https://www.wikirefua.org.il/w/api.php?action=feedcontributions&feedformat=atom&user=%D7%90%D7%9E%D7%A8%D7%99+%D7%94%D7%93%D7%A8 2026-04-30T23:54:33Z תרומות המשתמש MediaWiki 1.35.2 https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%92%D7%9E%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%9E%D7%A2%D7%99%D7%A9%D7%95%D7%9F_-_%D7%94%D7%AA%D7%9E%D7%95%D7%93%D7%93%D7%95%D7%AA_%D7%A2%D7%9D_%D7%94%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_%D7%94%D7%9E%D7%A9%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_Smoking_cessation_-_dealing_with_secondary_weight_gain&diff=181730 2019-01-27T13:51:18Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= גמילה מעישון – התמודדות עם ההשמנה המשנית<br /> |שם לועזי= Smoking cessation – Dealing with secondary weight gain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר רחל דהן {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[גמילה מעישון]], [[השמנה]]}}<br /> {{הפניה לערך מורחב|גמילה מעישון והשמנה משנית - Smoking cessation and secondary weight gain}}<br /> הנושא הנוכחי הינו החלק הרביעי מתוך סדרת מאמרים אשר פורסמו בארץ {{הערה|שם=הערה1|Afek S. Be an X-Smoker (part Israeli Journal of Family Practice. 2013;22(174):8-10}}, {{הערה|שם=הערה2|Bar-Zeev Y. Be an X-Smoker (part 2). Israeli Journal of Family Practice. 2013;22(176):8-10}}, {{הערה|שם=הערה3|Bar-Zeev Y. Be an X-Smoker (part 3). Israeli Journal of Family Practice.}}.<br /> המאמר הראשון כלל סקירה על כל הטיפולים המוכחים והמומלצים ל[[גמילה מעישון]]: טיפולים תרופתיים כמו [[t:Champix|Champix]] {{כ}}(Varenicline),{{כ}} [[t:Zyban|Zyban]] {{כ}}(Bupropion) ותחליפי [[Nicotine|Nicotine]]; וטיפולים התנהגותיים (סדנאות,ייעוץ אישי, טלפוני או אינטרנטי). מטרת המאמר הראשון היא להעלות את המודעות ואת הידע של המטופל על כל האפשרויות הזמינות, כדי שיוכל לבחור את הדרך המתאימה לו ביותר. המאמר השני; &quot;Power to Choose&quot; (כח לבחור), נועד למטופל שהחליט שהוא מעוניין להפסיק לעשן, ומדריך אותו צעד אחר צעד כיצד להתכונן לקראת ההפסקה, כולל הכרה בהרגלי ה[[עישון]] שלו ו&quot;שבירתם&quot;, והכנה אישית, חברתית וסביבתית לקראת ההפסקה{{הערה|שם=הערה2}}. המאמר השלישי; &quot;Power to Control&quot; (כח לשלוט), נועד ליום שאחרי הפסקת העישון, ומדריך את המטופל כיצד להתמודד עם תסמיני הגמילה ועם תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי, אם ישנן, ועל חשיבות ההתמדה בטיפול {{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=pluf4x}}<br /> <br /> הסקירה הנוכחית תציג את החלק הרביעי של התכנית &quot;Weight control&quot; (שליטה במשקל).<br /> <br /> ==Weight control==<br /> <br /> תהליך הגמילה מעישון מלווה אצל חלק מהנגמלים ב[[השמנה|עליה במשקל]]{{הערה|שם=הערה4|Dahan R, Coping with weight gain in smoking cessation. Israeli Journal of Family Practice 2009; 19(146):30-33}}, {{הערה|שם=הערה5|Ministry of Health. New Zealand Smoking Cessation Guidelines. Wellington: Ministry of Health; 2007. 3. Aubin H-J et al.}}. העלייה הממוצעת בשנה הראשונה היא 5-4 קילוגרמים (ק&quot;ג), אך תיתכן גם [[ירידה במשקל]] {{הערה|שם=הערה6|Weight gain in smokers after quitting cigarettes: meta-analysis.BMJ. 2012; 345:1-21}}. כ-16 אחוזים מהנגמלים יורדים במשקל, 37 אחוזים מעלים במשקל עד כ-5 ק&quot;ג, 34 אחוזים מעלים בין 10-5 ק&quot;ג, ו-13 אחוזים מעלים מעל ל-10 ק&quot;ג {{הערה|שם=הערה6}}. נושא העלייה במשקל מעסיק מאוד את הנגמלים מעישון ומהווה אצל חלקם סיבה להישנות העישון {{הערה|שם=הערה4}}. למרות שתהליך הגמילה מעישון מלווה לעתים בעלייה במשקל, לעלייה במשקל בעקבות גמילה מעישון סיכון בריאותי זניח בהשוואה לסיכון הכרוך בהמשך עישון {{הערה|שם=הערה4}}, {{הערה|שם=הערה5}}.<br /> <br /> לעלייה במשקל לאחר הגמילה מעישון מספר סיבות פיזיולוגיות (Physiological)/גופניות ונפשיות/התנהגותיות.<br /> <br /> '''סיבות פיזיולוגיות/גופניות:'''<br /> <br /> *הפסקת העישון מורידה את קצב חילוף החומרים הבסיסי של הגוף {{הערה|שם=הערה4}}<br /> <br /> *ניקוטין יוצר תחושת שובע, ולכן כאשר מפסיקים לעשן התיאבון גדל {{הערה|שם=הערה4}}<br /> <br /> *חוש הטעם והריח חוזרים לתפקד לאחר הפסקת עישון, ולכן האוכל טעים יותר {{הערה|שם=הערה7|www.ASH.org.uk, Stopping smoking: the benefits and aids to quitting , Facts sheet ASH Published : 13/07/2009}}<br /> <br /> '''סיבות נפשיות/התנהגותיות:'''<br /> <br /> * אכילה כפיצוי/תחליף רגשי לסיגריה (אכילה במצבי [[דיכאון]], עצב, שמחה, מתח, לחץ וכדומה) {{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה8|Adapted from The Last Cigarette: A Guide to Smoking Cessation in Stages. Dr Tuvia Lehrer, 2000}}<br /> *אכילה כעיסוק של הפה והידיים כתחליף לסיגריה {{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה9|Level of evidence 3- based on clinical experience and opinions of respected health care professionals in the smoking cessation field (Pfizer Scientific Advisory Board, 23.9.11. Data on file)}}<br /> <br /> ==התמודדות עם העלייה במשקל==<br /> <br /> חשוב לעודד את המטופלים לאמץ אורח חיים בריא על ידי שינויי הרגלי התזונה והפעילות הגופנית כדי למתן את העליה במשקל ולהימנע מהישנות העישון.<br /> <br /> העלייה במשקל בעקבות הפסקת עישון לרוב חולפת {{הערה|שם=הערה4}}. במסגרת התמיכה ההתנהגותית לגמילה מעישון סדנה, יעוץ אישי, יעוץ טלפוני, תמיכה אינטרנטית, ניתנים כלים לשינוי אורח חיים ומיתון עלייה במשקל. כמו כן ניתן להיעזר בדיאטנית במסגרת השירותים בסל. מחקרים מראים כי [[פעילות גופנית]] מגדילה את מסת (Mass) השריר בגוף {{הערה|שם=הערה10|www.win.niddk.nih.gov/publications/better_health. htm. USA department of health and human services, National Institutes of Health NIH publication No. 08-4992, June 2004.}} ועשויה לצמצם את העלייה במשקל בטווח הארוך {{הערה|שם=הערה11|Parsons AC, Shraim M, Inglis J}}.<br /> <br /> היות וקשה לשנות הרגלים בשני תחומים במקביל ההמלצה היא לעזור לנגמל להתמקד באימוץ אורח חיים בריא ולא להתחיל תהליך של [[דיאטה]] לירידה במשקל בחודשים הראשונים לאחר הפסקת עישון {{הערה|שם=הערה4}}, {{הערה|שם=הערה9}}. התמקדות בדיאטה במהלך גמילה מעישון מגדילה את הסיכון למעידות וחזרה לעישון {{הערה|שם=הערה5}}. תחילה יש לבסס את הפסקת העישון ורק לאחר מכן להתחיל תהליך נוסף במידת הצורך{{הערה|שם=הערה5}}, {{הערה|שם=הערה7}}.<br /> <br /> טיפים למיתון העלייה במשקל המתייחסים לתזונה ולהימנעות והתמודדות עם פיתויים מפורטים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ==טבלה 1 - טיפים למניעת עלייה במשקל בתהליך גמילה מעישון==<br /> <br /> '''תזונה'''<br /> <br /> *הפחתת צריכת פחמימות פשוטות (כגון סוכר לבן, קמח לבן) ומוצרים עתירי שומן, מעובדים ומטוגנים {{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> *העדפת מאכלים בעלי ערך גליקמי נמוך כגון פחמימות מורכבות (לחם מחיטה מלאה, אורז מלא, קינואה, קטניות) שפירוקן איטי, דבר המביא לרמה קבועה של סוכר בדם וירידה בתחושת הרעב {{הערה|שם=הערה4}},{{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> *יש להרבות בשתיית מים לפני ואחרי כל ארוחה (לפחות שמונה כוסות ביום). שתיית מים תורמת להעלאת קצב חילוף החומרים בגוף {{הערה|שם=הערה12|NAveyard P, Hajek P. Interventions for preventing weight gain after smoking cessation (Review). The Cochrane Library 2009, Issue 4}}<br /> <br /> *העדפת מים/סודה/תה צמחים על פני צריכת משקאות ממותקים, מיצים ו[[קפאין]] (Caffeine) {{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> *אכילת מזונות עשירים בסיבים תזונתיים כגון: ירקות ופירות בשלל צבעים, סובין חיטה, שיבולת שועל. סיבים תזונתיים משפרים את תפקוד מערכת העיכול ומונעים עצירות {{הערה|שם=הערה4}}, {{הערה|שם=הערה9}},{{הערה|שם=הערה13|www.nhs.uk/Livewell<br /> NHS Patient Information Booklet- High Fiber Dietary Information. Available at: nww.ruh.nhs.uk/patients/services/clinical_depts/dietetics/documents/ <br /> High_fibre_diet_guidelines.pdf}}<br /> <br /> *צמצום כמות השתייה החמה – לעתים קפה הוא התירוץ &quot;למשהו קטן ליד&quot;, יש לשתות מים במקום {{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> *בעת תחושת עצבנות/מתח ניתן לבצע תרגילי נשימות, תרגילים להפחתת לחץ, מדיטציה, הליכה, דמיון מודרך, שיחה עם חבר. זאת כדי למנוע בחירה אוטומטית במזון {{הערה|שם=הערה4}},{{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> *אכילה איטית ומהנה, תוך כדי לעיסת המזון וחישת טעמו. בעת אכילה מהירה – כמות המזון גדלה {{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> *אכילה במקום אחד, בישיבה, ללא עיסוק אחר כמו קריאה, או צפייה בטלוויזיה {{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> *אין להמיר את הצורך בעישון באכילה מיותרת אלא בעשייה – לדוגמה: תחביבים אהובים, זמן לילדים, לבן/בת הזוג, למשפחה, לחברים {{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> <br /> '''התמודדות עם פיתויים'''<br /> <br /> *אכילת ארוחות קטנות במהלך היום. ארוחות קטנות מסייעות לאיזון רמות הסוכר בדם, והימנעות ממצבי רעב קיצוניים המובילים לאכילה לא מבוקרת ולנשנושים {{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> *הוצאת פיתויים ו&quot;אויבים&quot; מהבית – &quot;רחוק מהעין, רחוק מהפה&quot;{{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> *בכל פעם שעולה הצורך ל&quot;נשנש&quot;/לאכול, יש לשתות תחילה כוס מים. העדפת ירקות וחטיפים דלי שומן ודלי סוכר על חטיפים העשירים במלח ובשומן {{הערה|שם=הערה9}},{{הערה|שם=הערה10}}<br /> <br /> *הכנה מראש של ירקות/פירות חתוכים שיהיו זמינים ונגישים לאורך כל היום {{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> *בעת סיום הארוחה, יש לקום מהשולחן, דבר המונע המשך אכילה מיותרת ומקטין את החשק לסיגריה שאחרי האוכל{{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> *צחצוח שיניים בתום ארוחה גדולה. פעולת הצחצוח מציינת את סיום האכילה, מרעננת טעמים בפה ומפחיתה חשק למתוקים{{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> *&quot;עצור, חשוב, עשה&quot; – עצור לפני אכילה. חשוב, האם אתה באמת רעב או שמדובר בצורך אחר (לחץ, מתח, עייפות, תחליף לעישון) עשה את הבחירה הנכונה{{הערה|שם=הערה9}}<br /> <br /> <br /> ==פעילות גופנית==<br /> <br /> פעילות גופנית היא מרכיב חשוב בשמירה על הבריאות, ובתהליך גמילה מעישון היא משמעותית עוד יותר. מחקרים מראים כי פעילות גופנית, אפילו בעוצמה נמוכה {{הערה|שם=הערה14| Taylor AH et al. The acute effects of exercise on cigarette cravings, withdrawal symptoms, affect and smoking behavior: a systematic review. Addiction 2007; 102: 534–543}}, מסייעת לתהליך הגמילה בכמה דרכים, למשל: מפחיתה את הדחף לעשן ובכך מקטינה את החזרה לעישון {{הערה|שם=הערה14}}, מסיחה את הדעת ממחשבות על עישון, עוזרת לשחרר מתח ומשפרת את מצב הרוח {{הערה|שם=הערה14}}. מומלץ לשלב פעילות גופנית במהלך היום ו/או לפנות לכך זמן מיוחד במשך השבוע {{הערה|שם=הערה14}}. על מנת להתאים את רמת העומס והתדירות ליכולתו האישית של המטופל, חשוב להיוועץ עם הרופא המשפחה או רופא ספורט לפני התחלת פעילות גופנית. טיפים בנושא פעילות גופנית מפורטים בטבלה מספר 2.<br /> <br /> <br /> ==טבלה 2 - טיפים בנושא פעילות גופנית==<br /> <br /> *יש להרבות בהליכה {{הערה|שם=הערה9}}, {{הערה|שם=הערה10}}<br /> :לפני/אחרי העבודה, בשעות נעימות. חניית הרכב רחוק והליכה. אפשר גם להצטרף לקבוצת הליכה או למצוא בן/בת זוג לצעידה. יש לנסות להתמיד 3 פעמים בשבוע<br /> <br /> *מד צעדים {{הערה|שם=הערה9}}<br /> :מד צעדים הוא שעון המונה את מספר צעדי האדם שעונד אותו. מעקב אחר מספר הצעדים ביום מעודד פעילות גופנית. הליכה של 10,000 צעדים ביום משפרת משמעותית את הבריאות{{הערה|שם=הערה15|www.nhs.uk/Livewell/loseweight/Pages/10000 stepschallenge.aspx}}<br /> <br /> *מדרגות {{הערה|שם=הערה9}}, {{הערה|שם=הערה10}}<br /> :העדפת שימוש במדרגות על פני מעליות. כל גרם מדרגות הוא חדר כושר אלטרנטיבי. עלייה וירידה מספר פעמים, מדידת זמנים ונסיון לשפר אותם<br /> <br /> *התחברות לאהבות מהעבר {{הערה|שם=הערה9}}, {{הערה|שם=הערה10}}<br /> :פעילויות ספורט אהובות מהעבר ואשר ננטשו, למשל- כדורגל, כדורסל, טניס, סקווש (Squash). התמקדות בפעילות אירובית (הליכה, שחייה, רכיבה על אופניים), 3 פעמים בשבוע למשך כ-30 דקות<br /> <br /> *ריקוד {{הערה|שם=הערה9}}<br /> :ריקוד משפר את מצב הרוח והוא שיעור אירובי לכל דבר- ריקודי עם, ריקודים לטיניים או כל סגנון אחר<br /> <br /> *התעמלות עם הטלויזיה {{הערה|שם=הערה9}}<br /> :התעמלות בסלון הבית, ישנן תכניות איתן ניתן לבצע חצי שעה של פעילות אירובית וכח שרירים<br /> <br /> *אופניים {{הערה|שם=הערה9}}<br /> :אחת ההמצאות הגאוניות של האנושות, כדאי לנצלה<br /> <br /> *חבל קפיצה {{הערה|שם=הערה9}}<br /> :מוצר זול, קיים כמעט בכל בית. מתאים לאנשים ללא בעיות בעמוד שידרה ובמפרקים<br /> <br /> *ביצוע פעילות לפני העבודה {{הערה|שם=הערה9}}<br /> :דבר המביא לשדרוג אנרגטי לכל היום<br /> <br /> *התחברות לספורט במסגרת העבודה<br /> :במקומות עבודה רבים ניתן להירשם לחדר כושר/בריכה בעלויות מסובסדות ולהיכנס למסגרת אימון מסודרת<br /> <br /> *גיוון {{הערה|שם=הערה9}}<br /> :כדאי לגוון במספר פעילויות, דבר המונע שעמום, מגוון את סוג העומס על המפרקים ומאפשר שינויים בדרגות הקושי<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6562&amp;sheetid=497 מניעת עישון וגמילה Be an X-Smoker (חלק ד')]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר רחל דהן, מומחית ברפואת משפחה, מורשית להיפנוזה, המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית חיפה והפקולטה לרפואה בטכניון}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2013, גיליון מס' 178, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה:בריאות הציבור]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%92%D7%9E%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%9E%D7%A2%D7%99%D7%A9%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_%D7%9E%D7%A9%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_Smoking_cessation_and_secondary_weight_gain&diff=181729 2019-01-27T13:50:46Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= גמילה מעישון והשמנה משנית<br /> |שם לועזי= Smoking cessation and weight gain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר רחל דהן {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[השמנה]], [[עישון#גמילה מעישון]]}}<br /> [[עישון]] ו[[השמנה]] נחשבים שניהם כגורמי סיכון לתחלואה, ועל כן מניעת עישון, הפסקת עישון ומניעת השמנה הם יעדים חשובים בקידום בריאות. מרבית המעשנים שמפסיקים לעשן עולים במשקל כ- 4-5 ק&quot;ג. טווח העלייה במשקל הוא גדול. <br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=pluf4x}}<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> <br /> כ- 10% מהנגמלים יעלו כ- 13 ק&quot;ג &lt;ref name=&quot; Quinn &quot;&gt; Eisenberg D, Quinn BC. Estimating the effect of smoking cessation on weight gain: an instrumental variable approach. Health Serv Res 2006;41(6):2255-2266&lt;/ref&gt; &lt;ref&gt;John U, Meyer C, Rumpf HJ, et al. No considerable long-term weight gain after smoking cessation: evidence from a prospective study. Eur J Cancer Prev 2005;14(3):289-295&lt;/ref&gt; , &lt;ref name=&quot; Winders &quot;&gt; Klesges RC, Winders SE, Meyers AW, et al. How much weight gain occurs following smoking cessation? A comparison of weight gain using both continuous and point prevalence abstinence. J Consult Clin Psychol 1997;65(2):286-291&lt;/ref&gt; , &lt;ref name=&quot; Connett &quot;&gt; O'Hara P, Connett JE, Lee WW, et al. Early and late weight gain following smoking cessation in the Lung Health Study. Am J Epidemiol 1998;148(9):821-830&lt;/ref&gt;. רוב הנגמלים עולים כ- 1-2 ק&quot;ג בשבועיים הראשונים, ובמשך 4-5 החודשים הבאים יעלו עוד 2-3 ק&quot;ג. נמצא כי 11% מהנגמלים מעישון ירדו במשקל, ב- 6% לא חל שינוי במשקל, 83% עלו לפחות 1 ק&quot;ג, 41% עלו לפחות 5 ק&quot;ג, ו- 7% עלו לפחות 10 ק&quot;ג. אף מטופל לא עלה יותר מ- 20 ק&quot;ג &lt;ref name=&quot; Pisinger &quot;&gt; Pisinger C, Jorgensen T. Waist circumference and weight following smoking cessation in a general population: the Inter99 study. Prev Med <br /> 2007;44(4):290-295&lt;/ref&gt;. נשים נוטות להעלות מעט יותר במשקל מאשר גברים &lt;ref name=&quot; Williamson &quot;&gt; Williamson DF, Madans J, Anda RF, et al. Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. NEJM 1991;324(11):739-745&lt;/ref&gt;. בשני המינים מעשנים כבדים, אנשים שלא עוסקים בפעילות גופנית, אנשים מתחת לגיל 55 ואנשים ממוצא אפרו-אמריקאי נמצאים בסיכון מוגבר לעלייה משמעותית במשקל &lt;ref name=&quot; Winders &quot; /&gt; , &lt;ref name=&quot; Williamson &quot; /&gt;, &lt;ref&gt;Froom P, Melamed S, Benbassat J. Smoking cessation and weight gain. J Fam Pract 1998;46(6):460-464&lt;/ref&gt;, &lt;ref&gt;Klesges RC, Ward KD, Ray JW, et al. The prospective relationships between smoking and weight in a young, biracial cohort: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. J Consult Clin Psychol 1998;66(6):987-993&lt;/ref&gt;, &lt;ref&gt;Vander Weg MW, Klesges RC, Ward KD. Differences in resting energy expenditure between black and white smokers: implications for postcessation weight gain. Eur J Clin Nutr 2000;54(12):895-899&lt;/ref&gt;. מאמר מישראל שבדק את העלייה במשקל בעקבות הפסקת עישון בקרב גברים עובדי צווארון כחול מ- 21 מפעלים, מצא כי העלייה במשקל בעקבות הפסקת העישון היא לרוב חולפת, אם כי יכולה להימשך עד כ- 6 שנים &lt;ref name=&quot; Froom &quot;&gt; Froom P, Kristal-Boneh E, Melamed S, et al. Smoking cessation and body mass index of occupationally active men: the Israeli CORDIS Study. Am J Public Health 1999;89(5):718-722&lt;/ref&gt;. אצל חלק מהמעשנים, במיוחד נשים, החשש מעודף משקל או חשש מעלייה במשקל הם גורמים להתחלת עישון, המשך העישון או חידוש העישון לאחר גמילה &lt;ref&gt;Borrelli B, Spring B, Niaura R, et al. Influences of gender and weight gain on short-term relapse to smoking in a cessation trial. J Consult Clin Psychol 2001;69(3):511-515&lt;/ref&gt; , &lt;ref name=&quot; Hrywna &quot;&gt; Delnevo CD, Hrywna M, Abatemarco DJ, et al. Relationships between cigarette smoking and weight control in young women. Fam Community Health 2003;26140-146:&lt;/ref&gt; , &lt;ref&gt;Meyers AW, Klesges RC, Winders SE, et al. Are weight concerns predictive of smoking cessation? A prospective analysis. J Consult Clin Psychol 1997;65(3):448-452&lt;/ref&gt; , &lt;ref&gt;Plotnikoff RC, Bercovitz K, Rhodes RE, et al. Testing a conceptual model related to weight perceptions, physical activity and smoking in adolescents. Health Educ Res 2007;22(2):192-202&lt;/ref&gt; , &lt;ref&gt;Pomerleau CS, Zucker AN, Stewart AJ. Characterizing concerns about post-cessation weight gain: results from a national survey of women smokers. Nicotine Tob Res 2001;3(1):51-60&lt;/ref&gt;. מתבגרים, אפילו צעירים, שמוטרדים מהמשקל שלהם, מועדים יותר להתחיל לעשן &lt;ref&gt;Vidrine JI, Anderson CB, Pollak KI, et al. Gender differences in adolescent smoking: mediator and moderator effects of self-generated expected smoking outcomes. Am J Health Promot 2006;20(6):383-387&lt;/ref&gt;, &lt;ref&gt;Wahl SK, Turner LR, Mermelstein RJ, et al. Adolescents' smoking expectancies: psychometric properties and prediction of behavior change. Nicotine Tob Res 2005;7(4):613-623&lt;/ref&gt;, &lt;ref&gt;Weiss JW, Merrill V, Gritz ER. Ethnic variation in the association between weight concern and adolescent smoking. Addict Behav 2007;32(10):2311-2316&lt;/ref&gt;.<br /> <br /> ==סיכונים בריאותיים של עלייה במשקל לאחר גמילה מעישון==<br /> אף על פי שתהליך הגמילה מעישון מלווה לעתים קרובות בעלייה במשקל, ההערכה המקובלת היא כי לעלייה במשקל בעקבות [[גמילה מעישון|הגמילה מעישון]] סיכון בריאותי זניח בהשוואה לסיכון הכרוך בהמשך העישון, והיא אינה גורעת מהרווח הבריאותי העצום המושג בהפסקת העישון , &lt;ref name=&quot; Connett &quot; /&gt; ,&lt;ref name=&quot; Quinn &quot; /&gt;, &lt;ref name=&quot; Froom &quot; /&gt; &lt;ref name=&quot; Chinn &quot;&gt; Chinn S, Jarvis D, Melotti R, et al. Smoking cessation, lung function, and weight gain: a follow-up study. Lancet 2005;365(9471):1629-1635&lt;/ref&gt; , &lt;ref&gt;Flegal KM, Troiano RP, Pamuk ER, et al. The influence of smoking cessation on the prevalence of overweight in the United States. NEJM 1995;3331165-1170;&lt;/ref&gt;, &lt;ref&gt;Wise RA, Enright PL, Connett JE, et al. Effect of weight gain on pulmonary function after smoking cessation in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(3 Pt 1):866-872&lt;/ref&gt;. הסיכון הבריאותי המדויק הכרוך בהשמנה לאחר הפסקת העישון קשה להערכה. כנראה, לעלייה במשקל השפעה שלילית על התפקוד הריאתי לאחר הפסקת העישון, והיא ככל הנראה משמעותית יותר בגברים מאשר בנשים &lt;ref name=&quot; Chinn &quot; /&gt;. נמצא שככל שהעלייה במשקל היא גדולה יותר, חלה ירידה ליניארית גדולה יותר ב- Forced vital capacity{{כ}} (FVC){{כ}} &lt;ref name=&quot; Hrywna &quot; /&gt;. ייתכן שהעלייה במשקל בעקבות הפסקת העישון גורמת ל[[עלייה בלחץ הדם]] &lt;ref&gt;Janzon E, Hedblad B, Berglund G, et al. Changes in blood pressure and body weight following smoking cessation in women. J Intern Med 2004;255(2):266-272A&lt;/ref&gt;. על כן, קיימת חשיבות רבה לשמירה על המשקל בתהליך הגמילה מעישון &lt;ref name=&quot; Pisinger &quot; /&gt;.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> המנגנונים המסבירים את העלייה במשקל קשורים כנראה לירידה בקצב המטבולי, לעלייה בפעילות הליפופרוטאין ליפאז (Lipoprotein lipase - LPL), לשינויים בהעדפות המזון ולעלייה בצריכה הקלורית (אכילה מוגברת, אכילה של מזון עתיר בקלוריות וצריכת אלכוהול). עקב הירידה במטבוליזם אנשים שמפסיקים לעשן יעלו במשקל גם אם לא ישנו כלל את הרגלי התזונה שלהם. נמצא כי מי שמעשן בממוצע חפיסת סיגריות אחת ליום, &quot;שורף&quot; 150-300 קלוריות ליום יותר מאשר אדם שאיננו מעשן. אצל אדם שהפסיק לעשן, נעלם הניקוטין, ויורדת רמת חילוף החומרים &lt;ref name=&quot; Pisinger &quot; /&gt; , &lt;ref&gt;Filozof C, Fernandez Pinilla MC, Fernandez-Cruz A. Smoking cessation and weight gain. Obes Rev 2004;5(2):95-103&lt;/ref&gt;, &lt;ref&gt;Munafo MR, Murphy MF, Johnstone EC. Smoking cessation, weight gain, and DRD4 -521 genotype. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2006;141(4):398-402&lt;/ref&gt;. כאשר הנגמלים חוזרים לעשן, חלה בדרך כלל ירידה במשקל וחזרה למשקל שלפני הפסקת העישון. מניחים, כי הניקוטין שבסיגריה מפחית מאוד את הפרשת ה[[אינסולין]] לדם. בשל כך הסוכר מסולק מהדם באופן איטי יותר, ומופיעה תחושה ממושכת יותר של שובע. עם הפסקת העישון עולה רמת האינסולין בדם, והסוכר נעלם מהר יותר. האינסולין מגביר את תחושת הרעב במוח ומגביר את התיאבון. הניקוטין מעלה גם את רמת הורמון האדרנלין בדם. הורמון זה אחראי לזירוזה של פעילות העיכול ומעבר המזון במעי. ברגע שמפסיקים לעשן, יורדת רמת ההפרשה של הורמון ה[[אדרנלין]], פעילות מערכת העיכול מואטת, ויש תופעות של [[עצירות]]. אנזים ה- LPL מסייע בהכנסת השומן אל תוך התאים שם הוא נאגר. ככל הנראה, הפסקת העישון מעלה את רמת ה- LPL בדם, ובכך מגבירה את צבירת השומן. הצורך למלא את מקום הסיגריות באוכל, כאמצעי תעסוקה לפה מהווה אף הוא גורם לאכילה המוגברת.<br /> <br /> יש הקבלה בין ההתמכרות לעישון לבין ההתמכרות לאוכל. לכל התמכרות יש תבנית אחת קבועה שחוזרת על עצמה. מיד לאחר צריכת החומר הממכר מופיע מצב קיצוני של התעלות פיזית והנאה שלאחריו מתרחשת נפילה חזקה ומופיע מצב של ירידה ודכדוך, וחוזר חלילה. אכילה של מאכלים עתירי שומנים וסוכרים גורמת תחילה להרגשה של התעלות ואופוריה שנמשכות זמן קצר בלבד, ומיד לאחריהן מופיעים נפילה ודיכאון המלווים בתחושות של חלל וחסר עם צורך לשוב לתחושת ההתעלות והאופוריה הראשונית דרך צריכה חוזרת של החומרים הממכרים, וחוזר חלילה. ההתמכרות לעישון היא התמכרות ככל התמכרות לחומר ממכר, כדוגמת סמים, [[אלכוהול]] או תרופות, בעיקר סמי הרגעה, תרופות לשינה ותרופות מאלחשות (נוגדות כאבים). ההתמכרות מובילה להתפתחות סבילות לחומר הממכר, ולצורך להגביר את הכמות או המינון שבהם נעשה השימוש, כדי להמשיך ו&quot;ליהנות&quot; מהשפעתו. המכור הופך להיות &quot;שבוי&quot;, ואיננו יכול לחדול מלצרוך את החומר שאליו התמכר, בלי שיסבול מ&quot;תסמונת נסיגה&quot; ומצב של קריז (משבר). מוצרי טבק מכילים ניקוטין, שיוצר תלות פיזית ופסיכולוגית חזקה מאוד במעשן. ניקוטין הוא סם מעורר ממכר מאוד שיכול להיות ממכר בדיוק באותה מידה כמו [[הרואין]] או [[קוקאין]].<br /> <br /> אנשים המפסיקים לעשן מדווחים על שינויים במצב הרוח, תחושות של [[חרדה]], עצבנות, חוסר סבלנות, פגיעה בריכוז, תסכול, כעס, אי שקט, [[הפרעות בשינה]], [[כאב ראש]], עלייה בתיאבון, כמיהה עזה ל&quot;משהו מתוק&quot; ועלייה במשקל. תופעות אלה מתגברות לקראת השעה ה- 48 או ה- 72 לאחר ההפסקה, ואז נחלשות בהדרגה במשך שבועיים עד שישה שבועות.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> ההכוונה ההתנהגותית המושכלת היא אבן יסוד בהצלחת הגמילה מעישון, והיא התשתית המרכזית לגמילה ארוכת טווח מעישון ממושך, בשילוב של טיפול תרופתי מתאים. לשם הגברת ההצלחה בתהליך הגמילה על המטפל לנסות לזהות את החסמים או המכשולים להפסקת העישון ולהציע טיפול התנהגותי או תרופתי כדי לעזור למטופל להתגבר על המכשולים או החסמים. החסמים האופייניים כוללים: חשש מתסמיני גמילה, פחד מכישלון, [[דיכאון]], חוסר אמונה ביכולת, חשש מעלייה במשקל, חוסר תמיכה של הסביבה, הימצאות בסביבת מעשנים וחשש להיפרד מההנאה שבעישון. הסיבות השכיחות להישנות העישון במטופלים שנגמלו כוללות: דיכאון, עלייה במשקל, צריכת אלכוהול, הימצאות בסביבת מעשנים ומצבי מתח משמעותיים. מכיוון שכך, התמודדות עם העלייה במשקל היא חלק בלתי נפרד מתהליך הגמילה מעישון והכרחית להצלחתו.<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Cessation13.jpg |500px|center|]]<br /> <br /> <br /> אין מספיק מידע לגבי היעילות של התערבות על ידי ייעוץ, המיועדת למתן את העלייה במשקל בזמן הגמילה מעישון &lt;ref&gt;Alberg AJ, Carter CL, Carpenter MJ. Weight gain as an impediment to cigarette smoking cessation: a lingering problem in need of solutions. Prev Med 2007;44(4):296-297&lt;/ref&gt; , &lt;ref name=&quot;Coope&quot;&gt; Cooper TV, Klesges RC, Debon MW, et al. A placebo controlled randomized trial of the effects of phenylpropanolamine and nicotine gum on cessation rates and postcessation weight gain in women. Addict Behav 2005;30(1):61-75&lt;/ref&gt; , &lt;ref name=&quot; Martin &quot;&gt; Copeland AL, Martin PD, Geiselman PJ, et al. Smoking cessation for weight-concerned women: group vs. individually tailored, dietary, and weight-control follow-up sessions. Addict Behav 2006;31(1):115-127&lt;/ref&gt;. כמו כן, לא ברורה ההשפעה של התערבות כזאת על שיעור ההצלחה בהפסקת העישון &lt;ref name=&quot;Coope&quot; /&gt; , &lt;ref name=&quot; Martin &quot; /&gt; , &lt;ref name=&quot; Marcus &quot;&gt; Perkins KA, Marcus MD, Levine MD, et al. Cognitive-behavioral therapy to reduce weight concerns improves smoking cessation outcome in weight-concerned women. J Consult Clin Psychol 2001;69(4):604-613&lt;/ref&gt; , &lt;ref name=&quot;Addiction&quot;&gt; Ussher M, West R, McEwen A, et al. Efficacy of exercise counselling as an aid for smoking cessation: a randomized controlled trial. Addiction 2003;98(4):523-532&lt;/ref&gt;. מספר תוכניות לגמילה מעישון שהתרכזו בירידה במשקל, גרמו לשיעורים נמוכים של גמילה מעישון &lt;ref&gt;Hall SM, Tunstall CD, Vila KL, et al. Weight gain prevention and smoking cessation: cautionary findings. Am J Public Health 1992;82(6):799-803&lt;/ref&gt;, אך יש גם עדויות להצלחה בשילוב של הפסקת עישון ושמירה על המשקל &lt;ref name=&quot; Danielsson&quot;&gt; Danielsson T, Rossner S, Westin A. Open randomised trial of intermittent very low energy diet together with nicotine gum for stopping smoking in women who gained weight in previous attempts to quit. BMJ 1999;319(7208):490-493&lt;/ref&gt;. מחקר שבדק בסיום תהליך הגמילה התערבות מותאמת אישית שכללה ייעוץ פסיכולוגי, דיאטנית ומאמן גופני, לא מצא הבדל משמעותי בעלייה במשקל, אבל באותן נשים שעלו במשקל אחוז הישנות העישון היה נמוך משמעותית באלו שקיבלו את ההתערבות המותאמת אישית לעומת התערבות קבוצתית בלבד &lt;ref name=&quot; Martin &quot; /&gt;. מחקר שבדק שילוב המלצה לדיאטה דלת קלוריות ומסטיקים של ניקוטין 4 מ&quot;ג במסגרת תוכניות להפסקת עישון, דיווח על הצלחה בנושא העלייה במשקל &lt;ref name=&quot; Danielsson &quot; /&gt;.<br /> <br /> מחקר אחר מצא שלהשתתפות במפגשים לטיפול התנהגותי הייתה השפעה חיובית על הגמילה מהעישון והשמירה על המשקל יותר מאשר לטיפול התרופתי &lt;ref name=&quot;Coope&quot; /&gt;. במחקר שהשווה טיפול התנהגותי לשמירה על המשקל לעומת טיפול התנהגותי קוגניטיבי למניעת החשש מעלייה במשקל, נמצא יתרון לטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי למניעת חשש מעלייה במשקל, שהתבטא בשמירה על המשקל ובאחוז הנשים שנגמלו מעישון &lt;ref name=&quot; Marcus &quot; /&gt;. הטיפול ההתנהגותי לירידה במשקל היה קשור בירידה במצב הרוח &lt;ref name=&quot; Marcus &quot; /&gt;. התערבות קצרה להגברת הפעילות הגופנית שיפרה את תסמונת הגמילה, אבל לא נמצא הבדל ממשמעותי בשיעור הגמילה או בעלייה במשקל למרות העלייה בפעילות הגופנית בקבוצת ההתערבות &lt;ref name=&quot;Addiction&quot; /&gt;.<br /> <br /> [[תחליפי ניקוטין]], במיוחד מסטיקים 4 מ&quot;ג ולכסניות 2 מ&quot;ג, נמצאו יעילים בדחיית העלייה במשקל בעקבות הגמילה מעישון. נמצא קשר בין מינון הניקוטין לבין מידת העיכוב של העלייה במשקל: ככל שמינון הניקוטין גבוה יותר, כך היה העיכוב בעלייה במשקל משמעותי יותר. כפי הנראה, גם [[Bupropion]] מעכבת את העלייה במשקל &lt;ref&gt;Ahluwalia JS, Harris KJ, Catley D, et al. Sustained-release bupropion for smoking cessation in African Americans: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288(4):468-474&lt;/ref&gt; , &lt;ref name=&quot;Brintnel&quot;&gt; Allen SS, Hatsukami D, Brintnell DM, et al. Effect of nicotine replacement therapy on post-cessation weight gain and nutrient intake: a randomized controlled trial of postmenopausal female smokers. Addict Behav 2005;30(7):1273-1280&lt;/ref&gt; , &lt;ref&gt;Hill AL, Roe DJ, Taren DL, et al. Efficacy of transdermal nicotine in reducing post-cessation weight gain in a Hispanic sample. Nicotine Tob Res 2000;2(3):247-253&lt;/ref&gt; , &lt;ref&gt;Jorenby D. Clinical efficacy of bupropion in the management of smoking cessation. Drugs 2002;62 Suppl 2:25-35&lt;/ref&gt;. <br /> <br /> כאשר מפסיקים את הטיפול ב[[Bupropion]] או בתחליפי הניקוטין, חלה עלייה במשקל דומה לזאת שהייתה מתרחשת אילו לא היה נעשה שימוש בתרופות לגמילה &lt;ref name=&quot;Brintnel&quot; /&gt; , &lt;ref&gt;Assali AR, Beigel Y, Schreibman R, et al. Weight gain and insulin resistance during nicotine replacement therapy. Clin Cardiol 1999;22(5):357-360&lt;/ref&gt;, &lt;ref&gt;Nides M, Rand C, Dolce J, et al. Weight gain as a function of smoking cessation and 2-mg nicotine gum use among middle-aged smokers with mild lung impairment in the first 2 years of the Lung Health Study. Health Psychol 1994;13(4):354-361&lt;/ref&gt;. ל[[Champix]]{{כ}} (Varenicline), תרופת קו ראשון יעילה לגמילה מעישון שהוכנסה לאחרונה לשימוש בארץ, השפעה דומה לזאת של אינבו על עלייה במשקל.<br /> <br /> היעילות של פעילות גופנית בהגברת היענות לגמילה מעישון לא הודגמה באופן חד-משמעי במחקרים קליניים &lt;ref name=&quot; Addiction &quot; /&gt; , &lt;ref&gt;Ussher MH, Taylor A, Faulkner G. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD002295&lt;/ref&gt;. נמצא כי תוכנית אימון גופני בת 3 מפגשים של 45 דקות לשבוע משולבת בטיפול התנהגותי קוגניטיבי, העלתה את שיעור הגמילה לטווח ארוך, ודחתה את העלייה במשקל &lt;ref&gt;Marcus BH, Lewis BA, Hogan J, et al. The efficacy of moderate-intensity exercise as an aid for smoking cessation in women: a randomized controlled trial. Nicotine Tob Res 2005;7(6):871-880&lt;/ref&gt;, וככל הנראה, ניתן למתן את העלייה במשקל על ידי שילוב פעילות גופנית מתאימה &lt;ref&gt;Taylor AH, Ussher MH, Faulkner G. The acute effects of exercise on cigarette cravings, withdrawal symptoms, affect and smoking behaviour: a systematic review. Addiction 2007;102(4):534-543&lt;/ref&gt;, &lt;ref&gt;van Rensburg KJ, Taylor AH. Erratum: The effects of acute exercise on cognitive functioning and cigarette cravings during temporary abstinence from smoking Hum Psychopharmacol 23: 193-199. Hum Psychopharmacol 2008;23(8):725 &lt;/ref&gt;.<br /> <br /> הפסקת העישון כשלעצמה היא תהליך קשה, ולכן לא פשוט לצרף לה במקביל גם שינויים אחרים בהרגלים. אם ניתן, כדאי למעשן לאמץ הרגלים חדשים עוד בשלב ההכנה להפסקת העישון: שינוי הרגלי האכילה, הגברת הפעילות הגופנית וצמצום הפעילות שקשורה בעישון.<br /> <br /> יש להתאים את ההמלצות האלו לכל מטופל על פי נתוניו האישיים. באופן כללי מומלצת דיאטה עשירה ב[[פחמימות מורכבות]] שפירוקן וספיגתן לדם איטית, השומרת על רמה קבועה של סוכר בדם ומווסתת את תחושות הרעב והתיאבון. מזונות המכילים שיעור גבוה של פחמימות מורכבות הם לחם לסוגיו השונים, פסטות, אורז מלא, תפוחי אדמה, בורגול, תירס והקטניות למיניהן (חומוס, אפונה, עדשים, סויה, פול, שעועית יבשה וכדומה). כדי למנוע עצירות על התפריט להכיל מזונות שמסייעים לפעילות של מערכת העיכול, כגון: דגני הבוקר למיניהם, שיבולת שועל, סובין חיטה, פרג לא טחון, תירס, סלק אדום ועוד.<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Cessation15.jpg |500px|center|]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Cessation14.jpg |500px|center|]]<br /> <br /> ===נקודות לטיפול בהשמנה משנית===<br /> <br /> המטפל צריך להכיר בכך שגמילה מעישון קשורה לעתים תכופות בעלייה במשקל. נוסף על כך, על המטפל לעשות את הדברים הבאים:<br /> # להסביר למטופל שהסיכון הבריאותי הצפוי מהעלייה במשקל הוא קטן בהשוואה לסיכונים הכרוכים בהמשך העישון.<br /> # להמליץ על פעילות גופנית ותזונה נכונה כדי למתן את העלייה במשקל. <br /> # להמליץ למטופל להתרכז בעיקר בהפסקת העישון ולא בהורדת המשקל עד שיחוש ביטחון בגמילה מעישון וביכולת שלו לא לחזור לעשן. <br /> # בהתאם לצורך, להמליץ על הוספת טיפול תרופתי [[Bupropion]] או על תחליפי ניקוטין, בעיקר מסטיקים או לכסניות, שהשימוש בהם הודגם כדוחה את העלייה במשקל בתהליך הגמילה מהעישון. ניתן להמליץ על [[Champix]], אך ללא השפעה ספציפית על מניעת ההשמנה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1922&amp;sheetid=127 התמודדות עם השמנה בתהליך הגמילה מעישון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר רחל דהן, מומחית ברפואת משפחה, מורשית להיפנוזה, המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית חיפה והפקולטה לרפואה בטכניון}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מרץ 2009, גיליון מס' 146, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה:בריאות הציבור]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A2%D7%99%D7%9C%D7%95%D7%AA_%D7%92%D7%95%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%91%D7%94%D7%A7%D7%A9%D7%A8_%D7%A9%D7%9C_%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%AA_%D7%99%D7%AA%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%94%D7%9E%D7%98%D7%91%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%AA_-_Physical_activity_in_obesity_and_metabolic_syndrome&diff=181728 2019-01-27T13:49:35Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם<br /> |מספר הפרק=5<br /> }}<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר=[[פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם]]<br /> |תמונה=[[קובץ:הנחיה פעילות גופנית.png|250px]]<br /> |שם המחבר=<br /> |שם הפרק=השמנה והתסמונת המטבולית<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=האיגוד הקרדיולוגי בישראל והחברה לרפואת ספורט בישראל<br /> |מוציא לאור=ההסתדרות הרפואית בישראל, המועצה המדעית, האגף לאבטחת איכות<br /> |מועד הוצאה=2012<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> {{הרחבה|ערכים=[[פעילות גופנית]], [[השמנה]]}}<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=pluf4x}}<br /> <br /> ==משקל עודף והשמנה==<br /> [[השמנה]], ובמקביל אליה גם [[סוכרת]], הנן גורם תחלואה מרכזי בעולם בילדים ובמבוגרים {{הערה|שם=הערה1|Poirier P, Giles TD, Bray GA, et. al.; American Heart Association; Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2006 Feb 14;113(6):898-918. Epub 2005 Dec 27.}}. הערכות עדכניות (נכון לשנת 2012) אומדות את מספר הסובלים ממשקל עודף '''בכמיליארד''' אנשים ומעל 300 מליון נוספים הסובלים מהשמנה. מעל שליש מהילדים בעולם המערבי הם בעלי משקל עודף או השמנה. עודף משקל הנו גורם סיכון לתחלואה ותמותה מ[[מחלת לב כלילית]] {{הערה|שם=הערה2|Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, et.al.. A prospective study of obesity and risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med. 1990 Mar 29;322(13):882-9.}}. עודף משקל (Overweight) מוגדר כ-BMI{{כ}} (Body Mass Index) גבוה מ-25 קילוגרמים (ק&quot;ג) למטר רבוע באנשים עד גיל 40, BMI גבוה מ-27 ק&quot;ג למטר רבוע באנשים מעל גיל 40. השמנת יתר (Obesity) מוגדרת כ-BMI גבוה מ-30 ק&quot;ג למטר רבוע. הסיכון ל[[מחלת לב וכלי דם]] עולה בעיקר בהשמנה בטנית עמוקה (השמנה מרכזית) הניתנת למדידה על ידי מדידת היקף הבטן בגובה החגורה (Waist circumference). היקף בטן מעל 94 סנטימטרים (ס&quot;מ) בגברים ומעל 80 ס&quot;מ בנשים מהווים אינדיקציה לצורך בירידה במשקל באמצעות הנחיות לשמירה על תזונה מתאימה, הגבלה קלורית ופעילות גופנית. חשוב לציין כי אין אחידות בעולם לגבי ערכי הסף של מדדי ההשמנה, ואף ידוע כי קיימת שונות בין גיזעית בערכי מדדים אלו (היקף מותניים ו-BMI) לסיכון לתחלואה ולתמותה. בארצות הברית (ארה&quot;ב) עדיין נחשבים היקפי מותניים של 102 ו-88 ס&quot;מ בגברים ובנשים בהתאמה, ככאלו שמעליהם קיים סיכון עודף, כפי שניתן לראות בטבלה 1. מחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiological) באוכלוסיות ישראלים מדגימים כי ערך הסף של BMI לניבוי תמותה עודפת עומד על 27 ק&quot;ג למטר רבוע {{הערה|שם=הערה3|Dankner R, Chetrit A, Raz I. BMI during adult life as a predictor of Type-2 diabetes morbidity and all cause mortality. The 3rd Russel Berrie Symposium, October 2007, Dan Panorama Hotel, Tel Aviv, Israel}}.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:משקל עודף3.png|ממוזער|מרכז|600px|טבלה מספר 1: הקשר בין משקל עודף והשמנה לבין גורמי סיכון, מצבי תחלואה ותמותה]]<br /> <br /> <br /> ==משקל הגוף וסיכון בריאותי==<br /> <br /> שומן, בעיקר תוך בטני, הינו רקמה אנדוקרינית (Endocrine) פעילה מבחינה מטבולית (Metabolic), שמייצרת ומשחררת למחזור הדם תרכובות חלבוניות ואחרות, שלהן תפקיד בשיווי המשקל הקרדיווסקולרי (Cardiovascular). שומן קשור בהפרשה מוגברת של חומצות שומן חופשיות, היפראינסולינמיה (Hypsrinsulinemia), [[תנגודת לאינסולין]] (Insulin resistance), [[יתר לחץ דם]], ו[[הפרעה בשומני הדם]] {{הערה|שם=הערה4|Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report: National Institutes of Health Circulation 2006, 113 (6) 898-918.}}.<br /> <br /> <br /> סקירה שיטתית שהתפרסמה בשנת 2010 בכתב העת Obesity Reviews הגיע למסקנה, כי על סמך העדויות המדעיות שנצברו עד כה, הסיכון לתמותה כוללת ולתחלואת לב וכלי דם נמוך באנשים בעלי BMI גבוה וכושר טוב בהשוואה לאנשים עם BMI נורמאלי וכושר נמוך {{הערה|שם=הערה5|Fogelholm M. Physical activity, fitness and fatness: Relations to mortality, morbidity and disease risk factors. A systematic review (2010) Obesity Reviews, 11 (3), pp. 202-221.}}. ואולם, BMI גבוה, גם אם היה מלווה ברמת פעילות גופנית גבוהה, נמצא קשור בסיכון עודף להיארעות סוכרת סוג-2 ולהמצאות גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם וסוכרת, בהשוואה ל-BMI נורמאלי המתלווה לרמת פעילות גופנית נמוכה.<br /> <br /> <br /> מחקר חתך שבדק את הקשר בין BMI, היקף מותניים וה[[כושר גופני]], מצא כי עבור אותה קטגוריה של BMI, אנשים בעלי היקף מותניים נמוך יותר הם בעלי כושר גופני טוב יותר לעומת אלו בעלי היקף המותניים הגבוה יותר {{הערה|שם=הערה6|Duvigneaud N., Matton L., Wijndaele K., et.al.. Relationship of obesity with physical activity, aerobic fitness and muscle strength in Flemish adults (2008) Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 48 (2), pp. 201-210.}}. הממצא עקבי עם המתואר בטבלה מספר 2, המדגימה כי הסיכון הקרדיווסקולרי גבוה יותר עבור אחוז שומן נתון ואינדקס מסת גוף נתון, באנשים בעלי היקף מותניים גבוה יותר בהשוואה לאלו בעלי היקף המותניים הנמוך יותר.<br /> <br /> <br /> <br /> [[קובץ:משקל עודף4.png|ממוזער|מרכז|600px|טבלה מספר 2: {{הערה|שם=הערה4}} סיווג משקל עודף והשמנה על פי אחוז שומן הגוף, אינדקס (Index) מסת הגוף, היקף המותניים, והסיכון הנלווה לתחלואה בסוכרת, יתר לחץ דם, ומחלות לב וכלי דם [הותאם מתוך נייר עמדה של AHA{{כ}} (American Heart Association) לערכים המותאמים, קרוב לודאי, לאוכלוסיית ישראל]{{כ}}]]<br /> <br /> <br /> ==התסמונת המטבולית==<br /> <br /> [[התסמונת המטבולית – The metabolic syndrome|התסמונת המטבולית]] הינה צבר של גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם {{הערה|שם=הערה7|Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.}}. התסמונת מורכבת משילוב של גורמים, ובהם נכללים {{הערה|שם=הערה8|Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M; American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2005 Sep;28(9):2289-304.}}: [[דיסליפידמיה]] (Dyslipidemia) [רמה נמוכה של כולסטרול [[HDL]]{{כ}} (High Density Lipoprotein Cholesterol), רמה גבוהה של [[טריגליצרידים]] (Triglycerides) וחלקיקי כולסטרול [[LDL]] קטנים וצפופים (Low Density Lipoprotein Cholesterol), נטייה ליתר לחץ דם, ומצבי דלקת ו[[קרישיות-יתר|קרישיות יתר]]. יתכן ומה שעומד ביסוד צבר זה של גורמי סיכון הינה תנגודת לאינסולין (תרשים מספר 1), וחשיבותה הקלינית היא בעובדה שמציאת אחד מגורמיה מחשיד להמצאות האחרים, כך שעל הרופא המטפל לבדוק קיום של יתר גורמי התסמונת ולטפל בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:תסמונת מטבולית3.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים מספר 1 מדגים את מרכיבי התסמונת המטבולית ואת מערכת הקשרים הקיימת בין מרכיביה השונים (הותאם מתוך {{הערה|שם=הערה14|Shen BJ, Todaro JF, Niaura R, et.al.: Are metabolic risk factors one unified syndrome? Modeling the structure of the metabolic syndrome X. Am J Epidemiol157: 701-711, 2003}})]]<br /> <br /> <br /> קיימות מספר וריאציות (Variations) להגדרת התסמונת המטבולית והגדרה מקובלת כוללת הימצאות של לפחות שלושה מבין הבאים, כאשר הראשון הוא גורם הכרחי {{הערה|שם=הערה9|Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome--a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med. 2006 May;23(5):469-80. Review.}}:<br /> <br /> #השמנה על פי BMI או השמנה מרכזית על פי היקף מותניים<br /> #רמת טריגליצרידים מעל 150 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל)<br /> #רמה נמוכה של כולסטרול HDL (מתחת 40 מ&quot;ג/ד&quot;ל בגברים או 50 מ&quot;ג/ד&quot;ל בנשים)<br /> #לחץ דם מעל 130/85 מילימטר כספית (ממ&quot;כ)<br /> #רמת [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] (Glucose) בצום מעל 100 מ&quot;ג/ד&quot;ל<br /> <br /> לא ברור אם הסיכון המצטבר של גורמי התסמונת המטבולית שונה מהסיכון למחלות לב וכלי דם שקשור לנוכחות התסמונת במלואה ולכן יש המטילים ספק בעצם קיומה {{הערה|שם=הערה8}}. ואכן, הטיפול בתסמונת הינו טיפול בכל אחד ממרכיביה, אולם המכנה המשותף לטיפול במרכיבים אלו הוא [[שינוי אורחות חיים|שינוי באורח חיים]], הכולל פעילות גופנית ושמירה על [[דיאטה]] (Diet) מתאימה {{הערה|שם=הערה10|Wilson PWF, Grundy SM: The metabolic syndrome: practical guide to origins and treatment: part I. Circulation108: 1422-1425, 2003}}, {{הערה|שםהערה11|Grundy SM, Hansen B, Smith SC Jr, Cleeman JI, Kahn RA: Clinical management of metabolic syndrome. Circulation109: 551-556, 2004.}}, {{הערה|שם=הערה12|Smith SC Jr, Jackson R, Pearson TA, et.al.: Principles for national and regional guidelines on cardiovascular disease prevention: a scientific statement from the World Heart and Stroke Forum. Circulation109: 3112-3121, 2004}}.<br /> <br /> ==המלצות לפעילות גופנית {{הערה|שם=הערה13|Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc. 2009 Feb;41(2):459-71. Erratum in: Med Sci Sports Exerc. 2009 Jul;41(7):1532.}}==<br /> <br /> '''פעילות גופנית לשם ירידה במשקל''': ניתן להשיג ירידה קלה במשקל הגוף באמצעות פעילות גופנית בעצימות בינונית למשך 250-150 דקות לשבוע. כאשר מתלווה לסוג זה של פעילות שמירה על דיאטה מתונה (ולא הגבלה קשה) ניתן לשפר את הירידה במשקל. פעילות גופנית למשך מעל 250 דקות בשבוע נקשרה עם ירידה משמעותית במשקל.<br /> <br /> '''פעילות גופנית לשם שמירה על משקל לאחר ירידה במשקל''': מחקרים תצפיתיים מצביעים על כך שקל יותר לשמור על משקל הגוף לאחר ירידה במשקל באמצעות פעילות גופנית שמשכה עולה על 250 דקות בשבוע, אולם חסרות עדויות ממחקרים מבוקרים לגבי התועלת המניעתית שבפעילות גופנית במניעת השמנה חוזרת.<br /> <br /> '''סוג הפעילות הגופנית''': קיימות עדויות לכך שפעילות של סבולת [פעילות אירובית (Aerobic activity)] ופעילות של תנגודת (Resistance training), שאינן מלוות בהכרח עם ירידה במשקל, קשורות בירידה בסיכון הבריאותי הקשור בהשמנה. פעילות של תנגודת אינה מסייעת בירידה במשקל, אולם היא עשויה להגדיל את מסת הגוף הלא שומנית ולהפחית את הסיכון הבריאותי (ראה [[פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם - מבוא - Physical activity for primary and secondary prevention of cardiovascular disease - introduction|פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם - מבוא]] פרקי המבוא ו[[פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם - המלצות - Physical activity for primary and secondary prevention of cardiovascular disease - recommendations|פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם - המלצות]]).<br /> <br /> <br /> ==לסיכום ==<br /> <br /> פעילות גופנית אירובית היא מרכיב חשוב בתוכנית לירידה במשקל ויש לבצע 250 דקות בשבוע של פעילות בעצימות בינונית תוך שמירה על דיאטה מתונה, כאשר תוספת של פעילות תסייע בירידה רבה יותר במשקל. פעילות של תנגודת תסייע בשמירה על הבריאות אך לא בהכרח תשפר את הירידה במשקל .<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם [[פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של סוכרת - Physical activity for primary and secondary prevention of diabetes]]<br /> * לנושא הבא: [[פעילות גופנית למניעה של יתר לחץ דם וכטיפול ביתר לחץ דם - Physical activity in the prevention and treatment of hypertension]]<br /> <br /> <br /> * [[פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם#תוכן העניינים|לתוכן העניינים]]<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: פעילות גופנית ובריאות]]<br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה: ניירות עמדה - האיגוד הקרדיולוגי בישראל]] <br /> [[קטגוריה: קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: תזונה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%99%D7%95%D7%9E%D7%9F_%D7%90%D7%9B%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%9B%D7%9B%D7%9C%D7%99_%D7%9C%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%A9%D7%A7%D7%9C_-_Keeping_a_food_diary_for_weight_loss&diff=181727 2019-01-27T13:48:25Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=יומן אכילה ככלי לירידה במשקל<br /> |שם לועזי=Keeping a food diary for weight loss<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר יעקב פוגלמן{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[דיאטה]], [[השמנה]], [[תזונה]]}}<br /> <br /> '''יומן אכילה''' (יומן תזונה) מסייע למטופלים להיות מודעים ולאפיין את הרגלי צריכת המזון שלהם, לבחון את כמויות המזון וסוגי המזון הנצרכים ולגלות אם ניתן לוותר על חלק מהפריטים (מאפים, מטוגנים) ולהעדיף תחליפים. היומן מסייע לרשום את זמני האכילה ולבדוק את השפעתם על הארוחות הבאות ועל סדר היום. אחד מהעקרונות והיתרונות של &quot;יומן האכילה&quot; הנו קבלת תמונת מצב אובייקטיבית ככל האפשר על כמות האוכל היומית והרכב המזון. היומן הוא כלי לשיקוף מצב שלאחריו נדרש המטופל לפעול - בשלב זה הוא עומד בפני השאלה אם הוא מוכן לפעול. אנשים המנהלים &quot;יומן אכילה&quot; מפורט מצליחים יותר לרדת במשקל וגם לשמור על התוצאות לאורך זמן.<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=pluf4x}}<br /> <br /> ==עקרונות השימוש ביומן אכילה==<br /> <br /> מילוי &quot;יומן האכילה&quot; מסייע להיות מודע, ולאפיין את הרגלי צריכת המזון, לבחון אם בחרת בכמויות המזון ובסוגי המזון הנחוצים, לגלות אם ניתן לוותר על חלק מהפריטים (מאפים, מטוגנים) ולהעדיף תחליפים, לרשום את זמני האכילה ולבדוק את השפעתם על הארוחות הבאות וסדר היום.<br /> <br /> נוסף על כך, לנעזרים במטפל &quot;יומן האכילה&quot; יסייע לבחון את התקדמות הטיפול, ולהתאים המלצות אישיות בהתאם לאורח החיים.<br /> <br /> ניהול עצמי של הירידה במשקל ע&quot;י שימוש ב&quot;יומן אכילה&quot; - רישום מפורט של כל מה שנאכל, כולל משקאות, שעת הארוחה, אומדן גודל המנה בגרמים או ביחידות ביתיות ומקום האכילה - ניתן לביצוע על ידי שימוש בתוכנת &quot;יומן אכילה&quot; או כרישום ידני. קיימים &quot;יומני אכילה&quot; מקוונים המחשבים מיידית את כמות הקלוריות הנצרכת ואת כמות רכיבי התזונה השונים (פחמימות, שומנים, חלבונים, סיבים, ויטמינים, מינרלים וכו') וכן מציגים את התוצאות ביחס להמלצות בהתחשב במשקל, גיל, מין וכד'. חלק מ&quot;יומני האכילה&quot; מכניסים לחישוב גם ביצוע של [[פעילות גופנית]].<br /> <br /> ===למי מתאים השימוש ביומן אכילה===<br /> <br /> &quot;יומן אכילה&quot; הוא כלי עזר מתאים לכל מי שרוצה לקבל מידע נוסף על אופן האכילה העכשווי שלו, ולהתאימו להמלצות התזונה הקיימות. הוא מתאים לאנשים המעדיפים עבודה עצמית וניהול עצמי.<br /> <br /> היומן מאפשר פריצת דרך משמעותית בתהליך ההרזיה, אך הוא חייב להתבצע בזמן אמת (&quot;אכלת - רשמת&quot;) מאחר שאין כל ערך לרישום המזונות שצורכים במהלך היום, בסופו של אותו יום.<br /> <br /> ==יתרונות השימוש ביומן אכילה==<br /> <br /> * &quot;יומן אכילה&quot; מאפשר קבלת משוב מיידי - ניתן במהלך היום לדעת מה מצב צריכת הקלוריות ורכיבי התזונה השונים, ולתכנן את המשך האכילה בהתאם. <br /> * &quot;יומן אכילה&quot; ניתן לשילוב בכל תוכנית תזונה ובכל דיאטת הרזיה, ככלי שבודק ונותן משוב מיידי על מצב הדיאטה - הוא מאפשר עבודה עצמית על ההרזיה, בהתאם להעדפות האישיות.<br /> * &quot;יומן אכילה&quot; משפיע במיוחד בתקופות שבהן קשה לשמור על הדיאטה, כיוון שהוא מגביר מיידית את המודעות למצב. <br /> * יתרון נוסף שהוא חלקית חיסרון - היותו של &quot;יומן האכילה&quot; עצמו ללא הכוונה או הדרכה, וללא תוכנית תזונה ידועה מראש. לכן רצוי להציג את הרישום בפני דיאטנית או רופא מטפל. <br /> * &quot;יומן אכילה&quot; מאפשר לקחת אחריות על התפריט האישי - שלב רישום &quot;יומן האכילה&quot; עלול לעורר התנגדויות רבות כגון - &quot;אין לי זמן לזה ואני הרי יודע בדיוק מה אני אוכל, אז במה זה יועיל?&quot;, &quot;כבר ערכתי רישומים בעבר וזה מאוס בעיניי&quot;, &quot;סדר היום שלי לא מאפשר לי לרשום כל הזמן&quot;. אלה רק חלק מהתירוצים שבהם משתמשים מי שנמצאים בתהליך הרזיה. רק כאשר אנחנו מנהלים &quot;יומן אכילה&quot;, שבו אנחנו רושמים את הדברים בזמן אמת, ניתן לדעת בוודאות היכן נמצאים המכשולים בדיאטה. באופן פרדוקסלי, דווקא מתן תפריט מוכתב מראש מה לאכול ומה לא ומתי עלול להכניס למבוי סתום. כאשר פועלים בדרך זו, לא תמיד ניתן להגיש את הסיוע המתאים למטופל, מכיוון שאין את היכולת לברר יחד איתו או איתה את הבעיות האמיתיות ואת הזמנים הקשים עבורם במהלך היום, המחבלים בתהליך ההרזיה. כל אחד יודע מה הוא אוהב לאכול, מתי וגם כמה. הנחיה חיצונית, שניתנת באמצעות תפריט, מרחיקה לעתים מנטילת אחריות. <br /> <br /> ==יומן אכילה ככלי להתבוננות פנימית==<br /> <br /> אכילה על פי תפריט קבוע יוצרת תחושה של כבלים במובנים רבים. היא יוצרת תחושה של אכילה &quot;משעממת&quot;, החסרה את הגיוון שנמצא בחיי היום-יום. בנוסף קיימת בעיה הנוגעת לכל הפיתויים שמסביב - התפריט יכול &quot;לשמור&quot; עלינו מפניהם לתקופה מוגבלת של צייתנות, אך לא לזמן רב, וכאשר זה קורה, ואנחנו מתפתים לאכול &quot;ממה שאסור&quot;, מתחילה אצלנו מערכת שלמה של שיפוט וביקורת עצמית על כך. כשמגיעים למצב כזה, הגבולות וההגבלות של התפריט נפרצים לחלוטין ומתחיל תהליך לא מודע של פיצוי על כל החסרים שנחוו עד אז.<br /> <br /> לעומת זאת יומן אכילה מאפשר דיאלוג פנימי, זיהוי והצפה של מצבי האכילה בראייה מפוקחת. הוא נותן אפשרות אמיתית לטפל במצב. מחברת רישום האכילה היא בסיס נתונים משמעותי בדיאלוג הטיפולי של תהליך ההרזיה, דבר שמאפשר נטילת ריבונות עצמית על האכילה. המטופל בוחר מה, כמה ומתי לאכול, והתפקיד של המטפל, על סמך הנתונים, הוא לתת מידע, להציע אפשרויות נוספות, לזהות מכשולים וחסרים תזונתיים, להכיל כישלונות וללמד לסלוח. כך ניתן לקחת אחריות של המטופל על התפריט האישי.<br /> <br /> מה שניתן להמליץ עליו בהקשר זה הוא ניהול &quot;יומן אכילה&quot; שמפרט גם את החלק הרגשי של האכילה, שכדאי למלא בכל פעם שיש מחשבה על אוכל או אוכל ממש. <br /> ;ביומן מסוג זה יהיו העמודות הבאות<br /> * '''האירוע + יום ושעה''' (לדוגמה: &quot;יום א, 12:00 בצהריים, יושבת לקרוא עיתון&quot;). <br /> * '''מה אני חושב/ת?''' (לדוגמה: &quot;בא לי לאכול משהו/איזה כיף לבחורה הזו בפרסומת כי היא רזה/אין לי כוח ללכת מחר לעבודה&quot;). <br /> * '''מה אני מרגיש/ה?''' (לדוגמה: &quot;משעמם לי/עצוב לי/אני מתרגשת/אני מפחדת&quot;). <br /> * '''מה התחושה שאני רוצה להשיג באמצעות האכילה כעת?''' (לדוגמה: &quot;אני רוצה להיות שמחה/ זה ירגיע אותי/זה ייתן לי מרץ ללכת לעבודה&quot;). <br /> * '''האם אכלתי ומה אכלתי?''' (לדוגמה: &quot;אכלתי שני תפוחים&quot;). <br /> * '''מה הרגשתי לאחר האכילה?''' (לדוגמה: &quot;עדיין משעמם לי/אני מרגישה יותר שבעה ורגועה&quot;). <br /> <br /> לפני שמתחילים לעבוד עם &quot;יומן אכילה&quot; מומלץ לרכוש מחברת נאה. אפשר להוסיף לה &quot;אביזרים&quot; נוספים, כמו צבעים ומדבקות שונות. רצוי להוסיף הערות, כמו ההערות לעיל, אך אסור בתכלית האיסור לשפוט את הרגלי האכילה בזמן הכתיבה, ויש לראות בו חלק מתהליך שינוי הרגלים ארוך ומתגמל. התהליך בעיקרו הוא של בקרה עצמית על סוגי האוכל הנצרכים, תוך דיאלוג פנימי של המטופל עם עצמו. המטפל משמש בעיקר כמשקף של המצב ונכון למסור מידע שיסלק דעות קדומות על אכילה והרגלי אכילה שכל כך נפוצות. כדאי לסמן את המזונות שיש להם ערך תזונתי גבוה לעומת אלה שיש להם ערך תזונתי נמוך. יש לרשום גם את כמות הנוזלים שצרכנו במשך היום מכיוון שחסך בשתייה עלול לגרום לאכילה רבה יותר, זאת כי אנו נוטים להתבלבל בין תחושת צמא לרעב. כדאי לבדוק מתי במהלך היום מופעים התקפי זלילה, מהם התנאים החיצוניים והפנימיים המובילים לכך, ומה ניתן לשנות כדי לצמצם את ההתקפים הללו.<br /> <br /> חשוב לחזור אל רישום &quot;יומן האכילה&quot; בתקופות של יציאה מהשגרה, כמו חגים, חופשות או תקופות של משברי חיים שונים. הרישום מסייע לארגן בחזרה את האכילה וליצור קשר עם הצרכים האמיתיים שלנו.<br /> <br /> ==מחקרים בנושא השימוש ביומן אכילה==<br /> <br /> * במחקר שבוצע על 176 נבדקים הלוקים ב[[עודף משקל]], קיבלו הנבדקים מחשבים ותוכנת מחשב לניטור אכילה למשך שישה חודשים. הירידה במשקל הושוותה לירידה במשקל במחקר אחר שבו השתמשו הנבדקים ביומן ניטור אכילה ידני. הירידה במשקל הייתה דומה בשני המקרים. גם כאן נמצא מתאם חיובי בין משך הזמן שבו הנבדקים קיימו את &quot;יומן האכילה&quot; לבין מידת הירידה במשקל. לפיכך, המחברים ממליצים על ניהול &quot;יומן אכילה&quot; כאמצעי עזר יעיל לירידה במשקל, והתאמת שיטת ניהול היומן להעדפותיו של המרזה.<br /> * לאחרונה מתקיים שימוש אינטנסיבי ב&quot;יומני אכילה&quot; המבוססים על אפליקציות למכשירי סמרטרפון. בחלק מהאפליקציות יש גם שימוש במשוב חוזר לאחר מילוי היומן האלקטרוני. במחקר שפורסם השנה על 210 נבדקים עם [[BMI]]{{כ}} (Body mass index) ממוצע של 34, נבדקה יעילות יומני האכילה לירידה במשקל ב-3 צורות שונות:<br /> # בעזרת &quot;יומני אכילה&quot; אלקטרוניים עם מסרי משוב חוזר<br /> # &quot;יומני אכילה&quot; אלקטרוניים ללא משוב חוזר<br /> # &quot;יומני אכילה&quot; ידניים (מנייר) (2,1).<br /> מסקנת המחקר הייתה כי השימוש ב&quot;יומני אכילה&quot; על בסיס אלקטרוני מלווה במסרי משוב חוזר הייתה ידידותית יותר למשתמש, גרמה לשימוש ארוך טווח יותר ב&quot;יומן האכילה&quot;, וסייעה לירידה במשקל הגדולה ביותר מבין שלוש השיטות. לדוגמה: לאחר 6 חודשים, 90% מבין אלו שהתחילו ברישום &quot;יומן האכילה&quot; האלקטרוני + משוב חוזר המשיכו בו, לעומת 80% ביומן ללא משוב חוזר ו-55% ביומן מנייר.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> # Burke LE, Conroy MB, et al. The effect of electronic self-monitoring on weight loss and dietary intake: a randomized behavioral weight loss trial. Obesity 2011;19(2):338-344 <br /> # Acharya SD, Elci OU, et al. Using a personal digital assistant for self-monitoring influences diet quality in comparison to a standard paper record among overweight/obese adults. J Am Diet Assoc 2011;111(4):583-588 <br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4584&amp;sheetid=309 רוצים לרזות? אחד הכלים המשמעותיים שעומד לרשותכם הוא רישום ב&quot;יומן אכילה&quot;], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר יעקב פוגלמן, סוכרת והשמנת יתר, קופת חולים לאומית}}<br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2009, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה: בריאות הציבור]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: תזונה]]<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%AA%D7%A7%D7%9F_%D7%90%D7%A0%D7%93%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%A8_%D7%9C%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%AA_%D7%99%D7%AA%D7%A8_%D7%95%D7%A1%D7%95%D7%9B%D7%A8%D7%AA_-_Endobarrier_gastrointestinal_liner_for_treatment_of_obesity_and_diabetes&diff=181726 2019-01-27T13:46:35Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= התקן Endobarrier לטיפול בהשמנת יתר וסוכרת <br /> |שם לועזי= Endobarrier gastrointestinal liner for treatment of obesity and diabetes<br /> |שמות נוספים= הטיפול: שרוול<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר גבריאלה סגל-ליברמן {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[השמנה]] , [[סוכרת]]}}<br /> '''טיפול בחולים עם [[סוכרת]] לא מאוזנת הסובלים מ[[השמנת יתר]] בעזרת שרוול פולימרי, גרם לירידה במשקל ולשיפור באיזון ה[[סוכר]]. השרוול מושתל בכניסה לתריסריון בהליך אנדוסקופי למשך שנה.'''<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=pluf4x}}<br /> <br /> זמינות ונגישות של מוצרי מזון וצריכת מזון עשיר בקלוריות מחד וירידה בניידות מאידך, מהוות הסבר, לפחות חלקי, לעלייה המשמעותית במשקל והשמנת היתר הנצפית בעשורים האחרונים בעולם המערבי ואף במדינות מתפתחות. במקביל לעלייה בשכיחות ההשמנה, נצפית עלייה מתמדת בשכיחות של ה[[סינדרום המטבולי]]{{הערה|שם=הערה1|lassie M, Sinha AC: The epidemiology and aetiology of obesity: a global challenge. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011;25:1-9.}},{{הערה|שם=הערה2|Nguyen NT, Nguyen XM, Lane J,: Relationship between obesity and diabetes in a US adult population:fIndIng5from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2006. Obes Surg 2011:21:351-355.}},{{הערה|שם=הערה3|Rato Q: Diabetes mellitus: a global health problem. Rev Port Cardiol 2010:29:539-543. Pract 2010:87:4-14}} ([[יתר לחץ דם]], [[דיסליפידמיה]], [[סוכרת מסוג 2]]) וכן עלייה בשכיחות של [[מחלת לב וכלי דם]], [[כבד שומני]], בעיות מפרקים, [[אבני מרה]], [[דום נשימה בשינה]] וכן [[סרטן|גידולים סרטניים]] מסויימים. על-פי נתוני ארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization) שפורסמו בנובמבר 2009, למעלה מ-220 מיליון בני-אדם ברחבי העולם חולים בסוכרת ולהערכת הארגון לפחות מחצית מחולי הסוכרת בעולם כלל אינם מאובחנים. מהערכות הארגון עולה כי מספר המבוגרים בעולם החולים בסוכרת יגדל מ-171 מיליון בני-אדם בשנת 2000 ל-366 מיליון בני אדם בשנה 2030, דהיינו, תוך 30 שנה יוכפל מספר החולים במחלה זו. שיעורם של החולים בני 20 ומעלה יגדל אף הוא מ-4.6% מאוכלוסיית העולם בשנת 2000, ל-6.4% מאוכלוסיית העולם בגילאים אלה בשנת 2030{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Shaw JE, Sicree R A,: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin}}.<br /> <br /> על-פי נתוני משרד הבריאות, נכון לשנת 2014 יש בישראל כחצי מיליון חולי סוכרת (המהווים כ-7% מהאוכלוסייה), מתוכם כ-90% סובלים מסוכרת מסוג 2. כ-80% מחולי סוכרת סוג 2 סובלים מהשמנת יתר. לפי הערכות משרד הבריאות כ-200,000 חולי סוכרת אינם מאובחנים ככאלה{{הערה|שם=הערה5|http://abush.health.gov.il/Download/pages/soceret251010.ppt#321,1}}.<br /> <br /> ==סוכרת והשמנת יתר==<br /> <br /> סוכרת המלווה בהשמנת יתר (Diabesity) מהווה אתגר לא פשוט לטיפול ולא רק בשל הנטל על תקציב הבריאות{{הערה|שם=הערה6|Nguyen NT, Nguyen XM,: Relationship between obesity and diabetes in a US adult population:fIndIngs from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2006. Obes Surg 2011;21:351-355.}}, הנובע משכיחותן הגבוהה של המחלות הללו ומהתחלואה הנלווית להן. חלק גדול מהטיפולים הנמצאים בשימוש בטיפול בסוכרת [כגון סולפנילאוראה (Sulfonylurea), אגוניסטים של PPRY, [[אינסולין]]{{כ}}] גורמים לעלייה משמעותית במשקל ועלייה זו פוגעת בהשפעה המיטיבה של איזון הסוכר וגורמת לתחלואה נלווית. בעבר, כאשר מגוון הטיפולים היה מוגבל, היו חולי הסוכרת נאלצים לשלם מחיר של עלייה במשקל עבור איזון ערכי הסוכר{{הערה|שם=הערה7|Nathan DM, Buse JB,: Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193-203.}},{{הערה|שם=הערה8|Turner RC, Cull CA, Frighi V, Hoi man RR: Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS] Group. JAMA 1999:281:2005-2012}}. אך כאשר גדל מגוון הטיפולים לסוכרת, יש לתת את הדעת על משקל החולה ולנסות לבחור עבורו את הטיפול אשר יתרום במידה הקטנה ביותר לעלייתו במשקל.<br /> <br /> ==ניתוחים בריאטריים==<br /> <br /> מתחילת שנות האלפיים התפתחו מגוון טיפולים בסוכרת אשר מאפשרים לחולה לרדת במשקל בדרך להשגת איזון, כמו [[אנאלוגים של GLP1R לטיפול בסוכרת - GLP1R agonists in the treatment of diabetes|אנאלוגים של 1-GLP]]. במקביל לטיפולים התרופתיים, הפכו ה[[ניתוחים בריאטריים|ניתוחים הבריאטריים]] (ניתוחי קיצור קיבה) לטיפול לא רק בהשמנת יתר אלא כטיפול במחלת הסוכרת עצמה. במקרים רבים מביאים הניתוחים הללו לנסיגה של הסוכרת. עם זאת, ומבלי להקטין בחשיבותם ויעילותם של הניתוחים הבריאטריים, יש לזכור כי הניתוחים הללו אינם יכולים להוות פתרון לחולי סוכרת אשר להם מדד מסה גוף (BMI, Body Mass Index) נמוך מ-35 (מאחר והקריטריון לביצוע הניתוח בחולי סוכרת הוא BMI של 35 ומעלה). בנוסף, לא כל חולי הסוכרת מעוניינים בפתרון ניתוחי אשר כרוך בסיכון לסיבוכים שונים ואף לתמותה. <br /> <br /> לאור זאת, התפתח צורך להתחקות אחר סוד הצלחתם של הניתוחים הבריאטריים והשפעתם המיטיבה על מחלת הסוכרת, ולנסות לשחזר את פעולתם בדרך שאינה ניתוחית. לאחר ניתוחים בריאטריים, יש שיפור דרמטי באיזון הסוכר עוד בטרם נצפית ירידה משמעותית במשקל{{הערה|שם=הערה9|Greenway SE, Greenway FL 3rd, Klein S: Effects of obesity surgery non- insulin-dependent diabetes mellitus. ArchSurg 2002:137:1109-1117}},{{הערה|שם=הערה10|Rubino F, Gagner M: Potential of surgery for curing type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2002;236:554-559.}}. להופעה זו ישנם הסברים שונים. אחד מהם הוא תיאוריית המעי הקדמי{{כ}} (Foregut theory). על פי תיאוריה זו, מכיוון ולאחר ניתוח RYGB{{כ}} <br /> ([[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery#ניתוח מעקף קיבה - Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB{{כ}}|Roux-en-y gastric bypass]]) האוכל אינו בא במגע עם דפנות התריסריון, יש ירידה בהפרשת הורמונים דיאבטוגיים ועלייה ובהפרשת הורמונים אנטי-דיאבטוגניים, אשר במקביל מגבירים את תחושת השובע ממערכת העיכול.<br /> <br /> ==השרוול הפולימרי - EndoBarrier==<br /> <br /> לאור מחשבה זו, יצרה חברה אמריקאית (GI Dynamics), שרוול פולימרי באורך של 60 סנטימטר הנקרא EndoBarrier אשר מושתל בכניסה לתריסריון בהליך אנדוסקופי הנמשך כ-30 דקות. שרוול זה משתלשל מתחילתו של התריסריון [מיד מתחת לשוער הקיבה (Pylorus)] אל תוך המעי הפורסימקלי כאשר הוא פתוח משני צדדיו ומונע מהאוכל לבוא כמגע עם דפנות המעי באיזור זה. מיצי המרה מופרשים מחוץ לשרוול ובאים במגע עם האוכל רק לאחר שהוא מסיים את המעבר דרך השרוול, כלומר במעי הדק הפורסימקלי (תמונות 1,2). לאחר שנה, השרוול מוצא שוב בהליך אנדוסקופי שנמשך כ-15 דקות. על פניו, בהעדר תת ספיגה (האוכל נספג במלואו מהרגע שהוא נפגש עם מיצי המרה במורד השרוול) או הקטנה בנפח הקיבה, לא הייתה סיבה לחשוב ששרוול שכזה יהיה בעל משמעות גדולה על מאזן האנרגיה ועל משק הסוכר. אך באופן מפתיע, הסתבר שאנשים אשר בגופם הושתל EndoBarrier, ירדו בצורה דרמטית במשקל ובחולי הסוכרת מביניהם חל שיפור משמעותי באיזון הסוכר. במחקר תווית פתוחה (Open label) שנמשך 12 שבועות במטופלים עם השמנת יתר, ירדו המטופלים 10.2 קילוגרם בממוצע, כאשר הירידה במשקל עודף (EWL, Excess Weight Loss) עמדה על 24%. באופן מפתיע, אצל 3 מתוך 4 מטופלים הסובלים מסוכרת סוג 2 שהשתתפו במחקר, נצפתה נורמליזציה של הסוכר כבר לאחר 24 שעות מרגע השתלת ה-EndoBarrier, עוד בטרם הייתה להם הזדמנות לרדת במשקל{{הערה|שם=הערה11|Rodriguez-Grunert L, Galvao Neto MP, et al. First human experience with endoscopically delivered and retrieved duodenal-jejunalbypass sleeve. Surg Obes RelatDis 2008;4:55-9.}}. במחקר אחר שנמשך אף הוא 12 שבועות, השתתפו מטופלים הסובלים מהשמנת יתר בהם הושתל ה-EndoBarrier{{כ}} (25=n) או מטופלים הסובלים מהשמנת יתר אשר טופלו בדיאטה בלבד (14=n). במחקר זה, בדומה למחקר הקודם, הפחיתו המטופלים שטופלו ב-Endobarrier{{כ}} 10.3 ק&quot;ג ממשקלם (22% - EWL), לעומת הקבוצה שטופלה בדיאטה בלבד והורידה בממוצע 2.6 ק״ג (EWL - 5%){{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Tarnoff M, Rodriguez L, Escalona A, et al. Open label, prospective, randomized controlled trials of an endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve versus low calorie diet for preoperative weight loss in bariatric surgery. Surg Endosc 2009:23:650-6.}}. במחקר אקראי רב מרכזי שנערך בארצות הברית בקרב מטופלים הסובלים מהשמנת יתר, חולקה אוכלוסיית המחקר לשתי קבוצות: קבוצה שטופלה ב-EndoBarrier{{כ}} (n=21), לעומת קבוצה ביקורת שטופלה בגסטרוסקופיה במהלכה לא הושתל השרוול (Sham procedure){{כ}} (n=26). תוצאות המחקר הראו כי הייתה הפחתה בעודף משקל של 11.9% לעומת 2.7% בקבוצה שטופלה ב-EndoBarrier לעומת קבוצה הביקורת{{הערה|שם=הערה13|Keith S. Gersin, MD, Richard I, et al.Open -lable, Shame-controlled trail of an endoscpic duodenojejunal bypass liner for preoperative weight loss in bariatric surgery candidates. Gastrointestinal Endoscopy. V 71, No.6 2010}}.<br /> <br /> [[קובץ:EndoBarrier1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1 התקן Endobarrier]]<br /> <br /> [[קובץ:EndoBarrier2.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 2. מיקום התקן Endobarrier בתוך התריסריון]]<br /> <br /> השפעת ה-Endobarrier על חולי סוכרת סוג 2 הסובלים מהשמנת יתר נבדקה במחקר שפורסם בשנת 2012. המחקר נמשך 52 שבועות, ועקב אחר 22 מטופלים עם השמנת יתר סופנית (BMI של 60-40, בממוצע 44.8). ה[[המוגלובין המסוכרר]] (Hemoglobin A1C) בתחילת המחקר עמד על 8.9%. בתום המחקר, במקביל לירידה במשקל של כ-20 ק&quot;ג בממוצע, נצפתה ירידה ברמת הסוכר בצום ב-30 מיליגרם/דציליטר (מ&quot;ג/ד&quot;ל), וכן ירידה ברמות האינסולין ב-mg/{{כ}}7.3&amp;mu;u. ההמוגלובין המסוכרר ירד ב-2.1% בממוצע במהלך המחקר. יותר מ-80% (16 מתוך 22 מהמטופלים) הגיעו לרמות המוגלובין מסוכרר הנמוכות מ-7{{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Eduardo G.H de Moura, MD, et al. Metabolic Improvements in Obese Type 2 Diabetes Subjects Bypass Liner. Implanted for 1 Year with an Endoscopically deployed Duodenal-Jejunal Volume 14, Number 2, DOI: 2012xMary Ann Liebert, Inc. DIABETES TECHNOLOGY 8׳ THERAPEUTICS 10.1089/dia.2011.0152}}.<br /> <br /> מספר תופעות לוואי תוארו בקרב אנשים אשר להם הושתל ה-Endobarrier: [[בחילה]], [[הקאה]] וכאבים ברום הבטן אינם נדירים אך רוב התופעות הללו מסתדרות בתוך מספר שבועות. תוארו מספר מקרים נדירים בהם היה צורך להוציא את השרוול לפני תום השנה בשל כאבים שלא חלפו, חשד לדימום או [[חסימת מעיים]]. <br /> <br /> כאמור, שנה מיום ההשתלה, מוסר ה-Endobarrier בהליך אנדוסקופי. מחקר שבדק את הישגי הטיפול 6 חודשים לאחר הוצאת השרוול הראה שהללו נשמרו במהלך תקופה זו (נכון לשנת 2014 המחקר טרם פורסם, הנתונים שמורים במערכת). ממצא זה מעלה אפשרות לשימוש ב-Endobarrier גם כהכנה לקראת ניתוחים בריאטריים בחולים הסובלים מהשמנה קיצונית וסוכרת לא מאוזנת (כ-1 STEP) בדומה לשימוש בניתוח שרוול כהכנה ל-RYGB{{כ}}{{הערה|שם=הערה15|Still CD, Benotti P.WoodGC, et al. Outcomes of preoperative weight loss in high-risk patients undergoing gastric bypass surgery. Arch Surg 2007;142:994-8.}},{{הערה|שם=הערה16|Liu RC, Sabnis AA, Forsyth C, et al. The effects of acute preoperative weight loss on laparoscopic Roux־en־Y gastric bypass. Obes Surg 2005;15:1396-402.}},{{הערה|שם=הערה17|Alvarado R, Alami RS, Hsu G, et al. The impact of preoperative weight loss in patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2005;15:1282-6.}}. <br /> <br /> לאחר ניתוח בריאטרי מסוג RYGB נצפים שינויים בהורמוני מערכת העיכול כמו עלייה בהפרשת ה-1-GLP ו-PYY<br /> {{כ}}(Polypeptide YY) וירידה בהפרשה של [[Ghrelin]]. שינויים אילו המופיעים בעקבות הניתוח מהווים חלק מן ההסבר להפחתת התיאבון והשיפור בסוכרת הנצפים לאחר ניתוח זה. לאור זאת, הוחלט לבדוק האם השתלה של Endobarrier תהיה בעלת השפעה דומה על הורמוני מערכת העיכול. במחקר שתוצאותיו הוצגו במסגרת כנס ה-EASD{{כ}} (European Association for the Study of Diabetes) בשנת 2011 בוצע מעקב אחר רמות של GLP-1 ו-PYY לפני השתלת Endobarrier וכן שבוע ו-6 חודשים לאחר ההשתלה. הממצאים הראו עלייה מובהקת ברמת GLP-1 וכן ברמת PYY כבר שבוע לאחר ההשתלה.<br /> <br /> נכון לשנת 2014, ה-EndoBarrier הושתל בכ-500 מטופלים ברחבי העולם. על פי הנתונים שפורסמו, נראה שטיפול זה מביא לשיפור משמעותי באיזון הסוכר עם ירידה של למעלה מ-2% בהמוגלובין המסוכרר תוך הורדה במשקל בכ-16%. בכך מתאפשר איזון סוכרת תוך הורדה במשקל, ללא צורך בניתוח. לאור המידע המוקדם המעודד, נערכים כעת מחקרים במספר מדינות (וגם בישראל) כמטרה להעריך את יכולתו של השרוול לשמר את הישג איזון הסוכר לאורך זמן גם לאחר הוצאתו. השרוול הוא בעל תקן אירופאי (CE) ונמצא כיום בשימוש במספר מדינות (גרמניה, בריטניה, שווייץ, אוסטריה, אוסטרליה וצ'ילה). בארץ, השרוול זכה באישור אמ&quot;ר (אביזרים ומכשירים רפואיים) ונכנס לשימוש שוטף. <br /> <br /> נראה כי טיפול בחולים עם סוכרת לא מאוזנת הסובלים מהשמנת יתר בעזרת EndoBarrier מהווה טיפול חדשני, יעיל ובטוח בחולים הללו, אינו גורם לשינויים אנטומיים במערכת העיכול וניתן להסירו בכל עת.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גבריאלה סבל-ליברמן, המעבדה האנדוקרינית, המרכז הרפואי ע״ש שיבא, תל השומר}}<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: כירורגיה]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה:Themedical]]<br /> , ,</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99_%D7%91%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_%D7%95%D7%91%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_Obesity_and_morbid_obesity_medical_treatment&diff=181725 2019-01-27T13:45:53Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=סוגי השמנה.png<br /> |כיתוב תמונה=שלוש צלליות המתארות את קווי המתאר של אדם בעל משקל אופטימלי (שמאל), בעל עודף משקל (באמצע), השמנת יתר (מימין).<br /> |שם עברי=הטיפול התרופתי בעודף משקל ובהשמנת יתר <br /> |שם לועזי=Overweight and morbid obesity treatment<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר צחי הרץ<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|השמנה#טיפול בהשמנת יתר}}<br /> [[השמנת יתר חולנית]] (Morbid obesity) היא מחלה חמורה עם היארעות גבוהה, הקשורה לשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. שינוי בסגנון החיים הוא אבן הפינה במניעה וטיפול של השמנת יתר חולנית. אך, הפחתה במשקל קשה להשגה, וקשה עוד יותר לשימור.<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=pluf4x}}<br /> <br /> למרות שניהול משקל הגוף, נותר ברובו ברשות החולה, הבוחר את אפשרויות הטיפול בו, יש צורך בתפקיד פעיל יותר מצד המיגזר הרפואי המקצועי, בזיהוי, הערכה וטיפול של אותם אנשים בסיכון גבוה.<br /> <br /> כל החולים צריכים לקבל ייעוץ וטיפול לגבי שינוי בסגנון חיים, תוך בחינת הצורך בהתערבות תרופתית במקביל. הטיפול התרופתי מספק אפשרויות נוספות עבור חולים אשר אינם מגיבים להדרכה לגבי שינוי סגנון החיים בלבד. השמנת יתר חולנית, היא מחלה מולטיפקטוריאלית (Multifactorial) ולכן יש צורך לטפל בה באמצעות טיפול משולב.<br /> <br /> מעבר להשפעתן על השמנת יתר חולנית, חלק מהתרופות הנמצאות בשימוש, נכון לשנת 2018, משפרות אף שליטה גליקמית (Glycemic), פרופיל קרדיו-מטבולי (Cardiometabolic) ואת הטיפול של תחלואה הקשורה להשמנת יתר חולנית. מבין התרופות הנמצאות בפיתוח, ניתן לצפות כי אלה המבוססות על פפטידים גסטרואינטסטינליים (Gastrointestinal peptides) הן בעלות סיכויים טובים להגיע לשוק, זאת עקב השינוים שניצפו בהורמונים גסטרואינטסטינליים, לפני ואחרי [[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery|ניתוח בריאטרי]] (Bariatric), והקורלציה בין הרמות של הורמונים אלה עם הפחתה במשקל והשפעות קרדיווסקולריות (Cardiovascular).<br /> <br /> הטיפול התרופתי הקיים וזה שבפיתוח, ימשיך למלא תפקיד חשוב בהתמודדות עם השמנת יתר חולנית ותחלואותיה הנילוות.<br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> 40 אחוזים מהמבוגרים בעולם הם בעלי [[עודף משקל]] (Overweight) או עם השמנת יתר חולנית. ההערכה היא כי הימצאות של השמנת יתר חולנית תגיע ל-44 אחוזים בשנת 2030, עם השלכות בריאותיות, חברתיות וכלכליות משמעותיות.<br /> <br /> על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization), עודף משקל והשמנת יתר חולנית הם הצטברות לא תקינה או עודפת של שומן, אשר עלולה לפגום בבריאות וניתנת לאפיון באמצעות מדד מסת גוף ([[השמנת יתר - הנחיה קלינית#הגדרה|BMI]], Body Mass Index).<br /> <br /> BMI הוא מדד מעשי הנמצא בשימוש הנרחב ביותר, כדי להעריך את דרגת עודף המשקל. BMI מחושב כמשקל בקילוגרם (ק&quot;ג), מחולק בריבוע הגובה במטרים (מ') (ק&quot;ג/מ'&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;). מבוגרים עם ערכי BMI מ-25 עד 29.9 ק&quot;ג/מ'&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; נחשבים בדרך כלל כבעלי משקל עודף ואלה עם ערכי BMI שווים או גבוהים מ-30 ק&quot;ג/מ'&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;, נחשבים כלוקים בהשמנת יתר חולנית.<br /> <br /> בנוסף, קטגוריית השמנת היתר החולנית, מחולקת לתתי-קטגוריות: קבוצה I {{כ}}(BMI מ-30.0 עד 34.9 ק&quot;ג/מ'&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;), קבוצה II {{כ}}(BMI מ-35 עד 39.9 ק&quot;ג/מ'&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;) וקבוצה III {{כ}}(BMI &gt; 40 ק&quot;ג/מ'&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;).<br /> <br /> השמנת יתר חולנית נגרמת מיחסי גומלין של גורמים גנטיים (Genetic), אפיגנטיים (Epigenetic), ביולוגיים, הורמונליים (Hormonal), מיקרוביאליים (Microbial), התנהגותיים, סוציו-תרבותיים וסביבתיים, המשבשים את האיזון בין צריכה קלורית והוצאת אנרגיה.<br /> <br /> == נטל המחלה ==<br /> משקל עודף והשמנת יתר חולנית נמצאו קשורים עם עליה בסיכון ל[[מחלת לב כלילית]] (CHD, Coronary Heart Disease), [[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|סוכרת סוג 2]] ו[[סרטן]], אפילו לאחר התאמה עבור גורמי סיכון קיימים. מחלות נוספות שנמצאו קשורות עם השמנת יתר חולנית, כוללות [[שבץ איסכמי]] (Ischemic stroke), [[אי-ספיקת לב]], [[פרפור פרוזדורים]], [[פקקת ורידים]], [[אבנים בדרכי המרה - Choledocholithiasis|אבני מרה]], [[החזר קיבתי-וושטי]] (Gastroesophageal reflux disease), [[מחלת כליות]] ו[[דום נשימה בשינה]].<br /> <br /> השמנת יתר חולנית באמצע החיים נמצאה קשורה עם [[שיטיון]] (Dementia) בשלב מאוחר יותר של החיים, ואף העלתה את הסיכון לפתח [[Osteoarthritis]] ונכות תפקודית. בנוסף, השמנת יתר חולנית נמצאה קשורה עם עלייה בסיכון לתמותה, במיוחד בנשים ובמבוגרים מתחת לגיל 65.<br /> <br /> מספר ניסויים תצפיתיים רמזו כי אנשים עם השמנת יתר חולנית, אפילו כאלה ללא תחלואה נילווית, עלולים להיות בעלי איכות חיים נמוכה, בהשוואה לאנשים ללא משקל עודף או ללא השמנת יתר חולנית.<br /> <br /> כתוצאה מהעלייה בתחלואה, ניכרת עליה בשימוש בשירותי הבריאות ובעלויות הכרוכות בכך, בקרב אנשים עם השמנת יתר חולנית.<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> גורמים רבים תורמים להתפתחות של עודף משקל ולמגפת השמנת היתר החולנית, ביניהם גורמים תזונתיים. אלה כוללים את הזמינות הגבוהה של סוגי מזון מעובדים רבים, קלים להשגה, ועתירים בשומן ובסוכר, בכללם טוגנים (צ'יפס), משקאות ממותקים ומוצרי בשר מעובדים.<br /> <br /> גורמים אחרים הממלאים תפקיד חשוב במגפה זו, כוללים סגנון חיים בלתי-פעיל, יותר זמן מסך, צריכה גבוהה של מזון מהיר וחוסר שינה. גורמים גנטיים ממלאים תפקיד מתירני (Permissive) ומשתתפים באינטרקציות (Interactions) עם גורמים סביבתיים, המביאות להשמנת יתר חולנית.<br /> <br /> הבקרה האנדוגנית (Endogenic) של משקל הגוף ושל Homeostasis של אנרגיה הוא תהליך מורכב, הכולל את מערכות העצבים המרכזית והסימפתטית (Sympathetic), מערכת ה-Melanocortin, צריכת נוטריינטים (Nutrients), הורמוני מערכת העיכול, מיקרוביום (Microbium) המעי ואת רקמת השומן עצמה.<br /> <br /> עליה במשקל במבוגרים הוא תהליך של התקדמות מתמדת, עם עליות משמעותיות במשקל, במצבים כמו [[היריון]], התפתחות של גורמים [[דיכאון - Depression|דיכאוניים]]/פסיכו-סוציאליים, שינויים במצב התפקודי עקב [[כאב]]/פציעה, או כתוצאה מנטילת תרופות אובסוגניות (Obesogenic), במסגרת טיפול של מחלות אחרות. העלייה במשקל נמשכת עד לעשור השישי לערך של החיים, אשר בו משקל הגוף נוטה להתייצב ומתחיל לרדת, עם הגיל.<br /> <br /> == גורמי סיכון ==<br /> חשיפות סביבתיות ותזונתיות בשלבי ההתפתחות המוקדמים עשויים להשפיע על הסיכון לפתח השמנת יתר חולנית מאוחר יותר בחיים. תוצאות מניסויים בבעלי חיים ובבני אדם רמזו כי ה-BMI וצריכת המקרונוטריינטים (Macronutrients)/אנרגיה של האם במהלך ההיריון משפיעים על תיאבון, מטבוליזם, תכולת השומן בצאצאים ועל הסיכון לעודף משקל/השמנת יתר חולנית, בילדות ובבגרות.<br /> <br /> עישון של האם, סוכרת בהיריון של האם, תקופת הנקה קצרה או אי-הנקה, אף הם קשורים עם עלייה בסיכון להשמנת יתר חולנית בילדות. השמנת יתר חולנית בילדות מעלה את הסיכון להשמנת יתר חולנית במבוגרים ו-BMI גבוה במבוגרים צעירים, בגילאי ה-20, הסתמנה כמעלה את הסיכון לפתח השמנת יתר חולנית בתוך 15 שנים.<br /> <br /> == הטיפול בעודף משקל ובהשמנת יתר ==<br /> ההתייחסות להשמנת יתר חולנית כמצב של מחלה כרונית, מאפשרת שימוש בפרדיגמה (Paradigm) רפואית של העצמת טיפול בשלבים.<br /> <br /> בשלב הראשון, מומלץ לכל החולים לקבל הדרכה לגבי שינוי בסגנון החיים, הכוללת הדרכה לגבי תזונה ופעילות גופנית, התיעצות עם דיאטנית או הפניה למרכז קהילתי.<br /> <br /> גופים ורשויות בריאות שונים, פיתחו תוכניות ייעודיות אקטיביות לשינוי סגנון החיים בחולים עם השמנת יתר חולנית, אשר הוגדרו כהתערבויות אינטנסיביות בסגנון החיים (Intensive Lifestyle Interventions ,ILIs) או כטיפול התנהגותי אינטנסיבי (IBT{{כ}}, Intensive Behavioral Therapy). תוכניות אלה מיושמות באמצעות רופאים, דיאטנים/דיאטניות קליניות ומדריכי כושר גופני, והן כוללות בדרך כלל שלב של מיון וסינון (Screening) באמצעות קביעת ה-BMI, הערכה תזונתית, והדרכה וסיוע להפחתת משקל הגוף, באמצעות התערבות אינטנסיבית ב[[דיאטה]] וב[[פעילות גופנית]].<br /> <br /> אם החולה אינו מסוגל להשיג את יעדי המשקל והבריאות על ידי שינוי סגנון החיים בלבד, ונמצא מתאים להתוויות עבור טיפול תרופתי, יש צורך לשקול שימוש בטיפול תרופתי נילווה, המהווה את השלב השני של הפרדיגמה הרפואית.<br /> <br /> באופן כללי, טיפול תרופתי מומלץ לשימוש כטיפול מוסף לשינוי בסגנון החיים. טיפול תרופתי עשוי לסייע כדי לשפר היענות לשינויים בסגנון החיים ולהקל על חולים בעלי קושי, להתחיל לעסוק בפעילות גופנית.<br /> <br /> השלב השלישי של העצמת הטיפול, הוא השלב הכירורגי או הניתוח הבריאטרי, המיועד לחולים עם מחלה חמורה יותר, המתאימים לפעולה זו.<br /> <br /> פרדיגמה רפואית זו מאפשרת לרופאים ולחולים להתקדם, על ידי העצמת הטיפול, תוך כדי קבלת החלטות משותפות ודיון בתועלות ובסיכונים של כל אפשרות טיפול.<br /> <br /> === הטיפול התרופתי בעודף משקל ובהשמנת יתר חולנית ===<br /> '''הרציונל (Rational) בטיפול תרופתי לעודף משקל ולהשמנת יתר חולנית'''<br /> <br /> הפחתה במשקל הגוף דורשת מהאדם להשיג מאזן אנרגיה שלילי, בעיקר על ידי הפחתה של צריכת קלוריות ושימור או העלאה של הוצאת אנרגיה. זהו אתגר לא פשוט, בעיקר עקב הגורמים הרבים הפועלים כנגד שימור של גירעון קלורי ארוך-טווח. ניתן לחלק גורמים מכשילים אלה לכאלה שנמצאים בסביבת האדם ולכאלה המצויים בגופו.<br /> <br /> אנו חיים בסביבה אובסוגנית, שבה מזונות ומשקאות עתירי אנרגיה, מפתים, קלים להשגה וזולים. אנו נמצאים תחת לחץ קבוע לצרוך יותר קלוריות, מאשר נדרש עבור משקל גוף בריא.<br /> <br /> בנוסף לכך, תהליכים ביולוגיים אדפטיביים (Adaptive) בגופינו, מופעלים במהלך הפחתה קלורית כדי להגן על משקל הגוף. מערכות אלה פועלות בעיקר על מרכזי בקרת אנרגיה במוח, להגביר את התיאבון ולהפחית הוצאת אנרגיה.<br /> <br /> הלחצים הדואליים (Dual) מחוץ ובתוך גוף האדם תורמים לקושי להפחית את משקל הגוף והם אלה שהניחו את הבסיס לשימוש המשולב של שינוי בסגנון החיים עם תרופות נגד השמנת יתר חולנית.<br /> <br /> סיבה נוספת לכך שטיפול תרופתי עשוי להיות שימושי, באופן פוטנציאלי, היא שאנשים מסוימים עם השמנת יתר חולנית, מגיבים יותר לסיגנלים (Signal) של מזון ולתכונות המספקות של מזון, מאשר אנשים רזים.<br /> <br /> הבדלים נוירולוגיים אלה עלולים להגביר את הרגישות לעלייה במשקל, על ידי קיומה של נטייה ביולוגית מוקדמת, לסיגנלים של מזון.<br /> <br /> גורמי סגנון חיים, כמו סטרס (Stress) ושינה גרועה עלולים אף הם לפגום בבקרה המעכבת צריכה תזונתית אובסוגנית.<br /> <br /> הפחתת תחושת הרעב וההשתוקקות למזון, והגברת תחושת השובע, באמצעות תרופות נגד השמנת יתר חולנית, עשויות לסייע לאנשים עם השמנת יתר, להיענות בצורה טובה יותר, להפחתה הקלורית שנקבעה עבורם, עם יותר שליטה ונחישות.<br /> <br /> ===קהל היעד לטיפול תרופתי===<br /> רשות התרופות והמזון האמריקאית (Food and Drug Administration ,FDA) אישרה את השימוש בטיפול תרופתי עבור חולים עם BMI{{כ}}&gt;30 ק&quot;ג/מ'&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; או עבור חולים עם BMI&gt;{{כ}}27 ק&quot;ג/מ'&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; עם תחלואה נילוות הקשורה להשמנת יתר חולנית, כמו סוכרת סוג 2, [[יתר לחץ דם]], [[דיסליפידמיה|הפרעות שומנים]], דום נשימתי חסימתי בשינה ו[[מחלת לב]].<br /> <br /> לא כל החולים המסווגים כבעלי השמנת יתר חולנית על פי ה-BMI בלבד, צריכים להיות מטופלים. הדירוג של השמנת יתר חולנית, בהתאם למערכת הדירוג על פי Edmonton או על פי הקווים המנחים הקליניים של האגודה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה קלינית (AACE{{כ}}, American Association of Clinical Endocrinologists), מיושמים אף הם לצורך קביעת טיפול. אך, חולים המציגים תחלואות נילוות הקשורות להשמנת יתר חולנית, והעשויים להפיק תועלת מהתערבות להפחתת משקל, צריכים להיות מטופלים.<br /> <br /> אחת מההנחיות לטיפול תרופתי בעודף משקל ובהשמנת יתר חולנית, שנוספה במאה ה-21 קובעת תקופת ניסיון עבור הטיפול התרופתי, כדי לבחון את יעילותו: יש להעריך את התגובה לתרופות נגד השמנת יתר חולנית, לאחר 12 שבועות של טיפול. קביעת התגובתיות לאחר 3 חודשי טיפול מבוססת על נתוני ניתוח נתונים Post Hoc, שהראו שאנשים שלא הפחיתו ממשקלם, ערך יעד שנקבע מראש, בשלביו הראשונים של הטיפול, הצליחו פחות להפחית ממשקלם, שנה לאחר התחילת הטיפול.<br /> <br /> למרות הרציונל בשימוש בתרופות להפחתת משקל, פחות מ-3 אחוזים מהאנשים המוגדרים כסובלים מהשמנת יתר חולנית, מטופלים באמצעות תרופות מירשם. חלק מהסיבות לשיעור נמוך זה, הן היעדר של הכשרה רפואית בתחום של השמנת יתר חולנית, היכרות מוגבלת של הרופאים עם תרופות נגד השמנת יתר חולנית, חששות לגבי בטיחותן ועוד.<br /> <br /> החשש לגבי בטיחות של תרופות כנגד השמנת יתר חולנית, ניתן להצדקה, במידה מסוימת, משום שמספר תרופות מקבוצה זו הוסרו בעבר מהשוק, ברחבי העולם וגם בישראל, כמו [[Fenfluramine]],{{כ}} [[Rimonabant]]{{כ}}{{כ}} ([[Acomplia]]) ו-[[Sibutramine]] {{כ}}([[Reductil]]).<br /> <br /> עם זאת, התרופות המאושרות לשימוש הן יותר מכוונות מטרה, עם הפחתה אפשרית של תופעות לוואי קרדיווסקולריות (Cardiovascular) ונוירוקוגניטיביות (Neurocognitive) ועם שיפור היחס של תועלת מול סיכון. רשומות בישראל התרופות: [[Phentermine]]{{כ}} ([[Razin]]){{כ}}, [[Lorcaserin]]{{כ}} ([[Belviq]]), [[Orlistat|{{כ}}Orlistat]]{{כ}} ([[Xenical|{{כ}}Xenical]]) ו-{{כ}}[[Liraglutide]]{{כ}} ([[Victoza]], {{כ}}[[T:סאקסנדה - Saxenda|Saxenda]]{{כ}}, [[T:זולטופיי - Xultophy|Xultophy]]{{כ}}).<br /> <br /> ===התרופות בישראל לטיפול בעודף משקל ובהשמנת יתר חולנית===<br /> רוב תרופות המרשם המאושרות לשיווק כנגד השמנת יתר חולנית, שייכות לקטגוריית התרופות מדכאות התיאבון (אנורקסיגניות, Anorexigenic), שפעילותן בעיקר במוח, כמו למשל Phentermine ו-Lorcaserin. תרופה אחרת (Orlistat) פועלת במערכת העיכול וחוסמת ספיגת שומן. נכנסו לשימוש תרופות הפועלות הן על המוח והן על מערכת העיכול, כדוגמת [[Liraglutid]].<br /> <br /> הסיווג המסורתי של התרופות לטיפול בהשמנת יתר חולנית התבסס של משך השימוש של התרופה, אלא שכל התרופות קיצרות-הטווח לטיפול בהשמנת יתר חולנית, אושרו לשימוש לפני שהתברר כי טיפול בהשמנת יתר חולנית דורש גישת טיפול ארוכת-טווח. Phentermine היא התרופה קיצרת-הטווח הוותיקה ביותר ורשומה בישראל.<br /> <br /> לבד מ-Phentermine, המותווית לטיפול קצר-טווח (עד 3 חודשים) בהשמנת יתר חולנית חמורה, בחולים עם BMI מינימלי של 30 ק&quot;ג/מ'&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;, אשר לא הגיבו לדיאטה מתאימה, שאר שלוש התרופות הרשומות בישראל, מותוות לשימוש ארוך-טווח, כטיפול מוסף (לדיאטה דלת-קלוריות ולפעילות גופנית מוגברת) למבוגרים עם BMI התחלתי של 30 ק&quot;ג/מ'&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; או יותר (השמנת יתר חולנית) או למבוגרים עם BMI של 27 ק&quot;ג/מ'&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; או יותר (עודף משקל), עם נוכחות של תחלואה נילווית אחת לפחות, הקשורה למשקל (למשל, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, [[טרום-סוכרת]] וסוכרת סוג-2). הרופא המטפל עשוי לשקול את הפסקת הטיפול לאחר 12 שבועות, אם החולים לא איבדו לפחות 5 אחוזים ממשקל גופם בתחילת הטיפול.<br /> <br /> ==== Phentermine ====<br /> המרכיב הפעיל בכמוסות Razin הוא Sympathomimetic noradrenergic amine השייך למשפחה האמפטמינים (Amphetamines), קבוצה של חומרים ממריצים, אשר שינויים במבנם הכימי הוביל, מצד אחד לשימור ההשפעה האנורקסיגנית ומצד שני, להפחתה בתכונות הממריצות ובפוטנציאל ההתמכרות, המאפיינים קבוצה זו.<br /> <br /> Phentermine אושר לשימוש בארצות הברית כבר ב-1959, כתוספת להתערבות בסגנון החיים, עבור השמנת יתר חולנית. נכון לשנת 2018, Phentermine הוא המרכיב האנורקסיגני הנרשם ביותר בארצות הברית.<br /> <br /> Phentermine פועל על ידי הגברת השחרור של Serotonine,{{כ}} Dopamine ו-Noradrenaline במוח, עם ההשפעה הגדולה ביותר על שחרור Noradrenaline ב-Hypothalamus, מה שמביא לגירוי של קולטנים בטא-אדרנרגיים (Beta adrenergic) ומקדם דיכוי תיאבון.<br /> <br /> בניסויים קליניים של שימוש קצר טווח (עד 12 שבועות), Phentermine הביא להפחתה ממוצעת במשקל של 6.4-3.0 ק&quot;ג, יותר מקבוצת הביקורת, עם אחוז גבוה יותר של מטופלים שהפחיתו לפחות 5 אחוזים ממשקלם, בהשוואה לקבוצת הביקורת. ניצפתה אף הפחתה ברמות ה[[כולסטרול]] (Cholesterol) והיקף המתניים, עם סבילות טובה.<br /> <br /> תופעות הלוואי השכיחות ביותר הקשורות ל-Phentermine, והנגזרות מהשתייכותו למשפחת האמפטמינים (Amphetamines) הממריצים, הן יובש בפה ונדודי שינה. שימוש ארוך בתרופה עלול לגרום לתלות.<br /> <br /> ==== Lorcaserin ====<br /> המרכיב הפעיל של טבליות Belviq{{כ}}, Lorcaserin, הוא אגוניסט סלקטיבי (Selective agonist) של קולטני 2C של Serotonine, הפועל על ה-Hypothalamus לקדם תחושת שובע ולהפחית צריכת מזון, דרך מערכת הנוירונים של הפפטידים האנורקסיגנים POMC{{כ}} (Pro-OpioMelanoCortin). במסגרת ההרחבה של הניסוי הקליני BLOOM {{כ}}(Behavioral modification and Lorcaserin for Overweight and Obesity Management); לאחר שנה של טיפול, נמצא כי 47.5 אחוזים מהחולים בקבוצת ה- Lorcaserin הפחיתו לפחות 5 אחוזים ממשקלם בהשוואה ל-20.4 אחוזים ממשתתפי קבוצת הביקורת. בניסוי קליני אחר, שכלל חולים עם עודף משקל, השמנת יתר חולנית וסוכרת סוג-2 (BLOOM-DM, {{כ}}BLOOM Diabetes Mellitus), התקבלו תוצאות דומות לגבי ההפחתה במשקל וכן ניצפו שיפורים משמעותיים ברמות ה-Glucose בצום ובאלה של [[המוגלובין מסוכרר - Hemoglobin A1c|המוגלובין מסוכרר]] (HbA1c), בהשוואה לאינבו.<br /> <br /> Belviq ניסבלת היטב. תופעות הלוואי השכיחות של התרופה כוללות, [[כאב ראש]], [[סחרחורת]], [[עייפות]], [[בחילה]], [[יובש בפה]] ו[[עצירות]] והן בדרך כלל קלות וזמניות. משתמשים בתרופה צריכים להיות ערים לשינויים במצב הרוח וההתנהגות, דיכאון ו[[מחשבות אובדניות]], עם השימוש בתרופה ולדווח על כך לרופאיהם.<br /> <br /> ==== Orlistat ====<br /> המרכיב הפעיל של כמוסות Xenical, פועל ברירית המעי, בה נקשר וחוסם Orlistat את הפעילות של ליפזות אנדוגניות (Endogenous lipases), שהם אנזימים המשתחררים על ידי הלבלב כתגובה לצריכת שומן ומפרקים את השומן ל[[חומצות שומן]] ולמונואצילגליצרולים (Monoacylglycerol). כתוצאה מכך, מעכב Orlistat את הפירוק של מולקולות (Molecules) השומן ואת ספיגתן, מה שמוביל להפחתה בצריכה הקלורית. התרופה ניטלת עם הארוחות במשך היום.<br /> <br /> תוצאות מהניסוי הקליני XENDOS{{כ}} (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects), לאחר שנה של טיפול עם Orlistat, הראו כי בהשוואה לקבוצת הביקורת, 27.7 אחוזים יותר חולים בקבוצת ה-Orlistat השיגו הפחתה של יותר מ-5 אחוזים ממשקל גופם. ההבדל המשמעותי בין הקבוצות נותר גם אחרי 4 שנים של טיפול, אם כי בערך נמוך יותר (15.5 אחוזים). התועלת של Orlistat, על מרכיבים אחרים של ה[[התסמונת המטבולית|תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome), הודגמה על ידי ירידה בסיכון של 41 אחוזים בהיארעות הכוללת של סוכרת סוג-2 בקבוצת הטיפול ובירידה של 52 אחוזים בהתקדמות לסוכרת סוג-2, בחולים עם השמנת יתר חולנית ועם העמסת Glucose פומית לקויה, לאחר 4 שנים של טיפול.<br /> <br /> תופעות הלוואי העיקריות של Orlistat הן של מערכת העיכול, וקשורות ישירות לכמות השומן בדיאטה.<br /> <br /> מכיוון ש-Orlistat ניספג רק בצורה מינימלית ממערכת העיכול, הוא נטול תופעות לוואי מערכתיות, אך הסבילות לתרופה קשורה לאי-הספיגה של שומן מהדיאטה ובהמשך להפרשתו בצואה. תופעות לוואי של [[צואה שומנית לאחר כריתת קיבה|צואה שומנית]], התרוקנות תכופה, דחף להתרוקן, גזים עם הפרשות דווחו בכ-10 אחוזים מהמשתמשים בתרופה.<br /> <br /> אירועי תופעות הלוואי מתרחשים בדרך כלל בתחילת הטיפול, ופוחתים כאשר החולים משיגים שליטה על צריכת השומן שלהם. עיכוב ספיגת השומן על ידי התרופה, עלול לפגום בספיגתם של [[ויטמינים]] מסיסי שמן כמו ויטמיני [[ויטמין - Vitamin - A|A]] ,[[ויטמין D|D]] ,[[ויטמין - Vitamin - E|E]] ,[[ויטמין - Vitamin - K|K]] או [[בתא קרוטן - Beta caroten|Beta carotene]] ויש צורך להשלימם באמצעות תכשירי [[מולטי-ויטמין|Multi-vitamin]] ובהפרדה של לפחות שעתיים מעת נטילת Xenical.<br /> <br /> ==== Liraglutide ====<br /> המרכיב הפעיל של Saxenda, הניטלת כזריקה תת-עורית, הוא Glucagon-Like Peptide-1 analogue) GLP-1) המצוי בגוף. GLP-1 אנדוגני מופרש, באופן טבעי, מתאי L במעיים (Gastric enteroendocrine cells) כמו גם מנוירונים בגזע המוח, כתגובה לצריכת מזון, וגורם להפחתה בתיאבון.<br /> <br /> Liraglutide פועל הן במערכת העיכול והן במוח: בנוסף להשפעתו כהורמון Incretin [מביא להפרשת [[אינסולין - Insulin|אינסולין]] (Insulin), במנגנון תלוי-Glucose{{כ}}], Liraglutide מעכב ריקון קיבתי והפרשת Glucagon. במוח, Liraglutide מגרה קולטני GLP-1 בגרעין ההיפותלמי (Hypothalamic) המרכזי, האחראי לשליטה בתיאבון (Arcuate nucleus - ARC) וכך מפחית צריכת מזון.<br /> <br /> מסגרת הניסויים הקליניים SCALE {{כ}}(Satiety and Clinical Adiposity – Liraglutide Evidence) שבחנה את השימוש של Liraglutide בחולים עם עודף משקל/השמנת יתר חולנית, עם או ללא סוכרת, הראתה כי חולים שטופלו עם Liraglutide על פני שנה, השיגו הפחתת משקל גדולה יותר (כ-6 אחוזים) מאשר חולים שטופלו באינבו. כ-35 אחוזים יותר חולים שטופלו עם Liraglutide, איבדו ממשקלם לפחות 5 אחוזים, בהשוואה לאלה בקבוצת האינבו. הטיפול עם Liraglutide אף הביא לשיפורים משמעותיים בהמוגלובין המסוכרר, וברמות בפלסמה (Plasma) של Glucose ואינסולין בצום. פורסמו תוצאות של טיפול עם Liraglutide במשך 3 שנים, שהצביעו על התועלות הבריאותיות של ההפחתה במשקל, במושגים על סיכון מופחת לסוכרת, באנשים עם השמנת יתר חולנית וטרום-סוכרת.<br /> <br /> תופעות הלוואי השכיחות של Liraglutide, כוללות [[בחילה]], [[שלשול]], עצירות ו[[הקאות]]. התרופה אינה מיועדת לחולים עם היסטוריה משפחתית של [[סרטן בלוטת התריס|סרטן מדולרי של בלוטת התריס]] (Medullary cancer of the thyroid) או [[תסמונת רב בלוטית - Multiple endocrine neoplasia|ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה]] (Multiple Endocrine Neoplasia, {{כ}}MEN).<br /> <br /> (*)'''אין באמור לעיל, משום ייעוץ או המלצה רפואית או תרופתית כלשהם, והמידע אינו בא להחליף בדיקה וייעוץ על ידי רופא מומחה או טיפול תרופתי.'''<br /> <br /> (*)'''בכל עניין רפואי או תרופתי, יש לפנות לרופא המטפל.'''<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> * Anti-Obesity Drugs: A Review about Their Effects and Safety: Kang JG &amp; Park CY.,, Diabetes Metab J. 2012 Feb; 36(1):13-25.<br /> <br /> *Limitations in anti-obesity drug development: the critical role of hunger-promoting neurons: Dietrich MO &amp; Horvath TL., Nat Rev Drug Discov. 2012 Sep; 11(9):675-91.<br /> <br /> *Pharmacotherapy for the management of obesity: Patel D., Metabolism. 2015 Nov; 64(11):1376-85. doi: 10.1016/j.metabol.2015.08.001. Epub 2015 Aug 12. Review.<br /> <br /> * Pharmacotherapy for the treatment of obesity: Sweeting AN et al., Mol Cell Endocrinol. 2015 Dec 15; 418 Pt 2:173-83.<br /> <br /> *Weight Loss Strategies for Treatment of Obesity: Lifestyle Management and Pharmacotherapy: Kushner RF., Prog Cardiovasc Dis. 2018 Jul - Aug; 61(2):246-252.<br /> <br /> * Behavioral and Pharmacotherapy Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults: An Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]: LeBlanc EL et al., Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2018 Sep.<br /> <br /> *Pharmacotherapy of obesity: available medications and drugs under investigation: Pilitsi E et al., Metabolism. 2018 Oct 31. pii: S0026-0495(18)30228-2.<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%92%D7%95%D7%A8%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%94%D7%AA%D7%95%D7%A8%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%9B%D7%99%D7%A9%D7%9C%D7%95%D7%9F_%D7%93%D7%99%D7%90%D7%98%D7%94_%D7%9C%D7%94%D7%95%D7%A8%D7%93%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%A9%D7%A7%D7%9C_-_Factors_contributing_to_weight_loss_diet_failure&diff=181724 2019-01-27T13:45:16Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=דיאטה לירידה במשקל – מדוע אינה עובדת<br /> |שם לועזי=<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופ' זמיר הלפרן, איילת קלטר{{ש}}[[קובץ:Independent.gif|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> {{הרחבה|ערכים=[[דיאטה]], [[השמנה]]}}<br /> <br /> כבר ב־1959 טען ד&quot;ר אלברט סטונקרד, אחד החלוצים בתחום המחקר ב[[השמנה]], כי “מרבית האנשים המתחילים תוכנית להורדת משקל, אינם מסיימים אותה, מרבית אלו שמסיימים אותה אינם מרזים, ומרבית האנשים שמרזים אינם מצליחים לשמור על משקלם.” עברו חמישים שנה ומאום לא השתנה. כיום אין עוררין על כך שמרבית האנשים המרזים אינם מצלחים לשמר את משקלם לאורך זמן, ואינם משיגים את השיפורים המצופים במדדי תחלואה ותמותה. <br /> ניתן לחלק את הגורמים לכישלון הדיאטות לגורמים ביולוגיים, גורמים נפשיים וקוגניטיביים.<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=pluf4x}}<br /> <br /> ==גורמים ביולוגיים==<br /> <br /> ===הישרדות===<br /> <br /> חוקרים רבים מסכימים כי ל[[השמנה]] תפקיד ביולוגי הישרדותי קריטי בחיינו. ב־ 1962 פורסמה השערת הגֶן החסכן, שלטענת חוקרים מסוימים הוא בעל תפקיד חשוב בשמירה על מסת השומן בעִתות מצוקה ומחסור. דפדוף בדפי ההיסטוריה מגלה שבתקופות מחסור חיו ציידים מלקטים תחת איום תמידי של סכנת רעב ממשית. תפקידם של הגֶנים האחראים לנטייה להשמנת יתר בגופם היה חיוני, כיוון שהם הגבירו את מאגרי האנרגיה וסיפקו יתרון הישרדותי בתקופות של רעב. לעומת הציידים־המלקטים, תושבים שמוצאם מאזור הסהר הפורה, שנהגו לביית צמחים ובעלי חיים, לא סבלו מסכנת הרעבה. אצלם, לטענת החוקרים, עשויים להימצא פחות גֶנים חסכניים משמינים ויותר גֶנים רזים, המתאימים לסביבה שבה קיים שפע של מזון. מכאן ייתכן שאנשים שמנים הם אלה מסת השומן שנועדה להגן עליו בעִתות רעב הפכה בחברת השפע לאחד הגורמים ל[[השמנה]]. הוכחה למרכיב גנטי רב־משמעות בתופעת ה[[השמנה]] אפשר למצוא בשבט הפימה האינדיאני – קבוצה אתנית קטנה שחיה ליד שפך נהר גילה בדרום אריזונה, ארצות־הברית. אנשי השבט אובחנו כאנשים השמנים בעולם. יותר מ־ 75% מאוכלוסיית השבט מוגדרים שמנים בעלי מדד מסת גוף (BMI) גדול מ־ 30 . גבר ממוצע בשבט פימה משקלו 100 קילוגרם, ואישה ממוצעת בשבט משקלה 90.5 קילוגרם. אדם שמשקלו 135 קילוגרם אינו מקרה נדיר בשבט. נדמה שאנשי שבט הפימה שׁמנו מאותן סיבות הגורמות ל[[השמנה]] בקרב אזרחי העולם המערבי: תפריט עתיר שומנים וסוכרים והיעדר [[פעילות גופנית]]. עד המחצית השנייה של המאה העשרים היו אנשי שבט הפימה רזים ושריריים בשל חיים פעילים ותזונה עשירה בסיבים ודלת סוכרים. בחלוף הזמן אימצו בני השבט הרגלי חיים אמריקניים ומשקלם עלה. בהשוואה לאמריקני הממוצע, אמור היה השינוי באורח החיים לגרום לעלייה בכמה קילוגרמים בלבד, אך בני שבט הפימה הוסיפו למשקלם הרבה יותר מקילוגרמים בודדים – זאת, לטענתם של חוקרים רבים, עקב ההשפעה ההדדית בין הסביבה לגנטיקה. הגנים אם כן לא הופכים את בני האדם בהכרח לשמנים, אבל הם גורמים לבעלי נטייה ל[[השמנה]] להוסיף למשקלם יותר בגלל ההשתנות הסביבתית. ומה שנכון לבני שבט הפימה נראה נכון גם לכולם.<br /> <br /> {{עוגן2|הימנעות}}<br /> <br /> ===הימנעות===<br /> <br /> דיאטה, במובן הקונבנציונלי של המלה (הגבלה קלורית וקוגניטיבית), עלולה לעורר רעב מוגבר, פיזי, רגשי וקוגניטיבי, והתקפי זלילה. הריסוּן בבסיסו הוא מאמץ של התנגדות ושל הימנעות, ומי שמרסנים בכוח את אכילתם, מצויים בדאגה מתמדת מחשש ל[[השמנה]] – מה יאכלו, כמה ומתי. אלה מועדים לאובדן שליטה על האכילה ולהתקפי זלילה יותר ממי שאינם חווים איסור או הגבלה. יתרה מזאת, כל אירוע רגשי או שינוי מובילים אותם לחוסר שליטה. לכן, מוזר ככל שזה נשמע, אחת הסיבות עיקריות לעלייה במשקל אחרי תהליך של הרזיה, היא הדיאטה עצמה, כלומר החסך הקלורי, ההגבלה וההימנעות. עבור מרבית האנשים אם כן, דיאטה היא התעלמות מאותות פנימיים של רעב ושובע, ואכילת כמויות קטנות יותר מאלה שהגוף שלהם דורש. כיוון שכך, כמעט כל דיאטה (גם אלו הנמכרות כ”דיאטה ללא דיאטה”) מסתיימת בהתקפי זלילה, באובדן שליטה על האכילה ובעיסוק אובססיבי גובר באוכל ובהתנהגויות אכילה.<br /> <br /> האפקט המשמין של הדיאטה נבחן כבר במהלך מלחמת העולם השנייה, ב”מחקר מינסוטה 3&quot; הידוע בראשותו של ד”ר אנקל קייס. במחקר נבחנה קבוצה של 36 גברים בריאים, בעלי עמידוּת פסיכו־ביולוגית גבוהה. מדובר בגברים שהיו משוחררים לחלוטין מהעיסוק במשקל גופם, ושקודם לניסוי מעולם לא עסקו בסוגי המזון ובכמויות המזון שאכלו. במשך שלושת החודשים הראשונים לניסוי צרכו המשתתפים 3,492 קלוריות ליום. בששת החודשים הבאים הופחתה כמות הקלוריות שלהם ב־ 50% ועמדה על 1,570 קלוריות ביום (חצי רעב – Semi starvation). בנוסף לעובדה שהמשתתפים במחקר איבדו רבע ממשקל גופם, הוביל הניסוי לתוצאות הבאות:<br /> # מטבוליזם הגוף של המשתתפים במחקר ירד ב־ 40% .<br /> # התנהגויות האכילה של המשתתפים במחקר השתנו לחלוטין.<br /> # משתתפים שפיתחו במהלך הניסוי [[בולימיה]], אובדן שליטה על האכילה והתקפי זלילה, התקשו לחזור בתום המחקר להתנהגויות האכילה הראשוניות שלהם. הם עסקו במה יאכלו, כמה ומתי, תלו מעל מיטותיהם תמונות של מזון נחשק, ובעיסוקם המקצועי לאחר המלחמה בחרו במקצועות הקשורים בבישול בדרך זו או אחרת. <br /> # חלק מהמשתתפים במחקר חוו שינויים באישיות כגון אפתיה, עצבנות, חוסר שקט, מצבי רוח משתנים ו[[דיכאון]].<br /> <br /> תוצאות המחקר היו מרחיקות לכת, בעיקר לאור העובדה שמחקר מינסוטה נערך לפני עידן הרזון והדיאטות, כאשר תחום המחקר בתזונה היה עדיין בחיתוליו. למרות זאת, אנשים פיתחו אובססיות עיסוק במזון שאינן קשורות במדיה, בפרסומות ובלחץ החברתי לרזון. כלומר, העיסוק האובססיבי באוכל ובהתנהגויות האכילה היה תוצאה נקייה של מנגנונים ביולוגיים.<br /> <br /> החוקרים הסיקו מתוצאות המחקר כי לא זו בלבד שדיאטה מעוררת התקפי זלילה ועיסוק קוגניטיבי מוגבר באוכל, אלא גם לאחר דיאטה הגוף אינו מסוגל לשמור על נקודת המשקל החדשה שלו, והוא שואף לחזור למשקלו הראשוני.<br /> <br /> בין אם מדובר באנשים הנמצאים בדיאטה כרונית ובין אם לאו, כוחות ביולוגיים חזקים מעוררים את האכילה כאשר הגוף אינו מקבל את האנרגיה הדרושה לו לתפקוד יומיומי. לפיכך, אין זה מקרה שתיאוריית הצרכים של הפסיכולוג החברתי אברהם מאסלו ממקמת את האוכל בתחתית הפירמידה של הצרכים הפיזיולוגיים הקיומיים, במקביל לצרכים המיניים של האדם. ללא האוכל אין לאנושות כל קיום; בלעדיו אין מקום לצרכים המורכבים יותר של האדם – ביטחון, שייכות, כבוד ומימוש עצמי. <br /> <br /> כדי לשמור על תפקוד מיטבי של הגוף, יש לספק אותו ברמה הביולוגית, הקוגניטיבית והרגשית, כלומר: להביא אותו לתחושה של מלאוּת פיזית, סיפוק והנאה מאכילה. אם אחד מהמדדים הללו חסר, לא ייווצר שובע אמיתי. לאדם הסובל מרעב (פיזי ורגשי), צורך בסיסי קיומי לאכול יותר. צורך זה נובע מהרצון הלא־מודע לשמור על מסת הגוף. אדם שמגיע למצב של רעב, מאבד את יכולת הבקרה שלו על האכילה, את יכולת האכילה המודעת שלו ואת ההנאה מהאכילה. הוא נופל פעמים רבות להתקף זלילה, שמעורר אותו לצריכת קלוריות גבוהה הרבה יותר מזאת שגופו צריך. גוף המצוי בדיאטה – כל דיאטה – הוא גוף רעב, גוף בחסך, גוף בהימנעות. דוגמה לתוצאותיה של הימנעות ניתן לראות במבדק טעימה שנערך בקרב סטודנטיות, שהתבקשו להשתתף במחקר העוסק לכאורה בתפיסת טעם בעקבות מניעת מזון. מחצית מהנבדקות הוגדרו &quot;מדאייטות&quot;, ונאמר להן שבתום מבחני הטעימה הן אמורות להתחיל דיאטה. הסטודנטיות האחרות הוגדרו &quot;לא מדאייטות&quot;. הנבדקות עברו מבחני טעימה, שבמהלכם הוצגו להן שלוש צלחות עוגיות מסוגים שונים. הנבדקות אכלו מן העוגיות בחופשיות במשך עשר דקות, ונתנו ציון לכל סוג (מבחן טעימה). תוצאות המבדק הראו כי המשתתפות שיועדו לקחת חלק בתוכנית הדיאטה, צרכו יותר עוגיות באופן מובהק מהנבדקות האחרות (תופעת “הסעודה האחרונה”). עצם הידיעה שהן עומדות להתחיל דיאטה, הביאה אותן לאכילת יתר.<br /> <br /> ככל שהנזק וההשפעה המשמינה של הדיאטה חזקים במבוגרים, הרי שבילדים הם גדולים שבעתיים. ילד שנכנס לתהליך של דיאטה – או לחלופין, שינוי אורח חיים שמטרתו, הגלויה או הסמויה, הורדת משקל – נידון מראש להצטרף למעגל האינסופי הרזיה [[השמנה]]. קיימים בנושא אינספור מחקרים, ואחד הידועים שבהם פרסם בית הספר לרפואה בהרווארד ב־ 2003 . על־פי המחקר, שנמשך שלוש שנים, מתבגרים שעשו דיאטה העלו במשקלם קילוגרמים רבים יותר בהשוואה למתבגרים שלא עשו דיאטה. החוקרים העלו את הממצאים הבאים:<br /> * ילדים בעודף משקל שנכנסו למשטר דיאטה, פיתחו בעיות אכילה.<br /> * בנות שעשו דיאטות לעתים קרובות, נטו להתקפי זלילה פי 12 בהשוואה לבנות שנמנעו מדיאטות.<br /> * בנים שעשו דיאטות לעתים קרובות, נטו להתקפי זלילה פי שבעה בהשוואה לבנים שלא עשו דיאטות.<br /> <br /> רוב הדיאטות &quot;הנכנסות” לילד לצלחת ומתערבות בדרך זו או אחרת במשקלו, עלולות להעצים את בעיית ה[[השמנה]]. כשיש פיקוח צמוד וביקורת בלתי פוסקת על אכילתו של הילד, האכילה האינטואיטיבית הטבעית עלולה להשתבש ולגרור אצלו עיסוק אינסופי באוכל ובמשקל ופגיעה בלתי הפיכה בדימוי הגוף ובדימוי העצמי. שיבושים כאלה יכולים אף לגרום בהמשך לעיכוב בגדילה ולהתפתחות הפרעות אכילה. כל זה מעורר תהיות לגבי המשך השימוש בדיאטות על כל תחפושותיהן ככלל ומול הילדים בפרט.<br /> <br /> {{עוגן2|ירידה}}<br /> <br /> ===ירידה בחילוף חומרים===<br /> <br /> ניסיונות הרזיה חוזרים גורמים לירידה של 15% עד 30% בחילוף החומרים בגוף, מה שגורם לו להזדקק לפחות אנרגיה לצורך קיומו. לדוגמה, מי שצרך 1,800 קלוריות ביום ושמר על משקל קבוע, יזדקק לאחר הפחתת המשקל ל־ 1,300 קלוריות בלבד. כעת די בצריכה החורגת מ־ 1,300 קלוריות כדי שאותו אדם יעלה בחזרה למשקלו שלפני הדיאטה.<br /> <br /> {{עוגן2|נקודת}}<br /> <br /> ===נקודת שיווי משקל – רעב ושובע===<br /> <br /> תכונה תורשתית בהיפותלמוס שבמוח תורמת לקביעת משקל הגוף של כל אדם ואדם. נקודת שיווי המשקל (set point) היא מערכת בקרה המווסתת את צריכת המזון ואת הוצאת האנרגיה, כך שהמשקל והרכב הגוף – שומן, חלבונים ונוזלים – נשמרים לרוב יציבים במהלך חייו הבוגרים של האדם. שינויים במשקל הגוף מעל נקודת שיווי המשקל האינדיבידואלית או מתחתיה, מעוררים את מערכת העצבים המרכזית להפעיל את התיאבון ואת חילוף החומרים, במטרה להגן על נקודת שיווי המשקל. ניתן להסביר את התיאוריה בהשוואת הגוף למערכת חימום הנשלטת על-ידי תרמוסטט. המערכת מתוכנתת לשמור על דרגת חום מסוימת. אם נפתח חלון ואוויר קר יחדור לחדר, הטמפרטורה תרד והמערכת תתגייס להעלותה בחזרה, ולחלופין, אם החדר יתחמם יתר על המידה, המערכת תחזיר את הטמפרטורה למצבה הנורמלי. בדומה למערכת חימום הרגישה לשינוי בטמפרטורת החדר, כך גם משקל הגוף. שינויים בו מפעילים במערכת העצבים המרכזית מנגנונים מְאַזנים (הומאוסטטים), השומרים על שיווי המשקל של הגוף. מנגנונים אלה משמרים את המשקל בנקודה ספציפית ומתנגדים לשינוי.<br /> <br /> לכל אדם נקודת שיווי משקל אופיינית לו שאינה משקפת בהכרח את הרזון האידיאלי, ולרוב, ירידה של 5% עד 10% במשקל הגוף מספקת כדי להגיע לנקודת שיווי המשקל. ההתייצבות על נקודת שיווי המשקל היא תוצאה של אכילה בריאה, הנשענת על הקשבה לקודים של רעב ושובע ללא חוויית איסור, אשם או הימנעות, בשילוב פעילות גופנית. קל לעלות מנקודת שיווי המשקל, אך קשה יותר לרדת. לפיכך, אפקט היו־יו של הדיאטה גורם לנקודת שיווי המשקל להיות במגמת עלייה, והגוף מתקשה לשחזר את המקום שבו היה לפני כל הדיאטות. על־פי גישה זו, עבור חלק מהאנשים [[השמנה]] היא בעצם משקל גוף נורמלי.<br /> <br /> התחושה של מרבית המסיימים דיאטה היא של תושת רעב. בעיתון New England Journal of Medicine התפרסם מחקר שהראה את השינויים הפיסיולוגיים ההורמונאליים בעקבות דיאטה. בעבודה זו נמצא שבעבות דיאטה נצפתה עליה ברמות הורמון הגרלין (הורמון הרעב) שיכולה להמשך עד שנה לאחר הפסקת הדיאטה. כלומר הנטייה הראשונית והחשובה של גוף האדם הוא לשמור על המשקל הקבוע שלו לאחר דיאטה.<br /> <br /> {{עוגן2|שונות}}<br /> <br /> ===שׁוֹנוּת (Diversity)===<br /> <br /> בדיקות של תופעות ביולוגיות רבות כגון גובה ומשקל מוכיחות כי קיימת שונות בסיסית בין אדם לאדם, הנעוצה בשורשים הגנטיים. ניתן לתאר אותה באמצעות עקומת גאוס או עקומת ההתפלגות הנורמלית. במרכז העקומה נמצאים בעלי משקל או גובה ממוצעים, ומשני צִדֶּיהָ מתמקמים באופן סימטרי הרזים יותר והשמנים יותר, הנמוכים יותר והגבוהים יותר. ככל שהסטייה מן הממוצע גדולה יותר, כך קטן מספר האנשים בעלי המשקל או הגובה השונה מן הממוצע. השונות, אם כן, היא תופעה בסיסית וטבעית. לפיכך, הנטייה למבנה גוף גדול ומלא, רחב ושמנמן היא טבעית ולגיטימית בדיוק כמו הנטייה למבנה קטן ורזה, צר וצנום. מכאן נובע שאנשים רבים בעלי מדד מסת גוף (BMI) {{כ}}30 נחשבים שמנים, כאשר למעשה זהו משקלם הטבעי. כפי שגובה גבוה מהממוצע אינו מעיד על בעיה בריאותית כלשהי, כך גם משקל גדול מהממוצע אינו מעיד בהכרח על מחלה.<br /> <br /> {{עוגן2|חוסר}}<br /> <br /> ===חוסר הקשבה לאותות פנימיים===<br /> <br /> רבים מתקשים לזהות אותות פנימיים של רעב ושובע, ונסמכים בעיקר על אותות חיצוניים, ריח, מראה, שעה, כדי לעורר אכילה או לעצור אותה. אותם אנשים מרבים להשתמש במשפטים, כגון “השעה שתיים, אני חייב לאכול”, או “לא יכולתי להתגבר על הריח שעלה מהמאפייה. נכנסתי וקניתי שקית בורקסים”. חוקרים סבורים שמערכת של סימנים פיזיולוגיים כמו התכווצויות בקיבה מסמנת רעב, ומי שאינו קשוב לסימנים אלה נוטה לאכילת יתר יותר מאחרים.<br /> <br /> ==גורמים נפשיים==<br /> <br /> מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע. העיסוק באוכל, הדיאטות, ואפילו עצם ה[[השמנה]] ממלאים לעתים קרובות תפקידים רגשיים עמוקים ומושרשים שקשה להתנתק מהם, ויתרה מזאת, קשה לחיות בלעדיהם. <br /> <br /> המונח אלקסיתימיה (Alexithymia) מתאר מצב שבו אנשים אינם מצליחים לזהות רגשות ולבטא אותם, ומבלבלים בינן לבין תחושות גופניות. האדם האלקסיתימי יכול לפרש עצב או געגוע כתחושת רעב. ואכן, פעמים רבות משמש האוכל חלופה להתמודדות עם מצבים רגשיים – אך העיסוק באוכל מקל את ההתמודדות הרגשית בטווח הקצר בלבד היות והצורך הרגשי האמיתי שלא נענה מתבטא מהר מאד. כלומר לאוכל תפקידים רבים, הוא משמש אמצעי חלופי לקבלת חום ואהבה, אמצעי להבעת אהבה, אמצעי להתמודדות עם חרדה, אמצעי להפחתת כאב, עצבות או [[דיכאון]], אמצעי להשגת ריגוש, אמצעי להימנעות מרגשות מאיימים, או לחלופין, תחליף לחבר או למין. מה שמחזק את הצורך בו ומקשה את הפרידה ממנו. הוא מציב מסך ערפל, מסיט את הפוקוס מהרגש לאוכל, עוזר להדחיק ומאפשר להימנע מהתמודדות עם רגשות, עם תחושות ועם קונפליקטים שנראים לא־פתירים. גם לדיאטות עצמן ולהימצאות האינסופית במעגל היו-יו יש תפקיד רגשי היות ואדם הלכוד במעגלי הרזיה [[השמנה]] ועסוק בספירת קלוריות ובהתקפי זלילה, נופל לעיסוק בקונקרטי, ומסיט את תשומת [[t:לבו - Levo|לבו]] מקשייו האמתיים.<br /> <br /> ==גורמים קוגניטיביים==<br /> <br /> היום בעידן בו איש אינו יודע מה לאכול מתי וכמה נכנס מרכיב נוסף המעצים את בעיית ה[[השמנה]] והוא השפה – &quot;שפת האכילה&quot;. &quot;שפה&quot; היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. &quot;שפת האכילה&quot; היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפישת הגוף. שפת האדם מהווה מטאפורה למה שנהוג לכנות ה-mind. ה-mind מופעל על ידי &quot;מכונת מילים&quot; ייחודית, משוכללת, בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט. הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות &quot;לקויות בהתנהגויות האכילה&quot; המלוות בסבל רב ומעצימות את ה[[השמנה]]. ניתן לבחון זאת בעיקר על רקע המודל הפתוגני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על היעדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת. הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפישה זו, ומניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי. גישה זו הובילה להבניית שפה המנהלת את האכילה ואשר תכונה להלן &quot;שפת הדיאטה&quot;. שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה. שפה זו &quot;שפת הדיאטה&quot;, הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף לדיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף. זו &quot;שפה&quot; שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית (Self esteem) ובדימוי הגוף (Body image), אפליה חברתית על רקע משקל (Fat discrimination) ובעיקר להעצמת ה[[השמנה]]. ואכן פנל מומחים שכונס על ידי ה National Institutes of Health {{כ}}(NIH) סיכם זאת כשאמר: שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> הדאגה הראשונה של גוף האדם הוא לדאוג לתזונה תקינה ויציבה על מנת למלא את הצרכים. מסיבה זו כל המנגנונים הפיסיולוגיים מתוכנתים לשמור על המשקל שקבוע לנו גנטית ו&quot;מתנגדים&quot; לירידה הכפויה. כל המחקרים הפיסיולוגיים מראים שדיאטה מעוררת תגובות פיסיולוגיות חזקות שאמורות לשמור על המשקל המקורי-גנטי שקבוע לנו.<br /> <br /> בנוסף &quot;תעשיות הדיאטה והיופי&quot;, הובילו בדור האחרון לתפיסת עולם הקושרת את המזון והרזון לבריאות ועקב כך ללקויות התנהגותית שמנוהלות על ידי שפה חדשה המכונה שפת האכילה.<br /> <br /> רק הבנה של התהליכים הפיסיולוגיים והכרה בהתנהגות ובלקויות האכילה יתנו לצוות הרפואי כלים להתמודד עם אחת הבעיות הרפואיות – התנהגותיות וחברתיות הקשות של הדור האחרון.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> * Bacon L. and Lucy A. (2011) Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutrition Journal, 10:9doi:10.1186/1475-2891-10-9<br /> * Birch, L.L., Fisher, P.J. &amp; Davison, K.K. (2003). Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr, 2, 78:215–20.<br /> * Mann, T., Yomiyama, A.J., Wesling, E., Lew, A-M., Samuels, B. &amp; Chatman, J. (2007). Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, pp. 220-33.<br /> * Maura, L., Scott, S.M., Nowlis, N. Mandel, A., Morale, C. (2008). The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. Journal of Consumer Research, Inc. Vol. 35.<br /> * Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128.<br /> * Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J. and Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc, 106:559-568.<br /> * Neumark-Sztainer, D, Wall, M., Haines, J., Story, M. &amp; Eisenberg, M.E. (2007). Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 107: 448-455.<br /> * Polivy, J., Coleman, J. &amp; Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder, 38(4):301-9<br /> * Lillis, J., Hayes, S. C., Bunting, K., &amp; Masuda, A. (2009). Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine, 37, 58-69.<br /> * Jansen, E., Mulkens, S. &amp; Jansen, A. (2007). Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher *consumption in children. Appetite, 49, 572–577.<br /> * Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.<br /> * Paxton, S.J., Peter, B., Hannan, J., Stat, S., Haines, J. &amp; Story, S. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. Journal of Adolescent Health, 39 (2006) 244–251.<br /> * Pearson A.N., Heffner M. &amp; Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.<br /> * Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128.<br /> * Modern nutrition in health and disease, Robert S. Goodhart Maurice E. Shils. 6 edition, Lea &amp; Febiger 1980.<br /> * Keys’a et al: The Biology of Human Starvation, 1950, 2.<br /> * Urbszat D, Herman CP &amp; Polivy J. Eat, drink, and be merry, for tomorrow we diet: Effects of anticipated deprivation on food intake in restrained and unrestrained eaters. J Abnorm Psychol. 2002; 111: 396–401.<br /> * Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspeis, S., Rosner, A.,Rockett, H.R., Gillman, M.W. &amp; Golditz, G.A. (2003a). Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics, Vol. 112(4), pp. 900-905.<br /> * Wheeler K, Greiner P, Boulton M. Exploring Alexithymia, Depression, and Binge Eating in Self-Reported Eating Disorders in Women. Perspect Psychiatr C 2005;41:114-123.<br /> * Priya Sumithran, M.B., B.S., Luke A. Prendergast, Ph.D.,Elizabeth Delbridge, Ph.D., Katrina Purcell, B.Sc., Arthur Shulkes, Sc.D.,Adamandia Kriketos, Ph.D., and Joseph Proietto, M.B., B.S., Ph.D. Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss. N Engl J Med 2011;365:1597-604.<br /> * Danelsdottir, S., O’Brien, K.S. &amp; Ciao, A. (2010). Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. The European J of obesity - Obese Facts, 3:47–58.<br /> * Luoma, J., Kohlenberg, B.S., Bunting, K. &amp; Hayes, S.C. (2005). Get out of your mind and into your life: The new Acceptance and Commitment Therapy. Oakland, CA: New Harbinger.<br /> * Polivy, J., Coleman, J. &amp; Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder; Dec;38(4):301-9.<br /> * Priya Sumithran, M.B., B.S., Luke A. Prendergast, Ph.D., Elizabeth Delbridge, Ph.D., Katrina Purcell, B.Sc., Arthur Shulkes, Sc.D., Adamandia Kriketos, Ph.D., and Joseph Proietto, M.B., B.S., Ph.D. (2011) Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss. N Engl J Med 2011;365:1597-604.<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> *יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: *צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.<br /> *קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המערך למחלות דרכי העיכול והתזונה, המרכז הרפואי ת&quot;א; איילת קלטר, מטפלת בהשמנה והתנהגויות אכילה ומנהלת מרכז שפת האכילה}}<br /> &lt;center&gt;'''פורסם ב&quot;עצמאי-טון&quot;, ארגון הרופאים העצמאיים של מכבי שירותי בריאות'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:תזונה]]<br /> [[קטגוריה:עצמאי-טון]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_%D7%91%D7%A7%D7%A9%D7%99%D7%A9%D7%99%D7%9D_-_Obesity_in_the_elderly&diff=181723 2019-01-27T13:44:37Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=השמנה בקשישים<br /> |שם לועזי=Obesity in the elderly<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:יאיר יודפת|פרופ' יאיר יודפת]]{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> {{הרחבה|השמנה}}<br /> <br /> בשנת 2005 פורסמה סקירה מקפת, לפיה אין עדיין הסכמה ביחס לקשר בין [[השמנה]] בגיל המתקדם לבין תמותה כללית או תמותה ממחלות מסוימות, וכן, כי אין עדיין הסכמה ביחס לעצם הגדרת השמנה בגיל המתקדם, משמעותה הרפואית והצורך בטיפול בה {{הערה|שם=הערה1|Zamboni M, Mazzali G, Zoico E, et al. Health consequences of obesity in the elderly: a review of four unresolved questions. Int J Obes (Lond) 2005;29:1011-1029}}. <br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=pluf4x}}<br /> <br /> אחת השיטות להעריך השמנה היא באמצעות [[מדד מסת הגוף]]{{כ}} (BMI ,{{כ}}Body Mass Index), שמתייחס למשקל ולגובה. בקשישים חישוב זה מטעה, היות ובשיעור לא קטן ערכי ה-BMI הם מעל התקין, אלא שהשמנה זאת מורכבת מהשמנה בטנית עם דלדול ניכר של שרירים, ממצא המכונה השמנה סרקופנית (Sarcopenic obesity) {{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Zamboni M, Mazzali G, Fantin F, et al. Sarcopenic obesity a new category of obesity in the elderly. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18:388-395}}.<br /> <br /> ממצאים ממחקרים אפידמיולוגיים שמתבססים רק על ערכי BMI, מצביעים על כך שההיוותרות בחיים בקרב קשישים עם השמנת יתר שסובלים ממחלות קשות, כגוף [[אי ספיקת כליות|מחלת כליות]] סופנית, [[אי ספיקת לב]] ו[[מחלת ריאות חסימתית]] היא טובה יותר לעומת צעירים שמנים, כלומר, אפידמיולוגיה הפוכה (Reverse epidemiology). השאלה החשובה היא אם השמנה היא טובה בגיל המתקדם ואם יש להמליץ על הורדה במשקל לאנשים בגיל המתקדם עם השמנת יתר.<br /> <br /> ==השינויים במשקל בגיל השלישי==<br /> <br /> משקל הגוף עולה בהדרגה ומגיע לערכים הגבוהים ביותר בגילאים 59-{{כ}}50 בשני המינים. במחקרי חתך נמצא, שלאחר גיל 60 קיימת כביכול ירידה במשקל, אלא שירידה זאת מושפעת כנראה מתמותה מוגברת של חלק מהסובלים מעודף משקל בגיל צעיר יותר, ולכן הנותרים הם רזים יותר {{הערה|שם=הערה3|Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Body weight and mortality among women. NEJM 1995;333:677-685}}. נתונים ממחקרים ארוכי טווח מראים שאין שינוי משמעותי במשקל באנשים שבתחילת המעקב היו בגילאים 60 עד 70 {{הערה|שם=הערה4|Fogelholm M, Kujala U, Kaprio J, et al. Predictors of weight change in middle-aged and old men. Obes Res 2000;8:367-373}}.<br /> <br /> לאחר הגילאים 30{{כ}}-20 קיימת ירידה בעיקר במסת שרירי השלד לצד עלייה במסת השומן, כך שמסת השרירים יורדת בערך ב-40% מגיל 20 עד 70 ומסת השומן מגיעה אז לשיאה. לאחר גיל 70 קיימת ירידה גם במסת השריר וגם במסת השומן {{הערה|שם=הערה5|Gallagher D, Visser M, de Meersman RE, et al. Appendicular skeletal muscle mass: effects of age, gender, and ethnicity. J Appl Physiol 1997;83:229-239}}. <br /> <br /> [[הזדקנות]] קשורה גם בחלוקה מחדש של השומן והשרירים: קיימת הצטברות שומן תוך-בטני יותר מאשר באזורים התת-עוריים או בשומן הכללי בגוף, וירידה יחסית ברקמה של שרירי השלד. נוסף על כך, קיימת עלייה בשומן התוך-שרירי ובתוך הכבד, דבר שמגביר את ה[[תנגודת לאינסולין]] {{הערה|שם=הערה6|Cree MG, Newcomer BR, Katsanos CS, et al. Intramuscular and liver triglycerides are increased in the elderly. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3864-3871}}.<br /> <br /> צריכת קלוריות אינה עולה בדרך כלל עם הגיל, ויכולה אף לרדת בעשורים האחרונים של החיים {{הערה|שם=הערה7|Wakimoto P, Block G. Dietary intake, dietary patterns, and changes with age: An epidemiological perspective. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(Spec No 2):65-80}}. הירידה בחילוף החומרים וההשפעה הקשורה בחום של האוכל (TEM ,{{כ}}Thermic Effect of Food), מורידים את צריכת האנרגיה הבסיסית, וזאת במקביל להוצאת אנרגיה מופחתת בגלל ירידה ב[[פעילות הגופנית]]. בשל כך קיימת הצטברות שומן באזורים המועדים לכך. <br /> <br /> ההשפעה ההורמונלית שמלווה את השינוי לרעה ביחס בין שריר לשומן בגיל המתקדם קשורה בירידה ברמת [[הורמון גדילה|הורמון הגדילה]] וה[[טסטוסטרון]] ובתגובה מופחתת להשפעת ה[[תירוקסין]] וה[[לפטין]] {{הערה|שם=הערה8|Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF, et al. Obesity in older adults: Technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society. Obes Res 2005;13:1849-1863}}. <br /> <br /> ההשמנה התוך-בטנית מגבירה את יצירת הציטוקינים הפרו-דלקתיים שגורמים לקטבוליזם של השרירים {{הערה|שם=הערה2|Zamboni M, Mazzali G, Fantin F, et al. Sarcopenic obesity a new category of obesity in the elderly. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18:388-395}}. מספר מסלולים מעורבים בתהליך זה. כך למשל, אינטרלוקין-6{{כ}} (Interleukin 6) מעכב את תהליך הבנייה (Anabolism) המושרה על-ידי פקטור גדילה דמוי אינסולין 1 {{כ}}(IGF-1 ,{{כ}}Insulin-like Growth Factor 1) על השרירים ועם ציטוקינים נוספים גורם לתנגודת לאינסולין. יתרה מכך, ציטוקינים אלו יכולים לגרום נוסף על כך לאפופטוזה (Apoptosis) של תאי השריר {{הערה|שם=הערה9|Roubenoff R. Sarcopenia: effects on body composition and function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:1012-1017}}.<br /> <br /> ==הגדרת [[השמנה]] בגיל השלישי ושכיחותה==<br /> <br /> אחת ההגדרות של השמנה בכלל היא &quot;הצטברות חולנית של שומן בגוף שמעלה את הסיכון לתחלואה ותמותה מוקדמים&quot; {{הערה|שם=הערה8}}. BMI, המתאים לאנשים צעירים, לא רק שאינו מבטא את החלוקה מחדש של השומן ומסת השריר בגיל המתקדם, אלא שהוא מטעה גם בגלל איבוד הגובה בגיל זה עקב דחיסת החוליות ו[[עקשת]] (Kyphosis). מרבית המחקרים שנערכו בגיל המתקדם השתמשו ב- BMI כאמת מידה לקביעת משקל יתר (BMI בין 25 ל-39), ולהשמנה (BMI מעל 30).<br /> <br /> ההערכה היא, ששיעור ההשמנה שקשורה לגיל יעלה עד שנת 2010 בין 15% ל-20% בארצות המתועשות, ונטייה דומה תימצא גם בארצות מתפתחות עם שיפור כלכלתן {{הערה|שם=הערה10|Bales CW, Wang Y. Global Graying and nutritional trends in the new millennium. In: Bales CW, Ritchie CS editor. Handbook of Clinical Nutrition and Aging. Totowa, NJ: Humana Press 2004;3-22}}.<br /> <br /> ==BMI ותמותה מעל גיל 65==<br /> <br /> השמנה בצעירים ובמבוגרים שאינם קשישים קשורה בהורדת תוחלת החיים. לעומת זאת, במחקרים אפידמיולוגיים רבים נמצאה ירידה בסיכון היחסי לתמותה בגיל המתקדם למרות ערכים גבוהים של BMI {{הערה|שם=הערה11|Corrada MM, Kawas CH, Mozaffar F, et al. Association of body mass index and weight change with all-cause mortality in the elderly. Am J Epidemiol 2006;163:938-949}}. יתר על כן, בחלקם נמצא גם שעלייה ב-BMI לאחר גיל 65 אינה קשורה לעלייה בתמותה {{הערה|שם=הערה12|Harris TB, Launer LJ, Madans J, et al. Cohort study of effect of being overweight and change in weight on risk of coronary heart disease in old age. BMJ 1997;314:1791-1794}}. <br /> <br /> בניתוח בדיעבד (Retrospective analysis) של קוהורטה (Cohort) נמצא, כי ערכי BMI מעל 28.5 מורידים את הסיכון לתמותה, וזאת לאחר תיקון לגורמים דמוגרפיים, שימוש בשירותי הבריאות ו[[הערכת התפקוד היומי|המצב התפקודי]] {{הערה|שם=הערה13|Grabowski DC, Ellis JE. High body mass index does not predict mortality in older people: Analysis of the Longitudinal Study of Aging. J Am Geriatr Soc 2001;49:968-979}}. <br /> <br /> במעקב אחרי קוהורטה בקהילה, שכללה 697 קשישים בגיל 80, מעל 50% מכלל הקשישים בגיל זה, נמצאה תמותה כללית, שלא מסיבות של [[מחלות לב וכלי דם]] או מ[[סרטן]], נמוכה משמעותית בקשישים עם BMI מעל 25 לעומת אלו עם BMI בגבולות התקין {{הערה|שם=הערה14|Takata Y, Ansai T, Soh I, et al. Association between body mass index and mortality in an 80-year-old population. J Am Geriatr Soc 2007;55:913-917}}. לעומת זאת, אלו עם משקל ירוד, BMI מתחת ל-18.5, היו בסיכון גבוה פי 4 לתמותה כללית ופי 17.7 לתמותה מסרטן בהשוואה לשמנים ופי 4.6 בהשוואה לאלו עם משקל תקין.<br /> <br /> קיימים מספר הסברים לתופעה זאת. לפי ההסבר הראשון, התמותה גבוהה בשמנים בגיל צעיר יותר, ולכן התמותה בגיל מתקדם אינה קשורה בהשמנה אלא במחלות אחרות {{הערה|שם=הערה15|Horiuchi S, Finch CE, Mesle F, et al. Differential patterns of age-related mortality increase in middle age and old age. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:495-507}}. באחד המחקרים נמצא, שאנשים שהשמינו בגיל המתקדם לא היו בסיכון גבוה ל[[מחלת לב כלילית]] לעומת אלו שהיו שמנים בגיל הביניים {{הערה|שם=הערה12|Harris TB, Launer LJ, Madans J, et al. Cohort study of effect of being overweight and change in weight on risk of coronary heart disease in old age. BMJ 1997;314:1791-1794}}. במחקר EPESE{{כ}} (Established Populations for Epidemiological Studies of the Elderly) נמצא שהסיכון לתמותה היה קשור ל-BMI גבוה ביותר בגיל 50, בעוד שהסיכון התהפך בגיל המתקדם, בו BMI נמוך היה קשור בתמותה גבוהה יותר {{הערה|שם=הערה16|Losonczy KG, Harris TB, Cornoni-Huntley J, et al. Does weight loss from middle age to old age explain the inverse weight mortality relation in old age? Am J Epidemiol 1995;141:312-321}}.<br /> <br /> הסבר חשוב נוסף הוא כי BMI אינו הסמן המושלם לאבחון ההשמנה הסרקופנית בגיל המתקדם. כך, נמצא שהתמותה הייתה גבוהה יותר בקשישים עם BMI תקין, אבל עם ערכים גבוהים של יחס היקף מותן-ירך {{הערה|שם=הערה17|Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr 1999;69:373-380}}. <br /> <br /> לאחרונה הופיעו מספר פרסומים, שמתייחסים להיקף המותניים, ליחס היקף מותן-ירך או למסת השריר ולא לערכי BMI. ראשית, במעקב בן 9 שנים אחרי יותר מ-150 אלף גברים ויותר מ-90 אלף נשים בגילאים 72-51 במסגרת NIH-AARP diet and health study, נמצאה עלייה משמעותית של כ-20% בתמותה הכללית בשני המינים באלו עם BMI תקין, אבל עם היקף מותניים גבוה, יותר מ-102 סנטימטרים בגברים ויותר מ-88 סנטימטרים בנשים {{הערה|שם=הערה18|Koster A, Leitzmann MF, Schatzkin A, et al. Waist Circumference and Mortality. Am J Epidemiol 2008;167:1465-1475}}.<br /> <br /> במטא-אנליזה (Meta-analysis) של עשרה מחקרים נמצא כי BMI היה החזאי הגרוע ביותר לגורמי הסיכון הקשורים לכלי דם וללב, וזאת בהשוואה ליחס היקף המותן-גובה {{הערה|שם=הערה19|Lee CM, Huxley RR, Wildman RP, et al. Indices of abdominal obesity are better discriminators of cardiovascular risk factors than BMI: a meta-analysis. J Clin Epidemiol 2008;61:646-653}}. במחקר נוסף נבדק הקשר בין מדדים אנתרופומטריים (Anthropometric measurements) של הרכב הגוף, המודדים את מסת השרירים והשומן, והתמותה הכללית בקרב 4,107 גברים בגילאים 79{{כ}}-60 {{הערה|שם=הערה20|Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L, et al. Decreased muscle mass and increased central adiposity are independently related to mortality in older men. Am J Clin Nutr 2007;86:1339-1346}}. לא נמצא כל קשר בין BMI, היקף המותניים ויחס מותן-ירך לתמותה לאחר תיקון למאפייני סגנון החיים. לעומת זאת, ככל שמסת השריר הייתה קטנה יותר, כפי שנמדד על ידי היקף שריר הזרוע, כך היה הסיכון גבוה יותר משמעותית לתמותה כללית. השילוב של מסת שריר נמוכה והיקף מותניים מעל ל-102 סנטימטרים, היה החזאי הטוב ביותר לתמותה.<br /> <br /> בסקירת 17 מחקרים נמצא, שההשפעה הטובה ביותר על ההיוותרות בחיים הייתה קשורה במשקל יציב {{הערה|שם=הערה21|Lee IM, Paffenbarger RS. Is weight loss hazardous? Nutr Rev 1996;54(4 Pt 2);116-124}}. לעומת זאת, במחקר מעקב (Prospective study) שבוצע בקרב 5,722 גברים עם משקל עודף או השמנה בגיל מתקדם בשוודיה נמצא, ש[[ירידה בלתי רצונית במשקל]] הייתה קשורה בתמותה גבוהה יותר מאשר בגברים עם משקל יציב {{הערה|שם=הערה22|Nilsson PM, Nilsson JA, Hedblad B, et al. The enigma of increased non-cancer mortality after weight loss in healthy men who are overweight or obese. J Intern Med 2002;252:70-78}}.<br /> <br /> שני מחקרים שפורסמו ב-Arch Intern Med {{כ}}(Archives of Internal Medicine) מציעים מדדים טובים יותר להערכה של עודף משקל. שני המחקרים אינם מוגבלים לקבוצת הגיל השלישי, ובשניהם מתייחסים החוקרים לעובדה שעודף משקל או השמנה לפי כל ההגדרות אינם קשורים בהכרח בעלייה בסיכון לתחלואה לבבית או כזו הקשורה בכלי דם. במחקר הראשון נכללו 314 מבוגרים עם סיפור משפחתי של [[סוכרת מסוג 2]], BMI מעל 27, סיפור קודם של הפרעה בתנגודת לאינסולין או [[סוכרת הריונית]] {{הערה|שם=הערה40|Stefan N, Kantartzis K, Machann J, et al. Identification and characterization of metabolically benign obesity in humans. Arch Intern Med 2008;168:1609-1616}}. הנבדקים עברו סריקה על ידי [[דימות תהודה מגנטית]] (MRI ,{{כ}}Magnetic Resonance Imaging) למדידת השומן הכללי בגוף, השומן הבטני וכמות השומן בכבד ובתוך שרירי השלד. כמו כן, נבדקו היקף המותניים, התנגודת לאינסולין ועובי האינטימה-מדיה (IMT ,{{כ}}Intima-Media Thickness) של עורק התרדמה כסמן ל[[טרשת עורקים]]. המשתתפים חולקו לארבע קבוצות- בעלי משקל תקין, בעלי משקל עודף, הסובלים מהשמנה עם רגישות לאינסולין ומהשמנה עם תנגודת לאינסולין. נמצא כי כמות השומן הבטני הייתה גבוהה יותר בשמנים עם תנגודת לאינסולין מאשר באלו עם רגישות לאינסולין, אבל הממצא היה לא משמעותי. הממצא החשוב ביותר היה [[מחלת הכבד השומני|ריכוז גבוה של שומן בכבד]] ובשרירי השלד בשמנים עם תנגודת לאינסולין. לא נמצא הבדל ברמת השומן התת-עורי בבטן, בכלל השומן בגוף וב-BMI בין הרגישים לאינסולין לבין אלו עם תנגודת לאינסולין. יתר על כן, לא נמצא הבדל במדידת עובי האינטימה-מדיה בין שמנים עם רגישות לאינסולין לבין אנשים במשקל תקין. לאור הזמינות הנמוכה של דימות תהודה מגנטית, המחברים מציעים להבחין בין שמנים &quot;שפירים&quot; לבין שמנים &quot;ממאירים&quot; לפי שעה בעזרת היקף מותניים ורמת אינסולין בדם.<br /> <br /> במחקר השני נבדק הקשר בין משקל תקין, עודף משקל והשמנה, לבין הפרעות לבביות-מטבוליות, קרי [[יתר לחץ דם]], רמות גבוהות של [[טריגליצרידים]], גלוקוזה בצום ו[[חלבון מגיב עם סי]] (CRP ,{{כ}}C-Reactive Protein), תנגודת לאינסולין ורמה נמוכה של [[ליפופרוטאין בעל צפיפות גבוהה]] (HDL ,{{כ}}High Density Lipoprotein), בקרב 5,440 משתתפי סקר NHANES 9991-2004 {{כ}}{{הערה|שם=הערה14}}. התוצאות הראו, של-23.5% מהמשתתפים עם משקל תקין היו הפרעות לבביות-מטבוליות, ואילו ל-51.3% מהמשתתפים עם משקל עודף ול-31.7% מהשמנים לא היו הפרעות לבביות-מטבוליות. הפרעות לבביות-מטבוליות באנשים עם משקל תקין היו שכיחות יותר בגיל המתקדם, במשתתפים שלא מבצעים פעילות גופנית וכן בבעלי היקף מותניים גבוה יותר.<br /> <br /> המסקנה מתוצאות שני המחקרים היא שחשוב לכלול בכל עיבוד של השמנה, כולל בקשישים, גם את היקף המותניים, את רמת האינסולין ואת כלל ההפרעות הלבביות-מטבוליות. בכל מקרה, יש להמליץ על פעילות גופנית, וההמלצה להורדה במשקל צריכה להיות מבוססת על הממצאים בעיבוד לעיל.<br /> <br /> ==ירידה מכוונת במשקל בגיל מתקדם==<br /> <br /> השמנה בגיל המתקדם קשורה לכאורה בסיכון מופחת לתמותה, מצד אחד, אך בסיכון מוגבר לתחלואה ממושכת, מצד שני. השאלה העיקרית היא מהן ההשפעות של ירידה מכוונת במשקל בקבוצת גיל זו. מרבית התוצאות ממחקרים בנושא זה מבוססות עדיין על BMI באבחנה של עודף משקל או השמנה. בסקירה מפורטת שפורסמה בשנת 2008, מבססים המחברים את תוצאות השפעת ההורדה במשקל על מחקרים אקראיים ומבוקרים עם מעקב של ששה חודשים לפחות עם משתתפים מגיל 60 ומעלה שנערכו במחלות ממושכות שקשורות בהשמנה {{הערה|שם=הערה26|Bales CW, Buhr G. Is obesity bad for older persons? A systematic review of the pros and cons of weight reduction in later life. J Am Med Dir Assoc 2008;9:302-312}}. לא נכללו בסקירה מחקרים שבהם לא הושגה ירידה במשקל ונכללו רק אלו שבהם הושגה ירידה במשקל של 3% או 2 קילוגרמים.<br /> <br /> בשני מחקרים שעסקו בהשפעת הורדת המשקל על ידי [[דיאטה]] ו[[פעילות גופנית]] בחולי [[אוסטאוארתריטיס]] בקרב קשישים שמנים, נמצא שיפור בתפקוד הגופני לפי SF-36{{כ}} (Short Form 36 Health Survey), שיפור ב-CAMOW{{כ}} (Western Ontario and McMaster Universities){{כ}}, מדד האוסטיאוארתריטיס (Osteoarthritis index), שיפור במרחק ההליכה במשך 6 דקות וירידה ברמת הלפטין, CRP ואינטרלוקין-6.<br /> <br /> במחקר שנערך בחולי יתר לחץ דם, נמצא שהורדה במשקל וצמצום בצריכת מלח שיפרו את לחץ הדם, הורידו את מספר הנזקקים לטיפול ואת שיעור האירועים הקשורים בתחלואה של כלי דם ולב {{הערה|שם=הערה27|Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: A randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE) (TONE Collaborative Research Group). JAMA 1998;279(11):839-846}}. <br /> <br /> במחקר אחר שבו נכללו קשישים עם תשישות גופנית, שטופלו על ידי תרגול של 90 דקות שלוש פעמים בשבוע ודיאטה, נמצא שיפור משמעותי בביצועים הגופניים, במצב התפקודי ובמרכיבי [[התסמונת המטבולית]] {{הערה|שם=הערה28|Villareal DT, Banks M, Sinacore DR, et al. Effect of weight loss and exercise on frailty in obese older adults. Arch Intern Med 2006;166:860-866}}. במחקר שבו נכללו חולי סוכרת מסוג 2 קשישים ושמנים, שטופלו בבסיס בדיאטה או בתרופות פומיות, וטופלו בתרגול נגד התנגדות (Resistant training) והורדה במשקל על ידי דיאטה, נמצא שיפור ב[[המוגלובין המסוכרר]] (Hemoglobin A1C) וחיזוק בשרירי הגפיים {{הערה|שם=הערה29|Dunstan DW, Daly RM, Owen N, et al. High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:1729-1736}}.<br /> <br /> השינויים בצפיפות מינרלי העצם בתגובה להורדה במשקל נבדקו בשני מחקרים {{הערה|שם=הערה30|Chao D, Espeland MA, Farmer D, et al. Effect of voluntary weight loss on bone mineral density in older overweight women. J Am Geriatr Soc 2000;48:753-759}}{{הערה|שם=הערה31|Daly RM, Dunstan DW, Owen N, et al. Does high-intensity resistance training maintain bone mass during moderate weight loss in older overweight adults with type 2 diabetes? Osteoporos Int 2005;16:1703-1712}}. בשניהם נמצאה ירידה בבדיקה ל[[צפיפות עצם]] (Bone mineral density test) כלל גופית, אבל לא במקומות שמועדים לשברים כמו הירך או עמוד השדרה. השינויים היו קטנים וללא משמעות רפואית. במספר מחקרים נמצא קשר בין ירידה במשקל לבין ירידה במסת השרירים {{הערה|שם=הערה31}}{{הערה|שם=הערה32|Wang X, Miller GD, Messier SP, et al. Knee strength maintained despite loss of lean body mass during weight loss in older obese adults with knee osteoarthritis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:866-871}}. השיטה הטובה ביותר להתגבר על כך הוא על ידי תרגול נגד התנגדות {{הערה|שם=הערה29}}{{הערה|שם=הערה31}}.<br /> <br /> תוצאות כל מחקרי ההתערבות בסקירה {{הערה|שם=הערה26}} מראות שלהורדה במשקל יש לרוב השפעה מטבולית ורפואית חיובית שמתבטאת גם בנקודות הקצה התפקודיות באוסטאוארתריטיס, מחלת לב כלילית וסוכרת. להורדה במשקל יש השפעה שלילית קלה על צפיפות מינרלי העצם ועל מסת השריר.<br /> <br /> ==השפעת [[פעילות גופנית]]==<br /> <br /> במחקרים המועטים שעסקו בשאלה זאת בקשישים, נמצא שפעילות גופנית מחלישה את הירידה במסת השריר הנובעת מהירידה המכוונת במשקל {{הערה|שם=הערה8}}. לפעילות גופנית יש השפעה מעודדת בנייה על השריר אשר מגבירה את כוחו, משפרת את שיווי המשקל, נלחמת ב[[דיכאון]] ומשפרת את התפקוד היום-יומי {{הערה|שם=הערה33|Elia M. Obesity in the elderly. Obes Res 2001;9:244-248}}. במחקר שפורסם באוגוסט 2008 נבדקה השפעת תרגול נגד התנגדות או תרגול אל אווירני למשך 12 שבועות או דיאטה להורדת משקל של בערך 7%, על סמנים דלקתיים ואנאבוליים שקיימים באנשים קשישים עם הפרעה בתפקוד הגופני {{הערה|שם=הערה34|Lambert CP, Wright NR, Finck BN, et al. Exercise but not diet-induced weight loss decreases skeletal muscle inflammatory gene expression in frail obese elderly persons. J Appl Physiol 2008;105:473-478}}. הבדיקות נערכו על ידי דגימת רקמה (Biopsy) בשריר הואסטוס לטרליס (Vastus lateralis). משקל הגוף ירד בזרוע הדיאטה, אבל לא בזרוע התרגול. לעומת זאת, מסת השריר ירדה רק בזרוע הדיאטה, ולעומת זאת גדלה בזרוע התרגול. התרגול הוריד משמעותית את רמת הסמנים הדלקתיים TLR-4{{כ}} (Toll-Like Receptor){{כ}}, אינטרלוקין-6 ו-{{כ}}TNF-α {{כ}}(TNF-α ,{{כ}}Tumor Necrosis Factor α), והעלה משמעותית את רמת ה-MGF{{כ}} (Mechano Growth Factor), ציטוקין בעל פעילות בונת שריר שנגזר מ-IGF-1, לעומת היעדר כל השפעה על סמנים אלו בהורדת משקל על ידי דיאטה בלבד.<br /> <br /> ביצוע פעילות גופנית מוגבל במצבי נכות או במחלה ממושכת, אבל ניתן במקרים רבים להתגבר על כך גם בגיל המתקדם ביותר על ידי הדרכה מתאימה כגון תרגול נגד התנגדות תוך כדי עלייה הדרגתית בכושר, במשך ובתכיפות הפעילות הגופנית {{הערה|שם=הערה35|Evans W. Functional and metabolic consequences of sarcopenia. J Nutr 1997;127:988-1003}}.<br /> <br /> ==השפעת סוג הדיאטה על מסת שריר==<br /> <br /> בשני מחקרי מעקב נמדד איבוד מסת שרירי הגוף בנשים לאחר ה[[מנופאוזה]] (Menopause) בגילאים 70{{כ}}-50 שטופלו בדרגות שנות של דיאטה ותרגול להורדת משקל. מסת השריר נבדקה על ידי Dual energy X-ray absorptiometry. במחקר הראשון הושגה ירידה ממוצעת במשקל של 10 ק&quot;ילוגרמים בכל דרגות הטיפול המשולב עם איבוד של 32% במסת השריר {{הערה|שם=הערה36|Bopp MJ, Houston DK, Lenchik L, et al. Lean mass loss is associated with low protein intake during dietary-induced weight loss in postmenopausal women. J Am Diet Assoc 2008;108:1216-1220}}. ככל שצריכת החלבון בדיאטה הייתה גבוהה יותר, כך היה איבוד מסת השריר קטן יותר. במחקר השני נמצא, שדיאטה בה 25% מהתפריט היה חלבון מבשר עוף, [[צריכת בשר בקר - היבטים בריאותיים - Health aspects of beef consumption|פרה]] או דיאטה צמחונית שמבוססת בעיקר על חלב ומוצריו וביצים (Ovo-lacto), הביאה לירידה במשקל הגוף, במסת השומן ולירידה יחסית נמוכה של מסת השריר {{הערה|שם=הערה37|Mahon AK, Flynn MG, Stewart LK, et al. Protein intake during energy restriction: effects on body composition and markers of metabolic and cardiovascular health in postmenopausal women. J Am Coll Nutr 2007;26:182-189}}. עם זאת, דיאטה עתירת חלבונים אינה מתאימה לאוכלוסיה ובעיקר לאוכלוסיית קשישים בעלת הפרעה בתפקודי הכליות.<br /> <br /> במחקר נוסף, Health ABC{{כ}} (Health Aging and Body Composition) שבו נכללו כ-3,000 אנשים משני המינים בגילאים 79-{{כ}}70 נמצא, לאחר מעקב של שלוש שנים, שקשישים שהיו בחמישון העליון של צריכת החלבון איבדו משמעותית כ-40% פחות מסת שרירים הכללית ובגפיים, לעומת צרכני החמישון התחתון {{הערה|שם=הערה38|Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, et al. Health ABC Study. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr 2008;87:150-155}}.<br /> <br /> ==הקשר שבין [[השמנה]] לתחלואה ולמצב תפקודי==<br /> <br /> למרות הממצאים המנוגדים על הקשר בין BMI לבין התמותה בגיל מתקדם, קיים קשר ברור בין השמנה לבין תחלואה, מצב תפקודי ואיכות החיים בגיל זה. השמנה בגיל המבוגר מעלה את הסיכון לעמידות לאינסולין, לסוכרת, למחלות לב וכלי דם, ליתר לחץ דם, ל[[אוסטאוארתריטיס|ארתריטיס]], ל[[הפרעה בשומני הדם]] ולמספר סוגי סרטן {{הערה|שם=הערה23|Davison KK, Ford ES, Cogswell ME, et al. Percentage of body fat and body mass index are associated with mobility limitations in people aged 70 and older from NHANES III. J Am Geriatr Soc 2002;50:1802-1809}}. במקרים מסוימים, כמו ב[[סרטן הריאה]], הסיכון אינו גדול כל כך בקשישים כמו בצעירים {{הערה|שם=הערה24|McTigue KM, Hess R, Ziouras J. Obesity in older adults: A systematic review of the evidence for diagnosis and treatment. Obesity (Silver Spring) 2006;14:1485-1497}}. לא נמצא גם כל סיכון לדיכאון ואף נמצאה ירידה בסיכון לשברים בגלל [[דלדול עצם]] (Osteoporosis) {{הערה|שם=הערה24}}. יתרון נוסף להשמנה בגיל המתקדם הוא האפשרות לשמש כמקור אנרגיה לתקופות קשות כפי שנדרש במחלות ממושכות.<br /> <br /> בסקירה &quot;האם השמנה בגיל המתקדם היא רעה?&quot; שפורסמה ביוני 2008 {{הערה|שם=הערה25|Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Effects of weight and body mass index on bone mineral density in men and women: The Framingham study. J Bone Miner Res 1993;8:567-573}}, נמצא כי הורדה מכוונת של המשקל בגיל השלישי, כפי שמשתקף על ידי ירידה ב- BMI, כרוכה באיבוד של מסת שריר ומעלה את הסיכון לתמותה הכללית. בסקירה, נעשה שימוש בעבודות שרובן התבססו על BMI להערכת השמנה. מדד זה אינו משקף נכונה את השינויים בהרכב הגוף בגיל המתקדם, בו ההשמנה מאופיינת בעלייה במסת השומן הבטני ומלווה לרוב באיבוד משמעותי של מסת השריר בגוף. בסיכום הסקירה מציינים המחברים שהתוצאות ממחקרי תמותה ומשקל, הנמדד לפי BMI, אינן מצדיקות הורדה מכוונת במשקל באנשים שהשמינו רק לאחר גיל 65. התוצאות ממחקרי התערבות שבסקירה מצדיקות הורדה במשקל בחולים הסובלים מאוסטאוארתריטיס ומוגבלות ניכרת בתפקוד הגופני בגלל ההשמנה, וכנראה גם בחולי סוכרת ומחלת לב כלילית. הכותבים סיכמו כי המלצה להורדה במשקל צריכה להישקל בזהירות על בסיס אישי תוך שימת לב להיסטוריית ההשמנה והמצב הרפואי, ובכל מקרה הפעילות המומלצת היא בעיקרה תרגול נגד התנגדות. היות ובמציאות קשה לקבוע אם השמנה החלה לפני גיל 65 או אחריו, ההמלצה להורדה במשקל צריכה להתבסס על המקרים הקיצוניים של ערכי BMI והיקף המותניים, תוך התחשבות בהגבלות הגופניות של ההשמנה.<br /> <br /> בסקירה נוספת בנושא {{הערה|שם=הערה39|Miller SL, Wolfe RR. The danger of weight loss in the elderly. J Nutr Health Aging 2008;12:487-491}}, המחברים ממליצים לשקול את ההשפעה המזיקה האפשרית של איבוד משקל בגיל המבוגר לעומת ההשפעות המיטיבות, והיחס סיכון-הטבה נקבע לפי הגיל לעומת חומרת ההשמנה. קיימים מצבים שבהם רצוי להוריד משקל כגון אלה בהם ההשמנה מגבילה את הניידות ואי התלות. כאשר הנסיבות תומכות בהורדה במשקל, החוקרים ממליצים כי יש לשים דגש על שימור מסת השרירים בשילוב של דיאטה עשירה בחלבונים, ויטמינים ומינרלים ופעילות גופנית.<br /> כלומר, מידת ההשמנה בכל גיל ובעיקר בגיל המתקדם, אינה יכולה להיקבע בלעדית על ידי חישובBMI, אלא יש להתייחס לכל הפחות גם למדידת היקף המותניים. <br /> <br /> ==המלצות==<br /> <br /> משקל הגוף עולה עם הגיל, ומגיע לשיאו בסביבות גיל 60. הירידה במשקל לאחר גיל זה נובעת כנראה בעיקר מהיוותרות בחיים של אנשים שאינם סובלים מהשמנה. עם הגיל קיימת עלייה במסת השומן בכל אברי הגוף וירידה במסת השריר שמגיעה לשיאה בגיל המתקדם. שינוי זה מלווה גם בצריכה ובהוצאה של אנרגיה מופחתים, השפעות הורמונליות ועלייה ביצירת ציטוקינים פרו-דלקתיים שמגבירה את הקטבוליזם של רקמת השריר. <br /> <br /> הגדרת &quot;השמנה&quot; לפי BMI מטעה בגיל המתקדם הן מבחינת החישוב, בשל הנמכת הגובה עם הגיל, והן מבחינת הרכב שומן-שריר. במחקרים אפידמיולוגיים נמצא שהשמנה, המחושבת רק לפי BMI בגיל זה, מורידה את הסיכון לתמותה כללית לעומת סיכון מוגבר באלו עם BMI נמוך. ממצא זה נשלל כנראה על ידי מחקרים חדשים, שבהם ההשמנה נקבעה לפי היקף המותניים או מידת מסת השריר. ירידה בלתי מכוונת במשקל קשורה בתמותה מוגברת. <br /> <br /> השמנה בגיל המתקדם מעלה את הסיכון לתנגודת לאינסולין, לסוכרת, לתחלואה לבבית וכזו הקשורה בכלי דם, ליתר לחץ דם, לדלקת מפרקים, להפרעה בשומני הדם ולמספר סוגי סרטן. <br /> <br /> ירידה מתונה ומכוונת במשקל משפרת את התפקוד הגופני בחולי אוסטאוארתריטיס, מורידה את לחץ הדם ואת הסיכון הלבבי והקשור בתחלואת כלי דם, ומשפרת את איזון הסוכרת, אבל מורידה את מסת השריר ואת צפיפות מינרלי העצם שאינה מתבטאת מבחינה רפואית. לפעילות גופנית יש השפעה אנבולית על השריר ועל הורדת הסמנים הדלקתיים שקשורים בהשמנה. דיאטה עשירה בחלבון יכולה לשמר את מסת השרירים.<br /> <br /> את ההשפעה האפשרית הטובה של ההורדה המתונה במשקל בגיל המתקדם לעומת ההשפעות המזיקות יש לחשב לפי חומרת ההשמנה. קיימים מצבים שבהם רצוי להוריד משקל, כמו במחלות ממושכות או כאשר ההשמנה מגבילה את הניידות ומגבירה את התלות. בכל מקרה שהנסיבות תומכות בהורדת המשקל, יש להתייחס לשימור מסת השרירים על ידי שילוב של דיאטה עשירה בחלבונים, ויטמינים ומינרלים ופעילות גופנית.<br /> <br /> המלצה מקובלת בנושא לחולים שמלבד השמנת יתר, סובלים גם מיתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם או מסוכרת, היא לירידה במשקל של לא יותר מאשר 3-{{כ}}2 קילוגרמים תוך ביצוע פעילות גופנית אפשרית ודיאטה עשירה בחלבון.<br /> <br /> ==הערות שוליים==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1508&amp;sheetid=100 האם השמנה בגיל מתקדם דורשת התייחסות או טיפול?], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:יאיר יודפת|פרופ' יאיר יודפת]], הקתדרה לרפואת המשפחה ע&quot;ש ד&quot;ר רוזאן, ביה&quot;ס לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים; יועץ יל&quot;ד, המכון לסקר רפואי, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}<br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:גריאטריה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:תזונה]]<br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A2%D7%95%D7%93%D7%A3_%D7%9E%D7%A9%D7%A7%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%AA%D7%91%D7%92%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_%D7%AA%D7%A4%D7%99%D7%A1%D7%AA_%D7%94%D7%94%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%9D_%D7%95%D7%94%D7%A9%D7%A4%D7%A2%D7%AA%D7%94_-_Overweight_in_adolescents_-_parents%27_perception_and_its_influence&diff=181722 2019-01-27T13:41:13Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Variation in body fat 12577.JPG|250px]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= עודף משקל במתבגרים - תפיסת ההורים והשפעתה <br /> |שם לועזי= Overweight in adolescents - parents' perception and its influence <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר יעל הס [[משתמש:נעמה קונסטנטיני|ד&quot;ר נעמה קונסטנטיני]] {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|השמנה}}<br /> [[גיל ההתבגרות]] הוא גיל חשוב ומשמעותי מסיבות רבות: זהו הגיל שבו המתבגר דורש עצמאות ומתנתק מסמכות הוריו. גיל שבו יש דרישות גדולות ולחצים גדולים, מבחינה לימודית וחברתית וכן זהו גם גיל שבו חלים שינויים הורמונליים וגופניים משמעותיים. כל אלו משפיעים בדרך זו או אחרת גם על המשקל, על הרגלי ה[[תזונה]] ועל ההתנהגות הבריאותית של המתבגר. השכיחות הגבוהה של [[השמנת יתר]] בילדים ובמתבגרים היא דאגה של בריאות הציבור, בעיקר כשמסתכלים על הסיבוכים הקשורים במשקל יתר ובהשלכות הנפשיות-חברתיות של השמנה. מקובל לחשוב שלהורים יש תפקיד מכריע בעזרה לילדיהם בהשגה של משקל בריא.<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=pluf4x}}<br /> <br /> ==תפקיד ההורה בהורדה במשקל==<br /> <br /> מחקרים הראו שמעורבות הורים נמצאה כעוזרת בטיפול בהשמנה בילדים, אך מחקרים במתבגרים הם נדירים יותר והתוצאות אינן אחידות. במעבר של המתבגרים לקראת עצמאות ואוטונומיה (Autonomy), מאפייני האכילה ו[[הפעילות הגופנית]] שלהם משקפים את השינוי בהשפעת ההורים. בכל זאת, להורים ולמשפחות ככלל יש תפקיד משפיע וחשוב בחיי המתבגרים. לא ידוע מהו חלקו של ההורה בהשפעה על ההתנהגות הבריאותית של המתבגר ועל משקלו והאם הורה, שמבין מהו משקל יתר במתבגר, יכול להשפיע על שינוי משקלו.<br /> <br /> ==מעקב אחרי הורים למתבגרים עם עודף משקל==<br /> <br /> מחקרים מראים, שהורים לילדים עם השמנת יתר לא תמיד מזהים את מצב ההשמנה של ילדיהם, ולכן הועלתה ההשערה שהעלאת המודעות של ההורים להשמנת היתר של ילדם על כל השלכותיה היא חשובה. <br /> <br /> במחקר מ-Pediatrics עקבו אחרי תלמידי תיכון שאותרו כסובלים מעודף משקל במשך מספר שנים, ובדקו את הבנת הוריהם לגבי המשקל ומדדים נוספים הקשורים בהרגלי תזונה והתנהגות בריאותית. <br /> <br /> פרויקט EAT {{כ}}(Eating Among Teens), שממנו נלקחו הנתונים למחקר זה, הוא מחקר שהעריך מדדים חברתיים-סביבתיים, אישיותיים והתנהגותיים של תזונה ומצב השמנה. איסוף הנתונים הראשוני נלקח מאוכלוסייה בעלת מגוון אתני וחברתי-כלכלי ב-31 חטיבות ביניים ותיכונים ציבוריים במינסוטה, ארה&quot;ב. איסוף הנתונים נעשה בשנים 99-98. נוסף על כך, תת-קבוצה של הורים נבחרה אקראית לריאיון טלפוני כחודש לאחר שילדיהם נסקרו בביה&quot;ס. הריאיון כלל את הערכת ההורה לגבי משקל ילדו וכן שאלות לגבי הרגלי תזונה, פעילות גופנית והתנהגות בריאותית בבית. סה&quot;כ נאספו נתונים לגבי 314 זוגות של הורים-ילדים ובניתוח האורך הושלם המעקב אחרי 170 זוגות כאלה. במהלך הפרויקט הוערך הדיוק באבחון ההורים את מצב המשקל של ילדם המתבגר.<br /> <br /> המחקר הנוכחי התבסס על הנתונים שנאספו בפרויקט EAT. כעבור כ-5 שנים מאיסוף הנתונים הראשוני, התקשרו לאותן משפחות, שהנתונים לגביהן נאספו בשלב הראשון ונאספו נתונים לגבי משקל וגובה עדכני של המתבגר ולגבי התנהגות ההורים. נחקרו התנהגויות ההורים הקשורות למשקל, בהורים שזיהו נכון את משקל היתר של ילדם והשוו להתנהגות הורים, שלא זיהו נכון שילדם במשקל עודף וכן בדקו אם זיהוי נכון הביא לשינוי במשקל המתבגר כעבור 5 שנים.<br /> באופן ייחודי, חקרו אם הורים שזיהו נכון שילדם במשקל עודף, נהגו בהתנהגויות הבאות:<br /> * זמינות של ירקות ופירות בבית.<br /> * פחות משקאות מוגזים וממותקים ופחות ממתקים, חטיפים מלוחים ו&quot;מזון מהיר&quot; בבית.<br /> * יותר ארוחות משפחתיות ללא טלוויזיה ברקע.<br /> * עידוד המתבגר לאכול תזונה בריאה ולעסוק בפעילות גופנית.<br /> * עידוד המתבגר לעשות [[דיאטה]] כדי להגיע למשקל הרצוי.<br /> נוסף על כך, בדקו מה הסיכון של המתבגר, שהוריו זיהו נכונה את משקל היתר שלו, להיות במשקל יתר גם 5 שנים אחרי איסוף הנתונים.<br /> <br /> ==תפיסת הורים והתנהגויותיהם==<br /> <br /> כחצי מההורים, שהיו בעצמם בעודף משקל, הגדירו נכון את ילדם כנמצא בעודף משקל, יחסית להורים שלא היו בעודף משקל. הבדל זה לא היה מובהק סטטיסטית. מבין הבנות שהיו בעודף משקל, 54% מההורים הגדירו את בנותיהן כנמצאות בעודף משקל ואילו 45.9% מההורים הגדירו את בנותיהן כנמצאות במשקל תקין. מבין הבנים שהיו בעודף משקל, 40% מההורים הגדירו את בניהם כנמצאים בעודף משקל ואילו 60% חשבו שמשקל בניהם תקין.<br /> <br /> לגבי התנהגות בריאותית וזמינות אוכל בריא, ההבדל היחיד בין קבוצות ההורים היה בקשר לעידוד ההורים לדיאטה ולירידה במשקל: הורים שהבינו שמשקל ילדם עודף, נטו יותר לעודד את ילדם לעשות דיאטה כדי לרדת במשקל, לעומת הורים שלא ראו במשקל ילדם כעודף. חשוב לשים לב שלא נעשה עידוד מצד ההורים להתנהגות בריאותית נכונה או לפעילות גופנית סדירה.<br /> <br /> נמצא שהורים לילדים בעודף משקל, שהבינו שמשקל ילדם עודף, לא נטו להראות התנהגויות שיכולות לעזור לילד לקדם משקל בריא (כמו ארוחות משפחתיות, פחות מזון מהיר, פחות אכילה מול הטלוויזיה, זמינות ירקות ופירות ועידוד לפעילות גופנית) וזאת בהשוואה להורים שלא הבינו שמשקל ילדם עודף.<br /> עידוד הילד לרזות היה ההבדל היחיד בין קבוצות ההורים.<br /> <br /> ==הקשר בין תפיסת המשקל של ההורים למשקל העתידי של המתבגרים==<br /> <br /> נבדק אם הבנה נכונה של משקל המתבגר חזתה תוצאות משקל טובות יותר אצל הילדים חמש שנים לאחר מכן.<br /> היחס של מתבגרים שנשארו בעודף משקל לא השתנה משמעותית לפי תפיסת המשקל של ההורים.<br /> עבור הילדות: 57.6% מאלה שהוריהן תפסו את משקלן כעודף בזמן I, נשארו בעודף משקל גם אחרי 5 שנים, לעומת 50% מהילדות שהוריהן דיווחו שלא היו בעודף משקל.<br /> <br /> ==הקשר בין עידוד לדיאטה ומשקל המתבגר==<br /> <br /> מכיוון שהורים, שתפסו את ילדם כבעל עודף משקל, נטו יותר לעודד את הילד לעשות דיאטה, נבדקו משקליהם של הילדים כעבור 5 שנים. נמצא שעידוד הורים לעשות דיאטה בזמן I, העלה את הסיכוי, אם כי משמעותי באופן גבולי, לכך שמשקל הילד יישאר עודף גם אחרי 5 שנים. דבר זה נמצא גם בבנים וגם בבנות.<br /> <br /> לפיכך, התנהגות ההורים שנמצאה שכיחה יותר אצל הורים שתפסו נכון את משקל ילדם (דהינו עידוד הילד לרזות) הייתה גם זו הקשורה לתוצאות פחות טובות לגבי משקל המתבגר כעבור 5 שנים. הורים שהבינו שמשקל ילדם עודף, נטו יותר לעודד את המתבגר לעשות דיאטה כדי לרדת במשקל. יתרה מכך, ניתוח אורך לא רק שלא מצא שזיהוי נכון של משקל הילד כעודף צפה משקל תקין יותר במתבגר כעבור 5 שנים, אלא אף גרם לסיכון מוגבר לכך שהמתבגר ימשיך להיות בעודף משקל כעבור 5 שנים. נתון זה היה משמעותי סטטיסטית בבנות וגבולי במשמעות בבנים.<br /> <br /> ==הורות עוזרת מול הורות מזיקה==<br /> <br /> ממצא חשוב שעלה הוא, שהורים שכן זיהו את משקל ילדם כעודף, לא נטו יותר מהורים שלא זיהו זאת להתנהגויות שיכולות לעזור לילד לעשות בחירות תזונתיות בריאות יותר או להיות פעילים גופנית. נהפוך הוא, התנהגות ההורים, דהיינו: עידוד לרזות, גרמה להפך מהרצוי.<br /> <br /> קיים, ככל הנראה, קו עדין בין הורות עוזרת להורות מזיקה ביחס להתנהגויות, שיקבעו את משקל הילד. קו זה הופך עוד יותר עדין במתבגרים יחסית לילדים, מכיוון שבהתבגרות יש חשיבות לתדמית הגוף, מחד גיסא, ודרישת יתר לאוטונומיה, מאידך גיסא.<br /> <br /> יש צורך במחקרים מבוקרים כדי להבין איזה התערבויות הוריות הן העוזרות ביותר לקידום משקל בריא ותקין אצל המתבגרים. המחקר הנוכחי מרמז על כך שהתערבות שמתרכזת רק ביידוע ההורים לגבי משקל היתר של ילדם לא תגרום להצלחה ולהתנהגויות הוריות שיובילו לשיפור המשקל אצל המתבגר.<br /> <br /> כאשר מייעצים להורים לגבי ילד בעודף משקל, חשוב לציין שדיאטה אינה גישה יעילה לזמן ממושך במתבגרים. יותר חשוב אולי ללמד איך להציע סביבה ביתית בריאה יותר ולספק כלים לייצור סביבה כזו ולהוות דוגמה ותמיכה בתזונה נכונה ופעילות גופנית.<br /> <br /> המחקר הנ&quot;ל מראה שוב, שההתייחסות למשקל ולדיאטה בלבד אינו הפתרון לבעיית ההשמנה וכי יש לשים דגש על שינויי הרגלי חיים בכלל ועל מתן כלים מעשיים/המלצות מוחשיות בפרט. גישה זו כנראה נכונה יותר גם בהשמנת ילדים ולא רק מתבגרים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3196&amp;sheetid=208 תפיסה נכונה של הורים לגבי משקל ילדם המתבגר: האם היא משנה?], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר יעל הס ד&quot;ר נעמה קונסטנטיני }}<br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2010, גיליון מס' 72, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: בריאות הציבור]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: תזונה]]<br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%95%D7%AA_%D7%95%D7%94%D7%AA%D7%91%D7%92%D7%A8%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Childhood_obesity_and_puberty&diff=181721 2019-01-27T13:40:42Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=השמנה בילדות והתבגרות מינית בילדים<br /> |שם לועזי=Childhood obesity and puberty<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|E|66| |e|65}}<br /> |ICD-9={{ICD9|278}}<br /> |MeSH=C23.888.144.699.500<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:מרינה רחמיאל|ד&quot;ר מרינה רחמיאל]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[השמנה]], [[התפתחות הילד]]}}<br /> '''השמנה בילדות ובגיל הנעורים''' הוגדרה על ידי ארגון הבריאות העולמי (ה-WHO) כמגפה של המאה, וכמצב רפואי המצריך הרתמות משאבים נרחבים, כלכליים, תקשורתיים, מחקריים ובריאותיים בשל התחלואה בטווח הקצר והארוך הנלוות למצב זה (1). השמנה בילדים צעירים היא גורם מנבא משמעותי להשמנה בגיל ההתבגרות ולהשמנה ולתחלואה משמעותית במבוגרים (2). ביטוייה של השמנה בבני נוער כוללים [[סוכרת]], הפרעה במאזן השומנים, [[כבד שומני]], הפרעות אורטופדיות, [[הפרעות שינה]] ו[[הפרעות נשימה|נשימה]], [[מחלות כלי דם]] ומחיר חברתי ונפשי כבדים ומוכחים (3, 4).<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=pluf4x}}<br /> <br /> ==השמנה בילדות והמערכת ההורמונאלית==<br /> השמנה בילדים ונוער משפיעה על המערכת ההורמונאלית ודווחה בהקשר למגוון הפרעות הורמונאליות, בהן: הפרעה בתפקודי תריס על רקע ההשמנה, [[קומה נמוכה]] יחסית בגיל המבוגר למרות קומה גבוהה בילדות, שינויים בגיל ההופעה של סימני מין משניים בשני המינים, התפתחות רקמת שד משמעותית בזכרים ו[[תסמונת השחלות הפוליציסטיות]] בנערות (תסמונת הכוללת מחזורים לא סדירים, סימני שיעור יתר או [[חטטת]] (Acne) משמעותית ומבנה שחלות פוליציסטיות באולטרא סאונד) (5).<br /> <br /> ==התבגרות מינית==<br /> <br /> ===סימני מין משניים והאצה בגדילה===<br /> תהליך ההתבגרות המינית בנערה כולל את הבשלת השחלות, גדילת הרחם ועיבוי הרירית שלו, התפתחות רקמת שד והופעת שיעור מיני. סימנים נלווים הם שיעור ולחות בבתי השחי והתפתחות [[חטטת]] על פני הפנים. הסימן הראשון המייצג את תחילת ההתבגרות המינית על רקע בשלות ציר הורמונאלי הוא הופעת הנצת שדיים, חד או דו צדדית. במהלך ההתבגרות המינית חלה התקדמות הדרגתית בשיעור המיני, בגודל השד, במבנה הפטמה ובשיעור בבית השחי. התהליך מלווה בהופעת פצעי [[חטטת]] על הפנים באופן נורמלי. בסיום תהליך ההתבגרות המינית, בתום ההבשלה של מערכת המין הנקבית הפנימית מופיע דימום הווסת, המעיד על השלת רירית הרחם על רקע עירור הורמונאלי. תהליך ההתבגרות הנורמלי והתקין בבנות מתחיל בטווח הגילאים 8-13 שנים. כלומר, הנצת שד תקינה יכולה להופיע בין גיל 8 שנים עד גיל 13 שנים. תחילת הנצת שד לפני גיל 8 שנים מכונה התבגרות מינית מוקדמת (Precocious), ובגיל 8-9 שנים מכונה התבגרות מינית בטווח המוקדם (Early).<br /> <br /> תהליך ההתבגרות המינית בנער כולל את גדילת נפח האשך, הופעת שיעור מיני, שינוי במבנה אברי המין, הופעת ריח זיעה ולחות בבית השחי, שינוי קול, והתפתחות [[חטטת]] ושיעור על פני הפנים. בחלק ניכר מהבנים הבריאים מלווה את התהליך הופעת רקמת שד חד או דו צדדית רגישה וקטנה, החולפת בתום ההתבגרות. הסימן הראשון המייצג את תחילת ההתבגרות המינית על רקע בשלות ציר הורמונאלי הוא גדילת נפח האשכים. תהליך ההתבגרות הנורמאלי והתקין בבנים מתחיל בטווח הגילאים 9-14 שנים. כלומר, תחילת גדילת נפח אשכים תקינה יכולה להופיע בין גיל 9 שנים עד גיל 14 שנים. משך תהליך ההתבגרות הממוצע הוא כשלוש וחצי שנים.<br /> חלק בלתי נפרד מתהליך ההתבגרות המינית הוא ההאצה בקצב הצמיחה לגובה, התלוי ברמת ההפרשה ההורמונאלית. בנות צומחות 19-22 ס&quot;מ במשך תקופת גיל ההתבגרות ובנים צומחים כ- 25-27 ס&quot;מ במשך תקופה זו.<br /> <br /> טווחי גיל רחבים אלה והשונות של התהליך המיני בין הילדים מסבירים את הפרשי הגבהים בין ילדים באותה כיתה ואת השונות בסימני המין החיצוניים הנראים חריגים לפעמים בגיל זה (6-8).<br /> <br /> ===פעילות הורמונלית===<br /> <br /> תקינות תהליך ההתבגרות המינית מתבטאת בקצב שלו, וקצב תקין תלוי בהפרשה הורמונאלית פעימתית (פולסטילית), פעילה ומאוזנת, המופעלת בצורה הדרגתית על ידי הבלוטות שמקורן במוח, תוך קיום מנגנון של משוב הורמונאלי בין האיברים השונים.<br /> <br /> הפרשת הורמונים מיותרת המוח ובתגובה הפרשת הורמוני מין מהשחלה או האשך הם המעודדים תגובה מתאימה של אברי המטרה. רקמת השחלה והאשך הם האחראיים העיקריים להפרשת הורמוני המין הפעילים: [[טסטוסטרון]] {{כ}}(הורמון המין הזכרי העיקרי) ו[[אסטרוגן]] {{כ}}(הורמון המין הנקבי העיקרי), בהתאמה. בנוסף, בלוטת יותרת הכליה אחראית אף היא להפרשת הורמוני מין זכריים חלשים יותר (אנדרוסטנדיון, DHEAS) לזרם הדם בשני המינים ורקמת השומן מסוגלת להפוך הורמוני מין חלשים אלו ל[[אסטרוגן]]. ככל שרקמת השומן משמעותית יותר, רמת ההיפוך של ההורמונים החלשים הללו לאסטרוגן עולה, הן בבנים והן בבנות.<br /> <br /> גם בבנות וגם בבנים מופרשים כל ההורמונים הללו. הרמה היחסית שלהם והאיזון ביניהם אחראיים למעשה על מידת הביטוי של רקמת השד, מידת השיעור המיני וה[[חטטת]].<br /> <br /> הפרשת ההורמונים במועד המתאים תלויה בביטוי מסוים של מספר גנים המוכרים כמשפעלי ההתבגרות המינית, בהפרשה מקומית מוחית של חלבונים שמקורם ברקמת המוח (נוירופפטידים), באינטראקציה בין הורמונים נוספים שאינם הורמוני המין או הגדילה, כגון ה[[אינסולין]] והלפטין, ובאיזון מטבולי של הגוף. כל מצב של חוסר איזון מטבולי כגון, עודף משקל, תת משקל, תזונה לא מאוזנת, שימוש בתרופות, או מחלה כרונית כגון: דלקת פרקים, דלקת מעי כרונית או [[כרסת]] (Celiac), עשויים לפגוע בהתחלת ובהתקדמות תהליך ההתבגרות המינית (6-8).<br /> <br /> ==השמנה והתבגרות מינית==<br /> <br /> ===השמנה והתבגרות מינית בקרב בנות===<br /> <br /> במחקר רוחב בו השתתפו 1500 בנות בגיל 8-14 שנים מארה&quot;ב נמצא כי שיעור עודף משקל והשמנה (מדד מסת הגוף מעל אחוזון 85) גבוה באופן יחסי בבנות שההתבגרות המינית הייתה מוקדמת יותר (9). ניתוח נתונים נוסף שנערך בקבוצת מחקר זו הראה כי לבנות עם עודף משקל יש פי 3 סיכוי להיות עם רקמת שד ו/או שיעור מיני בגיל 8 - 10 שנים, וסיכוי פי 4 יותר גבוה להיות עם ווסת בגיל 12.9 - 10.6 שנים. נמצא גם כי גיל החציון של הופעת הווסת בבנות עם השמנה נמוך יותר בכחצי שנה (10).<br /> <br /> במחקר רוחבי אחר שנערך בארה&quot;ב, בו נבחנו סימני התבגרות מינית בכ- 17000 בנות בגילאים 6-10 שנים, נמצא שביטוי מוקדם הן של רקמת שד והן של שיעור מיני בבנות, אפילו בגילאים 6-8 שנים, קשור עם מדד מסת הגוף (BMI) גבוה יותר. יתרה מכך, באותה עבודה נמצא כי בגילאים 7-12 שנים יש התאמה בין מידת ההתבגרות המינית וה-BMI{{כ}} (7). {{כ}} Ibanez ועמיתיו הראו כי בבנות עם עודף משקל יש סיכוי מוגבר לסימני עודף הורמון מין זכרי, ואף לתסמונת השחלות הפוליציסטיות כבר בגיל ההתבגרות (11).<br /> <br /> במחקרים בהם נבדק הקשר בין גיל הופעת הווסת לבין עודף משקל והשמנה נצפה יחס הפוך בין השניים. כך למשל בעבודה מקיפה שנערכה בגרמניה, גיל הופעת הווסת בבנות עם עודף משקל או השמנה היה מוקדם יותר בארבעה חודשים בהשוואה לבנות עם משקל תקין (12). באופן דומה במחקר שנערך בקנדה גיל הופעת הווסת היה מאוחר יותר בשנה כאשר ממוצע ה BMI נמוך יותר ב- 0.5 יחידה (13). במחקרים אלה הודגמה ירידה בגיל הופעת הווסת של כחודשיים בשני עשורים וירידה של 9 חודשים במשך 3 עשורים, בהתאמה. אולם, בדומה לחוקרים נוספים (14) המחברים מבהירים כי שינויים אלה אינם מוסברים על ידי השינוי ב BMI בלבד.<br /> <br /> ===השמנה והתבגרות מינית בקרב בנים===<br /> <br /> במחקר רוחב שנערך בהשתתפות 1500 בנים אמריקאים בני 8-14 שנים, נמצא כי שיעור ההשמנה בקרב אלה שהתבגרו מוקדם יותר נמוך באופן יחסי (9). במחקר נוסף בו נערך מעקב אחר 400 בנים מגיל שנתיים עד 11 וחצי שנים, נמצא שבנים שהיו באחוזוני ה- BMI הגבוהים ביותר היו דווקא בעלי הסיכוי הגבוה ביותר להיות פרה-פיוברטלים בגיל 11 וחצי שנים (15).<br /> <br /> ==מסקנות==<br /> <br /> נתונים אלה מצביעים על קשר אפשרי בין התבגרות מינית בטווח גילאי הנורמה אך על הצד המוקדם יותר בבנות עם עודף משקל, ועל הצד המאוחר יותר בבנים עם עודף משקל, אך לא הראו נסיבתיות. לא ברור מה גרם למה ולא נשללה האפשרות ששני התהליכים הם תוצר של אותם גורמים, כלומר, אותם גורמים סביבתיים התגלו כמשפיעים גם על ההשמנה וגם על גיל תחילת ההתבגרות. על כן, יתכן שהקדמת גיל הופעת השד, הווסת והעלייה המשמעותית בהשמנה בילדים נובעים כולם מהשינוי בסביבת החיים ובאורח החיים, בהם: השינויים בתזונה, במצב סוציואקונומי, בפעילות גופנית, ובמרכיבים תזונתיים וכימיים מכילי [[אסטרוגן]], או כל גורם סביבתי אחר שלא אובחן עדיין.<br /> <br /> יחד עם זאת, ישנם נתונים המצדדים בתיאוריה לפיה רקמת השומן מעודדת תחילת התבגרות מינית בגיל מוקדם. רקמת שומן במידה מסוימת דרושה לשם תחילת המחזור וההתבגרות המינית. שלושת ההורמונים הקשורים לערור ההתבגרות המינית ברמת המוח, [[לפטין]], [[אינסולין]] ו[[אסטרוגן]] עולים בהשמנה. בנוסף, תזונה עשירה בשומנים מעודדת ייצור צורות פעילות של [[אסטרוגן]] בדם וברקמות. מאידך, יש הצדקה לתיאוריה, לפיה ההתבגרות עצמה יכולה להיות גורם להשמנה. לגיל תחילת ההתבגרות המינית יש השפעה על הרכב הגוף ועל מידת השומן. ה[[אסטרוגן]] המופרש במהלך ההתבגרות המינית תורם להגברת יצירת רקמת השומן החיצוני. בנוסף, אלה המתבגרות מוקדם הן בעלות נטייה למאזן אנרגיה חיובי בעקבות המחזור.<br /> <br /> לסיכום, גיל תחילת התבגרות מינית נורמלית בנקבות ובזכרים הוא בעל שונות רחבה מאוד, ונמצא כמופיע מוקדם יותר מעשור לעשור ללא כל קשר להשמנה. גם השמנה בילדים ובנוער בפני עצמה מופיעה בגיל צעיר יותר ויותר ובשכיחות עולה.<br /> <br /> קיימות עדויות אפידמיולוגיות, קליניות ומעבדתיות לקשר בין השמנה בנערות לבין הופעת סימני מין בגיל צעיר יותר, עד כדי הקדמה בשנה, אך ללא עדות ברורה לקשר כזה ביחס לגיל הופעת המחזור עצמו. בבנים דווקא, קיימת עדות לקשר בין השמנה לבין תחילת התבגרות מינית מאוחר יותר. אך עדיין לא ברורה הנסיבתיות של הקשר. האם ההשמנה היא זו המעודדת את ההתבגרות המינית המוקדמת או להפך, ואולי שניהם מושפעים מאותם גורמים סביבתיים.<br /> לאור האמור, למרות שעדיין רב הנסתר על הגלוי, מניעת ההשמנה והטיפול המוקדם בה, כבר בגיל הגן חיונית.<br /> —<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> # http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/en/.<br /> # Baker JL, Olsen LW, Sorensen TI. Childhood body-mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood. N Engl J Med 2007;357:2329-37.<br /> # Kamath CC, Vickers KS, Ehrlich A, et al. Clinical review: behavioral interventions to prevent childhood obesity: a systematic review and metaanalyses of randomized trials. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4606-15.<br /> # McGovern L, Johnson JN, Paulo R, et al. Clinical review: treatment of pediatric obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4600-5. <br /> # Han JC, Lawlor DA, Kimm SY. Childhood obesity. Lancet;375:1737-48.<br /> # Carel JC, Leger J. Clinical practice. Precocious puberty. N Engl J Med 2008;358:2366-77.<br /> # Kaplowitz PB, Slora EJ, Wasserman RC, Pedlow SE, Herman-Giddens ME. Earlier onset of puberty in girls: relation to increased body mass index and race. Pediatrics 2001;108:347-53.<br /> # Carel JC, Eugster EA, Rogol A, et al. Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children. Pediatrics 2009;123:e752-62.<br /> # Wang Y. Is obesity associated with early sexual maturation? A comparison of the association in American boys versus girls. Pediatrics 2002;110:903-10.<br /> # Rosenfield RL, Lipton RB, Drum ML. Thelarche, pubarche, and menarche attainment in children with normal and elevated body mass index. Pediatrics 2009;123:84-8.<br /> # Ibanez L, Potau N, Virdis R, et al. Postpubertal outcome in girls diagnosed of premature pubarche during childhood: increased frequency of functional ovarian hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:1599-603.<br /> # Bau AM, Ernert A, Schenk L, et al. Is there a further acceleration in the age at onset of menarche? A cross-sectional study in 1840 school children focusing on age and bodyweight at the onset of menarche. Eur J Endocrinol 2009;160:107-13.<br /> # Harris MA, Prior JC, Koehoorn M. Age at menarche in the Canadian population: secular trends and relationship to adulthood BMI. J Adolesc Health 2008;43:548-54.<br /> # Himes JH, Park K, Styne D. Menarche and assessment of body mass index in adolescent girls. J Pediatr 2009;155:393-7.<br /> # Lee JM, Kaciroti N, Appugliese D, Corwyn RF, Bradley RH, Lumeng JC. Body mass index and timing of pubertal initiation in boys. Arch Pediatr Adolesc Med;164:139-44.<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:מרינה רחמיאל|ד&quot;ר מרינה רחמיאל]], אנדוקרינולוגית ילדים, מנהלת השרות לסוכרת ילדים ונוער, מרכז רפואי אסף הרופא; פורסם לראשונה בכתב העת של עמותת הדיאטנים בישראל - JIDA, תחת השם &quot;השמנה בילדות והתבגרות מינית - רב הנסתר על הגלוי&quot;; עורכת [[משתמש:טלי סיני|ד&quot;ר טלי סיני]]}}<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:תזונה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%94%D7%A1%D7%95%D7%91%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_-_Childhood_obesity&diff=181720 2019-01-27T13:39:43Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Variation in body fat 12577.JPG|מרכז|250px]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= השמנה בילדים<br /> |שם לועזי= Childhood obesity<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר שלומית שליטין{{ש}}עורך נוסף: ד&quot;ר גל דובנוב-רז{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|השמנה}}<br /> בעשורים האחרונים נצפתה עלייה משמעותית בשכיחות ה[[השמנה]]. השמנה בגיל הילדות וההתבגרות הפכה בממדיה למגפה בעולם המערבי. למשקל יתר ולהשמנה בילדים השפעה רב תחומית על בריאות הציבור ובריאות הילד והמתבגר בתחומים רפואיים, חברתיים ונפשיים. <br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=pluf4x}}<br /> <br /> יש הרואים בהשמנה את המחלה הכרונית השכיחה ביותר בילדים בעולם המערבי. <br /> <br /> להשמנה בילד ובמתבגר יש גם השפעה על התפתחות תחלואה וסיבוכי השמנה הן בגיל הצעיר והן בגיל הבוגר. זיהוי מוקדם של משקל יתר ונטייה להשמנה עם התערבות בתהליך הפכו למשימה ראשונה במעלה בחשיבותה ברפואת הילדים המונעת. <br /> <br /> עם עליית מודעות הציבור לנושא ההשמנה בילדים, פונים הורים רבים יותר לייעוץ ולטיפול בנושא. <br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> ההשמנה נפוצה בכל השכבות החברתיות-כלכליות. עלייה ניכרת מתמדת בשכיחות ההשמנה נצפתה במהלך העשורים האחרונים בילדים, בבני נוער ובמבוגרים. <br /> <br /> בארה&quot;ב נמצא בשנים 1999-2002, ש-16% מהילדים סובלים מהשמנה ו-30% הם בעלי עודף משקל, כך שהודגמה עלייה של 45% בשכיחות ההשמנה בהשוואה לשנים 1988-1994. <br /> <br /> דפוס דומה הודגם גם בארצות מערביות רבות נוספות. גם בישראל הנתונים מצביעים על עלייה משמעותית בשיעור ההשמנה. ההערכה היא שכ-15-20% מהמתבגרים בישראל סובלים מעודף משקל.<br /> <br /> לא כל מבוגר שמן היה ילד שמן, אך למתבגר שמן סיכוי גבוה להפוך למבוגר שמן עם סיכוי לתחלואה ולתמותה בשכיחות גבוהה בגיל המבוגר. <br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> השמנה נובעת מהפרת שיווי המשקל בין האנרגייה הנצרכת לאנרגיה המנוצלת. בגוף יש גם מנגנון ויסות המנסה לשמור על מסת גוף קבועה, כך שירידה בצריכה הקלורית תגרור ירידה בהוצאה האנרגטית.<br /> <br /> נראה שהגורמים להשמנה הם שילוב של פקטורים גנטיים וסביבתיים, המשפיעים על מנגנוני צריכת המזון והוצאת האנרגיה. ההוצאה האנרגטית, עיקרה מושקע בקצב המטבוליזם הבסיסי של הגוף בזמן מנוחה (BMR - Basal metabolic rate). קצב המטבוליזם הבסיסי מושפע ממספר גורמים, כגון:<br /> *המוצא האתני - גבוה בלבנים ביחס לשחורים)<br /> *המין - גבוה בבנים ביחס לבנות<br /> *הגיל - גבוה יותר בצעירים ביחס לזקנים <br /> <br /> ההשמנה הנובעת מהשפעת הסביבה קרויה '''השמנה ראשונית''' או אידיופתית. השמנה זו היא שילוב של גורמים תורשתיים עם גורמים סביבתיים והתנהגותיים. המאפיינים של ההשמנה הראשונית יהיו השמנה משפחתית, גובה תקין, התבגרות מינית תקינה ולעתים אף [[התבגרות מינית מוקדמת|מוקדמת]], קידום ב[[גיל עצמות]] והיעדר ממצאים גופניים נוספים. <br /> <br /> גורמים נוספים הקשורים לשכיחות מוגברת לפתח השמנה בילדים כוללים:<br /> *השמנה של ההורים - השמנת ההורים מכפילה את הסיכוי של הילד להיות שמן, ובייחוד השמנה אמהית<br /> *משקל לידה גבוה או נמוך<br /> *היעדר [[פעילות גופנית]] ועלייה בשעות מסך (טלוויזיה ומחשב). <br /> <br /> השמנה יכולה להיות גם חלק מתסמונות או מהפרעות אנדוקריניות וקרויה אז '''השמנה משנית'''. השמנה משנית מהווה כ-5% ממקרי ההשמנה בגיל הילדות וההתבגרות. <br /> <br /> ===השפעת הסביבה=== <br /> תרומתה המשמעותית של הסביבה לתופעת ההשמנה ניכרת על פי העלייה הגדולה בממדי המגפה בעשורים האחרונים. אם בימים קדומים לרקמת השומן היה תפקיד במלחמת הקיום כמקור מאגר אנרגיה לעיתות רעב, כיום בעת שהמזון זמין מאוד ואורח חיינו פעיל פחות, הפך יתרון זה לחיסרון. סגנון החיים כיום כרוך בירידה בפעילות הגופנית בהשוואה לעבר. ילדים מבלים כיום שעות רבות יותר בישיבה מול הטלוויזיה והמחשב. הילדים נחשפים לפרסומות למזון ובמיוחד מזון עתיר שומן וקלוריות, ונוטים לאכול תוך צפייה בטלוויזיה. <br /> <br /> מכיוון שמגמת העלייה בשכיחות ההשמנה משותפת למבוגרים ולילדים, ניתן להניח שקיים גורם סביבתי משותף או אולי סגנון חיים המוכתב על ידי ההורים והמשפיע גם על משקל הילדים. <br /> <br /> ===ההשפעה הגנטית===<br /> <br /> על התרומה הגנטית להשמנה אנו למדים ממחקרים בתאומים זהים שגודלו בסביבות שונות. ממודלים של חיות ניתן ללמוד על מעורבותם של מספר גנים בתהליך ההשמנה גם בבני אדם. בשנים האחרונות תוארו אנשים שבהם נמצאו מוטציות בגנים דומים, כגון: <br /> # מוטציות בגן ללפטין (Leptin), שגורם לחסר בהורמון הלפטין. הפנוטיפ יהיה:<br /> #*אכילת-יתר (היפרפגיה) קשה<br /> #*השמנה קשה<br /> #*[[עמידות לאינסולין]] כבר מגיל צעיר<br /> #*ויסות חום פגוע <br /> #*[[תת פעילות בלוטות המין עם רמה נמוכה של הורמונים גונדוטרופיים]] ([[Hypogonadotropic hypogonadism]]) - הסתמנות זו גורמת ל[[חוסר פריון]]. <br /> # במספר חולים עם השמנה קשה שהחלה בשלב מוקדם של החיים נמצאו מוטציות בקולטן ללפטין. ההופעה הייתה מלווה בהיעדר התבגרות מינית ובירידה בהפרשת [[הורמון גדילה]] ו[[ההורמון המגרה את בלוטת התריס]] (TSH - Thyroid-stimulating hormone). <br /> # מוטציות בגן ל-PC1 {{כ}}(Prohormone convertase 1) גורמת בבני אדם:<br /> #*השמנה קשה בגיל מוקדם<br /> #*עיבוד לקוי של האינסולין הגורם ל[[סוכרת]] עם [[היפרפרואינסולינמיה]]<br /> #*חסר הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH - Adrenocorticotropic hormone) בשל ליקוי בעיבוד ה-POMC {{כ}}(Pro-opiomelanocortin)<br /> #*שיעור ג'ינג'י <br /> # מוטציות בגן לרצפטור ל-MC4 {{כ}}(Melanocortin 4 receptor) הן המוטציות המולדות השכיחות ביותר בבני אדם הידועות עד כה, וגורמות לעלייה בצריכת המזון, השמנה קשה, היפראינסולינמיה מגיל צעיר וקומה גבוהה יחסית.<br /> <br /> ===בקרת האכילה===<br /> בקרת מנגנון האכילה מווסת על ידי המערכת הנוירואנדוקרינית וגירויים פריפריים{{הערה|שם=הערה1| Mark A. Sperling. Pediatric Endocrinology, 3th Edition. Saunders 2008;788-819}}. <br /> <br /> מנגנונים קצרי טווח המווסתים את התיאבון כוללים הפרשת הורמונים מרקמת השומן וממערכת העיכול שמגרים את מערכת העצבים המרכזית וכוללים: [[כולציסטוקינין]] (Cholecystokinin){{כ}}, GLP-1{{כ}} (Glucagon-like peptide-1) ו-PYY (פפטיד YY), המשרים תחושת שובע, בעוד שהורמון הגרלין (Ghrelin) המופרש מהקיבה מגרה תיאבון. <br /> <br /> רקמת השומן משחררת את ההורמונים לפטין ואדיפונקטין (Adiponectin), המשדרים למוח על מצב מאגרי האנרגיה בגוף. הלפטין הוא אחד ההורמונים העיקריים במערכת זו. הלפטין נקשר לקולטנים בבלוטת תת-הרמה (היפותלמוס), ושם גורם לדיכוי תיאבון. <br /> <br /> רמות הלפטין גבוהות יותר באנשים שמנים (כנראה כביטוי לריווי הקולטנים בהיפותלמוס עם עמידות ללפטין), וגבוהות בבנות מאשר בבנים. בעיתות צום וירידה במשקל, יש ירידה ברמות לפטין ואינסולין, הגורמות לעלייה בצריכת המזון וירידה בהוצאה האנרגטית על ידי גירוי סינתזת NPY (נוירופפטיד Y), {{כ}}AgRP {{כ}}(Agouti-related protein) ואורקסין (Orexin), ועיכוב פעילות סימפתטית ומסלולים קטבוליים אחרים. <br /> <br /> לאחר אכילה ועלייה במשקל, יש עלייה ברמות אינסולין ולפטין עם גירוי להפחתת התצרוכת הקלורית ועלייה בהוצאה האנרגטית על ידי שחרור מלנוקורטין, הורמון מגרה מלנוציטים α{{כ}}(α-MSH - α-Melanocyte-stimulating hormone) והורמון משחרר קורטיקוטרופין (CRH - Corticotropin-Releasing Hormone). <br /> <br /> ===תסמונות גנטיות המלוות בהשמנה בילדות===<br /> <br /> דוגמאות לתסמונות גנטיות מלוות בהשמנה כוללות: <br /> *'''תסמונת אלסטרום''' ([[Alström syndrome]]) - מלווה ב[[תת פעילות בלוטות המין]] (היפוגונדיזם), [[ניוון רשתית]], [[חירשות]] וסוכרת. <br /> *'''[[תסמונת פראדר ווילי]]''' (Prader–Willi syndrome). מאפייני התסמונת:<br /> **[[רפיסות שרירים בינקות]] ([[Neonatal hypotonia]])<br /> **כפות ידיים ורגליים קטנות<br /> **תת פעילות של בלוטות המין<br /> **אכילת יתר עם השמנה קשה<br /> **הפרעה בגדילה עם [[קומה נמוכה]]<br /> **[[איחור התפתחותי]] <br /> *'''תסמונת [[Bardet-Biedel]]'''. מאפייני התסמונת:<br /> **תת פעילות של בלוטות המין<br /> **ניוון רשתית<br /> **[[הדקות]] ([[Syndactyly]])<br /> **[[ריבוי אצבעות]] ([[Polydactyly]])<br /> **איחור התפתחותי. <br /> <br /> בדרך כלל תסמונות אלו מלוות בתווים דיסמורפיים ולעתים בהפרעה בגדילה. <br /> <br /> ===הפרעות אנדוקריניות הקשורות בהשמנה===<br /> הפרעות אנדוקריניות מלוות בהשמנה כוללות: <br /> *[[תת-תריסיות]]<br /> *[[תסמונת קושינג]]<br /> *הפרעות היפותלמיות - עקב גידולים, ניתוח או קרינה לאזור ההיפותלמוס<br /> *[[תת-פעילות מדומה של יותרת בלוטת התריס]] ([[Pseudohypoparathyroidism]])<br /> <br /> במקרים אלו נוכל למצוא עם ההשמנה את סימני ההפרעה הראשונית, ובדרך כלל תופיע גם הפרעה בגדילה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> ===[[סיכון למחלות לב וכלי דם]]===<br /> <br /> להשמנה יש חשיבות ניכרת בקרב בני נוער כמדד לבריאותם בהווה ובעתיד. מספר רב של עבודות הדגים קשר בין השמנה בגיל הנעורים להשמנה ולתחלואה מהשמנה בחיים כמבוגר. <br /> <br /> לכן, יש להתייחס להשמנה כאל מחלה כרונית הדורשת טיפול כרוני. השמנה קשורה בקיצור תוחלת החיים, וככל שהיא מתחילה בגיל צעיר יותר, תוחלת החיים יורדת. שכיחות תחלואה הכוללת [[גורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם]] נמצאה בקשר ישר עם העלייה בדרגת [[מדד מסת הגוף]] (BMI - Body mass index). <br /> <br /> בילדים, בנוכחות עודף משקל, נמצאו ב-5% שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואת לב וכלי דם, בעוד בנוכחות השמנה נמצאו ב-18% נוכחות של שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואת לב וכלי דם. בנוכחות השמנה קשה (מדד מסת גוף גבוה מאחוזון 99) מדווחת שכיחות של 33% לנוכחות שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואת לב וכלי דם בגיל הצעיר{{הערה|שם=הערה2| Freedman DS, et al. cardiovascular risk factors and exess adiposity among overweight children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr 2007;150:12-17}}. <br /> <br /> בעבודה שבוצעה במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת בבית החולים שניידר, נמצאו בקרב 36.7% מהילדים ומהמתבגרים נוכחות שני גורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם ([[יתר לחץ דם]], [[דיסליפידמיה]] או עמידות לאינסולין) ובקרב 14.6% נוכחות של שלושה גורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם{{הערה|שם=הערה3| Shalitin S, et al. Frequency of cardiovascular risk factors in obese children and Adolescents referred to a tertiary care center in Israel. Hormone Res 2008;69:152-159}}. נוכחות גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם בתקופת הילדות גם דווחה כקשורה לשכיחות תחלואה לבבית בחיים הבוגרים{{הערה|שם=הערה4| Baker JL, et al. Childhood body-mass-index and the risk of coronary heart disease in adulthood. NEJM 2007;357:2329-2337}}. <br /> <br /> בילדים/מתבגרים שמנים מדווחת דיסליפידמיה בשכיחות של 12-17%{{הערה|שם=הערה5| Jago R, et al. Prevalence of abnormal lipid and blood pressure values among an ethnically diverse population of eight-grade adolescents and screening implications. Pediatrics 2006;117:2065-2073}}. דיסליפידמיה זו מאופיינת ב[[טריגליצרידים]] מוגברים, ב[[ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה]] (HDL - High-density lipoprotein) נמוך וב[[ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה]] (LDL - Low-density lipoprotein) גבוה. <br /> <br /> באוכלוסיית הילדים והמתבגרים בארץ נמצאה שכיחות של 27% של דיסליפידמיה כלשהי, ובייחוד טריגליצרידים וליפופרוטאין בצפיפות נמוכה מוגברים{{הערה|שם=הערה3}}.<br /> <br /> בילדים ובמתבגרים נמצאה התאמה בין יתר לחץ דם סיסטולי לדרגת מדד מסת הגוף, עובי קפלי שומן והיחס בין היקפי מותניים/ירכיים{{הערה|שם=הערה6| Lurbe E, et al. Obesity, body fat distribution, and ambulatory blood pressure in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab 2001;3:362-367}}. בילדים עם עודף משקל, יתר לחץ דם (לחץ דם מעל אחוזון 95 למין ולגיל) נמצא בשכיחות של 4.4-6.6% בקרב ילדים בגילים 2-5 שנים, ובשכיחות של 13.3-16.3% במתבגרים בגילים 16-19 שנים{{הערה|שם=הערה7| Falkner B, et al. The relationship of body mass index and blood pressure in primary care pediatric patients. J Pediatr 2006;148:195-200}}{{הערה|שם=הערה8| Sorof JM, et al. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004;113:475-482}}. הסיכון היחסי ליתר לחץ דם בילדים שמנים הוא כפי 3.6 ביחס לילדים ללא השמנה.<br /> <br /> ===השמנה ותחלואה מטבולית===<br /> במקביל לעלייה בתחלואה מהשמנה נצפתה עלייה מקבילה בעליית התחלואה של [[סוכרת מסוג 2]] בילדים ובמתבגרים{{הערה|שם=הערה9| Sinha R, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. NEJM 2002;346:802-810}}. בחלק ממדינות העולם, ובייחוד בארצות הברית, סוכרת מסוג 2 היא כיום כ-20% ממקרי הסוכרת בילדים בני 10-19 שנים{{הערה|שם=הערה10| Liese AD, et al. The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence estimates from the SEARCH for diabetes in Youth Study. Pediatrics 2006;118:1510-1518}}. <br /> <br /> [[התסמונת המטבולית]] מוגדרת כנוכחות של השמנה בטנית בנוכחות שניים או יותר מהתופעות הבאות: <br /> *טריגליצרידים מוגברים<br /> *HDL נמוך<br /> *LDL גבוה<br /> *[[סוכר גבוה בצום]] או עדות ל[[אי סבילות לסוכרים]] בתבחין [[העמסת סוכר]]<br /> *יתר לחץ דם<br /> *נוכחות [[כבד שומני]] <br /> <br /> השכיחות המדווחת של התסמונת המטבולית בקרב מתבגרים בני 12-19 שנים בארצות הברית היא כ-4.2%{{הערה|שם=הערה12| Cook S, et al. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:821-827}} ובמתבגרים עם השמנה קשה (מדד מסת גוף מעל 40) כ-50%{{הערה|שם=הערה13| Weiss R, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. NEJM 2004;350:2362-2374}}. <br /> <br /> נוכחות של [[אקנטוזיס ניגריקנס]] (Acanthosis nigricans) הקשורה לעמידות לאינסולין ולסוכרת מסוג 2 דווחה ב-8% מהאוכלוסייה הלבנה הצעירה עם השמנה{{הערה|שם=הערה14| Nguyen TT, et al. Relation of acanthosis nigricans to hyperinsulinemia and insulin sensitive in overweight African American and white children. J Pediatr 2001;138:474-480}}. <br /> <br /> ====הנתונים בישראל====<br /> בארץ אחוז החולים בסוכרת מסוג 2 בילדים ובמתבגרים עדיין קטן מכלל מקרי הסוכרת, אך יש מגמת עלייה בעשור האחרון. יש לזכור שלפני הופעת סוכרת מסוג 2 יש שלב של עמידות לאינסולין ואי סבילות לסוכרים שהוא בדרך כלל הפיך עם הירידה במשקל, ולכן יש חשיבות לזיהוי ולטיפול מוקדם בתופעה זו. <br /> <br /> בעבודה שבוצעה בארץ בילדים/מתבגרים עם השמנה נמצאה שכיחות של 13.5% של אי סבילות לסוכרים ושכיחות של 81.2% של עמידות לאינסולין (על פי בדיקות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] ו[[בדיקת אינסולין בצום|אינסולין בצום]]){{הערה|שם=הערה11| Shalitin S, et al. Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese children and adolescents referred to a tertiary care center in Israel. Int J Obes 2005;29:571-578}}.<br /> <br /> ===תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS - Polycystic ovary syndrome)===<br /> השמנה קשורה בהופעה של [[הפרשת יתר של הורמונים זכריים]] ([[היפראנדרוגניזם]]) בבנות מתבגרות, עם עלייה בסיכון לסבול מ[[תסמונת השחלות הפוליציסטיות]]. התסמונת עצמה מוחמרת בנוכחות השמנה{{הערה|שם=הערה15| McCartney CR, et al. Obesity and sex steroid changes across puberty: evidence for marked hyperandrogenemia in pre-and early pubertal obese girls. J Clin Endocrinol Meta 2007;92:430-436}}, וחלק ממאפייני התסמונת משתפרים עם ירידה במשקל. <br /> <br /> המאפיינים הקליניים יהיו [[אי סדירות במחזורים]], [[אקנה]], [[תשעורת מוגברת]] ובעיות פריון בחיים הבוגרים הצעירים.<br /> <br /> ===התבגרות מינית מוקדמת===<br /> <br /> {{הפניה לערך מורחב| השמנה בילדות והתבגרות מינית בילדים - Childhood obesity and puberty}}<br /> בילדים עם השמנה תוארה הופעה של התבגרות מינית מוקדמת{{הערה|שם=הערה16| Kaplowitz PB, et al. Earlier onset of puberty in girls: relation to increased body mass index and race. Pediatrics 2001;108:347-353}} עם קידום בגיל עצמות וסיכון בקיפוח בגובה הסופי.<br /> <br /> ===כבד שומני===<br /> <br /> תופעת כבד שומני מתוארת באחוזים משתנים של ילדים ומתבגרים עם השמנה{{הערה|שם=הערה17| Schwimmer JB, et al. Prevalence of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics 2006;118:1388-1393}}, ובייחוד מופיעה בשכיחות מוגברת באלו עם השמנה קשה. הביטוי יהיה של [[כאבי בטן]] לא ספציפיים ולעתים ללא תסמינים, [[הפרעה באנזימי כבד]] והדגמה ב[[בדיקת על שמע]] (US - Ultrasound) של הצטברות שומן בכבד. <br /> <br /> התופעה יכולה להחמיר עד [[לייפת כבדית|לייפת (פיברוזיס) כבדית]] עם [[שחמת כבד]]. הפחתה במשקל יכולה להביא לשיפור הממצאים. <br /> <br /> בארץ נמצאה שכיחות של כ-60% של כבד שומני במתבגרים שמנים{{הערה|שם=הערה18| Sagi R, et al. Nonalcoholic fatty liver disease in overweight children and asdolescents. Acta Pediatr 2007;94:1209-1213}}. שכיחות התופעה וחומרתה היו בהתאמה לדרגת ההשמנה ולדרגת העמידות לאינסולין. <br /> <br /> ===אבנים בדרכי מרה===<br /> השמנה תוארה גם כגורם סיכון להופעת [[אבנים בדרכי מרה]], שנמצאו בכ-2% מאוכלוסיית הילדים/מתבגרים עם מדד מסת גוף מעל ל-30{{כ}}{{הערה|שם=הערה19| Kacchele V, et al. Prevalence of gallbladder stone disease in obese children and adolescents: influence of the degree of obesity, sex and pubertal development. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:66-70}}.<br /> <br /> ===דום נשימה חסימתי בשינה===<br /> בילדים/מתבגרים שמנים מדווחת שכיחות מוגברת של [[דום נשימה חסימתי בזמן שינה]] בשכיחות של פי שש מאשר בילדים רזים{{הערה|שם=הערה20| Young T, et al. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J respire Crit Care Med 2002;165:1217-1239}}. תופעה זו קשורה בעלייה בהתפתחות יתר לחץ דם, תחלואת לב וכלי דם, הפרעות התנהגות, הפרעה בתפקוד בבית הספר וירידה באיכות החיים. יש חשיבות רבה בזיהוי הבעיה בשלב מוקדם כדי להפחית את התחלואה הנלווית לתופעה זו.<br /> <br /> ===[[יתר לחץ תוך-גולגולתי]]===<br /> <br /> שכיחות מוגברת של [[גידול מדומה במוח]] (Pseudotumor Cerebri) עם [[כאבי ראש]] והפרעות בראייה (שכיחות גבוהה כפי 15 בנוכחות השמנה){{הערה|שם=הערה21| Yanovski JA, et al. Pediatric obesity. Rev Endocrinol Metab Disord 2001;2:371-383}}. תופעה זו יכולה לסכן את הראייה אם אינה מטופלת בזמן. האבחנה נעשית על פי אנמנזה של כאבי ראש, עדות ל[[בצקת הדיסקות]] (Papilledema) ב[[בדיקת קרקעית העין]] ועלייה בלחץ נוזל השדרה הנבדק על ידי [[ניקור מותני]].<br /> <br /> ===טרשת מוקדית סגמנטאלית של פקעיות הכליה (FSGS - Focal segmental glomerulosclerosis)===<br /> במתבגרים עם השמנה קשה תוארה הופעת [[טרשת מוקדית סגמנטאלית של פקעיות הכליה]] (FSGS - Focal segmental glomerulosclerosis), שיכולה להתקדם ל[[אי ספיקת כליות]] עם החמרת ההשמנה או לעבור נסיגה עם הפחתה במשקל{{הערה|שם=הערה22| Adelman RD, et al. Proteinuria and focal segmental glomerulosclerosis in severely obese adolescents. J Pediatr 2001;138:481-485}}.<br /> <br /> ===תופעות אורתופדיות===<br /> <br /> תוארו בשכיחות מוגברת בנוכחות השמנה בילדים ומתבגרים כוללות{{הערה|שם=הערה21}}: <br /> *[[ברך קלובה]] ([[Genu valgus]])<br /> *[[החלקת ראש עצם הירך]] ([[Slipped capital femoral epiphysis]])<br /> *[[כאבי גב תחתון]]<br /> *[[עקמת]] (Scoliosis) <br /> *[[דלקת מפרקים ניוונית]] (Osteoarthritis) <br /> <br /> ===קשיים נפשיים===<br /> <br /> אחת הבעיות הקשות בילדים ובמתבגרים עם השמנה הן הופעה של בעיות פסיכולוגיות שמדווחות בשכיחות מוגברת{{הערה|שם=הערה23| Sjoberg RI, et al. Obesity, shame, and depression in school- aged children: a population –based study. Pediatrics 2005;116:389-392}}. בעיות אלו כרוכות בהפרעה בדימוי העצמי, שכיחות מוגברת של [[דיכאון]] וקושי ביצירת קשרים חברתיים. ילדים אלו נוטים להיות מבודדים בחברה. עקב דימוי הגוף הלקוי, ילדים/מתבגרים אלו גם נמנעים מביצוע פעילות גופנית כדי לא לסבול מהקנטות בני גילם. <br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> השמנה מוגדרת כהצטברות עודפת של שומן בגוף ביחס לגיל ולמין, ואולם יש קושי להגדיר את השיטה האידאלית להערכת השמנה באוכלוסיית הילדים. <br /> <br /> ניתן להעריך את המשקל הרצוי ביחס לגובה, לפי המין והגיל, כאשר מחשבים את אחוז משקל הילד בהשוואה למשקל הממוצע של בני מין וגובה זהה על ידי שימוש בנוסחה: <br /> &lt;div class=&quot;toccolours&quot; style=&quot;width: 50%; margin: auto; margin-bottom: 5px; padding: 2px 5px 2px 5px; font-family: David, serif; font-size:1.5em;&quot;&gt;<br /> <br /> {{ש}}אחוז עודף משקל = משקל מצוי כפול 100 מחולק למשקל הרצוי לגובה. {{ש}}תוצאה גבוהה מ-110% מוגדרת כעודף משקל, {{ש}}גבוהה מ-120% - השמנה, {{ש}}וגבוהה מ-150% - השמנת יתר קשה או חולנית. {{ש}}{{רווח קשיח}}''' &lt;/div&gt;<br /> <br /> שיטה נוספת, שהיא השיטה הנפוצה ביותר להערכת השמנה, היא על ידי חישוב מדד מסת הגוף. מדד מסת הגוף הוא חישוב משקל הגוף (בק&quot;ג) מחולק בגובה (במטרים) בריבוע. מדד זה נמצא בהתאמה ישרה לכמות השומן התת-עורי ובכלל הגוף. <br /> <br /> במבוגרים ערך מדד מסת גוף גבוה מ-25 מוגדר כעודף משקל, גבוה מ-30 כהשמנת יתר, וגבוה מ-40 כהשמנה חולנית. בילדים ובמתבגרים מדד מסת גוף מעל אחוזון 85 לגיל ולמין מוגדר כעודף משקל, ומדד מסת גוף מעל אחוזון 95 - כהשמנה. יש עקומות מדד מסת גוף, המבוססות על בסיס נתוני ילדים מאוכלוסיית ארצות הברית, ופורסמו על ידי המרכז לבקרת מחלות בארצות הברית (CDC - Centers for Disease Control and Prevention). בעקומות אלו משתמשים גם בישראל. <br /> <br /> ניתן להשתמש גם במדידות היקפי מותניים להערכה של דרגת ההשמנה הבטנית, מדידת עובי קפלי שומן, ומדידת תנגודת חשמלית (Bioimpedance analysis) להערכת אחוזי השומן בגוף. <br /> <br /> יש גם שיטות להערכת השמנה המשמשות בעיקר לצורכי מחקר, הכוללות שקילה תת-מימית, [[דימות תהודה מגנטית]]{{כ}} (MRI - Magnetic resonance imaging), [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT - Computed tomography) או מכשיר ל[[בדיקת צפיפות עצם]] (DEXA - Dual-energy X-ray absorptiometry).<br /> <br /> ===המלצות לאבחון/ איתור תחלואה משנית להשמנה===<br /> <br /> ====דגשים באנמנזה לאיתור סיבוכי השמנה====<br /> <br /> * סיפור משפחתי של יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת מסוג 2, [[אירוע לבבי]] בגיל צעיר <br /> * תלונות של [[השתנת יתר]] (Polyuria), [[צמאון יתר]] (Polydipsia), [[יובש בפה]] <br /> * תלונה על נחירות לילה, הפסקות נשימה בזמן שינה, [[ישנוניות]] מוגברת במהלך שעות היום <br /> * ירידה בתפקוד היום-יומי או בהישגים בלימודים <br /> * תלונה על כאבי בטן לא ספציפיים <br /> * תלונות על כאבי ראש <br /> * תלונות על הפרעות בראייה <br /> * תלונות אורתופדיות <br /> * אי סדירות מחזורים (במתבגרות)<br /> <br /> ====דגשים בבדיקה הגופנית לאבחון סיבוכים====<br /> <br /> * מדידת גובה, משקל וחישוב מדד מסת הגוף, מדידת היקפי מותניים <br /> * מדידת לחץ דם בישיבה, לאחר מנוחה של כ-10 דקות בשרוול מתאים והשוואה לאחוזוני לחץ דם <br /> * בדיקה לנוכחות אקנטוזיס ניגריקנס באזור העורף ובקפלים, בבתי שחי ובמפשעות <br /> * במתבגרות: בדיקה לנוכחות שיעור יתר ואקנה (אי סדירות מחזורים) <br /> <br /> ====בדיקות עזר====<br /> *'''פרופיל שומנים בצום''': יילקח לכל ילד/מתבגר עם השמנה או לילד עם עודף משקל, בנוכחות סיפור משפחתי של דיסליפידמיה, [[מחלת לב כלילית]] או אירוע לבבי בגיל צעיר. <br /> *'''בדיקות סוכר ואינסולין בצום''': תילקחנה לכל ילד/מתבגר עם השמנה או לילד/מתבגר עם עודף משקל, בייחוד בנוכחות אקנטוזיס ניגריקנס או סיבוכי השמנה אחרים. <br /> * '''העמסת סוכר''': (תבוצע במרפאה אנדוקרינית) תבוצע בילדים עם השמנה מעל גיל 10 שנים או שהחלו תהליך התבגרות מינית בנוכחות גורם סיכון נוסף מהגורמים הבאים:<br /> **סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2 בקרוב משפחה מדרגה ראשונה/שנייה<br /> **נוכחות אקנטוזיס ניגריקנס<br /> **יתר לחץ דם<br /> **דיסליפידמיה<br /> **בנערות - סיפור של תסמונת שחלות פוליציסטיות. <br /> * '''תפקודי כבד''': יילקחו עבור כל ילד/מתבגר עם השמנה. בנוכחות תפקודי כבד מוגברים להשלים בדיקת על שמע של הכבד. <br /> * '''תבחין שינה''': לאיתור דום נשימה בשינה בכל ילד/מתבגר עם השמנה/עודף משקל וסיפור חשוד לדום נשימה בשינה. <br /> * '''הפנייה לבדיקת קרקעיות עיניים''': בנוכחות השמנה/עודף משקל וסיפור חשוד לגידול מדומה במוח.<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> הטיפול הבסיסי הוא העלאת המודעות ל[[מזון בריא]], והגברת שעות הפעילות הגופנית היומית. <br /> <br /> מטרת הטיפול היא ירידה במשקל ושמירת המשקל התקין למשך זמן ארוך, תוך הקטנת צריכת המזון או הגברת הפעילות הגופנית או שילוב של שניהם, ללא פגיעה בגדילה או ההתבגרות. בילדים קטנים שבהם ירידה חדה במשקל עלולה לפגוע בגדילתם ניתן להסתפק במניעת עלייה במשקל תוך תהליך הגדילה לגובה. <br /> <br /> הטיפול צריך להביא למיתון או לתיקון סיבוכים רפואיים ופסיכולוגיים של השמנת יתר. הטיפול צריך להביא לשינוי בהרגלי האכילה והפעילות הגופנית, כך שהשינוי באורח החיים יתמיד זמן ממושך. <br /> <br /> טיפול בהשמנה בגיל צעיר עשוי להיות יעיל יותר מטיפול בגיל הבגרות, מכמה טעמים: <br /> * קל יותר לשנות הרגלי חיים בגיל צעיר יותר ושינויים אלו נשמרים זמן ממושך <br /> * ילדים נמצאים בתהליך גדילה ובניית רקמת השריר והעצם, ולכן כל עוד הגדילה נמשכת ניתן להוריד את שיעור השומן בגוף, ללא ירידה במשקל. <br /> <br /> רצוי שהטיפול בהשמנת יתר יערב צוות רב מקצועי עם התייחסות למגוון הבעיות של הילד השמן. הצוות כולל דיאטנים/ות, פסיכולוגים/ות, עובדים סוציאליים/ות ורופאים המתמחים בילדים ובמתבגרים, רצוי במסגרת מרכז ייחודי לטיפול בהשמנה. <br /> <br /> השינוי באורחות החיים יכול לסייע בשימור הישגי ההפחתה במשקל לטווח הארוך. <br /> <br /> השכיחות הרבה והגואה של ההשמנה בקרב ילדים ומבוגרים דורשת מאמצים במספר רב של מישורים, ויש צורך לרכז מספר כלים מעשיים לרופא הילדים. מובן שנוסף על שיחה, יש לבצע בדיקה גופנית, כולל לחץ דם, ולהזמין בדיקות מעבדה לאיתור סיבוכים סמויים של ההשמנה ואורח החיים, כגון: אנזימי כבד, רמות סוכר ושומנים. אם מאמצים אלו אכן ילוו באווירה של אורח חיים בריא מצד בתי הספר, המינהל הקהילתי, העיריות וכלי התקשורת, ייתכן שתפחת כמות הילדים החיים עם עודף משקל וסיבוכיו.<br /> <br /> ===טיפול תזונתי===<br /> <br /> התוכנית התזונתית בילדים ובמתבגרים מבוססת על עקרון הקניית הרגלי צריכת מזון נכונים. ההדרכה חייבת לכלול גם הדרכה של ההורים. סיכויי ההצלחה של התערבות תזונתית גדלים כשהיא מותאמת אישית, מתאימה להרגלי האכילה של המטופל, לרמת פעילותו הגופנית, להשכלתו, לתמיכה הסביבתית ולאפשרויותיו הכספיות. רצוי לשלב את כל המשפחה בתוכנית ההרזיה, בייחוד אם גם שאר בני המשפחה שמנים. <br /> <br /> ילדים שמנים מעוניינים בתוצאות מהירות, ולכן חשוב להגדיר מההתחלה מטרות בנות השגה. <br /> <br /> חייבת להתבצע הערכה תקופתית של התפריט ומרכיביו, כדי לאתר חסר במרכיבים חיוניים. <br /> <br /> התזונה צריכה להיות מורכבת מארוחות מאוזנות, עם הפחתת השומן, בייחוד שומן מהחי, החלפת סוכרים פשוטים במורכבים והימנעות ממזונות עתירי קלוריות.<br /> <br /> ===פעילות גופנית===<br /> <br /> פעילות גופנית בקרב ילדים היא בעלת חשיבות רבה, ומטרתה לגרום לעלייה בהוצאת האנרגיה ובכך לסייע ביצירת מאזן אנרגיה שלילי. <br /> <br /> בעשורים האחרונים, אנו עדים לירידה ברמת הפעילות הגופנית שמבצעים ילדים ומתבגרים ברוב מדינות העולם המערבי, שמלווה בירידה בכושר הגופני. בממוצע, כרבע מהילדים מבצעים פחות מ-20 דקות פעילות גופנית עצימה בשבוע. אף שהבעיה בולטת בחומרתה בגיל ההתבגרות, הרי ששורשיה נעוצים בילדות המוקדמת. <br /> <br /> בהשוואה לילדים לא פעילים, ילדים העוסקים בפעילות גופנית הם בעלי כושר לב-ריאה טוב יותר, מסת שריר ועצם גדולות יותר, בעלי הרכב גוף בריא יותר, עם אחוזי שומן נמוכים יותר ושכיחות תסמונת מטבולית נמוכה יותר. בבגרותם, הם צפויים לסבול פחות ממחלות, כגון: מחלות לב, סוכרת מסוג 2 או [[דלדול עצם]] (אוסטאופורוזיס). לכן, ההמלצה היא להפחית את זמן הצפייה בטלוויזיה/מחשב, לאתר פעילות גופנית אהובה על הילד, פעילות גופנית משפחתית משותפת או התעמלות קבוצתית. <br /> <br /> ===טיפול תרופתי===<br /> <br /> בנוכחות סיבוכי השמנה והשמנה שאינה מגיבה לטיפול בשינוי באורחות חיים, יש לשקול טיפול תרופתי. טיפול זה יירשם על ידי אנדוקרינולוג. <br /> <br /> עד כה לא אושרו טיפולים תרופתיים לשימוש בילדים, אך נערכים מחקרים שמטרתם לבדוק יעילות ובטיחות של תרופות בילדים ובבני נוער. <br /> <br /> הטיפול התרופתי בהשמנה חייב להיות טיפול ממושך כמו בכל מחלה כרונית. תרופות להשמנה נוסו רק לפרקי זמן קצרים (עד שנתיים). לא כל המטופלים מגיבים אליהן, וחלק מהמטופלים מפתחים תופעות לוואי. כיום בשימוש במתבגרים שתי תרופות עיקריות: [[Orlistat]] ו-[[Metformin]]. <br /> <br /> '''Orlistat''': מאושרת לשימוש אחרי גיל 12 שנים. תרופה זו מעכבת את האנזים ליפאז (Lipase) במערכת העיכול, ובכך מפחיתה את ספיגת השומנים במזון. התרופה ניתנת עם כל ארוחה עיקרית. נטילת התרופה צריכה להיות מלווה בתפריט מתאים, המכיל כמות מספקת של שומנים, כדי שתהיה השפעה טיפולית. תופעות הלוואי הן תדירות יציאות מוגברת, יציאות רכות, [[יציאות שומניות]], [[גזים]] וכאבי בטן. תוארו חוסרי ויטמינים מסיסי שומן - [[ויטמין A]]{{כ}}, [[ויטמין D]], [[ויטמין E]], {{כ}}ו[[ויטמין K]]) - עקב הפרעה בספיגתם, לכן יש לבדוק את רמתם מעת לעת בקרב המטופלים, ולשקול מתן תוספת שלהם לפי הצורך.<br /> <br /> '''Metformin''': מאושרת לשימוש בילדים מעל גיל 10 שנים בנוכחות השמנה וסוכרת מסוג 2. יש לשקול שימוש בה בנוכחות השמנה ואי סבילות לגלוקוז, במסגרת אישור 29ג. התרופה מגבירה רגישות לאינסולין באיברי המטרה. תופעות הלוואי הן גזים, [[בחילות]] וכאבי בטן. תוארו מקרי חסר ב[[ויטמין B12]] תוך כדי שימוש בתרופה, לכן יש לעקוב אחר רמתו מעת לעת. התרופה אסורה לשימוש במטופלים עם הפרעה כלייתית או כבדית ידועה, או מצב המלווה ב[[חמצת לקטית]].<br /> <br /> בחולים עם חסר לפטין הוכחה יעילות מתן תוספת לפטין. <br /> <br /> תרופות אחרות שהוצאו לאחרונה משימוש עקב דיווח על תופעות לוואי עם עלייה בתחלואת לב וכלי דם במבוגרים ועלייה באחוז התאבדויות הן תרופות המפחיתות את הצריכה הקלורית: <br /> #Sibutramine, המפחיתה את הצריכה הקלורית על ידי העלאת רמת סרוטונין ונוראפינפרין במערכת העצבים המרכזית<br /> #Rimonabant, המפחיתה צריכה קלורית על ידי עיכוב הקולטן לקנבינואידים עצמיים, שהוכחה כיעילה במבוגרים להפחתת משקל ולשיפור פרמטרים מטבוליים.<br /> <br /> ===ניתוחים===<br /> <br /> ניתוחים אינם מומלצים בילדים, אלא במקרים קיצוניים שבהם נשקפת סכנת חיים בטווח הקצר בשל השמנת היתר. ה[[ניתוח בריאטרי|ניתוחים הבריאטריים]] מאושרים במקרים הבאים:<br /> *מתבגרים בדרגת התבגרות מינית [[סולם טאנר|טאנר]] 4-5 שהגיעו לקראת סיום הגדילה<br /> *בוצעה הערכה פסיכולוגית למתבגר ומשפחתו על מוכנות המתבגר ומשפחתו לתוכנית שינוי אורחות חיים גם לאחר הניתוח <br /> <br /> ובנוסף:<br /> *מדד מסת גוף של מעל 50<br /> <br /> או <br /> *מדד מסת גוף מעל 40 בנוכחות סיבוכי השמנה קשים<br /> <br /> או<br /> *השמנה קשה עם סיבוכי השמנה שלא הגיבה לטיפול קונבנציונלי של דיאטה, פעילות גופנית או טיפול תרופתי<br /> <br /> הניתוח יתבצע במרכז בעל ניסיון בביצוע סוג כזה של ניתוחים. לפני הניתוח ואחריו צריך להיות מערך הכולל רופא, דיאטנית ופסיכולוג להערכת מוכנות המטופל לניתוח, ולתמיכה אחר כך כדי לנסות לשמר את הישגי הניתוח. <br /> <br /> קיימים ניתוחים לצמצום נפח הקיבה על ידי התקנת [[טבעת מתכווננת בקיבה]] ([[Adjustable gastric banding]]) ב[[לפרוסקופיה]], או ניתוחים היוצרים מעקפים במעי וכך מפחיתים את שטח הספיגה, אך כרוכים בתופעות לוואי קשות עם הפרעות ספיגה וחסרים תזונתיים. <br /> <br /> ===מניעה===<br /> <br /> במקביל לטיפול בילדים הרבים אשר כבר כעת סובלים מעודף משקל, יש חשיבות למניעה ראשונית של השמנה, וזאת על ידי חינוך ההורים והילד לאורח חיים בריא עוד בשלב הגיל הרך. <br /> <br /> חינוך להרגלי חיים בריאים מגיל צעיר ככל האפשר, צפוי להפחית את שיעורי עודף המשקל וההשמנה בגיל מבוגר יותר. חינוך והטמעת הרגלים הכוללים תזונה נכונה, פעילות גופנית והצבת גבולות לילד על ידי ההורים בפני הפיתויים הרבים שסביב, נראים כיום כאמצעי הנכון ביותר לשמירה על הרכב גוף תקין.<br /> <br /> ===כלים מעשיים לטיפול בהשמנה בילדים===<br /> <br /> שכיחות השמנת הילדים רבה וגוברת, היא בעלת מספר סיבוכים בריאותיים נלווים, והיא מצריכה טיפול ומניעה. כולנו יודעים זאת, הן מהפרסומים המדעיים שאליהם אנו נחשפים, והן מהעיסוק החוזר ונשנה בכך באמצעי התקשורת. אף על פי שמספר משרדי ממשלה עוסקים כעת בשיפור החינוך לבריאות ויצירת סביבה מגרה לפעילות, ואף שנוטים להאשים את הגנטיקה, המזון המהיר, המעליות, הכבישים העמוסים, הטלוויזיה, המחשב ושאר המאפיינים של העולם המערבי, הבעיה היא רפואית, ויש לקדם את המאמץ לטיפול בעודף המשקל והרגלי החיים התת-אופטימליים של הילדים ומשפחותיהם.<br /> <br /> באופן פרדוקסלי, למרות שתזונה, השמנה, פעילות גופנית וכושר גופני ירוד מזוהים היטב כבעלי חשיבות בריאותית ראשונה במעלה, אין לרופאים מומחיות רשמית מוכרת בתחומים אלו, וההכשרה בנושא אורח חיים בריא במהלך לימודי הרפואה וההתמחות היא סמלית בלבד. פועל יוצא מכך הוא כי רוב הרופאים אינם בעלי כלים לתת ייעוץ תזונתי או לפעילות גופנית למטופליהם, אם כי זהו צורך בריאותי מרכזי, המחודד בניירות עמדה רבים הנוגעים לטיפול במחלות כרוניות רבות. יש לתת מספר כלים מעשיים לרופא הילדים, בניסיון למלא מעט חלל זה.<br /> <br /> ====זיהוי המטופל====<br /> <br /> מספר מחקרים שונים מעידים כי הורים, רופאים ואחיות מזהים בעין רק כרבע מהילדים בעלי עודף משקל (מדד מסת גוף מעל 85% לגיל ולמין), ורק כמחצית מהילדים בעלי השמנה (מדד מסת גוף של מעל 90% לגיל ולמין). מכאן עולה חשיבות המדידות התקופתיות. <br /> <br /> על אף הזמן הקצר במרפאה, נמצא שאפשר בכ-45 שניות לקחת ילד שכבר חלץ נעליו, להעמידו על המכשיר, למדוד משקל וגובה, להזין את הנתונים לתוכנה, לקבל נקודה של מדד מסת הגוף על העקומות, ולסובב את המסך לכיוון האימא והילד. עם האימון, הזמן הולך ומתקצר. ניתן לבצע את מדידת הילד בדקה האחרונה של הביקור, שבה ממתינים שהמדפסת תפלוט את אישורי המחלה, ההפניות ו/או המרשמים. <br /> <br /> אם הילד בעל עודף משקל, ואין די זמן, כדאי לבקש מההורה המלווה לקבוע בהקדם תור נוסף, שבו כל 10 הדקות ייוחדו לנושא הרגלי החיים של הילד והמשפחה. כפי שצוין, חלק ניכר מהילדים לא ידעו כי הם בעודף משקל, לכן חשוב מאוד לגשת לנושא בעדינות, ולא להשאיר את הילד היוצא מהחדר בתחושה של &quot;בסך הכל נכנסתי לבקש אישור לגדנ&quot;ע, ויצאתי שמן...&quot;. יש להסביר כי מדובר בתוצאה של הרגלי חיים פחות בריאים, שיש צורך לשפר אותם מעט, שלא צריך להיבהל, אך לא צריך להתעלם.<br /> <br /> ====ייעוץ בנושא אורח חיים בריא לילדים====<br /> <br /> אורח חיים בריא כולל הרבה נושאים: מניעת [[שימוש בחומרים ממכרים]], מניעת אלימות מילולית וגופנית, מניעת תאונות, מריחת קרם הגנה, בריאות השן ועוד. רופא הילדים צריך לעסוק בכולם, ובפרט בתזונה ובפעילות הגופנית. בנייר העמדה של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים שפורסם בדצמבר 2007, מזוהות מספר התנהגויות שצפויות לסייע במניעת השמנת ילדים ובטיפול בה:<br /> * אכילת חמש מנות של ירקות ופירות מדי יום (גודל המנה משתנה עם גיל הילד; בגדול מדובר בכשני ירקות ופירות שלמים בגיל שנתיים, ועולה עד חמישה בגיל ההתבגרות).<br /> * צמצום צריכת שתייה ממותקת תוך שאיפה להימנעות מוחלטת.<br /> * הגבלת שעות ישיבה מול מסך לשעתיים ביום (בהשמנה עיקשת יותר, שעה ביום).<br /> * הוצאת טלוויזיה ומחשב מחדר הילד.<br /> * אי צפייה בטלוויזיה לפני גיל שנתיים.<br /> * פעילות גופנית בעצימות בינונית-מאומצת, למשך 60 דקות מצטברות לפחות, מדי יום.<br /> * אכילת [[ארוחת בוקר]] מדי יום.<br /> * צמצום אכילה מחוץ לבית, בדגש על מזון מהיר.<br /> * אכילת ארוחות משפחתיות לפחות 5-6 פעמים בשבוע.<br /> * התנהגויות נוספות מומלצות, שמוכחות פחות, הן תזונה עתירת [[סידן]] וסיבים תזונתיים, [[הנקה]] בלבד עד גיל 6 חודשים, והנקה משולבת עם מזונות משלימים עד גיל 12 חודשים להפחתת הסיכון להשמנה.<br /> <br /> ברור כי רק יחידי סגולה יכולים לתלות רשימה זו על המקרר בבית, ולבצע את כל ההמלצות באדיקות. עוד ברור, כי התהליך חל על המשפחה כולה, וכי הוא באחריות ההורים: עליהם לשפר את הרגלי האכילה ומבחר המזון בבית, לעודד ולתמוך בפעילות גופנית, וכמובן להציג דוגמה אישית, להוות סמכות ולקבוע גבולות. מומלץ לחדד עובדה זו באוזני הילד/נער וההורה.<br /> <br /> נושא הטיפול ההתנהגותי והנעת מטופלים גם הוא לא נלמד דיו בבית הספר לרפואה, ונראה שגם נושא זה הרופא צריך ללמוד באופן עצמאי. בנייר העמדה שצוין לעיל, מוצע מבנה של ביקור מרפאה בן 15 דקות (אם כי בפועל ניתן לבצע את הביקור בהרבה פחות זמן, עם הניסיון), לשם מתן המלצות למניעת השמנה. הנחיות אלו מתאימות מאוד גם לטיפול בילד השמן. <br /> <br /> כפי שצוין, אם ניתן לבצע חלק מכך בביקור אחד שבו הילד בא במקור עקב [[נזלת]] ו[[שיעול]], מה טוב. אם לא, ניתן לזמן לביקור נוסף.<br /> <br /> # יש להסביר את מטרת המדידות (&quot;בוא נראה כמה גדלת&quot;), למדוד ולחשב אחוזון מדד מסת גוף, ולשאול לדעתם של הילד והוריו לממצאים. יש להקפיד על עדינות וזהירות בניסוח ובטון, הרי איננו יודעים עדיין כמה רגיש הילד למראה גופו, למשקל ולדימוי העצמי.<br /> # יש להעריך את ההתנהגויות המוכרות כגורמי סיכון להשמנה: צריכת ירקות, פירות, משקאות ממותקים, ארוחות בוקר, ארוחות משפחתיות, מזון מהיר, חטיפים, גודל המנה, פעילות גופנית ושעות מסך. הכי קל לעבור למהלך יממה:<br /> #* ארוחת בוקר: מומלץ על דגני בוקר עם חלב, כריך, חטיף בריאות וכדומה. בתי הספר גם הם מעודדים אכילת ארוחות בוקר, כמשפרת יכולת למידה והתנהגות.<br /> #* אופן הגעה לבית הספר: מומלץ ברגל או באופניים אם המרחק מתיר זאת.<br /> #* תכולת ארוחת העשר: להעדיף ממרחים בריאים יותר, לכלול פרי וירק.<br /> #* אופן החזרה מבית הספר: כעת הרי אין לחץ של הבוקר, אולי ניתן לחזור ברגל. <br /> #* תכולת ירקות בארוחת הצהריים: טיפ להגברת צריכת ירקות היא לכלול אותם בכל ארוחה.<br /> #* יש לנסות ולשתות מים בלבד.<br /> #* פעילות גופנית אחר הצהריים: כמה שעות טלוויזיה/מחשב/נייחות, וכמה שעות פעילות גופנית (חוגים או ספונטנית).<br /> #* אכילת ביניים אחר הצהריים: להעדיף פירות ומעדני חלב.<br /> #* ארוחת ערב משפחתית: לוודא אכילת ירקות, מוצרי חלב.<br /> #* אכילה בלילה אחרי ארוחת הערב היא כנראה מיותרת לחלוטין.<br /> #* שינה: מומלצות 9 שעות שינה לילדים ולנוער. מוכר קשר בין מיעוט שינה להשמנה בהווה ובעתיד.<br /> # חשוב לתת חיזוק לגבי הפעולות החיוביות שנעשות, ולתת הסבר וכלים להשלים את ההתנהגויות שלא נעשות. כעת על הילד וההורה לבחור דבר אחד או שניים לשנות באורח החיים.<br /> # בשלב זה יש להעריך את המוטיבציה והחשיבות שהילד והוריו נותנים לאותם הרגלים חדשים, ולברר כיצד יבוצע אותו שינוי, תוך מתן המלצות מעשיות: &quot;סיכמנו שתפחית שעות טלוויזיה. על אילו תכניות אתה מתכוון לוותר?&quot; או: &quot;אילו ירקות אתה מתכנן להוסיף, ובאילו ארוחות?&quot;<br /> # יש לתאם פגישת מעקב כדי לבחון כיצד בוצע השינוי, נניח כעבור 3-4 שבועות. בפגישה יש לבחון אם בוצע מה שסוכם, לתת חיזוקים, ולבחור יעדים חדשים. <br /> # לגבי הילד הסרבן, שלא מעוניין בשום שינוי, יש לבצע פגישת מעקב לאחר מספר שבועות/חודשים כדי לבחון מוכנות מחודשת.<br /> <br /> ===המלצות להפנייה לבירור ולטיפול במרפאה אנדוקרינית===<br /> <br /> * השמנה בנוכחות סיבוכי השמנה <br /> * השמנה שהתרחשה בתקופת זמן קצרה (לשלילת בעיה אורגנית). <br /> * תינוקות עד גיל שנתיים עם השמנה קשה (לשלילת בעיה אורגנית, תסמונת גנטית). <br /> * חשד להפרעה אנדוקרינית כגורם להשמנה: תסמונת קושינג, תת פעילות של בלוטת התריס.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ;הערות לפסקה [[#כלים מעשיים לטיפול בהשמנה בילדים|כלים מעשיים לטיפול בהשמנה בילדים]]<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> # דובנוב-רז ג, בארי א, קונסטנטיני נ. השמנת ילדים - הגדרה, מניעה וטיפול. &quot;הרפואה&quot; 2009, בדפוס<br /> # Barlow SE, and the Expert Committee. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):164-192<br /> # Krebs NF, et al. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):193-228<br /> # Davis MM, et al. Recommendations for prevention of childhood obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):229-253<br /> # Spear BA, et al. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):254-288<br /> # August GP, et al. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4576-4599<br /> # American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: individual-, family-, school-, and community-based interventions for pediatric overweight. J Am Diet Assoc 2006;106:925-945<br /> # Dubnov-Raz G, Berry EM. The dietary treatment of obesity. Endocrinol Metab Clin North Am 2008;37:873-886<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3971&amp;sheetid=234 השמנה בילדים: שכיחות התופעה והשלכותיה], מדיקל מדיה<br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2551&amp;sheetid=167 כלים מעשיים לרופא הילדים בטיפול בהשמנה ובמניעתה], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר שלומית שליטין, אנדוקרינולוגית בכירה, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת ע&quot;ש ג'סי צ' ושרה לאה שפר, המרכז הארצי לסוכרת נעורים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה|ד&quot;ר גל דובנוב-רז, מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא לילדים, בי&quot;ח לילדים ע&quot;ש ספרא, המרכז הרפואי ע&quot;ש ח' שיבא, תל השומר}}<br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2010, גיליון מס' 74, ובספטמבר 2009, גיליון מספר 69, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:תזונה]]<br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%93%D7%95%D7%A7%D7%A1_%D7%94%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_-_The_obesity_paradox&diff=181719 2019-01-27T13:00:06Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= פרדוקס ההשמנה<br /> |שם לועזי= <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= איילת קלטר, דיאטנית קלינית<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|השמנה}}<br /> {{#widget:Iframe|url=pluf4x}}<br /> <br /> מאמר שהתפרסם במאי 2013 בכתב העת Nature{{כ}} טוען שלמרות שחוקרי בריאות רבים מסרבים להכיר בכך, ייתכן ו[[עודף משקל]] אינו בהכרח מקצר חיים{{הערה|שם=הערה1|Virginia Hughes, The big fat truth. Nature 497, 428–430 (23 May 2013).}}. מאמר זה סיכם דיון סוער ונוקב בנושא, שהתנהל בעקבות פרסום מחקרה של פרופ' קתרין פלגל, אחת החוקרות הבכירות במכון לחקר מחלות בארצות הברית<br /> (Centers for Disease Control and Prevention{{כ}}, CDC) בינואר 2013 בעיתון ה-JAMA{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Katherine M. Flegal, PhD, Brian K. Kit, MD, Heather Orpana, PhD, Barry I. Graubard, PhD, Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2013;309(1):71-82}}. המחקר בראשותה סקר 97 מחקרים, שנערכו ב-12 מדינות ברחבי העולם וכללו כ-3 מיליון משתתפים סך הכל. המחקר בדק את הסיכון לתמותה במשקל תקין וברמות ה[[השמנה]] השונות על פי מדדי [[Body mass index|BMI]] {{כ}}(Body mass index). הממצאים הראו כי בהשוואה לבעלי משקל גוף תקין, אלו שהיו בעודף משקל (25&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;30) היו ב-6% פחות סיכון לתמותה, ואילו אלו שענו להגדרה של השמנה מדרגה 1{{כ}} (30&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;35) היו ב-5% פחות סיכון.<br /> <br /> פרופ' פלגל{{הערה|שם=הערה3|Katherine M. Flegal, PhD, Barry I. Graubard, PhD, David F. Williamson, PhD, Mitchell H. Gail, MD, PhD. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA, April 20, 2005—Vol 293, No.15.}} העזה להציג נתונים מהפכניים מסוג זה כבר בשנת 2005. גם אז מחקרה הסעיר את עולם הרפואה וגם אז היא יצאה חוצץ כנגד אושיות הממסד הרפואי שנהגו להתייחס למטופלים בעודף משקל כמועדים לתמותה מוקדמת. היא הראתה שהריכוז הנמוך יותר של גורמי הסיכון לתמותה נמצא דווקא בקרב אלה בעלי עודף המשקל (BMI 25-30) ושהשמנה מתונה (BMI 30-35) לא מביאה לסיכון גבוה בהשוואה למטופלים בעלי משקל תקין. מסקנת המחקר הייתה שעודף משקל קיצוני (השמנה תחלואתית) אכן מסוכן לבריאות, אך כמה קילוגרמים עודפים ייתכן ודווקא מצמצמים את סיכוני התמותה. בעקבות המחקר הועלתה ההשערה שהסיכון של נבדקים שהוגדרו כבעלי משקל עודף סביר, שאכלו בריא ושהקפידו על [[פעילות גופנית]], נמוך יותר בהשוואה לשל אלה שהוגדרו כבעלי משקל גוף תקין. אלו שנמצאים בקצוות – רזים מאוד או שמנים מאוד – חשופים לסיכון הגבוה ביותר לתמותה.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | עודף משקל קיצוני כפי שחוסר משקל קיצוני מסוכנים לבריאות אך ייתכן וכמה ק&quot;ג עודפים דווקא מצמצמים את סיכוני התמותה<br /> |}<br /> ==הקשר בין השמנה ל[[מחלות לב]]==<br /> <br /> בספטמבר 2012 התפרסם ב-European Heart Journal{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Thomas E. Dorner, Anita Rieder, Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases. International Journal of Cardiology 155 (2012) 56–65.}} מחקר מעקב שנמשך שלוש שנים ונערך בשוודיה. המחקר הראה, שמטופלים לאחר [[צנתור]] שהיו בעודף משקל או בהשמנה לפי מדדי BMI היו בעלי סיכון נמוך יותר לתמותה מאלו שהיו בעלי משקל גוף נורמלי או בתת משקל. דר' כריסטיאן קאראסון, אחד השותפים למחקר, הוסיף ואמר שייתכן והשמנה עשויה אף להוות גורם מגן באנשים עם תחלואה לבבית כרונית. חוקרים בכירים נוספים מבית הספר לרפואה ב-Charité שבגרמניה מחזקים את הממצאים הללו ומעידים שירידה במשקל באנשים עם תחלואה כרונית ובעלי BMI מתחת ל-40 עלולה להיות דבר רע. <br /> <br /> המונח &quot;פרדוקס ההשמנה&quot;, הוטבע באופן רשמי לראשונה בשנת 2002 על ידי גרוברג{{הערה|שם=הערה5|L. Gruberg, N. J. Weissman, R. Waksman et al. The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J Am Coll Cardiol. 2002:39(4):578-84.}}{{כ}} ושותפיו למחקר, שחפצו לתאר את התוצאות הלא צפויות שהתקבלו במחקר שלהם. התוצאות הראו שאנשים בעודף משקל והשמנה עם [[מחלת לב כלילית]] שעברו צנתור היו בעלי תוצאות טובות יותר בטווח הקצר והארוך, סבלו מפחות סיבוכים באשפוז ומפחות תמותה לבבית בהשוואה לאנשים בעלי משקל תקין או לאנשים בתת משקל. פרדוקס ההשמנה, הוא, אם כן, מונח המבטא את הממצאים האחרונים המראים שעודף משקל אולי מעלה את הסיכון לעליה בשכיחות מחלות לב,[[ סרטן]], ו[[מחלות כרוניות]] אחרות, אבל עבור אנשים מסוימים, במיוחד עבור אלו בגילאי הביניים (Middle age) ואלו המבוגרים יותר, עודף משקל מסוים אינו בהכרח פוגע וייתכן שאף נמצא יעיל ותורם. חשוב לציין שהשמנה ניכרת (BMI&gt;35) תמיד תהיה מסוכנת לבריאות. <br /> <br /> במחקר שפורסם באותה שנה ב-NEJM{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Kenchaiah S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):305-13.}}, נבדק הקשר שבין BMI להיארעות של כשל לבבי בקרב כ-5900 ממשתפי מחקר פרמינגהם. במהלך 14 שנות מעקב, נמצא כי כל עלייה בקטגוריה של BMI העלתה את הסיכון לכשל לבבי ב-46% בקרב הנשים וב-37% בקרב הגברים. כמו כן, נמצא כי בהשוואה ל-BMI תקין, משתתפים הסובלים מהשמנה (BMI מעל 30) היו בעלי סיכון כפול לכשל לבבי. (עלייה של 112% בסיכון עבור נשים ו-90% עבור גברים). אולם, כאשר ניסו לבדוק את הקשר שבין משקל הגוף לתחלואה ותמותה ממחלות לב בקרב מטופלים שכבר סבלו ממחלת לב בעבר, נמצא באופן פרדוקסלי קשר הפוך בין השמנה לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית. ד&quot;ר קרל לביא, מנהל רפואי של מחלקת שיקום ומניעת מחלות לב בבית החולים ג'ון אוכסנר בניו אורלינס, היה אחד החוקרים הראשונים לתעד פרדוקס זה, בקרב חולים עם [[אי ספיקת לב]], כבר בשנת 2002. <br /> <br /> חוקרת ה[[סוכרת]] מרצדס קרנטון מאוניברסיטת נורת'ווסטרן חקרה את הסוגיה הבאה: אם השמנת יתר מהווה גורם סיכון עיקרי ל[[סוכרת מסוג 2]], מדוע מספר לא מועט של אנשים במשקל גוף תקין מפתחים את המחלה? במחקרה היא מצאה שחולי סוכרת במשקל תקין היו בעלי סיכויים גבוהים פי שניים למות מאשר חולי סוכרת הסובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר. <br /> <br /> מטא אנליזה{{הערה|שם=הערה7|Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am Heart J. 2008;156(1):13-22.}} משנת 2008 ניתחה נתונים מתוך תשעה מחקרים שנעשו בקרב חולי לב כרוניים, וכללו 28,209 איש. משך המעקב היה 2.7 שנים בממוצע. הממצאים הראו שבקרב מטופלים עם עודף משקל (BMI בין 25 ל-30) היו שיעורים נמוכים ב-16% בתמותה הכוללת וב-19% בתמותה הקרדיווסקולרית, ואילו בקרב מטופלים עם השמנה (BMI מעל 30) היו ההבדלים המקבילים 33% בתמותה הכוללת ו-40% בתמותה הקרדיווסקולרית. כאשר נעשתה אנליזה מתוקננת עדיין נמצא כי בעודף משקל ובהשמנה הסיכון לתמותה נמוך יותר. מעניין לציין כי באף אחד מתשעת המחקרים שנכללו באנליזה לא היה אפילו מחקר אחד שהראה סיכון מופחת לתמותה בקרב אנשים עם משקל תקין או אנשים עם תת משקל בהשוואה לאנשים עם עודף משקל או עם השמנה. <br /> <br /> במחקר נוסף שפורסם ב-2007{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med. 2007 Oct;120(10):863-70.}} נבדק האם יש קשר בין BMI לבין הסיכון לתמותה במחלת לב חריפה. המחקר כלל 263 בתי חולים בארה&quot;ב ו-108,927 מטופלים שאושפזו בעקבות אי ספיקת לב חריפה. במחקר נמצא כי התמותה במהלך האשפוז הייתה קשורה בקשר הפוך ל-BMI. <br /> <br /> בנדרלי וגולדבורט{{הערה|שם=הערה9|Benderly M, Boyko V, Goldbourt U., Relation of body mass index to mortality among men with coronary heart disease. Am J Cardiol. 2010 Aug 1;106(3):297-304. }} בדקו את הקשר בין המשקל היחסי והתמותה בקרב 12,466 חולי לב ישראליים (מרביתם בעלי היסטוריה של [[אוטם שריר הלב]]) לאורך 12 שנה. נבדקים בעלי BMI בין 20-23 הראו שיעורי תמותה שלא נפלו מהותית מאלו שבטווחי BMI של 23-30. פרופ' גולדבורט, חוקר באפידמיולוגיה ורפואה מונעת מאוניברסיטת תל אביב, גרס שאולם האסכולה הקיימת ממליצה לחולי לב עם עודף משקל (BMI 25-30) להוריד במשקל, אך המלצה זו חייבת לעבור מן העולם, שכן היא סותרת בצורה מסוכנת את התוצאות של סדרת מחקרים אפידמיולוגיים שהתפרסמו בשנים האחרונות. <br /> <br /> ==[[כושר גופני]] כגורם מגן מפני תחלואה ותמותה==<br /> <br /> סוגיית משקל הגוף כרוכה באופן הדוק בכושר הגופני. בעבר סברו שלכושר הגופני תפקיד מרכזי בתהליך הירידה במשקל, אבל כיום יודעים שתרומת הכושר הגופני לתהליך ההרזיה מוטלת בספק. עם זאת, בראשית שנות האלפיים התבססה העובדה שלכושר הגופני יש תפקיד חיוני בשמירה על בריאותנו, וייתכן והוא משפיע יותר על הבריאות מאשר משקל הגוף. <br /> <br /> במחקר שנערך במכון קופר{{הערה|שם=הערה10|Gaesser, G.A. (2002). Big Fat Lies. Gurez Books.}} לחקר האירוביקה בטקסס ב-2002, נאספו נתונים על יותר מ־34,000 גברים ונשים. תוצאות המחקר הוכיחו ששיעורי התמותה נמוכים ככל שרמת הכושר גבוהה, וזאת בלי קשר למשקל הגוף. במילים אחרות, לאדם שמשקלו גבוה מהממוצע והוא בכושר פיזי טוב, סיכוי טוב יותר לאריכות ימים מאשר לאדם רזה בעל אורח חיים ישבני. נתון זה חשוב לדיון בסוגיית המשקל משום שירידה במשקל לא נמצאה כמשפרת את הסיכויים לאיכות חיים ולאריכות ימים.<br /> באותו מרכז בטקסס נערך מחקר נוסף{{הערה|שם=הערה10|}}, שבדק במשך שמונה וחצי שנים את הקשר שבין פעילות גופנית לבין הסיכון לתמותה בקרב 25,389 גברים, חלקם בעלי משקל תקין וחלקם בעלי עודף משקל. מתוצאות המחקר עלה בבירור שכושר גופני דל מסוכן יותר מהשמנה. <br /> <br /> השפעתם של אימונים גופניים על נשים שמנות (בעלות BMI 35) ועל נשים בעלות משקל גוף תקין (בעלות 21 BMI) שאורח חייהן ישבני, נבדקה במשך 14 שבועות במחקר התערבותי שנערך בשנת 2000{{הערה|שם=הערה12| Blake, A., Miller, W.C. &amp; Brown, D.A. (2000). Adiposity does not hinder the fitness response to exercise training in obese women. Journal of Sports med phys fitness, 40, 170-177.}}. כל קבוצה כללה 40 משתתפות שגילן הממוצע 48. תוצאות המחקר הוכיחו ששתי הקבוצות שיפרו את הכושר הגופני שלהן (מערכת הלב, כלי הדם והכושר האירובי) בשיעור דומה, ללא כל שינוי במשקל. מסקנת החוקרים הייתה שלא הכרחי לרדת במשקל בכדי לשפר את הכושר הגופני.<br /> <br /> ארבע שנות מעקב אחר מצבן הבריאותי של 906 נשים{{הערה|שם=הערה13| Wessel, T.R., Arant C.B., Olson, M.B., Johnson, B.D., Resi,S.E., Sharaf, B.L., Shaw, L.J., Handberg, E., Sopko, G., Kelsey,S.F., Pepine, C.J. &amp; Merz, N.B. (2004). Relationship of Physical Fitness vs Body Mass Index With Coronary Artery Disease and Cardiovascular Events in Women. JAMA, 292(10):1179-1187.}}, שגילן הממוצע 58 וש־76% מהן בעלות BMI גבוה מ־25 , הראו שהיעדר פעילות גופנית היא גורם סיכון גדול יותר לפיתוח מחלות לב מאשר 25 BMI . אפשר אם כן לומר שבריאות ארוכת טווח תלויה בפעילות גופנית. <br /> <br /> פרופ' קתרין פלגל קבעה שהקשר בין תמותה לבין היעדר כושר גופני חזק הרבה יותר מהקשר בין תמותה לבין השמנה. <br /> שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר<br /> |}<br /> <br /> ==עודף משקל והפרופיל הקרדיו-מטבולי==<br /> <br /> ממצאים אלו ודומיהם דורשים הסבר. מעבר לבעייתיות שב-BMI ככלי הערכה בריאותי, מחקרים רבים מניחים שהסיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית ולסוכרת אינו תלוי במידת אגירת השומן באופן כולל בגוף, אלא יותר לפיזור השומן ברקמות השונות ולתפקוד תאי השומן בהן. בנוסף, ייתכן שמחקרים רבים שייצרו את הקשר בין השמנה ותמותה סבלו מכשל בתרגום התוצאות הנובע מהטיות שונות באוכלוסיית המחקר. ייתכן גם שהאוכלוסייה הסובלת מהשמנה ותחלואה נלווית זוכה לקבל טיפול טוב יותר ולכן אבחון המחלה והטיפול בה הם מוקדמים יותר ומאפשרים מעקב שייתכן שגורם לירידה בתחלואה ובתמותה. <br /> <br /> הסברים אחרים שהוצעו הם כי אנשים בעלי משקל עודף זוכים ליתרון יחסי היות והלב שלהם עובד יותר. עבודה זו היא תוצר של משקל כפול מרחק. לדוגמה, באותו מרחק, אנשים במשקל גבוה יותר עושים מאמץ פיזי רב יותר מאנשים במשקל נמוך. בנוסף, רקמת השומן שכנראה מפרישה ברובה חומרים מזיקים, מפרישה ככל הנראה גם חומרים מגנים. לדוגמא, האדיפוקינים (Adipokines) שהם חלבונים מתווכי [[דלקת]] המופרשים מרקמת השומן הם גורם שעשוי להגן על כלי הדם כיוון שהם בעלי פעילות אנטי טרשתית (Anticoagulant).<br /> <br /> אפשר אם כן להגיד שאנשים שמנים לפי מדד מסת הגוף, שנמצאים בכושר טוב, אינם בסיכון מוגבר לתחלואה לבבית בהשוואה לאנשים במשקל תקין שהם בעלי כושר גופני טוב. יתרה מזו, אנשים שמנים בכושר טוב נמצאים בסיכון מופחת לעומת אנשים במשקל תקין שהכושר הגופני שלהם לקוי. כך, מתברר: פעילות גופנית היא יתרון יחסי משמעותי לטווח הארוך לכל האנשים בכל משקלי הגוף. <br /> <br /> ==מכניזם ההשמנה==<br /> <br /> גם אם קיומו של פרדוקס ההשמנה כבר אינו מוטל בספק, עדיין לא ברור המכניזם המונח בבסיסו. קיימים היום ארבעה סוגי פרדוקסים הקשורים בהשמנה{{הערה|שם=הערה14|McAuley, Paul A. and Blair, Steven N.(2011) 'Obesity paradoxes', Journal of Sports Sciences, 29: 8, 773 — 782.}}: <br /> #'''פרדוקס השמנה קלאסי''' – מניח שקיימים מקרים בהם השמנה מהווה גורם הגנה מפני מחלות כרוניות, כדוגמת מחלות לב, בעיקר בגיל המבוגר<br /> #'''פרדוקס טרום השמנה''' – מניח שעודף משקל מהווה גורם הגנה בקרב האוכלוסייה הרגילה והבריאה<br /> #'''פרדוקס שמן ובכושר''' – מניח שכאשר אנשים בעלי כושר גופני טוב, משקל גופם אינו מהווה גורם סיכון לעליה בתמותה <br /> #'''פרדוקס שמנים בריאים''' – טוען שחלק מהבוגרים השמנים הינם בעלי פרופיל קרדיו-מטבולי תקין. הנתונים מראים שכ-30% מהאנשים עם השמנה רגילה הינם בריאים מטבולית כפי שכקרוב ל-30% מהרזים הינם חולים מבחינה מטבולית <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |השמנה אינה מחלה של קילוגרמים אלא של תפקוד לקוי של תאי שומן<br /> |}<br /> <br /> דר' דרור דיקר, מנהל פנימית ד' והמרכז הרב תחומי לטיפול בעודף משקל במרכז הרפואי רבין, מסכם את הסוגיה וגורס כי השמנה אינה מחלה של קילוגרמים. היא מחלה של תפקוד לקוי של תאי השומן. לדבריו, ממצאים רבים מדגימים את חוסר הקשר שבין המשקל או ה-BMI לאורך החיים ולשיפור בתחלואה או בתמותה. כיום התובנה היא כי תפקוד תא השומן הוא שאחראי על הבריאות המטבולית של האדם. אם תא השומן יכול להתרחב ולגדול במידה מספקת תוך אספקת דם נאותה, האדם יהיה בריא מבחינה מטבולית אף במצבי עודף קלורי. אולם, אם תאי השומן אינם מסוגלים להתרחב ולגדול במידה מספקת בעודף קלורי או שאספקת הדם איננה תואמת לגדילה של רקמת השומן, בשל סיבה גנטית או סביבתית (כגון [[עישון]]), הרי שרקמת השומן תעבור תהליכי [[נמק]], דלקת ופירוק תוך יצירת תהליך דלקתי נרחב ועלייה ברמת חומצות השומן החופשיות (Free fatty acids) השוקעות באיברים כגון כבד, לבלב, שריר ולב, שייצרו בין היתר [[עמידות לאינסולין]], סוכרת ו[[תחלואה מטבולית]]. מצב זה יכול להתרחש גם ברזון קיצוני או רזון בכלל עקב אי תפקוד נאות של תאי השומן ושל רקמת השומן, ואז נוצר מצב של &quot;רזה חולה מטבולי&quot;. התובנה שלעיל מנתקת את האחריות של המשקל לחולי המטבולי והקרדיווסקולרי ומעבירה את האחריות לתפקוד של תאי השומן. <br /> <br /> אם כן, יש להיזהר מהסקת מסקנות גורפות בכל הנוגע להשמנה כגורם סיכון לתחלואה ותמותה. ממצאים אלה שופכים אור אחר על אמונות ותפיסות רבות הנוגעות לסיכוני ההשמנה שאינם בהכרח מבוססי ראיות. הם מעוררים ספקות כמו, האם קיים בסיס מוצדק להמלצות גורפות לירידה במשקל לבעלי BMI הגבוה מ־25? האם ייתכן שכמה קילוגרמים עודפים עשויים דווקא להאריך חיים?<br /> <br /> מן הראוי כי הגישה הגורפת, המניחה שהשמנה בהכרח מזיקה וגורמת לתחלואה ולתמותה מוגברים, תעבור רענון ובחינה מחודשת, ויש לתת את הדעת באופן אינדיבידואלי לכל אדם ואדם והמדדים המטבוליים שלו. אט אט מתחילה לחלחל לממסד ההכרה בכך שלא חייבים להיות רזים בכדי להיות בריאים. אפילו המרכז לבקרה ולמניעת מחלות בארצות־הברית הוריד ב־2005 את ההשמנה מהמקום השני למקום השביעי בדירוג העולמי של גורמי הסיכון לתמותה. יחד עם זאת, מסע ההפחדה נגד ההשמנה נמשך. <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |משקל אינו מדד לבריאות<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> <br /> <br /> {{ייחוס| איילת קלטר, דיאטנית קלינית, מומחית בטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, ומנהלת [http://www.eatingdialog.com מרכז שפת האכילה]}}<br /> <br /> [[קטגוריה: תזונה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%93%D7%95%D7%A7%D7%A1_%D7%94%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_-_The_obesity_paradox&diff=181714 2019-01-24T08:54:05Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= פרדוקס ההשמנה<br /> |שם לועזי= <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= איילת קלטר, דיאטנית קלינית<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|השמנה}}<br /> מאמר שהתפרסם במאי 2013 בכתב העת Nature{{כ}} טוען שלמרות שחוקרי בריאות רבים מסרבים להכיר בכך, ייתכן ו[[עודף משקל]] אינו בהכרח מקצר חיים{{הערה|שם=הערה1|Virginia Hughes, The big fat truth. Nature 497, 428–430 (23 May 2013).}}. מאמר זה סיכם דיון סוער ונוקב בנושא, שהתנהל בעקבות פרסום מחקרה של פרופ' קתרין פלגל, אחת החוקרות הבכירות במכון לחקר מחלות בארצות הברית<br /> (Centers for Disease Control and Prevention{{כ}}, CDC) בינואר 2013 בעיתון ה-JAMA{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Katherine M. Flegal, PhD, Brian K. Kit, MD, Heather Orpana, PhD, Barry I. Graubard, PhD, Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2013;309(1):71-82}}. המחקר בראשותה סקר 97 מחקרים, שנערכו ב-12 מדינות ברחבי העולם וכללו כ-3 מיליון משתתפים סך הכל. המחקר בדק את הסיכון לתמותה במשקל תקין וברמות ה[[השמנה]] השונות על פי מדדי [[Body mass index|BMI]] {{כ}}(Body mass index). הממצאים הראו כי בהשוואה לבעלי משקל גוף תקין, אלו שהיו בעודף משקל (25&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;30) היו ב-6% פחות סיכון לתמותה, ואילו אלו שענו להגדרה של השמנה מדרגה 1{{כ}} (30&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;35) היו ב-5% פחות סיכון.<br /> <br /> פרופ' פלגל{{הערה|שם=הערה3|Katherine M. Flegal, PhD, Barry I. Graubard, PhD, David F. Williamson, PhD, Mitchell H. Gail, MD, PhD. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA, April 20, 2005—Vol 293, No.15.}} העזה להציג נתונים מהפכניים מסוג זה כבר בשנת 2005. גם אז מחקרה הסעיר את עולם הרפואה וגם אז היא יצאה חוצץ כנגד אושיות הממסד הרפואי שנהגו להתייחס למטופלים בעודף משקל כמועדים לתמותה מוקדמת. היא הראתה שהריכוז הנמוך יותר של גורמי הסיכון לתמותה נמצא דווקא בקרב אלה בעלי עודף המשקל (BMI 25-30) ושהשמנה מתונה (BMI 30-35) לא מביאה לסיכון גבוה בהשוואה למטופלים בעלי משקל תקין. מסקנת המחקר הייתה שעודף משקל קיצוני (השמנה תחלואתית) אכן מסוכן לבריאות, אך כמה קילוגרמים עודפים ייתכן ודווקא מצמצמים את סיכוני התמותה. בעקבות המחקר הועלתה ההשערה שהסיכון של נבדקים שהוגדרו כבעלי משקל עודף סביר, שאכלו בריא ושהקפידו על [[פעילות גופנית]], נמוך יותר בהשוואה לשל אלה שהוגדרו כבעלי משקל גוף תקין. אלו שנמצאים בקצוות – רזים מאוד או שמנים מאוד – חשופים לסיכון הגבוה ביותר לתמותה.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | עודף משקל קיצוני כפי שחוסר משקל קיצוני מסוכנים לבריאות אך ייתכן וכמה ק&quot;ג עודפים דווקא מצמצמים את סיכוני התמותה<br /> |}<br /> ==הקשר בין השמנה ל[[מחלות לב]]==<br /> <br /> בספטמבר 2012 התפרסם ב-European Heart Journal{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Thomas E. Dorner, Anita Rieder, Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases. International Journal of Cardiology 155 (2012) 56–65.}} מחקר מעקב שנמשך שלוש שנים ונערך בשוודיה. המחקר הראה, שמטופלים לאחר [[צנתור]] שהיו בעודף משקל או בהשמנה לפי מדדי BMI היו בעלי סיכון נמוך יותר לתמותה מאלו שהיו בעלי משקל גוף נורמלי או בתת משקל. דר' כריסטיאן קאראסון, אחד השותפים למחקר, הוסיף ואמר שייתכן והשמנה עשויה אף להוות גורם מגן באנשים עם תחלואה לבבית כרונית. חוקרים בכירים נוספים מבית הספר לרפואה ב-Charité שבגרמניה מחזקים את הממצאים הללו ומעידים שירידה במשקל באנשים עם תחלואה כרונית ובעלי BMI מתחת ל-40 עלולה להיות דבר רע. <br /> <br /> המונח &quot;פרדוקס ההשמנה&quot;, הוטבע באופן רשמי לראשונה בשנת 2002 על ידי גרוברג{{הערה|שם=הערה5|L. Gruberg, N. J. Weissman, R. Waksman et al. The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J Am Coll Cardiol. 2002:39(4):578-84.}}{{כ}} ושותפיו למחקר, שחפצו לתאר את התוצאות הלא צפויות שהתקבלו במחקר שלהם. התוצאות הראו שאנשים בעודף משקל והשמנה עם [[מחלת לב כלילית]] שעברו צנתור היו בעלי תוצאות טובות יותר בטווח הקצר והארוך, סבלו מפחות סיבוכים באשפוז ומפחות תמותה לבבית בהשוואה לאנשים בעלי משקל תקין או לאנשים בתת משקל. פרדוקס ההשמנה, הוא, אם כן, מונח המבטא את הממצאים האחרונים המראים שעודף משקל אולי מעלה את הסיכון לעליה בשכיחות מחלות לב,[[ סרטן]], ו[[מחלות כרוניות]] אחרות, אבל עבור אנשים מסוימים, במיוחד עבור אלו בגילאי הביניים (Middle age) ואלו המבוגרים יותר, עודף משקל מסוים אינו בהכרח פוגע וייתכן שאף נמצא יעיל ותורם. חשוב לציין שהשמנה ניכרת (BMI&gt;35) תמיד תהיה מסוכנת לבריאות. <br /> <br /> במחקר שפורסם באותה שנה ב-NEJM{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Kenchaiah S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):305-13.}}, נבדק הקשר שבין BMI להיארעות של כשל לבבי בקרב כ-5900 ממשתפי מחקר פרמינגהם. במהלך 14 שנות מעקב, נמצא כי כל עלייה בקטגוריה של BMI העלתה את הסיכון לכשל לבבי ב-46% בקרב הנשים וב-37% בקרב הגברים. כמו כן, נמצא כי בהשוואה ל-BMI תקין, משתתפים הסובלים מהשמנה (BMI מעל 30) היו בעלי סיכון כפול לכשל לבבי. (עלייה של 112% בסיכון עבור נשים ו-90% עבור גברים). אולם, כאשר ניסו לבדוק את הקשר שבין משקל הגוף לתחלואה ותמותה ממחלות לב בקרב מטופלים שכבר סבלו ממחלת לב בעבר, נמצא באופן פרדוקסלי קשר הפוך בין השמנה לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית. ד&quot;ר קרל לביא, מנהל רפואי של מחלקת שיקום ומניעת מחלות לב בבית החולים ג'ון אוכסנר בניו אורלינס, היה אחד החוקרים הראשונים לתעד פרדוקס זה, בקרב חולים עם [[אי ספיקת לב]], כבר בשנת 2002. <br /> <br /> חוקרת ה[[סוכרת]] מרצדס קרנטון מאוניברסיטת נורת'ווסטרן חקרה את הסוגיה הבאה: אם השמנת יתר מהווה גורם סיכון עיקרי ל[[סוכרת מסוג 2]], מדוע מספר לא מועט של אנשים במשקל גוף תקין מפתחים את המחלה? במחקרה היא מצאה שחולי סוכרת במשקל תקין היו בעלי סיכויים גבוהים פי שניים למות מאשר חולי סוכרת הסובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר. <br /> <br /> מטא אנליזה{{הערה|שם=הערה7|Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am Heart J. 2008;156(1):13-22.}} משנת 2008 ניתחה נתונים מתוך תשעה מחקרים שנעשו בקרב חולי לב כרוניים, וכללו 28,209 איש. משך המעקב היה 2.7 שנים בממוצע. הממצאים הראו שבקרב מטופלים עם עודף משקל (BMI בין 25 ל-30) היו שיעורים נמוכים ב-16% בתמותה הכוללת וב-19% בתמותה הקרדיווסקולרית, ואילו בקרב מטופלים עם השמנה (BMI מעל 30) היו ההבדלים המקבילים 33% בתמותה הכוללת ו-40% בתמותה הקרדיווסקולרית. כאשר נעשתה אנליזה מתוקננת עדיין נמצא כי בעודף משקל ובהשמנה הסיכון לתמותה נמוך יותר. מעניין לציין כי באף אחד מתשעת המחקרים שנכללו באנליזה לא היה אפילו מחקר אחד שהראה סיכון מופחת לתמותה בקרב אנשים עם משקל תקין או אנשים עם תת משקל בהשוואה לאנשים עם עודף משקל או עם השמנה. <br /> <br /> במחקר נוסף שפורסם ב-2007{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med. 2007 Oct;120(10):863-70.}} נבדק האם יש קשר בין BMI לבין הסיכון לתמותה במחלת לב חריפה. המחקר כלל 263 בתי חולים בארה&quot;ב ו-108,927 מטופלים שאושפזו בעקבות אי ספיקת לב חריפה. במחקר נמצא כי התמותה במהלך האשפוז הייתה קשורה בקשר הפוך ל-BMI. <br /> <br /> בנדרלי וגולדבורט{{הערה|שם=הערה9|Benderly M, Boyko V, Goldbourt U., Relation of body mass index to mortality among men with coronary heart disease. Am J Cardiol. 2010 Aug 1;106(3):297-304. }} בדקו את הקשר בין המשקל היחסי והתמותה בקרב 12,466 חולי לב ישראליים (מרביתם בעלי היסטוריה של [[אוטם שריר הלב]]) לאורך 12 שנה. נבדקים בעלי BMI בין 20-23 הראו שיעורי תמותה שלא נפלו מהותית מאלו שבטווחי BMI של 23-30. פרופ' גולדבורט, חוקר באפידמיולוגיה ורפואה מונעת מאוניברסיטת תל אביב, גרס שאולם האסכולה הקיימת ממליצה לחולי לב עם עודף משקל (BMI 25-30) להוריד במשקל, אך המלצה זו חייבת לעבור מן העולם, שכן היא סותרת בצורה מסוכנת את התוצאות של סדרת מחקרים אפידמיולוגיים שהתפרסמו בשנים האחרונות. <br /> <br /> ==[[כושר גופני]] כגורם מגן מפני תחלואה ותמותה==<br /> <br /> סוגיית משקל הגוף כרוכה באופן הדוק בכושר הגופני. בעבר סברו שלכושר הגופני תפקיד מרכזי בתהליך הירידה במשקל, אבל כיום יודעים שתרומת הכושר הגופני לתהליך ההרזיה מוטלת בספק. עם זאת, בראשית שנות האלפיים התבססה העובדה שלכושר הגופני יש תפקיד חיוני בשמירה על בריאותנו, וייתכן והוא משפיע יותר על הבריאות מאשר משקל הגוף. <br /> <br /> במחקר שנערך במכון קופר{{הערה|שם=הערה10|Gaesser, G.A. (2002). Big Fat Lies. Gurez Books.}} לחקר האירוביקה בטקסס ב-2002, נאספו נתונים על יותר מ־34,000 גברים ונשים. תוצאות המחקר הוכיחו ששיעורי התמותה נמוכים ככל שרמת הכושר גבוהה, וזאת בלי קשר למשקל הגוף. במילים אחרות, לאדם שמשקלו גבוה מהממוצע והוא בכושר פיזי טוב, סיכוי טוב יותר לאריכות ימים מאשר לאדם רזה בעל אורח חיים ישבני. נתון זה חשוב לדיון בסוגיית המשקל משום שירידה במשקל לא נמצאה כמשפרת את הסיכויים לאיכות חיים ולאריכות ימים.<br /> באותו מרכז בטקסס נערך מחקר נוסף{{הערה|שם=הערה10|}}, שבדק במשך שמונה וחצי שנים את הקשר שבין פעילות גופנית לבין הסיכון לתמותה בקרב 25,389 גברים, חלקם בעלי משקל תקין וחלקם בעלי עודף משקל. מתוצאות המחקר עלה בבירור שכושר גופני דל מסוכן יותר מהשמנה. <br /> <br /> השפעתם של אימונים גופניים על נשים שמנות (בעלות BMI 35) ועל נשים בעלות משקל גוף תקין (בעלות 21 BMI) שאורח חייהן ישבני, נבדקה במשך 14 שבועות במחקר התערבותי שנערך בשנת 2000{{הערה|שם=הערה12| Blake, A., Miller, W.C. &amp; Brown, D.A. (2000). Adiposity does not hinder the fitness response to exercise training in obese women. Journal of Sports med phys fitness, 40, 170-177.}}. כל קבוצה כללה 40 משתתפות שגילן הממוצע 48. תוצאות המחקר הוכיחו ששתי הקבוצות שיפרו את הכושר הגופני שלהן (מערכת הלב, כלי הדם והכושר האירובי) בשיעור דומה, ללא כל שינוי במשקל. מסקנת החוקרים הייתה שלא הכרחי לרדת במשקל בכדי לשפר את הכושר הגופני.<br /> <br /> ארבע שנות מעקב אחר מצבן הבריאותי של 906 נשים{{הערה|שם=הערה13| Wessel, T.R., Arant C.B., Olson, M.B., Johnson, B.D., Resi,S.E., Sharaf, B.L., Shaw, L.J., Handberg, E., Sopko, G., Kelsey,S.F., Pepine, C.J. &amp; Merz, N.B. (2004). Relationship of Physical Fitness vs Body Mass Index With Coronary Artery Disease and Cardiovascular Events in Women. JAMA, 292(10):1179-1187.}}, שגילן הממוצע 58 וש־76% מהן בעלות BMI גבוה מ־25 , הראו שהיעדר פעילות גופנית היא גורם סיכון גדול יותר לפיתוח מחלות לב מאשר 25 BMI . אפשר אם כן לומר שבריאות ארוכת טווח תלויה בפעילות גופנית. <br /> <br /> פרופ' קתרין פלגל קבעה שהקשר בין תמותה לבין היעדר כושר גופני חזק הרבה יותר מהקשר בין תמותה לבין השמנה. <br /> שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר<br /> |}<br /> <br /> ==עודף משקל והפרופיל הקרדיו-מטבולי==<br /> <br /> ממצאים אלו ודומיהם דורשים הסבר. מעבר לבעייתיות שב-BMI ככלי הערכה בריאותי, מחקרים רבים מניחים שהסיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית ולסוכרת אינו תלוי במידת אגירת השומן באופן כולל בגוף, אלא יותר לפיזור השומן ברקמות השונות ולתפקוד תאי השומן בהן. בנוסף, ייתכן שמחקרים רבים שייצרו את הקשר בין השמנה ותמותה סבלו מכשל בתרגום התוצאות הנובע מהטיות שונות באוכלוסיית המחקר. ייתכן גם שהאוכלוסייה הסובלת מהשמנה ותחלואה נלווית זוכה לקבל טיפול טוב יותר ולכן אבחון המחלה והטיפול בה הם מוקדמים יותר ומאפשרים מעקב שייתכן שגורם לירידה בתחלואה ובתמותה. <br /> <br /> הסברים אחרים שהוצעו הם כי אנשים בעלי משקל עודף זוכים ליתרון יחסי היות והלב שלהם עובד יותר. עבודה זו היא תוצר של משקל כפול מרחק. לדוגמה, באותו מרחק, אנשים במשקל גבוה יותר עושים מאמץ פיזי רב יותר מאנשים במשקל נמוך. בנוסף, רקמת השומן שכנראה מפרישה ברובה חומרים מזיקים, מפרישה ככל הנראה גם חומרים מגנים. לדוגמא, האדיפוקינים (Adipokines) שהם חלבונים מתווכי [[דלקת]] המופרשים מרקמת השומן הם גורם שעשוי להגן על כלי הדם כיוון שהם בעלי פעילות אנטי טרשתית (Anticoagulant).<br /> <br /> אפשר אם כן להגיד שאנשים שמנים לפי מדד מסת הגוף, שנמצאים בכושר טוב, אינם בסיכון מוגבר לתחלואה לבבית בהשוואה לאנשים במשקל תקין שהם בעלי כושר גופני טוב. יתרה מזו, אנשים שמנים בכושר טוב נמצאים בסיכון מופחת לעומת אנשים במשקל תקין שהכושר הגופני שלהם לקוי. כך, מתברר: פעילות גופנית היא יתרון יחסי משמעותי לטווח הארוך לכל האנשים בכל משקלי הגוף. <br /> <br /> ==מכניזם ההשמנה==<br /> <br /> גם אם קיומו של פרדוקס ההשמנה כבר אינו מוטל בספק, עדיין לא ברור המכניזם המונח בבסיסו. קיימים היום ארבעה סוגי פרדוקסים הקשורים בהשמנה{{הערה|שם=הערה14|McAuley, Paul A. and Blair, Steven N.(2011) 'Obesity paradoxes', Journal of Sports Sciences, 29: 8, 773 — 782.}}: <br /> #'''פרדוקס השמנה קלאסי''' – מניח שקיימים מקרים בהם השמנה מהווה גורם הגנה מפני מחלות כרוניות, כדוגמת מחלות לב, בעיקר בגיל המבוגר<br /> #'''פרדוקס טרום השמנה''' – מניח שעודף משקל מהווה גורם הגנה בקרב האוכלוסייה הרגילה והבריאה<br /> #'''פרדוקס שמן ובכושר''' – מניח שכאשר אנשים בעלי כושר גופני טוב, משקל גופם אינו מהווה גורם סיכון לעליה בתמותה <br /> #'''פרדוקס שמנים בריאים''' – טוען שחלק מהבוגרים השמנים הינם בעלי פרופיל קרדיו-מטבולי תקין. הנתונים מראים שכ-30% מהאנשים עם השמנה רגילה הינם בריאים מטבולית כפי שכקרוב ל-30% מהרזים הינם חולים מבחינה מטבולית <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |השמנה אינה מחלה של קילוגרמים אלא של תפקוד לקוי של תאי שומן<br /> |}<br /> <br /> דר' דרור דיקר, מנהל פנימית ד' והמרכז הרב תחומי לטיפול בעודף משקל במרכז הרפואי רבין, מסכם את הסוגיה וגורס כי השמנה אינה מחלה של קילוגרמים. היא מחלה של תפקוד לקוי של תאי השומן. לדבריו, ממצאים רבים מדגימים את חוסר הקשר שבין המשקל או ה-BMI לאורך החיים ולשיפור בתחלואה או בתמותה. כיום התובנה היא כי תפקוד תא השומן הוא שאחראי על הבריאות המטבולית של האדם. אם תא השומן יכול להתרחב ולגדול במידה מספקת תוך אספקת דם נאותה, האדם יהיה בריא מבחינה מטבולית אף במצבי עודף קלורי. אולם, אם תאי השומן אינם מסוגלים להתרחב ולגדול במידה מספקת בעודף קלורי או שאספקת הדם איננה תואמת לגדילה של רקמת השומן, בשל סיבה גנטית או סביבתית (כגון [[עישון]]), הרי שרקמת השומן תעבור תהליכי [[נמק]], דלקת ופירוק תוך יצירת תהליך דלקתי נרחב ועלייה ברמת חומצות השומן החופשיות (Free fatty acids) השוקעות באיברים כגון כבד, לבלב, שריר ולב, שייצרו בין היתר [[עמידות לאינסולין]], סוכרת ו[[תחלואה מטבולית]]. מצב זה יכול להתרחש גם ברזון קיצוני או רזון בכלל עקב אי תפקוד נאות של תאי השומן ושל רקמת השומן, ואז נוצר מצב של &quot;רזה חולה מטבולי&quot;. התובנה שלעיל מנתקת את האחריות של המשקל לחולי המטבולי והקרדיווסקולרי ומעבירה את האחריות לתפקוד של תאי השומן. <br /> <br /> אם כן, יש להיזהר מהסקת מסקנות גורפות בכל הנוגע להשמנה כגורם סיכון לתחלואה ותמותה. ממצאים אלה שופכים אור אחר על אמונות ותפיסות רבות הנוגעות לסיכוני ההשמנה שאינם בהכרח מבוססי ראיות. הם מעוררים ספקות כמו, האם קיים בסיס מוצדק להמלצות גורפות לירידה במשקל לבעלי BMI הגבוה מ־25? האם ייתכן שכמה קילוגרמים עודפים עשויים דווקא להאריך חיים?<br /> <br /> מן הראוי כי הגישה הגורפת, המניחה שהשמנה בהכרח מזיקה וגורמת לתחלואה ולתמותה מוגברים, תעבור רענון ובחינה מחודשת, ויש לתת את הדעת באופן אינדיבידואלי לכל אדם ואדם והמדדים המטבוליים שלו. אט אט מתחילה לחלחל לממסד ההכרה בכך שלא חייבים להיות רזים בכדי להיות בריאים. אפילו המרכז לבקרה ולמניעת מחלות בארצות־הברית הוריד ב־2005 את ההשמנה מהמקום השני למקום השביעי בדירוג העולמי של גורמי הסיכון לתמותה. יחד עם זאת, מסע ההפחדה נגד ההשמנה נמשך. <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |משקל אינו מדד לבריאות<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> <br /> <br /> {{ייחוס| איילת קלטר, דיאטנית קלינית, מומחית בטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, ומנהלת [http://www.eatingdialog.com מרכז שפת האכילה]}}<br /> <br /> [[קטגוריה: תזונה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%93%D7%95%D7%A7%D7%A1_%D7%94%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_-_The_obesity_paradox&diff=181713 2019-01-24T08:52:46Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= פרדוקס ההשמנה<br /> |שם לועזי= <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= איילת קלטר, דיאטנית קלינית<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|השמנה}}<br /> מאמר שהתפרסם במאי 2013 בכתב העת Nature{{כ}} טוען שלמרות שחוקרי בריאות רבים מסרבים להכיר בכך, ייתכן ו[[עודף משקל]] אינו בהכרח מקצר חיים{{הערה|שם=הערה1|Virginia Hughes, The big fat truth. Nature 497, 428–430 (23 May 2013).}}. מאמר זה סיכם דיון סוער ונוקב בנושא, שהתנהל בעקבות פרסום מחקרה של פרופ' קתרין פלגל, אחת החוקרות הבכירות במכון לחקר מחלות בארצות הברית<br /> (Centers for Disease Control and Prevention{{כ}}, CDC) בינואר 2013 בעיתון ה-JAMA{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Katherine M. Flegal, PhD, Brian K. Kit, MD, Heather Orpana, PhD, Barry I. Graubard, PhD, Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2013;309(1):71-82}}. המחקר בראשותה סקר 97 מחקרים, שנערכו ב-12 מדינות ברחבי העולם וכללו כ-3 מיליון משתתפים סך הכל. המחקר בדק את הסיכון לתמותה במשקל תקין וברמות ה[[השמנה]] השונות על פי מדדי [[Body mass index|BMI]] {{כ}}(Body mass index). הממצאים הראו כי בהשוואה לבעלי משקל גוף תקין, אלו שהיו בעודף משקל (25&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;30) היו ב-6% פחות סיכון לתמותה, ואילו אלו שענו להגדרה של השמנה מדרגה 1{{כ}} (30&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;35) היו ב-5% פחות סיכון.<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=phq7q2}}<br /> <br /> פרופ' פלגל{{הערה|שם=הערה3|Katherine M. Flegal, PhD, Barry I. Graubard, PhD, David F. Williamson, PhD, Mitchell H. Gail, MD, PhD. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA, April 20, 2005—Vol 293, No.15.}} העזה להציג נתונים מהפכניים מסוג זה כבר בשנת 2005. גם אז מחקרה הסעיר את עולם הרפואה וגם אז היא יצאה חוצץ כנגד אושיות הממסד הרפואי שנהגו להתייחס למטופלים בעודף משקל כמועדים לתמותה מוקדמת. היא הראתה שהריכוז הנמוך יותר של גורמי הסיכון לתמותה נמצא דווקא בקרב אלה בעלי עודף המשקל (BMI 25-30) ושהשמנה מתונה (BMI 30-35) לא מביאה לסיכון גבוה בהשוואה למטופלים בעלי משקל תקין. מסקנת המחקר הייתה שעודף משקל קיצוני (השמנה תחלואתית) אכן מסוכן לבריאות, אך כמה קילוגרמים עודפים ייתכן ודווקא מצמצמים את סיכוני התמותה. בעקבות המחקר הועלתה ההשערה שהסיכון של נבדקים שהוגדרו כבעלי משקל עודף סביר, שאכלו בריא ושהקפידו על [[פעילות גופנית]], נמוך יותר בהשוואה לשל אלה שהוגדרו כבעלי משקל גוף תקין. אלו שנמצאים בקצוות – רזים מאוד או שמנים מאוד – חשופים לסיכון הגבוה ביותר לתמותה.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | עודף משקל קיצוני כפי שחוסר משקל קיצוני מסוכנים לבריאות אך ייתכן וכמה ק&quot;ג עודפים דווקא מצמצמים את סיכוני התמותה<br /> |}<br /> ==הקשר בין השמנה ל[[מחלות לב]]==<br /> <br /> בספטמבר 2012 התפרסם ב-European Heart Journal{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Thomas E. Dorner, Anita Rieder, Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases. International Journal of Cardiology 155 (2012) 56–65.}} מחקר מעקב שנמשך שלוש שנים ונערך בשוודיה. המחקר הראה, שמטופלים לאחר [[צנתור]] שהיו בעודף משקל או בהשמנה לפי מדדי BMI היו בעלי סיכון נמוך יותר לתמותה מאלו שהיו בעלי משקל גוף נורמלי או בתת משקל. דר' כריסטיאן קאראסון, אחד השותפים למחקר, הוסיף ואמר שייתכן והשמנה עשויה אף להוות גורם מגן באנשים עם תחלואה לבבית כרונית. חוקרים בכירים נוספים מבית הספר לרפואה ב-Charité שבגרמניה מחזקים את הממצאים הללו ומעידים שירידה במשקל באנשים עם תחלואה כרונית ובעלי BMI מתחת ל-40 עלולה להיות דבר רע. <br /> <br /> המונח &quot;פרדוקס ההשמנה&quot;, הוטבע באופן רשמי לראשונה בשנת 2002 על ידי גרוברג{{הערה|שם=הערה5|L. Gruberg, N. J. Weissman, R. Waksman et al. The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J Am Coll Cardiol. 2002:39(4):578-84.}}{{כ}} ושותפיו למחקר, שחפצו לתאר את התוצאות הלא צפויות שהתקבלו במחקר שלהם. התוצאות הראו שאנשים בעודף משקל והשמנה עם [[מחלת לב כלילית]] שעברו צנתור היו בעלי תוצאות טובות יותר בטווח הקצר והארוך, סבלו מפחות סיבוכים באשפוז ומפחות תמותה לבבית בהשוואה לאנשים בעלי משקל תקין או לאנשים בתת משקל. פרדוקס ההשמנה, הוא, אם כן, מונח המבטא את הממצאים האחרונים המראים שעודף משקל אולי מעלה את הסיכון לעליה בשכיחות מחלות לב,[[ סרטן]], ו[[מחלות כרוניות]] אחרות, אבל עבור אנשים מסוימים, במיוחד עבור אלו בגילאי הביניים (Middle age) ואלו המבוגרים יותר, עודף משקל מסוים אינו בהכרח פוגע וייתכן שאף נמצא יעיל ותורם. חשוב לציין שהשמנה ניכרת (BMI&gt;35) תמיד תהיה מסוכנת לבריאות. <br /> <br /> במחקר שפורסם באותה שנה ב-NEJM{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Kenchaiah S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):305-13.}}, נבדק הקשר שבין BMI להיארעות של כשל לבבי בקרב כ-5900 ממשתפי מחקר פרמינגהם. במהלך 14 שנות מעקב, נמצא כי כל עלייה בקטגוריה של BMI העלתה את הסיכון לכשל לבבי ב-46% בקרב הנשים וב-37% בקרב הגברים. כמו כן, נמצא כי בהשוואה ל-BMI תקין, משתתפים הסובלים מהשמנה (BMI מעל 30) היו בעלי סיכון כפול לכשל לבבי. (עלייה של 112% בסיכון עבור נשים ו-90% עבור גברים). אולם, כאשר ניסו לבדוק את הקשר שבין משקל הגוף לתחלואה ותמותה ממחלות לב בקרב מטופלים שכבר סבלו ממחלת לב בעבר, נמצא באופן פרדוקסלי קשר הפוך בין השמנה לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית. ד&quot;ר קרל לביא, מנהל רפואי של מחלקת שיקום ומניעת מחלות לב בבית החולים ג'ון אוכסנר בניו אורלינס, היה אחד החוקרים הראשונים לתעד פרדוקס זה, בקרב חולים עם [[אי ספיקת לב]], כבר בשנת 2002. <br /> <br /> חוקרת ה[[סוכרת]] מרצדס קרנטון מאוניברסיטת נורת'ווסטרן חקרה את הסוגיה הבאה: אם השמנת יתר מהווה גורם סיכון עיקרי ל[[סוכרת מסוג 2]], מדוע מספר לא מועט של אנשים במשקל גוף תקין מפתחים את המחלה? במחקרה היא מצאה שחולי סוכרת במשקל תקין היו בעלי סיכויים גבוהים פי שניים למות מאשר חולי סוכרת הסובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר. <br /> <br /> מטא אנליזה{{הערה|שם=הערה7|Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am Heart J. 2008;156(1):13-22.}} משנת 2008 ניתחה נתונים מתוך תשעה מחקרים שנעשו בקרב חולי לב כרוניים, וכללו 28,209 איש. משך המעקב היה 2.7 שנים בממוצע. הממצאים הראו שבקרב מטופלים עם עודף משקל (BMI בין 25 ל-30) היו שיעורים נמוכים ב-16% בתמותה הכוללת וב-19% בתמותה הקרדיווסקולרית, ואילו בקרב מטופלים עם השמנה (BMI מעל 30) היו ההבדלים המקבילים 33% בתמותה הכוללת ו-40% בתמותה הקרדיווסקולרית. כאשר נעשתה אנליזה מתוקננת עדיין נמצא כי בעודף משקל ובהשמנה הסיכון לתמותה נמוך יותר. מעניין לציין כי באף אחד מתשעת המחקרים שנכללו באנליזה לא היה אפילו מחקר אחד שהראה סיכון מופחת לתמותה בקרב אנשים עם משקל תקין או אנשים עם תת משקל בהשוואה לאנשים עם עודף משקל או עם השמנה. <br /> <br /> במחקר נוסף שפורסם ב-2007{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med. 2007 Oct;120(10):863-70.}} נבדק האם יש קשר בין BMI לבין הסיכון לתמותה במחלת לב חריפה. המחקר כלל 263 בתי חולים בארה&quot;ב ו-108,927 מטופלים שאושפזו בעקבות אי ספיקת לב חריפה. במחקר נמצא כי התמותה במהלך האשפוז הייתה קשורה בקשר הפוך ל-BMI. <br /> <br /> בנדרלי וגולדבורט{{הערה|שם=הערה9|Benderly M, Boyko V, Goldbourt U., Relation of body mass index to mortality among men with coronary heart disease. Am J Cardiol. 2010 Aug 1;106(3):297-304. }} בדקו את הקשר בין המשקל היחסי והתמותה בקרב 12,466 חולי לב ישראליים (מרביתם בעלי היסטוריה של [[אוטם שריר הלב]]) לאורך 12 שנה. נבדקים בעלי BMI בין 20-23 הראו שיעורי תמותה שלא נפלו מהותית מאלו שבטווחי BMI של 23-30. פרופ' גולדבורט, חוקר באפידמיולוגיה ורפואה מונעת מאוניברסיטת תל אביב, גרס שאולם האסכולה הקיימת ממליצה לחולי לב עם עודף משקל (BMI 25-30) להוריד במשקל, אך המלצה זו חייבת לעבור מן העולם, שכן היא סותרת בצורה מסוכנת את התוצאות של סדרת מחקרים אפידמיולוגיים שהתפרסמו בשנים האחרונות. <br /> <br /> ==[[כושר גופני]] כגורם מגן מפני תחלואה ותמותה==<br /> <br /> סוגיית משקל הגוף כרוכה באופן הדוק בכושר הגופני. בעבר סברו שלכושר הגופני תפקיד מרכזי בתהליך הירידה במשקל, אבל כיום יודעים שתרומת הכושר הגופני לתהליך ההרזיה מוטלת בספק. עם זאת, בראשית שנות האלפיים התבססה העובדה שלכושר הגופני יש תפקיד חיוני בשמירה על בריאותנו, וייתכן והוא משפיע יותר על הבריאות מאשר משקל הגוף. <br /> <br /> במחקר שנערך במכון קופר{{הערה|שם=הערה10|Gaesser, G.A. (2002). Big Fat Lies. Gurez Books.}} לחקר האירוביקה בטקסס ב-2002, נאספו נתונים על יותר מ־34,000 גברים ונשים. תוצאות המחקר הוכיחו ששיעורי התמותה נמוכים ככל שרמת הכושר גבוהה, וזאת בלי קשר למשקל הגוף. במילים אחרות, לאדם שמשקלו גבוה מהממוצע והוא בכושר פיזי טוב, סיכוי טוב יותר לאריכות ימים מאשר לאדם רזה בעל אורח חיים ישבני. נתון זה חשוב לדיון בסוגיית המשקל משום שירידה במשקל לא נמצאה כמשפרת את הסיכויים לאיכות חיים ולאריכות ימים.<br /> באותו מרכז בטקסס נערך מחקר נוסף{{הערה|שם=הערה10|}}, שבדק במשך שמונה וחצי שנים את הקשר שבין פעילות גופנית לבין הסיכון לתמותה בקרב 25,389 גברים, חלקם בעלי משקל תקין וחלקם בעלי עודף משקל. מתוצאות המחקר עלה בבירור שכושר גופני דל מסוכן יותר מהשמנה. <br /> <br /> השפעתם של אימונים גופניים על נשים שמנות (בעלות BMI 35) ועל נשים בעלות משקל גוף תקין (בעלות 21 BMI) שאורח חייהן ישבני, נבדקה במשך 14 שבועות במחקר התערבותי שנערך בשנת 2000{{הערה|שם=הערה12| Blake, A., Miller, W.C. &amp; Brown, D.A. (2000). Adiposity does not hinder the fitness response to exercise training in obese women. Journal of Sports med phys fitness, 40, 170-177.}}. כל קבוצה כללה 40 משתתפות שגילן הממוצע 48. תוצאות המחקר הוכיחו ששתי הקבוצות שיפרו את הכושר הגופני שלהן (מערכת הלב, כלי הדם והכושר האירובי) בשיעור דומה, ללא כל שינוי במשקל. מסקנת החוקרים הייתה שלא הכרחי לרדת במשקל בכדי לשפר את הכושר הגופני.<br /> <br /> ארבע שנות מעקב אחר מצבן הבריאותי של 906 נשים{{הערה|שם=הערה13| Wessel, T.R., Arant C.B., Olson, M.B., Johnson, B.D., Resi,S.E., Sharaf, B.L., Shaw, L.J., Handberg, E., Sopko, G., Kelsey,S.F., Pepine, C.J. &amp; Merz, N.B. (2004). Relationship of Physical Fitness vs Body Mass Index With Coronary Artery Disease and Cardiovascular Events in Women. JAMA, 292(10):1179-1187.}}, שגילן הממוצע 58 וש־76% מהן בעלות BMI גבוה מ־25 , הראו שהיעדר פעילות גופנית היא גורם סיכון גדול יותר לפיתוח מחלות לב מאשר 25 BMI . אפשר אם כן לומר שבריאות ארוכת טווח תלויה בפעילות גופנית. <br /> <br /> פרופ' קתרין פלגל קבעה שהקשר בין תמותה לבין היעדר כושר גופני חזק הרבה יותר מהקשר בין תמותה לבין השמנה. <br /> שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר<br /> |}<br /> <br /> ==עודף משקל והפרופיל הקרדיו-מטבולי==<br /> <br /> ממצאים אלו ודומיהם דורשים הסבר. מעבר לבעייתיות שב-BMI ככלי הערכה בריאותי, מחקרים רבים מניחים שהסיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית ולסוכרת אינו תלוי במידת אגירת השומן באופן כולל בגוף, אלא יותר לפיזור השומן ברקמות השונות ולתפקוד תאי השומן בהן. בנוסף, ייתכן שמחקרים רבים שייצרו את הקשר בין השמנה ותמותה סבלו מכשל בתרגום התוצאות הנובע מהטיות שונות באוכלוסיית המחקר. ייתכן גם שהאוכלוסייה הסובלת מהשמנה ותחלואה נלווית זוכה לקבל טיפול טוב יותר ולכן אבחון המחלה והטיפול בה הם מוקדמים יותר ומאפשרים מעקב שייתכן שגורם לירידה בתחלואה ובתמותה. <br /> <br /> הסברים אחרים שהוצעו הם כי אנשים בעלי משקל עודף זוכים ליתרון יחסי היות והלב שלהם עובד יותר. עבודה זו היא תוצר של משקל כפול מרחק. לדוגמה, באותו מרחק, אנשים במשקל גבוה יותר עושים מאמץ פיזי רב יותר מאנשים במשקל נמוך. בנוסף, רקמת השומן שכנראה מפרישה ברובה חומרים מזיקים, מפרישה ככל הנראה גם חומרים מגנים. לדוגמא, האדיפוקינים (Adipokines) שהם חלבונים מתווכי [[דלקת]] המופרשים מרקמת השומן הם גורם שעשוי להגן על כלי הדם כיוון שהם בעלי פעילות אנטי טרשתית (Anticoagulant).<br /> <br /> אפשר אם כן להגיד שאנשים שמנים לפי מדד מסת הגוף, שנמצאים בכושר טוב, אינם בסיכון מוגבר לתחלואה לבבית בהשוואה לאנשים במשקל תקין שהם בעלי כושר גופני טוב. יתרה מזו, אנשים שמנים בכושר טוב נמצאים בסיכון מופחת לעומת אנשים במשקל תקין שהכושר הגופני שלהם לקוי. כך, מתברר: פעילות גופנית היא יתרון יחסי משמעותי לטווח הארוך לכל האנשים בכל משקלי הגוף. <br /> <br /> ==מכניזם ההשמנה==<br /> <br /> גם אם קיומו של פרדוקס ההשמנה כבר אינו מוטל בספק, עדיין לא ברור המכניזם המונח בבסיסו. קיימים היום ארבעה סוגי פרדוקסים הקשורים בהשמנה{{הערה|שם=הערה14|McAuley, Paul A. and Blair, Steven N.(2011) 'Obesity paradoxes', Journal of Sports Sciences, 29: 8, 773 — 782.}}: <br /> #'''פרדוקס השמנה קלאסי''' – מניח שקיימים מקרים בהם השמנה מהווה גורם הגנה מפני מחלות כרוניות, כדוגמת מחלות לב, בעיקר בגיל המבוגר<br /> #'''פרדוקס טרום השמנה''' – מניח שעודף משקל מהווה גורם הגנה בקרב האוכלוסייה הרגילה והבריאה<br /> #'''פרדוקס שמן ובכושר''' – מניח שכאשר אנשים בעלי כושר גופני טוב, משקל גופם אינו מהווה גורם סיכון לעליה בתמותה <br /> #'''פרדוקס שמנים בריאים''' – טוען שחלק מהבוגרים השמנים הינם בעלי פרופיל קרדיו-מטבולי תקין. הנתונים מראים שכ-30% מהאנשים עם השמנה רגילה הינם בריאים מטבולית כפי שכקרוב ל-30% מהרזים הינם חולים מבחינה מטבולית <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |השמנה אינה מחלה של קילוגרמים אלא של תפקוד לקוי של תאי שומן<br /> |}<br /> <br /> דר' דרור דיקר, מנהל פנימית ד' והמרכז הרב תחומי לטיפול בעודף משקל במרכז הרפואי רבין, מסכם את הסוגיה וגורס כי השמנה אינה מחלה של קילוגרמים. היא מחלה של תפקוד לקוי של תאי השומן. לדבריו, ממצאים רבים מדגימים את חוסר הקשר שבין המשקל או ה-BMI לאורך החיים ולשיפור בתחלואה או בתמותה. כיום התובנה היא כי תפקוד תא השומן הוא שאחראי על הבריאות המטבולית של האדם. אם תא השומן יכול להתרחב ולגדול במידה מספקת תוך אספקת דם נאותה, האדם יהיה בריא מבחינה מטבולית אף במצבי עודף קלורי. אולם, אם תאי השומן אינם מסוגלים להתרחב ולגדול במידה מספקת בעודף קלורי או שאספקת הדם איננה תואמת לגדילה של רקמת השומן, בשל סיבה גנטית או סביבתית (כגון [[עישון]]), הרי שרקמת השומן תעבור תהליכי [[נמק]], דלקת ופירוק תוך יצירת תהליך דלקתי נרחב ועלייה ברמת חומצות השומן החופשיות (Free fatty acids) השוקעות באיברים כגון כבד, לבלב, שריר ולב, שייצרו בין היתר [[עמידות לאינסולין]], סוכרת ו[[תחלואה מטבולית]]. מצב זה יכול להתרחש גם ברזון קיצוני או רזון בכלל עקב אי תפקוד נאות של תאי השומן ושל רקמת השומן, ואז נוצר מצב של &quot;רזה חולה מטבולי&quot;. התובנה שלעיל מנתקת את האחריות של המשקל לחולי המטבולי והקרדיווסקולרי ומעבירה את האחריות לתפקוד של תאי השומן. <br /> <br /> אם כן, יש להיזהר מהסקת מסקנות גורפות בכל הנוגע להשמנה כגורם סיכון לתחלואה ותמותה. ממצאים אלה שופכים אור אחר על אמונות ותפיסות רבות הנוגעות לסיכוני ההשמנה שאינם בהכרח מבוססי ראיות. הם מעוררים ספקות כמו, האם קיים בסיס מוצדק להמלצות גורפות לירידה במשקל לבעלי BMI הגבוה מ־25? האם ייתכן שכמה קילוגרמים עודפים עשויים דווקא להאריך חיים?<br /> <br /> מן הראוי כי הגישה הגורפת, המניחה שהשמנה בהכרח מזיקה וגורמת לתחלואה ולתמותה מוגברים, תעבור רענון ובחינה מחודשת, ויש לתת את הדעת באופן אינדיבידואלי לכל אדם ואדם והמדדים המטבוליים שלו. אט אט מתחילה לחלחל לממסד ההכרה בכך שלא חייבים להיות רזים בכדי להיות בריאים. אפילו המרכז לבקרה ולמניעת מחלות בארצות־הברית הוריד ב־2005 את ההשמנה מהמקום השני למקום השביעי בדירוג העולמי של גורמי הסיכון לתמותה. יחד עם זאת, מסע ההפחדה נגד ההשמנה נמשך. <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |משקל אינו מדד לבריאות<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> <br /> <br /> {{ייחוס| איילת קלטר, דיאטנית קלינית, מומחית בטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, ומנהלת [http://www.eatingdialog.com מרכז שפת האכילה]}}<br /> <br /> [[קטגוריה: תזונה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%93%D7%95%D7%A7%D7%A1_%D7%94%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_-_The_obesity_paradox&diff=181712 2019-01-24T08:50:23Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= פרדוקס ההשמנה<br /> |שם לועזי= <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= איילת קלטר, דיאטנית קלינית<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|השמנה}}<br /> מאמר שהתפרסם במאי 2013 בכתב העת Nature{{כ}} טוען שלמרות שחוקרי בריאות רבים מסרבים להכיר בכך, ייתכן ו[[עודף משקל]] אינו בהכרח מקצר חיים{{הערה|שם=הערה1|Virginia Hughes, The big fat truth. Nature 497, 428–430 (23 May 2013).}}. מאמר זה סיכם דיון סוער ונוקב בנושא, שהתנהל בעקבות פרסום מחקרה של פרופ' קתרין פלגל, אחת החוקרות הבכירות במכון לחקר מחלות בארצות הברית<br /> (Centers for Disease Control and Prevention{{כ}}, CDC) בינואר 2013 בעיתון ה-JAMA{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Katherine M. Flegal, PhD, Brian K. Kit, MD, Heather Orpana, PhD, Barry I. Graubard, PhD, Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2013;309(1):71-82}}. המחקר בראשותה סקר 97 מחקרים, שנערכו ב-12 מדינות ברחבי העולם וכללו כ-3 מיליון משתתפים סך הכל. המחקר בדק את הסיכון לתמותה במשקל תקין וברמות ה[[השמנה]] השונות על פי מדדי [[Body mass index|BMI]] {{כ}}(Body mass index). הממצאים הראו כי בהשוואה לבעלי משקל גוף תקין, אלו שהיו בעודף משקל (25&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;30) היו ב-6% פחות סיכון לתמותה, ואילו אלו שענו להגדרה של השמנה מדרגה 1{{כ}} (30&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;35) היו ב-5% פחות סיכון.<br /> <br /> פרופ' פלגל{{הערה|שם=הערה3|Katherine M. Flegal, PhD, Barry I. Graubard, PhD, David F. Williamson, PhD, Mitchell H. Gail, MD, PhD. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA, April 20, 2005—Vol 293, No.15.}} העזה להציג נתונים מהפכניים מסוג זה כבר בשנת 2005. גם אז מחקרה הסעיר את עולם הרפואה וגם אז היא יצאה חוצץ כנגד אושיות הממסד הרפואי שנהגו להתייחס למטופלים בעודף משקל כמועדים לתמותה מוקדמת. היא הראתה שהריכוז הנמוך יותר של גורמי הסיכון לתמותה נמצא דווקא בקרב אלה בעלי עודף המשקל (BMI 25-30) ושהשמנה מתונה (BMI 30-35) לא מביאה לסיכון גבוה בהשוואה למטופלים בעלי משקל תקין. מסקנת המחקר הייתה שעודף משקל קיצוני (השמנה תחלואתית) אכן מסוכן לבריאות, אך כמה קילוגרמים עודפים ייתכן ודווקא מצמצמים את סיכוני התמותה. בעקבות המחקר הועלתה ההשערה שהסיכון של נבדקים שהוגדרו כבעלי משקל עודף סביר, שאכלו בריא ושהקפידו על [[פעילות גופנית]], נמוך יותר בהשוואה לשל אלה שהוגדרו כבעלי משקל גוף תקין. אלו שנמצאים בקצוות – רזים מאוד או שמנים מאוד – חשופים לסיכון הגבוה ביותר לתמותה.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | עודף משקל קיצוני כפי שחוסר משקל קיצוני מסוכנים לבריאות אך ייתכן וכמה ק&quot;ג עודפים דווקא מצמצמים את סיכוני התמותה<br /> |}<br /> ==הקשר בין השמנה ל[[מחלות לב]]==<br /> <br /> בספטמבר 2012 התפרסם ב-European Heart Journal{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Thomas E. Dorner, Anita Rieder, Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases. International Journal of Cardiology 155 (2012) 56–65.}} מחקר מעקב שנמשך שלוש שנים ונערך בשוודיה. המחקר הראה, שמטופלים לאחר [[צנתור]] שהיו בעודף משקל או בהשמנה לפי מדדי BMI היו בעלי סיכון נמוך יותר לתמותה מאלו שהיו בעלי משקל גוף נורמלי או בתת משקל. דר' כריסטיאן קאראסון, אחד השותפים למחקר, הוסיף ואמר שייתכן והשמנה עשויה אף להוות גורם מגן באנשים עם תחלואה לבבית כרונית. חוקרים בכירים נוספים מבית הספר לרפואה ב-Charité שבגרמניה מחזקים את הממצאים הללו ומעידים שירידה במשקל באנשים עם תחלואה כרונית ובעלי BMI מתחת ל-40 עלולה להיות דבר רע. <br /> <br /> המונח &quot;פרדוקס ההשמנה&quot;, הוטבע באופן רשמי לראשונה בשנת 2002 על ידי גרוברג{{הערה|שם=הערה5|L. Gruberg, N. J. Weissman, R. Waksman et al. The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J Am Coll Cardiol. 2002:39(4):578-84.}}{{כ}} ושותפיו למחקר, שחפצו לתאר את התוצאות הלא צפויות שהתקבלו במחקר שלהם. התוצאות הראו שאנשים בעודף משקל והשמנה עם [[מחלת לב כלילית]] שעברו צנתור היו בעלי תוצאות טובות יותר בטווח הקצר והארוך, סבלו מפחות סיבוכים באשפוז ומפחות תמותה לבבית בהשוואה לאנשים בעלי משקל תקין או לאנשים בתת משקל. פרדוקס ההשמנה, הוא, אם כן, מונח המבטא את הממצאים האחרונים המראים שעודף משקל אולי מעלה את הסיכון לעליה בשכיחות מחלות לב,[[ סרטן]], ו[[מחלות כרוניות]] אחרות, אבל עבור אנשים מסוימים, במיוחד עבור אלו בגילאי הביניים (Middle age) ואלו המבוגרים יותר, עודף משקל מסוים אינו בהכרח פוגע וייתכן שאף נמצא יעיל ותורם. חשוב לציין שהשמנה ניכרת (BMI&gt;35) תמיד תהיה מסוכנת לבריאות. <br /> <br /> במחקר שפורסם באותה שנה ב-NEJM{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Kenchaiah S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):305-13.}}, נבדק הקשר שבין BMI להיארעות של כשל לבבי בקרב כ-5900 ממשתפי מחקר פרמינגהם. במהלך 14 שנות מעקב, נמצא כי כל עלייה בקטגוריה של BMI העלתה את הסיכון לכשל לבבי ב-46% בקרב הנשים וב-37% בקרב הגברים. כמו כן, נמצא כי בהשוואה ל-BMI תקין, משתתפים הסובלים מהשמנה (BMI מעל 30) היו בעלי סיכון כפול לכשל לבבי. (עלייה של 112% בסיכון עבור נשים ו-90% עבור גברים). אולם, כאשר ניסו לבדוק את הקשר שבין משקל הגוף לתחלואה ותמותה ממחלות לב בקרב מטופלים שכבר סבלו ממחלת לב בעבר, נמצא באופן פרדוקסלי קשר הפוך בין השמנה לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית. ד&quot;ר קרל לביא, מנהל רפואי של מחלקת שיקום ומניעת מחלות לב בבית החולים ג'ון אוכסנר בניו אורלינס, היה אחד החוקרים הראשונים לתעד פרדוקס זה, בקרב חולים עם [[אי ספיקת לב]], כבר בשנת 2002. <br /> <br /> חוקרת ה[[סוכרת]] מרצדס קרנטון מאוניברסיטת נורת'ווסטרן חקרה את הסוגיה הבאה: אם השמנת יתר מהווה גורם סיכון עיקרי ל[[סוכרת מסוג 2]], מדוע מספר לא מועט של אנשים במשקל גוף תקין מפתחים את המחלה? במחקרה היא מצאה שחולי סוכרת במשקל תקין היו בעלי סיכויים גבוהים פי שניים למות מאשר חולי סוכרת הסובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר. <br /> <br /> מטא אנליזה{{הערה|שם=הערה7|Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am Heart J. 2008;156(1):13-22.}} משנת 2008 ניתחה נתונים מתוך תשעה מחקרים שנעשו בקרב חולי לב כרוניים, וכללו 28,209 איש. משך המעקב היה 2.7 שנים בממוצע. הממצאים הראו שבקרב מטופלים עם עודף משקל (BMI בין 25 ל-30) היו שיעורים נמוכים ב-16% בתמותה הכוללת וב-19% בתמותה הקרדיווסקולרית, ואילו בקרב מטופלים עם השמנה (BMI מעל 30) היו ההבדלים המקבילים 33% בתמותה הכוללת ו-40% בתמותה הקרדיווסקולרית. כאשר נעשתה אנליזה מתוקננת עדיין נמצא כי בעודף משקל ובהשמנה הסיכון לתמותה נמוך יותר. מעניין לציין כי באף אחד מתשעת המחקרים שנכללו באנליזה לא היה אפילו מחקר אחד שהראה סיכון מופחת לתמותה בקרב אנשים עם משקל תקין או אנשים עם תת משקל בהשוואה לאנשים עם עודף משקל או עם השמנה. <br /> <br /> במחקר נוסף שפורסם ב-2007{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med. 2007 Oct;120(10):863-70.}} נבדק האם יש קשר בין BMI לבין הסיכון לתמותה במחלת לב חריפה. המחקר כלל 263 בתי חולים בארה&quot;ב ו-108,927 מטופלים שאושפזו בעקבות אי ספיקת לב חריפה. במחקר נמצא כי התמותה במהלך האשפוז הייתה קשורה בקשר הפוך ל-BMI. <br /> <br /> בנדרלי וגולדבורט{{הערה|שם=הערה9|Benderly M, Boyko V, Goldbourt U., Relation of body mass index to mortality among men with coronary heart disease. Am J Cardiol. 2010 Aug 1;106(3):297-304. }} בדקו את הקשר בין המשקל היחסי והתמותה בקרב 12,466 חולי לב ישראליים (מרביתם בעלי היסטוריה של [[אוטם שריר הלב]]) לאורך 12 שנה. נבדקים בעלי BMI בין 20-23 הראו שיעורי תמותה שלא נפלו מהותית מאלו שבטווחי BMI של 23-30. פרופ' גולדבורט, חוקר באפידמיולוגיה ורפואה מונעת מאוניברסיטת תל אביב, גרס שאולם האסכולה הקיימת ממליצה לחולי לב עם עודף משקל (BMI 25-30) להוריד במשקל, אך המלצה זו חייבת לעבור מן העולם, שכן היא סותרת בצורה מסוכנת את התוצאות של סדרת מחקרים אפידמיולוגיים שהתפרסמו בשנים האחרונות. <br /> <br /> ==[[כושר גופני]] כגורם מגן מפני תחלואה ותמותה==<br /> <br /> סוגיית משקל הגוף כרוכה באופן הדוק בכושר הגופני. בעבר סברו שלכושר הגופני תפקיד מרכזי בתהליך הירידה במשקל, אבל כיום יודעים שתרומת הכושר הגופני לתהליך ההרזיה מוטלת בספק. עם זאת, בראשית שנות האלפיים התבססה העובדה שלכושר הגופני יש תפקיד חיוני בשמירה על בריאותנו, וייתכן והוא משפיע יותר על הבריאות מאשר משקל הגוף. <br /> <br /> במחקר שנערך במכון קופר{{הערה|שם=הערה10|Gaesser, G.A. (2002). Big Fat Lies. Gurez Books.}} לחקר האירוביקה בטקסס ב-2002, נאספו נתונים על יותר מ־34,000 גברים ונשים. תוצאות המחקר הוכיחו ששיעורי התמותה נמוכים ככל שרמת הכושר גבוהה, וזאת בלי קשר למשקל הגוף. במילים אחרות, לאדם שמשקלו גבוה מהממוצע והוא בכושר פיזי טוב, סיכוי טוב יותר לאריכות ימים מאשר לאדם רזה בעל אורח חיים ישבני. נתון זה חשוב לדיון בסוגיית המשקל משום שירידה במשקל לא נמצאה כמשפרת את הסיכויים לאיכות חיים ולאריכות ימים.<br /> באותו מרכז בטקסס נערך מחקר נוסף{{הערה|שם=הערה10|}}, שבדק במשך שמונה וחצי שנים את הקשר שבין פעילות גופנית לבין הסיכון לתמותה בקרב 25,389 גברים, חלקם בעלי משקל תקין וחלקם בעלי עודף משקל. מתוצאות המחקר עלה בבירור שכושר גופני דל מסוכן יותר מהשמנה. <br /> <br /> השפעתם של אימונים גופניים על נשים שמנות (בעלות BMI 35) ועל נשים בעלות משקל גוף תקין (בעלות 21 BMI) שאורח חייהן ישבני, נבדקה במשך 14 שבועות במחקר התערבותי שנערך בשנת 2000{{הערה|שם=הערה12| Blake, A., Miller, W.C. &amp; Brown, D.A. (2000). Adiposity does not hinder the fitness response to exercise training in obese women. Journal of Sports med phys fitness, 40, 170-177.}}. כל קבוצה כללה 40 משתתפות שגילן הממוצע 48. תוצאות המחקר הוכיחו ששתי הקבוצות שיפרו את הכושר הגופני שלהן (מערכת הלב, כלי הדם והכושר האירובי) בשיעור דומה, ללא כל שינוי במשקל. מסקנת החוקרים הייתה שלא הכרחי לרדת במשקל בכדי לשפר את הכושר הגופני.<br /> <br /> ארבע שנות מעקב אחר מצבן הבריאותי של 906 נשים{{הערה|שם=הערה13| Wessel, T.R., Arant C.B., Olson, M.B., Johnson, B.D., Resi,S.E., Sharaf, B.L., Shaw, L.J., Handberg, E., Sopko, G., Kelsey,S.F., Pepine, C.J. &amp; Merz, N.B. (2004). Relationship of Physical Fitness vs Body Mass Index With Coronary Artery Disease and Cardiovascular Events in Women. JAMA, 292(10):1179-1187.}}, שגילן הממוצע 58 וש־76% מהן בעלות BMI גבוה מ־25 , הראו שהיעדר פעילות גופנית היא גורם סיכון גדול יותר לפיתוח מחלות לב מאשר 25 BMI . אפשר אם כן לומר שבריאות ארוכת טווח תלויה בפעילות גופנית. <br /> <br /> פרופ' קתרין פלגל קבעה שהקשר בין תמותה לבין היעדר כושר גופני חזק הרבה יותר מהקשר בין תמותה לבין השמנה. <br /> שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר<br /> |}<br /> <br /> ==עודף משקל והפרופיל הקרדיו-מטבולי==<br /> <br /> ממצאים אלו ודומיהם דורשים הסבר. מעבר לבעייתיות שב-BMI ככלי הערכה בריאותי, מחקרים רבים מניחים שהסיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית ולסוכרת אינו תלוי במידת אגירת השומן באופן כולל בגוף, אלא יותר לפיזור השומן ברקמות השונות ולתפקוד תאי השומן בהן. בנוסף, ייתכן שמחקרים רבים שייצרו את הקשר בין השמנה ותמותה סבלו מכשל בתרגום התוצאות הנובע מהטיות שונות באוכלוסיית המחקר. ייתכן גם שהאוכלוסייה הסובלת מהשמנה ותחלואה נלווית זוכה לקבל טיפול טוב יותר ולכן אבחון המחלה והטיפול בה הם מוקדמים יותר ומאפשרים מעקב שייתכן שגורם לירידה בתחלואה ובתמותה. <br /> <br /> הסברים אחרים שהוצעו הם כי אנשים בעלי משקל עודף זוכים ליתרון יחסי היות והלב שלהם עובד יותר. עבודה זו היא תוצר של משקל כפול מרחק. לדוגמה, באותו מרחק, אנשים במשקל גבוה יותר עושים מאמץ פיזי רב יותר מאנשים במשקל נמוך. בנוסף, רקמת השומן שכנראה מפרישה ברובה חומרים מזיקים, מפרישה ככל הנראה גם חומרים מגנים. לדוגמא, האדיפוקינים (Adipokines) שהם חלבונים מתווכי [[דלקת]] המופרשים מרקמת השומן הם גורם שעשוי להגן על כלי הדם כיוון שהם בעלי פעילות אנטי טרשתית (Anticoagulant).<br /> <br /> אפשר אם כן להגיד שאנשים שמנים לפי מדד מסת הגוף, שנמצאים בכושר טוב, אינם בסיכון מוגבר לתחלואה לבבית בהשוואה לאנשים במשקל תקין שהם בעלי כושר גופני טוב. יתרה מזו, אנשים שמנים בכושר טוב נמצאים בסיכון מופחת לעומת אנשים במשקל תקין שהכושר הגופני שלהם לקוי. כך, מתברר: פעילות גופנית היא יתרון יחסי משמעותי לטווח הארוך לכל האנשים בכל משקלי הגוף. <br /> <br /> ==מכניזם ההשמנה==<br /> <br /> גם אם קיומו של פרדוקס ההשמנה כבר אינו מוטל בספק, עדיין לא ברור המכניזם המונח בבסיסו. קיימים היום ארבעה סוגי פרדוקסים הקשורים בהשמנה{{הערה|שם=הערה14|McAuley, Paul A. and Blair, Steven N.(2011) 'Obesity paradoxes', Journal of Sports Sciences, 29: 8, 773 — 782.}}: <br /> #'''פרדוקס השמנה קלאסי''' – מניח שקיימים מקרים בהם השמנה מהווה גורם הגנה מפני מחלות כרוניות, כדוגמת מחלות לב, בעיקר בגיל המבוגר<br /> #'''פרדוקס טרום השמנה''' – מניח שעודף משקל מהווה גורם הגנה בקרב האוכלוסייה הרגילה והבריאה<br /> #'''פרדוקס שמן ובכושר''' – מניח שכאשר אנשים בעלי כושר גופני טוב, משקל גופם אינו מהווה גורם סיכון לעליה בתמותה <br /> #'''פרדוקס שמנים בריאים''' – טוען שחלק מהבוגרים השמנים הינם בעלי פרופיל קרדיו-מטבולי תקין. הנתונים מראים שכ-30% מהאנשים עם השמנה רגילה הינם בריאים מטבולית כפי שכקרוב ל-30% מהרזים הינם חולים מבחינה מטבולית <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |השמנה אינה מחלה של קילוגרמים אלא של תפקוד לקוי של תאי שומן<br /> |}<br /> <br /> דר' דרור דיקר, מנהל פנימית ד' והמרכז הרב תחומי לטיפול בעודף משקל במרכז הרפואי רבין, מסכם את הסוגיה וגורס כי השמנה אינה מחלה של קילוגרמים. היא מחלה של תפקוד לקוי של תאי השומן. לדבריו, ממצאים רבים מדגימים את חוסר הקשר שבין המשקל או ה-BMI לאורך החיים ולשיפור בתחלואה או בתמותה. כיום התובנה היא כי תפקוד תא השומן הוא שאחראי על הבריאות המטבולית של האדם. אם תא השומן יכול להתרחב ולגדול במידה מספקת תוך אספקת דם נאותה, האדם יהיה בריא מבחינה מטבולית אף במצבי עודף קלורי. אולם, אם תאי השומן אינם מסוגלים להתרחב ולגדול במידה מספקת בעודף קלורי או שאספקת הדם איננה תואמת לגדילה של רקמת השומן, בשל סיבה גנטית או סביבתית (כגון [[עישון]]), הרי שרקמת השומן תעבור תהליכי [[נמק]], דלקת ופירוק תוך יצירת תהליך דלקתי נרחב ועלייה ברמת חומצות השומן החופשיות (Free fatty acids) השוקעות באיברים כגון כבד, לבלב, שריר ולב, שייצרו בין היתר [[עמידות לאינסולין]], סוכרת ו[[תחלואה מטבולית]]. מצב זה יכול להתרחש גם ברזון קיצוני או רזון בכלל עקב אי תפקוד נאות של תאי השומן ושל רקמת השומן, ואז נוצר מצב של &quot;רזה חולה מטבולי&quot;. התובנה שלעיל מנתקת את האחריות של המשקל לחולי המטבולי והקרדיווסקולרי ומעבירה את האחריות לתפקוד של תאי השומן. <br /> <br /> אם כן, יש להיזהר מהסקת מסקנות גורפות בכל הנוגע להשמנה כגורם סיכון לתחלואה ותמותה. ממצאים אלה שופכים אור אחר על אמונות ותפיסות רבות הנוגעות לסיכוני ההשמנה שאינם בהכרח מבוססי ראיות. הם מעוררים ספקות כמו, האם קיים בסיס מוצדק להמלצות גורפות לירידה במשקל לבעלי BMI הגבוה מ־25? האם ייתכן שכמה קילוגרמים עודפים עשויים דווקא להאריך חיים?<br /> <br /> מן הראוי כי הגישה הגורפת, המניחה שהשמנה בהכרח מזיקה וגורמת לתחלואה ולתמותה מוגברים, תעבור רענון ובחינה מחודשת, ויש לתת את הדעת באופן אינדיבידואלי לכל אדם ואדם והמדדים המטבוליים שלו. אט אט מתחילה לחלחל לממסד ההכרה בכך שלא חייבים להיות רזים בכדי להיות בריאים. אפילו המרכז לבקרה ולמניעת מחלות בארצות־הברית הוריד ב־2005 את ההשמנה מהמקום השני למקום השביעי בדירוג העולמי של גורמי הסיכון לתמותה. יחד עם זאת, מסע ההפחדה נגד ההשמנה נמשך. <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |משקל אינו מדד לבריאות<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> <br /> <br /> {{ייחוס| איילת קלטר, דיאטנית קלינית, מומחית בטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, ומנהלת [http://www.eatingdialog.com מרכז שפת האכילה]}}<br /> <br /> [[קטגוריה: תזונה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%93%D7%95%D7%A7%D7%A1_%D7%94%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_-_The_obesity_paradox&diff=181711 2019-01-24T08:45:36Z

<p>אמרי הדר: בוט - לבדיקה</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= פרדוקס ההשמנה<br /> |שם לועזי= <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= איילת קלטר, דיאטנית קלינית<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|השמנה}}<br /> מאמר שהתפרסם במאי 2013 בכתב העת Nature{{כ}} טוען שלמרות שחוקרי בריאות רבים מסרבים להכיר בכך, ייתכן ו[[עודף משקל]] אינו בהכרח מקצר חיים{{הערה|שם=הערה1|Virginia Hughes, The big fat truth. Nature 497, 428–430 (23 May 2013).}}. מאמר זה סיכם דיון סוער ונוקב בנושא, שהתנהל בעקבות פרסום מחקרה של פרופ' קתרין פלגל, אחת החוקרות הבכירות במכון לחקר מחלות בארצות הברית<br /> (Centers for Disease Control and Prevention{{כ}}, CDC) בינואר 2013 בעיתון ה-JAMA{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Katherine M. Flegal, PhD, Brian K. Kit, MD, Heather Orpana, PhD, Barry I. Graubard, PhD, Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2013;309(1):71-82}}. המחקר בראשותה סקר 97 מחקרים, שנערכו ב-12 מדינות ברחבי העולם וכללו כ-3 מיליון משתתפים סך הכל. המחקר בדק את הסיכון לתמותה במשקל תקין וברמות ה[[השמנה]] השונות על פי מדדי [[Body mass index|BMI]] {{כ}}(Body mass index). הממצאים הראו כי בהשוואה לבעלי משקל גוף תקין, אלו שהיו בעודף משקל (25&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;30) היו ב-6% פחות סיכון לתמותה, ואילו אלו שענו להגדרה של השמנה מדרגה 1{{כ}} (30&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;35) היו ב-5% פחות סיכון.<br /> <br /> &lt;iframe src=&quot;//cloud.inforu.co.il/bot/chat/phq7q2/&quot; frameBorder=&quot;0&quot; width=&quot;100%&quot; height=&quot;480&quot; style=&quot;max-width:320px;&quot;&gt;&lt;/iframe&gt;<br /> <br /> פרופ' פלגל{{הערה|שם=הערה3|Katherine M. Flegal, PhD, Barry I. Graubard, PhD, David F. Williamson, PhD, Mitchell H. Gail, MD, PhD. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA, April 20, 2005—Vol 293, No.15.}} העזה להציג נתונים מהפכניים מסוג זה כבר בשנת 2005. גם אז מחקרה הסעיר את עולם הרפואה וגם אז היא יצאה חוצץ כנגד אושיות הממסד הרפואי שנהגו להתייחס למטופלים בעודף משקל כמועדים לתמותה מוקדמת. היא הראתה שהריכוז הנמוך יותר של גורמי הסיכון לתמותה נמצא דווקא בקרב אלה בעלי עודף המשקל (BMI 25-30) ושהשמנה מתונה (BMI 30-35) לא מביאה לסיכון גבוה בהשוואה למטופלים בעלי משקל תקין. מסקנת המחקר הייתה שעודף משקל קיצוני (השמנה תחלואתית) אכן מסוכן לבריאות, אך כמה קילוגרמים עודפים ייתכן ודווקא מצמצמים את סיכוני התמותה. בעקבות המחקר הועלתה ההשערה שהסיכון של נבדקים שהוגדרו כבעלי משקל עודף סביר, שאכלו בריא ושהקפידו על [[פעילות גופנית]], נמוך יותר בהשוואה לשל אלה שהוגדרו כבעלי משקל גוף תקין. אלו שנמצאים בקצוות – רזים מאוד או שמנים מאוד – חשופים לסיכון הגבוה ביותר לתמותה.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | עודף משקל קיצוני כפי שחוסר משקל קיצוני מסוכנים לבריאות אך ייתכן וכמה ק&quot;ג עודפים דווקא מצמצמים את סיכוני התמותה<br /> |}<br /> ==הקשר בין השמנה ל[[מחלות לב]]==<br /> <br /> בספטמבר 2012 התפרסם ב-European Heart Journal{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Thomas E. Dorner, Anita Rieder, Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases. International Journal of Cardiology 155 (2012) 56–65.}} מחקר מעקב שנמשך שלוש שנים ונערך בשוודיה. המחקר הראה, שמטופלים לאחר [[צנתור]] שהיו בעודף משקל או בהשמנה לפי מדדי BMI היו בעלי סיכון נמוך יותר לתמותה מאלו שהיו בעלי משקל גוף נורמלי או בתת משקל. דר' כריסטיאן קאראסון, אחד השותפים למחקר, הוסיף ואמר שייתכן והשמנה עשויה אף להוות גורם מגן באנשים עם תחלואה לבבית כרונית. חוקרים בכירים נוספים מבית הספר לרפואה ב-Charité שבגרמניה מחזקים את הממצאים הללו ומעידים שירידה במשקל באנשים עם תחלואה כרונית ובעלי BMI מתחת ל-40 עלולה להיות דבר רע. <br /> <br /> המונח &quot;פרדוקס ההשמנה&quot;, הוטבע באופן רשמי לראשונה בשנת 2002 על ידי גרוברג{{הערה|שם=הערה5|L. Gruberg, N. J. Weissman, R. Waksman et al. The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J Am Coll Cardiol. 2002:39(4):578-84.}}{{כ}} ושותפיו למחקר, שחפצו לתאר את התוצאות הלא צפויות שהתקבלו במחקר שלהם. התוצאות הראו שאנשים בעודף משקל והשמנה עם [[מחלת לב כלילית]] שעברו צנתור היו בעלי תוצאות טובות יותר בטווח הקצר והארוך, סבלו מפחות סיבוכים באשפוז ומפחות תמותה לבבית בהשוואה לאנשים בעלי משקל תקין או לאנשים בתת משקל. פרדוקס ההשמנה, הוא, אם כן, מונח המבטא את הממצאים האחרונים המראים שעודף משקל אולי מעלה את הסיכון לעליה בשכיחות מחלות לב,[[ סרטן]], ו[[מחלות כרוניות]] אחרות, אבל עבור אנשים מסוימים, במיוחד עבור אלו בגילאי הביניים (Middle age) ואלו המבוגרים יותר, עודף משקל מסוים אינו בהכרח פוגע וייתכן שאף נמצא יעיל ותורם. חשוב לציין שהשמנה ניכרת (BMI&gt;35) תמיד תהיה מסוכנת לבריאות. <br /> <br /> במחקר שפורסם באותה שנה ב-NEJM{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Kenchaiah S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):305-13.}}, נבדק הקשר שבין BMI להיארעות של כשל לבבי בקרב כ-5900 ממשתפי מחקר פרמינגהם. במהלך 14 שנות מעקב, נמצא כי כל עלייה בקטגוריה של BMI העלתה את הסיכון לכשל לבבי ב-46% בקרב הנשים וב-37% בקרב הגברים. כמו כן, נמצא כי בהשוואה ל-BMI תקין, משתתפים הסובלים מהשמנה (BMI מעל 30) היו בעלי סיכון כפול לכשל לבבי. (עלייה של 112% בסיכון עבור נשים ו-90% עבור גברים). אולם, כאשר ניסו לבדוק את הקשר שבין משקל הגוף לתחלואה ותמותה ממחלות לב בקרב מטופלים שכבר סבלו ממחלת לב בעבר, נמצא באופן פרדוקסלי קשר הפוך בין השמנה לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית. ד&quot;ר קרל לביא, מנהל רפואי של מחלקת שיקום ומניעת מחלות לב בבית החולים ג'ון אוכסנר בניו אורלינס, היה אחד החוקרים הראשונים לתעד פרדוקס זה, בקרב חולים עם [[אי ספיקת לב]], כבר בשנת 2002. <br /> <br /> חוקרת ה[[סוכרת]] מרצדס קרנטון מאוניברסיטת נורת'ווסטרן חקרה את הסוגיה הבאה: אם השמנת יתר מהווה גורם סיכון עיקרי ל[[סוכרת מסוג 2]], מדוע מספר לא מועט של אנשים במשקל גוף תקין מפתחים את המחלה? במחקרה היא מצאה שחולי סוכרת במשקל תקין היו בעלי סיכויים גבוהים פי שניים למות מאשר חולי סוכרת הסובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר. <br /> <br /> מטא אנליזה{{הערה|שם=הערה7|Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am Heart J. 2008;156(1):13-22.}} משנת 2008 ניתחה נתונים מתוך תשעה מחקרים שנעשו בקרב חולי לב כרוניים, וכללו 28,209 איש. משך המעקב היה 2.7 שנים בממוצע. הממצאים הראו שבקרב מטופלים עם עודף משקל (BMI בין 25 ל-30) היו שיעורים נמוכים ב-16% בתמותה הכוללת וב-19% בתמותה הקרדיווסקולרית, ואילו בקרב מטופלים עם השמנה (BMI מעל 30) היו ההבדלים המקבילים 33% בתמותה הכוללת ו-40% בתמותה הקרדיווסקולרית. כאשר נעשתה אנליזה מתוקננת עדיין נמצא כי בעודף משקל ובהשמנה הסיכון לתמותה נמוך יותר. מעניין לציין כי באף אחד מתשעת המחקרים שנכללו באנליזה לא היה אפילו מחקר אחד שהראה סיכון מופחת לתמותה בקרב אנשים עם משקל תקין או אנשים עם תת משקל בהשוואה לאנשים עם עודף משקל או עם השמנה. <br /> <br /> במחקר נוסף שפורסם ב-2007{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med. 2007 Oct;120(10):863-70.}} נבדק האם יש קשר בין BMI לבין הסיכון לתמותה במחלת לב חריפה. המחקר כלל 263 בתי חולים בארה&quot;ב ו-108,927 מטופלים שאושפזו בעקבות אי ספיקת לב חריפה. במחקר נמצא כי התמותה במהלך האשפוז הייתה קשורה בקשר הפוך ל-BMI. <br /> <br /> בנדרלי וגולדבורט{{הערה|שם=הערה9|Benderly M, Boyko V, Goldbourt U., Relation of body mass index to mortality among men with coronary heart disease. Am J Cardiol. 2010 Aug 1;106(3):297-304. }} בדקו את הקשר בין המשקל היחסי והתמותה בקרב 12,466 חולי לב ישראליים (מרביתם בעלי היסטוריה של [[אוטם שריר הלב]]) לאורך 12 שנה. נבדקים בעלי BMI בין 20-23 הראו שיעורי תמותה שלא נפלו מהותית מאלו שבטווחי BMI של 23-30. פרופ' גולדבורט, חוקר באפידמיולוגיה ורפואה מונעת מאוניברסיטת תל אביב, גרס שאולם האסכולה הקיימת ממליצה לחולי לב עם עודף משקל (BMI 25-30) להוריד במשקל, אך המלצה זו חייבת לעבור מן העולם, שכן היא סותרת בצורה מסוכנת את התוצאות של סדרת מחקרים אפידמיולוגיים שהתפרסמו בשנים האחרונות. <br /> <br /> ==[[כושר גופני]] כגורם מגן מפני תחלואה ותמותה==<br /> <br /> סוגיית משקל הגוף כרוכה באופן הדוק בכושר הגופני. בעבר סברו שלכושר הגופני תפקיד מרכזי בתהליך הירידה במשקל, אבל כיום יודעים שתרומת הכושר הגופני לתהליך ההרזיה מוטלת בספק. עם זאת, בראשית שנות האלפיים התבססה העובדה שלכושר הגופני יש תפקיד חיוני בשמירה על בריאותנו, וייתכן והוא משפיע יותר על הבריאות מאשר משקל הגוף. <br /> <br /> במחקר שנערך במכון קופר{{הערה|שם=הערה10|Gaesser, G.A. (2002). Big Fat Lies. Gurez Books.}} לחקר האירוביקה בטקסס ב-2002, נאספו נתונים על יותר מ־34,000 גברים ונשים. תוצאות המחקר הוכיחו ששיעורי התמותה נמוכים ככל שרמת הכושר גבוהה, וזאת בלי קשר למשקל הגוף. במילים אחרות, לאדם שמשקלו גבוה מהממוצע והוא בכושר פיזי טוב, סיכוי טוב יותר לאריכות ימים מאשר לאדם רזה בעל אורח חיים ישבני. נתון זה חשוב לדיון בסוגיית המשקל משום שירידה במשקל לא נמצאה כמשפרת את הסיכויים לאיכות חיים ולאריכות ימים.<br /> באותו מרכז בטקסס נערך מחקר נוסף{{הערה|שם=הערה10|}}, שבדק במשך שמונה וחצי שנים את הקשר שבין פעילות גופנית לבין הסיכון לתמותה בקרב 25,389 גברים, חלקם בעלי משקל תקין וחלקם בעלי עודף משקל. מתוצאות המחקר עלה בבירור שכושר גופני דל מסוכן יותר מהשמנה. <br /> <br /> השפעתם של אימונים גופניים על נשים שמנות (בעלות BMI 35) ועל נשים בעלות משקל גוף תקין (בעלות 21 BMI) שאורח חייהן ישבני, נבדקה במשך 14 שבועות במחקר התערבותי שנערך בשנת 2000{{הערה|שם=הערה12| Blake, A., Miller, W.C. &amp; Brown, D.A. (2000). Adiposity does not hinder the fitness response to exercise training in obese women. Journal of Sports med phys fitness, 40, 170-177.}}. כל קבוצה כללה 40 משתתפות שגילן הממוצע 48. תוצאות המחקר הוכיחו ששתי הקבוצות שיפרו את הכושר הגופני שלהן (מערכת הלב, כלי הדם והכושר האירובי) בשיעור דומה, ללא כל שינוי במשקל. מסקנת החוקרים הייתה שלא הכרחי לרדת במשקל בכדי לשפר את הכושר הגופני.<br /> <br /> ארבע שנות מעקב אחר מצבן הבריאותי של 906 נשים{{הערה|שם=הערה13| Wessel, T.R., Arant C.B., Olson, M.B., Johnson, B.D., Resi,S.E., Sharaf, B.L., Shaw, L.J., Handberg, E., Sopko, G., Kelsey,S.F., Pepine, C.J. &amp; Merz, N.B. (2004). Relationship of Physical Fitness vs Body Mass Index With Coronary Artery Disease and Cardiovascular Events in Women. JAMA, 292(10):1179-1187.}}, שגילן הממוצע 58 וש־76% מהן בעלות BMI גבוה מ־25 , הראו שהיעדר פעילות גופנית היא גורם סיכון גדול יותר לפיתוח מחלות לב מאשר 25 BMI . אפשר אם כן לומר שבריאות ארוכת טווח תלויה בפעילות גופנית. <br /> <br /> פרופ' קתרין פלגל קבעה שהקשר בין תמותה לבין היעדר כושר גופני חזק הרבה יותר מהקשר בין תמותה לבין השמנה. <br /> שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר<br /> |}<br /> <br /> ==עודף משקל והפרופיל הקרדיו-מטבולי==<br /> <br /> ממצאים אלו ודומיהם דורשים הסבר. מעבר לבעייתיות שב-BMI ככלי הערכה בריאותי, מחקרים רבים מניחים שהסיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית ולסוכרת אינו תלוי במידת אגירת השומן באופן כולל בגוף, אלא יותר לפיזור השומן ברקמות השונות ולתפקוד תאי השומן בהן. בנוסף, ייתכן שמחקרים רבים שייצרו את הקשר בין השמנה ותמותה סבלו מכשל בתרגום התוצאות הנובע מהטיות שונות באוכלוסיית המחקר. ייתכן גם שהאוכלוסייה הסובלת מהשמנה ותחלואה נלווית זוכה לקבל טיפול טוב יותר ולכן אבחון המחלה והטיפול בה הם מוקדמים יותר ומאפשרים מעקב שייתכן שגורם לירידה בתחלואה ובתמותה. <br /> <br /> הסברים אחרים שהוצעו הם כי אנשים בעלי משקל עודף זוכים ליתרון יחסי היות והלב שלהם עובד יותר. עבודה זו היא תוצר של משקל כפול מרחק. לדוגמה, באותו מרחק, אנשים במשקל גבוה יותר עושים מאמץ פיזי רב יותר מאנשים במשקל נמוך. בנוסף, רקמת השומן שכנראה מפרישה ברובה חומרים מזיקים, מפרישה ככל הנראה גם חומרים מגנים. לדוגמא, האדיפוקינים (Adipokines) שהם חלבונים מתווכי [[דלקת]] המופרשים מרקמת השומן הם גורם שעשוי להגן על כלי הדם כיוון שהם בעלי פעילות אנטי טרשתית (Anticoagulant).<br /> <br /> אפשר אם כן להגיד שאנשים שמנים לפי מדד מסת הגוף, שנמצאים בכושר טוב, אינם בסיכון מוגבר לתחלואה לבבית בהשוואה לאנשים במשקל תקין שהם בעלי כושר גופני טוב. יתרה מזו, אנשים שמנים בכושר טוב נמצאים בסיכון מופחת לעומת אנשים במשקל תקין שהכושר הגופני שלהם לקוי. כך, מתברר: פעילות גופנית היא יתרון יחסי משמעותי לטווח הארוך לכל האנשים בכל משקלי הגוף. <br /> <br /> ==מכניזם ההשמנה==<br /> <br /> גם אם קיומו של פרדוקס ההשמנה כבר אינו מוטל בספק, עדיין לא ברור המכניזם המונח בבסיסו. קיימים היום ארבעה סוגי פרדוקסים הקשורים בהשמנה{{הערה|שם=הערה14|McAuley, Paul A. and Blair, Steven N.(2011) 'Obesity paradoxes', Journal of Sports Sciences, 29: 8, 773 — 782.}}: <br /> #'''פרדוקס השמנה קלאסי''' – מניח שקיימים מקרים בהם השמנה מהווה גורם הגנה מפני מחלות כרוניות, כדוגמת מחלות לב, בעיקר בגיל המבוגר<br /> #'''פרדוקס טרום השמנה''' – מניח שעודף משקל מהווה גורם הגנה בקרב האוכלוסייה הרגילה והבריאה<br /> #'''פרדוקס שמן ובכושר''' – מניח שכאשר אנשים בעלי כושר גופני טוב, משקל גופם אינו מהווה גורם סיכון לעליה בתמותה <br /> #'''פרדוקס שמנים בריאים''' – טוען שחלק מהבוגרים השמנים הינם בעלי פרופיל קרדיו-מטבולי תקין. הנתונים מראים שכ-30% מהאנשים עם השמנה רגילה הינם בריאים מטבולית כפי שכקרוב ל-30% מהרזים הינם חולים מבחינה מטבולית <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |השמנה אינה מחלה של קילוגרמים אלא של תפקוד לקוי של תאי שומן<br /> |}<br /> <br /> דר' דרור דיקר, מנהל פנימית ד' והמרכז הרב תחומי לטיפול בעודף משקל במרכז הרפואי רבין, מסכם את הסוגיה וגורס כי השמנה אינה מחלה של קילוגרמים. היא מחלה של תפקוד לקוי של תאי השומן. לדבריו, ממצאים רבים מדגימים את חוסר הקשר שבין המשקל או ה-BMI לאורך החיים ולשיפור בתחלואה או בתמותה. כיום התובנה היא כי תפקוד תא השומן הוא שאחראי על הבריאות המטבולית של האדם. אם תא השומן יכול להתרחב ולגדול במידה מספקת תוך אספקת דם נאותה, האדם יהיה בריא מבחינה מטבולית אף במצבי עודף קלורי. אולם, אם תאי השומן אינם מסוגלים להתרחב ולגדול במידה מספקת בעודף קלורי או שאספקת הדם איננה תואמת לגדילה של רקמת השומן, בשל סיבה גנטית או סביבתית (כגון [[עישון]]), הרי שרקמת השומן תעבור תהליכי [[נמק]], דלקת ופירוק תוך יצירת תהליך דלקתי נרחב ועלייה ברמת חומצות השומן החופשיות (Free fatty acids) השוקעות באיברים כגון כבד, לבלב, שריר ולב, שייצרו בין היתר [[עמידות לאינסולין]], סוכרת ו[[תחלואה מטבולית]]. מצב זה יכול להתרחש גם ברזון קיצוני או רזון בכלל עקב אי תפקוד נאות של תאי השומן ושל רקמת השומן, ואז נוצר מצב של &quot;רזה חולה מטבולי&quot;. התובנה שלעיל מנתקת את האחריות של המשקל לחולי המטבולי והקרדיווסקולרי ומעבירה את האחריות לתפקוד של תאי השומן. <br /> <br /> אם כן, יש להיזהר מהסקת מסקנות גורפות בכל הנוגע להשמנה כגורם סיכון לתחלואה ותמותה. ממצאים אלה שופכים אור אחר על אמונות ותפיסות רבות הנוגעות לסיכוני ההשמנה שאינם בהכרח מבוססי ראיות. הם מעוררים ספקות כמו, האם קיים בסיס מוצדק להמלצות גורפות לירידה במשקל לבעלי BMI הגבוה מ־25? האם ייתכן שכמה קילוגרמים עודפים עשויים דווקא להאריך חיים?<br /> <br /> מן הראוי כי הגישה הגורפת, המניחה שהשמנה בהכרח מזיקה וגורמת לתחלואה ולתמותה מוגברים, תעבור רענון ובחינה מחודשת, ויש לתת את הדעת באופן אינדיבידואלי לכל אדם ואדם והמדדים המטבוליים שלו. אט אט מתחילה לחלחל לממסד ההכרה בכך שלא חייבים להיות רזים בכדי להיות בריאים. אפילו המרכז לבקרה ולמניעת מחלות בארצות־הברית הוריד ב־2005 את ההשמנה מהמקום השני למקום השביעי בדירוג העולמי של גורמי הסיכון לתמותה. יחד עם זאת, מסע ההפחדה נגד ההשמנה נמשך. <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |משקל אינו מדד לבריאות<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> <br /> <br /> {{ייחוס| איילת קלטר, דיאטנית קלינית, מומחית בטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, ומנהלת [http://www.eatingdialog.com מרכז שפת האכילה]}}<br /> <br /> [[קטגוריה: תזונה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%93%D7%95%D7%A7%D7%A1_%D7%94%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_-_The_obesity_paradox&diff=179801 2018-12-02T15:31:19Z

<p>אמרי הדר: הסרת צאט בוט</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= פרדוקס ההשמנה<br /> |שם לועזי= <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= איילת קלטר, דיאטנית קלינית<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|השמנה}}<br /> מאמר שהתפרסם במאי 2013 בכתב העת Nature{{כ}} טוען שלמרות שחוקרי בריאות רבים מסרבים להכיר בכך, ייתכן ו[[עודף משקל]] אינו בהכרח מקצר חיים{{הערה|שם=הערה1|Virginia Hughes, The big fat truth. Nature 497, 428–430 (23 May 2013).}}. מאמר זה סיכם דיון סוער ונוקב בנושא, שהתנהל בעקבות פרסום מחקרה של פרופ' קתרין פלגל, אחת החוקרות הבכירות במכון לחקר מחלות בארצות הברית<br /> (Centers for Disease Control and Prevention{{כ}}, CDC) בינואר 2013 בעיתון ה-JAMA{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Katherine M. Flegal, PhD, Brian K. Kit, MD, Heather Orpana, PhD, Barry I. Graubard, PhD, Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2013;309(1):71-82}}. המחקר בראשותה סקר 97 מחקרים, שנערכו ב-12 מדינות ברחבי העולם וכללו כ-3 מיליון משתתפים סך הכל. המחקר בדק את הסיכון לתמותה במשקל תקין וברמות ה[[השמנה]] השונות על פי מדדי [[Body mass index|BMI]] {{כ}}(Body mass index). הממצאים הראו כי בהשוואה לבעלי משקל גוף תקין, אלו שהיו בעודף משקל (25&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;30) היו ב-6% פחות סיכון לתמותה, ואילו אלו שענו להגדרה של השמנה מדרגה 1{{כ}} (30&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;35) היו ב-5% פחות סיכון.<br /> <br /> פרופ' פלגל{{הערה|שם=הערה3|Katherine M. Flegal, PhD, Barry I. Graubard, PhD, David F. Williamson, PhD, Mitchell H. Gail, MD, PhD. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA, April 20, 2005—Vol 293, No.15.}} העזה להציג נתונים מהפכניים מסוג זה כבר בשנת 2005. גם אז מחקרה הסעיר את עולם הרפואה וגם אז היא יצאה חוצץ כנגד אושיות הממסד הרפואי שנהגו להתייחס למטופלים בעודף משקל כמועדים לתמותה מוקדמת. היא הראתה שהריכוז הנמוך יותר של גורמי הסיכון לתמותה נמצא דווקא בקרב אלה בעלי עודף המשקל (BMI 25-30) ושהשמנה מתונה (BMI 30-35) לא מביאה לסיכון גבוה בהשוואה למטופלים בעלי משקל תקין. מסקנת המחקר הייתה שעודף משקל קיצוני (השמנה תחלואתית) אכן מסוכן לבריאות, אך כמה קילוגרמים עודפים ייתכן ודווקא מצמצמים את סיכוני התמותה. בעקבות המחקר הועלתה ההשערה שהסיכון של נבדקים שהוגדרו כבעלי משקל עודף סביר, שאכלו בריא ושהקפידו על [[פעילות גופנית]], נמוך יותר בהשוואה לשל אלה שהוגדרו כבעלי משקל גוף תקין. אלו שנמצאים בקצוות – רזים מאוד או שמנים מאוד – חשופים לסיכון הגבוה ביותר לתמותה.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | עודף משקל קיצוני כפי שחוסר משקל קיצוני מסוכנים לבריאות אך ייתכן וכמה ק&quot;ג עודפים דווקא מצמצמים את סיכוני התמותה<br /> |}<br /> ==הקשר בין השמנה ל[[מחלות לב]]==<br /> <br /> בספטמבר 2012 התפרסם ב-European Heart Journal{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Thomas E. Dorner, Anita Rieder, Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases. International Journal of Cardiology 155 (2012) 56–65.}} מחקר מעקב שנמשך שלוש שנים ונערך בשוודיה. המחקר הראה, שמטופלים לאחר [[צנתור]] שהיו בעודף משקל או בהשמנה לפי מדדי BMI היו בעלי סיכון נמוך יותר לתמותה מאלו שהיו בעלי משקל גוף נורמלי או בתת משקל. דר' כריסטיאן קאראסון, אחד השותפים למחקר, הוסיף ואמר שייתכן והשמנה עשויה אף להוות גורם מגן באנשים עם תחלואה לבבית כרונית. חוקרים בכירים נוספים מבית הספר לרפואה ב-Charité שבגרמניה מחזקים את הממצאים הללו ומעידים שירידה במשקל באנשים עם תחלואה כרונית ובעלי BMI מתחת ל-40 עלולה להיות דבר רע. <br /> <br /> המונח &quot;פרדוקס ההשמנה&quot;, הוטבע באופן רשמי לראשונה בשנת 2002 על ידי גרוברג{{הערה|שם=הערה5|L. Gruberg, N. J. Weissman, R. Waksman et al. The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J Am Coll Cardiol. 2002:39(4):578-84.}}{{כ}} ושותפיו למחקר, שחפצו לתאר את התוצאות הלא צפויות שהתקבלו במחקר שלהם. התוצאות הראו שאנשים בעודף משקל והשמנה עם [[מחלת לב כלילית]] שעברו צנתור היו בעלי תוצאות טובות יותר בטווח הקצר והארוך, סבלו מפחות סיבוכים באשפוז ומפחות תמותה לבבית בהשוואה לאנשים בעלי משקל תקין או לאנשים בתת משקל. פרדוקס ההשמנה, הוא, אם כן, מונח המבטא את הממצאים האחרונים המראים שעודף משקל אולי מעלה את הסיכון לעליה בשכיחות מחלות לב,[[ סרטן]], ו[[מחלות כרוניות]] אחרות, אבל עבור אנשים מסוימים, במיוחד עבור אלו בגילאי הביניים (Middle age) ואלו המבוגרים יותר, עודף משקל מסוים אינו בהכרח פוגע וייתכן שאף נמצא יעיל ותורם. חשוב לציין שהשמנה ניכרת (BMI&gt;35) תמיד תהיה מסוכנת לבריאות. <br /> <br /> במחקר שפורסם באותה שנה ב-NEJM{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Kenchaiah S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):305-13.}}, נבדק הקשר שבין BMI להיארעות של כשל לבבי בקרב כ-5900 ממשתפי מחקר פרמינגהם. במהלך 14 שנות מעקב, נמצא כי כל עלייה בקטגוריה של BMI העלתה את הסיכון לכשל לבבי ב-46% בקרב הנשים וב-37% בקרב הגברים. כמו כן, נמצא כי בהשוואה ל-BMI תקין, משתתפים הסובלים מהשמנה (BMI מעל 30) היו בעלי סיכון כפול לכשל לבבי. (עלייה של 112% בסיכון עבור נשים ו-90% עבור גברים). אולם, כאשר ניסו לבדוק את הקשר שבין משקל הגוף לתחלואה ותמותה ממחלות לב בקרב מטופלים שכבר סבלו ממחלת לב בעבר, נמצא באופן פרדוקסלי קשר הפוך בין השמנה לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית. ד&quot;ר קרל לביא, מנהל רפואי של מחלקת שיקום ומניעת מחלות לב בבית החולים ג'ון אוכסנר בניו אורלינס, היה אחד החוקרים הראשונים לתעד פרדוקס זה, בקרב חולים עם [[אי ספיקת לב]], כבר בשנת 2002. <br /> <br /> חוקרת ה[[סוכרת]] מרצדס קרנטון מאוניברסיטת נורת'ווסטרן חקרה את הסוגיה הבאה: אם השמנת יתר מהווה גורם סיכון עיקרי ל[[סוכרת מסוג 2]], מדוע מספר לא מועט של אנשים במשקל גוף תקין מפתחים את המחלה? במחקרה היא מצאה שחולי סוכרת במשקל תקין היו בעלי סיכויים גבוהים פי שניים למות מאשר חולי סוכרת הסובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר. <br /> <br /> מטא אנליזה{{הערה|שם=הערה7|Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am Heart J. 2008;156(1):13-22.}} משנת 2008 ניתחה נתונים מתוך תשעה מחקרים שנעשו בקרב חולי לב כרוניים, וכללו 28,209 איש. משך המעקב היה 2.7 שנים בממוצע. הממצאים הראו שבקרב מטופלים עם עודף משקל (BMI בין 25 ל-30) היו שיעורים נמוכים ב-16% בתמותה הכוללת וב-19% בתמותה הקרדיווסקולרית, ואילו בקרב מטופלים עם השמנה (BMI מעל 30) היו ההבדלים המקבילים 33% בתמותה הכוללת ו-40% בתמותה הקרדיווסקולרית. כאשר נעשתה אנליזה מתוקננת עדיין נמצא כי בעודף משקל ובהשמנה הסיכון לתמותה נמוך יותר. מעניין לציין כי באף אחד מתשעת המחקרים שנכללו באנליזה לא היה אפילו מחקר אחד שהראה סיכון מופחת לתמותה בקרב אנשים עם משקל תקין או אנשים עם תת משקל בהשוואה לאנשים עם עודף משקל או עם השמנה. <br /> <br /> במחקר נוסף שפורסם ב-2007{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med. 2007 Oct;120(10):863-70.}} נבדק האם יש קשר בין BMI לבין הסיכון לתמותה במחלת לב חריפה. המחקר כלל 263 בתי חולים בארה&quot;ב ו-108,927 מטופלים שאושפזו בעקבות אי ספיקת לב חריפה. במחקר נמצא כי התמותה במהלך האשפוז הייתה קשורה בקשר הפוך ל-BMI. <br /> <br /> בנדרלי וגולדבורט{{הערה|שם=הערה9|Benderly M, Boyko V, Goldbourt U., Relation of body mass index to mortality among men with coronary heart disease. Am J Cardiol. 2010 Aug 1;106(3):297-304. }} בדקו את הקשר בין המשקל היחסי והתמותה בקרב 12,466 חולי לב ישראליים (מרביתם בעלי היסטוריה של [[אוטם שריר הלב]]) לאורך 12 שנה. נבדקים בעלי BMI בין 20-23 הראו שיעורי תמותה שלא נפלו מהותית מאלו שבטווחי BMI של 23-30. פרופ' גולדבורט, חוקר באפידמיולוגיה ורפואה מונעת מאוניברסיטת תל אביב, גרס שאולם האסכולה הקיימת ממליצה לחולי לב עם עודף משקל (BMI 25-30) להוריד במשקל, אך המלצה זו חייבת לעבור מן העולם, שכן היא סותרת בצורה מסוכנת את התוצאות של סדרת מחקרים אפידמיולוגיים שהתפרסמו בשנים האחרונות. <br /> <br /> ==[[כושר גופני]] כגורם מגן מפני תחלואה ותמותה==<br /> <br /> סוגיית משקל הגוף כרוכה באופן הדוק בכושר הגופני. בעבר סברו שלכושר הגופני תפקיד מרכזי בתהליך הירידה במשקל, אבל כיום יודעים שתרומת הכושר הגופני לתהליך ההרזיה מוטלת בספק. עם זאת, בראשית שנות האלפיים התבססה העובדה שלכושר הגופני יש תפקיד חיוני בשמירה על בריאותנו, וייתכן והוא משפיע יותר על הבריאות מאשר משקל הגוף. <br /> <br /> במחקר שנערך במכון קופר{{הערה|שם=הערה10|Gaesser, G.A. (2002). Big Fat Lies. Gurez Books.}} לחקר האירוביקה בטקסס ב-2002, נאספו נתונים על יותר מ־34,000 גברים ונשים. תוצאות המחקר הוכיחו ששיעורי התמותה נמוכים ככל שרמת הכושר גבוהה, וזאת בלי קשר למשקל הגוף. במילים אחרות, לאדם שמשקלו גבוה מהממוצע והוא בכושר פיזי טוב, סיכוי טוב יותר לאריכות ימים מאשר לאדם רזה בעל אורח חיים ישבני. נתון זה חשוב לדיון בסוגיית המשקל משום שירידה במשקל לא נמצאה כמשפרת את הסיכויים לאיכות חיים ולאריכות ימים.<br /> באותו מרכז בטקסס נערך מחקר נוסף{{הערה|שם=הערה10|}}, שבדק במשך שמונה וחצי שנים את הקשר שבין פעילות גופנית לבין הסיכון לתמותה בקרב 25,389 גברים, חלקם בעלי משקל תקין וחלקם בעלי עודף משקל. מתוצאות המחקר עלה בבירור שכושר גופני דל מסוכן יותר מהשמנה. <br /> <br /> השפעתם של אימונים גופניים על נשים שמנות (בעלות BMI 35) ועל נשים בעלות משקל גוף תקין (בעלות 21 BMI) שאורח חייהן ישבני, נבדקה במשך 14 שבועות במחקר התערבותי שנערך בשנת 2000{{הערה|שם=הערה12| Blake, A., Miller, W.C. &amp; Brown, D.A. (2000). Adiposity does not hinder the fitness response to exercise training in obese women. Journal of Sports med phys fitness, 40, 170-177.}}. כל קבוצה כללה 40 משתתפות שגילן הממוצע 48. תוצאות המחקר הוכיחו ששתי הקבוצות שיפרו את הכושר הגופני שלהן (מערכת הלב, כלי הדם והכושר האירובי) בשיעור דומה, ללא כל שינוי במשקל. מסקנת החוקרים הייתה שלא הכרחי לרדת במשקל בכדי לשפר את הכושר הגופני.<br /> <br /> ארבע שנות מעקב אחר מצבן הבריאותי של 906 נשים{{הערה|שם=הערה13| Wessel, T.R., Arant C.B., Olson, M.B., Johnson, B.D., Resi,S.E., Sharaf, B.L., Shaw, L.J., Handberg, E., Sopko, G., Kelsey,S.F., Pepine, C.J. &amp; Merz, N.B. (2004). Relationship of Physical Fitness vs Body Mass Index With Coronary Artery Disease and Cardiovascular Events in Women. JAMA, 292(10):1179-1187.}}, שגילן הממוצע 58 וש־76% מהן בעלות BMI גבוה מ־25 , הראו שהיעדר פעילות גופנית היא גורם סיכון גדול יותר לפיתוח מחלות לב מאשר 25 BMI . אפשר אם כן לומר שבריאות ארוכת טווח תלויה בפעילות גופנית. <br /> <br /> פרופ' קתרין פלגל קבעה שהקשר בין תמותה לבין היעדר כושר גופני חזק הרבה יותר מהקשר בין תמותה לבין השמנה. <br /> שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר<br /> |}<br /> <br /> ==עודף משקל והפרופיל הקרדיו-מטבולי==<br /> <br /> ממצאים אלו ודומיהם דורשים הסבר. מעבר לבעייתיות שב-BMI ככלי הערכה בריאותי, מחקרים רבים מניחים שהסיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית ולסוכרת אינו תלוי במידת אגירת השומן באופן כולל בגוף, אלא יותר לפיזור השומן ברקמות השונות ולתפקוד תאי השומן בהן. בנוסף, ייתכן שמחקרים רבים שייצרו את הקשר בין השמנה ותמותה סבלו מכשל בתרגום התוצאות הנובע מהטיות שונות באוכלוסיית המחקר. ייתכן גם שהאוכלוסייה הסובלת מהשמנה ותחלואה נלווית זוכה לקבל טיפול טוב יותר ולכן אבחון המחלה והטיפול בה הם מוקדמים יותר ומאפשרים מעקב שייתכן שגורם לירידה בתחלואה ובתמותה. <br /> <br /> הסברים אחרים שהוצעו הם כי אנשים בעלי משקל עודף זוכים ליתרון יחסי היות והלב שלהם עובד יותר. עבודה זו היא תוצר של משקל כפול מרחק. לדוגמה, באותו מרחק, אנשים במשקל גבוה יותר עושים מאמץ פיזי רב יותר מאנשים במשקל נמוך. בנוסף, רקמת השומן שכנראה מפרישה ברובה חומרים מזיקים, מפרישה ככל הנראה גם חומרים מגנים. לדוגמא, האדיפוקינים (Adipokines) שהם חלבונים מתווכי [[דלקת]] המופרשים מרקמת השומן הם גורם שעשוי להגן על כלי הדם כיוון שהם בעלי פעילות אנטי טרשתית (Anticoagulant).<br /> <br /> אפשר אם כן להגיד שאנשים שמנים לפי מדד מסת הגוף, שנמצאים בכושר טוב, אינם בסיכון מוגבר לתחלואה לבבית בהשוואה לאנשים במשקל תקין שהם בעלי כושר גופני טוב. יתרה מזו, אנשים שמנים בכושר טוב נמצאים בסיכון מופחת לעומת אנשים במשקל תקין שהכושר הגופני שלהם לקוי. כך, מתברר: פעילות גופנית היא יתרון יחסי משמעותי לטווח הארוך לכל האנשים בכל משקלי הגוף. <br /> <br /> ==מכניזם ההשמנה==<br /> <br /> גם אם קיומו של פרדוקס ההשמנה כבר אינו מוטל בספק, עדיין לא ברור המכניזם המונח בבסיסו. קיימים היום ארבעה סוגי פרדוקסים הקשורים בהשמנה{{הערה|שם=הערה14|McAuley, Paul A. and Blair, Steven N.(2011) 'Obesity paradoxes', Journal of Sports Sciences, 29: 8, 773 — 782.}}: <br /> #'''פרדוקס השמנה קלאסי''' – מניח שקיימים מקרים בהם השמנה מהווה גורם הגנה מפני מחלות כרוניות, כדוגמת מחלות לב, בעיקר בגיל המבוגר<br /> #'''פרדוקס טרום השמנה''' – מניח שעודף משקל מהווה גורם הגנה בקרב האוכלוסייה הרגילה והבריאה<br /> #'''פרדוקס שמן ובכושר''' – מניח שכאשר אנשים בעלי כושר גופני טוב, משקל גופם אינו מהווה גורם סיכון לעליה בתמותה <br /> #'''פרדוקס שמנים בריאים''' – טוען שחלק מהבוגרים השמנים הינם בעלי פרופיל קרדיו-מטבולי תקין. הנתונים מראים שכ-30% מהאנשים עם השמנה רגילה הינם בריאים מטבולית כפי שכקרוב ל-30% מהרזים הינם חולים מבחינה מטבולית <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |השמנה אינה מחלה של קילוגרמים אלא של תפקוד לקוי של תאי שומן<br /> |}<br /> <br /> דר' דרור דיקר, מנהל פנימית ד' והמרכז הרב תחומי לטיפול בעודף משקל במרכז הרפואי רבין, מסכם את הסוגיה וגורס כי השמנה אינה מחלה של קילוגרמים. היא מחלה של תפקוד לקוי של תאי השומן. לדבריו, ממצאים רבים מדגימים את חוסר הקשר שבין המשקל או ה-BMI לאורך החיים ולשיפור בתחלואה או בתמותה. כיום התובנה היא כי תפקוד תא השומן הוא שאחראי על הבריאות המטבולית של האדם. אם תא השומן יכול להתרחב ולגדול במידה מספקת תוך אספקת דם נאותה, האדם יהיה בריא מבחינה מטבולית אף במצבי עודף קלורי. אולם, אם תאי השומן אינם מסוגלים להתרחב ולגדול במידה מספקת בעודף קלורי או שאספקת הדם איננה תואמת לגדילה של רקמת השומן, בשל סיבה גנטית או סביבתית (כגון [[עישון]]), הרי שרקמת השומן תעבור תהליכי [[נמק]], דלקת ופירוק תוך יצירת תהליך דלקתי נרחב ועלייה ברמת חומצות השומן החופשיות (Free fatty acids) השוקעות באיברים כגון כבד, לבלב, שריר ולב, שייצרו בין היתר [[עמידות לאינסולין]], סוכרת ו[[תחלואה מטבולית]]. מצב זה יכול להתרחש גם ברזון קיצוני או רזון בכלל עקב אי תפקוד נאות של תאי השומן ושל רקמת השומן, ואז נוצר מצב של &quot;רזה חולה מטבולי&quot;. התובנה שלעיל מנתקת את האחריות של המשקל לחולי המטבולי והקרדיווסקולרי ומעבירה את האחריות לתפקוד של תאי השומן. <br /> <br /> אם כן, יש להיזהר מהסקת מסקנות גורפות בכל הנוגע להשמנה כגורם סיכון לתחלואה ותמותה. ממצאים אלה שופכים אור אחר על אמונות ותפיסות רבות הנוגעות לסיכוני ההשמנה שאינם בהכרח מבוססי ראיות. הם מעוררים ספקות כמו, האם קיים בסיס מוצדק להמלצות גורפות לירידה במשקל לבעלי BMI הגבוה מ־25? האם ייתכן שכמה קילוגרמים עודפים עשויים דווקא להאריך חיים?<br /> <br /> מן הראוי כי הגישה הגורפת, המניחה שהשמנה בהכרח מזיקה וגורמת לתחלואה ולתמותה מוגברים, תעבור רענון ובחינה מחודשת, ויש לתת את הדעת באופן אינדיבידואלי לכל אדם ואדם והמדדים המטבוליים שלו. אט אט מתחילה לחלחל לממסד ההכרה בכך שלא חייבים להיות רזים בכדי להיות בריאים. אפילו המרכז לבקרה ולמניעת מחלות בארצות־הברית הוריד ב־2005 את ההשמנה מהמקום השני למקום השביעי בדירוג העולמי של גורמי הסיכון לתמותה. יחד עם זאת, מסע ההפחדה נגד ההשמנה נמשך. <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |משקל אינו מדד לבריאות<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> <br /> <br /> {{ייחוס| איילת קלטר, דיאטנית קלינית, מומחית בטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, ומנהלת [http://www.eatingdialog.com מרכז שפת האכילה]}}<br /> <br /> [[קטגוריה: תזונה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%93%D7%95%D7%A7%D7%A1_%D7%94%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_-_The_obesity_paradox&diff=179567 2018-11-28T09:20:52Z

<p>אמרי הדר: הטמעת צאט בוט</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= פרדוקס ההשמנה<br /> |שם לועזי= <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= איילת קלטר, דיאטנית קלינית<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|השמנה}}<br /> מאמר שהתפרסם במאי 2013 בכתב העת Nature{{כ}} טוען שלמרות שחוקרי בריאות רבים מסרבים להכיר בכך, ייתכן ו[[עודף משקל]] אינו בהכרח מקצר חיים{{הערה|שם=הערה1|Virginia Hughes, The big fat truth. Nature 497, 428–430 (23 May 2013).}}. מאמר זה סיכם דיון סוער ונוקב בנושא, שהתנהל בעקבות פרסום מחקרה של פרופ' קתרין פלגל, אחת החוקרות הבכירות במכון לחקר מחלות בארצות הברית<br /> (Centers for Disease Control and Prevention{{כ}}, CDC) בינואר 2013 בעיתון ה-JAMA{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Katherine M. Flegal, PhD, Brian K. Kit, MD, Heather Orpana, PhD, Barry I. Graubard, PhD, Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2013;309(1):71-82}}. המחקר בראשותה סקר 97 מחקרים, שנערכו ב-12 מדינות ברחבי העולם וכללו כ-3 מיליון משתתפים סך הכל. המחקר בדק את הסיכון לתמותה במשקל תקין וברמות ה[[השמנה]] השונות על פי מדדי [[Body mass index|BMI]] {{כ}}(Body mass index). הממצאים הראו כי בהשוואה לבעלי משקל גוף תקין, אלו שהיו בעודף משקל (25&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;30) היו ב-6% פחות סיכון לתמותה, ואילו אלו שענו להגדרה של השמנה מדרגה 1{{כ}} (30&lt;{{כ}}BMI{{כ}}&lt;35) היו ב-5% פחות סיכון.<br /> <br /> פרופ' פלגל{{הערה|שם=הערה3|Katherine M. Flegal, PhD, Barry I. Graubard, PhD, David F. Williamson, PhD, Mitchell H. Gail, MD, PhD. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA, April 20, 2005—Vol 293, No.15.}} העזה להציג נתונים מהפכניים מסוג זה כבר בשנת 2005. גם אז מחקרה הסעיר את עולם הרפואה וגם אז היא יצאה חוצץ כנגד אושיות הממסד הרפואי שנהגו להתייחס למטופלים בעודף משקל כמועדים לתמותה מוקדמת. היא הראתה שהריכוז הנמוך יותר של גורמי הסיכון לתמותה נמצא דווקא בקרב אלה בעלי עודף המשקל (BMI 25-30) ושהשמנה מתונה (BMI 30-35) לא מביאה לסיכון גבוה בהשוואה למטופלים בעלי משקל תקין. מסקנת המחקר הייתה שעודף משקל קיצוני (השמנה תחלואתית) אכן מסוכן לבריאות, אך כמה קילוגרמים עודפים ייתכן ודווקא מצמצמים את סיכוני התמותה. בעקבות המחקר הועלתה ההשערה שהסיכון של נבדקים שהוגדרו כבעלי משקל עודף סביר, שאכלו בריא ושהקפידו על [[פעילות גופנית]], נמוך יותר בהשוואה לשל אלה שהוגדרו כבעלי משקל גוף תקין. אלו שנמצאים בקצוות – רזים מאוד או שמנים מאוד – חשופים לסיכון הגבוה ביותר לתמותה.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | עודף משקל קיצוני כפי שחוסר משקל קיצוני מסוכנים לבריאות אך ייתכן וכמה ק&quot;ג עודפים דווקא מצמצמים את סיכוני התמותה<br /> |}{{#widget:Iframe|url=phq7q2}}<br /> <br /> ==הקשר בין השמנה ל[[מחלות לב]]==<br /> <br /> בספטמבר 2012 התפרסם ב-European Heart Journal{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Thomas E. Dorner, Anita Rieder, Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases. International Journal of Cardiology 155 (2012) 56–65.}} מחקר מעקב שנמשך שלוש שנים ונערך בשוודיה. המחקר הראה, שמטופלים לאחר [[צנתור]] שהיו בעודף משקל או בהשמנה לפי מדדי BMI היו בעלי סיכון נמוך יותר לתמותה מאלו שהיו בעלי משקל גוף נורמלי או בתת משקל. דר' כריסטיאן קאראסון, אחד השותפים למחקר, הוסיף ואמר שייתכן והשמנה עשויה אף להוות גורם מגן באנשים עם תחלואה לבבית כרונית. חוקרים בכירים נוספים מבית הספר לרפואה ב-Charité שבגרמניה מחזקים את הממצאים הללו ומעידים שירידה במשקל באנשים עם תחלואה כרונית ובעלי BMI מתחת ל-40 עלולה להיות דבר רע. <br /> <br /> המונח &quot;פרדוקס ההשמנה&quot;, הוטבע באופן רשמי לראשונה בשנת 2002 על ידי גרוברג{{הערה|שם=הערה5|L. Gruberg, N. J. Weissman, R. Waksman et al. The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J Am Coll Cardiol. 2002:39(4):578-84.}}{{כ}} ושותפיו למחקר, שחפצו לתאר את התוצאות הלא צפויות שהתקבלו במחקר שלהם. התוצאות הראו שאנשים בעודף משקל והשמנה עם [[מחלת לב כלילית]] שעברו צנתור היו בעלי תוצאות טובות יותר בטווח הקצר והארוך, סבלו מפחות סיבוכים באשפוז ומפחות תמותה לבבית בהשוואה לאנשים בעלי משקל תקין או לאנשים בתת משקל. פרדוקס ההשמנה, הוא, אם כן, מונח המבטא את הממצאים האחרונים המראים שעודף משקל אולי מעלה את הסיכון לעליה בשכיחות מחלות לב,[[ סרטן]], ו[[מחלות כרוניות]] אחרות, אבל עבור אנשים מסוימים, במיוחד עבור אלו בגילאי הביניים (Middle age) ואלו המבוגרים יותר, עודף משקל מסוים אינו בהכרח פוגע וייתכן שאף נמצא יעיל ותורם. חשוב לציין שהשמנה ניכרת (BMI&gt;35) תמיד תהיה מסוכנת לבריאות. <br /> <br /> במחקר שפורסם באותה שנה ב-NEJM{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Kenchaiah S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):305-13.}}, נבדק הקשר שבין BMI להיארעות של כשל לבבי בקרב כ-5900 ממשתפי מחקר פרמינגהם. במהלך 14 שנות מעקב, נמצא כי כל עלייה בקטגוריה של BMI העלתה את הסיכון לכשל לבבי ב-46% בקרב הנשים וב-37% בקרב הגברים. כמו כן, נמצא כי בהשוואה ל-BMI תקין, משתתפים הסובלים מהשמנה (BMI מעל 30) היו בעלי סיכון כפול לכשל לבבי. (עלייה של 112% בסיכון עבור נשים ו-90% עבור גברים). אולם, כאשר ניסו לבדוק את הקשר שבין משקל הגוף לתחלואה ותמותה ממחלות לב בקרב מטופלים שכבר סבלו ממחלת לב בעבר, נמצא באופן פרדוקסלי קשר הפוך בין השמנה לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית. ד&quot;ר קרל לביא, מנהל רפואי של מחלקת שיקום ומניעת מחלות לב בבית החולים ג'ון אוכסנר בניו אורלינס, היה אחד החוקרים הראשונים לתעד פרדוקס זה, בקרב חולים עם [[אי ספיקת לב]], כבר בשנת 2002. <br /> <br /> חוקרת ה[[סוכרת]] מרצדס קרנטון מאוניברסיטת נורת'ווסטרן חקרה את הסוגיה הבאה: אם השמנת יתר מהווה גורם סיכון עיקרי ל[[סוכרת מסוג 2]], מדוע מספר לא מועט של אנשים במשקל גוף תקין מפתחים את המחלה? במחקרה היא מצאה שחולי סוכרת במשקל תקין היו בעלי סיכויים גבוהים פי שניים למות מאשר חולי סוכרת הסובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר. <br /> <br /> מטא אנליזה{{הערה|שם=הערה7|Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am Heart J. 2008;156(1):13-22.}} משנת 2008 ניתחה נתונים מתוך תשעה מחקרים שנעשו בקרב חולי לב כרוניים, וכללו 28,209 איש. משך המעקב היה 2.7 שנים בממוצע. הממצאים הראו שבקרב מטופלים עם עודף משקל (BMI בין 25 ל-30) היו שיעורים נמוכים ב-16% בתמותה הכוללת וב-19% בתמותה הקרדיווסקולרית, ואילו בקרב מטופלים עם השמנה (BMI מעל 30) היו ההבדלים המקבילים 33% בתמותה הכוללת ו-40% בתמותה הקרדיווסקולרית. כאשר נעשתה אנליזה מתוקננת עדיין נמצא כי בעודף משקל ובהשמנה הסיכון לתמותה נמוך יותר. מעניין לציין כי באף אחד מתשעת המחקרים שנכללו באנליזה לא היה אפילו מחקר אחד שהראה סיכון מופחת לתמותה בקרב אנשים עם משקל תקין או אנשים עם תת משקל בהשוואה לאנשים עם עודף משקל או עם השמנה. <br /> <br /> במחקר נוסף שפורסם ב-2007{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med. 2007 Oct;120(10):863-70.}} נבדק האם יש קשר בין BMI לבין הסיכון לתמותה במחלת לב חריפה. המחקר כלל 263 בתי חולים בארה&quot;ב ו-108,927 מטופלים שאושפזו בעקבות אי ספיקת לב חריפה. במחקר נמצא כי התמותה במהלך האשפוז הייתה קשורה בקשר הפוך ל-BMI. <br /> <br /> בנדרלי וגולדבורט{{הערה|שם=הערה9|Benderly M, Boyko V, Goldbourt U., Relation of body mass index to mortality among men with coronary heart disease. Am J Cardiol. 2010 Aug 1;106(3):297-304. }} בדקו את הקשר בין המשקל היחסי והתמותה בקרב 12,466 חולי לב ישראליים (מרביתם בעלי היסטוריה של [[אוטם שריר הלב]]) לאורך 12 שנה. נבדקים בעלי BMI בין 20-23 הראו שיעורי תמותה שלא נפלו מהותית מאלו שבטווחי BMI של 23-30. פרופ' גולדבורט, חוקר באפידמיולוגיה ורפואה מונעת מאוניברסיטת תל אביב, גרס שאולם האסכולה הקיימת ממליצה לחולי לב עם עודף משקל (BMI 25-30) להוריד במשקל, אך המלצה זו חייבת לעבור מן העולם, שכן היא סותרת בצורה מסוכנת את התוצאות של סדרת מחקרים אפידמיולוגיים שהתפרסמו בשנים האחרונות. <br /> <br /> ==[[כושר גופני]] כגורם מגן מפני תחלואה ותמותה==<br /> <br /> סוגיית משקל הגוף כרוכה באופן הדוק בכושר הגופני. בעבר סברו שלכושר הגופני תפקיד מרכזי בתהליך הירידה במשקל, אבל כיום יודעים שתרומת הכושר הגופני לתהליך ההרזיה מוטלת בספק. עם זאת, בראשית שנות האלפיים התבססה העובדה שלכושר הגופני יש תפקיד חיוני בשמירה על בריאותנו, וייתכן והוא משפיע יותר על הבריאות מאשר משקל הגוף. <br /> <br /> במחקר שנערך במכון קופר{{הערה|שם=הערה10|Gaesser, G.A. (2002). Big Fat Lies. Gurez Books.}} לחקר האירוביקה בטקסס ב-2002, נאספו נתונים על יותר מ־34,000 גברים ונשים. תוצאות המחקר הוכיחו ששיעורי התמותה נמוכים ככל שרמת הכושר גבוהה, וזאת בלי קשר למשקל הגוף. במילים אחרות, לאדם שמשקלו גבוה מהממוצע והוא בכושר פיזי טוב, סיכוי טוב יותר לאריכות ימים מאשר לאדם רזה בעל אורח חיים ישבני. נתון זה חשוב לדיון בסוגיית המשקל משום שירידה במשקל לא נמצאה כמשפרת את הסיכויים לאיכות חיים ולאריכות ימים.<br /> באותו מרכז בטקסס נערך מחקר נוסף{{הערה|שם=הערה10|}}, שבדק במשך שמונה וחצי שנים את הקשר שבין פעילות גופנית לבין הסיכון לתמותה בקרב 25,389 גברים, חלקם בעלי משקל תקין וחלקם בעלי עודף משקל. מתוצאות המחקר עלה בבירור שכושר גופני דל מסוכן יותר מהשמנה. <br /> <br /> השפעתם של אימונים גופניים על נשים שמנות (בעלות BMI 35) ועל נשים בעלות משקל גוף תקין (בעלות 21 BMI) שאורח חייהן ישבני, נבדקה במשך 14 שבועות במחקר התערבותי שנערך בשנת 2000{{הערה|שם=הערה12| Blake, A., Miller, W.C. &amp; Brown, D.A. (2000). Adiposity does not hinder the fitness response to exercise training in obese women. Journal of Sports med phys fitness, 40, 170-177.}}. כל קבוצה כללה 40 משתתפות שגילן הממוצע 48. תוצאות המחקר הוכיחו ששתי הקבוצות שיפרו את הכושר הגופני שלהן (מערכת הלב, כלי הדם והכושר האירובי) בשיעור דומה, ללא כל שינוי במשקל. מסקנת החוקרים הייתה שלא הכרחי לרדת במשקל בכדי לשפר את הכושר הגופני.<br /> <br /> ארבע שנות מעקב אחר מצבן הבריאותי של 906 נשים{{הערה|שם=הערה13| Wessel, T.R., Arant C.B., Olson, M.B., Johnson, B.D., Resi,S.E., Sharaf, B.L., Shaw, L.J., Handberg, E., Sopko, G., Kelsey,S.F., Pepine, C.J. &amp; Merz, N.B. (2004). Relationship of Physical Fitness vs Body Mass Index With Coronary Artery Disease and Cardiovascular Events in Women. JAMA, 292(10):1179-1187.}}, שגילן הממוצע 58 וש־76% מהן בעלות BMI גבוה מ־25 , הראו שהיעדר פעילות גופנית היא גורם סיכון גדול יותר לפיתוח מחלות לב מאשר 25 BMI . אפשר אם כן לומר שבריאות ארוכת טווח תלויה בפעילות גופנית. <br /> <br /> פרופ' קתרין פלגל קבעה שהקשר בין תמותה לבין היעדר כושר גופני חזק הרבה יותר מהקשר בין תמותה לבין השמנה. <br /> שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר.<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> | שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר<br /> |}<br /> <br /> ==עודף משקל והפרופיל הקרדיו-מטבולי==<br /> <br /> ממצאים אלו ודומיהם דורשים הסבר. מעבר לבעייתיות שב-BMI ככלי הערכה בריאותי, מחקרים רבים מניחים שהסיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית ולסוכרת אינו תלוי במידת אגירת השומן באופן כולל בגוף, אלא יותר לפיזור השומן ברקמות השונות ולתפקוד תאי השומן בהן. בנוסף, ייתכן שמחקרים רבים שייצרו את הקשר בין השמנה ותמותה סבלו מכשל בתרגום התוצאות הנובע מהטיות שונות באוכלוסיית המחקר. ייתכן גם שהאוכלוסייה הסובלת מהשמנה ותחלואה נלווית זוכה לקבל טיפול טוב יותר ולכן אבחון המחלה והטיפול בה הם מוקדמים יותר ומאפשרים מעקב שייתכן שגורם לירידה בתחלואה ובתמותה. <br /> <br /> הסברים אחרים שהוצעו הם כי אנשים בעלי משקל עודף זוכים ליתרון יחסי היות והלב שלהם עובד יותר. עבודה זו היא תוצר של משקל כפול מרחק. לדוגמה, באותו מרחק, אנשים במשקל גבוה יותר עושים מאמץ פיזי רב יותר מאנשים במשקל נמוך. בנוסף, רקמת השומן שכנראה מפרישה ברובה חומרים מזיקים, מפרישה ככל הנראה גם חומרים מגנים. לדוגמא, האדיפוקינים (Adipokines) שהם חלבונים מתווכי [[דלקת]] המופרשים מרקמת השומן הם גורם שעשוי להגן על כלי הדם כיוון שהם בעלי פעילות אנטי טרשתית (Anticoagulant).<br /> <br /> אפשר אם כן להגיד שאנשים שמנים לפי מדד מסת הגוף, שנמצאים בכושר טוב, אינם בסיכון מוגבר לתחלואה לבבית בהשוואה לאנשים במשקל תקין שהם בעלי כושר גופני טוב. יתרה מזו, אנשים שמנים בכושר טוב נמצאים בסיכון מופחת לעומת אנשים במשקל תקין שהכושר הגופני שלהם לקוי. כך, מתברר: פעילות גופנית היא יתרון יחסי משמעותי לטווח הארוך לכל האנשים בכל משקלי הגוף. <br /> <br /> ==מכניזם ההשמנה==<br /> <br /> גם אם קיומו של פרדוקס ההשמנה כבר אינו מוטל בספק, עדיין לא ברור המכניזם המונח בבסיסו. קיימים היום ארבעה סוגי פרדוקסים הקשורים בהשמנה{{הערה|שם=הערה14|McAuley, Paul A. and Blair, Steven N.(2011) 'Obesity paradoxes', Journal of Sports Sciences, 29: 8, 773 — 782.}}: <br /> #'''פרדוקס השמנה קלאסי''' – מניח שקיימים מקרים בהם השמנה מהווה גורם הגנה מפני מחלות כרוניות, כדוגמת מחלות לב, בעיקר בגיל המבוגר<br /> #'''פרדוקס טרום השמנה''' – מניח שעודף משקל מהווה גורם הגנה בקרב האוכלוסייה הרגילה והבריאה<br /> #'''פרדוקס שמן ובכושר''' – מניח שכאשר אנשים בעלי כושר גופני טוב, משקל גופם אינו מהווה גורם סיכון לעליה בתמותה <br /> #'''פרדוקס שמנים בריאים''' – טוען שחלק מהבוגרים השמנים הינם בעלי פרופיל קרדיו-מטבולי תקין. הנתונים מראים שכ-30% מהאנשים עם השמנה רגילה הינם בריאים מטבולית כפי שכקרוב ל-30% מהרזים הינם חולים מבחינה מטבולית <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |השמנה אינה מחלה של קילוגרמים אלא של תפקוד לקוי של תאי שומן<br /> |}<br /> <br /> דר' דרור דיקר, מנהל פנימית ד' והמרכז הרב תחומי לטיפול בעודף משקל במרכז הרפואי רבין, מסכם את הסוגיה וגורס כי השמנה אינה מחלה של קילוגרמים. היא מחלה של תפקוד לקוי של תאי השומן. לדבריו, ממצאים רבים מדגימים את חוסר הקשר שבין המשקל או ה-BMI לאורך החיים ולשיפור בתחלואה או בתמותה. כיום התובנה היא כי תפקוד תא השומן הוא שאחראי על הבריאות המטבולית של האדם. אם תא השומן יכול להתרחב ולגדול במידה מספקת תוך אספקת דם נאותה, האדם יהיה בריא מבחינה מטבולית אף במצבי עודף קלורי. אולם, אם תאי השומן אינם מסוגלים להתרחב ולגדול במידה מספקת בעודף קלורי או שאספקת הדם איננה תואמת לגדילה של רקמת השומן, בשל סיבה גנטית או סביבתית (כגון [[עישון]]), הרי שרקמת השומן תעבור תהליכי [[נמק]], דלקת ופירוק תוך יצירת תהליך דלקתי נרחב ועלייה ברמת חומצות השומן החופשיות (Free fatty acids) השוקעות באיברים כגון כבד, לבלב, שריר ולב, שייצרו בין היתר [[עמידות לאינסולין]], סוכרת ו[[תחלואה מטבולית]]. מצב זה יכול להתרחש גם ברזון קיצוני או רזון בכלל עקב אי תפקוד נאות של תאי השומן ושל רקמת השומן, ואז נוצר מצב של &quot;רזה חולה מטבולי&quot;. התובנה שלעיל מנתקת את האחריות של המשקל לחולי המטבולי והקרדיווסקולרי ומעבירה את האחריות לתפקוד של תאי השומן. <br /> <br /> אם כן, יש להיזהר מהסקת מסקנות גורפות בכל הנוגע להשמנה כגורם סיכון לתחלואה ותמותה. ממצאים אלה שופכים אור אחר על אמונות ותפיסות רבות הנוגעות לסיכוני ההשמנה שאינם בהכרח מבוססי ראיות. הם מעוררים ספקות כמו, האם קיים בסיס מוצדק להמלצות גורפות לירידה במשקל לבעלי BMI הגבוה מ־25? האם ייתכן שכמה קילוגרמים עודפים עשויים דווקא להאריך חיים?<br /> <br /> מן הראוי כי הגישה הגורפת, המניחה שהשמנה בהכרח מזיקה וגורמת לתחלואה ולתמותה מוגברים, תעבור רענון ובחינה מחודשת, ויש לתת את הדעת באופן אינדיבידואלי לכל אדם ואדם והמדדים המטבוליים שלו. אט אט מתחילה לחלחל לממסד ההכרה בכך שלא חייבים להיות רזים בכדי להיות בריאים. אפילו המרכז לבקרה ולמניעת מחלות בארצות־הברית הוריד ב־2005 את ההשמנה מהמקום השני למקום השביעי בדירוג העולמי של גורמי הסיכון לתמותה. יחד עם זאת, מסע ההפחדה נגד ההשמנה נמשך. <br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2.5px solid #88DDFF; padding: 5px; font-size: 100%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- <br /> |משקל אינו מדד לבריאות<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> <br /> <br /> {{ייחוס| איילת קלטר, דיאטנית קלינית, מומחית בטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, ומנהלת [http://www.eatingdialog.com מרכז שפת האכילה]}}<br /> <br /> [[קטגוריה: תזונה]]</div>

אמרי הדר https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%94%D7%A1%D7%95%D7%91%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_-_Childhood_obesity&diff=179084 2018-11-18T11:53:05Z

<p>אמרי הדר: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Variation in body fat 12577.JPG|מרכז|250px]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= השמנה בילדים<br /> |שם לועזי= Childhood obesity<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר שלומית שליטין{{ש}}עורך נוסף: ד&quot;ר גל דובנוב-רז{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|השמנה}}<br /> בעשורים האחרונים נצפתה עלייה משמעותית בשכיחות ה[[השמנה]]. השמנה בגיל הילדות וההתבגרות הפכה בממדיה למגפה בעולם המערבי. למשקל יתר ולהשמנה בילדים השפעה רב תחומית על בריאות הציבור ובריאות הילד והמתבגר בתחומים רפואיים, חברתיים ונפשיים. <br /> <br /> יש הרואים בהשמנה את המחלה הכרונית השכיחה ביותר בילדים בעולם המערבי. <br /> <br /> להשמנה בילד ובמתבגר יש גם השפעה על התפתחות תחלואה וסיבוכי השמנה הן בגיל הצעיר והן בגיל הבוגר. זיהוי מוקדם של משקל יתר ונטייה להשמנה עם התערבות בתהליך הפכו למשימה ראשונה במעלה בחשיבותה ברפואת הילדים המונעת. <br /> <br /> עם עליית מודעות הציבור לנושא ההשמנה בילדים, פונים הורים רבים יותר לייעוץ ולטיפול בנושא. <br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> ההשמנה נפוצה בכל השכבות החברתיות-כלכליות. עלייה ניכרת מתמדת בשכיחות ההשמנה נצפתה במהלך העשורים האחרונים בילדים, בבני נוער ובמבוגרים. <br /> <br /> בארה&quot;ב נמצא בשנים 1999-2002, ש-16% מהילדים סובלים מהשמנה ו-30% הם בעלי עודף משקל, כך שהודגמה עלייה של 45% בשכיחות ההשמנה בהשוואה לשנים 1988-1994. <br /> <br /> דפוס דומה הודגם גם בארצות מערביות רבות נוספות. גם בישראל הנתונים מצביעים על עלייה משמעותית בשיעור ההשמנה. ההערכה היא שכ-15-20% מהמתבגרים בישראל סובלים מעודף משקל.<br /> <br /> לא כל מבוגר שמן היה ילד שמן, אך למתבגר שמן סיכוי גבוה להפוך למבוגר שמן עם סיכוי לתחלואה ולתמותה בשכיחות גבוהה בגיל המבוגר. <br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> השמנה נובעת מהפרת שיווי המשקל בין האנרגייה הנצרכת לאנרגיה המנוצלת. בגוף יש גם מנגנון ויסות המנסה לשמור על מסת גוף קבועה, כך שירידה בצריכה הקלורית תגרור ירידה בהוצאה האנרגטית.<br /> <br /> נראה שהגורמים להשמנה הם שילוב של פקטורים גנטיים וסביבתיים, המשפיעים על מנגנוני צריכת המזון והוצאת האנרגיה. ההוצאה האנרגטית, עיקרה מושקע בקצב המטבוליזם הבסיסי של הגוף בזמן מנוחה (BMR - Basal metabolic rate). קצב המטבוליזם הבסיסי מושפע ממספר גורמים, כגון:<br /> *המוצא האתני - גבוה בלבנים ביחס לשחורים)<br /> *המין - גבוה בבנים ביחס לבנות<br /> *הגיל - גבוה יותר בצעירים ביחס לזקנים <br /> <br /> ההשמנה הנובעת מהשפעת הסביבה קרויה '''השמנה ראשונית''' או אידיופתית. השמנה זו היא שילוב של גורמים תורשתיים עם גורמים סביבתיים והתנהגותיים. המאפיינים של ההשמנה הראשונית יהיו השמנה משפחתית, גובה תקין, התבגרות מינית תקינה ולעתים אף [[התבגרות מינית מוקדמת|מוקדמת]], קידום ב[[גיל עצמות]] והיעדר ממצאים גופניים נוספים. <br /> <br /> גורמים נוספים הקשורים לשכיחות מוגברת לפתח השמנה בילדים כוללים:<br /> *השמנה של ההורים - השמנת ההורים מכפילה את הסיכוי של הילד להיות שמן, ובייחוד השמנה אמהית<br /> *משקל לידה גבוה או נמוך<br /> *היעדר [[פעילות גופנית]] ועלייה בשעות מסך (טלוויזיה ומחשב). <br /> <br /> השמנה יכולה להיות גם חלק מתסמונות או מהפרעות אנדוקריניות וקרויה אז '''השמנה משנית'''. השמנה משנית מהווה כ-5% ממקרי ההשמנה בגיל הילדות וההתבגרות. <br /> <br /> ===השפעת הסביבה=== <br /> תרומתה המשמעותית של הסביבה לתופעת ההשמנה ניכרת על פי העלייה הגדולה בממדי המגפה בעשורים האחרונים. אם בימים קדומים לרקמת השומן היה תפקיד במלחמת הקיום כמקור מאגר אנרגיה לעיתות רעב, כיום בעת שהמזון זמין מאוד ואורח חיינו פעיל פחות, הפך יתרון זה לחיסרון. סגנון החיים כיום כרוך בירידה בפעילות הגופנית בהשוואה לעבר. ילדים מבלים כיום שעות רבות יותר בישיבה מול הטלוויזיה והמחשב. הילדים נחשפים לפרסומות למזון ובמיוחד מזון עתיר שומן וקלוריות, ונוטים לאכול תוך צפייה בטלוויזיה. <br /> <br /> מכיוון שמגמת העלייה בשכיחות ההשמנה משותפת למבוגרים ולילדים, ניתן להניח שקיים גורם סביבתי משותף או אולי סגנון חיים המוכתב על ידי ההורים והמשפיע גם על משקל הילדים. <br /> <br /> ===ההשפעה הגנטית===<br /> <br /> על התרומה הגנטית להשמנה אנו למדים ממחקרים בתאומים זהים שגודלו בסביבות שונות. ממודלים של חיות ניתן ללמוד על מעורבותם של מספר גנים בתהליך ההשמנה גם בבני אדם. בשנים האחרונות תוארו אנשים שבהם נמצאו מוטציות בגנים דומים, כגון: <br /> # מוטציות בגן ללפטין (Leptin), שגורם לחסר בהורמון הלפטין. הפנוטיפ יהיה:<br /> #*אכילת-יתר (היפרפגיה) קשה<br /> #*השמנה קשה<br /> #*[[עמידות לאינסולין]] כבר מגיל צעיר<br /> #*ויסות חום פגוע <br /> #*[[תת פעילות בלוטות המין עם רמה נמוכה של הורמונים גונדוטרופיים]] ([[Hypogonadotropic hypogonadism]]) - הסתמנות זו גורמת ל[[חוסר פריון]]. <br /> # במספר חולים עם השמנה קשה שהחלה בשלב מוקדם של החיים נמצאו מוטציות בקולטן ללפטין. ההופעה הייתה מלווה בהיעדר התבגרות מינית ובירידה בהפרשת [[הורמון גדילה]] ו[[ההורמון המגרה את בלוטת התריס]] (TSH - Thyroid-stimulating hormone). <br /> # מוטציות בגן ל-PC1 {{כ}}(Prohormone convertase 1) גורמת בבני אדם:<br /> #*השמנה קשה בגיל מוקדם<br /> #*עיבוד לקוי של האינסולין הגורם ל[[סוכרת]] עם [[היפרפרואינסולינמיה]]<br /> #*חסר הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH - Adrenocorticotropic hormone) בשל ליקוי בעיבוד ה-POMC {{כ}}(Pro-opiomelanocortin)<br /> #*שיעור ג'ינג'י <br /> # מוטציות בגן לרצפטור ל-MC4 {{כ}}(Melanocortin 4 receptor) הן המוטציות המולדות השכיחות ביותר בבני אדם הידועות עד כה, וגורמות לעלייה בצריכת המזון, השמנה קשה, היפראינסולינמיה מגיל צעיר וקומה גבוהה יחסית.<br /> <br /> ===בקרת האכילה===<br /> בקרת מנגנון האכילה מווסת על ידי המערכת הנוירואנדוקרינית וגירויים פריפריים{{הערה|שם=הערה1| Mark A. Sperling. Pediatric Endocrinology, 3th Edition. Saunders 2008;788-819}}. <br /> <br /> מנגנונים קצרי טווח המווסתים את התיאבון כוללים הפרשת הורמונים מרקמת השומן וממערכת העיכול שמגרים את מערכת העצבים המרכזית וכוללים: [[כולציסטוקינין]] (Cholecystokinin){{כ}}, GLP-1{{כ}} (Glucagon-like peptide-1) ו-PYY (פפטיד YY), המשרים תחושת שובע, בעוד שהורמון הגרלין (Ghrelin) המופרש מהקיבה מגרה תיאבון. <br /> <br /> רקמת השומן משחררת את ההורמונים לפטין ואדיפונקטין (Adiponectin), המשדרים למוח על מצב מאגרי האנרגיה בגוף. הלפטין הוא אחד ההורמונים העיקריים במערכת זו. הלפטין נקשר לקולטנים בבלוטת תת-הרמה (היפותלמוס), ושם גורם לדיכוי תיאבון. <br /> <br /> רמות הלפטין גבוהות יותר באנשים שמנים (כנראה כביטוי לריווי הקולטנים בהיפותלמוס עם עמידות ללפטין), וגבוהות בבנות מאשר בבנים. בעיתות צום וירידה במשקל, יש ירידה ברמות לפטין ואינסולין, הגורמות לעלייה בצריכת המזון וירידה בהוצאה האנרגטית על ידי גירוי סינתזת NPY (נוירופפטיד Y), {{כ}}AgRP {{כ}}(Agouti-related protein) ואורקסין (Orexin), ועיכוב פעילות סימפתטית ומסלולים קטבוליים אחרים. <br /> <br /> לאחר אכילה ועלייה במשקל, יש עלייה ברמות אינסולין ולפטין עם גירוי להפחתת התצרוכת הקלורית ועלייה בהוצאה האנרגטית על ידי שחרור מלנוקורטין, הורמון מגרה מלנוציטים α{{כ}}(α-MSH - α-Melanocyte-stimulating hormone) והורמון משחרר קורטיקוטרופין (CRH - Corticotropin-Releasing Hormone). <br /> <br /> ===תסמונות גנטיות המלוות בהשמנה בילדות===<br /> <br /> דוגמאות לתסמונות גנטיות מלוות בהשמנה כוללות: <br /> *'''תסמונת אלסטרום''' ([[Alström syndrome]]) - מלווה ב[[תת פעילות בלוטות המין]] (היפוגונדיזם), [[ניוון רשתית]], [[חירשות]] וסוכרת. <br /> *'''[[תסמונת פראדר ווילי]]''' (Prader–Willi syndrome). מאפייני התסמונת:<br /> **[[רפיסות שרירים בינקות]] ([[Neonatal hypotonia]])<br /> **כפות ידיים ורגליים קטנות<br /> **תת פעילות של בלוטות המין<br /> **אכילת יתר עם השמנה קשה<br /> **הפרעה בגדילה עם [[קומה נמוכה]]<br /> **[[איחור התפתחותי]] <br /> *'''תסמונת [[Bardet-Biedel]]'''. מאפייני התסמונת:<br /> **תת פעילות של בלוטות המין<br /> **ניוון רשתית<br /> **[[הדקות]] ([[Syndactyly]])<br /> **[[ריבוי אצבעות]] ([[Polydactyly]])<br /> **איחור התפתחותי. <br /> <br /> בדרך כלל תסמונות אלו מלוות בתווים דיסמורפיים ולעתים בהפרעה בגדילה. <br /> <br /> ===הפרעות אנדוקריניות הקשורות בהשמנה===<br /> הפרעות אנדוקריניות מלוות בהשמנה כוללות: <br /> *[[תת-תריסיות]]<br /> *[[תסמונת קושינג]]<br /> *הפרעות היפותלמיות - עקב גידולים, ניתוח או קרינה לאזור ההיפותלמוס<br /> *[[תת-פעילות מדומה של יותרת בלוטת התריס]] ([[Pseudohypoparathyroidism]])<br /> <br /> במקרים אלו נוכל למצוא עם ההשמנה את סימני ההפרעה הראשונית, ובדרך כלל תופיע גם הפרעה בגדילה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> ===[[סיכון למחלות לב וכלי דם]]===<br /> <br /> להשמנה יש חשיבות ניכרת בקרב בני נוער כמדד לבריאותם בהווה ובעתיד. מספר רב של עבודות הדגים קשר בין השמנה בגיל הנעורים להשמנה ולתחלואה מהשמנה בחיים כמבוגר. <br /> <br /> לכן, יש להתייחס להשמנה כאל מחלה כרונית הדורשת טיפול כרוני. השמנה קשורה בקיצור תוחלת החיים, וככל שהיא מתחילה בגיל צעיר יותר, תוחלת החיים יורדת. שכיחות תחלואה הכוללת [[גורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם]] נמצאה בקשר ישר עם העלייה בדרגת [[מדד מסת הגוף]] (BMI - Body mass index). <br /> <br /> בילדים, בנוכחות עודף משקל, נמצאו ב-5% שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואת לב וכלי דם, בעוד בנוכחות השמנה נמצאו ב-18% נוכחות של שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואת לב וכלי דם. בנוכחות השמנה קשה (מדד מסת גוף גבוה מאחוזון 99) מדווחת שכיחות של 33% לנוכחות שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואת לב וכלי דם בגיל הצעיר{{הערה|שם=הערה2| Freedman DS, et al. cardiovascular risk factors and exess adiposity among overweight children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr 2007;150:12-17}}. <br /> <br /> בעבודה שבוצעה במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת בבית החולים שניידר, נמצאו בקרב 36.7% מהילדים ומהמתבגרים נוכחות שני גורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם ([[יתר לחץ דם]], [[דיסליפידמיה]] או עמידות לאינסולין) ובקרב 14.6% נוכחות של שלושה גורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם{{הערה|שם=הערה3| Shalitin S, et al. Frequency of cardiovascular risk factors in obese children and Adolescents referred to a tertiary care center in Israel. Hormone Res 2008;69:152-159}}. נוכחות גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם בתקופת הילדות גם דווחה כקשורה לשכיחות תחלואה לבבית בחיים הבוגרים{{הערה|שם=הערה4| Baker JL, et al. Childhood body-mass-index and the risk of coronary heart disease in adulthood. NEJM 2007;357:2329-2337}}. <br /> <br /> בילדים/מתבגרים שמנים מדווחת דיסליפידמיה בשכיחות של 12-17%{{הערה|שם=הערה5| Jago R, et al. Prevalence of abnormal lipid and blood pressure values among an ethnically diverse population of eight-grade adolescents and screening implications. Pediatrics 2006;117:2065-2073}}. דיסליפידמיה זו מאופיינת ב[[טריגליצרידים]] מוגברים, ב[[ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה]] (HDL - High-density lipoprotein) נמוך וב[[ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה]] (LDL - Low-density lipoprotein) גבוה. <br /> <br /> באוכלוסיית הילדים והמתבגרים בארץ נמצאה שכיחות של 27% של דיסליפידמיה כלשהי, ובייחוד טריגליצרידים וליפופרוטאין בצפיפות נמוכה מוגברים{{הערה|שם=הערה3}}.<br /> <br /> בילדים ובמתבגרים נמצאה התאמה בין יתר לחץ דם סיסטולי לדרגת מדד מסת הגוף, עובי קפלי שומן והיחס בין היקפי מותניים/ירכיים{{הערה|שם=הערה6| Lurbe E, et al. Obesity, body fat distribution, and ambulatory blood pressure in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab 2001;3:362-367}}. בילדים עם עודף משקל, יתר לחץ דם (לחץ דם מעל אחוזון 95 למין ולגיל) נמצא בשכיחות של 4.4-6.6% בקרב ילדים בגילים 2-5 שנים, ובשכיחות של 13.3-16.3% במתבגרים בגילים 16-19 שנים{{הערה|שם=הערה7| Falkner B, et al. The relationship of body mass index and blood pressure in primary care pediatric patients. J Pediatr 2006;148:195-200}}{{הערה|שם=הערה8| Sorof JM, et al. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004;113:475-482}}. הסיכון היחסי ליתר לחץ דם בילדים שמנים הוא כפי 3.6 ביחס לילדים ללא השמנה.<br /> <br /> ===השמנה ותחלואה מטבולית===<br /> במקביל לעלייה בתחלואה מהשמנה נצפתה עלייה מקבילה בעליית התחלואה של [[סוכרת מסוג 2]] בילדים ובמתבגרים{{הערה|שם=הערה9| Sinha R, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. NEJM 2002;346:802-810}}. בחלק ממדינות העולם, ובייחוד בארצות הברית, סוכרת מסוג 2 היא כיום כ-20% ממקרי הסוכרת בילדים בני 10-19 שנים{{הערה|שם=הערה10| Liese AD, et al. The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence estimates from the SEARCH for diabetes in Youth Study. Pediatrics 2006;118:1510-1518}}. <br /> <br /> [[התסמונת המטבולית]] מוגדרת כנוכחות של השמנה בטנית בנוכחות שניים או יותר מהתופעות הבאות: <br /> *טריגליצרידים מוגברים<br /> *HDL נמוך<br /> *LDL גבוה<br /> *[[סוכר גבוה בצום]] או עדות ל[[אי סבילות לסוכרים]] בתבחין [[העמסת סוכר]]<br /> *יתר לחץ דם<br /> *נוכחות [[כבד שומני]] <br /> <br /> השכיחות המדווחת של התסמונת המטבולית בקרב מתבגרים בני 12-19 שנים בארצות הברית היא כ-4.2%{{הערה|שם=הערה12| Cook S, et al. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:821-827}} ובמתבגרים עם השמנה קשה (מדד מסת גוף מעל 40) כ-50%{{הערה|שם=הערה13| Weiss R, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. NEJM 2004;350:2362-2374}}. <br /> <br /> נוכחות של [[אקנטוזיס ניגריקנס]] (Acanthosis nigricans) הקשורה לעמידות לאינסולין ולסוכרת מסוג 2 דווחה ב-8% מהאוכלוסייה הלבנה הצעירה עם השמנה{{הערה|שם=הערה14| Nguyen TT, et al. Relation of acanthosis nigricans to hyperinsulinemia and insulin sensitive in overweight African American and white children. J Pediatr 2001;138:474-480}}. <br /> <br /> ====הנתונים בישראל====<br /> בארץ אחוז החולים בסוכרת מסוג 2 בילדים ובמתבגרים עדיין קטן מכלל מקרי הסוכרת, אך יש מגמת עלייה בעשור האחרון. יש לזכור שלפני הופעת סוכרת מסוג 2 יש שלב של עמידות לאינסולין ואי סבילות לסוכרים שהוא בדרך כלל הפיך עם הירידה במשקל, ולכן יש חשיבות לזיהוי ולטיפול מוקדם בתופעה זו. <br /> <br /> בעבודה שבוצעה בארץ בילדים/מתבגרים עם השמנה נמצאה שכיחות של 13.5% של אי סבילות לסוכרים ושכיחות של 81.2% של עמידות לאינסולין (על פי בדיקות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] ו[[בדיקת אינסולין בצום|אינסולין בצום]]){{הערה|שם=הערה11| Shalitin S, et al. Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese children and adolescents referred to a tertiary care center in Israel. Int J Obes 2005;29:571-578}}.<br /> <br /> ===תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS - Polycystic ovary syndrome)===<br /> השמנה קשורה בהופעה של [[הפרשת יתר של הורמונים זכריים]] ([[היפראנדרוגניזם]]) בבנות מתבגרות, עם עלייה בסיכון לסבול מ[[תסמונת השחלות הפוליציסטיות]]. התסמונת עצמה מוחמרת בנוכחות השמנה{{הערה|שם=הערה15| McCartney CR, et al. Obesity and sex steroid changes across puberty: evidence for marked hyperandrogenemia in pre-and early pubertal obese girls. J Clin Endocrinol Meta 2007;92:430-436}}, וחלק ממאפייני התסמונת משתפרים עם ירידה במשקל. <br /> <br /> המאפיינים הקליניים יהיו [[אי סדירות במחזורים]], [[אקנה]], [[תשעורת מוגברת]] ובעיות פריון בחיים הבוגרים הצעירים.<br /> <br /> ===התבגרות מינית מוקדמת===<br /> <br /> {{הפניה לערך מורחב| השמנה בילדות והתבגרות מינית בילדים - Childhood obesity and puberty}}<br /> בילדים עם השמנה תוארה הופעה של התבגרות מינית מוקדמת{{הערה|שם=הערה16| Kaplowitz PB, et al. Earlier onset of puberty in girls: relation to increased body mass index and race. Pediatrics 2001;108:347-353}} עם קידום בגיל עצמות וסיכון בקיפוח בגובה הסופי.<br /> <br /> ===כבד שומני===<br /> <br /> תופעת כבד שומני מתוארת באחוזים משתנים של ילדים ומתבגרים עם השמנה{{הערה|שם=הערה17| Schwimmer JB, et al. Prevalence of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics 2006;118:1388-1393}}, ובייחוד מופיעה בשכיחות מוגברת באלו עם השמנה קשה. הביטוי יהיה של [[כאבי בטן]] לא ספציפיים ולעתים ללא תסמינים, [[הפרעה באנזימי כבד]] והדגמה ב[[בדיקת על שמע]] (US - Ultrasound) של הצטברות שומן בכבד. <br /> <br /> התופעה יכולה להחמיר עד [[לייפת כבדית|לייפת (פיברוזיס) כבדית]] עם [[שחמת כבד]]. הפחתה במשקל יכולה להביא לשיפור הממצאים. <br /> <br /> בארץ נמצאה שכיחות של כ-60% של כבד שומני במתבגרים שמנים{{הערה|שם=הערה18| Sagi R, et al. Nonalcoholic fatty liver disease in overweight children and asdolescents. Acta Pediatr 2007;94:1209-1213}}. שכיחות התופעה וחומרתה היו בהתאמה לדרגת ההשמנה ולדרגת העמידות לאינסולין. <br /> <br /> ===אבנים בדרכי מרה===<br /> השמנה תוארה גם כגורם סיכון להופעת [[אבנים בדרכי מרה]], שנמצאו בכ-2% מאוכלוסיית הילדים/מתבגרים עם מדד מסת גוף מעל ל-30{{כ}}{{הערה|שם=הערה19| Kacchele V, et al. Prevalence of gallbladder stone disease in obese children and adolescents: influence of the degree of obesity, sex and pubertal development. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:66-70}}.<br /> <br /> ===דום נשימה חסימתי בשינה===<br /> בילדים/מתבגרים שמנים מדווחת שכיחות מוגברת של [[דום נשימה חסימתי בזמן שינה]] בשכיחות של פי שש מאשר בילדים רזים{{הערה|שם=הערה20| Young T, et al. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J respire Crit Care Med 2002;165:1217-1239}}. תופעה זו קשורה בעלייה בהתפתחות יתר לחץ דם, תחלואת לב וכלי דם, הפרעות התנהגות, הפרעה בתפקוד בבית הספר וירידה באיכות החיים. יש חשיבות רבה בזיהוי הבעיה בשלב מוקדם כדי להפחית את התחלואה הנלווית לתופעה זו.<br /> <br /> ===[[יתר לחץ תוך-גולגולתי]]===<br /> <br /> שכיחות מוגברת של [[גידול מדומה במוח]] (Pseudotumor Cerebri) עם [[כאבי ראש]] והפרעות בראייה (שכיחות גבוהה כפי 15 בנוכחות השמנה){{הערה|שם=הערה21| Yanovski JA, et al. Pediatric obesity. Rev Endocrinol Metab Disord 2001;2:371-383}}. תופעה זו יכולה לסכן את הראייה אם אינה מטופלת בזמן. האבחנה נעשית על פי אנמנזה של כאבי ראש, עדות ל[[בצקת הדיסקות]] (Papilledema) ב[[בדיקת קרקעית העין]] ועלייה בלחץ נוזל השדרה הנבדק על ידי [[ניקור מותני]].<br /> <br /> ===טרשת מוקדית סגמנטאלית של פקעיות הכליה (FSGS - Focal segmental glomerulosclerosis)===<br /> במתבגרים עם השמנה קשה תוארה הופעת [[טרשת מוקדית סגמנטאלית של פקעיות הכליה]] (FSGS - Focal segmental glomerulosclerosis), שיכולה להתקדם ל[[אי ספיקת כליות]] עם החמרת ההשמנה או לעבור נסיגה עם הפחתה במשקל{{הערה|שם=הערה22| Adelman RD, et al. Proteinuria and focal segmental glomerulosclerosis in severely obese adolescents. J Pediatr 2001;138:481-485}}.<br /> <br /> ===תופעות אורתופדיות===<br /> <br /> תוארו בשכיחות מוגברת בנוכחות השמנה בילדים ומתבגרים כוללות{{הערה|שם=הערה21}}: <br /> *[[ברך קלובה]] ([[Genu valgus]])<br /> *[[החלקת ראש עצם הירך]] ([[Slipped capital femoral epiphysis]])<br /> *[[כאבי גב תחתון]]<br /> *[[עקמת]] (Scoliosis) <br /> *[[דלקת מפרקים ניוונית]] (Osteoarthritis) <br /> <br /> ===קשיים נפשיים===<br /> <br /> אחת הבעיות הקשות בילדים ובמתבגרים עם השמנה הן הופעה של בעיות פסיכולוגיות שמדווחות בשכיחות מוגברת{{הערה|שם=הערה23| Sjoberg RI, et al. Obesity, shame, and depression in school- aged children: a population –based study. Pediatrics 2005;116:389-392}}. בעיות אלו כרוכות בהפרעה בדימוי העצמי, שכיחות מוגברת של [[דיכאון]] וקושי ביצירת קשרים חברתיים. ילדים אלו נוטים להיות מבודדים בחברה. עקב דימוי הגוף הלקוי, ילדים/מתבגרים אלו גם נמנעים מביצוע פעילות גופנית כדי לא לסבול מהקנטות בני גילם. <br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> השמנה מוגדרת כהצטברות עודפת של שומן בגוף ביחס לגיל ולמין, ואולם יש קושי להגדיר את השיטה האידאלית להערכת השמנה באוכלוסיית הילדים. <br /> <br /> ניתן להעריך את המשקל הרצוי ביחס לגובה, לפי המין והגיל, כאשר מחשבים את אחוז משקל הילד בהשוואה למשקל הממוצע של בני מין וגובה זהה על ידי שימוש בנוסחה: <br /> &lt;div class=&quot;toccolours&quot; style=&quot;width: 50%; margin: auto; margin-bottom: 5px; padding: 2px 5px 2px 5px; font-family: David, serif; font-size:1.5em;&quot;&gt;<br /> <br /> {{ש}}אחוז עודף משקל = משקל מצוי כפול 100 מחולק למשקל הרצוי לגובה. {{ש}}תוצאה גבוהה מ-110% מוגדרת כעודף משקל, {{ש}}גבוהה מ-120% - השמנה, {{ש}}וגבוהה מ-150% - השמנת יתר קשה או חולנית. {{ש}}{{רווח קשיח}}''' &lt;/div&gt;<br /> <br /> שיטה נוספת, שהיא השיטה הנפוצה ביותר להערכת השמנה, היא על ידי חישוב מדד מסת הגוף. מדד מסת הגוף הוא חישוב משקל הגוף (בק&quot;ג) מחולק בגובה (במטרים) בריבוע. מדד זה נמצא בהתאמה ישרה לכמות השומן התת-עורי ובכלל הגוף. <br /> <br /> במבוגרים ערך מדד מסת גוף גבוה מ-25 מוגדר כעודף משקל, גבוה מ-30 כהשמנת יתר, וגבוה מ-40 כהשמנה חולנית. בילדים ובמתבגרים מדד מסת גוף מעל אחוזון 85 לגיל ולמין מוגדר כעודף משקל, ומדד מסת גוף מעל אחוזון 95 - כהשמנה. יש עקומות מדד מסת גוף, המבוססות על בסיס נתוני ילדים מאוכלוסיית ארצות הברית, ופורסמו על ידי המרכז לבקרת מחלות בארצות הברית (CDC - Centers for Disease Control and Prevention). בעקומות אלו משתמשים גם בישראל. <br /> <br /> ניתן להשתמש גם במדידות היקפי מותניים להערכה של דרגת ההשמנה הבטנית, מדידת עובי קפלי שומן, ומדידת תנגודת חשמלית (Bioimpedance analysis) להערכת אחוזי השומן בגוף. <br /> <br /> יש גם שיטות להערכת השמנה המשמשות בעיקר לצורכי מחקר, הכוללות שקילה תת-מימית, [[דימות תהודה מגנטית]]{{כ}} (MRI - Magnetic resonance imaging), [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT - Computed tomography) או מכשיר ל[[בדיקת צפיפות עצם]] (DEXA - Dual-energy X-ray absorptiometry).<br /> <br /> ===המלצות לאבחון/ איתור תחלואה משנית להשמנה===<br /> <br /> ====דגשים באנמנזה לאיתור סיבוכי השמנה====<br /> <br /> * סיפור משפחתי של יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת מסוג 2, [[אירוע לבבי]] בגיל צעיר <br /> * תלונות של [[השתנת יתר]] (Polyuria), [[צמאון יתר]] (Polydipsia), [[יובש בפה]] <br /> * תלונה על נחירות לילה, הפסקות נשימה בזמן שינה, [[ישנוניות]] מוגברת במהלך שעות היום <br /> * ירידה בתפקוד היום-יומי או בהישגים בלימודים <br /> * תלונה על כאבי בטן לא ספציפיים <br /> * תלונות על כאבי ראש <br /> * תלונות על הפרעות בראייה <br /> * תלונות אורתופדיות <br /> * אי סדירות מחזורים (במתבגרות)<br /> <br /> ====דגשים בבדיקה הגופנית לאבחון סיבוכים====<br /> <br /> * מדידת גובה, משקל וחישוב מדד מסת הגוף, מדידת היקפי מותניים <br /> * מדידת לחץ דם בישיבה, לאחר מנוחה של כ-10 דקות בשרוול מתאים והשוואה לאחוזוני לחץ דם <br /> * בדיקה לנוכחות אקנטוזיס ניגריקנס באזור העורף ובקפלים, בבתי שחי ובמפשעות <br /> * במתבגרות: בדיקה לנוכחות שיעור יתר ואקנה (אי סדירות מחזורים) <br /> <br /> ====בדיקות עזר====<br /> <br /> *'''פרופיל שומנים בצום''': יילקח לכל ילד/מתבגר עם השמנה או לילד עם עודף משקל, בנוכחות סיפור משפחתי של דיסליפידמיה, [[מחלת לב כלילית]] או אירוע לבבי בגיל צעיר. <br /> *'''בדיקות סוכר ואינסולין בצום''': תילקחנה לכל ילד/מתבגר עם השמנה או לילד/מתבגר עם עודף משקל, בייחוד בנוכחות אקנטוזיס ניגריקנס או סיבוכי השמנה אחרים. <br /> * '''העמסת סוכר''': (תבוצע במרפאה אנדוקרינית) תבוצע בילדים עם השמנה מעל גיל 10 שנים או שהחלו תהליך התבגרות מינית בנוכחות גורם סיכון נוסף מהגורמים הבאים:<br /> **סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2 בקרוב משפחה מדרגה ראשונה/שנייה<br /> **נוכחות אקנטוזיס ניגריקנס<br /> **יתר לחץ דם<br /> **דיסליפידמיה<br /> **בנערות - סיפור של תסמונת שחלות פוליציסטיות. <br /> * '''תפקודי כבד''': יילקחו עבור כל ילד/מתבגר עם השמנה. בנוכחות תפקודי כבד מוגברים להשלים בדיקת על שמע של הכבד. <br /> * '''תבחין שינה''': לאיתור דום נשימה בשינה בכל ילד/מתבגר עם השמנה/עודף משקל וסיפור חשוד לדום נשימה בשינה. <br /> * '''הפנייה לבדיקת קרקעיות עיניים''': בנוכחות השמנה/עודף משקל וסיפור חשוד לגידול מדומה במוח.<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> הטיפול הבסיסי הוא העלאת המודעות ל[[מזון בריא]], והגברת שעות הפעילות הגופנית היומית. <br /> <br /> מטרת הטיפול היא ירידה במשקל ושמירת המשקל התקין למשך זמן ארוך, תוך הקטנת צריכת המזון או הגברת הפעילות הגופנית או שילוב של שניהם, ללא פגיעה בגדילה או ההתבגרות. בילדים קטנים שבהם ירידה חדה במשקל עלולה לפגוע בגדילתם ניתן להסתפק במניעת עלייה במשקל תוך תהליך הגדילה לגובה. <br /> <br /> הטיפול צריך להביא למיתון או לתיקון סיבוכים רפואיים ופסיכולוגיים של השמנת יתר. הטיפול צריך להביא לשינוי בהרגלי האכילה והפעילות הגופנית, כך שהשינוי באורח החיים יתמיד זמן ממושך. <br /> <br /> טיפול בהשמנה בגיל צעיר עשוי להיות יעיל יותר מטיפול בגיל הבגרות, מכמה טעמים: <br /> * קל יותר לשנות הרגלי חיים בגיל צעיר יותר ושינויים אלו נשמרים זמן ממושך <br /> * ילדים נמצאים בתהליך גדילה ובניית רקמת השריר והעצם, ולכן כל עוד הגדילה נמשכת ניתן להוריד את שיעור השומן בגוף, ללא ירידה במשקל. <br /> <br /> רצוי שהטיפול בהשמנת יתר יערב צוות רב מקצועי עם התייחסות למגוון הבעיות של הילד השמן. הצוות כולל דיאטנים/ות, פסיכולוגים/ות, עובדים סוציאליים/ות ורופאים המתמחים בילדים ובמתבגרים, רצוי במסגרת מרכז ייחודי לטיפול בהשמנה. <br /> <br /> השינוי באורחות החיים יכול לסייע בשימור הישגי ההפחתה במשקל לטווח הארוך. <br /> <br /> השכיחות הרבה והגואה של ההשמנה בקרב ילדים ומבוגרים דורשת מאמצים במספר רב של מישורים, ויש צורך לרכז מספר כלים מעשיים לרופא הילדים. מובן שנוסף על שיחה, יש לבצע בדיקה גופנית, כולל לחץ דם, ולהזמין בדיקות מעבדה לאיתור סיבוכים סמויים של ההשמנה ואורח החיים, כגון: אנזימי כבד, רמות סוכר ושומנים. אם מאמצים אלו אכן ילוו באווירה של אורח חיים בריא מצד בתי הספר, המינהל הקהילתי, העיריות וכלי התקשורת, ייתכן שתפחת כמות הילדים החיים עם עודף משקל וסיבוכיו.<br /> <br /> ===טיפול תזונתי===<br /> <br /> התוכנית התזונתית בילדים ובמתבגרים מבוססת על עקרון הקניית הרגלי צריכת מזון נכונים. ההדרכה חייבת לכלול גם הדרכה של ההורים. סיכויי ההצלחה של התערבות תזונתית גדלים כשהיא מותאמת אישית, מתאימה להרגלי האכילה של המטופל, לרמת פעילותו הגופנית, להשכלתו, לתמיכה הסביבתית ולאפשרויותיו הכספיות. רצוי לשלב את כל המשפחה בתוכנית ההרזיה, בייחוד אם גם שאר בני המשפחה שמנים. <br /> <br /> ילדים שמנים מעוניינים בתוצאות מהירות, ולכן חשוב להגדיר מההתחלה מטרות בנות השגה. <br /> <br /> חייבת להתבצע הערכה תקופתית של התפריט ומרכיביו, כדי לאתר חסר במרכיבים חיוניים. <br /> <br /> התזונה צריכה להיות מורכבת מארוחות מאוזנות, עם הפחתת השומן, בייחוד שומן מהחי, החלפת סוכרים פשוטים במורכבים והימנעות ממזונות עתירי קלוריות.<br /> <br /> ===פעילות גופנית===<br /> <br /> פעילות גופנית בקרב ילדים היא בעלת חשיבות רבה, ומטרתה לגרום לעלייה בהוצאת האנרגיה ובכך לסייע ביצירת מאזן אנרגיה שלילי. <br /> <br /> בעשורים האחרונים, אנו עדים לירידה ברמת הפעילות הגופנית שמבצעים ילדים ומתבגרים ברוב מדינות העולם המערבי, שמלווה בירידה בכושר הגופני. בממוצע, כרבע מהילדים מבצעים פחות מ-20 דקות פעילות גופנית עצימה בשבוע. אף שהבעיה בולטת בחומרתה בגיל ההתבגרות, הרי ששורשיה נעוצים בילדות המוקדמת. <br /> <br /> בהשוואה לילדים לא פעילים, ילדים העוסקים בפעילות גופנית הם בעלי כושר לב-ריאה טוב יותר, מסת שריר ועצם גדולות יותר, בעלי הרכב גוף בריא יותר, עם אחוזי שומן נמוכים יותר ושכיחות תסמונת מטבולית נמוכה יותר. בבגרותם, הם צפויים לסבול פחות ממחלות, כגון: מחלות לב, סוכרת מסוג 2 או [[דלדול עצם]] (אוסטאופורוזיס). לכן, ההמלצה היא להפחית את זמן הצפייה בטלוויזיה/מחשב, לאתר פעילות גופנית אהובה על הילד, פעילות גופנית משפחתית משותפת או התעמלות קבוצתית. <br /> <br /> ===טיפול תרופתי===<br /> <br /> בנוכחות סיבוכי השמנה והשמנה שאינה מגיבה לטיפול בשינוי באורחות חיים, יש לשקול טיפול תרופתי. טיפול זה יירשם על ידי אנדוקרינולוג. <br /> <br /> עד כה לא אושרו טיפולים תרופתיים לשימוש בילדים, אך נערכים מחקרים שמטרתם לבדוק יעילות ובטיחות של תרופות בילדים ובבני נוער. <br /> <br /> הטיפול התרופתי בהשמנה חייב להיות טיפול ממושך כמו בכל מחלה כרונית. תרופות להשמנה נוסו רק לפרקי זמן קצרים (עד שנתיים). לא כל המטופלים מגיבים אליהן, וחלק מהמטופלים מפתחים תופעות לוואי. כיום בשימוש במתבגרים שתי תרופות עיקריות: [[Orlistat]] ו-[[Metformin]]. <br /> <br /> '''Orlistat''': מאושרת לשימוש אחרי גיל 12 שנים. תרופה זו מעכבת את האנזים ליפאז (Lipase) במערכת העיכול, ובכך מפחיתה את ספיגת השומנים במזון. התרופה ניתנת עם כל ארוחה עיקרית. נטילת התרופה צריכה להיות מלווה בתפריט מתאים, המכיל כמות מספקת של שומנים, כדי שתהיה השפעה טיפולית. תופעות הלוואי הן תדירות יציאות מוגברת, יציאות רכות, [[יציאות שומניות]], [[גזים]] וכאבי בטן. תוארו חוסרי ויטמינים מסיסי שומן - [[ויטמין A]]{{כ}}, [[ויטמין D]], [[ויטמין E]], {{כ}}ו[[ויטמין K]]) - עקב הפרעה בספיגתם, לכן יש לבדוק את רמתם מעת לעת בקרב המטופלים, ולשקול מתן תוספת שלהם לפי הצורך.<br /> <br /> '''Metformin''': מאושרת לשימוש בילדים מעל גיל 10 שנים בנוכחות השמנה וסוכרת מסוג 2. יש לשקול שימוש בה בנוכחות השמנה ואי סבילות לגלוקוז, במסגרת אישור 29ג. התרופה מגבירה רגישות לאינסולין באיברי המטרה. תופעות הלוואי הן גזים, [[בחילות]] וכאבי בטן. תוארו מקרי חסר ב[[ויטמין B12]] תוך כדי שימוש בתרופה, לכן יש לעקוב אחר רמתו מעת לעת. התרופה אסורה לשימוש במטופלים עם הפרעה כלייתית או כבדית ידועה, או מצב המלווה ב[[חמצת לקטית]].<br /> <br /> בחולים עם חסר לפטין הוכחה יעילות מתן תוספת לפטין. <br /> <br /> תרופות אחרות שהוצאו לאחרונה משימוש עקב דיווח על תופעות לוואי עם עלייה בתחלואת לב וכלי דם במבוגרים ועלייה באחוז התאבדויות הן תרופות המפחיתות את הצריכה הקלורית: <br /> #Sibutramine, המפחיתה את הצריכה הקלורית על ידי העלאת רמת סרוטונין ונוראפינפרין במערכת העצבים המרכזית<br /> #Rimonabant, המפחיתה צריכה קלורית על ידי עיכוב הקולטן לקנבינואידים עצמיים, שהוכחה כיעילה במבוגרים להפחתת משקל ולשיפור פרמטרים מטבוליים.<br /> <br /> ===ניתוחים===<br /> <br /> ניתוחים אינם מומלצים בילדים, אלא במקרים קיצוניים שבהם נשקפת סכנת חיים בטווח הקצר בשל השמנת היתר. ה[[ניתוח בריאטרי|ניתוחים הבריאטריים]] מאושרים במקרים הבאים:<br /> *מתבגרים בדרגת התבגרות מינית [[סולם טאנר|טאנר]] 4-5 שהגיעו לקראת סיום הגדילה<br /> *בוצעה הערכה פסיכולוגית למתבגר ומשפחתו על מוכנות המתבגר ומשפחתו לתוכנית שינוי אורחות חיים גם לאחר הניתוח <br /> <br /> ובנוסף:<br /> *מדד מסת גוף של מעל 50<br /> <br /> או <br /> *מדד מסת גוף מעל 40 בנוכחות סיבוכי השמנה קשים<br /> <br /> או<br /> *השמנה קשה עם סיבוכי השמנה שלא הגיבה לטיפול קונבנציונלי של דיאטה, פעילות גופנית או טיפול תרופתי<br /> <br /> הניתוח יתבצע במרכז בעל ניסיון בביצוע סוג כזה של ניתוחים. לפני הניתוח ואחריו צריך להיות מערך הכולל רופא, דיאטנית ופסיכולוג להערכת מוכנות המטופל לניתוח, ולתמיכה אחר כך כדי לנסות לשמר את הישגי הניתוח. <br /> <br /> קיימים ניתוחים לצמצום נפח הקיבה על ידי התקנת [[טבעת מתכווננת בקיבה]] ([[Adjustable gastric banding]]) ב[[לפרוסקופיה]], או ניתוחים היוצרים מעקפים במעי וכך מפחיתים את שטח הספיגה, אך כרוכים בתופעות לוואי קשות עם הפרעות ספיגה וחסרים תזונתיים. <br /> <br /> ===מניעה===<br /> <br /> במקביל לטיפול בילדים הרבים אשר כבר כעת סובלים מעודף משקל, יש חשיבות למניעה ראשונית של השמנה, וזאת על ידי חינוך ההורים והילד לאורח חיים בריא עוד בשלב הגיל הרך. <br /> <br /> חינוך להרגלי חיים בריאים מגיל צעיר ככל האפשר, צפוי להפחית את שיעורי עודף המשקל וההשמנה בגיל מבוגר יותר. חינוך והטמעת הרגלים הכוללים תזונה נכונה, פעילות גופנית והצבת גבולות לילד על ידי ההורים בפני הפיתויים הרבים שסביב, נראים כיום כאמצעי הנכון ביותר לשמירה על הרכב גוף תקין.<br /> <br /> ===כלים מעשיים לטיפול בהשמנה בילדים===<br /> <br /> שכיחות השמנת הילדים רבה וגוברת, היא בעלת מספר סיבוכים בריאותיים נלווים, והיא מצריכה טיפול ומניעה. כולנו יודעים זאת, הן מהפרסומים המדעיים שאליהם אנו נחשפים, והן מהעיסוק החוזר ונשנה בכך באמצעי התקשורת. אף על פי שמספר משרדי ממשלה עוסקים כעת בשיפור החינוך לבריאות ויצירת סביבה מגרה לפעילות, ואף שנוטים להאשים את הגנטיקה, המזון המהיר, המעליות, הכבישים העמוסים, הטלוויזיה, המחשב ושאר המאפיינים של העולם המערבי, הבעיה היא רפואית, ויש לקדם את המאמץ לטיפול בעודף המשקל והרגלי החיים התת-אופטימליים של הילדים ומשפחותיהם.<br /> <br /> באופן פרדוקסלי, למרות שתזונה, השמנה, פעילות גופנית וכושר גופני ירוד מזוהים היטב כבעלי חשיבות בריאותית ראשונה במעלה, אין לרופאים מומחיות רשמית מוכרת בתחומים אלו, וההכשרה בנושא אורח חיים בריא במהלך לימודי הרפואה וההתמחות היא סמלית בלבד. פועל יוצא מכך הוא כי רוב הרופאים אינם בעלי כלים לתת ייעוץ תזונתי או לפעילות גופנית למטופליהם, אם כי זהו צורך בריאותי מרכזי, המחודד בניירות עמדה רבים הנוגעים לטיפול במחלות כרוניות רבות. יש לתת מספר כלים מעשיים לרופא הילדים, בניסיון למלא מעט חלל זה.<br /> <br /> ====זיהוי המטופל====<br /> <br /> מספר מחקרים שונים מעידים כי הורים, רופאים ואחיות מזהים בעין רק כרבע מהילדים בעלי עודף משקל (מדד מסת גוף מעל 85% לגיל ולמין), ורק כמחצית מהילדים בעלי השמנה (מדד מסת גוף של מעל 90% לגיל ולמין). מכאן עולה חשיבות המדידות התקופתיות. <br /> <br /> על אף הזמן הקצר במרפאה, נמצא שאפשר בכ-45 שניות לקחת ילד שכבר חלץ נעליו, להעמידו על המכשיר, למדוד משקל וגובה, להזין את הנתונים לתוכנה, לקבל נקודה של מדד מסת הגוף על העקומות, ולסובב את המסך לכיוון האימא והילד. עם האימון, הזמן הולך ומתקצר. ניתן לבצע את מדידת הילד בדקה האחרונה של הביקור, שבה ממתינים שהמדפסת תפלוט את אישורי המחלה, ההפניות ו/או המרשמים. <br /> <br /> אם הילד בעל עודף משקל, ואין די זמן, כדאי לבקש מההורה המלווה לקבוע בהקדם תור נוסף, שבו כל 10 הדקות ייוחדו לנושא הרגלי החיים של הילד והמשפחה. כפי שצוין, חלק ניכר מהילדים לא ידעו כי הם בעודף משקל, לכן חשוב מאוד לגשת לנושא בעדינות, ולא להשאיר את הילד היוצא מהחדר בתחושה של &quot;בסך הכל נכנסתי לבקש אישור לגדנ&quot;ע, ויצאתי שמן...&quot;. יש להסביר כי מדובר בתוצאה של הרגלי חיים פחות בריאים, שיש צורך לשפר אותם מעט, שלא צריך להיבהל, אך לא צריך להתעלם.<br /> <br /> ====ייעוץ בנושא אורח חיים בריא לילדים====<br /> <br /> אורח חיים בריא כולל הרבה נושאים: מניעת [[שימוש בחומרים ממכרים]], מניעת אלימות מילולית וגופנית, מניעת תאונות, מריחת קרם הגנה, בריאות השן ועוד. רופא הילדים צריך לעסוק בכולם, ובפרט בתזונה ובפעילות הגופנית. בנייר העמדה של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים שפורסם בדצמבר 2007, מזוהות מספר התנהגויות שצפויות לסייע במניעת השמנת ילדים ובטיפול בה:<br /> * אכילת חמש מנות של ירקות ופירות מדי יום (גודל המנה משתנה עם גיל הילד; בגדול מדובר בכשני ירקות ופירות שלמים בגיל שנתיים, ועולה עד חמישה בגיל ההתבגרות).<br /> * צמצום צריכת שתייה ממותקת תוך שאיפה להימנעות מוחלטת.<br /> * הגבלת שעות ישיבה מול מסך לשעתיים ביום (בהשמנה עיקשת יותר, שעה ביום).<br /> * הוצאת טלוויזיה ומחשב מחדר הילד.<br /> * אי צפייה בטלוויזיה לפני גיל שנתיים.<br /> * פעילות גופנית בעצימות בינונית-מאומצת, למשך 60 דקות מצטברות לפחות, מדי יום.<br /> * אכילת [[ארוחת בוקר]] מדי יום.<br /> * צמצום אכילה מחוץ לבית, בדגש על מזון מהיר.<br /> * אכילת ארוחות משפחתיות לפחות 5-6 פעמים בשבוע.<br /> * התנהגויות נוספות מומלצות, שמוכחות פחות, הן תזונה עתירת [[סידן]] וסיבים תזונתיים, [[הנקה]] בלבד עד גיל 6 חודשים, והנקה משולבת עם מזונות משלימים עד גיל 12 חודשים להפחתת הסיכון להשמנה.<br /> <br /> ברור כי רק יחידי סגולה יכולים לתלות רשימה זו על המקרר בבית, ולבצע את כל ההמלצות באדיקות. עוד ברור, כי התהליך חל על המשפחה כולה, וכי הוא באחריות ההורים: עליהם לשפר את הרגלי האכילה ומבחר המזון בבית, לעודד ולתמוך בפעילות גופנית, וכמובן להציג דוגמה אישית, להוות סמכות ולקבוע גבולות. מומלץ לחדד עובדה זו באוזני הילד/נער וההורה.<br /> <br /> נושא הטיפול ההתנהגותי והנעת מטופלים גם הוא לא נלמד דיו בבית הספר לרפואה, ונראה שגם נושא זה הרופא צריך ללמוד באופן עצמאי. בנייר העמדה שצוין לעיל, מוצע מבנה של ביקור מרפאה בן 15 דקות (אם כי בפועל ניתן לבצע את הביקור בהרבה פחות זמן, עם הניסיון), לשם מתן המלצות למניעת השמנה. הנחיות אלו מתאימות מאוד גם לטיפול בילד השמן. <br /> <br /> כפי שצוין, אם ניתן לבצע חלק מכך בביקור אחד שבו הילד בא במקור עקב [[נזלת]] ו[[שיעול]], מה טוב. אם לא, ניתן לזמן לביקור נוסף.<br /> <br /> # יש להסביר את מטרת המדידות (&quot;בוא נראה כמה גדלת&quot;), למדוד ולחשב אחוזון מדד מסת גוף, ולשאול לדעתם של הילד והוריו לממצאים. יש להקפיד על עדינות וזהירות בניסוח ובטון, הרי איננו יודעים עדיין כמה רגיש הילד למראה גופו, למשקל ולדימוי העצמי.<br /> # יש להעריך את ההתנהגויות המוכרות כגורמי סיכון להשמנה: צריכת ירקות, פירות, משקאות ממותקים, ארוחות בוקר, ארוחות משפחתיות, מזון מהיר, חטיפים, גודל המנה, פעילות גופנית ושעות מסך. הכי קל לעבור למהלך יממה:<br /> #* ארוחת בוקר: מומלץ על דגני בוקר עם חלב, כריך, חטיף בריאות וכדומה. בתי הספר גם הם מעודדים אכילת ארוחות בוקר, כמשפרת יכולת למידה והתנהגות.<br /> #* אופן הגעה לבית הספר: מומלץ ברגל או באופניים אם המרחק מתיר זאת.<br /> #* תכולת ארוחת העשר: להעדיף ממרחים בריאים יותר, לכלול פרי וירק.<br /> #* אופן החזרה מבית הספר: כעת הרי אין לחץ של הבוקר, אולי ניתן לחזור ברגל. <br /> #* תכולת ירקות בארוחת הצהריים: טיפ להגברת צריכת ירקות היא לכלול אותם בכל ארוחה.<br /> #* יש לנסות ולשתות מים בלבד.<br /> #* פעילות גופנית אחר הצהריים: כמה שעות טלוויזיה/מחשב/נייחות, וכמה שעות פעילות גופנית (חוגים או ספונטנית).<br /> #* אכילת ביניים אחר הצהריים: להעדיף פירות ומעדני חלב.<br /> #* ארוחת ערב משפחתית: לוודא אכילת ירקות, מוצרי חלב.<br /> #* אכילה בלילה אחרי ארוחת הערב היא כנראה מיותרת לחלוטין.<br /> #* שינה: מומלצות 9 שעות שינה לילדים ולנוער. מוכר קשר בין מיעוט שינה להשמנה בהווה ובעתיד.<br /> # חשוב לתת חיזוק לגבי הפעולות החיוביות שנעשות, ולתת הסבר וכלים להשלים את ההתנהגויות שלא נעשות. כעת על הילד וההורה לבחור דבר אחד או שניים לשנות באורח החיים.<br /> # בשלב זה יש להעריך את המוטיבציה והחשיבות שהילד והוריו נותנים לאותם הרגלים חדשים, ולברר כיצד יבוצע אותו שינוי, תוך מתן המלצות מעשיות: &quot;סיכמנו שתפחית שעות טלוויזיה. על אילו תכניות אתה מתכוון לוותר?&quot; או: &quot;אילו ירקות אתה מתכנן להוסיף, ובאילו ארוחות?&quot;<br /> # יש לתאם פגישת מעקב כדי לבחון כיצד בוצע השינוי, נניח כעבור 3-4 שבועות. בפגישה יש לבחון אם בוצע מה שסוכם, לתת חיזוקים, ולבחור יעדים חדשים. <br /> # לגבי הילד הסרבן, שלא מעוניין בשום שינוי, יש לבצע פגישת מעקב לאחר מספר שבועות/חודשים כדי לבחון מוכנות מחודשת.<br /> <br /> ===המלצות להפנייה לבירור ולטיפול במרפאה אנדוקרינית===<br /> <br /> * השמנה בנוכחות סיבוכי השמנה <br /> * השמנה שהתרחשה בתקופת זמן קצרה (לשלילת בעיה אורגנית). <br /> * תינוקות עד גיל שנתיים עם השמנה קשה (לשלילת בעיה אורגנית, תסמונת גנטית). <br /> * חשד להפרעה אנדוקרינית כגורם להשמנה: תסמונת קושינג, תת פעילות של בלוטת התריס.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> <br /> &lt;iframe src=&quot;//cloud.inforu.co.il/bot/chat/phq7q2/&quot; frameBorder=&quot;0&quot; width=&quot;100%&quot; height=&quot;480&quot; style=&quot;max-width:320px;&quot;&gt;&lt;/iframe&gt;<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ;הערות לפסקה [[#כלים מעשיים לטיפול בהשמנה בילדים|כלים מעשיים לטיפול בהשמנה בילדים]]<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> # דובנוב-רז ג, בארי א, קונסטנטיני נ. השמנת ילדים - הגדרה, מניעה וטיפול. &quot;הרפואה&quot; 2009, בדפוס<br /> # Barlow SE, and the Expert Committee. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):164-192<br /> # Krebs NF, et al. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):193-228<br /> # Davis MM, et al. Recommendations for prevention of childhood obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):229-253<br /> # Spear BA, et al. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):254-288<br /> # August GP, et al. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4576-4599<br /> # American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: individual-, family-, school-, and community-based interventions for pediatric overweight. J Am Diet Assoc 2006;106:925-945<br /> # Dubnov-Raz G, Berry EM. The dietary treatment of obesity. Endocrinol Metab Clin North Am 2008;37:873-886<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3971&amp;sheetid=234 השמנה בילדים: שכיחות התופעה והשלכותיה], מדיקל מדיה<br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2551&amp;sheetid=167 כלים מעשיים לרופא הילדים בטיפול בהשמנה ובמניעתה], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר שלומית שליטין, אנדוקרינולוגית בכירה, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת ע&quot;ש ג'סי צ' ושרה לאה שפר, המרכז הארצי לסוכרת נעורים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה|ד&quot;ר גל דובנוב-רז, מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא לילדים, בי&quot;ח לילדים ע&quot;ש ספרא, המרכז הרפואי ע&quot;ש ח' שיבא, תל השומר}}<br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2010, גיליון מס' 74, ובספטמבר 2009, גיליון מספר 69, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:תזונה]]<br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

אמרי הדר