הטיפול בדימום מוקדם לאחר לידה - נייר עמדה - Early postpartum hemorrhage

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הטיפול בדימום מוקדם לאחר לידה Early Postpartum hemorrhage-PPH
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	ינואר 2007, תיקון מרץ 2008, עדכון אושר 2 באוקטובר 2013
יוצר הערך	צוות ההכנה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לידה

צוות ההכנה

1. צוות הכנת נייר העמדה:
   • ראש צוות - פרופ' מרדכי חלק, בית חולים הלל-יפה חדרה
   • פרופ' אייל ענטבי בית חולים ברזילי אשקלון
   • פרופ' זיגי רוטמנש בית חולים וולפסון חולון
   • ד"ר ולפיש אסנת בית חולים הלל-יפה חדרה
2. צוות עדכון 14 באפריל 2013 - ועד החברה לרפואת אם ועובר:
   • פרופ' יריב יוגב - יו"ר
   • פרופ' אייל שיינר
   • פרופ' סורינה גריסרו
   • פרופ' משנה זוהר נחום
   • פרופ' משנה עידו שולט
   • ד"ר מיכל קובו
   • ד"ר יואב ינון

דברי הסבר

דימום מוקדם לאחר הלידה (PPH‏, Postpartum Hemorrhage), הינו מצב חירום מיילדותי שיכול להופיע עד 24 שעות לאחר לידה נרתיקית או ניתוח קיסרי. במרבית המקרים נובע הדימום מחוסר התכווצות מספקת של הרחם (אטוניה - Atonia) ומופיע מיד לאחר הלידה. מצב זה הינו גורם עיקרי של תחלואה ותמותה אימהיים ויכול להוביל להלם תת נפחי, כשל כלייתי, כשל נשימתי (ARDS‏, Acute Respiratory Distress Syndrome), פגיעה במערכת הקרישה. שכיחותו נעה בין 1 ל-6 אחוזים מהלידות.

על פי רוב, לא ניתן לצפות מראש דימום מוגבר לאחר הלידה, ועל כן אבן היסוד בטיפול יעיל הינה איבחון מהיר והתערבות. ניהול אקטיבי של השלב השלישי של הלידה ויציאה ספונטנית של השליה בניתוח קיסרי הוכחו כמפחיתים את שכיחות הדימום המוקדם לאחר הלידה (Level I).

אבחנה והגדרות

אבחנה של PPH מתקיימת כאשר:

• דימום מוגבר לאחר הלידה מוביל לסימפטומים (סחרחורת, עילפון) ו/או סימנים של היפוולמיה (ירידת לחץ דם, טכיקרדיה, מיעוט במתן שתן)

ו/או

• אובדן הדם המערך הינו מעל 500 סנטימטר מעוקב (סמ"ק - cm³) לאחר לידה נרתיקית או 1000 סמ"ק לאחר ניתוח קיסרי, ביממה הראשונה לאחר הלידה

ו/או

• ירידה של 10% בהמטוקריט בין מצב לפני ואחרי הלידה

ו/או

• צורך במתן דם

אטיולוגיה

1. דימום ממיטת השליה - במקרים של אטוניה רחמית, שארית שליה וקרומים בחלל הרחם, שליה נעוצה, היפוך הרחם
2. קרעים ברחם ובתעלת הלידה
3. פגיעה בתפקוד מערכת הקרישה – קואגלופתיה (Coagulopathy) מולדת או נרכשת (בעקבות דימום חריף, היפרדות שליה, רעלת היריון קשה, תסחיף מי שפיר או אלח דם)
4. בניתוח קיסרי - הרחבת החתך ברחם, פגיעה בכלי דם או המוסטזה לא מספקת

גורמי סיכון (Level II)

1. גורמי סיכון אנמנסטיים: PPH בעבר, ולדנות גבוהה, ניתוח רחמי בעבר
2. גורמי סיכון במהלך ההיריון: פרה-אקלמפסיה, רחם מורחב ביתר (Overdistended uterus) (עקב ריבוי מים, היריון מרובה עוברים, עובר גדול), היפרדות שליה, שליית פתח, השמנה
3. גורמי סיכון במהלך הלידה: טוקוליטיקה (Tocolytics), השראה ואוגמנטציה של הלידה, לידה דיספונקציונלית (Labor dystocia), שלב שלישי מאורך, לידה מכשירנית, כוריו-אמניוניטיס (Chorioamnionitis), לידה חטופה (Precipitous labor)

אשר על כן עמדת האיגוד היא:

טיפול

הטיפול בדימום מוקדם לאחר הלידה כולל מגוון של פעולות לא ניתוחיות וניתוחיות לעצירת הדימום. יש להגיע לאבחנה מוקדם ככל האפשר, להפעיל צוות של מטפלים (מיילדים, מיילדות, מרדימים, עובדי בנק הדם ומעבדה), להעריך במהירות את יעילות הפעולה שבוצעה ולהחליט על המשך הטיפול בהתאם. סדר הפעולות המופיע בנייר זה אינו מחייב.

טיפול ב-PPH קו ראשון

• לעסות את הרחם ולוודא ריקון השלפוחית. לשקול החדרת קטטר שתן

• לפחות שני עירויים תוך ורידים עם קנולה בעלת קוטר גדול, לקיחת בדיקות דם נדרשות (סוג ולהצלבה, ספירת דם, תפקודי קרישה, תפקודי כבד וכליה), הזמנת מוצרי דם ומתן מהיר של נוזלים

• שימוש במכווצי רחם כמו Oxytocin‏, Methergin‏ (Methylergometrine) או Prostaglandins

• מתן של דם ומוצריו לפי הצורך. במצבים קיצונים ניתן להשתמש במנות דם מסוג O שלילי

• הערכה של תעלת הלידה: חלל הרחם, צוואר הרחם והנרתיק. לפי הצורך, ריקון חלל הרחם ותיקון קרעים בתעלת הלידה

• יש לשקול ביצוע על קול (Ultrasound) להערכת הרחם ואבחון דימום תוך בטני

טיפול ב-PPH קו שני

טיפול ב- PPH קו שני כולל אחד או יותר מהבאים:

• מילוי חלל הרחם על ידי קטטר בלוני עם או בלי הזלפת מכווצים (ניתן גם להשתמש באמצעים אחרים ליצירת טמפונדה)

• ניתן לשקול אמבוליזציה סלקטיבית של עורקי הרחם (Uterine artery selective embolization) במקרים מתאימים, לפני או אחרי פתיחת בטן, בהם האישה יציבה ויש זמן לביצוע הפעולה

• פתיחת חלל הבטן לצורך אחת או יותר מהפעולות הבאות:
  1. המוסטזה (Hemostasis) של כלי דם מדמם
  2. תפרי חביקה כדוגמת B-Lynch לאטוניה רחמית
  3. קשירה של עורקי הרחם
  4. קשירה של עורקי ה-Internal iliac
  5. כריתת הרחם (Hysterectomy). פעולה זו מוצדקת כפעולה ניתוחית ראשונית לצורך הצלת חיים או מניעת סיבוכים חמורים, על פי שיקול דעתו של המנתח
  6. טמפונדה של חלל הרחם וחלל האגן (Packing)

• ניתן לשקול שימוש ב-Recombinant activated factor VII

ביבליוגרפיה

1. Post partum hemorrhage – UpToDate 2013
2. Gabbe Obstetrics, Sixth edition, 2012
3. Williams obstetrics 23rd edition, 2010
4. ACOG Practice Bulletin No. 76, 2006

המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות ההכנה