ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

הפרעת אישיות גבולית - טיפול פסיכותרפויטי - Psychotherapy for borderline personality disorder

2014-04-25T17:39:43Z

ביאנקה סטרלצין: /* השוואת יעילות גישות טיפוליות */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=הפרעת אישיות גבולית - טיפול פסיכותרפויטי
|שם לועזי=Psychotherapy for borderline personality disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=גב' אירנה נתנאל, פרופ' לאון גרינהאוס{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפרעת אישיות גבולית}}
בני אדם הלוקים ב'''[[הפרעת אישיות גבולית]]''' מהווים אתגר עבור עצמם, עבור המערכת המשפחתית שלהם וגם עבור המערכת שאמורה לטפל בהם. השילוב בין דפוס התנהגות פרצני (Impulsive) לבין חוסר יציבות ביחסים הבין-אישיים גורם לכך שחולים אלה יהיו רגישים ביותר בכול הקשור ליחס כלפיהם, כאשר הם יכולים להגיב בתגובות כעסניות ומעליבות לדחיות הקטנות ביותר. בנוסף, הם יכולים לעבור ממצב של אידיאליזציה (Idealization) של המטפל למצב של דחייה מוחלטת ממנו. בספרות המקצועית מתייחסים לחולים אלה כמקרים של מטופלים קשים לטיפול. ההבנה של התהליכים האישיים והבין-אישיים שמתרחשים אצל חולים עם הפרעת אישיות גבולית תסייע רבות לפיתוח גישה פסיכולוגית המתאימה לאנשים אלה, לא רק במרפאות לבריאות הנפש אלא גם במרפאות הכלליות. בשנים האחרונות מתפתחות בעולם שיטות טיפוליות חדישות שמשפרות משמעותית את הפרוגנוזה לגבי הפרעה זו. חשוב להכיר את ההתפתחויות האחרונות בתחום הפסיכותרפיה של הפרעת אישיות גבולית. המחקרים מעלים אור חדש ואופטימי (Optimistic) יותר על ההפרעה שעד כה הייתה קשה לטיפול.
==אפידמיולוגיה==
אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית פוקדים את מערכת הבריאות לעתים קרובות מאוד. סטטיסטיקות מראות כי כ-2%-1% מן האוכלוסייה, 10% מתוך כלל המטופלים הפסיכיאטריים בטיפול מרפאתי, 20% מתוך המאושפזים ו-6% מתוך המטופלים של הרפואה הראשונית הם מטופלים המתאימים לאבחנה של הפרעת אישיות גבולית, כאשר רובם נשים (1).

==מאפיינים קליניים של הפרעת אישיות גבולית==

אצל בעלי הפרעת אישיות גבולית בולט דפוס התנהגות פרצנית וחוסר יציבות ביחסים הבין-אישיים. כתוצאה מחוסר היציבות הקיצונית מערכות היחסים הבין-אישיות הופכות לבלתי יציבות. למשל, כאשר הם חשים בזלזול כלפיהם מצד הרופא, הם עלולים לנקוט באלימות מילולית כלפיו או לאיים עליו בתביעות משפטיות בגלל תחושה של חוסר התייחסות מצדו. לצד זה, יש להם עבר של מערכות יחסים עם הרופאים המלוות באידיאליזציה יתרה של הרופא המטפל והיא מתחלפת בהפחתת הערך בצורה קיצונית ובאכזבה. הם נוטים לסבילות נמוכה ומתקשים לשלוט בכעסם ולכן עלולים להתפרץ בזעם כלפי הרופא, אפילו לגירוי הקל ביותר שעורר את תסכולם. התנהגויות פרצניות, הרס עצמי, פגיעה גופנית בעצמם ו[[ניסיונות אובדניים]], הם חלק מהתמונה הקלינית והם מהווים את תווי ההיכר האופייניים ביותר של אישיות גבולית (2). בחלק מהמקרים, הפציעה העצמית קשורה בהשגת הקלה מחוויות כאב.

המרכיבים המרכזיים בהפרעת אישיות גבולית מובילים לקשיים בן-אישיים מרובים והם חלק מרכזי של ההפרעה. החיים של אנשים אלה מורכבים ביותר, לפעמים מרגע היוולדם. לעתים קרובות ילדותם ונעוריהם מלאים בעבר של חבלות נפשיות וגופניות, של פגיעות רגשיות, של מצוקה ושכול, של סמים ומיניות מגילאים מוקדמים ועוד.

[[קובץ:הפרעתאישיות1.jpg|מרכז]]

==זרמים, גישות והנחות עיוניות של פסיכותרפיה==
אין ספק כי הפרעת אישיות גבולית עמידה במיוחד לטיפול. התחזית להצלחת הטיפול נחשבת בדרך כלל למוגבלת, עקב בעיותיהם המתמשכות ואי יציבותם הקיצונית של המטופלים. מאחר שקשה מאוד להשתלט על מטופלים גבוליים, המטפל זקוק לשימוש מושכל בשיטות מסויימות. לצד הקשיים ישנם דיווחים לא מעטים על הצלחות ניכרות של טיפולים בהפרעת אישיות גבולית. ישנם מספר גישות טיפוליות חדשות, כלים טיפוליים מעשיים והוכחות מחקריות שמבוססות על ניסויים עם הקצאה אקראית אשר עומדים לרשות המטפלים.
===פסיכותרפיה ממוקדת העברה (TFP, {{כ}}Transference Focused Psychotherapy)===
עד שנות השבעים לא הייתה התייחסות ייחודית לחולים עם הפרעת אישיות גבולית והם נחשבו כלא מתאימים לטיפול פסיכותרפויטי. קרנברג וחב’ (4,3) התייחסו לראשונה לצרכים המיוחדים של מטופלים אלה, ועל בסיס הגישה הדינמית הם פיתחו טיפול מנחה ומכוון יותר, '''פסיכותרפיה ממוקדת העברה'''.

קרנברג וחב’ (5) מדגישים כי מטרת הטיפול מכוונת לצמצום תסמינים של ההפרעה והתנהגויות אובדניות באמצעות שינוי של ייצוגים המתגלים בטיפול על עצמי ועל אחרים. זהו טיפול מאוד מובנה ובמהלכו הושם דגש על בניית הקשר הטיפולי ועל יחסי העברה בין מטפל ומטופל. המטפל משתמש בשיטות של העברה, עימות ופרשנות בהעברה של כאן ועכשיו בהקשר של היחסים הטיפוליים, כאשר ההנחה היא שיחסים אלה מדגימים את התפיסות המוטעות והלא מותאמות של מטופלים כלפי עצמם וכלפי אחרים, כולל המטפל. בתהליך הטיפולי לפי הגישה, יש להתמקד ביחסים שנרקמים בין המטפל למטופל כדרך לשנות ולרפא את החסכים שנוצרו בתהליך ההתפתחותי אצל הסובל עקב יחסי הורה-ילד לקויים. מטרתו העיקרית של הטיפול היא חיזוק האני (Ego) החלש תוך התמקדות מיוחדת במנגנון ההגנה העיקרי - הפיצול, המוביל לחשיבה דיכוטומית (Dichotomous) ב"שחור ולבן", "הכול או לא כלום" ואף למעברים מהירים מאוד בתגובותיהם לבני אדם אחרים שבאים לידי ביטוי באידיאליזציה ודואלואציה (Duluation) קיצוניים.

===טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT, {{כ}}Mentalization Based Treatment)===

בטמן ופונגי הרחיבו את הגישה של קרנברג ופיתחו את המושג '''מנטליזציה'''. לתפישתם, מנטליזציה היא היכולת לפרש או לתת משמעות להתנהגות של עצמו ושל אחרים במושגים של מחשבה, רגש או אמונה. המושג משקף את היכולת להסיק מסקנות על התנהגותם של אחרים ושל עצמו (6). יכולת זו היא התפתחותית מגילאים מאוד צעירים והיא נפגעת מאוד אצל אנשים שחוו פגיעות נפשיות וגופניות בילדות המוקדמת. "מנטליזציה" היא היכולת לעורר, להעלות, לשקף ולהרהר על תהליכים נפשיים. היכולת למנטליזציה תלויה באיכות היחסים הבין-אישיים והיחסים הרגשיים בין הורה לילד. לפי בטמן ופונגי ליכולת זו יש משמעות קובעת ביצירת אישיות מווסתת ופגיעה ביכולת זו גורמת להפרעת אישיות גבולית ולהתנהגות המאופיינת בחוסר ויסות והתפרצויות. גרינברגר וחב’ (7) הראו שכאשר הורה חסר סבלנות מקיים תקשורת רגשית לקויה, לא מפעיל סמכות הורית, מפגין העדר גבולות, חודרנות יתר, מתעלל, פוגע מילולית או גופנית, משדר התקשרות לא בטוחה - קיימת סבירות גבוהה להתפתחות הפרעת אישיות גבולית. הכלים הטיפוליים של '''טיפול מבוסס מנטליזציה''' מתמקדים סביב פיתוח קשרים בין מטפל למטופל, כאשר המטפל מדגים פעילות מנטלית על עצמו ומבצע שתי משימות מרכזיות בהתייחסות למטופל: הוא מגיב באמפתיה (Empathy) כלפי גילוייו הרגשיים של המטופל, מכיל אותם, משקף ומפרש את התהליכים המנטליים של המטופל ברגישות, תוך ארגון החוויה באמצעות שפה והיבטים אחרים של תקשורת. נוסף על כך, הם מציינים עבור המטופל את מצבו הרגשי מנקודת מבט שונה לגבי חוויה זו. במהלך הטיפול המטפל מבהיר לא רק מה קרה בפועל, אלא מה ניתן לחשוב על כוונות הפעולה של האחר ועל הסיבות להן, בעת שפעלו מול המטופל. כך המטופלים לומדים על תהליכי המנטליזציה של עצמם ושל האחרים ועל ההניעות (Motivation) השונות להתנהגות של עצמם ושל האחרים, מה שמשנה את משמעותם ואת התגובות אליהם. לפיכך, הכלים הטיפוליים של הגישה מתמקדים סביב קידום היכולות המטה-קוגניטיביות, על מנת לפתח יכולת לוויסות רגשי מתוך הנחה המרכזית כי דפוסי חשיבה ופעולה מווסתים רגש ורגש מווסת דפוסי חשיבה ופעולה.

===הגישה הקוגנטיבית-התנהגותית===
הגישה הקוגניטיבית העלתה את דפוסי החשיבה הנוקשים והדיכוטומיים של בעלי הפרעת אישיות גבולית למוקד מרכזי בטיפול (8). הגישה הקוגניטיבית מניחה כי הרגשות וההתנהגויות הן תוצאות של שיפוט מוטעה במצבים שונים. לדוגמה, הכעס שאדם עם הפרעת אישיות גבולית יכול להרגיש כאשר הוא ממתין לתורו במרפאה של רופא יכול להיות כתוצאה ממחשבה ש"הרופא דוחה אותו או מזלזל בו, שהוא איננו חשוב לרופא" והוא יתעלם מהסברים אחרים, כי ייתכן שיש חולה אחר בחדר או יש הסבר אחר שלא קשור ישירות אליו. ההערכות הקוגניטיביות המוטעות מתבססות על תבניות ותפיסות עצמיות שנותרות חלקן, כתוצאה ממזג מולד וחלקן נוצרות ביחסי גומלין עם הסביבה הראשונית (הורים, אחים, דמויות מטפלות ועוד). הנחת היסוד של הגישה היא ששינוי והגמשה של תבניות היסוד יביא לשינוי בהרגשה ובהתנהגות. המטפלים הקוגניטיביים משתמשים בשיטות של ניטור מחשבות אוטומטיות, הפרכת הגיון שגוי והטלת מטלות התנהגות האמורות לסייע בערעור ההנחות והאמונות הלקויות.

במטרה להתמודד עם סכנת האובדנות פיתחה מארשה לינהאן גישה חדשה, שהיא סוג של [[טיפול התנהגותי-קוגניטיבי]] בשם ט'''יפול דיאלקטי התנהגותי''' (DBT{{כ}}, Dialectic Behavioral Therapy). סוג זה של טיפול כולל טיפול אישי וקבוצתי ומתמקד סביב הצבת מטרות התנהגותיות על פי בניית סולם מדרגי ומעקב יומיומי אחר ההתנהגות. ההתנהגות האובדנית מוצבת בראש המדרג ומדוברת בכל פגישה טיפולית. ניתוח התנהגותי נעשה תוך התייחסות למחשבות, רגשות ואירועים אשר מביאים להתנהגות האובדנית או לפגיעה עצמית. גישה זו עוזרת למטופלים להבין ולשלוט בגירויים ולהפעיל אסטרטגיות (Strategies) חלופיות. שינוי באסטרטגיות של פתרון בעיות מושג על ידי למידה והתנסות של מטופל. תרגול ולמידת מיומנויות חדשות מתבצעים בין המפגשים הטיפוליים. מיומנויות אלה כוללות הבנה של רגשות ותגובות ומיומנויות של ויסות רגשי. תרגול של מיומנויות חדשות ויותר מסתגלות נעשה עד שמטופלים מסוגלים להשתמש במיומנויות החדשות מתוך הפנמה ובאופן עצמאי (9).

===טיפול ממוקד תבנית (SFT, {{כ}}Schema Focused Therapy)===
למרות שטיפול קוגנטיבי-התנהגותי טיפוסי הוכיח את עצמו כיעיל מאוד בהפרעות כמו [[דיכאון]], [[חרדה]] ו[[הפרעה טורדנית כפייתית]], ינג (10) מצביע על חסרונות של הגישה לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, בשל היותה קצרת מועד, בשל ההניעה הנמוכה לשינוי מצד מטופלים ובעיקר בשל הקושי ביחסים בין-אישיים של המטופלים. ינג מציע גישה כוללנית חדשה: '''טיפול ממוקד תבנית''', המאחד הנחות מתוך גישות טיפוליות שונות. הטיפול כולל הנחות של טיפול קוגניטיבי, התקשרות (Attachment), גשטלט (Gestalt), הנחות של גישות אנליטיות (Analytic) כמו למשל יחסי אובייקט ( Object relation theory) וכו'. טיפול ממוקד תבנית הוא גישה מובנית מאוד. הגישה מתמקדת בחוויות ילדות פוגעות, הקשורות ביחסים עם הורים. במרכז הטיפול עומדת ההנחה כי צרכים של ילדים אשר לא ממולאים או ממולאים באופן לקוי מביאים למסקנות מוטעות, תפיסות עצמיות ותבניות חשיבה אשר משוחזרות על ידי אותם מטופלים בתוך יחסי גומלין בין-אישיים. מחשבות, תגובות, רגשות והתנהגויות יוצרות תפיסות עצמיות (תבניות). במהלך הטיפול, מטופלים לומדים להסתכל על תבניות באופן אגו דיסטוני (Egodystonic), המאפשר פעולה מודעת ונשלטת. כאשר מטופלים משחזרים דפוסים לקויים המבוססים על תבניות, המטפל מגיב באופן אמפתי ומבין את הסיבות להתנהגותו של המטופל. מטרתו של מטפל היא לחנך ולגדל את המטופל, ועל ידי כך לאפשר למטופל למלא את הצרכים והחסכים מהילדות (10).

==השוואת יעילות גישות טיפוליות==

עד כה הספרות המקצועית בפסיכותרפיה התאפיינה בהיעדר מחקרים מבוקרים בעלי הקצאה אקראית בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. יחד עם זאת בשנים האחרונות קיימת התפתחות מואצת בתחום זה, וכבר פורסמו מחקרים מבוקרים אקראיים על הטיפול בהפרעת אישיות גבולית. מחקרים אלה מבוססים על הגישות העיוניות שפורטו.

לינהן וחב’ (11) השוו את מהלך ההפרעה של חולים עם הפרעת אישיות גבולית שטופלו בטיפול דיאלקטי התנהגותי או על ידי מומחים בהתנהגויות אובדניות בקהילה שהשתמשו בשיטות מגוונות (CTBE, {{כ}}Community Treatment By Experts). המעקב אחר סיום הטיפול התבצע כשנתיים אחרי תום הטיפול. הממצאים הראו שטיפול דיאלקטי התנהגותי יעיל יותר במניעת האובדנות ובשיפור איכות החיים. כ-29% של החולים שטופלו בטיפול דיאלקטי התנהגותי דיווחו על ניסיונות אובדניים ופגיעות עצמיות מול 59% שטופלו בשיטות מגוונות ע"י מומחים בקהילה. ממצאים אלה תומכים בדיווחים קודמים של לינהן ושות’ (13,12). תמיכה נוספת לגישה הדיאלקטית התנהגותית פורסמה על ידי בוש וחב’ (14). חוקרים אלה השוו בין טיפול דיאלקטי התנהגותי לטיפול המקובל (TAU{{כ}}, Treatment As Usual) והראו שאחרי 18 חודשי טיפול דיאלקטי-התנהגותי הושג צמצום משמעותי של הדחף לשתייה בהשוואה לטיפול המקובל. מחקרים אלה מחזקים את ההנחה שטיפול דיאלקטי התנהגותי יעיל במיוחד על מנת להגדיל את השליטה בדחפים הרסניים כגון [[אובדנות]] ו[[התמכרויות]] (16,15).

מעשים אובדניים ופגיעה עצמית הם ההיבטים המרכזיים המאפיינים את הפתולוגיה של הפרעת אישיות גבולית. יחד עם זאת, נושא לא פחות חשוב הוא קושי בקשרים בין-אישיים שמשתק לעתים קרובות כל תהליך טיפולי. קלרקין, קרנברג, לוי ושות’ (17) ערכו מחקר אקראי השוואתי בין שלוש גישות טיפוליות: טיפול ממוקד העברה, טיפול דיאלקטי התנהגותי וטיפול פסיכו-דינמי תומך, במטרה לבחון את יעילות הטיפול בשיפור מיומנויות ההתקשרות הבין-אישית והיחסים הבין-אישיים כעבור שנתיים לאחר תום הטיפול. המחקר הראה יתרון חד משמעי לטיפול ממוקד העברה מול שני סוגי הטיפול האחרים. למרות תקופת המעקב הקצרה יחסית, מחקר זה הראה שלגישה ממוקדת העברה קיימת יכולת לשפר מיומנויות בין-אישיות של הסובלים מהפרעת אישיות גבולית.

ספינהוון ושות’ (19,18) השוו בין שתי גישות טיפוליות שונות, טיפול ממוקד העברה מול טיפול ממוקד תבנית. החולים עברו טיפול מבוקר למשך שלוש שנים והחוקרים בדקו את מצבם כשנה אחרי תום הטיפול. החוקרים בדקו את ההקלה בתסמינים של הפרעת אישיות גבולית ואת השיפור באיכות החיים, תוך התייחסות להשפעת הקשר הטיפולי כגורם לשינוי. ממצאי המחקר מראים יתרון בולט של טיפול ממוקד תבנית מול טיפול ממוקד העברה. החוקרים הגיעו למסקנה כי ליחסי מטפל מטופל הייתה השפעה משמעותית על התקדמות הטיפול ועל התוצאות. הם מציינים כי אי התאמה בין מטפל למטופל השפיעה באופן שלילי על מהלך הטיפול. במחקר אחר קרמרס (20) מצא כי לאחר פסיכותרפיה עצימה (Intensive) בטיפול ממוקד תבנית ובטיפול ממוקד העברה בחלוף עשרים ושבעה חודשים היה יתרון משמעותי בצמצום התסמינים, צמצום הדיכאון ושיפור תפקודי אצל מטופלים שטופלו בטיפול ממוקד תבנית לעומת טיפול ממוקד העברה. ממצאים אלה ניתן להסביר על ידי כך, שהתפקיד העיקרי של מטפל על פי טיפול ממוקד תבנית מתרכז סביב תהליך החינוך מחדש ומילוי הצרכים הלא ממולאים של המטופל, כאשר במהלך הטיפול המטפל הופך למושא של הורה מתוקן, דמות לחיקוי והזדהות (Limited reparenting). המטפל ממלא ומספק למטופל רגשות וצרכים שנחסכו ממנו בילדותו, על מנת לפתח ולהרכיב תבניות מסתגלות ובריאות (21).

אין ספק כי תכונות אישיות של מטפל ושל מטופל יכולות לייעל או לחבל בתהליך הטיפולי של חולים עם הפרעת אישיות גבולית (17,10,8).

בטיפול של הפרעת אישיות גבולית חשוב להעריך לא רק תוצאות מיידיות אלא גם תוצאות לאורך זמן לאחר הטיפול. המחקר של בטמן ופונגי (22) מתאר עובדות של מעקב אחר חולים עם הפרעת אישיות גבולית כשמונה שנים אחרי סיומו של התהליך הטיפולי. המחקר של בטמן ופונגי (22) מהווה פריצת דרך, כאשר הוא מדווח כי טיפול מבוסס מנטליזציה בהשוואה לטיפול המקובל הוכיח את עצמו כעמיד יותר לאורך 8 שנים. מטופלים שעברו טיפול מבוסס מנטליזציה לא רק הראו יתרון סטטיסטי בצמצום האובדנות (23% בטיפול מבוסס מנטליזציה לעומת 74% בטיפול המקובל) אלא גם בשיפור של תפקוד כללי ושיפור ניכר בתמונה הקלינית. לדברי לוי (32-52) ממצאים אלה מהווים נתון מיוחד במינו שלא היה עד כה ומציבים את הטיפול מבוסס מנטליזציה בשורה הראשונה בין הגישות היעילות ביותר בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. זאת ועוד, המחקר מוכיח כי למרות הקשיים, המהלך המתמשך וחוסר היציבות, ניתן להשיג שיפור מתמשך לאורך 8 שנים.

[[קובץ:הפרעתאישיות2.jpg|מרכז]]

==הרכבת תוכנית טיפול==

חשוב להביא לידיעת המטפלים התפתחויות משמעותיות בתחום של הטיפול הפסיכו-תרפויטי של חולים עם הפרעת אישיות גבולית. המחקרים החדשים מציגים שיטות טיפוליות עם בסיס עיוני שונה. חלק מהמחקרים מייצגים גישות פסיכו-דינאמיות וחלקם גישות קוגניטיביות-התנהגותיות. המחקרים מציגים את ההצלחה בטיפול כאשר הוא נעשה על ידי מטפלים מאומנים בשיטה מסוימת, בתדירות גבוהה ולאורך זמן ממושך.

הטיפול בהפרעת אישיות גבולית מהווה אתגר, שטרם ניתנה עליו תשובה הולמת במערכת הבריאות בישראל. כפי שצויין, חולים אלה נחשבים למורכבים במיוחד ועמידים לטיפול הפסיכותרפויטי. הרפורמה (Reform) בבריאות הנפש מצמצמת את היכולת של המערך מחוץ לאשפוז (הן אשפוז יום והן המערך המרפאתי) לטפל בחולים אלה בצורה הנאותה ומונעת מהסובלים לקבל את הטיפול שנחוץ להם.

נראה כי התהליך הטיפולי בהפרעת אישיות גבולית ארוך והוא מורכב משלבים שונים. לפי כל השיטות הטיפוליות, השלב המכריע להצלחת הטיפול הוא יצירת הברית הטיפולית וטיב הקשר הטיפולי. זהו התהליך שנמשך לאורך כל הטיפול. בנוסף, חשיבות רבה מוקדשת לצמצום התסמינים הקליניים, שכוללים צמצום בדחפים לפגיעה עצמית ושיפור בתסמינים רגשיים (Affective). התהליך השיקומי הבין-אישי והתעסוקתי הוא ארוך ומורכב יותר ומצריך עבודה ממושכת של מספר שנים. לפי ממצאים של בטמן ופונגי (22) לאחר חמש שנים של מעקב, מטופלים שמרו על שיפור ביכולת התפקוד הכללית ושיפור בתמונה הכללית.

יש לציין כי חשוב לבדוק את סוגיית השילוב בין הגישות הטיפוליות השונות. לדוגמה, טיפול דיאלקטי התנהגותי שבו מושם דגש על שליטה בדחפים, מתאימה יותר לשלבים הראשוניים של הטיפול וגישות טיפוליות ממוקדות תבנית או מבוססות מנטליזציה מתאימות יותר לשלבים מאוחרים כאשר יושם דגש על שיקום מקצועי או חברתי. כפי שנאמר קודם, סוגיה זו טרם נבדקה. יחד עם זאת יש לציין כי גישה ממוקדת תבנית משלבת בתוכה הבנות דינאמיות, גשטלטיות, התקשרות, קוגניטיביות והתנהגותיות.

הממצאים המחקריים מעודדים עד כה, גם בגלל שהם מייצגים גישות טיפוליות המתמקדות לא רק בשיפור התסמינים הקליניים אלא גם בשיפור איכות החיים עבור המטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית. נראה כי גישות אלה מסוגלות לעזור למטופלים בטווח המיידי וגם לאורך זמן. עם זאת, חשוב להתייחס לעובדה שאפילו הגישות היעילות ביותר לא עוזרות לכולם באופן גורף והן מביאות רק לשיפור חלקי או זמני או לשיפור בתחום מסוים. ייתכן ששימוש כוללני ושילוב של גישות שונות יכול להיות פתרון יעיל יותר מאשר שימוש בגישה אחת מסוימת, או שאולי כדאי להשתמש בשלבים שונים בגישות שונות. מומלץ לערוך מחקרים ולבדוק את סוגיית השילוב בין גישות בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. ייתכן שהתוצאות יביאו לגישות מובנות ויעילות יותר. לפיכך, על המטפלים להיות מיומנים במספר שיטות ולהיות מסוגלים להפעיל כלים טיפוליים מגוונים. חשוב לזכור שעל המטפל להתאים את שיטת הטיפול למטופל ולא להיפך.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Gross R, Olfson M, Gameroff M, Shea S, Feder A, Fuentes M, et al. Borderline personality disorder in primary care. Archives of Internal Medicine 2002;162:53–60
# Skodol AE, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA, Livesley, WJ, Siever LJ. The borderline diagnosis: I. Psychopathology, comorbidity, and personality structure. Biological Psychiatry 2002;51:936–950
# Kernberg OF, Selzer M, Koenigsberg HW, Carr A, Appelbaum A. Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. New York: Basic Books 1989
# Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. The Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for borderline personality disorder: Treatment outcome. Manuscript submitted for publication 2006
# Kernberg O, Levy K, Meehan K, Kelly K, Reynoso J, Weber M, Clarkin J. Change in Attachment Patterns and Reflective Function in a Randomized Control Trial of Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. American Psychological Association. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2006;74(6):1027–1040
# Bateman A, Fonagy P. The development of an attachment-based treatment program for borderline personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic 2003;67:187–211
# Grienenberger JF, Kelly K, Slade A. Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: Exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment and Human Development 2005;7:299–311
# Beck AT, Freeman A. Theory of Personality Disorders, In Cognitive. Therapy of Personality Disorders, London, London 1990;22-39
# Linehan M, Welch S, Sylvers P, Chittams J, Rizvi S. Emotional Responses to Self-Injury Imagery Among Adults With Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. by the American Psychological Association 2008;76(1):45–51
# Young J. Schema-Focused Cognitive Therapy and the Case of Ms. S. Journal of Psychotherapy Integration 2005;15(1):115-126
# Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry 2006;63:757–766
# Linehan, MM, Dimeff LA, Reynolds SK, Comtois KA, Welch SS, Heagerty P, et al. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug & [[t:Alcohol|Alcohol]] Dependence 2002;67:13–26
# Linehan MM, Schmidt H, III, Dimeff LA, Craft JC, Kanter J, Comtois KA. Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal of Addiction 1999;8:279–292
# Van den Bosch LMC, Koeter MWJ, Stijnen T, Verheul R, van den Brink W. Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy 2005;43:1231-1241
# Dubovsky S. Dialectical Behavior Therapy Is Specifically Effective for Self Destructive Behavior. Published in Journal Watch Psychiatry 2006;14
# Linehan M, Lindenboim N. Skills Practice in Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Women Meeting Criteria for Borderline Personality Disorder. Cognitive and Behavioral Practice 2007;14:147-156
# Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J psychiatry 2007;164:922-928
# Spinhoven P, Giesen-Bloo J, van Dyck R, Kooiman K, Arntz A. The Therapeutic Alliance in Schema-Focused Therapy and Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. by the American Psychological Association 2007;75(1):104-115
# Spinhoven P, Giesen-Bloo JM, van Dyck R, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, Kremers I, Nadort M, Arntz A. Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Randomized Trial of Schema-Focused Therapy vs Transference-Focused Psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2006;63:649-658
# Kremers IP, Van Giezen AE, Van der Does AJW, Van Dyck R, Spinhoven P. Memory of childhood trauma before and after long-term psychological treatment of borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2007;38:1-10
# Young JE, Klosko J, Weishaar ME. Schema therapy: A practitioner's guide. New York: Guilford Press 2003
# Bateman A, Fonagy P. 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual. Am J Psychiatry 2008;165:631-638
# Levy KN. Psychotherapies and Lasting Change. Am J Psychiatry 2008;165:5
# Levy KN, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH, Kernberg OF. The mechanisms of change in the treatment of transference focused psychotherapy. Journal of Clinical Psychology 2006;62:481–501
# Levy KN. The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder. Development and Psychopathology 2005;17:959–986

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1634&sheetid=106 פסיכותרפיה עבור מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית - עידן חדש], מדיקל מדיה

{{ייחוס|אירנה נתנאל, M.Sc, המרכז לטיפולים מתקדמים "מיינד קליניק" תל אביב; פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעת אישיות גבולית - טיפול פסיכותרפויטי - Psychotherapy for borderline personality disorder

2014-04-25T17:37:56Z

ביאנקה סטרלצין: /* השוואת יעילות גישות טיפוליות */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=הפרעת אישיות גבולית - טיפול פסיכותרפויטי
|שם לועזי=Psychotherapy for borderline personality disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=גב' אירנה נתנאל, פרופ' לאון גרינהאוס{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפרעת אישיות גבולית}}
בני אדם הלוקים ב'''[[הפרעת אישיות גבולית]]''' מהווים אתגר עבור עצמם, עבור המערכת המשפחתית שלהם וגם עבור המערכת שאמורה לטפל בהם. השילוב בין דפוס התנהגות פרצני (Impulsive) לבין חוסר יציבות ביחסים הבין-אישיים גורם לכך שחולים אלה יהיו רגישים ביותר בכול הקשור ליחס כלפיהם, כאשר הם יכולים להגיב בתגובות כעסניות ומעליבות לדחיות הקטנות ביותר. בנוסף, הם יכולים לעבור ממצב של אידיאליזציה (Idealization) של המטפל למצב של דחייה מוחלטת ממנו. בספרות המקצועית מתייחסים לחולים אלה כמקרים של מטופלים קשים לטיפול. ההבנה של התהליכים האישיים והבין-אישיים שמתרחשים אצל חולים עם הפרעת אישיות גבולית תסייע רבות לפיתוח גישה פסיכולוגית המתאימה לאנשים אלה, לא רק במרפאות לבריאות הנפש אלא גם במרפאות הכלליות. בשנים האחרונות מתפתחות בעולם שיטות טיפוליות חדישות שמשפרות משמעותית את הפרוגנוזה לגבי הפרעה זו. חשוב להכיר את ההתפתחויות האחרונות בתחום הפסיכותרפיה של הפרעת אישיות גבולית. המחקרים מעלים אור חדש ואופטימי (Optimistic) יותר על ההפרעה שעד כה הייתה קשה לטיפול.
==אפידמיולוגיה==
אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית פוקדים את מערכת הבריאות לעתים קרובות מאוד. סטטיסטיקות מראות כי כ-2%-1% מן האוכלוסייה, 10% מתוך כלל המטופלים הפסיכיאטריים בטיפול מרפאתי, 20% מתוך המאושפזים ו-6% מתוך המטופלים של הרפואה הראשונית הם מטופלים המתאימים לאבחנה של הפרעת אישיות גבולית, כאשר רובם נשים (1).

==מאפיינים קליניים של הפרעת אישיות גבולית==

אצל בעלי הפרעת אישיות גבולית בולט דפוס התנהגות פרצנית וחוסר יציבות ביחסים הבין-אישיים. כתוצאה מחוסר היציבות הקיצונית מערכות היחסים הבין-אישיות הופכות לבלתי יציבות. למשל, כאשר הם חשים בזלזול כלפיהם מצד הרופא, הם עלולים לנקוט באלימות מילולית כלפיו או לאיים עליו בתביעות משפטיות בגלל תחושה של חוסר התייחסות מצדו. לצד זה, יש להם עבר של מערכות יחסים עם הרופאים המלוות באידיאליזציה יתרה של הרופא המטפל והיא מתחלפת בהפחתת הערך בצורה קיצונית ובאכזבה. הם נוטים לסבילות נמוכה ומתקשים לשלוט בכעסם ולכן עלולים להתפרץ בזעם כלפי הרופא, אפילו לגירוי הקל ביותר שעורר את תסכולם. התנהגויות פרצניות, הרס עצמי, פגיעה גופנית בעצמם ו[[ניסיונות אובדניים]], הם חלק מהתמונה הקלינית והם מהווים את תווי ההיכר האופייניים ביותר של אישיות גבולית (2). בחלק מהמקרים, הפציעה העצמית קשורה בהשגת הקלה מחוויות כאב.

המרכיבים המרכזיים בהפרעת אישיות גבולית מובילים לקשיים בן-אישיים מרובים והם חלק מרכזי של ההפרעה. החיים של אנשים אלה מורכבים ביותר, לפעמים מרגע היוולדם. לעתים קרובות ילדותם ונעוריהם מלאים בעבר של חבלות נפשיות וגופניות, של פגיעות רגשיות, של מצוקה ושכול, של סמים ומיניות מגילאים מוקדמים ועוד.

[[קובץ:הפרעתאישיות1.jpg|מרכז]]

==זרמים, גישות והנחות עיוניות של פסיכותרפיה==
אין ספק כי הפרעת אישיות גבולית עמידה במיוחד לטיפול. התחזית להצלחת הטיפול נחשבת בדרך כלל למוגבלת, עקב בעיותיהם המתמשכות ואי יציבותם הקיצונית של המטופלים. מאחר שקשה מאוד להשתלט על מטופלים גבוליים, המטפל זקוק לשימוש מושכל בשיטות מסויימות. לצד הקשיים ישנם דיווחים לא מעטים על הצלחות ניכרות של טיפולים בהפרעת אישיות גבולית. ישנם מספר גישות טיפוליות חדשות, כלים טיפוליים מעשיים והוכחות מחקריות שמבוססות על ניסויים עם הקצאה אקראית אשר עומדים לרשות המטפלים.
===פסיכותרפיה ממוקדת העברה (TFP, {{כ}}Transference Focused Psychotherapy)===
עד שנות השבעים לא הייתה התייחסות ייחודית לחולים עם הפרעת אישיות גבולית והם נחשבו כלא מתאימים לטיפול פסיכותרפויטי. קרנברג וחב’ (4,3) התייחסו לראשונה לצרכים המיוחדים של מטופלים אלה, ועל בסיס הגישה הדינמית הם פיתחו טיפול מנחה ומכוון יותר, '''פסיכותרפיה ממוקדת העברה'''.

קרנברג וחב’ (5) מדגישים כי מטרת הטיפול מכוונת לצמצום תסמינים של ההפרעה והתנהגויות אובדניות באמצעות שינוי של ייצוגים המתגלים בטיפול על עצמי ועל אחרים. זהו טיפול מאוד מובנה ובמהלכו הושם דגש על בניית הקשר הטיפולי ועל יחסי העברה בין מטפל ומטופל. המטפל משתמש בשיטות של העברה, עימות ופרשנות בהעברה של כאן ועכשיו בהקשר של היחסים הטיפוליים, כאשר ההנחה היא שיחסים אלה מדגימים את התפיסות המוטעות והלא מותאמות של מטופלים כלפי עצמם וכלפי אחרים, כולל המטפל. בתהליך הטיפולי לפי הגישה, יש להתמקד ביחסים שנרקמים בין המטפל למטופל כדרך לשנות ולרפא את החסכים שנוצרו בתהליך ההתפתחותי אצל הסובל עקב יחסי הורה-ילד לקויים. מטרתו העיקרית של הטיפול היא חיזוק האני (Ego) החלש תוך התמקדות מיוחדת במנגנון ההגנה העיקרי - הפיצול, המוביל לחשיבה דיכוטומית (Dichotomous) ב"שחור ולבן", "הכול או לא כלום" ואף למעברים מהירים מאוד בתגובותיהם לבני אדם אחרים שבאים לידי ביטוי באידיאליזציה ודואלואציה (Duluation) קיצוניים.

===טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT, {{כ}}Mentalization Based Treatment)===

בטמן ופונגי הרחיבו את הגישה של קרנברג ופיתחו את המושג '''מנטליזציה'''. לתפישתם, מנטליזציה היא היכולת לפרש או לתת משמעות להתנהגות של עצמו ושל אחרים במושגים של מחשבה, רגש או אמונה. המושג משקף את היכולת להסיק מסקנות על התנהגותם של אחרים ושל עצמו (6). יכולת זו היא התפתחותית מגילאים מאוד צעירים והיא נפגעת מאוד אצל אנשים שחוו פגיעות נפשיות וגופניות בילדות המוקדמת. "מנטליזציה" היא היכולת לעורר, להעלות, לשקף ולהרהר על תהליכים נפשיים. היכולת למנטליזציה תלויה באיכות היחסים הבין-אישיים והיחסים הרגשיים בין הורה לילד. לפי בטמן ופונגי ליכולת זו יש משמעות קובעת ביצירת אישיות מווסתת ופגיעה ביכולת זו גורמת להפרעת אישיות גבולית ולהתנהגות המאופיינת בחוסר ויסות והתפרצויות. גרינברגר וחב’ (7) הראו שכאשר הורה חסר סבלנות מקיים תקשורת רגשית לקויה, לא מפעיל סמכות הורית, מפגין העדר גבולות, חודרנות יתר, מתעלל, פוגע מילולית או גופנית, משדר התקשרות לא בטוחה - קיימת סבירות גבוהה להתפתחות הפרעת אישיות גבולית. הכלים הטיפוליים של '''טיפול מבוסס מנטליזציה''' מתמקדים סביב פיתוח קשרים בין מטפל למטופל, כאשר המטפל מדגים פעילות מנטלית על עצמו ומבצע שתי משימות מרכזיות בהתייחסות למטופל: הוא מגיב באמפתיה (Empathy) כלפי גילוייו הרגשיים של המטופל, מכיל אותם, משקף ומפרש את התהליכים המנטליים של המטופל ברגישות, תוך ארגון החוויה באמצעות שפה והיבטים אחרים של תקשורת. נוסף על כך, הם מציינים עבור המטופל את מצבו הרגשי מנקודת מבט שונה לגבי חוויה זו. במהלך הטיפול המטפל מבהיר לא רק מה קרה בפועל, אלא מה ניתן לחשוב על כוונות הפעולה של האחר ועל הסיבות להן, בעת שפעלו מול המטופל. כך המטופלים לומדים על תהליכי המנטליזציה של עצמם ושל האחרים ועל ההניעות (Motivation) השונות להתנהגות של עצמם ושל האחרים, מה שמשנה את משמעותם ואת התגובות אליהם. לפיכך, הכלים הטיפוליים של הגישה מתמקדים סביב קידום היכולות המטה-קוגניטיביות, על מנת לפתח יכולת לוויסות רגשי מתוך הנחה המרכזית כי דפוסי חשיבה ופעולה מווסתים רגש ורגש מווסת דפוסי חשיבה ופעולה.

===הגישה הקוגנטיבית-התנהגותית===
הגישה הקוגניטיבית העלתה את דפוסי החשיבה הנוקשים והדיכוטומיים של בעלי הפרעת אישיות גבולית למוקד מרכזי בטיפול (8). הגישה הקוגניטיבית מניחה כי הרגשות וההתנהגויות הן תוצאות של שיפוט מוטעה במצבים שונים. לדוגמה, הכעס שאדם עם הפרעת אישיות גבולית יכול להרגיש כאשר הוא ממתין לתורו במרפאה של רופא יכול להיות כתוצאה ממחשבה ש"הרופא דוחה אותו או מזלזל בו, שהוא איננו חשוב לרופא" והוא יתעלם מהסברים אחרים, כי ייתכן שיש חולה אחר בחדר או יש הסבר אחר שלא קשור ישירות אליו. ההערכות הקוגניטיביות המוטעות מתבססות על תבניות ותפיסות עצמיות שנותרות חלקן, כתוצאה ממזג מולד וחלקן נוצרות ביחסי גומלין עם הסביבה הראשונית (הורים, אחים, דמויות מטפלות ועוד). הנחת היסוד של הגישה היא ששינוי והגמשה של תבניות היסוד יביא לשינוי בהרגשה ובהתנהגות. המטפלים הקוגניטיביים משתמשים בשיטות של ניטור מחשבות אוטומטיות, הפרכת הגיון שגוי והטלת מטלות התנהגות האמורות לסייע בערעור ההנחות והאמונות הלקויות.

במטרה להתמודד עם סכנת האובדנות פיתחה מארשה לינהאן גישה חדשה, שהיא סוג של [[טיפול התנהגותי-קוגניטיבי]] בשם ט'''יפול דיאלקטי התנהגותי''' (DBT{{כ}}, Dialectic Behavioral Therapy). סוג זה של טיפול כולל טיפול אישי וקבוצתי ומתמקד סביב הצבת מטרות התנהגותיות על פי בניית סולם מדרגי ומעקב יומיומי אחר ההתנהגות. ההתנהגות האובדנית מוצבת בראש המדרג ומדוברת בכל פגישה טיפולית. ניתוח התנהגותי נעשה תוך התייחסות למחשבות, רגשות ואירועים אשר מביאים להתנהגות האובדנית או לפגיעה עצמית. גישה זו עוזרת למטופלים להבין ולשלוט בגירויים ולהפעיל אסטרטגיות (Strategies) חלופיות. שינוי באסטרטגיות של פתרון בעיות מושג על ידי למידה והתנסות של מטופל. תרגול ולמידת מיומנויות חדשות מתבצעים בין המפגשים הטיפוליים. מיומנויות אלה כוללות הבנה של רגשות ותגובות ומיומנויות של ויסות רגשי. תרגול של מיומנויות חדשות ויותר מסתגלות נעשה עד שמטופלים מסוגלים להשתמש במיומנויות החדשות מתוך הפנמה ובאופן עצמאי (9).

===טיפול ממוקד תבנית (SFT, {{כ}}Schema Focused Therapy)===
למרות שטיפול קוגנטיבי-התנהגותי טיפוסי הוכיח את עצמו כיעיל מאוד בהפרעות כמו [[דיכאון]], [[חרדה]] ו[[הפרעה טורדנית כפייתית]], ינג (10) מצביע על חסרונות של הגישה לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, בשל היותה קצרת מועד, בשל ההניעה הנמוכה לשינוי מצד מטופלים ובעיקר בשל הקושי ביחסים בין-אישיים של המטופלים. ינג מציע גישה כוללנית חדשה: '''טיפול ממוקד תבנית''', המאחד הנחות מתוך גישות טיפוליות שונות. הטיפול כולל הנחות של טיפול קוגניטיבי, התקשרות (Attachment), גשטלט (Gestalt), הנחות של גישות אנליטיות (Analytic) כמו למשל יחסי אובייקט ( Object relation theory) וכו'. טיפול ממוקד תבנית הוא גישה מובנית מאוד. הגישה מתמקדת בחוויות ילדות פוגעות, הקשורות ביחסים עם הורים. במרכז הטיפול עומדת ההנחה כי צרכים של ילדים אשר לא ממולאים או ממולאים באופן לקוי מביאים למסקנות מוטעות, תפיסות עצמיות ותבניות חשיבה אשר משוחזרות על ידי אותם מטופלים בתוך יחסי גומלין בין-אישיים. מחשבות, תגובות, רגשות והתנהגויות יוצרות תפיסות עצמיות (תבניות). במהלך הטיפול, מטופלים לומדים להסתכל על תבניות באופן אגו דיסטוני (Egodystonic), המאפשר פעולה מודעת ונשלטת. כאשר מטופלים משחזרים דפוסים לקויים המבוססים על תבניות, המטפל מגיב באופן אמפתי ומבין את הסיבות להתנהגותו של המטופל. מטרתו של מטפל היא לחנך ולגדל את המטופל, ועל ידי כך לאפשר למטופל למלא את הצרכים והחסכים מהילדות (10).

==השוואת יעילות גישות טיפוליות==

עד כה הספרות המקצועית בפסיכותרפיה התאפיינה בהיעדר מחקרים מבוקרים בעלי הקצאה אקראית בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. יחד עם זאת בשנים האחרונות קיימת התפתחות מואצת בתחום זה, וכבר פורסמו מחקרים מבוקרים אקראיים על הטיפול בהפרעת אישיות גבולית. מחקרים אלה מבוססים על הגישות העיוניות שפורטו.

לינהן וחב’ (11) השוו את מהלך ההפרעה של חולים עם הפרעת אישיות גבולית שטופלו בטיפול דיאלקטי התנהגותי או על ידי מומחים בהתנהגויות אובדניות בקהילה שהשתמשו בשיטות מגוונות (CTBE, {{כ}}Community Treatment By Experts). המעקב אחר סיום הטיפול התבצע כשנתיים אחרי תום הטיפול. הממצאים הראו שטיפול דיאלקטי התנהגותי יעיל יותר במניעת האובדנות ובשיפור איכות החיים. כ-29% של החולים שטופלו בטיפול דיאלקטי התנהגותי דיווחו על ניסיונות אובדניים ופגיעות עצמיות מול 59% שטופלו בשיטות מגוונות ע"י מומחים בקהילה. ממצאים אלה תומכים בדיווחים קודמים של לינהן ושות’ (13,12). תמיכה נוספת לגישה הדיאלקטית התנהגותית פורסמה על ידי בוש וחב’ (14). חוקרים אלה השוו בין טיפול דיאלקטי התנהגותי לטיפול המקובל (TAU{{כ}}, Treatment As Usual) והראו שאחרי 18 חודשי טיפול דיאלקטי-התנהגותי הושג צמצום משמעותי של הדחף לשתייה בהשוואה לטיפול המקובל. מחקרים אלה מחזקים את ההנחה שטיפול דיאלקטי התנהגותי יעיל במיוחד על מנת להגדיל את השליטה בדחפים הרסניים כגון [[אובדנות]] והתמכרויות (16,15).

מעשים אובדניים ופגיעה עצמית הם ההיבטים המרכזיים המאפיינים את הפתולוגיה של הפרעת אישיות גבולית. יחד עם זאת, נושא לא פחות חשוב הוא קושי בקשרים בין-אישיים שמשתק לעתים קרובות כל תהליך טיפולי. קלרקין, קרנברג, לוי ושות’ (17) ערכו מחקר אקראי השוואתי בין שלוש גישות טיפוליות: טיפול ממוקד העברה, טיפול דיאלקטי התנהגותי וטיפול פסיכו-דינמי תומך, במטרה לבחון את יעילות הטיפול בשיפור מיומנויות ההתקשרות הבין-אישית והיחסים הבין-אישיים כעבור שנתיים לאחר תום הטיפול. המחקר הראה יתרון חד משמעי לטיפול ממוקד העברה מול שני סוגי הטיפול האחרים. למרות תקופת המעקב הקצרה יחסית, מחקר זה הראה שלגישה ממוקדת העברה קיימת יכולת לשפר מיומנויות בין-אישיות של הסובלים מהפרעת אישיות גבולית.

ספינהוון ושות’ (19,18) השוו בין שתי גישות טיפוליות שונות, טיפול ממוקד העברה מול טיפול ממוקד תבנית. החולים עברו טיפול מבוקר למשך שלוש שנים והחוקרים בדקו את מצבם כשנה אחרי תום הטיפול. החוקרים בדקו את ההקלה בתסמינים של הפרעת אישיות גבולית ואת השיפור באיכות החיים, תוך התייחסות להשפעת הקשר הטיפולי כגורם לשינוי. ממצאי המחקר מראים יתרון בולט של טיפול ממוקד תבנית מול טיפול ממוקד העברה. החוקרים הגיעו למסקנה כי ליחסי מטפל מטופל הייתה השפעה משמעותית על התקדמות הטיפול ועל התוצאות. הם מציינים כי אי התאמה בין מטפל למטופל השפיעה באופן שלילי על מהלך הטיפול. במחקר אחר קרמרס (20) מצא כי לאחר פסיכותרפיה עצימה (Intensive) בטיפול ממוקד תבנית ובטיפול ממוקד העברה בחלוף עשרים ושבעה חודשים היה יתרון משמעותי בצמצום התסמינים, צמצום הדיכאון ושיפור תפקודי אצל מטופלים שטופלו בטיפול ממוקד תבנית לעומת טיפול ממוקד העברה. ממצאים אלה ניתן להסביר על ידי כך, שהתפקיד העיקרי של מטפל על פי טיפול ממוקד תבנית מתרכז סביב תהליך החינוך מחדש ומילוי הצרכים הלא ממולאים של המטופל, כאשר במהלך הטיפול המטפל הופך למושא של הורה מתוקן, דמות לחיקוי והזדהות (Limited reparenting). המטפל ממלא ומספק למטופל רגשות וצרכים שנחסכו ממנו בילדותו, על מנת לפתח ולהרכיב תבניות מסתגלות ובריאות (21).

אין ספק כי תכונות אישיות של מטפל ושל מטופל יכולות לייעל או לחבל בתהליך הטיפולי של חולים עם הפרעת אישיות גבולית (17,10,8).

בטיפול של הפרעת אישיות גבולית חשוב להעריך לא רק תוצאות מיידיות אלא גם תוצאות לאורך זמן לאחר הטיפול. המחקר של בטמן ופונגי (22) מתאר עובדות של מעקב אחר חולים עם הפרעת אישיות גבולית כשמונה שנים אחרי סיומו של התהליך הטיפולי. המחקר של בטמן ופונגי (22) מהווה פריצת דרך, כאשר הוא מדווח כי טיפול מבוסס מנטליזציה בהשוואה לטיפול המקובל הוכיח את עצמו כעמיד יותר לאורך 8 שנים. מטופלים שעברו טיפול מבוסס מנטליזציה לא רק הראו יתרון סטטיסטי בצמצום האובדנות (23% בטיפול מבוסס מנטליזציה לעומת 74% בטיפול המקובל) אלא גם בשיפור של תפקוד כללי ושיפור ניכר בתמונה הקלינית. לדברי לוי (32-52) ממצאים אלה מהווים נתון מיוחד במינו שלא היה עד כה ומציבים את הטיפול מבוסס מנטליזציה בשורה הראשונה בין הגישות היעילות ביותר בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. זאת ועוד, המחקר מוכיח כי למרות הקשיים, המהלך המתמשך וחוסר היציבות, ניתן להשיג שיפור מתמשך לאורך 8 שנים.

[[קובץ:הפרעתאישיות2.jpg|מרכז]]

==הרכבת תוכנית טיפול==

חשוב להביא לידיעת המטפלים התפתחויות משמעותיות בתחום של הטיפול הפסיכו-תרפויטי של חולים עם הפרעת אישיות גבולית. המחקרים החדשים מציגים שיטות טיפוליות עם בסיס עיוני שונה. חלק מהמחקרים מייצגים גישות פסיכו-דינאמיות וחלקם גישות קוגניטיביות-התנהגותיות. המחקרים מציגים את ההצלחה בטיפול כאשר הוא נעשה על ידי מטפלים מאומנים בשיטה מסוימת, בתדירות גבוהה ולאורך זמן ממושך.

הטיפול בהפרעת אישיות גבולית מהווה אתגר, שטרם ניתנה עליו תשובה הולמת במערכת הבריאות בישראל. כפי שצויין, חולים אלה נחשבים למורכבים במיוחד ועמידים לטיפול הפסיכותרפויטי. הרפורמה (Reform) בבריאות הנפש מצמצמת את היכולת של המערך מחוץ לאשפוז (הן אשפוז יום והן המערך המרפאתי) לטפל בחולים אלה בצורה הנאותה ומונעת מהסובלים לקבל את הטיפול שנחוץ להם.

נראה כי התהליך הטיפולי בהפרעת אישיות גבולית ארוך והוא מורכב משלבים שונים. לפי כל השיטות הטיפוליות, השלב המכריע להצלחת הטיפול הוא יצירת הברית הטיפולית וטיב הקשר הטיפולי. זהו התהליך שנמשך לאורך כל הטיפול. בנוסף, חשיבות רבה מוקדשת לצמצום התסמינים הקליניים, שכוללים צמצום בדחפים לפגיעה עצמית ושיפור בתסמינים רגשיים (Affective). התהליך השיקומי הבין-אישי והתעסוקתי הוא ארוך ומורכב יותר ומצריך עבודה ממושכת של מספר שנים. לפי ממצאים של בטמן ופונגי (22) לאחר חמש שנים של מעקב, מטופלים שמרו על שיפור ביכולת התפקוד הכללית ושיפור בתמונה הכללית.

יש לציין כי חשוב לבדוק את סוגיית השילוב בין הגישות הטיפוליות השונות. לדוגמה, טיפול דיאלקטי התנהגותי שבו מושם דגש על שליטה בדחפים, מתאימה יותר לשלבים הראשוניים של הטיפול וגישות טיפוליות ממוקדות תבנית או מבוססות מנטליזציה מתאימות יותר לשלבים מאוחרים כאשר יושם דגש על שיקום מקצועי או חברתי. כפי שנאמר קודם, סוגיה זו טרם נבדקה. יחד עם זאת יש לציין כי גישה ממוקדת תבנית משלבת בתוכה הבנות דינאמיות, גשטלטיות, התקשרות, קוגניטיביות והתנהגותיות.

הממצאים המחקריים מעודדים עד כה, גם בגלל שהם מייצגים גישות טיפוליות המתמקדות לא רק בשיפור התסמינים הקליניים אלא גם בשיפור איכות החיים עבור המטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית. נראה כי גישות אלה מסוגלות לעזור למטופלים בטווח המיידי וגם לאורך זמן. עם זאת, חשוב להתייחס לעובדה שאפילו הגישות היעילות ביותר לא עוזרות לכולם באופן גורף והן מביאות רק לשיפור חלקי או זמני או לשיפור בתחום מסוים. ייתכן ששימוש כוללני ושילוב של גישות שונות יכול להיות פתרון יעיל יותר מאשר שימוש בגישה אחת מסוימת, או שאולי כדאי להשתמש בשלבים שונים בגישות שונות. מומלץ לערוך מחקרים ולבדוק את סוגיית השילוב בין גישות בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. ייתכן שהתוצאות יביאו לגישות מובנות ויעילות יותר. לפיכך, על המטפלים להיות מיומנים במספר שיטות ולהיות מסוגלים להפעיל כלים טיפוליים מגוונים. חשוב לזכור שעל המטפל להתאים את שיטת הטיפול למטופל ולא להיפך.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Gross R, Olfson M, Gameroff M, Shea S, Feder A, Fuentes M, et al. Borderline personality disorder in primary care. Archives of Internal Medicine 2002;162:53–60
# Skodol AE, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA, Livesley, WJ, Siever LJ. The borderline diagnosis: I. Psychopathology, comorbidity, and personality structure. Biological Psychiatry 2002;51:936–950
# Kernberg OF, Selzer M, Koenigsberg HW, Carr A, Appelbaum A. Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. New York: Basic Books 1989
# Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. The Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for borderline personality disorder: Treatment outcome. Manuscript submitted for publication 2006
# Kernberg O, Levy K, Meehan K, Kelly K, Reynoso J, Weber M, Clarkin J. Change in Attachment Patterns and Reflective Function in a Randomized Control Trial of Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. American Psychological Association. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2006;74(6):1027–1040
# Bateman A, Fonagy P. The development of an attachment-based treatment program for borderline personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic 2003;67:187–211
# Grienenberger JF, Kelly K, Slade A. Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: Exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment and Human Development 2005;7:299–311
# Beck AT, Freeman A. Theory of Personality Disorders, In Cognitive. Therapy of Personality Disorders, London, London 1990;22-39
# Linehan M, Welch S, Sylvers P, Chittams J, Rizvi S. Emotional Responses to Self-Injury Imagery Among Adults With Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. by the American Psychological Association 2008;76(1):45–51
# Young J. Schema-Focused Cognitive Therapy and the Case of Ms. S. Journal of Psychotherapy Integration 2005;15(1):115-126
# Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry 2006;63:757–766
# Linehan, MM, Dimeff LA, Reynolds SK, Comtois KA, Welch SS, Heagerty P, et al. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug & [[t:Alcohol|Alcohol]] Dependence 2002;67:13–26
# Linehan MM, Schmidt H, III, Dimeff LA, Craft JC, Kanter J, Comtois KA. Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal of Addiction 1999;8:279–292
# Van den Bosch LMC, Koeter MWJ, Stijnen T, Verheul R, van den Brink W. Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy 2005;43:1231-1241
# Dubovsky S. Dialectical Behavior Therapy Is Specifically Effective for Self Destructive Behavior. Published in Journal Watch Psychiatry 2006;14
# Linehan M, Lindenboim N. Skills Practice in Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Women Meeting Criteria for Borderline Personality Disorder. Cognitive and Behavioral Practice 2007;14:147-156
# Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J psychiatry 2007;164:922-928
# Spinhoven P, Giesen-Bloo J, van Dyck R, Kooiman K, Arntz A. The Therapeutic Alliance in Schema-Focused Therapy and Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. by the American Psychological Association 2007;75(1):104-115
# Spinhoven P, Giesen-Bloo JM, van Dyck R, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, Kremers I, Nadort M, Arntz A. Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Randomized Trial of Schema-Focused Therapy vs Transference-Focused Psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2006;63:649-658
# Kremers IP, Van Giezen AE, Van der Does AJW, Van Dyck R, Spinhoven P. Memory of childhood trauma before and after long-term psychological treatment of borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2007;38:1-10
# Young JE, Klosko J, Weishaar ME. Schema therapy: A practitioner's guide. New York: Guilford Press 2003
# Bateman A, Fonagy P. 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual. Am J Psychiatry 2008;165:631-638
# Levy KN. Psychotherapies and Lasting Change. Am J Psychiatry 2008;165:5
# Levy KN, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH, Kernberg OF. The mechanisms of change in the treatment of transference focused psychotherapy. Journal of Clinical Psychology 2006;62:481–501
# Levy KN. The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder. Development and Psychopathology 2005;17:959–986

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1634&sheetid=106 פסיכותרפיה עבור מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית - עידן חדש], מדיקל מדיה

{{ייחוס|אירנה נתנאל, M.Sc, המרכז לטיפולים מתקדמים "מיינד קליניק" תל אביב; פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעת אישיות גבולית - טיפול פסיכותרפויטי - Psychotherapy for borderline personality disorder

2014-04-25T17:31:12Z

ביאנקה סטרלצין:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=הפרעת אישיות גבולית - טיפול פסיכותרפויטי
|שם לועזי=Psychotherapy for borderline personality disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=גב' אירנה נתנאל, פרופ' לאון גרינהאוס{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפרעת אישיות גבולית}}
בני אדם הלוקים ב'''[[הפרעת אישיות גבולית]]''' מהווים אתגר עבור עצמם, עבור המערכת המשפחתית שלהם וגם עבור המערכת שאמורה לטפל בהם. השילוב בין דפוס התנהגות פרצני (Impulsive) לבין חוסר יציבות ביחסים הבין-אישיים גורם לכך שחולים אלה יהיו רגישים ביותר בכול הקשור ליחס כלפיהם, כאשר הם יכולים להגיב בתגובות כעסניות ומעליבות לדחיות הקטנות ביותר. בנוסף, הם יכולים לעבור ממצב של אידיאליזציה (Idealization) של המטפל למצב של דחייה מוחלטת ממנו. בספרות המקצועית מתייחסים לחולים אלה כמקרים של מטופלים קשים לטיפול. ההבנה של התהליכים האישיים והבין-אישיים שמתרחשים אצל חולים עם הפרעת אישיות גבולית תסייע רבות לפיתוח גישה פסיכולוגית המתאימה לאנשים אלה, לא רק במרפאות לבריאות הנפש אלא גם במרפאות הכלליות. בשנים האחרונות מתפתחות בעולם שיטות טיפוליות חדישות שמשפרות משמעותית את הפרוגנוזה לגבי הפרעה זו. חשוב להכיר את ההתפתחויות האחרונות בתחום הפסיכותרפיה של הפרעת אישיות גבולית. המחקרים מעלים אור חדש ואופטימי (Optimistic) יותר על ההפרעה שעד כה הייתה קשה לטיפול.
==אפידמיולוגיה==
אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית פוקדים את מערכת הבריאות לעתים קרובות מאוד. סטטיסטיקות מראות כי כ-2%-1% מן האוכלוסייה, 10% מתוך כלל המטופלים הפסיכיאטריים בטיפול מרפאתי, 20% מתוך המאושפזים ו-6% מתוך המטופלים של הרפואה הראשונית הם מטופלים המתאימים לאבחנה של הפרעת אישיות גבולית, כאשר רובם נשים (1).

==מאפיינים קליניים של הפרעת אישיות גבולית==

אצל בעלי הפרעת אישיות גבולית בולט דפוס התנהגות פרצנית וחוסר יציבות ביחסים הבין-אישיים. כתוצאה מחוסר היציבות הקיצונית מערכות היחסים הבין-אישיות הופכות לבלתי יציבות. למשל, כאשר הם חשים בזלזול כלפיהם מצד הרופא, הם עלולים לנקוט באלימות מילולית כלפיו או לאיים עליו בתביעות משפטיות בגלל תחושה של חוסר התייחסות מצדו. לצד זה, יש להם עבר של מערכות יחסים עם הרופאים המלוות באידיאליזציה יתרה של הרופא המטפל והיא מתחלפת בהפחתת הערך בצורה קיצונית ובאכזבה. הם נוטים לסבילות נמוכה ומתקשים לשלוט בכעסם ולכן עלולים להתפרץ בזעם כלפי הרופא, אפילו לגירוי הקל ביותר שעורר את תסכולם. התנהגויות פרצניות, הרס עצמי, פגיעה גופנית בעצמם ו[[ניסיונות אובדניים]], הם חלק מהתמונה הקלינית והם מהווים את תווי ההיכר האופייניים ביותר של אישיות גבולית (2). בחלק מהמקרים, הפציעה העצמית קשורה בהשגת הקלה מחוויות כאב.

המרכיבים המרכזיים בהפרעת אישיות גבולית מובילים לקשיים בן-אישיים מרובים והם חלק מרכזי של ההפרעה. החיים של אנשים אלה מורכבים ביותר, לפעמים מרגע היוולדם. לעתים קרובות ילדותם ונעוריהם מלאים בעבר של חבלות נפשיות וגופניות, של פגיעות רגשיות, של מצוקה ושכול, של סמים ומיניות מגילאים מוקדמים ועוד.

[[קובץ:הפרעתאישיות1.jpg|מרכז]]

==זרמים, גישות והנחות עיוניות של פסיכותרפיה==
אין ספק כי הפרעת אישיות גבולית עמידה במיוחד לטיפול. התחזית להצלחת הטיפול נחשבת בדרך כלל למוגבלת, עקב בעיותיהם המתמשכות ואי יציבותם הקיצונית של המטופלים. מאחר שקשה מאוד להשתלט על מטופלים גבוליים, המטפל זקוק לשימוש מושכל בשיטות מסויימות. לצד הקשיים ישנם דיווחים לא מעטים על הצלחות ניכרות של טיפולים בהפרעת אישיות גבולית. ישנם מספר גישות טיפוליות חדשות, כלים טיפוליים מעשיים והוכחות מחקריות שמבוססות על ניסויים עם הקצאה אקראית אשר עומדים לרשות המטפלים.
===פסיכותרפיה ממוקדת העברה (TFP, {{כ}}Transference Focused Psychotherapy)===
עד שנות השבעים לא הייתה התייחסות ייחודית לחולים עם הפרעת אישיות גבולית והם נחשבו כלא מתאימים לטיפול פסיכותרפויטי. קרנברג וחב’ (4,3) התייחסו לראשונה לצרכים המיוחדים של מטופלים אלה, ועל בסיס הגישה הדינמית הם פיתחו טיפול מנחה ומכוון יותר, '''פסיכותרפיה ממוקדת העברה'''.

קרנברג וחב’ (5) מדגישים כי מטרת הטיפול מכוונת לצמצום תסמינים של ההפרעה והתנהגויות אובדניות באמצעות שינוי של ייצוגים המתגלים בטיפול על עצמי ועל אחרים. זהו טיפול מאוד מובנה ובמהלכו הושם דגש על בניית הקשר הטיפולי ועל יחסי העברה בין מטפל ומטופל. המטפל משתמש בשיטות של העברה, עימות ופרשנות בהעברה של כאן ועכשיו בהקשר של היחסים הטיפוליים, כאשר ההנחה היא שיחסים אלה מדגימים את התפיסות המוטעות והלא מותאמות של מטופלים כלפי עצמם וכלפי אחרים, כולל המטפל. בתהליך הטיפולי לפי הגישה, יש להתמקד ביחסים שנרקמים בין המטפל למטופל כדרך לשנות ולרפא את החסכים שנוצרו בתהליך ההתפתחותי אצל הסובל עקב יחסי הורה-ילד לקויים. מטרתו העיקרית של הטיפול היא חיזוק האני (Ego) החלש תוך התמקדות מיוחדת במנגנון ההגנה העיקרי - הפיצול, המוביל לחשיבה דיכוטומית (Dichotomous) ב"שחור ולבן", "הכול או לא כלום" ואף למעברים מהירים מאוד בתגובותיהם לבני אדם אחרים שבאים לידי ביטוי באידיאליזציה ודואלואציה (Duluation) קיצוניים.

===טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT, {{כ}}Mentalization Based Treatment)===

בטמן ופונגי הרחיבו את הגישה של קרנברג ופיתחו את המושג '''מנטליזציה'''. לתפישתם, מנטליזציה היא היכולת לפרש או לתת משמעות להתנהגות של עצמו ושל אחרים במושגים של מחשבה, רגש או אמונה. המושג משקף את היכולת להסיק מסקנות על התנהגותם של אחרים ושל עצמו (6). יכולת זו היא התפתחותית מגילאים מאוד צעירים והיא נפגעת מאוד אצל אנשים שחוו פגיעות נפשיות וגופניות בילדות המוקדמת. "מנטליזציה" היא היכולת לעורר, להעלות, לשקף ולהרהר על תהליכים נפשיים. היכולת למנטליזציה תלויה באיכות היחסים הבין-אישיים והיחסים הרגשיים בין הורה לילד. לפי בטמן ופונגי ליכולת זו יש משמעות קובעת ביצירת אישיות מווסתת ופגיעה ביכולת זו גורמת להפרעת אישיות גבולית ולהתנהגות המאופיינת בחוסר ויסות והתפרצויות. גרינברגר וחב’ (7) הראו שכאשר הורה חסר סבלנות מקיים תקשורת רגשית לקויה, לא מפעיל סמכות הורית, מפגין העדר גבולות, חודרנות יתר, מתעלל, פוגע מילולית או גופנית, משדר התקשרות לא בטוחה - קיימת סבירות גבוהה להתפתחות הפרעת אישיות גבולית. הכלים הטיפוליים של '''טיפול מבוסס מנטליזציה''' מתמקדים סביב פיתוח קשרים בין מטפל למטופל, כאשר המטפל מדגים פעילות מנטלית על עצמו ומבצע שתי משימות מרכזיות בהתייחסות למטופל: הוא מגיב באמפתיה (Empathy) כלפי גילוייו הרגשיים של המטופל, מכיל אותם, משקף ומפרש את התהליכים המנטליים של המטופל ברגישות, תוך ארגון החוויה באמצעות שפה והיבטים אחרים של תקשורת. נוסף על כך, הם מציינים עבור המטופל את מצבו הרגשי מנקודת מבט שונה לגבי חוויה זו. במהלך הטיפול המטפל מבהיר לא רק מה קרה בפועל, אלא מה ניתן לחשוב על כוונות הפעולה של האחר ועל הסיבות להן, בעת שפעלו מול המטופל. כך המטופלים לומדים על תהליכי המנטליזציה של עצמם ושל האחרים ועל ההניעות (Motivation) השונות להתנהגות של עצמם ושל האחרים, מה שמשנה את משמעותם ואת התגובות אליהם. לפיכך, הכלים הטיפוליים של הגישה מתמקדים סביב קידום היכולות המטה-קוגניטיביות, על מנת לפתח יכולת לוויסות רגשי מתוך הנחה המרכזית כי דפוסי חשיבה ופעולה מווסתים רגש ורגש מווסת דפוסי חשיבה ופעולה.

===הגישה הקוגנטיבית-התנהגותית===
הגישה הקוגניטיבית העלתה את דפוסי החשיבה הנוקשים והדיכוטומיים של בעלי הפרעת אישיות גבולית למוקד מרכזי בטיפול (8). הגישה הקוגניטיבית מניחה כי הרגשות וההתנהגויות הן תוצאות של שיפוט מוטעה במצבים שונים. לדוגמה, הכעס שאדם עם הפרעת אישיות גבולית יכול להרגיש כאשר הוא ממתין לתורו במרפאה של רופא יכול להיות כתוצאה ממחשבה ש"הרופא דוחה אותו או מזלזל בו, שהוא איננו חשוב לרופא" והוא יתעלם מהסברים אחרים, כי ייתכן שיש חולה אחר בחדר או יש הסבר אחר שלא קשור ישירות אליו. ההערכות הקוגניטיביות המוטעות מתבססות על תבניות ותפיסות עצמיות שנותרות חלקן, כתוצאה ממזג מולד וחלקן נוצרות ביחסי גומלין עם הסביבה הראשונית (הורים, אחים, דמויות מטפלות ועוד). הנחת היסוד של הגישה היא ששינוי והגמשה של תבניות היסוד יביא לשינוי בהרגשה ובהתנהגות. המטפלים הקוגניטיביים משתמשים בשיטות של ניטור מחשבות אוטומטיות, הפרכת הגיון שגוי והטלת מטלות התנהגות האמורות לסייע בערעור ההנחות והאמונות הלקויות.

במטרה להתמודד עם סכנת האובדנות פיתחה מארשה לינהאן גישה חדשה, שהיא סוג של [[טיפול התנהגותי-קוגניטיבי]] בשם ט'''יפול דיאלקטי התנהגותי''' (DBT{{כ}}, Dialectic Behavioral Therapy). סוג זה של טיפול כולל טיפול אישי וקבוצתי ומתמקד סביב הצבת מטרות התנהגותיות על פי בניית סולם מדרגי ומעקב יומיומי אחר ההתנהגות. ההתנהגות האובדנית מוצבת בראש המדרג ומדוברת בכל פגישה טיפולית. ניתוח התנהגותי נעשה תוך התייחסות למחשבות, רגשות ואירועים אשר מביאים להתנהגות האובדנית או לפגיעה עצמית. גישה זו עוזרת למטופלים להבין ולשלוט בגירויים ולהפעיל אסטרטגיות (Strategies) חלופיות. שינוי באסטרטגיות של פתרון בעיות מושג על ידי למידה והתנסות של מטופל. תרגול ולמידת מיומנויות חדשות מתבצעים בין המפגשים הטיפוליים. מיומנויות אלה כוללות הבנה של רגשות ותגובות ומיומנויות של ויסות רגשי. תרגול של מיומנויות חדשות ויותר מסתגלות נעשה עד שמטופלים מסוגלים להשתמש במיומנויות החדשות מתוך הפנמה ובאופן עצמאי (9).

===טיפול ממוקד תבנית (SFT, {{כ}}Schema Focused Therapy)===
למרות שטיפול קוגנטיבי-התנהגותי טיפוסי הוכיח את עצמו כיעיל מאוד בהפרעות כמו [[דיכאון]], [[חרדה]] ו[[הפרעה טורדנית כפייתית]], ינג (10) מצביע על חסרונות של הגישה לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, בשל היותה קצרת מועד, בשל ההניעה הנמוכה לשינוי מצד מטופלים ובעיקר בשל הקושי ביחסים בין-אישיים של המטופלים. ינג מציע גישה כוללנית חדשה: '''טיפול ממוקד תבנית''', המאחד הנחות מתוך גישות טיפוליות שונות. הטיפול כולל הנחות של טיפול קוגניטיבי, התקשרות (Attachment), גשטלט (Gestalt), הנחות של גישות אנליטיות (Analytic) כמו למשל יחסי אובייקט ( Object relation theory) וכו'. טיפול ממוקד תבנית הוא גישה מובנית מאוד. הגישה מתמקדת בחוויות ילדות פוגעות, הקשורות ביחסים עם הורים. במרכז הטיפול עומדת ההנחה כי צרכים של ילדים אשר לא ממולאים או ממולאים באופן לקוי מביאים למסקנות מוטעות, תפיסות עצמיות ותבניות חשיבה אשר משוחזרות על ידי אותם מטופלים בתוך יחסי גומלין בין-אישיים. מחשבות, תגובות, רגשות והתנהגויות יוצרות תפיסות עצמיות (תבניות). במהלך הטיפול, מטופלים לומדים להסתכל על תבניות באופן אגו דיסטוני (Egodystonic), המאפשר פעולה מודעת ונשלטת. כאשר מטופלים משחזרים דפוסים לקויים המבוססים על תבניות, המטפל מגיב באופן אמפתי ומבין את הסיבות להתנהגותו של המטופל. מטרתו של מטפל היא לחנך ולגדל את המטופל, ועל ידי כך לאפשר למטופל למלא את הצרכים והחסכים מהילדות (10).

==השוואת יעילות גישות טיפוליות==

עד כה הספרות המקצועית בפסיכותרפיה התאפיינה בהיעדר מחקרים מבוקרים בעלי הקצאה אקראית בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. יחד עם זאת בשנים האחרונות קיימת התפתחות מואצת בתחום זה, וכבר פורסמו מחקרים מבוקרים אקראיים על הטיפול בהפרעת אישיות גבולית. מחקרים אלה מבוססים על הגישות העיוניות שפורטו.

לינהן וחב’ (11) השוו את מהלך ההפרעה של חולים עם הפרעת אישיות גבולית שטופלו בטיפול דיאלקטי התנהגותי או על ידי מומחים בהתנהגויות אובדניות בקהילה שהשתמשו בשיטות מגוונות (CTBE, {{כ}}Community Treatment by Experts). המעקב אחר סיום הטיפול התבצע כשנתיים אחרי תום הטיפול. הממצאים הראו שטיפול דיאלקטי התנהגותי יעיל יותר במניעת האובדנות ובשיפור איכות החיים. כ-29% של החולים שטופלו בטיפול דיאלקטי התנהגותי דיווחו על ניסיונות אובדניים ופגיעות עצמיות מול 59% שטופלו בשיטות מגוונות ע"י מומחים בקהילה. ממצאים אלה תומכים בדיווחים קודמים של לינהן ושות’ (13,12). תמיכה נוספת לגישה הדיאלקטית התנהגותית פורסמה על ידי בוש וחב’ (14). חוקרים אלה השוו בין טיפול דיאלקטי התנהגותי לטיפול המקובל (TAU{{כ}}, Treatment As Usual) והראו שאחרי 18 חודשי טיפול דיאלקטי-התנהגותי הושג צמצום משמעותי של הדחף לשתייה בהשוואה לטיפול המקובל. מחקרים אלה מחזקים את ההנחה שטיפול דיאלקטי התנהגותי יעיל במיוחד על מנת להגדיל את השליטה בדחפים הרסניים כגון [[אובדנות]] והתמכרויות (16,15).

מעשים אובדניים ופגיעה עצמית הם ההיבטים המרכזיים המאפיינים את הפתולוגיה של הפרעת אישיות גבולית. יחד עם זאת, נושא לא פחות חשוב הוא קושי בקשרים בין-אישיים שמשתק לעתים קרובות כל תהליך טיפולי. קלרקין, קרנברג, לוי ושות’ (17) ערכו מחקר אקראי השוואתי בין שלוש גישות טיפוליות: טיפול ממוקד העברה, טיפול דיאלקטי התנהגותי וטיפול פסיכו-דינמי תומך, במטרה לבחון את יעילות הטיפול בשיפור מיומנויות ההתקשרות הבין-אישית והיחסים הבין-אישיים כעבור שנתיים לאחר תום הטיפול. המחקר הראה יתרון חד משמעי לטיפול ממוקד העברה מול שני סוגי הטיפול האחרים. למרות תקופת המעקב הקצרה יחסית, מחקר זה הראה שלגישה ממוקדת העברה קיימת יכולת לשפר מיומנויות בין-אישיות של הסובלים מהפרעת אישיות גבולית.

ספינהוון ושות’ (19,18) השוו בין שתי גישות טיפוליות שונות, טיפול ממוקד העברה מול טיפול ממוקד תבנית. החולים עברו טיפול מבוקר למשך שלוש שנים והחוקרים בדקו את מצבם כשנה אחרי תום הטיפול. החוקרים בדקו את ההקלה בתסמינים של הפרעת אישיות גבולית ואת השיפור באיכות החיים, תוך התייחסות להשפעת הקשר הטיפולי כגורם לשינוי. ממצאי המחקר מראים יתרון בולט של טיפול ממוקד תבנית מול טיפול ממוקד העברה. החוקרים הגיעו למסקנה כי ליחסי מטפל מטופל הייתה השפעה משמעותית על התקדמות הטיפול ועל התוצאות. הם מציינים כי אי התאמה בין מטפל למטופל השפיעה באופן שלילי על מהלך הטיפול. במחקר אחר קרמרס (20) מצא כי לאחר פסיכותרפיה עצימה (Intensive) בטיפול ממוקד תבנית ובטיפול ממוקד העברה בחלוף עשרים ושבעה חודשים היה יתרון משמעותי בצמצום התסמינים, צמצום הדיכאון ושיפור תפקודי אצל מטופלים שטופלו בטיפול ממוקד תבנית לעומת טיפול ממוקד העברה. ממצאים אלה ניתן להסביר על ידי כך, שהתפקיד העיקרי של מטפל על פי טיפול ממוקד תבנית מתרכז סביב תהליך החינוך מחדש ומילוי הצרכים הלא ממולאים של המטופל, כאשר במהלך הטיפול המטפל הופך למושא של הורה מתוקן, דמות לחיקוי והזדהות (Limited reparenting). המטפל ממלא ומספק למטופל רגשות וצרכים שנחסכו ממנו בילדותו, על מנת לפתח ולהרכיב תבניות מסתגלות ובריאות (21).

אין ספק כי תכונות אישיות של מטפל ושל מטופל יכולות לייעל או לחבל בתהליך הטיפולי של חולים עם הפרעת אישיות גבולית (17,10,8).

בטיפול של הפרעת אישיות גבולית חשוב להעריך לא רק תוצאות מיידיות אלא גם תוצאות לאורך זמן לאחר הטיפול. המחקר של בטמן ופונגי (22) מתאר עובדות של מעקב אחר חולים עם הפרעת אישיות גבולית כשמונה שנים אחרי סיומו של התהליך הטיפולי. המחקר של בטמן ופונגי (22) מהווה פריצת דרך, כאשר הוא מדווח כי טיפול מבוסס מנטליזציה בהשוואה לטיפול המקובל הוכיח את עצמו כעמיד יותר לאורך 8 שנים. מטופלים שעברו טיפול מבוסס מנטליזציה לא רק הראו יתרון סטטיסטי בצמצום האובדנות (23% בטיפול מבוסס מנטליזציה לעומת 74% בטיפול המקובל) אלא גם בשיפור של תפקוד כללי ושיפור ניכר בתמונה הקלינית. לדברי לוי (32-52) ממצאים אלה מהווים נתון מיוחד במינו שלא היה עד כה ומציבים את הטיפול מבוסס מנטליזציה בשורה הראשונה בין הגישות היעילות ביותר בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. זאת ועוד, המחקר מוכיח כי למרות הקשיים, המהלך המתמשך וחוסר היציבות, ניתן להשיג שיפור מתמשך לאורך 8 שנים.

[[קובץ:הפרעתאישיות2.jpg|מרכז]]

==הרכבת תוכנית טיפול==

חשוב להביא לידיעת המטפלים התפתחויות משמעותיות בתחום של הטיפול הפסיכו-תרפויטי של חולים עם הפרעת אישיות גבולית. המחקרים החדשים מציגים שיטות טיפוליות עם בסיס עיוני שונה. חלק מהמחקרים מייצגים גישות פסיכו-דינאמיות וחלקם גישות קוגניטיביות-התנהגותיות. המחקרים מציגים את ההצלחה בטיפול כאשר הוא נעשה על ידי מטפלים מאומנים בשיטה מסוימת, בתדירות גבוהה ולאורך זמן ממושך.

הטיפול בהפרעת אישיות גבולית מהווה אתגר, שטרם ניתנה עליו תשובה הולמת במערכת הבריאות בישראל. כפי שצויין, חולים אלה נחשבים למורכבים במיוחד ועמידים לטיפול הפסיכותרפויטי. הרפורמה (Reform) בבריאות הנפש מצמצמת את היכולת של המערך מחוץ לאשפוז (הן אשפוז יום והן המערך המרפאתי) לטפל בחולים אלה בצורה הנאותה ומונעת מהסובלים לקבל את הטיפול שנחוץ להם.

נראה כי התהליך הטיפולי בהפרעת אישיות גבולית ארוך והוא מורכב משלבים שונים. לפי כל השיטות הטיפוליות, השלב המכריע להצלחת הטיפול הוא יצירת הברית הטיפולית וטיב הקשר הטיפולי. זהו התהליך שנמשך לאורך כל הטיפול. בנוסף, חשיבות רבה מוקדשת לצמצום התסמינים הקליניים, שכוללים צמצום בדחפים לפגיעה עצמית ושיפור בתסמינים רגשיים (Affective). התהליך השיקומי הבין-אישי והתעסוקתי הוא ארוך ומורכב יותר ומצריך עבודה ממושכת של מספר שנים. לפי ממצאים של בטמן ופונגי (22) לאחר חמש שנים של מעקב, מטופלים שמרו על שיפור ביכולת התפקוד הכללית ושיפור בתמונה הכללית.

יש לציין כי חשוב לבדוק את סוגיית השילוב בין הגישות הטיפוליות השונות. לדוגמה, טיפול דיאלקטי התנהגותי שבו מושם דגש על שליטה בדחפים, מתאימה יותר לשלבים הראשוניים של הטיפול וגישות טיפוליות ממוקדות תבנית או מבוססות מנטליזציה מתאימות יותר לשלבים מאוחרים כאשר יושם דגש על שיקום מקצועי או חברתי. כפי שנאמר קודם, סוגיה זו טרם נבדקה. יחד עם זאת יש לציין כי גישה ממוקדת תבנית משלבת בתוכה הבנות דינאמיות, גשטלטיות, התקשרות, קוגניטיביות והתנהגותיות.

הממצאים המחקריים מעודדים עד כה, גם בגלל שהם מייצגים גישות טיפוליות המתמקדות לא רק בשיפור התסמינים הקליניים אלא גם בשיפור איכות החיים עבור המטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית. נראה כי גישות אלה מסוגלות לעזור למטופלים בטווח המיידי וגם לאורך זמן. עם זאת, חשוב להתייחס לעובדה שאפילו הגישות היעילות ביותר לא עוזרות לכולם באופן גורף והן מביאות רק לשיפור חלקי או זמני או לשיפור בתחום מסוים. ייתכן ששימוש כוללני ושילוב של גישות שונות יכול להיות פתרון יעיל יותר מאשר שימוש בגישה אחת מסוימת, או שאולי כדאי להשתמש בשלבים שונים בגישות שונות. מומלץ לערוך מחקרים ולבדוק את סוגיית השילוב בין גישות בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. ייתכן שהתוצאות יביאו לגישות מובנות ויעילות יותר. לפיכך, על המטפלים להיות מיומנים במספר שיטות ולהיות מסוגלים להפעיל כלים טיפוליים מגוונים. חשוב לזכור שעל המטפל להתאים את שיטת הטיפול למטופל ולא להיפך.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Gross R, Olfson M, Gameroff M, Shea S, Feder A, Fuentes M, et al. Borderline personality disorder in primary care. Archives of Internal Medicine 2002;162:53–60
# Skodol AE, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA, Livesley, WJ, Siever LJ. The borderline diagnosis: I. Psychopathology, comorbidity, and personality structure. Biological Psychiatry 2002;51:936–950
# Kernberg OF, Selzer M, Koenigsberg HW, Carr A, Appelbaum A. Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. New York: Basic Books 1989
# Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. The Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for borderline personality disorder: Treatment outcome. Manuscript submitted for publication 2006
# Kernberg O, Levy K, Meehan K, Kelly K, Reynoso J, Weber M, Clarkin J. Change in Attachment Patterns and Reflective Function in a Randomized Control Trial of Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. American Psychological Association. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2006;74(6):1027–1040
# Bateman A, Fonagy P. The development of an attachment-based treatment program for borderline personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic 2003;67:187–211
# Grienenberger JF, Kelly K, Slade A. Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: Exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment and Human Development 2005;7:299–311
# Beck AT, Freeman A. Theory of Personality Disorders, In Cognitive. Therapy of Personality Disorders, London, London 1990;22-39
# Linehan M, Welch S, Sylvers P, Chittams J, Rizvi S. Emotional Responses to Self-Injury Imagery Among Adults With Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. by the American Psychological Association 2008;76(1):45–51
# Young J. Schema-Focused Cognitive Therapy and the Case of Ms. S. Journal of Psychotherapy Integration 2005;15(1):115-126
# Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry 2006;63:757–766
# Linehan, MM, Dimeff LA, Reynolds SK, Comtois KA, Welch SS, Heagerty P, et al. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug & [[t:Alcohol|Alcohol]] Dependence 2002;67:13–26
# Linehan MM, Schmidt H, III, Dimeff LA, Craft JC, Kanter J, Comtois KA. Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal of Addiction 1999;8:279–292
# Van den Bosch LMC, Koeter MWJ, Stijnen T, Verheul R, van den Brink W. Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy 2005;43:1231-1241
# Dubovsky S. Dialectical Behavior Therapy Is Specifically Effective for Self Destructive Behavior. Published in Journal Watch Psychiatry 2006;14
# Linehan M, Lindenboim N. Skills Practice in Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Women Meeting Criteria for Borderline Personality Disorder. Cognitive and Behavioral Practice 2007;14:147-156
# Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J psychiatry 2007;164:922-928
# Spinhoven P, Giesen-Bloo J, van Dyck R, Kooiman K, Arntz A. The Therapeutic Alliance in Schema-Focused Therapy and Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. by the American Psychological Association 2007;75(1):104-115
# Spinhoven P, Giesen-Bloo JM, van Dyck R, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, Kremers I, Nadort M, Arntz A. Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Randomized Trial of Schema-Focused Therapy vs Transference-Focused Psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2006;63:649-658
# Kremers IP, Van Giezen AE, Van der Does AJW, Van Dyck R, Spinhoven P. Memory of childhood trauma before and after long-term psychological treatment of borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2007;38:1-10
# Young JE, Klosko J, Weishaar ME. Schema therapy: A practitioner's guide. New York: Guilford Press 2003
# Bateman A, Fonagy P. 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual. Am J Psychiatry 2008;165:631-638
# Levy KN. Psychotherapies and Lasting Change. Am J Psychiatry 2008;165:5
# Levy KN, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH, Kernberg OF. The mechanisms of change in the treatment of transference focused psychotherapy. Journal of Clinical Psychology 2006;62:481–501
# Levy KN. The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder. Development and Psychopathology 2005;17:959–986

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1634&sheetid=106 פסיכותרפיה עבור מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית - עידן חדש], מדיקל מדיה

{{ייחוס|אירנה נתנאל, M.Sc, המרכז לטיפולים מתקדמים "מיינד קליניק" תל אביב; פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

אובדנות ורפואה מתגוננת בקליניקה הפרטית - Suicidal tendencies and defensive medicine in the private practice

2014-04-25T17:02:53Z

ביאנקה סטרלצין: /* פסיכיאטריה ומשפט */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=אובדנות ורפואה מתגוננת בקליניקה הפרטית
|שם לועזי=Suicidal tendencies and defensive medicine in the private practice
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר שמואל הירשמן{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אובדנות}}

הטיפול בהפחתת מקרי ה[[אובדנות]] מצריך הערכות ברמה ארצית. נגישות לטיפול היא אחת מיסודות המניעה, טיפול במרפאות פרטיות הוא נדבך מרכזי בנגישות. הענקת אופי משפטי למצב הטיפולי עלולה לצמצם את האפשרות לטיפול פרטי בשל רפואה מתגוננת, כאשר למסגרות האשפוז ולחדרי המיון ההתייחסות היא נפרדת. קביעת גבולות האחריות יאפשרו לרופאים לטפל ולתפקד טוב יותר במצב הרגשי הקשה של ההתמודדות עם פגיעה עצמית. במטופלים שאינם עונים לדרישות ל[[אשפוז כפוי]], הרופא אינו יכול לקחת על עצמו את חובת החולה לשמור על עצמו וייתן את הטיפול שבאפשרותו.
==מעשה אובדני כביטוי להתנהגות אנושית==
בספרו חורים שחורים גורי-יקומים ומסות אחרות (3) מנתח סטיבן הוקינג את חוקי היסוד ביקום ובהמשך מקדיש פרק להתנהגות האנושית. כך הוא כותב: "אם הכול צפוי מראש, מה דינם של רצון חופשי ואחריותנו למעשינו? אבל המבחן האובייקטיבי היחיד בשאלה, האם ליצור חי רצון חופשי, הוא היכולת לנבא את ההתנהגות. כשמדובר בבני אדם, אין אנו מסוגלים כלל להשתמש בחוקי היסוד כדי לנבא מה יעשו בני אדם, משני טעמים: ראשית, איננו יכולים לפתור את המשוואות עבור המספר הגדול של חלקיקים המעורבים בתהליך. שנית, גם אילו יכולנו לפתור את המשוואות, עצם הצגת הניבוי תשבש את המערכת ותוכל להביא לתוצאה אחרת. לכן, כיוון שאיננו מסוגלים לנבא התנהגות אנושית, מוטב לנו שנאמץ הנחה שימושית, שלפיה בני האדם פועלים בחופשיות ויכולים לבחור מה יעשו. נראה שיש יתרונות שרידה מובהקים באמונה ברצון חופשי ובאחריות הפרט למעשיו."

מעשה אובדני ופגיעה עצמית אינם מחלה בפני עצמה. המעשה יכול להיות חלק ממחלת נפש או מסיבות רבות אחרות, כולל סיבות אידיאולוגיות (Ideology) או פוליטיות (Politics). חלק גדול ממעשי הפגיעה העצמית של בני נוער אינו נובע ממחלת נפש (1). המעשה האובדני הוא חלק ממגוון ההתנהגויות האנושיות. אדם שמתאבד משאיר אחריו כאב רב והחברה רואה עצמה אחראית להפחית התאבדויות כמידת האפשר. הדיון ברפואה מתגוננת ובמניעת התאבדויות רגיש במיוחד וכואב יותר מאשר דיון בתמותה של חולים ברפואה כללית. בכל מקרה, סביבתו של הנפטר נשארת להתמודד עם השאלה המייסרת, האם היה זה מוות בר מניעה. המטפל עומד בפני ציפיות בלתי רגילות למניעת התנהגות אנושית.

==אפידמיולוגיה==
בישראל מתים כל שנה כ-400 איש מהתאבדות ובכל שנה מתרחשים כ-4,000 ניסיונות אובדנות הרשומים בחדרי מיון. נגישות לטיפול מהווה גורם מרכזי במניעת אובדנות וטיפולים במרפאות פרטיות הם חלק מהקו הטיפולי הראשון במניעה זו.

==פסיכיאטריה ומשפט==

מערכת היחסים בין פסיכיאטר למטופל נדונה בחוק הטיפול בחולי נפש (4). האידיאולוגיה שמאחורי החוק, בהכללה, היא שהחוק קובע את האפשרות לעזור לאדם שאינו אחראי למעשיו. עם זאת, קיים צורך לאיזון הגבלת כוחה של הרשות כנגד האזרח. הרופא נתפס במקרה זה כנציג "הרשות". גם בחוק זכויות החולה (5) הרופא נתפס כבעל הכוח במערכת יחסים לא סימטרית (Symmetric) ולא שוויונית, שעלול לנצל את כוחו העודף באופן בלתי הולם. חוקים אלה מהווים בסיס לתביעת רופאים על מנת לקבוע את תקני החברה. העצמת החולים משיגה הקטנה של הזלזול בחולה ודאגה לכך שיקבל את הטיפול המרבי. יש הטוענים שזו הדרך היחידה למנוע רשלנות. אולם לדרך זו יש מחיר של רפואה מתגוננת. מחקר שנערך על ידי הסתדרות הרופאים בישראל מצא כי 73% מהרופאים חושבים שהרפואה בישראל הפכה הגנתית יותר (6).

כיום כבר לא ניתן לבחון את החולים כמקשה אחת. ישנם חולים חלשים, שעלולים לקבל טיפול חלקי ואף רשלני, וממול ישנם חולים חזקים, משכילים, דעתנים וגם מפחידים. דוגמה לסכנה של חולים "חזקים מדי" או "מפחידים מדי" היא מחלת "האישיות", שפוגעת דווקא בחולים שהם ידוענים, אנשי החברה הגבוהה, בעלי הקשרים והחשובים. אצל מטופלים אלה מוצאים יותר טעויות בשיקול הדעת ותאונות רפואיות. זהירות היתר גובה מחיר, רופא תחת איום הוא רופא פחות טוב. בשווי המשקל שבין הרופא למטופל האיזון מופר. להעצמת יתר או הפחדת הרופאים יש מחיר בשיבוש שיקול הדעת של הרופא. יש צורך במציאת נקודת איזון שתאפשר לרופאים לטפל באופן הגון ומסור, אך בביטחון.

בפסיכיאטריה ומשפט התאבדויות מטופלים הוא אחד הנושאים המורכבים והבלתי פתורים. הרצון למנוע את אובדן החיים מעלה ציפיות ברמה של אגדה לגבי יכולות הפסיכיאטריה למנוע אותם. הציפייה האגדית גורמת למחשבה, שכל מקרה, שנגמר רע, מהווה ישירות כשלון בשל רשלנות במניעה. במרבית התביעות כנגד מוסדות שבהם התאבד מטופל, זכה הצד התובע. ראוי לציין בהקשר זה את קביעת בית המשפט בנסיבות בהן חולה התאבד בבית חולים: "בנסיבות אלה, שבהן נתון החולה למשמרת בית החולים, משמעותה של חובת בית החולים היא, כי הוא מקבל על עצמו את 'חובת' החולה לשמור על עצמו" (2).

==גבולות אחריותו של פסיכיאטר==
לעתים מעורבותו של פסיכיאטר חייבת להיות סמכותית ברמה של שלילת החופש של המטופל באשפוז כפוי ולעתים אין בידו יותר מאשר לדבר עם המטופל כאדם לאדם. כאשר הרופא עומד בפני אדם שכבר אותר כבעל סכנה אובדנית, הוא ניצב מול מצב אנושי עדין ומורכב. המטפל מתאים את ההתייחסות לאדם עצמו. לאופן התייחסותו יכולה להיות השפעה לא צפויה מראש, כפי שתואר בתיאורית הכאוס (Chaos theory) על השפעת משק הכנפיים של פרפר היכול לעורר סערה במרחק אלפי קילומטרים. החשש מתביעה מצמצם את המרחב ואת אפשרויות הטיפול של המטפל.

האיום האובדני המרחף מעל הקשר הטיפולי בין מטפל למטופל הרסני בצורות רבות. לעתים האיום האובדני הופך כלי משחק בידי המטופלים להשגת רווחים. לדוגמה, אדם הדורש קצבה ומאיים בהתאבדות במידה שלא יקבל אותה או חייל הדורש הקלות בשירות באיומי התאבדות. הדוגמאות רבות ומוכרות למטפלים. העברת האחריות למטפל ואיום התביעה הנלווה לו מפריעים לקשר הטיפולי ומעלים שאלות נוקבות ולא פשוטות. לדוגמה, מתי מאבד המטופל את האחריות על חייו והיא עוברת לידי המטפל? כיצד לטפל באדם עם מחשבות מוות בלתי פוסקות וניסיונות אובדניים חוזרים. האם לאשפז אדם כזה לכל חייו? האם אשפוז מונע אובדנות?
===דיון האיגוד לפסיכיאטריה בישראל ===
לנוכח הצורך להעניק לפסיכיאטרים את המרחב ההולם לשיקול דעת בכל מקרה ומקרה, החליט האיגוד לפסיכיאטריה בישראל לפתוח בדיון על גבולות האחריות של הפסיכיאטר, בוועדה בראשות פרופ' קפלן. על מנת לגבש דעה בנושא, כלל השלב הראשון בדיקה של הספרות המקצועית העדכנית. חבר משמעותי בשלב זה היה פרופ' אילן מודעי ז"ל, שלא ויתר וחידד את נקודות התורפה הבאות:
# כאשר אותר מטופל מסויים, בסיכון גבוה לאובדנות, אין שום אפשרות לנבא מתי יבוצע המעשה.
# הסכנה למעשה אובדני אינה בהכרח קשורה להחמרה בהפרעה הנפשית.
# באשר לטיפול, אין שום טיפול ייחודי, שמונע אובדנות וגם לא האמצעים הקיצוניים ביותר כמו אשפוז, שלעתים מחמירים את המצב ומקשים על ההסתגלות והחזרה לחיים.
# הטיפול במניעת האובדנות הוא בסופו של דבר הטיפול הפסיכיאטרי הגופני-נפשי-חברתי (Bio-psycho-social) הרגיל. יש כאלה שיעדיפו סוגי טיפול כאלה ואחרים. לדוגמה: [[Clozapine]] או טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT{{כ}}, Dialectic Behavioral Therapy), שהוזכרו כמפחיתים אובדנות. אולם, יש להתאים את הטיפול לכל מטופל.
# חלק מהאמצעים מוגבלים בזמן (כמו השגחה או אשפוז), אולם הסכנה לאובדנות לא בהכרח מוגבלת בזמן ויכולה להימשך גם שנים.
הנושא הועלה ביום העיון השנתי של האיגוד הפסיכיאטרי בישראל שהתקיים בירושלים. ביום עיון זה הוצגה ההצעה לנסח את שאלת האחריות האישית ובחינת חלקו של המטפל ושל המטופל במרפאה הפרטית. הבסיס של ההצעה הוא לתת למטפלים במרפאה מרחב טיפולי גדול ככל האפשר ולגשר מול שפה משפטית, המבקשת לבחון דברים באופן דיכוטומי (Dichotomous) - רשלני ולא רשלני.

==האמצעים המיידיים למניעת אובדנות במרפאה==
# מעקב וביקורת
# טיפול תרופתי באבחנה היסודית ובסימנים הנלווים (לדוגמה, אי שקט)
# הרחקת אמצעי פגיעה עצמית
# טיפול נפשי-חברתי
# גיוס מערכות התמיכה
# הפניה לאשפוז

==סיווג מטופלים לקביעת אחריות בקהילה==

בהערכת המסוכנות לאובדנות יש להפריד בין מטופלים האחראים למעשיהם לבין מטופלים שאינם. קו זה מפריד גם את חלקו של המטפל באחריות לביצוע תוכניות טיפול למניעת אובדנות.

על פי חוק טיפול בחולי נפש (3) ועל פי הגדרת החוק - סעיף 6 (א) (1)- "הוא חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות". קלינית ההפרדה היא בין מטופלים [[פסיכוזה|פסיכוטיים]] למטופלים שאינם פסיכוטיים.

מכאן נגזר, שהקבוצה של המטופלים האחראים למעשיהם כוללת את מכלול ההפרעות כמו: [[הפרעות אישיות]], מצבי [[חרדה]] ומצבים רגשיים (Affective), שאינם ברמה פסיכוטית ומצבים משבריים. בכל קבוצה קביעת המסוכנות לאובדנות היא בשלוש דרגות של הערכת אובדנות: גבוהה, בינונית ונמוכה וההתייחסות במרפאה היא בהתאם.

==הקושי בהתערבות במטופלים שאינם פסיכוטיים==
אחת הנקודות המרכזיות במניעת אובדנות היא הקושי של מטופלים להגיע לטיפול מקצועי עקב בעיות של שימת תוית שלילית. הבאת המטופלים לטיפול הוא יעד מרכזי במניעה. מטופלים הסובלים ממחלות הנפש הקשות מגיעים יותר לטיפול במסגרות הציבוריות. לסובלים מהפרעות נפשיות קלות יותר העדפה לפנות לפסיכיאטר במסגרת מרפאה פרטית או רופא עצמאי. הדבר נובע מתוך רצון לשמור על הפרטיות. כאשר דנים בקביעת אחריות המטפל מול אחריות המטופל במסגרת כזאת, נקודת המוצא היא שרופא פסיכיאטר הוא רופא ככל רופא, כי כבר נקבע, ששיקול דעתו של החולה לא מופרע לכדי טיפול כפוי.

בית המשפט העליון התחמק מלקבוע את עמדתו לגבי מטופלים בסכנה לאובדנות, שאינם עונים לדרישות של הוראת אשפוז. בערעור הסתדרות רפואית הדסה-נ' גלעד (2), עוקף השופט י' אנגלרד את הבעיה, בכך שהוא מתמקד במקרה המסויים שנדון ונמנע מהבעת עמדה מחייבת:
"...גם ללא קריאה מפורשת לעזרה, יש במצבו הנפשי של החולה קריאה משתמעת לעזרה ואף אם לא תאמר כן, הרי אצל אדם הסובל מ[[דיכאון]], הרעיון כי יש לחדול מנקיטת אמצעים למניעת מעשה ההתאבדות בשל כיבוד חופש הבחירה, מחטיא את המטרה. התקווה היא, כי לאחר טיפול ושמירה יתגבר החולה על הדחף הדיכאוני וישוב לחיים רגילים בקרב משפחתו. ואמנם, בעבר הצליח החולה להיחלץ ממצבי דיכאון, כפי שעולה מן העבר הרפואי שלו. בנסיבות אלה, אין לראות פגיעה בלתי מוצדקת בזכויות יסוד של החולה. לכן, אין לי צורך לדון, כאן ועכשיו, בשאלה העקרונית עד היכן נתונה לאדם חירות לשים קץ לחייו, תוך כדי דחייה, בשם אוטונומיית (Autonomy) היחיד, של הרעיון המושרש במסורת היהודית 'על כורחך אתה נולד, ועל כורחך אתה חי ועל כורחך אתה מת' [משנה, אבות, ד, כב (א)]. אזכיר בעניין זה את סעיף 15 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, שגם לו השלכות על הסוגיה שבפנינו".

במקרה נוסף, ישראל גלעד נ'-מרכז רפואי סורוקה (7) (אדם אחר בשם גלעד ש.ה.), עוד טרם שפורסם חוק זכויות החולה בית המשפט מסביר את כוונתו. "...מוכרים כמה חריגים לעיקרון בדבר זכותו של החולה לסרב לקבל טיפול רפואי, בין היתר, כאשר החולה אינו בהכרה או אינו מסוגל בשל סיבה אחרת כלשהי לקבוע עמדה עצמאית, או לתת ביטוי לרצונו. במקרה כזה, כאשר הרופא סבור שניתוח מיידי הוא הכרחי להצלת החיים, ניתן לראות בכך משום מצב חירום, אשר יצדיק את ביצוע הניתוח ותיוחס למנותח הסכמה מכללא לביצועו. במקרים שמתברר לרופא, כי החולה המובא לפניו ניסה להתאבד, מניח בית המשפט שהאדם הנוגע בדבר פעל מתוך ערפול חושים ובלא שיקול דעת מאוזן וכי לאמתו של דבר ישמח, לאחר מכן, כאשר יתברר לו שחייו ניצלו."

נראה, אם כן, שהמצב החוקי נמצא בערפול חושים. במצב כזה עלולים רופאים לחשוש מהרתעת היתר ולהימנע מטיפול באדם, לשולחו מיידית לאשפוז ולסרב לטפל בו בהמשך. ברור שחלק לא מבוטל מהמטופלים, בעיקר אלה הפוחדים מהתוית השלילית, יימנע מטיפול בכלל. קשה לומר, שהמצב הנדון דומה למקרה הסתדרות רפואית הדסה נ' גלעד (2) "כי משמעותה של חובת בית החולים היא, כי הוא מקבל על עצמו את 'חובת' החולה לשמור על עצמו". הרופא במצב זה אינו יכול לקחת על עצמו את חובת החולה לשמור על עצמו.

קרדיולוג יכול להמליץ לחולה [[אי ספיקת לב]] קשה, במצב שאינו מצריך אשפוז, להתחבר למוקד עזרה ראשונה ואף להציע דרכי התחברות, לייעץ להזמין קרוב משפחה לעזרתו אם הוא מתגורר לבדו, אך אינו הופך אחראי לכך. כך גם פסיכיאטר אינו הופך אחראי על גיוס מערכות התמיכה של מטופלים אובדניים שאינם פסיכוטיים. אם המטופל מסכים, ניתן לשלב גורמים קהילתיים כמו השירותים החברתיים (Social services), אך האחריות אינה יכולה לעבור למטפל.

חובתו של קרדיולוג נגמרת בהסבר על אורח חיים בריא, ואין זה תפקידו לדאוג להוצאת [[סיגריות]] מביתו של החולה. אנדוקרינולוג מחויב להסביר לחולה [[סכרת]] על עקרונות ה[[תזונה]] הנכונה ואינו מחויב להזכיר כל סוג חטיף או לדאוג שלא יהיה שוקולד בביתו. כך לגבי אחריותו של הרופא הפסיכיאטר בהרחקת אמצעי פגיעה עצמית במטופלים אובדניים שאינם פסיכוטיים ואחריותו תסתיים בהסבר על סילוק אמצעים מסוכנים. הוא אינו יכול לפרט את כל האמצעים המסוכנים והוא אינו יכול לדאוג שהם יסולקו, שכן אמצעי התאבדות זמינים באותה מידה כמו חטיפי שוקולד.

==ההצעה לקביעת אחריות אישית של המטפל במרפאה הפרטית==
===חולים שעונים לדרישות לטיפול כפוי על פי חוק טיפול לחולי נפש===

;הערכת אובדנות גבוהה
תכלול פגיעה במידה ניכרת בכושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות. בנוסף, באירוע הנוכחי דווח על מעשה אובדני או תכנים חדשים, הקשורים לאובדנות ומוות או [[הזיות]] פוקדות בנושא. החולה עומד בדרישות של הוראת אשפוז.

;ההתערבות בהערכת אובדנות גבוהה
מוטלת על המטפל האחריות לדאוג לכך שהמטופל יאושפז על פי החוק לטיפול חולי נפש.

;הערכת אובדנות בינונית
תכלול מחלה פסיכוטית ובנוסף הצטברות מספר גורמי סיכון לא מיידיים. החולה אינו עומד בדרישות של הוראת אשפוז.

;ההתערבות בהערכת אובדנות בינונית
מוטלת על המטפל האחריות להציע אשפוז על פי הצורך. להתאים טיפול תרופתי הולם. לתאם גיוס מערכות התמיכה, טיפול פסיכולוגי והתערבות סביבתית בטווח סביר (לא מיידי). לקבוע מועד מעקב בטווח סביר בהתאם לנסיבות.

;הערכת אובדנות נמוכה
תכלול את כל השאר

;ההתערבות בהערכת אובדנות נמוכה
אין צורך בהתערבות מיוחדת

===מטופלים שאינם עונים לדרישות לטיפול כפוי על פי חוק טיפול לחולי נפש===
ההצעה במקרה כזה:

;הערכת אובדנות גבוהה
תכלול ניסיון אובדני בטווח הקרוב או תוכנית אובדנית ביצועית ברורה, עם כוונה לממשה בטווח המיידי, או מצב משברי קשה.

;ההתערבות בהערכת אובדנות גבוהה
מוטלת על המטפל האחריות ליידע את המטופל שהוא בסכנה אובדנית גבוהה, להסביר לו את מגבלות הטיפול במסגרת המרפאתית ולהציע אפשרות לאשפוז או מסגרת אחרת.

במטופלים שאינם פסיכוטיים, האחריות על ביצוע המרכיב של התערבות סביבתית וגיוס מערכות התמיכה, היא בידי המטופל. המטפל יכול לבחור לעזור מעבר לגבול אחריותו. אם יבחר לעשות זאת (לדוגמה, הצעה ליצור קשר עם קרוב משפחה עבור המטופל והדבר לא הצליח), אין הדבר מביא להיפוך נטל האחריות והיא נותרת בידי המטופל שבחר שלא לפנות לאשפוז. האחריות אם המטופל יתאשפז או לא אינה של המטפל. אין לראות ברופא אחראי למגבלות שאין באפשרותו להציע בקליניקה.

במידה שלבקשת המטופל, המטפל יחליט להמשיך בטיפולו, הוא ייתן את הטיפול התרופתי ההולם, יידע את המטופל על הצורך לגייס מערכות תמיכה ועל הצורך להרחיק אמצעי פגיעה עצמית. יציע את אפשרויות הטיפול הנפשי-חברתי ויתאים מועד מעקב בטווח סביר. כל אלה במגבלות אפשרות הטיפול של אותה מסגרת.

;הערכת אובדנות בינונית
תכלול הפרעה לא פסיכוטית ובנוסף הצטברות מספר גורמי סיכון המוכרים מהספרות המקצועית.

;ההתערבות בהערכת אובדנות בינונית
מוטלת על המטפל האחריות ליידע את המטופל על הסכנה האובדנית, להסביר מתי יהיה עליו לפנות לאשפוז ואת מגבלות הטיפול במסגרת הקיימת. להתאים טיפול תרופתי הולם. ליידע את המטופל על הצורך לגייס מערכות תמיכה ולהרחיק אמצעי פגיעה עצמית. להציע טיפול נפשי-חברתי, להתאים מועד מעקב בטווח סביר.

;הערכת אובדנות נמוכה
תכלול את כל השאר, כולל מחשבות מוות מתמשכות ללא תוכנית ביצוע, כאשר אין שינוי משמעותי במצב המטופל, בסביבתו ובעוצמת המחשבות האובדניות.

;ההתערבות בהערכת אובדנות נמוכה
אין צורך בהתערבות מיוחדת. בכל מקרה ההערכה תתבסס על מה שהמטופל ימסור ובמידה שמסר מידע שגוי אין לראות במטפל אחראי לקביעת דרגת מסוכנות נמוכה מדי בשל כך.

==ביבליוגרפיה==

# הירשמן שמואל ואפטר אלן, '''התאבדות במתבגרים''', הרפואה 126(י"א), יוני 1994
# ע"א 6649/96 '''הסתדרות מדיצינית הדסה נ' גלעד''' (פ"ד נג (3) 529)
# '''חורים שחורים, גורי יקומים ומסות אחרות''', ספרית מעריב (1993)
# '''חוק טיפול בחולי נפש''', התשנ"א - 1991
# '''חוק זכויות החולה''', התשנ"ו - 1996
# סקר - התקשורת ובתי המשפט כגורמים המצרים את עבודת הרופא, 2007, קבוצת גאוקרטוגרפיה עבור הר"י
# המ"פ (ב"ש) 1030/95 '''ישראל גלעד נ. מרכז רפואי סורוקה ואח' ''' (3)95 195

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1633&sheetid=106 אובדנות ורפואה מתגוננת בקליניקה הפרטית], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר שמואל הירשמן, מנהל מחלקה פסיכיאטרית אקוטית במרכז לבריאות הנפש שער מנשה, מרצה נלווה בפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט,הטכניון, חיפה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

אובדנות ורפואה מתגוננת בקליניקה הפרטית - Suicidal tendencies and defensive medicine in the private practice

2014-04-25T16:59:52Z

ביאנקה סטרלצין:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=אובדנות ורפואה מתגוננת בקליניקה הפרטית
|שם לועזי=Suicidal tendencies and defensive medicine in the private practice
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר שמואל הירשמן{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אובדנות}}

הטיפול בהפחתת מקרי ה[[אובדנות]] מצריך הערכות ברמה ארצית. נגישות לטיפול היא אחת מיסודות המניעה, טיפול במרפאות פרטיות הוא נדבך מרכזי בנגישות. הענקת אופי משפטי למצב הטיפולי עלולה לצמצם את האפשרות לטיפול פרטי בשל רפואה מתגוננת, כאשר למסגרות האשפוז ולחדרי המיון ההתייחסות היא נפרדת. קביעת גבולות האחריות יאפשרו לרופאים לטפל ולתפקד טוב יותר במצב הרגשי הקשה של ההתמודדות עם פגיעה עצמית. במטופלים שאינם עונים לדרישות ל[[אשפוז כפוי]], הרופא אינו יכול לקחת על עצמו את חובת החולה לשמור על עצמו וייתן את הטיפול שבאפשרותו.
==מעשה אובדני כביטוי להתנהגות אנושית==
בספרו חורים שחורים גורי-יקומים ומסות אחרות (3) מנתח סטיבן הוקינג את חוקי היסוד ביקום ובהמשך מקדיש פרק להתנהגות האנושית. כך הוא כותב: "אם הכול צפוי מראש, מה דינם של רצון חופשי ואחריותנו למעשינו? אבל המבחן האובייקטיבי היחיד בשאלה, האם ליצור חי רצון חופשי, הוא היכולת לנבא את ההתנהגות. כשמדובר בבני אדם, אין אנו מסוגלים כלל להשתמש בחוקי היסוד כדי לנבא מה יעשו בני אדם, משני טעמים: ראשית, איננו יכולים לפתור את המשוואות עבור המספר הגדול של חלקיקים המעורבים בתהליך. שנית, גם אילו יכולנו לפתור את המשוואות, עצם הצגת הניבוי תשבש את המערכת ותוכל להביא לתוצאה אחרת. לכן, כיוון שאיננו מסוגלים לנבא התנהגות אנושית, מוטב לנו שנאמץ הנחה שימושית, שלפיה בני האדם פועלים בחופשיות ויכולים לבחור מה יעשו. נראה שיש יתרונות שרידה מובהקים באמונה ברצון חופשי ובאחריות הפרט למעשיו."

מעשה אובדני ופגיעה עצמית אינם מחלה בפני עצמה. המעשה יכול להיות חלק ממחלת נפש או מסיבות רבות אחרות, כולל סיבות אידיאולוגיות (Ideology) או פוליטיות (Politics). חלק גדול ממעשי הפגיעה העצמית של בני נוער אינו נובע ממחלת נפש (1). המעשה האובדני הוא חלק ממגוון ההתנהגויות האנושיות. אדם שמתאבד משאיר אחריו כאב רב והחברה רואה עצמה אחראית להפחית התאבדויות כמידת האפשר. הדיון ברפואה מתגוננת ובמניעת התאבדויות רגיש במיוחד וכואב יותר מאשר דיון בתמותה של חולים ברפואה כללית. בכל מקרה, סביבתו של הנפטר נשארת להתמודד עם השאלה המייסרת, האם היה זה מוות בר מניעה. המטפל עומד בפני ציפיות בלתי רגילות למניעת התנהגות אנושית.

==אפידמיולוגיה==
בישראל מתים כל שנה כ-400 איש מהתאבדות ובכל שנה מתרחשים כ-4,000 ניסיונות אובדנות הרשומים בחדרי מיון. נגישות לטיפול מהווה גורם מרכזי במניעת אובדנות וטיפולים במרפאות פרטיות הם חלק מהקו הטיפולי הראשון במניעה זו.

==פסיכיאטריה ומשפט==

מערכת היחסים בין פסיכיאטר למטופל נדונה בחוק הטיפול בחולי נפש (4). האידיאולוגיה שמאחורי החוק, בהכללה, היא שהחוק קובע את האפשרות לעזור לאדם שאינו אחראי למעשיו. עם זאת, קיים צורך לאיזון הגבלת כוחה של הרשות כנגד האזרח. הרופא נתפס במקרה זה כנציג "הרשות". גם בחוק זכויות החולה (5) הרופא נתפש כבעל הכוח במערכת יחסים לא סימטרית (Symmetric) ולא שוויונית, שעלול לנצל את כוחו העודף באופן בלתי הולם. חוקים אלה מהווים בסיס לתביעת רופאים על מנת לקבוע את תקני החברה. העצמת החולים משיגה הקטנה של הזלזול בחולה ודאגה לכך שיקבל את הטיפול המרבי. יש הטוענים שזו הדרך היחידה למנוע רשלנות. אולם לדרך זו יש מחיר של רפואה מתגוננת. מחקר שנערך על ידי הסתדרות הרופאים בישראל מצא כי 73% מהרופאים חושבים שהרפואה בישראל הפכה הגנתית יותר (6).

כיום כבר לא ניתן לבחון את החולים כמקשה אחת. ישנם חולים חלשים, שעלולים לקבל טיפול חלקי ואף רשלני, וממול ישנם חולים חזקים, משכילים, דעתנים וגם מפחידים. דוגמה לסכנה של חולים "חזקים מדי" או "מפחידים מדי" היא מחלת "האישיות", שפוגעת דווקא בחולים שהם ידוענים, אנשי החברה הגבוהה, בעלי הקשרים והחשובים. אצל מטופלים אלה מוצאים יותר טעויות בשיקול הדעת ותאונות רפואיות. זהירות היתר גובה מחיר, רופא תחת איום הוא רופא פחות טוב. בשווי המשקל שבין הרופא למטופל האיזון מופר. להעצמת יתר או הפחדת הרופאים יש מחיר בשיבוש שיקול הדעת של הרופא. יש צורך במציאת נקודת איזון שתאפשר לרופאים לטפל באופן הגון ומסור, אך בביטחון.

בפסיכיאטריה ומשפט התאבדויות מטופלים הוא אחד הנושאים המורכבים והבלתי פתורים. הרצון למנוע את אובדן החיים מעלה ציפיות ברמה של אגדה לגבי יכולות הפסיכיאטריה למנוע אותם. הציפייה האגדית גורמת למחשבה, שכל מקרה, שנגמר רע, מהווה ישירות כשלון בשל רשלנות במניעה. במרבית התביעות כנגד מוסדות שבהם התאבד מטופל, זכה הצד התובע. ראוי לציין בהקשר זה את קביעת בית המשפט בנסיבות בהן חולה התאבד בבית חולים: "בנסיבות אלה, שבהן נתון החולה למשמרת בית החולים, משמעותה של חובת בית החולים היא, כי הוא מקבל על עצמו את 'חובת' החולה לשמור על עצמו" (2).

==גבולות אחריותו של פסיכיאטר==
לעתים מעורבותו של פסיכיאטר חייבת להיות סמכותית ברמה של שלילת החופש של המטופל באשפוז כפוי ולעתים אין בידו יותר מאשר לדבר עם המטופל כאדם לאדם. כאשר הרופא עומד בפני אדם שכבר אותר כבעל סכנה אובדנית, הוא ניצב מול מצב אנושי עדין ומורכב. המטפל מתאים את ההתייחסות לאדם עצמו. לאופן התייחסותו יכולה להיות השפעה לא צפויה מראש, כפי שתואר בתיאורית הכאוס (Chaos theory) על השפעת משק הכנפיים של פרפר היכול לעורר סערה במרחק אלפי קילומטרים. החשש מתביעה מצמצם את המרחב ואת אפשרויות הטיפול של המטפל.

האיום האובדני המרחף מעל הקשר הטיפולי בין מטפל למטופל הרסני בצורות רבות. לעתים האיום האובדני הופך כלי משחק בידי המטופלים להשגת רווחים. לדוגמה, אדם הדורש קצבה ומאיים בהתאבדות במידה שלא יקבל אותה או חייל הדורש הקלות בשירות באיומי התאבדות. הדוגמאות רבות ומוכרות למטפלים. העברת האחריות למטפל ואיום התביעה הנלווה לו מפריעים לקשר הטיפולי ומעלים שאלות נוקבות ולא פשוטות. לדוגמה, מתי מאבד המטופל את האחריות על חייו והיא עוברת לידי המטפל? כיצד לטפל באדם עם מחשבות מוות בלתי פוסקות וניסיונות אובדניים חוזרים. האם לאשפז אדם כזה לכל חייו? האם אשפוז מונע אובדנות?
===דיון האיגוד לפסיכיאטריה בישראל ===
לנוכח הצורך להעניק לפסיכיאטרים את המרחב ההולם לשיקול דעת בכל מקרה ומקרה, החליט האיגוד לפסיכיאטריה בישראל לפתוח בדיון על גבולות האחריות של הפסיכיאטר, בוועדה בראשות פרופ' קפלן. על מנת לגבש דעה בנושא, כלל השלב הראשון בדיקה של הספרות המקצועית העדכנית. חבר משמעותי בשלב זה היה פרופ' אילן מודעי ז"ל, שלא ויתר וחידד את נקודות התורפה הבאות:
# כאשר אותר מטופל מסויים, בסיכון גבוה לאובדנות, אין שום אפשרות לנבא מתי יבוצע המעשה.
# הסכנה למעשה אובדני אינה בהכרח קשורה להחמרה בהפרעה הנפשית.
# באשר לטיפול, אין שום טיפול ייחודי, שמונע אובדנות וגם לא האמצעים הקיצוניים ביותר כמו אשפוז, שלעתים מחמירים את המצב ומקשים על ההסתגלות והחזרה לחיים.
# הטיפול במניעת האובדנות הוא בסופו של דבר הטיפול הפסיכיאטרי הגופני-נפשי-חברתי (Bio-psycho-social) הרגיל. יש כאלה שיעדיפו סוגי טיפול כאלה ואחרים. לדוגמה: [[Clozapine]] או טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT{{כ}}, Dialectic Behavioral Therapy), שהוזכרו כמפחיתים אובדנות. אולם, יש להתאים את הטיפול לכל מטופל.
# חלק מהאמצעים מוגבלים בזמן (כמו השגחה או אשפוז), אולם הסכנה לאובדנות לא בהכרח מוגבלת בזמן ויכולה להימשך גם שנים.
הנושא הועלה ביום העיון השנתי של האיגוד הפסיכיאטרי בישראל שהתקיים בירושלים. ביום עיון זה הוצגה ההצעה לנסח את שאלת האחריות האישית ובחינת חלקו של המטפל ושל המטופל במרפאה הפרטית. הבסיס של ההצעה הוא לתת למטפלים במרפאה מרחב טיפולי גדול ככל האפשר ולגשר מול שפה משפטית, המבקשת לבחון דברים באופן דיכוטומי (Dichotomous) - רשלני ולא רשלני.

==האמצעים המיידיים למניעת אובדנות במרפאה==
# מעקב וביקורת
# טיפול תרופתי באבחנה היסודית ובסימנים הנלווים (לדוגמה, אי שקט)
# הרחקת אמצעי פגיעה עצמית
# טיפול נפשי-חברתי
# גיוס מערכות התמיכה
# הפניה לאשפוז

==סיווג מטופלים לקביעת אחריות בקהילה==

בהערכת המסוכנות לאובדנות יש להפריד בין מטופלים האחראים למעשיהם לבין מטופלים שאינם. קו זה מפריד גם את חלקו של המטפל באחריות לביצוע תוכניות טיפול למניעת אובדנות.

על פי חוק טיפול בחולי נפש (3) ועל פי הגדרת החוק - סעיף 6 (א) (1)- "הוא חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות". קלינית ההפרדה היא בין מטופלים [[פסיכוזה|פסיכוטיים]] למטופלים שאינם פסיכוטיים.

מכאן נגזר, שהקבוצה של המטופלים האחראים למעשיהם כוללת את מכלול ההפרעות כמו: [[הפרעות אישיות]], מצבי [[חרדה]] ומצבים רגשיים (Affective), שאינם ברמה פסיכוטית ומצבים משבריים. בכל קבוצה קביעת המסוכנות לאובדנות היא בשלוש דרגות של הערכת אובדנות: גבוהה, בינונית ונמוכה וההתייחסות במרפאה היא בהתאם.

==הקושי בהתערבות במטופלים שאינם פסיכוטיים==
אחת הנקודות המרכזיות במניעת אובדנות היא הקושי של מטופלים להגיע לטיפול מקצועי עקב בעיות של שימת תוית שלילית. הבאת המטופלים לטיפול הוא יעד מרכזי במניעה. מטופלים הסובלים ממחלות הנפש הקשות מגיעים יותר לטיפול במסגרות הציבוריות. לסובלים מהפרעות נפשיות קלות יותר העדפה לפנות לפסיכיאטר במסגרת מרפאה פרטית או רופא עצמאי. הדבר נובע מתוך רצון לשמור על הפרטיות. כאשר דנים בקביעת אחריות המטפל מול אחריות המטופל במסגרת כזאת, נקודת המוצא היא שרופא פסיכיאטר הוא רופא ככל רופא, כי כבר נקבע, ששיקול דעתו של החולה לא מופרע לכדי טיפול כפוי.

בית המשפט העליון התחמק מלקבוע את עמדתו לגבי מטופלים בסכנה לאובדנות, שאינם עונים לדרישות של הוראת אשפוז. בערעור הסתדרות רפואית הדסה-נ' גלעד (2), עוקף השופט י' אנגלרד את הבעיה, בכך שהוא מתמקד במקרה המסויים שנדון ונמנע מהבעת עמדה מחייבת:
"...גם ללא קריאה מפורשת לעזרה, יש במצבו הנפשי של החולה קריאה משתמעת לעזרה ואף אם לא תאמר כן, הרי אצל אדם הסובל מ[[דיכאון]], הרעיון כי יש לחדול מנקיטת אמצעים למניעת מעשה ההתאבדות בשל כיבוד חופש הבחירה, מחטיא את המטרה. התקווה היא, כי לאחר טיפול ושמירה יתגבר החולה על הדחף הדיכאוני וישוב לחיים רגילים בקרב משפחתו. ואמנם, בעבר הצליח החולה להיחלץ ממצבי דיכאון, כפי שעולה מן העבר הרפואי שלו. בנסיבות אלה, אין לראות פגיעה בלתי מוצדקת בזכויות יסוד של החולה. לכן, אין לי צורך לדון, כאן ועכשיו, בשאלה העקרונית עד היכן נתונה לאדם חירות לשים קץ לחייו, תוך כדי דחייה, בשם אוטונומיית (Autonomy) היחיד, של הרעיון המושרש במסורת היהודית 'על כורחך אתה נולד, ועל כורחך אתה חי ועל כורחך אתה מת' [משנה, אבות, ד, כב (א)]. אזכיר בעניין זה את סעיף 15 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, שגם לו השלכות על הסוגיה שבפנינו".

במקרה נוסף, ישראל גלעד נ'-מרכז רפואי סורוקה (7) (אדם אחר בשם גלעד ש.ה.), עוד טרם שפורסם חוק זכויות החולה בית המשפט מסביר את כוונתו. "...מוכרים כמה חריגים לעיקרון בדבר זכותו של החולה לסרב לקבל טיפול רפואי, בין היתר, כאשר החולה אינו בהכרה או אינו מסוגל בשל סיבה אחרת כלשהי לקבוע עמדה עצמאית, או לתת ביטוי לרצונו. במקרה כזה, כאשר הרופא סבור שניתוח מיידי הוא הכרחי להצלת החיים, ניתן לראות בכך משום מצב חירום, אשר יצדיק את ביצוע הניתוח ותיוחס למנותח הסכמה מכללא לביצועו. במקרים שמתברר לרופא, כי החולה המובא לפניו ניסה להתאבד, מניח בית המשפט שהאדם הנוגע בדבר פעל מתוך ערפול חושים ובלא שיקול דעת מאוזן וכי לאמתו של דבר ישמח, לאחר מכן, כאשר יתברר לו שחייו ניצלו."

נראה, אם כן, שהמצב החוקי נמצא בערפול חושים. במצב כזה עלולים רופאים לחשוש מהרתעת היתר ולהימנע מטיפול באדם, לשולחו מיידית לאשפוז ולסרב לטפל בו בהמשך. ברור שחלק לא מבוטל מהמטופלים, בעיקר אלה הפוחדים מהתוית השלילית, יימנע מטיפול בכלל. קשה לומר, שהמצב הנדון דומה למקרה הסתדרות רפואית הדסה נ' גלעד (2) "כי משמעותה של חובת בית החולים היא, כי הוא מקבל על עצמו את 'חובת' החולה לשמור על עצמו". הרופא במצב זה אינו יכול לקחת על עצמו את חובת החולה לשמור על עצמו.

קרדיולוג יכול להמליץ לחולה [[אי ספיקת לב]] קשה, במצב שאינו מצריך אשפוז, להתחבר למוקד עזרה ראשונה ואף להציע דרכי התחברות, לייעץ להזמין קרוב משפחה לעזרתו אם הוא מתגורר לבדו, אך אינו הופך אחראי לכך. כך גם פסיכיאטר אינו הופך אחראי על גיוס מערכות התמיכה של מטופלים אובדניים שאינם פסיכוטיים. אם המטופל מסכים, ניתן לשלב גורמים קהילתיים כמו השירותים החברתיים (Social services), אך האחריות אינה יכולה לעבור למטפל.

חובתו של קרדיולוג נגמרת בהסבר על אורח חיים בריא, ואין זה תפקידו לדאוג להוצאת [[סיגריות]] מביתו של החולה. אנדוקרינולוג מחויב להסביר לחולה [[סכרת]] על עקרונות ה[[תזונה]] הנכונה ואינו מחויב להזכיר כל סוג חטיף או לדאוג שלא יהיה שוקולד בביתו. כך לגבי אחריותו של הרופא הפסיכיאטר בהרחקת אמצעי פגיעה עצמית במטופלים אובדניים שאינם פסיכוטיים ואחריותו תסתיים בהסבר על סילוק אמצעים מסוכנים. הוא אינו יכול לפרט את כל האמצעים המסוכנים והוא אינו יכול לדאוג שהם יסולקו, שכן אמצעי התאבדות זמינים באותה מידה כמו חטיפי שוקולד.

==ההצעה לקביעת אחריות אישית של המטפל במרפאה הפרטית==
===חולים שעונים לדרישות לטיפול כפוי על פי חוק טיפול לחולי נפש===

;הערכת אובדנות גבוהה
תכלול פגיעה במידה ניכרת בכושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות. בנוסף, באירוע הנוכחי דווח על מעשה אובדני או תכנים חדשים, הקשורים לאובדנות ומוות או [[הזיות]] פוקדות בנושא. החולה עומד בדרישות של הוראת אשפוז.

;ההתערבות בהערכת אובדנות גבוהה
מוטלת על המטפל האחריות לדאוג לכך שהמטופל יאושפז על פי החוק לטיפול חולי נפש.

;הערכת אובדנות בינונית
תכלול מחלה פסיכוטית ובנוסף הצטברות מספר גורמי סיכון לא מיידיים. החולה אינו עומד בדרישות של הוראת אשפוז.

;ההתערבות בהערכת אובדנות בינונית
מוטלת על המטפל האחריות להציע אשפוז על פי הצורך. להתאים טיפול תרופתי הולם. לתאם גיוס מערכות התמיכה, טיפול פסיכולוגי והתערבות סביבתית בטווח סביר (לא מיידי). לקבוע מועד מעקב בטווח סביר בהתאם לנסיבות.

;הערכת אובדנות נמוכה
תכלול את כל השאר

;ההתערבות בהערכת אובדנות נמוכה
אין צורך בהתערבות מיוחדת

===מטופלים שאינם עונים לדרישות לטיפול כפוי על פי חוק טיפול לחולי נפש===
ההצעה במקרה כזה:

;הערכת אובדנות גבוהה
תכלול ניסיון אובדני בטווח הקרוב או תוכנית אובדנית ביצועית ברורה, עם כוונה לממשה בטווח המיידי, או מצב משברי קשה.

;ההתערבות בהערכת אובדנות גבוהה
מוטלת על המטפל האחריות ליידע את המטופל שהוא בסכנה אובדנית גבוהה, להסביר לו את מגבלות הטיפול במסגרת המרפאתית ולהציע אפשרות לאשפוז או מסגרת אחרת.

במטופלים שאינם פסיכוטיים, האחריות על ביצוע המרכיב של התערבות סביבתית וגיוס מערכות התמיכה, היא בידי המטופל. המטפל יכול לבחור לעזור מעבר לגבול אחריותו. אם יבחר לעשות זאת (לדוגמה, הצעה ליצור קשר עם קרוב משפחה עבור המטופל והדבר לא הצליח), אין הדבר מביא להיפוך נטל האחריות והיא נותרת בידי המטופל שבחר שלא לפנות לאשפוז. האחריות אם המטופל יתאשפז או לא אינה של המטפל. אין לראות ברופא אחראי למגבלות שאין באפשרותו להציע בקליניקה.

במידה שלבקשת המטופל, המטפל יחליט להמשיך בטיפולו, הוא ייתן את הטיפול התרופתי ההולם, יידע את המטופל על הצורך לגייס מערכות תמיכה ועל הצורך להרחיק אמצעי פגיעה עצמית. יציע את אפשרויות הטיפול הנפשי-חברתי ויתאים מועד מעקב בטווח סביר. כל אלה במגבלות אפשרות הטיפול של אותה מסגרת.

;הערכת אובדנות בינונית
תכלול הפרעה לא פסיכוטית ובנוסף הצטברות מספר גורמי סיכון המוכרים מהספרות המקצועית.

;ההתערבות בהערכת אובדנות בינונית
מוטלת על המטפל האחריות ליידע את המטופל על הסכנה האובדנית, להסביר מתי יהיה עליו לפנות לאשפוז ואת מגבלות הטיפול במסגרת הקיימת. להתאים טיפול תרופתי הולם. ליידע את המטופל על הצורך לגייס מערכות תמיכה ולהרחיק אמצעי פגיעה עצמית. להציע טיפול נפשי-חברתי, להתאים מועד מעקב בטווח סביר.

;הערכת אובדנות נמוכה
תכלול את כל השאר, כולל מחשבות מוות מתמשכות ללא תוכנית ביצוע, כאשר אין שינוי משמעותי במצב המטופל, בסביבתו ובעוצמת המחשבות האובדניות.

;ההתערבות בהערכת אובדנות נמוכה
אין צורך בהתערבות מיוחדת. בכל מקרה ההערכה תתבסס על מה שהמטופל ימסור ובמידה שמסר מידע שגוי אין לראות במטפל אחראי לקביעת דרגת מסוכנות נמוכה מדי בשל כך.

==ביבליוגרפיה==

# הירשמן שמואל ואפטר אלן, '''התאבדות במתבגרים''', הרפואה 126(י"א), יוני 1994
# ע"א 6649/96 '''הסתדרות מדיצינית הדסה נ' גלעד''' (פ"ד נג (3) 529)
# '''חורים שחורים, גורי יקומים ומסות אחרות''', ספרית מעריב (1993)
# '''חוק טיפול בחולי נפש''', התשנ"א - 1991
# '''חוק זכויות החולה''', התשנ"ו - 1996
# סקר - התקשורת ובתי המשפט כגורמים המצרים את עבודת הרופא, 2007, קבוצת גאוקרטוגרפיה עבור הר"י
# המ"פ (ב"ש) 1030/95 '''ישראל גלעד נ. מרכז רפואי סורוקה ואח' ''' (3)95 195

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1633&sheetid=106 אובדנות ורפואה מתגוננת בקליניקה הפרטית], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר שמואל הירשמן, מנהל מחלקה פסיכיאטרית אקוטית במרכז לבריאות הנפש שער מנשה, מרצה נלווה בפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט,הטכניון, חיפה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:56:34Z

ביאנקה סטרלצין: /* טיפולים לא תרופתיים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות מוליכים עצביים מרכזיות [כגון המערכת הסרוטונרגית (Serotonergic)] הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית {{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''[[SSRIs]]'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור (מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של m-CPP{{כ}}
(meta-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine {{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב' {{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} Spironolactone עלול לגרום ל[[בחילות]] ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את רמות ה[[אשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות {{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]] ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים, האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[t:Drospirenone|Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב' {{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות Drospirenone בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}} {{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]] {{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}} {{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה (Meta-analysis) של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגמה יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים {{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות Estradiol פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם עבר של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות אנדורפינים, ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון {{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת רפואה מבוססת ראיות ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:55:07Z

ביאנקה סטרלצין: /* טיפולים הורמונליים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות מוליכים עצביים מרכזיות [כגון המערכת הסרוטונרגית (Serotonergic)] הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית {{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''[[SSRIs]]'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור (מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של m-CPP{{כ}}
(meta-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine {{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב' {{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} Spironolactone עלול לגרום ל[[בחילות]] ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את רמות ה[[אשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות {{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]] ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים, האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[t:Drospirenone|Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב' {{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות Drospirenone בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}} {{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]] {{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}} {{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה (Meta-analysis) של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגמה יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים {{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות Estradiol פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם עבר של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:50:35Z

ביאנקה סטרלצין: /* טיפולים הורמונליים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות מוליכים עצביים מרכזיות [כגון המערכת הסרוטונרגית (Serotonergic)] הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית {{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''[[SSRIs]]'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור (מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של m-CPP{{כ}}
(meta-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine {{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב' {{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} Spironolactone עלול לגרום ל[[בחילות]] ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את רמות ה[[אשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות {{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]] ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים, האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[t:Drospirenone|Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב' {{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות Drospirenone בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}} {{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]] {{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}} {{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגם כי יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים{{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם, ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות [[t:Estradiol|Estradiol]] פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם היסטוריה של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים שהוצעו בסקירה זו יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:47:38Z

ביאנקה סטרלצין: /* טיפולים הורמונליים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות מוליכים עצביים מרכזיות [כגון המערכת הסרוטונרגית (Serotonergic)] הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית {{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''[[SSRIs]]'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור (מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של m-CPP{{כ}}
(meta-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine {{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב' {{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} Spironolactone עלול לגרום ל[[בחילות]] ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את רמות ה[[אשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות {{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]] ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים, האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[t:Drospirenone|Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב' {{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות Drospirenone בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]]{{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגם כי יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים{{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם, ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות [[t:Estradiol|Estradiol]] פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם היסטוריה של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים שהוצעו בסקירה זו יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:43:46Z

ביאנקה סטרלצין: /* טיפולים הורמונליים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות מוליכים עצביים מרכזיות [כגון המערכת הסרוטונרגית (Serotonergic)] הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית {{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''[[SSRIs]]'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור (מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של m-CPP{{כ}}
(meta-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine {{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב' {{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} Spironolactone עלול לגרום ל[[בחילות]] ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את רמות ה[[אשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות {{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]] ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים, האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב'{{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות [[t:Drospirenone|Drospirenone]] בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]]{{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגם כי יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים{{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם, ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות [[t:Estradiol|Estradiol]] פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם היסטוריה של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים שהוצעו בסקירה זו יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:40:42Z

ביאנקה סטרלצין: /* חומרים משתנים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות מוליכים עצביים מרכזיות [כגון המערכת הסרוטונרגית (Serotonergic)] הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית {{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''[[SSRIs]]'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור (מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של m-CPP{{כ}}
(meta-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine {{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב' {{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} Spironolactone עלול לגרום ל[[בחילות]] ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את רמות ה[[אשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות{{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]], ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש, ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב'{{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות [[t:Drospirenone|Drospirenone]] בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]]{{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגם כי יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים{{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם, ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות [[t:Estradiol|Estradiol]] פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם היסטוריה של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים שהוצעו בסקירה זו יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:40:11Z

ביאנקה סטרלצין: /* חומרים משתנים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות מוליכים עצביים מרכזיות [כגון המערכת הסרוטונרגית (Serotonergic)] הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית {{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''[[SSRIs]]'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור (מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של m-CPP{{כ}}
(meta-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine {{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב' {{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} Spironolactone עלול לגרום לבחילות ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את רמות ה[[אשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות{{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]], ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש, ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב'{{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות [[t:Drospirenone|Drospirenone]] בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]]{{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגם כי יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים{{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם, ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות [[t:Estradiol|Estradiol]] פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם היסטוריה של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים שהוצעו בסקירה זו יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:37:39Z

ביאנקה סטרלצין: /* תרופות נוגדות דיכאון */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות מוליכים עצביים מרכזיות [כגון המערכת הסרוטונרגית (Serotonergic)] הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית {{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''[[SSRIs]]'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור (מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של m-CPP{{כ}}
(meta-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine {{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב'{{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} [[t:Spironolactone|Spironolactone]] עלול לגרום ל[[בחילות]], ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את [[רמות האשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות{{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]], ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש, ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב'{{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות [[t:Drospirenone|Drospirenone]] בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]]{{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגם כי יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים{{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם, ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות [[t:Estradiol|Estradiol]] פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם היסטוריה של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים שהוצעו בסקירה זו יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:35:33Z

ביאנקה סטרלצין: /* תרופות נוגדות דיכאון */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות מוליכים עצביים מרכזיות [כגון המערכת הסרוטונרגית (Serotonergic)] הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית {{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''[[SSRIs]]'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור (מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של m-CPP{{כ}}
(meta-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine {{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך הסקירה.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב'{{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} [[t:Spironolactone|Spironolactone]] עלול לגרום ל[[בחילות]], ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את [[רמות האשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות{{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]], ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש, ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב'{{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות [[t:Drospirenone|Drospirenone]] בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]]{{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגם כי יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים{{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם, ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות [[t:Estradiol|Estradiol]] פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם היסטוריה של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים שהוצעו בסקירה זו יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:32:53Z

ביאנקה סטרלצין: /* תרופות נוגדות דיכאון */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות מוליכים עצביים מרכזיות [כגון המערכת הסרוטונרגית (Serotonergic)] הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית {{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''[[SSRIs]]'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור (מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של [[m-CPP]]{{כ}}
(m-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine{{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך הסקירה.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב'{{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} [[t:Spironolactone|Spironolactone]] עלול לגרום ל[[בחילות]], ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את [[רמות האשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות{{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]], ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש, ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב'{{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות [[t:Drospirenone|Drospirenone]] בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]]{{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגם כי יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים{{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם, ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות [[t:Estradiol|Estradiol]] פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם היסטוריה של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים שהוצעו בסקירה זו יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:32:09Z

ביאנקה סטרלצין: /* תרופות נוגדות דיכאון */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות מוליכים עצביים מרכזיות [כגון המערכת הסרוטונרגית (Serotonergic)] הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית {{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''[[SSRIs]]'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור(מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של [[m-CPP]]{{כ}}
(m-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine{{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך הסקירה.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב'{{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} [[t:Spironolactone|Spironolactone]] עלול לגרום ל[[בחילות]], ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את [[רמות האשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות{{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]], ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש, ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב'{{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות [[t:Drospirenone|Drospirenone]] בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]]{{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגם כי יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים{{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם, ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות [[t:Estradiol|Estradiol]] פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם היסטוריה של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים שהוצעו בסקירה זו יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעות תיאבון

2014-04-25T14:30:58Z

ביאנקה סטרלצין: הפניה לדף הפרעת אכילה

#הפניה[[הפרעת אכילה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:29:50Z

ביאנקה סטרלצין: /* אטיולוגיה */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות מוליכים עצביים מרכזיות [כגון המערכת הסרוטונרגית (Serotonergic)] הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית {{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''SSRIs'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור(מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של [[m-CPP]]{{כ}}
(m-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine{{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך הסקירה.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב'{{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} [[t:Spironolactone|Spironolactone]] עלול לגרום ל[[בחילות]], ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את [[רמות האשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות{{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]], ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש, ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב'{{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות [[t:Drospirenone|Drospirenone]] בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]]{{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגם כי יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים{{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם, ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות [[t:Estradiol|Estradiol]] פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם היסטוריה של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים שהוצעו בסקירה זו יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:27:01Z

ביאנקה סטרלצין:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות נוירוטרנסמיטורים מרכזיות (כגון המערכת הסרוטונרגית) הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית{{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''SSRIs'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור(מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של [[m-CPP]]{{כ}}
(m-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine{{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך הסקירה.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב'{{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} [[t:Spironolactone|Spironolactone]] עלול לגרום ל[[בחילות]], ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את [[רמות האשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות{{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]], ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש, ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב'{{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות [[t:Drospirenone|Drospirenone]] בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]]{{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגם כי יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים{{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם, ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות [[t:Estradiol|Estradiol]] פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם היסטוריה של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים שהוצעו בסקירה זו יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:25:10Z

ביאנקה סטרלצין:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הפניה לערך מורחב|דיכאון}}

חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות נוירוטרנסמיטורים מרכזיות (כגון המערכת הסרוטונרגית) הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית{{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''SSRIs'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור(מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של [[m-CPP]]{{כ}}
(m-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine{{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך הסקירה.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב'{{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} [[t:Spironolactone|Spironolactone]] עלול לגרום ל[[בחילות]], ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את [[רמות האשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות{{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]], ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש, ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב'{{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות [[t:Drospirenone|Drospirenone]] בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]]{{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגם כי יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים{{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם, ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות [[t:Estradiol|Estradiol]] פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם היסטוריה של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים שהוצעו בסקירה זו יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

2014-04-25T14:24:48Z

ביאנקה סטרלצין:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה דיספורית קדם וסתית
|שם לועזי= Premenstrual dysphoric disorder
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הפניה לערך מורחב|דיכאון}}
חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מ'''הפרעה דיספורית קדם וסתית''' '''(PMDD {{כ}},Premenstrual Dysphoric Disorder)''' ואינן נעזרות בטיפול המקובל ב[[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRIs, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

==אפידמיולוגיה==
75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם [[התסמונת הקדם-וסתית]] (PMS, {{כ}}Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות נוירוטרנסמיטורים מרכזיות (כגון המערכת הסרוטונרגית) הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]]), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית{{הערה|שם=הערה1| Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356}}.
למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

==קליניקה==
ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, [[חרדה]], עצבנות, רגזנות, [[הפרעות תיאבון]] ו[[הפרעות שינה]], קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי [[דיכאון]] קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

==אבחנה==
אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

==טיפול==
===תרופות נוגדות דיכאון ===

'''SSRIs'''

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: [[Clomipramine]] {{כ}},[[Citalopram]] {{כ}},[[Escitalopram]] {{כ}},[[Fluoxetine]] {{כ}} ,[[Paroxetine]] ו-[[Sertraline]]. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' {{הערה|שם=הערה2| Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210 }}).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור(מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3| Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with [[t:Paroxetine|Paroxetine]] controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360 }}{{הערה|שם=הערה4| Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161 }}. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של [[m-CPP]]{{כ}}
(m-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine{{הערה|שם=הערה1}}.

'''SNRIs'''

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי [[Venlafaxine]] הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית {{הערה|שם=הערה5| Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543 }}.

למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון [[השמנה]] ו[[ירידה בחשק המיני]]. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך הסקירה.

===חומרים משתנים===

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של [[Spironolactone]] במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, [[כאבי בטן]] ו[[בצקות]] הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב'{{הערה|שם=הערה6| Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of [[t:Spironolactone|Spironolactone]] in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456}}, טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת [[תיאזידים]] (Thiazides). {{כ}} [[t:Spironolactone|Spironolactone]] עלול לגרום ל[[בחילות]], ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את [[רמות האשלגן]] בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

=== טיפולים הורמונליים===

'''[[גלולות למניעת היריון]]'''

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות{{הערה|שם=הערה7| Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266}}.

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת ה[[ביוץ]], ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש, ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה.
[[Drospirenone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור ל[[אלדוסטרון]] ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות.
במחקר של יופה וחב'{{הערה|שם=הערה8| Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962}} נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון ה[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות [[t:Drospirenone|Drospirenone]] בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה.
למעט [[t:Drospirenone|Drospirenone]] שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, [[Chlormadinone]] הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מ[[אקנה]] ומ[[שיעור יתר]].

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כ[[אמצעי מניעה]], כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את [[קרישיות]] הדם, הן מעלות את הסיכון ל[[אירועי תסחיף-פקיקי]] (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של [[מחלות לב]] (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

'''תכשירים [[פרוגסטינים]]'''

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216}}. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש ב[[התקן תוך-רחמי]] המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי ([[Levonorgestrel]]), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון [[דמם וסתי מוגבר]]{{הערה|שם=הערה10| Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review}}.

'''תכשירים אסטרוגניים'''

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}}. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל.
עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד ל[[כאבי ראש]] המופיעים בזמן הווסת.

'''דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות'''

a{{כ}}[[GnRH]] {{כ}} (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה [[אל-וסת]], ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגם כי יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH ({{כ}}Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים{{הערה|שם=הערה11| Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593}}.

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות [[גיל מעבר]] כגון [[גלי חום]] ו[[יובש בנרתיק]] (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום ל[[ירידה בצפיפות העצם]], ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם, ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות [[Estradiol]] מדי יום, או מדבקות [[t:Estradiol|Estradiol]] פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות [[t:Estradiol hemihydrate|Estradiol hemihydrate]] בשילוב עם [[Norethisteroneacetate]]) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

חשוב לציין כי בנשים עם היסטוריה של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים שהוצעו בסקירה זו יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

===טיפולים לא תרופתיים===

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי [[טיפול באור]], תוספת של [[ויטמין B6]] (פירידוקסין), תוספת [[סידן]], [[מגנזיום]], וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12| Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491}}, ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

[[דיאטה]] עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח{{הערה|שם=הערה13| Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656}}. [[פעילות גופנית]] אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות [[אנדורפינים]], ולפיכך עשויה להקל על תסמיני [[כאב]] ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון{{הערה|שם=הערה14| Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694}}. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת [[רפואה מבוססת ראיות]] ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1629&sheetid=106 הטיפול בנשים הסובלות מתסמונת דיספורית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרייה מגנטית למוח - Transcranial magnetic stimulation

2014-04-24T12:05:24Z

ביאנקה סטרלצין:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Transcranial magnetic stimulation.jpg|290px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=גרייה מגנטית למוח
|שם לועזי=Transcranial magnetic stimulation
|שמות נוספים=TMS
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH={{MeSH|D050781}}
|יוצר הערך=פרופ' לאון גרינהאוס{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|[[גרייה מוחית]], [[דיכאון]]}}
בשנים האחרונות אנו עדים להתפתחויות חשובות בתחום של [[גרייה מוחית|הגרייה המוחית]] הטיפולית, טיפולי נוירומודולציה (Neuromodulation therapies). השיטות רק הולכות ומתרבות. אחת מהשיטות היא ה'''גרייה המגנטית למוח''' ('''TMS, {{כ}}Transcranial Magnetic Stimulation'''), אך ישנן שיטות נוספות. George ו-Sackeim מביעים את דעתם בנושא כך (1): "השיטות של גרייה מוחית נמצאות בתהליך של שינוי, שחוקרים מסוימים מכנים מהפכה, וגורמות לנו לשנות את ההתייחסות למחלות פסיכיאטריות. כאשר אנו מרימים את מבטינו מהמצמד (Synapse) ומשחררים את עצמנו מלראות כל דבר המתרחש במוח כמבוסס רק על מוליכים עצביים (Neurotransmitters), נפתחות בפנינו תשקופות שונות וחדשות. כך זוכרים שהמטבע המרכזי של פעילות המוח היא היצירה של זרמים חשמליים בצורה של פוטנציאלי פעולה (Action potentials). היכולת לשנות זרמים חשמליים במוח על ידי גרייה ממוקדת פותח בפנינו אפשרויות טיפוליות רחבות ביותר".

בספרם של וולש ופסקואל-ליאון, {{כ}}"גריה מגנטית למח: נוירוכרונומטריקה של הנפש" (3), מעלים המחברים את המשפט המפורסם שאמר ב-1850 החוקר הנודע פאראדיי לחברו: "בדרך כלל אין לנו הרבה מושג עד כמה המצאה טכנולוגית חדשה תשפיע על העולם המדעי 20-10 שנה אחרי המצאתה". פסקואל-ליאון ווולש מחזקים את המשפט של פאראדיי עם הדוגמה של החוקרים גולג'י ורמון אי קחאל. שיטת הצביעה של תאים שתוארה על ידי גולג'י{{כ}} (שיטת צביעה בחומצת כסף כרומטית) אפשרה שנים לאחר מכן לרמון אי קאחל לפתח את התורה של תא העצב וההתחלה של המהפכה של תא העצב כבסיס לתפקוד המוחי (שני החוקרים הללו קיבלו פרס נובל על פועלם).

בשורת מהפכת הגרייה המגנטית למוח נתמכת בהתפתחויות מדעיות שנוצרו במהלך 150 השנה האחרונות. הם החלו בהוכחות של פאראדיי לגבי היכולת להשראה אלקטרומגנטית והגיעו לימינו בבניית המכשיר לגרייה מגנטית הראשון והיעיל על ידי ברקר, באנגליה ב-1986. ברקר הראה במחקריו כיצד גרייה מגנטית על פני הקרקפת באזור של קליפת המח התנועתית, ששולטת בתנועות היד, גורמת לתזוזות ביד האדם. ברקר הראה שהפעימה המגנטית גורמת לפוטנציאלי פעולה ושאפשר למדוד את מהירות ההולכה העצבית המרכזית וההקפית בעזרת גרייה זו. השימושים הפסיכיאטריים של הגרייה המגנטית לא איחרו לבוא אחרי שברקר פרסם את ממצאיו.

==אפידמיולוגיה==

טיפולי הנוירומודולציה, שהתפתחו באיטיות בעשור האחרון במעבדות ובמרכזים אוניברסיטאיים, מגיעות כעת לבחינה קלינית על אוכלוסייה רחבה יותר של נזקקים. כפי שניתן להבין עד כה, המחקר בגרייה מגנטית למוח נמצא בהתפתחות מואצת בעולם. בשנת 2007 פורסמו יותר מ-1,500 מאמרים על שיטה זו.

==התוויות לביצוע ההליך==

מחקרים רחבי היקף ב[[דיכאון]] (STAR*D){{כ}} (2) הראו שההצלחות הטיפוליות התרופתיות הן הרבה פחות חיוביות מכפי שחשבנו. ה-STAR*D חשף את העובדה שהטיפול בדיכאון הוא מורכב ושאחוז הדיכאון העמיד לטיפול גבוה הרבה יותר מאשר היה מקובל לחשוב. מחברי ה-STAR*D סיכמו שמכל 100 חולים עם דיכאון קשה, שמתחילים טיפול תרופתי, 37 מהם עדיין יהיו בדיכאון כשנה אחרי תחילת הטיפול התרופתי ואחרי שעברו לפחות 4 סוגים של תרופות לתקופות שמגיעה ל-12 שבועות, כל אחת מהן. מחקרים בתחום של [[ההפרעה הדו-קוטבית]] מראים תוצאות דומות ומוכיחים עד כמה המחלה הדו-קוטבית מורכבת לטיפול ועד כמה הישנות של המחלה הוא אתגר טיפולי מרכזי.

לכן, שיטות של גרייה מוחית טיפולית החלו לעלות את קרנם ולגרום לנו לחשוב שייתכן שאנו זקוקים לשינוי תבנית החשיבה על הטיפול הפסיכיאטרי, במיוחד במצבים של דיכאון מורכב.

הטיפול בגרייה מגנטית למח לדיכאון עמיד אושר בארצות הברית בחודש אוקטובר 2008. האישור הוא למכשיר בשם נוירוסטר (Neurostar). אומנם האישור כיום הוא למכשיר המסוים, אך ללא ספק אישור זה מפלס את הדרך עבור חברות אחרות.

==מטרת ההליך==

==בחירת המטופלים==

הטיפול בגרייה מגנטית למח לדיכאון עמיד אושר בארצות הברית בחודש אוקטובר 2008.

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==

==סוגי ההליכים ותיאורם==

הגרייה המגנטית למוח היא אחת מהשיטות המאושרות היום לטיפול בחולים פסיכיאטרים. ניתן היום להתייחס לשש שיטות נוספות של גרייה מוחית טיפולית:
# '''טיפול ב[[נזעי חשמל]] (ECT,{{כ}} Ultrabrief Pulse Electroconvulsive Therapy)''' - מאז הכנסתו של ה-ECT כטיפול לחולים פסיכיאטרים מנסים החוקרים למצוא פתרונות לתופעות הלוואי של הטיפול, במיוחד לתופעות הלוואי הקוגניטיביות. ההתפתחות האחרונה היא בתחום של רוחב הגל החשמלי. מכשירים רגילים של ECT מסוגלים ליצור גלים חשמליים ברוחב מזערי של 1,000 מילי-שניות. המכשירים החדשים מצליחים לשנות את הגל החשמלי עד לרוחב גל של 300-100 מילי-שניות. Sackeim וחבריו הראו בעבודה תקדימית שרוחב גל זה יעיל כגלים רחבים יותר, אך גורם להרבה פחות תופעות לוואי קוגניטיביות. אם מחקרים נוספים יתמכו בממצאים הראשוניים של Sackeim וחבריו, יהיה צורך לשנות את כל מכשירי ה-ECT הקיימים ולעבור לדור החדש.
# '''[[קיצוב וגאלי]] (VNS,{{כ}} Vagal Nerve Stimulation)''' - השיטה אושרה לטיפול בדיכאון עמיד במספר רב של מדינות בעולם כולל בישראל. השיטה טרם יושמה אצל חולים רבים עקב העלות הגבוהה של הטיפול והפולשנות שבה. מחקרים שהתפרסמו לאחרונה, מראים תופעה מעניינת וייתכן שייחודית ל-VNS. הניסיון הקליני מראה שהתגובה הקלינית לטיפולי ECT או לטיפולים תרופתיים היא גבוהה יותר ב-3-2 חודשים הראשונים ופוחתת עם הזמן. עם VNS דווח על תופעה הפוכה, תגובה יחסית מתונה בתחילת הטיפול (30%-20% בלבד), אך עם הזמן אחוזי התגובה משתנים, בחלוף שנה כ-50% מהחולים מגיבים לטיפול. צורה הפוכה זו של תגובה, נמוכה מיד אחרי הטיפול וגבוהה כעבור שנתיים, מוביל למחשבה של-VNS יש השפעה פתופיזיולוגית שונה מזו של טיפולים תרופתיים או ECT, וייתכן שזו דרך פעולה שגורמת להחלמה "ביולוגית" מהדיכאון ולא רק לתגובה זמנית.
# '''[[גרייה מוחית בזרם ישר]] (TDCS,{{כ}} Transcranial Direct Current Stimulation)''' - בשיטה חדישה זאת, שטרם אושרה לשימוש קליני, מעבירים זרם חשמלי בעוצמה נמוכה המגיעה ל-1 מיליאמפר דרך אלקטרודות (אנודה וקטודה) שמוצמדים לאזורי בחירה בקרקפת. הגרייה הזו גורמת לשינויים בולטים בפלסטיות (Plasticity) של המוח לכיוון של עירור או עיכוב. מאמרים ראשוניים בתחומים של דיכאון ו[[חרדה]] מבשרים תוצאות משמעותיות. לשיטה של TDCS יתרונות כלכליים מאחר שעלות המכשירים ל-TDCS היא נמוכה והטיפול נחשב לא פולשני ועם מעט תופעות לוואי.
# '''[[גירוי מוחי עמוק]] (DBS, {{כ}}Deep Brain Stimulation)''' - במספר מאמרים דווח על השתלת קוצב לאזורים של קליפת המח הסינגולרית (Cingulate cortex) אצל חולים עם דיכאון קשה עמיד מאוד לטיפול. נוסף על כך, דווח גם על טיפול בשיטה דומה אצל חולים עם [[הפרעה טורדנית כפייתית]] קשה. המספר הקטן של חולים שעברו DBS לא מאפשר עדיין להסיק מסקנות על יעילות הטיפול.
# '''[[טיפול מגנטי פרכוסי]] (MST,{{כ}} Magnetic Seizure Therapy)''' - שיטה של גרימת [[פרכוסים]] בעזרת גלים מגנטיים מהירים ביותר. היא נחקרת במרכזים מסוימים בעולם. חוקרים שעוסקים בתחום הזה בודקים אם הפרכוסים, שהם תוצאה של פעימות מגנטיות, פוגעים פחות בתפקודים הקוגניטיביים בהשוואה לטיפול בנזעי חשמל. עדיין אין תוצאות ברורות למחקר זה.
# '''[[משוב עצבי]] (Neurofeedback)''' - שיטה שפותחה במיוחד לטיפול ב[[הפרעת קשב וריכוז]] אצל ילדים. עדיין לא התפרסמו מאמרים על טיפול במשוב עצבי במצבי דיכאון. משוב עצבי שונה מהשיטות שהוזכרו קודם לכן, במובן שלא מתקיימת גרייה חיצונית אלה גרייה עצמית על גלי המוח שנבחרו לתהליך של המשוב. לאחרונה, התפרסמו עבודות מבוקרות על שיפור במיומנויות קוגניטיביות, על שינויים בזרימת דם באזורים נבחרים במוח ועוד בעקבות תהליך של משוב עצבי.
# '''גרייה מגנטית למח'''
#*'''מכשיר לגרייה מגנטית''' - קיימים מספר מכשירים של גרייה מגנטית בשוק, כולם מבוססים על העקרונות של פאראדיי, לפיהם המכשיר מייצר אנרגייה חשמלית בתדירות שמשתנה במהירות וכך הופכת את הסליל לאלקטרומגנט (Electromagnet) שמייצר פעימות מגנטיות בעוצמה מבוקרת. פעימות מגנטיות אלו חודרים מבעד הקרקפת ללא מעצורים וכמעט ללא כאב.
#* '''תדירות הפעימות''' - התדירות של הפעימות המגנטיות משתנה בין 1 הרץ או פחות (גרייה מגנטית איטית - Slow TMS) ל-50 הרץ (Rapid TMS). התדירויות של TMS בשימוש אצל בני אדם לא עולות מעל 20 הרץ, פרט לטיפול ב-MST (הטיפול מכוון לגרימת פרכוסים ומתבצע תחת [[הרדמה]] והרפיה).{{ש}}כפי שנאמר קודם, שיטת ה-MST נחקרת כחלופה ל-ECT במרכזים פסיכיאטריים בעולם. לאחרונה התפרסמו מספר מאמרים (ראו מאמר של Fitzgerald בהמשך) שמשתמשים בשיטה מעורבת של גרייה איטית ומהירה.
#* '''צורת הסליל''' - הצורה של הסליל האלקטרומגנטי קובע את צורת הגל המגנטי המיוצר על ידי המכשיר. קיימים סלילים בצורת 8, סלילים עגולים, סלילים בצורת חרוט כפול וסליל לגרייה עמוקה (Deep TMS). הסליל בשימוש נרחב יותר הוא הסליל בצורת 8, המייצר פעימה אלקטרומגנטית נקודתית יותר, שמגרה את האזור של קליפת המח (כ-1.5-2 סנטימטר קוטר ול-2 סנטימטר עומק), הנמצא ישירות תחתיו. פיתוחים חדשים בתחום הפיזיקה של הסלילים, כגון: גריה מגנטית מוחית עמוקה והגריה המגנטית עם ליבת ברזל (Iron core TMS), מדווחים על חדירה עמוקה יותר לתוך המוח, וכך על גרייה נרחבת יותר.
#* '''עוצמת המכשיר והסף המגנטי''' - הסף המגנטי מוגדר ככמות הכי מזערית של עוצמת המכשיר לגרייה מגנטית המצליח לגרום ל[[רישום פוטנציאלים מעוררים]] לתנועה (Motor evoked potentials) בשרירים ההקפיים (השימוש הכי נפוץ הוא של שרירי האגודל). העוצמה של הטיפולים בגרייה מגנטית נקבעת על בסיס של הסף התנועתי. בהתחלה המחקרים התבססו על עוצמות נמוכות יחסית, בשל הדאגה לגרימת פרכוסים. כיום, העוצמה נקבעת בין 140%-100% של הסף התנועתי.
#* '''סדרה טיפולית בגרייה מגנטית''' - הטיפולים של גרייה מגנטית ניתנים 5 פעמים בשבוע למשך 6-4 שבועות. הטיפולים ניתנים לקליפת מח פרפרונטלית דורסולטרלית (Dorsolateral prefrontal cortex) אחרי שנקבע הסף המגנטי. הגרייה בתדירות נמוכה מתבצעת בקליפת המח הדורסולטרלית הימנית והטיפולים המהירים מתבצעים על קליפת המח הדורסולטרלית השמאלית. בשתי השיטות ניתנות אלפי פעימות מגנטיות בכל טיפול.
#* '''ביצוע הטיפול''' - גרייה מגנטית מתבצעת כאשר המטופל יושב על כיסא נוח וללא הרדמה. הטיפול אינו פוגע ברמת ההכרה והאדם אינו מוגבל ואינו צריך ליווי אחרי הטיפול.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==

השיטות לנוירומודולציה מתקבלות בביקורת משמעותית על ידי קהילת המטפלים הפסיכיאטרים. הסיבות לספקנות הזו טמונה בעובדה שההצלחה הקלינית של אותם הטיפולים עדיין דורשת שיפור. בנוסף, הבנת השיטות החדשות מציב בפני הפסיכיאטר את האתגר של למידה חדשה וענפה של מדעי המוח. המלאכה שתידרש בהכשרת הפסיכיאטר העתידי מורכבת הרבה יותר מבעבר. לא מספיק יהיה לדעת על תפקוד המוח באופן כללי, הפסיכיאטר העתידי יידרש להבין ולדעת, בין היתר, על המבנה המיקרוסקופי והמאקרוסקופי של המוח, על רשתות עצביות בבריאות ובחולי, על תפקודים עצביים-קוגניטיביים, על גנטיקה מולקולרית ופלסטיות של המוח, על הדמיה מוחית ועל שיטות שונות בפסיכותרפיה.

ישנם שני מאמרים (5,4) חדישים וחשובים בתחום של גרייה מגנטית למוח.

''' Lam ושותפיו''' פרסמו לאחרונה את המטה-אנליזה החדישה ביותר בתחום הטיפול בגרייה מגנטית למוח בדיכאון עמיד. המחברים התרכזו בעבודות מבוקרות בעלות משמעות לקלינאים שמטפלים בדיכאון עמיד לטיפול. מדדים להכללה במטה-אנליזה היו:
# מחקר השוואתי בין גרייה מגנטית אמיתית לגרייה מגנטית מדומה (Real vs sham TMS).
# אבחנה של דיכאון קשה לפי ה DSM {{כ}}(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) או ICD {{כ}}(International Classification of Diseases) .
# אבחנה ברורה של דיכאון עמיד ושל טיפול נוגד דיכאון אחד לפחות.
# מדד ברור של תוצאות הטיפול על ידי שימוש בסולמות הארכה של דיכאון.
# תיאור ברור של שיטות הגרייה המגנטית שהיו בשימוש במחקר.

בסופו של דבר נכללו כ-23 עבודות מבוקרות עם הקצאה אקראית. התוצאות של המטה-אנליזה שכללה 889 חולים הראו את הממצאים הבאים:
# הטיפול בגרייה מגנטית גרם להבראה מלאה (Remission rate) אצל 17% מכלל החולים ולתגובה חיובית לטיפול (Response rate) אצל 25% מהחולים.
# טיפול הדמה (Sham treatments) גרם ל-7% הבראה ו-9% לתגובה חיובית.
# המספר הדרוש לטיפול (NNT, {{כ}}Number Needed To Treat) עבור גרייה אמיתית היה 7 להבראה ו-6 לתגובה חיובית (ה-NNT מתייחס למספר החולים שצריך לטפל בהם כדי לקבל תגובה חיובית או הבראה אצל חולה אחד).
המעקב אחרי החולים היה קצר מאוד, לכן לא ניתן לומר דבר על הישנות הדיכאון אחרי גרייה מגנטית. המחברים מציינים, שחלק מהקושי להעריך את הטיפול טמון בעובדה שעבודות רבות שפורסמו טיפלו בחולים תקופות קצרות של שבוע-שבועיים בלבד ובעוצמות נמוכות של גרייה מגנטית. ייתכן שטיפול לתקופות ארוכות יותר, 6-4 שבועות, ובעוצמות חזקות יותר ישפרו את התגובות לטיפול.

במחקר שכלל יותר מ-300 מטופלים ונערך בצורה מבוקרת וכפולת-סמיות על ידי '''O'Reardon וחבריו''' (6), נעשה שימוש בגרייה מגנטית מהירה בלבד ל-6 שבועות. במחקר זה לא מצאו החוקרים הבדלים משמעותיים בין הטיפול הפעיל לטיפול הדמה, במדידה על פי הסולם הקליני המרכזי של המחקר, ה-[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) . לעומת זאת, נמצאו הבדלים משמעותיים במדדים אחרים של המחקר. בסופו של דבר, תוצאות המחקר של O'Reardon הובילו לאישור של מנהל המזון והתרופות האמריקאי למכשיר הנוירוסטר, כמטפל בדיכאון עמיד.

'''Fitzgerald''' ושותפיו, שמובילים את אחת מהקבוצות הכי פעילות בתחום המחקר בגרייה מגנטית, פרסמו מאמר שמשלב את שתי השיטות המובילות בטיפול בגרייה מגנטית: הגרייה האיטית לאונה הימנית והגרייה המהירה לאונה השמאלית. החוקרים כללו במחקר חולים לא מאושפזים, שסבלו מדיכאון קשה או בדיכאון קשה של ההפרעה הדו-קוטבית לפי ה-DSM-IV. הדיכאון היה משמעותי והחולים קיבלו ציון של 20 או יותר בסולם ה-MADRS. כל החולים שהתקבלו למחקר היו עמידים לטיפול (אחרי שני טיפולים תרופתיים בנוגדי דיכאון לפחות, שניתנו כל אחד במשך 6 שבועות לפחות ובמינונים מקובלים). במהלך המחקר המשיכו החולים את הטיפול התרופתי. הגרייה המגנטית ניתנה בצורה אקראית ומבוקרת. גויסו 50 חולים למחקר (25 בקבוצה של גרייה אמיתית ו-25 בקבוצה של גריית דמה). הכללה לקבוצה הטיפולית נעשתה בצורה עיוורת והחוקרים וגם החולים לא ידעו איזה טיפול ניתן לחולים. המחקר נמשך כ-4 שבועות, והיו בו מספר תחנות:
*התחנה הראשונה הייתה כשבועיים אחרי תחילת המחקר. החולים שלא הראו כל תגובה (החוקרים הגדירו כתגובה ראשונית ירידה של פחות מ-20% במדד MADRS) הוצאו מן המחקר, אלא אם כן הם קיבלו טיפול דמה והסכימו לעבור לטיפול פעיל בצורה פתוחה.
*כעבור שבוע נוסף של טיפול שוב הוצאו מן המחקר חולים שלא הראו ירידה נוספת של 10% ב-MADRS לפחות או שהחליטו לעבור לטיפול פעיל אם השתייכו לקבוצה שקיבלה טיפול דמה.
הגרייה המגנטית ניתנה בשני שלבים בכל טיפול. בשלב הראשון ניתן גירוי לאונה הימנית בצורה של 3 סדרות של 140 פעימות של 1 הרץ (סה"כ 420 פעימות) אטיים בעוצמה של 110% של הסף התנועתי עם הפסקה של 30 שניות בין הסדרות. מיד לאחר השלב הראשון ניתנו 15 סדרות של פעימות מהירות של 10 הרץ לאונה השמאלית. פעימות אלו ניתנו בעוצמה של 100% של הסף התנועתי בסדרות של 5 שניות כל אחת, עם הפסקה של 25 שניות בין הסדרות. טיפולי הדמה ניתנו באותה צורה, אך עם הסליל המגנטי בזווית של 45 מעלות. המיקום של הגרייה המגנטית נבחר כ-5 ס"מ קדמית מהמקום שנצפתה בו התגובה הכי חזקה לשריר, מצדיד האגודל הקצר (Abductor pollicis brevis), בכל יד.

[[קובץ:גרייהמגנטית.jpg|מרכז]]

תוצאות המחקר הראו יעילות ברורה של הטיפול עם גרייה מגנטית אמיתית לעומת גריית דמה. בסוף המחקר הגיבו כ-44% מהחולים שטופלו באופן פעיל לטיפול ובקבוצת הדמה הגיבו רק 8% מהחולים לטיפול. 36% מהחולים בקבוצה הפעילה הגיעו להבראה (הפוגה) ואף אחד בקבוצת הדמה לא הגיע להפוגה. מהחולים שעברו מקבוצת הדמה לטיפול פעיל בצורה פתוחה 8 מתוך 18 הגיבו עם ירידה של 50% או יותר ב-MADRS ו-6 הגיעו להפוגה.

==סיבוכים==

מבחינת תופעות הלוואי של הטיפול מצאו Lam ושותפיו שמעט מאוד חולים עזבו את הטיפול. כ-2% מהחולים בטיפול האמיתי ו-1.5% בטיפול הדמה הפסיקו את הטיפול. לא היו דיווחים על פרכוסים.

אצל Fitzgerald ושותפיו תופעות הלוואי היו מעטות ביותר והסתכמו ב[[כאב ראש]] קל אצל 5 חולים ו-3 חולים דיווחו על [[בחילות]] קלות למשך מספר דקות אחרי הטיפול. בוצעו מספר מבחנים עצביים-קוגניטיביים כדי לעקוב אחרי הביצועים של המטופל ולא נמצאו הבדלים לפני הטיפול ואחריו (גרף 1).

==פרוגנוזה==

בתוצאות המחקרים שנסקרו ניתן לראות את "חצי הכוס המלאה או את חצי הכוס הריקה". אין ספק, שתגובות קליניות של פחות מ-50% נחשבות כתגובה נמוכה יחסית, אך התוצאה תלויה בטיפול או במצב הקליני שאנחנו משווים אליו. המחקר הפרוספקטיבי על דיכאון עמיד של Dunner וחבריו (7) הראה, שהתגובה הטיפולית של חולים עם דיכאון עמיד לטיפול תרופתי נוסף (מוגדר כהיעדר תגובה לשני טיפולים תרופתיים) היא נמוכה מ-10%. לכן, תגובות עם גרייה מגנטית, כפי שדווחו במחקר של Fitzgerald, מעודדות הרבה יותר. מתנהלים היום מחקרים מבוקרים על השילוב של גרייה מגנטית בטיפולים תרופתיים במגמה להקטין את שכיחות הדיכאון העמיד. תמיכה נוספת לשימוש בגרייה מגנטית ניתן לקבל מתוצאות העבודות שהשוו גרייה מגנטית ל-ECT (ידוע ש-ECT הוא טיפול עם תוצאות מוצלחות בדיכאון עמיד). רוב העבודות דיווחו על תוצאות כמעט זהות ל-ECT ולגרייה מגנטית (8).

ישנו צפי להתפתחויות מרשימות בשנים הבאות, כולל בתחום הטכנולוגי (בישראל ובעולם נחקר סליל בשם TMS עמוק, שעל פי ממציאו, אמור להשפיע על מעגלים עצביים המערבים מבנים עמוקים יותר מקליפת המוח).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# George M, Sackeim HA. Brain Stimulation, Revolutions, and the Shifting Time Domain in Depression. Biological Psychiatry 2008;64:447-448
# Rush AJ, et al. Acute and Longer Term Outcome in Depressed Outpatients Requiring One of Several Treatment Steps. A STAR*D Report. Am J of Psychiatry 2006;163:1905-1917
# Walsh V, Pascual-Leone A. Transcranial Magnetic Stimulation. A Neurochronometrics of the Mind. The MIT Press, Cambridge Massachusetts, 2003
# Lam, et al. Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) for Treatment Resistant Depression: A Systematic Review and Metaanalysis. The Canadian Journal of Psychiatry 2008;53:621-631
# Fitzgerald, et al. A Randomized Controlled Trial of Sequential Bilateral Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Treatment-Resistant Depression. American Journal of Psychiatry 2006;163;88-94
# O’Reardon JP, et al. Efficacy and Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in the Acute Treatment of Treatment Resistant Depression: A Multisite Randomized Controlled Trial. Biological Psychiatry 2007;62:1208-1216
# Dunner DL. Prospective, Long-term, Multicenter Study of the Naturalistic Outcome of Patients with Treatment Resistant Depression. Journal of Clinical Psychiatry 2006;67:688-695
# Grunhaus L, et al. Controlled Comparison of ECT and Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Major Depression. Biological Psychiatry 2003;324-331

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1937&sheetid=128 טיפולים חדישים בפסיכיאטריה בעידן הגרייה המוחית. דגש על טיפול בגרייה מגנטית למוח (TMS) במצבים של דיכאון עמיד], מדיקל מדיה

{{ייחוס|פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרייה מגנטית למוח - Transcranial magnetic stimulation

2014-04-24T12:01:52Z

ביאנקה סטרלצין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Transcranial magnetic stimulation.jpg|290px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=גרייה מגנטית למוח
|שם לועזי=Transcranial magnetic stimulation
|שמות נוספים=TMS
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH={{MeSH|D050781}}
|יוצר הערך=פרופ' לאון גרינהאוס{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|[[גרייה מוחית]], [[דיכאון]]}}
בשנים האחרונות אנו עדים להתפתחויות חשובות בתחום של [[גרייה מוחית|הגרייה המוחית]] הטיפולית, טיפולי נוירומודולציה (Neuromodulation therapies). השיטות רק הולכות ומתרבות. אחת מהשיטות היא ה'''גרייה המגנטית למוח''' ('''TMS, {{כ}}Transcranial Magnetic Stimulation'''), אך ישנן שיטות נוספות. George ו-Sackeim מביעים את דעתם בנושא כך (1): "השיטות של גרייה מוחית נמצאות בתהליך של שינוי, שחוקרים מסוימים מכנים מהפכה, וגורמות לנו לשנות את ההתייחסות למחלות פסיכיאטריות. כאשר אנו מרימים את מבטינו מהמצמד (Synapse) ומשחררים את עצמנו מלראות כל דבר המתרחש במוח כמבוסס רק על מוליכים עצביים (Neurotransmitters), נפתחות בפנינו תשקופות שונות וחדשות. כך זוכרים שהמטבע המרכזי של פעילות המוח היא היצירה של זרמים חשמליים בצורה של פוטנציאלי פעולה (Action potentials). היכולת לשנות זרמים חשמליים במוח על ידי גרייה ממוקדת פותח בפנינו אפשרויות טיפוליות רחבות ביותר".

בספרם של וולש ופסקואל-ליאון, {{כ}}"גריה מגנטית למח: נוירוכרונומטריקה של הנפש" (3), מעלים המחברים את המשפט המפורסם שאמר ב-1850 החוקר הנודע פאראדיי לחברו: "בדרך כלל אין לנו הרבה מושג עד כמה המצאה טכנולוגית חדשה תשפיע על העולם המדעי 20-10 שנה אחרי המצאתה". פסקואל-ליאון ווולש מחזקים את המשפט של פאראדיי עם הדוגמה של החוקרים גולג'י ורמון אי קחאל. שיטת הצביעה של תאים שתוארה על ידי גולג'י{{כ}} (שיטת צביעה בחומצת כסף כרומטית) אפשרה שנים לאחר מכן לרמון אי קאחל לפתח את התורה של תא העצב וההתחלה של המהפכה של תא העצב כבסיס לתפקוד המוחי (שני החוקרים הללו קיבלו פרס נובל על פועלם).

בשורת מהפכת הגרייה המגנטית למוח נתמכת בהתפתחויות מדעיות שנוצרו במהלך 150 השנה האחרונות. הם החלו בהוכחות של פאראדיי לגבי היכולת להשראה אלקטרומגנטית והגיעו לימינו בבניית המכשיר לגרייה מגנטית הראשון והיעיל על ידי ברקר, באנגליה ב-1986. ברקר הראה במחקריו כיצד גרייה מגנטית על פני הקרקפת באזור של קליפת המח התנועתית, ששולטת בתנועות היד, גורמת לתזוזות ביד האדם. ברקר הראה שהפעימה המגנטית גורמת לפוטנציאלי פעולה ושאפשר למדוד את מהירות ההולכה העצבית המרכזית וההקפית בעזרת גרייה זו. השימושים הפסיכיאטריים של הגרייה המגנטית לא איחרו לבוא אחרי שברקר פרסם את ממצאיו.

==אפידמיולוגיה==

טיפולי הנוירומודולציה, שהתפתחו באיטיות בעשור האחרון במעבדות ובמרכזים אוניברסיטאיים, מגיעות כעת לבחינה קלינית על אוכלוסייה רחבה יותר של נזקקים. כפי שניתן להבין עד כה, המחקר בגרייה מגנטית למוח נמצא בהתפתחות מואצת בעולם. בשנת 2007 פורסמו יותר מ-1,500 מאמרים על שיטה זו.

==התוויות לביצוע ההליך==

מחקרים רחבי היקף ב[[דיכאון]] (STAR*D){{כ}} (2) הראו שההצלחות הטיפוליות התרופתיות הן הרבה פחות חיוביות מכפי שחשבנו. ה-STAR*D חשף את העובדה שהטיפול בדיכאון הוא מורכב ושאחוז הדיכאון העמיד לטיפול גבוה הרבה יותר מאשר היה מקובל לחשוב. מחברי ה-STAR*D סיכמו שמכל 100 חולים עם דיכאון קשה, שמתחילים טיפול תרופתי, 37 מהם עדיין יהיו בדיכאון כשנה אחרי תחילת הטיפול התרופתי ואחרי שעברו לפחות 4 סוגים של תרופות לתקופות שמגיעה ל-12 שבועות, כל אחת מהן. מחקרים בתחום של [[ההפרעה הדו-קוטבית]] מראים תוצאות דומות ומוכיחים עד כמה המחלה הדו-קוטבית מורכבת לטיפול ועד כמה הישנות של המחלה הוא אתגר טיפולי מרכזי.

לכן, שיטות של גרייה מוחית טיפולית החלו לעלות את קרנם ולגרום לנו לחשוב שייתכן שאנו זקוקים לשינוי תבנית החשיבה על הטיפול הפסיכיאטרי, במיוחד במצבים של דיכאון מורכב.

הטיפול בגרייה מגנטית למח לדיכאון עמיד אושר בארצות הברית בחודש אוקטובר 2008. האישור הוא למכשיר בשם נוירוסטר (Neurostar). אומנם האישור כיום הוא למכשיר המסוים, אך ללא ספק אישור זה מפלס את הדרך עבור חברות אחרות.

==מטרת ההליך==

==בחירת המטופלים==

הטיפול בגרייה מגנטית למח לדיכאון עמיד אושר בארצות הברית בחודש אוקטובר 2008.

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==

==סוגי ההליכים ותיאורם==

הגרייה המגנטית למוח היא אחת מהשיטות המאושרות היום לטיפול בחולים פסיכיאטרים. ניתן היום להתייחס לשש שיטות נוספות של גרייה מוחית טיפולית:
# '''טיפול ב[[נזעי חשמל]] (ECT,{{כ}} Ultrabrief Pulse Electroconvulsive Therapy)''' - מאז הכנסתו של ה-ECT כטיפול לחולים פסיכיאטרים מנסים החוקרים למצוא פתרונות לתופעות הלוואי של הטיפול, במיוחד לתופעות הלוואי הקוגניטיביות. ההתפתחות האחרונה היא בתחום של רוחב הגל החשמלי. מכשירים רגילים של ECT מסוגלים ליצור גלים חשמליים ברוחב מזערי של 1,000 מילי-שניות. המכשירים החדשים מצליחים לשנות את הגל החשמלי עד לרוחב גל של 300-100 מילי-שניות. Sackeim וחבריו הראו בעבודה תקדימית שרוחב גל זה יעיל כגלים רחבים יותר, אך גורם להרבה פחות תופעות לוואי קוגניטיביות. אם מחקרים נוספים יתמכו בממצאים הראשוניים של Sackeim וחבריו, יהיה צורך לשנות את כל מכשירי ה-ECT הקיימים ולעבור לדור החדש.
# '''[[קיצוב וגאלי]] (VNS,{{כ}} Vagal Nerve Stimulation)''' - השיטה אושרה לטיפול בדיכאון עמיד במספר רב של מדינות בעולם כולל בישראל. השיטה טרם יושמה אצל חולים רבים עקב העלות הגבוהה של הטיפול והפולשנות שבה. מחקרים שהתפרסמו לאחרונה, מראים תופעה מעניינת וייתכן שייחודית ל-VNS. הניסיון הקליני מראה שהתגובה הקלינית לטיפולי ECT או לטיפולים תרופתיים היא גבוהה יותר ב-3-2 חודשים הראשונים ופוחתת עם הזמן. עם VNS דווח על תופעה הפוכה, תגובה יחסית מתונה בתחילת הטיפול (30%-20% בלבד), אך עם הזמן אחוזי התגובה משתנים, בחלוף שנה כ-50% מהחולים מגיבים לטיפול. צורה הפוכה זו של תגובה, נמוכה מיד אחרי הטיפול וגבוהה כעבור שנתיים, מוביל למחשבה של-VNS יש השפעה פתופיזיולוגית שונה מזו של טיפולים תרופתיים או ECT, וייתכן שזו דרך פעולה שגורמת להחלמה "ביולוגית" מהדיכאון ולא רק לתגובה זמנית.
# '''[[גרייה מוחית בזרם ישר]] (TDCS,{{כ}} Transcranial Direct Current Stimulation)''' - בשיטה חדישה זאת, שטרם אושרה לשימוש קליני, מעבירים זרם חשמלי בעוצמה נמוכה המגיעה ל-1 מיליאמפר דרך אלקטרודות (אנודה וקטודה) שמוצמדים לאזורי בחירה בקרקפת. הגרייה הזו גורמת לשינויים בולטים בפלסטיות (Plasticity) של המוח לכיוון של עירור או עיכוב. מאמרים ראשוניים בתחומים של דיכאון ו[[חרדה]] מבשרים תוצאות משמעותיות. לשיטה של TDCS יתרונות כלכליים מאחר שעלות המכשירים ל-TDCS היא נמוכה והטיפול נחשב לא פולשני ועם מעט תופעות לוואי.
# '''[[גירוי מוחי עמוק]] (DBS, {{כ}}Deep Brain Stimulation)''' - במספר מאמרים דווח על השתלת קוצב לאזורים של קליפת המח הסינגולרית (Cingulate cortex) אצל חולים עם דיכאון קשה עמיד מאוד לטיפול. נוסף על כך, דווח גם על טיפול בשיטה דומה אצל חולים עם [[הפרעה טורדנית כפייתית]] קשה. המספר הקטן של חולים שעברו DBS לא מאפשר עדיין להסיק מסקנות על יעילות הטיפול.
# '''[[טיפול מגנטי פרכוסי]] (MST,{{כ}} Magnetic Seizure Therapy)''' - שיטה של גרימת [[פרכוסים]] בעזרת גלים מגנטיים מהירים ביותר. היא נחקרת במרכזים מסוימים בעולם. חוקרים שעוסקים בתחום הזה בודקים אם הפרכוסים, שהם תוצאה של פעימות מגנטיות, פוגעים פחות בתפקודים הקוגניטיביים בהשוואה לטיפול בנזעי חשמל. עדיין אין תוצאות ברורות למחקר זה.
# '''[[משוב עצבי]] (Neurofeedback)''' - שיטה שפותחה במיוחד לטיפול ב[[הפרעת קשב וריכוז]] אצל ילדים. עדיין לא התפרסמו מאמרים על טיפול במשוב עצבי במצבי דיכאון. משוב עצבי שונה מהשיטות שהוזכרו קודם לכן, במובן שלא מתקיימת גרייה חיצונית אלה גרייה עצמית על גלי המוח שנבחרו לתהליך של המשוב. לאחרונה, התפרסמו עבודות מבוקרות על שיפור במיומנויות קוגניטיביות, על שינויים בזרימת דם באזורים נבחרים במוח ועוד בעקבות תהליך של משוב עצבי.
# '''גרייה מגנטית למח'''
#*'''מכשיר לגרייה מגנטית''' - קיימים מספר מכשירים של גרייה מגנטית בשוק, כולם מבוססים על העקרונות של פאראדיי, לפיהם המכשיר מייצר אנרגייה חשמלית בתדירות שמשתנה במהירות וכך הופכת את הסליל לאלקטרומגנט (Electromagnet) שמייצר פעימות מגנטיות בעוצמה מבוקרת. פעימות מגנטיות אלו חודרים מבעד הקרקפת ללא מעצורים וכמעט ללא כאב.
#* '''תדירות הפעימות''' - התדירות של הפעימות המגנטיות משתנה בין 1 הרץ או פחות (גרייה מגנטית איטית - Slow TMS) ל-50 הרץ (Rapid TMS). התדירויות של TMS בשימוש אצל בני אדם לא עולות מעל 20 הרץ, פרט לטיפול ב-MST (הטיפול מכוון לגרימת פרכוסים ומתבצע תחת [[הרדמה]] והרפיה).{{ש}}כפי שנאמר קודם, שיטת ה-MST נחקרת כחלופה ל-ECT במרכזים פסיכיאטריים בעולם. לאחרונה התפרסמו מספר מאמרים (ראו מאמר של Fitzgerald בהמשך) שמשתמשים בשיטה מעורבת של גרייה איטית ומהירה.
#* '''צורת הסליל''' - הצורה של הסליל האלקטרומגנטי קובע את צורת הגל המגנטי המיוצר על ידי המכשיר. קיימים סלילים בצורת 8, סלילים עגולים, סלילים בצורת חרוט כפול וסליל לגרייה עמוקה (Deep TMS). הסליל בשימוש נרחב יותר הוא הסליל בצורת 8, המייצר פעימה אלקטרומגנטית נקודתית יותר, שמגרה את האזור של קליפת המח (כ-1.5-2 סנטימטר קוטר ול-2 סנטימטר עומק), הנמצא ישירות תחתיו. פיתוחים חדשים בתחום הפיזיקה של הסלילים, כגון: גריה מגנטית מוחית עמוקה והגריה המגנטית עם ליבת ברזל (Iron core TMS), מדווחים על חדירה עמוקה יותר לתוך המוח, וכך על גרייה נרחבת יותר.
#* '''עוצמת המכשיר והסף המגנטי''' - הסף המגנטי מוגדר ככמות הכי מזערית של עוצמת המכשיר לגרייה מגנטית המצליח לגרום ל[[רישום פוטנציאלים מעוררים]] לתנועה (Motor evoked potentials) בשרירים ההקפיים (השימוש הכי נפוץ הוא של שרירי האגודל). העוצמה של הטיפולים בגרייה מגנטית נקבעת על בסיס של הסף התנועתי. בהתחלה המחקרים התבססו על עוצמות נמוכות יחסית, בשל הדאגה לגרימת פרכוסים. כיום, העוצמה נקבעת בין 140%-100% של הסף התנועתי.
#* '''סדרה טיפולית בגרייה מגנטית''' - הטיפולים של גרייה מגנטית ניתנים 5 פעמים בשבוע למשך 6-4 שבועות. הטיפולים ניתנים לקליפת מח פרפרונטלית דורסולטרלית (Dorsolateral prefrontal cortex) אחרי שנקבע הסף המגנטי. הגרייה בתדירות נמוכה מתבצעת בקליפת המח הדורסולטרלית הימנית והטיפולים המהירים מתבצעים על קליפת המח הדורסולטרלית השמאלית. בשתי השיטות ניתנות אלפי פעימות מגנטיות בכל טיפול.
#* '''ביצוע הטיפול''' - גרייה מגנטית מתבצעת כאשר המטופל יושב על כיסא נוח וללא הרדמה. הטיפול אינו פוגע ברמת ההכרה והאדם אינו מוגבל ואינו צריך ליווי אחרי הטיפול.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==

השיטות לנוירומודולציה מתקבלות בביקורת משמעותית על ידי קהילת המטפלים הפסיכיאטרים. הסיבות לספקנות הזו טמונה בעובדה שההצלחה הקלינית של אותם הטיפולים עדיין דורשת שיפור. בנוסף, הבנת השיטות החדשות מציב בפני הפסיכיאטר את האתגר של למידה חדשה וענפה של מדעי המוח. המלאכה שתידרש בהכשרת הפסיכיאטר העתידי מורכבת הרבה יותר מבעבר. לא מספיק יהיה לדעת על תפקוד המוח באופן כללי, הפסיכיאטר העתידי יידרש להבין ולדעת, בין היתר, על המבנה המיקרוסקופי והמאקרוסקופי של המוח, על רשתות עצביות בבריאות ובחולי, על תפקודים עצביים-קוגניטיביים, על גנטיקה מולקולרית ופלסטיות של המוח, על הדמיה מוחית ועל שיטות שונות בפסיכותרפיה.

ישנם שני מאמרים (5,4) חדישים וחשובים בתחום של גרייה מגנטית למוח.

''' Lam ושותפיו''' פרסמו לאחרונה את המטה-אנליזה החדישה ביותר בתחום הטיפול בגרייה מגנטית למוח בדיכאון עמיד. המחברים התרכזו בעבודות מבוקרות בעלות משמעות לקלינאים שמטפלים בדיכאון עמיד לטיפול. מדדים להכללה במטה-אנליזה היו:
# מחקר השוואתי בין גרייה מגנטית אמיתית לגרייה מגנטית מדומה (Real vs sham TMS).
# אבחנה של דיכאון קשה לפי ה DSM {{כ}}(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) או ICD {{כ}}(International Classification of Diseases) .
# אבחנה ברורה של דיכאון עמיד ושל טיפול נוגד דיכאון אחד לפחות.
# מדד ברור של תוצאות הטיפול על ידי שימוש בסולמות הארכה של דיכאון.
# תיאור ברור של שיטות הגרייה המגנטית שהיו בשימוש במחקר.

בסופו של דבר נכללו כ-23 עבודות מבוקרות עם הקצאה אקראית. התוצאות של המטה-אנליזה שכללה 889 חולים הראו את הממצאים הבאים:
# הטיפול בגרייה מגנטית גרם להבראה מלאה (Remission rate) אצל 17% מכלל החולים ולתגובה חיובית לטיפול (Response rate) אצל 25% מהחולים.
# טיפול הדמה (Sham treatments) גרם ל-7% הבראה ו-9% לתגובה חיובית.
# המספר הדרוש לטיפול (NNT, {{כ}}Number Needed To Treat) עבור גרייה אמיתית היה 7 להבראה ו-6 לתגובה חיובית (ה-NNT מתייחס למספר החולים שצריך לטפל בהם כדי לקבל תגובה חיובית או הבראה אצל חולה אחד).
המעקב אחרי החולים היה קצר מאוד, לכן לא ניתן לומר דבר על הישנות הדיכאון אחרי גרייה מגנטית. המחברים מציינים, שחלק מהקושי להעריך את הטיפול טמון בעובדה שעבודות רבות שפורסמו טיפלו בחולים תקופות קצרות של שבוע-שבועיים בלבד ובעוצמות נמוכות של גרייה מגנטית. ייתכן שטיפול לתקופות ארוכות יותר, 6-4 שבועות, ובעוצמות חזקות יותר ישפרו את התגובות לטיפול.

במחקר שכלל יותר מ-300 מטופלים ונערך בצורה מבוקרת וכפולת-סמיות על ידי '''O'Reardon וחבריו''' (6), נעשה שימוש בגרייה מגנטית מהירה בלבד ל-6 שבועות. במחקר זה לא מצאו החוקרים הבדלים משמעותיים בין הטיפול הפעיל לטיפול הדמה, במדידה על פי הסולם הקליני המרכזי של המחקר, ה-[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) . לעומת זאת, נמצאו הבדלים משמעותיים במדדים אחרים של המחקר. בסופו של דבר, תוצאות המחקר של O'Reardon הובילו לאישור של מנהל המזון והתרופות האמריקאי למכשיר הנוירוסטר, כמטפל בדיכאון עמיד.

'''Fitzgerald''' ושותפיו, שמובילים את אחת מהקבוצות הכי פעילות בתחום המחקר בגרייה מגנטית, פרסמו מאמר שמשלב את שתי השיטות המובילות בטיפול בגרייה מגנטית: הגרייה האיטית לאונה הימנית והגרייה המהירה לאונה השמאלית. החוקרים כללו במחקר חולים לא מאושפזים, שסבלו מדיכאון קשה או בדיכאון קשה של ההפרעה הדו-קוטבית לפי ה-DSM-IV. הדיכאון היה משמעותי והחולים קיבלו ציון של 20 או יותר בסולם ה-MADRS. כל החולים שהתקבלו למחקר היו עמידים לטיפול (אחרי שני טיפולים תרופתיים בנוגדי דיכאון לפחות, שניתנו כל אחד במשך 6 שבועות לפחות ובמינונים מקובלים). במהלך המחקר המשיכו החולים את הטיפול התרופתי. הגרייה המגנטית ניתנה בצורה אקראית ומבוקרת. גויסו 50 חולים למחקר (25 בקבוצה של גרייה אמיתית ו-25 בקבוצה של גריית דמה). הכללה לקבוצה הטיפולית נעשתה בצורה עיוורת והחוקרים וגם החולים לא ידעו איזה טיפול ניתן לחולים. המחקר נמשך כ-4 שבועות, והיו בו מספר תחנות:
*התחנה הראשונה הייתה כשבועיים אחרי תחילת המחקר. החולים שלא הראו כל תגובה (החוקרים הגדירו כתגובה ראשונית ירידה של פחות מ-20% במדד MADRS) הוצאו מן המחקר, אלא אם כן הם קיבלו טיפול דמה והסכימו לעבור לטיפול פעיל בצורה פתוחה.
*כעבור שבוע נוסף של טיפול שוב הוצאו מן המחקר חולים שלא הראו ירידה נוספת של 10% ב-MADRS לפחות או שהחליטו לעבור לטיפול פעיל אם השתייכו לקבוצה שקיבלה טיפול דמה.
הגרייה המגנטית ניתנה בשני שלבים בכל טיפול. בשלב הראשון ניתן גירוי לאונה הימנית בצורה של 3 סדרות של 140 פעימות של 1 הרץ (סה"כ 420 פעימות) אטיים בעוצמה של 110% של הסף התנועתי עם הפסקה של 30 שניות בין הסדרות. מיד לאחר השלב הראשון ניתנו 15 סדרות של פעימות מהירות של 10 הרץ לאונה השמאלית. פעימות אלו ניתנו בעוצמה של 100% של הסף התנועתי בסדרות של 5 שניות כל אחת, עם הפסקה של 25 שניות בין הסדרות. טיפולי הדמה ניתנו באותה צורה, אך עם הסליל המגנטי בזווית של 45 מעלות. המיקום של הגרייה המגנטית נבחר כ-5 ס"מ קדמית מהמקום שנצפתה בו התגובה הכי חזקה לשריר, מצדיד האגודל הקצר (Abductor pollicis brevis), בכל יד.

[[קובץ:גרייהמגנטית.jpg|מרכז]]

תוצאות המחקר הראו יעילות ברורה של הטיפול עם גרייה מגנטית אמיתית לעומת גריית דמה. בסוף המחקר הגיבו כ-44% מהחולים שטופלו באופן פעיל לטיפול ובקבוצת הדמה הגיבו רק 8% מהחולים לטיפול. 36% מהחולים בקבוצה הפעילה הגיעו להבראה (הפוגה) ואף אחד בקבוצת הדמה לא הגיע להפוגה. מהחולים שעברו מקבוצת הדמה לטיפול פעיל בצורה פתוחה 8 מתוך 18 הגיבו עם ירידה של 50% או יותר ב-MADRS ו-6 הגיעו להפוגה.

==סיבוכים==

מבחינת תופעות הלוואי של הטיפול מצאו Lam ושותפיו שמעט מאוד חולים עזבו את הטיפול. כ-2% מהחולים בטיפול האמיתי ו-1.5% בטיפול הדמה הפסיקו את הטיפול. לא היו דיווחים על פרכוסים.

אצל Fitzgerald ושותפיו תופעות הלוואי היו מעטות ביותר והסתכמו ב[[כאב ראש]] קל אצל 5 חולים ו-3 חולים דיווחו על [[בחילות]] קלות למשך מספר דקות אחרי הטיפול. בוצעו מספר מבחנים עצביים-קוגניטיביים כדי לעקוב אחרי הביצועים של המטופל ולא נמצאו הבדלים לפני הטיפול ואחריו (גרף 1).

==פרוגנוזה==

בתוצאות המחקרים שנסקרו ניתן לראות את "חצי הכוס המלאה או את חצי הכוס הריקה". אין ספק, שתגובות קליניות של פחות מ-50% נחשבות כתגובה נמוכה יחסית, אך התוצאה תלויה בטיפול או במצב הקליני שאנחנו משווים אליו. המחקר הפרוספקטיבי על דיכאון עמיד של Dunner וחבריו (7) הראה, שהתגובה הטיפולית של חולים עם דיכאון עמיד לטיפול תרופתי נוסף (מוגדר כהיעדר תגובה לשני טיפולים תרופתיים) היא נמוכה מ-10%. לכן, תגובות עם גרייה מגנטית, כפי שדווחו במחקר של Fitzgerald, מעודדות הרבה יותר. מתנהלים היום מחקרים מבוקרים על השילוב של גרייה מגנטית בטיפולים תרופתיים במגמה להקטין את שכיחות הדיכאון העמיד. תמיכה נוספת לשימוש בגרייה מגנטית ניתן לקבל מתוצאות העבודות שהשוו גרייה מגנטית ל-ECT (ידוע ש-ECT הוא טיפול עם תוצאות מוצלחות בדיכאון עמיד). רוב העבודות דיווחו על תוצאות כמעט זהות ל-ECT ולגרייה מגנטית (8).

ישנו צפי להתפתחויות מרשימות בשנים הבאות, כולל בתחום הטכנולוגי (בישראל ובעולם נחקר סליל בשם TMS עמוק, שעל פי ממציאו, אמור להשפיע על מעגלים עצביים המערבים מבנים עמוקים יותר מקליפת המוח).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# George M, Sackeim HA. Brain Stimulation, Revolutions, and the Shifting Time Domain in Depression. Biological Psychiatry 2008;64:447-448
# Rush AJ, et al. Acute and Longer Term Outcome in Depressed Outpatients Requiring One of Several Treatment Steps. A STAR*D Report. Am J of Psychiatry 2006;163:1905-1917
# Walsh V, Pascual-Leone A. Transcranial Magnetic Stimulation. A Neurochronometrics of the Mind. The MIT Press, Cambridge Massachusetts, 2003
# Lam, et al. Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) for Treatment Resistant Depression: A Systematic Review and Metaanalysis. The Canadian Journal of Psychiatry 2008;53:621-631
# Fitzgerald, et al. A Randomized Controlled Trial of Sequential Bilateral Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Treatment-Resistant Depression. American Journal of Psychiatry 2006;163;88-94
# O’Reardon JP, et al. Efficacy and Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in the Acute Treatment of Treatment Resistant Depression: A Multisite Randomized Controlled Trial. Biological Psychiatry 2007;62:1208-1216
# Dunner DL. Prospective, Long-term, Multicenter Study of the Naturalistic Outcome of Patients with Treatment Resistant Depression. Journal of Clinical Psychiatry 2006;67:688-695
# Grunhaus L, et al. Controlled Comparison of ECT and Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Major Depression. Biological Psychiatry 2003;324-331

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1937&sheetid=128 טיפולים חדישים בפסיכיאטריה בעידן הגרייה המוחית. דגש על טיפול בגרייה מגנטית למוח (TMS) במצבים של דיכאון עמיד], מדיקל מדיה

{{ייחוס|פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרייה מגנטית למוח - Transcranial magnetic stimulation

2014-04-24T11:59:02Z

ביאנקה סטרלצין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Transcranial magnetic stimulation.jpg|290px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=גרייה מגנטית למוח
|שם לועזי=Transcranial magnetic stimulation
|שמות נוספים=TMS
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH={{MeSH|D050781}}
|יוצר הערך=פרופ' לאון גרינהאוס{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גרייה מוחית}}
בשנים האחרונות אנו עדים להתפתחויות חשובות בתחום של [[גרייה מוחית|הגרייה המוחית]] הטיפולית, טיפולי נוירומודולציה (Neuromodulation therapies). השיטות רק הולכות ומתרבות. אחת מהשיטות היא ה'''גרייה המגנטית למוח''' ('''TMS, {{כ}}Transcranial Magnetic Stimulation'''), אך ישנן שיטות נוספות. George ו-Sackeim מביעים את דעתם בנושא כך (1): "השיטות של גרייה מוחית נמצאות בתהליך של שינוי, שחוקרים מסוימים מכנים מהפכה, וגורמות לנו לשנות את ההתייחסות למחלות פסיכיאטריות. כאשר אנו מרימים את מבטינו מהמצמד (Synapse) ומשחררים את עצמנו מלראות כל דבר המתרחש במוח כמבוסס רק על מוליכים עצביים (Neurotransmitters), נפתחות בפנינו תשקופות שונות וחדשות. כך זוכרים שהמטבע המרכזי של פעילות המוח היא היצירה של זרמים חשמליים בצורה של פוטנציאלי פעולה (Action potentials). היכולת לשנות זרמים חשמליים במוח על ידי גרייה ממוקדת פותח בפנינו אפשרויות טיפוליות רחבות ביותר".

בספרם של וולש ופסקואל-ליאון, {{כ}}"גריה מגנטית למח: נוירוכרונומטריקה של הנפש" (3), מעלים המחברים את המשפט המפורסם שאמר ב-1850 החוקר הנודע פאראדיי לחברו: "בדרך כלל אין לנו הרבה מושג עד כמה המצאה טכנולוגית חדשה תשפיע על העולם המדעי 20-10 שנה אחרי המצאתה". פסקואל-ליאון ווולש מחזקים את המשפט של פאראדיי עם הדוגמה של החוקרים גולג'י ורמון אי קחאל. שיטת הצביעה של תאים שתוארה על ידי גולג'י{{כ}} (שיטת צביעה בחומצת כסף כרומטית) אפשרה שנים לאחר מכן לרמון אי קאחל לפתח את התורה של תא העצב וההתחלה של המהפכה של תא העצב כבסיס לתפקוד המוחי (שני החוקרים הללו קיבלו פרס נובל על פועלם).

בשורת מהפכת הגרייה המגנטית למוח נתמכת בהתפתחויות מדעיות שנוצרו במהלך 150 השנה האחרונות. הם החלו בהוכחות של פאראדיי לגבי היכולת להשראה אלקטרומגנטית והגיעו לימינו בבניית המכשיר לגרייה מגנטית הראשון והיעיל על ידי ברקר, באנגליה ב-1986. ברקר הראה במחקריו כיצד גרייה מגנטית על פני הקרקפת באזור של קליפת המח התנועתית, ששולטת בתנועות היד, גורמת לתזוזות ביד האדם. ברקר הראה שהפעימה המגנטית גורמת לפוטנציאלי פעולה ושאפשר למדוד את מהירות ההולכה העצבית המרכזית וההקפית בעזרת גרייה זו. השימושים הפסיכיאטריים של הגרייה המגנטית לא איחרו לבוא אחרי שברקר פרסם את ממצאיו.

==אפידמיולוגיה==

טיפולי הנוירומודולציה, שהתפתחו באיטיות בעשור האחרון במעבדות ובמרכזים אוניברסיטאיים, מגיעות כעת לבחינה קלינית על אוכלוסייה רחבה יותר של נזקקים. כפי שניתן להבין עד כה, המחקר בגרייה מגנטית למוח נמצא בהתפתחות מואצת בעולם. בשנת 2007 פורסמו יותר מ-1,500 מאמרים על שיטה זו.

==התוויות לביצוע ההליך==

מחקרים רחבי היקף ב[[דיכאון]] (STAR*D){{כ}} (2) הראו שההצלחות הטיפוליות התרופתיות הן הרבה פחות חיוביות מכפי שחשבנו. ה-STAR*D חשף את העובדה שהטיפול בדיכאון הוא מורכב ושאחוז הדיכאון העמיד לטיפול גבוה הרבה יותר מאשר היה מקובל לחשוב. מחברי ה-STAR*D סיכמו שמכל 100 חולים עם דיכאון קשה, שמתחילים טיפול תרופתי, 37 מהם עדיין יהיו בדיכאון כשנה אחרי תחילת הטיפול התרופתי ואחרי שעברו לפחות 4 סוגים של תרופות לתקופות שמגיעה ל-12 שבועות, כל אחת מהן. מחקרים בתחום של [[ההפרעה הדו-קוטבית]] מראים תוצאות דומות ומוכיחים עד כמה המחלה הדו-קוטבית מורכבת לטיפול ועד כמה הישנות של המחלה הוא אתגר טיפולי מרכזי.

לכן, שיטות של גרייה מוחית טיפולית החלו לעלות את קרנם ולגרום לנו לחשוב שייתכן שאנו זקוקים לשינוי תבנית החשיבה על הטיפול הפסיכיאטרי, במיוחד במצבים של דיכאון מורכב.

הטיפול בגרייה מגנטית למח לדיכאון עמיד אושר בארצות הברית בחודש אוקטובר 2008. האישור הוא למכשיר בשם נוירוסטר (Neurostar). אומנם האישור כיום הוא למכשיר המסוים, אך ללא ספק אישור זה מפלס את הדרך עבור חברות אחרות.

==מטרת ההליך==

==בחירת המטופלים==

הטיפול בגרייה מגנטית למח לדיכאון עמיד אושר בארצות הברית בחודש אוקטובר 2008.

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==

==סוגי ההליכים ותיאורם==

הגרייה המגנטית למוח היא אחת מהשיטות המאושרות היום לטיפול בחולים פסיכיאטרים. ניתן היום להתייחס לשש שיטות נוספות של גרייה מוחית טיפולית:
# '''טיפול ב[[נזעי חשמל]] (ECT,{{כ}} Ultrabrief Pulse Electroconvulsive Therapy)''' - מאז הכנסתו של ה-ECT כטיפול לחולים פסיכיאטרים מנסים החוקרים למצוא פתרונות לתופעות הלוואי של הטיפול, במיוחד לתופעות הלוואי הקוגניטיביות. ההתפתחות האחרונה היא בתחום של רוחב הגל החשמלי. מכשירים רגילים של ECT מסוגלים ליצור גלים חשמליים ברוחב מזערי של 1,000 מילי-שניות. המכשירים החדשים מצליחים לשנות את הגל החשמלי עד לרוחב גל של 300-100 מילי-שניות. Sackeim וחבריו הראו בעבודה תקדימית שרוחב גל זה יעיל כגלים רחבים יותר, אך גורם להרבה פחות תופעות לוואי קוגניטיביות. אם מחקרים נוספים יתמכו בממצאים הראשוניים של Sackeim וחבריו, יהיה צורך לשנות את כל מכשירי ה-ECT הקיימים ולעבור לדור החדש.
# '''[[קיצוב וגאלי]] (VNS,{{כ}} Vagal Nerve Stimulation)''' - השיטה אושרה לטיפול בדיכאון עמיד במספר רב של מדינות בעולם כולל בישראל. השיטה טרם יושמה אצל חולים רבים עקב העלות הגבוהה של הטיפול והפולשנות שבה. מחקרים שהתפרסמו לאחרונה, מראים תופעה מעניינת וייתכן שייחודית ל-VNS. הניסיון הקליני מראה שהתגובה הקלינית לטיפולי ECT או לטיפולים תרופתיים היא גבוהה יותר ב-3-2 חודשים הראשונים ופוחתת עם הזמן. עם VNS דווח על תופעה הפוכה, תגובה יחסית מתונה בתחילת הטיפול (30%-20% בלבד), אך עם הזמן אחוזי התגובה משתנים, בחלוף שנה כ-50% מהחולים מגיבים לטיפול. צורה הפוכה זו של תגובה, נמוכה מיד אחרי הטיפול וגבוהה כעבור שנתיים, מוביל למחשבה של-VNS יש השפעה פתופיזיולוגית שונה מזו של טיפולים תרופתיים או ECT, וייתכן שזו דרך פעולה שגורמת להחלמה "ביולוגית" מהדיכאון ולא רק לתגובה זמנית.
# '''[[גרייה מוחית בזרם ישר]] (TDCS,{{כ}} Transcranial Direct Current Stimulation)''' - בשיטה חדישה זאת, שטרם אושרה לשימוש קליני, מעבירים זרם חשמלי בעוצמה נמוכה המגיעה ל-1 מיליאמפר דרך אלקטרודות (אנודה וקטודה) שמוצמדים לאזורי בחירה בקרקפת. הגרייה הזו גורמת לשינויים בולטים בפלסטיות (Plasticity) של המוח לכיוון של עירור או עיכוב. מאמרים ראשוניים בתחומים של דיכאון ו[[חרדה]] מבשרים תוצאות משמעותיות. לשיטה של TDCS יתרונות כלכליים מאחר שעלות המכשירים ל-TDCS היא נמוכה והטיפול נחשב לא פולשני ועם מעט תופעות לוואי.
# '''[[גירוי מוחי עמוק]] (DBS, {{כ}}Deep Brain Stimulation)''' - במספר מאמרים דווח על השתלת קוצב לאזורים של קליפת המח הסינגולרית (Cingulate cortex) אצל חולים עם דיכאון קשה עמיד מאוד לטיפול. נוסף על כך, דווח גם על טיפול בשיטה דומה אצל חולים עם [[הפרעה טורדנית כפייתית]] קשה. המספר הקטן של חולים שעברו DBS לא מאפשר עדיין להסיק מסקנות על יעילות הטיפול.
# '''[[טיפול מגנטי פרכוסי]] (MST,{{כ}} Magnetic Seizure Therapy)''' - שיטה של גרימת [[פרכוסים]] בעזרת גלים מגנטיים מהירים ביותר. היא נחקרת במרכזים מסוימים בעולם. חוקרים שעוסקים בתחום הזה בודקים אם הפרכוסים, שהם תוצאה של פעימות מגנטיות, פוגעים פחות בתפקודים הקוגניטיביים בהשוואה לטיפול בנזעי חשמל. עדיין אין תוצאות ברורות למחקר זה.
# '''[[משוב עצבי]] (Neurofeedback)''' - שיטה שפותחה במיוחד לטיפול ב[[הפרעת קשב וריכוז]] אצל ילדים. עדיין לא התפרסמו מאמרים על טיפול במשוב עצבי במצבי דיכאון. משוב עצבי שונה מהשיטות שהוזכרו קודם לכן, במובן שלא מתקיימת גרייה חיצונית אלה גרייה עצמית על גלי המוח שנבחרו לתהליך של המשוב. לאחרונה, התפרסמו עבודות מבוקרות על שיפור במיומנויות קוגניטיביות, על שינויים בזרימת דם באזורים נבחרים במוח ועוד בעקבות תהליך של משוב עצבי.
# '''גרייה מגנטית למח'''
#*'''מכשיר לגרייה מגנטית''' - קיימים מספר מכשירים של גרייה מגנטית בשוק, כולם מבוססים על העקרונות של פאראדיי, לפיהם המכשיר מייצר אנרגייה חשמלית בתדירות שמשתנה במהירות וכך הופכת את הסליל לאלקטרומגנט (Electromagnet) שמייצר פעימות מגנטיות בעוצמה מבוקרת. פעימות מגנטיות אלו חודרים מבעד הקרקפת ללא מעצורים וכמעט ללא כאב.
#* '''תדירות הפעימות''' - התדירות של הפעימות המגנטיות משתנה בין 1 הרץ או פחות (גרייה מגנטית איטית - Slow TMS) ל-50 הרץ (Rapid TMS). התדירויות של TMS בשימוש אצל בני אדם לא עולות מעל 20 הרץ, פרט לטיפול ב-MST (הטיפול מכוון לגרימת פרכוסים ומתבצע תחת [[הרדמה]] והרפיה).{{ש}}כפי שנאמר קודם, שיטת ה-MST נחקרת כחלופה ל-ECT במרכזים פסיכיאטריים בעולם. לאחרונה התפרסמו מספר מאמרים (ראו מאמר של Fitzgerald בהמשך) שמשתמשים בשיטה מעורבת של גרייה איטית ומהירה.
#* '''צורת הסליל''' - הצורה של הסליל האלקטרומגנטי קובע את צורת הגל המגנטי המיוצר על ידי המכשיר. קיימים סלילים בצורת 8, סלילים עגולים, סלילים בצורת חרוט כפול וסליל לגרייה עמוקה (Deep TMS). הסליל בשימוש נרחב יותר הוא הסליל בצורת 8, המייצר פעימה אלקטרומגנטית נקודתית יותר, שמגרה את האזור של קליפת המח (כ-1.5-2 סנטימטר קוטר ול-2 סנטימטר עומק), הנמצא ישירות תחתיו. פיתוחים חדשים בתחום הפיזיקה של הסלילים, כגון: גריה מגנטית מוחית עמוקה והגריה המגנטית עם ליבת ברזל (Iron core TMS), מדווחים על חדירה עמוקה יותר לתוך המוח, וכך על גרייה נרחבת יותר.
#* '''עוצמת המכשיר והסף המגנטי''' - הסף המגנטי מוגדר ככמות הכי מזערית של עוצמת המכשיר לגרייה מגנטית המצליח לגרום ל[[רישום פוטנציאלים מעוררים]] לתנועה (Motor evoked potentials) בשרירים ההקפיים (השימוש הכי נפוץ הוא של שרירי האגודל). העוצמה של הטיפולים בגרייה מגנטית נקבעת על בסיס של הסף התנועתי. בהתחלה המחקרים התבססו על עוצמות נמוכות יחסית, בשל הדאגה לגרימת פרכוסים. כיום, העוצמה נקבעת בין 140%-100% של הסף התנועתי.
#* '''סדרה טיפולית בגרייה מגנטית''' - הטיפולים של גרייה מגנטית ניתנים 5 פעמים בשבוע למשך 6-4 שבועות. הטיפולים ניתנים לקליפת מח פרפרונטלית דורסולטרלית (Dorsolateral prefrontal cortex) אחרי שנקבע הסף המגנטי. הגרייה בתדירות נמוכה מתבצעת בקליפת המח הדורסולטרלית הימנית והטיפולים המהירים מתבצעים על קליפת המח הדורסולטרלית השמאלית. בשתי השיטות ניתנות אלפי פעימות מגנטיות בכל טיפול.
#* '''ביצוע הטיפול''' - גרייה מגנטית מתבצעת כאשר המטופל יושב על כיסא נוח וללא הרדמה. הטיפול אינו פוגע ברמת ההכרה והאדם אינו מוגבל ואינו צריך ליווי אחרי הטיפול.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==

השיטות לנוירומודולציה מתקבלות בביקורת משמעותית על ידי קהילת המטפלים הפסיכיאטרים. הסיבות לספקנות הזו טמונה בעובדה שההצלחה הקלינית של אותם הטיפולים עדיין דורשת שיפור. בנוסף, הבנת השיטות החדשות מציב בפני הפסיכיאטר את האתגר של למידה חדשה וענפה של מדעי המוח. המלאכה שתידרש בהכשרת הפסיכיאטר העתידי מורכבת הרבה יותר מבעבר. לא מספיק יהיה לדעת על תפקוד המוח באופן כללי, הפסיכיאטר העתידי יידרש להבין ולדעת, בין היתר, על המבנה המיקרוסקופי והמאקרוסקופי של המוח, על רשתות עצביות בבריאות ובחולי, על תפקודים עצביים-קוגניטיביים, על גנטיקה מולקולרית ופלסטיות של המוח, על הדמיה מוחית ועל שיטות שונות בפסיכותרפיה.

ישנם שני מאמרים (5,4) חדישים וחשובים בתחום של גרייה מגנטית למוח.

''' Lam ושותפיו''' פרסמו לאחרונה את המטה-אנליזה החדישה ביותר בתחום הטיפול בגרייה מגנטית למוח בדיכאון עמיד. המחברים התרכזו בעבודות מבוקרות בעלות משמעות לקלינאים שמטפלים בדיכאון עמיד לטיפול. מדדים להכללה במטה-אנליזה היו:
# מחקר השוואתי בין גרייה מגנטית אמיתית לגרייה מגנטית מדומה (Real vs sham TMS).
# אבחנה של דיכאון קשה לפי ה DSM {{כ}}(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) או ICD {{כ}}(International Classification of Diseases) .
# אבחנה ברורה של דיכאון עמיד ושל טיפול נוגד דיכאון אחד לפחות.
# מדד ברור של תוצאות הטיפול על ידי שימוש בסולמות הארכה של דיכאון.
# תיאור ברור של שיטות הגרייה המגנטית שהיו בשימוש במחקר.

בסופו של דבר נכללו כ-23 עבודות מבוקרות עם הקצאה אקראית. התוצאות של המטה-אנליזה שכללה 889 חולים הראו את הממצאים הבאים:
# הטיפול בגרייה מגנטית גרם להבראה מלאה (Remission rate) אצל 17% מכלל החולים ולתגובה חיובית לטיפול (Response rate) אצל 25% מהחולים.
# טיפול הדמה (Sham treatments) גרם ל-7% הבראה ו-9% לתגובה חיובית.
# המספר הדרוש לטיפול (NNT, {{כ}}Number Needed To Treat) עבור גרייה אמיתית היה 7 להבראה ו-6 לתגובה חיובית (ה-NNT מתייחס למספר החולים שצריך לטפל בהם כדי לקבל תגובה חיובית או הבראה אצל חולה אחד).
המעקב אחרי החולים היה קצר מאוד, לכן לא ניתן לומר דבר על הישנות הדיכאון אחרי גרייה מגנטית. המחברים מציינים, שחלק מהקושי להעריך את הטיפול טמון בעובדה שעבודות רבות שפורסמו טיפלו בחולים תקופות קצרות של שבוע-שבועיים בלבד ובעוצמות נמוכות של גרייה מגנטית. ייתכן שטיפול לתקופות ארוכות יותר, 6-4 שבועות, ובעוצמות חזקות יותר ישפרו את התגובות לטיפול.

במחקר שכלל יותר מ-300 מטופלים ונערך בצורה מבוקרת וכפולת-סמיות על ידי '''O'Reardon וחבריו''' (6), נעשה שימוש בגרייה מגנטית מהירה בלבד ל-6 שבועות. במחקר זה לא מצאו החוקרים הבדלים משמעותיים בין הטיפול הפעיל לטיפול הדמה, במדידה על פי הסולם הקליני המרכזי של המחקר, ה-[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) . לעומת זאת, נמצאו הבדלים משמעותיים במדדים אחרים של המחקר. בסופו של דבר, תוצאות המחקר של O'Reardon הובילו לאישור של מנהל המזון והתרופות האמריקאי למכשיר הנוירוסטר, כמטפל בדיכאון עמיד.

'''Fitzgerald''' ושותפיו, שמובילים את אחת מהקבוצות הכי פעילות בתחום המחקר בגרייה מגנטית, פרסמו מאמר שמשלב את שתי השיטות המובילות בטיפול בגרייה מגנטית: הגרייה האיטית לאונה הימנית והגרייה המהירה לאונה השמאלית. החוקרים כללו במחקר חולים לא מאושפזים, שסבלו מדיכאון קשה או בדיכאון קשה של ההפרעה הדו-קוטבית לפי ה-DSM-IV. הדיכאון היה משמעותי והחולים קיבלו ציון של 20 או יותר בסולם ה-MADRS. כל החולים שהתקבלו למחקר היו עמידים לטיפול (אחרי שני טיפולים תרופתיים בנוגדי דיכאון לפחות, שניתנו כל אחד במשך 6 שבועות לפחות ובמינונים מקובלים). במהלך המחקר המשיכו החולים את הטיפול התרופתי. הגרייה המגנטית ניתנה בצורה אקראית ומבוקרת. גויסו 50 חולים למחקר (25 בקבוצה של גרייה אמיתית ו-25 בקבוצה של גריית דמה). הכללה לקבוצה הטיפולית נעשתה בצורה עיוורת והחוקרים וגם החולים לא ידעו איזה טיפול ניתן לחולים. המחקר נמשך כ-4 שבועות, והיו בו מספר תחנות:
*התחנה הראשונה הייתה כשבועיים אחרי תחילת המחקר. החולים שלא הראו כל תגובה (החוקרים הגדירו כתגובה ראשונית ירידה של פחות מ-20% במדד MADRS) הוצאו מן המחקר, אלא אם כן הם קיבלו טיפול דמה והסכימו לעבור לטיפול פעיל בצורה פתוחה.
*כעבור שבוע נוסף של טיפול שוב הוצאו מן המחקר חולים שלא הראו ירידה נוספת של 10% ב-MADRS לפחות או שהחליטו לעבור לטיפול פעיל אם השתייכו לקבוצה שקיבלה טיפול דמה.
הגרייה המגנטית ניתנה בשני שלבים בכל טיפול. בשלב הראשון ניתן גירוי לאונה הימנית בצורה של 3 סדרות של 140 פעימות של 1 הרץ (סה"כ 420 פעימות) אטיים בעוצמה של 110% של הסף התנועתי עם הפסקה של 30 שניות בין הסדרות. מיד לאחר השלב הראשון ניתנו 15 סדרות של פעימות מהירות של 10 הרץ לאונה השמאלית. פעימות אלו ניתנו בעוצמה של 100% של הסף התנועתי בסדרות של 5 שניות כל אחת, עם הפסקה של 25 שניות בין הסדרות. טיפולי הדמה ניתנו באותה צורה, אך עם הסליל המגנטי בזווית של 45 מעלות. המיקום של הגרייה המגנטית נבחר כ-5 ס"מ קדמית מהמקום שנצפתה בו התגובה הכי חזקה לשריר, מצדיד האגודל הקצר (Abductor pollicis brevis), בכל יד.

[[קובץ:גרייהמגנטית.jpg|מרכז]]

תוצאות המחקר הראו יעילות ברורה של הטיפול עם גרייה מגנטית אמיתית לעומת גריית דמה. בסוף המחקר הגיבו כ-44% מהחולים שטופלו באופן פעיל לטיפול ובקבוצת הדמה הגיבו רק 8% מהחולים לטיפול. 36% מהחולים בקבוצה הפעילה הגיעו להבראה (הפוגה) ואף אחד בקבוצת הדמה לא הגיע להפוגה. מהחולים שעברו מקבוצת הדמה לטיפול פעיל בצורה פתוחה 8 מתוך 18 הגיבו עם ירידה של 50% או יותר ב-MADRS ו-6 הגיעו להפוגה.

==סיבוכים==

מבחינת תופעות הלוואי של הטיפול מצאו Lam ושותפיו שמעט מאוד חולים עזבו את הטיפול. כ-2% מהחולים בטיפול האמיתי ו-1.5% בטיפול הדמה הפסיקו את הטיפול. לא היו דיווחים על פרכוסים.

אצל Fitzgerald ושותפיו תופעות הלוואי היו מעטות ביותר והסתכמו ב[[כאב ראש]] קל אצל 5 חולים ו-3 חולים דיווחו על [[בחילות]] קלות למשך מספר דקות אחרי הטיפול. בוצעו מספר מבחנים עצביים-קוגניטיביים כדי לעקוב אחרי הביצועים של המטופל ולא נמצאו הבדלים לפני הטיפול ואחריו (גרף 1).

==פרוגנוזה==

בתוצאות המחקרים שנסקרו ניתן לראות את "חצי הכוס המלאה או את חצי הכוס הריקה". אין ספק, שתגובות קליניות של פחות מ-50% נחשבות כתגובה נמוכה יחסית, אך התוצאה תלויה בטיפול או במצב הקליני שאנחנו משווים אליו. המחקר הפרוספקטיבי על דיכאון עמיד של Dunner וחבריו (7) הראה, שהתגובה הטיפולית של חולים עם דיכאון עמיד לטיפול תרופתי נוסף (מוגדר כהיעדר תגובה לשני טיפולים תרופתיים) היא נמוכה מ-10%. לכן, תגובות עם גרייה מגנטית, כפי שדווחו במחקר של Fitzgerald, מעודדות הרבה יותר. מתנהלים היום מחקרים מבוקרים על השילוב של גרייה מגנטית בטיפולים תרופתיים במגמה להקטין את שכיחות הדיכאון העמיד. תמיכה נוספת לשימוש בגרייה מגנטית ניתן לקבל מתוצאות העבודות שהשוו גרייה מגנטית ל-ECT (ידוע ש-ECT הוא טיפול עם תוצאות מוצלחות בדיכאון עמיד). רוב העבודות דיווחו על תוצאות כמעט זהות ל-ECT ולגרייה מגנטית (8).

ישנו צפי להתפתחויות מרשימות בשנים הבאות, כולל בתחום הטכנולוגי (בישראל ובעולם נחקר סליל בשם TMS עמוק, שעל פי ממציאו, אמור להשפיע על מעגלים עצביים המערבים מבנים עמוקים יותר מקליפת המוח).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# George M, Sackeim HA. Brain Stimulation, Revolutions, and the Shifting Time Domain in Depression. Biological Psychiatry 2008;64:447-448
# Rush AJ, et al. Acute and Longer Term Outcome in Depressed Outpatients Requiring One of Several Treatment Steps. A STAR*D Report. Am J of Psychiatry 2006;163:1905-1917
# Walsh V, Pascual-Leone A. Transcranial Magnetic Stimulation. A Neurochronometrics of the Mind. The MIT Press, Cambridge Massachusetts, 2003
# Lam, et al. Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) for Treatment Resistant Depression: A Systematic Review and Metaanalysis. The Canadian Journal of Psychiatry 2008;53:621-631
# Fitzgerald, et al. A Randomized Controlled Trial of Sequential Bilateral Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Treatment-Resistant Depression. American Journal of Psychiatry 2006;163;88-94
# O’Reardon JP, et al. Efficacy and Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in the Acute Treatment of Treatment Resistant Depression: A Multisite Randomized Controlled Trial. Biological Psychiatry 2007;62:1208-1216
# Dunner DL. Prospective, Long-term, Multicenter Study of the Naturalistic Outcome of Patients with Treatment Resistant Depression. Journal of Clinical Psychiatry 2006;67:688-695
# Grunhaus L, et al. Controlled Comparison of ECT and Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Major Depression. Biological Psychiatry 2003;324-331

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1937&sheetid=128 טיפולים חדישים בפסיכיאטריה בעידן הגרייה המוחית. דגש על טיפול בגרייה מגנטית למוח (TMS) במצבים של דיכאון עמיד], מדיקל מדיה

{{ייחוס|פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הרדמה

2014-04-24T11:52:11Z

ביאנקה סטרלצין: הפניה לדף קטגוריה:הרדמה

#הפניה[[קטגוריה:הרדמה]]

גרייה מגנטית למוח - Transcranial magnetic stimulation

2014-04-24T11:42:27Z

ביאנקה סטרלצין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Transcranial magnetic stimulation.jpg|290px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=גרייה מגנטית למוח
|שם לועזי=Transcranial magnetic stimulation
|שמות נוספים=TMS
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH={{MeSH|D050781}}
|יוצר הערך=פרופ' לאון גרינהאוס{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גרייה מוחית}}
בשנים האחרונות אנו עדים להתפתחויות חשובות בתחום של [[גרייה מוחית|הגרייה המוחית]] הטיפולית, טיפולי נוירומודולציה (Neuromodulation therapies). השיטות רק הולכות ומתרבות. אחת מהשיטות היא ה'''גרייה המגנטית למוח''' ('''TMS, {{כ}}Transcranial Magnetic Stimulation'''), אך ישנן שיטות נוספות. George ו-Sackeim מביעים את דעתם בנושא כך (1): "השיטות של גרייה מוחית נמצאות בתהליך של שינוי, שחוקרים מסוימים מכנים מהפכה, וגורמות לנו לשנות את ההתייחסות למחלות פסיכיאטריות. כאשר אנו מרימים את מבטינו מהמצמד (Synapse) ומשחררים את עצמנו מלראות כל דבר המתרחש במוח כמבוסס רק על מוליכים עצביים (Neurotransmitters), נפתחות בפנינו תשקופות שונות וחדשות. כך זוכרים שהמטבע המרכזי של פעילות המוח היא היצירה של זרמים חשמליים בצורה של פוטנציאלי פעולה (Action potentials). היכולת לשנות זרמים חשמליים במוח על ידי גרייה ממוקדת פותח בפנינו אפשרויות טיפוליות רחבות ביותר".

בספרם של וולש ופסקואל-ליאון, {{כ}}"גריה מגנטית למח: נוירוכרונומטריקה של הנפש" (3), מעלים המחברים את המשפט המפורסם שאמר ב-1850 החוקר הנודע פאראדיי לחברו: "בדרך כלל אין לנו הרבה מושג עד כמה המצאה טכנולוגית חדשה תשפיע על העולם המדעי 20-10 שנה אחרי המצאתה". פסקואל-ליאון ווולש מחזקים את המשפט של פאראדיי עם הדוגמה של החוקרים גולג'י ורמון אי קחאל. שיטת הצביעה של תאים שתוארה על ידי גולג'י{{כ}} (שיטת צביעה בחומצת כסף כרומטית) אפשרה שנים לאחר מכן לרמון אי קאחל לפתח את התורה של תא העצב וההתחלה של המהפכה של תא העצב כבסיס לתפקוד המוחי (שני החוקרים הללו קיבלו פרס נובל על פועלם).

בשורת מהפכת הגרייה המגנטית למוח נתמכת בהתפתחויות מדעיות שנוצרו במהלך 150 השנה האחרונות. הם החלו בהוכחות של פאראדיי לגבי היכולת להשראה אלקטרומגנטית והגיעו לימינו בבניית המכשיר לגרייה מגנטית הראשון והיעיל על ידי ברקר, באנגליה ב-1986. ברקר הראה במחקריו כיצד גרייה מגנטית על פני הקרקפת באזור של קליפת המח התנועתית, ששולטת בתנועות היד, גורמת לתזוזות ביד האדם. ברקר הראה שהפעימה המגנטית גורמת לפוטנציאלי פעולה ושאפשר למדוד את מהירות ההולכה העצבית המרכזית וההקפית בעזרת גרייה זו. השימושים הפסיכיאטריים של הגרייה המגנטית לא איחרו לבוא אחרי שברקר פרסם את ממצאיו.

==אפידמיולוגיה==

טיפולי הנוירומודולציה, שהתפתחו באיטיות בעשור האחרון במעבדות ובמרכזים אוניברסיטאיים, מגיעות כעת לבחינה קלינית על אוכלוסייה רחבה יותר של נזקקים. כפי שניתן להבין עד כה, המחקר בגרייה מגנטית למוח נמצא בהתפתחות מואצת בעולם. בשנת 2007 פורסמו יותר מ-1,500 מאמרים על שיטה זו.

==התוויות לביצוע ההליך==

מחקרים רחבי היקף ב[[דיכאון]] (STAR*D){{כ}} (2) הראו שההצלחות הטיפוליות התרופתיות הן הרבה פחות חיוביות מכפי שחשבנו. ה-STAR*D חשף את העובדה שהטיפול בדיכאון הוא מורכב ושאחוז הדיכאון העמיד לטיפול גבוה הרבה יותר מאשר היה מקובל לחשוב. מחברי ה-STAR*D סיכמו שמכל 100 חולים עם דיכאון קשה, שמתחילים טיפול תרופתי, 37 מהם עדיין יהיו בדיכאון כשנה אחרי תחילת הטיפול התרופתי ואחרי שעברו לפחות 4 סוגים של תרופות לתקופות שמגיעה ל-12 שבועות, כל אחת מהן. מחקרים בתחום של [[ההפרעה הדו-קוטבית]] מראים תוצאות דומות ומוכיחים עד כמה המחלה הדו-קוטבית מורכבת לטיפול ועד כמה הישנות של המחלה הוא אתגר טיפולי מרכזי.

לכן, שיטות של גרייה מוחית טיפולית החלו לעלות את קרנם ולגרום לנו לחשוב שייתכן שאנו זקוקים לשינוי תבנית החשיבה על הטיפול הפסיכיאטרי, במיוחד במצבים של דיכאון מורכב.

הטיפול בגרייה מגנטית למח לדיכאון עמיד אושר בארצות הברית בחודש אוקטובר 2008. האישור הוא למכשיר בשם נוירוסטר (Neurostar). אומנם האישור כיום הוא למכשיר המסוים, אך ללא ספק אישור זה מפלס את הדרך עבור חברות אחרות.

==מטרת ההליך==

==בחירת המטופלים==

הטיפול בגרייה מגנטית למח לדיכאון עמיד אושר בארצות הברית בחודש אוקטובר 2008.

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==

==סוגי ההליכים ותיאורם==

הגרייה המגנטית למוח היא אחת מהשיטות המאושרות היום לטיפול בחולים פסיכיאטרים. ניתן היום להתייחס לשש שיטות נוספות של גרייה מוחית טיפולית:
# '''טיפול ב[[נזעי חשמל]] (ECT,{{כ}} Ultrabrief Pulse Electroconvulsive Therapy)''' - מאז הכנסתו של ה-ECT כטיפול לחולים פסיכיאטרים מנסים החוקרים למצוא פתרונות לתופעות הלוואי של הטיפול, במיוחד לתופעות הלוואי הקוגניטיביות. ההתפתחות האחרונה היא בתחום של רוחב הגל החשמלי. מכשירים רגילים של ECT מסוגלים ליצור גלים חשמליים ברוחב מזערי של 1,000 מילי-שניות. המכשירים החדשים מצליחים לשנות את הגל החשמלי עד לרוחב גל של 300-100 מילי-שניות. Sackeim וחבריו הראו בעבודה תקדימית שרוחב גל זה יעיל כגלים רחבים יותר, אך גורם להרבה פחות תופעות לוואי קוגניטיביות. אם מחקרים נוספים יתמכו בממצאים הראשוניים של Sackeim וחבריו, יהיה צורך לשנות את כל מכשירי ה-ECT הקיימים ולעבור לדור החדש.
# '''[[קיצוב וגאלי]] (VNS,{{כ}} Vagal Nerve Stimulation)''' - השיטה אושרה לטיפול בדיכאון עמיד במספר רב של מדינות בעולם כולל בישראל. השיטה טרם יושמה אצל חולים רבים עקב העלות הגבוהה של הטיפול והפולשנות שבה. מחקרים שהתפרסמו לאחרונה, מראים תופעה מעניינת וייתכן שייחודית ל-VNS. הניסיון הקליני מראה שהתגובה הקלינית לטיפולי ECT או לטיפולים תרופתיים היא גבוהה יותר ב-3-2 חודשים הראשונים ופוחתת עם הזמן. עם VNS דווח על תופעה הפוכה, תגובה יחסית מתונה בתחילת הטיפול (30%-20% בלבד), אך עם הזמן אחוזי התגובה משתנים, בחלוף שנה כ-50% מהחולים מגיבים לטיפול. צורה הפוכה זו של תגובה, נמוכה מיד אחרי הטיפול וגבוהה כעבור שנתיים, מוביל למחשבה של-VNS יש השפעה פתופיזיולוגית שונה מזו של טיפולים תרופתיים או ECT, וייתכן שזו דרך פעולה שגורמת להחלמה "ביולוגית" מהדיכאון ולא רק לתגובה זמנית.
# '''[[גרייה מוחית בזרם ישר]] (TDCS,{{כ}} Transcranial Direct Current Stimulation)''' - בשיטה חדישה זאת, שטרם אושרה לשימוש קליני, מעבירים זרם חשמלי בעוצמה נמוכה המגיעה ל-1 מיליאמפר דרך אלקטרודות (אנודה וקטודה) שמוצמדים לאזורי בחירה בקרקפת. הגרייה הזו גורמת לשינויים בולטים בפלסטיות (Plasticity) של המוח לכיוון של עירור או עיכוב. מאמרים ראשוניים בתחומים של דיכאון ו[[חרדה]] מבשרים תוצאות משמעותיות. לשיטה של TDCS יתרונות כלכליים מאחר שעלות המכשירים ל-TDCS היא נמוכה והטיפול נחשב לא פולשני ועם מעט תופעות לוואי.
# '''[[גירוי מוחי עמוק]] (DBS, {{כ}}Deep Brain Stimulation)''' - במספר מאמרים דווח על השתלת קוצב לאזורים של קליפת המח הסינגולרית (Cingulate cortex) אצל חולים עם דיכאון קשה עמיד מאוד לטיפול. נוסף על כך, דווח גם על טיפול בשיטה דומה אצל חולים עם [[הפרעה טורדנית כפייתית]] קשה. המספר הקטן של חולים שעברו DBS לא מאפשר עדיין להסיק מסקנות על יעילות הטיפול.
# '''[[טיפול מגנטי פרכוסי]] (MST,{{כ}} Magnetic Seizure Therapy)''' - שיטה של גרימת [[פרכוסים]] בעזרת גלים מגנטיים מהירים ביותר. היא נחקרת במרכזים מסוימים בעולם. חוקרים שעוסקים בתחום הזה בודקים אם הפרכוסים, שהם תוצאה של פעימות מגנטיות, פוגעים פחות בתפקודים הקוגניטיביים בהשוואה לטיפול בנזעי חשמל. עדיין אין תוצאות ברורות למחקר זה.
# '''[[משוב עצבי]] (Neurofeedback)''' - שיטה שפותחה במיוחד לטיפול ב[[הפרעת קשב וריכוז]] אצל ילדים. עדיין לא התפרסמו מאמרים על טיפול במשוב עצבי במצבי דיכאון. משוב עצבי שונה מהשיטות שהוזכרו קודם לכן, במובן שלא מתקיימת גרייה חיצונית אלה גרייה עצמית על גלי המוח שנבחרו לתהליך של המשוב. לאחרונה, התפרסמו עבודות מבוקרות על שיפור במיומנויות קוגניטיביות, על שינויים בזרימת דם באזורים נבחרים במוח ועוד בעקבות תהליך של משוב עצבי.
# '''גרייה מגנטית למח'''
#*'''מכשיר לגרייה מגנטית''' - קיימים מספר מכשירים של גרייה מגנטית בשוק, כולם מבוססים על העקרונות של פאראדיי, לפיהם המכשיר מייצר אנרגייה חשמלית בתדירות שמשתנה במהירות וכך הופכת את הסליל לאלקטרומגנט (Electromagnet) שמייצר פעימות מגנטיות בעוצמה מבוקרת. פעימות מגנטיות אלו חודרים מבעד הקרקפת ללא מעצורים וכמעט ללא כאב.
#* '''תדירות הפעימות''' - התדירות של הפעימות המגנטיות משתנה בין 1 הרץ או פחות (גרייה מגנטית איטית - Slow TMS) ל-50 הרץ (Rapid TMS). התדירויות של TMS בשימוש אצל בני אדם לא עולות מעל 20 הרץ, פרט לטיפול ב-MST (הטיפול מכוון לגרימת פרכוסים ומתבצע תחת [[הרדמה]] והרפיה).{{ש}}כפי שנאמר קודם, שיטת ה-MST נחקרת כחלופה ל-ECT במרכזים פסיכיאטריים בעולם. לאחרונה התפרסמו מספר מאמרים (ראו מאמר של Fitzgerald בהמשך) שמשתמשים בשיטה מעורבת של גרייה איטית ומהירה.
#* '''צורת הסליל''' - הצורה של הסליל האלקטרומגנטי קובע את צורת הגל המגנטי המיוצר על ידי המכשיר. קיימים סלילים בצורת 8, סלילים עגולים, סלילים בצורת חרוט כפול וסליל לגרייה עמוקה (Deep TMS). הסליל בשימוש נרחב יותר הוא הסליל בצורת 8, המייצר פעימה אלקטרומגנטית נקודתית יותר, שמגרה את האזור של קליפת המח (כ-1.5-2 סנטימטר קוטר ול-2 סנטימטר עומק), הנמצא ישירות תחתיו. פיתוחים חדשים בתחום הפיזיקה של הסלילים, כגון: גריה מגנטית מוחית עמוקה והגריה המגנטית עם ליבת ברזל (Iron core TMS), מדווחים על חדירה עמוקה יותר לתוך המוח, וכך על גרייה נרחבת יותר.
#* '''עוצמת המכשיר והסף המגנטי''' - הסף המגנטי מוגדר ככמות הכי מזערית של עוצמת המכשיר לגרייה מגנטית המצליח לגרום ל[[רישום פוטנציאלים מעוררים]] לתנועה (Motor evoked potentials) בשרירים ההקפיים (השימוש הכי נפוץ הוא של שרירי האגודל). העוצמה של הטיפולים בגרייה מגנטית נקבעת על בסיס של הסף התנועתי. בהתחלה המחקרים התבססו על עוצמות נמוכות יחסית, בשל הדאגה לגרימת פרכוסים. כיום, העוצמה נקבעת בין 140%-100% של הסף התנועתי.
#* '''סדרה טיפולית בגרייה מגנטית''' - הטיפולים של גרייה מגנטית ניתנים 5 פעמים בשבוע למשך 6-4 שבועות. הטיפולים ניתנים לקליפת מח פרפרונטלית דורסולטרלית (Dorsolateral prefrontal cortex) אחרי שנקבע הסף המגנטי. הגרייה בתדירות נמוכה מתבצעת בקליפת המח הדורסולטרלית הימנית והטיפולים המהירים מתבצעים על קליפת המח הדורסולטרלית השמאלית. בשתי השיטות ניתנות אלפי פעימות מגנטיות בכל טיפול.
#* '''ביצוע הטיפול''' - גרייה מגנטית מתבצעת כאשר המטופל יושב על כיסא נוח וללא הרדמה. הטיפול אינו פוגע ברמת ההכרה והאדם אינו מוגבל ואינו צריך ליווי אחרי הטיפול.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==

השיטות לנוירומודולציה מתקבלות בביקורת משמעותית על ידי קהילת המטפלים הפסיכיאטרים. הסיבות לספקנות הזו טמונה בעובדה שההצלחה הקלינית של אותם הטיפולים עדיין דורשת שיפור. בנוסף, הבנת השיטות החדשות מציב בפני הפסיכיאטר את האתגר של למידה חדשה וענפה של מדעי המוח. המלאכה שתידרש בהכשרת הפסיכיאטר העתידי מורכבת הרבה יותר מבעבר. לא מספיק יהיה לדעת על תפקוד המוח באופן כללי, הפסיכיאטר העתידי יידרש להבין ולדעת, בין היתר, על המבנה המיקרוסקופי והמאקרוסקופי של המוח, על רשתות עצביות בבריאות ובחולי, על תפקודים עצביים-קוגניטיביים, על גנטיקה מולקולרית ופלסטיות של המוח, על הדמיה מוחית ועל שיטות שונות בפסיכותרפיה.

ישנם שני מאמרים (5,4) חדישים וחשובים בתחום של גרייה מגנטית למוח.

''' Lam ושותפיו''' פרסמו לאחרונה את המטה-אנליזה החדישה ביותר בתחום הטיפול בגרייה מגנטית למוח בדיכאון עמיד. המחברים התרכזו בעבודות מבוקרות בעלות משמעות לקלינאים שמטפלים בדיכאון עמיד לטיפול. מדדים להכללה במטה-אנליזה היו:
# מחקר השוואתי בין גרייה מגנטית אמיתית לגרייה מגנטית מדומה (Real vs sham TMS).
# אבחנה של דיכאון קשה לפי ה DSM {{כ}}(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) או ICD {{כ}}(International Classification of Diseases) .
# אבחנה ברורה של דיכאון עמיד ושל טיפול נוגד דיכאון אחד לפחות.
# מדד ברור של תוצאות הטיפול על ידי שימוש בסולמות הארכה של דיכאון.
# תיאור ברור של שיטות הגרייה המגנטית שהיו בשימוש במחקר.

בסופו של דבר נכללו כ-23 עבודות מבוקרות עם הקצאה אקראית. התוצאות של המטה-אנליזה שכללה 889 חולים הראו את הממצאים הבאים:
# הטיפול בגרייה מגנטית גרם להבראה מלאה (Remission rate) אצל 17% מכלל החולים ולתגובה חיובית לטיפול (Response rate) אצל 25% מהחולים.
# טיפול הדמה (Sham treatments) גרם ל-7% הבראה ו-9% לתגובה חיובית.
# המספר הדרוש לטיפול (NNT, {{כ}}Number Needed To Treat) עבור גרייה אמיתית היה 7 להבראה ו-6 לתגובה חיובית (ה-NNT מתייחס למספר החולים שצריך לטפל בהם כדי לקבל תגובה חיובית או הבראה אצל חולה אחד).
המעקב אחרי החולים היה קצר מאוד, לכן לא ניתן לומר דבר על הישנות הדיכאון אחרי גרייה מגנטית. המחברים מציינים, שחלק מהקושי להעריך את הטיפול טמון בעובדה שעבודות רבות שפורסמו טיפלו בחולים תקופות קצרות של שבוע-שבועיים בלבד ובעוצמות נמוכות של גרייה מגנטית. ייתכן שטיפול לתקופות ארוכות יותר, 6-4 שבועות, ובעוצמות חזקות יותר ישפרו את התגובות לטיפול.

במחקר שכלל יותר מ-300 מטופלים ונערך בצורה מבוקרת וכפולת-סמיות על ידי '''O'Reardon וחבריו''' (6), נעשה שימוש בגרייה מגנטית מהירה בלבד ל-6 שבועות. במחקר זה לא מצאו החוקרים הבדלים משמעותיים בין הטיפול הפעיל לטיפול הדמה, במדידה על פי הסולם הקליני המרכזי של המחקר, ה-[[MADRS]] {{כ}}(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) . לעומת זאת, נמצאו הבדלים משמעותיים במדדים אחרים של המחקר. בסופו של דבר, תוצאות המחקר של O'Reardon הובילו לאישור של מנהל המזון והתרופות האמריקאי למכשיר הנוירוסטר, כמטפל בדיכאון עמיד.

'''Fitzgerald''' ושותפיו, שמובילים את אחת מהקבוצות הכי פעילות בתחום המחקר בגרייה מגנטית, פרסמו מאמר שמשלב את שתי השיטות המובילות בטיפול בגרייה מגנטית: הגרייה האיטית לאונה הימנית והגרייה המהירה לאונה השמאלית. החוקרים כללו במחקר חולים לא מאושפזים, שסבלו מדיכאון קשה או בדיכאון קשה של ההפרעה הדו-קוטבית לפי ה-DSM-IV. הדיכאון היה משמעותי והחולים קיבלו ציון של 20 או יותר בסולם ה-MADRS. כל החולים שהתקבלו למחקר היו עמידים לטיפול (אחרי שני טיפולים תרופתיים בנוגדי דיכאון לפחות, שניתנו כל אחד במשך 6 שבועות לפחות ובמינונים מקובלים). במהלך המחקר המשיכו החולים את הטיפול התרופתי. הגרייה המגנטית ניתנה בצורה אקראית ומבוקרת. גויסו 50 חולים למחקר (25 בקבוצה של גרייה אמיתית ו-25 בקבוצה של גריית דמה). הכללה לקבוצה הטיפולית נעשתה בצורה עיוורת והחוקרים וגם החולים לא ידעו איזה טיפול ניתן לחולים. המחקר נמשך כ-4 שבועות, והיו בו מספר תחנות:
*התחנה הראשונה הייתה כשבועיים אחרי תחילת המחקר. החולים שלא הראו כל תגובה (החוקרים הגדירו כתגובה ראשונית ירידה של פחות מ-20% במדד MADRS) הוצאו מן המחקר, אלא אם כן הם קיבלו טיפול דמה והסכימו לעבור לטיפול פעיל בצורה פתוחה.
*כעבור שבוע נוסף של טיפול שוב הוצאו מן המחקר חולים שלא הראו ירידה נוספת של 10% ב-MADRS לפחות או שהחליטו לעבור לטיפול פעיל אם השתייכו לקבוצה שקיבלה טיפול דמה.
הגרייה המגנטית ניתנה בשני שלבים בכל טיפול. בשלב הראשון ניתן גירוי לאונה הימנית בצורה של 3 סדרות של 140 פעימות של 1 הרץ (סה"כ 420 פעימות) אטיים בעוצמה של 110% של הסף התנועתי עם הפסקה של 30 שניות בין הסדרות. מיד לאחר השלב הראשון ניתנו 15 סדרות של פעימות מהירות של 10 הרץ לאונה השמאלית. פעימות אלו ניתנו בעוצמה של 100% של הסף התנועתי בסדרות של 5 שניות כל אחת, עם הפסקה של 25 שניות בין הסדרות. טיפולי הדמה ניתנו באותה צורה, אך עם הסליל המגנטי בזווית של 45 מעלות. המיקום של הגרייה המגנטית נבחר כ-5 ס"מ קדמית מהמקום שנצפתה בו התגובה הכי חזקה לשריר, מצדיד האגודל הקצר (Abductor pollicis brevis), בכל יד.

[[קובץ:גרייהמגנטית.jpg|מרכז]]

תוצאות המחקר הראו יעילות ברורה של הטיפול עם גרייה מגנטית אמיתית לעומת גריית דמה. בסוף המחקר הגיבו כ-44% מהחולים שטופלו באופן פעיל לטיפול ובקבוצת הדמה הגיבו רק 8% מהחולים לטיפול. 36% מהחולים בקבוצה הפעילה הגיעו להבראה (הפוגה) ואף אחד בקבוצת הדמה לא הגיע להפוגה. מהחולים שעברו מקבוצת הדמה לטיפול פעיל בצורה פתוחה 8 מתוך 18 הגיבו עם ירידה של 50% או יותר ב-MADRS ו-6 הגיעו להפוגה.

==סיבוכים==

מבחינת תופעות הלוואי של הטיפול מצאו Lam ושותפיו שמעט מאוד חולים עזבו את הטיפול. כ-2% מהחולים בטיפול האמיתי ו-1.5% בטיפול הדמה הפסיקו את הטיפול. לא היו דיווחים על פרכוסים.

אצל Fitzgerald ושותפיו תופעות הלוואי היו מעטות ביותר והסתכמו ב[[כאב ראש]] קל אצל 5 חולים ו-3 חולים דיווחו על [[בחילות]] קלות למשך מספר דקות אחרי הטיפול. בוצעו מספר מבחנים עצביים-קוגניטיביים כדי לעקוב אחרי הביצועים של המטופל ולא נמצאו הבדלים לפני הטיפול ואחריו (גרף 1).

==פרוגנוזה==

בתוצאות המחקרים שנסקרו ניתן לראות את "חצי הכוס המלאה או את חצי הכוס הריקה". אין ספק, שתגובות קליניות של פחות מ-50% נחשבות כתגובה נמוכה יחסית, אך התוצאה תלויה בטיפול או במצב הקליני שאנחנו משווים אליו. המחקר הפרוספקטיבי על דיכאון עמיד של Dunner וחבריו (7) הראה, שהתגובה הטיפולית של חולים עם דיכאון עמיד לטיפול תרופתי נוסף (מוגדר כהיעדר תגובה לשני טיפולים תרופתיים) היא נמוכה מ-10%. לכן, תגובות עם גרייה מגנטית, כפי שדווחו במחקר של Fitzgerald, מעודדות הרבה יותר. מתנהלים היום מחקרים מבוקרים על השילוב של גרייה מגנטית בטיפולים תרופתיים במגמה להקטין את שכיחות הדיכאון העמיד. תמיכה נוספת לשימוש בגרייה מגנטית ניתן לקבל מתוצאות העבודות שהשוו גרייה מגנטית ל-ECT (ידוע ש-ECT הוא טיפול עם תוצאות מוצלחות בדיכאון עמיד). רוב העבודות דיווחו על תוצאות כמעט זהות ל-ECT ולגרייה מגנטית (8).

ישנו צפי להתפתחויות מרשימות בשנים הבאות, כולל בתחום הטכנולוגי (בישראל ובעולם נחקר סליל בשם TMS עמוק, שעל פי ממציאו, אמור להשפיע על מעגלים עצביים המערבים מבנים עמוקים יותר מקליפת המוח).

גילוי נאות: פרופ' גרינהאוס חוקר את התחום של נוירומודולציה וגם עושה שימוש קליני בשיטות אלו.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# George M, Sackeim HA. Brain Stimulation, Revolutions, and the Shifting Time Domain in Depression. Biological Psychiatry 2008;64:447-448
# Rush AJ, et al. Acute and Longer Term Outcome in Depressed Outpatients Requiring One of Several Treatment Steps. A STAR*D Report. Am J of Psychiatry 2006;163:1905-1917
# Walsh V, Pascual-Leone A. Transcranial Magnetic Stimulation. A Neurochronometrics of the Mind. The MIT Press, Cambridge Massachusetts, 2003
# Lam, et al. Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) for Treatment Resistant Depression: A Systematic Review and Metaanalysis. The Canadian Journal of Psychiatry 2008;53:621-631
# Fitzgerald, et al. A Randomized Controlled Trial of Sequential Bilateral Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Treatment-Resistant Depression. American Journal of Psychiatry 2006;163;88-94
# O’Reardon JP, et al. Efficacy and Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in the Acute Treatment of Treatment Resistant Depression: A Multisite Randomized Controlled Trial. Biological Psychiatry 2007;62:1208-1216
# Dunner DL. Prospective, Long-term, Multicenter Study of the Naturalistic Outcome of Patients with Treatment Resistant Depression. Journal of Clinical Psychiatry 2006;67:688-695
# Grunhaus L, et al. Controlled Comparison of ECT and Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Major Depression. Biological Psychiatry 2003;324-331

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1937&sheetid=128 טיפולים חדישים בפסיכיאטריה בעידן הגרייה המוחית. דגש על טיפול בגרייה מגנטית למוח (TMS) במצבים של דיכאון עמיד], מדיקל מדיה

{{ייחוס|פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרייה מוחית בזרם ישר - Transcranial direct current stimulation

2014-04-21T17:02:26Z

ביאנקה סטרלצין:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גרייה מוחית בזרם ישר
|שם לועזי= Transcranial direct current stimulation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אלכסנדר טייטלבאום, פרופ' לאון גרינהאוס {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גרייה מוחית}}
''' tDCS''' {{כ}}(Transcranial Direct Current Stimulation) היא שיטת גירוי מוחי לא פולשנית המבוססת על שימוש בזרם חשמלי ישר בעוצמה חלשה העובר דרך הקרקפת במטרה לשנות את הרגישות העצבית במוח. שימוש בזרם חשמלי לצורך שינוי תפקודי המוח הוא רעיון ישן מאוד. לפני יותר ממאתיים שנים הניח רופא איטלקי בשם Luigi Galvani, שבגוף בני האדם ובאבריהם קיימת פעילות חשמלית שמקורה במוח. אחד מממשיכי דרכו מגרמניה, Paul Meissner, התחקה אחרי הרעיון שמוח פועל כמצבר שדרך זרם חשמלי שולט על כוח רצון ותנועות גפיים. מאמצים מדעיים להבין את יסודות האלקטרו-פיזיולוגיה (Electro-physiology) של המוח השתלבו באותם זמנים עם ניסיונות כוזבים להשתמש בגרייה חשמלית דרך הקרקפת כאמצעי לתחיית מתים. בשני העשורים האחרונים קיימת התעוררות מרשימה בחקר השפעת tDCS על תפקודים מוחיים וממצאים ראשונים תומכים באפשרות של שימוש קליני עתידי בפסיכיאטריה. בין החוקרים המובילים בתחום יש לציין את Michael Nitsche ו-Walter Paulus מאוניברסיטת גוטינגן שבגרמניה.

==אפידמיולוגיה==

==התוויות לביצוע ההליך==

tDCS עדיין לא קיבל אישור לשימוש קליני מרשויות מורשות, לכן מדובר כעת בשימוש מחקרי בלבד. יש מקום לשימוש בשיטת גרייה מוחית זו במגוון הפרעות עצביות-פסיכיאטריות הכוללות [[כפיון]], [[מחלת פרקינסון]], [[אירוע מוחי]], [[כאבים]] מתמשכים ממקור מרכזי, [[דאבת שרירים]] (Fibromyalgia), [[דיכאון]], [[שסעת]] (Schizophrenia) ואחרים, שבהם קיימות הפרעות ברגישות עצבית בקליפת המוח.

בהשוואה ל[[גרייה מגנטית למח]] קל יותר לערוך מחקרים מבוקרים עם גירויי אינבו (Sham stimulation) עם tDCS, מכיוון ש-tDCS בדרך כלל גורם רק לתחושת עקצוץ קלה מתחת לאלקטרודה ב-60-30 שניות ראשונות של הטיפול ובהמשך היא נעלמת במהירות, אפשר לערוך גריות אינבו בפשטות דרך כיבוי המכשיר לאחר כ-30 שניות של גרייה פעילה. יש לציין, שבמכשירים שקיימים היום בשוק, אופציה של גריית אינבו יכולה להיות מתוכנתת מראש, דבר שמקל את ביצוע המחקרים עם סמיות כפולה (Double-blind).

==מטרת ההליך==

Lang {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Lang N, et al. Effects of transcranial direct current stimulation over the human motor cortex on corticospinal and trancallosal excitability. Exp Brain Res 2004;156:439-443}} מצא תגובה מוגברת בקליפה התנועתית בפלג מח שעברה גרייה חשמלית דרך האנודה (Anode) והיחלשות תגובה אחרי tDCS דרך הקטודה (Catode). אפשר לשפר את התפקודים התנועתיים של היד השלטת דרך גרייה חשמלית של קליפת מח תנועתית בפלג המח הלא שלט. במחקר מבוקר עם סמיות כפולה ושימוש בגריית אינבו של Hummel{{כ}} {{הערה|שםהערה10| Hummel F, et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain 2005;128:490-499}}, גרייה חשמלית של אזורים תנועתיים גרמה לשיפור תפקודים תנועתיים אצל מטופלים הסובלים מאירוע מוחי מתמשך. במחקר אחר של Fregni {{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Fregni F, et al. A sham-controlled phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of central pain in traumatic spinal cord injury. Pain 2006;122:197-209}} דיווחו מטופלים הסובלים מכאבים אחרי פגיעה חבלתית של עמוד השדרה, על שיפור בעוצמת הכאבים אחרי 5 טיפולי גרייה חשמלית של קליפה תנועתית דרך אנודה. במחקר מבוקר אחר של אותו חוקר גרמה גרייה אנודלית של אזורים תנועתיים של קליפת המוח לשיפור בתפקודים התנועתיים אצל חולים הסובלים ממחלת פרקינסון. בדומה לאזורים התנועתיים של קליפת המח, מחקרים גילו השפעה דו-מצבית של גרייה חשמלית אנודלית וקטודלית על אזורים קליפתיים ראייתיים וחישתיים-תנועתיים.

ל-tDCS קיימת יכולת של כלי לא פולשני נוסף לגרייה ואיפנון עצבי מוחי. עקרונות אפשריים שלו הם: יעילות במיוחד בדיכאון, יכולת ייחודית לגרום לעוררות מתחת למוליך אחד בו-זמנית עם עיכוב עצבי מתחת למוליך השני, פשטות בשימוש, בטיחות, קלות ביצוע של גריית אינבו. שימוש בשילוב עם טיפול תרופתי או שיטות גרייה מוחית אחרות יכולות להרחיב ולהאריך השפעות טיפוליות ולשפר את הסגוליות והבררנות של הטיפול.

==בחירת המטופלים==

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==
צריך להיזהר מאוד בשימוש בשיטת גרייה מוחית זאת כאשר קיימים פגמים בגולגולת, כאשר אין מגע מספק בין מוליך וקרקפת, כאשר מטופל סובל ממחלות עור חריפות באזור הקרקפת או נמצא במצב גופני-עצבי לא יציב. יש להימנע מלשים מוליכים ליד שתלים מתכתיים.

==סוגי הניתוח\ההליכים ותיאורם==

[[קובץ: Stimulation02.jpg‏ |center|]]

[[קובץ: Stimulation03.jpg |center|]]

בנהלים הנוכחים של tDCS משתמשים בזרם חשמלי בחוזק של mA {{כ}}1-2 בניגוד לחוזק בין μA{{כ}} 150{{כ}} ו- μA {{כ}}500 במחקרים בשנות השישים. משתמשים במוליכים מספוג מורטבים במים או תמיסת מלח הפיזיולוגית ולא במוליכים חמשליים בכדי למנוע תהליך של אלקטרוליזה (Electrolysis). לעתים יש צורך להכנה של קרקפת להורדת התנגדות חשמלית. גודל של מוליכים נע בין 25 ל-35 ס"מ מרובה. הצפיפות של הזרם החשמלי משתנה בין ma/cm2 {{כ}}0.029 ל-ma/cm2{{כ}} 0.08. שימוש במוליכים יחסית גדולים מוריד מקומיות של פעולה על אזורים מסויימים של קליפת המוח. כדי לשפר את דיוק ההשפעה, אפשר להוריד את גודל המוליכים. בהרבה מחקרים מבצעים tDCS כאשר שני מוליכים נמצאים על הקרקפת (Bipolar tDCS) ושניהם בעלי השפעה חשמלית-פיזיולוגית על המוח. זאת אומרת, שגם מוליך ייחוס (Reference electrode) יכול לגרום לאיפנון (Modulation) עצבי באזורים שמתחתיו. כדי למנוע את השפעתו אפשר להגדיל את גודלו ובכך להוריד את צפיפות הזרם החשמלי ואת יעילות הגירוי.

על פי מחקרים שנעשו, קיים קשר ישיר בין יעילות של tDCS לצפיפות זרם חשמלי ומשך הגרייה. הגדלת צפיפות זרם תגרום ליצירת שדות חשמליים יותר עמוקים המגרים שכבות עצביות, אך נוסף על כך, צפיפות גבוהה של זרם יכולה לגרום לכאבים ולתחושות של גירויי עור לא נעימים. לכן, כדי לגרום להשפעות יותר חזקות ומתמשכות משתמשים ברוב המחקרים בהגדלת משך הפעולה. במחקרים קליניים שבדקו יעילות tDCS בדיכאון, השתמשו בטיפולים שנמשכו 20-10 דקות על בסיס יומי במשך 10-5 ימים [6] [7].

===שימוש tDCS בשילוב שיטות טיפול אחרות===

גרייה חשמלית יכולה לשנות רגישות של תאי העצב במוח ולעשות אותם יותר או פחות רגישים להשפעת גרייה מגנטית למח. יתרה מזאת, גרייה חשמלית המקדימה גרייה מגנטית משנה השפעות של גרייה מגנטית למח לכיוון הפוך, זאת אומרת שאחרי גרייה אנודלית שמעלה עוררות של תאי עצב בקליפת המח התנועתית, תגרום הגרייה המגנטית להשפעה של עיכוב. לעומת זאת, גרייה מגנטית אחרי גרייה חשמלית מקדימה דרך קטודה תגרום לעלייה בעוררות עצבית.
איפנון תרופתי של השפעות של tDCS מהווה אפשרות לשפר את דיוק השפעתו על אזורים ומבנים קליפתיים מסוימים. למשל, [[Carbamazepine]], מעכב תעלות נתרן או [[Sibelium]] {{כ}}(Flunarizine), מעכב תעלות [[סידן]], מבטלים השפעות לטווח קצר וארוך של גרייה חשמלית אנודלית ולא משנה בכלל אם היו השפעות של גרייה קטודלית. [[Lorivan]]{{כ}} (Lorazepam){{כ}}, [[D-Cycloserine]] או [[אמפטמין]] (Amphetamine) יכולים לשפר יעילות טיפולית של גרייה חשמלית אנודלית.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==
tDCS שונה באיכותה מגישות של גירוי מוחי אחרות, כמו גרייה מגנטית למח ו[[גרייה חשמלית למח]] (TES, {{כ}} Transcranial Electrical Stimulation), בכך שאינו גורם לפוטנציאל פעולה (Action potential) בקרומי תאי העצב, אך משנה רגישות עצמונית של תאי העצב במוח דרך נטילת קיטוב או קיטוב יתר (Depolarization or hyperpolarization) של פוטנציאל מנוחה (Resting potential) של קרום התא. יכולת של tDCS לגרום לשינוי של פעילות החשמלית של קרום תאים תלויה בצפיפות הזרם החשמלי שמשתנה בהתאמה לחוזק של הזרם, עוצמת הזרם וקוטביות המוליכים החשמליים. ככל שצפיפות זרם חשמלי ומשך השפעתו גדולים יותר, כך גדלה השפעתו על המוח. זרם חשמלי ב-tDCS הוא ישר בניגוד לזרם חילופין במקרה של [[נזעי חשמל]], זאת אומרת שחשמל זורם בכיוון אחד, מאנודה (מוליך חשמלי חיובי) לקטודה (מוליך חשמלי שלילי). עד היום הוספו ידיעות חזקות על כך שתאי העצב מתחת לאנודה עוברים תהליך של עירור (Excitation) ואלו ששוכבים מתחת לקטודה עוברים תהליך של דיכוי (Inhibition){{כ}} [3]. ההשפעות של tDCS על תאי העצב במוח, כנראה, קשורים לשינויים בפעילות העצבית דרך מנגנונים שונים הכוללים שינויים בחלבוני קרומי התאים, הפעלת תעלות [[נתרן]], שינוי באיזון חומצה-בסיס, שינויים של גמישות מצמדית (Synaptic plasticity), השפעה על רמות של מוליכים עצביים (Neurotransmitters) וקולטני גלוטמט (Glutamate), דופמין (Dopamine),{{כ}} [4] ו-GABA {{כ}}(Gamma-Aminobutyric Acid)‏ [5].
===השפעה על תפקודים קוגניטיביים===

על פי תוצאות מעט המחקרים שעסקו בתחום, tDCS יכולה גם לשפר וגם להפריע לתפקודים הקוגניטיביים. גרייה אנודלית באזורים קדם-מצחיים (Prefrontal) משמאל משפרת למידה וזיכרון עבודה. {{כ}}{{הערה|שם=הערה12| Kincses TZ. Facilitation of probabilistic classification learning by transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex in human. Neuropsychologia 2004;42:113-117}} {{הערה|שם=הערה13| Fregni F, et al. Anodal transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex enhances working memory. Exp Brain Res 2005;166:23-30}} גרייה דו-מצחית ( עם אנודה על אזור קדם-מצחי משמאל או ימין וקטודה על הצד ההפוך מורידה התנהגות עם נטילת סיכונים וזמן תגובה במהלך משימה של זיכרון עבודה {{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Fecteau S, et al. Activation of prefrontal cortex by transcranial direct current stimulation reduces appetite for risk during ambiguous decision making. J Neurosci 2007;27:6212-6218}}.

===מחקרים קליניים בדיכאון===

בשנות ה-60 וה-70 נעשו מעט מחקרים שחקרו יעילותו של ה-tDCS ב[[דיכאון]]. אף שחלקם הביאו תוצאות חיוביות מאוד, תוצאות כלליות של מחקרים סבלו מחוסר עקביות, כנראה בגלל שוני שיטתי רב, חוסר ידע על מיקום מיטבי של מוליכים, עוצמת הזרם חשמלי ומשך הגרייה. מיקום המוליכים במחקרים הישנים היה כמה שיותר קרוב לעיניים במטרה להשיג גרייה של גזע המוח, המח התיכון. במחקרים הישנים השתמשו במוליכים קטנים מאוד, בכוח חשמל קטן מדי ומשך השפעה עד ל-8 שעות ביום. לרוב לא השתמשו בגריית אינבו הולמת שהקשה על סמיות כפולה.

במחקרים חדשניים מתרכזים בגירוי אנודלי של אזור קדם-מצחי משמאל (DLPFC, {{כ}}Dorsolateral Left Prefrontal Cortex), משתמשים במוליכים גדולים בהרבה, 35-25 סמ"ר, עוצמת הזרם Ma {{כ}}2-1 ומשך גרייה של 20-10 דקות בכל טיפול.

במחקר מבוקר עם גריית אינבו וסמיות כפולה של Fregni{{כ}} {{הערה|שם= הערה5|Fregni F, et al. Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Disord 2006;8:203-204}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} קיבלו 10 מטופלים הסובלים מדיכאון קשה (Major depression){{כ}}, 5 טיפולים יום כן יום לא לסירוגין. בקבוצת המחקר נצפה שיפור מרשים עם 69% ירידה ב[[ סולם הדיכאון של המילטון]] (Hamilton depression rating scale) לעומת 30% בקבוצת ביקורת.

במחקר של Boggio{{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} הירידה בסולם של המילטון הייתה 40.5% בקבוצת המחקר בהשוואה ל-10.4% בקבוצת הביקורת. ההבדלים בין הקבוצות נשמרו אחרי חודש של מעקב. השוואה עם קבוצת ביקורת נוספת שקיבלה [[Fluoxetine]]{{כ}} 20 מ"ג על בסיס התוויה פתוחה הביאה לתגובה טיפולית זהה בשתי הקבוצות עם השפעה מהירה יותר בקבוצה שקיבלה גרייה חשמלית. לא נצפו תופעות לוואי בולטות או רציניות פרט ל[[כאבי ראש]] חולפים, עקצוץ ואדמומיות בעור.

==סיבוכים==

ניסיון רב על חיות ובני אדם וידע עייוני בתחום מצביעים על כך שנהלים נוכחיים של tDCS הם בטיחותיים. הם נבדקו במעבדות רבות ברחבי העולם, בין 2,000 ל-3,000 מטופלים נחשפו לטיפול ב-tDCS ללא עדות לתופעות לוואי קשות פרט לעקצוץ קל בעור מתחת למוליכים, כאבי ראש נדירים, [[עייפות]] ו[[בחילות]] קלות {{הערה|שם=הערה7| Poreisz C, et al. Safety aspects of transcranial direct current stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bul 2007;72:208-214}}.

ייצור רעלים כימיים כתוצאה מתהליך של אלקטרוליזה מתחת למוליכים במהלך שימוש חוזר יום-יומי ב-tDCS יכול לגרום במקרים מסוימים לגירוי עור, אף על פי ששימוש במוליכים מספוג לרוב מונע פגיעות עור משמעותיות. אין עדות שטיפול ב-tDCS גורם להתחממות של אלקטרודות או מעלה רמות של אנולאז ייחודי לעצב (Neurone-specific enolase), אנזים המשמש מדד רגיש של פגיעה עצבית. על פי בדיקות שבוצעו בעזרת [[תהודה מגנטית]], {{כ}}tDCS אינו גורם ל[[בצקת]] ברקמת המוח, ולא משנה את תפקודו של מחסום הדם-מוח (Blood-brain barrier). גרייה על ידי tDCS בנהלים מתמשכים, אפילו עד 50 דקות על אנשים בריאים, לא גרמו לשינויים בתפקודים קוגניטיביים או רגשיים. כמו כן, לא נמצאה עדות לירידה קוגניטיבית בשל טיפול ב-tDCS בנהלים של טיפול במטופלים הסובלים מדיכאון.

אין עדות, נכון להיום, שחשיפה ל-tDCS יכולה לגרום להתכווצויות. ביצוע של tDCS על פי נהלים ישנים משנות ה-60 הראה, ששימוש בגרייה של אזורים עמוקים של מוח, כולל גזע המוח, עלולים לגרום לתופעות לוואי רציניות יותר, כולל הפרעות נשימה, שיתוק זמני ו[[מצבים פסיכוטיים]] {{הערה|שם=הערה8| Lipooold OCJ, Redfearn JWT. Mental changes resulting from the passage of small direct current through the human brain. Br J Psychiatry 1964;110:768-772 }}.

שימוש בעוצמות חזקות של צפיפות זרם חשמלי יכול לגרום לכאבים באזורי עור שמתחת לאלקטרודות. יש להזהיר מטופל מפני הופעת תופעות לוואי אפשריות.

==פרוגנוזה==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Priori A. Brain polarization in humans: a reappraisal of an old tool for prolonged non-invasive modulation of brain excitability. Clin Neurophysiol 2003;114:589-595
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1947&sheetid=129 tDCS -Transcranial Direct Current Stimulation: כלי חדשני נוסף לגרייה ונוירומודולציה מוחית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| "ר אלכסנדר טייטלבאום - מנהל מחלקה, בי"ח ממשלתי לחולי נפש, כפר שאול, ירושלים; מורה חוץ, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, פרופ' לאון גרינהאוס - מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרייה מוחית בזרם ישר - Transcranial direct current stimulation

2014-04-21T17:00:44Z

ביאנקה סטרלצין: /* סוגי הניתוח\ההליכים ותיאורם */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גרייה מוחית בזרם ישר
|שם לועזי= Transcranial direct current stimulation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אלכסנדר טייטלבאום, פרופ' לאון גרינהאוס {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גרייה מוחית}}
''' tDCS''' {{כ}}(Transcranial Direct Current Stimulation) היא שיטת גירוי מוחי לא פולשנית המבוססת על שימוש בזרם חשמלי ישר בעוצמה חלשה העובר דרך הקרקפת במטרה לשנות את הרגישות העצבית במוח. שימוש בזרם חשמלי לצורך שינוי תפקודי המוח הוא רעיון ישן מאוד. לפני יותר ממאתיים שנים הניח רופא איטלקי בשם Luigi Galvani, שבגוף בני האדם ובאבריהם קיימת פעילות חשמלית שמקורה במוח. אחד מממשיכי דרכו מגרמניה, Paul Meissner, התחקה אחרי הרעיון שמוח פועל כמצבר שדרך זרם חשמלי שולט על כוח רצון ותנועות גפיים. מאמצים מדעיים להבין את יסודות האלקטרו-פיזיולוגיה (Electro-physiology) של המוח השתלבו באותם זמנים עם ניסיונות כוזבים להשתמש בגרייה חשמלית דרך הקרקפת כאמצעי לתחיית מתים. בשני העשורים האחרונים קיימת התעוררות מרשימה בחקר השפעת tDCS על תפקודים מוחיים וממצאים ראשונים תומכים באפשרות של שימוש קליני עתידי בפסיכיאטריה. בין החוקרים המובילים בתחום יש לציין את Michael Nitsche ו-Walter Paulus מאוניברסיטת גוטינגן שבגרמניה.

==אפידמיולוגיה==

==התוויות לביצוע ההליך==

tDCS עדיין לא קיבל אישור לשימוש קליני מרשויות מורשות, לכן מדובר כעת בשימוש מחקרי בלבד. יש מקום לשימוש בשיטת גרייה מוחית זו במגוון הפרעות עצביות-פסיכיאטריות הכוללות [[כפיון]], [[מחלת פרקינסון]], [[אירוע מוחי]], [[כאבים]] מתמשכים ממקור מרכזי, [[דאבת שרירים]] (Fibromyalgia), [[דיכאון]], [[שסעת]] (Schizophrenia) ואחרים, שבהם קיימות הפרעות ברגישות עצבית בקליפת המוח.

בהשוואה ל[[גרייה מגנטית למח]] קל יותר לערוך מחקרים מבוקרים עם גירויי אינבו (Sham stimulation) עם tDCS, מכיוון ש-tDCS בדרך כלל גורם רק לתחושת עקצוץ קלה מתחת לאלקטרודה ב-60-30 שניות ראשונות של הטיפול ובהמשך היא נעלמת במהירות, אפשר לערוך גריות אינבו בפשטות דרך כיבוי המכשיר לאחר כ-30 שניות של גרייה פעילה. יש לציין, שבמכשירים שקיימים היום בשוק, אופציה של גריית אינבו יכולה להיות מתוכנתת מראש, דבר שמקל את ביצוע המחקרים עם סמיות כפולה (Double-blind).

==מטרת ההליך==

Lang {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Lang N, et al. Effects of transcranial direct current stimulation over the human motor cortex on corticospinal and trancallosal excitability. Exp Brain Res 2004;156:439-443}} מצא תגובה מוגברת בקליפה התנועתית בפלג מח שעברה גרייה חשמלית דרך האנודה (Anode) והיחלשות תגובה אחרי tDCS דרך הקטודה (Catode). אפשר לשפר את התפקודים התנועתיים של היד השלטת דרך גרייה חשמלית של קליפת מח תנועתית בפלג המח הלא שלט. במחקר מבוקר עם סמיות כפולה ושימוש בגריית אינבו של Hummel{{כ}} {{הערה|שםהערה10| Hummel F, et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain 2005;128:490-499}}, גרייה חשמלית של אזורים תנועתיים גרמה לשיפור תפקודים תנועתיים אצל מטופלים הסובלים מאירוע מוחי מתמשך. במחקר אחר של Fregni {{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Fregni F, et al. A sham-controlled phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of central pain in traumatic spinal cord injury. Pain 2006;122:197-209}} דיווחו מטופלים הסובלים מכאבים אחרי פגיעה חבלתית של עמוד השדרה, על שיפור בעוצמת הכאבים אחרי 5 טיפולי גרייה חשמלית של קליפה תנועתית דרך אנודה. במחקר מבוקר אחר של אותו חוקר גרמה גרייה אנודלית של אזורים תנועתיים של קליפת המוח לשיפור בתפקודים התנועתיים אצל חולים הסובלים ממחלת פרקינסון. בדומה לאזורים התנועתיים של קליפת המח, מחקרים גילו השפעה דו-מצבית של גרייה חשמלית אנודלית וקטודלית על אזורים קליפתיים ראייתיים וחישתיים-תנועתיים.

ל-tDCS קיימת יכולת של כלי לא פולשני נוסף לגרייה ואיפנון עצבי מוחי. עקרונות אפשריים שלו הם: יעילות במיוחד בדיכאון, יכולת ייחודית לגרום לעוררות מתחת למוליך אחד בו-זמנית עם עיכוב עצבי מתחת למוליך השני, פשטות בשימוש, בטיחות, קלות ביצוע של גריית אינבו. שימוש בשילוב עם טיפול תרופתי או שיטות גרייה מוחית אחרות יכולות להרחיב ולהאריך השפעות טיפוליות ולשפר את הסגוליות והבררנות של הטיפול.

==בחירת המטופלים==

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==
צריך להיזהר מאוד בשימוש בשיטת גרייה מוחית זאת כאשר קיימים פגמים בגולגולת, כאשר אין מגע מספק בין מוליך וקרקפת, כאשר מטופל סובל ממחלות עור חריפות באזור הקרקפת או נמצא במצב גופני-עצבי לא יציב. יש להימנע מלשים מוליכים ליד שתלים מתכתיים.

==סוגי הניתוח\ההליכים ותיאורם==

[[קובץ: Stimulation02.jpg‏ |center|]]

[[קובץ: Stimulation03.jpg |center|]]

בנהלים הנוכחים של tDCS משתמשים בזרם חשמלי בחוזק של mA {{כ}}1-2 בניגוד לחוזק בין μA{{כ}} 150{{כ}} ו- μA {{כ}}500 במחקרים בשנות השישים. משתמשים במוליכים מספוג מורטבים במים או תמיסת מלח הפיזיולוגית ולא במוליכים חמשליים בכדי למנוע תהליך של אלקטרוליזה (Electrolysis). לעתים יש צורך להכנה של קרקפת להורדת התנגדות חשמלית. גודל של מוליכים נע בין 25 ל-35 ס"מ מרובה. הצפיפות של הזרם החשמלי משתנה בין ma/cm2 {{כ}}0.029 ל-ma/cm2{{כ}} 0.08. שימוש במוליכים יחסית גדולים מוריד מקומיות של פעולה על אזורים מסויימים של קליפת המוח. כדי לשפר את דיוק ההשפעה, אפשר להוריד את גודל המוליכים. בהרבה מחקרים מבצעים tDCS כאשר שני מוליכים נמצאים על הקרקפת (Bipolar tDCS) ושניהם בעלי השפעה חשמלית-פיזיולוגית על המוח. זאת אומרת, שגם מוליך ייחוס (Reference electrode) יכול לגרום לאיפנון (Modulation) עצבי באזורים שמתחתיו. כדי למנוע את השפעתו אפשר להגדיל את גודלו ובכך להוריד את צפיפות הזרם החשמלי ואת יעילות הגירוי.

על פי מחקרים שנעשו, קיים קשר ישיר בין יעילות של tDCS לצפיפות זרם חשמלי ומשך הגרייה. הגדלת צפיפות זרם תגרום ליצירת שדות חשמליים יותר עמוקים המגרים שכבות עצביות, אך נוסף על כך, צפיפות גבוהה של זרם יכולה לגרום לכאבים ולתחושות של גירויי עור לא נעימים. לכן, כדי לגרום להשפעות יותר חזקות ומתמשכות משתמשים ברוב המחקרים בהגדלת משך הפעולה. במחקרים קליניים שבדקו יעילות tDCS בדיכאון, השתמשו בטיפולים שנמשכו 20-10 דקות על בסיס יומי במשך 10-5 ימים [6] [7].

===שימוש tDCS בשילוב שיטות טיפול אחרות===

גרייה חשמלית יכולה לשנות רגישות של תאי העצב במוח ולעשות אותם יותר או פחות רגישים להשפעת גרייה מגנטית למח. יתרה מזאת, גרייה חשמלית המקדימה גרייה מגנטית משנה השפעות של גרייה מגנטית למח לכיוון הפוך, זאת אומרת שאחרי גרייה אנודלית שמעלה עוררות של תאי עצב בקליפת המח התנועתית, תגרום הגרייה המגנטית להשפעה של עיכוב. לעומת זאת, גרייה מגנטית אחרי גרייה חשמלית מקדימה דרך קטודה תגרום לעלייה בעוררות עצבית.
איפנון תרופתי של השפעות של tDCS מהווה אפשרות לשפר את דיוק השפעתו על אזורים ומבנים קליפתיים מסוימים. למשל, [[Carbamazepine]], מעכב תעלות נתרן או [[Sibelium]] {{כ}}(Flunarizine), מעכב תעלות [[סידן]], מבטלים השפעות לטווח קצר וארוך של גרייה חשמלית אנודלית ולא משנה בכלל אם היו השפעות של גרייה קטודלית. [[Lorivan]]{{כ}} (Lorazepam){{כ}}, [[D-Cycloserine]] או [[אמפטמין]] (Amphetamine) יכולים לשפר יעילות טיפולית של גרייה חשמלית אנודלית.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==
tDCS שונה באיכותה מגישות של גירוי מוחי אחרות, כמו גרייה מגנטית למח ו[[גרייה חשמלית למח]] (TES, {{כ}} Transcranial Electrical Stimulation), בכך שאינו גורם לפוטנציאל פעולה (Action potential) בקרומי תאי העצב, אך משנה רגישות עצמונית של תאי העצב במוח דרך נטילת קיטוב או קיטוב יתר (Depolarization or hyperpolarization) של פוטנציאל מנוחה (Resting potential) של קרום התא. יכולת של tDCS לגרום לשינוי של פעילות החשמלית של קרום תאים תלויה בצפיפות הזרם החשמלי שמשתנה בהתאמה לחוזק של הזרם, עוצמת הזרם וקוטביות המוליכים החשמליים. ככל שצפיפות זרם חשמלי ומשך השפעתו גדולים יותר, כך גדלה השפעתו על המוח. זרם חשמלי ב-tDCS הוא ישר בניגוד לזרם חילופין במקרה של [[נזעי חשמל]], זאת אומרת שחשמל זורם בכיוון אחד, מאנודה (מוליך חשמלי חיובי) לקטודה (מוליך חשמלי שלילי). עד היום הוספו ידיעות חזקות על כך שתאי העצב מתחת לאנודה עוברים תהליך של עירור (Excitation) ואלו ששוכבים מתחת לקטודה עוברים תהליך של דיכוי (Inhibition){{כ}} [3]. ההשפעות של tDCS על תאי העצב במוח, כנראה, קשורים לשינויים בפעילות העצבית דרך מנגנונים שונים הכוללים שינויים בחלבוני קרומי התאים, הפעלת תעלות [[נתרן]], שינוי באיזון חומצה-בסיס, שינויים של גמישות מצמדית (Synaptic plasticity), השפעה על רמות של מוליכים עצביים (Neurotransmitters) וקולטני גלוטמט (Glutamate), דופמין (Dopamine),{{כ}} [4] ו-GABA {{כ}}(Gamma-Aminobutyric Acid)‏ [5].
===השפעה על תפקודים קוגניטיביים===

על פי תוצאות מעט המחקרים שעסקו בתחום, tDCS יכולה גם לשפר וגם להפריע לתפקודים הקוגניטיביים. גרייה אנודלית באזורים קדם-מצחיים (Prefrontal) משמאל משפרת למידה וזיכרון עבודה. {{כ}}{{הערה|שם=הערה12| Kincses TZ. Facilitation of probabilistic classification learning by transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex in human. Neuropsychologia 2004;42:113-117}} {{הערה|שם=הערה13| Fregni F, et al. Anodal transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex enhances working memory. Exp Brain Res 2005;166:23-30}} גרייה דו-מצחית ( עם אנודה על אזור קדם-מצחי משמאל או ימין וקטודה על הצד ההפוך מורידה התנהגות עם נטילת סיכונים וזמן תגובה במהלך משימה של זיכרון עבודה {{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Fecteau S, et al. Activation of prefrontal cortex by transcranial direct current stimulation reduces appetite for risk during ambiguous decision making. J Neurosci 2007;27:6212-6218}}.

===מחקרים קליניים בדיכאון===

בשנות ה-60 וה-70 נעשו מעט מחקרים שחקרו יעילותו של ה-tDCS ב[[דיכאון]]. אף שחלקם הביאו תוצאות חיוביות מאוד, תוצאות כלליות של מחקרים סבלו מחוסר עקביות, כנראה בגלל שוני שיטתי רב, חוסר ידע על מיקום מיטבי של מוליכים, עוצמת הזרם חשמלי ומשך הגרייה. מיקום המוליכים במחקרים הישנים היה כמה שיותר קרוב לעיניים במטרה להשיג גרייה של גזע המוח, המח התיכון. במחקרים הישנים השתמשו במוליכים קטנים מאוד, בכוח חשמל קטן מדי ומשך השפעה עד ל-8 שעות ביום. לרוב לא השתמשו בגריית אינבו הולמת שהקשה על סמיות כפולה.

במחקרים חדשניים מתרכזים בגירוי אנודלי של אזור קדם-מצחי משמאל (DLPFC, {{כ}}Dorsolateral Left Prefrontal Cortex), משתמשים במוליכים גדולים בהרבה, 35-25 סמ"ר, עוצמת הזרם Ma {{כ}}2-1 ומשך גרייה של 20-10 דקות בכל טיפול.

במחקר מבוקר עם גריית אינבו וסמיות כפולה של Fregni{{כ}} {{הערה|שם= הערה5|Fregni F, et al. Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Disord 2006;8:203-204}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} קיבלו 10 מטופלים הסובלים מדיכאון קשה (Major depression){{כ}}, 5 טיפולים יום כן יום לא לסירוגין. בקבוצת המחקר נצפה שיפור מרשים עם 69% ירידה ב[[ סולם הדיכאון של המילטון]] (Hamilton depression rating scale) לעומת 30% בקבוצת ביקורת.

במחקר של Boggio{{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} הירידה בסולם של המילטון הייתה 40.5% בקבוצת המחקר בהשוואה ל-10.4% בקבוצת הביקורת. ההבדלים בין הקבוצות נשמרו אחרי חודש של מעקב. השוואה עם קבוצת ביקורת נוספת שקיבלה [[Fluoxetine]]{{כ}} 20 מ"ג על בסיס התוויה פתוחה הביאה לתגובה טיפולית זהה בשתי הקבוצות עם השפעה מהירה יותר בקבוצה שקיבלה גרייה חשמלית. לא נצפו תופעות לוואי בולטות או רציניות פרט ל[[כאבי ראש]] חולפים, עקצוץ ואדמומיות בעור.

==סיבוכים==

ניסיון רב על חיות ובני אדם וידע עייוני בתחום מצביעים על כך שנהלים נוכחיים של tDCS הם בטיחותיים. הם נבדקו במעבדות רבות ברחבי העולם, בין 2,000 ל-3,000 מטופלים נחשפו לטיפול ב-tDCS ללא עדות לתופעות לוואי קשות פרט לעקצוץ קל בעור מתחת למוליכים, כאבי ראש נדירים, [[עייפות]] ו[[בחילות]] קלות {{הערה|שם=הערה7| Poreisz C, et al. Safety aspects of transcranial direct current stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bul 2007;72:208-214}}.

ייצור רעלים כימיים כתוצאה מתהליך של אלקטרוליזה מתחת למוליכים במהלך שימוש חוזר יום-יומי ב-tDCS יכול לגרום במקרים מסוימים לגירוי עור, אף על פי ששימוש במוליכים מספוג לרוב מונע פגיעות עור משמעותיות. אין עדות שטיפול ב-tDCS גורם להתחממות של אלקטרודות או מעלה רמות של אנולאז ייחודי לעצב (Neurone-specific enolase), אנזים המשמש מדד רגיש של פגיעה עצבית. על פי בדיקות שבוצעו בעזרת [[תהודה מגנטית]], {{כ}}tDCS אינו גורם ל[[בצקת]] ברקמת המוח, ולא משנה את תפקודו של מחסום הדם-מוח (Blood-brain barrier). גרייה על ידי tDCS בנהלים מתמשכים, אפילו עד 50 דקות על אנשים בריאים, לא גרמו לשינויים בתפקודים קוגניטיביים או רגשיים. כמו כן, לא נמצאה עדות לירידה קוגניטיבית בשל טיפול ב-tDCS בנהלים של טיפול במטופלים הסובלים מדיכאון.

אין עדות, נכון להיום, שחשיפה ל-tDCS יכולה לגרום להתכווצויות. ביצוע של tDCS על פי נהלים ישנים משנות ה-60 הראה, ששימוש בגרייה של אזורים עמוקים של מוח, כולל גזע המוח, עלולים לגרום לתופעות לוואי רציניות יותר, כולל הפרעות נשימה, שיתוק זמני ו[[מצבים פסיכוטיים]] {{הערה|שם=הערה8| Lipooold OCJ, Redfearn JWT. Mental changes resulting from the passage of small direct current through the human brain. Br J Psychiatry 1964;110:768-772 }}.

שימוש בעוצמות חזקות של צפיפות זרם חשמלי יכול לגרום לכאבים באזורי עור שמתחת לאלקטרודות. יש להזהיר מטופל מפני הופעת תופעות לוואי אפשריות.

==פרוגנוזה==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Priori A. Brain polarization in humans: a reappraisal of an old tool for prolonged non-invasive modulation of brain excitability. Clin Neurophysiol 2003;114:589-595
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1947&sheetid=129 tDCS -Transcranial Direct Current Stimulation: כלי חדשני נוסף לגרייה ונוירומודולציה מוחית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| "ר אלכסנדר טייטלבאום - מנהל מחלקה, בי"ח ממשלתי לחולי נפש, כפר שאול, ירושלים; מורה חוץ, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, פרופ' לאון גרינהאוס - מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרייה מוחית בזרם ישר - Transcranial direct current stimulation

2014-04-21T17:00:28Z

ביאנקה סטרלצין: /* מחקרים קליניים בדיכאון */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גרייה מוחית בזרם ישר
|שם לועזי= Transcranial direct current stimulation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אלכסנדר טייטלבאום, פרופ' לאון גרינהאוס {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גרייה מוחית}}
''' tDCS''' {{כ}}(Transcranial Direct Current Stimulation) היא שיטת גירוי מוחי לא פולשנית המבוססת על שימוש בזרם חשמלי ישר בעוצמה חלשה העובר דרך הקרקפת במטרה לשנות את הרגישות העצבית במוח. שימוש בזרם חשמלי לצורך שינוי תפקודי המוח הוא רעיון ישן מאוד. לפני יותר ממאתיים שנים הניח רופא איטלקי בשם Luigi Galvani, שבגוף בני האדם ובאבריהם קיימת פעילות חשמלית שמקורה במוח. אחד מממשיכי דרכו מגרמניה, Paul Meissner, התחקה אחרי הרעיון שמוח פועל כמצבר שדרך זרם חשמלי שולט על כוח רצון ותנועות גפיים. מאמצים מדעיים להבין את יסודות האלקטרו-פיזיולוגיה (Electro-physiology) של המוח השתלבו באותם זמנים עם ניסיונות כוזבים להשתמש בגרייה חשמלית דרך הקרקפת כאמצעי לתחיית מתים. בשני העשורים האחרונים קיימת התעוררות מרשימה בחקר השפעת tDCS על תפקודים מוחיים וממצאים ראשונים תומכים באפשרות של שימוש קליני עתידי בפסיכיאטריה. בין החוקרים המובילים בתחום יש לציין את Michael Nitsche ו-Walter Paulus מאוניברסיטת גוטינגן שבגרמניה.

==אפידמיולוגיה==

==התוויות לביצוע ההליך==

tDCS עדיין לא קיבל אישור לשימוש קליני מרשויות מורשות, לכן מדובר כעת בשימוש מחקרי בלבד. יש מקום לשימוש בשיטת גרייה מוחית זו במגוון הפרעות עצביות-פסיכיאטריות הכוללות [[כפיון]], [[מחלת פרקינסון]], [[אירוע מוחי]], [[כאבים]] מתמשכים ממקור מרכזי, [[דאבת שרירים]] (Fibromyalgia), [[דיכאון]], [[שסעת]] (Schizophrenia) ואחרים, שבהם קיימות הפרעות ברגישות עצבית בקליפת המוח.

בהשוואה ל[[גרייה מגנטית למח]] קל יותר לערוך מחקרים מבוקרים עם גירויי אינבו (Sham stimulation) עם tDCS, מכיוון ש-tDCS בדרך כלל גורם רק לתחושת עקצוץ קלה מתחת לאלקטרודה ב-60-30 שניות ראשונות של הטיפול ובהמשך היא נעלמת במהירות, אפשר לערוך גריות אינבו בפשטות דרך כיבוי המכשיר לאחר כ-30 שניות של גרייה פעילה. יש לציין, שבמכשירים שקיימים היום בשוק, אופציה של גריית אינבו יכולה להיות מתוכנתת מראש, דבר שמקל את ביצוע המחקרים עם סמיות כפולה (Double-blind).

==מטרת ההליך==

Lang {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Lang N, et al. Effects of transcranial direct current stimulation over the human motor cortex on corticospinal and trancallosal excitability. Exp Brain Res 2004;156:439-443}} מצא תגובה מוגברת בקליפה התנועתית בפלג מח שעברה גרייה חשמלית דרך האנודה (Anode) והיחלשות תגובה אחרי tDCS דרך הקטודה (Catode). אפשר לשפר את התפקודים התנועתיים של היד השלטת דרך גרייה חשמלית של קליפת מח תנועתית בפלג המח הלא שלט. במחקר מבוקר עם סמיות כפולה ושימוש בגריית אינבו של Hummel{{כ}} {{הערה|שםהערה10| Hummel F, et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain 2005;128:490-499}}, גרייה חשמלית של אזורים תנועתיים גרמה לשיפור תפקודים תנועתיים אצל מטופלים הסובלים מאירוע מוחי מתמשך. במחקר אחר של Fregni {{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Fregni F, et al. A sham-controlled phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of central pain in traumatic spinal cord injury. Pain 2006;122:197-209}} דיווחו מטופלים הסובלים מכאבים אחרי פגיעה חבלתית של עמוד השדרה, על שיפור בעוצמת הכאבים אחרי 5 טיפולי גרייה חשמלית של קליפה תנועתית דרך אנודה. במחקר מבוקר אחר של אותו חוקר גרמה גרייה אנודלית של אזורים תנועתיים של קליפת המוח לשיפור בתפקודים התנועתיים אצל חולים הסובלים ממחלת פרקינסון. בדומה לאזורים התנועתיים של קליפת המח, מחקרים גילו השפעה דו-מצבית של גרייה חשמלית אנודלית וקטודלית על אזורים קליפתיים ראייתיים וחישתיים-תנועתיים.

ל-tDCS קיימת יכולת של כלי לא פולשני נוסף לגרייה ואיפנון עצבי מוחי. עקרונות אפשריים שלו הם: יעילות במיוחד בדיכאון, יכולת ייחודית לגרום לעוררות מתחת למוליך אחד בו-זמנית עם עיכוב עצבי מתחת למוליך השני, פשטות בשימוש, בטיחות, קלות ביצוע של גריית אינבו. שימוש בשילוב עם טיפול תרופתי או שיטות גרייה מוחית אחרות יכולות להרחיב ולהאריך השפעות טיפוליות ולשפר את הסגוליות והבררנות של הטיפול.

==בחירת המטופלים==

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==
צריך להיזהר מאוד בשימוש בשיטת גרייה מוחית זאת כאשר קיימים פגמים בגולגולת, כאשר אין מגע מספק בין מוליך וקרקפת, כאשר מטופל סובל ממחלות עור חריפות באזור הקרקפת או נמצא במצב גופני-עצבי לא יציב. יש להימנע מלשים מוליכים ליד שתלים מתכתיים.

==סוגי הניתוח\ההליכים ותיאורם==

[[קובץ: Stimulation02.jpg‏ |center|]]

בנהלים הנוכחים של tDCS משתמשים בזרם חשמלי בחוזק של mA {{כ}}1-2 בניגוד לחוזק בין μA{{כ}} 150{{כ}} ו- μA {{כ}}500 במחקרים בשנות השישים. משתמשים במוליכים מספוג מורטבים במים או תמיסת מלח הפיזיולוגית ולא במוליכים חמשליים בכדי למנוע תהליך של אלקטרוליזה (Electrolysis). לעתים יש צורך להכנה של קרקפת להורדת התנגדות חשמלית. גודל של מוליכים נע בין 25 ל-35 ס"מ מרובה. הצפיפות של הזרם החשמלי משתנה בין ma/cm2 {{כ}}0.029 ל-ma/cm2{{כ}} 0.08. שימוש במוליכים יחסית גדולים מוריד מקומיות של פעולה על אזורים מסויימים של קליפת המוח. כדי לשפר את דיוק ההשפעה, אפשר להוריד את גודל המוליכים. בהרבה מחקרים מבצעים tDCS כאשר שני מוליכים נמצאים על הקרקפת (Bipolar tDCS) ושניהם בעלי השפעה חשמלית-פיזיולוגית על המוח. זאת אומרת, שגם מוליך ייחוס (Reference electrode) יכול לגרום לאיפנון (Modulation) עצבי באזורים שמתחתיו. כדי למנוע את השפעתו אפשר להגדיל את גודלו ובכך להוריד את צפיפות הזרם החשמלי ואת יעילות הגירוי.

על פי מחקרים שנעשו, קיים קשר ישיר בין יעילות של tDCS לצפיפות זרם חשמלי ומשך הגרייה. הגדלת צפיפות זרם תגרום ליצירת שדות חשמליים יותר עמוקים המגרים שכבות עצביות, אך נוסף על כך, צפיפות גבוהה של זרם יכולה לגרום לכאבים ולתחושות של גירויי עור לא נעימים. לכן, כדי לגרום להשפעות יותר חזקות ומתמשכות משתמשים ברוב המחקרים בהגדלת משך הפעולה. במחקרים קליניים שבדקו יעילות tDCS בדיכאון, השתמשו בטיפולים שנמשכו 20-10 דקות על בסיס יומי במשך 10-5 ימים [6] [7].

===שימוש tDCS בשילוב שיטות טיפול אחרות===

גרייה חשמלית יכולה לשנות רגישות של תאי העצב במוח ולעשות אותם יותר או פחות רגישים להשפעת גרייה מגנטית למח. יתרה מזאת, גרייה חשמלית המקדימה גרייה מגנטית משנה השפעות של גרייה מגנטית למח לכיוון הפוך, זאת אומרת שאחרי גרייה אנודלית שמעלה עוררות של תאי עצב בקליפת המח התנועתית, תגרום הגרייה המגנטית להשפעה של עיכוב. לעומת זאת, גרייה מגנטית אחרי גרייה חשמלית מקדימה דרך קטודה תגרום לעלייה בעוררות עצבית.
איפנון תרופתי של השפעות של tDCS מהווה אפשרות לשפר את דיוק השפעתו על אזורים ומבנים קליפתיים מסוימים. למשל, [[Carbamazepine]], מעכב תעלות נתרן או [[Sibelium]] {{כ}}(Flunarizine), מעכב תעלות [[סידן]], מבטלים השפעות לטווח קצר וארוך של גרייה חשמלית אנודלית ולא משנה בכלל אם היו השפעות של גרייה קטודלית. [[Lorivan]]{{כ}} (Lorazepam){{כ}}, [[D-Cycloserine]] או [[אמפטמין]] (Amphetamine) יכולים לשפר יעילות טיפולית של גרייה חשמלית אנודלית.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==
tDCS שונה באיכותה מגישות של גירוי מוחי אחרות, כמו גרייה מגנטית למח ו[[גרייה חשמלית למח]] (TES, {{כ}} Transcranial Electrical Stimulation), בכך שאינו גורם לפוטנציאל פעולה (Action potential) בקרומי תאי העצב, אך משנה רגישות עצמונית של תאי העצב במוח דרך נטילת קיטוב או קיטוב יתר (Depolarization or hyperpolarization) של פוטנציאל מנוחה (Resting potential) של קרום התא. יכולת של tDCS לגרום לשינוי של פעילות החשמלית של קרום תאים תלויה בצפיפות הזרם החשמלי שמשתנה בהתאמה לחוזק של הזרם, עוצמת הזרם וקוטביות המוליכים החשמליים. ככל שצפיפות זרם חשמלי ומשך השפעתו גדולים יותר, כך גדלה השפעתו על המוח. זרם חשמלי ב-tDCS הוא ישר בניגוד לזרם חילופין במקרה של [[נזעי חשמל]], זאת אומרת שחשמל זורם בכיוון אחד, מאנודה (מוליך חשמלי חיובי) לקטודה (מוליך חשמלי שלילי). עד היום הוספו ידיעות חזקות על כך שתאי העצב מתחת לאנודה עוברים תהליך של עירור (Excitation) ואלו ששוכבים מתחת לקטודה עוברים תהליך של דיכוי (Inhibition){{כ}} [3]. ההשפעות של tDCS על תאי העצב במוח, כנראה, קשורים לשינויים בפעילות העצבית דרך מנגנונים שונים הכוללים שינויים בחלבוני קרומי התאים, הפעלת תעלות [[נתרן]], שינוי באיזון חומצה-בסיס, שינויים של גמישות מצמדית (Synaptic plasticity), השפעה על רמות של מוליכים עצביים (Neurotransmitters) וקולטני גלוטמט (Glutamate), דופמין (Dopamine),{{כ}} [4] ו-GABA {{כ}}(Gamma-Aminobutyric Acid)‏ [5].
===השפעה על תפקודים קוגניטיביים===

על פי תוצאות מעט המחקרים שעסקו בתחום, tDCS יכולה גם לשפר וגם להפריע לתפקודים הקוגניטיביים. גרייה אנודלית באזורים קדם-מצחיים (Prefrontal) משמאל משפרת למידה וזיכרון עבודה. {{כ}}{{הערה|שם=הערה12| Kincses TZ. Facilitation of probabilistic classification learning by transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex in human. Neuropsychologia 2004;42:113-117}} {{הערה|שם=הערה13| Fregni F, et al. Anodal transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex enhances working memory. Exp Brain Res 2005;166:23-30}} גרייה דו-מצחית ( עם אנודה על אזור קדם-מצחי משמאל או ימין וקטודה על הצד ההפוך מורידה התנהגות עם נטילת סיכונים וזמן תגובה במהלך משימה של זיכרון עבודה {{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Fecteau S, et al. Activation of prefrontal cortex by transcranial direct current stimulation reduces appetite for risk during ambiguous decision making. J Neurosci 2007;27:6212-6218}}.

===מחקרים קליניים בדיכאון===

בשנות ה-60 וה-70 נעשו מעט מחקרים שחקרו יעילותו של ה-tDCS ב[[דיכאון]]. אף שחלקם הביאו תוצאות חיוביות מאוד, תוצאות כלליות של מחקרים סבלו מחוסר עקביות, כנראה בגלל שוני שיטתי רב, חוסר ידע על מיקום מיטבי של מוליכים, עוצמת הזרם חשמלי ומשך הגרייה. מיקום המוליכים במחקרים הישנים היה כמה שיותר קרוב לעיניים במטרה להשיג גרייה של גזע המוח, המח התיכון. במחקרים הישנים השתמשו במוליכים קטנים מאוד, בכוח חשמל קטן מדי ומשך השפעה עד ל-8 שעות ביום. לרוב לא השתמשו בגריית אינבו הולמת שהקשה על סמיות כפולה.

במחקרים חדשניים מתרכזים בגירוי אנודלי של אזור קדם-מצחי משמאל (DLPFC, {{כ}}Dorsolateral Left Prefrontal Cortex), משתמשים במוליכים גדולים בהרבה, 35-25 סמ"ר, עוצמת הזרם Ma {{כ}}2-1 ומשך גרייה של 20-10 דקות בכל טיפול.

במחקר מבוקר עם גריית אינבו וסמיות כפולה של Fregni{{כ}} {{הערה|שם= הערה5|Fregni F, et al. Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Disord 2006;8:203-204}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} קיבלו 10 מטופלים הסובלים מדיכאון קשה (Major depression){{כ}}, 5 טיפולים יום כן יום לא לסירוגין. בקבוצת המחקר נצפה שיפור מרשים עם 69% ירידה ב[[ סולם הדיכאון של המילטון]] (Hamilton depression rating scale) לעומת 30% בקבוצת ביקורת.

במחקר של Boggio{{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} הירידה בסולם של המילטון הייתה 40.5% בקבוצת המחקר בהשוואה ל-10.4% בקבוצת הביקורת. ההבדלים בין הקבוצות נשמרו אחרי חודש של מעקב. השוואה עם קבוצת ביקורת נוספת שקיבלה [[Fluoxetine]]{{כ}} 20 מ"ג על בסיס התוויה פתוחה הביאה לתגובה טיפולית זהה בשתי הקבוצות עם השפעה מהירה יותר בקבוצה שקיבלה גרייה חשמלית. לא נצפו תופעות לוואי בולטות או רציניות פרט ל[[כאבי ראש]] חולפים, עקצוץ ואדמומיות בעור.

==סיבוכים==

ניסיון רב על חיות ובני אדם וידע עייוני בתחום מצביעים על כך שנהלים נוכחיים של tDCS הם בטיחותיים. הם נבדקו במעבדות רבות ברחבי העולם, בין 2,000 ל-3,000 מטופלים נחשפו לטיפול ב-tDCS ללא עדות לתופעות לוואי קשות פרט לעקצוץ קל בעור מתחת למוליכים, כאבי ראש נדירים, [[עייפות]] ו[[בחילות]] קלות {{הערה|שם=הערה7| Poreisz C, et al. Safety aspects of transcranial direct current stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bul 2007;72:208-214}}.

ייצור רעלים כימיים כתוצאה מתהליך של אלקטרוליזה מתחת למוליכים במהלך שימוש חוזר יום-יומי ב-tDCS יכול לגרום במקרים מסוימים לגירוי עור, אף על פי ששימוש במוליכים מספוג לרוב מונע פגיעות עור משמעותיות. אין עדות שטיפול ב-tDCS גורם להתחממות של אלקטרודות או מעלה רמות של אנולאז ייחודי לעצב (Neurone-specific enolase), אנזים המשמש מדד רגיש של פגיעה עצבית. על פי בדיקות שבוצעו בעזרת [[תהודה מגנטית]], {{כ}}tDCS אינו גורם ל[[בצקת]] ברקמת המוח, ולא משנה את תפקודו של מחסום הדם-מוח (Blood-brain barrier). גרייה על ידי tDCS בנהלים מתמשכים, אפילו עד 50 דקות על אנשים בריאים, לא גרמו לשינויים בתפקודים קוגניטיביים או רגשיים. כמו כן, לא נמצאה עדות לירידה קוגניטיבית בשל טיפול ב-tDCS בנהלים של טיפול במטופלים הסובלים מדיכאון.

אין עדות, נכון להיום, שחשיפה ל-tDCS יכולה לגרום להתכווצויות. ביצוע של tDCS על פי נהלים ישנים משנות ה-60 הראה, ששימוש בגרייה של אזורים עמוקים של מוח, כולל גזע המוח, עלולים לגרום לתופעות לוואי רציניות יותר, כולל הפרעות נשימה, שיתוק זמני ו[[מצבים פסיכוטיים]] {{הערה|שם=הערה8| Lipooold OCJ, Redfearn JWT. Mental changes resulting from the passage of small direct current through the human brain. Br J Psychiatry 1964;110:768-772 }}.

שימוש בעוצמות חזקות של צפיפות זרם חשמלי יכול לגרום לכאבים באזורי עור שמתחת לאלקטרודות. יש להזהיר מטופל מפני הופעת תופעות לוואי אפשריות.

==פרוגנוזה==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Priori A. Brain polarization in humans: a reappraisal of an old tool for prolonged non-invasive modulation of brain excitability. Clin Neurophysiol 2003;114:589-595
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1947&sheetid=129 tDCS -Transcranial Direct Current Stimulation: כלי חדשני נוסף לגרייה ונוירומודולציה מוחית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| "ר אלכסנדר טייטלבאום - מנהל מחלקה, בי"ח ממשלתי לחולי נפש, כפר שאול, ירושלים; מורה חוץ, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, פרופ' לאון גרינהאוס - מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרייה מוחית בזרם ישר - Transcranial direct current stimulation

2014-04-21T16:58:51Z

ביאנקה סטרלצין: /* תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גרייה מוחית בזרם ישר
|שם לועזי= Transcranial direct current stimulation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אלכסנדר טייטלבאום, פרופ' לאון גרינהאוס {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גרייה מוחית}}
''' tDCS''' {{כ}}(Transcranial Direct Current Stimulation) היא שיטת גירוי מוחי לא פולשנית המבוססת על שימוש בזרם חשמלי ישר בעוצמה חלשה העובר דרך הקרקפת במטרה לשנות את הרגישות העצבית במוח. שימוש בזרם חשמלי לצורך שינוי תפקודי המוח הוא רעיון ישן מאוד. לפני יותר ממאתיים שנים הניח רופא איטלקי בשם Luigi Galvani, שבגוף בני האדם ובאבריהם קיימת פעילות חשמלית שמקורה במוח. אחד מממשיכי דרכו מגרמניה, Paul Meissner, התחקה אחרי הרעיון שמוח פועל כמצבר שדרך זרם חשמלי שולט על כוח רצון ותנועות גפיים. מאמצים מדעיים להבין את יסודות האלקטרו-פיזיולוגיה (Electro-physiology) של המוח השתלבו באותם זמנים עם ניסיונות כוזבים להשתמש בגרייה חשמלית דרך הקרקפת כאמצעי לתחיית מתים. בשני העשורים האחרונים קיימת התעוררות מרשימה בחקר השפעת tDCS על תפקודים מוחיים וממצאים ראשונים תומכים באפשרות של שימוש קליני עתידי בפסיכיאטריה. בין החוקרים המובילים בתחום יש לציין את Michael Nitsche ו-Walter Paulus מאוניברסיטת גוטינגן שבגרמניה.

==אפידמיולוגיה==

==התוויות לביצוע ההליך==

tDCS עדיין לא קיבל אישור לשימוש קליני מרשויות מורשות, לכן מדובר כעת בשימוש מחקרי בלבד. יש מקום לשימוש בשיטת גרייה מוחית זו במגוון הפרעות עצביות-פסיכיאטריות הכוללות [[כפיון]], [[מחלת פרקינסון]], [[אירוע מוחי]], [[כאבים]] מתמשכים ממקור מרכזי, [[דאבת שרירים]] (Fibromyalgia), [[דיכאון]], [[שסעת]] (Schizophrenia) ואחרים, שבהם קיימות הפרעות ברגישות עצבית בקליפת המוח.

בהשוואה ל[[גרייה מגנטית למח]] קל יותר לערוך מחקרים מבוקרים עם גירויי אינבו (Sham stimulation) עם tDCS, מכיוון ש-tDCS בדרך כלל גורם רק לתחושת עקצוץ קלה מתחת לאלקטרודה ב-60-30 שניות ראשונות של הטיפול ובהמשך היא נעלמת במהירות, אפשר לערוך גריות אינבו בפשטות דרך כיבוי המכשיר לאחר כ-30 שניות של גרייה פעילה. יש לציין, שבמכשירים שקיימים היום בשוק, אופציה של גריית אינבו יכולה להיות מתוכנתת מראש, דבר שמקל את ביצוע המחקרים עם סמיות כפולה (Double-blind).

==מטרת ההליך==

Lang {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Lang N, et al. Effects of transcranial direct current stimulation over the human motor cortex on corticospinal and trancallosal excitability. Exp Brain Res 2004;156:439-443}} מצא תגובה מוגברת בקליפה התנועתית בפלג מח שעברה גרייה חשמלית דרך האנודה (Anode) והיחלשות תגובה אחרי tDCS דרך הקטודה (Catode). אפשר לשפר את התפקודים התנועתיים של היד השלטת דרך גרייה חשמלית של קליפת מח תנועתית בפלג המח הלא שלט. במחקר מבוקר עם סמיות כפולה ושימוש בגריית אינבו של Hummel{{כ}} {{הערה|שםהערה10| Hummel F, et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain 2005;128:490-499}}, גרייה חשמלית של אזורים תנועתיים גרמה לשיפור תפקודים תנועתיים אצל מטופלים הסובלים מאירוע מוחי מתמשך. במחקר אחר של Fregni {{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Fregni F, et al. A sham-controlled phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of central pain in traumatic spinal cord injury. Pain 2006;122:197-209}} דיווחו מטופלים הסובלים מכאבים אחרי פגיעה חבלתית של עמוד השדרה, על שיפור בעוצמת הכאבים אחרי 5 טיפולי גרייה חשמלית של קליפה תנועתית דרך אנודה. במחקר מבוקר אחר של אותו חוקר גרמה גרייה אנודלית של אזורים תנועתיים של קליפת המוח לשיפור בתפקודים התנועתיים אצל חולים הסובלים ממחלת פרקינסון. בדומה לאזורים התנועתיים של קליפת המח, מחקרים גילו השפעה דו-מצבית של גרייה חשמלית אנודלית וקטודלית על אזורים קליפתיים ראייתיים וחישתיים-תנועתיים.

ל-tDCS קיימת יכולת של כלי לא פולשני נוסף לגרייה ואיפנון עצבי מוחי. עקרונות אפשריים שלו הם: יעילות במיוחד בדיכאון, יכולת ייחודית לגרום לעוררות מתחת למוליך אחד בו-זמנית עם עיכוב עצבי מתחת למוליך השני, פשטות בשימוש, בטיחות, קלות ביצוע של גריית אינבו. שימוש בשילוב עם טיפול תרופתי או שיטות גרייה מוחית אחרות יכולות להרחיב ולהאריך השפעות טיפוליות ולשפר את הסגוליות והבררנות של הטיפול.

==בחירת המטופלים==

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==
צריך להיזהר מאוד בשימוש בשיטת גרייה מוחית זאת כאשר קיימים פגמים בגולגולת, כאשר אין מגע מספק בין מוליך וקרקפת, כאשר מטופל סובל ממחלות עור חריפות באזור הקרקפת או נמצא במצב גופני-עצבי לא יציב. יש להימנע מלשים מוליכים ליד שתלים מתכתיים.

==סוגי הניתוח\ההליכים ותיאורם==

[[קובץ: Stimulation02.jpg‏ |center|]]

בנהלים הנוכחים של tDCS משתמשים בזרם חשמלי בחוזק של mA {{כ}}1-2 בניגוד לחוזק בין μA{{כ}} 150{{כ}} ו- μA {{כ}}500 במחקרים בשנות השישים. משתמשים במוליכים מספוג מורטבים במים או תמיסת מלח הפיזיולוגית ולא במוליכים חמשליים בכדי למנוע תהליך של אלקטרוליזה (Electrolysis). לעתים יש צורך להכנה של קרקפת להורדת התנגדות חשמלית. גודל של מוליכים נע בין 25 ל-35 ס"מ מרובה. הצפיפות של הזרם החשמלי משתנה בין ma/cm2 {{כ}}0.029 ל-ma/cm2{{כ}} 0.08. שימוש במוליכים יחסית גדולים מוריד מקומיות של פעולה על אזורים מסויימים של קליפת המוח. כדי לשפר את דיוק ההשפעה, אפשר להוריד את גודל המוליכים. בהרבה מחקרים מבצעים tDCS כאשר שני מוליכים נמצאים על הקרקפת (Bipolar tDCS) ושניהם בעלי השפעה חשמלית-פיזיולוגית על המוח. זאת אומרת, שגם מוליך ייחוס (Reference electrode) יכול לגרום לאיפנון (Modulation) עצבי באזורים שמתחתיו. כדי למנוע את השפעתו אפשר להגדיל את גודלו ובכך להוריד את צפיפות הזרם החשמלי ואת יעילות הגירוי.

על פי מחקרים שנעשו, קיים קשר ישיר בין יעילות של tDCS לצפיפות זרם חשמלי ומשך הגרייה. הגדלת צפיפות זרם תגרום ליצירת שדות חשמליים יותר עמוקים המגרים שכבות עצביות, אך נוסף על כך, צפיפות גבוהה של זרם יכולה לגרום לכאבים ולתחושות של גירויי עור לא נעימים. לכן, כדי לגרום להשפעות יותר חזקות ומתמשכות משתמשים ברוב המחקרים בהגדלת משך הפעולה. במחקרים קליניים שבדקו יעילות tDCS בדיכאון, השתמשו בטיפולים שנמשכו 20-10 דקות על בסיס יומי במשך 10-5 ימים [6] [7].

===שימוש tDCS בשילוב שיטות טיפול אחרות===

גרייה חשמלית יכולה לשנות רגישות של תאי העצב במוח ולעשות אותם יותר או פחות רגישים להשפעת גרייה מגנטית למח. יתרה מזאת, גרייה חשמלית המקדימה גרייה מגנטית משנה השפעות של גרייה מגנטית למח לכיוון הפוך, זאת אומרת שאחרי גרייה אנודלית שמעלה עוררות של תאי עצב בקליפת המח התנועתית, תגרום הגרייה המגנטית להשפעה של עיכוב. לעומת זאת, גרייה מגנטית אחרי גרייה חשמלית מקדימה דרך קטודה תגרום לעלייה בעוררות עצבית.
איפנון תרופתי של השפעות של tDCS מהווה אפשרות לשפר את דיוק השפעתו על אזורים ומבנים קליפתיים מסוימים. למשל, [[Carbamazepine]], מעכב תעלות נתרן או [[Sibelium]] {{כ}}(Flunarizine), מעכב תעלות [[סידן]], מבטלים השפעות לטווח קצר וארוך של גרייה חשמלית אנודלית ולא משנה בכלל אם היו השפעות של גרייה קטודלית. [[Lorivan]]{{כ}} (Lorazepam){{כ}}, [[D-Cycloserine]] או [[אמפטמין]] (Amphetamine) יכולים לשפר יעילות טיפולית של גרייה חשמלית אנודלית.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==
tDCS שונה באיכותה מגישות של גירוי מוחי אחרות, כמו גרייה מגנטית למח ו[[גרייה חשמלית למח]] (TES, {{כ}} Transcranial Electrical Stimulation), בכך שאינו גורם לפוטנציאל פעולה (Action potential) בקרומי תאי העצב, אך משנה רגישות עצמונית של תאי העצב במוח דרך נטילת קיטוב או קיטוב יתר (Depolarization or hyperpolarization) של פוטנציאל מנוחה (Resting potential) של קרום התא. יכולת של tDCS לגרום לשינוי של פעילות החשמלית של קרום תאים תלויה בצפיפות הזרם החשמלי שמשתנה בהתאמה לחוזק של הזרם, עוצמת הזרם וקוטביות המוליכים החשמליים. ככל שצפיפות זרם חשמלי ומשך השפעתו גדולים יותר, כך גדלה השפעתו על המוח. זרם חשמלי ב-tDCS הוא ישר בניגוד לזרם חילופין במקרה של [[נזעי חשמל]], זאת אומרת שחשמל זורם בכיוון אחד, מאנודה (מוליך חשמלי חיובי) לקטודה (מוליך חשמלי שלילי). עד היום הוספו ידיעות חזקות על כך שתאי העצב מתחת לאנודה עוברים תהליך של עירור (Excitation) ואלו ששוכבים מתחת לקטודה עוברים תהליך של דיכוי (Inhibition){{כ}} [3]. ההשפעות של tDCS על תאי העצב במוח, כנראה, קשורים לשינויים בפעילות העצבית דרך מנגנונים שונים הכוללים שינויים בחלבוני קרומי התאים, הפעלת תעלות [[נתרן]], שינוי באיזון חומצה-בסיס, שינויים של גמישות מצמדית (Synaptic plasticity), השפעה על רמות של מוליכים עצביים (Neurotransmitters) וקולטני גלוטמט (Glutamate), דופמין (Dopamine),{{כ}} [4] ו-GABA {{כ}}(Gamma-Aminobutyric Acid)‏ [5].
===השפעה על תפקודים קוגניטיביים===

על פי תוצאות מעט המחקרים שעסקו בתחום, tDCS יכולה גם לשפר וגם להפריע לתפקודים הקוגניטיביים. גרייה אנודלית באזורים קדם-מצחיים (Prefrontal) משמאל משפרת למידה וזיכרון עבודה. {{כ}}{{הערה|שם=הערה12| Kincses TZ. Facilitation of probabilistic classification learning by transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex in human. Neuropsychologia 2004;42:113-117}} {{הערה|שם=הערה13| Fregni F, et al. Anodal transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex enhances working memory. Exp Brain Res 2005;166:23-30}} גרייה דו-מצחית ( עם אנודה על אזור קדם-מצחי משמאל או ימין וקטודה על הצד ההפוך מורידה התנהגות עם נטילת סיכונים וזמן תגובה במהלך משימה של זיכרון עבודה {{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Fecteau S, et al. Activation of prefrontal cortex by transcranial direct current stimulation reduces appetite for risk during ambiguous decision making. J Neurosci 2007;27:6212-6218}}.

===מחקרים קליניים בדיכאון===

בשנות ה-60 וה-70 נעשו מעט מחקרים שחקרו יעילותו של ה-tDCS ב[[דיכאון]]. אף שחלקם הביאו תוצאות חיוביות מאוד, תוצאות כלליות של מחקרים סבלו מחוסר עקביות, כנראה בגלל שוני שיטתי רב, חוסר ידע על מיקום מיטבי של מוליכים, עוצמת הזרם חשמלי ומשך הגרייה. מיקום המוליכים במחקרים הישנים היה כמה שיותר קרוב לעיניים במטרה להשיג גרייה של גזע המוח, המח התיכון. במחקרים הישנים השתמשו במוליכים קטנים מאוד, בכוח חשמל קטן מדי ומשך השפעה עד ל-8 שעות ביום. לרוב לא השתמשו בגריית אינבו הולמת שהקשה על סמיות כפולה.

במחקרים חדשניים מתרכזים בגירוי אנודלי של אזור קדם-מצחי משמאל (DLPFC, {{כ}}Dorsolateral Left Prefrontal Cortex), משתמשים במוליכים גדולים בהרבה, 35-25 סמ"ר, עוצמת הזרם Ma {{כ}}2-1 ומשך גרייה של 20-10 דקות בכל טיפול.

במחקר מבוקר עם גריית אינבו וסמיות כפולה של Fregni{{כ}} {{הערה|שם= הערה5|Fregni F, et al. Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Disord 2006;8:203-204}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} קיבלו 10 מטופלים הסובלים מדיכאון קשה (Major depression){{כ}}, 5 טיפולים יום כן יום לא לסירוגין. בקבוצת המחקר נצפה שיפור מרשים עם 69% ירידה ב[[ סולם הדיכאון של המילטון]] (Hamilton depression rating scale) לעומת 30% בקבוצת ביקורת.

במחקר של Boggio{{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} הירידה בסולם של המילטון הייתה 40.5% בקבוצת המחקר בהשוואה ל-10.4% בקבוצת הביקורת. ההבדלים בין הקבוצות נשמרו אחרי חודש של מעקב. השוואה עם קבוצת ביקורת נוספת שקיבלה [[Fluoxetine]]{{כ}} 20 מ"ג על בסיס התוויה פתוחה הביאה לתגובה טיפולית זהה בשתי הקבוצות עם השפעה מהירה יותר בקבוצה שקיבלה גרייה חשמלית. לא נצפו תופעות לוואי בולטות או רציניות פרט ל[[כאבי ראש]] חולפים, עקצוץ ואדמומיות בעור.

[[קובץ: Stimulation03.jpg |center|]]

==סיבוכים==

ניסיון רב על חיות ובני אדם וידע עייוני בתחום מצביעים על כך שנהלים נוכחיים של tDCS הם בטיחותיים. הם נבדקו במעבדות רבות ברחבי העולם, בין 2,000 ל-3,000 מטופלים נחשפו לטיפול ב-tDCS ללא עדות לתופעות לוואי קשות פרט לעקצוץ קל בעור מתחת למוליכים, כאבי ראש נדירים, [[עייפות]] ו[[בחילות]] קלות {{הערה|שם=הערה7| Poreisz C, et al. Safety aspects of transcranial direct current stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bul 2007;72:208-214}}.

ייצור רעלים כימיים כתוצאה מתהליך של אלקטרוליזה מתחת למוליכים במהלך שימוש חוזר יום-יומי ב-tDCS יכול לגרום במקרים מסוימים לגירוי עור, אף על פי ששימוש במוליכים מספוג לרוב מונע פגיעות עור משמעותיות. אין עדות שטיפול ב-tDCS גורם להתחממות של אלקטרודות או מעלה רמות של אנולאז ייחודי לעצב (Neurone-specific enolase), אנזים המשמש מדד רגיש של פגיעה עצבית. על פי בדיקות שבוצעו בעזרת [[תהודה מגנטית]], {{כ}}tDCS אינו גורם ל[[בצקת]] ברקמת המוח, ולא משנה את תפקודו של מחסום הדם-מוח (Blood-brain barrier). גרייה על ידי tDCS בנהלים מתמשכים, אפילו עד 50 דקות על אנשים בריאים, לא גרמו לשינויים בתפקודים קוגניטיביים או רגשיים. כמו כן, לא נמצאה עדות לירידה קוגניטיבית בשל טיפול ב-tDCS בנהלים של טיפול במטופלים הסובלים מדיכאון.

אין עדות, נכון להיום, שחשיפה ל-tDCS יכולה לגרום להתכווצויות. ביצוע של tDCS על פי נהלים ישנים משנות ה-60 הראה, ששימוש בגרייה של אזורים עמוקים של מוח, כולל גזע המוח, עלולים לגרום לתופעות לוואי רציניות יותר, כולל הפרעות נשימה, שיתוק זמני ו[[מצבים פסיכוטיים]] {{הערה|שם=הערה8| Lipooold OCJ, Redfearn JWT. Mental changes resulting from the passage of small direct current through the human brain. Br J Psychiatry 1964;110:768-772 }}.

שימוש בעוצמות חזקות של צפיפות זרם חשמלי יכול לגרום לכאבים באזורי עור שמתחת לאלקטרודות. יש להזהיר מטופל מפני הופעת תופעות לוואי אפשריות.

==פרוגנוזה==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Priori A. Brain polarization in humans: a reappraisal of an old tool for prolonged non-invasive modulation of brain excitability. Clin Neurophysiol 2003;114:589-595
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1947&sheetid=129 tDCS -Transcranial Direct Current Stimulation: כלי חדשני נוסף לגרייה ונוירומודולציה מוחית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| "ר אלכסנדר טייטלבאום - מנהל מחלקה, בי"ח ממשלתי לחולי נפש, כפר שאול, ירושלים; מורה חוץ, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, פרופ' לאון גרינהאוס - מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרייה מוחית בזרם ישר - Transcranial direct current stimulation

2014-04-21T16:57:44Z

ביאנקה סטרלצין: /* סוגי הניתוח\ההליכים ותיאורם */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גרייה מוחית בזרם ישר
|שם לועזי= Transcranial direct current stimulation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אלכסנדר טייטלבאום, פרופ' לאון גרינהאוס {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גרייה מוחית}}
''' tDCS''' {{כ}}(Transcranial Direct Current Stimulation) היא שיטת גירוי מוחי לא פולשנית המבוססת על שימוש בזרם חשמלי ישר בעוצמה חלשה העובר דרך הקרקפת במטרה לשנות את הרגישות העצבית במוח. שימוש בזרם חשמלי לצורך שינוי תפקודי המוח הוא רעיון ישן מאוד. לפני יותר ממאתיים שנים הניח רופא איטלקי בשם Luigi Galvani, שבגוף בני האדם ובאבריהם קיימת פעילות חשמלית שמקורה במוח. אחד מממשיכי דרכו מגרמניה, Paul Meissner, התחקה אחרי הרעיון שמוח פועל כמצבר שדרך זרם חשמלי שולט על כוח רצון ותנועות גפיים. מאמצים מדעיים להבין את יסודות האלקטרו-פיזיולוגיה (Electro-physiology) של המוח השתלבו באותם זמנים עם ניסיונות כוזבים להשתמש בגרייה חשמלית דרך הקרקפת כאמצעי לתחיית מתים. בשני העשורים האחרונים קיימת התעוררות מרשימה בחקר השפעת tDCS על תפקודים מוחיים וממצאים ראשונים תומכים באפשרות של שימוש קליני עתידי בפסיכיאטריה. בין החוקרים המובילים בתחום יש לציין את Michael Nitsche ו-Walter Paulus מאוניברסיטת גוטינגן שבגרמניה.

==אפידמיולוגיה==

==התוויות לביצוע ההליך==

tDCS עדיין לא קיבל אישור לשימוש קליני מרשויות מורשות, לכן מדובר כעת בשימוש מחקרי בלבד. יש מקום לשימוש בשיטת גרייה מוחית זו במגוון הפרעות עצביות-פסיכיאטריות הכוללות [[כפיון]], [[מחלת פרקינסון]], [[אירוע מוחי]], [[כאבים]] מתמשכים ממקור מרכזי, [[דאבת שרירים]] (Fibromyalgia), [[דיכאון]], [[שסעת]] (Schizophrenia) ואחרים, שבהם קיימות הפרעות ברגישות עצבית בקליפת המוח.

בהשוואה ל[[גרייה מגנטית למח]] קל יותר לערוך מחקרים מבוקרים עם גירויי אינבו (Sham stimulation) עם tDCS, מכיוון ש-tDCS בדרך כלל גורם רק לתחושת עקצוץ קלה מתחת לאלקטרודה ב-60-30 שניות ראשונות של הטיפול ובהמשך היא נעלמת במהירות, אפשר לערוך גריות אינבו בפשטות דרך כיבוי המכשיר לאחר כ-30 שניות של גרייה פעילה. יש לציין, שבמכשירים שקיימים היום בשוק, אופציה של גריית אינבו יכולה להיות מתוכנתת מראש, דבר שמקל את ביצוע המחקרים עם סמיות כפולה (Double-blind).

==מטרת ההליך==

Lang {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Lang N, et al. Effects of transcranial direct current stimulation over the human motor cortex on corticospinal and trancallosal excitability. Exp Brain Res 2004;156:439-443}} מצא תגובה מוגברת בקליפה התנועתית בפלג מח שעברה גרייה חשמלית דרך האנודה (Anode) והיחלשות תגובה אחרי tDCS דרך הקטודה (Catode). אפשר לשפר את התפקודים התנועתיים של היד השלטת דרך גרייה חשמלית של קליפת מח תנועתית בפלג המח הלא שלט. במחקר מבוקר עם סמיות כפולה ושימוש בגריית אינבו של Hummel{{כ}} {{הערה|שםהערה10| Hummel F, et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain 2005;128:490-499}}, גרייה חשמלית של אזורים תנועתיים גרמה לשיפור תפקודים תנועתיים אצל מטופלים הסובלים מאירוע מוחי מתמשך. במחקר אחר של Fregni {{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Fregni F, et al. A sham-controlled phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of central pain in traumatic spinal cord injury. Pain 2006;122:197-209}} דיווחו מטופלים הסובלים מכאבים אחרי פגיעה חבלתית של עמוד השדרה, על שיפור בעוצמת הכאבים אחרי 5 טיפולי גרייה חשמלית של קליפה תנועתית דרך אנודה. במחקר מבוקר אחר של אותו חוקר גרמה גרייה אנודלית של אזורים תנועתיים של קליפת המוח לשיפור בתפקודים התנועתיים אצל חולים הסובלים ממחלת פרקינסון. בדומה לאזורים התנועתיים של קליפת המח, מחקרים גילו השפעה דו-מצבית של גרייה חשמלית אנודלית וקטודלית על אזורים קליפתיים ראייתיים וחישתיים-תנועתיים.

ל-tDCS קיימת יכולת של כלי לא פולשני נוסף לגרייה ואיפנון עצבי מוחי. עקרונות אפשריים שלו הם: יעילות במיוחד בדיכאון, יכולת ייחודית לגרום לעוררות מתחת למוליך אחד בו-זמנית עם עיכוב עצבי מתחת למוליך השני, פשטות בשימוש, בטיחות, קלות ביצוע של גריית אינבו. שימוש בשילוב עם טיפול תרופתי או שיטות גרייה מוחית אחרות יכולות להרחיב ולהאריך השפעות טיפוליות ולשפר את הסגוליות והבררנות של הטיפול.

==בחירת המטופלים==

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==
צריך להיזהר מאוד בשימוש בשיטת גרייה מוחית זאת כאשר קיימים פגמים בגולגולת, כאשר אין מגע מספק בין מוליך וקרקפת, כאשר מטופל סובל ממחלות עור חריפות באזור הקרקפת או נמצא במצב גופני-עצבי לא יציב. יש להימנע מלשים מוליכים ליד שתלים מתכתיים.

==סוגי הניתוח\ההליכים ותיאורם==

[[קובץ: Stimulation02.jpg‏ |center|]]

בנהלים הנוכחים של tDCS משתמשים בזרם חשמלי בחוזק של mA {{כ}}1-2 בניגוד לחוזק בין μA{{כ}} 150{{כ}} ו- μA {{כ}}500 במחקרים בשנות השישים. משתמשים במוליכים מספוג מורטבים במים או תמיסת מלח הפיזיולוגית ולא במוליכים חמשליים בכדי למנוע תהליך של אלקטרוליזה (Electrolysis). לעתים יש צורך להכנה של קרקפת להורדת התנגדות חשמלית. גודל של מוליכים נע בין 25 ל-35 ס"מ מרובה. הצפיפות של הזרם החשמלי משתנה בין ma/cm2 {{כ}}0.029 ל-ma/cm2{{כ}} 0.08. שימוש במוליכים יחסית גדולים מוריד מקומיות של פעולה על אזורים מסויימים של קליפת המוח. כדי לשפר את דיוק ההשפעה, אפשר להוריד את גודל המוליכים. בהרבה מחקרים מבצעים tDCS כאשר שני מוליכים נמצאים על הקרקפת (Bipolar tDCS) ושניהם בעלי השפעה חשמלית-פיזיולוגית על המוח. זאת אומרת, שגם מוליך ייחוס (Reference electrode) יכול לגרום לאיפנון (Modulation) עצבי באזורים שמתחתיו. כדי למנוע את השפעתו אפשר להגדיל את גודלו ובכך להוריד את צפיפות הזרם החשמלי ואת יעילות הגירוי.

על פי מחקרים שנעשו, קיים קשר ישיר בין יעילות של tDCS לצפיפות זרם חשמלי ומשך הגרייה. הגדלת צפיפות זרם תגרום ליצירת שדות חשמליים יותר עמוקים המגרים שכבות עצביות, אך נוסף על כך, צפיפות גבוהה של זרם יכולה לגרום לכאבים ולתחושות של גירויי עור לא נעימים. לכן, כדי לגרום להשפעות יותר חזקות ומתמשכות משתמשים ברוב המחקרים בהגדלת משך הפעולה. במחקרים קליניים שבדקו יעילות tDCS בדיכאון, השתמשו בטיפולים שנמשכו 20-10 דקות על בסיס יומי במשך 10-5 ימים [6] [7].

===שימוש tDCS בשילוב שיטות טיפול אחרות===

גרייה חשמלית יכולה לשנות רגישות של תאי העצב במוח ולעשות אותם יותר או פחות רגישים להשפעת גרייה מגנטית למח. יתרה מזאת, גרייה חשמלית המקדימה גרייה מגנטית משנה השפעות של גרייה מגנטית למח לכיוון הפוך, זאת אומרת שאחרי גרייה אנודלית שמעלה עוררות של תאי עצב בקליפת המח התנועתית, תגרום הגרייה המגנטית להשפעה של עיכוב. לעומת זאת, גרייה מגנטית אחרי גרייה חשמלית מקדימה דרך קטודה תגרום לעלייה בעוררות עצבית.
איפנון תרופתי של השפעות של tDCS מהווה אפשרות לשפר את דיוק השפעתו על אזורים ומבנים קליפתיים מסוימים. למשל, [[Carbamazepine]], מעכב תעלות נתרן או [[Sibelium]] {{כ}}(Flunarizine), מעכב תעלות [[סידן]], מבטלים השפעות לטווח קצר וארוך של גרייה חשמלית אנודלית ולא משנה בכלל אם היו השפעות של גרייה קטודלית. [[Lorivan]]{{כ}} (Lorazepam){{כ}}, [[D-Cycloserine]] או [[אמפטמין]] (Amphetamine) יכולים לשפר יעילות טיפולית של גרייה חשמלית אנודלית.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==

===השפעה על תפקודים קוגניטיביים===

על פי תוצאות מעט המחקרים שעסקו בתחום, tDCS יכולה גם לשפר וגם להפריע לתפקודים הקוגניטיביים. גרייה אנודלית באזורים קדם-מצחיים (Prefrontal) משמאל משפרת למידה וזיכרון עבודה. {{כ}}{{הערה|שם=הערה12| Kincses TZ. Facilitation of probabilistic classification learning by transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex in human. Neuropsychologia 2004;42:113-117}} {{הערה|שם=הערה13| Fregni F, et al. Anodal transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex enhances working memory. Exp Brain Res 2005;166:23-30}} גרייה דו-מצחית ( עם אנודה על אזור קדם-מצחי משמאל או ימין וקטודה על הצד ההפוך מורידה התנהגות עם נטילת סיכונים וזמן תגובה במהלך משימה של זיכרון עבודה {{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Fecteau S, et al. Activation of prefrontal cortex by transcranial direct current stimulation reduces appetite for risk during ambiguous decision making. J Neurosci 2007;27:6212-6218}}.

===מחקרים קליניים בדיכאון===

בשנות ה-60 וה-70 נעשו מעט מחקרים שחקרו יעילותו של ה-tDCS ב[[דיכאון]]. אף שחלקם הביאו תוצאות חיוביות מאוד, תוצאות כלליות של מחקרים סבלו מחוסר עקביות, כנראה בגלל שוני שיטתי רב, חוסר ידע על מיקום מיטבי של מוליכים, עוצמת הזרם חשמלי ומשך הגרייה. מיקום המוליכים במחקרים הישנים היה כמה שיותר קרוב לעיניים במטרה להשיג גרייה של גזע המוח, המח התיכון. במחקרים הישנים השתמשו במוליכים קטנים מאוד, בכוח חשמל קטן מדי ומשך השפעה עד ל-8 שעות ביום. לרוב לא השתמשו בגריית אינבו הולמת שהקשה על סמיות כפולה.

במחקרים חדשניים מתרכזים בגירוי אנודלי של אזור קדם-מצחי משמאל (DLPFC, {{כ}}Dorsolateral Left Prefrontal Cortex), משתמשים במוליכים גדולים בהרבה, 35-25 סמ"ר, עוצמת הזרם Ma {{כ}}2-1 ומשך גרייה של 20-10 דקות בכל טיפול.

במחקר מבוקר עם גריית אינבו וסמיות כפולה של Fregni{{כ}} {{הערה|שם= הערה5|Fregni F, et al. Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Disord 2006;8:203-204}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} קיבלו 10 מטופלים הסובלים מדיכאון קשה (Major depression){{כ}}, 5 טיפולים יום כן יום לא לסירוגין. בקבוצת המחקר נצפה שיפור מרשים עם 69% ירידה ב[[ סולם הדיכאון של המילטון]] (Hamilton depression rating scale) לעומת 30% בקבוצת ביקורת.

במחקר של Boggio{{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} הירידה בסולם של המילטון הייתה 40.5% בקבוצת המחקר בהשוואה ל-10.4% בקבוצת הביקורת. ההבדלים בין הקבוצות נשמרו אחרי חודש של מעקב. השוואה עם קבוצת ביקורת נוספת שקיבלה [[Fluoxetine]]{{כ}} 20 מ"ג על בסיס התוויה פתוחה הביאה לתגובה טיפולית זהה בשתי הקבוצות עם השפעה מהירה יותר בקבוצה שקיבלה גרייה חשמלית. לא נצפו תופעות לוואי בולטות או רציניות פרט ל[[כאבי ראש]] חולפים, עקצוץ ואדמומיות בעור.

[[קובץ: Stimulation03.jpg |center|]]

==סיבוכים==

ניסיון רב על חיות ובני אדם וידע עייוני בתחום מצביעים על כך שנהלים נוכחיים של tDCS הם בטיחותיים. הם נבדקו במעבדות רבות ברחבי העולם, בין 2,000 ל-3,000 מטופלים נחשפו לטיפול ב-tDCS ללא עדות לתופעות לוואי קשות פרט לעקצוץ קל בעור מתחת למוליכים, כאבי ראש נדירים, [[עייפות]] ו[[בחילות]] קלות {{הערה|שם=הערה7| Poreisz C, et al. Safety aspects of transcranial direct current stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bul 2007;72:208-214}}.

ייצור רעלים כימיים כתוצאה מתהליך של אלקטרוליזה מתחת למוליכים במהלך שימוש חוזר יום-יומי ב-tDCS יכול לגרום במקרים מסוימים לגירוי עור, אף על פי ששימוש במוליכים מספוג לרוב מונע פגיעות עור משמעותיות. אין עדות שטיפול ב-tDCS גורם להתחממות של אלקטרודות או מעלה רמות של אנולאז ייחודי לעצב (Neurone-specific enolase), אנזים המשמש מדד רגיש של פגיעה עצבית. על פי בדיקות שבוצעו בעזרת [[תהודה מגנטית]], {{כ}}tDCS אינו גורם ל[[בצקת]] ברקמת המוח, ולא משנה את תפקודו של מחסום הדם-מוח (Blood-brain barrier). גרייה על ידי tDCS בנהלים מתמשכים, אפילו עד 50 דקות על אנשים בריאים, לא גרמו לשינויים בתפקודים קוגניטיביים או רגשיים. כמו כן, לא נמצאה עדות לירידה קוגניטיבית בשל טיפול ב-tDCS בנהלים של טיפול במטופלים הסובלים מדיכאון.

אין עדות, נכון להיום, שחשיפה ל-tDCS יכולה לגרום להתכווצויות. ביצוע של tDCS על פי נהלים ישנים משנות ה-60 הראה, ששימוש בגרייה של אזורים עמוקים של מוח, כולל גזע המוח, עלולים לגרום לתופעות לוואי רציניות יותר, כולל הפרעות נשימה, שיתוק זמני ו[[מצבים פסיכוטיים]] {{הערה|שם=הערה8| Lipooold OCJ, Redfearn JWT. Mental changes resulting from the passage of small direct current through the human brain. Br J Psychiatry 1964;110:768-772 }}.

שימוש בעוצמות חזקות של צפיפות זרם חשמלי יכול לגרום לכאבים באזורי עור שמתחת לאלקטרודות. יש להזהיר מטופל מפני הופעת תופעות לוואי אפשריות.

==פרוגנוזה==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Priori A. Brain polarization in humans: a reappraisal of an old tool for prolonged non-invasive modulation of brain excitability. Clin Neurophysiol 2003;114:589-595
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1947&sheetid=129 tDCS -Transcranial Direct Current Stimulation: כלי חדשני נוסף לגרייה ונוירומודולציה מוחית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| "ר אלכסנדר טייטלבאום - מנהל מחלקה, בי"ח ממשלתי לחולי נפש, כפר שאול, ירושלים; מורה חוץ, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, פרופ' לאון גרינהאוס - מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרייה מוחית בזרם ישר - Transcranial direct current stimulation

2014-04-21T16:55:43Z

ביאנקה סטרלצין: /* מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גרייה מוחית בזרם ישר
|שם לועזי= Transcranial direct current stimulation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אלכסנדר טייטלבאום, פרופ' לאון גרינהאוס {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גרייה מוחית}}
''' tDCS''' {{כ}}(Transcranial Direct Current Stimulation) היא שיטת גירוי מוחי לא פולשנית המבוססת על שימוש בזרם חשמלי ישר בעוצמה חלשה העובר דרך הקרקפת במטרה לשנות את הרגישות העצבית במוח. שימוש בזרם חשמלי לצורך שינוי תפקודי המוח הוא רעיון ישן מאוד. לפני יותר ממאתיים שנים הניח רופא איטלקי בשם Luigi Galvani, שבגוף בני האדם ובאבריהם קיימת פעילות חשמלית שמקורה במוח. אחד מממשיכי דרכו מגרמניה, Paul Meissner, התחקה אחרי הרעיון שמוח פועל כמצבר שדרך זרם חשמלי שולט על כוח רצון ותנועות גפיים. מאמצים מדעיים להבין את יסודות האלקטרו-פיזיולוגיה (Electro-physiology) של המוח השתלבו באותם זמנים עם ניסיונות כוזבים להשתמש בגרייה חשמלית דרך הקרקפת כאמצעי לתחיית מתים. בשני העשורים האחרונים קיימת התעוררות מרשימה בחקר השפעת tDCS על תפקודים מוחיים וממצאים ראשונים תומכים באפשרות של שימוש קליני עתידי בפסיכיאטריה. בין החוקרים המובילים בתחום יש לציין את Michael Nitsche ו-Walter Paulus מאוניברסיטת גוטינגן שבגרמניה.

==אפידמיולוגיה==

==התוויות לביצוע ההליך==

tDCS עדיין לא קיבל אישור לשימוש קליני מרשויות מורשות, לכן מדובר כעת בשימוש מחקרי בלבד. יש מקום לשימוש בשיטת גרייה מוחית זו במגוון הפרעות עצביות-פסיכיאטריות הכוללות [[כפיון]], [[מחלת פרקינסון]], [[אירוע מוחי]], [[כאבים]] מתמשכים ממקור מרכזי, [[דאבת שרירים]] (Fibromyalgia), [[דיכאון]], [[שסעת]] (Schizophrenia) ואחרים, שבהם קיימות הפרעות ברגישות עצבית בקליפת המוח.

בהשוואה ל[[גרייה מגנטית למח]] קל יותר לערוך מחקרים מבוקרים עם גירויי אינבו (Sham stimulation) עם tDCS, מכיוון ש-tDCS בדרך כלל גורם רק לתחושת עקצוץ קלה מתחת לאלקטרודה ב-60-30 שניות ראשונות של הטיפול ובהמשך היא נעלמת במהירות, אפשר לערוך גריות אינבו בפשטות דרך כיבוי המכשיר לאחר כ-30 שניות של גרייה פעילה. יש לציין, שבמכשירים שקיימים היום בשוק, אופציה של גריית אינבו יכולה להיות מתוכנתת מראש, דבר שמקל את ביצוע המחקרים עם סמיות כפולה (Double-blind).

==מטרת ההליך==

Lang {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Lang N, et al. Effects of transcranial direct current stimulation over the human motor cortex on corticospinal and trancallosal excitability. Exp Brain Res 2004;156:439-443}} מצא תגובה מוגברת בקליפה התנועתית בפלג מח שעברה גרייה חשמלית דרך האנודה (Anode) והיחלשות תגובה אחרי tDCS דרך הקטודה (Catode). אפשר לשפר את התפקודים התנועתיים של היד השלטת דרך גרייה חשמלית של קליפת מח תנועתית בפלג המח הלא שלט. במחקר מבוקר עם סמיות כפולה ושימוש בגריית אינבו של Hummel{{כ}} {{הערה|שםהערה10| Hummel F, et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain 2005;128:490-499}}, גרייה חשמלית של אזורים תנועתיים גרמה לשיפור תפקודים תנועתיים אצל מטופלים הסובלים מאירוע מוחי מתמשך. במחקר אחר של Fregni {{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Fregni F, et al. A sham-controlled phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of central pain in traumatic spinal cord injury. Pain 2006;122:197-209}} דיווחו מטופלים הסובלים מכאבים אחרי פגיעה חבלתית של עמוד השדרה, על שיפור בעוצמת הכאבים אחרי 5 טיפולי גרייה חשמלית של קליפה תנועתית דרך אנודה. במחקר מבוקר אחר של אותו חוקר גרמה גרייה אנודלית של אזורים תנועתיים של קליפת המוח לשיפור בתפקודים התנועתיים אצל חולים הסובלים ממחלת פרקינסון. בדומה לאזורים התנועתיים של קליפת המח, מחקרים גילו השפעה דו-מצבית של גרייה חשמלית אנודלית וקטודלית על אזורים קליפתיים ראייתיים וחישתיים-תנועתיים.

ל-tDCS קיימת יכולת של כלי לא פולשני נוסף לגרייה ואיפנון עצבי מוחי. עקרונות אפשריים שלו הם: יעילות במיוחד בדיכאון, יכולת ייחודית לגרום לעוררות מתחת למוליך אחד בו-זמנית עם עיכוב עצבי מתחת למוליך השני, פשטות בשימוש, בטיחות, קלות ביצוע של גריית אינבו. שימוש בשילוב עם טיפול תרופתי או שיטות גרייה מוחית אחרות יכולות להרחיב ולהאריך השפעות טיפוליות ולשפר את הסגוליות והבררנות של הטיפול.

==בחירת המטופלים==

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==
צריך להיזהר מאוד בשימוש בשיטת גרייה מוחית זאת כאשר קיימים פגמים בגולגולת, כאשר אין מגע מספק בין מוליך וקרקפת, כאשר מטופל סובל ממחלות עור חריפות באזור הקרקפת או נמצא במצב גופני-עצבי לא יציב. יש להימנע מלשים מוליכים ליד שתלים מתכתיים.

==סוגי הניתוח\ההליכים ותיאורם==
tDCS שונה באיכותה מגישות של גירוי מוחי אחרות, כמו גרייה מגנטית למח ו[[גרייה חשמלית למח]] (TES, {{כ}} Transcranial Electrical Stimulation), בכך שאינו גורם לפוטנציאל פעולה (Action potential) בקרומי תאי העצב, אך משנה רגישות עצמונית של תאי העצב במוח דרך נטילת קיטוב או קיטוב יתר (Depolarization or hyperpolarization) של פוטנציאל מנוחה (Resting potential) של קרום התא. יכולת של tDCS לגרום לשינוי של פעילות החשמלית של קרום תאים תלויה בצפיפות הזרם החשמלי שמשתנה בהתאמה לחוזק של הזרם, עוצמת הזרם וקוטביות המוליכים החשמליים. ככל שצפיפות זרם חשמלי ומשך השפעתו גדולים יותר, כך גדלה השפעתו על המוח. זרם חשמלי ב-tDCS הוא ישר בניגוד לזרם חילופין במקרה של [[נזעי חשמל]], זאת אומרת שחשמל זורם בכיוון אחד, מאנודה (מוליך חשמלי חיובי) לקטודה (מוליך חשמלי שלילי). עד היום הוספו ידיעות חזקות על כך שתאי העצב מתחת לאנודה עוברים תהליך של עירור (Excitation) ואלו ששוכבים מתחת לקטודה עוברים תהליך של דיכוי (Inhibition){{כ}} [3]. ההשפעות של tDCS על תאי העצב במוח, כנראה, קשורים לשינויים בפעילות העצבית דרך מנגנונים שונים הכוללים שינויים בחלבוני קרומי התאים, הפעלת תעלות [[נתרן]], שינוי באיזון חומצה-בסיס, שינויים של גמישות מצמדית (Synaptic plasticity), השפעה על רמות של מוליכים עצביים (Neurotransmitters) וקולטני גלוטמט (Glutamate), דופמין (Dopamine),{{כ}} [4] ו-GABA {{כ}}(Gamma-Aminobutyric Acid)‏ [5].

[[קובץ: Stimulation02.jpg‏ |center|]]

בנהלים הנוכחים של tDCS משתמשים בזרם חשמלי בחוזק של mA {{כ}}1-2 בניגוד לחוזק בין μA{{כ}} 150{{כ}} ו- μA {{כ}}500 במחקרים בשנות השישים. משתמשים במוליכים מספוג מורטבים במים או תמיסת מלח הפיזיולוגית ולא במוליכים חמשליים בכדי למנוע תהליך של אלקטרוליזה (Electrolysis). לעתים יש צורך להכנה של קרקפת להורדת התנגדות חשמלית. גודל של מוליכים נע בין 25 ל-35 ס"מ מרובה. הצפיפות של הזרם החשמלי משתנה בין ma/cm2 {{כ}}0.029 ל-ma/cm2{{כ}} 0.08. שימוש במוליכים יחסית גדולים מוריד מקומיות של פעולה על אזורים מסויימים של קליפת המוח. כדי לשפר את דיוק ההשפעה, אפשר להוריד את גודל המוליכים. בהרבה מחקרים מבצעים tDCS כאשר שני מוליכים נמצאים על הקרקפת (Bipolar tDCS) ושניהם בעלי השפעה חשמלית-פיזיולוגית על המוח. זאת אומרת, שגם מוליך ייחוס (Reference electrode) יכול לגרום לאיפנון (Modulation) עצבי באזורים שמתחתיו. כדי למנוע את השפעתו אפשר להגדיל את גודלו ובכך להוריד את צפיפות הזרם החשמלי ואת יעילות הגירוי.

על פי מחקרים שנעשו, קיים קשר ישיר בין יעילות של tDCS לצפיפות זרם חשמלי ומשך הגרייה. הגדלת צפיפות זרם תגרום ליצירת שדות חשמליים יותר עמוקים המגרים שכבות עצביות, אך נוסף על כך, צפיפות גבוהה של זרם יכולה לגרום לכאבים ולתחושות של גירויי עור לא נעימים. לכן, כדי לגרום להשפעות יותר חזקות ומתמשכות משתמשים ברוב המחקרים בהגדלת משך הפעולה. במחקרים קליניים שבדקו יעילות tDCS בדיכאון, השתמשו בטיפולים שנמשכו 20-10 דקות על בסיס יומי במשך 10-5 ימים [6] [7].

===שימוש tDCS בשילוב שיטות טיפול אחרות===

גרייה חשמלית יכולה לשנות רגישות של תאי העצב במוח ולעשות אותם יותר או פחות רגישים להשפעת גרייה מגנטית למח. יתרה מזאת, גרייה חשמלית המקדימה גרייה מגנטית משנה השפעות של גרייה מגנטית למח לכיוון הפוך, זאת אומרת שאחרי גרייה אנודלית שמעלה עוררות של תאי עצב בקליפת המח התנועתית, תגרום הגרייה המגנטית להשפעה של עיכוב. לעומת זאת, גרייה מגנטית אחרי גרייה חשמלית מקדימה דרך קטודה תגרום לעלייה בעוררות עצבית.
איפנון תרופתי של השפעות של tDCS מהווה אפשרות לשפר את דיוק השפעתו על אזורים ומבנים קליפתיים מסוימים. למשל, [[Carbamazepine]], מעכב תעלות נתרן או [[Sibelium]] {{כ}}(Flunarizine), מעכב תעלות [[סידן]], מבטלים השפעות לטווח קצר וארוך של גרייה חשמלית אנודלית ולא משנה בכלל אם היו השפעות של גרייה קטודלית. [[Lorivan]]{{כ}} (Lorazepam){{כ}}, [[D-Cycloserine]] או [[אמפטמין]] (Amphetamine) יכולים לשפר יעילות טיפולית של גרייה חשמלית אנודלית.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==

===השפעה על תפקודים קוגניטיביים===

על פי תוצאות מעט המחקרים שעסקו בתחום, tDCS יכולה גם לשפר וגם להפריע לתפקודים הקוגניטיביים. גרייה אנודלית באזורים קדם-מצחיים (Prefrontal) משמאל משפרת למידה וזיכרון עבודה. {{כ}}{{הערה|שם=הערה12| Kincses TZ. Facilitation of probabilistic classification learning by transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex in human. Neuropsychologia 2004;42:113-117}} {{הערה|שם=הערה13| Fregni F, et al. Anodal transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex enhances working memory. Exp Brain Res 2005;166:23-30}} גרייה דו-מצחית ( עם אנודה על אזור קדם-מצחי משמאל או ימין וקטודה על הצד ההפוך מורידה התנהגות עם נטילת סיכונים וזמן תגובה במהלך משימה של זיכרון עבודה {{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Fecteau S, et al. Activation of prefrontal cortex by transcranial direct current stimulation reduces appetite for risk during ambiguous decision making. J Neurosci 2007;27:6212-6218}}.

===מחקרים קליניים בדיכאון===

בשנות ה-60 וה-70 נעשו מעט מחקרים שחקרו יעילותו של ה-tDCS ב[[דיכאון]]. אף שחלקם הביאו תוצאות חיוביות מאוד, תוצאות כלליות של מחקרים סבלו מחוסר עקביות, כנראה בגלל שוני שיטתי רב, חוסר ידע על מיקום מיטבי של מוליכים, עוצמת הזרם חשמלי ומשך הגרייה. מיקום המוליכים במחקרים הישנים היה כמה שיותר קרוב לעיניים במטרה להשיג גרייה של גזע המוח, המח התיכון. במחקרים הישנים השתמשו במוליכים קטנים מאוד, בכוח חשמל קטן מדי ומשך השפעה עד ל-8 שעות ביום. לרוב לא השתמשו בגריית אינבו הולמת שהקשה על סמיות כפולה.

במחקרים חדשניים מתרכזים בגירוי אנודלי של אזור קדם-מצחי משמאל (DLPFC, {{כ}}Dorsolateral Left Prefrontal Cortex), משתמשים במוליכים גדולים בהרבה, 35-25 סמ"ר, עוצמת הזרם Ma {{כ}}2-1 ומשך גרייה של 20-10 דקות בכל טיפול.

במחקר מבוקר עם גריית אינבו וסמיות כפולה של Fregni{{כ}} {{הערה|שם= הערה5|Fregni F, et al. Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Disord 2006;8:203-204}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} קיבלו 10 מטופלים הסובלים מדיכאון קשה (Major depression){{כ}}, 5 טיפולים יום כן יום לא לסירוגין. בקבוצת המחקר נצפה שיפור מרשים עם 69% ירידה ב[[ סולם הדיכאון של המילטון]] (Hamilton depression rating scale) לעומת 30% בקבוצת ביקורת.

במחקר של Boggio{{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} הירידה בסולם של המילטון הייתה 40.5% בקבוצת המחקר בהשוואה ל-10.4% בקבוצת הביקורת. ההבדלים בין הקבוצות נשמרו אחרי חודש של מעקב. השוואה עם קבוצת ביקורת נוספת שקיבלה [[Fluoxetine]]{{כ}} 20 מ"ג על בסיס התוויה פתוחה הביאה לתגובה טיפולית זהה בשתי הקבוצות עם השפעה מהירה יותר בקבוצה שקיבלה גרייה חשמלית. לא נצפו תופעות לוואי בולטות או רציניות פרט ל[[כאבי ראש]] חולפים, עקצוץ ואדמומיות בעור.

[[קובץ: Stimulation03.jpg |center|]]

==סיבוכים==

ניסיון רב על חיות ובני אדם וידע עייוני בתחום מצביעים על כך שנהלים נוכחיים של tDCS הם בטיחותיים. הם נבדקו במעבדות רבות ברחבי העולם, בין 2,000 ל-3,000 מטופלים נחשפו לטיפול ב-tDCS ללא עדות לתופעות לוואי קשות פרט לעקצוץ קל בעור מתחת למוליכים, כאבי ראש נדירים, [[עייפות]] ו[[בחילות]] קלות {{הערה|שם=הערה7| Poreisz C, et al. Safety aspects of transcranial direct current stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bul 2007;72:208-214}}.

ייצור רעלים כימיים כתוצאה מתהליך של אלקטרוליזה מתחת למוליכים במהלך שימוש חוזר יום-יומי ב-tDCS יכול לגרום במקרים מסוימים לגירוי עור, אף על פי ששימוש במוליכים מספוג לרוב מונע פגיעות עור משמעותיות. אין עדות שטיפול ב-tDCS גורם להתחממות של אלקטרודות או מעלה רמות של אנולאז ייחודי לעצב (Neurone-specific enolase), אנזים המשמש מדד רגיש של פגיעה עצבית. על פי בדיקות שבוצעו בעזרת [[תהודה מגנטית]], {{כ}}tDCS אינו גורם ל[[בצקת]] ברקמת המוח, ולא משנה את תפקודו של מחסום הדם-מוח (Blood-brain barrier). גרייה על ידי tDCS בנהלים מתמשכים, אפילו עד 50 דקות על אנשים בריאים, לא גרמו לשינויים בתפקודים קוגניטיביים או רגשיים. כמו כן, לא נמצאה עדות לירידה קוגניטיבית בשל טיפול ב-tDCS בנהלים של טיפול במטופלים הסובלים מדיכאון.

אין עדות, נכון להיום, שחשיפה ל-tDCS יכולה לגרום להתכווצויות. ביצוע של tDCS על פי נהלים ישנים משנות ה-60 הראה, ששימוש בגרייה של אזורים עמוקים של מוח, כולל גזע המוח, עלולים לגרום לתופעות לוואי רציניות יותר, כולל הפרעות נשימה, שיתוק זמני ו[[מצבים פסיכוטיים]] {{הערה|שם=הערה8| Lipooold OCJ, Redfearn JWT. Mental changes resulting from the passage of small direct current through the human brain. Br J Psychiatry 1964;110:768-772 }}.

שימוש בעוצמות חזקות של צפיפות זרם חשמלי יכול לגרום לכאבים באזורי עור שמתחת לאלקטרודות. יש להזהיר מטופל מפני הופעת תופעות לוואי אפשריות.

==פרוגנוזה==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Priori A. Brain polarization in humans: a reappraisal of an old tool for prolonged non-invasive modulation of brain excitability. Clin Neurophysiol 2003;114:589-595
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1947&sheetid=129 tDCS -Transcranial Direct Current Stimulation: כלי חדשני נוסף לגרייה ונוירומודולציה מוחית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| "ר אלכסנדר טייטלבאום - מנהל מחלקה, בי"ח ממשלתי לחולי נפש, כפר שאול, ירושלים; מורה חוץ, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, פרופ' לאון גרינהאוס - מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרייה מוחית בזרם ישר - Transcranial direct current stimulation

2014-04-21T16:55:17Z

ביאנקה סטרלצין: /* סיבוכים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גרייה מוחית בזרם ישר
|שם לועזי= Transcranial direct current stimulation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אלכסנדר טייטלבאום, פרופ' לאון גרינהאוס {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גרייה מוחית}}
''' tDCS''' {{כ}}(Transcranial Direct Current Stimulation) היא שיטת גירוי מוחי לא פולשנית המבוססת על שימוש בזרם חשמלי ישר בעוצמה חלשה העובר דרך הקרקפת במטרה לשנות את הרגישות העצבית במוח. שימוש בזרם חשמלי לצורך שינוי תפקודי המוח הוא רעיון ישן מאוד. לפני יותר ממאתיים שנים הניח רופא איטלקי בשם Luigi Galvani, שבגוף בני האדם ובאבריהם קיימת פעילות חשמלית שמקורה במוח. אחד מממשיכי דרכו מגרמניה, Paul Meissner, התחקה אחרי הרעיון שמוח פועל כמצבר שדרך זרם חשמלי שולט על כוח רצון ותנועות גפיים. מאמצים מדעיים להבין את יסודות האלקטרו-פיזיולוגיה (Electro-physiology) של המוח השתלבו באותם זמנים עם ניסיונות כוזבים להשתמש בגרייה חשמלית דרך הקרקפת כאמצעי לתחיית מתים. בשני העשורים האחרונים קיימת התעוררות מרשימה בחקר השפעת tDCS על תפקודים מוחיים וממצאים ראשונים תומכים באפשרות של שימוש קליני עתידי בפסיכיאטריה. בין החוקרים המובילים בתחום יש לציין את Michael Nitsche ו-Walter Paulus מאוניברסיטת גוטינגן שבגרמניה.

==אפידמיולוגיה==

==התוויות לביצוע ההליך==

tDCS עדיין לא קיבל אישור לשימוש קליני מרשויות מורשות, לכן מדובר כעת בשימוש מחקרי בלבד. יש מקום לשימוש בשיטת גרייה מוחית זו במגוון הפרעות עצביות-פסיכיאטריות הכוללות [[כפיון]], [[מחלת פרקינסון]], [[אירוע מוחי]], [[כאבים]] מתמשכים ממקור מרכזי, [[דאבת שרירים]] (Fibromyalgia), [[דיכאון]], [[שסעת]] (Schizophrenia) ואחרים, שבהם קיימות הפרעות ברגישות עצבית בקליפת המוח.

בהשוואה ל[[גרייה מגנטית למח]] קל יותר לערוך מחקרים מבוקרים עם גירויי אינבו (Sham stimulation) עם tDCS, מכיוון ש-tDCS בדרך כלל גורם רק לתחושת עקצוץ קלה מתחת לאלקטרודה ב-60-30 שניות ראשונות של הטיפול ובהמשך היא נעלמת במהירות, אפשר לערוך גריות אינבו בפשטות דרך כיבוי המכשיר לאחר כ-30 שניות של גרייה פעילה. יש לציין, שבמכשירים שקיימים היום בשוק, אופציה של גריית אינבו יכולה להיות מתוכנתת מראש, דבר שמקל את ביצוע המחקרים עם סמיות כפולה (Double-blind).

==מטרת ההליך==

Lang {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Lang N, et al. Effects of transcranial direct current stimulation over the human motor cortex on corticospinal and trancallosal excitability. Exp Brain Res 2004;156:439-443}} מצא תגובה מוגברת בקליפה התנועתית בפלג מח שעברה גרייה חשמלית דרך האנודה (Anode) והיחלשות תגובה אחרי tDCS דרך הקטודה (Catode). אפשר לשפר את התפקודים התנועתיים של היד השלטת דרך גרייה חשמלית של קליפת מח תנועתית בפלג המח הלא שלט. במחקר מבוקר עם סמיות כפולה ושימוש בגריית אינבו של Hummel{{כ}} {{הערה|שםהערה10| Hummel F, et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain 2005;128:490-499}}, גרייה חשמלית של אזורים תנועתיים גרמה לשיפור תפקודים תנועתיים אצל מטופלים הסובלים מאירוע מוחי מתמשך. במחקר אחר של Fregni {{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Fregni F, et al. A sham-controlled phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of central pain in traumatic spinal cord injury. Pain 2006;122:197-209}} דיווחו מטופלים הסובלים מכאבים אחרי פגיעה חבלתית של עמוד השדרה, על שיפור בעוצמת הכאבים אחרי 5 טיפולי גרייה חשמלית של קליפה תנועתית דרך אנודה. במחקר מבוקר אחר של אותו חוקר גרמה גרייה אנודלית של אזורים תנועתיים של קליפת המוח לשיפור בתפקודים התנועתיים אצל חולים הסובלים ממחלת פרקינסון. בדומה לאזורים התנועתיים של קליפת המח, מחקרים גילו השפעה דו-מצבית של גרייה חשמלית אנודלית וקטודלית על אזורים קליפתיים ראייתיים וחישתיים-תנועתיים.

ל-tDCS קיימת יכולת של כלי לא פולשני נוסף לגרייה ואיפנון עצבי מוחי. עקרונות אפשריים שלו הם: יעילות במיוחד בדיכאון, יכולת ייחודית לגרום לעוררות מתחת למוליך אחד בו-זמנית עם עיכוב עצבי מתחת למוליך השני, פשטות בשימוש, בטיחות, קלות ביצוע של גריית אינבו. שימוש בשילוב עם טיפול תרופתי או שיטות גרייה מוחית אחרות יכולות להרחיב ולהאריך השפעות טיפוליות ולשפר את הסגוליות והבררנות של הטיפול.

==בחירת המטופלים==

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==

==סוגי הניתוח\ההליכים ותיאורם==
tDCS שונה באיכותה מגישות של גירוי מוחי אחרות, כמו גרייה מגנטית למח ו[[גרייה חשמלית למח]] (TES, {{כ}} Transcranial Electrical Stimulation), בכך שאינו גורם לפוטנציאל פעולה (Action potential) בקרומי תאי העצב, אך משנה רגישות עצמונית של תאי העצב במוח דרך נטילת קיטוב או קיטוב יתר (Depolarization or hyperpolarization) של פוטנציאל מנוחה (Resting potential) של קרום התא. יכולת של tDCS לגרום לשינוי של פעילות החשמלית של קרום תאים תלויה בצפיפות הזרם החשמלי שמשתנה בהתאמה לחוזק של הזרם, עוצמת הזרם וקוטביות המוליכים החשמליים. ככל שצפיפות זרם חשמלי ומשך השפעתו גדולים יותר, כך גדלה השפעתו על המוח. זרם חשמלי ב-tDCS הוא ישר בניגוד לזרם חילופין במקרה של [[נזעי חשמל]], זאת אומרת שחשמל זורם בכיוון אחד, מאנודה (מוליך חשמלי חיובי) לקטודה (מוליך חשמלי שלילי). עד היום הוספו ידיעות חזקות על כך שתאי העצב מתחת לאנודה עוברים תהליך של עירור (Excitation) ואלו ששוכבים מתחת לקטודה עוברים תהליך של דיכוי (Inhibition){{כ}} [3]. ההשפעות של tDCS על תאי העצב במוח, כנראה, קשורים לשינויים בפעילות העצבית דרך מנגנונים שונים הכוללים שינויים בחלבוני קרומי התאים, הפעלת תעלות [[נתרן]], שינוי באיזון חומצה-בסיס, שינויים של גמישות מצמדית (Synaptic plasticity), השפעה על רמות של מוליכים עצביים (Neurotransmitters) וקולטני גלוטמט (Glutamate), דופמין (Dopamine),{{כ}} [4] ו-GABA {{כ}}(Gamma-Aminobutyric Acid)‏ [5].

[[קובץ: Stimulation02.jpg‏ |center|]]

בנהלים הנוכחים של tDCS משתמשים בזרם חשמלי בחוזק של mA {{כ}}1-2 בניגוד לחוזק בין μA{{כ}} 150{{כ}} ו- μA {{כ}}500 במחקרים בשנות השישים. משתמשים במוליכים מספוג מורטבים במים או תמיסת מלח הפיזיולוגית ולא במוליכים חמשליים בכדי למנוע תהליך של אלקטרוליזה (Electrolysis). לעתים יש צורך להכנה של קרקפת להורדת התנגדות חשמלית. גודל של מוליכים נע בין 25 ל-35 ס"מ מרובה. הצפיפות של הזרם החשמלי משתנה בין ma/cm2 {{כ}}0.029 ל-ma/cm2{{כ}} 0.08. שימוש במוליכים יחסית גדולים מוריד מקומיות של פעולה על אזורים מסויימים של קליפת המוח. כדי לשפר את דיוק ההשפעה, אפשר להוריד את גודל המוליכים. בהרבה מחקרים מבצעים tDCS כאשר שני מוליכים נמצאים על הקרקפת (Bipolar tDCS) ושניהם בעלי השפעה חשמלית-פיזיולוגית על המוח. זאת אומרת, שגם מוליך ייחוס (Reference electrode) יכול לגרום לאיפנון (Modulation) עצבי באזורים שמתחתיו. כדי למנוע את השפעתו אפשר להגדיל את גודלו ובכך להוריד את צפיפות הזרם החשמלי ואת יעילות הגירוי.

על פי מחקרים שנעשו, קיים קשר ישיר בין יעילות של tDCS לצפיפות זרם חשמלי ומשך הגרייה. הגדלת צפיפות זרם תגרום ליצירת שדות חשמליים יותר עמוקים המגרים שכבות עצביות, אך נוסף על כך, צפיפות גבוהה של זרם יכולה לגרום לכאבים ולתחושות של גירויי עור לא נעימים. לכן, כדי לגרום להשפעות יותר חזקות ומתמשכות משתמשים ברוב המחקרים בהגדלת משך הפעולה. במחקרים קליניים שבדקו יעילות tDCS בדיכאון, השתמשו בטיפולים שנמשכו 20-10 דקות על בסיס יומי במשך 10-5 ימים [6] [7].

===שימוש tDCS בשילוב שיטות טיפול אחרות===

גרייה חשמלית יכולה לשנות רגישות של תאי העצב במוח ולעשות אותם יותר או פחות רגישים להשפעת גרייה מגנטית למח. יתרה מזאת, גרייה חשמלית המקדימה גרייה מגנטית משנה השפעות של גרייה מגנטית למח לכיוון הפוך, זאת אומרת שאחרי גרייה אנודלית שמעלה עוררות של תאי עצב בקליפת המח התנועתית, תגרום הגרייה המגנטית להשפעה של עיכוב. לעומת זאת, גרייה מגנטית אחרי גרייה חשמלית מקדימה דרך קטודה תגרום לעלייה בעוררות עצבית.
איפנון תרופתי של השפעות של tDCS מהווה אפשרות לשפר את דיוק השפעתו על אזורים ומבנים קליפתיים מסוימים. למשל, [[Carbamazepine]], מעכב תעלות נתרן או [[Sibelium]] {{כ}}(Flunarizine), מעכב תעלות [[סידן]], מבטלים השפעות לטווח קצר וארוך של גרייה חשמלית אנודלית ולא משנה בכלל אם היו השפעות של גרייה קטודלית. [[Lorivan]]{{כ}} (Lorazepam){{כ}}, [[D-Cycloserine]] או [[אמפטמין]] (Amphetamine) יכולים לשפר יעילות טיפולית של גרייה חשמלית אנודלית.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==

===השפעה על תפקודים קוגניטיביים===

על פי תוצאות מעט המחקרים שעסקו בתחום, tDCS יכולה גם לשפר וגם להפריע לתפקודים הקוגניטיביים. גרייה אנודלית באזורים קדם-מצחיים (Prefrontal) משמאל משפרת למידה וזיכרון עבודה. {{כ}}{{הערה|שם=הערה12| Kincses TZ. Facilitation of probabilistic classification learning by transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex in human. Neuropsychologia 2004;42:113-117}} {{הערה|שם=הערה13| Fregni F, et al. Anodal transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex enhances working memory. Exp Brain Res 2005;166:23-30}} גרייה דו-מצחית ( עם אנודה על אזור קדם-מצחי משמאל או ימין וקטודה על הצד ההפוך מורידה התנהגות עם נטילת סיכונים וזמן תגובה במהלך משימה של זיכרון עבודה {{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Fecteau S, et al. Activation of prefrontal cortex by transcranial direct current stimulation reduces appetite for risk during ambiguous decision making. J Neurosci 2007;27:6212-6218}}.

===מחקרים קליניים בדיכאון===

בשנות ה-60 וה-70 נעשו מעט מחקרים שחקרו יעילותו של ה-tDCS ב[[דיכאון]]. אף שחלקם הביאו תוצאות חיוביות מאוד, תוצאות כלליות של מחקרים סבלו מחוסר עקביות, כנראה בגלל שוני שיטתי רב, חוסר ידע על מיקום מיטבי של מוליכים, עוצמת הזרם חשמלי ומשך הגרייה. מיקום המוליכים במחקרים הישנים היה כמה שיותר קרוב לעיניים במטרה להשיג גרייה של גזע המוח, המח התיכון. במחקרים הישנים השתמשו במוליכים קטנים מאוד, בכוח חשמל קטן מדי ומשך השפעה עד ל-8 שעות ביום. לרוב לא השתמשו בגריית אינבו הולמת שהקשה על סמיות כפולה.

במחקרים חדשניים מתרכזים בגירוי אנודלי של אזור קדם-מצחי משמאל (DLPFC, {{כ}}Dorsolateral Left Prefrontal Cortex), משתמשים במוליכים גדולים בהרבה, 35-25 סמ"ר, עוצמת הזרם Ma {{כ}}2-1 ומשך גרייה של 20-10 דקות בכל טיפול.

במחקר מבוקר עם גריית אינבו וסמיות כפולה של Fregni{{כ}} {{הערה|שם= הערה5|Fregni F, et al. Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Disord 2006;8:203-204}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} קיבלו 10 מטופלים הסובלים מדיכאון קשה (Major depression){{כ}}, 5 טיפולים יום כן יום לא לסירוגין. בקבוצת המחקר נצפה שיפור מרשים עם 69% ירידה ב[[ סולם הדיכאון של המילטון]] (Hamilton depression rating scale) לעומת 30% בקבוצת ביקורת.

במחקר של Boggio{{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} הירידה בסולם של המילטון הייתה 40.5% בקבוצת המחקר בהשוואה ל-10.4% בקבוצת הביקורת. ההבדלים בין הקבוצות נשמרו אחרי חודש של מעקב. השוואה עם קבוצת ביקורת נוספת שקיבלה [[Fluoxetine]]{{כ}} 20 מ"ג על בסיס התוויה פתוחה הביאה לתגובה טיפולית זהה בשתי הקבוצות עם השפעה מהירה יותר בקבוצה שקיבלה גרייה חשמלית. לא נצפו תופעות לוואי בולטות או רציניות פרט ל[[כאבי ראש]] חולפים, עקצוץ ואדמומיות בעור.

[[קובץ: Stimulation03.jpg |center|]]

==סיבוכים==

ניסיון רב על חיות ובני אדם וידע עייוני בתחום מצביעים על כך שנהלים נוכחיים של tDCS הם בטיחותיים. הם נבדקו במעבדות רבות ברחבי העולם, בין 2,000 ל-3,000 מטופלים נחשפו לטיפול ב-tDCS ללא עדות לתופעות לוואי קשות פרט לעקצוץ קל בעור מתחת למוליכים, כאבי ראש נדירים, [[עייפות]] ו[[בחילות]] קלות {{הערה|שם=הערה7| Poreisz C, et al. Safety aspects of transcranial direct current stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bul 2007;72:208-214}}.

ייצור רעלים כימיים כתוצאה מתהליך של אלקטרוליזה מתחת למוליכים במהלך שימוש חוזר יום-יומי ב-tDCS יכול לגרום במקרים מסוימים לגירוי עור, אף על פי ששימוש במוליכים מספוג לרוב מונע פגיעות עור משמעותיות. אין עדות שטיפול ב-tDCS גורם להתחממות של אלקטרודות או מעלה רמות של אנולאז ייחודי לעצב (Neurone-specific enolase), אנזים המשמש מדד רגיש של פגיעה עצבית. על פי בדיקות שבוצעו בעזרת [[תהודה מגנטית]], {{כ}}tDCS אינו גורם ל[[בצקת]] ברקמת המוח, ולא משנה את תפקודו של מחסום הדם-מוח (Blood-brain barrier). גרייה על ידי tDCS בנהלים מתמשכים, אפילו עד 50 דקות על אנשים בריאים, לא גרמו לשינויים בתפקודים קוגניטיביים או רגשיים. כמו כן, לא נמצאה עדות לירידה קוגניטיבית בשל טיפול ב-tDCS בנהלים של טיפול במטופלים הסובלים מדיכאון.

אין עדות, נכון להיום, שחשיפה ל-tDCS יכולה לגרום להתכווצויות. ביצוע של tDCS על פי נהלים ישנים משנות ה-60 הראה, ששימוש בגרייה של אזורים עמוקים של מוח, כולל גזע המוח, עלולים לגרום לתופעות לוואי רציניות יותר, כולל הפרעות נשימה, שיתוק זמני ו[[מצבים פסיכוטיים]] {{הערה|שם=הערה8| Lipooold OCJ, Redfearn JWT. Mental changes resulting from the passage of small direct current through the human brain. Br J Psychiatry 1964;110:768-772 }}.

שימוש בעוצמות חזקות של צפיפות זרם חשמלי יכול לגרום לכאבים באזורי עור שמתחת לאלקטרודות. יש להזהיר מטופל מפני הופעת תופעות לוואי אפשריות.

==פרוגנוזה==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Priori A. Brain polarization in humans: a reappraisal of an old tool for prolonged non-invasive modulation of brain excitability. Clin Neurophysiol 2003;114:589-595
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1947&sheetid=129 tDCS -Transcranial Direct Current Stimulation: כלי חדשני נוסף לגרייה ונוירומודולציה מוחית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| "ר אלכסנדר טייטלבאום - מנהל מחלקה, בי"ח ממשלתי לחולי נפש, כפר שאול, ירושלים; מורה חוץ, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, פרופ' לאון גרינהאוס - מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרייה מוחית בזרם ישר - Transcranial direct current stimulation

2014-04-21T16:53:32Z

ביאנקה סטרלצין: /* סיבוכים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גרייה מוחית בזרם ישר
|שם לועזי= Transcranial direct current stimulation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אלכסנדר טייטלבאום, פרופ' לאון גרינהאוס {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גרייה מוחית}}
''' tDCS''' {{כ}}(Transcranial Direct Current Stimulation) היא שיטת גירוי מוחי לא פולשנית המבוססת על שימוש בזרם חשמלי ישר בעוצמה חלשה העובר דרך הקרקפת במטרה לשנות את הרגישות העצבית במוח. שימוש בזרם חשמלי לצורך שינוי תפקודי המוח הוא רעיון ישן מאוד. לפני יותר ממאתיים שנים הניח רופא איטלקי בשם Luigi Galvani, שבגוף בני האדם ובאבריהם קיימת פעילות חשמלית שמקורה במוח. אחד מממשיכי דרכו מגרמניה, Paul Meissner, התחקה אחרי הרעיון שמוח פועל כמצבר שדרך זרם חשמלי שולט על כוח רצון ותנועות גפיים. מאמצים מדעיים להבין את יסודות האלקטרו-פיזיולוגיה (Electro-physiology) של המוח השתלבו באותם זמנים עם ניסיונות כוזבים להשתמש בגרייה חשמלית דרך הקרקפת כאמצעי לתחיית מתים. בשני העשורים האחרונים קיימת התעוררות מרשימה בחקר השפעת tDCS על תפקודים מוחיים וממצאים ראשונים תומכים באפשרות של שימוש קליני עתידי בפסיכיאטריה. בין החוקרים המובילים בתחום יש לציין את Michael Nitsche ו-Walter Paulus מאוניברסיטת גוטינגן שבגרמניה.

==אפידמיולוגיה==

==התוויות לביצוע ההליך==

tDCS עדיין לא קיבל אישור לשימוש קליני מרשויות מורשות, לכן מדובר כעת בשימוש מחקרי בלבד. יש מקום לשימוש בשיטת גרייה מוחית זו במגוון הפרעות עצביות-פסיכיאטריות הכוללות [[כפיון]], [[מחלת פרקינסון]], [[אירוע מוחי]], [[כאבים]] מתמשכים ממקור מרכזי, [[דאבת שרירים]] (Fibromyalgia), [[דיכאון]], [[שסעת]] (Schizophrenia) ואחרים, שבהם קיימות הפרעות ברגישות עצבית בקליפת המוח.

בהשוואה ל[[גרייה מגנטית למח]] קל יותר לערוך מחקרים מבוקרים עם גירויי אינבו (Sham stimulation) עם tDCS, מכיוון ש-tDCS בדרך כלל גורם רק לתחושת עקצוץ קלה מתחת לאלקטרודה ב-60-30 שניות ראשונות של הטיפול ובהמשך היא נעלמת במהירות, אפשר לערוך גריות אינבו בפשטות דרך כיבוי המכשיר לאחר כ-30 שניות של גרייה פעילה. יש לציין, שבמכשירים שקיימים היום בשוק, אופציה של גריית אינבו יכולה להיות מתוכנתת מראש, דבר שמקל את ביצוע המחקרים עם סמיות כפולה (Double-blind).

==מטרת ההליך==

Lang {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Lang N, et al. Effects of transcranial direct current stimulation over the human motor cortex on corticospinal and trancallosal excitability. Exp Brain Res 2004;156:439-443}} מצא תגובה מוגברת בקליפה התנועתית בפלג מח שעברה גרייה חשמלית דרך האנודה (Anode) והיחלשות תגובה אחרי tDCS דרך הקטודה (Catode). אפשר לשפר את התפקודים התנועתיים של היד השלטת דרך גרייה חשמלית של קליפת מח תנועתית בפלג המח הלא שלט. במחקר מבוקר עם סמיות כפולה ושימוש בגריית אינבו של Hummel{{כ}} {{הערה|שםהערה10| Hummel F, et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain 2005;128:490-499}}, גרייה חשמלית של אזורים תנועתיים גרמה לשיפור תפקודים תנועתיים אצל מטופלים הסובלים מאירוע מוחי מתמשך. במחקר אחר של Fregni {{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Fregni F, et al. A sham-controlled phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of central pain in traumatic spinal cord injury. Pain 2006;122:197-209}} דיווחו מטופלים הסובלים מכאבים אחרי פגיעה חבלתית של עמוד השדרה, על שיפור בעוצמת הכאבים אחרי 5 טיפולי גרייה חשמלית של קליפה תנועתית דרך אנודה. במחקר מבוקר אחר של אותו חוקר גרמה גרייה אנודלית של אזורים תנועתיים של קליפת המוח לשיפור בתפקודים התנועתיים אצל חולים הסובלים ממחלת פרקינסון. בדומה לאזורים התנועתיים של קליפת המח, מחקרים גילו השפעה דו-מצבית של גרייה חשמלית אנודלית וקטודלית על אזורים קליפתיים ראייתיים וחישתיים-תנועתיים.

ל-tDCS קיימת יכולת של כלי לא פולשני נוסף לגרייה ואיפנון עצבי מוחי. עקרונות אפשריים שלו הם: יעילות במיוחד בדיכאון, יכולת ייחודית לגרום לעוררות מתחת למוליך אחד בו-זמנית עם עיכוב עצבי מתחת למוליך השני, פשטות בשימוש, בטיחות, קלות ביצוע של גריית אינבו. שימוש בשילוב עם טיפול תרופתי או שיטות גרייה מוחית אחרות יכולות להרחיב ולהאריך השפעות טיפוליות ולשפר את הסגוליות והבררנות של הטיפול.

==בחירת המטופלים==

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==

==סוגי הניתוח\ההליכים ותיאורם==
tDCS שונה באיכותה מגישות של גירוי מוחי אחרות, כמו גרייה מגנטית למח ו[[גרייה חשמלית למח]] (TES, {{כ}} Transcranial Electrical Stimulation), בכך שאינו גורם לפוטנציאל פעולה (Action potential) בקרומי תאי העצב, אך משנה רגישות עצמונית של תאי העצב במוח דרך נטילת קיטוב או קיטוב יתר (Depolarization or hyperpolarization) של פוטנציאל מנוחה (Resting potential) של קרום התא. יכולת של tDCS לגרום לשינוי של פעילות החשמלית של קרום תאים תלויה בצפיפות הזרם החשמלי שמשתנה בהתאמה לחוזק של הזרם, עוצמת הזרם וקוטביות המוליכים החשמליים. ככל שצפיפות זרם חשמלי ומשך השפעתו גדולים יותר, כך גדלה השפעתו על המוח. זרם חשמלי ב-tDCS הוא ישר בניגוד לזרם חילופין במקרה של [[נזעי חשמל]], זאת אומרת שחשמל זורם בכיוון אחד, מאנודה (מוליך חשמלי חיובי) לקטודה (מוליך חשמלי שלילי). עד היום הוספו ידיעות חזקות על כך שתאי העצב מתחת לאנודה עוברים תהליך של עירור (Excitation) ואלו ששוכבים מתחת לקטודה עוברים תהליך של דיכוי (Inhibition){{כ}} [3]. ההשפעות של tDCS על תאי העצב במוח, כנראה, קשורים לשינויים בפעילות העצבית דרך מנגנונים שונים הכוללים שינויים בחלבוני קרומי התאים, הפעלת תעלות [[נתרן]], שינוי באיזון חומצה-בסיס, שינויים של גמישות מצמדית (Synaptic plasticity), השפעה על רמות של מוליכים עצביים (Neurotransmitters) וקולטני גלוטמט (Glutamate), דופמין (Dopamine),{{כ}} [4] ו-GABA {{כ}}(Gamma-Aminobutyric Acid)‏ [5].

[[קובץ: Stimulation02.jpg‏ |center|]]

בנהלים הנוכחים של tDCS משתמשים בזרם חשמלי בחוזק של mA {{כ}}1-2 בניגוד לחוזק בין μA{{כ}} 150{{כ}} ו- μA {{כ}}500 במחקרים בשנות השישים. משתמשים במוליכים מספוג מורטבים במים או תמיסת מלח הפיזיולוגית ולא במוליכים חמשליים בכדי למנוע תהליך של אלקטרוליזה (Electrolysis). לעתים יש צורך להכנה של קרקפת להורדת התנגדות חשמלית. גודל של מוליכים נע בין 25 ל-35 ס"מ מרובה. הצפיפות של הזרם החשמלי משתנה בין ma/cm2 {{כ}}0.029 ל-ma/cm2{{כ}} 0.08. שימוש במוליכים יחסית גדולים מוריד מקומיות של פעולה על אזורים מסויימים של קליפת המוח. כדי לשפר את דיוק ההשפעה, אפשר להוריד את גודל המוליכים. בהרבה מחקרים מבצעים tDCS כאשר שני מוליכים נמצאים על הקרקפת (Bipolar tDCS) ושניהם בעלי השפעה חשמלית-פיזיולוגית על המוח. זאת אומרת, שגם מוליך ייחוס (Reference electrode) יכול לגרום לאיפנון (Modulation) עצבי באזורים שמתחתיו. כדי למנוע את השפעתו אפשר להגדיל את גודלו ובכך להוריד את צפיפות הזרם החשמלי ואת יעילות הגירוי.

על פי מחקרים שנעשו, קיים קשר ישיר בין יעילות של tDCS לצפיפות זרם חשמלי ומשך הגרייה. הגדלת צפיפות זרם תגרום ליצירת שדות חשמליים יותר עמוקים המגרים שכבות עצביות, אך נוסף על כך, צפיפות גבוהה של זרם יכולה לגרום לכאבים ולתחושות של גירויי עור לא נעימים. לכן, כדי לגרום להשפעות יותר חזקות ומתמשכות משתמשים ברוב המחקרים בהגדלת משך הפעולה. במחקרים קליניים שבדקו יעילות tDCS בדיכאון, השתמשו בטיפולים שנמשכו 20-10 דקות על בסיס יומי במשך 10-5 ימים [6] [7].

===שימוש tDCS בשילוב שיטות טיפול אחרות===

גרייה חשמלית יכולה לשנות רגישות של תאי העצב במוח ולעשות אותם יותר או פחות רגישים להשפעת גרייה מגנטית למח. יתרה מזאת, גרייה חשמלית המקדימה גרייה מגנטית משנה השפעות של גרייה מגנטית למח לכיוון הפוך, זאת אומרת שאחרי גרייה אנודלית שמעלה עוררות של תאי עצב בקליפת המח התנועתית, תגרום הגרייה המגנטית להשפעה של עיכוב. לעומת זאת, גרייה מגנטית אחרי גרייה חשמלית מקדימה דרך קטודה תגרום לעלייה בעוררות עצבית.
איפנון תרופתי של השפעות של tDCS מהווה אפשרות לשפר את דיוק השפעתו על אזורים ומבנים קליפתיים מסוימים. למשל, [[Carbamazepine]], מעכב תעלות נתרן או [[Sibelium]] {{כ}}(Flunarizine), מעכב תעלות [[סידן]], מבטלים השפעות לטווח קצר וארוך של גרייה חשמלית אנודלית ולא משנה בכלל אם היו השפעות של גרייה קטודלית. [[Lorivan]]{{כ}} (Lorazepam){{כ}}, [[D-Cycloserine]] או [[אמפטמין]] (Amphetamine) יכולים לשפר יעילות טיפולית של גרייה חשמלית אנודלית.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==

===השפעה על תפקודים קוגניטיביים===

על פי תוצאות מעט המחקרים שעסקו בתחום, tDCS יכולה גם לשפר וגם להפריע לתפקודים הקוגניטיביים. גרייה אנודלית באזורים קדם-מצחיים (Prefrontal) משמאל משפרת למידה וזיכרון עבודה. {{כ}}{{הערה|שם=הערה12| Kincses TZ. Facilitation of probabilistic classification learning by transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex in human. Neuropsychologia 2004;42:113-117}} {{הערה|שם=הערה13| Fregni F, et al. Anodal transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex enhances working memory. Exp Brain Res 2005;166:23-30}} גרייה דו-מצחית ( עם אנודה על אזור קדם-מצחי משמאל או ימין וקטודה על הצד ההפוך מורידה התנהגות עם נטילת סיכונים וזמן תגובה במהלך משימה של זיכרון עבודה {{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Fecteau S, et al. Activation of prefrontal cortex by transcranial direct current stimulation reduces appetite for risk during ambiguous decision making. J Neurosci 2007;27:6212-6218}}.

===מחקרים קליניים בדיכאון===

בשנות ה-60 וה-70 נעשו מעט מחקרים שחקרו יעילותו של ה-tDCS ב[[דיכאון]]. אף שחלקם הביאו תוצאות חיוביות מאוד, תוצאות כלליות של מחקרים סבלו מחוסר עקביות, כנראה בגלל שוני שיטתי רב, חוסר ידע על מיקום מיטבי של מוליכים, עוצמת הזרם חשמלי ומשך הגרייה. מיקום המוליכים במחקרים הישנים היה כמה שיותר קרוב לעיניים במטרה להשיג גרייה של גזע המוח, המח התיכון. במחקרים הישנים השתמשו במוליכים קטנים מאוד, בכוח חשמל קטן מדי ומשך השפעה עד ל-8 שעות ביום. לרוב לא השתמשו בגריית אינבו הולמת שהקשה על סמיות כפולה.

במחקרים חדשניים מתרכזים בגירוי אנודלי של אזור קדם-מצחי משמאל (DLPFC, {{כ}}Dorsolateral Left Prefrontal Cortex), משתמשים במוליכים גדולים בהרבה, 35-25 סמ"ר, עוצמת הזרם Ma {{כ}}2-1 ומשך גרייה של 20-10 דקות בכל טיפול.

במחקר מבוקר עם גריית אינבו וסמיות כפולה של Fregni{{כ}} {{הערה|שם= הערה5|Fregni F, et al. Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Disord 2006;8:203-204}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} קיבלו 10 מטופלים הסובלים מדיכאון קשה (Major depression){{כ}}, 5 טיפולים יום כן יום לא לסירוגין. בקבוצת המחקר נצפה שיפור מרשים עם 69% ירידה ב[[ סולם הדיכאון של המילטון]] (Hamilton depression rating scale) לעומת 30% בקבוצת ביקורת.

במחקר של Boggio{{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} הירידה בסולם של המילטון הייתה 40.5% בקבוצת המחקר בהשוואה ל-10.4% בקבוצת הביקורת. ההבדלים בין הקבוצות נשמרו אחרי חודש של מעקב. השוואה עם קבוצת ביקורת נוספת שקיבלה [[Fluoxetine]]{{כ}} 20 מ"ג על בסיס התוויה פתוחה הביאה לתגובה טיפולית זהה בשתי הקבוצות עם השפעה מהירה יותר בקבוצה שקיבלה גרייה חשמלית. לא נצפו תופעות לוואי בולטות או רציניות פרט ל[[כאבי ראש]] חולפים, עקצוץ ואדמומיות בעור.

[[קובץ: Stimulation03.jpg |center|]]

==סיבוכים==

ניסיון רב על חיות ובני אדם וידע עייוני בתחום מצביעים על כך שנהלים נוכחיים של tDCS הם בטיחותיים. הם נבדקו במעבדות רבות ברחבי העולם, בין 2,000 ל-3,000 מטופלים נחשפו לטיפול ב-tDCS ללא עדות לתופעות לוואי קשות פרט לעקצוץ קל בעור מתחת למוליכים, כאבי ראש נדירים, [[עייפות]] ו[[בחילות]] קלות {{הערה|שם=הערה7| Poreisz C, et al. Safety aspects of transcranial direct current stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bul 2007;72:208-214}}.

ייצור רעלים כימיים כתוצאה מתהליך של אלקטרוליזה מתחת למוליכים במהלך שימוש חוזר יום-יומי ב-tDCS יכול לגרום במקרים מסוימים לגירוי עור, אף על פי ששימוש במוליכים מספוג לרוב מונע פגיעות עור משמעותיות. אין עדות שטיפול ב-tDCS גורם להתחממות של אלקטרודות או מעלה רמות של אנולאז ייחודי לעצב (Neurone-specific enolase), אנזים המשמש מדד רגיש של פגיעה עצבית. על פי בדיקות שבוצעו בעזרת [[תהודה מגנטית]], {{כ}}tDCS אינו גורם ל[[בצקת]] ברקמת המוח, ולא משנה את תפקודו של מחסום הדם-מוח (Blood-brain barrier). גרייה על ידי tDCS בנהלים מתמשכים, אפילו עד 50 דקות על אנשים בריאים, לא גרמו לשינויים בתפקודים קוגניטיביים או רגשיים. כמו כן, לא נמצאה עדות לירידה קוגניטיבית בשל טיפול ב-tDCS בנהלים של טיפול במטופלים הסובלים מדיכאון.

אין עדות, נכון להיום, שחשיפה ל-tDCS יכולה לגרום להתכווצויות. ביצוע של tDCS על פי נהלים ישנים משנות ה-60 הראה, ששימוש בגרייה של אזורים עמוקים של מוח, כולל גזע המוח, עלולים לגרום לתופעות לוואי רציניות יותר, כולל הפרעות נשימה, שיתוק זמני ו[[מצבים פסיכוטיים]] {{הערה|שם=הערה8| Lipooold OCJ, Redfearn JWT. Mental changes resulting from the passage of small direct current through the human brain. Br J Psychiatry 1964;110:768-772 }}.

שימוש בעוצמות חזקות של צפיפות זרם חשמלי יכול לגרום לכאבים באזורי עור שמתחת לאלקטרודות. צריך להיזהר מאוד בשימוש בשיטת גרייה מוחית זאת כאשר קיימים פגמים בגולגולת, כאשר אין מגע מספק בין מוליך וקרקפת, כאשר מטופל סובל ממחלות עור חריפות באזור הקרקפת או נמצא במצב גופני-עצבי לא יציב. יש להימנע מלשים מוליכים ליד שתלים מתכתיים. יש להזהיר מטופל מפני הופעת תופעות לוואי אפשריות.

==פרוגנוזה==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Priori A. Brain polarization in humans: a reappraisal of an old tool for prolonged non-invasive modulation of brain excitability. Clin Neurophysiol 2003;114:589-595
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1947&sheetid=129 tDCS -Transcranial Direct Current Stimulation: כלי חדשני נוסף לגרייה ונוירומודולציה מוחית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| "ר אלכסנדר טייטלבאום - מנהל מחלקה, בי"ח ממשלתי לחולי נפש, כפר שאול, ירושלים; מורה חוץ, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, פרופ' לאון גרינהאוס - מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרייה מוחית בזרם ישר - Transcranial direct current stimulation

2014-04-21T16:37:51Z

ביאנקה סטרלצין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גרייה מוחית בזרם ישר
|שם לועזי= Transcranial direct current stimulation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אלכסנדר טייטלבאום, פרופ' לאון גרינהאוס {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גרייה מוחית}}
''' tDCS''' {{כ}}(Transcranial Direct Current Stimulation) היא שיטת גירוי מוחי לא פולשנית המבוססת על שימוש בזרם חשמלי ישר בעוצמה חלשה העובר דרך הקרקפת במטרה לשנות את הרגישות העצבית במוח. שימוש בזרם חשמלי לצורך שינוי תפקודי המוח הוא רעיון ישן מאוד. לפני יותר ממאתיים שנים הניח רופא איטלקי בשם Luigi Galvani, שבגוף בני האדם ובאבריהם קיימת פעילות חשמלית שמקורה במוח. אחד מממשיכי דרכו מגרמניה, Paul Meissner, התחקה אחרי הרעיון שמוח פועל כמצבר שדרך זרם חשמלי שולט על כוח רצון ותנועות גפיים. מאמצים מדעיים להבין את יסודות האלקטרו-פיזיולוגיה (Electro-physiology) של המוח השתלבו באותם זמנים עם ניסיונות כוזבים להשתמש בגרייה חשמלית דרך הקרקפת כאמצעי לתחיית מתים. בשני העשורים האחרונים קיימת התעוררות מרשימה בחקר השפעת tDCS על תפקודים מוחיים וממצאים ראשונים תומכים באפשרות של שימוש קליני עתידי בפסיכיאטריה. בין החוקרים המובילים בתחום יש לציין את Michael Nitsche ו-Walter Paulus מאוניברסיטת גוטינגן שבגרמניה.

==אפידמיולוגיה==

==התוויות לביצוע ההליך==

tDCS עדיין לא קיבל אישור לשימוש קליני מרשויות מורשות, לכן מדובר כעת בשימוש מחקרי בלבד. יש מקום לשימוש בשיטת גרייה מוחית זו במגוון הפרעות עצביות-פסיכיאטריות הכוללות [[כפיון]], [[מחלת פרקינסון]], [[אירוע מוחי]], [[כאבים]] מתמשכים ממקור מרכזי, [[דאבת שרירים]] (Fibromyalgia), [[דיכאון]], [[שסעת]] (Schizophrenia) ואחרים, שבהם קיימות הפרעות ברגישות עצבית בקליפת המוח.

בהשוואה ל[[גרייה מגנטית למח]] קל יותר לערוך מחקרים מבוקרים עם גירויי אינבו (Sham stimulation) עם tDCS, מכיוון ש-tDCS בדרך כלל גורם רק לתחושת עקצוץ קלה מתחת לאלקטרודה ב-60-30 שניות ראשונות של הטיפול ובהמשך היא נעלמת במהירות, אפשר לערוך גריות אינבו בפשטות דרך כיבוי המכשיר לאחר כ-30 שניות של גרייה פעילה. יש לציין, שבמכשירים שקיימים היום בשוק, אופציה של גריית אינבו יכולה להיות מתוכנתת מראש, דבר שמקל את ביצוע המחקרים עם סמיות כפולה (Double-blind).

==מטרת ההליך==

Lang {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Lang N, et al. Effects of transcranial direct current stimulation over the human motor cortex on corticospinal and trancallosal excitability. Exp Brain Res 2004;156:439-443}} מצא תגובה מוגברת בקליפה התנועתית בפלג מח שעברה גרייה חשמלית דרך האנודה (Anode) והיחלשות תגובה אחרי tDCS דרך הקטודה (Catode). אפשר לשפר את התפקודים התנועתיים של היד השלטת דרך גרייה חשמלית של קליפת מח תנועתית בפלג המח הלא שלט. במחקר מבוקר עם סמיות כפולה ושימוש בגריית אינבו של Hummel{{כ}} {{הערה|שםהערה10| Hummel F, et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain 2005;128:490-499}}, גרייה חשמלית של אזורים תנועתיים גרמה לשיפור תפקודים תנועתיים אצל מטופלים הסובלים מאירוע מוחי מתמשך. במחקר אחר של Fregni {{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Fregni F, et al. A sham-controlled phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of central pain in traumatic spinal cord injury. Pain 2006;122:197-209}} דיווחו מטופלים הסובלים מכאבים אחרי פגיעה חבלתית של עמוד השדרה, על שיפור בעוצמת הכאבים אחרי 5 טיפולי גרייה חשמלית של קליפה תנועתית דרך אנודה. במחקר מבוקר אחר של אותו חוקר גרמה גרייה אנודלית של אזורים תנועתיים של קליפת המוח לשיפור בתפקודים התנועתיים אצל חולים הסובלים ממחלת פרקינסון. בדומה לאזורים התנועתיים של קליפת המח, מחקרים גילו השפעה דו-מצבית של גרייה חשמלית אנודלית וקטודלית על אזורים קליפתיים ראייתיים וחישתיים-תנועתיים.

ל-tDCS קיימת יכולת של כלי לא פולשני נוסף לגרייה ואיפנון עצבי מוחי. עקרונות אפשריים שלו הם: יעילות במיוחד בדיכאון, יכולת ייחודית לגרום לעוררות מתחת למוליך אחד בו-זמנית עם עיכוב עצבי מתחת למוליך השני, פשטות בשימוש, בטיחות, קלות ביצוע של גריית אינבו. שימוש בשילוב עם טיפול תרופתי או שיטות גרייה מוחית אחרות יכולות להרחיב ולהאריך השפעות טיפוליות ולשפר את הסגוליות והבררנות של הטיפול.

==בחירת המטופלים==

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==

==סוגי הניתוח\ההליכים ותיאורם==
tDCS שונה באיכותה מגישות של גירוי מוחי אחרות, כמו גרייה מגנטית למח ו[[גרייה חשמלית למח]] (TES, {{כ}} Transcranial Electrical Stimulation), בכך שאינו גורם לפוטנציאל פעולה (Action potential) בקרומי תאי העצב, אך משנה רגישות עצמונית של תאי העצב במוח דרך נטילת קיטוב או קיטוב יתר (Depolarization or hyperpolarization) של פוטנציאל מנוחה (Resting potential) של קרום התא. יכולת של tDCS לגרום לשינוי של פעילות החשמלית של קרום תאים תלויה בצפיפות הזרם החשמלי שמשתנה בהתאמה לחוזק של הזרם, עוצמת הזרם וקוטביות המוליכים החשמליים. ככל שצפיפות זרם חשמלי ומשך השפעתו גדולים יותר, כך גדלה השפעתו על המוח. זרם חשמלי ב-tDCS הוא ישר בניגוד לזרם חילופין במקרה של [[נזעי חשמל]], זאת אומרת שחשמל זורם בכיוון אחד, מאנודה (מוליך חשמלי חיובי) לקטודה (מוליך חשמלי שלילי). עד היום הוספו ידיעות חזקות על כך שתאי העצב מתחת לאנודה עוברים תהליך של עירור (Excitation) ואלו ששוכבים מתחת לקטודה עוברים תהליך של דיכוי (Inhibition){{כ}} [3]. ההשפעות של tDCS על תאי העצב במוח, כנראה, קשורים לשינויים בפעילות העצבית דרך מנגנונים שונים הכוללים שינויים בחלבוני קרומי התאים, הפעלת תעלות [[נתרן]], שינוי באיזון חומצה-בסיס, שינויים של גמישות מצמדית (Synaptic plasticity), השפעה על רמות של מוליכים עצביים (Neurotransmitters) וקולטני גלוטמט (Glutamate), דופמין (Dopamine),{{כ}} [4] ו-GABA {{כ}}(Gamma-Aminobutyric Acid)‏ [5].

[[קובץ: Stimulation02.jpg‏ |center|]]

בנהלים הנוכחים של tDCS משתמשים בזרם חשמלי בחוזק של mA {{כ}}1-2 בניגוד לחוזק בין μA{{כ}} 150{{כ}} ו- μA {{כ}}500 במחקרים בשנות השישים. משתמשים במוליכים מספוג מורטבים במים או תמיסת מלח הפיזיולוגית ולא במוליכים חמשליים בכדי למנוע תהליך של אלקטרוליזה (Electrolysis). לעתים יש צורך להכנה של קרקפת להורדת התנגדות חשמלית. גודל של מוליכים נע בין 25 ל-35 ס"מ מרובה. הצפיפות של הזרם החשמלי משתנה בין ma/cm2 {{כ}}0.029 ל-ma/cm2{{כ}} 0.08. שימוש במוליכים יחסית גדולים מוריד מקומיות של פעולה על אזורים מסויימים של קליפת המוח. כדי לשפר את דיוק ההשפעה, אפשר להוריד את גודל המוליכים. בהרבה מחקרים מבצעים tDCS כאשר שני מוליכים נמצאים על הקרקפת (Bipolar tDCS) ושניהם בעלי השפעה חשמלית-פיזיולוגית על המוח. זאת אומרת, שגם מוליך ייחוס (Reference electrode) יכול לגרום לאיפנון (Modulation) עצבי באזורים שמתחתיו. כדי למנוע את השפעתו אפשר להגדיל את גודלו ובכך להוריד את צפיפות הזרם החשמלי ואת יעילות הגירוי.

על פי מחקרים שנעשו, קיים קשר ישיר בין יעילות של tDCS לצפיפות זרם חשמלי ומשך הגרייה. הגדלת צפיפות זרם תגרום ליצירת שדות חשמליים יותר עמוקים המגרים שכבות עצביות, אך נוסף על כך, צפיפות גבוהה של זרם יכולה לגרום לכאבים ולתחושות של גירויי עור לא נעימים. לכן, כדי לגרום להשפעות יותר חזקות ומתמשכות משתמשים ברוב המחקרים בהגדלת משך הפעולה. במחקרים קליניים שבדקו יעילות tDCS בדיכאון, השתמשו בטיפולים שנמשכו 20-10 דקות על בסיס יומי במשך 10-5 ימים [6] [7].

===שימוש tDCS בשילוב שיטות טיפול אחרות===

גרייה חשמלית יכולה לשנות רגישות של תאי העצב במוח ולעשות אותם יותר או פחות רגישים להשפעת גרייה מגנטית למח. יתרה מזאת, גרייה חשמלית המקדימה גרייה מגנטית משנה השפעות של גרייה מגנטית למח לכיוון הפוך, זאת אומרת שאחרי גרייה אנודלית שמעלה עוררות של תאי עצב בקליפת המח התנועתית, תגרום הגרייה המגנטית להשפעה של עיכוב. לעומת זאת, גרייה מגנטית אחרי גרייה חשמלית מקדימה דרך קטודה תגרום לעלייה בעוררות עצבית.
איפנון תרופתי של השפעות של tDCS מהווה אפשרות לשפר את דיוק השפעתו על אזורים ומבנים קליפתיים מסוימים. למשל, [[Carbamazepine]], מעכב תעלות נתרן או [[Sibelium]] {{כ}}(Flunarizine), מעכב תעלות [[סידן]], מבטלים השפעות לטווח קצר וארוך של גרייה חשמלית אנודלית ולא משנה בכלל אם היו השפעות של גרייה קטודלית. [[Lorivan]]{{כ}} (Lorazepam){{כ}}, [[D-Cycloserine]] או [[אמפטמין]] (Amphetamine) יכולים לשפר יעילות טיפולית של גרייה חשמלית אנודלית.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==

===השפעה על תפקודים קוגניטיביים===

על פי תוצאות מעט המחקרים שעסקו בתחום, tDCS יכולה גם לשפר וגם להפריע לתפקודים הקוגניטיביים. גרייה אנודלית באזורים קדם-מצחיים (Prefrontal) משמאל משפרת למידה וזיכרון עבודה. {{כ}}{{הערה|שם=הערה12| Kincses TZ. Facilitation of probabilistic classification learning by transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex in human. Neuropsychologia 2004;42:113-117}} {{הערה|שם=הערה13| Fregni F, et al. Anodal transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex enhances working memory. Exp Brain Res 2005;166:23-30}} גרייה דו-מצחית ( עם אנודה על אזור קדם-מצחי משמאל או ימין וקטודה על הצד ההפוך מורידה התנהגות עם נטילת סיכונים וזמן תגובה במהלך משימה של זיכרון עבודה {{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Fecteau S, et al. Activation of prefrontal cortex by transcranial direct current stimulation reduces appetite for risk during ambiguous decision making. J Neurosci 2007;27:6212-6218}}.

===מחקרים קליניים בדיכאון===

בשנות ה-60 וה-70 נעשו מעט מחקרים שחקרו יעילותו של ה-tDCS ב[[דיכאון]]. אף שחלקם הביאו תוצאות חיוביות מאוד, תוצאות כלליות של מחקרים סבלו מחוסר עקביות, כנראה בגלל שוני שיטתי רב, חוסר ידע על מיקום מיטבי של מוליכים, עוצמת הזרם חשמלי ומשך הגרייה. מיקום המוליכים במחקרים הישנים היה כמה שיותר קרוב לעיניים במטרה להשיג גרייה של גזע המוח, המח התיכון. במחקרים הישנים השתמשו במוליכים קטנים מאוד, בכוח חשמל קטן מדי ומשך השפעה עד ל-8 שעות ביום. לרוב לא השתמשו בגריית אינבו הולמת שהקשה על סמיות כפולה.

במחקרים חדשניים מתרכזים בגירוי אנודלי של אזור קדם-מצחי משמאל (DLPFC, {{כ}}Dorsolateral Left Prefrontal Cortex), משתמשים במוליכים גדולים בהרבה, 35-25 סמ"ר, עוצמת הזרם Ma {{כ}}2-1 ומשך גרייה של 20-10 דקות בכל טיפול.

במחקר מבוקר עם גריית אינבו וסמיות כפולה של Fregni{{כ}} {{הערה|שם= הערה5|Fregni F, et al. Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Disord 2006;8:203-204}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} קיבלו 10 מטופלים הסובלים מדיכאון קשה (Major depression){{כ}}, 5 טיפולים יום כן יום לא לסירוגין. בקבוצת המחקר נצפה שיפור מרשים עם 69% ירידה ב[[ סולם הדיכאון של המילטון]] (Hamilton depression rating scale) לעומת 30% בקבוצת ביקורת.

במחקר של Boggio{{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} הירידה בסולם של המילטון הייתה 40.5% בקבוצת המחקר בהשוואה ל-10.4% בקבוצת הביקורת. ההבדלים בין הקבוצות נשמרו אחרי חודש של מעקב. השוואה עם קבוצת ביקורת נוספת שקיבלה [[Fluoxetine]]{{כ}} 20 מ"ג על בסיס התוויה פתוחה הביאה לתגובה טיפולית זהה בשתי הקבוצות עם השפעה מהירה יותר בקבוצה שקיבלה גרייה חשמלית. לא נצפו תופעות לוואי בולטות או רציניות פרט ל[[כאבי ראש]] חולפים, עקצוץ ואדמומיות בעור.

[[קובץ: Stimulation03.jpg |center|]]

==סיבוכים==

ניסיון רב על חיות ובני אדם וידע עייוני בתחום מצביעים על כך שנהלים נוכחיים של tDCS הם בטיחותיים. הם נבדקו במעבדות רבות ברחבי העולם, בין 2,000 ל-3,000 מטופלים נחשפו לטיפול ב-tDCS ללא עדות לתופעות לוואי קשות פרט לעקצוץ קל בעור מתחת למוליכים, כאבי ראש נדירים, [[עייפות]] ו[[בחילות]] קלות {{הערה|שם=הערה7| Poreisz C, et al. Safety aspects of transcranial direct current stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bul 2007;72:208-214}}.

ייצור רעלים כימיים כתוצאה מתהליך של אלקטרוליזה מתחת למוליכים במהלך שימוש חוזר יום-יומי ב-tDCS יכול לגרום במקרים מסוימים לגירוי עור, אף על פי ששימוש במוליכים מספוג לרוב מונע פגיעות עור משמעותיות. אין עדות שטיפול ב-tDCS גורם להתחממות של אלקטרודות או מעלה רמות של [[אנולאז ייחודי לעצב]] (Neurone-specific enolase), אנזים המשמש מדד רגיש של פגיעה עצבית. על פי בדיקות שבוצעו בעזרת [[תהודה מגנטית]], {{כ}}tDCS אינו גורם ל[[בצקת]] ברקמת המוח, ולא משנה את תפקודו של מחסום הדם-מוח (Blood-brain barrier). גרייה על ידי tDCS בנהלים מתמשכים, אפילו עד 50 דקות על אנשים בריאים, לא גרמו לשינויים בתפקודים קוגניטיביים או רגשיים. כמו כן, לא נמצאה עדות לירידה קוגניטיבית בשל טיפול ב-tDCS בנהלים של טיפול במטופלים הסובלים מדיכאון.

אין עדות, נכון להיום, שחשיפה ל-tDCS יכולה לגרום להתכווצויות. ביצוע של tDCS על פי נהלים ישנים משנות ה-60 הראה, ששימוש בגרייה של אזורים עמוקים של מוח, כולל גזע המוח, עלולים לגרום לתופעות לוואי רציניות יותר, כולל הפרעות נשימה, שיתוק זמני ו[[מצבים פסיכוטיים]] {{הערה|שם=הערה8| Lipooold OCJ, Redfearn JWT. Mental changes resulting from the passage of small direct current through the human brain. Br J Psychiatry 1964;110:768-772 }}.

שימוש בעוצמות חזקות של צפיפות זרם חשמלי יכול לגרום לכאבים באזורי עור שמתחת לאלקטרודות. צריך להיזהר מאוד בשימוש בשיטת גרייה מוחית זאת כאשר קיימים פגמים בגולגולת, כאשר אין מגע מספק בין מוליך וקרקפת, כאשר מטופל סובל ממחלות עור חריפות באזור הקרקפת או נמצא במצב גופני-עצבי לא יציב. יש להימנע מלשים מוליכים ליד שתלים מתכתיים. יש להזהיר מטופל מפני הופעת תופעות לוואי אפשריות.

==פרוגנוזה==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Priori A. Brain polarization in humans: a reappraisal of an old tool for prolonged non-invasive modulation of brain excitability. Clin Neurophysiol 2003;114:589-595
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1947&sheetid=129 tDCS -Transcranial Direct Current Stimulation: כלי חדשני נוסף לגרייה ונוירומודולציה מוחית], מדיקל מדיה

{{ייחוס| "ר אלכסנדר טייטלבאום - מנהל מחלקה, בי"ח ממשלתי לחולי נפש, כפר שאול, ירושלים; מורה חוץ, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, פרופ' לאון גרינהאוס - מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפריה חוץ גופית ותסמינים נפשיים - In vitro fertilization and and mental symptoms

2014-04-21T16:16:10Z

ביאנקה סטרלצין:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפריה חוץ גופית ותסמינים נפשיים
|שם לועזי= In vitro fertilization and and mental symptoms
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר גבי אייזנברג רומנו, גב' הדס מייבום, ד"ר מיקי בלוך {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפריה חוץ גופית}}
נשים הלוקות ב[[אי פריון]] חוות זאת כאירוע חיים מעורר דחק. לנוכח ממצאי מחקרים, נראה כי הפרעות בתחום מצב הרוח וה[[חרדה]] רווחות בקרב נשים המטופלות בטיפולי הפריה וכי התסמינים מחמירים במהלך המחזור הטיפולי. מעבר לכך, יש מקום לסברה כי הימצאות הפרעה פסיכיאטרית בתחום הריגשי-חרדתי עשויה להוות גורם מחבל בסיכוי להרות באמצעות טיפולי ההפריה ועשויה להשפיע על מהלך ההיריון. ממצאים אלה מגובים בתוצאות מחקרים בתחום מחקר היסוד המצביעים על שינויים החלים במערכת החיסונית העשויים לסכן את המשך ההיריון, אם הושג. לפיכך, אם מטופלת העומדת בפני טיפולי פריון מציגה תסמינים בעלי אופי חרדתי-[[דיכאון|דיכאוני]] יש מקום לשקול התערבות טיפולית.
==אפידמיולוגיה==
מספר מחקרים התייחסו להופעת תסמינים חרדתיים ודיכאוניים בנשים המטופלות בטיפולי [[הפריה חוץ-גופית]]. נמצא כי בנשים הלוקות באי פריון, לקו 37% בתסמינים דיכאוניים ב[[סולם בק לדיכאון]] (BDI, {{כ}}Beck Depression Inventory), שיעור הכפול מזה של קבוצת הביקורת {{הערה|שם=הערה1| Domar AD, Broome A, Zuttermeister PC, et al. The prevalence and predictability of depression in infertile women. Fertil Steril 1992;58:1158-1163}}. במחקר שהתפרסם על ידי ניוטון וחבריו, נמצא כי לפני תחילת מחזור ההפריה החוץ-גופית דיווחו 11.6% מהנשים המטופלות על תסמינים דיכאוניים ו-10.6% דיווחו על תסמינים חרדתיים, שיעור שעלה ל-25.4% ול-14.2% בהתאמה, לאחר כישלון המחזור הטיפולי {{הערה|שם=הערה2| Newton CR, Hearn MT, Yuzpe AA. Psychological assessment and follow-up after in vitro fertilization: assessing the impact of failure. Fertil Steril 1990;54:879-886}}. במחקרים אחרים נמצא כי לפי [[שאלון בריאות כללי]] (GHQ, {{כ}}General Health Questionnaire), לקו 33% מהנשים בתסמינים דיכאוניים עוד לפני תחילת טיפולי הפריון, שיעור שעלה ל-43% לאחר הטיפול {{הערה|שם=הערה3| Lok IH, Lee DT, Cheung LP, et al. Psychiatric morbidity amongst infertile Chinese women undergoing treatment with assisted reproductive technology and the impact of treatment failure. Gynecol Obstet Invest 2002;53:195-199 }}. עוד נמצא כי 30% מהנשים הלוקות באי פריון ממלאות תנאים להפרעה דיכאונית או חרדתית. ההפרעה הנפוצה ביותר הייתה דיכאון קשה (Major depression){{כ}} {{הערה|שם=הערה4| Volgsten H, Skoog Svanberg A, Ekselius L, et al. Prevalence of psychiatric disorders in infertile women and men undergoing in vitro fertilization treatment. Hum Reprod Advance Access published online on June, 2008}}. במחקר זה לא אובחנו רוב הנשים שלקו בהפרעה פסיכיאטרית, רק מיעוט מאלה שאובחנו טופלו למרות החשיבות הברורה בהגעה להפוגה (Remission) בנשים אלה. ייתכן כי הסבר אפשרי לעובדה כי דיכאון בד"כ אינו מזוהה במצב, הוא הימנעותם של הזוגות מדיווח על התסמינים לצוות המטפל. נוסף על כך, יש לציין כי ברוב היחידות להפריה חוץ-גופית אין תשאול פסיכיאטרי שגרתי.

==גורמי סיכון לתסמינים נפשיים==

במחקר שנערך במחלקת בריאות נפש האישה בשיתוף עם היחידה להפריה חוץ-גופית במרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, נבדקו נשים לקראת מחזור טיפול פריון ראשון או שני ובמהלכם באמצעות [[ריאיון פסיכיאטרי מובנה]] (SCID, {{כ}}Structured Clinical Interview for DSM-IV). נמצא כי 20% מתוך 108 הנבדקות סבלו מהפרעה פסיכיאטרית בציר ראשון, בעבר או בהווה. באופן משמעותי פיתחו נשים אלה יותר תסמינים דיכאונים וחרדתיים (p=0.0003 ו-p=0.03720 בהתאמה) במהלך המחזור הטיפולי ביחס לנשים שלא לקו בהפרעה פסיכיאטרית.

נוסף על כך, נמצאה שונות בתבנית התגובה של רמות ה[[קורטיזול]]. נשים שסבלו מהפרעה פסיכיאטרית בציר ראשון הדגימו דיכוי של תגובת הקורטיזול במהלך המחזור הטיפולי. נוסף על כך, רמת הקורטיזול בשלב ההשרשה נמצאה ביחס הפוך לנוכחות תסמינים דיכאוניים או חרדתיים (מאמר בהכנה, מרפאה לבריאות הנפש, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי). נתונים אלה עשויים להצביע על תגובה גופנית ונפשית שונה בנשים עם הפרעה פסיכיאטרית רגשית (Affective) או חרדתית.

==הקשר בין הפרעות פסיכיאטריות לאי פריון==

זה שנים ידוע כי קיום מצב דיכאוני טרם הכניסה להיריון עשוי להשפיע על הסיכון ל[[הפלה]] בנשים שחוו [[הפלות חוזרות]] {{הערה|שם=הערה5| Sugiura-Ogasawara M, Furukawa TA, Nakano Y, et al. Depression as a potential causal factor in recurrent spontaneous aborters. Hum Reproduction 2002;17(10):2580-2584}}. עוד נמצא כי נשים בהיריון עם תסמינים דיכאוניים נמצאות בסיכון גבוה יותר ל[[לידה מוקדמת]] {{הערה|שם=הערה6| Li D, Liu L, Odouli R. Presence of depressive symptoms during early pregnancy and the risk of preterm delivery: a prospective cohort study. Hum Reprod Advance Access published online on October, 2008}}.

לאחרונה, פורסמו מספר מחקרים העוסקים בקשר שבין הפרעות פסיכיאטריות לאי פריון. רמת דחק בסיסית (חריף ומתמשך) נמצאה כמשפיעה על תוצאים ביולוגיים, כגון מספר ביציות שנשאבו והופרו. נמצאה גם השפעה על תוצאת היריון חיובית בבדיקת [[הורמון בטא גונדוטרופין אנושי]], לידת חי ומשקל הלידה {{הערה|שם=הערה7| Klonoff-Cohen H, Chu E, Natarajan L, et al. A prospective study stress among women undergoing in vitro fertilization or gamete intrafallopian transfer. Fertil steril 2008;76(4):675-687 }}.

ההנחה היא כי טיפולי הפריה חוץ-גופית והציפייה לטיפול הם מקור משמעותי לדחק עבור נשים הלוקות באי פריון. בהמשך לכך, ייתכן כי הדחק הנפשי משפיע על תוצאות טיפולי ההפריה החוץ-גופית. אכן, נמצא כי נשים שחוו רמת דחק נפשי גבוהה יותר לפני תחילת הטיפול, כשלו יותר בטיפולי ההפריה מנשים עם רמת דחק נמוכה {{הערה|שם=הערה8| Csemiczky G, Landgren BM, Collins A. The influence of stress and state anxiety on the outcome of IVF-treatment: psychological and endocrinological assessment of Swedish women entering IVF-treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79(2):113-118}}. נוסף על כך, קיים הרושם שאף על פי שבכל הנשים המטופלות בטיפולי הפריה, תגובת הדחק קשורה לטיפולים כושלים חוזרים (חוסר היכולת להרות), בזוגות שבהם הסיבה לאי הפריון אינה ברורה (Functional/unexplained infertility) קיימת תגובתיות נפשית מוגברת. במחקר שפרסם פסינו, נמצאו הבדלים בתוצאות שאלוני דיכאון וחרדה בין נבדקים עם סיבה בסיסית לאי פריון לבין נבדקים הלוקים באי פריון באטיולוגיה לא ברורה. ציוניהם של הנבדקים בקבוצה הראשונה היו גבוהים יותר ב[[שאלון המילטון לדיכאון]] (HAM-D, {{כ}}The Hamilton Rating Scale for Depression) לעומת נבדקי הקבוצה השנייה שציוניהם ב[[שאלון המילטון לחרדה]] (HAM-A, {{כ}}Hamilton Anxiety Scale) היו גבוהים יותר. במחקר זה נוכחות תכונות חרדתיות אפילו ברמה תת-ספית להפרעת חרדה מלאה והנטייה לדיכוי כעס, הצביעו על סיכון הגדול פי 4-3 ללקות באי פריון על רקע לא מוסבר לעומת אי פריון על רקע בעל בסיס. תוצאות אלה מעלות את האפשרות לזיהוי תת-קבוצה של מטופלות הלוקות באי פריון, שבהן קיימת הסתגלות נפשית לקויה (מעבר לדחק הנגרם כתוצאה מכישלונות חוזרים להרות). ייתכן שלנטייה זו משמעות לגבי ההופעה, האיפיון והמהלך של הפרעת הפריון {{הערה|שם=הערה9| Fassino S, Piero A, Boggio S, et al. Anxiety, depression and anger suppression in infertile couples: a controlled study. Hum Reprod 2002;17(11):2986-2994}}. לנוכח האמור, דרוש הסבר ביולוגי בתחום המחקר הבסיסי לממצאים אלה.

===השפעת דחק ממושך על מערכת החיסון ואחזקת ההיריון===

דחק כרוני משפעל את ציר התת רמה-יותרת המח-יותרת הכליה (Hypothalamus-Hypophysis-Adrenal) ואת מערכת העצבים הסימפתטית (Sympathetic nervous system){{כ}} {{הערה|שם=הערה10| Elenkov I J, Chrousos GP, Wilder R L. Neuroendocrine regulation of IL-12 and TNF-alpha/IL-10 balance. Clinical implications. Ann NY Acad Sci
2000;917:94-105}}. במצב זה קיים דיכוי של גורמים שונים במערכת החיסון, כגון: פגיעה בהתבטאות אינגדים (Antigens) שונים ובהתרבות תאי T. השינוי מתרחש בעיקר על ידי עלייה בהפרשה של [[קטכולאמינים]] ו/או הורמונים [[גלוקוקורטיקואידיים]] {{הערה|שם=הערה11| Antoni MH, Lutgendorf SK, Cole SW, et al. The influence of bio-behavioural factors on tumour biology: pathways and mechanisms. Nat Rev Cancer 2006;6(3):240-248 }} {{הערה|שם=הערה12| Landmann R. Beta-adrenergic receptors in human leukocyte subpopulations. Eur J Clin Invest 1992;22LSuppl 1):30-36 }}. ממצאים ממחקרים באדם ובחיות מראים שהורמונים גלוקוקורטיקואידיים וקטכולאמיניים הם שני המתווכים העיקריים בהשפעת הדחק על התגובה החיסונית הגורמת לירידה בפעילות חיסונית תאית, בעיקר תאי הרג טבעי (Natural killer cells) {{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Elenkov IJ, Iezzoni DG, Dalye A, et al .Cytokine dysregulation, inflammation and well-being. Neuroimmunomodulation 2005;12(5): 255-269}}. כמו כן, קיימות עדויות לכך שדחק נפשי מתמשך עלול לפגוע ביכולתו של גלוקוקורטיקואיד סינתטי ([[Dexamethasone]]) לעכב יצירת ציטוקינים (Cytokines) מעודדי דלקת {{הערה|שם=הערה14| Miller GE, Cohen S, Ritchey AK. Chronic psychological stress and the regulation of pro-inflammatory cytokines: a glucocorticoid-resistance model Health Psychol;2002:21(6):531-541 }}. כתוצאה מכך, במהלך מצב דחק קיימת עלייה בביטוי ציטוקנים מעודדי דלקת, כגון: IL-1 β {{כ}} (Interleukin-1β) ו-TNFα {{כ}}(Tumor Necrosis Factor-α) וירידה בביטוי IL-2,{{כ}} Class II{{כ}}MHC {{כ}} (Major Histocompatibility Complex) ובפעילות תאי הרג טבעי.
במטופלים הלוקים בדיכאון קשה קיימת פעילות יתר של ציר התת רמה-יותרת המח-יותרת הכליה, המתאפיינת בירידה ברגישות להשפעה המעכבת של גלוקוקרטיקואידים {{הערה|שם=הערה15| Pariante CM, Miller AH. Glucocorticoid receptors in major depression: relevance to pathophysiology and treatment. Biol Psychiatry 2001;49(5):391-404}}. במצב זה לא קיימת הפחתה בביטויים ובפעילותם של מרבית הציטוקינים {{הערה|שם=הערה16| Ramirez F, Fowell DJ, Puklavec M, et al. Glucocorticoids promote a TH2 cytokine response by CD4+ T cells in vitro. J Immunol 1996;156(7):2406-2412}}.

מחקרים שפורסמו לאחרונה, מצביעים על חיוניותה של סביבה חיסונית מאוזנת היטב לאחזקת היריון, עם רמה נמוכה של ציטוקינים מסוג Th1 {{כ}}(T Helper 1) ורמת גבוהה של ציטוקינים נוגדי דלקת מסוג Th2 {{כ}}{{הערה|שם=הערה17| Ark P, Rose M, Hertwig K, et al. Stress and immune mediators in miscaraigge. Hum Reprod 2001;16 (7):1505-1511}}. בנשים הרות קיימת סטייה לטובת ציטוקינים מסוג Th2, בעוד בנשים הלוקות בהפלות חוזרות קיימת סטייה לכיוון ציטוקינים מסוג Th1. ייתכן כי סך השינויים החיסוניים שצוינו בשל השפעת מצבים נפשיים פתולוגיים, גורמים במצבי דחק ודיכאון לשליטה של ציטוקינים מסוג Th1. ואכן, מחקרים הראו כי נבדקות שהפילו והראו תסמינים דיכאוניים הפגינו מאפיינים של עלייה ב-Th1{{כ}} {{הערה|שם=הערה5}}. מחקרי חיות אישרו כי ציטוקינים מסוג Th1, כגון IL-1 β, גורמים להפלה בעכברות {{הערה|שם=הערה5}} וכן כי בעכברות הרות הזרקה של ציטוקינים מסוג Th1, כגון IFN-γ {{כ}}(Interferon γ) ו-TNF-α, גרמו לספיגה מוגברת משמעותית של העובר {{הערה|שם=הערה18| Kwak-Kim JYH, Chung-Bang HS, Ng SC, et al. Increased T helper 1 cytokine responses by circulating T cells are present in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple implantation failures after IVF. Hum Reprod 2003;18(4):767-773}}. יתרה מכך, נצפתה עלייה משמעותית ברמות TNF-α ומספר תאי CD-8 בנשורות (Decidua) של נשים שלקו בהפלות טבעיות וקיבלו ציון גבוה בשאלוני דחק {{הערה|שם=הערה17}}. לנוכח נתונים אלה, ייתכן כי ציטוקינים אלה גורמים לתהליכים המובילים ל[[דלקת דופן כלי דם]] (Vasculitis) המשפיעה על אספקת הדם מהאם לעובר, הנחשבת לסיבה מובילה להפלות בנשים עם תסמינים דיכאוניים.

==האפשרויות הטיפוליות==

הבחירה הטיפולית המקובלת למטופלות פריון הלוקות בתסמינים חרדתיים או דיכאוניים משמעותיים קלינית היא הפסיכותרפיה. ההגיון העומד מאחורי בחירה טיפולית זו, הוא הרצון להימנע כביכול מהפרעה לניסיונות להרות, מהשפעות בין תרופתיות ומהסיכון לעובר. אכן, טיפול ב[[גישה קוגניטיבית התנהגותית]] הוכח כמוריד רמת דחק בנשים המטופלות בטיפולי פריון. נוסף על פסיכותרפיה, קיימת אפשרות של ייעוץ, אם כי במחקרים שונים נמצא כי אחוז נמוך של מטופלות הפריון מטופלות בדרך זאת {{הערה|שם=הערה4}}.

נוסף על האפשרות הטיפולית בפסיכותרפיה, אין לשלול גם שימוש בטיפול תרופתי במצב זה. ניתן אף לומר כי קיימים מספר גורמים התומכים בטיפול תרופתי נוגד דיכאון במטופלות בטיפולי פריון הלוקות בתסמינים דיכאוניים וחרדתיים. ראשית, קיים בסיס מחקרי להניח כי תיתכן השפעה מיטיבה של נוגדי הדיכאון על תוצאים מיילדותיים ופסיכיאטריים דרך תקנון התגובה החיסונית. מעבר לזאת, טיפול תרופתי הוא זמין יותר הן מבחינת כח אדם והן מבחינה כלכלית ביחס לטיפול פסיכותרפי ובעיקר במערכת הבריאות הציבורית. ניסיון קליני מראה כי נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון לפני טיפולי הפריון, פונות באופן עצמאי לייעוץ פסיכיאטרי בנושא הטיפול התרופתי במהלך טיפולי הפריון. בסקירה של המאמרים שפורסמו לאחרונה בנושא השפעת טיפול בתרופות נוגדות דיכאון מסוג [[מעכבים בררניים לספיגה מחדש של סרוטונין]] (SSRI, {{כ}}Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) על העובר, לא נמצאו עדויות ברורות לעלייה משמעותית בסיכון למומים מולדים חמורים, בהתייחס ל-SSRIs ככלל, למרות קיומם של עבודות המצביעות על תרופות מסוימות, כגון [[Paroxetine]] ו-[[Fluoxetine]], העשויות להגביר את הסיכון למומים מסוימים. יש לציין שהמומים המוזכרים נדירים וכי הסיכון הכולל הוא נמוך {{הערה|שם=הערה19|Louik C, Lin AE, Werler MM, et al. First-Trimester use of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and the risk of birth defects. NEJM
2007;356(26):2675-2683 }} {{הערה|שם=הערה20|Diav-Citrin O, Shechtman S, Weinbaum D, et al. [[t:Paroxetine|Paroxetine]] and [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] in pregnancy: a prospective,multicentre, controlled,observational study. Br J Clin Pharmacol 2008;66(5):695-705
}}. עם זאת, יש לציין כי לא נמצא כל מידע מבוסס עובדתית על טיפול נוגד דיכאון בשלב טיפולי הפוריות.

לנוכח היעדר ידע מבוסס מחקרית מספק ובהתחשב בהשפעת תסמיני דיכאון וחרדה הן על הסיכוי להרות והן על מהלך ההיריון, יש מקום לבדיקה נסיונית של נושא הטיפול התרופתי נוגד הדיכאון בנשים המטופלות בטיפולי פריון. טיפול תרופתי מסוג זה יכול לתת מענה זמין לתסמינים נפשיים קשים שהם נפוצים מאוד ופוגעים הן באיכות חייה של מטופלת הפריון וייתכן שגם בהצלחת הטיפולים עצמם.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2214&sheetid=129 הקשר בין תסמינים נפשיים לטיפולי הפריה חוץ-גופית: מנגנוני פעולה והשפעה על המהלך ותוצאי הטיפול], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר גבי אייזנברג רומנו, גב' הדס מייבום, ד"ר מיקי בלוך - המרכז לבריאות הנפש של האישה, המערך הפסיכיאטרי, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב }}

<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה: פריון]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סינכרוניות "אם-ילד" - Mother-infant" synchrony"

2014-04-19T10:47:06Z

ביאנקה סטרלצין:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סינכרוניות "אם-ילד"
|שם לועזי=Mother-infant" synchrony"
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמיחי הר-אבן, ד"ר אילנה קרמר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הקשר הראשוני "אם-ילד" משפיע על קשרים בין-אישיים קרובים (Intimate) בהמשך החיים. מושג מפתח הוא המושג '''סינכרוניות''' (Synchronicity), שמתאר יחס בין אירועים מבחינת הזמן. כניסה מוצלחת של תינוקות לעולם החברתי עוברת דרך התנסות חוזרת ביחסי גומלין, הכוללות רצף של מצבים שבהם הם עושים הסתגלות רגישה למבוגר, שמוכוון אליהם ודואג להם. חוויה זו חיונית להתפתחות שימוש בסמלים, יכולת אמפתיה (Empathy), הדהוד רגשי עם האחר וויסות עצמי. היא מניחה את היסוד ליכולתו של התינוק לקירבה במהלך החיים. ישנו קשר בין תבניות סינכרוניזציה מסויימות ובין מצבים של פסיכופתולוגיה התפתחותית, כזו שנחשבת קשורה להתפתחות של [[הפרעה במבנה האישיות]].
==הגדרת סינכרוניות==
במושג "סינכרוניות" משתמשים כדי לתאר טווח רחב של תופעות מסוגים שונים, החל ברמות מיקרוסקופיות, כמו בתיאור תקשורת בין תאים, וכלה ברמות מאקרוסקופיות, כמו בתיאור תהליכים של שינויים במזג אוויר. מבחינה עיונית, המושג חיוני להבנת מושגים מופשטים, כמו מושג ה"ארכיטיפוסים" (Archetypes) של יונג.

מושג הסינכרוניזציה הוא מושג מרכזי בהבנת ההתרחשות המכרעת בין ההורה לתינוק. היא חוויה תלוית זמן, ייחודית לזוג (Dyad) וכוללת ויסות הדדי מתמשך של הקשר והדו-שיח של העצמי עם האחר, כדי לאפשר בפעולות חוזרות של תיקון רגעים משותפים ומתואמים, שהם הבסיס לתהליך תכלול (Integration) מתמשך של ה"רקדן" המתהווה, כדי שיוכל לרקוד "ריקוד משותף" עם האחר הקרוב במהלך חייו.

==צורות יחסי גומלין סינכרוניים==

ביחסי "אם-ילד" (המרכאות כדי לציין כי כינוי זה כולל קשר של הורה/מטפל עם תינוקו, לאו דווקא האם. יצויין במפורש היכן יש תפקיד למגדר) בשנה הראשונה יש שלוש צורות של יחסי גומלין סינכרוניים:
#קשר בו-זמני בטווח זמן קצר;
#קשר עוקב (אחד יוזם, השני מגיב);
#קשר הבנוי על דפוס מאורגן, מתמשך ומתואם בין ההורה לתינוקו.

יחסי הגומלין הסינכרוניים האלו חיוניים כחוויה מעצבת בתהליכי ההבשלה של המוח החברתי, דרך השפעתה על התפתחות של מנגנוני בקרה עצמית, יכולת שימוש בסמלים ויכולת אמפתיה. כל אלו הם, כמובן, בעלי חשיבות מכרעת בהתפתחות האישיות ובהתפתחות היכולת לפתח יחסים בין-אישיים וקירבה.

==משמעותם של יחסי גומלין סינכרוניים==

אצל התינוק המתפתח באופן תקין קיימת היכולת להיכנס ליחסי גומלין תלויי-זמן ומתואמים. יכולת זו מתבססת על מנגנונים פיזיולוגיים, בעיקר על מערכות תנודתיות (Oscillators), כגון המערכות של השעונים הביולוגיים וקוצבי הלב וכן על פעולתם של הורמוני ההיקשרות (Attachment), כגון [[אוקסיטוצין]] (Oxytocin) {{כ}}(1). על בסיס יכולת זו מתרחש בין ההורה לילד "ריקוד" מורכב של יחסים הדדיים קצרים, עצימים (Intensive) רגשית, שהם מובחנים מפעילות שגרתית אחרת של היום-יום.

ביחסי גומלין אלו יש התאמה בזמן של ההתנהגות והרגש (Affect), כך שההורה ותינוקו ביחד הם יחידה התייחסותית אחת. מרכיב מרכזי כאן הוא הזמן המגדיר את יחסי הגומלין: קיימת זרימה הידודית (Interactive) של חזרות נישנות של תקשורת פנים אל פנים, שמשמרות את העוצמה, הצורה והקצבים של המסר המקורי. זו חוויה ייחודית הקשורה בהתפתחותה של היכולת העתידית לקירבה ואמפתיה, אשר מבוססת על היכולת "לקרוא" את כוונותיו של האחר-הקרוב. היסודות היותר חשובים בכל ההתרחשות הזו הם, עפ"י מחקרים אחרונים, מרכיב הזמן שבו מתרחש יחס הגומלין והעמדה של פנים אל פנים. חשיבותם של שני אלו תוארה גם בעבר, באופן עיוני, ע"י חוקרים שונים כמו Bergsons {{כ}}(1967), Hussarl {{כ}}(1977) ו-Levinas {{כ}}(1987).

ההתנהגות והרגש בין ההורה לתינוקו מספקים לתינוק את ההזדמנות להתאים את המקצבים הביולוגיים שלו עם אלו של אחר-קרוב ובכך נולדת "יצירה" משותפת של זמן התייחסותי הדדי, אף יותר מכך: ביולוגיה משותפת. כבר פרויד הציע שהעולם הנפשי נעשה מעוגן בתהליכי בקרה של הגוף באמצעות המקצבים הביולוגיים. כך יקבל הילד המתפתח את תחושת הרציפות, שמשמעותה היכולת לזכור את העבר ולדמיין את העתיד. כך הוא יקבל גם העצמה ליכולת המולדת שלו לזהות סיבתיות וקרבה בין אירועים סביבתיים שונים ובין אופנויות התנהגותיות שלו ובין אלו של האחר-הקרוב.

==מרכיבי יחסי הגומלין לפי גיל==

הוזכרה לעיל חשיבותם של יחסי גומלין הסינכרוניים בשנה הראשונה: הם מתחילים למעשה בשליש השלישי של ההיריון ונמשכים עד להופעה הראשונה של סמלים במשחק הורה-תינוק, לקראת סוף השנה הראשונה. מדובר ביחסי גומלין מותאמים לאותות עדינים ביותר של מעברי רגש אצל התינוק ושל מצבי העוררות שלו. הם יתפתחו כבר בחודשים הראשונים לחיי התינוק, לתצורות מובנות של רצפי קול, מבט והבעות פנים. תצורות חוזרות אלו מהוות גורם מארגן למקצבים הביולוגיים של התינוק ולמצבי הקשב שלו, כך שנוצרת אצל התינוק חוויה "חיה" אשר מדגישה את הרגע הנוכחי. בין ההורה לתינוקו נוצר תהליך ייחודי, שיש לו קביעות ברורה, מוכרת וחיונית באותה הזוגיות, אך עם זאת מאפשר גם את הלא צפוי, מאפשר יצירתיות ומידה של שונות. ההתרחשות המורכבת הזו צריכה להתקיים בחלון זמן מסוים שבו יש לתינוק רגישות מיוחדת להתייחסות חברתית.

===היילוד===

בתחילה, הסינכרוניזציה היא לגופה ונוכחותה הגופנית של האם (או של ההורה המטפל), לקרבתה ותגובותיה. זרועותיה ומגעה של האם הם המקום שבו חוויות חישתיות וחוויות פנימיות יוצרות את התחושה הראשונית של ה"עצמי" של התינוק. הסביבה האימהית המחזיקה, שבה מתהווה ההתנהגות הסינכרונית, בנויה בבסיסה סביב תבניות קצביות של התינוק, כגון בכי, [[הנקה]] ומציצה וסביבם מתפתחת התקשורת הראשונית בין האם לתינוקה. בהדרגה ה"מגע" מפנה יותר מקום ל"מבט" כמרכיב מרכזי ביחסי הגומלין. הסינכרוניזציה של המבט תשמש כלי מרכזי ביחסי גומלין חברתיים לאורך החיים. זהו מעבר מאופני התפתחות המשותפים לכל היונקים, לכאלו שהם ייחודיים לאדם - סינכרוניזציה של הבעות פנים (2).

ההתנהגות האימהית לאחר הלידה היא, בכל התרבויות, החוויה הראשונה של היילוד בסביבה חברתית ובכל התרבויות היא מורכבת מקול, הבעות פנים, הבעת רגש, מיקום וקרבה, מתח הגוף ותנועתו, מגע וריח (3). באופן בסיסי, שאינו תלוי תרבות, יש רגישות עצבית-התנהגותית של התינוק כך שמערכות אוטונומיות (Autonomic), עצביות ואנדוקריניות עוברות סינכרוניזציה עם התבניות-תלויות-בזמן של האחר עם הזמן וכך מובילות לקשר ייחודי. גם מבחינת האם יש להתנהגותה לאחר הלידה מרכיב "מתוכנת", גנטי, ומרכיב הנתון להשפעות סביבתיות, חברתיות ותרבותיות (4). האוסף האנושי כולל, מבחינת האם, נטייה להביט בפני התינוק, מלמול בקולות גבוהים ומגע מלא רגש. האחרון, תפקידו כנראה דומה לתפקיד של הליקוק אצל בעלי חיים והוא קשור לעיצוב תגובת הילד לעקה ולהעברה בין-דורית של [[חרדה]]. היכולת האימהית המתוארת נתמכת ע"י מערכות הורמונליות כבר בהיריון. מחקר שבדק רמות אוקסיטוצין בנקודות זמן שונות במהלך ההיריון ולאחר הלידה הראה שרמת האוקסיטוצין מנבאת את התדירות והעוצמה של דפוסי ההתנהגות הייחודיים אם-תינוק (5). כן הראה שכמות ועושר ההתנהגות האימהית לאחר הלידה מנבאת את מידת ההבשלה העצבית-התנהגותית והקוגניטיבית ואת תחושת הביטחון של התינוק.

מחקרים אחרונים מוסיפים כי הגורם הקובע הוא הסינכרוניזציה בין האם לתינוק ובין האב לתינוק, כפי שהיא נוצרת ביניהם בחודשים הראשונים לחייו. מידת הסינכרוניזציה נמצאה קשורה לבניית הרגישות של התינוק להתייחסות-תלויה-בזמן לאחר (6). נמצא גם שהתהליכים האלו צריכים להתרחש בזמן מכריע מסויים בהתפתחות (7). דגם דומה בטבע נמצא בציפורי השיר, אשר בזמן מוגבל ומסוים בהתפתחותן נוצרת הזדמנות ביולוגית ליחסי גומלין מורכבים בין מערכות עצביות-כימיות, גנטיות ואפיגנטיות (Epigenetic) ובין יכולת למידה תוך חיקוי. אם מתקיים ללא הפרעה, הציפור תלמד בתקופה זו את המאפיינים הגווניים (Tonal), הקצביים והמבניים של השיר האופייני למין שלה.

===בן החודשיים===

תצפיות בתינוקות ובהוריהם הראו כי מגיל חודשיים ועד שלושה חודשים יחסי הגומלין מתארגנים למבנה קצבי, קבוע ואופייני לזוגיות מסוימת. נוכל אז לראות מעגלים קבועים חוזרים על עצמם של התנהגות קצבית בשילוב מובנה ומסויים של מבט, מגע, מגע-רגש, פעילות ידיים, תגובות גוף וסימני עוררות. השילובים המסויימים הופכים כבר כמעט לאוטומטיים (Automatic), למשל: האם מביטה בהבעה מסוימת על פניה אל התינוק ומופיע אצלה חיוך ובהבדל זמן צפוי יופיע חיוך גם אצל התינוק ואחריו ביטוי קולי, שיעורר תגובה קולית אצל האם וכתגובה, תנועות רגליים אצל התינוק. תבניות מסוימות כגון אלה, ואף מורכבות מאלה, יפעלו אז כתבניות בין-אישיות שמופיעות בתדירות גבוהה ומעצבות בהופעתן הקבועה והחוזרת מסלולים עצביים.

===בן ה-3-9 חודשים===

כבר הוזכר לעיל כי אצל האדם השיתוף של המבט בין ההורה לילד הופך לאופנות המרכזית ההידודית המתואמת. לאחרונה פורסם מחקר שהראה כי בגיל 4 חודשים רק גירוי המערב מבט ישיר בפני התינוק, בהשוואה למבט המכוון לנקודה אחרת, מפעיל מעגלים המכונים "מעגלי המוח החברתי", שכוללים מבנים צדעיים (Temporal) וקליפתיים (Cortical) מסוימים. באותו הגיל ניתן לראות גם כי המגע מלא הרגש בין הורה לתינוק (שכונה Love touch), וההיגהוג (Vocalization) שמתחיל אז לראשונה, קשורות בסינכרוניזציה של מבט. צריך לזכור שבגיל זה (4 חודשים) הילד עדיין איננו יכול לחקור את העולם בידיו, כך שההשתתפות שלו בעולם היא דרך "קח ותן" חברתי, עם ההורה המטפל. על האמור לעיל יש גיוונים תלויי- תרבות, שמתאימים כנראה לתפיסת העולם הפילוסופית-חברתית המאפיינת קבוצה מסוימת ביחס למערכת היחסים בין היחיד לחברה, למשל: הורים בחברה המערבית נוטים יותר להשתמש בקול, במבט ומציגים לתינוק חפצים תוך כדי כך, במשחק שרובו פנים אל פנים, במקביל לתפיסה פילוסופית-חברתית הרואה ביחיד ישות עצמאית בעולם חברתי; לעומת זאת הורים בתרבות האפריקאית נוטים יותר לספק מגע גופני צמוד, לאו דווקא פנים אל פנים, במקביל לתפיסה הרואה את היחיד כמרכיב בתוך מארג חברתי.

מגיל 3 חודשים ועד גיל 9 חודשים חלים שינויים הדרגתיים באופני הקשר הזוגי: תצורות מסוימות מתחזקות ומתגבשות, בעוד אחרות נעלמות. רצפים שבהם פעילות "חיובית" של האם המכוונת לתינוק, מקדימה את הפעילות וההבעה החיובית של התינוק, נמצאים בגיל 6-3 חודשים ונעלמים עד גיל 9 חודשים, מפנים מקום ליוזמה ועצמאות של התינוק בפעילות של התקשרות חיובית. כמו כן, בגיל 9 חודשים נמצא יותר סינכרוניזציה של מגע (תיאום מבט ומגע רגשי), אך הזמן הכללי של מבט משותף יורד לטובת צורות אחרות של משחק.

מחקרים אחרונים מנסים לאפיין כמותית את ההתפתחות של ה"ריקוד" המשותף במבט ובמגע של ההורה עם התינוק. לצורך כך בודדו את המצבים השונים של האם והתינוק על רצף זמן ומדדו את דרגת ההתאמה בין מצבים שונים של ההורה והתינוק: מצב של מבט מכוון, הימנעות ממבט, השמעת קול, הקשבה לקול וכד'. כמו כן, בדקו מי מוביל את יחסי הגומלין, ההורה, התינוק או הדדית ואת טווח הזמן שבין התחלה של קשר ותגובת האחר. ממחקרים אלה עולה שבין גיל 3 ל-9 חודשים יחסי הגומלין הופכים יותר ויותר מתואמים ומתקצר זמן התגובה. עם זאת, רוב הזמן ההורה והתינוק הם בלתי מתואמים, עד שמתרחש תיקון ומופיעה התאמה. החוקרים מדגישים את התפקיד החשוב של התיקון של אי ההתאמה, ז"א שהדרך שבה השניים (הזוג) מתקנים רגעים של אי התאמה הוא מרכיב מרכזי בבנייה ובשמירה של קשר קרוב וחוויית התאמה (8). מרכיב חשוב נוסף הוא התובנה ההולכת וצומחת אצל התינוק לגבי מצבים של אי התאמה: הוא לומד שהקשר לא תמיד מתאים לצרכיו. רעיון זה מופיע כמוטיב (Motif) מרכזי אצל תאורטיקנים התפתחותיים שונים, כגון Kohut.

==הבדלים ביחסי גומלין עם התינוק בין אם לאב==

שאלה נוספת שנבדקה במחקרים בשנים האחרונות היא מהו הדמיון והשוני בין יחסי הגומלין אם-תינוק לאלו של האב עם התינוק. נערך מחקר ב-100 הורים לילד ראשון בן 5 חודשים, שהראה כי בניתוח יחסי הגומלין הורה-ילד בטווחי זמן של שנייה אחת קיימים הבדלים ברורים בין יחסי הגומלין עם האם לזו שעם האב: עם האם התינוק נע בין מצבים עם עוררות נמוכה-בינונית רוב הזמן ויחסי הגומלין מבוססים בעיקר על קשר מבט והשמעה הדדית של קולות מלווים במגע רגשי, רק לעתים רחוקות יש נקודת שיא של ריגוש חיובי. עם האב, בפרק זמן דומה, היו מספר התפרצויות של התרגשות חיובית ויחסי הגומלין היו בעיקרם גופניים (הנפת התינוק וכד') או משחק באמצעות חפצים ופחות החלפת מבטים ומלמולים. למרות הבדלים אלו, לא נמצאו הבדלים כמותיים במשתנים תלויי זמן, דבר שיכול ללמד שהמשחק עם האב הוא מתואם באותה המידה כמו המשחק עם האם. בגדר הפתעה היה הממצא שהזוגות אב-בן ואם-בת הראו דרגת סינכרוניזציה גבוהה יותר מאשר הקשרים אב עם בתו ואם עם בנה, דבר שיכול להצביע על קיומם של בסיס ביולוגי ובסיס חברתי לקביעת המקצב של המשחק (9).

ביחסי גומלין שונים עם האם ועם האב התינוק למד שלקירבה יש מספר צורות: לעתים היא מכוונת לקרבה שבמבט, במגע ובהבעות פנים ולעתים היא מכוונת לגילוי משותף של העולם החיצוני. בדומה לכך הציע Stern ב-1995 (01) את המודל העיוני, שלפיו יחסים מוקדמים יוצרים דפוסים קבועים שמהווים בסיס ליחסים הקרובים בחיים הבוגרים.

==יחסי גומלין קבוצתיים==

אם הזוג היא "מגרש המשחקים" של הקירבה הבוגרת, הרי שיחסי הגומלין המשפחתיים מספקים לתינוק את ההזדמנות הראשונה להשתתף בחוויה קבוצתית. אז התינוק חווה דפוסים שונים של יחסים במקביל וכן מתנסה במשימה מורכבת מאוד, הוא צופה ביחסי הגומלין בין ההורים. הועלתה השערה שיחסי גומלין משולשים אלו יהיו קשורים בהיווצרות דפוסים של קרבה גופנית, דרגות חופש, תקשורת דרך מבט ודרגות של עוצמת ביטוי של רגשות. כשנבדקו השערות אלו מחקרית בשנים האחרונות נמצא כי כבר בגיל 3 חודשים התינוק יכול להתאים את התנהגותו לשני שותפים שונים וכן יכול כבר להגיב לאותות עדינים שבין ההורים לבין עצמם.

מחקר אחד בנושא זה הראה כי במצב המשולש התינוקות מבלים מעט יותר זמן עם האימהות, תוארו מספר דפוסי התנהגות של ההורה הצופה : לא מעורב (Disengaged) {{כ}},תומך (Supportive), {{כ}}פולשני (Intrusive) וכן הראה שהחלפת מבט בין ההורים הקדימה את העברת הילד להורה האחר וכי התינוקות זיהו והגיבו לאות העדין הזה. קשב מסוג כזה מקדים את התפתחותו של "קשב משותף" כלפי עצם, שמופיע סביב גיל 9 חודשים, והוא את הבסיס לפיתוח תאוריה של תודעה (Theory of mind) אצל התינוק (11). נבדקה גם השפעה של הבדלים תרבותיים על משתנים ביחסי הגומלין המשולשים. הושוו משפחות ישראליות ופלשתיניות ביחסי גומלין עם ילד ראשון. נמצאו ממצאים דומים לידוע בספרות לגבי הבדלים בין-תרבותיים: ההורים הערבים החזיקו את התינוק צמוד לגופם 83% מהזמן, אך לא פנים אל פנים, גם ההורים נשארו רוב הזמן קרובים זה לזו, הרגש היה ברובו ניטראלי (Neutral) ונצפה מעט מבט משותף. ההורים הישראלים החזיקו את התינוק 74% מהזמן, רוב הזמן פנים אל פנים וההתנהגות כללה רצפים חוזרים של מבט-רגש-מגע רגשי.

הוצע שמאפיינים תרבותיים של הקשר המוקדם עשויים להשפיע על מאפיינים התפתחותיים מאוחרים יותר (12). השערה זו נבדקה במחקר בקרב ילדי גן, בגיל 3 שנים, ישראלים ופלשתינים. נבדק המשתנה של ויסות עצמי אצל הילדים ע"י בדיקת יכולתו של הילד לציית לחוקי הגן, לרסן את רגשותיו, לדחות סיפוק ולשאת תסכול, להתמיד בפעילות ולהסתגל לשינוי. במשתנה זה לא היה הבדל בין ישראלים לפלשתינים, אולם היו הבדלים התנהגותיים אחרים: ילדים ישראלים הציגו יכולת גבוהה יותר לבצע פעולה לבקשת מבוגר, בעוד לילדים הפלשתינים הייתה יכולת גבוהה יותר להיענות לדרישת מבוגר להימנע מפעולה. החוקרים העלו השערה שייתכן קשר בין יחסי הגומלין המאפיינים בינקות במצב המשפחתי, כפי שתוארו לעיל, לבין ממצאים אלו אצל ילדי גן (13).

==תפקיד מקצבים ביולוגיים בסינכרוניזציה==

המבנים הקצביים הנישנים, שניתן למצוא אצל תינוקות, משקפים מקצבים ביולוגיים של התינוק ומייצגים את ההסתגלות של הזוג למקצבים הפנימיים של השניים. מקצבים אלו מזוהים כבר בשליש השלישי להריון ותלויים בהתפתחות תקינה, מבנית ותפקודית של המוח, בעיקר הבשלה של גרעיני המוח, עלייה בצמיחה מצמדית (Synaptic) והבשלה של מערכות עצביות-כימיות.

יילודים עם דרגת בשלות גבוהה יותר של מקצבים ביולוגיים הראו סינכרוניזציה טובה יותר עם אימהותיהם בגיל 3 חודשים. נמצא שתינוקות שבסינכרוניזציה טובה עם אימהותיהם מגיבים בעוצמה גבוהה יותר לפנים דוממות (Still face). זהו גירוי מלחיץ מאוד לתינוק ותגובה עם עוצמה גבוהה יותר מתבטאת בשינוי במתח הווגאלי ומהווה ציון לתגובה הסתגלותית טובה יותר להפרעה סביבתית. ממצאים אלו, גם אם הם ראשוניים, מצביעים על האפשרות שהתנהגות מתואמת בין שניים קשורה בתיאום בפעולות ביולוגיות בסיסיות עם האחר. זו השערה עיונית אשר קושרת בין הרמה ההתנהגותית של קשר בין-אישי ובין הרמה הביולוגית של הקשר.

עפ"י מחקרים לאחרונה, סינכרוניזציה טובה עם ההורים קשורה גם:
*להתפתחות היכולת להיקשרות (Attachment) בגיל שנה;
*להתפתחות של היכולת לדבר ולשחק עם ביטוי רגשי עוצמתי וברור יותר בגיל שנתיים;
*להתפתחות של היכולת להשתמש בסמלים וליצור רצפים של משחק סימלי בגיל 3 שנים;
*להתפתחות של היכולת לבקרה עצמית, שהיא מרכיב חשוב בהסתגלות חברתית;
*להתפתחותה של היכולת לתיאוריה של התודעה ולאמפתיה, שנבדקו במחקרים רבים אצל תינוקות מגיל 3 חודשים ועד 13 שנים.

==כישלון בסינכרוניזציה ==

הנה כי כן, סינכרוניזציה טובה של ההורים עם התינוק היא חיונית כדי לפתח מרכיבים מכריעים שונים של קשר והסתגלות בהמשך. אולם, קורה שהיא נכשלת.

"קלקול" יכול להיגרם מגורמים הקשורים לתינוק:
*המרכזי ביניהם הוא [[פגות]]
*יכול להיגרם גם במצבים של היריון רב-עוברים
*[[הפרעות בהאכלה]]
*הפרעות נפשיות של גיל הילדות
*[[אוטיזם]] (Autism)
*[[הפרעה בתר-חבלתית]].

"קלקול" יכול להיגרם גם מגורמים הקשורים לאם, שהמרכזי שבהם הוא [[מצב דיכאוני לאחר הלידה]] (14). [[דיכאון]] כזה ניתן למצוא אצל 12%-10% מהאימהות. גם במצבים תת-קליניים של דיכאון נמצאו קשיים בתאום אם-תינוק. מחקרים שבדקו כמותית משתנים תלויי זמן ביחסי גומלין בין אם מדוכאת לתינוקה בהשוואה לאימהות בריאות ולאימהות חרדתיות, מצאו בשני המקרים כי קיימת הפחתה ברורה במרבית המדדים אצל אם הסובלת מדיכאון: רגעי פעילות משותפים, מספר היוזמות להתחיל משחק פנים אל פנים, מצבים של רגש משותף, זמן תגובה לגירויים הבאים מצד התינוק (פי שניים אצל האם המדוכאת), היכולת לתקן מיס-סינכרוניזציה. במדדים אחרים נמצאה עלייה: רגעים משותפים "שליליים" עם רגש של כעס או מחאה, התעלמות מהתינוק והסטת המבט. במחקרים שבהם נבדקו ילדים בגיל גן לאימהות שסבלו מדיכאון לאחר הלידה, מצאו אצלם יותר קשיים בוויסות חברתי, רגשי וקוגניטיבי וכן סימנים ביולוגיים כגון אסימטריה ב-[[EEG]] {{כ}}(Electroencephalogram), רמות גבוהות יותר של [[סרוטונין]] ו[[קורטיזול]], ומתח ווגאלי גבוה יותר באופן קבוע (בניגוד ליכולת לעלייה במתח ווגאלי בעת עקה, אשר נחשבת סמן ליכולת טובה להסתגלות להפרעה סביבתית).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Damasio AR. The feeling of what happens: Body emotion and the making of consciousness. London: Heinemann 1999
# Feldman R. Mother-infant synchrony and the development of moral orientation in childhood and adolescence: Direct and indirect mechanisms of developmental continuity. Paper presented in the biennial meeting of the Society for Research in Child Development, Atlanta, GA, 2005
# LeVine RA. Contexts and culture in psychological research. New Directions for Child Development 2002;96:101-106
# Leckman JF, Feldman R, Swain JE, Eichler V, Thompson N, Mayers LC. Primary parental preoccupation: Circuits, genes, and the crucial role of the environment. Journal of Neural Transmission 2004;11:753-771
# Feldman R, Levine A, Zagoory-Sharon O, et al. Evidence for a neuroendocrinological foundation of human affiliation: Plasma [[t:Oxytocin|Oxytocin]] levels across pregnancy and the postpartum predict maternal-infant bonding. Manuscript submitted for publication
# Tarabulsy GM, Tessier R, Kappas A. Contingency detection and the contingent organization of behavior in interactions: Implications for socioemotional development in infancy. Psychological Bulletin 1996;120:25-41
# Bornstein MH. Sensitive periods in development: Structural characteristics and causal interpretations. Psychological Bulletin 1989;105:179-197
# Tronick EZ, Cohn JF. Infant-mother face-to-face interaction: Age and Gender differences in coordination and the occurrence of miscoordination. Child Development 1989;60:85-92
# Feldman R. Infant-mother and infant-father synchrony: The coregulation of positive arousal. Infant Mental Health Journal 2003;24:1-23
# Stern DN. The motherhood constellation: A unified view of parent-infant psychotherapy. New York: Basic Books 1995
# Feldman R, Weller A, Eidelman AI, et al. Testing a family intervention hypothesis: The contribution of mother-infant skin-to-skin contact (Kangaroo Care) to family interaction and touch. Journal of Family Psychology
2003;17:94-107
# Feldman R, Masalha S, Alony D. Micro-regulatory patterns of family interactions: Cultural pathways to toddlers' self-regulation. Journal of Family Psychology 2006;20:614-623
# Eisenberg N. Emotion-related regulation and its relation to quality of social functioning. In W.W.Hartup &R.A.Weinberg (Eds.), Minnesota Symposium of Child Psychology in retrospect and prospect. Mahwah NJ Erlbaum
2002;133-171
# Feldman R. Maternal versus child risk and the development of parent-infant and family relationships in five high risk populations. Development and Psychopathology 2007;19

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1943&sheetid=128 בדיקת הקשר הראשוני "אם-ילד" והשפעתו על התפתחות האישיות], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמיחי הר-אבן, המחלקה הפסיכיאטרית בי"ח העמק; ד"ר אילנה קרמר, המחלקה הפסיכיאטרית בי"ח העמק, הטכניון}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סינכרוניות "אם-ילד" - Mother-infant" synchrony"

2014-04-19T10:42:28Z

ביאנקה סטרלצין: /* כישלון בסינכרוניזציה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סינכרוניות "אם-ילד"
|שם לועזי=Mother-infant" synchrony"
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמיחי הר-אבן, ד"ר אילנה קרמר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הקשר הראשוני "אם-ילד" משפיע על קשרים בין-אישיים קרובים (Intimate) בהמשך החיים. מושג מפתח הוא המושג '''סינכרוניות''' (Synchronicity), שמתאר יחס בין אירועים מבחינת הזמן. כניסה מוצלחת של תינוקות לעולם החברתי עוברת דרך התנסות חוזרת ביחסי גומלין, הכוללות רצף של מצבים שבהם הם עושים הסתגלות רגישה למבוגר, שמוכוון אליהם ודואג להם. חוויה זו חיונית להתפתחות שימוש בסמלים, יכולת אמפתיה (Empathy), הדהוד רגשי עם האחר וויסות עצמי. היא מניחה את היסוד ליכולתו של התינוק לקירבה במהלך החיים. ישנו קשר בין תבניות סינכרוניזציה מסויימות ובין מצבים של פסיכופתולוגיה התפתחותית, כזו שנחשבת קשורה להתפתחות של [[הפרעה במבנה האישיות]].
==הגדרת סינכרוניות==
במושג "סינכרוניות" משתמשים כדי לתאר טווח רחב של תופעות מסוגים שונים, החל ברמות מיקרוסקופיות, כמו בתיאור תקשורת בין תאים, וכלה ברמות מאקרוסקופיות, כמו בתיאור תהליכים של שינויים במזג אוויר. מבחינה עיונית, המושג חיוני להבנת מושגים מופשטים, כמו מושג ה"ארכיטיפוסים" (Archetypes) של יונג.

מושג הסינכרוניזציה הוא מושג מרכזי בהבנת ההתרחשות המכרעת בין ההורה לתינוק. היא חוויה תלוית זמן, ייחודית לזוג (Dyad) וכוללת ויסות הדדי מתמשך של הקשר והדו-שיח של העצמי עם האחר, כדי לאפשר בפעולות חוזרות של תיקון רגעים משותפים ומתואמים, שהם הבסיס לתהליך תכלול (Integration) מתמשך של ה"רקדן" המתהווה, כדי שיוכל לרקוד "ריקוד משותף" עם האחר הקרוב במהלך חייו.

==צורות יחסי גומלין סינכרוניים==

ביחסי "אם-ילד" (המרכאות כדי לציין כי כינוי זה כולל קשר של הורה/מטפל עם תינוקו, לאו דווקא האם. יצויין במפורש היכן יש תפקיד למגדר) בשנה הראשונה יש שלוש צורות של יחסי גומלין סינכרוניים:
#קשר בו-זמני בטווח זמן קצר;
#קשר עוקב (אחד יוזם, השני מגיב);
#קשר הבנוי על דפוס מאורגן, מתמשך ומתואם בין ההורה לתינוקו.

יחסי הגומלין הסינכרוניים האלו חיוניים כחוויה מעצבת בתהליכי ההבשלה של המוח החברתי, דרך השפעתה על התפתחות של מנגנוני בקרה עצמית, יכולת שימוש בסמלים ויכולת אמפתיה. כל אלו הם, כמובן, בעלי חשיבות מכרעת בהתפתחות האישיות ובהתפתחות היכולת לפתח יחסים בין-אישיים וקירבה.

==משמעותם של יחסי גומלין סינכרוניים==

אצל התינוק המתפתח באופן תקין קיימת היכולת להיכנס ליחסי גומלין תלויי-זמן ומתואמים. יכולת זו מתבססת על מנגנונים פיזיולוגיים, בעיקר על מערכות תנודתיות (Oscillators), כגון המערכות של השעונים הביולוגיים וקוצבי הלב וכן על פעולתם של הורמוני ההיקשרות (Attachment), כגון [[אוקסיטוצין]] (Oxytocin) {{כ}}(1). על בסיס יכולת זו מתרחש בין ההורה לילד "ריקוד" מורכב של יחסים הדדיים קצרים, עצימים (Intensive) רגשית, שהם מובחנים מפעילות שגרתית אחרת של היום-יום.

ביחסי גומלין אלו יש התאמה בזמן של ההתנהגות והרגש (Affect), כך שההורה ותינוקו ביחד הם יחידה התייחסותית אחת. מרכיב מרכזי כאן הוא הזמן המגדיר את יחסי הגומלין: קיימת זרימה הידודית (Interactive) של חזרות נישנות של תקשורת פנים אל פנים, שמשמרות את העוצמה, הצורה והקצבים של המסר המקורי. זו חוויה ייחודית הקשורה בהתפתחותה של היכולת העתידית לקירבה ואמפתיה, אשר מבוססת על היכולת "לקרוא" את כוונותיו של האחר-הקרוב. היסודות היותר חשובים בכל ההתרחשות הזו הם, עפ"י מחקרים אחרונים, מרכיב הזמן שבו מתרחש יחס הגומלין והעמדה של פנים אל פנים. חשיבותם של שני אלו תוארה גם בעבר, באופן עיוני, ע"י חוקרים שונים כמו Bergsons {{כ}}(1967), Hussarl {{כ}}(1977) ו-Levinas {{כ}}(1987).

ההתנהגות והרגש בין ההורה לתינוקו מספקים לתינוק את ההזדמנות להתאים את המקצבים הביולוגיים שלו עם אלו של אחר-קרוב ובכך נולדת "יצירה" משותפת של זמן התייחסותי הדדי, אף יותר מכך: ביולוגיה משותפת. כבר פרויד הציע שהעולם הנפשי נעשה מעוגן בתהליכי בקרה של הגוף באמצעות המקצבים הביולוגיים. כך יקבל הילד המתפתח את תחושת הרציפות, שמשמעותה היכולת לזכור את העבר ולדמיין את העתיד. כך הוא יקבל גם העצמה ליכולת המולדת שלו לזהות סיבתיות וקרבה בין אירועים סביבתיים שונים ובין אופנויות התנהגותיות שלו ובין אלו של האחר-הקרוב.

==מרכיבי יחסי הגומלין לפי גיל==

הוזכרה לעיל חשיבותם של יחסי גומלין הסינכרוניים בשנה הראשונה: הם מתחילים למעשה בשליש השלישי של ההיריון ונמשכים עד להופעה הראשונה של סמלים במשחק הורה-תינוק, לקראת סוף השנה הראשונה. מדובר ביחסי גומלין מותאמים לאותות עדינים ביותר של מעברי רגש אצל התינוק ושל מצבי העוררות שלו. הם יתפתחו כבר בחודשים הראשונים לחיי התינוק, לתצורות מובנות של רצפי קול, מבט והבעות פנים. תצורות חוזרות אלו מהוות גורם מארגן למקצבים הביולוגיים של התינוק ולמצבי הקשב שלו, כך שנוצרת אצל התינוק חוויה "חיה" אשר מדגישה את הרגע הנוכחי. בין ההורה לתינוקו נוצר תהליך ייחודי, שיש לו קביעות ברורה, מוכרת וחיונית באותה הזוגיות, אך עם זאת מאפשר גם את הלא צפוי, מאפשר יצירתיות ומידה של שונות. ההתרחשות המורכבת הזו צריכה להתקיים בחלון זמן מסוים שבו יש לתינוק רגישות מיוחדת להתייחסות חברתית.

===היילוד===

בתחילה, הסינכרוניזציה היא לגופה ונוכחותה הגופנית של האם (או של ההורה המטפל), לקרבתה ותגובותיה. זרועותיה ומגעה של האם הם המקום שבו חוויות חישתיות וחוויות פנימיות יוצרות את התחושה הראשונית של ה"עצמי" של התינוק. הסביבה האימהית המחזיקה, שבה מתהווה ההתנהגות הסינכרונית, בנויה בבסיסה סביב תבניות קצביות של התינוק, כגון בכי, [[הנקה]] ומציצה וסביבם מתפתחת התקשורת הראשונית בין האם לתינוקה. בהדרגה ה"מגע" מפנה יותר מקום ל"מבט" כמרכיב מרכזי ביחסי הגומלין. הסינכרוניזציה של המבט תשמש כלי מרכזי ביחסי גומלין חברתיים לאורך החיים. זהו מעבר מאופני התפתחות המשותפים לכל היונקים, לכאלו שהם ייחודיים לאדם - סינכרוניזציה של הבעות פנים (2).

ההתנהגות האימהית לאחר הלידה היא, בכל התרבויות, החוויה הראשונה של היילוד בסביבה חברתית ובכל התרבויות היא מורכבת מקול, הבעות פנים, הבעת רגש, מיקום וקרבה, מתח הגוף ותנועתו, מגע וריח (3). באופן בסיסי, שאינו תלוי תרבות, יש רגישות עצבית-התנהגותית של התינוק כך שמערכות אוטונומיות (Autonomic), עצביות ואנדוקריניות עוברות סינכרוניזציה עם התבניות-תלויות-בזמן של האחר עם הזמן וכך מובילות לקשר ייחודי. גם מבחינת האם יש להתנהגותה לאחר הלידה מרכיב "מתוכנת", גנטי, ומרכיב הנתון להשפעות סביבתיות, חברתיות ותרבותיות (4). האוסף האנושי כולל, מבחינת האם, נטייה להביט בפני התינוק, מלמול בקולות גבוהים ומגע מלא רגש. האחרון, תפקידו כנראה דומה לתפקיד של הליקוק אצל בעלי חיים והוא קשור לעיצוב תגובת הילד לעקה ולהעברה בין-דורית של [[חרדה]]. היכולת האימהית המתוארת נתמכת ע"י מערכות הורמונליות כבר בהיריון. מחקר שבדק רמות אוקסיטוצין בנקודות זמן שונות במהלך ההיריון ולאחר הלידה הראה שרמת האוקסיטוצין מנבאת את התדירות והעוצמה של דפוסי ההתנהגות הייחודיים אם-תינוק (5). כן הראה שכמות ועושר ההתנהגות האימהית לאחר הלידה מנבאת את מידת ההבשלה העצבית-התנהגותית והקוגניטיבית ואת תחושת הביטחון של התינוק.

מחקרים אחרונים מוסיפים כי הגורם הקובע הוא הסינכרוניזציה בין האם לתינוק ובין האב לתינוק, כפי שהיא נוצרת ביניהם בחודשים הראשונים לחייו. מידת הסינכרוניזציה נמצאה קשורה לבניית הרגישות של התינוק להתייחסות-תלויה-בזמן לאחר (6). נמצא גם שהתהליכים האלו צריכים להתרחש בזמן מכריע מסויים בהתפתחות (7). דגם דומה בטבע נמצא בציפורי השיר, אשר בזמן מוגבל ומסוים בהתפתחותן נוצרת הזדמנות ביולוגית ליחסי גומלין מורכבים בין מערכות עצביות-כימיות, גנטיות ואפיגנטיות (Epigenetic) ובין יכולת למידה תוך חיקוי. אם מתקיים ללא הפרעה, הציפור תלמד בתקופה זו את המאפיינים הגווניים (Tonal), הקצביים והמבניים של השיר האופייני למין שלה.

===בן החודשיים===

תצפיות בתינוקות ובהוריהם הראו כי מגיל חודשיים ועד שלושה חודשים יחסי הגומלין מתארגנים למבנה קצבי, קבוע ואופייני לזוגיות מסוימת. נוכל אז לראות מעגלים קבועים חוזרים על עצמם של התנהגות קצבית בשילוב מובנה ומסויים של מבט, מגע, מגע-רגש, פעילות ידיים, תגובות גוף וסימני עוררות. השילובים המסויימים הופכים כבר כמעט לאוטומטיים (Automatic), למשל: האם מביטה בהבעה מסוימת על פניה אל התינוק ומופיע אצלה חיוך ובהבדל זמן צפוי יופיע חיוך גם אצל התינוק ואחריו ביטוי קולי, שיעורר תגובה קולית אצל האם וכתגובה, תנועות רגליים אצל התינוק. תבניות מסוימות כגון אלה, ואף מורכבות מאלה, יפעלו אז כתבניות בין-אישיות שמופיעות בתדירות גבוהה ומעצבות בהופעתן הקבועה והחוזרת מסלולים עצביים.

===בן ה-3-9 חודשים===

כבר הוזכר לעיל כי אצל האדם השיתוף של המבט בין ההורה לילד הופך לאופנות המרכזית ההידודית המתואמת. לאחרונה פורסם מחקר שהראה כי בגיל 4 חודשים רק גירוי המערב מבט ישיר בפני התינוק, בהשוואה למבט המכוון לנקודה אחרת, מפעיל מעגלים המכונים "מעגלי המוח החברתי", שכוללים מבנים צדעיים (Temporal) וקליפתיים (Cortical) מסוימים. באותו הגיל ניתן לראות גם כי המגע מלא הרגש בין הורה לתינוק (שכונה Love touch), וההיגהוג (Vocalization) שמתחיל אז לראשונה, קשורות בסינכרוניזציה של מבט. צריך לזכור שבגיל זה (4 חודשים) הילד עדיין איננו יכול לחקור את העולם בידיו, כך שההשתתפות שלו בעולם היא דרך "קח ותן" חברתי, עם ההורה המטפל. על האמור לעיל יש גיוונים תלויי- תרבות, שמתאימים כנראה לתפיסת העולם הפילוסופית-חברתית המאפיינת קבוצה מסוימת ביחס למערכת היחסים בין היחיד לחברה, למשל: הורים בחברה המערבית נוטים יותר להשתמש בקול, במבט ומציגים לתינוק חפצים תוך כדי כך, במשחק שרובו פנים אל פנים, במקביל לתפיסה פילוסופית-חברתית הרואה ביחיד ישות עצמאית בעולם חברתי; לעומת זאת הורים בתרבות האפריקאית נוטים יותר לספק מגע גופני צמוד, לאו דווקא פנים אל פנים, במקביל לתפיסה הרואה את היחיד כמרכיב בתוך מארג חברתי.

מגיל 3 חודשים ועד גיל 9 חודשים חלים שינויים הדרגתיים באופני הקשר הזוגי: תצורות מסוימות מתחזקות ומתגבשות, בעוד אחרות נעלמות. רצפים שבהם פעילות "חיובית" של האם המכוונת לתינוק, מקדימה את הפעילות וההבעה החיובית של התינוק, נמצאים בגיל 6-3 חודשים ונעלמים עד גיל 9 חודשים, מפנים מקום ליוזמה ועצמאות של התינוק בפעילות של התקשרות חיובית. כמו כן, בגיל 9 חודשים נמצא יותר סינכרוניזציה של מגע (תיאום מבט ומגע רגשי), אך הזמן הכללי של מבט משותף יורד לטובת צורות אחרות של משחק.

מחקרים אחרונים מנסים לאפיין כמותית את ההתפתחות של ה"ריקוד" המשותף במבט ובמגע של ההורה עם התינוק. לצורך כך בודדו את המצבים השונים של האם והתינוק על רצף זמן ומדדו את דרגת ההתאמה בין מצבים שונים של ההורה והתינוק: מצב של מבט מכוון, הימנעות ממבט, השמעת קול, הקשבה לקול וכד'. כמו כן, בדקו מי מוביל את יחסי הגומלין, ההורה, התינוק או הדדית ואת טווח הזמן שבין התחלה של קשר ותגובת האחר. ממחקרים אלה עולה שבין גיל 3 ל-9 חודשים יחסי הגומלין הופכים יותר ויותר מתואמים ומתקצר זמן התגובה. עם זאת, רוב הזמן ההורה והתינוק הם בלתי מתואמים, עד שמתרחש תיקון ומופיעה התאמה. החוקרים מדגישים את התפקיד החשוב של התיקון של אי ההתאמה, ז"א שהדרך שבה השניים (הזוג) מתקנים רגעים של אי התאמה הוא מרכיב מרכזי בבנייה ובשמירה של קשר קרוב וחוויית התאמה (8). מרכיב חשוב נוסף הוא התובנה ההולכת וצומחת אצל התינוק לגבי מצבים של אי התאמה: הוא לומד שהקשר לא תמיד מתאים לצרכיו. רעיון זה מופיע כמוטיב (Motif) מרכזי אצל תאורטיקנים התפתחותיים שונים, כגון Kohut.

==הבדלים ביחסי גומלין עם התינוק בין אם לאב==

שאלה נוספת שנבדקה במחקרים בשנים האחרונות היא מהו הדמיון והשוני בין יחסי הגומלין אם-תינוק לאלו של האב עם התינוק. נערך מחקר ב-100 הורים לילד ראשון בן 5 חודשים, שהראה כי בניתוח יחסי הגומלין הורה-ילד בטווחי זמן של שנייה אחת קיימים הבדלים ברורים בין יחסי הגומלין עם האם לזו שעם האב: עם האם התינוק נע בין מצבים עם עוררות נמוכה-בינונית רוב הזמן ויחסי הגומלין מבוססים בעיקר על קשר מבט והשמעה הדדית של קולות מלווים במגע רגשי, רק לעתים רחוקות יש נקודת שיא של ריגוש חיובי. עם האב, בפרק זמן דומה, היו מספר התפרצויות של התרגשות חיובית ויחסי הגומלין היו בעיקרם גופניים (הנפת התינוק וכד') או משחק באמצעות חפצים ופחות החלפת מבטים ומלמולים. למרות הבדלים אלו, לא נמצאו הבדלים כמותיים במשתנים תלויי זמן, דבר שיכול ללמד שהמשחק עם האב הוא מתואם באותה המידה כמו המשחק עם האם. בגדר הפתעה היה הממצא שהזוגות אב-בן ואם-בת הראו דרגת סינכרוניזציה גבוהה יותר מאשר הקשרים אב עם בתו ואם עם בנה, דבר שיכול להצביע על קיומם של בסיס ביולוגי ובסיס חברתי לקביעת המקצב של המשחק (9).

ביחסי גומלין שונים עם האם ועם האב התינוק למד שלקירבה יש מספר צורות: לעתים היא מכוונת לקרבה שבמבט, במגע ובהבעות פנים ולעתים היא מכוונת לגילוי משותף של העולם החיצוני. בדומה לכך הציע Stern ב-1995 (01) את המודל העיוני, שלפיו יחסים מוקדמים יוצרים דפוסים קבועים שמהווים בסיס ליחסים הקרובים בחיים הבוגרים.

==יחסי גומלין קבוצתיים==

אם הזוג היא "מגרש המשחקים" של הקירבה הבוגרת, הרי שיחסי הגומלין המשפחתיים מספקים לתינוק את ההזדמנות הראשונה להשתתף בחוויה קבוצתית. אז התינוק חווה דפוסים שונים של יחסים במקביל וכן מתנסה במשימה מורכבת מאוד, הוא צופה ביחסי הגומלין בין ההורים. הועלתה השערה שיחסי גומלין משולשים אלו יהיו קשורים בהיווצרות דפוסים של קרבה גופנית, דרגות חופש, תקשורת דרך מבט ודרגות של עוצמת ביטוי של רגשות. כשנבדקו השערות אלו מחקרית בשנים האחרונות נמצא כי כבר בגיל 3 חודשים התינוק יכול להתאים את התנהגותו לשני שותפים שונים וכן יכול כבר להגיב לאותות עדינים שבין ההורים לבין עצמם.

מחקר אחד בנושא זה הראה כי במצב המשולש התינוקות מבלים מעט יותר זמן עם האימהות, תוארו מספר דפוסי התנהגות של ההורה הצופה : לא מעורב (Disengaged) {{כ}},תומך (Supportive), {{כ}}פולשני (Intrusive) וכן הראה שהחלפת מבט בין ההורים הקדימה את העברת הילד להורה האחר וכי התינוקות זיהו והגיבו לאות העדין הזה. קשב מסוג כזה מקדים את התפתחותו של "קשב משותף" כלפי עצם, שמופיע סביב גיל 9 חודשים, והוא את הבסיס לפיתוח תאוריה של תודעה (Theory of mind) אצל התינוק (11). נבדקה גם השפעה של הבדלים תרבותיים על משתנים ביחסי הגומלין המשולשים. הושוו משפחות ישראליות ופלשתיניות ביחסי גומלין עם ילד ראשון. נמצאו ממצאים דומים לידוע בספרות לגבי הבדלים בין-תרבותיים: ההורים הערבים החזיקו את התינוק צמוד לגופם 83% מהזמן, אך לא פנים אל פנים, גם ההורים נשארו רוב הזמן קרובים זה לזו, הרגש היה ברובו ניטראלי (Neutral) ונצפה מעט מבט משותף. ההורים הישראלים החזיקו את התינוק 74% מהזמן, רוב הזמן פנים אל פנים וההתנהגות כללה רצפים חוזרים של מבט-רגש-מגע רגשי.

הוצע שמאפיינים תרבותיים של הקשר המוקדם עשויים להשפיע על מאפיינים התפתחותיים מאוחרים יותר (12). השערה זו נבדקה במחקר בקרב ילדי גן, בגיל 3 שנים, ישראלים ופלשתינים. נבדק המשתנה של ויסות עצמי אצל הילדים ע"י בדיקת יכולתו של הילד לציית לחוקי הגן, לרסן את רגשותיו, לדחות סיפוק ולשאת תסכול, להתמיד בפעילות ולהסתגל לשינוי. במשתנה זה לא היה הבדל בין ישראלים לפלשתינים, אולם היו הבדלים התנהגותיים אחרים: ילדים ישראלים הציגו יכולת גבוהה יותר לבצע פעולה לבקשת מבוגר, בעוד לילדים הפלשתינים הייתה יכולת גבוהה יותר להיענות לדרישת מבוגר להימנע מפעולה. החוקרים העלו השערה שייתכן קשר בין יחסי הגומלין המאפיינים בינקות במצב המשפחתי, כפי שתוארו לעיל, לבין ממצאים אלו אצל ילדי גן (13).

==תפקיד מקצבים ביולוגיים בסינכרוניזציה==

המבנים הקצביים הנישנים, שניתן למצוא אצל תינוקות, משקפים מקצבים ביולוגיים של התינוק ומייצגים את ההסתגלות של הזוג למקצבים הפנימיים של השניים. מקצבים אלו מזוהים כבר בשליש השלישי להריון ותלויים בהתפתחות תקינה, מבנית ותפקודית של המוח, בעיקר הבשלה של גרעיני המוח, עלייה בצמיחה מצמדית (Synaptic) והבשלה של מערכות עצביות-כימיות.

יילודים עם דרגת בשלות גבוהה יותר של מקצבים ביולוגיים הראו סינכרוניזציה טובה יותר עם אימהותיהם בגיל 3 חודשים. נמצא שתינוקות שבסינכרוניזציה טובה עם אימהותיהם מגיבים בעוצמה גבוהה יותר לפנים דוממות (Still face). זהו גירוי מלחיץ מאוד לתינוק ותגובה עם עוצמה גבוהה יותר מתבטאת בשינוי במתח הווגאלי ומהווה ציון לתגובה הסתגלותית טובה יותר להפרעה סביבתית. ממצאים אלו, גם אם הם ראשוניים, מצביעים על האפשרות שהתנהגות מתואמת בין שניים קשורה בתיאום בפעולות ביולוגיות בסיסיות עם האחר. זו השערה עיונית אשר קושרת בין הרמה ההתנהגותית של קשר בין-אישי ובין הרמה הביולוגית של הקשר.

עפ"י מחקרים לאחרונה, סינכרוניזציה טובה עם ההורים קשורה גם:
*להתפתחות היכולת להיקשרות (Attachment) בגיל שנה;
*להתפתחות של היכולת לדבר ולשחק עם ביטוי רגשי עוצמתי וברור יותר בגיל שנתיים;
*להתפתחות של היכולת להשתמש בסמלים וליצור רצפים של משחק סימלי בגיל 3 שנים;
*להתפתחות של היכולת לבקרה עצמית, שהיא מרכיב חשוב בהסתגלות חברתית;
*להתפתחותה של היכולת לתיאוריה של התודעה ולאמפתיה, שנבדקו במחקרים רבים אצל תינוקות מגיל 3 חודשים ועד 13 שנים.

==כישלון בסינכרוניזציה ==

הנה כי כן, סינכרוניזציה טובה של ההורים עם התינוק היא חיונית כדי לפתח מרכיבים מכריעים שונים של קשר והסתגלות בהמשך. אולם, קורה שהיא נכשלת.

"קלקול" יכול להיגרם מגורמים הקשורים לתינוק:
*המרכזי ביניהם הוא [[פגות]]
*יכול להיגרם גם במצבים של היריון רב-עוברים
*[[הפרעות בהאכלה]]
*הפרעות נפשיות של גיל הילדות
*[[אוטיזם]] (Autism)
*[[הפרעה בתר-חבלתית]].

"קלקול" יכול להיגרם גם מגורמים הקשורים לאם, שהמרכזי שבהם הוא [[מצב דיכאוני לאחר הלידה]] (14). [[דיכאון]] כזה ניתן למצוא אצל 12%-10% מהאימהות. גם במצבים תת-קליניים של דיכאון נמצאו קשיים בתאום אם-תינוק. מחקרים שבדקו כמותית משתנים תלויי זמן ביחסי גומלין בין אם מדוכאת לתינוקה בהשוואה לאימהות בריאות ולאימהות חרדתיות, מצאו בשני המקרים כי קיימת הפחתה ברורה במרבית המדדים אצל אם הסובלת מדיכאון: רגעי פעילות משותפים, מספר היוזמות להתחיל משחק פנים אל פנים, מצבים של רגש משותף, זמן תגובה לגירויים הבאים מצד התינוק (פי שניים אצל האם המדוכאת), היכולת לתקן מיס-סינכרוניזציה. במדדים אחרים נמצאה עלייה: רגעים משותפים "שליליים" עם רגש של כעס או מחאה, התעלמות מהתינוק והסטת המבט. במחקרים שבהם נבדקו ילדים בגיל גן לאימהות שסבלו מדיכאון לאחר הלידה, מצאו אצלם יותר קשיים בוויסות חברתי, רגשי וקוגניטיבי וכן סימנים ביולוגיים כגון אסימטריה ב-[[EEG]] {{כ}}(Electroencephalogram), רמות גבוהות יותר של [[סרוטונין]] ו[[קורטיזול]], ומתח ווגאלי גבוה יותר באופן קבוע (בניגוד ליכולת לעלייה במתח ווגאלי בעת עקה, אשר נחשבת סמן ליכולת טובה להסתגלות להפרעה סביבתית).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Damasio AR. The feeling of what happens: Body emotion and the making of consciousness. London: Heinemann 1999
# Feldman R. Mother-infant synchrony and the development of moral orientation in childhood and adolescence: Direct and indirect mechanisms of developmental continuity. Paper presented in the biennial meeting of the Society for Research in Child Development, Atlanta, GA, 2005
# LeVine RA. Contexts and culture in psychological research. New Directions for Child Development 2002;96:101-106
# Leckman JF, Feldman R, Swain JE, Eichler V, Thompson N, Mayers LC. Primary parental preoccupation: Circuits, genes, and the crucial role of the environment. Journal of Neural Transmission 2004;11:753-771
# Feldman R, Levine A, Zagoory-Sharon O, et al. Evidence for a neuroendocrinological foundation of human affiliation: Plasma [[t:Oxytocin|Oxytocin]] levels across pregnancy and the postpartum predict maternal-infant bonding. Manuscript submitted for publication
# Tarabulsy GM, Tessier R, Kappas A. Contingency detection and the contingent organization of behavior in interactions: Implications for socioemotional development in infancy. Psychological Bulletin 1996;120:25-41
# Bornstein MH. Sensitive periods in development: Structural characteristics and causal interpretations. Psychological Bulletin 1989;105:179-197
# Tronick EZ, Cohn JF. Infant-mother face-to-face interaction: Age and Gender differences in coordination and the occurrence of miscoordination. Child Development 1989;60:85-92
# Feldman R. Infant-mother and infant-father synchrony: The coregulation of positive arousal. Infant Mental Health Journal 2003;24:1-23
# Stern DN. The motherhood constellation: A unified view of parent-infant psychotherapy. New York: Basic Books 1995
# Feldman R, Weller A, Eidelman AI, et al. Testing a family intervention hypothesis: The contribution of mother-infant skin-to-skin contact (Kangaroo Care) to family interaction and touch. Journal of Family Psychology
2003;17:94-107
# Feldman R, Masalha S, Alony D. Micro-regulatory patterns of family interactions: Cultural pathways to toddlers' self-regulation. Journal of Family Psychology 2006;20:614-623
# Eisenberg N. Emotion-related regulation and its relation to quality of social functioning. In W.W.Hartup &R.A.Weinberg (Eds.), Minnesota Symposium of Child Psychology in retrospect and prospect. Mahwah NJ Erlbaum
2002;133-171
# Feldman R. Maternal versus child risk and the development of parent-infant and family relationships in five high risk populations. Development and Psychopathology 2007;19

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1943&sheetid=128 בדיקת הקשר הראשוני "אם-ילד" והשפעתו על התפתחות האישיות], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמיחי הר-אבן, המחלקה הפסיכיאטרית בי"ח העמק; ד"ר אילנה קרמר, המחלקה הפסיכיאטרית בי"ח העמק, הטכניון}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

אוקסיטוצין

2014-04-19T10:34:55Z

ביאנקה סטרלצין: הפניה לדף אוקסיטוצין - Oxytocin

#הפניה[[אוקסיטוצין - Oxytocin]]

סינכרוניות "אם-ילד" - Mother-infant" synchrony"

2014-04-19T10:34:25Z

ביאנקה סטרלצין: /* משמעותם של יחסי גומלין סינכרוניים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סינכרוניות "אם-ילד"
|שם לועזי=Mother-infant" synchrony"
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמיחי הר-אבן, ד"ר אילנה קרמר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הקשר הראשוני "אם-ילד" משפיע על קשרים בין-אישיים קרובים (Intimate) בהמשך החיים. מושג מפתח הוא המושג '''סינכרוניות''' (Synchronicity), שמתאר יחס בין אירועים מבחינת הזמן. כניסה מוצלחת של תינוקות לעולם החברתי עוברת דרך התנסות חוזרת ביחסי גומלין, הכוללות רצף של מצבים שבהם הם עושים הסתגלות רגישה למבוגר, שמוכוון אליהם ודואג להם. חוויה זו חיונית להתפתחות שימוש בסמלים, יכולת אמפתיה (Empathy), הדהוד רגשי עם האחר וויסות עצמי. היא מניחה את היסוד ליכולתו של התינוק לקירבה במהלך החיים. ישנו קשר בין תבניות סינכרוניזציה מסויימות ובין מצבים של פסיכופתולוגיה התפתחותית, כזו שנחשבת קשורה להתפתחות של [[הפרעה במבנה האישיות]].
==הגדרת סינכרוניות==
במושג "סינכרוניות" משתמשים כדי לתאר טווח רחב של תופעות מסוגים שונים, החל ברמות מיקרוסקופיות, כמו בתיאור תקשורת בין תאים, וכלה ברמות מאקרוסקופיות, כמו בתיאור תהליכים של שינויים במזג אוויר. מבחינה עיונית, המושג חיוני להבנת מושגים מופשטים, כמו מושג ה"ארכיטיפוסים" (Archetypes) של יונג.

מושג הסינכרוניזציה הוא מושג מרכזי בהבנת ההתרחשות המכרעת בין ההורה לתינוק. היא חוויה תלוית זמן, ייחודית לזוג (Dyad) וכוללת ויסות הדדי מתמשך של הקשר והדו-שיח של העצמי עם האחר, כדי לאפשר בפעולות חוזרות של תיקון רגעים משותפים ומתואמים, שהם הבסיס לתהליך תכלול (Integration) מתמשך של ה"רקדן" המתהווה, כדי שיוכל לרקוד "ריקוד משותף" עם האחר הקרוב במהלך חייו.

==צורות יחסי גומלין סינכרוניים==

ביחסי "אם-ילד" (המרכאות כדי לציין כי כינוי זה כולל קשר של הורה/מטפל עם תינוקו, לאו דווקא האם. יצויין במפורש היכן יש תפקיד למגדר) בשנה הראשונה יש שלוש צורות של יחסי גומלין סינכרוניים:
#קשר בו-זמני בטווח זמן קצר;
#קשר עוקב (אחד יוזם, השני מגיב);
#קשר הבנוי על דפוס מאורגן, מתמשך ומתואם בין ההורה לתינוקו.

יחסי הגומלין הסינכרוניים האלו חיוניים כחוויה מעצבת בתהליכי ההבשלה של המוח החברתי, דרך השפעתה על התפתחות של מנגנוני בקרה עצמית, יכולת שימוש בסמלים ויכולת אמפתיה. כל אלו הם, כמובן, בעלי חשיבות מכרעת בהתפתחות האישיות ובהתפתחות היכולת לפתח יחסים בין-אישיים וקירבה.

==משמעותם של יחסי גומלין סינכרוניים==

אצל התינוק המתפתח באופן תקין קיימת היכולת להיכנס ליחסי גומלין תלויי-זמן ומתואמים. יכולת זו מתבססת על מנגנונים פיזיולוגיים, בעיקר על מערכות תנודתיות (Oscillators), כגון המערכות של השעונים הביולוגיים וקוצבי הלב וכן על פעולתם של הורמוני ההיקשרות (Attachment), כגון [[אוקסיטוצין]] (Oxytocin) {{כ}}(1). על בסיס יכולת זו מתרחש בין ההורה לילד "ריקוד" מורכב של יחסים הדדיים קצרים, עצימים (Intensive) רגשית, שהם מובחנים מפעילות שגרתית אחרת של היום-יום.

ביחסי גומלין אלו יש התאמה בזמן של ההתנהגות והרגש (Affect), כך שההורה ותינוקו ביחד הם יחידה התייחסותית אחת. מרכיב מרכזי כאן הוא הזמן המגדיר את יחסי הגומלין: קיימת זרימה הידודית (Interactive) של חזרות נישנות של תקשורת פנים אל פנים, שמשמרות את העוצמה, הצורה והקצבים של המסר המקורי. זו חוויה ייחודית הקשורה בהתפתחותה של היכולת העתידית לקירבה ואמפתיה, אשר מבוססת על היכולת "לקרוא" את כוונותיו של האחר-הקרוב. היסודות היותר חשובים בכל ההתרחשות הזו הם, עפ"י מחקרים אחרונים, מרכיב הזמן שבו מתרחש יחס הגומלין והעמדה של פנים אל פנים. חשיבותם של שני אלו תוארה גם בעבר, באופן עיוני, ע"י חוקרים שונים כמו Bergsons {{כ}}(1967), Hussarl {{כ}}(1977) ו-Levinas {{כ}}(1987).

ההתנהגות והרגש בין ההורה לתינוקו מספקים לתינוק את ההזדמנות להתאים את המקצבים הביולוגיים שלו עם אלו של אחר-קרוב ובכך נולדת "יצירה" משותפת של זמן התייחסותי הדדי, אף יותר מכך: ביולוגיה משותפת. כבר פרויד הציע שהעולם הנפשי נעשה מעוגן בתהליכי בקרה של הגוף באמצעות המקצבים הביולוגיים. כך יקבל הילד המתפתח את תחושת הרציפות, שמשמעותה היכולת לזכור את העבר ולדמיין את העתיד. כך הוא יקבל גם העצמה ליכולת המולדת שלו לזהות סיבתיות וקרבה בין אירועים סביבתיים שונים ובין אופנויות התנהגותיות שלו ובין אלו של האחר-הקרוב.

==מרכיבי יחסי הגומלין לפי גיל==

הוזכרה לעיל חשיבותם של יחסי גומלין הסינכרוניים בשנה הראשונה: הם מתחילים למעשה בשליש השלישי של ההיריון ונמשכים עד להופעה הראשונה של סמלים במשחק הורה-תינוק, לקראת סוף השנה הראשונה. מדובר ביחסי גומלין מותאמים לאותות עדינים ביותר של מעברי רגש אצל התינוק ושל מצבי העוררות שלו. הם יתפתחו כבר בחודשים הראשונים לחיי התינוק, לתצורות מובנות של רצפי קול, מבט והבעות פנים. תצורות חוזרות אלו מהוות גורם מארגן למקצבים הביולוגיים של התינוק ולמצבי הקשב שלו, כך שנוצרת אצל התינוק חוויה "חיה" אשר מדגישה את הרגע הנוכחי. בין ההורה לתינוקו נוצר תהליך ייחודי, שיש לו קביעות ברורה, מוכרת וחיונית באותה הזוגיות, אך עם זאת מאפשר גם את הלא צפוי, מאפשר יצירתיות ומידה של שונות. ההתרחשות המורכבת הזו צריכה להתקיים בחלון זמן מסוים שבו יש לתינוק רגישות מיוחדת להתייחסות חברתית.

===היילוד===

בתחילה, הסינכרוניזציה היא לגופה ונוכחותה הגופנית של האם (או של ההורה המטפל), לקרבתה ותגובותיה. זרועותיה ומגעה של האם הם המקום שבו חוויות חישתיות וחוויות פנימיות יוצרות את התחושה הראשונית של ה"עצמי" של התינוק. הסביבה האימהית המחזיקה, שבה מתהווה ההתנהגות הסינכרונית, בנויה בבסיסה סביב תבניות קצביות של התינוק, כגון בכי, [[הנקה]] ומציצה וסביבם מתפתחת התקשורת הראשונית בין האם לתינוקה. בהדרגה ה"מגע" מפנה יותר מקום ל"מבט" כמרכיב מרכזי ביחסי הגומלין. הסינכרוניזציה של המבט תשמש כלי מרכזי ביחסי גומלין חברתיים לאורך החיים. זהו מעבר מאופני התפתחות המשותפים לכל היונקים, לכאלו שהם ייחודיים לאדם - סינכרוניזציה של הבעות פנים (2).

ההתנהגות האימהית לאחר הלידה היא, בכל התרבויות, החוויה הראשונה של היילוד בסביבה חברתית ובכל התרבויות היא מורכבת מקול, הבעות פנים, הבעת רגש, מיקום וקרבה, מתח הגוף ותנועתו, מגע וריח (3). באופן בסיסי, שאינו תלוי תרבות, יש רגישות עצבית-התנהגותית של התינוק כך שמערכות אוטונומיות (Autonomic), עצביות ואנדוקריניות עוברות סינכרוניזציה עם התבניות-תלויות-בזמן של האחר עם הזמן וכך מובילות לקשר ייחודי. גם מבחינת האם יש להתנהגותה לאחר הלידה מרכיב "מתוכנת", גנטי, ומרכיב הנתון להשפעות סביבתיות, חברתיות ותרבותיות (4). האוסף האנושי כולל, מבחינת האם, נטייה להביט בפני התינוק, מלמול בקולות גבוהים ומגע מלא רגש. האחרון, תפקידו כנראה דומה לתפקיד של הליקוק אצל בעלי חיים והוא קשור לעיצוב תגובת הילד לעקה ולהעברה בין-דורית של [[חרדה]]. היכולת האימהית המתוארת נתמכת ע"י מערכות הורמונליות כבר בהיריון. מחקר שבדק רמות אוקסיטוצין בנקודות זמן שונות במהלך ההיריון ולאחר הלידה הראה שרמת האוקסיטוצין מנבאת את התדירות והעוצמה של דפוסי ההתנהגות הייחודיים אם-תינוק (5). כן הראה שכמות ועושר ההתנהגות האימהית לאחר הלידה מנבאת את מידת ההבשלה העצבית-התנהגותית והקוגניטיבית ואת תחושת הביטחון של התינוק.

מחקרים אחרונים מוסיפים כי הגורם הקובע הוא הסינכרוניזציה בין האם לתינוק ובין האב לתינוק, כפי שהיא נוצרת ביניהם בחודשים הראשונים לחייו. מידת הסינכרוניזציה נמצאה קשורה לבניית הרגישות של התינוק להתייחסות-תלויה-בזמן לאחר (6). נמצא גם שהתהליכים האלו צריכים להתרחש בזמן מכריע מסויים בהתפתחות (7). דגם דומה בטבע נמצא בציפורי השיר, אשר בזמן מוגבל ומסוים בהתפתחותן נוצרת הזדמנות ביולוגית ליחסי גומלין מורכבים בין מערכות עצביות-כימיות, גנטיות ואפיגנטיות (Epigenetic) ובין יכולת למידה תוך חיקוי. אם מתקיים ללא הפרעה, הציפור תלמד בתקופה זו את המאפיינים הגווניים (Tonal), הקצביים והמבניים של השיר האופייני למין שלה.

===בן החודשיים===

תצפיות בתינוקות ובהוריהם הראו כי מגיל חודשיים ועד שלושה חודשים יחסי הגומלין מתארגנים למבנה קצבי, קבוע ואופייני לזוגיות מסוימת. נוכל אז לראות מעגלים קבועים חוזרים על עצמם של התנהגות קצבית בשילוב מובנה ומסויים של מבט, מגע, מגע-רגש, פעילות ידיים, תגובות גוף וסימני עוררות. השילובים המסויימים הופכים כבר כמעט לאוטומטיים (Automatic), למשל: האם מביטה בהבעה מסוימת על פניה אל התינוק ומופיע אצלה חיוך ובהבדל זמן צפוי יופיע חיוך גם אצל התינוק ואחריו ביטוי קולי, שיעורר תגובה קולית אצל האם וכתגובה, תנועות רגליים אצל התינוק. תבניות מסוימות כגון אלה, ואף מורכבות מאלה, יפעלו אז כתבניות בין-אישיות שמופיעות בתדירות גבוהה ומעצבות בהופעתן הקבועה והחוזרת מסלולים עצביים.

===בן ה-3-9 חודשים===

כבר הוזכר לעיל כי אצל האדם השיתוף של המבט בין ההורה לילד הופך לאופנות המרכזית ההידודית המתואמת. לאחרונה פורסם מחקר שהראה כי בגיל 4 חודשים רק גירוי המערב מבט ישיר בפני התינוק, בהשוואה למבט המכוון לנקודה אחרת, מפעיל מעגלים המכונים "מעגלי המוח החברתי", שכוללים מבנים צדעיים (Temporal) וקליפתיים (Cortical) מסוימים. באותו הגיל ניתן לראות גם כי המגע מלא הרגש בין הורה לתינוק (שכונה Love touch), וההיגהוג (Vocalization) שמתחיל אז לראשונה, קשורות בסינכרוניזציה של מבט. צריך לזכור שבגיל זה (4 חודשים) הילד עדיין איננו יכול לחקור את העולם בידיו, כך שההשתתפות שלו בעולם היא דרך "קח ותן" חברתי, עם ההורה המטפל. על האמור לעיל יש גיוונים תלויי- תרבות, שמתאימים כנראה לתפיסת העולם הפילוסופית-חברתית המאפיינת קבוצה מסוימת ביחס למערכת היחסים בין היחיד לחברה, למשל: הורים בחברה המערבית נוטים יותר להשתמש בקול, במבט ומציגים לתינוק חפצים תוך כדי כך, במשחק שרובו פנים אל פנים, במקביל לתפיסה פילוסופית-חברתית הרואה ביחיד ישות עצמאית בעולם חברתי; לעומת זאת הורים בתרבות האפריקאית נוטים יותר לספק מגע גופני צמוד, לאו דווקא פנים אל פנים, במקביל לתפיסה הרואה את היחיד כמרכיב בתוך מארג חברתי.

מגיל 3 חודשים ועד גיל 9 חודשים חלים שינויים הדרגתיים באופני הקשר הזוגי: תצורות מסוימות מתחזקות ומתגבשות, בעוד אחרות נעלמות. רצפים שבהם פעילות "חיובית" של האם המכוונת לתינוק, מקדימה את הפעילות וההבעה החיובית של התינוק, נמצאים בגיל 6-3 חודשים ונעלמים עד גיל 9 חודשים, מפנים מקום ליוזמה ועצמאות של התינוק בפעילות של התקשרות חיובית. כמו כן, בגיל 9 חודשים נמצא יותר סינכרוניזציה של מגע (תיאום מבט ומגע רגשי), אך הזמן הכללי של מבט משותף יורד לטובת צורות אחרות של משחק.

מחקרים אחרונים מנסים לאפיין כמותית את ההתפתחות של ה"ריקוד" המשותף במבט ובמגע של ההורה עם התינוק. לצורך כך בודדו את המצבים השונים של האם והתינוק על רצף זמן ומדדו את דרגת ההתאמה בין מצבים שונים של ההורה והתינוק: מצב של מבט מכוון, הימנעות ממבט, השמעת קול, הקשבה לקול וכד'. כמו כן, בדקו מי מוביל את יחסי הגומלין, ההורה, התינוק או הדדית ואת טווח הזמן שבין התחלה של קשר ותגובת האחר. ממחקרים אלה עולה שבין גיל 3 ל-9 חודשים יחסי הגומלין הופכים יותר ויותר מתואמים ומתקצר זמן התגובה. עם זאת, רוב הזמן ההורה והתינוק הם בלתי מתואמים, עד שמתרחש תיקון ומופיעה התאמה. החוקרים מדגישים את התפקיד החשוב של התיקון של אי ההתאמה, ז"א שהדרך שבה השניים (הזוג) מתקנים רגעים של אי התאמה הוא מרכיב מרכזי בבנייה ובשמירה של קשר קרוב וחוויית התאמה (8). מרכיב חשוב נוסף הוא התובנה ההולכת וצומחת אצל התינוק לגבי מצבים של אי התאמה: הוא לומד שהקשר לא תמיד מתאים לצרכיו. רעיון זה מופיע כמוטיב (Motif) מרכזי אצל תאורטיקנים התפתחותיים שונים, כגון Kohut.

==הבדלים ביחסי גומלין עם התינוק בין אם לאב==

שאלה נוספת שנבדקה במחקרים בשנים האחרונות היא מהו הדמיון והשוני בין יחסי הגומלין אם-תינוק לאלו של האב עם התינוק. נערך מחקר ב-100 הורים לילד ראשון בן 5 חודשים, שהראה כי בניתוח יחסי הגומלין הורה-ילד בטווחי זמן של שנייה אחת קיימים הבדלים ברורים בין יחסי הגומלין עם האם לזו שעם האב: עם האם התינוק נע בין מצבים עם עוררות נמוכה-בינונית רוב הזמן ויחסי הגומלין מבוססים בעיקר על קשר מבט והשמעה הדדית של קולות מלווים במגע רגשי, רק לעתים רחוקות יש נקודת שיא של ריגוש חיובי. עם האב, בפרק זמן דומה, היו מספר התפרצויות של התרגשות חיובית ויחסי הגומלין היו בעיקרם גופניים (הנפת התינוק וכד') או משחק באמצעות חפצים ופחות החלפת מבטים ומלמולים. למרות הבדלים אלו, לא נמצאו הבדלים כמותיים במשתנים תלויי זמן, דבר שיכול ללמד שהמשחק עם האב הוא מתואם באותה המידה כמו המשחק עם האם. בגדר הפתעה היה הממצא שהזוגות אב-בן ואם-בת הראו דרגת סינכרוניזציה גבוהה יותר מאשר הקשרים אב עם בתו ואם עם בנה, דבר שיכול להצביע על קיומם של בסיס ביולוגי ובסיס חברתי לקביעת המקצב של המשחק (9).

ביחסי גומלין שונים עם האם ועם האב התינוק למד שלקירבה יש מספר צורות: לעתים היא מכוונת לקרבה שבמבט, במגע ובהבעות פנים ולעתים היא מכוונת לגילוי משותף של העולם החיצוני. בדומה לכך הציע Stern ב-1995 (01) את המודל העיוני, שלפיו יחסים מוקדמים יוצרים דפוסים קבועים שמהווים בסיס ליחסים הקרובים בחיים הבוגרים.

==יחסי גומלין קבוצתיים==

אם הזוג היא "מגרש המשחקים" של הקירבה הבוגרת, הרי שיחסי הגומלין המשפחתיים מספקים לתינוק את ההזדמנות הראשונה להשתתף בחוויה קבוצתית. אז התינוק חווה דפוסים שונים של יחסים במקביל וכן מתנסה במשימה מורכבת מאוד, הוא צופה ביחסי הגומלין בין ההורים. הועלתה השערה שיחסי גומלין משולשים אלו יהיו קשורים בהיווצרות דפוסים של קרבה גופנית, דרגות חופש, תקשורת דרך מבט ודרגות של עוצמת ביטוי של רגשות. כשנבדקו השערות אלו מחקרית בשנים האחרונות נמצא כי כבר בגיל 3 חודשים התינוק יכול להתאים את התנהגותו לשני שותפים שונים וכן יכול כבר להגיב לאותות עדינים שבין ההורים לבין עצמם.

מחקר אחד בנושא זה הראה כי במצב המשולש התינוקות מבלים מעט יותר זמן עם האימהות, תוארו מספר דפוסי התנהגות של ההורה הצופה : לא מעורב (Disengaged) {{כ}},תומך (Supportive), {{כ}}פולשני (Intrusive) וכן הראה שהחלפת מבט בין ההורים הקדימה את העברת הילד להורה האחר וכי התינוקות זיהו והגיבו לאות העדין הזה. קשב מסוג כזה מקדים את התפתחותו של "קשב משותף" כלפי עצם, שמופיע סביב גיל 9 חודשים, והוא את הבסיס לפיתוח תאוריה של תודעה (Theory of mind) אצל התינוק (11). נבדקה גם השפעה של הבדלים תרבותיים על משתנים ביחסי הגומלין המשולשים. הושוו משפחות ישראליות ופלשתיניות ביחסי גומלין עם ילד ראשון. נמצאו ממצאים דומים לידוע בספרות לגבי הבדלים בין-תרבותיים: ההורים הערבים החזיקו את התינוק צמוד לגופם 83% מהזמן, אך לא פנים אל פנים, גם ההורים נשארו רוב הזמן קרובים זה לזו, הרגש היה ברובו ניטראלי (Neutral) ונצפה מעט מבט משותף. ההורים הישראלים החזיקו את התינוק 74% מהזמן, רוב הזמן פנים אל פנים וההתנהגות כללה רצפים חוזרים של מבט-רגש-מגע רגשי.

הוצע שמאפיינים תרבותיים של הקשר המוקדם עשויים להשפיע על מאפיינים התפתחותיים מאוחרים יותר (12). השערה זו נבדקה במחקר בקרב ילדי גן, בגיל 3 שנים, ישראלים ופלשתינים. נבדק המשתנה של ויסות עצמי אצל הילדים ע"י בדיקת יכולתו של הילד לציית לחוקי הגן, לרסן את רגשותיו, לדחות סיפוק ולשאת תסכול, להתמיד בפעילות ולהסתגל לשינוי. במשתנה זה לא היה הבדל בין ישראלים לפלשתינים, אולם היו הבדלים התנהגותיים אחרים: ילדים ישראלים הציגו יכולת גבוהה יותר לבצע פעולה לבקשת מבוגר, בעוד לילדים הפלשתינים הייתה יכולת גבוהה יותר להיענות לדרישת מבוגר להימנע מפעולה. החוקרים העלו השערה שייתכן קשר בין יחסי הגומלין המאפיינים בינקות במצב המשפחתי, כפי שתוארו לעיל, לבין ממצאים אלו אצל ילדי גן (13).

==תפקיד מקצבים ביולוגיים בסינכרוניזציה==

המבנים הקצביים הנישנים, שניתן למצוא אצל תינוקות, משקפים מקצבים ביולוגיים של התינוק ומייצגים את ההסתגלות של הזוג למקצבים הפנימיים של השניים. מקצבים אלו מזוהים כבר בשליש השלישי להריון ותלויים בהתפתחות תקינה, מבנית ותפקודית של המוח, בעיקר הבשלה של גרעיני המוח, עלייה בצמיחה מצמדית (Synaptic) והבשלה של מערכות עצביות-כימיות.

יילודים עם דרגת בשלות גבוהה יותר של מקצבים ביולוגיים הראו סינכרוניזציה טובה יותר עם אימהותיהם בגיל 3 חודשים. נמצא שתינוקות שבסינכרוניזציה טובה עם אימהותיהם מגיבים בעוצמה גבוהה יותר לפנים דוממות (Still face). זהו גירוי מלחיץ מאוד לתינוק ותגובה עם עוצמה גבוהה יותר מתבטאת בשינוי במתח הווגאלי ומהווה ציון לתגובה הסתגלותית טובה יותר להפרעה סביבתית. ממצאים אלו, גם אם הם ראשוניים, מצביעים על האפשרות שהתנהגות מתואמת בין שניים קשורה בתיאום בפעולות ביולוגיות בסיסיות עם האחר. זו השערה עיונית אשר קושרת בין הרמה ההתנהגותית של קשר בין-אישי ובין הרמה הביולוגית של הקשר.

עפ"י מחקרים לאחרונה, סינכרוניזציה טובה עם ההורים קשורה גם:
*להתפתחות היכולת להיקשרות (Attachment) בגיל שנה;
*להתפתחות של היכולת לדבר ולשחק עם ביטוי רגשי עוצמתי וברור יותר בגיל שנתיים;
*להתפתחות של היכולת להשתמש בסמלים וליצור רצפים של משחק סימלי בגיל 3 שנים;
*להתפתחות של היכולת לבקרה עצמית, שהיא מרכיב חשוב בהסתגלות חברתית;
*להתפתחותה של היכולת לתיאוריה של התודעה ולאמפתיה, שנבדקו במחקרים רבים אצל תינוקות מגיל 3 חודשים ועד 13 שנים.

==כישלון בסינכרוניזציה ==

הנה כי כן, סינכרוניזציה טובה של ההורים עם התינוק היא חיונית כדי לפתח מרכיבים מכריעים שונים של קשר והסתגלות בהמשך. אולם, קורה שהיא נכשלת.

"קלקול" יכול להיגרם מגורמים הקשורים לתינוק:
*המרכזי ביניהם הוא [[פגות]]
*יכול להיגרם גם במצבים של היריון רב-עוברים
*[[הפרעות בהאכלה]]
*הפרעות נפשיות של גיל הילדות
*[[אוטיזם]] (Autism)
*[[הפרעה בתר-חבלתית]].

"קלקול" יכול להיגרם גם מגורמים הקשורים לאם, שהמרכזי שבהם הוא [[מצב דיכאוני לאחר הלידה]] (14). [[דיכאון]] כזה ניתן למצוא אצל 12%-10% מהאימהות. גם במצבים תת-קליניים של דיכאון נמצאו קשיים בתאום אם-תינוק. מחקרים שבדקו כמותית משתנים תלויי זמן ביחסי גומלין בין אם מדוכאת לתינוקה בהשוואה לאימהות בריאות ולאימהות חרדתיות, מצאו בשני המקרים כי קיימת הפחתה ברורה במרבית המדדים אצל אם הסובלת מדיכאון: רגעי פעילות משותפים, מספר היוזמות להתחיל משחק פנים אל פנים, מצבים של רגש משותף, זמן תגובה לגירויים הבאים מצד התינוק (פי שניים אצל האם המדוכאת), היכולת לתקן מיס-סינכרוניזציה. במדדים אחרים נמצאה עלייה: רגעים משותפים "שליליים" עם רגש של כעס או מחאה, התעלמות מהתינוק והסטת המבט. במחקרים שבהם נבדקו ילדים בגיל גן לאימהות שסבלו מדיכאון לאחר הלידה, מצאו אצלם יותר קשיים בוויסות חברתי, רגשי וקוגניטיבי וכן סימנים ביולוגיים כגון אסימטריה ב-[[EEG]] {{כ}}(Electroencephalogram), רמות גבוהות יותר של סרוטונין ו[[קורטיזול]], ומתח ווגאלי גבוה יותר באופן קבוע (בניגוד ליכולת לעלייה במתח ווגאלי בעת עקה, אשר נחשבת סמן ליכולת טובה להסתגלות להפרעה סביבתית).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Damasio AR. The feeling of what happens: Body emotion and the making of consciousness. London: Heinemann 1999
# Feldman R. Mother-infant synchrony and the development of moral orientation in childhood and adolescence: Direct and indirect mechanisms of developmental continuity. Paper presented in the biennial meeting of the Society for Research in Child Development, Atlanta, GA, 2005
# LeVine RA. Contexts and culture in psychological research. New Directions for Child Development 2002;96:101-106
# Leckman JF, Feldman R, Swain JE, Eichler V, Thompson N, Mayers LC. Primary parental preoccupation: Circuits, genes, and the crucial role of the environment. Journal of Neural Transmission 2004;11:753-771
# Feldman R, Levine A, Zagoory-Sharon O, et al. Evidence for a neuroendocrinological foundation of human affiliation: Plasma [[t:Oxytocin|Oxytocin]] levels across pregnancy and the postpartum predict maternal-infant bonding. Manuscript submitted for publication
# Tarabulsy GM, Tessier R, Kappas A. Contingency detection and the contingent organization of behavior in interactions: Implications for socioemotional development in infancy. Psychological Bulletin 1996;120:25-41
# Bornstein MH. Sensitive periods in development: Structural characteristics and causal interpretations. Psychological Bulletin 1989;105:179-197
# Tronick EZ, Cohn JF. Infant-mother face-to-face interaction: Age and Gender differences in coordination and the occurrence of miscoordination. Child Development 1989;60:85-92
# Feldman R. Infant-mother and infant-father synchrony: The coregulation of positive arousal. Infant Mental Health Journal 2003;24:1-23
# Stern DN. The motherhood constellation: A unified view of parent-infant psychotherapy. New York: Basic Books 1995
# Feldman R, Weller A, Eidelman AI, et al. Testing a family intervention hypothesis: The contribution of mother-infant skin-to-skin contact (Kangaroo Care) to family interaction and touch. Journal of Family Psychology
2003;17:94-107
# Feldman R, Masalha S, Alony D. Micro-regulatory patterns of family interactions: Cultural pathways to toddlers' self-regulation. Journal of Family Psychology 2006;20:614-623
# Eisenberg N. Emotion-related regulation and its relation to quality of social functioning. In W.W.Hartup &R.A.Weinberg (Eds.), Minnesota Symposium of Child Psychology in retrospect and prospect. Mahwah NJ Erlbaum
2002;133-171
# Feldman R. Maternal versus child risk and the development of parent-infant and family relationships in five high risk populations. Development and Psychopathology 2007;19

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1943&sheetid=128 בדיקת הקשר הראשוני "אם-ילד" והשפעתו על התפתחות האישיות], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמיחי הר-אבן, המחלקה הפסיכיאטרית בי"ח העמק; ד"ר אילנה קרמר, המחלקה הפסיכיאטרית בי"ח העמק, הטכניון}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סינכרוניות "אם-ילד" - Mother-infant" synchrony"

2014-04-19T10:32:42Z

ביאנקה סטרלצין: /* צורות יחסי גומלין סינכרוניים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סינכרוניות "אם-ילד"
|שם לועזי=Mother-infant" synchrony"
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמיחי הר-אבן, ד"ר אילנה קרמר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הקשר הראשוני "אם-ילד" משפיע על קשרים בין-אישיים קרובים (Intimate) בהמשך החיים. מושג מפתח הוא המושג '''סינכרוניות''' (Synchronicity), שמתאר יחס בין אירועים מבחינת הזמן. כניסה מוצלחת של תינוקות לעולם החברתי עוברת דרך התנסות חוזרת ביחסי גומלין, הכוללות רצף של מצבים שבהם הם עושים הסתגלות רגישה למבוגר, שמוכוון אליהם ודואג להם. חוויה זו חיונית להתפתחות שימוש בסמלים, יכולת אמפתיה (Empathy), הדהוד רגשי עם האחר וויסות עצמי. היא מניחה את היסוד ליכולתו של התינוק לקירבה במהלך החיים. ישנו קשר בין תבניות סינכרוניזציה מסויימות ובין מצבים של פסיכופתולוגיה התפתחותית, כזו שנחשבת קשורה להתפתחות של [[הפרעה במבנה האישיות]].
==הגדרת סינכרוניות==
במושג "סינכרוניות" משתמשים כדי לתאר טווח רחב של תופעות מסוגים שונים, החל ברמות מיקרוסקופיות, כמו בתיאור תקשורת בין תאים, וכלה ברמות מאקרוסקופיות, כמו בתיאור תהליכים של שינויים במזג אוויר. מבחינה עיונית, המושג חיוני להבנת מושגים מופשטים, כמו מושג ה"ארכיטיפוסים" (Archetypes) של יונג.

מושג הסינכרוניזציה הוא מושג מרכזי בהבנת ההתרחשות המכרעת בין ההורה לתינוק. היא חוויה תלוית זמן, ייחודית לזוג (Dyad) וכוללת ויסות הדדי מתמשך של הקשר והדו-שיח של העצמי עם האחר, כדי לאפשר בפעולות חוזרות של תיקון רגעים משותפים ומתואמים, שהם הבסיס לתהליך תכלול (Integration) מתמשך של ה"רקדן" המתהווה, כדי שיוכל לרקוד "ריקוד משותף" עם האחר הקרוב במהלך חייו.

==צורות יחסי גומלין סינכרוניים==

ביחסי "אם-ילד" (המרכאות כדי לציין כי כינוי זה כולל קשר של הורה/מטפל עם תינוקו, לאו דווקא האם. יצויין במפורש היכן יש תפקיד למגדר) בשנה הראשונה יש שלוש צורות של יחסי גומלין סינכרוניים:
#קשר בו-זמני בטווח זמן קצר;
#קשר עוקב (אחד יוזם, השני מגיב);
#קשר הבנוי על דפוס מאורגן, מתמשך ומתואם בין ההורה לתינוקו.

יחסי הגומלין הסינכרוניים האלו חיוניים כחוויה מעצבת בתהליכי ההבשלה של המוח החברתי, דרך השפעתה על התפתחות של מנגנוני בקרה עצמית, יכולת שימוש בסמלים ויכולת אמפתיה. כל אלו הם, כמובן, בעלי חשיבות מכרעת בהתפתחות האישיות ובהתפתחות היכולת לפתח יחסים בין-אישיים וקירבה.

==משמעותם של יחסי גומלין סינכרוניים==

אצל התינוק המתפתח באופן תקין קיימת היכולת להיכנס ליחסי גומלין תלויי-זמן ומתואמים. יכולת זו מתבססת על מנגנונים פיזיולוגיים, בעיקר על מערכות תנודתיות (Oscillators), כגון המערכות של השעונים הביולוגיים וקוצבי הלב וכן על פעולתם של הורמוני ההיקשרות (Attachment), כגון אוקסיטוצין (Oxytocin) {{כ}}(1). על בסיס יכולת זו מתרחש בין ההורה לילד "ריקוד" מורכב של יחסים הדדיים קצרים, עצימים (Intensive) רגשית, שהם מובחנים מפעילות שגרתית אחרת של היום-יום.

ביחסי גומלין אלו יש התאמה בזמן של ההתנהגות והרגש (Affect), כך שההורה ותינוקו ביחד הם יחידה התייחסותית אחת. מרכיב מרכזי כאן הוא הזמן המגדיר את יחסי הגומלין: קיימת זרימה הידודית (Interactive) של חזרות נישנות של תקשורת פנים אל פנים, שמשמרות את העוצמה, הצורה והקצבים של המסר המקורי. זו חוויה ייחודית הקשורה בהתפתחותה של היכולת העתידית לקירבה ואמפתיה, אשר מבוססת על היכולת "לקרוא" את כוונותיו של האחר-הקרוב. היסודות היותר חשובים בכל ההתרחשות הזו הם, עפ"י מחקרים אחרונים, מרכיב הזמן שבו מתרחש יחס הגומלין והעמדה של פנים אל פנים. חשיבותם של שני אלו תוארה גם בעבר, באופן עיוני, ע"י חוקרים שונים כמו Bergsons {{כ}}(1967), Hussarl {{כ}}(1977) ו-Levinas {{כ}}(1987).

ההתנהגות והרגש בין ההורה לתינוקו מספקים לתינוק את ההזדמנות להתאים את המקצבים הביולוגיים שלו עם אלו של אחר-קרוב ובכך נולדת "יצירה" משותפת של זמן התייחסותי הדדי, אף יותר מכך: ביולוגיה משותפת. כבר פרויד הציע שהעולם הנפשי נעשה מעוגן בתהליכי בקרה של הגוף באמצעות המקצבים הביולוגיים. כך יקבל הילד המתפתח את תחושת הרציפות, שמשמעותה היכולת לזכור את העבר ולדמיין את העתיד. כך הוא יקבל גם העצמה ליכולת המולדת שלו לזהות סיבתיות וקרבה בין אירועים סביבתיים שונים ובין אופנויות התנהגותיות שלו ובין אלו של האחר-הקרוב.

==מרכיבי יחסי הגומלין לפי גיל==

הוזכרה לעיל חשיבותם של יחסי גומלין הסינכרוניים בשנה הראשונה: הם מתחילים למעשה בשליש השלישי של ההיריון ונמשכים עד להופעה הראשונה של סמלים במשחק הורה-תינוק, לקראת סוף השנה הראשונה. מדובר ביחסי גומלין מותאמים לאותות עדינים ביותר של מעברי רגש אצל התינוק ושל מצבי העוררות שלו. הם יתפתחו כבר בחודשים הראשונים לחיי התינוק, לתצורות מובנות של רצפי קול, מבט והבעות פנים. תצורות חוזרות אלו מהוות גורם מארגן למקצבים הביולוגיים של התינוק ולמצבי הקשב שלו, כך שנוצרת אצל התינוק חוויה "חיה" אשר מדגישה את הרגע הנוכחי. בין ההורה לתינוקו נוצר תהליך ייחודי, שיש לו קביעות ברורה, מוכרת וחיונית באותה הזוגיות, אך עם זאת מאפשר גם את הלא צפוי, מאפשר יצירתיות ומידה של שונות. ההתרחשות המורכבת הזו צריכה להתקיים בחלון זמן מסוים שבו יש לתינוק רגישות מיוחדת להתייחסות חברתית.

===היילוד===

בתחילה, הסינכרוניזציה היא לגופה ונוכחותה הגופנית של האם (או של ההורה המטפל), לקרבתה ותגובותיה. זרועותיה ומגעה של האם הם המקום שבו חוויות חישתיות וחוויות פנימיות יוצרות את התחושה הראשונית של ה"עצמי" של התינוק. הסביבה האימהית המחזיקה, שבה מתהווה ההתנהגות הסינכרונית, בנויה בבסיסה סביב תבניות קצביות של התינוק, כגון בכי, [[הנקה]] ומציצה וסביבם מתפתחת התקשורת הראשונית בין האם לתינוקה. בהדרגה ה"מגע" מפנה יותר מקום ל"מבט" כמרכיב מרכזי ביחסי הגומלין. הסינכרוניזציה של המבט תשמש כלי מרכזי ביחסי גומלין חברתיים לאורך החיים. זהו מעבר מאופני התפתחות המשותפים לכל היונקים, לכאלו שהם ייחודיים לאדם - סינכרוניזציה של הבעות פנים (2).

ההתנהגות האימהית לאחר הלידה היא, בכל התרבויות, החוויה הראשונה של היילוד בסביבה חברתית ובכל התרבויות היא מורכבת מקול, הבעות פנים, הבעת רגש, מיקום וקרבה, מתח הגוף ותנועתו, מגע וריח (3). באופן בסיסי, שאינו תלוי תרבות, יש רגישות עצבית-התנהגותית של התינוק כך שמערכות אוטונומיות (Autonomic), עצביות ואנדוקריניות עוברות סינכרוניזציה עם התבניות-תלויות-בזמן של האחר עם הזמן וכך מובילות לקשר ייחודי. גם מבחינת האם יש להתנהגותה לאחר הלידה מרכיב "מתוכנת", גנטי, ומרכיב הנתון להשפעות סביבתיות, חברתיות ותרבותיות (4). האוסף האנושי כולל, מבחינת האם, נטייה להביט בפני התינוק, מלמול בקולות גבוהים ומגע מלא רגש. האחרון, תפקידו כנראה דומה לתפקיד של הליקוק אצל בעלי חיים והוא קשור לעיצוב תגובת הילד לעקה ולהעברה בין-דורית של [[חרדה]]. היכולת האימהית המתוארת נתמכת ע"י מערכות הורמונליות כבר בהיריון. מחקר שבדק רמות אוקסיטוצין בנקודות זמן שונות במהלך ההיריון ולאחר הלידה הראה שרמת האוקסיטוצין מנבאת את התדירות והעוצמה של דפוסי ההתנהגות הייחודיים אם-תינוק (5). כן הראה שכמות ועושר ההתנהגות האימהית לאחר הלידה מנבאת את מידת ההבשלה העצבית-התנהגותית והקוגניטיבית ואת תחושת הביטחון של התינוק.

מחקרים אחרונים מוסיפים כי הגורם הקובע הוא הסינכרוניזציה בין האם לתינוק ובין האב לתינוק, כפי שהיא נוצרת ביניהם בחודשים הראשונים לחייו. מידת הסינכרוניזציה נמצאה קשורה לבניית הרגישות של התינוק להתייחסות-תלויה-בזמן לאחר (6). נמצא גם שהתהליכים האלו צריכים להתרחש בזמן מכריע מסויים בהתפתחות (7). דגם דומה בטבע נמצא בציפורי השיר, אשר בזמן מוגבל ומסוים בהתפתחותן נוצרת הזדמנות ביולוגית ליחסי גומלין מורכבים בין מערכות עצביות-כימיות, גנטיות ואפיגנטיות (Epigenetic) ובין יכולת למידה תוך חיקוי. אם מתקיים ללא הפרעה, הציפור תלמד בתקופה זו את המאפיינים הגווניים (Tonal), הקצביים והמבניים של השיר האופייני למין שלה.

===בן החודשיים===

תצפיות בתינוקות ובהוריהם הראו כי מגיל חודשיים ועד שלושה חודשים יחסי הגומלין מתארגנים למבנה קצבי, קבוע ואופייני לזוגיות מסוימת. נוכל אז לראות מעגלים קבועים חוזרים על עצמם של התנהגות קצבית בשילוב מובנה ומסויים של מבט, מגע, מגע-רגש, פעילות ידיים, תגובות גוף וסימני עוררות. השילובים המסויימים הופכים כבר כמעט לאוטומטיים (Automatic), למשל: האם מביטה בהבעה מסוימת על פניה אל התינוק ומופיע אצלה חיוך ובהבדל זמן צפוי יופיע חיוך גם אצל התינוק ואחריו ביטוי קולי, שיעורר תגובה קולית אצל האם וכתגובה, תנועות רגליים אצל התינוק. תבניות מסוימות כגון אלה, ואף מורכבות מאלה, יפעלו אז כתבניות בין-אישיות שמופיעות בתדירות גבוהה ומעצבות בהופעתן הקבועה והחוזרת מסלולים עצביים.

===בן ה-3-9 חודשים===

כבר הוזכר לעיל כי אצל האדם השיתוף של המבט בין ההורה לילד הופך לאופנות המרכזית ההידודית המתואמת. לאחרונה פורסם מחקר שהראה כי בגיל 4 חודשים רק גירוי המערב מבט ישיר בפני התינוק, בהשוואה למבט המכוון לנקודה אחרת, מפעיל מעגלים המכונים "מעגלי המוח החברתי", שכוללים מבנים צדעיים (Temporal) וקליפתיים (Cortical) מסוימים. באותו הגיל ניתן לראות גם כי המגע מלא הרגש בין הורה לתינוק (שכונה Love touch), וההיגהוג (Vocalization) שמתחיל אז לראשונה, קשורות בסינכרוניזציה של מבט. צריך לזכור שבגיל זה (4 חודשים) הילד עדיין איננו יכול לחקור את העולם בידיו, כך שההשתתפות שלו בעולם היא דרך "קח ותן" חברתי, עם ההורה המטפל. על האמור לעיל יש גיוונים תלויי- תרבות, שמתאימים כנראה לתפיסת העולם הפילוסופית-חברתית המאפיינת קבוצה מסוימת ביחס למערכת היחסים בין היחיד לחברה, למשל: הורים בחברה המערבית נוטים יותר להשתמש בקול, במבט ומציגים לתינוק חפצים תוך כדי כך, במשחק שרובו פנים אל פנים, במקביל לתפיסה פילוסופית-חברתית הרואה ביחיד ישות עצמאית בעולם חברתי; לעומת זאת הורים בתרבות האפריקאית נוטים יותר לספק מגע גופני צמוד, לאו דווקא פנים אל פנים, במקביל לתפיסה הרואה את היחיד כמרכיב בתוך מארג חברתי.

מגיל 3 חודשים ועד גיל 9 חודשים חלים שינויים הדרגתיים באופני הקשר הזוגי: תצורות מסוימות מתחזקות ומתגבשות, בעוד אחרות נעלמות. רצפים שבהם פעילות "חיובית" של האם המכוונת לתינוק, מקדימה את הפעילות וההבעה החיובית של התינוק, נמצאים בגיל 6-3 חודשים ונעלמים עד גיל 9 חודשים, מפנים מקום ליוזמה ועצמאות של התינוק בפעילות של התקשרות חיובית. כמו כן, בגיל 9 חודשים נמצא יותר סינכרוניזציה של מגע (תיאום מבט ומגע רגשי), אך הזמן הכללי של מבט משותף יורד לטובת צורות אחרות של משחק.

מחקרים אחרונים מנסים לאפיין כמותית את ההתפתחות של ה"ריקוד" המשותף במבט ובמגע של ההורה עם התינוק. לצורך כך בודדו את המצבים השונים של האם והתינוק על רצף זמן ומדדו את דרגת ההתאמה בין מצבים שונים של ההורה והתינוק: מצב של מבט מכוון, הימנעות ממבט, השמעת קול, הקשבה לקול וכד'. כמו כן, בדקו מי מוביל את יחסי הגומלין, ההורה, התינוק או הדדית ואת טווח הזמן שבין התחלה של קשר ותגובת האחר. ממחקרים אלה עולה שבין גיל 3 ל-9 חודשים יחסי הגומלין הופכים יותר ויותר מתואמים ומתקצר זמן התגובה. עם זאת, רוב הזמן ההורה והתינוק הם בלתי מתואמים, עד שמתרחש תיקון ומופיעה התאמה. החוקרים מדגישים את התפקיד החשוב של התיקון של אי ההתאמה, ז"א שהדרך שבה השניים (הזוג) מתקנים רגעים של אי התאמה הוא מרכיב מרכזי בבנייה ובשמירה של קשר קרוב וחוויית התאמה (8). מרכיב חשוב נוסף הוא התובנה ההולכת וצומחת אצל התינוק לגבי מצבים של אי התאמה: הוא לומד שהקשר לא תמיד מתאים לצרכיו. רעיון זה מופיע כמוטיב (Motif) מרכזי אצל תאורטיקנים התפתחותיים שונים, כגון Kohut.

==הבדלים ביחסי גומלין עם התינוק בין אם לאב==

שאלה נוספת שנבדקה במחקרים בשנים האחרונות היא מהו הדמיון והשוני בין יחסי הגומלין אם-תינוק לאלו של האב עם התינוק. נערך מחקר ב-100 הורים לילד ראשון בן 5 חודשים, שהראה כי בניתוח יחסי הגומלין הורה-ילד בטווחי זמן של שנייה אחת קיימים הבדלים ברורים בין יחסי הגומלין עם האם לזו שעם האב: עם האם התינוק נע בין מצבים עם עוררות נמוכה-בינונית רוב הזמן ויחסי הגומלין מבוססים בעיקר על קשר מבט והשמעה הדדית של קולות מלווים במגע רגשי, רק לעתים רחוקות יש נקודת שיא של ריגוש חיובי. עם האב, בפרק זמן דומה, היו מספר התפרצויות של התרגשות חיובית ויחסי הגומלין היו בעיקרם גופניים (הנפת התינוק וכד') או משחק באמצעות חפצים ופחות החלפת מבטים ומלמולים. למרות הבדלים אלו, לא נמצאו הבדלים כמותיים במשתנים תלויי זמן, דבר שיכול ללמד שהמשחק עם האב הוא מתואם באותה המידה כמו המשחק עם האם. בגדר הפתעה היה הממצא שהזוגות אב-בן ואם-בת הראו דרגת סינכרוניזציה גבוהה יותר מאשר הקשרים אב עם בתו ואם עם בנה, דבר שיכול להצביע על קיומם של בסיס ביולוגי ובסיס חברתי לקביעת המקצב של המשחק (9).

ביחסי גומלין שונים עם האם ועם האב התינוק למד שלקירבה יש מספר צורות: לעתים היא מכוונת לקרבה שבמבט, במגע ובהבעות פנים ולעתים היא מכוונת לגילוי משותף של העולם החיצוני. בדומה לכך הציע Stern ב-1995 (01) את המודל העיוני, שלפיו יחסים מוקדמים יוצרים דפוסים קבועים שמהווים בסיס ליחסים הקרובים בחיים הבוגרים.

==יחסי גומלין קבוצתיים==

אם הזוג היא "מגרש המשחקים" של הקירבה הבוגרת, הרי שיחסי הגומלין המשפחתיים מספקים לתינוק את ההזדמנות הראשונה להשתתף בחוויה קבוצתית. אז התינוק חווה דפוסים שונים של יחסים במקביל וכן מתנסה במשימה מורכבת מאוד, הוא צופה ביחסי הגומלין בין ההורים. הועלתה השערה שיחסי גומלין משולשים אלו יהיו קשורים בהיווצרות דפוסים של קרבה גופנית, דרגות חופש, תקשורת דרך מבט ודרגות של עוצמת ביטוי של רגשות. כשנבדקו השערות אלו מחקרית בשנים האחרונות נמצא כי כבר בגיל 3 חודשים התינוק יכול להתאים את התנהגותו לשני שותפים שונים וכן יכול כבר להגיב לאותות עדינים שבין ההורים לבין עצמם.

מחקר אחד בנושא זה הראה כי במצב המשולש התינוקות מבלים מעט יותר זמן עם האימהות, תוארו מספר דפוסי התנהגות של ההורה הצופה : לא מעורב (Disengaged) {{כ}},תומך (Supportive), {{כ}}פולשני (Intrusive) וכן הראה שהחלפת מבט בין ההורים הקדימה את העברת הילד להורה האחר וכי התינוקות זיהו והגיבו לאות העדין הזה. קשב מסוג כזה מקדים את התפתחותו של "קשב משותף" כלפי עצם, שמופיע סביב גיל 9 חודשים, והוא את הבסיס לפיתוח תאוריה של תודעה (Theory of mind) אצל התינוק (11). נבדקה גם השפעה של הבדלים תרבותיים על משתנים ביחסי הגומלין המשולשים. הושוו משפחות ישראליות ופלשתיניות ביחסי גומלין עם ילד ראשון. נמצאו ממצאים דומים לידוע בספרות לגבי הבדלים בין-תרבותיים: ההורים הערבים החזיקו את התינוק צמוד לגופם 83% מהזמן, אך לא פנים אל פנים, גם ההורים נשארו רוב הזמן קרובים זה לזו, הרגש היה ברובו ניטראלי (Neutral) ונצפה מעט מבט משותף. ההורים הישראלים החזיקו את התינוק 74% מהזמן, רוב הזמן פנים אל פנים וההתנהגות כללה רצפים חוזרים של מבט-רגש-מגע רגשי.

הוצע שמאפיינים תרבותיים של הקשר המוקדם עשויים להשפיע על מאפיינים התפתחותיים מאוחרים יותר (12). השערה זו נבדקה במחקר בקרב ילדי גן, בגיל 3 שנים, ישראלים ופלשתינים. נבדק המשתנה של ויסות עצמי אצל הילדים ע"י בדיקת יכולתו של הילד לציית לחוקי הגן, לרסן את רגשותיו, לדחות סיפוק ולשאת תסכול, להתמיד בפעילות ולהסתגל לשינוי. במשתנה זה לא היה הבדל בין ישראלים לפלשתינים, אולם היו הבדלים התנהגותיים אחרים: ילדים ישראלים הציגו יכולת גבוהה יותר לבצע פעולה לבקשת מבוגר, בעוד לילדים הפלשתינים הייתה יכולת גבוהה יותר להיענות לדרישת מבוגר להימנע מפעולה. החוקרים העלו השערה שייתכן קשר בין יחסי הגומלין המאפיינים בינקות במצב המשפחתי, כפי שתוארו לעיל, לבין ממצאים אלו אצל ילדי גן (13).

==תפקיד מקצבים ביולוגיים בסינכרוניזציה==

המבנים הקצביים הנישנים, שניתן למצוא אצל תינוקות, משקפים מקצבים ביולוגיים של התינוק ומייצגים את ההסתגלות של הזוג למקצבים הפנימיים של השניים. מקצבים אלו מזוהים כבר בשליש השלישי להריון ותלויים בהתפתחות תקינה, מבנית ותפקודית של המוח, בעיקר הבשלה של גרעיני המוח, עלייה בצמיחה מצמדית (Synaptic) והבשלה של מערכות עצביות-כימיות.

יילודים עם דרגת בשלות גבוהה יותר של מקצבים ביולוגיים הראו סינכרוניזציה טובה יותר עם אימהותיהם בגיל 3 חודשים. נמצא שתינוקות שבסינכרוניזציה טובה עם אימהותיהם מגיבים בעוצמה גבוהה יותר לפנים דוממות (Still face). זהו גירוי מלחיץ מאוד לתינוק ותגובה עם עוצמה גבוהה יותר מתבטאת בשינוי במתח הווגאלי ומהווה ציון לתגובה הסתגלותית טובה יותר להפרעה סביבתית. ממצאים אלו, גם אם הם ראשוניים, מצביעים על האפשרות שהתנהגות מתואמת בין שניים קשורה בתיאום בפעולות ביולוגיות בסיסיות עם האחר. זו השערה עיונית אשר קושרת בין הרמה ההתנהגותית של קשר בין-אישי ובין הרמה הביולוגית של הקשר.

עפ"י מחקרים לאחרונה, סינכרוניזציה טובה עם ההורים קשורה גם:
*להתפתחות היכולת להיקשרות (Attachment) בגיל שנה;
*להתפתחות של היכולת לדבר ולשחק עם ביטוי רגשי עוצמתי וברור יותר בגיל שנתיים;
*להתפתחות של היכולת להשתמש בסמלים וליצור רצפים של משחק סימלי בגיל 3 שנים;
*להתפתחות של היכולת לבקרה עצמית, שהיא מרכיב חשוב בהסתגלות חברתית;
*להתפתחותה של היכולת לתיאוריה של התודעה ולאמפתיה, שנבדקו במחקרים רבים אצל תינוקות מגיל 3 חודשים ועד 13 שנים.

==כישלון בסינכרוניזציה ==

הנה כי כן, סינכרוניזציה טובה של ההורים עם התינוק היא חיונית כדי לפתח מרכיבים מכריעים שונים של קשר והסתגלות בהמשך. אולם, קורה שהיא נכשלת.

"קלקול" יכול להיגרם מגורמים הקשורים לתינוק:
*המרכזי ביניהם הוא [[פגות]]
*יכול להיגרם גם במצבים של היריון רב-עוברים
*[[הפרעות בהאכלה]]
*הפרעות נפשיות של גיל הילדות
*[[אוטיזם]] (Autism)
*[[הפרעה בתר-חבלתית]].

"קלקול" יכול להיגרם גם מגורמים הקשורים לאם, שהמרכזי שבהם הוא [[מצב דיכאוני לאחר הלידה]] (14). [[דיכאון]] כזה ניתן למצוא אצל 12%-10% מהאימהות. גם במצבים תת-קליניים של דיכאון נמצאו קשיים בתאום אם-תינוק. מחקרים שבדקו כמותית משתנים תלויי זמן ביחסי גומלין בין אם מדוכאת לתינוקה בהשוואה לאימהות בריאות ולאימהות חרדתיות, מצאו בשני המקרים כי קיימת הפחתה ברורה במרבית המדדים אצל אם הסובלת מדיכאון: רגעי פעילות משותפים, מספר היוזמות להתחיל משחק פנים אל פנים, מצבים של רגש משותף, זמן תגובה לגירויים הבאים מצד התינוק (פי שניים אצל האם המדוכאת), היכולת לתקן מיס-סינכרוניזציה. במדדים אחרים נמצאה עלייה: רגעים משותפים "שליליים" עם רגש של כעס או מחאה, התעלמות מהתינוק והסטת המבט. במחקרים שבהם נבדקו ילדים בגיל גן לאימהות שסבלו מדיכאון לאחר הלידה, מצאו אצלם יותר קשיים בוויסות חברתי, רגשי וקוגניטיבי וכן סימנים ביולוגיים כגון אסימטריה ב-[[EEG]] {{כ}}(Electroencephalogram), רמות גבוהות יותר של סרוטונין ו[[קורטיזול]], ומתח ווגאלי גבוה יותר באופן קבוע (בניגוד ליכולת לעלייה במתח ווגאלי בעת עקה, אשר נחשבת סמן ליכולת טובה להסתגלות להפרעה סביבתית).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Damasio AR. The feeling of what happens: Body emotion and the making of consciousness. London: Heinemann 1999
# Feldman R. Mother-infant synchrony and the development of moral orientation in childhood and adolescence: Direct and indirect mechanisms of developmental continuity. Paper presented in the biennial meeting of the Society for Research in Child Development, Atlanta, GA, 2005
# LeVine RA. Contexts and culture in psychological research. New Directions for Child Development 2002;96:101-106
# Leckman JF, Feldman R, Swain JE, Eichler V, Thompson N, Mayers LC. Primary parental preoccupation: Circuits, genes, and the crucial role of the environment. Journal of Neural Transmission 2004;11:753-771
# Feldman R, Levine A, Zagoory-Sharon O, et al. Evidence for a neuroendocrinological foundation of human affiliation: Plasma [[t:Oxytocin|Oxytocin]] levels across pregnancy and the postpartum predict maternal-infant bonding. Manuscript submitted for publication
# Tarabulsy GM, Tessier R, Kappas A. Contingency detection and the contingent organization of behavior in interactions: Implications for socioemotional development in infancy. Psychological Bulletin 1996;120:25-41
# Bornstein MH. Sensitive periods in development: Structural characteristics and causal interpretations. Psychological Bulletin 1989;105:179-197
# Tronick EZ, Cohn JF. Infant-mother face-to-face interaction: Age and Gender differences in coordination and the occurrence of miscoordination. Child Development 1989;60:85-92
# Feldman R. Infant-mother and infant-father synchrony: The coregulation of positive arousal. Infant Mental Health Journal 2003;24:1-23
# Stern DN. The motherhood constellation: A unified view of parent-infant psychotherapy. New York: Basic Books 1995
# Feldman R, Weller A, Eidelman AI, et al. Testing a family intervention hypothesis: The contribution of mother-infant skin-to-skin contact (Kangaroo Care) to family interaction and touch. Journal of Family Psychology
2003;17:94-107
# Feldman R, Masalha S, Alony D. Micro-regulatory patterns of family interactions: Cultural pathways to toddlers' self-regulation. Journal of Family Psychology 2006;20:614-623
# Eisenberg N. Emotion-related regulation and its relation to quality of social functioning. In W.W.Hartup &R.A.Weinberg (Eds.), Minnesota Symposium of Child Psychology in retrospect and prospect. Mahwah NJ Erlbaum
2002;133-171
# Feldman R. Maternal versus child risk and the development of parent-infant and family relationships in five high risk populations. Development and Psychopathology 2007;19

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1943&sheetid=128 בדיקת הקשר הראשוני "אם-ילד" והשפעתו על התפתחות האישיות], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמיחי הר-אבן, המחלקה הפסיכיאטרית בי"ח העמק; ד"ר אילנה קרמר, המחלקה הפסיכיאטרית בי"ח העמק, הטכניון}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תסמונת גמילה בגלל הפסקת השימוש בנוגדי דיכאון - Antidepressant discontinuation syndrome

2014-04-19T09:50:18Z

ביאנקה סטרלצין: /* טיפול בתסמונת גמילה */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תסמונת גמילה בגלל הפסקת השימוש בנוגדי דיכאון
|שם לועזי=Antidepressant discontinuation syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר יהודה ברוך{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}
'''נוגדי [[דיכאון]]''' גורמים לתסמונות גמילה בעוצמות משתנות. הסימנים מתחילים לרוב בתוך 24 שעות ועד ימים מהפסקת הטיפול התרופתי או הפחתת המינון. התסמונת לרוב קלה יחסית וקצרת טווח. לעתים, במטופלים מסוימים, התסמונת גורמת לתחלואה משמעותית, המיוחסת בשוגג לסיבות אחרות ולעתים גורמת לחוסר היענות להמשך הטיפול. הגישה הנכונה לבעיה היא הדרכה לגבי תסמונת הגמילה האפשרית ומתן המלצה על מינון הולך ויורד למשך תקופה קצרה. לרוב הדרכה זו הוא טיפול מספק, אך לעתים יש להחזיר את הטיפול במינון מופחת עד הפסקתו בדירוג או לחילופין להחליף את התרופה ב-[[Fluoxetine]].

==אפידמיולוגיה==

תופעה שכיחה בשימוש בתרופות נוגדות דיכאון מהדור הישן: 100% ב-[[Tofranil]] {{כ}}(Imipramine),{{כ}} 80% ב-[[Elatrol]] {{כ}}(Amitriptyline) {{כ}}(1). אולם, גם הפסקה חדה בתרופות מהדור החדש יוצרת את הופעת התסמונת: [[Sertraline]]{{כ}} (3), [[Paroxetine]] {{כ}}(4,3), [[Venlafaxine]]{{כ}} (5), בשליש מהמטופלים. כאשר שואלים את המטופלים ישירות לגבי הופעת התסמונת האחוזים גבוהים אף יותר - עד 60% (6).

==אטיולוגיה ==

בעיקרון, כל התרופות נוגדות הדיכאון הן בעלות יכולת לגרום לתסמונות גמילה וכל הקבוצות העיקריות של התרופות חשודות כיוצרות תסמונות גמילה (1).
התופעה אינה קיימת במטופלים המקבלים Fluoxetine, ייתכן שבגין זמן מחצית החיים הארוך יחסית של [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] (יומיים עד ארבעה ימים) וכן בשל החליף (Metabolite) הפעיל שלו - נורפלואוקסטין (Norfluoxetine) (שבוע עד שבועיים). נראה כי תרופה זו גורמת תופעת גמילה בשכיחות ובעוצמה נמוכות משמעותית מתרופות נוגדות דיכאון אחרות (7,1), ממצא שאף אושש במחקר כפול-סמיות (6).

==קליניקה==

תסמונת הגמילה מורכבת משילוב של סימנים גופניים ונפשיים שונים. התחלת התסמונת מתאימה מבחינת לוח הזמנים, לאחר הפסקת טיפול נוגד דיכאון בתקופה הסמוכה, דהיינו: לרוב בתוך 24 שעות ועד ימים ספורים לאחר הפסקת הטיפול. לעתים, אך פחות שכיח, לאחר ירידה בלבד במינון התרופה. משך הטיפול הוא מעל שישה שבועות, תסמונת גמילה נדירה במטופלים שמשך הטיפול קצר מ-5 שבועות. משך התסמונת קצר (בין יממה לשלושה שבועות). יש נסיגה מהירה של התסמונת (פחות מיממה) אם מחדשים את הטיפול התרופתי.

יש לציין כי מאפיינים אלו נכונים ברוב המכריע של תסמונות הגמילה הללו, אך לעתים נדירות ביותר נתקלים בתסמונות גמילה קשות הן מבחינת הסבל של החולה והן מבחינת המשך (מעל 3 חודשים) (1).

;סוגי תסמונות גמילה:
*במטופלים שהפסיקו לקיחת [[חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין]] (SSRI, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), התסמונת מורכבת משש קבוצות סימנים עיקריות (טבלה 2). התסמונת מורכבת הן מסימנים גופניים והן מסימנים נפשיים, והסימנים השכיחים ביותר הם: [[סחרחורת]], [[בחילה]], [[עייפות]] ו[[כאבי ראש]] (2).
התופעות הבאות הן נדירות יחסית ובכל זאת תוארו ומהוות אף הן סכנה למטופל (1):
* הפסקה של [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] ו[[חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SNRI, {{כ}}Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor) אחרות יכולות לגרום לתסמונת גמילה בדומה לזו של SSRI {{כ}}(1).
* תסמונת הגמילה בשימוש ב[[מעכבי מונואמין אוקסידאז]] (MAOI,{{כ}} Monoamine Oxidase Inhibitors) מתבטאת אף ב[[מצב פסיכוטי]], החמרה במצב הדיכאוני, [[היפומניה]] (Hypomania) ו[[פרכוסים]] (1).

[[קובץ:תסמונתגמילה1.jpg|מרכז|400px]]

[[קובץ:תסמונתגמילה2.jpg|מרכז|400px]]

==אבחנה==

# לקיחת אנמנזה קפדנית לגבי הפסקת שימוש בתרופות נוגדות דיכאון או הפחתה במינון בתקופה האחרונה.
# הופעת סימנים גופניים או נפשיים בדומה למתואר בסעיף הקודם.
# מכשולים באבחנה (1):
#* אבחון התסמינים כחזרה של המצב הדיכאוני, לרוב בחולים שהיו בהפוגה (Remission) לפני הפסקת הטיפול.
#* תסמונת הגמילה מפורשת, בטעות, כחוסר יעילות של התרופה במטופל, שאינו מקפיד על לקיחת התרופה באופן סדיר.
#* התסמונת נחשבת לתופעת לוואי של טיפול נוגד דיכאון חדש, אם מדובר בהחלפת תרופה.

==טיפול==

הגישה הנכונה לבעיה היא הדרכה הן של המטפלים והן של המטופלים לגבי תסמונת הגמילה האפשרית ומתן המלצה על מינון הולך ויורד למשך תקופה קצרה, אך הניתן מדי יום ביומו (לעומת יום כן יום לא). כאשר המטופל סובל מתסמונת זו יש להדריך אותו ולומר לו כי היא קצרה וחולפת. לרוב הדרכה זו הוא טיפול מספק, אך לעתים יש להחזיר את הטיפול במינון מופחת עד הפסקתו בדירוג או לחילופין להחליף את התרופה ב-Fluoxetine שהיא תרופה עם יכולת נמוכה יותר להשראת תופעת גמילה.

===חשיבות הדרכת המטופל===

* מטופלים שוכחים לעתים לקחת את התרופה או "מדלגים" מדי פעם על לקיחת התרופה במועד. מטופלים אלו מועדים להתפתחות תסמונת גמילה לעתים תוך שעות מהמועד הנדרש ללקיחת התרופה. תסמונת זו תחמיר את ההימנעות ואי ההיענות ללקיחת הטיפול כסדרו, דבר שניתן למנוע במתן הסבר מפורט לפני התחלת הטיפול הראשוני.
* בעת הפסקת הטיפול ניתן למנוע הופעת תסמונת גמילה בירידה הדרגתית במינון (Tapering off) {{כ}}(1), אך פער הזמנים בין מועדי לקיחת הטיפול המופחת צריך להתאים למועדי מתן הטיפול המקורי. מעבר למתן טיפול מדורג, כמו יום כן יום לא לסירוגין, עלול להביא לכך שהמטופל יסבול מתסמונת גמילה מתמשכת.
* קצב ההפחתה ומשכה תלויים בתרופה שבה אנו עוסקים. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] כאמור, ניתן להפסיק מינון של 20 מ"ג באופן חד, לרוב ללא תופעות לוואי. ב-Paroxetine{{כ}} (8,6) או ב-Venlafaxine {{כ}}(5) יש לבצע את הירידה במינון באופן הדרגתי ולמשך מספר שבועות.

הסכנה של הופעת תסמונת גמילה קיימת גם במצבים שבהם נדרשת החלפת תרופה נוגדת דיכאון בגין חוסר תגובה של המטופל, אך החשיבות והצורך בהחלפת הטיפול גובר לרוב על החשש בפני תסמונת הגמילה. אולם, יש לחשוד בתסמונת גמילה כאשר יש החמרה ראשונית במצב המטופל עם ביצוע השינוי התרופתי, ולא לייחס החמרה זו באופן מיידי להחמרה במחלה הראשונית.

===טיפול בתסמונת גמילה===

* מטופלים שעדיין מדגימים סימני דיכאון, לרוב בגין אי היענות לטיפול, יש להחזיר לטיפול תרופתי תוך הדרכת המטופל.
* בשאר המקרים יש לשקול התערבות טיפולית בהתאם לחומרת תסמונת הגמילה. לרוב ניתן להסתפק בהדרכה והבטחה כי תסמונת זו חולפת מעצמה תוך זמן יחסית קצר.
* בתסמונות קלות של עצבנות ו[[הפרעות שינה]] ניתן לטפל ב[[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) לתקופה קצרה ומרבית של שבוע ימים.
* במקרים קשים של התסמונת יש לחזיר את הטיפול התרופתי הקודם ולבצע הפחתה הדרגתית למשך כארבע עד שמונה שבועות במינון התרופתי.

יש לציין כי תוארו מקרים של תסמונת גמילה ביילוד ואף בגין מעבר התרופה בחלב האם (1).

==פרוגנוזה==

התסמונת לרוב קלה יחסית וקצרת טווח.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Haddad PM. Antidepressant discontinuation syndromes: clinical relevance, prevention and management. Drug Saf 2001;24(3):183-197
# Haddad P. The SSRI discontinuation syndrome. J Psychopharmacol 1998;12(3):305-313
# Michelson D, Fava M, Amsterdam J, et al. Interruption of selective serotonin reuptake inhibitor treatment: double-blind, placebo controlled trial. Br J Psychiatry 2000;176:363-368
# Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, et al. [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in the treatment of panic disorder: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 1991;167:374-379
# Fava M, Mulroy R, Alpert J, et al. Emergence of adverse effects following discontinuation of treatment with extended-release venlafaxine. Am J Psychiatry 1997;154(12):1760-1762
# Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomised clinical trial. Biol Psychiatry 1998;44:77-87
# Olver JS, Burrows GD, Norman TR. Discontinuation syndromes with selective serotonin reuptake inhibitors: are there clinically relevant differences? CNS Drugs 1999;12(3):171-177
# Price JS, Waller PC, Wood SM, et al. A comparison of the postmarketing safety of four selective serotonin re-uptake inhibitors, including the investigation of symptoms occurring, on withdrawal. Br J Clin Pharmacol 1996;42:757-763
# British National Formulary. No. 41. London: The Pharmaceutical Press, 2001 Mar: 187
# Rosenbaum JF, Zajecka J. Clinical management of antidepressant discontinuation. J Clin Psychiatry 1997;58?Suppl 7):37-40
# Kent LSW, Laidlaw JDD. Suspected congenital [[t:סרטרלין - Sertraline|Sertraline]] dependence [letter]. Br J Psychiatry 1995;167:412-413

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1944&sheetid=128 תסמונת גמילה בגלל הפסקת השימוש בנוגדי דיכאון: שכיח, אינו מאובחן ואינו חסר משמעות], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר יהודה ברוך, מנהל המרכז הרפואי לבריאות הנפש ע"ש יהודה אברבנל, הוד השרון, מרצה באוניברסיטת בן גוריון ובר אילן}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תסמונת גמילה בגלל הפסקת השימוש בנוגדי דיכאון - Antidepressant discontinuation syndrome

2014-04-19T09:37:44Z

ביאנקה סטרלצין: /* טיפול בתסמונת גמילה */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תסמונת גמילה בגלל הפסקת השימוש בנוגדי דיכאון
|שם לועזי=Antidepressant discontinuation syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר יהודה ברוך{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}
'''נוגדי [[דיכאון]]''' גורמים לתסמונות גמילה בעוצמות משתנות. הסימנים מתחילים לרוב בתוך 24 שעות ועד ימים מהפסקת הטיפול התרופתי או הפחתת המינון. התסמונת לרוב קלה יחסית וקצרת טווח. לעתים, במטופלים מסוימים, התסמונת גורמת לתחלואה משמעותית, המיוחסת בשוגג לסיבות אחרות ולעתים גורמת לחוסר היענות להמשך הטיפול. הגישה הנכונה לבעיה היא הדרכה לגבי תסמונת הגמילה האפשרית ומתן המלצה על מינון הולך ויורד למשך תקופה קצרה. לרוב הדרכה זו הוא טיפול מספק, אך לעתים יש להחזיר את הטיפול במינון מופחת עד הפסקתו בדירוג או לחילופין להחליף את התרופה ב-[[Fluoxetine]].

==אפידמיולוגיה==

תופעה שכיחה בשימוש בתרופות נוגדות דיכאון מהדור הישן: 100% ב-[[Tofranil]] {{כ}}(Imipramine),{{כ}} 80% ב-[[Elatrol]] {{כ}}(Amitriptyline) {{כ}}(1). אולם, גם הפסקה חדה בתרופות מהדור החדש יוצרת את הופעת התסמונת: [[Sertraline]]{{כ}} (3), [[Paroxetine]] {{כ}}(4,3), [[Venlafaxine]]{{כ}} (5), בשליש מהמטופלים. כאשר שואלים את המטופלים ישירות לגבי הופעת התסמונת האחוזים גבוהים אף יותר - עד 60% (6).

==אטיולוגיה ==

בעיקרון, כל התרופות נוגדות הדיכאון הן בעלות יכולת לגרום לתסמונות גמילה וכל הקבוצות העיקריות של התרופות חשודות כיוצרות תסמונות גמילה (1).
התופעה אינה קיימת במטופלים המקבלים Fluoxetine, ייתכן שבגין זמן מחצית החיים הארוך יחסית של [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] (יומיים עד ארבעה ימים) וכן בשל החליף (Metabolite) הפעיל שלו - נורפלואוקסטין (Norfluoxetine) (שבוע עד שבועיים). נראה כי תרופה זו גורמת תופעת גמילה בשכיחות ובעוצמה נמוכות משמעותית מתרופות נוגדות דיכאון אחרות (7,1), ממצא שאף אושש במחקר כפול-סמיות (6).

==קליניקה==

תסמונת הגמילה מורכבת משילוב של סימנים גופניים ונפשיים שונים. התחלת התסמונת מתאימה מבחינת לוח הזמנים, לאחר הפסקת טיפול נוגד דיכאון בתקופה הסמוכה, דהיינו: לרוב בתוך 24 שעות ועד ימים ספורים לאחר הפסקת הטיפול. לעתים, אך פחות שכיח, לאחר ירידה בלבד במינון התרופה. משך הטיפול הוא מעל שישה שבועות, תסמונת גמילה נדירה במטופלים שמשך הטיפול קצר מ-5 שבועות. משך התסמונת קצר (בין יממה לשלושה שבועות). יש נסיגה מהירה של התסמונת (פחות מיממה) אם מחדשים את הטיפול התרופתי.

יש לציין כי מאפיינים אלו נכונים ברוב המכריע של תסמונות הגמילה הללו, אך לעתים נדירות ביותר נתקלים בתסמונות גמילה קשות הן מבחינת הסבל של החולה והן מבחינת המשך (מעל 3 חודשים) (1).

;סוגי תסמונות גמילה:
*במטופלים שהפסיקו לקיחת [[חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין]] (SSRI, {{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), התסמונת מורכבת משש קבוצות סימנים עיקריות (טבלה 2). התסמונת מורכבת הן מסימנים גופניים והן מסימנים נפשיים, והסימנים השכיחים ביותר הם: [[סחרחורת]], [[בחילה]], [[עייפות]] ו[[כאבי ראש]] (2).
התופעות הבאות הן נדירות יחסית ובכל זאת תוארו ומהוות אף הן סכנה למטופל (1):
* הפסקה של [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] ו[[חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SNRI, {{כ}}Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor) אחרות יכולות לגרום לתסמונת גמילה בדומה לזו של SSRI {{כ}}(1).
* תסמונת הגמילה בשימוש ב[[מעכבי מונואמין אוקסידאז]] (MAOI,{{כ}} Monoamine Oxidase Inhibitors) מתבטאת אף ב[[מצב פסיכוטי]], החמרה במצב הדיכאוני, [[היפומניה]] (Hypomania) ו[[פרכוסים]] (1).

[[קובץ:תסמונתגמילה1.jpg|מרכז|400px]]

[[קובץ:תסמונתגמילה2.jpg|מרכז|400px]]

==אבחנה==

# לקיחת אנמנזה קפדנית לגבי הפסקת שימוש בתרופות נוגדות דיכאון או הפחתה במינון בתקופה האחרונה.
# הופעת סימנים גופניים או נפשיים בדומה למתואר בסעיף הקודם.
# מכשולים באבחנה (1):
#* אבחון התסמינים כחזרה של המצב הדיכאוני, לרוב בחולים שהיו בהפוגה (Remission) לפני הפסקת הטיפול.
#* תסמונת הגמילה מפורשת, בטעות, כחוסר יעילות של התרופה במטופל, שאינו מקפיד על לקיחת התרופה באופן סדיר.
#* התסמונת נחשבת לתופעת לוואי של טיפול נוגד דיכאון חדש, אם מדובר בהחלפת תרופה.

==טיפול==

הגישה הנכונה לבעיה היא הדרכה הן של המטפלים והן של המטופלים לגבי תסמונת הגמילה האפשרית ומתן המלצה על מינון הולך ויורד למשך תקופה קצרה, אך הניתן מדי יום ביומו (לעומת יום כן יום לא). כאשר המטופל סובל מתסמונת זו יש להדריך אותו ולומר לו כי היא קצרה וחולפת. לרוב הדרכה זו הוא טיפול מספק, אך לעתים יש להחזיר את הטיפול במינון מופחת עד הפסקתו בדירוג או לחילופין להחליף את התרופה ב-Fluoxetine שהיא תרופה עם יכולת נמוכה יותר להשראת תופעת גמילה.

===חשיבות הדרכת המטופל===

* מטופלים שוכחים לעתים לקחת את התרופה או "מדלגים" מדי פעם על לקיחת התרופה במועד. מטופלים אלו מועדים להתפתחות תסמונת גמילה לעתים תוך שעות מהמועד הנדרש ללקיחת התרופה. תסמונת זו תחמיר את ההימנעות ואי ההיענות ללקיחת הטיפול כסדרו, דבר שניתן למנוע במתן הסבר מפורט לפני התחלת הטיפול הראשוני.
* בעת הפסקת הטיפול ניתן למנוע הופעת תסמונת גמילה בירידה הדרגתית במינון (Tapering off) {{כ}}(1), אך פער הזמנים בין מועדי לקיחת הטיפול המופחת צריך להתאים למועדי מתן הטיפול המקורי. מעבר למתן טיפול מדורג, כמו יום כן יום לא לסירוגין, עלול להביא לכך שהמטופל יסבול מתסמונת גמילה מתמשכת.
* קצב ההפחתה ומשכה תלויים בתרופה שבה אנו עוסקים. [[t:Fluoxetine|Fluoxetine]] כאמור, ניתן להפסיק מינון של 20 מ"ג באופן חד, לרוב ללא תופעות לוואי. ב-Paroxetine{{כ}} (8,6) או ב-Venlafaxine {{כ}}(5) יש לבצע את הירידה במינון באופן הדרגתי ולמשך מספר שבועות.

הסכנה של הופעת תסמונת גמילה קיימת גם במצבים שבהם נדרשת החלפת תרופה נוגדת דיכאון בגין חוסר תגובה של המטופל, אך החשיבות והצורך בהחלפת הטיפול גובר לרוב על החשש בפני תסמונת הגמילה. אולם, יש לחשוד בתסמונת גמילה כאשר יש החמרה ראשונית במצב המטופל עם ביצוע השינוי התרופתי, ולא לייחס החמרה זו באופן מיידי להחמרה במחלה הראשונית.

===טיפול בתסמונת גמילה===

* מטופלים שעדיין מדגימים סימני דיכאון, לרוב בגין אי היענות לטיפול, יש להחזיר לטיפול תרופתי תוך הדרכת המטופל.
* בשאר המקרים יש לשקול התערבות טיפולית בהתאם לחומרת תסמונת הגמילה. לרוב ניתן להסתפק בהדרכה והבטחה כי תסמונת זו חולפת מעצמה תוך זמן יחסית קצר.
* בתסמונות קלות של עצבנות ו[[הפרעות שינה]] ניתן לטפל ב[[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) לתקופה קצרה ומרבית של שבוע ימים.
* במקרים קשים של התסמונת יש לחזיר את הטיפול התרופתי הקודם ולבצע הפחתה הדרגתית למשך כארבע עד שמונה שבועות במינון התרופתי.

יש לציין כי תוארו מקרים של [[תסמונת גמילה ביילוד]] ואף בגין מעבר התרופה בחלב האם (1).

==פרוגנוזה==

התסמונת לרוב קלה יחסית וקצרת טווח.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Haddad PM. Antidepressant discontinuation syndromes: clinical relevance, prevention and management. Drug Saf 2001;24(3):183-197
# Haddad P. The SSRI discontinuation syndrome. J Psychopharmacol 1998;12(3):305-313
# Michelson D, Fava M, Amsterdam J, et al. Interruption of selective serotonin reuptake inhibitor treatment: double-blind, placebo controlled trial. Br J Psychiatry 2000;176:363-368
# Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, et al. [[t:Paroxetine|Paroxetine]] in the treatment of panic disorder: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 1991;167:374-379
# Fava M, Mulroy R, Alpert J, et al. Emergence of adverse effects following discontinuation of treatment with extended-release venlafaxine. Am J Psychiatry 1997;154(12):1760-1762
# Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomised clinical trial. Biol Psychiatry 1998;44:77-87
# Olver JS, Burrows GD, Norman TR. Discontinuation syndromes with selective serotonin reuptake inhibitors: are there clinically relevant differences? CNS Drugs 1999;12(3):171-177
# Price JS, Waller PC, Wood SM, et al. A comparison of the postmarketing safety of four selective serotonin re-uptake inhibitors, including the investigation of symptoms occurring, on withdrawal. Br J Clin Pharmacol 1996;42:757-763
# British National Formulary. No. 41. London: The Pharmaceutical Press, 2001 Mar: 187
# Rosenbaum JF, Zajecka J. Clinical management of antidepressant discontinuation. J Clin Psychiatry 1997;58?Suppl 7):37-40
# Kent LSW, Laidlaw JDD. Suspected congenital [[t:סרטרלין - Sertraline|Sertraline]] dependence [letter]. Br J Psychiatry 1995;167:412-413

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1944&sheetid=128 תסמונת גמילה בגלל הפסקת השימוש בנוגדי דיכאון: שכיח, אינו מאובחן ואינו חסר משמעות], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר יהודה ברוך, מנהל המרכז הרפואי לבריאות הנפש ע"ש יהודה אברבנל, הוד השרון, מרצה באוניברסיטת בן גוריון ובר אילן}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תסמונת גמילה בגלל הפסקת השימוש בנוגדי דיכאון - Antidepressant discontinuation syndrome

2014-04-19T09:31:43Z

ביאנקה סטרלצין:

הפרעות נשימה בשינה

2014-04-19T09:21:03Z

ביאנקה סטרלצין: הפניה לדף דום נשימה חסימתי בשינה - Obstructive Sleep Apnea

#הפניה[[דום נשימה חסימתי בשינה - Obstructive Sleep Apnea]]

ישנוניות יומית במתבגרים - Daytime sleepiness in adolescents

2014-04-19T09:20:15Z

ביאנקה סטרלצין: /* סיבות לישנוניות יומית במתבגרים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ישנוניות יומית במתבגרים
|שם לועזי=Daytime sleepiness in adolescents
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ריבי טאומן{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפרעות שינה}}

יחסי גומלין בין גורמים גופניים, התנהגותיים ונפשיים-חברתיים מביאה לכך שגיל ההתבגרות הוא תקופה המתאפיינת בשינויים בדפוסי השינה, משך שינה קצר מהרצוי וישנוניות יומית (Excessive daytime sleepiness). כל אלה עלולים להביא לפגיעה בתפקוד היומי של המתבגר, בבריאותו ובבטיחותו. ישנוניות יומית היא בעיה שכיחה במתבגרים שמביאה לירידה בתפקוד היומי בבי"ס, ל[[דיכאון]], לנסיגה חברתית ולעלייה בסיכון לתאונות דרכים.

==אפידמיולוגיה==

אף שמחקרים מצביעים על כך שמתבגרים זקוקים ל-10-9 שעות שינה בלילה ושחלקם אף זקוקים לתוספת שינה בשעות היום (1), רוב המתבגרים מציגים דפוסי שינה המלווים בחסך שינה מצטבר. מספר עבודות הראו שקרוב ל-27% מהמתבגרים ישנים פחות מ-6.5 שעות בלילה ורק 15% ישנים יותר מ-8.5 שעות בלילה (2,3).

בגיל ההתבגרות קטנה השפעת ההורים על זמני ההליכה לישון. רק 5% מהמתבגרים מדווחים שזמן ההליכה לישון נקבע על ידי הוריהם (4). עם זאת, יותר מ-85% מהמתבגרים נעזרים בהוריהם לצורך השכמה. כלומר, השפעת ההורים בגיל זה מסתכמת בעיקר בתהליך ההשכמה ולא בזמני ההליכה לישון.

==סיבות לישנוניות יומית במתבגרים==

ישנוניות יומית נובעת ברוב המקרים מקיצור משך השינה על רקע גורמים פיזיולוגיים נפשיים-חברתיים המאפיינים גיל זה. אולם, חשוב לזכור שישנוניות יומית בגיל ההתבגרות יכולה להיות ההסתמנות הקלינית הראשונה של הפרעות חשובות אחרות כמו [[דיכאון]], [[תסמונת השעון הביולוגי הדחוי]] (DSPS,{{כ}} Delayed Sleep Phase Syndrome), [[הפרעות נשימה בשינה]], [[נירדמות]] (Narcolepsy), [[תנועות רגליים מחזוריות בשינה]] (PLMD,‏ Periodic Limb Movement Disorder) כמו גם שימוש בתרופות, [[אלכוהול]], משקאות מכילי [[Caffeine]] או [[סמים]].

===שינויים פיזיולוגיים בדפוסי השינה===

במהלך העשור השני לחיים, מתרחשים שינויים פיזיולוגיים בדפוסי השינה: קיצור הדרגתי של משך השינה, דחייה של שעת ההירדמות ושעת ההשכמה (בימים שבהם אין בית ספר ביום למחרת) והופעת פער משמעותי בין דפוסי השינה בימות השבוע ודפוסי השינה בסוף השבוע. גם מבנה השינה משתנה בגיל ההתבגרות עם ירידה באחוז השינה העמוקה (שלב 3 ו-4), עלייה באחוז שלבי השינה הקלה (שלב 2) וירידה בזמן חביון השינה לריצודי עיניים מהירים (REM{{כ}}, Rapid Eye Movement). כל השינויים הנ"ל יכולים לתרום להופעת ישנוניות יומית.

משך השינה של מתבגרים תלוי בזמן ההשכמה והדרך העיקרית להאריך את משך השינה (כפי שקורה בסופי שבוע ובזמן חופשות) היא על ידי דחיית שעת ההשכמה (5). היות ושעת ההשכמה נקבעת בד"כ על פי שעת תחילת הלימודים, ככל ששעת תחילת הלימודים מוקדמת יותר, משך השינה המושג על ידי המתבגר קצר יותר. אכן, עם ההכרה בהשפעה של שעת תחילת הלימודים על משך השינה של המתבגר, בוטלה שעת האפס במדינות רבות עם דחייה הדרגתית של שעת תחילת הלימודים. עבודה בשעות שלאחר בית ספר מקצרת עוד יותר את משך השינה של המתבגר. נמצא שמתבגרים שעובדים יותר מ-20 שעות שבועיות, הולכים לישון מאוחר יותר, ישנים פחות שעות וסובלים יותר מתסמינים של [[עייפות]] וישנוניות יומית (4).

למרות כל האמור לעיל, חשוב לזכור שקיימות הפרעות שינה ראשוניות בגיל ההתבגרות, שעלולות להביא לישנוניות יומית. אבחון הפרעות שינה אלה חשוב וקשה במיוחד בקבוצת גיל זו שבה, כאמור, ישנוניות יומית שכיחה ונובעת מקיצור משך השינה והרגלי שינה לא נכונים ("גהות שינה" ירודה).

===תסמונת השעון הביולוגי הדחוי===

[[תסמונת השעון הביולוגי הדחוי]] היא הסיבה העיקרית לקשיי הירדמות ([[נדודי שינה]]) במתבגרים. זוהי הפרעה בסנכרון של השעון הביולוגי הפנימי הממוקם בגרעין העל-תצלובתי (Suprachiasmatic nucleus) שבתת רמה (Hypothalamus) עם השעון החיצוני/סביבתי. כ-10%-7% מאוכלוסיית המתבגרים סובלים מהפרעה זו (6). התלונה העיקרית היא קשיי הירדמות וקשיי השכמה בשעות ה"מקובלות". מתבגרים אלה מעדיפים ללכת לישון בשעות 2:00 עד 6:00 ולהתעורר בשעות 10:00 עד 13:00. מבנה השינה שלהם תקין לחלוטין. מתבגרים הסובלים מהפרעה זו נוטים לאחר או להיעדר לעתים קרובות מבי"ס, להירדם בשעות הראשונות של הלימודים ובסיכומו של דבר קיימת ירידה בציונים, הידרדרות בלימודים ותלונות מצד בי"ס על הפרעות התנהגות. האבחנה מתבססת בעיקר על סיפור רפואי. ניתן להיעזר בבדיקת שינה ביתית, [[אקטיגרפיה]] (Actigraphy), וביומני שינה במשך 14-7 ימים. יש לציין שבתקופת גיל ההתבגרות יש נטייה ל"אבחון יתר" של התסמונת בגלל השינויים הפיזיולוגיים והסביבתיים המביאים לתמונה דמוית תסמונת השעון הביולוגי הדחוי בגיל זה. האפשרויות הטיפוליות הקיימות כיום הן שמירה על זמני שינה/ערות קבועים, דחייה "יזומה" של שעת ההליכה לישון עד להגעה לשעת השינה הרצויה (Chronotherapy), חשיפה לאור בשעות הבוקר המוקדמות או נטילת [[Circadin]]{{כ}} (Melatonin){{כ}} (7).

===הפרעות נשימה חסימתיות בשינה (Sleep disordered breathing)===
{{הפניה לערך מורחב|דום נשימה חסימתי בשינה - Obstructive Sleep Apnea}}

[[הפרעות נשימה חסימתיות בשינה]] הן סיבה חשובה נוספת לישנוניות יומית במתבגרים. בהפרעה זו קיימת חסימת דרכי אוויר עליונות בזמן שינה, דבר שמביא להפסקות נשימה חוזרות, הפרעה בחילוף הגזים (מיעוט חמצן לסירוגין ועודף פחמן דו חמצני בדם) וקיטוע של השינה. בעבר הלא רחוק הסיבה העיקרית להפרעות נשימה חסימתיות בשינה באוכלוסיית המתבגרים הייתה כמו זאת שבאוכלוסיית הילדים, דהיינו: הגדלת הרקמה הלימפתית (שקדים ושקד האף). בשנים האחרונות במקביל למגפת ה[[השמנה]], אנו עדים לעלייה באחוז המתבגרים שהסיבה העיקרית להפרעת הנשימה בשינה אצלם היא ההשמנה. גורמי סיכון נוספים הם סנטר עם מנשך אחורי (Retrognathia) , חסימה אפית, שתיית אלכוהול, סיפור משפחתי של הפרעות נשימה בשינה, גורמים הקשורים למוצא ורקע אלרגי. התסמין העיקרי בהפרעה זו הוא נחירות או רעש נשימתי בשינה. אבחנה של הפרעת נשימה בשינה דורשת בדיקה במעבדת שינה, והטיפול כולל הסרה ניתוחית של הרקמה הלימפתית אם היא מוגדלת ([[כריתת שקדים]] ושקד האף), ירידה במשקל במקרים של השמנת יתר או טיפול ב-[[CPAP]] {{כ}}(Continuous Positive Airway Pressure).

===נירדמות וישנוניות יתר עלומה (Idiopathic hypersomnia)===

[[נירדמות]] היא הפרעת שינה שבבסיסה הפרעה בבקרה על שנת חלום. מחקרים מהשנים האחרונות הראו שחסר הנוירופפטיד היפוקרטין-אורקסין (Hypocretin-orexin) מעורב בפתופיזיולוגיה של המחלה (8). ההפרעה שכיחה יחסית בעולם (1:2,000 בארה"ב) ונדירה יותר בישראל ובקרב יהודים (9).

ההסתמנות העיקרית כוללת ארבעה תסמינים: ישנוניות יומית שמופיעה ב-100% מהמקרים ובהתקפים של שינה בזמנים לא מתאימים. נוסף על כך, קיימים תסמינים שמשקפים את הבעיה בבקרת ריצודי עיניים מהירים, כמו [[קטפלקסיה]] (Cataplexy) (איבוד פתאומי של מתח השרירים בעקבות התרגשות/כעס/צחוק), שיתוק שינה (Sleep paralysis) והזיות היפנגוגיות (Hypnagogic hallucinations) . אף שהתסמינים מופיעים בד"כ בעשור השני לחיים, היעדר מודעות למחלה גורמת לדחיית האבחנה ולשיוך התסמינים להפרעות נפשיות או עצביות.

לצורך אבחנה יש צורך בביצוע בדיקת שינה לילית, כולל [[בדיקת חביון שינה מרובה]] (MSLT,{{כ}} Multiple Sleep Latency Test) לקביעה עובדתית של ישנוניות יומית לא תקינה ולשלילת הפרעות שינה אחרות, שיכולות להסביר את הישנוניות היומית.

הטיפול הוא בד"כ תרופתי וכולל מעוררים, לדוגמה:
*[[Methylphenidate]] או [[אמפטמינים]] (Amphetamines)
* תכשירים מעוררים אחרים- [[Provigil]] {{כ}}(Modafinil) לטיפול בישנוניות היומית
*כמו גם [[נוגדי דיכאון טריציקליים|נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים]], [[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] ו[[Xyrem]] {{כ}}(Sodium oxybate) לטיפול בקטפלקסיה.
*שמירה על "גהות שינה"- זמני שינה/ערות סדירים ואף תנומות יזומות במשך היום (Scheduled naps) הם חלק בלתי נפרד מהטיפול.

ישנוניות יתר עלומה היא הפרעת שינה המתבטאת בישנוניות יומית פתולוגית ללא סיבה ברורה לישנוניות (10). למרות משך שינה מתאים לגיל והיעדר הפרעת שינה (בדיקת שינה תקינה) מתבגרים אלה מציגם ישנוניות יומית פתולוגית בבדיקת חביון שינה מרובה. הטיפול הוא תרופתי ומכוון נגד הישנוניות היומית.

===תסמונת רגל חסרת מנוחה (RLS ,{{כ}}Restless Legs Syndrome) ותנועות רגליים מחזוריות בשינה===

[[תסמונת רגל חסרת מנוחה]] היא הפרעה שכיחה במבוגרים. חשוב לציין, ש-38% מהמבוגרים מדווחים על הופעת התסמינים הראשונים לפני גיל 20 שנה (11), כך שקרוב לוודאי ההפרעה לא מאובחנת בגיל הילדות עקב היעדר מודעות. האמות מידה לאבחנה של התסמונת במתבגרים זהים לאלה של מבוגרים וכוללים: דחף להניע את הרגליים בעיקר בזמן שכיבה או ישיבה, בעיקר בשעות הערב והלילה עם הקלה חלקית או מלאה לאחר הנעת הגפה.

האבחנה של [[תנועות רגליים מחזוריות בשינה]] מתבססת על מדדים בבדיקת שינה לילית. תנועות רגליים מחזוריות בשינה שכיחות בסובלים מתסמונת רגל חסרת מנוחה, אך יכולות להופיע כהפרעת שינה נפרדת. הן יכולות להיות ממצא אקראי בבדיקת שינה, אולם אם הן מלוות ביקיצות רבות ובקיטוע של השינה, הן עלולות להוביל לישנוניות יומית. נמצאה שכיחות גבוהה יותר של תנועות רגליים מחזוריות בשינה בילדים הסובלים מ[[הפרעת קשב וריכוז]] (21).

כמו במבוגרים, גם בילדים ומתבגרים נמצא קשר בין תנועות רגליים מחזוריות בשינה לרמות [[ברזל]] ו[[פריטין]] (Ferritin) בדם (13). תקופת גיל ההתבגרות מתאפיינת, בין השאר, בדלדול מחסני הברזל קרוב לוודאי על רקע תזונתי, איבוד דם במחזור הווסתי בבנות וצמיחה מהירה. בישראל נמצא כי כרבע מהמתבגרות לוקות בחוסר ברזל ומהן 4% סובלת מ[[אנמיה]]. כידוע, דלדול מחסני הברזל יכול להיות א-תסמיני או להתבטא בתסמינים לא ייחודיים כמו עייפות, חולשה, אי שקט, ירידה בכושר הלימוד והריכוז. תלונות של ישנוניות יומית במתבגר יכולות להיות תוצאה של קיטוע של השינה על רקע תנועות רגליים מחזוריות בשינה. במקרה זה יש לבדוק רמות ברזל ופריטין בדם ובמידת הצורך לתת תוספת ברזל. נמצא שמתן ברזל במשך 3 חודשים הביא לירידה משמעותית בחומרת תנועות הרגליים המחזוריות בשינה במקביל לעלייה ברמת הפריטין.

==סיבוכים של קיצור משך השינה וישנוניות יומית במתבגרים==

אחת מתוצאות קיצור משך השינה במתבגרים היא ישנוניות יומית שמביאה לירידה בתפקודים הקוגנטיביים, ירידה בריכוז, פגיעה בזיכרון, האטה בתגובות התנועתיות והקוגנטיביות, עלייה בסיכוי לטעויות ועלייה בסיכון לתאונות.

*קיצור משך השינה ודפוסי שינה לא סדירים מביאים ל'''ירידה בביצועים''' בבית הספר במתבגרים (14). 28% מתלמידי תיכון בארה"ב מדווחים על הירדמות בזמן השיעורים לפחות פעם בשבוע ו-14% על איחורים/חיסורים קבועים עקב בעיות שינה (15). באחד המחקרים שבוצע בקרב יותר מ-3,000 תלמידי תיכון בארה"ב, נמצא שהתלמידים עם הציונים הגבוהים בכיתה דיווחו על משך שינה ארוך יותר, דפוסי שינה מסודרים יותר ושעות הליכה לישון והשכמה מוקדמות יותר בהשוואה לתלמידים עם ציונים נמוכים יותר בכיתתם (4). ממוצע הציונים של תלמידים שישנו יותר מ-9 שעות בלילה, היה גבוה משמעותית לעומת אלה שישנו פחות מ-6 שעות בלילה. במחקר אחר נמצא שקיצור משך השינה מלווה בירידה בהערכה העצמית ובהניעה (Motivation) ללימודים (16).
*'''[[דיכאון]]'''- מערכת היחסים בין ישנוניות יומית לדיכאון במתבגרים היא מורכבת. מצד אחד, קיימת שכיחות גבוהה של הפרעות שינה ותלונות בנושא השינה, בעיקר קשיי הירדמות בקרב מתבגרים הסובלים מדיכאון. מצד שני, מתבגרים עם הפרעות שינה מדווחים על שינויים במצב הרוח, אי שקט ואף על דיכאון. השפעות הדדיות אלה יכולות להעצים את ההשפעה של כל אחת מההפרעות הללו על התפקוד היומי והחברתי של המתבגר. לדוגמה: דפוסי שינה לא סדירים, זמני הירדמות מאוחרים וזמני השכמה מוקדמים יכולים להביא לקיצור משך השינה, שיגביר את הירידה במצב הרוח ובהניעה. השפעות שליליות אלה על מצב הרוח יובילו להפרעות משמעותיות יותר בשינה, הפרעות קשות יותר בתהליך ההירדמות וערעור נוסף של דפוסי הערות/שינה.
*'''תאונות דרכים'''- תאונות דרכים הן אחת הסיבות המובילות למוות בקרב מתבגרים והגורם השכיח ביותר לתאונות אלה הוא הירדמות של הנהג (17). אחד הסיבוכים המסוכנים של קיצור משך השינה במתבגרים הוא העלייה בסיכוי להירדמות במהלך הנהיגה וכתוצאה מכך עלייה בסיכון לתאונות דרכים. אכן, בעבודה שבוצעה בצפון קרוליינה על 5,104 תאונות דרכים שנגרמו עקב הירדמות הנהג, נמצא שב-55% מהן גיל הנהג היה צעיר מ-25 שנים (18). נטייה לנטילת סיכונים היא אחת התוצאות של קיצור משך שינה וישנוניות יומית במתבגרים ואף היא תורמת לעלייה בשכיחות תאונות דרכים באוכלוסייה זו.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Mercer PW, Merritt SL, Cowell JM. Differences in reported sleep need among adolescents. J Adolesc Health 1998;23:259-263
# Carskadon MA, Acebo C. Regulation of sleepiness in adolescents; update, insights and speculation. Sleep 2002;25:606-614
# Fredriksen K, Rhodes J, Reddy R, et al. Sleepless in Chicago: tracking the effects of adolescent sleep loss during middle school years. Child Dev 2004;75:84-95
# Wolfson AR, Carskadon MA. Sleep schedules and daytime functioning in adolescents. Child Dev 1998;69:875-887
# Szymczak JT, Jasinska M, Pawlak E, et al. Annual and weekly changes in the sleep-wake rhythm of school children. Sleep 1993;16:433-435
# Pelayo RP, Thorpy MJ, Glovinski P. Prevalence of delayed sleep phase syndrome among adolescents. Sleep Res 1998;17:391
# Arendt J. In what circumstances is [[t:Melatonin|Melatonin]] a useful sleep therapy? Consensus statement, WFSRS focus group, Dresden, November 1999. J Sleep Res 2000;9:397-398
# Mignot E, Lammers GJ, Ripley B, et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol 2002;59:1553-1562
# Mignot E. Genetic and familial aspects of narcolepsy. Neurology 1998;50:16-22
# Bassetti C, Aldrich MS. Idiopathic hypersomnia. A series of 42 patients. Brain 1997;120:1423-1435
# Montplasir J, Boucher S, Poirier G, et al. Clinical, polysomnographic, and genetic characteristics of restless legs syndrome: A study of 133 patients diagnosed with new standard criteria. Mov Disord 1997;12:61-65
# Picchietti DL, Underwood DJ, Farris WA, et al. Further studies on periodic limb movement disorder and restless legs syndrome in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Mov Disord 1999;14:1000-1007
# Simakajornboon N, Gozal D, Vlasic V, et al. Periodic limb movements in sleep and iron status in children. Sleep 2003;26(6):735-738
# Wolfson AR, Carskadon MA. Understanding adolescentsw sleep patterns and school performance: a critical appraisal. Sleep Med Rev 2003;7:491-506
# National Sleep Foundation. Sleep in America poll 2006. www.sleep-foundation.org
# Meijer AM, Habekothe HT, van den Wittenboer GL. Time in bed, quality of sleep and school functioning of children. J Sleep Res 2000;9:145-153
# Horne JA, Reyner LA. Sleep related vehicle accidents. BMJ 1995;310:565-567
# Pack AI, Pack AM, Rodgman E, et al. Characteristics of crashes attributed to the driver having fallen asleep. Accid Anal Prev 1995;27:769-775

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2795&sheetid=171 ישנוניות יומית במתבגרים], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ריבי טאומן, המרכז להפרעות שינה בילדים, בי"ח דנה, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 70, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:פולמונולוגיה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

ישנוניות יומית במתבגרים - Daytime sleepiness in adolescents

2014-04-19T09:16:50Z

ביאנקה סטרלצין: /* נירדמות וישנוניות יתר עלומה (Idiopathic hypersomnia) */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ישנוניות יומית במתבגרים
|שם לועזי=Daytime sleepiness in adolescents
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ריבי טאומן{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפרעות שינה}}

יחסי גומלין בין גורמים גופניים, התנהגותיים ונפשיים-חברתיים מביאה לכך שגיל ההתבגרות הוא תקופה המתאפיינת בשינויים בדפוסי השינה, משך שינה קצר מהרצוי וישנוניות יומית (Excessive daytime sleepiness). כל אלה עלולים להביא לפגיעה בתפקוד היומי של המתבגר, בבריאותו ובבטיחותו. ישנוניות יומית היא בעיה שכיחה במתבגרים שמביאה לירידה בתפקוד היומי בבי"ס, ל[[דיכאון]], לנסיגה חברתית ולעלייה בסיכון לתאונות דרכים.

==אפידמיולוגיה==

אף שמחקרים מצביעים על כך שמתבגרים זקוקים ל-10-9 שעות שינה בלילה ושחלקם אף זקוקים לתוספת שינה בשעות היום (1), רוב המתבגרים מציגים דפוסי שינה המלווים בחסך שינה מצטבר. מספר עבודות הראו שקרוב ל-27% מהמתבגרים ישנים פחות מ-6.5 שעות בלילה ורק 15% ישנים יותר מ-8.5 שעות בלילה (2,3).

בגיל ההתבגרות קטנה השפעת ההורים על זמני ההליכה לישון. רק 5% מהמתבגרים מדווחים שזמן ההליכה לישון נקבע על ידי הוריהם (4). עם זאת, יותר מ-85% מהמתבגרים נעזרים בהוריהם לצורך השכמה. כלומר, השפעת ההורים בגיל זה מסתכמת בעיקר בתהליך ההשכמה ולא בזמני ההליכה לישון.

==סיבות לישנוניות יומית במתבגרים==

ישנוניות יומית נובעת ברוב המקרים מקיצור משך השינה על רקע גורמים פיזיולוגיים נפשיים-חברתיים המאפיינים גיל זה. אולם, חשוב לזכור שישנוניות יומית בגיל ההתבגרות יכולה להיות ההסתמנות הקלינית הראשונה של הפרעות חשובות אחרות כמו [[דיכאון]], [[תסמונת השעון הביולוגי הדחוי]] (DSPS,{{כ}} Delayed Sleep Phase Syndrome), הפרעות נשימה בשינה, [[נירדמות]] (Narcolepsy), [[תנועות רגליים מחזוריות בשינה]] (PLMD,‏ Periodic Limb Movement Disorder) כמו גם שימוש בתרופות, [[אלכוהול]], משקאות מכילי [[Caffeine]] או [[סמים]].

===שינויים פיזיולוגיים בדפוסי השינה===

במהלך העשור השני לחיים, מתרחשים שינויים פיזיולוגיים בדפוסי השינה: קיצור הדרגתי של משך השינה, דחייה של שעת ההירדמות ושעת ההשכמה (בימים שבהם אין בית ספר ביום למחרת) והופעת פער משמעותי בין דפוסי השינה בימות השבוע ודפוסי השינה בסוף השבוע. גם מבנה השינה משתנה בגיל ההתבגרות עם ירידה באחוז השינה העמוקה (שלב 3 ו-4), עלייה באחוז שלבי השינה הקלה (שלב 2) וירידה בזמן חביון השינה לריצודי עיניים מהירים (REM{{כ}}, Rapid Eye Movement). כל השינויים הנ"ל יכולים לתרום להופעת ישנוניות יומית.

משך השינה של מתבגרים תלוי בזמן ההשכמה והדרך העיקרית להאריך את משך השינה (כפי שקורה בסופי שבוע ובזמן חופשות) היא על ידי דחיית שעת ההשכמה (5). היות ושעת ההשכמה נקבעת בד"כ על פי שעת תחילת הלימודים, ככל ששעת תחילת הלימודים מוקדמת יותר, משך השינה המושג על ידי המתבגר קצר יותר. אכן, עם ההכרה בהשפעה של שעת תחילת הלימודים על משך השינה של המתבגר, בוטלה שעת האפס במדינות רבות עם דחייה הדרגתית של שעת תחילת הלימודים. עבודה בשעות שלאחר בית ספר מקצרת עוד יותר את משך השינה של המתבגר. נמצא שמתבגרים שעובדים יותר מ-20 שעות שבועיות, הולכים לישון מאוחר יותר, ישנים פחות שעות וסובלים יותר מתסמינים של [[עייפות]] וישנוניות יומית (4).

למרות כל האמור לעיל, חשוב לזכור שקיימות הפרעות שינה ראשוניות בגיל ההתבגרות, שעלולות להביא לישנוניות יומית. אבחון הפרעות שינה אלה חשוב וקשה במיוחד בקבוצת גיל זו שבה, כאמור, ישנוניות יומית שכיחה ונובעת מקיצור משך השינה והרגלי שינה לא נכונים ("גהות שינה" ירודה).

===תסמונת השעון הביולוגי הדחוי===

[[תסמונת השעון הביולוגי הדחוי]] היא הסיבה העיקרית לקשיי הירדמות ([[נדודי שינה]]) במתבגרים. זוהי הפרעה בסנכרון של השעון הביולוגי הפנימי הממוקם בגרעין העל-תצלובתי (Suprachiasmatic nucleus) שבתת רמה (Hypothalamus) עם השעון החיצוני/סביבתי. כ-10%-7% מאוכלוסיית המתבגרים סובלים מהפרעה זו (6). התלונה העיקרית היא קשיי הירדמות וקשיי השכמה בשעות ה"מקובלות". מתבגרים אלה מעדיפים ללכת לישון בשעות 2:00 עד 6:00 ולהתעורר בשעות 10:00 עד 13:00. מבנה השינה שלהם תקין לחלוטין. מתבגרים הסובלים מהפרעה זו נוטים לאחר או להיעדר לעתים קרובות מבי"ס, להירדם בשעות הראשונות של הלימודים ובסיכומו של דבר קיימת ירידה בציונים, הידרדרות בלימודים ותלונות מצד בי"ס על הפרעות התנהגות. האבחנה מתבססת בעיקר על סיפור רפואי. ניתן להיעזר בבדיקת שינה ביתית, [[אקטיגרפיה]] (Actigraphy), וביומני שינה במשך 14-7 ימים. יש לציין שבתקופת גיל ההתבגרות יש נטייה ל"אבחון יתר" של התסמונת בגלל השינויים הפיזיולוגיים והסביבתיים המביאים לתמונה דמוית תסמונת השעון הביולוגי הדחוי בגיל זה. האפשרויות הטיפוליות הקיימות כיום הן שמירה על זמני שינה/ערות קבועים, דחייה "יזומה" של שעת ההליכה לישון עד להגעה לשעת השינה הרצויה (Chronotherapy), חשיפה לאור בשעות הבוקר המוקדמות או נטילת [[Circadin]]{{כ}} (Melatonin){{כ}} (7).

===הפרעות נשימה חסימתיות בשינה (Sleep disordered breathing)===
{{הפניה לערך מורחב|דום נשימה חסימתי בשינה - Obstructive Sleep Apnea}}

[[הפרעות נשימה חסימתיות בשינה]] הן סיבה חשובה נוספת לישנוניות יומית במתבגרים. בהפרעה זו קיימת חסימת דרכי אוויר עליונות בזמן שינה, דבר שמביא להפסקות נשימה חוזרות, הפרעה בחילוף הגזים (מיעוט חמצן לסירוגין ועודף פחמן דו חמצני בדם) וקיטוע של השינה. בעבר הלא רחוק הסיבה העיקרית להפרעות נשימה חסימתיות בשינה באוכלוסיית המתבגרים הייתה כמו זאת שבאוכלוסיית הילדים, דהיינו: הגדלת הרקמה הלימפתית (שקדים ושקד האף). בשנים האחרונות במקביל למגפת ה[[השמנה]], אנו עדים לעלייה באחוז המתבגרים שהסיבה העיקרית להפרעת הנשימה בשינה אצלם היא ההשמנה. גורמי סיכון נוספים הם סנטר עם מנשך אחורי (Retrognathia) , חסימה אפית, שתיית אלכוהול, סיפור משפחתי של הפרעות נשימה בשינה, גורמים הקשורים למוצא ורקע אלרגי. התסמין העיקרי בהפרעה זו הוא נחירות או רעש נשימתי בשינה. אבחנה של הפרעת נשימה בשינה דורשת בדיקה במעבדת שינה, והטיפול כולל הסרה ניתוחית של הרקמה הלימפתית אם היא מוגדלת ([[כריתת שקדים]] ושקד האף), ירידה במשקל במקרים של השמנת יתר או טיפול ב-[[CPAP]] {{כ}}(Continuous Positive Airway Pressure).

===נירדמות וישנוניות יתר עלומה (Idiopathic hypersomnia)===

[[נירדמות]] היא הפרעת שינה שבבסיסה הפרעה בבקרה על שנת חלום. מחקרים מהשנים האחרונות הראו שחסר הנוירופפטיד היפוקרטין-אורקסין (Hypocretin-orexin) מעורב בפתופיזיולוגיה של המחלה (8). ההפרעה שכיחה יחסית בעולם (1:2,000 בארה"ב) ונדירה יותר בישראל ובקרב יהודים (9).

ההסתמנות העיקרית כוללת ארבעה תסמינים: ישנוניות יומית שמופיעה ב-100% מהמקרים ובהתקפים של שינה בזמנים לא מתאימים. נוסף על כך, קיימים תסמינים שמשקפים את הבעיה בבקרת ריצודי עיניים מהירים, כמו [[קטפלקסיה]] (Cataplexy) (איבוד פתאומי של מתח השרירים בעקבות התרגשות/כעס/צחוק), שיתוק שינה (Sleep paralysis) והזיות היפנגוגיות (Hypnagogic hallucinations) . אף שהתסמינים מופיעים בד"כ בעשור השני לחיים, היעדר מודעות למחלה גורמת לדחיית האבחנה ולשיוך התסמינים להפרעות נפשיות או עצביות.

לצורך אבחנה יש צורך בביצוע בדיקת שינה לילית, כולל [[בדיקת חביון שינה מרובה]] (MSLT,{{כ}} Multiple Sleep Latency Test) לקביעה עובדתית של ישנוניות יומית לא תקינה ולשלילת הפרעות שינה אחרות, שיכולות להסביר את הישנוניות היומית.

הטיפול הוא בד"כ תרופתי וכולל מעוררים, לדוגמה:
*[[Methylphenidate]] או [[אמפטמינים]] (Amphetamines)
* תכשירים מעוררים אחרים- [[Provigil]] {{כ}}(Modafinil) לטיפול בישנוניות היומית
*כמו גם [[נוגדי דיכאון טריציקליים|נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים]], [[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] ו[[Xyrem]] {{כ}}(Sodium oxybate) לטיפול בקטפלקסיה.
*שמירה על "גהות שינה"- זמני שינה/ערות סדירים ואף תנומות יזומות במשך היום (Scheduled naps) הם חלק בלתי נפרד מהטיפול.

ישנוניות יתר עלומה היא הפרעת שינה המתבטאת בישנוניות יומית פתולוגית ללא סיבה ברורה לישנוניות (10). למרות משך שינה מתאים לגיל והיעדר הפרעת שינה (בדיקת שינה תקינה) מתבגרים אלה מציגם ישנוניות יומית פתולוגית בבדיקת חביון שינה מרובה. הטיפול הוא תרופתי ומכוון נגד הישנוניות היומית.

===תסמונת רגל חסרת מנוחה (RLS ,{{כ}}Restless Legs Syndrome) ותנועות רגליים מחזוריות בשינה===

[[תסמונת רגל חסרת מנוחה]] היא הפרעה שכיחה במבוגרים. חשוב לציין, ש-38% מהמבוגרים מדווחים על הופעת התסמינים הראשונים לפני גיל 20 שנה (11), כך שקרוב לוודאי ההפרעה לא מאובחנת בגיל הילדות עקב היעדר מודעות. האמות מידה לאבחנה של התסמונת במתבגרים זהים לאלה של מבוגרים וכוללים: דחף להניע את הרגליים בעיקר בזמן שכיבה או ישיבה, בעיקר בשעות הערב והלילה עם הקלה חלקית או מלאה לאחר הנעת הגפה.

האבחנה של [[תנועות רגליים מחזוריות בשינה]] מתבססת על מדדים בבדיקת שינה לילית. תנועות רגליים מחזוריות בשינה שכיחות בסובלים מתסמונת רגל חסרת מנוחה, אך יכולות להופיע כהפרעת שינה נפרדת. הן יכולות להיות ממצא אקראי בבדיקת שינה, אולם אם הן מלוות ביקיצות רבות ובקיטוע של השינה, הן עלולות להוביל לישנוניות יומית. נמצאה שכיחות גבוהה יותר של תנועות רגליים מחזוריות בשינה בילדים הסובלים מ[[הפרעת קשב וריכוז]] (21).

כמו במבוגרים, גם בילדים ומתבגרים נמצא קשר בין תנועות רגליים מחזוריות בשינה לרמות [[ברזל]] ו[[פריטין]] (Ferritin) בדם (13). תקופת גיל ההתבגרות מתאפיינת, בין השאר, בדלדול מחסני הברזל קרוב לוודאי על רקע תזונתי, איבוד דם במחזור הווסתי בבנות וצמיחה מהירה. בישראל נמצא כי כרבע מהמתבגרות לוקות בחוסר ברזל ומהן 4% סובלת מ[[אנמיה]]. כידוע, דלדול מחסני הברזל יכול להיות א-תסמיני או להתבטא בתסמינים לא ייחודיים כמו עייפות, חולשה, אי שקט, ירידה בכושר הלימוד והריכוז. תלונות של ישנוניות יומית במתבגר יכולות להיות תוצאה של קיטוע של השינה על רקע תנועות רגליים מחזוריות בשינה. במקרה זה יש לבדוק רמות ברזל ופריטין בדם ובמידת הצורך לתת תוספת ברזל. נמצא שמתן ברזל במשך 3 חודשים הביא לירידה משמעותית בחומרת תנועות הרגליים המחזוריות בשינה במקביל לעלייה ברמת הפריטין.

==סיבוכים של קיצור משך השינה וישנוניות יומית במתבגרים==

אחת מתוצאות קיצור משך השינה במתבגרים היא ישנוניות יומית שמביאה לירידה בתפקודים הקוגנטיביים, ירידה בריכוז, פגיעה בזיכרון, האטה בתגובות התנועתיות והקוגנטיביות, עלייה בסיכוי לטעויות ועלייה בסיכון לתאונות.

*קיצור משך השינה ודפוסי שינה לא סדירים מביאים ל'''ירידה בביצועים''' בבית הספר במתבגרים (14). 28% מתלמידי תיכון בארה"ב מדווחים על הירדמות בזמן השיעורים לפחות פעם בשבוע ו-14% על איחורים/חיסורים קבועים עקב בעיות שינה (15). באחד המחקרים שבוצע בקרב יותר מ-3,000 תלמידי תיכון בארה"ב, נמצא שהתלמידים עם הציונים הגבוהים בכיתה דיווחו על משך שינה ארוך יותר, דפוסי שינה מסודרים יותר ושעות הליכה לישון והשכמה מוקדמות יותר בהשוואה לתלמידים עם ציונים נמוכים יותר בכיתתם (4). ממוצע הציונים של תלמידים שישנו יותר מ-9 שעות בלילה, היה גבוה משמעותית לעומת אלה שישנו פחות מ-6 שעות בלילה. במחקר אחר נמצא שקיצור משך השינה מלווה בירידה בהערכה העצמית ובהניעה (Motivation) ללימודים (16).
*'''[[דיכאון]]'''- מערכת היחסים בין ישנוניות יומית לדיכאון במתבגרים היא מורכבת. מצד אחד, קיימת שכיחות גבוהה של הפרעות שינה ותלונות בנושא השינה, בעיקר קשיי הירדמות בקרב מתבגרים הסובלים מדיכאון. מצד שני, מתבגרים עם הפרעות שינה מדווחים על שינויים במצב הרוח, אי שקט ואף על דיכאון. השפעות הדדיות אלה יכולות להעצים את ההשפעה של כל אחת מההפרעות הללו על התפקוד היומי והחברתי של המתבגר. לדוגמה: דפוסי שינה לא סדירים, זמני הירדמות מאוחרים וזמני השכמה מוקדמים יכולים להביא לקיצור משך השינה, שיגביר את הירידה במצב הרוח ובהניעה. השפעות שליליות אלה על מצב הרוח יובילו להפרעות משמעותיות יותר בשינה, הפרעות קשות יותר בתהליך ההירדמות וערעור נוסף של דפוסי הערות/שינה.
*'''תאונות דרכים'''- תאונות דרכים הן אחת הסיבות המובילות למוות בקרב מתבגרים והגורם השכיח ביותר לתאונות אלה הוא הירדמות של הנהג (17). אחד הסיבוכים המסוכנים של קיצור משך השינה במתבגרים הוא העלייה בסיכוי להירדמות במהלך הנהיגה וכתוצאה מכך עלייה בסיכון לתאונות דרכים. אכן, בעבודה שבוצעה בצפון קרוליינה על 5,104 תאונות דרכים שנגרמו עקב הירדמות הנהג, נמצא שב-55% מהן גיל הנהג היה צעיר מ-25 שנים (18). נטייה לנטילת סיכונים היא אחת התוצאות של קיצור משך שינה וישנוניות יומית במתבגרים ואף היא תורמת לעלייה בשכיחות תאונות דרכים באוכלוסייה זו.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Mercer PW, Merritt SL, Cowell JM. Differences in reported sleep need among adolescents. J Adolesc Health 1998;23:259-263
# Carskadon MA, Acebo C. Regulation of sleepiness in adolescents; update, insights and speculation. Sleep 2002;25:606-614
# Fredriksen K, Rhodes J, Reddy R, et al. Sleepless in Chicago: tracking the effects of adolescent sleep loss during middle school years. Child Dev 2004;75:84-95
# Wolfson AR, Carskadon MA. Sleep schedules and daytime functioning in adolescents. Child Dev 1998;69:875-887
# Szymczak JT, Jasinska M, Pawlak E, et al. Annual and weekly changes in the sleep-wake rhythm of school children. Sleep 1993;16:433-435
# Pelayo RP, Thorpy MJ, Glovinski P. Prevalence of delayed sleep phase syndrome among adolescents. Sleep Res 1998;17:391
# Arendt J. In what circumstances is [[t:Melatonin|Melatonin]] a useful sleep therapy? Consensus statement, WFSRS focus group, Dresden, November 1999. J Sleep Res 2000;9:397-398
# Mignot E, Lammers GJ, Ripley B, et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol 2002;59:1553-1562
# Mignot E. Genetic and familial aspects of narcolepsy. Neurology 1998;50:16-22
# Bassetti C, Aldrich MS. Idiopathic hypersomnia. A series of 42 patients. Brain 1997;120:1423-1435
# Montplasir J, Boucher S, Poirier G, et al. Clinical, polysomnographic, and genetic characteristics of restless legs syndrome: A study of 133 patients diagnosed with new standard criteria. Mov Disord 1997;12:61-65
# Picchietti DL, Underwood DJ, Farris WA, et al. Further studies on periodic limb movement disorder and restless legs syndrome in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Mov Disord 1999;14:1000-1007
# Simakajornboon N, Gozal D, Vlasic V, et al. Periodic limb movements in sleep and iron status in children. Sleep 2003;26(6):735-738
# Wolfson AR, Carskadon MA. Understanding adolescentsw sleep patterns and school performance: a critical appraisal. Sleep Med Rev 2003;7:491-506
# National Sleep Foundation. Sleep in America poll 2006. www.sleep-foundation.org
# Meijer AM, Habekothe HT, van den Wittenboer GL. Time in bed, quality of sleep and school functioning of children. J Sleep Res 2000;9:145-153
# Horne JA, Reyner LA. Sleep related vehicle accidents. BMJ 1995;310:565-567
# Pack AI, Pack AM, Rodgman E, et al. Characteristics of crashes attributed to the driver having fallen asleep. Accid Anal Prev 1995;27:769-775

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2795&sheetid=171 ישנוניות יומית במתבגרים], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ריבי טאומן, המרכז להפרעות שינה בילדים, בי"ח דנה, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 70, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:פולמונולוגיה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

ישנוניות יומית במתבגרים - Daytime sleepiness in adolescents

2014-04-19T09:13:15Z

ביאנקה סטרלצין: /* נירדמות וישנוניות יתר עלומה (Idiopathic hypersomnia) */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ישנוניות יומית במתבגרים
|שם לועזי=Daytime sleepiness in adolescents
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ריבי טאומן{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפרעות שינה}}

יחסי גומלין בין גורמים גופניים, התנהגותיים ונפשיים-חברתיים מביאה לכך שגיל ההתבגרות הוא תקופה המתאפיינת בשינויים בדפוסי השינה, משך שינה קצר מהרצוי וישנוניות יומית (Excessive daytime sleepiness). כל אלה עלולים להביא לפגיעה בתפקוד היומי של המתבגר, בבריאותו ובבטיחותו. ישנוניות יומית היא בעיה שכיחה במתבגרים שמביאה לירידה בתפקוד היומי בבי"ס, ל[[דיכאון]], לנסיגה חברתית ולעלייה בסיכון לתאונות דרכים.

==אפידמיולוגיה==

אף שמחקרים מצביעים על כך שמתבגרים זקוקים ל-10-9 שעות שינה בלילה ושחלקם אף זקוקים לתוספת שינה בשעות היום (1), רוב המתבגרים מציגים דפוסי שינה המלווים בחסך שינה מצטבר. מספר עבודות הראו שקרוב ל-27% מהמתבגרים ישנים פחות מ-6.5 שעות בלילה ורק 15% ישנים יותר מ-8.5 שעות בלילה (2,3).

בגיל ההתבגרות קטנה השפעת ההורים על זמני ההליכה לישון. רק 5% מהמתבגרים מדווחים שזמן ההליכה לישון נקבע על ידי הוריהם (4). עם זאת, יותר מ-85% מהמתבגרים נעזרים בהוריהם לצורך השכמה. כלומר, השפעת ההורים בגיל זה מסתכמת בעיקר בתהליך ההשכמה ולא בזמני ההליכה לישון.

==סיבות לישנוניות יומית במתבגרים==

ישנוניות יומית נובעת ברוב המקרים מקיצור משך השינה על רקע גורמים פיזיולוגיים נפשיים-חברתיים המאפיינים גיל זה. אולם, חשוב לזכור שישנוניות יומית בגיל ההתבגרות יכולה להיות ההסתמנות הקלינית הראשונה של הפרעות חשובות אחרות כמו [[דיכאון]], [[תסמונת השעון הביולוגי הדחוי]] (DSPS,{{כ}} Delayed Sleep Phase Syndrome), הפרעות נשימה בשינה, [[נירדמות]] (Narcolepsy), [[תנועות רגליים מחזוריות בשינה]] (PLMD,‏ Periodic Limb Movement Disorder) כמו גם שימוש בתרופות, [[אלכוהול]], משקאות מכילי [[Caffeine]] או [[סמים]].

===שינויים פיזיולוגיים בדפוסי השינה===

במהלך העשור השני לחיים, מתרחשים שינויים פיזיולוגיים בדפוסי השינה: קיצור הדרגתי של משך השינה, דחייה של שעת ההירדמות ושעת ההשכמה (בימים שבהם אין בית ספר ביום למחרת) והופעת פער משמעותי בין דפוסי השינה בימות השבוע ודפוסי השינה בסוף השבוע. גם מבנה השינה משתנה בגיל ההתבגרות עם ירידה באחוז השינה העמוקה (שלב 3 ו-4), עלייה באחוז שלבי השינה הקלה (שלב 2) וירידה בזמן חביון השינה לריצודי עיניים מהירים (REM{{כ}}, Rapid Eye Movement). כל השינויים הנ"ל יכולים לתרום להופעת ישנוניות יומית.

משך השינה של מתבגרים תלוי בזמן ההשכמה והדרך העיקרית להאריך את משך השינה (כפי שקורה בסופי שבוע ובזמן חופשות) היא על ידי דחיית שעת ההשכמה (5). היות ושעת ההשכמה נקבעת בד"כ על פי שעת תחילת הלימודים, ככל ששעת תחילת הלימודים מוקדמת יותר, משך השינה המושג על ידי המתבגר קצר יותר. אכן, עם ההכרה בהשפעה של שעת תחילת הלימודים על משך השינה של המתבגר, בוטלה שעת האפס במדינות רבות עם דחייה הדרגתית של שעת תחילת הלימודים. עבודה בשעות שלאחר בית ספר מקצרת עוד יותר את משך השינה של המתבגר. נמצא שמתבגרים שעובדים יותר מ-20 שעות שבועיות, הולכים לישון מאוחר יותר, ישנים פחות שעות וסובלים יותר מתסמינים של [[עייפות]] וישנוניות יומית (4).

למרות כל האמור לעיל, חשוב לזכור שקיימות הפרעות שינה ראשוניות בגיל ההתבגרות, שעלולות להביא לישנוניות יומית. אבחון הפרעות שינה אלה חשוב וקשה במיוחד בקבוצת גיל זו שבה, כאמור, ישנוניות יומית שכיחה ונובעת מקיצור משך השינה והרגלי שינה לא נכונים ("גהות שינה" ירודה).

===תסמונת השעון הביולוגי הדחוי===

[[תסמונת השעון הביולוגי הדחוי]] היא הסיבה העיקרית לקשיי הירדמות ([[נדודי שינה]]) במתבגרים. זוהי הפרעה בסנכרון של השעון הביולוגי הפנימי הממוקם בגרעין העל-תצלובתי (Suprachiasmatic nucleus) שבתת רמה (Hypothalamus) עם השעון החיצוני/סביבתי. כ-10%-7% מאוכלוסיית המתבגרים סובלים מהפרעה זו (6). התלונה העיקרית היא קשיי הירדמות וקשיי השכמה בשעות ה"מקובלות". מתבגרים אלה מעדיפים ללכת לישון בשעות 2:00 עד 6:00 ולהתעורר בשעות 10:00 עד 13:00. מבנה השינה שלהם תקין לחלוטין. מתבגרים הסובלים מהפרעה זו נוטים לאחר או להיעדר לעתים קרובות מבי"ס, להירדם בשעות הראשונות של הלימודים ובסיכומו של דבר קיימת ירידה בציונים, הידרדרות בלימודים ותלונות מצד בי"ס על הפרעות התנהגות. האבחנה מתבססת בעיקר על סיפור רפואי. ניתן להיעזר בבדיקת שינה ביתית, [[אקטיגרפיה]] (Actigraphy), וביומני שינה במשך 14-7 ימים. יש לציין שבתקופת גיל ההתבגרות יש נטייה ל"אבחון יתר" של התסמונת בגלל השינויים הפיזיולוגיים והסביבתיים המביאים לתמונה דמוית תסמונת השעון הביולוגי הדחוי בגיל זה. האפשרויות הטיפוליות הקיימות כיום הן שמירה על זמני שינה/ערות קבועים, דחייה "יזומה" של שעת ההליכה לישון עד להגעה לשעת השינה הרצויה (Chronotherapy), חשיפה לאור בשעות הבוקר המוקדמות או נטילת [[Circadin]]{{כ}} (Melatonin){{כ}} (7).

===הפרעות נשימה חסימתיות בשינה (Sleep disordered breathing)===
{{הפניה לערך מורחב|דום נשימה חסימתי בשינה - Obstructive Sleep Apnea}}

[[הפרעות נשימה חסימתיות בשינה]] הן סיבה חשובה נוספת לישנוניות יומית במתבגרים. בהפרעה זו קיימת חסימת דרכי אוויר עליונות בזמן שינה, דבר שמביא להפסקות נשימה חוזרות, הפרעה בחילוף הגזים (מיעוט חמצן לסירוגין ועודף פחמן דו חמצני בדם) וקיטוע של השינה. בעבר הלא רחוק הסיבה העיקרית להפרעות נשימה חסימתיות בשינה באוכלוסיית המתבגרים הייתה כמו זאת שבאוכלוסיית הילדים, דהיינו: הגדלת הרקמה הלימפתית (שקדים ושקד האף). בשנים האחרונות במקביל למגפת ה[[השמנה]], אנו עדים לעלייה באחוז המתבגרים שהסיבה העיקרית להפרעת הנשימה בשינה אצלם היא ההשמנה. גורמי סיכון נוספים הם סנטר עם מנשך אחורי (Retrognathia) , חסימה אפית, שתיית אלכוהול, סיפור משפחתי של הפרעות נשימה בשינה, גורמים הקשורים למוצא ורקע אלרגי. התסמין העיקרי בהפרעה זו הוא נחירות או רעש נשימתי בשינה. אבחנה של הפרעת נשימה בשינה דורשת בדיקה במעבדת שינה, והטיפול כולל הסרה ניתוחית של הרקמה הלימפתית אם היא מוגדלת ([[כריתת שקדים]] ושקד האף), ירידה במשקל במקרים של השמנת יתר או טיפול ב-[[CPAP]] {{כ}}(Continuous Positive Airway Pressure).

===נירדמות וישנוניות יתר עלומה (Idiopathic hypersomnia)===

[[נירדמות]] היא הפרעת שינה שבבסיסה הפרעה בבקרה על שנת חלום. מחקרים מהשנים האחרונות הראו שחסר הנוירופפטיד היפוקרטין-אורקסין (Hypocretin-orexin) מעורב בפתופיזיולוגיה של המחלה (8). ההפרעה שכיחה יחסית בעולם (1:2,000 בארה"ב) ונדירה יותר בישראל ובקרב יהודים (9).

ההסתמנות העיקרית כוללת ארבעה תסמינים: ישנוניות יומית שמופיעה ב-100% מהמקרים ובהתקפים של שינה בזמנים לא מתאימים. נוסף על כך, קיימים תסמינים שמשקפים את הבעיה בבקרת ריצודי עיניים מהירים, כמו [[קטפלקסיה]] (Cataplexy) (איבוד פתאומי של מתח השרירים בעקבות התרגשות/כעס/צחוק), שיתוק שינה (Sleep paralysis) והזיות היפנגוגיות (Hypnagogic hallucinations) . אף שהתסמינים מופיעים בד"כ בעשור השני לחיים, היעדר מודעות למחלה גורמת לדחיית האבחנה ולשיוך התסמינים להפרעות נפשיות או עצביות.

לצורך אבחנה יש צורך בביצוע בדיקת שינה לילית, כולל [[בדיקת חביון שינה מרובה]] (MSLT,{{כ}} Multiple Sleep Latency Test) לקביעה עובדתית של ישנוניות יומית לא תקינה ולשלילת הפרעות שינה אחרות, שיכולות להסביר את הישנוניות היומית.

הטיפול הוא בד"כ תרופתי וכולל מעוררים, לדוגמה:
*[[Methylphenidate]] או [[אמפטמינים]] (Amphetamines)
* תכשירים מעוררים אחרים- [[Provigil]] {{כ}}(Modafinil) לטיפול בישנוניות היומית
*כמו גם [[נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים]], [[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] ו[[Xyrem]] {{כ}}(Sodium oxybate) לטיפול בקטפלקסיה.
*שמירה על "גהות שינה"- זמני שינה/ערות סדירים ואף תנומות יזומות במשך היום (Scheduled naps) הם חלק בלתי נפרד מהטיפול.

ישנוניות יתר עלומה היא הפרעת שינה המתבטאת בישנוניות יומית פתולוגית ללא סיבה ברורה לישנוניות (10). למרות משך שינה מתאים לגיל והיעדר הפרעת שינה (בדיקת שינה תקינה) מתבגרים אלה מציגם ישנוניות יומית פתולוגית בבדיקת חביון שינה מרובה. הטיפול הוא תרופתי ומכוון נגד הישנוניות היומית.

===תסמונת רגל חסרת מנוחה (RLS ,{{כ}}Restless Legs Syndrome) ותנועות רגליים מחזוריות בשינה===

[[תסמונת רגל חסרת מנוחה]] היא הפרעה שכיחה במבוגרים. חשוב לציין, ש-38% מהמבוגרים מדווחים על הופעת התסמינים הראשונים לפני גיל 20 שנה (11), כך שקרוב לוודאי ההפרעה לא מאובחנת בגיל הילדות עקב היעדר מודעות. האמות מידה לאבחנה של התסמונת במתבגרים זהים לאלה של מבוגרים וכוללים: דחף להניע את הרגליים בעיקר בזמן שכיבה או ישיבה, בעיקר בשעות הערב והלילה עם הקלה חלקית או מלאה לאחר הנעת הגפה.

האבחנה של [[תנועות רגליים מחזוריות בשינה]] מתבססת על מדדים בבדיקת שינה לילית. תנועות רגליים מחזוריות בשינה שכיחות בסובלים מתסמונת רגל חסרת מנוחה, אך יכולות להופיע כהפרעת שינה נפרדת. הן יכולות להיות ממצא אקראי בבדיקת שינה, אולם אם הן מלוות ביקיצות רבות ובקיטוע של השינה, הן עלולות להוביל לישנוניות יומית. נמצאה שכיחות גבוהה יותר של תנועות רגליים מחזוריות בשינה בילדים הסובלים מ[[הפרעת קשב וריכוז]] (21).

כמו במבוגרים, גם בילדים ומתבגרים נמצא קשר בין תנועות רגליים מחזוריות בשינה לרמות [[ברזל]] ו[[פריטין]] (Ferritin) בדם (13). תקופת גיל ההתבגרות מתאפיינת, בין השאר, בדלדול מחסני הברזל קרוב לוודאי על רקע תזונתי, איבוד דם במחזור הווסתי בבנות וצמיחה מהירה. בישראל נמצא כי כרבע מהמתבגרות לוקות בחוסר ברזל ומהן 4% סובלת מ[[אנמיה]]. כידוע, דלדול מחסני הברזל יכול להיות א-תסמיני או להתבטא בתסמינים לא ייחודיים כמו עייפות, חולשה, אי שקט, ירידה בכושר הלימוד והריכוז. תלונות של ישנוניות יומית במתבגר יכולות להיות תוצאה של קיטוע של השינה על רקע תנועות רגליים מחזוריות בשינה. במקרה זה יש לבדוק רמות ברזל ופריטין בדם ובמידת הצורך לתת תוספת ברזל. נמצא שמתן ברזל במשך 3 חודשים הביא לירידה משמעותית בחומרת תנועות הרגליים המחזוריות בשינה במקביל לעלייה ברמת הפריטין.

==סיבוכים של קיצור משך השינה וישנוניות יומית במתבגרים==

אחת מתוצאות קיצור משך השינה במתבגרים היא ישנוניות יומית שמביאה לירידה בתפקודים הקוגנטיביים, ירידה בריכוז, פגיעה בזיכרון, האטה בתגובות התנועתיות והקוגנטיביות, עלייה בסיכוי לטעויות ועלייה בסיכון לתאונות.

*קיצור משך השינה ודפוסי שינה לא סדירים מביאים ל'''ירידה בביצועים''' בבית הספר במתבגרים (14). 28% מתלמידי תיכון בארה"ב מדווחים על הירדמות בזמן השיעורים לפחות פעם בשבוע ו-14% על איחורים/חיסורים קבועים עקב בעיות שינה (15). באחד המחקרים שבוצע בקרב יותר מ-3,000 תלמידי תיכון בארה"ב, נמצא שהתלמידים עם הציונים הגבוהים בכיתה דיווחו על משך שינה ארוך יותר, דפוסי שינה מסודרים יותר ושעות הליכה לישון והשכמה מוקדמות יותר בהשוואה לתלמידים עם ציונים נמוכים יותר בכיתתם (4). ממוצע הציונים של תלמידים שישנו יותר מ-9 שעות בלילה, היה גבוה משמעותית לעומת אלה שישנו פחות מ-6 שעות בלילה. במחקר אחר נמצא שקיצור משך השינה מלווה בירידה בהערכה העצמית ובהניעה (Motivation) ללימודים (16).
*'''[[דיכאון]]'''- מערכת היחסים בין ישנוניות יומית לדיכאון במתבגרים היא מורכבת. מצד אחד, קיימת שכיחות גבוהה של הפרעות שינה ותלונות בנושא השינה, בעיקר קשיי הירדמות בקרב מתבגרים הסובלים מדיכאון. מצד שני, מתבגרים עם הפרעות שינה מדווחים על שינויים במצב הרוח, אי שקט ואף על דיכאון. השפעות הדדיות אלה יכולות להעצים את ההשפעה של כל אחת מההפרעות הללו על התפקוד היומי והחברתי של המתבגר. לדוגמה: דפוסי שינה לא סדירים, זמני הירדמות מאוחרים וזמני השכמה מוקדמים יכולים להביא לקיצור משך השינה, שיגביר את הירידה במצב הרוח ובהניעה. השפעות שליליות אלה על מצב הרוח יובילו להפרעות משמעותיות יותר בשינה, הפרעות קשות יותר בתהליך ההירדמות וערעור נוסף של דפוסי הערות/שינה.
*'''תאונות דרכים'''- תאונות דרכים הן אחת הסיבות המובילות למוות בקרב מתבגרים והגורם השכיח ביותר לתאונות אלה הוא הירדמות של הנהג (17). אחד הסיבוכים המסוכנים של קיצור משך השינה במתבגרים הוא העלייה בסיכוי להירדמות במהלך הנהיגה וכתוצאה מכך עלייה בסיכון לתאונות דרכים. אכן, בעבודה שבוצעה בצפון קרוליינה על 5,104 תאונות דרכים שנגרמו עקב הירדמות הנהג, נמצא שב-55% מהן גיל הנהג היה צעיר מ-25 שנים (18). נטייה לנטילת סיכונים היא אחת התוצאות של קיצור משך שינה וישנוניות יומית במתבגרים ואף היא תורמת לעלייה בשכיחות תאונות דרכים באוכלוסייה זו.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Mercer PW, Merritt SL, Cowell JM. Differences in reported sleep need among adolescents. J Adolesc Health 1998;23:259-263
# Carskadon MA, Acebo C. Regulation of sleepiness in adolescents; update, insights and speculation. Sleep 2002;25:606-614
# Fredriksen K, Rhodes J, Reddy R, et al. Sleepless in Chicago: tracking the effects of adolescent sleep loss during middle school years. Child Dev 2004;75:84-95
# Wolfson AR, Carskadon MA. Sleep schedules and daytime functioning in adolescents. Child Dev 1998;69:875-887
# Szymczak JT, Jasinska M, Pawlak E, et al. Annual and weekly changes in the sleep-wake rhythm of school children. Sleep 1993;16:433-435
# Pelayo RP, Thorpy MJ, Glovinski P. Prevalence of delayed sleep phase syndrome among adolescents. Sleep Res 1998;17:391
# Arendt J. In what circumstances is [[t:Melatonin|Melatonin]] a useful sleep therapy? Consensus statement, WFSRS focus group, Dresden, November 1999. J Sleep Res 2000;9:397-398
# Mignot E, Lammers GJ, Ripley B, et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol 2002;59:1553-1562
# Mignot E. Genetic and familial aspects of narcolepsy. Neurology 1998;50:16-22
# Bassetti C, Aldrich MS. Idiopathic hypersomnia. A series of 42 patients. Brain 1997;120:1423-1435
# Montplasir J, Boucher S, Poirier G, et al. Clinical, polysomnographic, and genetic characteristics of restless legs syndrome: A study of 133 patients diagnosed with new standard criteria. Mov Disord 1997;12:61-65
# Picchietti DL, Underwood DJ, Farris WA, et al. Further studies on periodic limb movement disorder and restless legs syndrome in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Mov Disord 1999;14:1000-1007
# Simakajornboon N, Gozal D, Vlasic V, et al. Periodic limb movements in sleep and iron status in children. Sleep 2003;26(6):735-738
# Wolfson AR, Carskadon MA. Understanding adolescentsw sleep patterns and school performance: a critical appraisal. Sleep Med Rev 2003;7:491-506
# National Sleep Foundation. Sleep in America poll 2006. www.sleep-foundation.org
# Meijer AM, Habekothe HT, van den Wittenboer GL. Time in bed, quality of sleep and school functioning of children. J Sleep Res 2000;9:145-153
# Horne JA, Reyner LA. Sleep related vehicle accidents. BMJ 1995;310:565-567
# Pack AI, Pack AM, Rodgman E, et al. Characteristics of crashes attributed to the driver having fallen asleep. Accid Anal Prev 1995;27:769-775

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2795&sheetid=171 ישנוניות יומית במתבגרים], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ריבי טאומן, המרכז להפרעות שינה בילדים, בי"ח דנה, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 70, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:פולמונולוגיה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

ישנוניות יומית במתבגרים - Daytime sleepiness in adolescents

2014-04-19T09:00:57Z

ביאנקה סטרלצין:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ישנוניות יומית במתבגרים
|שם לועזי=Daytime sleepiness in adolescents
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ריבי טאומן{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפרעות שינה}}

יחסי גומלין בין גורמים גופניים, התנהגותיים ונפשיים-חברתיים מביאה לכך שגיל ההתבגרות הוא תקופה המתאפיינת בשינויים בדפוסי השינה, משך שינה קצר מהרצוי וישנוניות יומית (Excessive daytime sleepiness). כל אלה עלולים להביא לפגיעה בתפקוד היומי של המתבגר, בבריאותו ובבטיחותו. ישנוניות יומית היא בעיה שכיחה במתבגרים שמביאה לירידה בתפקוד היומי בבי"ס, ל[[דיכאון]], לנסיגה חברתית ולעלייה בסיכון לתאונות דרכים.

==אפידמיולוגיה==

אף שמחקרים מצביעים על כך שמתבגרים זקוקים ל-10-9 שעות שינה בלילה ושחלקם אף זקוקים לתוספת שינה בשעות היום (1), רוב המתבגרים מציגים דפוסי שינה המלווים בחסך שינה מצטבר. מספר עבודות הראו שקרוב ל-27% מהמתבגרים ישנים פחות מ-6.5 שעות בלילה ורק 15% ישנים יותר מ-8.5 שעות בלילה (2,3).

בגיל ההתבגרות קטנה השפעת ההורים על זמני ההליכה לישון. רק 5% מהמתבגרים מדווחים שזמן ההליכה לישון נקבע על ידי הוריהם (4). עם זאת, יותר מ-85% מהמתבגרים נעזרים בהוריהם לצורך השכמה. כלומר, השפעת ההורים בגיל זה מסתכמת בעיקר בתהליך ההשכמה ולא בזמני ההליכה לישון.

==סיבות לישנוניות יומית במתבגרים==

ישנוניות יומית נובעת ברוב המקרים מקיצור משך השינה על רקע גורמים פיזיולוגיים נפשיים-חברתיים המאפיינים גיל זה. אולם, חשוב לזכור שישנוניות יומית בגיל ההתבגרות יכולה להיות ההסתמנות הקלינית הראשונה של הפרעות חשובות אחרות כמו [[דיכאון]], [[תסמונת השעון הביולוגי הדחוי]] (DSPS,{{כ}} Delayed Sleep Phase Syndrome), הפרעות נשימה בשינה, [[נירדמות]] (Narcolepsy), [[תנועות רגליים מחזוריות בשינה]] (PLMD,‏ Periodic Limb Movement Disorder) כמו גם שימוש בתרופות, [[אלכוהול]], משקאות מכילי [[Caffeine]] או [[סמים]].

===שינויים פיזיולוגיים בדפוסי השינה===

במהלך העשור השני לחיים, מתרחשים שינויים פיזיולוגיים בדפוסי השינה: קיצור הדרגתי של משך השינה, דחייה של שעת ההירדמות ושעת ההשכמה (בימים שבהם אין בית ספר ביום למחרת) והופעת פער משמעותי בין דפוסי השינה בימות השבוע ודפוסי השינה בסוף השבוע. גם מבנה השינה משתנה בגיל ההתבגרות עם ירידה באחוז השינה העמוקה (שלב 3 ו-4), עלייה באחוז שלבי השינה הקלה (שלב 2) וירידה בזמן חביון השינה לריצודי עיניים מהירים (REM{{כ}}, Rapid Eye Movement). כל השינויים הנ"ל יכולים לתרום להופעת ישנוניות יומית.

משך השינה של מתבגרים תלוי בזמן ההשכמה והדרך העיקרית להאריך את משך השינה (כפי שקורה בסופי שבוע ובזמן חופשות) היא על ידי דחיית שעת ההשכמה (5). היות ושעת ההשכמה נקבעת בד"כ על פי שעת תחילת הלימודים, ככל ששעת תחילת הלימודים מוקדמת יותר, משך השינה המושג על ידי המתבגר קצר יותר. אכן, עם ההכרה בהשפעה של שעת תחילת הלימודים על משך השינה של המתבגר, בוטלה שעת האפס במדינות רבות עם דחייה הדרגתית של שעת תחילת הלימודים. עבודה בשעות שלאחר בית ספר מקצרת עוד יותר את משך השינה של המתבגר. נמצא שמתבגרים שעובדים יותר מ-20 שעות שבועיות, הולכים לישון מאוחר יותר, ישנים פחות שעות וסובלים יותר מתסמינים של [[עייפות]] וישנוניות יומית (4).

למרות כל האמור לעיל, חשוב לזכור שקיימות הפרעות שינה ראשוניות בגיל ההתבגרות, שעלולות להביא לישנוניות יומית. אבחון הפרעות שינה אלה חשוב וקשה במיוחד בקבוצת גיל זו שבה, כאמור, ישנוניות יומית שכיחה ונובעת מקיצור משך השינה והרגלי שינה לא נכונים ("גהות שינה" ירודה).

===תסמונת השעון הביולוגי הדחוי===

[[תסמונת השעון הביולוגי הדחוי]] היא הסיבה העיקרית לקשיי הירדמות ([[נדודי שינה]]) במתבגרים. זוהי הפרעה בסנכרון של השעון הביולוגי הפנימי הממוקם בגרעין העל-תצלובתי (Suprachiasmatic nucleus) שבתת רמה (Hypothalamus) עם השעון החיצוני/סביבתי. כ-10%-7% מאוכלוסיית המתבגרים סובלים מהפרעה זו (6). התלונה העיקרית היא קשיי הירדמות וקשיי השכמה בשעות ה"מקובלות". מתבגרים אלה מעדיפים ללכת לישון בשעות 2:00 עד 6:00 ולהתעורר בשעות 10:00 עד 13:00. מבנה השינה שלהם תקין לחלוטין. מתבגרים הסובלים מהפרעה זו נוטים לאחר או להיעדר לעתים קרובות מבי"ס, להירדם בשעות הראשונות של הלימודים ובסיכומו של דבר קיימת ירידה בציונים, הידרדרות בלימודים ותלונות מצד בי"ס על הפרעות התנהגות. האבחנה מתבססת בעיקר על סיפור רפואי. ניתן להיעזר בבדיקת שינה ביתית, [[אקטיגרפיה]] (Actigraphy), וביומני שינה במשך 14-7 ימים. יש לציין שבתקופת גיל ההתבגרות יש נטייה ל"אבחון יתר" של התסמונת בגלל השינויים הפיזיולוגיים והסביבתיים המביאים לתמונה דמוית תסמונת השעון הביולוגי הדחוי בגיל זה. האפשרויות הטיפוליות הקיימות כיום הן שמירה על זמני שינה/ערות קבועים, דחייה "יזומה" של שעת ההליכה לישון עד להגעה לשעת השינה הרצויה (Chronotherapy), חשיפה לאור בשעות הבוקר המוקדמות או נטילת [[Circadin]]{{כ}} (Melatonin){{כ}} (7).

===הפרעות נשימה חסימתיות בשינה (Sleep disordered breathing)===
{{הפניה לערך מורחב|דום נשימה חסימתי בשינה - Obstructive Sleep Apnea}}

[[הפרעות נשימה חסימתיות בשינה]] הן סיבה חשובה נוספת לישנוניות יומית במתבגרים. בהפרעה זו קיימת חסימת דרכי אוויר עליונות בזמן שינה, דבר שמביא להפסקות נשימה חוזרות, הפרעה בחילוף הגזים (מיעוט חמצן לסירוגין ועודף פחמן דו חמצני בדם) וקיטוע של השינה. בעבר הלא רחוק הסיבה העיקרית להפרעות נשימה חסימתיות בשינה באוכלוסיית המתבגרים הייתה כמו זאת שבאוכלוסיית הילדים, דהיינו: הגדלת הרקמה הלימפתית (שקדים ושקד האף). בשנים האחרונות במקביל למגפת ה[[השמנה]], אנו עדים לעלייה באחוז המתבגרים שהסיבה העיקרית להפרעת הנשימה בשינה אצלם היא ההשמנה. גורמי סיכון נוספים הם סנטר עם מנשך אחורי (Retrognathia) , חסימה אפית, שתיית אלכוהול, סיפור משפחתי של הפרעות נשימה בשינה, גורמים הקשורים למוצא ורקע אלרגי. התסמין העיקרי בהפרעה זו הוא נחירות או רעש נשימתי בשינה. אבחנה של הפרעת נשימה בשינה דורשת בדיקה במעבדת שינה, והטיפול כולל הסרה ניתוחית של הרקמה הלימפתית אם היא מוגדלת ([[כריתת שקדים]] ושקד האף), ירידה במשקל במקרים של השמנת יתר או טיפול ב-[[CPAP]] {{כ}}(Continuous Positive Airway Pressure).

===נירדמות וישנוניות יתר עלומה (Idiopathic hypersomnia)===

[[נירדמות]] היא הפרעת שינה שבבסיסה הפרעה בבקרה על שנת חלום. מחקרים מהשנים האחרונות הראו שחסר הנוירופפטיד היפוקרטין-אורקסין (Hypocretin-orexin) מעורב בפתופיזיולוגיה של המחלה (8). ההפרעה שכיחה יחסית בעולם (1:2,000 בארה"ב) ונדירה יותר בישראל ובקרב יהודים (9).

ההסתמנות העיקרית כוללת ארבעה תסמינים: ישנוניות יומית שמופיעה ב-100% מהמקרים ובהתקפים של שינה בזמנים לא מתאימים. נוסף על כך, קיימים תסמינים שמשקפים את הבעיה בבקרת ריצודי עיניים מהירים, כמו [[קטפלקסיה]] (Cataplexy) (איבוד פתאומי של מתח השרירים בעקבות התרגשות/כעס/צחוק), [[שיתוק שינה]] (Sleep paralysis) ו[[הזיות היפנגוגיות]] (Hypnagogic hallucinations) . אף שהתסמינים מופיעים בד"כ בעשור השני לחיים, היעדר מודעות למחלה גורמת לדחיית האבחנה ולשיוך התסמינים להפרעות נפשיות או עצביות.

לצורך אבחנה יש צורך בביצוע בדיקת שינה לילית, כולל [[בדיקת חביון שינה מרובה]] (MSLT,{{כ}} Multiple Sleep Latency Test) לקביעה עובדתית של ישנוניות יומית לא תקינה ולשלילת הפרעות שינה אחרות, שיכולות להסביר את הישנוניות היומית.

הטיפול הוא בד"כ תרופתי וכולל מעוררים, לדוגמה:
*[[Methylphenidate]] או [[אמפטמינים]] (Amphetamines)
* תכשירים מעוררים אחרים- [[Provigil]] {{כ}}(Modafinil) לטיפול בישנוניות היומית
*כמו גם [[נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים]], [[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] ו[[Xyrem]] {{כ}}(Sodium oxybate) לטיפול בקטפלקסיה.
*שמירה על "גהות שינה"- זמני שינה/ערות סדירים ואף תנומות יזומות במשך היום (Scheduled naps) הם חלק בלתי נפרד מהטיפול.

ישנוניות יתר עלומה היא הפרעת שינה המתבטאת בישנוניות יומית פתולוגית ללא סיבה ברורה לישנוניות (10). למרות משך שינה מתאים לגיל והיעדר הפרעת שינה (בדיקת שינה תקינה) מתבגרים אלה מציגם ישנוניות יומית פתולוגית בבדיקת חביון שינה מרובה. הטיפול הוא תרופתי ומכוון נגד הישנוניות היומית.

===תסמונת רגל חסרת מנוחה (RLS ,{{כ}}Restless Legs Syndrome) ותנועות רגליים מחזוריות בשינה===

[[תסמונת רגל חסרת מנוחה]] היא הפרעה שכיחה במבוגרים. חשוב לציין, ש-38% מהמבוגרים מדווחים על הופעת התסמינים הראשונים לפני גיל 20 שנה (11), כך שקרוב לוודאי ההפרעה לא מאובחנת בגיל הילדות עקב היעדר מודעות. האמות מידה לאבחנה של התסמונת במתבגרים זהים לאלה של מבוגרים וכוללים: דחף להניע את הרגליים בעיקר בזמן שכיבה או ישיבה, בעיקר בשעות הערב והלילה עם הקלה חלקית או מלאה לאחר הנעת הגפה.

האבחנה של [[תנועות רגליים מחזוריות בשינה]] מתבססת על מדדים בבדיקת שינה לילית. תנועות רגליים מחזוריות בשינה שכיחות בסובלים מתסמונת רגל חסרת מנוחה, אך יכולות להופיע כהפרעת שינה נפרדת. הן יכולות להיות ממצא אקראי בבדיקת שינה, אולם אם הן מלוות ביקיצות רבות ובקיטוע של השינה, הן עלולות להוביל לישנוניות יומית. נמצאה שכיחות גבוהה יותר של תנועות רגליים מחזוריות בשינה בילדים הסובלים מ[[הפרעת קשב וריכוז]] (21).

כמו במבוגרים, גם בילדים ומתבגרים נמצא קשר בין תנועות רגליים מחזוריות בשינה לרמות [[ברזל]] ו[[פריטין]] (Ferritin) בדם (13). תקופת גיל ההתבגרות מתאפיינת, בין השאר, בדלדול מחסני הברזל קרוב לוודאי על רקע תזונתי, איבוד דם במחזור הווסתי בבנות וצמיחה מהירה. בישראל נמצא כי כרבע מהמתבגרות לוקות בחוסר ברזל ומהן 4% סובלת מ[[אנמיה]]. כידוע, דלדול מחסני הברזל יכול להיות א-תסמיני או להתבטא בתסמינים לא ייחודיים כמו עייפות, חולשה, אי שקט, ירידה בכושר הלימוד והריכוז. תלונות של ישנוניות יומית במתבגר יכולות להיות תוצאה של קיטוע של השינה על רקע תנועות רגליים מחזוריות בשינה. במקרה זה יש לבדוק רמות ברזל ופריטין בדם ובמידת הצורך לתת תוספת ברזל. נמצא שמתן ברזל במשך 3 חודשים הביא לירידה משמעותית בחומרת תנועות הרגליים המחזוריות בשינה במקביל לעלייה ברמת הפריטין.

==סיבוכים של קיצור משך השינה וישנוניות יומית במתבגרים==

אחת מתוצאות קיצור משך השינה במתבגרים היא ישנוניות יומית שמביאה לירידה בתפקודים הקוגנטיביים, ירידה בריכוז, פגיעה בזיכרון, האטה בתגובות התנועתיות והקוגנטיביות, עלייה בסיכוי לטעויות ועלייה בסיכון לתאונות.

*קיצור משך השינה ודפוסי שינה לא סדירים מביאים ל'''ירידה בביצועים''' בבית הספר במתבגרים (14). 28% מתלמידי תיכון בארה"ב מדווחים על הירדמות בזמן השיעורים לפחות פעם בשבוע ו-14% על איחורים/חיסורים קבועים עקב בעיות שינה (15). באחד המחקרים שבוצע בקרב יותר מ-3,000 תלמידי תיכון בארה"ב, נמצא שהתלמידים עם הציונים הגבוהים בכיתה דיווחו על משך שינה ארוך יותר, דפוסי שינה מסודרים יותר ושעות הליכה לישון והשכמה מוקדמות יותר בהשוואה לתלמידים עם ציונים נמוכים יותר בכיתתם (4). ממוצע הציונים של תלמידים שישנו יותר מ-9 שעות בלילה, היה גבוה משמעותית לעומת אלה שישנו פחות מ-6 שעות בלילה. במחקר אחר נמצא שקיצור משך השינה מלווה בירידה בהערכה העצמית ובהניעה (Motivation) ללימודים (16).
*'''[[דיכאון]]'''- מערכת היחסים בין ישנוניות יומית לדיכאון במתבגרים היא מורכבת. מצד אחד, קיימת שכיחות גבוהה של הפרעות שינה ותלונות בנושא השינה, בעיקר קשיי הירדמות בקרב מתבגרים הסובלים מדיכאון. מצד שני, מתבגרים עם הפרעות שינה מדווחים על שינויים במצב הרוח, אי שקט ואף על דיכאון. השפעות הדדיות אלה יכולות להעצים את ההשפעה של כל אחת מההפרעות הללו על התפקוד היומי והחברתי של המתבגר. לדוגמה: דפוסי שינה לא סדירים, זמני הירדמות מאוחרים וזמני השכמה מוקדמים יכולים להביא לקיצור משך השינה, שיגביר את הירידה במצב הרוח ובהניעה. השפעות שליליות אלה על מצב הרוח יובילו להפרעות משמעותיות יותר בשינה, הפרעות קשות יותר בתהליך ההירדמות וערעור נוסף של דפוסי הערות/שינה.
*'''תאונות דרכים'''- תאונות דרכים הן אחת הסיבות המובילות למוות בקרב מתבגרים והגורם השכיח ביותר לתאונות אלה הוא הירדמות של הנהג (17). אחד הסיבוכים המסוכנים של קיצור משך השינה במתבגרים הוא העלייה בסיכוי להירדמות במהלך הנהיגה וכתוצאה מכך עלייה בסיכון לתאונות דרכים. אכן, בעבודה שבוצעה בצפון קרוליינה על 5,104 תאונות דרכים שנגרמו עקב הירדמות הנהג, נמצא שב-55% מהן גיל הנהג היה צעיר מ-25 שנים (18). נטייה לנטילת סיכונים היא אחת התוצאות של קיצור משך שינה וישנוניות יומית במתבגרים ואף היא תורמת לעלייה בשכיחות תאונות דרכים באוכלוסייה זו.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Mercer PW, Merritt SL, Cowell JM. Differences in reported sleep need among adolescents. J Adolesc Health 1998;23:259-263
# Carskadon MA, Acebo C. Regulation of sleepiness in adolescents; update, insights and speculation. Sleep 2002;25:606-614
# Fredriksen K, Rhodes J, Reddy R, et al. Sleepless in Chicago: tracking the effects of adolescent sleep loss during middle school years. Child Dev 2004;75:84-95
# Wolfson AR, Carskadon MA. Sleep schedules and daytime functioning in adolescents. Child Dev 1998;69:875-887
# Szymczak JT, Jasinska M, Pawlak E, et al. Annual and weekly changes in the sleep-wake rhythm of school children. Sleep 1993;16:433-435
# Pelayo RP, Thorpy MJ, Glovinski P. Prevalence of delayed sleep phase syndrome among adolescents. Sleep Res 1998;17:391
# Arendt J. In what circumstances is [[t:Melatonin|Melatonin]] a useful sleep therapy? Consensus statement, WFSRS focus group, Dresden, November 1999. J Sleep Res 2000;9:397-398
# Mignot E, Lammers GJ, Ripley B, et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol 2002;59:1553-1562
# Mignot E. Genetic and familial aspects of narcolepsy. Neurology 1998;50:16-22
# Bassetti C, Aldrich MS. Idiopathic hypersomnia. A series of 42 patients. Brain 1997;120:1423-1435
# Montplasir J, Boucher S, Poirier G, et al. Clinical, polysomnographic, and genetic characteristics of restless legs syndrome: A study of 133 patients diagnosed with new standard criteria. Mov Disord 1997;12:61-65
# Picchietti DL, Underwood DJ, Farris WA, et al. Further studies on periodic limb movement disorder and restless legs syndrome in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Mov Disord 1999;14:1000-1007
# Simakajornboon N, Gozal D, Vlasic V, et al. Periodic limb movements in sleep and iron status in children. Sleep 2003;26(6):735-738
# Wolfson AR, Carskadon MA. Understanding adolescentsw sleep patterns and school performance: a critical appraisal. Sleep Med Rev 2003;7:491-506
# National Sleep Foundation. Sleep in America poll 2006. www.sleep-foundation.org
# Meijer AM, Habekothe HT, van den Wittenboer GL. Time in bed, quality of sleep and school functioning of children. J Sleep Res 2000;9:145-153
# Horne JA, Reyner LA. Sleep related vehicle accidents. BMJ 1995;310:565-567
# Pack AI, Pack AM, Rodgman E, et al. Characteristics of crashes attributed to the driver having fallen asleep. Accid Anal Prev 1995;27:769-775

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2795&sheetid=171 ישנוניות יומית במתבגרים], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ריבי טאומן, המרכז להפרעות שינה בילדים, בי"ח דנה, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 70, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:פולמונולוגיה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

ישנוניות יומית במתבגרים - Daytime sleepiness in adolescents

2014-04-19T09:00:22Z

ביאנקה סטרלצין:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ישנוניות יומית במתבגרים
|שם לועזי=Daytime sleepiness in adolescents
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ריבי טאומן{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפרעות שינה}}

יחסי גומלין בין גורמים גופניים, התנהגותיים ונפשיים-חברתיים מביאה לכך שגיל ההתבגרות הוא תקופה המתאפיינת בשינויים בדפוסי השינה, משך שינה קצר מהרצוי ו[[ישנוניות יומית]] (Excessive daytime sleepiness). כל אלה עלולים להביא לפגיעה בתפקוד היומי של המתבגר, בבריאותו ובבטיחותו. ישנוניות יומית היא בעיה שכיחה במתבגרים שמביאה לירידה בתפקוד היומי בבי"ס, ל[[דיכאון]], לנסיגה חברתית ולעלייה בסיכון לתאונות דרכים.

==אפידמיולוגיה==

אף שמחקרים מצביעים על כך שמתבגרים זקוקים ל-10-9 שעות שינה בלילה ושחלקם אף זקוקים לתוספת שינה בשעות היום (1), רוב המתבגרים מציגים דפוסי שינה המלווים בחסך שינה מצטבר. מספר עבודות הראו שקרוב ל-27% מהמתבגרים ישנים פחות מ-6.5 שעות בלילה ורק 15% ישנים יותר מ-8.5 שעות בלילה (2,3).

בגיל ההתבגרות קטנה השפעת ההורים על זמני ההליכה לישון. רק 5% מהמתבגרים מדווחים שזמן ההליכה לישון נקבע על ידי הוריהם (4). עם זאת, יותר מ-85% מהמתבגרים נעזרים בהוריהם לצורך השכמה. כלומר, השפעת ההורים בגיל זה מסתכמת בעיקר בתהליך ההשכמה ולא בזמני ההליכה לישון.

==סיבות לישנוניות יומית במתבגרים==

ישנוניות יומית נובעת ברוב המקרים מקיצור משך השינה על רקע גורמים פיזיולוגיים נפשיים-חברתיים המאפיינים גיל זה. אולם, חשוב לזכור שישנוניות יומית בגיל ההתבגרות יכולה להיות ההסתמנות הקלינית הראשונה של הפרעות חשובות אחרות כמו [[דיכאון]], [[תסמונת השעון הביולוגי הדחוי]] (DSPS,{{כ}} Delayed Sleep Phase Syndrome), הפרעות נשימה בשינה, [[נירדמות]] (Narcolepsy), [[תנועות רגליים מחזוריות בשינה]] (PLMD,‏ Periodic Limb Movement Disorder) כמו גם שימוש בתרופות, [[אלכוהול]], משקאות מכילי [[Caffeine]] או [[סמים]].

===שינויים פיזיולוגיים בדפוסי השינה===

במהלך העשור השני לחיים, מתרחשים שינויים פיזיולוגיים בדפוסי השינה: קיצור הדרגתי של משך השינה, דחייה של שעת ההירדמות ושעת ההשכמה (בימים שבהם אין בית ספר ביום למחרת) והופעת פער משמעותי בין דפוסי השינה בימות השבוע ודפוסי השינה בסוף השבוע. גם מבנה השינה משתנה בגיל ההתבגרות עם ירידה באחוז השינה העמוקה (שלב 3 ו-4), עלייה באחוז שלבי השינה הקלה (שלב 2) וירידה בזמן חביון השינה לריצודי עיניים מהירים (REM{{כ}}, Rapid Eye Movement). כל השינויים הנ"ל יכולים לתרום להופעת ישנוניות יומית.

משך השינה של מתבגרים תלוי בזמן ההשכמה והדרך העיקרית להאריך את משך השינה (כפי שקורה בסופי שבוע ובזמן חופשות) היא על ידי דחיית שעת ההשכמה (5). היות ושעת ההשכמה נקבעת בד"כ על פי שעת תחילת הלימודים, ככל ששעת תחילת הלימודים מוקדמת יותר, משך השינה המושג על ידי המתבגר קצר יותר. אכן, עם ההכרה בהשפעה של שעת תחילת הלימודים על משך השינה של המתבגר, בוטלה שעת האפס במדינות רבות עם דחייה הדרגתית של שעת תחילת הלימודים. עבודה בשעות שלאחר בית ספר מקצרת עוד יותר את משך השינה של המתבגר. נמצא שמתבגרים שעובדים יותר מ-20 שעות שבועיות, הולכים לישון מאוחר יותר, ישנים פחות שעות וסובלים יותר מתסמינים של [[עייפות]] וישנוניות יומית (4).

למרות כל האמור לעיל, חשוב לזכור שקיימות הפרעות שינה ראשוניות בגיל ההתבגרות, שעלולות להביא לישנוניות יומית. אבחון הפרעות שינה אלה חשוב וקשה במיוחד בקבוצת גיל זו שבה, כאמור, ישנוניות יומית שכיחה ונובעת מקיצור משך השינה והרגלי שינה לא נכונים ("גהות שינה" ירודה).

===תסמונת השעון הביולוגי הדחוי===

[[תסמונת השעון הביולוגי הדחוי]] היא הסיבה העיקרית לקשיי הירדמות ([[נדודי שינה]]) במתבגרים. זוהי הפרעה בסנכרון של השעון הביולוגי הפנימי הממוקם בגרעין העל-תצלובתי (Suprachiasmatic nucleus) שבתת רמה (Hypothalamus) עם השעון החיצוני/סביבתי. כ-10%-7% מאוכלוסיית המתבגרים סובלים מהפרעה זו (6). התלונה העיקרית היא קשיי הירדמות וקשיי השכמה בשעות ה"מקובלות". מתבגרים אלה מעדיפים ללכת לישון בשעות 2:00 עד 6:00 ולהתעורר בשעות 10:00 עד 13:00. מבנה השינה שלהם תקין לחלוטין. מתבגרים הסובלים מהפרעה זו נוטים לאחר או להיעדר לעתים קרובות מבי"ס, להירדם בשעות הראשונות של הלימודים ובסיכומו של דבר קיימת ירידה בציונים, הידרדרות בלימודים ותלונות מצד בי"ס על הפרעות התנהגות. האבחנה מתבססת בעיקר על סיפור רפואי. ניתן להיעזר בבדיקת שינה ביתית, [[אקטיגרפיה]] (Actigraphy), וביומני שינה במשך 14-7 ימים. יש לציין שבתקופת גיל ההתבגרות יש נטייה ל"אבחון יתר" של התסמונת בגלל השינויים הפיזיולוגיים והסביבתיים המביאים לתמונה דמוית תסמונת השעון הביולוגי הדחוי בגיל זה. האפשרויות הטיפוליות הקיימות כיום הן שמירה על זמני שינה/ערות קבועים, דחייה "יזומה" של שעת ההליכה לישון עד להגעה לשעת השינה הרצויה (Chronotherapy), חשיפה לאור בשעות הבוקר המוקדמות או נטילת [[Circadin]]{{כ}} (Melatonin){{כ}} (7).

===הפרעות נשימה חסימתיות בשינה (Sleep disordered breathing)===
{{הפניה לערך מורחב|דום נשימה חסימתי בשינה - Obstructive Sleep Apnea}}

[[הפרעות נשימה חסימתיות בשינה]] הן סיבה חשובה נוספת לישנוניות יומית במתבגרים. בהפרעה זו קיימת חסימת דרכי אוויר עליונות בזמן שינה, דבר שמביא להפסקות נשימה חוזרות, הפרעה בחילוף הגזים (מיעוט חמצן לסירוגין ועודף פחמן דו חמצני בדם) וקיטוע של השינה. בעבר הלא רחוק הסיבה העיקרית להפרעות נשימה חסימתיות בשינה באוכלוסיית המתבגרים הייתה כמו זאת שבאוכלוסיית הילדים, דהיינו: הגדלת הרקמה הלימפתית (שקדים ושקד האף). בשנים האחרונות במקביל למגפת ה[[השמנה]], אנו עדים לעלייה באחוז המתבגרים שהסיבה העיקרית להפרעת הנשימה בשינה אצלם היא ההשמנה. גורמי סיכון נוספים הם סנטר עם מנשך אחורי (Retrognathia) , חסימה אפית, שתיית אלכוהול, סיפור משפחתי של הפרעות נשימה בשינה, גורמים הקשורים למוצא ורקע אלרגי. התסמין העיקרי בהפרעה זו הוא נחירות או רעש נשימתי בשינה. אבחנה של הפרעת נשימה בשינה דורשת בדיקה במעבדת שינה, והטיפול כולל הסרה ניתוחית של הרקמה הלימפתית אם היא מוגדלת ([[כריתת שקדים]] ושקד האף), ירידה במשקל במקרים של השמנת יתר או טיפול ב-[[CPAP]] {{כ}}(Continuous Positive Airway Pressure).

===נירדמות וישנוניות יתר עלומה (Idiopathic hypersomnia)===

[[נירדמות]] היא הפרעת שינה שבבסיסה הפרעה בבקרה על שנת חלום. מחקרים מהשנים האחרונות הראו שחסר הנוירופפטיד היפוקרטין-אורקסין (Hypocretin-orexin) מעורב בפתופיזיולוגיה של המחלה (8). ההפרעה שכיחה יחסית בעולם (1:2,000 בארה"ב) ונדירה יותר בישראל ובקרב יהודים (9).

ההסתמנות העיקרית כוללת ארבעה תסמינים: ישנוניות יומית שמופיעה ב-100% מהמקרים ובהתקפים של שינה בזמנים לא מתאימים. נוסף על כך, קיימים תסמינים שמשקפים את הבעיה בבקרת ריצודי עיניים מהירים, כמו [[קטפלקסיה]] (Cataplexy) (איבוד פתאומי של מתח השרירים בעקבות התרגשות/כעס/צחוק), [[שיתוק שינה]] (Sleep paralysis) ו[[הזיות היפנגוגיות]] (Hypnagogic hallucinations) . אף שהתסמינים מופיעים בד"כ בעשור השני לחיים, היעדר מודעות למחלה גורמת לדחיית האבחנה ולשיוך התסמינים להפרעות נפשיות או עצביות.

לצורך אבחנה יש צורך בביצוע בדיקת שינה לילית, כולל [[בדיקת חביון שינה מרובה]] (MSLT,{{כ}} Multiple Sleep Latency Test) לקביעה עובדתית של ישנוניות יומית לא תקינה ולשלילת הפרעות שינה אחרות, שיכולות להסביר את הישנוניות היומית.

הטיפול הוא בד"כ תרופתי וכולל מעוררים, לדוגמה:
*[[Methylphenidate]] או [[אמפטמינים]] (Amphetamines)
* תכשירים מעוררים אחרים- [[Provigil]] {{כ}}(Modafinil) לטיפול בישנוניות היומית
*כמו גם [[נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים]], [[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] ו[[Xyrem]] {{כ}}(Sodium oxybate) לטיפול בקטפלקסיה.
*שמירה על "גהות שינה"- זמני שינה/ערות סדירים ואף תנומות יזומות במשך היום (Scheduled naps) הם חלק בלתי נפרד מהטיפול.

ישנוניות יתר עלומה היא הפרעת שינה המתבטאת בישנוניות יומית פתולוגית ללא סיבה ברורה לישנוניות (10). למרות משך שינה מתאים לגיל והיעדר הפרעת שינה (בדיקת שינה תקינה) מתבגרים אלה מציגם ישנוניות יומית פתולוגית בבדיקת חביון שינה מרובה. הטיפול הוא תרופתי ומכוון נגד הישנוניות היומית.

===תסמונת רגל חסרת מנוחה (RLS ,{{כ}}Restless Legs Syndrome) ותנועות רגליים מחזוריות בשינה===

[[תסמונת רגל חסרת מנוחה]] היא הפרעה שכיחה במבוגרים. חשוב לציין, ש-38% מהמבוגרים מדווחים על הופעת התסמינים הראשונים לפני גיל 20 שנה (11), כך שקרוב לוודאי ההפרעה לא מאובחנת בגיל הילדות עקב היעדר מודעות. האמות מידה לאבחנה של התסמונת במתבגרים זהים לאלה של מבוגרים וכוללים: דחף להניע את הרגליים בעיקר בזמן שכיבה או ישיבה, בעיקר בשעות הערב והלילה עם הקלה חלקית או מלאה לאחר הנעת הגפה.

האבחנה של [[תנועות רגליים מחזוריות בשינה]] מתבססת על מדדים בבדיקת שינה לילית. תנועות רגליים מחזוריות בשינה שכיחות בסובלים מתסמונת רגל חסרת מנוחה, אך יכולות להופיע כהפרעת שינה נפרדת. הן יכולות להיות ממצא אקראי בבדיקת שינה, אולם אם הן מלוות ביקיצות רבות ובקיטוע של השינה, הן עלולות להוביל לישנוניות יומית. נמצאה שכיחות גבוהה יותר של תנועות רגליים מחזוריות בשינה בילדים הסובלים מ[[הפרעת קשב וריכוז]] (21).

כמו במבוגרים, גם בילדים ומתבגרים נמצא קשר בין תנועות רגליים מחזוריות בשינה לרמות [[ברזל]] ו[[פריטין]] (Ferritin) בדם (13). תקופת גיל ההתבגרות מתאפיינת, בין השאר, בדלדול מחסני הברזל קרוב לוודאי על רקע תזונתי, איבוד דם במחזור הווסתי בבנות וצמיחה מהירה. בישראל נמצא כי כרבע מהמתבגרות לוקות בחוסר ברזל ומהן 4% סובלת מ[[אנמיה]]. כידוע, דלדול מחסני הברזל יכול להיות א-תסמיני או להתבטא בתסמינים לא ייחודיים כמו עייפות, חולשה, אי שקט, ירידה בכושר הלימוד והריכוז. תלונות של ישנוניות יומית במתבגר יכולות להיות תוצאה של קיטוע של השינה על רקע תנועות רגליים מחזוריות בשינה. במקרה זה יש לבדוק רמות ברזל ופריטין בדם ובמידת הצורך לתת תוספת ברזל. נמצא שמתן ברזל במשך 3 חודשים הביא לירידה משמעותית בחומרת תנועות הרגליים המחזוריות בשינה במקביל לעלייה ברמת הפריטין.

==סיבוכים של קיצור משך השינה וישנוניות יומית במתבגרים==

אחת מתוצאות קיצור משך השינה במתבגרים היא ישנוניות יומית שמביאה לירידה בתפקודים הקוגנטיביים, ירידה בריכוז, פגיעה בזיכרון, האטה בתגובות התנועתיות והקוגנטיביות, עלייה בסיכוי לטעויות ועלייה בסיכון לתאונות.

*קיצור משך השינה ודפוסי שינה לא סדירים מביאים ל'''ירידה בביצועים''' בבית הספר במתבגרים (14). 28% מתלמידי תיכון בארה"ב מדווחים על הירדמות בזמן השיעורים לפחות פעם בשבוע ו-14% על איחורים/חיסורים קבועים עקב בעיות שינה (15). באחד המחקרים שבוצע בקרב יותר מ-3,000 תלמידי תיכון בארה"ב, נמצא שהתלמידים עם הציונים הגבוהים בכיתה דיווחו על משך שינה ארוך יותר, דפוסי שינה מסודרים יותר ושעות הליכה לישון והשכמה מוקדמות יותר בהשוואה לתלמידים עם ציונים נמוכים יותר בכיתתם (4). ממוצע הציונים של תלמידים שישנו יותר מ-9 שעות בלילה, היה גבוה משמעותית לעומת אלה שישנו פחות מ-6 שעות בלילה. במחקר אחר נמצא שקיצור משך השינה מלווה בירידה בהערכה העצמית ובהניעה (Motivation) ללימודים (16).
*'''[[דיכאון]]'''- מערכת היחסים בין ישנוניות יומית לדיכאון במתבגרים היא מורכבת. מצד אחד, קיימת שכיחות גבוהה של הפרעות שינה ותלונות בנושא השינה, בעיקר קשיי הירדמות בקרב מתבגרים הסובלים מדיכאון. מצד שני, מתבגרים עם הפרעות שינה מדווחים על שינויים במצב הרוח, אי שקט ואף על דיכאון. השפעות הדדיות אלה יכולות להעצים את ההשפעה של כל אחת מההפרעות הללו על התפקוד היומי והחברתי של המתבגר. לדוגמה: דפוסי שינה לא סדירים, זמני הירדמות מאוחרים וזמני השכמה מוקדמים יכולים להביא לקיצור משך השינה, שיגביר את הירידה במצב הרוח ובהניעה. השפעות שליליות אלה על מצב הרוח יובילו להפרעות משמעותיות יותר בשינה, הפרעות קשות יותר בתהליך ההירדמות וערעור נוסף של דפוסי הערות/שינה.
*'''תאונות דרכים'''- תאונות דרכים הן אחת הסיבות המובילות למוות בקרב מתבגרים והגורם השכיח ביותר לתאונות אלה הוא הירדמות של הנהג (17). אחד הסיבוכים המסוכנים של קיצור משך השינה במתבגרים הוא העלייה בסיכוי להירדמות במהלך הנהיגה וכתוצאה מכך עלייה בסיכון לתאונות דרכים. אכן, בעבודה שבוצעה בצפון קרוליינה על 5,104 תאונות דרכים שנגרמו עקב הירדמות הנהג, נמצא שב-55% מהן גיל הנהג היה צעיר מ-25 שנים (18). נטייה לנטילת סיכונים היא אחת התוצאות של קיצור משך שינה וישנוניות יומית במתבגרים ואף היא תורמת לעלייה בשכיחות תאונות דרכים באוכלוסייה זו.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Mercer PW, Merritt SL, Cowell JM. Differences in reported sleep need among adolescents. J Adolesc Health 1998;23:259-263
# Carskadon MA, Acebo C. Regulation of sleepiness in adolescents; update, insights and speculation. Sleep 2002;25:606-614
# Fredriksen K, Rhodes J, Reddy R, et al. Sleepless in Chicago: tracking the effects of adolescent sleep loss during middle school years. Child Dev 2004;75:84-95
# Wolfson AR, Carskadon MA. Sleep schedules and daytime functioning in adolescents. Child Dev 1998;69:875-887
# Szymczak JT, Jasinska M, Pawlak E, et al. Annual and weekly changes in the sleep-wake rhythm of school children. Sleep 1993;16:433-435
# Pelayo RP, Thorpy MJ, Glovinski P. Prevalence of delayed sleep phase syndrome among adolescents. Sleep Res 1998;17:391
# Arendt J. In what circumstances is [[t:Melatonin|Melatonin]] a useful sleep therapy? Consensus statement, WFSRS focus group, Dresden, November 1999. J Sleep Res 2000;9:397-398
# Mignot E, Lammers GJ, Ripley B, et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol 2002;59:1553-1562
# Mignot E. Genetic and familial aspects of narcolepsy. Neurology 1998;50:16-22
# Bassetti C, Aldrich MS. Idiopathic hypersomnia. A series of 42 patients. Brain 1997;120:1423-1435
# Montplasir J, Boucher S, Poirier G, et al. Clinical, polysomnographic, and genetic characteristics of restless legs syndrome: A study of 133 patients diagnosed with new standard criteria. Mov Disord 1997;12:61-65
# Picchietti DL, Underwood DJ, Farris WA, et al. Further studies on periodic limb movement disorder and restless legs syndrome in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Mov Disord 1999;14:1000-1007
# Simakajornboon N, Gozal D, Vlasic V, et al. Periodic limb movements in sleep and iron status in children. Sleep 2003;26(6):735-738
# Wolfson AR, Carskadon MA. Understanding adolescentsw sleep patterns and school performance: a critical appraisal. Sleep Med Rev 2003;7:491-506
# National Sleep Foundation. Sleep in America poll 2006. www.sleep-foundation.org
# Meijer AM, Habekothe HT, van den Wittenboer GL. Time in bed, quality of sleep and school functioning of children. J Sleep Res 2000;9:145-153
# Horne JA, Reyner LA. Sleep related vehicle accidents. BMJ 1995;310:565-567
# Pack AI, Pack AM, Rodgman E, et al. Characteristics of crashes attributed to the driver having fallen asleep. Accid Anal Prev 1995;27:769-775

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2795&sheetid=171 ישנוניות יומית במתבגרים], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ריבי טאומן, המרכז להפרעות שינה בילדים, בי"ח דנה, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 70, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:פולמונולוגיה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]