כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק רפואה שלמה ובמרכזה האבחנה השלמה והמוסכמת - Diagnosis
רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.
| אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים. |
האבחנה השלמה (הביופסיכוסוציאלית) היא אתגר גדול, שכרו בצידו: היא תורמת באופן מכריע לשביעות רצון המטופל ולתהליך קבלת ההחלטות שלו. היא מאתגרת את הרופא תוך שילוב יכולותיו במישור המקצועי - הקליני והתקשורתי ובמישור האישי התפתחותי – יצירתי.
גם מומחים מנוסים וותיקים שנחשפו לאתגר בניית האבחנה השלמה, גילו להפתעתם שאין מדובר במשימה פשוטה ומובנת מאליה, אלא במשימה שעל גבול האומנות.
עד כה תוארה דרך יעילה וידידותית לבניית הקשר עם המטופל ומשפחתו, לאיסוף המידע השלם הסובב את התלונה המוצגת ולבסוף גם "לגעת בכאב" - לבצע בדיקה הבוחנת את מכלול האפשרויות הקשורות לבעיה הנדונה ובאותה עת גם מעבירה מסרים טיפוליים.
בתום שלבים אלו הגענו לצומת החשובה ביותר במפגש - צומת "האבחנה השלמה" אותה אנו מסמנים באות D (Diagnosis) בתוך רצף שלבי המפגש – magic-Date. משלב האבחנה נוכל להתקדם לחלק הטיפולי של המפגש.
האבחנה היא מושג יחסי ומשתנה תוך תלות בגורמים רבים. בניגוד לגישה הליניארית שלאורכה הורגלנו לחשוב ולאבחן בבית הספר לרפואה, הגישה המעגלית-מערכתית היא זו המאפיינת את חיי היום-יום שלנו. החשיבה המערכתית-הרב-גורמית מתאימה יותר (לפי McWhinney[1]) להתפתחות המדעית של תקופתנו היונקת שורשיה מהתורה הקוונטית וקיברנטיקה, ולכן מן הראוי שנשתבח בה.
אבחנה שלמה היא אבחנה הכוללת את המרכיב הביולוגי שבעטיו פנה המטופל, בשילוב ההיבטים הפסיכו-סוציאליים תוך דגש על ההשפעות ההדדיות שלהם. מכאן שהיא מנוסחת באופן מעגלי, מותאמת אישית למטופל וחייבת להיות מוסכמת עליו, על מנת לבסס עליה חוזה טיפולי. מדובר באבחנה שאינה מופיעה ב-ICD או ב-DSM ומחייבת יצירתיות של הרופא המטפל, אבל עם ההתאמה האישית נוצרת הזדמנות מיוחדת והתחלה של תהליך ריפוי המתבסס על העצמת המטופל.
על מנת להבין את מושג האבחנה השלמה, נסקור תחילה את סוגי האבחנות המקיפות את המיליה של המטופל והרופא:
אבחנה ביולוגית-פיזיולוגית
מדע הרפואה פיתח ומפתח מערכות מדידה והגדרות כמותיות. הודות למערכות כאלו יכולים רופאים להבין זה את זה, לתקשר באותה שפה, לקרוא ולהתעדכן במידע המצטבר, מתעדכן ומתחדש מדי יום בנוגע לאבחנות ולטיפולים השפה האחידה מהווה מכנה משותף לביצוע מחקרים לשם תיסוף ידע רפואי. אבחנה רפואית מסורתית מתבססת על סדרת מדדים מוגדרים, המתוקפים מחקרית ומוכחים כיעילים בהכוונת הקלינאי להחלטות טיפוליות המבוססות על ראיות סטטיסטיות. אבחנות מתבססות גם על ממצאים אנטומיים, קליניים, מעבדתיים, הדמיות, בדיקות פתולוגיות ועוד. כל אלו תלויים בטיב הטכנולוגיה ובמיומנות מפעיליה מחד ובפירוש התוצאות ומשמעותן, השונה פעמים רבות בין קלינאים שונים, מאידך. למרות ההתייחסות לבדיקות "אובייקטיביות" כמדדים מבוססי ראיות, קיימת שונות מדאיגה באבחנה המתקבלת באותה בדיקה פתולוגית המפוענחת על ידי קלינאים שונים, ועובדה זו תקפה גם לגבי פענוח הדמיות ובדיקות שונות אחרות.
רופאים הותנו במשך שנים להתחיל לחפש את האבחנה הביולוגית-פיזיולוגית מרגע תחילת המפגש. התניה זו גורמת להם לעיסוק מנטלי מתמשך, עד הרגע בו מנסח הקלינאי לעצמו את האבחנה המשוערת ואת האבחנה המבדלת.
עיסוק אוטומטי זה הבנוי על סקירה שיטתית של אפשרויות - הכללת חלק מהן ודחיית אחרות - הכרחי לשם ההתרכזות במידע הקליני המובא לפתחו של הרופא החוקר את הפונה. עם זאת, בל נשכח שעיסוק זה הוא גם המסיח העיקרי. הוא מסיח מיכולתנו "להיות עם" המטופל, להגיב באופן אמפתי לנושאים או רמזים רגשיים ועיקר הבעיה שהוא עלול ליצור, היא להרחיק אותנו מלראות את התמונה הגדולה על כל פרטיה. במילים אחרות, כאשר אנו מבצעים Zoom-in קל לנו אמנם להתעמק בפרט זה או אחר, אך באותו זמן נפסיד פרטים חשובים אחרים המצויים מחוץ לפוקוס.
הדוגמה הטובה ביותר יכולה להיות הדלקת הנגיפית של דרכי הנשימה שהיא, לכל הדעות, אחת האבחנות השכיחות ביותר בעולם הרפואה. לכאורה- מודל ליניארי פשוט: נגיף מסוים התוקף את דרכי הנשימה ומחולל מחלה המתבטאת במספר תסמינים וסימנים. מחקרים [2] שבדקו מדוע בעונות של אפידמיה בנגיף מסוים רק חלק מהאנשים מפתחים תסמיני מחלה ומייצרים נוגדנים ופעילות חיסונית כנגד הנגיף התוקף ואחרים נשארים בריאים ללא כל שינוי בגופם או במערכת החיסונית, העלו תוצאות מפתיעות. מסתבר שאחד הגורמים המשמעותיים בהתפתחות המחלה הנגיפית היא מידת העקה (Stress) שחוו החולים בשבועיים שקדמו למחלה. לפתע התווסף עוד משתנה למשוואה הליניארית. מה שעשוי לשמש רופא מודע לכוון את מטופליו להפחית מתח כדרך להימנע ממחלות. עדיין רחוקים אנו במידה רבה מאוד מהבנת מנגנוני מחלה ובריאות, אך כבר כעת ברור שהמסלול אינו ליניארי. ניקח למשל את המעגל המוכר של עייפות ושחיקה הגורמים לאכילת יתר, הגורמת להשמנה, וזו גורמת להפרעת שינה המחמירה עייפות וחוזר חלילה. ניתן לראות את התהליך כאילו דבר אחד משפיע על השני והשני משפיע על הראשון (מודל מעגלי) ואם נרחיב את המבט ניווכח לרוב ששניהם מושפעים ממשתנים נוספים שכל אחד מהם משפיע ומושפע מעוד ועוד גורמים הנמצאים במערכת יחסי גומלין (המודל המערכתי הרב-גורמי).
בספר הלימוד הבסיסי הידוע, טוענים DeGowin & DeGowin[3], שאבחנה רפואית מתקבלת כתוצאה מתהליך המורכב מ-4 שלבים:
- איסוף המידע הקשור בליקוי או במחלה
- הערכת המידע בממדים של אמינות, ספציפיות, הקשר וכדומה
- בנית רשימת השערות בצורה של תבנית: כל מחלה והסימנים האופייניים לה מול כל סימן וליקוי ורשימת המחלות בהן הוא מופיע
- ולבסוף בחירה מבין ההשערות מהי המתאימה ביותר לחולה הנידון
רשימת ההשערות היא דינמית ובמשך הבדיקה או בשלב מאוחר יותר של ליקוט מידע יכולות השערות שונות להתווסף או להישמט. בסיום פרוט מדעי מורכב זה מודים DeGowin ו-DeGowin שלא ניתן להיעזר בידע סטטיסטי כדי לאשר את אבחנת הפרט ורופא המסתמך על תורת הסיכויים יהיה צודק במחלות רבות אך סביר שיחמיץ את המחלה הנדירה.
אין בספר של DeGowin ו-DeGowin התייחסות לאפשרות שבה האבחנה נכונה אך השפעתה על הגוף ועל הנפש שונה ממטופל למטופל. הסיבה היא, כפי הנראה, החשיבות המסורתית הרבה הניתנת לאבחנה המדויקת, המדעית, האקדמית שהחליפה את "הרוח הרעה" ואת "הכישוף" של ימים עברו, כפי שמסביר Cassel[4].
הידע מבוסס הראיות חשוב מאוד, הוא הנדבך הראשון והבסיסי באבחנה השלמה (הביופסיכוסוציאלית, Biopsychosocial) - החלק הביולוגי שלה. כאשר נאפשר לעצמנו לצאת מתוך גישה מערכתית רב-גורמית, נמצא עצמו מופתעים ומאותגרים למציאת אבחנה אידיוסינקרטית (Idiosyncratic) לכל אדם בזמן נתון:
| כשם שהטבע יצר אותנו עם טביעות אצבעות והרכב גנטי השונים מאדם לאדם, כך נמצא שמחלתו ובריאותו של כל אדם שונים במידה רבה מאלו של רעהו. |
אבחנה תפקודית ופרוגנוסטית
כאשר הקלינאי מנסה לקשור את הממצא הביולוגי-פיזיולוגי לתפקוד האיבר הנמצא בבדיקה, או אפילו לתפקודו המלא של הנבדק, הוא נתקל בקושי משמעותי: קשה למצוא התאמה מלאה וקבועה בין הממצא המעבדתי לתפקוד האיבר הנידון ועוד פחות מכך לתפקוד הגוף כולו. זכור לנו מטופל שנהג לצעוד קילומטרים רבים מדי יום עם מקטע פליטה (EF) של 7% בעוד מטופלים עם ערכים גבוהים פי 4 או 5 לא הצליחו לבצע אפילו חלק מפעילות שעבורו הhיתה שגרתית, בשיחות עם קרדיולוגים לא נמצא לכך הסבר פיזיולוגי חד משמעי כשהושוו הנתונים שלו למטופלים שהזכרנו.
הסיבה לתהיות אלו נעוצה, כפי הנראה, בראש ובראשונה בדרך בה נכתבו ספרי הלימוד. מרבית המידע התקבל מבדיקת אנשים חולים ובעיקר כאלו שהגיעו לבתי החולים האוניברסיטאיים (חולים מורכבים). אנשים בריאים נבדקו במספרים פחותים לאין שיעור וגם זאת רק בהיבטים מסוימים, כך שלא ניתן היה מחקרית לבדוק מאפייני מחלה, חוסר תפקוד ופרוגנוזה באוכלוסיית חולים מול אוכלוסיית בריאים. יתר על כן, במקרים רבים המעקב אחר החולים התבצע לרוב בזמן אשפוזם בבית החולים והופסק ברגע שהם חזרו לביתם.
Siegel טוען בספרו "אהבה רפואה וניסים"[5], שהרפואה התמקדה תמיד בחולים ובמתים ולא במבריאים ובשורדים על כן התקשתה ללמוד באיזה מנגנון משתמשים כדי לתפקד, להבריא ולהשאר בחיים. Antonovsky פיתח[6] את ה"Salutogenesis"- תורת היווצרות הפתרונות, כנגד ה-Pathogenesis - תורת היווצרות המחלות, המקובלת ברפואה. לדעתו הרפואה צריכה להסתמך יותר על ידע המתעד הצלחת מציאת פתרונות לבעיותיהם של בני האדם והאופן בו הצליחו להישאר בריאים, לעיתים בניגוד לסטטיסטיקה המקובלת.
בתוכנית טלוויזיה הוצג "פלא רפואי" - אישה דתיה שהייתה אמורה לעבור ניתוח כריתת רגל עקב Sarcoma. מאחר שהניתוח נדחה עקב בעיות לוגיסטיות של בית החולים, החליטה האישה שזה אות משמיים, עזבה את בית החולים והתפללה לאלוהים. כעבור תקופה של 3 חדשים חזרה לביקורת והמנתח נדהם למצוא שהגידול נעלם. בכתבה הציגו כיצד כל הצוות הרפואי בא במיוחד מבית החולים שבמרכז הארץ לביתה של האישה בגליל כדי לנסות להבין מה הסוד המיוחד שלה.
כרופאים ותיקים אנו נתקלים לא פעם במטופלים שמהלך מחלתם הממארת שונה לחלוטין מהניבוי הסטטיסטי של רופאיהם.
קיים קושי רב בניבוי פרוגנוזה או "מהלך טבעי של מחלה". אמנם קיימות עובדות סטטיסטיות בספרות אך יש הטוענים שלכל קהילה ומערכת רפואית יש נתונים סטטיסטיים משלה. לכן מבחינה אפידמיולוגית קשה להסיק מסקנות לגבי הפרוגנוזה של חולה שפעת או סוכרת נעורים בסומליה על סמך מידע שנאסף בבית חולים אוניברסיטאי בניו-יורק.
מכאן, שגם כאשר קיימת ודאות מסוימת לגבי האבחנה הביולוגית, עדיין קיימת אי ודאות רבה לגבי האבחנה התפקודית הנוכחית או העתידית - הפרוגנוסטית.
עד כאן סקרנו המצב בו קיימת אבחנה ביולוגית-פיזיולוגית ברורה. מה קורה כאשר אין אבחנה כזו?
אי הוודאות ברפואה וציפיית הפונה
כולנו למדנו בבית הספר לרפואה ובבתי החולים הקשורים אליו את דרכי האבחנה הביולוגית-פיזיולוגית. סימני הקריאה ליוונו על כל צעד ושעל. חלקנו אף התנסה בהתמודדות עם סימני השאלה המופיעים תוך כדי העיסוק באבחנה התפקודית והפרוגנוסטית. כאשר מגיעים למרפאה מתעצמת אי הוודאות האבחנתית לממדים חדשים ונרחבים פי כמה וסימני השאלה ניצבים גלויים בכל פינה. Arborelius וחבריה[7] מצאו שפעמים רבות הרופא נתקע וחש אי-ודאות לגבי השאלה המרכזית: "מה בעצם הפונה רוצה ממני? מדוע הוא בא למרפאה?"
| את "מקרה ה-Hemangioma הכבדית מחדר 8" שהכיר המתמחה במחלקה הפנימית, מחליפה אישה צעירה ונפחדת הבאה עם תינוק מייבב על ידיה המגויידות מעבודת ניקיון קשה. היא מספרת שבזמן האחרון היא עייפה אך קשה לה להירדם ויש לה כאבים בצד שמאל של הפנים ויד שמאל, יש לה בחילות ופריחה באזור הטבור. התבניות המוכרות מבית החולים מסתבכות בראשו של הרופא: קשה לו להחליט מה לשאול עוד ומה לבדוק קודם ובעיקר קשה לו להתרכז כאשר הילד צורח. . . לעיתים ברוב ייאושו, שולח הרופא את האישה למיון כדי שיחזירו אותה עם "כותרת" מתאימה. למגינת ליבו, לרוב היא מוחזרת אליו מהמיון עם משפטי סיכום בנוסח: "שללנו אפשרויות1,2,3,... אין הצדקה לאשפוז. . . המשך ברור בקהילה באחריות הרופא המטפל"... |
Balint[8] מדגיש, שרופאי המשפחה לומדים רפואה בבית החולים על ידי מומחי "עומק" המכירים נושאים מוגדרים ושאינם מלמדים להקיף את מכלול הווייתו של המטופל. כתוצאה מכך לומד הרופא את דרך בניית האבחנה הביורפואית המוגבלת. גם לאחר הלימודים, דבקים רופאים באבחנות כאלו כדי להמשיך ולהיות מובנים ומקובלים על ידי רופאים עמיתים בבתי החולים ובמרפאות הייעוץ. אבחנה כזו אינה מאפשרת מבט מקיף על המטופל ובוודאי שאינה מאפשרת לרופא לתכנן טיפול כוללני-טיפול שלא רק יטפל בבעיה הדחופה אלא גם ימנע התפתחות מחלות בעתיד. Tosteson מציע[9] שחינוך הרופא יתבסס על הגישה הכוללנית תוך הדגשת הקשר בין גוף לנפש ולחברה. הבעיה הקשה ביותר היא שהחיפוש אחר אבחנה פיזיקלית מתאימה הוא זה היוצר את "אי הוודאות". כי הרי בתלונתה של האישה המוזכרת למעלה, אין שום "אי ודאות", כל עוד לא מנסים לנתח אותה ולתייג אותה בתווית ביורפואית-פתופיזיולוגית (Pathophysiological) מתאימה. לאשה עצמה ברור ממה היא סובלת ולמה היא רוצה למצוא פתרון. היא עייפה וסובלת מכאב המחמיר את סבלה ועייפותה ולא כל כך משנה לה אם יקראו לכל צרותיה מחלה או תסמונת וגם לא אכפת לה אם תיאור מקרה דומה מופיע בספר הלימוד בעמוד 525, או שהמקרה שלה יופיע בגיליון החדש של העיתון הרפואי. היא פשוט רוצה שייקחו ממנה את הסבל והעייפות בעזרת כל "פתרון קסם" אחר אותו יציע הרופא. Birks וחב' מציעים[10] לרופאים להיות גלויים לגבי אפשרויות של אי ודאות באבחנה ולשוחח עם המטופלים על האפשרויות המומלצות להתקדמות במצב זה.
יאלום בספרו [11] מתייחס לנושא האבחנה השנויה במחלוקת ומצטט את המחזאי הרומי פובליוס טרנטיוס שכתב: "אני בן אנוש ושום דבר אנושי אינו זר לי". יאלום מציע לתלמידיו: "הימנעו מאבחון... צרו דרך טיפול חדשה לכל מטופל... היו אכפתיים כלפי המטופל... היו אמיתיים... בדקו את הכאן ועכשיו בכל שעה ושעה... העבודה שלנו מעניקה את ההזדמנות להתעלות ולחזות בידע האמיתי והטרגי של המצב האנושי... יד ביד עם המטופלים, אנחנו טועמים את עונג הגילוי ". למרות שיאלום פונה בספרו לאנשי מדעי ההתנהגות, אין ספק שהדברים רלבנטיים גם עבור רופאים אחרים בעלי גישה ביופסיכוסוציאלית.
הרופא מבין עד מהרה שהכלים שניתנו לו בעבר לא יעילים מספיק ועליו לרכוש או לפתח כלים חדשים לאיסוף מידע ולקבלת החלטות לטיפול.
שני כלי העבודה החשובים הזמינים לשימוש הם הזמן וגישת פתרון הבעיות.
כאשר לומדים במרפאה עמוסה לנצל באופן מושכל את גורם הזמן, עוברים פעמים רבות מהצורך "למצוא את האבחנה הנכונה" לצורך למצוא את "האבחנה הדורשת טיפול מיידי". אבחנות אחרות שניתן לחקור אותן תוך כדי הטיפול הראשוני ובמשך הפגישות הבאות נדחות למועד מאוחר יותר. בדרך זו ניתן לדחות את ההתמודדות עם בעיית אי הוודאות. הרופא יכול למצוא שימוש בביקורות תכופות, תכנון מפגש מורחב בעתיד הקרוב והעברת מסר קבוע למטופל שאם מתעוררת בעיה או שאלה הוא נכון לפוגשו שוב בהקדם האפשרי.
| שימוש מושכל בזמן חוסך זמן בירור ממושך ויקר ויכול להיות מוחלף בנגישות גבוהה ובהמשכיות טיפול. |
הרופא הראשוני לומד שמוטב לו לאבחן בעיות, תסמינים וסימנים במקום מחלות. הוא מוצא שאך מעט מטופלים עונים על הקריטריונים האבחנתיים המסורתיים של בית החולים[12]. לעומת זאת מטופלים תמיד באים עם בעיות שמטרידות אותם ועדיף פעמים רבות להתמקד בפתרון הבעיות מאשר במציאת האבחנה. בספרו כותב יאלום [13]: "קביעת אבחנה רשמית... עלולה למעשה להכשיל את עבודתנו בטשטוש ובנטרול האדם הרב-ממדי, רב הפנים שניצב מולנו...". לימודי הרפואה כוונו את הרופא לייחס לחולה אבחנה מסוימת מספר הלימוד. למצער זו גישה שמחפיצה את המטופל – הופכת אותו מאדם מורכב לאוביקט עליו מופעל טיפול מסוים המתאים לאבחנה.
Mcwhinney מציע בספרו[14] להשתמש בביטוי "קבלת החלטות" או "פתרון בעיות" במקום ב"אבחנה", מכיוון שברפואה ראשונית שכיח למצוא מקרים בהם עוברים ישירות מההערכה הראשונית להחלטות טיפוליות מבלי להגיע קודם לאבחנה. יתר על כן, לדבריו, החיפוש אחר האבחנה מחייב ביצוע בדיקות שונות ואילו הקלינאי חייב לשאול את עצמו לא אחת "באיזה שלב אפסיק לבצע בדיקות?".
אחת הבעיות הקשות של המערכת הרפואית מכונה בשם 'רפואה ביתר' והיא נובעת מבדיקות אינסופיות המבוצעות עקב הקושי להכיל אי ודאות, גם כשברור שאין במצב סכנה והמעקב זמין.
גישת פתרון הבעיות מביאה את הרופא ואת הפונה לשיתוף פעולה בכל הקשור לצורך להגדיר את הבעיה בה מטפלים ולהחליט על קדימויות בטיפול זה. הגדרת הבעיה בשפתו של המטופל פותרת חלק מאי הוודאות שעלולה ללכוד בתוכה את הרופא. מקוויני מציע לכלול בתוך השערות העבודה את הבנת הפונה את פשר בעייתו, את סיבת פנייתו וציפיותיו, את המכלול הפתופיזיולוגי, מאפייני האישיות ואת מהות הבעיה ורגשותיו של הפונה כלפיה. זו לדבריו האבחנה בגישה המתרכזת במטופל. קורץ וחב' [15] מציעים בחיזוק מודל "קלגרי-קמברידג'", לראות במפגש הרפואי צרוף הכרחי של תוכן ושל תהליך. בתוכן כלולים האנמנזה, הבדיקה, ההסברים וכד', בעוד שהתהליך כולל יצירת קשר ואמון, שיתוף המטופל בהחלטות וכד'. באופן זה יוצרים את השילוב המתבקש לצורך האבחנה הביופסיכוסוציאלית.
כיצד כל זה יכול להתבטא הלכה למעשה?
לדוגמה:
| מטופל הסובל מכאבי ראש עורפיים מזה שבועיים, על רקע בריאות גופנית ורגשית מלאה. בתחילה חשב שמדובר בתוצאות מכת שמש לאחר שהשתתף בטיול במדבר. מכיוון שהכאב לא עבר, הוא חושש שמדובר אולי בגידול במוח כפי שהיה לחבר שנפטר לאחרונה ומבקש לבדוק אם זו הבעיה. הכאב מופיע בשעות אחר הצהרים והערב, ללא סימנים מקדימים, וגורם לו למצב רוח ירוד ולקוצר רוח, כל אימת שהכאב מזכיר לו את מה שקרה לחבר. |
רופא המיומן בשיטת הרפואה השלמה מנהל בתחילת המפגש שיחת "אדם לאדם" ממנה הוא לומד גם על הטיול וגם על החששות ומגיב באופן טיפולי לרגשות הפונה. לאחר שהלה נרגע, עובר הרופא לתחקור מערכתי השופך אור על התנהלותו של המטופל ציפיותיו ועמדותיו בהקשר לבעיה ועל היבטיה התפקודיים.
כל זה נמשך זמן קצר ומשם הוא עובר לתחקור מדוקדק של אופי כאבי הראש, מברר "אורות אדומים" ומבצע בדיקה מכוונת. הוא מגיע למסקנה שמדובר בכאב על רקע מאמץ שרירי מוגבר שגרם לגירוי מיופציאלי (Myofascial) של שרירי הצוואר ומוחמר בעקבות הדאגה הגורמת לחוסר שינה וכיווץ שרירים משני. כשהוא מנסח את האבחנה באופן מעגלי ומדגיש על מה הוא מסתמך - הוא מרגיע בכך את המטופל ומכין את הקרקע לשלב הטיפול הכוללני.
בהמשך הוא מבצע שחרור שרירי באמצעות 'דיקור יבש' ומעודד את המטופל לעדכן אותו לגבי תוצאות הטיפול, ולהעזר באמצעי הרפיה עצמית. ההקלה המיידית המושגת ממחישה למטופל את הקשר בין מצבו הרגשי והעומס התעסוקתי לבין הכיווץ השרירי, ההרגעה תורמת לשבירת המעגל הסגור - כאב ראש – דאגה - החמרה בכאב. במקרה שלמרות העדר אורות אדומים בתשאול ובבדיקה, האבחנה שונה, יחזור המטופל ויעדכן לשם התקדמות לשלב המתבקש הבא בבירור ובטיפול. סביר כי 9 מ-10 מטופלים כאלו ישתפרו ללא בירור מקיף.
כיצד ניתן "לטפל" באי הנוחות שלנו כרופאים כלפי אי הוודאות באמצעות הגישה המתרכזת בפונה? אחת מהדרכים היא להתעניין באבחנה העצמית של הפונה ומשפחתו.
האבחנה העצמית
מחקרים הולכים ומתפתחים במסגרת הרפואה הראשונית, המבוצעים בקרב אנשים בריאים (לפי הגדרה עצמית), מראים שכיחות רבה של ממצאים שהוגדרו בעבר כליקויים המחייבים טיפול והצורך בטיפול כזה כבר אינו מובן מאליו: למשל צניחת המסתם המיטרלי (MVP, Mitral Valve Prolapse), נוכחות סטרפטוקוקים (Streptococci) בלוע, רמה מוגברת במקצת של הורמון בלוטת התריס.
ממצאים אלו מעלים שאלה לגבי חלק מהתבניות האבחנתיות המקובלות וספק לגבי תבניות אחרות. לא ברור מהם הממצאים האובייקטיביים הגורמים לאנשים לפנות לרופא ומכאן גם לא ברור במה צריך לטפל ובמה לא.
במשך הזמן לומד הרופא להכיר אבחנות נוספות על אלו שלמד. למשל "האבחנה העצמית" של הפונה ומשפחתו.
- בני אדם שואלים את עצמם שאלות הקשורות למצבם הגופני והנפשי
|
Kleinman[16] מציין שפונים רבים נוטים להגזים בתיאור מצבם, מבלי להיות מודעים לתופעה זו. הסיבות להגזמה זו ולצריכת יתר של השרות הרפואי לדבריו, הן בדרך כלל שלוש:
- מצבים חברתיים - בדרך כלל משפחה ומקום עבודה, שמעודדים ביטויי סבל ופיצויים
- ניבי לשון של אומללות העושים שימוש בתלונות גופניות לתיאור בעיות אישיות ובין אישיות ("כאב לי הלב לראות אותו").
- אפיון פסיכולוגי כמו חרדה, דיכאון או הפרעות אישיות
לדבריו, כל אחד חווה ביטויים של סומטיזציה (Somatization): במצבי מתח, מערכות שונות בגופנו כמו מערכת העצבים האוטונומית, הלימבית והנוירואנדוקרינית פועלות בצורה מוגברת וגורמות לשינויים פיזיולוגיים כגון החשת הדופק וקצב הנשימה, סחרחורת והפרעות שינה, נימול ורדימות בידיים, הפרעות עיכול, כאבי ראש ובטן, צלצולים באוזניים, קשיי בליעה ויובש בפה, לחץ בחזה, תכיפות בהשתנה ושינויים בווסת. לא כולנו חווים את אותן תחושות. יש שסובלים יותר מתופעה מסוימת אחת ויש הסובלים ממספר תופעות בו זמנית. יש המתעלמים מהתופעות ויש המייחסים להן משמעות מיוחדת.
אנשים המצויים במצבי משבר וקושי מקדישים תשומת לב מיוחדת לתסמינים ומגבירים את מודעותם לקושי שהתסמינים גורמים, במקום להפעיל מודעות עצמית ונורמליזציה של התופעות, ובכך לעזור לעצמם. מדובר בעצם ב"ירידת הסף" של זיהוי תחושות גופניות יומיומיות. במצבים ממושכים של כאב ומצוקה, טוען Kleinman[16], מרגישים החולים צורך לשכנע את עצמם ואחרים שאכן הבעיה קשה ודורשת פתרון מיוחד ומכאן נטיתם לדחות מרכיבים פסיכוסוציאליים ולהתמקד בהתייחסות ביולוגית. בל נשכח שבמציאות הקיימת של זמן רופא קצר, המצטמצם עוד יותר בהפרעת הקשב שיוצר העיסוק במחשב, עשוי המטופל להרגיש שאם ידגיש את מצוקתו, "יזכה" לאוזן קשבת יותר, לבדיקה מעמיקה ונרחבת, או להפנייה לבדיקות ולייעוצים נוספים.
במצבים אחרים ניתנת משמעות מיוחדת לבעיות שיכולות להראות פשוטות לאנשים אחרים:
| דליה באה לרופאת המשפחה שלה וסיפרה שלאחרונה שמה לב להופעת צבע כהה יותר על צפורן הבוהן השמאלית. הרופאה אמרה שנראה לה שמדובר בפטריית הציפורן. דליה סיפרה שאביה נפטר מסרטן שגם החל בצורה כזו ולכן היא רוצה להוריד את הציפורן בהקדם. |
הרופא הראשוני נוכח לדעת שבעצם האבחנה העצמית היא זו הקובעת מי יפנה לרופא. עובדה זו גם גוזרת את המציאות הקלינית של הרפואה הראשונית: רק שליש מהאנשים הסובלים מבעיה מסוימת פונים לרופא ביחידת זמן[17][18] . שאר האנשים מטפלים בעצמם או נעזרים במשאבים שמחוץ למערכת הרפואית. הצורך להכיר את המאפיינים הגורמים לאדם להגדיר עצמו כחולה הוא משמעותי ביותר בדרך לקביעת האבחנה הקלינית.
לדוגמה: כיצד נבדיל בין אבחנתו של אדם שתפקודי הנשימה שלו מראים ירידה תפקודית של 30 אחוזים ולמרות זאת הוא רץ מרתון ידוע, לבין אבחנתו של אדם אחר עם אותו תפקוד נשימתי שמגיע למרפאה פעמיים בשבוע וטוען שאינו יכול לבצע פעולות פשוטות בבית? האם האבחנה הקלינית זהה אצל שניהם? מה משמעותי כאן יותר - המדידה במעבדת הנשימה או רמת התפקוד של המטופל?
| במפגשים רבים, התייחסותו של הקלינאי לאבחנה העצמית של הפונה, יכולה להיות חשובה יותר מהתייחסותו לאבחנה הביולוגית-פיזיולוגית. |
המפגש בין האבחנה העצמית ואבחנת הרופא, עלול ליצור דיסוננס, או ליצור אבחנה חדשה אשר בה מוגדר כושר האבחנה של הפונה ומשפחתו.
למשל:
|
חשיבות האבחנות העצמיות הללו רבה, היות שהן קובעות את פרוגנוזת היחסים עם הרופא, נוהג הפניה אליו ויכולת המטופלים לפתור בעיות דומות בעתיד ללא צורך לפנות למרפאה. תגובת הרופא לאבחנות אלו תעודד או תחליש את דרך קביעת האבחנה העצמית. למעשה, האבחנה העצמית של המטופלים מעצבת את האפידמיולוגיה של הפניה לרופא. בדרך זו היא הופכת למעשה לחלק מהטיפול העצמי והמניעתי (במובן של הימנעות מפניה לרופא) של המטופלים.
בין המאפיינים החשובים ביותר בקביעת האבחנה העצמית נמצאים ההיבטים הפסיכוסוציאליים של המטופל. Eisenberg, במאמר שהתפרסם תחת הכותרת "מה הופך אדם לפציינט (Patient) ופציינט לבריא"[19] מדגיש ש"להיות פציינט" מתחיל ממצב פסיכוסוציאלי מסוים ולא ממצב ביולוגי. נבון [20] טוען שבשיח הדן בהבדלים שבין חולי לחוסר חולי, טמונה פעמים רבות הזדמנות לטפל בצורה מוצלחת יותר במצבי סבל גופני.
| התייחסותו של הרופא למצב הפסיכוסוציאלי ולאבחנה העצמית משפיעה גם על שיקולי הפניה של המטופל אליו בעתיד. |
הערכה פסיכולוגית וסוציאלית של הפונה תאפשר לרופא התייחסות כוללנית לבעיה שהפונה מציג בפניו. זו ההרחבה הנדרשת מאבחנה בגישה המתרכזת בפונה לאבחנה השלמה.
המאפיינים החשובים ביותר בקביעת האבחנה העצמית נגזרים מההבטים הפסיכוסוציאליים של המטופל. מהבחינה הנפשית, יש להתייחס למכלול הגורמים הרוחניים והנפשיים המשפיעים עליו.
בעיות פסיכולוגיות בקרב הפונים לטיפול רפואי
מקורות שונים מצביעים על שכיחות גבוהה של בעיות נפשיות בקרב הפונים לרופא הראשוני: על פי Ustun et al[21] מדובר בהימצאותן בשכיחות של 15–40 אחוזים מהפונים. חרדה, כעס, מתח, דאגה וכדומה משפיעים ישירות על הגוף ועל ההגדרה העצמית כבריאים או כחולים. תופעות ותסמינים מוכרים לרוב אינם מפחידים, אך כאשר חסר הסבר לתופעה כלשהי, מתעוררים פחדים וחששות ממחלה קשה. חרדה המתעוררת בהתמודדות עם אי ודאות ופחד מאבדן שליטה, גורמת הן למטופל והן לרופא להתאמץ ו"לתת שם" למצב או לתופעה. פונים רבים רוצים לדעת מדוע המחלה תקפה דווקא אותם ודווקא כעת.
תכנים פסיכולוגיים יכולים לעיתים לתת משמעות לתופעה (למשל רגשי אשם ש"לא נותנים לנשום", או הפנמת כעסים ש"אוכלים את הבטן"). כאמור, מחקרים שונים מראים עלייה בשכיחות מחלות (כולל שפעת) וירידה בחיסון הגוף במצבי מתח נפשי[22].
אם כל זה ידוע, מדוע לא השכילה הרפואה לחקור באופן מעמיק את המאפיינים הפסיכולוגיים של המטופלים? את האמונות והדעות של הפונים לטיפול? מדוע נמצא שרופאים מגלים רק 13% ממצבי המתח הנפשי בקרב הפונים אליהם?[23] מדוע מגלים רופאים רבים רק 50% ממקרי הדיכאון בקרב הפונים אליהם אף על פי שידוע כי דיכאון מהווה גורם סיכון לאובדנות ולהחמרת מחלות לב ומחלות אחרות?[24]
הרופאים מוטרדים מהפחד להחמיץ מחלה גופנית וכפועל יוצא מתעלמים ומחמיצים בעיה פסיכולוגית שעלולה להיות הרת אסון לעתידו של הפונה, וגם כזו שתשפוך אור על אפשרות אבחנתית. Parchman מדגיש שעמדותיו של הרופא כלפי בעיות פסיכוסוציאליות, הן אלו המשפיעות על כושרו לאבחן דיכאון בקרב הפונים אליו.
בין הסיבות לכך: רפואה מתגוננת וחשש מתביעות, העדר מודעות ומיומנויות איבחון וטיפול פסיכוסוציאליים וכן חשש של הרופא שאם "יפתח את השער" לשיחה על בעיות רגשיות, לא יוכל לעצור את השטף, לסיים את המפגש בזמן או להציע פתרונות. אחד הדברים המרתיע רופאים, הוא חוסר אונים וכך הם אכן חשים פעמים רבות כשמדובר בהיבטים פסיכוסוציאליים.
אין ספק על כן, שלימודי פסיכולוגיה היו יכולים להוסיף נדבך חשוב בהכשרתו ובהתפתחותו של הסטודנט לרפואה. בתוך תהליך נטילת האנמנזה הבסיסית שלומד הסטודנט, חייבת להיות הערכה פסיכולוגית. גישתו התרפויטית הייתה יכולה בדרך זו להיות כוללנית יותר והמודל הביופסיכוסוציאלי היה נטמע במהלך הלימודים ומתממש בפרקטיקה שלאחר סיומם.
גם ללא הכשרה בפסיכולוגיה, מתוך השיחה עם הפונה וההכרות עמו, לומד הקלינאי להכיר קמצוץ מאישיותו ומרכיבי התנהגותו של הפונה. הוא יכול לזהות באופן אינטואיטיבי מאפיינים שונים, בהם:
- התנהגות נרקיסיסטית או תלותית
- ליקויי שיפוט קלים
- מידת יכולת לרסן דחפים ולהתמודד עם תסכול
- שימוש במנגנוני הגנה כמו השלכה או הכחשה
- הכרת ערך עצמי
- מאפייני גישה קיומית מסוימת כמו פרגמטיזם, פסיביות, פאטליזם, ניהיליזם וקונפורמיזם
- יצירתיות, פתיחות לאחרים ולהתנסות שונה
- נטייה להומור ולרוחניות
- אמונה בניסים ובזריקות
- יצירת תלות בתרופות ו/או במטפלים
Kieinman מתמקד בספרו[25] בהיבטים חשובים נוספים של עולמו הפנימי של המטופל ובעיקר החולה הכרוני ומציע תוספת לאבחנה: מידת הסבל האישי של החולה. לא ניתן, לדעתו, להתעלם מסבלו של החולה כאשר מעריכים את מצבו בנקודת זמן בניסיון להתאים את הטיפול הרצוי.
אף במסגרת מרפאת כאב היה נהוג להעריך ולתת מענה רק לכאב אך לא לסבל המתלווה אליו כצל. רשת מרפאות "מזור לכאב" הייתה הראשונה שהציבה את הסבל במקום שווה לכאב מתוך התייחסות כוללנית בגישת הרפואה השלמה.
מצאנו שפעמים רבות, מטופלים שנפגעו בתאונת דרכים, קבלו התייחסות רפואית לשברים או לחבלות, אך לא לטראומה הנפשית שחוו בתאונה. כתוצאה ממצבי פוסט-טראומה שלא טופלו, גברה הדרישה לתרופות לכאב, לחופשות מחלה, להכרה בנכות ולדרישות פיצויים מתמשכות.
Eisenberg מציין במאמרו ב-NEJM (New England Journal of Medicine)[26], בדומה לבלינט בספרו[27], שהאבחנות הפסיכיאטריות המקובלות לדוגמה ב-DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) אינן מתאימות לרפואה ראשונית ויש קושי להשתית טיפול במסגרת הראשונית על אבחנות כאלו, ואמנם היו ניסיונות שונים לפתח טבלאות אבחנה נפשית המתאימות יותר לרפואה ראשונית (PHC, ICPC, ICD-10 ,DSM-4-PC). מנגד, נעשו גם מאמצים מתחום הפסיכולוגיה המחקרית לשלב יסודות ביופסיכוסוציאליים באבחנה, בעיקר לשם מחקר[27].
| משתמע, שיחד עם הצורך להשיג את האבחנה הביולוגית, חשוב לא פחות להעריך פסיכולוגית את הפונה. הערכה הכוללת מרכיבי אישיות מחד ומצב רגשי מאידך, הערכה כזו תכלול את המודל ההסברי ואת מידת הסבל והקושי הנפשי, את מאפייני הרגש וההתנהגות הטרום-מחלתיים ואת ההשפעת הסבל והמחלה על המרקם הרגשי - קוגניטיבי של המטופל. |
כשמשלבים באבחנה השלמה את ההיבט החברתי, ההתייחסות הנדרשת היא בעיקר למשפחה ולדמויות המשמעותיות בחיי המטופל. גורמים אלו היו תמיד רבי השפעה בתפיסת מהות המחלה, אופיה ומהלכה. ידוע גם עד כמה מחלות משפיעות על מעמדו החברתי של האדם בקרב משפחתו וקהילתו ועל היחסים בינו לבין סביבתו. חוקרים כמו Eisenberg[28] מצאו שהתייעצות עם בני משפחה או חברים מקדימה כמעט תמיד את הפניה לרופא. לעיתים מתייעצים קודם אף עם איש דת או בעל מעמד חברתי אחר. 90-70 אחוזים מהאירועים המוגדרים כמחלה מטופלים על ידי גורמים חברתיים שאינם כוללים את המרפאה. אנשים הסובלים מחרדה, אך מגדירים את בני זוגם כאוהבים ותומכים, סובלים ב-50% פחות מתעוקה לבבית מאלו המגדירים את בני זוגם בצורה הפוכה[29]. אצל אלמנים מצאו תדירות גבוהה ב-40% של תמותה ותחלואה בחצי השנה הראשונה להתאלמנותם לעומת תקופות אחרות, מה שמחדד את ההשפעה הביולוגית של עקה עקב אובדן ובדידות.
לעיתים אנשים פונים למרפאה בגלל לחצם של בני משפחה ולא עקב מצוקה שלהם. דוגמה שכיחה ניתן למצוא באמהות המביאות את ילדיהן לבדיקה: מצאו שאצל אמהות בריאות, מתח הגביר את מספר הפניות לרופא בשל בעיות מינוריות אצל ילדיהן. לעומת זאת, בזמן שהיו חולות, הן פנו פחות לרופא מנשים אחרות. מתח מצטבר בחיים, ילדות קשה, חוסר תעסוקה ותמיכה חברתית, נמצאים כולם ביחס ישיר להיארעות של מחלות גופניות ונפשיות. בעוד שנישואין, ריבוי קשרים חברתיים והשתייכות דתית נמצאו כקשורים לתמותה נמוכה.
הקלינאי יכול לאפיין התנהגות חברתית של משפחת מטופל כמו:
- דומיננטיות אימהית או אבהית
- מעורבות יתר של קשישי המשפחה בחינוך הילדים
- יחסים זוגיים רופפים או הדוקים
- חוסר הצבת גבולות או הקפדה יתרה על משמעת וחוסר גמישות
כל אלו ואחרים הנכללים בהערכה החברתית של הפונה ומשפחתו, רלוונטיים פעמים רבות לקיבוע הבעיה או לפתרונה. נראה, לפיכך, שההערכה החברתית קשורה לאבחנת המצב הנפשי והגופני גם יחד. קלינמן[30] טוען שפעמים רבות החולי הוא בעצם דיאלקטיקה בין העולם החברתי לבין הניסיון האישי של החולה. הוא מציע לקשור תמיד בין החולי לקונטקסט התרבותי. Haiey טוען בספרו "אסטרטגית הפסיכותרפיה"[31], שאין לנתק את חוליו של אדם מהמילייה החברתי. האדם קשור במצבי גומלין ולא ניתן לנתקו מה"מילייה" ולהכתירו בנפרד כחולה או כבריא.
| נקודת השקפה מערכתית, המגדירה את בעייתו של המטופל כנגזרת של המרחב החברתי בו הוא מתקיים, עשויה לשנות עמדות ודרכי קבלת החלטות אצל הרופא. |
ביבליוגרפיה
- ↑ McWhinney I..R.: "Forward" in Sawa R.J.: "Family Health Care". Sage London, 1992.
- ↑ Cohen S. et al: "Psychological Stress and Susceptibility to the Common Cold". NEJM; 325: 606-12, 1991
- ↑ DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
- ↑ Cassel, J.: “An Epidemiological Perspective of Psychosocial Factors in Disease Etiology. Amer J. Public Health 64:1040, 1974.
- ↑ Siegel S.B.: "Love, Medicine & Miracles". Harper & Row NY, 1986.
- ↑ Antonovsky A.: "Unraveling the Mystery of Health". Jossey-Bass San Francisco, 1987.
- ↑ Arborelius E., Bremberg S, Timpka T: "What is Going on When the General Practitioner Doesn't Grasp the Situation". Family Practice;8:3-9, 1991.
- ↑ Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
- ↑ Tosteson D.C.: "New Pathways in General Medical Education". NEJM; 322: 234-238, 1990.
- ↑ Birks Y. et al: "Being open about unanticipated problems in health care: the challenges of uncertainties" J of Health Services research & Policy 20: 54-60 2015.
- ↑ Yalom I.D: "Becoming Myself" 2017.
- ↑ Wilbush J.: Clinical Information - Signs, Semeions and Symptoms: Discussion Paper. J. of the Royal Soc. of Med.; 77: 766-773, 1984
- ↑ Yalom I.D: "Creatures of a day" 2014.
- ↑ McWhinney I..R.: "A Textbook of Family Medicine". Oxford NY, 1989
- ↑ Kurtz S, et al: "Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching: Enhancing the Calgary-Cambridge Guides". Acad. Med. 78: 802-809. 2003.
- ↑ 16.0 16.1 Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
- ↑ White K.L., Williams T.F., Greenberg B.C.: "The Ecology of Medical Care". NEJM; 265: 885, 1961.
- ↑ Fry J.: "Common Diseases: Their Nature, Incidence and Care". MTP Press Limited, Lancaster, 1987.
- ↑ Eisenberg L., Kleinman A.(eds.): "The Relevance of Social Science for Medicine". D. Riedel, Amsterdam 1980
- ↑ Navon S.: "The Illness/non illness treatment model" The amer.J of Family Therapy, 33:103-106, 2005.
- ↑ Ustun T.B. et al: "New Classification for Mental Disorders With Management Guidlines for Use in Primary Care: ICD-10 PHC chapter five". Br. J. of General Practice. 45: 211-15, 1995
- ↑ Cohen S. et al: "Psychological Stress and Susceptibility to the Common Cold". NEJM; 325: 606-12, 1991
- ↑ Maoz B., Rabinowitz S., Mark M., Antonovsky H., Ribak J., Kotler M.: "Physicians' Detection of Psychological Distress in Primary-Care Clinics". Psychological Reports; 69: 999-1003, 1991.
- ↑ Parchman M.L.: "Physicians' Recognition of Depression". Fam. Prac. Research J; 12: 431-439, 1992. 10.
- ↑ Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
- ↑ Eisenberg D.M., Kessler R.C., Foster C., Norlock F.E., Calkins D.R., Delbanco T.L.: "Unconventional Medicine in the United States". NEJM; 328: 246-252.1993.
- ↑ 27.0 27.1 Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
- ↑ Lingiardi et al:The Psychodynamic Diagnostic Manual Version 2 (PDM-2): Assessing patients for improved clinical practice and research. Psychoanalytic Psychology, Vol 32(1), Jan 2015
- ↑ Eisenberg L.: "What Makes Persons "Patients" and Patients "Well?". The American Journal of Medicine; 69: 277-286, 1980.
- ↑ Medalie J.H. et al: "Angina Pectoris Among 10000 Men: 5 Years Incidence and Univariate Analysis". The Am. J. of Medicine; 55: 583-587, 1973.
- ↑ Haley J.: "Strategies of Psychotherapy".Grune & Stratton, NY, 1963
המידע שבדף זה נכתב על ידי :
- ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
- ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת
(יוצרי הערך)