קידום בריאות ורפואה מונעת - גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם - Risk factors for cardiovascular disease

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #19: קידום בריאות ורפואה מונעת - גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם - Risk factors for cardiovascular disease

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם הפרק	נספח מסי 10 - גורמי סיכון למחלות לב
עורך מדעי	פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	אוקטובר 2022
מספר עמודים	284
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלת לב, טרשת עורקים ומחלות כלי דם

מבוסס על דף העמדה מטעם המועצה הלאומית למניעת מחלות לב, מניעה ראשונית של מחלת לב כלילית ועל ההמלצות למניעה וטיפול בטרשת העורקים ובמחלות כלי דם בעריכת: הילה קנובלר, רפאל ביצור, ארדון רובינשטיין, יעקב הנקין, טובה חצ׳ק־שאול 2010 בשם נציגי החברות והאיגודים של ההסתדרות הרפואית שהיו שותפים להכנת ההמלצות.

1. עישון מהווה גורם סיכון רב עוצמה להתפתחות מחלות לב וכלי דם. ראו פירוט בנספח מס' 12 - נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה.
2. יתר לחץ דם (יל"ד) - סיווג לחץ דם במבוגרים מגיל 18 ומעלה הינו כדלקמן:
   • לחץ דם רצוי: קטן מ־80 מ"מ כספית דיאסטולי ומ-120 מ"מ כספית סיסטולי.
   • קדם יל"ד: 89-80 מ"מ כספית דיאסטולי ו/או 139-120 מ"מ כספית סיסטולי.
   • יל"ד דרגה I‏: 99-90 מ"מ כספית דיאסטולי ו/או 159-140 מ"מ כספית סיסטולי.
   • יל"ד דרגה II‏: לח"ד דיאסטולי ≥ 100 מ"מ כספית ו/או לח"ד סיסטולי ≥ 160 מ"מ כספית.
   • החברה האירופאית ליל"ד מגדירה יל"ד דרגה III: לח"ד דיאסטולי ≥ 110 ו/או לח"ד סיסטולי ≥ 180 מ"מ כספית.
   • יתר לחץ דם סיסטולי בלבד: כאשר לח"ד דיאסטולי <90 מ"מ כספית ולח"ד סיסטולי ≥ 140 מ"מ כספית.

   ההמלצה היא: לחץ דם תקין הוא 120/80. בחולי יל"ד יש לאזן לחץ דם לערכים של מתחת ל־140/90 מ"מ כספית. יש הסבורים כי בחולי סוכרת יש לאזן לערכים 130/80-ומטה ובחולי יל"ד, ונפרופתיה (עם או בלי סוכרת) לערכים של־125/75 מ"מ כספית ומטה. עם זאת המגמה המתגבשת מבוססת עדות היא של איזון כל חולי יל"ד (כולל חולי סוכרת וכליה) לערכים של 140/90 ומטה. בסוף שנת 2012 יצאו ההמלצות האמריקאיות 8 JNC.

3. היפרכולסטרולמיה:
   • סך כולסטרול תקין עד 200 מ"ג/ד"ל.
   • רמת סך כולסטרול גבולי 249-200 מ"ג/ד"ל.
   • היפרכולסטרולמיה בינונית 300-250 מ"ג/ד"ל.
   • היפרכולסטרולמיה גבוהה מעל 300 מ"ג/ד"ל.
   • רמת HDL כולסטרול תקינה: 40 מ"ג/ד"ל ומעלה בגברים, 50 מ"ג/ד"ל בנשים.

   LDL כולסטרול תקין: 160 באנשים ללא גורמי סיכון או עם גורם אחד. 130 עם 2 גורמי סיכון ויותר. 100 ומטה לחולים לאחר אוטם שריר הלב, תיסמונת כלילית חריפה. ולאלה עם סיכון של 20% ומעלה לאירוע לבבי תוך 10 שנים (סוכרת, PVD, מפרצת בטנית, חסימה סימפטומטית של עורקי התרדמה וכל שילוב הגורם לסיכון של מעל 20%). המלצות אלו תקפות עד גיל 75. המידע לגבי התחלת טיפול מעבר לגיל זה מועט.

4. משקל־יתר והשמנת־יתר - כרוכים בהופעת סוכרת, יל"ד, רמות גבוהות של שומני הדם, התפתחות הסינדרום המטבולי, והתפתחות מוקדמת של מחלות לב, היארעות מוגברת של מחלות סרטן מסוימות. השמנת־יתר אף כרוכה בקיצור אורך החיים ונחשבת כיום למחלה כרונית משום שרוב הלוקים בה יאלצו להתמודד עמה כל ימי חייהם.
   • משקל גוף תקין מוגדר על פי BMI) BMI = משקל בק"ג/גובה במטר בריבוע). בגברים מקובל מ־19 עד 26 = BMI ובנשים מ־19 עד 25 = BMI.
   • משקל־יתר: 26-29.9 = BMI.
   • השמנה והשמנת יתר: 30 = BMI ומעלה.
   • השמנה בטנית של היקף מותנים מעל 102 ס"מ בגברים ו־88 ס"מ בנשים מהווה גורם סיכון כמו BMI מעל הנורמה. מחקרים רבים הראו כי היקף מותנים מהווה בקרב גברים מדד טוב יותר BMITI לניבוי התפתחות סוכרת ומחלות לב וכלי דם.
5. סוכרת - רמת סוכר תקינה היא 100-60 מ"ג/ד"ל. 100-125 מ"ג/ד"ל מוגדר כליקוי ברמת הסוכר בצום - IFG-‏Impaired Fasting Glucose. הגדרת סוכרת היא כאשר רמת הסוכר > 126 מ"ג/ד"ל בצום במספר בדיקות או רמות של > 200 מ"ג/ד"ל שעתיים לאחר האוכל. IGT -‏Impaired Glucose Tolerance - ליקוי בסבילות לסוכר כאשר ערכי הסוכר 140-199 בהעמסת סוכר של 75 מ"ג. רמת המוגלובין מסוכרר (HgA1c) מעל 6.5% עומדת להכלל כבדיקת אבחון לסוכרת. וכן משמשת למדידת רמת האיזון בחולי סוכרת.
6. העדר פעילות גופנית - כל פעילות גופנית כולל פעילות מתונה מפחיתה ב־20% תמותה כוללת ובכ־40%-20% את הסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם ודוחה התפתחות אירוע מוחי וסוכרת. הפעילות הגופנית מורידה הסיכון לממאירות, תורמת להארכת חיים, לאיזון לח"ד, איזון סוכרת, מפחיתה רמות שומני הדם ומשקל גוף. לפעילות הגופנית בגיל צעיר השפעה חיובית גם במניעת אוסטיאופורוזיס. (ראה פירוט בקידום בריאות ורפואה מונעת - פעילות גופנית - Health promotion and preventive medicine - physical activity).
7. אלמנטים גנטיים שלא ניתן לזהותם מראש וסיפור משפחתי של מחלת לב טרשתית אצל בן משפחה מדרגה ראשונה ובגיל צעיר (מתחת לגיל 55 בגברים ומתחת לגיל 65 בנשים).
8. מין - גבר: בגברים שכיחות גבוהה יותר של מחלת לב טרשתית לעומת נשים עד גיל 75.
9. גיל - עקומת ההיארעות של מחלה כלילית מהותית עולה משמעותית לאחר גיל 55 בגברים וגיל 65 בנשים.
10. מתח נפשי מתמשך, מצב חברתי־כלכלי נמוך, תוקפנות, חרדה - כולם מגבירים שכיחות מחלות לב כליליות.
11. התיסמונת המטבולית מהווה שילוב של מספר גורמי סיכון נרכשים וגנטיים. הגורמים המאפיינים את התיסמונת המטבולית הם השמנה בטנית, יל"ד, דיסליפידמיה (עלייה ברמת טריגליצרידים, חלקיקי LDL קטנים, HDL נמוך), תינגודת לאינסולין (עם או בלי אי סבילות לסוכר).
    • איבחון של התיסמונת המטבולית מתבצע בהתקיים 3 או יותר מתוך גורמי הסיכון הבאים:
      • היקף מותנים הנמדד בטבור מעל 102 ס"מ בגברים ומעל 88 ס"מ בנשים.
      • סוכר בדם > 110 מ"ג/ד"ל בצום.
      • טריגליצרידים > 150 מ"ג/ד"ל.
      • יתר לחץ דם מעל 85 מ"מ כספית דיאסטולי ו/או 130 ממ"כ סיסטולי.
      • HDL כולסטרול נמוך מ־40 מ"ג/ד"ל בגברים ונמוך מ־50 מ"ג/ד"ל בנשים.
12. קיימת קבוצה גדולה של סמנים הקשורים עם סיכון מוגבר להתפתחות טרשת עורקים ואירועים קרדיו־וסקולרים אך תרומתם העצמאית למחלה טרם הוכחה. עם קבוצה זו נמנים סמני דלקת (CRP), גורמי קרישה, הומוציסטאין וכד'. לא הוכח כי מדידה שגרתית של מדדים אלה באוכלוסייה בריאה מגבירה את כושר הניבוי לתחלואה ו/או תמותה קרדיו־וסקולרית מעבר לנוסחת פרמינגהם ולא מומלץ לבצע בדיקות אלה באיתור מוקדם של מחלות לב וכלי דם.

ניתן למנוע או להפחית את רוב גורמי הסיכון על ידי אורח חיים בריא

1. המנעות מעישון: עישון מהווה גורם סיכון רב עוצמה להתפתחות מחלות לב וכלי דם. ראו פירוט בנספח מס' 12 - נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה.
2. תזונה נכונה (ראו תזונה נבונה למניעת מחלות - Dietary recommendations for disease prevention):

   תזונה נכונה הכוללת הפחתת נתרן עד 6 ג' ליום, ירקות ופירות טריים, הקטנת צריכת השומן במזון ובעיקר שומן רווי, הגברת צריכת סיבים תזונתיים ודגנים, הקטנת צריכת מזונות משומרים, מעושנים ומומלחים, אכילת בשר דל שומן, יותר בשר עוף ודגים ופחות בשר בקר, שימוש בשמן זיתים, שמן קנולה והפחתת שימוש בשומן רווי ושומן טרנס בלתי רווי. אכילת מוצרי חלב דלי שומן ובכמות מבוקרת (עקב היותם עתירי נתרן), הפחתה בטיגון המזון והעדפת בישול ואפיה. יש להמעיט בשתיית משקאות עם תכולת סוכר גבוהה. מומלץ מאוד להקפיד על דיאטה דלת מלח. שתיית כוס אחת של יין אדום ליום נמצאה כמפחיתה סיכון למחלות לב וכלי דם. צריכת אלכוהול ברמה גבוהה מזו - מסוכנת.

   תזונה נכונה היא מרכיב מרכזי במסגרת אורח חיים בריא. לכל אדם צרכים תזונתיים אחרים, המתבססים על מחלות הרקע שלו, משקל גופו ואורח חייו. ניתן ורצוי להיעזר בגורמים המקצועיים ובמיוחד בתזונאים מוסמכים, לשם התאמה אישית של תכנית תזונה. המטרה היא להשיג הפחתה בתחלואה קרדיו־וסקולרית ע"י השגת היעדים הבאים:

   1. משקל גוף תקין;
   2. רמת סוכר תקינה;
   3. לחץ דם תקין;
   4. פרופיל שומני דם תקין .
3. פעילות גופנית - ראו קידום בריאות ורפואה מונעת - פעילות גופנית - Health promotion and preventive medicine - physical activity - ביצוע פעילות גופנית הכוללת שחיה, הליכה או רכיבה על אופניים 150 דקות לשבוע. מומלץ להוסיף אימוני כוח למשך 15-10 דקות -3-2 פעמים בשבוע.
4. איתור מוקדם של לחץ דם ע"י בדיקת לחץ דם כל 5 שנים מגיל 20-29, כל 3 שנים בין הגילים 39-30, כל שנתיים מגיל 49-40 וכל שנה עד שנתיים מגיל 50 ומעלה. איזון לחץ הדם - רצוי איזון לערכים של מתחת ל־140/90. בחולים עם יל"ד וסוכרת רצוי איזון לח"ד לערכים פחות מ־130/80. אולם על פי הקווים המנחים הארופאים משנת 2009, כול המחקרים שהראו יתרון לטיפול נוגד לח"ד לא הגיעו לערכים נמוכים מ־140/90 ולכן ההנחיה מבוססת עדות (EBM) היא הצורך בהורדת לח"ד מתחת ל־140/90 לכלל חולי יל"ד. עם המלצת מומחים לנסות ולהגיע בחולי סוכרת למתחת 130/80, ונפרופתיה (עם או בלי סוכרת) לערכים נמוכים מ־125/75. הטענה כנגד היא חשש להורדה גדולה מדי של לחץ הדם בחולים אלה העלולה להגדיל תמותה. בסוף שנת 2012 יפורסמו המלצות ה־8 JNC.
5. מניעת יתר שומני הדם והשמנת יתר באמצעות דיאטה מאוזנת ודלת שומן. (ראו המלצות בסעיף 2 לעיל) ופעילות גופנית. איתור מוקדם של דיסליפידמיה על־ידי בדיקת דם לפרופיל שומני (סך כולסטרול HDL ,LDL וטריגליצרידים בצום או בדיקת סך כולסטרול HDL ללא צום). לאלה עם סך כולסטרול גבוה ו/או HDL נמוך - ביצוע פרופיל שומני אחת ל־5 שנים מגיל 35 לגברים ומגיל 45 לנשים. באנשים עם גורמי סיכון מרובים למחלות לב והיפרליפידמיה משפחתית מומלצת בדיקת כולסטרול ופרופיל שומני כל 5 שנים מגיל 20. טיפול בסטטינים במקרי היפרכולסטרולמיה/LDL גבוה למניעת מחלות לב וכלי דם על פי הנחיות מקובלות, לאחר כישלון טיפול לא תרופתי. כיום נקבע הסיכון על פי רמות LDL כולסטרול ו־HDL כולסטרול ולא סך כולסטרול. יעילות הטיפול התרופתי להורדת רמות כולסטרול נמצאה במספר מחקרים כולל במטה אנליזה של Cochrane. אולם בניתוחים אחרים, במסגרת מניעה ראשונית, לא נמצא יתרון מובהק לטיפול בסטטינים, אפילו לא בחולים בסיכון גבוה. נוסף יש עדיין מקום לבדיקה של מספר המטופלים בהם יש לטפל כדי למנוע ארוע אחד (NNT). על פי הקווים המנחים של NICE ההמלצה לטפל בסטטינים למניעה ראשונית היא רק בחולים בסיכון קרדיווסקולרי גבוה מ־20% ובכל אלה הנמצאים בסיכון בינוני ונמוך להתמקד בשינוי אורחות חיים כולל תזונה נכונה, ירידה במשקל, פעילות גופנית והפסקת/המנעות מעישון.
   הגישה הכללית לטיפול בדיסליפידמיה על פי האיגוד הקרדיולוגי הינה:
   • בכל מקרה מומלץ להתחיל טיפול תזונתי (תזונה דלת שומן וכולסטרול, תזונה ים־ תיכונית ו/או תזונה להפחתת משקל) בשילוב עם פעילות גופנית סדירה (כמומלץ בנספח פעילות גופנית).
   • במידה ולנבדק לא יותר מגורם סיכון אחד לטרשת עורקים, ובהיעדר סיפור משפחתי מובהק של מחלה קרדיווסקולרית בגיל צעיר, היפרכולסטרולמיה משפחתית או עדות כלשהי לטרשת עורקים, ניתן להסתפק בטיפול הלא־תרופתי הנ"ל כל עוד רמת LDL cholesterol נמוכה מ־190 מ"ג/ד"ל. מעל ערך זה ניתן לשקול תוספת טיפול תרופתי, אך רק לאחר לפחות 3 חודשי טיפול לא־תרופתי. יעד הטיפול התרופתי הינו רמת 160>LDL-C מ"ג/ד"ל.
   • במידה ולנבדק 2 או יותר גורמי סיכון לטרשת עורקים, יש צורך לחשב את הסיכון הכולל לאירוע קרדיווסקולרי עתידי (Global risk score) בעזרת נוסחת פרמינגהם האמריקאית או SCORED האירופאי (ישראל מוגדרת לצורך העניין כמדינה בעלת סיכון גבוה) בעזרת טבלאות או נוסחאות הניתנות לגישה באינטרנט. אחד האתרים הוא: http://www.escardio.org/communities/EACPR/toolbox/health-professionals/Pages/SCORE-Risk-Charts.aspx. סיכון של > 20% תחלואה (לפי פרמינגהם) או מעל 5% תמותה (לפי SCORED) במשך 10 שנים מוגדר כסיכון "שווה ערך למחלת לב כלילית" ומצדיק בד"כ תוספת טיפול תרופתי (ראה סעיף די). כאשר הסיכון המחושב הינו 20%-10% תחלואה (פרמינגהם) או 5%-3% תמותה (SCORED) ניתן לנסות טיפול לא־תרופתי, ולשקול הצורך בתוספת תרופות בהמשך בהתאם לתגובה הטיפולית. היעד הטיפולי במקרים אילו הינו רמת LDL-C מתחת ל־130 מ"ג/ד"ל. קיום של גורמי סיכון שאינם נכללים בנוסחאות הנ"ל, כגון סיפור משפחתי של מחלה קרדיו־וסקולרית בגיל צעיר, השמנת יתר, חוסר פעילות גופנית, רמת HDL נמוכה או היפרטריגליצרידמיה מגבירה את הסיכון המחושב על־ידי הנוסחאות ומחייבת התייחסות ייחודית.
   • בחולים עם מחלת לב כלילית ו/או טרשת מוכחת בעורקים פריפרים או מוחיים, חולי סוכרת ונבדקים עם סיכון גלובלי מחושב > 20% ל־10 שנים היעד הטיפולי הינו LDL-C מתחת ל־100 מ"ג/ד"ל. מרבית חולים אילו יזדקקו לתוספת של טיפול תרופתי.
   • בחולים לאחר אירוע כלילי חריף וכן בחולים המוגדרים כבעלי סיכון גבוה במיוחד בגין שילוב של טרשת עורקים (כלילית, פריפרית ו/או מוחית) עם גורמי סיכון פעילים (במיוחד סוכרת) יש הממליצים על רמות LDL-C נמוכות עוד יותר (כגון 80-60 מ"ג/ ד"ל). בחולים אילו יש צורך לעיתים להשתמש במינון גבוה של תרופות ו/או שילובי תרופות לטיפול בדיסליפידמיה, אך חשוב להתייחס לגיל החולה, מצבו הכללי, השפעות הלוואי של התרופות ולבצע הערכה קפדנית של היחס עלות־תועלת בכל מקרה לגופו.
   • באשר להשמנת יתר - פרט לאמור לעיל, כאשר BMI מעל 30 או מעל 27 בנוכחות גורמי סיכון נוספים, ניתן במידת הצורך להוסיף לדיאטה תרופת הרזיה כמו ORLISTAT (קסניקל) המפחית בשליש את ספיגת השומן. כמו כן בהשמנת יתר ניכרת עם BMI מעל 40 יש מקום לשקול ניתוח בריאטרי.
6. הפחתת מתחים במידת האפשר.
7. לגבי התיסמונת המטבולית - יש לזהות את הלוקים בה ולטפל בשלב מוקדם ככל האפשר. הלוקים בתיסמונת זו הינם חשופים במיוחד למחלות לב וכלי דם ועליהם לפעול אינטנסיבית לטיפול במכלול גורמי הסיכון הנ"ל על־ידי ירידה במשקל, דיאטה דלת שומן וסוכר ופעילות גופנית של לפחות 150 דקות בשבוע.
8. סוכרת: אין הנחיה לבדיקת סקר לכלל האוכלוסיה לרמות סוכר. הנחיה כזאת קיימת רק בחולים הסובלים מיתר לח"ד. למרות זאת רוב אוכלוסיית ישראל עוברת בדיקות לרמות סוכר. רמת סוכר תקינה היא 60 עד 100 מ"ג%. הגדרת סוכרת היא כאשר רמת הסוכר היא 126 מ"ג% בצום במספר בדיקות או רמות של 200 מ"ג% שעתיים לאחר האוכל. Impaired Fasting Glucose - ‏IFG כאשר 126 > רמת סוכר > 100. ניתן למנוע סוכרת ע"י שמירת משקל גוף תקין, תזונה נכונה תוך הפחתת צריכת פחמימות ושומנים, פעילות גופנית סדירה והפסקת עישון. בעוד שקיומה של סוכרת מעלה בצורה משמעותית ומובהקת את הסיכון למחלות קרדיווסקולריות ולכן יש חשיבות מירבית למניעה ראשונית.

ביבליוגרפיה

• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 266-286, 410-420
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 501-504
• ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 758-789, 799, 801-803, 832-835

ראו גם

• לנספח הקודם: תזונה נבונה למניעת מחלות - Dietary recommendations for disease prevention
• לנספח הבא: מעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון - Prenatal follow up in women without risk factors

• לתוכן העניינים של הספר