https://www.wikirefua.org.il/w/api.php?action=feedcontributions&feedformat=atom&user=%D7%92%D7%99%D7%90+%D7%95%D7%95%D7%9C%D7%A4%D7%99%D7%9F 2026-05-19T11:31:12Z תרומות המשתמש MediaWiki 1.35.2 https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16489 2011-07-24T17:02:22Z

<p>גיא וולפין: מהו הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים, מיהן קבוצות הסיכון, מהם טיפולי השיניים שמהווים סיכון לקבוצות</p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> <br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> <br /> * התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45<br /> ''' [[https://docs.google.com/viewer?a=v&amp;pid=explorer&amp;chrome=true&amp;srcid=0B7I_tW9hQ9cmYTBkODk3ZGItY2JmMS00YTBjLWIwMjktZDBhNzMxNzBhNDA1&amp;hl=iw&amp;pli=1]]<br /> <br /> ----<br /> <br /> '''מבוא'''<br /> <br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> <br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> <br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> <br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (כ- 48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח ( LPJI). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus ב42-65%, אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci בכ-10% , וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון צפאלקסין 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא 600 מ&quot;ג של Clindamycin , שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> <br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של ה(American Heart Association (AHA- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Streptococcus Viridans, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים (35-30) שהובילו Curry, Uckay, Tong, Deacon, Dickinson, Thyne , נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28, Skiest 36 , ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש (40) כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. <br /> <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> <br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> <br /> '''התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים.''' <br /> <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי'''<br /> <br /> •חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> •מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> •ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> •לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> •מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> •מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*'''<br /> <br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)'''<br /> <br /> •לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> •הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> •לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> •במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> <br /> <br /> '''טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע'''<br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> <br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> <br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> <br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> <br /> ** מבוסס על המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2<br /> <br /> <br /> ----<br /> <br /> <br /> '''References'''<br /> <br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> <br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> <br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> <br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> <br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> <br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> <br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> <br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> <br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> <br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> <br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> <br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> <br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> <br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> <br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> <br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> <br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> <br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> <br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> <br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> <br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> <br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> <br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> <br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> <br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> <br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> <br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> <br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> <br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> <br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> <br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> <br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> <br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> <br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> <br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> <br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> <br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> <br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> <br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> <br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16488 2011-07-24T17:00:38Z

<p>גיא וולפין: מהו הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים, מיהן קבוצות הסיכון, מהם טיפולי השיניים שמהווים סיכון לקבוצות</p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> <br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> <br /> * התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45<br /> ''' [[https://docs.google.com/viewer?a=v&amp;pid=explorer&amp;chrome=true&amp;srcid=0B7I_tW9hQ9cmYTBkODk3ZGItY2JmMS00YTBjLWIwMjktZDBhNzMxNzBhNDA1&amp;hl=iw&amp;pli=1]]<br /> <br /> ----<br /> <br /> '''מבוא'''<br /> <br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> <br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> <br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> <br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (כ- 48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח ( LPJI). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus ב42-65%, אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci בכ-10% , וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון צפאלקסין 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא 600 מ&quot;ג של Clindamycin , שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> <br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Streptococcus Viridans, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים (35-30) שהובילו Curry, Uckay, Tong, Deacon, Dickinson, Thyne , נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28, Skiest 36 , ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש (40) כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> <br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> '''התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים.''' <br /> <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי'''<br /> <br /> •חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> •מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> •ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> •לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> •מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> •מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*'''<br /> <br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)'''<br /> <br /> •לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> •הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> •לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> •במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> <br /> <br /> '''טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע'''<br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> <br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> <br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> <br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> <br /> ** מבוסס על המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2<br /> <br /> <br /> ----<br /> <br /> <br /> '''References'''<br /> <br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> <br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> <br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> <br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> <br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> <br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> <br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> <br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> <br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> <br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> <br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> <br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> <br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> <br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> <br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> <br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> <br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> <br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> <br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> <br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> <br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> <br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> <br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> <br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> <br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> <br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> <br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> <br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> <br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> <br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> <br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> <br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> <br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> <br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> <br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> <br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> <br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> <br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> <br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> <br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16487 2011-07-24T16:59:20Z

<p>גיא וולפין: מהו הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים, מיהן קבוצות הסיכון, מהם טיפולי השיניים שמהווים סיכון לקבוצות</p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> <br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> <br /> * התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45<br /> ''' [[https://docs.google.com/viewer?a=v&amp;pid=explorer&amp;chrome=true&amp;srcid=0B7I_tW9hQ9cmYTBkODk3ZGItY2JmMS00YTBjLWIwMjktZDBhNzMxNzBhNDA1&amp;hl=iw&amp;pli=1]]<br /> <br /> ----<br /> <br /> '''מבוא'''<br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (כ- 48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח ( LPJI). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus ב42-65%, אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci בכ-10% , וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון צפאלקסין 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא 600 מ&quot;ג של Clindamycin , שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Streptococcus Viridans, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים (35-30) שהובילו Curry, Uckay, Tong, Deacon, Dickinson, Thyne , נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28, Skiest 36 , ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש (40) כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> '''התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים.''' <br /> <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי'''<br /> <br /> •חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> •מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> •ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> •לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> •מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> •מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*'''<br /> <br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)'''<br /> <br /> •לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> •הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> •לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> •במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> <br /> <br /> '''טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע'''<br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> <br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> <br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> <br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> <br /> ** מבוסס על המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2<br /> <br /> <br /> ----<br /> <br /> <br /> '''References'''<br /> <br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> <br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> <br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> <br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> <br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> <br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> <br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> <br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> <br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> <br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> <br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> <br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> <br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> <br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> <br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> <br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> <br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> <br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> <br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> <br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> <br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> <br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> <br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> <br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> <br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> <br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> <br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> <br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> <br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> <br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> <br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> <br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> <br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> <br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> <br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> <br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> <br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> <br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> <br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> <br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16486 2011-07-24T16:57:47Z

<p>גיא וולפין: </p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> <br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> <br /> * התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45<br /> ''' [[https://docs.google.com/viewer?a=v&amp;pid=explorer&amp;chrome=true&amp;srcid=0B7I_tW9hQ9cmYTBkODk3ZGItY2JmMS00YTBjLWIwMjktZDBhNzMxNzBhNDA1&amp;hl=iw&amp;pli=1]]<br /> <br /> '''מבוא'''<br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (כ- 48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח ( LPJI). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus ב42-65%, אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci בכ-10% , וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון צפאלקסין 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא 600 מ&quot;ג של Clindamycin , שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Streptococcus Viridans, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים (35-30) שהובילו Curry, Uckay, Tong, Deacon, Dickinson, Thyne , נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28, Skiest 36 , ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש (40) כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> '''התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים.''' <br /> <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> '''מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי'''<br /> <br /> •חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> •מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> •ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> •לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> •מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> •מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*'''<br /> <br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)'''<br /> <br /> •לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> •הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> •לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> •במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> <br /> <br /> '''טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע'''<br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> <br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> <br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> <br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> <br /> ** מבוסס על המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2<br /> <br /> <br /> ----<br /> <br /> <br /> References<br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> <br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> <br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> <br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> <br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> <br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> <br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> <br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> <br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> <br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> <br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> <br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> <br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> <br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> <br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> <br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> <br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> <br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> <br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> <br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> <br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> <br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> <br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> <br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> <br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> <br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> <br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> <br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> <br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> <br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> <br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> <br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> <br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> <br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> <br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> <br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> <br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> <br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> <br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> <br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16485 2011-07-24T16:55:05Z

<p>גיא וולפין: </p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> <br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> <br /> * התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45<br /> '''<br /> <br /> '''מבוא'''<br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (כ- 48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח ( LPJI). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus ב42-65%, אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci בכ-10% , וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון צפאלקסין 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא 600 מ&quot;ג של Clindamycin , שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Streptococcus Viridans, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים (35-30) שהובילו Curry, Uckay, Tong, Deacon, Dickinson, Thyne , נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28, Skiest 36 , ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש (40) כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> '''התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים.''' <br /> <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> '''מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי'''<br /> <br /> •חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> •מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> •ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> •לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> •מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> •מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*'''<br /> <br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)'''<br /> <br /> •לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> •הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> •לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> •במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> <br /> <br /> '''טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע'''<br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> <br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> <br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> <br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> <br /> ** מבוסס על המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2<br /> <br /> <br /> ----<br /> [[https://docs.google.com/viewer?a=v&amp;pid=explorer&amp;chrome=true&amp;srcid=0B7I_tW9hQ9cmYTBkODk3ZGItY2JmMS00YTBjLWIwMjktZDBhNzMxNzBhNDA1&amp;hl=iw&amp;pli=1]]<br /> <br /> References<br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16484 2011-07-24T16:44:38Z

<p>גיא וולפין: </p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> <br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> <br /> * התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45<br /> '''<br /> <br /> '''מבוא'''<br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (כ- 48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח ( LPJI). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus ב42-65%, אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci בכ-10% , וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון צפאלקסין 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא 600 מ&quot;ג של Clindamycin , שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Streptococcus Viridans, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים (35-30) שהובילו Curry, Uckay, Tong, Deacon, Dickinson, Thyne , נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28, Skiest 36 , ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש (40) כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> '''התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים.''' <br /> <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי<br /> <br /> • חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> • מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> • ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> • לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> • מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> • מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> <br /> מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*<br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> <br /> <br /> מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)<br /> • לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> • הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> • לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> • במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> <br /> <br /> טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע<br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> <br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> <br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> <br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> <br /> ** מבוסס על המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2&lt;/nowiki&gt;<br /> &lt;/nowiki&gt;<br /> &lt;nowiki&gt;<br /> <br /> '''References'''<br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.<br /> &lt;/nowiki&gt;</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16483 2011-07-24T16:41:54Z

<p>גיא וולפין: </p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> <br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> <br /> * התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45<br /> '''<br /> <br /> '''מבוא'''<br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (כ- 48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח ( LPJI). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus ב42-65%, אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci בכ-10% , וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון צפאלקסין 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא 600 מ&quot;ג של Clindamycin , שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Streptococcus Viridans, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים (35-30) שהובילו Curry, Uckay, Tong, Deacon, Dickinson, Thyne , נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28, Skiest 36 , ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש (40) כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> '''התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים.''' <br /> <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;<br /> <br /> '''מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי'''<br /> • חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> • מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> • ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> • לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> • מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> • מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')&lt;/nowiki&gt;<br /> &lt;nowiki&gt;<br /> '''מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*'''<br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> &lt;/nowiki&gt;<br /> &lt;nowiki&gt;<br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> &lt;/nowiki&gt;<br /> &lt;nowiki&gt;<br /> '''מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)'''<br /> • לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> • הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> • לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> • במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> &lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> '''טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע''' <br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> <br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> <br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> &lt;nowiki&gt;<br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> <br /> ** מבוססעל המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> <br /> '''References'''<br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16482 2011-07-24T16:40:17Z

<p>גיא וולפין: מהו הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים, מיהן קבוצות הסיכון, מהם טיפולי השיניים שמהווים סיכון לקבוצות</p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> <br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> <br /> * התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45<br /> '''<br /> <br /> '''מבוא'''<br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (כ- 48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח ( LPJI). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus ב42-65%, אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci בכ-10% , וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון צפאלקסין 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא 600 מ&quot;ג של Clindamycin , שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Streptococcus Viridans, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים (35-30) שהובילו Curry, Uckay, Tong, Deacon, Dickinson, Thyne , נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28, Skiest 36 , ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש (40) כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> '''התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים.''' <br /> <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי'''<br /> • חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> • מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> • ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> • לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> • מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> • מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')<br /> <br /> '''מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*'''<br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> <br /> <br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)'''<br /> • לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> • הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> • לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> • במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> <br /> <br /> '''טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע''' <br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> <br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> <br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> &lt;nowiki&gt;<br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> <br /> ** מבוססעל המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> <br /> '''References'''<br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16481 2011-07-24T16:39:28Z

<p>גיא וולפין: </p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> <br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> <br /> * התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45<br /> '''<br /> <br /> '''מבוא'''<br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (כ- 48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח ( LPJI). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus ב42-65%, אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci בכ-10% , וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון צפאלקסין 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא 600 מ&quot;ג של Clindamycin , שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Streptococcus Viridans, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים (35-30) שהובילו Curry, Uckay, Tong, Deacon, Dickinson, Thyne , נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28, Skiest 36 , ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש (40) כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> '''התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים.''' <br /> <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי'''<br /> • חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> • מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> • ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> • לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> • מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> • מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')<br /> <br /> '''מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*'''<br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> <br /> <br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)'''<br /> • לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> • הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> • לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> • במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> <br /> <br /> '''טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע''' <br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> <br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> <br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> &lt;nowiki&gt;<br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> ** על המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> <br /> '''References'''<br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16480 2011-07-24T16:38:10Z

<p>גיא וולפין: מהו הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים, מיהן קבוצות הסיכון, מהם טיפולי השיניים שמהווים סיכון לקבוצות</p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> <br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> <br /> * התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45<br /> '''<br /> <br /> '''מבוא'''<br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (כ- 48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח ( LPJI). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus ב42-65%, אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci בכ-10% , וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון Cephalexin 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא 600 מ&quot;ג של Clindamycin , שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Streptococcus Viridans, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים (35-30) שהובילו Curry, Uckay, Tong, Deacon, Dickinson, Thyne , נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28, Skiest 36 , ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש (40) כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> '''התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים.''' <br /> <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי'''<br /> • חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> • מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> • ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> • לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> • מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> • מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')<br /> <br /> '''מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*'''<br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> <br /> <br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)'''<br /> • לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> • הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> • לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> • במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> <br /> <br /> '''טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע''' <br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> <br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> &lt;nowiki&gt;<br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> ** על המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> <br /> '''References'''<br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16479 2011-07-24T16:35:55Z

<p>גיא וולפין: מהו הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים, מיהן קבוצות הסיכון, מהם טיפולי השיניים שמהווים סיכון לקבוצות</p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> <br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> <br /> * התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45<br /> '''<br /> <br /> '''מבוא'''<br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (כ- 48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח ( LPJI). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus ב42-65%, אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci בכ-10% , וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון Cephalexin 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא 600 מ&quot;ג של Clindamycin , שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Streptococcus Viridans, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים (35-30) שהובילו Curry, Uckay, Tong, Deacon, Dickinson, Thyne , נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28, Skiest 36 , ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש (40) כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> '''התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים.''' <br /> <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי'''<br /> • חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> • מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> • ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> • לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> • מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> • מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')<br /> <br /> '''מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*'''<br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> <br /> <br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)'''<br /> • לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> • הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> • לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> • במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> <br /> <br /> '''טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע''' <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> <br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> ** על המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2<br /> <br /> <br /> '''References'''<br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16474 2011-07-24T15:25:58Z

<p>גיא וולפין: מהו הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים, מיהן קבוצות הסיכון, מהם טיפולי השיניים שמהווים סיכון לקבוצות</p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> <br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> <br /> * התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45<br /> '''<br /> <br /> '''מבוא'''<br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח LPJI)). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus (42-65%), אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci (9-10%), וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון Cephalexin 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא Clindamycin 600 מ&quot;ג שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Viridans Streptococci, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים שהובילו Curry, 30 Uckay, 31 Tong, 32 Deacon, 33 Dickinson, 34 ו-Thyne, 35 נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28 Skiest, 36 ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. 40 <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים. <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> <br /> References<br /> <br /> '''מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי'''<br /> • חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> • מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> • ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> • לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> • מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> • מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')<br /> <br /> '''מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*'''<br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> <br /> <br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)'''<br /> • לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> • הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> • לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> • במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> <br /> <br /> '''טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע''' <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> <br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> ** על המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2<br /> <br /> <br /> '''References'''<br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16473 2011-07-24T15:25:05Z

<p>גיא וולפין: </p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> * התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45<br /> '''<br /> <br /> '''מבוא'''<br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח LPJI)). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus (42-65%), אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci (9-10%), וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון Cephalexin 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא Clindamycin 600 מ&quot;ג שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Viridans Streptococci, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים שהובילו Curry, 30 Uckay, 31 Tong, 32 Deacon, 33 Dickinson, 34 ו-Thyne, 35 נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28 Skiest, 36 ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. 40 <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים. <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> <br /> References<br /> <br /> '''מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי'''<br /> • חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> • מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> • ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> • לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> • מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> • מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')<br /> <br /> '''מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*'''<br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> <br /> <br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)'''<br /> • לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> • הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> • לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> • במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> <br /> <br /> '''טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע''' <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> <br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> ** על המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2<br /> <br /> <br /> '''References'''<br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_arthroplasties&diff=16472 2011-07-24T15:23:45Z

<p>גיא וולפין: מהו הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים, מיהן קבוצות הסיכון, מהם טיפולי השיניים שמהווים סיכון לקבוצות</p> <hr /> <div>'''טיפול מניעה אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בחולים לאחר ניתוח החלפת מפרקים<br /> ד&quot;ר גיא וולפין, ד&quot;ר נועם ירום, ד&quot;ר שרון אלעד, פרופ' גרשון וולפין<br /> [* התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - &quot;רפואת הפה והשיניים&quot;, גליון אפריל 2011, עמ' 35-45]<br /> '''<br /> '''מבוא'''<br /> ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה&quot;ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI - (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע&quot;ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים. <br /> <br /> בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה ((AAOM לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.<br /> <br /> '''המחלוקת בשיאה'''<br /> בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS - American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק - LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע&quot;י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.<br /> <br /> דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.<br /> <br /> '''תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי'''<br /> Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.<br /> 9<br /> <br /> Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים היתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11<br /> <br /> '''תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23 <br /> <br /> Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12 <br /> <br /> Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותייים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13<br /> <br /> Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14 <br /> <br /> Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15 <br /> <br /> Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16 <br /> <br /> Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17 <br /> <br /> Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח LPJI)). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ&quot;ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18 <br /> <br /> Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus (42-65%), אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci (9-10%), וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19 <br /> <br /> Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי β-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ&quot;ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע&quot;י צפאלוספורינים דור ראשון כגון Cephalexin 1 גר'. 20 <br /> <br /> Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21 <br /> <br /> Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22 <br /> <br /> Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ&quot;ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23 <br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא Clindamycin 600 מ&quot;ג שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2 <br /> <br /> '''תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף'''<br /> ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27<br /> <br /> Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25 <br /> <br /> בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE - Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8 <br /> <br /> ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy - BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26 <br /> <br /> באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27 <br /> <br /> Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5 <br /> <br /> Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה&quot;ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Viridans Streptococci, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28 <br /> <br /> Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29 <br /> <br /> לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע&quot;י צוותי חוקרים שהובילו Curry, 30 Uckay, 31 Tong, 32 Deacon, 33 Dickinson, 34 ו-Thyne, 35 נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .<br /> <br /> Lockhart במאמריו, 4, 5, 28 Skiest, 36 ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.<br /> <br /> Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חידקים עמידים. 38<br /> <br /> Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39 <br /> <br /> Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine - AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע&quot;י AAOS ב-2009. הצוות הנ&quot;ל הדגיש כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. 40 <br /> <br /> '''סוגיות לא פתורות'''<br /> לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:<br /> 1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית? <br /> 2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה? <br /> 3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?<br /> 4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?<br /> <br /> התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע&quot;י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים. <br /> <br /> '''השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות'''<br /> • רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI. <br /> • רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.<br /> • רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.<br /> <br /> <br /> References<br /> <br /> '''מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי'''<br /> • חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים<br /> • מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)<br /> • ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו<br /> • לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח<br /> • מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)<br /> • מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטאומיאליטיס וכו')<br /> <br /> '''מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*'''<br /> כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות<br /> <br /> <br /> * מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8<br /> <br /> <br /> '''מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)'''<br /> • לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת. <br /> • הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.<br /> • לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).<br /> • במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).<br /> <br /> <br /> '''טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע''' <br /> ללא רגישות לפניצילין *<br /> Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:<br /> 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין **<br /> Clindamycin:<br /> 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) בבליעה <br /> <br /> <br /> * מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1<br /> ** על המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2<br /> <br /> <br /> '''References'''<br /> 1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.<br /> 2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.<br /> 3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.<br /> 4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.<br /> 5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.<br /> 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.<br /> 7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.<br /> 8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.<br /> 10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.<br /> 11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.<br /> 12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.<br /> 13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.<br /> 14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.<br /> 15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.<br /> 16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.<br /> 17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.<br /> 18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.<br /> 19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.<br /> 20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.<br /> 21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.<br /> 22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.<br /> 23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.<br /> 24. Ahlstedt S. Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.<br /> 25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.<br /> 26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.<br /> 27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.<br /> 28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.<br /> 29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.<br /> 30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.<br /> 31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.<br /> 32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.<br /> 33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.<br /> 34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.<br /> 35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.<br /> 36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.<br /> 37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.<br /> 38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.<br /> 39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.<br /> 40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%A9%D7%AA%D7%9E%D7%A9:%D7%92%D7%99%D7%90_%D7%95%D7%95%D7%9C%D7%A4%D7%99%D7%9F&diff=13125 2011-06-12T10:11:57Z

<p>גיא וולפין: </p> <hr /> <div>{{דף משתמש<br /> |תמונה=<br /> |רוחב=<br /> |צבע=<br /> |title={{{שם|{{שם הדף}} }}}<br /> |id=mp-dyk<br /> |שם מלא=ד&quot;ר גיא וולפין<br /> |השכלה=דוקטור (רפואת שיניים)<br /> |תעסוקה נוכחית=נורדאו 29, פתח תקווה<br /> |תחומי עניין=רפואת שיניים, שיקום הפה, רפואת הפה, אסתטיקה דנטלית, שתלים, ריח רע מהפה, חרדה דנטלית (דנטופוביה)<br /> |ניסיון מקצועי= בוגר בית-הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל-אביב, הרופא האחראי על הלימודים הקליניים בקורס לשינניות בבית-הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל-אביב, מנהל הפורום לאסתטיקה דנטלית באתר refua.info, עורך רפואי באתר ויקירפואה, יועץ רפואי של האתר STIPS, מרצה ומדריך ברפואת שיניים במסגרות שונות, חבר ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. נושא בתעודה &quot;רופא שיניים מעודכן&quot; מטעם ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל, חבר האיגוד הישראלי לרפואת שיניים נתמכת שתלים, חבר האיגוד הישראלי לרפואת הפה, חבר האיגוד הישראלי לכאבי פנים ולסתות (הפרעות טמפורו-מנדיבולריות), רופא מורשה מטעם חברת לומינירס לביצוע ציפויי חרסינה מטעמה.<br /> |חברות באיגוד מקצועי= חבר ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. נושא בתעודה &quot;רופא שיניים מעודכן&quot; מטעם ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל, חבר האיגוד הישראלי לרפואת שיניים נתמכת שתלים, חבר האיגוד הישראלי לרפואת הפה, חבר האיגוד הישראלי לכאבי פנים ולסתות (הפרעות טמפורו-מנדיבולריות), רופא מורשה מטעם חברת לומינירס לביצוע ציפויי חרסינה מטעמה.<br /> <br /> |אתר= www.dr-guy.com<br /> |יצירת קשר=[[מיוחד:Emailuser/גיא וולפין|שלחו לי E-Mail]]<br /> }}<br /> <br /> [[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|וולפין]]</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%A9%D7%AA%D7%9E%D7%A9:%D7%92%D7%99%D7%90_%D7%95%D7%95%D7%9C%D7%A4%D7%99%D7%9F&diff=13123 2011-06-12T10:10:48Z

<p>גיא וולפין: </p> <hr /> <div>{{דף משתמש<br /> |תמונה=<br /> |רוחב=<br /> |צבע=<br /> |title={{{שם|{{שם הדף}} }}}<br /> |id=mp-dyk<br /> |שם מלא=גיא וולפין<br /> |השכלה=דוקטור (רפואת שיניים)<br /> |תעסוקה נוכחית=נורדאו 29, פתח תקווה<br /> |תחום התמחות=<br /> |תחומי עניין=רפואת שיניים, שיקום הפה, רפואת הפה, אסתטיקה דנטלית, שתלים, ריח רע מהפה, חרדה דנטלית (דנטופוביה)<br /> |ניסיון מקצועי= בוגר בית-הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל-אביב, הרופא האחראי על הלימודים הקליניים בקורס לשינניות בבית-הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל-אביב, מנהל הפורום לאסתטיקה דנטלית באתר refua.info, עורך רפואי באתר ויקירפואה, יועץ רפואי של האתר STIPS, מרצה ומדריך ברפואת שיניים במסגרות שונות, חבר ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. נושא בתעודה &quot;רופא שיניים מעודכן&quot; מטעם ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל, חבר האיגוד הישראלי לרפואת שיניים נתמכת שתלים, חבר האיגוד הישראלי לרפואת הפה, חבר האיגוד הישראלי לכאבי פנים ולסתות (הפרעות טמפורו-מנדיבולריות), רופא מורשה מטעם חברת לומינירס לביצוע ציפויי חרסינה מטעמה.<br /> |חברות באיגוד מקצועי= חבר ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. נושא בתעודה &quot;רופא שיניים מעודכן&quot; מטעם ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל, חבר האיגוד הישראלי לרפואת שיניים נתמכת שתלים, חבר האיגוד הישראלי לרפואת הפה, חבר האיגוד הישראלי לכאבי פנים ולסתות (הפרעות טמפורו-מנדיבולריות), רופא מורשה מטעם חברת לומינירס לביצוע ציפויי חרסינה מטעמה.<br /> |פרסומים=<br /> |ניגוד אינטרסים=<br /> |רשימת ערכים=<br /> |אתר= www.dr-guy.com<br /> |יצירת קשר=[[מיוחד:Emailuser/גיא וולפין|שלחו לי E-Mail]]<br /> }}<br /> <br /> [[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|וולפין]]</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%9E%D7%95%D7%9E%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%9E%D7%95%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_congenital_heart_defects&diff=9360 2011-05-02T18:09:46Z

<p>גיא וולפין: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מומי לב מולדים נפוצים ואנטיביוטיקה פרופילקטית ל-IE לפני טיפולי שיניים<br /> |שם לועזי=<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:גיא וולפין|ד&quot;ר גיא וולפין]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הנו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הלבבי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים ((CHDs) {{כ}} Congenital heart defects), ולהחליט האם לפני טיפול שיניים יש להנחות את המטופל ליטול אנטיביוטיקה למניעת [[דלקת פנים לב זיהומית]] ((IE) {{כ}} [[Infective endocarditis]]). טיפול על פי המלצות לא מעודכנות עלול לגרום לנזק לחולה. ההמלצות בסקירה זו מעודכנות לאפריל 2007.<br /> <br /> ==אנטומיה של הלב התקין ומחזורי הדם==<br /> <br /> ===מדורי הלב=== <br /> <br /> הלב בנוי מארבעה מדורים - שתי עליות ושני חדרים. בין העליות קיימת מחיצה הנקראת המחיצה הבין-עלייתית (Interatrial Septum) שמפרידה ביניהן ומונעת מעבר דם בין העליות, ובין שני החדרים קיימת מחיצה הנקראת המחיצה הבין-חדרית (Interventricular septum), אשר מונעת מעבר דם בין החדרים. בין העלייה והחדר הימניים קיים מסתם בעל שלושה עלים, שנקרא המסתם התלת-צניפי (Tricuspid valve), ובין העלייה והחדר השמאליים קיים מסתם בעל שני עלים שנקרא גם המסתם המיטרלי. תפקיד המסתמים הללו הנו להבטיח שדם יעבור מהעליות לחדרים, אך לא יחזור בחזרה לעליות.<br /> <br /> ===מחזור הדם הגדול=== <br /> <br /> במסגרת מחזור זה הדם מוזרם מהלב לגוף ובחזרה: מהחדר השמאלי יוצא העורק הגדול בגופנו, אבי העורקים (אאורטה). המסתם האאורטלי ביציאה מהחדר השמאלי מבטיח שדם לא יחזור מהאאורטה ללב. בתחילת האאורטה יש התפצלויות לשני גזעי עורקים שיהוו את המקור לעורקים הכליליים (קורונריים) המספקים דם לשריר הלב עצמו. האאורטה ממשיכה כלפי מעלה ויוצרת צורה מקושתת (קשת האאורטה), שממנה שלוש התפצלויות גדולות יהוו את הבסיס לאספקת הדם לפלג הגוף העליון. המשך האאורטה כלפי מטה יוצר את אספקת הדם לאיברים הפנימיים ולפלג הגוף התחתון. הדם המוזרם מהחדר השמאלי אמור להיות רווי בחמצן, וכך הגוף יקבל אספקת דם המכונה &quot;אדום&quot;.<br /> <br /> איסוף הדם העני בחמצן מהגוף (המכונה &quot;כחול&quot;) הנו במערכת תואמת של ורידים. סך כל הורידים מפלג הגוף התחתון ומהאיברים הפנימיים מנוקז אל הוריד הנבוב התחתון (Inferior vena cava), ובהתאם ורידי פלג הגוף העליון מתנקזים אל הוריד הנבוב העליון (Superior vena cava). הורידים הנבובים מתנקזים אל העלייה הימנית. במצב תקין לחץ הדם בחלק הלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בחלק הלב הימני.<br /> <br /> ===מחזור הדם הקטן=== <br /> <br /> במסגרת מחזור זה הדם מוזרם מהלב לריאות ובחזרה: מהחדר הימני יוצאים עורקי הריאות (Pulmonary arteries), אשר מובילים דם עני בחמצן אל הריאות לצורך חמצון מחדש. לאחר החמצון בריאות, דם עשיר בחמצן חוזר אל העלייה השמאלית דרך ורידי הריאה. מחזור הדם לב-ריאות הנו המקום היחיד בגוף שבו עורקים מובילים דם עני בחמצן והוורידים מובילים דם עשיר בחמצן.<br /> <br /> ===מומי לב מולדים=== <br /> <br /> ההתפתחות הראשונית של מערכת הלב וכלי הדם (קרדיווסקולרית) בעובר מתחילה כבר בסוף השבוע השלישי להריון. הלב הראשוני למעשה הנו צינורית, וביום 21-22 תהיה הפעימה הראשונית. עד השבוע השביעי הלב העוברי כבר מתחלק לארבעה מדורים, וצורתו החיצונית תראה דומה ללבו של אדם מבוגר. הטרימסטר הראשון להריון הינו השלב הקריטי בהתפתחות הלב העוברי: שינויים רבים מתרחשים, וסטייה מהמסלול המתוכנן עלולה להביא ליצירת פגם קשה באחת מהמערכות החיוניות ומום לב מולד. הסיבות להיווצרות פגם בלב העוברי יכולות להיות גנטיות, טרטוגניות, זיהומיות ואידיופטיות. <br /> <br /> שכיחות מומי הלב המולדים היא 1-2% מהאוכלוסייה, אם כי רק מעט מהם הנם מום חמור שעלול לסכן חיים מידית לאחר הלידה. בפגים השכיחות גבוהה יותר, וכך גם בתינוקות הלוקים בתסמונות גנטיות שונות. בילדים הסובלים מ[[תסמונת דאון]], למשל, כמחצית לוקים גם במום לבבי מולד.<br /> <br /> מכיוון שהריאות אינן פונקציונאליות לפני הלידה, ודם יחומצן בשליה עד הלידה, בדרך כלל אספקת הדם מהאם דרך חבל הטבור תחפה על הבעיה עד ללידה. לעתים ניתן לאבחן פגמים בלב העוברי בשלב מוקדם להריון, ולהחליט האם מומלץ להפסיק את ההריון. בשלבים מאוחרים של ההריון לעתים נדירות אף מנתחים את העובר עוד בבטן אמו, תחת ההגנה של אספקה תקינה של דם וחמצן מחבל הטבור.<br /> <br /> בהשפעת החמצן שנושם התינוק עם לידתו, יתרחשו תהליכים רבים במערכת הלב וכלי הדם. בתינוקות בעלי מום לב קשה יתחיל כחלון (ציאנוזיס) מיידי בשל מחסור קשה באספקת דם וחמצן לרך הנולד. תופעה זו מכונה &quot;תסמונת התינוק הכחול&quot; (Blue baby syndrome), וללא ניתוח דחוף עלול התינוק למות במהרה. הסיבה לכחלון היא שדם עורקי (עשיר בחמצן) מתערבב עם דם ורידי (עני בחמצן) והגוף מקבל דם ברמת חמצן נמוכה. סיבה אחרת לכחלון היא שבעקבות הבעיה בצד הימני, מושפעת גם חזרת הדם לצד שמאל, דבר העלול לגרום לבעיה המודינמית קשה. <br /> סכנות אחרות לתינוק ששורד הנן שיעור מוגבר של דלקות פנים לב ([[אנדוקרדיטיס]]) זיהומיות, בצקת ריאות, [[אי ספיקת לב]], [[איסכמיה לבבית]], הגדלה של שריר הלב (קרדיומגאליה) ו/או עיבוי (היפרטרופיה), תופעות תרומבואמבוליות, דימומים ותרומבוציטופניה, אבצסים מוחיים, [[יתר לחץ דם ריאתי]], [[עיכוב בגדילה]], עייפות ותשישות. <br /> <br /> מום לבבי פחות חמור שאינו מסכן חיים מוגדר כ&quot;לא-כחלוני&quot;. אם הפגם במשך החיים לא מתוקן והמצב מחמיר תתכן הופעת &quot;כחלון מאוחר&quot;.<br /> <br /> ===מומי לב מולדים לא-כחלוניים נפוצים===<br /> <br /> מומים אלו הנם בדרגת סיכון בינונית ומטה, ואינם מצריכים אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת [[דלקת פנים הלב]].<br /> <br /> # צניחת המסתם המיטרלי ((Mitral valve prolapse (MVP) - המום הלבבי המולד הנפוץ ביותר - כ2% מהאוכלוסייה (ז=נ). המסתם המיטרלי שמפריד בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי לא נסגר היטב, וכתוצאה יש חזרת דם דרכו מהחדר השמאלי אל העלייה השמאלית. תתכן מערבולת דם סביב המסתם המיטרלי, שבגללה בהאזנה עם סטטוסקופ לעתים תישמע אוושה. <br /> # פגם במחיצה הבין-חדרית ((Ventricular septal defect (VSD) - כ-28% משאר מומי הלב המולדים (ז&gt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-חדרית אשר מפרידה בין החדרים. כתוצאה מכך שלחץ הדם בלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בלב הימני, מתרחשת דליפת דם מהחדר השמאלי אל החדר הימני (דלף משמאל-לימין), שמחמיר ככל שהפגם גדול יותר. ב-75% מהמקרים ה-VSD נסגר ספונטנית עד גיל 10.<br /> # Atrial Septal Defect -ASD: כ-17% משאר ה-CHD (ז&lt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-עלייתית אשר מפרידה בין העליות, ולכן בין העליות מתרחשת דליפת דם משמאל-לימין ללא ציאנוטיות, דהיינו ללא כיחלון. ה-ASD הנפוץ ביותר הינוPatent Foramen Ovale, כאשר נותר נקב אליפטי קטן. מומים אלו לרוב אינם בעלי חשיבות קלינית ומתגלים רק לעיתים.<br /> # Patent Ductus Arteriosus -PDA : כ-9% משאר ה-CHD . עורק קטן בשם Ductus Arteriosus אשר מחבר בין עורקי הריאה והלב העובריים אינו נסגר, וכתוצאה מתרחש דלף משמאל-לימין שאינו ציאנוטי. זהו המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר שקשור לאדמת בתחילת ההריון (Maternal Rubella). כמו כן מופיע כמעט ב- 100% מהפגים, כנראה בגין מערכת ריאות לא מפותחת.<br /> # Pulmonary Stenosis: כ-8% משאר ה-CHD . איחוי קל בין עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כתוצאה יש צמצום באספקת דם עשיר בחמצן לגוף, אך בדר&quot;כ המצב לא ציאנוטי ורק נשמעת איוושה. במצבים חמורים או כשהמום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע), כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת.<br /> <br /> ===מומי לב מולדים כחלוניים נפוצים===<br /> <br /> מומים אלו נחשבים בדרגת סיכון גבוהה, אך הינם נדירים (3:10,000). יש לקחת אנטיביוטיקה שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בפגיעה ברקמות ו/או דימום.<br /> <br /> # Transposition of the Great Arteries -TGA: האאורטה יוצאת מהחדר הימני, ועורקי הריאות יוצאים מהחדר השמאלי. כתוצאה דם ורידי סיסטמי דל-חמצן יעבור לגוף דרך האאורטה, ולא יתחמצן בריאות, דבר שיתבטא בהיפוקסיה וציאנוזיס. זהו הגורם הנפוץ ביותר למחלות לב ציאנוטיות ביחד עם הטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע). ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> # Tetralogy of Fallot: &quot;הרביעייה של פאלוט&quot; הוא מצב קשה של ארבעה מומי לב מולדים: VSD + Pulmonary Stenosis + מיקום חריג של האאורטה + עיבוי חדר ימין. המצב המשולב יגרום לדלף דם ורידי מימין-לשמאל אל האאורטה, ולכן לציאנוזיס. יתכנו גם מומי לב נוספים. המצב מסכן את חיי התינוק.<br /> # Persistent Truncus Arteriosus-PTA: בלב העוברי קיים עורק אחד רחב משותף לאאורטה ולעורקי הריאות. במום נדיר זה הגזע המשותף הנ&quot;ל אינו מתחלק לשני עורקים נפרדים. כתוצאה יש ערבוב בין דם עני בחמצן ודם עשיר בחמצן, וציאנוזיס. ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> # Severe Pulmonary Stenosis: מצב נדיר של איחוי חמור ונרחב של עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת. לעיתים המום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט.<br /> <br /> ==דלקת פנים לב (אנדוקרדיטיס) זיהומית ורפואת שיניים*==<br /> <br /> דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז) מופיעה בעולם המערבי בשיעור ממוצע של כ-5 ל-100,000 איש לשנה, כמחציתם בעלי CHD. סה&quot;כ כ-40% אינם שורדים לאחר שנה. הגורמים הנפוצים הינם חיידקים סטרפטוקוקים, סטאפילוקוקים ואנטרוקוקים. התיאוריה כיום הינה שכאשר קיים CHD קשה, באיזור המום נוצרים &quot;פקקים&quot; של פיברין וטסיות דם, שעלולים להזדהם בחיידקים. גורם אחר לאיזורי סיכון הוא היווצרות מערבולות דם בנקודות ספציפיות באיזור מסתם או דופן כלי דם, גורם למעין חיספוס בדופן והיווצרות איזור מועד לקליטת חיידקים.<br /> <br /> כאשר למטופל יש מומי לב מולדים ו/או מחלות אחרות (למשל השתלת לב שבעקבותיה נפגמו המסתמים), והוא אמור לעבור טיפול שיניים שבו תהיה פגיעה ברקמת החניכיים או ב-PDL, החשש הוא שבעקבות חדירת חיידקים אל זרם הדם (בקטרמיה) פקקים אלו יזדהמו בסיכון גבוה מהרגיל, בעיקר ע&quot;י חיידקים סטרפטוקוקיים מקבוצת הוירידאנס האופייניים לפה, וכך לגרום דפל&quot;ז תת-חריפה (Sub-acute Bacterial Endocarditis=SBE).<br /> <br /> מצד שני, כיום ידוע שצריכת אנטיביוטיקה לעיתים תכופות תגרום להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. למשל, ידוע שסטפילוקוקוס אוראוס עלול לפתח עמידות לפניצילין ((Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus – MRSA. דפל&quot;ז שנגרמה ע&quot;י MRSA הינה אקוטית, ועלולה להסתיים במוות תוך שעות ספורות, ולכן MRSA הינו אחד החיידקים המכונה גם &quot;חיידק טורף&quot;. ואכן ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה.<br /> <br /> כמו כן נשאלת השאלה האם הימנעות מאנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים מעלה בצורה משמעותית את החשש ל-IE. נמצא כי שיעור מקרי ה-IE שהוכח כי נגרמו עקב טיפול שיניים הינו זעום ביותר, ומקובל לחשוב כי הבקטרמיה היומיומית הכרונית, למשל בגין צחצוח אגרסיבי ולקוי, נחשבת כגורם סיכון גדול יותר ל-IE. חומרת תופעות הלוואי הקשורות למתן אנטיביוטיקה עולה על שיעור מקרי הדפל&quot;ז המיוחסים לטיפולי שיניים. קיימת גם מחלוקת לגבי יעילות מניעת IE ע&quot;י מתן מוקדם של אנטיביוטיקה.<br /> <br /> שיקול נוסף הוא שכיום חושבים כי הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (אנפילקסיס), בעיקר לפניצילינים, גדול יותר מאשר הסיכון ללקות באנדוקרדיטיס בעקבות טיפולי שיניים.<br /> <br /> מקובל כיום אפילו שמום מולד קרדיאלי אשר תוקן באופן כירורגי מחלים לעיתים בצורה תקינה ע&quot;י היווצרות תאי אפיתל ואנדוקרד חדשים סביב האזור המתוקן, ולאחר ששה חודשים רמת הסיכון עשויה לרדת למינימום. כמובן שהקביעה אם הניתוח הצליח במלואו ורמת הסיכון לדפל&quot;ז ירדה הינה בידי הקרדיולוג.<br /> <br /> מסיבות אלו אחת לכמה שנים יש סקירה מחדש של אלפי תיקים רפואיים ומתקיימים דיונים בועדות משותפות לקרדיולוגים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, לגיבוש המלצות עדכניות. בהנחיות המעודכנות לאפריל 2007 צומצמו באופן משמעותי המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בדימום ו/או פגיעה ב-PDL, לפי ההנחיות כדלקמן:<br /> <br /> # המצבים הלבביים בהם יש לתת טיפול מונע כנגד אנדוקרדיטיס - דלקת פנים לב זיהומית: *<br /> ## חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכאניים, ביולוגיים והומוגרפטים).<br /> ## חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית.<br /> ## חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן:{{ש}}- מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון (ראה סקירה בסוף ההנחיות){{ש}}- בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד ע&quot;י גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה תקינה).{{ש}}- כאשר נותר פגם בסמוך לגוף הזר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה).<br /> ## מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל.<br /> # פעולות דנטליות בסיכון לבקטרמיה: סטרפטוקוקוס וירידאנס הינו החיידק המזהם העיקרי מהפה שעלול לגרום ל-IE{{ש}}- עקירות, שתלים, הסרת תפרים, הרדמה אינטרה-ליגמנטרית, ט.ש. שבו המכשור עבר את האפקס.{{ש}}- טיפולים פריודונטליים (כולל ניתוחי חניכיים, הסרת אבנית, הקצעת שורשים, probing, recall, הנחת תכשירים תת-חניכיים).{{ש}}- הנחת גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות (לא כולל brackets).<br /> # דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון ל-IE:{{ש}}- אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת דלקת פנים לב זיהומית (אנדוקרדיטיס) תינתן למטופלים השייכים לקבוצת הסיכון הגבוהה (הרשומים בסעיף I), ורק לפני פעולות שיגרמו לבקטרמיה בשיעור גבוה (הרשומות בסעיף II).{{ש}}- לפני כל פרוצדורה הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא המטפל ולתת פרופילקסיס כנגד IE במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות American Heart Association (AHA) ובהמלצות משרד הבריאות. אם יש שינוי בהמלצות או במצב הרפואי, מומלצת בדיקת רופא חוזרת.{{ש}}- הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') מסוכנת יותר מאשר הבקטרמיה מפעולה חד-פעמית במרפאה, ולכן יש להמליץ על דיאטה אנטיקריוגנית, פלואורידציה, שמירה על היגיינה אוראלית מעולה, ביקורות כל 3-4 חודשים.{{ש}}- לפני הטיפול ואחריו: שטיפת הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין). אחרי הטיפול - פלואורידציה.{{ש}}- במומים מדרגת חומרה בינונית שאינם רשומים בטבלה (כמו MVP, VSD, ASD) או מומי לב נרכשים (כמו מחלות קולגן, Rheumatic Fever (RF), Mitral Stenosis, Aortal Stenosis ואחרים), אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE. רק אם הפגיעה במסתם חמורה במיוחד ובפעולות בסיכון גבוה לבקטרמיה רשאי הקלינאי להפעיל שיקול דעת ולהחליט באופן פרטני על מתן טיפול מונע.{{ש}}- מומלץ לבצע את מירב הטיפולים האפשריים בישיבה אחת. מומלץ להמתין שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל אנטיביוטיקה. אם כבר המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת IE מקבוצה אחרת לפי הטבלה.{{ש}}- אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE בפעולות כגון הזרקה דרך רקמה בלתי מזוהמת, צילומי רנטגן, הרכבת מכשירים פרותטיים ואורתודונטיים (למעט גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות ), נשירת שיניים חלביות ודימום בגלל טראומה לריריות הפה או השפתיים.{{ש}}- לאחר צינתור, מעקפים, סטנט, קוצבי לב ו/או דה-פיברילטורים אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE.<br /> # אנטיביוטיקה מומלצת:*<br /> ;ללא רגישות לפניצילין<br /> פניצילינים: מוקסיפן, Amoxicillin, Ampicillin{{ש}}מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל{{ש}}ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> ;קיימת רגישות לפניצילין<br /> צפאלוספורינים : Cephalexin , Cefadroxil *לא מומלץ לאנשים שאלרגיים בצורה קשה לפניצילין{{ש}}מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג). במתן IM/IV – גרם 1{{ש}}ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל{{ש}}או{{ש}}לינקוזאמידים : Clindamycin/Dalacin *ניתן לשימוש בזמן ההריון, להימנע בזמן ההנקה{{ש}}מבוגר: 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל{{ש}}ילד: 20 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל{{ש}}או{{ש}}מאקרולידים: Azithromycin, Clarithromycin{{ש}}מבוגר: 500 מ&quot;ג (1 כדור X 500 מ&quot;ג){{ש}}ילד: 15 מ&quot;ג/ק&quot;ג<br /> <br /> <br /> * מומלץ לעיין בהמלצות משרד הבריאות בנושא ובהמלצות איגוד הלב האמריקאי AHA:<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> # Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19<br /> # [http://www.israel-heart.org.il/images/position/Endocarditis_13.pdf הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס)]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:גיא וולפין|ד&quot;ר גיא וולפין]]}}<br /> <br /> [[קטגוריה:זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:שיניים]]</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%9E%D7%95%D7%9E%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%9E%D7%95%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_congenital_heart_defects&diff=9359 2011-05-02T18:05:09Z

<p>גיא וולפין: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מומי לב מולדים נפוצים ואנטיביוטיקה פרופילקטית ל-IE לפני טיפולי שיניים<br /> |שם לועזי=<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:גיא וולפין|ד&quot;ר גיא וולפין]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הנו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הלבבי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים ((CHDs) {{כ}} Congenital heart defects), ולהחליט האם לפני טיפול שיניים יש להנחות את המטופל ליטול אנטיביוטיקה למניעת [[דלקת פנים לב זיהומית]] ((IE) {{כ}} [[Infective endocarditis]]). טיפול על פי המלצות לא מעודכנות עלול לגרום לנזק לחולה. ההמלצות בסקירה זו מעודכנות לאפריל 2007.<br /> <br /> ==אנטומיה של הלב התקין ומחזורי הדם==<br /> <br /> ===מדורי הלב=== <br /> <br /> הלב בנוי מארבעה מדורים - שתי עליות ושני חדרים. בין העליות קיימת מחיצה הנקראת המחיצה הבין-עלייתית (Interatrial Septum) שמפרידה ביניהן ומונעת מעבר דם בין העליות, ובין שני החדרים קיימת מחיצה הנקראת המחיצה הבין-חדרית (Interventricular septum), אשר מונעת מעבר דם בין החדרים. בין העלייה והחדר הימניים קיים מסתם בעל שלושה עלים, שנקרא המסתם התלת-צניפי (Tricuspid valve), ובין העלייה והחדר השמאליים קיים מסתם בעל שני עלים שנקרא גם המסתם המיטרלי. תפקיד המסתמים הללו הנו להבטיח שדם יעבור מהעליות לחדרים, אך לא יחזור בחזרה לעליות.<br /> <br /> ===מחזור הדם הגדול=== <br /> <br /> במסגרת מחזור זה הדם מוזרם מהלב לגוף ובחזרה: מהחדר השמאלי יוצא העורק הגדול בגופנו, אבי העורקים (אאורטה). המסתם האאורטלי ביציאה מהחדר השמאלי מבטיח שדם לא יחזור מהאאורטה ללב. בתחילת האאורטה יש התפצלויות לשני גזעי עורקים שיהוו את המקור לעורקים הכליליים (קורונריים) המספקים דם לשריר הלב עצמו. האאורטה ממשיכה כלפי מעלה ויוצרת צורה מקושתת (קשת האאורטה), שממנה שלוש התפצלויות גדולות יהוו את הבסיס לאספקת הדם לפלג הגוף העליון. המשך האאורטה כלפי מטה יוצר את אספקת הדם לאיברים הפנימיים ולפלג הגוף התחתון. הדם המוזרם מהחדר השמאלי אמור להיות רווי בחמצן, וכך הגוף יקבל אספקת דם המכונה &quot;אדום&quot;.<br /> <br /> איסוף הדם העני בחמצן מהגוף (המכונה &quot;כחול&quot;) הנו במערכת תואמת של ורידים. סך כל הורידים מפלג הגוף התחתון ומהאיברים הפנימיים מנוקז אל הוריד הנבוב התחתון (Inferior vena cava), ובהתאם ורידי פלג הגוף העליון מתנקזים אל הוריד הנבוב העליון (Superior vena cava). הורידים הנבובים מתנקזים אל העלייה הימנית. במצב תקין לחץ הדם בחלק הלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בחלק הלב הימני.<br /> <br /> ===מחזור הדם הקטן=== <br /> <br /> במסגרת מחזור זה הדם מוזרם מהלב לריאות ובחזרה: מהחדר הימני יוצאים עורקי הריאות (Pulmonary arteries), אשר מובילים דם עני בחמצן אל הריאות לצורך חמצון מחדש. לאחר החמצון בריאות, דם עשיר בחמצן חוזר אל העלייה השמאלית דרך ורידי הריאה. מחזור הדם לב-ריאות הנו המקום היחיד בגוף שבו עורקים מובילים דם עני בחמצן והוורידים מובילים דם עשיר בחמצן.<br /> <br /> ===מומי לב מולדים=== <br /> <br /> ההתפתחות הראשונית של מערכת הלב וכלי הדם (קרדיווסקולרית) בעובר מתחילה כבר בסוף השבוע השלישי להריון. הלב הראשוני למעשה הנו צינורית, וביום 21-22 תהיה הפעימה הראשונית. עד השבוע השביעי הלב העוברי כבר מתחלק לארבעה מדורים, וצורתו החיצונית תראה דומה ללבו של אדם מבוגר. הטרימסטר הראשון להריון הינו השלב הקריטי בהתפתחות הלב העוברי: שינויים רבים מתרחשים, וסטייה מהמסלול המתוכנן עלולה להביא ליצירת פגם קשה באחת מהמערכות החיוניות ומום לב מולד. הסיבות להיווצרות פגם בלב העוברי יכולות להיות גנטיות, טרטוגניות, זיהומיות ואידיופטיות. <br /> <br /> שכיחות מומי הלב המולדים היא 1-2% מהאוכלוסייה, אם כי רק מעט מהם הנם מום חמור שעלול לסכן חיים מידית לאחר הלידה. בפגים השכיחות גבוהה יותר, וכך גם בתינוקות הלוקים בתסמונות גנטיות שונות. בילדים הסובלים מ[[תסמונת דאון]], למשל, כמחצית לוקים גם במום לבבי מולד.<br /> <br /> מכיוון שהריאות אינן פונקציונאליות לפני הלידה, ודם יחומצן בשליה עד הלידה, בדרך כלל אספקת הדם מהאם דרך חבל הטבור תחפה על הבעיה עד ללידה. לעתים ניתן לאבחן פגמים בלב העוברי בשלב מוקדם להריון, ולהחליט האם מומלץ להפסיק את ההריון. בשלבים מאוחרים של ההריון לעתים נדירות אף מנתחים את העובר עוד בבטן אמו, תחת ההגנה של אספקה תקינה של דם וחמצן מחבל הטבור.<br /> <br /> בהשפעת החמצן שנושם התינוק עם לידתו, יתרחשו תהליכים רבים במערכת הלב וכלי הדם. בתינוקות בעלי מום לב קשה יתחיל כחלון (ציאנוזיס) מיידי בשל מחסור קשה באספקת דם וחמצן לרך הנולד. תופעה זו מכונה &quot;תסמונת התינוק הכחול&quot; (Blue baby syndrome), וללא ניתוח דחוף עלול התינוק למות במהרה. הסיבה לכחלון היא שדם עורקי (עשיר בחמצן) מתערבב עם דם ורידי (עני בחמצן) והגוף מקבל דם ברמת חמצן נמוכה. סיבה אחרת לכחלון היא שבעקבות הבעיה בצד הימני, מושפעת גם חזרת הדם לצד שמאל, דבר העלול לגרום לבעיה המודינמית קשה. <br /> סכנות אחרות לתינוק ששורד הנן שיעור מוגבר של דלקות פנים לב ([[אנדוקרדיטיס]]) זיהומיות, בצקת ריאות, [[אי ספיקת לב]], [[איסכמיה לבבית]], הגדלה של שריר הלב (קרדיומגאליה) ו/או עיבוי (היפרטרופיה), תופעות תרומבואמבוליות, דימומים ותרומבוציטופניה, אבצסים מוחיים, [[יתר לחץ דם ריאתי]], [[עיכוב בגדילה]], עייפות ותשישות. <br /> <br /> מום לבבי פחות חמור שאינו מסכן חיים מוגדר כ&quot;לא-כחלוני&quot;. אם הפגם במשך החיים לא מתוקן והמצב מחמיר תתכן הופעת &quot;כחלון מאוחר&quot;.<br /> <br /> ===מומי לב מולדים לא-כחלוניים נפוצים===<br /> <br /> מומים אלו הנם בדרגת סיכון בינונית ומטה, ואינם מצריכים אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת [[דלקת פנים הלב]].<br /> <br /> # צניחת המסתם המיטרלי ((Mitral valve prolapse (MVP) - המום הלבבי המולד הנפוץ ביותר - כ2% מהאוכלוסייה (ז=נ). המסתם המיטרלי שמפריד בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי לא נסגר היטב, וכתוצאה יש חזרת דם דרכו מהחדר השמאלי אל העלייה השמאלית. תתכן מערבולת דם סביב המסתם המיטרלי, שבגללה בהאזנה עם סטטוסקופ לעתים תישמע אוושה. <br /> # פגם במחיצה הבין-חדרית ((Ventricular septal defect (VSD) - כ-28% משאר מומי הלב המולדים (ז&gt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-חדרית אשר מפרידה בין החדרים. כתוצאה מכך שלחץ הדם בלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בלב הימני, מתרחשת דליפת דם מהחדר השמאלי אל החדר הימני (דלף משמאל-לימין), שמחמיר ככל שהפגם גדול יותר. ב-75% מהמקרים ה-VSD נסגר ספונטנית עד גיל 10.<br /> # Atrial Septal Defect -ASD: כ-17% משאר ה-CHD (ז&lt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-עלייתית אשר מפרידה בין העליות, ולכן בין העליות מתרחשת דליפת דם משמאל-לימין ללא ציאנוטיות, דהיינו ללא כיחלון. ה-ASD הנפוץ ביותר הינוPatent Foramen Ovale, כאשר נותר נקב אליפטי קטן. מומים אלו לרוב אינם בעלי חשיבות קלינית ומתגלים רק לעיתים.<br /> # Patent Ductus Arteriosus -PDA : כ-9% משאר ה-CHD . עורק קטן בשם Ductus Arteriosus אשר מחבר בין עורקי הריאה והלב העובריים אינו נסגר, וכתוצאה מתרחש דלף משמאל-לימין שאינו ציאנוטי. זהו המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר שקשור לאדמת בתחילת ההריון (Maternal Rubella). כמו כן מופיע כמעט ב- 100% מהפגים, כנראה בגין מערכת ריאות לא מפותחת.<br /> # Pulmonary Stenosis: כ-8% משאר ה-CHD . איחוי קל בין עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כתוצאה יש צמצום באספקת דם עשיר בחמצן לגוף, אך בדר&quot;כ המצב לא ציאנוטי ורק נשמעת איוושה. במצבים חמורים או כשהמום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע), כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת.<br /> <br /> ===מומי לב מולדים כחלוניים נפוצים===<br /> <br /> מומים אלו נחשבים בדרגת סיכון גבוהה, אך הינם נדירים (3:10,000). יש לקחת אנטיביוטיקה שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בפגיעה ברקמות ו/או דימום.<br /> <br /> # Transposition of the Great Arteries -TGA: האאורטה יוצאת מהחדר הימני, ועורקי הריאות יוצאים מהחדר השמאלי. כתוצאה דם ורידי סיסטמי דל-חמצן יעבור לגוף דרך האאורטה, ולא יתחמצן בריאות, דבר שיתבטא בהיפוקסיה וציאנוזיס. זהו הגורם הנפוץ ביותר למחלות לב ציאנוטיות ביחד עם הטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע). ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> # Tetralogy of Fallot: &quot;הרביעייה של פאלוט&quot; הוא מצב קשה של ארבעה מומי לב מולדים: VSD + Pulmonary Stenosis + מיקום חריג של האאורטה + עיבוי חדר ימין. המצב המשולב יגרום לדלף דם ורידי מימין-לשמאל אל האאורטה, ולכן לציאנוזיס. יתכנו גם מומי לב נוספים. המצב מסכן את חיי התינוק.<br /> # Persistent Truncus Arteriosus-PTA: בלב העוברי קיים עורק אחד רחב משותף לאאורטה ולעורקי הריאות. במום נדיר זה הגזע המשותף הנ&quot;ל אינו מתחלק לשני עורקים נפרדים. כתוצאה יש ערבוב בין דם עני בחמצן ודם עשיר בחמצן, וציאנוזיס. ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> # Severe Pulmonary Stenosis: מצב נדיר של איחוי חמור ונרחב של עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת. לעיתים המום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט.<br /> <br /> ==דלקת פנים לב (אנדוקרדיטיס) זיהומית ורפואת שיניים*==<br /> <br /> דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז) מופיעה בעולם המערבי בשיעור ממוצע של כ-5 ל-100,000 איש לשנה, כמחציתם בעלי CHD. סה&quot;כ כ-40% אינם שורדים לאחר שנה. הגורמים הנפוצים הינם חיידקים סטרפטוקוקים, סטאפילוקוקים ואנטרוקוקים. התיאוריה כיום הינה שכאשר קיים CHD קשה, באיזור המום נוצרים &quot;פקקים&quot; של פיברין וטסיות דם, שעלולים להזדהם בחיידקים. גורם אחר לאיזורי סיכון הוא היווצרות מערבולות דם בנקודות ספציפיות באיזור מסתם או דופן כלי דם, גורם למעין חיספוס בדופן והיווצרות איזור מועד לקליטת חיידקים.<br /> <br /> כאשר למטופל יש מומי לב מולדים ו/או מחלות אחרות (למשל השתלת לב שבעקבותיה נפגמו המסתמים), והוא אמור לעבור טיפול שיניים שבו תהיה פגיעה ברקמת החניכיים או ב-PDL, החשש הוא שבעקבות חדירת חיידקים אל זרם הדם (בקטרמיה) פקקים אלו יזדהמו בסיכון גבוה מהרגיל, בעיקר ע&quot;י חיידקים סטרפטוקוקיים מקבוצת הוירידאנס האופייניים לפה, וכך לגרום דפל&quot;ז תת-חריפה (Sub-acute Bacterial Endocarditis=SBE).<br /> <br /> מצד שני, כיום ידוע שצריכת אנטיביוטיקה לעיתים תכופות תגרום להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. למשל, ידוע שסטפילוקוקוס אוראוס עלול לפתח עמידות לפניצילין ((Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus – MRSA. דפל&quot;ז שנגרמה ע&quot;י MRSA הינה אקוטית, ועלולה להסתיים במוות תוך שעות ספורות, ולכן MRSA הינו אחד החיידקים המכונה גם &quot;חיידק טורף&quot;. ואכן ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה.<br /> <br /> כמו כן נשאלת השאלה האם הימנעות מאנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים מעלה בצורה משמעותית את החשש ל-IE. נמצא כי שיעור מקרי ה-IE שהוכח כי נגרמו עקב טיפול שיניים הינו זעום ביותר, ומקובל לחשוב כי הבקטרמיה היומיומית הכרונית, למשל בגין צחצוח אגרסיבי ולקוי, נחשבת כגורם סיכון גדול יותר ל-IE. חומרת תופעות הלוואי הקשורות למתן אנטיביוטיקה עולה על שיעור מקרי הדפל&quot;ז המיוחסים לטיפולי שיניים. קיימת גם מחלוקת לגבי יעילות מניעת IE ע&quot;י מתן מוקדם של אנטיביוטיקה.<br /> <br /> שיקול נוסף הוא שכיום חושבים כי הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (אנפילקסיס), בעיקר לפניצילינים, גדול יותר מאשר הסיכון ללקות באנדוקרדיטיס בעקבות טיפולי שיניים.<br /> <br /> מקובל כיום אפילו שמום מולד קרדיאלי אשר תוקן באופן כירורגי מחלים לעיתים בצורה תקינה ע&quot;י היווצרות תאי אפיתל ואנדוקרד חדשים סביב האזור המתוקן, ולאחר ששה חודשים רמת הסיכון עשויה לרדת למינימום. כמובן שהקביעה אם הניתוח הצליח במלואו ורמת הסיכון לדפל&quot;ז ירדה הינה בידי הקרדיולוג.<br /> <br /> מסיבות אלו אחת לכמה שנים יש סקירה מחדש של אלפי תיקים רפואיים ומתקיימים דיונים בועדות משותפות לקרדיולוגים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, לגיבוש המלצות עדכניות. בהנחיות המעודכנות לאפריל 2007 צומצמו באופן משמעותי המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בדימום ו/או פגיעה ב-PDL, לפי ההנחיות כדלקמן:<br /> <br /> # המצבים הלבביים בהם יש לתת טיפול מונע כנגד אנדוקרדיטיס - דלקת פנים לב זיהומית: *<br /> ## חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכאניים, ביולוגיים והומוגרפטים).<br /> ## חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית.<br /> ## חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן:{{ש}}- מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון (ראה סקירה בסוף ההנחיות){{ש}}- בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד ע&quot;י גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה תקינה).{{ש}}- כאשר נותר פגם בסמוך לגוף הזר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה).<br /> ## מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל.<br /> # פעולות דנטליות בסיכון לבקטרמיה: סטרפטוקוקוס וירידאנס הינו החיידק המזהם העיקרי מהפה שעלול לגרום ל-IE{{ש}}- עקירות, שתלים, הסרת תפרים, הרדמה אינטרה-ליגמנטרית, ט.ש. שבו המכשור עבר את האפקס.{{ש}}- טיפולים פריודונטליים (כולל ניתוחי חניכיים, הסרת אבנית, הקצעת שורשים, probing, recall, הנחת תכשירים תת-חניכיים).{{ש}}- הנחת גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות (לא כולל brackets).<br /> # דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון ל-IE:{{ש}}- אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת דלקת פנים לב זיהומית (אנדוקרדיטיס) תינתן למטופלים השייכים לקבוצת הסיכון הגבוהה (הרשומים בסעיף I), ורק לפני פעולות שיגרמו לבקטרמיה בשיעור גבוה (הרשומות בסעיף II).{{ש}}- לפני כל פרוצדורה הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא המטפל ולתת פרופילקסיס כנגד IE במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות American Heart Association (AHA) ובהמלצות משרד הבריאות. אם יש שינוי בהמלצות או במצב הרפואי, מומלצת בדיקת רופא חוזרת.{{ש}}- הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') מסוכנת יותר מאשר הבקטרמיה מפעולה חד-פעמית במרפאה, ולכן יש להמליץ על דיאטה אנטיקריוגנית, פלואורידציה, שמירה על היגיינה אוראלית מעולה, ביקורות כל 3-4 חודשים.{{ש}}- לפני הטיפול ואחריו: שטיפת הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין). אחרי הטיפול - פלואורידציה.{{ש}}- במומים מדרגת חומרה בינונית שאינם רשומים בטבלה (כמו MVP, VSD, ASD) או מומי לב נרכשים (כמו מחלות קולגן, Rheumatic Fever (RF), Mitral Stenosis, Aortal Stenosis ואחרים), אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE. רק אם הפגיעה במסתם חמורה במיוחד ובפעולות בסיכון גבוה לבקטרמיה רשאי הקלינאי להפעיל שיקול דעת ולהחליט באופן פרטני על מתן טיפול מונע.{{ש}}- מומלץ לבצע את מירב הטיפולים האפשריים בישיבה אחת. מומלץ להמתין שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל אנטיביוטיקה. אם כבר המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת IE מקבוצה אחרת לפי הטבלה.{{ש}}- אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE בפעולות כגון הזרקה דרך רקמה בלתי מזוהמת, צילומי רנטגן, הרכבת מכשירים פרותטיים ואורתודונטיים (למעט גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות ), נשירת שיניים חלביות ודימום בגלל טראומה לריריות הפה או השפתיים.{{ש}}- לאחר צינתור, מעקפים, סטנט, קוצבי לב ו/או דה-פיברילטורים אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE.<br /> # אנטיביוטיקה מומלצת:*<br /> ;ללא רגישות לפניצילין<br /> פניצילינים: מוקסיפן, Amoxicillin, Ampicillin{{ש}}מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל{{ש}}ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> ;קיימת רגישות לפניצילין<br /> צפאלוספורינים : Cephalexin , Cefadroxil *לא מומלץ לאנשים שאלרגיים בצורה קשה לפניצילין{{ש}}מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – 1 גרם{{ש}}ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל{{ש}}או{{ש}}לינקוזאמידים : Clindamycin/Dalacin *ניתן לשימוש בזמן ההריון, להימנע בזמן ההנקה{{ש}}מבוגר: 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל{{ש}}ילד: 20 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל{{ש}}או{{ש}}מאקרולידים: Azithromycin, Clarithromycin{{ש}}מבוגר: 500 מ&quot;ג (1 כדור X 500 מ&quot;ג){{ש}}ילד: 15 מ&quot;ג/ק&quot;ג<br /> <br /> <br /> * מומלץ לעיין בהמלצות משרד הבריאות בנושא ובהמלצות איגוד הלב האמריקאי AHA:<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> # Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19<br /> # [http://www.israel-heart.org.il/images/position/Endocarditis_13.pdf הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס)]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:גיא וולפין|ד&quot;ר גיא וולפין]]}}<br /> <br /> [[קטגוריה:זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:שיניים]]</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%9E%D7%95%D7%9E%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%9E%D7%95%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_congenital_heart_defects&diff=8923 2011-04-30T08:04:42Z

<p>גיא וולפין: </p> <hr /> <div>אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הינו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הקרדיאלי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים (Congenital Heart Defects – CHDs), ולהחליט האם לפני טיפול שיניים יש להנחות את המטופל לבלוע אנטיביוטיקה למניעת IE – Infective Endocarditis, או בשמה העברי – דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז). טיפול לפי המלצות לא מעודכנות עלול לגרום לנזק לחולה. ההמלצות בסקירה הבאה מעודכנות לאפריל 2007*<br /> <br /> <br /> אנטומיה של הלב התקין ומחזורי הדם<br /> <br /> מדורי הלב: הלב בנוי מארבעה מדורים: שתי עליות ושני חדרים. בין העליות קיימת מחיצה (Inter Atrial Septum) שמפרידה ביניהן ומונעת מעבר דם בין העליות, ובין שני החדרים קיימת מחיצה (Inter Ventricular Septum), אשר מונעת מעבר דם בין החדרים. בין העלייה והחדר הימניים קיים מסתם בעל שלושה עלים (Tri-cuspid Valve), ובין העלייה והחדר השמאליים קיים מסתם בעל שני עלים (Bi-cuspid Valve, שנקרא גם המסתם המיטרלי). תפקיד המסתמים הללו הינו להבטיח שדם יעבור מהעליות לחדרים, אך לא יחזור בחזרה לעליות.<br /> <br /> מחזור הדם הגדול – בין הלב לגוף ובחזרה: מהחדר השמאלי יוצא העורק הגדול בגופנו, אבי העורקים (אאורטה, או ותין בעברית צחה). המסתם האאורטלי ביציאה מהחדר השמאלי מבטיח שדם לא יחזור מהאאורטה ללב. בתחילת האאורטה יש התפצלויות לשני גזעי עורקים שיהוו את המקור לעורקים הקורונריים (כליליים) המספקים דם לשריר הלב עצמו. האאורטה ממשיכה כלפי מעלה ויוצרת צורה מקושתת (קשת האאורטה), שממנה שלוש התפצלויות גדולות יהוו את הבסיס לאספקת הדם לפלג הגוף העליון. המשך האאורטה כלפי מטה יוצר את אספקת הדם לאיברים הפנימיים ולפלג הגוף התחתון. הדם המוזרם מהחדר השמאלי אמור להיות רווי בחמצן, וכך הגוף יקבל אספקת דם המכונה &quot;אדום&quot;.<br /> <br /> איסוף הדם העני בחמצן מהגוף (המכונה &quot;כחול&quot;) הינו במערכת תואמת של ורידים. סך כל הורידים מפלג הגוף התחתון ומהאיברים הפנימיים מנוקז אל הוריד הנבוב התחתון (Inferior Vena Cava), ובהתאם ורידי פלג הגוף העליון מתנקזים אל הוריד הנבוב העליון (Superior Vena Cava). הורידים הנבובים מתנקזים אל העלייה הימנית. במצב תקין לחץ הדם בחלק הלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בחלק הלב הימני.<br /> <br /> מחזור הדם הקטן – בין הלב לריאות ובחזרה: מהחדר הימני יוצאים עורקי הריאות, אשר מובילים דם עני בחמצן אל הריאות לצורך חמצון מחדש. לאחר החמצון בריאות, דם עשיר בחמצן חוזר אל העלייה השמאלית דרך ורידי הריאה. מחזור הדם לב-ריאות הינו המקום היחיד בגוף שבו עורקים מובילים דם עני בחמצן והורידים מובילים דם עשיר בחמצן.<br /> <br /> <br /> <br /> התפתחות המערכת הקרדיו-וסקולארית: ההתפתחות ראשונית של המערכת הקארדיו-ואסקולארית (CVS) בעובר מתחילה כבר בסוף השבוע השלישי להריון. הלב הראשוני למעשה הינו צינורית, וביום 21-22 תהיה הפעימה הראשונית. עד השבוע השביעי הלב העוברי כבר מתחלק לארבעה מדורים, וצורתו החיצונית תראה דומה ללבו של אדם מבוגר. הטרימסטר הראשון להריון הינו השלב הקריטי בהתפתחות הלב העוברי: שינויים רבים מתרחשים, וסטייה מהמסלול המתוכנן עלולה להביא ליצירת פגם קשה באחת מהמערכות החיוניות ומום לב מולד (Congenital Heart Defect – CHD). הסיבות להיווצרות פגם בלב העוברי יכולות להיות גנטיות, טרטוגניות, זיהומיות ואידיופטיות. שכיחות מומי הלב המולדים היא 1-2% מהאוכלוסייה, אם כי רק מעט מהם הינם מום חמור שעלול לסכן חיים מיידית לאחר הלידה. בפגים השכיחות גבוהה יותר, וכך גם בתינוקות הלוקים בתסמונות גנטיות שונות. בילדי תסמונת דאון, למשל, כמחצית לוקים גם במום קרדיאלי מולד.<br /> <br /> מכיוון שהריאות אינן פונקציונאליות לפני הלידה, ודם יחומצן בשליה עד הלידה, בדרך כלל אספקת הדם מהאם דרך חבל הטבור תחפה על הבעיה עד ללידה. לעיתים אפשר לאבחן פגמים בלב העוברי בשלב מוקדם להריון, ולהחליט האם מומלץ להפסיק את ההריון. בשלבים מאוחרים של ההריון לעיתים נדירות אף מנתחים את העובר עוד בבטן אימו, תחת ההגנה של אספקה תקינה של דם וחמצן מחבל הטבור.<br /> <br /> בהשפעת החמצן שנושם התינוק עם לידתו, יתרחשו תהליכים רבים במערכת הקארדיו-ואסקולארית. בתינוקות בעלי מום לב קשה יתחיל כיחלון (ציאנוזיס) מיידי בשל מחסור קשה באספקת דם וחמצן לרך הנולד. תופעה זו מכונה &quot;תסמונת התינוק הכחול&quot; (Blue Baby Syndrome), וללא ניתוח דחוף עלול התינוק למות במהרה. הסיבה לציאנוזיס היא שדם עורקי (עשיר בחמצן) מתערבב עם דם ורידי (עני בחמצן) והגוף מקבל דם ברמת חמצן נמוכה. סיבה אחרת לציאנוזיס הוא שבעקבות הבעייה בצד הימני, נוצר &quot;פקק תנועה&quot; המשפיע גם על חזרת הדם לצד שמאל, ועלול לגרום בעיה המודינמית קשה. סכנות אחרות לתינוק ששורד הינן שיעור מוגבר של דלקות פנים לב זיהומיות, בצקת ריאות, אי ספיקת לב, איסכמיה, הגדלה של שריר הלב (קרדיומגאליה) ו/או עיבוי (היפרטרופיה), תרומבוזות ותסחיפים, דימומים ותרומבוציטופניה, אבצסים מוחיים, יתר לחץ דם ריאתי, עיכובים בגדילה, עייפות ותשישות. מום לבבי פחות חמור שאינו מסכן חיים מוגדר כ&quot;לא-ציאנוטי&quot;. אם הפגם במשך החיים לא מתוקן והמצב מחמיר תתכן הופעת &quot;ציאנוזיס מאוחרת&quot;.<br /> <br /> <br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים<br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים לא ציאנוטיים: מומים אלו הינם בדרגת סיכון בינונית ומטה, ואינם מצריכים אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת אנדוקרדיטיס.<br /> <br /> 1. Mitral Valve Prolapse- MVP: המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר - כ2% מהאוכלוסייה (ז=נ). המסתם המיטרלי שמפריד בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי לא נסגר היטב, וכתוצאה יש חזרת דם דרכו מהחדר השמאלי אל העלייה השמאלית. תתכן מערבולת דם סביב המסתם המיטרלי, שבגללה בהאזנה עם סטטוסקופ לעיתים תישמע אוושה (murmur, regurgitation). המום אינו ציאנוטי.<br /> <br /> <br /> <br /> 2. Ventricular Septal Defect -VSD : כ-28% משאר ה-CHD (ז&gt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-חדרית אשר מפרידה בין החדרים. כתוצאה מכך שלחץ הדם בלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בלב הימני, מתרחשת דליפת דם מהחדר השמאלי אל החדר הימני (דלף משמאל-לימין), שמחמיר ככל שהפגם גדול יותר. המום אינו ציאנוטי, וב-75% מהמקרים ה-VSD נסגר ספונטנית עד גיל 10.<br /> <br /> <br /> <br /> 3. Atrial Septal Defect -ASD: כ-17% משאר ה-CHD (ז&lt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-עלייתית אשר מפרידה בין העליות, ולכן בין העליות מתרחשת דליפת דם משמאל-לימין ללא ציאנוטיות, דהיינו ללא כיחלון. ה-ASD הנפוץ ביותר הינוPatent Foramen Ovale, כאשר נותר נקב אליפטי קטן. מומים אלו לרוב אינם בעלי חשיבות קלינית ומתגלים רק לעיתים.<br /> <br /> <br /> <br /> 4. Patent Ductus Arteriosus -PDA : כ-9% משאר ה-CHD . עורק קטן בשם Ductus Arteriosus אשר מחבר בין עורקי הריאה והלב העובריים אינו נסגר, וכתוצאה מתרחש דלף משמאל-לימין שאינו ציאנוטי. זהו המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר שקשור לאדמת בתחילת ההריון (Maternal Rubella). כמו כן מופיע כמעט ב- 100% מהפגים, כנראה בגין מערכת ריאות לא מפותחת.<br /> <br /> 5. Pulmonary Stenosis: כ-8% משאר ה-CHD . איחוי קל בין עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כתוצאה יש צמצום באספקת דם עשיר בחמצן לגוף, אך בדר&quot;כ המצב לא ציאנוטי ורק נשמעת איוושה. במצבים חמורים או כשהמום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע), כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת.<br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים ציאנוטיים:<br /> <br /> מומים אלו נחשבים בדרגת סיכון גבוהה, אך הינם נדירים (3:10,000). יש לקחת אנטיביוטיקה שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בפגיעה ברקמות ו/או דימום<br /> <br /> 1. Transposition of the Great Arteries -TGA: האאורטה יוצאת מהחדר הימני, ועורקי הריאות יוצאים מהחדר השמאלי. כתוצאה דם ורידי סיסטמי דל-חמצן יעבור לגוף דרך האאורטה, ולא יתחמצן בריאות, דבר שיתבטא בהיפוקסיה וציאנוזיס. זהו הגורם הנפוץ ביותר למחלות לב ציאנוטיות ביחד עם הטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע). ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> <br /> <br /> <br /> 2. Tetralogy of Fallot: &quot;הרביעייה של פאלוט&quot; הוא מצב קשה של ארבעה מומי לב מולדים: VSD + Pulmonary Stenosis + מיקום חריג של האאורטה + עיבוי חדר ימין. המצב המשולב יגרום לדלף דם ורידי מימין-לשמאל אל האאורטה, ולכן לציאנוזיס. יתכנו גם מומי לב נוספים. המצב מסכן את חיי התינוק.<br /> <br /> <br /> <br /> 3. Persistent Truncus Arteriosus-PTA: בלב העוברי קיים עורק אחד רחב משותף לאאורטה ולעורקי הריאות. במום נדיר זה הגזע המשותף הנ&quot;ל אינו מתחלק לשני עורקים נפרדים. כתוצאה יש ערבוב בין דם עני בחמצן ודם עשיר בחמצן, וציאנוזיס. ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> <br /> <br /> <br /> 4. Severe Pulmonary Stenosis: מצב נדיר של איחוי חמור ונרחב של עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת. לעיתים המום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> דלקת פנים לב (אנדוקרדיטיס) זיהומית ורפואת שיניים *<br /> <br /> דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז) מופיעה בעולם המערבי בשיעור ממוצע של כ-5 ל-100,000 איש לשנה, כמחציתם בעלי CHD. סה&quot;כ כ-40% אינם שורדים לאחר שנה. הגורמים הנפוצים הינם חיידקים סטרפטוקוקים, סטאפילוקוקים ואנטרוקוקים. התיאוריה כיום הינה שכאשר קיים CHD קשה, באיזור המום נוצרים &quot;פקקים&quot; של פיברין וטסיות דם, שעלולים להזדהם בחיידקים. גורם אחר לאיזורי סיכון הוא היווצרות מערבולות דם בנקודות ספציפיות באיזור מסתם או דופן כלי דם, גורם למעין חיספוס בדופן והיווצרות איזור מועד לקליטת חיידקים.<br /> <br /> כאשר למטופל יש מומי לב מולדים ו/או מחלות אחרות (למשל השתלת לב שבעקבותיה נפגמו המסתמים), והוא אמור לעבור טיפול שיניים שבו תהיה פגיעה ברקמת החניכיים או ב-PDL, החשש הוא שבעקבות חדירת חיידקים אל זרם הדם (בקטרמיה) פקקים אלו יזדהמו בסיכון גבוה מהרגיל, בעיקר ע&quot;י חיידקים סטרפטוקוקיים מקבוצת הוירידאנס האופייניים לפה, וכך לגרום דפל&quot;ז תת-חריפה (Sub-acute Bacterial Endocarditis=SBE).<br /> <br /> מצד שני, כיום ידוע שצריכת אנטיביוטיקה לעיתים תכופות תגרום להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. למשל, ידוע שסטפילוקוקוס אוראוס עלול לפתח עמידות לפניצילין ((Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus – MRSA. דפל&quot;ז שנגרמה ע&quot;י MRSA הינה אקוטית, ועלולה להסתיים במוות תוך שעות ספורות, ולכן MRSA הינו אחד החיידקים המכונה גם &quot;חיידק טורף&quot;. ואכן ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה.<br /> <br /> כמו כן נשאלת השאלה האם הימנעות מאנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים מעלה בצורה משמעותית את החשש ל-IE. נמצא כי שיעור מקרי ה-IE שהוכח כי נגרמו עקב טיפול שיניים הינו זעום ביותר, ומקובל לחשוב כי הבקטרמיה היומיומית הכרונית, למשל בגין צחצוח אגרסיבי ולקוי, נחשבת כגורם סיכון גדול יותר ל-IE. חומרת תופעות הלוואי הקשורות למתן אנטיביוטיקה עולה על שיעור מקרי הדפל&quot;ז המיוחסים לטיפולי שיניים. קיימת גם מחלוקת לגבי יעילות מניעת IE ע&quot;י מתן מוקדם של אנטיביוטיקה.<br /> <br /> שיקול נוסף הוא שכיום חושבים כי הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (אנפילקסיס), בעיקר לפניצילינים, גדול יותר מאשר הסיכון ללקות באנדוקרדיטיס בעקבות טיפולי שיניים.<br /> <br /> מקובל כיום אפילו שמום מולד קרדיאלי אשר תוקן באופן כירורגי מחלים לעיתים בצורה תקינה ע&quot;י היווצרות תאי אפיתל ואנדוקרד חדשים סביב האזור המתוקן, ולאחר ששה חודשים רמת הסיכון עשויה לרדת למינימום. כמובן שהקביעה אם הניתוח הצליח במלואו ורמת הסיכון לדפל&quot;ז ירדה הינה בידי הקרדיולוג.<br /> <br /> מסיבות אלו אחת לכמה שנים יש סקירה מחדש של אלפי תיקים רפואיים ומתקיימים דיונים בועדות משותפות לקרדיולוגים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, לגיבוש המלצות עדכניות. בהנחיות המעודכנות לאפריל 2007 צומצמו באופן משמעותי המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בדימום ו/או פגיעה ב-PDL, לפי ההנחיות כדלקמן:<br /> <br /> I. המצבים הלבביים בהם יש לתת טיפול מונע כנגד אנדוקרדיטיס - דלקת פנים לב זיהומית: *<br /> <br /> א. חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכאניים, ביולוגיים והומוגרפטים).<br /> <br /> ב. חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית.<br /> <br /> ג. חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן :<br /> <br /> - מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון (ראה סקירה בסוף ההנחיות)<br /> <br /> - בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד ע&quot;י גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה תקינה).<br /> <br /> - כאשר נותר פגם בסמוך לגוף הזר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה).<br /> <br /> ד. מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל.<br /> <br /> <br /> II. פעולות דנטליות בסיכון לבקטרמיה: סטרפטוקוקוס וירידאנס הינו החיידק המזהם העיקרי מהפה שעלול לגרום ל-IE<br /> <br /> - עקירות, שתלים, הסרת תפרים, הרדמה אינטרה-ליגמנטרית, ט.ש. שבו המכשור עבר את האפקס.<br /> <br /> - טיפולים פריודונטליים (כולל ניתוחי חניכיים, הסרת אבנית, הקצעת שורשים, probing, recall, הנחת תכשירים תת-חניכיים).<br /> <br /> - הנחת גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות (לא כולל brackets).<br /> <br /> III. דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון ל-IE:<br /> <br /> - אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת דלקת פנים לב זיהומית (אנדוקרדיטיס) תינתן למטופלים השייכים לקבוצת הסיכון הגבוהה (הרשומים בסעיף I), ורק לפני פעולות שיגרמו לבקטרמיה בשיעור גבוה (הרשומות בסעיף II).<br /> <br /> - לפני כל פרוצדורה הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא המטפל ולתת פרופילקסיס כנגד IE במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות American Heart Association (AHA) ובהמלצות משרד הבריאות. אם יש שינוי בהמלצות או במצב הרפואי, מומלצת בדיקת רופא חוזרת.<br /> <br /> - הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') מסוכנת יותר מאשר הבקטרמיה מפעולה חד-פעמית במרפאה, ולכן יש להמליץ על דיאטה אנטיקריוגנית, פלואורידציה, שמירה על היגיינה אוראלית מעולה, ביקורות כל 3-4 חודשים.<br /> <br /> - לפני הטיפול ואחריו: שטיפת הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין). אחרי הטיפול - פלואורידציה.<br /> <br /> - במומים מדרגת חומרה בינונית שאינם רשומים בטבלה (כמו MVP, VSD, ASD) או מומי לב נרכשים (כמו מחלות קולגן, Rheumatic Fever (RF), Mitral Stenosis, Aortal Stenosis ואחרים), אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE. רק אם הפגיעה במסתם חמורה במיוחד ובפעולות בסיכון גבוה לבקטרמיה רשאי הקלינאי להפעיל שיקול דעת ולהחליט באופן פרטני על מתן טיפול מונע.<br /> <br /> - מומלץ לבצע את מירב הטיפולים האפשריים בישיבה אחת. מומלץ להמתין שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל אנטיביוטיקה. אם כבר המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת IE מקבוצה אחרת לפי הטבלה.<br /> <br /> - אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE בפעולות כגון הזרקה דרך רקמה בלתי מזוהמת, צילומי רנטגן, הרכבת מכשירים פרותטיים ואורתודונטיים (למעט גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות ), נשירת שיניים חלביות ודימום בגלל טראומה לריריות הפה או השפתיים.<br /> <br /> - לאחר צינתור, מעקפים, סטנט, קוצבי לב ו/או דה-פיברילטורים אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE.<br /> <br /> <br /> IV. אנטיביוטיקה מומלצת: *<br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין<br /> <br /> פניצילינים: מוקסיפן, Amoxicillin, Ampicillin<br /> <br /> מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין<br /> <br /> צפאלוספורינים : Cephalexin , Cefadroxil<br /> <br /> * לא מומלץ לאנשים שאלרגיים בצורה קשה לפניצילין<br /> <br /> מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – 1 גרם<br /> <br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> או<br /> <br /> לינקוזאמידים : Clindamycin/Dalacin<br /> <br /> * ניתן לשימוש בזמן ההריון, להימנע בזמן ההנקה<br /> <br /> מבוגר: 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> ילד: 20 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> או<br /> <br /> מאקרולידים : Azithromycin, Clarithromycin<br /> <br /> מבוגר: 500 מ&quot;ג (1 כדור X 500 מ&quot;ג)<br /> <br /> ילד: 15 מ&quot;ג/ק&quot;ג<br /> <br /> <br /> <br /> * מומלץ לעיין בהמלצות משרד הבריאות בנושא ובהמלצות איגוד הלב האמריקאי AHA:<br /> <br /> 1. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19<br /> <br /> 2. הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס):<br /> http://www.israel-heart.org.il/images/position/Endocarditis_13.pdf</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%9E%D7%95%D7%9E%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%9E%D7%95%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_congenital_heart_defects&diff=8922 2011-04-30T08:04:23Z

<p>גיא וולפין: אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הינו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הקרדיאלי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים (</p> <hr /> <div>אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הינו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הקרדיאלי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים (Congenital Heart Defects – CHDs), ולהחליט האם לפני טיפול שיניים יש להנחות את המטופל לבלוע אנטיביוטיקה למניעת IE – Infective Endocarditis, או בשמה העברי – דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז). טיפול לפי המלצות לא מעודכנות עלול לגרום לנזק לחולה. ההמלצות בסקירה הבאה מעודכנות לאפריל 2007*<br /> <br /> אנטומיה של הלב התקין ומחזורי הדם<br /> <br /> מדורי הלב: הלב בנוי מארבעה מדורים: שתי עליות ושני חדרים. בין העליות קיימת מחיצה (Inter Atrial Septum) שמפרידה ביניהן ומונעת מעבר דם בין העליות, ובין שני החדרים קיימת מחיצה (Inter Ventricular Septum), אשר מונעת מעבר דם בין החדרים. בין העלייה והחדר הימניים קיים מסתם בעל שלושה עלים (Tri-cuspid Valve), ובין העלייה והחדר השמאליים קיים מסתם בעל שני עלים (Bi-cuspid Valve, שנקרא גם המסתם המיטרלי). תפקיד המסתמים הללו הינו להבטיח שדם יעבור מהעליות לחדרים, אך לא יחזור בחזרה לעליות.<br /> <br /> מחזור הדם הגדול – בין הלב לגוף ובחזרה: מהחדר השמאלי יוצא העורק הגדול בגופנו, אבי העורקים (אאורטה, או ותין בעברית צחה). המסתם האאורטלי ביציאה מהחדר השמאלי מבטיח שדם לא יחזור מהאאורטה ללב. בתחילת האאורטה יש התפצלויות לשני גזעי עורקים שיהוו את המקור לעורקים הקורונריים (כליליים) המספקים דם לשריר הלב עצמו. האאורטה ממשיכה כלפי מעלה ויוצרת צורה מקושתת (קשת האאורטה), שממנה שלוש התפצלויות גדולות יהוו את הבסיס לאספקת הדם לפלג הגוף העליון. המשך האאורטה כלפי מטה יוצר את אספקת הדם לאיברים הפנימיים ולפלג הגוף התחתון. הדם המוזרם מהחדר השמאלי אמור להיות רווי בחמצן, וכך הגוף יקבל אספקת דם המכונה &quot;אדום&quot;.<br /> <br /> איסוף הדם העני בחמצן מהגוף (המכונה &quot;כחול&quot;) הינו במערכת תואמת של ורידים. סך כל הורידים מפלג הגוף התחתון ומהאיברים הפנימיים מנוקז אל הוריד הנבוב התחתון (Inferior Vena Cava), ובהתאם ורידי פלג הגוף העליון מתנקזים אל הוריד הנבוב העליון (Superior Vena Cava). הורידים הנבובים מתנקזים אל העלייה הימנית. במצב תקין לחץ הדם בחלק הלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בחלק הלב הימני.<br /> <br /> מחזור הדם הקטן – בין הלב לריאות ובחזרה: מהחדר הימני יוצאים עורקי הריאות, אשר מובילים דם עני בחמצן אל הריאות לצורך חמצון מחדש. לאחר החמצון בריאות, דם עשיר בחמצן חוזר אל העלייה השמאלית דרך ורידי הריאה. מחזור הדם לב-ריאות הינו המקום היחיד בגוף שבו עורקים מובילים דם עני בחמצן והורידים מובילים דם עשיר בחמצן.<br /> <br /> <br /> <br /> התפתחות המערכת הקרדיו-וסקולארית: ההתפתחות ראשונית של המערכת הקארדיו-ואסקולארית (CVS) בעובר מתחילה כבר בסוף השבוע השלישי להריון. הלב הראשוני למעשה הינו צינורית, וביום 21-22 תהיה הפעימה הראשונית. עד השבוע השביעי הלב העוברי כבר מתחלק לארבעה מדורים, וצורתו החיצונית תראה דומה ללבו של אדם מבוגר. הטרימסטר הראשון להריון הינו השלב הקריטי בהתפתחות הלב העוברי: שינויים רבים מתרחשים, וסטייה מהמסלול המתוכנן עלולה להביא ליצירת פגם קשה באחת מהמערכות החיוניות ומום לב מולד (Congenital Heart Defect – CHD). הסיבות להיווצרות פגם בלב העוברי יכולות להיות גנטיות, טרטוגניות, זיהומיות ואידיופטיות. שכיחות מומי הלב המולדים היא 1-2% מהאוכלוסייה, אם כי רק מעט מהם הינם מום חמור שעלול לסכן חיים מיידית לאחר הלידה. בפגים השכיחות גבוהה יותר, וכך גם בתינוקות הלוקים בתסמונות גנטיות שונות. בילדי תסמונת דאון, למשל, כמחצית לוקים גם במום קרדיאלי מולד.<br /> <br /> מכיוון שהריאות אינן פונקציונאליות לפני הלידה, ודם יחומצן בשליה עד הלידה, בדרך כלל אספקת הדם מהאם דרך חבל הטבור תחפה על הבעיה עד ללידה. לעיתים אפשר לאבחן פגמים בלב העוברי בשלב מוקדם להריון, ולהחליט האם מומלץ להפסיק את ההריון. בשלבים מאוחרים של ההריון לעיתים נדירות אף מנתחים את העובר עוד בבטן אימו, תחת ההגנה של אספקה תקינה של דם וחמצן מחבל הטבור.<br /> <br /> בהשפעת החמצן שנושם התינוק עם לידתו, יתרחשו תהליכים רבים במערכת הקארדיו-ואסקולארית. בתינוקות בעלי מום לב קשה יתחיל כיחלון (ציאנוזיס) מיידי בשל מחסור קשה באספקת דם וחמצן לרך הנולד. תופעה זו מכונה &quot;תסמונת התינוק הכחול&quot; (Blue Baby Syndrome), וללא ניתוח דחוף עלול התינוק למות במהרה. הסיבה לציאנוזיס היא שדם עורקי (עשיר בחמצן) מתערבב עם דם ורידי (עני בחמצן) והגוף מקבל דם ברמת חמצן נמוכה. סיבה אחרת לציאנוזיס הוא שבעקבות הבעייה בצד הימני, נוצר &quot;פקק תנועה&quot; המשפיע גם על חזרת הדם לצד שמאל, ועלול לגרום בעיה המודינמית קשה. סכנות אחרות לתינוק ששורד הינן שיעור מוגבר של דלקות פנים לב זיהומיות, בצקת ריאות, אי ספיקת לב, איסכמיה, הגדלה של שריר הלב (קרדיומגאליה) ו/או עיבוי (היפרטרופיה), תרומבוזות ותסחיפים, דימומים ותרומבוציטופניה, אבצסים מוחיים, יתר לחץ דם ריאתי, עיכובים בגדילה, עייפות ותשישות. מום לבבי פחות חמור שאינו מסכן חיים מוגדר כ&quot;לא-ציאנוטי&quot;. אם הפגם במשך החיים לא מתוקן והמצב מחמיר תתכן הופעת &quot;ציאנוזיס מאוחרת&quot;.<br /> <br /> <br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים<br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים לא ציאנוטיים: מומים אלו הינם בדרגת סיכון בינונית ומטה, ואינם מצריכים אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת אנדוקרדיטיס.<br /> <br /> 1. Mitral Valve Prolapse- MVP: המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר - כ2% מהאוכלוסייה (ז=נ). המסתם המיטרלי שמפריד בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי לא נסגר היטב, וכתוצאה יש חזרת דם דרכו מהחדר השמאלי אל העלייה השמאלית. תתכן מערבולת דם סביב המסתם המיטרלי, שבגללה בהאזנה עם סטטוסקופ לעיתים תישמע אוושה (murmur, regurgitation). המום אינו ציאנוטי.<br /> <br /> <br /> <br /> 2. Ventricular Septal Defect -VSD : כ-28% משאר ה-CHD (ז&gt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-חדרית אשר מפרידה בין החדרים. כתוצאה מכך שלחץ הדם בלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בלב הימני, מתרחשת דליפת דם מהחדר השמאלי אל החדר הימני (דלף משמאל-לימין), שמחמיר ככל שהפגם גדול יותר. המום אינו ציאנוטי, וב-75% מהמקרים ה-VSD נסגר ספונטנית עד גיל 10.<br /> <br /> <br /> <br /> 3. Atrial Septal Defect -ASD: כ-17% משאר ה-CHD (ז&lt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-עלייתית אשר מפרידה בין העליות, ולכן בין העליות מתרחשת דליפת דם משמאל-לימין ללא ציאנוטיות, דהיינו ללא כיחלון. ה-ASD הנפוץ ביותר הינוPatent Foramen Ovale, כאשר נותר נקב אליפטי קטן. מומים אלו לרוב אינם בעלי חשיבות קלינית ומתגלים רק לעיתים.<br /> <br /> <br /> <br /> 4. Patent Ductus Arteriosus -PDA : כ-9% משאר ה-CHD . עורק קטן בשם Ductus Arteriosus אשר מחבר בין עורקי הריאה והלב העובריים אינו נסגר, וכתוצאה מתרחש דלף משמאל-לימין שאינו ציאנוטי. זהו המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר שקשור לאדמת בתחילת ההריון (Maternal Rubella). כמו כן מופיע כמעט ב- 100% מהפגים, כנראה בגין מערכת ריאות לא מפותחת.<br /> <br /> 5. Pulmonary Stenosis: כ-8% משאר ה-CHD . איחוי קל בין עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כתוצאה יש צמצום באספקת דם עשיר בחמצן לגוף, אך בדר&quot;כ המצב לא ציאנוטי ורק נשמעת איוושה. במצבים חמורים או כשהמום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע), כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת.<br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים ציאנוטיים:<br /> <br /> מומים אלו נחשבים בדרגת סיכון גבוהה, אך הינם נדירים (3:10,000). יש לקחת אנטיביוטיקה שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בפגיעה ברקמות ו/או דימום<br /> <br /> 1. Transposition of the Great Arteries -TGA: האאורטה יוצאת מהחדר הימני, ועורקי הריאות יוצאים מהחדר השמאלי. כתוצאה דם ורידי סיסטמי דל-חמצן יעבור לגוף דרך האאורטה, ולא יתחמצן בריאות, דבר שיתבטא בהיפוקסיה וציאנוזיס. זהו הגורם הנפוץ ביותר למחלות לב ציאנוטיות ביחד עם הטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע). ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> <br /> <br /> <br /> 2. Tetralogy of Fallot: &quot;הרביעייה של פאלוט&quot; הוא מצב קשה של ארבעה מומי לב מולדים: VSD + Pulmonary Stenosis + מיקום חריג של האאורטה + עיבוי חדר ימין. המצב המשולב יגרום לדלף דם ורידי מימין-לשמאל אל האאורטה, ולכן לציאנוזיס. יתכנו גם מומי לב נוספים. המצב מסכן את חיי התינוק.<br /> <br /> <br /> <br /> 3. Persistent Truncus Arteriosus-PTA: בלב העוברי קיים עורק אחד רחב משותף לאאורטה ולעורקי הריאות. במום נדיר זה הגזע המשותף הנ&quot;ל אינו מתחלק לשני עורקים נפרדים. כתוצאה יש ערבוב בין דם עני בחמצן ודם עשיר בחמצן, וציאנוזיס. ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> <br /> <br /> <br /> 4. Severe Pulmonary Stenosis: מצב נדיר של איחוי חמור ונרחב של עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת. לעיתים המום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> דלקת פנים לב (אנדוקרדיטיס) זיהומית ורפואת שיניים *<br /> <br /> דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז) מופיעה בעולם המערבי בשיעור ממוצע של כ-5 ל-100,000 איש לשנה, כמחציתם בעלי CHD. סה&quot;כ כ-40% אינם שורדים לאחר שנה. הגורמים הנפוצים הינם חיידקים סטרפטוקוקים, סטאפילוקוקים ואנטרוקוקים. התיאוריה כיום הינה שכאשר קיים CHD קשה, באיזור המום נוצרים &quot;פקקים&quot; של פיברין וטסיות דם, שעלולים להזדהם בחיידקים. גורם אחר לאיזורי סיכון הוא היווצרות מערבולות דם בנקודות ספציפיות באיזור מסתם או דופן כלי דם, גורם למעין חיספוס בדופן והיווצרות איזור מועד לקליטת חיידקים.<br /> <br /> כאשר למטופל יש מומי לב מולדים ו/או מחלות אחרות (למשל השתלת לב שבעקבותיה נפגמו המסתמים), והוא אמור לעבור טיפול שיניים שבו תהיה פגיעה ברקמת החניכיים או ב-PDL, החשש הוא שבעקבות חדירת חיידקים אל זרם הדם (בקטרמיה) פקקים אלו יזדהמו בסיכון גבוה מהרגיל, בעיקר ע&quot;י חיידקים סטרפטוקוקיים מקבוצת הוירידאנס האופייניים לפה, וכך לגרום דפל&quot;ז תת-חריפה (Sub-acute Bacterial Endocarditis=SBE).<br /> <br /> מצד שני, כיום ידוע שצריכת אנטיביוטיקה לעיתים תכופות תגרום להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. למשל, ידוע שסטפילוקוקוס אוראוס עלול לפתח עמידות לפניצילין ((Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus – MRSA. דפל&quot;ז שנגרמה ע&quot;י MRSA הינה אקוטית, ועלולה להסתיים במוות תוך שעות ספורות, ולכן MRSA הינו אחד החיידקים המכונה גם &quot;חיידק טורף&quot;. ואכן ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה.<br /> <br /> כמו כן נשאלת השאלה האם הימנעות מאנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים מעלה בצורה משמעותית את החשש ל-IE. נמצא כי שיעור מקרי ה-IE שהוכח כי נגרמו עקב טיפול שיניים הינו זעום ביותר, ומקובל לחשוב כי הבקטרמיה היומיומית הכרונית, למשל בגין צחצוח אגרסיבי ולקוי, נחשבת כגורם סיכון גדול יותר ל-IE. חומרת תופעות הלוואי הקשורות למתן אנטיביוטיקה עולה על שיעור מקרי הדפל&quot;ז המיוחסים לטיפולי שיניים. קיימת גם מחלוקת לגבי יעילות מניעת IE ע&quot;י מתן מוקדם של אנטיביוטיקה.<br /> <br /> שיקול נוסף הוא שכיום חושבים כי הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (אנפילקסיס), בעיקר לפניצילינים, גדול יותר מאשר הסיכון ללקות באנדוקרדיטיס בעקבות טיפולי שיניים.<br /> <br /> מקובל כיום אפילו שמום מולד קרדיאלי אשר תוקן באופן כירורגי מחלים לעיתים בצורה תקינה ע&quot;י היווצרות תאי אפיתל ואנדוקרד חדשים סביב האזור המתוקן, ולאחר ששה חודשים רמת הסיכון עשויה לרדת למינימום. כמובן שהקביעה אם הניתוח הצליח במלואו ורמת הסיכון לדפל&quot;ז ירדה הינה בידי הקרדיולוג.<br /> <br /> מסיבות אלו אחת לכמה שנים יש סקירה מחדש של אלפי תיקים רפואיים ומתקיימים דיונים בועדות משותפות לקרדיולוגים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, לגיבוש המלצות עדכניות. בהנחיות המעודכנות לאפריל 2007 צומצמו באופן משמעותי המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בדימום ו/או פגיעה ב-PDL, לפי ההנחיות כדלקמן:<br /> <br /> I. המצבים הלבביים בהם יש לתת טיפול מונע כנגד אנדוקרדיטיס - דלקת פנים לב זיהומית: *<br /> <br /> א. חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכאניים, ביולוגיים והומוגרפטים).<br /> <br /> ב. חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית.<br /> <br /> ג. חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן :<br /> <br /> - מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון (ראה סקירה בסוף ההנחיות)<br /> <br /> - בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד ע&quot;י גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה תקינה).<br /> <br /> - כאשר נותר פגם בסמוך לגוף הזר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה).<br /> <br /> ד. מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל.<br /> <br /> <br /> II. פעולות דנטליות בסיכון לבקטרמיה: סטרפטוקוקוס וירידאנס הינו החיידק המזהם העיקרי מהפה שעלול לגרום ל-IE<br /> <br /> - עקירות, שתלים, הסרת תפרים, הרדמה אינטרה-ליגמנטרית, ט.ש. שבו המכשור עבר את האפקס.<br /> <br /> - טיפולים פריודונטליים (כולל ניתוחי חניכיים, הסרת אבנית, הקצעת שורשים, probing, recall, הנחת תכשירים תת-חניכיים).<br /> <br /> - הנחת גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות (לא כולל brackets).<br /> <br /> III. דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון ל-IE:<br /> <br /> - אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת דלקת פנים לב זיהומית (אנדוקרדיטיס) תינתן למטופלים השייכים לקבוצת הסיכון הגבוהה (הרשומים בסעיף I), ורק לפני פעולות שיגרמו לבקטרמיה בשיעור גבוה (הרשומות בסעיף II).<br /> <br /> - לפני כל פרוצדורה הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא המטפל ולתת פרופילקסיס כנגד IE במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות American Heart Association (AHA) ובהמלצות משרד הבריאות. אם יש שינוי בהמלצות או במצב הרפואי, מומלצת בדיקת רופא חוזרת.<br /> <br /> - הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') מסוכנת יותר מאשר הבקטרמיה מפעולה חד-פעמית במרפאה, ולכן יש להמליץ על דיאטה אנטיקריוגנית, פלואורידציה, שמירה על היגיינה אוראלית מעולה, ביקורות כל 3-4 חודשים.<br /> <br /> - לפני הטיפול ואחריו: שטיפת הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין). אחרי הטיפול - פלואורידציה.<br /> <br /> - במומים מדרגת חומרה בינונית שאינם רשומים בטבלה (כמו MVP, VSD, ASD) או מומי לב נרכשים (כמו מחלות קולגן, Rheumatic Fever (RF), Mitral Stenosis, Aortal Stenosis ואחרים), אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE. רק אם הפגיעה במסתם חמורה במיוחד ובפעולות בסיכון גבוה לבקטרמיה רשאי הקלינאי להפעיל שיקול דעת ולהחליט באופן פרטני על מתן טיפול מונע.<br /> <br /> - מומלץ לבצע את מירב הטיפולים האפשריים בישיבה אחת. מומלץ להמתין שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל אנטיביוטיקה. אם כבר המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת IE מקבוצה אחרת לפי הטבלה.<br /> <br /> - אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE בפעולות כגון הזרקה דרך רקמה בלתי מזוהמת, צילומי רנטגן, הרכבת מכשירים פרותטיים ואורתודונטיים (למעט גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות ), נשירת שיניים חלביות ודימום בגלל טראומה לריריות הפה או השפתיים.<br /> <br /> - לאחר צינתור, מעקפים, סטנט, קוצבי לב ו/או דה-פיברילטורים אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE.<br /> <br /> <br /> IV. אנטיביוטיקה מומלצת: *<br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין<br /> <br /> פניצילינים: מוקסיפן, Amoxicillin, Ampicillin<br /> <br /> מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין<br /> <br /> צפאלוספורינים : Cephalexin , Cefadroxil<br /> <br /> * לא מומלץ לאנשים שאלרגיים בצורה קשה לפניצילין<br /> <br /> מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – 1 גרם<br /> <br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> או<br /> <br /> לינקוזאמידים : Clindamycin/Dalacin<br /> <br /> * ניתן לשימוש בזמן ההריון, להימנע בזמן ההנקה<br /> <br /> מבוגר: 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> ילד: 20 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> או<br /> <br /> מאקרולידים : Azithromycin, Clarithromycin<br /> <br /> מבוגר: 500 מ&quot;ג (1 כדור X 500 מ&quot;ג)<br /> <br /> ילד: 15 מ&quot;ג/ק&quot;ג<br /> <br /> <br /> <br /> * מומלץ לעיין בהמלצות משרד הבריאות בנושא ובהמלצות איגוד הלב האמריקאי AHA:<br /> <br /> 1. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19<br /> <br /> 2. הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס):<br /> http://www.israel-heart.org.il/images/position/Endocarditis_13.pdf</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%9E%D7%95%D7%9E%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%9E%D7%95%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_congenital_heart_defects&diff=8921 2011-04-30T08:01:58Z

<p>גיא וולפין: אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הינו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הקרדיאלי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים (</p> <hr /> <div>אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הינו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הקרדיאלי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים (Congenital Heart Defects – CHDs), ולהחליט האם לפני טיפול שיניים יש להנחות את המטופל לבלוע אנטיביוטיקה למניעת IE – Infective Endocarditis, או בשמה העברי – דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז). טיפול לפי המלצות לא מעודכנות עלול לגרום לנזק לחולה. ההמלצות בסקירה הבאה מעודכנות לאפריל 2007*<br /> <br /> <br /> <br /> אנטומיה של הלב התקין ומחזורי הדם<br /> <br /> מדורי הלב: הלב בנוי מארבעה מדורים: שתי עליות ושני חדרים. בין העליות קיימת מחיצה (Inter Atrial Septum) שמפרידה ביניהן ומונעת מעבר דם בין העליות, ובין שני החדרים קיימת מחיצה (Inter Ventricular Septum), אשר מונעת מעבר דם בין החדרים. בין העלייה והחדר הימניים קיים מסתם בעל שלושה עלים (Tri-cuspid Valve), ובין העלייה והחדר השמאליים קיים מסתם בעל שני עלים (Bi-cuspid Valve, שנקרא גם המסתם המיטרלי). תפקיד המסתמים הללו הינו להבטיח שדם יעבור מהעליות לחדרים, אך לא יחזור בחזרה לעליות.<br /> <br /> מחזור הדם הגדול – בין הלב לגוף ובחזרה: מהחדר השמאלי יוצא העורק הגדול בגופנו, אבי העורקים (אאורטה, או ותין בעברית צחה). המסתם האאורטלי ביציאה מהחדר השמאלי מבטיח שדם לא יחזור מהאאורטה ללב. בתחילת האאורטה יש התפצלויות לשני גזעי עורקים שיהוו את המקור לעורקים הקורונריים (כליליים) המספקים דם לשריר הלב עצמו. האאורטה ממשיכה כלפי מעלה ויוצרת צורה מקושתת (קשת האאורטה), שממנה שלוש התפצלויות גדולות יהוו את הבסיס לאספקת הדם לפלג הגוף העליון. המשך האאורטה כלפי מטה יוצר את אספקת הדם לאיברים הפנימיים ולפלג הגוף התחתון. הדם המוזרם מהחדר השמאלי אמור להיות רווי בחמצן, וכך הגוף יקבל אספקת דם המכונה &quot;אדום&quot;.<br /> <br /> איסוף הדם העני בחמצן מהגוף (המכונה &quot;כחול&quot;) הינו במערכת תואמת של ורידים. סך כל הורידים מפלג הגוף התחתון ומהאיברים הפנימיים מנוקז אל הוריד הנבוב התחתון (Inferior Vena Cava), ובהתאם ורידי פלג הגוף העליון מתנקזים אל הוריד הנבוב העליון (Superior Vena Cava). הורידים הנבובים מתנקזים אל העלייה הימנית. במצב תקין לחץ הדם בחלק הלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בחלק הלב הימני.<br /> <br /> מחזור הדם הקטן – בין הלב לריאות ובחזרה: מהחדר הימני יוצאים עורקי הריאות, אשר מובילים דם עני בחמצן אל הריאות לצורך חמצון מחדש. לאחר החמצון בריאות, דם עשיר בחמצן חוזר אל העלייה השמאלית דרך ורידי הריאה. מחזור הדם לב-ריאות הינו המקום היחיד בגוף שבו עורקים מובילים דם עני בחמצן והורידים מובילים דם עשיר בחמצן.<br /> <br /> <br /> <br /> התפתחות המערכת הקרדיו-וסקולארית: ההתפתחות ראשונית של המערכת הקארדיו-ואסקולארית (CVS) בעובר מתחילה כבר בסוף השבוע השלישי להריון. הלב הראשוני למעשה הינו צינורית, וביום 21-22 תהיה הפעימה הראשונית. עד השבוע השביעי הלב העוברי כבר מתחלק לארבעה מדורים, וצורתו החיצונית תראה דומה ללבו של אדם מבוגר. הטרימסטר הראשון להריון הינו השלב הקריטי בהתפתחות הלב העוברי: שינויים רבים מתרחשים, וסטייה מהמסלול המתוכנן עלולה להביא ליצירת פגם קשה באחת מהמערכות החיוניות ומום לב מולד (Congenital Heart Defect – CHD). הסיבות להיווצרות פגם בלב העוברי יכולות להיות גנטיות, טרטוגניות, זיהומיות ואידיופטיות. שכיחות מומי הלב המולדים היא 1-2% מהאוכלוסייה, אם כי רק מעט מהם הינם מום חמור שעלול לסכן חיים מיידית לאחר הלידה. בפגים השכיחות גבוהה יותר, וכך גם בתינוקות הלוקים בתסמונות גנטיות שונות. בילדי תסמונת דאון, למשל, כמחצית לוקים גם במום קרדיאלי מולד.<br /> <br /> מכיוון שהריאות אינן פונקציונאליות לפני הלידה, ודם יחומצן בשליה עד הלידה, בדרך כלל אספקת הדם מהאם דרך חבל הטבור תחפה על הבעיה עד ללידה. לעיתים אפשר לאבחן פגמים בלב העוברי בשלב מוקדם להריון, ולהחליט האם מומלץ להפסיק את ההריון. בשלבים מאוחרים של ההריון לעיתים נדירות אף מנתחים את העובר עוד בבטן אימו, תחת ההגנה של אספקה תקינה של דם וחמצן מחבל הטבור.<br /> <br /> בהשפעת החמצן שנושם התינוק עם לידתו, יתרחשו תהליכים רבים במערכת הקארדיו-ואסקולארית. בתינוקות בעלי מום לב קשה יתחיל כיחלון (ציאנוזיס) מיידי בשל מחסור קשה באספקת דם וחמצן לרך הנולד. תופעה זו מכונה &quot;תסמונת התינוק הכחול&quot; (Blue Baby Syndrome), וללא ניתוח דחוף עלול התינוק למות במהרה. הסיבה לציאנוזיס היא שדם עורקי (עשיר בחמצן) מתערבב עם דם ורידי (עני בחמצן) והגוף מקבל דם ברמת חמצן נמוכה. סיבה אחרת לציאנוזיס הוא שבעקבות הבעייה בצד הימני, נוצר &quot;פקק תנועה&quot; המשפיע גם על חזרת הדם לצד שמאל, ועלול לגרום בעיה המודינמית קשה. סכנות אחרות לתינוק ששורד הינן שיעור מוגבר של דלקות פנים לב זיהומיות, בצקת ריאות, אי ספיקת לב, איסכמיה, הגדלה של שריר הלב (קרדיומגאליה) ו/או עיבוי (היפרטרופיה), תרומבוזות ותסחיפים, דימומים ותרומבוציטופניה, אבצסים מוחיים, יתר לחץ דם ריאתי, עיכובים בגדילה, עייפות ותשישות. מום לבבי פחות חמור שאינו מסכן חיים מוגדר כ&quot;לא-ציאנוטי&quot;. אם הפגם במשך החיים לא מתוקן והמצב מחמיר תתכן הופעת &quot;ציאנוזיס מאוחרת&quot;.<br /> <br /> <br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים<br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים לא ציאנוטיים: מומים אלו הינם בדרגת סיכון בינונית ומטה, ואינם מצריכים אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת אנדוקרדיטיס.<br /> <br /> 1. Mitral Valve Prolapse- MVP: המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר - כ2% מהאוכלוסייה (ז=נ). המסתם המיטרלי שמפריד בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי לא נסגר היטב, וכתוצאה יש חזרת דם דרכו מהחדר השמאלי אל העלייה השמאלית. תתכן מערבולת דם סביב המסתם המיטרלי, שבגללה בהאזנה עם סטטוסקופ לעיתים תישמע אוושה (murmur, regurgitation). המום אינו ציאנוטי.<br /> <br /> <br /> <br /> 2. Ventricular Septal Defect -VSD : כ-28% משאר ה-CHD (ז&gt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-חדרית אשר מפרידה בין החדרים. כתוצאה מכך שלחץ הדם בלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בלב הימני, מתרחשת דליפת דם מהחדר השמאלי אל החדר הימני (דלף משמאל-לימין), שמחמיר ככל שהפגם גדול יותר. המום אינו ציאנוטי, וב-75% מהמקרים ה-VSD נסגר ספונטנית עד גיל 10.<br /> <br /> <br /> <br /> 3. Atrial Septal Defect -ASD: כ-17% משאר ה-CHD (ז&lt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-עלייתית אשר מפרידה בין העליות, ולכן בין העליות מתרחשת דליפת דם משמאל-לימין ללא ציאנוטיות, דהיינו ללא כיחלון. ה-ASD הנפוץ ביותר הינוPatent Foramen Ovale, כאשר נותר נקב אליפטי קטן. מומים אלו לרוב אינם בעלי חשיבות קלינית ומתגלים רק לעיתים.<br /> <br /> <br /> <br /> 4. Patent Ductus Arteriosus -PDA : כ-9% משאר ה-CHD . עורק קטן בשם Ductus Arteriosus אשר מחבר בין עורקי הריאה והלב העובריים אינו נסגר, וכתוצאה מתרחש דלף משמאל-לימין שאינו ציאנוטי. זהו המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר שקשור לאדמת בתחילת ההריון (Maternal Rubella). כמו כן מופיע כמעט ב- 100% מהפגים, כנראה בגין מערכת ריאות לא מפותחת.<br /> <br /> 5. Pulmonary Stenosis: כ-8% משאר ה-CHD . איחוי קל בין עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כתוצאה יש צמצום באספקת דם עשיר בחמצן לגוף, אך בדר&quot;כ המצב לא ציאנוטי ורק נשמעת איוושה. במצבים חמורים או כשהמום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע), כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת.<br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים ציאנוטיים:<br /> <br /> מומים אלו נחשבים בדרגת סיכון גבוהה, אך הינם נדירים (3:10,000). יש לקחת אנטיביוטיקה שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בפגיעה ברקמות ו/או דימום<br /> <br /> 1. Transposition of the Great Arteries -TGA: האאורטה יוצאת מהחדר הימני, ועורקי הריאות יוצאים מהחדר השמאלי. כתוצאה דם ורידי סיסטמי דל-חמצן יעבור לגוף דרך האאורטה, ולא יתחמצן בריאות, דבר שיתבטא בהיפוקסיה וציאנוזיס. זהו הגורם הנפוץ ביותר למחלות לב ציאנוטיות ביחד עם הטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע). ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> <br /> <br /> <br /> 2. Tetralogy of Fallot: &quot;הרביעייה של פאלוט&quot; הוא מצב קשה של ארבעה מומי לב מולדים: VSD + Pulmonary Stenosis + מיקום חריג של האאורטה + עיבוי חדר ימין. המצב המשולב יגרום לדלף דם ורידי מימין-לשמאל אל האאורטה, ולכן לציאנוזיס. יתכנו גם מומי לב נוספים. המצב מסכן את חיי התינוק.<br /> <br /> <br /> <br /> 3. Persistent Truncus Arteriosus-PTA: בלב העוברי קיים עורק אחד רחב משותף לאאורטה ולעורקי הריאות. במום נדיר זה הגזע המשותף הנ&quot;ל אינו מתחלק לשני עורקים נפרדים. כתוצאה יש ערבוב בין דם עני בחמצן ודם עשיר בחמצן, וציאנוזיס. ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> <br /> <br /> <br /> 4. Severe Pulmonary Stenosis: מצב נדיר של איחוי חמור ונרחב של עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת. לעיתים המום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> דלקת פנים לב (אנדוקרדיטיס) זיהומית ורפואת שיניים *<br /> <br /> דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז) מופיעה בעולם המערבי בשיעור ממוצע של כ-5 ל-100,000 איש לשנה, כמחציתם בעלי CHD. סה&quot;כ כ-40% אינם שורדים לאחר שנה. הגורמים הנפוצים הינם חיידקים סטרפטוקוקים, סטאפילוקוקים ואנטרוקוקים. התיאוריה כיום הינה שכאשר קיים CHD קשה, באיזור המום נוצרים &quot;פקקים&quot; של פיברין וטסיות דם, שעלולים להזדהם בחיידקים. גורם אחר לאיזורי סיכון הוא היווצרות מערבולות דם בנקודות ספציפיות באיזור מסתם או דופן כלי דם, גורם למעין חיספוס בדופן והיווצרות איזור מועד לקליטת חיידקים.<br /> <br /> כאשר למטופל יש מומי לב מולדים ו/או מחלות אחרות (למשל השתלת לב שבעקבותיה נפגמו המסתמים), והוא אמור לעבור טיפול שיניים שבו תהיה פגיעה ברקמת החניכיים או ב-PDL, החשש הוא שבעקבות חדירת חיידקים אל זרם הדם (בקטרמיה) פקקים אלו יזדהמו בסיכון גבוה מהרגיל, בעיקר ע&quot;י חיידקים סטרפטוקוקיים מקבוצת הוירידאנס האופייניים לפה, וכך לגרום דפל&quot;ז תת-חריפה (Sub-acute Bacterial Endocarditis=SBE).<br /> <br /> מצד שני, כיום ידוע שצריכת אנטיביוטיקה לעיתים תכופות תגרום להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. למשל, ידוע שסטפילוקוקוס אוראוס עלול לפתח עמידות לפניצילין ((Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus – MRSA. דפל&quot;ז שנגרמה ע&quot;י MRSA הינה אקוטית, ועלולה להסתיים במוות תוך שעות ספורות, ולכן MRSA הינו אחד החיידקים המכונה גם &quot;חיידק טורף&quot;. ואכן ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה.<br /> <br /> כמו כן נשאלת השאלה האם הימנעות מאנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים מעלה בצורה משמעותית את החשש ל-IE. נמצא כי שיעור מקרי ה-IE שהוכח כי נגרמו עקב טיפול שיניים הינו זעום ביותר, ומקובל לחשוב כי הבקטרמיה היומיומית הכרונית, למשל בגין צחצוח אגרסיבי ולקוי, נחשבת כגורם סיכון גדול יותר ל-IE. חומרת תופעות הלוואי הקשורות למתן אנטיביוטיקה עולה על שיעור מקרי הדפל&quot;ז המיוחסים לטיפולי שיניים. קיימת גם מחלוקת לגבי יעילות מניעת IE ע&quot;י מתן מוקדם של אנטיביוטיקה.<br /> <br /> שיקול נוסף הוא שכיום חושבים כי הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (אנפילקסיס), בעיקר לפניצילינים, גדול יותר מאשר הסיכון ללקות באנדוקרדיטיס בעקבות טיפולי שיניים.<br /> <br /> מקובל כיום אפילו שמום מולד קרדיאלי אשר תוקן באופן כירורגי מחלים לעיתים בצורה תקינה ע&quot;י היווצרות תאי אפיתל ואנדוקרד חדשים סביב האזור המתוקן, ולאחר ששה חודשים רמת הסיכון עשויה לרדת למינימום. כמובן שהקביעה אם הניתוח הצליח במלואו ורמת הסיכון לדפל&quot;ז ירדה הינה בידי הקרדיולוג.<br /> <br /> מסיבות אלו אחת לכמה שנים יש סקירה מחדש של אלפי תיקים רפואיים ומתקיימים דיונים בועדות משותפות לקרדיולוגים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, לגיבוש המלצות עדכניות. בהנחיות המעודכנות לאפריל 2007 צומצמו באופן משמעותי המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בדימום ו/או פגיעה ב-PDL, לפי ההנחיות כדלקמן:<br /> <br /> I. המצבים הלבביים בהם יש לתת טיפול מונע כנגד אנדוקרדיטיס - דלקת פנים לב זיהומית: *<br /> <br /> א. חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכאניים, ביולוגיים והומוגרפטים).<br /> <br /> ב. חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית.<br /> <br /> ג. חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן :<br /> <br /> - מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון (ראה סקירה בסוף ההנחיות)<br /> <br /> - בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד ע&quot;י גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה תקינה).<br /> <br /> - כאשר נותר פגם בסמוך לגוף הזר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה).<br /> <br /> ד. מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל.<br /> <br /> <br /> II. פעולות דנטליות בסיכון לבקטרמיה: סטרפטוקוקוס וירידאנס הינו החיידק המזהם העיקרי מהפה שעלול לגרום ל-IE<br /> <br /> - עקירות, שתלים, הסרת תפרים, הרדמה אינטרה-ליגמנטרית, ט.ש. שבו המכשור עבר את האפקס.<br /> <br /> - טיפולים פריודונטליים (כולל ניתוחי חניכיים, הסרת אבנית, הקצעת שורשים, probing, recall, הנחת תכשירים תת-חניכיים).<br /> <br /> - הנחת גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות (לא כולל brackets).<br /> <br /> III. דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון ל-IE:<br /> <br /> - אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת דלקת פנים לב זיהומית (אנדוקרדיטיס) תינתן למטופלים השייכים לקבוצת הסיכון הגבוהה (הרשומים בסעיף I), ורק לפני פעולות שיגרמו לבקטרמיה בשיעור גבוה (הרשומות בסעיף II).<br /> <br /> - לפני כל פרוצדורה הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא המטפל ולתת פרופילקסיס כנגד IE במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות American Heart Association (AHA) ובהמלצות משרד הבריאות. אם יש שינוי בהמלצות או במצב הרפואי, מומלצת בדיקת רופא חוזרת.<br /> <br /> - הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') מסוכנת יותר מאשר הבקטרמיה מפעולה חד-פעמית במרפאה, ולכן יש להמליץ על דיאטה אנטיקריוגנית, פלואורידציה, שמירה על היגיינה אוראלית מעולה, ביקורות כל 3-4 חודשים.<br /> <br /> - לפני הטיפול ואחריו: שטיפת הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין). אחרי הטיפול - פלואורידציה.<br /> <br /> - במומים מדרגת חומרה בינונית שאינם רשומים בטבלה (כמו MVP, VSD, ASD) או מומי לב נרכשים (כמו מחלות קולגן, Rheumatic Fever (RF), Mitral Stenosis, Aortal Stenosis ואחרים), אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE. רק אם הפגיעה במסתם חמורה במיוחד ובפעולות בסיכון גבוה לבקטרמיה רשאי הקלינאי להפעיל שיקול דעת ולהחליט באופן פרטני על מתן טיפול מונע.<br /> <br /> - מומלץ לבצע את מירב הטיפולים האפשריים בישיבה אחת. מומלץ להמתין שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל אנטיביוטיקה. אם כבר המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת IE מקבוצה אחרת לפי הטבלה.<br /> <br /> - אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE בפעולות כגון הזרקה דרך רקמה בלתי מזוהמת, צילומי רנטגן, הרכבת מכשירים פרותטיים ואורתודונטיים (למעט גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות ), נשירת שיניים חלביות ודימום בגלל טראומה לריריות הפה או השפתיים.<br /> <br /> - לאחר צינתור, מעקפים, סטנט, קוצבי לב ו/או דה-פיברילטורים אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE.<br /> <br /> <br /> IV. אנטיביוטיקה מומלצת: *<br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין<br /> <br /> פניצילינים: מוקסיפן, Amoxicillin, Ampicillin<br /> <br /> מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין<br /> <br /> צפאלוספורינים : Cephalexin , Cefadroxil<br /> <br /> * לא מומלץ לאנשים שאלרגיים בצורה קשה לפניצילין<br /> <br /> מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – 1 גרם<br /> <br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> או<br /> <br /> לינקוזאמידים : Clindamycin/Dalacin<br /> <br /> * ניתן לשימוש בזמן ההריון, להימנע בזמן ההנקה<br /> <br /> מבוגר: 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> ילד: 20 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> או<br /> <br /> מאקרולידים : Azithromycin, Clarithromycin<br /> <br /> מבוגר: 500 מ&quot;ג (1 כדור X 500 מ&quot;ג)<br /> <br /> ילד: 15 מ&quot;ג/ק&quot;ג<br /> <br /> <br /> <br /> * מומלץ לעיין בהמלצות משרד הבריאות בנושא ובהמלצות איגוד הלב האמריקאי AHA:<br /> <br /> 1. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19<br /> <br /> 2. הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס):<br /> http://www.israel-heart.org.il/images/position/Endocarditis_13.pdf</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%9E%D7%95%D7%9E%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%9E%D7%95%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_congenital_heart_defects&diff=8920 2011-04-30T07:59:16Z

<p>גיא וולפין: אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הינו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הקרדיאלי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים (</p> <hr /> <div>אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הינו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הקרדיאלי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים (Congenital Heart Defects – CHDs), ולהחליט האם לפני טיפול שיניים יש להנחות את המטופל לבלוע אנטיביוטיקה למניעת IE – Infective Endocarditis, או בשמה העברי – דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז). טיפול לפי המלצות לא מעודכנות עלול לגרום לנזק לחולה. ההמלצות בסקירה הבאה מעודכנות לאפריל 2007*<br /> <br /> <br /> <br /> אנטומיה של הלב התקין ומחזורי הדם<br /> <br /> מדורי הלב: הלב בנוי מארבעה מדורים: שתי עליות ושני חדרים. בין העליות קיימת מחיצה (Inter Atrial Septum) שמפרידה ביניהן ומונעת מעבר דם בין העליות, ובין שני החדרים קיימת מחיצה (Inter Ventricular Septum), אשר מונעת מעבר דם בין החדרים. בין העלייה והחדר הימניים קיים מסתם בעל שלושה עלים (Tri-cuspid Valve), ובין העלייה והחדר השמאליים קיים מסתם בעל שני עלים (Bi-cuspid Valve, שנקרא גם המסתם המיטרלי). תפקיד המסתמים הללו הינו להבטיח שדם יעבור מהעליות לחדרים, אך לא יחזור בחזרה לעליות.<br /> [[קובץ:Example.jpg]]<br /> מחזור הדם הגדול – בין הלב לגוף ובחזרה: מהחדר השמאלי יוצא העורק הגדול בגופנו, אבי העורקים (אאורטה, או ותין בעברית צחה). המסתם האאורטלי ביציאה מהחדר השמאלי מבטיח שדם לא יחזור מהאאורטה ללב. בתחילת האאורטה יש התפצלויות לשני גזעי עורקים שיהוו את המקור לעורקים הקורונריים (כליליים) המספקים דם לשריר הלב עצמו. האאורטה ממשיכה כלפי מעלה ויוצרת צורה מקושתת (קשת האאורטה), שממנה שלוש התפצלויות גדולות יהוו את הבסיס לאספקת הדם לפלג הגוף העליון. המשך האאורטה כלפי מטה יוצר את אספקת הדם לאיברים הפנימיים ולפלג הגוף התחתון. הדם המוזרם מהחדר השמאלי אמור להיות רווי בחמצן, וכך הגוף יקבל אספקת דם המכונה &quot;אדום&quot;.<br /> <br /> איסוף הדם העני בחמצן מהגוף (המכונה &quot;כחול&quot;) הינו במערכת תואמת של ורידים. סך כל הורידים מפלג הגוף התחתון ומהאיברים הפנימיים מנוקז אל הוריד הנבוב התחתון (Inferior Vena Cava), ובהתאם ורידי פלג הגוף העליון מתנקזים אל הוריד הנבוב העליון (Superior Vena Cava). הורידים הנבובים מתנקזים אל העלייה הימנית. במצב תקין לחץ הדם בחלק הלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בחלק הלב הימני.<br /> <br /> מחזור הדם הקטן – בין הלב לריאות ובחזרה: מהחדר הימני יוצאים עורקי הריאות, אשר מובילים דם עני בחמצן אל הריאות לצורך חמצון מחדש. לאחר החמצון בריאות, דם עשיר בחמצן חוזר אל העלייה השמאלית דרך ורידי הריאה. מחזור הדם לב-ריאות הינו המקום היחיד בגוף שבו עורקים מובילים דם עני בחמצן והורידים מובילים דם עשיר בחמצן.<br /> <br /> <br /> <br /> התפתחות המערכת הקרדיו-וסקולארית: ההתפתחות ראשונית של המערכת הקארדיו-ואסקולארית (CVS) בעובר מתחילה כבר בסוף השבוע השלישי להריון. הלב הראשוני למעשה הינו צינורית, וביום 21-22 תהיה הפעימה הראשונית. עד השבוע השביעי הלב העוברי כבר מתחלק לארבעה מדורים, וצורתו החיצונית תראה דומה ללבו של אדם מבוגר. הטרימסטר הראשון להריון הינו השלב הקריטי בהתפתחות הלב העוברי: שינויים רבים מתרחשים, וסטייה מהמסלול המתוכנן עלולה להביא ליצירת פגם קשה באחת מהמערכות החיוניות ומום לב מולד (Congenital Heart Defect – CHD). הסיבות להיווצרות פגם בלב העוברי יכולות להיות גנטיות, טרטוגניות, זיהומיות ואידיופטיות. שכיחות מומי הלב המולדים היא 1-2% מהאוכלוסייה, אם כי רק מעט מהם הינם מום חמור שעלול לסכן חיים מיידית לאחר הלידה. בפגים השכיחות גבוהה יותר, וכך גם בתינוקות הלוקים בתסמונות גנטיות שונות. בילדי תסמונת דאון, למשל, כמחצית לוקים גם במום קרדיאלי מולד.<br /> <br /> מכיוון שהריאות אינן פונקציונאליות לפני הלידה, ודם יחומצן בשליה עד הלידה, בדרך כלל אספקת הדם מהאם דרך חבל הטבור תחפה על הבעיה עד ללידה. לעיתים אפשר לאבחן פגמים בלב העוברי בשלב מוקדם להריון, ולהחליט האם מומלץ להפסיק את ההריון. בשלבים מאוחרים של ההריון לעיתים נדירות אף מנתחים את העובר עוד בבטן אימו, תחת ההגנה של אספקה תקינה של דם וחמצן מחבל הטבור.<br /> <br /> בהשפעת החמצן שנושם התינוק עם לידתו, יתרחשו תהליכים רבים במערכת הקארדיו-ואסקולארית. בתינוקות בעלי מום לב קשה יתחיל כיחלון (ציאנוזיס) מיידי בשל מחסור קשה באספקת דם וחמצן לרך הנולד. תופעה זו מכונה &quot;תסמונת התינוק הכחול&quot; (Blue Baby Syndrome), וללא ניתוח דחוף עלול התינוק למות במהרה. הסיבה לציאנוזיס היא שדם עורקי (עשיר בחמצן) מתערבב עם דם ורידי (עני בחמצן) והגוף מקבל דם ברמת חמצן נמוכה. סיבה אחרת לציאנוזיס הוא שבעקבות הבעייה בצד הימני, נוצר &quot;פקק תנועה&quot; המשפיע גם על חזרת הדם לצד שמאל, ועלול לגרום בעיה המודינמית קשה. סכנות אחרות לתינוק ששורד הינן שיעור מוגבר של דלקות פנים לב זיהומיות, בצקת ריאות, אי ספיקת לב, איסכמיה, הגדלה של שריר הלב (קרדיומגאליה) ו/או עיבוי (היפרטרופיה), תרומבוזות ותסחיפים, דימומים ותרומבוציטופניה, אבצסים מוחיים, יתר לחץ דם ריאתי, עיכובים בגדילה, עייפות ותשישות. מום לבבי פחות חמור שאינו מסכן חיים מוגדר כ&quot;לא-ציאנוטי&quot;. אם הפגם במשך החיים לא מתוקן והמצב מחמיר תתכן הופעת &quot;ציאנוזיס מאוחרת&quot;.<br /> <br /> <br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים<br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים לא ציאנוטיים: מומים אלו הינם בדרגת סיכון בינונית ומטה, ואינם מצריכים אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת אנדוקרדיטיס.<br /> <br /> 1. Mitral Valve Prolapse- MVP: המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר - כ2% מהאוכלוסייה (ז=נ). המסתם המיטרלי שמפריד בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי לא נסגר היטב, וכתוצאה יש חזרת דם דרכו מהחדר השמאלי אל העלייה השמאלית. תתכן מערבולת דם סביב המסתם המיטרלי, שבגללה בהאזנה עם סטטוסקופ לעיתים תישמע אוושה (murmur, regurgitation). המום אינו ציאנוטי.<br /> <br /> <br /> <br /> 2. Ventricular Septal Defect -VSD : כ-28% משאר ה-CHD (ז&gt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-חדרית אשר מפרידה בין החדרים. כתוצאה מכך שלחץ הדם בלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בלב הימני, מתרחשת דליפת דם מהחדר השמאלי אל החדר הימני (דלף משמאל-לימין), שמחמיר ככל שהפגם גדול יותר. המום אינו ציאנוטי, וב-75% מהמקרים ה-VSD נסגר ספונטנית עד גיל 10.<br /> <br /> <br /> <br /> 3. Atrial Septal Defect -ASD: כ-17% משאר ה-CHD (ז&lt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-עלייתית אשר מפרידה בין העליות, ולכן בין העליות מתרחשת דליפת דם משמאל-לימין ללא ציאנוטיות, דהיינו ללא כיחלון. ה-ASD הנפוץ ביותר הינוPatent Foramen Ovale, כאשר נותר נקב אליפטי קטן. מומים אלו לרוב אינם בעלי חשיבות קלינית ומתגלים רק לעיתים.<br /> <br /> <br /> <br /> 4. Patent Ductus Arteriosus -PDA : כ-9% משאר ה-CHD . עורק קטן בשם Ductus Arteriosus אשר מחבר בין עורקי הריאה והלב העובריים אינו נסגר, וכתוצאה מתרחש דלף משמאל-לימין שאינו ציאנוטי. זהו המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר שקשור לאדמת בתחילת ההריון (Maternal Rubella). כמו כן מופיע כמעט ב- 100% מהפגים, כנראה בגין מערכת ריאות לא מפותחת.<br /> <br /> 5. Pulmonary Stenosis: כ-8% משאר ה-CHD . איחוי קל בין עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כתוצאה יש צמצום באספקת דם עשיר בחמצן לגוף, אך בדר&quot;כ המצב לא ציאנוטי ורק נשמעת איוושה. במצבים חמורים או כשהמום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע), כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת.<br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים ציאנוטיים:<br /> <br /> מומים אלו נחשבים בדרגת סיכון גבוהה, אך הינם נדירים (3:10,000). יש לקחת אנטיביוטיקה שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בפגיעה ברקמות ו/או דימום<br /> <br /> 1. Transposition of the Great Arteries -TGA: האאורטה יוצאת מהחדר הימני, ועורקי הריאות יוצאים מהחדר השמאלי. כתוצאה דם ורידי סיסטמי דל-חמצן יעבור לגוף דרך האאורטה, ולא יתחמצן בריאות, דבר שיתבטא בהיפוקסיה וציאנוזיס. זהו הגורם הנפוץ ביותר למחלות לב ציאנוטיות ביחד עם הטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע). ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> <br /> <br /> <br /> 2. Tetralogy of Fallot: &quot;הרביעייה של פאלוט&quot; הוא מצב קשה של ארבעה מומי לב מולדים: VSD + Pulmonary Stenosis + מיקום חריג של האאורטה + עיבוי חדר ימין. המצב המשולב יגרום לדלף דם ורידי מימין-לשמאל אל האאורטה, ולכן לציאנוזיס. יתכנו גם מומי לב נוספים. המצב מסכן את חיי התינוק.<br /> <br /> <br /> <br /> 3. Persistent Truncus Arteriosus-PTA: בלב העוברי קיים עורק אחד רחב משותף לאאורטה ולעורקי הריאות. במום נדיר זה הגזע המשותף הנ&quot;ל אינו מתחלק לשני עורקים נפרדים. כתוצאה יש ערבוב בין דם עני בחמצן ודם עשיר בחמצן, וציאנוזיס. ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> <br /> <br /> <br /> 4. Severe Pulmonary Stenosis: מצב נדיר של איחוי חמור ונרחב של עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת. לעיתים המום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> דלקת פנים לב (אנדוקרדיטיס) זיהומית ורפואת שיניים *<br /> <br /> דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז) מופיעה בעולם המערבי בשיעור ממוצע של כ-5 ל-100,000 איש לשנה, כמחציתם בעלי CHD. סה&quot;כ כ-40% אינם שורדים לאחר שנה. הגורמים הנפוצים הינם חיידקים סטרפטוקוקים, סטאפילוקוקים ואנטרוקוקים. התיאוריה כיום הינה שכאשר קיים CHD קשה, באיזור המום נוצרים &quot;פקקים&quot; של פיברין וטסיות דם, שעלולים להזדהם בחיידקים. גורם אחר לאיזורי סיכון הוא היווצרות מערבולות דם בנקודות ספציפיות באיזור מסתם או דופן כלי דם, גורם למעין חיספוס בדופן והיווצרות איזור מועד לקליטת חיידקים.<br /> <br /> כאשר למטופל יש מומי לב מולדים ו/או מחלות אחרות (למשל השתלת לב שבעקבותיה נפגמו המסתמים), והוא אמור לעבור טיפול שיניים שבו תהיה פגיעה ברקמת החניכיים או ב-PDL, החשש הוא שבעקבות חדירת חיידקים אל זרם הדם (בקטרמיה) פקקים אלו יזדהמו בסיכון גבוה מהרגיל, בעיקר ע&quot;י חיידקים סטרפטוקוקיים מקבוצת הוירידאנס האופייניים לפה, וכך לגרום דפל&quot;ז תת-חריפה (Sub-acute Bacterial Endocarditis=SBE).<br /> <br /> מצד שני, כיום ידוע שצריכת אנטיביוטיקה לעיתים תכופות תגרום להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. למשל, ידוע שסטפילוקוקוס אוראוס עלול לפתח עמידות לפניצילין ((Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus – MRSA. דפל&quot;ז שנגרמה ע&quot;י MRSA הינה אקוטית, ועלולה להסתיים במוות תוך שעות ספורות, ולכן MRSA הינו אחד החיידקים המכונה גם &quot;חיידק טורף&quot;. ואכן ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה.<br /> <br /> כמו כן נשאלת השאלה האם הימנעות מאנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים מעלה בצורה משמעותית את החשש ל-IE. נמצא כי שיעור מקרי ה-IE שהוכח כי נגרמו עקב טיפול שיניים הינו זעום ביותר, ומקובל לחשוב כי הבקטרמיה היומיומית הכרונית, למשל בגין צחצוח אגרסיבי ולקוי, נחשבת כגורם סיכון גדול יותר ל-IE. חומרת תופעות הלוואי הקשורות למתן אנטיביוטיקה עולה על שיעור מקרי הדפל&quot;ז המיוחסים לטיפולי שיניים. קיימת גם מחלוקת לגבי יעילות מניעת IE ע&quot;י מתן מוקדם של אנטיביוטיקה.<br /> <br /> שיקול נוסף הוא שכיום חושבים כי הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (אנפילקסיס), בעיקר לפניצילינים, גדול יותר מאשר הסיכון ללקות באנדוקרדיטיס בעקבות טיפולי שיניים.<br /> <br /> מקובל כיום אפילו שמום מולד קרדיאלי אשר תוקן באופן כירורגי מחלים לעיתים בצורה תקינה ע&quot;י היווצרות תאי אפיתל ואנדוקרד חדשים סביב האזור המתוקן, ולאחר ששה חודשים רמת הסיכון עשויה לרדת למינימום. כמובן שהקביעה אם הניתוח הצליח במלואו ורמת הסיכון לדפל&quot;ז ירדה הינה בידי הקרדיולוג.<br /> <br /> מסיבות אלו אחת לכמה שנים יש סקירה מחדש של אלפי תיקים רפואיים ומתקיימים דיונים בועדות משותפות לקרדיולוגים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, לגיבוש המלצות עדכניות. בהנחיות המעודכנות לאפריל 2007 צומצמו באופן משמעותי המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בדימום ו/או פגיעה ב-PDL, לפי ההנחיות כדלקמן:<br /> <br /> I. המצבים הלבביים בהם יש לתת טיפול מונע כנגד אנדוקרדיטיס - דלקת פנים לב זיהומית: *<br /> <br /> א. חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכאניים, ביולוגיים והומוגרפטים).<br /> <br /> ב. חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית.<br /> <br /> ג. חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן :<br /> <br /> - מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון (ראה סקירה בסוף ההנחיות)<br /> <br /> - בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד ע&quot;י גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה תקינה).<br /> <br /> - כאשר נותר פגם בסמוך לגוף הזר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה).<br /> <br /> ד. מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל.<br /> <br /> <br /> II. פעולות דנטליות בסיכון לבקטרמיה: סטרפטוקוקוס וירידאנס הינו החיידק המזהם העיקרי מהפה שעלול לגרום ל-IE<br /> <br /> - עקירות, שתלים, הסרת תפרים, הרדמה אינטרה-ליגמנטרית, ט.ש. שבו המכשור עבר את האפקס.<br /> <br /> - טיפולים פריודונטליים (כולל ניתוחי חניכיים, הסרת אבנית, הקצעת שורשים, probing, recall, הנחת תכשירים תת-חניכיים).<br /> <br /> - הנחת גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות (לא כולל brackets).<br /> <br /> III. דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון ל-IE:<br /> <br /> - אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת דלקת פנים לב זיהומית (אנדוקרדיטיס) תינתן למטופלים השייכים לקבוצת הסיכון הגבוהה (הרשומים בסעיף I), ורק לפני פעולות שיגרמו לבקטרמיה בשיעור גבוה (הרשומות בסעיף II).<br /> <br /> - לפני כל פרוצדורה הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא המטפל ולתת פרופילקסיס כנגד IE במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות American Heart Association (AHA) ובהמלצות משרד הבריאות. אם יש שינוי בהמלצות או במצב הרפואי, מומלצת בדיקת רופא חוזרת.<br /> <br /> - הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') מסוכנת יותר מאשר הבקטרמיה מפעולה חד-פעמית במרפאה, ולכן יש להמליץ על דיאטה אנטיקריוגנית, פלואורידציה, שמירה על היגיינה אוראלית מעולה, ביקורות כל 3-4 חודשים.<br /> <br /> - לפני הטיפול ואחריו: שטיפת הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין). אחרי הטיפול - פלואורידציה.<br /> <br /> - במומים מדרגת חומרה בינונית שאינם רשומים בטבלה (כמו MVP, VSD, ASD) או מומי לב נרכשים (כמו מחלות קולגן, Rheumatic Fever (RF), Mitral Stenosis, Aortal Stenosis ואחרים), אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE. רק אם הפגיעה במסתם חמורה במיוחד ובפעולות בסיכון גבוה לבקטרמיה רשאי הקלינאי להפעיל שיקול דעת ולהחליט באופן פרטני על מתן טיפול מונע.<br /> <br /> - מומלץ לבצע את מירב הטיפולים האפשריים בישיבה אחת. מומלץ להמתין שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל אנטיביוטיקה. אם כבר המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת IE מקבוצה אחרת לפי הטבלה.<br /> <br /> - אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE בפעולות כגון הזרקה דרך רקמה בלתי מזוהמת, צילומי רנטגן, הרכבת מכשירים פרותטיים ואורתודונטיים (למעט גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות ), נשירת שיניים חלביות ודימום בגלל טראומה לריריות הפה או השפתיים.<br /> <br /> - לאחר צינתור, מעקפים, סטנט, קוצבי לב ו/או דה-פיברילטורים אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE.<br /> <br /> <br /> IV. אנטיביוטיקה מומלצת: *<br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין<br /> <br /> פניצילינים: מוקסיפן, Amoxicillin, Ampicillin<br /> <br /> מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין<br /> <br /> צפאלוספורינים : Cephalexin , Cefadroxil<br /> <br /> * לא מומלץ לאנשים שאלרגיים בצורה קשה לפניצילין<br /> <br /> מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – 1 גרם<br /> <br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> או<br /> <br /> לינקוזאמידים : Clindamycin/Dalacin<br /> <br /> * ניתן לשימוש בזמן ההריון, להימנע בזמן ההנקה<br /> <br /> מבוגר: 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> ילד: 20 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> או<br /> <br /> מאקרולידים : Azithromycin, Clarithromycin<br /> <br /> מבוגר: 500 מ&quot;ג (1 כדור X 500 מ&quot;ג)<br /> <br /> ילד: 15 מ&quot;ג/ק&quot;ג<br /> <br /> <br /> <br /> * מומלץ לעיין בהמלצות משרד הבריאות בנושא ובהמלצות איגוד הלב האמריקאי AHA:<br /> <br /> 1. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19<br /> <br /> 2. הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס):<br /> http://www.israel-heart.org.il/images/position/Endocarditis_13.pdf</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%9E%D7%95%D7%9E%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%9E%D7%95%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_congenital_heart_defects&diff=8919 2011-04-30T07:57:26Z

<p>גיא וולפין: אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הינו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הקרדיאלי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים (</p> <hr /> <div>אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הינו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הקרדיאלי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים (Congenital Heart Defects – CHDs), ולהחליט האם לפני טיפול שיניים יש להנחות את המטופל לבלוע אנטיביוטיקה למניעת IE – Infective Endocarditis, או בשמה העברי – דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז). טיפול לפי המלצות לא מעודכנות עלול לגרום לנזק לחולה. ההמלצות בסקירה הבאה מעודכנות לאפריל 2007*<br /> <br /> <br /> <br /> אנטומיה של הלב התקין ומחזורי הדם<br /> <br /> מדורי הלב: הלב בנוי מארבעה מדורים: שתי עליות ושני חדרים. בין העליות קיימת מחיצה (Inter Atrial Septum) שמפרידה ביניהן ומונעת מעבר דם בין העליות, ובין שני החדרים קיימת מחיצה (Inter Ventricular Septum), אשר מונעת מעבר דם בין החדרים. בין העלייה והחדר הימניים קיים מסתם בעל שלושה עלים (Tri-cuspid Valve), ובין העלייה והחדר השמאליים קיים מסתם בעל שני עלים (Bi-cuspid Valve, שנקרא גם המסתם המיטרלי). תפקיד המסתמים הללו הינו להבטיח שדם יעבור מהעליות לחדרים, אך לא יחזור בחזרה לעליות.<br /> <br /> מחזור הדם הגדול – בין הלב לגוף ובחזרה: מהחדר השמאלי יוצא העורק הגדול בגופנו, אבי העורקים (אאורטה, או ותין בעברית צחה). המסתם האאורטלי ביציאה מהחדר השמאלי מבטיח שדם לא יחזור מהאאורטה ללב. בתחילת האאורטה יש התפצלויות לשני גזעי עורקים שיהוו את המקור לעורקים הקורונריים (כליליים) המספקים דם לשריר הלב עצמו. האאורטה ממשיכה כלפי מעלה ויוצרת צורה מקושתת (קשת האאורטה), שממנה שלוש התפצלויות גדולות יהוו את הבסיס לאספקת הדם לפלג הגוף העליון. המשך האאורטה כלפי מטה יוצר את אספקת הדם לאיברים הפנימיים ולפלג הגוף התחתון. הדם המוזרם מהחדר השמאלי אמור להיות רווי בחמצן, וכך הגוף יקבל אספקת דם המכונה &quot;אדום&quot;.<br /> <br /> איסוף הדם העני בחמצן מהגוף (המכונה &quot;כחול&quot;) הינו במערכת תואמת של ורידים. סך כל הורידים מפלג הגוף התחתון ומהאיברים הפנימיים מנוקז אל הוריד הנבוב התחתון (Inferior Vena Cava), ובהתאם ורידי פלג הגוף העליון מתנקזים אל הוריד הנבוב העליון (Superior Vena Cava). הורידים הנבובים מתנקזים אל העלייה הימנית. במצב תקין לחץ הדם בחלק הלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בחלק הלב הימני.<br /> <br /> מחזור הדם הקטן – בין הלב לריאות ובחזרה: מהחדר הימני יוצאים עורקי הריאות, אשר מובילים דם עני בחמצן אל הריאות לצורך חמצון מחדש. לאחר החמצון בריאות, דם עשיר בחמצן חוזר אל העלייה השמאלית דרך ורידי הריאה. מחזור הדם לב-ריאות הינו המקום היחיד בגוף שבו עורקים מובילים דם עני בחמצן והורידים מובילים דם עשיר בחמצן.<br /> <br /> <br /> <br /> התפתחות המערכת הקרדיו-וסקולארית: ההתפתחות ראשונית של המערכת הקארדיו-ואסקולארית (CVS) בעובר מתחילה כבר בסוף השבוע השלישי להריון. הלב הראשוני למעשה הינו צינורית, וביום 21-22 תהיה הפעימה הראשונית. עד השבוע השביעי הלב העוברי כבר מתחלק לארבעה מדורים, וצורתו החיצונית תראה דומה ללבו של אדם מבוגר. הטרימסטר הראשון להריון הינו השלב הקריטי בהתפתחות הלב העוברי: שינויים רבים מתרחשים, וסטייה מהמסלול המתוכנן עלולה להביא ליצירת פגם קשה באחת מהמערכות החיוניות ומום לב מולד (Congenital Heart Defect – CHD). הסיבות להיווצרות פגם בלב העוברי יכולות להיות גנטיות, טרטוגניות, זיהומיות ואידיופטיות. שכיחות מומי הלב המולדים היא 1-2% מהאוכלוסייה, אם כי רק מעט מהם הינם מום חמור שעלול לסכן חיים מיידית לאחר הלידה. בפגים השכיחות גבוהה יותר, וכך גם בתינוקות הלוקים בתסמונות גנטיות שונות. בילדי תסמונת דאון, למשל, כמחצית לוקים גם במום קרדיאלי מולד.<br /> <br /> מכיוון שהריאות אינן פונקציונאליות לפני הלידה, ודם יחומצן בשליה עד הלידה, בדרך כלל אספקת הדם מהאם דרך חבל הטבור תחפה על הבעיה עד ללידה. לעיתים אפשר לאבחן פגמים בלב העוברי בשלב מוקדם להריון, ולהחליט האם מומלץ להפסיק את ההריון. בשלבים מאוחרים של ההריון לעיתים נדירות אף מנתחים את העובר עוד בבטן אימו, תחת ההגנה של אספקה תקינה של דם וחמצן מחבל הטבור.<br /> <br /> בהשפעת החמצן שנושם התינוק עם לידתו, יתרחשו תהליכים רבים במערכת הקארדיו-ואסקולארית. בתינוקות בעלי מום לב קשה יתחיל כיחלון (ציאנוזיס) מיידי בשל מחסור קשה באספקת דם וחמצן לרך הנולד. תופעה זו מכונה &quot;תסמונת התינוק הכחול&quot; (Blue Baby Syndrome), וללא ניתוח דחוף עלול התינוק למות במהרה. הסיבה לציאנוזיס היא שדם עורקי (עשיר בחמצן) מתערבב עם דם ורידי (עני בחמצן) והגוף מקבל דם ברמת חמצן נמוכה. סיבה אחרת לציאנוזיס הוא שבעקבות הבעייה בצד הימני, נוצר &quot;פקק תנועה&quot; המשפיע גם על חזרת הדם לצד שמאל, ועלול לגרום בעיה המודינמית קשה. סכנות אחרות לתינוק ששורד הינן שיעור מוגבר של דלקות פנים לב זיהומיות, בצקת ריאות, אי ספיקת לב, איסכמיה, הגדלה של שריר הלב (קרדיומגאליה) ו/או עיבוי (היפרטרופיה), תרומבוזות ותסחיפים, דימומים ותרומבוציטופניה, אבצסים מוחיים, יתר לחץ דם ריאתי, עיכובים בגדילה, עייפות ותשישות. מום לבבי פחות חמור שאינו מסכן חיים מוגדר כ&quot;לא-ציאנוטי&quot;. אם הפגם במשך החיים לא מתוקן והמצב מחמיר תתכן הופעת &quot;ציאנוזיס מאוחרת&quot;.<br /> <br /> <br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים<br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים לא ציאנוטיים: מומים אלו הינם בדרגת סיכון בינונית ומטה, ואינם מצריכים אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת אנדוקרדיטיס.<br /> <br /> 1. Mitral Valve Prolapse- MVP: המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר - כ2% מהאוכלוסייה (ז=נ). המסתם המיטרלי שמפריד בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי לא נסגר היטב, וכתוצאה יש חזרת דם דרכו מהחדר השמאלי אל העלייה השמאלית. תתכן מערבולת דם סביב המסתם המיטרלי, שבגללה בהאזנה עם סטטוסקופ לעיתים תישמע אוושה (murmur, regurgitation). המום אינו ציאנוטי.<br /> <br /> <br /> <br /> 2. Ventricular Septal Defect -VSD : כ-28% משאר ה-CHD (ז&gt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-חדרית אשר מפרידה בין החדרים. כתוצאה מכך שלחץ הדם בלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בלב הימני, מתרחשת דליפת דם מהחדר השמאלי אל החדר הימני (דלף משמאל-לימין), שמחמיר ככל שהפגם גדול יותר. המום אינו ציאנוטי, וב-75% מהמקרים ה-VSD נסגר ספונטנית עד גיל 10.<br /> <br /> <br /> <br /> 3. Atrial Septal Defect -ASD: כ-17% משאר ה-CHD (ז&lt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-עלייתית אשר מפרידה בין העליות, ולכן בין העליות מתרחשת דליפת דם משמאל-לימין ללא ציאנוטיות, דהיינו ללא כיחלון. ה-ASD הנפוץ ביותר הינוPatent Foramen Ovale, כאשר נותר נקב אליפטי קטן. מומים אלו לרוב אינם בעלי חשיבות קלינית ומתגלים רק לעיתים.<br /> <br /> <br /> <br /> 4. Patent Ductus Arteriosus -PDA : כ-9% משאר ה-CHD . עורק קטן בשם Ductus Arteriosus אשר מחבר בין עורקי הריאה והלב העובריים אינו נסגר, וכתוצאה מתרחש דלף משמאל-לימין שאינו ציאנוטי. זהו המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר שקשור לאדמת בתחילת ההריון (Maternal Rubella). כמו כן מופיע כמעט ב- 100% מהפגים, כנראה בגין מערכת ריאות לא מפותחת.<br /> <br /> 5. Pulmonary Stenosis: כ-8% משאר ה-CHD . איחוי קל בין עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כתוצאה יש צמצום באספקת דם עשיר בחמצן לגוף, אך בדר&quot;כ המצב לא ציאנוטי ורק נשמעת איוושה. במצבים חמורים או כשהמום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע), כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת.<br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים ציאנוטיים:<br /> <br /> מומים אלו נחשבים בדרגת סיכון גבוהה, אך הינם נדירים (3:10,000). יש לקחת אנטיביוטיקה שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בפגיעה ברקמות ו/או דימום<br /> <br /> 1. Transposition of the Great Arteries -TGA: האאורטה יוצאת מהחדר הימני, ועורקי הריאות יוצאים מהחדר השמאלי. כתוצאה דם ורידי סיסטמי דל-חמצן יעבור לגוף דרך האאורטה, ולא יתחמצן בריאות, דבר שיתבטא בהיפוקסיה וציאנוזיס. זהו הגורם הנפוץ ביותר למחלות לב ציאנוטיות ביחד עם הטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע). ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> <br /> <br /> <br /> 2. Tetralogy of Fallot: &quot;הרביעייה של פאלוט&quot; הוא מצב קשה של ארבעה מומי לב מולדים: VSD + Pulmonary Stenosis + מיקום חריג של האאורטה + עיבוי חדר ימין. המצב המשולב יגרום לדלף דם ורידי מימין-לשמאל אל האאורטה, ולכן לציאנוזיס. יתכנו גם מומי לב נוספים. המצב מסכן את חיי התינוק.<br /> <br /> <br /> <br /> 3. Persistent Truncus Arteriosus-PTA: בלב העוברי קיים עורק אחד רחב משותף לאאורטה ולעורקי הריאות. במום נדיר זה הגזע המשותף הנ&quot;ל אינו מתחלק לשני עורקים נפרדים. כתוצאה יש ערבוב בין דם עני בחמצן ודם עשיר בחמצן, וציאנוזיס. ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> <br /> <br /> <br /> 4. Severe Pulmonary Stenosis: מצב נדיר של איחוי חמור ונרחב של עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת. לעיתים המום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> דלקת פנים לב (אנדוקרדיטיס) זיהומית ורפואת שיניים *<br /> <br /> דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז) מופיעה בעולם המערבי בשיעור ממוצע של כ-5 ל-100,000 איש לשנה, כמחציתם בעלי CHD. סה&quot;כ כ-40% אינם שורדים לאחר שנה. הגורמים הנפוצים הינם חיידקים סטרפטוקוקים, סטאפילוקוקים ואנטרוקוקים. התיאוריה כיום הינה שכאשר קיים CHD קשה, באיזור המום נוצרים &quot;פקקים&quot; של פיברין וטסיות דם, שעלולים להזדהם בחיידקים. גורם אחר לאיזורי סיכון הוא היווצרות מערבולות דם בנקודות ספציפיות באיזור מסתם או דופן כלי דם, גורם למעין חיספוס בדופן והיווצרות איזור מועד לקליטת חיידקים.<br /> <br /> כאשר למטופל יש מומי לב מולדים ו/או מחלות אחרות (למשל השתלת לב שבעקבותיה נפגמו המסתמים), והוא אמור לעבור טיפול שיניים שבו תהיה פגיעה ברקמת החניכיים או ב-PDL, החשש הוא שבעקבות חדירת חיידקים אל זרם הדם (בקטרמיה) פקקים אלו יזדהמו בסיכון גבוה מהרגיל, בעיקר ע&quot;י חיידקים סטרפטוקוקיים מקבוצת הוירידאנס האופייניים לפה, וכך לגרום דפל&quot;ז תת-חריפה (Sub-acute Bacterial Endocarditis=SBE).<br /> <br /> מצד שני, כיום ידוע שצריכת אנטיביוטיקה לעיתים תכופות תגרום להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. למשל, ידוע שסטפילוקוקוס אוראוס עלול לפתח עמידות לפניצילין ((Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus – MRSA. דפל&quot;ז שנגרמה ע&quot;י MRSA הינה אקוטית, ועלולה להסתיים במוות תוך שעות ספורות, ולכן MRSA הינו אחד החיידקים המכונה גם &quot;חיידק טורף&quot;. ואכן ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה.<br /> <br /> כמו כן נשאלת השאלה האם הימנעות מאנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים מעלה בצורה משמעותית את החשש ל-IE. נמצא כי שיעור מקרי ה-IE שהוכח כי נגרמו עקב טיפול שיניים הינו זעום ביותר, ומקובל לחשוב כי הבקטרמיה היומיומית הכרונית, למשל בגין צחצוח אגרסיבי ולקוי, נחשבת כגורם סיכון גדול יותר ל-IE. חומרת תופעות הלוואי הקשורות למתן אנטיביוטיקה עולה על שיעור מקרי הדפל&quot;ז המיוחסים לטיפולי שיניים. קיימת גם מחלוקת לגבי יעילות מניעת IE ע&quot;י מתן מוקדם של אנטיביוטיקה.<br /> <br /> שיקול נוסף הוא שכיום חושבים כי הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (אנפילקסיס), בעיקר לפניצילינים, גדול יותר מאשר הסיכון ללקות באנדוקרדיטיס בעקבות טיפולי שיניים.<br /> <br /> מקובל כיום אפילו שמום מולד קרדיאלי אשר תוקן באופן כירורגי מחלים לעיתים בצורה תקינה ע&quot;י היווצרות תאי אפיתל ואנדוקרד חדשים סביב האזור המתוקן, ולאחר ששה חודשים רמת הסיכון עשויה לרדת למינימום. כמובן שהקביעה אם הניתוח הצליח במלואו ורמת הסיכון לדפל&quot;ז ירדה הינה בידי הקרדיולוג.<br /> <br /> מסיבות אלו אחת לכמה שנים יש סקירה מחדש של אלפי תיקים רפואיים ומתקיימים דיונים בועדות משותפות לקרדיולוגים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, לגיבוש המלצות עדכניות. בהנחיות המעודכנות לאפריל 2007 צומצמו באופן משמעותי המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בדימום ו/או פגיעה ב-PDL, לפי ההנחיות כדלקמן:<br /> <br /> I. המצבים הלבביים בהם יש לתת טיפול מונע כנגד אנדוקרדיטיס - דלקת פנים לב זיהומית: *<br /> <br /> א. חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכאניים, ביולוגיים והומוגרפטים).<br /> <br /> ב. חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית.<br /> <br /> ג. חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן :<br /> <br /> - מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון (ראה סקירה בסוף ההנחיות)<br /> <br /> - בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד ע&quot;י גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה תקינה).<br /> <br /> - כאשר נותר פגם בסמוך לגוף הזר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה).<br /> <br /> ד. מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל.<br /> <br /> <br /> II. פעולות דנטליות בסיכון לבקטרמיה: סטרפטוקוקוס וירידאנס הינו החיידק המזהם העיקרי מהפה שעלול לגרום ל-IE<br /> <br /> - עקירות, שתלים, הסרת תפרים, הרדמה אינטרה-ליגמנטרית, ט.ש. שבו המכשור עבר את האפקס.<br /> <br /> - טיפולים פריודונטליים (כולל ניתוחי חניכיים, הסרת אבנית, הקצעת שורשים, probing, recall, הנחת תכשירים תת-חניכיים).<br /> <br /> - הנחת גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות (לא כולל brackets).<br /> <br /> III. דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון ל-IE:<br /> <br /> - אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת דלקת פנים לב זיהומית (אנדוקרדיטיס) תינתן למטופלים השייכים לקבוצת הסיכון הגבוהה (הרשומים בסעיף I), ורק לפני פעולות שיגרמו לבקטרמיה בשיעור גבוה (הרשומות בסעיף II).<br /> <br /> - לפני כל פרוצדורה הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא המטפל ולתת פרופילקסיס כנגד IE במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות American Heart Association (AHA) ובהמלצות משרד הבריאות. אם יש שינוי בהמלצות או במצב הרפואי, מומלצת בדיקת רופא חוזרת.<br /> <br /> - הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') מסוכנת יותר מאשר הבקטרמיה מפעולה חד-פעמית במרפאה, ולכן יש להמליץ על דיאטה אנטיקריוגנית, פלואורידציה, שמירה על היגיינה אוראלית מעולה, ביקורות כל 3-4 חודשים.<br /> <br /> - לפני הטיפול ואחריו: שטיפת הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין). אחרי הטיפול - פלואורידציה.<br /> <br /> - במומים מדרגת חומרה בינונית שאינם רשומים בטבלה (כמו MVP, VSD, ASD) או מומי לב נרכשים (כמו מחלות קולגן, Rheumatic Fever (RF), Mitral Stenosis, Aortal Stenosis ואחרים), אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE. רק אם הפגיעה במסתם חמורה במיוחד ובפעולות בסיכון גבוה לבקטרמיה רשאי הקלינאי להפעיל שיקול דעת ולהחליט באופן פרטני על מתן טיפול מונע.<br /> <br /> - מומלץ לבצע את מירב הטיפולים האפשריים בישיבה אחת. מומלץ להמתין שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל אנטיביוטיקה. אם כבר המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת IE מקבוצה אחרת לפי הטבלה.<br /> <br /> - אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE בפעולות כגון הזרקה דרך רקמה בלתי מזוהמת, צילומי רנטגן, הרכבת מכשירים פרותטיים ואורתודונטיים (למעט גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות ), נשירת שיניים חלביות ודימום בגלל טראומה לריריות הפה או השפתיים.<br /> <br /> - לאחר צינתור, מעקפים, סטנט, קוצבי לב ו/או דה-פיברילטורים אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE.<br /> <br /> <br /> IV. אנטיביוטיקה מומלצת: *<br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין<br /> <br /> פניצילינים: מוקסיפן, Amoxicillin, Ampicillin<br /> <br /> מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין<br /> <br /> צפאלוספורינים : Cephalexin , Cefadroxil<br /> <br /> * לא מומלץ לאנשים שאלרגיים בצורה קשה לפניצילין<br /> <br /> מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – 1 גרם<br /> <br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> או<br /> <br /> לינקוזאמידים : Clindamycin/Dalacin<br /> <br /> * ניתן לשימוש בזמן ההריון, להימנע בזמן ההנקה<br /> <br /> מבוגר: 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> ילד: 20 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> או<br /> <br /> מאקרולידים : Azithromycin, Clarithromycin<br /> <br /> מבוגר: 500 מ&quot;ג (1 כדור X 500 מ&quot;ג)<br /> <br /> ילד: 15 מ&quot;ג/ק&quot;ג<br /> <br /> <br /> <br /> * מומלץ לעיין בהמלצות משרד הבריאות בנושא ובהמלצות איגוד הלב האמריקאי AHA:<br /> <br /> 1. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19<br /> <br /> 2. הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס):<br /> http://www.israel-heart.org.il/images/position/Endocarditis_13.pdf</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%9E%D7%95%D7%9E%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%9E%D7%95%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_congenital_heart_defects&diff=8918 2011-04-30T07:56:05Z

<p>גיא וולפין: </p> <hr /> <div>אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הינו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הקרדיאלי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים (Congenital Heart Defects – CHDs), ולהחליט האם לפני טיפול שיניים יש להנחות את המטופל לבלוע אנטיביוטיקה למניעת IE – Infective Endocarditis, או בשמה העברי – דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז). טיפול לפי המלצות לא מעודכנות עלול לגרום לנזק לחולה. ההמלצות בסקירה הבאה מעודכנות לאפריל 2007*<br /> <br /> <br /> <br /> אנטומיה של הלב התקין ומחזורי הדם<br /> <br /> מדורי הלב: הלב בנוי מארבעה מדורים: שתי עליות ושני חדרים. בין העליות קיימת מחיצה (Inter Atrial Septum) שמפרידה ביניהן ומונעת מעבר דם בין העליות, ובין שני החדרים קיימת מחיצה (Inter Ventricular Septum), אשר מונעת מעבר דם בין החדרים. בין העלייה והחדר הימניים קיים מסתם בעל שלושה עלים (Tri-cuspid Valve), ובין העלייה והחדר השמאליים קיים מסתם בעל שני עלים (Bi-cuspid Valve, שנקרא גם המסתם המיטרלי). תפקיד המסתמים הללו הינו להבטיח שדם יעבור מהעליות לחדרים, אך לא יחזור בחזרה לעליות.<br /> <br /> מחזור הדם הגדול – בין הלב לגוף ובחזרה: מהחדר השמאלי יוצא העורק הגדול בגופנו, אבי העורקים (אאורטה, או ותין בעברית צחה). המסתם האאורטלי ביציאה מהחדר השמאלי מבטיח שדם לא יחזור מהאאורטה ללב. בתחילת האאורטה יש התפצלויות לשני גזעי עורקים שיהוו את המקור לעורקים הקורונריים (כליליים) המספקים דם לשריר הלב עצמו. האאורטה ממשיכה כלפי מעלה ויוצרת צורה מקושתת (קשת האאורטה), שממנה שלוש התפצלויות גדולות יהוו את הבסיס לאספקת הדם לפלג הגוף העליון. המשך האאורטה כלפי מטה יוצר את אספקת הדם לאיברים הפנימיים ולפלג הגוף התחתון. הדם המוזרם מהחדר השמאלי אמור להיות רווי בחמצן, וכך הגוף יקבל אספקת דם המכונה &quot;אדום&quot;.<br /> <br /> איסוף הדם העני בחמצן מהגוף (המכונה &quot;כחול&quot;) הינו במערכת תואמת של ורידים. סך כל הורידים מפלג הגוף התחתון ומהאיברים הפנימיים מנוקז אל הוריד הנבוב התחתון (Inferior Vena Cava), ובהתאם ורידי פלג הגוף העליון מתנקזים אל הוריד הנבוב העליון (Superior Vena Cava). הורידים הנבובים מתנקזים אל העלייה הימנית. במצב תקין לחץ הדם בחלק הלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בחלק הלב הימני.<br /> <br /> מחזור הדם הקטן – בין הלב לריאות ובחזרה: מהחדר הימני יוצאים עורקי הריאות, אשר מובילים דם עני בחמצן אל הריאות לצורך חמצון מחדש. לאחר החמצון בריאות, דם עשיר בחמצן חוזר אל העלייה השמאלית דרך ורידי הריאה. מחזור הדם לב-ריאות הינו המקום היחיד בגוף שבו עורקים מובילים דם עני בחמצן והורידים מובילים דם עשיר בחמצן.<br /> <br /> <br /> <br /> התפתחות המערכת הקרדיו-וסקולארית: ההתפתחות ראשונית של המערכת הקארדיו-ואסקולארית (CVS) בעובר מתחילה כבר בסוף השבוע השלישי להריון. הלב הראשוני למעשה הינו צינורית, וביום 21-22 תהיה הפעימה הראשונית. עד השבוע השביעי הלב העוברי כבר מתחלק לארבעה מדורים, וצורתו החיצונית תראה דומה ללבו של אדם מבוגר. הטרימסטר הראשון להריון הינו השלב הקריטי בהתפתחות הלב העוברי: שינויים רבים מתרחשים, וסטייה מהמסלול המתוכנן עלולה להביא ליצירת פגם קשה באחת מהמערכות החיוניות ומום לב מולד (Congenital Heart Defect – CHD). הסיבות להיווצרות פגם בלב העוברי יכולות להיות גנטיות, טרטוגניות, זיהומיות ואידיופטיות. שכיחות מומי הלב המולדים היא 1-2% מהאוכלוסייה, אם כי רק מעט מהם הינם מום חמור שעלול לסכן חיים מיידית לאחר הלידה. בפגים השכיחות גבוהה יותר, וכך גם בתינוקות הלוקים בתסמונות גנטיות שונות. בילדי תסמונת דאון, למשל, כמחצית לוקים גם במום קרדיאלי מולד.<br /> <br /> מכיוון שהריאות אינן פונקציונאליות לפני הלידה, ודם יחומצן בשליה עד הלידה, בדרך כלל אספקת הדם מהאם דרך חבל הטבור תחפה על הבעיה עד ללידה. לעיתים אפשר לאבחן פגמים בלב העוברי בשלב מוקדם להריון, ולהחליט האם מומלץ להפסיק את ההריון. בשלבים מאוחרים של ההריון לעיתים נדירות אף מנתחים את העובר עוד בבטן אימו, תחת ההגנה של אספקה תקינה של דם וחמצן מחבל הטבור.<br /> <br /> בהשפעת החמצן שנושם התינוק עם לידתו, יתרחשו תהליכים רבים במערכת הקארדיו-ואסקולארית. בתינוקות בעלי מום לב קשה יתחיל כיחלון (ציאנוזיס) מיידי בשל מחסור קשה באספקת דם וחמצן לרך הנולד. תופעה זו מכונה &quot;תסמונת התינוק הכחול&quot; (Blue Baby Syndrome), וללא ניתוח דחוף עלול התינוק למות במהרה. הסיבה לציאנוזיס היא שדם עורקי (עשיר בחמצן) מתערבב עם דם ורידי (עני בחמצן) והגוף מקבל דם ברמת חמצן נמוכה. סיבה אחרת לציאנוזיס הוא שבעקבות הבעייה בצד הימני, נוצר &quot;פקק תנועה&quot; המשפיע גם על חזרת הדם לצד שמאל, ועלול לגרום בעיה המודינמית קשה. סכנות אחרות לתינוק ששורד הינן שיעור מוגבר של דלקות פנים לב זיהומיות, בצקת ריאות, אי ספיקת לב, איסכמיה, הגדלה של שריר הלב (קרדיומגאליה) ו/או עיבוי (היפרטרופיה), תרומבוזות ותסחיפים, דימומים ותרומבוציטופניה, אבצסים מוחיים, יתר לחץ דם ריאתי, עיכובים בגדילה, עייפות ותשישות. מום לבבי פחות חמור שאינו מסכן חיים מוגדר כ&quot;לא-ציאנוטי&quot;. אם הפגם במשך החיים לא מתוקן והמצב מחמיר תתכן הופעת &quot;ציאנוזיס מאוחרת&quot;.<br /> <br /> <br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים<br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים לא ציאנוטיים: מומים אלו הינם בדרגת סיכון בינונית ומטה, ואינם מצריכים אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת אנדוקרדיטיס.<br /> <br /> 1. Mitral Valve Prolapse- MVP: המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר - כ2% מהאוכלוסייה (ז=נ). המסתם המיטרלי שמפריד בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי לא נסגר היטב, וכתוצאה יש חזרת דם דרכו מהחדר השמאלי אל העלייה השמאלית. תתכן מערבולת דם סביב המסתם המיטרלי, שבגללה בהאזנה עם סטטוסקופ לעיתים תישמע אוושה (murmur, regurgitation). המום אינו ציאנוטי.<br /> <br /> <br /> <br /> 2. Ventricular Septal Defect -VSD : כ-28% משאר ה-CHD (ז&gt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-חדרית אשר מפרידה בין החדרים. כתוצאה מכך שלחץ הדם בלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בלב הימני, מתרחשת דליפת דם מהחדר השמאלי אל החדר הימני (דלף משמאל-לימין), שמחמיר ככל שהפגם גדול יותר. המום אינו ציאנוטי, וב-75% מהמקרים ה-VSD נסגר ספונטנית עד גיל 10.<br /> <br /> <br /> <br /> 3. Atrial Septal Defect -ASD: כ-17% משאר ה-CHD (ז&lt;נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-עלייתית אשר מפרידה בין העליות, ולכן בין העליות מתרחשת דליפת דם משמאל-לימין ללא ציאנוטיות, דהיינו ללא כיחלון. ה-ASD הנפוץ ביותר הינוPatent Foramen Ovale, כאשר נותר נקב אליפטי קטן. מומים אלו לרוב אינם בעלי חשיבות קלינית ומתגלים רק לעיתים.<br /> <br /> <br /> <br /> 4. Patent Ductus Arteriosus -PDA : כ-9% משאר ה-CHD . עורק קטן בשם Ductus Arteriosus אשר מחבר בין עורקי הריאה והלב העובריים אינו נסגר, וכתוצאה מתרחש דלף משמאל-לימין שאינו ציאנוטי. זהו המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר שקשור לאדמת בתחילת ההריון (Maternal Rubella). כמו כן מופיע כמעט ב- 100% מהפגים, כנראה בגין מערכת ריאות לא מפותחת.<br /> <br /> 5. Pulmonary Stenosis: כ-8% משאר ה-CHD . איחוי קל בין עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כתוצאה יש צמצום באספקת דם עשיר בחמצן לגוף, אך בדר&quot;כ המצב לא ציאנוטי ורק נשמעת איוושה. במצבים חמורים או כשהמום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע), כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת.<br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים ציאנוטיים:<br /> <br /> מומים אלו נחשבים בדרגת סיכון גבוהה, אך הינם נדירים (3:10,000). יש לקחת אנטיביוטיקה שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בפגיעה ברקמות ו/או דימום<br /> <br /> 1. Transposition of the Great Arteries -TGA: האאורטה יוצאת מהחדר הימני, ועורקי הריאות יוצאים מהחדר השמאלי. כתוצאה דם ורידי סיסטמי דל-חמצן יעבור לגוף דרך האאורטה, ולא יתחמצן בריאות, דבר שיתבטא בהיפוקסיה וציאנוזיס. זהו הגורם הנפוץ ביותר למחלות לב ציאנוטיות ביחד עם הטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע). ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> <br /> <br /> <br /> 2. Tetralogy of Fallot: &quot;הרביעייה של פאלוט&quot; הוא מצב קשה של ארבעה מומי לב מולדים: VSD + Pulmonary Stenosis + מיקום חריג של האאורטה + עיבוי חדר ימין. המצב המשולב יגרום לדלף דם ורידי מימין-לשמאל אל האאורטה, ולכן לציאנוזיס. יתכנו גם מומי לב נוספים. המצב מסכן את חיי התינוק.<br /> <br /> <br /> <br /> 3. Persistent Truncus Arteriosus-PTA: בלב העוברי קיים עורק אחד רחב משותף לאאורטה ולעורקי הריאות. במום נדיר זה הגזע המשותף הנ&quot;ל אינו מתחלק לשני עורקים נפרדים. כתוצאה יש ערבוב בין דם עני בחמצן ודם עשיר בחמצן, וציאנוזיס. ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> <br /> <br /> <br /> 4. Severe Pulmonary Stenosis: מצב נדיר של איחוי חמור ונרחב של עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא &quot;היתקעות&quot; הדם וחוסר זרימת דם מספקת. לעיתים המום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> דלקת פנים לב (אנדוקרדיטיס) זיהומית ורפואת שיניים *<br /> <br /> דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז) מופיעה בעולם המערבי בשיעור ממוצע של כ-5 ל-100,000 איש לשנה, כמחציתם בעלי CHD. סה&quot;כ כ-40% אינם שורדים לאחר שנה. הגורמים הנפוצים הינם חיידקים סטרפטוקוקים, סטאפילוקוקים ואנטרוקוקים. התיאוריה כיום הינה שכאשר קיים CHD קשה, באיזור המום נוצרים &quot;פקקים&quot; של פיברין וטסיות דם, שעלולים להזדהם בחיידקים. גורם אחר לאיזורי סיכון הוא היווצרות מערבולות דם בנקודות ספציפיות באיזור מסתם או דופן כלי דם, גורם למעין חיספוס בדופן והיווצרות איזור מועד לקליטת חיידקים.<br /> <br /> כאשר למטופל יש מומי לב מולדים ו/או מחלות אחרות (למשל השתלת לב שבעקבותיה נפגמו המסתמים), והוא אמור לעבור טיפול שיניים שבו תהיה פגיעה ברקמת החניכיים או ב-PDL, החשש הוא שבעקבות חדירת חיידקים אל זרם הדם (בקטרמיה) פקקים אלו יזדהמו בסיכון גבוה מהרגיל, בעיקר ע&quot;י חיידקים סטרפטוקוקיים מקבוצת הוירידאנס האופייניים לפה, וכך לגרום דפל&quot;ז תת-חריפה (Sub-acute Bacterial Endocarditis=SBE).<br /> <br /> מצד שני, כיום ידוע שצריכת אנטיביוטיקה לעיתים תכופות תגרום להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. למשל, ידוע שסטפילוקוקוס אוראוס עלול לפתח עמידות לפניצילין ((Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus – MRSA. דפל&quot;ז שנגרמה ע&quot;י MRSA הינה אקוטית, ועלולה להסתיים במוות תוך שעות ספורות, ולכן MRSA הינו אחד החיידקים המכונה גם &quot;חיידק טורף&quot;. ואכן ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה.<br /> <br /> כמו כן נשאלת השאלה האם הימנעות מאנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים מעלה בצורה משמעותית את החשש ל-IE. נמצא כי שיעור מקרי ה-IE שהוכח כי נגרמו עקב טיפול שיניים הינו זעום ביותר, ומקובל לחשוב כי הבקטרמיה היומיומית הכרונית, למשל בגין צחצוח אגרסיבי ולקוי, נחשבת כגורם סיכון גדול יותר ל-IE. חומרת תופעות הלוואי הקשורות למתן אנטיביוטיקה עולה על שיעור מקרי הדפל&quot;ז המיוחסים לטיפולי שיניים. קיימת גם מחלוקת לגבי יעילות מניעת IE ע&quot;י מתן מוקדם של אנטיביוטיקה.<br /> <br /> שיקול נוסף הוא שכיום חושבים כי הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (אנפילקסיס), בעיקר לפניצילינים, גדול יותר מאשר הסיכון ללקות באנדוקרדיטיס בעקבות טיפולי שיניים.<br /> <br /> מקובל כיום אפילו שמום מולד קרדיאלי אשר תוקן באופן כירורגי מחלים לעיתים בצורה תקינה ע&quot;י היווצרות תאי אפיתל ואנדוקרד חדשים סביב האזור המתוקן, ולאחר ששה חודשים רמת הסיכון עשויה לרדת למינימום. כמובן שהקביעה אם הניתוח הצליח במלואו ורמת הסיכון לדפל&quot;ז ירדה הינה בידי הקרדיולוג.<br /> <br /> מסיבות אלו אחת לכמה שנים יש סקירה מחדש של אלפי תיקים רפואיים ומתקיימים דיונים בועדות משותפות לקרדיולוגים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, לגיבוש המלצות עדכניות. בהנחיות המעודכנות לאפריל 2007 צומצמו באופן משמעותי המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בדימום ו/או פגיעה ב-PDL, לפי ההנחיות כדלקמן:<br /> <br /> I. המצבים הלבביים בהם יש לתת טיפול מונע כנגד אנדוקרדיטיס - דלקת פנים לב זיהומית: *<br /> <br /> א. חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכאניים, ביולוגיים והומוגרפטים).<br /> <br /> ב. חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית.<br /> <br /> ג. חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן :<br /> <br /> - מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון (ראה סקירה בסוף ההנחיות)<br /> <br /> - בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד ע&quot;י גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה תקינה).<br /> <br /> - כאשר נותר פגם בסמוך לגוף הזר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה).<br /> <br /> ד. מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל.<br /> <br /> <br /> II. פעולות דנטליות בסיכון לבקטרמיה: סטרפטוקוקוס וירידאנס הינו החיידק המזהם העיקרי מהפה שעלול לגרום ל-IE<br /> <br /> - עקירות, שתלים, הסרת תפרים, הרדמה אינטרה-ליגמנטרית, ט.ש. שבו המכשור עבר את האפקס.<br /> <br /> - טיפולים פריודונטליים (כולל ניתוחי חניכיים, הסרת אבנית, הקצעת שורשים, probing, recall, הנחת תכשירים תת-חניכיים).<br /> <br /> - הנחת גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות (לא כולל brackets).<br /> <br /> III. דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון ל-IE:<br /> <br /> - אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת דלקת פנים לב זיהומית (אנדוקרדיטיס) תינתן למטופלים השייכים לקבוצת הסיכון הגבוהה (הרשומים בסעיף I), ורק לפני פעולות שיגרמו לבקטרמיה בשיעור גבוה (הרשומות בסעיף II).<br /> <br /> - לפני כל פרוצדורה הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא המטפל ולתת פרופילקסיס כנגד IE במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות American Heart Association (AHA) ובהמלצות משרד הבריאות. אם יש שינוי בהמלצות או במצב הרפואי, מומלצת בדיקת רופא חוזרת.<br /> <br /> - הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') מסוכנת יותר מאשר הבקטרמיה מפעולה חד-פעמית במרפאה, ולכן יש להמליץ על דיאטה אנטיקריוגנית, פלואורידציה, שמירה על היגיינה אוראלית מעולה, ביקורות כל 3-4 חודשים.<br /> <br /> - לפני הטיפול ואחריו: שטיפת הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין). אחרי הטיפול - פלואורידציה.<br /> <br /> - במומים מדרגת חומרה בינונית שאינם רשומים בטבלה (כמו MVP, VSD, ASD) או מומי לב נרכשים (כמו מחלות קולגן, Rheumatic Fever (RF), Mitral Stenosis, Aortal Stenosis ואחרים), אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE. רק אם הפגיעה במסתם חמורה במיוחד ובפעולות בסיכון גבוה לבקטרמיה רשאי הקלינאי להפעיל שיקול דעת ולהחליט באופן פרטני על מתן טיפול מונע.<br /> <br /> - מומלץ לבצע את מירב הטיפולים האפשריים בישיבה אחת. מומלץ להמתין שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל אנטיביוטיקה. אם כבר המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת IE מקבוצה אחרת לפי הטבלה.<br /> <br /> - אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE בפעולות כגון הזרקה דרך רקמה בלתי מזוהמת, צילומי רנטגן, הרכבת מכשירים פרותטיים ואורתודונטיים (למעט גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות ), נשירת שיניים חלביות ודימום בגלל טראומה לריריות הפה או השפתיים.<br /> <br /> - לאחר צינתור, מעקפים, סטנט, קוצבי לב ו/או דה-פיברילטורים אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE.<br /> <br /> <br /> IV. אנטיביוטיקה מומלצת: *<br /> <br /> ללא רגישות לפניצילין<br /> <br /> פניצילינים: מוקסיפן, Amoxicillin, Ampicillin<br /> <br /> מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> קיימת רגישות לפניצילין<br /> <br /> צפאלוספורינים : Cephalexin , Cefadroxil<br /> <br /> * לא מומלץ לאנשים שאלרגיים בצורה קשה לפניצילין<br /> <br /> מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ&quot;ג) IM/IV – 1 גרם<br /> <br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> או<br /> <br /> לינקוזאמידים : Clindamycin/Dalacin<br /> <br /> * ניתן לשימוש בזמן ההריון, להימנע בזמן ההנקה<br /> <br /> מבוגר: 600 מ&quot;ג (4 כדורים X 150 מ&quot;ג) IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> ילד: 20 מ&quot;ג/ק&quot;ג IM/IV – כנ&quot;ל<br /> <br /> או<br /> <br /> מאקרולידים : Azithromycin, Clarithromycin<br /> <br /> מבוגר: 500 מ&quot;ג (1 כדור X 500 מ&quot;ג)<br /> <br /> ילד: 15 מ&quot;ג/ק&quot;ג<br /> <br /> <br /> <br /> * מומלץ לעיין בהמלצות משרד הבריאות בנושא ובהמלצות איגוד הלב האמריקאי AHA:<br /> <br /> 1. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19<br /> 2. הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס): http://www.israel-heart.org.il/images/position/Endocarditis_13.pdf</div>

גיא וולפין https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99_%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%9E%D7%95%D7%9E%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%9E%D7%95%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Prophylactic_antibiotics_prior_to_dental_treatments_in_patients_with_congenital_heart_defects&diff=8917 2011-04-30T07:50:45Z

<p>גיא וולפין: אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הינו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הקרדיאלי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים (</p> <hr /> <div>אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הינו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הקרדיאלי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים (Congenital Heart Defects – CHDs), ולהחליט האם לפני טיפול שיניים יש להנחות את המטופל לבלוע אנטיביוטיקה למניעת IE – Infective Endocarditis, או בשמה העברי – דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז). טיפול לפי המלצות לא מעודכנות עלול לגרום לנזק לחולה. ההמלצות בסקירה הבאה מעודכנות לאפריל 2007. <br /> <br /> אנטומיה של הלב התקין ומחזורי הדם<br /> מדורי הלב: הלב בנוי מארבעה מדורים: שתי עליות ושני חדרים. בין העליות קיימת מחיצה (Inter Atrial Septum) שמפרידה ביניהן ומונעת מעבר דם בין העליות, ובין שני החדרים קיימת מחיצה (Inter Ventricular Septum), אשר מונעת מעבר דם בין החדרים. בין העלייה והחדר הימניים קיים מסתם בעל שלושה עלים (Tri-cuspid Valve), ובין העלייה והחדר השמאליים קיים מסתם בעל שני עלים (Bi-cuspid Valve, שנקרא גם המסתם המיטרלי). תפקיד המסתמים הללו הינו להבטיח שדם יעבור מהעליות לחדרים, אך לא יחזור בחזרה לעליות.<br /> מחזור הדם הגדול – בין הלב לגוף ובחזרה: מהחדר השמאלי יוצא העורק הגדול בגופנו, אבי העורקים (אאורטה, או ותין בעברית צחה). המסתם האאורטלי ביציאה מהחדר השמאלי מבטיח שדם לא יחזור מהאאורטה ללב. בתחילת האאורטה יש התפצלויות לשני גזעי עורקים שיהוו את המקור לעורקים הקורונריים (כליליים) המספקים דם לשריר הלב עצמו. האאורטה ממשיכה כלפי מעלה ויוצרת צורה מקושתת (קשת האאורטה), שממנה שלוש התפצלויות גדולות יהוו את הבסיס לאספקת הדם לפלג הגוף העליון. המשך האאורטה כלפי מטה יוצר את אספקת הדם לאיברים הפנימיים ולפלג הגוף התחתון. הדם המוזרם מהחדר השמאלי אמור להיות רווי בחמצן, וכך הגוף יקבל אספקת דם המכונה &quot;אדום&quot;.<br /> איסוף הדם העני בחמצן מהגוף (המכונה &quot;כחול&quot;) הינו במערכת תואמת של ורידים. סך כל הורידים מפלג הגוף התחתון ומהאיברים הפנימיים מנוקז אל הוריד הנבוב התחתון (Inferior Vena Cava), ובהתאם ורידי פלג הגוף העליון מתנקזים אל הוריד הנבוב העליון (Superior Vena Cava), שמתאחדים לווריד נבוב מרכזי שמתנקז אל העלייה הימנית. במצב תקין לחץ הדם בחלק הלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בחלק הלב הימני.<br /> מחזור הדם הקטן – בין הלב לריאות ובחזרה: מהחדר הימני יוצאים עורקי הריאות, אשר מובילים דם עני בחמצן אל הריאות לצורך חמצון מחדש. לאחר החמצון בריאות, דם עשיר בחמצן חוזר אל העלייה השמאלית דרך ורידי הריאה. מחזור הדם לב-ריאות הינו המקום היחיד בגוף שבו עורקים מובילים דם עני בחמצן והורידים מובילים דם עשיר בחמצן.<br /> התפתחות המערכת הקרדיו-וסקולארית: ההתפתחות ראשונית של המערכת הקארדיו-ואסקולארית (CVS) בעובר מתחילה כבר בסוף השבוע השלישי להריון. הלב הראשוני למעשה הינו צינורית, וביום 21-22 תהיה הפעימה הראשונית. עד השבוע השביעי הלב העוברי כבר מתחלק לארבעה מדורים, וצורתו החיצונית תראה דומה ללבו של אדם מבוגר. הטרימסטר הראשון להריון הינו השלב הקריטי בהתפתחות הלב העוברי: שינויים רבים מתרחשים, וסטייה מהמסלול המתוכנן עלולה להביא ליצירת פגם קשה באחת מהמערכות החיוניות ומום לב מולד (Congenital Heart Defect – CHD). הסיבות להיווצרות פגם בלב העוברי יכולות להיות גנטיות, טרטוגניות, זיהומיות ואידיופטיות. שכיחות מומי הלב המולדים היא 1-2% מהאוכלוסייה, אם כי רק מעט מהם הינם מום חמור שעלול לסכן חיים מיידית לאחר הלידה. בפגים השכיחות גבוהה יותר, וכך גם בתינוקות הלוקים בתסמונות גנטיות שונות. בילדי תסמונת דאון, למשל, כמחצית לוקים גם במום קרדיאלי מולד.<br /> מכיוון שהריאות אינן פונקציונאליות לפני הלידה, ודם יחומצן בשליה עד הלידה, בדרך כלל אספקת הדם מהאם דרך חבל הטבור תחפה על הבעיה עד ללידה. לעיתים אפשר לאבחן פגמים בלב העוברי בשלב מוקדם להריון, ולהחליט האם מומלץ להפסיק את ההריון. בשלבים מאוחרים של ההריון לעיתים נדירות אף מנתחים את העובר עוד בבטן אימו, תחת ההגנה של אספקה תקינה של דם וחמצן מחבל הטבור. <br /> בהשפעת החמצן שנושם התינוק עם לידתו, יתרחשו תהליכים רבים במערכת הקארדיו-ואסקולארית. בתינוקות בעלי מום לב קשה יתחיל כיחלון (ציאנוזיס) מיידי בשל מחסור קשה באספקת דם וחמצן לרך הנולד. תופעה זו מכונה &quot;תסמונת התינוק הכחול&quot; (Blue Baby Syndrome), וללא ניתוח דחוף עלול התינוק למות במהרה. הסיבה לציאנוזיס היא שדם עורקי (עשיר בחמצן) מתערבב עם דם ורידי (עני בחמצן) והגוף מקבל דם ברמת חמצן נמוכה. סכנות אחרות לתינוק ששורד הינן שיעור מוגבר של דלקות פנים לב זיהומיות, בצקת ריאות, אי ספיקת לב, איסכמיה, היפרטרופיה של שריר הלב (קרדיומגאליה), תרומבוזות ותסחיפים, דימומים ותרומבוציטופניה, אבצסים מוחיים, יתר לחץ דם ריאתי, עיכובים בגדילה, עייפות ותשישות. מום לבבי פחות חמור שאינו מסכן חיים מוגדר כ&quot;לא-ציאנוטי&quot;. אם הפגם במשך החיים לא מתוקן והמצב מחמיר תתכן הופעת &quot;ציאנוזיס מאוחרת&quot;.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים לא ציאנוטיים: מומים אלו הינם בדרגת סיכון בינונית ומטה, ואינם מצריכים אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת אנדוקרדיטיס.<br /> 1. Mitral Valve Prolapse (MVP): המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר - כ2% מהאוכלוסייה (♀=♂). המסתם המיטרלי לא נסגר היטב, וכתוצאה יש חזרת דם דרכו מהחדר השמאלי אל העלייה השמאלית. תתכן מערבולת דם סביב המסתם המיטרלי, שבגללה בהאזנה עם סטטוסקופ לעיתים תישמע אוושה (murmur, regurgitation). המום אינו ציאנוטי.<br /> 2. 28% :Ventricular Septal Defect (VSD) משאר ה-CHD (♀&lt;♂). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-חדרית. כתוצאה מכך שלחץ הדם בלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בלב הימני, מתרחשת דליפת דם מהחדר השמאלי אל החדר הימני (דלף משמאל-לימין), שמחמיר ככל שהפגם גדול יותר. המום אינו ציאנוטי, וב-75% מהמקרים ה-VSD נסגר ספונטנית עד גיל 10.<br /> 3. Atrial Septal Defect (ASD): 17% משאר ה-CHD (♀&gt;♂). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-עלייתית, ולכן בין העליות מתרחש דלף משמאל-לימין שאינו ציאנוטי. ה-ASD הנפוץ ביותר הינוPatent Foramen Ovale, כאשר נותר נקב אליפטי קטן. מומים אלו לרוב אינם בעלי חשיבות קלינית ומתגלים רק לעיתים.<br /> 4. Patent Ductus Arteriosus (PDA): 9% משאר ה-CHD. עורק קטן בשם Ductus Arteriosus אשר מחבר בין עורקי הריאה והלב העובריים אינו נסגר, וכתוצאה מתרחש דלף משמאל-לימין שאינו ציאנוטי. זהו המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר שקשור לאדמת בתחילת ההריון (Maternal Rubella). כמו כן מופיע כמעט ב- 100% מהפגים, כנראה בגין מערכת ריאות לא מפותחת.<br /> 5. Pulmonary Stenosis: 8% משאר ה-CHD. איחוי קל בין עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כתוצאה יש צמצום באספקת דם עשיר בחמצן לגוף, אך בדר&quot;כ המצב לא ציאנוטי ורק נשמעת איוושה. במצבים חמורים או כשהמום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע), כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> מומי לב מולדים נפוצים ציאנוטיים: מומים אלו נחשבים בדרגת סיכון גבוהה, אך הינם נדירים (3:10,000). יש לקחת אנטיביוטיקה שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בפגיעה ברקמות ו/או דימום<br /> 1. Transposition of the Great Arteries (TGA): האאורטה יוצאת מהחדר הימני, ועורקי הריאות יוצאים מהחדר השמאלי. כתוצאה דם ורידי סיסטמי דל-חמצן יעבור לגוף דרך האאורטה, ולא יתחמצן בריאות, דבר שיתבטא בהיפוקסיה וציאנוזיס. זהו הגורם הנפוץ ביותר למחלות לב ציאנוטיות ביחד עם הטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט (ע&quot;ע). ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> 2. Tetralogy of Fallot: &quot;הרביעייה של פאלוט&quot; הוא מצב קשה של ארבעה מומי לב מולדים: VSD + Pulmonary Stenosis + מיקום חריג של האאורטה + עיבוי חדר ימין. המצב המשולב יגרום לדלף דם ורידי מימין-לשמאל אל האאורטה, ולכן לציאנוזיס. יתכנו גם מומי לב נוספים. המצב מסכן את חיי התינוק.<br /> 3. Persistent Truncus Arteriosus (PTA): בלב העוברי קיים עורק אחד רחב משותף לאאורטה ולעורקי הריאות. במום נדיר זה הגזע המשותף הנ&quot;ל אינו מתחלק לשני עורקים נפרדים. כתוצאה יש ערבוב בין דם עני בחמצן ודם עשיר בחמצן, וציאנוזיס. ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.<br /> 4. Severe Pulmonary Stenosis: מצב נדיר של איחוי חמור ונרחב של עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. לעיתים המום הינו חלק מהטטרלוגיה ע&quot;ש פאלוט.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> דלקת פנים לב (אנדוקרדיטיס) זיהומית ורפואת שיניים: <br /> דלקת פנים לב זיהומית (דפל&quot;ז) מופיעה בעולם המערבי בשיעור ממוצע של כ-5 ל-100,000 איש לשנה, כמחציתם בעלי CHD. סה&quot;כ כ-40% אינם שורדים לאחר שנה. הגורמים הנפוצים הינם חיידקים סטרפטוקוקים, סטאפילוקוקים ואנטרוקוקים. התיאוריה כיום הינה שכאשר קיים CHD קשה, באיזור המום נוצרים &quot;פקקים&quot; של פיברין וטסיות דם, שעלולים להזדהם בחיידקים. כאשר למטופל יש מומי לב מולדים ו/או מחלות אחרות (למשל השתלת לב שבעקבותיה נפגמו המסתמים), והוא אמור לעבור טיפול שיניים שבו תהיה פגיעה ברקמת החניכיים או ב-PDL, החשש הוא שבעקבות חדירת חיידקים אל זרם הדם (בקטרמיה) פקקים אלו יזדהמו בסיכון גבוה מהרגיל, בעיקר ע&quot;י חיידקים סטרפטוקוקיים מקבוצת הוירידאנס האופייניים לפה, וכך לגרום דפל&quot;ז תת-חריפה (Sub-acute Bacterial Endocarditis=IE). <br /> מצד שני, כיום ידוע שצריכת אנטיביוטיקה לעיתים תכופות תגרום להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. למשל, ידוע שסטפילוקוקוס אוראוס עלול לפתח עמידות לפניצילין ((Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus – MRSA. דפל&quot;ז שנגרמה ע&quot;י MRSA הינה אקוטית, ועלולה להסתיים במוות תוך שעות ספורות, ולכן MRSA מכונה גם &quot;חיידק טורף&quot;. ואכן ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה.<br /> כמו כן נשאלת השאלה האם הימנעות מאנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים מעלה בצורה משמעותית את החשש ל-IE. נמצא כי שיעור מקרי ה-IE שהוכח כי נגרמו עקב טיפול שיניים הינו זעום ביותר, ומקובל לחשוב כי הבקטרמיה היומיומית הכרונית, למשל בגין צחצוח אגרסיבי ולקוי, נחשבת כגורם סיכון גדול יותר ל-IE. חומרת תופעות הלוואי הקשורות למתן אנטיביוטיקה עולה על שיעור מקרי הדפל&quot;ז המיוחסים לטיפולי שיניים. קיימת גם מחלוקת לגבי יעילות מניעת IE ע&quot;י מתן מוקדם של אנטיביוטיקה. <br /> מקובל כיום אפילו שמום מולד קרדיאלי אשר תוקן באופן כירורגי מחלים לעיתים בצורה תקינה ע&quot;י היווצרות תאי אפיתל ואנדוקרד חדשים סביב האזור המתוקן, ולאחר ששה חודשים רמת הסיכון עשויה לרדת למינימום. כמובן שהקביעה אם הניתוח הצליח במלואו ורמת הסיכון לדפל&quot;ז ירדה הינה בידי הקרדיולוג.<br /> מסיבות אלו אחת לכמה שנים יש סקירה מחדש של אלפי תיקים רפואיים ומתקיימים דיונים בועדות משותפות לקרדיולוגים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, לגיבוש המלצות עדכניות. בהנחיות המעודכנות לאפריל 2007 צומצמו באופן משמעותי המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בדימום ו/או פגיעה ב-PDL, לפי ההנחיות כדלקמן.<br /> <br /> הנחיות למניעת IE בעקבות טיפול דנטלי במטופלים הנמצאים בקבוצות סיכון<br /> I. המצבים הלבביים בהם יש לתת טיפול מונע כנגד IE:<br /> א. חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכאניים, ביולוגיים והומוגרפטים).<br /> ב. חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית.<br /> ג. חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן :<br /> • מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון. <br /> • בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד ע&quot;י גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה תקינה).<br /> • כאשר נותר פגם בסמוך לגוף הזר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה).<br /> ד. מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל.<br /> II. פעולות דנטליות בסיכון לבקטרמיה: סטרפ' וירידאנס הינו המזהם העיקרי שעלול לגרום ל-IE<br /> • עקירות, שתלים, הסרת תפרים, הרדמה אינטרה-ליגמנטרית, טיפול שורש שבו המכשור עבר את האפקס.<br /> • טיפולים פריודונטליים (כולל ניתוחי חניכיים, הסרת אבנית, הקצעת שורשים, probing, recall, הנחת תכשירים תת-חניכיים).<br /> • הנחת גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות (לא כולל brackets).<br /> III. דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון ל-IE:<br /> • לפני כל פרוצדורה הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא המטפל ולתת פרופילקסיס כנגד IE במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות American Heart Association (AHA) ובהמלצות משרד הבריאות. אם יש שינוי בהמלצות או במצב הרפואי, מומלצת בדיקת רופא חוזרת.<br /> • הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') מסוכנת יותר מאשר הבקטרמיה מפעולה חד-פעמית במרפאה, ולכן יש להמליץ על דיאטה אנטיקריוגנית, פלואורידציה, שמירה על היגיינה אוראלית מעולה, ביקורות כל 3-4 חודשים. מומלץ לקרדיולוגים להנחות מטופלים הסובלים ממומי לב מולדים להיבדק באופן סדיר ע&quot;י רופאי שיניים ולשמור על היגיינה אוראלית מקסימלית.<br /> • במומים מדרגת חומרה בינונית שאינם רשומים בטבלה (כמו MVP, VSD, ASD) או מומי לב נרכשים (כמו מחלות קולגן, Rheumatic Fever (RF), Mitral Stenosis, Aortal Stenosis ואחרים), אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE. רק אם הפגיעה במסתם חמורה במיוחד ובפעולות בסיכון גבוה לבקטרמיה רשאי הקלינאי להפעיל שיקול דעת ולהחליט באופן פרטני על מתן טיפול מונע.<br /> • לאחר צינתור, מעקפים, סטנט, קוצבי לב ו/או דה-פיברילטורים אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE.<br /> • מומלץ לבצע את מירב הטיפולים האפשריים בישיבה אחת. מומלץ להמתין שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל אנטיביוטיקה. אם כבר המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת IE מקבוצה אחרת לפי הטבלה.<br /> • לפני הטיפול ואחריו: שטיפת הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין). אחרי הטיפול – פלואורידציה.<br /> • אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE בפעולות כגון הזרקה דרך רקמה בלתי מזוהמת, צילומי רנטגן, הרכבת מכשירים פרותטיים ואורתודונטיים (למעט גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות ), נשירת שיניים חלביות ודימום בגלל טראומה לריריות הפה או השפתיים.<br /> <br /> .IV אנטיביוטיקה<br /> פרוטוקול אנטיביוטיקה למניעת IE: רק לפי הוראות הרופא, רק לקבוצות סיכון בדרגה גבוהה לפי הטבלה, רק לפעולות דנטליות הכרוכות בפגיעה בשלמות ריריות הפה וה-PDL, שעה לפני הטיפול, בבליעה (PO). במקרים שאין יכולת לבלוע, אפשר להזריק לשריר (IM) חצי שעה לפני הטיפול, או לוריד (IV) מייד לפני הטיפול.<br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג<br /> <br /> IM/IV – כנ&quot;ל מבוגר: 2 גרם<br /> (4 כדורים X 500 מ&quot;ג)<br /> IM/IV – כנ&quot;ל פניצילינים<br /> מוקסיפן, Amoxicillin, Ampicillin ללא רגישות לפניצילין<br /> ילד: 50 מ&quot;ג/ק&quot;ג<br /> <br /> IM/IV – כנ&quot;ל מבוגר: 2 גרם <br /> (4 כדורים X 500 מ&quot;ג)<br /> IM/IV – 1 גרם צפאלוספורינים<br /> Cephalexin , Cefadroxil<br /> * לא מומלץ לאנשים שאלרגיים בצורה קשה לפניצילין קיימת רגישות<br /> לפניצילין<br /> <br /> ילד: 20 מ&quot;ג/ק&quot;ג<br /> <br /> IM/IV – כנ&quot;ל מבוגר: 600 מ&quot;ג <br /> (4 כדורים X 150 מ&quot;ג)<br /> IM/IV – כנ&quot;ל לינקוזאמידים<br /> Clindamycin/Dalacin<br /> * ניתן לשימוש בזמן ההריון, להימנע בזמן ההנקה <br /> ילד: 15 מ&quot;ג/ק&quot;ג<br /> מבוגר: 500 מ&quot;ג<br /> (1 כדור X 500 מ&quot;ג) מאקרולידים<br /> ,Azithromycin Clarithromycin</div>

גיא וולפין