חבלות הדף - Blast injuries

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	חבלות

חשיפה להדף כתוצאה מפיצוץ מביאה למגוון חבלות הקשורות ביחס ישיר לעוצמת הפיצוץ. מרכיבים נוספים למגוון זה, כרוכים באופי מטען החבלה וביחסי הגומלין בין הנפגע לסביבתו. חבלות הדף הן לעתים נסתרות מהעין ובאות לידי ביטוי רק זמן מה לאחר הפגיעה. אי לכך מהוות חבלות אלה סכנה ממשית לנפגע.

התפוצצות מטען חבלה יוצרת גל הדף הנע במהירות ממקור הפיצוץ. שטח הפנים של גל ההדף נקרא חזית גל ההדף. טרם היווצרות גל ההדף עובר חומר הנפץ ממצב מוצק לגז. מעבר זה גורם לשחרור אנרגיה רבה. הגז הנוצר הוא בעל מבנה ספרי סימטרי עם מפלי לחצים בין מרכז הגל להקפו, המאפשרים תנועה של הגל החוצה ממקור הפיצוץ. גל ההדף נע במהירות של 8,000-3,000 מטר לשניה. במרכז הפיצוץ נוצרת אש הגורמת לשרפות. אם מטען החבלה מכיל עצמים חדים כמו מסמרים או מאוכסן במיכל מתכת, גורמת ההתפוצצות למעוף של חלקיקי מתכת לכיוונים שונים, וחלקיקים אלה מגבירים את אפקט ההרס של המטען.

חבלות ההדף מסווגות על פי הנזקים שהן גורמות לארבע קבוצות עיקריות:

1. נזק מדרגה ראשונה: נגרם כתוצאה של גל ההדף עצמו, ויכול לגרום:
   1. נזק לרקמת הריאה ולמערכת העיכול כתוצאה ממעבר גל ההדף דרך רקמה בעלת צפיפות משתנה, דבר המסייע לחלקיקי גל ההדף לנוע במהירות רבה ולפגוע ברקמה;
   2. דחיקת אוויר לכלי הדם ויצירת תסחיפי אוויר;
   3. קריעת אברים שונים הנמתחים מעבר לתכונתם האלסטית בשל מעבר גל ההדף ברקמות.
2. נזק מדרגה שנייה: כתוצאה של עצמים עפים שצברו תאוצה עקב גל ההדף.
3. נזק מדרגה שלישית: נגרם כתוצאה של הדיפת הנפגע לעבר עצם נייח.
4. נזק מדרגה רביעית: נגרם כתוצאה של חום הפיצוץ ומתבטא בכוויות ונזקי שאיפת עשן. דרגת החום גבוהה מאוד מפני שהטמפרטורה בליבת הפיצוץ מגיעה ל- C °3000.

פיצוץ בחלל סגור מגביר את אפקט הפגיעה של הפיצוץ. בחלל פתוח גל ההדף גורם ליותר פגיעות ריאתיות.

גל ההדף הנוצר מפיצוץ גורם לחבלה במערכת העצבים המרכזית. חבלות אלה הן הסיבה לתמותה זמן קצר לאחר הפיצוץ. קריעת כלי דם וחדירת עצמים זרים חדים לגולגולת גורמות לפציעות מוכרות. פגיעות בעיניים שכיחות וטווח הפגיעה נע משפשוף שטחי של הקרנית ועד להתנקבות גלגל העין.

פגיעה במערכת השמע יכולה להיות עצבית הולכתית או משולבת. הפגיעה ההולכתית נובעת בעיקר מניקוב קרום התוף. ניקוב זה הוא סימן מהימן של חשיפה לגל הדף ראשוני ומחייב אשפוז לצורך השגחה, אפילו אם זו פגיעה בודדת. בחשיפה לגל הדף של 15PSI ניתן למצוא קרע בתופית ב-50% מהנפגעים. פיצוץ של 25 ק״ג מביא לעליית לחץ עד 100PSI וגורם לניקוב רוב התופיות. לכן קרע בתופית מהווה סימן חשוב למנגנון הדף. פגיעה בשווי המשקל אינה נדירה ובנוכחותה עולה תדירות הפגיעות התוך-גולגלתיות. אם שטחו של נקב התופית מהווה 30% ופחות משטח התופית - יתרפא הנקב מעצמו ורק לעתים רחוקות יהיה מלווה בנזק לעצמות השמע.

מעבר גל ההדף דרך רקמות בעלות צפיפות שונה גורם לנזק ריאתי המתבטא בדמם תוך-בועי ובקריעת רקמת הריאה. דמם נקודתי במבוא בית הבליעה נמצא ביחס ישיר לנוכחות נזק בריאות והוא מהווה אמצעי נוסף לקביעת אבחנה. הקרעים ברקמה גורמים לדלף אוויר המתבטא בחזה-אוויר. שילוב של הפרעה בחמצון ובפינוי של דו-תחמוצת הפחמן, עם דלף אוויר מתמשך מרקמת הריאה מצריך שילוב מושכל באמצעי הנשמה. תסחיפי אוויר הם ביטוי נוסף לנזק רקמתי נרחב, לדלף אוויר ולפגיעה בכלי הדם.

בעקבות פגיעת גל ההדף תוארו תסחיפי אוויר בעורקים הכליליים הגורמים לשינויים באק״ג ולארועים איסכמיים, אך הם אינם שכיחים. תופעות אלה דורשות ניטור קפדני.

פגיעת גל ההדף במערכת העיכול שכיחה יותר בפיצוץ במים ונדירה בפיצוץ באוויר. פציעות בטן עלולות להיגרם גם על-ידי מנגנוני הנזק מדרגה שנייה ושלישית. נזק מדרגה ראשונה במעי, עלול להתבטא מאוחר במהלך המחלה. הפרעה באספקת הדם למעי הפגוע היא ההסבר המקובל. מעורבות מערכת העיכול תוארה בשכיחות של עד % 21. מעקב באמצעות שטיפה חוזרת של חלל הצפק (DPL) הינו כלי טוב לאבחון חבלות במעי. הטומוגרפיה הממוחשבת מהווה גם היא כלי חשוב לאבחון חבלות בבטן מפגיעות הדף. גל הדף הגורם נזק לכבד ולטחול יגרום נזק גם לריאות ויגרום למוות מידי. נזקים בטחול ובכבד הנראים בפצועי גל הדף הם בדרך כלל נזקים מדרגה שנייה ושלישית.

אחת המטרות של מפעילי מטעני הנפץ בקרב האוכלוסייה היא גרימת נזק פסיכולוגי. צפויה חרדה זמנית בקרב הנפגעים וקרוביהם. התפתחות של תסמונות נפשיות מאוחרות היא בלתי נמנעת.

ראו גם

• לנושא הקודם פגיעות מעיכה
• לנושא הבא: חבלות קהות במהלך היריון - Blunt trauma during pregnancy

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
• לפרק הבא: הלם

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא