כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק דימום מדרכי העיכול העליונות - Upper gastrointestinal bleeding
| דימום ממערכת העיכול העליונה | ||
|---|---|---|
| GASTRO INTESTINAL BLEEDING UPPER | ||
| ICD-10 | Chapter K 92.2 | |
| ICD-9 | 578.9 | |
| MeSH | D006471 | |
| יוצר הערך | ד"ר רענן פרידמן | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דימום מדרכי העיכול
הדימום במערכת העיכול הוא ממקורות שונים: דימום עורקי מכיבים פפטיים או חתכים עמוקים ברירית, או דימום ורידי בלחץ דם נמוך מפגיעה שטחית ברירית או טלאנגיסטזות TELANGIESTASIAS.
כמו כן ייתכן דימום מדליות. ומקור בעליית לחץ דם פורטלי PORTAL HYPERTENSION ממחלה כבדית שמשליך ללחץ הדם ולדימום מדליות בוושט או בקיבה.
ככל שכלי הדם שנפגע נמצא עמוק יותר בדופן מערכת העיכול הוא גדול יותר, וייגרום לדימום רב יותר. ענפים גדולים של עורק הקיבה בעקומה הגדולה או הקטנה של הקיבה, וכן עורק ה-PANCREODUADENAL בבצל התרסריון הם מקור לדימומים מסוכנים, במיוחד אצל קשישים וגורמים לאיבוד דם רב וירידה בלחץ בדם.
יש צורך לשלול דימומים מהאף או ממערכת הנשימה אשר בליעתם יכולה להתבטא כדימום ממערכת העיכול.
קליניקה ואפידמיולוגיה
דימום מערכת העיכול העליונה נפוץ יותר אצל זכרים, אם כי התמותה זהה בשני המינים. התחלואה עולה ומסוכנת יותר במבוגרים מעל גיל 60 תלות במין. אצל חולים עם אי ספיקת כליות כרונית הסכנה לדימום ממערכת העיכול מוגברת.
הקאה דמית - HEMATEMESIS
הקאה של דם טרי, לרוב בהיר. לעיתים ההקאה בצבע שחור כמו קפה, "קפה טחון"- COFFEE GROUND. זו הקאה של דם ממקור דימום שפסק, והדם שהה מספר שעות (בערך יותר מ 4) בקיבה, וצבעו השתנה בהשפעת נוזלי הקיבה.
לרוב הקאה דמית קשורה לדימום ממקור שהוא אנטומית מעל לליגמנט על שם טרייץ Ligament Of Treitz.
מלנה - MELENA
צואה שחורה, לרוב דביקה, ריחה לא טוב. קשור לדימום במערכת עיכול עליונה. לרוב די ב-50-100 מ"ל דם במשך 24 שעות על מנת לקבל צואה שחורה. זהו המוגלובין, אשר עובר פירוק על ידי חיידקים ומשנה את צבעו.
לרוב נראה במערכת העיכול העליונה (וושט, קיבה, תריסריון ומעי דק).
לעיתים נדירות תיתכן מלנה שמקורה מהמעי הגס, הקולון הימני (כ-10%).
חשוב לשאול ולשלול שמוש בתכשירי בברזל או בתכשירי ביסמוט, פחם או אפילו אכילת תרד שגורמים לצואה שחורה.
המטוכזיה - HEMATOCHEZIA
דם טרי אדום מבריק שיוצא מפי הטבעת, והרקטום. מקור שכיח לדימום מפי הטבעת הוא מטחורים. מקור הדימום לרוב מהמעי הגס, אך ייתכן ודימום חזק ובנפח גדול מדרכי העיכול העליונות, לא מספיק להתעכל, ומגיע טרי לדרכי העיכול התחתונות. זה מצב מסוכן שהפרוגנוזה שלו איננה טובה, ודורש טיפול מיידי.
הגורמים לדימום במערכת העיכול
מערכת עיכול עליונה - המטמזיס
- מחלות פפטיות הגורמות לכיבים (ULCERS) בוושט, בקיבה או בתרסריון, (35% מכלל מקרי הדימום). ב-80% מהמקרים הדימום ייפסק ללא טיפול. 10% מסתיימים במוות. כיבים בתרסריון קשורים בזיהום על ידי חיידק הליקובקטר פיילורי HELICOBACTER PYLORI, אשר גורם להפרעה בהגנה על הרירית ויצירת כיבים בעיקר בתרסריון.
- תרופות, בעיקר נוגדי דלקת שעלולים לפגוע ברירית הקיבה (gastritis) הם הגורם השני בחשיבותו. (כ-10%). תרופות מסוג NSAIDS= NON STEROIDAL ANTI INFLAMATORY DRUGS, כגון אספירין ונוגדי דלקת המשפיעים על האנזים CYCLOXYGOONASE 1, פוגעים בהגנת הרירית בפני חומציות הקיבה וגורמים לכיבים. שילוב של המצאות החיידק הליקובקטר יחד עם NSAID מסוכן עוד יותר.
- דימום מדליות בוושט (כ-10% מהמקרים)
- פגיעה ברירית הוושט, אזופגיטיסESOPHAGITIS כ-5-8% מהמקרים.
- תסמונת מלורי-וייס Mallory-Weiss tear שהוא קרע בדופן באזור המעבר בין הושט לקיבה. ברוב המקרים הקרע הוא מצד הקיבה ונגרם כתוצאה מהקאה. נפוץ בין אלכוהוליסטים שמקיאים. הפרוגנוזה לריפוי די טובה. (10% ממקרי הדימום)
- הקאה מסיבית יכולה גם לגרום לקרע מוחלט של דופן הוושט ,BOERHAAVE SYNDROM מצב מאוד מסוכן שיכול לגרום לאוויר במדיאסטינום, נוזל פלויראלי תסנין ריאתי, או אמפיזמה תת עורית.
סיבות נדירות לדימום (כ-10%) - גידולים, סיבה נדירה לדימום בממאירות של הקיבה בארצות המערב (1%), אך נפוצה במדינות פחות מפותחות.
- פגם אנטומי בכלי הדם, בו יש חיבור ישיר בין ווריד לעורק AVM =ATRIO VENOUS MALFORMATION , ANGIODYSPLASIA במיוחד אצל חולי כליות.
- כיב בוושט.
- לאחר ניתוחי קיבה-מעי, ייתכן כיב באזור החיבור אנסטמוזה, Stomal Ulcer, שיכול לדמם.
- דימום מכלי דם שנמצא קרוב לרירית ועובר עיכול, הרס, ומדמם (( Dieulafoy's erosion. קשה לזיהוי וביטויו דימומים חוזרים, 5-10 פעמים.
- דימום לאחר ניתוח שתל אאורטלי, AORTO ENTERIC FISTULA. שתל, GRAFT באזור האאורטה, אשר יכול להזדהם וליצור פיסטולה למערכת העיכול. ייתכן דימום מאוד רציני שייפסק. אם לא מטופל תוך מספר שעות או ימים ייתכן התקף דימום שני, שהוא לרוב פטאלי.
התופעה חמורה, 10% מהאנשים שמדממים מתים. לא היה שינוי בתמותה ב 50 השנים האחרונות. הסיבה לכך היא שהאוכלוסיה מזדקנת עם תחלואה יותר גדולה.מצבם של רוב החולים (80%) משתפר ללא טיפול. 20% ממשיכים לדמם. אוכלוסיה שצריך להתייחס אליה ולטפל.
ב-20% ממקרי הדימום במערכת העיכול העליונה לא מוצאים את הסיבה, וב-5% יש מספר גורמים לדימום.
מערכת העיכול התחתונה
כל הגורמים לדימום במערכת עיכול עליונה ועוד:
- פוליפים או גידולים במעי הגס
- מחלות מעי דלקתיות INFLAMATORY BOWEL DISEASES, במיוחד מחלת קרוהן CHROHN
- דיורטיקולום ע"ש מקל MECKEL'S DIVERTICULUM
- דיוקטוקוליטיס
- ממאירות מעי דק – נדיר מאוד.
אבחנה
לקיחת אנמנזה מפורטת על מחלות רקע במיוחד מחלות כבד כרוניות, אי ספיקת כליות מחלות קרישה תורשתיות, תרופות, (NSAID), אלכוהול שלשול שמכוון למחלות מעי דלקתיות או זיהומיות, חשובים מאוד לאיבחון בדיקה פיזית עם דגש על בדיקת העור חיוורון,פטכיות טלאנגיסטזיות אודם כפות הידיים, צהבת שמחשידות לשחמת הכבד או מחלת כבד אחרת.
מדידת ל"ד ודופק עוזרים לזהות משך וכמות הדם שהחולה איבד. בדימום חד ומסיבי תהיה ירידה בלחץ הדם ועלייה מהירה של הדופק במנוחה. ירידה תנוחתית בלחץ הדם ,POSTURAL HYPOTENSION היא נורת אזהרה לדימום גדול. בדימום איטי וממושך תיתכן אך לא תמיד ירידה בלחץ הדם ללא שינוי בדופק במנוחה, אך האצת הדופק וקוצר נשימה במאמץ קל אופיניים.
עוד קצב לב מעל 100 ולח"ד סיסטולי מתחת ל-115 גם כן מרמזים לדימום גדול.
בדיקות מעבדה
ספירת דם - כתוצאה מדימום חד או מתמשך ייתכן מצב של מחסור בכדוריות דם אדומות= אנמיה ANEMIA. בדיקת נפח הכדוריות האדומות, המטוקריט HEMATOCRIT , וההמוגלובין חשובה כדי לאפיין את משך הדימום וכמות הדם שאבד. דימום מתמשך, כרוני, יתבטא באנמיה של חוסר ברזל IRON DEFFICIENCY ANEMIA)), אנמיה מיקרוציטית מיקרוכרומית (MCH MCV נמוכים), ואילו בדימום חד אנמיה ללא חוסר ברזל נורמוציטית נורמוכרומית (MCH MCV בנורמה).
בדיקת המטוקריט והמוגלובין בשעות הראשונות לא תמיד תשקף המצב, כי יש גם איבוד נוזל וגם המוגלובין. רק לאחר 12-24 שעות נוזל אינטרסטיציאלי עובר לדם לסירקולציה התוך וסקולרית, יש דילול דם ומתקבלת תמונה המשקפת כמות הדם שהחולה איבד.
כימיה בדם, תפקודי כליה וכבד, תפקודי קרישה ואלקטרוליטים הם בסיס לאבחנה וטיפול בדיקת דם סמוי בצואה, לא רואים סימני דם, אלא על ידי בדיקה כימית GUAIAC-POSITIVE STOOLS מגלים עקבות דם בצואה. זו בדיקת סקר SCREENING חשובה לגילוי מוקדם של גידולים במעי הגס.
משך וכמות הדימום מושפעת ממחלות רקע ותרופות. מחלות בהם יש פגם ביצירת הדם ובגורמי קרישת הדם כמו VON WILLEBRAND, מחלות כבד, וכליות כרוניות, טיפול תרופתי בנוגדי קרישה למיניהם, כולם עלולים להגביר את הדימום, ולכן חשוב מאוד לזהותם בהקדם.
הדמייה
אפשר לזהות את מקור הדימום על ידי הדמייה למיניהם: אנדוסקופיה למערכת העיכול העליונה, קולונוסקופיה, סיגמואידוסקופיה ורקטוסקפיה למערכת העיכול התחתונה, הן לאבחנה והן לטיפול.
אנדוסקופיה לאבחנת מקור הדימום, לביופסיה מכיבים על מנת לאבחן לגידולים או לזהות זיהום בחיידק הליקובקטר.
בדמום מסיבי אנדוסקפיה תוך 24 שעות, חשובה לזיהוי מקור הדימום, לחישוב הסיכון שבהמשך הדימום וכן יכולה לשמש כלי להפסקת הדימום (למשל אמבוליזציה של דימום מדליות).
אנדוסקופיה תזהה טחורים מדממים או לזיות מדממות אחרות ואם המטופל הוא צעיר מתחת גיל 40 או 30 אין צורך בבירור נוסף. הסיכון לממאירות מעי גס היא 5% מתחת גיל 40 ו-1% מתחת גיל 30.
אצל מבוגרים מע גיל 50 הסיכון עולה ולכן בכל מקרה כדאי גם לבצע קולונוסקופיה לשלילת גידול בנוסף.
אם יש סיכון בקולונוסקופיה (אצל קשישים או במחלות מיעיים כרוניות), ניתן לבצע קולונוסקופיה וירטואלית (CT). צילום חזה הכרחי בחשד לקרע בוושט. CT חזה ובטן, להערכת מקור הדימום ומידתו, וכן לשחמת הכבד או לזיות מדממות בכיס המרה ובלבלב.
בדיקות נוספות
אק"ג לשלילת תעוקת לב בדימום מסיבי או אצל חולים עם מחלת לב איסכמית.
טיפול
במקרי חירום - מתן נוזלים ודם.
החדרת צינור נזוגסרטרי לזיהוי הדימום ואפיונו וכמותו, למניעת הקאות ואספירציה. פעולה זו אסורה בדימום מדליות.
בכיבים ניתן לתת טיפול להכחדת חיידק ההליקובקטר, וכן לתת טיפול בנוגדי חומצה למיניהם, PROTON-PUMP INHIBITORS (PPI) ,HISTAMINES 2 BLOCKERS , בד בבד עם איסור שימוש באספירין ובתרופות אנטי דלקתיות לא סטירואידליות אחרות.
דגלים אדומים
לחץ דם נמוך, דופק מוגבר, כאבי חזה, בלבול, הכרה מעורפלת גפיים קרות, שתן מועט, מחשידים לאובדן דם רב מעל 20% ומחייבים טיפול חירום מיידי.
ירידה במשקל מחשידה לממאירות, שימוש באלכוהול מחלות כליה או כבד כרוניות.
קשיי נשימה, אמפיזמה תת עורית, סימנים למחלת ריאות חדה, מחשידים לקרע של הוושט וטיפול חירום.
ביבליוגרפיה
- Allan H. Goroll; Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient
Chapter 63, Evaluation of Gastrointestinal Bleeding Upper Gastrointestinal Bleeding: Treatment & Medication
- Upper Gastrointestinal Bleeding: Treatment & Medication Author: Maurice A Cerulli, MD, Program Director, Division of Gastroenterology and Hepatology, Program in Gastroenterology at Long Island Jewish Medical Center, Associate Professor of Clinical Medicine, Albert College of Medicine
Coauthor(s): Shahzad Iqbal, MD, Advanced Endoscopy Fellow, Department of Gastroenterology, Columbia University Medical Center