תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism

הדפס

תת פעילות של בלוטת התריס
Hypothyroidism
יוצר הערך	ד"ר עמיר בשקין

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת התריס

תת פעילות של בלוטת התריס הינה הפרעה אנדוקרינית שמקורה בהורמון ממריץ בלוטת התריס (TSH,‏ Thyroid Stimulating Hormone). מקור ההפרעה בבלוטת התריס עצמה, בבלוטת יותרת המוח (Hypophysis) או בהיפותלמוס (Hypothalamus). אחד מסימני ההיכר הבולטים של הפרעה זו הנו הזפק (Goiter), אך קיימים תסמינים נוספים כמו עצירות, רגישות לקור, תשישות ושינויים הורמונליים כמו אי סדירות של הווסת. הטיפול בהפרעה הוא תרופתי, ומטרתו לייצב את רמת ההורמונים המיוצרים בבלוטת התריס.

אפידמיולוגיה

תת פעילות של בלוטת התריס הנה ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר, ומהווה הסיבה השנייה בשכיחותה לפנייה לייעוץ אנדוקרינולוגי אחרי מחלת הסוכרת. נוהגים להפריד בין:

• תת פעילות תת קלינית (Subclinical hypothyroidism) - מקרים בהם ה-TSH מוגבר אבל רמת הורמון התירוקסין החופשי (FT4 ‏,Free Tetraiodothyronin) היא בתחום הנורמה
• תת פעילות גלויה (Overt hypothyroidism) - מקרים בהם ה-TSH מוגבר ורמת התירוקסין החופשי היא מתחת לנורמה

לרוב, ההפרעה התת קלינית תתקדם לתת פעילות גלויה. מחקרים אפידמיולוגיים גדולים מצאו כי השכיחות של תת פעילות בבלוטת התריס באוכלוסיה היא כ-5-10%, כאשר מרבית המקרים הם של תת פעילות תת קלינית. שכיחות ההפרעה עולה עם הגיל. באנגליה, Levothyroxine הייתה התרופה השלישית בשכיחותה שנרשמה אחרי Simvastatin ו-Acetylsalicylic Acid נכון לשנת 2010.

אטיולוגיה

תת פעילות של בלוטת התריס מסווגת לשלוש קבוצות:

1. תת פעילות ראשונית של בלוטת התריס (Primary hypothyroidism) - כאשר הגורם לתת הפעילות הוא הפרעה בבלוטת התריס עצמה, שמובילה לירידה בייצור הורמוני בלוטת התריס
2. תת פעילות שניונית של בלוטת התריס (Secondary hypothyroidism) - כאשר הגורם לתת הפעילות הוא ירידה בהפרשת TSH מבלוטת יותרת המוח הקדמית
3. תת פעילות שלישונית של בלוטת התריס (Tertiary hypothyroidism)ֿ - כאשר הגורם לתת הפעילות הוא ירידה בהפרשת הורמון משחרר תירוטרופין (TRH‏, Thyroid Releasing Hormone) מההיפותלמוס

מעל 99% מההפרעות של תת פעילות בבלוטת התריס מקורן בתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס. פחות מ- 1% ממקרי תת הפעילות נובעים מתת פעילות מרכזית של בלוטת התריס (Central hypothyroidism), כלומר מהפרעה בבלוטת יותרת המוח או בהיפותלמוס. הסיבה העיקרית לתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס במדינות שאינן סובלות מחסר ביוד היא מחלת השימוטו (Hashimoto's disease). סיבות שכיחות נוספות הן תת פעילות מחמת טיפול (סיבות איאטרוגניות) כמו כריתה של בלוטת התריס, הרס קבוע של בלוטת התריס לאחר טיפול ביוד רדיואקטיבי, נזק משני לבלוטה לאחר הקרנה של הראש והצוואר, ושימוש בתרופות. חוסר ביוד שכיח בעיקר באזורים הרריים ובאזורים המרוחקים מהים, ומאפיין מדינות לא מפותחות שאין בהן תכנית להעשרת המזון והמים ביוד. ועדיין, סיבה זו מהווה הסיבה העיקרית לתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס בעולם. סיבות נוספות ונדירות לתת פעילות של בלוטת התריס הינן מחלות אשר מסנינות את בלוטת התריס (Infiltrative disease) כגון המוכרומטוזיס (Hemochromatosis), סקלרודרמה (Scleroderma) וכן סרקואידוזיס (Sarcoidosis). מחלות אלו לרוב יאובחנו בעקבות מעורבות של איברים אחרים בטרם יגרמו לתת פעילות של בלוטת התריס.

מחלת השימוטו - Hashimoto's disease

מחלת השימוטו היא סוג של מחלת חיסון עצמי (Autoimmune disease) ונקראת גם Chronic autoimmune thyroiditis (דלקת חיסון עצמי כרונית בבלוטת התריס). המחלה מתעוררת על ידי נוגדנים רעילים לתאים שגורמים לדלקת כרונית בבלוטת התריס ולהרס של הרקמה. מבחינה פתולוגית, המחלה מתאפיינת בתסנין של תאי דם לבנים (תסנין לימפוציטרי), לייפת (Fibrosis) ושגשוג (Hyperplasia) של תאים זקיקיים (Follicular cells). קיימות שתי צורות של מחלת השימוטו: האחת מלווה בזפק (Goiterous) והשנייה מלווה בבלוטת תריס מנוונת (Atrophic). ההבדל ביניהן הוא בהיקף התסנין של תאי הדם הלבנים, הלייפת והשגשוג של התאים הזקיקיים. ברוב המקרים נמצא נוגדנים כנגד האנזים תירואיד פרוקסידאז (Thyroid Peroxidase, TPO‏) או כנגד החלבון תירוגלובולין (Thyroglobulin, TG‏), אם כי לא בכולם. במחקרים אפידמיולוגיים גדולים שנערכו בארה"ב, נמצא קשר בין מחלת חיסון עצמית בבלוטת התריס לבין המצאות נוגדנים כנגד תירואיד פרוקסידאז, אבל לא נמצא קשר להמצאות נוגדנים כנגד תירוגלובולין.

השכיחות של מחלת השימוטו עולה עם הגיל וידוע כי המחלה שכיחה פי 5-8 בנשים. המחלה מתפתחת באנשים עם רקע גנטי מסוים [HLA אופייני (Human Leukocyte Antigen)] ולכן שכיח שיש סיפור משפחתי של מחלת חיסון עצמית בבלוטת התריס ושל מחלות חיסון עצמיות נוספות. מהלך המחלה מתאפיין בהרס מתקדם של רקמת בלוטת התריס עד הרס בלתי הפיך של כל הבלוטה, אם כי תוארו מקרים של חולים שנכנסו להפוגה (Remission) ממושכת. במחלה תת קלינית עם נוגדנים כנגד תירואיד פרוקסידאז, כ-5% מהחולים יפתחו תת פעילות מלאה של בלוטת התריס כל שנה.

סיבות מחמת הטיפול (איאטרוגניות) לתת פעילות בבלוטת התריס

בניתוח בו מבוצעת כריתה שלמה של בלוטת התריס (Total thyroidectomy), כפי שמבוצע לטיפול בממאירויות בבלוטת התריס, תופיע קליניקה של תת פעילות בבלוטה כעבור 2-4 שבועות, הודות לזמן מחצית החיים הארוך יחסית (כשבוע) של הורמון התירוקסין (Thyroxin ,T4). בכריתה תת-שלמה של בלוטת התריס (Subtotal thyroidectomy) כפי שמבוצע במחלת גרייבס (Graves' disease), תופיע קליניקה של תת פעילות לאחר מספר חודשים עד כשנה. גם במקרים של טיפול ביוד רדיואקטיבי למחלת גרייבס תופיע קליניקה של תת הפעילות בבלוטה לאחר מספר חודשים עד שנה. מקרים נוספים יתעוררו בשיעור של 0.5-1% לשנה, אך רוב המקרים יופיעו בחודשים הראשונים. כאשר הטיפול ביוד רדיואקטיבי ניתן לטיפול בקשרית רעלנית בבלוטת התריס או בזפק רב-קשרי רעלני, היוד הרדיואקטיבי נקלט כמעט אך ורק בקשר האוטונומי ולא ביתר רקמת הבלוטה ולכן לרוב לא תגרם תת פעילות של בלוטת התריס. הקרנות לראש ולצוואר שניתנות בעיקר לטיפול בלימפומה על שם הודג'קין (Hodgkin's lymphoma) וכן לגידולי ראש צוואר גורמות לתת פעילות של בלוטת התריס כתלות במינון הקרינה: תת פעילות של בלוטת התריס תתפתח בעיקר במינון מעבר ל-2500 Rads, ותתבטא לרוב כמחלה תת קלינית של בלוטת התריס שתתקדם למחלה גלויה קלינית.

תרופות

תרופות רבות עלולות לגרום לתת פעילות בבלוטת התריס, במגוון מנגנונים:

• חלקן גורמות לירידה בייצור הורמוני בלוטת התריס על ידי עירור של דלקות חיסון עצמיות כרוניות של בלוטת התריס בחולים עם רקע גנטי מתאים, כולל Amiodarone‏, Licarbium‏ (Lithium),‏ Interferon alpha וכן אינטרלויקין 2 (Interleukin 2 ,IL-2‏)
• תרופות אחרות משפיעות ברמה מרכזית, ומקטינות את הפרשת ה-TSH: בעיקר Glucocorticoids ואופיטיים (Opiates)
• תרופות המפעילות את האנזים ציטוכרום P-450 ‏(Cytochrome P-450) בכבד, וגורמות לפירוק מוגבר של הורמוני בלוטת התריס: השכיחות שבהן הן Rifampin ,Phenytoin ו-Carbamazepine.
• תרופות ממשפחת מעכבי טירוזין קינאז (Tyrosine kinase inhibitors) גורמות להפרעות תפקוד בבלוטת התריס: התופעה תוארה בעיקר בהקשר לשימוש ב-Sutent ‏(Sunitinib) הגורמת לדלקת חריפה בבלוטת התריס עם הרס רקמתי הגורם לתת פעילות חולפת של בלוטת התריס
• טיפול באסטרוגן גורם לעלייה ברמת הגלובולין קושר תירוקסין (Thyroxine Binding Globulin,‏ TBG) שהוא החלבון העיקרי שקושר את הורמוני בלוטת התריס, ולכן מצריך מבלוטת התריס להגביר את ייצור הורמוני הבלוטה
• צריכה עודפת של יוד בדיאטה או בתוספי תזונה באנשים בריאים גורמת לתת פעילות חולפת של בלוטת התריס למשך תקופה של כשבועיים. אולם, באנשים עם מחלת השימוטו או בכאלו שקיבלו טיפול ביוד רדיואקטיבי בעבר, עקב הפרעה בייצור הורמוני בלוטת התריס, עודף יוד גורם לדיכוי קבוע של ייצור הורמוני בלוטת התריס ולכן לתת פעילות של בלוטת התריס באופן קבוע

תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס - Central hypothyroidism

תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס נצפית בעיקר עקב ירידה בהפרשת ה-TSH מבלוטת יותרת המוח כאשר הסיבה העיקרית הינה אדנומה בבלוטת יותרת המוח או גידול אחר שלוחץ על בלוטת יותרת המוח. הסיבות הנוספות הינן נמק בבלוטת יותרת המוח לאחר לידה (Postpartum pituitary necrosis), שנקרא גם התסמונת על שם שיהאן (Sheehan’s syndrome), טראומה ודלקת בבלוטת יותרת המוח (Hypophysitis).

תת פעילות של בלוטת התריס עקב הפרעה של ההיפותלמוס שגורמת לירידה בהפרשת ה-TRH היא נדירה עוד יותר מההפרעה ביותרת המוח ונגרמת בעיקר מגידולים.

קליניקה

התסמינים של תת פעילות בבלוטת התריס כוללים תשישות, אי סבילות לקור, עלייה במשקל, עצירות, יובש בעור, כאבי שרירים, הפרעה בריכוז ואי סדירות בווסת. הסימנים המאפיינים תת פעילות בבלוטת בלוטת התריס הם זפק, עיכוב בהרפיה של הרפלקסים הגידיים העמוקים (Deep tendon reflexes), האטה בדופק (ברדיקרדיה) ויתר לחץ דם. תת פעילות של בלוטת התריס מלווה גם בהפרעות מטבוליות, ובעיקר היפרכולסטרולמיה, אנמיה מאקרוציטית, עליה באנזימי שריר (Creatine kinase‏ ,CK) ורמת נתרן נמוכה בדם (Hyponatremia). הופעת התסמינים של תת פעילות בבלוטת התריס תלויה בקצב התפתחות ההפרעה (התפתחות מהירה תלווה ביותר תסמינים). ההופעה תלויה גם בגיל (בגיל מתקדם יותר יהיו פחות תסמינים) וברגישות האישית של המטופל להורמוני בלוטת התריס.

אבחנה

הקליניקה של תת פעילות בבלוטת התריס היא סובייקטיבית, ולכן אבחנה באמצעות מאפיינים קליניים היא בעלת רגישות וסגוליות נמוכות. לאור כך, אבחנת ההפרעה היא ביוכימית בעיקרה. הקושי באבחון קליני נובע מהעובדה שהתלונות השכיחות בתת פעילות של בלוטת התריס כגון עלייה במשקל, חולשה ועייפות הן שכיחות בחברה המערבית כולה. רבים מהתסמינים הנוספים הם תלונות שכיחות המלוות את תהליך ההזדקנות כמו תשישות, עצירות, יובש בעור, והפרעה בזיכרון. לכן, מעבר לגיל 60 מומלץ לבצע בדיקת סקר לתת פעילות של בלוטת התריס.

בדיקת הסקר הראשונה תכלול בדיקה של רמת ה-TSH בדם. הורמון זה נבדק בשלב הראשון לבדו, מכמה סיבות: ראשית, הרוב המוחלט של המקרים נובע מהפרעה ראשונית בבלוטת התריס ולכן ה-TSH יהיה מוגבר עקב ירידה במשוב השלילי של הורמוני בלוטת התריס. שנית, ירידה קטנה בהורמוני בלוטת התריס אפילו בטווח הנורמה גוררת עליה גדולה הרבה יותר ב-TSH, ולכן רמת הורמון זה תהא יותר רגישה לאבחנה.

כאשר ה-TSH מוגבר, יש לחזור על הבדיקה ולהוסיף בדיקה של רמת התירוקסין החופשי (בארץ, במרבית המעבדות אם רמת ה-TSH מוגברת נבדקת גם רמת התירוקסין החופשי באופן שגרתי). כדי שניתן יהיה לפרש את התוצאה, חשוב לא לבצע את הבדיקה בזמן מחלה חריפה או בסמוך אליה, משום שבמחלה חריפה ישנה ירידה ברמות ה-טרי-יודו-טירונין (Triiodothyronine, FT3) ולאחריה ירידה גם ב-TSH ואילו בהחלמה קיימת עלייה ברמת ה-TSH עד 20‏ mU/L‏ (Milliunits Per Litre, אלפית יחידה לליטר) . על מנת שבדיקת הסקר תסייע באבחנה, חשוב שלמטופל לא תהיה הפרעה מרכזית ברמת המוח או ברמת בלוטת יותרת המוח. כמו כן חשוב לראות בבדיקות הדם את אותה המגמה לאורך זמן.

במידה וה-TSH תקין ויש חשד להפרעה מרכזית, או במקרים בהם קיים חשד גבוה לתת פעילות של בלוטת התריס, חשוב לחזור על הבדיקה של ה-TSH בשילוב עם בדיקת רמת התירוקסין החופשי. חשד לתת פעילות מרכזית של בלוטת התריס יעלה כאשר המטופל מתלונן על כאב ראש וכן כשקיימות הפרעות נוספות שמרמזות על הפרעה בבלוטת יותרת המוח, כמו חסר בקורטיזול או היפרפרולקטינמיה (Hyperprolactinaemia).

תחום הנורמה של רמת ה-TSH ברוב המעבדות הינו עד ‏4-5 ‏mU/L. בפועל, כאשר בודקים את רמתו באנשים בריאים ללא זפק וללא נוגדנים כנגד בלוטת התריס, ב-95% מהאנשים תהיה רמת ההורמון נמוכה מ-‏2.5 ‏mU/L ולכן מומחים רבים סבורים שזה צריך להיות התחום העליון של הנורמה. נוכחות נוגדני חיסון עצמיים של בלוטת התריס, ובעיקר נוגדנים כנגד תירואיד פרוקסידאז, לא רק מצביעה על הסיבה להפרעה ועוזרת לקבל החלטות טיפוליות במקרים קלים, אלא גם בעלת משמעות פרוגנוסטית: באנשים בריאים, המצאות נוגדנים כנגד תירואיד פרוקסידאז קשורה בסיכון מוגבר להתפתחות תת פעילות של בלוטת התריס, ובמקרים של תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס קשורה בסיכון מוגבר בהתקדמות לתת פעילות מלאה של בלוטת התריס.

אבחנה מבדלת

סיבות נוספות לעליה ממושכת ב-TSH כוללות נוגדנים הטרופיליים (שנצבעים שונה), תנגודת להורמוני בלוטת התריס, אדנומה של בלוטת יותרת המוח שמפרישה TSH, וכן אי ספיקה ראשונית של בלוטות יותרת הכליה (Adrenal glands) כמו במחלת אדיסון (Addison's disease). סיבות חולפות לרמה מוגברת של ה-TSH כוללות דלקת חולפת בבלוטת התריס ‏(Thyroiditis) והחלמה ממחלה חריפה.

נוגדנים הטרופיליים הם נוגדנים אנושיים כנגד נוגדנים של בעלי חיים, אשר משמשים בביצוע התבחין וגורמים לעלייה כוזבת ב-TSH. תנגודת להורמוני בלוטת התריס היא הפרעה גנטית נדירה, המורשת בצורה אוטוזומלית דומיננטית (AD‏, Autosomal Dominant), ונגרמת ממוטציות בגן המקודד לתת היחידה בטא בקולטן הגרעיני לטרי-יודו-טריונין. עקב התנגודת של תאי יותרת המוח המפרישים TSH, נדרשת רמה גבוהה של הורמוני בלוטת התריס בכדי לדכא הפרשת TSH, ולכן ההפרעה תתבטא ברמה גבוהה של טרי-יודו-טירונין ותירוקסין, עם רמה תקינה או גבוהה של ה-TSH.

דלקות חולפות של בלוטת התריס כוללות בעיקר דלקת של בלוטת התריס שאחרי הלידה (Post Partum Thyroiditis, PPT), דלקת תת חריפה של בלוטת התריס (Subacute Thyroiditis, SAT) וכן דלקת שקטה של בלוטת התריס (Silent thyroiditis).

דלקת של בלוטת התריס שאחרי הלידה

מתרחשת ב-7-8% מההיריונות אצל נשים עם מחלות חיסון עצמיות נוספות, ושכיחה במיוחד באישה שחלתה בדלקת של בלוטת התריס שאחרי הלידה בעבר. סימן ההיכר של דלקת זו הוא מהלך אופייני של פעילות יתר בבלוטת התריס המופיעה כ-1-4 חודשים לאחר הלידה, נמשכת כחודשיים, ומתחלפת בהמשך בתת פעילות של בלוטת התריס שנמשכת עד חצי שנה. ההחלמה מתרחשת עד שנה אחרי הלידה. אולם, המהלך השכיח הנו תקופה של תת פעילות בבלוטת התריס ללא תקופה מקדימה של יתר פעילות. ככל הנראה מדובר בסוג של דלקת חיסון עצמית כרונית של בלוטת התריס (Chronic autoimmune thyroiditis) שגורמת להרס חולף של רקמת הבלוטה, ובעלת אותה פתולוגיה ואותו רקע גנטי כמו במחלת השימוטו. חלק מהנשים תפתחנה תת פעילות קבועה של בלוטת התריס, במיוחד אם שיעור ה-TSH הגיע לרמה של מעל 50 mU/L, או כשהנוגדנים כנגד תירואיד פרוקסידאז חיוביים בכייל גבוה. המחלה לרוב חולפת מעצמה ואינה דורשת טיפול אלא מעקב בלבד. התערבות טיפולית תידרש אם מתפתחים תסמינים של תת פעילות של בלוטת התריס, אם ה-TSH עולה מעל 10 mU/L, או אם האישה מעוניינת להרות שוב. בכל המקרים הללו יש צורך בטיפול זמני ב-Levothyroxine.

דלקת תת חריפה של בלוטת התריס

נקראת גם Subacute granulomatous Thyroiditis. הדלקת נגרמת עקב הרס חולף של רקמת בלוטת התריס בעקבות זיהום נגיפי. היא מאופיינת בכאבי צוואר ובזפק עם רגישות רבה. לדלקת שלושה שלבים: בזמן ההרס של רקמת בלוטת התריס תיווצר יתר תריסיות שנמשכת כ-2-6 שבועות, בהמשך תופיע תת פעילות של בלוטת התריס עד להחלמה של בלוטת התריס, ובשלב השלישי תפקוד בלוטת התריס לרוב תקין.

דלקת שקטה של בלוטת התריס

דלקת שקטה של בלוטת התריס נקראת גם Lymphocytic thyroiditis. מדובר בדלקת של בלוטת התריס עם הרס של רקמת הבלוטה, המתאפיינת בשלושה שלבים בדומה לדלקת התת חריפה (יתר פעילות, תת פעילות והחלמה), אבל כאן הסיבה לדלקת הנה מחלת חיסון עצמית. לעתים הדלקת נגרמת בעקבות נטילת תרופות כמו Lithium, ‏Amiodarone ו-‏Interferone. דלקת זו איננה מסתמנת בכאבים בקדמת הצוואר, והשכיחות של מעבר לתת פעילות קבועה של בלוטת התריס גבוהה יותר מאשר בדלקת תת חריפה של בלוטת התריס.

טיפול

מטרת הטיפול היא למנוע את התסמינים הנלווים לתת הפעילות בבלוטת התריס, לצד השגת איזון ביוכימי של רמות ההורמונים. הטיפול התרופתי כולל מתן של Levothyroxine.

מינונים טיפוליים

ברוב המטופלים ניתן להתחיל במינון מלא של Levothyroxine ואין צורך להעלות מינון בהדרגה, פרט למטופלים מעל גיל 60 וכן במטופלים הסובלים ממחלת לב איסכמית. המינון היעיל של Levothyroxine לטיפול בתת פעילות גלויה של בלוטת התריס הוא 1.6 מיקרוגרם לק"ג ליום. בטיפול לאחר כריתה שלמה של בלוטת התריס או לאחר צריבה (Ablation) של בלוטת התריס עם יוד רדיואקטיבי המינון הרצוי הוא 2-2.2 מיקרוגרם לק"ג ליום. גם בהריון יש צורך במינון גבוה, עקב חילוף חומרים מוגבר, וניתנים כ-2-2.4 מיקרוגרם לק"ג ליום. בתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס (Subclinical hypothyroidism) המינון המומלץ נמוך יותר, כ-1 מיקרוגרם לק"ג ליום.

ערך הסף לטיפול תרופתי

מחקרים מראים שהיתרון בטיפול תרופתי בתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס מושג כאשר רמת ה-TSH היא מעל 10 mU/L, ועל כן כל האיגודים המובילים בתחום ממליצים על טיפול ברמות גבוהות מ-10 mU/L בלבד. לגבי טווח ה-TSH שבין 5-10 mU/L, קיימות מעט עדויות שהטיפול התרופתי מקטין היפרכולסטרולמיה בדם ומשפר את תפקוד האנדותל, אך לא קיימת הוכחה לגבי ירידה בתחלואת לב וכלי דם ולכן לא מומלץ לטפל באופן גורף. בחלק מהחולים הסובלים מתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס עם רמת TSH בין 5-10 mU/L כן רצוי לטפל, במיוחד כאשר המחלה תסמינית, או כאשר ישנה עדות לדלקת כרונית בבלוטת התריס כגון נוכחות נוגדנים כנגד תירואיד פרוקסידאז או עדות לדלקת כרונית בעל-קול (Ultra Sound) - מרקם בלוטה היפואקוגני, לא אחיד וגס עם זרימת דם מוגברת מפושטת. במטופלות המתכוננות לכניסה להריון, רמת TSH מעל 2.5 mU/L נמצאה קשורה בהפרעה בפוריות ולכן מומלץ לטפל. במהלך ההריון, אם רמת ה-TSH נמצאת מעבר לטווח הנורמה לטרימסטר הרלוונטי, מומלץ לטפל. רמת TSH נורמלית בטרימסטר הראשון להריון הינה עד 2.5 mU/L, ובטרימסטר השני והשלישי עד 3 mU/L. בתת פעילות מרכזית של בלוטת התריס אין הבדל מבחינת הטיפול בין אם הסיבה להפרעה היא מבלוטת יותרת המוח, ובין אם מההיפותלמוס. אולם בשני המקרים אין משמעות לרמת ה-TSH ולהתאמת המינון לפי רמת התירוקסין החופשי. מעל גיל 85 לא מומלץ לטפל ברמת TSH נמוכה מ-10 mU/L משום שישנן עדויות שרמה מוגברת של הורמון זה בטווח של עד 10 mU/L קשורה בתוחלת חיים ארוכה.

אופן הנטילה

Levothyroxine הינו חומר מקביל להורמון תירוקסין, עם זמן מחצית חיים של שבוע, כך שמושג שיווי משקל חדש ברמת התירוקסין לאחר כשישה שבועות של טיפול. ספיגת התרופה מהמנה הפומית היא גבוהה- כ-60-80%. חומציות הקיבה חשובה כדי לפרק את התרופה ולאפשר ספיגה יעילה במעי. אופן הנטילה המומלץ הוא בבוקר, בצום, לפחות כחצי שעה עד שעה לפני ארוחת הבוקר. עבודות חדשות מראות שאפשר ליטול את התרופה גם לפני השינה, כארבע שעות לאחר הארוחה. תרופות כמו תכשירי סידן וברזל וכן Colestid ‏(Colestipol hydrochloride),‏ Aluminum hydroxide ‏ו-Cholestyramine מפריעים לספיגה של Levothyroxine ולכן יש ליטול אותם לפחות ארבע שעות לאחר נטילת ה-Levothyroxine.

ניטור הטיפול

ניטור הטיפול יעשה בהתאם לרמת ה-TSH, ונדרש אחרי כל שינוי של מינון או אחרי שינוי של תכשיר גנרי. יש לחזור על בדיקת רמת ה-TSH לאחר כ-6 שבועות (4-8 שבועות) ולהתאים מינון. בבוקר של בדיקת הדם רצוי ליטול Levothyroxine רק לאחר הבדיקה, משום שהתרופה גורמת לעליה זמנית של עד 20% ברמת התירוקסין החופשי.

המטרה הטיפולית היא הבאת רמת ה-TSH לטווח הנורמה, אך אין יתרון לשמור אותה במחצית התחתונה של הנורמה. השגת היעד ברמת ה-TSH אורכת לעיתים עד ארבעה חודשים עקב שגשוג של תאי בלוטת יותרת המוח הקדמית שמפרישים הורמון זה. אחרי שהושג איזון ביוכימי תחת מינון יציב של Levothyroxine אפשר להמשיך לנטר את רמת ה-TSH אחת לשנה.

בתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס בזמן הריון, עיקר הניטור ייעשה לפי רמת ה-TSH מכיוון שרמת התירוקסין החופשי בהריון נמוכה עקב ירידה באלבומין (Albumin) (מדידה כללית של רמת התירוקסין (Total T4) עדיפה בהריון על פני מדידה של התירוקסין החופשי).

דגלים אדומים

במסגרת הטיפול בהפרעה של תת פעילות בבלוטת התריס, קיימים מספר מקרים המצריכים תשומת לב מיוחדת:

1. בתת פעילות ראשונית אופיינית של בלוטת התריס, רמת ה-TSH תהיה מוגברת עם תירוקסין חופשי בטווח הנמוך של הנורמה או מתחת לנורמה. אם רמת ה-TSH מוגברת ורמת התירוקסין החופשי בטווח העליון של הנורמה, יש לחשוב על אבחנות אחרות, במיוחד אם נוגדני החיסון העצמיים שליליים ואין באולטרה-סאונד עדות לדלקת בבלוטת התריס. במקרים אלו, יתכן שרמת ה-TSH מוגברת עקב נוכחות נוגדנים הטרופיליים או נוגדנים אחרים שמפריעים למדידה
2. במקרה שרמת ה-TSH מוגברת רק במידה קלה (6-7 mU/L), ורמת התירוקסין החופשי מתחת לטווח הנורמה, יש לחשוב על תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס מכיוון שבדרך כלל כאשר רמת התירוקסין החופשי מתחת לנורמה נצפה לעליה ברמת ה-TSH הרבה מעל ל- 10‏ mU/L
3. במקרה של תת פעילות בבלוטת התריס על רקע אדנומה של בלוטת יותרת המוח, שכיח שהגידול מפריש מקטעים לא תקינים של TSH שלא מתפקדים ביולוגית אבל כן נמדדים בבדיקה, ולכן ההורמון יכול להיות מוגבר עד לרמה של ‏6-7‏ mU\L
4. במקרה של אישה בגיל הפוריות שמעוניינת להכנס להריון, ישנן עדויות לכך שעליה ברמת ה-TSH פוגעת בפוריות ולכן מומלץ טיפול אם רמת ה-TSH מעל mU/L‏ 2.5
5. בהריון, רמה מוגברת של TSH קשורה בעיקר לשכיחות מוגברת של הפלות ספונטניות ומוות עוברי וכן להפרעה בהתפתחות מערכת העצבים המרכזית המלווה בהפרעה הכרתית. אין המלצה לבצע בדיקת סקר לתת פעילות של בלוטת התריס בהריון, אבל ישנן הרבה נסיבות לסיכון מוגבר בהן מומלץ לבדוק את רמת ה-TSH, בין היתר מחלות חיסון עצמיות במשפחה, מחלה בבלוטת התריס בעבר, נוגדנים חיוביים לתירואיד פרוקסידאז, ניתוח או הקרנה לצוואר בעבר ועוד. מומלץ טיפול עם רמת יעד של ה-TSH בהתאם לטרימסטר בהריון
6. אי ספיקה של בלוטת יותרת הכליה גורמת גם היא לעלייה ב-TSH, אך בעקבות הטיפול רמתו יורדת. לכן, לא מאבחנים תת פעילות של בלוטת התריס לפני טיפול ב-Glucocorticoids

ביבליוגרפיה

1. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the american association of clinical endocrinologists and the american thyroid association. Endocr Pract. 2012 Nov 1;18(6):988-s4. PubMed PMID: 23246686.
2. Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet. 2012 Mar 24;379(9821):1142-54. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60276-6. Epub 2012 Jan 23. Review. PubMed PMID: 22273398.
3. Biondi B. Natural history, diagnosis and management of subclinical thyroid dysfunction. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;26(4):431-46. doi: 10.1016/j.beem.2011.12.004. Epub 2012 May 22. Review. PubMed PMID: 22863386.
4. Chakera AJ, Pearce SH, Vaidya B. Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Des Devel Ther. 2012;6:1-11. doi: 10.2147/DDDT.S12894. Epub 2011 Dec 22. Review. PubMed PMID: 22291465; PubMed Central PMCID: PMC3267517.
5. Bensenor IM, Olmos RD, Lotufo PA. Hypothyroidism in the elderly: diagnosis and management. Clin Interv Aging. 2012;7:97-111. doi: 10.2147/CIA.S23966. Epub 2012 Apr 3. Review. PubMed PMID: 22573936; PubMed Central PMCID: PMC3340110.
6. So M, MacIsaac RJ, Grossmann M. Hypothyroidism. Aust Fam Physician. 2012 Aug;41(8):556-62. PubMed PMID: 23145394.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עמיר בשקין

עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.