ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

משתמש:איל רובינשטוק

2022-09-14T04:57:39Z

איל רובינשטוק:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא={{פרופ' איל רובינשטוק}}
|השכלה=Doctor MD
|תעסוקה נוכחית=מנהל שירות גידולי בלוטת התריס, המכון לאנדוקרינולוגיה ומרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, בי"ח בילינסון
|תחום התמחות=אנדוקרינולוגיה
|תחומי עניין= מומחה לבלוטת התריס, גידולי בלוטת התריס
|ניסיון מקצועי= אנדוקרינולוגיה - בי"ח בילינסון, גידולי בלוטת התריס - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה, Endocrine Society, American Thyroid Association, European , Thyroid Association
|פרסומים= [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=robenshtok רשימת פרסומים באתר PubMed]
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים =
#
# [[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules]]
# [[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer]]
# [[סרטן בלוטת התריס – מדריך למטופל: שלבי הבירור והטיפול במחלה]]
# [[סרטן בלוטת התריס - טיפול - Thyroid cancer - treatment]]
# [[פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism]]
# [[דיאטה דלת יוד - Low iodine diet]]
# [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]
# [[בלוטת התריס ווירוס הקורונה - Thyroid disease and the coronavirus]]

|אתר=
|יצירת קשר= מרפאת סרטן בלוטת התריס (בי"ח בילינסון, מרכז דוידוף): '''03-9378003''', כל קופות החולים בצירוף טופס 17 {{ש}}מרפאה אנדוקרינית, בי"ח בילינסון '''03-9376666'''{{ש}}קליניקה פרטית - JMEDICAL דרך יצחק רבין 1, גלובל טאוורס, פתח תקוה '''03-9775355'''
* [http://me.doctorsonly.co.il/user/2929 דוקטורס אונלי]
* [http://www.d.co.il/80198671/46260 דפי זהב]
* [http://www.doctors.co.il/dr-45972 Zap Doctors]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/DEPARTMENTS-INSTITUTES/Davidoff%20Center/Thyroid-Tumors-Clinic/Pages/Thyroid-Tumors-Clinic.aspx קופת חולים כללית]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/Customer-Information/Our-Doctors/Pages/DR-E-Rubinshtock.aspx מרכז רפואי בילינסון - השרון]
* [https://www.youtube.com/watch?v=qLTa8GtvqvU YouTube]
* [http://www.slideshare.net/EyalRobenshtokMD/ss-57745172 תת פעילות בלוטת התריס בהריון]
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רובינשטוק]]

משתמש:איל רובינשטוק

2022-09-14T04:56:18Z

איל רובינשטוק:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא={{פרופ' איל רובינשטוק}}
|השכלה=Doctor MD
|תעסוקה נוכחית=מנהל שירות גידולי בלוטת התריס, המכון לאנדוקרינולוגיה ומרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, בי"ח בילינסון
|תחום התמחות=אנדוקרינולוגיה
|תחומי עניין= מומחה לבלוטת התריס, גידולי בלוטת התריס
|ניסיון מקצועי= אנדוקרינולוגיה - בי"ח בילינסון, גידולי בלוטת התריס - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה, Endocrine Society, American Thyroid Association, European , Thyroid Association
|פרסומים= [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=robenshtok רשימת פרסומים באתר PubMed]
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים =
#
# [[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules]]
# [[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer]]
# [[סרטן בלוטת התריס – מדריך למטופל: שלבי הבירור והטיפול במחלה]]
# [[סרטן בלוטת התריס - טיפול - Thyroid cancer - treatment]]
# [[פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism]]
# [[דיאטה דלת יוד - Low iodine diet]]
# [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]
# [[בלוטת התריס ווירוס הקורונה - Thyroid disease and the coronavirus]]

|אתר=
|יצירת קשר= מרפאת סרטן בלוטת התריס (בי"ח בילינסון, מרכז דוידוף): '''03-9378007''', כל קופות החולים בצירוף טופס 17 {{ש}}מרפאה אנדוקרינית, בי"ח בילינסון '''03-9376666'''{{ש}}קליניקה פרטית - JMEDICAL דרך יצחק רבין 1, גלובל טאוורס, פתח תקוה '''03-9775355'''
* [http://me.doctorsonly.co.il/user/2929 דוקטורס אונלי]
* [http://www.d.co.il/80198671/46260 דפי זהב]
* [http://www.doctors.co.il/dr-45972 Zap Doctors]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/DEPARTMENTS-INSTITUTES/Davidoff%20Center/Thyroid-Tumors-Clinic/Pages/Thyroid-Tumors-Clinic.aspx קופת חולים כללית]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/Customer-Information/Our-Doctors/Pages/DR-E-Rubinshtock.aspx מרכז רפואי בילינסון - השרון]
* [https://www.youtube.com/watch?v=qLTa8GtvqvU YouTube]
* [http://www.slideshare.net/EyalRobenshtokMD/ss-57745172 תת פעילות בלוטת התריס בהריון]
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רובינשטוק]]

סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer

2021-03-13T19:40:59Z

איל רובינשטוק: /* אפידימיולוגיה */

{{מחלה
|שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס
|שם לועזי= Papillary thyroid cancer
|שמות נוספים=
|תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]
|כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן בלוטת התריס}}
שכיחות סרטן פפילרי (Papillary) של בלוטת התריס עלתה בצורה ניכרת במהלך שני העשורים האחרונים. זאת בעיקר עקב העליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית ה[[על-שמע]] של הצואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ב[[יוד רדיואקטיבי]], דיכוי ה-[[TSH]]{{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.

==אפידימיולוגיה==

שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה"ב וכ-800-1000 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) ו[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1).

==אטיולוגיה==
במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, {{כ}} NTRK1,{{כ}} Ras,{{כ}} BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה, המתבטאת בחדירה מחוץ לבלוטת התריס ובמעורבות בלוטות לימפה (Lymph nodes) ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של גידולים שאינם מגיבים לניתוח ויוד רדיואקטיבי (ראה "טיפול").

קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי.

גורמי הסיכון כוללים:

'''חשיפה ל[[קרינה]]''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (בהירושימה ובנגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (בצ'רנוביל ובפוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר הקרנות המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.

'''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}}[[תשלובת קרני]] (Carney complex)] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4).

==קליניקה==

== אבחנה ==
{{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}

אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים.

לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים, בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים ייחודיים (7). קיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (Tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג באילו תבחינים השתמש לאבחנה.

*'''סוג התאים הגבוהים (Tall cell variant)''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 30% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 50% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של קשרי לימפה צואריים. אופייני למצוא בגידולים אלו מוטציה ב-BRAF.

*'''סוג זקיקי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד, זהו חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית. בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי עם מעורבות של קשרי לימפה בצוואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול זקיקי בבלוטת התריס ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.

*'''סוג צלקתי מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של קשרי לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי.

*'''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרו-זקיקי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} דמוי כברה-תותית (Cribriform-Morular), מסמרי {{כ}}(Hobnail).

המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בקשרי לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת [[תירוגלובולין]] (Thyroglobulin) או על ידי הדמיה – על שמע, טומוגרפיה ממוחשבת או [[תהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging).

== טיפול ==
לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי [[תירוטרופין]] {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone) וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר.

*'''ניתוח''' –
{{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - היבטים כירורגיים - Thyroid cancer - surgical aspects}}
כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות קשרי לימפה בצוואר מומלץ להוציא את קשרי הלימפה האזוריים (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס.

* '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב-[[T3]],{{כ}} [[T4]] משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון). לאחר בליעת יוד כ-99% מהחומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH הצרפי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל-TSH הצרפח מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול:
*#צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין ו[[מיפוי כלל גופי]]
*#מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות)
*#טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות.

המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת [[t:Levothyroxine|Levothyroxine]] לעומת TSH הצרפי (13,14).

יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: [[בחילה]] (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), [[כאבי ראש]] (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%) ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות [[חסימת צינורות הדמע]] (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה) ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.

'''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות (15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.

*'''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה-TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס (T4, Levothyroxine) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה-TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה.

* '''[[קרינה]] חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בשיטת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)].

* '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, [[שלשול]] ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). שתי תרופות מקבוצה זו נמצאות בסל התרופות (נכון ל- 2020), וכוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} (Lenvima (Lenvatinib. בחלק מהמקרים ניתן לשלוח את הגידול לבדיקת שינויים גנטיים לצורך התאמה אישית של הטיפול, אולם טיפולים מותאמים אישית זמינים רק לחלק קטן מהחולים עם סרטן פפילרי נכון לשנת 2021.

=== טיפול בחזרת מחלה ===
הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת [[תירוגלובולין]], מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. אם אין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים ןאם התשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר.

בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.

== פרוגנוזה ==

הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי ההדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר). (20)

===הערכת סיכון לתמותה וחזרת מחלה===
הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו"ח הפתולוגי. בדו"ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל קשרי לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס"מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס"מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי.

קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע"פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו"ח הפתולוגי (10).

פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (Response to therapy, Restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.

בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או בטומוגרפיה ממוחשבת נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.

==דגלים אדומים==

פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.

== ביבליוגרפיה ==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

#Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.
#Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.
#Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.
#Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.
#Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.
#Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.
#Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.
#Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.
#Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]
#Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.
#Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.
#Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25.
#Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and [[t:Thyrotropin alfa|Thyrotropin alfa]] in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.
#Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.
#Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.
#Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.
#Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of [[t:Tyrosine|Tyrosine]] kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.
#Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.
#Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.
#American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]

* [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]

סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer

2020-12-19T05:33:02Z

איל רובינשטוק: /* טיפול */ עדכון לגבי טיפולים ביולוגיים

{{מחלה
|שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס
|שם לועזי= Papillary thyroid cancer
|שמות נוספים=
|תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]
|כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן בלוטת התריס}}
שכיחות סרטן פפילרי (Papillary) של בלוטת התריס עלתה בצורה ניכרת במהלך שני העשורים האחרונים. זאת בעיקר עקב העליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית ה[[על-שמע]] של הצואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ב[[יוד רדיואקטיבי]], דיכוי ה-[[TSH]]{{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.

==אפידימיולוגיה==

שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה"ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) ו[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.

==אטיולוגיה==

במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, {{כ}} NTRK1,{{כ}} Ras,{{כ}} BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה, המתבטאת בחדירה מחוץ לבלוטת התריס ובמעורבות בלוטות לימפה (Lymph nodes) ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה "טיפול").

קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי.

גורמי הסיכון כוללים:

'''חשיפה ל[[קרינה]]''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (בהירושימה ובנגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (Radioactive) (בצ'רנוביל ובפוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר הקרנות המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.

'''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}}[[תשלובת קרני]] (Carney complex)] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4).

'''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[דלקת נגיפית C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות ולידה ראשונה בגיל מאוחר.

==קליניקה==

== אבחנה ==
{{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}

אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)
על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי(המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי(ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים.

לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histologic), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (Tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה.

* '''סוג התאים הגבוהים (Tall cell variant)''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של קשרי לימפה צואריים. אופייני למצוא בגידולים אלו מוטציה ב-BRAF.

* '''סוג זקיקי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid), זהו חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית. בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של קשרי לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול זקיקי בבלוטת התריס ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.

* '''סוג מיקרוסקופי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס"מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס"מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.

* '''סוג צלקתי מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של קשרי לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי.

* '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרו-זקיקי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} דמוי כברה-תותית (Cribriform-Morular), מסמרי {{כ}}(Hobnail).

המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בקשרי לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת [[תירוגלובולין]] (Thyroglobulin) או על ידי הדמיה – על שמע, טומוגרפיה ממוחשבת או [[תהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging).

== טיפול ==

לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי [[תירוטרופין]] (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone) וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר.

*'''ניתוח''' –
{{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - היבטים כירורגיים - Thyroid cancer - surgical aspects}}
כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות קשרי לימפה בצוואר מומלץ להוציא את קשרי הלימפה האזוריים (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס.

* '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב-[[T3]],{{כ}} [[T4]] משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון). לאחר בליעת יוד כ-99% מהחומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH הצרפי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל-TSH הצרפח מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול:
*#צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין ו[[מיפוי כלל גופי]].
*#מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).
*#טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות.

המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת [[t:Levothyroxine|Levothyroxine]] לעומת TSH הצרפי (13,14).
יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: [[בחילה]] (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), [[כאבי ראש]] (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%) ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות [[חסימת צינורות הדמע]] (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה) ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.

'''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות (15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.

*'''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה-TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס (T4, Levothyroxine) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה-TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה.

* '''[[קרינה]] חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בשיטת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)].

* '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, [[שלשול]] ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). שתי תרופות מקבוצה זו נמצאות בסל התרופות (נכון ל- 2020), וכוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} (Lenvima (Lenvatinib. בחלק מהמקרים ניתן לשלוח את הגידול לבדיקת שינויים גנטיים לצורך התאמה אישית של הטיפול, אולם טיפולים מותאמים אישית זמינים רק לחלק קטן מהחולים עם סרטן פפילרי נכון לשנת 2020.

=== טיפול בחזרת מחלה ===

הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת [[תירוגלובולין]], מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר.
בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.

== פרוגנוזה ==

הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי ההדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר). (20)

===הערכת סיכון לתמותה וחזרת מחלה===
הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו"ח הפתולוגי. בדו"ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל קשרי לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס"מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס"מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי.

קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע"פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו"ח הפתולוגי (10).

פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (Response to therapy, Restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.

בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או בטומוגרפיה ממוחשבת נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.

==דגלים אדומים==

פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.

== ביבליוגרפיה ==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

#Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.
#Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.
#Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.
#Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.
#Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.
#Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.
#Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.
#Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.
#Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]
#Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.
#Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.
#Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25.
#Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and [[t:Thyrotropin alfa|Thyrotropin alfa]] in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.
#Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.
#Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.
#Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.
#Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of [[t:Tyrosine|Tyrosine]] kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.
#Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.
#Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.
#American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]

* [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]

משתמש:איל רובינשטוק

2020-06-02T08:02:39Z

איל רובינשטוק:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא={{פרופ' איל רובינשטוק}}
|השכלה=Doctor MD
|תעסוקה נוכחית=מנהל שירות גידולי בלוטת התריס, המכון לאנדוקרינולוגיה ומרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, בי"ח בילינסון
|תחום התמחות=אנדוקרינולוגיה
|תחומי עניין= מומחה לבלוטת התריס, גידולי בלוטת התריס
|ניסיון מקצועי= אנדוקרינולוגיה - בי"ח בילינסון, גידולי בלוטת התריס - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה, Endocrine Society, American Thyroid Association, European , Thyroid Association
|פרסומים= [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=robenshtok רשימת פרסומים באתר PubMed]
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים =
#
# [[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules]]
# [[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer]]
# [[סרטן בלוטת התריס – מדריך למטופל: שלבי הבירור והטיפול במחלה]]
# [[סרטן בלוטת התריס - טיפול - Thyroid cancer - treatment]]
# [[פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism]]
# [[דיאטה דלת יוד - Low iodine diet]]
# [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]
# [[בלוטת התריס ווירוס הקורונה - Thyroid disease and the coronavirus]]

|אתר=
|יצירת קשר= מרפאת סרטן בלוטת התריס (בי"ח בילינסון, מרכז דוידוף): '''03-9378003''', כל קופות החולים בצירוף טופס 17 {{ש}}מרפאה אנדוקרינית, בי"ח בילינסון '''03-9376666'''{{ש}}קליניקה פרטית - MDC מדיקל קליניק, רחוב הברזל 15, תל אביב '''073-3300100'''
* [http://me.doctorsonly.co.il/user/2929 דוקטורס אונלי]
* [http://www.d.co.il/80198671/46260 דפי זהב]
* [http://www.doctors.co.il/dr-45972 Zap Doctors]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/DEPARTMENTS-INSTITUTES/Davidoff%20Center/Thyroid-Tumors-Clinic/Pages/Thyroid-Tumors-Clinic.aspx קופת חולים כללית]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/Customer-Information/Our-Doctors/Pages/DR-E-Rubinshtock.aspx מרכז רפואי בילינסון - השרון]
* [https://www.youtube.com/watch?v=qLTa8GtvqvU YouTube]
* [http://www.slideshare.net/EyalRobenshtokMD/ss-57745172 תת פעילות בלוטת התריס בהריון]
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רובינשטוק]]

בלוטת התריס ווירוס הקורונה - Thyroid disease and the coronavirus

2020-04-16T05:33:24Z

איל רובינשטוק: /* השפעת תרופות למחלות בלוטת התריס על מערכת החיסון */

{{מחלה
|תמונה=Blausen 0534 Goiter.png
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=בלוטת התריס ווירוס הקורונה
|שם לועזי=Thyroid disease and the coronavirus
|שמות נוספים=Thyroid disease and the nCoV-2019/SARS-CoV-2 virus
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=[[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[קורונה]]}}
==מחלת COVID-19==
COVID-19{{כ}} (CoronaVirus Disease-2019) היא מחלה חדשה המערבת את הריאות ודרכי הנשימה, הנגרמת על ידי נגיף בשם SARS-CoV-2{{כ}} (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), שגור כ"וירוס הקורונה". תסמינים אופייניים כוללים:
*[[חום]] גבוה
*[[שיעול]] חדש ומתמשך – מדובר בשיעול הנמשך יותר משעה, או 3 פרקי שיעול תוך 24 שעות (אם בדרך כלל יש לך שיעול, אופייני לראות החמרה ניכרת בעוצמת השיעול ובאופיו)

==התפשטות נגיף הקורונה SARS-CoV-2==
מעריכים כי הנגיף מתפשט באמצעות טיפות שיעול, בדומה לנגיפים רבים (כדוגמת נגיף ה[[שפעת]]).

==קבוצות סיכון==
קיימות מספר קבוצות סיכון למחלה קשה כתוצאה מנגיף הקורונה SARS-CoV-2, הכוללות בין היתר: [[מחלה ריאתית|מחלת ריאות כרונית]], [[אי ספיקת לב]], גיל מעל 60, [[סוכרת]], [[יתר לחץ דם]], [[אי ספיקת כליות כרונית]], ומטופלים הסובלים מ[[דיכוי חיסוני]] (עקב מחלה או תרופות). פירוט בנושא ניתן למצוא באתר משרד הבריאות.

==הסיכון למטופלים עם תת או יתר בלוטת התריס==
נגיף הקורונה SARS-CoV-2 הוא נגיף חדש, כך שאין מידע על האופן בו הוא משפיע על מטופלים עם מחלות בלוטת התריס. עם זאת, ידוע כי מחלת בלוטת התריס לא קשורה לעלייה בסיכון לזיהומים נגיפיים באופן כללי, ואף אין קשר בין מחלת בלוטת התריס לחומרת זיהום נגיפי.

רבים שואלים האם [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune) של בלוטת התריס מעידה על דיכוי חיסוני. התשובה היא לא. זרוע מערכת החיסון הגורמת לאוטואימוניות של בלוטת התריס שונה מזרוע מערכת החיסון האחראית להתמודדות עם זיהומים נגיפיים, כדוגמת נגיף ה-SARS-CoV-2. חולים שמסווגים כבעלי מערכת חיסון מוחלשת (Immune-compromised) כוללים מטופלים הסובלים ממצבים כגון: [[לוקמיה|Leukemia]]{{כ}}, [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus), או המטופלים ב[[סטרואידים]] (Steroids) במינון גבוה, תרופות אימונולוגיות נגד [[דלקת מפרקים שגרונית]] או [[טרשת נפוצה]], [[כימותרפיה]] (Chemotherapy), או לאחר [[השתלת איברים]].

==השפעת תרופות למחלות בלוטת התריס על מערכת החיסון==
התרופות הניתנות למחלות בלוטת התריס, כגון הורמוני בלוטת התריס ([[אלתרוקסין|Eltroxin]]{{כ}}, [[T:Euthyrox|Euthyrox]]{{כ}}, [[סינתרואיד|Synthroid]]) או כדורים לטיפול ביתר פעילות בלוטת התריס <nowiki>Methimazole</nowiki> או PTU{{כ}} ([[Propylthiouracil]])] לא גורמות לדיכוי חיסוני. הם לא משנות או מחלישות את מערכת החיסון.

עם זאת, יש מספר יוצאי דופן:
*מטופלים עם מחלת עיניים של [[מחלת גרייבס]] (Graves' ophthalmopathy) מטופלים לעיתים במינונים גבוהים של סטרואידים היכולים לדכא את המערכת החיסונית. מטופלים אלו נמצאים הנמצאים בסיכון מוגבר למחלה קשה מנגיף ה-SARS-CoV-2. לכן, עליהם להקפיד במיוחד על ההמלצות הרשמיות לגבי השהות בבית. במקרים מסוימים ניתן לשקול דחיית טיפול, בהתאם לחומרת מחלת העיניים
*לחולים המטופלים ב-Methimazole{{כ}} ([[Mercaptizol]]) או PTU ליתר פעילות בלוטת התריס יש סיכון קטן להתפתחות [[אגרנולוציטוזיס|Agranulocytosis]] (ירידת ה[[ספירת דם - Complete blood count#כדוריות דם לבנות (לויקוציטים, White Blood Cells)|כדוריות הלבנות בדם]]), אם כי תופעת לוואי זו נדירה ביותר. מחקרים מראים כי הסיכון לפתח Agranulocytosis הוא בין 0.5-0.2 האחוז. תסמינים של Agranulocytosis ([[כאב גרון]], [[כיב בפה]], חום, מחלה דמוית שפעת) עשויים לחפוף עם תסמינים של זיהום בנגיף הקורונה SARS-CoV-2 (חום, שיעול מתמשך חדש, מחלה דמוית שפעת) וקשה מאוד, אם לא בלתי אפשרי להבדיל ביניהם על סמך תסמינים בלבד. אם מופיעים תסמינים אלו יש להפסיק את התרופה מיידית ולבצע בדחיפות ספירת דם. במקרים אלו בדרך כלל תשלח בדיקה לנגיף ה-SARS-CoV-2

==השפעת נגיף הקורונה SARS-CoV-2 על חולים שעברו טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח כריתת בלוטת התריס==
אין עדות לכך שמטופלים שעברו טיפול ב[[יוד רדיואקטיבי]] (Radioactive Iodine) או [[ניתוח בלוטת התריס|ניתוח לבלוטת התריס]] נמצאים בסיכון מוגבר לזיהום נגיפי, ולכן גם אינם בסיכון מוגבר לזיהום בנגיף הקורונה SARS-CoV-2.

==השפעת חוסר איזון של תפקודי בלוטת התריס על סיכון לזיהום==
אין עדות לכך שמטופלים עם תפקודי תריס לא מאוזנים נוטים לחלות יותר בזיהומים נגיפיים באופן כללי.

עם זאת, ייתכן שחולים עם תפקודי תריס לא מאוזנים (שהחלו תרופה או שאינם נוטלים תרופותיהם באופן סדיר) עלולים להיות בסיכון מוגבר לסיבוכים כתוצאה מהזיהום, ובמיוחד במטופלים עם יתר פעילות בלוטת התריס. לכן, מומלץ להמשיך ליטול את התרופות לפי ההמלצות ובאופן סדיר.

==השפעת תרופות ליתר פעילות בלוטת התריס על סיכון לזיהום==
לא ידוע כי תרופות לטיפול ביתר בלוטת התריס מגדילות את הסיכון לזיהום, אלא אם כן הן גורמות Agranulocytosis (ירידה ברמת הכדוריות הלבנות בדם). זוהי תופעת לוואי נדירה מאוד של התרופות Methimazole או PTU. מטופלים הנוטלים תרופות אלו באופן סדיר לא נחשבים בסיכון מוגבר להידבק בנגיף הקורונה SARS-CoV-2 או לפתח מחלה קשה יותר אם הם יחלו בזיהום.

גם חולה שנדבק בנגיף ה-SARS-CoV-2 יכול להמשיך בתרופותיו ליתר פעילות בלוטת התריס, אלא אם כן ספירת הדם הלבנה נמוכה באופן חריג.

==דחיית טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח של בלוטת התריס==
בתי החולים הונחו לדחות טיפולים לא דחופים. לאור זאת, ניתוחים רבים ואף טיפולים ביוד רדיואקטיבי ידחו למספר חודשים. כל מקרה יישקל לגופו, ומקרים דחופים יקבלו עדיפות לטיפול מיידי. במרבית המקרים ניתן לדחות את הטיפול במספר חודשים ללא חשש. הדבר נכון במיוחד למחלות שפירות של בלוטת התריס (כגון [[היפרתירואידיזם|יתר פעילות]]), ובמקרי [[סרטן בלוטת התריס]] בהם מדובר בממצא קטן המוגבל לבלוטה. במקרים בהם נדחה טיפול, מומלץ להיות במעקב סדיר של אנדוקרינולוג (Endocrinologist).

==היסטוריה של סרטן בלוטת התריס והשפעתה על סיכון מוגבר מנגיף הקורונה SARS-CoV-2==
כריתה מלאה או חלקית של בלוטת התריס וטיפול ביוד רדיואקטיבי לא משפיעות על הסיכון לזיהום נגיפי או על חומרתו, ומטופלים אלו אינם נחשבים בסיכון מוגבר לתחלואה בנגיף ה-SARS-CoV-2. עם זאת, יש להקפיד על נטילה סדירה של הורמוני בלוטת התריס, שכן חוסר איזון של הבלוטה עלול להעלות סיכון לסיבוכים במטופלים שכבר נדבקו.

==חלופות להתייעצות למחלת בלוטת התריס==
במרבית המרפאות לאנדוקרינולוגיה ניתנת אופציה להתייעצות טלפונית או בווידאו במהלך תקופה זו. מומלץ לבדוק עם הרופא המטפל או עם מזכירות המרפאה.

==ביבליוגרפיה==
<div class="mw-content-ltr">
*[https://www.btf-thyroid.org/news/thyroid-disease-and-coronavirus-covid-19 Thyroid disease and coronavirus (COVID-19)]
*[https://www.palomahealth.com/coronavirus-and-hypothyroidism/covid-19-and-hypothyroidism Coronavirus And Hypothyroidism]
</div>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

בלוטת התריס ווירוס הקורונה - Thyroid disease and the coronavirus

2020-04-16T05:32:30Z

איל רובינשטוק: /* הסיכון למטופלים עם תת או יתר בלוטת התריס */

{{מחלה
|תמונה=Blausen 0534 Goiter.png
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=בלוטת התריס ווירוס הקורונה
|שם לועזי=Thyroid disease and the coronavirus
|שמות נוספים=Thyroid disease and the nCoV-2019/SARS-CoV-2 virus
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=[[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[קורונה]]}}
==מחלת COVID-19==
COVID-19{{כ}} (CoronaVirus Disease-2019) היא מחלה חדשה המערבת את הריאות ודרכי הנשימה, הנגרמת על ידי נגיף בשם SARS-CoV-2{{כ}} (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), שגור כ"וירוס הקורונה". תסמינים אופייניים כוללים:
*[[חום]] גבוה
*[[שיעול]] חדש ומתמשך – מדובר בשיעול הנמשך יותר משעה, או 3 פרקי שיעול תוך 24 שעות (אם בדרך כלל יש לך שיעול, אופייני לראות החמרה ניכרת בעוצמת השיעול ובאופיו)

==התפשטות נגיף הקורונה SARS-CoV-2==
מעריכים כי הנגיף מתפשט באמצעות טיפות שיעול, בדומה לנגיפים רבים (כדוגמת נגיף ה[[שפעת]]).

==קבוצות סיכון==
קיימות מספר קבוצות סיכון למחלה קשה כתוצאה מנגיף הקורונה SARS-CoV-2, הכוללות בין היתר: [[מחלה ריאתית|מחלת ריאות כרונית]], [[אי ספיקת לב]], גיל מעל 60, [[סוכרת]], [[יתר לחץ דם]], [[אי ספיקת כליות כרונית]], ומטופלים הסובלים מ[[דיכוי חיסוני]] (עקב מחלה או תרופות). פירוט בנושא ניתן למצוא באתר משרד הבריאות.

==הסיכון למטופלים עם תת או יתר בלוטת התריס==
נגיף הקורונה SARS-CoV-2 הוא נגיף חדש, כך שאין מידע על האופן בו הוא משפיע על מטופלים עם מחלות בלוטת התריס. עם זאת, ידוע כי מחלת בלוטת התריס לא קשורה לעלייה בסיכון לזיהומים נגיפיים באופן כללי, ואף אין קשר בין מחלת בלוטת התריס לחומרת זיהום נגיפי.

רבים שואלים האם [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune) של בלוטת התריס מעידה על דיכוי חיסוני. התשובה היא לא. זרוע מערכת החיסון הגורמת לאוטואימוניות של בלוטת התריס שונה מזרוע מערכת החיסון האחראית להתמודדות עם זיהומים נגיפיים, כדוגמת נגיף ה-SARS-CoV-2. חולים שמסווגים כבעלי מערכת חיסון מוחלשת (Immune-compromised) כוללים מטופלים הסובלים ממצבים כגון: [[לוקמיה|Leukemia]]{{כ}}, [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus), או המטופלים ב[[סטרואידים]] (Steroids) במינון גבוה, תרופות אימונולוגיות נגד [[דלקת מפרקים שגרונית]] או [[טרשת נפוצה]], [[כימותרפיה]] (Chemotherapy), או לאחר [[השתלת איברים]].

==השפעת תרופות למחלות בלוטת התריס על מערכת החיסון==
התרופות הניתנות למחלות בלוטת התריס, כגון הורמוני בלוטת התריס ([[אלתרוקסין|Eltroxin]]{{כ}}, [[T:Euthyrox|Euthyrox]]{{כ}}, [[סינתרואיד|Synthroid]]) או כדורים לטיפול ביתר פעילות בלוטת התריס <nowiki>[[Methimazole]]</nowiki> או PTU{{כ}} ([[Propylthiouracil]])] לא גורמות לדיכוי חיסוני. הם לא משנות או מחלישות את מערכת החיסון.

עם זאת, יש מספר יוצאי דופן:
*מטופלים עם מחלת עיניים של [[מחלת גרייבס]] (Graves' ophthalmopathy) מטופלים לעיתים במינונים גבוהים של סטרואידים היכולים לדכא את המערכת החיסונית. מטופלים אלו נמצאים הנמצאים בסיכון מוגבר למחלה קשה מנגיף ה-SARS-CoV-2. לכן, עליהם להקפיד במיוחד על ההמלצות הרשמיות לגבי השהות בבית. במקרים מסוימים ניתן לשקול דחיית טיפול, בהתאם לחומרת מחלת העיניים
*לחולים המטופלים ב-Methimazole{{כ}} ([[Mercaptizol]]) או PTU ליתר פעילות בלוטת התריס יש סיכון קטן להתפתחות [[אגרנולוציטוזיס|Agranulocytosis]] (ירידת ה[[ספירת דם - Complete blood count#כדוריות דם לבנות (לויקוציטים, White Blood Cells)|כדוריות הלבנות בדם]]), אם כי תופעת לוואי זו נדירה ביותר. מחקרים מראים כי הסיכון לפתח Agranulocytosis הוא בין 0.5-0.2 האחוז. תסמינים של Agranulocytosis ([[כאב גרון]], [[כיב בפה]], חום, מחלה דמוית שפעת) עשויים לחפוף עם תסמינים של זיהום בנגיף הקורונה SARS-CoV-2 (חום, שיעול מתמשך חדש, מחלה דמוית שפעת) וקשה מאוד, אם לא בלתי אפשרי להבדיל ביניהם על סמך תסמינים בלבד. אם מופיעים תסמינים אלו יש להפסיק את התרופה מיידית ולבצע בדחיפות ספירת דם. במקרים אלו בדרך כלל תשלח בדיקה לנגיף ה-SARS-CoV-2

==השפעת נגיף הקורונה SARS-CoV-2 על חולים שעברו טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח כריתת בלוטת התריס==
אין עדות לכך שמטופלים שעברו טיפול ב[[יוד רדיואקטיבי]] (Radioactive Iodine) או [[ניתוח בלוטת התריס|ניתוח לבלוטת התריס]] נמצאים בסיכון מוגבר לזיהום נגיפי, ולכן גם אינם בסיכון מוגבר לזיהום בנגיף הקורונה SARS-CoV-2.

==השפעת חוסר איזון של תפקודי בלוטת התריס על סיכון לזיהום==
אין עדות לכך שמטופלים עם תפקודי תריס לא מאוזנים נוטים לחלות יותר בזיהומים נגיפיים באופן כללי.

עם זאת, ייתכן שחולים עם תפקודי תריס לא מאוזנים (שהחלו תרופה או שאינם נוטלים תרופותיהם באופן סדיר) עלולים להיות בסיכון מוגבר לסיבוכים כתוצאה מהזיהום, ובמיוחד במטופלים עם יתר פעילות בלוטת התריס. לכן, מומלץ להמשיך ליטול את התרופות לפי ההמלצות ובאופן סדיר.

==השפעת תרופות ליתר פעילות בלוטת התריס על סיכון לזיהום==
לא ידוע כי תרופות לטיפול ביתר בלוטת התריס מגדילות את הסיכון לזיהום, אלא אם כן הן גורמות Agranulocytosis (ירידה ברמת הכדוריות הלבנות בדם). זוהי תופעת לוואי נדירה מאוד של התרופות Methimazole או PTU. מטופלים הנוטלים תרופות אלו באופן סדיר לא נחשבים בסיכון מוגבר להידבק בנגיף הקורונה SARS-CoV-2 או לפתח מחלה קשה יותר אם הם יחלו בזיהום.

גם חולה שנדבק בנגיף ה-SARS-CoV-2 יכול להמשיך בתרופותיו ליתר פעילות בלוטת התריס, אלא אם כן ספירת הדם הלבנה נמוכה באופן חריג.

==דחיית טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח של בלוטת התריס==
בתי החולים הונחו לדחות טיפולים לא דחופים. לאור זאת, ניתוחים רבים ואף טיפולים ביוד רדיואקטיבי ידחו למספר חודשים. כל מקרה יישקל לגופו, ומקרים דחופים יקבלו עדיפות לטיפול מיידי. במרבית המקרים ניתן לדחות את הטיפול במספר חודשים ללא חשש. הדבר נכון במיוחד למחלות שפירות של בלוטת התריס (כגון [[היפרתירואידיזם|יתר פעילות]]), ובמקרי [[סרטן בלוטת התריס]] בהם מדובר בממצא קטן המוגבל לבלוטה. במקרים בהם נדחה טיפול, מומלץ להיות במעקב סדיר של אנדוקרינולוג (Endocrinologist).

==היסטוריה של סרטן בלוטת התריס והשפעתה על סיכון מוגבר מנגיף הקורונה SARS-CoV-2==
כריתה מלאה או חלקית של בלוטת התריס וטיפול ביוד רדיואקטיבי לא משפיעות על הסיכון לזיהום נגיפי או על חומרתו, ומטופלים אלו אינם נחשבים בסיכון מוגבר לתחלואה בנגיף ה-SARS-CoV-2. עם זאת, יש להקפיד על נטילה סדירה של הורמוני בלוטת התריס, שכן חוסר איזון של הבלוטה עלול להעלות סיכון לסיבוכים במטופלים שכבר נדבקו.

==חלופות להתייעצות למחלת בלוטת התריס==
במרבית המרפאות לאנדוקרינולוגיה ניתנת אופציה להתייעצות טלפונית או בווידאו במהלך תקופה זו. מומלץ לבדוק עם הרופא המטפל או עם מזכירות המרפאה.

==ביבליוגרפיה==
<div class="mw-content-ltr">
*[https://www.btf-thyroid.org/news/thyroid-disease-and-coronavirus-covid-19 Thyroid disease and coronavirus (COVID-19)]
*[https://www.palomahealth.com/coronavirus-and-hypothyroidism/covid-19-and-hypothyroidism Coronavirus And Hypothyroidism]
</div>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

בלוטת התריס ווירוס הקורונה - Thyroid disease and the coronavirus

2020-04-14T16:25:54Z

איל רובינשטוק:

{{מחלה
|תמונה=Blausen 0534 Goiter.png
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=בלוטת התריס ווירוס הקורונה
|שם לועזי=Thyroid disease and the coronavirus
|שמות נוספים=Thyroid disease and the nCoV-2019/SARS-CoV-2 virus
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=[[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[קורונה]]}}
==מחלת COVID-19==
COVID-19{{כ}} (CoronaVirus Disease-2019) היא מחלה חדשה המערבת את הריאות ודרכי הנשימה, הנגרמת על ידי נגיף בשם SARS-CoV-2{{כ}} (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), שגור כ"וירוס הקורונה". תסמינים אופייניים כוללים:
*[[חום]] גבוה
*[[שיעול]] חדש ומתמשך – מדובר בשיעול הנמשך יותר משעה, או 3 פרקי שיעול תוך 24 שעות (אם בדרך כלל יש לך שיעול, אופייני לראות החמרה ניכרת בעוצמת השיעול ובאופיו)

==התפשטות נגיף הקורונה SARS-CoV-2==
מעריכים כי הנגיף מתפשט באמצעות טיפות שיעול, בדומה לנגיפים רבים (כדוגמת נגיף ה[[שפעת]]).

==קבוצות סיכון==
קיימות מספר קבוצות סיכון למחלה קשה כתוצאה מנגיף הקורונה SARS-CoV-2, הכוללות בין היתר: [[מחלה ריאתית|מחלת ריאות כרונית]], [[אי ספיקת לב]], גיל מעל 60, [[סוכרת]], [[יתר לחץ דם]], [[אי ספיקת כליות כרונית]], ומטופלים הסובלים מ[[דיכוי חיסוני]] (עקב מחלה או תרופות). פירוט בנושא ניתן למצוא באתר משרד הבריאות.

==הסיכון למטופלים עם תת או יתר בלוטת התריס==
נגיף הקורונה SARS-CoV-2 הוא נגיף חדש, כך שאין מידע על האופן בו הוא משפיע על מטופלים עם מחלות בלוטת התריס. עם זאת, ידוע כי מחלת בלוטת התריס לא קשורה לעלייה בסיכון לזיהומים נגיפיים באופן כללי, ואף אין קשר בין מחלת בלוטת התריס לחומרת זיהום נגיפי.

רבים שואלים האם [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune) של בלוטת התריס מעידה על דיכוי חיסוני. התשובה היא לא. זרוע מערכת החיסון הגורמת לאוטואימוניות של בלוטת התריס שונה מזרוע מערכת החיסון האחראית להתמודדות עם זיהומים נגיפיים, כדוגמת נגיף ה-SARS-CoV-2. חולים שמסווגים כבעלי מערכת חיסון מוחלשת (Immune-compromised) כוללים מטופלים הסובלים ממצבים כגון: [[לוקמיה|Leukemia]]{{כ}}, [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus), או המטופלים ב[[סטרואידים]] (Steroids) במינון גבוה, תרופות אימונולוגיות נגד [[דלקת מפרקים שגרונית]] או [[טרשת נפוצה]], [[כימותרפיה]] (Chemotherapy), או לאחר [[השתלת איברים]].

==השפעת תרופות למחלות בלוטת התריס על מערכת החיסון==
התרופות הניתנות למחלות בלוטת התריס, כגון הורמוני בלוטת התריס ([[אלתרוקסין|Eltroxin]]{{כ}}, [[T:Euthyrox|Euthyrox]]{{כ}}, [[סינתרואיד|Synthroid]]) או כדורים לטיפול ביתר פעילות בלוטת התריס [[[Methimazole]] או PTU{{כ}} ([[Propylthiouracil]])] לא גורמות לדיכוי חיסוני. הם לא משנות או מחלישות את מערכת החיסון.

עם זאת, יש מספר יוצאי דופן:
*מטופלים עם מחלת עיניים של [[מחלת גרייבס]] (Graves' ophthalmopathy) מטופלים לעיתים במינונים גבוהים של סטרואידים היכולים לדכא את המערכת החיסונית. מטופלים אלו נמצאים הנמצאים בסיכון מוגבר למחלה קשה מנגיף ה-SARS-CoV-2. לכן, עליהם להקפיד במיוחד על ההמלצות הרשמיות לגבי השהות בבית. במקרים מסוימים ניתן לשקול דחיית טיפול, בהתאם לחומרת מחלת העיניים
*לחולים המטופלים ב-Methimazole{{כ}} ([[Mercaptizol]]) או PTU ליתר פעילות בלוטת התריס יש סיכון קטן להתפתחות [[אגרנולוציטוזיס|Agranulocytosis]] (ירידת ה[[ספירת דם - Complete blood count#כדוריות דם לבנות (לויקוציטים, White Blood Cells)|כדוריות הלבנות בדם]]), אם כי תופעת לוואי זו נדירה ביותר. מחקרים מראים כי הסיכון לפתח Agranulocytosis הוא בין 0.5-0.2 האחוז. תסמינים של Agranulocytosis ([[כאב גרון]], [[כיב בפה]], חום, מחלה דמוית שפעת) עשויים לחפוף עם תסמינים של זיהום בנגיף הקורונה SARS-CoV-2 (חום, שיעול מתמשך חדש, מחלה דמוית שפעת) וקשה מאוד, אם לא בלתי אפשרי להבדיל ביניהם על סמך תסמינים בלבד. אם מופיעים תסמינים אלו יש להפסיק את התרופה מיידית ולבצע בדחיפות ספירת דם. במקרים אלו בדרך כלל תשלח בדיקה לנגיף ה-SARS-CoV-2

==השפעת נגיף הקורונה SARS-CoV-2 על חולים שעברו טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח כריתת בלוטת התריס==
אין עדות לכך שמטופלים שעברו טיפול ב[[יוד רדיואקטיבי]] (Radioactive Iodine) או [[ניתוח בלוטת התריס|ניתוח לבלוטת התריס]] נמצאים בסיכון מוגבר לזיהום נגיפי, ולכן גם אינם בסיכון מוגבר לזיהום בנגיף הקורונה SARS-CoV-2.

==השפעת חוסר איזון של תפקודי בלוטת התריס על סיכון לזיהום==
אין עדות לכך שמטופלים עם תפקודי תריס לא מאוזנים נוטים יותר לחלות בזיהומים נגיפיים באופן כללי.

עם זאת, ייתכן שחולים עם תפקודי תריס לא מאוזנים (שהחלו תרופה או שאינם נוטלים תרופותיהם באופן סדיר) עלולים להיות בסיכון מוגבר לסיבוכים כתוצאה מהזיהום, ובמיוחד במטופלים עם יתר פעילות בלוטת התריס. לכן, מומלץ להמשיך ליטול את התרופות לפי ההמלצות ובאופן סדיר.

==השפעת תרופות ליתר פעילות בלוטת התריס על סיכון לזיהום==
לא ידוע כי תרופות לטיפול ביתר בלוטת התריס מגדילות את הסיכון לזיהום, אלא אם כן הן גורמות Agranulocytosis (ירידה ברמת הכדוריות הלבנות בדם). זוהי תופעת לוואי נדירה מאוד של התרופות Methimazole או PTU. מטופלים הנוטלים תרופות אלו באופן סדיר לא נחשבים בסיכון מוגבר להידבק בנגיף הקורונה SARS-CoV-2 או לפתח מחלה קשה יותר אם הם יחלו בזיהום.

גם חולה שנדבק בנגיף ה-SARS-CoV-2 יכול להמשיך בתרופותיו ליתר פעילות בלוטת התריס, אלא אם כן ספירת הדם הלבנה נמוכה באופן חריג.

==דחיית טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח של בלוטת התריס==
בתי החולים הונחו לדחות טיפולים לא דחופים. לאור זאת, ניתוחים רבים ואף טיפולים ביוד רדיואקטיבי ידחו למספר חודשים. כל מקרה יישקל לגופו, ומקרים דחופים יקבלו עדיפות לטיפול מיידי. במרבית המקרים ניתן לדחות את הטיפול במספר חודשים ללא חשש. הדבר נכון במיוחד למחלות שפירות של בלוטת התריס (כגון [[היפרתירואידיזם|יתר פעילות]]), ובמקרי [[סרטן בלוטת התריס]] בהם מדובר בממצא קטן המוגבל לבלוטה. במקרים בהם נדחה טיפול, מומלץ להיות במעקב סדיר של אנדוקרינולוג (Endocrinologist).

==היסטוריה של סרטן בלוטת התריס והשפעתה על סיכון מוגבר מנגיף הקורונה SARS-CoV-2==
כריתה מלאה או חלקית של בלוטת התריס וטיפול ביוד רדיואקטיבי לא משפיעות על הסיכון לזיהום נגיפי או על חומרתו, ומטופלים אלו אינם נחשבים בסיכון מוגבר לתחלואה בנגיף ה-SARS-CoV-2. עם זאת, יש להקפיד על נטילה סדירה של הורמוני בלוטת התריס, שכן חוסר איזון של הבלוטה עלול להעלות סיכון לסיבוכים במטופלים שכבר נדבקו.

==חלופות להתייעצות למחלת בלוטת התריס==
במרבית המרפאות לאנדוקרינולוגיה ניתנת אופציה להתייעצות טלפונית או בווידאו במהלך תקופה זו. מומלץ לבדוק עם הרופא המטפל או עם מזכירות המרפאה.

==ביבליוגרפיה==
<div class="mw-content-ltr">
*[https://www.btf-thyroid.org/news/thyroid-disease-and-coronavirus-covid-19 Thyroid disease and coronavirus (COVID-19)]
*[https://www.palomahealth.com/coronavirus-and-hypothyroidism/covid-19-and-hypothyroidism Coronavirus And Hypothyroidism]
</div>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

בלוטת התריס ווירוס הקורונה - Thyroid disease and coronavirus

2020-04-14T05:40:15Z

איל רובינשטוק:

#הפניה[[בלוטת התריס ווירוס הקורונה - Thyroid disease and the coronavirus]]

בלוטת התריס ווירוס הקורונה - Thyroid disease and the coronavirus

2020-04-14T05:35:21Z

איל רובינשטוק: /* היסטוריה של סרטן בלוטת התריס והשפעתה על סיכון מוגבר מנגיף ה-SARS-CoV-2 */

{{מחלה
|תמונה=Blausen 0534 Goiter.png
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=בלוטת התריס ווירוס הקורונה
|שם לועזי=Thyroid disease and the coronavirus
|שמות נוספים=Thyroid disease and the nCoV-2019/SARS-CoV-2 virus
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=[[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[קורונה]]}}
==מחלת COVID-19==
COVID-19{{כ}} (CoronaVirus Disease-2019) היא מחלה חדשה המערבת את הריאות ודרכי הנשימה, הנגרמת על ידי נגיף בשם SARS-CoV-2{{כ}} (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), שגור כ"וירוס הקורונה". תסמינים אופייניים כוללים:
*[[חום]] גבוה
*[[שיעול]] חדש ומתמשך – מדובר בשיעול הנמשך יותר משעה, או 3 פרקי שיעול תוך 24 שעות (אם בדרך כלל יש לך שיעול, אופייני לראות החמרה ניכרת בעוצמת השיעול ובאופיו)

==התפשטות נגיף ה-SARS-CoV-2==
מעריכים כי הנגיף מתפשט באמצעות טיפות שיעול, בדומה לנגיפים רבים (כדוגמת נגיף ה[[שפעת]]).

==קבוצות סיכון==
קיימות מספר קבוצות סיכון למחלה קשה כתוצאה מנגיף ה-SARS-CoV-2, הכוללות בין היתר: [[מחלה ריאתית|מחלת ריאות כרונית]], [[אי ספיקת לב]], גיל מעל 60, [[סוכרת]], [[יתר לחץ דם]], [[אי ספיקת כליות כרונית]], ומטופלים הסובלים מ[[דיכוי חיסוני]] (עקב מחלה או תרופות). פירוט בנושא ניתן למצוא באתר משרד הבריאות.

==הסיכון למטופלים עם תת או יתר בלוטת התריס==
נגיף ה-SARS-CoV-2 הוא נגיף חדש, כך שאין מידע על האופן בו הוא משפיע על מטופלים עם מחלות בלוטת התריס. עם זאת, ידוע כי מחלת בלוטת התריס לא קשורה לעלייה בסיכון לזיהומים נגיפיים באופן כללי, ואף אין קשר בין מחלת בלוטת התריס לחומרת זיהום נגיפי.

רבים שואלים האם [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune) של בלוטת התריס מעידה על דיכוי חיסוני. התשובה היא לא. זרוע מערכת החיסון הגורמת לאוטואימוניות של בלוטת התריס שונה מזרוע מערכת החיסון האחראית להתמודדות עם זיהומים נגיפיים, כדוגמת נגיף ה-SARS-CoV-2. חולים שמסווגים כבעלי מערכת חיסון מוחלשת (Immune-compromised) כוללים מטופלים הסובלים ממצבים כגון: [[לוקמיה|Leukemia]]{{כ}}, [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus), או המטופלים ב[[סטרואידים]] (Steroids) במינון גבוה, תרופות אימונולוגיות נגד [[דלקת מפרקים שגרונית]] או [[טרשת נפוצה]], [[כימותרפיה]] (Chemotherapy), או לאחר [[השתלת איברים]].

==השפעת תרופות למחלות בלוטת התריס על מערכת החיסון==
התרופות הניתנות למחלות בלוטת התריס, כגון הורמוני בלוטת התריס ([[אלתרוקסין|Eltroxin]]{{כ}}, [[T:Euthyrox|Euthyrox]]{{כ}}, [[סינתרואיד|Synthroid]]) או כדורים לטיפול ביתר פעילות בלוטת התריס [[[Methimazole]] או PTU{{כ}} ([[Propylthiouracil]])] לא גורמות לדיכוי חיסוני. הם לא משנות או מחלישות את מערכת החיסון.

עם זאת, יש מספר יוצאי דופן:
*מטופלים עם מחלת עיניים של [[מחלת גרייבס]] (Graves' ophthalmopathy) מטופלים לעיתים במינונים גבוהים של סטרואידים היכולים לדכא את המערכת החיסונית. מטופלים אלו נמצאים הנמצאים בסיכון מוגבר למחלה קשה מנגיף ה-SARS-CoV-2. לכן, עליהם להקפיד במיוחד על ההמלצות הרשמיות לגבי השהות בבית. במקרים מסוימים ניתן לשקול דחיית טיפול, בהתאם לחומרת מחלת העיניים
*לחולים המטופלים ב-Methimazole{{כ}} ([[Mercaptizol]]) או PTU ליתר פעילות בלוטת התריס יש סיכון קטן להתפתחות [[אגרנולוציטוזיס|Agranulocytosis]] (ירידת ה[[ספירת דם - Complete blood count#כדוריות דם לבנות (לויקוציטים, White Blood Cells)|כדוריות הלבנות בדם]]), אם כי תופעת לוואי זו נדירה ביותר. מחקרים מראים כי הסיכון לפתח Agranulocytosis הוא בין 0.5-0.2 האחוז. תסמינים של Agranulocytosis ([[כאב גרון]], [[כיב בפה]], חום, מחלה דמוית שפעת) עשויים לחפוף עם תסמינים של זיהום בנגיף ה-SARS-CoV-2 (חום, שיעול מתמשך חדש, מחלה דמוית שפעת) וקשה מאוד, אם לא בלתי אפשרי להבדיל ביניהם על סמך תסמינים בלבד. אם מופיעים תסמינים אלו יש להפסיק את התרופה מיידית ולבצע בדחיפות ספירת דם. במקרים אלו בדרך כלל תשלח בדיקה לנגיף ה-SARS-CoV-2

==השפעת נגיף ה-SARS-CoV-2 על חולים שעברו טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח כריתת בלוטת התריס==
אין עדות לכך שמטופלים שעברו טיפול ב[[יוד רדיואקטיבי]] (Radioactive Iodine) או [[ניתוח בלוטת התריס|ניתוח לבלוטת התריס]] נמצאים בסיכון מוגבר לזיהום נגיפי, ולכן גם אינם בסיכון מוגבר לזיהום בנגיף ה-SARS-CoV-2.

==השפעת חוסר איזון של תפקודי בלוטת התריס על סיכון לזיהום==
אין עדות לכך שמטופלים עם תפקודי תריס לא מאוזנים נוטים יותר לחלות בזיהומים נגיפיים באופן כללי.

עם זאת, ייתכן שחולים עם תפקודי תריס לא מאוזנים (שהחלו תרופה או שאינם נוטלים תרופותיהם באופן סדיר) עלולים להיות בסיכון מוגבר לסיבוכים כתוצאה מהזיהום, ובמיוחד במטופלים עם יתר פעילות בלוטת התריס. לכן, מומלץ להמשיך ליטול את התרופות לפי ההמלצות ובאופן סדיר.

==השפעת תרופות ליתר פעילות בלוטת התריס על סיכון לזיהום==
לא ידוע כי תרופות לטיפול ביתר בלוטת התריס מגדילות את הסיכון לזיהום, אלא אם כן הן גורמות Agranulocytosis (ירידה ברמת הכדוריות הלבנות בדם). זוהי תופעת לוואי נדירה מאוד של התרופות Methimazole או PTU. מטופלים הנוטלים תרופות אלו באופן סדיר לא נחשבים בסיכון מוגבר להידבק בנגיף ה-SARS-CoV-2 או לפתח מחלה קשה יותר אם הם יחלו בזיהום.

גם חולה שנדבק בנגיף ה-SARS-CoV-2 יכול להמשיך בתרופותיו ליתר פעילות בלוטת התריס, אלא אם כן ספירת הדם הלבנה נמוכה באופן חריג.

==דחיית טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח של בלוטת התריס==
בתי החולים הונחו לדחות טיפולים לא דחופים. לאור זאת, ניתוחים רבים ואף טיפולים ביוד רדיואקטיבי ידחו למספר חודשים. כל מקרה יישקל לגופו, ומקרים דחופים יקבלו עדיפות לטיפול מיידי. במרבית המקרים ניתן לדחות את הטיפול במספר חודשים ללא חשש. הדבר נכון במיוחד למחלות שפירות של בלוטת התריס (כגון [[היפרתירואידיזם|יתר פעילות]]), ובמקרי [[סרטן בלוטת התריס]] בהם מדובר בממצא קטן המוגבל לבלוטה. במקרים בהם נדחה טיפול, מומלץ להיות במעקב סדיר של אנדוקרינולוג (Endocrinologist).

==היסטוריה של סרטן בלוטת התריס והשפעתה על סיכון מוגבר מנגיף ה-SARS-CoV-2==
כריתה מלאה או חלקית של בלוטת התריס וטיפול ביוד רדיואקטיבי לא משפיעות על הסיכון לזיהום נגיפי או על חומרתו, ומטופלים אלו אינם נחשבים בסיכון מוגבר לתחלואה בנגיף ה-SARS-CoV-2. עם זאת, יש להקפיד על נטילה סדירה של הורמוני בלוטת התריס, שכן חוסר איזון של הבלוטה עלול להעלות סיכון לסיבוכים במטופלים שכבר נדבקו.

==חלופות להתייעצות למחלת בלוטת התריס==
במרבית המרפאות לאנדוקרינולוגיה ניתנת אופציה להתייעצות טלפונית או בווידאו במהלך תקופה זו. מומלץ לבדוק עם הרופא המטפל או עם מזכירות המרפאה.

==ביבליוגרפיה==
<div class="mw-content-ltr">
*[https://www.btf-thyroid.org/news/thyroid-disease-and-coronavirus-covid-19 Thyroid disease and coronavirus (COVID-19)]
*[https://www.palomahealth.com/coronavirus-and-hypothyroidism/covid-19-and-hypothyroidism Coronavirus And Hypothyroidism]
</div>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

משתמש:איל רובינשטוק

2020-04-13T18:21:36Z

איל רובינשטוק:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא={{ד"ר איל רובינשטוק}}
|השכלה=Doctor MD
|תעסוקה נוכחית=מנהל שירות גידולי בלוטת התריס, המכון לאנדוקרינולוגיה ומרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, בי"ח בילינסון
|תחום התמחות=אנדוקרינולוגיה
|תחומי עניין= מומחה לבלוטת התריס, גידולי בלוטת התריס
|ניסיון מקצועי= אנדוקרינולוגיה - בי"ח בילינסון, גידולי בלוטת התריס - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה, Endocrine Society, American Thyroid Association, European , Thyroid Association
|פרסומים= [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=robenshtok רשימת פרסומים באתר PubMed]
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים =
#
# [[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules]]
# [[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer]]
# [[סרטן בלוטת התריס – מדריך למטופל: שלבי הבירור והטיפול במחלה]]
# [[סרטן בלוטת התריס - טיפול - Thyroid cancer - treatment]]
# [[פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism]]
# [[דיאטה דלת יוד - Low iodine diet]]
# [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]
# [[בלוטת התריס ווירוס הקורונה - Thyroid disease and the coronavirus]]

|אתר=
|יצירת קשר= מרפאת סרטן בלוטת התריס (בי"ח בילינסון, מרכז דוידוף): '''03-9378003''', כל קופות החולים בצירוף טופס 17 {{ש}}מרפאה אנדוקרינית, בי"ח בילינסון '''03-9376666'''{{ש}}קליניקה פרטית - MDC מדיקל קליניק, רחוב הברזל 15, תל אביב '''073-3300100'''
* [http://me.doctorsonly.co.il/user/2929 דוקטורס אונלי]
* [http://www.d.co.il/80198671/46260 דפי זהב]
* [http://www.doctors.co.il/dr-45972 Zap Doctors]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/DEPARTMENTS-INSTITUTES/Davidoff%20Center/Thyroid-Tumors-Clinic/Pages/Thyroid-Tumors-Clinic.aspx קופת חולים כללית]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/Customer-Information/Our-Doctors/Pages/DR-E-Rubinshtock.aspx מרכז רפואי בילינסון - השרון]
* [https://www.youtube.com/watch?v=qLTa8GtvqvU YouTube]
* [http://www.slideshare.net/EyalRobenshtokMD/ss-57745172 תת פעילות בלוטת התריס בהריון]
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רובינשטוק]]

משתמש:איל רובינשטוק

2020-04-10T04:49:17Z

איל רובינשטוק:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא={{ד"ר איל רובינשטוק}}
|השכלה=Doctor MD
|תעסוקה נוכחית=מנהל שירות גידולי בלוטת התריס, המכון לאנדוקרינולוגיה ומרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, בי"ח בילינסון
|תחום התמחות=אנדוקרינולוגיה
|תחומי עניין= מומחה לבלוטת התריס, גידולי בלוטת התריס
|ניסיון מקצועי= אנדוקרינולוגיה - בי"ח בילינסון, גידולי בלוטת התריס - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה, Endocrine Society, American Thyroid Association, European , Thyroid Association
|פרסומים= [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=robenshtok רשימת פרסומים באתר PubMed]
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים =
#
# [[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules]]
# [[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer]]
# [[סרטן בלוטת התריס – מדריך למטופל: שלבי הבירור והטיפול במחלה]]
# [[סרטן בלוטת התריס - טיפול - Thyroid cancer - treatment]]
# [[פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism]]
# [[דיאטה דלת יוד - Low iodine diet]]
# [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]
# [[בלוטת התריס ווירוס הקורונה – Thyroid disease and coronavirus]]

|אתר=
|יצירת קשר= מרפאת סרטן בלוטת התריס (בי"ח בילינסון, מרכז דוידוף): '''03-9378003''', כל קופות החולים בצירוף טופס 17 {{ש}}מרפאה אנדוקרינית, בי"ח בילינסון '''03-9376666'''{{ש}}קליניקה פרטית - MDC מדיקל קליניק, רחוב הברזל 15, תל אביב '''073-3300100'''
* [http://me.doctorsonly.co.il/user/2929 דוקטורס אונלי]
* [http://www.d.co.il/80198671/46260 דפי זהב]
* [http://www.doctors.co.il/dr-45972 Zap Doctors]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/DEPARTMENTS-INSTITUTES/Davidoff%20Center/Thyroid-Tumors-Clinic/Pages/Thyroid-Tumors-Clinic.aspx קופת חולים כללית]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/Customer-Information/Our-Doctors/Pages/DR-E-Rubinshtock.aspx מרכז רפואי בילינסון - השרון]
* [https://www.youtube.com/watch?v=qLTa8GtvqvU YouTube]
* [http://www.slideshare.net/EyalRobenshtokMD/ss-57745172 תת פעילות בלוטת התריס בהריון]
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רובינשטוק]]

בלוטת התריס ווירוס הקורונה - Thyroid disease and the coronavirus

2020-04-10T04:43:45Z

איל רובינשטוק:

'''אודות וירוס הקורונה ומחלת COVID-19'''

COVID-19 היא מחלה חדשה המערבת את הריאות ודרכי הנשימה, הנגרמת על ידי וירוס בשם קורונה. תסמינים אופייניים כוללים:

- חום גבוה

- שיעול חדש ומתמשך – מדובר בשיעול הנמשך יותר משעה, או 3 פרקי שיעול תוך 24 שעות (אם בדרך כלל יש לך שיעול, אופייני לראות החמרה ניכרת בעוצמת השיעול ובאופיו)

'''כיצד מתפשט וירוס הקורונה?'''

מעריכים כי הנגיף מתפשט באמצעות טיפות שיעול, בדומה לנגיפים רבים (כדוגמת וירוס השפעת).

'''מי נמצא בקבוצות סיכון?'''

קיימות מספר קבוצות סיכון למחלה קשה כתוצאה מוירוס הקורונה, הכוללות בין היתר: מחלת ריאות כרונית, אי ספיקת לב, גיל מעל 60, סוכרת, יל"ד, אי ספיקת כליות כרונית, ומטופלים הסובלים מדיכוי חיסוני (עקב מחלה או תרופות). פירוט בנושא ניתן למצוא באתר משרד הבריאות.

'''האם מטופלים עם תת או יתר בלוטת התריס נמצאים בסיכון מוגבר?'''

וירוס הקורונה הוא וירוס חדש, כך שאין לנו מידע על האופן בו הוא משפיע על מטופלים עם מחלות בלוטת התריס. עם זאת, ידוע כי מחלת בלוטת התריס לא קשורה לעלייה בסיכון לזיהומים נגיפיים באופן כללי, ואף אין קשר בין מחלת בלוטת התריס לחומרת זיהום נגיפי.

רבים שואלים האם מחלה אוטואימונית של בלוטת התריס מעידה על דיכוי חיסוני. התשובה היא לא. זרוע מערכת החיסון הגורמת לאוטואימוניות של בלוטת התריס שונה מזרוע מערכת החיסון האחראית להתמודדות עם זיהומים נגיפיים, כדוגמת וירוס הקורונה. חולים שמסווגים כבעלי מערכת חיסון מוחלשת (immune-compromised) כוללים מטופלים הסובלים ממצבים כגון: לוקמיה, HIV, או המטופלים בסטרואידים במינון גבוה, תרופות אימונולוגיות נגד דלקת מפרקים שגרונית או טרשת נפוצה, כימותרפיה, או לאחר השתלת איברים.

'''האם הטיפול בתרופות למחלות בלוטת התריס מדכאות את מערכת החיסון?'''

התרופות הניתנות למחלות בלוטת התריס, כגון הורמוני בלוטת התריס (אלתרוקסין, יוטירוקס, סינתרואיד) או כדורים לטיפול ביתר פעילות בלוטת התריס (מתימזול או PTU) לא גורמות לדיכוי חיסוני. הם לא משנות או מחלישות את מערכת החיסון.

עם זאת, יש מספר יוצאי דופן:

- מטופלים עם מחלת עיניים של מחלת גרייבס (Graves' ophthalmopathy) מטופלים לעיתים במינונים גבוהים של סטרואידים היכולים לדכא את המערכת החיסונית. מטופלים אלו נמצאים הנמצאים בסיכון מוגבר למחלה קשה מוירוס הקורונה. לכן, עליהם להקפיד במיוחד על ההמלצות הרשמיות לגבי השהות בבית. במקרים מסוימים ניתן לשקול דחיית טיפול, בהתאם לחומרת מחלת העיניים.

- לחולים המטופלים במתימזול (מרקפטיזול) או PTU ליתר פעילות בלוטת התריס יש סיכון קטן להתפתחות אגרנולוציטוזיס (ירידת הכדוריות הלבנות בדם), אם כי תופעת לוואי זו נדירה ביותר. מחקרים מראים כי הסיכון לפתח אגרנולוציטוזיס הוא בין 0.2-0.5%. תסמינים של אגרנולוציטוזיס (כאב גרון, כיב בפה, חום, מחלה דמויית שפעת) עשויים לחפוף עם תסמינים של זיהום בוירוס הקורונה (חום, שיעול מתמשך חדש, מחלה דמויית שפעת) וקשה מאוד, אם לא בלתי אפשרי להבדיל ביניהם על סמך סימפטומים בלבד. במידה ומופיעים תסמינים אלו יש להפסיק את התרופה מיידית ולבצע בדחיפות ספירת דם. במקרים אלו בדרך כלל תשלח בדיקה לוירוס הקורונה.

'''האם חולים שעברו טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח כריתת בלוטת התריס נמצאים בסיכון מוגבר לזיהום בוירוס הקורונה?'''

אין עדות לכך שמטופלים שעברו לאחרונה טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח לבלוטת התריס נמצאים בסיכון מוגבר לזיהום נגיפי, ולכן גם אינם בסיכון מוגבר לזיהום בוירוס הקורונה.

'''האם חוסר איזון של תפקודי בלוטת התריס משפיע על סיכון לזיהום?'''

אין עדות לכך שמטופלים עם תפקודי תריס לא מאוזנים נוטים יותר לחלות בזיהומים נגיפיים באופן כללי.

עם זאת, יתכן שחולים עם תפקודי תריס לא מאוזנים (שהחלו לאחרונה תרופה או שאינם נוטלים תרופותיהם באופן סדיר) עלולים להיות בסיכון מוגבר לסיבוכים כתוצאה מהזיהום, ובמיוחד במטופלים עם יתר פעילות בלוטת התריס. לכן, מומלץ להמשיך ליטול את התרופות לפי ההמלצות ובאופן סדיר.

'''האם תרופות ליתר פעילות בלוטת התריס מעלות סיכון לזיהום?'''

לא ידוע כי תרופות לטיפול ביתר בלוטת התריס מגדילות את הסיכון לזיהום, אלא אם כן הן גורמות אגרנולוציטוזיס (ירידה ברמת הכדוריות הלבנות בדם). זוהי תופעת לוואי נדירה מאוד של התרופות מתימזול (מרקפטיזול) או PTU. מטופלים הנוטלים תרופות אלו באופן סדיר לא נחשבים בסיכון מוגבר להידבק בוירוס הקורונה או לפתח מחלה קשה יותר במידה והם יחלו בזיהום.

גם חולה שנדבק בוירוס הקורונה יכול להמשיך בתרופותיו ליתר פעילות בלוטת התריס, אלא אם כן ספירת הדם הלבנה נמוכה באופן חריג.

'''האם ניתן לדחות טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח של בלוטת התריס?'''

בימים אלו הונחו בתי החולים לדחות טיפולים לא דחופים. לאור זאת, ניתוחים רבים ואף טיפולים ביוד רדיואקטיבי ידחו למספר חודשים. כל מקרה יישקל לגופו, ומקרים דחופים יקבלו עדיפות לטיפול מיידי. במרבית המקרים ניתן לדחות את הטיפול במספר חודשים ללא חשש. הדבר נכון במיוחד למחלות שפירות של בלוטת התריס (כגון יתר פעילות), ובמקרי סרטן בלוטת התריס בהם מדובר בממצא קטן המוגבל לבלוטה. במקרים בהם נדחה טיפול, מומלץ להיות במעקב סדיר של אנדוקרינולוג.

'''האם מטופלים עם היסטוריה של סרטן בלוטת התריס בסיכון מוגבר מוירוס הקורונה?'''

כריתה מלאה או חלקית של בלוטת התריס וטיפול ביוד רדיואקטיבי לא משפיעות על הסיכון לזיהום נגיפי או על חומרתו, ומטופלים אלו אינם נחשבים בסיכון מוגבר לתחלואה בוירוס הקורונה. עם זאת, יש להקפיד על נטילה סדירה של הורמוני בלוטת התריס, שכן חוסר איזון של הבלוטה עלול להעלות סיכון לסיבוכים במטופלים שכבר נדבקו.

'''לאור ביטול ביקורים לא דחופים במרפאות לאנדוקרינולוגיה, האם ישנן אלטרנטיבות להתייעצות למחלת בלוטת התריס?'''

במרבית המרפאות לאנדוקרינולוגיה ניתנת אופציה להתייעצות טלפונית או בוידאו במהלך תקופה זו. מומלץ לבדוק עם הרופא המטפל או עם מזכירות המרפאה. אנו מקווים שתחלואת וירוס הקורונה תחלוף במהרה ושגרת הטיפולים תשוב לסדרה.

בלוטת התריס ווירוס הקורונה - Thyroid disease and the coronavirus

2020-04-10T04:37:30Z

איל רובינשטוק: ערך חדש

'''אודות וירוס הקורונה ומחלת COVID-19'''

COVID-19 היא מחלה חדשה המערבת את הריאות ודרכי הנשימה, הנגרמת על ידי וירוס בשם קורונה. תסמינים אופייניים כוללים:

- חום גבוה

- שיעול חדש ומתמשך – מדובר בשיעול הנמשך יותר משעה, או 3 פרקי שיעול תוך 24 שעות (אם בדרך כלל יש לך שיעול, אופייני לראות החמרה ניכרת בעוצמת השיעול ובאופיו)

'''כיצד מתפשט וירוס הקורונה?'''

מעריכים כי הנגיף מתפשט באמצעות טיפות שיעול, בדומה לנגיפים רבים (כדוגמת וירוס השפעת).

'''מי נמצא בקבוצות סיכון?'''

קיימות מספר קבוצות סיכון למחלה קשה כתוצאה מוירוס הקורונה, הכוללות בין היתר: מחלת ריאות כרונית, אי ספיקת לב, גיל מעל 60, סוכרת, יל"ד, אי ספיקת כליות כרונית, ומטופלים הסובלים מדיכוי חיסוני (עקב מחלה או תרופות). פירוט בנושא ניתן למצוא באתר משרד הבריאות.

'''האם מטופלים עם תת או יתר בלוטת התריס נמצאים בסיכון מוגבר?'''

וירוס הקורונה הוא וירוס חדש, כך שאין לנו מידע על האופן בו הוא משפיע על מטופלים עם מחלות בלוטת התריס. עם זאת, ידוע כי מחלת בלוטת התריס לא קשורה לעלייה בסיכון לזיהומים נגיפיים באופן כללי, ואף אין קשר בין מחלת בלוטת התריס לחומרת זיהום נגיפי.

רבים שואלים האם מחלה אוטואימונית של בלוטת התריס מעידה על דיכוי חיסוני. התשובה היא לא. זרוע מערכת החיסון הגורמת לאוטואימוניות של בלוטת התריס שונה מזרוע מערכת החיסון האחראית להתמודדות עם זיהומים נגיפיים, כדוגמת וירוס הקורונה. חולים שמסווגים כבעלי מערכת חיסון מוחלשת (immune-compromised) כוללים מטופלים הסובלים ממצבים כגון: לוקמיה, HIV, או המטופלים בסטרואידים במינון גבוה, תרופות אימונולוגיות נגד דלקת מפרקים שגרונית או טרשת נפוצה, כימותרפיה, או לאחר השתלת איברים.

'''האם הטיפול בתרופות למחלות בלוטת התריס מדכאות את מערכת החיסון?'''

התרופות הניתנות למחלות בלוטת התריס, כגון הורמוני בלוטת התריס (אלתרוקסין, יוטירוקס, סינתרואיד) או כדורים לטיפול ביתר פעילות בלוטת התריס (מתימזול או PTU) לא גורמות לדיכוי חיסוני. הם לא משנות או מחלישות את מערכת החיסון.

עם זאת, יש מספר יוצאי דופן:

- מטופלים עם מחלת עיניים של מחלת גרייבס (Graves' ophthalmopathy) מטופלים לעיתים במינונים גבוהים של סטרואידים היכולים לדכא את המערכת החיסונית. מטופלים אלו נמצאים הנמצאים בסיכון מוגבר למחלה קשה מוירוס הקורונה. לכן, עליהם להקפיד במיוחד על ההמלצות הרשמיות לגבי השהות בבית. במקרים מסוימים ניתן לשקול דחיית טיפול, בהתאם לחומרת מחלת העיניים.

- לחולים המטופלים במתימזול (מרקפטיזול) או PTU ליתר פעילות בלוטת התריס יש סיכון קטן להתפתחות אגרנולוציטוזיס (ירידת הכדוריות הלבנות בדם), אם כי תופעת לוואי זו נדירה ביותר. מחקרים מראים כי הסיכון לפתח אגרנולוציטוזיס הוא בין 0.2-0.5%. תסמינים של אגרנולוציטוזיס (כאב גרון, כיב בפה, חום, מחלה דמויית שפעת) עשויים לחפוף עם תסמינים של זיהום בוירוס הקורונה (חום, שיעול מתמשך חדש, מחלה דמויית שפעת) וקשה מאוד, אם לא בלתי אפשרי להבדיל ביניהם על סמך סימפטומים בלבד. במידה ומופיעים תסמינים אלו יש להפסיק את התרופה מיידית ולבצע בדחיפות ספירת דם. במקרים אלו בדרך כלל תשלח בדיקה לוירוס הקורונה.

'''האם חולים שעברו טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח כריתת בלוטת התריס נמצאים בסיכון מוגבר לזיהום בוירוס הקורונה?'''

אין עדות לכך שמטופלים שעברו לאחרונה טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח לבלוטת התריס נמצאים בסיכון מוגבר לזיהום נגיפי, ולכן גם אינם בסיכון מוגבר לזיהום בוירוס הקורונה.

'''האם חוסר איזון של תפקודי בלוטת התריס משפיע על סיכון לזיהום?'''

אין עדות לכך שמטופלים עם תפקודי תריס לא מאוזנים נוטים יותר לחלות בזיהומים נגיפיים באופן כללי.

עם זאת, יתכן שחולים עם תפקודי תריס לא מאוזנים (שהחלו לאחרונה תרופה או שאינם נוטלים תרופותיהם באופן סדיר) עלולים להיות בסיכון מוגבר לסיבוכים כתוצאה מהזיהום, ובמיוחד במטופלים עם יתר פעילות בלוטת התריס. לכן, מומלץ להמשיך ליטול את התרופות לפי ההמלצות ובאופן סדיר.

'''האם תרופות ליתר פעילות בלוטת התריס מעלות סיכון לזיהום?'''

לא ידוע כי תרופות לטיפול ביתר בלוטת התריס מגדילות את הסיכון לזיהום, אלא אם כן הן גורמות אגרנולוציטוזיס (ירידה ברמת הכדוריות הלבנות בדם). זוהי תופעת לוואי נדירה מאוד של התרופות מתימזול (מרקפטיזול) או PTU. מטופלים הנוטלים תרופות אלו באופן סדיר לא נחשבים בסיכון מוגבר להידבק בוירוס הקורונה או לפתח מחלה קשה יותר במידה והם יחלו בזיהום.

גם חולה שנדבק בוירוס הקורונה יכול להמשיך בתרופותיו ליתר פעילות בלוטת התריס, אלא אם כן ספירת הדם הלבנה נמוכה באופן חריג.

'''האם ניתן לדחות טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח של בלוטת התריס?'''

בימים אלו הונחו בתי החולים לדחות טיפולים לא דחופים. לאור זאת, ניתוחים רבים ואף טיפולים ביוד רדיואקטיבי ידחו למספר חודשים. כל מקרה יישקל לגופו, ומקרים דחופים יקבלו עדיפות לטיפול מיידי. במרבית המקרים ניתן לדחות את הטיפול במספר חודשים ללא חשש. הדבר נכון במיוחד למחלות שפירות של בלוטת התריס (כגון יתר פעילות), ובמקרי סרטן בלוטת התריס בהם מדובר בממצא קטן המוגבל לבלוטה. במקרים בהם נדחה טיפול, מומלץ להיות במעקב סדיר של אנדוקרינולוג.

'''לאור ביטול ביקורים לא דחופים במרפאות לאנדוקרינולוגיה, האם ישנן אלטרנטיבות להתייעצות למחלת בלוטת התריס?'''

במרבית המרפאות לאנדוקרינולוגיה ניתנת אופציה להתייעצות טלפונית או בוידאו במהלך תקופה זו. מומלץ לבדוק עם הרופא המטפל או עם מזכירות המרפאה. אנו מקווים שתחלואת וירוס הקורונה תחלוף במהרה ושגרת הטיפולים תשוב לסדרה.

קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules

2020-03-10T08:40:40Z

איל רובינשטוק: הוספת פירוט לגבי מערכת דירוג TIRADS

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Thyroid nodule.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=Thyroid nodule seen on ultrasound examination
|שם עברי= קשריות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Thyroid nodules
|שמות נוספים=
|ICD-10=E04.1
|ICD-9={{ICD9|241.0}}
|MeSH={{MeSH|D016606}}
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''קשריות בבלוטת התריס''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם גושים בגודל מספר מילימטרים ועד מספר סנטימטרים בבלוטת התריס. קשריות בבלוטת התריס הן ממצא שכיח. קיום קשרית בבלוטה בדרך כלל לא משפיע על תפקודה, פרט למקרים לא שכיחים בהם הקשריות מפרישות עודף [[הורמוני בלוטת התריס]]. על אף שלעיתים ניתן למשש את הקשריות, מרביתן מתגלות בבדיקת [[על-שמע]] (Ultrasound) של הצוואר. חשוב להכיר את מאפייני הקשריות בבלוטת התריס, שכיחותן, אמצעי האבחון הזמינים כיום והטיפול בקשריות אלו.

== אפידמיולוגיה ==

קשריות בבלוטת התריס שכיחות ביותר, עם שכיחות מוערכת של 15-30% בבדיקת על-שמע של הצוואר. מרבית הקשריות בבלוטה קטנות, ורק כ-30% מהן ניתנות למישוש בבדיקה גופנית (1). הקשריות שכיחות יותר בנשים, שכיחותן עולה עם הגיל, באזורים דלים ביוד, וכאשר וקיימת נטייה משפחתית.

== אטיולוגיה ==

על מנת לבצע בירור של קשריות בבלוטת התריס יש להכיר את סוגיהן השונים, אשר ברובם שפירים. סוגי קשריות אלה כוללים:

*'''קשריות עקב חסר ביוד''': חסר ביוד בתזונה עלול לגרום להופעת קשריות בבלוטה. חסר יוד אופייני באזורים גבוהים ורחוקים מהים. ממעט מידע הקיים בספרות המקצועית, התזונה בישראל אינה דלת יוד (2). במדינות רבות בהן שכיחות חסר ביוד הייתה גבוהה, הוחל שימוש במלח שולחן מועשר ביוד (למשל בארצות הברית).
* '''גדילת יתר של רקמה תקינה- אדנומה (Adenoma)''': גדילה של קשרית עקב שינויים גנטיים, או עקב גירוי על ידי חומרים המעודדים צמיחה. גדילה זו שפירה ולרוב אינה גורמת לבעיות רפואיות. לעתים רקמה זו מייצרת עודף הורמוני בלוטת התריס [ [[אדנומה רעלנית של בלוטת התריס|אדנומה רעלנית]] (Toxic adenoma)] ואז נדרש טיפול ל[[יתר פעילות של בלוטת התריס]] (Hyperthyroidism).
*'''כיסתה (Cyst)''': חללים מלאים בנוזל המופיעים בדרך כלל כתוצאה מנמק (התנוונות) של אדנומה. לעתים בתוך הקשרית יש אזורים נוזליים ואזורים מוצקים. ציסטות בבלוטת התריס הן בדרך כלל שפירות, אולם במידה וקיים מרכיב מוצק, יש לשקול האם לבררו לשלילת ממאירות.
* '''[[דלקת בבלוטת התריס]] (Thyroiditis)''': דלקת על שם [[השימוטו]] (Hashimoto's disease), לעתים יוצרת אזורים מוגדלים בבלוטה, הנראים כקשריות בבדיקות הדמיה. דלקת חריפה מקומית בבלוטה, יכולה לעתים רחוקות לדמות לקשרית בבלוטה.
* '''[[זפק רב קשרי]] (Multinodular goiter)''': "זפק" הוא מושג המתאר הגדלה של הבלוטה, כאשר לרוב הגדלה זו נובעת מריבוי קשריות בתוך הבלוטה. זפק רב קשרי שכיח יותר באזורים דלים ביוד, אולם הסיבה לבעיה זו, באזורים עם תכולת יוד תקינה, פחות ברורה.
* '''[[סרטן בלוטת התריס]]''': הסיכון לסרטן בקשריות בבלוטת התריס הוא קטן – כ-3-5%. ניתן לזהות קשריות בסיכון גבוה לממאירות, על פי מאפיינים בבדיקות ההדמיה (כמפורט בהמשך), לפי גיל (מתחת לגיל 30 ומעל גיל 60), בגברים, או בחולים עם חשיפה ל[[קרינה]] חיצונית בעבר, לראש ולצוואר. קשריות גדולות ונוקשות, חשודות יותר לממאירות.

== אבחנה ==

בעבר אובחנו הקשריות בבלוטת התריס על ידי מישוש הבלוטה, אך כיום עיקר האבחון מבוסס על אמצעי הדמיה הכוללים בדיקת על-שמע של הצוואר, [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT, ‏ Computed Tomography) של החזה והצוואר, או בדיקות שכיחות פחות כמו [[תהודה מגנטית]] (MRI,{{כ}} Magnetic Resonance Imaging) או [[טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים]]-טומוגרפיה ממוחשבת (PET-CT, {{כ}}Positron Emission Tomography - Computed Tomography).
לאחר אבחון קשרית בבלוטה יש לשלוח בדיקת [[הורמון ממריץ בלוטת התריס]] (TSH,{{כ}} Thyroid Stimulating Hormon) ולשקול השלמת בדיקת על-שמע של צידי הצוואר. יש לשקול ביצוע [[ביופסיית מחט עדינה]] (FNA,{{כ}} Fine Needle Aspiration) מהבלוטה, בעיקר בגושים הגדולים מ-1 ס"מ (סנטימטר) עם מאפיינים חשודים, פרט לחולים עם גורמי סיכון, בהם נבצע ביופסיה גם בגושים קטנים יותר. קשריות שפירות דורשות מעקב בלבד, קשרית המפרישה עודף הורמונים בדרך כלל תטופל על ידי [[יוד רדיואקטיבי]] או ניתוח, וקשרית סרטנית תטופל בניתוח, יוד רדיואקטיבי ודיכוי TSH, על פי דרגת הסיכון של המטופל.

===חשיבות האבחון של קשריות בבלוטת התריס===

מרבית הקשריות בבלוטת התריס אינן גורמות לכל בעיה בריאותית, ולרוב מאובחנות באופן אקראי בבדיקת הדמיה [למשל בבדיקת על-שמע צווארית או ב[[בדיקת דופלר]] (Doppler) של עורקי הצוואר]. עם זאת, חלק קטן מהקשריות בבלוטת התריס עלולות לגרום לבעיות ואותן נרצה לאבחן. הסיבות העיקריות לאבחון וטיפול בקשריות כוללות:
# כאחת מכל 20 קשריות היא סרטנית;
# חלק קטן מהקשריות מפרישות עודף של הורמוני בלוטת התריס [אדנומה רעלנית, זפק רב-קשרי רעלני (Toxic multinodular goiter)];
# לחץ על איברים סמוכים (בעיקר קנה הנשימה), כאשר הקשריות גדולות;
# הפרעה במראה החיצוני – עלול לגרום למלאות/ נפיחות בצוואר התחתון.
על כן, שתי מטרות עיקריות עומדות בבסיס בירור קשריות בבלוטת התריס. הראשונה היא לשלול מרכיב סרטני, והשנייה היא לבדוק האם הקשרית גורמת לעודף הפרשה של הורמוני בלוטת התריס: [[טרי-יודו-טירונין]] (T3, {{כ}}Triiodothyronine), [[תירוקסין]] (T4, {{כ}}Tetraiodothyronine).

===אמצעים להערכת קשריות בבלוטת התריס===

הערכת קשריות, לפי שיקול הרופא המטפל, כוללת את המרכיבים הבאים:
* '''בדיקה גופנית''': מישוש הבלוטה מבוצע מכיוון צד הנבדק, או מאחורי הנבדק. בליעת רוק או שתיית מים מסייעים במישוש הבלוטה, שכן הבלוטה עולה ויורדת יחד עם בית הבליעה, בעוד ששאר המבנים בצוואר נותרים ללא תזוזה. במהלך הבדיקה ניתן להעריך הן את בלוטת התריס, והן בלוטות לימפה בצידי הצוואר.
* '''בדיקת דם''': תפקודי בלוטת התריס: כחלק מהבירור הראשוני נבדקת רמת TSH ולפי הצורך גם T3 ו-T4. על פי בדיקות אלו, ניתן להעריך האם קיים עודף או חסר של הורמוני בלוטת התריס. במידה וקיים עודף של הורמוני הבלוטה (המתאפיין ברמת TSH נמוכה ו-T4 תקין או גבוה) יש להמשיך בבירור, על מנת לקבוע האם הפרשת היתר נובעת מקשרית בודדת (אדנומה רעלנית) או מקשריות מרובות (זפק רב קשרי רעלני). קשרית המפרישה עודף של הורמונים, כמעט תמיד שפירה ואינה דורש בירור לממאירות (3).
* '''בדיקת [[על-שמע]]''': בדיקת ההדמיה הטובה ביותר להערכת קשריות בבלוטת התריס. הבדיקה נעשית תוך שימוש בגלי קול בתדר גבוה, ואינה כרוכה בחשיפה לקרינה. במהלך הבדיקה, ניתן לקבוע את מיקום הקשריות וגודלן, והאם קיימות בלוטות לימפה מוגדלות בצוואר. כחלק מהערכת קשריות בבלוטת התריס, יש לבצע בדיקת על-שמע הן של הצוואר המרכזי, והן של צידי הצוואר. על פי מראה הקשריות בבדיקת העל-שמע, ניתן להגדיר קשריות כחשודות או כלא חשודות לממאירות. מאפיינים המחשידים לממאירות כוללים מראה כהה של הקשרית (Hypoechoic), הסתיידויות, זרימת דם מוגברת, גבולות לא סדירים, מבנה גבוה יותר מאשר רחב, והילה (Halo) לא מלאה (4). לפי הצורך, ניתן להשתמש בבדיקת על-שמע לצורך הנחיית ביופסיה מקשרית חשודה.
* '''TIRADS''': בשנים האחרונות נכנסה לשימוש מערכת לדירוג קשריות בבדיקת אולטרסאונד (על-שמע) של בלוטת התריס לפיה כל קשרית מקבלת דירוג בין 1 ל-5. פירוט הדירוג: 1 - בלוטה תקינה, 2 - קשר שפיר, 3 - קשר מעט חשוד, 4 - קשר חשוד במידה בינונית, 5 - קשר חשוד מאוד. ככל שקשר חשוד יותר, כך סף הגודל לניקור יורד. למשל - קשר TIRADS 5 ננקר החל מגודל 1 ס"מ. לעומת זאת, TIRADS 4 ננקר בגודל מעל 1.5 ס"מ ו-TIRADS 3 ננקר מעל גודל 2.5 ס"מ. חשוב לציין שאלו המלצות איגוד הרדיולוגים האמריקאי (ACR-American College of Radiology), והמלצות הניקור של איגוד התירואיד האמריקאי (ATA - American Thyroid Association) מעט שונות, כמפורט מטה. חשוב לדעת שערך ה-TIRADS תלוי באיכות מכשיר האולטרסאונד ובמיומנות הבודק, ולעיתים ציון הניתן בבדיקה אחת יכול להשתנות בבדיקה מעמיקה יותר. לכן, ההחלטה על הפניה להמשך בירור תיעשה ע"י הרופא המטפל, ולא באופן אוטומטי לפי ציון ה-TIRADS.
*'''[[מיפוי בלוטת התריס]]''': במקרים בהם יש עדות לעודף הורמוני בלוטת התריס (TSH נמוך), יש מקום לביצוע [[מיפוי]] של הבלוטה, על מנת להעריך האם הפרשת היתר נובעת מהפרשת יתר מקשרית בודדת, או מאזורים אחרים בבלוטה.
* '''[[ביופסיית מחט עדינה]]''': הבדיקה היעילה ביותר לאבחון סרטן בקשרית. באופן כללי מומלץ לבצע ביופסיות רק בקשריות הגדולות מ-1 ס"מ, פרט למקרים מיוחדים (למשל לאחר חשיפה לקרינה חיצונית). אם לקשרית אין מאפיינים חשודים בבדיקת על-שמע, בדרך כלל נשלח לביופסיית מחט עדינה מטופלים עם קשריות הגדולות מ- 1.5-2 ס"מ (3). כיום הבדיקה מבוצעת תחת הנחיית בדיקת על-שמע, אם כי ניתן לשקול ביצוע בדיקה ללא הנחיית בדיקת על-שמע, כאשר הקשרית ניתנת למישוש בבירור, בדרך כלל כאשר היא בגודל של מעל 2 ס"מ. במהלך הבדיקה, מחט עדינה מוחדרת לתוך הקשרית, וכמות קטנה של חומר נשאבת לבדיקה תחת מיקרוסקופ (Microscope). ההליך הנו בטוח ונמצא בשימוש מזה שנים רבות. תשובת הניקור יכולה להיות שפירה, ממאירה, חשודה לממאירות או לא אבחנתית. כאשר תשובת הביופסיה אינה שפירה, יש להמשיך בבירור וטיפול על ידי אנדוקרינולוג.
* '''[[סמנים מולקולרים]] בדגימה של ביופסיית מחט עדינה''': בשנים האחרונות פותחו שיטות לאבחון גנטי, היכולות לסייע במקרים בהם תשובת ביופסיית המחט העדינה אינה חד משמעית [חשד לממאירות או נגע זקיקי (Follicular)]. נכון להיום (ינואר 2020) בדיקה אחת זמינה בישראל:

'''בדיקת אפירמה [[Afirma]]''' של חברת ורצייט מארה"ב (5,6). בדיקה זו מיועדת למקרים בהם תשובת הניקור אינה חד משמעתית (חשד לגידול), אשר נשלחים בדר"כ לניתוח על מנת לשלול ממאירות של הבלוטה. בבדיקת האפירמה מבוצע ניקור נוסף, אשר נשלח להערכה של ביטוי גנים,ובעזרתה ניתן לקבוע בכ-30-50% מהמקרים שהגוש החשוד הוא למעשה שפיר, וכך להימנע מניתוח מיותר.

עם זאת, עלות הבדיקה גבוהה (כ-3,000 דולר, עם כיסוי חלקי של ביטוחים משלימים וביטוחים פרטיים), והדיוק של הבדיקות טוב בעיקר כאשר דרגת החשד לממאירות היא נמוכה (15-30%). בחולים בהם החשד לממאירות גבוה - מומלץ להפנות ישירות לניתוח אבחנתי. קיימת ציפייה כי בשנים הקרובות יעלה השימוש בשיטות אלו, על מנת לצמצם שליחת מטופלים לניתוחים מיותרים בעקבות ממצאים חשודים בביופסיית מחט עדינה, אשר מתבררים כשפירים בעת בחינת בלוטת התריס לאחר הניתוח.
* '''בדיקות אחרות''': לפי הצורך, ניתן להשתמש במגוון שיטות נוספות לבירור קשריות בבלוטה, כגון בדיקת [[קלציטונין]] [בחשד ל[[סרטן מדולארי של בלוטת התריס]] (Medullary thyroid cancer)], בדיקה לשינויים גנטיים בדם [תשנית (Mutation) בגן בשם RET] או בדיקות הדמיה נוספות.

== טיפול ==

מרבית הקשריות בבלוטת התריס אינן דורשות כל טיפול – הן אינן [[כאב|כואבות]], הן בדרך כלל קטנות ולא גורמות לבעיה במראה החיצוני, ולרוב אינן מהוות בעיה בריאותית, כל עוד הבירור הראשוני מראה שאינן חשודות לממאירות או להפרשת יתר.

הטיפול בקשריות נחלק לשלוש קבוצות: הטיפול בקשריות שפירות, טיפול בקשריות הגורמות להפרשת יתר של הורמוני בלוטת התריס, והטיפול בקשריות סרטניות.

*'''טיפול בקשריות שפירות''': במרבית המקרים בהם הקשרית אינה חשודה, או במקרים בהם ממצא ביופסיית המחט העדינה הנו שפיר, יש להמשיך במעקב בלבד, הכולל בדיקה גופנית, מעקב אחר תפקודי בלוטת התריס, ובדיקת על-שמע. לקשריות יש נטייה לגדול עם הזמן, וממצא של קשרית ההולכת וגדלה אינו בהכרח מעיד על ממאירות, אם כי מומלץ במקרה זה לשקול ביצוע ביופסיית מחט עדינה. במקרים בהם לא בוצעה ביופסיית מחט עדינה, מומלץ לחזור על בדיקת העל-שמע לאחר 6-12 חודשים, ובהמשך במרווחי זמן גדולים יותר. בעבר בוצעו ניסיונות להקטין את גודל הקשריות על ידי טיפול בהורמון בלוטת התריס [[Levothyroxine]], אולם אין עדויות ברורות שטיפול זה יעיל, והטיפול עלול לגרום לעודף מלאכותי בהורמוני בלוטת התריס (7). במקרים לא שכיחים, בהם הקשרית גדולה, וגורמת ללחץ על איברים סמוכים, או להפרעה במראה החיצוני ניתן לשקול להסיר את חצי הבלוטה או את כולה בניתוח.
*'''טיפול בקשריות הגורמות להפרשת יתר של הורמוני בלוטת התריס''': הטיפול בקשרית זו (הנקראת גם אדנומה רעלנית) יכול לכלול אחד מהבאים: תרופות, יוד רדיואקטיבי או ניתוח. תרופות מסוג [[Mercaptizol]]{{כ}} (Methimazole) או [[Propyl-Thiocil]]{{כ}} (Propylthiouracil), יכולות להפחית את ייצור ההורמונים העודף, אולם אינן מרפאות את המחלה, ועם הפסקת הטיפול תחזור בעיית העודף ההורמונלי. לאור זאת, ולאור תופעות לוואי העלולות להיגרם מתרופות אלו, הטיפול בהן יהיה זמני בדרך כלל. יוד רדיואקטיבי הוא טיפול שכיח לאדנומה רעלנית, ובדרך כלל אינו פוגע משמעותית בשאר הבלוטה (אשר אינה פעילה עקב עודף הייצור מקשרית בודדת). הברירה הניתוחית גם היא יעילה בטיפול באדנומה, ובידי מנתח מיומן הסיכון הניתוחי קטן מאוד. את הבחירה בין יוד רדיואקטיבי לבין ניתוח יש להתאים לכל חולה, על פי מצב מחלתו והעדפותיו (3).
*'''טיפול בקשריות סרטניות''': במקרים אלו, השלב הראשוני הוא ניתוח להסרה מלאה של הגוש הסרטני. בהמשך, על פי דרגת הסיכון, תתקבל החלטה לגבי הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאחר הטיפול הראשוני, חולים אלו יטופלו בהורמון בלוטת התריס לדיכוי רמת ה-TSH בדם, למשך פרקי זמן הנקבעים על פי דרגת הסיכון של החולה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Wiest PW, Hartshorne MF, Inskip PD, et al. Thyroid palpation versus high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine 1998;17:487-96.
# Benbassat C, Tsvetov G, Schindel B, Hod M, Blonder Y, Sela BA. Assessment of iodine intake in the Israel coastal area. The Israel Medical Association journal : IMAJ 2004;6:75-7.
# Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2009;19:1167-214.
# Fish SA, Langer JE, Mandel SJ. Sonographic imaging of thyroid nodules and cervical lymph nodes. Endocrinology and metabolism clinics of North America 2008;37:401-17, ix.
# Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, et al. Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology. The New England journal of medicine 2012.
# Nikiforov YE, Steward DL, Robinson-Smith TM, et al. Molecular testing for mutations in improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid nodules. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2009;94:2092-8.
# Castro MR, Caraballo PJ, Morris JC. Effectiveness of thyroid hormone suppressive therapy in benign solitary thyroid nodules: a meta-analysis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2002;87:4154-9.
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

* [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]

משתמש:איל רובינשטוק

2019-10-11T09:23:58Z

איל רובינשטוק:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא={{ד"ר איל רובינשטוק}}
|השכלה=Doctor MD
|תעסוקה נוכחית=מנהל שירות גידולי בלוטת התריס, המכון לאנדוקרינולוגיה ומרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, בי"ח בילינסון
|תחום התמחות=אנדוקרינולוגיה
|תחומי עניין= מומחה לבלוטת התריס, גידולי בלוטת התריס
|ניסיון מקצועי= אנדוקרינולוגיה - בי"ח בילינסון, גידולי בלוטת התריס - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה, Endocrine Society, American Thyroid Association, European , Thyroid Association
|פרסומים= [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=robenshtok רשימת פרסומים באתר PubMed]
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים =
#
# [[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules]]
# [[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer]]
# [[סרטן בלוטת התריס – מדריך למטופל: שלבי הבירור והטיפול במחלה]]
# [[סרטן בלוטת התריס - טיפול - Thyroid cancer - treatment]]
# [[פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism]]
# [[דיאטה דלת יוד - Low iodine diet]]
# [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]

|אתר=
|יצירת קשר= מרפאת סרטן בלוטת התריס (בי"ח בילינסון, מרכז דוידוף): '''03-9378003''', כל קופות החולים בצירוף טופס 17 {{ש}}מרפאה אנדוקרינית, בי"ח בילינסון '''03-9376666'''{{ש}}קליניקה פרטית - MDC מדיקל קליניק, רחוב הברזל 15, תל אביב '''073-3300100'''
* [http://me.doctorsonly.co.il/user/2929 דוקטורס אונלי]
* [http://www.d.co.il/80198671/46260 דפי זהב]
* [http://www.doctors.co.il/dr-45972 Zap Doctors]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/DEPARTMENTS-INSTITUTES/Davidoff%20Center/Thyroid-Tumors-Clinic/Pages/Thyroid-Tumors-Clinic.aspx קופת חולים כללית]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/Customer-Information/Our-Doctors/Pages/DR-E-Rubinshtock.aspx מרכז רפואי בילינסון - השרון]
* [https://www.youtube.com/watch?v=qLTa8GtvqvU YouTube]
* [http://www.slideshare.net/EyalRobenshtokMD/ss-57745172 תת פעילות בלוטת התריס בהריון]
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רובינשטוק]]

משתמש:איל רובינשטוק

2018-12-08T08:17:01Z

איל רובינשטוק:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא={{ד"ר איל רובינשטוק}}
|השכלה=Doctor MD
|תעסוקה נוכחית=המכון לאנדוקרינולוגיה ומרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, בי"ח בילינסון
|תחום התמחות=אנדוקרינולוגיה
|תחומי עניין= מומחה לבלוטת התריס, גידולי בלוטת התריס
|ניסיון מקצועי= אנדוקרינולוגיה - בי"ח בילינסון, גידולי בלוטת התריס - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה, Endocrine Society, American Thyroid Association, European , Thyroid Association
|פרסומים= [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=robenshtok רשימת פרסומים באתר PubMed]
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים =
#
# [[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules]]
# [[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer]]
# [[סרטן בלוטת התריס – מדריך למטופל: שלבי הבירור והטיפול במחלה]]
# [[סרטן בלוטת התריס - טיפול - Thyroid cancer - treatment]]
# [[פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism]]
# [[דיאטה דלת יוד - Low iodine diet]]
# [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]

|אתר=
|יצירת קשר= מרפאת סרטן בלוטת התריס (בי"ח בילינסון, מרכז דוידוף): '''03-9378003''', כל קופות החולים בצירוף טופס 17 {{ש}}מרפאה אנדוקרינית, בי"ח בילינסון '''03-9376666'''{{ש}}קליניקה פרטית - MDC מדיקל קליניק, רחוב הברזל 15, תל אביב '''073-3300100'''
* [http://me.doctorsonly.co.il/user/2929 דוקטורס אונלי]
* [http://www.d.co.il/80198671/46260 דפי זהב]
* [http://www.doctors.co.il/dr-45972 Zap Doctors]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/DEPARTMENTS-INSTITUTES/Davidoff%20Center/Thyroid-Tumors-Clinic/Pages/Thyroid-Tumors-Clinic.aspx קופת חולים כללית]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/Customer-Information/Our-Doctors/Pages/DR-E-Rubinshtock.aspx מרכז רפואי בילינסון - השרון]
* [https://www.youtube.com/watch?v=qLTa8GtvqvU YouTube]
* [http://www.slideshare.net/EyalRobenshtokMD/ss-57745172 תת פעילות בלוטת התריס בהריון]
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רובינשטוק]]

פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism

2018-03-12T13:53:15Z

איל רובינשטוק: תוספת משמעותית למספר סעיפים. בהמשך היום אוסיף רפרנסים.

{{ערך להשלמה}}
{{מחלה
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=פעילות יתר של בלוטת התריס
|שם לועזי= Hyperthyroidism
|שמות נוספים=היפרתירואידיזם, פעילות יתר של בלוטת המגן
|תמונה=[[קובץ:Hyperthyroidism.png|200px]]
|ICD-10={{ICD10|E|05||e|00}}
|ICD-9={{ICD9|242.9}}
|MeSH={{MeSH|D006980}}
|יוצר הערך=
|אחראי הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]]}}
{{ראו גם|תת פעילות בלוטת יותרת התריס (היפופאראתירואידיזם)}}

יתר פעילות של בלוטת התריס (היפרתירוידיזם, באנגלית: hyperthyroidism) הוא מצב שכיח בו בלוטת התריס מפרישה כמויות עודפות של הורמוני בלוטת התריס: T3 ו- T4. עודף הורמונים אלו גורם לתופעות רבות, כולל עצבנות, רעד, ירידה במשקל, דפיקות לב מהירות ועוד. ליתר פעילות בלוטת התריס מספר סיבות, כאשר הסיבה השכיחה ביותר היא מחלת גרייבס. סיבות שכיחות נוספות כוללות דלקת בבלוטת התריס (תירוידיטיס), זפק רב קשרי טוקסי, אדנומה טוקסית, ותופעות לוואי של תרופות. לאחר קביעת האבחנה, הטיפול יכול לכלול מעקב בלבד, תרופות, יוד רדיואקטיבי או ניתוח, אשר מביאים להחלמה ברוב המוחלט של המקרים.

==אפידמיולוגיה==

יתר פעילות בלוטת התריס היא מחלה שכיחה מאוד, בעיקר בנשים. שכיחותה מוערכת בכ- 2% מכלל הנשים ו-0.2% מכלל הגברים בקהילה (1). המחלה שכיחה יותר בנשים צעירות, אולם בכ- 15% מהמקרים מופיעה אצל חולים מבוגרים מגיל 60. המחלה לא שכיחה בילדים.

==אטיולוגיה==

הגורמים ליתר פעילות בלוטת התריס מתחלקים לשתי קבוצות עיקריות:

*ייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס. מצב זה יכול להמשך זמן רב אם אינו מטופל, ובדר"כ דורש התערבות טיפולית על מנת לחזור לאיזון.
:הסיבה השכיחה ביותר לייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס היא מחלת גרייבס – מחלה בה כל בלוטת התריס פעילה ביתר ונובעת מקיום נוגדנים כנגד בלוטת התריס המפעילים את הרצפטור ל-TSH וכך להפעלת הבלוטה (anti-TSH receptor Ab, TSI-thyroid stimulating immunoglobulins). נוגדנים אלו לעיתים אף גורמים לדלקת עיניים הגורמת לאודם, כאבים ובלט עין, מצב הנקרא אופתלמופתיה של מחלת גרייבס (Graves ophthalmopathy). במקרים של יתר פעילות בלוטת התריס בהם יש מעורבות עיניים אופיינית, האבחנה של מחלת גרייבס היא ברורה ואין צורך בבירור נוסף.
:גורמים נוספים לייצור יתר של הורמוני בלוטת הריס כוללים אדנומה טוקסית (גוש בבלוטה המפריש עודף הורמונים) או זפק רב קשרי טוקסי (מספר גושים בבלוטת התריס המפרישים עודף הורמונים). מצבים זה אינם נובעים מפעילות מערכת החיסון, ובהם אין דלקת עיניים.

*דלקת בבלוטה הגורמת לשפיכת ההורמונים לזרם הדם (תירוידיטיס, thyroiditis). מצב זה מוגבל בזמן, שכן קיים מאגר מוגבל של הורמונים הנשפכים לזרם הדם, ולאחר שמאגר זה מתרוקן רמת ההורמונים יורדת.

===אבחנה מבדלת===
'''ייצור מוגבר של הורמונים'''
* מחלת גרייבס (Graves' Disease) - הסיבה השכיחה ביותר.

* אדנומה טוקסית (Toxic Adenoma)

* זפק רב-קשרי טוקסי (Toxic Multinodular Goiter)
'''דלקת - דלף הורמונים לזרם הדם'''
* דלקת תת-חריפה של בלוטת התריס (Subacute Thyroiditis)

* דלקת בלוטת התריס שלאחר הלידה (Postpartum Thyroiditis)

* דלקת בלוטת התריס כתוצאה משימוש בתרופות (Drug-Induced Thyroiditis)
'''אחר'''
* אדנומה פעילה בבלוטת יותרת המוח (TSH secreting adenoma)

* נטילת כדורי הורמוני בלוטת התריס (Factitious Hyperthyroidism) - למשל על מנת לרדת במשקל

==קליניקה==

יתר פעילות לוטת התריס יכולה לגרום למגוון רחב של סימנים ותסמינים, אשר יכולים לחקות בעיות בריאות אחרות ולהקשות על הרופא לאבחן נכונה את המצב. התופעות העיקריות האופייניות ליתר פעילות בלוטת התריס:

* ירידה במשקל גם כאשר התיאבון שמור וכמות הקלוריות הנצרכת ללא שינוי או אפילו מוגברת.
* דופק מהיר (טכיקרדיה) - שכיח שהדופק מעל ל-100 פעימות בדקה. לעיתים עודף הורמוני הבלוטה עלול לגרום לקצב לב לא סדיר (אריתמיות) או הלמות לב (פלפיטציות).
* תיאבון מוגבר - במצב זה אין ירידה במשקל ולעיתים אך עליה במשקל עם צריכה מוגברת של קלוריות.
* עצבנות, חרדה ועצבנות - מרכיב חשוב בתופעות יתר פעילות. חשוב להדגיש בפני המטופלים שמדובר במצב הפיך, ואין מדובר בהפרעה נפשית.
* רעד - בדרך כלל רעד עדיו בידיים
* הזעה מוגברת
* הפרעות במחזור החודשי - עד כדי הפסקת מחזור. מדובר במצב הפיך,והמחזור חוזר למצבו הטבעי לאחר איזון הבלוטה. לעיתים יש להמתין מספר חודשים עד הסדרת המחזור.
* רגישות מוגברת לחום
* שינויים בהרגלי מעיים, בעיקר יציאות תכופות יותר
* בלוטת תריס מוגדלת (זפק), שעלולה להופיע כנפיחות בבסיס הצוואר
* עייפות, חולשת שרירים - יחד עם קצב הלב המהיר מקשה על ביצוע מאמצים גופניים.
* נדודי שינה
* קושי להתרכז, פגיעה חולפת בזיכרון לטווח קצר - גם כאן חשוב להדגיש בפני המטופלים שמדובר בתופעה חולפת.
* נשירת שיער
* שיער דק, פריך

בגיל מתקדם יתר פעילות בלוטת התריס מופיעה לעיתים ללא תופעות אלו, והתופעות העיקריות הן של עייפות וירידה במשקל.

תרופות מקבוצת חסמי ביטא המשמשות לטיפול בלחץ דם גבוה יכולות להסוות רבים מהסימנים של יתר פעילות בלוטת התריס.

===מחלת עיניים של גרייבס - Graves ophthamopathy ===

כ-25% מהחולים במחלת גרייבס יסבלו מדלקת עינית הנובעת המחלה (נקראת בקיצור GO). בעוד מרבית המטופלים סובלים מדלקת בדרגה קלה הבאה לידי ביטוי בגירוי בלחמיות ואודם קל, אחוז קטן מהחולים יסבלו מדלקת עינית משמעותית - עיניים בולטות (אקסופלתמוס), כאב ואודם בלחמיות, נפיחות עפעפיים, ראיה כפולה ועוד, כמפורט מטה. דלקת זו נובעת מהנוגדנים נגד הרצפטור ל-TSH או בשמותיו האחרים: anti TSH receptor Ab, TSI, ולכן אופיינית רק למחלת גרייבס ולא למחלות אחרות של בלוטת התריס בהם נוגדן זה אינו קיים.

הדלקת העינית של מחלת גרייבס יכולה לכלול:
* עיניים בולטות (exophthalmos)
* תחושת גרגור בעיניים (תחושת גוף זר)
* לחץ או כאב בעיניים
* עפעפיים נפוחות ומשוכות כלפי מעלה (retracted eyelid)
* עיניים אדומות או מודלקות
* רגישות לאור
* כֶּפֶל רְאִיָה (דיפלופיה)
* אובדן ראייה עקב לחץ על עצב הראיה

;הערכה ובירור

מטופלים הסובלים ממחלת גרייבס ומתלוננים על דלקת עינית - מרבית הסיכויים שמדובר בביטוי של אופתלמופתיה, ויש להפנות להערכה אצל רופא עיניים המתמצא במחלה. מאחר ומדובר במצב לא נפוץ, לא לכל רופאי העיניים יש ניסיון בתחום זה.

ל-GO שני שלבים עיקריים, אותם יש להעריך במהלך בדיקת רופא העיניים:

1) '''השלב הדלקתי''' - בשלב זה העיניים אדומות ומגורות, והוא נמשך החל ממספר שבועות ועד שנה-שנתיים. חשוב לזהות שלב זה, מאחר ובו מצטבר נזק לעין ולסביבתה. שלב זה מתאפיין באודם בלחמיות, בצקת בעפעפיים, והמטופל יחוש בתחושת גירוי עינית ו"לחץ" מאחורי גלגל העין. במקרים מתקדמים יותר ניתן לראות בלט עין (אקסופתלמוס) וכפל ראיה (דיפלופיה). במקרים החמורים ביותר הדלקת עלולה לפגוע בראיה עקב פגיעה בעצב הראיה. את חומרת הדלקת מבטאים לפי דירוג CAS - clinical activity score.

2) '''השלב הלא דלקתי''' - שלב מופיע לאחר שהדלת חלפה, ובו באים לידי ביטוי הנזקים הנגרמו לעין עקב הדלקת. אלו יכולים לכלול בלט עין חד או דו צדדי, ראיה כפולה, או הפרעה אסתטית של עיניים בוהות (stare) הנובע מכך שהעין בולטת או העפעפיים מורמים. בשלב זה הטיפול העיקרי הוא ניתוחי לתקן את תפקוד או מראה העיניים. הניתוח השכיח ביותר הוא "קידום" העפעף עליות כך שיכסה חלק גדול יותר מהעין ויפתור את מראה ה-stare. במקרים מתקדמים יותר ניתן לבצע ניתוח לטיפול בבלט העין או בפזילה.

;טיפול

במקרים קלים מאוד - בדר"כ אין צורך בטיפול מוכוון, ולעיתים מומלץ על טיפות עיניים. מומלץ על מעקב על מנת לוודא שהדלקת אינה מחמירה.
במקרים קלים עד בינוניים - החל משנת 2011 אנו ממליצים על שימוש בתוסף תזונה בשם סלניום אשר הוכח כמפחית חומרת הדלקת העינית. המינון המומלץ הוא 200 מק"ג למשך שישה חודשים. לחילופין ניתן לאכול כשני "אגוזי ברזיל" ביום, המכילים כמות גדולה של סלניום.
במקרים בהם הדלקת היא קשה - מומלץ על טיפול בסטרואידים, כאשר היעילות הטובה ביותר היא של סטרואידים תוך ורידיים (IV) הניתנים פעם בשבוע עד שבועיים במשך כ-3 חודשים. במידה והתגובה לטיפול זה אינה מלאה, ניתן לשקול שילוב של טיפול קרינתי לגרגל העין.

לאחר סיום השלב הדלקתי, ניתן לשקול טיפול ניתוחי, כמפורט מעלה.

==אבחנה==

אבחנה של יתר פעילות בלוטת ניתן לבצע בקלות בבדיקת דם המדגימה TSH נמוך או אפסי, בשילוב עם T3 ו-T4 גבוהים. מצב קל יותר בו TSH נמוך אך T3 ו-T4 תקינים נקרא יתר פעילות תת קלינית (subclinical hyperthyroidism). את הסיבה ליתר הפעילות ניתן לקבוע ע"י ההיסטוריה הרפואית, בדיקה גופנית, ובדיקות עזר - ובעיקר מיפוי בלוטת התריס.

;היסטוריה רפואית
חשיפה לחומר המכיל יוד או תרופות הגורמות ליתר פעילות (למשל Amiodarone, Lithium) יכולה להעיד על הסיבה להפרעה. הופעת יתר פעילות לאחר לידה אופיינית לתירוידיטיס שלאחר לידה (post-partum thyroiditis). תופעות ממשוכות של יתר פעילות (מעל מספר חודשים) תומכת בייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס, בניגוד לדלקת בבלוטה בה יתר הפעילות נמשכת מספר שבועות עד חודשיים. חום גבוה וכאבים בצוואר תחתון מחשידים לדלקת תת חריפה (sub-acute thyroiditis)

;בדיקה גופנית
קיום דלקת עיניים אופיינית בנוכחות יתר פעילות מעידים על מחלת גרייבס. כאב ורגישות בצוואר התחתון היכן שממוקמת בלוטת התריס בשילוב עם מחלת חום אופייני לתירוידיטיס תת חריפה (sub-acute thyroiditis).

;מיפוי בלוטת התריס
הכלי היעיל ביותר לביצוע האבחנה. הבדיקה נעשית עם חומר בשם טכנציום, והיא קלה ומהירה לביצוע. המיפוי יכול להדגים אחד מהבאים:

במחלת גרייבס - קליטה חזקה בכל הבלוטה

באדנומה טוקסית - קליטה בגוש אחד בלבד בבלוטה

זפק רב קשרי טוקסי - קליטה במספר נקודות בבלוטה

תירוידיטיס (דלקת בבלוטה) או חשיפה לחומר ניגוד או נטילת הורמוני בלוטת התריס - אין קליטה כלל

'''בדיקות דם'''

במחלת גרייבס ניתן לאתר בבדיקת דם את הנוגדנים נגד TSH receptor הגורמים למחלה. קיימות מספר שיטות לבדיקת לנוגדנים אלו בשמות שונים: anti-TSH receptor Ab / TSI / TBII.

בחולים עם דלקת תת חריפה של הבלוטה אופייני לראות מדדי דלקת גבוהים בבדיקות הדם - שקיעת דם ו-CRP, ורמה גבוהה של תירוגלובולין (thyroglobulin) בדם.

==טיפול==

פעילות יתר של בלוטת התריס דורשת טיפול בהתאם לחומרת המצב. בעוד במצבים קלים ניתן לעקוב, במרבית המקרים יש צורך בטיפול.

ההחלטה על טיפול תלויה בגורם, חומרת המחלה, גיל החולה, גודל בלוטת התריס (זפק), מחלות נלוות וכדומה. מטרת הטיפול היא לתקן את עודף ההורמונים תוך הימנעות מתת פעילות של בלוטת התריס ככל האפשר.

===חסמי בטא===

משמשים לטיפול סימפטומטי בתסמינים האדרנרגיים, הכוללים אי סבילות לחום, רעד, דפיקות לב ועצבנות. ניתן להשתמש בכל סוג של חסמי ביטא, ולהמשיך בטיפול כל עוד רמת T3 ו-T4 מעל הנורמה. כאשר תפקוד הבלוטה מתאזן, ניתן להפסיק טיפול זה.

===תרופות הנוגדות את פעילות בלוטת התריס - Antithyroid Drugs===

תרופות אלו משבשות את תהליך האורגניפיקציה של היוד, ובכך גורמות לירידה בייצור הורמון בלוטת התריס. טיפול זה מתאים בחולים עם ייצור יתר, ולא בחולים עם תירוידיטיס.

1. '''מתימזול''' [Methimazole,{{כ}} (Mercaptizol)] - תרופת הבחירה בנשים שאינן בהריון (בהריון נמצא קשר לעלייה קלה בשכיחות מומים מולדים). הכדור מגיע במינון של 20 מ"ג או 5 מ"ג (כדור הנקרא Tapazol). ניתן לעקוב אחר יעילות הטיפול באמצעות מדידה של רמות T3 ו-T4 חופשי, עד להגעה לאיזון (Euthyroidism). חשוב לזכור כי רמות TSH עשויות להישאר נמוכות מאד למשך שבועות לאחר איזון T3 ו-T4, ולכן בחודשי הטיפול הראשונים יש לאזן את תפקוד הבלוטה בהתבסס על רמות T4 ו-T3 בלבד.

2. '''PTU''' (פרופיל-תיואורציל) - תרופת הבחירה בנשים הרות ולקראת הריון. הסיבה לירידה בשימוש ב-PTU בשנים האחרונות נובעת מאזהרה של ה-FDA על אפשרות נדירה של פגיעה חמורה בכבד תחת טיפול זה. לאור זאת אנו משתמשים כיום בטיפול זה כקו שני אחרי מתימזול, וסביב הריון עקב סיכון נמוך יותר לעובר בהשוואה למתימזול. המינון ההתחלתי המומלץ הוא 50-100 מיליגרם שלוש פעמים ביום.

;סיבוכי הטיפול
- ''אגרנולוציטוזיס'' - ירידה בכדוריות הלבנות בדם. הסיבוך המשמעותי ביותר. 0.1-0.5% מהמטופלים. הסיכון גבוה יותר בחודשי הטיפול הראשונים, ותחת טיפול ב-PTU. סיבוך זה נדיר תחת טיפול במתימזול במינונים נמוכים מ-30 מיליגרם ליום. הסיבוך הפיך במתן טיפול תומך. הוא עלול להופיע בצורה פתאומית, ויש להדריך את החולים להפסיק את הטיפול באופן מיידי במידה ומופיעה עליית חום או כאב גרון. ביצוע מעקב ספירת דם שנוי במחלוקת.

- ''כאבי פרקים'' - במידה ומופיעים כאבי פרקים יש לשקול הפסקת הטיפול, בתלות בחומרת המצב.

- ''פגיעה בכבד'' - תופעה לא נדירה הן ב-PTU ומתימזול. יש לעקוב אחר רמות אנזימי כבד במהלך הטיפול. אם נצפית עליה באנזימי הכבד ניתן להפחית מינון, ואם העליה קיצונית יש להפסיק טיפול. חשוב לזכור שגם מחלת גרייבס עלולה לגרום להפרעה בתפקודי כבד, ויד לעקוב לראות האם ההפרעה קשורה לתחילת הטיפול בתרופה או היתה קיימת עוד טרם הטיפול.

- ''תופעות לוואי נוספות'' - פריחה, גרד, תסמינים במערכת העיכול - לעתים ניתן להמשיך בטיפול, בתלות בחומרת התופעות.

;התגובה לטיפול
יש קשר ישיר בין אחוז החולים המגיעים להפוגה למשך הטיפול. במטופלים עם מחלת גרייבס מקובל לטפל כשנה - שנה וחצי ואז לנסות להפסיק את התרופה ולראות אם תפקוד הבלוטה התאזן. לפי ספרות עכשייוית ניתן להגיע לרמיסיה בכ-50% מהמטופלים. במידה ויתר הפעילות חוזרת, ניתן לשקול המשך טיפול בתרופה, או לחילופין לשלוח לטיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח.

חולים אם אדנומה טוקסית או זפק רב קשרי טוקסי - בדר"כ מטופלים אם מופנים ליוד רדיואקטיבי או לניתוח. במידה ומתקבלת החלטה לטפל בעזרת תרופות - יש להמשיך טיפול זה באופן קבוע, שכן במצבים אלו המטופלים בדר"כ אינם נכנסים לרמיסיה.

===טיפול ביוד רדיואקטיבי===

טיפול הבחירה במקרים של אדנומה טוקסית וזפק רב-קשרי טוקסי. הטיפול זול, יעיל, בטוח, וקל למתן. מדובר בטיפול חד פעמי בו נוטלים יוד רדיואקטיבי, ולאחר מכן נמצאים מספר ימים בבידוד עם יציאת החומר מהגוף. טיפול זה גורם להרס האזור הגורם ליתר הפעילות. בחולים אם אדנומה טוקסית או MNG טוקסי - היוד נקלט רק בגושים הגורמים ליתר הפעילות, ובהמשך איזורי הבלוטה התקינה יכולים להתאושש ולחזור לאיזון.

כאשר יוד רדיואקטיבי ניתן למחלת גרייבס - החומר נקלט בכל הבלוטה וגורם בהמשך לתת פעילות של הבלוטה. כחודש עד שלושה חודשים לאחר הטיפול, יש בדר"כ צורך להתחיל טיפול בכדורים המכילים את הורמוני בלוטת התריס (כגון אלתרוקסין, יוטירוקס, סינתרואיד).

;בטיחות הטיפול
מרבית היוד הרדיואקטיבי מתפנה דרך השתן, הרוק והצואה תוך 48 שעות. יש להקפיד על שטיפה כפולה של השירותים ורחצת ידיים קפדנית למשך מספר ימים לאחר הטיפול. כמו כן, יש להימנע ממגע עם ילדים ונשים הרות למשך 72 שעות מסיום הטיפול. הוראות מלאות ניתנות במכון לרפואה גרעינית לקראת הטיפול.

לאחר טיפול ביוד רדיואקטיבי מומלץ לא להכנס להריון במשך כחצי שנה, ובחולות עם מחלת גרייבס למשך כשנה.

===טיפול ניתוחי===

מוחלף כיום בדר"כ על ידי הטיפול ביוד רדיואקטיבי. הניתוח המבוצע בדרך כלל הוא כריתה של בלוטת התריס (Total Thyroidectomy). הסיכון הניתוחי הוא נמוך, וסיבוכים אפשריים כוללים היפופאראתירוידיזם (סידן נמוך בדם) עקב פגיעה בבלוטות הפרתירואיד, ושיתוק מיתר קול במקרים נדירים. לאחר כריתת הבלוטה יתר הפעילות חולפת במהירות, ויש ליטול כדורים המכילים הורמוני בלוטת התריס באופן קבוע.

היתרון העיקרי של הניתוח הוא במקרים בהם רוצים להביא לתיקון מיידי של יתר הפעילות, ובמקרים בהם מתכננים הריון ולא מעוניינים להמתין עד השלמת טיפול ביוד רדיואקטיבי.

==ביבליוגרפיה==
<div class="mw-content-ltr">
* Turnbridge WM, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F, et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1977;7:481–93.)
</div>

==קישורים חיצוניים==

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

משתמש:איל רובינשטוק

2017-12-31T20:22:33Z

איל רובינשטוק:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא={{ד"ר איל רובינשטוק}}
|השכלה=Doctor MD
|תעסוקה נוכחית=המכון לאנדוקרינולוגיה ומרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, בי"ח בילינסון
|תחום התמחות=אנדוקרינולוגיה
|תחומי עניין= מומחה לבלוטת התריס, גידולי בלוטת התריס
|ניסיון מקצועי= אנדוקרינולוגיה - בי"ח בילינסון, גידולי בלוטת התריס - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה, Endocrine Society, American Thyroid Association, European Thyroid Association
|פרסומים= [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=robenshtok רשימת פרסומים באתר PubMed]
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים =
#
# [[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules]]
# [[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer]]
# [[סרטן בלוטת התריס – מדריך למטופל: שלבי הבירור והטיפול במחלה]]
# [[סרטן בלוטת התריס - טיפול - Thyroid cancer - treatment]]
# [[פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism]]
# [[דיאטה דלת יוד - Low iodine diet]]
# [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]

|אתר=
|יצירת קשר= מרפאת סרטן בלוטת התריס (בי"ח בילינסון, מרכז דוידוף): '''03-9378003''', כל קופות החולים בצירוף טופס 17{{ש}}קליניקה פרטית - רחוב מדינת היהודים 89, קומה 14, הרצליה פיתוח. '''09-9509697'''
* [http://me.doctorsonly.co.il/user/2929 דוקטורס אונלי]
* [http://www.d.co.il/80198671/46260 דפי זהב]
* [http://www.doctors.co.il/dr-45972 Zap Doctors]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/DEPARTMENTS-INSTITUTES/Davidoff%20Center/Thyroid-Tumors-Clinic/Pages/Thyroid-Tumors-Clinic.aspx קופת חולים כללית]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/Customer-Information/Our-Doctors/Pages/DR-E-Rubinshtock.aspx מרכז רפואי בילינסון - השרון]
* [https://www.youtube.com/watch?v=qLTa8GtvqvU YouTube]
* [http://www.slideshare.net/EyalRobenshtokMD/ss-57745172 תת פעילות בלוטת התריס בהריון]
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רובינשטוק]]

משתמש:איל רובינשטוק

2017-12-31T20:17:38Z

איל רובינשטוק:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא={{שם הדף}}
|השכלה=Doctor MD
|תעסוקה נוכחית=בי"ח רבין, קמפוס בילינסון
|תחום התמחות=אנדוקרינולוגיה
|תחומי עניין= מומחה לבלוטת התריס, גידולי בלוטת התריס
|ניסיון מקצועי= אנדוקרינולוגיה - בי"ח בילינסון, גידולי בלוטת התריס - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=
|פרסומים= [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=robenshtok רשימת פרסומים באתר PubMed]
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים =
#
# [[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules]]
# [[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer]]
# [[סרטן בלוטת התריס – מדריך למטופל: שלבי הבירור והטיפול במחלה]]
# [[סרטן בלוטת התריס - טיפול - Thyroid cancer - treatment]]
# [[פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism]]
# [[דיאטה דלת יוד - Low iodine diet]]
# [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]

|אתר=
|יצירת קשר= מרפאת סרטן בלוטת התריס (בי"ח בילינסון, מרכז דוידוף): '''03-9378003''', כל קופות החולים בצירוף טופס 17{{ש}}קליניקה פרטית - רחוב מדינת היהודים 89, קומה 14, הרצליה פיתוח. '''09-9509697'''
* [http://me.doctorsonly.co.il/user/2929 דוקטורס אונלי]
* [http://www.d.co.il/80198671/46260 דפי זהב]
* [http://www.doctors.co.il/dr-45972 Zap Doctors]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/DEPARTMENTS-INSTITUTES/Davidoff%20Center/Thyroid-Tumors-Clinic/Pages/Thyroid-Tumors-Clinic.aspx קופת חולים כללית]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/Customer-Information/Our-Doctors/Pages/DR-E-Rubinshtock.aspx מרכז רפואי בילינסון - השרון]
* [https://www.youtube.com/watch?v=qLTa8GtvqvU YouTube]
* [http://www.slideshare.net/EyalRobenshtokMD/ss-57745172 תת פעילות בלוטת התריס בהריון]
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רובינשטוק]]

קשרית חשודה כסרטנית

2017-06-22T02:56:36Z

איל רובינשטוק: הפניה לדף סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

#הפניה [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]

סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients

2017-06-22T02:55:59Z

איל רובינשטוק: /* לאחר קבלת תשובת הביופסיה (FNA) */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|שם עברי= סרטן בלוטת התריס – מדריך למטופל
|שם לועזי= Thyroid cancer- a guide for patients
|שמות נוספים=
|תמונה=[[קובץ:Thyroid cancer.png|150px]]
|כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]] וצביקה רוזנשיין, עבור העמותה לחולי סרטן בלוטת התריס
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן בלוטת התריס}}
על אף תוצאות הטיפול הטובות בסרטן בלוטת התריס, ההתמודדות עם המחלה יכולה להיות מאתגרת. לאחר האבחון מדווחים מטופלים רבים על בלבול וחוסר וודאות – למי עלי לפנות? מה שלבי הטיפול ? מה מצפה לי בחודשים הקרובים?

לאור זאת, יש מקום "לעשות סדר" בדברים, ולפרט את המסלול שעוברים מרבית המטופלים/ות עם סרטן בלוטת התריס. על מנת להקל על קריאת המאמר אשתמש במונח "מטופל" אשר יתייחס הן לגברים והן לנשים. המאמר מתייחס ל[[סרטן פפילרי של בלוטת התריס]], סרטן פוליקולרי, וסרטן מסוג Hurtle של בלוטת התריס, אשר יחדיו מהווים מעל ל-90% מסרטני הבלוטה. הסברים לגבי סוגי סרטן מדולרי ואנפלסטי של בלוטת התריס יופיעו במסמכים נפרדים.

== אבחנת סרטן בלוטת התריס ==

אבחנת סרטן בלוטת התריס יכולה להתבצע באחת משתי דרכים:

#לפי תשובת ניקור (FNA) של [[קשריות בבלוטת התריס]] : אם תשובת הניקור היא של סרטן או חשד לסרטן – יש להמשיך לפרק הבא: "לאחר קבלת תשובת הביופסיה (FNA)"
# לעיתים האבחנה של סרטן בלוטת התריס מתקבלת לאחר ניתוח של בלוטת התריס. במצבים אלו בוצע הניתוח עקב קשרית חשודה בבלוטה או עקב מחלות שפירות של הבלוטה כגון יתר פעילות. מאחר שהניתוח כבר מאחורינו, מומלץ להתחיל את הקריאה ב"השבועות הראשונים לאחר הניתוח".

==לאחר קבלת תשובת הביופסיה (FNA) ==

תשובת הביופסיה של בלוטת התריס יכולה להיות: סרטנית, חשודה לסרטן, או שפירה.

כאשר התשובה היא סרטנית (בדר"כ [[סרטן פפילרי]]) או [[קשרית חשודה כסרטנית]] (סרטן פפילרי או פוליקולרי)- אתם יודעים שיש להמשיך בבירור וטיפול, אשר ירוכז ע"י אנדוקרינולוג וכירורג. בשלב זה מתחילה התמודדות נפשית עם ה"סטטוס" החדש, ובמקביל יש להתקדם בבירור ובטיפול הרפואי כפי שיפורט להלן.

ראשית, יש לדעת שסרטן בלוטת התריס אינו דומה למרבית הסרטנים – הוא הרבה פחות מסוכן, כמעט תמיד אינו מסכן חיים, ולאחר טיפול מתאים ניתן לחזור לחיים רגילים ותקינים (בתוספת כדור ביום של הורמון בלוטת התריס).

הצעדים שיש לבצע עם קבלת תשובת הניקור:
*ניתן להיעזר בקבוצת פייסבוק "הקבוצה לתמיכה בחולים בסרטן בלוטת התריס". התמיכה שם טובה וניתן לשמוע סיפורים של חולים אחרים. עם זאת, מומלץ לא לקבל יותר מדי עצות רפואיות... בשביל זה כדאי לחכות לרופא.
*קביעת תור לאנדוקרינלוג ו/או למנתח העוסקים בסרטן בלוטת התריס.
:בפגישה עם אנדוקרינולוג לפני הניתוח נבדוק אם יש צורך בניתוח, ונוודא שכל הבדיקות הדרושות קיימות – בעיקר בדיקות דם ואולטרסאונד של הצוואר. כמו כן, האנדוקרינולוג יסביר על המחלה, וימליץ על היקף הניתוח המתוכנן. במידת ועדיין לא נוצר קשר עם מנתח, יפנה אותך האנדוקרינולוג לניתוח.
:כאשר מדובר במנתחים אשר מירב עיסוקם הוא ניתוחי בלוטת התריס, פעמים רבות ניתן להגיע ישירות למנתח ורק אח"כ לאנדוקרינולוג, והמנתח ידאג לכך שיבוצע בירור הולם כולל אולטרסאונד צואר לפני הניתוח.
:בעיה אפשרית בשלב זה – כאשר יש חוסר הסכמה בין הרופאים על היקף הניתוח המומלץ. במקרה זה מומלץ שהרופאים ידברו ביניהם ויגיעו להסכמה. במידה וזה לא אפשרי, ניתן לשקול ייעוץ רופא נוסף, או לנסות להבין את השיקולים של כל אחד ולהחליט האם אתם נוטים לכיוון ה"ללכת על בטוח" ולעשות ניתוח גדול יותר, או לכיוון "אם לא חייבים אז לא כדאי להסתכן" וללכת לכיוון ניתוח מוגבל.
*החל משלב זה – יש להימנע מחשיפה לחומר ניגוד. חומר זה משמש לבדיקות רפואיות שונות כגון CT, ומכיל כמות גדולה של יוד. חשיפה לחומר זה עלולה לדחות את המשך הטיפול לאחר הניתוח. עם זאת, קיימים מקרים יוצאי דופן בהם הכירורג סבור שיש לבצע CT צוואר וחזה על מנת לתכנן טוב יותר את הניתוח, ואז כן ניתן לבצע את הבדיקה עם חומר ניגוד. המטרה העיקרית של הטיפול בשלב זה – לוודא שהניתוח יהיה הטוב וההולם ביותר.
*התור לרופאים בדרך כלל אינו מיידי, ויש לחכות ימים עד שבועיים- שלושה לקבלת התור. חשוב לדעת שסרטן פפילרי ופוליקולרי של בלוטת התריס הם סרטנים המתפתחים באיטיות, והמתנה של מספר שבועות כמעט תמיד אינה מסוכנת.

== הניתוח ==
{{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - היבטים כירורגיים - Thyroid cancer - surgical aspects}}

בלוטת התריס נמצאת בבסיס הצוואר, היא יחסית קטנה בגודלה, וקל להגיע אליה.

מבחינת המטופל – מגיעים לחדר הניתוח, אומרים שלום למרדים, נרדמים, והשלב הבא... מתעוררים לאחר שהניתוח הסתיים. הניתוח עצמו לוקח בין שעה ל-3 שעות, תלוי בהיקף הניתוח, בגודל הגידול ובמבנה הצוואר.
ניתוחי בלוטת התריס נחשבים לבטוחים, ונדיר שיש סיבוך משמעותי במהלך הניתוח.

== מיד לאחר הניתוח ==

לאחר הניתוח עוקבים בעיקר אחר שני דברים:

#העצב השולט על מיתרי הקול – עצב זה עובר מאחורי בלוטת התריס, והניתוח מתרחש בצמוד אליו. המנתח ירצה לבדוק שהעצב לא נפגע בניתוח - יבדוק האם יש צרידות, ובמידת הצורך יבדוק את תנועת מיתרי הקול.
#בלוטות הפאראתירואיד – הבלוטות השולטות על רמת הסידן בגוף, הנמצאות בצידה האחורי של בלוטת התריס. בדר"כ לאחר הניתוח יינתן טיפול בסידן + ויטמין D פעיל, אשר יופחת בהדרגה במשך מספר ימים בהתאם לבדיקות סידן בדם.

לאחר הניתוח יש להתחיל טיפול בהורמוני בלוטת התריס: במרבית המקרים יש להתחיל טיפול במינון סביב 100-150 מק"ג ליום (החישוב הראשוני של המינון הוא לפי משקל הגוף כפול שניים ליום - למשל עבור מטופל השוקל 75 ק"ג ניתן 150 מק"ג ליום) . שם התרופה: [[Levothyroxine]], או בשמות מסחריים: [[אלתרוקסין]], [[יותירוקס]] או [[סינתרואיד]]. כדורי הורמון בלוטת התריס מחליפים את בלוטת התריס אשר הוצאה בניתוח, ומאפשרים איכות חיים מעולה גם בלי קיום בלוטת התריס בגוף.

תרופה זו לא תינתן לאחר הניתוח במקרים הבאים: כריתת מחצית הבלוטה, או במקרים בהם מתוכן טיפול ביוד רדיואקטיבי כ- 3 שבועות לאחר הניתוח והרופא חושב שעדיף לא להשתמש ב[[תירוג'ן]] (פירוט בהמשך).

השחרור מבית החולים מתבצע בדר"כ כיומיים לאחר הניתוח, כאשר המטופל במצב כללי טוב למדי. עיקר המוגבלות לאחר הניתוח נובעת מהגבלה בסיבוב הצוואר לצדדים, ירידה בתחושה באזור הניתוח, ולעיתים צרידות שבדר"כ חולפת בהמשך. מטופלים רבים חוזרים לעבודה כשבועיים לאחר הניתוח.

'''טיפול בצלקת''' – כדאי להתייעץ בנושא זה עם המנתח.
יש מספר אפשרויות לטיפול בצלקות לאחר ניתוח: דפי סיליקון (רצועות סיליקון שאפשר לקנות בבית מרקחת) יכולים לעזור כדי לשטח ולהקטין את הצלקות. ישנו גם ג'ל סיליקון מקומי ומשחות שמיועדות לשימוש על צלקות. מומלץ להימנע מחשיפה של הצלקת לשמש, אשר עלולה להפוך את הצלקת לכהה יותר. מנתחים פלסטיים ממליצים על מגן שמש עם מקדם הגנה (SPF) של 15 או יותר על אזור החתך.

== השבועות הראשונים לאחר הניתוח ==

בשלב זה נתקדם באבחנה ונתכנן את המשך הטיפול:

*לאחר הניתוח מומלץ לתאם תור לאנדוקרינולוג שבועיים או שלושה קדימה.
*כשבוע –שבועיים לאחר הניתוח מתקבלת התשובה הפתולוגית בה האבחנה הסופית של הגידול שהוסר במהלך הניתוח.
*המנתח יזמין אותך לביקורת בו יבדוק את הצלקת, יעבור על רמות הסידן בדם, ויסביר מה נמצא בניתוח.

== הפגישה עם האנדוקרינולוג לאחר הניתוח ==

הפגישה עם האנדוקרינולוג לאחר הניתוח היא פגישה משמעותית מאוד, ובה מתייחסים לנושאים הבאים:

*ביצוע הערכת מצב: בשלב זה יש בידנו את כל החומר, כולל התשובה הפתולוגית. אנו יודעים בדיוק באיזה גידול מדובר, מה גודלו והאם התפשט מעבר לבלוטה התריס. לפי נתונים אלו ניתן לבצע הערכת סיכון מדויקת, אשר תכתיב את המשך המעקב והטיפול.
*התאמת מינון הכדורים של אלתרוקסין (או דומיו), סידן וויטמין D.
*קביעת יעד TSH אליו נרצה להגיע. TSH הוא הורמון המעורר את תאי בלוטת התריס לגדילה ולפעילות, ולאחר כירתת סרטן בלוטת התריס נרצה שרמת ה-TSH תהיה נמוכה. ככל שנעלה במינון האלתרוקסין כך רמת ה-TSH תרד.
*בשלב זה מתקבלת החלטה האם יש צורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי, ובאיזה מינון (פירוט בהמשך).
*זה הזמן לשאול שאלות – מה מצאנו, מה ההשלכות לעתיד, ועוד.

בחלק מבתי החולים בארץ עובדים אונקולוגים העוסקים בסרטן בלוטת התריס (מרבית האונקולוגים אינם עוסקים בתחום זה), ולעיתים הפגישה לאחר הניתוח תתבצע איתם ולא עם אנדוקרינולוג.

חשוב מאוד – לפגישה זו יש להביא את כל החומר שבידכם: אולטרסאונד מלפני הניתוח, תשובת ה-FNA מלפני הניתוח, מכתב השחרור מהניתוח, התשובה הפתולוגית, וכל חומר נוסף שיש בידיכם.

'''תכנון הטיפול ביוד רדיואקטיבי:'''

הטיפול ביוד רדיואקטיבי לאחר הניתוח נקרא בשפה הרפואית "אבלציה". טיפול זה מהווה השלמה לטיפול הניתוחי, במקרים בהם יש צורך בכך.

בעוד בעבר אבלציה עם יוד רדיואקטיבי נעשתה באופן אוטומטי לכל החולים לאחר הניתוח במינונים של 100-150 מיליקירי, כיום השימוש ביוד רדיואקטיבי הוא סלקטיבי יותר ומבוסס על הערכת סיכון אינדיבידואלית. גם טווחי המינונים בהם אנו משתמשים השתנו עם השנים, ובחולים בסיכון נמוך ניתן להשתמש כיום במינונים קטנים של 30-50 מילקירי.

;לאחר שהרופא יעבור על כל החומר, תתקבל החלטה לגבי:
#האם יש צורך ביוד רדיואקטיבי
#אם כן - מינון היוד הרדיואקטיבי
#צורת ההכנה למתן היוד הרדיואקטיבי – [[t:תירוג'ן - Thyrogen|תירוג'ן]] לעומת תקופה של הפסקת אלתרוקסין. [[t:תירוג'ן - Thyrogen|תירוג'ן]] היא תרופה המכילה TSH – חומר הגורם לגירוי של תאי בלוטת התריס ומשפר את קליטה היוד הרדיואקטיבי בתאים. לתרופה זו תופעות לוואי מינימליות. לעיתים יחליט הרופא שהטיפול יתבצע ללא הזריקה, אלא לאחר הפסקת אלתרוקסין ל-3 שבועות, אשר מביא לרמה נמוכה של הורמוני בלוטת התריס בגוף (היפותירוידיזם) ובתגובה לעליה של רמת TSH. במקרים בסיכון גבוה אנו לעיתים מעדיפים טיפול לאחר הפסקת אלתרוקסין ולא עם תירוג'ן.

יתכן שהאנדוקרינולוג ישלח אותך לאבלציה ללא קביעת פרטי הטיפול - בחלק מבתי החולים בארץ מתקבלות החלטות אלו ע"י רופאי המכון לרפואה גרעינית, אשר אחראים על מתן הטיפול ביוד רדיואקטיבי.

;במידה והרופא ממליץ על אבלציה עם יוד רדיואקטיבי, תצאו מהמפגש עם הנחיות לגבי הנושאים הבאים:
#הפניה לאבלציה במכון לרפואה גרעינית.
#במכתב סיכום הביקור – בקשה לאישור תירוג'ן, או לחילופין הנחיות להפסקת אלתרוקסין לפני מתן היוד הרדיואקטיבי.
#המלצה ל[[דיאטה דלת יוד]] – בנושא זה קיימים הבדלים רבים בין הרופאים. יש רופאים שימליצו על כך ויש כאלו שלא, וגם במכונים לרפואה גרעינית יש ה"מאמינים" בכך יותר מאחרים. בהנחיות איגוד התירואיד האמריקאי ההמלצות היא לדיאטה דלת יוד שבוע-שבועיים טרם מתן היוד הרדיואקטיבי.

== לאחר הפגישה עם האנדוקרינולוג ==

;אם הומלץ על טיפול ביוד רדיואקטיבי, השלבים הבאים יהיו:
#לתאם תור לטיפול במכון לרפואה גרעינית.
#אם הומלץ על טיפול תחת [[t:תירוג'ן - Thyrogen|תירוג'ן]] – יש לפנות לרופא/ת המשפחה לקבלת אישור לתרופה (זו תרופה יקרה, אך היא כלולה בסל הבריאות), ולאחר מכן לקחת את התרופה מבית המרקחת. את התרופה יש לקחת מבית המרקחת בשקית תרמית השומרת על הקור, ולשמור במקרר עד לשימוש.

בשלב זה פעמים רבות עולות שאלות וחששות מהמשך הטיפול, וניתן להיעזר בפורומים או קבוצות תמיכה בנושא סרטן בלוטת התריס. בימים אלו מוקמת עמותה של חולי סרטן בלוטת התריס אשר תסייע בהתמודדות עם שלבי המחלה השונים.

'''אם הוחלט שאין צורך ביוד רדיואקטיבי''' – ניתן לקחת נשימה עמוקה, שלבי הטיפול מאחורינו, וכעת ממשיכים במעקב בלבד.
בנוסף, בשלב זה יש להמשיך עם איזון תפקודי בלוטת התריס, ונרצה להגיע לערך TSH נמוך – תהליך הנקרא בשפה הרפואית "דיכוי TSH". ככל שלוקחים יותר אלתרוקסין, כך רמת ה-TSH יורדת. יעד ה-TSH אליו נרצה להגיע תלוי בדרגת הסיכון האינדיבידואלית, ומשתנה מחולה לחולה.

== הטיפול ביוד רדיואקטיבי ==

הטיפול ביוד רדיואקטיבי הוא פשוט ביותר: בליעת כדור המכיל את החומר.
למרות שהטיפול עצמו דומה לבליעת כדור אקמול, ההכנות לטיפול, העובדה שמדובר בחומר רדיואקטיבי, והבידוד לאחר הטיפול גורמות לכך שמטופלים רבים חווים אותו כאירוע לא נעים. עם זאת, יש לזכור שמדובר בטיפול עם תופעות לוואי מועטות מאוד, שכלל אינן דומות לטיפולים אחרים לסרטן שאולי שמעתם עליהם.

לפני הטיפול עצמו, יש לבחור היכן לעבור את הבידוד הנדרש לאחר בליעת יוד רדיואקטיבי. לאחר הטיפול יש הפרשה של חומר רדיואקטיבי מהגוף במשך מספר ימים, ולכן יש לשמור על בידוד במשך 3-7 ימים למניעת חשיפה של אנשים נוספים לקרינה. הבידוד מבוצע כמעט תמיד בבית, אך לעיתים ניתן לבצעו גם בבית החולים. התנאים הדרושים לבידוד בבית: חדר נפרד ושירותים נפרדים, אשר ישמשו את המטופל.

כאשר יש ילדים קטנים בבית קשה לשמור על הבידוד. הילדים לא יבינו מדוע אמא או אבא נמצאים מאחורי הדלת ולא מוכנים לפתוח. לכן, במקרים אלו עדיף למצוא מקום אחר – אצל הסבא והסבתא, דודים, דודות, או בבית החולים.

== אבלציה עם יוד רדיואקטיבי - הכנה עם תירוג'ן ==

מרבית בתי המרקחת אינם מחזיקים בתרופה באופן קבוע, ולכן מומלץ לפנות לבית המרקחת שבועיים-שלושה לפני הטיפול, על מנת שיזמינו את תרופת התירוג'ן אותה תוכלו לאסוף לפני הטיפול.

*שבוע עד שבועיים לפני הטיפול - [[דיאטת דלת יוד]].
*'''שבוע הטיפול:'''
**''' יום 1''' – זריקת ראשונה של תירוג'ן. את הזריקה ניתן לקבל בקופת חולים או בבית החולים. לשים לב – כאשר מכינים את החומר להזרקה יהיו 1.2 סמ"ק באמפולה, מהן יש להזריק רק 1 סמ"ק.
**'''יום 2''' – זריקה שניה של [[t:תירוג'ן - Thyrogen|תירוג'ן]] בבית החולים, ובדר"כ ביום זה תבוצע בדיקה אבחנתית במכון לרפואה גרעינית – מיפוי בלוטת התריס או בליעת חומר להערכת שארית של בלוטת התריס בצואר.
**'''יום 3''' – קבלת הטיפול: בליעת כדור המכיל יוד רדיואקטיבי. למרות שנשמע מאוד פשוט, יש קצת "טקס" סביב בליעת הכדור: הכדור מגיע בכלי עופרת כבד, והרופאים ישמרו על מרחק זהירות מהכלי ולאחר מכן מהמטופל. נא לא להיבהל... רופאים אלה נותנים טיפול זה באופן יומיומי ובמשך שנים רבות, הם נחשפים ליוד רדיואקטיבי שוב ושוב, ולכן צריכים להיזהר במיוחד. לאחר בליעת הכדור נשארים קצת בבית החולים, ולאחר מכן עוברים לבידוד – בדר"כ בבית.
**'''הנסיעה הביתה מבית החולים''': פעמים רבות עולה השאלה האם יש סכנה למי שנוהג הביתה. התשובה היא לא. הקרינה מיוד רדיואקטיבי עוברת באוויר מרחק קצר בלבד. מרחק של 1 מטר מהמטופל (מרחק של יד מושטת) הוא מרחק בטוח, ולכן אם המטופל יושב במושב האחורי בצד ימין (הרחוק מהנהג) – אין בכך כל סכנה.
**'''יום 5-7''' – מגיעים לבית החולים לביצוע מיפוי כלל גופי הבודק היכן נקלט היוד הרדיואקטיבי בגוף, ועל מנת לעבור בדיקות שיוודאו שהיוד הרדיואקטיבי יצא מהגוף וניתח להשתחרר מהבידוד. כאשר משתחררים מהבידוד ניתן לחזור לחיים רגילים לגמרי. אין צורך באמצעי זהירות נוספים.

קבלת סיכום הטיפול – חשוב לקבל מבית החולים את סיכום הטיפול, בו תהיה תשובת המיפוי הכלל גופי שבוצע לאחר הבידוד. מיפוי זה יראה לנו היכן נקלט היוד הרדיואקטיבי בגוף.

== אבלציה עם יוד רדיואקטיבי - הפסקת אלתרוקסין ל-3 שבועות ==

'''שלושה שבועות לפני הטיפול''' – מפסיקים את נטילת הורמוני בלוטת התריס (אלתרוקסין / יותירוקס / סינתרואיד). לעיתים הטיפול ביוד רדיואקטיבי ניתן 3 שבועות לאחר הניתוח, ואז כלל לא מתחילים טיפול באלתרוקסין עד האבלציה.

'''בדיקה אבחנתית - מיפוי או uptake''' – לאחר הפסקת אלתרוקסין של כ-3 שבועות מבוצעת בדר"כ בדיקה אבחנתית. נותנים כמות קטנה מאוד של יוד רדיואקטיבי, ולאחר מכן בודקים כמה נקלט בצואר, ולעיתים עושים גם מיפוי (צילום). בדיקות אלו עוזרות לקבוע את מינון הטיפול. כאשר נותנים טיפול במינון קטן (30-50 מיליקירי) ניתן לתת את הטיפול גם בלי בדיקה אבחנתית.

'''יום עד שבוע לאחר הבדיקה האבחנתית''' – מתן הטיפול ביוד רדיואקטיבי: בליעת כדור המכיל את החומר. למרות שנשמע מאוד פשוט, יש קצת "טקס" סביב בליעת הכדור: הכדור מגיע בכלי עופרת כבד, והרופאים ישמרו על מרחק זהירות מהכלי ולאחר מכן מהמטופל. נא לא להיבהל... רופאים אלה נותנים טיפול זה באופן יומיומי ובמשך שנים רבות, הם נחשפים ליוד רדיואקטיבי שוב ושוב, ולכן צריכים להיזהר במיוחד. לאחר בליעת הכדור נשארים קצת בבית החולים, ולאחר מכן עוברים לבידוד – בדר"כ בבית.

'''הנסיעה הביתה מבית החולים''': פעמים רבות עולה השאלה האם יש סכנה למי שנוהג הביתה. התשובה היא לא. הקרינה מיוד רדיואקטיבי עוברת באוויר מרחק קצר בלבד. מרחק של 1 מטר מהמטופל (מרחק של יד מושטת) הוא מרחק בטוח, ולכן אם המטופל יושב במושב האחורי בצד ימין (הרחוק מהנהג) – אין בכך כל סכנה.

'''יום 5-7''' – מגיעים לבית החולים לביצוע מיפוי כלל גופי הבודק היכן נקלט היוד הרדיואקטיבי בגוף, ועל מנת לעבור בדיקות שיוודאו שהיוד הרדיואקטיבי יצא מהגוף וניתח להשתחרר מהבידוד. כאשר משתחררים מהבידוד ניתן לחזור לחיים רגילים לגמרי. אין צורך באמצעי זהירות נוספים.

חידוש הטיפול בהורמוני בלוטת התריס – על פי ההנחיות שתקבלו בהמשך הטיפול. בדר"כ חידוש הטיפול נעשה יום עד שבוע לאחר קבלת היוד הרדיואקטיבי. יש לחזור למינון שניתן טרם הטיפול, ואם טרם הוחל טיפול יש לקחת כ-100 מק"ג ביום עד בדיקת רופא אנדדוקרינולוג.

קבלת סיכום הטיפול – חשוב לקבל מבית החולים את סיכום הטיפול, בו תהיה תשובת המיפוי הכלל גופי שבוצע לאחר הבידוד. מיפוי זה יראה לנו היכן נקלט היוד הרדיואקטיבי בגוף.

==ביקורת אנדוקרינולוג לאחר הטיפול ביוד רדיואקטיבי==

בביקור זה נסכם את פרק הטיפול הראשוני במחלה אשר כלל את הניתוח ובמידת הצורך גם יוד רדיואקטיבי.

;הנושאים עליהם עוברים בביקור זה:
#מעבר על תוצאות הטיפול ביוד רדיואקטיבי: האם היתה קליטה רק במיטת הבלוטה (תקין) או האם ראו קליטה גם בבלוטות לימפה בצוואר או במקומות אחרים בגוף.
#התאמת מינון הורמוני בלוטת התריס (אלתרוקסין / יותירוקס / סינתרואיד).
#סיכום והערכת מצב – מה אנו יודעים עד כה, מה דרגת הסיכון של הגידול, ומה צפוי בהמשך.
#קביעת תאריך לביקורת הבאה. לפני הביקורת הבאה יבקש האנדוקרינולוג בדר"כ לבצע אולטרסאונד צוואר ובדיקות דם ל- TSH ולסמן הסרטן בדם תירוגלובולין. חשוב לדעת שיחד עם בדיקת תירוגלובולין תמיד יש לבדוק גם נוגדנים לתירוגובולין.

'''בכך הסתיים הטיפול הראשוני במחלה, ומכאן ממשיכים במעקב ארוך טווח. '''

== קישורים חיצוניים ==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]

* [https://www.facebook.com/groups/isrthyca/?fref=ts פורום תמיכה לחולי סרטן בלוטת התריס]

[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה: פנימית]]

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T09:15:45Z

איל רובינשטוק: /* ביבליוגרפיה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules|קשריות בבלוטת התריס]]".

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה: או שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), אולם בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.

לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. '''גישה זו בעייתית , שכן בוצעו ניתוחים מיותרים רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה'''.

== סמנים מולקולרים ==
על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו.

שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

הבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות (1):

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

;סקירת הבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==
'''קהל היעד''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''ביצוע הבדיקה''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.

את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.

תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''סל בריאות''' יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. נכון ליוני 2017 לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4). במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5)

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==
'''קהל היעד''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

''' ביצוע הבדיקה''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.

תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''סל בריאות:''' יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. נכון ליוני 2017 לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

== לסיכום ==

סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

==ביבליוגרפיה==

<div class="mw-content-ltr">

# Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2009; 19:1159.
# Chudova D, Wilde JI, Wang ET, et al. Molecular classification of thyroid nodules using high-dimensionality genomic data. J Clin Endocrinol Metab 2010 ; 95:5296.
# Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, et al. Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology. N Engl J Med 2012; 367:705.
# McIver B, Castro MR, Morris JC, et al. An independent study of a gene expression classifier (Afirma) in the evaluation of cytologically indeterminate thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:4069.
# Li H, Robinson KA, Anton B, et al. Cost-effectiveness of a novel molecular test for cytologically indeterminate thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:E1719.
# hwick-Yanai G, Bar D, Meiri E, et al. (2016) Multicentre validation of a microRNA-based assay for diagnosing indeterminate thyroid nodules utilising fine needle aspirate smears. J Clin Pathol 2016;0:1–8.

</div>

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T09:15:12Z

איל רובינשטוק:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules|קשריות בבלוטת התריס]]".

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה: או שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), אולם בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.

לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. '''גישה זו בעייתית , שכן בוצעו ניתוחים מיותרים רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה'''.

== סמנים מולקולרים ==
על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו.

שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

הבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות (1):

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

;סקירת הבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==
'''קהל היעד''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''ביצוע הבדיקה''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.

את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.

תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''סל בריאות''' יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. נכון ליוני 2017 לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4). במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5)

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==
'''קהל היעד''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

''' ביצוע הבדיקה''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.

תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''סל בריאות:''' יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. נכון ליוני 2017 לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

== לסיכום ==

סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

==ביבליוגרפיה==

<div class="mw-content-ltr">

# Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2009; 19:1159.

# Chudova D, Wilde JI, Wang ET, et al. Molecular classification of thyroid nodules using high-dimensionality genomic data. J Clin Endocrinol Metab 2010 ; 95:5296.

# Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, et al. Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology. N Engl J Med 2012; 367:705.

# McIver B, Castro MR, Morris JC, et al. An independent study of a gene expression classifier (Afirma) in the evaluation of cytologically indeterminate thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:4069.

# Li H, Robinson KA, Anton B, et al. Cost-effectiveness of a novel molecular test for cytologically indeterminate thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:E1719.

# hwick-Yanai G, Bar D, Meiri E, et al. (2016) Multicentre validation of a microRNA-based assay for diagnosing indeterminate thyroid nodules utilising fine needle aspirate smears. J Clin Pathol 2016;0:1–8.

</div>

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T09:05:45Z

איל רובינשטוק: /* Afirma GEC – בדיקת אפירמה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules|קשריות בבלוטת התריס]]".

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה: או שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), אולם בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.

לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. '''גישה זו בעייתית , שכן בוצעו ניתוחים מיותרים רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה'''.

== סמנים מולקולרים ==
על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו.

שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

הבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

;סקירת הבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==
'''קהל היעד''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''ביצוע הבדיקה''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.

את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.

תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''סל בריאות''' יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. נכון ליוני 2017 לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==
'''קהל היעד''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

''' ביצוע הבדיקה''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.

תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''סל בריאות:''' יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. נכון ליוני 2017 לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

== לסיכום ==

סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

Rosetta

2017-06-21T05:24:57Z

איל רובינשטוק: הפניה לדף סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

#הפניה [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]

רוזטה

2017-06-21T05:24:36Z

איל רובינשטוק: הפניה לדף סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

#הפניה [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]

אפירמה

2017-06-21T05:24:19Z

איל רובינשטוק: הפניה לדף סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

#הפניה [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]

בדיקת אפירמה לאבחון קשריות בלוטת התריס - Afirma genomic sequencing classifier for thyroid nodules diagnosis

2017-06-21T05:23:28Z

איל רובינשטוק:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Struma 001.jpg|250 פיקסלים]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= בדיקת אפירמה לצורך הערכה של קשריות בבלוטת התריס עם ציטולוגיה לא חד משמעית
|שם לועזי= Afirma test for evaluation of thyroid nodules with ambiguous cytology
|שמות נוספים=
|ICD-10= {{ICD10|C|73}}, {{ICD10|D|34}}, {{ICD10|E|04|1}}, {{ICD10|E|04|2}}
|ICD-9= {{ICD9|226}}, {{ICD9|241.0}}
|MeSH= D016606
|יוצר הערך= ד"ר איריס יעיש {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]],
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|בלוטת התריס}}
קשרים בתירואיד הם שכיחים מאוד. הם מתגלים בכ-25%-20% בבדיקות על-קול, יותר בנשים ועם העלייה בגיל. עם עליית היקפי השימוש בבדיקת על-קול של הצוואר, גובר בהתמדה הצורך בניהול מקרי חולים שלהם קשרים בבלוטת המגן.

החשיבות הקלינית של הערכת קשרים בתירואיד היא לצורך שלילת ממאירות בבלוטת התריס, אשר שכיחה ב-6.5%-4% מהקשרים וזו נעשית באמצעות FNA{{כ}} (fine needle aspiration).

ב-30%-15% מהדגימות שנשלחות לאבחנה ציטולוגית בעזרת FNA אי אפשר לקבוע באמצעות בדיקה מיקרוסקופית כמקובל את מידת הממאירות של הקשרית, והתוצאה הציטולוגית מוגדרת "חשודה" או "בעלת סיכון לא מוגדר".

תוצאה זו משמעותה שאי אפשר לקבוע את מידת הממאירות של הקשרית על סמך דגימת תאים (ציטולוגיה) אלא נחוצה הקשרית בשלמותה (פתולוגיה).

החלטות קליניות לגבי מטופלים עם תוצאה ציטולוגית זו אינן קלות ובמרבית המקרים הללו, יופנה החולה לביצוע ניתוח אבחנתי הכולל כריתה חלקית של בלוטת התריס, זאת למרות העובדה שב-80%-70% מהמקרים הקשרים נמצאים שפירים לאחר הניתוח.{{הערה|שם=הערה1|Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214.}}, {{הערה|שם=הערה2|Wang C, Friedman L, Kennedy GC, et al. A Large Multicenter Correlation Study of Thyroid Nodule Cytopathology and Histopathology. Thyroid 2011;21(3):243-251.}}

בשנים האחרונות הפכו שיטות ציטוגנטיות מורכבות לנגישות יותר ואט אט הן תופסות מקום מרכזי בניהול המטופל בכל תחומי הרפואה. בתחום התירואיד, השם שנשמע לאחרונה יותר ויותר הוא "[[אפירמה]]". מאמר זה יתאר את השיטה, יתרונותיה וחסרונותיה ואת מיקומה בטיפול מיטבי במטופלים בעלי קשרים חשודים בבלוטת המגן.

ה-GEC {{כ}}(Afirma Gene Expression Classifier) היא בדיקה אבחנתית המיועדת לניבוי סיכון לסרטן במטופלים עם קשריות בבלוטת התריס שמידת ממאירותן אינה ניתנת לקביעה בציטולוגיה (indeterminate cytology). מידע זה יכול לסייע לרופאים ולחולים במניעת ניתוח לכריתת בלוטת התריס שאינו מחויב המציאות.

בדיקת ה-Afirma היא מוצר של חברת Veracyte מסן פרנסיסקו שבקליפורניה. הבדיקה בודקת את הביטוי של 142 גנים, וקובעת האם הדגימה היא שפירה או חשודה לממאירות, כפי שמתואר בתרשים להלן:

[[קובץ:Afirma1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]

כפי שניתן לראות בתרשים, אפשר לשקול את ביצוע הבדיקה כאשר תוצאת בדיקת ה-FNA שנערכת בקשרית מצביעה על כך שאין דרך לקבוע בוודאות את דרגת ממאירותה. בחולים עם דגימות FNA שנקבעו שפירות או ממאירות בציטולוגיה או במקרים שאין די תאים לקביעת האבחנה, לא נוכל להסתייע בשיטה הציטוגנטית.

כאמור, חולים שקיבלו תשובה של indeterminate על פי הציטולוגיה, נשלחים לרוב לניתוח5 להסרת הבלוטה ונאלצים להתמודד, לשארית חייהם, עם מצב כרוני הדורש טיפול. לפי הספרות והניסיון המצטבר, רוב החולים שמקבלים תשובה המעידה על סיכון נמוך לממאירות לפי בדיקת האפירמה, נמנעים מביצוע ניתוח ובכך נמנעים סבל מיותר, סיבוכים פוטנציאלים מהניתוח ועלויות למערכת.

==מחקרים שביססו את תקפות הבדיקה ויעילותה==

במחקר פרוספקטיבי ורב-מרכזי{{הערה|שם=הערה3|Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, Cibas ES, Chudova D, Diggans J, Friedman L, Kloos RT, Livolsi VA, Mandel SJ, Raab SS, Rosai J, Steward DL, Walsh PS, Wilde JI, Zeiger MA, Lanman RB, Haugen BR. Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology. N Engl J Med. 2012;367:705-715.}} שפורסם ב-New England Journal of Medicine נכללה סדרה של דגימות FNA שנלקחו מ-3,789 משתתפים. 265 סווגו כבעלי דרגת ממאירות בלתי ניתנת לקביעה. תוצאות בדיקת ה-Afirma הושוו לאבחנה ההיסטופתולוגית (ה-gold standard) באופן כפול-סמיות. בהתבסס על הנחה ששכיחות הממאירות בקבוצה זו בפרקטיקה קלינית היא 24%, דווח ערך ניבויי שלילי של 94% לבדיקת ה-Afirma. כלומר, הסיכון לטעות, שדגימה שנקבעה כשפירה ב-GEC{{כ}} (Afirma Gene Expression Classifier) תהיה בעצם ממאירה הוא פחות מ- 6%. סיכון זה דומה לסיכון לטעות בתשובה ציטולוגית (כלומר, שדגימה שנקבעה בציטולוגיה כשפירה תהיה בעצם ממאירה) שעומד על 7%-6%.{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}} הנחיות עדכניות ממליצות תמיד להמשיך במעקב קליני והדמייתי גם בקשרים בעלי סיכון נמוך לממאירות.{{הערה|שם=הערה1|}}, {{הערה|שם=הערה2}}

בהתבסס על תוצאות מחקרים אלה, פורסם ב-New England Journal of Medicine מאמר מערכת שהציע אלגוריתם לשימוש בבדיקת ה-GEC במסגרת קלינית. האלגוריתם מציע כי דגימות ה-FNA ייאספו בבדיקה הציטולוגית הראשונית. נוסף על כך, אלגוריתם זה מציע להסתפק במעקב קליני והדמייתי בחולים אשר הקשרים שלהם נקבעו כשפירים ב-GEC ולא להפנותם לניתוח.{{הערה|שם=הערה4|Jameson JL. Minimizing Unnecessary Surgery for Thyroid Nodules. N Engl J Med. 2012;367:765-767.}}

מחקר נוסף של Duick ועמיתיו בחן את החלטת הרופא והחולה לביצוע ניתוח לאחר ביצוע בדיקת אפירמה. המחקר כלל דגימות, שלא ניתן היה לקבוע את מידת ממאירותן ושנבדקו גם על ידי Afirma.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5| Duick DS, Klopper JP, Diggans J, Friedman L, Kennedy GC, Lanman RB, McIver BM. The Impact of Benign Gene Expression Classifier Test Results on the Endocrinologist Decision?to?Operate in Patients with Thyroid Nodules with Indeterminate FNA Cytology. Thyroid 2012;22(10):996?1001.}} במחקר השתתפו 51 רופאים מ-21 מרכזים רפואיים.

ב-92.4% מהמקרים אימצו הרופאים המטפלים מדיניות שמרנית של מעקב אחר החולים וזאת בהשוואה לשיעור היסטורי של 74% הפניות לניתוחים אבחנתיים במקרים של דגימה שלא ניתן היה לקבוע את מידת ממאירותה{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}}. 7.6% מהקשרים שסווגו כשפירים על ידי ה-Afirma GEC הופנו בכל זאת לניתוח כריתה אבחנתי, דבר המצביע על ירידה של 90% בהחלטות לנתח (p<0.001). מסקנת המחבר הייתה כי על כל שתי בדיקות אפירמה שבוצעו, נמנע ניתוח אחד ורק 7.6% מהחולים עם ציטולוגיה שאינה חד-משמעית עברו בסופו של דבר את הניתוח, ואילו בעבר, לפני אפירמה, הרוב המוחלט של החולים הללו הופנה לניתוח.{{הערה|שם=הערה5}} שיעור החולים המופנים לניתוח עם תשובה שפירה לפי בדיקת האפירמה היה זהה לשיעור החולים המופנים לניתוח עם תשובה שפירה על פי בדיקה ציטולוגית "רגילה". הסיבות לביצוע ניתוח, למרות תשובה שפירה לפי בדיקת האפירמה, היו: קשרית גדולה, לחץ על מבנים בצוואר, קשרית חשודה אחרת באותה בלוטה, או גדילה מהירה של הקשרית.{{הערה|שם=הערה5}}

[[קובץ:Afirma2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]

מידע ממחקר רב מרכזי, ארוך טווח של Alexander ועמיתיו,{{הערה|שם=הערה6|Alexander EK, Schorr M, Klopper J, Kim C, Sipos J,Nabhan F, Parker C, Steward DL, Mandel SJ, Haugen BR. Multi-center clinical expierence with Afirma Gene Expression Classifier. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(1):119-25}} סיכם את הניסיון הקליני שהצטבר בשנים האחרונות במרכזים המעורבים. מחקר זה מדגים ירידה משמעותית בשיעור הניתוחים בחולים עם ציטולוגיה לא חד משמעית בהשוואה למקובל לפני השימוש באפירמה. בשנים 2013-2010, חוקרים בחמישה מרכזים רפואיים אקדמיים בדקו 339 חולים עם קשרים בעזרת אפירמה לאחר שקיבלו תשובה לא חד משמעית על פי בדיקה ציטולוגית. בדיקת האפירמה זיהתה 174 (51%) מהקשרים כשפירים. רק 11 (6%) חולים הופנו לביצוע ניתוח, מיד לאחר ביצוע הבדיקה או בהמשך לאחר מעקב. ל-71 חולים היו דוחות מעקב בממוצע של 9 חודשים. מהם, רק מקרה סרטן אחד זוהה לאורך זמן ביצוע המחקר.

מאמר של Li ועמיתיו {{הערה|שם=הערה7|Li H, Robinson KA, Anton B, Sadhanha IJ, Ladenson PW. Cost?Effectiveness of a Novel Molecular Test for Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(11):E1719?E1726}} בחן את השפעת אפירמה על ההוצאות הכרוכות בטיפול בחולים עם חשד לסרטן בלוטת התריס וציטולוגיה indeterminate וכן על איכות חיי החולים לעומת טיפול ללא שימוש באפירמה. המסקנות מהמאמר היו כי שימוש באפירמה בחולים עם ציטולוגיה indeterminate מאפשר להימנע מ-75% מהניתוחים המבוצעים כיום באוכלוסייה זאת, לצמצם עלויות ישירות למערכת ואף משפר קלות את התועלת הרפואית לחולה בעיקר עקב הימנעות מניתוח ומתופעות הלוואי והסיבוכים האפשריים הנלווים לו.{{הערה|שם=הערה7}}

בשלב זה הבדיקה נמצאת בשימוש רחב בארצות הברית. בישראל היא מוצעת לרכישה באופן פרטי בעלות של 3,500 דולר אשר משולמים ישירות לחברה בארצות הברית. חברת prontodiagnostics משווקת את הבדיקה בישראל.

מרכזים אחדים בישראל מציעים את השירות. הבדיקה מבוצעת במכון האנדוקריני באיכילוב במסגרת מרפאת אולטרה-סאונד וניקורים של קשרים בבלוטת התריס.

עד כה נשלחו דגימות עבור 23 מטופלים, בשל תשובת ציטולוגית חשודה או "לא חד משמעית". 10 מהקשרים היו שפירים ו-10 חשודים בבדיקת אפירמה (3 תשובות טרם התקבלו). מבין המטופלים עם הממצאים השפירים רק מטופל אחד החליט לעבור ניתוח בשל גדילה של הקשר. מבין המקרים החשודים 6 מטופלים עברו ניתוח ואילו 4 מטופלים החליטו על דעת עצמם, בשל חשש מביצוע ניתוח, להמשיך במעקב בלבד.

==סיכום==

העדויות התומכות בשימוש בבדיקת ה-GEC {{כ}}(Afimra) באלגוריתם המעקב והטיפול אחר חולים עם קשריות בבלוטת התריס כוללות: מחקרי תיקוף פרוספקטיביים רב מרכזיים כפולי-סמיות, סדרת מחקרים לתיקוף אנליטי של הבדיקה, ושני מחקרים שסיכמו את הניסיון עם הבדיקה במסגרת קלינית. מאז שהבדיקה הפכה זמינה מסחרית, בסוף 2010, כמחצית מהחולים עם ציטולוגיה לא חד משמעית נמצאו עם תוצאה שפירה בבדיקת האפירמה. במסגרת קלינית יותר מ-90% מהחולים שהנגע שלהם נמצא שפיר לפי בדיקת האפירמה, לא הופנו לניתוח כריתת הבלוטה ולחלופין הופנו למעקב קליני והדמייתי.

בעזרת השימוש בבדיקת אפירמה נמנעים ניתוחים מיותרים של כריתת בלוטת התריס, בחולים עם קשרים שפירים שבבדיקה ציטולוגית לא ניתן היה לקבוע את מידת הממאירות שלהם ובכך נמנע הסבל הכרוך בהחלמה מניתוח וסיבוכיו.

נסייג כמובן כי בשלב זה עלותה הגבוהה של הבדיקה הופכת אותה לפחות זמינה לציבור הרחב של המטופלים. התקווה היא שעם התקדמות הטכנולוגיה והעלייה בהיקפי השימוש, עשוי המחיר לרדת.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Afirma coverage CMS database 2012
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [https://issuu.com/yonishamos/docs/book_fam_184/48?e=12405054/32899381 בדיקת אפירמה לצורך הערכה של קשרים בבלוטת התריס עם ציטולוגיה לא חד-משמעית], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר איריס יעיש - מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, רופאה בכירה במכון האנדוקריני באיכילוב}}

<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2015, גיליון מס' 184, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כירורגיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]
.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T05:21:05Z

איל רובינשטוק: /* Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס]]" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה: או שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), אולם בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. '''גישה זו בעייתית , שכן בוצעו ניתוחים מיותרים רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה'''.

== סמנים מולקולרים ==
על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''איך מבצעים את הבדיקה?''' בדיקת אפרימה משווקת בארץ ע"י חברת כצט. פרטי יצירת קשר מופיעים בחיפוש "אפירמה" באינטרנט.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.

תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''איך מבצעים את הבדיקה?''' בדיקת רוזטה משווקת בארץ ע"י חברת רניום. פרטי יצירת קשר מופיעים בחיפוש "רוזטה ריביל בלוטת התריס" באינטרנט.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

== לסיכום ==

סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T05:19:33Z

איל רובינשטוק: /* Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס]]" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה: או שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), אולם בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. '''גישה זו בעייתית , שכן בוצעו ניתוחים מיותרים רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה'''.

== סמנים מולקולרים ==
על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''איך מבצעים את הבדיקה?''' בדיקת אפרימה משווקת בארץ ע"י חברת כצט. פרטי יצירת קשר מופיעים בחיפוש "אפירמה" באינטרנט.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.

תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''איך מבצעים את הבדיקה?''' בדיקת רוזטה משווקת בארץ ע"י חברת רניום. פרטי יצירת קשר מופיעים בחיפוש "רוזטה רביל" באינטרנט.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

== לסיכום ==

סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T05:18:56Z

איל רובינשטוק: /* Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס]]" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה: או שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), אולם בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. '''גישה זו בעייתית , שכן בוצעו ניתוחים מיותרים רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה'''.

== סמנים מולקולרים ==
על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''איך מבצעים את הבדיקה?''' בדיקת אפרימה משווקת בארץ ע"י חברת כצט. פרטי יצירת קשר מופיעים בחיפוש "אפירמה" באינטרנט.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.

תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''איך מבצעים את הבדיקה?''' בדיקת רוזטה משווקת בארץ ע"י חברת רניום. פרטי יצירת קשר מופיעים בחיפוש "רוזטה" באינטרנט.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

== לסיכום ==

סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T05:18:24Z

איל רובינשטוק: /* Afirma GEC – בדיקת אפירמה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס]]" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה: או שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), אולם בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. '''גישה זו בעייתית , שכן בוצעו ניתוחים מיותרים רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה'''.

== סמנים מולקולרים ==
על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''איך מבצעים את הבדיקה?''' בדיקת אפרימה משווקת בארץ ע"י חברת כצט. פרטי יצירת קשר מופיעים בחיפוש "אפירמה" באינטרנט.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.

תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

== לסיכום ==

סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T05:15:41Z

איל רובינשטוק: /* Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס]]" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה: או שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), אולם בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. '''גישה זו בעייתית , שכן בוצעו ניתוחים מיותרים רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה'''.

== סמנים מולקולרים ==
על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.

תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

== לסיכום ==

סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T05:11:25Z

איל רובינשטוק:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס]]" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה: או שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), אולם בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. '''גישה זו בעייתית , שכן בוצעו ניתוחים מיותרים רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה'''.

== סמנים מולקולרים ==
על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

== לסיכום ==

סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T05:06:34Z

איל רובינשטוק:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס]]" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה: או שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), אולם בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. '''גישה זו בעייתית , שכן בוצעו ניתוחים מיותרים רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה'''.

== סמנים מולקולרים ==
על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

== לסיכום ==

סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T05:06:00Z

איל רובינשטוק: /* לסיכום */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס]]" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה: או שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), אולם בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. '''גישה זו בעייתית , שכן בוצעו ניתוחים מיותרים רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה'''.

== סמנים מולקולרים ==
על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

'''לסיכום,''' סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T05:05:10Z

איל רובינשטוק:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס]]" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה: או שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), אולם בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. '''גישה זו בעייתית , שכן בוצעו ניתוחים מיותרים רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה'''.

== סמנים מולקולרים ==
על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

== לסיכום ==

סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T05:01:29Z

איל רובינשטוק: /* Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. מרבית הקשריות הן קטנות ולא ניתנות למישוש בבדיקת רופא, אולם ניתן לראותן בקלות בבדיקות הדמיה כגון אולטרסאונד צוואר, דופלקס עורקי צוואר, CT ו-MRI. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס]]" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. בעוד ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה - שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד, ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. גישה זו בעייתית , שכן בוצעו '''ניתוחים מיותרים''' רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה.

על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

== קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification ==
לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

== לסיכום ==

סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T04:23:22Z

איל רובינשטוק:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. מרבית הקשריות הן קטנות ולא ניתנות למישוש בבדיקת רופא, אולם ניתן לראותן בקלות בבדיקות הדמיה כגון אולטרסאונד צוואר, דופלקס עורקי צוואר, CT ו-MRI. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס]]" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. בעוד ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה - שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד, ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. גישה זו בעייתית , שכן בוצעו '''ניתוחים מיותרים''' רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה.

על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

== קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification ==
לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

'''לסיכום,''' סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules

2017-06-21T04:22:40Z

איל רובינשטוק: /* אמצעים להערכת קשריות בבלוטת התריס */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Thyroid nodule.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=Thyroid nodule seen on ultrasound examination
|שם עברי= קשריות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Thyroid nodules
|שמות נוספים=
|ICD-10=E04.1
|ICD-9={{ICD9|241.0}}
|MeSH={{MeSH|D016606}}
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''קשריות בבלוטת התריס''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם גושים בגודל מספר מילימטרים ועד מספר סנטימטרים בבלוטת התריס. קשריות בבלוטת התריס הן ממצא שכיח. קיום קשרית בבלוטה בדרך כלל לא משפיע על תפקודה, פרט למקרים לא שכיחים בהם הקשריות מפרישות עודף [[הורמוני בלוטת התריס]]. על אף שלעיתים ניתן למשש את הקשריות, מרביתן מתגלות בבדיקת [[על-שמע]] (Ultrasound) של הצוואר. חשוב להכיר את מאפייני הקשריות בבלוטת התריס, שכיחותן, אמצעי האבחון הזמינים כיום והטיפול בקשריות אלו.

== אפידמיולוגיה ==

קשריות בבלוטת התריס שכיחות ביותר, עם שכיחות מוערכת של 15-30% בבדיקת על-שמע של הצוואר. מרבית הקשריות בבלוטה קטנות, ורק כ-30% מהן ניתנות למישוש בבדיקה גופנית (1). הקשריות שכיחות יותר בנשים, שכיחותן עולה עם הגיל, באזורים דלים ביוד, וכאשר וקיימת נטייה משפחתית.

== אטיולוגיה ==

על מנת לבצע בירור של קשריות בבלוטת התריס יש להכיר את סוגיהן השונים, אשר ברובם שפירים. סוגי קשריות אלה כוללים:

*'''קשריות עקב חסר ביוד''': חסר ביוד בתזונה עלול לגרום להופעת קשריות בבלוטה. חסר יוד אופייני באזורים גבוהים ורחוקים מהים. ממעט מידע הקיים בספרות המקצועית, התזונה בישראל אינה דלת יוד (2). במדינות רבות בהן שכיחות חסר ביוד הייתה גבוהה, הוחל שימוש במלח שולחן מועשר ביוד (למשל בארצות הברית).
* '''גדילת יתר של רקמה תקינה- אדנומה (Adenoma)''': גדילה של קשרית עקב שינויים גנטיים, או עקב גירוי על ידי חומרים המעודדים צמיחה. גדילה זו שפירה ולרוב אינה גורמת לבעיות רפואיות. לעתים רקמה זו מייצרת עודף הורמוני בלוטת התריס [ [[אדנומה רעלנית של בלוטת התריס|אדנומה רעלנית]] (Toxic adenoma)] ואז נדרש טיפול ל[[יתר פעילות של בלוטת התריס]] (Hyperthyroidism).
*'''כיסתה (Cyst)''': חללים מלאים בנוזל המופיעים בדרך כלל כתוצאה מנמק (התנוונות) של אדנומה. לעתים בתוך הקשרית יש אזורים נוזליים ואזורים מוצקים. ציסטות בבלוטת התריס הן בדרך כלל שפירות, אולם במידה וקיים מרכיב מוצק, יש לשקול האם לבררו לשלילת ממאירות.
* '''[[דלקת בבלוטת התריס]] (Thyroiditis)''': דלקת על שם [[השימוטו]] (Hashimoto's disease), לעתים יוצרת אזורים מוגדלים בבלוטה, הנראים כקשריות בבדיקות הדמיה. דלקת חריפה מקומית בבלוטה, יכולה לעתים רחוקות לדמות לקשרית בבלוטה.
* '''[[זפק רב קשרי]] (Multinodular goiter)''': "זפק" הוא מושג המתאר הגדלה של הבלוטה, כאשר לרוב הגדלה זו נובעת מריבוי קשריות בתוך הבלוטה. זפק רב קשרי שכיח יותר באזורים דלים ביוד, אולם הסיבה לבעיה זו, באזורים עם תכולת יוד תקינה, פחות ברורה.
* '''[[סרטן בלוטת התריס]]''': הסיכון לסרטן בקשריות בבלוטת התריס הוא קטן – כ-3-5%. ניתן לזהות קשריות בסיכון גבוה לממאירות, על פי מאפיינים בבדיקות ההדמיה (כמפורט בהמשך), לפי גיל (מתחת לגיל 30 ומעל גיל 60), בגברים, או בחולים עם חשיפה ל[[קרינה]] חיצונית בעבר, לראש ולצוואר. קשריות גדולות ונוקשות, חשודות יותר לממאירות.

== אבחנה ==

בעבר אובחנו הקשריות בבלוטת התריס על ידי מישוש הבלוטה, אך כיום עיקר האבחון מבוסס על אמצעי הדמיה הכוללים בדיקת על-שמע של הצוואר, [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT, ‏ Computed Tomography) של החזה והצוואר, או בדיקות שכיחות פחות כמו [[תהודה מגנטית]] (MRI,{{כ}} Magnetic Resonance Imaging) או [[טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים]]-טומוגרפיה ממוחשבת (PET-CT, {{כ}}Positron Emission Tomography - Computed Tomography).
לאחר אבחון קשרית בבלוטה יש לשלוח בדיקת [[הורמון ממריץ בלוטת התריס]] (TSH,{{כ}} Thyroid Stimulating Hormon) ולשקול השלמת בדיקת על-שמע של צידי הצוואר. יש לשקול ביצוע [[ביופסיית מחט עדינה]] (FNA,{{כ}} Fine Needle Aspiration) מהבלוטה, בעיקר בגושים הגדולים מ-1 ס"מ (סנטימטר) עם מאפיינים חשודים, פרט לחולים עם גורמי סיכון, בהם נבצע ביופסיה גם בגושים קטנים יותר. קשריות שפירות דורשות מעקב בלבד, קשרית המפרישה עודף הורמונים בדרך כלל תטופל על ידי [[יוד רדיואקטיבי]] או ניתוח, וקשרית סרטנית תטופל בניתוח, יוד רדיואקטיבי ודיכוי TSH, על פי דרגת הסיכון של המטופל.

===חשיבות האבחון של קשריות בבלוטת התריס===

מרבית הקשריות בבלוטת התריס אינן גורמות לכל בעיה בריאותית, ולרוב מאובחנות באופן אקראי בבדיקת הדמיה [למשל בבדיקת על-שמע צווארית או ב[[בדיקת דופלר]] (Doppler) של עורקי הצוואר]. עם זאת, חלק קטן מהקשריות בבלוטת התריס עלולות לגרום לבעיות ואותן נרצה לאבחן. הסיבות העיקריות לאבחון וטיפול בקשריות כוללות:
# כאחת מכל 20 קשריות היא סרטנית;
# חלק קטן מהקשריות מפרישות עודף של הורמוני בלוטת התריס [אדנומה רעלנית, זפק רב-קשרי רעלני (Toxic multinodular goiter)];
# לחץ על איברים סמוכים (בעיקר קנה הנשימה), כאשר הקשריות גדולות;
# הפרעה במראה החיצוני – עלול לגרום למלאות/ נפיחות בצוואר התחתון.
על כן, שתי מטרות עיקריות עומדות בבסיס בירור קשריות בבלוטת התריס. הראשונה היא לשלול מרכיב סרטני, והשנייה היא לבדוק האם הקשרית גורמת לעודף הפרשה של הורמוני בלוטת התריס: [[טרי-יודו-טירונין]] (T3, {{כ}}Triiodothyronine), [[תירוקסין]] (T4, {{כ}}Tetraiodothyronine).

===אמצעים להערכת קשריות בבלוטת התריס===

הערכת קשריות, לפי שיקול הרופא המטפל, כוללת את המרכיבים הבאים:
* '''בדיקה גופנית''': מישוש הבלוטה מבוצע מכיוון צד הנבדק, או מאחורי הנבדק. בליעת רוק או שתיית מים מסייעים במישוש הבלוטה, שכן הבלוטה עולה ויורדת יחד עם בית הבליעה, בעוד ששאר המבנים בצוואר נותרים ללא תזוזה. במהלך הבדיקה ניתן להעריך הן את בלוטת התריס, והן בלוטות לימפה בצידי הצוואר.
* '''בדיקת דם''': תפקודי בלוטת התריס: כחלק מהבירור הראשוני נבדקת רמת TSH ולפי הצורך גם T3 ו-T4. על פי בדיקות אלו, ניתן להעריך האם קיים עודף או חסר של הורמוני בלוטת התריס. במידה וקיים עודף של הורמוני הבלוטה (המתאפיין ברמת TSH נמוכה ו-T4 תקין או גבוה) יש להמשיך בבירור, על מנת לקבוע האם הפרשת היתר נובעת מקשרית בודדת (אדנומה רעלנית) או מקשריות מרובות (זפק רב קשרי רעלני). קשרית המפרישה עודף של הורמונים, כמעט תמיד שפירה ואינה דורש בירור לממאירות (3).
* '''בדיקת [[על-שמע]]''': בדיקת ההדמיה הטובה ביותר להערכת קשריות בבלוטת התריס. הבדיקה נעשית תוך שימוש בגלי קול בתדר גבוה, ואינה כרוכה בחשיפה לקרינה. במהלך הבדיקה, ניתן לקבוע את מיקום הקשריות וגודלן, והאם קיימות בלוטות לימפה מוגדלות בצוואר. חשוב לציין, שכחלק מהערכת קשריות בבלוטת התריס, יש לבצע בדיקת על-שמע הן של הצוואר המרכזי, והן של צידי הצוואר. על פי מראה הקשריות בבדיקת העל-שמע, ניתן להגדיר קשריות כחשודות או כלא חשודות לממאירות. מאפיינים המחשידים לממאירות כוללים מראה כהה של הקשרית (Hypoechoic), הסתיידויות, זרימת דם מוגברת, גבולות לא סדירים, מבנה גבוה יותר מאשר רחב, והילה (Halo) לא מלאה (4). לפי הצורך, ניתן להשתמש בבדיקת על-שמע לצורך הנחיית ביופסיה מקשרית חשודה.
*'''[[מיפוי בלוטת התריס]]''': במקרים בהם יש עדות לעודף הורמוני בלוטת התריס (TSH נמוך), יש מקום לביצוע [[מיפוי]] של הבלוטה, על מנת להעריך האם הפרשת היתר נובעת מהפרשת יתר מקשרית בודדת, או מאזורים אחרים בבלוטה.
* '''[[ביופסיית מחט עדינה]]''': הבדיקה היעילה ביותר לאבחון סרטן בקשרית. באופן כללי מומלץ לבצע ביופסיות רק בקשריות הגדולות מ-1 ס"מ, פרט למקרים מיוחדים (למשל לאחר חשיפה לקרינה חיצונית). אם לקשרית אין מאפיינים חשודים בבדיקת על-שמע, בדרך כלל נשלח לביופסיית מחט עדינה מטופלים עם קשריות הגדולות מ- 1.5-2 ס"מ (3). כיום הבדיקה מבוצעת תחת הנחיית בדיקת על-שמע, אם כי ניתן לשקול ביצוע בדיקה ללא הנחיית בדיקת על-שמע, כאשר הקשרית ניתנת למישוש בבירור, בדרך כלל כאשר היא בגודל של מעל 2 ס"מ. במהלך הבדיקה, מחט עדינה מוחדרת לתוך הקשרית, וכמות קטנה של חומר נשאבת לבדיקה תחת מיקרוסקופ (Microscope). ההליך הנו בטוח ונמצא בשימוש מזה שנים רבות. תשובת הניקור יכולה להיות שפירה, ממאירה, חשודה לממאירות או לא אבחנתית. כאשר תשובת הביופסיה אינה שפירה, יש להמשיך בבירור וטיפול על ידי אנדוקרינולוג.
* '''[[סמנים מולקולרים]] בדגימה של ביופסיית מחט עדינה''': בשנים האחרונות פותחו שיטות לאבחון גנטי, היכולות לסייע במקרים בהם תשובת ביופסיית המחט העדינה אינה חד משמעית [חשד לממאירות או נגע זקיקי (Follicular)]. נכון להיום (ינואר 2017) שתי בדיקות זמינות בישראל:

1) '''בדיקת אפירמה [[Afirma]]''' של חברת ורצייט מארה"ב (5,6). בדיקה זו מיועדת למקרים בהם תשובת הניקור אינה חד משמעתית (חשד לגידול), אשר נשלחים בדר"כ לניתוח על מנת לשלול ממאירות של הבלוטה. בבדיקת האפירמה מבוצע ניקור נוסף, אשר נשלח להערכה של ביטוי גנים,ובעזרתה ניתן לקבוע בכ-30-50% מהמקרים שהגוש החשוד הוא למעשה שפיר, וכך להימנע מניתוח מיותר.

2) '''בדיקת רוזטה [[Rosetta Reveal GX]]''' אשר פותחה ע"י חברה ישראלית. הבדיקה מיועדת גם כן למטופלים עם ניקור שאינו חד משמעי (גידול פוליקולרי, קבוצה 3 או 4). בדיקה זו מבוססת על microRNA וניתן לבצע אותה בהתבסס על הסליידים של הניקור החשוד, כך שאין צורך בניקור חוזר.

עם זאת, עלות הבדיקות גבוהה (כ-3,000 דולר, עם כיסוי חלקי של ביטוחים משלימים וביטוחים פרטיים), והדיוק של הבדיקות טוב בעיקר כאשר דרגת החשד לממאירות היא נמוכה (15-30%). בחולים בהם החשד לממאירות גבוה - מומלץ להפנות ישירות לניתוח אבחנתי. קיימת ציפייה כי בשנים הקרובות יעלה השימוש בשיטות אלו, על מנת לצמצם שליחת מטופלים לניתוחים מיותרים בעקבות ממצאים חשודים בביופסיית מחט עדינה, אשר מתבררים כשפירים בעת בחינת בלוטת התריס לאחר הניתוח.
* '''בדיקות אחרות''': לפי הצורך, ניתן להשתמש במגוון שיטות נוספות לבירור קשריות בבלוטה, כגון בדיקת [[קלציטונין]] [בחשד ל[[סרטן מדולארי של בלוטת התריס]] (Medullary thyroid cancer)], בדיקה לשינויים גנטיים בדם [תשנית (Mutation) בגן בשם RET] או בדיקות הדמיה נוספות.

== טיפול ==

מרבית הקשריות בבלוטת התריס אינן דורשות כל טיפול – הן אינן [[כאב|כואבות]], הן בדרך כלל קטנות ולא גורמות לבעיה במראה החיצוני, ולרוב אינן מהוות בעיה בריאותית, כל עוד הבירור הראשוני מראה שאינן חשודות לממאירות או להפרשת יתר.

הטיפול בקשריות נחלק לשלוש קבוצות: הטיפול בקשריות שפירות, טיפול בקשריות הגורמות להפרשת יתר של הורמוני בלוטת התריס, והטיפול בקשריות סרטניות.

*'''טיפול בקשריות שפירות''': במרבית המקרים בהם הקשרית אינה חשודה, או במקרים בהם ממצא ביופסיית המחט העדינה הנו שפיר, יש להמשיך במעקב בלבד, הכולל בדיקה גופנית, מעקב אחר תפקודי בלוטת התריס, ובדיקת על-שמע. חשוב לציין שלקשריות יש נטייה לגדול עם הזמן, וממצא של קשרית ההולכת וגדלה אינו בהכרח מעיד על ממאירות, אם כי מומלץ במקרה זה לשקול ביצוע ביופסיית מחט עדינה. במקרים בהם לא בוצעה ביופסיית מחט עדינה, מומלץ לחזור על בדיקת העל-שמע לאחר 6-12 חודשים, ובהמשך במרווחי זמן גדולים יותר. בעבר בוצעו ניסיונות להקטין את גודל הקשריות על ידי טיפול בהורמון בלוטת התריס [[Levothyroxine]], אולם אין עדויות ברורות שטיפול זה יעיל, והטיפול עלול לגרום לעודף מלאכותי בהורמוני בלוטת התריס (7). במקרים לא שכיחים, בהם הקשרית גדולה, וגורמת ללחץ על איברים סמוכים, או להפרעה במראה החיצוני ניתן לשקול להסיר את חצי הבלוטה או את כולה בניתוח.
*'''טיפול בקשריות הגורמות להפרשת יתר של הורמוני בלוטת התריס''': הטיפול בקשרית זו (הנקראת גם אדנומה רעלנית) יכול לכלול אחד מהבאים: תרופות, יוד רדיואקטיבי או ניתוח. תרופות מסוג [[Mercaptizol]]{{כ}} (Methimazole) או [[Propyl-Thiocil]]{{כ}} (Propylthiouracil), יכולות להפחית את ייצור ההורמונים העודף, אולם אינן מרפאות את המחלה, ועם הפסקת הטיפול תחזור בעיית העודף ההורמונלי. לאור זאת, ולאור תופעות לוואי העלולות להיגרם מתרופות אלו, הטיפול בהן יהיה זמני בדרך כלל. יוד רדיואקטיבי הוא טיפול שכיח לאדנומה רעלנית, ובדרך כלל אינו פוגע משמעותית בשאר הבלוטה (אשר אינה פעילה עקב עודף הייצור מקשרית בודדת). הברירה הניתוחית גם היא יעילה בטיפול באדנומה, ובידי מנתח מיומן הסיכון הניתוחי קטן מאוד. את הבחירה בין יוד רדיואקטיבי לבין ניתוח יש להתאים לכל חולה, על פי מצב מחלתו והעדפותיו (3).
*'''טיפול בקשריות סרטניות''': במקרים אלו, השלב הראשוני הוא ניתוח להסרה מלאה של הגוש הסרטני. בהמשך, על פי דרגת הסיכון, תתקבל החלטה לגבי הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאחר הטיפול הראשוני, חולים אלו יטופלו בהורמון בלוטת התריס לדיכוי רמת ה-TSH בדם, למשך פרקי זמן הנקבעים על פי דרגת הסיכון של החולה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Wiest PW, Hartshorne MF, Inskip PD, et al. Thyroid palpation versus high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine 1998;17:487-96.
# Benbassat C, Tsvetov G, Schindel B, Hod M, Blonder Y, Sela BA. Assessment of iodine intake in the Israel coastal area. The Israel Medical Association journal : IMAJ 2004;6:75-7.
# Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2009;19:1167-214.
# Fish SA, Langer JE, Mandel SJ. Sonographic imaging of thyroid nodules and cervical lymph nodes. Endocrinology and metabolism clinics of North America 2008;37:401-17, ix.
# Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, et al. Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology. The New England journal of medicine 2012.
# Nikiforov YE, Steward DL, Robinson-Smith TM, et al. Molecular testing for mutations in improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid nodules. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2009;94:2092-8.
# Castro MR, Caraballo PJ, Morris JC. Effectiveness of thyroid hormone suppressive therapy in benign solitary thyroid nodules: a meta-analysis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2002;87:4154-9.
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

* [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]

סמנים מולקולרים

2017-06-21T04:02:05Z

איל רובינשטוק: הפניה לדף סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

#הפניה [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]

קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules

2017-06-21T04:01:43Z

איל רובינשטוק: /* אמצעים להערכת קשריות בבלוטת התריס */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Thyroid nodule.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=Thyroid nodule seen on ultrasound examination
|שם עברי= קשריות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Thyroid nodules
|שמות נוספים=
|ICD-10=E04.1
|ICD-9={{ICD9|241.0}}
|MeSH={{MeSH|D016606}}
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''קשריות בבלוטת התריס''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם גושים בגודל מספר מילימטרים ועד מספר סנטימטרים בבלוטת התריס. קשריות בבלוטת התריס הן ממצא שכיח. קיום קשרית בבלוטה בדרך כלל לא משפיע על תפקודה, פרט למקרים לא שכיחים בהם הקשריות מפרישות עודף [[הורמוני בלוטת התריס]]. על אף שלעיתים ניתן למשש את הקשריות, מרביתן מתגלות בבדיקת [[על-שמע]] (Ultrasound) של הצוואר. חשוב להכיר את מאפייני הקשריות בבלוטת התריס, שכיחותן, אמצעי האבחון הזמינים כיום והטיפול בקשריות אלו.

== אפידמיולוגיה ==

קשריות בבלוטת התריס שכיחות ביותר, עם שכיחות מוערכת של 15-30% בבדיקת על-שמע של הצוואר. מרבית הקשריות בבלוטה קטנות, ורק כ-30% מהן ניתנות למישוש בבדיקה גופנית (1). הקשריות שכיחות יותר בנשים, שכיחותן עולה עם הגיל, באזורים דלים ביוד, וכאשר וקיימת נטייה משפחתית.

== אטיולוגיה ==

על מנת לבצע בירור של קשריות בבלוטת התריס יש להכיר את סוגיהן השונים, אשר ברובם שפירים. סוגי קשריות אלה כוללים:

*'''קשריות עקב חסר ביוד''': חסר ביוד בתזונה עלול לגרום להופעת קשריות בבלוטה. חסר יוד אופייני באזורים גבוהים ורחוקים מהים. ממעט מידע הקיים בספרות המקצועית, התזונה בישראל אינה דלת יוד (2). במדינות רבות בהן שכיחות חסר ביוד הייתה גבוהה, הוחל שימוש במלח שולחן מועשר ביוד (למשל בארצות הברית).
* '''גדילת יתר של רקמה תקינה- אדנומה (Adenoma)''': גדילה של קשרית עקב שינויים גנטיים, או עקב גירוי על ידי חומרים המעודדים צמיחה. גדילה זו שפירה ולרוב אינה גורמת לבעיות רפואיות. לעתים רקמה זו מייצרת עודף הורמוני בלוטת התריס [ [[אדנומה רעלנית של בלוטת התריס|אדנומה רעלנית]] (Toxic adenoma)] ואז נדרש טיפול ל[[יתר פעילות של בלוטת התריס]] (Hyperthyroidism).
*'''כיסתה (Cyst)''': חללים מלאים בנוזל המופיעים בדרך כלל כתוצאה מנמק (התנוונות) של אדנומה. לעתים בתוך הקשרית יש אזורים נוזליים ואזורים מוצקים. ציסטות בבלוטת התריס הן בדרך כלל שפירות, אולם במידה וקיים מרכיב מוצק, יש לשקול האם לבררו לשלילת ממאירות.
* '''[[דלקת בבלוטת התריס]] (Thyroiditis)''': דלקת על שם [[השימוטו]] (Hashimoto's disease), לעתים יוצרת אזורים מוגדלים בבלוטה, הנראים כקשריות בבדיקות הדמיה. דלקת חריפה מקומית בבלוטה, יכולה לעתים רחוקות לדמות לקשרית בבלוטה.
* '''[[זפק רב קשרי]] (Multinodular goiter)''': "זפק" הוא מושג המתאר הגדלה של הבלוטה, כאשר לרוב הגדלה זו נובעת מריבוי קשריות בתוך הבלוטה. זפק רב קשרי שכיח יותר באזורים דלים ביוד, אולם הסיבה לבעיה זו, באזורים עם תכולת יוד תקינה, פחות ברורה.
* '''[[סרטן בלוטת התריס]]''': הסיכון לסרטן בקשריות בבלוטת התריס הוא קטן – כ-3-5%. ניתן לזהות קשריות בסיכון גבוה לממאירות, על פי מאפיינים בבדיקות ההדמיה (כמפורט בהמשך), לפי גיל (מתחת לגיל 30 ומעל גיל 60), בגברים, או בחולים עם חשיפה ל[[קרינה]] חיצונית בעבר, לראש ולצוואר. קשריות גדולות ונוקשות, חשודות יותר לממאירות.

== אבחנה ==

בעבר אובחנו הקשריות בבלוטת התריס על ידי מישוש הבלוטה, אך כיום עיקר האבחון מבוסס על אמצעי הדמיה הכוללים בדיקת על-שמע של הצוואר, [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT, ‏ Computed Tomography) של החזה והצוואר, או בדיקות שכיחות פחות כמו [[תהודה מגנטית]] (MRI,{{כ}} Magnetic Resonance Imaging) או [[טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים]]-טומוגרפיה ממוחשבת (PET-CT, {{כ}}Positron Emission Tomography - Computed Tomography).
לאחר אבחון קשרית בבלוטה יש לשלוח בדיקת [[הורמון ממריץ בלוטת התריס]] (TSH,{{כ}} Thyroid Stimulating Hormon) ולשקול השלמת בדיקת על-שמע של צידי הצוואר. יש לשקול ביצוע [[ביופסיית מחט עדינה]] (FNA,{{כ}} Fine Needle Aspiration) מהבלוטה, בעיקר בגושים הגדולים מ-1 ס"מ (סנטימטר) עם מאפיינים חשודים, פרט לחולים עם גורמי סיכון, בהם נבצע ביופסיה גם בגושים קטנים יותר. קשריות שפירות דורשות מעקב בלבד, קשרית המפרישה עודף הורמונים בדרך כלל תטופל על ידי [[יוד רדיואקטיבי]] או ניתוח, וקשרית סרטנית תטופל בניתוח, יוד רדיואקטיבי ודיכוי TSH, על פי דרגת הסיכון של המטופל.

===חשיבות האבחון של קשריות בבלוטת התריס===

מרבית הקשריות בבלוטת התריס אינן גורמות לכל בעיה בריאותית, ולרוב מאובחנות באופן אקראי בבדיקת הדמיה [למשל בבדיקת על-שמע צווארית או ב[[בדיקת דופלר]] (Doppler) של עורקי הצוואר]. עם זאת, חלק קטן מהקשריות בבלוטת התריס עלולות לגרום לבעיות ואותן נרצה לאבחן. הסיבות העיקריות לאבחון וטיפול בקשריות כוללות:
# כאחת מכל 20 קשריות היא סרטנית;
# חלק קטן מהקשריות מפרישות עודף של הורמוני בלוטת התריס [אדנומה רעלנית, זפק רב-קשרי רעלני (Toxic multinodular goiter)];
# לחץ על איברים סמוכים (בעיקר קנה הנשימה), כאשר הקשריות גדולות;
# הפרעה במראה החיצוני – עלול לגרום למלאות/ נפיחות בצוואר התחתון.
על כן, שתי מטרות עיקריות עומדות בבסיס בירור קשריות בבלוטת התריס. הראשונה היא לשלול מרכיב סרטני, והשנייה היא לבדוק האם הקשרית גורמת לעודף הפרשה של הורמוני בלוטת התריס: [[טרי-יודו-טירונין]] (T3, {{כ}}Triiodothyronine), [[תירוקסין]] (T4, {{כ}}Tetraiodothyronine).

===אמצעים להערכת קשריות בבלוטת התריס===

הערכת קשריות, לפי שיקול הרופא המטפל, כוללת את המרכיבים הבאים:
* '''בדיקה גופנית''': מישוש הבלוטה מבוצע מכיוון צד הנבדק, או מאחורי הנבדק. בליעת רוק או שתיית מים מסייעים במישוש הבלוטה, שכן הבלוטה עולה ויורדת יחד עם בית הבליעה, בעוד ששאר המבנים בצוואר נותרים ללא תזוזה. במהלך הבדיקה ניתן להעריך הן את בלוטת התריס, והן בלוטות לימפה בצידי הצוואר.
* '''בדיקת דם''': תפקודי בלוטת התריס: כחלק מהבירור הראשוני נבדקת רמת TSH ולפי הצורך גם T3 ו-T4. על פי בדיקות אלו, ניתן להעריך האם קיים עודף או חסר של הורמוני בלוטת התריס. במידה וקיים עודף של הורמוני הבלוטה (המתאפיין ברמת TSH נמוכה ו-T4 תקין או גבוה) יש להמשיך בבירור, על מנת לקבוע האם הפרשת היתר נובעת מקשרית בודדת (אדנומה רעלנית) או מקשריות מרובות (זפק רב קשרי רעלני). קשרית המפרישה עודף של הורמונים, כמעט תמיד שפירה ואינה דורש בירור לממאירות (3).
* '''בדיקת [[על-שמע]]''': בדיקת ההדמיה הטובה ביותר להערכת קשריות בבלוטת התריס. הבדיקה נעשית תוך שימוש בגלי קול בתדר גבוה, ואינה כרוכה בחשיפה לקרינה. במהלך הבדיקה, ניתן לקבוע את מיקום הקשריות וגודלן, והאם קיימות בלוטות לימפה מוגדלות בצוואר. חשוב לציין, שכחלק מהערכת קשריות בבלוטת התריס, יש לבצע בדיקת על-שמע הן של הצוואר המרכזי, והן של צידי הצוואר. על פי מראה הקשריות בבדיקת העל-שמע, ניתן להגדיר קשריות כחשודות או כלא חשודות לממאירות. מאפיינים המחשידים לממאירות כוללים מראה כהה של הקשרית (Hypoechoic), הסתיידויות, זרימת דם מוגברת, גבולות לא סדירים, מבנה גבוה יותר מאשר רחב, והילה (Halo) לא מלאה (4). לפי הצורך, ניתן להשתמש בבדיקת על-שמע לצורך הנחיית ביופסיה מקשרית חשודה.
*'''[[מיפוי בלוטת התריס]]''': במקרים בהם יש עדות לעודף הורמוני בלוטת התריס (TSH נמוך), יש מקום לביצוע [[מיפוי]] של הבלוטה, על מנת להעריך האם הפרשת היתר נובעת מהפרשת יתר מקשרית בודדת, או מאזורים אחרים בבלוטה.
* '''[[ביופסיית מחט עדינה]]''': הבדיקה היעילה ביותר לאבחון סרטן בקשרית. באופן כללי מומלץ לבצע ביופסיות רק בקשריות הגדולות מ-1 ס"מ, פרט למקרים מיוחדים (למשל לאחר חשיפה לקרינה חיצונית). אם לקשרית אין מאפיינים חשודים בבדיקת על-שמע, בדרך כלל נשלח לביופסיית מחט עדינה מטופלים עם קשריות הגדולות מ- 1.5-2 ס"מ (3). כיום הבדיקה מבוצעת תחת הנחיית בדיקת על-שמע, אם כי ניתן לשקול ביצוע בדיקה ללא הנחיית בדיקת על-שמע, כאשר הקשרית ניתנת למישוש בבירור, בדרך כלל כאשר היא בגודל של מעל 2 ס"מ. במהלך הבדיקה, מחט עדינה מוחדרת לתוך הקשרית, וכמות קטנה של חומר נשאבת לבדיקה תחת מיקרוסקופ (Microscope). ההליך הנו בטוח ונמצא בשימוש מזה שנים רבות. תשובת הניקור יכולה להיות שפירה, ממאירה, חשודה לממאירות או לא אבחנתית. כאשר תשובת הביופסיה אינה שפירה, יש להמשיך בבירור וטיפול על ידי אנדוקרינולוג.
* '''[[סמנים מולקולרים]] בדגימה של ביופסיית מחט עדינה''': בשנים האחרונות פותחו שיטות לאבחון גנטי, היכולות לסייע במקרים בהם תשובת ביופסיית המחט העדינה אינה חד משמעית [חשד לממאירות או נגע זקיקי (Follicular)]. נכון להיום (ינואר 2017) שתי בדיקות זמינות בישראל:

1) בדיקת אפירמה [[Afirma]] של חברת ורצייט מארה"ב (5,6). בדיקה זו מיועדת למקרים בהם תשובת הניקור אינה חד משמעתית (חשד לגידול), אשר נשלחים בדר"כ לניתוח על מנת לשלול ממאירות של הבלוטה. בבדיקת האפירמה מבוצע ניקור נוסף, אשר נשלח להערכה של ביטוי גנים,ובעזרתה ניתן לקבוע בכ-30-50% מהמקרים שהגוש החשוד הוא למעשה שפיר, וכך להימנע מניתוח מיותר.

2) בדיקת רוזטה [[Rosetta Reveal GX]] אשר פותחה ע"י חברה ישראלית. הבדיקה מיועדת גם כן למטופלים עם ניקור שאינו חד משמעי (גידול פוליקולרי, קבוצה 3 או 4). בדיקה זו מבוססת על microRNA וניתן לבצע אותה בהתבסס על הסליידים של הניקור החשוד, כך שאין צורך בניקור חוזר.

עם זאת, עלות הבדיקות גבוהה (כ-3,000 דולר, עם כיסוי חלקי של ביטוחים משלימים וביטוחים פרטיים), והדיוק של הבדיקות טוב בעיקר כאשר דרגת החשד לממאירות היא נמוכה (15-30%). בחולים בהם החשד לממאירות גבוה - מומלץ להפנות ישירות לניתוח אבחנתי. קיימת ציפייה כי בשנים הקרובות יעלה השימוש בשיטות אלו, על מנת לצמצם שליחת מטופלים לניתוחים מיותרים בעקבות ממצאים חשודים בביופסיית מחט עדינה, אשר מתבררים כשפירים בעת בחינת בלוטת התריס לאחר הניתוח.
* '''בדיקות אחרות''': לפי הצורך, ניתן להשתמש במגוון שיטות נוספות לבירור קשריות בבלוטה, כגון בדיקת [[קלציטונין]] [בחשד ל[[סרטן מדולארי של בלוטת התריס]] (Medullary thyroid cancer)], בדיקה לשינויים גנטיים בדם [תשנית (Mutation) בגן בשם RET] או בדיקות הדמיה נוספות.

== טיפול ==

מרבית הקשריות בבלוטת התריס אינן דורשות כל טיפול – הן אינן [[כאב|כואבות]], הן בדרך כלל קטנות ולא גורמות לבעיה במראה החיצוני, ולרוב אינן מהוות בעיה בריאותית, כל עוד הבירור הראשוני מראה שאינן חשודות לממאירות או להפרשת יתר.

הטיפול בקשריות נחלק לשלוש קבוצות: הטיפול בקשריות שפירות, טיפול בקשריות הגורמות להפרשת יתר של הורמוני בלוטת התריס, והטיפול בקשריות סרטניות.

*'''טיפול בקשריות שפירות''': במרבית המקרים בהם הקשרית אינה חשודה, או במקרים בהם ממצא ביופסיית המחט העדינה הנו שפיר, יש להמשיך במעקב בלבד, הכולל בדיקה גופנית, מעקב אחר תפקודי בלוטת התריס, ובדיקת על-שמע. חשוב לציין שלקשריות יש נטייה לגדול עם הזמן, וממצא של קשרית ההולכת וגדלה אינו בהכרח מעיד על ממאירות, אם כי מומלץ במקרה זה לשקול ביצוע ביופסיית מחט עדינה. במקרים בהם לא בוצעה ביופסיית מחט עדינה, מומלץ לחזור על בדיקת העל-שמע לאחר 6-12 חודשים, ובהמשך במרווחי זמן גדולים יותר. בעבר בוצעו ניסיונות להקטין את גודל הקשריות על ידי טיפול בהורמון בלוטת התריס [[Levothyroxine]], אולם אין עדויות ברורות שטיפול זה יעיל, והטיפול עלול לגרום לעודף מלאכותי בהורמוני בלוטת התריס (7). במקרים לא שכיחים, בהם הקשרית גדולה, וגורמת ללחץ על איברים סמוכים, או להפרעה במראה החיצוני ניתן לשקול להסיר את חצי הבלוטה או את כולה בניתוח.
*'''טיפול בקשריות הגורמות להפרשת יתר של הורמוני בלוטת התריס''': הטיפול בקשרית זו (הנקראת גם אדנומה רעלנית) יכול לכלול אחד מהבאים: תרופות, יוד רדיואקטיבי או ניתוח. תרופות מסוג [[Mercaptizol]]{{כ}} (Methimazole) או [[Propyl-Thiocil]]{{כ}} (Propylthiouracil), יכולות להפחית את ייצור ההורמונים העודף, אולם אינן מרפאות את המחלה, ועם הפסקת הטיפול תחזור בעיית העודף ההורמונלי. לאור זאת, ולאור תופעות לוואי העלולות להיגרם מתרופות אלו, הטיפול בהן יהיה זמני בדרך כלל. יוד רדיואקטיבי הוא טיפול שכיח לאדנומה רעלנית, ובדרך כלל אינו פוגע משמעותית בשאר הבלוטה (אשר אינה פעילה עקב עודף הייצור מקשרית בודדת). הברירה הניתוחית גם היא יעילה בטיפול באדנומה, ובידי מנתח מיומן הסיכון הניתוחי קטן מאוד. את הבחירה בין יוד רדיואקטיבי לבין ניתוח יש להתאים לכל חולה, על פי מצב מחלתו והעדפותיו (3).
*'''טיפול בקשריות סרטניות''': במקרים אלו, השלב הראשוני הוא ניתוח להסרה מלאה של הגוש הסרטני. בהמשך, על פי דרגת הסיכון, תתקבל החלטה לגבי הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאחר הטיפול הראשוני, חולים אלו יטופלו בהורמון בלוטת התריס לדיכוי רמת ה-TSH בדם, למשך פרקי זמן הנקבעים על פי דרגת הסיכון של החולה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Wiest PW, Hartshorne MF, Inskip PD, et al. Thyroid palpation versus high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine 1998;17:487-96.
# Benbassat C, Tsvetov G, Schindel B, Hod M, Blonder Y, Sela BA. Assessment of iodine intake in the Israel coastal area. The Israel Medical Association journal : IMAJ 2004;6:75-7.
# Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2009;19:1167-214.
# Fish SA, Langer JE, Mandel SJ. Sonographic imaging of thyroid nodules and cervical lymph nodes. Endocrinology and metabolism clinics of North America 2008;37:401-17, ix.
# Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, et al. Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology. The New England journal of medicine 2012.
# Nikiforov YE, Steward DL, Robinson-Smith TM, et al. Molecular testing for mutations in improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid nodules. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2009;94:2092-8.
# Castro MR, Caraballo PJ, Morris JC. Effectiveness of thyroid hormone suppressive therapy in benign solitary thyroid nodules: a meta-analysis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2002;87:4154-9.
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

* [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T03:58:48Z

איל רובינשטוק:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. מרבית הקשריות הן קטנות ולא ניתנות למישוש בבדיקת רופא, אולם ניתן לראותן בקלות בבדיקות הדמיה כגון אולטרסאונד צוואר, דופלקס עורקי צוואר, CT ו-MRI. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "[[קשריות בבלוטת התריס]]" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. בעוד ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה - שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד, ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. גישה זו בעייתית , שכן בוצעו '''ניתוחים מיותרים''' רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה.

על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda classification'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

'''לסיכום,''' סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

משתמש:איל רובינשטוק

2017-06-21T03:57:04Z

איל רובינשטוק:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא={{שם הדף}}
|השכלה=Doctor MD
|תעסוקה נוכחית=בי"ח רבין, קמפוס בילינסון
|תחום התמחות=אנדוקרינולוגיה
|תחומי עניין= מומחה לבלוטת התריס, גידולי בלוטת התריס
|ניסיון מקצועי= אנדוקרינולוגיה - בי"ח בילינסון, גידולי בלוטת התריס - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=
|פרסומים= [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=robenshtok רשימת פרסומים באתר PubMed]
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים =
#
# [[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules]]
# [[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer]]
# [[סרטן בלוטת התריס – מדריך למטופל: שלבי הבירור והטיפול במחלה]]
# [[סרטן בלוטת התריס - טיפול - Thyroid cancer - treatment]]
# [[פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism]]
# [[דיאטה דלת יוד - Low iodine diet]]
# [[סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules]]

|אתר=
|יצירת קשר= מרפאת סרטן בלוטת התריס (בי"ח בילינסון, מרכז דוידוף): '''03-9378003''', כל קופות החולים בצירוף טופס 17{{ש}}קליניקה פרטית - ברודצקי 43 קומה 6, רמת אביב. '''03-7172333'''
* [http://me.doctorsonly.co.il/user/2929 דוקטורס אונלי]
* [http://www.d.co.il/80198671/46260 דפי זהב]
* [http://www.doctors.co.il/dr-45972 Zap Doctors]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/DEPARTMENTS-INSTITUTES/Davidoff%20Center/Thyroid-Tumors-Clinic/Pages/Thyroid-Tumors-Clinic.aspx קופת חולים כללית]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/Customer-Information/Our-Doctors/Pages/DR-E-Rubinshtock.aspx מרכז רפואי בילינסון - השרון]
* [https://www.youtube.com/watch?v=qLTa8GtvqvU YouTube]
* [http://www.slideshare.net/EyalRobenshtokMD/ss-57745172 תת פעילות בלוטת התריס בהריון]
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רובינשטוק]]

משתמש:איל רובינשטוק

2017-06-21T03:55:15Z

איל רובינשטוק:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא={{שם הדף}}
|השכלה=Doctor MD
|תעסוקה נוכחית=בי"ח רבין, קמפוס בילינסון
|תחום התמחות=אנדוקרינולוגיה
|תחומי עניין= מומחה לבלוטת התריס, גידולי בלוטת התריס
|ניסיון מקצועי= אנדוקרינולוגיה - בי"ח בילינסון, גידולי בלוטת התריס - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=
|פרסומים= [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=robenshtok רשימת פרסומים באתר PubMed]
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים =
#
# [[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules]]
# [[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer]]
# [[סרטן בלוטת התריס – מדריך למטופל: שלבי הבירור והטיפול במחלה]]
# [[סרטן בלוטת התריס - טיפול - Thyroid cancer - treatment]]
# [[פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism]]
# [[דיאטה דלת יוד - Low iodine diet]]

|אתר=
|יצירת קשר= מרפאת סרטן בלוטת התריס (בי"ח בילינסון, מרכז דוידוף): '''03-9378003''', כל קופות החולים בצירוף טופס 17{{ש}}קליניקה פרטית - ברודצקי 43 קומה 6, רמת אביב. '''03-7172333'''
* [http://me.doctorsonly.co.il/user/2929 דוקטורס אונלי]
* [http://www.d.co.il/80198671/46260 דפי זהב]
* [http://www.doctors.co.il/dr-45972 Zap Doctors]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/DEPARTMENTS-INSTITUTES/Davidoff%20Center/Thyroid-Tumors-Clinic/Pages/Thyroid-Tumors-Clinic.aspx קופת חולים כללית]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/Customer-Information/Our-Doctors/Pages/DR-E-Rubinshtock.aspx מרכז רפואי בילינסון - השרון]
* [https://www.youtube.com/watch?v=qLTa8GtvqvU YouTube]
* [http://www.slideshare.net/EyalRobenshtokMD/ss-57745172 תת פעילות בלוטת התריס בהריון]
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רובינשטוק]]

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T03:52:23Z

איל רובינשטוק:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. מרבית הקשריות הן קטנות ולא ניתנות למישוש בבדיקת רופא, אולם ניתן לראותן בקלות בבדיקות הדמיה כגון אולטרסאונד צוואר, דופלקס עורקי צוואר, CT ו-MRI. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "קשריות בבלוטת התריס" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. בעוד ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה - שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד, ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. גישה זו בעייתית , שכן בוצעו '''ניתוחים מיותרים''' רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה.

על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

'''לסיכום,''' סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T03:51:46Z

איל רובינשטוק:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. מרבית הקשריות הן קטנות ולא ניתנות למישוש בבדיקת רופא, אולם ניתן לראותן בקלות בבדיקות הדמיה כגון אולטרסאונד צוואר, דופלקס עורקי צוואר, CT ו-MRI. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "קשריות בבלוטת התריס" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. בעוד ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה - שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד, ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. גישה זו בעייתית , שכן בוצעו '''ניתוחים מיותרים''' רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה.

על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

'''לסיכום,''' סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T03:50:53Z

איל רובינשטוק:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= אפירמה (Afirma) ורוזטה (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. מרבית הקשריות הן קטנות ולא ניתנות למישוש בבדיקת רופא, אולם ניתן לראותן בקלות בבדיקות הדמיה כגון אולטרסאונד צוואר, דופלקס עורקי צוואר, CT ו-MRI. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "קשריות בבלוטת התריס" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. בעוד ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה - שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד, ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. גישה זו בעייתית , שכן בוצעו '''ניתוחים מיותרים''' רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה.

על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

'''לסיכום,''' סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.

סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס – Molecular markers for indeterminate thyroid nodules

2017-06-21T03:50:12Z

איל רובינשטוק:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Rosetta.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
|שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
|שמות נוספים= בדיקת אפירמה (Afirma) ורוזטה רביל (Rosetta Reveal Gx)
|ICD-10=D44.0
|יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
'''[[קשריות בבלוטת התריס]]''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. מרבית הקשריות הן קטנות ולא ניתנות למישוש בבדיקת רופא, אולם ניתן לראותן בקלות בבדיקות הדמיה כגון אולטרסאונד צוואר, דופלקס עורקי צוואר, CT ו-MRI. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "קשריות בבלוטת התריס" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).

אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. בעוד ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה - שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד, ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. גישה זו בעייתית , שכן בוצעו '''ניתוחים מיותרים''' רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה.

על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: '''אפירמה (Afirma)''' ו'''רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)'''. במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.

חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.

לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - '''קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda'''. לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:

'''בתסדה 1 (Bethesda I)''': ממצא שאינו אבחנתי

'''בתסדה 2 (Bethesda II)''': קשרית שפירה

'''בתסדה 3 (Bethesda III)''': רמת חשד לממאירות של כ-5-15%

'''בתסדה 4 (Bethesda IV)''': רמת חשד לממאירות של כ-30-40%

'''בתסדה 5 (Bethesda V)''': חשד לממאירות של כ-65-70%

'''בתסדה 6 (Bethesda VI)''': נגע ממאיר.

מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).

כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:

== Afirma GEC – בדיקת אפירמה ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 (Bethesda III or IV).
כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר, חשוד, או סרטני

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.

'''עלות:''' 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.

'''חסרונות הבדיקה:''' צורך בניקור חוזר.

'''יתרונות הבדיקה:''' יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.

== Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==

'''למי מיועדת הבדיקה?''' תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 (Bethesda III or IV or V). כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy

'''תוצאות אפשריות:''' שפיר או חשוד

'''כיצד מבוצעת הבדיקה?''' הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר. בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.

'''משמעות התוצאות:'''
תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.
תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.

'''עלות:''' 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.

'''ביסוס מדעי:''' במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.

'''בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:'''

בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.

בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.

בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.

'''חסרונות הבדיקה:''' הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.

'''יתרונות הבדיקה:''' אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.

'''לסיכום,''' סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.