הצגת המקור של הדף "תת תזונה בקשישים בעת אשפוז אקוטי - Malnutrition in elderly patients admitted for hospital stay"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תת תזונה בקשישים
|שם לועזי=Malnutrition in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אילנה פלדבלום, ד"ר דנית שחר {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|תת-תזונה בקשישים}}
קיימת שכיחות גבוהה של מצבי סיכון לתת-תזונה ומצבי תת-תזונה בקרב קשישים הנמצאים במסגרות שונות. הימצאות זו הולכת וגדלה במעבר בין קשישים החיים בקהילה ואלו המאושפזים באשפוז אקוטי ומוסדי.
נראה כי יש חשיבות עליונה בזיהוי סיכון תזונתי בקרב אוכלוסיית הזקנים, בשלבים מוקדמים ככל שניתן ולפני הידרדרות בריאותית, תפקודית ותזונתית. ייתכן שזיהוי מוקדם בקהילה יוכל למנוע אשפוזים ובכך לצמצם עלויות, מצד אחד, וסיבוכים רפואיים, מצד שני.

== אפידמיולוגיה ==

קיימת שכיחות גבוהה של מצבי סיכון לתת-תזונה ומצבי תת-תזונה בקרב קשישים הנמצאים במסגרות שונות. הימצאות זו הולכת וגדלה במעבר בין קשישים החיים בקהילה ואלו המאושפזים באשפוז אקוטי ומוסדי. היות ומירב הקשישים המגיעים לאשפוז אקוטי מגיעים מהקהילה, יש מקום לבחון את כלי ההערכה של המצב התזונתי העומדים לרשותו של רופא המשפחה וכן את הממצאים לגבי טיפול בתת-תזונה. יש להתמקד הן באמצעים פשוטים לסקירה והערכה תזונתית, והן בסקירת ההשפעות של תכניות התערבות תזונתיות.

השכיחות של תת-תזונה הנובעת מחסר של חלבון ואנרגיה (PEM - Protein-energy malnutrition) בקרב חולים מאושפזים בני 65 ומעלה היא מעל 30%, וכ-60-75% נמצאים בסיכון להידרדרות תזונתית<ref>Hall K, Whiting SJ, Comfort B. Low nutrient intake contributes to adverse clinical outcomes in hospitalized elderly patients. Nutr Rev 2000;58:214-217</ref>, <ref name="Naber"> Naber THJ, Schermer T, de Bree A, et al. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am J Clin Nutr 1997;66:1232-1239</ref>. 

בסקר אשר בדק בתי חולים כלליים בקנדה, נמצא כי השכיחות של חולים בתת-תזונה הייתה גבוהה מ-60%. ממצאים דומים נמצאו בהולנד<ref name="Naber" />, בארה"ב<ref name="Naber" />,<ref>Linn BS. Outcomes of older and younger malnourished and well-nourished patients one year after hospitalization. Am J Clin Nutr 1984;39:66-73</ref>,<ref>Gariballa SE, Parker SG, Taub N, et al. Influence of nutritional status on clinical outcome after acutestroke. Am J Clin Nutr 1998;68:275-281</ref> ובנורווגיה<ref>Mowe M, Bohmer T. Nutrition problems among home-living elderly people may lead to disease and hospitalization. Nutr Rev 54(1):22-24</ref>. השוני בהגדרת תת-תזונה (שיטת הערכה שונה) בין מחקר למחקר והשוני בקבוצת המחקר עצמה הם אלו המסבירים את רמות ההימצאות השונות. מצב רפואי ותפקודי משפיעים אף הם על הימצאות התופעה. לקשישים מאושפזים לוקח זמן רב להשלים את החסרים התזונתיים גם כאשר הבעיות הרפואיות והכירורגיות האקוטיות שלהם מתייצבות. כתוצאה מכך, רבים נשארים בתת-תזונה במהלך האשפוז ותקופות שונות לאחר האשפוז<ref>Sullivan DH, Walls RC. Protein- energy undernutrition and the risk of mortality within six years of hospital discharge. J Am Coll Nutr 1998;17:571-578</ref>.

==הערכה של מצב תזונתי==

בדיקת סקר למצב תזונתי נועדה לזהות חולים בסיכון לתת-תזונה על ידי זיהוי פרמטרים הידועים כקשורים לבעיות תזונתיות. בדיקות הסקר מיועדות לקשישים אמבולטוריים, מאושפזים ולאלו הגרים בבית אבות. עקב ההטרוגניות באוכלוסיית הקשישים, יש להתאים לכל אוכלוסייה את שיטת ההערכה המתאימה לה<ref name="Hensrud"> Hensrud DD. Nutrition screening and assessment. Med Clin North Am 1999;83:1525-1546</ref>. 

בבתי החולים, ההערכה נעשית בדרך כלל 24-72 שעות מהקבלה. המיון צריך להיות מהיר ומשתלם כלכלית, כלומר, לכלול הערכה פשוטה, מהירה ובעלת רגישות גבוהה. חולים בעלי תוצאות חיוביות יעברו הערכה תזונתית מפורטת יותר<ref name="Hensrud" />, <ref name="Hall"> Hall K, Whiting SJ, Comfort B. Low nutrient intake contributes to adverse clinical outcomes in hospitalized elderly patients. Nutr Rev 2000;58:214-217</ref>.

בשלב ההערכה התזונתית תיערך בחינה מעמיקה של המצב והצריכה התזונתית כדי להגדיר את מצבו התזונתי של הקשיש. הערכות אלו מתבססות על היסטוריה רפואית, תזונתית ותרופתית, בדיקה קלינית, אנתרופומטריה ובדיקות דם<ref name="Hensrud" />,  <ref name="Hall" />.

ניתן לקבוע מצב תזונתי על ידי שימוש בכל המדדים או בחלקם.

===שיטות הערכה===

כדאי לבחון שיטות הערכה פשוטות, שיכולות להיות מיושמות על ידי הצוות הרפואי בקהילה. במידת הצורך, יש להציע הפניה לטיפול מקצועי שאינו יכול להתבצע במגבלת הזמן הקיימת היום בטיפול המרפאתי בקהילה.

====בדיקה קלינית====

בבדיקה זו מתייחסים למצב הפה והשיניים, לשינויים בעור ובמערכות אחרות הקשורים למצבי חסר, כמו גם לשינויים גרמיים, חושיים ועצביים היכולים להסביר ירידה ביכולת השגת המזון, בהכנתו ובצריכתו. כמו כן, מנסים לאתר מחלות המשפיעות על התזונה בדרכים שונות<ref name="Hensrud" />, <ref name="brener"> ברנר י, 2001. הערכת המצב התזונתי של קשישים. גרנטלוגיה, כח (3-4), 71-85</ref>.

====מדדים אנתרופומטריים====
* משקל - איבוד משקל ותת-משקל הן בעיות שכיחות בקרב קשישים. ברמת האוכלוסייה, עם העלייה בגיל קיימת מגמה של ירידה במשקל בקשישים מעל גיל 70. אולם, בכל גיל ירידה פתאומית של יותר מ-5% מהמשקל המקורי אינה חלק מתהליך ההזדקנות<ref name="McMahon"> McMahon MM, Brstrian BR. The physiology of nutritional assessment and therapy in protein calorie malnutrition. Dis Mon 1990;7:658-662 </ref>. איבוד משקל הוא ממצא חשוב המצביע על הידרדרות תזונתית.
* [[מדד מסת הגוף]] (BMI - Body mass index) - מדד זה מוגדר כמשקל מחולק בגובה בריבוע. המשקל מבוטא בקילוגרמים והגובה במטרים. מדד מסת הגוף המומלץ לאנשים מעל גיל 65 הוא 24-29. ככלל, בגיל המבוגר מדד מסת גוף מתחת ל-23-24 הוא מקור לדאגה, עקב עלייה משמעותית בסיכון לתחלואה ולתמותה ברמת משקל זו<ref name="McMahon" />.

====מדדים ביוכימיים====
* [[בדיקת אלבומין]] בדם: [[היפואלבומינמיה]] היא המדד המעבדתי העיקרי למצבי תת-תזונה בחלבון ואנרגיה, ויש לחשוד בכל אדם שרמות האלבומין שלו נמוכות מ-3.5 גר'/ד"ל. ערך מתחת ל-3.0 גר'/ד"ל הוא ערך נמוך הדורש התייחסות מיידית<ref name="McMahon" />.
*  הערכה של פעילות חיסונית והמטולוגית: המערכת החיסונית רגישה לחסרים תזונתיים. בהיעדר מחלה של מערכת החיסון או טיפול שמשפיע על פעילות מערכת החיסון, [[ספירת לימפוציטים|ספירה מוחלטת של הלימפוציטים]] משקפת מצב תזונתי. הערך התקין הוא מעל 1,500 תאים בממ"ק. בכמות של 1,200-1,500 קיים חשד לחסר, ובמצב של פחות מ-1,200 קיים חסר בלימפוציטים<ref name=" brener" />, <ref name="McMahon" />.
*[[אנמיה]] שכיחה במצבי תת תזונה בחלבון ואנרגיה ויכולה לקרות כתגובה לעקה (סטרס) אקוטית או כרונית.

*[[ספירת דם|ספירת הדם]] מספקת מידע על כמות ההמוגלובין ומשמשת מדד גס למשק הברזל והחלבון. בעזרת מדידת [[נפח הכדורית האדומה]] ניתן להעריך מצבי חסר ב[[ברזל]] (נפח כדורית קטן) או [[חוסר בחומצה פולית]] או ב[[ויטמין B12]] (נפח כדורית גדול). הערכות אלו תקפות רק בהיעדר רקע של תחלואה אחרת התורמת לממצא<ref name=" brener" />.

====שאלונים להערכת המצב התזונתי====
על בסיס המדדים שתיארנו, מתפתחות בשנים האחרונות שיטות הערכה תזונתית סטנדרטיות, בדומה להערכות הקיימות לתפקודים אחרים, כמו תפקוד קוגניטיבי:

* שאלון MNA{{כ}} (Mini nutritional assessment):{{כ}} MNA הוא שאלון הערכה תזונתית שפותח על ידי Guigoz ושות'. תקפותו נבדקה בשתי אוכלוסיות של קשישים בצרפת, בשני מחקרים שנעשו בעיר טולוז בשנת 91 ו-93<ref name="Guigoz"> Guigoz Y, Vallas BJ, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol 1994;4(Suppl 2):15-59</ref>. שאלון זה תוקף גם במקומות אחרים בעולם, כולל בישראל. ה-MNA מיועד לאוכלוסייה אמבולטורית ומאושפזת.<br/>השאלון כולל 4 נושאים: מדדים אנתרופומטריים (משקל, גובה, איבוד משקל), הערכה כוללנית הקשורה לסגנון חיים, תרופות וניידות, שאלות תזונתיות והערכה סובייקטיבית לגבי מצב בריאותי ותזונתי<ref name="Guigoz" />, <ref>Gazzotti C, Albert A, Pepinster A, et al. Clinical usefulness of the Mini Nutritional Assessment (MNA) scale in geriatric medicine. The Journal of Nutrition, Health & Aging 2000;4:176-181</ref>.

*  שאלון NRI {{כ}}(Nutritional risk index): זהו כלי מיון שמטרתו לזהות מועמדים קשישים להערכה תזונתית מפורטת יותר. השאלון כולל 16 שאלות המתייחסות לבעיות אופייניות של קשישים, כגון בעיות לעיסה, בליעה, [[הקאות]], [[בחילות]], [[עצירות]]/ [[שלשול]] וכו'. השאלון קצר ופשוט, ולכן אינו דורש מיומנות רבה של הבודק. ניתן גם לראיין את הנשאל טלפונית. מחקרי תקפות קליניים מצאו קשר משמעותי בין NRI למדדים קליניים וביוכימיים הבודקים מצב תזונתי. ציון גבוה מ-7 מצביע על סיכון למצב תזונתי נמוך, מצב בריאותי כללי נמוך ושימוש יתר בשירותי בריאות<ref>Kuczmarski MF, Kuczmarski RJ. Nutritional assessment of older adults. In: Nutrition in Aging, 2nd edn, ed. ED Schlenker, 225-283. St Louis, MO: Mosby 1993</ref>.

* שאלון [[SGA]]{{כ}} (Subjective global assessment): הערכה סובייקטיבית כוללנית בודקת אובדן משקל בהשוואה למשקל הרגיל, צריכה לא מספקת של מזון, תסמונות של מערכת העיכול (כמו שלשול, הקאות ו[[אנורקסיה]]), דרגת התפקוד, תחלואה ובדיקה פיזיקלית של מאגרי שומן ושרירים. בדיקה זו מסתמכת על בדיקה רפואית ודורשת מיומנות רבה של הבודק<ref name=" brener" />.
* MUST{{כ}} (Malnutrition universal screening tool): כלי המתאים לזהות תת-תזונה במבוגרים. הכלי פותח לכל קבוצות המטופלים וניתן להשתמש בו בבתי החולים, במרפאות, בבתי אבות ובקהילה. השאלון נועד למטרות קליניות ולבריאות הציבור. הוא מורכב מ-3 שאלות הכוללות: מדד מסת גוף, איבוד משקל והאם לא הייתה צריכת מזון או קיים חשש לכך במהלך 5 ימים ומעלה. אם חסרים נתונים, יש קריטריונים נוספים שניתן להתייחס אליהם.<br/>הציון הניתן הוא 0-6. ציון 2 ואילך משקף סיכון גבוה לתת-תזונה. כלי הערכה זה מהיר וקל לביצוע<ref>[http://www.bapen.org.uk/must_notes.html The 'MUST' Explanatory Booklet</ref> .

מבין השאלונים הנ"ל, ה-MNA הוא פשוט יחסית ונוח לשימוש לקלינאים, ובהם מטפלים שאינם תזונאים.

==השפעת תמיכה תזונתית על מצב תזונתי==
הטיפול התזונתי מראה שיפור במדדים תזונתיים ובמדדי תפקוד, וכן חוסך בעלויות השימוש בשירותי בריאות. ממצאי המחקרים משתנים בהתאם לאוכלוסיית היעד של כל מחקר. מחקרים רבים הראו שתמיכה תזונתית משפרת מצב תזונתי ומדדים ביוכימיים. התערבות תזונתית, הן באמצעות תוספי תזונה והן על ידי ארוחות, משפרת מדדי בריאות ומפחיתה תמותה ותחלואה. התערבות כזו מומלצת בכל מקרה שבו קיים סיכון תזונתי. 

===טיפול בתוספי תזונה===
רוב המחקרים בדקו את ההשפעה של תוספי תזונה (תוספת שתייה או פודינג) בנחקרים בסיכון לתת-תזונה על מדדים תזונתיים שונים. למשל, במחקר של Potter ושות', שנערך בבית חולים בסקוטלנד, מצאו שתוספת של תוספי תזונה בקבוצת ההתערבות גרמה לשיפור בצריכה האנרגטית (p=0.001), עלייה במשקל (p=0.003) וירידה בתמותה (p<0.05), לעומת קבוצת הביקורת<ref>Potter JM, Roberts MA, McColl JH, et al. Protein energy supplements in unwell elderly patients--a randomized controlled trial. J Parenter Enteral Nutr 2001;25(6):323-329</ref>. 

במחקר שנערך בבלגיה על ידי Gazzotti ושות' על 80 קשישים מאושפזים בסיכון לתת-תזונה, חולקו המשתתפים באופן אקראי לקבוצת התערבות המקבלת תוספת של תוספי תזונה ולקבוצת ביקורת. החוקרים מצאו ששימוש יום-יומי בתוספים באשפוז ולאחריו העלה את המצב התזונתי (על פי שאלון MNA) של משתתפים בסיכון לתת-תזונה. נוסף על כך, נצפתה ירידה משמעותית במשקל בקבוצת הביקורת, אך לא בקבוצת ההתערבות (p=0.01){{כ}}<ref>Gazzotti C, Arnaud-Battandier F, Parello M, et al. Prevention of malnutrition in older people during and after hospitalisation: results from a randomised controlled clinical trial. Age Ageing 2003;32(3):321-325</ref>{{כ}}. 

המחקר של Gariballa ושות' נעשה על 42 חולי שבץ מוחי, ונמצא בו שבקבוצה שקיבלו תוספי תזונה, הצריכה התזונתית הייתה גבוהה בצורה משמעותית לעומת קבוצת הביקורת (1,807±318 קק"ל ליום לעומת 1,084±343 קק"ל ליום, p<0.001), כך גם צריכת החלבון (65.1±13.8 לעומת 44.1±12.8 גר' ליום, בהתאמה, p<0.001). נמצא גם שינוי משמעותי בריכוז רמות אלבומין בסרום ו[[רמות ברזל]] בסרום בין שתי הקבוצות<ref>Gariballa SE, Parker SG, Taub N, et al. A randomized, controlled, a single-blind trial of nutritional supplementation after acute stroke. J Parenter Enteral Nutr 1998;22(5):315-319</ref>. 

כל המחקרים שהוזכרו עד כה התבצעו בבתי חולים, אך יש גם מחקרים שבוצעו בבית או בבית אבות. לדוגמה, במחקר של Payette ושות' נבדקו השפעה של מתן תוספים ועידוד שיפור צריכת מזונות אחרים על מצב תזונתי ותפקודי בקשישים בקהילה. נמצא שבקבוצת ההתערבות הייתה עלייה בצריכה האנרגטית (p<0.001) ועלייה במשקל (p<0.001), אך לא נמצאו שינויים משמעותיים במדדים אנתרופומטריים אחרים, חוזק שריר ומצב תפקודי<ref>Payette H, Boutier V, Coulombe C, et al. Benefits of nutritional supplementation in free livinig, frail, undernurished elderly people: a prospective randomized community trail. J Am Diet Assoc 2002;102(8):1088-1095</ref>. 

במחקר של Lauque ושות' חולקו 88 קשישים הגרים בבית אבות ל-4 קבוצות, בהתאם לתוצאה שקיבלו בשאלון ה-MNA: אלו שקיבלו תוצאה גבוהה מ-24, לא קיבלו תוספת של תוספי תזונה. אלו שבסיכון לתת-תזונה (תוצאה 17-23.5) חולקו בצורה אקראית לכאלו שקיבלו תוספי תזונה וכאלו שלא קיבלו. קשישים שקיבלו ניקוד נמוך מ-17, קיבלו כולם תוספת של תוספי תזונה. במחקר נמצא שתוספת של תוספי תזונה העלתה את הצריכה האנרגטית ואת צריכת החלבון היומית, את המשקל ואת המצב התזונתי של רוב אלו שהיו בתת-תזונה או בסיכון לתת-תזונה<ref>Lauque S, Arnaud Battandier F, Mansourian R, et al. Protein energy oral supplementation in malnourished nursing home residents. A controlled trial. Age Ageing 2000;29:51-56</ref>. לעומת זאת, במחקר של Fiatarone ושות', שנערך על 50 קשישים הגרים בבית אבות, נמצא שהייתה ירידה בכמות האוכל שנצרכה בקבוצה שצרכה תוספת תוספי תזונה<ref>Fiatarone Singh MA, Bernstein MA, Ryan AD, et al.</ref>. 

===השפעת תוספת מזון===

במחקרים מסוימים קיבלו המשתתפים תוספת של מזון ולא של תוספי תזונה. למשל, מחקר של Gall ושות' שנערך בבית חולים באנגליה, כלל 62 מאושפזים בקבוצת ההתערבות, שקיבלו תוספת של מזונות מועשרים וחטיפים, לעומת 82 מאושפזים שאכלו תפריט רגיל של בית חולים. במחקר נצפתה עלייה בצריכה התזונתית בקבוצת ההתערבות<ref>Gall MJ, Grimble GK, Reeve NJ, et al. Effect of providing fortified meals and between-meal snacks on energy and protein intake of hospital patients. Clin Nutr 1998;17(6):259-264 </ref>.

במחקר התערבות שנערך בקרב קשישים החיים בקהילה, חברי מכבי שירותי בריאות, נמצא שהתערבות תזונתית מותאמת אישית על ידי דיאטנית שיפרה את מצבה התזונתי של קבוצת ההתערבות לעומת הביקורת ואף חסכה בעלויות השימוש בשירותי בריאות (בפרסום).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

#    Muhlethaler R, Stuck AE, Minder CE, et al. The prognostic significance of protein energy malnutrition in geriatric patient. Age and Ageing 1995;24:193-197
#  Coelho AK, Rocha FL, Fausto MA. Prevalence of undernutrition in elderly patients hospitalized in a geriatric unit in Belo Horizonte, MG, Brazil. Nutrition 2006;22(10):1005-1011
#    Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender differences in factors associated with nutritional status of older medical patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134
#    Giner M, Laviano A, Meguid MM, et al. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome still exists. Nutrition 1996;12:23-29
#    Brantervik AM, Jacobsson IE, Grimby A, et al. Older hospitalised patients at risk of malnutrition: correlation with quality of life, aid from the social welfare system and length of stay? Age Ageing 2005;34(5):444-449
#    Azad N, Murphy J, Amos SS, et al. Nutrition survey in an elderly population following admission to a tertiary care hospital. CMAJ 1999;161(5):511-515
#    Madden MA, McCormick PA, Davidson B, et al. Nutritional status and survival of patients after liver transplant. Nutrition 1994;10:504
#   Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature--What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006;10(6):466-485
</div>
</blockquote>

==הערות שוליים==
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3082&sheetid=201  תת-תזונה בקרב חולים קשישים המגיעים לאשפוז אקוטי מהקהילה], מדיקל מדיה


{{ייחוס|ד"ר אילנה פלדבלום, ד"ר דנית שחר }}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אפריל 2010, גיליון מס' 154, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]