https://www.wikirefua.org.il/w/api.php?action=feedcontributions&feedformat=atom&user=%D7%90%D7%AA%D7%99+%D7%A4%D7%95%D7%A8%D7%A7%D7%95%D7%A9 2026-05-07T17:51:10Z תרומות המשתמש MediaWiki 1.35.2 https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A4%D7%A0%D7%98%D7%95%D7%9D_-_Phantom_pain&diff=94618 2014-02-04T19:31:35Z

<p>אתי פורקוש: /* טיפולים פולשניים */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= כאב פנטום <br /> |שם לועזי= Phantom pain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר ארנולד שטיין {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> פנטום (Phantom) הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות וטבע את המושג גפת פנטום (Phantom limb). <br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80%-2%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiological) אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60%-80%. בעבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) בחולים עם קטיעות טראומטיות (Traumatic) קרביות צוינה שכיחות של 78% של כאבי פנטום{{הערה|שם=הערה4|}}. עבודה פרוספקטיבית (Prospective) נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו-51% של כאבים בגרם, חצי שנה לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|}}.<br /> <br /> כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, 6 חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}. <br /> <br /> בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה ניתוחית או טראומתית היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}.<br /> <br /> בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתוח לכריתה שד. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתת הפי הטבעת. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי פנטום. הספרות אינה חד משמעית לגבי גורמים אלה. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, גיל או מצב בריאותו וסיבת הקטיעה (טראומטית/צבאית או ניתוחית) לכאבי פנטום{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }}. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום, שנוי במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}.<br /> <br /> באחת העבודות הפרוספקטיביוה על חולים עם קטיעה על רקע מעורבות של כלי דם, נמצא קשר בין כאב פנטום לכאב לפני הניתוח רק אחרי שבוע ו-3 חודשים, אך לא לאחר תקופה של 6 חודשים{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> בנוסף, תוארו מקרים בהם דיווחו חולים על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפני הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין קבוצה שטענה על זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שחוו טרם הניתוח. דבר זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון וסיבות נפשיות על הדווח והאפיון של הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים חיצוניים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי ומתח ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולות להוות גירוי לעוצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 2).<br /> <br /> {|border=1 dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+dir=&quot;rtl&quot;|טבלה 2. גורמים המשפיעים על כאב ותתושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}}<br /> |Genetic predisposition<br /> |-<br /> | Anxiety/emolional distress<br /> |-<br /> | attention / distruction<br /> |-<br /> | unrination / defaecation<br /> |-<br /> |Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc<br /> |-<br /> | Weather change<br /> |-<br /> | Touching the slump<br /> |-<br /> | Use of prosthesis<br /> |-<br /> | Spinal anaesthesia<br /> |-<br /> | Rehabilitation<br /> |-<br /> | Treatment<br /> |}<br /> <br /> ==המנגנונים מאחורי תופעת פנטום==<br /> <br /> המנגנונים בבסיס התופעה וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכה העצבים ההיקפית והמרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15| }}. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושה כאב - C ו- Aδ החתוכים, הנקראות נוירומות (Neuroma), נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית (Ectopic) ולא מתוכננת (Spontaneously) לאורך העצב. פעילות זו מושרית מגירויים מכאניים (Mechanic) וכימיים (Chemical) בגדם, מקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion) , אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.<br /> <br /> הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת Lidocain (חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת סימפטטית (Sympathetic). עצבים תחושתיים C ו-Aδ שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים (Catecholamines), מפתחים רגישות לנוירואפניפרין (Norepinephrine) לאחר טראומה או פגיעה. הזרקת נוירואפיניפרין לגדם או עלייה בפעילות סימפתטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב. <br /> <br /> קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate), חומר P {{כ}} (Substance P)]. הפעלה<br /> של קולטנים מסוג NMDA ע&quot;י חומרים אלה תגרום לסנסיטיזציה מרכזית (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי (Pathophysiology) אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, היפראלגזיה (Hyperalgesia) לגירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 4).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4. מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחר פגיעה עצבית]]<br /> <br /> בנוסף לשינויים פיזיולוגיים (Physiological) מתרחשים גם שינויים אנטומיים (Anatomical) רבים כמו שינוי מבנה ומספר המיסנפים (Synapses) בקרן אחורית של חוט השדרה, היוצרים קשרים מיסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלה, לכשנוצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. <br /> <br /> [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5. היצוג הקורטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]]<br /> <br /> במוח קיימה תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל האזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתת. מבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה של תשדורת אפרנטית (Afferent input) מהגפה וסידור מחדש של הקורטקס הסומטו-סנסורי (Somatosensory) ובאזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ובטלמוס (Thalamus). הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבד את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הסידור מחדש הקורטיקלי לעוצמת הכאב. תאוריות אחרות שמות דגש על תופעת החוסר עיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים (Psychological) והתנהגותיים.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> תופעת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים: <br /> #כאב בגדם <br /> #תחושות הפנטום <br /> #כאב פנטום<br /> <br /> ===כאב בגדם (Stump pain)===<br /> <br /> כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם. כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.<br /> <br /> ===תחושת פנטום (Phantom sensation)===<br /> <br /> כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להימצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|}}.<br /> <br /> תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות הידיים והרגליים והאצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1. תופעת Telescoping של הפנטום]]<br /> <br /> ===כאב פנטום (Phantom pain)===<br /> <br /> כאב ותחושות דיסאטזיה (Diastasis) המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם. לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר הניתוח או בימים הראשונים לאחר מכן. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה. <br /> <br /> הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסירוגין, אך במיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3). <br /> <br /> [[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3. התיאורים השכיחים של כאב פנטום]]<br /> <br /> במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק (Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב.<br /> מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר{{הערה|שם=הערה14|}}.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול. למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטות שדווחו, בספרות ההצלחה מועטה בלבד, ופחות מ-10% מהחולים משיגים ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם<br /> של טיפולים שונים והדיווחים על הצלחה הם נקודתיים בלבד.<br /> <br /> ===טיפולים תרופתיים===<br /> <br /> היות שכאב פנטום מוגדר ככאב ממקור עצבי והמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה דומים לאלה של כאבים ממקורות עצביים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות בטיפול בכאב עצבי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות מסוג נוגדי דיכאון, [[Tramadol]], נוגדי פרכוס, אופיאטים, נוגדת (Antagonist) לקולטן ל-NMDA.<br /> <br /> ====נוגדי דיכאון Antidepressants====<br /> <br /> נוגדי דיכאון הן תרופות הבחירה בטיפול בכאב בעל גוון עצבי. מנגנון הפעולה כולל עיכוב קליטה מחדש של מוליכים עצביים המעכבים נוראדרנלין (Noradrenaline) וסרוטונין (Serotonin) במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. [[נוגדי דיכאון תלת- טבעתיים]] (Tricyclic antidepressants) כגון [[Amitrityline]] ותרופות חדשות מסוג של SNRI{{כ}} [[Duloxetine]] או [[venlafaxine]] נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב ממקור עצבי.<br /> <br /> ההשפעה הנוגדת כאב מושגת במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון. 150-25 מ&quot;ג ליממה של Amitrityline לטיפול בכאב לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. ההשפעה המרדימה של תרופות אלו תורמת לשיפור איכות השינה. ההשפעה הנוגדת דיכאון רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מהחולים עם כאב ממושך סובלים מדיכאון.<br /> <br /> ====נוגדי כפיון Anticonvulsants====<br /> <br /> תרופות נוגדות כפיון מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע&quot;י חסימת תעלות נתרן ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה מדמית ע&quot;י חסימת תעלות סידן - Voltage dependent Ca channels ועיכוב שחרור מוליכים עצביים מעוררים.<br /> התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא [[Carbamazepine]]. תרופות נוספות הן - [[valproic acid]]{{כ}},[[Lamotrigine]],{{כ}} [[Topiramate]]. תרופות חדשות ופופולרית הן ה-[[Gabapentin]] וה-[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin). התרופות נמצאו יעילות ובעלות יכולת גרימת תופעות לוואי פחותה וסבילה הרבה יותר מאשר בתרופות האחרות מסוג זה. טיטור Gabapentin הוא איטי למשך 8-4 שבועות עם עליית מינון הדרגתית בין 3,600-600 מ&quot;ג ליממה. <br /> הליריקה ניתנת לטיטור (Titration) מהיר יותר במינונים של 300-75 מ&quot;ג פעמיים ביום. את ההשפעה הנוגדת כאב ניתן לחוש כבר כעבור שבוע או שבועיים לאחר התחלת הטיפול.<br /> <br /> ====אופיואידים Opioids====<br /> <br /> האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך פעילותם הנוגדת כאב. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות היורדות, ישירות ובאמצעות שחרור נוירואדרנלין וסרוטונין בקרן האחורית בחוט השדרה. הליגנדים (Ligand) הטבעיים הם אנדורפינים (Endorphin), אנקפלינים (Enkephalin) ודינורפין (Dynorphin).<br /> <br /> קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלה גורם לדיכוי שחרור מתווכים עצביים מעוררים כמו חומר P {{כ}} (Substance P), חומצה גלוטמית (Glutamate) מקצה העצב שלפני המסנף ודיכוי הדפולריזציה בעצב שאחרי המסנף.<br /> <br /> כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת ההשפעה נוגדת כאב והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אישית. בגלל מתאר פרמקוקינטי (Pharmacokinetics) ופרמקודינמי (Pharmacodynamic) שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסויימת מאשר לתרופה אחרת מאותו סוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה ביעילות הטיפול, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי (Equianalgesic). לאופיואידים שונים סבילות צלבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים יהנו יותר מ-Oxycodone או Methadone מאשר מ-Morphine. שיטה זו נקראת Opioid rotation.<br /> <br /> הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר. נמצא שתוספת של אופיאט לתרופות נוגדות דיכאון וכפיון מורידה מאוד את השכיחות של הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה{{הערה|שם=הערה16|}}. הזלפה תוך-ורידית של NMDA) Ketamine antagonist) - נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד. <br /> <br /> בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה בצמוד לעצב (Perineural) של [[Enbrel]]{{כ}} (Etanercept)<br /> {{כ}}שהוא נוגד TNFa, גרם לשיפור ב־5 מתוך 6 חולים מבחינת הכאב, התפקוד והמצב הפסיכולוגי{{הערה|שם=הערה17|}}.<br /> <br /> תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת.<br /> <br /> ===טיפולים פולשניים===<br /> <br /> הרדמה אפידורלית (Epidural) בתקופה פריאופרטיבית וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המיידית אחרי הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המיידי. לעומת זאת, הזרקת פנול (Phenol) לנוירומה הסתמנה כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> טיפול בגלי רדיו (Pulsed radiofrequency)לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות. <br /> <br /> כמו-כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל ב-6 מתוך 19 חולים עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים{{הערה|שם=הערה19|}}.<br /> <br /> התערבויות ניתוחיות כמו Neurectomy או Stump revision יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או המצאות נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאב פנטום.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> שכיחותו הגבוה של כאב פנטום והיעילות הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלה לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשיג תוצאה שתאפשר שיפור בכאב ואיכות חיים למטופלים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: כאב]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: שיקום]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A4%D7%A0%D7%98%D7%95%D7%9D_-_Phantom_pain&diff=94611 2014-02-04T19:27:15Z

<p>אתי פורקוש: /* אופיואידים Opioids */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= כאב פנטום <br /> |שם לועזי= Phantom pain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר ארנולד שטיין {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> פנטום (Phantom) הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות וטבע את המושג גפת פנטום (Phantom limb). <br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80%-2%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiological) אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60%-80%. בעבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) בחולים עם קטיעות טראומטיות (Traumatic) קרביות צוינה שכיחות של 78% של כאבי פנטום{{הערה|שם=הערה4|}}. עבודה פרוספקטיבית (Prospective) נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו-51% של כאבים בגרם, חצי שנה לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|}}.<br /> <br /> כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, 6 חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}. <br /> <br /> בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה ניתוחית או טראומתית היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}.<br /> <br /> בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתוח לכריתה שד. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתת הפי הטבעת. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי פנטום. הספרות אינה חד משמעית לגבי גורמים אלה. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, גיל או מצב בריאותו וסיבת הקטיעה (טראומטית/צבאית או ניתוחית) לכאבי פנטום{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }}. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום, שנוי במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}.<br /> <br /> באחת העבודות הפרוספקטיביוה על חולים עם קטיעה על רקע מעורבות של כלי דם, נמצא קשר בין כאב פנטום לכאב לפני הניתוח רק אחרי שבוע ו-3 חודשים, אך לא לאחר תקופה של 6 חודשים{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> בנוסף, תוארו מקרים בהם דיווחו חולים על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפני הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין קבוצה שטענה על זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שחוו טרם הניתוח. דבר זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון וסיבות נפשיות על הדווח והאפיון של הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים חיצוניים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי ומתח ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולות להוות גירוי לעוצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 2).<br /> <br /> {|border=1 dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+dir=&quot;rtl&quot;|טבלה 2. גורמים המשפיעים על כאב ותתושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}}<br /> |Genetic predisposition<br /> |-<br /> | Anxiety/emolional distress<br /> |-<br /> | attention / distruction<br /> |-<br /> | unrination / defaecation<br /> |-<br /> |Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc<br /> |-<br /> | Weather change<br /> |-<br /> | Touching the slump<br /> |-<br /> | Use of prosthesis<br /> |-<br /> | Spinal anaesthesia<br /> |-<br /> | Rehabilitation<br /> |-<br /> | Treatment<br /> |}<br /> <br /> ==המנגנונים מאחורי תופעת פנטום==<br /> <br /> המנגנונים בבסיס התופעה וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכה העצבים ההיקפית והמרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15| }}. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושה כאב - C ו- Aδ החתוכים, הנקראות נוירומות (Neuroma), נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית (Ectopic) ולא מתוכננת (Spontaneously) לאורך העצב. פעילות זו מושרית מגירויים מכאניים (Mechanic) וכימיים (Chemical) בגדם, מקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion) , אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.<br /> <br /> הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת Lidocain (חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת סימפטטית (Sympathetic). עצבים תחושתיים C ו-Aδ שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים (Catecholamines), מפתחים רגישות לנוירואפניפרין (Norepinephrine) לאחר טראומה או פגיעה. הזרקת נוירואפיניפרין לגדם או עלייה בפעילות סימפתטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב. <br /> <br /> קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate), חומר P {{כ}} (Substance P)]. הפעלה<br /> של קולטנים מסוג NMDA ע&quot;י חומרים אלה תגרום לסנסיטיזציה מרכזית (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי (Pathophysiology) אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, היפראלגזיה (Hyperalgesia) לגירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 4).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4. מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחר פגיעה עצבית]]<br /> <br /> בנוסף לשינויים פיזיולוגיים (Physiological) מתרחשים גם שינויים אנטומיים (Anatomical) רבים כמו שינוי מבנה ומספר המיסנפים (Synapses) בקרן אחורית של חוט השדרה, היוצרים קשרים מיסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלה, לכשנוצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. <br /> <br /> [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5. היצוג הקורטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]]<br /> <br /> במוח קיימה תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל האזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתת. מבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה של תשדורת אפרנטית (Afferent input) מהגפה וסידור מחדש של הקורטקס הסומטו-סנסורי (Somatosensory) ובאזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ובטלמוס (Thalamus). הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבד את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הסידור מחדש הקורטיקלי לעוצמת הכאב. תאוריות אחרות שמות דגש על תופעת החוסר עיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים (Psychological) והתנהגותיים.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> תופעת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים: <br /> #כאב בגדם <br /> #תחושות הפנטום <br /> #כאב פנטום<br /> <br /> ===כאב בגדם (Stump pain)===<br /> <br /> כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם. כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.<br /> <br /> ===תחושת פנטום (Phantom sensation)===<br /> <br /> כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להימצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|}}.<br /> <br /> תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות הידיים והרגליים והאצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1. תופעת Telescoping של הפנטום]]<br /> <br /> ===כאב פנטום (Phantom pain)===<br /> <br /> כאב ותחושות דיסאטזיה (Diastasis) המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם. לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר הניתוח או בימים הראשונים לאחר מכן. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה. <br /> <br /> הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסירוגין, אך במיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3). <br /> <br /> [[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3. התיאורים השכיחים של כאב פנטום]]<br /> <br /> במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק (Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב.<br /> מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר{{הערה|שם=הערה14|}}.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול. למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטות שדווחו, בספרות ההצלחה מועטה בלבד, ופחות מ-10% מהחולים משיגים ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם<br /> של טיפולים שונים והדיווחים על הצלחה הם נקודתיים בלבד.<br /> <br /> ===טיפולים תרופתיים===<br /> <br /> היות שכאב פנטום מוגדר ככאב ממקור עצבי והמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה דומים לאלה של כאבים ממקורות עצביים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות בטיפול בכאב עצבי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות מסוג נוגדי דיכאון, [[Tramadol]], נוגדי פרכוס, אופיאטים, נוגדת (Antagonist) לקולטן ל-NMDA.<br /> <br /> ====נוגדי דיכאון Antidepressants====<br /> <br /> נוגדי דיכאון הן תרופות הבחירה בטיפול בכאב בעל גוון עצבי. מנגנון הפעולה כולל עיכוב קליטה מחדש של מוליכים עצביים המעכבים נוראדרנלין (Noradrenaline) וסרוטונין (Serotonin) במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. [[נוגדי דיכאון תלת- טבעתיים]] (Tricyclic antidepressants) כגון [[Amitrityline]] ותרופות חדשות מסוג של SNRI{{כ}} [[Duloxetine]] או [[venlafaxine]] נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב ממקור עצבי.<br /> <br /> ההשפעה הנוגדת כאב מושגת במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון. 150-25 מ&quot;ג ליממה של Amitrityline לטיפול בכאב לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. ההשפעה המרדימה של תרופות אלו תורמת לשיפור איכות השינה. ההשפעה הנוגדת דיכאון רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מהחולים עם כאב ממושך סובלים מדיכאון.<br /> <br /> ====נוגדי כפיון Anticonvulsants====<br /> <br /> תרופות נוגדות כפיון מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע&quot;י חסימת תעלות נתרן ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה מדמית ע&quot;י חסימת תעלות סידן - Voltage dependent Ca channels ועיכוב שחרור מוליכים עצביים מעוררים.<br /> התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא [[Carbamazepine]]. תרופות נוספות הן - [[valproic acid]]{{כ}},[[Lamotrigine]],{{כ}} [[Topiramate]]. תרופות חדשות ופופולרית הן ה-[[Gabapentin]] וה-[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin). התרופות נמצאו יעילות ובעלות יכולת גרימת תופעות לוואי פחותה וסבילה הרבה יותר מאשר בתרופות האחרות מסוג זה. טיטור Gabapentin הוא איטי למשך 8-4 שבועות עם עליית מינון הדרגתית בין 3,600-600 מ&quot;ג ליממה. <br /> הליריקה ניתנת לטיטור (Titration) מהיר יותר במינונים של 300-75 מ&quot;ג פעמיים ביום. את ההשפעה הנוגדת כאב ניתן לחוש כבר כעבור שבוע או שבועיים לאחר התחלת הטיפול.<br /> <br /> ====אופיואידים Opioids====<br /> <br /> האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך פעילותם הנוגדת כאב. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות היורדות, ישירות ובאמצעות שחרור נוירואדרנלין וסרוטונין בקרן האחורית בחוט השדרה. הליגנדים (Ligand) הטבעיים הם אנדורפינים (Endorphin), אנקפלינים (Enkephalin) ודינורפין (Dynorphin).<br /> <br /> קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלה גורם לדיכוי שחרור מתווכים עצביים מעוררים כמו חומר P {{כ}} (Substance P), חומצה גלוטמית (Glutamate) מקצה העצב שלפני המסנף ודיכוי הדפולריזציה בעצב שאחרי המסנף.<br /> <br /> כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת ההשפעה נוגדת כאב והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אישית. בגלל מתאר פרמקוקינטי (Pharmacokinetics) ופרמקודינמי (Pharmacodynamic) שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסויימת מאשר לתרופה אחרת מאותו סוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה ביעילות הטיפול, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי (Equianalgesic). לאופיואידים שונים סבילות צלבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים יהנו יותר מ-Oxycodone או Methadone מאשר מ-Morphine. שיטה זו נקראת Opioid rotation.<br /> <br /> הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר. נמצא שתוספת של אופיאט לתרופות נוגדות דיכאון וכפיון מורידה מאוד את השכיחות של הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה{{הערה|שם=הערה16|}}. הזלפה תוך-ורידית של NMDA) Ketamine antagonist) - נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד. <br /> <br /> בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה בצמוד לעצב (Perineural) של [[Enbrel]]{{כ}} (Etanercept)<br /> {{כ}}שהוא נוגד TNFa, גרם לשיפור ב־5 מתוך 6 חולים מבחינת הכאב, התפקוד והמצב הפסיכולוגי{{הערה|שם=הערה17|}}.<br /> <br /> תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת.<br /> <br /> ===טיפולים פולשניים===<br /> <br /> הרדמה אפידורלית בתקופה פריאופרטיבית וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המיידית אחרי הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המיידי. לעומת זאת, הזרקת פנול (Phenol) לנוירומה הסתמנה כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> טיפול בגלי דדיו (Pulsed radiofrequency)<br /> לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות. <br /> <br /> כמו-כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל ב-6 מתוך 19 חולים עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים{{הערה|שם=הערה19|}}.<br /> <br /> התערבויות כירורגיות כמו neurectomy או stump revision יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או המצאות נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאב פנטום.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> שכיחותו הגבוה של כאב פנטום והיעילות הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלה לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשיג תוצאה שתאפשר שיפור בכאב ואיכות חיים למטופלים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: כאב]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: שיקום]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A4%D7%A0%D7%98%D7%95%D7%9D_-_Phantom_pain&diff=94604 2014-02-04T17:32:43Z

<p>אתי פורקוש: /* אופיואידים Opioids */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= כאב פנטום <br /> |שם לועזי= Phantom pain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר ארנולד שטיין {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> פנטום (Phantom) הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות וטבע את המושג גפת פנטום (Phantom limb). <br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80%-2%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiological) אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60%-80%. בעבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) בחולים עם קטיעות טראומטיות (Traumatic) קרביות צוינה שכיחות של 78% של כאבי פנטום{{הערה|שם=הערה4|}}. עבודה פרוספקטיבית (Prospective) נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו-51% של כאבים בגרם, חצי שנה לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|}}.<br /> <br /> כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, 6 חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}. <br /> <br /> בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה ניתוחית או טראומתית היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}.<br /> <br /> בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתוח לכריתה שד. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתת הפי הטבעת. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי פנטום. הספרות אינה חד משמעית לגבי גורמים אלה. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, גיל או מצב בריאותו וסיבת הקטיעה (טראומטית/צבאית או ניתוחית) לכאבי פנטום{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }}. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום, שנוי במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}.<br /> <br /> באחת העבודות הפרוספקטיביוה על חולים עם קטיעה על רקע מעורבות של כלי דם, נמצא קשר בין כאב פנטום לכאב לפני הניתוח רק אחרי שבוע ו-3 חודשים, אך לא לאחר תקופה של 6 חודשים{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> בנוסף, תוארו מקרים בהם דיווחו חולים על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפני הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין קבוצה שטענה על זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שחוו טרם הניתוח. דבר זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון וסיבות נפשיות על הדווח והאפיון של הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים חיצוניים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי ומתח ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולות להוות גירוי לעוצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 2).<br /> <br /> {|border=1 dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+dir=&quot;rtl&quot;|טבלה 2. גורמים המשפיעים על כאב ותתושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}}<br /> |Genetic predisposition<br /> |-<br /> | Anxiety/emolional distress<br /> |-<br /> | attention / distruction<br /> |-<br /> | unrination / defaecation<br /> |-<br /> |Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc<br /> |-<br /> | Weather change<br /> |-<br /> | Touching the slump<br /> |-<br /> | Use of prosthesis<br /> |-<br /> | Spinal anaesthesia<br /> |-<br /> | Rehabilitation<br /> |-<br /> | Treatment<br /> |}<br /> <br /> ==המנגנונים מאחורי תופעת פנטום==<br /> <br /> המנגנונים בבסיס התופעה וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכה העצבים ההיקפית והמרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15| }}. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושה כאב - C ו- Aδ החתוכים, הנקראות נוירומות (Neuroma), נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית (Ectopic) ולא מתוכננת (Spontaneously) לאורך העצב. פעילות זו מושרית מגירויים מכאניים (Mechanic) וכימיים (Chemical) בגדם, מקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion) , אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.<br /> <br /> הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת Lidocain (חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת סימפטטית (Sympathetic). עצבים תחושתיים C ו-Aδ שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים (Catecholamines), מפתחים רגישות לנוירואפניפרין (Norepinephrine) לאחר טראומה או פגיעה. הזרקת נוירואפיניפרין לגדם או עלייה בפעילות סימפתטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב. <br /> <br /> קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate), חומר P {{כ}} (Substance P)]. הפעלה<br /> של קולטנים מסוג NMDA ע&quot;י חומרים אלה תגרום לסנסיטיזציה מרכזית (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי (Pathophysiology) אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, היפראלגזיה (Hyperalgesia) לגירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 4).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4. מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחר פגיעה עצבית]]<br /> <br /> בנוסף לשינויים פיזיולוגיים (Physiological) מתרחשים גם שינויים אנטומיים (Anatomical) רבים כמו שינוי מבנה ומספר המיסנפים (Synapses) בקרן אחורית של חוט השדרה, היוצרים קשרים מיסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלה, לכשנוצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. <br /> <br /> [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5. היצוג הקורטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]]<br /> <br /> במוח קיימה תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל האזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתת. מבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה של תשדורת אפרנטית (Afferent input) מהגפה וסידור מחדש של הקורטקס הסומטו-סנסורי (Somatosensory) ובאזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ובטלמוס (Thalamus). הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבד את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הסידור מחדש הקורטיקלי לעוצמת הכאב. תאוריות אחרות שמות דגש על תופעת החוסר עיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים (Psychological) והתנהגותיים.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> תופעת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים: <br /> #כאב בגדם <br /> #תחושות הפנטום <br /> #כאב פנטום<br /> <br /> ===כאב בגדם (Stump pain)===<br /> <br /> כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם. כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.<br /> <br /> ===תחושת פנטום (Phantom sensation)===<br /> <br /> כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להימצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|}}.<br /> <br /> תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות הידיים והרגליים והאצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1. תופעת Telescoping של הפנטום]]<br /> <br /> ===כאב פנטום (Phantom pain)===<br /> <br /> כאב ותחושות דיסאטזיה (Diastasis) המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם. לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר הניתוח או בימים הראשונים לאחר מכן. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה. <br /> <br /> הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסירוגין, אך במיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3). <br /> <br /> [[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3. התיאורים השכיחים של כאב פנטום]]<br /> <br /> במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק (Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב.<br /> מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר{{הערה|שם=הערה14|}}.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול. למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטות שדווחו, בספרות ההצלחה מועטה בלבד, ופחות מ-10% מהחולים משיגים ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם<br /> של טיפולים שונים והדיווחים על הצלחה הם נקודתיים בלבד.<br /> <br /> ===טיפולים תרופתיים===<br /> <br /> היות שכאב פנטום מוגדר ככאב ממקור עצבי והמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה דומים לאלה של כאבים ממקורות עצביים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות בטיפול בכאב עצבי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות מסוג נוגדי דיכאון, [[Tramadol]], נוגדי פרכוס, אופיאטים, נוגדת (Antagonist) לקולטן ל-NMDA.<br /> <br /> ====נוגדי דיכאון Antidepressants====<br /> <br /> נוגדי דיכאון הן תרופות הבחירה בטיפול בכאב בעל גוון עצבי. מנגנון הפעולה כולל עיכוב קליטה מחדש של מוליכים עצביים המעכבים נוראדרנלין (Noradrenaline) וסרוטונין (Serotonin) במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. [[נוגדי דיכאון תלת- טבעתיים]] (Tricyclic antidepressants) כגון [[Amitrityline]] ותרופות חדשות מסוג של SNRI{{כ}} [[Duloxetine]] או [[venlafaxine]] נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב ממקור עצבי.<br /> <br /> ההשפעה הנוגדת כאב מושגת במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון. 150-25 מ&quot;ג ליממה של Amitrityline לטיפול בכאב לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. ההשפעה המרדימה של תרופות אלו תורמת לשיפור איכות השינה. ההשפעה הנוגדת דיכאון רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מהחולים עם כאב ממושך סובלים מדיכאון.<br /> <br /> ====נוגדי כפיון Anticonvulsants====<br /> <br /> תרופות נוגדות כפיון מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע&quot;י חסימת תעלות נתרן ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה מדמית ע&quot;י חסימת תעלות סידן - Voltage dependent Ca channels ועיכוב שחרור מוליכים עצביים מעוררים.<br /> התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא [[Carbamazepine]]. תרופות נוספות הן - [[valproic acid]]{{כ}},[[Lamotrigine]],{{כ}} [[Topiramate]]. תרופות חדשות ופופולרית הן ה-[[Gabapentin]] וה-[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin). התרופות נמצאו יעילות ובעלות יכולת גרימת תופעות לוואי פחותה וסבילה הרבה יותר מאשר בתרופות האחרות מסוג זה. טיטור Gabapentin הוא איטי למשך 8-4 שבועות עם עליית מינון הדרגתית בין 3,600-600 מ&quot;ג ליממה. <br /> הליריקה ניתנת לטיטור (Titration) מהיר יותר במינונים של 300-75 מ&quot;ג פעמיים ביום. את ההשפעה הנוגדת כאב ניתן לחוש כבר כעבור שבוע או שבועיים לאחר התחלת הטיפול.<br /> <br /> ====אופיואידים Opioids====<br /> <br /> האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך פעילותם הנוגדת כאב. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות היורדות, ישירות ובאמצעות שחרור נוירואדרנלין וסרוטונין בקרן האחורית בחוט השדרה. הליגנדים (Ligand) הטבעיים הם אנדורפינים (Endorphin), אנקפלינים (Enkephalin) ודינורפין (Dynorphin).<br /> <br /> קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלה גורם לדיכוי שחרור מתווכים עצביים מעוררים כמו חומר P {{כ}} (Substance P), חומצה גלוטמית (Glutamate) מקצה העצב שלפני המסנף ודיכוי הדפולריזציה בעצב שאחרי המסנף.<br /> <br /> כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת ההשפעה נוגדת כאב והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אישית. בגלל מתאר פרמקוקינטי (Pharmacokinetics) ופרמקודינמי (Pharmacodynamic) שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסויימת מאשר לתרופה אחרת מאותו סוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה ביעילות הטיפול, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי (Equianalgesic). לאופיואידים שונים סבילות צלבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים יהנו יותר מ-Oxycodone או Methadone מאשר מ-Morphine. שיטה זו נקראת Opioid rotation.<br /> <br /> הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר. נמצא שתוספת של אופיאט לתרופות נוגדות דיכאון וכפיון מורידה מאוד את השכיחות של הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה{{הערה|שם=הערה16|}}. הזלפה תוך-ורידית של NMDA) Ketamine antagonist) - נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד. <br /> <br /> בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינוירלית של TNFa-antagonist- etanercept גרם לשיפור ב־5 מתוך 6 חולים מבחינת כאב, תפקוד ומצב פסיכולוגי{{הערה|שם=הערה17|}}.<br /> <br /> תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת.<br /> <br /> ===טיפולים פולשניים===<br /> <br /> הרדמה אפידורלית בתקופה פריאופרטיבית וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המיידית אחרי הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המיידי. לעומת זאת, הזרקת פנול (Phenol) לנוירומה הסתמנה כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> טיפול בגלי דדיו (Pulsed radiofrequency)<br /> לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות. <br /> <br /> כמו-כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל ב-6 מתוך 19 חולים עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים{{הערה|שם=הערה19|}}.<br /> <br /> התערבויות כירורגיות כמו neurectomy או stump revision יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או המצאות נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאב פנטום.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> שכיחותו הגבוה של כאב פנטום והיעילות הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלה לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשיג תוצאה שתאפשר שיפור בכאב ואיכות חיים למטופלים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: כאב]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: שיקום]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A4%D7%A0%D7%98%D7%95%D7%9D_-_Phantom_pain&diff=94547 2014-02-04T07:45:47Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= כאב פנטום <br /> |שם לועזי= Phantom pain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר ארנולד שטיין {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> פנטום (Phantom) הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות וטבע את המושג גפת פנטום (Phantom limb). <br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80%-2%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiological) אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60%-80%. בעבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) בחולים עם קטיעות טראומטיות (Traumatic) קרביות צוינה שכיחות של 78% של כאבי פנטום{{הערה|שם=הערה4|}}. עבודה פרוספקטיבית (Prospective) נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו-51% של כאבים בגרם, חצי שנה לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|}}.<br /> <br /> כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, 6 חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}. <br /> <br /> בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה ניתוחית או טראומתית היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}.<br /> <br /> בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתוח לכריתה שד. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתת הפי הטבעת. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי פנטום. הספרות אינה חד משמעית לגבי גורמים אלה. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, גיל או מצב בריאותו וסיבת הקטיעה (טראומטית/צבאית או ניתוחית) לכאבי פנטום{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }}. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום, שנוי במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}.<br /> <br /> באחת העבודות הפרוספקטיביוה על חולים עם קטיעה על רקע מעורבות של כלי דם, נמצא קשר בין כאב פנטום לכאב לפני הניתוח רק אחרי שבוע ו-3 חודשים, אך לא לאחר תקופה של 6 חודשים{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> בנוסף, תוארו מקרים בהם דיווחו חולים על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפני הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין קבוצה שטענה על זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שחוו טרם הניתוח. דבר זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון וסיבות נפשיות על הדווח והאפיון של הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים חיצוניים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי ומתח ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולות להוות גירוי לעוצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 2).<br /> <br /> {|border=1 dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+dir=&quot;rtl&quot;|טבלה 2. גורמים המשפיעים על כאב ותתושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}}<br /> |Genetic predisposition<br /> |-<br /> | Anxiety/emolional distress<br /> |-<br /> | attention / distruction<br /> |-<br /> | unrination / defaecation<br /> |-<br /> |Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc<br /> |-<br /> | Weather change<br /> |-<br /> | Touching the slump<br /> |-<br /> | Use of prosthesis<br /> |-<br /> | Spinal anaesthesia<br /> |-<br /> | Rehabilitation<br /> |-<br /> | Treatment<br /> |}<br /> <br /> ==המנגנונים מאחורי תופעת פנטום==<br /> <br /> המנגנונים בבסיס התופעה וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכה העצבים ההיקפית והמרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15| }}. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושה כאב - C ו- Aδ החתוכים, הנקראות נוירומות (Neuroma), נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית (Ectopic) ולא מתוכננת (Spontaneously) לאורך העצב. פעילות זו מושרית מגירויים מכאניים (Mechanic) וכימיים (Chemical) בגדם, מקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion) , אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.<br /> <br /> הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת Lidocain (חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת סימפטטית (Sympathetic). עצבים תחושתיים C ו-Aδ שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים (Catecholamines), מפתחים רגישות לנוירואפניפרין (Norepinephrine) לאחר טראומה או פגיעה. הזרקת נוירואפיניפרין לגדם או עלייה בפעילות סימפתטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב. <br /> <br /> קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate), חומר P {{כ}} (Substance P)]. הפעלה<br /> של קולטנים מסוג NMDA ע&quot;י חומרים אלה תגרום לסנסיטיזציה מרכזית (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי (Pathophysiology) אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, היפראלגזיה (Hyperalgesia) לגירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 4).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4. מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחר פגיעה עצבית]]<br /> <br /> בנוסף לשינויים פיזיולוגיים (Physiological) מתרחשים גם שינויים אנטומיים (Anatomical) רבים כמו שינוי מבנה ומספר המיסנפים (Synapses) בקרן אחורית של חוט השדרה, היוצרים קשרים מיסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלה, לכשנוצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. <br /> <br /> [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5. היצוג הקורטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]]<br /> <br /> במוח קיימה תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל האזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתת. מבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה של תשדורת אפרנטית (Afferent input) מהגפה וסידור מחדש של הקורטקס הסומטו-סנסורי (Somatosensory) ובאזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ובטלמוס (Thalamus). הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבד את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הסידור מחדש הקורטיקלי לעוצמת הכאב. תאוריות אחרות שמות דגש על תופעת החוסר עיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים (Psychological) והתנהגותיים.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> תופעת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים: <br /> #כאב בגדם <br /> #תחושות הפנטום <br /> #כאב פנטום<br /> <br /> ===כאב בגדם (Stump pain)===<br /> <br /> כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם. כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.<br /> <br /> ===תחושת פנטום (Phantom sensation)===<br /> <br /> כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להימצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|}}.<br /> <br /> תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות הידיים והרגליים והאצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1. תופעת Telescoping של הפנטום]]<br /> <br /> ===כאב פנטום (Phantom pain)===<br /> <br /> כאב ותחושות דיסאטזיה (Diastasis) המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם. לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר הניתוח או בימים הראשונים לאחר מכן. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה. <br /> <br /> הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסירוגין, אך במיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3). <br /> <br /> [[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3. התיאורים השכיחים של כאב פנטום]]<br /> <br /> במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק (Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב.<br /> מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר{{הערה|שם=הערה14|}}.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול. למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטות שדווחו, בספרות ההצלחה מועטה בלבד, ופחות מ-10% מהחולים משיגים ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם<br /> של טיפולים שונים והדיווחים על הצלחה הם נקודתיים בלבד.<br /> <br /> ===טיפולים תרופתיים===<br /> <br /> היות שכאב פנטום מוגדר ככאב ממקור עצבי והמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה דומים לאלה של כאבים ממקורות עצביים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות בטיפול בכאב עצבי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות מסוג נוגדי דיכאון, [[Tramadol]], נוגדי פרכוס, אופיאטים, נוגדת (Antagonist) לקולטן ל-NMDA.<br /> <br /> ====נוגדי דיכאון Antidepressants====<br /> <br /> נוגדי דיכאון הן תרופות הבחירה בטיפול בכאב בעל גוון עצבי. מנגנון הפעולה כולל עיכוב קליטה מחדש של מוליכים עצביים המעכבים נוראדרנלין (Noradrenaline) וסרוטונין (Serotonin) במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. [[נוגדי דיכאון תלת- טבעתיים]] (Tricyclic antidepressants) כגון [[Amitrityline]] ותרופות חדשות מסוג של SNRI{{כ}} [[Duloxetine]] או [[venlafaxine]] נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב ממקור עצבי.<br /> <br /> ההשפעה הנוגדת כאב מושגת במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון. 150-25 מ&quot;ג ליממה של Amitrityline לטיפול בכאב לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. ההשפעה המרדימה של תרופות אלו תורמת לשיפור איכות השינה. ההשפעה הנוגדת דיכאון רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מהחולים עם כאב ממושך סובלים מדיכאון.<br /> <br /> ====נוגדי כפיון Anticonvulsants====<br /> <br /> תרופות נוגדות כפיון מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע&quot;י חסימת תעלות נתרן ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה מדמית ע&quot;י חסימת תעלות סידן - Voltage dependent Ca channels ועיכוב שחרור מוליכים עצביים מעוררים.<br /> התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא [[Carbamazepine]]. תרופות נוספות הן - [[valproic acid]]{{כ}},[[Lamotrigine]],{{כ}} [[Topiramate]]. תרופות חדשות ופופולרית הן ה-[[Gabapentin]] וה-[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin). התרופות נמצאו יעילות ובעלות יכולת גרימת תופעות לוואי פחותה וסבילה הרבה יותר מאשר בתרופות האחרות מסוג זה. טיטור Gabapentin הוא איטי למשך 8-4 שבועות עם עליית מינון הדרגתית בין 3,600-600 מ&quot;ג ליממה. <br /> הליריקה ניתנת לטיטור (Titration) מהיר יותר במינונים של 300-75 מ&quot;ג פעמיים ביום. את ההשפעה הנוגדת כאב ניתן לחוש כבר כעבור שבוע או שבועיים לאחר התחלת הטיפול.<br /> <br /> ====אופיואידים Opioids====<br /> <br /> האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך פעילותם הנוגדת כאב. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות היורדות, ישירות ובאמצעות שחרור נוירואדרנלין וסרוטונין בקרן האחורית בחוט השדרה. הליגנדים (Ligand) הטבעיים הם אנדורפינים (Endorphin), אנקפלינים (Enkephalin) ודינורפין (Dynorphin).<br /> <br /> קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלה גורם לדיכוי שחרור מתווכים עצביים מעוררים כמו חומר P {{כ}} (Substance P), חומצה גלוטמית (Glutamate) מקצה העצב שלפני המסנף ודיכוי הדפולריזציה בעצב שאחרי המסנף.<br /> <br /> כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת ההשפעה נוגדת כאב והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אישית. בגלל מתאר פרמקוקינטי (Pharmacokinetics) ופרמקודינמי (Pharmacodynamic) שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסויימת מאשר לתרופה אחרת מאותו סוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה ביעילות הטיפול, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי (Equianalgesic). לאופיואידים שונים סבילות צלבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים ייהנו יותר מאוקסיקודון או מתדון מאשר ממורפין. שיטה זו נקראת Opioid rotation.<br /> <br /> הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר. נמצא שתוספת של opioids לתרופות נוגדות דיכאון וכפיון מורידה מאוד את השכיחות של הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה{{הערה|שם=הערה16|}}. הזלפה תוך-ורידית של NMDA) Ketamine antagonist) - נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד. <br /> <br /> בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינוירלית של TNFa-antagonist- etanercept גרם לשיפור ב־5 מתוך 6 חולים מבחינת כאב, תפקוד ומצב פסיכולוגי{{הערה|שם=הערה17|}}.<br /> <br /> תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת. <br /> <br /> ===טיפולים פולשניים===<br /> <br /> הרדמה אפידורלית בתקופה פריאופרטיבית וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המיידית אחרי הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המיידי. לעומת זאת, הזרקת פנול (Phenol) לנוירומה הסתמנה כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> טיפול בגלי דדיו (Pulsed radiofrequency)<br /> לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות. <br /> <br /> כמו-כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל ב-6 מתוך 19 חולים עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים{{הערה|שם=הערה19|}}.<br /> <br /> התערבויות כירורגיות כמו neurectomy או stump revision יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או המצאות נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאב פנטום.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> שכיחותו הגבוה של כאב פנטום והיעילות הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלה לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשיג תוצאה שתאפשר שיפור בכאב ואיכות חיים למטופלים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: כאב]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: שיקום]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A4%D7%A0%D7%98%D7%95%D7%9D_-_Phantom_pain&diff=94525 2014-02-04T07:29:28Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= כאב פנטום <br /> |שם לועזי= Phantom pain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר ארנולד שטיין {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> פנטום (Phantom) הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות וטבע את המושג גפת פנטום (Phantom limb). <br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80%-2%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiological) אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60%-80%. בעבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) בחולים עם קטיעות טראומטיות (Traumatic) קרביות צוינה שכיחות של 78% של כאבי פנטום{{הערה|שם=הערה4|}}. עבודה פרוספקטיבית (Prospective) נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו-51% של כאבים בגרם, חצי שנה לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|}}.<br /> <br /> כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, 6 חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}. <br /> <br /> בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה ניתוחית או טראומתית היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}.<br /> <br /> בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתוח לכריתה שד. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתת הפי הטבעת. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי פנטום. הספרות אינה חד משמעית לגבי גורמים אלה. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, גיל או מצב בריאותו וסיבת הקטיעה (טראומטית/צבאית או ניתוחית) לכאבי פנטום{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }}. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום, שנוי במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}.<br /> <br /> באחת העבודות הפרוספקטיביוה על חולים עם קטיעה על רקע מעורבות של כלי דם, נמצא קשר בין כאב פנטום לכאב לפני הניתוח רק אחרי שבוע ו-3 חודשים, אך לא לאחר תקופה של 6 חודשים{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> בנוסף, תוארו מקרים בהם דיווחו חולים על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפני הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין קבוצה שטענה על זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שחוו טרם הניתוח. דבר זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון וסיבות נפשיות על הדווח והאפיון של הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים חיצוניים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי ומתח ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולות להוות גירוי לעוצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 2).<br /> <br /> {|border=1 dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+dir=&quot;rtl&quot;|טבלה 2. גורמים המשפיעים על כאב ותתושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}}<br /> |Genetic predisposition<br /> |-<br /> | Anxiety/emolional distress<br /> |-<br /> | attention / distruction<br /> |-<br /> | unrination / defaecation<br /> |-<br /> |Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc<br /> |-<br /> | Weather change<br /> |-<br /> | Touching the slump<br /> |-<br /> | Use of prosthesis<br /> |-<br /> | Spinal anaesthesia<br /> |-<br /> | Rehabilitation<br /> |-<br /> | Treatment<br /> |}<br /> <br /> ==המנגנונים מאחורי תופעת פנטום==<br /> <br /> המנגנונים בבסיס התופעה וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכה העצבים ההיקפית והמרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15| }}. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושה כאב - C ו- Aδ החתוכים, הנקראות נוירומות (Neuroma), נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית (Ectopic) ולא מתוכננת (Spontaneously) לאורך העצב. פעילות זו מושרית מגירויים מכאניים (Mechanic) וכימיים (Chemical) בגדם, מקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion) , אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.<br /> <br /> הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת Lidocain (חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת סימפטטית (Sympathetic). עצבים תחושתיים C ו-Aδ שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים (Catecholamines), מפתחים רגישות לנוירואפניפרין (Norepinephrine) לאחר טראומה או פגיעה. הזרקת נוירואפיניפרין לגדם או עלייה בפעילות סימפתטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב. <br /> <br /> קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate), חומר P {{כ}} (Substance P)]. הפעלה<br /> של קולטנים מסוג NMDA ע&quot;י חומרים אלה תגרום לסנסיטיזציה מרכזית (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי (Pathophysiology) אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, היפראלגזיה (Hyperalgesia) לגירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 4).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4. מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחר פגיעה עצבית]]<br /> <br /> בנוסף לשינויים פיזיולוגיים (Physiological) מתרחשים גם שינויים אנטומיים (Anatomical) רבים כמו שינוי מבנה ומספר המיסנפים (Synapses) בקרן אחורית של חוט השדרה, היוצרים קשרים מיסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלה, לכשנוצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. <br /> <br /> [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5. היצוג הקורטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]]<br /> <br /> במוח קיימה תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל האזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתת. מבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה של תשדורת אפרנטית (Afferent input) מהגפה וסידור מחדש של הקורטקס הסומטו-סנסורי (Somatosensory) ובאזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ובטלמוס (Thalamus). הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבד את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הסידור מחדש הקורטיקלי לעוצמת הכאב. תאוריות אחרות שמות דגש על תופעת החוסר עיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים (Psychological) והתנהגותיים.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> תופעת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים: <br /> #כאב בגדם <br /> #תחושות הפנטום <br /> #כאב פנטום<br /> <br /> ===כאב בגדם (Stump pain)===<br /> <br /> כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם. כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.<br /> <br /> ===תחושת פנטום (Phantom sensation)===<br /> <br /> כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להימצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|}}.<br /> <br /> תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות הידיים והרגליים והאצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1. תופעת Telescoping של הפנטום]]<br /> <br /> ===כאב פנטום (Phantom pain)===<br /> <br /> כאב ותחושות דיסאטזיה (Diastasis) המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם. לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר הניתוח או בימים הראשונים לאחר מכן. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה. <br /> <br /> הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסירוגין, אך במיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3). <br /> <br /> [[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3. התיאורים השכיחים של כאב פנטום]]<br /> <br /> במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק (Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב.<br /> מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר{{הערה|שם=הערה14|}}.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול. למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטות שדווחו, בספרות ההצלחה מועטה בלבד, ופחות מ-10% מהחולים משיגים ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם<br /> של טיפולים שונים והדיווחים על הצלחה הם נקודתיים בלבד.<br /> <br /> ===טיפולים תרופתיים===<br /> <br /> היות שכאב פנטום מוגדר ככאב ממקור עצבי והמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה דומים לאלה של כאבים ממקורות עצביים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות בטיפול בכאב עצבי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות מסוג נוגדי דיכאון, [[Tramadol]], נוגדי פרכוס, אופיאטים, נוגדת (Antagonist) לקולטן ל-NMDA.<br /> <br /> ====נוגדי דיכאון Antidepressants====<br /> <br /> נוגדי דיכאון הן תרופות הבחירה בטיפול בכאב בעל גוון עצבי. מנגנון הפעולה כולל עיכוב קליטה מחדש של מוליכים עצביים המעכבים נוראדרנלין (Noradrenaline) וסרוטונין (Serotonin) במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. [[נוגדי דיכאון תלת- טבעתיים]] (Tricyclic antidepressants) כגון [[Amitrityline]] ותרופות חדשות מסוג של SNRI{{כ}} [[Duloxetine]] או [[venlafaxine]] נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב ממקור עצבי.<br /> <br /> ההשפעה הנוגדת כאב מושגת במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון. 150-25 מ&quot;ג ליממה של Amitrityline לטיפול בכאב לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. ההשפעה המרדימה של תרופות אלו תורמת לשיפור איכות השינה. ההשפעה הנוגדת דיכאון רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מהחולים עם כאב ממושך סובלים מדיכאון.<br /> <br /> ====נוגדי כפיון Anticonvulsants====<br /> <br /> תרופות נוגדות כפיון מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע&quot;י חסימת תעלות נתרן ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה מדמית ע&quot;י חסימת תעלות סידן - Voltage dependent Ca channels ועיכוב שחרור מוליכים עצביים מעוררים.<br /> התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא [[Carbamazepine]]. תרופות נוספות הן - [[valproic acid]]{{כ}},[[Lamotrigine]],{{כ}} [[Topiramate]]. תרופות חדשות ופופולרית הן ה-[[Gabapentin]] וה-[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin). התרופות נמצאו יעילות ובעלות יכולת גרימת תופעות לוואי פחותה וסבילה הרבה יותר מאשר בתרופות האחרות מסוג זה. טיטור Gabapentin הוא איטי למשך 8-4 שבועות עם עליית מינון הדרגתית בין 3,600-600 מ&quot;ג ליממה. <br /> הליריקה ניתנת לטיטור (Titration) מהיר יותר במינונים של 300-75 מ&quot;ג פעמיים ביום. את ההשפעה הנוגדת כאב ניתן לחוש כבר כעבור שבוע או שבועיים לאחר התחלת הטיפול.<br /> <br /> ====אופיואידים Opioids====<br /> <br /> האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך פעילותם האנלגטית. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות היורדות, ישירות ובאמצעות שחרור נור-אדרנלין וסרוטונין בקרן אחורית בחוט השדרה. הליגנדים הטבעיים הם אנדורפינים, אנקפלינים ודינורפין.<br /> <br /> קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלה גורם לדיכוי שחרור נוירוטרנסמיטרים אקסיטטוריים כמו giutamate, substance p מקצה העצב הפרה-סינפטי ודיכוי הדפולריזציה בעצב הפוסט-סינפטי.<br /> <br /> כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת האפקט האנלגטי והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אינדיבידואלית. בגלל פרופיל פרמקוקינטי ופרמקודינמי שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסויימת מאשר תרופה אחרת מאותו סוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה באפקטיביות של הטיפול, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי. לאופיואידים שונים סבילות צלבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים ייהנו יותר מאוקסיקודון או מתדון מאשר ממורפין. שיטה זו נקראת Opioid rotation.<br /> <br /> הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר. נמצא שתוספת של opioids לתרופות נוגדות דיכאון וכפיון מורידה מאוד את השכיחות של הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה{{הערה|שם=הערה16|}}. הזלפה תוך-ורידית של NMDA) Ketamine antagonist) - נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד. <br /> <br /> בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינוירלית של TNFa-antagonist- etanercept גרם לשיפור ב־5 מתוך 6 חולים מבחינת כאב, תפקוד ומצב פסיכולוגי{{הערה|שם=הערה17|}}.<br /> <br /> תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת. <br /> <br /> ===טיפולים פולשניים===<br /> <br /> הרדמה אפידורלית בתקופה פריאופרטיבית וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המיידית אחרי הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המיידי. לעומת זאת, הזרקת פנול (Phenol) לנוירומה הסתמנה כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> טיפול בגלי דדיו (Pulsed radiofrequency)<br /> לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות. <br /> <br /> כמו-כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל ב-6 מתוך 19 חולים עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים{{הערה|שם=הערה19|}}.<br /> <br /> התערבויות כירורגיות כמו neurectomy או stump revision יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או המצאות נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאב פנטום.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> שכיחותו הגבוה של כאב פנטום והיעילות הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלה לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשיג תוצאה שתאפשר שיפור בכאב ואיכות חיים למטופלים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: כאב]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: שיקום]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A4%D7%A0%D7%98%D7%95%D7%9D_-_Phantom_pain&diff=94515 2014-02-03T20:48:51Z

<p>אתי פורקוש: /* נוגדי דיכאון, Antidepressants */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= כאב פנטום <br /> |שם לועזי= Phantom pain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר ארנולד שטיין {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> פנטום (Phantom) הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות וטבע את המושג גפת פנטום (Phantom limb). <br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80%-2%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiological) אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60%-80%. בעבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) בחולים עם קטיעות טראומטיות (Traumatic) קרביות צוינה שכיחות של 78% של כאבי פנטום{{הערה|שם=הערה4|}}. עבודה פרוספקטיבית (Prospective) נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו-51% של כאבים בגרם, חצי שנה לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|}}.<br /> <br /> כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, 6 חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}. <br /> <br /> בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה ניתוחית או טראומתית היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}.<br /> <br /> בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתוח לכריתה שד. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתת הפי הטבעת. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי פנטום. הספרות אינה חד משמעית לגבי גורמים אלה. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, גיל או מצב בריאותו וסיבת הקטיעה (טראומטית/צבאית או ניתוחית) לכאבי פנטום{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }}. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום, שנוי במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}.<br /> <br /> באחת העבודות הפרוספקטיביוה על חולים עם קטיעה על רקע מעורבות של כלי דם, נמצא קשר בין כאב פנטום לכאב לפני הניתוח רק אחרי שבוע ו-3 חודשים, אך לא לאחר תקופה של 6 חודשים{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> בנוסף, תוארו מקרים בהם דיווחו חולים על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפני הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין קבוצה שטענה על זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שחוו טרם הניתוח. דבר זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון וסיבות נפשיות על הדווח והאפיון של הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים חיצוניים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי ומתח ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולות להוות גירוי לעוצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 2).<br /> <br /> {|border=1 dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+dir=&quot;rtl&quot;|טבלה 2. גורמים המשפיעים על כאב ותתושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}}<br /> |Genetic predisposition<br /> |-<br /> | Anxiety/emolional distress<br /> |-<br /> | attention / distruction<br /> |-<br /> | unrination / defaecation<br /> |-<br /> |Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc<br /> |-<br /> | Weather change<br /> |-<br /> | Touching the slump<br /> |-<br /> | Use of prosthesis<br /> |-<br /> | Spinal anaesthesia<br /> |-<br /> | Rehabilitation<br /> |-<br /> | Treatment<br /> |}<br /> <br /> ==המנגנונים מאחורי תופעת פנטום==<br /> <br /> המנגנונים בבסיס התופעה וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכה העצבים ההיקפית והמרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15| }}. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושה כאב - C ו- Aδ החתוכים, הנקראות נוירומות (Neuroma), נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית (Ectopic) ולא מתוכננת (Spontaneously) לאורך העצב. פעילות זו מושרית מגירויים מכאניים (Mechanic) וכימיים (Chemical) בגדם, מקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion) , אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.<br /> <br /> הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת Lidocain (חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת סימפטטית (Sympathetic). עצבים תחושתיים C ו-Aδ שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים (Catecholamines), מפתחים רגישות לנוירואפניפרין (Norepinephrine) לאחר טראומה או פגיעה. הזרקת נוירואפיניפרין לגדם או עלייה בפעילות סימפתטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב. <br /> <br /> קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate), חומר P {{כ}} (Substance P)]. הפעלה<br /> של קולטנים מסוג NMDA ע&quot;י חומרים אלה תגרום לסנסיטיזציה מרכזית (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי (Pathophysiology) אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, היפראלגזיה (Hyperalgesia) לגירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 4).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4. מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחר פגיעה עצבית]]<br /> <br /> בנוסף לשינויים פיזיולוגיים (Physiological) מתרחשים גם שינויים אנטומיים (Anatomical) רבים כמו שינוי מבנה ומספר המיסנפים (Synapses) בקרן אחורית של חוט השדרה, היוצרים קשרים מיסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלה, לכשנוצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. <br /> <br /> [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5. היצוג הקורטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]]<br /> <br /> במוח קיימה תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל האזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתת. מבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה של תשדורת אפרנטית (Afferent input) מהגפה וסידור מחדש של הקורטקס הסומטו-סנסורי (Somatosensory) ובאזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ובטלמוס (Thalamus). הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבד את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הסידור מחדש הקורטיקלי לעוצמת הכאב. תאוריות אחרות שמות דגש על תופעת החוסר עיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים (Psychological) והתנהגותיים.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> תופעת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים: <br /> #כאב בגדם <br /> #תחושות הפנטום <br /> #כאב פנטום<br /> <br /> ===כאב בגדם (Stump pain)===<br /> <br /> כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם. כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.<br /> <br /> ===תחושת פנטום (Phantom sensation)===<br /> <br /> כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להימצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|}}.<br /> <br /> תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות הידיים והרגליים והאצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1. תופעת Telescoping של הפנטום]]<br /> <br /> ===כאב פנטום (Phantom pain)===<br /> <br /> כאב ותחושות דיסאטזיה (Diastasis) המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם. לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר הניתוח או בימים הראשונים לאחר מכן. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה. <br /> <br /> הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסירוגין, אך במיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3). <br /> <br /> [[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3. התיאורים השכיחים של כאב פנטום]]<br /> <br /> במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק (Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב.<br /> מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר{{הערה|שם=הערה14|}}.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול. למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטות שדווחו, בספרות ההצלחה מועטה בלבד, ופחות מ-10% מהחולים משיגים ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם<br /> של טיפולים שונים והדיווחים על הצלחה הם נקודתיים בלבד.<br /> <br /> ===טיפולים תרופתיים===<br /> <br /> היות שכאב פנטום מוגדר ככאב ממקור עצבי והמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה דומים לאלה של כאבים ממקורות עצביים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות בטיפול בכאב עצבי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות מסוג נוגדי דיכאון, [[Tramadol]], נוגדי פרכוס, אופיאטים, נוגדת (Antagonist) לקולטן ל-NMDA.<br /> <br /> ====נוגדי דיכאון, Antidepressants====<br /> <br /> נוגדי דיכאון הן תרופות הבחירה בטיפול בכאב בעל גוון עצבי. מנגנון הפעולה כולל עיכוב קליטה מחדש של מוליכים עצביים המעכבים נוראדרנלין (Noradrenaline) וסרוטונין (Serotonin) במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. [[נוגדי דיכאון תלת- טבעתיים]] (Tricyclic antidepressants) כגון [[Amitrityline]] ותרופות חדשות מסוג של {{כ}} Duloxetine]] SNRI]] או [[venlafaxine]] נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב ממקור עצבי.<br /> <br /> ההשפעה נוגדת כאב מושגת במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון. 150-25 מ&quot;ג ליממה של Amitrityline לטיפול בכאב לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. ההשפעה המרדימה של תרופות אלו תורמת לשיפור איכות השינה. ההשפעה האנטי דכאונית רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מהחולים עם כאב כרוני סובלים מדיכאון.<br /> <br /> ====נוגדי כפיון Anticonvulsants====<br /> <br /> תרופות נוגדות כפיון מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע&quot;י חסימת תעלות נתרן ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה מדמית ע&quot;י חסימת תעלות סידן - voltage dependent Ca channels ועיכוב שחרור נוירוטרנסמיטודם אקסיטטוריים.<br /> <br /> התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא Carbamezapine או הטגרטול. תרופות נוספות הן - valproic acid<br /> Depalept, lamotrigine - Lamictal, topiramate<br /> - Topamax. תרופות חדשות ופופולרית הן ה-<br /> gabapentin - Neurontin וה-pregabaline-{{כ}}<br /> ־ Lyrica. התרופות נמצאו יעילות ובעלות פרופיל תופעות לוואי פחות וסביל הרבה יותר מאשר בתרופות האחרות מסוג זה. אופן הטטרציה של gabapentin הוא איטי למשך 8-4 שבועות עם עליית מינון הדרגתית בין 3,600-600 מ&quot;ג ליממה. <br /> <br /> הליריקה ניתנת לטטרציה מהירה יותר במינונים של 300-75 מ&quot;ג פעמיים ביום. את ההשפעה האנלגטית ניתן לחוש כבר כעבור שבוע או שבועיים לאחר התחלת הטיפול.<br /> <br /> ====אופיואידים opioids====<br /> <br /> האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך פעילותם האנלגטית. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות היורדות, ישירות ובאמצעות שחרור נור-אדרנלין וסרוטונין בקרן אחורית בחוט השדרה. הליגנדים הטבעיים הם אנדורפינים, אנקפלינים ודינורפין.<br /> <br /> קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלה גורם לדיכוי שחרור נוירוטרנסמיטרים אקסיטטוריים כמו giutamate, substance p מקצה העצב הפרה-סינפטי ודיכוי הדפולריזציה בעצב הפוסט-סינפטי.<br /> <br /> כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת האפקט האנלגטי והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אינדיבידואלית. בגלל פרופיל פרמקוקינטי ופרמקודינמי שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסויימת מאשר תרופה אחרת מאותו סוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה באפקטיביות של הטיפול, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי. לאופיואידים שונים סבילות צלבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים ייהנו יותר מאוקסיקודון או מתדון מאשר ממורפין. שיטה זו נקראת Opioid rotation.<br /> <br /> הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר. נמצא שתוספת של opioids לתרופות נוגדות דיכאון וכפיון מורידה מאוד את השכיחות של הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה{{הערה|שם=הערה16|}}. הזלפה תוך-ורידית של NMDA) Ketamine antagonist) - נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד. <br /> <br /> בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינוירלית של TNFa-antagonist- etanercept גרם לשיפור ב־5 מתוך 6 חולים מבחינת כאב, תפקוד ומצב פסיכולוגי{{הערה|שם=הערה17|}}.<br /> <br /> תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת. <br /> <br /> ===טיפולים פולשניים===<br /> <br /> הרדמה אפידורלית בתקופה פריאופרטיבית וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המיידית אחרי הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המיידי. לעומת זאת, הזרקת פנול (Phenol) לנוירומה הסתמנה כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> טיפול בגלי דדיו (Pulsed radiofrequency)<br /> לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות. <br /> <br /> כמו-כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל ב-6 מתוך 19 חולים עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים{{הערה|שם=הערה19|}}.<br /> <br /> התערבויות כירורגיות כמו neurectomy או stump revision יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או המצאות נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאב פנטום.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> שכיחותו הגבוה של כאב פנטום והיעילות הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלה לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשיג תוצאה שתאפשר שיפור בכאב ואיכות חיים למטופלים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: כאב]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: שיקום]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A4%D7%A0%D7%98%D7%95%D7%9D_-_Phantom_pain&diff=94514 2014-02-03T20:40:18Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= כאב פנטום <br /> |שם לועזי= Phantom pain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר ארנולד שטיין {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> פנטום (Phantom) הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות וטבע את המושג גפת פנטום (Phantom limb). <br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80%-2%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiological) אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60%-80%. בעבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) בחולים עם קטיעות טראומטיות (Traumatic) קרביות צוינה שכיחות של 78% של כאבי פנטום{{הערה|שם=הערה4|}}. עבודה פרוספקטיבית (Prospective) נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו-51% של כאבים בגרם, חצי שנה לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|}}.<br /> <br /> כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, 6 חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}. <br /> <br /> בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה ניתוחית או טראומתית היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}.<br /> <br /> בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתוח לכריתה שד. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתת הפי הטבעת. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי פנטום. הספרות אינה חד משמעית לגבי גורמים אלה. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, גיל או מצב בריאותו וסיבת הקטיעה (טראומטית/צבאית או ניתוחית) לכאבי פנטום{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }}. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום, שנוי במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}.<br /> <br /> באחת העבודות הפרוספקטיביוה על חולים עם קטיעה על רקע מעורבות של כלי דם, נמצא קשר בין כאב פנטום לכאב לפני הניתוח רק אחרי שבוע ו-3 חודשים, אך לא לאחר תקופה של 6 חודשים{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> בנוסף, תוארו מקרים בהם דיווחו חולים על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפני הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין קבוצה שטענה על זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שחוו טרם הניתוח. דבר זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון וסיבות נפשיות על הדווח והאפיון של הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים חיצוניים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי ומתח ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולות להוות גירוי לעוצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 2).<br /> <br /> {|border=1 dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+dir=&quot;rtl&quot;|טבלה 2. גורמים המשפיעים על כאב ותתושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}}<br /> |Genetic predisposition<br /> |-<br /> | Anxiety/emolional distress<br /> |-<br /> | attention / distruction<br /> |-<br /> | unrination / defaecation<br /> |-<br /> |Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc<br /> |-<br /> | Weather change<br /> |-<br /> | Touching the slump<br /> |-<br /> | Use of prosthesis<br /> |-<br /> | Spinal anaesthesia<br /> |-<br /> | Rehabilitation<br /> |-<br /> | Treatment<br /> |}<br /> <br /> ==המנגנונים מאחורי תופעת פנטום==<br /> <br /> המנגנונים בבסיס התופעה וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכה העצבים ההיקפית והמרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15| }}. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושה כאב - C ו- Aδ החתוכים, הנקראות נוירומות (Neuroma), נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית (Ectopic) ולא מתוכננת (Spontaneously) לאורך העצב. פעילות זו מושרית מגירויים מכאניים (Mechanic) וכימיים (Chemical) בגדם, מקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion) , אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.<br /> <br /> הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת Lidocain (חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת סימפטטית (Sympathetic). עצבים תחושתיים C ו-Aδ שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים (Catecholamines), מפתחים רגישות לנוירואפניפרין (Norepinephrine) לאחר טראומה או פגיעה. הזרקת נוירואפיניפרין לגדם או עלייה בפעילות סימפתטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב. <br /> <br /> קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate), חומר P {{כ}} (Substance P)]. הפעלה<br /> של קולטנים מסוג NMDA ע&quot;י חומרים אלה תגרום לסנסיטיזציה מרכזית (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי (Pathophysiology) אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, היפראלגזיה (Hyperalgesia) לגירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 4).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4. מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחר פגיעה עצבית]]<br /> <br /> בנוסף לשינויים פיזיולוגיים (Physiological) מתרחשים גם שינויים אנטומיים (Anatomical) רבים כמו שינוי מבנה ומספר המיסנפים (Synapses) בקרן אחורית של חוט השדרה, היוצרים קשרים מיסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלה, לכשנוצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. <br /> <br /> [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5. היצוג הקורטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]]<br /> <br /> במוח קיימה תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל האזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתת. מבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה של תשדורת אפרנטית (Afferent input) מהגפה וסידור מחדש של הקורטקס הסומטו-סנסורי (Somatosensory) ובאזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ובטלמוס (Thalamus). הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבד את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הסידור מחדש הקורטיקלי לעוצמת הכאב. תאוריות אחרות שמות דגש על תופעת החוסר עיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים (Psychological) והתנהגותיים.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> תופעת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים: <br /> #כאב בגדם <br /> #תחושות הפנטום <br /> #כאב פנטום<br /> <br /> ===כאב בגדם (Stump pain)===<br /> <br /> כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם. כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.<br /> <br /> ===תחושת פנטום (Phantom sensation)===<br /> <br /> כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להימצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|}}.<br /> <br /> תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות הידיים והרגליים והאצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1. תופעת Telescoping של הפנטום]]<br /> <br /> ===כאב פנטום (Phantom pain)===<br /> <br /> כאב ותחושות דיסאטזיה (Diastasis) המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם. לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר הניתוח או בימים הראשונים לאחר מכן. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה. <br /> <br /> הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסירוגין, אך במיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3). <br /> <br /> [[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3. התיאורים השכיחים של כאב פנטום]]<br /> <br /> במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק (Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב.<br /> מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר{{הערה|שם=הערה14|}}.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול. למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטות שדווחו, בספרות ההצלחה מועטה בלבד, ופחות מ-10% מהחולים משיגים ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם<br /> של טיפולים שונים והדיווחים על הצלחה הם נקודתיים בלבד.<br /> <br /> ===טיפולים תרופתיים===<br /> <br /> היות שכאב פנטום מוגדר ככאב ממקור עצבי והמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה דומים לאלה של כאבים ממקורות עצביים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות בטיפול בכאב עצבי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות מסוג נוגדי דיכאון, [[Tramadol]], נוגדי פרכוס, אופיאטים, נוגדת (Antagonist) לקולטן ל-NMDA.<br /> <br /> ====נוגדי דיכאון, Antidepressants====<br /> <br /> נוגדי דיכאון הן תרופות הבחירה בטיפול בכאב בעל גוון עצבי. מנגנון הפעולה כולל עיכוב קליטה מחדש של מוליכים עצביים המעכבים נוראדרנלין (Noradrenaline) וסרוטונין (Serotonin) במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. [[נוגדי דיכאון תלת- טבעתיים]] (Tricyclic antidepressants) כגון [[Amitrityline]] ותרופות חדשות מסוג של Duloxetine]] SNRI]] או [[venlafaxine]] נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב ממקור עצבי.<br /> <br /> ההשפעה נוגדת כאב מושגת במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון. 150-25 מ&quot;ג ליממה של Amitrityline לטיפול בכאב לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. ההשפעה המרדימה של תרופות אלו תורמת לשיפור איכות השינה. ההשפעה האנטי דכאונית רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מהחולים עם כאב כרוני סובלים מדיכאון.<br /> <br /> ====נוגדי כפיון Anticonvulsants====<br /> <br /> תרופות נוגדות כפיון מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע&quot;י חסימת תעלות נתרן ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה מדמית ע&quot;י חסימת תעלות סידן - voltage dependent Ca channels ועיכוב שחרור נוירוטרנסמיטודם אקסיטטוריים.<br /> <br /> התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא Carbamezapine או הטגרטול. תרופות נוספות הן - valproic acid<br /> Depalept, lamotrigine - Lamictal, topiramate<br /> - Topamax. תרופות חדשות ופופולרית הן ה-<br /> gabapentin - Neurontin וה-pregabaline-{{כ}}<br /> ־ Lyrica. התרופות נמצאו יעילות ובעלות פרופיל תופעות לוואי פחות וסביל הרבה יותר מאשר בתרופות האחרות מסוג זה. אופן הטטרציה של gabapentin הוא איטי למשך 8-4 שבועות עם עליית מינון הדרגתית בין 3,600-600 מ&quot;ג ליממה. <br /> <br /> הליריקה ניתנת לטטרציה מהירה יותר במינונים של 300-75 מ&quot;ג פעמיים ביום. את ההשפעה האנלגטית ניתן לחוש כבר כעבור שבוע או שבועיים לאחר התחלת הטיפול.<br /> <br /> ====אופיואידים opioids====<br /> <br /> האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך פעילותם האנלגטית. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות היורדות, ישירות ובאמצעות שחרור נור-אדרנלין וסרוטונין בקרן אחורית בחוט השדרה. הליגנדים הטבעיים הם אנדורפינים, אנקפלינים ודינורפין.<br /> <br /> קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלה גורם לדיכוי שחרור נוירוטרנסמיטרים אקסיטטוריים כמו giutamate, substance p מקצה העצב הפרה-סינפטי ודיכוי הדפולריזציה בעצב הפוסט-סינפטי.<br /> <br /> כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת האפקט האנלגטי והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אינדיבידואלית. בגלל פרופיל פרמקוקינטי ופרמקודינמי שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסויימת מאשר תרופה אחרת מאותו סוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה באפקטיביות של הטיפול, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי. לאופיואידים שונים סבילות צלבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים ייהנו יותר מאוקסיקודון או מתדון מאשר ממורפין. שיטה זו נקראת Opioid rotation.<br /> <br /> הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר. נמצא שתוספת של opioids לתרופות נוגדות דיכאון וכפיון מורידה מאוד את השכיחות של הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה{{הערה|שם=הערה16|}}. הזלפה תוך-ורידית של NMDA) Ketamine antagonist) - נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד. <br /> <br /> בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינוירלית של TNFa-antagonist- etanercept גרם לשיפור ב־5 מתוך 6 חולים מבחינת כאב, תפקוד ומצב פסיכולוגי{{הערה|שם=הערה17|}}.<br /> <br /> תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת. <br /> <br /> ===טיפולים פולשניים===<br /> <br /> הרדמה אפידורלית בתקופה פריאופרטיבית וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המיידית אחרי הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המיידי. לעומת זאת, הזרקת פנול (Phenol) לנוירומה הסתמנה כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> טיפול בגלי דדיו (Pulsed radiofrequency)<br /> לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות. <br /> <br /> כמו-כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל ב-6 מתוך 19 חולים עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים{{הערה|שם=הערה19|}}.<br /> <br /> התערבויות כירורגיות כמו neurectomy או stump revision יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או המצאות נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאב פנטום.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> שכיחותו הגבוה של כאב פנטום והיעילות הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלה לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשיג תוצאה שתאפשר שיפור בכאב ואיכות חיים למטופלים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: כאב]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: שיקום]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A4%D7%A0%D7%98%D7%95%D7%9D_-_Phantom_pain&diff=94475 2014-02-03T13:42:29Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= כאב פנטום <br /> |שם לועזי= Phantom pain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר ארנולד שטיין {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> פנטום (Phantom) הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות וטבע את המושג גפת פנטום (Phantom limb). <br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80%-2%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiological) אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60%-80%. בעבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) בחולים עם קטיעות טראומטיות (Traumatic) קרביות צוינה שכיחות של 78% של כאבי פנטום{{הערה|שם=הערה4|}}. עבודה פרוספקטיבית (Prospective) נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו-51% של כאבים בגרם, חצי שנה לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|}}.<br /> <br /> כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, 6 חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}. <br /> <br /> בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה ניתוחית או טראומתית היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}.<br /> <br /> בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתוח לכריתה שד. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתת הפי הטבעת. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי פנטום. הספרות אינה חד משמעית לגבי גורמים אלה. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, גיל או מצב בריאותו וסיבת הקטיעה (טראומטית/צבאית או ניתוחית) לכאבי פנטום{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }}. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום, שנוי במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}.<br /> <br /> באחת העבודות הפרוספקטיביוה על חולים עם קטיעה על רקע מעורבות של כלי דם, נמצא קשר בין כאב פנטום לכאב לפני הניתוח רק אחרי שבוע ו-3 חודשים, אך לא לאחר תקופה של 6 חודשים{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> בנוסף, תוארו מקרים בהם דיווחו חולים על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפני הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין קבוצה שטענה על זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שחוו טרם הניתוח. דבר זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון וסיבות נפשיות על הדווח והאפיון של הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים חיצוניים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי ומתח ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולות להוות גירוי לעוצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 2).<br /> <br /> {|border=1 dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+dir=&quot;rtl&quot;|טבלה 2. גורמים המשפיעים על כאב ותתושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}}<br /> |Genetic predisposition<br /> |-<br /> | Anxiety/emolional distress<br /> |-<br /> | attention / distruction<br /> |-<br /> | unrination / defaecation<br /> |-<br /> |Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc<br /> |-<br /> | Weather change<br /> |-<br /> | Touching the slump<br /> |-<br /> | Use of prosthesis<br /> |-<br /> | Spinal anaesthesia<br /> |-<br /> | Rehabilitation<br /> |-<br /> | Treatment<br /> |}<br /> <br /> ==המנגנונים מאחורי תופעת פנטום==<br /> <br /> המנגנונים בבסיס התופעה וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכה העצבים ההיקפית והמרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15| }}. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושה כאב - C ו- Aδ החתוכים, הנקראות נוירומות (Neuroma). נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית (Ectopic) ולא מתוכננת (Spontaneously) לאורך העצב. פעילות זו מושרית מגירויים מכאניים (Mechanic) וכימיים (Chemical) בגדם, מקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion) , אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.<br /> <br /> הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת Lidocain (חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת סימפטטית (Sympathetic). עצבים תחושתיים C ו-Aδ שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים (Catecholamines), מפתחים רגישות לנוירואפניפרין (Norepinephrine) לאחר טראומה או פגיעה. הזרקת נוירואפיניפרין לגדם או עלייה בפעילות סימפתטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב. <br /> <br /> קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate), חומר P {{כ}} (Substance P)]. הפעלה<br /> של קולטנים מסוג NMDA ע&quot;י חומרים אלה תגרום לסנסיטיזציה מרכזית (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי (Pathophysiology) אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, היפראלגזיה (Hyperalgesia) לגירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 4).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4. מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחר פגיעה עצבית]]<br /> <br /> בנוסף לשינויים פיזיולוגיים (Physiological) מתרחשים גם שינויים אנטומיים (Anatomical) רבים כמו שינוי מבנה ומספר המיסנפים (Synapses) בקרן אחורית של חוט השדרה, היוצרים קשרים מיסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלה, לכשנוצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. <br /> <br /> [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5. היצוג הקורטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]]<br /> <br /> במוח קיימה תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל האזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתת. מבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה של תשדורת אפרנטית (Afferent input) מהגפה וסידור מחדש של הקורטקס הסומטו-סנסורי (Somatosensory) ובאזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ובטלמוס (Thalamus). הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבד את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הסידור מחדש הקורטיקלי לעוצמת הכאב. תאוריות אחרות שמות דגש על תופעת החוסר עיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים (Psychological) והתנהגותיים.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> תופעת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים: <br /> #כאב בגדם <br /> #תחושות הפנטום <br /> #כאב פנטום.<br /> <br /> ===כאב בגדם (Stump pain)===<br /> <br /> כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות (Neuroma) בקצה הגדם (נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ). כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.<br /> <br /> ===תחושת פנטום (Phantom sensation)===<br /> <br /> כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להימצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|}}.<br /> <br /> תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות הידיים והרגליים והאצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1. תופעת Telescoping של הפנטום]]<br /> <br /> ===כאב פנטום (Phantom pain)===<br /> <br /> כאב ותחושות דיסאטזיה/ הפרדה? (Diastasis) המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם.<br /> לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר ניתוח או בימים הראשונים לאחר מכן. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה. <br /> <br /> הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסירוגין, אך במיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3). <br /> <br /> [[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3. התיאורים השכיחים של כאב פנטום]]<br /> <br /> במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק (Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב.<br /> <br /> מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר{{הערה|שם=הערה14|}}.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול. למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטוח שדווחו בספרות ההצלחה מועטה בלבד, ופחות מ-10% מהחולים משיגים ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם<br /> של טיפולים שונים והדיווחים על הצלחה הם אנקדוטליים בלבד.<br /> <br /> ===טיפולים תרופתיים===<br /> <br /> היות שכאב פנטום מוגדר ככאב נוירופתי והמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה דומים לאלה של כאבים נוירופתיים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות בטיפול בכאב נוירופתי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות מסוג,Antidepressants<br /> Anticonvulsants, Tramadol, Opioids and NMDA antagonists.<br /> <br /> ====נוגדי דיכאון Antidepressants====<br /> <br /> נוגדי דיכאון הן תרופות בחירה בטיפול בכאב בעל גוון נוירופתי. מנגנון פעולה כולל עיכוב קליטה מחדש של נוירוטרנסמיטרים אינהיביטוריים נוראדרנלין וסרוטונין במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. נוגדי דיכאון טריציקליים (Tricyclic antidepressants) כגון אלטרול ותרופות חדשות<br /> מסוג של duloxetine-Cymbalta) SNRI או<br /> venlafaxine-Viepax) נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב נוירופתי.<br /> <br /> האפקט האנלגטי מושג במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון. 150-25 מ&quot;ג ליממה של אמיטריפטילין (אלטרול) לטיפול בכאב לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. האפקט המרדים של תרופות אלו תורם לשיפור איכות השינה. ההשפעה האנטי דכאונית רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מחולים עם כאב כרוני סובלים מדיכאון.<br /> <br /> ====נוגדי כפיון Anticonvulsants====<br /> <br /> תרופות נוגדות כפיון מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע&quot;י חסימת תעלות נתרן ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה מדמית ע&quot;י חסימת תעלות סידן - voltage dependent Ca channels ועיכוב שחרור נוירוטרנסמיטודם אקסיטטוריים.<br /> <br /> התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא Carbamezapine או הטגרטול. תרופות נוספות הן - valproic acid<br /> Depalept, lamotrigine - Lamictal, topiramate<br /> - Topamax. תרופות חדשות ופופולרית הן ה-<br /> gabapentin - Neurontin וה-pregabaline-{{כ}}<br /> ־ Lyrica. התרופות נמצאו יעילות ובעלות פרופיל תופעות לוואי פחות וסביל הרבה יותר מאשר בתרופות האחרות מסוג זה. אופן הטטרציה של gabapentin הוא איטי למשך 8-4 שבועות עם עליית מינון הדרגתית בין 3,600-600 מ&quot;ג ליממה. <br /> <br /> הליריקה ניתנת לטטרציה מהירה יותר במינונים של 300-75 מ&quot;ג פעמיים ביום. את ההשפעה האנלגטית ניתן לחוש כבר כעבור שבוע או שבועיים לאחר התחלת הטיפול.<br /> <br /> ====אופיואידים opioids====<br /> <br /> האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך פעילותם האנלגטית. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות היורדות, ישירות ובאמצעות שחרור נור-אדרנלין וסרוטונין בקרן אחורית בחוט השדרה. הליגנדים הטבעיים הם אנדורפינים, אנקפלינים ודינורפין.<br /> <br /> קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלה גורם לדיכוי שחרור נוירוטרנסמיטרים אקסיטטוריים כמו giutamate, substance p מקצה העצב הפרה-סינפטי ודיכוי הדפולריזציה בעצב הפוסט-סינפטי.<br /> <br /> כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת האפקט האנלגטי והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אינדיבידואלית. בגלל פרופיל פרמקוקינטי ופרמקודינמי שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסויימת מאשר תרופה אחרת מאותו סוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה באפקטיביות של הטיפול, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי. לאופיואידים שונים סבילות צלבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים ייהנו יותר מאוקסיקודון או מתדון מאשר ממורפין. שיטה זו נקראת Opioid rotation.<br /> <br /> הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר. נמצא שתוספת של opioids לתרופות נוגדות דיכאון וכפיון מורידה מאוד את השכיחות של הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה{{הערה|שם=הערה16|}}. הזלפה תוך-ורידית של NMDA) Ketamine antagonist) - נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד. <br /> <br /> בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינוירלית של TNFa-antagonist- etanercept גרם לשיפור ב־5 מתוך 6 חולים מבחינת כאב, תפקוד ומצב פסיכולוגי{{הערה|שם=הערה17|}}.<br /> <br /> תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת. <br /> <br /> ===טיפולים פולשניים===<br /> <br /> הרדמה אפידורלית בתקופה פריאופרטיבית וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המיידית אחרי הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המיידי. לעומת זאת, הזרקת פנול (Phenol) לנוירומה הסתמנה כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> טיפול בגלי דדיו (Pulsed radiofrequency)<br /> לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות. <br /> <br /> כמו-כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל ב-6 מתוך 19 חולים עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים{{הערה|שם=הערה19|}}.<br /> <br /> התערבויות כירורגיות כמו neurectomy או stump revision יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או המצאות נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאב פנטום.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> שכיחותו הגבוה של כאב פנטום והיעילות הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלה לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשיג תוצאה שתאפשר שיפור בכאב ואיכות חיים למטופלים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: כאב]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: שיקום]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A4%D7%A0%D7%98%D7%95%D7%9D_-_Phantom_pain&diff=93317 2014-01-17T20:08:45Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= כאב פנטום <br /> |שם לועזי= Phantom pain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר ארנולד שטיין {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> פנטום (Phantom) הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות וטבע את המושג גפת פנטום (Phantom limb). <br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80%-2%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiological) אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60%-80%. בעבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) בחולים עם קטיעות טראומטיות (Traumatic) קרביות צוינה שכיחות של 78% של כאבי פנטום{{הערה|שם=הערה4|}}. עבודה פרוספקטיבית (Prospective) נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו-51% של כאבים בגרם, חצי שנה לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|}}.<br /> <br /> כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, 6 חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}. <br /> <br /> בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה ניתוחית או טראומתית היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}.<br /> <br /> בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים כלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוץ ביותר הוא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתוח לכריתה שד. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתה הפי הטבעת. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי פנטום. הספרות אינה חד משמעית לגבי גורמים אלה. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, גיל או מצב בריאותו וסיבת הקטיעה (טראומטית/צבאית או ניתוחית) לכאבי פנטום{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }}. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום, שנוי במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}.<br /> <br /> באחת העבודות הפרוספקטיביוה על חולים עם קטיעה על רקע מעורבות של כלי דם (Vascular), נמצא קשר בין כאב פנטום לכאב לפני הניתוח רק אחרי שבוע ו-3 חודשים, אך לא לאחר תקופה של 6 חודשים{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> בנוסף, תוארו מקרים בהם דיווחו חולים על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפי הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב פנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין קבוצה שטענה על זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שחוו טרם הניתוח. דבר זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון וסיבות נפשיות על הדווח והאפיון של הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים חיצוניים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי וסטרס ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולות להוות גירוי לעוצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 2).<br /> <br /> {|border=1 dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+dir=&quot;rtl&quot;|טבלה 2. גורמים המשפיעים על כאב ותתושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}}<br /> |Genetic predisposition<br /> |-<br /> | Anxiety/emolional distress<br /> |-<br /> | attention / distruction<br /> |-<br /> | unrination / defaecation<br /> |-<br /> |Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc<br /> |-<br /> | Weather change<br /> |-<br /> | Touching the slump<br /> |-<br /> | Use of prosthesis<br /> |-<br /> | Spinal anaesthesia<br /> |-<br /> | Rehabilitation<br /> |-<br /> | Treatment<br /> |}<br /> <br /> ==המנגנונים מאחורי תופעת פנטום==<br /> <br /> המנגנונים בבסיס התופעה וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכה העצבים ההיקפית והמרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15| }}. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושה כאב - C ו- Aδ החתוכים, הנקראות נוירומות. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית (Ectopic) וספונטנית לאורך העצב. פעילות זו מושרית מגירויים מכאניים וכימיים בגדם, מקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion) , אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.<br /> <br /> הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת Lidocain(חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת סימפטטית (Sympathetic). עצבים תחושתיים C ו-Aδ שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים, מפתחים רגישות לנוירואפניפרין (Norepinephrine) לאחר טראומה או פגיעה. הזרקת Norepinephrine לגדם או עלייה בפעילות סימפתטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב. <br /> <br /> קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate), חומר P {{כ}} (Substance P). הפעלה<br /> של קולטנים מסוג NMDA ע&quot;י חומרים אלה תגרום לסנסיטיזציה מרכזית (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי (Pathophysiology) אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, היפראלגזיה (Hyperalgesia) לגירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 4).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4. מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחרה פגיעה עצבית]]<br /> <br /> בנוסף לשינויים פיזיולוגיים (Physiological) מתרחשים גם שינויים אנטומיים רבים כמו שינוי מבנה ומספר המסנפים (Synapses) בקרן אחורית של חוט השדרה, היוצרים קשרים סינפטיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלה, לכשנוצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. <br /> <br /> [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5. היצוג הקווטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]]<br /> <br /> במוח קיימה תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל האזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתת. מבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה של תשדורת אפרנטית (Afferent input) מהגפה וסידור מחדש של הקורטקס הסומטו-סנסורי ובאזורים תת-קורטיקליים ובטלמוס. הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבד את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הסידור מחדש הקורטיקלי לעוצמת הכאב. תאוריות אחרות שמות דגש על תופעת החוסר עיכוב (Disinhibition) במערכה העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים והתנהגותיים.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> תופעת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים: <br /> #כאב בגדם <br /> #תחושות הפנטום <br /> #כאב פנטום.<br /> <br /> ===כאב בגדם (Stump pain)===<br /> <br /> כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות (Neuroma) בקצה הגדם (נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ). כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.<br /> <br /> ===תחושת פנטום (Phantom sensation)===<br /> <br /> כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להימצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|}}.<br /> <br /> תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות הידיים והרגליים והאצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1. תופעת Telescoping של הפנטום]]<br /> <br /> ===כאב פנטום (Phantom pain)===<br /> <br /> כאב ותחושות דיסאטזיה/ הפרדה? (Diastasis) המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם.<br /> לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר ניתוח או בימים הראשונים לאחר מכן. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה. <br /> <br /> הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסירוגין, אך במיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3). <br /> <br /> [[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3. התיאורים השכיחים של כאב פנטום]]<br /> <br /> במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק (Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב.<br /> <br /> מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר{{הערה|שם=הערה14|}}.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול. למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטוח שדווחו בספרות ההצלחה מועטה בלבד, ופחות מ-10% מהחולים משיגים ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם<br /> של טיפולים שונים והדיווחים על הצלחה הם אנקדוטליים בלבד.<br /> <br /> ===טיפולים תרופתיים===<br /> <br /> היות שכאב פנטום מוגדר ככאב נוירופתי והמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה דומים לאלה של כאבים נוירופתיים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות בטיפול בכאב נוירופתי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות מסוג,Antidepressants<br /> Anticonvulsants, Tramadol, Opioids and NMDA antagonists.<br /> <br /> ====נוגדי דיכאון Antidepressants====<br /> <br /> נוגדי דיכאון הן תרופות בחירה בטיפול בכאב בעל גוון נוירופתי. מנגנון פעולה כולל עיכוב קליטה מחדש של נוירוטרנסמיטרים אינהיביטוריים נוראדרנלין וסרוטונין במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. נוגדי דיכאון טריציקליים (Tricyclic antidepressants) כגון אלטרול ותרופות חדשות<br /> מסוג של duloxetine-Cymbalta) SNRI או<br /> venlafaxine-Viepax) נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב נוירופתי.<br /> <br /> האפקט האנלגטי מושג במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון. 150-25 מ&quot;ג ליממה של אמיטריפטילין (אלטרול) לטיפול בכאב לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. האפקט המרדים של תרופות אלו תורם לשיפור איכות השינה. ההשפעה האנטי דכאונית רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מחולים עם כאב כרוני סובלים מדיכאון.<br /> <br /> ====נוגדי כפיון Anticonvulsants====<br /> <br /> תרופות נוגדות כפיון מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע&quot;י חסימת תעלות נתרן ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה מדמית ע&quot;י חסימת תעלות סידן - voltage dependent Ca channels ועיכוב שחרור נוירוטרנסמיטודם אקסיטטוריים.<br /> <br /> התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא Carbamezapine או הטגרטול. תרופות נוספות הן - valproic acid<br /> Depalept, lamotrigine - Lamictal, topiramate<br /> - Topamax. תרופות חדשות ופופולרית הן ה-<br /> gabapentin - Neurontin וה-pregabaline-{{כ}}<br /> ־ Lyrica. התרופות נמצאו יעילות ובעלות פרופיל תופעות לוואי פחות וסביל הרבה יותר מאשר בתרופות האחרות מסוג זה. אופן הטטרציה של gabapentin הוא איטי למשך 8-4 שבועות עם עליית מינון הדרגתית בין 3,600-600 מ&quot;ג ליממה. <br /> <br /> הליריקה ניתנת לטטרציה מהירה יותר במינונים של 300-75 מ&quot;ג פעמיים ביום. את ההשפעה האנלגטית ניתן לחוש כבר כעבור שבוע או שבועיים לאחר התחלת הטיפול.<br /> <br /> ====אופיואידים opioids====<br /> <br /> האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך פעילותם האנלגטית. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות היורדות, ישירות ובאמצעות שחרור נור-אדרנלין וסרוטונין בקרן אחורית בחוט השדרה. הליגנדים הטבעיים הם אנדורפינים, אנקפלינים ודינורפין.<br /> <br /> קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלה גורם לדיכוי שחרור נוירוטרנסמיטרים אקסיטטוריים כמו giutamate, substance p מקצה העצב הפרה-סינפטי ודיכוי הדפולריזציה בעצב הפוסט-סינפטי.<br /> <br /> כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת האפקט האנלגטי והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אינדיבידואלית. בגלל פרופיל פרמקוקינטי ופרמקודינמי שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסויימת מאשר תרופה אחרת מאותו סוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה באפקטיביות של הטיפול, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי. לאופיואידים שונים סבילות צלבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים ייהנו יותר מאוקסיקודון או מתדון מאשר ממורפין. שיטה זו נקראת Opioid rotation.<br /> <br /> הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר. נמצא שתוספת של opioids לתרופות נוגדות דיכאון וכפיון מורידה מאוד את השכיחות של הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה{{הערה|שם=הערה16|}}. הזלפה תוך-ורידית של NMDA) Ketamine antagonist) - נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד. <br /> <br /> בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינוירלית של TNFa-antagonist- etanercept גרם לשיפור ב־5 מתוך 6 חולים מבחינת כאב, תפקוד ומצב פסיכולוגי{{הערה|שם=הערה17|}}.<br /> <br /> תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת. <br /> <br /> ===טיפולים פולשניים===<br /> <br /> הרדמה אפידורלית בתקופה פריאופרטיבית וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המיידית אחרי הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המיידי. לעומת זאת, הזרקת פנול (Phenol) לנוירומה הסתמנה כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> טיפול בגלי דדיו (Pulsed radiofrequency)<br /> לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות. <br /> <br /> כמו-כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל ב-6 מתוך 19 חולים עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים{{הערה|שם=הערה19|}}.<br /> <br /> התערבויות כירורגיות כמו neurectomy או stump revision יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או המצאות נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאב פנטום.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> שכיחותו הגבוה של כאב פנטום והיעילות הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלה לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשיג תוצאה שתאפשר שיפור בכאב ואיכות חיים למטופלים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: כאב]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: שיקום]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A4%D7%A0%D7%98%D7%95%D7%9D_-_Phantom_pain&diff=93316 2014-01-17T19:38:32Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= כאב פנטום <br /> |שם לועזי= Phantom pain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר ארנולד שטיין {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> פנטום (Phantom) הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות וטבע את המושג גפת פנטום (Phantom limb). <br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80%-2%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiological) אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60%-80%. בעבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) בחולים עם קטיעות טראומטיות (Traumatic) קרביות צוינה שכיחות של 78% של כאבי פנטום{{הערה|שם=הערה4|}}. עבודה פרוספקטיבית (Prospective) נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו—51% של כאבים בגרם, חצי שנה לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|}}.<br /> <br /> כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, 6 חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}. <br /> <br /> בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה ניתוחית או טראומתית היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}.<br /> <br /> בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים כלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוץ ביותר הוא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתוח לכריתה שד. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתה הפי הטבעת. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי פנטום. הספרות אינה חד משמעית לגבי גורמים אלה. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, גיל או מצב בריאותו וסיבה הקטיעה (טראומטית/צבאית או כירורגית) לכאבי פנטום{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }}. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום, שנוי במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}.<br /> <br /> באחת העבודות הפרוספקטיביוה על חולים עם קטיעה על רקע וסקולרי נמצא קשר בין כאב פנטום לכאב לפני הניתוח רק אחרי שבוע ו-3 חודשים, אך לא לאחר תקופה של 6 חודשים{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> בנוסף, תוארו מקרים בהם דווחו חולים על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפי הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב פנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין קבוצה שטענה על זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שחוו טרם הניתוח. דבר זה מצביע על השפעה חזקה של זיכרון וסיבות נפשיות על דווח ואפיון הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים חיצוניים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי וסטרס ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולות להוות גירוי לעוצמה מוגברת של התקף של כאב (טבלה 2).<br /> <br /> {|border=1 dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+dir=&quot;rtl&quot;|טבלה 2. גורמים המשפיעים על כאב ותתושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}}<br /> |Genetic predisposition<br /> |-<br /> | Anxiety/emolional distress<br /> |-<br /> | attention / distruction<br /> |-<br /> | unrination / defaecation<br /> |-<br /> |Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc<br /> |-<br /> | Weather change<br /> |-<br /> | Touching the slump<br /> |-<br /> | Use of prosthesis<br /> |-<br /> | Spinal anaesthesia<br /> |-<br /> | Rehabilitation<br /> |-<br /> | Treatment<br /> |}<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> תופעת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים: <br /> #כאב בגדם <br /> #תחושות הפנטום <br /> #כאב פנטום.<br /> <br /> ===כאב בגדם (Stump pain)===<br /> <br /> כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות (Neuroma) בקצה הגדם (נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ). כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.<br /> <br /> ===תחושת פנטום (Phantom sensation)===<br /> <br /> כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להימצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|}}.<br /> <br /> תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות הידיים והרגליים והאצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1. תופעת Telescoping של הפנטום]]<br /> <br /> ===כאב פנטום (Phantom pain)===<br /> <br /> כאב ותחושות דיסאטזיה/ הפרדה? (Diastasis) המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם.<br /> לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר ניתוח או בימים הראשונים לאחר מכן. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה. <br /> <br /> הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסירוגין, אך במיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3). <br /> <br /> [[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3. התיאורים השכיחים של כאב פנטום]]<br /> <br /> במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק (Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב.<br /> <br /> מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר{{הערה|שם=הערה14|}}.<br /> <br /> ==המנגנונים מאחורי תופעת פנטום==<br /> <br /> המנגנונים בבסיס התופעה וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכה העצבים הפריפריה והמרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15| }}. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושה כאב - C ו- Aδ החתוכים, הנקראות נוירומות - (Neuroma). נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית וספונטנית לאורך העצב. פעילות זו מושרית מגירויים מכניים וכימיים בגדם, מקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים ב- Dorsal root ganglion , אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית ספונטנית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.<br /> <br /> הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הzרקת לידקאין (חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת םימפטטית. עצבים תחושתיים C ו-Aδ שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים, מפתחים רגישות ל-Norepinephrine לאחר טראומה או פגיעה. הזרקת Norepinephrine לגדם או עלייה בפעילות סימפתטית עקב סטרם גורמים להגברת הכאב. <br /> <br /> קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין טמפרטורה של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של נוירוטרנסמיטרים אקסיטטודים בחוט השדרה<br /> (glutamate, aspartate, substance P). הפעלה<br /> של NMDA receptors ע&quot;י חומרים אלה תגרום לסנסיטיזציה מרכזית (central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות אינהיביטורית בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבה שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, היפראלגזיה לגירוי מכני וכאב ספונטני והתקפי (תמונה 4).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4. מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחרה פגיעה עצבית]]<br /> <br /> בנוסף לשינויים פיזיולוגיים מתרחשים גם שינויים אנטומיים רבים כמו שינוי מבנה ומספר הסינפסות בקרן אחורית של חוט השדרה, היוצרים קשרים סינפטיים חדשים וירידה בפעילות האינהיביטורית. שינויים אלה, לכשנוצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. <br /> <br /> [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5. היצוג הקווטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]]<br /> <br /> במוח קיימה תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל אזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתה. מבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה, חלה ירידה של תשדורת אפרנטית (Afferent input) מהגפה וראורגניזציה של הקורטקס הסומטו-סנסורי ובאזורים תת-קורטיקליים ובטלמוס. הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבד את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הראורגניזציה הקורטיקלית לעוצמת הכאב. תאוריות אחרות שמות דגש על תופעת הדיס-אינהיביציה במערכה העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים והתנהגותיים.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול. למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטוח שדווחו בספרות ההצלחה מועטה בלבד, ופחות מ-10% מהחולים משיגים ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם<br /> של טיפולים שונים והדיווחים על הצלחה הם אנקדוטליים בלבד.<br /> <br /> ===טיפולים תרופתיים===<br /> <br /> היות שכאב פנטום מוגדר ככאב נוירופתי והמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה דומים לאלה של כאבים נוירופתיים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות בטיפול בכאב נוירופתי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות מסוג,Antidepressants<br /> Anticonvulsants, Tramadol, Opioids and NMDA antagonists.<br /> <br /> ====נוגדי דיכאון Antidepressants====<br /> <br /> נוגדי דיכאון הן תרופות בחירה בטיפול בכאב בעל גוון נוירופתי. מנגנון פעולה כולל עיכוב קליטה מחדש של נוירוטרנסמיטרים אינהיביטוריים נוראדרנלין וסרוטונין במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. נוגדי דיכאון טריציקליים (Tricyclic antidepressants) כגון אלטרול ותרופות חדשות<br /> מסוג של duloxetine-Cymbalta) SNRI או<br /> venlafaxine-Viepax) נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב נוירופתי.<br /> <br /> האפקט האנלגטי מושג במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון. 150-25 מ&quot;ג ליממה של אמיטריפטילין (אלטרול) לטיפול בכאב לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. האפקט המרדים של תרופות אלו תורם לשיפור איכות השינה. ההשפעה האנטי דכאונית רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מחולים עם כאב כרוני סובלים מדיכאון.<br /> <br /> ====נוגדי כפיון Anticonvulsants====<br /> <br /> תרופות נוגדות כפיון מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע&quot;י חסימת תעלות נתרן ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה מדמית ע&quot;י חסימת תעלות סידן - voltage dependent Ca channels ועיכוב שחרור נוירוטרנסמיטודם אקסיטטוריים.<br /> <br /> התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא Carbamezapine או הטגרטול. תרופות נוספות הן - valproic acid<br /> Depalept, lamotrigine - Lamictal, topiramate<br /> - Topamax. תרופות חדשות ופופולרית הן ה-<br /> gabapentin - Neurontin וה-pregabaline-{{כ}}<br /> ־ Lyrica. התרופות נמצאו יעילות ובעלות פרופיל תופעות לוואי פחות וסביל הרבה יותר מאשר בתרופות האחרות מסוג זה. אופן הטטרציה של gabapentin הוא איטי למשך 8-4 שבועות עם עליית מינון הדרגתית בין 3,600-600 מ&quot;ג ליממה. <br /> <br /> הליריקה ניתנת לטטרציה מהירה יותר במינונים של 300-75 מ&quot;ג פעמיים ביום. את ההשפעה האנלגטית ניתן לחוש כבר כעבור שבוע או שבועיים לאחר התחלת הטיפול.<br /> <br /> ====אופיואידים opioids====<br /> <br /> האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך פעילותם האנלגטית. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות היורדות, ישירות ובאמצעות שחרור נור-אדרנלין וסרוטונין בקרן אחורית בחוט השדרה. הליגנדים הטבעיים הם אנדורפינים, אנקפלינים ודינורפין.<br /> <br /> קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלה גורם לדיכוי שחרור נוירוטרנסמיטרים אקסיטטוריים כמו giutamate, substance p מקצה העצב הפרה-סינפטי ודיכוי הדפולריזציה בעצב הפוסט-סינפטי.<br /> <br /> כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת האפקט האנלגטי והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אינדיבידואלית. בגלל פרופיל פרמקוקינטי ופרמקודינמי שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסויימת מאשר תרופה אחרת מאותו סוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה באפקטיביות של הטיפול, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי. לאופיואידים שונים סבילות צלבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים ייהנו יותר מאוקסיקודון או מתדון מאשר ממורפין. שיטה זו נקראת Opioid rotation.<br /> <br /> הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר. נמצא שתוספת של opioids לתרופות נוגדות דיכאון וכפיון מורידה מאוד את השכיחות של הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה{{הערה|שם=הערה16|}}. הזלפה תוך-ורידית של NMDA) Ketamine antagonist) - נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד. <br /> <br /> בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינוירלית של TNFa-antagonist- etanercept גרם לשיפור ב־5 מתוך 6 חולים מבחינת כאב, תפקוד ומצב פסיכולוגי{{הערה|שם=הערה17|}}.<br /> <br /> תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת. <br /> <br /> ===טיפולים פולשניים===<br /> <br /> הרדמה אפידורלית בתקופה פריאופרטיבית וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המיידית אחרי הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המיידי. לעומת זאת, הזרקת פנול (Phenol) לנוירומה הסתמנה כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> טיפול בגלי דדיו (Pulsed radiofrequency)<br /> לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות. <br /> <br /> כמו-כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל ב-6 מתוך 19 חולים עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים{{הערה|שם=הערה19|}}.<br /> <br /> התערבויות כירורגיות כמו neurectomy או stump revision יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או המצאות נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאב פנטום.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> שכיחותו הגבוה של כאב פנטום והיעילות הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלה לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשיג תוצאה שתאפשר שיפור בכאב ואיכות חיים למטופלים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: כאב]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: שיקום]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A4%D7%A0%D7%98%D7%95%D7%9D_-_Phantom_pain&diff=93315 2014-01-17T19:30:13Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= כאב פנטום <br /> |שם לועזי= Phantom pain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר ארנולד שטיין {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> פנטום (Phantom) הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות וטבע את המושג גפת פנטום (Phantom limb). <br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80%-2%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחקרים אפידמיולוגיים אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60%-80%. בעבודה רטרוספקטיבית בחולים עם קטיעות טראומטיות קרביות צוינה שכיחות של 78% של כאבי פנטום{{הערה|שם=הערה4|}}. עבודה פרוספקטיבית נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה וסקולרית מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו—51% של כאבים בגרם חצי שנה לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|}}.<br /> <br /> כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים כרוניים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, 6 חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית החולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}. <br /> <br /> בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה כירורגית או טראותיה היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}.<br /> <br /> בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים כלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוץ ביותר הוא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתוח לכריתה שד. כ-50% מהנשים יפתחו Phantom breast sensation וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתה הרקטום. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.<br /> <br /> ==גורמי סיכון==<br /> <br /> מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי פנטום. הספרות אינה חד משמעית לגבי גורמים אלה. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, גיל או מצב בריאותו וסיבה הקטיעה (טראומטית/צבאית או כירורגית) לכאבי פנטום{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }}. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום, שנוי במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}.<br /> <br /> באחת העבודות הפרוספקטיביוה על חולים עם קטיעה על רקע וסקולרי נמצא קשר בין כאב פנטום לכאב לפני הניתוח רק אחרי שבוע ו-3 חודשים, אך לא לאחר תקופה של 6 חודשים{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> בנוסף, תוארו מקרים בהם דווחו חולים על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפי הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב פנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין קבוצה שטענה על זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שחוו טרם הניתוח. דבר זה מצביע על השפעה חזקה של זיכרון וסיבות נפשיות על דווח ואפיון הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}. <br /> <br /> תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים חיצוניים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי וסטרס ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולות להוות גירוי לעוצמה מוגברת של התקף של כאב (טבלה 2).<br /> <br /> {|border=1 dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+dir=&quot;rtl&quot;|טבלה 2. גורמים המשפיעים על כאב ותתושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}}<br /> |Genetic predisposition<br /> |-<br /> | Anxiety/emolional distress<br /> |-<br /> | attention / distruction<br /> |-<br /> | unrination / defaecation<br /> |-<br /> |Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc<br /> |-<br /> | Weather change<br /> |-<br /> | Touching the slump<br /> |-<br /> | Use of prosthesis<br /> |-<br /> | Spinal anaesthesia<br /> |-<br /> | Rehabilitation<br /> |-<br /> | Treatment<br /> |}<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> תופעת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים: <br /> #כאב בגדם <br /> #תחושות הפנטום <br /> #כאב פנטום.<br /> <br /> ===כאב בגדם (Stump pain)===<br /> <br /> כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות (Neuroma) בקצה הגדם (נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ). כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.<br /> <br /> ===תחושת פנטום (Phantom sensation)===<br /> <br /> כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להימצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|}}.<br /> <br /> תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות הידיים והרגליים והאצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1. תופעת Telescoping של הפנטום]]<br /> <br /> ===כאב פנטום (Phantom pain)===<br /> <br /> כאב ותחושות דיסאטזיה/ הפרדה? (Diastasis) המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם.<br /> לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר ניתוח או בימים הראשונים לאחר מכן. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה. <br /> <br /> הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסירוגין, אך במיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3). <br /> <br /> [[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3. התיאורים השכיחים של כאב פנטום]]<br /> <br /> במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק (Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב.<br /> <br /> מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר{{הערה|שם=הערה14|}}.<br /> <br /> ==המנגנונים מאחורי תופעת פנטום==<br /> <br /> המנגנונים בבסיס התופעה וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכה העצבים הפריפריה והמרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15| }}. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושה כאב - C ו- Aδ החתוכים, הנקראות נוירומות - (Neuroma). נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית וספונטנית לאורך העצב. פעילות זו מושרית מגירויים מכניים וכימיים בגדם, מקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים ב- Dorsal root ganglion , אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית ספונטנית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.<br /> <br /> הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הzרקת לידקאין (חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת םימפטטית. עצבים תחושתיים C ו-Aδ שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים, מפתחים רגישות ל-Norepinephrine לאחר טראומה או פגיעה. הזרקת Norepinephrine לגדם או עלייה בפעילות סימפתטית עקב סטרם גורמים להגברת הכאב. <br /> <br /> קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין טמפרטורה של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של נוירוטרנסמיטרים אקסיטטודים בחוט השדרה<br /> (glutamate, aspartate, substance P). הפעלה<br /> של NMDA receptors ע&quot;י חומרים אלה תגרום לסנסיטיזציה מרכזית (central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות אינהיביטורית בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבה שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, היפראלגזיה לגירוי מכני וכאב ספונטני והתקפי (תמונה 4).<br /> <br /> [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4. מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחרה פגיעה עצבית]]<br /> <br /> בנוסף לשינויים פיזיולוגיים מתרחשים גם שינויים אנטומיים רבים כמו שינוי מבנה ומספר הסינפסות בקרן אחורית של חוט השדרה, היוצרים קשרים סינפטיים חדשים וירידה בפעילות האינהיביטורית. שינויים אלה, לכשנוצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. <br /> <br /> [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5. היצוג הקווטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]]<br /> <br /> במוח קיימה תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל אזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתה. מבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה, חלה ירידה של תשדורת אפרנטית (Afferent input) מהגפה וראורגניזציה של הקורטקס הסומטו-סנסורי ובאזורים תת-קורטיקליים ובטלמוס. הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבד את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הראורגניזציה הקורטיקלית לעוצמת הכאב. תאוריות אחרות שמות דגש על תופעת הדיס-אינהיביציה במערכה העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים והתנהגותיים.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול. למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטוח שדווחו בספרות ההצלחה מועטה בלבד, ופחות מ-10% מהחולים משיגים ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם<br /> של טיפולים שונים והדיווחים על הצלחה הם אנקדוטליים בלבד.<br /> <br /> ===טיפולים תרופתיים===<br /> <br /> היות שכאב פנטום מוגדר ככאב נוירופתי והמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה דומים לאלה של כאבים נוירופתיים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות בטיפול בכאב נוירופתי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות מסוג,Antidepressants<br /> Anticonvulsants, Tramadol, Opioids and NMDA antagonists.<br /> <br /> ====נוגדי דיכאון Antidepressants====<br /> <br /> נוגדי דיכאון הן תרופות בחירה בטיפול בכאב בעל גוון נוירופתי. מנגנון פעולה כולל עיכוב קליטה מחדש של נוירוטרנסמיטרים אינהיביטוריים נוראדרנלין וסרוטונין במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. נוגדי דיכאון טריציקליים (Tricyclic antidepressants) כגון אלטרול ותרופות חדשות<br /> מסוג של duloxetine-Cymbalta) SNRI או<br /> venlafaxine-Viepax) נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב נוירופתי.<br /> <br /> האפקט האנלגטי מושג במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון. 150-25 מ&quot;ג ליממה של אמיטריפטילין (אלטרול) לטיפול בכאב לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. האפקט המרדים של תרופות אלו תורם לשיפור איכות השינה. ההשפעה האנטי דכאונית רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מחולים עם כאב כרוני סובלים מדיכאון.<br /> <br /> ====נוגדי כפיון Anticonvulsants====<br /> <br /> תרופות נוגדות כפיון מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע&quot;י חסימת תעלות נתרן ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה מדמית ע&quot;י חסימת תעלות סידן - voltage dependent Ca channels ועיכוב שחרור נוירוטרנסמיטודם אקסיטטוריים.<br /> <br /> התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא Carbamezapine או הטגרטול. תרופות נוספות הן - valproic acid<br /> Depalept, lamotrigine - Lamictal, topiramate<br /> - Topamax. תרופות חדשות ופופולרית הן ה-<br /> gabapentin - Neurontin וה-pregabaline-{{כ}}<br /> ־ Lyrica. התרופות נמצאו יעילות ובעלות פרופיל תופעות לוואי פחות וסביל הרבה יותר מאשר בתרופות האחרות מסוג זה. אופן הטטרציה של gabapentin הוא איטי למשך 8-4 שבועות עם עליית מינון הדרגתית בין 3,600-600 מ&quot;ג ליממה. <br /> <br /> הליריקה ניתנת לטטרציה מהירה יותר במינונים של 300-75 מ&quot;ג פעמיים ביום. את ההשפעה האנלגטית ניתן לחוש כבר כעבור שבוע או שבועיים לאחר התחלת הטיפול.<br /> <br /> ====אופיואידים opioids====<br /> <br /> האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך פעילותם האנלגטית. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות היורדות, ישירות ובאמצעות שחרור נור-אדרנלין וסרוטונין בקרן אחורית בחוט השדרה. הליגנדים הטבעיים הם אנדורפינים, אנקפלינים ודינורפין.<br /> <br /> קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלה גורם לדיכוי שחרור נוירוטרנסמיטרים אקסיטטוריים כמו giutamate, substance p מקצה העצב הפרה-סינפטי ודיכוי הדפולריזציה בעצב הפוסט-סינפטי.<br /> <br /> כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת האפקט האנלגטי והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אינדיבידואלית. בגלל פרופיל פרמקוקינטי ופרמקודינמי שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסויימת מאשר תרופה אחרת מאותו סוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה באפקטיביות של הטיפול, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי. לאופיואידים שונים סבילות צלבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים ייהנו יותר מאוקסיקודון או מתדון מאשר ממורפין. שיטה זו נקראת Opioid rotation.<br /> <br /> הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר. נמצא שתוספת של opioids לתרופות נוגדות דיכאון וכפיון מורידה מאוד את השכיחות של הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה{{הערה|שם=הערה16|}}. הזלפה תוך-ורידית של NMDA) Ketamine antagonist) - נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד. <br /> <br /> בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינוירלית של TNFa-antagonist- etanercept גרם לשיפור ב־5 מתוך 6 חולים מבחינת כאב, תפקוד ומצב פסיכולוגי{{הערה|שם=הערה17|}}.<br /> <br /> תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת. <br /> <br /> ===טיפולים פולשניים===<br /> <br /> הרדמה אפידורלית בתקופה פריאופרטיבית וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המיידית אחרי הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המיידי. לעומת זאת, הזרקת פנול (Phenol) לנוירומה הסתמנה כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> טיפול בגלי דדיו (Pulsed radiofrequency)<br /> לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות. <br /> <br /> כמו-כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל ב-6 מתוך 19 חולים עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים{{הערה|שם=הערה19|}}.<br /> <br /> התערבויות כירורגיות כמו neurectomy או stump revision יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או המצאות נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאב פנטום.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> שכיחותו הגבוה של כאב פנטום והיעילות הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלה לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשיג תוצאה שתאפשר שיפור בכאב ואיכות חיים למטופלים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: כאב]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: שיקום]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93255 2014-01-16T19:42:15Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה, המתבטאת בחדירה מחוץ לבלוטת התריס ובמעורבות בלוטות לימפה (Lymph node) ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (בהירושימה ובנגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (בצ'רנוביל ובפוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר הקרנות המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ל[[יוד רדיואקטיבי]] והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid), זהו חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית. בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין (Thyroglobulin) או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging).<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), לאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות (15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי ההדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר). (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> לסיכום<br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה ניכרת במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב העליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית העל שמע של הצואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93254 2014-01-16T19:39:57Z

<p>אתי פורקוש: /* פרוגנוזה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה, המתבטאת בחדירה מחוץ לבלוטת התריס ובמעורבות בלוטות לימפה (Lymph node) ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (בהירושימה ובנגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (בצ'רנוביל ובפוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר הקרנות המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ל[[יוד רדיואקטיבי]] והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid), זהו חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית. בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין (Thyroglobulin) או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging).<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), לאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות (15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי ההדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר). (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה ניכרת במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב העליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית העל שמע של הצואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93253 2014-01-16T19:35:20Z

<p>אתי פורקוש: /* טיפול */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה, המתבטאת בחדירה מחוץ לבלוטת התריס ובמעורבות בלוטות לימפה (Lymph node) ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (בהירושימה ובנגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (בצ'רנוביל ובפוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר הקרנות המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ל[[יוד רדיואקטיבי]] והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid), זהו חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית. בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין (Thyroglobulin) או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging).<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), לאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות (15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי ההדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה ניכרת במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב העליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית העל שמע של הצואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=Levothyroxine_sodium&diff=93252 2014-01-16T19:33:00Z

<p>אתי פורקוש: הפניה לדף אלטרוקסין</p> <hr /> <div>#הפניה[[אלטרוקסין]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93251 2014-01-16T19:28:26Z

<p>אתי פורקוש: /* אבחנה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה, המתבטאת בחדירה מחוץ לבלוטת התריס ובמעורבות בלוטות לימפה (Lymph node) ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (בהירושימה ובנגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (בצ'רנוביל ובפוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר הקרנות המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ל[[יוד רדיואקטיבי]] והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid), זהו חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית. בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין (Thyroglobulin) או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging).<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), לאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות(15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי ההדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה ניכרת במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב העליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית העל שמע של הצואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93250 2014-01-16T19:27:12Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה, המתבטאת בחדירה מחוץ לבלוטת התריס ובמעורבות בלוטות לימפה (Lymph node) ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (בהירושימה ובנגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (בצ'רנוביל ובפוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר הקרנות המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid), זהו חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית. בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין (Thyroglobulin) או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging).<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), לאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות(15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי ההדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה ניכרת במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב העליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית העל שמע של הצואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93249 2014-01-16T19:17:15Z

<p>אתי פורקוש: /* אבחנה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה, המתבטאת בחדירה מחוץ לבלוטת התריס ובמעורבות בלוטות לימפה (Lymph node) ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (בהירושימה ובנגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (בצ'רנוביל ובפוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר הקרנות המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid), זהו חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית. בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging).<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), לאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות(15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי ההדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה ניכרת במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב העליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית העל שמע של הצואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93248 2014-01-16T19:12:13Z

<p>אתי פורקוש: /* אטיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה, המתבטאת בחדירה מחוץ לבלוטת התריס ובמעורבות בלוטות לימפה (Lymph node) ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (בהירושימה ובנגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (בצ'רנוביל ובפוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר הקרנות המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid)(חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging).<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), לאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות(15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי ההדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה ניכרת במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב העליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית העל שמע של הצואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93247 2014-01-16T19:05:07Z

<p>אתי פורקוש: /* אטיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה, המתבטאת בחדירה מחוץ לבלוטת התריס ובמעורבות בלוטות לימפה (Lymph node) ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (הירושימה, נגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (צ'רנוביל, פוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר [[הקרנות]] המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid)(חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging).<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), לאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות(15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי ההדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה ניכרת במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב העליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית העל שמע של הצואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93246 2014-01-16T18:46:43Z

<p>אתי פורקוש: /* לסיכום */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה [חדירה מחוץ לבלוטת התריס ומעורבות בלוטות לימפה (Lymph node)] ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (הירושימה, נגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (צ'רנוביל, פוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר [[הקרנות]] המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid)(חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging).<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), לאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות(15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי ההדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה ניכרת במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב העליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית העל שמע של הצואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93245 2014-01-16T18:45:35Z

<p>אתי פורקוש: /* פרוגנוזה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה [חדירה מחוץ לבלוטת התריס ומעורבות בלוטות לימפה (Lymph node)] ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (הירושימה, נגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (צ'רנוביל, פוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר [[הקרנות]] המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid)(חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging).<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), לאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות(15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי ההדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה דרמטית במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב עליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית על שמע של הצוואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93244 2014-01-16T18:42:11Z

<p>אתי פורקוש: /* הערכת סיכון */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה [חדירה מחוץ לבלוטת התריס ומעורבות בלוטות לימפה (Lymph node)] ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (הירושימה, נגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (צ'רנוביל, פוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר [[הקרנות]] המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid)(חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging).<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), לאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות(15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים, עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי הדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה דרמטית במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב עליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית על שמע של הצוואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=PET&diff=93243 2014-01-16T18:41:28Z

<p>אתי פורקוש: הפניה לדף בדיקת דימות באמצעות FDG במכשיר PET</p> <hr /> <div>#הפניה[[בדיקת דימות באמצעות FDG במכשיר PET]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93242 2014-01-16T18:40:01Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה [חדירה מחוץ לבלוטת התריס ומעורבות בלוטות לימפה (Lymph node)] ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (הירושימה, נגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (צ'רנוביל, פוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר [[הקרנות]] המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid)(חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging).<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), לאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות(15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון(9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM {{כ}} (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC {{כ}} (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-[[PET]] {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים, עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי הדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה דרמטית במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב עליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית על שמע של הצוואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93241 2014-01-16T18:26:10Z

<p>אתי פורקוש: /* טיפול */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה [חדירה מחוץ לבלוטת התריס ומעורבות בלוטות לימפה (Lymph node)] ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (הירושימה, נגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (צ'רנוביל, פוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר [[הקרנות]] המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid)(חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''[[יוד רדיואקטיבי]]''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), לאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), זהו TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות(15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%. המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging). הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח (דין וחשבון) הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מינימלית מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בספקטרום של דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את תחזית החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM לפי ה-AJCC {{כ}} ( American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב- PET {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים, עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי הדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה דרמטית במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב עליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית על שמע של הצוואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93240 2014-01-16T18:09:43Z

<p>אתי פורקוש: /* אבחנה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה [חדירה מחוץ לבלוטת התריס ומעורבות בלוטות לימפה (Lymph node)] ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (הירושימה, נגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (צ'רנוביל, פוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר [[הקרנות]] המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA, {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid)(חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''יוד רדיואקטיבי''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), ולאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי בלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), {{כ}} TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך אבלציה לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה (Ablation) – הרס רקמת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות (15). כאשר חולים נבחרים בצורה הולמת לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן קיימת שארית מיזערית של רקמת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב בחולים אלו מתבסס על השינויים ברמת תירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים נורמלים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת גדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל, ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו במחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%. המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging). הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח (דין וחשבון) הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מינימלית מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בספקטרום של דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את תחזית החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM לפי ה-AJCC {{כ}} ( American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב- PET {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים, עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי הדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה דרמטית במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב עליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית על שמע של הצוואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93232 2014-01-16T12:49:39Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה [חדירה מחוץ לבלוטת התריס ומעורבות בלוטות לימפה (Lymph node)] ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (הירושימה, נגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (צ'רנוביל, פוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר [[הקרנות]] המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA. {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''סוג התאים הגבוהים''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''סוג פוליקולרי (Follicular variant)''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid)(חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מיקרופפילרי (Micropapillary variant)''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''סוג מסוייד מפושט (Diffuse sclerosing variant)''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרופוליקולרי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), {{כ}} Cribriform Morular, {{כ}}Hobnail.<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''יוד רדיואקטיבי''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), ולאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי בלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), {{כ}} TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך אבלציה לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה (Ablation) – הרס רקמת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות (15). כאשר חולים נבחרים בצורה הולמת לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן קיימת שארית מיזערית של רקמת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב בחולים אלו מתבסס על השינויים ברמת תירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים נורמלים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת גדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל, ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו במחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%. המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging). הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח (דין וחשבון) הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מינימלית מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בספקטרום של דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את תחזית החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM לפי ה-AJCC {{כ}} ( American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב- PET {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים, עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי הדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה דרמטית במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב עליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית על שמע של הצוואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93231 2014-01-16T12:26:04Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה [חדירה מחוץ לבלוטת התריס ומעורבות בלוטות לימפה (Lymph node)] ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (הירושימה, נגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (צ'רנוביל, פוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר [[הקרנות]] המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית]] מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex]] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם היסטוריה משפחתית יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA. {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים (למשל tall cell) כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''Tall cell variant''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''Follicular variant''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid)(חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''Micropapillary variant''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה צפי מצויין במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''Diffuse sclerosing variant''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's Thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: Hobnail, Cribriform Morular, Clear cell, Macrofollicular, Columnar, Oncocytic<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''יוד רדיואקטיבי''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), ולאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי בלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), {{כ}} TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך אבלציה לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה (Ablation) – הרס רקמת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות (15). כאשר חולים נבחרים בצורה הולמת לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן קיימת שארית מיזערית של רקמת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב בחולים אלו מתבסס על השינויים ברמת תירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים נורמלים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת גדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל, ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו במחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%. המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging). הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח (דין וחשבון) הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מינימלית מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בספקטרום של דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את תחזית החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM לפי ה-AJCC {{כ}} ( American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב- PET {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים, עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי הדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה דרמטית במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב עליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית על שמע של הצוואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93230 2014-01-16T12:23:50Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה [חדירה מחוץ לבלוטת התריס ומעורבות בלוטות לימפה (Lymph node)] ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (הירושימה, נגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (צ'רנוביל, פוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר [[הקרנות]] המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ [[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית מסוג 2]] (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex]] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם היסטוריה משפחתית יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA. {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים (למשל tall cell) כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''Tall cell variant''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''Follicular variant''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid)(חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''Micropapillary variant''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה צפי מצויין במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''Diffuse sclerosing variant''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's Thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: Hobnail, Cribriform Morular, Clear cell, Macrofollicular, Columnar, Oncocytic<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''יוד רדיואקטיבי''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), ולאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי בלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), {{כ}} TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך אבלציה לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה (Ablation) – הרס רקמת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות (15). כאשר חולים נבחרים בצורה הולמת לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן קיימת שארית מיזערית של רקמת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב בחולים אלו מתבסס על השינויים ברמת תירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים נורמלים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת גדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל, ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו במחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%. המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging). הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח (דין וחשבון) הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מינימלית מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בספקטרום של דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את תחזית החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM לפי ה-AJCC {{כ}} ( American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב- PET {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים, עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי הדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה דרמטית במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב עליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית על שמע של הצוואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93229 2014-01-16T12:20:40Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה [חדירה מחוץ לבלוטת התריס ומעורבות בלוטות לימפה (Lymph node)] ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (הירושימה, נגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (צ'רנוביל, פוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר [[הקרנות]] המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [[[פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת]] (Familial adenomatous polyposis), [[תסמונת רב בלוטית מסוג 2]] (2 Multiple endocrine neoplasia), [[תסמונת וורנר]] (Werner syndrome), [[תסמונת קאודן]] (Cowden’s syndrome), {{כ}} Carney complex]]<br /> e) הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם היסטוריה משפחתית יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA. {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים (למשל tall cell) כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''Tall cell variant''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''Follicular variant''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid)(חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''Micropapillary variant''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה צפי מצויין במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''Diffuse sclerosing variant''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's Thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: Hobnail, Cribriform Morular, Clear cell, Macrofollicular, Columnar, Oncocytic<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''יוד רדיואקטיבי''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), ולאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי בלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), {{כ}} TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך אבלציה לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה (Ablation) – הרס רקמת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות (15). כאשר חולים נבחרים בצורה הולמת לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן קיימת שארית מיזערית של רקמת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב בחולים אלו מתבסס על השינויים ברמת תירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים נורמלים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת גדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל, ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו במחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%. המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging). הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח (דין וחשבון) הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מינימלית מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בספקטרום של דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את תחזית החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM לפי ה-AJCC {{כ}} ( American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב- PET {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים, עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי הדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה דרמטית במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב עליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית על שמע של הצוואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%A4%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Papillary_thyroid_cancer&diff=93222 2014-01-16T12:06:16Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |שם עברי= סרטן פפילרי של בלוטת התריס<br /> |שם לועזי= Papillary thyroid cancer<br /> |שמות נוספים=<br /> |תמונה=[[קובץ:ThyCa.jpg|100px]]<br /> |כיתוב תמונה= סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד&quot;ר איל רובינשטוק]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[סרטן בלוטת התריס]]}}<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה&quot;ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי (Papillary) מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, {{כ}}Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK {{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K {{כ}} (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה [חדירה מחוץ לבלוטת התריס ומעורבות בלוטות לימפה (Lymph node)] ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה &quot;טיפול&quot;).<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. <br /> <br /> גורמי הסיכון כוללים:<br /> <br /> '''חשיפה לקרינה''' – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (הירושימה, נגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (radioactive) (צ'רנוביל, פוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר [[הקרנות]] המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.<br /> <br /> '''רקע משפחתי''' – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס (familial polyposis, Carney complex, MEN2, Werner syndrome, Cowden’s syndrome) הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם היסטוריה משפחתית יהיו שפירות (3,4). <br /> <br /> '''גורמים נוספים''' – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום ב[[הפטיטיס C]] {{כ}} (Hepatitis C), ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> {{הפניה לערך מורחב|סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients}}<br /> <br /> אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A7%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_Thyroid_nodules קשרית בבלוטת התריס], ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy)<br /> על ידי מחט עדינה (FNA. {{כ}} Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. <br /> <br /> לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histology), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים (למשל tall cell) כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה. <br /> <br /> * '''Tall cell variant''' – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו תשנית ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, סוג זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.<br /> <br /> * '''Follicular variant''' – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid)(חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של בלוטות לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי בבלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''Micropapillary variant''' – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס&quot;מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס&quot;מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה צפי מצויין במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> * '''Diffuse sclerosing variant''' – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת [[השימוטו]] (Hashimoto's Thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> * '''סוגים נדירים יותר''' - הכוללים: Hobnail, Cribriform Morular, Clear cell, Macrofollicular, Columnar, Oncocytic<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) {{כ}} המכונה TSH {{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone), וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית, ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר. <br /> <br /> * '''ניתוח''' – כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס. <br /> <br /> * '''יוד רדיואקטיבי''' – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני (Hormone) בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), ולאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי בלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת [[Levothyroxine sodium]] ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-[[Thyrogen]] {{כ}}(Thyrotropin alfa), {{כ}} TSH רקומביננטי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך אבלציה לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול: <br /> <br /> #צריבה (Ablation) – הרס רקמת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (Thyroglobulin) ומיפוי כלל גופי.<br /> #מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).<br /> #טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות. <br /> <br /> המינונים המומלצים על פי ה- ATA {{כ}} (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine sodium לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14). <br /> <br /> יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.<br /> <br /> '''טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי''' – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות (15). כאשר חולים נבחרים בצורה הולמת לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן קיימת שארית מיזערית של רקמת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב בחולים אלו מתבסס על השינויים ברמת תירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.<br /> <br /> * '''דיכוי TSH''' – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים נורמלים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת גדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס ([http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%AA%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%A1%D7%99%D7%9F_-_Tetraiodothyronine_-_T4 T4, Levothyroxine]) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה. <br /> <br /> * '''קרינה חיצונית''' – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בטכניקת IMRT {{כ}} (Intensity-Modulated Radiation Therapy)]. <br /> <br /> * '''טיפולים מערכתיים''' – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג [[מעכבי טירוזין קינאזות]] (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל, ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו במחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: [[Nexavar]] {{כ}} (Sorafenib), {{כ}} [[Sutent]] {{כ}} (Sunitinib), {{כ}} [[Votrient]] {{כ}}(Pazopanib) ועוד.<br /> <br /> === טיפול בחזרת מחלה ===<br /> <br /> חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%. המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין או על ידי הדמיה – על שמע, CT או MRI {{כ}} (Magnetic Resonance Imaging). הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים, ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. <br /> בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.<br /> <br /> === הערכת סיכון ===<br /> <br /> הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו&quot;ח (דין וחשבון) הפתולוגי. בדו&quot;ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מינימלית מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בספקטרום של דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס&quot;מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס&quot;מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את תחזית החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי. <br /> <br /> קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM לפי ה-AJCC {{כ}} ( American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע&quot;פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו&quot;ח הפתולוגי (10). <br /> פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.<br /> <br /> בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב- PET {{כ}} (Positron Emission Tomography) או ב-CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG {{כ}} (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים, עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי הדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.<br /> <br /> == לסיכום ==<br /> <br /> שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה דרמטית במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב עליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית על שמע של הצוואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH, ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.<br /> #Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.<br /> #Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.<br /> #Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.<br /> #Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.<br /> #Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.<br /> #Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.<br /> #Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.<br /> #Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]<br /> #Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.<br /> #Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.<br /> #Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25. <br /> #Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.<br /> #Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.<br /> #Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.<br /> #Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.<br /> #Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.<br /> #Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.<br /> #Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.<br /> #American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5265&amp;sheetid=367 חידושים בטיפול בסרטן בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_2009.pdf הנחיות האיגוד האמריקאי למחלות בלוטת התריס]<br /> <br /> * [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1_-_%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C_-_%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%99_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%94_-_Thyroid_cancer_-_a_guide_for_patients סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל]<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%A4%D7%94_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2%D7%94_-_Cleft_lip&diff=93176 2014-01-15T20:01:09Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= שפה שסועה<br /> |שם לועזי= Cleft lip <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{ראו גם|חיך שסוע - Cleft palate}}<br /> <br /> שפה שסועה היא מום מולד בו השפה בלתי שלמה, באופן חלקי או מוחלט, לרוב יחד עם מעורבות של האף במידה משתנה. השסע יכול להיות חד צדדי או דו צדדי. שפה שסועה מופיעה בדרך כלל כמום בודד, ובמקרים נדירים כחלק מתסמונת. הנסיבות המביאות להיווצרות מומים אלו לא ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע. <br /> <br /> [[קובץ:שפה_שסועה_חלקית_חד-צדדית.jpg|200px|thumb|left|שפה שסועה חלקית חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה מלאה חד-צדדית.JPG|200px|thumb|left|שפה שסועה מלאה חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה לפני ואחרי.PNG|200px|thumb|left|]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שפה שסועה היא מום יחסית שכיח, הנראה באחת מתוך אלף לידות בלבנים. באסייתיים השכיחות כפולה, ובאוכלוסיות מסוימות כמו אינדיאנים בצפון אמריקה, השכיחות משולשת. השכיחות גבוהה יותר בבנים מאשר בבנות.<br /> שפה שסועה מופיעה בדרך כלל כמום בודד, ובמקרים נדירים כחלק מתסמונת.<br /> כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> השפה נוצרת מחיבור של שלושה חלקים: חלק מרכזי הנקרא פרה-מקסילה (Premaxilla) וחלקים צדדיים. במהלך ההתפתחות נעים החלקים הצדדיים לכיוון החלק המרכזי עד שלבסוף מתחברים השלושה, ונוצרת שפה שלמה בעלת שלוש שכבות: רירית פנימית, שריר ועור. תפקוד הפה תלוי בין היתר בהמשכיות השריר הסובב את הפה, שריר האורביקולריס אוריס (Orbicularis oris). כאשר קיימת בעיה בחיבור של החלק הצדדי לחלק האמצעי נוצר שסע חד-צדדי. כאשר שני החלקים הצדדיים לא מתחברים לחלק המרכזי נוצר שסע דו-צדדי.<br /> <br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מומים אלו לא ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן ה[[סקירות עובריות|סקירות העובריות]], כאשר מרבית מקרי השפה השסועה ניתנים לזיהוי. במידה ולא בוצעה [[אבחנה טרום לידתית]], מבוצעת האבחנה לאחר הלידה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *לידה עד 3 חודשים: עיצוב השפה, האף ורכס השיניים על ידי פלטה מותאמת אישית.<br /> *3 חודשים עד חצי שנה: ניתוח ראשוני לתיקון השפה השסועה ותיקון המשכיות רכס השיניים במידת האפשר.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) במידת הצורך, ניתוח אף<br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ===ניתוח אף===<br /> <br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של האף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיויונית, גם בשל הלסת הלא שיויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן וגרון.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> *Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%A4%D7%94_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2%D7%94_-_Cleft_lip&diff=93175 2014-01-15T19:59:31Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= שפה שסועה<br /> |שם לועזי= Cleft lip <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{ראו גם|חיך שסוע - Cleft palate}}<br /> <br /> שפה שסועה היא מום מולד בו השפה בלתי שלמה, באופן חלקי או מוחלט, לרוב יחד עם מעורבות של האף במידה משתנה. השסע יכול להיות חד צדדי או דו צדדי. שפה שסועה מופיעה בדרך כלל כמום בודד, ובמקרים נדירים כחלק מתסמונת. הנסיבות המביאות להיווצרות מומים אלו לא ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע. <br /> <br /> [[קובץ:שפה_שסועה_חלקית_חד-צדדית.jpg|200px|thumb|left|שפה שסועה חלקית חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה מלאה חד-צדדית.JPG|200px|thumb|left|שפה שסועה מלאה חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה לפני ואחרי.PNG|200px|thumb|left|]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שפה שסועה היא מום יחסית שכיח, הנראה באחת מתוך אלף לידות בלבנים. באסייתיים השכיחות כפולה, ובאוכלוסיות מסוימות כמו אינדיאנים בצפון אמריקה, השכיחות משולשת. השכיחות גבוהה יותר בבנים מאשר בבנות.<br /> שפה שסועה מופיעה בדרך כלל כמום בודד, ובמקרים נדירים כחלק מתסמונת.<br /> כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> השפה נוצרת מחיבור של שלושה חלקים: חלק מרכזי הנקרא פרה-מקסילה (Premaxilla) וחלקים צדדיים. במהלך ההתפתחות נעים החלקים הצדדיים לכיוון החלק המרכזי עד שלבסוף מתחברים השלושה, ונוצרת שפה שלמה בעלת שלוש שכבות: רירית פנימית, שריר ועור. תפקוד הפה תלוי בין היתר בהמשכיות השריר הסובב את הפה, שריר האורביקולריס אוריס (Orbicularis oris). כאשר קיימת בעיה בחיבור של החלק הצדדי לחלק האמצעי נוצר שסע חד-צדדי. כאשר שני החלקים הצדדיים לא מתחברים לחלק המרכזי נוצר שסע דו-צדדי.<br /> <br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מומים אלו לא ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן [[סקירות עובריות|סקירות העובריות]], כאשר מרבית מקרי השפה השסועה ניתנים לזיהוי. במידה ולא בוצעה [[אבחנה טרום לידתית]], מבוצעת האבחנה לאחר הלידה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *לידה עד 3 חודשים: עיצוב השפה, האף ורכס השיניים על ידי פלטה מותאמת אישית.<br /> *3 חודשים עד חצי שנה: ניתוח ראשוני לתיקון השפה השסועה ותיקון המשכיות רכס השיניים במידת האפשר.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) במידת הצורך, ניתוח אף<br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ===ניתוח אף===<br /> <br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של האף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיויונית, גם בשל הלסת הלא שיויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן וגרון.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> *Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%A7%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%AA_%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA&diff=93173 2014-01-15T19:55:37Z

<p>אתי פורקוש: הפניה לדף מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון</p> <hr /> <div>#הפניה[[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%99%D7%9A_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2_-_Cleft_palate&diff=93036 2014-01-13T12:50:20Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= חיך שסוע<br /> |שם לועזי= Cleft palate<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> {{ראו גם|שפה שסועה - Cleft lip}}<br /> חיך שסוע הוא מום מולד בו החיך, המהווה את גג הלוע ורצפת האף, בלתי שלם, במידה חלקית או מלאה. לשם דיבור תקין דרושה חסימה מלאה של מעבר אויר מחלל הפה אל האף. כאשר תפקוד השרירים לא מושלם, בורח אויר מהפה אל האף ויוצר הפרעות בהיגוי, מצב הנקרא אי-ספיקת החיך.<br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מום זה אינן ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. <br /> <br /> [[קובץ:Cleft_palate_incom.JPG|200px|thumb|left|חיך שסוע חלקי (כולל חיך רך וחיך קשה)]]<br /> <br /> [[קובץ:Cleft_palate_comp.JPG|200px|thumb|left|חיך שסוע מלא (כולל חיך רך, חיך קשה ורכס השיניים)]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> חיך שסוע מופיע באחת מתוך אלפיים לידות, בכלל האוכלוסיות, ושכיח יותר בבנות.<br /> ארבעים אחוזים ממקרי החיך השסוע מופיעים כחלק מתסמונת. התסמונת השכיחה ביותר היא [[תסמונת פייר רובין]] (Pierre Robin sequence), הכוללת סנטר קטן ואחורי וצניחה אחורית של הלשון. בתסמונות אחרות קיימת מעורבות של הלב, הגפיים, הגולגולת ועוד. <br /> כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> לחיך, המהווה את גג הפה, שני חלקים: החלק האחורי הוא החיך הרך, ובקצהו הענבל והוא מורכב משרירים. החלק הקדמי הוא החיך הקשה, והוא מורכב מעצם. בשלב מוקדם של ההתפתחות העוברית קיימות שתי לוחיות עצם המופרדות על ידי הלשון. בהמשך הלשון קטנה ונסוגה, ומאפשרת ללוחיות העצם להיפגש במרכז וליצור את החיך השלם. כאשר מפגש זה לא קורה, נוצר שסע בחיך. חוסר האיחוי של שרירי החיך בקו האמצע גורם למנח לא תקין שלהם ולחוסר ניקוז של האוזן התיכונה על ידי התעלה המקשרת בין האוזן ללוע. כתוצאה מכך מופיעה הצטברות נוזלים המביאה לאירועים חוזרים של [[דלקות אוזניים]] עד כדי [[ירידה בשמיעה]].<br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מום זה אינן ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. <br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> כאשר החיך שלם נמנע מעבר של מזון ונוזלים מחלל הפה אל חלל האף. לשם דיבור תקין דרושה חסימה מלאה של מעבר אויר מחלל הפה אל האף. שרירי החיך פועלים בזמן הדיבור ומניעים את החיך הרך בכיוון עליון ואחורי, עד כדי סגירה מלאה של מעבר אויר. כאשר תפקוד השרירים לא מושלם, בורח אויר מהפה אל האף ויוצר הפרעות בהיגוי, מצב הנקרא אי-ספיקת החיך.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן ה[[סקירות העובריות]]. מקרי החיך השסוע קשים לאבחון, ושסעים בחיך הרך לא נראים בזמן הסקירה. במידה ולא בוצעה [[אבחנה טרום לידתית]], מבוצעת האבחנה בזמן בדיקת רופא הילדים בבית החולים מיד לאחר הלידה כאשר מדובר בחיך שסוע. עם ביצוע האבחנה, יש לפנות בהקדם האפשרי לבדיקת רופא במרפאת השסעים או במערך לעיוותי הפנים.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות, כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *מהלידה: לימוד האכלה מותאמת עם בקבוק ייעודי.<br /> *10 חודשים עד 18 חודשים: ניתוח תיקון חיך שסוע. הכנסת צינוריות לאוזניים במידת הצורך. <br /> *שנתיים עד 4 שנים: מעקב קלינאית תקשורת לווידוא התפתחות תקינה של הדיבור. ריפוי בדיבור במידת הצורך.<br /> *4 שנים עד 6 שנים: הערכת תפקוד החיך הרך וניתוח לשיפור תפקודו במקרה הצורך.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) <br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח תיקון השסע בחיך===<br /> <br /> ניתוח תיקון השסע בחיך מצליח למנוע בריחת אויר לאף בכשמונים אחוזים כאשר החיך שלם. במחצית מעשרים האחוזים הנותרים ניתן לפתור את בעיית ההיגוי על ידי ריפוי בדיבור. בשאר המקרים יש צורך בניתוח, הנעשה לאחר הערכת רופא אף אוזן גרון וקלינאית תקשורת וביצוע בדיקות לתפקוד שרירי החיך כגון [[אנדוסקופיה]] (Endoscopy), צפייה ישירה בסיב אופטי או [[פלואורוסקופיה]] (Fluoroscopy), שיקוף [[רנטגן]] בזמן בליעה ודיבור.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם חיך שסוע או שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ===ניתוח אף===<br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של אף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיוויונית, גם בשל הלסת הלא שיוויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן גרון.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> * Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> * Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> * Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> * Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%A4%D7%94_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2%D7%94_-_Cleft_lip&diff=93035 2014-01-13T12:36:32Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= שפה שסועה<br /> |שם לועזי= Cleft lip <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{ראו גם|חיך שסוע - Cleft palate}}<br /> <br /> שפה שסועה היא מום מולד בו השפה בלתי שלמה, באופן חלקי או מוחלט, לרוב יחד עם מעורבות של האף במידה משתנה. השסע יכול להיות חד צדדי או דו צדדי. שפה שסועה מופיעה בדרך כלל כמום בודד, ובמקרים נדירים כחלק מתסמונת. <br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מומים אלו לא ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. <br /> <br /> [[קובץ:שפה_שסועה_חלקית_חד-צדדית.jpg|200px|thumb|left|שפה שסועה חלקית חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה מלאה חד-צדדית.JPG|200px|thumb|left|שפה שסועה מלאה חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה לפני ואחרי.PNG|200px|thumb|left|]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שפה שסועה היא מום יחסית שכיח, הנראה באחת מתוך אלף לידות בלבנים. באסייתיים השכיחות כפולה, ובאוכלוסיות מסוימות כמו אינדיאנים בצפון אמריקה, השכיחות משולשת. השכיחות גבוהה יותר בבנים מאשר בבנות.<br /> שפה שסועה מופיעה בדרך כלל כמום בודד, ובמקרים נדירים כחלק מתסמונת.<br /> כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> השפה נוצרת מחיבור של שלושה חלקים: חלק מרכזי הנקרא פרה-מקסילה (Premaxilla) וחלקים צדדיים. במהלך ההתפתחות נעים החלקים הצדדיים לכיוון החלק המרכזי עד שלבסוף מתחברים השלושה, ונוצרת שפה שלמה בעלת שלוש שכבות: רירית פנימית, שריר ועור. תפקוד הפה תלוי בין היתר בהמשכיות השריר הסובב את הפה, שריר האורביקולריס אוריס (Orbicularis oris). כאשר קיימת בעיה בחיבור של החלק הצדדי לחלק האמצעי נוצר שסע חד-צדדי. כאשר שני החלקים הצדדיים לא מתחברים לחלק המרכזי נוצר שסע דו-צדדי.<br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מומים אלו לא ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן [[סקירת מערכות]] עוברית, כאשר מרבית מקרי השפה השסועה ניתנים לזיהוי. במידה ולא בוצעה [[אבחנה טרום לידתית]], מבוצעת האבחנה לאחר הלידה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *לידה עד 3 חודשים: עיצוב השפה, האף ורכס השיניים על ידי פלטה מותאמת אישית.<br /> *3 חודשים עד חצי שנה: ניתוח ראשוני לתיקון השפה השסועה ותיקון המשכיות רכס השיניים במידת האפשר.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) במידת הצורך, ניתוח אף<br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ===ניתוח אף===<br /> <br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של האף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיויונית, גם בשל הלסת הלא שיויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן וגרון.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> *Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%99%D7%9A_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2_-_Cleft_palate&diff=92517 2014-01-08T12:23:49Z

<p>אתי פורקוש: /* ניתוח תיקון השסע בחיך */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= חיך שסוע<br /> |שם לועזי= Cleft palate<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> <br /> חיך שסוע הוא מום מולד בו החיך, המהווה את גג הלוע ורצפת האף, בלתי שלם, במידה חלקית או מלאה.<br /> <br /> [[קובץ:Cleft_palate_incom.JPG|200px|thumb|left|חיך שסוע חלקי (כולל חיך רך וחיך קשה)]]<br /> <br /> [[קובץ:Cleft_palate_comp.JPG|200px|thumb|left|חיך שסוע מלא (כולל חיך רך, חיך קשה ורכס השיניים)]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> חיך שסוע מופיע באחת מתוך אלפיים לידות, בכלל האוכלוסיות, ושכיח יותר בבנות.<br /> ארבעים אחוזים ממקרי החיך השסוע מופיעים כחלק מתסמונת. התסמונת השכיחה ביותר היא [[תסמונת פייר רובין]] (Pierre Robin sequence), הכוללת סנטר קטן ואחורי וצניחה אחורית של הלשון. בתסמונות אחרות קיימת מעורבות של הלב, הגפיים, הגולגולת ועוד. <br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מום זה אינן ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> לחיך, המהווה את גג הפה, שני חלקים: החלק האחורי הוא החיך הרך, ובקצהו הענבל והוא מורכב משרירים. החלק הקדמי הוא החיך הקשה, והוא מורכב מעצם. בשלב מוקדם של ההתפתחות העוברית קיימות שתי לוחיות עצם המופרדות על ידי הלשון. בהמשך הלשון קטנה ונסוגה, ומאפשרת ללוחיות העצם להיפגש במרכז וליצור את החיך השלם. כאשר מפגש זה לא קורה, נוצר שסע בחיך. חוסר האיחוי של שרירי החיך בקו האמצע גורם למנח לא תקין שלהם ולחוסר ניקוז של האוזן התיכונה על ידי התעלה המקשרת בין האוזן ללוע. כתוצאה מכך מופיעה הצטברות נוזלים המביאה לאירועים חוזרים של [[דלקות אוזניים]] עד כדי ירידה בשמיעה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> כאשר החיך שלם נמנע מעבר של מזון ונוזלים מחלל הפה אל חלל האף. לשם דיבור תקין דרושה חסימה מלאה של מעבר אויר מחלל הפה אל האף. שרירי החיך פועלים בזמן הדיבור ומניעים את החיך הרך בכיוון עליון ואחורי, עד כדי סגירה מלאה של מעבר אויר. כאשר תפקוד השרירים לא מושלם, בורח אויר מהפה אל האף ויוצר הפרעות בהיגוי, מצב הנקרא אי-ספיקת החיך.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן ה[[סקירות העובריות]]. מקרי החיך השסוע קשים לאבחון, ושסעים בחיך הרך לא נראים בזמן הסקירה. במידה ולא בוצעה [[אבחנה טרום לידתית]], מבוצעת האבחנה בזמן בדיקת רופא הילדים בבית החולים מיד לאחר הלידה כאשר מדובר בחיך שסוע. עם ביצוע האבחנה, יש לפנות בהקדם האפשרי לבדיקת רופא במרפאת השסעים או במערך לעיוותי הפנים.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות, כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *מהלידה: לימוד האכלה מותאמת עם בקבוק ייעודי.<br /> *10 חודשים עד 18 חודשים: ניתוח תיקון חיך שסוע. הכנסת צינוריות לאוזניים במידת הצורך. <br /> *שנתיים עד 4 שנים: מעקב קלינאית תקשורת לווידוא התפתחות תקינה של הדיבור. ריפוי בדיבור במידת הצורך.<br /> *4 שנים עד 6 שנים: הערכת תפקוד החיך הרך וניתוח לשיפור תפקודו במקרה הצורך.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) <br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח תיקון השסע בחיך===<br /> <br /> ניתוח תיקון השסע בחיך מצליח למנוע בריחת אויר לאף בכשמונים אחוזים כאשר החיך שלם. במחצית מעשרים האחוזים הנותרים ניתן לפתור את בעיית ההיגוי על ידי ריפוי בדיבור. בשאר המקרים יש צורך בניתוח, הנעשה לאחר הערכת רופא אף אוזן גרון וקלינאית תקשורת וביצוע בדיקות לתפקוד שרירי החיך כגון [[אנדוסקופיה]] (Endoscopy), צפייה ישירה בסיב אופטי או [[תצפית צדר]] (Fluoroscopy), שיקוף [[רנטגן]] בזמן בליעה ודיבור.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם חיך שסוע או שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ===ניתוח אף===<br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של אף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיוויונית, גם בשל הלסת הלא שיוויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן גרון.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> * Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> * Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> * Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> * Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%99%D7%9A_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2_-_Cleft_palate&diff=92510 2014-01-08T12:06:07Z

<p>אתי פורקוש: /* ניתוח אף */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= חיך שסוע<br /> |שם לועזי= Cleft palate<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> <br /> חיך שסוע הוא מום מולד בו החיך, המהווה את גג הלוע ורצפת האף, בלתי שלם, במידה חלקית או מלאה.<br /> <br /> [[קובץ:Cleft_palate_incom.JPG|200px|thumb|left|חיך שסוע חלקי (כולל חיך רך וחיך קשה)]]<br /> <br /> [[קובץ:Cleft_palate_comp.JPG|200px|thumb|left|חיך שסוע מלא (כולל חיך רך, חיך קשה ורכס השיניים)]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> חיך שסוע מופיע באחת מתוך אלפיים לידות, בכלל האוכלוסיות, ושכיח יותר בבנות.<br /> ארבעים אחוזים ממקרי החיך השסוע מופיעים כחלק מתסמונת. התסמונת השכיחה ביותר היא [[תסמונת פייר רובין]] (Pierre Robin sequence), הכוללת סנטר קטן ואחורי וצניחה אחורית של הלשון. בתסמונות אחרות קיימת מעורבות של הלב, הגפיים, הגולגולת ועוד. <br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מום זה אינן ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> לחיך, המהווה את גג הפה, שני חלקים: החלק האחורי הוא החיך הרך, ובקצהו הענבל והוא מורכב משרירים. החלק הקדמי הוא החיך הקשה, והוא מורכב מעצם. בשלב מוקדם של ההתפתחות העוברית קיימות שתי לוחיות עצם המופרדות על ידי הלשון. בהמשך הלשון קטנה ונסוגה, ומאפשרת ללוחיות העצם להיפגש במרכז וליצור את החיך השלם. כאשר מפגש זה לא קורה, נוצר שסע בחיך. חוסר האיחוי של שרירי החיך בקו האמצע גורם למנח לא תקין שלהם ולחוסר ניקוז של האוזן התיכונה על ידי התעלה המקשרת בין האוזן ללוע. כתוצאה מכך מופיעה הצטברות נוזלים המביאה לאירועים חוזרים של [[דלקות אוזניים]] עד כדי ירידה בשמיעה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> כאשר החיך שלם נמנע מעבר של מזון ונוזלים מחלל הפה אל חלל האף. לשם דיבור תקין דרושה חסימה מלאה של מעבר אויר מחלל הפה אל האף. שרירי החיך פועלים בזמן הדיבור ומניעים את החיך הרך בכיוון עליון ואחורי, עד כדי סגירה מלאה של מעבר אויר. כאשר תפקוד השרירים לא מושלם, בורח אויר מהפה אל האף ויוצר הפרעות בהיגוי, מצב הנקרא אי-ספיקת החיך.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן ה[[סקירות העובריות]]. מקרי החיך השסוע קשים לאבחון, ושסעים בחיך הרך לא נראים בזמן הסקירה. במידה ולא בוצעה [[אבחנה טרום לידתית]], מבוצעת האבחנה בזמן בדיקת רופא הילדים בבית החולים מיד לאחר הלידה כאשר מדובר בחיך שסוע. עם ביצוע האבחנה, יש לפנות בהקדם האפשרי לבדיקת רופא במרפאת השסעים או במערך לעיוותי הפנים.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות, כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *מהלידה: לימוד האכלה מותאמת עם בקבוק ייעודי.<br /> *10 חודשים עד 18 חודשים: ניתוח תיקון חיך שסוע. הכנסת צינוריות לאוזניים במידת הצורך. <br /> *שנתיים עד 4 שנים: מעקב קלינאית תקשורת לווידוא התפתחות תקינה של הדיבור. ריפוי בדיבור במידת הצורך.<br /> *4 שנים עד 6 שנים: הערכת תפקוד החיך הרך וניתוח לשיפור תפקודו במקרה הצורך.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) <br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח תיקון השסע בחיך===<br /> <br /> ניתוח תיקון השסע בחיך מצליח למנוע בריחת אויר לאף בכשמונים אחוזים כאשר החיך שלם. במחצית מעשרים האחוזים הנותרים ניתן לפתור את בעיית ההיגוי על ידי ריפוי בדיבור. בשאר המקרים יש צורך בניתוח, הנעשה לאחר הערכת רופא אף אוזן גרון וקלינאית תקשורת וביצוע בדיקות לתפקוד שרירי החיך כגון [[אנדוסקופיה]] (Endoscopy), צפייה ישירה בסיב אופטי או [[פלורוסקופיה]] (Fluoroscopy), שיקוף רנטגן בזמן בליעה ודיבור.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם חיך שסוע או שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ===ניתוח אף===<br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של אף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיוויונית, גם בשל הלסת הלא שיוויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן גרון.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> * Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> * Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> * Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> * Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%99%D7%9A_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2_-_Cleft_palate&diff=92509 2014-01-08T12:02:44Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= חיך שסוע<br /> |שם לועזי= Cleft palate<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> <br /> חיך שסוע הוא מום מולד בו החיך, המהווה את גג הלוע ורצפת האף, בלתי שלם, במידה חלקית או מלאה.<br /> <br /> [[קובץ:Cleft_palate_incom.JPG|200px|thumb|left|חיך שסוע חלקי (כולל חיך רך וחיך קשה)]]<br /> <br /> [[קובץ:Cleft_palate_comp.JPG|200px|thumb|left|חיך שסוע מלא (כולל חיך רך, חיך קשה ורכס השיניים)]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> חיך שסוע מופיע באחת מתוך אלפיים לידות, בכלל האוכלוסיות, ושכיח יותר בבנות.<br /> ארבעים אחוזים ממקרי החיך השסוע מופיעים כחלק מתסמונת. התסמונת השכיחה ביותר היא [[תסמונת פייר רובין]] (Pierre Robin sequence), הכוללת סנטר קטן ואחורי וצניחה אחורית של הלשון. בתסמונות אחרות קיימת מעורבות של הלב, הגפיים, הגולגולת ועוד. <br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מום זה אינן ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> לחיך, המהווה את גג הפה, שני חלקים: החלק האחורי הוא החיך הרך, ובקצהו הענבל והוא מורכב משרירים. החלק הקדמי הוא החיך הקשה, והוא מורכב מעצם. בשלב מוקדם של ההתפתחות העוברית קיימות שתי לוחיות עצם המופרדות על ידי הלשון. בהמשך הלשון קטנה ונסוגה, ומאפשרת ללוחיות העצם להיפגש במרכז וליצור את החיך השלם. כאשר מפגש זה לא קורה, נוצר שסע בחיך. חוסר האיחוי של שרירי החיך בקו האמצע גורם למנח לא תקין שלהם ולחוסר ניקוז של האוזן התיכונה על ידי התעלה המקשרת בין האוזן ללוע. כתוצאה מכך מופיעה הצטברות נוזלים המביאה לאירועים חוזרים של [[דלקות אוזניים]] עד כדי ירידה בשמיעה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> כאשר החיך שלם נמנע מעבר של מזון ונוזלים מחלל הפה אל חלל האף. לשם דיבור תקין דרושה חסימה מלאה של מעבר אויר מחלל הפה אל האף. שרירי החיך פועלים בזמן הדיבור ומניעים את החיך הרך בכיוון עליון ואחורי, עד כדי סגירה מלאה של מעבר אויר. כאשר תפקוד השרירים לא מושלם, בורח אויר מהפה אל האף ויוצר הפרעות בהיגוי, מצב הנקרא אי-ספיקת החיך.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן ה[[סקירות העובריות]]. מקרי החיך השסוע קשים לאבחון, ושסעים בחיך הרך לא נראים בזמן הסקירה. במידה ולא בוצעה [[אבחנה טרום לידתית]], מבוצעת האבחנה בזמן בדיקת רופא הילדים בבית החולים מיד לאחר הלידה כאשר מדובר בחיך שסוע. עם ביצוע האבחנה, יש לפנות בהקדם האפשרי לבדיקת רופא במרפאת השסעים או במערך לעיוותי הפנים.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות, כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *מהלידה: לימוד האכלה מותאמת עם בקבוק ייעודי.<br /> *10 חודשים עד 18 חודשים: ניתוח תיקון חיך שסוע. הכנסת צינוריות לאוזניים במידת הצורך. <br /> *שנתיים עד 4 שנים: מעקב קלינאית תקשורת לווידוא התפתחות תקינה של הדיבור. ריפוי בדיבור במידת הצורך.<br /> *4 שנים עד 6 שנים: הערכת תפקוד החיך הרך וניתוח לשיפור תפקודו במקרה הצורך.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) <br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח תיקון השסע בחיך===<br /> <br /> ניתוח תיקון השסע בחיך מצליח למנוע בריחת אויר לאף בכשמונים אחוזים כאשר החיך שלם. במחצית מעשרים האחוזים הנותרים ניתן לפתור את בעיית ההיגוי על ידי ריפוי בדיבור. בשאר המקרים יש צורך בניתוח, הנעשה לאחר הערכת רופא אף אוזן גרון וקלינאית תקשורת וביצוע בדיקות לתפקוד שרירי החיך כגון [[אנדוסקופיה]] (Endoscopy), צפייה ישירה בסיב אופטי או [[פלורוסקופיה]] (Fluoroscopy), שיקוף רנטגן בזמן בליעה ודיבור.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם חיך שסוע או שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ==ניתוח אף==<br /> <br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של אף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיוויונית, גם בשל הלסת הלא שיוויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן גרון.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> * Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> * Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> * Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> * Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%A4%D7%94_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2%D7%94_-_Cleft_lip&diff=92465 2014-01-07T19:56:04Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= שפה שסועה<br /> |שם לועזי= Cleft lip <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> <br /> שפה שסועה היא מום מולד בו השפה בלתי שלמה, באופן חלקי או מוחלט, לרוב יחד עם מעורבות של האף במידה משתנה. השסע יכול להיות חד צדדי או דו צדדי.<br /> <br /> [[קובץ:שפה_שסועה_חלקית_חד-צדדית.jpg|200px|thumb|left|שפה שסועה חלקית חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה מלאה חד-צדדית.JPG|200px|thumb|left|שפה שסועה מלאה חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה לפני ואחרי.PNG|200px|thumb|left|]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שפה שסועה היא מום יחסית שכיח, הנראה באחת מתוך אלף לידות בלבנים. באסייתיים השכיחות כפולה, ובאוכלוסיות מסוימות כמו אינדיאנים בצפון אמריקה, השכיחות משולשת. השכיחות גבוהה יותר בבנים מאשר בבנות.<br /> שפה שסועה מופיעה בדרך כלל כמום בודד, ובמקרים נדירים כחלק מתסמונת.<br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מומים אלו לא ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> השפה נוצרת מחיבור של שלושה חלקים: חלק מרכזי הנקרא פרה-מקסילה (Premaxilla) וחלקים צדדיים. במהלך ההתפתחות נעים החלקים הצדדיים לכיוון החלק המרכזי עד שלבסוף מתחברים השלושה, ונוצרת שפה שלמה בעלת שלוש שכבות: רירית פנימית, שריר ועור. תפקוד הפה תלוי בין היתר בהמשכיות השריר הסובב את הפה, שריר האורביקולריס אוריס (Orbicularis oris). כאשר קיימת בעיה בחיבור של החלק הצדדי לחלק האמצעי נוצר שסע חד-צדדי. כאשר שני החלקים הצדדיים לא מתחברים לחלק המרכזי נוצר שסע דו-צדדי.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן [[סקירת מערכות]] עוברית, כאשר מרבית מקרי השפה השסועה ניתנים לזיהוי. במידה ולא בוצעה [[אבחנה טרום לידתית]], מבוצעת האבחנה לאחר הלידה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *לידה עד 3 חודשים: עיצוב השפה, האף ורכס השיניים על ידי פלטה מותאמת אישית.<br /> *3 חודשים עד חצי שנה: ניתוח ראשוני לתיקון השפה השסועה ותיקון המשכיות רכס השיניים במידת האפשר.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) במידת הצורך, [[ניתוח אף]]<br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ===ניתוח אף===<br /> <br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של האף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיויונית, גם בשל הלסת הלא שיויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן וגרון.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> *Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%A4%D7%94_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2%D7%94_-_Cleft_lip&diff=92452 2014-01-07T19:40:10Z

<p>אתי פורקוש: /* אבחנה */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= שפה שסועה<br /> |שם לועזי= Cleft lip <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> <br /> שפה שסועה היא מום מולד בו השפה בלתי שלמה, באופן חלקי או מוחלט, לרוב יחד עם מעורבות של האף במידה משתנה. השסע יכול להיות חד צדדי או דו צדדי.<br /> <br /> [[קובץ:שפה_שסועה_חלקית_חד-צדדית.jpg|200px|thumb|left|שפה שסועה חלקית חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה מלאה חד-צדדית.JPG|200px|thumb|left|שפה שסועה מלאה חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה לפני ואחרי.PNG|200px|thumb|left|]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שפה שסועה היא מום יחסית שכיח, הנראה באחת מתוך אלף לידות בלבנים. באסייתיים השכיחות כפולה, ובאוכלוסיות מסוימות כמו אינדיאנים בצפון אמריקה, השכיחות משולשת. השכיחות גבוהה יותר בבנים מאשר בבנות.<br /> שפה שסועה מופיעה בדרך כלל כמום בודד, ובמקרים נדירים כחלק מתסמונת.<br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מומים אלו לא ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> השפה נוצרת מחיבור של שלושה חלקים: חלק מרכזי הנקרא פרה-מקסילה (Premaxilla) וחלקים צדדיים. במהלך ההתפתחות נעים החלקים הצדדיים לכיוון החלק המרכזי עד שלבסוף מתחברים השלושה, ונוצרת שפה שלמה בעלת שלוש שכבות: רירית פנימית, שריר ועור. תפקוד הפה תלוי בין היתר בהמשכיות השריר הסובב את הפה, שריר האורביקולריס אוריס (Orbicularis oris). כאשר קיימת בעיה בחיבור של החלק הצדדי לחלק האמצעי נוצר שסע חד-צדדי. כאשר שני החלקים הצדדיים לא מתחברים לחלק המרכזי נוצר שסע דו-צדדי.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן [[סקירת מערכות]] עוברית, כאשר מרבית מקרי השפה השסועה ניתנים לזיהוי. במידה ולא בוצעה [[אבחנה טרום לידתית]], מבוצעת האבחנה לאחר הלידה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *לידה עד 3 חודשים: עיצוב השפה, האף ורכס השיניים על ידי פלטה מותאמת אישית.<br /> *3 חודשים עד חצי שנה: ניתוח ראשוני לתיקון השפה השסועה ותיקון המשכיות רכס השיניים במידת האפשר.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) במידת הצורך, [[ניתוח אף]]<br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ===ניתוח אף===<br /> <br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של האף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיוויונית, גם בשל הלסת הלא שיוויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן וגרון.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> *Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%A4%D7%94_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2%D7%94_-_Cleft_lip&diff=92449 2014-01-07T19:05:50Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= שפה שסועה<br /> |שם לועזי= Cleft lip <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> <br /> שפה שסועה היא מום מולד בו השפה בלתי שלמה, באופן חלקי או מוחלט, לרוב יחד עם מעורבות של האף במידה משתנה. השסע יכול להיות חד צדדי או דו צדדי.<br /> <br /> [[קובץ:שפה_שסועה_חלקית_חד-צדדית.jpg|200px|thumb|left|שפה שסועה חלקית חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה מלאה חד-צדדית.JPG|200px|thumb|left|שפה שסועה מלאה חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה לפני ואחרי.PNG|200px|thumb|left|]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שפה שסועה היא מום יחסית שכיח, הנראה באחת מתוך אלף לידות בלבנים. באסייתיים השכיחות כפולה, ובאוכלוסיות מסוימות כמו אינדיאנים בצפון אמריקה, השכיחות משולשת. השכיחות גבוהה יותר בבנים מאשר בבנות.<br /> שפה שסועה מופיעה בדרך כלל כמום בודד, ובמקרים נדירים כחלק מתסמונת.<br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מומים אלו לא ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> השפה נוצרת מחיבור של שלושה חלקים: חלק מרכזי הנקרא פרה-מקסילה (Premaxilla) וחלקים צדדיים. במהלך ההתפתחות נעים החלקים הצדדיים לכיוון החלק המרכזי עד שלבסוף מתחברים השלושה, ונוצרת שפה שלמה בעלת שלוש שכבות: רירית פנימית, שריר ועור. תפקוד הפה תלוי בין היתר בהמשכיות השריר הסובב את הפה, שריר האורביקולריס אוריס (Orbicularis oris). כאשר קיימת בעיה בחיבור של החלק הצדדי לחלק האמצעי נוצר שסע חד-צדדי. כאשר שני החלקים הצדדיים לא מתחברים לחלק המרכזי נוצר שסע דו-צדדי.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן [[סקירת מערכות]] עוברית, כאשר מרבית מקרי השפה השסועה ניתנים לזיהוי. במידה ולא בוצעה אבחנה טרום לידתית, מבוצעת האבחנה לאחר הלידה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *לידה עד 3 חודשים: עיצוב השפה, האף ורכס השיניים על ידי פלטה מותאמת אישית.<br /> *3 חודשים עד חצי שנה: ניתוח ראשוני לתיקון השפה השסועה ותיקון המשכיות רכס השיניים במידת האפשר.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) במידת הצורך, [[ניתוח אף]]<br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ===ניתוח אף===<br /> <br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של האף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיוויונית, גם בשל הלסת הלא שיוויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן וגרון.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> *Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%A4%D7%94_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2%D7%94_-_Cleft_lip&diff=92448 2014-01-07T18:57:08Z

<p>אתי פורקוש: /* אבחנה */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= שפה שסועה<br /> |שם לועזי= Cleft lip <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> <br /> שפה שסועה היא מום מולד בו השפה בלתי שלמה, באופן חלקי או מוחלט, לרוב יחד עם מעורבות של האף במידה משתנה. השסע יכול להיות חד צדדי או דו צדדי.<br /> <br /> [[קובץ:שפה_שסועה_חלקית_חד-צדדית.jpg|200px|thumb|left|שפה שסועה חלקית חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה מלאה חד-צדדית.JPG|200px|thumb|left|שפה שסועה מלאה חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה לפני ואחרי.PNG|200px|thumb|left|]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שפה שסועה היא מום יחסית שכיח, הנראה באחת מתוך אלף לידות בלבנים. באסייתיים השכיחות כפולה, ובאוכלוסיות מסוימות כמו אינדיאנים בצפון אמריקה, השכיחות משולשת. השכיחות גבוהה יותר בבנים מאשר בבנות.<br /> שפה שסועה מופיעה בדרך כלל כמום בודד, ובמקרים נדירים כחלק מתסמונת.<br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מומים אלו לא ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> השפה נוצרת מחיבור של שלושה חלקים: חלק מרכזי הנקרא פרה-מקסילה (Premaxilla) וחלקים צדדיים. במהלך ההתפתחות נעים החלקים הצדדיים לכיוון החלק המרכזי עד שלבסוף מתחברים השלושה, ונוצרת שפה שלמה בעלת שלוש שכבות: רירית פנימית, שריר ועור. תפקוד הפה תלוי בין היתר בהמשכיות השריר הסובב את הפה, שריר האורביקולריס אוריס (Orbicularis oris). כאשר קיימת בעיה בחיבור של החלק הצדדי לחלק האמצעי נוצר שסע חד-צדדי. כאשר שני החלקים הצדדיים לא מתחברים לחלק המרכזי נוצר שסע דו-צדדי.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן סקירות המערכות העובריות, כאשר מרבית מקרי השפה השסועה ניתנים לזיהוי. במידה ולא בוצעה אבחנה טרום לידתית, מבוצעת האבחנה לאחר הלידה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות, כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *לידה עד 3 חודשים: עיצוב השפה, האף ורכס השיניים על ידי פלטה מותאמת אישית.<br /> *3 חודשים עד חצי שנה: ניתוח ראשוני לתיקון השפה השסועה ותיקון המשכיות רכס השיניים במידת האפשר.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) במידת הצורך, ניתוח אף<br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ===ניתוח אף===<br /> <br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של האף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיוויונית, גם בשל הלסת הלא שיוויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן וגרון.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> *Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%A4%D7%94_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2%D7%94_-_Cleft_lip&diff=92447 2014-01-07T18:56:35Z

<p>אתי פורקוש: /* אתיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= שפה שסועה<br /> |שם לועזי= Cleft lip <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> <br /> שפה שסועה היא מום מולד בו השפה בלתי שלמה, באופן חלקי או מוחלט, לרוב יחד עם מעורבות של האף במידה משתנה. השסע יכול להיות חד צדדי או דו צדדי.<br /> <br /> [[קובץ:שפה_שסועה_חלקית_חד-צדדית.jpg|200px|thumb|left|שפה שסועה חלקית חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה מלאה חד-צדדית.JPG|200px|thumb|left|שפה שסועה מלאה חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה לפני ואחרי.PNG|200px|thumb|left|]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שפה שסועה היא מום יחסית שכיח, הנראה באחת מתוך אלף לידות בלבנים. באסייתיים השכיחות כפולה, ובאוכלוסיות מסוימות כמו אינדיאנים בצפון אמריקה, השכיחות משולשת. השכיחות גבוהה יותר בבנים מאשר בבנות.<br /> שפה שסועה מופיעה בדרך כלל כמום בודד, ובמקרים נדירים כחלק מתסמונת.<br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מומים אלו לא ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> השפה נוצרת מחיבור של שלושה חלקים: חלק מרכזי הנקרא פרה-מקסילה (Premaxilla) וחלקים צדדיים. במהלך ההתפתחות נעים החלקים הצדדיים לכיוון החלק המרכזי עד שלבסוף מתחברים השלושה, ונוצרת שפה שלמה בעלת שלוש שכבות: רירית פנימית, שריר ועור. תפקוד הפה תלוי בין היתר בהמשכיות השריר הסובב את הפה, שריר האורביקולריס אוריס (Orbicularis oris). כאשר קיימת בעיה בחיבור של החלק הצדדי לחלק האמצעי נוצר שסע חד-צדדי. כאשר שני החלקים הצדדיים לא מתחברים לחלק המרכזי נוצר שסע דו-צדדי.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן סקירות המערכות העובריות, כאשר מרבית מקרי השפה השסועה ניתנים לזיהוי. במידה ולא בוצעה אבחנה טרום לידתית, מבוצעת האבחנה בזמן הלידה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות, כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *לידה עד 3 חודשים: עיצוב השפה, האף ורכס השיניים על ידי פלטה מותאמת אישית.<br /> *3 חודשים עד חצי שנה: ניתוח ראשוני לתיקון השפה השסועה ותיקון המשכיות רכס השיניים במידת האפשר.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) במידת הצורך, ניתוח אף<br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ===ניתוח אף===<br /> <br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של האף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיוויונית, גם בשל הלסת הלא שיוויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן וגרון.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> *Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%A4%D7%94_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2%D7%94_-_Cleft_lip&diff=92446 2014-01-07T18:55:04Z

<p>אתי פורקוש: /* אפידימיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= שפה שסועה<br /> |שם לועזי= Cleft lip <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> <br /> שפה שסועה היא מום מולד בו השפה בלתי שלמה, באופן חלקי או מוחלט, לרוב יחד עם מעורבות של האף במידה משתנה. השסע יכול להיות חד צדדי או דו צדדי.<br /> <br /> [[קובץ:שפה_שסועה_חלקית_חד-צדדית.jpg|200px|thumb|left|שפה שסועה חלקית חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה מלאה חד-צדדית.JPG|200px|thumb|left|שפה שסועה מלאה חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה לפני ואחרי.PNG|200px|thumb|left|]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שפה שסועה היא מום יחסית שכיח, הנראה באחת מתוך אלף לידות בלבנים. באסייתיים השכיחות כפולה, ובאוכלוסיות מסוימות כמו אינדיאנים בצפון אמריקה, השכיחות משולשת. השכיחות גבוהה יותר בבנים מאשר בבנות.<br /> שפה שסועה מופיעה בדרך כלל כמום בודד, ובמקרים נדירים כחלק מתסמונת.<br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מומים אלו לא ברורות, אך קיים מרכיב גנטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> השפה נוצרת מחיבור של שלושה חלקים: חלק מרכזי הנקרא פרה-מקסילה (Premaxilla) וחלקים צדדיים, אשר במהלך ההתפתחות נעים לכיוון החלק המרכזי עד שלבסוף מתחברים השלושה, ונוצרת שפה שלמה בעלת שלוש שכבות: רירית פנימית, שריר ועור. תפקוד הפה תלוי בין היתר בהמשכיות השריר הסובב את הפה, שריר האורביקולריס אוריס (Orbicularis oris). כאשר קיימת בעיה בחיבור של החלק הצדדי לחלק האמצעי נוצר שסע חד-צדדי. כאשר שני החלקים הצדדיים לא מתחברים לחלק המרכזי נוצר שסע דו-צדדי.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן סקירות המערכות העובריות, כאשר מרבית מקרי השפה השסועה ניתנים לזיהוי. במידה ולא בוצעה אבחנה טרום לידתית, מבוצעת האבחנה בזמן הלידה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות, כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *לידה עד 3 חודשים: עיצוב השפה, האף ורכס השיניים על ידי פלטה מותאמת אישית.<br /> *3 חודשים עד חצי שנה: ניתוח ראשוני לתיקון השפה השסועה ותיקון המשכיות רכס השיניים במידת האפשר.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) במידת הצורך, ניתוח אף<br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ===ניתוח אף===<br /> <br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של האף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיוויונית, גם בשל הלסת הלא שיוויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן וגרון.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> *Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%A4%D7%94_%D7%A9%D7%A1%D7%95%D7%A2%D7%94_-_Cleft_lip&diff=92445 2014-01-07T18:54:03Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= שפה שסועה<br /> |שם לועזי= Cleft lip <br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= [[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> <br /> שפה שסועה היא מום מולד בו השפה בלתי שלמה, באופן חלקי או מוחלט, לרוב יחד עם מעורבות של האף במידה משתנה. השסע יכול להיות חד צדדי או דו צדדי.<br /> <br /> [[קובץ:שפה_שסועה_חלקית_חד-צדדית.jpg|200px|thumb|left|שפה שסועה חלקית חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה מלאה חד-צדדית.JPG|200px|thumb|left|שפה שסועה מלאה חד צדדית]]<br /> <br /> [[קובץ:שפה שסועה לפני ואחרי.PNG|200px|thumb|left|]]<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> שפה שסועה היא מום יחסית שכיח, הנראה באחת מתוך אלף לידות בלבנים. באסייתיים השכיחות כפולה, ובאוכלוסיות מסוימות כמו אינדיאנים בצפון אמריקה, השכיחות משולשת. השכיחות גבוהה יותר בבנים מאשר בבנות.<br /> שפה שסועה מופיעה בד&quot;כ כמום בודד, ובמקרים נדירים כחלק מתיסמונת.<br /> הנסיבות המביאות להיווצרות מומים אלו לא ברורות, אך קיים מרכיב גינטי עם שכיחות גבוהה יותר בקרובי משפחה של ילדים הסובלים ממומים אלו. כאשר לאחד ההורים יש שסע, יש סיכוי של 4% לשסע בילד. כאשר ההורים בריאים אך לאחד הילדים יש שסע, לילדים הנוספים יש סיכוי של 4% להיוולד עם שסע.<br /> <br /> ==אתיולוגיה==<br /> <br /> השפה נוצרת מחיבור של שלושה חלקים: חלק מרכזי הנקרא פרה-מקסילה (Premaxilla) וחלקים צדדיים, אשר במהלך ההתפתחות נעים לכיוון החלק המרכזי עד שלבסוף מתחברים השלושה, ונוצרת שפה שלמה בעלת שלוש שכבות: רירית פנימית, שריר ועור. תפקוד הפה תלוי בין היתר בהמשכיות השריר הסובב את הפה, שריר האורביקולריס אוריס (Orbicularis oris). כאשר קיימת בעיה בחיבור של החלק הצדדי לחלק האמצעי נוצר שסע חד-צדדי. כאשר שני החלקים הצדדיים לא מתחברים לחלק המרכזי נוצר שסע דו-צדדי.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> אבחון טרום לידתי נעשה בזמן סקירות המערכות העובריות, כאשר מרבית מקרי השפה השסועה ניתנים לזיהוי. במידה ולא בוצעה אבחנה טרום לידתית, מבוצעת האבחנה בזמן הלידה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> הטיפול במומים אלו מורכב ומחייב שיתוף פעולה של מגוון רחב של בעלי מקצוע: אחיות מתאמות, רופאי שיניים, מנתחים פלסטיים, מנתחי פה ולסת, מנתחי אף אוזן גרון, אורתודנטים (Orthodontist), קלינאיות תקשורת, מרפאות בדיבור, עובדות סוציאליות ועוד.<br /> הטיפול מתחיל עם האבחנה סביב הלידה, וממשיך בשלבים עד סיום גיל ההתבגרות, כתלות בסוג השסע וחומרתו. לשם תיאור תבניתי פשוט ניתן להפריד את הטיפולים השונים על פי הגיל:<br /> <br /> *לידה עד 3 חודשים: עיצוב השפה, האף ורכס השיניים על ידי פלטה מותאמת אישית.<br /> *3 חודשים עד חצי שנה: ניתוח ראשוני לתיקון השפה השסועה ותיקון המשכיות רכס השיניים במידת האפשר.<br /> *6 שנים עד 9 שנים: טיפול אורטודונטי ליישור השיניים<br /> *8 שנים עד 10 שנים: ניתוח לתיקון רכס השיניים עם השתלת עצם במקרה הצורך<br /> *9 שנים עד 15 שנה: המשך טיפול אורטודונטי<br /> *17 שנים: ניתוח לתיקון עמדת הלסתות (אורתוניתוחי) במידת הצורך, ניתוח אף<br /> <br /> יש לציין שמדובר בתבנית בלבד, וכל מקרה נבחן לגופו, עם התאמה מיוחדת של הצורך ומועד הטיפולים השונים.<br /> <br /> ===ניתוח לתיקון עמדת הלסתות===<br /> <br /> במקרים רבים לילדים עם שפה שסועה יש עיכוב בהתפתחות הלסת העליונה כתוצאה מצלקות ניתוחיות של החיך והשפה, מצב הגורם לאי שיוויון של הפנים. בגיל 17, עם סיום גדילת הלסתות מבוצע ניתוח לצורך קידום הלסת העליונה לעמדה תקינה ובמידת הצורך משולב ניתוח של הלסת התחתונה. ניתוח זה נעשה על ידי מנתח פה ולסת.<br /> <br /> ===ניתוח אף===<br /> <br /> במרבית מקרי השפה השסועה קיימת גם מעורבות של האף. האף מתפתח במקרים אלו בצורה לא שיוויונית, גם בשל הלסת הלא שיוויונית המהווה את הבסיס של האף, וגם בשל עמדה לא תקינה של סחוסי האף וסטייה של המחיצה. ניתוח לתיקון המראה החיצוני של האף נעשה במקביל ליישור המחיצה, ע&quot;י מנתח פלסטי, מנתח פה ולסת ומנתח אף אוזן וגרון.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Mathes Plastic Surgery, 2nd edition, 2006, Vol. 4- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Grabb &amp; Smith's Plastic Surgery, 6th edition, 2007, Part 3- Pediatric Plastic Surgery<br /> *Plastic Surgery Secrets, 2nd edition, 2010, Chapter 22- Cleft Lip<br /> *Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency, CME by David Fisher, Plastic and reconstructive surgery, October 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צח שרוני|ד&quot;ר צח שרוני]]}}<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: פלסטיקה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A8%D7%99%D7%97_%D7%A8%D7%A2_%D7%9E%D7%94%D7%A4%D7%94_-_Oral_malodor&diff=92251 2014-01-06T08:09:12Z

<p>אתי פורקוש: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= ריח רע מהפה <br /> |שם לועזי= Oral malodor<br /> |שמות נוספים=ההיבט הכלכלי של הריח הרע מהפה<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר זאב רם {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|בריאות השן וחלל הפה}}'<br /> <br /> <br /> תופעת הריח הרע מהפה, [[באשת הפה]] (Halitosis) ידועה לאורך כל ההיסטוריה. מדובר בבעיה אנושית ואישית. הסובלים מריח רע מהפה (אמיתי או מדומה) נידונים לא פעם לנידוי חברתי וסובלים מדחייה של הסובבים אותם. מהלך חייהם קשה ובעייתי. כבר במקורות נמצאו עדויות לנידוי בני אדם שסבלו מהבעיה. כך, לדוגמא, כהן שסבל מריח רע מהפה לא היה כשיר לשמש בתפקידו, ובתלמוד אף נאמר, כי ריח רע מהפה יכול לשמש עילה מספקת לגירושין {{הערה|שם=הערה5|Arie Shifman DMDet al. Bad Breath-A Major Disability According to the Talmud. Medical Archaeology IMAJ.Vol 4 October 2002,}}. האיסלאם ממליץ למאמיניו על שימוש בצמח הסיוואק (Sewak) על מנה להקטין ריח רע מהפה, בעיקר בחודש הרמאדאן. מקור הריח הרע בפה ברוב המקרים (90%-85%), נובע מהפה עצמו ולא ממערכת העיכול. הריח הרע נוצר מפירוק חלבונים ע&quot;י מושבות חיידקים הנמצאות בפה. איננו יכולים להריח את הריח הנודף מהפה שלנו והוא ניתן למדידה בעזרת מכשיר ייחודי- ההלימטר (Halimeter).<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> תופעת הריח הרע מהפה היא תופעה שכיחה במבוגרים, נוער ואף ילדים. 30% מאוכלוסיית העולם סובלת ממנה ולא תמיד מודעת לה,{{הערה|שם=הערה1}} ומנגד, כ-15% מהאוכלוסייה בטוחים שמפיהם נודף ריח רע למרות שלמעשה הוא לא קיים, תופעה הנקראת הליטופוביה (Halitophobia).<br /> בשנת 2000 הוציאו אזרחי ארה&quot;ב 1.8 מיליארדי דולרים על משחות שיניים ומעל 3 מיליארדי דולרים על מי פה, מברשות שיניים, אביזרי גהות (Hygiene) הפה ומרענני פה{{הערה|שם=הערה4|Bad Breath :Research perspectives.Second edition,Edited by M. Rosenberg.Damon Publishingjel Aviv University, 1997,}}. סכומי עתק אלו מסבירים את חומרת התופעה וכן את נכונות האנשים לעשות הכול כדי להימנע מריח רע, בכלל זה, להאמין בצורה עיוורת לפרסומות המבטיחות כי יפתרו אותם מהריח הרע.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> רבים מאמינים שמקור הריח הרע הוא מהקיבה, ממערכת העיכול או מהרכב המזון .יש המאמינים שהוא נגרם ע&quot;י [[החזר קיבה-ושט]] (Gastro-esophageal reflux) או מעיד על מחלות קשות, אך אין זה נכון. ריח רע שמקורו בקיבה הוא די נדיר, נאמד בכ-1% בלבד. 90%-85% מהריח הרע הנודף מהפה מקורו בחלל הפה עצמו. <br /> <br /> בכל פה &quot;בריא&quot; חיים כ-775 זנים שונים של חיידקים ופטריות בצורה מאוזנת ואינם גורמים כל נזק, כל עוד הם אינם יוצרים מושבות.<br /> אך כאשר מתפתחות מושבות חיידקים נוצר הביופילם (Biofilm) שהוא מבנה דביק של מושבות חיידקים ושל מרכיבים נוספים, הגורמים לתגובה הדלקתית של החניכיים. <br /> <br /> קיים שיווי משקל בין החיידקים, הפטריות והרוק, המשמש חומר חיטוי ונטרול של ריח הפה. ירידה בכמות הפרשת הרוק תגביר את הריח הרע. ריח רע מהפה יכול לנבוע מחוסר שתייה מספקת, ממחלות, מ[[טיפול בקרינה]], משימוש בתרופות מסוימות, ממתח, מ[[חרדה]] ומגיל מתקדם. שיניים וחניכיים חייבים להימצא כל הזמן בסביבת רוק (כמו שמן במנוע המכונית), לכן יש לעודד את יצירת הרוק. שינויים הורמונליים (Hormonal) מעלים את מדדי [[דלקת חניכיים|דלקת החניכיים]] {{הערה|שם=הערה3|kawamoto A.SuganoN.Motohashi M,etal. Relationship between oral malodorand the menstrual cycle.J Periodontal Res45:681-687,2010.}}. סיבות נוספות לריח רע מהפה הן דחיסה ואיחסון מזון בין השיניים, שיניים רקובות ושיחזורים לא מתאימים.<br /> <br /> הגורמים לריח הרע מהפה הן מושבות חיידקים הנמצאות בתוך כיסי החניכיים ועל גב הלשון וגורמות לתגובה דלקתית של החניכיים. הוא נובע מחילוף חומרים של חיידקים ומפירוק חלבונים המתבצע על ידי חיידקים אל-אווירוניים (Anaerobes) הנמצאים בפה{{הערה|שם=הערה1}} {{הערה|שם=הערה6|פרופ' יהודה פינקלשטיין מומחה ברפואת אף,אוזן וגרון WWW.infodoc.co.il די לריח הנואש}}. נוצרות תרכובות גופרית של מתיל- מרקפטנים (Methyl mercaptan) וסולפידים (Sulfide) שהן בעלות ריח רע כשל ביצים סרוחות. חומרים אלו גם רעילים לתאים ובכך מחריפים את דלקת החניכיים{{הערה|שם=הערה7|ImaiTJI H, yaegaki K, MurataT, SatoT, KamodaT.oRAL Malodorous compound inhibits osteoblast proliferation.J.Periodontology.2009 Dec;80(!2):2028-34.}}. קיים יחס ישר בין כמות תרכובות הגופרית הנדיפות לחומרת מחלת החניכיים{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> טיפול בכיסי החניכיים ובלשון יסלק את הריח הרע מהפה{{הערה|שם=הערה1|PhamTAV,UenoM,ZaitsuT,etal.Clinical trial of oral malodot treatment in paients with periodontal diseases..) Periodontal Res 46:722-729,2011.}}. חלקה האחורי של הלשון מלא בחריצים ושקעים המהווים מקום מסתור למושבות החיידקים והפטריות שקשה להגיע אליהם ולהסירם.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> ידוע כי בשעות הבוקר, ריח רע מהפה הוא חזק יותר, ולסובל עצמו יש קושי להרגיש בכך, למרות שהוא יכול לחוש בריח רע אצל הזולת. ניתן לקבל מושג אודות הריח הרע העצמי ע&quot;י ליקוק הזרוע והרחה של האזור לאחר כמה שניות. <br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> יש להיבדק ע&quot;י מומחה לרפואת חניכיים, המטפל בבעיות ריח רע מהפה, וזאת כדי לוודא שאכן קיים ריח רע ומקורו בפה ולא ממקורות אחרים (הליטופוביה, מערות האף או גרון למשל){{הערה|שם=הערה6}}. ניתן לעשות זאת על ידי מדידה באמצעות מכשיר הנקרא הלימטר, הבודק ריח רע מהפה (מרקפטנים וסולפידים, המרכיבים העיקריים של הריח הרע בפה).<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> לא פעם, מטעות הפרסומות לגבי מקור הריח הרע והטיפול בו. התעשייה העצומה שהתפתחה סביב הסבל הרב מהריח הרע בפה מגלגלת מיליארדי דולרים בשנה. מגוון עצום של תכשירי פה למיניהם, משחות שיניים ומכשירים שונים ומגוונים קיימים בשוק ונמכרים בסכומי עתק, כאשר הם מהווים למעשה טיפול חיצוני בלבד ולא טיפול במקור הבעיה. הבעיה נותרת בעינה ומחייבת שימוש במוצרים לאורך כל החיים.<br /> מרפאות לריח פה נפוצות ביותר בעולם, לאחר ביצוע בדיקות שונות הן ימליצו על שימוש במי פה, במשחות שיניים ובתרסיסים שונים אך יתעלמו לחלוטין מדלקות החניכיים ומכיסי החניכיים המהווים את הגורמים העיקריים לריח הרע מהפה. כך נותרת הבעיה בעינה והמתרפא אינו יודע מתי יחזור ויסבול מהבעיה. הסובלים מהריח הרע מהפה, נאלצים לעיתים לעבור בדיקות שונות ומגוונות כמו [[בדיקת נשיפה]] ל[[הליקובקטר פילורי]] (Helicobacter pylori), [[אנדוסקופיה]] (Endoscopy) של מערכת העיכול, בדיקות דם ובדיקת מרכיבי הרוק, אשר בסופו של התהליך אינן תורמות דבר. על מנת לטפל בתופעת הריח הרע בפה יש לטפל בראש ובראשונה במקור הבעיה הכולל את: דלקות החניכיים, כיסי החניכיים המלאים במושבות חיידקים והלשון{{הערה|שם=הערה1}} {{הערה|שם=הערה2|Apatzidou AD, Bakirtzoglou E, Vouros l,et al.Association btween oral malodour and periodontal disease-related parameters in the general population.Acta Odontologica Scandinavica,2012;Early Online,!-7}}. <br /> <br /> '''השלב הראשון''': טיפול בדלקות החניכיים. שלב זה נקרא &quot;הכנה ראשונית&quot; וכולל:<br /> *סילוק מושבות החיידקים מכיסי החניכיים, ניקוי יסודי של השיניים והשורשים והטריית (Debridement) קיר הרקמה הרכה של הכיסים הפונה לשורש השן . טיפול זה מתבצע במרפאת חניכיים.<br /> *שינוי ושיפור הרגלי גהות הפה האישית כדי למנוע היווצרות של מושבות חיידקים חדשות והיוצרות של הביופילם, הגורמים לדלקות החניכיים.<br /> '''הניקוי האישי''', אותו יבצע המטופל באופן עצמאי, מתחלק לשני חלקים:<br /> *ניקוי על חניכי (בעזרת מברשת שיניים, חוט דנטאלי (Dental), מברשות בין השיניים, סרטים מיוחדים וכד').<br /> *ניקוי תת חניכי (ניקוי המתבצע על ידי השיננוע- מכשיר ייחודי לניקוי כיסי החניכיים באמצעות קיסם עץ רוטט).<br /> '''ניקוי הלשון''': יש לנקות את הלשון על ידי מגרד לשון מתאים. במקרה הצורך, יש להוסיף תרופה שתעזור בסילוק מושבות הפטריות והחיידקים {{הערה|שם=הערה1}} {{הערה|שם=הערה2}} {{הערה|שם=הערה5}} {{הערה|שם=הערה6}}<br /> טיפול בשוטפי פה למיניהם הוא טיפול חיצוני בלבד ולזמן קצוב (120-20 דקות) ואין להשתמש בשוטפי פה באופן קבע.<br /> <br /> לאחר ביצוע שלב &quot;ההכנה הראשונית&quot; במטופלים: טיפול בדלקת ובכיסי החניכיים וניקוי הלשון והשיניים לפי הצורך, יש עדות לירידה משמעותית בריח הרע, הנמדד מהפה ע&quot;י מכשיר ההלימטר{{הערה|שם=הערה1}} {{הערה|שם=הערה2}}. באחת ממרפאות החניכיים מדווח שחלה ירידה של 75% בריח הרע בפה. המטופלים במרפאה חשו בשיפור רב ובהעלמות הריח הרע על פי דיווח בן/בת הזוג ורובם טענו כי הוא נעלם לגמרי. <br /> <br /> טיפולי החניכיים אינם חד פעמיים. מחלת החניכיים היא כרונית, תורשתית במקורה ומדבקת וכדי למנוע הישנות הדלקת והריח הרע, חייבים לבצע טיפול מונע תקופתי ע&quot;י שיננית לעיתים תכופות ולאורך כל החיים. בנוסף, יש להגיע לביקורת חד שנתית אצל מומחה לרפואת חניכיים ולהקפיד על ניקוי יומיומי אישי על-חניכי עם מברשת השיניים, ותת-חניכי על ידי השיננוע.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר זאב רם, מומחה לרפואת חניכיים, רחובות}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: רפואת הפה והשיניים]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%93%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%97%D7%A0%D7%99%D7%9B%D7%99%D7%99%D7%9D&diff=92250 2014-01-06T07:51:49Z

<p>אתי פורקוש: הפניה לדף בריאות השן וחלל הפה</p> <hr /> <div>#הפניה[[בריאות השן וחלל הפה]]</div>

אתי פורקוש https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A8%D7%99%D7%97_%D7%A8%D7%A2_%D7%9E%D7%94%D7%A4%D7%94_-_Oral_malodor&diff=92249 2014-01-06T07:48:48Z

<p>אתי פורקוש: /* טיפול */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= ריח רע מהפה <br /> |שם לועזי= Oral malodor<br /> |שמות נוספים=ההיבט הכלכלי של הריח הרע מהפה<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד״ר זאב רם {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|בריאות השן וחלל הפה}}'<br /> <br /> ==פתיחה==<br /> <br /> תופעת הריח הרע מהפה, [[באשת הפה]] (Halitosis) ידועה לאורך כל ההיסטוריה. מדובר בבעיה אנושית ואישית. הסובלים מריח רע מהפה (אמיתי או מדומה) נידונים לא פעם לנידוי חברתי וסובלים מדחייה של הסובבים אותם. מהלך חייהם קשה ובעייתי. כבר במקורות נמצאו עדויות לנידוי בני אדם שסבלו מהבעיה. כך, לדוגמא, כהן שסבל מריח רע מהפה לא היה כשיר לשמש בתפקידו, ובתלמוד אף נאמר, כי ריח רע מהפה יכול לשמש עילה מספקת לגירושין {{הערה|שם=הערה5|Arie Shifman DMDet al. Bad Breath-A Major Disability According to the Talmud. Medical Archaeology IMAJ.Vol 4 October 2002,}}. האיסלאם ממליץ למאמיניו על שימוש בצמח הסיוואק (Sewak) על מנה להקטין ריח רע מהפה, בעיקר בחודש הרמאדאן. מקור הריח הרע בפה ברוב המקרים (90%-85%), נובע מהפה עצמו ולא ממערכת העיכול. הריח הרע נוצר מפירוק חלבונים ע&quot;י מושבות חיידקים הנמצאות בפה. איננו יכולים להריח את הריח הנודף מהפה שלנו והוא ניתן למדידה בעזרת מכשיר ייחודי- ההלימטר (Halimeter).<br /> <br /> ==אפידימיולוגיה==<br /> <br /> תופעת הריח הרע מהפה היא תופעה שכיחה במבוגרים, נוער ואף ילדים. 30% מאוכלוסיית העולם סובלת ממנה ולא תמיד מודעת לה,{{הערה|שם=הערה1}} ומנגד, כ-15% מהאוכלוסייה בטוחים שמפיהם נודף ריח רע למרות שלמעשה הוא לא קיים, תופעה הנקראת הליטופוביה (Halitophobia).<br /> בשנת 2000 הוציאו אזרחי ארה&quot;ב 1.8 מיליארדי דולרים על משחות שיניים ומעל 3 מיליארדי דולרים על מי פה, מברשות שיניים, אביזרי גהות (Hygiene) הפה ומרענני פה{{הערה|שם=הערה4|Bad Breath :Research perspectives.Second edition,Edited by M. Rosenberg.Damon Publishingjel Aviv University, 1997,}}. סכומי עתק אלו מסבירים את חומרת התופעה וכן את נכונות האנשים לעשות הכול כדי להימנע מריח רע, בכלל זה, להאמין בצורה עיוורת לפרסומות המבטיחות כי יפתרו אותם מהריח הרע.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> רבים מאמינים שמקור הריח הרע הוא מהקיבה, ממערכת העיכול או מהרכב המזון .יש המאמינים שהוא נגרם ע&quot;י [[החזר קיבה-ושט]] (Gastro-esophageal reflux) או מעיד על מחלות קשות, אך אין זה נכון. ריח רע שמקורו בקיבה הוא די נדיר, נאמד בכ-1% בלבד. 90%-85% מהריח הרע הנודף מהפה מקורו בחלל הפה עצמו. <br /> <br /> בכל פה &quot;בריא&quot; חיים כ-775 זנים שונים של חיידקים ופטריות בצורה מאוזנת ואינם גורמים כל נזק, כל עוד הם אינם יוצרים מושבות.<br /> אך כאשר מתפתחות מושבות חיידקים נוצר הביופילם (Biofilm) שהוא מבנה דביק של מושבות חיידקים ושל מרכיבים נוספים, הגורמים לתגובה הדלקתית של החניכיים. <br /> <br /> קיים שיווי משקל בין החיידקים, הפטריות והרוק, המשמש חומר חיטוי ונטרול של ריח הפה. ירידה בכמות הפרשת הרוק תגביר את הריח הרע. ריח רע מהפה יכול לנבוע מחוסר שתייה מספקת, ממחלות, מ[[טיפול בקרינה]], משימוש בתרופות מסוימות, ממתח, מ[[חרדה]] ומגיל מתקדם. שיניים וחניכיים חייבים להימצא כל הזמן בסביבת רוק (כמו שמן במנוע המכונית), לכן יש לעודד את יצירת הרוק. שינויים הורמונליים (Hormonal) מעלים את מדדי [[דלקת חניכיים|דלקת החניכיים]] {{הערה|שם=הערה3|kawamoto A.SuganoN.Motohashi M,etal. Relationship between oral malodorand the menstrual cycle.J Periodontal Res45:681-687,2010.}}. סיבות נוספות לריח רע מהפה הן דחיסה ואיחסון מזון בין השיניים, שיניים רקובות ושיחזורים לא מתאימים.<br /> <br /> הגורמים לריח הרע מהפה הן מושבות חיידקים הנמצאות בתוך כיסי החניכיים ועל גב הלשון וגורמות לתגובה דלקתית של החניכיים. הוא נובע מחילוף חומרים של חיידקים ומפירוק חלבונים המתבצע על ידי חיידקים אל-אווירוניים (Anaerobes) הנמצאים בפה{{הערה|שם=הערה1}} {{הערה|שם=הערה6|פרופ' יהודה פינקלשטיין מומחה ברפואת אף,אוזן וגרון WWW.infodoc.co.il די לריח הנואש}}. נוצרות תרכובות גופרית של מתיל- מרקפטנים (Methyl mercaptan) וסולפידים (Sulfide) שהן בעלות ריח רע כשל ביצים סרוחות. חומרים אלו גם רעילים לתאים ובכך מחריפים את דלקת החניכיים{{הערה|שם=הערה7|ImaiTJI H, yaegaki K, MurataT, SatoT, KamodaT.oRAL Malodorous compound inhibits osteoblast proliferation.J.Periodontology.2009 Dec;80(!2):2028-34.}}. קיים יחס ישר בין כמות תרכובות הגופרית הנדיפות לחומרת מחלת החניכיים{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> טיפול בכיסי החניכיים ובלשון יסלק את הריח הרע מהפה{{הערה|שם=הערה1|PhamTAV,UenoM,ZaitsuT,etal.Clinical trial of oral malodot treatment in paients with periodontal diseases..) Periodontal Res 46:722-729,2011.}}. חלקה האחורי של הלשון מלא בחריצים ושקעים המהווים מקום מסתור למושבות החיידקים והפטריות שקשה להגיע אליהם ולהסירם.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> ידוע כי בשעות הבוקר, ריח רע מהפה הוא חזק יותר, ולסובל עצמו יש קושי להרגיש בכך, למרות שהוא יכול לחוש בריח רע אצל הזולת. ניתן לקבל מושג אודות הריח הרע העצמי ע&quot;י ליקוק הזרוע והרחה של האזור לאחר כמה שניות. <br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> יש להיבדק ע&quot;י מומחה לרפואת חניכיים, המטפל בבעיות ריח רע מהפה, וזאת כדי לוודא שאכן קיים ריח רע ומקורו בפה ולא ממקורות אחרים (הליטופוביה, מערות האף או גרון למשל){{הערה|שם=הערה6}}. ניתן לעשות זאת על ידי מדידה באמצעות מכשיר הנקרא הלימטר, הבודק ריח רע מהפה (מרקפטנים וסולפידים, המרכיבים העיקריים של הריח הרע בפה).<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> לא פעם, מטעות הפרסומות לגבי מקור הריח הרע והטיפול בו. התעשייה העצומה שהתפתחה סביב הסבל הרב מהריח הרע בפה מגלגלת מיליארדי דולרים בשנה. מגוון עצום של תכשירי פה למיניהם, משחות שיניים ומכשירים שונים ומגוונים קיימים בשוק ונמכרים בסכומי עתק, כאשר הם מהווים למעשה טיפול חיצוני בלבד ולא טיפול במקור הבעיה. הבעיה נותרת בעינה ומחייבת שימוש במוצרים לאורך כל החיים.<br /> מרפאות לריח פה נפוצות ביותר בעולם, לאחר ביצוע בדיקות שונות הן ימליצו על שימוש במי פה, במשחות שיניים ובתרסיסים שונים אך יתעלמו לחלוטין מדלקות החניכיים ומכיסי החניכיים המהווים את הגורמים העיקריים לריח הרע מהפה. כך נותרת הבעיה בעינה והמתרפא אינו יודע מתי יחזור ויסבול מהבעיה. הסובלים מהריח הרע מהפה, נאלצים לעיתים לעבור בדיקות שונות ומגוונות כמו [[בדיקת נשיפה]] ל[[הליקובקטר פילורי]] (Helicobacter pylori), [[אנדוסקופיה]] (Endoscopy) של מערכת העיכול, בדיקות דם ובדיקת מרכיבי הרוק, אשר בסופו של התהליך אינן תורמות דבר. על מנת לטפל בתופעת הריח הרע בפה יש לטפל בראש ובראשונה במקור הבעיה הכולל את: דלקות החניכיים, כיסי החניכיים המלאים במושבות חיידקים והלשון{{הערה|שם=הערה1}} {{הערה|שם=הערה2|Apatzidou AD, Bakirtzoglou E, Vouros l,et al.Association btween oral malodour and periodontal disease-related parameters in the general population.Acta Odontologica Scandinavica,2012;Early Online,!-7}}. <br /> <br /> '''השלב הראשון''': טיפול בדלקות החניכיים. שלב זה נקרא &quot;הכנה ראשונית&quot; וכולל:<br /> *סילוק מושבות החיידקים מכיסי החניכיים, ניקוי יסודי של השיניים והשורשים והטריית (Debridement) קיר הרקמה הרכה של הכיסים הפונה לשורש השן . טיפול זה מתבצע במרפאת חניכיים.<br /> *שינוי ושיפור הרגלי גהות הפה האישית כדי למנוע היווצרות של מושבות חיידקים חדשות והיוצרות של הביופילם, הגורמים לדלקות החניכיים.<br /> '''הניקוי האישי''', אותו יבצע המטופל באופן עצמאי, מתחלק לשני חלקים:<br /> *ניקוי על חניכי (בעזרת מברשת שיניים, חוט דנטאלי (Dental), מברשות בין השיניים, סרטים מיוחדים וכד').<br /> *ניקוי תת חניכי (ניקוי המתבצע על ידי השיננוע- מכשיר ייחודי לניקוי כיסי החניכיים באמצעות קיסם עץ רוטט).<br /> '''ניקוי הלשון''': יש לנקות את הלשון על ידי מגרד לשון מתאים. במקרה הצורך, יש להוסיף תרופה שתעזור בסילוק מושבות הפטריות והחיידקים {{הערה|שם=הערה1}} {{הערה|שם=הערה2}} {{הערה|שם=הערה5}} {{הערה|שם=הערה6}}<br /> טיפול בשוטפי פה למיניהם הוא טיפול חיצוני בלבד ולזמן קצוב (120-20 דקות) ואין להשתמש בשוטפי פה באופן קבע.<br /> <br /> לאחר ביצוע שלב &quot;ההכנה הראשונית&quot; במטופלים: טיפול בדלקת ובכיסי החניכיים וניקוי הלשון והשיניים לפי הצורך, יש עדות לירידה משמעותית בריח הרע, הנמדד מהפה ע&quot;י מכשיר ההלימטר{{הערה|שם=הערה1}} {{הערה|שם=הערה2}}. באחת ממרפאות החניכיים מדווח שחלה ירידה של 75% בריח הרע בפה. המטופלים במרפאה חשו בשיפור רב ובהעלמות הריח הרע על פי דיווח בן/בת הזוג ורובם טענו כי הוא נעלם לגמרי. <br /> <br /> טיפולי החניכיים אינם חד פעמיים. מחלת החניכיים היא כרונית, תורשתית במקורה ומדבקת וכדי למנוע הישנות הדלקת והריח הרע, חייבים לבצע טיפול מונע תקופתי ע&quot;י שיננית לעיתים תכופות ולאורך כל החיים. בנוסף, יש להגיע לביקורת חד שנתית אצל מומחה לרפואת חניכיים ולהקפיד על ניקוי יומיומי אישי על-חניכי עם מברשת השיניים, ותת-חניכי על ידי השיננוע.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר זאב רם, מומחה לרפואת חניכיים, רחובות}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: רפואת הפה והשיניים]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

אתי פורקוש