דלקת גת - Sinusitis

הדפס

דלקת גת
Sinusitis
סינוסיטיס מקסילארית בצד שמאל. יש לשים לב להעדר השקיפות של האוויר (הנראה בצבע שחור ברנטגן) המעידה על נוכחות נוזל (הנותן צבע לבן) בניגוד לצד השני.
שמות נוספים	סינוסיטיס
ICD-10	Chapter J 01. Chapter J 32.
ICD-9	461 473
MeSH	D012852
יוצר הערך	מערכת ויקירפואה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת גת

סינוסיטיס (באנגלית: Sinusitis; בעברית: דלקת גַּת) היא דלקת של הגתות (הסינוסים, Sinuses). הגתות הן כיסי אוויר המצופים באפיתל נשימתי, העשוי תאי אפיתל עם שׂעריות (Cilia) ותאים המייצרים ריר. הגתות נפתחות לחלל האף ומתנקזות לכיוון הלוע האחורי (Nasopharynx) ומשם ללוע התחתון. דלקת גת מתפתחת במצבים שבהם קיים ייצור מוגבר של ריר, חסימת הפתחים ועיכוב בפעילות השׂעריות.

אפידמיולוגיה

דלקת גת היא האבחנה העשירית בשכיחותה ברפואה האמבולטורית והאבחנה החמישית בשכיחותה בעטיה נרשמת אנטיביוטיקה.

Rhinosinusitis חדה חולפת לרוב ללא כל טיפול, גם כאשר האטיולוגיה היא חיידקית. רק 2-0.2 אחוזים מהזיהומים הנגיפיים של דרכי הנשימה העליונות מסתבכים ב-Rhinosinusitis.

גורמי סיכון כוללים פוליפים אפיים (Nasal polyps), סטיית מחיצת אף, טראומה, גוף זר ושינויי גובה מהירים.

אטיולוגיה

דלקת גת מתפתחת במצבים שבהם קיים ייצור מוגבר של ריר (למשל, זיהום נגיפי, המהווה את הסיבה השכיחה לדלקת), חסימת הפתחים ועיכוב בפעילות השׂעריות. דלקת גת יכולה להיות חריפה או כרונית, כאשר דלקת חריפה יכולה להיות חד פעמית. הגורם הנפוץ ביותר לדלקת גת חריפה, הוא זיהום נגיפי, כגון הצטננות חורף רגילה. אלרגיות יכולות לגרום נפיחות מקומית ולהפריע למנגנוני ההגנה הנורמליים, כך שתיתכן נטייה לדלקת גת חוזרת. הגורמים העיקריים לדלקת גת חיידקית הם Streptococcus pneumoniae (או Pneumococcus) ו-Haemophilus influenzae. גורמים נוספים ונדירים יותר לדלקת גת יכולים להיות דלקת בשורש שן בלסת העליונה הנכנסת לגת הלסת, מחלת הלייפת הכיסתית (Cystic fibrosis), פטרת, או גידולים.

קליניקה

דלקת גת מאופיינת בתסמינים של גודש אפי ונזלת שנמשכים מעבר ל-7 עד 10 ימים. נזלת מוגלתית, כאבי שיניים מקסילריים, היעדר תגובה לתרופות נגד צינון וכאב סינוס חד צדדי תומכים באבחנה, וכך גם סיפור של Upper Respiratory Tract Infection ‏(URTI) עם שיפור התחלתי ולאחריו החרפה בתסמיני נזלת.

כאבים שמוחמרים ברכינה קדימה לא נמצאו כמנבאים המצאות סינוסיטיס בהדמיה על-פי מספר עבודות.

אבחנה

אין תבחין פשוט וחד משמעי לאבחנה של סינוסיטיס חיידקית חדה.

יש יתר אבחנה של סינסיטיס חיידקית – משך תסמיני URTI אינו מספק (זיהום ב-Rhinovirus יכול להימשך 1–33 יום). רוב החולים עם URTI משתפרים תוך 7–10 ימים. פחות מ־7 ימי מחלה הסיכוי לסינוסיטיס חיידקית קטן.

בדיקה גופנית

הבדיקה הגופנית כוללת בדיקת מערות האף (חיפוש אחר הפרשה מוגלתית, עדויות לחסימה) וטרנסאילומינציה של הסינוסים המקסילריים.

רגישות בניקוש על פני הסינוסים הפרונטלים והמקסילריים איננה עוזרת באבחנה.

מעבדה

תרבית מהסינוס היא ה-Gold Standard למטרות מחקר בלבד.

מדדי דלקת [Erythrocyte Sedimentation Rate ‏(ESR),‏ C-Reactive Protein ‏(CRP)] יהיו מוגברים, אך לא נהוג לבדוק אותם.

הדמיה

לבדיקות הדמיה רגישות וסגוליות נמוכות מאוד באבחנת דלקת גת (קרובות לממצאים בבדיקה על ידי רופא מיומן), ולכן אין מקום לדימות באבחנה של סינוסיטיס ללא סיבוכים.

צילום סינוסים

ב-60 אחוזים מהמקרים ימצאו פלסי אוויר/נוזל או עכירות מלאה של הסינוס שנותנים ערך ניבוי חיובי (Positive predictive value) של 80–100 אחוזים. עיבוי הרירית הוא מדד רגיש אך לא ספציפי.

צילום תקין שולל סינוסיטיס פרונטלית או מקסילרית. ערך הניבוי השלילי (Negative predictive value) הוא 90–100 אחוזים. קשה יותר לשלול סינוסיטיס אתמואידלית. במחלה כרונית ניתן לראות ארוזיות גרמיות.

CT ו-MRI

רגישות בדיקת Computed Tomography ‏(CT) גבוהה מאוד על חשבון ספציפיות. הדמיה זו משמשת במקרה של סיבוכים וחיפוש מחלה אתמואידלית בחולים עם תסמינים עמידים לטיפול וצילומים תקינים ולפני ניתוח. הדמיה באמצעות Magnetic Resonanse Imaging ‏(MRI) עוזרת באבחנה בין דלקת של הרירית לגידול.

סונר

לבדיקת סונר רגישות נמוכה משל צילום סינוסים אך ספציפיות גבוהה יותר.

טיפול

סינוסיטיס מוגלתית חריפה

על פי מחקרים אקראיים ומבוקרים אין עדיפות לשימוש באנטיביוטיקה על פני תרופת דמה (אינבו, Placebo).

נוגדי-גודש: יש להנחות לגבי אופן השימוש.

אם יש מרכיב אלרגי יש לשקול הוספת אנטי-היסטמינים (Antihistamines) וסטרואידים אפיים (Nasal Steroids). אנטי-היסטמינים אינה יעילים בשימוש רגיל מאחר שבהיעדר תהליך אלרגי הם מעבים את ההפרשות ומחמירים חסימת פתחי הסינוסים. שימוש בסטרואידים באופן מקומי יכול לעזור אם יש סיפור של נזלת אלרגית כרונית או סינוסיטיס חריפה חוזרת. חימום מקומי יכול להקל וכן שטיפות אף ואדים (הקלה על הגודש).

אנטיביוטיקה: יש לשמור למקרים הקשים יותר. Amoxicillin‏ 500 מיליגרמים שלוש פעמים ביום או Resprim‏ פעמיים ביום. אם יש רגישות ל-Penicillin ול-Sulfa ניתן להשתמש ב-Doxycycline. אין עדיפות לשימוש באנטיביוטיקה רחבת טווח יותר למעט אם ידועה נוכחות חיידק עמיד באוכלוסייה המטופלת.

תזמון ומשך הטיפול: הידרציה והפחתת גודש מומלצים מתחילת התסמינים. יש לשקול טיפול אנטיביוטי אם התסמינים לא חולפים כעבור 7–10 ימים (מחשיד למחלה חיידקית). משך טיפול מומלץ 7–10 ימים.

במקרה של תגובה חלקית או היעדר תגובה - יש להמשיך בטיפול לשבוע נוסף. בהיעדר שיפור לאחר שבועיים או החמרה קודם לכן יש לבצע צילום סינוסים ולהמיר לאנטיביוטיקה רחבת טווח. אם הטיפול אינו מועיל יש להפנות למומחה אף-אוזן-גרון. יש להימנע מפעולה פולשנית במהלך סינוסיטיס חריפה, למעט בהיעדר תגובה לטיפול שמרני או במקרה של סיבוכים.

סינוסיטיס חוזרת וכרונית

סינוסיטיס חוזרת באה בדרך כלל על רקע מחלה אלרגית או מום אנטומי ודורשת טיפול בבעיה הבסיסית. סינוסיטיס כרונית (מעל לשלושה חודשים) מערבת חיידקים שונים שדורשים כיסוי רחב יותר וממושך יותר (שבועות).

התוויות לאשפוז ולהפניה

במקרה של מראה טוקסי, עדות קלינית להתפשטות לארובה, עצם, מוח או Cavernous sinus – יש להפנות מיידית לבירור דחוף וטיפול תוך ורידי.

סימני אזהרה כוללים: חום גבוה, צמרמורות, בצקת בעפעפיים, כפל-ראייה (Diplopia), שינויים באישונים, Ptosis, שיתוק שרירי ארובת העין. במקרים אלו יש להפנות למומחה אף-אוזן-גרון ולזיהומולוג. יש צורך בטיפול אנטיביוטי מכוון ל-Staphylococcus ולחיידקים גרם שליליים, ייתכן ויהיה צורך דחוף בניקוז.

הפניה למומחה אף-אוזן-גרון מומלצת אם יש כישלון בטיפול בשתי תרופות אנטיביוטיות, הפרעות אנטומיות או חזרות תכופות (מעל 3 לשנה). במקרים אלו יש לשקול ביצוע Functional Endoscopic Sinus Surgery ‏(FESS). בחשד לתהליך בשיניים יש להפנות לרופא שיניים ולהוסיף כיסוי אנטיביוטי לחיידקים אנארובים.