הצגת המקור של הדף "תסמונת המעי הרגיז ותזונה - Irritable bowel syndrome and nutrition"

{{מחלה
|תמונה=Irritable bowel syndrome.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונת המעי הרגיש ותזונה
|שם לועזי= Irritable bowel syndrome and nutrition
|שמות נוספים=
|ICD-10=  
|ICD-9=   
|MeSH= 
|יוצר הערך= אודליה ששון Bsc {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|תסמונת המעי הרגיז}}
'''תסמונת המעי הרגיז''' (IBS, Irritable Bowel Syndrome) היא הפרעה גסטרואינטסטינלית פונקציונלית (FGID, Functional Gastrointestinal Disorder) המאופיינת בכאב בטן כרוני ובשינויים בהרגלי פעולת מעיים בהיעדר הפרעה אורגנית{{הערה|שם=הערה1|Owyang C. Irritable bowel syndrome. In:Harrison's principles of internal medicine. 16 th edition. McGraw-Hill Companies. 2005;1789-1792}},{{הערה|שם=הערה2|Talley N. Irritable bowel syndrome. In: FeldmanM, FriedmanLS, BrandtLJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010 Saunders;2091-2104}}. שכיחות תסמונת המעי הרגיז עומדת על 15-10 אחוזים והיא משתנה בין מדינות שונות{{הערה|שם=הערה3|Wald A. Clinical manifestations and diagnosis of irritable bowel syndrome. UpToDate 2012}}. התסמונת שכיחה פי 1.5 בנשים מאשר בגברים{{הערה|שם=הערה4|American College of Gastroenterology IBS Task Force. An Evidence-Based Position Statement on the Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2009;104:S1}}, וההערכה היא שרק כ-15% מהלוקים בה פונים לטיפול רפואי{{הערה|שם=הערה3}}. תסמונת זו קשורה משמעותית בירידה באיכות החיים הקשורה לבריאות (HRQOL, Health-Related Quality of Life) ובירידה בתפוקת עבודה{{הערה|שם=הערה4}}. התסמונת קשורה גם בעלייה בעלויות של הוצאות הבריאות{{הערה|שם=הערה3}}.

הטיפול בתסמונת המעי הרגיז מתמקד בהקלה על התסמינים ובהתייחסות לדאגה של המטופל לאיכות חייו. מחקר אקראי מבוקר (RCT, Randomized Controlled Trial) הראה כי לקשר טוב וחיובי של רופא-מטופל ישנה השפעה מיטיבה על חולה תסמונת המעי הרגיז, המתבטאת בפחות ביקורים במרפאה או בהטבה בתסמינים{{הערה|שם=הערה5|Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, et al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ. 2008;336:999}}. שינויים ב[[תזונה]] ובאורח החיים הם אסטרטגיות טיפוליות חשובות, וכמה התערבויות תזונתיות הוצעו ונבדקו. שינויים תזונתיים יכולים לעזור לחלק מהחולים בהתאם למאפיינים האישיים של כל מטופל, והתאמה אישית היא נקודת מפתח.

לכ-12% מהמטופלים המגיעים לטיפול ראשוני (Primary Care) בארצות הברית יש תסמונת המעי הרגיז, וזו כנראה תת-הערכה{{הערה|שם=הערה2}}. בפרקטיקה הגסטרואנטרולוגית ליותר משליש החולים יש הפרעה גסטרואינטסטינלית פונקציונלית, ותסמונת המעי הרגיז היא השכיחה ביותר{{הערה|שם=הערה2}}.

==קליניקה==
מאפיינים קליניים של תסמונת המעי הרגיז כוללים כאב בטן או חוסר נוחות, נפיחות בטנית נראית לעין, מצב מתמשך של לפחות שישה חודשים ועצירות ושלשול לפי חלוקת התסמונת לארבעה תת-סוגים:
#IBS-C כשהעצירות היא התסמין הבולט: 25% ויותר מהיציאות קשות ופחות מ-25% מימיות או דלילות
#IBS-D כשהשלשול הוא התסמין הבולט: 25% ויותר מהיציאות מימיות או דלילות ופחות מ-5% קשות
#IBS-M כשעצירות ושלשול מופיעים באותה תדירות פחות או יותר, 25% ויותר מכלל היציאות
#Unsubtyped IBS  כשאין התאמה לשלושת סוגים הקודמים 

רוב המאובחנים יכולים להחליף במשך הזמן הגדרה של IBS-C או IBS-D להגדרה של IBS-M ולהפך. מעטים מחליפים בין IBS-C ל-IBS-D ולהפך. חולה תסמונת המעי הרגיז עלול לסבול מתסמינים נוספים כמו גזים מפי הטבעת או גיהוק, [[רפלוקס|רפלוקס גסטרואזופגלי]] (Gastroesophageal reflux), דיספגיה, שובע מהיר, דיספפסיה, [[בחילות]] וכאב בחזה שאינו לבבי{{הערה|שם=הערה3}}.

==אבחנה==
הקריטריונים השכיחים לאבחנה של תסמונת המעי הרגיז הם ה-Rome III Criteria (למרות שגם קריטריונים ע"ש Kruis וע"ש Manning נחשבים כמקובלים){{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה4}}.

Rome III Criteria לאבחנה של תסמונת המעי הרגיז הם: כאבי בטן חוזרים או חוסר נוחות בטנית לפחות שלושה ימים בחודש בשלושת החודשים האחרונים, יחד עם שתיים מהתופעות שלהלן או יותר: הקלה עם פעולת מעיים, התחלת התסמינים קשורה בשינוי בתדירות פעולות מעיים או התחלת התסמינים קשורה בשינוי מרקם הצואה וצורתה{{הערה|שם=הערה4}},{{הערה|שם=הערה6|Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders. In: Drossman DA, ed. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3rd edition. McLean, VA: Dagnon Associates. 2006;49}}.

==תזונה==

האטיולוגיה של תסמונת המעי הרגיז מורכבת ועדיין אינה ברורה דיה. רוב האנשים עם תסמונת המעי הרגיז מדווחים שהדיאטה שלהם משפיעה על התסמינים שלהם, ולכן הם עושים שינויים תזונתיים שונים בניסיון למצוא מרגוע והקלה{{הערה|שם=הערה7|Monsbakken KW, Vandvik PO. Farup PG. Perceived food intolerance in subjects with irritable bowelsyndrome - etiology, prevalence and consequences. Eur JClinNutr.2006;60:667-672}},{{הערה|שם=הערה8|Halpert A, Dalton CB, PalssonO, et al. What patients know about irritable bowel syndrome(IBS) and what they would like to know. National Surveyon Patient Educational Needs in IBS and development andvalidation of the Patient Educational Needs Questionnaire(PEQ). Am. J. Gastroenterol. 2007;102:1972-1982}}. עדות נוספת שלמזון הנאכל יש תפקיד חשוב בגירוי התסמינים, היא שנמצא שהתסמינים של תסמונת המעי הרגיז משתפרים בצום מתמשך{{הערה|שם=הערה9|Kanazawa M, Fukudo S. The effects of fasting therapy on irritable bowel syndrome. Int J Behav Med. 2006;13:214-20}}. קיימים קשיים רבים בביצוע מחקרים מבוקרים לבדיקת השפעת מזון על התסמינים ויש קושי רב בבידוד השפעת מזון כזה או אחר, במיוחד בהתחשב בשונות התסמינים בין האנשים עם תסמונת המעי הרגיז. למרות זאת, היו כמה שינויים תזונתיים שנבדקו יותר, והצביעו על השפעות מובהקות יותר מהשאר: [[לקטוז]], [[סיבים תזונתיים]] ופרוקטוז. למזון שומני מדי יש השפעה על תנועתיות מערכת העיכול החל מהקיבה כאשר התסמין השכיח הוא נפיחות. ל[[קפאין]] יש השפעה ידועה על הגברת תנועתיות המעי. בהערכה של מטופל עם תסמונת המעי הרגיז יש לבצע הערכה של צריכת קפה, מזון שומני, נוזלים, סיבים תזונתיים ו[[מוצרי חלב]] יחד עם הרגלי אכילה והרגלי חיים{{הערה|שם=הערה10|McKenzie YA, Adler A, Anderson W et al. British dietetic association evidenced-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet. 2012;25:260-274}}.

תגובות שליליות כמו אלו המאפיינות את תסמונת המעי הרגיז המופיעות בעקבות אכילת מזון, מוגדרות כאי סבילות למזון או כרגישות למזון (Food Intolerances or Sensitivities), והן תגובות שאינן קשורות למנגנונים אימונולוגיים, בניגוד לאלרגיות למזון המתווכות אימונולוגית.

===לקטוז===
[[אי סבילות ללקטוז]] גורמת לתסמינים הדומים לאלו של תסמונת המעי הרגיז (כאב בטן, נפיחות וצואה דלילה). מרבית האנשים עם תת ספיגה של לקטוז יכולים לסבול עד 13 גרם לקטוז (שווה ערך ל-250 מ"ל חלב) המפוזר במשך היום, מבלי לפתח תסמינים. שכיחות אי הסבילות ללקטוז כנראה דומה בקרב אנשים עם תסמונת המעי הרגיז בהשוואה לאוכלוסייה ללא תסמונת המעי הרגיז, אך מומלץ לבצע [[תבחין נשיפה]] ללקטוז כשעולה חשד לאי סבילות מתוך אנמנזה נכונה של המטופל{{הערה|שם=הערה10}}, במיוחד באוכלוסייה אתנית בעלת סיכון לחסר לקטאז ראשוני. אם תבחין הנשיפה ללקטוז היה חיובי, יש להמליץ על דיאטה דלת לקטוז{{הערה|שם=הערה10}} בהתאמה אישית, ולהימנע מדיאטה נטולת לקטוז. ישנה חשיבות לחלוקת הלקטוז במשך היום ולשילובו עם ארוחה. לרוב ישנה העדפה למוצרי חלב דלי לקטוז כמו גבינות קשות על פני חלב בצורתו הנוזלית, למרות שרמת ההמלצה היא D, עקב חסר במחקרים אקראיים מבוקרים.

כאשר לא חלה הטבה בתסמינים עם דיאטה דלת לקטוז, כדאי לבצע הערכה של מרכיבים אחרים כמו חלבון חלב פרה כגורם תורם, ואז כדאי להוציא חלב ניגר מהתפריט או, במקרים מסוימים, לבדוק השפעה של חלב שאינו חלב פרה כמו חלב סויה וחלב אורז{{הערה|שם=הערה10}}. גם חלב סויה יכול לגרום לגזים ולנפיחות אצל חלק מהחולים. אם חלה הטבה בתסמינים לאחר דיאטה מוגבלת בלקטוז, יהיה צורך להוסיף בהדרגה מוצרי חלב לשם בדיקת סף הסבילות של המטופל{{הערה|שם=הערה10}}.

מכאן עולה חשיבותה של אנמנזה תזונתית הנעשית על ידי דיאטנית מתחום הגסטרואנטרולוגיה, הכוללת הערכה דיאטטית ובדיקת תגובה אישית למזונות שונים.

===סיבים תזונתיים===

[[סיבים תזונתיים]] נחלקים לשלושה סוגים עיקריים: סיבים מסיסים, סיבים בלתי מסיסים וסיבים פרה-ביוטיים. סיבים מסיסים כמו פקטין, בטא-גלוקאן משיבולת שועל ומשעורה וסיבי גאם שבפסיליום, עוברים תסיסה במעי הגס. סיבים בלתי מסיסים כמו צלולוז, המיצלולוז וליגנין, נוטים לעבור תסיסה אטית ובלתי מלאה, ויש להם השפעה על העלאת נפח הצואה. ישנן עדויות סותרות בנוגע להפחתת צריכת סיבים בתזונה או להעלאתה.

מסיכום העדויות בספרות על ידי האיגוד הדיאטטי הבריטי בשנת 2012{{כ}}{{הערה|שם=הערה10}}, נמצא שסובין חיטה אינו משפר תסמינים בתסמונת המעי הרגיז, ונמצא שתערובת סיבים מהמזון אינה מיטיבה גם כן. ההמלצה היא שלא להרבות בסיבים מהמזון מעבר לצריכה רגילה של המטופל, ויש לזכור שחלק מהמזונות הם תערובת של כמה סיבים יחד. גם לסיבי הפסיליום לא נמצאה הטבה מוכחת בתסמינים של תסמונת המעי הרגיז, ועל פי סקירת ספרות שיטתית העדויות היו סותרות ולא מספקות{{הערה|שם=הערה11|Chouinard LE. The role of psylliumfibre supplementation in treating irritable bowel syndrome. Can J Diet Pract Res. 2011;72(1):107-14}}. ישנה עדות מסוימת שתוספת זרעי פשתה טחונים יכולה לעזור בהקלה בעצירות, בחוסר נוחות בטנית ובנפיחות ב-IBS-C, הטבה זו היא אטית ומשתפרת עם הזמן{{הערה|שם=הערה12|Tarpila S, Tarpila A, Grohn P et al, Efficacy of ground flaxseed on constipationin patients with irritable bowel syndrome. Curr Top Nutraceutic Res. 2004;2:119-125}}.

===פרוקטוז===

פרוקטוז המופיע במזון כפרוקטוז חופשי, ולא ביחד עם [[גלוקוז]], נספג באטיות לאורך כל המעי הדק, יוצר אפקט אוסמוטי ומעלה את נפח הנוזלים בחלל המעי, גם אם מבחן הנשיפה של הפרוקטוז מתקבל כתקין{{הערה|שם=הערה13|Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: the FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25:252-258}},{{הערה|שם=הערה14|Gibson PR, Shepherd SJ. Food choice as a key management strategy for functional gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol. 2012;107:657-666}}.

במולקולת הסוכרוז, סוכר השולחן (דיסכריד), היחס בין הפרוקטוז לגלוקוז הוא 1:1, ואז ספיגתו תקינה. גם כאשר הפרוקטוז מופיע יחד עם גלוקוז במזון כחד-סוכרים, ביחס כמותי של 1:1, ספיגתו תקינה.

פרוקטוז ולקטוז שייכים לקבוצה הנקראת פחמימות קצרות שרשרת. פחמימות קצרות שרשרת הן מרכיבי מזון הקטנים מספיק ליצירת אפקט אוסמוטי, שבמקביל עוברים תסיסה מהירה על ידי חיידקי המעי. הן כמעט לא נעכלות או נספגות לאט במעי הדק, וכך גורמות לצואה דלילה ומימית וליצירת גזים{{הערה|שם=הערה10}},{{הערה|שם=הערה13}},{{הערה|שם=הערה14}}. קבוצה זו נקראת FODMAP {{כ}}(Fermentable Oligo-, Di-, Mono-Saccharides And Polyols). בקבוצה זו נכללים לקטוז (דיסכריד), שבחלק מהאנשים נספג בחלקו; פרוקטוז חופשי הנמצא בכמות גדולה יותר מגלוקוז ונספג באטיות בכל האנשים עם תסמונת המעי הרגיז; פוליאולים: סורביטול, מניטול וקסילוז, הנספגים ומפורקים חלקית בלבד; פרוקטאן (FOS, Fructo-Oligosaccharides) וגלקטו-אוליגוסכריד (GOS, Galcto-Oligosaccharides) שכמעט אינם מפורקים ואינם נספגים.

כמויות גדולות ממרכיבים אלו יכולים לגרום לשלשול ולגזים גם באנשים בריאים, כמו במתן מנה גדולה של לקטולוז וסורביטול. בכמה מחקרים שאוזכרו בכמה מאמרי סקירה, מזונות מקבוצה זו נמצאו כקשורים לתסמינים של תסמונת המעי הרגיז כשניתנו בצורת מזון ובשתיית תמיסות של המרכיבים{{הערה|שם=הערה13}},{{הערה|שם=הערה14}}.

במחקר שפורסם בשנת 2008, 25 חולים עם תסמונת המעי הרגיז דיווחו על הטבה כאשר הפחיתו FODMAP'S בדיאטה. התסמינים חזרו לאחר שאותם חולים קיבלו משקה עם פרוקטוז ופרוקטאן בריכוזים שונים לעומת גלוקוז כביקורת{{הערה|שם=הערה15|Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:765-771}}.

במחקר אחר 43 חולים עם תסמונת המעי הרגיז המטופלים במרפאת חוץ קיבלו הנחיות תזונתיות לדיאטה דלת FODMAP'S, והושוו ל-39 חולים שקיבלו ייעוץ לדיאטה רגילה. בקבוצה שהוגבלה ב-FODMAP'S הייתה הטבה גדולה יותר ומשמעותית בנפיחות, בכאבי הבטן ובגזים{{הערה|שם=הערה16|Staudacher H M, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. 2011;24:487-495}}. ההטבה המסוימת שנצפתה בחלק קטן של הקבוצה עם ייעוץ תזונתי רגיל משויכת לעצם הטיפול והייעוץ.

כנראה שקיימים כמה מנגנונים הגורמים לכאבי בטן, לנפיחות בטנית ולשלשול כתגובה לחומרי מזון אלו. מזונות שונים נבדקו באמצעות שימוש בהערכות מעבדתיות שונות, כדי להעריך את תכולת ה-FODMAP'S שבהם, וכך נוצרה טבלה של מזונות עשירים ב-FODMAP'S ושל מזונות דלים בהם.

;מקורות עיקריים ל-FODMAP'S:
'''פרוקטוז חופשי''': תפוח עץ, דובדבן, מנגו, אגס, מלון, מיצי פירות שונים וסירופ פירות, אספרגוס, ארטישוק, דבש וסירופ תירס (מוסף להרבה מזונות מוכנים ומתועשים).

'''לקטוז''': חלב, לבן, יוגורט, גבינה רכה וגלידה חלבית.

'''FOS,GOS''': אפרסק לבן, אפרסמון, מלון, ארטישוק, אספרגוס, שומר, במיה, סלק אדום, כרוב ניצנים, כרוב, ברוקולי, כרובית, עולש, שום, בצל, כרישה, אפונה ירוקה, פיסטוק, קטניות שונות, אינולין המוסף למשקאות חלב פרה-ביוטיים. חיטה, שעורה, שיפון בכמות גדולה ומזונות מקמחים אלו: פסטה, מאפים וכדומה.

'''פוליאולים''': תפוח עץ, אפרסק, נקטרינה, שזיף, אגס, אבוקדו, פטריות, אוכמניות וממתיקים מלאכותיים מסוג סורביטול, מניטול, מלטיטול, קסיליטול ואיזומלאט היכולים להופיע גם בתרופות.

חלק מהאנשים עם דיאטה דלה ב-FODMAP'S עדיין יכולים ליהנות מטופו ומקטניות בכמות קטנה{{הערה|שם=הערה14}}.

יש חשיבות גדולה ללקיחת אנמנזה תזונתית טובה, כדי להעריך אלו מטופלים עם תסמונת המעי הרגיז יפיקו תועלת מהפחתת FODMAP'S. ההתמקדות בדרך זו צריכה להיות באלו הסובלים מנפיחות, מגזים ומכאבי בטן. תיתכן סבילות אישית ל-FODMAP'S בכל מטופל, ולכן ישנה חשיבות להדרכה נכונה על ידי דיאטנית המתמחה בתחום הגסטרואנטרולוגיה{{הערה|שם=הערה10}},{{הערה|שם=הערה14}}. ההמלצה היא להפחית מזונות עשירים ב-FODMAP'S, ולאחר כמה שבועות להוסיף מזון בודד ולבדוק את התגובה האישית. יש לזכור שלכל מזון יש זמן השפעה שונה, תוספת של פרוקטוז וסורביטול לדוגמה תגרום לסימנים עד 24 שעות לאחר אכילה.

חלק מהמזונות צריכים להגביל, אך לא תמיד צריכים להימנע מהם לחלוטין, כמו חיטה, שעורה ושיפון ומוצריהם כמו לחם, ואפשר להכליל בתפריט לחם כוסמין (המכיל גם גלוטן) ומעט לחם אחר. ההתאמה תהיה לפי אנמנזה נכונה של הרגלי אכילה קודמים ולפי התסמינים השכיחים של המטופל. שינויים ותוספות לתפריט ייעשו בהתאם לתגובת החולה לשינויים הראשונים שנעשו, ולכן המעקב התזונתי הוא מרכיב חשוב בטיפול הכולל.

מקומה של אלרגיה למזון בתסמונת המעי הרגיז אינו ברור, בדיקות לאלרגיה לא נלמדו דיין בחולי תסמונת המעי הרגיז{{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Wald A. Treatment of irritable bowel syndrome. UpToDate 2013}} והמידע הקיים בספרות מוגבל מאוד.

===רגישות לגלוטן (Gluten Sensitivity)===

רגישות לגלוטן ללא מחלת [[צליאק]] עולה ונבדקת כמרכיב ביצירת תסמינים באנשים עם FGID, ועולה השאלה אם רגישות לגלוטן היא ישות קלינית נפרדת. רגישות לגלוטן שאינה צליאק (NCGS, Non Celiac Gluten Sensitivity) מאופיינת בתסמינים גסטרואינטסטינליים כמו שלשול, חוסר נוחות בטנית, נפיחות וגזים או בתסמינים אחרים של כאב ראש, עייפות, הפרעה בריכוז וכיבים בפה. התסמינים הללו נעלמים או משתפרים לאחר הימנעות מגלוטן. רגישות זו מאופיינת לאחר שצליאק ואלרגיה לחיטה נשללו{{הערה|שם=הערה17}}.

הוצעו כמה הסברים לקשר בין גלוטן לבין הופעת תסמינים של תסמונת המעי הרגיז, והם עדיין בגדר היפותזות להמשך מחקר{{הערה|שם=הערה17}}. במהלך השנים פורסמו מחקרים שהראו קשר בין גלוטן לבין החמרה או הקלה בתסמינים של תסמונת המעי הרגיז (עם תוספת גלוטן לדיאטה או עם הוצאתו), רובם היו לא מבוקרים. בקרב הציבור הנושא צבר פופולאריות והתעניינות רבה, ונערכו מספר מחקרים מבוקרים בתחום זה. אחד מהמחקרים נערך על ידי Carroccio וחבריו{{הערה|שם=הערה19|Carroccio A, Mansueto P, iacono G, et al. Non-celiac wheat sensitivity diagnosed by double-blind placebo-controlled challenge: exploring a new clinical entity. Am J Gastroenterol. 2012 ;107:1898-906}}.

276 איש עם תסמינים דמויי תסמונת המעי הרגיז בכותרת של רגישות לחיטה ללא צליאק או נוגדנים לצליאק וללא אלרגיות, חולקו למערך של DBPC {{כ}}(Double-Blind Placebo-Controlled Challenge).

כל הנבדקים היו על דיאטה מופחתת חיטה לפני המחקר, הם קיבלו 30 גרם חיטה ליום, ונעשה מעקב לשבועיים עד ארבעה עם דיאטה רגילה. לאחר מכן אימצו דיאטת אלימינציה ללא חיטה, חלב פרה, ביצים, עגבניות ושוקולד. לאחר ארבעה שבועות עברו Challenges עם מתן מזון אחד בכל פעם למשך שבועיים, החיטה ניתנה בקפסולות מול קפסולת קסילוז, עם ניקיון למשך שבוע בין הבדיקות.

206 מתוך 276 נבדקים אובחנו כבעלי רגישויות מרובות, לא רק לחיטה, והתסמינים החמירו עם הזמן במהלך השבועיים של כל מזון, ניקוד התסמינים היה גבוה יותר בהשוואה לקבוצת הפלצבו. בקבוצת הפלצבו לא היה שינוי בתסמינים במהלך השבועיים של כל בדיקה.

גם במחקר זה לא ברור אם הגורם הבעייתי הוא הגלוטן או הפחמימה שבחיטה.

מחקר נוסף מסוג אקראי מבוקר נערך על ידי Vazquez-Roque וחבריו, והראה השפעה של גלוטן על חדירות המעי{{הערה|שם=הערה20|Vazquez-roque MI, Camilleri M, Smyrk T, et al. A control trial of gluten-free diet in patients with irritable bowel syndrome-diarrhea: effect on bowel frequency and intestinal function. Gastroenterology 2013; advance online publication. 2013;144:903-911}}. נבדקו 45 חולי עם IBD-D למשך ארבעה שבועות. נמצא שדיאטה רגילה עם גלוטן גרמה ליותר פעולות מעיים ביום בקרב אנשים עם HLA-DQ2/8 חיובי מאשר אלו עם HLA-DQ2/8 שלילי, בהשוואה לדיאטה ללא גלוטן. חדירות המעי הדק הייתה גבוהה יותר בקרב אלו עם HLA-DQ2/8 חיובי, ולא היה הבדל בחדירות המעי הגס. לדיאטה עם גלוטן לא הייתה השפעה משמעותית על ההיסטולוגיה ועל זמן המעבר הקולוני, לעומת דיאטה ללא גלוטן.

מחקר זה הוא פתח להבנה נוספת של המנגנונים של השפעת גלוטן על המעי באנשים ללא צליאק, ובעיקר באלו עם תסמונת המעי הרגיז הנוטים להוציא מזונות מתפריטם ללא הכוונה מקצועית.

===פרוביוטיקה===

ניתן להמליץ על [[פרוביוטיקה]] לאחר הערכת יעילות הגבלת מזונות עשירים ב-FODMAP'S. חשוב שהמטופל יתמיד ליטול פרוביוטיקה במשך ארבעה שבועות לפחות, ולא נצפה נזק בנטילה זו{{הערה|שם=הערה10}}.

במטה-אנליזה של מחקרים מבוקרים שנעשתה בשנת 2013, השוו בין פרוביוטיקה לבין פלצבו כטיפול בתסמונת המעי הרגיז{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ortiz-Lucas M, Tobias A, Saz P, Sebastian J. Effect of probiotic species on irritable bowel syndrome symptoms: A bring up to date meta-analysis. Rev Esp Enferm Dig. 2013;105(1):19-36}}. נמצא שלחלק מהזנים יש השפעה תרפויטית בחולי תסמונת המעי הרגיז, אך ההשפעה על התסמינים היא סלקטיבית.

פרוביוטיקה שיפרה כאב אם הכילה זנים מסוג Bifidobacterium Longum ,Bifidobacterium Breve או Lactobacillus Acidophilus. נפיחות בטנית השתפרה עם Lactobacillus ,Bifidobacterium Infantis ,B. Breve Casei או Lactobacillus Plantarum. בבדיקת ההשפעה על גזים כל הזנים שנבדקו הביאו לשיפור: B. Infantis ,B. Breve, L. acidophilus ,B. Longum ,L. Plantarum ,L. Casei, Streptococcus Salivarius ו-Lactobacillus Bulgaricus ssp. Thermophiles.

===דיאטת אלימינציה===

דיאטות אלימינציה היו בשימוש מסורתי בעבר במטרה לאתר אי סבילויות למזונות בחולה תסמונת המעי הרגיז. אין דיאטה סטנדרטית המגדירה אלו מזונות ואלו מרכיבים יש להוציא מהתפריט. לרוב דיאטת אלימינציה תכיל מזונות שאינם אלרגנים במגוון מאוד מצומצם. היא רלבנטית לשימוש רק כשעולה חשד שלמטופל יש מספר רב של אי סבילויות למזון ולאחר שהגבלה או הימנעות ממזונות מסוימים לא שיפרו את התסמינים שהמטופל סובל מהם{{הערה|שם=הערה10}}.

חולים עם IBS-D עשויים ליהנות מדיאטת אלימינציה, והיא צריכה להיות מיושמת כשלושה-ארבעה שבועות לפני החזרה של מזונות שונים. ממחקרים קודמים נמצא שבדרך זו מתגלים לפחות שלושה מזונות מגרים שהשכיחים ביניהם הם חיטה, חלב, קפה, ביצים ותפוחי אדמה{{הערה|שם=הערה10}}. לרוב אם לא חלה שום הטבה במהלך השבועות של דיאטת האלימינציה, אזי המזון אינו הגורם לתסמינים. אם חלה הטבה, יש להוסיף מזון אחד כל 48 שעות. אם התגובה הייתה שלילית, יש להימנע ממזון זה, ולהוסיף מזון חדש אחר רק לאחר היעלמות התסמינים השליליים. יש חשיבות גדולה לניהול יומן אכילה יומי על ידי המטופל.

==התאמה אישית==

שינויים תזונתיים יכולים לעזור לחלק מהאנשים המאובחנים עם תסמונת המעי הרגיז. ההתאמה תעשה לאחר אנמנזה להרגלי אכילה ולהרגלי חיים ובהתאמה למאפיינים האישיים של התסמונת. ההערכה והטיפול צריכים להיעשות תוך התייחסות אישית מטפחת ומכבדת ותוך מתן מידע רלבנטי למטופל כדי שיהיה חלק מהטיפול. הטיפול בתסמונת המעי הרגיז מתמקד בהקלת התסמינים ובשיפור איכות החיים. חשוב שהטיפול התזונתי ייעשה על ידי דיאטנית מומחית בתחום זה. כך יאותרו אי סבילויות למזונות שונים כמו מזונות המכילים פחמימות קצרות שרשרת התוססות במעי, ויוחלט אם יש מקום לשימוש בדיאטה דלה ב-FODMAP'S.

חשוב לשים לב לגיוון ולמניעת חסרים תזונתיים, והשימוש בדיאטת אלימינציה יישמר למקרים מסוימים בלבד, ולרוב כשהשלשול הוא התסמין הדומיננטי.

סוגיית ההימנעות או ההפחתה בצריכת גלוטן צובר פופולאריות בקרב הציבור ובקרב מאובחנים עם תסמונת המעי הרגיז. חלק מהאנשים עם תסמונת המעי הרגיז ייהנו מהפחתה בצריכה של גלוטן, אך לא כולם, ולכן יש להימנע מהמלצה גורפת בסוגיה זו. יש צורך ביותר מחקרים בנושא זה.

ההמלצה לצריכת סיבים תזונתיים גם היא אינה אחידה לכולם, ויש להתאימה לכל מטופל בנפרד. במקרים של ריבוי גזים ונפיחות כדאי להפחית בכמות הסיבים היומית שהמטופל רגיל לה, וכך גם כשהשלשול הוא התסמין הדומיננטי. במקרה של עצירות חשוב להכליל ירקות ופירות בתפריט בהתאמה אישית, תוך התחשבות בתכולת ה-FODMAP'S שבהם, ותוך ניסיון להוסיף זרעי פשתה טחונים.

בכל מקרה ההתאמה היא אישית, והתגובה למזון וסף הסבילות שונים ממטופל למטופל.

== ביבליוגרפיה ==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*	Boettcher E, Crowe SE. Dietary Proteins and Functional Gastrointestinal Disorders. Am J Gastroenterol 2013; advance online publication, 9 April 2013

{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>


<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2013, גיליון מס' 176, מדיקל מדיה'''</center>


{{ייחוס|אודליה ששון, Bsc, דיאטנית קלינית בכירה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים}}
 

[[קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]