רפואת הקהילה בישראל - שתי מערכות בריאות - Community medicine in israel - two health systems

הרפואה בקהילה מימי הקמת המדינה ועד הרנסנס של רפואת המשפחה - Community medicine from the foundation of israel to the renaissance of family medicine
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #4: רפואת הקהילה בישראל - שתי מערכות בריאות - Community medicine in israel - two health systems

הפער בין המרפאה הקהילתית לבין בית החולים

באוגוסט 1968 התמנה ד"ר חיים דורון לחבר מרכז קופת חולים ולמנהל המחלקה המדיצינית (האגף הרפואי) של קופת חולים הכללית במקומה של ד"ר טובה ישורון ברמן שפרשה לגמלאות. מחלקה זו ריכזה את הטיפול במינהל הרפואי של קופת חולים, בתי חולים ומחוזות (שירותים קהילתיים) מצד אחד ואת התפקידים המיוחדים שבמישור הרפואי מצד שני, כגון: טיפול בקשיש ובחולה הכרוני, רפואה מונעת, קידום בריאות, רפואת ילדים, בריאות הנפש, מעבדות ושירותי דימות, רוקחות וכדומה. כוח אדם רפואי היווה את אחד הנושאים המרכזיים באחריות המחלקה. מינויו של דורון לראש המחלקה המדיצינית סימן את חילופי הדורות בקופת חולים. מדור המייסדים שברמן הייתה בין חבריו, לדור הממשיכים, רופאים צעירים אזרחי מדינת ישראל שהזדהו עם מטרותיה הבריאותיות-חברתיות של הקופה וחוו באופן אישי את התמורות החברתיות שחלו עם הקמת המדינה. מראשית מינויו לתפקיד היה ברור לדורון שסוגיית השוני והפער העצום שבין שני חלקי מערכת הבריאות, מערכת השירות הקהילתי מחד והשירות בבית החולים מאידך, מהווים את הבעיה המרכזית במערכת הבריאות בישראל. היה ברור לו שהטיפול בסוגיה זו הוא הכרחי לשם המשך קיומה של המערכת כולה ושל השירות הקהילתי ש - 85% ממנו סופקו על ידי קופת חולים הכללית. לדעתו, לסוגיה זו הייתה השפעה מכרעת על מצבה של מערכת הבריאות הקהילתית בישראל. כבעל ניסיון כרופא קהילתי ומחוזי בנגב, וכמי שהתמודד במשך עשור עם המחסור בכוח אדם רפואי בכפר ובספר, כי פתרון בעיה זו הוא קריטי לעתידה של המערכת הרפואית כולה.

הפער הקיים שבין שירותי המרפאה, בעיקר בכפר ובספר לבין השירות הרפואי בעיר עמד על סדר יומה של הקופה מראשית שנות החמישים, אך כל הניסיונות למציאת פתרון לבעיה נידחק במידה רבה בגין מצוקות העתים - מחסור בכוח אדם, התמודדות עם העלייה ההמונית, מורכבות אספקת השירותים הרפואיים למעברות, צנע כלכלי וכדומה.. הוועד המפקח של קופת חולים דיווח פעמים רבות כי "אין כל יסוד להשוואה בין הרגשת החבר בביה"ח לבין הרגשתו במרפאה. אין רקע משותף מספיק להשוואה זו. בית החולים הוא מוסד מוגדר בכמותו ובהיקפו. מספר המיטות קבוע ועומד (בערך)... לא כך המרפאה. שירות זה המוני וכולל ונתון בכמותו להשפעות חוץ (מזג אוויר, מגפות קטנות וכדומה). כל השהיה והמתנה ארוכה או מיותרת במרפאה - מכבידה על החבר. הוא רוגז גם על התור הרגיל. לעומת זה בבית החולים - לא רק שהשהיה אינה למעמסה עליו, אלא להפך - יקרה כי חבר "יילחם" על זכותו להישאר יותר זמן...עם פשיטת בגדיו ולבישת בגדי בית החולים- פשט החבר את כל ההווי שלו הרגיל, היומיומי - ולובש נוסח חיים אחרים. למרפאה בא החבר בדרך כלל נרגז וממהר לסיים את הביקור ולעזבה.... והוא הדין כלפי הפרסונל. הרופא עובד ביתר רצון בבית החולים מאשר במרפאה. העבודה אינה שגרתית, היא מעניינת יותר. היא יותר שקטה, אין לחץ של קהל המחכה בתור. יכול הוא להשהות מקרה. שאין כך הדבר במרפאה. קיים תור קבוע של חולים המהווה לחץ על הרופא. לא תמיד המקרים מעניינים, הפגישה עם החולה קצרה, החולים מתחלפים במהירות. זהו הרקע ליחס השונה של הרופאים לעבודתם בבית החולים ובמרפאה... הטענות הנשמעות נגד המרפאה: קשיים אדמיניסטרטיביים... תורים מרובים ובזבוז זמן מיותר... טיב עבודתו של הרופא... בעיית התרופות... יחס העובדים לחברים... אי נוחיות הנובעות משיכון וכדומה ומהצורך להיטלטל לקבל שירותים שונים..." אך קופת חולים לא הצליחה לגבש פתרון מעשי והטיפול בבעיה נדחה בגין בעיות השעה.

סוגיית הפער שבין השירות הרפואי בקהילה לבית החולים לא הייתה סוגיה ישראלית בלבד. נושא זה עלה חדשות לבקרים גם בבריטניה, שסבלה בדומה לישראל ממחסור ברופאים באזורים היקפיים, מאי שביעות רצון של המטופלים מהשירות הרפואי בקהילה ומניתוק כמעט מוחלט בין הרופא הראשוני ה General Practitioner- GP בבריטניה לבין בית החולים. ג'ופרי ריווט מציין בספרו על לידתה של מערכת הבריאות הממלכתית בבריטניה, כי סוגיית הפער שבין מערכת הבריאות הקהילתית לזו של בית החולים נדונה פעמים אין ספור בכל רמות הניהול הרפואי בבריטניה, החל מרשויות הבריאות האזוריות וכלה בשר הבריאות אך לא נמצאו פתרונות מקיפים שיובילו לשינוי מהותי של המצב. מצב דומה תואר גם במדינות אירופאיות נוספות שם שירותי הבריאות היו ציבוריים. תיאודור פוקס עורך ה- Lancet הגדירה במאמר מערכת נושא זה כבעיה הראשונה במעלה של השירות הרפואי הציבורי בבריטניה. לדעת פוקס הפתרון היחידי לבעיה הוא על ידי העמדת הרפואה בקהילה במוקד מדיניות הבריאות במדינה והקצאת משאבים רבים להעלאת רמת רופא המשפחה ושיפור תדמיתו בציבור.

ארגון המרפאה בחזית

במחצית שנות החמישים הפעילה קופת חולים הכללית למעלה מחמש מאות מרפאות בכל רחבי הארץ, בהם עבדו למעלה מ־4,000 איש, רופאים, אחיות, רוקחים ואנשי מינהל. היקף החברות בקופה היה 70% מכלל תושבי המדינה, יהודים וערבים כאחד. רוב הפעילות הרפואית התבצעה במרפאות הקהילתיות אשר הוקמו בשכונות, מעברות, עיירות פיתוח, קיבוצים ומושבים. למעשה לא היה בישראל יישוב ללא מרפאה, גם אם הפעלתה הייתה חלקית. ממוצע הנפשות הכללי בהם טיפל הרופא היה בין 1,000–1500 נפש, אך היו אזורים כפריים בהם טיפל ב־2,000 נפשות ויותר. ממוצע הנפשות לרופא באנגליה בתקופה המקבילה עמד על 3,500 ואילו בהולנד על 3,000. מאידך, הרכב האוכלוסייה בישראל, רובה ככולה אוכלוסיית מצוקה של עולים-מהגרים, אופייה ושונותה התרבותית יצרו לחץ מתמיד על מערכת הבריאות ברמה הקהילתית, לחץ שלא היה קיים באירופה. ניתן להעריך כי רוב עולי שנות החמישים פנו לשירותי הבריאות מספר פעמים רב יותר מאשר תושב מערב אירופה, והם נעזרו במערכת הבריאות הישראלית גם לפתרון בעיות סוציאליות. ממוצע הביקורים במרפאה לרופא היה בישראל במחצית שנות החמישים 7.5 ביקורים לשנה. הגבלת שעות הפעילות של המרפאה ל 6–7 שעות ליום והעדר שירות בלילות, בסופי השבוע ובחגים, הוסיפה על הלחץ הקיים ויצרה תורים מתמשכים שהביאו להתמרמרות רבה של החולים ובמספר מקרים אף להתפרצויות אלימות כלפי רופאים ועובדי מרפאה אחרים. שיטת העבודה במרפאה פעלה על ידי הפניית החולה על ידי פקיד-אשנבאי שחילק מספרים לרופא על פי סדר פנימי של המרפאה. באופן דומה ניתן גם הטיפול הסיעודי בחדר האחיות. לאחיות המרפאה לא היה כל קשר אישי ישיר או מתמשך לא עם החולים ולא עם הרופאים. במרפאה הכפרית לעומת זאת, בה עבדו בדרך כלל רופא אחד ואחות אחת, הקשר האישי נוצר באופן טבעי והקשר שבין הרופא לחולה היה לעין ערוך טוב יותר. מוקד הבעיה היה אפוא בריכוזי אוכלוסייה גדולים - מרפאות עירוניות ובעיירות פיתוח שם הנתק בין התושבים לעובדי המרפאה, היה בולט ביותר גם בתחום האישי וגם בתחום התרבותי. נתק זה הוביל להגדרתה של מרפאת קופת חולים כנקודת התורפה של מערכת הבריאות כולה. "המרפאה היא חזות הכול" או "יש לפתור את בעיית המרפאה ברוח הזמן" היו כותרות מאמרים בעיתונות שדנו בבעיה אך מבלי להציע פתרון ישים.

במרץ 1956 פרסם יצחק קנב, אז יו"ר מרכז קופ"ח, מאמר בעיתון "דבר" בסוגיית השירות במרפאה ותיארה כעקב אכילס של עבודת קופת חולים. לדעתו מוקד הבעיה הוא בזניחתה של "שיטת רופא המשפחה שהוכיחה את תועלתה אך נזנחה ולא נשארה בעינה אלא בכפר ורק במרפאות בודדות...". הפתרון לבעיה לדעת קנב, הוא "לחזור לשיטת רופא המשפחה ולנוהג שהיה קיים בנידון זה ברוב המרפאות לפני העלייה ההמונית. החברים יהיו קשורים לרופאים, שיטפלו בהם בשעת חלותם והם יכירו את תנאי חייהם ועבודתם. יש לעשות ניסיון ולהנהיג שיטת תשלום לפי מספר הנפשות (ולא מקרי מחלה) בצורה הוגנת... עם קביעת מכסימום מספר נפשות שאין לעבור עליו. את מאות הרופאים הוותיקים והחדשים... יש למשוך לשיטת רופא המשפחה תוך שמירה על סדרי קבלת החולים והטיפול האינדיבידואלי" בהמשך דבריו הביא קנב דוגמאות ממודל עבודת הרופא הכללי באנגליה והקשר האישי שלו אל מטופליו. לדעתו - מודל זה הוא המודל המתאים לישראל ויביא לשיפור ניכר בעבודת המרפאה.

קריאתו של קנב לאמץ את מודל "רופא המשפחה" כבסיס לעבודת המרפאות זכתה לתגובות תומכות ומתנגדות כאחד. ההסתדרות הרפואית דרשה לקשור את הסכמת הרופאים לשינוי שיטת העבודה בגיבוש הסכמי שכר חדשים, בקביעת תשלום גבוה לכל נפש מטופלת, במתן פיצוי לרופאים שמספר מטופליהם יפחת. בעיקר, התלבטה הר"י בסוגיה האם לאפשר בחירה חופשית של הרופא על ידי מטופליו וזאת מתוך החשש שיהיו רופאים אשר יישארו ללא פרנסה. סוגיית הבחירה החופשית בנותני שירות ציבורי הייתה רחוקה מאוד מהתרבות הישראלית של שנות החמישים. המוסדות הממשלתיים וההסתדרותיים הכתיבו בדרך כלל לקהל העולים את מקום מגוריהם, מוסדות החינוך בהם ילמדו ילדיהם וכדומה. החלטות שונות לגבי הפרט בישראל התקבלו ללא כל דיון ציבורי וללא שיתוף הציבור, והתרבות המנהלית הכללית קבעה שהממסד הוא הקובע. קבלת זכות בחירה של החולה ברופאו הייתה אפוא קביעה יוצאת דופן לגבי מוסד הסתדרותי שדגל בהטלת מרות ולא נטה לשתף את חבריו בקבלת ההחלטות לגבי אופן התנהלותו. מעבר לדיון הציבורי שהתפתח בנושא, לדבריו של קנב הייתה השפעה מכרעת על חזרתו של מושג "רופא המשפחה" כמודל מועדף לשירות רפואי. למעשה היה זה קנב שטבע מושג זה עוד בשנותיה הראשונות של קופת חולים וראה בו כאחד מאבני היסוד של בעבודת הקופה.

קביעת קנב העלתה כאמור לסדר היום הציבורי את בעיית השירות במרפאה ואת הדיון האם מודל העבודה של "רופא המשפחה"- קרי, רופא האחראי לטיפול בקבוצת חולים קבועה ומתוגמל על פי מספר הנפשות הרשומות - הוא המודל הרצוי. בקביעתו "רופא המשפחה" לא התייחס קנב למהות תפקידו של הרופא, לאופן הכשרתו, למעמדו וכיצד לא יכרע בנטל הפונים אליו כפי שהיה לפני כן. כן לא נערך כל דיון בתפקידה של האחות במרפאה.

בשנתיים הבאות 1956–1957 קיים הוועד המפקח של קופת חולים דיונים רבים בסוגיית רופא המשפחה כשיטה ארגונית. דיונים מקבילים נערכו גם בקרב ארגוני הרופאים של קופת חולים הכללית ובהסתדרות הרפואית. משה סורוקה אף הרחיק לכת והציע לאמץ את שיטת הרופא הכללי האנגלי בשלמותה, כלומר להפעיל מערך של רופאים כלליים עצמאיים אשר יספקו את השירות הראשוני בעוד שהקופה תספק שירותים מקצועיים ובתי חולים. לדעת סורוקה "חוסר שביעות הרצון נובע מהתור הגדול במרפאות ומהעדר היחס הרצוי בין החבר והרופא. עברנו לשיטת עבודה של "סרט" והחבר המקדים אל האשנב הוא הנהנה..." באשר לשינוי השיטה הסתייג סורוקה מהצעת הבחירה החופשית ברופאים וטען כי "קודם היה החבר בעיני הרופא כפתק והרופא לא היה מעוניין בו במיוחד, ואילו עתה ירצה כל רופא למשוך אליו את החולים כדי להגדיל את שכרו. שיטה זו לא תמצא את פתרונה במסגרת המרפאה אלא בדירתו של הרופא...". הצעת סורוקה לאמץ את המודל האנגלי נדחתה ברוב גדול גדול. גם ארגון רופאי קופת חולים התנגד לבחירה חופשית ולתגמול הרופאים על פי מספר נפשות והציע כי הפתרון נכון לבעיית השירות במרפאה הוא להכפיל את מספר הרופאים. פתרון שקופת חולים לא הייתה יכולה לעמוד בו לא רק משום עלותו הגבוהה, אלא גם משום סירובם של הרופאים לעבוד במרפאות, במיוחד אלו שבפריפריה בעיירות פיתוח ובשכונות מצוקה. סוגיה נוספת שעלתה במהלך הדיונים הייתה שאלת התשלום הכספי הנלווה לביקור אצל הרופא וההשתתפות בתשלום חלקי עבור תרופות. הנהלת הקופה ביקשה לגבות תשלום סמלי בתקווה כי דרישת התשלום תוריד את מספר הפונים למרפאה ותקל מעל הלחץ. היות שקופת חולים הייתה מוסד השייך לחבריו, חברי ההסתדרות, בדיונים על שינוי שיטת העבודה בקופת חולים השתתפו גם נציגי ועדי עובדים ומועצות פועלים. כך למשל נציג עובדי חברת החשמל תמך בהצעת סורוקה ואילו נציג עובדי מפעל "עילית" התנגד לה. נציגי עובדי מפעל השמן "יצהר" ועובדי המחסנים של הסוכנות היהודית התנגדו להטלת תשלום עבור ביקור אצל הרופא. אי לזאת, הדיון בסוגיה לא היה מקצועי ענייני אלא פוליטי הסתדרותי. אל מול כל נציגי העובדים עמד ד"ר לייבל, יו"ר ועד רופאי קופת חולים שהתנגד לכל הצעות השינוי ודרש כאמור הגדלת מספר הרופאים כפתרון בלעדי.

ב-11 באפריל 1956 החליט מרכז קופת חולים באופן עקרוני על אימוץ שיטת הבחירה החופשית של הרופא, אך תהליך אישורה במוסדות השונים והפעלתה הלכה למעשה היה ממושך. יעברו למעלה משנתיים עד שהוא יצא לפועל. עד כמה העסיק הנושא את הציבור בארץ ניתן לראות משפע כתבות העיתונות שליוו את הדיונים השונים בסוגיה. בשנים 1956–1959 התפרסמו למעלה מ-52 כתבות בנושא זה, חלקן בעמודים הראשונים. הכתבות הביאו דוגמאות מרחבי העולם, בעיקר מאנגליה, והציגו את ההתלבטות העקרונית של בחירת רופא במוסד הסתדרותי, האם הבחירה החופשית לא תפגע באופייה ויעדיה הלאומיים חברתיים של קופת חולים. מצד שני, נדונו סוגיות של איזון כלכלי, חובת השתתפות בתשלום והסדרי שכר חדשים לרופאים. הכותרות היו בדרך כלל שאלות רטוריות: "מה העיקר החולה או הרופא?", "שינויים בשירותי המרפאה אימתי?", "חולה או מספר?", "מה כואב לרופאים?". כאשר הדיונים עלו על שרטון דיווחה העיתונות כי " משבר בארגון רופאי קופ"ח מונע הפעלת השיטה החדשה" או "רופאי קופ"ח מתנגדים לשינוי שיטת העבודה במרפאות טוענים שהצעות הוועדה לא ישפרו את המצב" וכדומה. במקביל, התקיימו הדיונים בנושא בשתי ועידות של קופת חולים בשנת 1957 ובשנת 1958. הוועד הפועל של ההסתדרות דן בנושא במשך למעלה משנה, מועצות פועלים, ההסתדרות הרפואית וארגון רופאי הקופה ערכו דיונים משלהם, ובשנת 1959 לאחר כשנתיים וחצי של דיונים אישרו כל המוסדות הנוגעים בדבר: הוועד הפועל של ההסתדרות; מרכז קופת חולים; והועד המפקח; ארגן רופאי קופת חולים וההסתדרות הרפואית את הפעלת השיטה. בספטמבר 1958 אישר הוועד המפקח סופית את שינוי השיטה וקבע את סדרי ההרשמה לרופאים. מפאת חשיבות הנושא ערכה קופת חולים מסיבת עיתונאים. "תקופה חדשה בחייה של קופת חולים וביחסיה עם החברים הבאה להבטיח קשר ישיר והדוק בין החבר והרופא הנבחר על ידו והוא רופא המשפחה כולה, הושגה עתה עם הכנסת שיטות העבודה החדשות במרפאות קופ"ח" הצהיר אהרון בקר במסיבת העיתונאים. בקר ציין כי " מעתה יהיו לכל רופא מספר נפשות מוגבל שהטיפול בהן על הרופא. דבר שיאפשר את היענותו לכל חבר עת הוא ניזקק לרופא... זה שנים מטרידות את ההסתדרות מרכז קופ"ח ורופאיה בעיות המרפאה... קופת חולים גדלה... אולם המרפאה הפכה לנקודת התורפה בחייה, עקב התרופפות הקשר האינטימי בין החבר והרופא. החבר קובל על חוסר קשר קבוע עם הרופא על כך שלא הוא בוחר את הרופא כי אם המשרד הוא הקובע ואחריותו של הרופא כלפיו נתונה במשטר של רגעים ומספרים... כל חבר יבחר לעצמו ולבני משפחתו רופא משפחה (רופא משפחתי ורופא ילדים) הרצויים לו מתוך רשימה 10–12 רופאים באזור קרוב למגוריו. רופא המשפחה הנבחר יהיה אחראי באופן ישיר להושטת העזרה הרפואית הנדרשת..." ההכנות להפעלת השיטה במרפאות הקופה נמשכו עוד למעלה משנה, כאשר העיתונות היומית עוקבת אחר המרפאות אשר הפעילו את השירות החדש תוך מסירת דיווחים מפורטים על שביעות רצון המטופלים או על הסתייגויות הרופאים. בפברואר 1959 נימסר כי 65% מחברי הקופה כבר נרשמו לרופאי משפחה קבועים, ואילו בדיווח של מרפאת רעננה נימסר כי רק כ-10% מהחולים החליפו רופא מאז החלה שיטה ורוב הפונים מרוצים מהפעלתה. ביטול האשנב לקבלת מספרים והקשר הישיר עם הרופא העלו את שביעות רצונם של המטופלים, מאידך, ציינה הנהלת הקופה, לא נראתה ירידה במספר הפונים לרופאים והלחץ והתורים נותרו על כנם בחלק גדול מהמרפאות, אף על פי שעתה קטנו התלונות על ההמתנה בתור לרופא.

מבדיקת הערכות הקופה לשיטה החדשה עלה כי יחס הנפשות לרופא עמד על כ־1,500 נפש בממוצע לרופא. בהסכם העבודה שנחתם עם ארגון רופאי קופת חולים הבטיחה הקופה להוריד את מספר הנפשות עד קרוב ל-1,000 לרופא במשך השנים הקרובות כתנאי להסכמת הרופאים להפעלת השיטה. באזורים בהם לא היו מרפאות קרובות הגיעה קופת חולים להסכם עם רופאים עצמאיים שיספקו את השירות הנדרש לחברי הקופה באזור על פי נורמות דומות. בשנים 1959–1967 פעלה שיטת הבחירה החופשית של הרופא ברוב מרפאות קופת חולים, אך תוצאותיה במבחן הזמן העלו כי היא שינתה מעט מאוד במבנה השירות המרפאתי. שני גורמים מרכזיים עמדו לה לרועץ: הכשרתם הלא מספקת של הרופאים הכלליים להתמודד עם בעיות הבריאות של אוכלוסיית ישראל, חתך הגילים המתקדם של רופאי המרפאות שהיה גבוה במיוחד, קושי בשינוי עמדתם של רופאים רבים כלפי השיטה ואי שביעות רצונם מתלותם במספר הנפשות הרשומות כבסיס להשתכרותם. זאת, אף על פי שרוב המטופלים לא עברו מרופא לרופא גם אם לא היו שבעי רצון ובפועל לא נשקפה סכנה להשתכרותם של הרופאים. המחסור ברופאים באזורי מצוקה המשיך להקשות על השירות במרפאה ולמרות השינוי המהותי בהפעלת שיטת הבחירה החופשית, במרפאות בהן היה מחסור בכוח אדם רפואי, הבחירה הייתה תאורטית בלבד משום היצע הנמוך של הרופאים. הוגי השיטה ותומכיה לא השכילו להבין כי ללא הכשרה ייעודית של רופאים לעבודה בקהילה וללא יצירת מודל עבודה שונה בתוך המרפאה והעברת חלק מנטל העבודה אל האחות, לא ניתן יהיה להביא לשינוי המהותי שקיוו ראשי קופת חולים וההסתדרות. תחלואי השירות המרפאתי נותרו בעינם למרות המאמצים הרבים לפתרם. היה נדרש, אפוא, פתרון יסודי ועמוק יותר על מנת להביא לשינוי המיוחל.

ועדת מן

ביוני 1968, שנה אחרי מלחמת ששת הימים, כאשר חל שיפור ניכר במצבה הכלכלי של ישראל לאחר המיתון של שנות השישים, החליטה ההסתדרות הרפואית בישראל בהנהגתו של ד"ר נח קפלינסקי, להקים ועדה מיוחדת שתדון ותמליץ בנושא ארגון שרותי הבריאות בישראל. הייתה זו ועדה ראשונה ביוזמת הר"י בנושא ארגון וניהול שרותי בריאות בישראל, כאשר בעבר הגבילה הר"י את עצמה לוועדות בנושא שכר ותנאי עבודה של רופאים.

ליו"ר הוועדה התמנה פרופ' קלמן מן, מנכ"ל בית החולים הדסה בירושלים. המלצות הוועדה הוגשו ליו"ר הר"י ביוני 1969. המלצות הוועדה כללו:

1. הקמת רשות ארצית אחידה לבריאות
2. הקמת רשויות אזוריות
3. הקמת שנים עשר מרכזים רפואיים אזוריים. כל מרכז ישרת את כל רופאי האזור
4. הגדרה מחודשת של "רופא המשפחה" או "צוות המשפחה" ( רופא-אחות) תוך בחירה חופשית
5. כל רופא משפחה יהיה קשור למחלקה פנימית של בית החולים האזורי ( ביחס של מיטה לכל רופא מומחה האחראי לאלף עד אלף וחמש מאות נפשות). להערכת חברי הוועדה כל מחלקה בת שלושים מיטות תוכל לקלוט כעשרים- שלושים רופאי משפחה המשרתים אוכלוסייה של שלושים עד ארבעים אלף נפש. כאשר האזור ישרת אוכלוסייה של כמאה וחמישים אלף נפש
6. רופא המשפחה יפעל כשומר סף לכל השירותים של המרכז הרפואי. מנהל המחלקה הפנימית יהיה אחראי גם לשירות הקהילתי
7. ראית ההתמחות ברפואת משפחה כמסלול ברפואה הפנימית
8. העברת הרופאים המקצועיים בקהילה למחלקה מתאימה במרכז הרפואי, תוך ביטול חלוקת הרופאים המקצועיים לשתי קטגוריות של קהילה ובית חולים
9. הרחבת החינוך הרפואי לשירותים הקהילתיים בנוסף לבית החולים
10. ביטול כפילויות במערכת הבריאות

הנחת הוועדה הייתה כי המבנה החדש יקטין או ימנע את ירידתם של רופאים צעירים מהארץ.

הצורך במינוי ועדת מן הודגש במיוחד לנוכח צרכיה המיוחדים והתארגנותה של מערכת הבריאות במדינת ישראל מאז הקמתה, צרכים והיקפים שנקבעו במידה רבה בהשפעת העלייה הגדולה של שנות החמישים. בתיאור הרקע לעבודתה ציינה ועדת מן את המשך הפער הבולט שבין שני חלק מערכת הבריאות - בתי החולים אל מול המרפאות הקהילתיות והמחסור ברופאים בכפר ובספר אל מול עודף הרופאים במרכזי הערים, וזאת למרות הניסיונות השונים לפתרון (בחירה חופשית, תשלום עבור ביקור ותרופות וכדומה). הוועדה ציינה שזוהי אחת הסוגיות המרכזיות בהן היא מתכוונת לדון. באופן מיוחד הדגישה ועדת מן את הבדלי הגילים ופער המקצועי שבין רופאי בתי החולים לרופאי הקהילה בפריפריה. הראשונים אופיינו בשיעור התמחות גבוה ובחתך גילאים צעיר בעוד שרופאי הקהילה היו רובם מבוגרים וחסרי התמחות ספציפית. חלקם אף היה מעל גיל הפנסיה וניסיונם הרפואי היה במקרים רבים חסר רלוונטיות לצורכי בריאות הקהילה. מצב זה הוביל לאי שביעות רצון מתפקודה של מערכת הבריאות גם בקרב ציבור המטופלים וגם בקרב הרופאים. אל דברי הביקורת הרבים שהושמעו על מצבה של המערכת שעמדו בבסיס עבודתה של ועדת מן, נוספה גם העובדה שחלק ניכר מראשי מערכת הבריאות ובתוכם ראשי משרד הבריאות התנגדו למעמדה ולכוחה הבלעדיים של קופת חולים הכללית במערכת הבריאות בישראל. רובם אף תמכו בחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא משום הכרתם כי החוק אמור לשפר את שרותי הבריאות בישראל אלא בעיקר משום שהוא עתיד היה להוביל להלאמתה של הרפואה וכפועל היוצא מכך להלאמתה של קופת חולים הכללית. חוסר האהדה להסתדרות הכללית וראייתה "כמדינה בתוך מדינה" בקרב חוגים רבים הקרינה במשך שנים על פעילותה הבריאותית המעמיקה והרחבה של קופת חולים, פעילות שהייתה מודרכת על ידי הנהגתה והשקפותיה החברתיות והבריאותיות ומחוץ למרותם של ראשי משרד הבריאות.

לכך יש להוסיף שבקרב הנהגתה של ההסתדרות הרפואית הייתה השפעה ניכרת לקבוצת רופאים חברי המפלגה הפרוגרסיבית או כפי שנקראה מאוחר יותר "המפלגה הליברלית העצמאית", שהייתה מיוצגת בהסתדרות העובדים הכללית והיה לה יחס חיובי לרבות מפעולותיה. קבוצה זו ניהלה במשך שנים רבות מערכת הסברה ומאבק בעד חוק ביטוח בריאות ממלכתי שיפריד לחלוטין בין קופת חולים לבין ההסתדרות הכללית. לרופאים אלה, ביניהם ד"ר נח קפלינסקי יו"ר ההסתדרות הרפואית הייתה נטייה לייחס את כל תחלואי מערכת הבריאות למבנה הארגוני של קופת חולים הכללית כמוסד הסתדרותי. נטייה דומה שררה בקרב מנהלי הדסה ורבים מאנשי משרד הבריאות.

המלצותיה של ועדת מן שנמסרו להר"י ביוני 1969 התייחסו בעיקר לשינוי המבנה הארגוני של כלל מערכת הבריאות ולא רק לפתרון בעיית השרות בקהילה וזאת בהנחה כי שינוי זה יוביל לפתרון חלק גדול מבעיות המערכת וישפר את תפקודה.

ההמלצה המרכזית כללה הצעה להקמת רשות בריאות ארצית אחידה, רשויות אזוריות, מרכז רפואי-אזורי שירכז את כל רופאי האזור. הוועדה המליצה גם על הגדרה מחודשת של הטיפול הראשוני במרפאה ואימצה את הגדרת הרופא הכללי כ"רופא המשפחה" כפי שקבעה קופת חולים עשר שנים קודם לכן. חידושה המרכזי של הוועדה היה בהמלצותיה לבסס את השרות הראשוני על צוות רופא-אחות, בו התחילה קופ"ח שנתיים קודם לכן. מאידך לא השכילה ועדת מן להגדיר את "רופא המשפחה" בהגדרה מקצועית נפרדת ממודל הרופא הכללי שהיה נפוץ בישראל וששימש בפועל כרופא משפחה, אך היה בדרך כלל מחוסר התמחות וחסר הכשרה מתאימה לעבודה בקהילה. הוועדה אימצה את הנורמות של קופת חולים שהרופא הכללי אחראי לטיפול בכ־1,500-1,000 נפש בקהילה. על מנת לשפר את הכשרת הרופא הכללי לשמש כרופא משפחה הציעה הוועדה כי יהיה עליו להיות בקשר עם המחלקה הפנימית בבית החולים האזורי. לפי המלצת הוועדה ייקלטו במחלקות הפנימיות של בתי החולים האזוריים בין 20–30 רופאים כלליים שישמשו כרופאי משפחה ויהיו כפופים למנהל המחלקה. מנהל המחלקה הפנימית יהיה אחראי במסגרת תפקידו גם על השרות הקהילתי ואילו מסלול ההכשרה של "רופא המשפחה" יהיה בעצם מסלול התמחות ברפואה פנימית. בדרך זו קיוותה הוועדה תחוסל חלוקת הרופאים לשתי קטגוריות נפרדות (העליונה - רופא בית החולים, הנמוכה - הרופא הכללי בקהילה). מסלול זה יוביל לדעת הוועדה, שיפור מעמדו של הרופא הראשוני בקהילה וימנע את ירידתם של רופאים רבים מהארץ שלא מצאו מקום עבודה בבתי חולים.

הועדה המליצה גם על הרחבת החינוך הרפואי לשירותים הקהילתיים בנוסף לבתי החולים.

בהמלצות ועדת מן ניתן לראות ניצנים ראשוניים של חשיבה לכיוון מיסודה של הרפואה האזורית: קשר בין רופאי הקהילה לרופאי בית החולים וניסיון להוביל לשיפור הרמה הרפואית בקהילה. אולם בראיה היסטורית ניתן להעיר כדלקמן:

• "השתלת" הרופאים הכלליים במספרים שפורטו במבנה של בתי החולים "הסגור" הישראלי (בו רק רופאי בית החולים מטפלים בחולה) מבלי לפרט מה תפקידם ומעשיהם של רופאי הקהילה בבית החולים הייתה בחזקת מרשם תאורטי בלבד ובמידה רבה פתרון מלאכותי
• למנהל המחלקה הפנימית הישראלית, ברוב המקרים, לא הייתה זיקה לרפואה הקהילתית וכתוצאה מכך הוא לא היה הדמות המתאימה לרכז אותה באזור, בוודאי שלא מבחינה ארגונית
• ועדת מן התעלמה מקיומו של הוויכוח בין הסוברים כי רפואת המשפחה היא מומחיות כשלעצמה לבין הסבורים שהיא התמחות משולבת של הרפואה הפנימית הראשונית מצד אחד ושל רופא הילדים הראשוני מהצד השני

ועדת מן הכירה אמנם בביטוי "רופא המשפחה" ובמעמדו המיוחד אולם ניתבה אותו למסלול התמחות ברפואה פנימית כלומר במערכת הקיימת. הכרה זו התעלמה מהמודל הביו-פסיכו-סוציאלי שהוכר כבר אקדמית ומקצועית במערכות בריאות בעולם כמודל היסוד ליחסי רופא-חולה וכבסיס הרצוי לבניית מערך הטיפול הרפואי ברפואת המשפחה בקהילה. מודל זה לא יכול היה להגיע לידי ביטוי ברפואה הפנימית בבית החולים ולפיכך הכשרת רופא המשפחה במסגרת זו תהיה מוטעית. הגדרתה של ועדת מן את רופא המשפחה כמסלול התמחות ברפואה הפנימית התעלמה גם מהתחרות הקיימת בין מסלולי ההתמחות "היוקרתיים" ברפואה הפנימית. צפוי היה שהרופאים הטובים, "הנחשבים" ימשיכו לפנות אל אותם מסלולי יוקרה של ההתמחות ואילו רפואת המשפחה תיוותר מאחור כברירת מחדל. מבחינת הנהגתה הרפואית של קופת חולים היו אפוא המלצות ועדת מן חסרות גם שינים וגם חסרות יכולת יישומית, למרות החשיבות העקרונית של העלאת נושא הרפואה בקהילה והדיון הציבורי בשאלת הגדרתו המקצועית של רופא המשפחה.

תזכיר סורוקה למזכ"ל ההסתדרות בנושא הרפואה הראשונית

מסקנות ועדת מן והעדר פתרון ישים לבעיות השרות בקהילה העמידו את הנהלת קופת חולים הכללית שוב בפני הצורך לדון בעצמה בנושא. כאמור סוגיית השרות בקהילה והעדר נכונות של רופאים צעירים לעבודה בקהילה הדאיגה את קופת חולים ממחצית שנות החמישים והייתה אחת הבעיות החשובות שהקופה ניסתה לפתור, אך ללא הצלחה עד אז. בינואר 1970 פנה משה סורוקה, יו"ר הנהלת קופת חולים למזכ"ל ההסתדרות יצחק בן אהרון וביקש לקיים דיון מיוחד במהות קיומם של שרותיה הרפואיים של הקופה ובעתידה כארגון בריאות. סורוקה שהגדיר את הבעיה בכותרת כ"העתודה הרפואית לשירותי המרפאה מאין?" הביע ביקורת חריפה על בתי הספר לרפואה בישראל שהכשירו רופאים לעבודת בתי חולים בלבד (בתי הספר בירושלים ובתל אביב ובית הספר בחיפה שהיה בשלבי הקמה) והתעלמו מצורכי הקהילה. לדבריו, מדינת ישראל עשתה השקעות ענק במפעלי חנוך רפואי שרמתם גבוהה, "אולם אין בהם תשובה כל שהיא לסוגיית הרפואה בקהילה ובמיוחד באזורי הכפר הספר והפיתוח". לדעת סורוקה, החברה הישראלית חייבת להגן על עצמה ולהבטיח שרותי בריאות חיוניים באזורים הכפריים באמצעות הסדרים ונהלים קבועים ומחייבים, ועל ידי תמורה יסודית בחינוך הרפואי, בתוכניות ההתמחות ובהעדפה בקבלה לבתי הספר לרפואה למועמדים המתחייבים לשרת בכפר עם סיום לימודיהם. סורוקה הציע לחדש את ההסכם הבין מוסדי שבין קופת חולים לכלל בתי החולים הציבוריים, שאין בוגר בית ספר לרפואה מקבל עבודה בבית חולים ללא תקופת עבודה בכפר.

למרות דרישת סורוקה לקיים דיון מיידי בנושא זה, הוא לא נדון מסיבות שונות והנושא נישאר ללא פתרון.

אי ישימותן של המלצות ועדת מן לשיפור השרות הרפואי בקהילה, למעט חיזוק הגדרתו של "רופא המשפחה", כדמות מפתח מחד, ואי קיום הדיון בהסתדרות שדרש סורוקה מאידך, הבהיר להנהלה הרפואית של קופת חולים הכללית כי יש צורך בחשיבה פנים ארגונית מעמיקה שתכלול הצעות לתמורות במדיניות עקבית וראויה, תוכנית ארוכת טווח אשר תוביל לשינויים יסודיים במצב השרות הרפואי בקהילה. תוכנית זו והתמורות הצפויות בעקבותיה חייבות לחול במקביל הן בשרות הרפואי והן בחינוך הרפואי כאחד. בשונה משנות החמישים בהם נדרשה הקופה להתמודדות יומיומית עם צורכי השעה, היו שנות השבעים נינוחות יותר מבחינה כלכלית. מלחמת ששת הימים והפריחה הכלכלית שבאה בעקבותיה יחד עם הרחבת העלייה ממדינות רווחה וראשית העלייה הציונית מברית המועצות אפשרו לקופת חולים להקדיש עתה זמן ואמצעים בניסיון לפתור את סוגיית השרות בקהילה.

מינויו של דורון, רופא בקהילה, איש הנגב, המכיר מקרוב את הבעיה, להנהלת הקופה, סלל למעשה את הדרך לדיונים מעמיקים בנושא, דיון שהוביל להתחדשותה של "רפואת המשפחה" בישראל.

רפואת משפחה במאה העשרים

שורשיה של רפואת המשפחה בדמותה המודרנית טמונה במידה רבה באירופה שלאחר המהפכה התעשייתית. לדעת מיכאל דייוויס מירושלים, מהחוקרים הראשונים בתחום ותומך נלהב של רופא המשפחה כמוקד השרות הקהילתי, ראשיתו של התהליך במאה ה-18 עם הקמתה של המרפאה הקהילתית הראשונה בפילדלפיה בשנת 1786. מרפאה זו שימשה מוקד שרות ראשוני שהיווה גם תחליף לבית החולים וגם לרופא הפרטי העצמאי שפעל לבדו. בהגדרתו את המרפאה הקהילתית התייחס דייוויס גם לקיומה של מערכת יחסים ייחודית בין המטופל לרופא, וגם להרכב צוות המרפאה, לתפקידי האחות ולקשר שבין המטופלים לקהילה. רופא המשפחה של דייוויס והשרות הקהילתי הוגדרו כגורמי המפתח בשרות הרפואי בעתיד. מבחינת מערך החוקרים אשר דנו בנושא מאז דייוויס ניתן לראות כי חילוקי הדעות לא היו רבים. רובם ככולם ייחסו לרופא המשפחה חשיבות מכרעת בחינוך לבריאות, קידום בריאות, "שמירת שער" מפני אשפוזים מיותרים וניהול הבריאות של אנשי הקהילה הנמצאים באחריותו. למרות זאת, עד שלהי שנות השישים של המאה העשרים אף מערכת בריאות מערבית לא יכלה להציג פתרון לבעיה כיצד לבנות את מעמדו של רופא המשפחה אל מול מדעי הרפואה, הטכנולוגיה והמחקר הרפואי המתקדם שפעלו בבתי החולים והפכו למוקד העשייה הרפואית המחקרית והאקדמית. רפואת המשפחה הפסידה מראש בתחרות זו במשך עשרות שנים ובכל המערכות.

הכנס הבינלאומי ברפואת המשפחה

בספטמבר 1972 התקיים בישראל לראשונה כנס בינלאומי בנושא רפואת המשפחה. הכנס התקיים ביוזמתה של קופת חולים הכללית בשיתוף עם שניים מראשי המחלקה לרפואת משפחה באוניברסיטת תל אביב אשר עיקר פעילותם הרפואית הייתה במסגרת קופת חולים. בנוסף לרופאים הישראלים, השתתפו בכנס רופאי משפחה בולטים באקדמיה במחקר ובשרות מאוסטרליה, קנדה, ניו זילנד, שוודיה, נורווגיה, בריטניה, דרום אפריקה וארצות הברית. כולם כאחד היו שותפים לשאלת קידום מעמדו של רופא המשפחה, המחסור ברופאי משפחה איכותיים באזורים היקפיים ויכולת העמידה של רפואת המשפחה בתחרות עם רפואת בית החולים. ריכוזם של חוקרים ממגוון מדינות רחב הבליט המימד הבינלאומי של הסוגיה ואת הקונצנזוס העולמי בנושא. היה זה מפגש ראשון שבין אנשי השרות הרפואי, החינוך הרפואי והמחקר, במטרה להעמיק בסוגיית "נציגה הראשוני" של מערכת הבריאות בקרב המשפחה, היחידה הבסיסית בחברה. דיוני הכנס כללו נושאים מרכזיים כחינוך לרפואת משפחה, ארגון הרפואה הראשונית, רפואת המשפחה כשדה למחקר והיבטים קליניים ואחרים ברפואת המשפחה. במכוון נוהלו דיוני הכנס במסגרת סדנאות, מסגרת שהלמה את נושא הדיון. קווי הנגישות והזמינות לרופא המשפחה הונחו בבסיס הדיון כתנאי לאספקת השרות לכלל ולא רק כדגם מיוחד למטרות למידה ומחקר. במספר דיונים הודגשו ההיבטים ההתנהגותיים החייבים להיכלל בעבודתו של רופא המשפחה וביחס של השרות הן מבחינת המטופל והן מבחינת משפחתו וקהילתו. כבר בדברי הפתיחה הונח בפני המשתתפים המושג של צוות רופא-אחות המשפחה ולא רק רופא המשפחה הבודד כגורם המרכזי במתן השרות הרפואי. לדעת המציגים דפוסי עבודה אלה ובעיקר יצירת צוותי עבודה של רופא-אחות כיחידה אחת, יאפשרו הכללות תפקידי רפואה מונעת וקידום בבריאות, מעקב אחרי החולים הכרוניים והיבטים ארגוניים נוספים. כן נדון שיתוף פעולה ההדוק הנדרש בין כל נותני השרות הרפואי בקהילה ובראש בראשונה רופאי הילדים, היכן שהם פועלים. במהלך הדיונים בסוגיית אחריותו של רופא המשפחה הוגדרה במפורש אחריותו הכוללנית של רופא המשפחה למטופליו מלידה ועד מוות, והובעה במפורש התנגדות להפרדת הטיפול בקשיש מרופא המשפחה בהיותו חלק אינטגראלי מהגישה הכוללנית משפחתית. הקשר של רופא המשפחה עם בית החולים נדון אף הוא. קופת חולים מצידה הציגה לפני המשתתפים את תוכניתה להקצאת 24 ימי השתלמות בשנה בבית החולים האזורי לרופאי המשפחה כצעד לשיפור איכותם המקצועית. שילוב רופאי משפחה בעבודות בית החולים באזורי כפר וספר כדוגמת העמק, הנגב ואילת נדון בהרחבה כמודל שיש לאמץ גם באזורים נוספים.

"התחדשותה של רפואת המשפחה חיונית ואנו שומעים את צליליה הראשונים. תקוותנו והתלהבותנו ואמונתנו שלא במקום העמקה והערכה- יבואו לעזרתנו בהגשמת המטרה" נאמר בסיום דברי הפתיחה של דורון.

מעבר להיבטים האקדמיים הכללים שבקיומו של הכנס הבינלאומי לרפואת משפחה בישראל, שימש הכנס מכשיר ראשון במעלה לדחיפת ההתמחות ברפואת המשפחה בישראל. הדיונים במחקר ובחינוך הרפואי בתחום רפואת המשפחה הוציאו נושא זה מתחום הבעיה השירותית הבלעדית והפכו אותו לנושא אקדמי לגיטימי בו מתקיימים דיונים בינלאומיים, יש בו שדות מחקר שונים ויש לו מעמד משלו באקדמיה. האקדמיזציה והבינלאומיות של רפואת המשפחה כפי שהוצגה בכנס, הפכו אפוא מכשיר מרכזי להכשרתה ולקידומה בישראל כמקצוע של התמחות רפואית לכל דבר. הכרה זו הייתה מכשיר מרכזי לפתרון הבעיה שבשטח.