האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6749 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6749 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

טנדינופתיה - Tendinopathy

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



פגיעות כרוניות בגידי הגפה העליונה - גישה טיפולית
Chronic injuries of tendons in the upper extremity – treatments
יוצר הערך ד"ר ריטה משוב
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת גידים

גישה כללית לאבחון

אנמנזה

הביטוי האופייני לטנדינופטיה הוא כאב מקומי תלוי עומס מוגבר של פעילות פיזית הכולל התחלת כאב והחמרה הדרגתית בו. רוב המטופלים ידווחו כי התחילו בפעילות גופנית חדשה או הגבירו את עצימות הפעילות השוטפת לפני הופעת התסמינים. בשלבים המוקדמים, הכאב מופיע במהלך הפעילות בלבד, בהמשך, משך הכאב ועוצמתו עולים בהדרגה, ובשלבים מאוחרים יותר של הטנדינופטיה הכאב עשוי להיות נוכח גם במנוחה. החולים מתארים את הכאב כ"חד" או "דוקר" במהלך פעילות אינטנסיבית, ולעתים קרובות הם מדווחים גם על כאב "עמום" מיד לאחר הפעילות ובמנוחה.

בדיקה פיזית

הבדיקה כוללת בדיקה של אטרופיית שרירים, אסימטריה, נפיחות, אודם, ותפליט תוך-מפרקי. אטרופיית שרירים במצב של טנדינופטיה כרונית יכולה להצביע לעתים קרובות על משך המחלה. אטרופיה, נפיחות, אודם ואסימטריה הם סימנים אופייניים בטנדינופטיות. תפליטים תוך-פרקיים אופייניים פחות ויכולים להצביע על בעיה אינטרה-ארטיקולרית. טווח התנועות לרוב מוגבל בצד הסימפטומטי, מישוש הגידים המעורבים יכול לגרום לרגישות מקומית אשר דומה לרגישות מקומית שמופיעה במהלך הפעילות. האבחנה של טנדינוזיס מתבססת על בדיקה ומבחנים ספציפיים המדמים טעינת גיד ומשחזרים את הכאב של המטופל.

הדמיה

צילומי רנטגן רגילים אינם יכולים להדגים באופן כללי את השינויים ברקמות הרכות של טנדינופטיה אבל עשויים לחשוף ליקויים גרמיים, כגון loose bodies או דלקת מפרקים ניוונית אשר יכולה לגרום לתסמינים. יש לערוך בדיקות הדמיה נוספות רק במקרים שבהם האבחנה אינה ברורה אחרי קבלת אנמנזה מדוקדקת ובדיקה גופנית יסודית, וכן למקרים של כאב סורר למרות מיצוי טיפול שמרני הולם, או להערכה לפני הניתוח. בדיקות אולטרסאונד ותהודה מגנטית יכולות להראות שינויים אופייניים לטנדינוזיס,[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9] אמנם שינויים במורפולוגיית הגיד המודגמים בהדמיה אינם בהכרח תואמים את התסמינים הקליניים.[1]

גישה לטיפול

שיפור בסימני טנדינופטיה יכול להימשך עד שישה חודשים, אבל רוב החולים בסופו של דבר יגיבו לטיפול שמרני. מטרת הטיפול היא להפחית את הכאב ולהחזיר את המטופל לתיפקוד. למרבה הצער קיים קומץ של מחקרים אקראיים מבוקרים במתודולוגיה נאותה אשר חקרו את מגוון הטיפולים המומלצים לחולי טנדינוזיס. מנוחה של האזור הפגוע, מתיחות, קרח ומשככי כאב הם הטיפולים המקובלים בשלב האקוטי של הכאב.

מנוחה של האזור הפגוע

אין המלצות ברורות לתקופת המנוחה, וטיפולים שונים לא נחקרו במחקרים אקראיים מבוקרים. רוב הרופאים ממליצים לחולים להמשיך בפעילות עד להופעת הכאב. יש להימנע מקיבוע מלא כדי למנוע ניוון שרירים.

קרח

קריותרפיה יעילה להקלת הכאב לטווח קצר. קרח עשוי להאט שחרור של דם וחלבונים מכלי הדם המקיפים את הגיד על ידי הפחתת קצב חילוף החומרים ברקמות. קרח עשוי להיות יעיל להפחתת נפיחות וכאב במקרים של טנדינופטיה דלקתית חריפה על ידי הפחתת תגובה דלקתית. אף שטיפול בקריותרפיה לא נחקר היטב, מחברי הסקירה השיטתית האחרונה של קריותרפיה כטיפול בפגיעות ברקמות רכות הגיעו למסקנה שהנחת רטיות קרח לפרקי זמן של כ-10 דקות יעילה ביותר.[10]

חיזוק ומתיחה

מרגע הפחתת הכאב חייבים להתחיל בטיפול לחיזוק ומתיחת שרירים. תרגילי חיזוק אקסצנטרי יעילים במיוחד בטיפול בטנדינופטיות ומסייעים לחידוש הקולגן.[11], [12] תרגילים אקסצנטריים הוכיחו את יעילותם בטיפול בטנדינוזיס של האכילס,[11], [12] בטנדינוזיס של הפיקה[13] ועשויים להיות יעילים גם בטנדינופטיות אחרות. תרגילי מתיחה נחשבים לרוב יעילים ומקובלים מאוד.

שיטות טיפול אחרות

אולטרסאונד וטיפולים בגלי הלם חוץ-גופיים הטיפולים המקובלים בטנדינופטיות Ontophoresis ו-Phonophoresis) ESWT).

אולטרסאונד טיפולי מייצר גלים בתדירות גבוהה, אשר מפיקים חום תוך כדי חדירתם לרקמות שטחיות. הוא עשוי להפחית כאב ולהגביר את קצב סינתזת הקולגן אך ראיות עקביות ליעילותו חלשות.[14], [15]

ESWT משתמש בגלי הלם אקוסטיים להקניית שינויים מבניים ונויכוכימיים שעשויים להפחית את הכאב ולקדם את ריפוי הגיד. ESWT נראה בטוח ויעיל, אך יש צורך במחקר נוסף כדי להבהיר את מנגנוני הפעולה שלו ואת אסטרטגיות הטיפול המיטביות.[16], [17]

Ontophoresis ו-וPhonophoresis משתמשים בפולסים חשמליים ואולטרה-סונוגרפיים כדי להחדיר Nsaid's וסטרואידים אל תוך רקמות סימפטומטיות תת-עוריות. שניהם נמצאים בשימוש נרחב ויעילותם הוכחה במחקרים בעלי מדגם קטן. אך מחקרים אקראיים מבוקרים מתקשים להוציא המלצות אמינות לגבי שיטות אלה.[15], [18]

התערבות ניתוחית

אף על פי שמנגנון הריפוי לאחר התערבות כירורגית אינו מובן דיו, ניתוח הוא אפשרות טיפול יעילה בחולים שנבחרו בקפידה.[19], [20] במקרים של מיצוי טיפול שמרני יש להפנות את המטופל להערכה אורתופדית. טכניקות ניתוחיות משתנות בהתאם למיקום הטנדינופטיה אך כוללות בדרך כלל כריתה של רקמת גיד אבנורמלית וביצוע חתכים לאורך הגיד כדי לשחרר אזורים של הצטלקות ופיברוזיס. החלטה על התערבת כירורגית מוצדקת רק לאחר מיצוי טיפול שמרני במשך 6-3 חודשים.

טנדינופטיה של שרוול המסובב

טנדינופטיה של שריר שרוול המסובב מופיעה באחד מתוך 50 מבוגרים[21] ונפוצה בעיקר בספורטאים העוסקים בזריקות כדור חוזרות ובפועלים שצריכים לעבוד כשידיהם מונפות באוויר.

השרוול מורכב משריר סוב סקפולריס בחלק הקדמי, סופרה-ספינטוס בחלק העליון ואינפרה-ספינטוס וטרס מינור בחלק התחתון. תפקיד שרירים אלו הוא למקם את ראש עצם הזרוע מול הגלנואיד במהלך כל תנועת הכתף. השרירים גם מסייעים בפועל בביצוע תנועה של הרמת הכתף ובתנועות הסיבוב. תפקוד לא תקין וחולשת שרירים גורמים לראש עצם הזרוע להגר למעלה, וגורמים לצביטה של הסופרה-ספינטוס. במהלך אבדוקציה תקינה קומפלקס של הסופרה-ספינטוס תופס שטח צר, תוך מגע קל בין הסופרה-ספינטוס לקשת הקורקו-אקרומיאלית. צביטה חוזרת של הקשת הקורקו-אקרומיאלית בגיד הסופרה-ספינטוס מהווה מנגנון אפשרי של פגיעה בגיד. מיעוט כלי דם באזור הפרוקסימלי למקום החיבור של גיד הסופרה-ספינטוס גם עשוי לתרום לטנדינופטיה של שרוול המסובב.[22]

מבחן על שם חוקינס (איור 1) מעורר כאב על ידי סיבוב פנימי פסיבי של זרוע המטופל ממצב פלקסיה של הכתף ב-90 מעלות. הוא רגיש (92%) אך לא ספציפי (25%) לצביטה. המבחן על שם Neer (איור 2) מעורר כאב בכיפוף קדמי מלא בזווית של 120-70 מעלות. הוא גם די רגיש (88%) אך לא ספציפי (33%).[23], [24]


Tendons1.jpg


פיזיותרפיה המתמקדת בהשגת טווח תנועה מלא, חיזוק שרוול המסובב וייצוב עצם השכמה היא עמוד התווך של הטיפול.[25] זריקות סטרואידים משמשות בדרך כלל לטיפול בטנדינופטיה של שרוול המסובב, אך מחקרים מבוקרים הראו יתרון צנוע, בייחוד לטווח הארוך.[26] זריקות סטרואידים צריכות להישמר לחולים שאינם מסוגלים לעסוק בתרגילים שיקומיים בגלל הכאב. אופציה כירורגית מומלצת לחולים בעלי תסמינים מתמשכים, או לחולים שבהם לא מושג שיפור בטווח התנועות.

טיפולים נוספים

זריקות מקומיות של דקסטרוז, דם עצמי ופלזמה עשירה בטסיות מייצגות צורות של פרולוטרפיה, שבה חומרים מוזרקים לרקמה דגנרטיבית או פגועה, מגרים הפרשת חומרים מעודדי דלקת בניסיון לעורר תגובה המובילה לריפוי נוסף. הראיות לשיטות אלה משתנות באופן קיצוני בהתאם לרקמות היעד והחומרים שמוזרקים לגוף.[27] שיטות אחרות כוללות ניטרוגליצרין מקומי, Iontophoresis ,Phonophoresis, אולטרסאונד טיפולי, טיפול חוץ-גופי בגלי הלם וטיפול בלייזר בעוצמה נמוכה. הנתונים העדכניים על יעילותן של שיטות אלה אינם אחידים, ובאופן כללי מבוססים על מחקרים קטנים או מבוקרים בצורה לא מספקת.[28], [29], [30], [31]

טנדינופטיה של המרפק

דלקת עילית העלי הצידית שכיחה פי 10-7 מדלקת עילית העלי הפנימי ובכ-75% מהמקרים פוגעת ביד הדומיננטית.[32] הבעיה שכיחה אצל אנשים שמשחקים משחקי מחבט ("מרפק טניס"), ומופיעה במקצועות הדורשות כיפוף ויישור חוזר של כף היד. מישוש גורם לרגישות מעל או דיסטלית בעילית העלי הצידית של עצם הזרוע באזור אחיזת השרירים הפושטים והמסובבים את האמה כלפי מעלה. הכאב מופק על ידי כיווץ סטטי של השרירים הפושטים נגד התנגדות. במקרה של דלקת עילית העלי הפנימי, המישוש רגיש באזור האחיזה של מכופפי כף היד והכאב מופק על ידי כיפוף ופרונציה של כף יד נגד התנגדות. ריבוי הטיפולים מעיד על ראיות סותרות ומשתנות בנוגע ליעילות הטיפול. פיזיותרפיה בדגש על מתיחה וחיזוק שרירים מדגימה עדיפות עקבית בהקלת הסימפטומים משימוש ב-Nsaid's, זריקות סטרואידים, או bracing במעקב של שישה שבועות עד שנה לאחר תחילת הטיפול.[33] בהתחשב בפשטותה, יעילותה המוכחת ותופעות הלוואי המינימליות, פיזיותרפיה בדגש על חיזוק ומתיחת מיישרי כף היד היא אבן הפינה של טיפול בדלקת העילית העלי הצידי. עם זאת, לא ברור אם פיזיותרפיה או כל טיפול אחר לדלקת של עילית העלי הצידי לאחר שנת מעקב מספקת תוצאות טובות יותר ממנוחה ושינוי בפעילות בלבד.[34], [35]

זריקות סטרואידים מספקות הקלה בכאב לטווח קצר בלבד. יתר על כן, באחרונה הראה מחקר אקראי גדול שיעורי ריפוי נמוכים יותר לטווח ארוך בזריקות סטרואידים מאשר בטיפול פיזיותרפי או מנוחה.[35] מחקרים אחדים הראו כי קיימת יעילות של זריקות של דם אוטולוגי ופלזמה עשירה בטסיות.[36], [37] מחקר נוסף הראה שבחולים הסובלים מכאב כתוצאה מדלקת מתמדת של עילית העלי הצידי ושקיבלו פיזיותרפיה מתמשכת, הושג שיפור בטיפול באפליקציות של מדבקות ניטרוגליצרין.[38]

סדים למרפק וקיבוע המגביל יישור של כף היד עשויים לספק הקלה בכאב ושיפור בתפקוד לטווח קצר אך הראיות להפחתת כאב לטווח הארוך מוגבלות.[39]

סיכום

גישה לאבחון טנדינופטיות מבוססת על אנמנזה הכוללת הופעה הדרגתית של הכאב אחרי תחילת פעילות גופנית חדשה או הגברת פעילות קיימת. בדיקה גופנית יכולה לגלות אטרופיית שרירים, אסימטריה, נפיחות והגבלת טווח התנועות ורגישות במישוש הגידים המעורבים. בדיקות ההדמיה שיכולות להראות שינויים אופייניים לטנדינוזיס הן אולטרסאונד ותהודה מגנטית אך יש לערוך אותן רק במקרים שבהם האבחנה אינה ברורה אחרי קבלת אנמנזה מדוקדקת ובדיקה גופנית יסודית, וכן במקרים של כאב סורר למרות מיצוי טיפול שמרני הולם, או להערכה לפני הניתוח. מנוחה של האזור הפגוע, מתיחות, קרח ומשככי הכאב הם הטיפולים המקובלים בשלב האקוטי של הכאב.

בפגיעות כרוניות של גידים ברגליים הטיפול המועדף הוא תוכנית חיזוק אקסצנטרי אינטנסיבית של קומפלקס השרירים.

למרות השימוש הנרחב בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות ((Nsaid's, מעטות העדויות התומכות בשימוש בתרופות אלה בטיפול בטנדינופטיות. בפגיעות לא דלקתיות כגון תסמונת שרוול המסובב או טנדינופטיה של מיישרי כף היד במרפק - מרפק טניס וזריקות סטרואידים עשויים לספק הקלה בכאב לטווח קצר, אך עדויות אינן עקביות לגבי השיפור לטווח הארוך ושיקום סופי של התפקוד. יתר על כן, קיימות עדויות על שיעורי ריפוי נמוכים יותר לטווח הארוך בזריקות סטרואידים מאשר בטיפול פיזיותרפי או במנוחה בלבד. פיזיותרפיה בדגש על מתיחה וחיזוק שרירים מראה עדיפות עקבית בהקלת הסימפטומים משימוש ב-Nsaid's, זריקות סטרואידים, או bracing במעקב לטווח ארוך.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Gold RH. Seeger LL, Yao L. Imaging shoulder impingement. Skeletal Radiol. 1993;22:555-61.
  2. ↑ Paavolainen P, Ahovuo J. Ultrasonography and arthrography in the diagnosis of tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 1994:76:335¬40.
  3. ↑ Drakeford MK, Quinn MJ, Simpson SL, Pettine KA. A comparative study of ultrasonography and arthrography in the evaluation of the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res. 1990:253:118-22.
  4. ↑ Beltran J. The use of magnetic resonance imaging about the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 1992:1:321-32.
  5. ↑ Fritschy D, de Gautard R. Jumper's knee and ultrasonography. Am J Sports Med. 1988:16:637-40.
  6. ↑ Khan KM, Bonar F, Desmond PM, Cook JL, Young DA, Visentini PJ, et al. Patellar tendinosis (jumper's knee): findings at histopathologic examination, US, and MR imaging. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Radiology. 1996:200:821-7.
  7. ↑ Davies SG, Baudouin CJ, King JB, Perry JD. Ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging in patellar tendinitis. Clin Radiol. 1991:43:52-6.
  8. ↑ Miller TT. Imaging of elbow disorders. Orthop Clin North Am. 1999:30:21¬36.
  9. ↑ Neuhold A, Stiskal M, Kainberger F, Schwaighofer B. Degenerative Achilles tendon disease: assessment by magnetic resonance and ultrasonography. Eur J Radiol. 1992:14:213-20.
  10. ↑ Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2004:32:251-61.
  11. ↑ 11.0 11.1 Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998:26:360-6.
  12. ↑ 12.0 12.1 Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med. 2004:38:8-11.
  13. ↑ Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM. A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper's knee in athletes: pilot study. Br J Sports Med. 2001 ;35:60-4.
  14. ↑ Jackson BA, Schwane JA, Starcher BC. Effect of ultrasound therapy on the repair of Achilles tendon injuries in rats. Med Sci Sports Exerc. 1991:23:171-6.
  15. ↑ 15.0 15.1 Klaiman MD, Shrader JA, Danoff JV, Hicks JE, Pesce WJ, Ferland J. Phonophoresis versus ultrasound in the treatment of common musculoskeletal conditions. Med Sci Sports Exerc. 1998:30:1349-55.
  16. ↑ Buchbinder R, Green S, White M, Barnsley L, Smidt N, Assendelft WJ. Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003524.
  17. ↑ Chung B, Wiley JP. Extracorporeal Shockwave therapy: a review. Sports Med. 2002:32:851-65.
  18. ↑ Penderghest C, Kimura I, Gulick D. Double-blind clinical efficacy study of pulsed phonophoresis on perceived pain associated with symptomatic tendinitis. J Sport Rehab. 1998:7:9-19.
  19. ↑ Tallon C, Coleman BD, Khan KM, Maffulll N. Outcome of surgery for chronic Achilles tendinopathy. A critical review. Am J Sports Med. 2001:29:315-20.
  20. ↑ Coleman BD, Khan KM, Maffulli N, Cook JL, Wark JD. Studies of surgical outcome after patellar tendinopathy: clinical significance of methodological deficiencies and guidelines for future studies. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Scand J Med Sci Sports. 2000:10:2-11.
  21. ↑ van der Wlndt DA, Koes BW, de Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis. 1995:54:959-64.
  22. ↑ Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop Relat Res. 1990:254:35-8.
  23. ↑ Calis M, Akgun K, Birtane M, Karacan I, Caiis H, Tuzun F. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis. 2000:59:44-7.
  24. ↑ Wright MH, Jobe CM, O'hara RC, Osborn JM, Alexander G. Cross sectional anatomy of impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg. 1994;73(suppl 3):73.
  25. ↑ Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(1):138-160.
  26. ↑ Crawshaw DP, Helliwell PS, Hensor EM, Hay EM, Aldous SJ, Conaghan PG. Exercise therapy after corticosteroid injection for moderate to severe shoulder pain: large pragmatic randomised trial. BMJ. 2010;340:c3037.
  27. ↑ Rabago D, Yelland M, Patterson J, Zgierska A. Prolotherapy for chronic musculoskeletal pain. Am Fam Physician. 2011;84(11):1208-1210.
  28. ↑ Andres BM, Murrell GA. Treatment of tendinopathy: what works, what does not, and what is on the horizon. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(7):1539-1554.
  29. ↑ Tumilty S, Munn J, McDonough S, Hurley DA, Basford JR, Baxter GD. Low level laser treatment of tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. Photomed Laser Surg. 2010:28(1)3-16.
  30. ↑ Kane TP, Ismail M, Calder JD. Topical glyceryl trinitrate and noninsertional Achilles tendinopathy: a clinical and cellular investigation. Am J Sports Med.2008;36(6):1160-1163.
  31. ↑ de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, et al. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010:303(2)144-149.
  32. ↑ Leach RE, Miller JK. Lateral and medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med. 1987:6:259-72.
  33. ↑ Coombes BK, et al. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010:376(9754)1751-1767.
  34. ↑ Smidt N, et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002:359(9307):657-662.
  35. ↑ 35.0 35.1 Coombes BK, et al. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylagia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(5):461-469.
  36. ↑ Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, Gosens T. Positive effect of an autologous platelet concentrate in lateral epicondylitis in a double-blind randomized controlled trial: platelet-rich plasma versus corticosteroid injection with a 1-year follow-up. Am J Sports Med. 2010;38(2):255-262.
  37. ↑ Creaney L, et al. Growth factor-based therapies provide additional benefit beyond physical therapy in resistant elbow tendinopathy: a prospective, single-blind, randomised trial of autologous blood injections versus platelet-rich plasma injections. Br J Sports Med. 2011 ;45(12):966-971.
  38. ↑ Paoloni JA, Murrell GA, Burch RM, Ang RY. Randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial of a new topical glyceryl trinitrate patch for chronic lateral epicondylosis. Br J Sports Med. 2009;43(4):299-302.
  39. ↑ Struijs PA, Kerkhoffs GM, Assendelft WJ, Van Dijk CN. Conservative treatment of lateral epicondylitis: brace versus physical therapy or a combination of both-a randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2004:32(2):462-469.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ריטה משוב



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה