גישה טיפולית מותאמת אישית לטיפול בהפטיטיס C - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
שינוי הגישה הטיפולית בהפטיטיס C‏ (HCV) הנהוגה כיום ולהתאימה למקובל בארופה וארה"ב כרפואה מותאמת אישית
תחום	גסטרואנטרולוגיה
האיגוד המפרסם	החברה הישראלית לחקר הכבד
תאריך פרסום	21.9.2010
יוצר הערך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפטיטיס

נושא הדיון היה שינוי הגישה הטיפולית בהפטיטיס C‏ (HCV) הנהוגה כיום ולהתאימה למקובל באירופה וארה"ב כרפואה מותאמת אישית.

הנושאים שנדונו וההחלטות שהתקבלו:

1. יש צורך בקביעת תגובה וירולוגית מוקדמת מהירה כבר לאחר שבוע 4 של טיפול אנטי ויראלי – rapid virological response (או RVR) בגנוטיפ 1 ובגנוטיפים 2,3 ו-4. לקביעת RVR יש צורך להוסיף בדיקת HCV RNA כמותית בשבוע 4 של טיפול בכל הגנוטיפים. עד כה בדיקה זו לא הייתה חלק מהפרוטוקול הטיפולי.
2. רמת HCV RNA הנחשבת שלילית נקבעה ל 50IU/ml >. קביעת סף גבוה מכך קשורה בשיעור הישנות גבוה יותר ותגובה וירולוגית ממושכת (SVR) נמוכה יותר.
3. בדיקת HCV RNA תהיה בדיקה כמותית בלבד. הבדיקה לפני טיפול תתבצע במסגרת של תוך 6 חודשים לפני התחלת הטיפול.
4. רמת עומס נגיפי בסיסית (לפני טיפול אנטי ויראלי) (low baseline viral load או LVL) נקבעה ל < 400,000 יח/מ"ל.
5. גנוטיפ1: בכל החולים תקבע רמת HCV RNA (בדיקה כמותית). רק בחולים עם LVL תיבדק תגובה וירולוגית מלאה (RVR) כלומר בדיקת HCV RNA כמותית לאחר 4 שבועות טיפול. בחולים עם LVL ו RVR ניתן לקצר הטיפול ל 24 שבועות במקום טיפול של 48 שבועות שהיה נהוג עד כה. בדיקת HCV RNA כמותית תתבצע גם בשבוע 12 ו24 לטיפול, בסוף הטיפול ו-24 שבועות לאחר סיום הטיפול.
   בחולים ללא RVR בהם רמת HCV RNA לא מדידה בשבוע 12 (complete early responders ), הטיפול יימשך 48 שבועות. בחולים ללא RVR בהם רמת HCV RNA בשבוע 12 לטיפול ירדה > 2 log אך עדיין מדידה אולם לא מדידה בשבוע 24 (slow responders),ניתן יהיה להאריך הטיפול ל 72 שבועות במקום 48 שבועות.
   בחולים בהם רמת HCV RNA לא ירדה > 2 logבשבוע 12 של טיפול יופסק הטיפול בשבוע 12.
   בגנוטיפ 4 הטיפול כמו בגנוטיפ 1.
6. גנוטיפ 2 ו3: לכל החולים תקבע רמת HCV RNA (בדיקה כמותית). רק בחולים עם LVL תיבדק תגובה וירולוגית מלאה (RVR) כלומר בדיקת HCV RNA כמותית לאחר 4 שבועות טיפול.
   בחולים עם LVL וRVR ניתן יהיה לקצר את משך הטיפול מ 24 שבועות ל 16 שבועות בתנאי שאין עדות לפיברוזיס משמעותי (F3 או F4). קביעת חומרת הפיברוזיס תתבצע ע"י ביופסיית כבד, פיברוסקן או פיברוטסט. יש ליידע החולים המועמדים לקיצור טיפול על אפשרות של הישנות (כ 10%) אולם גם על העובדה שטיפול חוזר מלא במקרה של הישנות לאחר קיצור טיפול קשור בשיעור תגובה גבוה (SVR >70%). לגבי חולים ללא LVL ו/או ללא RVR משך הטיפול יהיה 24 שבועות.
   לגבי חולים עם פקטורים פרוגנוסטיים גרועים כמו עודף משקל, עומס נגיפי גבוה, פיברוזיס מתקדם והעדר תגובה מוקדמת (RVR), אין בשלב זה מספיק עדויות או ביסוס עובדתי לכך שהארכת טיפול ל48 שבועות משפר את התגובה הוירולוגית (SVR ) ולכן לא ניתן להמליץ על הארכת טיפול בשלב זה בחולים אלו.
7. חולים עם הישנות הזיהום הנגיפי (relapsers) או ללא תגובה לטיפול אנטי ויראלי קודם (non-responders):
   בחולים שקיבלו בעבר טיפול אנטי ויראלי באינטרפרון אלפא סטנדרטי (±ריבוירין) רצוי לנסות טיפול חוזר בפג-אינטרפרון וריבוירין. שיעור השגת SVR בחולים אלה עד >30%. בחולים שקיבלו טיפול קודם בפג-אינטרפרון וריבוירין התגובה לטיפול חוזר נמוכה יותר: בrelapsers 16-18% וב non-responders 6-10%. מאחר ובחלק משמעותי הסיבה להישנות הזיהום הייתה היענות תת אופטימלית לטיפול או מינון לא מלא של טיפול יש הצדקה לנסיון טיפולי חוזר הן בקרב ה relapsers והן בקרב ה non-responders בהם טיפול קודם היה תת אופטימלי. בחולים המקבלים טיפול חוזר יש לחזור על בדיקת HCV RNA כמותית לאחר 12 שבועות של טיפול. רק בחולים בהם HCV RNA אינו מדיד (שלילי) בשבוע 12 של טיפול חוזר, יימשך הטיפול. בחולים המקבלים peg-interferon alfa 2a הטיפול יימשך 72 שבועות ובחולים המקבלים peg-interferon alfa2b הטיפול החוזר יימשך 48 שבועות.
   בדיקת HCV RNA כמותית תוך כדי הטיפול תתבצע בנוסף בשבוע 24, סיום הטיפול ו-24 שבועות לאחר סיום הטיפול.
8. מינון ריבוירין: לאור העובדה שמינון תת-אופטימלי של ריבוירין קשור ב relapse של זיהום נגיפי הוחלט להקפיד על כך שבגנוטיפ 1 ו-4 מינון ריבוירין יהיה 15 מ"ג/ק"ג ובגנוטיפ 2 ו-3 מינון ריבוירין יהיה 12-15 מ"ג/ק"ג. מינון גבוה יותר קשור בשיעור גבוה של אנמיה והפסקת טיפול עקב תופעות לוואי.
9. עלויות הכרוכות בשינויים בגישה הטיפולית: העלויות הנוספות נובעות בעקר מתוספת בדיקות HCV RNA כמותית וטיפול חוזר במקרים של הישנות הזיהום הנגיפי. בהנחה שעלות בדיקת PCR כמותית היא כ-900₪ (עלות הדומה לשבוע טיפול אנטי ויראלי) השינויים המוצעים לא גוררים או גורמים לעליה בעלויות באופן משמעותי וברוב המקרים אף קשורים בחיסכון ובהקטנת העלויות.
10. לאור העובדה שתרופות אנטי-ויראליות "ישירות" (direct anti-viral agents) מסוג protease and polymerase inhibitors תהיינה זמינות בעתיד הקרוב ולאור העובדה שלאחרונה נמצא שלפולימורפיזם בגן המקדד ל-IL28B‏ (interleukin 28B) יש חשיבות בחיזוי תגובה וירולוגית (SVR),‏ 2 "שחקנים" אלו יהיו שותפים במערכת הגורמים שיילקחו בחשבון בקביעת הצורך ומשך הטיפול בעתיד הקרוב ויתווספו כגורמים באלגוריתם הטיפולי.

האלגוריתמים הטיפוליים המומלצים לגנוטיפים השונים ולטיפול אנטי ויראלי חוזר