ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-24T10:58:46Z

איתי דיין: /* דגלים אדומים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב ילדים וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של הטלת צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בד"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך הטלת הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנאלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנאלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנאלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנאלית כך שהדחף להטלת צואה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים בפי הטבעת. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הטלת הצואה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו משוכלות, כאשר הוא כולו חיוור ומזיע בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור פי הטבעת?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol stool form scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות:
האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי ל[[צניחה של הרקטום]] (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. '''חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד''', לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של הטלת צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן מלחים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי (Maintenance)===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* [[איחור התפתחותי]] ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* [[יציאות דמיות חוזרות]]
* [[מחלות חום חוזרות]]
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* [[זיהומים ריאתיים חוזרים]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-24T10:55:47Z

איתי דיין: /* אנמנזה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב ילדים וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של הטלת צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בד"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך הטלת הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנאלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנאלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנאלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנאלית כך שהדחף להטלת צואה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים בפי הטבעת. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הטלת הצואה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו משוכלות, כאשר הוא כולו חיוור ומזיע בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור פי הטבעת?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol stool form scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות:
האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי ל[[צניחה של הרקטום]] (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. '''חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד''', לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של הטלת צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן מלחים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי (Maintenance)===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-24T10:55:10Z

איתי דיין: /* טיפול אחזקתי */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב ילדים וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של הטלת צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בד"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך הטלת הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנאלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנאלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנאלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנאלית כך שהדחף להטלת צואה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים בפי הטבעת. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הטלת הצואה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו משוכלות, כאשר הוא כולו חיוור ומזיע בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור פי הטבעת?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות:
האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי ל[[צניחה של הרקטום]] (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. '''חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד''', לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של הטלת צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן מלחים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי (Maintenance)===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-17T15:38:41Z

איתי דיין: /* בדיקה גופנית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב ילדים וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של הטלת צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בד"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך הטלת הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנאלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנאלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנאלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנאלית כך שהדחף להטלת צואה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים בפי הטבעת. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הטלת הצואה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו משוכלות, כאשר הוא כולו חיוור ומזיע בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור פי הטבעת?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות:
האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי ל[[צניחה של הרקטום]] (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. '''חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד''', לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של הטלת צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן מלחים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-17T15:36:06Z

איתי דיין: /* בדיקה גופנית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב ילדים וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של הטלת צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בד"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך הטלת הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנאלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנאלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנאלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנאלית כך שהדחף להטלת צואה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים בפי הטבעת. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הטלת הצואה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו משוכלות, כאשר הוא כולו חיוור ומזיע בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור פי הטבעת?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות:
האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של הרקטום (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. '''חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד''', לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של הטלת צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן מלחים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-17T15:35:18Z

איתי דיין: /* אנמנזה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב ילדים וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של הטלת צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בד"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך הטלת הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנאלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנאלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנאלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנאלית כך שהדחף להטלת צואה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים בפי הטבעת. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הטלת הצואה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו משוכלות, כאשר הוא כולו חיוור ומזיע בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור פי הטבעת?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של הרקטום (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של הטלת צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן מלחים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-17T15:29:10Z

איתי דיין: /* אפידמיולוגיה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב ילדים וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של הטלת צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בד"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך הטלת הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנאלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנאלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנאלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנאלית כך שהדחף להטלת צואה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים בפי הטבעת. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של הרקטום (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של הטלת צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן מלחים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-17T15:27:04Z

איתי דיין: /* טיפול */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של הטלת צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בד"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך הטלת הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנאלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנאלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנאלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנאלית כך שהדחף להטלת צואה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים בפי הטבעת. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של הרקטום (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של הטלת צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן מלחים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-17T15:18:39Z

איתי דיין: /* בדיקה גופנית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של הטלת צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בד"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך הטלת הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנאלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנאלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנאלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנאלית כך שהדחף להטלת צואה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים בפי הטבעת. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של הרקטום (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של מתן צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן אלקטרוליטים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-17T15:15:52Z

איתי דיין: /* אטיולוגיה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של הטלת צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בד"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך הטלת הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנאלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנאלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנאלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנאלית כך שהדחף להטלת צואה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים בפי הטבעת. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של החלחולת (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של מתן צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן אלקטרוליטים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-17T15:13:26Z

איתי דיין: /* אפידמיולוגיה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של הטלת צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בד"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך מתן הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך, ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנלית כך שהדחף לדפקציה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים באנוס. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של החלחולת (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של מתן צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן אלקטרוליטים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-17T15:12:58Z

איתי דיין: /* אפידמיולוגיה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של מתן צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בד"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך מתן הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך, ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנלית כך שהדחף לדפקציה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים באנוס. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של החלחולת (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של מתן צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן אלקטרוליטים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-16T16:18:32Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של מתן צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בדר"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך מתן הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך, ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנלית כך שהדחף לדפקציה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים באנוס. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של החלחולת (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של מתן צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן אלקטרוליטים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-16T16:17:32Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות תפקודית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של מתן צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בדר"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך מתן הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך, ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנלית כך שהדחף לדפקציה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים באנוס. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות תפקודית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. כמו כן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של החלחולת (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של מתן צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן אלקטרוליטים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-16T16:15:41Z

איתי דיין: /* אנמנזה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות פונקציונלית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של מתן צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בדר"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך מתן הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך, ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנלית כך שהדחף לדפקציה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים באנוס. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות אדיופתית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. נוסף על המצויין כאן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים, עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום, שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של החלחולת (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של מתן צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן אלקטרוליטים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-16T16:12:21Z

איתי דיין: /* בדיקה גופנית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות פונקציונלית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של מתן צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בדר"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך מתן הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך, ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנלית כך שהדחף לדפקציה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים באנוס. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות אדיופתית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. נוסף על המצויין כאן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]] (Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של החלחולת (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של מתן צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן אלקטרוליטים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-16T16:11:15Z

איתי דיין: /* אנמנזה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות פונקציונלית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של מתן צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בדר"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך מתן הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך, ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנלית כך שהדחף לדפקציה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים באנוס. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות אדיופתית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. נוסף על המצויין כאן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]](Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של החלחולת (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של מתן צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן אלקטרוליטים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-16T16:10:10Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות פונקציונלית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של מתן צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בדר"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך מתן הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך, ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנלית כך שהדחף לדפקציה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים באנוס. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות אדיופתית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. נוסף על המצויין כאן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

===אנמנזה===
;הטלת הצואה
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הטלת הצואה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בבמר הטלת הצואה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם הטלת צואה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את הטלת הצואה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה?

;נושאים נוספים
האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

===בדיקה גופנית===
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]](Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של החלחולת (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של מתן צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן אלקטרוליטים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול או ילדים שאצלם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-16T16:03:28Z

איתי דיין: /* טיפול */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות פונקציונלית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של מתן צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בדר"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך מתן הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך, ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנלית כך שהדחף לדפקציה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים באנוס. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות אדיופתית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. נוסף על המצויין כאן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

'''חשוב לשאול'''
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הדפקציה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בסוף דפקציה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם דפקציה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את תהליך הדפקציה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

'''בדיקה גופנית'''
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]](Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של החלחולת (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי המנגנון הגורם לפליטה בלתי רצונית של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה אורגנית ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של מתן צואה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות מאזן אלקטרוליטים ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול, או אם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-16T16:00:54Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות פונקציונלית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==

[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של מתן צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בדר"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך מתן הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך, ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנלית כך שהדחף לדפקציה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים באנוס. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות אדיופתית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. נוסף על המצויין כאן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

'''חשוב לשאול'''
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הדפקציה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בסוף דפקציה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם דפקציה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את תהליך הדפקציה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

'''בדיקה גופנית'''
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]](Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של החלחולת (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי מנגנון הפליטה הבלתי רצוני של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה, ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של דפקציה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות אלקטרוליטריות ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול, או אם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-16T15:59:31Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות פונקציונלית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==
[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של מתן צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בדר"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך מתן הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך, ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנלית כך שהדחף לדפקציה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים באנוס. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות אדיופתית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. נוסף על המצויין כאן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

'''חשוב לשאול'''
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הדפקציה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בסוף דפקציה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם דפקציה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את תהליך הדפקציה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

'''בדיקה גופנית'''
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]](Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של החלחולת (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי מנגנון הפליטה הבלתי רצוני של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה, ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של דפקציה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות אלקטרוליטריות ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול, או אם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==דגלים אדומים==

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-16T15:58:33Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות פונקציונלית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==
[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של מתן צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בדר"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך מתן הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך, ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנלית כך שהדחף לדפקציה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים באנוס. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא [[אנקופרזיס]] (Encopresis) - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות אדיופתית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים. נוסף על המצויין כאן, חשוב להיות מודעים ל"דגלים אדומים" המחשידים לקיומה של מחלה אורגנית.

'''חשוב לשאול'''
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הדפקציה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בסוף דפקציה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם דפקציה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את תהליך הדפקציה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

'''בדיקה גופנית'''
יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר [[המאנגיומה]] או [[שיעור יתר]] היכולים להצביע על הפרעה במבנה עמוד השדרה. יש להעריך טונוס שרירי, בעיקר בפלג הגוף התחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית, שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן צואתי בלולאות מעי הנמוש ברביע בטן שמאלי תחתון, אך הגדלת אברים פנימיים או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור שסביב פי הטבעת (פריאנאלי). האם פי הטבעת נראה כמו מבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן או במיקום לא תקין כביטוי ל[[מורסה אנאלית]](Anal Fistule)? האם יש בלט של רירית, כביטוי לצניחה של החלחולת (Rectal prolapse)? האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנאלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית ידנית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנאלית או קיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, לכן במקרים שבהם התמונה הקלינית מחשידה לקיום עצירות תפקודית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית הידנית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על מנגנון ההיווצרות של עצירות תפקודית ובעיקר לגבי מנגנון הפליטה הבלתי רצוני של צואה. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה, ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של דפקציה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות אלקטרוליטריות ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול, או אם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

===דגלים אדומים===

הבאים מחשידים לקיומה של מחלה אורגנית:
* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של [[אלרגיה למזון]], מחלת ה[[כרסת]] (Celiac disease), [[לייפת כיסנית]] (Cystic fibrosis), גידולים במע' העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

עצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

2012-04-16T15:12:17Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=עצירות פונקציונלית בילדים
|שם לועזי=Functional constipation in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

==אפידמיולוגיה==
[[עצירות]] הינה תלונה שכיחה בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית וההערכה היא שעצירות אחראית לכ-5%-3% מהפניות לרופא הילדים ועד 35% מכלל הפניות לגסטרואנטרולוג ילדים. ראשית, כדאי להגדיר מה היא התדירות התקינה של מתן צואה. תדירות תקינה משתנה כתלות בגנטיקה, בגיל ובתזונה המקובלת. טבלה 1 מציינת את תדירות היציאות בתינוק ובילד בריאים. בדר"כ לאחר גיל 4 שנים תדירות היציאות דומה לזו של מבוגר.

[[קובץ:טבלה1עציפונ.jpg|400px]]

==אטיולוגיה==

תהליך מתן הצואה הוא שילוב של כיווץ רצוני ולא רצוני של שרירים במערכת העיכול. הצואה עוברת לעבר הרקטום בתהליך בלתי רצוני. עם מעבר צואה לרקטום, הסוגר האנלי הפנימי עובר הרפיה. כאשר התוכן הצואתי מפעיל לחץ על דופן הרקטום הוא גורם לדחף להטלת צואה. אם הילד מעוניין בהמשך התהליך, הוא מאפשר את הרפיית הסוגר האנלי החיצוני. אם התהליך אינו רצוי, הילד מדכא את התהליך, ואינו מאפשר הרפיה של הסוגר האנלי החיצוני. נוסף על כך, כיווץ שרירי העכוז יגרום להחלקת גוש הצואה גבוה בתעלה האנלית כך שהדחף לדפקציה יחלוף. ככל שהתהליך יהיה ממושך יותר, תיגרם הרחבה כרונית של הרקטום עם עלייה בסף הרגישות למתיחה שלו, כך שיידרש נפח גדול יותר של צואה לגרום לדחף להטלת צואה. ככל שהצואה שוהה זמן ממושך יותר ברקטום, היא מתקשה יותר, עקב ספיגת נוזלים, ומעבר של צואה בקוטר רחב או קשה תגרום להיווצרות סדקים באנוס. זוהי תחילתו של מעגל אימים: כאב בזמן הטלת צואה מוביל את הילד להתאפק, גוש הצואה נעשה קשה ורחב יותר והמעבר שלו רק מחריף את הכאב.

[[קובץ:פתופיעציפונ.jpg]]

מושג נוסף שכדאי להזכיר בהקשר לעצירות הוא Encopresis - תהליך שבו יש דליפה כרונית, לא רצונית, של צואה, מרקטום שהתרחב עקב תוכן צואתי קשה במרכזו שצואה רגילה או רכה דולפת סביבו. לעתים התלונה של הילד וההורים תהיה על שלשול אף על פי שבסיס הבעיה הוא עצירות כרונית.

==קליניקה==

;הגדרה
לרוב הופעה של שתיים מתוך התלונות הבאות (טבלה 2) לפחות למשך שבועיים לפחות מרמזת על קיום עצירות.

[[קובץ:טבלה2עציפונ.jpg|550px]]

==אבחנה==

במרבית המקרים די באנמנזה מדויקת ובבדיקה גופנית כדי להוביל לאבחנה של עצירות אדיופתית שהיא הגורם לעצירות ב-95% מהמקרים.

'''חשוב לשאול'''
מהי תדירות היציאות? מרקם וגודל היציאה? באיזה גיל החלה העצירות? כיצד היו היציאות בחודשי החיים הראשונים? (עצירויות מגיל צעיר מאוד מחשידות לבעיה אורגנית). האם תהליך הדפקציה מלווה במאמץ או כאב? האם מופיע דמם רקטלי טרי על הצואה או בניגוב בסוף דפקציה? האם הילד מתלונן על כאבי בטן, בעיקר כאבי בטן תחתונה לאחר סיום ארוחה? האם דפקציה משפרת את הכאב? האם יש "בריחות של צואה" ללבנים, שמפורשות לעיתים על ידי ההורים כשלשול?
כיצד נראה תהליך הדפקציה? האם הילד נוטה לעמוד כאשר רגליו מסוכלות, הוא כולו חיוור ומזיע, וזאת בניסיון לבלום את תהליך הדפקציה? האם הוא מוכן לעשות את צרכיו רק בחיתול? האם הוא יושב על האסלה המותאמת לממדיו? האם לאחרונה היו שינויים בתפריט? האם הילד קיבל תרופות או חיסונים לאחרונה? האם הייתה מחלה אינטרקורנטית כמו שלשולים עם גירוי וכאב באזור פי הטבעת או מחלות חום שגרמו לשתייה ולאכילה מופחתים ועקב כך להתחלת תופעת העצירות? האם היה ניסיון גמילה מחיתולים לאחרונה? שינויים במבנה המשפחה: הצטרפות תינוק חדש? גירושין? האם יש סיפור של התעללות עם פגיעה באזור האנוס?

לעתים ניסיון לקבל תיאור מדויק של היציאות ילווה בקושי ובמבוכה. במקרים אלה, ניתן להיעזר ב-Bristol Stool Form Scale שמדרג את היציאות מקשות לנוזליות (טבלה 3). יציאות מסוג 3-1 הן יציאות קשות המאפיינות ילדים עם עצירויות.

[[קובץ:טבלה3עציפונ.jpg|400px]]

יש לערוך בדיקה גופנית מלאה ולענות על השאלות הבאות: האם קיימים תווים דיסמורפיים כחלק מתסמונת גנטית? פריחות שיכולות להעיד על מחלה נוירוקוטנאית? להתמקד באזור הסקרלי בחיפוש אחר המאנגיומה או שיעור יתר שיכולים להצביע על הפרעה במבנה ע"ש. יש להעריך טונוס שרירי ובעיקר פלג גוף תחתון. יש להתרשם מתפיחות בטן. בילדים עם עצירות פונקציונלית שכיח קיום בטן תפוחה עם מלאות של תוכן פקלי בלולאות בטן שמאלית תחתונה, אך אורגנומגליה או גושים אחרים אינם חלק מהתמונה. יש להסתכל על האזור הפריאנלי. האם האנוס נראה במבנה כוכב תקין או שמא קיים פתח קטן ובמיקום לא תקין כביטוי לפיסטולה אנלית? האם יש בלט של רירית כביטוי ל-Prolapse?האם יש עדות לסדקים ולקפלי עור? האם הם מרובים ועמוקים ומחשידים למחלת מעי דלקתית? האם קיים גירוי באזור הפריאנלי גורם לתגובת כיווץ? אם קיים שיתוף פעולה של הילד, ניתן להשלים בדיקה רקטלית כדי להתרשם מכיווץ התעלה האנלית, מקיום תוכן צואתי קשה באמפולה. חשוב לזכור, כי במרבית המקרים הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות של הילד וערכה האבחנתי יורד, ולכן במקרים שבהם התמונה הקלינית חשודה לעצירות פונקציונלית, ניתן להתחיל טיפול ללא השלמת הבדיקה הרקטלית ולהשלים את הבדיקה בהמשך אם העצירות אינה חולפת.

באבחנה המבדלת של עצירות יש לחשוב על הדברים הרשומים בטבלה 4.

[[קובץ:טבלה4עציפונ.jpg|400px]]

===חשוב לשלול קיום "דגלים אדומים" המחשידים לקיום מחלה אורגנית===

* יציאה מאוחרת של מקוניום (מעל 48-36 שעות)
* עצירות שהחלה בשבועות הראשונים לחיים
* צואה שנראית כסרט דק וארוך בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה
* תלונות על עצירות שמלווה תפיחות בטן והקאות
* איחור התפתחותי ובעיקר חולשת שרירים בגפיים תחתונות
* שבירת עקומות משקל
* סיפור משפחתי של Cystic Fibrosis, Celiac Dis, [[Food allergy]]
* סיפור משפחתי של גידולים במערכת העיכול בגיל צעיר
* ניתוחי בטן בעבר
* יציאות דמיות חוזרות
* מחלות חום חוזרות
* עור יבש וגס
* צמא, תכיפות במתן שתן
* זיהומים ריאתיים חוזרים

==בדיקה גופנית==

==טיפול==

השלב הראשון והמכריע בטיפול הוא מתן הסבר להורים על הפתופיזיולוגיה של עצירות ובעיקר לגבי מנגנון ה-Soiling. הידיעה כי קרוב לוודאי אין מדובר במחלה, ושניתן לטפל בתופעה, יסייעו בהפחתת החרדה ויצירת סביבה תומכת לילד. חשוב להדגיש כי לכלוך הלבנים בצואה אינו נעשה במכוון אלא עקב אובדן המנגנון התקין של דפקציה. כדאי לקבוע דפוס קבוע של הליכה לשירותים בשעה קבועה במשך היום, לרוב לאחר ארוחה, כאשר הילד והוריו אינם ממהרים לפעילות כלשהי.

===ריקון המעי (Disimpaction)===

במצבים שבהם קיימת הצטברות ממושכת של תוכן צואתי קשה ברקטום או פרוקסמלית יותר במעי הגס, חשוב לרוקן את המעי הגס לפני התחלת טיפול מניעתי לעצירות. ניתן לבצע זאת במתן תכשירים דרך הפה, דרך הרקטום או לשלב את שניהם. אומנם מתן טיפול בחוקנים הוא מהיר יותר, אך זוהי דרך פולשנית יותר, ויש לה יותר תופעות לוואי כמו פציעה של רירית הרקטום עד כדי ניקוב בעיקר כאשר הילד מתנגד לפעולה, הפרעות אלקטרוליטריות ועוד. נוסף על כך, מכיוון שמדובר בתהליך ממושך, יש להביא את הילד לשיתוף בתהליך ולהימנע, ככל האפשר, משימוש בפעולה שמגבילה את חירותו. בסופו של דבר, הגישה שתינקט צריכה לבוא כהחלטה משותפת עם ההורים על התהליך העדיף.

===טיפול אחזקתי===

;תזונה
חשוב לשלב הרגלי אכילה נכונים עם הקפדה על שתייה מספקת. חשוב לשלב בתפריט מאוזן גם פירות וירקות. חלק מהפירות (תפוחי עץ, אגסים, שזיפים) מכילים סוכרים לא מסיסים, כמו סורביטול, שגורמים לריכוך הצואה על ידי העלאת כמות הנוזלים בה. הירקות עשירים בסיבים. אף שהעשרת המזון בסיבים נשמעת המלצה הגיונית, יש לזכור כי אין מספיק מידע מבוסס לגבי ילדים. בתינוקות צעירים הניזונים מפורמולה על בסיס חלב פרה, ניתן לנסות לעבור לפורמולה על בסיס סויה או הידרוליזט של חלבון פרה שכן תוארה עצירות כביטוי לאלרגיה לחלב פרה.

;הקניית הרגלי מתן צואה
רצוי לקבוע הליכה יזומה לשירותים בשעה קבועה במשך היום. יש לוודא שהייה מספקת בשירותים, לפחות במשך 105-5 דקות, ולא לדחוק בו להזדרז. בילדים צעירים ניתן להשתמש בטבלאות רישום המציינות מתי הייתה דפקציה ולתגמל אותם על הצלחה בשמירת דפוס קבוע של מתן צואה באסלה (מתן פרסים). כאשר הנכונות של הילד לשתף פעולה נמוכה, יהיה לעתים צורך לשלב גם טיפול פסיכולוגי.

;טיפול תרופתי
במרבית המקרים יהיה צורך בשילוב טיפול תרופתי לזמן ממושך של חודשים. לעתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי יופיעו שוב תלונות על עצירות ויהיה צורך בחידושן (טבלה 5).

[[קובץ:טבלה5עציפונ.jpg|800px]]

טבלה זו פורסמה ב-2006 במסגרת הנחיות ה-NASPGHAN לטיפול בעצירות. מאז נצבר ניסיון רב בשימוש בתכשירים המכילים את מולקולת ה-3350 PEG (נורמלקס, פגלקס). תכשיר זה נמצא יעיל ובטוח לשימוש גם בתינוקות מבוגרים מגיל 6 חודשים כקו טיפולי ראשון. זה למעשה פולימר אינרטי שאינו נספג ועל ידי מנגנון של מפל אוסמוטי גורם לעלייה בנפח במעי הגס. לרוב הוא נסבל במינונים הרגילים, אך במינון גבוה יכול לגרום לבחילות, תפיחות בטן וכאבי בטן עוויתיים.
כדאי להזכיר גם את השימוש בפרוביוטיקה כחלק מהטיפול בעצירות. לא מעט עדויות נצברות מראות השפעה מיטיבה של חיידקים פרוביוטיים הן על תדירות היציאות והן על מרקמן. מכיוון שקיימות בעיות מתודולוגיות בעבודות שבוצעו בילדים בהקשר זה, לא ניתן להמליץ על שימוש בפרוביוטיקה כחלק מפרוטוקול טיפולי בעצירות, אך בהחלט ניתן לבחון השפעת טיפול פרוביוטי באופן פרטני.

==מהלך==

רבים מהילדים יזדקקו לטיפול ממושך של חודשים עד שנים במרככי צואה. ניסיון גמילה ייעשה בהדרגה ורק לאחר מספר חודשים שבהם הושגה תבנית יציאות תקינה.
ילדים שלא הגיבו לטיפול, או אם הופיעו אצלם תלונות המחשידות לקיום בעיה אורגנית, יש להפנות להמשך בירור גסטרואנטרולוגי.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (published correction appears in: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:109). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612–626
# Ezucurra LB, Ulman R, Gordon J. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: Summary of NICE guidlines. BMJ;2010:340:1240-1243
# Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children.American Family Physician 2006;73(3 ):469-477
# Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition. JPGN 2006;43:1-13
# Blackmer BA, Farrington AE. Constipation in the Pediatric Patient: An Overview and Pharmacologic Considerations. J Pediatr Health Care 2010;24(6):385-399
# Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;7:16(1):69–75
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אילנה ויינטראוב, פרופ' יורם בויאנובר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עצירותפונקצ]]

גמגום בגיל הרך - Early childhood stuttering

2012-04-16T14:54:12Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גמגום בגיל הרך
|שם לועזי= Early childhood stuttering
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ה-DSM-IV{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4th ed). Washington, DC: British Library Cataloging in Publication Data 1994}} מגדיר [[גמגום]] כהפרעה בשטף ובתזמון הדיבור, שאינה מתאימה לגיל הדובר. הגמגום יכול להתאפיין בחזרות של צלילים או הברות, הארכות של צלילי דיבור, מילות פקק, הפסקות בתוך המילה, עצירות נשמעות או שקטות, החלפת מילים, מתח פיזי המלווה את הפקת הדיבור וחזרות על מילים בנות הברה בודדת. הגמגום עלול לפגוע בהישגים האקדמיים או התעסוקתיים, ויכול להשפיע על התקשורת החברתית. חומרת הגמגום נוטה להשתנות במצבים חברתיים שונים, והיא יכולה להחמיר במצבים שבהם קיים לחץ תקשורתי גבוה (כגון: דיבור מול קהל או דיבור עם דמות סמכותית). לעתים קרובות הגמגום אינו מתרחש במצבים, כגון: שירה, דיבור עצמי או בעת דיבור עם חיית מחמד.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות הגמגום באוכלוסייה מוערכת ב-1%. לעומת זאת, בגיל הרך כ-5% מהילדים מציגים סימפטומים של גמגום. דהיינו, הופעת הגמגום אופיינית לשנות הילדות, וכ-80% מהילדים המגמגמים צפויים להחלים מהגמגום במהלך שנות הילדות. ההחלמה הספונטנית מתרחשת, במרבית המקרים, במהלך 18 החודשים הראשונים מהופעת הגמגום, אך היא יכולה להתרחש בתוך חמש שנים. הגמגום נפוץ יותר בקרב בנים, ובשנות הילדות היחס בין בנים לבנות עומד על 1:2. יחס זה משתנה בהדרגה, ובשנות הבגרות היחס משתנה ועומד על 1:5. הדבר נובע מכך שההחלמה מהגמגום שכיחה יותר בקרב בנות. במרבית המקרים מופיע הגמגום (Onset) מגיל שנתיים עד גיל ארבע שנים, על פי רוב לאחר תקופה של התפתחות דיבור תקינה. הופעת הגמגום יכולה להיות מהירה או הדרגתית, אך מדווח כי במרבית המקרים מופיע הגמגום בתוך ימים ספורים. בעת הופעת הגמגום, ניתן לראות אצל מרבית הילדים, גמגום בחומרה בינונית ואצל כמחצית מהם הגמגום משולב בתנועות לוואי. בדרך כלל מתרחשת הפחתה הדרגתית בחומרת הגמגום במהלך החודשים שלאחר ההופעה הראשונית. המודעות העצמית לקיום הגמגום מתפתחת אצל מרבית הילדים מגיל ארבע עד גיל חמש שנים{{הערה|שם=הערה2|Yairi E, Ambrose NG. Early childhood stuttering. For clinicians by clinicians. Austin, Texas: Pro-ed 2005}}.

==אטיולוגיה==

בעבר היה מקובל להסביר את הופעת הגמגום באמצעות מודלים התנהגותיים, והיה מקובל לראות בהורים גורם מעורר או משמר משמעותי בהתפתחות הגמגום. לעומת זאת, בשנים האחרונות מתבססת ההכרה כי המקור הראשוני לגמגום הוא גנטי-אורגני, בעוד ההופעה וההתפתחות של הגמגום נעשות תוך אינטראקציה בין הגורמים הגנטיים לגורמים הסביבתיים. אחד המודלים הקליניים המקובלים בתחום (Demands and Capacities) גורס כי הופעת הגמגום מתרחשת אצל הילד בשלב שבו מתפתחים, בו-זמנית, מספר תחומים המהווים בסיס לדיבור שוטף: מוטוריקה, קוגניציה, שפה, אמוציה וסוציאליזציה. על פי מודל זה, התפתחות מהירה של אחד התחומים הללו, או לחלופין עיכוב בהתפתחות של אחד התחומים יכולים להתבטא, אצל ילדים מסוימים, בהופעת דיבור עם גמגום{{הערה|שם=הערה3|Starkweather CW, Gottwarld S, Halfond M. Stuttering prevention. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall 1990}}.

==קליניקה==

גמגום הינה אחת מהפרעות הדיבור הבולטות שיכולות להופיע במהלך שנות הילדות המוקדמות. על אף שזיהוי של הגמגום ע"י אנשים לא מקצועיים נחשב אינטואיטיבי ופשוט, קיים קושי לגבש הגדרה קלינית-מקצועית לגמגום, שתהיה מוסכמת על אנשי המחקר והקליניקה. במהלך השנים הוצעו הגדרות שונות לגמגום. ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) הגדיר ב-1977 את הגמגום כהפרעה בשטף הדיבור, בה הפרט יודע מה ברצונו לומר, אך מתקשה בכך מפעם לפעם, בשל חזרות, הארכות או עצירות לא רצוניות של צלילי הדיבור{{הערה|שם=הערה4|World Health Organization. Manual of international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death 1977;1. Geneva, Switzerland: World Health Organization}}. בשנת 2007 עדכן הארגון את ההגדרה, והוסיף כי הגמגום צריך להיחשב כהפרעה, רק אם חומרתו ניכרת ופוגעת באופן משמעותי בשטף הדיבור{{הערה|שם=הערה5|World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (10th revision). Geneva, Switzerland: World Health Organization 2007}}.

==אבחנה==

הפנייה הראשונה, לאבחון שטף דיבור בגיל הרך, נעשית בדרך כלל ע"י ההורים. אם המשפחה או המערכת החינוכית מוטרדים מהנושא, יש מקום לפנות לאבחון שטף דיבור ע"י קלינאי תקשורת. אבחון זה כולל בחינה של מאפייני שטף הדיבור, הערכת שפה ראשונית, הערכה מוטורית של מערכת הדיבור, ההתפתחות הרגשית והתקשורתית של הילד והאינטראקציה התקשורתית של ההורים עם הילד. בשלב זה חשוב להבחין בין גמגום לבין חוסר שטף התפתחותי, שהוא תופעה נפוצה בשנות הילדות, שאינה מצריכה התייחסות קלינית. במקרים מסוימים יש צורך לשלול גמגום על רקע נוירוגני (למשל, בעקבות [[חבלת ראש]]), שאינו שכיח ואינו אופייני לגמגום התפתחותי של שנות הילדות.
אם במהלך האבחון עולה הצורך, יכול הקלינאי להפנות את הילד לגורמי רפואה נוספים, כגון: רופא אא"ג, נוירולוג ילדים, פסיכולוג התפתחותי או קליני, מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

==טיפול==

תחום הטיפול בגמגום בגיל הרך עבר שינויים גדולים בעשרות השנים האחרונות. בעבר נמנעו אנשי המקצוע מלטפל בגמגום אצל ילדים, בשל החשש מהעלאת המודעות של הילד לבעיית הדיבור. מכיוון שהגמגום משפיע על ההתנהגות החברתית של הילד, על דימויו העצמי, על מאפייני הדיבור של ההורים והתקשורת שלהם עם הילד, השתנתה הגישה המקובלת בעולם. כיום קיימת הכרה בחשיבות הרבה של האבחון והטיפול בשלבים המוקדמים של הופעת הגמגום ומומלץ לא להשהות את הפנייה לטיפול.

את הגישות המקובלות לטיפול בגמגום בגיל הרך, ניתן לחלק לגישות ישירות ועקיפות. הגישות הישירות מתמקדות במאפייני הדיבור של הילד או בחוויות התקשורתיות שלו. גישות אלה מיועדות לספק לילד כלים להפקת דיבור שוטף יותר, או לשפר את האינטגרציה בין השפה, לדיבור ולעולם הרגשי. לעומתן, הגישות העקיפות רואות בהורים כ"סוכני השינוי" ויכולות לכלול מתן הדרכה וייעוץ. הגישות הללו מתמקדות בהורים כמודל לתקשורת ו/או מיועדות לספק להורים כלים ליצירת שינוי התנהגותי בדיבור של הילד. יש צורך להתאים את הגישה הטיפולית למאפייני הדיבור של הילד ולמאפייני התקשורת המשפחתית.
האבחון והטיפול בילדים עם גמגום מתבצע ע"י קלינאי תקשורת ויכול להתקיים במכוני השמיעה ודיבור של קופות החולים, במרפאות הדיבור של בתי החולים, במכוני התפתחות הילד ובמסגרות פרטיות שונות. קופות החולים משתתפות בעלויות הטיפול במסגרות השונות, בהתאם לכללים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>

<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.ambi.org.il/ אמב"י - ארגון ישראלי המיועד לסייע ולספק מידע לאנשים עם גמגום ולמשפחותיהם]
* [http://www.ishla.org.il/ אגודת קלינאי התקשורת הישראלית]
* [http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/ אתר למידע כללי על גמגום]
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3852&sheetid=253 גמגום בגיל הרך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, גמגוםבגיל]]

גמגום בגיל הרך - Early childhood stuttering

2012-04-16T14:53:52Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גמגום בגיל הרך
|שם לועזי= Early childhood stuttering
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ה-DSM-IV{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4th ed). Washington, DC: British Library Cataloging in Publication Data 1994}} מגדיר [[גמגום]] כהפרעה בשטף ובתזמון הדיבור, שאינה מתאימה לגיל הדובר. הגמגום יכול להתאפיין בחזרות של צלילים או הברות, הארכות של צלילי דיבור, מילות פקק, הפסקות בתוך המילה, עצירות נשמעות או שקטות, החלפת מילים, מתח פיזי המלווה את הפקת הדיבור וחזרות על מילים בנות הברה בודדת. הגמגום עלול לפגוע בהישגים האקדמיים או התעסוקתיים, ויכול להשפיע על התקשורת החברתית. חומרת הגמגום נוטה להשתנות במצבים חברתיים שונים, והיא יכולה להחמיר במצבים שבהם קיים לחץ תקשורתי גבוה (כגון: דיבור מול קהל או דיבור עם דמות סמכותית). לעתים קרובות הגמגום אינו מתרחש במצבים, כגון: שירה, דיבור עצמי או בעת דיבור עם חיית מחמד.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות הגמגום באוכלוסייה מוערכת ב-1%. לעומת זאת, בגיל הרך כ-5% מהילדים מציגים סימפטומים של גמגום. דהיינו, הופעת הגמגום אופיינית לשנות הילדות, וכ-80% מהילדים המגמגמים צפויים להחלים מהגמגום במהלך שנות הילדות. ההחלמה הספונטנית מתרחשת, במרבית המקרים, במהלך 18 החודשים הראשונים מהופעת הגמגום, אך היא יכולה להתרחש בתוך חמש שנים. הגמגום נפוץ יותר בקרב בנים, ובשנות הילדות היחס בין בנים לבנות עומד על 1:2. יחס זה משתנה בהדרגה, ובשנות הבגרות היחס משתנה ועומד על 1:5. הדבר נובע מכך שההחלמה מהגמגום שכיחה יותר בקרב בנות. במרבית המקרים מופיע הגמגום (Onset) מגיל שנתיים עד גיל ארבע שנים, על פי רוב לאחר תקופה של התפתחות דיבור תקינה. הופעת הגמגום יכולה להיות מהירה או הדרגתית, אך מדווח כי במרבית המקרים מופיע הגמגום בתוך ימים ספורים. בעת הופעת הגמגום, ניתן לראות אצל מרבית הילדים, גמגום בחומרה בינונית ואצל כמחצית מהם הגמגום משולב בתנועות לוואי. בדרך כלל מתרחשת הפחתה הדרגתית בחומרת הגמגום במהלך החודשים שלאחר ההופעה הראשונית. המודעות העצמית לקיום הגמגום מתפתחת אצל מרבית הילדים מגיל ארבע עד גיל חמש שנים{{הערה|שם=הערה2|Yairi E, Ambrose NG. Early childhood stuttering. For clinicians by clinicians. Austin, Texas: Pro-ed 2005}}.

==אטיולוגיה==

בעבר היה מקובל להסביר את הופעת הגמגום באמצעות מודלים התנהגותיים, והיה מקובל לראות בהורים גורם מעורר או משמר משמעותי בהתפתחות הגמגום. לעומת זאת, בשנים האחרונות מתבססת ההכרה כי המקור הראשוני לגמגום הוא גנטי-אורגני, בעוד ההופעה וההתפתחות של הגמגום נעשות תוך אינטראקציה בין הגורמים הגנטיים לגורמים הסביבתיים. אחד המודלים הקליניים המקובלים בתחום (Demands and Capacities) גורס כי הופעת הגמגום מתרחשת אצל הילד בשלב שבו מתפתחים, בו-זמנית, מספר תחומים המהווים בסיס לדיבור שוטף: מוטוריקה, קוגניציה, שפה, אמוציה וסוציאליזציה. על פי מודל זה, התפתחות מהירה של אחד התחומים הללו, או לחלופין עיכוב בהתפתחות של אחד התחומים יכולים להתבטא, אצל ילדים מסוימים, בהופעת דיבור עם גמגום{{הערה|שם=הערה3|Starkweather CW, Gottwarld S, Halfond M. Stuttering prevention. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall 1990}}.

==קליניקה==

גמגום הינה אחת מהפרעות הדיבור הבולטות שיכולות להופיע במהלך שנות הילדות המוקדמות. על אף שזיהוי של הגמגום ע"י אנשים לא מקצועיים נחשב אינטואיטיבי ופשוט, קיים קושי לגבש הגדרה קלינית-מקצועית לגמגום, שתהיה מוסכמת על אנשי המחקר והקליניקה. במהלך השנים הוצעו הגדרות שונות לגמגום. ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) הגדיר ב-1977 את הגמגום כהפרעה בשטף הדיבור, בה הפרט יודע מה ברצונו לומר, אך מתקשה בכך מפעם לפעם, בשל חזרות, הארכות או עצירות לא רצוניות של צלילי הדיבור{{הערה|שם=הערה4|World Health Organization. Manual of international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death 1977;1. Geneva, Switzerland: World Health Organization}}. בשנת 2007 עדכן הארגון את ההגדרה, והוסיף כי הגמגום צריך להיחשב כהפרעה, רק אם חומרתו ניכרת ופוגעת באופן משמעותי בשטף הדיבור{{הערה|שם=הערה5|World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (10th revision). Geneva, Switzerland: World Health Organization 2007}}.

==אבחנה==

הפנייה הראשונה, לאבחון שטף דיבור בגיל הרך, נעשית בדרך כלל ע"י ההורים. אם המשפחה או המערכת החינוכית מוטרדים מהנושא, יש מקום לפנות לאבחון שטף דיבור ע"י קלינאי תקשורת. אבחון זה כולל בחינה של מאפייני שטף הדיבור, הערכת שפה ראשונית, הערכה מוטורית של מערכת הדיבור, ההתפתחות הרגשית והתקשורתית של הילד והאינטראקציה התקשורתית של ההורים עם הילד. בשלב זה חשוב להבחין בין גמגום לבין חוסר שטף התפתחותי, שהוא תופעה נפוצה בשנות הילדות, שאינה מצריכה התייחסות קלינית. במקרים מסוימים יש צורך לשלול גמגום על רקע נוירוגני (למשל, בעקבות [[חבלת ראש]]), שאינו שכיח ואינו אופייני לגמגום התפתחותי של שנות הילדות.
אם במהלך האבחון עולה הצורך, יכול הקלינאי להפנות את הילד לגורמי רפואה נוספים, כגון: רופא אא"ג, נוירולוג ילדים, פסיכולוג התפתחותי או קליני, מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

==טיפול==

תחום הטיפול בגמגום בגיל הרך עבר שינויים גדולים בעשרות השנים האחרונות. בעבר נמנעו אנשי המקצוע מלטפל בגמגום אצל ילדים, בשל החשש מהעלאת המודעות של הילד לבעיית הדיבור. מכיוון שהגמגום משפיע על ההתנהגות החברתית של הילד, על דימויו העצמי, על מאפייני הדיבור של ההורים והתקשורת שלהם עם הילד, השתנתה הגישה המקובלת בעולם. כיום קיימת הכרה בחשיבות הרבה של האבחון והטיפול בשלבים המוקדמים של הופעת הגמגום ומומלץ לא להשהות את הפנייה לטיפול.

את הגישות המקובלות לטיפול בגמגום בגיל הרך, ניתן לחלק לגישות ישירות ועקיפות. הגישות הישירות מתמקדות במאפייני הדיבור של הילד או בחוויות התקשורתיות שלו. גישות אלה מיועדות לספק לילד כלים להפקת דיבור שוטף יותר, או לשפר את האינטגרציה בין השפה, לדיבור ולעולם הרגשי. לעומתן, הגישות העקיפות רואות בהורים כ"סוכני השינוי" ויכולות לכלול מתן הדרכה וייעוץ. הגישות הללו מתמקדות בהורים כמודל לתקשורת ו/או מיועדות לספק להורים כלים ליצירת שינוי התנהגותי בדיבור של הילד. יש צורך להתאים את הגישה הטיפולית למאפייני הדיבור של הילד ולמאפייני התקשורת המשפחתית.
האבחון והטיפול בילדים עם גמגום מתבצע ע"י קלינאי תקשורת ויכול להתקיים במכוני השמיעה ודיבור של קופות החולים, במרפאות הדיבור של בתי החולים, במכוני התפתחות הילד ובמסגרות פרטיות שונות. קופות החולים משתתפות בעלויות הטיפול במסגרות השונות, בהתאם לכללים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>

<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.ambi.org.il/ אמב"י - ארגון ישראלי המיועד לסייע ולספק מידע לאנשים עם גמגום ולמשפחותיהם]
* [http://www.ishla.org.il/ אגודת קלינאי התקשורת הישראלית]
* [http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/ אתר למידע כללי על גמגום]
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3852&sheetid=253 גמגום בגיל הרך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, גמגוםבגיל]]

גמגום בגיל הרך - Early childhood stuttering

2012-04-16T14:53:10Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גמגום בגיל הרך
|שם לועזי= Early childhood stuttering
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ה-DSM-IV{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4th ed). Washington, DC: British Library Cataloging in Publication Data 1994}} מגדיר [[גמגום]] כהפרעה בשטף ובתזמון הדיבור, שאינה מתאימה לגיל הדובר. הגמגום יכול להתאפיין בחזרות של צלילים או הברות, הארכות של צלילי דיבור, מילות פקק, הפסקות בתוך המילה, עצירות נשמעות או שקטות, החלפת מילים, מתח פיזי המלווה את הפקת הדיבור וחזרות על מילים בנות הברה בודדת. הגמגום עלול לפגוע בהישגים האקדמיים או התעסוקתיים, ויכול להשפיע על התקשורת החברתית. חומרת הגמגום נוטה להשתנות במצבים חברתיים שונים, והיא יכולה להחמיר במצבים שבהם קיים לחץ תקשורתי גבוה (כגון: דיבור מול קהל או דיבור עם דמות סמכותית). לעתים קרובות הגמגום אינו מתרחש במצבים, כגון: שירה, דיבור עצמי או בעת דיבור עם חיית מחמד.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות הגמגום באוכלוסייה מוערכת ב-1%. לעומת זאת, בגיל הרך כ-5% מהילדים מציגים סימפטומים של גמגום. דהיינו, הופעת הגמגום אופיינית לשנות הילדות, וכ-80% מהילדים המגמגמים צפויים להחלים מהגמגום במהלך שנות הילדות. ההחלמה הספונטנית מתרחשת, במרבית המקרים, במהלך 18 החודשים הראשונים מהופעת הגמגום, אך היא יכולה להתרחש בתוך חמש שנים. הגמגום נפוץ יותר בקרב בנים, ובשנות הילדות היחס בין בנים לבנות עומד על 1:2. יחס זה משתנה בהדרגה, ובשנות הבגרות היחס משתנה ועומד על 1:5. הדבר נובע מכך שההחלמה מהגמגום שכיחה יותר בקרב בנות. במרבית המקרים מופיע הגמגום (Onset) מגיל שנתיים עד גיל ארבע שנים, על פי רוב לאחר תקופה של התפתחות דיבור תקינה. הופעת הגמגום יכולה להיות מהירה או הדרגתית, אך מדווח כי במרבית המקרים מופיע הגמגום בתוך ימים ספורים. בעת הופעת הגמגום, ניתן לראות אצל מרבית הילדים, גמגום בחומרה בינונית ואצל כמחצית מהם הגמגום משולב בתנועות לוואי. בדרך כלל מתרחשת הפחתה הדרגתית בחומרת הגמגום במהלך החודשים שלאחר ההופעה הראשונית. המודעות העצמית לקיום הגמגום מתפתחת אצל מרבית הילדים מגיל ארבע עד גיל חמש שנים{{הערה|שם=הערה2|Yairi E, Ambrose NG. Early childhood stuttering. For clinicians by clinicians. Austin, Texas: Pro-ed 2005}}.

==אטיולוגיה==

בעבר היה מקובל להסביר את הופעת הגמגום באמצעות מודלים התנהגותיים, והיה מקובל לראות בהורים גורם מעורר או משמר משמעותי בהתפתחות הגמגום. לעומת זאת, בשנים האחרונות מתבססת ההכרה כי המקור הראשוני לגמגום הוא גנטי-אורגני, בעוד ההופעה וההתפתחות של הגמגום נעשות תוך אינטראקציה בין הגורמים הגנטיים לגורמים הסביבתיים. אחד המודלים הקליניים המקובלים בתחום (Demands and Capacities) גורס כי הופעת הגמגום מתרחשת אצל הילד בשלב שבו מתפתחים, בו-זמנית, מספר תחומים המהווים בסיס לדיבור שוטף: מוטוריקה, קוגניציה, שפה, אמוציה וסוציאליזציה. על פי מודל זה, התפתחות מהירה של אחד התחומים הללו, או לחלופין עיכוב בהתפתחות של אחד התחומים יכולים להתבטא, אצל ילדים מסוימים, בהופעת דיבור עם גמגום{{הערה|שם=הערה3|Starkweather CW, Gottwarld S, Halfond M. Stuttering prevention. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall 1990}}.

==קליניקה==

גמגום הינה אחת מהפרעות הדיבור הבולטות שיכולות להופיע במהלך שנות הילדות המוקדמות. על אף שזיהוי של הגמגום ע"י אנשים לא מקצועיים נחשב אינטואיטיבי ופשוט, קיים קושי לגבש הגדרה קלינית-מקצועית לגמגום, שתהיה מוסכמת על אנשי המחקר והקליניקה. במהלך השנים הוצעו הגדרות שונות לגמגום. ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) הגדיר ב-1977 את הגמגום כהפרעה בשטף הדיבור, בה הפרט יודע מה ברצונו לומר, אך מתקשה בכך מפעם לפעם, בשל חזרות, הארכות או עצירות לא רצוניות של צלילי הדיבור{{הערה|שם=הערה4|World Health Organization. Manual of international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death 1977;1. Geneva, Switzerland: World Health Organization}}. בשנת 2007 עדכן הארגון את ההגדרה, והוסיף כי הגמגום צריך להיחשב כהפרעה, רק אם חומרתו ניכרת ופוגעת באופן משמעותי בשטף הדיבור{{הערה|שם=הערה5|World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (10th revision). Geneva, Switzerland: World Health Organization 2007}}.

==אבחנה==

הפנייה הראשונה, לאבחון שטף דיבור בגיל הרך, נעשית בדרך כלל ע"י ההורים. אם המשפחה או המערכת החינוכית מוטרדים מהנושא, יש מקום לפנות לאבחון שטף דיבור ע"י קלינאי תקשורת. אבחון זה כולל בחינה של מאפייני שטף הדיבור, הערכת שפה ראשונית, הערכה מוטורית של מערכת הדיבור, ההתפתחות הרגשית והתקשורתית של הילד והאינטראקציה התקשורתית של ההורים עם הילד. בשלב זה חשוב להבחין בין גמגום לבין חוסר שטף התפתחותי, שהוא תופעה נפוצה בשנות הילדות, שאינה מצריכה התייחסות קלינית. במקרים מסוימים יש צורך לשלול גמגום על רקע נוירוגני (למשל, בעקבות [[חבלת ראש]]), שאינו שכיח ואינו אופייני לגמגום התפתחותי של שנות הילדות.
אם במהלך האבחון עולה הצורך, יכול הקלינאי להפנות את הילד לגורמי רפואה נוספים, כגון: רופא אא"ג, נוירולוג ילדים, פסיכולוג התפתחותי או קליני, מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

==טיפול==

תחום הטיפול בגמגום בגיל הרך עבר שינויים גדולים בעשרות השנים האחרונות. בעבר נמנעו אנשי המקצוע מלטפל בגמגום אצל ילדים, בשל החשש מהעלאת המודעות של הילד לבעיית הדיבור. מכיוון שהגמגום משפיע על ההתנהגות החברתית של הילד, על דימויו העצמי, על מאפייני הדיבור של ההורים והתקשורת שלהם עם הילד, השתנתה הגישה המקובלת בעולם. כיום קיימת הכרה בחשיבות הרבה של האבחון והטיפול בשלבים המוקדמים של הופעת הגמגום ומומלץ לא להשהות את הפנייה לטיפול.

את הגישות המקובלות לטיפול בגמגום בגיל הרך, ניתן לחלק לגישות ישירות ועקיפות. הגישות הישירות מתמקדות במאפייני הדיבור של הילד או בחוויות התקשורתיות שלו. גישות אלה מיועדות לספק לילד כלים להפקת דיבור שוטף יותר, או לשפר את האינטגרציה בין השפה, לדיבור ולעולם הרגשי. לעומתן, הגישות העקיפות רואות בהורים כ"סוכני השינוי" ויכולות לכלול מתן הדרכה וייעוץ. הגישות הללו מתמקדות בהורים כמודל לתקשורת ו/או מיועדות לספק להורים כלים ליצירת שינוי התנהגותי בדיבור של הילד. יש צורך להתאים את הגישה הטיפולית למאפייני הדיבור של הילד ולמאפייני התקשורת המשפחתית.
האבחון והטיפול בילדים עם גמגום מתבצע ע"י קלינאי תקשורת ויכול להתקיים במכוני השמיעה ודיבור של קופות החולים, במרפאות הדיבור של בתי החולים, במכוני התפתחות הילד ובמסגרות פרטיות שונות. קופות החולים משתתפות בעלויות הטיפול במסגרות השונות, בהתאם לכללים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>

<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.ambi.org.il/ אמב"י - ארגון ישראלי המיועד לסייע ולספק מידע לאנשים עם גמגום ולמשפחותיהם]
* [http://www.ishla.org.il/ אגודת קלינאי התקשורת הישראלית]
* [http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/ אתר למידע כללי על גמגום]
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3852&sheetid=253 גמגום בגיל הרך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, גמגוםבגיל]]

גמגום בגיל הרך - Early childhood stuttering

2012-04-16T14:46:39Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גמגום בגיל הרך
|שם לועזי= Early childhood stuttering
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ה-DSM-IV{{כ}} מגדיר [[גמגום]] כהפרעה בשטף ובתזמון הדיבור, שאינה מתאימה לגיל הדובר. הגמגום יכול להתאפיין בחזרות של צלילים או הברות, הארכות של צלילי דיבור, מילות פקק, הפסקות בתוך המילה, עצירות נשמעות או שקטות, החלפת מילים, מתח פיזי המלווה את הפקת הדיבור וחזרות על מילים בנות הברה בודדת. הגמגום עלול לפגוע בהישגים האקדמיים או התעסוקתיים, ויכול להשפיע על התקשורת החברתית. חומרת הגמגום נוטה להשתנות במצבים חברתיים שונים, והיא יכולה להחמיר במצבים שבהם קיים לחץ תקשורתי גבוה (כגון: דיבור מול קהל או דיבור עם דמות סמכותית). לעתים קרובות הגמגום אינו מתרחש במצבים, כגון: שירה, דיבור עצמי או בעת דיבור עם חיית מחמד.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות הגמגום באוכלוסייה מוערכת ב-1%. לעומת זאת, בגיל הרך כ-5% מהילדים מציגים סימפטומים של גמגום. דהיינו, הופעת הגמגום אופיינית לשנות הילדות, וכ-80% מהילדים המגמגמים צפויים להחלים מהגמגום במהלך שנות הילדות. ההחלמה הספונטנית מתרחשת, במרבית המקרים, במהלך 18 החודשים הראשונים מהופעת הגמגום, אך היא יכולה להתרחש בתוך חמש שנים. הגמגום נפוץ יותר בקרב בנים, ובשנות הילדות היחס בין בנים לבנות עומד על 1:2. יחס זה משתנה בהדרגה, ובשנות הבגרות היחס משתנה ועומד על 1:5. הדבר נובע מכך שההחלמה מהגמגום שכיחה יותר בקרב בנות. במרבית המקרים מופיע הגמגום (Onset) מגיל שנתיים עד גיל ארבע שנים, על פי רוב לאחר תקופה של התפתחות דיבור תקינה. הופעת הגמגום יכולה להיות מהירה או הדרגתית, אך מדווח כי במרבית המקרים מופיע הגמגום בתוך ימים ספורים. בעת הופעת הגמגום, ניתן לראות אצל מרבית הילדים, גמגום בחומרה בינונית ואצל כמחצית מהם הגמגום משולב בתנועות לוואי. בדרך כלל מתרחשת הפחתה הדרגתית בחומרת הגמגום במהלך החודשים שלאחר ההופעה הראשונית. המודעות העצמית לקיום הגמגום מתפתחת אצל מרבית הילדים מגיל ארבע עד גיל חמש שנים (Yairi & Ambrose, 2005).

==אטיולוגיה==

בעבר היה מקובל להסביר את הופעת הגמגום באמצעות מודלים התנהגותיים, והיה מקובל לראות בהורים גורם מעורר או משמר משמעותי בהתפתחות הגמגום. לעומת זאת, בשנים האחרונות מתבססת ההכרה כי המקור הראשוני לגמגום הוא גנטי-אורגני, בעוד ההופעה וההתפתחות של הגמגום נעשות תוך אינטראקציה בין הגורמים הגנטיים לגורמים הסביבתיים. אחד המודלים הקליניים המקובלים בתחום (Demands and Capacities) גורס כי הופעת הגמגום מתרחשת אצל הילד בשלב שבו מתפתחים, בו-זמנית, מספר תחומים המהווים בסיס לדיבור שוטף: מוטוריקה, קוגניציה, שפה, אמוציה וסוציאליזציה. על פי מודל זה, התפתחות מהירה של אחד התחומים הללו, או לחלופין עיכוב בהתפתחות של אחד התחומים יכולים להתבטא, אצל ילדים מסוימים, בהופעת דיבור עם גמגום (Starkweather et al, 1990).

==קליניקה==

גמגום הינה אחת מהפרעות הדיבור הבולטות שיכולות להופיע במהלך שנות הילדות המוקדמות. על אף שזיהוי של הגמגום ע"י אנשים לא מקצועיים נחשב אינטואיטיבי ופשוט, קיים קושי לגבש הגדרה קלינית-מקצועית לגמגום, שתהיה מוסכמת על אנשי המחקר והקליניקה. במהלך השנים הוצעו הגדרות שונות לגמגום. ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) הגדיר ב-1977 את הגמגום כהפרעה בשטף הדיבור, בה הפרט יודע מה ברצונו לומר, אך מתקשה בכך מפעם לפעם, בשל חזרות, הארכות או עצירות לא רצוניות של צלילי הדיבור. בשנת 2007 עדכן הארגון את ההגדרה, והוסיף כי הגמגום צריך להיחשב כהפרעה, רק אם חומרתו ניכרת ופוגעת באופן משמעותי בשטף הדיבור.

==אבחנה==

הפנייה הראשונה, לאבחון שטף דיבור בגיל הרך, נעשית בדרך כלל ע"י ההורים. אם המשפחה או המערכת החינוכית מוטרדים מהנושא, יש מקום לפנות לאבחון שטף דיבור ע"י קלינאי תקשורת. אבחון זה כולל בחינה של מאפייני שטף הדיבור, הערכת שפה ראשונית, הערכה מוטורית של מערכת הדיבור, ההתפתחות הרגשית והתקשורתית של הילד והאינטראקציה התקשורתית של ההורים עם הילד. בשלב זה חשוב להבחין בין גמגום לבין חוסר שטף התפתחותי, שהוא תופעה נפוצה בשנות הילדות, שאינה מצריכה התייחסות קלינית. במקרים מסוימים יש צורך לשלול גמגום על רקע נוירוגני (למשל, בעקבות [[חבלת ראש]]), שאינו שכיח ואינו אופייני לגמגום התפתחותי של שנות הילדות.
אם במהלך האבחון עולה הצורך, יכול הקלינאי להפנות את הילד לגורמי רפואה נוספים, כגון: רופא אא"ג, נוירולוג ילדים, פסיכולוג התפתחותי או קליני, מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

==טיפול==

תחום הטיפול בגמגום בגיל הרך עבר שינויים גדולים בעשרות השנים האחרונות. בעבר נמנעו אנשי המקצוע מלטפל בגמגום אצל ילדים, בשל החשש מהעלאת המודעות של הילד לבעיית הדיבור. מכיוון שהגמגום משפיע על ההתנהגות החברתית של הילד, על דימויו העצמי, על מאפייני הדיבור של ההורים והתקשורת שלהם עם הילד, השתנתה הגישה המקובלת בעולם. כיום קיימת הכרה בחשיבות הרבה של האבחון והטיפול בשלבים המוקדמים של הופעת הגמגום ומומלץ לא להשהות את הפנייה לטיפול.

את הגישות המקובלות לטיפול בגמגום בגיל הרך, ניתן לחלק לגישות ישירות ועקיפות. הגישות הישירות מתמקדות במאפייני הדיבור של הילד או בחוויות התקשורתיות שלו. גישות אלה מיועדות לספק לילד כלים להפקת דיבור שוטף יותר, או לשפר את האינטגרציה בין השפה, לדיבור ולעולם הרגשי. לעומתן, הגישות העקיפות רואות בהורים כ"סוכני השינוי" ויכולות לכלול מתן הדרכה וייעוץ. הגישות הללו מתמקדות בהורים כמודל לתקשורת ו/או מיועדות לספק להורים כלים ליצירת שינוי התנהגותי בדיבור של הילד. יש צורך להתאים את הגישה הטיפולית למאפייני הדיבור של הילד ולמאפייני התקשורת המשפחתית.
האבחון והטיפול בילדים עם גמגום מתבצע ע"י קלינאי תקשורת ויכול להתקיים במכוני השמיעה ודיבור של קופות החולים, במרפאות הדיבור של בתי החולים, במכוני התפתחות הילד ובמסגרות פרטיות שונות. קופות החולים משתתפות בעלויות הטיפול במסגרות השונות, בהתאם לכללים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>

<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות}}
# American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4th ed). Washington, DC: British Library Cataloging in Publication Data 1994
# Yairi E, Ambrose NG. Early childhood stuttering. For clinicians by clinicians. Austin, Texas: Pro-ed 2005
# Starkweather CW, Gottwarld S, Halfond M. Stuttering prevention. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall 1990
# World Health Organization. Manual of international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death 1977;1. Geneva, Switzerland: World Health Organization
# World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (10th revision). Geneva, Switzerland: World Health Organization 2007
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.ambi.org.il/ אמב"י - ארגון ישראלי המיועד לסייע ולספק מידע לאנשים עם גמגום ולמשפחותיהם]
* [http://www.ishla.org.il/ אגודת קלינאי התקשורת הישראלית]
* [http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/ אתר למידע כללי על גמגום]
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3852&sheetid=253 גמגום בגיל הרך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, גמגוםבגיל]]

גמגום בגיל הרך - Early childhood stuttering

2012-04-16T14:41:03Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גמגום בגיל הרך
|שם לועזי= Early childhood stuttering
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ה-DSM-IV מגדיר [[גמגום]] כהפרעה בשטף ובתזמון הדיבור, שאינה מתאימה לגיל הדובר. הגמגום יכול להתאפיין בחזרות של צלילים או הברות, הארכות של צלילי דיבור, מילות פקק, הפסקות בתוך המילה, עצירות נשמעות או שקטות, החלפת מילים, מתח פיזי המלווה את הפקת הדיבור וחזרות על מילים בנות הברה בודדת. הגמגום עלול לפגוע בהישגים האקדמיים או התעסוקתיים, ויכול להשפיע על התקשורת החברתית. חומרת הגמגום נוטה להשתנות במצבים חברתיים שונים, והיא יכולה להחמיר במצבים שבהם קיים לחץ תקשורתי גבוה (כגון: דיבור מול קהל או דיבור עם דמות סמכותית). לעתים קרובות הגמגום אינו מתרחש במצבים, כגון: שירה, דיבור עצמי או בעת דיבור עם חיית מחמד.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות הגמגום באוכלוסייה מוערכת ב-1%. לעומת זאת, בגיל הרך כ-5% מהילדים מציגים סימפטומים של גמגום. דהיינו, הופעת הגמגום אופיינית לשנות הילדות, וכ-80% מהילדים המגמגמים צפויים להחלים מהגמגום במהלך שנות הילדות. ההחלמה הספונטנית מתרחשת, במרבית המקרים, במהלך 18 החודשים הראשונים מהופעת הגמגום, אך היא יכולה להתרחש בתוך חמש שנים. הגמגום נפוץ יותר בקרב בנים, ובשנות הילדות היחס בין בנים לבנות עומד על 1:2. יחס זה משתנה בהדרגה, ובשנות הבגרות היחס משתנה ועומד על 1:5. הדבר נובע מכך שההחלמה מהגמגום שכיחה יותר בקרב בנות. במרבית המקרים מופיע הגמגום (Onset) מגיל שנתיים עד גיל ארבע שנים, על פי רוב לאחר תקופה של התפתחות דיבור תקינה. הופעת הגמגום יכולה להיות מהירה או הדרגתית, אך מדווח כי במרבית המקרים מופיע הגמגום בתוך ימים ספורים. בעת הופעת הגמגום, ניתן לראות אצל מרבית הילדים, גמגום בחומרה בינונית ואצל כמחצית מהם הגמגום משולב בתנועות לוואי. בדרך כלל מתרחשת הפחתה הדרגתית בחומרת הגמגום במהלך החודשים שלאחר ההופעה הראשונית. המודעות העצמית לקיום הגמגום מתפתחת אצל מרבית הילדים מגיל ארבע עד גיל חמש שנים (Yairi & Ambrose, 2005).

==אטיולוגיה==

בעבר היה מקובל להסביר את הופעת הגמגום באמצעות מודלים התנהגותיים, והיה מקובל לראות בהורים גורם מעורר או משמר משמעותי בהתפתחות הגמגום. לעומת זאת, בשנים האחרונות מתבססת ההכרה כי המקור הראשוני לגמגום הוא גנטי-אורגני, בעוד ההופעה וההתפתחות של הגמגום נעשות תוך אינטראקציה בין הגורמים הגנטיים לגורמים הסביבתיים. אחד המודלים הקליניים המקובלים בתחום (Demands and Capacities) גורס כי הופעת הגמגום מתרחשת אצל הילד בשלב שבו מתפתחים, בו-זמנית, מספר תחומים המהווים בסיס לדיבור שוטף: מוטוריקה, קוגניציה, שפה, אמוציה וסוציאליזציה. על פי מודל זה, התפתחות מהירה של אחד התחומים הללו, או לחלופין עיכוב בהתפתחות של אחד התחומים יכולים להתבטא, אצל ילדים מסוימים, בהופעת דיבור עם גמגום (Starkweather et al, 1990).

==קליניקה==

גמגום הינה אחת מהפרעות הדיבור הבולטות שיכולות להופיע במהלך שנות הילדות המוקדמות. על אף שזיהוי של הגמגום ע"י אנשים לא מקצועיים נחשב אינטואיטיבי ופשוט, קיים קושי לגבש הגדרה קלינית-מקצועית לגמגום, שתהיה מוסכמת על אנשי המחקר והקליניקה. במהלך השנים הוצעו הגדרות שונות לגמגום. ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) הגדיר ב-1977 את הגמגום כהפרעה בשטף הדיבור, בה הפרט יודע מה ברצונו לומר, אך מתקשה בכך מפעם לפעם, בשל חזרות, הארכות או עצירות לא רצוניות של צלילי הדיבור. בשנת 2007 עדכן הארגון את ההגדרה, והוסיף כי הגמגום צריך להיחשב כהפרעה, רק אם חומרתו ניכרת ופוגעת באופן משמעותי בשטף הדיבור.

==אבחנה==

הפנייה הראשונה, לאבחון שטף דיבור בגיל הרך, נעשית בדרך כלל ע"י ההורים. אם המשפחה או המערכת החינוכית מוטרדים מהנושא, יש מקום לפנות לאבחון שטף דיבור ע"י קלינאי תקשורת. אבחון זה כולל בחינה של מאפייני שטף הדיבור, הערכת שפה ראשונית, הערכה מוטורית של מערכת הדיבור, ההתפתחות הרגשית והתקשורתית של הילד והאינטראקציה התקשורתית של ההורים עם הילד. בשלב זה חשוב להבחין בין גמגום לבין חוסר שטף התפתחותי, שהוא תופעה נפוצה בשנות הילדות, שאינה מצריכה התייחסות קלינית. במקרים מסוימים יש צורך לשלול גמגום על רקע נוירוגני (למשל, בעקבות [[חבלת ראש]]), שאינו שכיח ואינו אופייני לגמגום התפתחותי של שנות הילדות.
אם במהלך האבחון עולה הצורך, יכול הקלינאי להפנות את הילד לגורמי רפואה נוספים, כגון: רופא אא"ג, נוירולוג ילדים, פסיכולוג התפתחותי או קליני, מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

==טיפול==

תחום הטיפול בגמגום בגיל הרך עבר שינויים גדולים בעשרות השנים האחרונות. בעבר נמנעו אנשי המקצוע מלטפל בגמגום אצל ילדים, בשל החשש מהעלאת המודעות של הילד לבעיית הדיבור. מכיוון שהגמגום משפיע על ההתנהגות החברתית של הילד, על דימויו העצמי, על מאפייני הדיבור של ההורים והתקשורת שלהם עם הילד, השתנתה הגישה המקובלת בעולם. כיום קיימת הכרה בחשיבות הרבה של האבחון והטיפול בשלבים המוקדמים של הופעת הגמגום ומומלץ לא להשהות את הפנייה לטיפול.

את הגישות המקובלות לטיפול בגמגום בגיל הרך, ניתן לחלק לגישות ישירות ועקיפות. הגישות הישירות מתמקדות במאפייני הדיבור של הילד או בחוויות התקשורתיות שלו. גישות אלה מיועדות לספק לילד כלים להפקת דיבור שוטף יותר, או לשפר את האינטגרציה בין השפה, לדיבור ולעולם הרגשי. לעומתן, הגישות העקיפות רואות בהורים כ"סוכני השינוי" ויכולות לכלול מתן הדרכה וייעוץ. הגישות הללו מתמקדות בהורים כמודל לתקשורת ו/או מיועדות לספק להורים כלים ליצירת שינוי התנהגותי בדיבור של הילד. יש צורך להתאים את הגישה הטיפולית למאפייני הדיבור של הילד ולמאפייני התקשורת המשפחתית.
האבחון והטיפול בילדים עם גמגום מתבצע ע"י קלינאי תקשורת ויכול להתקיים במכוני השמיעה ודיבור של קופות החולים, במרפאות הדיבור של בתי החולים, במכוני התפתחות הילד ובמסגרות פרטיות שונות. קופות החולים משתתפות בעלויות הטיפול במסגרות השונות, בהתאם לכללים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
* [http://www.ambi.org.il/ אמב"י - ארגון ישראלי המיועד לסייע ולספק מידע לאנשים עם גמגום ולמשפחותיהם]
* [http://www.ishla.org.il/ אגודת קלינאי התקשורת הישראלית]
* [http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/ אתר למידע כללי על גמגום]
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4th ed). Washington, DC: British Library Cataloging in Publication Data 1994
# Yairi E, Ambrose NG. Early childhood stuttering. For clinicians by clinicians. Austin, Texas: Pro-ed 2005
# Starkweather CW, Gottwarld S, Halfond M. Stuttering prevention. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall 1990
# World Health Organization. Manual of international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death 1977;1. Geneva, Switzerland: World Health Organization
# World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (10th revision). Geneva, Switzerland: World Health Organization 2007
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3852&sheetid=253 גמגום בגיל הרך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, גמגוםבגיל]]

גמגום בגיל הרך - Early childhood stuttering

2012-04-16T14:38:11Z

איתי דיין: /* טיפול */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גמגום בגיל הרך
|שם לועזי= Early childhood stuttering
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ה-DSM-IV מגדיר [[גמגום]] כהפרעה בשטף ובתזמון הדיבור, שאינה מתאימה לגיל הדובר. הגמגום יכול להתאפיין בחזרות של צלילים או הברות, הארכות של צלילי דיבור, מילות פקק, הפסקות בתוך המילה, עצירות נשמעות או שקטות, החלפת מילים, מתח פיזי המלווה את הפקת הדיבור וחזרות על מילים בנות הברה בודדת. הגמגום עלול לפגוע בהישגים האקדמיים או התעסוקתיים, ויכול להשפיע על התקשורת החברתית. חומרת הגמגום נוטה להשתנות במצבים חברתיים שונים, והיא יכולה להחמיר במצבים שבהם קיים לחץ תקשורתי גבוה (כגון: דיבור מול קהל או דיבור עם דמות סמכותית). לעתים קרובות הגמגום אינו מתרחש במצבים, כגון: שירה, דיבור עצמי או בעת דיבור עם חיית מחמד.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות הגמגום באוכלוסייה מוערכת ב-1%. לעומת זאת, בגיל הרך כ-5% מהילדים מציגים סימפטומים של גמגום. דהיינו, הופעת הגמגום אופיינית לשנות הילדות, וכ-80% מהילדים המגמגמים צפויים להחלים מהגמגום במהלך שנות הילדות. ההחלמה הספונטנית מתרחשת, במרבית המקרים, במהלך 18 החודשים הראשונים מהופעת הגמגום, אך היא יכולה להתרחש בתוך חמש שנים. הגמגום נפוץ יותר בקרב בנים, ובשנות הילדות היחס בין בנים לבנות עומד על 1:2. יחס זה משתנה בהדרגה, ובשנות הבגרות היחס משתנה ועומד על 1:5. הדבר נובע מכך שההחלמה מהגמגום שכיחה יותר בקרב בנות. במרבית המקרים מופיע הגמגום (Onset) מגיל שנתיים עד גיל ארבע שנים, על פי רוב לאחר תקופה של התפתחות דיבור תקינה. הופעת הגמגום יכולה להיות מהירה או הדרגתית, אך מדווח כי במרבית המקרים מופיע הגמגום בתוך ימים ספורים. בעת הופעת הגמגום, ניתן לראות אצל מרבית הילדים, גמגום בחומרה בינונית ואצל כמחצית מהם הגמגום משולב בתנועות לוואי. בדרך כלל מתרחשת הפחתה הדרגתית בחומרת הגמגום במהלך החודשים שלאחר ההופעה הראשונית. המודעות העצמית לקיום הגמגום מתפתחת אצל מרבית הילדים מגיל ארבע עד גיל חמש שנים (Yairi & Ambrose, 2005).

==אטיולוגיה==

בעבר היה מקובל להסביר את הופעת הגמגום באמצעות מודלים התנהגותיים, והיה מקובל לראות בהורים גורם מעורר או משמר משמעותי בהתפתחות הגמגום. לעומת זאת, בשנים האחרונות מתבססת ההכרה כי המקור הראשוני לגמגום הוא גנטי-אורגני, בעוד ההופעה וההתפתחות של הגמגום נעשות תוך אינטראקציה בין הגורמים הגנטיים לגורמים הסביבתיים. אחד המודלים הקליניים המקובלים בתחום (Demands and Capacities) גורס כי הופעת הגמגום מתרחשת אצל הילד בשלב שבו מתפתחים, בו-זמנית, מספר תחומים המהווים בסיס לדיבור שוטף: מוטוריקה, קוגניציה, שפה, אמוציה וסוציאליזציה. על פי מודל זה, התפתחות מהירה של אחד התחומים הללו, או לחלופין עיכוב בהתפתחות של אחד התחומים יכולים להתבטא, אצל ילדים מסוימים, בהופעת דיבור עם גמגום (Starkweather et al, 1990).

==קליניקה==

גמגום הינה אחת מהפרעות הדיבור הבולטות שיכולות להופיע במהלך שנות הילדות המוקדמות. על אף שזיהוי של הגמגום ע"י אנשים לא מקצועיים נחשב אינטואיטיבי ופשוט, קיים קושי לגבש הגדרה קלינית-מקצועית לגמגום, שתהיה מוסכמת על אנשי המחקר והקליניקה. במהלך השנים הוצעו הגדרות שונות לגמגום. ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) הגדיר ב-1977 את הגמגום כהפרעה בשטף הדיבור, בה הפרט יודע מה ברצונו לומר, אך מתקשה בכך מפעם לפעם, בשל חזרות, הארכות או עצירות לא רצוניות של צלילי הדיבור. בשנת 2007 עדכן הארגון את ההגדרה, והוסיף כי הגמגום צריך להיחשב כהפרעה, רק אם חומרתו ניכרת ופוגעת באופן משמעותי בשטף הדיבור.

==אבחנה==

הפנייה הראשונה, לאבחון שטף דיבור בגיל הרך, נעשית בדרך כלל ע"י ההורים. אם המשפחה או המערכת החינוכית מוטרדים מהנושא, יש מקום לפנות לאבחון שטף דיבור ע"י קלינאי תקשורת. אבחון זה כולל בחינה של מאפייני שטף הדיבור, הערכת שפה ראשונית, הערכה מוטורית של מערכת הדיבור, ההתפתחות הרגשית והתקשורתית של הילד והאינטראקציה התקשורתית של ההורים עם הילד. בשלב זה חשוב להבחין בין גמגום לבין חוסר שטף התפתחותי, שהוא תופעה נפוצה בשנות הילדות, שאינה מצריכה התייחסות קלינית. במקרים מסוימים יש צורך לשלול גמגום על רקע נוירוגני (למשל, בעקבות [[חבלת ראש]]), שאינו שכיח ואינו אופייני לגמגום התפתחותי של שנות הילדות.
אם במהלך האבחון עולה הצורך, יכול הקלינאי להפנות את הילד לגורמי רפואה נוספים, כגון: רופא אא"ג, נוירולוג ילדים, פסיכולוג התפתחותי או קליני, מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

==טיפול==

תחום הטיפול בגמגום בגיל הרך עבר שינויים גדולים בעשרות השנים האחרונות. בעבר נמנעו אנשי המקצוע מלטפל בגמגום אצל ילדים, בשל החשש מהעלאת המודעות של הילד לבעיית הדיבור. מכיוון שהגמגום משפיע על ההתנהגות החברתית של הילד, על דימויו העצמי, על מאפייני הדיבור של ההורים והתקשורת שלהם עם הילד, השתנתה הגישה המקובלת בעולם. כיום קיימת הכרה בחשיבות הרבה של האבחון והטיפול בשלבים המוקדמים של הופעת הגמגום ומומלץ לא להשהות את הפנייה לטיפול.

את הגישות המקובלות לטיפול בגמגום בגיל הרך, ניתן לחלק לגישות ישירות ועקיפות. הגישות הישירות מתמקדות במאפייני הדיבור של הילד או בחוויות התקשורתיות שלו. גישות אלה מיועדות לספק לילד כלים להפקת דיבור שוטף יותר, או לשפר את האינטגרציה בין השפה, לדיבור ולעולם הרגשי. לעומתן, הגישות העקיפות רואות בהורים כ"סוכני השינוי" ויכולות לכלול מתן הדרכה וייעוץ. הגישות הללו מתמקדות בהורים כמודל לתקשורת ו/או מיועדות לספק להורים כלים ליצירת שינוי התנהגותי בדיבור של הילד. יש צורך להתאים את הגישה הטיפולית למאפייני הדיבור של הילד ולמאפייני התקשורת המשפחתית.
האבחון והטיפול בילדים עם גמגום מתבצע ע"י קלינאי תקשורת ויכול להתקיים במכוני השמיעה ודיבור של קופות החולים, במרפאות הדיבור של בתי החולים, במכוני התפתחות הילד ובמסגרות פרטיות שונות. קופות החולים משתתפות בעלויות הטיפול במסגרות השונות, בהתאם לכללים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
* [http://www.ambi.org.il/ אמב"י - ארגון ישראלי המיועד לסייע ולספק מידע לאנשים עם גמגום ולמשפחותיהם]
* [http://www.ishla.org.il/ אגודת קלינאי התקשורת הישראלית]
* [http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/ אתר למידע כללי על גמגום]
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4th ed). Washington, DC: British Library Cataloging in Publication Data 1994
# Starkweather CW, Gottwarld S, Halfond M. Stuttering prevention. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall 1990
# World Health Organization. Manual of international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death 1977;1. Geneva, Switzerland: World Health Organization
# World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (10th revision). Geneva, Switzerland: World Health Organization 2007
# Yairi E, Ambrose NG. Early childhood stuttering. For clinicians by clinicians. Austin, Texas: Pro-ed 2005
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3852&sheetid=253 גמגום בגיל הרך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, גמגוםבגיל]]

גמגום בגיל הרך - Early childhood stuttering

2012-04-16T14:37:09Z

איתי דיין: /* טיפול */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גמגום בגיל הרך
|שם לועזי= Early childhood stuttering
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ה-DSM-IV מגדיר [[גמגום]] כהפרעה בשטף ובתזמון הדיבור, שאינה מתאימה לגיל הדובר. הגמגום יכול להתאפיין בחזרות של צלילים או הברות, הארכות של צלילי דיבור, מילות פקק, הפסקות בתוך המילה, עצירות נשמעות או שקטות, החלפת מילים, מתח פיזי המלווה את הפקת הדיבור וחזרות על מילים בנות הברה בודדת. הגמגום עלול לפגוע בהישגים האקדמיים או התעסוקתיים, ויכול להשפיע על התקשורת החברתית. חומרת הגמגום נוטה להשתנות במצבים חברתיים שונים, והיא יכולה להחמיר במצבים שבהם קיים לחץ תקשורתי גבוה (כגון: דיבור מול קהל או דיבור עם דמות סמכותית). לעתים קרובות הגמגום אינו מתרחש במצבים, כגון: שירה, דיבור עצמי או בעת דיבור עם חיית מחמד.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות הגמגום באוכלוסייה מוערכת ב-1%. לעומת זאת, בגיל הרך כ-5% מהילדים מציגים סימפטומים של גמגום. דהיינו, הופעת הגמגום אופיינית לשנות הילדות, וכ-80% מהילדים המגמגמים צפויים להחלים מהגמגום במהלך שנות הילדות. ההחלמה הספונטנית מתרחשת, במרבית המקרים, במהלך 18 החודשים הראשונים מהופעת הגמגום, אך היא יכולה להתרחש בתוך חמש שנים. הגמגום נפוץ יותר בקרב בנים, ובשנות הילדות היחס בין בנים לבנות עומד על 1:2. יחס זה משתנה בהדרגה, ובשנות הבגרות היחס משתנה ועומד על 1:5. הדבר נובע מכך שההחלמה מהגמגום שכיחה יותר בקרב בנות. במרבית המקרים מופיע הגמגום (Onset) מגיל שנתיים עד גיל ארבע שנים, על פי רוב לאחר תקופה של התפתחות דיבור תקינה. הופעת הגמגום יכולה להיות מהירה או הדרגתית, אך מדווח כי במרבית המקרים מופיע הגמגום בתוך ימים ספורים. בעת הופעת הגמגום, ניתן לראות אצל מרבית הילדים, גמגום בחומרה בינונית ואצל כמחצית מהם הגמגום משולב בתנועות לוואי. בדרך כלל מתרחשת הפחתה הדרגתית בחומרת הגמגום במהלך החודשים שלאחר ההופעה הראשונית. המודעות העצמית לקיום הגמגום מתפתחת אצל מרבית הילדים מגיל ארבע עד גיל חמש שנים (Yairi & Ambrose, 2005).

==אטיולוגיה==

בעבר היה מקובל להסביר את הופעת הגמגום באמצעות מודלים התנהגותיים, והיה מקובל לראות בהורים גורם מעורר או משמר משמעותי בהתפתחות הגמגום. לעומת זאת, בשנים האחרונות מתבססת ההכרה כי המקור הראשוני לגמגום הוא גנטי-אורגני, בעוד ההופעה וההתפתחות של הגמגום נעשות תוך אינטראקציה בין הגורמים הגנטיים לגורמים הסביבתיים. אחד המודלים הקליניים המקובלים בתחום (Demands and Capacities) גורס כי הופעת הגמגום מתרחשת אצל הילד בשלב שבו מתפתחים, בו-זמנית, מספר תחומים המהווים בסיס לדיבור שוטף: מוטוריקה, קוגניציה, שפה, אמוציה וסוציאליזציה. על פי מודל זה, התפתחות מהירה של אחד התחומים הללו, או לחלופין עיכוב בהתפתחות של אחד התחומים יכולים להתבטא, אצל ילדים מסוימים, בהופעת דיבור עם גמגום (Starkweather et al, 1990).

==קליניקה==

גמגום הינה אחת מהפרעות הדיבור הבולטות שיכולות להופיע במהלך שנות הילדות המוקדמות. על אף שזיהוי של הגמגום ע"י אנשים לא מקצועיים נחשב אינטואיטיבי ופשוט, קיים קושי לגבש הגדרה קלינית-מקצועית לגמגום, שתהיה מוסכמת על אנשי המחקר והקליניקה. במהלך השנים הוצעו הגדרות שונות לגמגום. ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) הגדיר ב-1977 את הגמגום כהפרעה בשטף הדיבור, בה הפרט יודע מה ברצונו לומר, אך מתקשה בכך מפעם לפעם, בשל חזרות, הארכות או עצירות לא רצוניות של צלילי הדיבור. בשנת 2007 עדכן הארגון את ההגדרה, והוסיף כי הגמגום צריך להיחשב כהפרעה, רק אם חומרתו ניכרת ופוגעת באופן משמעותי בשטף הדיבור.

==אבחנה==

הפנייה הראשונה, לאבחון שטף דיבור בגיל הרך, נעשית בדרך כלל ע"י ההורים. אם המשפחה או המערכת החינוכית מוטרדים מהנושא, יש מקום לפנות לאבחון שטף דיבור ע"י קלינאי תקשורת. אבחון זה כולל בחינה של מאפייני שטף הדיבור, הערכת שפה ראשונית, הערכה מוטורית של מערכת הדיבור, ההתפתחות הרגשית והתקשורתית של הילד והאינטראקציה התקשורתית של ההורים עם הילד. בשלב זה חשוב להבחין בין גמגום לבין חוסר שטף התפתחותי, שהוא תופעה נפוצה בשנות הילדות, שאינה מצריכה התייחסות קלינית. במקרים מסוימים יש צורך לשלול גמגום על רקע נוירוגני (למשל, בעקבות [[חבלת ראש]]), שאינו שכיח ואינו אופייני לגמגום התפתחותי של שנות הילדות.
אם במהלך האבחון עולה הצורך, יכול הקלינאי להפנות את הילד לגורמי רפואה נוספים, כגון: רופא אא"ג, נוירולוג ילדים, פסיכולוג התפתחותי או קליני, מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

==טיפול==

תחום הטיפול בגמגום בגיל הרך עבר שינויים גדולים בעשרות השנים האחרונות. בעבר נמנעו אנשי המקצוע מלטפל בגמגום אצל ילדים, בשל החשש מהעלאת המודעות של הילד לבעיית הדיבור. מכיוון שהגמגום משפיע על ההתנהגות החברתית של הילד, על דימויו העצמי, על מאפייני הדיבור של ההורים והתקשורת שלהם עם הילד, השתנתה הגישה המקובלת בעולם. כיום קיימת הכרה בחשיבות הרבה של האבחון והטיפול בשלבים המוקדמים של הופעת הגמגום ומומלץ לא להשהות את הפנייה לטיפול.
ניתן לחלק את הגישות המקובלות לטיפול בגמגום בגיל הרך לגישות ישירות ועקיפות. הגישות הישירות מתמקדות במאפייני הדיבור של הילד או בחוויות התקשורתיות שלו. גישות אלה מיועדות לספק לילד כלים להפקת דיבור שוטף יותר, או לשפר את האינטגרציה בין השפה, לדיבור ולעולם הרגשי. לעומתן, הגישות העקיפות רואות בהורים כ"סוכני השינוי" ויכולות לכלול מתן הדרכה וייעוץ. הגישות הללו מתמקדות בהורים כמודל לתקשורת ו/או מיועדות לספק להורים כלים ליצירת שינוי התנהגותי בדיבור של הילד. יש צורך להתאים את הגישה הטיפולית למאפייני הדיבור של הילד ולמאפייני התקשורת המשפחתית.
האבחון והטיפול בילדים עם גמגום מתבצע ע"י קלינאי תקשורת ויכול להתקיים במכוני השמיעה ודיבור של קופות החולים, במרפאות הדיבור של בתי החולים, במכוני התפתחות הילד ובמסגרות פרטיות שונות. קופות החולים משתתפות בעלויות הטיפול במסגרות השונות, בהתאם לכללים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
* [http://www.ambi.org.il/ אמב"י - ארגון ישראלי המיועד לסייע ולספק מידע לאנשים עם גמגום ולמשפחותיהם]
* [http://www.ishla.org.il/ אגודת קלינאי התקשורת הישראלית]
* [http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/ אתר למידע כללי על גמגום]
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4th ed). Washington, DC: British Library Cataloging in Publication Data 1994
# Starkweather CW, Gottwarld S, Halfond M. Stuttering prevention. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall 1990
# World Health Organization. Manual of international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death 1977;1. Geneva, Switzerland: World Health Organization
# World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (10th revision). Geneva, Switzerland: World Health Organization 2007
# Yairi E, Ambrose NG. Early childhood stuttering. For clinicians by clinicians. Austin, Texas: Pro-ed 2005
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3852&sheetid=253 גמגום בגיל הרך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, גמגוםבגיל]]

גמגום בגיל הרך - Early childhood stuttering

2012-04-16T14:36:53Z

איתי דיין: /* אבחנה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גמגום בגיל הרך
|שם לועזי= Early childhood stuttering
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ה-DSM-IV מגדיר [[גמגום]] כהפרעה בשטף ובתזמון הדיבור, שאינה מתאימה לגיל הדובר. הגמגום יכול להתאפיין בחזרות של צלילים או הברות, הארכות של צלילי דיבור, מילות פקק, הפסקות בתוך המילה, עצירות נשמעות או שקטות, החלפת מילים, מתח פיזי המלווה את הפקת הדיבור וחזרות על מילים בנות הברה בודדת. הגמגום עלול לפגוע בהישגים האקדמיים או התעסוקתיים, ויכול להשפיע על התקשורת החברתית. חומרת הגמגום נוטה להשתנות במצבים חברתיים שונים, והיא יכולה להחמיר במצבים שבהם קיים לחץ תקשורתי גבוה (כגון: דיבור מול קהל או דיבור עם דמות סמכותית). לעתים קרובות הגמגום אינו מתרחש במצבים, כגון: שירה, דיבור עצמי או בעת דיבור עם חיית מחמד.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות הגמגום באוכלוסייה מוערכת ב-1%. לעומת זאת, בגיל הרך כ-5% מהילדים מציגים סימפטומים של גמגום. דהיינו, הופעת הגמגום אופיינית לשנות הילדות, וכ-80% מהילדים המגמגמים צפויים להחלים מהגמגום במהלך שנות הילדות. ההחלמה הספונטנית מתרחשת, במרבית המקרים, במהלך 18 החודשים הראשונים מהופעת הגמגום, אך היא יכולה להתרחש בתוך חמש שנים. הגמגום נפוץ יותר בקרב בנים, ובשנות הילדות היחס בין בנים לבנות עומד על 1:2. יחס זה משתנה בהדרגה, ובשנות הבגרות היחס משתנה ועומד על 1:5. הדבר נובע מכך שההחלמה מהגמגום שכיחה יותר בקרב בנות. במרבית המקרים מופיע הגמגום (Onset) מגיל שנתיים עד גיל ארבע שנים, על פי רוב לאחר תקופה של התפתחות דיבור תקינה. הופעת הגמגום יכולה להיות מהירה או הדרגתית, אך מדווח כי במרבית המקרים מופיע הגמגום בתוך ימים ספורים. בעת הופעת הגמגום, ניתן לראות אצל מרבית הילדים, גמגום בחומרה בינונית ואצל כמחצית מהם הגמגום משולב בתנועות לוואי. בדרך כלל מתרחשת הפחתה הדרגתית בחומרת הגמגום במהלך החודשים שלאחר ההופעה הראשונית. המודעות העצמית לקיום הגמגום מתפתחת אצל מרבית הילדים מגיל ארבע עד גיל חמש שנים (Yairi & Ambrose, 2005).

==אטיולוגיה==

בעבר היה מקובל להסביר את הופעת הגמגום באמצעות מודלים התנהגותיים, והיה מקובל לראות בהורים גורם מעורר או משמר משמעותי בהתפתחות הגמגום. לעומת זאת, בשנים האחרונות מתבססת ההכרה כי המקור הראשוני לגמגום הוא גנטי-אורגני, בעוד ההופעה וההתפתחות של הגמגום נעשות תוך אינטראקציה בין הגורמים הגנטיים לגורמים הסביבתיים. אחד המודלים הקליניים המקובלים בתחום (Demands and Capacities) גורס כי הופעת הגמגום מתרחשת אצל הילד בשלב שבו מתפתחים, בו-זמנית, מספר תחומים המהווים בסיס לדיבור שוטף: מוטוריקה, קוגניציה, שפה, אמוציה וסוציאליזציה. על פי מודל זה, התפתחות מהירה של אחד התחומים הללו, או לחלופין עיכוב בהתפתחות של אחד התחומים יכולים להתבטא, אצל ילדים מסוימים, בהופעת דיבור עם גמגום (Starkweather et al, 1990).

==קליניקה==

גמגום הינה אחת מהפרעות הדיבור הבולטות שיכולות להופיע במהלך שנות הילדות המוקדמות. על אף שזיהוי של הגמגום ע"י אנשים לא מקצועיים נחשב אינטואיטיבי ופשוט, קיים קושי לגבש הגדרה קלינית-מקצועית לגמגום, שתהיה מוסכמת על אנשי המחקר והקליניקה. במהלך השנים הוצעו הגדרות שונות לגמגום. ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) הגדיר ב-1977 את הגמגום כהפרעה בשטף הדיבור, בה הפרט יודע מה ברצונו לומר, אך מתקשה בכך מפעם לפעם, בשל חזרות, הארכות או עצירות לא רצוניות של צלילי הדיבור. בשנת 2007 עדכן הארגון את ההגדרה, והוסיף כי הגמגום צריך להיחשב כהפרעה, רק אם חומרתו ניכרת ופוגעת באופן משמעותי בשטף הדיבור.

==אבחנה==

הפנייה הראשונה, לאבחון שטף דיבור בגיל הרך, נעשית בדרך כלל ע"י ההורים. אם המשפחה או המערכת החינוכית מוטרדים מהנושא, יש מקום לפנות לאבחון שטף דיבור ע"י קלינאי תקשורת. אבחון זה כולל בחינה של מאפייני שטף הדיבור, הערכת שפה ראשונית, הערכה מוטורית של מערכת הדיבור, ההתפתחות הרגשית והתקשורתית של הילד והאינטראקציה התקשורתית של ההורים עם הילד. בשלב זה חשוב להבחין בין גמגום לבין חוסר שטף התפתחותי, שהוא תופעה נפוצה בשנות הילדות, שאינה מצריכה התייחסות קלינית. במקרים מסוימים יש צורך לשלול גמגום על רקע נוירוגני (למשל, בעקבות [[חבלת ראש]]), שאינו שכיח ואינו אופייני לגמגום התפתחותי של שנות הילדות.
אם במהלך האבחון עולה הצורך, יכול הקלינאי להפנות את הילד לגורמי רפואה נוספים, כגון: רופא אא"ג, נוירולוג ילדים, פסיכולוג התפתחותי או קליני, מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

==טיפול==

תחום הטיפול בגמגום בגיל הרך עבר שינויים גדולים בעשרות השנים האחרונות. בעבר נמנעו אנשי המקצוע מלטפל בגמגום אצל ילדים, בשל החשש מהעלאת המודעות של הילד לבעיית הדיבור. מכיוון שהגמגום משפיע על ההתנהגות החברתית של הילד, על דימויו העצמי, על מאפייני הדיבור של ההורים והתקשורת שלהם עם הילד, השתנתה הגישה המקובלת בעולם. כיום קיימת הכרה בחשיבות הרבה של האבחון והטיפול בשלבים המוקדמים של הופעת הגמגום ומומלץ לא להשהות את הפנייה לטיפול.

ניתן לחלק את הגישות המקובלות לטיפול בגמגום בגיל הרך לגישות ישירות ועקיפות. הגישות הישירות מתמקדות במאפייני הדיבור של הילד או בחוויות התקשורתיות שלו. גישות אלה מיועדות לספק לילד כלים להפקת דיבור שוטף יותר, או לשפר את האינטגרציה בין השפה, לדיבור ולעולם הרגשי. לעומתן, הגישות העקיפות רואות בהורים כ"סוכני השינוי" ויכולות לכלול מתן הדרכה וייעוץ. הגישות הללו מתמקדות בהורים כמודל לתקשורת ו/או מיועדות לספק להורים כלים ליצירת שינוי התנהגותי בדיבור של הילד. יש צורך להתאים את הגישה הטיפולית למאפייני הדיבור של הילד ולמאפייני התקשורת המשפחתית.

האבחון והטיפול בילדים עם גמגום מתבצע ע"י קלינאי תקשורת ויכול להתקיים במכוני השמיעה ודיבור של קופות החולים, במרפאות הדיבור של בתי החולים, במכוני התפתחות הילד ובמסגרות פרטיות שונות. קופות החולים משתתפות בעלויות הטיפול במסגרות השונות, בהתאם לכללים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
* [http://www.ambi.org.il/ אמב"י - ארגון ישראלי המיועד לסייע ולספק מידע לאנשים עם גמגום ולמשפחותיהם]
* [http://www.ishla.org.il/ אגודת קלינאי התקשורת הישראלית]
* [http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/ אתר למידע כללי על גמגום]
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4th ed). Washington, DC: British Library Cataloging in Publication Data 1994
# Starkweather CW, Gottwarld S, Halfond M. Stuttering prevention. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall 1990
# World Health Organization. Manual of international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death 1977;1. Geneva, Switzerland: World Health Organization
# World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (10th revision). Geneva, Switzerland: World Health Organization 2007
# Yairi E, Ambrose NG. Early childhood stuttering. For clinicians by clinicians. Austin, Texas: Pro-ed 2005
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3852&sheetid=253 גמגום בגיל הרך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, גמגוםבגיל]]

גמגום בגיל הרך - Early childhood stuttering

2012-04-16T14:36:34Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גמגום בגיל הרך
|שם לועזי= Early childhood stuttering
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ה-DSM-IV מגדיר [[גמגום]] כהפרעה בשטף ובתזמון הדיבור, שאינה מתאימה לגיל הדובר. הגמגום יכול להתאפיין בחזרות של צלילים או הברות, הארכות של צלילי דיבור, מילות פקק, הפסקות בתוך המילה, עצירות נשמעות או שקטות, החלפת מילים, מתח פיזי המלווה את הפקת הדיבור וחזרות על מילים בנות הברה בודדת. הגמגום עלול לפגוע בהישגים האקדמיים או התעסוקתיים, ויכול להשפיע על התקשורת החברתית. חומרת הגמגום נוטה להשתנות במצבים חברתיים שונים, והיא יכולה להחמיר במצבים שבהם קיים לחץ תקשורתי גבוה (כגון: דיבור מול קהל או דיבור עם דמות סמכותית). לעתים קרובות הגמגום אינו מתרחש במצבים, כגון: שירה, דיבור עצמי או בעת דיבור עם חיית מחמד.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות הגמגום באוכלוסייה מוערכת ב-1%. לעומת זאת, בגיל הרך כ-5% מהילדים מציגים סימפטומים של גמגום. דהיינו, הופעת הגמגום אופיינית לשנות הילדות, וכ-80% מהילדים המגמגמים צפויים להחלים מהגמגום במהלך שנות הילדות. ההחלמה הספונטנית מתרחשת, במרבית המקרים, במהלך 18 החודשים הראשונים מהופעת הגמגום, אך היא יכולה להתרחש בתוך חמש שנים. הגמגום נפוץ יותר בקרב בנים, ובשנות הילדות היחס בין בנים לבנות עומד על 1:2. יחס זה משתנה בהדרגה, ובשנות הבגרות היחס משתנה ועומד על 1:5. הדבר נובע מכך שההחלמה מהגמגום שכיחה יותר בקרב בנות. במרבית המקרים מופיע הגמגום (Onset) מגיל שנתיים עד גיל ארבע שנים, על פי רוב לאחר תקופה של התפתחות דיבור תקינה. הופעת הגמגום יכולה להיות מהירה או הדרגתית, אך מדווח כי במרבית המקרים מופיע הגמגום בתוך ימים ספורים. בעת הופעת הגמגום, ניתן לראות אצל מרבית הילדים, גמגום בחומרה בינונית ואצל כמחצית מהם הגמגום משולב בתנועות לוואי. בדרך כלל מתרחשת הפחתה הדרגתית בחומרת הגמגום במהלך החודשים שלאחר ההופעה הראשונית. המודעות העצמית לקיום הגמגום מתפתחת אצל מרבית הילדים מגיל ארבע עד גיל חמש שנים (Yairi & Ambrose, 2005).

==אטיולוגיה==

בעבר היה מקובל להסביר את הופעת הגמגום באמצעות מודלים התנהגותיים, והיה מקובל לראות בהורים גורם מעורר או משמר משמעותי בהתפתחות הגמגום. לעומת זאת, בשנים האחרונות מתבססת ההכרה כי המקור הראשוני לגמגום הוא גנטי-אורגני, בעוד ההופעה וההתפתחות של הגמגום נעשות תוך אינטראקציה בין הגורמים הגנטיים לגורמים הסביבתיים. אחד המודלים הקליניים המקובלים בתחום (Demands and Capacities) גורס כי הופעת הגמגום מתרחשת אצל הילד בשלב שבו מתפתחים, בו-זמנית, מספר תחומים המהווים בסיס לדיבור שוטף: מוטוריקה, קוגניציה, שפה, אמוציה וסוציאליזציה. על פי מודל זה, התפתחות מהירה של אחד התחומים הללו, או לחלופין עיכוב בהתפתחות של אחד התחומים יכולים להתבטא, אצל ילדים מסוימים, בהופעת דיבור עם גמגום (Starkweather et al, 1990).

==קליניקה==

גמגום הינה אחת מהפרעות הדיבור הבולטות שיכולות להופיע במהלך שנות הילדות המוקדמות. על אף שזיהוי של הגמגום ע"י אנשים לא מקצועיים נחשב אינטואיטיבי ופשוט, קיים קושי לגבש הגדרה קלינית-מקצועית לגמגום, שתהיה מוסכמת על אנשי המחקר והקליניקה. במהלך השנים הוצעו הגדרות שונות לגמגום. ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) הגדיר ב-1977 את הגמגום כהפרעה בשטף הדיבור, בה הפרט יודע מה ברצונו לומר, אך מתקשה בכך מפעם לפעם, בשל חזרות, הארכות או עצירות לא רצוניות של צלילי הדיבור. בשנת 2007 עדכן הארגון את ההגדרה, והוסיף כי הגמגום צריך להיחשב כהפרעה, רק אם חומרתו ניכרת ופוגעת באופן משמעותי בשטף הדיבור.

==אבחנה==

הפנייה הראשונה, לאבחון שטף דיבור בגיל הרך, נעשית בדרך כלל ע"י ההורים. אם המשפחה או המערכת החינוכית מוטרדים מהנושא, יש מקום לפנות לאבחון שטף דיבור ע"י קלינאי תקשורת. אבחון זה כולל בחינה של מאפייני שטף הדיבור, הערכת שפה ראשונית, הערכה מוטורית של מערכת הדיבור, ההתפתחות הרגשית והתקשורתית של הילד והאינטראקציה התקשורתית של ההורים עם הילד. בשלב זה חשוב להבחין בין גמגום לבין חוסר שטף התפתחותי, שהוא תופעה נפוצה בשנות הילדות, שאינה מצריכה התייחסות קלינית. במקרים מסוימים יש צורך לשלול גמגום על רקע נוירוגני (למשל, בעקבות [[חבלת ראש]]), שאינו שכיח ואינו אופייני לגמגום התפתחותי של שנות הילדות.

אם במהלך האבחון עולה הצורך, יכול הקלינאי להפנות את הילד לגורמי רפואה נוספים, כגון: רופא אא"ג, נוירולוג ילדים, פסיכולוג התפתחותי או קליני, מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

==טיפול==

תחום הטיפול בגמגום בגיל הרך עבר שינויים גדולים בעשרות השנים האחרונות. בעבר נמנעו אנשי המקצוע מלטפל בגמגום אצל ילדים, בשל החשש מהעלאת המודעות של הילד לבעיית הדיבור. מכיוון שהגמגום משפיע על ההתנהגות החברתית של הילד, על דימויו העצמי, על מאפייני הדיבור של ההורים והתקשורת שלהם עם הילד, השתנתה הגישה המקובלת בעולם. כיום קיימת הכרה בחשיבות הרבה של האבחון והטיפול בשלבים המוקדמים של הופעת הגמגום ומומלץ לא להשהות את הפנייה לטיפול.

ניתן לחלק את הגישות המקובלות לטיפול בגמגום בגיל הרך לגישות ישירות ועקיפות. הגישות הישירות מתמקדות במאפייני הדיבור של הילד או בחוויות התקשורתיות שלו. גישות אלה מיועדות לספק לילד כלים להפקת דיבור שוטף יותר, או לשפר את האינטגרציה בין השפה, לדיבור ולעולם הרגשי. לעומתן, הגישות העקיפות רואות בהורים כ"סוכני השינוי" ויכולות לכלול מתן הדרכה וייעוץ. הגישות הללו מתמקדות בהורים כמודל לתקשורת ו/או מיועדות לספק להורים כלים ליצירת שינוי התנהגותי בדיבור של הילד. יש צורך להתאים את הגישה הטיפולית למאפייני הדיבור של הילד ולמאפייני התקשורת המשפחתית.

האבחון והטיפול בילדים עם גמגום מתבצע ע"י קלינאי תקשורת ויכול להתקיים במכוני השמיעה ודיבור של קופות החולים, במרפאות הדיבור של בתי החולים, במכוני התפתחות הילד ובמסגרות פרטיות שונות. קופות החולים משתתפות בעלויות הטיפול במסגרות השונות, בהתאם לכללים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
* [http://www.ambi.org.il/ אמב"י - ארגון ישראלי המיועד לסייע ולספק מידע לאנשים עם גמגום ולמשפחותיהם]
* [http://www.ishla.org.il/ אגודת קלינאי התקשורת הישראלית]
* [http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/ אתר למידע כללי על גמגום]
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4th ed). Washington, DC: British Library Cataloging in Publication Data 1994
# Starkweather CW, Gottwarld S, Halfond M. Stuttering prevention. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall 1990
# World Health Organization. Manual of international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death 1977;1. Geneva, Switzerland: World Health Organization
# World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (10th revision). Geneva, Switzerland: World Health Organization 2007
# Yairi E, Ambrose NG. Early childhood stuttering. For clinicians by clinicians. Austin, Texas: Pro-ed 2005
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3852&sheetid=253 גמגום בגיל הרך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, גמגוםבגיל]]

גמגום בגיל הרך - Early childhood stuttering

2012-04-16T14:35:30Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גמגום בגיל הרך
|שם לועזי= Early childhood stuttering
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ה-DSM-IV מגדיר [[גמגום]] כהפרעה בשטף ובתזמון הדיבור, שאינה מתאימה לגיל הדובר. הגמגום יכול להתאפיין בחזרות של צלילים או הברות, הארכות של צלילי דיבור, מילות פקק, הפסקות בתוך המילה, עצירות נשמעות או שקטות, החלפת מילים, מתח פיזי המלווה את הפקת הדיבור וחזרות על מילים בנות הברה בודדת. הגמגום עלול לפגוע בהישגים האקדמיים או התעסוקתיים, ויכול להשפיע על התקשורת החברתית. חומרת הגמגום נוטה להשתנות במצבים חברתיים שונים, והיא יכולה להחמיר במצבים שבהם קיים לחץ תקשורתי גבוה (כגון: דיבור מול קהל או דיבור עם דמות סמכותית). לעתים קרובות הגמגום אינו מתרחש במצבים, כגון: שירה, דיבור עצמי או בעת דיבור עם חיית מחמד.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות הגמגום באוכלוסייה מוערכת ב-1%. לעומת זאת, בגיל הרך כ-5% מהילדים מציגים סימפטומים של גמגום. דהיינו, הופעת הגמגום אופיינית לשנות הילדות, וכ-80% מהילדים המגמגמים צפויים להחלים מהגמגום במהלך שנות הילדות. ההחלמה הספונטנית מתרחשת, במרבית המקרים, במהלך 18 החודשים הראשונים מהופעת הגמגום, אך היא יכולה להתרחש בתוך חמש שנים. הגמגום נפוץ יותר בקרב בנים, ובשנות הילדות היחס בין בנים לבנות עומד על 1:2. יחס זה משתנה בהדרגה, ובשנות הבגרות היחס משתנה ועומד על 1:5. הדבר נובע מכך שההחלמה מהגמגום שכיחה יותר בקרב בנות. במרבית המקרים מופיע הגמגום (Onset) מגיל שנתיים עד גיל ארבע שנים, על פי רוב לאחר תקופה של התפתחות דיבור תקינה. הופעת הגמגום יכולה להיות מהירה או הדרגתית, אך מדווח כי במרבית המקרים מופיע הגמגום בתוך ימים ספורים. בעת הופעת הגמגום, ניתן לראות אצל מרבית הילדים, גמגום בחומרה בינונית ואצל כמחצית מהם הגמגום משולב בתנועות לוואי. בדרך כלל מתרחשת הפחתה הדרגתית בחומרת הגמגום במהלך החודשים שלאחר ההופעה הראשונית. המודעות העצמית לקיום הגמגום מתפתחת אצל מרבית הילדים מגיל ארבע עד גיל חמש שנים (Yairi & Ambrose, 2005).

==אטיולוגיה==

בעבר היה מקובל להסביר את הופעת הגמגום באמצעות מודלים התנהגותיים, והיה מקובל לראות בהורים גורם מעורר או משמר משמעותי בהתפתחות הגמגום. לעומת זאת, בשנים האחרונות מתבססת ההכרה כי המקור הראשוני לגמגום הוא גנטי-אורגני, בעוד ההופעה וההתפתחות של הגמגום נעשות תוך אינטראקציה בין הגורמים הגנטיים לגורמים הסביבתיים. אחד המודלים הקליניים המקובלים בתחום (Demands and Capacities) גורס כי הופעת הגמגום מתרחשת אצל הילד בשלב שבו מתפתחים, בו-זמנית, מספר תחומים המהווים בסיס לדיבור שוטף: מוטוריקה, קוגניציה, שפה, אמוציה וסוציאליזציה. על פי מודל זה, התפתחות מהירה של אחד התחומים הללו, או לחלופין עיכוב בהתפתחות של אחד התחומים יכולים להתבטא, אצל ילדים מסוימים, בהופעת דיבור עם גמגום (Starkweather et al, 1990).

==קליניקה==

גמגום הינה אחת מהפרעות הדיבור הבולטות שיכולות להופיע במהלך '''שנות הילדות המוקדמות'''. על אף שזיהוי של הגמגום ע"י אנשים לא מקצועיים נחשב אינטואיטיבי ופשוט, קיים קושי לגבש הגדרה קלינית-מקצועית לגמגום, שתהיה מוסכמת על אנשי המחקר והקליניקה. במהלך השנים הוצעו הגדרות שונות לגמגום. ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) הגדיר ב-1977 את הגמגום כהפרעה בשטף הדיבור, בה הפרט יודע מה ברצונו לומר, אך מתקשה בכך מפעם לפעם, בשל חזרות, הארכות או עצירות לא רצוניות של צלילי הדיבור. בשנת 2007 עדכן הארגון את ההגדרה, והוסיף כי הגמגום צריך להיחשב כהפרעה, רק אם חומרתו ניכרת ופוגעת באופן משמעותי בשטף הדיבור.

==אבחנה==

הפנייה הראשונה, לאבחון שטף דיבור בגיל הרך, נעשית בדרך כלל ע"י ההורים. אם המשפחה או המערכת החינוכית מוטרדים מהנושא, יש מקום לפנות לאבחון שטף דיבור ע"י קלינאי תקשורת. אבחון זה כולל בחינה של מאפייני שטף הדיבור, הערכת שפה ראשונית, הערכה מוטורית של מערכת הדיבור, ההתפתחות הרגשית והתקשורתית של הילד והאינטראקציה התקשורתית של ההורים עם הילד. בשלב זה חשוב להבחין בין גמגום לבין חוסר שטף התפתחותי, שהוא תופעה נפוצה בשנות הילדות, שאינה מצריכה התייחסות קלינית. במקרים מסוימים יש צורך לשלול גמגום על רקע נוירוגני (למשל, בעקבות [[חבלת ראש]]), שאינו שכיח ואינו אופייני לגמגום התפתחותי של שנות הילדות.

אם במהלך האבחון עולה הצורך, יכול הקלינאי להפנות את הילד לגורמי רפואה נוספים, כגון: רופא אא"ג, נוירולוג ילדים, פסיכולוג התפתחותי או קליני, מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

==טיפול==

תחום הטיפול בגמגום בגיל הרך עבר שינויים גדולים בעשרות השנים האחרונות. בעבר נמנעו אנשי המקצוע מלטפל בגמגום אצל ילדים, בשל החשש מהעלאת המודעות של הילד לבעיית הדיבור. מכיוון שהגמגום משפיע על ההתנהגות החברתית של הילד, על דימויו העצמי, על מאפייני הדיבור של ההורים והתקשורת שלהם עם הילד, השתנתה הגישה המקובלת בעולם. כיום קיימת הכרה בחשיבות הרבה של האבחון והטיפול בשלבים המוקדמים של הופעת הגמגום ומומלץ לא להשהות את הפנייה לטיפול.

ניתן לחלק את הגישות המקובלות לטיפול בגמגום בגיל הרך לגישות ישירות ועקיפות. הגישות הישירות מתמקדות במאפייני הדיבור של הילד או בחוויות התקשורתיות שלו. גישות אלה מיועדות לספק לילד כלים להפקת דיבור שוטף יותר, או לשפר את האינטגרציה בין השפה, לדיבור ולעולם הרגשי. לעומתן, הגישות העקיפות רואות בהורים כ"סוכני השינוי" ויכולות לכלול מתן הדרכה וייעוץ. הגישות הללו מתמקדות בהורים כמודל לתקשורת ו/או מיועדות לספק להורים כלים ליצירת שינוי התנהגותי בדיבור של הילד. יש צורך להתאים את הגישה הטיפולית למאפייני הדיבור של הילד ולמאפייני התקשורת המשפחתית.

האבחון והטיפול בילדים עם גמגום מתבצע ע"י קלינאי תקשורת ויכול להתקיים במכוני השמיעה ודיבור של קופות החולים, במרפאות הדיבור של בתי החולים, במכוני התפתחות הילד ובמסגרות פרטיות שונות. קופות החולים משתתפות בעלויות הטיפול במסגרות השונות, בהתאם לכללים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
* [http://www.ambi.org.il/ אמב"י - ארגון ישראלי המיועד לסייע ולספק מידע לאנשים עם גמגום ולמשפחותיהם]
* [http://www.ishla.org.il/ אגודת קלינאי התקשורת הישראלית]
* [http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/ אתר למידע כללי על גמגום]
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4th ed). Washington, DC: British Library Cataloging in Publication Data 1994
# Starkweather CW, Gottwarld S, Halfond M. Stuttering prevention. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall 1990
# World Health Organization. Manual of international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death 1977;1. Geneva, Switzerland: World Health Organization
# World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (10th revision). Geneva, Switzerland: World Health Organization 2007
# Yairi E, Ambrose NG. Early childhood stuttering. For clinicians by clinicians. Austin, Texas: Pro-ed 2005
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3852&sheetid=253 גמגום בגיל הרך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, גמגוםבגיל]]

גמגום בגיל הרך - Early childhood stuttering

2012-04-16T14:33:51Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גמגום בגיל הרך
|שם לועזי= Early childhood stuttering
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ה-DSM-IV מגדיר גמגום כהפרעה בשטף ובתזמון הדיבור, שאינה מתאימה לגיל הדובר. הגמגום יכול להתאפיין בחזרות של צלילים או הברות, הארכות של צלילי דיבור, מילות פקק, הפסקות בתוך המילה, עצירות נשמעות או שקטות, החלפת מילים, מתח פיזי המלווה את הפקת הדיבור וחזרות על מילים בנות הברה בודדת. הגמגום עלול לפגוע בהישגים האקדמיים או התעסוקתיים, ויכול להשפיע על התקשורת החברתית. חומרת הגמגום נוטה להשתנות במצבים חברתיים שונים, והיא יכולה להחמיר במצבים שבהם קיים לחץ תקשורתי גבוה (כגון: דיבור מול קהל או דיבור עם דמות סמכותית). לעתים קרובות הגמגום אינו מתרחש במצבים, כגון: שירה, דיבור עצמי או בעת דיבור עם חיית מחמד.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות הגמגום באוכלוסייה מוערכת ב-1%. לעומת זאת, בגיל הרך כ-5% מהילדים מציגים סימפטומים של גמגום. דהיינו, הופעת הגמגום אופיינית לשנות הילדות, וכ-80% מהילדים המגמגמים צפויים להחלים מהגמגום במהלך שנות הילדות. ההחלמה הספונטנית מתרחשת, במרבית המקרים, במהלך 18 החודשים הראשונים מהופעת הגמגום, אך היא יכולה להתרחש בתוך חמש שנים. הגמגום נפוץ יותר בקרב בנים, ובשנות הילדות היחס בין בנים לבנות עומד על 1:2. יחס זה משתנה בהדרגה, ובשנות הבגרות היחס משתנה ועומד על 1:5. הדבר נובע מכך שההחלמה מהגמגום שכיחה יותר בקרב בנות. במרבית המקרים מופיע הגמגום (Onset) מגיל שנתיים עד גיל ארבע שנים, על פי רוב לאחר תקופה של התפתחות דיבור תקינה. הופעת הגמגום יכולה להיות מהירה או הדרגתית, אך מדווח כי במרבית המקרים מופיע הגמגום בתוך ימים ספורים. בעת הופעת הגמגום, ניתן לראות אצל מרבית הילדים, גמגום בחומרה בינונית ואצל כמחצית מהם הגמגום משולב בתנועות לוואי. בדרך כלל מתרחשת הפחתה הדרגתית בחומרת הגמגום במהלך החודשים שלאחר ההופעה הראשונית. המודעות העצמית לקיום הגמגום מתפתחת אצל מרבית הילדים מגיל ארבע עד גיל חמש שנים (Yairi & Ambrose, 2005).

==אטיולוגיה==

בעבר היה מקובל להסביר את הופעת הגמגום באמצעות מודלים התנהגותיים, והיה מקובל לראות בהורים גורם מעורר או משמר משמעותי בהתפתחות הגמגום. לעומת זאת, בשנים האחרונות מתבססת ההכרה כי המקור הראשוני לגמגום הוא גנטי-אורגני, בעוד ההופעה וההתפתחות של הגמגום נעשות תוך אינטראקציה בין הגורמים הגנטיים לגורמים הסביבתיים. אחד המודלים הקליניים המקובלים בתחום (Demands and Capacities) גורס כי הופעת הגמגום מתרחשת אצל הילד בשלב שבו מתפתחים, בו-זמנית, מספר תחומים המהווים בסיס לדיבור שוטף: מוטוריקה, קוגניציה, שפה, אמוציה וסוציאליזציה. על פי מודל זה, התפתחות מהירה של אחד התחומים הללו, או לחלופין עיכוב בהתפתחות של אחד התחומים יכולים להתבטא, אצל ילדים מסוימים, בהופעת דיבור עם גמגום (Starkweather et al, 1990).

==קליניקה==

[[גמגום]] הינה אחת מהפרעות הדיבור הבולטות שיכולות להופיע במהלך '''שנות הילדות המוקדמות'''. על אף שזיהוי של הגמגום ע"י אנשים לא מקצועיים נחשב אינטואיטיבי ופשוט, קיים קושי לגבש הגדרה קלינית-מקצועית לגמגום, שתהיה מוסכמת על אנשי המחקר והקליניקה. במהלך השנים הוצעו הגדרות שונות לגמגום. ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) הגדיר ב-1977 את הגמגום כהפרעה בשטף הדיבור, בה הפרט יודע מה ברצונו לומר, אך מתקשה בכך מפעם לפעם, בשל חזרות, הארכות או עצירות לא רצוניות של צלילי הדיבור. בשנת 2007 עדכן הארגון את ההגדרה, והוסיף כי הגמגום צריך להיחשב כהפרעה, רק אם חומרתו ניכרת ופוגעת באופן משמעותי בשטף הדיבור.

==אבחנה==

הפנייה הראשונה, לאבחון שטף דיבור בגיל הרך, נעשית בדרך כלל ע"י ההורים. אם המשפחה או המערכת החינוכית מוטרדים מהנושא, יש מקום לפנות לאבחון שטף דיבור ע"י קלינאי תקשורת. אבחון זה כולל בחינה של מאפייני שטף הדיבור, הערכת שפה ראשונית, הערכה מוטורית של מערכת הדיבור, ההתפתחות הרגשית והתקשורתית של הילד והאינטראקציה התקשורתית של ההורים עם הילד. בשלב זה חשוב להבחין בין גמגום לבין חוסר שטף התפתחותי, שהוא תופעה נפוצה בשנות הילדות, שאינה מצריכה התייחסות קלינית. במקרים מסוימים יש צורך לשלול גמגום על רקע נוירוגני (למשל, בעקבות חבלת ראש), שאינו שכיח ואינו אופייני לגמגום התפתחותי של שנות הילדות.

אם במהלך האבחון עולה הצורך, יכול הקלינאי להפנות את הילד לגורמי רפואה נוספים, כגון: רופא אא"ג, נוירולוג ילדים, פסיכולוג התפתחותי או קליני, מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

==טיפול==

תחום הטיפול בגמגום בגיל הרך עבר שינויים גדולים בעשרות השנים האחרונות. בעבר נמנעו אנשי המקצוע מלטפל בגמגום אצל ילדים, בשל החשש מהעלאת המודעות של הילד לבעיית הדיבור. מכיוון שהגמגום משפיע על ההתנהגות החברתית של הילד, על דימויו העצמי, על מאפייני הדיבור של ההורים והתקשורת שלהם עם הילד, השתנתה הגישה המקובלת בעולם. כיום קיימת הכרה בחשיבות הרבה של האבחון והטיפול בשלבים המוקדמים של הופעת הגמגום ומומלץ לא להשהות את הפנייה לטיפול.

ניתן לחלק את הגישות המקובלות לטיפול בגמגום בגיל הרך לגישות ישירות ועקיפות. הגישות הישירות מתמקדות במאפייני הדיבור של הילד או בחוויות התקשורתיות שלו. גישות אלה מיועדות לספק לילד כלים להפקת דיבור שוטף יותר, או לשפר את האינטגרציה בין השפה, לדיבור ולעולם הרגשי. לעומתן, הגישות העקיפות רואות בהורים כ"סוכני השינוי" ויכולות לכלול מתן הדרכה וייעוץ. הגישות הללו מתמקדות בהורים כמודל לתקשורת ו/או מיועדות לספק להורים כלים ליצירת שינוי התנהגותי בדיבור של הילד. יש צורך להתאים את הגישה הטיפולית למאפייני הדיבור של הילד ולמאפייני התקשורת המשפחתית.

האבחון והטיפול בילדים עם גמגום מתבצע ע"י קלינאי תקשורת ויכול להתקיים במכוני השמיעה ודיבור של קופות החולים, במרפאות הדיבור של בתי החולים, במכוני התפתחות הילד ובמסגרות פרטיות שונות. קופות החולים משתתפות בעלויות הטיפול במסגרות השונות, בהתאם לכללים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
* [http://www.ambi.org.il/ אמב"י - ארגון ישראלי המיועד לסייע ולספק מידע לאנשים עם גמגום ולמשפחותיהם]
* [http://www.ishla.org.il/ אגודת קלינאי התקשורת הישראלית]
* [http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/ אתר למידע כללי על גמגום]
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4th ed). Washington, DC: British Library Cataloging in Publication Data 1994
# Starkweather CW, Gottwarld S, Halfond M. Stuttering prevention. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall 1990
# World Health Organization. Manual of international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death 1977;1. Geneva, Switzerland: World Health Organization
# World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (10th revision). Geneva, Switzerland: World Health Organization 2007
# Yairi E, Ambrose NG. Early childhood stuttering. For clinicians by clinicians. Austin, Texas: Pro-ed 2005
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3852&sheetid=253 גמגום בגיל הרך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, גמגוםבגיל]]

גמגום בגיל הרך - Early childhood stuttering

2012-04-16T14:24:17Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גמגום בגיל הרך
|שם לועזי= Early childhood stuttering
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ה-DSM-IV מגדיר גמגום כהפרעה בשטף ובתזמון הדיבור, שאינה מתאימה לגיל הדובר. הגמגום יכול להתאפיין בחזרות של צלילים או הברות, הארכות של צלילי דיבור, מילות פקק, הפסקות בתוך המילה, עצירות נשמעות או שקטות, החלפת מילים, מתח פיזי המלווה את הפקת הדיבור וחזרות על מילים בנות הברה בודדת. הגמגום עלול לפגוע בהישגים האקדמיים או התעסוקתיים, ויכול להשפיע על התקשורת החברתית. חומרת הגמגום נוטה להשתנות במצבים חברתיים שונים, והיא יכולה להחמיר במצבים שבהם קיים לחץ תקשורתי גבוה (כגון: דיבור מול קהל או דיבור עם דמות סמכותית). לעתים קרובות הגמגום אינו מתרחש במצבים, כגון: שירה, דיבור עצמי או בעת דיבור עם חיית מחמד.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות הגמגום באוכלוסייה מוערכת ב-1%. לעומת זאת, בגיל הרך כ-5% מהילדים מציגים סימפטומים של גמגום. דהיינו, הופעת הגמגום אופיינית לשנות הילדות, וכ-80% מהילדים המגמגמים צפויים להחלים מהגמגום במהלך שנות הילדות. ההחלמה הספונטנית מתרחשת, במרבית המקרים, במהלך 18 החודשים הראשונים מהופעת הגמגום, אך היא יכולה להתרחש בתוך חמש שנים. הגמגום נפוץ יותר בקרב בנים, ובשנות הילדות היחס בין בנים לבנות עומד על 1:2. יחס זה משתנה בהדרגה, ובשנות הבגרות היחס משתנה ועומד על 1:5. הדבר נובע מכך שההחלמה מהגמגום שכיחה יותר בקרב בנות. במרבית המקרים מופיע הגמגום (Onset) מגיל שנתיים עד גיל ארבע שנים, על פי רוב לאחר תקופה של התפתחות דיבור תקינה. הופעת הגמגום יכולה להיות מהירה או הדרגתית, אך מדווח כי במרבית המקרים מופיע הגמגום בתוך ימים ספורים. בעת הופעת הגמגום, ניתן לראות אצל מרבית הילדים, גמגום בחומרה בינונית ואצל כמחצית מהם הגמגום משולב בתנועות לוואי. בדרך כלל מתרחשת הפחתה הדרגתית בחומרת הגמגום במהלך החודשים שלאחר ההופעה הראשונית. המודעות העצמית לקיום הגמגום מתפתחת אצל מרבית הילדים מגיל ארבע עד גיל חמש שנים (Yairi & Ambrose, 2005).

==אטיולוגיה==

בעבר היה מקובל להסביר את הופעת הגמגום באמצעות מודלים התנהגותיים, והיה מקובל לראות בהורים גורם מעורר או משמר משמעותי בהתפתחות הגמגום. לעומת זאת, בשנים האחרונות מתבססת ההכרה כי המקור הראשוני לגמגום הוא גנטי-אורגני, בעוד ההופעה וההתפתחות של הגמגום נעשות תוך אינטראקציה בין הגורמים הגנטיים לגורמים הסביבתיים. אחד המודלים הקליניים המקובלים בתחום (Demands and Capacities) גורס כי הופעת הגמגום מתרחשת אצל הילד בשלב שבו מתפתחים, בו-זמנית, מספר תחומים המהווים בסיס לדיבור שוטף: מוטוריקה, קוגניציה, שפה, אמוציה וסוציאליזציה. על פי מודל זה, התפתחות מהירה של אחד התחומים הללו, או לחלופין עיכוב בהתפתחות של אחד התחומים יכולים להתבטא, אצל ילדים מסוימים, בהופעת דיבור עם גמגום (Starkweather et al, 1990).

==קליניקה==

'''[[גמגום - Stuttering]]''' הוא אחת מהפרעות הדיבור הבולטות שיכולות להופיע במהלך '''שנות הילדות המוקדמות'''. אף שזיהוי של הגמגום ע"י אנשים לא מקצועיים נחשב אינטואיטיבי ופשוט, קיים קושי לגבש הגדרה קלינית-מקצועית לגמגום, שתהיה מוסכמת על אנשי המחקר והקליניקה. במהלך השנים הוצעו הגדרות שונות לגמגום. ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) הגדיר ב-1977 את הגמגום כהפרעה בשטף הדיבור, שבה הפרט יודע מה ברצונו לומר, אך מתקשה בכך מפעם לפעם, בשל חזרות, הארכות או עצירות לא רצוניות של צלילי הדיבור. בשנת 2007 עדכן הארגון את ההגדרה, והוסיף כי הגמגום צריך להיחשב כהפרעה, רק אם חומרתו ניכרת ופוגעת באופן משמעותי בשטף הדיבור.

==אבחנה==

הפניה הראשונית לאבחון שטף דיבור בגיל הרך נעשית, בדרך כלל, ע"י ההורים. אם המשפחה או המערכת החינוכית מוטרדים מהנושא, יש מקום לפנות לאבחון שטף דיבור ע"י קלינאי תקשורת. אבחון זה כולל בחינה של מאפייני שטף הדיבור, הערכת שפה ראשונית, הערכה מוטורית של מערכת הדיבור, ההתפתחות הרגשית והתקשורתית של הילד והאינטראקציה התקשורתית של ההורים עם הילד. בשלב זה חשוב להבחין בין גמגום לבין חוסר שטף התפתחותי, שהוא תופעה נפוצה בשנות הילדות, שאינה מצריכה התייחסות קלינית. במקרים מסוימים יש צורך לשלול גמגום על רקע נוירוגני (למשל, בעקבות חבלת ראש), שאינו שכיח ואינו אופייני לגמגום התפתחותי של שנות הילדות.

אם במהלך אבחון שטף הדיבור עולה הצורך, יפנה הקלינאי את הילד לגורמי רפואה נוספים, כגון: רופא אא"ג, נוירולוג ילדים, פסיכולוג התפתחותי או קליני, מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

==טיפול==

תחום הטיפול בגמגום בגיל הרך עבר שינויים גדולים בעשרות השנים האחרונות. בעבר נמנעו אנשי המקצוע מלטפל בגמגום אצל ילדים, בשל החשש מהעלאת המודעות של הילד לבעיית הדיבור. מכיוון שהגמגום משפיע על ההתנהגות החברתית של הילד, על דימויו העצמי, על מאפייני הדיבור של ההורים והתקשורת שלהם עם הילד, השתנתה הגישה המקובלת בעולם. כיום קיימת הכרה בחשיבות הרבה של האבחון והטיפול בשלבים המוקדמים של הופעת הגמגום ומומלץ לא להשהות את הפנייה לטיפול.

ניתן לחלק את הגישות המקובלות לטיפול בגמגום בגיל הרך לגישות ישירות ועקיפות. הגישות הישירות מתמקדות במאפייני הדיבור של הילד או בחוויות התקשורתיות שלו. גישות אלה מיועדות לספק לילד כלים להפקת דיבור שוטף יותר, או לשפר את האינטגרציה בין השפה, לדיבור ולעולם הרגשי. לעומתן, הגישות העקיפות רואות בהורים כ"סוכני השינוי" ויכולות לכלול מתן הדרכה וייעוץ. הגישות הללו מתמקדות בהורים כמודל לתקשורת ו/או מיועדות לספק להורים כלים ליצירת שינוי התנהגותי בדיבור של הילד. יש צורך להתאים את הגישה הטיפולית למאפייני הדיבור של הילד ולמאפייני התקשורת המשפחתית.

האבחון והטיפול בילדים עם גמגום מתבצע ע"י קלינאי תקשורת ויכול להתקיים במכוני השמיעה ודיבור של קופות החולים, במרפאות הדיבור של בתי החולים, במכוני התפתחות הילד ובמסגרות פרטיות שונות. קופות החולים משתתפות בעלויות הטיפול במסגרות השונות, בהתאם לכללים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
* [http://www.ambi.org.il/ אמב"י - ארגון ישראלי המיועד לסייע ולספק מידע לאנשים עם גמגום ולמשפחותיהם]
* [http://www.ishla.org.il/ אגודת קלינאי התקשורת הישראלית]
* [http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/ אתר למידע כללי על גמגום]
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4th ed). Washington, DC: British Library Cataloging in Publication Data 1994
# Starkweather CW, Gottwarld S, Halfond M. Stuttering prevention. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall 1990
# World Health Organization. Manual of international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death 1977;1. Geneva, Switzerland: World Health Organization
# World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (10th revision). Geneva, Switzerland: World Health Organization 2007
# Yairi E, Ambrose NG. Early childhood stuttering. For clinicians by clinicians. Austin, Texas: Pro-ed 2005
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3852&sheetid=253 גמגום בגיל הרך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, גמגוםבגיל]]

גמגום בגיל הרך - Early childhood stuttering

2012-04-16T14:23:38Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גמגום בגיל הרך
|שם לועזי= Early childhood stuttering
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ה-DSM-IV מגדיר גמגום כהפרעה בשטף ובתזמון הדיבור, שאינה מתאימה לגיל הדובר. הגמגום יכול להתאפיין בחזרות של צלילים או הברות, הארכות של צלילי דיבור, מילות פקק, הפסקות בתוך המילה, עצירות נשמעות או שקטות, החלפת מילים, מתח פיזי המלווה את הפקת הדיבור וחזרות על מילים בנות הברה בודדת. הגמגום עלול לפגוע בהישגים האקדמיים או התעסוקתיים, ויכול להשפיע על התקשורת החברתית. חומרת הגמגום נוטה להשתנות במצבים חברתיים שונים, והיא יכולה להחמיר במצבים שבהם קיים לחץ תקשורתי גבוה (כגון: דיבור מול קהל או דיבור עם דמות סמכותית). לעתים קרובות הגמגום אינו מתרחש במצבים, כגון: שירה, דיבור עצמי או בעת דיבור עם חיית מחמד.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות הגמגום באוכלוסייה מוערכת ב-1%. לעומת זאת, בגיל הרך כ-5% מהילדים מציגים סימפטומים של גמגום. דהיינו, הופעת הגמגום אופיינית לשנות הילדות, וכ-80% מהילדים המגמגמים צפויים להחלים מהגמגום במהלך שנות הילדות. ההחלמה הספונטנית מתרחשת, במרבית המקרים, במהלך 18 החודשים הראשונים מהופעת הגמגום, אך היא יכולה להתרחש בתוך חמש שנים. הגמגום נפוץ יותר בקרב בנים, ובשנות הילדות היחס בין בנים לבנות עומד על 1:2. יחס זה משתנה בהדרגה, ובשנות הבגרות היחס משתנה ועומד על 1:5. הדבר נובע מכך שההחלמה מהגמגום שכיחה יותר בקרב בנות. במרבית המקרים מופיע הגמגום (Onset) מגיל שנתיים עד גיל ארבע שנים, על פי רוב לאחר תקופה של התפתחות דיבור תקינה. הופעת הגמגום יכולה להיות מהירה או הדרגתית, אך מדווח כי במרבית המקרים מופיע הגמגום בתוך ימים ספורים. בעת הופעת הגמגום, ניתן לראות אצל מרבית הילדים, גמגום בחומרה בינונית ואצל כמחצית מהם הגמגום משולב בתנועות לוואי. בדרך כלל מתרחשת הפחתה הדרגתית בחומרת הגמגום במהלך החודשים שלאחר ההופעה הראשונית. המודעות העצמית לקיום הגמגום מתפתחת אצל מרבית הילדים מגיל ארבע עד גיל חמש שנים (Yairi & Ambrose, 2005).

==אטיולוגיה==

בעבר היה מקובל להסביר את הופעת הגמגום באמצעות מודלים התנהגותיים, והיה מקובל לראות בהורים גורם מעורר או משמר משמעותי בהתפתחות הגמגום. לעומת זאת, בשנים האחרונות מתבססת ההכרה כי המקור הראשוני לגמגום הוא גנטי-אורגני, בעוד ההופעה וההתפתחות של הגמגום נעשות תוך אינטראקציה בין הגורמים הגנטיים לגורמים הסביבתיים. אחד המודלים הקליניים המקובלים בתחום (Demands and Capacities) גורס כי הופעת הגמגום מתרחשת אצל הילד בשלב שבו מתפתחים, בו-זמנית, מספר תחומים המהווים בסיס לדיבור שוטף: מוטוריקה, קוגניציה, שפה, אמוציה וסוציאליזציה. על פי מודל זה, התפתחות מהירה של אחד התחומים הללו, או לחלופין עיכוב בהתפתחות של אחד התחומים יכולים להתבטא, אצל ילדים מסוימים, בהופעת דיבור עם גמגום (Starkweather et al, 1990).

==קליניקה==

'''[[גמגום]]''' הוא אחת מהפרעות הדיבור הבולטות שיכולות להופיע במהלך '''שנות הילדות המוקדמות'''. אף שזיהוי של הגמגום ע"י אנשים לא מקצועיים נחשב אינטואיטיבי ופשוט, קיים קושי לגבש הגדרה קלינית-מקצועית לגמגום, שתהיה מוסכמת על אנשי המחקר והקליניקה. במהלך השנים הוצעו הגדרות שונות לגמגום. ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) הגדיר ב-1977 את הגמגום כהפרעה בשטף הדיבור, שבה הפרט יודע מה ברצונו לומר, אך מתקשה בכך מפעם לפעם, בשל חזרות, הארכות או עצירות לא רצוניות של צלילי הדיבור. בשנת 2007 עדכן הארגון את ההגדרה, והוסיף כי הגמגום צריך להיחשב כהפרעה, רק אם חומרתו ניכרת ופוגעת באופן משמעותי בשטף הדיבור.

==אבחנה==

הפניה הראשונית לאבחון שטף דיבור בגיל הרך נעשית, בדרך כלל, ע"י ההורים. אם המשפחה או המערכת החינוכית מוטרדים מהנושא, יש מקום לפנות לאבחון שטף דיבור ע"י קלינאי תקשורת. אבחון זה כולל בחינה של מאפייני שטף הדיבור, הערכת שפה ראשונית, הערכה מוטורית של מערכת הדיבור, ההתפתחות הרגשית והתקשורתית של הילד והאינטראקציה התקשורתית של ההורים עם הילד. בשלב זה חשוב להבחין בין גמגום לבין חוסר שטף התפתחותי, שהוא תופעה נפוצה בשנות הילדות, שאינה מצריכה התייחסות קלינית. במקרים מסוימים יש צורך לשלול גמגום על רקע נוירוגני (למשל, בעקבות חבלת ראש), שאינו שכיח ואינו אופייני לגמגום התפתחותי של שנות הילדות.

אם במהלך אבחון שטף הדיבור עולה הצורך, יפנה הקלינאי את הילד לגורמי רפואה נוספים, כגון: רופא אא"ג, נוירולוג ילדים, פסיכולוג התפתחותי או קליני, מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

==טיפול==

תחום הטיפול בגמגום בגיל הרך עבר שינויים גדולים בעשרות השנים האחרונות. בעבר נמנעו אנשי המקצוע מלטפל בגמגום אצל ילדים, בשל החשש מהעלאת המודעות של הילד לבעיית הדיבור. מכיוון שהגמגום משפיע על ההתנהגות החברתית של הילד, על דימויו העצמי, על מאפייני הדיבור של ההורים והתקשורת שלהם עם הילד, השתנתה הגישה המקובלת בעולם. כיום קיימת הכרה בחשיבות הרבה של האבחון והטיפול בשלבים המוקדמים של הופעת הגמגום ומומלץ לא להשהות את הפנייה לטיפול.

ניתן לחלק את הגישות המקובלות לטיפול בגמגום בגיל הרך לגישות ישירות ועקיפות. הגישות הישירות מתמקדות במאפייני הדיבור של הילד או בחוויות התקשורתיות שלו. גישות אלה מיועדות לספק לילד כלים להפקת דיבור שוטף יותר, או לשפר את האינטגרציה בין השפה, לדיבור ולעולם הרגשי. לעומתן, הגישות העקיפות רואות בהורים כ"סוכני השינוי" ויכולות לכלול מתן הדרכה וייעוץ. הגישות הללו מתמקדות בהורים כמודל לתקשורת ו/או מיועדות לספק להורים כלים ליצירת שינוי התנהגותי בדיבור של הילד. יש צורך להתאים את הגישה הטיפולית למאפייני הדיבור של הילד ולמאפייני התקשורת המשפחתית.

האבחון והטיפול בילדים עם גמגום מתבצע ע"י קלינאי תקשורת ויכול להתקיים במכוני השמיעה ודיבור של קופות החולים, במרפאות הדיבור של בתי החולים, במכוני התפתחות הילד ובמסגרות פרטיות שונות. קופות החולים משתתפות בעלויות הטיפול במסגרות השונות, בהתאם לכללים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
* [http://www.ambi.org.il/ אמב"י - ארגון ישראלי המיועד לסייע ולספק מידע לאנשים עם גמגום ולמשפחותיהם]
* [http://www.ishla.org.il/ אגודת קלינאי התקשורת הישראלית]
* [http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/ אתר למידע כללי על גמגום]
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4th ed). Washington, DC: British Library Cataloging in Publication Data 1994
# Starkweather CW, Gottwarld S, Halfond M. Stuttering prevention. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall 1990
# World Health Organization. Manual of international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death 1977;1. Geneva, Switzerland: World Health Organization
# World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (10th revision). Geneva, Switzerland: World Health Organization 2007
# Yairi E, Ambrose NG. Early childhood stuttering. For clinicians by clinicians. Austin, Texas: Pro-ed 2005
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3852&sheetid=253 גמגום בגיל הרך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר רות עזרתי, ד"ר עופר אמיר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, גמגוםבגיל]]

תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח - Munchausen syndrome by proxy

2012-04-07T09:43:16Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח
|שם לועזי=Münchhausen syndrome by proxy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמית רותם{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

"המשימה הראשונה והבלתי נמנעת של האימהות היא לשמור על התינוק שלך בחיים"{{הערה|שם=הערה1| Stern DN, et al. The birth of a mother.1998. Hebrew translation 2000;4:89.}}. כך בוחר ד' סטרן לתאר את חשיבותה המכרעת של האם בהתפתחותו הנורמטיבית של בנה, בהיותה הגורם המגן עליו בקו הראשון. הדברים אינם מובנים מאליהם ולעתים אף באים לביטוי הרסני.

בשנת 1977 תיאר Meadow R לראשונה מקרים שבהם הפרעה מדומה הושלכה על ילד שהיה תלוי בהוריו{{הערה|שם=הערה2|Meadow R. Munchausen by proxy: the hinterland of child abuse. Lancet 1977;2:343-345.}}. לא נמצא הסבר רפואי אובייקטיבי לממצאים, שחלקם גם לא זוהו עם תסמונת רפואית מוכרת.

מקרים אלה מוגדרים בספרות הפסיכאטרית כ'''הפרעה מדומה על ידי שליח''' או '''Factitious Disorder by Proxy'''. בהפרעה מדומה, המטופל יוצר באופן מכוון או בודה תסמיני חולי. הוא פועל כסובל ממחלה גופנית או נפשית אף כי אינו חולה למעשה{{הערה|שם=הערה3|Lerner V, Witztum E. Munchausen's syndrome-the present situation. Harefuah1998;134:114-116}}. ההבדל העיקרי בינו לבין מתחלה הוא היעדר הרווח השניוני. הברון פון מינכאוזן תואר כאשף בהמצאת תסמינים רפואיים והזדקקות לבדיקות רפואיות מעמיקות שבעקבותיהן, וכך התפרסם כנושא את שם ההפרעה.

==אפידמיולוגיה==

קשה לאמוד את שכיחות ההפרעה המדומה על ידי שליח בשל קושי באבחנה וכן בשל חשש הצוות הרפואי מפני דיווח מוטעה על השלכותיו החוקיות. קיים דיווח על היארעות שנתית של 0.5/100,000 מתחת לגיל16 , וכן בתינוקות עד גיל שנה 2.8/100,000 לפחות{{הערה|שם=הערה5|McClure RJ, et al. Epidemiology of Muchausen by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child 1996;75:57-61.}}.
מי יכול להיות הפוגע בהפרעת מיכאוזן על ידי שליח? בעיקרון כל אדם שבודה סמנים באחר, התלוי בו, נחשב כפוגע לעניין זה. מכיוון שמדובר ברוב המקרים בתלות שהיא בלתי נמנעת מתוך התפתחותו של הקטין, היותו בלתי עצמאי והצורך בהשגחה עליו, רוב הפוגעים הם המטפלים העיקריים. מדיווחים שונים עולה שהשכיחות הגבוהה ביותר היא של אמהות שפוגעות בילדיהן.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה המדויקת של תסמונת מינכאוזן על ידי שליח אינה ידועה. נראה שמדובר ראשית בפסיכופתולוגיה של הפוגע שיכולה לנבוע כבר משלבי התפתותו הראשונים. בנוכחות מנגנוני הגנה בלתי בשלים, חסרים רגשיים שונים בתקופת הילדות עשויים להביא להפרעות אישיות המאופיינות גם בצורך חוזר שאינו מודע, לשימור צורכי העצמי, על אגו אינטגרלי חיוני ומתפקד. ייתכן שגם גורמים אלה מביאים להתנהגות נרציסטית שאין בה מקום לאחר ואף פוגעת בו בתת-מודע, לצורך השגת רווח ראשוני, כמו בהפרעה הנידונה{{הערה|שםן=הערה6|Schreier H. Munchausen by proxy defined. Pediatrics 2002;110:985-988.}}.

== קליניקה ==

יצירת התסמינים והשלכתם על אדם קרוב שבדרך כלל תלוי במשליך, זכתה גם לכינוי "תסמונת מינכאוזן על ידי שליח". אין הגדרה מדויקת לתסמונת. נראה שהלוקה בהפרעה זו מתאפיין בדרך כלל על ידי{{הערה|שם=הערה4|American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder{{כ}}(DSM-IV-TR).{{כ}}Americam Psychiatric Association.}}:
# יצירה מכוונת של סימני חולי נפשי או גופני באדם אחר שנמצא בטיפולו או תחת חסותו של הלוקה בהפרעה.
# הפוגע מונע על ידי חיפוש "תפקיד החולה" (Sick Role).
# היעדר רווח שניוני.
# ההסתמנות אינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה נפשית או מחלה אחרת.

לעתים עולה לדיון, אם תסמונת מינכאוזן על ידי שליח היא הפרעה נפשית. הפרעה נפשית מוגדרת על ידי מכלול סימנים ותסמינים שגורמים לשינוי במצבו הנפשי של המטופל עם פגיעה משמעותית בתפקודו. בהפרעה הנדונה המטפל בילד גורם לו נזק גופני ונפשי לסיפוק צרכיו הסמויים. צורכי הפוגע כאן אינם מתוך מצב פסיכוטי או דיכאון מג'ורי בהתאם להגדרה, ויכולים לנבוע מתוך הפרעות אישיות קשות וממצוקות אחרות של הנפש. מתוך הפגיעה בקטין ניכרת פגיעה בתפקודו הנורמטיבי של המטפל, בתחום ההורי והמשפחתי לפחות. מתוך כך, נראה שתמונת מינכאוזן יכולה להיחשב כפסיכופתולוגיה נפשית.
ניתן בהחלט לראות הפרעה זו כהתעללות, ואף מומלץ לעשות כך כאשר ניגשים לטפל בנפגע ובמשפחתו. בהתעללות על פי הגדרה "יבשה", מדובר בהתנהגות שמכוונת לפגיעה באחר, ואצל המתעלל קיימת סיבה ברורה להתעללות בדרך כלל. תהא הסיבה אשר תהא, כאשר נגרם נזק פיזי או התפתחותי לקטין בידי אחר, זו התעללות. החברה המערבית דוחה התנהגות זו, כפי שניתן ביטוי לכך בחוק. חובתו של כל מטפל לדווח לפקידת סעד לחוק הנוער על כל חשד להתעללות בקטין והזנחה, מכל סוג.
ניתן להגדיר את תסמונת מינכאוזן על ידי שליח כיצירת תסמינים מדומים אצל ילד וכן כהתעללות בילד שמתבצעת במסגרת רפואית. על הרופא להיות מודע לכך שניסיון מעמיק וחודרני לאבחון ההפרעה, יכול להחמיר את מצבו של המטופל. כשעולה חשד לסימנים ולתסמינים מדומים, על הרופא לשים לב לנזק שנגרם לילד, ולקדם תהליך של אבחון מהיר וטיפול מתאים, בשיתוף צוות רב מערכתי.

==אבחנה==

אבחון הפרעה מדומה על ידי שליח יכול להיות מורכב ביותר, ממספר סיבות. הפוגע בקטין, אינו סובל מהפרעה נפשית מג'ורית, בהתאם להגדרת ההפרעה. מתוך כך, בדרך כלל קשה לזהות סימנים אובייקטיביים אצל הפוגע. כמו כן, הפוגע זקוק לקטין לצרכיו הפסיכולוגיים, והקשר ביניהם נראה נורמטיבי בתצפית ראשונית. אם פוגעת יכולה להיות מתוארת כאם דואגת, אחראית, טובת לב שאינה חוסכת דבר מהקטין. בני המשפחה מתקשים לקבל פתולוגיה אצל אם כזו, וקבלת אנמנזה אבחנתית מהימנה יכולה להיות משימה מורכבת. בוגרים מתעללים נוטים לחפש מקורות טיפול שונים, ופונים למספר מרכזים רפואיים. כל מטפל, איפוא, רואה חלק מהפזל הגדול ומאבחן בהתאם לבדיקה נוכחית. לצורך אבחנה מומלץ לאסוף מידע מכל המטפלים, דבר שדורש מיומנות וזמן. מכיוון שהפוגע מכחיש התנהגות מתעללת, האבחנה הדפיניטיבית נעשית על ידי תיעוד עקיף של ההתנהגות הפוגעת - לרוב על ידי צילום סמוי{{הערה|שם=הערה7|Southall DP, et al. Covert video recording of life-threatening child abuse: lessons for child protection. Pediatrics 1997;100:735-760.}}. עניין זה מקשה באופן אובייקטיבי על התהליך וכן עלול לגרום לעומס רגשי על הצוות המטפל.

לצורך האבחון מומלץ שהרופא המטפל ישאל את עצמו:
# האם ההיסטוריה הרפואית, סימני המחלה ותסמיניה אמינים?
# האם הילד עובר אבחון או מקבל טיפול רפואי מיותר, מזיק או בעל פוטנציאל מזיק?
# אם כן, מיהו הגורם המדרבן בדיקות וטיפולים אלה?

יש לציין שהמניע לפגיעה מצד הפוגע אינו דרוש לאבחון.

אצל הצוות המטפל בילד צריכות להידלק תמיד "נורות אדומות" כשמדובר בפגיעה בקטינים. אבחנה של התעללות, פגיעה על ידי אחר והזנחה של קטין הם באבחנה מבדלת, גם צרה, של מרבית הפתולוגיות. אבחון הפרעת מינכאוזן על ידי שליח צריכה להיעשות באופן אקטיבי ולא על ידי שלילת אטיולוגיות. החשד צריך לעלות, בין היתר, במקרים שבהם אין הסבר רפואי לתחלואה ולהתנהגות של קטין, כאשר המטפל בו משגיח עליו באופן לא נורמטיבי ומוגזם, כאשר המשגיח על הקטין מתלונן על תסמינים שאין להם עדות אובייקטיבית וכן יוזם אבחונים שונים ללא סיבה רפואית ברורה, כאשר מתועדות פניות רבות לגורמים רפואיים שונים בטווח זמן קצר, כאשר הקשר בין המטפל לקטין אינו נורמטיבי (קרבה וסיוע כמו גם ריחוק וכעס יוצאי דופן).

==הטיפול==

לאחר זיהוי המצב כהתעללות בקטין, יש לערב את גורמי הרווחה לצורך טיפול. ההתערבות הראשונית תהיה ניתוק הקשר הפתולוגי בין הפוגע לקטין. ניתוק זה יכול להיעשות בתחילה באופן פיזי ולאחר מכן מתוך עבודה פסיכולוגית. יש לטפל בבריאותו של הקטין, ראשית, ולהוציאו מכלל סכנה עכשווית ובעתיד. בהמשך יש לשקול גם טיפול פסיכולוגי בסביבה שאינה מוגבלת במידת האפשר. כך למשל, אם חרדתית שמביאה את בנה לאבחונים מיותרים ומשתפת פעולה בהדרכה, לא מן הנמנע שבנה יישאר בקרבתה. לעומתה, אם שחונקת את בנה לצורך יצירת הפסקות נשימה, שם יש צורך לפעול באופן הגנתי נחרץ ולהוציא את הילד למסגרת חוץ-ביתית. הטיפול בפוגע צריך להיעשות במסגרת משפחתית, ומומלץ שייעשה על ידי גורמים המוכשרים לכך.

בקרב הקהילייה הרפואית עולה לא אחת השאלה על מי מוטלת האחריות לאבחן ולטפל בהפרעה זו. במספר סקירות נראה שהתשובה מורכבת ואינה חד-משמעית. מכל מקום מדובר בעבודת צוות רב מקצועי כמפורט להלן.

'''תפקיד רופא הילדים'''

אף שמדובר בהפרעה נפשית במהותה, רופא הילדים הוא זה שמעלה את החשד להפרעה מדומה על ידי שליח במסגרת אבחון הקטין.

מתוך היותו הקרוב ביותר לקטין ולמשפחתו, רופא הילדים צריך לארגן את הצוות הרב מערכתי להגעה לאבחנה הנכונה. רופא הילדים ישלול אטיולוגיות אורגניות, ובמקביל יתחיל בפעולות לאבחון התעללות. התייעצות עם צוות מומחים בתחום, עירוב גורמי בריאות הנפש וגורמי הרווחה ייעשו על ידיו. רופא הילדים צריך לטפל בילד ולהוציאו מכלל סכנה פיזית, ראשית. לאחר מכן, ייעשה טיפול ממושך שיצריך גם שילוב של גורמי בריאות הנפש.

רופא הילדים יכול להיות מעורב במספר דרכים: מעקב אחר אבחונים וטיפולים מיותרים בהווה ובעתיד, אשפוז הילד בבית חולים לצורך תצפית, מעקב ותיעוד עם עירוב גורמי הרווחה, הוצאת הילד למסגרת חוץ-ביתית וכן, עדות לצורך תביעה של הגורם הפוגע לצורך הרחקתו מהקטין.

'''תפקיד הפסיכיאטר לילדים ולנוער'''

פסיכיאטר לילדים ולנוער יכול לסייע כבר מתחילת הדרך באבחון הפרעה שבה מעורבת התעללות. לעתים לא נראים סימנים חיצוניים על פני הקטין שפעמים רבות גם משתף פעולה עם הפוגע. עם זאת, התייעצות לגבי התנהגות ההורה החשוד ולגבי הקשר שנצפה בין הבוגר לקטין, יכולה לקדם את האבחנה. בדיקת הקטין יכולה לסייע רבות, אולם צריכה להיעשות, אם בכלל, ברגישות יתרה בשלב האבחנתי. הצורך בהערכה פסיכאטרית אינו ברור לבוגר החשוד בהתעללות, ויכולה לגרום לסירובו להמשך טיפול ועזיבת המסגרת הטיפולית. הערכת מצבו הנפשי של הקטין תהא חיונית, לאחר קביעת האבחנה וניתוקו מהמטפל, ללא קשר למשך ההתעללות שעבר. חשוב לאבחן נוכחות הפרעות במצב הרוח, הפרעות אכילה, הפרעות חרדה ועוד. חשוב לשלול מסוכנות לקטין שנובעת גם מפסיכופתולוגיה עצמית.

'''המלצות מעשיות לרופאים שמאבחנים מקרי התעללות'''

קיימות המלצות מגוונות בנושא זה שניתן למוצאן בספרות המקצועית העוסקת בטיפול בילדים. מספר נקודות לתשומת לב שעשויות להקל את האבחון והטיפול בילד{{הערה|שם=הערה8|Sanders M. Hospital protocol for the evaluation of Munchausen by proxy. Clin Child Psychol Psychiatry 1999;4:379-391.}}{{הערה|שם=הערה9|Stirling J and the Committee on Child Abuse and Neglect. Beyond Munchausen Syndrome by proxy: Identification and treatment of child abuse in a medical setting. Pediatrics 2007;119:1026-1030}}:

# כשעולה חשד למקרה התעללות על ידי אחר, כדאי להתייעץ עם רופא ילדים מומחה בהתעללות. התייעצות כזו עשויה לסייע בהפחתת מקרים "חיוביים-שגויים" ובזיהוי טוב יותר של מקרים הדורשים טיפול.
# מומלץ לערוך סקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית. הורים מתעללים נוטים לפנות לייעוצים רבים ולהחליף מקומות טיפול ואשפוז, עניין שדורש ריכוז אקטיבי ומאומץ של סיכומים רפואיים.
# מומלץ ליצור שיתוף פעולה בין הגורמים המטפלים. רופאי ילדים, רופאי משפחה, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, שעומדים בקו הראשון מול המטופל, יספקו מידע אבחנתי חשוב. מעבר לחשיבותה לבריאות המטופל, עבודת צוות של גורמים אלה תביא להפחתת בלבול ומשחקי כוח בקרב ההורים. כמו כן, ההורים ינסו במידה מעטה יותר לגרום למתיחות בין הגורמים המטפלים.
# במסגרת האבחון, מומלץ לשתף פעולה עם צוות רב תחומי להגנת הילד, בביה"ח או בקהילה. פסיכיאטר הילדים, למשל, יכול להוסיף נקודות להתבוננות בילד ובאינטראקציה עם הוריו וללמידה ממנה.
# אם נדרשות התערבויות מגבילות לצורך הגנה על הילד, יש לערב את שירותי הרווחה, האחראים על הגנת הילד מפני התעללות. צוות מומחה בהתעללות בילדים יוכל לסייע בהתקשרות זו. יש לשקול הערכה פסיכאטרית של הפוגע לשלילת אטיולוגיות אחרות.
# כדאי לשתף את כל בני המשפחה בטיפול. השקפת עולמם לגבי חולי ובריאות עשויה להשתנות. חשוב לבדוק את הסיטואציה המשפחתית הקיימת ולהציע התערבות. יש למנוע מצבים שעשויים לפגוע במטופל ובילדים נוספים במשפחה.
# מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר לילדים ולנוער לגבי הצורך בטיפול בילד, מטרותיו ומאפייני הטיפול. הפרעות התנהגות ודיכאון, למשל, יוכלו לזכות לטיפול שיביא לשיפור בתפקודו של הילד.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3127&sheetid=182 תסמונת מינכאוזן על ידי שליח: של מי אתה ילד?], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמית רותם}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2010, גיליון מס' 71, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, תסמונתמינכהאוזן]]

תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח - Munchausen syndrome by proxy

2012-04-07T09:41:02Z

איתי דיין: /* קליניקה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח
|שם לועזי=Münchhausen syndrome by proxy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמית רותם{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

"המשימה הראשונה והבלתי נמנעת של האימהות היא לשמור על התינוק שלך בחיים"{{הערה|שם=הערה1| Stern DN, et al. The birth of a mother.1998. Hebrew translation 2000;4:89.}}. כך בוחר ד' סטרן לתאר את חשיבותה המכרעת של האם בהתפתחותו הנורמטיבית של בנה, בהיותה הגורם המגן עליו בקו הראשון. הדברים אינם מובנים מאליהם ולעתים אף באים לביטוי הרסני.

בשנת 1977 תיאר Meadow R לראשונה מקרים שבהם הפרעה מדומה הושלכה על ילד שהיה תלוי בהוריו{{הערה|שם=הערה2|Meadow R. Munchausen by proxy: the hinterland of child abuse. Lancet 1977;2:343-345.}}. לא נמצא הסבר רפואי אובייקטיבי לממצאים, שחלקם גם לא זוהו עם תסמונת רפואית מוכרת.

מקרים אלה מוגדרים בספרות הפסיכאטרית כ'''הפרעה מדומה על ידי שליח''' או '''Factitious Disorder by Proxy'''. בהפרעה מדומה, המטופל יוצר באופן מכוון או בודה תסמיני חולי. הוא פועל כסובל ממחלה גופנית או נפשית אף כי אינו חולה למעשה{{הערה|שם=הערה3|Lerner V, Witztum E. Munchausen's syndrome-the present situation. Harefuah1998;134:114-116}}. ההבדל העיקרי בינו לבין מתחלה הוא היעדר הרווח השניוני. הברון פון מינכאוזן תואר כאשף בהמצאת תסמינים רפואיים והזדקקות לבדיקות רפואיות מעמיקות שבעקבותיהן, וכך התפרסם כנושא את שם ההפרעה.

==אפידמיולוגיה==

קשה לאמוד את שכיחות ההפרעה המדומה על ידי שליח בשל קושי באבחנה וכן בשל חשש הצוות הרפואי מפני דיווח מוטעה על השלכותיו החוקיות. קיים דיווח על היארעות שנתית של 0.5/100,000 מתחת לגיל16 , וכן בתינוקות עד גיל שנה 2.8/100,000 לפחות{{הערה|שם=הערה5|McClure RJ, et al. Epidemiology of Muchausen by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child 1996;75:57-61.}}.
מי יכול להיות הפוגע בהפרעת מיכאוזן על ידי שליח? בעיקרון כל אדם שבודה סמנים באחר, התלוי בו, נחשב כפוגע לעניין זה. מכיוון שמדובר ברוב המקרים בתלות שהיא בלתי נמנעת מתוך התפתחותו של הקטין, היותו בלתי עצמאי והצורך בהשגחה עליו, רוב הפוגעים הם המטפלים העיקריים. מדיווחים שונים עולה שהשכיחות הגבוהה ביותר היא של אמהות שפוגעות בילדיהן.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה המדויקת של תסמונת מינכאוזן על ידי שליח אינה ידועה. נראה שמדובר ראשית בפסיכופתולוגיה של הפוגע שיכולה לנבוע כבר משלבי התפתותו הראשונים. בנוכחות מנגנוני הגנה בלתי בשלים, חסרים רגשיים שונים בתקופת הילדות עשויים להביא להפרעות אישיות המאופיינות גם בצורך חוזר שאינו מודע, לשימור צורכי העצמי, על אגו אינטגרלי חיוני ומתפקד. ייתכן שגם גורמים אלה מביאים להתנהגות נרציסטית שאין בה מקום לאחר ואף פוגעת בו בתת-מודע, לצורך השגת רווח ראשוני, כמו בהפרעה הנידונה{{הערה|שםן=הערה6|Schreier H. Munchausen by proxy defined. Pediatrics 2002;110:985-988.}}.

== קליניקה ==

יצירת התסמינים והשלכתם על אדם קרוב שבדרך כלל תלוי במשליך, זכתה גם לכינוי "תסמונת מינכאוזן על ידי שליח". אין הגדרה מדויקת לתסמונת. נראה שהלוקה בהפרעה זו מתאפיין בדרך כלל על ידי{{הערה|שם=הערה4|American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder{{כ}}(DSM-IV-TR).{{כ}}Americam Psychiatric Association.}}:
# יצירה מכוונת של סימני חולי נפשי או גופני באדם אחר שנמצא בטיפולו או תחת חסותו של הלוקה בהפרעה.
# הפוגע מונע על ידי חיפוש "תפקיד החולה" (Sick Role).
# היעדר רווח שניוני.
# ההסתמנות אינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה נפשית או מחלה אחרת.

לעתים עולה לדיון, אם תסמונת מינכאוזן על ידי שליח היא הפרעה נפשית. הפרעה נפשית מוגדרת על ידי מכלול סימנים ותסמינים שגורמים לשינוי במצבו הנפשי של המטופל עם פגיעה משמעותית בתפקודו. בהפרעה הנדונה המטפל בילד גורם לו נזק גופני ונפשי לסיפוק צרכיו הסמויים. צורכי הפוגע כאן אינם מתוך מצב פסיכוטי או דיכאון מג'ורי בהתאם להגדרה, ויכולים לנבוע מתוך הפרעות אישיות קשות וממצוקות אחרות של הנפש. מתוך הפגיעה בקטין ניכרת פגיעה בתפקודו הנורמטיבי של המטפל, בתחום ההורי והמשפחתי לפחות. מתוך כך, נראה שתמונת מינכאוזן יכולה להיחשב כפסיכופתולוגיה נפשית.
ניתן בהחלט לראות הפרעה זו כהתעללות, ואף מומלץ לעשות כך כאשר ניגשים לטפל בנפגע ובמשפחתו. בהתעללות על פי הגדרה "יבשה", מדובר בהתנהגות שמכוונת לפגיעה באחר, ואצל המתעלל קיימת סיבה ברורה להתעללות בדרך כלל. תהא הסיבה אשר תהא, כאשר נגרם נזק פיזי או התפתחותי לקטין בידי אחר, זו התעללות. החברה המערבית דוחה התנהגות זו, כפי שניתן ביטוי לכך בחוק. חובתו של כל מטפל לדווח לפקידת סעד לחוק הנוער על כל חשד להתעללות בקטין והזנחה, מכל סוג.
ניתן להגדיר את תסמונת מינכאוזן על ידי שליח כיצירת תסמינים מדומים אצל ילד וכן כהתעללות בילד שמתבצעת במסגרת רפואית. על הרופא להיות מודע לכך שניסיון מעמיק וחודרני לאבחון ההפרעה, יכול להחמיר את מצבו של המטופל. כשעולה חשד לסימנים ולתסמינים מדומים, על הרופא לשים לב לנזק שנגרם לילד, ולקדם תהליך של אבחון מהיר וטיפול מתאים, בשיתוף צוות רב מערכתי.

==אבחנה==

אבחון הפרעה מדומה על ידי שליח יכול להיות מורכב ביותר, ממספר סיבות. הפוגע בקטין, אינו סובל מהפרעה נפשית מג'ורית, בהתאם להגדרת ההפרעה. מתוך כך, בדרך כלל קשה לזהות סימנים אובייקטיביים אצל הפוגע. כמו כן, הפוגע זקוק לקטין לצרכיו הפסיכולוגיים, והקשר ביניהם נראה נורמטיבי בתצפית ראשונית. אם פוגעת יכולה להיות מתוארת כאם דואגת, אחראית, טובת לב שאינה חוסכת דבר מהקטין. בני המשפחה מתקשים לקבל פתולוגיה אצל אם כזו, וקבלת אנמנזה אבחנתית מהימנה יכולה להיות משימה מורכבת. בוגרים מתעללים נוטים לחפש מקורות טיפול שונים, ופונים למספר מרכזים רפואיים. כל מטפל, איפוא, רואה חלק מהפזל הגדול ומאבחן בהתאם לבדיקה נוכחית. לצורך אבחנה מומלץ לאסוף מידע מכל המטפלים, דבר שדורש מיומנות וזמן. מכיוון שהפוגע מכחיש התנהגות מתעללת, האבחנה הדפיניטיבית נעשית על ידי תיעוד עקיף של ההתנהגות הפוגעת - לרוב על ידי צילום סמוי{{הערה|שם=הערה7|Southall DP, et al. Covert video recording of life-threatening child abuse: lessons for child protection. Pediatrics 1997;100:735-760.}}. עניין זה מקשה באופן אובייקטיבי על התהליך וכן עלול לגרום לעומס רגשי על הצוות המטפל.

לצורך האבחון מומלץ שהרופא המטפל ישאל את עצמו:
# האם ההיסטוריה הרפואית, סימני המחלה ותסמיניה אמינים?
# האם הילד עובר אבחון או מקבל טיפול רפואי מיותר, מזיק או בעל פוטנציאל מזיק?
# אם כן, מיהו הגורם המדרבן בדיקות וטיפולים אלה?

יש לציין שהמניע לפגיעה מצד הפוגע אינו דרוש לאבחון.

אצל הצוות המטפל בילד צריכות להידלק תמיד "נורות אדומות" כשמדובר בפגיעה בקטינים. אבחנה של התעללות, פגיעה על ידי אחר והזנחה של קטין הם באבחנה מבדלת, גם צרה, של מרבית הפתולוגיות. אבחון הפרעת מינכאוזן על ידי שליח צריכה להיעשות באופן אקטיבי ולא על ידי שלילת אטיולוגיות. החשד צריך לעלות, בין היתר, במקרים שבהם אין הסבר רפואי לתחלואה ולהתנהגות של קטין, כאשר המטפל בו משגיח עליו באופן לא נורמטיבי ומוגזם, כאשר המשגיח על הקטין מתלונן על תסמינים שאין להם עדות אובייקטיבית וכן יוזם אבחונים שונים ללא סיבה רפואית ברורה, כאשר מתועדות פניות רבות לגורמים רפואיים שונים בטווח זמן קצר, כאשר הקשר בין המטפל לקטין אינו נורמטיבי (קרבה וסיוע כמו גם ריחוק וכעס יוצאי דופן).

==הטיפול==

לאחר זיהוי המצב כהתעללות בקטין, יש לערב את גורמי הרווחה לצורך טיפול. ההתערבות הראשונית תהיה ניתוק הקשר הפתולוגי בין הפוגע לקטין. ניתוק זה יכול להיעשות בתחילה באופן פיזי ולאחר מכן מתוך עבודה פסיכולוגית. יש לטפל בבריאותו של הקטין, ראשית, ולהוציאו מכלל סכנה עכשווית ובעתיד. בהמשך יש לשקול גם טיפול פסיכולוגי בסביבה שאינה מוגבלת במידת האפשר. כך למשל, אם חרדתית שמביאה את בנה לאבחונים מיותרים ומשתפת פעולה בהדרכה, לא מן הנמנע שבנה יישאר בקרבתה. לעומתה, אם שחונקת את בנה לצורך יצירת הפסקות נשימה, שם יש צורך לפעול באופן הגנתי נחרץ ולהוציא את הילד למסגרת חוץ-ביתית. הטיפול בפוגע צריך להיעשות במסגרת משפחתית, ומומלץ שייעשה על ידי גורמים המוכשרים לכך.

בקרב הקהילייה הרפואית עולה לא אחת השאלה על מי מוטלת האחריות לאבחן ולטפל בהפרעה זו. במספר סקירות נראה שהתשובה מורכבת ואינה חד-משמעית. מכל מקום מדובר בעבודת צוות רב מקצועי כמפורט להלן.

'''תפקיד רופא הילדים'''

אף שמדובר בהפרעה נפשית במהותה, רופא הילדים הוא זה שמעלה את החשד להפרעה מדומה על ידי שליח במסגרת אבחון הקטין.

מתוך היותו הקרוב ביותר לקטין ולמשפחתו, רופא הילדים צריך לארגן את הצוות הרב מערכתי להגעה לאבחנה הנכונה. רופא הילדים ישלול אטיולוגיות אורגניות, ובמקביל יתחיל בפעולות לאבחון התעללות. התייעצות עם צוות מומחים בתחום, עירוב גורמי בריאות הנפש וגורמי הרווחה ייעשו על ידיו. רופא הילדים צריך לטפל בילד ולהוציאו מכלל סכנה פיזית, ראשית. לאחר מכן, ייעשה טיפול ממושך שיצריך גם שילוב של גורמי בריאות הנפש.

רופא הילדים יכול להיות מעורב במספר דרכים: מעקב אחר אבחונים וטיפולים מיותרים בהווה ובעתיד, אשפוז הילד בבית חולים לצורך תצפית, מעקב ותיעוד עם עירוב גורמי הרווחה, הוצאת הילד למסגרת חוץ-ביתית וכן, עדות לצורך תביעה של הגורם הפוגע לצורך הרחקתו מהקטין.

'''תפקיד הפסיכיאטר לילדים ולנוער'''

פסיכיאטר לילדים ולנוער יכול לסייע כבר מתחילת הדרך באבחון הפרעה שבה מעורבת התעללות. לעתים לא נראים סימנים חיצוניים על פני הקטין שפעמים רבות גם משתף פעולה עם הפוגע. עם זאת, התייעצות לגבי התנהגות ההורה החשוד ולגבי הקשר שנצפה בין הבוגר לקטין, יכולה לקדם את האבחנה. בדיקת הקטין יכולה לסייע רבות, אולם צריכה להיעשות, אם בכלל, ברגישות יתרה בשלב האבחנתי. הצורך בהערכה פסיכאטרית אינו ברור לבוגר החשוד בהתעללות, ויכולה לגרום לסירובו להמשך טיפול ועזיבת המסגרת הטיפולית. הערכת מצבו הנפשי של הקטין תהא חיונית, לאחר קביעת האבחנה וניתוקו מהמטפל, ללא קשר למשך ההתעללות שעבר. חשוב לאבחן נוכחות הפרעות במצב הרוח, הפרעות אכילה, הפרעות חרדה ועוד. חשוב לשלול מסוכנות לקטין שנובעת גם מפסיכופתולוגיה עצמית.

'''המלצות מעשיות לרופאים שמאבחנים מקרי התעללות'''

קיימות המלצות מגוונות בנושא זה שניתן למוצאן בספרות המקצועית העוסקת בטיפול בילדים. מספר נקודות לתשומת לב שעשויות להקל את האבחון והטיפול בילד{{הערה|שם=הערה8|Sanders M. Hospital protocol for the evaluation of Munchausen by proxy. Clin Child Psychol Psychiatry 1999;4:379-391.}}{{הערה|שם=הערה9|Stirling J and the Committee on Child Abuse and Neglect. Beyond Munchausen Syndrome by proxy: Identification and treatment of child abuse in a medical setting. Pediatrics 2007;119:1026-1030}}:

# כשעולה חשד למקרה התעללות על ידי אחר, כדאי להתייעץ עם רופא ילדים מומחה בהתעללות. התייעצות כזו עשויה לסייע בהפחתת מקרים "חיוביים-שגויים" ובזיהוי טוב יותר של מקרים הדורשים טיפול.
# מומלץ לערוך סקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית. הורים מתעללים נוטים לפנות לייעוצים רבים ולהחליף מקומות טיפול ואשפוז, עניין שדורש ריכוז אקטיבי ומאומץ של סיכומים רפואיים.
# מומלץ ליצור שיתוף פעולה בין הגורמים המטפלים. רופאי ילדים, רופאי משפחה, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, שעומדים בקו הראשון מול המטופל, יספקו מידע אבחנתי חשוב. מעבר לחשיבותה לבריאות המטופל, עבודת צוות של גורמים אלה תביא להפחתת בלבול ומשחקי כוח בקרב ההורים. כמו כן, ההורים ינסו במידה מעטה יותר לגרום למתיחות בין הגורמים המטפלים.
# במסגרת האבחון, מומלץ לשתף פעולה עם צוות רב תחומי להגנת הילד, בביה"ח או בקהילה. פסיכיאטר הילדים, למשל, יכול להוסיף נקודות להתבוננות בילד ובאינטראקציה עם הוריו וללמידה ממנה.
# אם נדרשות התערבויות מגבילות לצורך הגנה על הילד, יש לערב את שירותי הרווחה, האחראים על הגנת הילד מפני התעללות. צוות מומחה בהתעללות בילדים יוכל לסייע בהתקשרות זו. יש לשקול הערכה פסיכאטרית של הפוגע לשלילת אטיולוגיות אחרות.
# כדאי לשתף את כל בני המשפחה בטיפול. השקפת עולמם לגבי חולי ובריאות עשויה להשתנות. חשוב לבדוק את הסיטואציה המשפחתית הקיימת ולהציע התערבות. יש למנוע מצבים שעשויים לפגוע במטופל ובילדים נוספים במשפחה.
# מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר לילדים ולנוער לגבי הצורך בטיפול בילד, מטרותיו ומאפייני הטיפול. הפרעות התנהגות ודיכאון, למשל, יוכלו לזכות לטיפול שיביא לשיפור בתפקודו של הילד.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3127&sheetid=182 תסמונת מינכאוזן על ידי שליח: של מי אתה ילד?], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמית רותם}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2010, גיליון מס' 71, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, תסמונתמינכהאוזן]]

תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח - Munchausen syndrome by proxy

2012-04-07T09:38:59Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח
|שם לועזי=Münchhausen syndrome by proxy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמית רותם{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

"המשימה הראשונה והבלתי נמנעת של האימהות היא לשמור על התינוק שלך בחיים"{{הערה|שם=הערה1| Stern DN, et al. The birth of a mother.1998. Hebrew translation 2000;4:89.}}. כך בוחר ד' סטרן לתאר את חשיבותה המכרעת של האם בהתפתחותו הנורמטיבית של בנה, בהיותה הגורם המגן עליו בקו הראשון. הדברים אינם מובנים מאליהם ולעתים אף באים לביטוי הרסני.

בשנת 1977 תיאר Meadow R לראשונה מקרים שבהם הפרעה מדומה הושלכה על ילד שהיה תלוי בהוריו{{הערה|שם=הערה2|Meadow R. Munchausen by proxy: the hinterland of child abuse. Lancet 1977;2:343-345.}}. לא נמצא הסבר רפואי אובייקטיבי לממצאים, שחלקם גם לא זוהו עם תסמונת רפואית מוכרת.

מקרים אלה מוגדרים בספרות הפסיכאטרית כ'''הפרעה מדומה על ידי שליח''' או '''Factitious Disorder by Proxy'''. בהפרעה מדומה, המטופל יוצר באופן מכוון או בודה תסמיני חולי. הוא פועל כסובל ממחלה גופנית או נפשית אף כי אינו חולה למעשה{{הערה|שם=הערה3|Lerner V, Witztum E. Munchausen's syndrome-the present situation. Harefuah1998;134:114-116}}. ההבדל העיקרי בינו לבין מתחלה הוא היעדר הרווח השניוני. הברון פון מינכאוזן תואר כאשף בהמצאת תסמינים רפואיים והזדקקות לבדיקות רפואיות מעמיקות שבעקבותיהן, וכך התפרסם כנושא את שם ההפרעה.

==אפידמיולוגיה==

קשה לאמוד את שכיחות ההפרעה המדומה על ידי שליח בשל קושי באבחנה וכן בשל חשש הצוות הרפואי מפני דיווח מוטעה על השלכותיו החוקיות. קיים דיווח על היארעות שנתית של 0.5/100,000 מתחת לגיל16 , וכן בתינוקות עד גיל שנה 2.8/100,000 לפחות{{הערה|שם=הערה5|McClure RJ, et al. Epidemiology of Muchausen by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child 1996;75:57-61.}}.
מי יכול להיות הפוגע בהפרעת מיכאוזן על ידי שליח? בעיקרון כל אדם שבודה סמנים באחר, התלוי בו, נחשב כפוגע לעניין זה. מכיוון שמדובר ברוב המקרים בתלות שהיא בלתי נמנעת מתוך התפתחותו של הקטין, היותו בלתי עצמאי והצורך בהשגחה עליו, רוב הפוגעים הם המטפלים העיקריים. מדיווחים שונים עולה שהשכיחות הגבוהה ביותר היא של אמהות שפוגעות בילדיהן.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה המדויקת של תסמונת מינכאוזן על ידי שליח אינה ידועה. נראה שמדובר ראשית בפסיכופתולוגיה של הפוגע שיכולה לנבוע כבר משלבי התפתותו הראשונים. בנוכחות מנגנוני הגנה בלתי בשלים, חסרים רגשיים שונים בתקופת הילדות עשויים להביא להפרעות אישיות המאופיינות גם בצורך חוזר שאינו מודע, לשימור צורכי העצמי, על אגו אינטגרלי חיוני ומתפקד. ייתכן שגם גורמים אלה מביאים להתנהגות נרציסטית שאין בה מקום לאחר ואף פוגעת בו בתת-מודע, לצורך השגת רווח ראשוני, כמו בהפרעה הנידונה{{הערה|שםן=הערה6|Schreier H. Munchausen by proxy defined. Pediatrics 2002;110:985-988.}}.

== קליניקה ==

יצירת התסמינים והשלכתם על אדם קרוב שבדרך כלל תלוי במשליך, זכתה גם לכינוי "תסמונת מינכאוזן על ידי שליח". אין הגדרה מדויקת לתסמונת. נראה שהלוקה בהפרעה זו מתאפיין בדרך כלל על ידי{{הערה|שם=הערה4|American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder{{כ}}(DSM-IV-TR).{{כ}}Americam Psychiatric Association.}}:
# יצירה מכוונת של סימני חולי נפשי או גופני באדם אחר שנמצא בטיפולו או תחת חסותו של הלוקה בהפרעה.
# הפוגע מונע על ידי חיפוש "תפקיד החולה" (Sick Role).
# היעדר רווח שניוני.
# ההסתמנות אינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה נפשית או מחלה אחרת.

לעתים עולה לדיון, אם תסמונת מינכאוזן על ידי שליח היא הפרעה נפשית .הפרעה נפשית מוגדרת על ידי מכלול סימנים ותסמינים שגורמים לשינוי במצבו הנפשי של המטופל עם פגיעה משמעותית בתפקודו. בהפרעה הנדונה המטפל בילד גורם לו נזק גופני ונפשי לסיפוק צרכיו הסמויים. צורכי הפוגע כאן אינם מתוך מצב פסיכוטי או דיכאון מג'ורי בהתאם להגדרה, ויכולים לנבוע מתוך הפרעות אישיות קשות וממצוקות אחרות של הנפש. מתוך הפגיעה בקטין ניכרת פגיעה בתפקודו הנורמטיבי של המטפל, בתחום ההורי והמשפחתי לפחות. מתוך כך, נראה שתמונת מינכאוזן יכולה להיחשב כפסיכופתולוגיה נפשית.
ניתן בהחלט לראות הפרעה זו כהתעללות, ואף מומלץ לעשות כך כאשר ניגשים לטפל בנפגע ובמשפחתו. בהתעללות על פי הגדרה "יבשה", מדובר בהתנהגות שמכוונת לפגיעה באחר, ואצל המתעלל קיימת סיבה ברורה להתעללות בדרך כלל. תהא הסיבה אשר תהא, כאשר נגרם נזק פיזי או התפתחותי לקטין בידי אחר, זו התעללות. החברה המערבית דוחה התנהגות זו, כפי שניתן ביטוי לכך בחוק. חובתו של כל מטפל לדווח לפקידת סעד לחוק הנוער על כל חשד להתעללות בקטין והזנחה, מכל סוג.
ניתן להגדיר את תסמונת מינכאוזן על ידי שליח כיצירת תסמינים מדומים אצל ילד וכן כהתעללות בילד שמתבצעת במסגרת רפואית. על הרופא להיות מודע לכך שניסיון מעמיק וחודרני לאבחון ההפרעה, יכול להחמיר את מצבו של המטופל. כשעולה חשד לסימנים ולתסמינים מדומים, על הרופא לשים לב לנזק שנגרם לילד, ולקדם תהליך של אבחון מהיר וטיפול מתאים, בשיתוף צוות רב מערכתי.

==אבחנה==

אבחון הפרעה מדומה על ידי שליח יכול להיות מורכב ביותר, ממספר סיבות. הפוגע בקטין, אינו סובל מהפרעה נפשית מג'ורית, בהתאם להגדרת ההפרעה. מתוך כך, בדרך כלל קשה לזהות סימנים אובייקטיביים אצל הפוגע. כמו כן, הפוגע זקוק לקטין לצרכיו הפסיכולוגיים, והקשר ביניהם נראה נורמטיבי בתצפית ראשונית. אם פוגעת יכולה להיות מתוארת כאם דואגת, אחראית, טובת לב שאינה חוסכת דבר מהקטין. בני המשפחה מתקשים לקבל פתולוגיה אצל אם כזו, וקבלת אנמנזה אבחנתית מהימנה יכולה להיות משימה מורכבת. בוגרים מתעללים נוטים לחפש מקורות טיפול שונים, ופונים למספר מרכזים רפואיים. כל מטפל, איפוא, רואה חלק מהפזל הגדול ומאבחן בהתאם לבדיקה נוכחית. לצורך אבחנה מומלץ לאסוף מידע מכל המטפלים, דבר שדורש מיומנות וזמן. מכיוון שהפוגע מכחיש התנהגות מתעללת, האבחנה הדפיניטיבית נעשית על ידי תיעוד עקיף של ההתנהגות הפוגעת - לרוב על ידי צילום סמוי{{הערה|שם=הערה7|Southall DP, et al. Covert video recording of life-threatening child abuse: lessons for child protection. Pediatrics 1997;100:735-760.}}. עניין זה מקשה באופן אובייקטיבי על התהליך וכן עלול לגרום לעומס רגשי על הצוות המטפל.

לצורך האבחון מומלץ שהרופא המטפל ישאל את עצמו:
# האם ההיסטוריה הרפואית, סימני המחלה ותסמיניה אמינים?
# האם הילד עובר אבחון או מקבל טיפול רפואי מיותר, מזיק או בעל פוטנציאל מזיק?
# אם כן, מיהו הגורם המדרבן בדיקות וטיפולים אלה?

יש לציין שהמניע לפגיעה מצד הפוגע אינו דרוש לאבחון.

אצל הצוות המטפל בילד צריכות להידלק תמיד "נורות אדומות" כשמדובר בפגיעה בקטינים. אבחנה של התעללות, פגיעה על ידי אחר והזנחה של קטין הם באבחנה מבדלת, גם צרה, של מרבית הפתולוגיות. אבחון הפרעת מינכאוזן על ידי שליח צריכה להיעשות באופן אקטיבי ולא על ידי שלילת אטיולוגיות. החשד צריך לעלות, בין היתר, במקרים שבהם אין הסבר רפואי לתחלואה ולהתנהגות של קטין, כאשר המטפל בו משגיח עליו באופן לא נורמטיבי ומוגזם, כאשר המשגיח על הקטין מתלונן על תסמינים שאין להם עדות אובייקטיבית וכן יוזם אבחונים שונים ללא סיבה רפואית ברורה, כאשר מתועדות פניות רבות לגורמים רפואיים שונים בטווח זמן קצר, כאשר הקשר בין המטפל לקטין אינו נורמטיבי (קרבה וסיוע כמו גם ריחוק וכעס יוצאי דופן).

==הטיפול==

לאחר זיהוי המצב כהתעללות בקטין, יש לערב את גורמי הרווחה לצורך טיפול. ההתערבות הראשונית תהיה ניתוק הקשר הפתולוגי בין הפוגע לקטין. ניתוק זה יכול להיעשות בתחילה באופן פיזי ולאחר מכן מתוך עבודה פסיכולוגית. יש לטפל בבריאותו של הקטין, ראשית, ולהוציאו מכלל סכנה עכשווית ובעתיד. בהמשך יש לשקול גם טיפול פסיכולוגי בסביבה שאינה מוגבלת במידת האפשר. כך למשל, אם חרדתית שמביאה את בנה לאבחונים מיותרים ומשתפת פעולה בהדרכה, לא מן הנמנע שבנה יישאר בקרבתה. לעומתה, אם שחונקת את בנה לצורך יצירת הפסקות נשימה, שם יש צורך לפעול באופן הגנתי נחרץ ולהוציא את הילד למסגרת חוץ-ביתית. הטיפול בפוגע צריך להיעשות במסגרת משפחתית, ומומלץ שייעשה על ידי גורמים המוכשרים לכך.

בקרב הקהילייה הרפואית עולה לא אחת השאלה על מי מוטלת האחריות לאבחן ולטפל בהפרעה זו. במספר סקירות נראה שהתשובה מורכבת ואינה חד-משמעית. מכל מקום מדובר בעבודת צוות רב מקצועי כמפורט להלן.

'''תפקיד רופא הילדים'''

אף שמדובר בהפרעה נפשית במהותה, רופא הילדים הוא זה שמעלה את החשד להפרעה מדומה על ידי שליח במסגרת אבחון הקטין.

מתוך היותו הקרוב ביותר לקטין ולמשפחתו, רופא הילדים צריך לארגן את הצוות הרב מערכתי להגעה לאבחנה הנכונה. רופא הילדים ישלול אטיולוגיות אורגניות, ובמקביל יתחיל בפעולות לאבחון התעללות. התייעצות עם צוות מומחים בתחום, עירוב גורמי בריאות הנפש וגורמי הרווחה ייעשו על ידיו. רופא הילדים צריך לטפל בילד ולהוציאו מכלל סכנה פיזית, ראשית. לאחר מכן, ייעשה טיפול ממושך שיצריך גם שילוב של גורמי בריאות הנפש.

רופא הילדים יכול להיות מעורב במספר דרכים: מעקב אחר אבחונים וטיפולים מיותרים בהווה ובעתיד, אשפוז הילד בבית חולים לצורך תצפית, מעקב ותיעוד עם עירוב גורמי הרווחה, הוצאת הילד למסגרת חוץ-ביתית וכן, עדות לצורך תביעה של הגורם הפוגע לצורך הרחקתו מהקטין.

'''תפקיד הפסיכיאטר לילדים ולנוער'''

פסיכיאטר לילדים ולנוער יכול לסייע כבר מתחילת הדרך באבחון הפרעה שבה מעורבת התעללות. לעתים לא נראים סימנים חיצוניים על פני הקטין שפעמים רבות גם משתף פעולה עם הפוגע. עם זאת, התייעצות לגבי התנהגות ההורה החשוד ולגבי הקשר שנצפה בין הבוגר לקטין, יכולה לקדם את האבחנה. בדיקת הקטין יכולה לסייע רבות, אולם צריכה להיעשות, אם בכלל, ברגישות יתרה בשלב האבחנתי. הצורך בהערכה פסיכאטרית אינו ברור לבוגר החשוד בהתעללות, ויכולה לגרום לסירובו להמשך טיפול ועזיבת המסגרת הטיפולית. הערכת מצבו הנפשי של הקטין תהא חיונית, לאחר קביעת האבחנה וניתוקו מהמטפל, ללא קשר למשך ההתעללות שעבר. חשוב לאבחן נוכחות הפרעות במצב הרוח, הפרעות אכילה, הפרעות חרדה ועוד. חשוב לשלול מסוכנות לקטין שנובעת גם מפסיכופתולוגיה עצמית.

'''המלצות מעשיות לרופאים שמאבחנים מקרי התעללות'''

קיימות המלצות מגוונות בנושא זה שניתן למוצאן בספרות המקצועית העוסקת בטיפול בילדים. מספר נקודות לתשומת לב שעשויות להקל את האבחון והטיפול בילד{{הערה|שם=הערה8|Sanders M. Hospital protocol for the evaluation of Munchausen by proxy. Clin Child Psychol Psychiatry 1999;4:379-391.}}{{הערה|שם=הערה9|Stirling J and the Committee on Child Abuse and Neglect. Beyond Munchausen Syndrome by proxy: Identification and treatment of child abuse in a medical setting. Pediatrics 2007;119:1026-1030}}:

# כשעולה חשד למקרה התעללות על ידי אחר, כדאי להתייעץ עם רופא ילדים מומחה בהתעללות. התייעצות כזו עשויה לסייע בהפחתת מקרים "חיוביים-שגויים" ובזיהוי טוב יותר של מקרים הדורשים טיפול.
# מומלץ לערוך סקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית. הורים מתעללים נוטים לפנות לייעוצים רבים ולהחליף מקומות טיפול ואשפוז, עניין שדורש ריכוז אקטיבי ומאומץ של סיכומים רפואיים.
# מומלץ ליצור שיתוף פעולה בין הגורמים המטפלים. רופאי ילדים, רופאי משפחה, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, שעומדים בקו הראשון מול המטופל, יספקו מידע אבחנתי חשוב. מעבר לחשיבותה לבריאות המטופל, עבודת צוות של גורמים אלה תביא להפחתת בלבול ומשחקי כוח בקרב ההורים. כמו כן, ההורים ינסו במידה מעטה יותר לגרום למתיחות בין הגורמים המטפלים.
# במסגרת האבחון, מומלץ לשתף פעולה עם צוות רב תחומי להגנת הילד, בביה"ח או בקהילה. פסיכיאטר הילדים, למשל, יכול להוסיף נקודות להתבוננות בילד ובאינטראקציה עם הוריו וללמידה ממנה.
# אם נדרשות התערבויות מגבילות לצורך הגנה על הילד, יש לערב את שירותי הרווחה, האחראים על הגנת הילד מפני התעללות. צוות מומחה בהתעללות בילדים יוכל לסייע בהתקשרות זו. יש לשקול הערכה פסיכאטרית של הפוגע לשלילת אטיולוגיות אחרות.
# כדאי לשתף את כל בני המשפחה בטיפול. השקפת עולמם לגבי חולי ובריאות עשויה להשתנות. חשוב לבדוק את הסיטואציה המשפחתית הקיימת ולהציע התערבות. יש למנוע מצבים שעשויים לפגוע במטופל ובילדים נוספים במשפחה.
# מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר לילדים ולנוער לגבי הצורך בטיפול בילד, מטרותיו ומאפייני הטיפול. הפרעות התנהגות ודיכאון, למשל, יוכלו לזכות לטיפול שיביא לשיפור בתפקודו של הילד.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3127&sheetid=182 תסמונת מינכאוזן על ידי שליח: של מי אתה ילד?], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמית רותם}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2010, גיליון מס' 71, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, תסמונתמינכהאוזן]]

תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח - Munchausen syndrome by proxy

2012-04-07T09:37:03Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח
|שם לועזי=Münchhausen syndrome by proxy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמית רותם{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

"המשימה הראשונה והבלתי נמנעת של האימהות היא לשמור על התינוק שלך בחיים"{{הערה|שם=הערה1| Stern DN, et al. The birth of a mother.1998. Hebrew translation 2000;4:89.}}. כך בוחר ד' סטרן לתאר את חשיבותה המכרעת של האם בהתפתחותו הנורמטיבית של בנה, בהיותה הגורם המגן עליו בקו הראשון. הדברים אינם מובנים מאליהם ולעתים אף באים לביטוי הרסני.

בשנת 1977 תיאר Meadow R לראשונה מקרים שבהם הפרעה מדומה הושלכה על ילד שהיה תלוי בהוריו{{הערה|שם=הערה2|Meadow R. Munchausen by proxy: the hinterland of child abuse. Lancet 1977;2:343-345.}}. לא נמצא הסבר רפואי אובייקטיבי לממצאים, שחלקם גם לא זוהו עם תסמונת רפואית מוכרת.

מקרים אלה מוגדרים בספרות הפסיכאטרית כ'''הפרעה מדומה על ידי שליח''' או '''Factitious Disorder by Proxy'''. בהפרעה מדומה, המטופל יוצר באופן מכוון או בודה תסמיני חולי. הוא פועל כסובל ממחלה גופנית או נפשית אף כי אינו חולה למעשה{{הערה|שם=הערה3|Lerner V, Witztum E. Munchausen's syndrome-the present situation. Harefuah1998;134:114-116}}. ההבדל העיקרי בינו לבין מתחלה הוא היעדר הרווח השניוני. הברון פון מינכאוזן תואר כאשף בהמצאת תסמינים רפואיים והזדקקות לבדיקות רפואיות מעמיקות שבעקבותיהן, וכך התפרסם כנושא את שם ההפרעה.

==אפידמיולוגיה==

קשה לאמוד את שכיחות ההפרעה המדומה על ידי שליח בשל קושי באבחנה וכן בשל חשש הצוות הרפואי מפני דיווח מוטעה על השלכותיו החוקיות. קיים דיווח על היארעות שנתית של 0.5/100,000 מתחת לגיל16 , וכן בתינוקות עד גיל שנה 2.8/100,000 לפחות{{הערה|שם=הערה5|McClure RJ, et al. Epidemiology of Muchausen by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child 1996;75:57-61.}}.
מי יכול להיות הפוגע בהפרעת מיכאוזן על ידי שליח? בעיקרון כל אדם שבודה סמנים באחר, התלוי בו, נחשב כפוגע לעניין זה. מכיוון שמדובר ברוב המקרים בתלות שהיא בלתי נמנעת מתוך התפתחותו של הקטין, היותו בלתי עצמאי והצורך בהשגחה עליו, רוב הפוגעים הם המטפלים העיקריים. מדיווחים שונים עולה שהשכיחות הגבוהה ביותר היא של אמהות שפוגעות בילדיהן.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה המדויקת של תסמונת מינכאוזן על ידי שליח אינה ידועה. נראה שמדובר ראשית בפסיכופתולוגיה של הפוגע שיכולה לנבוע כבר משלבי התפתותו הראשונים. בנוכחות מנגנוני הגנה בלתי בשלים, חסרים רגשיים שונים בתקופת הילדות עשויים להביא להפרעות אישיות המאופיינות גם בצורך חוזר שאינו מודע, לשימור צורכי העצמי, על אגו אינטגרלי חיוני ומתפקד. ייתכן שגם גורמים אלה מביאים להתנהגות נרציסטית שאין בה מקום לאחר ואף פוגעת בו בתת-מודע, לצורך השגת רווח ראשוני, כמו בהפרעה הנידונה{{הערה|שםן=הערה6|Schreier H. Munchausen by proxy defined. Pediatrics 2002;110:985-988.}}.

== קליניקה ==

יצירת התסמינים והשלכתם על אדם קרוב שבדרך כלל תלוי במשליך, זכתה גם לכינוי "תסמונת מינכאוזן על ידי שליח". אין הגדרה מדויקת לתסמונת. נראה שהלוקה בהפרעה זו מתאפיין בדרך כלל על ידי{{הערה|שם=הערה4|American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder{{כ}}(DSM-IV-TR).{{כ}}Americam Psychiatric Association.}}:
# יצירה מכוונת של סימני חולי נפשי או גופני באדם אחר שנמצא בטיפולו או תחת חסותו של הלוקה בהפרעה.
# הפוגע מונע על ידי חיפוש "תפקיד החולה" (Sick Role).
# היעדר רווח שניוני.
# ההסתמנות אינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה נפשית או מחלה אחרת.

לעתים עולה לדיון, אם תסמונת מינכאוזן על ידי שליח היא הפרעה נפשית .הפרעה נפשית מוגדרת על ידי מכלול סימנים ותסמינים שגורמים לשינוי במצבו הנפשי של המטופל עם פגיעה משמעותית בתפקודו. בהפרעה הנדונה המטפל בילד גורם לו נזק גופני ונפשי לסיפוק צרכיו הסמויים. צורכי הפוגע כאן אינם מתוך מצב פסיכוטי או דיכאון מג'ורי בהתאם להגדרה, ויכולים לנבוע מתוך הפרעות אישיות קשות וממצוקות אחרות של הנפש. מתוך הפגיעה בקטין ניכרת פגיעה בתפקודו הנורמטיבי של המטפל, בתחום ההורי והמשפחתי לפחות. מתוך כך, נראה שתמונת מינכאוזן יכולה להיחשב כפסיכופתולוגיה נפשית.
ניתן בהחלט לראות הפרעה זו כהתעללות, ואף מומלץ לעשות כך כאשר ניגשים לטפל בנפגע ובמשפחתו. בהתעללות על פי הגדרה "יבשה", מדובר בהתנהגות שמכוונת לפגיעה באחר, ואצל המתעלל קיימת סיבה ברורה להתעללות בדרך כלל. תהא הסיבה אשר תהא, כאשר נגרם נזק פיזי או התפתחותי לקטין בידי אחר, זו התעללות. החברה המערבית דוחה התנהגות זו, כפי שניתן ביטוי לכך בחוק. חובתו של כל מטפל לדווח לפקידת סעד לחוק הנוער על כל חשד להתעללות בקטין והזנחה, מכל סוג.
ניתן להגדיר את תסמונת מינכאוזן על ידי שליח כיצירת תסמינים מדומים אצל ילד וכן כהתעללות בילד שמתבצעת במסגרת רפואית. על הרופא להיות מודע לכך שניסיון מעמיק וחודרני לאבחון ההפרעה, יכול להחמיר את מצבו של המטופל. כשעולה חשד לסימנים ולתסמינים מדומים, על הרופא לשים לב לנזק שנגרם לילד, ולקדם תהליך של אבחון מהיר וטיפול מתאים, בשיתוף צוות רב מערכתי.

==אבחנה==

אבחון הפרעה מדומה על ידי שליח יכול להיות מורכב ביותר, ממספר סיבות. הפוגע בקטין, אינו סובל מהפרעה נפשית מג'ורית, בהתאם להגדרת ההפרעה. מתוך כך, בדרך כלל קשה לזהות סימנים אובייקטיביים אצל הפוגע. כמו כן, הפוגע זקוק לקטין לצרכיו הפסיכולוגיים, והקשר ביניהם נראה נורמטיבי בתצפית ראשונית. אם פוגעת יכולה להיות מתוארת כאם דואגת, אחראית, טובת לב שאינה חוסכת דבר מהקטין. בני המשפחה מתקשים לקבל פתולוגיה אצל אם כזו, וקבלת אנמנזה אבחנתית מהימנה יכולה להיות משימה מורכבת. בוגרים מתעללים נוטים לחפש מקורות טיפול שונים, ופונים למספר מרכזים רפואיים. כל מטפל, איפוא, רואה חלק מהפזל הגדול ומאבחן בהתאם לבדיקה נוכחית. לצורך אבחנה מומלץ לאסוף מידע מכל המטפלים, דבר שדורש מיומנות וזמן. מכיוון שהפוגע מכחיש התנהגות מתעללת, האבחנה הדפיניטיבית נעשית על ידי תיעוד עקיף של ההתנהגות הפוגעת - לרוב על ידי צילום סמוי{{הערה|שם=הערה7|Southall DP, et al. Covert video recording of life-threatening child abuse: lessons for child protection. Pediatrics 1997;100:735-760.}}. עניין זה מקשה באופן אובייקטיבי על התהליך וכן עלול לגרום לעומס רגשי על הצוות המטפל.

לצורך האבחון מומלץ שהרופא המטפל ישאל את עצמו:
# האם ההיסטוריה הרפואית, סימני המחלה ותסמיניה אמינים?
# האם הילד עובר אבחון או מקבל טיפול רפואי מיותר, מזיק או בעל פוטנציאל מזיק?
# אם כן, מיהו הגורם המדרבן בדיקות וטיפולים אלה?

יש לציין שהמניע לפגיעה מצד הפוגע אינו דרוש לאבחון.

אצל הצוות המטפל בילד צריכות להידלק תמיד "נורות אדומות" כשמדובר בפגיעה בקטינים. אבחנה של התעללות, פגיעה על ידי אחר והזנחה של קטין הם באבחנה מבדלת, גם צרה, של מרבית הפתולוגיות. אבחון הפרעת מינכאוזן על ידי שליח צריכה להיעשות באופן אקטיבי ולא על ידי שלילת אטיולוגיות. החשד צריך לעלות, בין היתר, במקרים שבהם אין הסבר רפואי לתחלואה ולהתנהגות של קטין, כאשר המטפל בו משגיח עליו באופן לא נורמטיבי ומוגזם, כאשר המשגיח על הקטין מתלונן על תסמינים שאין להם עדות אובייקטיבית וכן יוזם אבחונים שונים ללא סיבה רפואית ברורה, כאשר מתועדות פניות רבות לגורמים רפואיים שונים בטווח זמן קצר, כאשר הקשר בין המטפל לקטין אינו נורמטיבי (קרבה וסיוע כמו גם ריחוק וכעס יוצאי דופן).

==הטיפול==

לאחר זיהוי המצב כהתעללות בקטין, יש לערב את גורמי הרווחה לצורך טיפול. ההתערבות הראשונית תהיה ניתוק הקשר הפתולוגי בין הפוגע לקטין. ניתוק זה יכול להיעשות בתחילה באופן פיזי ולאחר מכן מתוך עבודה פסיכולוגית. יש לטפל בבריאותו של הקטין, ראשית, ולהוציאו מכלל סכנה עכשווית ובעתיד. בהמשך יש לשקול גם טיפול פסיכולוגי בסביבה שאינה מוגבלת במידת האפשר. כך למשל, אם חרדתית שמביאה את בנה לאבחונים מיותרים ומשתפת פעולה בהדרכה, לא מן הנמנע שבנה יישאר בקרבתה. לעומתה, אם שחונקת את בנה לצורך יצירת הפסקות נשימה, שם יש צורך לפעול באופן הגנתי נחרץ ולהוציא את הילד למסגרת חוץ-ביתית. הטיפול בפוגע צריך להיעשות במסגרת משפחתית, ומומלץ שייעשה על ידי גורמים המוכשרים לכך.

בקרב הקהילייה הרפואית עולה לא אחת השאלה על מי מוטלת האחריות לאבחן ולטפל בהפרעה זו. במספר סקירות נראה שהתשובה מורכבת ואינה חד-משמעית. מכל מקום מדובר בעבודת צוות רב מקצועי כמפורט להלן.

'''תפקיד רופא הילדים'''

אף שמדובר בהפרעה נפשית במהותה, רופא הילדים הוא זה שמעלה את החשד להפרעה מדומה על ידי שליח במסגרת אבחון הקטין.

מתוך היותו הקרוב ביותר לקטין ולמשפחתו, רופא הילדים צריך לארגן את הצוות הרב מערכתי להגעה לאבחנה הנכונה. רופא הילדים ישלול אטיולוגיות אורגניות, ובמקביל יתחיל בפעולות לאבחון התעללות. התייעצות עם צוות מומחים בתחום, עירוב גורמי בריאות הנפש וגורמי הרווחה ייעשו על ידיו. רופא הילדים צריך לטפל בילד ולהוציאו מכלל סכנה פיזית, ראשית. לאחר מכן, ייעשה טיפול ממושך שיצריך גם שילוב של גורמי בריאות הנפש.

רופא הילדים יכול להיות מעורב במספר דרכים: מעקב אחר אבחונים וטיפולים מיותרים בהווה ובעתיד, אשפוז הילד בבית חולים לצורך תצפית, מעקב ותיעוד עם עירוב גורמי הרווחה, הוצאת הילד למסגרת חוץ-ביתית וכן, עדות לצורך תביעה של הגורם הפוגע לצורך הרחקתו מהקטין.

'''תפקיד הפסיכיאטר לילדים ולנוער'''

פסיכיאטר לילדים ולנוער יכול לסייע כבר מתחילת הדרך באבחון הפרעה שבה מעורבת התעללות. לעתים לא נראים סימנים חיצוניים על פני הקטין שפעמים רבות גם משתף פעולה עם הפוגע. עם זאת, התייעצות לגבי התנהגות ההורה החשוד ולגבי הקשר שנצפה בין הבוגר לקטין, יכולה לקדם את האבחנה. בדיקת הקטין יכולה לסייע רבות, אולם צריכה להיעשות, אם בכלל, ברגישות יתרה בשלב האבחנתי. הצורך בהערכה פסיכאטרית אינו ברור לבוגר החשוד בהתעללות, ויכולה לגרום לסירובו להמשך טיפול ועזיבת המסגרת הטיפולית. הערכת מצבו הנפשי של הקטין תהא חיונית, לאחר קביעת האבחנה וניתוקו מהמטפל, ללא קשר למשך ההתעללות שעבר. חשוב לאבחן נוכחות הפרעות במצב הרוח, הפרעות אכילה, הפרעות חרדה ועוד. חשוב לשלול מסוכנות לקטין שנובעת גם מפסיכופתולוגיה עצמית.

'''המלצות מעשיות לרופאים שמאבחנים מקרי התעללות'''

קיימות המלצות מגוונות בנושא זה שניתן למוצאן בספרות המקצועית העוסקת בטיפול בילדים. מספר נקודות לתשומת לב שעשויות להקל את האבחון והטיפול בילד{{הערה|שם=הערה8|Sanders M. Hospital protocol for the evaluation of Munchausen by proxy. Clin Child Psychol Psychiatry 1999;4:379-391.}}{{הערה|שם=הערה9|Stirling J and the Committee on Child Abuse and Neglect. Beyond Munchausen Syndrome by proxy: Identification and treatment of child abuse in a medical setting. Pediatrics 2007;119:1026-1030}}:

# כשעולה חשד למקרה התעללות על ידי אחר, כדאי להתייעץ עם רופא ילדים מומחה בהתעללות. התייעצות כזו עשויה לסייע בהפחתת מקרים "חיוביים-שגויים" ובזיהוי טוב יותר של מקרים הדורשים טיפול.
# מומלץ לערוך סקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית. הורים מתעללים נוטים לפנות לייעוצים רבים ולהחליף מקומות טיפול ואשפוז, עניין שדורש ריכוז אקטיבי ומאומץ של סיכומים רפואיים.
# מומלץ ליצור שיתוף פעולה בין הגורמים המטפלים. רופאי ילדים, רופאי משפחה, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, שעומדים בקו הראשון מול המטופל, יספקו מידע אבחנתי חשוב. מעבר לחשיבותה לבריאות המטופל, עבודת צוות של גורמים אלה תביא להפחתת בלבול ומשחקי כוח בקרב ההורים. כמו כן, ההורים ינסו במידה מעטה יותר לגרום למתיחות בין הגורמים המטפלים.
# במסגרת האבחון, מומלץ לשתף פעולה עם צוות רב תחומי להגנת הילד, בביה"ח או בקהילה. פסיכיאטר הילדים, למשל, יכול להוסיף נקודות להתבוננות בילד ובאינטראקציה עם הוריו וללמידה ממנה.
# אם נדרשות התערבויות מגבילות לצורך הגנה על הילד, יש לערב את שירותי הרווחה, האחראים על הגנת הילד מפני התעללות. צוות מומחה בהתעללות בילדים יוכל לסייע בהתקשרות זו. יש לשקול הערכה פסיכאטרית של הפוגע לשלילת אטיולוגיות אחרות.
# כדאי לשתף את כל בני המשפחה בטיפול. השקפת עולמם לגבי חולי ובריאות עשויה להשתנות. חשוב לבדוק את הסיטואציה המשפחתית הקיימת ולהציע התערבות. יש למנוע מצבים שעשויים לפגוע במטופל ובילדים נוספים במשפחה.
# מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר לילדים ולנוער לגבי הצורך בטיפול בילד, מטרותיו ומאפייני הטיפול. הפרעות התנהגות ודיכאון, למשל, יוכלו לזכות לטיפול שיביא לשיפור בתפקודו של הילד.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3127&sheetid=182 תסמונת מינכאוזן על ידי שליח: של מי אתה ילד?], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמית רותם}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2010, גיליון מס' 71, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, תסמונתמינכהאוזן]]

תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח - Munchausen syndrome by proxy

2012-04-07T09:29:39Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח
|שם לועזי=Münchhausen syndrome by proxy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמית רותם{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

"המשימה הראשונה והבלתי נמנעת של האימהות היא לשמור על התינוק שלך בחיים"{{הערה|שם=הערה1| Stern DN, et al. The birth of a mother.1998. Hebrew translation 2000;4:89.}}. כך בוחר ד' סטרן לתאר את חשיבותה המכרעת של האם בהתפתחותו הנורמטיבית של בנה, בהיותה הגורם המגן עליו בקו הראשון. הדברים אינם מובנים מאליהם ולעתים אף באים לביטוי הרסני.

בשנת 1977 תיאר Meadow R לראשונה מקרים שבהם הפרעה מדומה הושלכה על ילד שהיה תלוי בהוריו{{הערה|שם=הערה2|Meadow R. Munchausen by proxy: the hinterland of child abuse. Lancet 1977;2:343-345.}}. לא נמצא הסבר רפואי אובייקטיבי לממצאים, שחלקם גם לא זוהו עם תסמונת רפואית מוכרת.

מקרים אלה מוגדרים בספרות הפסיכאטרית כ'''הפרעה מדומה על ידי שליח''' או '''Factitious Disorder by Proxy'''. בהפרעה מדומה, המטופל יוצר באופן מכוון או בודה תסמיני חולי. הוא פועל כסובל ממחלה גופנית או נפשית אף כי אינו חולה למעשה{{הערה|שם=הערה3|Lerner V, Witztum E. Munchausen's syndrome-the present situation. Harefuah1998;134:114-116}}. ההבדל העיקרי בינו לבין מתחלה הוא היעדר הרווח השניוני. הברון פון מינכאוזן תואר כאשף בהמצאת תסמינים רפואיים והזדקקות לבדיקות רפואיות מעמיקות שבעקבותיהן, וכך התפרסם כנושא את שם ההפרעה.

==הגדרה==

יצירת התסמינים והשלכתם על אדם קרוב שבדרך כלל תלוי במשליך, זכתה גם לכינוי "תסמונת מינכאוזן על ידי שליח". אין הגדרה מדויקת לתסמונת. נראה שהלוקה בהפרעה זו מתאפיין בדרך כלל על ידי{{הערה|שם=הערה4|American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder{{כ}}(DSM-IV-TR).{{כ}}Americam Psychiatric Association.}}:
# יצירה מכוונת של סימני חולי נפשי או גופני באדם אחר שנמצא בטיפולו או תחת חסותו של הלוקה בהפרעה.
# הפוגע מונע על ידי חיפוש "תפקיד החולה" (Sick Role).
# היעדר רווח שניוני.
# ההסתמנות אינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה נפשית או מחלה אחרת.

לעתים עולה לדיון, אם תסמונת מינכאוזן על ידי שליח היא הפרעה נפשית .הפרעה נפשית מוגדרת על ידי מכלול סימנים ותסמינים שגורמים לשינוי במצבו הנפשי של המטופל עם פגיעה משמעותית בתפקודו. בהפרעה הנדונה המטפל בילד גורם לו נזק גופני ונפשי לסיפוק צרכיו הסמויים. צורכי הפוגע כאן אינם מתוך מצב פסיכוטי או דיכאון מג'ורי בהתאם להגדרה, ויכולים לנבוע מתוך הפרעות אישיות קשות וממצוקות אחרות של הנפש. מתוך הפגיעה בקטין ניכרת פגיעה בתפקודו הנורמטיבי של המטפל, בתחום ההורי והמשפחתי לפחות. מתוך כך, נראה שתמונת מינכאוזן יכולה להיחשב כפסיכופתולוגיה נפשית.
ניתן בהחלט לראות הפרעה זו כהתעללות, ואף מומלץ לעשות כך כאשר ניגשים לטפל בנפגע ובמשפחתו. בהתעללות על פי הגדרה "יבשה", מדובר בהתנהגות שמכוונת לפגיעה באחר, ואצל המתעלל קיימת סיבה ברורה להתעללות בדרך כלל. תהא הסיבה אשר תהא, כאשר נגרם נזק פיזי או התפתחותי לקטין בידי אחר, זו התעללות. החברה המערבית דוחה התנהגות זו, כפי שניתן ביטוי לכך בחוק. חובתו של כל מטפל לדווח לפקידת סעד לחוק הנוער על כל חשד להתעללות בקטין והזנחה, מכל סוג.
ניתן להגדיר את תסמונת מינכאוזן על ידי שליח כיצירת תסמינים מדומים אצל ילד וכן כהתעללות בילד שמתבצעת במסגרת רפואית. על הרופא להיות מודע לכך שניסיון מעמיק וחודרני לאבחון ההפרעה, יכול להחמיר את מצבו של המטופל. כשעולה חשד לסימנים ולתסמינים מדומים, על הרופא לשים לב לנזק שנגרם לילד, ולקדם תהליך של אבחון מהיר וטיפול מתאים, בשיתוף צוות רב מערכתי.

==אפידמיולוגיה==

קשה לאמוד את שכיחות ההפרעה המדומה על ידי שליח בשל קושי באבחנה וכן בשל חשש הצוות הרפואי מפני דיווח מוטעה על השלכותיו החוקיות. קיים דיווח על היארעות שנתית של 0.5/100,000 מתחת לגיל16 , וכן בתינוקות עד גיל שנה 2.8/100,000 לפחות{{הערה|שם=הערה5|McClure RJ, et al. Epidemiology of Muchausen by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child 1996;75:57-61.}}.
מי יכול להיות הפוגע בהפרעת מיכאוזן על ידי שליח? בעיקרון כל אדם שבודה סמנים באחר, התלוי בו, נחשב כפוגע לעניין זה. מכיוון שמדובר ברוב המקרים בתלות שהיא בלתי נמנעת מתוך התפתחותו של הקטין, היותו בלתי עצמאי והצורך בהשגחה עליו, רוב הפוגעים הם המטפלים העיקריים. מדיווחים שונים עולה שהשכיחות הגבוהה ביותר היא של אמהות שפוגעות בילדיהן.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה המדויקת של תסמונת מינכאוזן על ידי שליח אינה ידועה. נראה שמדובר ראשית בפסיכופתולוגיה של הפוגע שיכולה לנבוע כבר משלבי התפתותו הראשונים. בנוכחות מנגנוני הגנה בלתי בשלים, חסרים רגשיים שונים בתקופת הילדות עשויים להביא להפרעות אישיות המאופיינות גם בצורך חוזר שאינו מודע, לשימור צורכי העצמי, על אגו אינטגרלי חיוני ומתפקד. ייתכן שגם גורמים אלה מביאים להתנהגות נרציסטית שאין בה מקום לאחר ואף פוגעת בו בתת-מודע, לצורך השגת רווח ראשוני, כמו בהפרעה הנידונה{{הערה|שםן=הערה6|Schreier H. Munchausen by proxy defined. Pediatrics 2002;110:985-988.}}.

==קליניקה ואבחנה==

אבחון הפרעה מדומה על ידי שליח יכול להיות מורכב ביותר, ממספר סיבות. הפוגע בקטין, אינו סובל מהפרעה נפשית מג'ורית, בהתאם להגדרת ההפרעה. מתוך כך, בדרך כלל קשה לזהות סימנים אובייקטיביים אצל הפוגע. כמו כן, הפוגע זקוק לקטין לצרכיו הפסיכולוגיים, והקשר ביניהם נראה נורמטיבי בתצפית ראשונית. אם פוגעת יכולה להיות מתוארת כאם דואגת, אחראית, טובת לב שאינה חוסכת דבר מהקטין. בני המשפחה מתקשים לקבל פתולוגיה אצל אם כזו, וקבלת אנמנזה אבחנתית מהימנה יכולה להיות משימה מורכבת. בוגרים מתעללים נוטים לחפש מקורות טיפול שונים, ופונים למספר מרכזים רפואיים. כל מטפל, איפוא, רואה חלק מהפזל הגדול ומאבחן בהתאם לבדיקה נוכחית. לצורך אבחנה מומלץ לאסוף מידע מכל המטפלים, דבר שדורש מיומנות וזמן. מכיוון שהפוגע מכחיש התנהגות מתעללת, האבחנה הדפיניטיבית נעשית על ידי תיעוד עקיף של ההתנהגות הפוגעת - לרוב על ידי צילום סמוי{{הערה|שם=הערה7|Southall DP, et al. Covert video recording of life-threatening child abuse: lessons for child protection. Pediatrics 1997;100:735-760.}}. עניין זה מקשה באופן אובייקטיבי על התהליך וכן עלול לגרום לעומס רגשי על הצוות המטפל.

לצורך האבחון מומלץ שהרופא המטפל ישאל את עצמו:
# האם ההיסטוריה הרפואית, סימני המחלה ותסמיניה אמינים?
# האם הילד עובר אבחון או מקבל טיפול רפואי מיותר, מזיק או בעל פוטנציאל מזיק?
# אם כן, מיהו הגורם המדרבן בדיקות וטיפולים אלה?

יש לציין שהמניע לפגיעה מצד הפוגע אינו דרוש לאבחון.

אצל הצוות המטפל בילד צריכות להידלק תמיד "נורות אדומות" כשמדובר בפגיעה בקטינים. אבחנה של התעללות, פגיעה על ידי אחר והזנחה של קטין הם באבחנה מבדלת, גם צרה, של מרבית הפתולוגיות. אבחון הפרעת מינכאוזן על ידי שליח צריכה להיעשות באופן אקטיבי ולא על ידי שלילת אטיולוגיות. החשד צריך לעלות, בין היתר, במקרים שבהם אין הסבר רפואי לתחלואה ולהתנהגות של קטין, כאשר המטפל בו משגיח עליו באופן לא נורמטיבי ומוגזם, כאשר המשגיח על הקטין מתלונן על תסמינים שאין להם עדות אובייקטיבית וכן יוזם אבחונים שונים ללא סיבה רפואית ברורה, כאשר מתועדות פניות רבות לגורמים רפואיים שונים בטווח זמן קצר, כאשר הקשר בין המטפל לקטין אינו נורמטיבי (קרבה וסיוע כמו גם ריחוק וכעס יוצאי דופן).

==הטיפול==

לאחר זיהוי המצב כהתעללות בקטין, יש לערב את גורמי הרווחה לצורך טיפול. ההתערבות הראשונית תהיה ניתוק הקשר הפתולוגי בין הפוגע לקטין. ניתוק זה יכול להיעשות בתחילה באופן פיזי ולאחר מכן מתוך עבודה פסיכולוגית. יש לטפל בבריאותו של הקטין, ראשית, ולהוציאו מכלל סכנה עכשווית ובעתיד. בהמשך יש לשקול גם טיפול פסיכולוגי בסביבה שאינה מוגבלת במידת האפשר. כך למשל, אם חרדתית שמביאה את בנה לאבחונים מיותרים ומשתפת פעולה בהדרכה, לא מן הנמנע שבנה יישאר בקרבתה. לעומתה, אם שחונקת את בנה לצורך יצירת הפסקות נשימה, שם יש צורך לפעול באופן הגנתי נחרץ ולהוציא את הילד למסגרת חוץ-ביתית. הטיפול בפוגע צריך להיעשות במסגרת משפחתית, ומומלץ שייעשה על ידי גורמים המוכשרים לכך.

בקרב הקהילייה הרפואית עולה לא אחת השאלה על מי מוטלת האחריות לאבחן ולטפל בהפרעה זו. במספר סקירות נראה שהתשובה מורכבת ואינה חד-משמעית. מכל מקום מדובר בעבודת צוות רב מקצועי כמפורט להלן.

'''תפקיד רופא הילדים'''

אף שמדובר בהפרעה נפשית במהותה, רופא הילדים הוא זה שמעלה את החשד להפרעה מדומה על ידי שליח במסגרת אבחון הקטין.

מתוך היותו הקרוב ביותר לקטין ולמשפחתו, רופא הילדים צריך לארגן את הצוות הרב מערכתי להגעה לאבחנה הנכונה. רופא הילדים ישלול אטיולוגיות אורגניות, ובמקביל יתחיל בפעולות לאבחון התעללות. התייעצות עם צוות מומחים בתחום, עירוב גורמי בריאות הנפש וגורמי הרווחה ייעשו על ידיו. רופא הילדים צריך לטפל בילד ולהוציאו מכלל סכנה פיזית, ראשית. לאחר מכן, ייעשה טיפול ממושך שיצריך גם שילוב של גורמי בריאות הנפש.

רופא הילדים יכול להיות מעורב במספר דרכים: מעקב אחר אבחונים וטיפולים מיותרים בהווה ובעתיד, אשפוז הילד בבית חולים לצורך תצפית, מעקב ותיעוד עם עירוב גורמי הרווחה, הוצאת הילד למסגרת חוץ-ביתית וכן, עדות לצורך תביעה של הגורם הפוגע לצורך הרחקתו מהקטין.

'''תפקיד הפסיכיאטר לילדים ולנוער'''

פסיכיאטר לילדים ולנוער יכול לסייע כבר מתחילת הדרך באבחון הפרעה שבה מעורבת התעללות. לעתים לא נראים סימנים חיצוניים על פני הקטין שפעמים רבות גם משתף פעולה עם הפוגע. עם זאת, התייעצות לגבי התנהגות ההורה החשוד ולגבי הקשר שנצפה בין הבוגר לקטין, יכולה לקדם את האבחנה. בדיקת הקטין יכולה לסייע רבות, אולם צריכה להיעשות, אם בכלל, ברגישות יתרה בשלב האבחנתי. הצורך בהערכה פסיכאטרית אינו ברור לבוגר החשוד בהתעללות, ויכולה לגרום לסירובו להמשך טיפול ועזיבת המסגרת הטיפולית. הערכת מצבו הנפשי של הקטין תהא חיונית, לאחר קביעת האבחנה וניתוקו מהמטפל, ללא קשר למשך ההתעללות שעבר. חשוב לאבחן נוכחות הפרעות במצב הרוח, הפרעות אכילה, הפרעות חרדה ועוד. חשוב לשלול מסוכנות לקטין שנובעת גם מפסיכופתולוגיה עצמית.

'''המלצות מעשיות לרופאים שמאבחנים מקרי התעללות'''

קיימות המלצות מגוונות בנושא זה שניתן למוצאן בספרות המקצועית העוסקת בטיפול בילדים. מספר נקודות לתשומת לב שעשויות להקל את האבחון והטיפול בילד{{הערה|שם=הערה8|Sanders M. Hospital protocol for the evaluation of Munchausen by proxy. Clin Child Psychol Psychiatry 1999;4:379-391.}}{{הערה|שם=הערה9|Stirling J and the Committee on Child Abuse and Neglect. Beyond Munchausen Syndrome by proxy: Identification and treatment of child abuse in a medical setting. Pediatrics 2007;119:1026-1030}}:

# כשעולה חשד למקרה התעללות על ידי אחר, כדאי להתייעץ עם רופא ילדים מומחה בהתעללות. התייעצות כזו עשויה לסייע בהפחתת מקרים "חיוביים-שגויים" ובזיהוי טוב יותר של מקרים הדורשים טיפול.
# מומלץ לערוך סקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית. הורים מתעללים נוטים לפנות לייעוצים רבים ולהחליף מקומות טיפול ואשפוז, עניין שדורש ריכוז אקטיבי ומאומץ של סיכומים רפואיים.
# מומלץ ליצור שיתוף פעולה בין הגורמים המטפלים. רופאי ילדים, רופאי משפחה, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, שעומדים בקו הראשון מול המטופל, יספקו מידע אבחנתי חשוב. מעבר לחשיבותה לבריאות המטופל, עבודת צוות של גורמים אלה תביא להפחתת בלבול ומשחקי כוח בקרב ההורים. כמו כן, ההורים ינסו במידה מעטה יותר לגרום למתיחות בין הגורמים המטפלים.
# במסגרת האבחון, מומלץ לשתף פעולה עם צוות רב תחומי להגנת הילד, בביה"ח או בקהילה. פסיכיאטר הילדים, למשל, יכול להוסיף נקודות להתבוננות בילד ובאינטראקציה עם הוריו וללמידה ממנה.
# אם נדרשות התערבויות מגבילות לצורך הגנה על הילד, יש לערב את שירותי הרווחה, האחראים על הגנת הילד מפני התעללות. צוות מומחה בהתעללות בילדים יוכל לסייע בהתקשרות זו. יש לשקול הערכה פסיכאטרית של הפוגע לשלילת אטיולוגיות אחרות.
# כדאי לשתף את כל בני המשפחה בטיפול. השקפת עולמם לגבי חולי ובריאות עשויה להשתנות. חשוב לבדוק את הסיטואציה המשפחתית הקיימת ולהציע התערבות. יש למנוע מצבים שעשויים לפגוע במטופל ובילדים נוספים במשפחה.
# מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר לילדים ולנוער לגבי הצורך בטיפול בילד, מטרותיו ומאפייני הטיפול. הפרעות התנהגות ודיכאון, למשל, יוכלו לזכות לטיפול שיביא לשיפור בתפקודו של הילד.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3127&sheetid=182 תסמונת מינכאוזן על ידי שליח: של מי אתה ילד?], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמית רותם}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2010, גיליון מס' 71, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, תסמונתמינכהאוזן]]

תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח - Munchausen syndrome by proxy

2012-04-07T09:23:20Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח
|שם לועזי=Münchhausen syndrome by proxy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמית רותם{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

"המשימה הראשונה והבלתי נמנעת של האימהות היא לשמור על התינוק שלך בחיים".{{הערה|שם=הערה1| Stern DN, et al. The birth of a mother.1998. Hebrew translation 2000;4:89.}} כך בוחר ד' סטרן לתאר את חשיבותה המכרעת של האם בהתפתחותו הנורמטיבית של בנה, בהיותה הגורם המגן עליו בקו הראשון. הדברים אינם מובנים מאליהם, ולעתים אף באים לביטוי הרסני.

בשנת 1977 תיאר Meadow R לראשונה מקרים שבהם הפרעה מדומה הושלכה על ילד שהיה תלוי בהוריו.{{הערה|שם=הערה2|Meadow R. Munchausen by proxy: the hinterland of child abuse. Lancet 1977;2:343-345.}} לא נמצא הסבר רפואי אובייקטיבי לממצאים, שחלקם גם לא זוהו עם תסמונת רפואית מוכרת.

מקרים אלה מוגדרים בספרות הפסיכאטרית כ'''הפרעה מדומה על ידי שליח''' או '''Factitious Disorder by Proxy'''. בהפרעה מדומה, המטופל יוצר באופן מכוון או בודה תסמיני חולי. הוא פועל כסובל ממחלה גופנית או נפשית אם כי אינו חולה למעשה.{{הערה|שם=הערה3|Lerner V, Witztum E. Munchausen's syndrome-the present situation. Harefuah1998;134:114-116}} ההבדל העיקרי בינו לבין מתחלה הוא היעדר הרווח השניוני. הברון פון מינכאוזן תואר כאשף בהמצאת תסמינים רפואיים והזדקקות לבדיקות רפואיות מעמיקות שבעקבותיהן, וכך התפרסם כנושא את שם ההפרעה.

==הגדרה==

יצירת התסמינים והשלכתם על אדם קרוב שבדרך כלל תלוי במשליך, זכתה גם לכינוי "תסמונת מינכאוזן על ידי שליח". אין הגדרה מדויקת לתסמונת. נראה שהלוקה בהפרעה זו מתאפיין בדרך כלל על ידי:{{הערה|שם=הערה4|American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder{{כ}}(DSM-IV-TR).{{כ}}Americam Psychiatric Association.}}
# יצירה מכוונת של סימני חולי נפשי או גופני באדם אחר שנמצא בטיפולו או תחת חסותו של הלוקה בהפרעה.
# הפוגע מונע על ידי חיפוש "תפקיד החולה" (Sick Role).
# היעדר רווח שניוני.
# ההסתמנות אינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה נפשית או מחלה אחרת.

לעתים עולה לדיון, אם תסמונת מינכאוזן על ידי שליח היא הפרעה נפשית .הפרעה נפשית מוגדרת על ידי מכלול סימנים ותסמינים שגורמים לשינוי במצבו הנפשי של המטופל עם פגיעה משמעותית בתפקודו. בהפרעה הנדונה המטפל בילד גורם לו נזק גופני ונפשי לסיפוק צרכיו הסמויים. צורכי הפוגע כאן אינם מתוך מצב פסיכוטי או דיכאון מג'ורי בהתאם להגדרה, ויכולים לנבוע מתוך הפרעות אישיות קשות וממצוקות אחרות של הנפש. מתוך הפגיעה בקטין ניכרת פגיעה בתפקודו הנורמטיבי של המטפל, בתחום ההורי והמשפחתי לפחות. מתוך כך, נראה שתמונת מינכאוזן יכולה להיחשב כפסיכופתולוגיה נפשית.

ניתן בהחלט לראות הפרעה זו כהתעללות, ואף מומלץ לעשות כך כאשר ניגשים לטפל בנפגע ובמשפחתו. בהתעללות על פי הגדרה "יבשה", מדובר בהתנהגות שמכוונת לפגיעה באחר, ואצל המתעלל קיימת סיבה ברורה להתעללות בדרך כלל. תהא הסיבה אשר תהא, כאשר נגרם נזק פיזי או התפתחותי לקטין בידי אחר, זו התעללות. החברה המערבית דוחה התנהגות זו, כפי שניתן ביטוי לכך בחוק. חובתו של כל מטפל לדווח לפקידת סעד לחוק הנוער על כל חשד להתעללות בקטין והזנחה, מכל סוג.

ניתן להגדיר את תסמונת מינכאוזן על ידי שליח כיצירת תסמינים מדומים אצל ילד וכן כהתעללות בילד שמתבצעת במסגרת רפואית. על הרופא להיות מודע לכך שניסיון מעמיק וחודרני לאבחון ההפרעה, יכול להחמיר את מצבו של המטופל. כשעולה חשד לסימנים ולתסמינים מדומים, על הרופא לשים לב לנזק שנגרם לילד, ולקדם תהליך של אבחון מהיר וטיפול מתאים, בשיתוף צוות רב מערכתי.

==אפידמיולוגיה==

קשה לאמוד את שכיחות ההפרעה המדומה על ידי שליח בשל קושי באבחנה וכן בשל חשש הצוות הרפואי מפני דיווח מוטעה על השלכותיו החוקיות. קיים דיווח על היארעות שנתית של 0.5/100,000 מתחת לגיל16 , וכן בתינוקות עד גיל שנה 2.8/100,000 לפחות.{{הערה|שם=הערה5|McClure RJ, et al. Epidemiology of Muchausen by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child 1996;75:57-61.}}
מי יכול להיות הפוגע בהפרעת מיכאוזן על ידי שליח? בעיקרון כל אדם שבודה סמנים באחר, התלוי בו, נחשב כפוגע לעניין זה. מכיוון שמדובר ברוב המקרים בתלות שהיא בלתי נמנעת מתוך התפתחותו של הקטין, היותו בלתי עצמאי והצורך בהשגחה עליו, רוב הפוגעים הם המטפלים העיקריים. מדיווחים שונים עולה שהשכיחות הגבוהה ביותר היא של אמהות שפוגעות בילדיהן.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה המדויקת של תסמונת מינכאוזן על ידי שליח אינה ידועה. נראה שמדובר ראשית בפסיכופתולוגיה של הפוגע שיכולה לנבוע כבר משלבי התפתותו הראשונים. בנוכחות מנגנוני הגנה בלתי בשלים, חסרים רגשיים שונים בתקופת הילדות עשויים להביא להפרעות אישיות המאופיינות גם בצורך חוזר שאינו מודע, לשימור צורכי העצמי, על אגו אינטגרלי חיוני ומתפקד. ייתכן שגם גורמים אלה מביאים להתנהגות נרציסטית שאין בה מקום לאחר ואף פוגעת בו בתת-מודע, לצורך השגת רווח ראשוני, כמו בהפרעה הנידונה{{הערה|שםן=הערה6|Schreier H. Munchausen by proxy defined. Pediatrics 2002;110:985-988.}}

==קליניקה ואבחנה==

אבחון הפרעה מדומה על ידי שליח יכול להיות מורכב ביותר, ממספר סיבות. הפוגע בקטין, אינו סובל מהפרעה נפשית מג'ורית, בהתאם להגדרת ההפרעה. מתוך כך, בדרך כלל קשה לזהות סימנים אובייקטיביים אצל הפוגע. כמו כן, הפוגע זקוק לקטין לצרכיו הפסיכולוגיים, והקשר ביניהם נראה נורמטיבי בתצפית ראשונית. אם פוגעת יכולה להיות מתוארת כאם דואגת, אחראית, טובת לב שאינה חוסכת דבר מהקטין. בני המשפחה מתקשים לקבל פתולוגיה אצל אם כזו, וקבלת אנמנזה אבחנתית מהימנה יכולה להיות משימה מורכבת. בוגרים מתעללים נוטים לחפש מקורות טיפול שונים, ופונים למספר מרכזים רפואיים. כל מטפל, איפוא, רואה חלק מהפזל הגדול ומאבחן בהתאם לבדיקה נוכחית. לצורך אבחנה מומלץ לאסוף מידע מכל המטפלים, דבר שדורש מיומנות וזמן. מכיוון שהפוגע מכחיש התנהגות מתעללת, האבחנה הדפיניטיבית נעשית על ידי תיעוד עקיף של ההתנהגות הפוגעת - לרוב על ידי צילום סמוי.{{הערה|שם=הערה7|Southall DP, et al. Covert video recording of life-threatening child abuse: lessons for child protection. Pediatrics 1997;100:735-760.}} עניין זה מקשה באופן אובייקטיבי על התהליך וכן עלול לגרום לעומס רגשי על הצוות המטפל.

לצורך האבחון מומלץ שהרופא המטפל ישאל את עצמו:
# האם ההיסטוריה הרפואית, סימני המחלה ותסמיניה אמינים?
# האם הילד עובר אבחון או מקבל טיפול רפואי מיותר, מזיק או בעל פוטנציאל מזיק?
# אם כן, מיהו הגורם המדרבן בדיקות וטיפולים אלה?

יש לציין שהמניע לפגיעה מצד הפוגע אינו דרוש לאבחון.

אצל הצוות המטפל בילד צריכות להידלק תמיד "נורות אדומות" כשמדובר בפגיעה בקטינים. אבחנה של התעללות, פגיעה על ידי אחר והזנחה של קטין הם באבחנה מבדלת, גם צרה, של מרבית הפתולוגיות. אבחון הפרעת מינכאוזן על ידי שליח צריכה להיעשות באופן אקטיבי ולא על ידי שלילת אטיולוגיות. החשד צריך לעלות, בין היתר, במקרים שבהם אין הסבר רפואי לתחלואה ולהתנהגות של קטין, כאשר המטפל בו משגיח עליו באופן לא נורמטיבי ומוגזם, כאשר המשגיח על הקטין מתלונן על תסמינים שאין להם עדות אובייקטיבית וכן יוזם אבחונים שונים ללא סיבה רפואית ברורה, כאשר מתועדות פניות רבות לגורמים רפואיים שונים בטווח זמן קצר, כאשר הקשר בין המטפל לקטין אינו נורמטיבי (קרבה וסיוע כמו גם ריחוק וכעס יוצאי דופן).

==הטיפול==

לאחר זיהוי המצב כהתעללות בקטין, יש לערב את גורמי הרווחה לצורך טיפול. ההתערבות הראשונית תהיה ניתוק הקשר הפתולוגי בין הפוגע לקטין. ניתוק זה יכול להיעשות בתחילה באופן פיזי ולאחר מכן מתוך עבודה פסיכולוגית. יש לטפל בבריאותו של הקטין, ראשית, ולהוציאו מכלל סכנה עכשווית ובעתיד. בהמשך יש לשקול גם טיפול פסיכולוגי בסביבה שאינה מוגבלת במידת האפשר. כך למשל, אם חרדתית שמביאה את בנה לאבחונים מיותרים ומשתפת פעולה בהדרכה, לא מן הנמנע שבנה יישאר בקרבתה. לעומתה, אם שחונקת את בנה לצורך יצירת הפסקות נשימה, שם יש צורך לפעול באופן הגנתי נחרץ ולהוציא את הילד למסגרת חוץ-ביתית. הטיפול בפוגע צריך להיעשות במסגרת משפחתית, ומומלץ שייעשה על ידי גורמים המוכשרים לכך.

בקרב הקהילייה הרפואית עולה לא אחת השאלה על מי מוטלת האחריות לאבחן ולטפל בהפרעה זו. במספר סקירות נראה שהתשובה מורכבת ואינה חד-משמעית. מכל מקום מדובר בעבודת צוות רב מקצועי כמפורט להלן.

'''תפקיד רופא הילדים'''

אף שמדובר בהפרעה נפשית במהותה, רופא הילדים הוא זה שמעלה את החשד להפרעה מדומה על ידי שליח במסגרת אבחון הקטין.

מתוך היותו הקרוב ביותר לקטין ולמשפחתו, רופא הילדים צריך לארגן את הצוות הרב מערכתי להגעה לאבחנה הנכונה. רופא הילדים ישלול אטיולוגיות אורגניות, ובמקביל יתחיל בפעולות לאבחון התעללות. התייעצות עם צוות מומחים בתחום, עירוב גורמי בריאות הנפש וגורמי הרווחה ייעשו על ידיו. רופא הילדים צריך לטפל בילד ולהוציאו מכלל סכנה פיזית, ראשית. לאחר מכן, ייעשה טיפול ממושך שיצריך גם שילוב של גורמי בריאות הנפש.

רופא הילדים יכול להיות מעורב במספר דרכים: מעקב אחר אבחונים וטיפולים מיותרים בהווה ובעתיד, אשפוז הילד בבית חולים לצורך תצפית, מעקב ותיעוד עם עירוב גורמי הרווחה, הוצאת הילד למסגרת חוץ-ביתית וכן, עדות לצורך תביעה של הגורם הפוגע לצורך הרחקתו מהקטין.

'''תפקיד הפסיכיאטר לילדים ולנוער'''

פסיכיאטר לילדים ולנוער יכול לסייע כבר מתחילת הדרך באבחון הפרעה שבה מעורבת התעללות. לעתים לא נראים סימנים חיצוניים על פני הקטין שפעמים רבות גם משתף פעולה עם הפוגע. עם זאת, התייעצות לגבי התנהגות ההורה החשוד ולגבי הקשר שנצפה בין הבוגר לקטין, יכולה לקדם את האבחנה. בדיקת הקטין יכולה לסייע רבות, אולם צריכה להיעשות, אם בכלל, ברגישות יתרה בשלב האבחנתי. הצורך בהערכה פסיכאטרית אינו ברור לבוגר החשוד בהתעללות, ויכולה לגרום לסירובו להמשך טיפול ועזיבת המסגרת הטיפולית. הערכת מצבו הנפשי של הקטין תהא חיונית, לאחר קביעת האבחנה וניתוקו מהמטפל, ללא קשר למשך ההתעללות שעבר. חשוב לאבחן נוכחות הפרעות במצב הרוח, הפרעות אכילה, הפרעות חרדה ועוד. חשוב לשלול מסוכנות לקטין שנובעת גם מפסיכופתולוגיה עצמית.

'''המלצות מעשיות לרופאים שמאבחנים מקרי התעללות'''

קיימות המלצות מגוונות בנושא זה שניתן למוצאן בספרות המקצועית העוסקת בטיפול בילדים. מספר נקודות לתשומת לב שעשויות להקל את האבחון והטיפול בילד:{{הערה|שם=הערה8|Sanders M. Hospital protocol for the evaluation of Munchausen by proxy. Clin Child Psychol Psychiatry 1999;4:379-391.}}{{הערה|שם=הערה9|Stirling J and the Committee on Child Abuse and Neglect. Beyond Munchausen Syndrome by proxy: Identification and treatment of child abuse in a medical setting. Pediatrics 2007;119:1026-1030}}

# כשעולה חשד למקרה התעללות על ידי אחר, כדאי להתייעץ עם רופא ילדים מומחה בהתעללות. התייעצות כזו עשויה לסייע בהפחתת מקרים "חיוביים-שגויים" ובזיהוי טוב יותר של מקרים הדורשים טיפול.
# מומלץ לערוך סקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית. הורים מתעללים נוטים לפנות לייעוצים רבים ולהחליף מקומות טיפול ואשפוז, עניין שדורש ריכוז אקטיבי ומאומץ של סיכומים רפואיים.
# מומלץ ליצור שיתוף פעולה בין הגורמים המטפלים. רופאי ילדים, רופאי משפחה, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, שעומדים בקו הראשון מול המטופל, יספקו מידע אבחנתי חשוב. מעבר לחשיבותה לבריאות המטופל, עבודת צוות של גורמים אלה תביא להפחתת בלבול ומשחקי כוח בקרב ההורים. כמו כן, ההורים ינסו במידה מעטה יותר לגרום למתיחות בין הגורמים המטפלים.
# במסגרת האבחון, מומלץ לשתף פעולה עם צוות רב תחומי להגנת הילד, בביה"ח או בקהילה. פסיכיאטר הילדים, למשל, יכול להוסיף נקודות להתבוננות בילד ובאינטראקציה עם הוריו וללמידה ממנה.
# אם נדרשות התערבויות מגבילות לצורך הגנה על הילד, יש לערב את שירותי הרווחה, האחראים על הגנת הילד מפני התעללות. צוות מומחה בהתעללות בילדים יוכל לסייע בהתקשרות זו. יש לשקול הערכה פסיכאטרית של הפוגע לשלילת אטיולוגיות אחרות.
# כדאי לשתף את כל בני המשפחה בטיפול. השקפת עולמם לגבי חולי ובריאות עשויה להשתנות. חשוב לבדוק את הסיטואציה המשפחתית הקיימת ולהציע התערבות. יש למנוע מצבים שעשויים לפגוע במטופל ובילדים נוספים במשפחה.
# מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר לילדים ולנוער לגבי הצורך בטיפול בילד, מטרותיו ומאפייני הטיפול. הפרעות התנהגות ודיכאון, למשל, יוכלו לזכות לטיפול שיביא לשיפור בתפקודו של הילד.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3127&sheetid=182 תסמונת מינכאוזן על ידי שליח: של מי אתה ילד?], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמית רותם}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2010, גיליון מס' 71, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, תסמונתמינכהאוזן]]

תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח - Munchausen syndrome by proxy

2012-04-07T09:19:34Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח
|שם לועזי=Münchhausen syndrome by proxy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמית רותם{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

"המשימה הראשונה והבלתי נמנעת של האימהות היא לשמור על התינוק שלך בחיים".{{הערה|שם=הערה1| Stern DN, et al. The birth of a mother.1998. Hebrew translation 2000;4:89.}} כך בוחר ד' סטרן לתאר את חשיבותה המכרעת של האם בהתפתחותו הנורמטיבית של בנה, בהיותה הגורם המגן עליו בקו הראשון. הדברים אינם מובנים מאליהם, ולעתים אף באים לביטוי הרסני.

בשנת 1977 תיאר Meadow R לראשונה מקרים שבהם הפרעה מדומה הושלכה על ילד שהיה תלוי בהוריו.{{הערה|שם=הערה2|Meadow R. Munchausen by proxy: the hinterland of child abuse. Lancet 1977;2:343-345.}} לא נמצא הסבר רפואי אובייקטיבי לממצאים, שחלקם גם לא זוהו עם תסמונת רפואית מוכרת.

מקרים אלה מוגדרים בספרות הפסיכאטרית כ'''הפרעה מדומה על ידי שליח''' או '''Factitious Disorder by Proxy'''. בהפרעה מדומה, המטופל יוצר באופן מכוון או בודה תסמיני חולי. הוא פועל כסובל ממחלה גופנית או נפשית אם כי אינו חולה למעשה.{{הערה|שם=הערה3|Lerner V, Witztum E. Munchausen's syndrome-the present situation. Harefuah1998;134:114-116}} ההבדל העיקרי בינו לבין מתחלה הוא היעדר הרווח השניוני. הברון פון מינכאוזן תואר כאשף בהמצאת תסמינים רפואיים והזדקקות לבדיקות רפואיות מעמיקות שבעקבותיהן, וכך התפרסם כנושא את שם ההפרעה.

==הגדרה==

יצירת התסמינים והשלכתם על אדם קרוב שבדרך כלל תלוי במשליך, זכתה גם לכינוי "תסמונת מינכאוזן על ידי שליח". אין הגדרה מדויקת לתסמונת. נראה שהלוקה בהפרעה זו מתאפיין בדרך כלל על ידי:{{הערה|שם=הערה4|American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder{{כ}}(DSM-IV-TR).{{כ}}Americam Psychiatric Association.}}
# יצירה מכוונת של סימני חולי נפשי או גופני באדם אחר שנמצא בטיפולו או תחת חסותו של הלוקה בהפרעה.
# הפוגע מונע על ידי חיפוש "תפקיד החולה" (Sick Role).
# היעדר רווח שניוני.
# ההסתמנות אינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה נפשית או מחלה אחרת.

לעתים עולה לדיון, אם תסמונת מינכאוזן על ידי שליח היא הפרעה נפשית .הפרעה נפשית מוגדרת על ידי מכלול סימנים ותסמינים שגורמים לשינוי במצבו הנפשי של המטופל עם פגיעה משמעותית בתפקודו. בהפרעה הנדונה המטפל בילד גורם לו נזק גופני ונפשי לסיפוק צרכיו הסמויים. צורכי הפוגע כאן אינם מתוך מצב פסיכוטי או דיכאון מג'ורי בהתאם להגדרה, ויכולים לנבוע מתוך הפרעות אישיות קשות וממצוקות אחרות של הנפש. מתוך הפגיעה בקטין ניכרת פגיעה בתפקודו הנורמטיבי של המטפל, בתחום ההורי והמשפחתי לפחות. מתוך כך, נראה שתמונת מינכאוזן יכולה להיחשב כפסיכופתולוגיה נפשית.

ניתן בהחלט לראות הפרעה זו כהתעללות, ואף מומלץ לעשות כך כאשר ניגשים לטפל בנפגע ובמשפחתו. בהתעללות על פי הגדרה "יבשה", מדובר בהתנהגות שמכוונת לפגיעה באחר, ואצל המתעלל קיימת סיבה ברורה להתעללות בדרך כלל. תהא הסיבה אשר תהא, כאשר נגרם נזק פיזי או התפתחותי לקטין בידי אחר, זו התעללות. החברה המערבית דוחה התנהגות זו, כפי שניתן ביטוי לכך בחוק. חובתו של כל מטפל לדווח לפקידת סעד לחוק הנוער על כל חשד להתעללות בקטין והזנחה, מכל סוג.

==אפידמיולוגיה==

קשה לאמוד את שכיחות ההפרעה המדומה על ידי שליח בשל קושי באבחנה וכן בשל חשש הצוות הרפואי מפני דיווח מוטעה על השלכותיו החוקיות. קיים דיווח על היארעות שנתית של 0.5/100,000 מתחת לגיל16 , וכן בתינוקות עד גיל שנה 2.8/100,000 לפחות.{{הערה|שם=הערה5|McClure RJ, et al. Epidemiology of Muchausen by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child 1996;75:57-61.}}
מי יכול להיות הפוגע בהפרעת מיכאוזן על ידי שליח? בעיקרון כל אדם שבודה סמנים באחר, התלוי בו, נחשב כפוגע לעניין זה. מכיוון שמדובר ברוב המקרים בתלות שהיא בלתי נמנעת מתוך התפתחותו של הקטין, היותו בלתי עצמאי והצורך בהשגחה עליו, רוב הפוגעים הם המטפלים העיקריים. מדיווחים שונים עולה שהשכיחות הגבוהה ביותר היא של אמהות שפוגעות בילדיהן.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה המדויקת של תסמונת מינכאוזן על ידי שליח אינה ידועה. נראה שמדובר ראשית בפסיכופתולוגיה של הפוגע שיכולה לנבוע כבר משלבי התפתותו הראשונים. בנוכחות מנגנוני הגנה בלתי בשלים, חסרים רגשיים שונים בתקופת הילדות עשויים להביא להפרעות אישיות המאופיינות גם בצורך חוזר שאינו מודע, לשימור צורכי העצמי, על אגו אינטגרלי חיוני ומתפקד. ייתכן שגם גורמים אלה מביאים להתנהגות נרציסטית שאין בה מקום לאחר ואף פוגעת בו בתת-מודע, לצורך השגת רווח ראשוני, כמו בהפרעה הנידונה{{הערה|שםן=הערה6|Schreier H. Munchausen by proxy defined. Pediatrics 2002;110:985-988.}}

==קליניקה ואבחנה==

אבחון הפרעה מדומה על ידי שליח יכול להיות מורכב ביותר, ממספר סיבות. הפוגע בקטין, אינו סובל מהפרעה נפשית מג'ורית, בהתאם להגדרת ההפרעה. מתוך כך, בדרך כלל קשה לזהות סימנים אובייקטיביים אצל הפוגע. כמו כן, הפוגע זקוק לקטין לצרכיו הפסיכולוגיים, והקשר ביניהם נראה נורמטיבי בתצפית ראשונית. אם פוגעת יכולה להיות מתוארת כאם דואגת, אחראית, טובת לב שאינה חוסכת דבר מהקטין. בני המשפחה מתקשים לקבל פתולוגיה אצל אם כזו, וקבלת אנמנזה אבחנתית מהימנה יכולה להיות משימה מורכבת. בוגרים מתעללים נוטים לחפש מקורות טיפול שונים, ופונים למספר מרכזים רפואיים. כל מטפל, איפוא, רואה חלק מהפזל הגדול ומאבחן בהתאם לבדיקה נוכחית. לצורך אבחנה מומלץ לאסוף מידע מכל המטפלים, דבר שדורש מיומנות וזמן. מכיוון שהפוגע מכחיש התנהגות מתעללת, האבחנה הדפיניטיבית נעשית על ידי תיעוד עקיף של ההתנהגות הפוגעת - לרוב על ידי צילום סמוי.{{הערה|שם=הערה7|Southall DP, et al. Covert video recording of life-threatening child abuse: lessons for child protection. Pediatrics 1997;100:735-760.}} עניין זה מקשה באופן אובייקטיבי על התהליך וכן עלול לגרום לעומס רגשי על הצוות המטפל.

לצורך האבחון מומלץ שהרופא המטפל ישאל את עצמו:
# האם ההיסטוריה הרפואית, סימני המחלה ותסמיניה אמינים?
# האם הילד עובר אבחון או מקבל טיפול רפואי מיותר, מזיק או בעל פוטנציאל מזיק?
# אם כן, מיהו הגורם המדרבן בדיקות וטיפולים אלה?

יש לציין שהמניע לפגיעה מצד הפוגע אינו דרוש לאבחון.

אצל הצוות המטפל בילד צריכות להידלק תמיד "נורות אדומות" כשמדובר בפגיעה בקטינים. אבחנה של התעללות, פגיעה על ידי אחר והזנחה של קטין הם באבחנה מבדלת, גם צרה, של מרבית הפתולוגיות. אבחון הפרעת מינכאוזן על ידי שליח צריכה להיעשות באופן אקטיבי ולא על ידי שלילת אטיולוגיות. החשד צריך לעלות, בין היתר, במקרים שבהם אין הסבר רפואי לתחלואה ולהתנהגות של קטין, כאשר המטפל בו משגיח עליו באופן לא נורמטיבי ומוגזם, כאשר המשגיח על הקטין מתלונן על תסמינים שאין להם עדות אובייקטיבית וכן יוזם אבחונים שונים ללא סיבה רפואית ברורה, כאשר מתועדות פניות רבות לגורמים רפואיים שונים בטווח זמן קצר, כאשר הקשר בין המטפל לקטין אינו נורמטיבי (קרבה וסיוע כמו גם ריחוק וכעס יוצאי דופן).

==הטיפול==

לאחר זיהוי המצב כהתעללות בקטין, יש לערב את גורמי הרווחה לצורך טיפול. ההתערבות הראשונית תהיה ניתוק הקשר הפתולוגי בין הפוגע לקטין. ניתוק זה יכול להיעשות בתחילה באופן פיזי ולאחר מכן מתוך עבודה פסיכולוגית. יש לטפל בבריאותו של הקטין, ראשית, ולהוציאו מכלל סכנה עכשווית ובעתיד. בהמשך יש לשקול גם טיפול פסיכולוגי בסביבה שאינה מוגבלת במידת האפשר. כך למשל, אם חרדתית שמביאה את בנה לאבחונים מיותרים ומשתפת פעולה בהדרכה, לא מן הנמנע שבנה יישאר בקרבתה. לעומתה, אם שחונקת את בנה לצורך יצירת הפסקות נשימה, שם יש צורך לפעול באופן הגנתי נחרץ ולהוציא את הילד למסגרת חוץ-ביתית. הטיפול בפוגע צריך להיעשות במסגרת משפחתית, ומומלץ שייעשה על ידי גורמים המוכשרים לכך.

בקרב הקהילייה הרפואית עולה לא אחת השאלה על מי מוטלת האחריות לאבחן ולטפל בהפרעה זו. במספר סקירות נראה שהתשובה מורכבת ואינה חד-משמעית. מכל מקום מדובר בעבודת צוות רב מקצועי כמפורט להלן.

'''תפקיד רופא הילדים'''

אף שמדובר בהפרעה נפשית במהותה, רופא הילדים הוא זה שמעלה את החשד להפרעה מדומה על ידי שליח במסגרת אבחון הקטין.

מתוך היותו הקרוב ביותר לקטין ולמשפחתו, רופא הילדים צריך לארגן את הצוות הרב מערכתי להגעה לאבחנה הנכונה. רופא הילדים ישלול אטיולוגיות אורגניות, ובמקביל יתחיל בפעולות לאבחון התעללות. התייעצות עם צוות מומחים בתחום, עירוב גורמי בריאות הנפש וגורמי הרווחה ייעשו על ידיו. רופא הילדים צריך לטפל בילד ולהוציאו מכלל סכנה פיזית, ראשית. לאחר מכן, ייעשה טיפול ממושך שיצריך גם שילוב של גורמי בריאות הנפש.

רופא הילדים יכול להיות מעורב במספר דרכים: מעקב אחר אבחונים וטיפולים מיותרים בהווה ובעתיד, אשפוז הילד בבית חולים לצורך תצפית, מעקב ותיעוד עם עירוב גורמי הרווחה, הוצאת הילד למסגרת חוץ-ביתית וכן, עדות לצורך תביעה של הגורם הפוגע לצורך הרחקתו מהקטין.

'''תפקיד הפסיכיאטר לילדים ולנוער'''

פסיכיאטר לילדים ולנוער יכול לסייע כבר מתחילת הדרך באבחון הפרעה שבה מעורבת התעללות. לעתים לא נראים סימנים חיצוניים על פני הקטין שפעמים רבות גם משתף פעולה עם הפוגע. עם זאת, התייעצות לגבי התנהגות ההורה החשוד ולגבי הקשר שנצפה בין הבוגר לקטין, יכולה לקדם את האבחנה. בדיקת הקטין יכולה לסייע רבות, אולם צריכה להיעשות, אם בכלל, ברגישות יתרה בשלב האבחנתי. הצורך בהערכה פסיכאטרית אינו ברור לבוגר החשוד בהתעללות, ויכולה לגרום לסירובו להמשך טיפול ועזיבת המסגרת הטיפולית. הערכת מצבו הנפשי של הקטין תהא חיונית, לאחר קביעת האבחנה וניתוקו מהמטפל, ללא קשר למשך ההתעללות שעבר. חשוב לאבחן נוכחות הפרעות במצב הרוח, הפרעות אכילה, הפרעות חרדה ועוד. חשוב לשלול מסוכנות לקטין שנובעת גם מפסיכופתולוגיה עצמית.

'''המלצות מעשיות לרופאים שמאבחנים מקרי התעללות'''

קיימות המלצות מגוונות בנושא זה שניתן למוצאן בספרות המקצועית העוסקת בטיפול בילדים. מספר נקודות לתשומת לב שעשויות להקל את האבחון והטיפול בילד:{{הערה|שם=הערה8|Sanders M. Hospital protocol for the evaluation of Munchausen by proxy. Clin Child Psychol Psychiatry 1999;4:379-391.}}{{הערה|שם=הערה9|Stirling J and the Committee on Child Abuse and Neglect. Beyond Munchausen Syndrome by proxy: Identification and treatment of child abuse in a medical setting. Pediatrics 2007;119:1026-1030}}

# כשעולה חשד למקרה התעללות על ידי אחר, כדאי להתייעץ עם רופא ילדים מומחה בהתעללות. התייעצות כזו עשויה לסייע בהפחתת מקרים "חיוביים-שגויים" ובזיהוי טוב יותר של מקרים הדורשים טיפול.
# מומלץ לערוך סקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית. הורים מתעללים נוטים לפנות לייעוצים רבים ולהחליף מקומות טיפול ואשפוז, עניין שדורש ריכוז אקטיבי ומאומץ של סיכומים רפואיים.
# מומלץ ליצור שיתוף פעולה בין הגורמים המטפלים. רופאי ילדים, רופאי משפחה, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, שעומדים בקו הראשון מול המטופל, יספקו מידע אבחנתי חשוב. מעבר לחשיבותה לבריאות המטופל, עבודת צוות של גורמים אלה תביא להפחתת בלבול ומשחקי כוח בקרב ההורים. כמו כן, ההורים ינסו במידה מעטה יותר לגרום למתיחות בין הגורמים המטפלים.
# במסגרת האבחון, מומלץ לשתף פעולה עם צוות רב תחומי להגנת הילד, בביה"ח או בקהילה. פסיכיאטר הילדים, למשל, יכול להוסיף נקודות להתבוננות בילד ובאינטראקציה עם הוריו וללמידה ממנה.
# אם נדרשות התערבויות מגבילות לצורך הגנה על הילד, יש לערב את שירותי הרווחה, האחראים על הגנת הילד מפני התעללות. צוות מומחה בהתעללות בילדים יוכל לסייע בהתקשרות זו. יש לשקול הערכה פסיכאטרית של הפוגע לשלילת אטיולוגיות אחרות.
# כדאי לשתף את כל בני המשפחה בטיפול. השקפת עולמם לגבי חולי ובריאות עשויה להשתנות. חשוב לבדוק את הסיטואציה המשפחתית הקיימת ולהציע התערבות. יש למנוע מצבים שעשויים לפגוע במטופל ובילדים נוספים במשפחה.
# מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר לילדים ולנוער לגבי הצורך בטיפול בילד, מטרותיו ומאפייני הטיפול. הפרעות התנהגות ודיכאון, למשל, יוכלו לזכות לטיפול שיביא לשיפור בתפקודו של הילד.

==סיכום==

ניתן להגדיר את תסמונת מינכאוזן על ידי שליח כיצירת תסמינים מדומים אצל ילד וכן כהתעללות בילד שמתבצעת במסגרת רפואית. על הרופא להיות מודע לכך שניסיון מעמיק וחודרני לאבחון ההפרעה, יכול להחמיר את מצבו של המטופל. כשעולה חשד לסימנים ולתסמינים מדומים, על הרופא לשים לב לנזק שנגרם לילד, ולקדם תהליך של אבחון מהיר וטיפול מתאים, בשיתוף צוות רב מערכתי.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3127&sheetid=182 תסמונת מינכאוזן על ידי שליח: של מי אתה ילד?], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמית רותם}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2010, גיליון מס' 71, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, תסמונתמינכהאוזן]]

תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח - Munchausen syndrome by proxy

2012-04-07T09:13:44Z

איתי דיין: /* הטיפול */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח
|שם לועזי=Münchhausen syndrome by proxy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמית רותם{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

"המשימה הראשונה והבלתי נמנעת של האימהות היא לשמור על התינוק שלך בחיים".{{הערה|שם=הערה1| Stern DN, et al. The birth of a mother.1998. Hebrew translation 2000;4:89.}} כך בוחר ד' סטרן לתאר את חשיבותה המכרעת של האם בהתפתחותו הנורמטיבית של בנה, בהיותה הגורם המגן עליו בקו הראשון. הדברים אינם מובנים מאליהם, ולעתים אף באים לביטוי הרסני.

בשנת 1977 תיאר Meadow R לראשונה מקרים שבהם הפרעה מדומה הושלכה על ילד שהיה תלוי בהוריו.{{הערה|שם=הערה2|Meadow R. Munchausen by proxy: the hinterland of child abuse. Lancet 1977;2:343-345.}} לא נמצא הסבר רפואי אובייקטיבי לממצאים, שחלקם גם לא זוהו עם תסמונת רפואית מוכרת.

מקרים אלה מוגדרים בספרות הפסיכאטרית כ'''הפרעה מדומה על ידי שליח''' או '''Factitious Disorder by Proxy'''. בהפרעה מדומה, המטופל יוצר באופן מכוון או בודה תסמיני חולי. הוא פועל כסובל ממחלה גופנית או נפשית אם כי אינו חולה למעשה.{{הערה|שם=הערה3|Lerner V, Witztum E. Munchausen's syndrome-the present situation. Harefuah1998;134:114-116}} ההבדל העיקרי בינו לבין מתחלה הוא היעדר הרווח השניוני. הברון פון מינכאוזן תואר כאשף בהמצאת תסמינים רפואיים והזדקקות לבדיקות רפואיות מעמיקות שבעקבותיהן, וכך התפרסם כנושא את שם ההפרעה.

==הגדרה==

יצירת התסמינים והשלכתם על אדם קרוב שבדרך כלל תלוי במשליך, זכתה גם לכינוי "תסמונת מינכאוזן על ידי שליח". אין הגדרה מדויקת לתסמונת. נראה שהלוקה בהפרעה זו מתאפיין בדרך כלל על ידי:{{הערה|שם=הערה4|American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder{{כ}}(DSM-IV-TR).{{כ}}Americam Psychiatric Association.}}
# יצירה מכוונת של סימני חולי נפשי או גופני באדם אחר שנמצא בטיפולו או תחת חסותו של הלוקה בהפרעה.
# הפוגע מונע על ידי חיפוש "תפקיד החולה" (Sick Role).
# היעדר רווח שניוני.
# ההסתמנות אינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה נפשית או מחלה אחרת.

לעתים עולה לדיון, אם תסמונת מינכאוזן על ידי שליח היא הפרעה נפשית .הפרעה נפשית מוגדרת על ידי מכלול סימנים ותסמינים שגורמים לשינוי במצבו הנפשי של המטופל עם פגיעה משמעותית בתפקודו. בהפרעה הנדונה המטפל בילד גורם לו נזק גופני ונפשי לסיפוק צרכיו הסמויים. צורכי הפוגע כאן אינם מתוך מצב פסיכוטי או דיכאון מג'ורי בהתאם להגדרה, ויכולים לנבוע מתוך הפרעות אישיות קשות וממצוקות אחרות של הנפש. מתוך הפגיעה בקטין ניכרת פגיעה בתפקודו הנורמטיבי של המטפל, בתחום ההורי והמשפחתי לפחות. מתוך כך, נראה שתמונת מינכאוזן יכולה להיחשב כפסיכופתולוגיה נפשית.

ניתן בהחלט לראות הפרעה זו כהתעללות, ואף מומלץ לעשות כך כאשר ניגשים לטפל בנפגע ובמשפחתו. בהתעללות על פי הגדרה "יבשה", מדובר בהתנהגות שמכוונת לפגיעה באחר, ואצל המתעלל קיימת סיבה ברורה להתעללות בדרך כלל. תהא הסיבה אשר תהא, כאשר נגרם נזק פיזי או התפתחותי לקטין בידי אחר, זו התעללות. החברה המערבית דוחה התנהגות זו, כפי שניתן ביטוי לכך בחוק. חובתו של כל מטפל לדווח לפקידת סעד לחוק הנוער על כל חשד להתעללות בקטין והזנחה, מכל סוג.

==אפידמיולוגיה==

קשה לאמוד את שכיחות ההפרעה המדומה על ידי שליח בשל קושי באבחנה וכן בשל חשש הצוות הרפואי מפני דיווח מוטעה על השלכותיו החוקיות. קיים דיווח על היארעות שנתית של 0.5/100,000 מתחת לגיל16 , וכן בתינוקות עד גיל שנה 2.8/100,000 לפחות.{{הערה|שם=הערה5|McClure RJ, et al. Epidemiology of Muchausen by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child 1996;75:57-61.}}
מי יכול להיות הפוגע בהפרעת מיכאוזן על ידי שליח? בעיקרון כל אדם שבודה סמנים באחר, התלוי בו, נחשב כפוגע לעניין זה. מכיוון שמדובר ברוב המקרים בתלות שהיא בלתי נמנעת מתוך התפתחותו של הקטין, היותו בלתי עצמאי והצורך בהשגחה עליו, רוב הפוגעים הם המטפלים העיקריים. מדיווחים שונים עולה שהשכיחות הגבוהה ביותר היא של אמהות שפוגעות בילדיהן.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה המדויקת של תסמונת מינכאוזן על ידי שליח אינה ידועה. נראה שמדובר ראשית בפסיכופתולוגיה של הפוגע שיכולה לנבוע כבר משלבי התפתותו הראשונים. בנוכחות מנגנוני הגנה בלתי בשלים, חסרים רגשיים שונים בתקופת הילדות עשויים להביא להפרעות אישיות המאופיינות גם בצורך חוזר שאינו מודע, לשימור צורכי העצמי, על אגו אינטגרלי חיוני ומתפקד. ייתכן שגם גורמים אלה מביאים להתנהגות נרציסטית שאין בה מקום לאחר ואף פוגעת בו בתת-מודע, לצורך השגת רווח ראשוני, כמו בהפרעה הנידונה{{הערה|שםן=הערה6|Schreier H. Munchausen by proxy defined. Pediatrics 2002;110:985-988.}}

==קליניקה ואבחנה==

אבחון הפרעה מדומה על ידי שליח יכול להיות מורכב ביותר, ממספר סיבות. הפוגע בקטין, אינו סובל מהפרעה נפשית מג'ורית, בהתאם להגדרת ההפרעה. מתוך כך, בדרך כלל קשה לזהות סימנים אובייקטיביים אצל הפוגע. כמו כן, הפוגע זקוק לקטין לצרכיו הפסיכולוגיים, והקשר ביניהם נראה נורמטיבי בתצפית ראשונית. אם פוגעת יכולה להיות מתוארת כאם דואגת, אחראית, טובת לב שאינה חוסכת דבר מהקטין. בני המשפחה מתקשים לקבל פתולוגיה אצל אם כזו, וקבלת אנמנזה אבחנתית מהימנה יכולה להיות משימה מורכבת. בוגרים מתעללים נוטים לחפש מקורות טיפול שונים, ופונים למספר מרכזים רפואיים. כל מטפל, איפוא, רואה חלק מהפזל הגדול ומאבחן בהתאם לבדיקה נוכחית. לצורך אבחנה מומלץ לאסוף מידע מכל המטפלים, דבר שדורש מיומנות וזמן. מכיוון שהפוגע מכחיש התנהגות מתעללת, האבחנה הדפיניטיבית נעשית על ידי תיעוד עקיף של ההתנהגות הפוגעת - לרוב על ידי צילום סמוי.{{הערה|שם=הערה7|Southall DP, et al. Covert video recording of life-threatening child abuse: lessons for child protection. Pediatrics 1997;100:735-760.}} עניין זה מקשה באופן אובייקטיבי על התהליך וכן עלול לגרום לעומס רגשי על הצוות המטפל.

לצורך האבחון מומלץ שהרופא המטפל ישאל את עצמו:
# האם ההיסטוריה הרפואית, סימני המחלה ותסמיניה אמינים?
# האם הילד עובר אבחון או מקבל טיפול רפואי מיותר, מזיק או בעל פוטנציאל מזיק?
# אם כן, מיהו הגורם המדרבן בדיקות וטיפולים אלה?

יש לציין שהמניע לפגיעה מצד הפוגע אינו דרוש לאבחון.

אצל הצוות המטפל בילד צריכות להידלק תמיד "נורות אדומות" כשמדובר בפגיעה בקטינים. אבחנה של התעללות, פגיעה על ידי אחר והזנחה של קטין הם באבחנה מבדלת, גם צרה, של מרבית הפתולוגיות. אבחון הפרעת מינכאוזן על ידי שליח צריכה להיעשות באופן אקטיבי ולא על ידי שלילת אטיולוגיות. החשד צריך לעלות, בין היתר, במקרים שבהם אין הסבר רפואי לתחלואה ולהתנהגות של קטין, כאשר המטפל בו משגיח עליו באופן לא נורמטיבי ומוגזם, כאשר המשגיח על הקטין מתלונן על תסמינים שאין להם עדות אובייקטיבית וכן יוזם אבחונים שונים ללא סיבה רפואית ברורה, כאשר מתועדות פניות רבות לגורמים רפואיים שונים בטווח זמן קצר, כאשר הקשר בין המטפל לקטין אינו נורמטיבי (קרבה וסיוע כמו גם ריחוק וכעס יוצאי דופן).

==הטיפול==

לאחר זיהוי המצב כהתעללות בקטין, יש לערב את גורמי הרווחה לצורך טיפול. ההתערבות הראשונית תהיה ניתוק הקשר הפתולוגי בין הפוגע לקטין. ניתוק זה יכול להיעשות בתחילה באופן פיזי ולאחר מכן מתוך עבודה פסיכולוגית. יש לטפל בבריאותו של הקטין, ראשית, ולהוציאו מכלל סכנה עכשווית ובעתיד. בהמשך יש לשקול גם טיפול פסיכולוגי בסביבה שאינה מוגבלת במידת האפשר. כך למשל, אם חרדתית שמביאה את בנה לאבחונים מיותרים ומשתפת פעולה בהדרכה, לא מן הנמנע שבנה יישאר בקרבתה. לעומתה, אם שחונקת את בנה לצורך יצירת הפסקות נשימה, שם יש צורך לפעול באופן הגנתי נחרץ ולהוציא את הילד למסגרת חוץ-ביתית. הטיפול בפוגע צריך להיעשות במסגרת משפחתית, ומומלץ שייעשה על ידי גורמים המוכשרים לכך.

בקרב הקהילייה הרפואית עולה לא אחת השאלה על מי מוטלת האחריות לאבחן ולטפל בהפרעה זו. במספר סקירות נראה שהתשובה מורכבת ואינה חד-משמעית. מכל מקום מדובר בעבודת צוות רב מקצועי כמפורט להלן.

==תפקיד רופא הילדים==

אף שמדובר בהפרעה נפשית במהותה, רופא הילדים הוא זה שמעלה את החשד להפרעה מדומה על ידי שליח במסגרת אבחון הקטין.

מתוך היותו הקרוב ביותר לקטין ולמשפחתו, רופא הילדים צריך לארגן את הצוות הרב מערכתי להגעה לאבחנה הנכונה. רופא הילדים ישלול אטיולוגיות אורגניות, ובמקביל יתחיל בפעולות לאבחון התעללות. התייעצות עם צוות מומחים בתחום, עירוב גורמי בריאות הנפש וגורמי הרווחה ייעשו על ידיו. רופא הילדים צריך לטפל בילד ולהוציאו מכלל סכנה פיזית, ראשית. לאחר מכן, ייעשה טיפול ממושך שיצריך גם שילוב של גורמי בריאות הנפש.

רופא הילדים יכול להיות מעורב במספר דרכים: מעקב אחר אבחונים וטיפולים מיותרים בהווה ובעתיד, אשפוז הילד בבית חולים לצורך תצפית, מעקב ותיעוד עם עירוב גורמי הרווחה, הוצאת הילד למסגרת חוץ-ביתית וכן, עדות לצורך תביעה של הגורם הפוגע לצורך הרחקתו מהקטין.

==תפקיד הפסיכיאטר לילדים ולנוער==

פסיכיאטר לילדים ולנוער יכול לסייע כבר מתחילת הדרך באבחון הפרעה שבה מעורבת התעללות. לעתים לא נראים סימנים חיצוניים על פני הקטין שפעמים רבות גם משתף פעולה עם הפוגע. עם זאת, התייעצות לגבי התנהגות ההורה החשוד ולגבי הקשר שנצפה בין הבוגר לקטין, יכולה לקדם את האבחנה. בדיקת הקטין יכולה לסייע רבות, אולם צריכה להיעשות, אם בכלל, ברגישות יתרה בשלב האבחנתי. הצורך בהערכה פסיכאטרית אינו ברור לבוגר החשוד בהתעללות, ויכולה לגרום לסירובו להמשך טיפול ועזיבת המסגרת הטיפולית. הערכת מצבו הנפשי של הקטין תהא חיונית, לאחר קביעת האבחנה וניתוקו מהמטפל, ללא קשר למשך ההתעללות שעבר. חשוב לאבחן נוכחות הפרעות במצב הרוח, הפרעות אכילה, הפרעות חרדה ועוד. חשוב לשלול מסוכנות לקטין שנובעת גם מפסיכופתולוגיה עצמית.

== המלצות מעשיות לרופאים שמאבחנים מקרי התעללות==

קיימות המלצות מגוונות בנושא זה שניתן למוצאן בספרות המקצועית העוסקת בטיפול בילדים. מספר נקודות לתשומת לב שעשויות להקל את האבחון והטיפול בילד:{{הערה|שם=הערה8|Sanders M. Hospital protocol for the evaluation of Munchausen by proxy. Clin Child Psychol Psychiatry 1999;4:379-391.}}{{הערה|שם=הערה9|Stirling J and the Committee on Child Abuse and Neglect. Beyond Munchausen Syndrome by proxy: Identification and treatment of child abuse in a medical setting. Pediatrics 2007;119:1026-1030}}

# כשעולה חשד למקרה התעללות על ידי אחר, כדאי להתייעץ עם רופא ילדים מומחה בהתעללות. התייעצות כזו עשויה לסייע בהפחתת מקרים "חיוביים-שגויים" ובזיהוי טוב יותר של מקרים הדורשים טיפול.
# מומלץ לערוך סקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית. הורים מתעללים נוטים לפנות לייעוצים רבים ולהחליף מקומות טיפול ואשפוז, עניין שדורש ריכוז אקטיבי ומאומץ של סיכומים רפואיים.
# מומלץ ליצור שיתוף פעולה בין הגורמים המטפלים. רופאי ילדים, רופאי משפחה, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, שעומדים בקו הראשון מול המטופל, יספקו מידע אבחנתי חשוב. מעבר לחשיבותה לבריאות המטופל, עבודת צוות של גורמים אלה תביא להפחתת בלבול ומשחקי כוח בקרב ההורים. כמו כן, ההורים ינסו במידה מעטה יותר לגרום למתיחות בין הגורמים המטפלים.
# במסגרת האבחון, מומלץ לשתף פעולה עם צוות רב תחומי להגנת הילד, בביה"ח או בקהילה. פסיכיאטר הילדים, למשל, יכול להוסיף נקודות להתבוננות בילד ובאינטראקציה עם הוריו וללמידה ממנה.
# אם נדרשות התערבויות מגבילות לצורך הגנה על הילד, יש לערב את שירותי הרווחה, האחראים על הגנת הילד מפני התעללות. צוות מומחה בהתעללות בילדים יוכל לסייע בהתקשרות זו. יש לשקול הערכה פסיכאטרית של הפוגע לשלילת אטיולוגיות אחרות.
# כדאי לשתף את כל בני המשפחה בטיפול. השקפת עולמם לגבי חולי ובריאות עשויה להשתנות. חשוב לבדוק את הסיטואציה המשפחתית הקיימת ולהציע התערבות. יש למנוע מצבים שעשויים לפגוע במטופל ובילדים נוספים במשפחה.
# מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר לילדים ולנוער לגבי הצורך בטיפול בילד, מטרותיו ומאפייני הטיפול. הפרעות התנהגות ודיכאון, למשל, יוכלו לזכות לטיפול שיביא לשיפור בתפקודו של הילד.

==סיכום==

ניתן להגדיר את תסמונת מינכאוזן על ידי שליח כיצירת תסמינים מדומים אצל ילד וכן כהתעללות בילד שמתבצעת במסגרת רפואית. על הרופא להיות מודע לכך שניסיון מעמיק וחודרני לאבחון ההפרעה, יכול להחמיר את מצבו של המטופל. כשעולה חשד לסימנים ולתסמינים מדומים, על הרופא לשים לב לנזק שנגרם לילד, ולקדם תהליך של אבחון מהיר וטיפול מתאים, בשיתוף צוות רב מערכתי.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3127&sheetid=182 תסמונת מינכאוזן על ידי שליח: של מי אתה ילד?], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמית רותם}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2010, גיליון מס' 71, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, תסמונתמינכהאוזן]]

תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח - Munchausen syndrome by proxy

2012-04-07T09:09:02Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח
|שם לועזי=Münchhausen syndrome by proxy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמית רותם{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

"המשימה הראשונה והבלתי נמנעת של האימהות היא לשמור על התינוק שלך בחיים".{{הערה|שם=הערה1| Stern DN, et al. The birth of a mother.1998. Hebrew translation 2000;4:89.}} כך בוחר ד' סטרן לתאר את חשיבותה המכרעת של האם בהתפתחותו הנורמטיבית של בנה, בהיותה הגורם המגן עליו בקו הראשון. הדברים אינם מובנים מאליהם, ולעתים אף באים לביטוי הרסני.

בשנת 1977 תיאר Meadow R לראשונה מקרים שבהם הפרעה מדומה הושלכה על ילד שהיה תלוי בהוריו.{{הערה|שם=הערה2|Meadow R. Munchausen by proxy: the hinterland of child abuse. Lancet 1977;2:343-345.}} לא נמצא הסבר רפואי אובייקטיבי לממצאים, שחלקם גם לא זוהו עם תסמונת רפואית מוכרת.

מקרים אלה מוגדרים בספרות הפסיכאטרית כ'''הפרעה מדומה על ידי שליח''' או '''Factitious Disorder by Proxy'''. בהפרעה מדומה, המטופל יוצר באופן מכוון או בודה תסמיני חולי. הוא פועל כסובל ממחלה גופנית או נפשית אם כי אינו חולה למעשה.{{הערה|שם=הערה3|Lerner V, Witztum E. Munchausen's syndrome-the present situation. Harefuah1998;134:114-116}} ההבדל העיקרי בינו לבין מתחלה הוא היעדר הרווח השניוני. הברון פון מינכאוזן תואר כאשף בהמצאת תסמינים רפואיים והזדקקות לבדיקות רפואיות מעמיקות שבעקבותיהן, וכך התפרסם כנושא את שם ההפרעה.

==הגדרה==

יצירת התסמינים והשלכתם על אדם קרוב שבדרך כלל תלוי במשליך, זכתה גם לכינוי "תסמונת מינכאוזן על ידי שליח". אין הגדרה מדויקת לתסמונת. נראה שהלוקה בהפרעה זו מתאפיין בדרך כלל על ידי:{{הערה|שם=הערה4|American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder{{כ}}(DSM-IV-TR).{{כ}}Americam Psychiatric Association.}}
# יצירה מכוונת של סימני חולי נפשי או גופני באדם אחר שנמצא בטיפולו או תחת חסותו של הלוקה בהפרעה.
# הפוגע מונע על ידי חיפוש "תפקיד החולה" (Sick Role).
# היעדר רווח שניוני.
# ההסתמנות אינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה נפשית או מחלה אחרת.

לעתים עולה לדיון, אם תסמונת מינכאוזן על ידי שליח היא הפרעה נפשית .הפרעה נפשית מוגדרת על ידי מכלול סימנים ותסמינים שגורמים לשינוי במצבו הנפשי של המטופל עם פגיעה משמעותית בתפקודו. בהפרעה הנדונה המטפל בילד גורם לו נזק גופני ונפשי לסיפוק צרכיו הסמויים. צורכי הפוגע כאן אינם מתוך מצב פסיכוטי או דיכאון מג'ורי בהתאם להגדרה, ויכולים לנבוע מתוך הפרעות אישיות קשות וממצוקות אחרות של הנפש. מתוך הפגיעה בקטין ניכרת פגיעה בתפקודו הנורמטיבי של המטפל, בתחום ההורי והמשפחתי לפחות. מתוך כך, נראה שתמונת מינכאוזן יכולה להיחשב כפסיכופתולוגיה נפשית.

ניתן בהחלט לראות הפרעה זו כהתעללות, ואף מומלץ לעשות כך כאשר ניגשים לטפל בנפגע ובמשפחתו. בהתעללות על פי הגדרה "יבשה", מדובר בהתנהגות שמכוונת לפגיעה באחר, ואצל המתעלל קיימת סיבה ברורה להתעללות בדרך כלל. תהא הסיבה אשר תהא, כאשר נגרם נזק פיזי או התפתחותי לקטין בידי אחר, זו התעללות. החברה המערבית דוחה התנהגות זו, כפי שניתן ביטוי לכך בחוק. חובתו של כל מטפל לדווח לפקידת סעד לחוק הנוער על כל חשד להתעללות בקטין והזנחה, מכל סוג.

==אפידמיולוגיה==

קשה לאמוד את שכיחות ההפרעה המדומה על ידי שליח בשל קושי באבחנה וכן בשל חשש הצוות הרפואי מפני דיווח מוטעה על השלכותיו החוקיות. קיים דיווח על היארעות שנתית של 0.5/100,000 מתחת לגיל16 , וכן בתינוקות עד גיל שנה 2.8/100,000 לפחות.{{הערה|שם=הערה5|McClure RJ, et al. Epidemiology of Muchausen by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child 1996;75:57-61.}}
מי יכול להיות הפוגע בהפרעת מיכאוזן על ידי שליח? בעיקרון כל אדם שבודה סמנים באחר, התלוי בו, נחשב כפוגע לעניין זה. מכיוון שמדובר ברוב המקרים בתלות שהיא בלתי נמנעת מתוך התפתחותו של הקטין, היותו בלתי עצמאי והצורך בהשגחה עליו, רוב הפוגעים הם המטפלים העיקריים. מדיווחים שונים עולה שהשכיחות הגבוהה ביותר היא של אמהות שפוגעות בילדיהן.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה המדויקת של תסמונת מינכאוזן על ידי שליח אינה ידועה. נראה שמדובר ראשית בפסיכופתולוגיה של הפוגע שיכולה לנבוע כבר משלבי התפתותו הראשונים. בנוכחות מנגנוני הגנה בלתי בשלים, חסרים רגשיים שונים בתקופת הילדות עשויים להביא להפרעות אישיות המאופיינות גם בצורך חוזר שאינו מודע, לשימור צורכי העצמי, על אגו אינטגרלי חיוני ומתפקד. ייתכן שגם גורמים אלה מביאים להתנהגות נרציסטית שאין בה מקום לאחר ואף פוגעת בו בתת-מודע, לצורך השגת רווח ראשוני, כמו בהפרעה הנידונה{{הערה|שםן=הערה6|Schreier H. Munchausen by proxy defined. Pediatrics 2002;110:985-988.}}

==קליניקה ואבחנה==

אבחון הפרעה מדומה על ידי שליח יכול להיות מורכב ביותר, ממספר סיבות. הפוגע בקטין, אינו סובל מהפרעה נפשית מג'ורית, בהתאם להגדרת ההפרעה. מתוך כך, בדרך כלל קשה לזהות סימנים אובייקטיביים אצל הפוגע. כמו כן, הפוגע זקוק לקטין לצרכיו הפסיכולוגיים, והקשר ביניהם נראה נורמטיבי בתצפית ראשונית. אם פוגעת יכולה להיות מתוארת כאם דואגת, אחראית, טובת לב שאינה חוסכת דבר מהקטין. בני המשפחה מתקשים לקבל פתולוגיה אצל אם כזו, וקבלת אנמנזה אבחנתית מהימנה יכולה להיות משימה מורכבת. בוגרים מתעללים נוטים לחפש מקורות טיפול שונים, ופונים למספר מרכזים רפואיים. כל מטפל, איפוא, רואה חלק מהפזל הגדול ומאבחן בהתאם לבדיקה נוכחית. לצורך אבחנה מומלץ לאסוף מידע מכל המטפלים, דבר שדורש מיומנות וזמן. מכיוון שהפוגע מכחיש התנהגות מתעללת, האבחנה הדפיניטיבית נעשית על ידי תיעוד עקיף של ההתנהגות הפוגעת - לרוב על ידי צילום סמוי.{{הערה|שם=הערה7|Southall DP, et al. Covert video recording of life-threatening child abuse: lessons for child protection. Pediatrics 1997;100:735-760.}} עניין זה מקשה באופן אובייקטיבי על התהליך וכן עלול לגרום לעומס רגשי על הצוות המטפל.

לצורך האבחון מומלץ שהרופא המטפל ישאל את עצמו:
# האם ההיסטוריה הרפואית, סימני המחלה ותסמיניה אמינים?
# האם הילד עובר אבחון או מקבל טיפול רפואי מיותר, מזיק או בעל פוטנציאל מזיק?
# אם כן, מיהו הגורם המדרבן בדיקות וטיפולים אלה?

יש לציין שהמניע לפגיעה מצד הפוגע אינו דרוש לאבחון.

אצל הצוות המטפל בילד צריכות להידלק תמיד "נורות אדומות" כשמדובר בפגיעה בקטינים. אבחנה של התעללות, פגיעה על ידי אחר והזנחה של קטין הם באבחנה מבדלת, גם צרה, של מרבית הפתולוגיות. אבחון הפרעת מינכאוזן על ידי שליח צריכה להיעשות באופן אקטיבי ולא על ידי שלילת אטיולוגיות. החשד צריך לעלות, בין היתר, במקרים שבהם אין הסבר רפואי לתחלואה ולהתנהגות של קטין, כאשר המטפל בו משגיח עליו באופן לא נורמטיבי ומוגזם, כאשר המשגיח על הקטין מתלונן על תסמינים שאין להם עדות אובייקטיבית וכן יוזם אבחונים שונים ללא סיבה רפואית ברורה, כאשר מתועדות פניות רבות לגורמים רפואיים שונים בטווח זמן קצר, כאשר הקשר בין המטפל לקטין אינו נורמטיבי (קרבה וסיוע כמו גם ריחוק וכעס יוצאי דופן).

==הטיפול==

לאחר זיהוי המצב כהתעללות בקטין, יש לערב את גורמי הרווחה לצורך טיפול. ההתערבות הראשונית תהיה ניתוק הקשר הפתולוגי בין הפוגע לקטין. ניתוק זה יכול להיעשות בתחילה באופן פיזי ולאחר מכן מתוך עבודה פסיכולוגית. יש לטפל בבריאותו של הקטין, ראשית, ולהוציאו מכלל סכנה עכשווית ובעתיד. בהמשך יש לשקול גם טיפול פסיכולוגי בסביבה שאינה מוגבלת במידת האפשר. כך למשל, אם חרדתית שמביאה את בנה לאבחונים מיותרים ומשתפת פעולה בהדרכה, לא מן הנמנע שבנה יישאר בקרבתה. לעומתה, אם שחונקת את בנה לצורך יצירת הפסקות נשימה, שם יש צורך לפעול באופן הגנתי נחרץ ולהוציא את הילד למסגרת חוץ-ביתית. הטיפול בפוגע צריך להיעשות במסגרת משפחתית, ומומלץ שייעשה על ידי גורמים המוכשרים לכך.

בקרב הקהילייה הרפואית עולה לא אחת השאלה על מי מוטלת האחריות לאבחן ולטפל בהפרעה זו. במספר סקירות נראה שהתשובה מורכבת ואינה חד-משמעית.{{הערה|שם=הערה6}} מכל מקום מדובר בעבודת צוות רב מקצועי כמפורט להלן.

==תפקיד רופא הילדים==

אף שמדובר בהפרעה נפשית במהותה, רופא הילדים הוא זה שמעלה את החשד להפרעה מדומה על ידי שליח במסגרת אבחון הקטין.

מתוך היותו הקרוב ביותר לקטין ולמשפחתו, רופא הילדים צריך לארגן את הצוות הרב מערכתי להגעה לאבחנה הנכונה. רופא הילדים ישלול אטיולוגיות אורגניות, ובמקביל יתחיל בפעולות לאבחון התעללות. התייעצות עם צוות מומחים בתחום, עירוב גורמי בריאות הנפש וגורמי הרווחה ייעשו על ידיו. רופא הילדים צריך לטפל בילד ולהוציאו מכלל סכנה פיזית, ראשית. לאחר מכן, ייעשה טיפול ממושך שיצריך גם שילוב של גורמי בריאות הנפש.

רופא הילדים יכול להיות מעורב במספר דרכים: מעקב אחר אבחונים וטיפולים מיותרים בהווה ובעתיד, אשפוז הילד בבית חולים לצורך תצפית, מעקב ותיעוד עם עירוב גורמי הרווחה, הוצאת הילד למסגרת חוץ-ביתית וכן, עדות לצורך תביעה של הגורם הפוגע לצורך הרחקתו מהקטין.

==תפקיד הפסיכיאטר לילדים ולנוער==

פסיכיאטר לילדים ולנוער יכול לסייע כבר מתחילת הדרך באבחון הפרעה שבה מעורבת התעללות. לעתים לא נראים סימנים חיצוניים על פני הקטין שפעמים רבות גם משתף פעולה עם הפוגע. עם זאת, התייעצות לגבי התנהגות ההורה החשוד ולגבי הקשר שנצפה בין הבוגר לקטין, יכולה לקדם את האבחנה. בדיקת הקטין יכולה לסייע רבות, אולם צריכה להיעשות, אם בכלל, ברגישות יתרה בשלב האבחנתי. הצורך בהערכה פסיכאטרית אינו ברור לבוגר החשוד בהתעללות, ויכולה לגרום לסירובו להמשך טיפול ועזיבת המסגרת הטיפולית. הערכת מצבו הנפשי של הקטין תהא חיונית, לאחר קביעת האבחנה וניתוקו מהמטפל, ללא קשר למשך ההתעללות שעבר. חשוב לאבחן נוכחות הפרעות במצב הרוח, הפרעות אכילה, הפרעות חרדה ועוד. חשוב לשלול מסוכנות לקטין שנובעת גם מפסיכופתולוגיה עצמית.

== המלצות מעשיות לרופאים שמאבחנים מקרי התעללות==

קיימות המלצות מגוונות בנושא זה שניתן למוצאן בספרות המקצועית העוסקת בטיפול בילדים. מספר נקודות לתשומת לב שעשויות להקל את האבחון והטיפול בילד:{{הערה|שם=הערה8|Sanders M. Hospital protocol for the evaluation of Munchausen by proxy. Clin Child Psychol Psychiatry 1999;4:379-391.}}{{הערה|שם=הערה9|Stirling J and the Committee on Child Abuse and Neglect. Beyond Munchausen Syndrome by proxy: Identification and treatment of child abuse in a medical setting. Pediatrics 2007;119:1026-1030}}

# כשעולה חשד למקרה התעללות על ידי אחר, כדאי להתייעץ עם רופא ילדים מומחה בהתעללות. התייעצות כזו עשויה לסייע בהפחתת מקרים "חיוביים-שגויים" ובזיהוי טוב יותר של מקרים הדורשים טיפול.
# מומלץ לערוך סקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית. הורים מתעללים נוטים לפנות לייעוצים רבים ולהחליף מקומות טיפול ואשפוז, עניין שדורש ריכוז אקטיבי ומאומץ של סיכומים רפואיים.
# מומלץ ליצור שיתוף פעולה בין הגורמים המטפלים. רופאי ילדים, רופאי משפחה, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, שעומדים בקו הראשון מול המטופל, יספקו מידע אבחנתי חשוב. מעבר לחשיבותה לבריאות המטופל, עבודת צוות של גורמים אלה תביא להפחתת בלבול ומשחקי כוח בקרב ההורים. כמו כן, ההורים ינסו במידה מעטה יותר לגרום למתיחות בין הגורמים המטפלים.
# במסגרת האבחון, מומלץ לשתף פעולה עם צוות רב תחומי להגנת הילד, בביה"ח או בקהילה. פסיכיאטר הילדים, למשל, יכול להוסיף נקודות להתבוננות בילד ובאינטראקציה עם הוריו וללמידה ממנה.
# אם נדרשות התערבויות מגבילות לצורך הגנה על הילד, יש לערב את שירותי הרווחה, האחראים על הגנת הילד מפני התעללות. צוות מומחה בהתעללות בילדים יוכל לסייע בהתקשרות זו. יש לשקול הערכה פסיכאטרית של הפוגע לשלילת אטיולוגיות אחרות.
# כדאי לשתף את כל בני המשפחה בטיפול. השקפת עולמם לגבי חולי ובריאות עשויה להשתנות. חשוב לבדוק את הסיטואציה המשפחתית הקיימת ולהציע התערבות. יש למנוע מצבים שעשויים לפגוע במטופל ובילדים נוספים במשפחה.
# מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר לילדים ולנוער לגבי הצורך בטיפול בילד, מטרותיו ומאפייני הטיפול. הפרעות התנהגות ודיכאון, למשל, יוכלו לזכות לטיפול שיביא לשיפור בתפקודו של הילד.

==סיכום==

ניתן להגדיר את תסמונת מינכאוזן על ידי שליח כיצירת תסמינים מדומים אצל ילד וכן כהתעללות בילד שמתבצעת במסגרת רפואית. על הרופא להיות מודע לכך שניסיון מעמיק וחודרני לאבחון ההפרעה, יכול להחמיר את מצבו של המטופל. כשעולה חשד לסימנים ולתסמינים מדומים, על הרופא לשים לב לנזק שנגרם לילד, ולקדם תהליך של אבחון מהיר וטיפול מתאים, בשיתוף צוות רב מערכתי.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3127&sheetid=182 תסמונת מינכאוזן על ידי שליח: של מי אתה ילד?], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמית רותם}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2010, גיליון מס' 71, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, תסמונתמינכהאוזן]]

פטרת הציפורניים - Onychomycosis

2012-03-29T19:07:44Z

איתי דיין: /* פרוגנוזה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה= [[קובץ:Onychomycosis due to Trychophyton rubrum, right and left great toe PHIL 579 lores.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פטרת ציפורניים שנגרמה על ידי Trychophyton rubrum
|שם עברי=פטרת הציפורניים
|שם לועזי=Onychomycosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שמר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''פטרת הציפורניים''' היא הפרעה אסתטית בעיקרה, בייחוד אם היא מופיעה בציפורני הידיים. בחודשי הקיץ כאשר מתהלכים בסנדלים, פטרת ציפורני הרגליים מהווה גם היא בעיה אסתטית חמורה, בעיקר אצל נשים.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות פטרת הציפורניים באוכלוסייה בעולם היא 20%-10%. השכיחות תלויה בגיל, במין ובאזור הגאוגרפי. השכיחות בקרב גברים ונשים דומה, אך נשים רבות יותר פונות לקבלת טיפול. שכיחות פטרת הציפורניים נמוכה בילדים ובבני נוער ביחס למבוגרים, אך ככל שעולים בגיל כך שכיחות פטרת הציפורניים עולה.

==אטיולוגיה==

את הגורמים לפטרת הציפורן ניתן לחלק ל-3 קבוצות גדולות של פטריות:
* דרמטופיטים
** Trichophyton rubrum, Mentagrophytes, Tonsurans, Verrucosum ועוד
** Microsporum{{כ}} (Canis distortum audeini) ועוד
** Epidermophyton flucosum הוא הזן היחיד הפוגע באדם
* שמרים
** זני הקנדידה השונים: Parapsicisis, Tropicalis ,Krusei albicans ועוד
** זני המלזזיה: ,Restricta ,Pachydermtis furfur ,Globosa ,Obtuse ,Sympodialis ועוד, הגורמים את הפטרת השטחית של העור Pityriasis versicolor
* עובשים
** קבוצת העובשים היא קבוצה גדולה מאוד, ועל הזנים הנפוצים באוכלוסיה העלולים לעיתים נדירות לגרום לפטרת הציפורניים נמנים: Aspergillus ,Hendersonula toruloidea acremonium ,Fusarium scopulariopsis brevicaulis ועוד

ניתן להידבק בפטרת הציפורן באחת או יותר מ-3 צורות ההדבקה הבאות:
# הדבקה מאדם לאדם הנקראת '''הדבקה אנטרופופילית'''. מתרחשת כאשר קיים מגע בין אדם לאדם, הדבקה מעין זו אינה שכיחה
# הדבקה מאדמה (או מאזור קרקעי כגון רצפה, מדרכות וכו') לאדם הנקראת '''הדבקה גאופילית'''. מתרחשת במקומות כגון: בריכות שחייה, מקלחות משותפות, נעליים, סנדלים וכו'. הדבקה מעין זו שכיחה מאוד
# הדבקה מבעל חיים לאדם הנקראת '''הדבקה זואופילית'''. מתרחשת באמצעות מגע בין אדם (בעיקר ילדים) לבין בעלי חיים הנגועים בפטרייה. ברוב המקרים מדובר בפטרת העור ולא בפטרת הציפורניים

שאלת השאלות היא האם פטרייה מדביקה אנשים אחרים או עלולה להדביק ציפורניים סמוכות (אשר טרם נדבקו) באותה הרגל. מעבר לכך עולה השאלה מדוע שכיחות הישנות הפטרת בציפורניים כה גבוהה. זאת מאחר ו 30%-40% מהחולים שנרפאו מפטרת הציפורן לקו שוב בפטרת בתוך 4-3 שנים, בדרך כלל באותן הציפורניים. התשובה לנתונים אלה נעוצה בעובדה שקיימת נטייה גנטית ספציפית להידבקות בפטרת הציפורניים בכלל, ובציפורניים ספציפיות בפרט.

לסיכום, כדי שאדם יידבק בפטרת הציפורן, צריכים להתקיים שני התנאים:
* הימצאות פטרייה שיש לה זיקה לחומר הקרטין של הציפורן
* תכונה גנטית המאפשרת הידבקות

הוכחה לכך שדרושה תכונה גנטית להידבקות נעוצה בכך שישנם מקרים רבים שבהם אנשים חיים בסביבה "פטרייתית" (כגון בריכות שחייה, מקלחות משותפות ונעילת נעליים משותפות) אך הם אינם נדבקים בפטרת הציפורן.

==קליניקה==

מבחינה קלינית ניתן לחלק את פטרת הציפורן ל-4 קבוצות:
* DLSO {{כ}} - Distal and Lateral Subungual Onychomycosis
הצורה השכיחה ביותר, המהווה כ-70%-60% מכלל הצורות. בצורה זו הפטרת מתחילה מהחלק המרוחק של הציפורן ומשם הפטרייה נודדת לכיוון הפרוקסימלי. ללא טיפול, הפטרת תפגע בכל הציפורן. קצב צמיחת הציפורן מהכיוון הפרוקסימלי לכיוון הדיסטלי, הוא איטי יותר מהקצב שבו הפטרייה מתקדמת לעבר הכיוון הפרוקסימלי. הצורה הקלינית מתבטאת בהתעבות ו/או בשינוי הצבע לצהוב אפור והתפוררות חומר הקרן, בדרגות חומרה משתנות. בילדים קצב צמיחת הציפורניים מהיר יחסית, ובדרך כלל אף מהיר מקצב נדידת הפטרייה מהצד הדיסטלי לכיוון הצד הפרוקסימלי, לכן לא שכיח לראות פטרת בציפורני ילדים. הגורם העיקרי לצורה זו של פטרת הציפורן נקרא Trichophyton rubrum, אך ייתכנו גם זנים שונים של פטריות.
* SWO{{כ}} - Superficial White Onychomycosis
הצורה השנייה בשכיחותה, המהווה כ-15%-10% מכלל הצורות. בצורה זו ניתן לראות שהציפורניים הנגועות הן בצבע לבן (בדומה ללק לבן הנמרח על גבי הציפורן), וניתן לגרד את החומר הקרני הלבן (שהוא תערובת של פטרייה וחומר קרני שטחי של הציפורן). צורה זו של פטרייה נגרמת בדרך כלל על ידי דרמטופיט בשם Mentagrophytes trichophyton, אך לעתים רחוקות יכולה להיגרם על ידי זנים שונים של פטריות. קיימות מספר צורות קליניות שאין זה המקום לפרטן, אך לאחרונה מתגבשות עדויות שסוג זה של הפטרייה יכול להגיע מזרם הדם ולתקוף את הציפורניים. תאוריה זו נבדקת כיום במספר מרכזים בעולם.
* PSO{{כ}} - Proxyimal Subungual Onychomycosis
הצורה השלישית של פטרת הציפורן, המהוה כ-10%-5% מכלל הצורות. צורה זו של הפטרייה אינה שכיחה. במרבית המקרים ניתן לבודד את פטריית הקנדידה ובעיקר Candida albicans. בצורה זו ניתן לראות בדרך כלל גם פרונכיה (Paronychia - אודם, בצקת וכאב סביב הציפורן). לאחרונה קיימת מחלוקת, אם הימצאותה של פטריית הקנדידה בציפורן היא פתוגנית או ספרופיטית (Saprophytic ניזונה מחומר אורגני מת).
ייתכנו גם זנים שונים של דרמופיטים בצורה לא שכיחה שכזו. במידה וצורה זו של פטרת הציפורניים פוגעת במספר ציפורניים, אין פרונוכיה וסוג הפטרייה היא Trichophyton Rubrum - עלינו לשלול [[HIV]]. הדבר נובע מהעובדה שחולי HIV לעתים סובלים מפטרת ציפורניים מצורה זו של PSO בעקבות Trichophyton rubrum.
* TDO{{כ}} - Total Dystrophic Onychomycosis
הצורה הרביעית של פטרת הציפורן, המערבת את כל הציפורן. לא ניתן לדעת מהיכן התחילה הצורה הסופית (TDO). צורה זו היא בעצם תולדה סופית של כל אחת משלוש הצורות הקודמות כאשר הן לא מטופלות. בסופו של דבר, הן יגיעו לשלב הרביעי שהוא מעורבות של כל הציפורן.

==אבחנה==

==טיפול==

הטיפול בפטרת יכול להיות מקומי או סיסטמי. בסוגי הפטרת הבאים עדיף לטפל באופן סיסטמי:
# פטרת הציפורניים, בעיקר אם נגועות יותר משלוש ציפורניים
# פטרת הקרקפת
# פטרת של כפות הידיים או כפות הרגליים

בשאר המקומות בגוף אפשר להסתפק בטיפול מקומי, אך אם הפטרת מפושטת בגוף, מומלץ טיפול סיסטמי. הטיפולים הסיסטמיים בפטרת הציפורניים נחלקים לשתי קבוצות גדולות: טיפולים מהדור הישן וטיפולים מהדור החדש (השמות בסוגריים הם שמותיהן המסחריים של התרופות).
עם הטיפולים מהדור הישן נמנים [[Grifulvin]] {{כ}} (Griseofulvin) ו[[Nizoral]] {{כ}} (Ketoconazole). עם הטיפולים מהדור החדש נמנות שלוש תרופות:
* [[Sporanox]]{{כ}} (Itraconazole) תרופה זו, שצברה כבר 20 שנות ניסיון בשוק העולמי, נמנית עם קבוצת הטריאזולים (קבוצה אנטי-פטרייתית חדשה). היא בעלת טווח רחב, כלומר מכסה מגוון רחב של פטריות לסוגיהן השונים: דרמטופיטים, שמרים ועובש. התרופה נספגת היטב בקיבה מלאה, ולכן מומלץ לקחת אותה מיד אחרי האוכל. ישנם שני אופנים לנטילת התרופה:
*# שתי כמוסות ביום (כל אחת במינון של 100 מ"ג), בסך הכל200 מ"ג ביום, למשך שלושה עד ארבעה חודשים
*# ארבע כמוסות ביום, שתיים בבוקר ושתיים בערב, בסך הכל 400 מ"ג ביום למשך שבוע ימים, לאחר מכן הפסקה למשך שלושה שבועות, ושוב שבוע של טיפול ואחריו הפסקה לשלושה שבועות במשך שלושה עד ארבעה חודשים.{{ש}}יתרונה של תרופה זו בכך שהיא נשארת בחומר הקרן של הציפורן למשך מספר חודשים (לפי מאמרים שונים בספרות הרפואית אפילו עד תשעה חודשים). אחוז אחד עד חמישה אחוזים מן המטופלים סובלים מתופעות הלוואי של התרופה, שהן [[כאבי בטן]], [[כאבי ראש]], [[עייפות]], תפרחות שונות ו[[עלייה באנזימי הכבד]]. תופעות אלה כמעט חסרות משמעות וכולן הפיכות בדרך כלל. כיום מאושר הטיפול בתרופה רק מגיל 12 שנים ומעלה. בגלל משך הטיפול הארוך יחסית (שלושה עד ארבעה חודשים) מומלץ מעקב של בדיקות דם במהלך תקופת הטיפול. שיעור ההצלחה של טיפול זה בפטרת הציפורניים הוא בין 75 ל-85 אחוזים
* [[Terbinafine]]{{ש}}נמנית עם משפחת האלילאמינים (קבוצת תרופות אנטי-פטרתיות), צברה גם היא כ-20 שנות ותק בשוק התרופות. היא יעילה כנגד פטריות שמרים ועובש. השפעתה אינה מותנית בזמני האכילה של החולה, כלומר היא נספגת באותה מידה עם אוכל או בלעדיו. המינון המקובל כיום הוא טבלייה אחת של 250 מ"ג ליום במשך שלושה עד ארבעה חודשים. גם תופעות הלוואי של תרופה זו, ביניהן כאבי בטן, כאבי ראש, [[בחילות]], תפרחות שונות ועלייה באנזימי הכבד, הן נטולות משמעות וכולן הפיכות. גם כאן הגיל המינימלי המאושר לטיפול הוא 12 שנים, ודרוש מעקב של בדיקות דם בתקופת נטילת התרופה בגלל משך הטיפול הארוך יחסית, שלושה עד ארבעה חודשים. הצלחת הטיפול ב- Terbinafine בפטרת הציפורניים נמדדת ב-70 עד 75 אחוזים
* [[Trican]] {{כ}} (Fluconazole){{ש}}תרופה הנמנית עם קבוצת הטריאזולים, רושמת גם היא לזכותה ותק של כ-20 שנות שימוש. הודות לטווח הטיפול הרחב שלה היא יעילה מאוד נגד דרמטופיטים, שמרים ועובש. אפשר ליטול אותה ללא קשר לאוכל. התרופה משווקת בסירופ ובכמוסות במינונים של 50 מ"ג, 100 מ"ג, 150 מ"ג ו-200 מ"ג. המינון המקובל הוא 150 מ"ג עד 300 מ"ג, אחת לשבוע. השפעתה על פטרת הציפורניים קטנה יותר מהשפעת התרופות Sporanox או Terbinafine, אך היא יעילה דיה כנגד פטריות שונות של הגוף ובהן [[קנדידה של הנרתיק]]. יתרונה של תרופה זו בכך שנוטלים אותה רק אחת לשבוע, אך חסרונה הוא משך הטיפול הארוך, העשוי להגיע עד שנה תמימה. תופעות הלוואי של התרופה דומות לאלה של Sporanox. שיעור הצלחתה בטיפול בפטרת הציפורניים הוא סביב 50 אחוז, אולם בטיפול ב[[פטרות גוף]] היא זוקפת לזכותה כ-85 אחוזי הצלחה

מסיבות בלתי ברורות רווחת בציבור הדעה הבלתי-מבוססת, שתרופות נגד פטריות מסוכנות לבריאות ופוגעות בכבד. כדי להפריך דעה זו מן הראוי להבהיר ראשית שהמושג הכללי "תרופות נגד פטריות" כולל בתוכו מספר רב של תרופות שונות, שאין בין מרכיביהן דבר משותף (בדיוק כמו שהמונח "מחיר הרכב" מאחד תחתיו הן מכוניות שמחירן אלף שקל והן כאלה שמחירן 100 אלף שקל), ולכן אין להסיק מסקנה כה גורפת לגבי כלל התרופות נגד פטריות. שנית, אלה ה"מאשימים" את התרופה בפגיעה בכבד צריכים לשאול את עצמם, מי היה מאשר תרופה לשימוש, ועוד למחלה קלה כפטריות בציפורניים, במחיר פגיעה באיבר חיוני כמו הכבד. הרי אין צורך בידע ברפואת עור כדי להבין שתרופה נגד פטריות לא הייתה מאושרת לשימוש, אילו היה נזקה עולה על תועלתה.

==פרוגנוזה==

קיימים גורמים המאיצים את ההידבקות בפטרת הציפורניים, ביניהם טראומה קודמת בציפורן, [[סוכרת]], הפרעה באספקת הדם לגפיים התחתונות, בצקות בגפיים התחתונות, כשל חיסוני, טיפול ב[[סטרואידים]] סיסטמיים לתקופה ממושכת, טיפולים אימונוסופרסיביים, הרגלים של נעילת נעליים סגורות שעות רבות ביממה, היגיינה לקויה של ציפורני הרגליים (אי גזיזת ציפורניים, או גזיזתן לעתים רחוקות).

לעתים רחוקות פטרת הציפורן מהווה גם סיכון בריאותי, כאשר הפטרייה הממוקמת בציפורני הרגליים מדביקה גם את כפות הרגליים (בעיקר בין בהונות הרגליים). מצב זה עלול לגרום סדקים בין בהונות הרגליים, ומשם עלול חיידק הסטרפטוקוקס או סטפילוקוקוס (או חיידק אחר) לחדור לרקמה התת-עורית ולגרום ל[[שושנה]] ([[Erysipelas]]).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Rodis MM, Shimono T, Matsumura S, et al. Cariogenic bacteria and caries risk in elderly Japanese aged 80 and older with at least 20 teeth. J Am Geriatr Soc 2006;54(10):1573-1577
# Makhija SK, Gilbert GH, Boykin MJ, et al. The relationship between sociodemographic factors and oral health related quality of life in dentate and edentulous community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 2006;54(11):1701-1712
# Jensen PM, Saunders RL, Thierer T, et al. Factors associated with oral health related quality of life in community dwelling elderly persons with disabilities. J Am Geriatr Soc 2008;56(4):711-717
# Makhija SK, Gilbert GH, Litaker MS. Association between aspects of oral health related quality of life and body mass index in community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55(11):1808-1816
# Padilha DM, Hugo FN, Hilget JB, et al. Hand function and oral hygiene in older institutionalized Brazilians. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1333-1338
# Zini A, Sgan-Cohen HD. The effect of oral health on quality of life in an under privileged homebound and non homebound elderly population in Jerusalem. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):99-104
# Holm-Pedersen P, Schultz-Larsen K, Christiansen N, et al. Tooth loss and subsequent disability and mortality in old age. J Am Geriatr Soc 2008;56(3):429-435
# Stewart R, Hirani V. Dental health and cognitive impairment in an English national survey. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1410-1414
# Yoshikawa M, Yoshida M, Nagasaki T, et al. Influence of aging and denture use on liquid swallowing in healthy dentulous and edentulous older people. J Am Geriatr Soc 2006;54(3):444-449
# Ellefsen B, Holm-Pedersen P, Morse DE, et al. Caries prevalence in older persons with and without dementia. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):59-67
# Ingram SS, Seo PH, Sloane R, et al. The association between oral health and general health and quality of life in older male cancer patients. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1504-1509
# Yu YH, Kuo HK, Lai YL. The association between serum folate levels and periodontal disease in older adults: data from the national health and nutrition examination survey 2001/02. J Am Geriatr Soc 2007;55(1):108-113
# Bretz WA, Weyant RJ, Corby PM, et al. Systemic inflammatory markers, periodontal disease, and periodontal lesions in an elderly population. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1532-1537
# Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L, et al. Treatment of periodontitis and endothelial function. NEJM 2007;356(9):911-920
# Meurman JH, Rantonen P, Pajukoski H, et al. Salivry albumin and other constituents and their relation to oral and general health in the elderly. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94(4):432-438
# Saito T, Oobayashi K, Shimazaki Y, et al. Association of dry tongue to pyrexia in long-term hospitalized patients. Gerontology 2008;54(2):87-91
# Onder G, Liperoti R, Soldato M, et al. Chweing problems and mortality in older adults in home care: results from the aged in home care study. J Am Geriatr Soc 2007;55(12):1961-1966
# Baltali E, Keller EE. Surgical management of advanced osteoarthritis of the temporomandibular joint with metal fossa-eminence hemijoint replacement: 10 year retrospective study. J Oral Maxillfac Surg 2008;66(9):1847-1855
# Scardina GA, Pisano T, Carini F, et al. Burning mouth syndrome: an evaluation of in vivo microcirculation. J Am Dent Assoc 2008;139(7):940-946
# Ibayashi H, Fujino Y, Pham TM, et al. Intervention study of exercise program for oral function in healthy elderly people. Tohoku J Exp Med 2008;215(3):237-245
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1825&sheetid=116 פטרת הציפורניים], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שמר, רופא עור בכיר, מחלקת עור, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 144, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, פטרתהציפורניים]]

פטרת הציפורניים - Onychomycosis

2012-03-21T22:19:04Z

איתי דיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה= [[קובץ:Onychomycosis due to Trychophyton rubrum, right and left great toe PHIL 579 lores.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פטרת ציפורניים שנגרמה על ידי Trychophyton rubrum
|שם עברי=פטרת הציפורניים
|שם לועזי=Onychomycosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שמר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''פטרת הציפורניים''' היא הפרעה אסתטית בעיקרה, בייחוד אם היא מופיעה בציפורני הידיים. בחודשי הקיץ כאשר מתהלכים בסנדלים, פטרת ציפורני הרגליים מהווה גם היא בעיה אסתטית חמורה, בעיקר אצל נשים.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות פטרת הציפורניים באוכלוסייה בעולם היא 20%-10%. השכיחות תלויה בגיל, במין ובאזור הגאוגרפי. השכיחות בקרב גברים ונשים דומה, אך נשים רבות יותר פונות לקבלת טיפול. שכיחות פטרת הציפורניים נמוכה בילדים ובבני נוער ביחס למבוגרים, אך ככל שעולים בגיל כך שכיחות פטרת הציפורניים עולה.

==אטיולוגיה==

את הגורמים לפטרת הציפורן ניתן לחלק ל-3 קבוצות גדולות של פטריות:
* דרמטופיטים
** Trichophyton rubrum, Mentagrophytes, Tonsurans, Verrucosum ועוד
** Microsporum{{כ}} (Canis distortum audeini) ועוד
** Epidermophyton flucosum הוא הזן היחיד הפוגע באדם
* שמרים
** זני הקנדידה השונים: Parapsicisis, Tropicalis ,Krusei albicans ועוד
** זני המלזזיה: ,Restricta ,Pachydermtis furfur ,Globosa ,Obtuse ,Sympodialis ועוד, הגורמים את הפטרת השטחית של העור Pityriasis versicolor
* עובשים
** קבוצת העובשים היא קבוצה גדולה מאוד, ועל הזנים הנפוצים באוכלוסיה העלולים לעיתים נדירות לגרום לפטרת הציפורניים נמנים: Aspergillus ,Hendersonula toruloidea acremonium ,Fusarium scopulariopsis brevicaulis ועוד

ניתן להידבק בפטרת הציפורן באחת או יותר מ-3 צורות ההדבקה הבאות:
# הדבקה מאדם לאדם הנקראת '''הדבקה אנטרופופילית'''. מתרחשת כאשר קיים מגע בין אדם לאדם, הדבקה מעין זו אינה שכיחה
# הדבקה מאדמה (או מאזור קרקעי כגון רצפה, מדרכות וכו') לאדם הנקראת '''הדבקה גאופילית'''. מתרחשת במקומות כגון: בריכות שחייה, מקלחות משותפות, נעליים, סנדלים וכו'. הדבקה מעין זו שכיחה מאוד
# הדבקה מבעל חיים לאדם הנקראת '''הדבקה זואופילית'''. מתרחשת באמצעות מגע בין אדם (בעיקר ילדים) לבין בעלי חיים הנגועים בפטרייה. ברוב המקרים מדובר בפטרת העור ולא בפטרת הציפורניים

שאלת השאלות היא האם פטרייה מדביקה אנשים אחרים או עלולה להדביק ציפורניים סמוכות (אשר טרם נדבקו) באותה הרגל. מעבר לכך עולה השאלה מדוע שכיחות הישנות הפטרת בציפורניים כה גבוהה. זאת מאחר ו 30%-40% מהחולים שנרפאו מפטרת הציפורן לקו שוב בפטרת בתוך 4-3 שנים, בדרך כלל באותן הציפורניים. התשובה לנתונים אלה נעוצה בעובדה שקיימת נטייה גנטית ספציפית להידבקות בפטרת הציפורניים בכלל, ובציפורניים ספציפיות בפרט.

לסיכום, כדי שאדם יידבק בפטרת הציפורן, צריכים להתקיים שני התנאים:
* הימצאות פטרייה שיש לה זיקה לחומר הקרטין של הציפורן
* תכונה גנטית המאפשרת הידבקות

הוכחה לכך שדרושה תכונה גנטית להידבקות נעוצה בכך שישנם מקרים רבים שבהם אנשים חיים בסביבה "פטרייתית" (כגון בריכות שחייה, מקלחות משותפות ונעילת נעליים משותפות) אך הם אינם נדבקים בפטרת הציפורן.

==קליניקה==

מבחינה קלינית ניתן לחלק את פטרת הציפורן ל-4 קבוצות:
* DLSO {{כ}} - Distal and Lateral Subungual Onychomycosis
הצורה השכיחה ביותר, המהווה כ-70%-60% מכלל הצורות. בצורה זו הפטרת מתחילה מהחלק המרוחק של הציפורן ומשם הפטרייה נודדת לכיוון הפרוקסימלי. ללא טיפול, הפטרת תפגע בכל הציפורן. קצב צמיחת הציפורן מהכיוון הפרוקסימלי לכיוון הדיסטלי, הוא איטי יותר מהקצב שבו הפטרייה מתקדמת לעבר הכיוון הפרוקסימלי. הצורה הקלינית מתבטאת בהתעבות ו/או בשינוי הצבע לצהוב אפור והתפוררות חומר הקרן, בדרגות חומרה משתנות. בילדים קצב צמיחת הציפורניים מהיר יחסית, ובדרך כלל אף מהיר מקצב נדידת הפטרייה מהצד הדיסטלי לכיוון הצד הפרוקסימלי, לכן לא שכיח לראות פטרת בציפורני ילדים. הגורם העיקרי לצורה זו של פטרת הציפורן נקרא Trichophyton rubrum, אך ייתכנו גם זנים שונים של פטריות.
* SWO{{כ}} - Superficial White Onychomycosis
הצורה השנייה בשכיחותה, המהווה כ-15%-10% מכלל הצורות. בצורה זו ניתן לראות שהציפורניים הנגועות הן בצבע לבן (בדומה ללק לבן הנמרח על גבי הציפורן), וניתן לגרד את החומר הקרני הלבן (שהוא תערובת של פטרייה וחומר קרני שטחי של הציפורן). צורה זו של פטרייה נגרמת בדרך כלל על ידי דרמטופיט בשם Mentagrophytes trichophyton, אך לעתים רחוקות יכולה להיגרם על ידי זנים שונים של פטריות. קיימות מספר צורות קליניות שאין זה המקום לפרטן, אך לאחרונה מתגבשות עדויות שסוג זה של הפטרייה יכול להגיע מזרם הדם ולתקוף את הציפורניים. תאוריה זו נבדקת כיום במספר מרכזים בעולם.
* PSO{{כ}} - Proxyimal Subungual Onychomycosis
הצורה השלישית של פטרת הציפורן, המהוה כ-10%-5% מכלל הצורות. צורה זו של הפטרייה אינה שכיחה. במרבית המקרים ניתן לבודד את פטריית הקנדידה ובעיקר Candida albicans. בצורה זו ניתן לראות בדרך כלל גם פרונכיה (Paronychia - אודם, בצקת וכאב סביב הציפורן). לאחרונה קיימת מחלוקת, אם הימצאותה של פטריית הקנדידה בציפורן היא פתוגנית או ספרופיטית (Saprophytic ניזונה מחומר אורגני מת).
ייתכנו גם זנים שונים של דרמופיטים בצורה לא שכיחה שכזו. במידה וצורה זו של פטרת הציפורניים פוגעת במספר ציפורניים, אין פרונוכיה וסוג הפטרייה היא Trichophyton Rubrum - עלינו לשלול [[HIV]]. הדבר נובע מהעובדה שחולי HIV לעתים סובלים מפטרת ציפורניים מצורה זו של PSO בעקבות Trichophyton rubrum.
* TDO{{כ}} - Total Dystrophic Onychomycosis
הצורה הרביעית של פטרת הציפורן, המערבת את כל הציפורן. לא ניתן לדעת מהיכן התחילה הצורה הסופית (TDO). צורה זו היא בעצם תולדה סופית של כל אחת משלוש הצורות הקודמות כאשר הן לא מטופלות. בסופו של דבר, הן יגיעו לשלב הרביעי שהוא מעורבות של כל הציפורן.

==אבחנה==

==טיפול==

הטיפול בפטרת יכול להיות מקומי או סיסטמי. בסוגי הפטרת הבאים עדיף לטפל באופן סיסטמי:
# פטרת הציפורניים, בעיקר אם נגועות יותר משלוש ציפורניים
# פטרת הקרקפת
# פטרת של כפות הידיים או כפות הרגליים

בשאר המקומות בגוף אפשר להסתפק בטיפול מקומי, אך אם הפטרת מפושטת בגוף, מומלץ טיפול סיסטמי. הטיפולים הסיסטמיים בפטרת הציפורניים נחלקים לשתי קבוצות גדולות: טיפולים מהדור הישן וטיפולים מהדור החדש (השמות בסוגריים הם שמותיהן המסחריים של התרופות).
עם הטיפולים מהדור הישן נמנים [[Grifulvin]] {{כ}} (Griseofulvin) ו[[Nizoral]] {{כ}} (Ketoconazole). עם הטיפולים מהדור החדש נמנות שלוש תרופות:
* [[Sporanox]]{{כ}} (Itraconazole) תרופה זו, שצברה כבר 20 שנות ניסיון בשוק העולמי, נמנית עם קבוצת הטריאזולים (קבוצה אנטי-פטרייתית חדשה). היא בעלת טווח רחב, כלומר מכסה מגוון רחב של פטריות לסוגיהן השונים: דרמטופיטים, שמרים ועובש. התרופה נספגת היטב בקיבה מלאה, ולכן מומלץ לקחת אותה מיד אחרי האוכל. ישנם שני אופנים לנטילת התרופה:
*# שתי כמוסות ביום (כל אחת במינון של 100 מ"ג), בסך הכל200 מ"ג ביום, למשך שלושה עד ארבעה חודשים
*# ארבע כמוסות ביום, שתיים בבוקר ושתיים בערב, בסך הכל 400 מ"ג ביום למשך שבוע ימים, לאחר מכן הפסקה למשך שלושה שבועות, ושוב שבוע של טיפול ואחריו הפסקה לשלושה שבועות במשך שלושה עד ארבעה חודשים.{{ש}}יתרונה של תרופה זו בכך שהיא נשארת בחומר הקרן של הציפורן למשך מספר חודשים (לפי מאמרים שונים בספרות הרפואית אפילו עד תשעה חודשים). אחוז אחד עד חמישה אחוזים מן המטופלים סובלים מתופעות הלוואי של התרופה, שהן [[כאבי בטן]], [[כאבי ראש]], [[עייפות]], תפרחות שונות ו[[עלייה באנזימי הכבד]]. תופעות אלה כמעט חסרות משמעות וכולן הפיכות בדרך כלל. כיום מאושר הטיפול בתרופה רק מגיל 12 שנים ומעלה. בגלל משך הטיפול הארוך יחסית (שלושה עד ארבעה חודשים) מומלץ מעקב של בדיקות דם במהלך תקופת הטיפול. שיעור ההצלחה של טיפול זה בפטרת הציפורניים הוא בין 75 ל-85 אחוזים
* [[Terbinafine]]{{ש}}נמנית עם משפחת האלילאמינים (קבוצת תרופות אנטי-פטרתיות), צברה גם היא כ-20 שנות ותק בשוק התרופות. היא יעילה כנגד פטריות שמרים ועובש. השפעתה אינה מותנית בזמני האכילה של החולה, כלומר היא נספגת באותה מידה עם אוכל או בלעדיו. המינון המקובל כיום הוא טבלייה אחת של 250 מ"ג ליום במשך שלושה עד ארבעה חודשים. גם תופעות הלוואי של תרופה זו, ביניהן כאבי בטן, כאבי ראש, [[בחילות]], תפרחות שונות ועלייה באנזימי הכבד, הן נטולות משמעות וכולן הפיכות. גם כאן הגיל המינימלי המאושר לטיפול הוא 12 שנים, ודרוש מעקב של בדיקות דם בתקופת נטילת התרופה בגלל משך הטיפול הארוך יחסית, שלושה עד ארבעה חודשים. הצלחת הטיפול ב- Terbinafine בפטרת הציפורניים נמדדת ב-70 עד 75 אחוזים
* [[Trican]] {{כ}} (Fluconazole){{ש}}תרופה הנמנית עם קבוצת הטריאזולים, רושמת גם היא לזכותה ותק של כ-20 שנות שימוש. הודות לטווח הטיפול הרחב שלה היא יעילה מאוד נגד דרמטופיטים, שמרים ועובש. אפשר ליטול אותה ללא קשר לאוכל. התרופה משווקת בסירופ ובכמוסות במינונים של 50 מ"ג, 100 מ"ג, 150 מ"ג ו-200 מ"ג. המינון המקובל הוא 150 מ"ג עד 300 מ"ג, אחת לשבוע. השפעתה על פטרת הציפורניים קטנה יותר מהשפעת התרופות Sporanox או Terbinafine, אך היא יעילה דיה כנגד פטריות שונות של הגוף ובהן [[קנדידה של הנרתיק]]. יתרונה של תרופה זו בכך שנוטלים אותה רק אחת לשבוע, אך חסרונה הוא משך הטיפול הארוך, העשוי להגיע עד שנה תמימה. תופעות הלוואי של התרופה דומות לאלה של Sporanox. שיעור הצלחתה בטיפול בפטרת הציפורניים הוא סביב 50 אחוז, אולם בטיפול ב[[פטרות גוף]] היא זוקפת לזכותה כ-85 אחוזי הצלחה

מסיבות בלתי ברורות רווחת בציבור הדעה הבלתי-מבוססת, שתרופות נגד פטריות מסוכנות לבריאות ופוגעות בכבד. כדי להפריך דעה זו מן הראוי להבהיר ראשית שהמושג הכללי "תרופות נגד פטריות" כולל בתוכו מספר רב של תרופות שונות, שאין בין מרכיביהן דבר משותף (בדיוק כמו שהמונח "מחיר הרכב" מאחד תחתיו הן מכוניות שמחירן אלף שקל והן כאלה שמחירן 100 אלף שקל), ולכן אין להסיק מסקנה כה גורפת לגבי כלל התרופות נגד פטריות. שנית, אלה ה"מאשימים" את התרופה בפגיעה בכבד צריכים לשאול את עצמם, מי היה מאשר תרופה לשימוש, ועוד למחלה קלה כפטריות בציפורניים, במחיר פגיעה באיבר חיוני כמו הכבד. הרי אין צורך בידע ברפואת עור כדי להבין שתרופה נגד פטריות לא הייתה מאושרת לשימוש, אילו היה נזקה עולה על תועלתה.

==פרוגנוזה==

קיימים גורמים המאיצים את ההידבקות בפטרת הציפורניים, ביניהם טראומה קודמת בציפורן, [[סוכרת]], הפרעה באספקת הדם לגפיים התחתונות, [[בצקות]] בגפיים התחתונות, כשל חיסוני, טיפול ב[[סטרואידים]] סיסטמיים לתקופה ממושכת, טיפולים אימונוסופרסיביים, הרגלים של נעילת נעליים סגורות שעות רבות ביממה, היגיינה לקויה של ציפורני הרגליים (אי גזיזת ציפורניים, או גזיזתן לעתים רחוקות).

לעתים רחוקות פטרת הציפורן מהווה גם סיכון בריאותי, כאשר הפטרייה הממוקמת בציפורני הרגליים מדביקה גם את כפות הרגליים (בעיקר בין בהונות הרגליים). מצב זה עלול לגרום סדקים בין בהונות הרגליים, ומשם עלול חיידק הסטרפטוקוקס או סטפילוקוקוס (או חיידק אחר) לחדור לרקמה התת-עורית ולגרום [[לשושנה]] ([[Erysipelas]]).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Rodis MM, Shimono T, Matsumura S, et al. Cariogenic bacteria and caries risk in elderly Japanese aged 80 and older with at least 20 teeth. J Am Geriatr Soc 2006;54(10):1573-1577
# Makhija SK, Gilbert GH, Boykin MJ, et al. The relationship between sociodemographic factors and oral health related quality of life in dentate and edentulous community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 2006;54(11):1701-1712
# Jensen PM, Saunders RL, Thierer T, et al. Factors associated with oral health related quality of life in community dwelling elderly persons with disabilities. J Am Geriatr Soc 2008;56(4):711-717
# Makhija SK, Gilbert GH, Litaker MS. Association between aspects of oral health related quality of life and body mass index in community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55(11):1808-1816
# Padilha DM, Hugo FN, Hilget JB, et al. Hand function and oral hygiene in older institutionalized Brazilians. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1333-1338
# Zini A, Sgan-Cohen HD. The effect of oral health on quality of life in an under privileged homebound and non homebound elderly population in Jerusalem. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):99-104
# Holm-Pedersen P, Schultz-Larsen K, Christiansen N, et al. Tooth loss and subsequent disability and mortality in old age. J Am Geriatr Soc 2008;56(3):429-435
# Stewart R, Hirani V. Dental health and cognitive impairment in an English national survey. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1410-1414
# Yoshikawa M, Yoshida M, Nagasaki T, et al. Influence of aging and denture use on liquid swallowing in healthy dentulous and edentulous older people. J Am Geriatr Soc 2006;54(3):444-449
# Ellefsen B, Holm-Pedersen P, Morse DE, et al. Caries prevalence in older persons with and without dementia. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):59-67
# Ingram SS, Seo PH, Sloane R, et al. The association between oral health and general health and quality of life in older male cancer patients. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1504-1509
# Yu YH, Kuo HK, Lai YL. The association between serum folate levels and periodontal disease in older adults: data from the national health and nutrition examination survey 2001/02. J Am Geriatr Soc 2007;55(1):108-113
# Bretz WA, Weyant RJ, Corby PM, et al. Systemic inflammatory markers, periodontal disease, and periodontal lesions in an elderly population. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1532-1537
# Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L, et al. Treatment of periodontitis and endothelial function. NEJM 2007;356(9):911-920
# Meurman JH, Rantonen P, Pajukoski H, et al. Salivry albumin and other constituents and their relation to oral and general health in the elderly. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94(4):432-438
# Saito T, Oobayashi K, Shimazaki Y, et al. Association of dry tongue to pyrexia in long-term hospitalized patients. Gerontology 2008;54(2):87-91
# Onder G, Liperoti R, Soldato M, et al. Chweing problems and mortality in older adults in home care: results from the aged in home care study. J Am Geriatr Soc 2007;55(12):1961-1966
# Baltali E, Keller EE. Surgical management of advanced osteoarthritis of the temporomandibular joint with metal fossa-eminence hemijoint replacement: 10 year retrospective study. J Oral Maxillfac Surg 2008;66(9):1847-1855
# Scardina GA, Pisano T, Carini F, et al. Burning mouth syndrome: an evaluation of in vivo microcirculation. J Am Dent Assoc 2008;139(7):940-946
# Ibayashi H, Fujino Y, Pham TM, et al. Intervention study of exercise program for oral function in healthy elderly people. Tohoku J Exp Med 2008;215(3):237-245
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1825&sheetid=116 פטרת הציפורניים], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שמר, רופא עור בכיר, מחלקת עור, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 144, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, פטרתהציפורניים]]

פטרת הציפורניים - Onychomycosis

2012-03-13T14:53:11Z

איתי דיין: /* קליניקה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה= [[קובץ:Onychomycosis due to Trychophyton rubrum, right and left great toe PHIL 579 lores.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פטרת ציפורניים שנגרמה על ידי Trychophyton rubrum
|שם עברי=פטרת הציפורניים
|שם לועזי=Onychomycosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שמר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''פטרת הציפורניים''' היא הפרעה אסתטית בעיקרה, בייחוד אם היא מופיעה בציפורני הידיים. בחודשי הקיץ כאשר מתהלכים בסנדלים, פטרת ציפורני הרגליים מהווה גם היא בעיה אסתטית חמורה, בעיקר אצל נשים.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות פטרת הציפורניים באוכלוסייה בעולם היא 20%-10%. השכיחות תלויה בגיל, במין ובאזור הגאוגרפי. השכיחות בקרב גברים ונשים דומה, אך נשים רבות יותר פונות לקבלת טיפול. שכיחות פטרת הציפורניים נמוכה בילדים ובבני נוער ביחס למבוגרים, אך ככל שעולים בגיל כך שכיחות פטרת הציפורניים עולה.

==אטיולוגיה==

את הגורמים לפטרת הציפורן ניתן לחלק ל-3 קבוצות גדולות של פטריות:
* דרמטופיטים
** Trichophyton rubrum, Mentagrophytes, Tonsurans, Verrucosum ועוד
** Microsporum{{כ}} (Canis distortum audeini) ועוד
** Epidermophyton flucosum הוא הזן היחיד הפוגע באדם
* שמרים
** זני הקנדידה השונים: Parapsicisis, Tropicalis ,Krusei albicans ועוד
** זני המלזזיה: ,Restricta ,Pachydermtis furfur ,Globosa ,Obtuse ,Sympodialis ועוד, הגורמים את הפטרת השטחית של העור Pityriasis versicolor
* עובשים
** קבוצת העובשים היא קבוצה גדולה מאוד, ועל הזנים הנפוצים באוכלוסיה העלולים לעיתים נדירות לגרום לפטרת הציפורניים נמנים: Aspergillus ,Hendersonula toruloidea acremonium ,Fusarium scopulariopsis brevicaulis ועוד

ניתן להידבק בפטרת הציפורן באחת או יותר מ-3 צורות ההדבקה הבאות:
# הדבקה מאדם לאדם הנקראת '''הדבקה אנטרופופילית'''. מתרחשת כאשר קיים מגע בין אדם לאדם, הדבקה מעין זו אינה שכיחה
# הדבקה מאדמה (או מאזור קרקעי כגון רצפה, מדרכות וכו') לאדם הנקראת '''הדבקה גאופילית'''. מתרחשת במקומות כגון: בריכות שחייה, מקלחות משותפות, נעליים, סנדלים וכו'. הדבקה מעין זו שכיחה מאוד
# הדבקה מבעל חיים לאדם הנקראת '''הדבקה זואופילית'''. מתרחשת באמצעות מגע בין אדם (בעיקר ילדים) לבין בעלי חיים הנגועים בפטרייה. ברוב המקרים מדובר בפטרת העור ולא בפטרת הציפורניים

שאלת השאלות היא האם פטרייה מדביקה אנשים אחרים או עלולה להדביק ציפורניים סמוכות (אשר טרם נדבקו) באותה הרגל. מעבר לכך עולה השאלה מדוע שכיחות הישנות הפטרת בציפורניים כה גבוהה. זאת מאחר ו 30%-40% מהחולים שנרפאו מפטרת הציפורן לקו שוב בפטרת בתוך 4-3 שנים, בדרך כלל באותן הציפורניים. התשובה לנתונים אלה נעוצה בעובדה שקיימת נטייה גנטית ספציפית להידבקות בפטרת הציפורניים בכלל, ובציפורניים ספציפיות בפרט.

לסיכום, כדי שאדם יידבק בפטרת הציפורן, צריכים להתקיים שני התנאים:
* הימצאות פטרייה שיש לה זיקה לחומר הקרטין של הציפורן
* תכונה גנטית המאפשרת הידבקות

הוכחה לכך שדרושה תכונה גנטית להידבקות נעוצה בכך שישנם מקרים רבים שבהם אנשים חיים בסביבה "פטרייתית" (כגון בריכות שחייה, מקלחות משותפות ונעילת נעליים משותפות) אך הם אינם נדבקים בפטרת הציפורן.

==קליניקה==

מבחינה קלינית ניתן לחלק את פטרת הציפורן ל-4 קבוצות:
* DLSO {{כ}} - Distal and Lateral Subungual Onychomycosis
הצורה השכיחה ביותר, המהווה כ-70%-60% מכלל הצורות. בצורה זו הפטרת מתחילה מהחלק המרוחק של הציפורן ומשם הפטרייה נודדת לכיוון הפרוקסימלי. ללא טיפול, הפטרת תפגע בכל הציפורן. קצב צמיחת הציפורן מהכיוון הפרוקסימלי לכיוון הדיסטלי, הוא איטי יותר מהקצב שבו הפטרייה מתקדמת לעבר הכיוון הפרוקסימלי. הצורה הקלינית מתבטאת בהתעבות ו/או בשינוי הצבע לצהוב אפור והתפוררות חומר הקרן, בדרגות חומרה משתנות. בילדים קצב צמיחת הציפורניים מהיר יחסית, ובדרך כלל אף מהיר מקצב נדידת הפטרייה מהצד הדיסטלי לכיוון הצד הפרוקסימלי, לכן לא שכיח לראות פטרת בציפורני ילדים. הגורם העיקרי לצורה זו של פטרת הציפורן נקרא Trichophyton rubrum, אך ייתכנו גם זנים שונים של פטריות.
* SWO{{כ}} - Superficial White Onychomycosis
הצורה השנייה בשכיחותה, המהווה כ-15%-10% מכלל הצורות. בצורה זו ניתן לראות שהציפורניים הנגועות הן בצבע לבן (בדומה ללק לבן הנמרח על גבי הציפורן), וניתן לגרד את החומר הקרני הלבן (שהוא תערובת של פטרייה וחומר קרני שטחי של הציפורן). צורה זו של פטרייה נגרמת בדרך כלל על ידי דרמטופיט בשם Mentagrophytes trichophyton, אך לעתים רחוקות יכולה להיגרם על ידי זנים שונים של פטריות. קיימות מספר צורות קליניות שאין זה המקום לפרטן, אך לאחרונה מתגבשות עדויות שסוג זה של הפטרייה יכול להגיע מזרם הדם ולתקוף את הציפורניים. תאוריה זו נבדקת כיום במספר מרכזים בעולם.
* PSO{{כ}} - Proxyimal Subungual Onychomycosis
הצורה השלישית של פטרת הציפורן, המהוה כ-10%-5% מכלל הצורות. צורה זו של הפטרייה אינה שכיחה. במרבית המקרים ניתן לבודד את פטריית הקנדידה ובעיקר Candida albicans. בצורה זו ניתן לראות בדרך כלל גם פרונכיה (Paronychia - אודם, בצקת וכאב סביב הציפורן). לאחרונה קיימת מחלוקת, אם הימצאותה של פטריית הקנדידה בציפורן היא פתוגנית או ספרופיטית (Saprophytic ניזונה מחומר אורגני מת).
ייתכנו גם זנים שונים של דרמופיטים בצורה לא שכיחה שכזו. במידה וצורה זו של פטרת הציפורניים פוגעת במספר ציפורניים, אין פרונוכיה וסוג הפטרייה היא Trichophyton Rubrum - עלינו לשלול [[HIV]]. הדבר נובע מהעובדה שחולי HIV לעתים סובלים מפטרת ציפורניים מצורה זו של PSO בעקבות Trichophyton rubrum.
* TDO{{כ}} - Total Dystrophic Onychomycosis
הצורה הרביעית של פטרת הציפורן, המערבת את כל הציפורן. לא ניתן לדעת מהיכן התחילה הצורה הסופית (TDO). צורה זו היא בעצם תולדה סופית של כל אחת משלוש הצורות הקודמות כאשר הן לא מטופלות. בסופו של דבר, הן יגיעו לשלב הרביעי שהוא מעורבות של כל הציפורן.

==אבחנה==

==טיפול==

הטיפול בפטרת יכול להיות מקומי או סיסטמי. בסוגי הפטרת הבאים עדיף לטפל באופן סיסטמי:
# פטרת הציפורניים, בעיקר אם נגועות יותר משלוש ציפורניים
# פטרת הקרקפת
# פטרת של כפות הידיים או כפות הרגליים

בשאר המקומות בגוף אפשר להסתפק בטיפול מקומי, אך אם הפטרת מפושטת בגוף, מומלץ טיפול סיסטמי. הטיפולים הסיסטמיים בפטרת הציפורניים נחלקים לשתי קבוצות גדולות: טיפולים מהדור הישן וטיפולים מהדור החדש (השמות בסוגריים הם שמותיהן המסחריים של התרופות).
עם הטיפולים מהדור הישן נמנים [[Grifulvin]] {{כ}} (Griseofulvin) ו[[Nizoral]] {{כ}} (Ketoconazole). עם הטיפולים מהדור החדש נמנות שלוש תרופות:
* [[Sporanox]]{{כ}} (Itraconazole) תרופה זו, שצברה כבר 20 שנות ניסיון בשוק העולמי, נמנית עם קבוצת הטריאזולים (קבוצה אנטי-פטרייתית חדשה). היא בעלת טווח רחב, כלומר מכסה מגוון רחב של פטריות לסוגיהן השונים: דרמטופיטים, שמרים ועובש. התרופה נספגת היטב בקיבה מלאה, ולכן מומלץ לקחת אותה מיד אחרי האוכל. ישנם שני אופנים לנטילת התרופה:
*# שתי כמוסות ביום (כל אחת במינון של 100 מ"ג), בסך הכל200 מ"ג ביום, למשך שלושה עד ארבעה חודשים
*# ארבע כמוסות ביום, שתיים בבוקר ושתיים בערב, בסך הכל 400 מ"ג ביום למשך שבוע ימים, לאחר מכן הפסקה למשך שלושה שבועות, ושוב שבוע של טיפול ואחריו הפסקה לשלושה שבועות במשך שלושה עד ארבעה חודשים.{{ש}}יתרונה של תרופה זו בכך שהיא נשארת בחומר הקרן של הציפורן למשך מספר חודשים (לפי מאמרים שונים בספרות הרפואית אפילו עד תשעה חודשים). אחוז אחד עד חמישה אחוזים מן המטופלים סובלים מתופעות הלוואי של התרופה, שהן [[כאבי בטן]], [[כאבי ראש]], [[עייפות]], תפרחות שונות ו[[עלייה באנזימי הכבד]]. תופעות אלה כמעט חסרות משמעות וכולן הפיכות בדרך כלל. כיום מאושר הטיפול בתרופה רק מגיל 12 שנים ומעלה. בגלל משך הטיפול הארוך יחסית (שלושה עד ארבעה חודשים) מומלץ מעקב של בדיקות דם במהלך תקופת הטיפול. שיעור ההצלחה של טיפול זה בפטרת הציפורניים הוא בין 75 ל-85 אחוזים
* [[Terbinafine]]{{ש}}נמנית עם משפחת האלילאמינים (קבוצת תרופות אנטי-פטרתיות), צברה גם היא כ-20 שנות ותק בשוק התרופות. היא יעילה כנגד פטריות שמרים ועובש. השפעתה אינה מותנית בזמני האכילה של החולה, כלומר היא נספגת באותה מידה עם אוכל או בלעדיו. המינון המקובל כיום הוא טבלייה אחת של 250 מ"ג ליום במשך שלושה עד ארבעה חודשים. גם תופעות הלוואי של תרופה זו, ביניהן כאבי בטן, כאבי ראש, [[בחילות]], תפרחות שונות ועלייה באנזימי הכבד, הן נטולות משמעות וכולן הפיכות. גם כאן הגיל המינימלי המאושר לטיפול הוא 12 שנים, ודרוש מעקב של בדיקות דם בתקופת נטילת התרופה בגלל משך הטיפול הארוך יחסית, שלושה עד ארבעה חודשים. הצלחת הטיפול בטרבינפין בפטרת הציפורניים נמדדת ב-70 עד 75 אחוזים
* [[Trican]] {{כ}} (Fluconazole){{ש}}תרופה הנמנית עם קבוצת הטריאזולים, רושמת גם היא לזכותה ותק של כ-20 שנות שימוש. הודות לטווח הטיפול הרחב שלה היא יעילה מאוד נגד דרמטופיטים, שמרים ועובש. אפשר ליטול אותה ללא קשר לאוכל. התרופה משווקת בסירופ ובכמוסות במינונים של 50 מ"ג, 100 מ"ג, 150 מ"ג ו-200 מ"ג. המינון המקובל הוא 150 מ"ג עד 300 מ"ג, אחת לשבוע. השפעתה על פטרת הציפורניים קטנה יותר מהשפעת התרופות איטראקונזול או טרבינפין, אך היא יעילה דיה כנגד פטריות שונות של הגוף ובהן [[קנדידה של הנרתיק]]. יתרונה של תרופה זו בכך שנוטלים אותה רק אחת לשבוע, אך חסרונה הוא משך הטיפול הארוך, העשוי להגיע עד שנה תמימה. תופעות הלוואי של התרופה דומות לאלה של איטראקונזול. שיעור הצלחתה בטיפול בפטרת הציפורניים הוא סביב 50 אחוז, אולם בטיפול ב[[פטרות גוף]] היא זוקפת לזכותה כ-85 אחוזי הצלחה

מסיבות בלתי ברורות רווחת בציבור הדעה הבלתי-מבוססת, שתרופות נגד פטריות מסוכנות לבריאות ופוגעות בכבד. כדי להפריך דעה זו מן הראוי להבהיר ראשית שהמושג הכללי "תרופות נגד פטריות" כולל בתוכו מספר רב של תרופות שונות, שאין בין מרכיביהן דבר משותף (בדיוק כמו שהמונח "מחיר הרכב" מאחד תחתיו הן מכוניות שמחירן אלף שקל והן כאלה שמחירן 100 אלף שקל), ולכן אין להסיק מסקנה כה גורפת לגבי כלל התרופות נגד פטריות. שנית, אלה ה"מאשימים" את התרופה בפגיעה בכבד צריכים לשאול את עצמם, מי היה מאשר תרופה לשימוש, ועוד למחלה קלה כפטריות בציפורניים, במחיר פגיעה באיבר חיוני כמו הכבד. הרי אין צורך בידע ברפואת עור כדי להבין שתרופה נגד פטריות לא הייתה מאושרת לשימוש, אילו היה נזקה עולה על תועלתה.

==פרוגנוזה==

קיימים גורמים המאיצים את ההידבקות בפטרת הציפורניים, ביניהם טראומה קודמת בציפורן, [[סוכרת]], הפרעה באספקת הדם לגפיים התחתונות, [[בצקות]] בגפיים התחתונות, כשל חיסוני, טיפול ב[[סטרואידים]] סיסטמיים לתקופה ממושכת, טיפולים אימונוסופרסיביים, הרגלים של נעילת נעליים סגורות שעות רבות ביממה, היגיינה לקויה של ציפורני הרגליים (אי גזיזת ציפורניים, או גזיזתן לעתים רחוקות).

לעתים רחוקות פטרת הציפורן מהווה גם סיכון בריאותי, כאשר הפטרייה הממוקמת בציפורני הרגליים מדביקה גם את כפות הרגליים (בעיקר בין בהונות הרגליים). מצב זה עלול לגרום סדקים בין בהונות הרגליים, ומשם עלול חיידק הסטרפטוקוקס או סטפילוקוקוס (או חיידק אחר) לחדור לרקמה התת-עורית ולגרום [[לשושנה]] ([[Erysipelas]]).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Rodis MM, Shimono T, Matsumura S, et al. Cariogenic bacteria and caries risk in elderly Japanese aged 80 and older with at least 20 teeth. J Am Geriatr Soc 2006;54(10):1573-1577
# Makhija SK, Gilbert GH, Boykin MJ, et al. The relationship between sociodemographic factors and oral health related quality of life in dentate and edentulous community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 2006;54(11):1701-1712
# Jensen PM, Saunders RL, Thierer T, et al. Factors associated with oral health related quality of life in community dwelling elderly persons with disabilities. J Am Geriatr Soc 2008;56(4):711-717
# Makhija SK, Gilbert GH, Litaker MS. Association between aspects of oral health related quality of life and body mass index in community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55(11):1808-1816
# Padilha DM, Hugo FN, Hilget JB, et al. Hand function and oral hygiene in older institutionalized Brazilians. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1333-1338
# Zini A, Sgan-Cohen HD. The effect of oral health on quality of life in an under privileged homebound and non homebound elderly population in Jerusalem. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):99-104
# Holm-Pedersen P, Schultz-Larsen K, Christiansen N, et al. Tooth loss and subsequent disability and mortality in old age. J Am Geriatr Soc 2008;56(3):429-435
# Stewart R, Hirani V. Dental health and cognitive impairment in an English national survey. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1410-1414
# Yoshikawa M, Yoshida M, Nagasaki T, et al. Influence of aging and denture use on liquid swallowing in healthy dentulous and edentulous older people. J Am Geriatr Soc 2006;54(3):444-449
# Ellefsen B, Holm-Pedersen P, Morse DE, et al. Caries prevalence in older persons with and without dementia. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):59-67
# Ingram SS, Seo PH, Sloane R, et al. The association between oral health and general health and quality of life in older male cancer patients. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1504-1509
# Yu YH, Kuo HK, Lai YL. The association between serum folate levels and periodontal disease in older adults: data from the national health and nutrition examination survey 2001/02. J Am Geriatr Soc 2007;55(1):108-113
# Bretz WA, Weyant RJ, Corby PM, et al. Systemic inflammatory markers, periodontal disease, and periodontal lesions in an elderly population. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1532-1537
# Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L, et al. Treatment of periodontitis and endothelial function. NEJM 2007;356(9):911-920
# Meurman JH, Rantonen P, Pajukoski H, et al. Salivry albumin and other constituents and their relation to oral and general health in the elderly. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94(4):432-438
# Saito T, Oobayashi K, Shimazaki Y, et al. Association of dry tongue to pyrexia in long-term hospitalized patients. Gerontology 2008;54(2):87-91
# Onder G, Liperoti R, Soldato M, et al. Chweing problems and mortality in older adults in home care: results from the aged in home care study. J Am Geriatr Soc 2007;55(12):1961-1966
# Baltali E, Keller EE. Surgical management of advanced osteoarthritis of the temporomandibular joint with metal fossa-eminence hemijoint replacement: 10 year retrospective study. J Oral Maxillfac Surg 2008;66(9):1847-1855
# Scardina GA, Pisano T, Carini F, et al. Burning mouth syndrome: an evaluation of in vivo microcirculation. J Am Dent Assoc 2008;139(7):940-946
# Ibayashi H, Fujino Y, Pham TM, et al. Intervention study of exercise program for oral function in healthy elderly people. Tohoku J Exp Med 2008;215(3):237-245
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1825&sheetid=116 פטרת הציפורניים], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שמר, רופא עור בכיר, מחלקת עור, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 144, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, פטרתהציפורניים]]

פטרת הציפורניים - Onychomycosis

2012-03-13T14:51:16Z

איתי דיין: /* טיפול */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה= [[קובץ:Onychomycosis due to Trychophyton rubrum, right and left great toe PHIL 579 lores.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פטרת ציפורניים שנגרמה על ידי Trychophyton rubrum
|שם עברי=פטרת הציפורניים
|שם לועזי=Onychomycosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שמר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''פטרת הציפורניים''' היא הפרעה אסתטית בעיקרה, בייחוד אם היא מופיעה בציפורני הידיים. בחודשי הקיץ כאשר מתהלכים בסנדלים, פטרת ציפורני הרגליים מהווה גם היא בעיה אסתטית חמורה, בעיקר אצל נשים.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות פטרת הציפורניים באוכלוסייה בעולם היא 20%-10%. השכיחות תלויה בגיל, במין ובאזור הגאוגרפי. השכיחות בקרב גברים ונשים דומה, אך נשים רבות יותר פונות לקבלת טיפול. שכיחות פטרת הציפורניים נמוכה בילדים ובבני נוער ביחס למבוגרים, אך ככל שעולים בגיל כך שכיחות פטרת הציפורניים עולה.

==אטיולוגיה==

את הגורמים לפטרת הציפורן ניתן לחלק ל-3 קבוצות גדולות של פטריות:
* דרמטופיטים
** Trichophyton rubrum, Mentagrophytes, Tonsurans, Verrucosum ועוד
** Microsporum{{כ}} (Canis distortum audeini) ועוד
** Epidermophyton flucosum הוא הזן היחיד הפוגע באדם
* שמרים
** זני הקנדידה השונים: Parapsicisis, Tropicalis ,Krusei albicans ועוד
** זני המלזזיה: ,Restricta ,Pachydermtis furfur ,Globosa ,Obtuse ,Sympodialis ועוד, הגורמים את הפטרת השטחית של העור Pityriasis versicolor
* עובשים
** קבוצת העובשים היא קבוצה גדולה מאוד, ועל הזנים הנפוצים באוכלוסיה העלולים לעיתים נדירות לגרום לפטרת הציפורניים נמנים: Aspergillus ,Hendersonula toruloidea acremonium ,Fusarium scopulariopsis brevicaulis ועוד

ניתן להידבק בפטרת הציפורן באחת או יותר מ-3 צורות ההדבקה הבאות:
# הדבקה מאדם לאדם הנקראת '''הדבקה אנטרופופילית'''. מתרחשת כאשר קיים מגע בין אדם לאדם, הדבקה מעין זו אינה שכיחה
# הדבקה מאדמה (או מאזור קרקעי כגון רצפה, מדרכות וכו') לאדם הנקראת '''הדבקה גאופילית'''. מתרחשת במקומות כגון: בריכות שחייה, מקלחות משותפות, נעליים, סנדלים וכו'. הדבקה מעין זו שכיחה מאוד
# הדבקה מבעל חיים לאדם הנקראת '''הדבקה זואופילית'''. מתרחשת באמצעות מגע בין אדם (בעיקר ילדים) לבין בעלי חיים הנגועים בפטרייה. ברוב המקרים מדובר בפטרת העור ולא בפטרת הציפורניים

שאלת השאלות היא האם פטרייה מדביקה אנשים אחרים או עלולה להדביק ציפורניים סמוכות (אשר טרם נדבקו) באותה הרגל. מעבר לכך עולה השאלה מדוע שכיחות הישנות הפטרת בציפורניים כה גבוהה. זאת מאחר ו 30%-40% מהחולים שנרפאו מפטרת הציפורן לקו שוב בפטרת בתוך 4-3 שנים, בדרך כלל באותן הציפורניים. התשובה לנתונים אלה נעוצה בעובדה שקיימת נטייה גנטית ספציפית להידבקות בפטרת הציפורניים בכלל, ובציפורניים ספציפיות בפרט.

לסיכום, כדי שאדם יידבק בפטרת הציפורן, צריכים להתקיים שני התנאים:
* הימצאות פטרייה שיש לה זיקה לחומר הקרטין של הציפורן
* תכונה גנטית המאפשרת הידבקות

הוכחה לכך שדרושה תכונה גנטית להידבקות נעוצה בכך שישנם מקרים רבים שבהם אנשים חיים בסביבה "פטרייתית" (כגון בריכות שחייה, מקלחות משותפות ונעילת נעליים משותפות) אך הם אינם נדבקים בפטרת הציפורן.

==קליניקה==

מבחינה קלינית ניתן לחלק את פטרת הציפורן ל-4 קבוצות:
* DLSO {{כ}} - Distal and Lateral Subungual Onychomycosis
הצורה השכיחה ביותר, המהווה כ-70%-60% מכלל הצורות. בצורה זו הפטרת מתחילה מהחלק המרוחק של הציפורן ומשם הפטרייה נודדת לכיוון הפרוקסימלי. ללא טיפול, הפטרת תפגע בכל הציפורן. קצב צמיחת הציפורן מהכיוון הפרוקסימלי לכיוון הדיסטלי, הוא איטי יותר מהקצב שבו הפטרייה מתקדמת לעבר הכיוון הפרוקסימלי. הצורה הקלינית מתבטאת בהתעבות ו/או בשינוי הצבע לצהוב אפור והתפוררות חומר הקרן, בדרגות חומרה משתנות. בילדים קצב צמיחת הציפורניים מהיר יחסית, ובדרך כלל אף מהיר מקצב נדידת הפטרייה מהצד הדיסטלי לכיוון הצד הפרוקסימלי, לכן לא שכיח לראות פטרת בציפורני ילדים. הגורם העיקרי לצורה זו של פטרת הציפורן נקרא Trichophyton rubrum, אך ייתכנו גם זנים שונים של פטריות.
* SWO{{כ}} - Superficial White Onychomycosis
הצורה השנייה בשכיחותה, המהווה כ-15%-10% מכלל הצורות. בצורה זו ניתן לראות שהציפורניים הנגועות הן בצבע לבן (בדומה ללק לבן הנמרח על גבי הציפורן), וניתן לגרד את החומר הקרני הלבן (שהוא תערובת של פטרייה וחומר קרני שטחי של הציפורן). צורה זו של פטרייה נגרמת בדרך כלל על ידי דרמטופיט בשם Mentagrophytes trichophyton, אך לעתים רחוקות יכולה להיגרם על ידי זנים שונים של פטריות. קיימות מספר צורות קליניות שאין זה המקום לפרטן, אך לאחרונה מתגבשות עדויות שסוג זה של הפטרייה יכול להגיע מזרם הדם ולתקוף את הציפורניים. תאוריה זו נבדקת כיום במספר מרכזים בעולם.
* PSO{{כ}} - Proxyimal Subungual Onychomycosis
הצורה השלישית של פטרת הציפורן, המהוה כ-10%-5% מכלל הצורות. צורה זו של הפטרייה אינה שכיחה. במרבית המקרים ניתן לבודד את פטריית הקנדידה ובעיקר Candida albicans. בצורה זו ניתן לראות בדרך כלל גם פרונוכיה (Paronychia - אודם, בצקת וכאב סביב הציפורן). לאחרונה קיימת מחלוקת, אם הימצאותה של פטריית הקנדידה בציפורן היא פתוגנית או ספרופיטית (Saprophytic ניזונה מחומר אורגני מת).
ייתכנו גם זנים שונים של דרמופיטים בצורה לא שכיחה שכזו. במידה וצורה זו של פטרת הציפורניים פוגעת במספר ציפורניים, אין פרונוכיה וסוג הפטרייה היא Trichophyton Rubrum - עלינו לשלול [[HIV]]. הדבר נובע מהעובדה שחולי HIV לעתים סובלים מפטרת ציפורניים מצורה זו של PSO בעקבות Trichophyton rubrum.
* TDO{{כ}} - Total Dystrophic Onychomycosis
הצורה הרביעית של פטרת הציפורן, המערבת את כל הציפורן. לא ניתן לדעת מהיכן התחילה הצורה הסופית (TDO). צורה זו היא בעצם תולדה סופית של כל אחת משלוש הצורות הקודמות כאשר הן לא מטופלות. בסופו של דבר, הן יגיעו לשלב הרביעי שהוא מעורבות של כל הציפורן.

==אבחנה==

==טיפול==

הטיפול בפטרת יכול להיות מקומי או סיסטמי. בסוגי הפטרת הבאים עדיף לטפל באופן סיסטמי:
# פטרת הציפורניים, בעיקר אם נגועות יותר משלוש ציפורניים
# פטרת הקרקפת
# פטרת של כפות הידיים או כפות הרגליים

בשאר המקומות בגוף אפשר להסתפק בטיפול מקומי, אך אם הפטרת מפושטת בגוף, מומלץ טיפול סיסטמי. הטיפולים הסיסטמיים בפטרת הציפורניים נחלקים לשתי קבוצות גדולות: טיפולים מהדור הישן וטיפולים מהדור החדש (השמות בסוגריים הם שמותיהן המסחריים של התרופות).
עם הטיפולים מהדור הישן נמנים [[Grifulvin]] {{כ}} (Griseofulvin) ו[[Nizoral]] {{כ}} (Ketoconazole). עם הטיפולים מהדור החדש נמנות שלוש תרופות:
* [[Sporanox]]{{כ}} (Itraconazole) תרופה זו, שצברה כבר 20 שנות ניסיון בשוק העולמי, נמנית עם קבוצת הטריאזולים (קבוצה אנטי-פטרייתית חדשה). היא בעלת טווח רחב, כלומר מכסה מגוון רחב של פטריות לסוגיהן השונים: דרמטופיטים, שמרים ועובש. התרופה נספגת היטב בקיבה מלאה, ולכן מומלץ לקחת אותה מיד אחרי האוכל. ישנם שני אופנים לנטילת התרופה:
*# שתי כמוסות ביום (כל אחת במינון של 100 מ"ג), בסך הכל200 מ"ג ביום, למשך שלושה עד ארבעה חודשים
*# ארבע כמוסות ביום, שתיים בבוקר ושתיים בערב, בסך הכל 400 מ"ג ביום למשך שבוע ימים, לאחר מכן הפסקה למשך שלושה שבועות, ושוב שבוע של טיפול ואחריו הפסקה לשלושה שבועות במשך שלושה עד ארבעה חודשים.{{ש}}יתרונה של תרופה זו בכך שהיא נשארת בחומר הקרן של הציפורן למשך מספר חודשים (לפי מאמרים שונים בספרות הרפואית אפילו עד תשעה חודשים). אחוז אחד עד חמישה אחוזים מן המטופלים סובלים מתופעות הלוואי של התרופה, שהן [[כאבי בטן]], [[כאבי ראש]], [[עייפות]], תפרחות שונות ו[[עלייה באנזימי הכבד]]. תופעות אלה כמעט חסרות משמעות וכולן הפיכות בדרך כלל. כיום מאושר הטיפול בתרופה רק מגיל 12 שנים ומעלה. בגלל משך הטיפול הארוך יחסית (שלושה עד ארבעה חודשים) מומלץ מעקב של בדיקות דם במהלך תקופת הטיפול. שיעור ההצלחה של טיפול זה בפטרת הציפורניים הוא בין 75 ל-85 אחוזים
* [[Terbinafine]]{{ש}}נמנית עם משפחת האלילאמינים (קבוצת תרופות אנטי-פטרתיות), צברה גם היא כ-20 שנות ותק בשוק התרופות. היא יעילה כנגד פטריות שמרים ועובש. השפעתה אינה מותנית בזמני האכילה של החולה, כלומר היא נספגת באותה מידה עם אוכל או בלעדיו. המינון המקובל כיום הוא טבלייה אחת של 250 מ"ג ליום במשך שלושה עד ארבעה חודשים. גם תופעות הלוואי של תרופה זו, ביניהן כאבי בטן, כאבי ראש, [[בחילות]], תפרחות שונות ועלייה באנזימי הכבד, הן נטולות משמעות וכולן הפיכות. גם כאן הגיל המינימלי המאושר לטיפול הוא 12 שנים, ודרוש מעקב של בדיקות דם בתקופת נטילת התרופה בגלל משך הטיפול הארוך יחסית, שלושה עד ארבעה חודשים. הצלחת הטיפול בטרבינפין בפטרת הציפורניים נמדדת ב-70 עד 75 אחוזים
* [[Trican]] {{כ}} (Fluconazole){{ש}}תרופה הנמנית עם קבוצת הטריאזולים, רושמת גם היא לזכותה ותק של כ-20 שנות שימוש. הודות לטווח הטיפול הרחב שלה היא יעילה מאוד נגד דרמטופיטים, שמרים ועובש. אפשר ליטול אותה ללא קשר לאוכל. התרופה משווקת בסירופ ובכמוסות במינונים של 50 מ"ג, 100 מ"ג, 150 מ"ג ו-200 מ"ג. המינון המקובל הוא 150 מ"ג עד 300 מ"ג, אחת לשבוע. השפעתה על פטרת הציפורניים קטנה יותר מהשפעת התרופות איטראקונזול או טרבינפין, אך היא יעילה דיה כנגד פטריות שונות של הגוף ובהן [[קנדידה של הנרתיק]]. יתרונה של תרופה זו בכך שנוטלים אותה רק אחת לשבוע, אך חסרונה הוא משך הטיפול הארוך, העשוי להגיע עד שנה תמימה. תופעות הלוואי של התרופה דומות לאלה של איטראקונזול. שיעור הצלחתה בטיפול בפטרת הציפורניים הוא סביב 50 אחוז, אולם בטיפול ב[[פטרות גוף]] היא זוקפת לזכותה כ-85 אחוזי הצלחה

מסיבות בלתי ברורות רווחת בציבור הדעה הבלתי-מבוססת, שתרופות נגד פטריות מסוכנות לבריאות ופוגעות בכבד. כדי להפריך דעה זו מן הראוי להבהיר ראשית שהמושג הכללי "תרופות נגד פטריות" כולל בתוכו מספר רב של תרופות שונות, שאין בין מרכיביהן דבר משותף (בדיוק כמו שהמונח "מחיר הרכב" מאחד תחתיו הן מכוניות שמחירן אלף שקל והן כאלה שמחירן 100 אלף שקל), ולכן אין להסיק מסקנה כה גורפת לגבי כלל התרופות נגד פטריות. שנית, אלה ה"מאשימים" את התרופה בפגיעה בכבד צריכים לשאול את עצמם, מי היה מאשר תרופה לשימוש, ועוד למחלה קלה כפטריות בציפורניים, במחיר פגיעה באיבר חיוני כמו הכבד. הרי אין צורך בידע ברפואת עור כדי להבין שתרופה נגד פטריות לא הייתה מאושרת לשימוש, אילו היה נזקה עולה על תועלתה.

==פרוגנוזה==

קיימים גורמים המאיצים את ההידבקות בפטרת הציפורניים, ביניהם טראומה קודמת בציפורן, [[סוכרת]], הפרעה באספקת הדם לגפיים התחתונות, [[בצקות]] בגפיים התחתונות, כשל חיסוני, טיפול ב[[סטרואידים]] סיסטמיים לתקופה ממושכת, טיפולים אימונוסופרסיביים, הרגלים של נעילת נעליים סגורות שעות רבות ביממה, היגיינה לקויה של ציפורני הרגליים (אי גזיזת ציפורניים, או גזיזתן לעתים רחוקות).

לעתים רחוקות פטרת הציפורן מהווה גם סיכון בריאותי, כאשר הפטרייה הממוקמת בציפורני הרגליים מדביקה גם את כפות הרגליים (בעיקר בין בהונות הרגליים). מצב זה עלול לגרום סדקים בין בהונות הרגליים, ומשם עלול חיידק הסטרפטוקוקס או סטפילוקוקוס (או חיידק אחר) לחדור לרקמה התת-עורית ולגרום [[לשושנה]] ([[Erysipelas]]).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Rodis MM, Shimono T, Matsumura S, et al. Cariogenic bacteria and caries risk in elderly Japanese aged 80 and older with at least 20 teeth. J Am Geriatr Soc 2006;54(10):1573-1577
# Makhija SK, Gilbert GH, Boykin MJ, et al. The relationship between sociodemographic factors and oral health related quality of life in dentate and edentulous community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 2006;54(11):1701-1712
# Jensen PM, Saunders RL, Thierer T, et al. Factors associated with oral health related quality of life in community dwelling elderly persons with disabilities. J Am Geriatr Soc 2008;56(4):711-717
# Makhija SK, Gilbert GH, Litaker MS. Association between aspects of oral health related quality of life and body mass index in community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55(11):1808-1816
# Padilha DM, Hugo FN, Hilget JB, et al. Hand function and oral hygiene in older institutionalized Brazilians. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1333-1338
# Zini A, Sgan-Cohen HD. The effect of oral health on quality of life in an under privileged homebound and non homebound elderly population in Jerusalem. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):99-104
# Holm-Pedersen P, Schultz-Larsen K, Christiansen N, et al. Tooth loss and subsequent disability and mortality in old age. J Am Geriatr Soc 2008;56(3):429-435
# Stewart R, Hirani V. Dental health and cognitive impairment in an English national survey. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1410-1414
# Yoshikawa M, Yoshida M, Nagasaki T, et al. Influence of aging and denture use on liquid swallowing in healthy dentulous and edentulous older people. J Am Geriatr Soc 2006;54(3):444-449
# Ellefsen B, Holm-Pedersen P, Morse DE, et al. Caries prevalence in older persons with and without dementia. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):59-67
# Ingram SS, Seo PH, Sloane R, et al. The association between oral health and general health and quality of life in older male cancer patients. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1504-1509
# Yu YH, Kuo HK, Lai YL. The association between serum folate levels and periodontal disease in older adults: data from the national health and nutrition examination survey 2001/02. J Am Geriatr Soc 2007;55(1):108-113
# Bretz WA, Weyant RJ, Corby PM, et al. Systemic inflammatory markers, periodontal disease, and periodontal lesions in an elderly population. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1532-1537
# Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L, et al. Treatment of periodontitis and endothelial function. NEJM 2007;356(9):911-920
# Meurman JH, Rantonen P, Pajukoski H, et al. Salivry albumin and other constituents and their relation to oral and general health in the elderly. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94(4):432-438
# Saito T, Oobayashi K, Shimazaki Y, et al. Association of dry tongue to pyrexia in long-term hospitalized patients. Gerontology 2008;54(2):87-91
# Onder G, Liperoti R, Soldato M, et al. Chweing problems and mortality in older adults in home care: results from the aged in home care study. J Am Geriatr Soc 2007;55(12):1961-1966
# Baltali E, Keller EE. Surgical management of advanced osteoarthritis of the temporomandibular joint with metal fossa-eminence hemijoint replacement: 10 year retrospective study. J Oral Maxillfac Surg 2008;66(9):1847-1855
# Scardina GA, Pisano T, Carini F, et al. Burning mouth syndrome: an evaluation of in vivo microcirculation. J Am Dent Assoc 2008;139(7):940-946
# Ibayashi H, Fujino Y, Pham TM, et al. Intervention study of exercise program for oral function in healthy elderly people. Tohoku J Exp Med 2008;215(3):237-245
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1825&sheetid=116 פטרת הציפורניים], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שמר, רופא עור בכיר, מחלקת עור, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 144, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, פטרתהציפורניים]]

פטרת הציפורניים - Onychomycosis

2012-03-13T14:46:35Z

איתי דיין: /* פרוגנוזה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה= [[קובץ:Onychomycosis due to Trychophyton rubrum, right and left great toe PHIL 579 lores.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פטרת ציפורניים שנגרמה על ידי Trychophyton rubrum
|שם עברי=פטרת הציפורניים
|שם לועזי=Onychomycosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שמר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''פטרת הציפורניים''' היא הפרעה אסתטית בעיקרה, בייחוד אם היא מופיעה בציפורני הידיים. בחודשי הקיץ כאשר מתהלכים בסנדלים, פטרת ציפורני הרגליים מהווה גם היא בעיה אסתטית חמורה, בעיקר אצל נשים.

==אפידמיולוגיה==

שכיחות פטרת הציפורניים באוכלוסייה בעולם היא 20%-10%. השכיחות תלויה בגיל, במין ובאזור הגאוגרפי. השכיחות בקרב גברים ונשים דומה, אך נשים רבות יותר פונות לקבלת טיפול. שכיחות פטרת הציפורניים נמוכה בילדים ובבני נוער ביחס למבוגרים, אך ככל שעולים בגיל כך שכיחות פטרת הציפורניים עולה.

==אטיולוגיה==

את הגורמים לפטרת הציפורן ניתן לחלק ל-3 קבוצות גדולות של פטריות:
* דרמטופיטים
** Trichophyton rubrum, Mentagrophytes, Tonsurans, Verrucosum ועוד
** Microsporum{{כ}} (Canis distortum audeini) ועוד
** Epidermophyton flucosum הוא הזן היחיד הפוגע באדם
* שמרים
** זני הקנדידה השונים: Parapsicisis, Tropicalis ,Krusei albicans ועוד
** זני המלזזיה: ,Restricta ,Pachydermtis furfur ,Globosa ,Obtuse ,Sympodialis ועוד, הגורמים את הפטרת השטחית של העור Pityriasis versicolor
* עובשים
** קבוצת העובשים היא קבוצה גדולה מאוד, ועל הזנים הנפוצים באוכלוסיה העלולים לעיתים נדירות לגרום לפטרת הציפורניים נמנים: Aspergillus ,Hendersonula toruloidea acremonium ,Fusarium scopulariopsis brevicaulis ועוד

ניתן להידבק בפטרת הציפורן באחת או יותר מ-3 צורות ההדבקה הבאות:
# הדבקה מאדם לאדם הנקראת '''הדבקה אנטרופופילית'''. מתרחשת כאשר קיים מגע בין אדם לאדם, הדבקה מעין זו אינה שכיחה
# הדבקה מאדמה (או מאזור קרקעי כגון רצפה, מדרכות וכו') לאדם הנקראת '''הדבקה גאופילית'''. מתרחשת במקומות כגון: בריכות שחייה, מקלחות משותפות, נעליים, סנדלים וכו'. הדבקה מעין זו שכיחה מאוד
# הדבקה מבעל חיים לאדם הנקראת '''הדבקה זואופילית'''. מתרחשת באמצעות מגע בין אדם (בעיקר ילדים) לבין בעלי חיים הנגועים בפטרייה. ברוב המקרים מדובר בפטרת העור ולא בפטרת הציפורניים

שאלת השאלות היא האם פטרייה מדביקה אנשים אחרים או עלולה להדביק ציפורניים סמוכות (אשר טרם נדבקו) באותה הרגל. מעבר לכך עולה השאלה מדוע שכיחות הישנות הפטרת בציפורניים כה גבוהה. זאת מאחר ו 30%-40% מהחולים שנרפאו מפטרת הציפורן לקו שוב בפטרת בתוך 4-3 שנים, בדרך כלל באותן הציפורניים. התשובה לנתונים אלה נעוצה בעובדה שקיימת נטייה גנטית ספציפית להידבקות בפטרת הציפורניים בכלל, ובציפורניים ספציפיות בפרט.

לסיכום, כדי שאדם יידבק בפטרת הציפורן, צריכים להתקיים שני התנאים:
* הימצאות פטרייה שיש לה זיקה לחומר הקרטין של הציפורן
* תכונה גנטית המאפשרת הידבקות

הוכחה לכך שדרושה תכונה גנטית להידבקות נעוצה בכך שישנם מקרים רבים שבהם אנשים חיים בסביבה "פטרייתית" (כגון בריכות שחייה, מקלחות משותפות ונעילת נעליים משותפות) אך הם אינם נדבקים בפטרת הציפורן.

==קליניקה==

מבחינה קלינית ניתן לחלק את פטרת הציפורן ל-4 קבוצות:
* DLSO {{כ}} - Distal and Lateral Subungual Onychomycosis
הצורה השכיחה ביותר, המהווה כ-70%-60% מכלל הצורות. בצורה זו הפטרת מתחילה מהחלק המרוחק של הציפורן ומשם הפטרייה נודדת לכיוון הפרוקסימלי. ללא טיפול, הפטרת תפגע בכל הציפורן. קצב צמיחת הציפורן מהכיוון הפרוקסימלי לכיוון הדיסטלי, הוא איטי יותר מהקצב שבו הפטרייה מתקדמת לעבר הכיוון הפרוקסימלי. הצורה הקלינית מתבטאת בהתעבות ו/או בשינוי הצבע לצהוב אפור והתפוררות חומר הקרן, בדרגות חומרה משתנות. בילדים קצב צמיחת הציפורניים מהיר יחסית, ובדרך כלל אף מהיר מקצב נדידת הפטרייה מהצד הדיסטלי לכיוון הצד הפרוקסימלי, לכן לא שכיח לראות פטרת בציפורני ילדים. הגורם העיקרי לצורה זו של פטרת הציפורן נקרא Trichophyton rubrum, אך ייתכנו גם זנים שונים של פטריות.
* SWO{{כ}} - Superficial White Onychomycosis
הצורה השנייה בשכיחותה, המהווה כ-15%-10% מכלל הצורות. בצורה זו ניתן לראות שהציפורניים הנגועות הן בצבע לבן (בדומה ללק לבן הנמרח על גבי הציפורן), וניתן לגרד את החומר הקרני הלבן (שהוא תערובת של פטרייה וחומר קרני שטחי של הציפורן). צורה זו של פטרייה נגרמת בדרך כלל על ידי דרמטופיט בשם Mentagrophytes trichophyton, אך לעתים רחוקות יכולה להיגרם על ידי זנים שונים של פטריות. קיימות מספר צורות קליניות שאין זה המקום לפרטן, אך לאחרונה מתגבשות עדויות שסוג זה של הפטרייה יכול להגיע מזרם הדם ולתקוף את הציפורניים. תאוריה זו נבדקת כיום במספר מרכזים בעולם.
* PSO{{כ}} - Proxyimal Subungual Onychomycosis
הצורה השלישית של פטרת הציפורן, המהוה כ-10%-5% מכלל הצורות. צורה זו של הפטרייה אינה שכיחה. במרבית המקרים ניתן לבודד את פטריית הקנדידה ובעיקר Candida albicans. בצורה זו ניתן לראות בדרך כלל גם פרונוכיה (Paronychia - אודם, בצקת וכאב סביב הציפורן). לאחרונה קיימת מחלוקת, אם הימצאותה של פטריית הקנדידה בציפורן היא פתוגנית או ספרופיטית (Saprophytic ניזונה מחומר אורגני מת).
ייתכנו גם זנים שונים של דרמופיטים בצורה לא שכיחה שכזו. במידה וצורה זו של פטרת הציפורניים פוגעת במספר ציפורניים, אין פרונוכיה וסוג הפטרייה היא Trichophyton Rubrum - עלינו לשלול [[HIV]]. הדבר נובע מהעובדה שחולי HIV לעתים סובלים מפטרת ציפורניים מצורה זו של PSO בעקבות Trichophyton rubrum.
* TDO{{כ}} - Total Dystrophic Onychomycosis
הצורה הרביעית של פטרת הציפורן, המערבת את כל הציפורן. לא ניתן לדעת מהיכן התחילה הצורה הסופית (TDO). צורה זו היא בעצם תולדה סופית של כל אחת משלוש הצורות הקודמות כאשר הן לא מטופלות. בסופו של דבר, הן יגיעו לשלב הרביעי שהוא מעורבות של כל הציפורן.

==אבחנה==

==טיפול==

הטיפול בפטרת יכול להיות מקומי או סיסטמי. בסוגי הפטרת הבאים עדיף לטפל באופן סיסטמי:
# פטרת הציפורניים, בעיקר אם נגועות יותר משלוש ציפורניים
# פטרת הקרקפת
# פטרת של כפות הידיים או כפות הרגליים

בשאר המקומות בגוף אפשר להסתפק בטיפול מקומי, אך אם הפטרת מפושטת בגוף, מומלץ טיפול סיסטמי. הטיפולים הסיסטמיים בפטרת הציפורניים נחלקים לשתי קבוצות גדולות: טיפולים מהדור הישן וטיפולים מהדור החדש (השמות בסוגריים הם שמותיהן המסחריים של התרופות).
עם הטיפולים מהדור הישן נמנים [[Grifulvin]] {{כ}} (Griseofulvin) ו[[Nizoral]] {{כ}} (Ketoconazole). עם הטיפולים מהדור החדש נמנות שלוש תרופות:
* [[Sporanox]]{{כ}} (Itraconazole) תרופה זו, שצברה כבר 20 שנות ניסיון בשוק העולמי, נמנית עם קבוצת הטריאזולים (קבוצה אנטי-פטרייתית חדשה). היא בעלת טווח רחב, כלומר מכסה מגוון רחב של פטריות לסוגיהן השונים: דרמטופיטים, שמרים ועובש. התרופה נספגת היטב בקיבה מלאה, ולכן מומלץ לקחת אותה מיד אחרי האוכל. ישנם שני אופנים לנטילת התרופה:
*# שתי כמוסות ביום (כל אחת במינון של 100 מ"ג), בסך הכל200 מ"ג ביום, למשך שלושה עד ארבעה חודשים
*# ארבע כמוסות ביום, שתיים בבוקר ושתיים בערב, בסך הכל 400 מ"ג ביום למשך שבוע ימים, לאחר מכן הפסקה למשך שלושה שבועות, ושוב שבוע של טיפול ואחריו הפסקה לשלושה שבועות במשך שלושה עד ארבעה חודשים.{{ש}}יתרונה של תרופה זו בכך שהיא נשארת בחומר הקרן של הציפורן למשך מספר חודשים (לפי מאמרים שונים בספרות הרפואית אפילו עד תשעה חודשים). אחוז אחד עד חמישה אחוזים מן המטופלים סובלים מתופעות הלוואי של התרופה, שהן כאבי בטן, כאבי ראש, עייפות, תפרחות שונות ועלייה באנזימי הכבד, אך תופעות אלה כמעט חסרות משמעות וכולן הפיכות בדרך כלל. כיום מאושר הטיפול בתרופה רק מגיל 12 שנים ומעלה. בגלל משך הטיפול הארוך יחסית (שלושה עד ארבעה חודשים) מומלץ מעקב של בדיקות דם במהלך תקופת הטיפול. שיעור ההצלחה של טיפול זה בפטרת הציפורניים הוא בין 75 ל-85 אחוזים
* [[Terbinafine]]{{ש}}נמנית עם משפחת האלילאמינים (קבוצת תרופות אנטי-פטרתיות), צברה גם היא כ-20 שנות ותק בשוק התרופות. היא יעילה כנגד פטריות שמרים ועובש. השפעתה אינה מותנית בזמני האכילה של החולה, כלומר היא נספגת באותה מידה עם אוכל או בלעדיו. המינון המקובל כיום הוא טבלייה אחת של 250 מ"ג ליום במשך שלושה עד ארבעה חודשים. גם תופעות הלוואי של תרופה זו, ביניהן כאבי בטן, כאבי ראש, [[בחילות]], תפרחות שונות ועלייה באנזימי הכבד, הן נטולות משמעות וכולן הפיכות. גם כאן הגיל המינימלי המאושר לטיפול הוא 12 שנים, ודרוש מעקב של בדיקות דם בתקופת נטילת התרופה בגלל משך הטיפול הארוך יחסית, שלושה עד ארבעה חודשים. הצלחת הטיפול בטרבינפין בפטרת הציפורניים נמדדת ב-70 עד 75 אחוזים
* [[Trican]] {{כ}} (Fluconazole){{ש}}תרופה הנמנית עם קבוצת הטריאזולים, רושמת גם היא לזכותה ותק של כ-20 שנות שימוש. הודות לטווח הטיפול הרחב שלה היא יעילה מאוד נגד דרמטופיטים, שמרים ועובש. אפשר ליטול אותה ללא קשר לאוכל. התרופה משווקת בסירופ ובכמוסות במינונים של 50 מ"ג, 100 מ"ג, 150 מ"ג ו-200 מ"ג. המינון המקובל הוא 150 מ"ג עד 300 מ"ג, אחת לשבוע. השפעתה על פטרת הציפורניים קטנה יותר מהשפעת התרופות איטראקונזול או טרבינפין, אך היא יעילה דיה כנגד פטריות שונות של הגוף ובהן קנדידה של הנרתיק. יתרונה של תרופה זו בכך שנוטלים אותה רק אחת לשבוע, אך חסרונה הוא משך הטיפול הארוך, העשוי להגיע עד שנה תמימה. תופעות הלוואי של התרופה דומות לאלה של איטראקונזול. שיעור הצלחתה בטיפול בפטרת הציפורניים הוא סביב 50 אחוז, אולם בטיפול בפטרות גוף היא זוקפת לזכותה כ-85 אחוזי הצלחה

מסיבות בלתי ברורות רווחת בציבור הדעה הבלתי-מבוססת, שתרופות נגד פטריות מסוכנות לבריאות ופוגעות בכבד. כדי להפריך דעה זו מן הראוי להבהיר ראשית שהמושג הכללי "תרופות נגד פטריות" כולל בתוכו מספר רב של תרופות שונות, שאין בין מרכיביהן דבר משותף (בדיוק כמו שהמונח "מחיר הרכב" מאחד תחתיו הן מכוניות שמחירן אלף שקל והן כאלה שמחירן 100 אלף שקל), ולכן אין להסיק מסקנה כה גורפת לגבי כלל התרופות נגד פטריות. שנית, אלה ה"מאשימים" את התרופה בפגיעה בכבד צריכים לשאול את עצמם, מי היה מאשר תרופה לשימוש, ועוד למחלה קלה כפטריות בציפורניים, במחיר פגיעה באיבר חיוני כמו הכבד. הרי אין צורך בידע ברפואת עור כדי להבין שתרופה נגד פטריות לא הייתה מאושרת לשימוש, אילו היה נזקה עולה על תועלתה.

==פרוגנוזה==

קיימים גורמים המאיצים את ההידבקות בפטרת הציפורניים, ביניהם טראומה קודמת בציפורן, [[סוכרת]], הפרעה באספקת הדם לגפיים התחתונות, [[בצקות]] בגפיים התחתונות, כשל חיסוני, טיפול ב[[סטרואידים]] סיסטמיים לתקופה ממושכת, טיפולים אימונוסופרסיביים, הרגלים של נעילת נעליים סגורות שעות רבות ביממה, היגיינה לקויה של ציפורני הרגליים (אי גזיזת ציפורניים, או גזיזתן לעתים רחוקות).

לעתים רחוקות פטרת הציפורן מהווה גם סיכון בריאותי, כאשר הפטרייה הממוקמת בציפורני הרגליים מדביקה גם את כפות הרגליים (בעיקר בין בהונות הרגליים). מצב זה עלול לגרום סדקים בין בהונות הרגליים, ומשם עלול חיידק הסטרפטוקוקס או סטפילוקוקוס (או חיידק אחר) לחדור לרקמה התת-עורית ולגרום [[לשושנה]] ([[Erysipelas]]).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Rodis MM, Shimono T, Matsumura S, et al. Cariogenic bacteria and caries risk in elderly Japanese aged 80 and older with at least 20 teeth. J Am Geriatr Soc 2006;54(10):1573-1577
# Makhija SK, Gilbert GH, Boykin MJ, et al. The relationship between sociodemographic factors and oral health related quality of life in dentate and edentulous community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 2006;54(11):1701-1712
# Jensen PM, Saunders RL, Thierer T, et al. Factors associated with oral health related quality of life in community dwelling elderly persons with disabilities. J Am Geriatr Soc 2008;56(4):711-717
# Makhija SK, Gilbert GH, Litaker MS. Association between aspects of oral health related quality of life and body mass index in community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55(11):1808-1816
# Padilha DM, Hugo FN, Hilget JB, et al. Hand function and oral hygiene in older institutionalized Brazilians. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1333-1338
# Zini A, Sgan-Cohen HD. The effect of oral health on quality of life in an under privileged homebound and non homebound elderly population in Jerusalem. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):99-104
# Holm-Pedersen P, Schultz-Larsen K, Christiansen N, et al. Tooth loss and subsequent disability and mortality in old age. J Am Geriatr Soc 2008;56(3):429-435
# Stewart R, Hirani V. Dental health and cognitive impairment in an English national survey. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1410-1414
# Yoshikawa M, Yoshida M, Nagasaki T, et al. Influence of aging and denture use on liquid swallowing in healthy dentulous and edentulous older people. J Am Geriatr Soc 2006;54(3):444-449
# Ellefsen B, Holm-Pedersen P, Morse DE, et al. Caries prevalence in older persons with and without dementia. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):59-67
# Ingram SS, Seo PH, Sloane R, et al. The association between oral health and general health and quality of life in older male cancer patients. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1504-1509
# Yu YH, Kuo HK, Lai YL. The association between serum folate levels and periodontal disease in older adults: data from the national health and nutrition examination survey 2001/02. J Am Geriatr Soc 2007;55(1):108-113
# Bretz WA, Weyant RJ, Corby PM, et al. Systemic inflammatory markers, periodontal disease, and periodontal lesions in an elderly population. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1532-1537
# Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L, et al. Treatment of periodontitis and endothelial function. NEJM 2007;356(9):911-920
# Meurman JH, Rantonen P, Pajukoski H, et al. Salivry albumin and other constituents and their relation to oral and general health in the elderly. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94(4):432-438
# Saito T, Oobayashi K, Shimazaki Y, et al. Association of dry tongue to pyrexia in long-term hospitalized patients. Gerontology 2008;54(2):87-91
# Onder G, Liperoti R, Soldato M, et al. Chweing problems and mortality in older adults in home care: results from the aged in home care study. J Am Geriatr Soc 2007;55(12):1961-1966
# Baltali E, Keller EE. Surgical management of advanced osteoarthritis of the temporomandibular joint with metal fossa-eminence hemijoint replacement: 10 year retrospective study. J Oral Maxillfac Surg 2008;66(9):1847-1855
# Scardina GA, Pisano T, Carini F, et al. Burning mouth syndrome: an evaluation of in vivo microcirculation. J Am Dent Assoc 2008;139(7):940-946
# Ibayashi H, Fujino Y, Pham TM, et al. Intervention study of exercise program for oral function in healthy elderly people. Tohoku J Exp Med 2008;215(3):237-245
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1825&sheetid=116 פטרת הציפורניים], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שמר, רופא עור בכיר, מחלקת עור, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 144, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, פטרתהציפורניים]]