הצגת המקור של הדף "תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח - Munchausen syndrome by proxy"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח
|שם לועזי=Münchhausen syndrome by proxy
|שמות נוספים=תסמונת מינכהאוזן, תסמונת התמכרות לבתי חולים, Hostpital addiction syndrome
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמית רותם{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|התמכרות}}
בשנת 1977 תיאר Meadow R  לראשונה מקרים שבהם הפרעה מדומה הושלכה על ילד שהיה תלוי בהוריו{{הערה|שם=הערה2|Meadow R. Munchausen by proxy: the hinterland of child abuse. Lancet 1977;2:343-345.}}. לא נמצא הסבר רפואי אובייקטיבי לממצאים, שחלקם גם לא זוהו עם תסמונת רפואית מוכרת.

מקרים אלה מוגדרים בספרות הפסיכיאטרית כ'''הפרעה מדומה על ידי שליח''' או '''Factitious disorder by proxy'''. בהפרעה מדומה, המטופל יוצר באופן מכוון או בודה תסמיני חולי. הוא פועל כסובל ממחלה גופנית או נפשית אף כי אינו חולה למעשה{{הערה|שם=הערה3|Lerner V, Witztum E. Munchausen's syndrome-the present situation. Harefuah1998;134:114-116}}. ההבדל העיקרי בינו לבין מתחלה הוא היעדר הרווח השניוני. הברון פון מינכאוזן תואר כאשף בהמצאת תסמינים רפואיים והזדקקות לבדיקות רפואיות מעמיקות שבעקבותיהן, וכך התפרסם כנושא את שם ההפרעה.

==אפידמיולוגיה==

קשה לאמוד את שכיחות ההפרעה המדומה על ידי שליח בשל קושי באבחנה וכן בשל חשש הצוות הרפואי מפני דיווח מוטעה על השלכותיו החוקיות. קיים דיווח על היארעות שנתית של 0.5/100,000 מתחת לגיל 16, וכן בתינוקות עד גיל שנה 2.8/100,000 לפחות{{הערה|שם=הערה5|McClure RJ, et al. Epidemiology of Muchausen by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child 1996;75:57-61.}}.
מי יכול להיות הפוגע בהפרעת מיכאוזן על ידי שליח? בעיקרון כל אדם שבודה סמנים באחר, התלוי בו, נחשב כפוגע לעניין זה. מכיוון שמדובר ברוב המקרים בתלות שהיא בלתי נמנעת מתוך התפתחותו של הקטין, היותו בלתי עצמאי והצורך בהשגחה עליו, רוב הפוגעים הם המטפלים העיקריים. מדיווחים שונים עולה שהשכיחות הגבוהה ביותר היא של אמהות שפוגעות בילדיהן.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה המדויקת של תסמונת מינכאוזן על ידי שליח אינה ידועה. נראה שמדובר ראשית בפסיכופתולוגיה של הפוגע שיכולה לנבוע כבר משלבי התפתותו הראשונים. בנוכחות מנגנוני הגנה בלתי בשלים, חסרים רגשיים שונים בתקופת הילדות עשויים להביא ל[[הפרעת אישיות]] המאופיינת גם בצורך חוזר שאינו מודע, לשימור צורכי העצמי, על אגו שלם (Integral) חיוני ומתפקד. ייתכן שגם גורמים אלה מביאים להתנהגות נרקיסיסטית שאין בה מקום לאחר ואף פוגעת בו בתת-מודע, לצורך השגת רווח ראשוני, כמו בהפרעה הנידונה{{הערה|שםן=הערה6|Schreier H. Munchausen by proxy defined. Pediatrics 2002;110:985-988.}}.

== קליניקה ==

יצירת התסמינים והשלכתם על אדם קרוב שבדרך כלל תלוי במשליך, זכתה גם לכינוי "תסמונת מינכאוזן על ידי שליח". אין הגדרה מדויקת לתסמונת. נראה שהלוקה בהפרעה זו מתאפיין בדרך כלל על ידי{{הערה|שם=הערה4|American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder{{כ}}(DSM-IV-TR).{{כ}}Americam Psychiatric Association.}}:
# יצירה מכוונת של סימני חולי נפשי או גופני באדם אחר שנמצא בטיפולו או תחת חסותו של הלוקה בהפרעה.
# הפוגע מונע על ידי חיפוש "תפקיד החולה" (Sick role).
# היעדר רווח שניוני.
# ההסתמנות אינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה נפשית או מחלה אחרת.

לעתים עולה לדיון, אם תסמונת מינכאוזן על ידי שליח היא הפרעה נפשית. הפרעה נפשית מוגדרת על ידי מכלול סימנים ותסמינים שגורמים לשינוי במצבו הנפשי של המטופל עם פגיעה משמעותית בתפקודו. בהפרעה הנדונה המטפל בילד גורם לו נזק גופני ונפשי לסיפוק צרכיו הסמויים. צורכי הפוגע כאן אינם מתוך מצב פסיכוטי או [[דיכאון]] מג'ורי בהתאם להגדרה, ויכולים לנבוע מתוך הפרעות אישיות קשות וממצוקות אחרות של הנפש. מתוך הפגיעה בקטין ניכרת פגיעה בתפקודו הנורמטיבי של המטפל, בתחום ההורי והמשפחתי לפחות. מתוך כך, נראה שתמונת מינכאוזן יכולה להיחשב כפסיכופתולוגיה נפשית.
ניתן בהחלט לראות הפרעה זו כהתעללות, ואף מומלץ לעשות כך כאשר ניגשים לטפל בנפגע ובמשפחתו. בהתעללות על פי הגדרה "יבשה", מדובר בהתנהגות שמכוונת לפגיעה באחר, ואצל המתעלל קיימת סיבה ברורה להתעללות בדרך כלל. תהא הסיבה אשר תהא, כאשר נגרם נזק פיזי או התפתחותי לקטין בידי אחר, זו התעללות. החברה המערבית דוחה התנהגות זו, כפי שניתן ביטוי לכך בחוק. חובתו של כל מטפל לדווח לפקידת סעד לחוק הנוער על כל חשד להתעללות בקטין והזנחה, מכל סוג.
ניתן להגדיר את תסמונת מינכאוזן על ידי שליח כיצירת תסמינים מדומים אצל ילד וכן כ[[התעללות בילדים]] שמתבצעת במסגרת רפואית. על הרופא להיות מודע לכך שניסיון מעמיק וחודרני לאבחון ההפרעה, יכול להחמיר את מצבו של המטופל. כשעולה חשד לסימנים ולתסמינים מדומים, על הרופא לשים לב לנזק שנגרם לילד, ולקדם תהליך של אבחון מהיר וטיפול מתאים, בשיתוף צוות רב מערכתי.

==אבחנה==

אבחון הפרעה מדומה על ידי שליח יכול להיות מורכב ביותר, ממספר סיבות. הפוגע בקטין, אינו סובל מהפרעה נפשית מג'ורית, בהתאם להגדרת ההפרעה. מתוך כך, בדרך כלל קשה לזהות סימנים אובייקטיביים אצל הפוגע. כמו כן, הפוגע זקוק לקטין לצרכיו הפסיכולוגיים, והקשר ביניהם נראה נורמטיבי בתצפית ראשונית. אם פוגעת יכולה להיות מתוארת כאם דואגת, אחראית, טובת לב שאינה חוסכת דבר מהקטין. בני המשפחה מתקשים לקבל פתולוגיה אצל אם כזו, וקבלת אנמנזה אבחנתית מהימנה יכולה להיות משימה מורכבת. בוגרים מתעללים נוטים לחפש מקורות טיפול שונים, ופונים למספר מרכזים רפואיים. כל מטפל, איפוא, רואה חלק מהפאזל הגדול ומאבחן בהתאם לבדיקה נוכחית. לצורך אבחנה מומלץ לאסוף מידע מכל המטפלים, דבר שדורש מיומנות וזמן. מכיוון שהפוגע מכחיש התנהגות מתעללת, האבחנה המוחלטת נעשית על ידי תיעוד עקיף של ההתנהגות הפוגעת - לרוב על ידי צילום סמוי{{הערה|שם=הערה7|Southall DP, et al. Covert video recording of life-threatening child abuse: lessons for child protection. Pediatrics 1997;100:735-760.}}. עניין זה מקשה באופן אובייקטיבי על התהליך וכן עלול לגרום לעומס רגשי על הצוות המטפל.

לצורך האבחון מומלץ שהרופא המטפל ישאל את עצמו:
# האם ההיסטוריה הרפואית, סימני המחלה ותסמיניה אמינים?
# האם הילד עובר אבחון או מקבל טיפול רפואי מיותר, מזיק או בעל פוטנציאל מזיק?
# אם כן, מיהו הגורם המדרבן בדיקות וטיפולים אלה?

יש לציין שהמניע לפגיעה מצד הפוגע אינו דרוש לאבחון.

אצל הצוות המטפל בילד צריכות להידלק תמיד "נורות אדומות" כשמדובר בפגיעה בקטינים. אבחנה של התעללות, פגיעה על ידי אחר והזנחה של קטין הם באבחנה מבדלת, גם צרה, של מרבית הפתולוגיות. אבחון הפרעת מינכאוזן על ידי שליח צריכה להיעשות באופן אקטיבי ולא על ידי שלילת אטיולוגיות. החשד צריך לעלות, בין היתר, במקרים שבהם אין הסבר רפואי לתחלואה ולהתנהגות של קטין, כאשר המטפל בו משגיח עליו באופן לא נורמטיבי ומוגזם, כאשר המשגיח על הקטין מתלונן על תסמינים שאין להם עדות אובייקטיבית וכן יוזם אבחונים שונים ללא סיבה רפואית ברורה, כאשר מתועדות פניות רבות לגורמים רפואיים שונים בטווח זמן קצר, כאשר הקשר בין המטפל לקטין אינו נורמטיבי (קרבה וסיוע כמו גם ריחוק וכעס יוצאי דופן).

==טיפול==

לאחר זיהוי המצב כהתעללות בקטין, יש לערב את גורמי הרווחה לצורך טיפול. ההתערבות הראשונית תהיה ניתוק הקשר הפתולוגי בין הפוגע לקטין. ניתוק זה יכול להיעשות בתחילה באופן פיזי ולאחר מכן מתוך עבודה פסיכולוגית. יש לטפל בבריאותו של הקטין, ראשית, ולהוציאו מכלל סכנה עכשווית ובעתיד. בהמשך יש לשקול גם טיפול פסיכולוגי בסביבה שאינה מוגבלת במידת האפשר. כך למשל, אם חרדתית שמביאה את בנה לאבחונים מיותרים ומשתפת פעולה בהדרכה, לא מן הנמנע שבנה יישאר בקרבתה. לעומתה, אם שחונקת את בנה לצורך יצירת הפסקות נשימה, שם יש צורך לפעול באופן הגנתי נחרץ ולהוציא את הילד למסגרת חוץ-ביתית. הטיפול בפוגע צריך להיעשות במסגרת משפחתית, ומומלץ שייעשה על ידי גורמים המוכשרים לכך.

בקרב הקהילייה הרפואית עולה לא אחת השאלה על מי מוטלת האחריות לאבחן ולטפל בהפרעה זו. במספר סקירות נראה שהתשובה מורכבת ואינה חד-משמעית. מכל מקום מדובר בעבודת צוות רב מקצועי כמפורט להלן.

'''תפקיד רופא הילדים'''

אף שמדובר בהפרעה נפשית במהותה, רופא הילדים הוא זה שמעלה את החשד להפרעה מדומה על ידי שליח במסגרת אבחון הקטין.

מתוך היותו הקרוב ביותר לקטין ולמשפחתו, רופא הילדים צריך לארגן את הצוות הרב מערכתי להגעה לאבחנה הנכונה. רופא הילדים ישלול אטיולוגיות אורגניות, ובמקביל יתחיל בפעולות לאבחון התעללות. התייעצות עם צוות מומחים בתחום, עירוב גורמי בריאות הנפש וגורמי הרווחה ייעשו על ידיו. רופא הילדים צריך לטפל בילד ולהוציאו מכלל סכנה פיזית, ראשית. לאחר מכן, ייעשה טיפול ממושך שיצריך גם שילוב של גורמי בריאות הנפש.

רופא הילדים יכול להיות מעורב במספר דרכים: מעקב אחר אבחונים וטיפולים מיותרים בהווה ובעתיד, אשפוז הילד בבית חולים לצורך תצפית, מעקב ותיעוד עם עירוב גורמי הרווחה, הוצאת הילד למסגרת חוץ-ביתית וכן, עדות לצורך תביעה של הגורם הפוגע לצורך הרחקתו מהקטין.

'''תפקיד הפסיכיאטר לילדים ולנוער'''

פסיכיאטר לילדים ולנוער יכול לסייע כבר מתחילת הדרך באבחון הפרעה שבה מעורבת התעללות. לעתים לא נראים סימנים חיצוניים על פני הקטין שפעמים רבות גם משתף פעולה עם הפוגע. עם זאת, התייעצות לגבי התנהגות ההורה החשוד ולגבי הקשר שנצפה בין הבוגר לקטין, יכולה לקדם את האבחנה. בדיקת הקטין יכולה לסייע רבות, אולם צריכה להיעשות, אם בכלל, ברגישות יתרה בשלב האבחנתי. הצורך בהערכה פסיכיאטרית אינו ברור לבוגר החשוד בהתעללות, ויכולה לגרום לסירובו להמשך טיפול ועזיבת המסגרת הטיפולית. הערכת מצבו הנפשי של הקטין תהא חיונית, לאחר קביעת האבחנה וניתוקו מהמטפל, ללא קשר למשך ההתעללות שעבר. חשוב לאבחן נוכחות הפרעות במצב הרוח, [[הפרעות אכילה]], הפרעות חרדה ועוד. חשוב לשלול מסוכנות לקטין שנובעת גם מפסיכופתולוגיה עצמית.

'''המלצות מעשיות לרופאים שמאבחנים מקרי התעללות'''

קיימות המלצות מגוונות בנושא זה שניתן למוצאן בספרות המקצועית העוסקת בטיפול בילדים. מספר נקודות לתשומת לב שעשויות להקל את האבחון והטיפול בילד{{הערה|שם=הערה8|Sanders M. Hospital protocol for the evaluation of Munchausen by proxy. Clin Child Psychol Psychiatry 1999;4:379-391.}}{{הערה|שם=הערה9|Stirling J and the Committee on Child Abuse and Neglect. Beyond Munchausen Syndrome by proxy: Identification and treatment of child abuse in a medical setting. Pediatrics 2007;119:1026-1030}}:

# כשעולה חשד למקרה התעללות על ידי אחר, כדאי להתייעץ עם רופא ילדים מומחה בהתעללות. התייעצות כזו עשויה לסייע בהפחתת מקרים "חיוביים-שגויים" ובזיהוי טוב יותר של מקרים הדורשים טיפול.
# מומלץ לערוך סקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית. הורים מתעללים נוטים לפנות לייעוצים רבים ולהחליף מקומות טיפול ואשפוז, עניין שדורש ריכוז פעיל ומאומץ של סיכומים רפואיים.
# מומלץ ליצור שיתוף פעולה בין הגורמים המטפלים. רופאי ילדים, רופאי משפחה, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, שעומדים בקו הראשון מול המטופל, יספקו מידע אבחנתי חשוב. מעבר לחשיבותה לבריאות המטופל, עבודת צוות של גורמים אלה תביא להפחתת בלבול ומשחקי כוח בקרב ההורים. כמו כן, ההורים ינסו במידה מעטה יותר לגרום למתיחות בין הגורמים המטפלים.
# במסגרת האבחון, מומלץ לשתף פעולה עם צוות רב תחומי להגנת הילד, בבית החולים או בקהילה. פסיכיאטר הילדים, למשל, יכול להוסיף נקודות להתבוננות בילד וביחסי הגומלין שלו עם הוריו וללמידה מהם.
# אם נדרשות התערבויות מגבילות לצורך הגנה על הילד, יש לערב את שירותי הרווחה, האחראים על הגנת הילד מפני התעללות. צוות מומחה בהתעללות בילדים יוכל לסייע בהתקשרות זו. יש לשקול הערכה פסיכיאטרית של הפוגע לשלילת אטיולוגיות אחרות.
# כדאי לשתף את כל בני המשפחה בטיפול. השקפת עולמם לגבי חולי ובריאות עשויה להשתנות. חשוב לבדוק את הסיטואציה המשפחתית הקיימת ולהציע התערבות. יש למנוע מצבים שעשויים לפגוע במטופל ובילדים נוספים במשפחה.
# מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר לילדים ולנוער לגבי הצורך בטיפול בילד, מטרותיו ומאפייני הטיפול. הפרעות התנהגות ודיכאון, למשל, יוכלו לזכות לטיפול שיביא לשיפור בתפקודו של הילד.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3127&sheetid=182  תסמונת מינכאוזן על ידי שליח: של מי אתה ילד?], מדיקל מדיה


{{ייחוס|ד"ר עמית רותם}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2010, גיליון מס' 71, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]