כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק רפואה שלמה - תפקיד המשפחה בבעיה הרפואית ובפתרונה - Family's role in medical conditions
רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.
| תפקיד המשפחה בבעיה הרפואית ובפתרונה | ||
|---|---|---|
| Family's role in medical conditions | ||
| יוצר הערך | ד"ר אלון מרגלית
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רפואה שלמה
לגישה המערכתית ברפואה חשיבות רבה: האדם הסובל מוקף תמיד בחברה ובעיקר במשפחה, איתה הוא מקיים מערכת מורכבת של יחסי גומלין. כל מצוקה הנוצרת אצלו "מהדהדת" באופן זה או אחר בין קרוביו וזוכה לתגובות מסוגים שונים. חלק מתגובות אלו הן בעלות פוטנציאל אמפתי, מרפא, מכיל ומנחם, וחלק אחר יכול להגביר את הבדידות, החרדה והסבל. כאשר הרופא מודע לתמונה הכללית, קל לו יותר להבין תחת איזו קרקע צמחה הבעיה הרפואית, כיצד להתייחס אליה על פי זווית הראיה של המשפחה והמטופל ובעיקר לנסות לכוון את הטיפול כך שישביע את רצון מערכת המטופל ויענה על ציפיותיה.
ההתייחסות המערכתית במפגש הרפואי אינה באה לגזול זמן יקר מהרופא העמוס, אלא לייעל את דרך השגת האבחנה השלמה, ולאחריה לתכנן את הטיפול על פי צרכיו המדויקים של הפונה ומשפחתו. באופן זה ניתן להפחית את זמן הטיפול הכללי (כולל מפגשים חוזרים מיותרים) ולייעל את הטיפול, במובן של הקלת הסבל והשגת בריאות טובה יותר לאורך זמן.
עץ המשפחה מסייע לרופא להיות מודע לקיום הנפשות הפועלות בסביבת החיים האינטימית של הפונה. במקביל ישנן מספר דרכים נוספות, בעזרתן יוכל הרופא להתקדם במפגש הרפואי, להבין את תפיסת העולם, האמונות, הדעות והתייחסויות אחרות של בני המשפחה לתסמין המוצג לפתחו ובהתאם לכך להציע את הטיפול.
שאלות תפקודיות
שאלה תפקודית מנסה לבדוק את הקשר בין הבעיה המוצגת לבין המגבלות שהיא יוצרת. חשיבותה של שאלה כזו רבה בתחילת הריאיון הרפואי. התשובה שופכת אור על התייחסותו הייחודית של המטופל לבעייתו. התייחסותו של פקיד צעיר לצרידות חולפת תהיה שונה לגמרי מזו של זמרת מקצועית. כשם שכאב בשורש כף היד יביא לתגובות שונות ולפעמים אפילו הפוכות אצל תלמיד ואצל פקידה. השאלה התפקודית מנסה לברר את המגבלות הנוגעות לתסמין.
השאלה התפקודית בודקת את המשמעות הייחודית שיש למגבלה התפקודית על הפונה. האם הוא רואה במצבו מגבלה קבועה או זמנית, מלאה או חלקית; האם, לדעתו, מישהו או משהו אשמים במגבלה זו וכדומה.
בורקן (Borkan) ושותפיו[1] השוו בשנת 1991 בין שתי קבוצות קשישים ששברו את עצם הירך. הם מצאו, שאחד המשתנים שהשפיעו יותר מכל על חזרתם של הקשישים לתפקוד בחודשים שלאחר האירוע, היה התייחסותם למשמעות השבר שבירך. אלה שהאמינו שזו פשוט "תקלה טכנית" שיש לטפל בה ולתקנה, חזרו לתפקוד טוב יותר מאלה שראו בשבר הירך עדות ל"התפרקות הגוף" ולחוסר יכולת לעמוד בקשיי החיים.
| שאלות תפקודיות נותנות לפונה, בדרך כלל, תחושה חיובית של התעניינות והבנה מצד הרופא. באמצעות השאלה הרופא לומד פרטים על המרקם המשפחתי-חברתי הסובב את המטופל. |
על מנת לקבל מידע על היבטים שונים של המשפחה יכול הרופא למצוא שימוש בשאלות תפקודיות שונות, לדוגמה:
- על מנת לדעת עד כמה חולשת התלונה על תחומי חייו של הפונה: "באילו מצבים הרגשה המחנק מפריעה במיוחד?"
- על מנת לדעת מהו הפער בין התפקוד לפני הפגיעה ואחריה: "אילו דברים שהיית יכול לבצע בעבר אתה מתקשה לבצע עתה?"
- על מנת לברר כיצד הוא מתמודד עם מצבו: "מה אתה מצליח לבצע למרות הקושי/הכאב?"
שאלות מעגליות
שאלות מעגליות מרחיבות את זווית הראיה של הרופא ושופכות אור על הרקע החברתי המקיף את הבעיה המוצגת ואת השפעת הבעיה על המשפחה ועל קרובים אחרים. השאלות המעגליות פותחו על ידי אסכולת טיפול משפחתי במילאנו, איטליה[2].
באמצעות שאלה מעגלית מבקש הרופא לדעת מן הנשאל על אודות מחשבותיו, רגשותיו או פעולותיו של אדם אחר המשמעותי למטופל. לדוגמה:
סאווא (Sawa) וחבריו [3] ו-Baird[4] הציעו ב־1988 שימושים שונים לשאלות מעגליות בזמן הריאיון הרפואי, וזאת במצבים הבאים:
- שאלות על עמדות, רגשות והתנהגות אחרות כלפי הפונה וכלפי בעייתו:
"מה אבא עושה בזמן ההתקף שלך?", "איך אחיך מתנהג בזמן ההתקף שלך?", "ממה אמך חוששת?", "מה אחותך חושבת על מצבך?"
- הגדרת בעיה:
"איך, לדעתך, מגדיר בעלך את התלונות שלך על כאבי הצוואר החוזרים?"
- שאלות הסבר:
"מה ההסבר של אמך לכך שאת אינך עולה במשקל? למי יש הסבר אחר?"
- מידע השוואתי בהקשר לבעיה המוצגת:
"על מי במשפחה העייפות והסחרחורת שלך משפיעות יותר? איך מתבטאת השפעה זו? מה חושבים על כך האחרים?"
- בירור קרבה במשפחה:
"מי הכי מקורב לסבתא כעת כשהיא סובלת משיטיון? מה מקרב ביניהם? מי עוד מקורב אליה?
העיתוי, התזמון ואופן התשאול של השאלות המעגליות מחייבים רגישות רבה, כיוון שגם הרופאים וגם המטופלים אינם רגילים לסוג זה של שאלות. יתד עם זאת, לשאלות המעגליות יש ערך טיפולי, היות שהן מביאות מידע חדש לא רק למטפל, אלא גם לפונה עצמו. לא אחת מתברר, שעצם הדיון בשאלה מעלה בפני הפונה היבט חדש לגבי הבעיה בהקשר של המערכת המשפחתית. ייתכן שיתברר, שחברי משפחה מוכנים לסייע יותר, או שעמדתם שונה מההנחה הראשונית של המטופל או של הרופא.
חשיפת העלילה והמודל ההסברי
על פי סמית והופ (Smith and Hoope) [5], חשיבות התסמין ומשמעותו ניתנים ב"סיפור העלילה" - הנרטיב של הבעיה המוצגת לרופא[6] לדברי קליינמן (Kleinman) [7], סיפור החולי הוא הסיפור שהפונה ואנשים משמעותיים בחייו חוזרים ומספרים כדי לתת הסבר למאורעות רפואיים מסוימים ולסבל. סבך הקורים, המטאפורות העיקריות וכלי השפה המרכיבים את הסיפור נלקחים ממודלים תרבותיים ואישיים על מנת לתת לחוויות משמעות ולהעביר לאחרים משמעות זו.
נקודת הראות והניסיון של הפונה, משפחתו ורופאו יכולה לשנות את התנהלות המפגש הרפואי. לדוגמה, מטופלת החוששת שלא תוכל להיכנס להיריון עקב הפלות חוזרות במשפחתה, או רופא ששולח מטופל עם כאבי ראש פשוטים לבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT ,Computed Tomography) לאחר גילוי אקראי של גידול מוחי במטופל אחר.
| סביב הפנייה לרופא נוצר סיפור עלילה שאותו רוקמים במשותף הפונה, המשפחה והרופא. אצל כולם הסיפור החל בעבר, נמשך בזמן המפגש, מעורר חשש וציפיות ומשפיע על הטיפול ועל תוצאותיו. לעיתים, ישנה התעלמות מצד הרופא כלפי חלקם של הפונה ושל משפחתו בעלילה, והאבחנה והטיפול המוצעים הם המתאימים לסיפור של הרופאים בלבד, כפי שהם מבינים אותו - מתוך ה"סיפורים" שרופאים מספרים לעמיתיהם. |
לדברי באלינט (Balint) [8], "אם תשאל שאלות, תקבל רק תשובות", ובכך העיקר עלול להיות מוחמץ. ג'אבר (Jaber) ושותפיה[9], טענו שמהר מדי בהתחלה הריאיון הרפואי ישנה נטייה מצד הרופא לקטוע את דברי המטופל בשאלות והכוונות ביו-רפואיות, ובכך הסיפורים המיוחדים של הפונים מתפספסים. במחקר שבוצע על ידיהם הם שאלו את המטופלים שאלות רחבות יותר שהוצעו על ידי קליינמן ב־1988[7], לדוגמה:
|
שאלות נוספות שהוצעו ב־1981 על ידי גוד וגוד (Good and Good) הן [10]:
|
לעיתים המטופל מגיב בתמיהה על שאלות אלו. הרופא יכול להסביר, שחשוב לו לדעת מה הפונה חושב, על מנת שיוכל להבין טוב יותר את השאלות המטרידות אותו ויתאים את ההסבר והטיפול למטופל.
רצוי שהרופא אף יקדים ויסביר לפני שאילת השאלות על כך שברצונו לדעה יותר על הדרך שבה המטופל וסביבתו רואים את הבעיה ומבינים אותה, על מנת לסייע לענות טוב יותר על הבעיות שמטרידות את המטופל.
בדרך זו הרופא מציג את ה"מודל ההסברי" שלו למטופל ולמשפחתו. הכרת המודל ההסברי של הרופא מאפשרת למטופל להחליט לאיזה רופא לפנות, לאיזה צורך ובאילו מקרים. רופא שהמודל שלו נוטה להיות פסיכוסוציאלי בעיקרו, ייתכן שלא יתאים לפונים המעדיפים מודל הסברי ביו-רפואי ולהפך.
תוצאות מחקרם של ג׳אבר ושותפיה הראו כי 80 אחוזים מהחולים במחלה חריפה השתמשו במודל ביו-רפואי כדי להסביר את האטיולוגיה של מחלתם. לעומתם, רק 40 אחוזים השתמשו במודל ביו-רפואי כאשר מחלתם הייתה כרונית. השאר האמינו בסיבה פסיכוסוציאלית כקשורה באופן מלא או חלקי באטיולוגית מחלתם. במחצית המקרים הייתה גם התייחסות משפחתית או חברתית לבעיה המוצגת, כמו דמיון מחלתם למחלה אחרת בסביבתם.
לדעתו של קליינמן, הפקת מידע זה מהפונה וממשפחתו תורמת במספר תחומים:
- שיפור תוצאות הטיפול, מבחינה המטרות שהציב לעצמו הרופא.
- שיתוף הפעולה עם הפונה ועם משפחתו.
- שביעות הרצון מהטיפול.
- הורדת מספר הבעיות המדיקולגליות המתעוררות ברפואה ראשונית.
בספרו "אמפתיה קלינית" מ־1987 מציע ברגר (Berger) [11] לראות במטפל לא רק "קורא בספר של הפונה ומשפחתו", אלא גם "עורך סיפור חייו". במהלך המפגש מבליט המטפל בעזרת הפונה סיפורים מסוימים בחייו ונותן להם משמעות והערות הבהרה הבאות להדגיש דרכי התמודדות שונות.
כדוגמה, למטופל הסובל מחולשה המעלה חשש ופחד מפני מחלה קשה, ניתן להציע בדיקות, עם דאגה למהירות קבלת התשובות, ולהציע, עד שתגענה התשובות, דרכים כדי להתחזק ולהתגבר על החולשה, תוך ציון שלפי בדיקה הרופא, מקורה בשחיקה, בחוסר פעילות גופנית ובחוסר אכילה מסודרת. בכך, הרופא מציע בדיקות שמטרתן הרגעה הפחד מפני המחלות מהן חושש המטופל, ומציע גם אבחנה אלטרנטיבית, ומשנה מעט את הסיפור שטווה הפונה במוחו.
הזמנת המשפחה
השימוש בכלים שהוצעו "מזמין" את משפחת המטופל אל חדר הרופא. הצעד הבא בגישה המערכתית של הרפואה השלמה הוא הזמנה בפועל של המשפחה לפגישה עם הרופא. לעיתים קרובות ההחלטה האם להזמין את המשפחה, את מי להזמין, כיצד להזמין, איך לנהל את הפגישה וכדומה, אינה פשוטה כלל ועיקר. ההימנעות הראשונית מצעד כזה אצל הרופא העמוס היא מהחשש ל"בזבוז זמן", כאשר החוויה הנפוצה היא קוצר זמן אפילו במפגשים פרטניים.
נייבור (Neighbour) טען[12] שרופאים חוששים ממפגש עם המשפחה, מפני שזו דרך שונה מהדרך הבטוחה שהורגלו בה, הדומה לדרך ה"ווידוי", שבה נפגש הרופא בארבע עיניים עם המטופל ומשמש לו כיועץ אינטימי. לדבריו של נייבור, הרופא חושש שהתערבותו תוביל את המשפחה למשבר כלשהו או שדבר לא יקרה והרופא ייראה לא אמין. לטענתו, תפקידו העיקרי של הרופא במפגש המשפחתי הוא לשמוע את דעתם של בני המשפחה, לשקף את רגשותיהם, להבליט את תגובותיהם ולהעלות לדיון את הצעותיהם. בדרך זו הוא מסייע למשפחה להתארגן לקראת התמודדות יעילה, מבלי להתערב באופן מהותי ביחסי המשפחה.
בעקבות המידע הנמסר לרופא ובהנחה שהוא מצא בתוכו את הנינוחות הדרושה להזמנת משפחת הפונה, יכול הרופא להגיע להחלטה ראשונית לגבי הזמנת בני המשפחה למפגש הבא. בין המקרים בהם יש חשיבות מיוחדת להזמנת המשפחה ניתן למנות את הבאים:
- כאשר בני משפחה נוספים מלווים את הפונה (אך נשארים מחוץ לחדר הרופא)
- כאשר קיימות בעיות המשותפות למספר בני משפחה, כגון אלרגיה, אסתמה, משקל עודף, עישון
- ביקורים תכופים במרפאה של בני אותה משפחה
- מקרים "תקועים"
- כאשר שיתוף הפעלה עם הפונה מועט, או כאשר הפונה עוין
- מצבי משבר במשפחה
חוקרים שונים במשך השנים מצביעים על כך שהזמנת אותם בני המשפחה הקשורים לטיפול, מקצרת את הדרך להשגת מטרות הטיפול ומשפרת את שיתוף הפעולה בין המטופל לרופא וכך מביאה לייעול תהליך האבחון והטיפול [13][14][15][16][17].
מק'דניאל (McDaniel) ושותפיו[13] ציינו שלהזמנת המשפחה עלולות להיות תופעות לוואי. הפונה עלול לפרש את דברי הרופא בצורה לא נכונה (כגון, חשש שהרופא מסתיר ממנו מידע אותו הוא רוצה למסור לבני משפחתו, מחשבה שהרופא אינו יכול לסמוך עליו או לא מאמין שבעיותיו נובעות מלקות גופנית אמיתית וכדומה).
גם המשפחה המוזמנת עלולה לפרש את הפנייה אליה באופן לא צפוי (לדוגמה, תחושת אשם על חלק בבעיות המטופל, מחשבה שהרופא רוצה לבשר להם בשורות קשות אודות מצבו של המטופל או שהוא אינו בוטח במטופל שיעביר להם מידע וכדומה).
אי לכך, יש לתת תשומת לב לדרך שבה מצדיק הקלינאי את הזמנת המשפחה. רצוי פעמים רבות לקשור את הזמנת המשפחה להקשר ביו-רפואי כדי להפחית את האיום ואת החשש.
להלן מספר דוגמאות לדרכי הזמנה אפשריות:
|
כדי למנוע אי הבנות מצד המשפחה המוזמנת, אפשר "לתרגל" עם המטופל את דרך ההזמנה, למשל לבקש ממנו לחזור על המשפטים שהוא מתכנן לומר ולברר איתו מהי תגובתם הצפויה. אפשרויות אחרות הן לשלוח אליהם מכתב הזמנה מנומק, להתקשר אליהם הביתה בנוכחותו או ליזום ביקור בית, בזמן שבו ניתן לפגוש את רוב המשפחה בסביבתם הטבעית. אם נראה שהמטופל מהסס להזמין את משפחתו, אסן וטומסון (Asen and Tomson) הציעו[16] לברר האם הוא חושש שפגישה כזו עלולה להחמיר את המצב. אם כן, יש לעזור לו להפיג חשש זה.
גם כאשר השיחה היא ביו-רפואית ברובה, נמצא לעיתים קרובות את בן המשפחה המלווה תורם רבות להרחבת היריעה האבחנתית והטיפולית.
במפגש המשפחתי ניתן להשתמש בכלים דוגמת עץ המשפחה, בירור העלילה, שאלות תפקודיות ושאלות מעגליות. בזמן התשאול על עץ המשפחה יכול הרופא לברר את התייחסותם למחלת המטופל, למחלות דומות במשפחה בעבר ובהווה, או לנושאים אחרים במשפחה. הרופא עשוי לגלות הבדלי דעות וגישות המתגלים תוך כדי התשאול. בדרך זו ניתן לא רק ללמוד את "שפת המשפחה" ואת עמדותיה, אלא אף למצוא בדבריהם פתרונות אפשריים המתאימים למשפחה זו. דסהייזר (Deshazer) [18] המליץ בספרו לשאול בזמן המפגש המשפחתי שאלות מעגליות, מכיוון שאנשים, לדבריו, אוהבים לתקן אחד את דבר רעהו, ומתפתח דיון מעניין בהקשר לבעיה המוצגת. דיון זה מלמד רבות את המטפל לגבי המשפחה, ובעיקר לגבי עמדות חבריה והיחסים ביניהם .
בסיום שלב זה של המפגש, בעקבות השיחה עם המטופל בלבד או בעקבות מפגש משפחתי, מתמקד הרופא במספר השערות עבודה המכשירות את הדרך להחלטותיו לגבי הצעדים הבאים שיבצע במפגש.
אסן וטומסון הביאו בספרם עשר שאלות שהקלינאי יכול לשאול את עצמו כמצב זה כדי לבנות את ההשערות המתאימות:
- במה הבעיה הנוכחית מגבילה את הפונה ו/או את משפחתו בחיי היום-יום?
- במה הבעיה הנוכחית "תורמת" לפונה ו/או למשפחתו בהתמודדות היום-יומית?
- מה היה קורה אילו התעלמו מהבעיה?
- מה היה קורה אילו הבעיה הייתה מתרחשת לעיתים רחוקות יותר?
- מה היה הפונה ו/או משפחתו מרוויחים אילו הבעיה הייתה נפתרת?
- מה היה הפונה ו/או משפחתו מפסידים אילו הבעיה הייתה נפתרת?
- באילו מצבים הבעיה מחריפה? איפה? מתי? עם מי? איך?
- באילו מצבים הבעיה דועכת? איפה? מהי? עם מי? איך?
- מה תפקידו של התסמין בייצוב המשפחה? כיצד המשפחה וכל חבר בה פועלים כד לייצב את התסמין?
- איך יכולה ההתערבות הרפואית לשנות מערכות יחסים במשפחה?
| ההשערות הפסיכוסוציאליות חוברות בשלבי המפגש הראשונים להשערות הביו-רפואיות ויוצרות מעין תבנית של יחסים בין בעיות הקושרות גוף - נפש - מערכת. בסיום חלק זה של המפגש הרפואי עשויה להיווצר הזדמנות ליצור אווירה של אמון והבנה הדדית בין הרופא לבין המטופל ומשפחתו, ולהבין את הפנייה בהיבטים מערכתיים. הרופא יכול להיות מסוגל לדעת יותר או לשער על אודות ציפיות המטופל ומשפחתו ממנו כרופא. |
הרחבת היריעה לגבי המערכת נמשכת כשתי דקות בממוצע במפגש עם הפונה, וכשש דקות במפגש המשפחתי. תשאול זה מתבצע במקביל לתשאול הביו-רפואי הדן בתסמין או במחלה. בשלב הבא במפגש יבחן הרופא את השערות העבודה שלו באמצעות הבדיקה הגופנית.
ביבליוגרפיה
- ↑ Borkan J.M., Quirk M., Sullivan M.: "Finding Meaning after the Fall: Injury Narratives from Elderly Hip Fracture Patients". Soc. Scien.& Med.; 33:947-957,1991.
- ↑ Selvini - Palazzoli M., Boscolo L, Cechin G., Prata G.: "Hypothesizing- Circularity-Neutrality: Three Guideline; for the Conductor of the Session". Fam. Process; 19:3-12,1980.
- ↑ Sawa R.J.: "Incorporating the Family into Medical Care". Can. Fam. Physician; Vol 34; 87-93,1988.
- ↑ Baird M.A,:"Care of Family Members and Other Affected Persons", in Fleming M., Kirsten B.: "Addictive Disorders". Mosby Year Book, St. Louis, 1992.
- ↑ Smith R.C., Hoope R.B.: "The Patient Story". Ann Intern Med; 115:470-477,1991.
- ↑ Charlton B.G.: Stories of Sickness. Br. J. Gen. Pract.; 222-223,1991.
- ↑ 7.0 7.1 Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
- ↑ Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Pressjnc. Madison, 1964.
- ↑ Jaber R., Steinhardt N., Trilling J.: "Explanatory Models of Illness: A Pilot Study". Fam. Syst.;Med.9:39-51,1991
- ↑ Good B.J., Good M.J.D.: "The Meaning of Symptoms: A Cultural Hermeneutic Model for Clinical Practice", in Eisenberg L. & Kleinman A.: "The Relevance of Social Science for Medicine". Reidel Amsterdam, 1981
- ↑ Berger D.M.: "Clinical Empathy". Jason Aronson Inc. London, 1987.
- ↑ Neighbour R.: "Family Therapy by Family Doctors". J. of the Royal College of General Practitioners; 32:737-742,1982.
- ↑ 13.0 13.1 McDaniel S., Campbell T.L., Seaburn D.B.: "Family Oriented Primery Care". Spring er-Verlag, NY, 1990.
- ↑ McDaniel S.H., Hepworth J., Doherty W.J.: "Medical Family Therapy: A Biopsychosocial Approach to Families with Health Problems". BasicBooks NY, 1992
- ↑ Crouch M.A., Roberts L.: "The Family in Medical Practice". Springer-Verlag NY, 1987
- ↑ 16.0 16.1 Asen K.E., & Tomson P.: "Family Solutions in Family Practice".Quay Publishing, Lancaster, 1993.
- ↑ Doherty W.J., Baird M.A.: "Family Therapy and Family Medicine". Guilford Press, NY, 1983.
- ↑ DeShazerS.: "Patterns of Brief Family Therapy: An Acosystemic Approach". The Guilford Press NY, 1982.
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc