ניתוח אסתטי של האף - Rhinoplasty

הדפס

ניתוח אסתטי של האף
Rhinoplasty
Rhinoplasty: The lower lateral cartilage (greater alar cartilage) exposed for plastic modification via the left nostril.
ICD-9	ICD-9-CM
MeSH	D012225
יוצר הערך	פרופ' יהודה אולמן

ניתוח אסתטי של האף הנו הליך שמטרתו לתקן את הצורה החיצונית של האף. ההכנה לניתוח כוללת התאמת ציפיות בין המנותח ומשפחתו לבין המנתח. בניתוח עצמו מתבצע עיצוב של החלק הגרמי והסחוסי של האף, ולאחריו ישנה תקופת החלמה קצרה. כבכל פעולה רפואית גם לניתוח אסתטי של האף עלולים להיות סיבוכים. מומלץ כי ניתוחים אלו יבוצעו על ידי כירורג פלסטי או רופא אף אוזן גרון אשר הוכשרו לביצוע ניתוחים מורכבים אלו ובידם יכולת להתמודד עם סיבוכים במקרה הצורך.

אנטומיה של האף

האף מקבל את צורתו החיצונית על ידי השלד שלו. לעור האף המכסה את השלד אין צורה משל עצמו ועל כן צורתו החיצונית של האף הינה אספקלריה של השלד. שלד האף מורכב מזוג עצמות הנפגשות זו בזו ומהוות את החלק העיקרי של גבנון האף שקיומו מהווה את הסיבה העיקרית לדרישה הניתוחית. בהמשך לגבנון, יש ביטוי חיצוני למחיצת האף שהיא בעלת מבנה סחוסי וגרמי וניצבת למישור הפנים. מחיצה זו מהווה את המשך הגבנון ואורכה תורם משמעותית לאורכו של האף כולו. משני צידי המחיצה, במנח אלכסוני, נמצא זוג סחוסים שחלקם העליון מתחבר אל המחיצה והם מהווים את המשך הצורה המשולשת שיוצרות העצמות. סחוסים אלה מהווים תמיכה לעור של האף ומאפשרים מעבר חופשי של אויר. החלק המרוחק ביותר של שלד האף הינו זוג סחוסים נוסף שצורתו הכוללת מזכירה פרפר. זוג סחוסים זה מעצב את החלק הרחיקני של האף ומקנה לו לעיתים מראה בולבוסי.

מטרת הניתוח

מדובר בניתוח שמטרתו לתקן את הצורה החיצונית של האף בניגוד לניתוח הרפואי שמטרתו להקל על מעבר האוויר באף, הן על ידי תיקון/יישור המחיצה הסוטה והן על ידי הקטנת הקונכיות.

בחירת מטופלים

מי לא מתאים

יש בעיקר לחשוש מהמטופלים בעלי העור העבה המתקשה לקבל את הצורה החדשה של השלד אצלם התוצאה של הניתוח עלולה להיות מאכזבת. גם המנותחים בעלי עור דק מאד עלולים להתאכזב שכן הטיפול בשלד עלול להתבטא בצורה בלתי טבעית מתחת לפני העור.

סוג הניתוח ותיאורו

הכנה לניתוח

ההכנה לניתוח כוללת התאמת ציפיות בין המנותח ומשפחתו לבין המנתח. יש הנוהגים לבצע הדמייה טרם הניתוח אך שלב זה שנוי במחלוקת היות והוא עלול לטעת אשלייה לגבי צורתו העתידית של האף שתקצר ידו של המטפל מלהשיגה. כמו כן האף איננו "כחומר ביד היצור" וההחלמה והתוצאה הסופית קשורים במרכיבים שאינם כולם בשליטה של המנתח.

הניתוח עצמו

הניתוח מתבצע לרב תחת שילוב של הרגעה עמוקה והרדמה מקומית, אך חלק מן המנתחים יעדיפו שהמנותח יהיה תחת הרדמה מלאה כדי למנוע תזוזות מיותרות. רצוי לא להשתמש בתרופות המפריעות לקרישת הדם ואם תרופות אלה נלקחות הרי שיש להפסיקן כ-10 ימים טרם הניתוח, כולל תוספי מזון שחלקם ידועים כמעכבי קרישה. בניתוח חושפים את השלד כדי שניתן יהיה לעצבו מחדש. ישנן שתי דרכים להשיג את חשיפת השלד. הדרך השכיחה יותר הינה באמצעות חתכים בחלק הפנימי של האף שדרכם ניתן להגיע ולטפל בכל חלקי השלד. גישה נוספת היא הצורה הפתוחה והיא כרוכה בבצוע חתך ב"קולומלה" (Columella), מבנה הנמצא קדמית למחיצה. בדרך זאת ניתן לחשוף את השלד בצורה המאפשרת עבודה מדוייקת יותר על החלק הרחיקני של השלד. הגישה הפתוחה נמצאת יותר בשימוש לתיקון עיוותים קשים של האף, בעיקר במטופלים שנולדו עם שפה שסועה או כאלה שנוצרו אחר ניתוח קודם שלא צלח. חסרונה בכך שהיא מותירה צלקת חיצונית, על אף כי הצלקת קטנה ולרב קשה להבחין בה. הטיפול בחלק הגרמי של האף-הגבנון הוא על ידי הסרה של החלק הבולט של עצמות האף באמצעות שימוש באיזמל. הרווח שנוצר בין קצות העצמות מצומצם על ידי שבירת בסיס עצמות אלה וקירובן מחדש בכדי ליצור את המראה המשולש. בהמשך מנמיכים את גובה המחיצה על מנת שתהווה המשך של החלק הגרמי שהונמך. בנוסף ולפי הצורך מקצרים את המחיצה ולעתים נותנים לה זווית קהה כדי שתיתן לקצה האף את הזוית הרצוייה של כ-95-100 מעלות. הסחוסים הצידיים מקוצרים אף הם ומותאמים לגובה החדש של המחיצה. לאחר מכן מעצבים את הסחוסים היוצרים את קצה האף וזאת על ידי הקטנת הרוחב של החלק העליון של הסחוסים תוך השארת מסגרת של כ-5 מ"מ שתאפשר את התמיכה של הקצה. לעיתים על מנת להצר את קצה האף מחברים בין הסחוסים באמצעות תפרים. עיצוב קצה האף קל יותר בשיטה הפתוחה המאפשרת לא רק עיצוב על ידי תפרים אלא גם הוספת שתלי סחוס כדי לשפר את התמיכה לקצה ואת גובהו. לעתים, יש צורך לשלב את החלק הרפואי, דהיינו תיקון המחיצה יחד עם התיקון האסתטי של האף. יש כירורגים פלסטים שיעדיפו שיתוף פעולה של מומחה אף אוזן גרון בשלב זה. ניתן באותה עת לטפל גם בקונכיות על ידי צריבתן. מקובל שלא לשלב כריתת קונכיות המעלה משמעותית את הסיכון לדימום אשר טיפול בו עלול להזיק לתיקון האסתטי. הניתוח מסתיים על ידי תפירת הריריות בתפרים נספגים בשיטה הסגורה ותפירת העור בשיטה הפתוחה. השיטה הפתוחה מחייבת שימוש בתפרים שיש להרחיקם לאחר כשבוע ימים מן הניתוח. בחלק מן המטופלים יש לבצע גם הקטנת הנחיריים. פרק זה של הניתוח מותיר בסיומו צלקות חיצוניות המוסתרות היטב בקפל שבין הנחיריים ללחיים. תפרים אלה המאחים את החתך מחייבים אף הם הוצאה כעבור שבוע ימים. לאחר התפירה מניחים פלסטרים על עור האף ומעל מניחים גבס, פלסטי על פי רוב, מעל הפלסטרים. כמו כן מניחים פד גזה מתחת הנחיריים שמטרתו לספוג את הדם שניגר ביומיים הראשונים אחר הניתוח. פד זה מוחלף בהתאם למידת הדימום ביומיים הראשונים אחר הניתוח. מעבר לכך אין עוד צורך בשמוש בפד זה.

התקופה הבתר ניתוחית

לאחר הניתוח מומלצת שכיבה עם ראש מורם. בשבוע הראשון שאחר הניתוח יש להימנע מביצוע פעולות מאומצות, כיפוף הראש, וכן הוצאת הקרישים מן האף. הנפיחות ושטפי הדם סביב העיניים מגיעים לשיאם ביומיים הראשונים אחר הניתוח עד כדי קושי בפתיחת העיניים. לעתים מופיע שטף דם גם בלחמיות. תופעות אלה חולפות ברובן אחר שבוע ימים כשמגיע מועד הסרת הגבס. ניתוח זה לרב איננו כואב אך למרות זאת מומלץ שימוש במשככי כאב כגון Acamol ‏(Paracetamol) (אקמול ; פרצטמול) או Optalgin ‏(Metamizole) (אופטלגין ; מטמיזול) מדי 6 שעות כדי למנוע את הופעת הכאב. יש מקום לידע שהיות והנשימה דרך האף נמנעת בשל הקרישים, הנשימה דרך הפה מביאה לתחושת יובש בגרון. לרוב בניתוח אסתטי אין צורך בהשארת טמפונים באף לעומת ניתוח המחיצה המחייב השארת טמפונים למשך יומיים-שלושה. אין חובת אשפוז לאחר ניתוח אסתטי כך שבהתאם למצבו של המנותח ניתן לשחרר הביתה אחר תקופת התאוששות של כשעה. יש חובת אשפוז לאחר טיפול במחיצה ובקונכיות. לעתים בשעות הראשונות לאחר הניתוח יש הקאה דמית בשל בליעת דם תוך כדי הפעולה. הגבס מוסר מן האף שבוע אחר הניתוח כולל הפלסטרים. יש הנוהגים להוסיף עוד פלסטרים כדי לזרז את ירידת הבצקת לעוד מספר ימים. יש להקפיד על שימוש במסנני קרינה לאחר הסרת הפלסטרים ורצוי להימנע מהרכבת משקפיים בחודש הראשון כמו גם מפעילות מאומצת. לאחר מכן ניתן לחזור לפעילות רגילה תוך שמירת האף מחבלה חיצונית עד לתום השנה הראשונה.

סיבוכים

כבכל פעולה רפואית גם ניתוח אסתטי של האף עלולים להיות סיבוכים, ויש לעמוד על כל אחד ואחד מהם בהסבר הטרום ניתוחי. הסיבוכים האפשריים הנם:

• אי השגת התוצאה המקווה - יש מקום להתעכב עם המטופל על הציפיות שלו כשהדגש הוא שהאף איננו "כחומר ביד היוצר" וכל אדם מגיב בצורה שונה לכל פעולה או הליך רפואי. יש להישמר ממטופלים המעוניינים רק בצורה מסויימת המודגמת בתמונה של ידוען זה או אחר.
• נראות של הסחוסים מבעד לעור, אי סדירות של העצמות, קצה אף שמוט ועוד - יכולים להוביל גם הם לאי שביעות רצון מתוצאות הניתוח. רוב הפגמים הללו ניתנים לתיקון אולם יש מקום להדגיש שהתיקונים, אם וכאשר נדרשים, מתבצעים כשנה אחר הניתוח לאחר שכל הבצקות חלפו והאף הגיע לצורתו הסופית.
• זיהום - עלול להיות אחד הסיבוכים אם כי בניתוחי אף מדובר בשכיחות נמוכה ביותר ועל כן אין נהוג לתת אנטיביוטיקה מניעתית.
• דימום - אחד הסיבוכים החמורים של הניתוח. ניתן למנעו על ידי אי הכללת מטופלים עם בעיות קרישה או אלה הנוטלים תרופות נוגדות קרישה. מאמץ גופני ניכר, כמו גם נסיון הוצאת קרישים מתוך האף בימים הראשונים אחר הניתוח עלולים לגרום לסיבוך זה. אם מתרחש דימום יש מקום לבצע לחץ מקומי חיצוני או פנימי על ידי הכנסת טמפונים רוויים בחומרים מכווצי כלי דם ומתן Hexakapron ‏(Tranexamic acid) (הקסקפרון ; חומצה טראנאקסמית). לחץ פנימי עלול לגרום להסטה של העצמות השבורות ולשינוי בלתי רצוי בצורת האף.
• קושי בנשימה אפית - במקרים בהם לא טופלו המחיצה והקונכיות יש אפשרות שיהיה קושי כזה שיימשך מעבר לחודש הראשון לאחר הניתוח. אם תופעה זו נמשכת יש מקום לשקול תיקון של המחיצה ו/או הקונכיות אם קיימת לכך הצדקה. הנסיון מראה שלאחר ניתוח שלא משנה באופן דרסטי את האף, הסיכוי לקושי בנשימה לאחר הניתוח למטופלים שנשמו היטב לפניו איננו גבוה. גם חוש הריח אמור לחזור לקדמותו לאחר תקופת ההחלמה.
• פגיעה בניקוז הדמעות - בעת שבירת עצמות האף על מנת ליצור מחדש את המבנה המשולש, יש סיכון נמוך מאד לפגוע בניקוז הדמעות מהעין לאף. טיפול בסיבוך זה הינו יצירת תעלת ניקוז חדשה.
• צלקות - בניתוח בשיטה הפתוחה כמו גם כאשר מבוצעת הקטנת הנחיריים יש לדעת שתיוותרנה צלקות.

פרוגנוזה

מקובל לומר שההצלחה הניתוחית הנה בשיעור של כ-90% בקרב המנתחים המנוסים, מעבר לכך שהניתוח נחשב אחד מהניתוחים המסובכים ברפואה האסתטית.

ביבליוגרפיה

1. R. J. Rohrich, A. R. Muzaffar Primary Rhinoplasty in Plastic Surgery, 2nd ed. Mathes Ed. Ch. 54; 453-56, 2006.
2. R. J. Rohrich, A. R. Muzaffar Primary Rhinoplasty in: Plastic Surgery, 2nd ed. Mathes Ed. Ch. 54; 431-3, 2006.
3. M.B. Constantian: Closed Rhionoplasty: Current techniques, theory and applications. Plastic Surgery, 2nd ed. Mathes Ed. Ch. 56; 517, 2006.
4. Goodman WS: external approach to rhinoplasty. Can j Otplaryngol 1973;2:207-10.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יהודה אולמן, יו"ר האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית ואסתטית