https://www.wikirefua.org.il/w/api.php?action=feedcontributions&feedformat=atom&user=%D7%93%D7%95%D7%93+%D7%A8%D7%95%D7%98 2026-05-01T20:48:10Z תרומות המשתמש MediaWiki 1.35.2 https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=LDL_%D7%9B%D7%95%D7%9C%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%9C_-_LDL_cholesterol&diff=202747 2021-01-21T09:01:47Z

<p>דוד רוט: /* השפעת טיפול תרופתי על רמת LDL בדם */</p> <hr /> <div>{{בדיקת מעבדה<br /> |שם עברי=LDL כולסטרול<br /> |שם לועזי=LDL cholesterol<br /> |קיצור=<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |מעבדה=[[כימיה בדם]]<br /> |תחום=פרופיל שומנים בדם<br /> |יחידות מדידה=מיליגרם לד&quot;ל<br /> |טווח ערכים תקין=דם טבורי: (זכר) - 20-56, (נקבה) - 21-58; גיל 5 עד 9 שנים: בנים - 63–129, בנות - 68-140; גיל 10 עד 14 שנים: בנים - 64–133, בנות - 68-136; גיל 15 עד 19 שנים: בנים - 62–130, בנות - 59-137; גיל 20 עד 24 שנים: גברים - 66–147, נשים - 57-159; גיל 25 עד 29 שנים: גברים - 70–165, נשים - 71-164; גיל 30 עד 34 שנים: גברים - 78–185, נשים - 70-156; גיל 53 עד 39 שנים: גברים - 81–189, נשים - 75-172; גיל 40 עד 44 שנים: גברים - 87–186, נשים - 74-174; גיל 45 עד 49 שנים: גברים - 97–202, נשים - 79-186; גיל 50 עד 54 שנים: גברים - 89–197, נשים - 88-201; גיל 55 עד 59 שנים: גברים - 88–203, נשים - 89-210; גיל 60 עד 64 שנים: גברים - 83–210, נשים - 100-224; גיל 65 עד 69 שנים: גברים - 98–210, נשים - 92-221; גיל מעל 70 שנה: גברים - 88–186, נשים - 96–206.<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופסור בן-עמי סלע]], עדכונים פרופסור דוד רוט<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפרעה בשומני הדם}}<br /> ==מטרת הבדיקה==<br /> רמת כולסטרול-LDL נדרשת כחלק מפרופיל ליפידים, יחד עם רמת סך [[כולסטרול]], [[HDL]], ו[[טריגליצרידים]]. פרופיל זה יכול להתבקש במסגרת בדיקות סקר תקופתיות של נבדקים בריאים, כחלק מבדיקות שגרה, שיכולות להתבצע מעל גיל 16 שנה אחת לשנתיים או שלוש שנים. פרופיל של ליפידים בצום יוזמן לעיתים תכופות יותר במקרים של אלה עם גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיו-וסקולאריות, במקרים של אלה עם רקע משפחתי של מחלות לב, או במקרים של אלה עם תוצאה מוגברת של סך-כולסטרול, כדי לבחון האם זו תוצאה חריגה ומצריכה התחלת טיפול להפחתת LDL.<br /> <br /> הרמה של כולסטרול-LDL משמשת להעריך את הסיכון לפתח מחלת לב. מכל צורות כולסטרול בדם, ה-LDL נחשבת המהותית ביותר בשקלול הסיכון העתידי למחלת לב. כיוון הטיפולים התרופתיים מתבססים בעיקר על רמות LDL, ניטור רמה זו חיוני לאחר התחלת דיאטות או פעילות גופנית סדירה, כדי להחליט האם צעדים אלה מספקים, או שמא יש צורך בהתחלת טיפול תרופתי ייעודי להפחתת רמת ליפידים בדם. ברור מאליו שכאשר מתחיל טיפול בסטאטינים או תכשירים מפחיתי LDL אחרים, ניטור רמת כולסטרול-LDL בדם מתבצע בתדירות גבוהה יותר.<br /> <br /> אף על פי שלפי ה-AAP (האקדמיה האמריקנית לפדיאטריה) אין משמעות לביצוע בדיקה זו לילדים מתחת גיל שנתיים, יש בפירוש לשקול ביצועה לילדים הגיל שבין שנתיים עד 10 שנים, אם הם נמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת לב בבגרותם. מדובר בילדים עם סיפור משפחתי של מחלת לב, ילדים סוכרתיים, אלה עם לחץ-דם גבוה, עם היפרכולסטרולמיה משפחתית או ילדים שמנים.<br /> <br /> גורמי סיכון מקובלים שקיומם מחייב ניטור רמת LDL: עישון, יתר לחץ-דם (140/90 מ&quot;מ כספית) או גבוה מכך, רמה נמוכה של HDL (פחות מ-40 מיליגרם לד&quot;ל), סיפור משפחתי בדרגה ראשונה של מחלת לב מוקדמת מתחת גיל 55 שנה באב או באח, ובגיל פחות מ-65 שנה באם או אחות, מחלת לב כלילית ידועה, סוכרת, השמנת יתר (BMI מעל 30 ק&quot;ג/מ' בריבוע), היקף מותניים של מעל 102 ס&quot;מ בגבר או למעלה מ-89 ס&quot;מ באישה, חוסר פעילות גופנית.<br /> <br /> ==בסיס פיזיולוגי==<br /> ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה (LDL), הוא אחד מ-5 קבוצות עיקריות של ליפופרוטאינים, שהם על פי גודלם (מהקטן ביותר לגדול ביותר), כילומיקרונים, VLDL, IDL, LDL ו-HDL. ליפרוטאינים אלה מעבירים בדם מולקולות שומן, כולל כולסטרול. LDL מכיל באופן משקלי 80% ליפיד ו-20% חלבון, וכיוון שרמת החלבון בו גבוהה יחסית, חלקיק LDL קטן יחסית (קוטר החלקיק 21–25 ננומטר), והוא בעל צפיפות גבוהה יותר (1.006 עד 1.063גרם למ&quot;ל) בהשוואה לכילומיקרונים ול-VLDL. בערך 50% מהליפיד הכלול בחלקיק LDL הוא כולסטרול. LDL מרכיב כ-40-50% מכלל מסת הליפופרוטאין בבני אדם, והוא הנשא העיקרי של כולסטרול בדם, ונחשב כליפופרוטאין אֲתרוֹגֶני. ה-apoprotein העיקרי של LDL הוא apoB-100 ואכן אפו-פרוטאין זה ב-LDL מהווה כ-90-95% מכלל ה-apoB-100 בפלזמה.<br /> <br /> כל חלקיק LDL מכיל מולקולת חלבון apoB-100 יחידה. חלבון גדול זה המכיל 4,536 חומצות אמינו, שמשקלו המולקולארי 514 אלף דלטון, מנייד את חומצות השומן המצב מסיס בסביבה המימית של הדם. בנוסף, יש לחלקיק LDL גרעין מרכזי מאוד הידרופובי המורכב מחומצת שומן לינולאית שהיא חומצת שומן בלתי רוויה, וכן מכיל גרעין ה-LDL בערך 1,500 מולקולות של כולסטרול-אסטר. גרעין זה מוקף על ידי &quot;קליפה&quot; של פוספוליפידים וכולסטרול חופשי כמו גם עם עותק בודד של apoB-100. המשקל המולקולארי של LDL הוא כ-3 מיליון דלטון, אך כיוון שחלקיקי LDL מכילים מספר משתנה של חומצות שומן, ייתכנו חלקיקים שונים במסה ובגודל. רק במאה ה-21 ניתן היה לעשות מדידות מבניות של חלקיק LDL בטמפרטורת הגוף במצבו &quot;הטבעי&quot; על ידי שימוש באלקטרון מיקרוסקופ בתנאי קירור (cryo-EM) בשיטה עם כושר רזולוציה של Å16. להלן תמונה סכמטית של מבנה חלקיק LDL:<br /> <br /> [[קובץ:LDL1.jpg|מרכז]]<br /> <br /> LDL מתחלק לשני תת-סוגים: LDL1 (או IDL) ו-LDL2, על בסיס צפיפותם ומרחק נדידתם בצנטריפוגציה בתווך מתאים. מקטע LDL בעל הצפיפות הנמוכה יותר, IDL, בעל משקל סגולי של 1.006-1.109, עשיר יותר בליפידים מאשר מקטע LDL2 שמשקלו הסגולי 1.019-1.063. השוואה של שני תת-החלקיקים LDL1 ו-LDL2, מראה ב-LDL2 העלמות הדרגתית של גליצרידים ושל apoC ו-apoE המאפיינים יותר VLDL, והעשרה ב-apoB-100 ובכולסטרול אסטר. נמצא שחלקיק ה-LDL2 הקטן והצפוף יותר פעיל יותר מבחינה מטבולית, והוא אף יותר אתרוגני מאשר חלקיק LDL הגדול יותר והצפוף פחות. יתרה מזאת, מטופלים הסובלים ממחלת לב כלילית, או שנמצאים בסיכון מוגבר למחלה זו, הם בעלי אחוז גבוה יותר של חלקיקי LDL קטנים או בינוניים בגודלם, ואכן הדו&quot;ח NCEP ATP III מכיר בחלקיק LDL הקטן כמסוכן יותר.<br /> <br /> הסיבה להיותם של חלקיקי LDL הקטנים מסוכנים יותר, נובעת מכך שהם מסוגלים בקלות יתר לחדור את שכבת האנדותל, שכן גודל המרווחים הנורמאליים באנדותל הוא של 26 ננומטר, כאשר קוטרם של החלקיקים הקטנים של LDL הוא 20.6-22.0 ננומטר. יש גם מתאם חיובי בין רמות מוגברות של טריגליצרידים ורמה מוגברת של חלקיקי LDL הקטנים והצפופים יותר. לעומת זאת, יש מתאם חיובי בין רמות טריגליצרידים נמוכות יותר, ורמות גבוהות יותר של חלקיקי LDL גדולים יותר ופחות צפופים.<br /> <br /> יצירת חלקיק LDL מתרחשת בעיקר כאשר חלקיקי VLDL בתהליך קטבולי מאבדים את מרכיב הטריגליצרידים על ידי פעילות האנזים LPL או [[lipoprotein lipase]], הם הופכים קטנים וצפופים יותר, ומכילים כמות גדולה יותר של כולסטרול-אסטר. באנשים בריאים מהווה חלקיקי כולסטרול-LDL בערך 2/3 מסך הכולסטרול בפלזמה, ואילו בנשים צעירות (מתחת לגיל המעבר) רמת LDL נמוכה יותר מאשר בגברים באותו גיל, ואך זהה לאחר המנופאוזה לרמת LDL של גברים בגיל זהה.<br /> <br /> חלקיק LDL מעביר כאמור כולסטרול לכבד ולרקמות חוץ-הפאטיות, שם הוא מנוצל, מאוחסן או משם הוא מופרש. מעבר חלקיקי LDL לרקמות היקפיות יוצא לפועל כאשר הם נקשרים לקולטנים בזיקה גבוהה, הממוקמים על ממברנות התא הקולט, והמסונתזים על ידי תאים אלה בשעה שאלה זקוקים לכולסטרול. קולטנים אלה ממוקמים באזורי גומחה בממברנה הידועים כ-coated pits המרופדים בחלקם הציטופלזמתי ב-clathrin. גומחות מצופות אלה שוקעות אל תוך ציטופלזמת התא וכאשר חלקיקי LDL קשורים לקולטניהם, ניתקות הגומחות מממברת התא ליצירת בועיות סגורות (vesicles) הנושאות את ה-LDL למבנים תוך תאיים הידועים כאנדוזומים, ואלה נושאים אותם לליזוזומים. בתוך הליזוזומים חל פירוק אנזימטי שמפרק את המרכיב החלבוני apoB לחומצות אמינו בודדות.<br /> <br /> מרכיב הכולסטרול-אסטר של חלקיקי LDL אלה עוברים הידרוליזה על ידי ליפאזה חומצית ליזוזומאלית, ומולקולות כולסטרול חופשיות המשתחררות עוזבות את הליזוזום ומשמשים את צורכי התא. בגלל המנגנון הזה, תאים מחוץ לכבד הם בעלי שיעור נמוך של סינתזת כולסטרול, כאשר הם מסתמכים בעיקר על הכולסטרול המתקבל מההידרוליזה המתוארת של חלקיקי LDL. חלקיקי LDL המוטמעים בתאים גם מווסתים את הסינתזה של קולטני LDL בתאים אלה. עודף של כולסטרול תוך תאי משפעל את האנזים ACAT, המביא לאגירה תוך תאית של כולסטרול-אסטר.<br /> <br /> מתברר שהקולטנים ל-LDL הם בעלי זיקה לליפופרוטאינים המכילים apoE ו-apoB באותה מידה. LDL בפלזמה עובר פירוק ביעילות נמוכה בהרבה מזו שבמסלול התוך-תאי, ורק בריכוזי LDL גבוהים במיוחד בפלזמה, מתרחש תהליך משמעותי לסילוקם. אחד המנגנונים הללו מתרחש על ידי תאים בולענים דוגמת מקרופאגים, של המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית. כאשר ריכוזי LDL בפלזמה עולים מקרופאגים אכן נכנסים לפעולה, וכאשר תאים אלה עמוסים בכולסטרול-אסטר הם מותמרים לתאי קצף (foam cells), שהם מרכיבים קלאסיים של הרובד הטרשתי. בבני אדם, הערכות על כמות LDL בפלזמה המתפרק על ידי מערכת הקולטנים של LDL נעות בין 33% ל-66% מכלל ה-LDL, כאשר יתרת ה-LDL מעוכלת על ידי המקרופאגים ומנגנונים בלתי ידועים נוספים.<br /> <br /> ===חלקו של LDL ביצירת הרובד הטרשתי===<br /> שכבת ה-tunica media הממוקמת בין שכבות ה-intima וה-adventitia היא שכבה שרירית של דופן העורק המורכבת מתאי שריר חלק האחוזים יחדיו על ידי ממברנה בסיסית בלתי רציפה ועל ידי מרכיבי קולאגן ופולימרים פרוטאו-גליקנים. תאי שריר חלק המתרבים בשכבת ה-media, הם מרכיב מרכזי ביצירת תהליכי טרשת העורקים. תאי שריר חלק, בדומה לתאי האנדותל ולפיברובלסטים, מכילים קולטנים ל-LDL ול-PDGF או platelet-derived growth factor. אחד המאפיינים של תאי שריר חלק הנמצאים באזורי טרשת היא הצטברות הליפידים בתאים אלה בתהליך יצירת תאי הקצף (ראו תמונה):<br /> <br /> [[קובץ:LDL2.jpg|מרכז|ממוזער|400px|יצירת תא קצף: תא מקרופאג קולט (בולע) חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL)דרך קשור אל הקולטן המתאים על פני המקרופאג. שלב זה משרה הופעת טיפות עתירות שומן בצורת כולסטרול-אסטר.]]<br /> <br /> יצירת תאי קצף והצטברותם בשכבת ה-tunica intima, הם הסממן המרכזי של השלבים המוקדמים של טרשת העורקים. מקובל שרוב תאי הקצף מקורם במקרופאגים נישאים בדם, אם כי אחדים מהם יכולים לנבוע גם מתאי שריר חלק. צעד מרכזי בהתפתחות תאי הקצף, הוא בקליטה המואצת של חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL), המלווה על ידי שגשוג תאי שריר חלק, בעיקר אלה המכילים משקעי שומן בציטופלזמה שלהם. תהליך השינוי של חלקיקי LDL הלכודים בתוך המתחם התת-אנדותליאלי יכול להתקיים משני סוגים: חלקיק LDL יכול לעבור חמצון בו מרכיב ה-apoB-100 מתחמצן על ידי superoxides, או שחלקיק זה יכול לעבור שינוי בו מרכיב ה-apoB-100 עובר גליקוזילציה או התקשרות של שייר malondialdehyde (ראו תמונה):<br /> <br /> [[קובץ:LDL3.jpg|מרכז|ממוזער|380px]]<br /> <br /> תהליך השגשוג של תאי שריר חלק מלווה על ידי סינתזה מוגברת של החלבונים התאיים אלסטין, קולאגן, וכן פרוטאוגליקנים, שתאים אלה מפרישים במתחם החוץ-תאי ברובד הטרשתי המתהווה. תאי הקצף המקרופאגיים המגויסים לדופן העורק, מספקים מקור עשיר של ציטוקינים קדם-דלקתיים, כֶמוֹקינים ותווכים ליפידיים שונים. תאי קצף אלה מרתקים גם פעילות עשירה של מולקולות עתירות חמצן בעלות כושר חמצון גבוה כגון אניונים סופראוקסידיים, הצטברות זו של תווכי דלקת, מעודדת תהליכי דלקת ברובד הטרשתי הנוצר.<br /> <br /> תוצאה עיקרית של התהליך הדלקתי ברובד הטרשתי המוקדם, היא נדידה של תאי שריר חלק משכבת ה-tunica media לתוך שכבת ה-intima. תאי שריר חלק אלה מתרבים וביחד עם תאי אנדותל ומונוציטים הם מפרישים אנזימי MMP או matrix metalloproteinases בתגובה לאיתותים חמצוניים, דלקתיים, המודינאמיים ואוטואימוניים שונים. מרכיבים אחדים של המשתית (matrix) החוץ-תאית (ECM), בעיקר פרוטאוגליקנים קושרים חלקיקים ליפופרוטאינים כגון LDL, מקבעים אותם ב-tunica intima והופכים אותם זמינים יותר לשינויים על ידי תהליכי חמצון או גליקציה שתוארו למעלה. בהמשך יצטרפו לתהליך הטרשת טסיות-דם, משקעי פיברין, גבישי כולסטרול ומרכיבי סידן, משקעי הֶמוֹסידֶרין, וכל אלה יתלכדו סביב גרעין של תהליך נמק בליבת החומר הטרשתי.<br /> <br /> אין ספק בחשיבות ובמרכזיות של חלקיק ה-LDL באתחול יצירת הרובד הטרשתי, לכן גם מובנת ההתייחסות אל ריכוזי LDL גבוהים כגורם סיכון משמעותי בתהליך הטרשת העורקית. בתמונה הבאה באים לביטוי התפקידים המגוונים של חלקיקי LDL המחומצנים בתהליך ה-atherogenesis:<br /> <br /> [[קובץ:LDL4.jpg|מרכז|ממוזער|600px]]<br /> <br /> המרכזיות של חלקיקי LDL בתהליכי טרשת העורקים, ובדיעבד בשלבים המתקדמים של היפרדות רבדים אלה (rupture) ליצירת תסחיפים, וכן תהליכי יצירת פקקת בעורקים הכליליים, הופכת מרכיב ליפופרוטאיני זה לגורם סיכון מרכזי בתחלואה קרדיו-וסקולארית ולתמותה הנגרמת. אין ספק שהביטוי המרכזי לחשיבות LDL בפתולוגיה של כלי הדם, היא המרכזיות של משפחת הסטאטינים בטיפולים למניעה שניונית אך לא פחות במניעה פרופילקטית ראשונית, של אירועים קרדיו-וסקולאריים. מאז הופעתם בזירת הטיפולים למניעת מחלות לב וכלי-דם ב-1987, נחשבים הסטאטינים לתרופות הנצרכות ביותר בעשייה הרפואית, ולסיבה המובהקת לירידה המשמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיו-וסקולארית בעולם כולו.<br /> <br /> ערכי המטרה המומלצים של LDL עודכנו במהלך השנים השנים בהתאם למידע שהתקבל ממחקרים רפואיים:<br /> <br /> לפי המלצות הדו&quot;ח ה-III של התכנית הלאומית בארצות הברית לחינוך בנושאי כולסטרול (NECP) מ 2001{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.{{ש}}doi: 10.1001/jama.285.19.2486. PMID: 11368702.}}:<br /> *אנשים הסובלים מטרשת עורקים כלילית: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 100 מג/דל<br /> *אנשים עם 2 או יותר גורמי סיכון לטרשת עורקים: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 130 מג/דל<br /> *אנשים עם גורם סיכון אחד או ללא גורמי סיכון: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 160 מג/דל<br /> <br /> מחקרים דוגמת ה PROOVE-IT מ-2004{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa040583. PMID: 15007110.}} וה-TNT מ-2005{{כ}} {{הערה|שם=הערה3|LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005 Apr 7;352(14):1425-35.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa050461. Epub 2005 Mar 8. PMID: 15755765.}}: (מחקרי מניעה שניונית- כלומר למשתתפים הייתה מחלה כלילית) השוו בין הפחתה אגרסיבית של LDL לבין הפחתה מתונה. המטופלים בגישה האגרסיבית הגיעו ל LDL של כ 70 מג/דל והמטופלים בגישה המתונה הגיעו ל LDL של 100 מג/דל (ערך המטרה באותו זמן) התוצאות היו הפחתה משמעותית באירועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול האגרסיבי. בתאם לממצאים אלה בהנחיות שפרסם ה-ESC בשנת 2011 ערך המטרה של LDL לסובלים מטרשת עורקים הופחת אל פחות מ 70 מג/דל.<br /> <br /> בשנת 2015 התפרסם מחקר ה-IMPROOVE-IT {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa1410489. PMID: 26039521.}} שהשווה שוב במניעה שניונית בין טיפול ב[[סטטין]] לטיפול משולב בסטטין + אזטימיב. מטופלי הסטטין הגיעו בממוצע ל LDL של פחות מ 70 מג/דל- הערך המומלץ באותו זמן, ואילו מטופלי המשולב הגיעו בממוצע ל LDL של 53 מג/דל. התוצאות המחקר הראו הפחתה משמעותית באירועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול המשולב.<br /> <br /> בשנת 2017 התבשרנו על קבוצה חדשה של תרופות מפחיתות LDL אלה מעכבי ה PCSK9 שהם נוגדנים מונוקלונליים הומניים כנגד חלבון ה-PCSK9. המחקרים מפאזה שלישית שבחנו את התרופות היו מחקרי מניעה שניונית ההשוואה הייתה בין מעכב ה PCSK9 לבין פלצבו כאשר שתי הקבוצות טופלו בסטטינים:<br /> <br /> מחקר FOURIER מ-2017 {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa1615664.. PMID: 28304224.}} הראה כי מעכב PCSK9 ה - Evolocumab (שם מסחרי [[Repatha]]) הפחית את ה LDL החציוני ל 30 מג/דל לעומת קבוצת הפלצבו שם היה LDL ממוצע 92 מג/דצ.<br /> <br /> נקודת הסיום הראשית של המחקר הייתה צבר נקודות סיום שכלל מוות מ[[מחלת לב]], [[אוטם שריר הלב]], [[אירוע מוחי]], אשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה או רווסקולריזציה כלילית, המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Repatha.<br /> <br /> המחקר ODYSSEY Outcomes מ-2018 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, Edelberg JM, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lecorps G, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Quintero K, Roe MT, Sasiela WJ, Tamby JF, Tricoci P, White HD, Zeiher AM; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-2107.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa1801174. PMID: 30403574.}} הראה כי מעכב PCSK9 ה - [[Alirocumab]] (שם מסחרי [[Praluent]]). הפחית את ה LDL החציוני ל 40 מג/דל לעומת קבוצת הפלצבו שם היה LDL ממוצע 93 מג/דל. נקודת הסיום הראשית של המחקר הייתה אגד נקודות סיום שכלל: מוות ממחלת לב, אוטם שריר הלב, אירוע מוחי אסכמי ואשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה. המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Praluent.<br /> <br /> לפי המידע ממחקרים אלה עודכנו הנחיות ה ESC ב 2019 {{כ}}{{הערה|שם=הערה7|François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, Konstantinos C Koskinas, Manuela Casula, Lina Badimon, M John Chapman, Guy G De Backer, Victoria Delgado, Brian A Ference, Ian M Graham, Alison Halliday, Ulf Landmesser, Borislava Mihaylova, Terje R Pedersen, Gabriele Riccardi, Dimitrios J Richter, Marc S Sabatine, Marja-Riitta Taskinen, Lale Tokgozoglu, Olov Wiklund, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455}} ואלה ערכי LDL מומלצים לפי דרגות סיכון:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> !דרגת סיכון<br /> !קבוצת הסיכון<br /> !ערך ה LDL המומלץ<br /> <br /> (ערך המטרה)<br /> <br /> (מ&quot;ג לדציליטר)<br /> |-<br /> |גבוהה מאד<br /> |<br /> # בעלי [[טרשת עורקים]] מוכחת<br /> # סוכרתי עם פגיעה באיבר מטרה<br /> # [[אי ספיקת כליות|אי ספיקת כליות קשה]] (GFR &lt;30)<br /> # סיכון תמותה מוערך של 10% ומעלה ב 10 שנים בשל מחלת לב.<br /> |פחות מ 55 <br /> |-<br /> |גבוהה<br /> |<br /> # לפחות גורם סיכון אחד מוגבר מאד<br /> # סוכרת &gt; 10 שנים או גורם סיכון נוסף<br /> # אי ספיקת כליות בינונית (GFR 30-59)<br /> # סיכון תמותה מוערך של 5-10% ב-10 שנים בשל מחלת לב<br /> |פחות מ-70<br /> |-<br /> |בינונית<br /> |<br /> # סוכרתי צעיר מ-50 שנה ופחות מ-10 שנים ללא גורמי סיכון נוספים<br /> # סיכון תמותה מוערך של 1 אחוז עד 5 אחוזים ב-10 שנים בשל מחלת לב<br /> |פחות מ-100<br /> |-<br /> |נמוכה<br /> |<br /> # סיכון תמותה מוערך של פחות מ-1% ב-10 שנים בשל מחלת לב<br /> |פחות מ-116<br /> |}<br /> <br /> ===תרחישים קליניים המשפיעים על רמת LDL בדם===<br /> תרחישים קליניים או מצבים המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפרליפידמיה משפחתית משולבת, דיס-β-ליפופרוטאינמיה משפחתית (type III), פגם משפחתי ב-apoB-100, היפר-ליפופרוטאינמיה ראשונית (משפחתית או לא סדירה) מסוגים IIa ו-IIb, היפרכולסטרולמיה משפחתית שביטויה חסר ברצפטור ל LDL בתאי הכבד, קסנטומה (תת-עורית, מפרקית או גידית), במחלת לב כלילית או על רקע התרחשות התקפי לב.<br /> <br /> מצבים ראשוניים נוספים העלולים להוביל לעליה שניונית של LDL: היפר-ליפופרוטאינמיה שניונית להיפותירואידיזם: כשני שלישים מהאנשים שסובלים מתת פעילות של בלוטת התריס, הם בעלי רמות LDL גבוהות בדם, כנראה בגין ירידה בחילוף החומרים בתאים, הכולל האטת ספיגת הכולסטרול לתאים. תרחישים נוספים שעלולים להגביר רמת LDL בדם הם תסמונת נפרוטית, דיסגלובולינמיות, חסימה כבדית, מחלת כבד, [[פורפיריה]], [[היריון]], [[אנורקסיה נרבוזה]], [[סוכרת]], [[כשל כליות כרוני]], [[מחלת Cushing]], חוסר איזון הורמונאלי - ירידה ברמות הטסטוסטרון אצל גברים וחוסר איזון במנגנון הטסטוסטרון – אסטרוגן אצל נשים.<br /> <br /> תרחישים קליניים או מצבים המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפו β-ליפופרוטאינמיה -או a-β-lipoproteinemia, חסר באלפא-ליפופרוטאין (מחלת Tangier), חסר האנזים lecithin-cholesterol acyltransferase, היפר-ליפופרוטאינמיה type 1, חסר ב- (lipoprotein lipase cofactor (ApoC-II.<br /> <br /> מצבים פתולוגיים ראשוניים שיכולים לגרום לחסר שניוני ב-LDL: היפרתירואידיזם, אנמיות כרוניות, אי-תפקוד חמור של הכבד כגון צמקת, תסמונת Reye, [[מיאלומה]] וממאירויות אחרות, מחלת ריאות כרונית, מחלת מפרקים דלקתית, כוויות, מצבי עקה חמורה, הדבקה אקוטית בפתוגנים שונים, דלקת כרונית, איבוד משקל משמעותי באלה עם משקל-יתר, ירידה זמנית ב LDL בעקבות אשפוז עקב התקף-לב.<br /> <br /> ===גורמים של אורח חיים ונתונים פיזיולוגיים הכרוכים ברמה מוגברת של LDL בדם===<br /> # עקה (stress) מתמשכת מעוררת את בלוטות האדרנל לפעילות מוגברת, ולהפרשת הורמונים סטרואידים כמו האדרנלין וקורטיזול, כתגובה הורמונאלית למצבי לחץ ועקה, מה שעלול להביא לירידה ביעילות פעולת האדרנל לאורך זמן ולהגברת הדרישה לכולסטרול הנחוץ ליצירת הורמונים סטרואידים.<br /> # תזונה עתירת פחמימות פשוטות עם אינדקס גליקמי גבוה, היא מקור זמין ומיידי ל-אנרגיה בצורת ATP. תרחיש זה בו מאזן האנרגיה של הגוף &quot;גבוה מדי&quot; יכול להעלות את רמת השומנים הרקמות השומן וממילא בדם, כיוון שאלה אינם מנוצלים דיים למטרה של אספקת אנרגיה בזמן נתון. בנוסף, רמת LDL תוגבר עם צריכת מזון עתיר כולסטרול (מעל 400 מיליגרם ליום) או עתיר שומנים רוויים כגון שומן מן החי, מוצרי חלב או שמנים רוויים מן הצומח. הפחתת רמת טריגליצרידים בדם כרוכה בהפחתת רמת החלקיקים הקטנים של LDL שהם גם המזיקים יותר לכלי הדם. זאת כיון שחלקיקי VLDL העשירים בטריגליצרידים מוסבים בדם לחלקיקי LDL קטנים. דיאטה דלה בשומנים רוויים (פחות מ-7% מכלל הצריכה הקלורית היומית) וכן דיאטה בה כמות כולסטרול אינה עולה על 200 מיליגרם ליום, עשויה להפחית רמת LDL בדם בערך ב-10%.{{ש}}גם מזון דל בסיבים תזונתיים המסייעים לפנוי כולסטרול מהגוף תגביר רמת LDL, וסיבים תזונתיים משמשים מנגנון יעיל לפינוי כולסטרול עודף מהגוף שאינו מסוגל לפרק כולסטרול בדרך ביוכימית. פיטו-סטנולים ופיטו-סטרולים צמחיים מוכרים ביכולתם להפחית רמת LDL בדם, אם כי מטה אנליזה עדכנית קבעה שהפחתה של 8.8% ברמת LDL מושגת על ידי מינון יומי של 2.15 גרם פיטוסטרולים ביום, כמות כלל לא מבוטלת. מחקרים אחדים מצביעים על יתרונות של תה ירוק בהפחתת LDL, תוך שמייחסים יתרונות אלה למרכיבים בתה הירוק הידועים כ-catechins הנחשבים כמפחיתים את ספיגת הכולסטרול במעי.<br /> # עודף סוכר בדם מביא להפרשת כמויות מוגברות של אינסולין מהלבלב, כדי לסייע בספיגת גלוקוזה לתאים כמקור אנרגיה. אינסולין הוא אחד ההורמונים אשר מבקרים ומעוררים את פעילות האנזים HMG-CoA reductase שפעילותו מאתחלת במסלול ה-mevalonate את רצף הריאקציות לייצור כולסטרול. לכן מצב של אינסולינמיה יכול להיות כרוך בעודף LDL. בעוד אינסולין משרה פעילות HMG-CoA reductase, ההורמון גלוקגון מפחית פעילות אנזים זה. לכן דיאטה עתירת חלבונים המשרה הפרשת גלוקגון תביא גם להפחתה ברמת LDL<br /> # סוכרת הייתה לכאורה אמורה להפחית את רמת הכולסטרול, שהרי הלבלב מפריש לדם מעט אינסולין אם בכלל. עם זאת, עודך מולקולות גלוקוזה בדם מביא להתחברותן של אלה עם מולקולות כולסטרול, ובמיוחד של חלקיקי LDL. תהליך סיכרור או גליקציה זה גורם להחלשת יכולתם של חלקיקי LDL מסוכררים אלו להיצמד אל קולטניהם ולהיבלע על ידי תאי הכבד. בכך נמנע תהליך של משוב שלילי לכבד כדי שזה יפסיק לייצר כולסטרול, מה שמגביר רמת כולסטרול בכלל, ורמת LDL בפרט<br /> # השמנה – כל עליה של 10% במשקל מעלה את רמת LDL בדם בכ-14 מ&quot;ג/דצ&quot;ל<br /> # חוסר פעילות גופנית – גורם אף הוא לעליה ב-LDL, אם כי פעילות גופנית סדירה עשויה לא רק להפחית רמת LDL אלא גם להעלות רמת HDL<br /> <br /> ===שיקולים דיאטתיים ותרופתיים להפחתת רמת LDL===<br /> מזון דל בשומנים רוויים כולל מוצרי חלב עם 0-1% שומן, בשר רזה, דגים, עופות נטולי עור, דגנים מלאים, פירות וירקות. מרגרינה רכה (שלא עברה תהליך הקשחה) ואינה מכילה שומני טרנס, ומיעוט צריכת מזון עתיר בכולסטרול כגון כבד, בשר אדום, חלמון ביצה, או גבינות ומוצרי חלב עתירי שומן. מקורות טובים למזון עתיר בסיבים כוללים שיבולת שועל, פירות כתפוזים ואגסים, וירקות כגזר וכרוב, וכן אפונים ושעועית.<br /> סטאטינים מפחיתים רמת חלקיקי LDL על ידי עיכוב האנזים HMG-CoA reductase בתאים, ובכך מעכבים את השלב הראשון ברצף הריאקציות לייצור כולסטרול. על מנת לפצות על הירידה בזמינות התאית של כולסטרול, מוגברת בתאים אלה הסינתזה הקולטנים ההפאטיים של LDL, מה שגורם להגברת ההתפנות של LDL מהדם. ניאצין פועל על ידי התקשרות לקולטנים HM74, HM74A או-GPR109A להפחתת רמת LDL על ידי עיכוב בררני של האנזים הכבדי diacyglycerol acyltransferase 2, ועל ידי כך הפחתת סינתזה של טריגליצרידים והפרשת VLDL.<br /> <br /> ===השפעת טיפול תרופתי על רמת LDL בדם===<br /> תכשירים או תרופות המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: אנדרוגנים (כולל סטרואידים אנאבוליים), חוסמי β, ציקלוספורין, dabazol, תכשירים מְשַתנים, גלוקו-קורטיקוסטרואידים, דיאטה עתירה בשומנים רוויים ובכולסטרול, פרוגסטינים ורטינואידים.<br /> <br /> תכשירים או תרופות המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: חומצה אמינוסליצילית, ניאצין, קושרי חומצות מרה דוגמת colestipol ו-cholestyramine, תכשירים מונעי ספיגת כולסטרול במעי דוגמת ezetimibe, אסטרוגנים, cyproterone, פיבראטים (clofibrate, gemfibrozil), סטאטינים (lovastatin, pravastatin, lovastatin), מעכבי PCSK9, אינטרפרון, doxazosin (השפעה מתונה), אינטרלויקין, prazosin ,terazosin, נאומיצין, ketoconazole (במינון גבוה), probucol, תירוקסין, דיאטה דלה בשומנים רוויים או בכולסטרול, דיאטה עתירה בשומנים רב בלתי רוויים.<br /> <br /> ===הערכה מעבדתית של LDL===<br /> ביצוע של מדידות פרופיל ליפידים אינו מודד באופן ישיר חלקיקי LDL אלא מעריך באופן חישובי את הריכוז שלהם תוך שימוש בנוסחת Friedwald, על ידי הפחתה מסך רמת כולסטרול את רמות כולסטרול-HDL ואת רמת VLDL, כל אלה בצום של 12–14 שעות.<br /> <br /> &lt;blockquote&gt;<br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> LDL-C = TC – (HDL-C) – (VLDL-C)<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> כאשר:<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> VLDL-C (mg/dL) = TG (mg/dL)/5<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ישנן הגבלות לשיטת חישוב זה, בעיקר כיוון שהדגימות חייבות להילקח בצום של לפחות 12 שעות, וכן רק אם רמות טריגליצרידים אינן עולות על 400מיליגרם לד&quot;ל. אך גם בריכוזי טריגליצרידים של 225 עד 400 מיליגרם לד&quot;ל, הנוסחה אינה מדויקת באופן מוחלט: אם רמות סך-כולסטרול וטריגליצרידים מוגברות, יש צורך להשתמש בנוסחה שונה : LDL = Total cholesterol – HDL – 0.16XTriglyceride, הנותנת קרוב טוב יותר לגבי רוב הנבדקים, מתוך הנחה שהדם נלקח לאחר צום של 14 שעות או יותר. מטבע הדברים הנוסחה שלמעלה אינה רלוונטית במקרה של מטופלים עם היפרליפופרוטאינמיה type III, או באלה עם כילומיקרונמיה. יש אמנם אפשרות להשתמש בנוסחאות אחרות להערכת LDL, נוסחאות המבוססות על מדידת apo B, המושפעות פחות מהקפדה על צום או מרמת הטריגליצרידים, אך נוסחאות אלה לא עברו עדיין תיקוף. נמצא שמקדם השוֹנוּת (CV) באותו נבדק עצמו הוא בממוצע 9.5%, לכן נדרשות לפחות 2 מדידות בלתי תלויות במועדים שונים כדי להגיע להערכה סבירה של רמת ה-LDL.<br /> <br /> על רקע הבעייתיות החישובית של רמת LDL, מדידה ישירה של LDL אמנם זמינה, והיא אמנם מדויקת יותר משיטת החישוב הבלתי ישיר של LDL, אך שיטה ישירה זו אינה מתבצעת במעבדות קליניות באופן מעשי, שכן היא יקרה יותר. בשנת 2008, הצביעו ה-ADA וה-ACC על מדידה ישירה של חלקיק LDL בשיטת NMR כעדיפה משמעותית להערכת הסיכון ללקות באירועים קרדיו-וסקולאריים.<br /> <br /> ==הוראות לביצוע הבדיקה==<br /> לצורך הבדיקה יש צורך להיות בצום של 12 שעות. ניתן להשתמש בנסיוב או בפלזמה ולצורך העניין ניתן ליטול את הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או מבחנת ספירת-דם (פקק סגלגל) המכיל 1 מיליגרם EDTA למ&quot;ל דם, או מבחנת הפארין (פקק ירוק). בפירוש אין להשתמש במבחנות המכילות אוקסלאט, פלואוריד או ציטראט. מומלץ שהנבדק יישב משך 5 דקות לפני נטילת הדם, ויש להקפיד שחוסם העורקים לא ייכרך סביב הזרוע לפרק זמן ממושך. לאחר הסרכוז שצריך להתבצע תוך שעתיים, הדגימה יציבה עד 7 ימים בקירור, ולפרק זמן של חודשיים בהקפאה. יש להימנע מהקפאה והפשרה חוזרת. דגימת דם ליפמית במיוחד עלולה להשפיע על תוצאת המדידה של LDL-C.<br /> <br /> את בדיקת LDL-C רצוי לבצע כאשר הנבדק אינו בעיצומה של מחלה חריפה, שכן רמת הכולסטרול נמוכה באופן זמני בפרק זמן זה, או לאחר התקף-לב, או בעת עקה שלאחר ניתוח או תאונה. מומלץ להמתין 4–6 שבועות אחר התרחישים המפורטים לפני ביצוע בדיקת LDL-C. כיוון שרמת LDL עלולה לעלות באופן משמעותי בעת הריון, יש להמתין להערכת רמת LDL-C עד 6 שבועות לאחר הלידה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]<br /> * [[תחלואת לב וכלי-דם|בדיקות מעבדה - תחלואת לב וכלי-דם]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס בן עמי}}<br /> <br /> [[קטגוריה: בדיקות מעבדה - לב וכלי-דם]]<br /> [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=LDL_%D7%9B%D7%95%D7%9C%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%9C_-_LDL_cholesterol&diff=202746 2021-01-21T08:59:52Z

<p>דוד רוט: /* תרחישים קליניים המשפיעים על רמת LDL בדם */</p> <hr /> <div>{{בדיקת מעבדה<br /> |שם עברי=LDL כולסטרול<br /> |שם לועזי=LDL cholesterol<br /> |קיצור=<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |מעבדה=[[כימיה בדם]]<br /> |תחום=פרופיל שומנים בדם<br /> |יחידות מדידה=מיליגרם לד&quot;ל<br /> |טווח ערכים תקין=דם טבורי: (זכר) - 20-56, (נקבה) - 21-58; גיל 5 עד 9 שנים: בנים - 63–129, בנות - 68-140; גיל 10 עד 14 שנים: בנים - 64–133, בנות - 68-136; גיל 15 עד 19 שנים: בנים - 62–130, בנות - 59-137; גיל 20 עד 24 שנים: גברים - 66–147, נשים - 57-159; גיל 25 עד 29 שנים: גברים - 70–165, נשים - 71-164; גיל 30 עד 34 שנים: גברים - 78–185, נשים - 70-156; גיל 53 עד 39 שנים: גברים - 81–189, נשים - 75-172; גיל 40 עד 44 שנים: גברים - 87–186, נשים - 74-174; גיל 45 עד 49 שנים: גברים - 97–202, נשים - 79-186; גיל 50 עד 54 שנים: גברים - 89–197, נשים - 88-201; גיל 55 עד 59 שנים: גברים - 88–203, נשים - 89-210; גיל 60 עד 64 שנים: גברים - 83–210, נשים - 100-224; גיל 65 עד 69 שנים: גברים - 98–210, נשים - 92-221; גיל מעל 70 שנה: גברים - 88–186, נשים - 96–206.<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופסור בן-עמי סלע]], עדכונים פרופסור דוד רוט<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפרעה בשומני הדם}}<br /> ==מטרת הבדיקה==<br /> רמת כולסטרול-LDL נדרשת כחלק מפרופיל ליפידים, יחד עם רמת סך [[כולסטרול]], [[HDL]], ו[[טריגליצרידים]]. פרופיל זה יכול להתבקש במסגרת בדיקות סקר תקופתיות של נבדקים בריאים, כחלק מבדיקות שגרה, שיכולות להתבצע מעל גיל 16 שנה אחת לשנתיים או שלוש שנים. פרופיל של ליפידים בצום יוזמן לעיתים תכופות יותר במקרים של אלה עם גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיו-וסקולאריות, במקרים של אלה עם רקע משפחתי של מחלות לב, או במקרים של אלה עם תוצאה מוגברת של סך-כולסטרול, כדי לבחון האם זו תוצאה חריגה ומצריכה התחלת טיפול להפחתת LDL.<br /> <br /> הרמה של כולסטרול-LDL משמשת להעריך את הסיכון לפתח מחלת לב. מכל צורות כולסטרול בדם, ה-LDL נחשבת המהותית ביותר בשקלול הסיכון העתידי למחלת לב. כיוון הטיפולים התרופתיים מתבססים בעיקר על רמות LDL, ניטור רמה זו חיוני לאחר התחלת דיאטות או פעילות גופנית סדירה, כדי להחליט האם צעדים אלה מספקים, או שמא יש צורך בהתחלת טיפול תרופתי ייעודי להפחתת רמת ליפידים בדם. ברור מאליו שכאשר מתחיל טיפול בסטאטינים או תכשירים מפחיתי LDL אחרים, ניטור רמת כולסטרול-LDL בדם מתבצע בתדירות גבוהה יותר.<br /> <br /> אף על פי שלפי ה-AAP (האקדמיה האמריקנית לפדיאטריה) אין משמעות לביצוע בדיקה זו לילדים מתחת גיל שנתיים, יש בפירוש לשקול ביצועה לילדים הגיל שבין שנתיים עד 10 שנים, אם הם נמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת לב בבגרותם. מדובר בילדים עם סיפור משפחתי של מחלת לב, ילדים סוכרתיים, אלה עם לחץ-דם גבוה, עם היפרכולסטרולמיה משפחתית או ילדים שמנים.<br /> <br /> גורמי סיכון מקובלים שקיומם מחייב ניטור רמת LDL: עישון, יתר לחץ-דם (140/90 מ&quot;מ כספית) או גבוה מכך, רמה נמוכה של HDL (פחות מ-40 מיליגרם לד&quot;ל), סיפור משפחתי בדרגה ראשונה של מחלת לב מוקדמת מתחת גיל 55 שנה באב או באח, ובגיל פחות מ-65 שנה באם או אחות, מחלת לב כלילית ידועה, סוכרת, השמנת יתר (BMI מעל 30 ק&quot;ג/מ' בריבוע), היקף מותניים של מעל 102 ס&quot;מ בגבר או למעלה מ-89 ס&quot;מ באישה, חוסר פעילות גופנית.<br /> <br /> ==בסיס פיזיולוגי==<br /> ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה (LDL), הוא אחד מ-5 קבוצות עיקריות של ליפופרוטאינים, שהם על פי גודלם (מהקטן ביותר לגדול ביותר), כילומיקרונים, VLDL, IDL, LDL ו-HDL. ליפרוטאינים אלה מעבירים בדם מולקולות שומן, כולל כולסטרול. LDL מכיל באופן משקלי 80% ליפיד ו-20% חלבון, וכיוון שרמת החלבון בו גבוהה יחסית, חלקיק LDL קטן יחסית (קוטר החלקיק 21–25 ננומטר), והוא בעל צפיפות גבוהה יותר (1.006 עד 1.063גרם למ&quot;ל) בהשוואה לכילומיקרונים ול-VLDL. בערך 50% מהליפיד הכלול בחלקיק LDL הוא כולסטרול. LDL מרכיב כ-40-50% מכלל מסת הליפופרוטאין בבני אדם, והוא הנשא העיקרי של כולסטרול בדם, ונחשב כליפופרוטאין אֲתרוֹגֶני. ה-apoprotein העיקרי של LDL הוא apoB-100 ואכן אפו-פרוטאין זה ב-LDL מהווה כ-90-95% מכלל ה-apoB-100 בפלזמה.<br /> <br /> כל חלקיק LDL מכיל מולקולת חלבון apoB-100 יחידה. חלבון גדול זה המכיל 4,536 חומצות אמינו, שמשקלו המולקולארי 514 אלף דלטון, מנייד את חומצות השומן המצב מסיס בסביבה המימית של הדם. בנוסף, יש לחלקיק LDL גרעין מרכזי מאוד הידרופובי המורכב מחומצת שומן לינולאית שהיא חומצת שומן בלתי רוויה, וכן מכיל גרעין ה-LDL בערך 1,500 מולקולות של כולסטרול-אסטר. גרעין זה מוקף על ידי &quot;קליפה&quot; של פוספוליפידים וכולסטרול חופשי כמו גם עם עותק בודד של apoB-100. המשקל המולקולארי של LDL הוא כ-3 מיליון דלטון, אך כיוון שחלקיקי LDL מכילים מספר משתנה של חומצות שומן, ייתכנו חלקיקים שונים במסה ובגודל. רק במאה ה-21 ניתן היה לעשות מדידות מבניות של חלקיק LDL בטמפרטורת הגוף במצבו &quot;הטבעי&quot; על ידי שימוש באלקטרון מיקרוסקופ בתנאי קירור (cryo-EM) בשיטה עם כושר רזולוציה של Å16. להלן תמונה סכמטית של מבנה חלקיק LDL:<br /> <br /> [[קובץ:LDL1.jpg|מרכז]]<br /> <br /> LDL מתחלק לשני תת-סוגים: LDL1 (או IDL) ו-LDL2, על בסיס צפיפותם ומרחק נדידתם בצנטריפוגציה בתווך מתאים. מקטע LDL בעל הצפיפות הנמוכה יותר, IDL, בעל משקל סגולי של 1.006-1.109, עשיר יותר בליפידים מאשר מקטע LDL2 שמשקלו הסגולי 1.019-1.063. השוואה של שני תת-החלקיקים LDL1 ו-LDL2, מראה ב-LDL2 העלמות הדרגתית של גליצרידים ושל apoC ו-apoE המאפיינים יותר VLDL, והעשרה ב-apoB-100 ובכולסטרול אסטר. נמצא שחלקיק ה-LDL2 הקטן והצפוף יותר פעיל יותר מבחינה מטבולית, והוא אף יותר אתרוגני מאשר חלקיק LDL הגדול יותר והצפוף פחות. יתרה מזאת, מטופלים הסובלים ממחלת לב כלילית, או שנמצאים בסיכון מוגבר למחלה זו, הם בעלי אחוז גבוה יותר של חלקיקי LDL קטנים או בינוניים בגודלם, ואכן הדו&quot;ח NCEP ATP III מכיר בחלקיק LDL הקטן כמסוכן יותר.<br /> <br /> הסיבה להיותם של חלקיקי LDL הקטנים מסוכנים יותר, נובעת מכך שהם מסוגלים בקלות יתר לחדור את שכבת האנדותל, שכן גודל המרווחים הנורמאליים באנדותל הוא של 26 ננומטר, כאשר קוטרם של החלקיקים הקטנים של LDL הוא 20.6-22.0 ננומטר. יש גם מתאם חיובי בין רמות מוגברות של טריגליצרידים ורמה מוגברת של חלקיקי LDL הקטנים והצפופים יותר. לעומת זאת, יש מתאם חיובי בין רמות טריגליצרידים נמוכות יותר, ורמות גבוהות יותר של חלקיקי LDL גדולים יותר ופחות צפופים.<br /> <br /> יצירת חלקיק LDL מתרחשת בעיקר כאשר חלקיקי VLDL בתהליך קטבולי מאבדים את מרכיב הטריגליצרידים על ידי פעילות האנזים LPL או [[lipoprotein lipase]], הם הופכים קטנים וצפופים יותר, ומכילים כמות גדולה יותר של כולסטרול-אסטר. באנשים בריאים מהווה חלקיקי כולסטרול-LDL בערך 2/3 מסך הכולסטרול בפלזמה, ואילו בנשים צעירות (מתחת לגיל המעבר) רמת LDL נמוכה יותר מאשר בגברים באותו גיל, ואך זהה לאחר המנופאוזה לרמת LDL של גברים בגיל זהה.<br /> <br /> חלקיק LDL מעביר כאמור כולסטרול לכבד ולרקמות חוץ-הפאטיות, שם הוא מנוצל, מאוחסן או משם הוא מופרש. מעבר חלקיקי LDL לרקמות היקפיות יוצא לפועל כאשר הם נקשרים לקולטנים בזיקה גבוהה, הממוקמים על ממברנות התא הקולט, והמסונתזים על ידי תאים אלה בשעה שאלה זקוקים לכולסטרול. קולטנים אלה ממוקמים באזורי גומחה בממברנה הידועים כ-coated pits המרופדים בחלקם הציטופלזמתי ב-clathrin. גומחות מצופות אלה שוקעות אל תוך ציטופלזמת התא וכאשר חלקיקי LDL קשורים לקולטניהם, ניתקות הגומחות מממברת התא ליצירת בועיות סגורות (vesicles) הנושאות את ה-LDL למבנים תוך תאיים הידועים כאנדוזומים, ואלה נושאים אותם לליזוזומים. בתוך הליזוזומים חל פירוק אנזימטי שמפרק את המרכיב החלבוני apoB לחומצות אמינו בודדות.<br /> <br /> מרכיב הכולסטרול-אסטר של חלקיקי LDL אלה עוברים הידרוליזה על ידי ליפאזה חומצית ליזוזומאלית, ומולקולות כולסטרול חופשיות המשתחררות עוזבות את הליזוזום ומשמשים את צורכי התא. בגלל המנגנון הזה, תאים מחוץ לכבד הם בעלי שיעור נמוך של סינתזת כולסטרול, כאשר הם מסתמכים בעיקר על הכולסטרול המתקבל מההידרוליזה המתוארת של חלקיקי LDL. חלקיקי LDL המוטמעים בתאים גם מווסתים את הסינתזה של קולטני LDL בתאים אלה. עודף של כולסטרול תוך תאי משפעל את האנזים ACAT, המביא לאגירה תוך תאית של כולסטרול-אסטר.<br /> <br /> מתברר שהקולטנים ל-LDL הם בעלי זיקה לליפופרוטאינים המכילים apoE ו-apoB באותה מידה. LDL בפלזמה עובר פירוק ביעילות נמוכה בהרבה מזו שבמסלול התוך-תאי, ורק בריכוזי LDL גבוהים במיוחד בפלזמה, מתרחש תהליך משמעותי לסילוקם. אחד המנגנונים הללו מתרחש על ידי תאים בולענים דוגמת מקרופאגים, של המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית. כאשר ריכוזי LDL בפלזמה עולים מקרופאגים אכן נכנסים לפעולה, וכאשר תאים אלה עמוסים בכולסטרול-אסטר הם מותמרים לתאי קצף (foam cells), שהם מרכיבים קלאסיים של הרובד הטרשתי. בבני אדם, הערכות על כמות LDL בפלזמה המתפרק על ידי מערכת הקולטנים של LDL נעות בין 33% ל-66% מכלל ה-LDL, כאשר יתרת ה-LDL מעוכלת על ידי המקרופאגים ומנגנונים בלתי ידועים נוספים.<br /> <br /> ===חלקו של LDL ביצירת הרובד הטרשתי===<br /> שכבת ה-tunica media הממוקמת בין שכבות ה-intima וה-adventitia היא שכבה שרירית של דופן העורק המורכבת מתאי שריר חלק האחוזים יחדיו על ידי ממברנה בסיסית בלתי רציפה ועל ידי מרכיבי קולאגן ופולימרים פרוטאו-גליקנים. תאי שריר חלק המתרבים בשכבת ה-media, הם מרכיב מרכזי ביצירת תהליכי טרשת העורקים. תאי שריר חלק, בדומה לתאי האנדותל ולפיברובלסטים, מכילים קולטנים ל-LDL ול-PDGF או platelet-derived growth factor. אחד המאפיינים של תאי שריר חלק הנמצאים באזורי טרשת היא הצטברות הליפידים בתאים אלה בתהליך יצירת תאי הקצף (ראו תמונה):<br /> <br /> [[קובץ:LDL2.jpg|מרכז|ממוזער|400px|יצירת תא קצף: תא מקרופאג קולט (בולע) חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL)דרך קשור אל הקולטן המתאים על פני המקרופאג. שלב זה משרה הופעת טיפות עתירות שומן בצורת כולסטרול-אסטר.]]<br /> <br /> יצירת תאי קצף והצטברותם בשכבת ה-tunica intima, הם הסממן המרכזי של השלבים המוקדמים של טרשת העורקים. מקובל שרוב תאי הקצף מקורם במקרופאגים נישאים בדם, אם כי אחדים מהם יכולים לנבוע גם מתאי שריר חלק. צעד מרכזי בהתפתחות תאי הקצף, הוא בקליטה המואצת של חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL), המלווה על ידי שגשוג תאי שריר חלק, בעיקר אלה המכילים משקעי שומן בציטופלזמה שלהם. תהליך השינוי של חלקיקי LDL הלכודים בתוך המתחם התת-אנדותליאלי יכול להתקיים משני סוגים: חלקיק LDL יכול לעבור חמצון בו מרכיב ה-apoB-100 מתחמצן על ידי superoxides, או שחלקיק זה יכול לעבור שינוי בו מרכיב ה-apoB-100 עובר גליקוזילציה או התקשרות של שייר malondialdehyde (ראו תמונה):<br /> <br /> [[קובץ:LDL3.jpg|מרכז|ממוזער|380px]]<br /> <br /> תהליך השגשוג של תאי שריר חלק מלווה על ידי סינתזה מוגברת של החלבונים התאיים אלסטין, קולאגן, וכן פרוטאוגליקנים, שתאים אלה מפרישים במתחם החוץ-תאי ברובד הטרשתי המתהווה. תאי הקצף המקרופאגיים המגויסים לדופן העורק, מספקים מקור עשיר של ציטוקינים קדם-דלקתיים, כֶמוֹקינים ותווכים ליפידיים שונים. תאי קצף אלה מרתקים גם פעילות עשירה של מולקולות עתירות חמצן בעלות כושר חמצון גבוה כגון אניונים סופראוקסידיים, הצטברות זו של תווכי דלקת, מעודדת תהליכי דלקת ברובד הטרשתי הנוצר.<br /> <br /> תוצאה עיקרית של התהליך הדלקתי ברובד הטרשתי המוקדם, היא נדידה של תאי שריר חלק משכבת ה-tunica media לתוך שכבת ה-intima. תאי שריר חלק אלה מתרבים וביחד עם תאי אנדותל ומונוציטים הם מפרישים אנזימי MMP או matrix metalloproteinases בתגובה לאיתותים חמצוניים, דלקתיים, המודינאמיים ואוטואימוניים שונים. מרכיבים אחדים של המשתית (matrix) החוץ-תאית (ECM), בעיקר פרוטאוגליקנים קושרים חלקיקים ליפופרוטאינים כגון LDL, מקבעים אותם ב-tunica intima והופכים אותם זמינים יותר לשינויים על ידי תהליכי חמצון או גליקציה שתוארו למעלה. בהמשך יצטרפו לתהליך הטרשת טסיות-דם, משקעי פיברין, גבישי כולסטרול ומרכיבי סידן, משקעי הֶמוֹסידֶרין, וכל אלה יתלכדו סביב גרעין של תהליך נמק בליבת החומר הטרשתי.<br /> <br /> אין ספק בחשיבות ובמרכזיות של חלקיק ה-LDL באתחול יצירת הרובד הטרשתי, לכן גם מובנת ההתייחסות אל ריכוזי LDL גבוהים כגורם סיכון משמעותי בתהליך הטרשת העורקית. בתמונה הבאה באים לביטוי התפקידים המגוונים של חלקיקי LDL המחומצנים בתהליך ה-atherogenesis:<br /> <br /> [[קובץ:LDL4.jpg|מרכז|ממוזער|600px]]<br /> <br /> המרכזיות של חלקיקי LDL בתהליכי טרשת העורקים, ובדיעבד בשלבים המתקדמים של היפרדות רבדים אלה (rupture) ליצירת תסחיפים, וכן תהליכי יצירת פקקת בעורקים הכליליים, הופכת מרכיב ליפופרוטאיני זה לגורם סיכון מרכזי בתחלואה קרדיו-וסקולארית ולתמותה הנגרמת. אין ספק שהביטוי המרכזי לחשיבות LDL בפתולוגיה של כלי הדם, היא המרכזיות של משפחת הסטאטינים בטיפולים למניעה שניונית אך לא פחות במניעה פרופילקטית ראשונית, של אירועים קרדיו-וסקולאריים. מאז הופעתם בזירת הטיפולים למניעת מחלות לב וכלי-דם ב-1987, נחשבים הסטאטינים לתרופות הנצרכות ביותר בעשייה הרפואית, ולסיבה המובהקת לירידה המשמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיו-וסקולארית בעולם כולו.<br /> <br /> ערכי המטרה המומלצים של LDL עודכנו במהלך השנים השנים בהתאם למידע שהתקבל ממחקרים רפואיים:<br /> <br /> לפי המלצות הדו&quot;ח ה-III של התכנית הלאומית בארצות הברית לחינוך בנושאי כולסטרול (NECP) מ 2001{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.{{ש}}doi: 10.1001/jama.285.19.2486. PMID: 11368702.}}:<br /> *אנשים הסובלים מטרשת עורקים כלילית: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 100 מג/דל<br /> *אנשים עם 2 או יותר גורמי סיכון לטרשת עורקים: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 130 מג/דל<br /> *אנשים עם גורם סיכון אחד או ללא גורמי סיכון: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 160 מג/דל<br /> <br /> מחקרים דוגמת ה PROOVE-IT מ-2004{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa040583. PMID: 15007110.}} וה-TNT מ-2005{{כ}} {{הערה|שם=הערה3|LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005 Apr 7;352(14):1425-35.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa050461. Epub 2005 Mar 8. PMID: 15755765.}}: (מחקרי מניעה שניונית- כלומר למשתתפים הייתה מחלה כלילית) השוו בין הפחתה אגרסיבית של LDL לבין הפחתה מתונה. המטופלים בגישה האגרסיבית הגיעו ל LDL של כ 70 מג/דל והמטופלים בגישה המתונה הגיעו ל LDL של 100 מג/דל (ערך המטרה באותו זמן) התוצאות היו הפחתה משמעותית באירועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול האגרסיבי. בתאם לממצאים אלה בהנחיות שפרסם ה-ESC בשנת 2011 ערך המטרה של LDL לסובלים מטרשת עורקים הופחת אל פחות מ 70 מג/דל.<br /> <br /> בשנת 2015 התפרסם מחקר ה-IMPROOVE-IT {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa1410489. PMID: 26039521.}} שהשווה שוב במניעה שניונית בין טיפול ב[[סטטין]] לטיפול משולב בסטטין + אזטימיב. מטופלי הסטטין הגיעו בממוצע ל LDL של פחות מ 70 מג/דל- הערך המומלץ באותו זמן, ואילו מטופלי המשולב הגיעו בממוצע ל LDL של 53 מג/דל. התוצאות המחקר הראו הפחתה משמעותית באירועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול המשולב.<br /> <br /> בשנת 2017 התבשרנו על קבוצה חדשה של תרופות מפחיתות LDL אלה מעכבי ה PCSK9 שהם נוגדנים מונוקלונליים הומניים כנגד חלבון ה-PCSK9. המחקרים מפאזה שלישית שבחנו את התרופות היו מחקרי מניעה שניונית ההשוואה הייתה בין מעכב ה PCSK9 לבין פלצבו כאשר שתי הקבוצות טופלו בסטטינים:<br /> <br /> מחקר FOURIER מ-2017 {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa1615664.. PMID: 28304224.}} הראה כי מעכב PCSK9 ה - Evolocumab (שם מסחרי [[Repatha]]) הפחית את ה LDL החציוני ל 30 מג/דל לעומת קבוצת הפלצבו שם היה LDL ממוצע 92 מג/דצ.<br /> <br /> נקודת הסיום הראשית של המחקר הייתה צבר נקודות סיום שכלל מוות מ[[מחלת לב]], [[אוטם שריר הלב]], [[אירוע מוחי]], אשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה או רווסקולריזציה כלילית, המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Repatha.<br /> <br /> המחקר ODYSSEY Outcomes מ-2018 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, Edelberg JM, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lecorps G, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Quintero K, Roe MT, Sasiela WJ, Tamby JF, Tricoci P, White HD, Zeiher AM; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-2107.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa1801174. PMID: 30403574.}} הראה כי מעכב PCSK9 ה - [[Alirocumab]] (שם מסחרי [[Praluent]]). הפחית את ה LDL החציוני ל 40 מג/דל לעומת קבוצת הפלצבו שם היה LDL ממוצע 93 מג/דל. נקודת הסיום הראשית של המחקר הייתה אגד נקודות סיום שכלל: מוות ממחלת לב, אוטם שריר הלב, אירוע מוחי אסכמי ואשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה. המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Praluent.<br /> <br /> לפי המידע ממחקרים אלה עודכנו הנחיות ה ESC ב 2019 {{כ}}{{הערה|שם=הערה7|François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, Konstantinos C Koskinas, Manuela Casula, Lina Badimon, M John Chapman, Guy G De Backer, Victoria Delgado, Brian A Ference, Ian M Graham, Alison Halliday, Ulf Landmesser, Borislava Mihaylova, Terje R Pedersen, Gabriele Riccardi, Dimitrios J Richter, Marc S Sabatine, Marja-Riitta Taskinen, Lale Tokgozoglu, Olov Wiklund, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455}} ואלה ערכי LDL מומלצים לפי דרגות סיכון:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> !דרגת סיכון<br /> !קבוצת הסיכון<br /> !ערך ה LDL המומלץ<br /> <br /> (ערך המטרה)<br /> <br /> (מ&quot;ג לדציליטר)<br /> |-<br /> |גבוהה מאד<br /> |<br /> # בעלי [[טרשת עורקים]] מוכחת<br /> # סוכרתי עם פגיעה באיבר מטרה<br /> # [[אי ספיקת כליות|אי ספיקת כליות קשה]] (GFR &lt;30)<br /> # סיכון תמותה מוערך של 10% ומעלה ב 10 שנים בשל מחלת לב.<br /> |פחות מ 55 <br /> |-<br /> |גבוהה<br /> |<br /> # לפחות גורם סיכון אחד מוגבר מאד<br /> # סוכרת &gt; 10 שנים או גורם סיכון נוסף<br /> # אי ספיקת כליות בינונית (GFR 30-59)<br /> # סיכון תמותה מוערך של 5-10% ב-10 שנים בשל מחלת לב<br /> |פחות מ-70<br /> |-<br /> |בינונית<br /> |<br /> # סוכרתי צעיר מ-50 שנה ופחות מ-10 שנים ללא גורמי סיכון נוספים<br /> # סיכון תמותה מוערך של 1 אחוז עד 5 אחוזים ב-10 שנים בשל מחלת לב<br /> |פחות מ-100<br /> |-<br /> |נמוכה<br /> |<br /> # סיכון תמותה מוערך של פחות מ-1% ב-10 שנים בשל מחלת לב<br /> |פחות מ-116<br /> |}<br /> <br /> ===תרחישים קליניים המשפיעים על רמת LDL בדם===<br /> תרחישים קליניים או מצבים המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפרליפידמיה משפחתית משולבת, דיס-β-ליפופרוטאינמיה משפחתית (type III), פגם משפחתי ב-apoB-100, היפר-ליפופרוטאינמיה ראשונית (משפחתית או לא סדירה) מסוגים IIa ו-IIb, היפרכולסטרולמיה משפחתית שביטויה חסר ברצפטור ל LDL בתאי הכבד, קסנטומה (תת-עורית, מפרקית או גידית), במחלת לב כלילית או על רקע התרחשות התקפי לב.<br /> <br /> מצבים ראשוניים נוספים העלולים להוביל לעליה שניונית של LDL: היפר-ליפופרוטאינמיה שניונית להיפותירואידיזם: כשני שלישים מהאנשים שסובלים מתת פעילות של בלוטת התריס, הם בעלי רמות LDL גבוהות בדם, כנראה בגין ירידה בחילוף החומרים בתאים, הכולל האטת ספיגת הכולסטרול לתאים. תרחישים נוספים שעלולים להגביר רמת LDL בדם הם תסמונת נפרוטית, דיסגלובולינמיות, חסימה כבדית, מחלת כבד, [[פורפיריה]], [[היריון]], [[אנורקסיה נרבוזה]], [[סוכרת]], [[כשל כליות כרוני]], [[מחלת Cushing]], חוסר איזון הורמונאלי - ירידה ברמות הטסטוסטרון אצל גברים וחוסר איזון במנגנון הטסטוסטרון – אסטרוגן אצל נשים.<br /> <br /> תרחישים קליניים או מצבים המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפו β-ליפופרוטאינמיה -או a-β-lipoproteinemia, חסר באלפא-ליפופרוטאין (מחלת Tangier), חסר האנזים lecithin-cholesterol acyltransferase, היפר-ליפופרוטאינמיה type 1, חסר ב- (lipoprotein lipase cofactor (ApoC-II.<br /> <br /> מצבים פתולוגיים ראשוניים שיכולים לגרום לחסר שניוני ב-LDL: היפרתירואידיזם, אנמיות כרוניות, אי-תפקוד חמור של הכבד כגון צמקת, תסמונת Reye, [[מיאלומה]] וממאירויות אחרות, מחלת ריאות כרונית, מחלת מפרקים דלקתית, כוויות, מצבי עקה חמורה, הדבקה אקוטית בפתוגנים שונים, דלקת כרונית, איבוד משקל משמעותי באלה עם משקל-יתר, ירידה זמנית ב LDL בעקבות אשפוז עקב התקף-לב.<br /> <br /> ===גורמים של אורח חיים ונתונים פיזיולוגיים הכרוכים ברמה מוגברת של LDL בדם===<br /> # עקה (stress) מתמשכת מעוררת את בלוטות האדרנל לפעילות מוגברת, ולהפרשת הורמונים סטרואידים כמו האדרנלין וקורטיזול, כתגובה הורמונאלית למצבי לחץ ועקה, מה שעלול להביא לירידה ביעילות פעולת האדרנל לאורך זמן ולהגברת הדרישה לכולסטרול הנחוץ ליצירת הורמונים סטרואידים.<br /> # תזונה עתירת פחמימות פשוטות עם אינדקס גליקמי גבוה, היא מקור זמין ומיידי ל-אנרגיה בצורת ATP. תרחיש זה בו מאזן האנרגיה של הגוף &quot;גבוה מדי&quot; יכול להעלות את רמת השומנים הרקמות השומן וממילא בדם, כיוון שאלה אינם מנוצלים דיים למטרה של אספקת אנרגיה בזמן נתון. בנוסף, רמת LDL תוגבר עם צריכת מזון עתיר כולסטרול (מעל 400 מיליגרם ליום) או עתיר שומנים רוויים כגון שומן מן החי, מוצרי חלב או שמנים רוויים מן הצומח. הפחתת רמת טריגליצרידים בדם כרוכה בהפחתת רמת החלקיקים הקטנים של LDL שהם גם המזיקים יותר לכלי הדם. זאת כיון שחלקיקי VLDL העשירים בטריגליצרידים מוסבים בדם לחלקיקי LDL קטנים. דיאטה דלה בשומנים רוויים (פחות מ-7% מכלל הצריכה הקלורית היומית) וכן דיאטה בה כמות כולסטרול אינה עולה על 200 מיליגרם ליום, עשויה להפחית רמת LDL בדם בערך ב-10%.{{ש}}גם מזון דל בסיבים תזונתיים המסייעים לפנוי כולסטרול מהגוף תגביר רמת LDL, וסיבים תזונתיים משמשים מנגנון יעיל לפינוי כולסטרול עודף מהגוף שאינו מסוגל לפרק כולסטרול בדרך ביוכימית. פיטו-סטנולים ופיטו-סטרולים צמחיים מוכרים ביכולתם להפחית רמת LDL בדם, אם כי מטה אנליזה עדכנית קבעה שהפחתה של 8.8% ברמת LDL מושגת על ידי מינון יומי של 2.15 גרם פיטוסטרולים ביום, כמות כלל לא מבוטלת. מחקרים אחדים מצביעים על יתרונות של תה ירוק בהפחתת LDL, תוך שמייחסים יתרונות אלה למרכיבים בתה הירוק הידועים כ-catechins הנחשבים כמפחיתים את ספיגת הכולסטרול במעי.<br /> # עודף סוכר בדם מביא להפרשת כמויות מוגברות של אינסולין מהלבלב, כדי לסייע בספיגת גלוקוזה לתאים כמקור אנרגיה. אינסולין הוא אחד ההורמונים אשר מבקרים ומעוררים את פעילות האנזים HMG-CoA reductase שפעילותו מאתחלת במסלול ה-mevalonate את רצף הריאקציות לייצור כולסטרול. לכן מצב של אינסולינמיה יכול להיות כרוך בעודף LDL. בעוד אינסולין משרה פעילות HMG-CoA reductase, ההורמון גלוקגון מפחית פעילות אנזים זה. לכן דיאטה עתירת חלבונים המשרה הפרשת גלוקגון תביא גם להפחתה ברמת LDL<br /> # סוכרת הייתה לכאורה אמורה להפחית את רמת הכולסטרול, שהרי הלבלב מפריש לדם מעט אינסולין אם בכלל. עם זאת, עודך מולקולות גלוקוזה בדם מביא להתחברותן של אלה עם מולקולות כולסטרול, ובמיוחד של חלקיקי LDL. תהליך סיכרור או גליקציה זה גורם להחלשת יכולתם של חלקיקי LDL מסוכררים אלו להיצמד אל קולטניהם ולהיבלע על ידי תאי הכבד. בכך נמנע תהליך של משוב שלילי לכבד כדי שזה יפסיק לייצר כולסטרול, מה שמגביר רמת כולסטרול בכלל, ורמת LDL בפרט<br /> # השמנה – כל עליה של 10% במשקל מעלה את רמת LDL בדם בכ-14 מ&quot;ג/דצ&quot;ל<br /> # חוסר פעילות גופנית – גורם אף הוא לעליה ב-LDL, אם כי פעילות גופנית סדירה עשויה לא רק להפחית רמת LDL אלא גם להעלות רמת HDL<br /> <br /> ===שיקולים דיאטתיים ותרופתיים להפחתת רמת LDL===<br /> מזון דל בשומנים רוויים כולל מוצרי חלב עם 0-1% שומן, בשר רזה, דגים, עופות נטולי עור, דגנים מלאים, פירות וירקות. מרגרינה רכה (שלא עברה תהליך הקשחה) ואינה מכילה שומני טרנס, ומיעוט צריכת מזון עתיר בכולסטרול כגון כבד, בשר אדום, חלמון ביצה, או גבינות ומוצרי חלב עתירי שומן. מקורות טובים למזון עתיר בסיבים כוללים שיבולת שועל, פירות כתפוזים ואגסים, וירקות כגזר וכרוב, וכן אפונים ושעועית.<br /> סטאטינים מפחיתים רמת חלקיקי LDL על ידי עיכוב האנזים HMG-CoA reductase בתאים, ובכך מעכבים את השלב הראשון ברצף הריאקציות לייצור כולסטרול. על מנת לפצות על הירידה בזמינות התאית של כולסטרול, מוגברת בתאים אלה הסינתזה הקולטנים ההפאטיים של LDL, מה שגורם להגברת ההתפנות של LDL מהדם. ניאצין פועל על ידי התקשרות לקולטנים HM74, HM74A או-GPR109A להפחתת רמת LDL על ידי עיכוב בררני של האנזים הכבדי diacyglycerol acyltransferase 2, ועל ידי כך הפחתת סינתזה של טריגליצרידים והפרשת VLDL.<br /> <br /> ===השפעת טיפול תרופתי על רמת LDL בדם===<br /> תכשירים או תרופות המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: אנדרוגנים (כולל סטרואידים אנאבוליים), חוסמי β, ציקלוספורין, dabazol, תכשירים מְשַתנים, גלוקו-קורטיקוסטרואידים, דיאטה עתירה בשומנים רוויים ובכולסטרול, פרוגסטינים ורטינואידים.<br /> <br /> תכשירים או תרופות המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: חומצה אמינוסליצילית, ניאצין, קושרי חומצות מרה דוגמת colestipol ו-cholestyramine, תכשירים מונעי ספיגת כולסטרול במעי דוגמת ezetimibe, אסטרוגנים, cyproterone, פיבראטים (clofibrate, gemfibrozil), סטאטינים (lovastatin, pravastatin, lovastatin), אינטרפרון, doxazosin (השפעה מתונה), אינטרלויקין, prazosin ,terazosin, נאומיצין, ketoconazole (במינון גבוה), probucol, תירוקסין, דיאטה דלה בשומנים רוויים או בכולסטרול, דיאטה עתירה בשומנים רב בלתי רוויים.<br /> <br /> ===הערכה מעבדתית של LDL===<br /> ביצוע של מדידות פרופיל ליפידים אינו מודד באופן ישיר חלקיקי LDL אלא מעריך באופן חישובי את הריכוז שלהם תוך שימוש בנוסחת Friedwald, על ידי הפחתה מסך רמת כולסטרול את רמות כולסטרול-HDL ואת רמת VLDL, כל אלה בצום של 12–14 שעות.<br /> <br /> &lt;blockquote&gt;<br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> LDL-C = TC – (HDL-C) – (VLDL-C)<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> כאשר:<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> VLDL-C (mg/dL) = TG (mg/dL)/5<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ישנן הגבלות לשיטת חישוב זה, בעיקר כיוון שהדגימות חייבות להילקח בצום של לפחות 12 שעות, וכן רק אם רמות טריגליצרידים אינן עולות על 400מיליגרם לד&quot;ל. אך גם בריכוזי טריגליצרידים של 225 עד 400 מיליגרם לד&quot;ל, הנוסחה אינה מדויקת באופן מוחלט: אם רמות סך-כולסטרול וטריגליצרידים מוגברות, יש צורך להשתמש בנוסחה שונה : LDL = Total cholesterol – HDL – 0.16XTriglyceride, הנותנת קרוב טוב יותר לגבי רוב הנבדקים, מתוך הנחה שהדם נלקח לאחר צום של 14 שעות או יותר. מטבע הדברים הנוסחה שלמעלה אינה רלוונטית במקרה של מטופלים עם היפרליפופרוטאינמיה type III, או באלה עם כילומיקרונמיה. יש אמנם אפשרות להשתמש בנוסחאות אחרות להערכת LDL, נוסחאות המבוססות על מדידת apo B, המושפעות פחות מהקפדה על צום או מרמת הטריגליצרידים, אך נוסחאות אלה לא עברו עדיין תיקוף. נמצא שמקדם השוֹנוּת (CV) באותו נבדק עצמו הוא בממוצע 9.5%, לכן נדרשות לפחות 2 מדידות בלתי תלויות במועדים שונים כדי להגיע להערכה סבירה של רמת ה-LDL.<br /> <br /> על רקע הבעייתיות החישובית של רמת LDL, מדידה ישירה של LDL אמנם זמינה, והיא אמנם מדויקת יותר משיטת החישוב הבלתי ישיר של LDL, אך שיטה ישירה זו אינה מתבצעת במעבדות קליניות באופן מעשי, שכן היא יקרה יותר. בשנת 2008, הצביעו ה-ADA וה-ACC על מדידה ישירה של חלקיק LDL בשיטת NMR כעדיפה משמעותית להערכת הסיכון ללקות באירועים קרדיו-וסקולאריים.<br /> <br /> ==הוראות לביצוע הבדיקה==<br /> לצורך הבדיקה יש צורך להיות בצום של 12 שעות. ניתן להשתמש בנסיוב או בפלזמה ולצורך העניין ניתן ליטול את הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או מבחנת ספירת-דם (פקק סגלגל) המכיל 1 מיליגרם EDTA למ&quot;ל דם, או מבחנת הפארין (פקק ירוק). בפירוש אין להשתמש במבחנות המכילות אוקסלאט, פלואוריד או ציטראט. מומלץ שהנבדק יישב משך 5 דקות לפני נטילת הדם, ויש להקפיד שחוסם העורקים לא ייכרך סביב הזרוע לפרק זמן ממושך. לאחר הסרכוז שצריך להתבצע תוך שעתיים, הדגימה יציבה עד 7 ימים בקירור, ולפרק זמן של חודשיים בהקפאה. יש להימנע מהקפאה והפשרה חוזרת. דגימת דם ליפמית במיוחד עלולה להשפיע על תוצאת המדידה של LDL-C.<br /> <br /> את בדיקת LDL-C רצוי לבצע כאשר הנבדק אינו בעיצומה של מחלה חריפה, שכן רמת הכולסטרול נמוכה באופן זמני בפרק זמן זה, או לאחר התקף-לב, או בעת עקה שלאחר ניתוח או תאונה. מומלץ להמתין 4–6 שבועות אחר התרחישים המפורטים לפני ביצוע בדיקת LDL-C. כיוון שרמת LDL עלולה לעלות באופן משמעותי בעת הריון, יש להמתין להערכת רמת LDL-C עד 6 שבועות לאחר הלידה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]<br /> * [[תחלואת לב וכלי-דם|בדיקות מעבדה - תחלואת לב וכלי-דם]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס בן עמי}}<br /> <br /> [[קטגוריה: בדיקות מעבדה - לב וכלי-דם]]<br /> [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=LDL_%D7%9B%D7%95%D7%9C%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%9C_-_LDL_cholesterol&diff=202745 2021-01-21T08:57:37Z

<p>דוד רוט: /* שיקולים דיאטתיים ותרופתיים להפחתת רמת LDL */</p> <hr /> <div>{{בדיקת מעבדה<br /> |שם עברי=LDL כולסטרול<br /> |שם לועזי=LDL cholesterol<br /> |קיצור=<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |מעבדה=[[כימיה בדם]]<br /> |תחום=פרופיל שומנים בדם<br /> |יחידות מדידה=מיליגרם לד&quot;ל<br /> |טווח ערכים תקין=דם טבורי: (זכר) - 20-56, (נקבה) - 21-58; גיל 5 עד 9 שנים: בנים - 63–129, בנות - 68-140; גיל 10 עד 14 שנים: בנים - 64–133, בנות - 68-136; גיל 15 עד 19 שנים: בנים - 62–130, בנות - 59-137; גיל 20 עד 24 שנים: גברים - 66–147, נשים - 57-159; גיל 25 עד 29 שנים: גברים - 70–165, נשים - 71-164; גיל 30 עד 34 שנים: גברים - 78–185, נשים - 70-156; גיל 53 עד 39 שנים: גברים - 81–189, נשים - 75-172; גיל 40 עד 44 שנים: גברים - 87–186, נשים - 74-174; גיל 45 עד 49 שנים: גברים - 97–202, נשים - 79-186; גיל 50 עד 54 שנים: גברים - 89–197, נשים - 88-201; גיל 55 עד 59 שנים: גברים - 88–203, נשים - 89-210; גיל 60 עד 64 שנים: גברים - 83–210, נשים - 100-224; גיל 65 עד 69 שנים: גברים - 98–210, נשים - 92-221; גיל מעל 70 שנה: גברים - 88–186, נשים - 96–206.<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופסור בן-עמי סלע]], עדכונים פרופסור דוד רוט<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפרעה בשומני הדם}}<br /> ==מטרת הבדיקה==<br /> רמת כולסטרול-LDL נדרשת כחלק מפרופיל ליפידים, יחד עם רמת סך [[כולסטרול]], [[HDL]], ו[[טריגליצרידים]]. פרופיל זה יכול להתבקש במסגרת בדיקות סקר תקופתיות של נבדקים בריאים, כחלק מבדיקות שגרה, שיכולות להתבצע מעל גיל 16 שנה אחת לשנתיים או שלוש שנים. פרופיל של ליפידים בצום יוזמן לעיתים תכופות יותר במקרים של אלה עם גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיו-וסקולאריות, במקרים של אלה עם רקע משפחתי של מחלות לב, או במקרים של אלה עם תוצאה מוגברת של סך-כולסטרול, כדי לבחון האם זו תוצאה חריגה ומצריכה התחלת טיפול להפחתת LDL.<br /> <br /> הרמה של כולסטרול-LDL משמשת להעריך את הסיכון לפתח מחלת לב. מכל צורות כולסטרול בדם, ה-LDL נחשבת המהותית ביותר בשקלול הסיכון העתידי למחלת לב. כיוון הטיפולים התרופתיים מתבססים בעיקר על רמות LDL, ניטור רמה זו חיוני לאחר התחלת דיאטות או פעילות גופנית סדירה, כדי להחליט האם צעדים אלה מספקים, או שמא יש צורך בהתחלת טיפול תרופתי ייעודי להפחתת רמת ליפידים בדם. ברור מאליו שכאשר מתחיל טיפול בסטאטינים או תכשירים מפחיתי LDL אחרים, ניטור רמת כולסטרול-LDL בדם מתבצע בתדירות גבוהה יותר.<br /> <br /> אף על פי שלפי ה-AAP (האקדמיה האמריקנית לפדיאטריה) אין משמעות לביצוע בדיקה זו לילדים מתחת גיל שנתיים, יש בפירוש לשקול ביצועה לילדים הגיל שבין שנתיים עד 10 שנים, אם הם נמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת לב בבגרותם. מדובר בילדים עם סיפור משפחתי של מחלת לב, ילדים סוכרתיים, אלה עם לחץ-דם גבוה, עם היפרכולסטרולמיה משפחתית או ילדים שמנים.<br /> <br /> גורמי סיכון מקובלים שקיומם מחייב ניטור רמת LDL: עישון, יתר לחץ-דם (140/90 מ&quot;מ כספית) או גבוה מכך, רמה נמוכה של HDL (פחות מ-40 מיליגרם לד&quot;ל), סיפור משפחתי בדרגה ראשונה של מחלת לב מוקדמת מתחת גיל 55 שנה באב או באח, ובגיל פחות מ-65 שנה באם או אחות, מחלת לב כלילית ידועה, סוכרת, השמנת יתר (BMI מעל 30 ק&quot;ג/מ' בריבוע), היקף מותניים של מעל 102 ס&quot;מ בגבר או למעלה מ-89 ס&quot;מ באישה, חוסר פעילות גופנית.<br /> <br /> ==בסיס פיזיולוגי==<br /> ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה (LDL), הוא אחד מ-5 קבוצות עיקריות של ליפופרוטאינים, שהם על פי גודלם (מהקטן ביותר לגדול ביותר), כילומיקרונים, VLDL, IDL, LDL ו-HDL. ליפרוטאינים אלה מעבירים בדם מולקולות שומן, כולל כולסטרול. LDL מכיל באופן משקלי 80% ליפיד ו-20% חלבון, וכיוון שרמת החלבון בו גבוהה יחסית, חלקיק LDL קטן יחסית (קוטר החלקיק 21–25 ננומטר), והוא בעל צפיפות גבוהה יותר (1.006 עד 1.063גרם למ&quot;ל) בהשוואה לכילומיקרונים ול-VLDL. בערך 50% מהליפיד הכלול בחלקיק LDL הוא כולסטרול. LDL מרכיב כ-40-50% מכלל מסת הליפופרוטאין בבני אדם, והוא הנשא העיקרי של כולסטרול בדם, ונחשב כליפופרוטאין אֲתרוֹגֶני. ה-apoprotein העיקרי של LDL הוא apoB-100 ואכן אפו-פרוטאין זה ב-LDL מהווה כ-90-95% מכלל ה-apoB-100 בפלזמה.<br /> <br /> כל חלקיק LDL מכיל מולקולת חלבון apoB-100 יחידה. חלבון גדול זה המכיל 4,536 חומצות אמינו, שמשקלו המולקולארי 514 אלף דלטון, מנייד את חומצות השומן המצב מסיס בסביבה המימית של הדם. בנוסף, יש לחלקיק LDL גרעין מרכזי מאוד הידרופובי המורכב מחומצת שומן לינולאית שהיא חומצת שומן בלתי רוויה, וכן מכיל גרעין ה-LDL בערך 1,500 מולקולות של כולסטרול-אסטר. גרעין זה מוקף על ידי &quot;קליפה&quot; של פוספוליפידים וכולסטרול חופשי כמו גם עם עותק בודד של apoB-100. המשקל המולקולארי של LDL הוא כ-3 מיליון דלטון, אך כיוון שחלקיקי LDL מכילים מספר משתנה של חומצות שומן, ייתכנו חלקיקים שונים במסה ובגודל. רק במאה ה-21 ניתן היה לעשות מדידות מבניות של חלקיק LDL בטמפרטורת הגוף במצבו &quot;הטבעי&quot; על ידי שימוש באלקטרון מיקרוסקופ בתנאי קירור (cryo-EM) בשיטה עם כושר רזולוציה של Å16. להלן תמונה סכמטית של מבנה חלקיק LDL:<br /> <br /> [[קובץ:LDL1.jpg|מרכז]]<br /> <br /> LDL מתחלק לשני תת-סוגים: LDL1 (או IDL) ו-LDL2, על בסיס צפיפותם ומרחק נדידתם בצנטריפוגציה בתווך מתאים. מקטע LDL בעל הצפיפות הנמוכה יותר, IDL, בעל משקל סגולי של 1.006-1.109, עשיר יותר בליפידים מאשר מקטע LDL2 שמשקלו הסגולי 1.019-1.063. השוואה של שני תת-החלקיקים LDL1 ו-LDL2, מראה ב-LDL2 העלמות הדרגתית של גליצרידים ושל apoC ו-apoE המאפיינים יותר VLDL, והעשרה ב-apoB-100 ובכולסטרול אסטר. נמצא שחלקיק ה-LDL2 הקטן והצפוף יותר פעיל יותר מבחינה מטבולית, והוא אף יותר אתרוגני מאשר חלקיק LDL הגדול יותר והצפוף פחות. יתרה מזאת, מטופלים הסובלים ממחלת לב כלילית, או שנמצאים בסיכון מוגבר למחלה זו, הם בעלי אחוז גבוה יותר של חלקיקי LDL קטנים או בינוניים בגודלם, ואכן הדו&quot;ח NCEP ATP III מכיר בחלקיק LDL הקטן כמסוכן יותר.<br /> <br /> הסיבה להיותם של חלקיקי LDL הקטנים מסוכנים יותר, נובעת מכך שהם מסוגלים בקלות יתר לחדור את שכבת האנדותל, שכן גודל המרווחים הנורמאליים באנדותל הוא של 26 ננומטר, כאשר קוטרם של החלקיקים הקטנים של LDL הוא 20.6-22.0 ננומטר. יש גם מתאם חיובי בין רמות מוגברות של טריגליצרידים ורמה מוגברת של חלקיקי LDL הקטנים והצפופים יותר. לעומת זאת, יש מתאם חיובי בין רמות טריגליצרידים נמוכות יותר, ורמות גבוהות יותר של חלקיקי LDL גדולים יותר ופחות צפופים.<br /> <br /> יצירת חלקיק LDL מתרחשת בעיקר כאשר חלקיקי VLDL בתהליך קטבולי מאבדים את מרכיב הטריגליצרידים על ידי פעילות האנזים LPL או [[lipoprotein lipase]], הם הופכים קטנים וצפופים יותר, ומכילים כמות גדולה יותר של כולסטרול-אסטר. באנשים בריאים מהווה חלקיקי כולסטרול-LDL בערך 2/3 מסך הכולסטרול בפלזמה, ואילו בנשים צעירות (מתחת לגיל המעבר) רמת LDL נמוכה יותר מאשר בגברים באותו גיל, ואך זהה לאחר המנופאוזה לרמת LDL של גברים בגיל זהה.<br /> <br /> חלקיק LDL מעביר כאמור כולסטרול לכבד ולרקמות חוץ-הפאטיות, שם הוא מנוצל, מאוחסן או משם הוא מופרש. מעבר חלקיקי LDL לרקמות היקפיות יוצא לפועל כאשר הם נקשרים לקולטנים בזיקה גבוהה, הממוקמים על ממברנות התא הקולט, והמסונתזים על ידי תאים אלה בשעה שאלה זקוקים לכולסטרול. קולטנים אלה ממוקמים באזורי גומחה בממברנה הידועים כ-coated pits המרופדים בחלקם הציטופלזמתי ב-clathrin. גומחות מצופות אלה שוקעות אל תוך ציטופלזמת התא וכאשר חלקיקי LDL קשורים לקולטניהם, ניתקות הגומחות מממברת התא ליצירת בועיות סגורות (vesicles) הנושאות את ה-LDL למבנים תוך תאיים הידועים כאנדוזומים, ואלה נושאים אותם לליזוזומים. בתוך הליזוזומים חל פירוק אנזימטי שמפרק את המרכיב החלבוני apoB לחומצות אמינו בודדות.<br /> <br /> מרכיב הכולסטרול-אסטר של חלקיקי LDL אלה עוברים הידרוליזה על ידי ליפאזה חומצית ליזוזומאלית, ומולקולות כולסטרול חופשיות המשתחררות עוזבות את הליזוזום ומשמשים את צורכי התא. בגלל המנגנון הזה, תאים מחוץ לכבד הם בעלי שיעור נמוך של סינתזת כולסטרול, כאשר הם מסתמכים בעיקר על הכולסטרול המתקבל מההידרוליזה המתוארת של חלקיקי LDL. חלקיקי LDL המוטמעים בתאים גם מווסתים את הסינתזה של קולטני LDL בתאים אלה. עודף של כולסטרול תוך תאי משפעל את האנזים ACAT, המביא לאגירה תוך תאית של כולסטרול-אסטר.<br /> <br /> מתברר שהקולטנים ל-LDL הם בעלי זיקה לליפופרוטאינים המכילים apoE ו-apoB באותה מידה. LDL בפלזמה עובר פירוק ביעילות נמוכה בהרבה מזו שבמסלול התוך-תאי, ורק בריכוזי LDL גבוהים במיוחד בפלזמה, מתרחש תהליך משמעותי לסילוקם. אחד המנגנונים הללו מתרחש על ידי תאים בולענים דוגמת מקרופאגים, של המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית. כאשר ריכוזי LDL בפלזמה עולים מקרופאגים אכן נכנסים לפעולה, וכאשר תאים אלה עמוסים בכולסטרול-אסטר הם מותמרים לתאי קצף (foam cells), שהם מרכיבים קלאסיים של הרובד הטרשתי. בבני אדם, הערכות על כמות LDL בפלזמה המתפרק על ידי מערכת הקולטנים של LDL נעות בין 33% ל-66% מכלל ה-LDL, כאשר יתרת ה-LDL מעוכלת על ידי המקרופאגים ומנגנונים בלתי ידועים נוספים.<br /> <br /> ===חלקו של LDL ביצירת הרובד הטרשתי===<br /> שכבת ה-tunica media הממוקמת בין שכבות ה-intima וה-adventitia היא שכבה שרירית של דופן העורק המורכבת מתאי שריר חלק האחוזים יחדיו על ידי ממברנה בסיסית בלתי רציפה ועל ידי מרכיבי קולאגן ופולימרים פרוטאו-גליקנים. תאי שריר חלק המתרבים בשכבת ה-media, הם מרכיב מרכזי ביצירת תהליכי טרשת העורקים. תאי שריר חלק, בדומה לתאי האנדותל ולפיברובלסטים, מכילים קולטנים ל-LDL ול-PDGF או platelet-derived growth factor. אחד המאפיינים של תאי שריר חלק הנמצאים באזורי טרשת היא הצטברות הליפידים בתאים אלה בתהליך יצירת תאי הקצף (ראו תמונה):<br /> <br /> [[קובץ:LDL2.jpg|מרכז|ממוזער|400px|יצירת תא קצף: תא מקרופאג קולט (בולע) חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL)דרך קשור אל הקולטן המתאים על פני המקרופאג. שלב זה משרה הופעת טיפות עתירות שומן בצורת כולסטרול-אסטר.]]<br /> <br /> יצירת תאי קצף והצטברותם בשכבת ה-tunica intima, הם הסממן המרכזי של השלבים המוקדמים של טרשת העורקים. מקובל שרוב תאי הקצף מקורם במקרופאגים נישאים בדם, אם כי אחדים מהם יכולים לנבוע גם מתאי שריר חלק. צעד מרכזי בהתפתחות תאי הקצף, הוא בקליטה המואצת של חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL), המלווה על ידי שגשוג תאי שריר חלק, בעיקר אלה המכילים משקעי שומן בציטופלזמה שלהם. תהליך השינוי של חלקיקי LDL הלכודים בתוך המתחם התת-אנדותליאלי יכול להתקיים משני סוגים: חלקיק LDL יכול לעבור חמצון בו מרכיב ה-apoB-100 מתחמצן על ידי superoxides, או שחלקיק זה יכול לעבור שינוי בו מרכיב ה-apoB-100 עובר גליקוזילציה או התקשרות של שייר malondialdehyde (ראו תמונה):<br /> <br /> [[קובץ:LDL3.jpg|מרכז|ממוזער|380px]]<br /> <br /> תהליך השגשוג של תאי שריר חלק מלווה על ידי סינתזה מוגברת של החלבונים התאיים אלסטין, קולאגן, וכן פרוטאוגליקנים, שתאים אלה מפרישים במתחם החוץ-תאי ברובד הטרשתי המתהווה. תאי הקצף המקרופאגיים המגויסים לדופן העורק, מספקים מקור עשיר של ציטוקינים קדם-דלקתיים, כֶמוֹקינים ותווכים ליפידיים שונים. תאי קצף אלה מרתקים גם פעילות עשירה של מולקולות עתירות חמצן בעלות כושר חמצון גבוה כגון אניונים סופראוקסידיים, הצטברות זו של תווכי דלקת, מעודדת תהליכי דלקת ברובד הטרשתי הנוצר.<br /> <br /> תוצאה עיקרית של התהליך הדלקתי ברובד הטרשתי המוקדם, היא נדידה של תאי שריר חלק משכבת ה-tunica media לתוך שכבת ה-intima. תאי שריר חלק אלה מתרבים וביחד עם תאי אנדותל ומונוציטים הם מפרישים אנזימי MMP או matrix metalloproteinases בתגובה לאיתותים חמצוניים, דלקתיים, המודינאמיים ואוטואימוניים שונים. מרכיבים אחדים של המשתית (matrix) החוץ-תאית (ECM), בעיקר פרוטאוגליקנים קושרים חלקיקים ליפופרוטאינים כגון LDL, מקבעים אותם ב-tunica intima והופכים אותם זמינים יותר לשינויים על ידי תהליכי חמצון או גליקציה שתוארו למעלה. בהמשך יצטרפו לתהליך הטרשת טסיות-דם, משקעי פיברין, גבישי כולסטרול ומרכיבי סידן, משקעי הֶמוֹסידֶרין, וכל אלה יתלכדו סביב גרעין של תהליך נמק בליבת החומר הטרשתי.<br /> <br /> אין ספק בחשיבות ובמרכזיות של חלקיק ה-LDL באתחול יצירת הרובד הטרשתי, לכן גם מובנת ההתייחסות אל ריכוזי LDL גבוהים כגורם סיכון משמעותי בתהליך הטרשת העורקית. בתמונה הבאה באים לביטוי התפקידים המגוונים של חלקיקי LDL המחומצנים בתהליך ה-atherogenesis:<br /> <br /> [[קובץ:LDL4.jpg|מרכז|ממוזער|600px]]<br /> <br /> המרכזיות של חלקיקי LDL בתהליכי טרשת העורקים, ובדיעבד בשלבים המתקדמים של היפרדות רבדים אלה (rupture) ליצירת תסחיפים, וכן תהליכי יצירת פקקת בעורקים הכליליים, הופכת מרכיב ליפופרוטאיני זה לגורם סיכון מרכזי בתחלואה קרדיו-וסקולארית ולתמותה הנגרמת. אין ספק שהביטוי המרכזי לחשיבות LDL בפתולוגיה של כלי הדם, היא המרכזיות של משפחת הסטאטינים בטיפולים למניעה שניונית אך לא פחות במניעה פרופילקטית ראשונית, של אירועים קרדיו-וסקולאריים. מאז הופעתם בזירת הטיפולים למניעת מחלות לב וכלי-דם ב-1987, נחשבים הסטאטינים לתרופות הנצרכות ביותר בעשייה הרפואית, ולסיבה המובהקת לירידה המשמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיו-וסקולארית בעולם כולו.<br /> <br /> ערכי המטרה המומלצים של LDL עודכנו במהלך השנים השנים בהתאם למידע שהתקבל ממחקרים רפואיים:<br /> <br /> לפי המלצות הדו&quot;ח ה-III של התכנית הלאומית בארצות הברית לחינוך בנושאי כולסטרול (NECP) מ 2001{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.{{ש}}doi: 10.1001/jama.285.19.2486. PMID: 11368702.}}:<br /> *אנשים הסובלים מטרשת עורקים כלילית: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 100 מג/דל<br /> *אנשים עם 2 או יותר גורמי סיכון לטרשת עורקים: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 130 מג/דל<br /> *אנשים עם גורם סיכון אחד או ללא גורמי סיכון: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 160 מג/דל<br /> <br /> מחקרים דוגמת ה PROOVE-IT מ-2004{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa040583. PMID: 15007110.}} וה-TNT מ-2005{{כ}} {{הערה|שם=הערה3|LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005 Apr 7;352(14):1425-35.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa050461. Epub 2005 Mar 8. PMID: 15755765.}}: (מחקרי מניעה שניונית- כלומר למשתתפים הייתה מחלה כלילית) השוו בין הפחתה אגרסיבית של LDL לבין הפחתה מתונה. המטופלים בגישה האגרסיבית הגיעו ל LDL של כ 70 מג/דל והמטופלים בגישה המתונה הגיעו ל LDL של 100 מג/דל (ערך המטרה באותו זמן) התוצאות היו הפחתה משמעותית באירועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול האגרסיבי. בתאם לממצאים אלה בהנחיות שפרסם ה-ESC בשנת 2011 ערך המטרה של LDL לסובלים מטרשת עורקים הופחת אל פחות מ 70 מג/דל.<br /> <br /> בשנת 2015 התפרסם מחקר ה-IMPROOVE-IT {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa1410489. PMID: 26039521.}} שהשווה שוב במניעה שניונית בין טיפול ב[[סטטין]] לטיפול משולב בסטטין + אזטימיב. מטופלי הסטטין הגיעו בממוצע ל LDL של פחות מ 70 מג/דל- הערך המומלץ באותו זמן, ואילו מטופלי המשולב הגיעו בממוצע ל LDL של 53 מג/דל. התוצאות המחקר הראו הפחתה משמעותית באירועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול המשולב.<br /> <br /> בשנת 2017 התבשרנו על קבוצה חדשה של תרופות מפחיתות LDL אלה מעכבי ה PCSK9 שהם נוגדנים מונוקלונליים הומניים כנגד חלבון ה-PCSK9. המחקרים מפאזה שלישית שבחנו את התרופות היו מחקרי מניעה שניונית ההשוואה הייתה בין מעכב ה PCSK9 לבין פלצבו כאשר שתי הקבוצות טופלו בסטטינים:<br /> <br /> מחקר FOURIER מ-2017 {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa1615664.. PMID: 28304224.}} הראה כי מעכב PCSK9 ה - Evolocumab (שם מסחרי [[Repatha]]) הפחית את ה LDL החציוני ל 30 מג/דל לעומת קבוצת הפלצבו שם היה LDL ממוצע 92 מג/דצ.<br /> <br /> נקודת הסיום הראשית של המחקר הייתה צבר נקודות סיום שכלל מוות מ[[מחלת לב]], [[אוטם שריר הלב]], [[אירוע מוחי]], אשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה או רווסקולריזציה כלילית, המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Repatha.<br /> <br /> המחקר ODYSSEY Outcomes מ-2018 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, Edelberg JM, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lecorps G, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Quintero K, Roe MT, Sasiela WJ, Tamby JF, Tricoci P, White HD, Zeiher AM; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-2107.{{ש}}doi: 10.1056/NEJMoa1801174. PMID: 30403574.}} הראה כי מעכב PCSK9 ה - [[Alirocumab]] (שם מסחרי [[Praluent]]). הפחית את ה LDL החציוני ל 40 מג/דל לעומת קבוצת הפלצבו שם היה LDL ממוצע 93 מג/דל. נקודת הסיום הראשית של המחקר הייתה אגד נקודות סיום שכלל: מוות ממחלת לב, אוטם שריר הלב, אירוע מוחי אסכמי ואשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה. המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Praluent.<br /> <br /> לפי המידע ממחקרים אלה עודכנו הנחיות ה ESC ב 2019 {{כ}}{{הערה|שם=הערה7|François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, Konstantinos C Koskinas, Manuela Casula, Lina Badimon, M John Chapman, Guy G De Backer, Victoria Delgado, Brian A Ference, Ian M Graham, Alison Halliday, Ulf Landmesser, Borislava Mihaylova, Terje R Pedersen, Gabriele Riccardi, Dimitrios J Richter, Marc S Sabatine, Marja-Riitta Taskinen, Lale Tokgozoglu, Olov Wiklund, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455}} ואלה ערכי LDL מומלצים לפי דרגות סיכון:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> !דרגת סיכון<br /> !קבוצת הסיכון<br /> !ערך ה LDL המומלץ<br /> <br /> (ערך המטרה)<br /> <br /> (מ&quot;ג לדציליטר)<br /> |-<br /> |גבוהה מאד<br /> |<br /> # בעלי [[טרשת עורקים]] מוכחת<br /> # סוכרתי עם פגיעה באיבר מטרה<br /> # [[אי ספיקת כליות|אי ספיקת כליות קשה]] (GFR &lt;30)<br /> # סיכון תמותה מוערך של 10% ומעלה ב 10 שנים בשל מחלת לב.<br /> |פחות מ 55 <br /> |-<br /> |גבוהה<br /> |<br /> # לפחות גורם סיכון אחד מוגבר מאד<br /> # סוכרת &gt; 10 שנים או גורם סיכון נוסף<br /> # אי ספיקת כליות בינונית (GFR 30-59)<br /> # סיכון תמותה מוערך של 5-10% ב-10 שנים בשל מחלת לב<br /> |פחות מ-70<br /> |-<br /> |בינונית<br /> |<br /> # סוכרתי צעיר מ-50 שנה ופחות מ-10 שנים ללא גורמי סיכון נוספים<br /> # סיכון תמותה מוערך של 1 אחוז עד 5 אחוזים ב-10 שנים בשל מחלת לב<br /> |פחות מ-100<br /> |-<br /> |נמוכה<br /> |<br /> # סיכון תמותה מוערך של פחות מ-1% ב-10 שנים בשל מחלת לב<br /> |פחות מ-116<br /> |}<br /> <br /> ===תרחישים קליניים המשפיעים על רמת LDL בדם===<br /> תרחישים קליניים או מצבים המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפרליפידמיה משפחתית משולבת, דיס-β-ליפופרוטאינמיה משפחתית (type III), פגם משפחתי ב-apoB-100, היפר-ליפופרוטאינמיה ראשונית (משפחתית או לא סדירה) מסוגים IIa ו-IIb, היפרכולסטרולמיה משפחתית שביטויה חסר ברצפטור ל LDL בתאי הכבד, קסנטומה (תת-עורית, מפרקית או גידית), במחלת לב כלילית או על רקע התרחשות התקפי לב.<br /> <br /> מצבים ראשוניים נוספים העלולים להוביל לעליה שניונית של LDL: היפר-ליפופרוטאינמיה שניונית להיפותירואידיזם: כשני שלישים מהאנשים שסובלים מתת פעילות של בלוטת התריס, הם בעלי רמות LDL גבוהות בדם, כנראה בגין ירידה בחילוף החומרים בתאים, הכולל האטת ספיגת הכולסטרול לתאים. תרחישים נוספים שעלולים להגביר רמת LDL בדם הם תסמונת נפרוטית, דיסגלובולינמיות, חסימה כבדית, מחלת כבד, [[פורפיריה]], [[היריון]], [[אנורקסיה נרבוזה]], [[סוכרת]], [[כשל כליות כרוני]], [[מחלת Cushing]], חוסר איזון הורמונאלי - ירידה ברמות הטסטוסטרון אצל גברים וחוסר איזון במנגנון הטסטוסטרון – אסטרוגן אצל נשים.<br /> <br /> תרחישים קליניים או מצבים המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפו β-ליפופרוטאינמיה -או a-β-lipoproteinemia, חסר באלפא-ליפופרוטאין (מחלת Tangier), חסר האנזים lecithin-cholesterol acyltransferase, היפר-ליפופרוטאינמיה type 1, חסר ב- (lipoprotein lipase cofactor (ApoC-II.<br /> <br /> מצבים פתולוגיים ראשוניים שיכולים לגרום לחסר שניוני ב-LDL: היפרתירואידיזם, אנמיות כרוניות, אי-תפקוד חמור של הכבד כגון צמקת, תסמונת Reye, [[מיאלומה]] וממאירויות אחרות, מחלת ריאות כרונית, מחלת מפרקים דלקתית, כוויות, מצבי עקה חמורה, הדבקה אקוטית בפתוגנים שונים, דלקת כרונית, איבוד משקל משמעותי באלה עם משקל-יתר, פעילות גופנית בעצימות גבוהה, אשפוז עקב התקף-לב, שבץ, ופעולת צנתור.<br /> <br /> ===גורמים של אורח חיים ונתונים פיזיולוגיים הכרוכים ברמה מוגברת של LDL בדם===<br /> # עקה (stress) מתמשכת מעוררת את בלוטות האדרנל לפעילות מוגברת, ולהפרשת הורמונים סטרואידים כמו האדרנלין וקורטיזול, כתגובה הורמונאלית למצבי לחץ ועקה, מה שעלול להביא לירידה ביעילות פעולת האדרנל לאורך זמן ולהגברת הדרישה לכולסטרול הנחוץ ליצירת הורמונים סטרואידים.<br /> # תזונה עתירת פחמימות פשוטות עם אינדקס גליקמי גבוה, היא מקור זמין ומיידי ל-אנרגיה בצורת ATP. תרחיש זה בו מאזן האנרגיה של הגוף &quot;גבוה מדי&quot; יכול להעלות את רמת השומנים הרקמות השומן וממילא בדם, כיוון שאלה אינם מנוצלים דיים למטרה של אספקת אנרגיה בזמן נתון. בנוסף, רמת LDL תוגבר עם צריכת מזון עתיר כולסטרול (מעל 400 מיליגרם ליום) או עתיר שומנים רוויים כגון שומן מן החי, מוצרי חלב או שמנים רוויים מן הצומח. הפחתת רמת טריגליצרידים בדם כרוכה בהפחתת רמת החלקיקים הקטנים של LDL שהם גם המזיקים יותר לכלי הדם. זאת כיון שחלקיקי VLDL העשירים בטריגליצרידים מוסבים בדם לחלקיקי LDL קטנים. דיאטה דלה בשומנים רוויים (פחות מ-7% מכלל הצריכה הקלורית היומית) וכן דיאטה בה כמות כולסטרול אינה עולה על 200 מיליגרם ליום, עשויה להפחית רמת LDL בדם בערך ב-10%.{{ש}}גם מזון דל בסיבים תזונתיים המסייעים לפנוי כולסטרול מהגוף תגביר רמת LDL, וסיבים תזונתיים משמשים מנגנון יעיל לפינוי כולסטרול עודף מהגוף שאינו מסוגל לפרק כולסטרול בדרך ביוכימית. פיטו-סטנולים ופיטו-סטרולים צמחיים מוכרים ביכולתם להפחית רמת LDL בדם, אם כי מטה אנליזה עדכנית קבעה שהפחתה של 8.8% ברמת LDL מושגת על ידי מינון יומי של 2.15 גרם פיטוסטרולים ביום, כמות כלל לא מבוטלת. מחקרים אחדים מצביעים על יתרונות של תה ירוק בהפחתת LDL, תוך שמייחסים יתרונות אלה למרכיבים בתה הירוק הידועים כ-catechins הנחשבים כמפחיתים את ספיגת הכולסטרול במעי.<br /> # עודף סוכר בדם מביא להפרשת כמויות מוגברות של אינסולין מהלבלב, כדי לסייע בספיגת גלוקוזה לתאים כמקור אנרגיה. אינסולין הוא אחד ההורמונים אשר מבקרים ומעוררים את פעילות האנזים HMG-CoA reductase שפעילותו מאתחלת במסלול ה-mevalonate את רצף הריאקציות לייצור כולסטרול. לכן מצב של אינסולינמיה יכול להיות כרוך בעודף LDL. בעוד אינסולין משרה פעילות HMG-CoA reductase, ההורמון גלוקגון מפחית פעילות אנזים זה. לכן דיאטה עתירת חלבונים המשרה הפרשת גלוקגון תביא גם להפחתה ברמת LDL<br /> # סוכרת הייתה לכאורה אמורה להפחית את רמת הכולסטרול, שהרי הלבלב מפריש לדם מעט אינסולין אם בכלל. עם זאת, עודך מולקולות גלוקוזה בדם מביא להתחברותן של אלה עם מולקולות כולסטרול, ובמיוחד של חלקיקי LDL. תהליך סיכרור או גליקציה זה גורם להחלשת יכולתם של חלקיקי LDL מסוכררים אלו להיצמד אל קולטניהם ולהיבלע על ידי תאי הכבד. בכך נמנע תהליך של משוב שלילי לכבד כדי שזה יפסיק לייצר כולסטרול, מה שמגביר רמת כולסטרול בכלל, ורמת LDL בפרט<br /> # השמנה – כל עליה של 10% במשקל מעלה את רמת LDL בדם בכ-14 מ&quot;ג/דצ&quot;ל<br /> # חוסר פעילות גופנית – גורם אף הוא לעליה ב-LDL, אם כי פעילות גופנית סדירה עשויה לא רק להפחית רמת LDL אלא גם להעלות רמת HDL<br /> <br /> ===שיקולים דיאטתיים ותרופתיים להפחתת רמת LDL===<br /> מזון דל בשומנים רוויים כולל מוצרי חלב עם 0-1% שומן, בשר רזה, דגים, עופות נטולי עור, דגנים מלאים, פירות וירקות. מרגרינה רכה (שלא עברה תהליך הקשחה) ואינה מכילה שומני טרנס, ומיעוט צריכת מזון עתיר בכולסטרול כגון כבד, בשר אדום, חלמון ביצה, או גבינות ומוצרי חלב עתירי שומן. מקורות טובים למזון עתיר בסיבים כוללים שיבולת שועל, פירות כתפוזים ואגסים, וירקות כגזר וכרוב, וכן אפונים ושעועית.<br /> סטאטינים מפחיתים רמת חלקיקי LDL על ידי עיכוב האנזים HMG-CoA reductase בתאים, ובכך מעכבים את השלב הראשון ברצף הריאקציות לייצור כולסטרול. על מנת לפצות על הירידה בזמינות התאית של כולסטרול, מוגברת בתאים אלה הסינתזה הקולטנים ההפאטיים של LDL, מה שגורם להגברת ההתפנות של LDL מהדם. ניאצין פועל על ידי התקשרות לקולטנים HM74, HM74A או-GPR109A להפחתת רמת LDL על ידי עיכוב בררני של האנזים הכבדי diacyglycerol acyltransferase 2, ועל ידי כך הפחתת סינתזה של טריגליצרידים והפרשת VLDL.<br /> <br /> ===השפעת טיפול תרופתי על רמת LDL בדם===<br /> תכשירים או תרופות המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: אנדרוגנים (כולל סטרואידים אנאבוליים), חוסמי β, ציקלוספורין, dabazol, תכשירים מְשַתנים, גלוקו-קורטיקוסטרואידים, דיאטה עתירה בשומנים רוויים ובכולסטרול, פרוגסטינים ורטינואידים.<br /> <br /> תכשירים או תרופות המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: חומצה אמינוסליצילית, ניאצין, קושרי חומצות מרה דוגמת colestipol ו-cholestyramine, תכשירים מונעי ספיגת כולסטרול במעי דוגמת ezetimibe, אסטרוגנים, cyproterone, פיבראטים (clofibrate, gemfibrozil), סטאטינים (lovastatin, pravastatin, lovastatin), אינטרפרון, doxazosin (השפעה מתונה), אינטרלויקין, prazosin ,terazosin, נאומיצין, ketoconazole (במינון גבוה), probucol, תירוקסין, דיאטה דלה בשומנים רוויים או בכולסטרול, דיאטה עתירה בשומנים רב בלתי רוויים.<br /> <br /> ===הערכה מעבדתית של LDL===<br /> ביצוע של מדידות פרופיל ליפידים אינו מודד באופן ישיר חלקיקי LDL אלא מעריך באופן חישובי את הריכוז שלהם תוך שימוש בנוסחת Friedwald, על ידי הפחתה מסך רמת כולסטרול את רמות כולסטרול-HDL ואת רמת VLDL, כל אלה בצום של 12–14 שעות.<br /> <br /> &lt;blockquote&gt;<br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> LDL-C = TC – (HDL-C) – (VLDL-C)<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> כאשר:<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> VLDL-C (mg/dL) = TG (mg/dL)/5<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ישנן הגבלות לשיטת חישוב זה, בעיקר כיוון שהדגימות חייבות להילקח בצום של לפחות 12 שעות, וכן רק אם רמות טריגליצרידים אינן עולות על 400מיליגרם לד&quot;ל. אך גם בריכוזי טריגליצרידים של 225 עד 400 מיליגרם לד&quot;ל, הנוסחה אינה מדויקת באופן מוחלט: אם רמות סך-כולסטרול וטריגליצרידים מוגברות, יש צורך להשתמש בנוסחה שונה : LDL = Total cholesterol – HDL – 0.16XTriglyceride, הנותנת קרוב טוב יותר לגבי רוב הנבדקים, מתוך הנחה שהדם נלקח לאחר צום של 14 שעות או יותר. מטבע הדברים הנוסחה שלמעלה אינה רלוונטית במקרה של מטופלים עם היפרליפופרוטאינמיה type III, או באלה עם כילומיקרונמיה. יש אמנם אפשרות להשתמש בנוסחאות אחרות להערכת LDL, נוסחאות המבוססות על מדידת apo B, המושפעות פחות מהקפדה על צום או מרמת הטריגליצרידים, אך נוסחאות אלה לא עברו עדיין תיקוף. נמצא שמקדם השוֹנוּת (CV) באותו נבדק עצמו הוא בממוצע 9.5%, לכן נדרשות לפחות 2 מדידות בלתי תלויות במועדים שונים כדי להגיע להערכה סבירה של רמת ה-LDL.<br /> <br /> על רקע הבעייתיות החישובית של רמת LDL, מדידה ישירה של LDL אמנם זמינה, והיא אמנם מדויקת יותר משיטת החישוב הבלתי ישיר של LDL, אך שיטה ישירה זו אינה מתבצעת במעבדות קליניות באופן מעשי, שכן היא יקרה יותר. בשנת 2008, הצביעו ה-ADA וה-ACC על מדידה ישירה של חלקיק LDL בשיטת NMR כעדיפה משמעותית להערכת הסיכון ללקות באירועים קרדיו-וסקולאריים.<br /> <br /> ==הוראות לביצוע הבדיקה==<br /> לצורך הבדיקה יש צורך להיות בצום של 12 שעות. ניתן להשתמש בנסיוב או בפלזמה ולצורך העניין ניתן ליטול את הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או מבחנת ספירת-דם (פקק סגלגל) המכיל 1 מיליגרם EDTA למ&quot;ל דם, או מבחנת הפארין (פקק ירוק). בפירוש אין להשתמש במבחנות המכילות אוקסלאט, פלואוריד או ציטראט. מומלץ שהנבדק יישב משך 5 דקות לפני נטילת הדם, ויש להקפיד שחוסם העורקים לא ייכרך סביב הזרוע לפרק זמן ממושך. לאחר הסרכוז שצריך להתבצע תוך שעתיים, הדגימה יציבה עד 7 ימים בקירור, ולפרק זמן של חודשיים בהקפאה. יש להימנע מהקפאה והפשרה חוזרת. דגימת דם ליפמית במיוחד עלולה להשפיע על תוצאת המדידה של LDL-C.<br /> <br /> את בדיקת LDL-C רצוי לבצע כאשר הנבדק אינו בעיצומה של מחלה חריפה, שכן רמת הכולסטרול נמוכה באופן זמני בפרק זמן זה, או לאחר התקף-לב, או בעת עקה שלאחר ניתוח או תאונה. מומלץ להמתין 4–6 שבועות אחר התרחישים המפורטים לפני ביצוע בדיקת LDL-C. כיוון שרמת LDL עלולה לעלות באופן משמעותי בעת הריון, יש להמתין להערכת רמת LDL-C עד 6 שבועות לאחר הלידה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]<br /> * [[תחלואת לב וכלי-דם|בדיקות מעבדה - תחלואת לב וכלי-דם]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס בן עמי}}<br /> <br /> [[קטגוריה: בדיקות מעבדה - לב וכלי-דם]]<br /> [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=LDL_%D7%9B%D7%95%D7%9C%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%9C_-_LDL_cholesterol&diff=202293 2021-01-16T15:30:46Z

<p>דוד רוט: /* חלקו של LDL ביצירת הרובד הטרשתי */</p> <hr /> <div>{{בדיקת מעבדה<br /> |שם עברי=LDL כולסטרול<br /> |שם לועזי=LDL cholesterol<br /> |קיצור=<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |מעבדה=[[כימיה בדם]]<br /> |תחום=פרופיל שומנים בדם<br /> |יחידות מדידה=מיליגרם לד&quot;ל<br /> |טווח ערכים תקין=דם טבורי: (זכר) - 20-56, (נקבה) - 21-58; גיל 5 עד 9 שנים: בנים - 63-129, בנות - 68-140; גיל 10 עד 14 שנים: בנים - 64-133, בנות - 68-136; גיל 15 עד 19 שנים: בנים - 62-130, בנות - 59-137; גיל 20 עד 24 שנים: גברים - 66-147, נשים - 57-159; גיל 25 עד 29 שנים: גברים - 70-165, נשים - 71-164; גיל 30 עד 34 שנים: גברים - 78-185, נשים - 70-156; גיל 53 עד 39 שנים: גברים - 81-189, נשים - 75-172; גיל 40 עד 44 שנים: גברים - 87-186, נשים - 74-174; גיל 45 עד 49 שנים: גברים - 97-202, נשים - 79-186; גיל 50 עד 54 שנים: גברים - 89-197, נשים - 88-201; גיל 55 עד 59 שנים: גברים - 88-203, נשים - 89-210; גיל 60 עד 64 שנים: גברים - 83-210, נשים - 100-224; גיל 65 עד 69 שנים: גברים - 98-210, נשים - 92-221; גיל מעל 70 שנה: גברים - 88-186, נשים - 96-206.<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפרעה בשומני הדם}}<br /> ==מטרת הבדיקה==<br /> רמת כולסטרול-LDL נדרשת כחלק מפרופיל ליפידים, יחד עם רמת סך [[כולסטרול]], [[HDL]] , ו[[טריגליצרידים]]. פרופיל זה יכול להתבקש במסגרת בדיקות סקר תקופתיות של נבדקים בריאים, כחלק מבדיקות שגרה, שיכולות להתבצע מעל גיל 16 שנה אחת לשנתיים או שלוש שנים. פרופיל של ליפידים בצום יוזמן לעתים תכופות יותר במקרים של אלה עם גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיו-וסקולאריות, במקרים של אלה עם רקע משפחתי של מחלות לב, או במקרים של אלה עם תוצאה מוגברת של סך-כולסטרול, כדי לבחון האם תוצאה חריגה ומצריכה התחלת טיפול להפחתת LDL. <br /> <br /> הרמה של כולסטרול-LDL משמשת להעריך את הסיכון לפתח מחלת לב. מכל צורות כולסטרול בדם, ה-LDL נחשבת המהותית ביותר בשקלול הסיכון העתידי למחלת לב. כיוון הטיפולים התרופתיים מתבססים בעיקר על רמות LDL, ניטור רמה זו חיוני לאחר התחלת דיאטות או פעילות גופנית סדירה, כדי להחליט האם צעדים אלה מספקים, או שמא יש צורך בהתחלת טיפול תרופתי ייעודי להפחתת רמת ליפידים בדם. ברור מאליו שכאשר מתחיל טיפול בסטאטינים או תכשירים מפחיתי LDL אחרים, ניטור רמת כולסטרול-LDL בדם מתבצע בתדירות גבוהה יותר.<br /> <br /> למרות שעל פי ה-AAP (האקדמיה האמריקנית לפדיאטריה) אין משמעות לביצוע בדיקה זו לילדים מתחת גיל שנתיים, יש בפירוש לשקול ביצועה לילדים הגיל שבין שנתיים עד 10 שנים, אם הם נמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת לב בבגרותם. מדובר בילדים עם סיפור משפחתי של מחלת לב, ילדים סוכרתיים, אלה עם לחץ-דם גבוה, עם היפרכולסטרולמיה משפחתית או ילדים שמנים.<br /> <br /> גורמי סיכון מקובלים שקיומם מחייב ניטור רמת LDL: עישון, יתר לחץ-דם (140/90 מ&quot;מ כספית) או גבוה מכך, רמה נמוכה של HDL (פחות מ-40 מיליגרם לד&quot;ל), סיפור משפחתי בדרגה ראשונה של מחלת לב מוקדמת מתחת גיל 55 שנה באב או באח, ובגיל פחות מ-65 שנה באם או אחות, מחלת לב כלילית ידועה, סוכרת, השמנת יתר (BMI מעל 30 ק&quot;ג/מ' בריבוע), היקף מותניים של מעל 102 ס&quot;מ בגבר או למעלה מ-89 ס&quot;מ באישה, חוסר פעילות גופנית.<br /> <br /> ==בסיס פיזיולוגי==<br /> ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה (LDL), הוא אחד מ-5 קבוצות עיקריות של ליפופרוטאינים, שהם על פי גודלם (מהקטן ביותר לגדול ביותר), כילומיקרונים, VLDL, IDL, LDL ו-HDL. ליפרוטאינים אלה מעבירים בדם מולקולות שומן, כולל כולסטרול. LDL מכיל באופן משקלי 80% ליפיד ו-20% חלבון, וכיוון שרמת החלבון בו גבוהה יחסית, חלקיק LDL קטן יחסית (קוטר החלקיק 21-25 ננומטר), והוא בעל צפיפות גבוהה יותר (1.006 עד 1.063גרם למ&quot;ל) בהשוואה לכילומיקרונים ול-VLDL. בערך 50% מהליפיד הכלול בחלקיק LDL הוא כולסטרול. LDL מרכיב כ-40-50% מכלל מסת הליפופרוטאין בבני אדם, והוא הנשא העיקרי של כולסטרול בדם, ונחשב כליפופרוטאין אֲתרוֹגֶני. ה-apoprotein העיקרי של LDL הוא apoB-100 ואכן אפו-פרוטאין זה ב-LDL מהווה כ-90-95% מכלל ה-apoB-100 בפלזמה.<br /> <br /> כל חלקיק LDL מכיל מולקולת חלבון apoB-100 יחידה. חלבון גדול זה המכיל 4,536 חומצות אמינו, שמשקלו המולקולארי 514 אלף דלטון, מנייד את חומצות השומן המצב מסיס בסביבה המימית של הדם. בנוסף, יש לחלקיק LDL גרעין מרכזי מאוד הידרופובי המורכב מחומצת שומן לינולאית שהיא חומצת שומן בלתי רוויה, וכן מכיל גרעין ה-LDL בערך 1,500 מולקולות של כולסטרול-אסטר. גרעין זה מוקף על ידי &quot;קליפה&quot; של פוספוליפידים וכולסטרול חופשי כמו גם עם עותק בודד של apoB-100. המשקל המולקולארי של LDL הוא כ-3 מיליון דלטון, אך כיוון שחלקיקי LDL מכילים מספר משתנה של חומצות שומן, ייתכנו חלקיקים שונים במסה ובגודל. רק לאחרונה ניתן היה לעשות מדידות מבניות של חלקיק LDL בטמפרטורת הגוף במצבו &quot;הטבעי&quot; על ידי שימוש באלקטרון מיקרוסקופ בתנאי קירור (cryo-EM) בשיטה עם כושר רזולוציה של Å16. להלן תמונה סכמטית של מבנה חלקיק LDL:<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL1.jpg|מרכז]]<br /> <br /> <br /> LDL מתחלק לשני תת-סוגים: LDL1 (או IDL) ו-LDL2, על בסיס צפיפותם ומרחק נדידתם בצנטריפוגציה בתווך מתאים. מקטע LDL בעל הצפיפות הנמוכה יותר, IDL, בעל משקל סגולי של 1.006-1.109, עשיר יותר בליפידים מאשר מקטע LDL2 שמשקלו הסגולי 1.019-1.063. השוואה של שני תת החלקיקים LDL1 ו-LDL2, מראה ב-LDL2 העלמות הדרגתית של גליצרידים ושל apoC ו-apoE המאפיינים יותר VLDL, והעשרה ב-apoB-100 ובכולסטרול אסטר. נמצא שחלקיק ה-LDL2 הקטן והצפוף יותר פעיל יותר מבחינה מטבולית, והוא אף יותר אתרוגני מאשר חלקיק LDL הגדול יותר והצפוף פחות. יתרה מזאת, מטופלים הסובלים ממחלת לב כלילית, או שנמצאים בסיכון מוגבר למחלה זו, הם בעלי אחוז גבוה יותר של חלקיקי LDL קטנים או בינוניים בגודלם, ואכן הדו&quot;ח NCEP ATP III מכיר בחלקיק LDL הקטן כמסוכן יותר.<br /> <br /> הסיבה להיותם של חלקיקי LDL הקטנים מסוכנים יותר, נובעת מכך שהם מסוגלים בקלות יתר לחדור את שכבת האנדותל, שכן גודל המרווחים הנורמאליים באנדותל הוא של 26 ננומטר, כאשר קוטרם של החלקיקים הקטנים של LDL הוא 20.6-22.0 ננומטר. יש גם מתאם חיובי בין רמות מוגברות של טריגליצרידים ורמה מוגברת של חלקיקי LDL הקטנים והצפופים יותר. לעומת זאת, יש מתאם חיובי בין רמות טריגליצרידים נמוכות יותר, ורמות גבוהות יותר של חלקיקי LDL גדולים יותר ופחות צפופים.<br /> <br /> יצירת חלקיק LDL מתרחשת בעיקר כאשר חלקיקי VLDL בתהליך קטבולי מאבדים את מרכיב הטריגליצרידים על ידי פעילות האנזים LPL או [[lipoprotein lipase]], הם הופכים קטנים וצפופים יותר, ומכילים כמות גדולה יותר של כולסטרול-אסטר. באנשים בריאים מהווה חלקיקי כולסטרול-LDL בערך 2/3 מסך הכולסטרול בפלזמה, ואילו בנשים צעירות (מתחת לגיל המעבר) רמת LDL נמוכה יותר מאשר בגברים באותו גיל, ואך זהה לאחר המנופאוזה לרמת LDL של גברים בגיל זהה. <br /> <br /> חלקיק LDL מעביר כאמור כולסטרול לכבד ולרקמות חוץ-הפאטיות, שם הוא מנוצל, מאוחסן או משם הוא מופרש. מעבר חלקיקי LDL לרקמות היקפיות יוצא לפועל כאשר הם נקשרים לקולטנים בזיקה גבוהה, הממוקמים על ממברנות התא הקולט, והמסונתזים על ידי תאים אלה בשעה שאלה זקוקים לכולסטרול. קולטנים אלה ממוקמים באזורי גומחה בממברנה הידועים כ-coated pits המרופדים בחלקם הציטופלזמתי ב-clathrin. גומחות מצופות אלה שוקעות אל תוך ציטופלזמת התא וכאשר חלקיקי LDL קשורים לקולטניהם, ניתקות הגומחות מממברת התא ליצירת בועיות סגורות (vesicles) הנושאות את ה-LDL למבנים תוך תאיים הידועים כאנדוזומים, ואלה נושאים אותם לליזוזומים. בתוך הליזוזומים חל פירוק אנזימטי שמפרק את המרכיב החלבוני apoB לחומצות אמינו בודדות. <br /> <br /> מרכיב הכולסטרול-אסטר של חלקיקי LDL אלה עוברים הידרוליזה על ידי ליפאזה חומצית ליזוזומאלית, ומולקולות כולסטרול חופשיות המשתחררות עוזבות את הליזוזום ומשמשים את צרכי התא. בגלל המנגנון הזה, תאים מחוץ לכבד הם בעלי שיעור נמוך של סינתזת כולסטרול, כאשר הם מסתמכים בעיקר על הכולסטרול המתקבל מההידרוליזה המתוארת של חלקיקי LDL. חלקיקי LDL המוטמעים בתאים גם מווסתים את הסינתזה של קולטני LDL בתאים אלה. עודף של כולסטרול תוך תאי משפעל את האנזים ACAT, המביא לאגירה תוך תאית של כולסטרול-אסטר.<br /> <br /> מתברר שהקולטנים ל-LDL הם בעלי זיקה לליפופרוטאינים המכילים apoE ו-apoB באותה מידה. LDL בפלזמה עובר פירוק ביעילות נמוכה בהרבה מזו שבמסלול התוך-תאי, ורק בריכוזי LDL גבוהים במיוחד בפלזמה, מתרחש תהליך משמעותי לסילוקם. אחד המנגנונים הללו מתרחש על ידי תאים בולענים דוגמת מקרופאגים, של המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית. כאשר ריכוזי LDL בפלזמה עולים מקרופאגים אכן נכנסים לפעולה, וכאשר תאים אלה עמוסים בכולסטרול-אסטר הם מותמרים לתאי קצף (foam cells), שהם מרכיבים קלאסיים של הרובד הטרשתי. בבני אדם, הערכות על כמות LDL בפלזמה המתפרק על ידי מערכת הקולטנים של LDL נעות בין 33% ל-66% מכלל ה-LDL, כאשר יתרת ה-LDL מעוכלת על ידי המקרופאגים ומנגנונים בלתי ידועים נוספים.<br /> <br /> ===חלקו של LDL ביצירת הרובד הטרשתי===<br /> שכבת ה-tunica media הממוקמת בין שכבות ה-intima וה-adventitia היא שכבה שרירית של דופן העורק המורכבת מתאי שריר חלק האחוזים יחדיו על ידי ממברנה בסיסית בלתי רציפה ועל ידי מרכיבי קולאגן ופולימרים פרוטאו-גליקנים. תאי שריר חלק המתרבים בשכבת ה-media, הם מרכיב מרכזי ביצירת תהליכי טרשת העורקים. תאי שריר חלק, בדומה לתאי האנדותל ולפיברובלסטים, מכילים קולטנים ל-LDL ול-PDGF או platelet-derived growth factor. אחד המאפיינים של תאי שריר חלק הנמצאים באזורי טרשת היא הצטברות הליפידים בתאים אלה בתהליך יצירת תאי הקצף (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL2.jpg|מרכז|ממוזער|400px|יצירת תא קצף: תא מקרופאג קולט (בולע) חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL)דרך קשור אל הקולטן המתאים על פני המקרופאג. שלב זה משרה הופעת טיפות עתירות שומן בצורת כולסטרול-אסטר.]]<br /> <br /> <br /> יצירת תאי קצף והצטברותם בשכבת ה-tunica intima, הם הסממן המרכזי של השלבים המוקדמים של טרשת העורקים. כיום מקובל שרוב תאי הקצף מקורם במקרופאגים נישאים בדם, אם כי אחדים מהם יכולים לנבוע גם מתאי שריר חלק. צעד מרכזי בהתפתחות תאי הקצף, הוא בקליטה המואצת של חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL), המלווה על ידי שגשוג תאי שריר חלק, בעיקר אלה המכילים משקעי שומן בציטופלזמה שלהם. תהליך השינוי של חלקיקי LDL הלכודים בתוך המתחם התת-אנדותליאלי יכול להתקיים משני סוגים: חלקיק LDL יכול לעבור חמצון בו מרכיב ה-apoB-100 מתחמצן על ידי superoxides, או שחלקיק זה יכול לעבור שינוי בו מרכיב ה-apoB-100 עובר גליקוזילציה או התקשרות של שייר malondialdehyde (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL3.jpg|מרכז|ממוזער|380px]]<br /> <br /> <br /> תהליך השגשוג של תאי שריר חלק מלווה על ידי סינתזה מוגברת של החלבונים התאיים אלסטין, קולאגן, וכן פרוטאוגליקנים, שתאים אלה מפרישים במתחם החוץ-תאי ברובד הטרשתי המתהווה. תאי הקצף המקרופאגיים המגויסים לדופן העורק, מספקים מקור עשיר של ציטוקינים קדם-דלקתיים, כֶמוֹקינים ותווכים ליפידיים שונים. תאי קצף אלה מרתקים גם פעילות עשירה של מולקולות עתירות חמצן בעלות כושר חמצון גבוה כגון אניונים סופראוקסידיים, הצטברות זו של תווכי דלקת, מעודדת תהליכי דלקת ברובד הטרשתי הנוצר.<br /> <br /> תוצאה עיקרית של התהליך הדלקתי ברובד הטרשתי המוקדם, היא נדידה של תאי שריר חלק משכבת ה-tunica media לתוך שכבת ה-intima. תאי שריר חלק אלה מתרבים וביחד עם תאי אנדותל ומונוציטים הם מפרישים אנזימי MMP או matrix metalloproteinases בתגובה לאיתותים חמצוניים, דלקתיים, המודינאמיים ואוטואימוניים שונים. מרכיבים אחדים של המשתית (matrix) החוץ-תאית (ECM), בעיקר פרוטאוגליקנים קושרים חלקיקים ליפופרוטאינים כגון LDL, מקבעים אותם ב-tunica intima והופכים אותם זמינים יותר לשינויים על ידי תהליכי חמצון או גליקציה שתוארו למעלה. בהמשך יצטרפו לתהליך הטרשת טסיות-דם, משקעי פיברין, גבישי כולסטרול ומרכיבי סידן, משקעי הֶמוֹסידֶרין, וכל אלה יתלכדו סביב גרעין של תהליך נמק בליבת החומר הטרשתי. <br /> <br /> אין ספק בחשיבות ובמרכזיות של חלקיק ה-LDL באתחול יצירת הרובד הטרשתי, לכן גם מובנת ההתייחסות אל ריכוזי LDL גבוהים כגורם סיכון משמעותי בתהליך הטרשת העורקית. בתמונה הבאה באים לביטוי התפקידים המגוונים של חלקיקי LDL המחומצנים בתהליך ה-atherogenesis: <br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL4.jpg|מרכז|ממוזער|600px]]<br /> <br /> <br /> המרכזיות של חלקיקי LDL בתהליכי טרשת העורקים, ובדיעבד בשלבים המתקדמים של היפרדות רבדים אלה (rupture) ליצירת תסחיפים, וכן תהליכי יצירת פקקת בעורקים הכליליים, הופכת מרכיב ליפופרוטאיני זה לגורם סיכון מרכזי בתחלואה קרדיו-וסקולארית ולתמותה הנגרמת. אין ספק שהביטוי המרכזי לחשיבות LDL בפתולוגיה של כלי הדם, היא המרכזיות של משפחת הסטאטינים בטיפולים למניעה שניונית אך לא פחות במניעה פרופילקטית ראשונית, של אירועים קרדיו-וסקולאריים. מאז הופעתם בזירת הטיפולים למניעת מחלות לב וכלי-דם ב-1987, נחשבים כיום הסטאטינים לתרופות הנצרכות ביותר בעשייה הרפואית, ולסיבה המובהקת לירידה המשמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיו-וסקולארית בעולם כולו.<br /> <br /> ערכי המטרה המומלצים של LDL עודכנו במהלך השנים השנים בהתאם למידע שהתקבל ממחקרים רפואיים:<br /> <br /> לפי המלצות ה NECP מ 2001 (1):<br /> <br /> אנשים הסובלים מטרשת עורקים כלילית: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 100 מג/דל<br /> <br /> אנשים עם 2 או יותר גורמי סיכון לטרשת עורקים: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 130 מג/דל<br /> <br /> אנשים עם גורם סיכון אחד או ללא גורמי סיכון: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 160 מג/דל<br /> <br /> מחקרים דוגמת ה PROOVE-IT מה 2004(2) והTNT מ 2005 (3): )מחקרי מניעה שניונית- כלומר למשתתפים היתה מחלה כלילית) השוו בין הפחתה אגרסיבית של LDL  לבין הפחתה מתונה. המטופלים בגישה האגרסיבית הגיעו ל LDL של כ 70 מג/דל והמטופלים בגישה המתונה הגיעו ל LDL של 100 מג/דל (ערך המטרה באותו זמן) התוצאות היו הפחתה משמעותית בארועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול האגרסיבי. בתאם לממצאים אלה בהנחיות שפרסם ה ESC בשנת 2011 ערך המטרה של LDL לסובלים מטרשת עורקים הופחת אל פחות מ 70 מג/דל.<br /> <br /> בשנת 2015 התפרסם מחקר (4) ה IMPROOVE-IT  שהשווה שוב במניעה שניונית בין טיפול בסטטין לטיפול משולב בסטטין + אזטימיב. מטופלי הסטטין הגיעו בממוצע ל LDL של פחות מ 70 מג/דל- הערך המומלץ באותו זמן, ואילו מטופלי המשולב הגיעו בממוצע ל LDL של 53 מג/דל. התוצאות המחקר הראו הפחתה משמעותית בארועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול המשולב.<br /> <br /> בשנת 2017 התבשרנו על קבוצה חדשה של תרופות מפחיתות LDL אלה מעכבי ה PCSK9 שהם נוגדנים מונוקלונליים הומניים כנגד חלבון ה PCSK9. המחקרים מפאזה שלישית שבחנו את התרופות היו מחקרי מניעה שניונית ההשוואה היתה בין מעכב ה PCSK9 לבין פלסיבו כאשר שתי הקבוצות טופלו בסטטינים:<br /> <br /> המחקר FOURIER מ 2017 (5) הראה כי מעכב PCSK9 ה - Evolocumab (שם מסחרי Repatha) הפחית את ה LDL החציוני ל 30 מג/דל לעומת קבוצת הפלסיבו שם היה LDL ממוצע 92 מג/דצ.<br /> <br /> נקודת הסיום הראשית של המחקר היתה צבר נקודות סיום שכלל מוות ממחלת לב, אוטם שריר הלב, ארוע מוחי, אשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה או רווסקולריזציה כלילית, המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Repatha.<br /> <br /> המחקר  ODYSSEY Outcomes מ 2018 (6)  הראה כי מעכב PCSK9 ה - Alirocumab (שם מסחרי Praluent). הפחית את ה LDL החציוני ל 40 מג/דל לעומת קבוצת הפלסיבו שם היה LDL ממוצע 93  מג/דל. נקודת הסיום הראשית של המחקר היתה אגד נקודות סיום שכלל: מוות ממחלת לב, אוטם שריר הלב, ארוע מוחי אסכמי ואשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה. המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Praluent.<br /> <br /> לפי המידע ממחקרים אלה עודכנו הנחיות ה ESC ב 2019 (7) ואלה ערכי LDL מומלצים לפי דרגות סיכון:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> !דרגת סיכון <br /> !קבוצת הסיכון<br /> !ערך ה LDL המומלץ<br /> <br /> (ערך המטרה)<br /> <br /> (מ״ג לדציליטר)<br /> |-<br /> |גבוהה מאד<br /> |<br /> # בעלי טרשת עורקים מוכחת<br /> # סוכרתי עם פגיעה באיבר מטרה<br /> # אי ספיקת כליות קשה ((GFR &lt;30<br /> # סיכון תמותה מוערך של 10% ומעלה ב 10 שנים בשל מחלתלב. <br /> |פחות מ 55 <br /> |-<br /> |גבוהה<br /> |<br /> # לפחות גורם סיכון אחד מוגבר מאד<br /> # סוכרת &gt; 10 שנים או גורם סיכוןנוסף<br /> # אי ספיקת כליות בינונית ((GFR 30-59<br /> # סיכון תמותה מוערך של 5-10% ב10 שנים בשל מחלת לב. <br /> |פחות מ70<br /> |-<br /> |בינונית<br /> |<br /> # סוכרתי צעיר מ 50 שנה ופחות מ10 שנים ללא גורמי סיכון נוספים.<br /> # סיכון תמותה מוערך של 1-5% ב10 שנים בשל מחלת לב. <br /> |פחות מ 100<br /> |-<br /> |נמוכה<br /> |<br /> # סיכון תמותה מוערך של פחות מ1% ב 10 שנים בשל מחלת לב.<br /> |פחות מ 116<br /> |}<br /> <br /> ===תרחישים קליניים המשפיעים על רמת LDL בדם===<br /> תרחישים קליניים או מצבים המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפרליפידמיה משפחתית משולבת, דיס-β-ליפופרוטאינמיה משפחתית (type III), פגם משפחתי ב-apoB-100, היפר-ליפופרוטאינמיה ראשונית (משפחתית או לא סדירה) מסוגים IIa ו-IIb, היפרכולסטרולמיה משפחתית או לא סדירה, קסנטומה (תת-עורית, מפרקית או גידית), במחלת לב כלילית או על רקע התרחשות התקפי לב. <br /> <br /> מצבים ראשוניים נוספים העלולים להוביל לעליה שניונית של LDL: היפר-ליפופרוטאינמיה שניונית להיפותירואידיזם: כשני שליש מהאנשים שסובלים מתת פעילות של בלוטת התריס, הם בעלי רמות LDL גבוהות בדם, כנראה בגין ירידה בחילוף החומרים בתאים, הכולל האטת ספיגת הכולסטרול לתאים. תרחישים נוספים שעלולים להגביר רמת LDL בדם הם תסמונת נפרוטית, דיסגלובולינמיות, חסימה כבדית, מחלת כבד, [[פורפיריה]], [[היריון]], [[אנורקסיה נרבוזה]], [[סוכרת]], [[כשל כליות כרוני]], [[מחלת Cushing]], חוסר איזון הורמונאלי - ירידה ברמות הטסטוסטרון אצל גברים וחוסר איזון במנגנון הטסטוסטרון – אסטרוגן אצל נשים.<br /> <br /> תרחישים קליניים או מצבים המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפו β-ליפופרוטאינמיה -או a-β-lipoproteinemia, חסר באלפא-ליפופרוטאין (מחלת Tangier), חסר האנזים lecithin-cholesterol acyltransferase, היפר-ליפופרוטאינמיה type 1, חסר ב- (lipoprotein lipase cofactor (ApoC-II. <br /> <br /> מצבים פתולוגיים ראשוניים שיכולים לגרום לחסר שניוני ב-LDL: היפרתירואידיזם, אנמיות כרוניות, אי-תפקוד חמור של הכבד כגון צמקת, תסמונת Reye, [[מיאלומה]] וממאירויות אחרות, מחלת ריאות כרונית, מחלת מפרקים דלקתית, כוויות, מצבי עקה חמורה, הדבקה אקוטית בפתוגנים שונים, דלקת כרונית, איבוד משקל משמעותי באלה עם משקל-יתר, פעילות גופנית בעצימות גבוהה, אשפוז עקב התקף-לב, שבץ, ופעולת צנתור.<br /> <br /> ===גורמים של אורח חיים ונתונים פיזיולוגיים הכרוכים ברמה מוגברת של LDL בדם===<br /> # עקה (stress) מתמשכת מעוררת את בלוטות האדרנל לפעילות מוגברת, ולהפרשת הורמונים סטרואידים כמו האדרנלין וקורטיזול, כתגובה הורמונאלית למצבי לחץ ועקה, מה שעלול להביא לירידה ביעילות פעולת האדרנל לאורך זמן ולהגברת הדרישה לכולסטרול הנחוץ ליצירת הורמונים סטרואידים.<br /> # תזונה עתירת פחמימות פשוטות עם אינדקס גליקמי גבוה, היא מקור זמין ומיידי ל-אנרגיה בצורת ATP. תרחיש זה בו מאזן האנרגיה של הגוף &quot;גבוה מדי&quot; יכול להעלות את רמת השומנים הרקמות השומן וממילא בדם, כיוון שאלה אינם מנוצלים דיים למטרה של אספקת אנרגיה בזמן נתון. בנוסף, רמת LDL תוגבר עם צריכת מזון עתיר כולסטרול (מעל 400 מיליגרם ליום) או עתיר שומנים רוויים כגון שומן מן החי, מוצרי חלב או שמנים רוויים מן הצומח. הפחתת רמת טריגליצרידים בדם כרוכה בהפחתת רמת החלקיקים הקטנים של LDL שהם גם המזיקים יותר לכלי הדם. זאת כיון שחלקיקי VLDL העשירים בטריגליצרידים מוסבים בדם לחלקיקי LDL קטנים. דיאטה דלה בשומנים רוויים (פחות מ-7% מכלל הצריכה הקלורית היומית) וכן דיאטה בה כמות כולסטרול אינה עולה על 200 מיליגרם ליום, עשויה להפחית רמת LDL בדם בערך ב-10%.{{ש}}גם מזון דל בסיבים תזונתיים המסייעים לפנוי כולסטרול מהגוף תגביר רמת LDL, וסיבים תזונתיים משמשים מנגנון יעיל לפינוי כולסטרול עודף מהגוף שאינו מסוגל לפרק כולסטרול בדרך ביוכימית. פיטו-סטנולים ופיטו-סטרולים צמחיים מוכרים ביכולתם להפחית רמת LDL בדם, אם כי מטה אנליזה עדכנית קבעה שהפחתה של 8.8% ברמת LDL מושגת על ידי מינון יומי של 2.15 גרם פיטוסטרולים ביום, כמות כלל לא מבוטלת. מחקרים אחדים מצביעים על יתרונות של תה ירוק בהפחתת LDL, תוך שמייחסים יתרונות אלה למרכיבים בתה הירוק הידועים כ-catechins הנחשבים כמפחיתים את ספיגת הכולסטרול במעי.<br /> # עודף סוכר בדם מביא להפרשת כמויות מוגברות של אינסולין מהלבלב, כדי לסייע בספיגת גלוקוזה לתאים כמקור אנרגיה. אינסולין הוא אחד ההורמונים אשר מבקרים ומעוררים את פעילות האנזים HMG-CoA reductase שפעילותו מאתחלת במסלול ה-mevalonate את רצף הריאקציות לייצור כולסטרול. לכן מצב של אינסולינמיה יכול להיות כרוך בעודף LDL. בעוד אינסולין משרה פעילות HMG-CoA reductase, ההורמון גלוקגון מפחית פעילות אנזים זה. לכן דיאטה עתירת חלבונים המשרה הפרשת גלוקגון תביא גם להפחתה ברמת LDL<br /> # סוכרת הייתה לכאורה אמורה להפחית את רמת הכולסטרול, שהרי הלבלב מפריש לדם מעט אינסולין אם בכלל. יחד עם זאת, עודך מולקולות גלוקוזה בדם מביא להתחברותן של אלה עם מולקולות כולסטרול, ובמיוחד של חלקיקי LDL. תהליך סיכרור או גליקציה זה גורם להחלשת יכולתם של חלקיקי LDL מסוכררים אלו להיצמד אל קולטניהם ולהיבלע ע&quot;י תאי הכבד. בכך נמנע תהליך של משוב שלילי לכבד כדי שזה יפסיק לייצר כולסטרול, מה שמגביר רמת כולסטרול בכלל, ורמת LDL בפרט<br /> # השמנה – כל עליה של 10% במשקל מעלה את רמת LDL בדם בכ-14 מ&quot;ג/דצ&quot;ל<br /> # חוסר פעילות גופנית – גורם אף הוא לעליה ב-LDL, אם כי פעילות גופנית סדירה עשויה לא רק להפחית רמת LDL אלא גם להעלות רמת HDL<br /> <br /> ===שיקולים דיאטתיים ותרופתיים להפחתת רמת LDL===<br /> מזון דל בשומנים רוויים כולל מוצרי חלב עם 0-1% שומן, בשר רזה, דגים, עופות נטולי עור, דגנים מלאים, פירות וירקות. מרגרינה רכה (שלא עברה תהליך הקשחה) ואינה מכילה שומני טרנס, ומיעוט צריכת מזון עתיר בכולסטרול כגון כבד, בשר אדום, חלמון ביצה, או גבינות ומוצרי חלב עתירי שומן. מקורות טובים למזון עתיר בסיבים כוללים שיבולת שועל, פירות כתפוזים ואגסים, וירקות כגזר וכרוב, וכן אפונים ושעועית.<br /> סטאטינים מפחיתים רמת חלקיקי LDL על ידי עיכוב האנזים HMG-CoA reductase בתאים, ובכך מעכבים את השלב הראשון ברצף הריאקציות לייצור כולסטרול. על מנת לפצות על הירידה בזמינות התאית של כולסטרול, מוגברת בתאים אלה הסינתזה הקולטנים ההפאטיים של LDL, מה שגורם להגברת ההתפנות של LDL מהדם. ניאצין פועל על ידי התקשרות לקולטנים HM74, HM74A או-GPR109A להפחתת רמת LDL על ידי עיכוב בררני של האנזים הכבדי diacyglycerol acyltransferase 2, ועל ידי כך הפחתת סינתזה של טריגליצרידים והפרשת VLDL.<br /> <br /> גם מספר נגזרות של משפחת ויטמין E, הידועים כ-tocotrienols, ובעיקר נגזרות דלתא וגמא שלהם, מקובלים כחלופות ללא מרשם רופא של סטאטינים, לטיפול ברמת LDL גבוהה. העיקר נראה ש-gamma-tocotrienol בעלת כושר עיכוב של האנזים HMG-CoA reductase, ולכן כמו סטאטינים גם תכשיר זה מפחית רמות תוך כבדיות של LDL, ועל ידי כך משרה יצירה מוגברת של קולטנים ל-LDL בתאי הכבד, מה שמגביר את התפנות LDL מהדם לכבד.<br /> <br /> ===השפעת טיפול תרופתי על רמת LDL בדם===<br /> תכשירים או תרופות המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: אנדרוגנים (כולל סטרואידים אנאבוליים), חוסמי β, ציקלוספורין, dabazol, תכשירים מְשַתנים, גלוקו-קורטיקוסטרואידים, דיאטה עתירה בשומנים רוויים ובכולסטרול, פרוגסטינים ורטינואידים.<br /> <br /> תכשירים או תרופות המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: חומצה אמינוסליצילית, ניאצין, קושרי חומצות מרה דוגמת colestipol ו-cholestyramine, תכשירים מונעי ספיגת כולסטרול במעי דוגמת ezetimibe, אסטרוגנים, cyproterone, פיבראטים (clofibrate, gemfibrozil), סטאטינים (lovastatin, pravastatin, lovastatin), אינטרפרון, doxazosin (השפעה מתונה), אינטרלויקין, prazosin ,terazosin, נאומיצין, ketoconazole (במינון גבוה), probucol, תירוקסין, דיאטה דלה בשומנים רוויים או בכולסטרול, דיאטה עתירה בשומנים רב בלתי רוויים. <br /> <br /> ===הערכה מעבדתית של LDL===<br /> ביצוע של מדידות פרופיל ליפידים אינו מודד באופן ישיר חלקיקי LDL אלא מעריך באופן חישובי את הריכוז שלהם תוך שימוש בנוסחת Friedwald, על ידי הפחתה מסך רמת כולסטרול את רמות כולסטרול-HDL ואת רמת VLDL, כל אלה בצום של 12-14 שעות.<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> LDL-C = TC – (HDL-C) – (VLDL-C)<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> כאשר:<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> VLDL-C (mg/dL) = TG (mg/dL)/5 <br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ישנן הגבלות לשיטת חישוב זה, בעיקר כיוון שהדגימות חייבות להילקח בצום של לפחות 12 שעות, וכן רק אם רמות טריגליצרידים אינן עולות על 400מיליגרם לד&quot;ל. אך גם בריכוזי טריגליצרידים של 225 עד 400 מיליגרם לד&quot;ל, הנוסחה אינה מדויקת באופן מוחלט: אם רמות סך-כולסטרול וטריגליצרידים מוגברות, יש צורך להשתמש בנוסחה שונה : LDL = Total cholesterol – HDL – 0.16XTriglyceride , הנותנת קרוב טוב יותר לגבי רוב הנבדקים, מתוך הנחה שהדם נלקח לאחר צום של 14 שעות או יותר. מטבע הדברים הנוסחה שלמעלה אינה רלוונטית במקרה של מטופלים עם היפרליפופרוטאינמיה type III, או באלה עם כילומיקרונמיה. יש אמנם אפשרות להשתמש בנוסחאות אחרות להערכת LDL, נוסחאות המבוססות על מדידת apo B, המושפעות פחות מהקפדה על צום או מרמת הטריגליצרידים, אך נוסחאות אלה לא עברו עדיין תיקוף. נמצא שמקדם השוֹנוּת (CV) באותו נבדק עצמו הוא בממוצע 9.5%, לכן נדרשות לפחות 2 מדידות בלתי תלויות במועדים שונים כדי להגיע להערכה סבירה של רמת ה-LDL.<br /> <br /> על רקע הבעייתיות החישובית של רמת LDL, ראוי לציין שמדידה ישירה של LDL אמנם זמינה, והיא אמנם מדויקת יותר משיטת החישוב הבלתי ישיר של LDL, אך שיטה ישירה זו אינה מתבצעת במעבדות קליניות באופן מעשי, שכן היא יקרה יותר. בשנת 2008, הצביעו ה-ADA וה-ACC על מדידה ישירה של חלקיק LDL בשיטת NMR כעדיפה משמעותית להערכת הסיכון ללקות באירועים קרדיו-וסקולאריים.<br /> <br /> ==הוראות לביצוע הבדיקה==<br /> לצורך הבדיקה יש צורך להיות בצום של 12 שעות. ניתן להשתמש בנסיוב או בפלזמה ולצורך העניין ניתן ליטול את הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או מבחנת ספירת-דם (פקק סגלגל) המכיל 1 מיליגרם EDTA למ&quot;ל דם, או מבחנת הפארין (פקק ירוק). בפירוש אין להשתמש במבחנות המכילות אוקסלאט, פלואוריד או ציטראט. מומלץ שהנבדק יישב משך 5 דקות לפני נטילת הדם, ויש להקפיד שחוסם העורקים לא ייכרך סביב הזרוע לפרק זמן ממושך. לאחר הסרכוז שצריך להתבצע תוך שעתיים, הדגימה יציבה עד 7 ימים בקירור, ולפרק זמן של חודשיים בהקפאה. יש להימנע מהקפאה והפשרה חוזרת. דגימת דם ליפמית במיוחד עלולה להשפיע על תוצאת המדידה של LDL-C.<br /> <br /> את בדיקת LDL-C רצוי לבצע כאשר בנבדק אינו בעיצומה של מחלה חריפה, שכן רמת הכולסטרול נמוכה באופן זמני בפרק זמן זה, או לאחר התקף-לב, או בעת עקה שלאחר ניתוח או תאונה. מומלץ להמתין 4-6 שבועות אחר התרחישים המפורטים לפני ביצוע בדיקת LDL-C. כיוון שרמת LDL עלולה לעלות באופן משמעותי בעת הריון, יש להמתין להערכת רמת LDL-C עד 6 שבועות לאחר הלידה.<br /> <br /> Reference<br /> <br /> 1. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.<br /> <br /> doi: 10.1001/jama.285.19.2486. PMID: 11368702.<br /> <br /> 2. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504.<br /> <br /> doi: 10.1056/NEJMoa040583. PMID: 15007110.<br /> <br /> 3. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005 Apr 7;352(14):1425-35.<br /> <br /> doi: 10.1056/NEJMoa050461. Epub 2005 Mar 8. PMID: 15755765.<br /> <br /> 4. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97.<br /> <br /> doi: 10.1056/NEJMoa1410489. PMID: 26039521.<br /> <br /> 5. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722.<br /> <br /> doi: 10.1056/NEJMoa1615664.. PMID: 28304224. <br /> <br /> 6. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, Edelberg JM, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lecorps G, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Quintero K, Roe MT, Sasiela WJ, Tamby JF, Tricoci P, White HD, Zeiher AM; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-2107.<br /> <br /> doi: 10.1056/NEJMoa1801174. PMID: 30403574.<br /> <br /> 7. François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, Konstantinos C Koskinas, Manuela Casula, Lina Badimon, M John Chapman, Guy G De Backer, Victoria Delgado, Brian A Ference, Ian M Graham, Alison Halliday, Ulf Landmesser, Borislava Mihaylova, Terje R Pedersen, Gabriele Riccardi, Dimitrios J Richter, Marc S Sabatine, Marja-Riitta Taskinen, Lale Tokgozoglu, Olov Wiklund, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188, &lt;nowiki&gt;https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]<br /> * [[תחלואת לב וכלי-דם|בדיקות מעבדה - תחלואת לב וכלי-דם]]<br /> <br /> [[קטגוריה: בדיקות מעבדה - לב וכלי-דם]]<br /> [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=LDL_%D7%9B%D7%95%D7%9C%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%9C_-_LDL_cholesterol&diff=202292 2021-01-16T15:26:11Z

<p>דוד רוט: /* תרחישים קליניים המשפיעים על רמת LDL בדם */</p> <hr /> <div>{{בדיקת מעבדה<br /> |שם עברי=LDL כולסטרול<br /> |שם לועזי=LDL cholesterol<br /> |קיצור=<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |מעבדה=[[כימיה בדם]]<br /> |תחום=פרופיל שומנים בדם<br /> |יחידות מדידה=מיליגרם לד&quot;ל<br /> |טווח ערכים תקין=דם טבורי: (זכר) - 20-56, (נקבה) - 21-58; גיל 5 עד 9 שנים: בנים - 63-129, בנות - 68-140; גיל 10 עד 14 שנים: בנים - 64-133, בנות - 68-136; גיל 15 עד 19 שנים: בנים - 62-130, בנות - 59-137; גיל 20 עד 24 שנים: גברים - 66-147, נשים - 57-159; גיל 25 עד 29 שנים: גברים - 70-165, נשים - 71-164; גיל 30 עד 34 שנים: גברים - 78-185, נשים - 70-156; גיל 53 עד 39 שנים: גברים - 81-189, נשים - 75-172; גיל 40 עד 44 שנים: גברים - 87-186, נשים - 74-174; גיל 45 עד 49 שנים: גברים - 97-202, נשים - 79-186; גיל 50 עד 54 שנים: גברים - 89-197, נשים - 88-201; גיל 55 עד 59 שנים: גברים - 88-203, נשים - 89-210; גיל 60 עד 64 שנים: גברים - 83-210, נשים - 100-224; גיל 65 עד 69 שנים: גברים - 98-210, נשים - 92-221; גיל מעל 70 שנה: גברים - 88-186, נשים - 96-206.<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפרעה בשומני הדם}}<br /> ==מטרת הבדיקה==<br /> רמת כולסטרול-LDL נדרשת כחלק מפרופיל ליפידים, יחד עם רמת סך [[כולסטרול]], [[HDL]] , ו[[טריגליצרידים]]. פרופיל זה יכול להתבקש במסגרת בדיקות סקר תקופתיות של נבדקים בריאים, כחלק מבדיקות שגרה, שיכולות להתבצע מעל גיל 16 שנה אחת לשנתיים או שלוש שנים. פרופיל של ליפידים בצום יוזמן לעתים תכופות יותר במקרים של אלה עם גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיו-וסקולאריות, במקרים של אלה עם רקע משפחתי של מחלות לב, או במקרים של אלה עם תוצאה מוגברת של סך-כולסטרול, כדי לבחון האם תוצאה חריגה ומצריכה התחלת טיפול להפחתת LDL. <br /> <br /> הרמה של כולסטרול-LDL משמשת להעריך את הסיכון לפתח מחלת לב. מכל צורות כולסטרול בדם, ה-LDL נחשבת המהותית ביותר בשקלול הסיכון העתידי למחלת לב. כיוון הטיפולים התרופתיים מתבססים בעיקר על רמות LDL, ניטור רמה זו חיוני לאחר התחלת דיאטות או פעילות גופנית סדירה, כדי להחליט האם צעדים אלה מספקים, או שמא יש צורך בהתחלת טיפול תרופתי ייעודי להפחתת רמת ליפידים בדם. ברור מאליו שכאשר מתחיל טיפול בסטאטינים או תכשירים מפחיתי LDL אחרים, ניטור רמת כולסטרול-LDL בדם מתבצע בתדירות גבוהה יותר.<br /> <br /> למרות שעל פי ה-AAP (האקדמיה האמריקנית לפדיאטריה) אין משמעות לביצוע בדיקה זו לילדים מתחת גיל שנתיים, יש בפירוש לשקול ביצועה לילדים הגיל שבין שנתיים עד 10 שנים, אם הם נמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת לב בבגרותם. מדובר בילדים עם סיפור משפחתי של מחלת לב, ילדים סוכרתיים, אלה עם לחץ-דם גבוה, עם היפרכולסטרולמיה משפחתית או ילדים שמנים.<br /> <br /> גורמי סיכון מקובלים שקיומם מחייב ניטור רמת LDL: עישון, יתר לחץ-דם (140/90 מ&quot;מ כספית) או גבוה מכך, רמה נמוכה של HDL (פחות מ-40 מיליגרם לד&quot;ל), סיפור משפחתי בדרגה ראשונה של מחלת לב מוקדמת מתחת גיל 55 שנה באב או באח, ובגיל פחות מ-65 שנה באם או אחות, מחלת לב כלילית ידועה, סוכרת, השמנת יתר (BMI מעל 30 ק&quot;ג/מ' בריבוע), היקף מותניים של מעל 102 ס&quot;מ בגבר או למעלה מ-89 ס&quot;מ באישה, חוסר פעילות גופנית.<br /> <br /> ==בסיס פיזיולוגי==<br /> ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה (LDL), הוא אחד מ-5 קבוצות עיקריות של ליפופרוטאינים, שהם על פי גודלם (מהקטן ביותר לגדול ביותר), כילומיקרונים, VLDL, IDL, LDL ו-HDL. ליפרוטאינים אלה מעבירים בדם מולקולות שומן, כולל כולסטרול. LDL מכיל באופן משקלי 80% ליפיד ו-20% חלבון, וכיוון שרמת החלבון בו גבוהה יחסית, חלקיק LDL קטן יחסית (קוטר החלקיק 21-25 ננומטר), והוא בעל צפיפות גבוהה יותר (1.006 עד 1.063גרם למ&quot;ל) בהשוואה לכילומיקרונים ול-VLDL. בערך 50% מהליפיד הכלול בחלקיק LDL הוא כולסטרול. LDL מרכיב כ-40-50% מכלל מסת הליפופרוטאין בבני אדם, והוא הנשא העיקרי של כולסטרול בדם, ונחשב כליפופרוטאין אֲתרוֹגֶני. ה-apoprotein העיקרי של LDL הוא apoB-100 ואכן אפו-פרוטאין זה ב-LDL מהווה כ-90-95% מכלל ה-apoB-100 בפלזמה.<br /> <br /> כל חלקיק LDL מכיל מולקולת חלבון apoB-100 יחידה. חלבון גדול זה המכיל 4,536 חומצות אמינו, שמשקלו המולקולארי 514 אלף דלטון, מנייד את חומצות השומן המצב מסיס בסביבה המימית של הדם. בנוסף, יש לחלקיק LDL גרעין מרכזי מאוד הידרופובי המורכב מחומצת שומן לינולאית שהיא חומצת שומן בלתי רוויה, וכן מכיל גרעין ה-LDL בערך 1,500 מולקולות של כולסטרול-אסטר. גרעין זה מוקף על ידי &quot;קליפה&quot; של פוספוליפידים וכולסטרול חופשי כמו גם עם עותק בודד של apoB-100. המשקל המולקולארי של LDL הוא כ-3 מיליון דלטון, אך כיוון שחלקיקי LDL מכילים מספר משתנה של חומצות שומן, ייתכנו חלקיקים שונים במסה ובגודל. רק לאחרונה ניתן היה לעשות מדידות מבניות של חלקיק LDL בטמפרטורת הגוף במצבו &quot;הטבעי&quot; על ידי שימוש באלקטרון מיקרוסקופ בתנאי קירור (cryo-EM) בשיטה עם כושר רזולוציה של Å16. להלן תמונה סכמטית של מבנה חלקיק LDL:<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL1.jpg|מרכז]]<br /> <br /> <br /> LDL מתחלק לשני תת-סוגים: LDL1 (או IDL) ו-LDL2, על בסיס צפיפותם ומרחק נדידתם בצנטריפוגציה בתווך מתאים. מקטע LDL בעל הצפיפות הנמוכה יותר, IDL, בעל משקל סגולי של 1.006-1.109, עשיר יותר בליפידים מאשר מקטע LDL2 שמשקלו הסגולי 1.019-1.063. השוואה של שני תת החלקיקים LDL1 ו-LDL2, מראה ב-LDL2 העלמות הדרגתית של גליצרידים ושל apoC ו-apoE המאפיינים יותר VLDL, והעשרה ב-apoB-100 ובכולסטרול אסטר. נמצא שחלקיק ה-LDL2 הקטן והצפוף יותר פעיל יותר מבחינה מטבולית, והוא אף יותר אתרוגני מאשר חלקיק LDL הגדול יותר והצפוף פחות. יתרה מזאת, מטופלים הסובלים ממחלת לב כלילית, או שנמצאים בסיכון מוגבר למחלה זו, הם בעלי אחוז גבוה יותר של חלקיקי LDL קטנים או בינוניים בגודלם, ואכן הדו&quot;ח NCEP ATP III מכיר בחלקיק LDL הקטן כמסוכן יותר.<br /> <br /> הסיבה להיותם של חלקיקי LDL הקטנים מסוכנים יותר, נובעת מכך שהם מסוגלים בקלות יתר לחדור את שכבת האנדותל, שכן גודל המרווחים הנורמאליים באנדותל הוא של 26 ננומטר, כאשר קוטרם של החלקיקים הקטנים של LDL הוא 20.6-22.0 ננומטר. יש גם מתאם חיובי בין רמות מוגברות של טריגליצרידים ורמה מוגברת של חלקיקי LDL הקטנים והצפופים יותר. לעומת זאת, יש מתאם חיובי בין רמות טריגליצרידים נמוכות יותר, ורמות גבוהות יותר של חלקיקי LDL גדולים יותר ופחות צפופים.<br /> <br /> יצירת חלקיק LDL מתרחשת בעיקר כאשר חלקיקי VLDL בתהליך קטבולי מאבדים את מרכיב הטריגליצרידים על ידי פעילות האנזים LPL או [[lipoprotein lipase]], הם הופכים קטנים וצפופים יותר, ומכילים כמות גדולה יותר של כולסטרול-אסטר. באנשים בריאים מהווה חלקיקי כולסטרול-LDL בערך 2/3 מסך הכולסטרול בפלזמה, ואילו בנשים צעירות (מתחת לגיל המעבר) רמת LDL נמוכה יותר מאשר בגברים באותו גיל, ואך זהה לאחר המנופאוזה לרמת LDL של גברים בגיל זהה. <br /> <br /> חלקיק LDL מעביר כאמור כולסטרול לכבד ולרקמות חוץ-הפאטיות, שם הוא מנוצל, מאוחסן או משם הוא מופרש. מעבר חלקיקי LDL לרקמות היקפיות יוצא לפועל כאשר הם נקשרים לקולטנים בזיקה גבוהה, הממוקמים על ממברנות התא הקולט, והמסונתזים על ידי תאים אלה בשעה שאלה זקוקים לכולסטרול. קולטנים אלה ממוקמים באזורי גומחה בממברנה הידועים כ-coated pits המרופדים בחלקם הציטופלזמתי ב-clathrin. גומחות מצופות אלה שוקעות אל תוך ציטופלזמת התא וכאשר חלקיקי LDL קשורים לקולטניהם, ניתקות הגומחות מממברת התא ליצירת בועיות סגורות (vesicles) הנושאות את ה-LDL למבנים תוך תאיים הידועים כאנדוזומים, ואלה נושאים אותם לליזוזומים. בתוך הליזוזומים חל פירוק אנזימטי שמפרק את המרכיב החלבוני apoB לחומצות אמינו בודדות. <br /> <br /> מרכיב הכולסטרול-אסטר של חלקיקי LDL אלה עוברים הידרוליזה על ידי ליפאזה חומצית ליזוזומאלית, ומולקולות כולסטרול חופשיות המשתחררות עוזבות את הליזוזום ומשמשים את צרכי התא. בגלל המנגנון הזה, תאים מחוץ לכבד הם בעלי שיעור נמוך של סינתזת כולסטרול, כאשר הם מסתמכים בעיקר על הכולסטרול המתקבל מההידרוליזה המתוארת של חלקיקי LDL. חלקיקי LDL המוטמעים בתאים גם מווסתים את הסינתזה של קולטני LDL בתאים אלה. עודף של כולסטרול תוך תאי משפעל את האנזים ACAT, המביא לאגירה תוך תאית של כולסטרול-אסטר.<br /> <br /> מתברר שהקולטנים ל-LDL הם בעלי זיקה לליפופרוטאינים המכילים apoE ו-apoB באותה מידה. LDL בפלזמה עובר פירוק ביעילות נמוכה בהרבה מזו שבמסלול התוך-תאי, ורק בריכוזי LDL גבוהים במיוחד בפלזמה, מתרחש תהליך משמעותי לסילוקם. אחד המנגנונים הללו מתרחש על ידי תאים בולענים דוגמת מקרופאגים, של המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית. כאשר ריכוזי LDL בפלזמה עולים מקרופאגים אכן נכנסים לפעולה, וכאשר תאים אלה עמוסים בכולסטרול-אסטר הם מותמרים לתאי קצף (foam cells), שהם מרכיבים קלאסיים של הרובד הטרשתי. בבני אדם, הערכות על כמות LDL בפלזמה המתפרק על ידי מערכת הקולטנים של LDL נעות בין 33% ל-66% מכלל ה-LDL, כאשר יתרת ה-LDL מעוכלת על ידי המקרופאגים ומנגנונים בלתי ידועים נוספים.<br /> <br /> ===חלקו של LDL ביצירת הרובד הטרשתי===<br /> שכבת ה-tunica media הממוקמת בין שכבות ה-intima וה-adventitia היא שכבה שרירית של דופן העורק המורכבת מתאי שריר חלק האחוזים יחדיו על ידי ממברנה בסיסית בלתי רציפה ועל ידי מרכיבי קולאגן ופולימרים פרוטאו-גליקנים. תאי שריר חלק המתרבים בשכבת ה-media, הם מרכיב מרכזי ביצירת תהליכי טרשת העורקים. תאי שריר חלק, בדומה לתאי האנדותל ולפיברובלסטים, מכילים קולטנים ל-LDL ול-PDGF או platelet-derived growth factor. אחד המאפיינים של תאי שריר חלק הנמצאים באזורי טרשת היא הצטברות הליפידים בתאים אלה בתהליך יצירת תאי הקצף (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL2.jpg|מרכז|ממוזער|400px|יצירת תא קצף: תא מקרופאג קולט (בולע) חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL)דרך קשור אל הקולטן המתאים על פני המקרופאג. שלב זה משרה הופעת טיפות עתירות שומן בצורת כולסטרול-אסטר.]]<br /> <br /> <br /> יצירת תאי קצף והצטברותם בשכבת ה-tunica intima, הם הסממן המרכזי של השלבים המוקדמים של טרשת העורקים. כיום מקובל שרוב תאי הקצף מקורם במקרופאגים נישאים בדם, אם כי אחדים מהם יכולים לנבוע גם מתאי שריר חלק. צעד מרכזי בהתפתחות תאי הקצף, הוא בקליטה המואצת של חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL), המלווה על ידי שגשוג תאי שריר חלק, בעיקר אלה המכילים משקעי שומן בציטופלזמה שלהם. תהליך השינוי של חלקיקי LDL הלכודים בתוך המתחם התת-אנדותליאלי יכול להתקיים משני סוגים: חלקיק LDL יכול לעבור חמצון בו מרכיב ה-apoB-100 מתחמצן על ידי superoxides, או שחלקיק זה יכול לעבור שינוי בו מרכיב ה-apoB-100 עובר גליקוזילציה או התקשרות של שייר malondialdehyde (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL3.jpg|מרכז|ממוזער|380px]]<br /> <br /> <br /> תהליך השגשוג של תאי שריר חלק מלווה על ידי סינתזה מוגברת של החלבונים התאיים אלסטין, קולאגן, וכן פרוטאוגליקנים, שתאים אלה מפרישים במתחם החוץ-תאי ברובד הטרשתי המתהווה. תאי הקצף המקרופאגיים המגויסים לדופן העורק, מספקים מקור עשיר של ציטוקינים קדם-דלקתיים, כֶמוֹקינים ותווכים ליפידיים שונים. תאי קצף אלה מרתקים גם פעילות עשירה של מולקולות עתירות חמצן בעלות כושר חמצון גבוה כגון אניונים סופראוקסידיים, הצטברות זו של תווכי דלקת, מעודדת תהליכי דלקת ברובד הטרשתי הנוצר.<br /> <br /> תוצאה עיקרית של התהליך הדלקתי ברובד הטרשתי המוקדם, היא נדידה של תאי שריר חלק משכבת ה-tunica media לתוך שכבת ה-intima. תאי שריר חלק אלה מתרבים וביחד עם תאי אנדותל ומונוציטים הם מפרישים אנזימי MMP או matrix metalloproteinases בתגובה לאיתותים חמצוניים, דלקתיים, המודינאמיים ואוטואימוניים שונים. מרכיבים אחדים של המשתית (matrix) החוץ-תאית (ECM), בעיקר פרוטאוגליקנים קושרים חלקיקים ליפופרוטאינים כגון LDL, מקבעים אותם ב-tunica intima והופכים אותם זמינים יותר לשינויים על ידי תהליכי חמצון או גליקציה שתוארו למעלה. בהמשך יצטרפו לתהליך הטרשת טסיות-דם, משקעי פיברין, גבישי כולסטרול ומרכיבי סידן, משקעי הֶמוֹסידֶרין, וכל אלה יתלכדו סביב גרעין של תהליך נמק בליבת החומר הטרשתי. <br /> <br /> אין ספק בחשיבות ובמרכזיות של חלקיק ה-LDL באתחול יצירת הרובד הטרשתי, לכן גם מובנת ההתייחסות אל ריכוזי LDL גבוהים כגורם סיכון משמעותי בתהליך הטרשת העורקית. בתמונה הבאה באים לביטוי התפקידים המגוונים של חלקיקי LDL המחומצנים בתהליך ה-atherogenesis: <br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL4.jpg|מרכז|ממוזער|600px]]<br /> <br /> <br /> המרכזיות של חלקיקי LDL בתהליכי טרשת העורקים, ובדיעבד בשלבים המתקדמים של היפרדות רבדים אלה (rupture) ליצירת תסחיפים, וכן תהליכי יצירת פקקת בעורקים הכליליים, הופכת מרכיב ליפופרוטאיני זה לגורם סיכון מרכזי בתחלואה קרדיו-וסקולארית ולתמותה הנגרמת. אין ספק שהביטוי המרכזי לחשיבות LDL בפתולוגיה של כלי הדם, היא המרכזיות של משפחת הסטאטינים בטיפולים למניעה שניונית אך לא פחות במניעה פרופילקטית ראשונית, של אירועים קרדיו-וסקולאריים. מאז הופעתם בזירת הטיפולים למניעת מחלות לב וכלי-דם ב-1987, נחשבים כיום הסטאטינים לתרופות הנצרכות ביותר בעשייה הרפואית, ולסיבה המובהקת לירידה המשמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיו-וסקולארית בעולם כולו.<br /> <br /> ערכי המטרה המומלצים של LDL עודכנו במהלך השנים השנים בהתאם למידע שהתקבל ממחקרים רפואיים:<br /> <br /> לפי המלצות ה NECP מ 2001 (1):<br /> <br /> אנשים הסובלים מטרשת עורקים כלילית: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 100 מג/דל<br /> <br /> אנשים עם 2 או יותר גורמי סיכון לטרשת עורקים: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 130 מג/דל<br /> <br /> אנשים עם גורם סיכון אחד או ללא גורמי סיכון: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 160 מג/דל<br /> <br /> מחקרים דוגמת ה PROOVE-IT מה 2004(2) והTNT מ 2005 (3): )מחקרי מניעה שניונית- כלומר למשתתפים היתה מחלה כלילית) השוו בין הפחתה אגרסיבית של LDL  לבין הפחתה מתונה. המטופלים בגישה האגרסיבית הגיעו ל LDL של כ 70 מג/דל והמטופלים בגישה המתונה הגיעו ל LDL של 100 מג/דל (ערך המטרה באותו זמן) התוצאות היו הפחתה משמעותית בארועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול האגרסיבי. בתאם לממצאים אלה בהנחיות שפרסם ה ESC בשנת 2011 ערך המטרה של LDL לסובלים מטרשת עורקים הופחת אל פחות מ 70 מג/דל.<br /> <br /> בשנת 2015 התפרסם מחקר (4) ה IMPROOVE-IT  שהשווה שוב במניעה שניונית בין טיפול בסטטין לטיפול משולב בסטטין + אזטימיב. מטופלי הסטטין הגיעו בממוצע ל LDL של פחות מ 70 מג/דל- הערך המומלץ באותו זמן, ואילו מטופלי המשולב הגיעו בממוצע ל LDL של 53 מג/דל. התוצאות המחקר הראו הפחתה משמעותית בארועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול המשולב.<br /> <br /> בשנת 2017 התבשרנו על קבוצה חדשה של תרופות מפחיתות LDL אלה מעכבי ה PCSK9 שהם נוגדנים מונוקלונליים הומניים כנגד חלבון ה PCSK9. המחקרים מפאזה שלישית שבחנו את התרופות היו מחקרי מניעה שניונית ההשוואה היתה בין מעכב ה PCSK9 לבין פלסיבו כאשר שתי הקבוצות טופלו בסטטינים:<br /> <br /> המחקר FOURIER מ 2017 (5) הראה כי מעכב PCSK9 ה - Evolocumab (שם מסחרי Repatha) הפחית את ה LDL החציוני ל 30 מג/דל לעומת קבוצת הפלסיבו שם היה LDL ממוצע 92 מג/דצ.<br /> <br /> נקודת הסיום הראשית של המחקר היתה צבר נקודות סיום שכלל מוות ממחלת לב, אוטם שריר הלב, ארוע מוחי, אשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה או רווסקולריזציה כלילית, המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Repatha.<br /> <br /> המחקר  ODYSSEY Outcomes מ 2018 (6)  הראה כי מעכב PCSK9 ה - Alirocumab (שם מסחרי Praluent). הפחית את ה LDL החציוני ל 40 מג/דל לעומת קבוצת הפלסיבו שם היה LDL ממוצע 93  מג/דל. נקודת הסיום הראשית של המחקר היתה אגד נקודות סיום שכלל: מוות ממחלת לב, אוטם שריר הלב, ארוע מוחי אסכמי ואשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה. המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Praluent.<br /> <br /> לפי המידע ממחקרים אלה עודכנו הנחיות ה ESC ב 2019 (7) ואלה ערכי LDL מומלצים לפי דרגות סיכון:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> !דרגת סיכון <br /> !קבוצת הסיכון<br /> !ערך ה LDL המומלץ<br /> <br /> (ערך המטרה)<br /> <br /> (מ״ג לדציליטר)<br /> |-<br /> |גבוהה מאד<br /> |<br /> # בעלי טרשת עורקים מוכחת<br /> # סוכרתי עם פגיעה באיבר מטרה<br /> # אי ספיקת כליות קשה ((GFR &lt;30<br /> # סיכון תמותה מוערך של 10% ומעלה ב 10 שנים בשל מחלתלב. <br /> |פחות מ 55 <br /> |-<br /> |גבוהה<br /> |<br /> # לפחות גורם סיכון אחד מוגבר מאד<br /> # סוכרת &gt; 10 שנים או גורם סיכוןנוסף<br /> # אי ספיקת כליות בינונית ((GFR 30-59<br /> # סיכון תמותה מוערך של 5-10% ב10 שנים בשל מחלת לב. <br /> |פחות מ70<br /> |-<br /> |בינונית<br /> |<br /> # סוכרתי צעיר מ 50 שנה ופחות מ10 שנים ללא גורמי סיכון נוספים.<br /> # סיכון תמותה מוערך של 1-5% ב10 שנים בשל מחלת לב. <br /> |פחות מ 100<br /> |-<br /> |נמוכה<br /> |<br /> # סיכון תמותה מוערך של פחות מ1% ב 10 שנים בשל מחלת לב.<br /> |פחות מ 116<br /> |}<br /> <br /> ===תרחישים קליניים המשפיעים על רמת LDL בדם===<br /> תרחישים קליניים או מצבים המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפרליפידמיה משפחתית משולבת, דיס-β-ליפופרוטאינמיה משפחתית (type III), פגם משפחתי ב-apoB-100, היפר-ליפופרוטאינמיה ראשונית (משפחתית או לא סדירה) מסוגים IIa ו-IIb, היפרכולסטרולמיה משפחתית או לא סדירה, קסנטומה (תת-עורית, מפרקית או גידית), במחלת לב כלילית או על רקע התרחשות התקפי לב. <br /> <br /> מצבים ראשוניים נוספים העלולים להוביל לעליה שניונית של LDL: היפר-ליפופרוטאינמיה שניונית להיפותירואידיזם: כשני שליש מהאנשים שסובלים מתת פעילות של בלוטת התריס, הם בעלי רמות LDL גבוהות בדם, כנראה בגין ירידה בחילוף החומרים בתאים, הכולל האטת ספיגת הכולסטרול לתאים. תרחישים נוספים שעלולים להגביר רמת LDL בדם הם תסמונת נפרוטית, דיסגלובולינמיות, חסימה כבדית, מחלת כבד, [[פורפיריה]], [[היריון]], [[אנורקסיה נרבוזה]], [[סוכרת]], [[כשל כליות כרוני]], [[מחלת Cushing]], חוסר איזון הורמונאלי - ירידה ברמות הטסטוסטרון אצל גברים וחוסר איזון במנגנון הטסטוסטרון – אסטרוגן אצל נשים.<br /> <br /> תרחישים קליניים או מצבים המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפו β-ליפופרוטאינמיה -או a-β-lipoproteinemia, חסר באלפא-ליפופרוטאין (מחלת Tangier), חסר האנזים lecithin-cholesterol acyltransferase, היפר-ליפופרוטאינמיה type 1, חסר ב- (lipoprotein lipase cofactor (ApoC-II. <br /> <br /> מצבים פתולוגיים ראשוניים שיכולים לגרום לחסר שניוני ב-LDL: היפרתירואידיזם, אנמיות כרוניות, אי-תפקוד חמור של הכבד כגון צמקת, תסמונת Reye, [[מיאלומה]] וממאירויות אחרות, מחלת ריאות כרונית, מחלת מפרקים דלקתית, כוויות, מצבי עקה חמורה, הדבקה אקוטית בפתוגנים שונים, דלקת כרונית, איבוד משקל משמעותי באלה עם משקל-יתר, פעילות גופנית בעצימות גבוהה, אשפוז עקב התקף-לב, שבץ, ופעולת צנתור.<br /> <br /> ===גורמים של אורח חיים ונתונים פיזיולוגיים הכרוכים ברמה מוגברת של LDL בדם===<br /> # עקה (stress) מתמשכת מעוררת את בלוטות האדרנל לפעילות מוגברת, ולהפרשת הורמונים סטרואידים כמו האדרנלין וקורטיזול, כתגובה הורמונאלית למצבי לחץ ועקה, מה שעלול להביא לירידה ביעילות פעולת האדרנל לאורך זמן ולהגברת הדרישה לכולסטרול הנחוץ ליצירת הורמונים סטרואידים.<br /> # תזונה עתירת פחמימות פשוטות עם אינדקס גליקמי גבוה, היא מקור זמין ומיידי ל-אנרגיה בצורת ATP. תרחיש זה בו מאזן האנרגיה של הגוף &quot;גבוה מדי&quot; יכול להעלות את רמת השומנים הרקמות השומן וממילא בדם, כיוון שאלה אינם מנוצלים דיים למטרה של אספקת אנרגיה בזמן נתון. בנוסף, רמת LDL תוגבר עם צריכת מזון עתיר כולסטרול (מעל 400 מיליגרם ליום) או עתיר שומנים רוויים כגון שומן מן החי, מוצרי חלב או שמנים רוויים מן הצומח. הפחתת רמת טריגליצרידים בדם כרוכה בהפחתת רמת החלקיקים הקטנים של LDL שהם גם המזיקים יותר לכלי הדם. זאת כיון שחלקיקי VLDL העשירים בטריגליצרידים מוסבים בדם לחלקיקי LDL קטנים. דיאטה דלה בשומנים רוויים (פחות מ-7% מכלל הצריכה הקלורית היומית) וכן דיאטה בה כמות כולסטרול אינה עולה על 200 מיליגרם ליום, עשויה להפחית רמת LDL בדם בערך ב-10%.{{ש}}גם מזון דל בסיבים תזונתיים המסייעים לפנוי כולסטרול מהגוף תגביר רמת LDL, וסיבים תזונתיים משמשים מנגנון יעיל לפינוי כולסטרול עודף מהגוף שאינו מסוגל לפרק כולסטרול בדרך ביוכימית. פיטו-סטנולים ופיטו-סטרולים צמחיים מוכרים ביכולתם להפחית רמת LDL בדם, אם כי מטה אנליזה עדכנית קבעה שהפחתה של 8.8% ברמת LDL מושגת על ידי מינון יומי של 2.15 גרם פיטוסטרולים ביום, כמות כלל לא מבוטלת. מחקרים אחדים מצביעים על יתרונות של תה ירוק בהפחתת LDL, תוך שמייחסים יתרונות אלה למרכיבים בתה הירוק הידועים כ-catechins הנחשבים כמפחיתים את ספיגת הכולסטרול במעי.<br /> # עודף סוכר בדם מביא להפרשת כמויות מוגברות של אינסולין מהלבלב, כדי לסייע בספיגת גלוקוזה לתאים כמקור אנרגיה. אינסולין הוא אחד ההורמונים אשר מבקרים ומעוררים את פעילות האנזים HMG-CoA reductase שפעילותו מאתחלת במסלול ה-mevalonate את רצף הריאקציות לייצור כולסטרול. לכן מצב של אינסולינמיה יכול להיות כרוך בעודף LDL. בעוד אינסולין משרה פעילות HMG-CoA reductase, ההורמון גלוקגון מפחית פעילות אנזים זה. לכן דיאטה עתירת חלבונים המשרה הפרשת גלוקגון תביא גם להפחתה ברמת LDL<br /> # סוכרת הייתה לכאורה אמורה להפחית את רמת הכולסטרול, שהרי הלבלב מפריש לדם מעט אינסולין אם בכלל. יחד עם זאת, עודך מולקולות גלוקוזה בדם מביא להתחברותן של אלה עם מולקולות כולסטרול, ובמיוחד של חלקיקי LDL. תהליך סיכרור או גליקציה זה גורם להחלשת יכולתם של חלקיקי LDL מסוכררים אלו להיצמד אל קולטניהם ולהיבלע ע&quot;י תאי הכבד. בכך נמנע תהליך של משוב שלילי לכבד כדי שזה יפסיק לייצר כולסטרול, מה שמגביר רמת כולסטרול בכלל, ורמת LDL בפרט<br /> # השמנה – כל עליה של 10% במשקל מעלה את רמת LDL בדם בכ-14 מ&quot;ג/דצ&quot;ל<br /> # חוסר פעילות גופנית – גורם אף הוא לעליה ב-LDL, אם כי פעילות גופנית סדירה עשויה לא רק להפחית רמת LDL אלא גם להעלות רמת HDL<br /> <br /> ===שיקולים דיאטתיים ותרופתיים להפחתת רמת LDL===<br /> מזון דל בשומנים רוויים כולל מוצרי חלב עם 0-1% שומן, בשר רזה, דגים, עופות נטולי עור, דגנים מלאים, פירות וירקות. מרגרינה רכה (שלא עברה תהליך הקשחה) ואינה מכילה שומני טרנס, ומיעוט צריכת מזון עתיר בכולסטרול כגון כבד, בשר אדום, חלמון ביצה, או גבינות ומוצרי חלב עתירי שומן. מקורות טובים למזון עתיר בסיבים כוללים שיבולת שועל, פירות כתפוזים ואגסים, וירקות כגזר וכרוב, וכן אפונים ושעועית.<br /> סטאטינים מפחיתים רמת חלקיקי LDL על ידי עיכוב האנזים HMG-CoA reductase בתאים, ובכך מעכבים את השלב הראשון ברצף הריאקציות לייצור כולסטרול. על מנת לפצות על הירידה בזמינות התאית של כולסטרול, מוגברת בתאים אלה הסינתזה הקולטנים ההפאטיים של LDL, מה שגורם להגברת ההתפנות של LDL מהדם. ניאצין פועל על ידי התקשרות לקולטנים HM74, HM74A או-GPR109A להפחתת רמת LDL על ידי עיכוב בררני של האנזים הכבדי diacyglycerol acyltransferase 2, ועל ידי כך הפחתת סינתזה של טריגליצרידים והפרשת VLDL.<br /> <br /> גם מספר נגזרות של משפחת ויטמין E, הידועים כ-tocotrienols, ובעיקר נגזרות דלתא וגמא שלהם, מקובלים כחלופות ללא מרשם רופא של סטאטינים, לטיפול ברמת LDL גבוהה. העיקר נראה ש-gamma-tocotrienol בעלת כושר עיכוב של האנזים HMG-CoA reductase, ולכן כמו סטאטינים גם תכשיר זה מפחית רמות תוך כבדיות של LDL, ועל ידי כך משרה יצירה מוגברת של קולטנים ל-LDL בתאי הכבד, מה שמגביר את התפנות LDL מהדם לכבד.<br /> <br /> ===השפעת טיפול תרופתי על רמת LDL בדם===<br /> תכשירים או תרופות המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: אנדרוגנים (כולל סטרואידים אנאבוליים), חוסמי β, ציקלוספורין, dabazol, תכשירים מְשַתנים, גלוקו-קורטיקוסטרואידים, דיאטה עתירה בשומנים רוויים ובכולסטרול, פרוגסטינים ורטינואידים.<br /> <br /> תכשירים או תרופות המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: חומצה אמינוסליצילית, ניאצין, קושרי חומצות מרה דוגמת colestipol ו-cholestyramine, תכשירים מונעי ספיגת כולסטרול במעי דוגמת ezetimibe, אסטרוגנים, cyproterone, פיבראטים (clofibrate, gemfibrozil), סטאטינים (lovastatin, pravastatin, lovastatin), אינטרפרון, doxazosin (השפעה מתונה), אינטרלויקין, prazosin ,terazosin, נאומיצין, ketoconazole (במינון גבוה), probucol, תירוקסין, דיאטה דלה בשומנים רוויים או בכולסטרול, דיאטה עתירה בשומנים רב בלתי רוויים. <br /> <br /> ===הערכה מעבדתית של LDL===<br /> ביצוע של מדידות פרופיל ליפידים אינו מודד באופן ישיר חלקיקי LDL אלא מעריך באופן חישובי את הריכוז שלהם תוך שימוש בנוסחת Friedwald, על ידי הפחתה מסך רמת כולסטרול את רמות כולסטרול-HDL ואת רמת VLDL, כל אלה בצום של 12-14 שעות.<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> LDL-C = TC – (HDL-C) – (VLDL-C)<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> כאשר:<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> VLDL-C (mg/dL) = TG (mg/dL)/5 <br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ישנן הגבלות לשיטת חישוב זה, בעיקר כיוון שהדגימות חייבות להילקח בצום של לפחות 12 שעות, וכן רק אם רמות טריגליצרידים אינן עולות על 400מיליגרם לד&quot;ל. אך גם בריכוזי טריגליצרידים של 225 עד 400 מיליגרם לד&quot;ל, הנוסחה אינה מדויקת באופן מוחלט: אם רמות סך-כולסטרול וטריגליצרידים מוגברות, יש צורך להשתמש בנוסחה שונה : LDL = Total cholesterol – HDL – 0.16XTriglyceride , הנותנת קרוב טוב יותר לגבי רוב הנבדקים, מתוך הנחה שהדם נלקח לאחר צום של 14 שעות או יותר. מטבע הדברים הנוסחה שלמעלה אינה רלוונטית במקרה של מטופלים עם היפרליפופרוטאינמיה type III, או באלה עם כילומיקרונמיה. יש אמנם אפשרות להשתמש בנוסחאות אחרות להערכת LDL, נוסחאות המבוססות על מדידת apo B, המושפעות פחות מהקפדה על צום או מרמת הטריגליצרידים, אך נוסחאות אלה לא עברו עדיין תיקוף. נמצא שמקדם השוֹנוּת (CV) באותו נבדק עצמו הוא בממוצע 9.5%, לכן נדרשות לפחות 2 מדידות בלתי תלויות במועדים שונים כדי להגיע להערכה סבירה של רמת ה-LDL.<br /> <br /> על רקע הבעייתיות החישובית של רמת LDL, ראוי לציין שמדידה ישירה של LDL אמנם זמינה, והיא אמנם מדויקת יותר משיטת החישוב הבלתי ישיר של LDL, אך שיטה ישירה זו אינה מתבצעת במעבדות קליניות באופן מעשי, שכן היא יקרה יותר. בשנת 2008, הצביעו ה-ADA וה-ACC על מדידה ישירה של חלקיק LDL בשיטת NMR כעדיפה משמעותית להערכת הסיכון ללקות באירועים קרדיו-וסקולאריים.<br /> <br /> ==הוראות לביצוע הבדיקה==<br /> לצורך הבדיקה יש צורך להיות בצום של 12 שעות. ניתן להשתמש בנסיוב או בפלזמה ולצורך העניין ניתן ליטול את הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או מבחנת ספירת-דם (פקק סגלגל) המכיל 1 מיליגרם EDTA למ&quot;ל דם, או מבחנת הפארין (פקק ירוק). בפירוש אין להשתמש במבחנות המכילות אוקסלאט, פלואוריד או ציטראט. מומלץ שהנבדק יישב משך 5 דקות לפני נטילת הדם, ויש להקפיד שחוסם העורקים לא ייכרך סביב הזרוע לפרק זמן ממושך. לאחר הסרכוז שצריך להתבצע תוך שעתיים, הדגימה יציבה עד 7 ימים בקירור, ולפרק זמן של חודשיים בהקפאה. יש להימנע מהקפאה והפשרה חוזרת. דגימת דם ליפמית במיוחד עלולה להשפיע על תוצאת המדידה של LDL-C.<br /> <br /> את בדיקת LDL-C רצוי לבצע כאשר בנבדק אינו בעיצומה של מחלה חריפה, שכן רמת הכולסטרול נמוכה באופן זמני בפרק זמן זה, או לאחר התקף-לב, או בעת עקה שלאחר ניתוח או תאונה. מומלץ להמתין 4-6 שבועות אחר התרחישים המפורטים לפני ביצוע בדיקת LDL-C. כיוון שרמת LDL עלולה לעלות באופן משמעותי בעת הריון, יש להמתין להערכת רמת LDL-C עד 6 שבועות לאחר הלידה.<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]<br /> * [[תחלואת לב וכלי-דם|בדיקות מעבדה - תחלואת לב וכלי-דם]]<br /> <br /> [[קטגוריה: בדיקות מעבדה - לב וכלי-דם]]<br /> [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=LDL_%D7%9B%D7%95%D7%9C%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%9C_-_LDL_cholesterol&diff=202291 2021-01-16T15:18:36Z

<p>דוד רוט: /* מטרת הבדיקה */</p> <hr /> <div>{{בדיקת מעבדה<br /> |שם עברי=LDL כולסטרול<br /> |שם לועזי=LDL cholesterol<br /> |קיצור=<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |מעבדה=[[כימיה בדם]]<br /> |תחום=פרופיל שומנים בדם<br /> |יחידות מדידה=מיליגרם לד&quot;ל<br /> |טווח ערכים תקין=דם טבורי: (זכר) - 20-56, (נקבה) - 21-58; גיל 5 עד 9 שנים: בנים - 63-129, בנות - 68-140; גיל 10 עד 14 שנים: בנים - 64-133, בנות - 68-136; גיל 15 עד 19 שנים: בנים - 62-130, בנות - 59-137; גיל 20 עד 24 שנים: גברים - 66-147, נשים - 57-159; גיל 25 עד 29 שנים: גברים - 70-165, נשים - 71-164; גיל 30 עד 34 שנים: גברים - 78-185, נשים - 70-156; גיל 53 עד 39 שנים: גברים - 81-189, נשים - 75-172; גיל 40 עד 44 שנים: גברים - 87-186, נשים - 74-174; גיל 45 עד 49 שנים: גברים - 97-202, נשים - 79-186; גיל 50 עד 54 שנים: גברים - 89-197, נשים - 88-201; גיל 55 עד 59 שנים: גברים - 88-203, נשים - 89-210; גיל 60 עד 64 שנים: גברים - 83-210, נשים - 100-224; גיל 65 עד 69 שנים: גברים - 98-210, נשים - 92-221; גיל מעל 70 שנה: גברים - 88-186, נשים - 96-206.<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפרעה בשומני הדם}}<br /> ==מטרת הבדיקה==<br /> רמת כולסטרול-LDL נדרשת כחלק מפרופיל ליפידים, יחד עם רמת סך [[כולסטרול]], [[HDL]] , ו[[טריגליצרידים]]. פרופיל זה יכול להתבקש במסגרת בדיקות סקר תקופתיות של נבדקים בריאים, כחלק מבדיקות שגרה, שיכולות להתבצע מעל גיל 16 שנה אחת לשנתיים או שלוש שנים. פרופיל של ליפידים בצום יוזמן לעתים תכופות יותר במקרים של אלה עם גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיו-וסקולאריות, במקרים של אלה עם רקע משפחתי של מחלות לב, או במקרים של אלה עם תוצאה מוגברת של סך-כולסטרול, כדי לבחון האם תוצאה חריגה ומצריכה התחלת טיפול להפחתת LDL. <br /> <br /> הרמה של כולסטרול-LDL משמשת להעריך את הסיכון לפתח מחלת לב. מכל צורות כולסטרול בדם, ה-LDL נחשבת המהותית ביותר בשקלול הסיכון העתידי למחלת לב. כיוון הטיפולים התרופתיים מתבססים בעיקר על רמות LDL, ניטור רמה זו חיוני לאחר התחלת דיאטות או פעילות גופנית סדירה, כדי להחליט האם צעדים אלה מספקים, או שמא יש צורך בהתחלת טיפול תרופתי ייעודי להפחתת רמת ליפידים בדם. ברור מאליו שכאשר מתחיל טיפול בסטאטינים או תכשירים מפחיתי LDL אחרים, ניטור רמת כולסטרול-LDL בדם מתבצע בתדירות גבוהה יותר.<br /> <br /> למרות שעל פי ה-AAP (האקדמיה האמריקנית לפדיאטריה) אין משמעות לביצוע בדיקה זו לילדים מתחת גיל שנתיים, יש בפירוש לשקול ביצועה לילדים הגיל שבין שנתיים עד 10 שנים, אם הם נמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת לב בבגרותם. מדובר בילדים עם סיפור משפחתי של מחלת לב, ילדים סוכרתיים, אלה עם לחץ-דם גבוה, עם היפרכולסטרולמיה משפחתית או ילדים שמנים.<br /> <br /> גורמי סיכון מקובלים שקיומם מחייב ניטור רמת LDL: עישון, יתר לחץ-דם (140/90 מ&quot;מ כספית) או גבוה מכך, רמה נמוכה של HDL (פחות מ-40 מיליגרם לד&quot;ל), סיפור משפחתי בדרגה ראשונה של מחלת לב מוקדמת מתחת גיל 55 שנה באב או באח, ובגיל פחות מ-65 שנה באם או אחות, מחלת לב כלילית ידועה, סוכרת, השמנת יתר (BMI מעל 30 ק&quot;ג/מ' בריבוע), היקף מותניים של מעל 102 ס&quot;מ בגבר או למעלה מ-89 ס&quot;מ באישה, חוסר פעילות גופנית.<br /> <br /> ==בסיס פיזיולוגי==<br /> ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה (LDL), הוא אחד מ-5 קבוצות עיקריות של ליפופרוטאינים, שהם על פי גודלם (מהקטן ביותר לגדול ביותר), כילומיקרונים, VLDL, IDL, LDL ו-HDL. ליפרוטאינים אלה מעבירים בדם מולקולות שומן, כולל כולסטרול. LDL מכיל באופן משקלי 80% ליפיד ו-20% חלבון, וכיוון שרמת החלבון בו גבוהה יחסית, חלקיק LDL קטן יחסית (קוטר החלקיק 21-25 ננומטר), והוא בעל צפיפות גבוהה יותר (1.006 עד 1.063גרם למ&quot;ל) בהשוואה לכילומיקרונים ול-VLDL. בערך 50% מהליפיד הכלול בחלקיק LDL הוא כולסטרול. LDL מרכיב כ-40-50% מכלל מסת הליפופרוטאין בבני אדם, והוא הנשא העיקרי של כולסטרול בדם, ונחשב כליפופרוטאין אֲתרוֹגֶני. ה-apoprotein העיקרי של LDL הוא apoB-100 ואכן אפו-פרוטאין זה ב-LDL מהווה כ-90-95% מכלל ה-apoB-100 בפלזמה.<br /> <br /> כל חלקיק LDL מכיל מולקולת חלבון apoB-100 יחידה. חלבון גדול זה המכיל 4,536 חומצות אמינו, שמשקלו המולקולארי 514 אלף דלטון, מנייד את חומצות השומן המצב מסיס בסביבה המימית של הדם. בנוסף, יש לחלקיק LDL גרעין מרכזי מאוד הידרופובי המורכב מחומצת שומן לינולאית שהיא חומצת שומן בלתי רוויה, וכן מכיל גרעין ה-LDL בערך 1,500 מולקולות של כולסטרול-אסטר. גרעין זה מוקף על ידי &quot;קליפה&quot; של פוספוליפידים וכולסטרול חופשי כמו גם עם עותק בודד של apoB-100. המשקל המולקולארי של LDL הוא כ-3 מיליון דלטון, אך כיוון שחלקיקי LDL מכילים מספר משתנה של חומצות שומן, ייתכנו חלקיקים שונים במסה ובגודל. רק לאחרונה ניתן היה לעשות מדידות מבניות של חלקיק LDL בטמפרטורת הגוף במצבו &quot;הטבעי&quot; על ידי שימוש באלקטרון מיקרוסקופ בתנאי קירור (cryo-EM) בשיטה עם כושר רזולוציה של Å16. להלן תמונה סכמטית של מבנה חלקיק LDL:<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL1.jpg|מרכז]]<br /> <br /> <br /> LDL מתחלק לשני תת-סוגים: LDL1 (או IDL) ו-LDL2, על בסיס צפיפותם ומרחק נדידתם בצנטריפוגציה בתווך מתאים. מקטע LDL בעל הצפיפות הנמוכה יותר, IDL, בעל משקל סגולי של 1.006-1.109, עשיר יותר בליפידים מאשר מקטע LDL2 שמשקלו הסגולי 1.019-1.063. השוואה של שני תת החלקיקים LDL1 ו-LDL2, מראה ב-LDL2 העלמות הדרגתית של גליצרידים ושל apoC ו-apoE המאפיינים יותר VLDL, והעשרה ב-apoB-100 ובכולסטרול אסטר. נמצא שחלקיק ה-LDL2 הקטן והצפוף יותר פעיל יותר מבחינה מטבולית, והוא אף יותר אתרוגני מאשר חלקיק LDL הגדול יותר והצפוף פחות. יתרה מזאת, מטופלים הסובלים ממחלת לב כלילית, או שנמצאים בסיכון מוגבר למחלה זו, הם בעלי אחוז גבוה יותר של חלקיקי LDL קטנים או בינוניים בגודלם, ואכן הדו&quot;ח NCEP ATP III מכיר בחלקיק LDL הקטן כמסוכן יותר.<br /> <br /> הסיבה להיותם של חלקיקי LDL הקטנים מסוכנים יותר, נובעת מכך שהם מסוגלים בקלות יתר לחדור את שכבת האנדותל, שכן גודל המרווחים הנורמאליים באנדותל הוא של 26 ננומטר, כאשר קוטרם של החלקיקים הקטנים של LDL הוא 20.6-22.0 ננומטר. יש גם מתאם חיובי בין רמות מוגברות של טריגליצרידים ורמה מוגברת של חלקיקי LDL הקטנים והצפופים יותר. לעומת זאת, יש מתאם חיובי בין רמות טריגליצרידים נמוכות יותר, ורמות גבוהות יותר של חלקיקי LDL גדולים יותר ופחות צפופים.<br /> <br /> יצירת חלקיק LDL מתרחשת בעיקר כאשר חלקיקי VLDL בתהליך קטבולי מאבדים את מרכיב הטריגליצרידים על ידי פעילות האנזים LPL או [[lipoprotein lipase]], הם הופכים קטנים וצפופים יותר, ומכילים כמות גדולה יותר של כולסטרול-אסטר. באנשים בריאים מהווה חלקיקי כולסטרול-LDL בערך 2/3 מסך הכולסטרול בפלזמה, ואילו בנשים צעירות (מתחת לגיל המעבר) רמת LDL נמוכה יותר מאשר בגברים באותו גיל, ואך זהה לאחר המנופאוזה לרמת LDL של גברים בגיל זהה. <br /> <br /> חלקיק LDL מעביר כאמור כולסטרול לכבד ולרקמות חוץ-הפאטיות, שם הוא מנוצל, מאוחסן או משם הוא מופרש. מעבר חלקיקי LDL לרקמות היקפיות יוצא לפועל כאשר הם נקשרים לקולטנים בזיקה גבוהה, הממוקמים על ממברנות התא הקולט, והמסונתזים על ידי תאים אלה בשעה שאלה זקוקים לכולסטרול. קולטנים אלה ממוקמים באזורי גומחה בממברנה הידועים כ-coated pits המרופדים בחלקם הציטופלזמתי ב-clathrin. גומחות מצופות אלה שוקעות אל תוך ציטופלזמת התא וכאשר חלקיקי LDL קשורים לקולטניהם, ניתקות הגומחות מממברת התא ליצירת בועיות סגורות (vesicles) הנושאות את ה-LDL למבנים תוך תאיים הידועים כאנדוזומים, ואלה נושאים אותם לליזוזומים. בתוך הליזוזומים חל פירוק אנזימטי שמפרק את המרכיב החלבוני apoB לחומצות אמינו בודדות. <br /> <br /> מרכיב הכולסטרול-אסטר של חלקיקי LDL אלה עוברים הידרוליזה על ידי ליפאזה חומצית ליזוזומאלית, ומולקולות כולסטרול חופשיות המשתחררות עוזבות את הליזוזום ומשמשים את צרכי התא. בגלל המנגנון הזה, תאים מחוץ לכבד הם בעלי שיעור נמוך של סינתזת כולסטרול, כאשר הם מסתמכים בעיקר על הכולסטרול המתקבל מההידרוליזה המתוארת של חלקיקי LDL. חלקיקי LDL המוטמעים בתאים גם מווסתים את הסינתזה של קולטני LDL בתאים אלה. עודף של כולסטרול תוך תאי משפעל את האנזים ACAT, המביא לאגירה תוך תאית של כולסטרול-אסטר.<br /> <br /> מתברר שהקולטנים ל-LDL הם בעלי זיקה לליפופרוטאינים המכילים apoE ו-apoB באותה מידה. LDL בפלזמה עובר פירוק ביעילות נמוכה בהרבה מזו שבמסלול התוך-תאי, ורק בריכוזי LDL גבוהים במיוחד בפלזמה, מתרחש תהליך משמעותי לסילוקם. אחד המנגנונים הללו מתרחש על ידי תאים בולענים דוגמת מקרופאגים, של המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית. כאשר ריכוזי LDL בפלזמה עולים מקרופאגים אכן נכנסים לפעולה, וכאשר תאים אלה עמוסים בכולסטרול-אסטר הם מותמרים לתאי קצף (foam cells), שהם מרכיבים קלאסיים של הרובד הטרשתי. בבני אדם, הערכות על כמות LDL בפלזמה המתפרק על ידי מערכת הקולטנים של LDL נעות בין 33% ל-66% מכלל ה-LDL, כאשר יתרת ה-LDL מעוכלת על ידי המקרופאגים ומנגנונים בלתי ידועים נוספים.<br /> <br /> ===חלקו של LDL ביצירת הרובד הטרשתי===<br /> שכבת ה-tunica media הממוקמת בין שכבות ה-intima וה-adventitia היא שכבה שרירית של דופן העורק המורכבת מתאי שריר חלק האחוזים יחדיו על ידי ממברנה בסיסית בלתי רציפה ועל ידי מרכיבי קולאגן ופולימרים פרוטאו-גליקנים. תאי שריר חלק המתרבים בשכבת ה-media, הם מרכיב מרכזי ביצירת תהליכי טרשת העורקים. תאי שריר חלק, בדומה לתאי האנדותל ולפיברובלסטים, מכילים קולטנים ל-LDL ול-PDGF או platelet-derived growth factor. אחד המאפיינים של תאי שריר חלק הנמצאים באזורי טרשת היא הצטברות הליפידים בתאים אלה בתהליך יצירת תאי הקצף (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL2.jpg|מרכז|ממוזער|400px|יצירת תא קצף: תא מקרופאג קולט (בולע) חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL)דרך קשור אל הקולטן המתאים על פני המקרופאג. שלב זה משרה הופעת טיפות עתירות שומן בצורת כולסטרול-אסטר.]]<br /> <br /> <br /> יצירת תאי קצף והצטברותם בשכבת ה-tunica intima, הם הסממן המרכזי של השלבים המוקדמים של טרשת העורקים. כיום מקובל שרוב תאי הקצף מקורם במקרופאגים נישאים בדם, אם כי אחדים מהם יכולים לנבוע גם מתאי שריר חלק. צעד מרכזי בהתפתחות תאי הקצף, הוא בקליטה המואצת של חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL), המלווה על ידי שגשוג תאי שריר חלק, בעיקר אלה המכילים משקעי שומן בציטופלזמה שלהם. תהליך השינוי של חלקיקי LDL הלכודים בתוך המתחם התת-אנדותליאלי יכול להתקיים משני סוגים: חלקיק LDL יכול לעבור חמצון בו מרכיב ה-apoB-100 מתחמצן על ידי superoxides, או שחלקיק זה יכול לעבור שינוי בו מרכיב ה-apoB-100 עובר גליקוזילציה או התקשרות של שייר malondialdehyde (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL3.jpg|מרכז|ממוזער|380px]]<br /> <br /> <br /> תהליך השגשוג של תאי שריר חלק מלווה על ידי סינתזה מוגברת של החלבונים התאיים אלסטין, קולאגן, וכן פרוטאוגליקנים, שתאים אלה מפרישים במתחם החוץ-תאי ברובד הטרשתי המתהווה. תאי הקצף המקרופאגיים המגויסים לדופן העורק, מספקים מקור עשיר של ציטוקינים קדם-דלקתיים, כֶמוֹקינים ותווכים ליפידיים שונים. תאי קצף אלה מרתקים גם פעילות עשירה של מולקולות עתירות חמצן בעלות כושר חמצון גבוה כגון אניונים סופראוקסידיים, הצטברות זו של תווכי דלקת, מעודדת תהליכי דלקת ברובד הטרשתי הנוצר.<br /> <br /> תוצאה עיקרית של התהליך הדלקתי ברובד הטרשתי המוקדם, היא נדידה של תאי שריר חלק משכבת ה-tunica media לתוך שכבת ה-intima. תאי שריר חלק אלה מתרבים וביחד עם תאי אנדותל ומונוציטים הם מפרישים אנזימי MMP או matrix metalloproteinases בתגובה לאיתותים חמצוניים, דלקתיים, המודינאמיים ואוטואימוניים שונים. מרכיבים אחדים של המשתית (matrix) החוץ-תאית (ECM), בעיקר פרוטאוגליקנים קושרים חלקיקים ליפופרוטאינים כגון LDL, מקבעים אותם ב-tunica intima והופכים אותם זמינים יותר לשינויים על ידי תהליכי חמצון או גליקציה שתוארו למעלה. בהמשך יצטרפו לתהליך הטרשת טסיות-דם, משקעי פיברין, גבישי כולסטרול ומרכיבי סידן, משקעי הֶמוֹסידֶרין, וכל אלה יתלכדו סביב גרעין של תהליך נמק בליבת החומר הטרשתי. <br /> <br /> אין ספק בחשיבות ובמרכזיות של חלקיק ה-LDL באתחול יצירת הרובד הטרשתי, לכן גם מובנת ההתייחסות אל ריכוזי LDL גבוהים כגורם סיכון משמעותי בתהליך הטרשת העורקית. בתמונה הבאה באים לביטוי התפקידים המגוונים של חלקיקי LDL המחומצנים בתהליך ה-atherogenesis: <br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL4.jpg|מרכז|ממוזער|600px]]<br /> <br /> <br /> המרכזיות של חלקיקי LDL בתהליכי טרשת העורקים, ובדיעבד בשלבים המתקדמים של היפרדות רבדים אלה (rupture) ליצירת תסחיפים, וכן תהליכי יצירת פקקת בעורקים הכליליים, הופכת מרכיב ליפופרוטאיני זה לגורם סיכון מרכזי בתחלואה קרדיו-וסקולארית ולתמותה הנגרמת. אין ספק שהביטוי המרכזי לחשיבות LDL בפתולוגיה של כלי הדם, היא המרכזיות של משפחת הסטאטינים בטיפולים למניעה שניונית אך לא פחות במניעה פרופילקטית ראשונית, של אירועים קרדיו-וסקולאריים. מאז הופעתם בזירת הטיפולים למניעת מחלות לב וכלי-דם ב-1987, נחשבים כיום הסטאטינים לתרופות הנצרכות ביותר בעשייה הרפואית, ולסיבה המובהקת לירידה המשמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיו-וסקולארית בעולם כולו.<br /> <br /> ערכי המטרה המומלצים של LDL עודכנו במהלך השנים השנים בהתאם למידע שהתקבל ממחקרים רפואיים:<br /> <br /> לפי המלצות ה NECP מ 2001 (1):<br /> <br /> אנשים הסובלים מטרשת עורקים כלילית: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 100 מג/דל<br /> <br /> אנשים עם 2 או יותר גורמי סיכון לטרשת עורקים: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 130 מג/דל<br /> <br /> אנשים עם גורם סיכון אחד או ללא גורמי סיכון: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 160 מג/דל<br /> <br /> מחקרים דוגמת ה PROOVE-IT מה 2004(2) והTNT מ 2005 (3): )מחקרי מניעה שניונית- כלומר למשתתפים היתה מחלה כלילית) השוו בין הפחתה אגרסיבית של LDL  לבין הפחתה מתונה. המטופלים בגישה האגרסיבית הגיעו ל LDL של כ 70 מג/דל והמטופלים בגישה המתונה הגיעו ל LDL של 100 מג/דל (ערך המטרה באותו זמן) התוצאות היו הפחתה משמעותית בארועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול האגרסיבי. בתאם לממצאים אלה בהנחיות שפרסם ה ESC בשנת 2011 ערך המטרה של LDL לסובלים מטרשת עורקים הופחת אל פחות מ 70 מג/דל.<br /> <br /> בשנת 2015 התפרסם מחקר (4) ה IMPROOVE-IT  שהשווה שוב במניעה שניונית בין טיפול בסטטין לטיפול משולב בסטטין + אזטימיב. מטופלי הסטטין הגיעו בממוצע ל LDL של פחות מ 70 מג/דל- הערך המומלץ באותו זמן, ואילו מטופלי המשולב הגיעו בממוצע ל LDL של 53 מג/דל. התוצאות המחקר הראו הפחתה משמעותית בארועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול המשולב.<br /> <br /> בשנת 2017 התבשרנו על קבוצה חדשה של תרופות מפחיתות LDL אלה מעכבי ה PCSK9 שהם נוגדנים מונוקלונליים הומניים כנגד חלבון ה PCSK9. המחקרים מפאזה שלישית שבחנו את התרופות היו מחקרי מניעה שניונית ההשוואה היתה בין מעכב ה PCSK9 לבין פלסיבו כאשר שתי הקבוצות טופלו בסטטינים:<br /> <br /> המחקר FOURIER מ 2017 (5) הראה כי מעכב PCSK9 ה - Evolocumab (שם מסחרי Repatha) הפחית את ה LDL החציוני ל 30 מג/דל לעומת קבוצת הפלסיבו שם היה LDL ממוצע 92 מג/דצ.<br /> <br /> נקודת הסיום הראשית של המחקר היתה צבר נקודות סיום שכלל מוות ממחלת לב, אוטם שריר הלב, ארוע מוחי, אשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה או רווסקולריזציה כלילית, המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Repatha.<br /> <br /> המחקר  ODYSSEY Outcomes מ 2018 (6)  הראה כי מעכב PCSK9 ה - Alirocumab (שם מסחרי Praluent). הפחית את ה LDL החציוני ל 40 מג/דל לעומת קבוצת הפלסיבו שם היה LDL ממוצע 93  מג/דל. נקודת הסיום הראשית של המחקר היתה אגד נקודות סיום שכלל: מוות ממחלת לב, אוטם שריר הלב, ארוע מוחי אסכמי ואשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה. המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Praluent.<br /> <br /> לפי המידע ממחקרים אלה עודכנו הנחיות ה ESC ב 2019 (7) ואלה ערכי LDL מומלצים לפי דרגות סיכון:<br /> <br /> ===תרחישים קליניים המשפיעים על רמת LDL בדם===<br /> תרחישים קליניים או מצבים המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפרליפידמיה משפחתית משולבת, דיס-β-ליפופרוטאינמיה משפחתית (type III), פגם משפחתי ב-apoB-100, היפר-ליפופרוטאינמיה ראשונית (משפחתית או לא סדירה) מסוגים IIa ו-IIb, היפרכולסטרולמיה משפחתית או לא סדירה, קסנטומה (תת-עורית, מפרקית או גידית), במחלת לב כלילית או על רקע התרחשות התקפי לב. <br /> <br /> מצבים ראשוניים נוספים העלולים להוביל לעליה שניונית של LDL: היפר-ליפופרוטאינמיה שניונית להיפותירואידיזם: כשני שליש מהאנשים שסובלים מתת פעילות של בלוטת התריס, הם בעלי רמות LDL גבוהות בדם, כנראה בגין ירידה בחילוף החומרים בתאים, הכולל האטת ספיגת הכולסטרול לתאים. תרחישים נוספים שעלולים להגביר רמת LDL בדם הם תסמונת נפרוטית, דיסגלובולינמיות, חסימה כבדית, מחלת כבד, [[פורפיריה]], [[היריון]], [[אנורקסיה נרבוזה]], [[סוכרת]], [[כשל כליות כרוני]], [[מחלת Cushing]], חוסר איזון הורמונאלי - ירידה ברמות הטסטוסטרון אצל גברים וחוסר איזון במנגנון הטסטוסטרון – אסטרוגן אצל נשים.<br /> <br /> תרחישים קליניים או מצבים המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפו β-ליפופרוטאינמיה -או a-β-lipoproteinemia, חסר באלפא-ליפופרוטאין (מחלת Tangier), חסר האנזים lecithin-cholesterol acyltransferase, היפר-ליפופרוטאינמיה type 1, חסר ב- (lipoprotein lipase cofactor (ApoC-II. <br /> <br /> מצבים פתולוגיים ראשוניים שיכולים לגרום לחסר שניוני ב-LDL: היפרתירואידיזם, אנמיות כרוניות, אי-תפקוד חמור של הכבד כגון צמקת, תסמונת Reye, [[מיאלומה]] וממאירויות אחרות, מחלת ריאות כרונית, מחלת מפרקים דלקתית, כוויות, מצבי עקה חמורה, הדבקה אקוטית בפתוגנים שונים, דלקת כרונית, איבוד משקל משמעותי באלה עם משקל-יתר, פעילות גופנית בעצימות גבוהה, אשפוז עקב התקף-לב, שבץ, ופעולת צנתור.<br /> <br /> ===גורמים של אורח חיים ונתונים פיזיולוגיים הכרוכים ברמה מוגברת של LDL בדם===<br /> # עקה (stress) מתמשכת מעוררת את בלוטות האדרנל לפעילות מוגברת, ולהפרשת הורמונים סטרואידים כמו האדרנלין וקורטיזול, כתגובה הורמונאלית למצבי לחץ ועקה, מה שעלול להביא לירידה ביעילות פעולת האדרנל לאורך זמן ולהגברת הדרישה לכולסטרול הנחוץ ליצירת הורמונים סטרואידים.<br /> # תזונה עתירת פחמימות פשוטות עם אינדקס גליקמי גבוה, היא מקור זמין ומיידי ל-אנרגיה בצורת ATP. תרחיש זה בו מאזן האנרגיה של הגוף &quot;גבוה מדי&quot; יכול להעלות את רמת השומנים הרקמות השומן וממילא בדם, כיוון שאלה אינם מנוצלים דיים למטרה של אספקת אנרגיה בזמן נתון. בנוסף, רמת LDL תוגבר עם צריכת מזון עתיר כולסטרול (מעל 400 מיליגרם ליום) או עתיר שומנים רוויים כגון שומן מן החי, מוצרי חלב או שמנים רוויים מן הצומח. הפחתת רמת טריגליצרידים בדם כרוכה בהפחתת רמת החלקיקים הקטנים של LDL שהם גם המזיקים יותר לכלי הדם. זאת כיון שחלקיקי VLDL העשירים בטריגליצרידים מוסבים בדם לחלקיקי LDL קטנים. דיאטה דלה בשומנים רוויים (פחות מ-7% מכלל הצריכה הקלורית היומית) וכן דיאטה בה כמות כולסטרול אינה עולה על 200 מיליגרם ליום, עשויה להפחית רמת LDL בדם בערך ב-10%.{{ש}}גם מזון דל בסיבים תזונתיים המסייעים לפנוי כולסטרול מהגוף תגביר רמת LDL, וסיבים תזונתיים משמשים מנגנון יעיל לפינוי כולסטרול עודף מהגוף שאינו מסוגל לפרק כולסטרול בדרך ביוכימית. פיטו-סטנולים ופיטו-סטרולים צמחיים מוכרים ביכולתם להפחית רמת LDL בדם, אם כי מטה אנליזה עדכנית קבעה שהפחתה של 8.8% ברמת LDL מושגת על ידי מינון יומי של 2.15 גרם פיטוסטרולים ביום, כמות כלל לא מבוטלת. מחקרים אחדים מצביעים על יתרונות של תה ירוק בהפחתת LDL, תוך שמייחסים יתרונות אלה למרכיבים בתה הירוק הידועים כ-catechins הנחשבים כמפחיתים את ספיגת הכולסטרול במעי.<br /> # עודף סוכר בדם מביא להפרשת כמויות מוגברות של אינסולין מהלבלב, כדי לסייע בספיגת גלוקוזה לתאים כמקור אנרגיה. אינסולין הוא אחד ההורמונים אשר מבקרים ומעוררים את פעילות האנזים HMG-CoA reductase שפעילותו מאתחלת במסלול ה-mevalonate את רצף הריאקציות לייצור כולסטרול. לכן מצב של אינסולינמיה יכול להיות כרוך בעודף LDL. בעוד אינסולין משרה פעילות HMG-CoA reductase, ההורמון גלוקגון מפחית פעילות אנזים זה. לכן דיאטה עתירת חלבונים המשרה הפרשת גלוקגון תביא גם להפחתה ברמת LDL<br /> # סוכרת הייתה לכאורה אמורה להפחית את רמת הכולסטרול, שהרי הלבלב מפריש לדם מעט אינסולין אם בכלל. יחד עם זאת, עודך מולקולות גלוקוזה בדם מביא להתחברותן של אלה עם מולקולות כולסטרול, ובמיוחד של חלקיקי LDL. תהליך סיכרור או גליקציה זה גורם להחלשת יכולתם של חלקיקי LDL מסוכררים אלו להיצמד אל קולטניהם ולהיבלע ע&quot;י תאי הכבד. בכך נמנע תהליך של משוב שלילי לכבד כדי שזה יפסיק לייצר כולסטרול, מה שמגביר רמת כולסטרול בכלל, ורמת LDL בפרט<br /> # השמנה – כל עליה של 10% במשקל מעלה את רמת LDL בדם בכ-14 מ&quot;ג/דצ&quot;ל<br /> # חוסר פעילות גופנית – גורם אף הוא לעליה ב-LDL, אם כי פעילות גופנית סדירה עשויה לא רק להפחית רמת LDL אלא גם להעלות רמת HDL<br /> <br /> ===שיקולים דיאטתיים ותרופתיים להפחתת רמת LDL===<br /> מזון דל בשומנים רוויים כולל מוצרי חלב עם 0-1% שומן, בשר רזה, דגים, עופות נטולי עור, דגנים מלאים, פירות וירקות. מרגרינה רכה (שלא עברה תהליך הקשחה) ואינה מכילה שומני טרנס, ומיעוט צריכת מזון עתיר בכולסטרול כגון כבד, בשר אדום, חלמון ביצה, או גבינות ומוצרי חלב עתירי שומן. מקורות טובים למזון עתיר בסיבים כוללים שיבולת שועל, פירות כתפוזים ואגסים, וירקות כגזר וכרוב, וכן אפונים ושעועית.<br /> סטאטינים מפחיתים רמת חלקיקי LDL על ידי עיכוב האנזים HMG-CoA reductase בתאים, ובכך מעכבים את השלב הראשון ברצף הריאקציות לייצור כולסטרול. על מנת לפצות על הירידה בזמינות התאית של כולסטרול, מוגברת בתאים אלה הסינתזה הקולטנים ההפאטיים של LDL, מה שגורם להגברת ההתפנות של LDL מהדם. ניאצין פועל על ידי התקשרות לקולטנים HM74, HM74A או-GPR109A להפחתת רמת LDL על ידי עיכוב בררני של האנזים הכבדי diacyglycerol acyltransferase 2, ועל ידי כך הפחתת סינתזה של טריגליצרידים והפרשת VLDL.<br /> <br /> גם מספר נגזרות של משפחת ויטמין E, הידועים כ-tocotrienols, ובעיקר נגזרות דלתא וגמא שלהם, מקובלים כחלופות ללא מרשם רופא של סטאטינים, לטיפול ברמת LDL גבוהה. העיקר נראה ש-gamma-tocotrienol בעלת כושר עיכוב של האנזים HMG-CoA reductase, ולכן כמו סטאטינים גם תכשיר זה מפחית רמות תוך כבדיות של LDL, ועל ידי כך משרה יצירה מוגברת של קולטנים ל-LDL בתאי הכבד, מה שמגביר את התפנות LDL מהדם לכבד.<br /> <br /> ===השפעת טיפול תרופתי על רמת LDL בדם===<br /> תכשירים או תרופות המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: אנדרוגנים (כולל סטרואידים אנאבוליים), חוסמי β, ציקלוספורין, dabazol, תכשירים מְשַתנים, גלוקו-קורטיקוסטרואידים, דיאטה עתירה בשומנים רוויים ובכולסטרול, פרוגסטינים ורטינואידים.<br /> <br /> תכשירים או תרופות המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: חומצה אמינוסליצילית, ניאצין, קושרי חומצות מרה דוגמת colestipol ו-cholestyramine, תכשירים מונעי ספיגת כולסטרול במעי דוגמת ezetimibe, אסטרוגנים, cyproterone, פיבראטים (clofibrate, gemfibrozil), סטאטינים (lovastatin, pravastatin, lovastatin), אינטרפרון, doxazosin (השפעה מתונה), אינטרלויקין, prazosin ,terazosin, נאומיצין, ketoconazole (במינון גבוה), probucol, תירוקסין, דיאטה דלה בשומנים רוויים או בכולסטרול, דיאטה עתירה בשומנים רב בלתי רוויים. <br /> <br /> ===הערכה מעבדתית של LDL===<br /> ביצוע של מדידות פרופיל ליפידים אינו מודד באופן ישיר חלקיקי LDL אלא מעריך באופן חישובי את הריכוז שלהם תוך שימוש בנוסחת Friedwald, על ידי הפחתה מסך רמת כולסטרול את רמות כולסטרול-HDL ואת רמת VLDL, כל אלה בצום של 12-14 שעות.<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> LDL-C = TC – (HDL-C) – (VLDL-C)<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> כאשר:<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> VLDL-C (mg/dL) = TG (mg/dL)/5 <br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ישנן הגבלות לשיטת חישוב זה, בעיקר כיוון שהדגימות חייבות להילקח בצום של לפחות 12 שעות, וכן רק אם רמות טריגליצרידים אינן עולות על 400מיליגרם לד&quot;ל. אך גם בריכוזי טריגליצרידים של 225 עד 400 מיליגרם לד&quot;ל, הנוסחה אינה מדויקת באופן מוחלט: אם רמות סך-כולסטרול וטריגליצרידים מוגברות, יש צורך להשתמש בנוסחה שונה : LDL = Total cholesterol – HDL – 0.16XTriglyceride , הנותנת קרוב טוב יותר לגבי רוב הנבדקים, מתוך הנחה שהדם נלקח לאחר צום של 14 שעות או יותר. מטבע הדברים הנוסחה שלמעלה אינה רלוונטית במקרה של מטופלים עם היפרליפופרוטאינמיה type III, או באלה עם כילומיקרונמיה. יש אמנם אפשרות להשתמש בנוסחאות אחרות להערכת LDL, נוסחאות המבוססות על מדידת apo B, המושפעות פחות מהקפדה על צום או מרמת הטריגליצרידים, אך נוסחאות אלה לא עברו עדיין תיקוף. נמצא שמקדם השוֹנוּת (CV) באותו נבדק עצמו הוא בממוצע 9.5%, לכן נדרשות לפחות 2 מדידות בלתי תלויות במועדים שונים כדי להגיע להערכה סבירה של רמת ה-LDL.<br /> <br /> על רקע הבעייתיות החישובית של רמת LDL, ראוי לציין שמדידה ישירה של LDL אמנם זמינה, והיא אמנם מדויקת יותר משיטת החישוב הבלתי ישיר של LDL, אך שיטה ישירה זו אינה מתבצעת במעבדות קליניות באופן מעשי, שכן היא יקרה יותר. בשנת 2008, הצביעו ה-ADA וה-ACC על מדידה ישירה של חלקיק LDL בשיטת NMR כעדיפה משמעותית להערכת הסיכון ללקות באירועים קרדיו-וסקולאריים.<br /> <br /> ==הוראות לביצוע הבדיקה==<br /> לצורך הבדיקה יש צורך להיות בצום של 12 שעות. ניתן להשתמש בנסיוב או בפלזמה ולצורך העניין ניתן ליטול את הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או מבחנת ספירת-דם (פקק סגלגל) המכיל 1 מיליגרם EDTA למ&quot;ל דם, או מבחנת הפארין (פקק ירוק). בפירוש אין להשתמש במבחנות המכילות אוקסלאט, פלואוריד או ציטראט. מומלץ שהנבדק יישב משך 5 דקות לפני נטילת הדם, ויש להקפיד שחוסם העורקים לא ייכרך סביב הזרוע לפרק זמן ממושך. לאחר הסרכוז שצריך להתבצע תוך שעתיים, הדגימה יציבה עד 7 ימים בקירור, ולפרק זמן של חודשיים בהקפאה. יש להימנע מהקפאה והפשרה חוזרת. דגימת דם ליפמית במיוחד עלולה להשפיע על תוצאת המדידה של LDL-C.<br /> <br /> את בדיקת LDL-C רצוי לבצע כאשר בנבדק אינו בעיצומה של מחלה חריפה, שכן רמת הכולסטרול נמוכה באופן זמני בפרק זמן זה, או לאחר התקף-לב, או בעת עקה שלאחר ניתוח או תאונה. מומלץ להמתין 4-6 שבועות אחר התרחישים המפורטים לפני ביצוע בדיקת LDL-C. כיוון שרמת LDL עלולה לעלות באופן משמעותי בעת הריון, יש להמתין להערכת רמת LDL-C עד 6 שבועות לאחר הלידה.<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]<br /> * [[תחלואת לב וכלי-דם|בדיקות מעבדה - תחלואת לב וכלי-דם]]<br /> <br /> [[קטגוריה: בדיקות מעבדה - לב וכלי-דם]]<br /> [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=LDL_%D7%9B%D7%95%D7%9C%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%9C_-_LDL_cholesterol&diff=202289 2021-01-16T15:13:10Z

<p>דוד רוט: /* חלקו של LDL ביצירת הרובד הטרשתי */</p> <hr /> <div>{{בדיקת מעבדה<br /> |שם עברי=LDL כולסטרול<br /> |שם לועזי=LDL cholesterol<br /> |קיצור=<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |מעבדה=[[כימיה בדם]]<br /> |תחום=פרופיל שומנים בדם<br /> |יחידות מדידה=מיליגרם לד&quot;ל<br /> |טווח ערכים תקין=דם טבורי: (זכר) - 20-56, (נקבה) - 21-58; גיל 5 עד 9 שנים: בנים - 63-129, בנות - 68-140; גיל 10 עד 14 שנים: בנים - 64-133, בנות - 68-136; גיל 15 עד 19 שנים: בנים - 62-130, בנות - 59-137; גיל 20 עד 24 שנים: גברים - 66-147, נשים - 57-159; גיל 25 עד 29 שנים: גברים - 70-165, נשים - 71-164; גיל 30 עד 34 שנים: גברים - 78-185, נשים - 70-156; גיל 53 עד 39 שנים: גברים - 81-189, נשים - 75-172; גיל 40 עד 44 שנים: גברים - 87-186, נשים - 74-174; גיל 45 עד 49 שנים: גברים - 97-202, נשים - 79-186; גיל 50 עד 54 שנים: גברים - 89-197, נשים - 88-201; גיל 55 עד 59 שנים: גברים - 88-203, נשים - 89-210; גיל 60 עד 64 שנים: גברים - 83-210, נשים - 100-224; גיל 65 עד 69 שנים: גברים - 98-210, נשים - 92-221; גיל מעל 70 שנה: גברים - 88-186, נשים - 96-206.<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפרעה בשומני הדם}}<br /> ==מטרת הבדיקה==<br /> רמת כולסטרול-LDL נדרשת כחלק מפרופיל ליפידים, יחד עם רמת סך [[כולסטרול]], [[HDL]] , ו[[טריגליצרידים]]. פרופיל זה יכול להתבקש במסגרת בדיקות סקר תקופתיות של נבדקים בריאים, כחלק מבדיקות שגרה, שיכולות להתבצע בקבוצת הגיל הצעירה יותר אחת ל-5 שנים, ומעל גיל 50 שנה אחת לשנה או שנתיים. פרופיל של ליפידים בצום יוזמן לעתים תכופות יותר במקרים של אלה עם גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיו-וסקולאריות, במקרים של אלה עם רקע משפחתי של מחלות לב, או במקרים של אלה עם תוצאה מוגברת של סך-כולסטרול, כדי לבחון האם תוצאה חריגה זו מייצגת רמה גבוהה במיוחד של כולסטרול-LDL. <br /> <br /> הרמה של כולסטרול-LDL משמשת להעריך את הסיכון לפתח מחלת לב. מכל צורות כולסטרול בדם, ה-LDL נחשבת המהותית ביותר בשקלול הסיכון העתידי למחלת לב. כיוון הטיפולים התרופתיים מתבססים בעיקר על רמות LDL, ניטור רמה זו חיוני לאחר התחלת דיאטות או פעילות גופנית סדירה, כדי להחליט האם צעדים אלה מספקים, או שמא יש צורך בהתחלת טיפול תרופתי ייעודי להפחתת רמת ליפידים בדם. ברור מtליו שכאשר מתחיל טיפול בסטאטינים אu תכשירים מפחיתי LDL אחרים, ניטור רמת כולסטרול-LDL בדם מתבצע בתדירות גבוהה יותר.<br /> <br /> למרות שעל פי ה-AAP (האקדמיה האמריקנית לפדיאטריה) אין משמעות לביצוע בדיקה זו לילדים מתחת גיל שנתיים, יש בפירוש לשקול ביצועה לילדים הגיל שבין שנתיים עד 10 שנים, אם הם נמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת לב בבגרותם. מדובר בילדים עם סיפור משפחתי של מחלת לב, ילדים סוכרתיים, אלה עם לחץ-דם גבוה, או ילדים שמנים.<br /> <br /> גורמי סיכון מקובלים שקיומם מחייב ניטור רמת LDL: עישון, יתר לחץ-דם (140/90 מ&quot;מ כספית) או גבוה מכך, רמה נמוכה של HDL (פחות מ-40 מיליגרם לד&quot;ל), סיפור משפחתי בדרגה ראשונה של מחלת לב מוקדמת מתחת גיל 55 שנה באב או באח, ובגיל פחות מ-55 שנה באם או אחות, מחלת לב כלילית ידועה, סוכרת, השמנת יתר (BMI מעל 30 ק&quot;ג/מ' בריבוע), היקף מותניים של מעל 102 ס&quot;מ בגבר או למעלה מ-89 ס&quot;מ באישה, חוסר פעילות גופנית.<br /> <br /> ==בסיס פיזיולוגי==<br /> ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה (LDL), הוא אחד מ-5 קבוצות עיקריות של ליפופרוטאינים, שהם על פי גודלם (מהקטן ביותר לגדול ביותר), כילומיקרונים, VLDL, IDL, LDL ו-HDL. ליפרוטאינים אלה מעבירים בדם מולקולות שומן, כולל כולסטרול. LDL מכיל באופן משקלי 80% ליפיד ו-20% חלבון, וכיוון שרמת החלבון בו גבוהה יחסית, חלקיק LDL קטן יחסית (קוטר החלקיק 21-25 ננומטר), והוא בעל צפיפות גבוהה יותר (1.006 עד 1.063גרם למ&quot;ל) בהשוואה לכילומיקרונים ול-VLDL. בערך 50% מהליפיד הכלול בחלקיק LDL הוא כולסטרול. LDL מרכיב כ-40-50% מכלל מסת הליפופרוטאין בבני אדם, והוא הנשא העיקרי של כולסטרול בדם, ונחשב כליפופרוטאין אֲתרוֹגֶני. ה-apoprotein העיקרי של LDL הוא apoB-100 ואכן אפו-פרוטאין זה ב-LDL מהווה כ-90-95% מכלל ה-apoB-100 בפלזמה.<br /> <br /> כל חלקיק LDL מכיל מולקולת חלבון apoB-100 יחידה. חלבון גדול זה המכיל 4,536 חומצות אמינו, שמשקלו המולקולארי 514 אלף דלטון, מנייד את חומצות השומן המצב מסיס בסביבה המימית של הדם. בנוסף, יש לחלקיק LDL גרעין מרכזי מאוד הידרופובי המורכב מחומצת שומן לינולאית שהיא חומצת שומן בלתי רוויה, וכן מכיל גרעין ה-LDL בערך 1,500 מולקולות של כולסטרול-אסטר. גרעין זה מוקף על ידי &quot;קליפה&quot; של פוספוליפידים וכולסטרול חופשי כמו גם עם עותק בודד של apoB-100. המשקל המולקולארי של LDL הוא כ-3 מיליון דלטון, אך כיוון שחלקיקי LDL מכילים מספר משתנה של חומצות שומן, ייתכנו חלקיקים שונים במסה ובגודל. רק לאחרונה ניתן היה לעשות מדידות מבניות של חלקיק LDL בטמפרטורת הגוף במצבו &quot;הטבעי&quot; על ידי שימוש באלקטרון מיקרוסקופ בתנאי קירור (cryo-EM) בשיטה עם כושר רזולוציה של Å16. להלן תמונה סכמטית של מבנה חלקיק LDL:<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL1.jpg|מרכז]]<br /> <br /> <br /> LDL מתחלק לשני תת-סוגים: LDL1 (או IDL) ו-LDL2, על בסיס צפיפותם ומרחק נדידתם בצנטריפוגציה בתווך מתאים. מקטע LDL בעל הצפיפות הנמוכה יותר, IDL, בעל משקל סגולי של 1.006-1.109, עשיר יותר בליפידים מאשר מקטע LDL2 שמשקלו הסגולי 1.019-1.063. השוואה של שני תת החלקיקים LDL1 ו-LDL2, מראה ב-LDL2 העלמות הדרגתית של גליצרידים ושל apoC ו-apoE המאפיינים יותר VLDL, והעשרה ב-apoB-100 ובכולסטרול אסטר. נמצא שחלקיק ה-LDL2 הקטן והצפוף יותר פעיל יותר מבחינה מטבולית, והוא אף יותר אתרוגני מאשר חלקיק LDL הגדול יותר והצפוף פחות. יתרה מזאת, מטופלים הסובלים ממחלת לב כלילית, או שנמצאים בסיכון מוגבר למחלה זו, הם בעלי אחוז גבוה יותר של חלקיקי LDL קטנים או בינוניים בגודלם, ואכן הדו&quot;ח NCEP ATP III מכיר בחלקיק LDL הקטן כמסוכן יותר.<br /> <br /> הסיבה להיותם של חלקיקי LDL הקטנים מסוכנים יותר, נובעת מכך שהם מסוגלים בקלות יתר לחדור את שכבת האנדותל, שכן גודל המרווחים הנורמאליים באנדותל הוא של 26 ננומטר, כאשר קוטרם של החלקיקים הקטנים של LDL הוא 20.6-22.0 ננומטר. יש גם מתאם חיובי בין רמות מוגברות של טריגליצרידים ורמה מוגברת של חלקיקי LDL הקטנים והצפופים יותר. לעומת זאת, יש מתאם חיובי בין רמות טריגליצרידים נמוכות יותר, ורמות גבוהות יותר של חלקיקי LDL גדולים יותר ופחות צפופים.<br /> <br /> יצירת חלקיק LDL מתרחשת בעיקר כאשר חלקיקי VLDL בתהליך קטבולי מאבדים את מרכיב הטריגליצרידים על ידי פעילות האנזים LPL או [[lipoprotein lipase]], הם הופכים קטנים וצפופים יותר, ומכילים כמות גדולה יותר של כולסטרול-אסטר. באנשים בריאים מהווה חלקיקי כולסטרול-LDL בערך 2/3 מסך הכולסטרול בפלזמה, ואילו בנשים צעירות (מתחת לגיל המעבר) רמת LDL נמוכה יותר מאשר בגברים באותו גיל, ואך זהה לאחר המנופאוזה לרמת LDL של גברים בגיל זהה. <br /> <br /> חלקיק LDL מעביר כאמור כולסטרול לכבד ולרקמות חוץ-הפאטיות, שם הוא מנוצל, מאוחסן או משם הוא מופרש. מעבר חלקיקי LDL לרקמות היקפיות יוצא לפועל כאשר הם נקשרים לקולטנים בזיקה גבוהה, הממוקמים על ממברנות התא הקולט, והמסונתזים על ידי תאים אלה בשעה שאלה זקוקים לכולסטרול. קולטנים אלה ממוקמים באזורי גומחה בממברנה הידועים כ-coated pits המרופדים בחלקם הציטופלזמתי ב-clathrin. גומחות מצופות אלה שוקעות אל תוך ציטופלזמת התא וכאשר חלקיקי LDL קשורים לקולטניהם, ניתקות הגומחות מממברת התא ליצירת בועיות סגורות (vesicles) הנושאות את ה-LDL למבנים תוך תאיים הידועים כאנדוזומים, ואלה נושאים אותם לליזוזומים. בתוך הליזוזומים חל פירוק אנזימטי שמפרק את המרכיב החלבוני apoB לחומצות אמינו בודדות. <br /> <br /> מרכיב הכולסטרול-אסטר של חלקיקי LDL אלה עוברים הידרוליזה על ידי ליפאזה חומצית ליזוזומאלית, ומולקולות כולסטרול חופשיות המשתחררות עוזבות את הליזוזום ומשמשים את צרכי התא. בגלל המנגנון הזה, תאים מחוץ לכבד הם בעלי שיעור נמוך של סינתזת כולסטרול, כאשר הם מסתמכים בעיקר על הכולסטרול המתקבל מההידרוליזה המתוארת של חלקיקי LDL. חלקיקי LDL המוטמעים בתאים גם מווסתים את הסינתזה של קולטני LDL בתאים אלה. עודף של כולסטרול תוך תאי משפעל את האנזים ACAT, המביא לאגירה תוך תאית של כולסטרול-אסטר.<br /> <br /> מתברר שהקולטנים ל-LDL הם בעלי זיקה לליפופרוטאינים המכילים apoE ו-apoB באותה מידה. LDL בפלזמה עובר פירוק ביעילות נמוכה בהרבה מזו שבמסלול התוך-תאי, ורק בריכוזי LDL גבוהים במיוחד בפלזמה, מתרחש תהליך משמעותי לסילוקם. אחד המנגנונים הללו מתרחש על ידי תאים בולענים דוגמת מקרופאגים, של המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית. כאשר ריכוזי LDL בפלזמה עולים מקרופאגים אכן נכנסים לפעולה, וכאשר תאים אלה עמוסים בכולסטרול-אסטר הם מותמרים לתאי קצף (foam cells), שהם מרכיבים קלאסיים של הרובד הטרשתי. בבני אדם, הערכות על כמות LDL בפלזמה המתפרק על ידי מערכת הקולטנים של LDL נעות בין 33% ל-66% מכלל ה-LDL, כאשר יתרת ה-LDL מעוכלת על ידי המקרופאגים ומנגנונים בלתי ידועים נוספים.<br /> <br /> ===חלקו של LDL ביצירת הרובד הטרשתי===<br /> שכבת ה-tunica media הממוקמת בין שכבות ה-intima וה-adventitia היא שכבה שרירית של דופן העורק המורכבת מתאי שריר חלק האחוזים יחדיו על ידי ממברנה בסיסית בלתי רציפה ועל ידי מרכיבי קולאגן ופולימרים פרוטאו-גליקנים. תאי שריר חלק המתרבים בשכבת ה-media, הם מרכיב מרכזי ביצירת תהליכי טרשת העורקים. תאי שריר חלק, בדומה לתאי האנדותל ולפיברובלסטים, מכילים קולטנים ל-LDL ול-PDGF או platelet-derived growth factor. אחד המאפיינים של תאי שריר חלק הנמצאים באזורי טרשת היא הצטברות הליפידים בתאים אלה בתהליך יצירת תאי הקצף (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL2.jpg|מרכז|ממוזער|400px|יצירת תא קצף: תא מקרופאג קולט (בולע) חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL)דרך קשור אל הקולטן המתאים על פני המקרופאג. שלב זה משרה הופעת טיפות עתירות שומן בצורת כולסטרול-אסטר.]]<br /> <br /> <br /> יצירת תאי קצף והצטברותם בשכבת ה-tunica intima, הם הסממן המרכזי של השלבים המוקדמים של טרשת העורקים. כיום מקובל שרוב תאי הקצף מקורם במקרופאגים נישאים בדם, אם כי אחדים מהם יכולים לנבוע גם מתאי שריר חלק. צעד מרכזי בהתפתחות תאי הקצף, הוא בקליטה המואצת של חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL), המלווה על ידי שגשוג תאי שריר חלק, בעיקר אלה המכילים משקעי שומן בציטופלזמה שלהם. תהליך השינוי של חלקיקי LDL הלכודים בתוך המתחם התת-אנדותליאלי יכול להתקיים משני סוגים: חלקיק LDL יכול לעבור חמצון בו מרכיב ה-apoB-100 מתחמצן על ידי superoxides, או שחלקיק זה יכול לעבור שינוי בו מרכיב ה-apoB-100 עובר גליקוזילציה או התקשרות של שייר malondialdehyde (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL3.jpg|מרכז|ממוזער|380px]]<br /> <br /> <br /> תהליך השגשוג של תאי שריר חלק מלווה על ידי סינתזה מוגברת של החלבונים התאיים אלסטין, קולאגן, וכן פרוטאוגליקנים, שתאים אלה מפרישים במתחם החוץ-תאי ברובד הטרשתי המתהווה. תאי הקצף המקרופאגיים המגויסים לדופן העורק, מספקים מקור עשיר של ציטוקינים קדם-דלקתיים, כֶמוֹקינים ותווכים ליפידיים שונים. תאי קצף אלה מרתקים גם פעילות עשירה של מולקולות עתירות חמצן בעלות כושר חמצון גבוה כגון אניונים סופראוקסידיים, הצטברות זו של תווכי דלקת, מעודדת תהליכי דלקת ברובד הטרשתי הנוצר.<br /> <br /> תוצאה עיקרית של התהליך הדלקתי ברובד הטרשתי המוקדם, היא נדידה של תאי שריר חלק משכבת ה-tunica media לתוך שכבת ה-intima. תאי שריר חלק אלה מתרבים וביחד עם תאי אנדותל ומונוציטים הם מפרישים אנזימי MMP או matrix metalloproteinases בתגובה לאיתותים חמצוניים, דלקתיים, המודינאמיים ואוטואימוניים שונים. מרכיבים אחדים של המשתית (matrix) החוץ-תאית (ECM), בעיקר פרוטאוגליקנים קושרים חלקיקים ליפופרוטאינים כגון LDL, מקבעים אותם ב-tunica intima והופכים אותם זמינים יותר לשינויים על ידי תהליכי חמצון או גליקציה שתוארו למעלה. בהמשך יצטרפו לתהליך הטרשת טסיות-דם, משקעי פיברין, גבישי כולסטרול ומרכיבי סידן, משקעי הֶמוֹסידֶרין, וכל אלה יתלכדו סביב גרעין של תהליך נמק בליבת החומר הטרשתי. <br /> <br /> אין ספק בחשיבות ובמרכזיות של חלקיק ה-LDL באתחול יצירת הרובד הטרשתי, לכן גם מובנת ההתייחסות אל ריכוזי LDL גבוהים כגורם סיכון משמעותי בתהליך הטרשת העורקית. בתמונה הבאה באים לביטוי התפקידים המגוונים של חלקיקי LDL המחומצנים בתהליך ה-atherogenesis: <br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL4.jpg|מרכז|ממוזער|600px]]<br /> <br /> <br /> המרכזיות של חלקיקי LDL בתהליכי טרשת העורקים, ובדיעבד בשלבים המתקדמים של היפרדות רבדים אלה (rupture) ליצירת תסחיפים, וכן תהליכי יצירת פקקת בעורקים הכליליים, הופכת מרכיב ליפופרוטאיני זה לגורם סיכון מרכזי בתחלואה קרדיו-וסקולארית ולתמותה הנגרמת. אין ספק שהביטוי המרכזי לחשיבות LDL בפתולוגיה של כלי הדם, היא המרכזיות של משפחת הסטאטינים בטיפולים למניעה שניונית אך לא פחות במניעה פרופילקטית ראשונית, של אירועים קרדיו-וסקולאריים. מאז הופעתם בזירת הטיפולים למניעת מחלות לב וכלי-דם ב-1987, נחשבים כיום הסטאטינים לתרופות הנצרכות ביותר בעשייה הרפואית, ולסיבה המובהקת לירידה המשמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיו-וסקולארית בעולם כולו.<br /> <br /> ערכי המטרה המומלצים של LDL עודכנו במהלך השנים השנים בהתאם למידע שהתקבל ממחקרים רפואיים:<br /> <br /> לפי המלצות ה NECP מ 2001 (1):<br /> <br /> אנשים הסובלים מטרשת עורקים כלילית: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 100 מג/דל<br /> <br /> אנשים עם 2 או יותר גורמי סיכון לטרשת עורקים: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 130 מג/דל<br /> <br /> אנשים עם גורם סיכון אחד או ללא גורמי סיכון: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 160 מג/דל<br /> <br /> מחקרים דוגמת ה PROOVE-IT מה 2004(2) והTNT מ 2005 (3): )מחקרי מניעה שניונית- כלומר למשתתפים היתה מחלה כלילית) השוו בין הפחתה אגרסיבית של LDL  לבין הפחתה מתונה. המטופלים בגישה האגרסיבית הגיעו ל LDL של כ 70 מג/דל והמטופלים בגישה המתונה הגיעו ל LDL של 100 מג/דל (ערך המטרה באותו זמן) התוצאות היו הפחתה משמעותית בארועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול האגרסיבי. בתאם לממצאים אלה בהנחיות שפרסם ה ESC בשנת 2011 ערך המטרה של LDL לסובלים מטרשת עורקים הופחת אל פחות מ 70 מג/דל.<br /> <br /> בשנת 2015 התפרסם מחקר (4) ה IMPROOVE-IT  שהשווה שוב במניעה שניונית בין טיפול בסטטין לטיפול משולב בסטטין + אזטימיב. מטופלי הסטטין הגיעו בממוצע ל LDL של פחות מ 70 מג/דל- הערך המומלץ באותו זמן, ואילו מטופלי המשולב הגיעו בממוצע ל LDL של 53 מג/דל. התוצאות המחקר הראו הפחתה משמעותית בארועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול המשולב.<br /> <br /> בשנת 2017 התבשרנו על קבוצה חדשה של תרופות מפחיתות LDL אלה מעכבי ה PCSK9 שהם נוגדנים מונוקלונליים הומניים כנגד חלבון ה PCSK9. המחקרים מפאזה שלישית שבחנו את התרופות היו מחקרי מניעה שניונית ההשוואה היתה בין מעכב ה PCSK9 לבין פלסיבו כאשר שתי הקבוצות טופלו בסטטינים:<br /> <br /> המחקר FOURIER מ 2017 (5) הראה כי מעכב PCSK9 ה - Evolocumab (שם מסחרי Repatha) הפחית את ה LDL החציוני ל 30 מג/דל לעומת קבוצת הפלסיבו שם היה LDL ממוצע 92 מג/דצ.<br /> <br /> נקודת הסיום הראשית של המחקר היתה צבר נקודות סיום שכלל מוות ממחלת לב, אוטם שריר הלב, ארוע מוחי, אשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה או רווסקולריזציה כלילית, המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Repatha.<br /> <br /> המחקר  ODYSSEY Outcomes מ 2018 (6)  הראה כי מעכב PCSK9 ה - Alirocumab (שם מסחרי Praluent). הפחית את ה LDL החציוני ל 40 מג/דל לעומת קבוצת הפלסיבו שם היה LDL ממוצע 93  מג/דל. נקודת הסיום הראשית של המחקר היתה אגד נקודות סיום שכלל: מוות ממחלת לב, אוטם שריר הלב, ארוע מוחי אסכמי ואשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה. המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Praluent.<br /> <br /> לפי המידע ממחקרים אלה עודכנו הנחיות ה ESC ב 2019 (7) ואלה ערכי LDL מומלצים לפי דרגות סיכון:<br /> <br /> ===תרחישים קליניים המשפיעים על רמת LDL בדם===<br /> תרחישים קליניים או מצבים המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפרליפידמיה משפחתית משולבת, דיס-β-ליפופרוטאינמיה משפחתית (type III), פגם משפחתי ב-apoB-100, היפר-ליפופרוטאינמיה ראשונית (משפחתית או לא סדירה) מסוגים IIa ו-IIb, היפרכולסטרולמיה משפחתית או לא סדירה, קסנטומה (תת-עורית, מפרקית או גידית), במחלת לב כלילית או על רקע התרחשות התקפי לב. <br /> <br /> מצבים ראשוניים נוספים העלולים להוביל לעליה שניונית של LDL: היפר-ליפופרוטאינמיה שניונית להיפותירואידיזם: כשני שליש מהאנשים שסובלים מתת פעילות של בלוטת התריס, הם בעלי רמות LDL גבוהות בדם, כנראה בגין ירידה בחילוף החומרים בתאים, הכולל האטת ספיגת הכולסטרול לתאים. תרחישים נוספים שעלולים להגביר רמת LDL בדם הם תסמונת נפרוטית, דיסגלובולינמיות, חסימה כבדית, מחלת כבד, [[פורפיריה]], [[היריון]], [[אנורקסיה נרבוזה]], [[סוכרת]], [[כשל כליות כרוני]], [[מחלת Cushing]], חוסר איזון הורמונאלי - ירידה ברמות הטסטוסטרון אצל גברים וחוסר איזון במנגנון הטסטוסטרון – אסטרוגן אצל נשים.<br /> <br /> תרחישים קליניים או מצבים המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפו β-ליפופרוטאינמיה -או a-β-lipoproteinemia, חסר באלפא-ליפופרוטאין (מחלת Tangier), חסר האנזים lecithin-cholesterol acyltransferase, היפר-ליפופרוטאינמיה type 1, חסר ב- (lipoprotein lipase cofactor (ApoC-II. <br /> <br /> מצבים פתולוגיים ראשוניים שיכולים לגרום לחסר שניוני ב-LDL: היפרתירואידיזם, אנמיות כרוניות, אי-תפקוד חמור של הכבד כגון צמקת, תסמונת Reye, [[מיאלומה]] וממאירויות אחרות, מחלת ריאות כרונית, מחלת מפרקים דלקתית, כוויות, מצבי עקה חמורה, הדבקה אקוטית בפתוגנים שונים, דלקת כרונית, איבוד משקל משמעותי באלה עם משקל-יתר, פעילות גופנית בעצימות גבוהה, אשפוז עקב התקף-לב, שבץ, ופעולת צנתור.<br /> <br /> ===גורמים של אורח חיים ונתונים פיזיולוגיים הכרוכים ברמה מוגברת של LDL בדם===<br /> # עקה (stress) מתמשכת מעוררת את בלוטות האדרנל לפעילות מוגברת, ולהפרשת הורמונים סטרואידים כמו האדרנלין וקורטיזול, כתגובה הורמונאלית למצבי לחץ ועקה, מה שעלול להביא לירידה ביעילות פעולת האדרנל לאורך זמן ולהגברת הדרישה לכולסטרול הנחוץ ליצירת הורמונים סטרואידים.<br /> # תזונה עתירת פחמימות פשוטות עם אינדקס גליקמי גבוה, היא מקור זמין ומיידי ל-אנרגיה בצורת ATP. תרחיש זה בו מאזן האנרגיה של הגוף &quot;גבוה מדי&quot; יכול להעלות את רמת השומנים הרקמות השומן וממילא בדם, כיוון שאלה אינם מנוצלים דיים למטרה של אספקת אנרגיה בזמן נתון. בנוסף, רמת LDL תוגבר עם צריכת מזון עתיר כולסטרול (מעל 400 מיליגרם ליום) או עתיר שומנים רוויים כגון שומן מן החי, מוצרי חלב או שמנים רוויים מן הצומח. הפחתת רמת טריגליצרידים בדם כרוכה בהפחתת רמת החלקיקים הקטנים של LDL שהם גם המזיקים יותר לכלי הדם. זאת כיון שחלקיקי VLDL העשירים בטריגליצרידים מוסבים בדם לחלקיקי LDL קטנים. דיאטה דלה בשומנים רוויים (פחות מ-7% מכלל הצריכה הקלורית היומית) וכן דיאטה בה כמות כולסטרול אינה עולה על 200 מיליגרם ליום, עשויה להפחית רמת LDL בדם בערך ב-10%.{{ש}}גם מזון דל בסיבים תזונתיים המסייעים לפנוי כולסטרול מהגוף תגביר רמת LDL, וסיבים תזונתיים משמשים מנגנון יעיל לפינוי כולסטרול עודף מהגוף שאינו מסוגל לפרק כולסטרול בדרך ביוכימית. פיטו-סטנולים ופיטו-סטרולים צמחיים מוכרים ביכולתם להפחית רמת LDL בדם, אם כי מטה אנליזה עדכנית קבעה שהפחתה של 8.8% ברמת LDL מושגת על ידי מינון יומי של 2.15 גרם פיטוסטרולים ביום, כמות כלל לא מבוטלת. מחקרים אחדים מצביעים על יתרונות של תה ירוק בהפחתת LDL, תוך שמייחסים יתרונות אלה למרכיבים בתה הירוק הידועים כ-catechins הנחשבים כמפחיתים את ספיגת הכולסטרול במעי.<br /> # עודף סוכר בדם מביא להפרשת כמויות מוגברות של אינסולין מהלבלב, כדי לסייע בספיגת גלוקוזה לתאים כמקור אנרגיה. אינסולין הוא אחד ההורמונים אשר מבקרים ומעוררים את פעילות האנזים HMG-CoA reductase שפעילותו מאתחלת במסלול ה-mevalonate את רצף הריאקציות לייצור כולסטרול. לכן מצב של אינסולינמיה יכול להיות כרוך בעודף LDL. בעוד אינסולין משרה פעילות HMG-CoA reductase, ההורמון גלוקגון מפחית פעילות אנזים זה. לכן דיאטה עתירת חלבונים המשרה הפרשת גלוקגון תביא גם להפחתה ברמת LDL<br /> # סוכרת הייתה לכאורה אמורה להפחית את רמת הכולסטרול, שהרי הלבלב מפריש לדם מעט אינסולין אם בכלל. יחד עם זאת, עודך מולקולות גלוקוזה בדם מביא להתחברותן של אלה עם מולקולות כולסטרול, ובמיוחד של חלקיקי LDL. תהליך סיכרור או גליקציה זה גורם להחלשת יכולתם של חלקיקי LDL מסוכררים אלו להיצמד אל קולטניהם ולהיבלע ע&quot;י תאי הכבד. בכך נמנע תהליך של משוב שלילי לכבד כדי שזה יפסיק לייצר כולסטרול, מה שמגביר רמת כולסטרול בכלל, ורמת LDL בפרט<br /> # השמנה – כל עליה של 10% במשקל מעלה את רמת LDL בדם בכ-14 מ&quot;ג/דצ&quot;ל<br /> # חוסר פעילות גופנית – גורם אף הוא לעליה ב-LDL, אם כי פעילות גופנית סדירה עשויה לא רק להפחית רמת LDL אלא גם להעלות רמת HDL<br /> <br /> ===שיקולים דיאטתיים ותרופתיים להפחתת רמת LDL===<br /> מזון דל בשומנים רוויים כולל מוצרי חלב עם 0-1% שומן, בשר רזה, דגים, עופות נטולי עור, דגנים מלאים, פירות וירקות. מרגרינה רכה (שלא עברה תהליך הקשחה) ואינה מכילה שומני טרנס, ומיעוט צריכת מזון עתיר בכולסטרול כגון כבד, בשר אדום, חלמון ביצה, או גבינות ומוצרי חלב עתירי שומן. מקורות טובים למזון עתיר בסיבים כוללים שיבולת שועל, פירות כתפוזים ואגסים, וירקות כגזר וכרוב, וכן אפונים ושעועית.<br /> סטאטינים מפחיתים רמת חלקיקי LDL על ידי עיכוב האנזים HMG-CoA reductase בתאים, ובכך מעכבים את השלב הראשון ברצף הריאקציות לייצור כולסטרול. על מנת לפצות על הירידה בזמינות התאית של כולסטרול, מוגברת בתאים אלה הסינתזה הקולטנים ההפאטיים של LDL, מה שגורם להגברת ההתפנות של LDL מהדם. ניאצין פועל על ידי התקשרות לקולטנים HM74, HM74A או-GPR109A להפחתת רמת LDL על ידי עיכוב בררני של האנזים הכבדי diacyglycerol acyltransferase 2, ועל ידי כך הפחתת סינתזה של טריגליצרידים והפרשת VLDL.<br /> <br /> גם מספר נגזרות של משפחת ויטמין E, הידועים כ-tocotrienols, ובעיקר נגזרות דלתא וגמא שלהם, מקובלים כחלופות ללא מרשם רופא של סטאטינים, לטיפול ברמת LDL גבוהה. העיקר נראה ש-gamma-tocotrienol בעלת כושר עיכוב של האנזים HMG-CoA reductase, ולכן כמו סטאטינים גם תכשיר זה מפחית רמות תוך כבדיות של LDL, ועל ידי כך משרה יצירה מוגברת של קולטנים ל-LDL בתאי הכבד, מה שמגביר את התפנות LDL מהדם לכבד.<br /> <br /> ===השפעת טיפול תרופתי על רמת LDL בדם===<br /> תכשירים או תרופות המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: אנדרוגנים (כולל סטרואידים אנאבוליים), חוסמי β, ציקלוספורין, dabazol, תכשירים מְשַתנים, גלוקו-קורטיקוסטרואידים, דיאטה עתירה בשומנים רוויים ובכולסטרול, פרוגסטינים ורטינואידים.<br /> <br /> תכשירים או תרופות המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: חומצה אמינוסליצילית, ניאצין, קושרי חומצות מרה דוגמת colestipol ו-cholestyramine, תכשירים מונעי ספיגת כולסטרול במעי דוגמת ezetimibe, אסטרוגנים, cyproterone, פיבראטים (clofibrate, gemfibrozil), סטאטינים (lovastatin, pravastatin, lovastatin), אינטרפרון, doxazosin (השפעה מתונה), אינטרלויקין, prazosin ,terazosin, נאומיצין, ketoconazole (במינון גבוה), probucol, תירוקסין, דיאטה דלה בשומנים רוויים או בכולסטרול, דיאטה עתירה בשומנים רב בלתי רוויים. <br /> <br /> ===הערכה מעבדתית של LDL===<br /> ביצוע של מדידות פרופיל ליפידים אינו מודד באופן ישיר חלקיקי LDL אלא מעריך באופן חישובי את הריכוז שלהם תוך שימוש בנוסחת Friedwald, על ידי הפחתה מסך רמת כולסטרול את רמות כולסטרול-HDL ואת רמת VLDL, כל אלה בצום של 12-14 שעות.<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> LDL-C = TC – (HDL-C) – (VLDL-C)<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> כאשר:<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> VLDL-C (mg/dL) = TG (mg/dL)/5 <br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ישנן הגבלות לשיטת חישוב זה, בעיקר כיוון שהדגימות חייבות להילקח בצום של לפחות 12 שעות, וכן רק אם רמות טריגליצרידים אינן עולות על 400מיליגרם לד&quot;ל. אך גם בריכוזי טריגליצרידים של 225 עד 400 מיליגרם לד&quot;ל, הנוסחה אינה מדויקת באופן מוחלט: אם רמות סך-כולסטרול וטריגליצרידים מוגברות, יש צורך להשתמש בנוסחה שונה : LDL = Total cholesterol – HDL – 0.16XTriglyceride , הנותנת קרוב טוב יותר לגבי רוב הנבדקים, מתוך הנחה שהדם נלקח לאחר צום של 14 שעות או יותר. מטבע הדברים הנוסחה שלמעלה אינה רלוונטית במקרה של מטופלים עם היפרליפופרוטאינמיה type III, או באלה עם כילומיקרונמיה. יש אמנם אפשרות להשתמש בנוסחאות אחרות להערכת LDL, נוסחאות המבוססות על מדידת apo B, המושפעות פחות מהקפדה על צום או מרמת הטריגליצרידים, אך נוסחאות אלה לא עברו עדיין תיקוף. נמצא שמקדם השוֹנוּת (CV) באותו נבדק עצמו הוא בממוצע 9.5%, לכן נדרשות לפחות 2 מדידות בלתי תלויות במועדים שונים כדי להגיע להערכה סבירה של רמת ה-LDL.<br /> <br /> על רקע הבעייתיות החישובית של רמת LDL, ראוי לציין שמדידה ישירה של LDL אמנם זמינה, והיא אמנם מדויקת יותר משיטת החישוב הבלתי ישיר של LDL, אך שיטה ישירה זו אינה מתבצעת במעבדות קליניות באופן מעשי, שכן היא יקרה יותר. בשנת 2008, הצביעו ה-ADA וה-ACC על מדידה ישירה של חלקיק LDL בשיטת NMR כעדיפה משמעותית להערכת הסיכון ללקות באירועים קרדיו-וסקולאריים.<br /> <br /> ==הוראות לביצוע הבדיקה==<br /> לצורך הבדיקה יש צורך להיות בצום של 12 שעות. ניתן להשתמש בנסיוב או בפלזמה ולצורך העניין ניתן ליטול את הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או מבחנת ספירת-דם (פקק סגלגל) המכיל 1 מיליגרם EDTA למ&quot;ל דם, או מבחנת הפארין (פקק ירוק). בפירוש אין להשתמש במבחנות המכילות אוקסלאט, פלואוריד או ציטראט. מומלץ שהנבדק יישב משך 5 דקות לפני נטילת הדם, ויש להקפיד שחוסם העורקים לא ייכרך סביב הזרוע לפרק זמן ממושך. לאחר הסרכוז שצריך להתבצע תוך שעתיים, הדגימה יציבה עד 7 ימים בקירור, ולפרק זמן של חודשיים בהקפאה. יש להימנע מהקפאה והפשרה חוזרת. דגימת דם ליפמית במיוחד עלולה להשפיע על תוצאת המדידה של LDL-C.<br /> <br /> את בדיקת LDL-C רצוי לבצע כאשר בנבדק אינו בעיצומה של מחלה חריפה, שכן רמת הכולסטרול נמוכה באופן זמני בפרק זמן זה, או לאחר התקף-לב, או בעת עקה שלאחר ניתוח או תאונה. מומלץ להמתין 4-6 שבועות אחר התרחישים המפורטים לפני ביצוע בדיקת LDL-C. כיוון שרמת LDL עלולה לעלות באופן משמעותי בעת הריון, יש להמתין להערכת רמת LDL-C עד 6 שבועות לאחר הלידה.<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]<br /> * [[תחלואת לב וכלי-דם|בדיקות מעבדה - תחלואת לב וכלי-דם]]<br /> <br /> [[קטגוריה: בדיקות מעבדה - לב וכלי-דם]]<br /> [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=LDL_%D7%9B%D7%95%D7%9C%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%9C_-_LDL_cholesterol&diff=202288 2021-01-16T15:11:37Z

<p>דוד רוט: /* חלקו של LDL ביצירת הרובד הטרשתי */</p> <hr /> <div>{{בדיקת מעבדה<br /> |שם עברי=LDL כולסטרול<br /> |שם לועזי=LDL cholesterol<br /> |קיצור=<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |מעבדה=[[כימיה בדם]]<br /> |תחום=פרופיל שומנים בדם<br /> |יחידות מדידה=מיליגרם לד&quot;ל<br /> |טווח ערכים תקין=דם טבורי: (זכר) - 20-56, (נקבה) - 21-58; גיל 5 עד 9 שנים: בנים - 63-129, בנות - 68-140; גיל 10 עד 14 שנים: בנים - 64-133, בנות - 68-136; גיל 15 עד 19 שנים: בנים - 62-130, בנות - 59-137; גיל 20 עד 24 שנים: גברים - 66-147, נשים - 57-159; גיל 25 עד 29 שנים: גברים - 70-165, נשים - 71-164; גיל 30 עד 34 שנים: גברים - 78-185, נשים - 70-156; גיל 53 עד 39 שנים: גברים - 81-189, נשים - 75-172; גיל 40 עד 44 שנים: גברים - 87-186, נשים - 74-174; גיל 45 עד 49 שנים: גברים - 97-202, נשים - 79-186; גיל 50 עד 54 שנים: גברים - 89-197, נשים - 88-201; גיל 55 עד 59 שנים: גברים - 88-203, נשים - 89-210; גיל 60 עד 64 שנים: גברים - 83-210, נשים - 100-224; גיל 65 עד 69 שנים: גברים - 98-210, נשים - 92-221; גיל מעל 70 שנה: גברים - 88-186, נשים - 96-206.<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפרעה בשומני הדם}}<br /> ==מטרת הבדיקה==<br /> רמת כולסטרול-LDL נדרשת כחלק מפרופיל ליפידים, יחד עם רמת סך [[כולסטרול]], [[HDL]] , ו[[טריגליצרידים]]. פרופיל זה יכול להתבקש במסגרת בדיקות סקר תקופתיות של נבדקים בריאים, כחלק מבדיקות שגרה, שיכולות להתבצע בקבוצת הגיל הצעירה יותר אחת ל-5 שנים, ומעל גיל 50 שנה אחת לשנה או שנתיים. פרופיל של ליפידים בצום יוזמן לעתים תכופות יותר במקרים של אלה עם גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיו-וסקולאריות, במקרים של אלה עם רקע משפחתי של מחלות לב, או במקרים של אלה עם תוצאה מוגברת של סך-כולסטרול, כדי לבחון האם תוצאה חריגה זו מייצגת רמה גבוהה במיוחד של כולסטרול-LDL. <br /> <br /> הרמה של כולסטרול-LDL משמשת להעריך את הסיכון לפתח מחלת לב. מכל צורות כולסטרול בדם, ה-LDL נחשבת המהותית ביותר בשקלול הסיכון העתידי למחלת לב. כיוון הטיפולים התרופתיים מתבססים בעיקר על רמות LDL, ניטור רמה זו חיוני לאחר התחלת דיאטות או פעילות גופנית סדירה, כדי להחליט האם צעדים אלה מספקים, או שמא יש צורך בהתחלת טיפול תרופתי ייעודי להפחתת רמת ליפידים בדם. ברור מtליו שכאשר מתחיל טיפול בסטאטינים אu תכשירים מפחיתי LDL אחרים, ניטור רמת כולסטרול-LDL בדם מתבצע בתדירות גבוהה יותר.<br /> <br /> למרות שעל פי ה-AAP (האקדמיה האמריקנית לפדיאטריה) אין משמעות לביצוע בדיקה זו לילדים מתחת גיל שנתיים, יש בפירוש לשקול ביצועה לילדים הגיל שבין שנתיים עד 10 שנים, אם הם נמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת לב בבגרותם. מדובר בילדים עם סיפור משפחתי של מחלת לב, ילדים סוכרתיים, אלה עם לחץ-דם גבוה, או ילדים שמנים.<br /> <br /> גורמי סיכון מקובלים שקיומם מחייב ניטור רמת LDL: עישון, יתר לחץ-דם (140/90 מ&quot;מ כספית) או גבוה מכך, רמה נמוכה של HDL (פחות מ-40 מיליגרם לד&quot;ל), סיפור משפחתי בדרגה ראשונה של מחלת לב מוקדמת מתחת גיל 55 שנה באב או באח, ובגיל פחות מ-55 שנה באם או אחות, מחלת לב כלילית ידועה, סוכרת, השמנת יתר (BMI מעל 30 ק&quot;ג/מ' בריבוע), היקף מותניים של מעל 102 ס&quot;מ בגבר או למעלה מ-89 ס&quot;מ באישה, חוסר פעילות גופנית.<br /> <br /> ==בסיס פיזיולוגי==<br /> ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה (LDL), הוא אחד מ-5 קבוצות עיקריות של ליפופרוטאינים, שהם על פי גודלם (מהקטן ביותר לגדול ביותר), כילומיקרונים, VLDL, IDL, LDL ו-HDL. ליפרוטאינים אלה מעבירים בדם מולקולות שומן, כולל כולסטרול. LDL מכיל באופן משקלי 80% ליפיד ו-20% חלבון, וכיוון שרמת החלבון בו גבוהה יחסית, חלקיק LDL קטן יחסית (קוטר החלקיק 21-25 ננומטר), והוא בעל צפיפות גבוהה יותר (1.006 עד 1.063גרם למ&quot;ל) בהשוואה לכילומיקרונים ול-VLDL. בערך 50% מהליפיד הכלול בחלקיק LDL הוא כולסטרול. LDL מרכיב כ-40-50% מכלל מסת הליפופרוטאין בבני אדם, והוא הנשא העיקרי של כולסטרול בדם, ונחשב כליפופרוטאין אֲתרוֹגֶני. ה-apoprotein העיקרי של LDL הוא apoB-100 ואכן אפו-פרוטאין זה ב-LDL מהווה כ-90-95% מכלל ה-apoB-100 בפלזמה.<br /> <br /> כל חלקיק LDL מכיל מולקולת חלבון apoB-100 יחידה. חלבון גדול זה המכיל 4,536 חומצות אמינו, שמשקלו המולקולארי 514 אלף דלטון, מנייד את חומצות השומן המצב מסיס בסביבה המימית של הדם. בנוסף, יש לחלקיק LDL גרעין מרכזי מאוד הידרופובי המורכב מחומצת שומן לינולאית שהיא חומצת שומן בלתי רוויה, וכן מכיל גרעין ה-LDL בערך 1,500 מולקולות של כולסטרול-אסטר. גרעין זה מוקף על ידי &quot;קליפה&quot; של פוספוליפידים וכולסטרול חופשי כמו גם עם עותק בודד של apoB-100. המשקל המולקולארי של LDL הוא כ-3 מיליון דלטון, אך כיוון שחלקיקי LDL מכילים מספר משתנה של חומצות שומן, ייתכנו חלקיקים שונים במסה ובגודל. רק לאחרונה ניתן היה לעשות מדידות מבניות של חלקיק LDL בטמפרטורת הגוף במצבו &quot;הטבעי&quot; על ידי שימוש באלקטרון מיקרוסקופ בתנאי קירור (cryo-EM) בשיטה עם כושר רזולוציה של Å16. להלן תמונה סכמטית של מבנה חלקיק LDL:<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL1.jpg|מרכז]]<br /> <br /> <br /> LDL מתחלק לשני תת-סוגים: LDL1 (או IDL) ו-LDL2, על בסיס צפיפותם ומרחק נדידתם בצנטריפוגציה בתווך מתאים. מקטע LDL בעל הצפיפות הנמוכה יותר, IDL, בעל משקל סגולי של 1.006-1.109, עשיר יותר בליפידים מאשר מקטע LDL2 שמשקלו הסגולי 1.019-1.063. השוואה של שני תת החלקיקים LDL1 ו-LDL2, מראה ב-LDL2 העלמות הדרגתית של גליצרידים ושל apoC ו-apoE המאפיינים יותר VLDL, והעשרה ב-apoB-100 ובכולסטרול אסטר. נמצא שחלקיק ה-LDL2 הקטן והצפוף יותר פעיל יותר מבחינה מטבולית, והוא אף יותר אתרוגני מאשר חלקיק LDL הגדול יותר והצפוף פחות. יתרה מזאת, מטופלים הסובלים ממחלת לב כלילית, או שנמצאים בסיכון מוגבר למחלה זו, הם בעלי אחוז גבוה יותר של חלקיקי LDL קטנים או בינוניים בגודלם, ואכן הדו&quot;ח NCEP ATP III מכיר בחלקיק LDL הקטן כמסוכן יותר.<br /> <br /> הסיבה להיותם של חלקיקי LDL הקטנים מסוכנים יותר, נובעת מכך שהם מסוגלים בקלות יתר לחדור את שכבת האנדותל, שכן גודל המרווחים הנורמאליים באנדותל הוא של 26 ננומטר, כאשר קוטרם של החלקיקים הקטנים של LDL הוא 20.6-22.0 ננומטר. יש גם מתאם חיובי בין רמות מוגברות של טריגליצרידים ורמה מוגברת של חלקיקי LDL הקטנים והצפופים יותר. לעומת זאת, יש מתאם חיובי בין רמות טריגליצרידים נמוכות יותר, ורמות גבוהות יותר של חלקיקי LDL גדולים יותר ופחות צפופים.<br /> <br /> יצירת חלקיק LDL מתרחשת בעיקר כאשר חלקיקי VLDL בתהליך קטבולי מאבדים את מרכיב הטריגליצרידים על ידי פעילות האנזים LPL או [[lipoprotein lipase]], הם הופכים קטנים וצפופים יותר, ומכילים כמות גדולה יותר של כולסטרול-אסטר. באנשים בריאים מהווה חלקיקי כולסטרול-LDL בערך 2/3 מסך הכולסטרול בפלזמה, ואילו בנשים צעירות (מתחת לגיל המעבר) רמת LDL נמוכה יותר מאשר בגברים באותו גיל, ואך זהה לאחר המנופאוזה לרמת LDL של גברים בגיל זהה. <br /> <br /> חלקיק LDL מעביר כאמור כולסטרול לכבד ולרקמות חוץ-הפאטיות, שם הוא מנוצל, מאוחסן או משם הוא מופרש. מעבר חלקיקי LDL לרקמות היקפיות יוצא לפועל כאשר הם נקשרים לקולטנים בזיקה גבוהה, הממוקמים על ממברנות התא הקולט, והמסונתזים על ידי תאים אלה בשעה שאלה זקוקים לכולסטרול. קולטנים אלה ממוקמים באזורי גומחה בממברנה הידועים כ-coated pits המרופדים בחלקם הציטופלזמתי ב-clathrin. גומחות מצופות אלה שוקעות אל תוך ציטופלזמת התא וכאשר חלקיקי LDL קשורים לקולטניהם, ניתקות הגומחות מממברת התא ליצירת בועיות סגורות (vesicles) הנושאות את ה-LDL למבנים תוך תאיים הידועים כאנדוזומים, ואלה נושאים אותם לליזוזומים. בתוך הליזוזומים חל פירוק אנזימטי שמפרק את המרכיב החלבוני apoB לחומצות אמינו בודדות. <br /> <br /> מרכיב הכולסטרול-אסטר של חלקיקי LDL אלה עוברים הידרוליזה על ידי ליפאזה חומצית ליזוזומאלית, ומולקולות כולסטרול חופשיות המשתחררות עוזבות את הליזוזום ומשמשים את צרכי התא. בגלל המנגנון הזה, תאים מחוץ לכבד הם בעלי שיעור נמוך של סינתזת כולסטרול, כאשר הם מסתמכים בעיקר על הכולסטרול המתקבל מההידרוליזה המתוארת של חלקיקי LDL. חלקיקי LDL המוטמעים בתאים גם מווסתים את הסינתזה של קולטני LDL בתאים אלה. עודף של כולסטרול תוך תאי משפעל את האנזים ACAT, המביא לאגירה תוך תאית של כולסטרול-אסטר.<br /> <br /> מתברר שהקולטנים ל-LDL הם בעלי זיקה לליפופרוטאינים המכילים apoE ו-apoB באותה מידה. LDL בפלזמה עובר פירוק ביעילות נמוכה בהרבה מזו שבמסלול התוך-תאי, ורק בריכוזי LDL גבוהים במיוחד בפלזמה, מתרחש תהליך משמעותי לסילוקם. אחד המנגנונים הללו מתרחש על ידי תאים בולענים דוגמת מקרופאגים, של המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית. כאשר ריכוזי LDL בפלזמה עולים מקרופאגים אכן נכנסים לפעולה, וכאשר תאים אלה עמוסים בכולסטרול-אסטר הם מותמרים לתאי קצף (foam cells), שהם מרכיבים קלאסיים של הרובד הטרשתי. בבני אדם, הערכות על כמות LDL בפלזמה המתפרק על ידי מערכת הקולטנים של LDL נעות בין 33% ל-66% מכלל ה-LDL, כאשר יתרת ה-LDL מעוכלת על ידי המקרופאגים ומנגנונים בלתי ידועים נוספים.<br /> <br /> ===חלקו של LDL ביצירת הרובד הטרשתי===<br /> שכבת ה-tunica media הממוקמת בין שכבות ה-intima וה-adventitia היא שכבה שרירית של דופן העורק המורכבת מתאי שריר חלק האחוזים יחדיו על ידי ממברנה בסיסית בלתי רציפה ועל ידי מרכיבי קולאגן ופולימרים פרוטאו-גליקנים. תאי שריר חלק המתרבים בשכבת ה-media, הם מרכיב מרכזי ביצירת תהליכי טרשת העורקים. תאי שריר חלק, בדומה לתאי האנדותל ולפיברובלסטים, מכילים קולטנים ל-LDL ול-PDGF או platelet-derived growth factor. אחד המאפיינים של תאי שריר חלק הנמצאים באזורי טרשת היא הצטברות הליפידים בתאים אלה בתהליך יצירת תאי הקצף (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL2.jpg|מרכז|ממוזער|400px|יצירת תא קצף: תא מקרופאג קולט (בולע) חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL)דרך קשור אל הקולטן המתאים על פני המקרופאג. שלב זה משרה הופעת טיפות עתירות שומן בצורת כולסטרול-אסטר.]]<br /> <br /> <br /> יצירת תאי קצף והצטברותם בשכבת ה-tunica intima, הם הסממן המרכזי של השלבים המוקדמים של טרשת העורקים. כיום מקובל שרוב תאי הקצף מקורם במקרופאגים נישאים בדם, אם כי אחדים מהם יכולים לנבוע גם מתאי שריר חלק. צעד מרכזי בהתפתחות תאי הקצף, הוא בקליטה המואצת של חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL), המלווה על ידי שגשוג תאי שריר חלק, בעיקר אלה המכילים משקעי שומן בציטופלזמה שלהם. תהליך השינוי של חלקיקי LDL הלכודים בתוך המתחם התת-אנדותליאלי יכול להתקיים משני סוגים: חלקיק LDL יכול לעבור חמצון בו מרכיב ה-apoB-100 מתחמצן על ידי superoxides, או שחלקיק זה יכול לעבור שינוי בו מרכיב ה-apoB-100 עובר גליקוזילציה או התקשרות של שייר malondialdehyde (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL3.jpg|מרכז|ממוזער|380px]]<br /> <br /> <br /> תהליך השגשוג של תאי שריר חלק מלווה על ידי סינתזה מוגברת של החלבונים התאיים אלסטין, קולאגן, וכן פרוטאוגליקנים, שתאים אלה מפרישים במתחם החוץ-תאי ברובד הטרשתי המתהווה. תאי הקצף המקרופאגיים המגויסים לדופן העורק, מספקים מקור עשיר של ציטוקינים קדם-דלקתיים, כֶמוֹקינים ותווכים ליפידיים שונים. תאי קצף אלה מרתקים גם פעילות עשירה של מולקולות עתירות חמצן בעלות כושר חמצון גבוה כגון אניונים סופראוקסידיים, הצטברות זו של תווכי דלקת, מעודדת תהליכי דלקת ברובד הטרשתי הנוצר.<br /> <br /> תוצאה עיקרית של התהליך הדלקתי ברובד הטרשתי המוקדם, היא נדידה של תאי שריר חלק משכבת ה-tunica media לתוך שכבת ה-intima. תאי שריר חלק אלה מתרבים וביחד עם תאי אנדותל ומונוציטים הם מפרישים אנזימי MMP או matrix metalloproteinases בתגובה לאיתותים חמצוניים, דלקתיים, המודינאמיים ואוטואימוניים שונים. מרכיבים אחדים של המשתית (matrix) החוץ-תאית (ECM), בעיקר פרוטאוגליקנים קושרים חלקיקים ליפופרוטאינים כגון LDL, מקבעים אותם ב-tunica intima והופכים אותם זמינים יותר לשינויים על ידי תהליכי חמצון או גליקציה שתוארו למעלה. בהמשך יצטרפו לתהליך הטרשת טסיות-דם, משקעי פיברין, גבישי כולסטרול ומרכיבי סידן, משקעי הֶמוֹסידֶרין, וכל אלה יתלכדו סביב גרעין של תהליך נמק בליבת החומר הטרשתי. <br /> <br /> אין ספק בחשיבות ובמרכזיות של חלקיק ה-LDL באתחול יצירת הרובד הטרשתי, לכן גם מובנת ההתייחסות אל ריכוזי LDL גבוהים כגורם סיכון משמעותי בתהליך הטרשת העורקית. בתמונה הבאה באים לביטוי התפקידים המגוונים של חלקיקי LDL המחומצנים בתהליך ה-atherogenesis: <br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL4.jpg|מרכז|ממוזער|600px]]<br /> <br /> <br /> המרכזיות של חלקיקי LDL בתהליכי טרשת העורקים, ובדיעבד בשלבים המתקדמים של היפרדות רבדים אלה (rupture) ליצירת תסחיפים, וכן תהליכי יצירת פקקת בעורקים הכליליים, הופכת מרכיב ליפופרוטאיני זה לגורם סיכון מרכזי בתחלואה קרדיו-וסקולארית ולתמותה הנגרמת. אין ספק שהביטוי המרכזי לחשיבות LDL בפתולוגיה של כלי הדם, היא המרכזיות של משפחת הסטאטינים בטיפולים למניעה שניונית אך לא פחות במניעה פרופילקטית ראשונית, של אירועים קרדיו-וסקולאריים. מאז הופעתם בזירת הטיפולים למניעת מחלות לב וכלי-דם ב-1987, נחשבים כיום הסטאטינים לתרופות הנצרכות ביותר בעשייה הרפואית, ולסיבה המובהקת לירידה המשמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיו-וסקולארית בעולם כולו.<br /> <br /> ערכי המטרה המומלצים של LDL עודכנו במהלך השנים השנים בהתאם למידע שהתקבל ממחקרים רפואיים:<br /> <br /> לפי המלצות ה NECP מ 2001 (1):<br /> <br /> אנשים הסובלים מטרשת עורקים כלילית: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 100 מג/דל<br /> <br /> אנשים עם 2 או יותר גורמי סיכון לטרשת עורקים: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 130 מג/דל<br /> <br /> אנשים עם גורם סיכון אחד או ללא גורמי סיכון: ערך המטרה של LDL הוא פחות מ 160 מג/דל<br /> <br /> מחקרים דוגמת ה PROOVE-IT מה 2004(2) והTNT מ 2005 (3): )מחקרי מניעה שניונית- כלומר למשתתפים היתה מחלה כלילית) השוו בין הפחתה אגרסיבית של LDL  לבין הפחתה מתונה. המטופלים בגישה האגרסיבית הגיעו ל LDL של כ 70 מג/דל והמטופלים בגישה המתונה הגיעו ל LDL של 100 מג/דל (ערך המטרה באותו זמן) התוצאות היו הפחתה משמעותית בארועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול האגרסיבי. בתאם לממצאים אלה בהנחיות שפרסם ה ESC בשנת 2011 ערך המטרה של LDL לסובלים מטרשת עורקים הופחת אל פחות מ 70 מג/דל.<br /> <br /> בשנת 2015 התפרסם מחקר (4) ה IMPROOVE-IT  שהשווה שוב במניעה שניונית בין טיפול בסטטין לטיפול משולב בסטטין + אזטימיב. מטופלי הסטטין הגיעו בממוצע ל LDL של פחות מ 70 מג/דל- הערך המומלץ באותו זמן, ואילו מטופלי המשולב הגיעו בממוצע ל LDL של 53 מג/דל. התוצאות המחקר הראו הפחתה משמעותית בארועים קרדיווסקולריים בזרוע של הטיפול השולב.<br /> <br /> בשנת 2017 התבשרנו על קבוצה חדשה של תרופות מפחיתות LDL אלה מעכבי ה PCSK9 שהם נוגדנים מונוקלונליים הומניים כנגד חלבון ה PCSK9. המחקרים מפאזה שלישית שבחנו את התרופות היו מחקרי מניעה שניונית ההשוואה היתה בין מעכב ה PCSK9 לבין פלסיבו כאשר שתי הקבוצות טופלו בסטטינים.<br /> <br /> המחקר FOURIER מ 2017 (5) הראה כי מעכב ה PCSK9 - Evolocumab (שם מסחרי Repatha) הפחית את ה LDL החציוני ל 30 מג/דל לעומת קבוצת הפלסיבו שם היה LDL ממוצע 92 מג/דצ.<br /> <br /> נקודת הסיום הראשית של המחקר היתה צבר נקודות סיום שכלל מוות ממחלת לב, אוטם שריר הלב, ארוע מוחי, אשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה או רווסקולריזציה כלילית, המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Repatha.<br /> <br /> המחקר  ODYSSEY Outcomes מ 2018 (6)  הראה כי מעכב ה PCSK9 - Alirocumab (שם מסחרי Praluent). הפחית את ה LDL החציוני ל 40 מג/דל לעומת קבוצת הפלסיבו שם היה LDL ממוצע 93  מג/דל. נקודת הסיום הראשית של המחקר היתה אגד נקודות סיום שכלל: מוות ממחלת לב, אוטם שריר הלב, ארוע מוחי אסכמי ואשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה. המחקר הראה ירידה משמעותית בכל אלה בקבוצה שטופל ב Praluent.<br /> <br /> לפי המידע ממחקרים אלה עודכנו הנחיות ה ESC ב 2019 (7) ואלה ערכי LDL מומלצים לפי דרגות סיכון:<br /> <br /> ===תרחישים קליניים המשפיעים על רמת LDL בדם===<br /> תרחישים קליניים או מצבים המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפרליפידמיה משפחתית משולבת, דיס-β-ליפופרוטאינמיה משפחתית (type III), פגם משפחתי ב-apoB-100, היפר-ליפופרוטאינמיה ראשונית (משפחתית או לא סדירה) מסוגים IIa ו-IIb, היפרכולסטרולמיה משפחתית או לא סדירה, קסנטומה (תת-עורית, מפרקית או גידית), במחלת לב כלילית או על רקע התרחשות התקפי לב. <br /> <br /> מצבים ראשוניים נוספים העלולים להוביל לעליה שניונית של LDL: היפר-ליפופרוטאינמיה שניונית להיפותירואידיזם: כשני שליש מהאנשים שסובלים מתת פעילות של בלוטת התריס, הם בעלי רמות LDL גבוהות בדם, כנראה בגין ירידה בחילוף החומרים בתאים, הכולל האטת ספיגת הכולסטרול לתאים. תרחישים נוספים שעלולים להגביר רמת LDL בדם הם תסמונת נפרוטית, דיסגלובולינמיות, חסימה כבדית, מחלת כבד, [[פורפיריה]], [[היריון]], [[אנורקסיה נרבוזה]], [[סוכרת]], [[כשל כליות כרוני]], [[מחלת Cushing]], חוסר איזון הורמונאלי - ירידה ברמות הטסטוסטרון אצל גברים וחוסר איזון במנגנון הטסטוסטרון – אסטרוגן אצל נשים.<br /> <br /> תרחישים קליניים או מצבים המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפו β-ליפופרוטאינמיה -או a-β-lipoproteinemia, חסר באלפא-ליפופרוטאין (מחלת Tangier), חסר האנזים lecithin-cholesterol acyltransferase, היפר-ליפופרוטאינמיה type 1, חסר ב- (lipoprotein lipase cofactor (ApoC-II. <br /> <br /> מצבים פתולוגיים ראשוניים שיכולים לגרום לחסר שניוני ב-LDL: היפרתירואידיזם, אנמיות כרוניות, אי-תפקוד חמור של הכבד כגון צמקת, תסמונת Reye, [[מיאלומה]] וממאירויות אחרות, מחלת ריאות כרונית, מחלת מפרקים דלקתית, כוויות, מצבי עקה חמורה, הדבקה אקוטית בפתוגנים שונים, דלקת כרונית, איבוד משקל משמעותי באלה עם משקל-יתר, פעילות גופנית בעצימות גבוהה, אשפוז עקב התקף-לב, שבץ, ופעולת צנתור.<br /> <br /> ===גורמים של אורח חיים ונתונים פיזיולוגיים הכרוכים ברמה מוגברת של LDL בדם===<br /> # עקה (stress) מתמשכת מעוררת את בלוטות האדרנל לפעילות מוגברת, ולהפרשת הורמונים סטרואידים כמו האדרנלין וקורטיזול, כתגובה הורמונאלית למצבי לחץ ועקה, מה שעלול להביא לירידה ביעילות פעולת האדרנל לאורך זמן ולהגברת הדרישה לכולסטרול הנחוץ ליצירת הורמונים סטרואידים.<br /> # תזונה עתירת פחמימות פשוטות עם אינדקס גליקמי גבוה, היא מקור זמין ומיידי ל-אנרגיה בצורת ATP. תרחיש זה בו מאזן האנרגיה של הגוף &quot;גבוה מדי&quot; יכול להעלות את רמת השומנים הרקמות השומן וממילא בדם, כיוון שאלה אינם מנוצלים דיים למטרה של אספקת אנרגיה בזמן נתון. בנוסף, רמת LDL תוגבר עם צריכת מזון עתיר כולסטרול (מעל 400 מיליגרם ליום) או עתיר שומנים רוויים כגון שומן מן החי, מוצרי חלב או שמנים רוויים מן הצומח. הפחתת רמת טריגליצרידים בדם כרוכה בהפחתת רמת החלקיקים הקטנים של LDL שהם גם המזיקים יותר לכלי הדם. זאת כיון שחלקיקי VLDL העשירים בטריגליצרידים מוסבים בדם לחלקיקי LDL קטנים. דיאטה דלה בשומנים רוויים (פחות מ-7% מכלל הצריכה הקלורית היומית) וכן דיאטה בה כמות כולסטרול אינה עולה על 200 מיליגרם ליום, עשויה להפחית רמת LDL בדם בערך ב-10%.{{ש}}גם מזון דל בסיבים תזונתיים המסייעים לפנוי כולסטרול מהגוף תגביר רמת LDL, וסיבים תזונתיים משמשים מנגנון יעיל לפינוי כולסטרול עודף מהגוף שאינו מסוגל לפרק כולסטרול בדרך ביוכימית. פיטו-סטנולים ופיטו-סטרולים צמחיים מוכרים ביכולתם להפחית רמת LDL בדם, אם כי מטה אנליזה עדכנית קבעה שהפחתה של 8.8% ברמת LDL מושגת על ידי מינון יומי של 2.15 גרם פיטוסטרולים ביום, כמות כלל לא מבוטלת. מחקרים אחדים מצביעים על יתרונות של תה ירוק בהפחתת LDL, תוך שמייחסים יתרונות אלה למרכיבים בתה הירוק הידועים כ-catechins הנחשבים כמפחיתים את ספיגת הכולסטרול במעי.<br /> # עודף סוכר בדם מביא להפרשת כמויות מוגברות של אינסולין מהלבלב, כדי לסייע בספיגת גלוקוזה לתאים כמקור אנרגיה. אינסולין הוא אחד ההורמונים אשר מבקרים ומעוררים את פעילות האנזים HMG-CoA reductase שפעילותו מאתחלת במסלול ה-mevalonate את רצף הריאקציות לייצור כולסטרול. לכן מצב של אינסולינמיה יכול להיות כרוך בעודף LDL. בעוד אינסולין משרה פעילות HMG-CoA reductase, ההורמון גלוקגון מפחית פעילות אנזים זה. לכן דיאטה עתירת חלבונים המשרה הפרשת גלוקגון תביא גם להפחתה ברמת LDL<br /> # סוכרת הייתה לכאורה אמורה להפחית את רמת הכולסטרול, שהרי הלבלב מפריש לדם מעט אינסולין אם בכלל. יחד עם זאת, עודך מולקולות גלוקוזה בדם מביא להתחברותן של אלה עם מולקולות כולסטרול, ובמיוחד של חלקיקי LDL. תהליך סיכרור או גליקציה זה גורם להחלשת יכולתם של חלקיקי LDL מסוכררים אלו להיצמד אל קולטניהם ולהיבלע ע&quot;י תאי הכבד. בכך נמנע תהליך של משוב שלילי לכבד כדי שזה יפסיק לייצר כולסטרול, מה שמגביר רמת כולסטרול בכלל, ורמת LDL בפרט<br /> # השמנה – כל עליה של 10% במשקל מעלה את רמת LDL בדם בכ-14 מ&quot;ג/דצ&quot;ל<br /> # חוסר פעילות גופנית – גורם אף הוא לעליה ב-LDL, אם כי פעילות גופנית סדירה עשויה לא רק להפחית רמת LDL אלא גם להעלות רמת HDL<br /> <br /> ===שיקולים דיאטתיים ותרופתיים להפחתת רמת LDL===<br /> מזון דל בשומנים רוויים כולל מוצרי חלב עם 0-1% שומן, בשר רזה, דגים, עופות נטולי עור, דגנים מלאים, פירות וירקות. מרגרינה רכה (שלא עברה תהליך הקשחה) ואינה מכילה שומני טרנס, ומיעוט צריכת מזון עתיר בכולסטרול כגון כבד, בשר אדום, חלמון ביצה, או גבינות ומוצרי חלב עתירי שומן. מקורות טובים למזון עתיר בסיבים כוללים שיבולת שועל, פירות כתפוזים ואגסים, וירקות כגזר וכרוב, וכן אפונים ושעועית.<br /> סטאטינים מפחיתים רמת חלקיקי LDL על ידי עיכוב האנזים HMG-CoA reductase בתאים, ובכך מעכבים את השלב הראשון ברצף הריאקציות לייצור כולסטרול. על מנת לפצות על הירידה בזמינות התאית של כולסטרול, מוגברת בתאים אלה הסינתזה הקולטנים ההפאטיים של LDL, מה שגורם להגברת ההתפנות של LDL מהדם. ניאצין פועל על ידי התקשרות לקולטנים HM74, HM74A או-GPR109A להפחתת רמת LDL על ידי עיכוב בררני של האנזים הכבדי diacyglycerol acyltransferase 2, ועל ידי כך הפחתת סינתזה של טריגליצרידים והפרשת VLDL.<br /> <br /> גם מספר נגזרות של משפחת ויטמין E, הידועים כ-tocotrienols, ובעיקר נגזרות דלתא וגמא שלהם, מקובלים כחלופות ללא מרשם רופא של סטאטינים, לטיפול ברמת LDL גבוהה. העיקר נראה ש-gamma-tocotrienol בעלת כושר עיכוב של האנזים HMG-CoA reductase, ולכן כמו סטאטינים גם תכשיר זה מפחית רמות תוך כבדיות של LDL, ועל ידי כך משרה יצירה מוגברת של קולטנים ל-LDL בתאי הכבד, מה שמגביר את התפנות LDL מהדם לכבד.<br /> <br /> ===השפעת טיפול תרופתי על רמת LDL בדם===<br /> תכשירים או תרופות המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: אנדרוגנים (כולל סטרואידים אנאבוליים), חוסמי β, ציקלוספורין, dabazol, תכשירים מְשַתנים, גלוקו-קורטיקוסטרואידים, דיאטה עתירה בשומנים רוויים ובכולסטרול, פרוגסטינים ורטינואידים.<br /> <br /> תכשירים או תרופות המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: חומצה אמינוסליצילית, ניאצין, קושרי חומצות מרה דוגמת colestipol ו-cholestyramine, תכשירים מונעי ספיגת כולסטרול במעי דוגמת ezetimibe, אסטרוגנים, cyproterone, פיבראטים (clofibrate, gemfibrozil), סטאטינים (lovastatin, pravastatin, lovastatin), אינטרפרון, doxazosin (השפעה מתונה), אינטרלויקין, prazosin ,terazosin, נאומיצין, ketoconazole (במינון גבוה), probucol, תירוקסין, דיאטה דלה בשומנים רוויים או בכולסטרול, דיאטה עתירה בשומנים רב בלתי רוויים. <br /> <br /> ===הערכה מעבדתית של LDL===<br /> ביצוע של מדידות פרופיל ליפידים אינו מודד באופן ישיר חלקיקי LDL אלא מעריך באופן חישובי את הריכוז שלהם תוך שימוש בנוסחת Friedwald, על ידי הפחתה מסך רמת כולסטרול את רמות כולסטרול-HDL ואת רמת VLDL, כל אלה בצום של 12-14 שעות.<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> LDL-C = TC – (HDL-C) – (VLDL-C)<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> כאשר:<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> VLDL-C (mg/dL) = TG (mg/dL)/5 <br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ישנן הגבלות לשיטת חישוב זה, בעיקר כיוון שהדגימות חייבות להילקח בצום של לפחות 12 שעות, וכן רק אם רמות טריגליצרידים אינן עולות על 400מיליגרם לד&quot;ל. אך גם בריכוזי טריגליצרידים של 225 עד 400 מיליגרם לד&quot;ל, הנוסחה אינה מדויקת באופן מוחלט: אם רמות סך-כולסטרול וטריגליצרידים מוגברות, יש צורך להשתמש בנוסחה שונה : LDL = Total cholesterol – HDL – 0.16XTriglyceride , הנותנת קרוב טוב יותר לגבי רוב הנבדקים, מתוך הנחה שהדם נלקח לאחר צום של 14 שעות או יותר. מטבע הדברים הנוסחה שלמעלה אינה רלוונטית במקרה של מטופלים עם היפרליפופרוטאינמיה type III, או באלה עם כילומיקרונמיה. יש אמנם אפשרות להשתמש בנוסחאות אחרות להערכת LDL, נוסחאות המבוססות על מדידת apo B, המושפעות פחות מהקפדה על צום או מרמת הטריגליצרידים, אך נוסחאות אלה לא עברו עדיין תיקוף. נמצא שמקדם השוֹנוּת (CV) באותו נבדק עצמו הוא בממוצע 9.5%, לכן נדרשות לפחות 2 מדידות בלתי תלויות במועדים שונים כדי להגיע להערכה סבירה של רמת ה-LDL.<br /> <br /> על רקע הבעייתיות החישובית של רמת LDL, ראוי לציין שמדידה ישירה של LDL אמנם זמינה, והיא אמנם מדויקת יותר משיטת החישוב הבלתי ישיר של LDL, אך שיטה ישירה זו אינה מתבצעת במעבדות קליניות באופן מעשי, שכן היא יקרה יותר. בשנת 2008, הצביעו ה-ADA וה-ACC על מדידה ישירה של חלקיק LDL בשיטת NMR כעדיפה משמעותית להערכת הסיכון ללקות באירועים קרדיו-וסקולאריים.<br /> <br /> ==הוראות לביצוע הבדיקה==<br /> לצורך הבדיקה יש צורך להיות בצום של 12 שעות. ניתן להשתמש בנסיוב או בפלזמה ולצורך העניין ניתן ליטול את הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או מבחנת ספירת-דם (פקק סגלגל) המכיל 1 מיליגרם EDTA למ&quot;ל דם, או מבחנת הפארין (פקק ירוק). בפירוש אין להשתמש במבחנות המכילות אוקסלאט, פלואוריד או ציטראט. מומלץ שהנבדק יישב משך 5 דקות לפני נטילת הדם, ויש להקפיד שחוסם העורקים לא ייכרך סביב הזרוע לפרק זמן ממושך. לאחר הסרכוז שצריך להתבצע תוך שעתיים, הדגימה יציבה עד 7 ימים בקירור, ולפרק זמן של חודשיים בהקפאה. יש להימנע מהקפאה והפשרה חוזרת. דגימת דם ליפמית במיוחד עלולה להשפיע על תוצאת המדידה של LDL-C.<br /> <br /> את בדיקת LDL-C רצוי לבצע כאשר בנבדק אינו בעיצומה של מחלה חריפה, שכן רמת הכולסטרול נמוכה באופן זמני בפרק זמן זה, או לאחר התקף-לב, או בעת עקה שלאחר ניתוח או תאונה. מומלץ להמתין 4-6 שבועות אחר התרחישים המפורטים לפני ביצוע בדיקת LDL-C. כיוון שרמת LDL עלולה לעלות באופן משמעותי בעת הריון, יש להמתין להערכת רמת LDL-C עד 6 שבועות לאחר הלידה.<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]<br /> * [[תחלואת לב וכלי-דם|בדיקות מעבדה - תחלואת לב וכלי-דם]]<br /> <br /> [[קטגוריה: בדיקות מעבדה - לב וכלי-דם]]<br /> [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=LDL_%D7%9B%D7%95%D7%9C%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%9C_-_LDL_cholesterol&diff=202286 2021-01-16T15:09:31Z

<p>דוד רוט: </p> <hr /> <div>{{בדיקת מעבדה<br /> |שם עברי=LDL כולסטרול<br /> |שם לועזי=LDL cholesterol<br /> |קיצור=<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |מעבדה=[[כימיה בדם]]<br /> |תחום=פרופיל שומנים בדם<br /> |יחידות מדידה=מיליגרם לד&quot;ל<br /> |טווח ערכים תקין=דם טבורי: (זכר) - 20-56, (נקבה) - 21-58; גיל 5 עד 9 שנים: בנים - 63-129, בנות - 68-140; גיל 10 עד 14 שנים: בנים - 64-133, בנות - 68-136; גיל 15 עד 19 שנים: בנים - 62-130, בנות - 59-137; גיל 20 עד 24 שנים: גברים - 66-147, נשים - 57-159; גיל 25 עד 29 שנים: גברים - 70-165, נשים - 71-164; גיל 30 עד 34 שנים: גברים - 78-185, נשים - 70-156; גיל 53 עד 39 שנים: גברים - 81-189, נשים - 75-172; גיל 40 עד 44 שנים: גברים - 87-186, נשים - 74-174; גיל 45 עד 49 שנים: גברים - 97-202, נשים - 79-186; גיל 50 עד 54 שנים: גברים - 89-197, נשים - 88-201; גיל 55 עד 59 שנים: גברים - 88-203, נשים - 89-210; גיל 60 עד 64 שנים: גברים - 83-210, נשים - 100-224; גיל 65 עד 69 שנים: גברים - 98-210, נשים - 92-221; גיל מעל 70 שנה: גברים - 88-186, נשים - 96-206.<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפרעה בשומני הדם}}<br /> ==מטרת הבדיקה==<br /> רמת כולסטרול-LDL נדרשת כחלק מפרופיל ליפידים, יחד עם רמת סך [[כולסטרול]], [[HDL]] , ו[[טריגליצרידים]]. פרופיל זה יכול להתבקש במסגרת בדיקות סקר תקופתיות של נבדקים בריאים, כחלק מבדיקות שגרה, שיכולות להתבצע בקבוצת הגיל הצעירה יותר אחת ל-5 שנים, ומעל גיל 50 שנה אחת לשנה או שנתיים. פרופיל של ליפידים בצום יוזמן לעתים תכופות יותר במקרים של אלה עם גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיו-וסקולאריות, במקרים של אלה עם רקע משפחתי של מחלות לב, או במקרים של אלה עם תוצאה מוגברת של סך-כולסטרול, כדי לבחון האם תוצאה חריגה זו מייצגת רמה גבוהה במיוחד של כולסטרול-LDL. <br /> <br /> הרמה של כולסטרול-LDL משמשת להעריך את הסיכון לפתח מחלת לב. מכל צורות כולסטרול בדם, ה-LDL נחשבת המהותית ביותר בשקלול הסיכון העתידי למחלת לב. כיוון הטיפולים התרופתיים מתבססים בעיקר על רמות LDL, ניטור רמה זו חיוני לאחר התחלת דיאטות או פעילות גופנית סדירה, כדי להחליט האם צעדים אלה מספקים, או שמא יש צורך בהתחלת טיפול תרופתי ייעודי להפחתת רמת ליפידים בדם. ברור מtליו שכאשר מתחיל טיפול בסטאטינים אu תכשירים מפחיתי LDL אחרים, ניטור רמת כולסטרול-LDL בדם מתבצע בתדירות גבוהה יותר.<br /> <br /> למרות שעל פי ה-AAP (האקדמיה האמריקנית לפדיאטריה) אין משמעות לביצוע בדיקה זו לילדים מתחת גיל שנתיים, יש בפירוש לשקול ביצועה לילדים הגיל שבין שנתיים עד 10 שנים, אם הם נמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת לב בבגרותם. מדובר בילדים עם סיפור משפחתי של מחלת לב, ילדים סוכרתיים, אלה עם לחץ-דם גבוה, או ילדים שמנים.<br /> <br /> גורמי סיכון מקובלים שקיומם מחייב ניטור רמת LDL: עישון, יתר לחץ-דם (140/90 מ&quot;מ כספית) או גבוה מכך, רמה נמוכה של HDL (פחות מ-40 מיליגרם לד&quot;ל), סיפור משפחתי בדרגה ראשונה של מחלת לב מוקדמת מתחת גיל 55 שנה באב או באח, ובגיל פחות מ-55 שנה באם או אחות, מחלת לב כלילית ידועה, סוכרת, השמנת יתר (BMI מעל 30 ק&quot;ג/מ' בריבוע), היקף מותניים של מעל 102 ס&quot;מ בגבר או למעלה מ-89 ס&quot;מ באישה, חוסר פעילות גופנית.<br /> <br /> ==בסיס פיזיולוגי==<br /> ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה (LDL), הוא אחד מ-5 קבוצות עיקריות של ליפופרוטאינים, שהם על פי גודלם (מהקטן ביותר לגדול ביותר), כילומיקרונים, VLDL, IDL, LDL ו-HDL. ליפרוטאינים אלה מעבירים בדם מולקולות שומן, כולל כולסטרול. LDL מכיל באופן משקלי 80% ליפיד ו-20% חלבון, וכיוון שרמת החלבון בו גבוהה יחסית, חלקיק LDL קטן יחסית (קוטר החלקיק 21-25 ננומטר), והוא בעל צפיפות גבוהה יותר (1.006 עד 1.063גרם למ&quot;ל) בהשוואה לכילומיקרונים ול-VLDL. בערך 50% מהליפיד הכלול בחלקיק LDL הוא כולסטרול. LDL מרכיב כ-40-50% מכלל מסת הליפופרוטאין בבני אדם, והוא הנשא העיקרי של כולסטרול בדם, ונחשב כליפופרוטאין אֲתרוֹגֶני. ה-apoprotein העיקרי של LDL הוא apoB-100 ואכן אפו-פרוטאין זה ב-LDL מהווה כ-90-95% מכלל ה-apoB-100 בפלזמה.<br /> <br /> כל חלקיק LDL מכיל מולקולת חלבון apoB-100 יחידה. חלבון גדול זה המכיל 4,536 חומצות אמינו, שמשקלו המולקולארי 514 אלף דלטון, מנייד את חומצות השומן המצב מסיס בסביבה המימית של הדם. בנוסף, יש לחלקיק LDL גרעין מרכזי מאוד הידרופובי המורכב מחומצת שומן לינולאית שהיא חומצת שומן בלתי רוויה, וכן מכיל גרעין ה-LDL בערך 1,500 מולקולות של כולסטרול-אסטר. גרעין זה מוקף על ידי &quot;קליפה&quot; של פוספוליפידים וכולסטרול חופשי כמו גם עם עותק בודד של apoB-100. המשקל המולקולארי של LDL הוא כ-3 מיליון דלטון, אך כיוון שחלקיקי LDL מכילים מספר משתנה של חומצות שומן, ייתכנו חלקיקים שונים במסה ובגודל. רק לאחרונה ניתן היה לעשות מדידות מבניות של חלקיק LDL בטמפרטורת הגוף במצבו &quot;הטבעי&quot; על ידי שימוש באלקטרון מיקרוסקופ בתנאי קירור (cryo-EM) בשיטה עם כושר רזולוציה של Å16. להלן תמונה סכמטית של מבנה חלקיק LDL:<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL1.jpg|מרכז]]<br /> <br /> <br /> LDL מתחלק לשני תת-סוגים: LDL1 (או IDL) ו-LDL2, על בסיס צפיפותם ומרחק נדידתם בצנטריפוגציה בתווך מתאים. מקטע LDL בעל הצפיפות הנמוכה יותר, IDL, בעל משקל סגולי של 1.006-1.109, עשיר יותר בליפידים מאשר מקטע LDL2 שמשקלו הסגולי 1.019-1.063. השוואה של שני תת החלקיקים LDL1 ו-LDL2, מראה ב-LDL2 העלמות הדרגתית של גליצרידים ושל apoC ו-apoE המאפיינים יותר VLDL, והעשרה ב-apoB-100 ובכולסטרול אסטר. נמצא שחלקיק ה-LDL2 הקטן והצפוף יותר פעיל יותר מבחינה מטבולית, והוא אף יותר אתרוגני מאשר חלקיק LDL הגדול יותר והצפוף פחות. יתרה מזאת, מטופלים הסובלים ממחלת לב כלילית, או שנמצאים בסיכון מוגבר למחלה זו, הם בעלי אחוז גבוה יותר של חלקיקי LDL קטנים או בינוניים בגודלם, ואכן הדו&quot;ח NCEP ATP III מכיר בחלקיק LDL הקטן כמסוכן יותר.<br /> <br /> הסיבה להיותם של חלקיקי LDL הקטנים מסוכנים יותר, נובעת מכך שהם מסוגלים בקלות יתר לחדור את שכבת האנדותל, שכן גודל המרווחים הנורמאליים באנדותל הוא של 26 ננומטר, כאשר קוטרם של החלקיקים הקטנים של LDL הוא 20.6-22.0 ננומטר. יש גם מתאם חיובי בין רמות מוגברות של טריגליצרידים ורמה מוגברת של חלקיקי LDL הקטנים והצפופים יותר. לעומת זאת, יש מתאם חיובי בין רמות טריגליצרידים נמוכות יותר, ורמות גבוהות יותר של חלקיקי LDL גדולים יותר ופחות צפופים.<br /> <br /> יצירת חלקיק LDL מתרחשת בעיקר כאשר חלקיקי VLDL בתהליך קטבולי מאבדים את מרכיב הטריגליצרידים על ידי פעילות האנזים LPL או [[lipoprotein lipase]], הם הופכים קטנים וצפופים יותר, ומכילים כמות גדולה יותר של כולסטרול-אסטר. באנשים בריאים מהווה חלקיקי כולסטרול-LDL בערך 2/3 מסך הכולסטרול בפלזמה, ואילו בנשים צעירות (מתחת לגיל המעבר) רמת LDL נמוכה יותר מאשר בגברים באותו גיל, ואך זהה לאחר המנופאוזה לרמת LDL של גברים בגיל זהה. <br /> <br /> חלקיק LDL מעביר כאמור כולסטרול לכבד ולרקמות חוץ-הפאטיות, שם הוא מנוצל, מאוחסן או משם הוא מופרש. מעבר חלקיקי LDL לרקמות היקפיות יוצא לפועל כאשר הם נקשרים לקולטנים בזיקה גבוהה, הממוקמים על ממברנות התא הקולט, והמסונתזים על ידי תאים אלה בשעה שאלה זקוקים לכולסטרול. קולטנים אלה ממוקמים באזורי גומחה בממברנה הידועים כ-coated pits המרופדים בחלקם הציטופלזמתי ב-clathrin. גומחות מצופות אלה שוקעות אל תוך ציטופלזמת התא וכאשר חלקיקי LDL קשורים לקולטניהם, ניתקות הגומחות מממברת התא ליצירת בועיות סגורות (vesicles) הנושאות את ה-LDL למבנים תוך תאיים הידועים כאנדוזומים, ואלה נושאים אותם לליזוזומים. בתוך הליזוזומים חל פירוק אנזימטי שמפרק את המרכיב החלבוני apoB לחומצות אמינו בודדות. <br /> <br /> מרכיב הכולסטרול-אסטר של חלקיקי LDL אלה עוברים הידרוליזה על ידי ליפאזה חומצית ליזוזומאלית, ומולקולות כולסטרול חופשיות המשתחררות עוזבות את הליזוזום ומשמשים את צרכי התא. בגלל המנגנון הזה, תאים מחוץ לכבד הם בעלי שיעור נמוך של סינתזת כולסטרול, כאשר הם מסתמכים בעיקר על הכולסטרול המתקבל מההידרוליזה המתוארת של חלקיקי LDL. חלקיקי LDL המוטמעים בתאים גם מווסתים את הסינתזה של קולטני LDL בתאים אלה. עודף של כולסטרול תוך תאי משפעל את האנזים ACAT, המביא לאגירה תוך תאית של כולסטרול-אסטר.<br /> <br /> מתברר שהקולטנים ל-LDL הם בעלי זיקה לליפופרוטאינים המכילים apoE ו-apoB באותה מידה. LDL בפלזמה עובר פירוק ביעילות נמוכה בהרבה מזו שבמסלול התוך-תאי, ורק בריכוזי LDL גבוהים במיוחד בפלזמה, מתרחש תהליך משמעותי לסילוקם. אחד המנגנונים הללו מתרחש על ידי תאים בולענים דוגמת מקרופאגים, של המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית. כאשר ריכוזי LDL בפלזמה עולים מקרופאגים אכן נכנסים לפעולה, וכאשר תאים אלה עמוסים בכולסטרול-אסטר הם מותמרים לתאי קצף (foam cells), שהם מרכיבים קלאסיים של הרובד הטרשתי. בבני אדם, הערכות על כמות LDL בפלזמה המתפרק על ידי מערכת הקולטנים של LDL נעות בין 33% ל-66% מכלל ה-LDL, כאשר יתרת ה-LDL מעוכלת על ידי המקרופאגים ומנגנונים בלתי ידועים נוספים.<br /> <br /> ===חלקו של LDL ביצירת הרובד הטרשתי===<br /> שכבת ה-tunica media הממוקמת בין שכבות ה-intima וה-adventitia היא שכבה שרירית של דופן העורק המורכבת מתאי שריר חלק האחוזים יחדיו על ידי ממברנה בסיסית בלתי רציפה ועל ידי מרכיבי קולאגן ופולימרים פרוטאו-גליקנים. תאי שריר חלק המתרבים בשכבת ה-media, הם מרכיב מרכזי ביצירת תהליכי טרשת העורקים. תאי שריר חלק, בדומה לתאי האנדותל ולפיברובלסטים, מכילים קולטנים ל-LDL ול-PDGF או platelet-derived growth factor. אחד המאפיינים של תאי שריר חלק הנמצאים באזורי טרשת היא הצטברות הליפידים בתאים אלה בתהליך יצירת תאי הקצף (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL2.jpg|מרכז|ממוזער|400px|יצירת תא קצף: תא מקרופאג קולט (בולע) חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL)דרך קשור אל הקולטן המתאים על פני המקרופאג. שלב זה משרה הופעת טיפות עתירות שומן בצורת כולסטרול-אסטר.]]<br /> <br /> <br /> יצירת תאי קצף והצטברותם בשכבת ה-tunica intima, הם הסממן המרכזי של השלבים המוקדמים של טרשת העורקים. כיום מקובל שרוב תאי הקצף מקורם במקרופאגים נישאים בדם, אם כי אחדים מהם יכולים לנבוע גם מתאי שריר חלק. צעד מרכזי בהתפתחות תאי הקצף, הוא בקליטה המואצת של חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL), המלווה על ידי שגשוג תאי שריר חלק, בעיקר אלה המכילים משקעי שומן בציטופלזמה שלהם. תהליך השינוי של חלקיקי LDL הלכודים בתוך המתחם התת-אנדותליאלי יכול להתקיים משני סוגים: חלקיק LDL יכול לעבור חמצון בו מרכיב ה-apoB-100 מתחמצן על ידי superoxides, או שחלקיק זה יכול לעבור שינוי בו מרכיב ה-apoB-100 עובר גליקוזילציה או התקשרות של שייר malondialdehyde (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL3.jpg|מרכז|ממוזער|380px]]<br /> <br /> <br /> תהליך השגשוג של תאי שריר חלק מלווה על ידי סינתזה מוגברת של החלבונים התאיים אלסטין, קולאגן, וכן פרוטאוגליקנים, שתאים אלה מפרישים במתחם החוץ-תאי ברובד הטרשתי המתהווה. תאי הקצף המקרופאגיים המגויסים לדופן העורק, מספקים מקור עשיר של ציטוקינים קדם-דלקתיים, כֶמוֹקינים ותווכים ליפידיים שונים. תאי קצף אלה מרתקים גם פעילות עשירה של מולקולות עתירות חמצן בעלות כושר חמצון גבוה כגון אניונים סופראוקסידיים, הצטברות זו של תווכי דלקת, מעודדת תהליכי דלקת ברובד הטרשתי הנוצר.<br /> <br /> תוצאה עיקרית של התהליך הדלקתי ברובד הטרשתי המוקדם, היא נדידה של תאי שריר חלק משכבת ה-tunica media לתוך שכבת ה-intima. תאי שריר חלק אלה מתרבים וביחד עם תאי אנדותל ומונוציטים הם מפרישים אנזימי MMP או matrix metalloproteinases בתגובה לאיתותים חמצוניים, דלקתיים, המודינאמיים ואוטואימוניים שונים. מרכיבים אחדים של המשתית (matrix) החוץ-תאית (ECM), בעיקר פרוטאוגליקנים קושרים חלקיקים ליפופרוטאינים כגון LDL, מקבעים אותם ב-tunica intima והופכים אותם זמינים יותר לשינויים על ידי תהליכי חמצון או גליקציה שתוארו למעלה. בהמשך יצטרפו לתהליך הטרשת טסיות-דם, משקעי פיברין, גבישי כולסטרול ומרכיבי סידן, משקעי הֶמוֹסידֶרין, וכל אלה יתלכדו סביב גרעין של תהליך נמק בליבת החומר הטרשתי. <br /> <br /> אין ספק בחשיבות ובמרכזיות של חלקיק ה-LDL באתחול יצירת הרובד הטרשתי, לכן גם מובנת ההתייחסות אל ריכוזי LDL גבוהים כגורם סיכון משמעותי בתהליך הטרשת העורקית. בתמונה הבאה באים לביטוי התפקידים המגוונים של חלקיקי LDL המחומצנים בתהליך ה-atherogenesis: <br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL4.jpg|מרכז|ממוזער|600px]]<br /> <br /> <br /> המרכזיות של חלקיקי LDL בתהליכי טרשת העורקים, ובדיעבד בשלבים המתקדמים של היפרדות רבדים אלה (rupture) ליצירת תסחיפים, וכן תהליכי יצירת פקקת בעורקים הכליליים, הופכת מרכיב ליפופרוטאיני זה לגורם סיכון מרכזי בתחלואה קרדיו-וסקולארית ולתמותה הנגרמת. אין ספק שהביטוי המרכזי לחשיבות LDL בפתולוגיה של כלי הדם, היא המרכזיות של משפחת הסטאטינים בטיפולים למניעה שניונית אך לא פחות במניעה פרופילקטית ראשונית, של אירועים קרדיו-וסקולאריים. מאז הופעתם בזירת הטיפולים למניעת מחלות לב וכלי-דם ב-1987, נחשבים כיום הסטאטינים לתרופות הנצרכות ביותר בעשייה הרפואית, ולסיבה המובהקת לירידה המשמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיו-וסקולארית בעולם כולו.<br /> # <br /> <br /> ===תרחישים קליניים המשפיעים על רמת LDL בדם===<br /> תרחישים קליניים או מצבים המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפרליפידמיה משפחתית משולבת, דיס-β-ליפופרוטאינמיה משפחתית (type III), פגם משפחתי ב-apoB-100, היפר-ליפופרוטאינמיה ראשונית (משפחתית או לא סדירה) מסוגים IIa ו-IIb, היפרכולסטרולמיה משפחתית או לא סדירה, קסנטומה (תת-עורית, מפרקית או גידית), במחלת לב כלילית או על רקע התרחשות התקפי לב. <br /> <br /> מצבים ראשוניים נוספים העלולים להוביל לעליה שניונית של LDL: היפר-ליפופרוטאינמיה שניונית להיפותירואידיזם: כשני שליש מהאנשים שסובלים מתת פעילות של בלוטת התריס, הם בעלי רמות LDL גבוהות בדם, כנראה בגין ירידה בחילוף החומרים בתאים, הכולל האטת ספיגת הכולסטרול לתאים. תרחישים נוספים שעלולים להגביר רמת LDL בדם הם תסמונת נפרוטית, דיסגלובולינמיות, חסימה כבדית, מחלת כבד, [[פורפיריה]], [[היריון]], [[אנורקסיה נרבוזה]], [[סוכרת]], [[כשל כליות כרוני]], [[מחלת Cushing]], חוסר איזון הורמונאלי - ירידה ברמות הטסטוסטרון אצל גברים וחוסר איזון במנגנון הטסטוסטרון – אסטרוגן אצל נשים.<br /> <br /> תרחישים קליניים או מצבים המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפו β-ליפופרוטאינמיה -או a-β-lipoproteinemia, חסר באלפא-ליפופרוטאין (מחלת Tangier), חסר האנזים lecithin-cholesterol acyltransferase, היפר-ליפופרוטאינמיה type 1, חסר ב- (lipoprotein lipase cofactor (ApoC-II. <br /> <br /> מצבים פתולוגיים ראשוניים שיכולים לגרום לחסר שניוני ב-LDL: היפרתירואידיזם, אנמיות כרוניות, אי-תפקוד חמור של הכבד כגון צמקת, תסמונת Reye, [[מיאלומה]] וממאירויות אחרות, מחלת ריאות כרונית, מחלת מפרקים דלקתית, כוויות, מצבי עקה חמורה, הדבקה אקוטית בפתוגנים שונים, דלקת כרונית, איבוד משקל משמעותי באלה עם משקל-יתר, פעילות גופנית בעצימות גבוהה, אשפוז עקב התקף-לב, שבץ, ופעולת צנתור.<br /> <br /> ===גורמים של אורח חיים ונתונים פיזיולוגיים הכרוכים ברמה מוגברת של LDL בדם===<br /> # עקה (stress) מתמשכת מעוררת את בלוטות האדרנל לפעילות מוגברת, ולהפרשת הורמונים סטרואידים כמו האדרנלין וקורטיזול, כתגובה הורמונאלית למצבי לחץ ועקה, מה שעלול להביא לירידה ביעילות פעולת האדרנל לאורך זמן ולהגברת הדרישה לכולסטרול הנחוץ ליצירת הורמונים סטרואידים.<br /> # תזונה עתירת פחמימות פשוטות עם אינדקס גליקמי גבוה, היא מקור זמין ומיידי ל-אנרגיה בצורת ATP. תרחיש זה בו מאזן האנרגיה של הגוף &quot;גבוה מדי&quot; יכול להעלות את רמת השומנים הרקמות השומן וממילא בדם, כיוון שאלה אינם מנוצלים דיים למטרה של אספקת אנרגיה בזמן נתון. בנוסף, רמת LDL תוגבר עם צריכת מזון עתיר כולסטרול (מעל 400 מיליגרם ליום) או עתיר שומנים רוויים כגון שומן מן החי, מוצרי חלב או שמנים רוויים מן הצומח. הפחתת רמת טריגליצרידים בדם כרוכה בהפחתת רמת החלקיקים הקטנים של LDL שהם גם המזיקים יותר לכלי הדם. זאת כיון שחלקיקי VLDL העשירים בטריגליצרידים מוסבים בדם לחלקיקי LDL קטנים. דיאטה דלה בשומנים רוויים (פחות מ-7% מכלל הצריכה הקלורית היומית) וכן דיאטה בה כמות כולסטרול אינה עולה על 200 מיליגרם ליום, עשויה להפחית רמת LDL בדם בערך ב-10%.{{ש}}גם מזון דל בסיבים תזונתיים המסייעים לפנוי כולסטרול מהגוף תגביר רמת LDL, וסיבים תזונתיים משמשים מנגנון יעיל לפינוי כולסטרול עודף מהגוף שאינו מסוגל לפרק כולסטרול בדרך ביוכימית. פיטו-סטנולים ופיטו-סטרולים צמחיים מוכרים ביכולתם להפחית רמת LDL בדם, אם כי מטה אנליזה עדכנית קבעה שהפחתה של 8.8% ברמת LDL מושגת על ידי מינון יומי של 2.15 גרם פיטוסטרולים ביום, כמות כלל לא מבוטלת. מחקרים אחדים מצביעים על יתרונות של תה ירוק בהפחתת LDL, תוך שמייחסים יתרונות אלה למרכיבים בתה הירוק הידועים כ-catechins הנחשבים כמפחיתים את ספיגת הכולסטרול במעי.<br /> # עודף סוכר בדם מביא להפרשת כמויות מוגברות של אינסולין מהלבלב, כדי לסייע בספיגת גלוקוזה לתאים כמקור אנרגיה. אינסולין הוא אחד ההורמונים אשר מבקרים ומעוררים את פעילות האנזים HMG-CoA reductase שפעילותו מאתחלת במסלול ה-mevalonate את רצף הריאקציות לייצור כולסטרול. לכן מצב של אינסולינמיה יכול להיות כרוך בעודף LDL. בעוד אינסולין משרה פעילות HMG-CoA reductase, ההורמון גלוקגון מפחית פעילות אנזים זה. לכן דיאטה עתירת חלבונים המשרה הפרשת גלוקגון תביא גם להפחתה ברמת LDL<br /> # סוכרת הייתה לכאורה אמורה להפחית את רמת הכולסטרול, שהרי הלבלב מפריש לדם מעט אינסולין אם בכלל. יחד עם זאת, עודך מולקולות גלוקוזה בדם מביא להתחברותן של אלה עם מולקולות כולסטרול, ובמיוחד של חלקיקי LDL. תהליך סיכרור או גליקציה זה גורם להחלשת יכולתם של חלקיקי LDL מסוכררים אלו להיצמד אל קולטניהם ולהיבלע ע&quot;י תאי הכבד. בכך נמנע תהליך של משוב שלילי לכבד כדי שזה יפסיק לייצר כולסטרול, מה שמגביר רמת כולסטרול בכלל, ורמת LDL בפרט<br /> # השמנה – כל עליה של 10% במשקל מעלה את רמת LDL בדם בכ-14 מ&quot;ג/דצ&quot;ל<br /> # חוסר פעילות גופנית – גורם אף הוא לעליה ב-LDL, אם כי פעילות גופנית סדירה עשויה לא רק להפחית רמת LDL אלא גם להעלות רמת HDL<br /> <br /> ===שיקולים דיאטתיים ותרופתיים להפחתת רמת LDL===<br /> מזון דל בשומנים רוויים כולל מוצרי חלב עם 0-1% שומן, בשר רזה, דגים, עופות נטולי עור, דגנים מלאים, פירות וירקות. מרגרינה רכה (שלא עברה תהליך הקשחה) ואינה מכילה שומני טרנס, ומיעוט צריכת מזון עתיר בכולסטרול כגון כבד, בשר אדום, חלמון ביצה, או גבינות ומוצרי חלב עתירי שומן. מקורות טובים למזון עתיר בסיבים כוללים שיבולת שועל, פירות כתפוזים ואגסים, וירקות כגזר וכרוב, וכן אפונים ושעועית.<br /> סטאטינים מפחיתים רמת חלקיקי LDL על ידי עיכוב האנזים HMG-CoA reductase בתאים, ובכך מעכבים את השלב הראשון ברצף הריאקציות לייצור כולסטרול. על מנת לפצות על הירידה בזמינות התאית של כולסטרול, מוגברת בתאים אלה הסינתזה הקולטנים ההפאטיים של LDL, מה שגורם להגברת ההתפנות של LDL מהדם. ניאצין פועל על ידי התקשרות לקולטנים HM74, HM74A או-GPR109A להפחתת רמת LDL על ידי עיכוב בררני של האנזים הכבדי diacyglycerol acyltransferase 2, ועל ידי כך הפחתת סינתזה של טריגליצרידים והפרשת VLDL.<br /> <br /> גם מספר נגזרות של משפחת ויטמין E, הידועים כ-tocotrienols, ובעיקר נגזרות דלתא וגמא שלהם, מקובלים כחלופות ללא מרשם רופא של סטאטינים, לטיפול ברמת LDL גבוהה. העיקר נראה ש-gamma-tocotrienol בעלת כושר עיכוב של האנזים HMG-CoA reductase, ולכן כמו סטאטינים גם תכשיר זה מפחית רמות תוך כבדיות של LDL, ועל ידי כך משרה יצירה מוגברת של קולטנים ל-LDL בתאי הכבד, מה שמגביר את התפנות LDL מהדם לכבד.<br /> <br /> ===השפעת טיפול תרופתי על רמת LDL בדם===<br /> תכשירים או תרופות המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: אנדרוגנים (כולל סטרואידים אנאבוליים), חוסמי β, ציקלוספורין, dabazol, תכשירים מְשַתנים, גלוקו-קורטיקוסטרואידים, דיאטה עתירה בשומנים רוויים ובכולסטרול, פרוגסטינים ורטינואידים.<br /> <br /> תכשירים או תרופות המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: חומצה אמינוסליצילית, ניאצין, קושרי חומצות מרה דוגמת colestipol ו-cholestyramine, תכשירים מונעי ספיגת כולסטרול במעי דוגמת ezetimibe, אסטרוגנים, cyproterone, פיבראטים (clofibrate, gemfibrozil), סטאטינים (lovastatin, pravastatin, lovastatin), אינטרפרון, doxazosin (השפעה מתונה), אינטרלויקין, prazosin ,terazosin, נאומיצין, ketoconazole (במינון גבוה), probucol, תירוקסין, דיאטה דלה בשומנים רוויים או בכולסטרול, דיאטה עתירה בשומנים רב בלתי רוויים. <br /> <br /> ===הערכה מעבדתית של LDL===<br /> ביצוע של מדידות פרופיל ליפידים אינו מודד באופן ישיר חלקיקי LDL אלא מעריך באופן חישובי את הריכוז שלהם תוך שימוש בנוסחת Friedwald, על ידי הפחתה מסך רמת כולסטרול את רמות כולסטרול-HDL ואת רמת VLDL, כל אלה בצום של 12-14 שעות.<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> LDL-C = TC – (HDL-C) – (VLDL-C)<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> כאשר:<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> VLDL-C (mg/dL) = TG (mg/dL)/5 <br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ישנן הגבלות לשיטת חישוב זה, בעיקר כיוון שהדגימות חייבות להילקח בצום של לפחות 12 שעות, וכן רק אם רמות טריגליצרידים אינן עולות על 400מיליגרם לד&quot;ל. אך גם בריכוזי טריגליצרידים של 225 עד 400 מיליגרם לד&quot;ל, הנוסחה אינה מדויקת באופן מוחלט: אם רמות סך-כולסטרול וטריגליצרידים מוגברות, יש צורך להשתמש בנוסחה שונה : LDL = Total cholesterol – HDL – 0.16XTriglyceride , הנותנת קרוב טוב יותר לגבי רוב הנבדקים, מתוך הנחה שהדם נלקח לאחר צום של 14 שעות או יותר. מטבע הדברים הנוסחה שלמעלה אינה רלוונטית במקרה של מטופלים עם היפרליפופרוטאינמיה type III, או באלה עם כילומיקרונמיה. יש אמנם אפשרות להשתמש בנוסחאות אחרות להערכת LDL, נוסחאות המבוססות על מדידת apo B, המושפעות פחות מהקפדה על צום או מרמת הטריגליצרידים, אך נוסחאות אלה לא עברו עדיין תיקוף. נמצא שמקדם השוֹנוּת (CV) באותו נבדק עצמו הוא בממוצע 9.5%, לכן נדרשות לפחות 2 מדידות בלתי תלויות במועדים שונים כדי להגיע להערכה סבירה של רמת ה-LDL.<br /> <br /> על רקע הבעייתיות החישובית של רמת LDL, ראוי לציין שמדידה ישירה של LDL אמנם זמינה, והיא אמנם מדויקת יותר משיטת החישוב הבלתי ישיר של LDL, אך שיטה ישירה זו אינה מתבצעת במעבדות קליניות באופן מעשי, שכן היא יקרה יותר. בשנת 2008, הצביעו ה-ADA וה-ACC על מדידה ישירה של חלקיק LDL בשיטת NMR כעדיפה משמעותית להערכת הסיכון ללקות באירועים קרדיו-וסקולאריים.<br /> <br /> ==הוראות לביצוע הבדיקה==<br /> לצורך הבדיקה יש צורך להיות בצום של 12 שעות. ניתן להשתמש בנסיוב או בפלזמה ולצורך העניין ניתן ליטול את הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או מבחנת ספירת-דם (פקק סגלגל) המכיל 1 מיליגרם EDTA למ&quot;ל דם, או מבחנת הפארין (פקק ירוק). בפירוש אין להשתמש במבחנות המכילות אוקסלאט, פלואוריד או ציטראט. מומלץ שהנבדק יישב משך 5 דקות לפני נטילת הדם, ויש להקפיד שחוסם העורקים לא ייכרך סביב הזרוע לפרק זמן ממושך. לאחר הסרכוז שצריך להתבצע תוך שעתיים, הדגימה יציבה עד 7 ימים בקירור, ולפרק זמן של חודשיים בהקפאה. יש להימנע מהקפאה והפשרה חוזרת. דגימת דם ליפמית במיוחד עלולה להשפיע על תוצאת המדידה של LDL-C.<br /> <br /> את בדיקת LDL-C רצוי לבצע כאשר בנבדק אינו בעיצומה של מחלה חריפה, שכן רמת הכולסטרול נמוכה באופן זמני בפרק זמן זה, או לאחר התקף-לב, או בעת עקה שלאחר ניתוח או תאונה. מומלץ להמתין 4-6 שבועות אחר התרחישים המפורטים לפני ביצוע בדיקת LDL-C. כיוון שרמת LDL עלולה לעלות באופן משמעותי בעת הריון, יש להמתין להערכת רמת LDL-C עד 6 שבועות לאחר הלידה.<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]<br /> * [[תחלואת לב וכלי-דם|בדיקות מעבדה - תחלואת לב וכלי-דם]]<br /> <br /> [[קטגוריה: בדיקות מעבדה - לב וכלי-דם]]<br /> [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=LDL_%D7%9B%D7%95%D7%9C%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%9C_-_LDL_cholesterol&diff=202282 2021-01-16T14:49:58Z

<p>דוד רוט: /* מטרת הבדיקה */</p> <hr /> <div>{{בדיקת מעבדה<br /> |שם עברי=LDL כולסטרול<br /> |שם לועזי=LDL cholesterol<br /> |קיצור=<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |מעבדה=[[כימיה בדם]]<br /> |תחום=פרופיל שומנים בדם<br /> |יחידות מדידה=מיליגרם לד&quot;ל<br /> |טווח ערכים תקין=דם טבורי: (זכר) - 20-56, (נקבה) - 21-58; גיל 5 עד 9 שנים: בנים - 63-129, בנות - 68-140; גיל 10 עד 14 שנים: בנים - 64-133, בנות - 68-136; גיל 15 עד 19 שנים: בנים - 62-130, בנות - 59-137; גיל 20 עד 24 שנים: גברים - 66-147, נשים - 57-159; גיל 25 עד 29 שנים: גברים - 70-165, נשים - 71-164; גיל 30 עד 34 שנים: גברים - 78-185, נשים - 70-156; גיל 53 עד 39 שנים: גברים - 81-189, נשים - 75-172; גיל 40 עד 44 שנים: גברים - 87-186, נשים - 74-174; גיל 45 עד 49 שנים: גברים - 97-202, נשים - 79-186; גיל 50 עד 54 שנים: גברים - 89-197, נשים - 88-201; גיל 55 עד 59 שנים: גברים - 88-203, נשים - 89-210; גיל 60 עד 64 שנים: גברים - 83-210, נשים - 100-224; גיל 65 עד 69 שנים: גברים - 98-210, נשים - 92-221; גיל מעל 70 שנה: גברים - 88-186, נשים - 96-206.<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפרעה בשומני הדם}}<br /> ==מטרת הבדיקה==<br /> <br /> רמת כולסטרול-LDL נדרשת כחלק מפרופיל ליפידים, יחד עם רמת סך כולסטרול, HDL , וטריגליצרידים. פרופיל זה יכול להתבקש במסגרת בדיקות סקר תקופתיות של נבדקים בריאים, כחלק מבדיקות שגרה, שיכולות להתבצע בקבוצת הגיל הצעירה יותר אחת ל-5 שנים, ומעל גיל 50 שנה אחת לשנה או שנתיים. פרופיל של ליפידים בצום יוזמן לעתים תכופות יותר במקרים של אלה עם גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיו-וסקולאריות, במקרים של אלה עם רקע משפחתי של מחלות לב, או במקרים של אלה עם תוצאה מוגברת של סך-כולסטרול, כדי לבחון האם תוצאה חריגה זו מייצגת רמה גבוהה במיוחד של כולסטרול-LDL. <br /> <br /> הרמה של כולסטרול-LDL משמשת להעריך את הסיכון לפתח מחלת לב. מכל צורות כולסטרול בדם, ה-LDL נחשבת המהותית ביותר בשקלול הסיכון העתידי למחלת לב. כיוון הטיפולים התרופתיים מתבססים בעיקר על רמות LDL, ניטור רמה זו חיוני לאחר התחלת דיאטות או פעילות גופנית סדירה, כדי להחליט האם צעדים אלה מספקים, או שמא יש צורך בהתחלת טיפול תרופתי ייעודי להפחתת רמת ליפידים בדם. ברור מtליו שכאשר מתחיל טיפול בסטאטינים אu תכשירים מפחיתי LDL אחרים, ניטור רמת כולסטרול-LDL בדם מתבצע בתדירות גבוהה יותר.<br /> <br /> למרות שעל פי ה-AAP (האקדמיה האמריקנית לפדיאטריה) אין משמעות לביצוע בדיקה זו לילדים מתחת גיל שנתיים, יש בפירוש לשקול ביצועה לילדים הגיל שבין שנתיים עד 10 שנים, אם הם נמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת לב בבגרותם. מדובר בילדים עם סיפור משפחתי של מחלת לב, ילדים סוכרתיים, אלה עם לחץ-דם גבוה, או ילדים שמנים.<br /> <br /> גורמי סיכון מקובלים שקיומם מחייב ניטור רמת LDL: עישון, יתר לחץ-דם (140/90 מ&quot;מ כספית) או גבוה מכך, רמה נמוכה של HDL (פחות מ-40 מיליגרם לד&quot;ל), סיפור משפחתי בדרגה ראשונה של מחלת לב מוקדמת מתחת גיל 55 שנה באב או באח, ובגיל פחות מ-55 שנה באם או אחות, מחלת לב כלילית ידועה, סוכרת, השמנת יתר (BMI מעל 30 ק&quot;ג/מ' בריבוע), היקף מותניים של מעל 102 ס&quot;מ בגבר או למעלה מ-89 ס&quot;מ באישה, חוסר פעילות גופנית.<br /> <br /> ==בסיס פיזיולוגי==<br /> ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה (LDL), הוא אחד מ-5 קבוצות עיקריות של ליפופרוטאינים, שהם על פי גודלם (מהקטן ביותר לגדול ביותר), כילומיקרונים, VLDL, IDL, LDL ו-HDL. ליפרוטאינים אלה מעבירים בדם מולקולות שומן, כולל כולסטרול. LDL מכיל באופן משקלי 80% ליפיד ו-20% חלבון, וכיוון שרמת החלבון בו גבוהה יחסית, חלקיק LDL קטן יחסית (קוטר החלקיק 21-25 ננומטר), והוא בעל צפיפות גבוהה יותר (1.006 עד 1.063גרם למ&quot;ל) בהשוואה לכילומיקרונים ול-VLDL. בערך 50% מהליפיד הכלול בחלקיק LDL הוא כולסטרול. LDL מרכיב כ-40-50% מכלל מסת הליפופרוטאין בבני אדם, והוא הנשא העיקרי של כולסטרול בדם, ונחשב כליפופרוטאין אֲתרוֹגֶני. ה-apoprotein העיקרי של LDL הוא apoB-100 ואכן אפו-פרוטאין זה ב-LDL מהווה כ-90-95% מכלל ה-apoB-100 בפלזמה.<br /> <br /> כל חלקיק LDL מכיל מולקולת חלבון apoB-100 יחידה. חלבון גדול זה המכיל 4,536 חומצות אמינו, שמשקלו המולקולארי 514 אלף דלטון, מנייד את חומצות השומן המצב מסיס בסביבה המימית של הדם. בנוסף, יש לחלקיק LDL גרעין מרכזי מאוד הידרופובי המורכב מחומצת שומן לינולאית שהיא חומצת שומן בלתי רוויה, וכן מכיל גרעין ה-LDL בערך 1,500 מולקולות של כולסטרול-אסטר. גרעין זה מוקף על ידי &quot;קליפה&quot; של פוספוליפידים וכולסטרול חופשי כמו גם עם עותק בודד של apoB-100. המשקל המולקולארי של LDL הוא כ-3 מיליון דלטון, אך כיוון שחלקיקי LDL מכילים מספר משתנה של חומצות שומן, ייתכנו חלקיקים שונים במסה ובגודל. רק לאחרונה ניתן היה לעשות מדידות מבניות של חלקיק LDL בטמפרטורת הגוף במצבו &quot;הטבעי&quot; על ידי שימוש באלקטרון מיקרוסקופ בתנאי קירור (cryo-EM) בשיטה עם כושר רזולוציה של Å16. להלן תמונה סכמטית של מבנה חלקיק LDL:<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL1.jpg|מרכז]]<br /> <br /> <br /> LDL מתחלק לשני תת-סוגים: LDL1 (או IDL) ו-LDL2, על בסיס צפיפותם ומרחק נדידתם בצנטריפוגציה בתווך מתאים. מקטע LDL בעל הצפיפות הנמוכה יותר, IDL, בעל משקל סגולי של 1.006-1.109, עשיר יותר בליפידים מאשר מקטע LDL2 שמשקלו הסגולי 1.019-1.063. השוואה של שני תת החלקיקים LDL1 ו-LDL2, מראה ב-LDL2 העלמות הדרגתית של גליצרידים ושל apoC ו-apoE המאפיינים יותר VLDL, והעשרה ב-apoB-100 ובכולסטרול אסטר. נמצא שחלקיק ה-LDL2 הקטן והצפוף יותר פעיל יותר מבחינה מטבולית, והוא אף יותר אתרוגני מאשר חלקיק LDL הגדול יותר והצפוף פחות. יתרה מזאת, מטופלים הסובלים ממחלת לב כלילית, או שנמצאים בסיכון מוגבר למחלה זו, הם בעלי אחוז גבוה יותר של חלקיקי LDL קטנים או בינוניים בגודלם, ואכן הדו&quot;ח NCEP ATP III מכיר בחלקיק LDL הקטן כמסוכן יותר.<br /> <br /> הסיבה להיותם של חלקיקי LDL הקטנים מסוכנים יותר, נובעת מכך שהם מסוגלים בקלות יתר לחדור את שכבת האנדותל, שכן גודל המרווחים הנורמאליים באנדותל הוא של 26 ננומטר, כאשר קוטרם של החלקיקים הקטנים של LDL הוא 20.6-22.0 ננומטר. יש גם מתאם חיובי בין רמות מוגברות של טריגליצרידים ורמה מוגברת של חלקיקי LDL הקטנים והצפופים יותר. לעומת זאת, יש מתאם חיובי בין רמות טריגליצרידים נמוכות יותר, ורמות גבוהות יותר של חלקיקי LDL גדולים יותר ופחות צפופים.<br /> <br /> יצירת חלקיק LDL מתרחשת בעיקר כאשר חלקיקי VLDL בתהליך קטבולי מאבדים את מרכיב הטריגליצרידים על ידי פעילות האנזים LPL או [[lipoprotein lipase]], הם הופכים קטנים וצפופים יותר, ומכילים כמות גדולה יותר של כולסטרול-אסטר. באנשים בריאים מהווה חלקיקי כולסטרול-LDL בערך 2/3 מסך הכולסטרול בפלזמה, ואילו בנשים צעירות (מתחת לגיל המעבר) רמת LDL נמוכה יותר מאשר בגברים באותו גיל, ואך זהה לאחר המנופאוזה לרמת LDL של גברים בגיל זהה. <br /> <br /> חלקיק LDL מעביר כאמור כולסטרול לכבד ולרקמות חוץ-הפאטיות, שם הוא מנוצל, מאוחסן או משם הוא מופרש. מעבר חלקיקי LDL לרקמות היקפיות יוצא לפועל כאשר הם נקשרים לקולטנים בזיקה גבוהה, הממוקמים על ממברנות התא הקולט, והמסונתזים על ידי תאים אלה בשעה שאלה זקוקים לכולסטרול. קולטנים אלה ממוקמים באזורי גומחה בממברנה הידועים כ-coated pits המרופדים בחלקם הציטופלזמתי ב-clathrin. גומחות מצופות אלה שוקעות אל תוך ציטופלזמת התא וכאשר חלקיקי LDL קשורים לקולטניהם, ניתקות הגומחות מממברת התא ליצירת בועיות סגורות (vesicles) הנושאות את ה-LDL למבנים תוך תאיים הידועים כאנדוזומים, ואלה נושאים אותם לליזוזומים. בתוך הליזוזומים חל פירוק אנזימטי שמפרק את המרכיב החלבוני apoB לחומצות אמינו בודדות. <br /> <br /> מרכיב הכולסטרול-אסטר של חלקיקי LDL אלה עוברים הידרוליזה על ידי ליפאזה חומצית ליזוזומאלית, ומולקולות כולסטרול חופשיות המשתחררות עוזבות את הליזוזום ומשמשים את צרכי התא. בגלל המנגנון הזה, תאים מחוץ לכבד הם בעלי שיעור נמוך של סינתזת כולסטרול, כאשר הם מסתמכים בעיקר על הכולסטרול המתקבל מההידרוליזה המתוארת של חלקיקי LDL. חלקיקי LDL המוטמעים בתאים גם מווסתים את הסינתזה של קולטני LDL בתאים אלה. עודף של כולסטרול תוך תאי משפעל את האנזים ACAT, המביא לאגירה תוך תאית של כולסטרול-אסטר.<br /> <br /> מתברר שהקולטנים ל-LDL הם בעלי זיקה לליפופרוטאינים המכילים apoE ו-apoB באותה מידה. LDL בפלזמה עובר פירוק ביעילות נמוכה בהרבה מזו שבמסלול התוך-תאי, ורק בריכוזי LDL גבוהים במיוחד בפלזמה, מתרחש תהליך משמעותי לסילוקם. אחד המנגנונים הללו מתרחש על ידי תאים בולענים דוגמת מקרופאגים, של המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית. כאשר ריכוזי LDL בפלזמה עולים מקרופאגים אכן נכנסים לפעולה, וכאשר תאים אלה עמוסים בכולסטרול-אסטר הם מותמרים לתאי קצף (foam cells), שהם מרכיבים קלאסיים של הרובד הטרשתי. בבני אדם, הערכות על כמות LDL בפלזמה המתפרק על ידי מערכת הקולטנים של LDL נעות בין 33% ל-66% מכלל ה-LDL, כאשר יתרת ה-LDL מעוכלת על ידי המקרופאגים ומנגנונים בלתי ידועים נוספים.<br /> <br /> ===חלקו של LDL ביצירת הרובד הטרשתי===<br /> <br /> שכבת ה-tunica media הממוקמת בין שכבות ה-intima וה-adventitia היא שכבה שרירית של דופן העורק המורכבת מתאי שריר חלק האחוזים יחדיו על ידי ממברנה בסיסית בלתי רציפה ועל ידי מרכיבי קולאגן ופולימרים פרוטאו-גליקנים. תאי שריר חלק המתרבים בשכבת ה-media, הם מרכיב מרכזי ביצירת תהליכי טרשת העורקים. תאי שריר חלק, בדומה לתאי האנדותל ולפיברובלסטים, מכילים קולטנים ל-LDL ול-PDGF או platelet-derived growth factor. אחד המאפיינים של תאי שריר חלק הנמצאים באזורי טרשת היא הצטברות הליפידים בתאים אלה בתהליך יצירת תאי הקצף (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL2.jpg|מרכז|ממוזער|400px|יצירת תא קצף: תא מקרופאג קולט (בולע) חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL)דרך קשור אל הקולטן המתאים על פני המקרופאג. שלב זה משרה הופעת טיפות עתירות שומן בצורת כולסטרול-אסטר.]]<br /> <br /> <br /> יצירת תאי קצף והצטברותם בשכבת ה-tunica intima, הם הסממן המרכזי של השלבים המוקדמים של טרשת העורקים. כיום מקובל שרוב תאי הקצף מקורם במקרופאגים נישאים בדם, אם כי אחדים מהם יכולים לנבוע גם מתאי שריר חלק. צעד מרכזי בהתפתחות תאי הקצף, הוא בקליטה המואצת של חלקיק LDL שעבר שינוי (modified LDL), המלווה על ידי שגשוג תאי שריר חלק, בעיקר אלה המכילים משקעי שומן בציטופלזמה שלהם. תהליך השינוי של חלקיקי LDL הלכודים בתוך המתחם התת-אנדותליאלי יכול להתקיים משני סוגים: חלקיק LDL יכול לעבור חמצון בו מרכיב ה-apoB-100 מתחמצן על ידי superoxides, או שחלקיק זה יכול לעבור שינוי בו מרכיב ה-apoB-100 עובר גליקוזילציה או התקשרות של שייר malondialdehyde (ראו תמונה):<br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL3.jpg|מרכז|ממוזער|380px]]<br /> <br /> <br /> תהליך השגשוג של תאי שריר חלק מלווה על ידי סינתזה מוגברת של החלבונים התאיים אלסטין, קולאגן, וכן פרוטאוגליקנים, שתאים אלה מפרישים במתחם החוץ-תאי ברובד הטרשתי המתהווה. תאי הקצף המקרופאגיים המגויסים לדופן העורק, מספקים מקור עשיר של ציטוקינים קדם-דלקתיים, כֶמוֹקינים ותווכים ליפידיים שונים. תאי קצף אלה מרתקים גם פעילות עשירה של מולקולות עתירות חמצן בעלות כושר חמצון גבוה כגון אניונים סופראוקסידיים, הצטברות זו של תווכי דלקת, מעודדת תהליכי דלקת ברובד הטרשתי הנוצר.<br /> <br /> תוצאה עיקרית של התהליך הדלקתי ברובד הטרשתי המוקדם, היא נדידה של תאי שריר חלק משכבת ה-tunica media לתוך שכבת ה-intima. תאי שריר חלק אלה מתרבים וביחד עם תאי אנדותל ומונוציטים הם מפרישים אנזימי MMP או matrix metalloproteinases בתגובה לאיתותים חמצוניים, דלקתיים, המודינאמיים ואוטואימוניים שונים. מרכיבים אחדים של המשתית (matrix) החוץ-תאית (ECM), בעיקר פרוטאוגליקנים קושרים חלקיקים ליפופרוטאינים כגון LDL, מקבעים אותם ב-tunica intima והופכים אותם זמינים יותר לשינויים על ידי תהליכי חמצון או גליקציה שתוארו למעלה. בהמשך יצטרפו לתהליך הטרשת טסיות-דם, משקעי פיברין, גבישי כולסטרול ומרכיבי סידן, משקעי הֶמוֹסידֶרין, וכל אלה יתלכדו סביב גרעין של תהליך נמק בליבת החומר הטרשתי. <br /> <br /> אין ספק בחשיבות ובמרכזיות של חלקיק ה-LDL באתחול יצירת הרובד הטרשתי, לכן גם מובנת ההתייחסות אל ריכוזי LDL גבוהים כגורם סיכון משמעותי בתהליך הטרשת העורקית. בתמונה הבאה באים לביטוי התפקידים המגוונים של חלקיקי LDL המחומצנים בתהליך ה-atherogenesis: <br /> <br /> <br /> [[קובץ:LDL4.jpg|מרכז|ממוזער|600px]]<br /> <br /> <br /> המרכזיות של חלקיקי LDL בתהליכי טרשת העורקים, ובדיעבד בשלבים המתקדמים של היפרדות רבדים אלה (rupture) ליצירת תסחיפים, וכן תהליכי יצירת פקקת בעורקים הכליליים, הופכת מרכיב ליפופרוטאיני זה לגורם סיכון מרכזי בתחלואה קרדיו-וסקולארית ולתמותה הנגרמת. אין ספק שהביטוי המרכזי לחשיבות LDL בפתולוגיה של כלי הדם, היא המרכזיות של משפחת הסטאטינים בטיפולים למניעה שניונית אך לא פחות במניעה פרופילקטית ראשונית, של אירועים קרדיו-וסקולאריים. מאז הופעתם בזירת הטיפולים למניעת מחלות לב וכלי-דם ב-1987, נחשבים כיום הסטאטינים לתרופות הנצרכות ביותר בעשייה הרפואית, ולסיבה המובהקת לירידה המשמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיו-וסקולארית בעולם כולו.<br /> <br /> סיווג רמות LDL בדם ביחס למצבי תחלואה קרדיו-וסקולארית, ויעדי LDL מועדפים: <br /> הדו&quot;ח ה-III של התכנית הלאומית בארה&quot;ב לחינוך בנושאי כולסטרול (NCEP) פרסם בשנת 2001 ב-JAMA את מדרג הסיכון למחלות כלי דם ולב במבוגרים ללא גורמי סיכון אחרים עם רמות שונות של כולסטרול-LDL: <br /> # רמת LDL נמוכה מ-100 מיליגרם לד&quot;ל נחשבת אופטימאלית.<br /> # רמת LDL שבין 100-129 מיליגרם לד&quot;ל נחשבת קרובה לרמה אופטימאלית. <br /> # רמת LDL שבין 130-159 מיליגרם לד&quot;ל נחשבת גבולית גבוהה.<br /> # רמת LDL שבין 160-189 מיליגרם לד&quot;ל נחשבת גבוהה.<br /> # רמת LDL מעל 190 מיליגרם לד&quot;ל נחשבת גבוהה מאוד.<br /> <br /> בשנת 2005 עדכנו בארה&quot;ב איגוד הלב האמריקני (ADA), ה-NIH ו-NCEP את הנחיותיהם לגבי הרמות השונות של LDL בצום, ביחס לסיכון למחלת לב. רמות LDL השונות הן כדלקמן:<br /> # LDL ברמה בין 25-50 מיליגרם לד&quot;ל, רמה אופטימאלית בילדים בריאים, לפני הופעת רובד טרשתי על פני דופן העורקים הכליליים. <br /> # LDL ברמה נמוכה מ-70 מיליגרם לד&quot;ל, רמה אופטימאלית המתאימה לקצב איטי של התפשטות הרובד הטרשתי, והיא רמת היעד לאלה עם תסמינים מתקדמים של מחלה קרדיו-וסקולארית. <br /> # LDL ברמה מתחת 100 מיליגרם לד&quot;ל, רמה אופטימאלית התואמת שיעור נמוך אם כי לא אפסי של אירועים של מחלה קרדיו-וסקולארית תסמינית. <br /> # LDL ברמה של 100-129 מיליגרם לד&quot;ל היא רמה קרובה לאופטימאלית, ותואמת שיעור גבוה יותר של אירועים קרדיו-וסקולאריים תסמיניים. <br /> # LDL ברמה של 130-159 מיליגרם לד&quot;ל נחשבת לרמה גבולית גבוהה, ותואמת שיעור גבוה עוד יותר של אירועים קרדיו-וסקולאריים תסמיניים.<br /> # LDL ברמה של 160 עד 199 מיליגרם לד&quot;ל נחשבת לרמה גבוהה, ותואמת שיעור הרבה יותר גבוה של אירועים קרדיו-וסקולאריים תסמיניים. <br /> # LDL ברמה מעל 200 מיליגרם לד&quot;ל, נחשבת רמה מאוד גבוהה, ותואמת את השיעור הגבוה ביותר של אירועיםקרדיו-וסקולאריים תסמיניים. <br /> <br /> למרות שכללית רצויה רמת LDL נמוכה ככל האפשר, היעד של כל אדם באשר לרמת LDL הרצויה שלו מתבסס על דרגת הסיכון האישית למחלת לב:<br /> # לאלה עם רמת סיכון גבוהה למחלת לב, או לאלה עם מחלת לב ידועה מומלץ להקפיד על LDL פחות מ-100 מיליגרם לד&quot;ל. <br /> # לאלה עם סוכרת ומחלת לב כלילית או לאלה שכבר עברו התקף לב, מומלץ להקפיד על LDL נמוך מ-70 מיליגרם לד&quot;ל.<br /> # לאלה בסיכון מתון למחלת לב (עם 2 גורמי סיכון והסתברות הנמוכה מ-20% למחלת לב תוך 10 שנים), מומלץ להקפיד על LDL נמוך מ-130 מיליגרם לד&quot;ל. <br /> # לאלה עם סיכון נמוך למחלת לב (0 עד 1 גורמי סיכון) מומלץ להקפיד על LDL נמוך מ-160 מיליגרם לד&quot;ל. <br /> <br /> ===תרחישים קליניים המשפיעים על רמת LDL בדם===<br /> תרחישים קליניים או מצבים המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפרליפידמיה משפחתית משולבת, דיס-β-ליפופרוטאינמיה משפחתית (type III), פגם משפחתי ב-apoB-100, היפר-ליפופרוטאינמיה ראשונית (משפחתית או לא סדירה) מסוגים IIa ו-IIb, היפרכולסטרולמיה משפחתית או לא סדירה, קסנטומה (תת-עורית, מפרקית או גידית), במחלת לב כלילית או על רקע התרחשות התקפי לב. <br /> <br /> מצבים ראשוניים נוספים העלולים להוביל לעליה שניונית של LDL: היפר-ליפופרוטאינמיה שניונית להיפותירואידיזם: כשני שליש מהאנשים שסובלים מתת פעילות של בלוטת התריס, הם בעלי רמות LDL גבוהות בדם, כנראה בגין ירידה בחילוף החומרים בתאים, הכולל האטת ספיגת הכולסטרול לתאים. תרחישים נוספים שעלולים להגביר רמת LDL בדם הם תסמונת נפרוטית, דיסגלובולינמיות, חסימה כבדית, מחלת כבד, [[פורפיריה]], [[היריון]], [[אנורקסיה נרבוזה]], [[סוכרת]], [[כשל כליות כרוני]], [[מחלת Cushing]], חוסר איזון הורמונאלי - ירידה ברמות הטסטוסטרון אצל גברים וחוסר איזון במנגנון הטסטוסטרון – אסטרוגן אצל נשים.<br /> <br /> תרחישים קליניים או מצבים המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: היפו β-ליפופרוטאינמיה -או a-β-lipoproteinemia, חסר באלפא-ליפופרוטאין (מחלת Tangier), חסר האנזים lecithin-cholesterol acyltransferase, היפר-ליפופרוטאינמיה type 1, חסר ב- (lipoprotein lipase cofactor (ApoC-II. <br /> <br /> מצבים פתולוגיים ראשוניים שיכולים לגרום לחסר שניוני ב-LDL: היפרתירואידיזם, אנמיות כרוניות, אי-תפקוד חמור של הכבד כגון צמקת, תסמונת Reye, [[מיאלומה]] וממאירויות אחרות, מחלת ריאות כרונית, מחלת מפרקים דלקתית, כוויות, מצבי עקה חמורה, הדבקה אקוטית בפתוגנים שונים, דלקת כרונית, איבוד משקל משמעותי באלה עם משקל-יתר, פעילות גופנית בעצימות גבוהה, אשפוז עקב התקף-לב, שבץ, ופעולת צנתור.<br /> <br /> ===גורמים של אורח חיים ונתונים פיזיולוגיים הכרוכים ברמה מוגברת של LDL בדם===<br /> <br /> # עקה (stress) מתמשכת מעוררת את בלוטות האדרנל לפעילות מוגברת, ולהפרשת הורמונים סטרואידים כמו האדרנלין וקורטיזול, כתגובה הורמונאלית למצבי לחץ ועקה, מה שעלול להביא לירידה ביעילות פעולת האדרנל לאורך זמן ולהגברת הדרישה לכולסטרול הנחוץ ליצירת הורמונים סטרואידים.<br /> # תזונה עתירת פחמימות פשוטות עם אינדקס גליקמי גבוה, היא מקור זמין ומיידי ל-אנרגיה בצורת ATP. תרחיש זה בו מאזן האנרגיה של הגוף &quot;גבוה מדי&quot; יכול להעלות את רמת השומנים הרקמות השומן וממילא בדם, כיוון שאלה אינם מנוצלים דיים למטרה של אספקת אנרגיה בזמן נתון. בנוסף, רמת LDL תוגבר עם צריכת מזון עתיר כולסטרול (מעל 400 מיליגרם ליום) או עתיר שומנים רוויים כגון שומן מן החי, מוצרי חלב או שמנים רוויים מן הצומח. הפחתת רמת טריגליצרידים בדם כרוכה בהפחתת רמת החלקיקים הקטנים של LDL שהם גם המזיקים יותר לכלי הדם. זאת כיון שחלקיקי VLDL העשירים בטריגליצרידים מוסבים בדם לחלקיקי LDL קטנים. דיאטה דלה בשומנים רוויים (פחות מ-7% מכלל הצריכה הקלורית היומית) וכן דיאטה בה כמות כולסטרול אינה עולה על 200 מיליגרם ליום, עשויה להפחית רמת LDL בדם בערך ב-10%.{{ש}}גם מזון דל בסיבים תזונתיים המסייעים לפנוי כולסטרול מהגוף תגביר רמת LDL, וסיבים תזונתיים משמשים מנגנון יעיל לפינוי כולסטרול עודף מהגוף שאינו מסוגל לפרק כולסטרול בדרך ביוכימית. פיטו-סטנולים ופיטו-סטרולים צמחיים מוכרים ביכולתם להפחית רמת LDL בדם, אם כי מטה אנליזה עדכנית קבעה שהפחתה של 8.8% ברמת LDL מושגת על ידי מינון יומי של 2.15 גרם פיטוסטרולים ביום, כמות כלל לא מבוטלת. מחקרים אחדים מצביעים על יתרונות של תה ירוק בהפחתת LDL, תוך שמייחסים יתרונות אלה למרכיבים בתה הירוק הידועים כ-catechins הנחשבים כמפחיתים את ספיגת הכולסטרול במעי.<br /> # עודף סוכר בדם מביא להפרשת כמויות מוגברות של אינסולין מהלבלב, כדי לסייע בספיגת גלוקוזה לתאים כמקור אנרגיה. אינסולין הוא אחד ההורמונים אשר מבקרים ומעוררים את פעילות האנזים HMG-CoA reductase שפעילותו מאתחלת במסלול ה-mevalonate את רצף הריאקציות לייצור כולסטרול. לכן מצב של אינסולינמיה יכול להיות כרוך בעודף LDL. בעוד אינסולין משרה פעילות HMG-CoA reductase, ההורמון גלוקגון מפחית פעילות אנזים זה. לכן דיאטה עתירת חלבונים המשרה הפרשת גלוקגון תביא גם להפחתה ברמת LDL.<br /> # סוכרת הייתה לכאורה אמורה להפחית את רמת הכולסטרול, שהרי הלבלב מפריש לדם מעט אינסולין אם בכלל. יחד עם זאת, עודך מולקולות גלוקוזה בדם מביא להתחברותן של אלה עם מולקולות כולסטרול, ובמיוחד של חלקיקי LDL. תהליך סיכרור או גליקציה זה גורם להחלשת יכולתם של חלקיקי LDL מסוכררים אלו להיצמד אל קולטניהם ולהיבלע ע&quot;י תאי הכבד. בכך נמנע תהליך של משוב שלילי לכבד כדי שזה יפסיק לייצר כולסטרול, מה שמגביר רמת כולסטרול בכלל, ורמת LDL בפרט. <br /> # השמנה – כל עליה של 10% במשקל מעלה את רמת LDL בדם בכ-14 מ&quot;ג/דצ&quot;ל.<br /> # חוסר פעילות גופנית – גורם אף הוא לעליה ב-LDL, אם כי פעילות גופנית סדירה עשויה לא רק להפחית רמת LDL אלא גם להעלות רמת HDL.<br /> <br /> ===שיקולים דיאטתיים ותרופתיים להפחתת רמת LDL===<br /> <br /> מזון דל בשומנים רוויים כולל מוצרי חלב עם 0-1% שומן, בשר רזה, דגים, עופות נטולי עור, דגנים מלאים, פירות וירקות. מרגרינה רכה (שלא עברה תהליך הקשחה) ואינה מכילה שומני טרנס, ומיעוט צריכת מזון עתיר בכולסטרול כגון כבד, בשר אדום, חלמון ביצה, או גבינות ומוצרי חלב עתירי שומן. מקורות טובים למזון עתיר בסיבים כוללים שיבולת שועל, פירות כתפוזים ואגסים, וירקות כגזר וכרוב, וכן אפונים ושעועית.<br /> סטאטינים מפחיתים רמת חלקיקי LDL על ידי עיכוב האנזים HMG-CoA reductase בתאים, ובכך מעכבים את השלב הראשון ברצף הריאקציות לייצור כולסטרול. על מנת לפצות על הירידה בזמינות התאית של כולסטרול, מוגברת בתאים אלה הסינתזה הקולטנים ההפאטיים של LDL, מה שגורם להגברת ההתפנות של LDL מהדם. ניאצין פועל על ידי התקשרות לקולטנים HM74, HM74A או-GPR109A להפחתת רמת LDL על ידי עיכוב בררני של האנזים הכבדי diacyglycerol acyltransferase 2, ועל ידי כך הפחתת סינתזה של טריגליצרידים והפרשת VLDL.<br /> <br /> גם מספר נגזרות של משפחת ויטמין E, הידועים כ-tocotrienols, ובעיקר נגזרות דלתא וגמא שלהם, מקובלים כחלופות ללא מרשם רופא של סטאטינים, לטיפול ברמת LDL גבוהה. העיקר נראה ש-gamma-tocotrienol בעלת כושר עיכוב של האנזים HMG-CoA reductase, ולכן כמו סטאטינים גם תכשיר זה מפחית רמות תוך כבדיות של LDL, ועל ידי כך משרה יצירה מוגברת של קולטנים ל-LDL בתאי הכבד, מה שמגביר את התפנות LDL מהדם לכבד.<br /> <br /> ===השפעת טיפול תרופתי על רמת LDL בדם===<br /> <br /> תכשירים או תרופות המעלים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: אנדרוגנים (כולל סטרואידים אנאבוליים), חוסמי β, ציקלוספורין, dabazol, תכשירים מְשַתנים, גלוקו-קורטיקוסטרואידים, דיאטה עתירה בשומנים רוויים ובכולסטרול, פרוגסטינים ורטינואידים.<br /> <br /> תכשירים או תרופות המפחיתים באופן פיזיולוגי את רמת LDL בדם: חומצה אמינוסליצילית, ניאצין, קושרי חומצות מרה דוגמת colestipol ו-cholestyramine, תכשירים מונעי ספיגת כולסטרול במעי דוגמת ezetimibe, אסטרוגנים, cyproterone, פיבראטים (clofibrate, gemfibrozil), סטאטינים (lovastatin, pravastatin, lovastatin), אינטרפרון, doxazosin (השפעה מתונה), אינטרלויקין, prazosin ,terazosin, נאומיצין, ketoconazole (במינון גבוה), probucol, תירוקסין, דיאטה דלה בשומנים רוויים או בכולסטרול, דיאטה עתירה בשומנים רב בלתי רוויים. <br /> <br /> ===הערכה מעבדתית של LDL===<br /> <br /> ביצוע של מדידות פרופיל ליפידים אינו מודד באופן ישיר חלקיקי LDL אלא מעריך באופן חישובי את הריכוז שלהם תוך שימוש בנוסחת Friedwald, על ידי הפחתה מסך רמת כולסטרול את רמות כולסטרול-HDL ואת רמת VLDL, כל אלה בצום של 12-14 שעות.<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> LDL-C = TC – (HDL-C) – (VLDL-C)<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> כאשר:<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: right; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> VLDL-C (mg/dL) = TG (mg/dL)/5 <br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ישנן הגבלות לשיטת חישוב זה, בעיקר כיוון שהדגימות חייבות להילקח בצום של לפחות 12 שעות, וכן רק אם רמות טריגליצרידים אינן עולות על 400מיליגרם לד&quot;ל. אך גם בריכוזי טריגליצרידים של 225 עד 400 מיליגרם לד&quot;ל, הנוסחה אינה מדויקת באופן מוחלט: אם רמות סך-כולסטרול וטריגליצרידים מוגברות, יש צורך להשתמש בנוסחה שונה : LDL = Total cholesterol – HDL – 0.16XTriglyceride , הנותנת קרוב טוב יותר לגבי רוב הנבדקים, מתוך הנחה שהדם נלקח לאחר צום של 14 שעות או יותר. מטבע הדברים הנוסחה שלמעלה אינה רלוונטית במקרה של מטופלים עם היפרליפופרוטאינמיה type III, או באלה עם כילומיקרונמיה. יש אמנם אפשרות להשתמש בנוסחאות אחרות להערכת LDL, נוסחאות המבוססות על מדידת apo B, המושפעות פחות מהקפדה על צום או מרמת הטריגליצרידים, אך נוסחאות אלה לא עברו עדיין תיקוף. נמצא שמקדם השוֹנוּת (CV) באותו נבדק עצמו הוא בממוצע 9.5%, לכן נדרשות לפחות 2 מדידות בלתי תלויות במועדים שונים כדי להגיע להערכה סבירה של רמת ה-LDL.<br /> <br /> על רקע הבעייתיות החישובית של רמת LDL, ראוי לציין שמדידה ישירה של LDL אמנם זמינה, והיא אמנם מדויקת יותר משיטת החישוב הבלתי ישיר של LDL, אך שיטה ישירה זו אינה מתבצעת במעבדות קליניות באופן מעשי, שכן היא יקרה יותר. בשנת 2008, הצביעו ה-ADA וה-ACC על מדידה ישירה של חלקיק LDL בשיטת NMR כעדיפה משמעותית להערכת הסיכון ללקות באירועים קרדיו-וסקולאריים.<br /> <br /> ==הוראות לביצוע הבדיקה==<br /> <br /> לצורך הבדיקה יש צורך להיות בצום של 12 שעות. ניתן להשתמש בנסיוב או בפלזמה ולצורך העניין ניתן ליטול את הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או מבחנת ספירת-דם (פקק סגלגל) המכיל 1 מיליגרם EDTA למ&quot;ל דם, או מבחנת הפארין (פקק ירוק). בפירוש אין להשתמש במבחנות המכילות אוקסלאט, פלואוריד או ציטראט. מומלץ שהנבדק יישב משך 5 דקות לפני נטילת הדם, ויש להקפיד שחוסם העורקים לא ייכרך סביב הזרוע לפרק זמן ממושך. לאחר הסרכוז שצריך להתבצע תוך שעתיים, הדגימה יציבה עד 7 ימים בקירור, ולפרק זמן של חודשיים בהקפאה. יש להימנע מהקפאה והפשרה חוזרת. דגימת דם ליפמית במיוחד עלולה להשפיע על תוצאת המדידה של LDL-C.<br /> <br /> את בדיקת LDL-C רצוי לבצע כאשר בנבדק אינו בעיצומה של מחלה חריפה, שכן רמת הכולסטרול נמוכה באופן זמני בפרק זמן זה, או לאחר התקף-לב, או בעת עקה שלאחר ניתוח או תאונה. מומלץ להמתין 4-6 שבועות אחר התרחישים המפורטים לפני ביצוע בדיקת LDL-C. כיוון שרמת LDL עלולה לעלות באופן משמעותי בעת הריון, יש להמתין להערכת רמת LDL-C עד 6 שבועות לאחר הלידה.<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]<br /> * [[תחלואת לב וכלי-דם|בדיקות מעבדה - תחלואת לב וכלי-דם]]<br /> <br /> [[קטגוריה: בדיקות מעבדה - לב וכלי-דם]]<br /> [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%A9%D7%AA%D7%9E%D7%A9:%D7%93%D7%95%D7%93_%D7%A8%D7%95%D7%98&diff=90647 2013-12-16T06:52:28Z

<p>דוד רוט: </p> <hr /> <div>{{דף משתמש<br /> |תמונה=<br /> |רוחב=<br /> |צבע=<br /> |title={{{שם|{{שם הדף}} }}}<br /> |id=mp-dyk<br /> |שם מלא={{שם הדף}}<br /> |השכלה=MD<br /> |תעסוקה נוכחית=המכון לשיקום הלב, המרכז הרפואי ע&quot;ש שיבא<br /> |תחום התמחות=קרדיולוגיה<br /> |תחומי עניין= מניעה של מחלה כלילית, אוטם שריר הלב, שיקום לב, סינקופה, מוות לבבי פתאומי<br /> |ניסיון מקצועי= <br /> |פרסים ומלגות=<br /> |חברות באיגוד מקצועי= <br /> |פרסומים=<br /> |ניגוד אינטרסים= אין<br /> |רשימת ערכים= [[מוות לבבי פתאומי - Sudden cardiac death]]<br /> |אתר= http://www.heartcare.org.il<br /> |יצירת קשר=[[מיוחד:Emailuser/{{שם הדף}}|שלחו לי E-Mail]]<br /> }}<br /> [[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רוט]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%A9%D7%AA%D7%9E%D7%A9:%D7%93%D7%95%D7%93_%D7%A8%D7%95%D7%98&diff=90644 2013-12-16T05:29:37Z

<p>דוד רוט: </p> <hr /> <div>{{דף משתמש<br /> |תמונה=<br /> |רוחב=<br /> |צבע=<br /> |title={{{שם|{{שם הדף}} }}}<br /> |id=mp-dyk<br /> |שם מלא={{שם הדף}}<br /> |השכלה=MD<br /> |תעסוקה נוכחית=המכון לשיקום הלב, המרכז הרפואי ע&quot;ש שיבא<br /> |תחום התמחות=קרדיולוגיה<br /> |תחומי עניין= מניעה של מחלה כלילית, אוטם שריר הלב, סינקופה, מוות לבבי פתאומי<br /> |ניסיון מקצועי= <br /> |פרסים ומלגות=<br /> |חברות באיגוד מקצועי= <br /> |פרסומים=<br /> |ניגוד אינטרסים= אין<br /> |רשימת ערכים= [[מוות לבבי פתאומי - Sudden cardiac death]]<br /> |אתר= http://www.heartcare.org.il<br /> |יצירת קשר=[[מיוחד:Emailuser/{{שם הדף}}|שלחו לי E-Mail]]<br /> }}<br /> [[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רוט]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%95%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%91%D7%91%D7%99_%D7%A4%D7%AA%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%99_-_Sudden_cardiac_death&diff=73036 2013-04-14T09:40:30Z

<p>דוד רוט: /* טיפול בגורמי הסיכון */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מוות לבבי פתאומי<br /> |שם לועזי=Sudden cardiac death<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|I|46|1|i|30}}<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH={{MeSH|D016757}}<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> {{הרחבה|מחלת לב}}<br /> '''מוות לבבי פתאומי''' הנו מוות טבעי הנגרם מסיבה לבבית, כאשר איבוד ההכרה הפתאומי מתרחש במהלך השעה הראשונה מתחילת התסמינים המובילים לתוצאה עגומה זו. האירוע כולו הוא בלתי צפוי, גם אם הקורבן סבל מפתולוגיה לבבית כרונית עוד לפני האירוע. אובדן ההכרה חייב להיות בלתי הפיך ולהוביל בסופו של דבר למוות.<br /> <br /> בעבר היה מקובל שהמוות צריך להתרחש בתוך 24 שעות מתחילת התסמינים, אולם היום, בשל השימוש באמצעי החייאה ותמיכה המודינמית ונשימתית ביחידות לטיפול נמרץ, קורבנות מוות פתאומי יכולים להישאר חיים מהבחינה הביולוגית, תקופה ארוכה (ימים או שבועות) לאחר תחילת התהליך הפתולוגי שהוביל לנזק בלתי הפיך, אשר בסופו של דבר יוביל למוות.<br /> <br /> לפי ההגדרה אין אפשרות לשרוד מוות לבבי. יש אפשרות לשרוד [[דום לב]] (Cardiac arrest) - המצב המקדים מוות לבבי. ללא התערבות, כלומר החייאה, גם דום לב הוא בלתי הפיך, כלומר יוביל למוות לבבי.<br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> מוות לבבי פתאומי מהווה בעיה רפואית חשובה. בארה&quot;ב יש כ 350,000 קורבנות עקב מוות לבבי פתאומי מדי שנה.<br /> <br /> ===גורמים המשפיעים על שכיחות המוות הלבבי הפתאומי===<br /> <br /> * גיל - יש שני שיאים מבחינת שכיחות התופעה: אחד בין הלידה לגיל 6 חודשים ([[מוות בעריסה]]) והשני בין גיל 45 ל-75. לא במקרה בגילאים אלה (45-75) השכיחות של מחלת לב כלילית בשיאה. למעשה הסיבה השכיחה ביותר למוות לבבי פתאומי באנשים בוגרים היא [[מחלת לב כלילית]].<br /> * מין - עד גיל 65 השכיחות של מוות לבבי פתאומי בנשים הנה כרבע מן השכיחות בגברים. מעל גיל 65 השכיחות בנשים עולה והיא כמחצית השכיכות בגברים. גם כאן ההסבר הוא העלייה בהיארעות המחלה הכלילית בנשים לאחר גיל הבלות.<br /> * תורשה - גורמים תורשתיים אחראים למצבים שאינם שכיחים, הגורמים למות פתאומי כגון: [[תסמונת ה-QT הארוך]], [[קרדיומיופטיה היפרטרופית]], קרדיופמיופטיה אריתמוגנית של חדר ימין, תסמונת ברוגדה, [[טכיקרדיה חדרית]] אידאופטית. מצבים אלה הרבה יותר נדירים מהמחלה הכלילית. הם גורמים חשובים למוות פתאומי בצעירים מתחת לגיל 35 שנה.<br /> <br /> ===גורמי סיכון למוות פתאומי===<br /> <br /> [[מחלת לב כלילית]] היא הגורם לרוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי. לפיכך אין זה מפתיע שגורמי הסיכון למחלה הכלילית הם גם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי, ואכן [[עישון]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]), [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]] הם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. למעשה מניעת מוות לבבי פתאומי קשורה בקשר הדוק במניעה של מחלה כלילית טרשתית.<br /> <br /> מנתוני מחקר Framingham עולה כי הסיכון למוות פתאומי קשור בחומרת האיסכמיה הלבבית, בנוכחות היפרטרופיה של החדר השמאלי ובחומרת הטרשת הכלילית. תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי מהווה גורם סיכון חשוב למוות פתאומי, וכך גם היפרטרופיה של החדר השמאלי (עקב לחץ דם גבוה, מחלה מסתמית או קרדיומיופטיה היפרטרופית) או היפרטרופיה של החדר הימני (עקב לחץ דם ריאתי גבוה או מום לב מולד). למערכת העצבים האוטונומית חשיבות בהתרחשות מוות לבבי פתאומי - טונוס סימפטטי מוגבר מעלה את הסיכון ואילו טונוס פאראסמפטטי מוגבר מגן מפני מוות פתאומי. בעזרת הולטר של 24 שעות ניתן להעריך את הואריביליות של קצב הלב. ואריביליות נמוכה קשורה בסיכון גבוה למוות פתאומי ובטונוס סימפטטי גבוה. גורמי סיכון יאטרוגניים למוות פתאומי הם השפעה פרו-אריתמית של תרופות והפרעות מטבוליות הקשורות לתרופות כגון משתנים. [[פעילות גופנית]] על בסיס קבוע מורידה סיכון למות פתאומי. לעומת זאת פעילות גופנית חריגה באנשים אשר בדרך כלל אינם פעילים גופנית קשורה בעליה קלה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> [[עקה נפשית]] (Emotional stress) קשורה לעליה בסיכון לאירועים כליליים וגם למוות לבבי פתאומי, באנשים בעלי פרופיל סיכון גבוה (בשל מחלה לבבית קיימת או צרוף של מספר גורמי סיכון לבביים). נראה שהסיכון עולה בסמיכות זמנים לאירוע העקה החד, וגורם הדחק (Stress) מהווה טריגר המקרב את מועד התרחשותו של אירוע שהיה ממשמש ובא.<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> ===מחלות ומצבים הגורמים למוות פתאומי לבבי===<br /> <br /> ====[[מחלת לב כלילית]]====<br /> <br /> מהווה את הגורם השכיח ביותר למוות לבבי פתאומי. כ-80% ממקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלה זו. מוות לבבי פתאומי הוא הביטוי הקליני הראשון למחלה כלילית בכ-25% מהלוקים בה. אוטם ישן מזוהה בפתולוגיה בכ-75% מקורבנות מוות פתאומי. תפקוד סיסטולי מופחת של חדר שמאל הוא המנבא החזק ביותר למוות לבבי פתאומי בחולים עם מחלה כלילית כרונית. מקטע פליטה שמאלי של פחות מ-40% מציין את הסף מתחתיו יש עליה תלולה בסיכון למוות פתאומי, והסיכון עולה ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר.<br /> <br /> באנשים בעלי לב תקין מבחינה מבנית, פעימות חדריות מוקדמות (PVC's) ואירועי טכיקרדיה חדרית קצרים (Nonsustained ventricular tachycardia) הם תופעה שפירה ואינם כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. זאת בניגוד לאירועי טכיקרדיה חדרית פולימורפית הקשורים בעליה בסיכון גם באנשים עם לב תקין מבנית. פעימות חדריות מוקדמות ואירועים קצרים של טכיקדיה חדרית המופיעים תוך כדי מאמץ בזמן ארגומטריה כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. חולים שהחלימו מאוטם שריר הלב, להם פעימות חדריות מוקדמות בתדירות של מעל 10 בשעה מצויים בסיכון מוגבר למוות לבבי פתאומי. אולם בשני מחקרים טיפול תרופתי אנטי אריתמי בחולים כאלה גרם לעליה בתמותה בהשוואה לאינבו, וזאת למרות דיכוי יעיל של הפעימות המוקדמות (מחקר מחקר ה-CAST שהשווה טיפול ב-Encainide ו-[[Tambocor]] {{כ}} (Flecainide) (פלקאיניד;טמבוקור) לאינבו ולמחקר ה-SWORD שהשווה טיפול ב-[[Sotacor]] <br /> {{כ}} ([[Sotalol]]) (סוטקור;סוטלול) לאינבו).<br /> <br /> ====מחלות שריר הלב (קרדיומיופטיות)====<br /> <br /> מדובר באוסף של מחלות שריר הלב אשר אחראיות ל 10% עד 15% מכלל מקרי המוות הפתאומי. הן מהוות את הגורם העיקרי למוות לבבי פתאומי בקרב אלה שגילם פחות מ 35 שנים - הקרדיומיפטיה ההיפרטרופית אחראית ליותר מ-20% ממקרי המוות הפתאומי בגילאים אלה (לפי דיווחים בארה&quot;ב עד 40% מהמקרים). <br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה היפרטרופית]] ([[Hypertrophic cardiomyopathy]])''' - מחלה זו יכולה להיות חסימתית כלומר עם היפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית הגורמת להפרעה בזרימת דם ממוצא החדר השמאלי לכוון האאורטה, או לא חסימתית. המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. שכיחותה באוכלוסיה כ-1:500. מדובר בפתולוגיה של חלבוני הסרקומר. זוהו מספר מוטציות בגנים של חלבוני הסרקומר. המוטציות השכיחות ביותר מופיעות בגן לשרשרת הכבדה של בטא-מיוזין ובגן לטרופונין T, גנים אלה יחד מכילים יותר ממחצית המוטציות שתוארו עד כה. מוטציות אלה אחראיות לצורות שונות של קרדיומיופטיה היפרטרופית. למוטציות אלה משמעות פרוגנוסטית כיון שיש מהן הקשורות לשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי ואחרות שפירות יותר. חולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הסובלים מאירועי [[סינקופה]], בעלי מסה גדולה במיוחד של החדר השמאלי או בעלי היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי, הנם בסיכון גבוה למוות פתאומי. המנגנון המוביל למוות פתאומי בחולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הוא ברוב המקרים אריתמי. כך שגם חולים ללא בעיה חסימתית מצויים בסיכון. הסיכון למוות פתאומי עולה בזמן פעילות ספורטיבית.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה מורחבת]] ([[Dilated cardiomyopathy]]) ו[[אי ספיקת לב]]''' - כמחצית מהסובלים מאי ספיקת לב ימותו מוות פתאומי. הסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי בפרט עולים ככל שיורד תפקוד החדר השמאלי. המנגנון של מוות פתאומי בחולים אלה קשור למחלה הבסיסית - אם אי ספיקת הלב נובעת ממחלה כלילית המוות הפתאומי נובע מטכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים ואילו אם המחלה היא קרדיומיופטיה אידיופטית המוות נובע מבראדיאריתמיה או אסיסטולה. גם דרגת התפקוד של החולה קשורה בסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי - חולים בדרגות תפקוד III ו-IV מצויים בסיכון גבוה למוות פתאומי. אירוע [[סינקופה]] חסר אטיולוגיה ברורה מהווה סמן פרוגנוסטי רע בחולים אלה.<br /> <br /> בין הסיבות לירידה בתפקוד סיסטולי שנמצאו קשורות למוות פתאומי נכללים: [[מחלת לב כלילית]], קרדיומיופטיה מורחבת: אידיופטית, אלכוהולית, ולאחר [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]). [[קרדיומיופטיה הריונית]] ([[Peripartum cardiomyopathy]]) עלולה גם כן לגרום למוות פתאומי.<br /> <br /> '''[[אי ספיקת לב]] חדה''' - אי ספיקת לב חדה מכל סיבה עלולה לגרום למוות פתאומי אם אינה מטופלת מידית. הסיבה למוות היא הכשל ההמודינמי עצמו או הפרעה קצב הנגרמת בשל כשל זה. בין המצבים הגורמים לאי ספיקת לב חדה מצויים אוטם לב חד וגדול, דלקת חדה בשריר הלב, בצקת ריאות מכל סיבה, כשל לבבי חד עקב נזק טוקסי מאלכוהול, ומספר בעיות מכאניות כמו [[תסחיף ריאתי]] מסיבי, סיבוכים מכאניים של אוטם לבבי, של [[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) או של מסתם תותב.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]] ([[Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy]])''' - מחלה זו מאופיינת בלייפת (פיברוזיס) והסננה שומנית של החדר הימני, לעיתים יש גם מעורבות של החדר השמאלי. אקו לב מראה תפקוד לבבי תקין בשלב המוקדם של המחלה. רק בשלב מאוחר מופיעה ירידה בתפקוד לבבי ואי ספיקת לב. בדיקת MRI עשויה לזהות את סימני המחלה בשלב מוקדם עוד לפני שיש ירידה בתפקוד לבבי. שכיחות המחלה בגברים גבוהה מאשר בנשים. הפרעות קצב חדריות כגון טכיקרדיה חדרית מונומורפית ופולימורפית וכן פרפור חדרים הם ביטוי שכיח של מחלה זו. הטכיקרדיה החדרית מופיעה לרוב בצורת חסם מלא בצרור הולכה שמאלי (LBBB). [[סינקופה]] או אירוע מוות פתאומי הם לעיתים קרובות הסימן הראשון למחלה. מוות פתאומי עקב מחלה זו שכיח יותר בעת פעילות ספורטיבית. מחלה זו יחד עם הרקדיומיופטיה ההיפרטרופית הן הסיבות השכיחות ביותר למוות פתאומי של ספורטאים. המחלה משפחתית בעד 50% המקרים. התורשה היא לרוב אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מספר מוטציות הגורמות למחלה, כאשר השכיחות ביותר הן בגנים לדסמוזום.<br /> <br /> '''[[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) ומחלות אינפילטרטיביות''' - דלקת חדה בשריר הלב אף ללא עדות לאי ספיקת לב עלולה לגרום למוות פתאומי. מאמץ גופני חריג בנוכחות דלקת בשריר הלב מעלה את הסיכון. מעורבות לבבית במחלות קולגן, גידולים, [[עמילואידוזיס]] ומחלות גרנולומטוטיות כמו [[סרקואידוזיס]] עלולים לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> ====מחלות מסתמיות====<br /> <br /> '''[[היצרות המסתם האאורטלי]] ([[Aortic stenosis]])''' - הייתה בעבר (בתקופה שטרם ניתוחי החלפת מסתם) סיבה שכיחה למוות פתאומי. מוות פתאומי היה אחראי לכ-70% ממקרי המוות של חולים אלה. הסיכון למוות פתאומי פחת מאד מאז שהפתרון הניתוחי קיים. למרות זאת חולים לאחר החלפת מסתם אאורטלי בתותב מכאני מצויים בסיכון מסוים למוות פתאומי (קטן משמעותית מאשר בעידן שלפני הניתוחים). הסיכון מגיע לשיאו 3 שבועות לאחר הניתוח ויורד בתוך 8 החודשים הבאים.<br /> <br /> '''[[צניחת המסתם המיטראלי]] ([[Mitral valve prolapse]])''' - שכיחות צניחת המסתם המיטראלי באוכלוסיה היא 2-3%. הלוקים במום זה סובלים לעיתים קרובות מהפרעות קצב לבביות מטרידות אך לא מסוכנות. מוות פתאומי הוא סיבוך נדיר של מום מסתמי זה. השכיחות של מוות פתאומי בחולים עם צניחת המסתם המיטראלי היא 0.4% בשנה (כפול מאשר באוכלוסיה הכללית). השכיחות עולה ל-2% בשנה בחולים אצלם הצניחה מלווה בדליפה משמעותית של המסתם. הגורם הישיר למוות הוא הפרעת קצב חדרית.<br /> <br /> ====[[מומי לב מולדים]]====<br /> <br /> המומים הגורמים למוות פתאומי בשכיחות גבוהה הם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ומומים המקשרים בין צד שמאל לימין של הלב עם פיזיולוגית אייזנמנגר. נשים בהריון עם פיזיולוגית אייזנמנגר הן בעלות סיכון גבוה במיוחד למוות פתאומי. חולים לאחר תיקון ניתוחי של מומים מסובכים כמו ה[[טטרלוגיה על שם פאלוט]] (Tetralogy of Fallot), טרנספוזיציה של הכלים הגדולים (Transposition of the great vessels) ו-Atrioventricular canal {{כ}} (AV canal) מצויים בסיכון להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי שנים רבות לאחר התיקון.<br /> <br /> ====[[התסמונת על שם וולף פרקינסון וויט]] (([[WPW]]) {{כ}} [[Wolff-Parkinson-White syndrome]])====<br /> <br /> תסמונת הנובעת מקיומו של חיבור שרירי מוליך חשמל (בנוסף ל-AV node) בין הפרודורים לחדרים. חיבור זה מאפשר דה-פולריזציה מוקדמת של שריר החדר לפני גל הדפולריזציה התקין המגיע לחדר דרך ה-AV node . עובדה זו אחראית לסימני הפרה-אקסיטציה כלומר לגל הדלתא ול-PR הקצר הנראים באק&quot;ג בזמן קצב סינוס. אנשים רבים עם עדות לפרה-אקסיטציה באק&quot;ג הנם אתסמיניים כל ימי חייהם, אחרים סובלים מארועי טכיקרדיה על-חדרית ו/או ארועי [[פרפור פרוזדורים]]. שכיחותה של התסמונת באוכלוסיה היא כ-1:2,000, כלומר 0.05%. הלוקים בתסמונת נמצאים בסיכון נמוך למוות פתאומי, אך גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה. המכניזם המוביל למוות מתחיל ככל הנראה בפרפור פרוזדורים המתרחש באופן ספונטאני, הפעילות החשמלית העליתית מועברת באופן מהיר לחדרים עקב התקופה הרפרקטורית הקצרה של החיבור הנוסף (האקססורי), האריתמיה מדרדרת לאחר מכן ל[[פרפור חדרים]]. חולים להם חיבור נוסף בעל תקופה רפרקטורית ארוכה הם בסיכון נמוך יותר למוות פתאומי. כיום ניתן לרפא את הסובלים מתסמונת WPW על ידי צריבת החיבור הנוסף באמצעות גלי רדיו (הליך הקרוי אבלציה).<br /> <br /> ====פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies)====<br /> <br /> '''[[תסמונת ה-QT הארוך]] ([[Long QT syndrome]])''' - תסמונת מולדת בעלת שתי צורות תורשה, השכיחה יותר אוטוזומלית דומיננטית והנדירה יותר אוטוזומלית רצסיבית המופיעה יחד עם חרשות. כיום מוכרים לפחות 7 גנים אשר מוטציות בהם גורמות לתסמונת. רובם המכריע של הגנים הללו קשורים לתעלות אשלגן אך תוארו גם מוטציות בגן לתעלת נתרן. שכיחות תסמונת זו באוכלוסיה 1:2000 בקירוב. הלוקים בתסמונת מצויים בסיכון למוות פתאומי. מאפיינים הקשורים לסיכון מוגבר הם מין נקבה, ככל שמקטע QT ארוך יותר, [[סינקופה]] והיסטוריה משפחתית של מוות פתאומי. נמצא כי מוטציות מסוימות מעמידות את הנושאים אותן בסיכון גבוה יותר ממוטציות אחרות. המוות הפתאומי נגרם עקב טכיקרדיה חדרית פולימורפית הנקראת Torsade de pointes. צורה נרכשת של טכיקרדיה זו עלולה להופיע בחולים המטופלים בתרופות המאריכות את מקטע ה-QT.<br /> <br /> QTC (מקטע QT מתוקן לקצב הלב) נחשב ארוך אם הוא יותר מ-0.46 שניות בגבר או 0.48 שניות באישה.<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הקצר (Short QT syndrome)''' - תוארה בשנת 2000. גורמת לסינקופה ולמוות פתאומי בצעירים. תוארו מספר מוטציות בתעלות אשלגן בלוקים בתסמונת זו. מקטע ה QT קצר מ-0.3 שניות .<br /> <br /> '''התסמונת על שם ברוגדה (Brugada syndrome)''' - מאופיין בתרשים אק&quot;ג המראה חסם לא מלא בצרור הולכה ימני ועליות של מקטע ST בחיבורי חזה V 1-3 . תוארו מוטציות בגן לתעלת נתרן הגורמות לתסמונת. במקרים גבוליים ניתן לחשוף את תבנית האק&quot;ג האופיינית בעזרת תרופות החוסמות תעלות נתרן למשל [[Tambocor]] {{כ}} (Flecainide) (טמבוקור ; פלקאיניד). החולים מאובחנים לרוב לאחר אירוע סינקופה או דום לב. הסיבה היא טכיקרדיה חדרית והסיכון למוות פתאומי גבוה.<br /> <br /> ====צורות טכיקרידה חדרית שסיבתן עדיין לא ברורה====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין''' - מופיעה בצעירים, צורתה באק&quot;ג כשל חסם בצרור הולכה שמאלי עם ציר ימני, מה שמעיד על כך שמקורה במוצא של החדר הימני. לרוב מופיעה בעקבות מאמץ ומגיבה לטיפול בחוסמי בטא. טכיקרדיה חדרית זו מגיבה לטיפול ב-[[Adenocor]] {{כ}} (Adenosine) (אדנוקור ; אדנוזין) בניגוד לכל צורות הטכיקרדיה החדרית האחרות. אבלציה עם גלי רדיו היא טיפול מקובל.<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית אידיופטית''' - מופיעה לרוב בצעירים. האק&quot;ג בזמן טכיקרדיה מראה חסם בצרור הולכה ימני עם ציר שמאלי, עדות למקורה של הטכיקרדיה בחדר השמאלי. חולים אלה מגיבים לטיפול ב-[[Verapamil]] (וראפאמיל). אבלציה על ידי גלי רדיו היא טיפול מקובל. הפרעת קצב זו תוארה לראשונה על ידי קרדיולוג ישראלי - פרופ' ברנדרד בלאסן.<br /> <br /> ====מצבים נוירו-הורמונאליים ושל מערכת העצבים המרכזית הקשורים למוות פתאומי====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית פולימורפית התלויה בהורמונים קטכולאמינים (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia{{כ}} (CPVT))''' - מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מוטציות באזור הגן לרצפטור ל-Ryanodine הגורמות לתופעה. השכיחות באוכלוסיה מוערכת כ-1:10000. החולים בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> '''קיימות עדויות לכך שלמערכת העצבים המרכזית יש יכולת לערער את יציבות המערכת החשמלית הלבבית ועל ידי כך לאפשר הפרעות קצב ומוות פתאומי''' - ביום בו רעדה האדמה בלוס אנג'לס ב-1994 תועדה עליה משמעותית במקרי המוות הלבבי הפתאומי, ובשבועיים שלאחר מכן חלה ירדה משמעותית במקרי המוות הפתאומי. לכן סבורים שהעקה (סטרס) הנפשית שגרמה רעידת האדמה היה טריגר למוות לבבי פתאומי באנשים שהיו מועדים לכך מראש, ולא גורם בלתי תלוי ומספיק כשלעצמו. תואר קשר בין גירוי קולי וגם בין עקה נפשית לבין מוות פתאומי בסובלים מהצורה מולדת של [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> '''[[Takotsubo cardiomyopathy]]''' - עקה נפשית חדה נחשבת לסיבה לירידה חדה והפיכה בתפקוד החדר השמאלי הידועה בשם Takotsubo Cardiomyopathy. סבורים שזו נגרמת עקב השפעה של הורמונים קטכולאמינים. הפרוגנוזה ארוכת הטווח היא טובה אך יש סיכון למוות פתאומי בזמן ההתקף החד.<br /> <br /> ====אנומליות של העורקים הכלילים====<br /> <br /> '''אנומליות מולדות של העורקים הכליליים''' - באופן תקין מוצאם של העורק הכלילי השמאלי והימני הוא מהסינוס הקורונרי השמאלי והימני בהתאמה. כאשר מוצא אחד העורקים הכליליים שונה מהתקין, מדובר באנומליה. אנומליות מולדות אלה אינן שכיחות. מבין האנומליות השכיחה ביותר היא כאשר עורק קורונרי מוצאו מעורק הריאה. שכיחותה של אנומליה זו היא 0.4% מבין מומי הלב המולדים. כמעט בכל החולים הללו העורק השמאלי הראשי יוצא מעורק הריאה. חולים אלה סובלים מתמותה גבוהה בילדות במידה ולא עוברים תיקון כירורגי. אלה השורדים ומגיעים לבגרות ללא תיקון כירורגי חשופים לסיכון גבוה של מוות פתאומי.<br /> <br /> צורות אחרות של אנומליות קורונריות הן נדירות יותר וקשורות למוות פתאומי במיוחד בזמן מאמץ: מוצא אנומלי של העורק השמאלי הראשי מהסינוס האאורטלי הימני קשור בעליה בסיכון למוות פתאומי במיוחד כאשר העורק האנומלי עובר בין האאורטה לעורק הריאה. עורק ימני אנומלי היוצא מהסינוס השמאלי של ואלסאלווה ועובר בין שורש עורק הריאה לשורש האאורטה גם כן קשור בשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי.<br /> <br /> '''תסחיף לעורק כלילי''' - תסחיף לעורק כלילי הוא אירוע נדיר. הוא עלול להתרחש כתוצאה מ[[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) של המסתם האאורטלי, מקרישי דם קטנים על מסתם מיטרלי או אאורטלי תותבים, מקריש דם מוראלי בחוד הלב או כסיבוך של [[צנתור לב]] או ניתוח לב. תסמינים וסימנים של איסכמיה או אוטם לבבי הם הביטויים השכיחים של מצב זה. מוות פתאומי עלול להיגרם עקב הפרעת קצב כתוצאה מאיסכמיה לבבית.<br /> <br /> '''[[מחלת קוואסאקי]]''' - תסמונת זו כרוכה בסיכון למוות לבבי פתאומי כתוצאה מדלקת בדופן העורק הכלילי (ארטריטיס) הגורמת לאיסכמיה. במנגנון דומה מחלות כמו [[פוליארטריטיס נודוזה]] (([[PAN]]){{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]) הגורמות לדלקת בכלי הדם ([[וסקוליטיס]]) יכולות לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> '''חסימה מכאנית של עורק כלילי''' - עלולה להגרם עקב דיסקציה של עורק כלילי עם או בלי [[דיסקציה של האאורטה]]. דיסקציה כזו עלולה להתרחש עקב [[תסמונת מרפן]], עקב טראומה לבית החזה או בזמן הריון. מנגנון המוות הפתאומי במצבים אלה הוא שוב איסכמיה לבבית הגורמת להפרעת קצב.<br /> <br /> ====ספאזם קורונרי====<br /> <br /> ספאזם קורונרי עלול לגרום לאריתמיה ומוות לבבי פתאומי. לרוב ספאזם מתרחש בעורק עם דרגה כלשהי של טרשת.<br /> <br /> ====מוות פתאומי עקב מאמץ====<br /> <br /> מוות פתאומי עלול להתרחש בזמן [[פעילות גופנית]] בעצימות גבוהה אצל ספורטאי תחרותי, או בזמן פעילות גופנית חריגה אצל אדם מהישוב. באיטליה נמצא שהשכיחות השנתית של מוות פתאומי בספורטאים תחרותיים עומד על 1:75,000 לעומת 1:125,000 באוכלוסיה רגילה באותה קבוצת גיל. בארה&quot;ב דווח על שכיחות של 1:200,000 מקרי מוות פתאומי בשנה אקדמית אצל ספורטאים תחרותיים. מחקר אחד מצא שכיחות מוות פתאומי של 1.5 למיליון אצל פעילים בחדרי כושר. רוב מקרי המוות הפתאומי הללו הקשורים לפעילות ספורטיבית מתרחשים אצל אנשים עם מחלת לב ברקע. אצל חלקם המחלה מאובחנת רק לאחר האירוע.<br /> <br /> מוות פתאומי בזמן פעילות גופנית אצל אנשים המבוגרים מגיל 35 שנה נובע לרוב מ[[מחלת לב כלילית]]. אצל ספורטאים צעירים יותר הסיבות השכיחות ביותר הן [[קרדיומיופטיה חסימתית]], [[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]], [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) וככל הנראה גם [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> אין לבלבל בין מוות לבבי פתאומי ובין מוות פתאומי עקב מכת חום אצל ספורטאי, במקרה זה הסיבה הראשונית למוות אינה לבבית כמובן.<br /> <br /> ====סיבות שאינן לבביות למוות פתאומי====<br /> <br /> כאמור רוב סיבות המוות הפתאומי (כ-80%) הן לבביות, אך ישנן סיבות שאינן לבביות היכולות לחקות מוות לבבי פתאומי כגון: [[תסחיף ריאתי]], [[דיסקציה של האאורטה]], [[טמפונדה]], אקסאנגווינציה עקב דמם מסיבי, חנק עקב גוף זר (בזמן אכילה), [[אירוע מוחי]], [[היפוגליקמיה]], מנת יתר של סם והתקף [[גנחת הסימפונות]] ([[אסטמה]]).<br /> <br /> ===פתופיזיולוגיה של מוות לבבי פתאומי===<br /> <br /> כאמור רוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים מ[[מחלת לב כלילית]] ורק 15-20% נובעים מכל הפתולוגיות האחרות המוזכרות לעיל.<br /> <br /> בסופו של דבר ברוב המקרים המוות הלבבי הפתאומי נובע מהפרעת קצב לבבית, כאשר לרוב מדובר בטכיקרידה חדרית או פרפור חדרים ובמיעוט המקרים הפרעת קצב איטית כמו חסם עליתי-חדרי מלא. אולם הפרעת הקצב היא סופו של התהליך. לפי ההשערה המקובלת מוות לבבי פתאומי מתרחש בנוכחות סובסטראט כלומר פתולוגיה לבבית קיימת (מחלת לב כלילית או כל אחת מהפתולוגיות שהוזכרו לעיל) אולם יש צורך בגורם נוסף - טריגר, אשר גורם לערעור שריר הלב הפתולוגי ולהופעת הפרעת הקצב בזמן מסוים. כלומר דרושים שני תנאים - פתולוגיה לבבית מבנית כרונית (כגון טרשת כלילית, קרדיומיופטיה או מוטציה בגן לתעלת יונים) וטריגר תפקודי חד (כגון ירידה זמנית בזרימת דם כלילית, היפוקסיה, מאמץ גופני, סטרס נפשי או תרופה פרו-אריתמית). כל אחד מהם הוא תנאי הכרחי אך לא מספיק. טריגר פונקציונאלי לא יגרום למוות פתאומי כאשר אין פתולוגיה מבנית כרונית. גם פתולוגיה מבנית כרונית לא תגרום למוות פתאומי ללא טריגר. הפתולוגיות הכרוניות חלקן כאמור מולד וגם האחרות קיימות זמן רב לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר הן קיימות שנים רבות ולא גורמות למוות פתאומי, אלא במועד מסויים. כאשר מופיע הטריגר המתאים, אזי מתחיל התהליך - ככל הנראה מופיעות פעימות חדריות מוקדמות הגורמות לטכיקרדיה חדרית וזו מדרדרת לפרפור חדרים או לפרפור חדרים ראשוני, פרפור החדרים מדרדר לאסיסטולה בתוך דקות.<br /> <br /> ==הערכה וטיפול בחולה אשר שרד ארוע של דום לב==<br /> <br /> ===הערכה===<br /> <br /> מטרתה להוביל לאבחון מחלת הרקע שגרמה לארוע. האבחנה תאפשר התאמת טיפול.<br /> <br /> ההערכה אשר כל חולה כנ&quot;ל אמור לעבור כוללת: <br /> # אנמנזה ובדיקה גופנית: לאבחון סמפטומים שיכוונו למחלה כלילית, או סמפטומים וסמנים של אי ספיקת לב, מחלה מסתמית, או מוות פתאומי במשפחה.<br /> # אקג של 12 חיבורים: יכל לתמוך במחלה כלילית, היפרטרופיה של הלב ולאבחן הפרעות הולכה, QT ארוך או קצר, תסמונת ברוגדה, תסמונת WPW, גל אפסילון-פתוגנומוני ב-ARVC. <br /> # אקו לב: יכל לתמוך במחלה כלילית או קרדיומיופטיה לסוגיה, מחלה מסתמית, מום לב מולד.<br /> # צנתור לבבי: לשלול מחלה כלילית או אנומליה כלילית (תלוי בגיל החולה)<br /> <br /> הערכה המבוססת על הבדיקות הנ&quot;ל תוביל לאבחנה ב-65 עד 80% מהמקרים.<br /> <br /> ממצאי הברור הראשוני מכוונים לעיתים לבדיקות נוספות כגון:<br /> * מבחן מאמץ: לאבחן הפרעת קצב המופיעה במאמץ למשל ב-CPVT<br /> * בדיקה אלקטרופיזיולוגית לבדוק את מערכת ההולכה ולנסות להפיק הפרעות קצב.<br /> * MRI: אם יש חשד ל-ARVC<br /> * בדיקות גנטיות: רק לאחר שהושגה אבחנה קלינית. הבדיקות הגנטיות אפשריות במקרים הבאים: קרדיומיופטיה היפרטרופית, תסמונת ה-QT הארוך, ברוגדה, ARVC ,CPTV.<br /> <br /> במידה והאבחנה היא פתולוגיה מולדת יש לבצע הערכה דומה אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה.<br /> <br /> ===הטיפול===<br /> <br /> מטרתו למנוע מוות לבבי פתאומי והוא מתחלק למניעה ראשונית ומניעה שניונית:<br /> <br /> * מניעה ראשונית - מחייבת איתור החולים בסיכון עוד לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר אבחון האנשים בעלי הפוטנציאל למוות פתאומי (אלה הלוקים באחת הפתולוגיות אשר עלולות לגרום למוות פתאומי) והתחלת טיפול במטרה למנוע או לפחות להקטין את הסיכון למוות פתאומי.<br /> * מניעה שניונית - טיפול באנשים ששרדו [[דום לב]] במטרה למנוע אירוע חוזר. חולים אלה הם בעלי הסיכון הגדול ביותר לאירוע דום לב חוזר ומוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה ראשונית עדיפה כמובן על שניונית אך בפועל חולים רבים מחלתם לא ידועה ומאובחנת רק לאחר אירוע של דום לב.<br /> הפתולוגיות הלבביות העלולות לגרום למוות לבבי פתאומי הן רבות ושונות. טיפול יעיל הוא כמובן תלוי אבחנה.<br /> <br /> '''[[מחלת לב כלילית]]''' - כאמור לעיל הרוב המכריע של מקרי המוות הפתאומי הלבבי נובעים ממחלת לב כלילית. לכן לא מפתיע שטיפול בגורמי הסיכון למחלה כלילית, בין אם מדובר במניעה ראשונית או שניונית, מפחית ביעילות גם את מקרי המוות הפתאומי. לכן [[הפסקת עישון]], טיפול ב[[יתר לחץ דם]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]) ו[[סוכרת]], ו[[פעילות גופנית]] מקטינים סיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> ===טיפול בגורמי הסיכון===<br /> <br /> הטיפול מורכב מאימוץ אורח חיים בריא ומטיפול תרופתי. באופן אידיאלי כל חולה עם מחלה כלילית או המצוי בסיכון למחלה כלילית צריך לאמץ אורח חיים בריא ולהיות מטופל בשילוב של התרופות הללו:<br /> * '''חוסמי בטא''' - מחקרים הוכיחו שתמותה של חולים עם אוטם לבבי חד מופחתת על ידי חוסמי בטא. טיפול בחוסמי בטא בסובלים ממחלה כלילית כרונית קשור בירידה בשכיחות אירועי המוות הפתאומי.<br /> * '''מעכבי ציר הרנין אנגיוטנסין''' - תרופות מקבוצת מעכבי ה-ACE או חוסמי ARB הוכחו כמשפרי פרוגנוזה ומאריכי חיים בחולים עם מחלה כלילית כרונית וב חולים עם [[אי ספיקת לב]]. אחד המנגנונים האחראי לשיפור הפרוגנוסטי הוא הירידה בסיכון למוות פתאומי.<br /> * '''מעכבי טסיות''' - [[Aspirin]] (אספירין) הוכח גם במניעה ראשונית ובמיוחד בשניונית כמפחית סיכון לאוטם לבבי ולתמותה. בשנים האחרונות גם תרופות מקבוצת Thienopyridine - {{כ}} ([[Plavix]] {{כ}} (Clopidogrel) (פלויקס ; קלופידוגרל), [[Effient]] {{כ}}(Prasugrel) (אפיאנט ; פראסוגרל)ו-[[Brilanta]] {{כ}}(Ticagrelor) (ברילנטה; טיקגרלור) הוכחו כמפחיתים תחלואה ותמותה בחולים לאחר אוטם שריר הלב.<br /> * '''[[סטטינים]]''' (HMG CoA reductase inhibitors) - הוכחו הן במניעה ראשונית והן בשניונית כמפחיתים תחלואה ותמותה עקב מחלה כלילית.<br /> <br /> ===טיפולים התערבותיים===<br /> <br /> '''[[ניתוח מעקפים]] או [[צנתור לב]]''' - חולה הסובל מאיסכמיה פעילה ועובר רוסקולריזציה (Revascularization), באמצעות [[ניתוח מעקפים]] או מלעורית באמצעות [[צנתור לב]], צפוי לשיפור סימפטומטי ובמקרים מסוימים גם לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה.<br /> <br /> '''דפיברילטור ((ICD) {{כ}} Implantable cardioverter-defibrillator)''' - הוכח כמאריך חיים באוכלוסיית חולים עם מחלה כלילית ששרדו אירוע של דום לב או חולים עם מחלה כלילית שמצויים בסיכון גבוה לאירוע כזה (כאשר תפקוד הלב מופחת במידה בינונית או קשה)<br /> <br /> '''החלפת המסתם האאורטלי''' - ניתוח להחלפת המסתם האורטלי משפר פרוגנוזה של חולים עם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ולמעשה משווה את הפרוגנוזה שלהם לזו של האוכלוסייה הכללית. חולים שאינם מועמדים לניתוח ובעבר לא היה פיתרון רפואי עבורם, יכולים כיום להסתייע בהשתלת מסתם אורטלי מילעורי בצנתור. <br /> <br /> ברוב המצבים הנדירים יותר העלולים לגרום למוות פתאומי אין טיפול תרופתי יעיל. במצבים בהם ניתן לבצע אבלציה ([[תסמונת WPW]], טכיקרדיה חדרית אידאופטית וטכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין) זהו הפיתרון המועדף ברוב המקרים. במצבים בהם אבלציה אינה יעילה למשל כאשר מדובר פתולוגיה בתעלת מעבר יונים או בקרדיומיופטיה מקובל להשתיל '''ICD''' במיוחד אם מדובר במניעה שניונית, כלומר בחולה ששרד דום לב, אבל גם בחולים שמעריכים כי הם בסיכון גבוה, למשל חולה עם [[תסמונת ברוגדה]] שעבר אירוע [[סינקופה]] (Syncope). דפיברילטור אינו מונע את הפרעת הקצב אך מסוגל לאבחן אותה ולהגיב תוך שניות במתן נזע חשמלי אשר מחזיר את קצב הלב לסינוס ובכך מונע מוות פתאומי.<br /> <br /> במקרים בהם מאובחנת הפרעת קצב איטית הגורמת לסיכון השתלת '''קוצב לב''' תשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;div align=left style=&quot;margin-right: 50px;&quot;&gt;<br /> # Braunwald's Heart Disease 8th Edition<br /> # Zipes DP et al. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998;98;2334-2351<br /> # Brugada R et al. Short QT syndrome. CMAJ 2005;173:1349-1354<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]], יחידת הלב, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:רפואה דחופה]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%A9%D7%AA%D7%9E%D7%A9:%D7%93%D7%95%D7%93_%D7%A8%D7%95%D7%98&diff=73035 2013-04-14T09:24:51Z

<p>דוד רוט: </p> <hr /> <div>{{דף משתמש<br /> |תמונה=<br /> |רוחב=<br /> |צבע=<br /> |title={{{שם|{{שם הדף}} }}}<br /> |id=mp-dyk<br /> |שם מלא={{שם הדף}}<br /> |השכלה=MD<br /> |תעסוקה נוכחית=הדסה הר הצופים<br /> |תחום התמחות=קרדיולוגיה<br /> |תחומי עניין= מניעה של מחלה כלילית, אוטם שריר הלב, סינקופה, מוות לבבי פתאומי<br /> |ניסיון מקצועי= <br /> |פרסים ומלגות=<br /> |חברות באיגוד מקצועי= <br /> |פרסומים=<br /> |ניגוד אינטרסים= אין<br /> |רשימת ערכים= מוות לבבי פתאומי<br /> |אתר= http://www.heartcare.org.il<br /> |יצירת קשר=[[מיוחד:Emailuser/{{שם הדף}}|שלחו לי E-Mail]]<br /> }}<br /> [[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רוט]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%A9%D7%AA%D7%9E%D7%A9:%D7%93%D7%95%D7%93_%D7%A8%D7%95%D7%98&diff=71216 2013-03-21T08:14:19Z

<p>דוד רוט: </p> <hr /> <div>{{דף משתמש<br /> |תמונה=<br /> |רוחב=<br /> |צבע=<br /> |title={{{שם|{{שם הדף}} }}}<br /> |id=mp-dyk<br /> |שם מלא={{שם הדף}}<br /> |השכלה=MD<br /> |תעסוקה נוכחית=הדסה הר הצופים<br /> |תחום התמחות=קרדיולוגיה<br /> |תחומי עניין= מניעה של מחלה כלילית, אוטם שריר הלב, סינקופה, מוות לבבי פתאומי<br /> |ניסיון מקצועי= <br /> |פרסים ומלגות=<br /> |חברות באיגוד מקצועי= <br /> |פרסומים=<br /> |ניגוד אינטרסים= אין<br /> |רשימת ערכים= מוות לבבי פתאומי<br /> |אתר= http://www.rofim.org.il/DoctorMiniSite.aspx?DocID=2043<br /> |יצירת קשר=[[מיוחד:Emailuser/{{שם הדף}}|שלחו לי E-Mail]]<br /> }}<br /> [[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רוט]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%A9%D7%AA%D7%9E%D7%A9:%D7%93%D7%95%D7%93_%D7%A8%D7%95%D7%98&diff=51540 2012-09-11T06:27:34Z

<p>דוד רוט: </p> <hr /> <div>{{דף משתמש<br /> |תמונה=<br /> |רוחב=<br /> |צבע=<br /> |title={{{שם|{{שם הדף}} }}}<br /> |id=mp-dyk<br /> |שם מלא={{שם הדף}}<br /> |השכלה=MD<br /> |תעסוקה נוכחית=הדסה הר הצופים<br /> |תחום התמחות=קרדיולוגיה<br /> |תחומי עניין= מניעה של מחלה כלילית, אוטם שריר הלב, סינקופה, מוות לבבי פתאומי<br /> |ניסיון מקצועי= <br /> |פרסים ומלגות=<br /> |חברות באיגוד מקצועי= <br /> |פרסומים=<br /> |ניגוד אינטרסים= אין<br /> |רשימת ערכים= מוות לבבי פתאומי<br /> |אתר=<br /> |יצירת קשר=[[מיוחד:Emailuser/{{שם הדף}}|שלחו לי E-Mail]]<br /> }}<br /> [[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רוט]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%95%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%91%D7%91%D7%99_%D7%A4%D7%AA%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%99_-_Sudden_cardiac_death&diff=17186 2011-08-09T11:00:58Z

<p>דוד רוט: /* הערכה */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מוות לבבי פתאומי<br /> |שם לועזי=Sudden cardiac death<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|I|46|1|i|30}}<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH={{MeSH|D016757}}<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> <br /> '''מוות לבבי פתאומי''' הנו מוות טבעי הנגרם מסיבה לבבית, כאשר איבוד ההכרה הפתאומי מתרחש במהלך השעה הראשונה מתחילת התסמינים המובילים לתוצאה עגומה זו. האירוע כולו הוא בלתי צפוי, גם אם הקורבן סבל מפתולוגיה לבבית כרונית עוד לפני האירוע. אובדן ההכרה חייב להיות בלתי הפיך ולהוביל בסופו של דבר למוות.<br /> <br /> בעבר היה מקובל שהמוות צריך להתרחש בתוך 24 שעות מתחילת התסמינים, אולם היום, בשל השימוש באמצעי החייאה ותמיכה המודינמית ונשימתית ביחידות לטיפול נמרץ, קורבנות מוות פתאומי יכולים להישאר חיים מהבחינה הביולוגית, תקופה ארוכה (ימים או שבועות) לאחר תחילת התהליך הפתולוגי שהוביל לנזק בלתי הפיך, אשר בסופו של דבר יוביל למוות.<br /> <br /> לפי ההגדרה אין אפשרות לשרוד מוות לבבי. יש אפשרות לשרוד [[דום לב]] (Cardiac arrest) - המצב המקדים מוות לבבי. ללא התערבות, כלומר החייאה, גם דום לב הוא בלתי הפיך, כלומר יוביל למוות לבבי.<br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> מוות לבבי פתאומי מהווה בעיה רפואית חשובה. בארה&quot;ב יש כ 350,000 קורבנות עקב מוות לבבי פתאומי מדי שנה.<br /> <br /> ===גורמים המשפיעים על שכיחות המוות הלבבי הפתאומי===<br /> <br /> * גיל - יש שני שיאים מבחינת שכיחות התופעה: אחד בין הלידה לגיל 6 חודשים (מוות בעריסה) והשני בין גיל 45 ל-75. לא במקרה בגילאים אלה (45-75) השכיחות של מחלת לב כלילית בשיאה. למעשה הסיבה השכיחה ביותר למוות לבבי פתאומי באנשים בוגרים היא [[מחלת לב כלילית]].<br /> * מין - עד גיל 65 השכיחות של מוות לבבי פתאומי בנשים הנה כרבע מן השכיחות בגברים. מעל גיל 65 השכיחות בנשים עולה והיא כמחצית השכיכות בגברים. גם כאן ההסבר הוא העלייה בהיארעות המחלה הכלילית בנשים לאחר גיל הבלות.<br /> * תורשה - גורמים תורשתיים אחראים למצבים שאינם שכיחים, הגורמים למות פתאומי כגון: [[תסמונת ה-QT הארוך]], [[קרדיומיופטיה היפרטרופית]], קרדיופמיופטיה אריתמוגנית של חדר ימין, תסמונת ברוגדה, טכיקרדיה חדרית אידאופטית. מצבים אלה הרבה יותר נדירים מהמחלה הכלילית. הם גורמים חשובים למוות פתאומי בצעירים מתחת לגיל 35 שנה.<br /> <br /> ===גורמי סיכון למוות פתאומי===<br /> <br /> [[מחלת לב כלילית]] היא הגורם לרוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי. לפיכך אין זה מפתיע שגורמי הסיכון למחלה הכלילית הם גם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי, ואכן [[עישון]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]), [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]] הם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. למעשה מניעת מוות לבבי פתאומי קשורה בקשר הדוק במניעה של מחלה כלילית טרשתית.<br /> <br /> מנתוני מחקר Framingham עולה כי הסיכון למוות פתאומי קשור בחומרת האיסכמיה הלבבית, בנוכחות היפרטרופיה של החדר השמאלי ובחומרת הטרשת הכלילית. תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי מהווה גורם סיכון חשוב למוות פתאומי, וכך גם היפרטרופיה של החדר השמאלי (עקב לחץ דם גבוה, מחלה מסתמית או קרדיומיופטיה היפרטרופית) או היפרטרופיה של החדר הימני (עקב לחץ דם ריאתי גבוה או מום לב מולד). למערכת העצבים האוטונומית חשיבות בהתרחשות מוות לבבי פתאומי - טונוס סימפטטי מוגבר מעלה את הסיכון ואילו טונוס פאראסמפטטי מוגבר מגן מפני מוות פתאומי. בעזרת הולטר של 24 שעות ניתן להעריך את הואריביליות של קצב הלב. ואריביליות נמוכה קשורה בסיכון גבוה למוות פתאומי ובטונוס סימפטטי גבוה. גורמי סיכון יאטרוגניים למוות פתאומי הם השפעה פרו-אריתמית של תרופות והפרעות מטבוליות הקשורות לתרופות כגון משתנים. [[פעילות גופנית]] על בסיס קבוע מורידה סיכון למות פתאומי. לעומת זאת פעילות גופנית חריגה באנשים אשר בדרך כלל אינם פעילים גופנית קשורה בעליה קלה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> [[עקה נפשית]] (Emotional stress) קשורה לעליה בסיכון לאירועים כליליים וגם למוות לבבי פתאומי, באנשים בעלי פרופיל סיכון גבוה (בשל מחלה לבבית קיימת או צרוף של מספר גורמי סיכון לבביים). נראה שהסיכון עולה בסמיכות זמנים לאירוע העקה החד, וגורם הדחק (Stress) מהווה טריגר המקרב את מועד התרחשותו של אירוע שהיה ממשמש ובא.<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> ===מחלות ומצבים הגורמים למוות פתאומי לבבי===<br /> <br /> ====[[מחלת לב כלילית]]====<br /> <br /> מהווה את הגורם השכיח ביותר למוות לבבי פתאומי. כ-80% ממקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלה זו. מוות לבבי פתאומי הוא הביטוי הקליני הראשון למחלה כלילית בכ-25% מהלוקים בה. אוטם ישן מזוהה בפתולוגיה בכ-75% מקורבנות מוות פתאומי. תפקוד סיסטולי מופחת של חדר שמאל הוא המנבא החזק ביותר למוות לבבי פתאומי בחולים עם מחלה כלילית כרונית. מקטע פליטה שמאלי של פחות מ-40% מציין את הסף מתחתיו יש עליה תלולה בסיכון למוות פתאומי, והסיכון עולה ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר.<br /> <br /> באנשים בעלי לב תקין מבחינה מבנית, פעימות חדריות מוקדמות (PVC's) ואירועי טכיקרדיה חדרית קצרים (Nonsustained ventricular tachycardia) הם תופעה שפירה ואינם כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. זאת בניגוד לאירועי טכיקרדיה חדרית פולימורפית הקשורים בעליה בסיכון גם באנשים עם לב תקין מבנית. פעימות חדריות מוקדמות ואירועים קצרים של טכיקדיה חדרית המופיעים תוך כדי מאמץ בזמן ארגומטריה כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. חולים שהחלימו מאוטם שריר הלב, להם פעימות חדריות מוקדמות בתדירות של מעל 10 בשעה מצויים בסיכון מוגבר למוות לבבי פתאומי. אולם בשני מחקרים טיפול תרופתי אנטי אריתמי בחולים כאלה גרם לעליה בתמותה בהשוואה לאינבו, וזאת למרות דיכוי יעיל של הפעימות המוקדמות (מחקר מחקר ה-CAST שהשווה טיפול ב-Encainide ו-[[Tambocor]] {{כ}} (Flecainide) (פלקאיניד;טמבוקור) לאינבו ולמחקר ה-SWORD שהשווה טיפול ב-[[Sotacor]] <br /> {{כ}} ([[Sotalol]]) (סוטקור;סוטלול) לאינבו).<br /> <br /> ====מחלות שריר הלב (קרדיומיופטיות)====<br /> <br /> מדובר באוסף של מחלות שריר הלב אשר אחראיות ל 10% עד 15% מכלל מקרי המוות הפתאומי. הן מהוות את הגורם העיקרי למוות לבבי פתאומי בקרב אלה שגילם פחות מ 35 שנים - הקרדיומיפטיה ההיפרטרופית אחראית ליותר מ-20% ממקרי המוות הפתאומי בגילאים אלה (לפי דיווחים בארה&quot;ב עד 40% מהמקרים). <br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה היפרטרופית]] ([[Hypertrophic cardiomyopathy]])''' - מחלה זו יכולה להיות חסימתית כלומר עם היפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית הגורמת להפרעה בזרימת דם ממוצא החדר השמאלי לכוון האאורטה, או לא חסימתית. המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. שכיחותה באוכלוסיה כ-1:500. מדובר בפתולוגיה של חלבוני הסרקומר. זוהו מספר מוטציות בגנים של חלבוני הסרקומר. המוטציות השכיחות ביותר מופיעות בגן לשרשרת הכבדה של בטא-מיוזין ובגן לטרופונין T, גנים אלה יחד מכילים יותר ממחצית המוטציות שתוארו עד כה. מוטציות אלה אחראיות לצורות שונות של קרדיומיופטיה היפרטרופית. למוטציות אלה משמעות פרוגנוסטית כיון שיש מהן הקשורות לשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי ואחרות שפירות יותר. חולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הסובלים מאירועי [[סינקופה]], בעלי מסה גדולה במיוחד של החדר השמאלי או בעלי היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי, הנם בסיכון גבוה למוות פתאומי. המנגנון המוביל למוות פתאומי בחולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הוא ברוב המקרים אריתמי. כך שגם חולים ללא בעיה חסימתית מצויים בסיכון. הסיכון למוות פתאומי עולה בזמן פעילות ספורטיבית.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה מורחבת]] ([[Dilated cardiomyopathy]]) ו[[אי ספיקת לב]]''' - כמחצית מהסובלים מאי ספיקת לב ימותו מוות פתאומי. הסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי בפרט עולים ככל שיורד תפקוד החדר השמאלי. המנגנון של מוות פתאומי בחולים אלה קשור למחלה הבסיסית - אם אי ספיקת הלב נובעת ממחלה כלילית המוות הפתאומי נובע מטכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים ואילו אם המחלה היא קרדיומיופטיה אידיופטית המוות נובע מבראדיאריתמיה או אסיסטולה. גם דרגת התפקוד של החולה קשורה בסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי - חולים בדרגות תפקוד III ו-IV מצויים בסיכון גבוה למוות פתאומי. אירוע [[סינקופה]] חסר אטיולוגיה ברורה מהווה סמן פרוגנוסטי רע בחולים אלה.<br /> <br /> בין הסיבות לירידה בתפקוד סיסטולי שנמצאו קשורות למוות פתאומי נכללים: [[מחלת לב כלילית]], קרדיומיופטיה מורחבת: אידיופטית, אלכוהולית, ולאחר [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]). [[קרדיומיופטיה הריונית]] ([[Peripartum cardiomyopathy]]) עלולה גם כן לגרום למוות פתאומי.<br /> <br /> '''[[אי ספיקת לב]] חדה''' - אי ספיקת לב חדה מכל סיבה עלולה לגרום למוות פתאומי אם אינה מטופלת מידית. הסיבה למוות היא הכשל ההמודינמי עצמו או הפרעה קצב הנגרמת בשל כשל זה. בין המצבים הגורמים לאי ספיקת לב חדה מצויים אוטם לב חד וגדול, דלקת חדה בשריר הלב, בצקת ריאות מכל סיבה, כשל לבבי חד עקב נזק טוקסי מאלכוהול, ומספר בעיות מכאניות כמו [[תסחיף ריאתי]] מסיבי, סיבוכים מכאניים של אוטם לבבי, של [[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) או של מסתם תותב.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]] ([[Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy]])''' - מחלה זו מאופיינת בלייפת (פיברוזיס) והסננה שומנית של החדר הימני, לעיתים יש גם מעורבות של החדר השמאלי. אקו לב מראה תפקוד לבבי תקין בשלב המוקדם של המחלה. רק בשלב מאוחר מופיעה ירידה בתפקוד לבבי ואי ספיקת לב. בדיקת MRI עשויה לזהות את סימני המחלה בשלב מוקדם עוד לפני שיש ירידה בתפקוד לבבי. שכיחות המחלה בגברים גבוהה מאשר בנשים. הפרעות קצב חדריות כגון טכיקרדיה חדרית מונומורפית ופולימורפית וכן פרפור חדרים הם ביטוי שכיח של מחלה זו. הטכיקרדיה החדרית מופיעה לרוב בצורת חסם מלא בצרור הולכה שמאלי (LBBB). [[סינקופה]] או אירוע מוות פתאומי הם לעיתים קרובות הסימן הראשון למחלה. מוות פתאומי עקב מחלה זו שכיח יותר בעת פעילות ספורטיבית. מחלה זו יחד עם הרקדיומיופטיה ההיפרטרופית הן הסיבות השכיחות ביותר למוות פתאומי של ספורטאים. המחלה משפחתית בעד 50% המקרים. התורשה היא לרוב אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מספר מוטציות הגורמות למחלה, כאשר השכיחות ביותר הן בגנים לדסמוזום.<br /> <br /> '''[[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) ומחלות אינפילטרטיביות''' - דלקת חדה בשריר הלב אף ללא עדות לאי ספיקת לב עלולה לגרום למוות פתאומי. מאמץ גופני חריג בנוכחות דלקת בשריר הלב מעלה את הסיכון. מעורבות לבבית במחלות קולגן, גידולים, [[עמילואידוזיס]] ומחלות גרנולומטוטיות כמו [[סרקואידוזיס]] עלולים לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> ====מחלות מסתמיות====<br /> <br /> '''[[היצרות המסתם האאורטלי]] ([[Aortic stenosis]])''' - הייתה בעבר (בתקופה שטרם ניתוחי החלפת מסתם) סיבה שכיחה למוות פתאומי. מוות פתאומי היה אחראי לכ-70% ממקרי המוות של חולים אלה. הסיכון למוות פתאומי פחת מאד מאז שהפתרון הניתוחי קיים. למרות זאת חולים לאחר החלפת מסתם אאורטלי בתותב מכאני מצויים בסיכון מסוים למוות פתאומי (קטן משמעותית מאשר בעידן שלפני הניתוחים). הסיכון מגיע לשיאו 3 שבועות לאחר הניתוח ויורד בתוך 8 החודשים הבאים.<br /> <br /> '''[[צניחת המסתם המיטראלי]] ([[Mitral valve prolapse]])''' - שכיחות צניחת המסתם המיטראלי באוכלוסיה היא 2-3%. הלוקים במום זה סובלים לעיתים קרובות מהפרעות קצב לבביות מטרידות אך לא מסוכנות. מוות פתאומי הוא סיבוך נדיר של מום מסתמי זה. השכיחות של מוות פתאומי בחולים עם צניחת המסתם המhטראלי היא 0.4% בשנה (כפול מאשר באוכלוסיה הכללית). השכיחות עולה ל-2% בשנה בחולים אצלם הצניחה מלווה בדליפה משמעותית של המסתם. הגורם הישיר למות הוא הפרעת קצב חדרית.<br /> <br /> ====[[מומי לב מולדים]]====<br /> <br /> המומים הגורמים למוות פתאומי בשכיחות גבוהה הם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ומומים המקשרים בין צד שמאל לימין של הלב עם פיזיולוגית אייזנמנגר. נשים בהריון עם פיזיולוגית אייזנמנגר הן בעלות סיכון גבוה במיוחד למוות פתאומי. חולים לאחר תיקון ניתוחי של מומים מסובכים כמו הטטרלוגיה על שם פאלוט (Tetralogy of Fallot), טרנספוזיציה של הכלים הגדולים (Transposition of the great vessels) ו-Atrioventricular canal {{כ}} (AV canal) מצויים בסיכון להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי שנים רבות לאחר התיקון.<br /> <br /> ====[[התסמונת על שם וולף פרקינסון וויט]] (([[WPW]]) {{כ}} [[Wolff-Parkinson-White syndrome]])====<br /> <br /> תסמונת הנובעת מקיומו של חיבור שרירי מוליך חשמל (בנוסף ל-AV node) בין הפרודורים לחדרים. חיבור זה מאפשר דה-פולריזציה מוקדמת של שריר החדר לפני גל הדפולריזציה התקין המגיע לחדר דרך הAV node . עובדה זו אחראית לסימני הפרה-אקסיטציה כלומר לגל הדלתא ול-PR הקצר הנראים באק&quot;ג בזמן קצב סינוס. אנשים רבים עם עדות לפרה-אקסיטציה באק&quot;ג הנם אספמפטומטיים כל ימי חייהם, אחרים סובלים מארועי טכיקרדיה על-חדרית ו/או ארועי [[פרפור פרוזדורים]]. שכיחותה של התסמונת באוכלוסיה היא כ-1:2,000, כלומר 0.05%. הלוקים בתסמונת נמצאים בסיכון נמוך למוות פתאומי, אך גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה. המכניזם המוביל למוות מתחיל ככל הנראה בפרפור פרוזדורים המתרחש באופן ספונטאני, הפעילות החשמלית העליתית מועברת באופן מהיר לחדרים עקב התקופה הרפרקטורית הקצרה של החיבור הנוסף (האקססורי), האריתמיה מדרדרת לאחר מכן ל[[פרפור חדרים]]. חולים להם חיבור נוסף בעל תקופה רפרקטורית ארוכה הם בסיכון נמוך יותר למוות פתאומי. כיום ניתן לרפא את הסובלים מתסמונת WPW על ידי צריבת החיבור הנוסף באמצעות גלי רדיו (הליך הקרוי אבלציה).<br /> <br /> ====פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies)====<br /> <br /> '''[[תסמונת ה-QT הארוך]] ([[Long QT syndrome]])''' - תסמונת מולדת בעלת שתי צורות תורשה, השכיחה יותר אוטוזומלית דומיננטית והנדירה יותר אוטוזומלית רצסיבית המופיעה יחד עם חרשות. כיום מוכרים לפחות 7 גנים אשר מוטציות בהם גורמות לתסמונת. רובם המכריע של הגנים הללו קשורים לתעלות אשלגן אך תוארו גם מוטציות בגן לתעלת נתרן. שכיחות תסמונת זו באוכלוסיה 1:2000 בקירוב. הלוקים בתסמונת מצויים בסיכון למוות פתאומי. מאפיינים הקשורים לסיכון מוגבר הם מין נקבה, ככל שמקטע QT ארוך יותר, [[סינקופה]] והיסטוריה משפחתית של מוות פתאומי. נמצא כי מוטציות מסוימות מעמידות את הנושאים אותן בסיכון גבוה יותר ממוטציות אחרות. המוות הפתאומי נגרם עקב טכיקרדיה חדרית פולימורפית הנקראת Torsade de pointes. צורה נרכשת של טכיקרדיה זו עלולה להופיע בחולים המטופלים בתרופות המאריכות את מקטע ה-QT.<br /> <br /> QTC (מקטע QT מתוקן לקצב הלב) נחשב ארוך אם הוא יותר מ 0.46 שניות בגבר או 0.48 שניות באישה.<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הקצר (Short QT syndrome)''' - תוארה בשנת 2000. גורמת לסינקופה ולמוות פתאומי בצעירים. תוארו מספר מוטציות בתעלות אשלגן בלוקים בתסמונת זו. מקטע ה QT קצר מ 0.3 שניות .<br /> <br /> '''התסמונת על שם ברוגדה (Brugada syndrome)''' - מאופיין בתרשים אק&quot;ג המראה חסם לא מלא בצרור הולכה ימני ועליות של מקטע ST בחיבורי חזה V 1-3 . תוארו מוטציות בגן לתעלת נתרן הגורמות לתסמונת. במקרים גבוליים ניתן לחשוף את תבנית האק&quot;ג האופיינית בעזרת תרופות החוסמות תעלות נתרן למשל [[Tambocor]]. החולים מאובחנים לרוב לאחר אירוע סינקופה או דום לב. הסיבה היא טכיקרדיה חדרית והסיכון למוות פתאומי גבוה.<br /> <br /> ====צורות טכיקרידה חדרית שסיבתן עדיין לא ברורה====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין''' - מופיעה בצעירים, צורתה באק&quot;ג כשל חסם בצרור הולכה שמאלי עם ציר ימני, מה שמעיד על כך שמקורה במוצא של החדר הימני. לרוב מופיעה בעקבות מאמץ ומגיבה לטיפול בחוסמי בטא. טכיקרדיה חדרית זו מגיבה לטיפול ב-[[Adenocor]] {{כ}} (Adenosine) (אדנוקור ; אדנוזין) בניגוד לכל צורות הטכיקרדיה החדרית האחרות. אבלציה עם גלי רדיו היא טיפול מקובל.<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית אידיופטית''' - מופיעה לרוב בצעירים. האק&quot;ג בזמן טכיקרדיה מראה חסם בצרור הולכה ימני עם ציר שמאלי, עדות למקורה של הטכיקרדיה בחדר השמאלי. חולים אלה מגיבים לטיפול ב-[[Verapamil]] (וראפאמיל). אבלציה על ידי גלי רדיו היא טיפול מקובל. הפרעת קצב זו תוארה לראשונה על ידי קרדיולוג ישראלי - פרופ' ברנדרד בלאסן.<br /> <br /> ====מצבים נוירו-הורמונאליים ושל מערכת העצבים המרכזית הקשורים למוות פתאומי====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית פולימורפית התלויה בהורמונים קטכולאמינים (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia{{כ}} (CPVT))''' - מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מוטציות באזור הגן לרצפטור ל-Ryanodine הגורמות לתופעה. השכיחות באוכלוסיה מוערכת כ-1:10000. החולים בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> '''קיימות עדויות לכך שלמערכת העצבים המרכזית יש יכולת לערער את יציבות המערכת החשמלית הלבבית ועל ידי כך לאפשר הפרעות קצב ומוות פתאומי''' - ביום בו רעדה האדמה בלוס אנג'לס ב-1994 תועדה עליה משמעותית במקרי המוות הלבבי הפתאומי, ובשבועיים שלאחר מכן חלה ירדה משמעותית במקרי המוות הפתאומי. לכן סבורים שהעקה (סטרס) הנפשית שגרמה רעידת האדמה היה טריגר למוות לבבי פתאומי באנשים שהיו מועדים לכך מראש, ולא גורם בלתי תלוי ומספיק כשלעצמו. תואר קשר בין גירוי קולי וגם בין עקה נפשית לבין מוות פתאומי בסובלים מהצורה מולדת של [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> '''[[Takotsubo cardiomyopathy]]''' - עקה נפשית חדה נחשבת לסיבה לירידה חדה והפיכה בתפקוד החדר השמאלי הידועה בשם Takotsubo Cardiomyopathy. סבורים שזו נגרמת עקב השפעה של הורמונים קטכולאמינים. הפרוגנוזה ארוכת הטווח היא טובה אך יש סיכון למוות פתאומי בזמן ההתקף החד.<br /> <br /> ====אנומליות של העורקים הכלילים====<br /> <br /> באופן תקין מוצאם של העורק הכלילי השמאלי והימני הוא מהסינוס הקורונרי השמאלי והימני בהתאמה. כאשר מוצא אחד העורקים הכליליים שונה מהתקין, מדובר באנומליה. אנומליות מולדות אלה אינן שכיחות. מבין האנומליות השכיחה ביותר היא כאשר עורק קורונרי מוצאו מעורק הריאה. שכיחותה של אנומליה זו היא 0.4% מבין מומי הלב המולדים. כמעט בכל החולים הללו העורק השמאלי הראשי יוצא מעורק הריאה. חולים אלה סובלים מתמותה גבוהה בילדות במידה ולא עוברים תיקון כירורגי. אלה השורדים ומגיעים לבגרות ללא תיקון כירורגי חשופים לסיכון גבוה של מוות פתאומי.<br /> <br /> צורות אחרות של אנומליות קורונריות הן נדירות יותר וקשורות למוות פתאומי במיוחד בזמן מאמץ: מוצא אנומלי של העורק השמאלי הראשי מהסינוס האאורטלי הימני קשור בעליה בסיכון למוות פתאומי במיוחד כאשר העורק האנומלי עובר בין האאורטה לעורק הריאה. עורק ימני אנומלי היוצא מהסינוס השמאלי של ואלסאלווה ועובר בין שורש עורק הריאה לשורש האאורטה גם כן קשור בשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי.<br /> <br /> '''תסחיף לעורק כלילי''' - תסחיף לעורק כלילי הוא אירוע נדיר. הוא עלול להתרחש כתוצאה מ[[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) של המסתם האאורטלי, מקרישי דם קטנים על מסתם מיטרלי או אאורטלי תותבים, מקריש דם מוראלי בחוד הלב או כסיבוך של [[צנתור לב]] או ניתוח לב. תסמינים וסימנים של איסכמיה או אוטם לבבי הם הביטויים השכיחים של מצב זה. מוות פתאומי עלול להיגרם עקב הפרעת קצב כתוצאה מאיסכמיה לבבית.<br /> <br /> '''[[מחלת קוואסאקי]]''' - תסמונת זו זה כרוך בסיכון למוות לבבי פתאומי כתוצאה מדלקת בדופן העורק הכלילי (ארטריטיס) הגורמת לאיסכמיה. במנגנון דומה מחלות כמו [[פוליארטריטיס נודוזה]] (([[PAN]]){{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]) הגורמות לדלקת בכלי הדם ([[וסקוליטיס]]) יכולות לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> '''חסימה מכאנית של עורק כלילי''' - עלולה להגרם עקב דיסקציה של עורק כלילי עם או בלי [[דיסקציה של האאורטה]]. דיסקציה כזו עלולה להתרחש עקב [[תסמונת מרפן]], עקב טראומה לבית החזה או בזמן הריון. מנגנון המוות הפתאומי במצבים אלה הוא שוב איסכמיה לבבית הגורמת להפרעת קצב.<br /> <br /> ====ספאזם קורונרי====<br /> <br /> ספאזם קורונרי עלול לגרום לאריתמיה ומוות לבבי פתאומי. לרוב ספאזם מתרחש בעורק עם דרגה כלשהי של טרשת.<br /> <br /> ====מוות פתאומי עקב מאמץ====<br /> <br /> מוות פתאומי עלול להתרחש בזמן [[פעילות גופנית]] בעצימות גבוהה אצל ספורטאי תחרותי, או בזמן פעילות גופנית חריגה אצל אדם מהישוב. באיטליה נמצא שהשכיחות השנתית של מוות פתאומי בספורטאים תחרותיים עומד על 1:75,000 לעומת 1:125,000 באוכלוסיה רגילה באותה קבוצת גיל. בארה&quot;ב דווח על שכיחות של 1:200,000 מקרי מוות פתאומי בשנה אקדמית אצל ספורטאים תחרותיים. מחקר אחד מצא שכיחות מוות פתאומי של 1.5 למיליון אצל פעילים בחדרי כושר. רוב מקרי המוות הפתאומי הללו הקשורים לפעילות ספורטיבית מתרחשים אצל אנשים עם מחלת לב ברקע. אצל חלקם המחלה מאובחנת רק לאחר האירוע.<br /> <br /> מוות פתאומי בזמן פעילות גופנית אצל אנשים המבוגרים מגיל 35 שנה נובע לרוב מ[[מחלת לב כלילית]]. אצל ספורטאים צעירים יותר הסיבות השכיחות ביותר הן [[קרדיומיופטיה חסימתית]], [[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]], [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) וככל הנראה גם [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> אין לבלבל בין מוות לבבי פתאומי ובין מוות פתאומי עקב מכת חום אצל ספורטאי, במקרה זה הסיבה הראשונית למוות אינה לבבית כמובן.<br /> <br /> ====סיבות שאינן לבביות למוות פתאומי====<br /> <br /> כאמור רוב סיבות המוות הפתאומי (כ-80%) הן לבביות, אך ישנן סיבות שאינן לבביות היכולות לחקות מוות לבבי פתאומי כגון: [[תסחיף ריאתי]], [[דיסקציה של האאורטה]], [[טמפונדה]], אקסאנגווינציה עקב דמם מסיבי, חנק עקב גוף זר (בזמן אכילה), [[אירוע מוחי]], [[היפוגליקמיה]], מנת יתר של סם והתקף [[גנחת הסימפונות]] ([[אסטמה]]).<br /> <br /> ===פתופיזיולוגיה של מוות לבבי פתאומי===<br /> <br /> כאמור רוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים מ[[מחלת לב כלילית]] ורק 15-20% נובעים מכל הפתולוגיות האחרות המוזכרות לעיל.<br /> <br /> בסופו של דבר ברוב המקרים המוות הלבבי הפתאומי נובע מהפרעת קצב לבבית, כאשר לרוב מדובר בטכיקרידה חדרית או פרפור חדרים ובמיעוט המקרים הפרעת קצב איטית כמו חסם עליתי-חדרי מלא. אולם הפרעת הקצב היא סופו של התהליך. לפי ההשערה המקובלת מוות לבבי פתאומי מתרחש בנוכחות סובסטראט כלומר פתולוגיה לבבית קיימת (מחלת לב כלילית או כל אחת מהפתולוגיות שהוזכרו לעיל) אולם יש צורך בגורם נוסף - טריגר, אשר גורם לערעור שריר הלב הפתולוגי ולהופעת הפרעת הקצב בזמן מסוים. כלומר דרושים שני תנאים - פתולוגיה לבבית מבנית כרונית (כגון טרשת כלילית, קרדיומיופטיה או מוטציה בגן לתעלת יונים) וטריגר תפקודי חד (כגון ירידה זמנית בזרימת דם כלילית, היפוקסיה, מאמץ גופני, סטרס נפשי או תרופה פרו-אריתמית). כל אחד מהם הוא תנאי הכרחי אך לא מספיק. טריגר פונקציונאלי לא יגרום למוות פתאומי כאשר אין פתולוגיה מבנית כרונית. גם פתולוגיה מבנית כרונית לא תגרום למוות פתאומי ללא טריגר. הפתולוגיות הכרוניות חלקן כאמור מולד וגם האחרות קיימות זמן רב לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר הן קיימות שנים רבות ולא גורמות למוות פתאומי, אלא במועד מסויים. כאשר מופיע הטריגר המתאים, אזי מתחיל התהליך - ככל הנראה מופיעות פעימות חדריות מוקדמות הגורמות לטכיקרדיה חדרית וזו מדרדרת לפרפור חדרים או לפרפור חדרים ראשוני, פרפור החדרים מדרדר לאסיסטולה בתוך דקות.<br /> <br /> ==הערכה וטיפול בחולה אשר שרד ארוע של דום לב==<br /> <br /> =הערכה= <br /> מטרתה להוביל לאבחון מחלת הרקע שגרמה לארוע. האבחנה תאפשר התאמת טיפול.<br /> <br /> ההערכה אשר כל חולה כנ&quot;ל אמור לעבור כוללת: <br /> <br /> 1. אנמנזה ובדיקה גופנית: לאבחון סמפטומים שיכוונו למחלה כלילית, או סמפטומים וסמנים של אי ספיקת לב, מחלה מסתמית, או מוות פתאומי במשפחה.<br /> <br /> 2. אקג של 12 חיבורים: יכל לתמוך במחלה כלילית, היפרטרופיה של הלב ולאבחן הפרעות הולכה, QT ארוך או קצר, תסמונת ברוגדה, תסמונת WPW, גל אפסילון-פתוגנומוני ב ARVC. <br /> <br /> 3. אקו לב: יכל לתמוך במחלה כלילית או קרדיומיופטיה לסוגיה, מחלה מסתמית, מום לב מולד.<br /> <br /> 4. צנתור לבבי: לשלול מחלה כלילית או אנומליה כלילית (תלוי בגיל החולה)<br /> <br /> הערכה המבוססת על הבדיקות הנ&quot;ל תוביל לאבחנה ב 65 עד 80% מהמקרים.<br /> <br /> ממצאי הברור הראשוני מכוונים לעיתים לבדיקות נוספות כגון:<br /> <br /> מבחן מאמץ: לאבחן הפרעת קצב המופיעה במאמץ למשל ב CPVT<br /> <br /> בדיקה אלקטרופיזיולוגית לבדוק את מערכת ההולכה ולנסות להפיק הפרעות קצב.<br /> <br /> MRI: אם יש חשד ל ARVC<br /> <br /> בדיקות גנטיות: רק לאחר שהושגה אבחנה קלינית. הבדיקות הגנטיות אפשריות במקרים הבאים: קרדיומיופטיה היפרטרופית, תסמונת ה QT הארוך, ברוגדה, ARVC ,CPTV.<br /> <br /> במידה והאבחנה היא פתולוגיה מולדת יש לבצע הערכה דומה אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה.<br /> <br /> =הטיפול= <br /> מטרתו למנוע מוות לבבי פתאומי והוא מתחלק למניעה ראשונית ומניעה שניונית:<br /> <br /> * מניעה ראשונית - מחייבת איתור החולים בסיכון עוד לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר אבחון האנשים בעלי הפוטנציאל למוות פתאומי (אלה הלוקים באחת הפתולוגיות אשר עלולות לגרום למוות פתאומי) והתחלת טיפול במטרה למנוע או לפחות להקטין את הסיכון למוות פתאומי.<br /> * מניעה שניונית - טיפול באנשים ששרדו [[דום לב]] במטרה למנוע אירוע חוזר. חולים אלה הם בעלי הסיכון הגדול ביותר לאירוע דום לב חוזר ומוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה ראשונית עדיפה כמובן על שניונית אך בפועל חולים רבים מחלתם לא ידועה ומאובחנת רק לאחר אירוע של דום לב.<br /> הפתולוגיות הלבביות העלולות לגרום למוות לבבי פתאומי הן רבות ושונות. טיפול יעיל הוא כמובן תלוי אבחנה.<br /> <br /> '''[[מחלת לב כלילית]]''' - כאמור לעיל הרוב המכריע של מקרי המוות הפתאומי הלבבי נובעים ממחלת לב כלילית. לכן לא מפתיע שטיפול בגורמי הסיכון למחלה כלילית, בין אם מדובר במניעה ראשונית או שניונית, מפחית ביעילות גם את מקרי המוות הפתאומי. לכן הפסקת [[עישון]], טיפול ב[[יתר לחץ דם]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]) ו[[סוכרת]], ו[[פעילות גופנית]] מקטינים סיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> ===טיפול בגורמי הסיכון===<br /> <br /> הטיפול מורכב מאימוץ אורח חיים בריא ומטיפול תרופתי. באופן אידיאלי כל חולה עם מחלה כלילית או המצוי בסיכון למחלה כלילית צריך לאמץ אורח חיים בריא ולהיות מטופל בשילוב של התרופות הללו:<br /> * '''חוסמי בטא''' - מחקרים הוכיחו שתמותה של חולים עם אוטם לבבי חד מופחתת על ידי חוסמי בטא. טיפול בחוסמי בטא בסובלים ממחלה כלילית כרונית קשור בירידה בשכיחות אירועי המוות הפתאומי.<br /> * '''מעכבי ציר הרנין אנגיוטנסין''' - תרופות מקבוצת מעכבי ה-ACE או חוסמי ARB הוכחו כמשפרי פרוגנוזה ומאריכי חיים בחולים עם מחלה כלילית כרונית וב חולים עם [[אי ספיקת לב]]. אחד המנגנונים האחראי לשיפור הפרוגנוסטי הוא הירידה בסיכון למוות פתאומי.<br /> * '''מעכבי טסיות''' - [[Aspirin]] (אספירין) הוכח גם במניעה ראשונית ובמיוחד בשניונית כמפחית סיכון לאוטם לבבי ולתמותה. בשנים האחרונות גם תרופות מקבוצת Thienopyridine - {{כ}} ([[Plavix]] {{כ}} (Clopidogrel) (פלויקס ; קלופידוגרל) ו-[[Effient]] {{כ}}(Prasugrel) (אפיאנט ; פראסוגרל) הוכחו כמפחיתים תחלואה ותמותה בחולים לאחר אוטם שריר הלב.<br /> * '''[[סטטינים]]''' (HMG CoA reductase inhibitors) - הוכחו הן במניעה ראשונית והן בשניונית כמפחיתים תחלואה ותמותה עקב מחלה כלילית.<br /> <br /> ===טיפולים התערבותיים===<br /> <br /> '''[[ניתוח מעקפים]] או [[צנתור לב]]''' - חולה הסובל מאיסכמיה פעילה ועובר רוסקולריזציה (Revascularization), באמצעות [[ניתוח מעקפים]] או מלעורית באמצעות [[צנתור לב]], צפוי לשיפור סימפטומטי ובמקרים מסוימים גם לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה.<br /> <br /> '''דפיברילטור ((ICD) {{כ}} Implantable cardioverter-defibrillator)''' - הוכח כמאריך חיים באוכלוסיית חולים עם מחלה כלילית ששרדו אירוע של דום לב או חולים עם מחלה כלילית שמצויים בסיכון גבוה לאירוע כזה (כאשר תפקוד הלב מופחת במידה בינונית או קשה)<br /> <br /> '''החלפת המסתם האאורטלי''' - ניתוח להחלפת המסתם האורטלי משפר פרוגנוזה של חולים עם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ולמעשה משווה את הפרוגנוזה שלהם לזו של האוכלוסייה הכללית. חולים שאינם מועמדים לניתוח ובעבר לא היה פיתרון רפואי עבורם, יכולים כיום להסתייע בהשתלת מסתם אורטלי מילעורי בצנתור. <br /> <br /> ברוב המצבים הנדירים יותר העלולים לגרום למוות פתאומי אין טיפול תרופתי יעיל. במצבים בהם ניתן לבצע אבלציה ([[תסמונת WPW]], טכיקרדיה חדרית אידאופטית וטכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין) זהו הפיתרון המועדף ברוב המקרים. במצבים בהם אבלציה אינה יעילה למשל כאשר מדובר פתולוגיה בתעלת מעבר יונים או בקרדיומיופטיה מקובל להשתיל '''ICD''' במיוחד אם מדובר במניעה שניונית, כלומר בחולה ששרד דום לב, אבל גם בחולים שמעריכים כי הם בסיכון גבוה, למשל חולה עם [[תסמונת ברוגדה]] שעבר אירוע [[סינקופה]] (Syncope). דפיברילטור אינו מונע את הפרעת הקצב אך מסוגל לאבחן אותה ולהגיב תוך שניות במתן נזע חשמלי אשר מחזיר את קצב הלב לסינוס ובכך מונע מוות פתאומי.<br /> <br /> במקרים בהם מאובחנת הפרעת קצב איטית הגורמת לסיכון השתלת '''קוצב לב''' תשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;div align=left style=&quot;margin-right: 50px;&quot;&gt;<br /> # Braunwald's Heart Disease 8th Edition<br /> # Zipes DP et al. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998;98;2334-2351<br /> # Brugada R et al. Short QT syndrome. CMAJ 2005;173:1349-1354<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]], יחידת הלב, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:רפואה דחופה]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%95%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%91%D7%91%D7%99_%D7%A4%D7%AA%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%99_-_Sudden_cardiac_death&diff=17185 2011-08-09T10:59:05Z

<p>דוד רוט: /* פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies) */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מוות לבבי פתאומי<br /> |שם לועזי=Sudden cardiac death<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|I|46|1|i|30}}<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH={{MeSH|D016757}}<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> <br /> '''מוות לבבי פתאומי''' הנו מוות טבעי הנגרם מסיבה לבבית, כאשר איבוד ההכרה הפתאומי מתרחש במהלך השעה הראשונה מתחילת התסמינים המובילים לתוצאה עגומה זו. האירוע כולו הוא בלתי צפוי, גם אם הקורבן סבל מפתולוגיה לבבית כרונית עוד לפני האירוע. אובדן ההכרה חייב להיות בלתי הפיך ולהוביל בסופו של דבר למוות.<br /> <br /> בעבר היה מקובל שהמוות צריך להתרחש בתוך 24 שעות מתחילת התסמינים, אולם היום, בשל השימוש באמצעי החייאה ותמיכה המודינמית ונשימתית ביחידות לטיפול נמרץ, קורבנות מוות פתאומי יכולים להישאר חיים מהבחינה הביולוגית, תקופה ארוכה (ימים או שבועות) לאחר תחילת התהליך הפתולוגי שהוביל לנזק בלתי הפיך, אשר בסופו של דבר יוביל למוות.<br /> <br /> לפי ההגדרה אין אפשרות לשרוד מוות לבבי. יש אפשרות לשרוד [[דום לב]] (Cardiac arrest) - המצב המקדים מוות לבבי. ללא התערבות, כלומר החייאה, גם דום לב הוא בלתי הפיך, כלומר יוביל למוות לבבי.<br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> מוות לבבי פתאומי מהווה בעיה רפואית חשובה. בארה&quot;ב יש כ 350,000 קורבנות עקב מוות לבבי פתאומי מדי שנה.<br /> <br /> ===גורמים המשפיעים על שכיחות המוות הלבבי הפתאומי===<br /> <br /> * גיל - יש שני שיאים מבחינת שכיחות התופעה: אחד בין הלידה לגיל 6 חודשים (מוות בעריסה) והשני בין גיל 45 ל-75. לא במקרה בגילאים אלה (45-75) השכיחות של מחלת לב כלילית בשיאה. למעשה הסיבה השכיחה ביותר למוות לבבי פתאומי באנשים בוגרים היא [[מחלת לב כלילית]].<br /> * מין - עד גיל 65 השכיחות של מוות לבבי פתאומי בנשים הנה כרבע מן השכיחות בגברים. מעל גיל 65 השכיחות בנשים עולה והיא כמחצית השכיכות בגברים. גם כאן ההסבר הוא העלייה בהיארעות המחלה הכלילית בנשים לאחר גיל הבלות.<br /> * תורשה - גורמים תורשתיים אחראים למצבים שאינם שכיחים, הגורמים למות פתאומי כגון: [[תסמונת ה-QT הארוך]], [[קרדיומיופטיה היפרטרופית]], קרדיופמיופטיה אריתמוגנית של חדר ימין, תסמונת ברוגדה, טכיקרדיה חדרית אידאופטית. מצבים אלה הרבה יותר נדירים מהמחלה הכלילית. הם גורמים חשובים למוות פתאומי בצעירים מתחת לגיל 35 שנה.<br /> <br /> ===גורמי סיכון למוות פתאומי===<br /> <br /> [[מחלת לב כלילית]] היא הגורם לרוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי. לפיכך אין זה מפתיע שגורמי הסיכון למחלה הכלילית הם גם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי, ואכן [[עישון]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]), [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]] הם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. למעשה מניעת מוות לבבי פתאומי קשורה בקשר הדוק במניעה של מחלה כלילית טרשתית.<br /> <br /> מנתוני מחקר Framingham עולה כי הסיכון למוות פתאומי קשור בחומרת האיסכמיה הלבבית, בנוכחות היפרטרופיה של החדר השמאלי ובחומרת הטרשת הכלילית. תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי מהווה גורם סיכון חשוב למוות פתאומי, וכך גם היפרטרופיה של החדר השמאלי (עקב לחץ דם גבוה, מחלה מסתמית או קרדיומיופטיה היפרטרופית) או היפרטרופיה של החדר הימני (עקב לחץ דם ריאתי גבוה או מום לב מולד). למערכת העצבים האוטונומית חשיבות בהתרחשות מוות לבבי פתאומי - טונוס סימפטטי מוגבר מעלה את הסיכון ואילו טונוס פאראסמפטטי מוגבר מגן מפני מוות פתאומי. בעזרת הולטר של 24 שעות ניתן להעריך את הואריביליות של קצב הלב. ואריביליות נמוכה קשורה בסיכון גבוה למוות פתאומי ובטונוס סימפטטי גבוה. גורמי סיכון יאטרוגניים למוות פתאומי הם השפעה פרו-אריתמית של תרופות והפרעות מטבוליות הקשורות לתרופות כגון משתנים. [[פעילות גופנית]] על בסיס קבוע מורידה סיכון למות פתאומי. לעומת זאת פעילות גופנית חריגה באנשים אשר בדרך כלל אינם פעילים גופנית קשורה בעליה קלה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> [[עקה נפשית]] (Emotional stress) קשורה לעליה בסיכון לאירועים כליליים וגם למוות לבבי פתאומי, באנשים בעלי פרופיל סיכון גבוה (בשל מחלה לבבית קיימת או צרוף של מספר גורמי סיכון לבביים). נראה שהסיכון עולה בסמיכות זמנים לאירוע העקה החד, וגורם הדחק (Stress) מהווה טריגר המקרב את מועד התרחשותו של אירוע שהיה ממשמש ובא.<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> ===מחלות ומצבים הגורמים למוות פתאומי לבבי===<br /> <br /> ====[[מחלת לב כלילית]]====<br /> <br /> מהווה את הגורם השכיח ביותר למוות לבבי פתאומי. כ-80% ממקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלה זו. מוות לבבי פתאומי הוא הביטוי הקליני הראשון למחלה כלילית בכ-25% מהלוקים בה. אוטם ישן מזוהה בפתולוגיה בכ-75% מקורבנות מוות פתאומי. תפקוד סיסטולי מופחת של חדר שמאל הוא המנבא החזק ביותר למוות לבבי פתאומי בחולים עם מחלה כלילית כרונית. מקטע פליטה שמאלי של פחות מ-40% מציין את הסף מתחתיו יש עליה תלולה בסיכון למוות פתאומי, והסיכון עולה ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר.<br /> <br /> באנשים בעלי לב תקין מבחינה מבנית, פעימות חדריות מוקדמות (PVC's) ואירועי טכיקרדיה חדרית קצרים (Nonsustained ventricular tachycardia) הם תופעה שפירה ואינם כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. זאת בניגוד לאירועי טכיקרדיה חדרית פולימורפית הקשורים בעליה בסיכון גם באנשים עם לב תקין מבנית. פעימות חדריות מוקדמות ואירועים קצרים של טכיקדיה חדרית המופיעים תוך כדי מאמץ בזמן ארגומטריה כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. חולים שהחלימו מאוטם שריר הלב, להם פעימות חדריות מוקדמות בתדירות של מעל 10 בשעה מצויים בסיכון מוגבר למוות לבבי פתאומי. אולם בשני מחקרים טיפול תרופתי אנטי אריתמי בחולים כאלה גרם לעליה בתמותה בהשוואה לאינבו, וזאת למרות דיכוי יעיל של הפעימות המוקדמות (מחקר מחקר ה-CAST שהשווה טיפול ב-Encainide ו-[[Tambocor]] {{כ}} (Flecainide) (פלקאיניד;טמבוקור) לאינבו ולמחקר ה-SWORD שהשווה טיפול ב-[[Sotacor]] <br /> {{כ}} ([[Sotalol]]) (סוטקור;סוטלול) לאינבו).<br /> <br /> ====מחלות שריר הלב (קרדיומיופטיות)====<br /> <br /> מדובר באוסף של מחלות שריר הלב אשר אחראיות ל 10% עד 15% מכלל מקרי המוות הפתאומי. הן מהוות את הגורם העיקרי למוות לבבי פתאומי בקרב אלה שגילם פחות מ 35 שנים - הקרדיומיפטיה ההיפרטרופית אחראית ליותר מ-20% ממקרי המוות הפתאומי בגילאים אלה (לפי דיווחים בארה&quot;ב עד 40% מהמקרים). <br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה היפרטרופית]] ([[Hypertrophic cardiomyopathy]])''' - מחלה זו יכולה להיות חסימתית כלומר עם היפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית הגורמת להפרעה בזרימת דם ממוצא החדר השמאלי לכוון האאורטה, או לא חסימתית. המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. שכיחותה באוכלוסיה כ-1:500. מדובר בפתולוגיה של חלבוני הסרקומר. זוהו מספר מוטציות בגנים של חלבוני הסרקומר. המוטציות השכיחות ביותר מופיעות בגן לשרשרת הכבדה של בטא-מיוזין ובגן לטרופונין T, גנים אלה יחד מכילים יותר ממחצית המוטציות שתוארו עד כה. מוטציות אלה אחראיות לצורות שונות של קרדיומיופטיה היפרטרופית. למוטציות אלה משמעות פרוגנוסטית כיון שיש מהן הקשורות לשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי ואחרות שפירות יותר. חולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הסובלים מאירועי [[סינקופה]], בעלי מסה גדולה במיוחד של החדר השמאלי או בעלי היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי, הנם בסיכון גבוה למוות פתאומי. המנגנון המוביל למוות פתאומי בחולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הוא ברוב המקרים אריתמי. כך שגם חולים ללא בעיה חסימתית מצויים בסיכון. הסיכון למוות פתאומי עולה בזמן פעילות ספורטיבית.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה מורחבת]] ([[Dilated cardiomyopathy]]) ו[[אי ספיקת לב]]''' - כמחצית מהסובלים מאי ספיקת לב ימותו מוות פתאומי. הסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי בפרט עולים ככל שיורד תפקוד החדר השמאלי. המנגנון של מוות פתאומי בחולים אלה קשור למחלה הבסיסית - אם אי ספיקת הלב נובעת ממחלה כלילית המוות הפתאומי נובע מטכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים ואילו אם המחלה היא קרדיומיופטיה אידיופטית המוות נובע מבראדיאריתמיה או אסיסטולה. גם דרגת התפקוד של החולה קשורה בסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי - חולים בדרגות תפקוד III ו-IV מצויים בסיכון גבוה למוות פתאומי. אירוע [[סינקופה]] חסר אטיולוגיה ברורה מהווה סמן פרוגנוסטי רע בחולים אלה.<br /> <br /> בין הסיבות לירידה בתפקוד סיסטולי שנמצאו קשורות למוות פתאומי נכללים: [[מחלת לב כלילית]], קרדיומיופטיה מורחבת: אידיופטית, אלכוהולית, ולאחר [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]). [[קרדיומיופטיה הריונית]] ([[Peripartum cardiomyopathy]]) עלולה גם כן לגרום למוות פתאומי.<br /> <br /> '''[[אי ספיקת לב]] חדה''' - אי ספיקת לב חדה מכל סיבה עלולה לגרום למוות פתאומי אם אינה מטופלת מידית. הסיבה למוות היא הכשל ההמודינמי עצמו או הפרעה קצב הנגרמת בשל כשל זה. בין המצבים הגורמים לאי ספיקת לב חדה מצויים אוטם לב חד וגדול, דלקת חדה בשריר הלב, בצקת ריאות מכל סיבה, כשל לבבי חד עקב נזק טוקסי מאלכוהול, ומספר בעיות מכאניות כמו [[תסחיף ריאתי]] מסיבי, סיבוכים מכאניים של אוטם לבבי, של [[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) או של מסתם תותב.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]] ([[Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy]])''' - מחלה זו מאופיינת בלייפת (פיברוזיס) והסננה שומנית של החדר הימני, לעיתים יש גם מעורבות של החדר השמאלי. אקו לב מראה תפקוד לבבי תקין בשלב המוקדם של המחלה. רק בשלב מאוחר מופיעה ירידה בתפקוד לבבי ואי ספיקת לב. בדיקת MRI עשויה לזהות את סימני המחלה בשלב מוקדם עוד לפני שיש ירידה בתפקוד לבבי. שכיחות המחלה בגברים גבוהה מאשר בנשים. הפרעות קצב חדריות כגון טכיקרדיה חדרית מונומורפית ופולימורפית וכן פרפור חדרים הם ביטוי שכיח של מחלה זו. הטכיקרדיה החדרית מופיעה לרוב בצורת חסם מלא בצרור הולכה שמאלי (LBBB). [[סינקופה]] או אירוע מוות פתאומי הם לעיתים קרובות הסימן הראשון למחלה. מוות פתאומי עקב מחלה זו שכיח יותר בעת פעילות ספורטיבית. מחלה זו יחד עם הרקדיומיופטיה ההיפרטרופית הן הסיבות השכיחות ביותר למוות פתאומי של ספורטאים. המחלה משפחתית בעד 50% המקרים. התורשה היא לרוב אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מספר מוטציות הגורמות למחלה, כאשר השכיחות ביותר הן בגנים לדסמוזום.<br /> <br /> '''[[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) ומחלות אינפילטרטיביות''' - דלקת חדה בשריר הלב אף ללא עדות לאי ספיקת לב עלולה לגרום למוות פתאומי. מאמץ גופני חריג בנוכחות דלקת בשריר הלב מעלה את הסיכון. מעורבות לבבית במחלות קולגן, גידולים, [[עמילואידוזיס]] ומחלות גרנולומטוטיות כמו [[סרקואידוזיס]] עלולים לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> ====מחלות מסתמיות====<br /> <br /> '''[[היצרות המסתם האאורטלי]] ([[Aortic stenosis]])''' - הייתה בעבר (בתקופה שטרם ניתוחי החלפת מסתם) סיבה שכיחה למוות פתאומי. מוות פתאומי היה אחראי לכ-70% ממקרי המוות של חולים אלה. הסיכון למוות פתאומי פחת מאד מאז שהפתרון הניתוחי קיים. למרות זאת חולים לאחר החלפת מסתם אאורטלי בתותב מכאני מצויים בסיכון מסוים למוות פתאומי (קטן משמעותית מאשר בעידן שלפני הניתוחים). הסיכון מגיע לשיאו 3 שבועות לאחר הניתוח ויורד בתוך 8 החודשים הבאים.<br /> <br /> '''[[צניחת המסתם המיטראלי]] ([[Mitral valve prolapse]])''' - שכיחות צניחת המסתם המיטראלי באוכלוסיה היא 2-3%. הלוקים במום זה סובלים לעיתים קרובות מהפרעות קצב לבביות מטרידות אך לא מסוכנות. מוות פתאומי הוא סיבוך נדיר של מום מסתמי זה. השכיחות של מוות פתאומי בחולים עם צניחת המסתם המhטראלי היא 0.4% בשנה (כפול מאשר באוכלוסיה הכללית). השכיחות עולה ל-2% בשנה בחולים אצלם הצניחה מלווה בדליפה משמעותית של המסתם. הגורם הישיר למות הוא הפרעת קצב חדרית.<br /> <br /> ====[[מומי לב מולדים]]====<br /> <br /> המומים הגורמים למוות פתאומי בשכיחות גבוהה הם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ומומים המקשרים בין צד שמאל לימין של הלב עם פיזיולוגית אייזנמנגר. נשים בהריון עם פיזיולוגית אייזנמנגר הן בעלות סיכון גבוה במיוחד למוות פתאומי. חולים לאחר תיקון ניתוחי של מומים מסובכים כמו הטטרלוגיה על שם פאלוט (Tetralogy of Fallot), טרנספוזיציה של הכלים הגדולים (Transposition of the great vessels) ו-Atrioventricular canal {{כ}} (AV canal) מצויים בסיכון להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי שנים רבות לאחר התיקון.<br /> <br /> ====[[התסמונת על שם וולף פרקינסון וויט]] (([[WPW]]) {{כ}} [[Wolff-Parkinson-White syndrome]])====<br /> <br /> תסמונת הנובעת מקיומו של חיבור שרירי מוליך חשמל (בנוסף ל-AV node) בין הפרודורים לחדרים. חיבור זה מאפשר דה-פולריזציה מוקדמת של שריר החדר לפני גל הדפולריזציה התקין המגיע לחדר דרך הAV node . עובדה זו אחראית לסימני הפרה-אקסיטציה כלומר לגל הדלתא ול-PR הקצר הנראים באק&quot;ג בזמן קצב סינוס. אנשים רבים עם עדות לפרה-אקסיטציה באק&quot;ג הנם אספמפטומטיים כל ימי חייהם, אחרים סובלים מארועי טכיקרדיה על-חדרית ו/או ארועי [[פרפור פרוזדורים]]. שכיחותה של התסמונת באוכלוסיה היא כ-1:2,000, כלומר 0.05%. הלוקים בתסמונת נמצאים בסיכון נמוך למוות פתאומי, אך גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה. המכניזם המוביל למוות מתחיל ככל הנראה בפרפור פרוזדורים המתרחש באופן ספונטאני, הפעילות החשמלית העליתית מועברת באופן מהיר לחדרים עקב התקופה הרפרקטורית הקצרה של החיבור הנוסף (האקססורי), האריתמיה מדרדרת לאחר מכן ל[[פרפור חדרים]]. חולים להם חיבור נוסף בעל תקופה רפרקטורית ארוכה הם בסיכון נמוך יותר למוות פתאומי. כיום ניתן לרפא את הסובלים מתסמונת WPW על ידי צריבת החיבור הנוסף באמצעות גלי רדיו (הליך הקרוי אבלציה).<br /> <br /> ====פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies)====<br /> <br /> '''[[תסמונת ה-QT הארוך]] ([[Long QT syndrome]])''' - תסמונת מולדת בעלת שתי צורות תורשה, השכיחה יותר אוטוזומלית דומיננטית והנדירה יותר אוטוזומלית רצסיבית המופיעה יחד עם חרשות. כיום מוכרים לפחות 7 גנים אשר מוטציות בהם גורמות לתסמונת. רובם המכריע של הגנים הללו קשורים לתעלות אשלגן אך תוארו גם מוטציות בגן לתעלת נתרן. שכיחות תסמונת זו באוכלוסיה 1:2000 בקירוב. הלוקים בתסמונת מצויים בסיכון למוות פתאומי. מאפיינים הקשורים לסיכון מוגבר הם מין נקבה, ככל שמקטע QT ארוך יותר, [[סינקופה]] והיסטוריה משפחתית של מוות פתאומי. נמצא כי מוטציות מסוימות מעמידות את הנושאים אותן בסיכון גבוה יותר ממוטציות אחרות. המוות הפתאומי נגרם עקב טכיקרדיה חדרית פולימורפית הנקראת Torsade de pointes. צורה נרכשת של טכיקרדיה זו עלולה להופיע בחולים המטופלים בתרופות המאריכות את מקטע ה-QT.<br /> <br /> QTC (מקטע QT מתוקן לקצב הלב) נחשב ארוך אם הוא יותר מ 0.46 שניות בגבר או 0.48 שניות באישה.<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הקצר (Short QT syndrome)''' - תוארה בשנת 2000. גורמת לסינקופה ולמוות פתאומי בצעירים. תוארו מספר מוטציות בתעלות אשלגן בלוקים בתסמונת זו. מקטע ה QT קצר מ 0.3 שניות .<br /> <br /> '''התסמונת על שם ברוגדה (Brugada syndrome)''' - מאופיין בתרשים אק&quot;ג המראה חסם לא מלא בצרור הולכה ימני ועליות של מקטע ST בחיבורי חזה V 1-3 . תוארו מוטציות בגן לתעלת נתרן הגורמות לתסמונת. במקרים גבוליים ניתן לחשוף את תבנית האק&quot;ג האופיינית בעזרת תרופות החוסמות תעלות נתרן למשל [[Tambocor]]. החולים מאובחנים לרוב לאחר אירוע סינקופה או דום לב. הסיבה היא טכיקרדיה חדרית והסיכון למוות פתאומי גבוה.<br /> <br /> ====צורות טכיקרידה חדרית שסיבתן עדיין לא ברורה====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין''' - מופיעה בצעירים, צורתה באק&quot;ג כשל חסם בצרור הולכה שמאלי עם ציר ימני, מה שמעיד על כך שמקורה במוצא של החדר הימני. לרוב מופיעה בעקבות מאמץ ומגיבה לטיפול בחוסמי בטא. טכיקרדיה חדרית זו מגיבה לטיפול ב-[[Adenocor]] {{כ}} (Adenosine) (אדנוקור ; אדנוזין) בניגוד לכל צורות הטכיקרדיה החדרית האחרות. אבלציה עם גלי רדיו היא טיפול מקובל.<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית אידיופטית''' - מופיעה לרוב בצעירים. האק&quot;ג בזמן טכיקרדיה מראה חסם בצרור הולכה ימני עם ציר שמאלי, עדות למקורה של הטכיקרדיה בחדר השמאלי. חולים אלה מגיבים לטיפול ב-[[Verapamil]] (וראפאמיל). אבלציה על ידי גלי רדיו היא טיפול מקובל. הפרעת קצב זו תוארה לראשונה על ידי קרדיולוג ישראלי - פרופ' ברנדרד בלאסן.<br /> <br /> ====מצבים נוירו-הורמונאליים ושל מערכת העצבים המרכזית הקשורים למוות פתאומי====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית פולימורפית התלויה בהורמונים קטכולאמינים (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia{{כ}} (CPVT))''' - מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מוטציות באזור הגן לרצפטור ל-Ryanodine הגורמות לתופעה. השכיחות באוכלוסיה מוערכת כ-1:10000. החולים בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> '''קיימות עדויות לכך שלמערכת העצבים המרכזית יש יכולת לערער את יציבות המערכת החשמלית הלבבית ועל ידי כך לאפשר הפרעות קצב ומוות פתאומי''' - ביום בו רעדה האדמה בלוס אנג'לס ב-1994 תועדה עליה משמעותית במקרי המוות הלבבי הפתאומי, ובשבועיים שלאחר מכן חלה ירדה משמעותית במקרי המוות הפתאומי. לכן סבורים שהעקה (סטרס) הנפשית שגרמה רעידת האדמה היה טריגר למוות לבבי פתאומי באנשים שהיו מועדים לכך מראש, ולא גורם בלתי תלוי ומספיק כשלעצמו. תואר קשר בין גירוי קולי וגם בין עקה נפשית לבין מוות פתאומי בסובלים מהצורה מולדת של [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> '''[[Takotsubo cardiomyopathy]]''' - עקה נפשית חדה נחשבת לסיבה לירידה חדה והפיכה בתפקוד החדר השמאלי הידועה בשם Takotsubo Cardiomyopathy. סבורים שזו נגרמת עקב השפעה של הורמונים קטכולאמינים. הפרוגנוזה ארוכת הטווח היא טובה אך יש סיכון למוות פתאומי בזמן ההתקף החד.<br /> <br /> ====אנומליות של העורקים הכלילים====<br /> <br /> באופן תקין מוצאם של העורק הכלילי השמאלי והימני הוא מהסינוס הקורונרי השמאלי והימני בהתאמה. כאשר מוצא אחד העורקים הכליליים שונה מהתקין, מדובר באנומליה. אנומליות מולדות אלה אינן שכיחות. מבין האנומליות השכיחה ביותר היא כאשר עורק קורונרי מוצאו מעורק הריאה. שכיחותה של אנומליה זו היא 0.4% מבין מומי הלב המולדים. כמעט בכל החולים הללו העורק השמאלי הראשי יוצא מעורק הריאה. חולים אלה סובלים מתמותה גבוהה בילדות במידה ולא עוברים תיקון כירורגי. אלה השורדים ומגיעים לבגרות ללא תיקון כירורגי חשופים לסיכון גבוה של מוות פתאומי.<br /> <br /> צורות אחרות של אנומליות קורונריות הן נדירות יותר וקשורות למוות פתאומי במיוחד בזמן מאמץ: מוצא אנומלי של העורק השמאלי הראשי מהסינוס האאורטלי הימני קשור בעליה בסיכון למוות פתאומי במיוחד כאשר העורק האנומלי עובר בין האאורטה לעורק הריאה. עורק ימני אנומלי היוצא מהסינוס השמאלי של ואלסאלווה ועובר בין שורש עורק הריאה לשורש האאורטה גם כן קשור בשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי.<br /> <br /> '''תסחיף לעורק כלילי''' - תסחיף לעורק כלילי הוא אירוע נדיר. הוא עלול להתרחש כתוצאה מ[[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) של המסתם האאורטלי, מקרישי דם קטנים על מסתם מיטרלי או אאורטלי תותבים, מקריש דם מוראלי בחוד הלב או כסיבוך של [[צנתור לב]] או ניתוח לב. תסמינים וסימנים של איסכמיה או אוטם לבבי הם הביטויים השכיחים של מצב זה. מוות פתאומי עלול להיגרם עקב הפרעת קצב כתוצאה מאיסכמיה לבבית.<br /> <br /> '''[[מחלת קוואסאקי]]''' - תסמונת זו זה כרוך בסיכון למוות לבבי פתאומי כתוצאה מדלקת בדופן העורק הכלילי (ארטריטיס) הגורמת לאיסכמיה. במנגנון דומה מחלות כמו [[פוליארטריטיס נודוזה]] (([[PAN]]){{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]) הגורמות לדלקת בכלי הדם ([[וסקוליטיס]]) יכולות לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> '''חסימה מכאנית של עורק כלילי''' - עלולה להגרם עקב דיסקציה של עורק כלילי עם או בלי [[דיסקציה של האאורטה]]. דיסקציה כזו עלולה להתרחש עקב [[תסמונת מרפן]], עקב טראומה לבית החזה או בזמן הריון. מנגנון המוות הפתאומי במצבים אלה הוא שוב איסכמיה לבבית הגורמת להפרעת קצב.<br /> <br /> ====ספאזם קורונרי====<br /> <br /> ספאזם קורונרי עלול לגרום לאריתמיה ומוות לבבי פתאומי. לרוב ספאזם מתרחש בעורק עם דרגה כלשהי של טרשת.<br /> <br /> ====מוות פתאומי עקב מאמץ====<br /> <br /> מוות פתאומי עלול להתרחש בזמן [[פעילות גופנית]] בעצימות גבוהה אצל ספורטאי תחרותי, או בזמן פעילות גופנית חריגה אצל אדם מהישוב. באיטליה נמצא שהשכיחות השנתית של מוות פתאומי בספורטאים תחרותיים עומד על 1:75,000 לעומת 1:125,000 באוכלוסיה רגילה באותה קבוצת גיל. בארה&quot;ב דווח על שכיחות של 1:200,000 מקרי מוות פתאומי בשנה אקדמית אצל ספורטאים תחרותיים. מחקר אחד מצא שכיחות מוות פתאומי של 1.5 למיליון אצל פעילים בחדרי כושר. רוב מקרי המוות הפתאומי הללו הקשורים לפעילות ספורטיבית מתרחשים אצל אנשים עם מחלת לב ברקע. אצל חלקם המחלה מאובחנת רק לאחר האירוע.<br /> <br /> מוות פתאומי בזמן פעילות גופנית אצל אנשים המבוגרים מגיל 35 שנה נובע לרוב מ[[מחלת לב כלילית]]. אצל ספורטאים צעירים יותר הסיבות השכיחות ביותר הן [[קרדיומיופטיה חסימתית]], [[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]], [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) וככל הנראה גם [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> אין לבלבל בין מוות לבבי פתאומי ובין מוות פתאומי עקב מכת חום אצל ספורטאי, במקרה זה הסיבה הראשונית למוות אינה לבבית כמובן.<br /> <br /> ====סיבות שאינן לבביות למוות פתאומי====<br /> <br /> כאמור רוב סיבות המוות הפתאומי (כ-80%) הן לבביות, אך ישנן סיבות שאינן לבביות היכולות לחקות מוות לבבי פתאומי כגון: [[תסחיף ריאתי]], [[דיסקציה של האאורטה]], [[טמפונדה]], אקסאנגווינציה עקב דמם מסיבי, חנק עקב גוף זר (בזמן אכילה), [[אירוע מוחי]], [[היפוגליקמיה]], מנת יתר של סם והתקף [[גנחת הסימפונות]] ([[אסטמה]]).<br /> <br /> ===פתופיזיולוגיה של מוות לבבי פתאומי===<br /> <br /> כאמור רוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים מ[[מחלת לב כלילית]] ורק 15-20% נובעים מכל הפתולוגיות האחרות המוזכרות לעיל.<br /> <br /> בסופו של דבר ברוב המקרים המוות הלבבי הפתאומי נובע מהפרעת קצב לבבית, כאשר לרוב מדובר בטכיקרידה חדרית או פרפור חדרים ובמיעוט המקרים הפרעת קצב איטית כמו חסם עליתי-חדרי מלא. אולם הפרעת הקצב היא סופו של התהליך. לפי ההשערה המקובלת מוות לבבי פתאומי מתרחש בנוכחות סובסטראט כלומר פתולוגיה לבבית קיימת (מחלת לב כלילית או כל אחת מהפתולוגיות שהוזכרו לעיל) אולם יש צורך בגורם נוסף - טריגר, אשר גורם לערעור שריר הלב הפתולוגי ולהופעת הפרעת הקצב בזמן מסוים. כלומר דרושים שני תנאים - פתולוגיה לבבית מבנית כרונית (כגון טרשת כלילית, קרדיומיופטיה או מוטציה בגן לתעלת יונים) וטריגר תפקודי חד (כגון ירידה זמנית בזרימת דם כלילית, היפוקסיה, מאמץ גופני, סטרס נפשי או תרופה פרו-אריתמית). כל אחד מהם הוא תנאי הכרחי אך לא מספיק. טריגר פונקציונאלי לא יגרום למוות פתאומי כאשר אין פתולוגיה מבנית כרונית. גם פתולוגיה מבנית כרונית לא תגרום למוות פתאומי ללא טריגר. הפתולוגיות הכרוניות חלקן כאמור מולד וגם האחרות קיימות זמן רב לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר הן קיימות שנים רבות ולא גורמות למוות פתאומי, אלא במועד מסויים. כאשר מופיע הטריגר המתאים, אזי מתחיל התהליך - ככל הנראה מופיעות פעימות חדריות מוקדמות הגורמות לטכיקרדיה חדרית וזו מדרדרת לפרפור חדרים או לפרפור חדרים ראשוני, פרפור החדרים מדרדר לאסיסטולה בתוך דקות.<br /> <br /> ==הערכה וטיפול בחולה אשר שרד ארוע של דום לב==<br /> <br /> =הערכה= <br /> מטרתה להוביל לאבחון מחלת הרקע שגרמה לארוע. האבחנה תאפשר התאמת טיפול.<br /> <br /> ההערכה אשר כל חולה כנ&quot;ל אמור לעבור כוללת: <br /> <br /> 1. אנמנזה ובדיקה גופנית: לאבחון סמפטומים שיכוונו למחלה כלילית, או סמפטומים וסמנים של אי ספיקת לב, מחלה מסתמית, או מוות פתאומי במשפחה.<br /> <br /> 2. אקג של 12 חיבורים: יכל לתמוך במחלה כלילית, היפרטרופיה של הלב ולאבחן הפרעות הולכה, QT ארוך או קצר, תסמונת ברוגדה, תסמונת WPW, גל אפסילון-פתוגנומוני ב ARVC. <br /> <br /> 3. אקו לב: יכל לתמוך במחלה כלילית או קרדיומיופטיה לסוגיה, מחלה מסתמית, מום לב מולד.<br /> <br /> 4. צנתור לבבי: לשלול מחלה כלילית או אנומליה כלילית (תלוי בגיל החולה)<br /> <br /> לפי הספרות הערכה המבוססת על הבדיקות הנ&quot;ל תוביל לאבחנה ב 65 עד 80% מהמקרים.<br /> <br /> ממצאי הברור הראשוני מכוונים לעיתים לבדיקות נוספות כגון:<br /> <br /> מבחן מאמץ: לאבחן הפרעת קצב המופיעה במאמץ למשל ב CPVT<br /> <br /> בדיקה אלקטרופיזיולוגית לבדוק את מערכת ההולכה ולנסות להפיק הפרעות קצב.<br /> <br /> MRI: אם יש חשד ל ARVC<br /> <br /> בדיקות גנטיות: רק לאחר שהושגה אבחנה קלינית. הבדיקות הגנטיות אפשריות במקרים הבאים: קרדיומיופטיה היפרטרופית, תסמונת ה QT הארוך, ברוגדה, ARVC ,CPTV.<br /> <br /> במידה והאבחנה היא פתולוגיה מולדת יש לבצע הערכה דומה אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה.<br /> <br /> =הטיפול= <br /> מטרתו למנוע מוות לבבי פתאומי והוא מתחלק למניעה ראשונית ומניעה שניונית:<br /> <br /> * מניעה ראשונית - מחייבת איתור החולים בסיכון עוד לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר אבחון האנשים בעלי הפוטנציאל למוות פתאומי (אלה הלוקים באחת הפתולוגיות אשר עלולות לגרום למוות פתאומי) והתחלת טיפול במטרה למנוע או לפחות להקטין את הסיכון למוות פתאומי.<br /> * מניעה שניונית - טיפול באנשים ששרדו [[דום לב]] במטרה למנוע אירוע חוזר. חולים אלה הם בעלי הסיכון הגדול ביותר לאירוע דום לב חוזר ומוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה ראשונית עדיפה כמובן על שניונית אך בפועל חולים רבים מחלתם לא ידועה ומאובחנת רק לאחר אירוע של דום לב.<br /> הפתולוגיות הלבביות העלולות לגרום למוות לבבי פתאומי הן רבות ושונות. טיפול יעיל הוא כמובן תלוי אבחנה.<br /> <br /> '''[[מחלת לב כלילית]]''' - כאמור לעיל הרוב המכריע של מקרי המוות הפתאומי הלבבי נובעים ממחלת לב כלילית. לכן לא מפתיע שטיפול בגורמי הסיכון למחלה כלילית, בין אם מדובר במניעה ראשונית או שניונית, מפחית ביעילות גם את מקרי המוות הפתאומי. לכן הפסקת [[עישון]], טיפול ב[[יתר לחץ דם]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]) ו[[סוכרת]], ו[[פעילות גופנית]] מקטינים סיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> ===טיפול בגורמי הסיכון===<br /> <br /> הטיפול מורכב מאימוץ אורח חיים בריא ומטיפול תרופתי. באופן אידיאלי כל חולה עם מחלה כלילית או המצוי בסיכון למחלה כלילית צריך לאמץ אורח חיים בריא ולהיות מטופל בשילוב של התרופות הללו:<br /> * '''חוסמי בטא''' - מחקרים הוכיחו שתמותה של חולים עם אוטם לבבי חד מופחתת על ידי חוסמי בטא. טיפול בחוסמי בטא בסובלים ממחלה כלילית כרונית קשור בירידה בשכיחות אירועי המוות הפתאומי.<br /> * '''מעכבי ציר הרנין אנגיוטנסין''' - תרופות מקבוצת מעכבי ה-ACE או חוסמי ARB הוכחו כמשפרי פרוגנוזה ומאריכי חיים בחולים עם מחלה כלילית כרונית וב חולים עם [[אי ספיקת לב]]. אחד המנגנונים האחראי לשיפור הפרוגנוסטי הוא הירידה בסיכון למוות פתאומי.<br /> * '''מעכבי טסיות''' - [[Aspirin]] (אספירין) הוכח גם במניעה ראשונית ובמיוחד בשניונית כמפחית סיכון לאוטם לבבי ולתמותה. בשנים האחרונות גם תרופות מקבוצת Thienopyridine - {{כ}} ([[Plavix]] {{כ}} (Clopidogrel) (פלויקס ; קלופידוגרל) ו-[[Effient]] {{כ}}(Prasugrel) (אפיאנט ; פראסוגרל) הוכחו כמפחיתים תחלואה ותמותה בחולים לאחר אוטם שריר הלב.<br /> * '''[[סטטינים]]''' (HMG CoA reductase inhibitors) - הוכחו הן במניעה ראשונית והן בשניונית כמפחיתים תחלואה ותמותה עקב מחלה כלילית.<br /> <br /> ===טיפולים התערבותיים===<br /> <br /> '''[[ניתוח מעקפים]] או [[צנתור לב]]''' - חולה הסובל מאיסכמיה פעילה ועובר רוסקולריזציה (Revascularization), באמצעות [[ניתוח מעקפים]] או מלעורית באמצעות [[צנתור לב]], צפוי לשיפור סימפטומטי ובמקרים מסוימים גם לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה.<br /> <br /> '''דפיברילטור ((ICD) {{כ}} Implantable cardioverter-defibrillator)''' - הוכח כמאריך חיים באוכלוסיית חולים עם מחלה כלילית ששרדו אירוע של דום לב או חולים עם מחלה כלילית שמצויים בסיכון גבוה לאירוע כזה (כאשר תפקוד הלב מופחת במידה בינונית או קשה)<br /> <br /> '''החלפת המסתם האאורטלי''' - ניתוח להחלפת המסתם האורטלי משפר פרוגנוזה של חולים עם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ולמעשה משווה את הפרוגנוזה שלהם לזו של האוכלוסייה הכללית. חולים שאינם מועמדים לניתוח ובעבר לא היה פיתרון רפואי עבורם, יכולים כיום להסתייע בהשתלת מסתם אורטלי מילעורי בצנתור. <br /> <br /> ברוב המצבים הנדירים יותר העלולים לגרום למוות פתאומי אין טיפול תרופתי יעיל. במצבים בהם ניתן לבצע אבלציה ([[תסמונת WPW]], טכיקרדיה חדרית אידאופטית וטכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין) זהו הפיתרון המועדף ברוב המקרים. במצבים בהם אבלציה אינה יעילה למשל כאשר מדובר פתולוגיה בתעלת מעבר יונים או בקרדיומיופטיה מקובל להשתיל '''ICD''' במיוחד אם מדובר במניעה שניונית, כלומר בחולה ששרד דום לב, אבל גם בחולים שמעריכים כי הם בסיכון גבוה, למשל חולה עם [[תסמונת ברוגדה]] שעבר אירוע [[סינקופה]] (Syncope). דפיברילטור אינו מונע את הפרעת הקצב אך מסוגל לאבחן אותה ולהגיב תוך שניות במתן נזע חשמלי אשר מחזיר את קצב הלב לסינוס ובכך מונע מוות פתאומי.<br /> <br /> במקרים בהם מאובחנת הפרעת קצב איטית הגורמת לסיכון השתלת '''קוצב לב''' תשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;div align=left style=&quot;margin-right: 50px;&quot;&gt;<br /> # Braunwald's Heart Disease 8th Edition<br /> # Zipes DP et al. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998;98;2334-2351<br /> # Brugada R et al. Short QT syndrome. CMAJ 2005;173:1349-1354<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]], יחידת הלב, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:רפואה דחופה]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%95%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%91%D7%91%D7%99_%D7%A4%D7%AA%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%99_-_Sudden_cardiac_death&diff=17184 2011-08-09T10:53:23Z

<p>דוד רוט: /* פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies) */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מוות לבבי פתאומי<br /> |שם לועזי=Sudden cardiac death<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|I|46|1|i|30}}<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH={{MeSH|D016757}}<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> <br /> '''מוות לבבי פתאומי''' הנו מוות טבעי הנגרם מסיבה לבבית, כאשר איבוד ההכרה הפתאומי מתרחש במהלך השעה הראשונה מתחילת התסמינים המובילים לתוצאה עגומה זו. האירוע כולו הוא בלתי צפוי, גם אם הקורבן סבל מפתולוגיה לבבית כרונית עוד לפני האירוע. אובדן ההכרה חייב להיות בלתי הפיך ולהוביל בסופו של דבר למוות.<br /> <br /> בעבר היה מקובל שהמוות צריך להתרחש בתוך 24 שעות מתחילת התסמינים, אולם היום, בשל השימוש באמצעי החייאה ותמיכה המודינמית ונשימתית ביחידות לטיפול נמרץ, קורבנות מוות פתאומי יכולים להישאר חיים מהבחינה הביולוגית, תקופה ארוכה (ימים או שבועות) לאחר תחילת התהליך הפתולוגי שהוביל לנזק בלתי הפיך, אשר בסופו של דבר יוביל למוות.<br /> <br /> לפי ההגדרה אין אפשרות לשרוד מוות לבבי. יש אפשרות לשרוד [[דום לב]] (Cardiac arrest) - המצב המקדים מוות לבבי. ללא התערבות, כלומר החייאה, גם דום לב הוא בלתי הפיך, כלומר יוביל למוות לבבי.<br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> מוות לבבי פתאומי מהווה בעיה רפואית חשובה. בארה&quot;ב יש כ 350,000 קורבנות עקב מוות לבבי פתאומי מדי שנה.<br /> <br /> ===גורמים המשפיעים על שכיחות המוות הלבבי הפתאומי===<br /> <br /> * גיל - יש שני שיאים מבחינת שכיחות התופעה: אחד בין הלידה לגיל 6 חודשים (מוות בעריסה) והשני בין גיל 45 ל-75. לא במקרה בגילאים אלה (45-75) השכיחות של מחלת לב כלילית בשיאה. למעשה הסיבה השכיחה ביותר למוות לבבי פתאומי באנשים בוגרים היא [[מחלת לב כלילית]].<br /> * מין - עד גיל 65 השכיחות של מוות לבבי פתאומי בנשים הנה כרבע מן השכיחות בגברים. מעל גיל 65 השכיחות בנשים עולה והיא כמחצית השכיכות בגברים. גם כאן ההסבר הוא העלייה בהיארעות המחלה הכלילית בנשים לאחר גיל הבלות.<br /> * תורשה - גורמים תורשתיים אחראים למצבים שאינם שכיחים, הגורמים למות פתאומי כגון: [[תסמונת ה-QT הארוך]], [[קרדיומיופטיה היפרטרופית]], קרדיופמיופטיה אריתמוגנית של חדר ימין, תסמונת ברוגדה, טכיקרדיה חדרית אידאופטית. מצבים אלה הרבה יותר נדירים מהמחלה הכלילית. הם גורמים חשובים למוות פתאומי בצעירים מתחת לגיל 35 שנה.<br /> <br /> ===גורמי סיכון למוות פתאומי===<br /> <br /> [[מחלת לב כלילית]] היא הגורם לרוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי. לפיכך אין זה מפתיע שגורמי הסיכון למחלה הכלילית הם גם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי, ואכן [[עישון]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]), [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]] הם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. למעשה מניעת מוות לבבי פתאומי קשורה בקשר הדוק במניעה של מחלה כלילית טרשתית.<br /> <br /> מנתוני מחקר Framingham עולה כי הסיכון למוות פתאומי קשור בחומרת האיסכמיה הלבבית, בנוכחות היפרטרופיה של החדר השמאלי ובחומרת הטרשת הכלילית. תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי מהווה גורם סיכון חשוב למוות פתאומי, וכך גם היפרטרופיה של החדר השמאלי (עקב לחץ דם גבוה, מחלה מסתמית או קרדיומיופטיה היפרטרופית) או היפרטרופיה של החדר הימני (עקב לחץ דם ריאתי גבוה או מום לב מולד). למערכת העצבים האוטונומית חשיבות בהתרחשות מוות לבבי פתאומי - טונוס סימפטטי מוגבר מעלה את הסיכון ואילו טונוס פאראסמפטטי מוגבר מגן מפני מוות פתאומי. בעזרת הולטר של 24 שעות ניתן להעריך את הואריביליות של קצב הלב. ואריביליות נמוכה קשורה בסיכון גבוה למוות פתאומי ובטונוס סימפטטי גבוה. גורמי סיכון יאטרוגניים למוות פתאומי הם השפעה פרו-אריתמית של תרופות והפרעות מטבוליות הקשורות לתרופות כגון משתנים. [[פעילות גופנית]] על בסיס קבוע מורידה סיכון למות פתאומי. לעומת זאת פעילות גופנית חריגה באנשים אשר בדרך כלל אינם פעילים גופנית קשורה בעליה קלה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> [[עקה נפשית]] (Emotional stress) קשורה לעליה בסיכון לאירועים כליליים וגם למוות לבבי פתאומי, באנשים בעלי פרופיל סיכון גבוה (בשל מחלה לבבית קיימת או צרוף של מספר גורמי סיכון לבביים). נראה שהסיכון עולה בסמיכות זמנים לאירוע העקה החד, וגורם הדחק (Stress) מהווה טריגר המקרב את מועד התרחשותו של אירוע שהיה ממשמש ובא.<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> ===מחלות ומצבים הגורמים למוות פתאומי לבבי===<br /> <br /> ====[[מחלת לב כלילית]]====<br /> <br /> מהווה את הגורם השכיח ביותר למוות לבבי פתאומי. כ-80% ממקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלה זו. מוות לבבי פתאומי הוא הביטוי הקליני הראשון למחלה כלילית בכ-25% מהלוקים בה. אוטם ישן מזוהה בפתולוגיה בכ-75% מקורבנות מוות פתאומי. תפקוד סיסטולי מופחת של חדר שמאל הוא המנבא החזק ביותר למוות לבבי פתאומי בחולים עם מחלה כלילית כרונית. מקטע פליטה שמאלי של פחות מ-40% מציין את הסף מתחתיו יש עליה תלולה בסיכון למוות פתאומי, והסיכון עולה ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר.<br /> <br /> באנשים בעלי לב תקין מבחינה מבנית, פעימות חדריות מוקדמות (PVC's) ואירועי טכיקרדיה חדרית קצרים (Nonsustained ventricular tachycardia) הם תופעה שפירה ואינם כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. זאת בניגוד לאירועי טכיקרדיה חדרית פולימורפית הקשורים בעליה בסיכון גם באנשים עם לב תקין מבנית. פעימות חדריות מוקדמות ואירועים קצרים של טכיקדיה חדרית המופיעים תוך כדי מאמץ בזמן ארגומטריה כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. חולים שהחלימו מאוטם שריר הלב, להם פעימות חדריות מוקדמות בתדירות של מעל 10 בשעה מצויים בסיכון מוגבר למוות לבבי פתאומי. אולם בשני מחקרים טיפול תרופתי אנטי אריתמי בחולים כאלה גרם לעליה בתמותה בהשוואה לאינבו, וזאת למרות דיכוי יעיל של הפעימות המוקדמות (מחקר מחקר ה-CAST שהשווה טיפול ב-Encainide ו-[[Tambocor]] {{כ}} (Flecainide) (פלקאיניד;טמבוקור) לאינבו ולמחקר ה-SWORD שהשווה טיפול ב-[[Sotacor]] <br /> {{כ}} ([[Sotalol]]) (סוטקור;סוטלול) לאינבו).<br /> <br /> ====מחלות שריר הלב (קרדיומיופטיות)====<br /> <br /> מדובר באוסף של מחלות שריר הלב אשר אחראיות ל 10% עד 15% מכלל מקרי המוות הפתאומי. הן מהוות את הגורם העיקרי למוות לבבי פתאומי בקרב אלה שגילם פחות מ 35 שנים - הקרדיומיפטיה ההיפרטרופית אחראית ליותר מ-20% ממקרי המוות הפתאומי בגילאים אלה (לפי דיווחים בארה&quot;ב עד 40% מהמקרים). <br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה היפרטרופית]] ([[Hypertrophic cardiomyopathy]])''' - מחלה זו יכולה להיות חסימתית כלומר עם היפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית הגורמת להפרעה בזרימת דם ממוצא החדר השמאלי לכוון האאורטה, או לא חסימתית. המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. שכיחותה באוכלוסיה כ-1:500. מדובר בפתולוגיה של חלבוני הסרקומר. זוהו מספר מוטציות בגנים של חלבוני הסרקומר. המוטציות השכיחות ביותר מופיעות בגן לשרשרת הכבדה של בטא-מיוזין ובגן לטרופונין T, גנים אלה יחד מכילים יותר ממחצית המוטציות שתוארו עד כה. מוטציות אלה אחראיות לצורות שונות של קרדיומיופטיה היפרטרופית. למוטציות אלה משמעות פרוגנוסטית כיון שיש מהן הקשורות לשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי ואחרות שפירות יותר. חולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הסובלים מאירועי [[סינקופה]], בעלי מסה גדולה במיוחד של החדר השמאלי או בעלי היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי, הנם בסיכון גבוה למוות פתאומי. המנגנון המוביל למוות פתאומי בחולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הוא ברוב המקרים אריתמי. כך שגם חולים ללא בעיה חסימתית מצויים בסיכון. הסיכון למוות פתאומי עולה בזמן פעילות ספורטיבית.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה מורחבת]] ([[Dilated cardiomyopathy]]) ו[[אי ספיקת לב]]''' - כמחצית מהסובלים מאי ספיקת לב ימותו מוות פתאומי. הסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי בפרט עולים ככל שיורד תפקוד החדר השמאלי. המנגנון של מוות פתאומי בחולים אלה קשור למחלה הבסיסית - אם אי ספיקת הלב נובעת ממחלה כלילית המוות הפתאומי נובע מטכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים ואילו אם המחלה היא קרדיומיופטיה אידיופטית המוות נובע מבראדיאריתמיה או אסיסטולה. גם דרגת התפקוד של החולה קשורה בסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי - חולים בדרגות תפקוד III ו-IV מצויים בסיכון גבוה למוות פתאומי. אירוע [[סינקופה]] חסר אטיולוגיה ברורה מהווה סמן פרוגנוסטי רע בחולים אלה.<br /> <br /> בין הסיבות לירידה בתפקוד סיסטולי שנמצאו קשורות למוות פתאומי נכללים: [[מחלת לב כלילית]], קרדיומיופטיה מורחבת: אידיופטית, אלכוהולית, ולאחר [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]). [[קרדיומיופטיה הריונית]] ([[Peripartum cardiomyopathy]]) עלולה גם כן לגרום למוות פתאומי.<br /> <br /> '''[[אי ספיקת לב]] חדה''' - אי ספיקת לב חדה מכל סיבה עלולה לגרום למוות פתאומי אם אינה מטופלת מידית. הסיבה למוות היא הכשל ההמודינמי עצמו או הפרעה קצב הנגרמת בשל כשל זה. בין המצבים הגורמים לאי ספיקת לב חדה מצויים אוטם לב חד וגדול, דלקת חדה בשריר הלב, בצקת ריאות מכל סיבה, כשל לבבי חד עקב נזק טוקסי מאלכוהול, ומספר בעיות מכאניות כמו [[תסחיף ריאתי]] מסיבי, סיבוכים מכאניים של אוטם לבבי, של [[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) או של מסתם תותב.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]] ([[Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy]])''' - מחלה זו מאופיינת בלייפת (פיברוזיס) והסננה שומנית של החדר הימני, לעיתים יש גם מעורבות של החדר השמאלי. אקו לב מראה תפקוד לבבי תקין בשלב המוקדם של המחלה. רק בשלב מאוחר מופיעה ירידה בתפקוד לבבי ואי ספיקת לב. בדיקת MRI עשויה לזהות את סימני המחלה בשלב מוקדם עוד לפני שיש ירידה בתפקוד לבבי. שכיחות המחלה בגברים גבוהה מאשר בנשים. הפרעות קצב חדריות כגון טכיקרדיה חדרית מונומורפית ופולימורפית וכן פרפור חדרים הם ביטוי שכיח של מחלה זו. הטכיקרדיה החדרית מופיעה לרוב בצורת חסם מלא בצרור הולכה שמאלי (LBBB). [[סינקופה]] או אירוע מוות פתאומי הם לעיתים קרובות הסימן הראשון למחלה. מוות פתאומי עקב מחלה זו שכיח יותר בעת פעילות ספורטיבית. מחלה זו יחד עם הרקדיומיופטיה ההיפרטרופית הן הסיבות השכיחות ביותר למוות פתאומי של ספורטאים. המחלה משפחתית בעד 50% המקרים. התורשה היא לרוב אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מספר מוטציות הגורמות למחלה, כאשר השכיחות ביותר הן בגנים לדסמוזום.<br /> <br /> '''[[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) ומחלות אינפילטרטיביות''' - דלקת חדה בשריר הלב אף ללא עדות לאי ספיקת לב עלולה לגרום למוות פתאומי. מאמץ גופני חריג בנוכחות דלקת בשריר הלב מעלה את הסיכון. מעורבות לבבית במחלות קולגן, גידולים, [[עמילואידוזיס]] ומחלות גרנולומטוטיות כמו [[סרקואידוזיס]] עלולים לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> ====מחלות מסתמיות====<br /> <br /> '''[[היצרות המסתם האאורטלי]] ([[Aortic stenosis]])''' - הייתה בעבר (בתקופה שטרם ניתוחי החלפת מסתם) סיבה שכיחה למוות פתאומי. מוות פתאומי היה אחראי לכ-70% ממקרי המוות של חולים אלה. הסיכון למוות פתאומי פחת מאד מאז שהפתרון הניתוחי קיים. למרות זאת חולים לאחר החלפת מסתם אאורטלי בתותב מכאני מצויים בסיכון מסוים למוות פתאומי (קטן משמעותית מאשר בעידן שלפני הניתוחים). הסיכון מגיע לשיאו 3 שבועות לאחר הניתוח ויורד בתוך 8 החודשים הבאים.<br /> <br /> '''[[צניחת המסתם המיטראלי]] ([[Mitral valve prolapse]])''' - שכיחות צניחת המסתם המיטראלי באוכלוסיה היא 2-3%. הלוקים במום זה סובלים לעיתים קרובות מהפרעות קצב לבביות מטרידות אך לא מסוכנות. מוות פתאומי הוא סיבוך נדיר של מום מסתמי זה. השכיחות של מוות פתאומי בחולים עם צניחת המסתם המhטראלי היא 0.4% בשנה (כפול מאשר באוכלוסיה הכללית). השכיחות עולה ל-2% בשנה בחולים אצלם הצניחה מלווה בדליפה משמעותית של המסתם. הגורם הישיר למות הוא הפרעת קצב חדרית.<br /> <br /> ====[[מומי לב מולדים]]====<br /> <br /> המומים הגורמים למוות פתאומי בשכיחות גבוהה הם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ומומים המקשרים בין צד שמאל לימין של הלב עם פיזיולוגית אייזנמנגר. נשים בהריון עם פיזיולוגית אייזנמנגר הן בעלות סיכון גבוה במיוחד למוות פתאומי. חולים לאחר תיקון ניתוחי של מומים מסובכים כמו הטטרלוגיה על שם פאלוט (Tetralogy of Fallot), טרנספוזיציה של הכלים הגדולים (Transposition of the great vessels) ו-Atrioventricular canal {{כ}} (AV canal) מצויים בסיכון להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי שנים רבות לאחר התיקון.<br /> <br /> ====[[התסמונת על שם וולף פרקינסון וויט]] (([[WPW]]) {{כ}} [[Wolff-Parkinson-White syndrome]])====<br /> <br /> תסמונת הנובעת מקיומו של חיבור שרירי מוליך חשמל (בנוסף ל-AV node) בין הפרודורים לחדרים. חיבור זה מאפשר דה-פולריזציה מוקדמת של שריר החדר לפני גל הדפולריזציה התקין המגיע לחדר דרך הAV node . עובדה זו אחראית לסימני הפרה-אקסיטציה כלומר לגל הדלתא ול-PR הקצר הנראים באק&quot;ג בזמן קצב סינוס. אנשים רבים עם עדות לפרה-אקסיטציה באק&quot;ג הנם אספמפטומטיים כל ימי חייהם, אחרים סובלים מארועי טכיקרדיה על-חדרית ו/או ארועי [[פרפור פרוזדורים]]. שכיחותה של התסמונת באוכלוסיה היא כ-1:2,000, כלומר 0.05%. הלוקים בתסמונת נמצאים בסיכון נמוך למוות פתאומי, אך גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה. המכניזם המוביל למוות מתחיל ככל הנראה בפרפור פרוזדורים המתרחש באופן ספונטאני, הפעילות החשמלית העליתית מועברת באופן מהיר לחדרים עקב התקופה הרפרקטורית הקצרה של החיבור הנוסף (האקססורי), האריתמיה מדרדרת לאחר מכן ל[[פרפור חדרים]]. חולים להם חיבור נוסף בעל תקופה רפרקטורית ארוכה הם בסיכון נמוך יותר למוות פתאומי. כיום ניתן לרפא את הסובלים מתסמונת WPW על ידי צריבת החיבור הנוסף באמצעות גלי רדיו (הליך הקרוי אבלציה).<br /> <br /> ====פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies)====<br /> <br /> '''[[תסמונת ה-QT הארוך]] ([[Long QT syndrome]])''' - תסמונת מולדת בעלת שתי צורות תורשה, השכיחה יותר אוטוזומלית דומיננטית והנדירה יותר אוטוזומלית רצסיבית המופיעה יחד עם חרשות. כיום מוכרים לפחות 7 גנים אשר מוטציות בהם גורמות לתסמונת. רובם המכריע של הגנים הללו קשורים לתעלות אשלגן אך תוארו גם מוטציות בגן לתעלת נתרן. שכיחות תסמונת זו באוכלוסיה 1:2000 בקירוב. הלוקים בתסמונת מצויים בסיכון למוות פתאומי. מאפיינים הקשורים לסיכון מוגבר הם מין נקבה, ככל שמקטע QT ארוך יותר, [[סינקופה]] והיסטוריה משפחתית של מוות פתאומי. נמצא כי מוטציות מסוימות מעמידות את הנושאים אותן בסיכון גבוה יותר ממוטציות אחרות. המוות הפתאומי נגרם עקב טכיקרדיה חדרית פולימורפית הנקראת Torsade de pointes. צורה נרכשת של טכיקרדיה זו עלולה להופיע בחולים המטופלים בתרופות המאריכות את מקטע ה-QT.<br /> <br /> QTC (מתוקן לקצב הלב) נחשב ארוך אם הוא יותר מ 0.46 שניות בגבר או 0.48 שניות באישה.<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הקצר (Short QT syndrome)''' - תוארה בשנת 2000. גורמת לסינקופה ולמוות פתאומי בצעירים. תוארו מספר מוטציות בתעלות אשלגן בלוקים בתסמונת זו.<br /> <br /> '''התסמונת על שם ברוגדה (Brugada syndrome)''' - מאופיין בתרשים אק&quot;ג המראה חסם לא מלא בצרור הולכה ימני ועליות של מקטע ST בחיבורי חזה V 1-3 . תוארו מוטציות בגן לתעלת נתרן הגורמות לתסמונת. במקרים גבוליים ניתן לחשוף את תבנית האק&quot;ג האופיינית בעזרת תרופות החוסמות תעלות נתרן למשל [[Tambocor]]. החולים מאובחנים לרוב לאחר אירוע סינקופה או דום לב. הסיבה היא טכיקרדיה חדרית והסיכון למוות פתאומי גבוה.<br /> <br /> ====צורות טכיקרידה חדרית שסיבתן עדיין לא ברורה====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין''' - מופיעה בצעירים, צורתה באק&quot;ג כשל חסם בצרור הולכה שמאלי עם ציר ימני, מה שמעיד על כך שמקורה במוצא של החדר הימני. לרוב מופיעה בעקבות מאמץ ומגיבה לטיפול בחוסמי בטא. טכיקרדיה חדרית זו מגיבה לטיפול ב-[[Adenocor]] {{כ}} (Adenosine) (אדנוקור ; אדנוזין) בניגוד לכל צורות הטכיקרדיה החדרית האחרות. אבלציה עם גלי רדיו היא טיפול מקובל.<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית אידיופטית''' - מופיעה לרוב בצעירים. האק&quot;ג בזמן טכיקרדיה מראה חסם בצרור הולכה ימני עם ציר שמאלי, עדות למקורה של הטכיקרדיה בחדר השמאלי. חולים אלה מגיבים לטיפול ב-[[Verapamil]] (וראפאמיל). אבלציה על ידי גלי רדיו היא טיפול מקובל. הפרעת קצב זו תוארה לראשונה על ידי קרדיולוג ישראלי - פרופ' ברנדרד בלאסן.<br /> <br /> ====מצבים נוירו-הורמונאליים ושל מערכת העצבים המרכזית הקשורים למוות פתאומי====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית פולימורפית התלויה בהורמונים קטכולאמינים (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia{{כ}} (CPVT))''' - מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מוטציות באזור הגן לרצפטור ל-Ryanodine הגורמות לתופעה. השכיחות באוכלוסיה מוערכת כ-1:10000. החולים בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> '''קיימות עדויות לכך שלמערכת העצבים המרכזית יש יכולת לערער את יציבות המערכת החשמלית הלבבית ועל ידי כך לאפשר הפרעות קצב ומוות פתאומי''' - ביום בו רעדה האדמה בלוס אנג'לס ב-1994 תועדה עליה משמעותית במקרי המוות הלבבי הפתאומי, ובשבועיים שלאחר מכן חלה ירדה משמעותית במקרי המוות הפתאומי. לכן סבורים שהעקה (סטרס) הנפשית שגרמה רעידת האדמה היה טריגר למוות לבבי פתאומי באנשים שהיו מועדים לכך מראש, ולא גורם בלתי תלוי ומספיק כשלעצמו. תואר קשר בין גירוי קולי וגם בין עקה נפשית לבין מוות פתאומי בסובלים מהצורה מולדת של [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> '''[[Takotsubo cardiomyopathy]]''' - עקה נפשית חדה נחשבת לסיבה לירידה חדה והפיכה בתפקוד החדר השמאלי הידועה בשם Takotsubo Cardiomyopathy. סבורים שזו נגרמת עקב השפעה של הורמונים קטכולאמינים. הפרוגנוזה ארוכת הטווח היא טובה אך יש סיכון למוות פתאומי בזמן ההתקף החד.<br /> <br /> ====אנומליות של העורקים הכלילים====<br /> <br /> באופן תקין מוצאם של העורק הכלילי השמאלי והימני הוא מהסינוס הקורונרי השמאלי והימני בהתאמה. כאשר מוצא אחד העורקים הכליליים שונה מהתקין, מדובר באנומליה. אנומליות מולדות אלה אינן שכיחות. מבין האנומליות השכיחה ביותר היא כאשר עורק קורונרי מוצאו מעורק הריאה. שכיחותה של אנומליה זו היא 0.4% מבין מומי הלב המולדים. כמעט בכל החולים הללו העורק השמאלי הראשי יוצא מעורק הריאה. חולים אלה סובלים מתמותה גבוהה בילדות במידה ולא עוברים תיקון כירורגי. אלה השורדים ומגיעים לבגרות ללא תיקון כירורגי חשופים לסיכון גבוה של מוות פתאומי.<br /> <br /> צורות אחרות של אנומליות קורונריות הן נדירות יותר וקשורות למוות פתאומי במיוחד בזמן מאמץ: מוצא אנומלי של העורק השמאלי הראשי מהסינוס האאורטלי הימני קשור בעליה בסיכון למוות פתאומי במיוחד כאשר העורק האנומלי עובר בין האאורטה לעורק הריאה. עורק ימני אנומלי היוצא מהסינוס השמאלי של ואלסאלווה ועובר בין שורש עורק הריאה לשורש האאורטה גם כן קשור בשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי.<br /> <br /> '''תסחיף לעורק כלילי''' - תסחיף לעורק כלילי הוא אירוע נדיר. הוא עלול להתרחש כתוצאה מ[[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) של המסתם האאורטלי, מקרישי דם קטנים על מסתם מיטרלי או אאורטלי תותבים, מקריש דם מוראלי בחוד הלב או כסיבוך של [[צנתור לב]] או ניתוח לב. תסמינים וסימנים של איסכמיה או אוטם לבבי הם הביטויים השכיחים של מצב זה. מוות פתאומי עלול להיגרם עקב הפרעת קצב כתוצאה מאיסכמיה לבבית.<br /> <br /> '''[[מחלת קוואסאקי]]''' - תסמונת זו זה כרוך בסיכון למוות לבבי פתאומי כתוצאה מדלקת בדופן העורק הכלילי (ארטריטיס) הגורמת לאיסכמיה. במנגנון דומה מחלות כמו [[פוליארטריטיס נודוזה]] (([[PAN]]){{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]) הגורמות לדלקת בכלי הדם ([[וסקוליטיס]]) יכולות לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> '''חסימה מכאנית של עורק כלילי''' - עלולה להגרם עקב דיסקציה של עורק כלילי עם או בלי [[דיסקציה של האאורטה]]. דיסקציה כזו עלולה להתרחש עקב [[תסמונת מרפן]], עקב טראומה לבית החזה או בזמן הריון. מנגנון המוות הפתאומי במצבים אלה הוא שוב איסכמיה לבבית הגורמת להפרעת קצב.<br /> <br /> ====ספאזם קורונרי====<br /> <br /> ספאזם קורונרי עלול לגרום לאריתמיה ומוות לבבי פתאומי. לרוב ספאזם מתרחש בעורק עם דרגה כלשהי של טרשת.<br /> <br /> ====מוות פתאומי עקב מאמץ====<br /> <br /> מוות פתאומי עלול להתרחש בזמן [[פעילות גופנית]] בעצימות גבוהה אצל ספורטאי תחרותי, או בזמן פעילות גופנית חריגה אצל אדם מהישוב. באיטליה נמצא שהשכיחות השנתית של מוות פתאומי בספורטאים תחרותיים עומד על 1:75,000 לעומת 1:125,000 באוכלוסיה רגילה באותה קבוצת גיל. בארה&quot;ב דווח על שכיחות של 1:200,000 מקרי מוות פתאומי בשנה אקדמית אצל ספורטאים תחרותיים. מחקר אחד מצא שכיחות מוות פתאומי של 1.5 למיליון אצל פעילים בחדרי כושר. רוב מקרי המוות הפתאומי הללו הקשורים לפעילות ספורטיבית מתרחשים אצל אנשים עם מחלת לב ברקע. אצל חלקם המחלה מאובחנת רק לאחר האירוע.<br /> <br /> מוות פתאומי בזמן פעילות גופנית אצל אנשים המבוגרים מגיל 35 שנה נובע לרוב מ[[מחלת לב כלילית]]. אצל ספורטאים צעירים יותר הסיבות השכיחות ביותר הן [[קרדיומיופטיה חסימתית]], [[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]], [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) וככל הנראה גם [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> אין לבלבל בין מוות לבבי פתאומי ובין מוות פתאומי עקב מכת חום אצל ספורטאי, במקרה זה הסיבה הראשונית למוות אינה לבבית כמובן.<br /> <br /> ====סיבות שאינן לבביות למוות פתאומי====<br /> <br /> כאמור רוב סיבות המוות הפתאומי (כ-80%) הן לבביות, אך ישנן סיבות שאינן לבביות היכולות לחקות מוות לבבי פתאומי כגון: [[תסחיף ריאתי]], [[דיסקציה של האאורטה]], [[טמפונדה]], אקסאנגווינציה עקב דמם מסיבי, חנק עקב גוף זר (בזמן אכילה), [[אירוע מוחי]], [[היפוגליקמיה]], מנת יתר של סם והתקף [[גנחת הסימפונות]] ([[אסטמה]]).<br /> <br /> ===פתופיזיולוגיה של מוות לבבי פתאומי===<br /> <br /> כאמור רוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים מ[[מחלת לב כלילית]] ורק 15-20% נובעים מכל הפתולוגיות האחרות המוזכרות לעיל.<br /> <br /> בסופו של דבר ברוב המקרים המוות הלבבי הפתאומי נובע מהפרעת קצב לבבית, כאשר לרוב מדובר בטכיקרידה חדרית או פרפור חדרים ובמיעוט המקרים הפרעת קצב איטית כמו חסם עליתי-חדרי מלא. אולם הפרעת הקצב היא סופו של התהליך. לפי ההשערה המקובלת מוות לבבי פתאומי מתרחש בנוכחות סובסטראט כלומר פתולוגיה לבבית קיימת (מחלת לב כלילית או כל אחת מהפתולוגיות שהוזכרו לעיל) אולם יש צורך בגורם נוסף - טריגר, אשר גורם לערעור שריר הלב הפתולוגי ולהופעת הפרעת הקצב בזמן מסוים. כלומר דרושים שני תנאים - פתולוגיה לבבית מבנית כרונית (כגון טרשת כלילית, קרדיומיופטיה או מוטציה בגן לתעלת יונים) וטריגר תפקודי חד (כגון ירידה זמנית בזרימת דם כלילית, היפוקסיה, מאמץ גופני, סטרס נפשי או תרופה פרו-אריתמית). כל אחד מהם הוא תנאי הכרחי אך לא מספיק. טריגר פונקציונאלי לא יגרום למוות פתאומי כאשר אין פתולוגיה מבנית כרונית. גם פתולוגיה מבנית כרונית לא תגרום למוות פתאומי ללא טריגר. הפתולוגיות הכרוניות חלקן כאמור מולד וגם האחרות קיימות זמן רב לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר הן קיימות שנים רבות ולא גורמות למוות פתאומי, אלא במועד מסויים. כאשר מופיע הטריגר המתאים, אזי מתחיל התהליך - ככל הנראה מופיעות פעימות חדריות מוקדמות הגורמות לטכיקרדיה חדרית וזו מדרדרת לפרפור חדרים או לפרפור חדרים ראשוני, פרפור החדרים מדרדר לאסיסטולה בתוך דקות.<br /> <br /> ==הערכה וטיפול בחולה אשר שרד ארוע של דום לב==<br /> <br /> =הערכה= <br /> מטרתה להוביל לאבחון מחלת הרקע שגרמה לארוע. האבחנה תאפשר התאמת טיפול.<br /> <br /> ההערכה אשר כל חולה כנ&quot;ל אמור לעבור כוללת: <br /> <br /> 1. אנמנזה ובדיקה גופנית: לאבחון סמפטומים שיכוונו למחלה כלילית, או סמפטומים וסמנים של אי ספיקת לב, מחלה מסתמית, או מוות פתאומי במשפחה.<br /> <br /> 2. אקג של 12 חיבורים: יכל לתמוך במחלה כלילית, היפרטרופיה של הלב ולאבחן הפרעות הולכה, QT ארוך או קצר, תסמונת ברוגדה, תסמונת WPW, גל אפסילון-פתוגנומוני ב ARVC. <br /> <br /> 3. אקו לב: יכל לתמוך במחלה כלילית או קרדיומיופטיה לסוגיה, מחלה מסתמית, מום לב מולד.<br /> <br /> 4. צנתור לבבי: לשלול מחלה כלילית או אנומליה כלילית (תלוי בגיל החולה)<br /> <br /> לפי הספרות הערכה המבוססת על הבדיקות הנ&quot;ל תוביל לאבחנה ב 65 עד 80% מהמקרים.<br /> <br /> ממצאי הברור הראשוני מכוונים לעיתים לבדיקות נוספות כגון:<br /> <br /> מבחן מאמץ: לאבחן הפרעת קצב המופיעה במאמץ למשל ב CPVT<br /> <br /> בדיקה אלקטרופיזיולוגית לבדוק את מערכת ההולכה ולנסות להפיק הפרעות קצב.<br /> <br /> MRI: אם יש חשד ל ARVC<br /> <br /> בדיקות גנטיות: רק לאחר שהושגה אבחנה קלינית. הבדיקות הגנטיות אפשריות במקרים הבאים: קרדיומיופטיה היפרטרופית, תסמונת ה QT הארוך, ברוגדה, ARVC ,CPTV.<br /> <br /> במידה והאבחנה היא פתולוגיה מולדת יש לבצע הערכה דומה אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה.<br /> <br /> =הטיפול= <br /> מטרתו למנוע מוות לבבי פתאומי והוא מתחלק למניעה ראשונית ומניעה שניונית:<br /> <br /> * מניעה ראשונית - מחייבת איתור החולים בסיכון עוד לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר אבחון האנשים בעלי הפוטנציאל למוות פתאומי (אלה הלוקים באחת הפתולוגיות אשר עלולות לגרום למוות פתאומי) והתחלת טיפול במטרה למנוע או לפחות להקטין את הסיכון למוות פתאומי.<br /> * מניעה שניונית - טיפול באנשים ששרדו [[דום לב]] במטרה למנוע אירוע חוזר. חולים אלה הם בעלי הסיכון הגדול ביותר לאירוע דום לב חוזר ומוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה ראשונית עדיפה כמובן על שניונית אך בפועל חולים רבים מחלתם לא ידועה ומאובחנת רק לאחר אירוע של דום לב.<br /> הפתולוגיות הלבביות העלולות לגרום למוות לבבי פתאומי הן רבות ושונות. טיפול יעיל הוא כמובן תלוי אבחנה.<br /> <br /> '''[[מחלת לב כלילית]]''' - כאמור לעיל הרוב המכריע של מקרי המוות הפתאומי הלבבי נובעים ממחלת לב כלילית. לכן לא מפתיע שטיפול בגורמי הסיכון למחלה כלילית, בין אם מדובר במניעה ראשונית או שניונית, מפחית ביעילות גם את מקרי המוות הפתאומי. לכן הפסקת [[עישון]], טיפול ב[[יתר לחץ דם]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]) ו[[סוכרת]], ו[[פעילות גופנית]] מקטינים סיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> ===טיפול בגורמי הסיכון===<br /> <br /> הטיפול מורכב מאימוץ אורח חיים בריא ומטיפול תרופתי. באופן אידיאלי כל חולה עם מחלה כלילית או המצוי בסיכון למחלה כלילית צריך לאמץ אורח חיים בריא ולהיות מטופל בשילוב של התרופות הללו:<br /> * '''חוסמי בטא''' - מחקרים הוכיחו שתמותה של חולים עם אוטם לבבי חד מופחתת על ידי חוסמי בטא. טיפול בחוסמי בטא בסובלים ממחלה כלילית כרונית קשור בירידה בשכיחות אירועי המוות הפתאומי.<br /> * '''מעכבי ציר הרנין אנגיוטנסין''' - תרופות מקבוצת מעכבי ה-ACE או חוסמי ARB הוכחו כמשפרי פרוגנוזה ומאריכי חיים בחולים עם מחלה כלילית כרונית וב חולים עם [[אי ספיקת לב]]. אחד המנגנונים האחראי לשיפור הפרוגנוסטי הוא הירידה בסיכון למוות פתאומי.<br /> * '''מעכבי טסיות''' - [[Aspirin]] (אספירין) הוכח גם במניעה ראשונית ובמיוחד בשניונית כמפחית סיכון לאוטם לבבי ולתמותה. בשנים האחרונות גם תרופות מקבוצת Thienopyridine - {{כ}} ([[Plavix]] {{כ}} (Clopidogrel) (פלויקס ; קלופידוגרל) ו-[[Effient]] {{כ}}(Prasugrel) (אפיאנט ; פראסוגרל) הוכחו כמפחיתים תחלואה ותמותה בחולים לאחר אוטם שריר הלב.<br /> * '''[[סטטינים]]''' (HMG CoA reductase inhibitors) - הוכחו הן במניעה ראשונית והן בשניונית כמפחיתים תחלואה ותמותה עקב מחלה כלילית.<br /> <br /> ===טיפולים התערבותיים===<br /> <br /> '''[[ניתוח מעקפים]] או [[צנתור לב]]''' - חולה הסובל מאיסכמיה פעילה ועובר רוסקולריזציה (Revascularization), באמצעות [[ניתוח מעקפים]] או מלעורית באמצעות [[צנתור לב]], צפוי לשיפור סימפטומטי ובמקרים מסוימים גם לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה.<br /> <br /> '''דפיברילטור ((ICD) {{כ}} Implantable cardioverter-defibrillator)''' - הוכח כמאריך חיים באוכלוסיית חולים עם מחלה כלילית ששרדו אירוע של דום לב או חולים עם מחלה כלילית שמצויים בסיכון גבוה לאירוע כזה (כאשר תפקוד הלב מופחת במידה בינונית או קשה)<br /> <br /> '''החלפת המסתם האאורטלי''' - ניתוח להחלפת המסתם האורטלי משפר פרוגנוזה של חולים עם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ולמעשה משווה את הפרוגנוזה שלהם לזו של האוכלוסייה הכללית. חולים שאינם מועמדים לניתוח ובעבר לא היה פיתרון רפואי עבורם, יכולים כיום להסתייע בהשתלת מסתם אורטלי מילעורי בצנתור. <br /> <br /> ברוב המצבים הנדירים יותר העלולים לגרום למוות פתאומי אין טיפול תרופתי יעיל. במצבים בהם ניתן לבצע אבלציה ([[תסמונת WPW]], טכיקרדיה חדרית אידאופטית וטכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין) זהו הפיתרון המועדף ברוב המקרים. במצבים בהם אבלציה אינה יעילה למשל כאשר מדובר פתולוגיה בתעלת מעבר יונים או בקרדיומיופטיה מקובל להשתיל '''ICD''' במיוחד אם מדובר במניעה שניונית, כלומר בחולה ששרד דום לב, אבל גם בחולים שמעריכים כי הם בסיכון גבוה, למשל חולה עם [[תסמונת ברוגדה]] שעבר אירוע [[סינקופה]] (Syncope). דפיברילטור אינו מונע את הפרעת הקצב אך מסוגל לאבחן אותה ולהגיב תוך שניות במתן נזע חשמלי אשר מחזיר את קצב הלב לסינוס ובכך מונע מוות פתאומי.<br /> <br /> במקרים בהם מאובחנת הפרעת קצב איטית הגורמת לסיכון השתלת '''קוצב לב''' תשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;div align=left style=&quot;margin-right: 50px;&quot;&gt;<br /> # Braunwald's Heart Disease 8th Edition<br /> # Zipes DP et al. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998;98;2334-2351<br /> # Brugada R et al. Short QT syndrome. CMAJ 2005;173:1349-1354<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]], יחידת הלב, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:רפואה דחופה]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%95%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%91%D7%91%D7%99_%D7%A4%D7%AA%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%99_-_Sudden_cardiac_death&diff=17183 2011-08-09T10:48:26Z

<p>דוד רוט: /* הערכה */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מוות לבבי פתאומי<br /> |שם לועזי=Sudden cardiac death<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|I|46|1|i|30}}<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH={{MeSH|D016757}}<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> <br /> '''מוות לבבי פתאומי''' הנו מוות טבעי הנגרם מסיבה לבבית, כאשר איבוד ההכרה הפתאומי מתרחש במהלך השעה הראשונה מתחילת התסמינים המובילים לתוצאה עגומה זו. האירוע כולו הוא בלתי צפוי, גם אם הקורבן סבל מפתולוגיה לבבית כרונית עוד לפני האירוע. אובדן ההכרה חייב להיות בלתי הפיך ולהוביל בסופו של דבר למוות.<br /> <br /> בעבר היה מקובל שהמוות צריך להתרחש בתוך 24 שעות מתחילת התסמינים, אולם היום, בשל השימוש באמצעי החייאה ותמיכה המודינמית ונשימתית ביחידות לטיפול נמרץ, קורבנות מוות פתאומי יכולים להישאר חיים מהבחינה הביולוגית, תקופה ארוכה (ימים או שבועות) לאחר תחילת התהליך הפתולוגי שהוביל לנזק בלתי הפיך, אשר בסופו של דבר יוביל למוות.<br /> <br /> לפי ההגדרה אין אפשרות לשרוד מוות לבבי. יש אפשרות לשרוד [[דום לב]] (Cardiac arrest) - המצב המקדים מוות לבבי. ללא התערבות, כלומר החייאה, גם דום לב הוא בלתי הפיך, כלומר יוביל למוות לבבי.<br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> מוות לבבי פתאומי מהווה בעיה רפואית חשובה. בארה&quot;ב יש כ 350,000 קורבנות עקב מוות לבבי פתאומי מדי שנה.<br /> <br /> ===גורמים המשפיעים על שכיחות המוות הלבבי הפתאומי===<br /> <br /> * גיל - יש שני שיאים מבחינת שכיחות התופעה: אחד בין הלידה לגיל 6 חודשים (מוות בעריסה) והשני בין גיל 45 ל-75. לא במקרה בגילאים אלה (45-75) השכיחות של מחלת לב כלילית בשיאה. למעשה הסיבה השכיחה ביותר למוות לבבי פתאומי באנשים בוגרים היא [[מחלת לב כלילית]].<br /> * מין - עד גיל 65 השכיחות של מוות לבבי פתאומי בנשים הנה כרבע מן השכיחות בגברים. מעל גיל 65 השכיחות בנשים עולה והיא כמחצית השכיכות בגברים. גם כאן ההסבר הוא העלייה בהיארעות המחלה הכלילית בנשים לאחר גיל הבלות.<br /> * תורשה - גורמים תורשתיים אחראים למצבים שאינם שכיחים, הגורמים למות פתאומי כגון: [[תסמונת ה-QT הארוך]], [[קרדיומיופטיה היפרטרופית]], קרדיופמיופטיה אריתמוגנית של חדר ימין, תסמונת ברוגדה, טכיקרדיה חדרית אידאופטית. מצבים אלה הרבה יותר נדירים מהמחלה הכלילית. הם גורמים חשובים למוות פתאומי בצעירים מתחת לגיל 35 שנה.<br /> <br /> ===גורמי סיכון למוות פתאומי===<br /> <br /> [[מחלת לב כלילית]] היא הגורם לרוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי. לפיכך אין זה מפתיע שגורמי הסיכון למחלה הכלילית הם גם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי, ואכן [[עישון]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]), [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]] הם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. למעשה מניעת מוות לבבי פתאומי קשורה בקשר הדוק במניעה של מחלה כלילית טרשתית.<br /> <br /> מנתוני מחקר Framingham עולה כי הסיכון למוות פתאומי קשור בחומרת האיסכמיה הלבבית, בנוכחות היפרטרופיה של החדר השמאלי ובחומרת הטרשת הכלילית. תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי מהווה גורם סיכון חשוב למוות פתאומי, וכך גם היפרטרופיה של החדר השמאלי (עקב לחץ דם גבוה, מחלה מסתמית או קרדיומיופטיה היפרטרופית) או היפרטרופיה של החדר הימני (עקב לחץ דם ריאתי גבוה או מום לב מולד). למערכת העצבים האוטונומית חשיבות בהתרחשות מוות לבבי פתאומי - טונוס סימפטטי מוגבר מעלה את הסיכון ואילו טונוס פאראסמפטטי מוגבר מגן מפני מוות פתאומי. בעזרת הולטר של 24 שעות ניתן להעריך את הואריביליות של קצב הלב. ואריביליות נמוכה קשורה בסיכון גבוה למוות פתאומי ובטונוס סימפטטי גבוה. גורמי סיכון יאטרוגניים למוות פתאומי הם השפעה פרו-אריתמית של תרופות והפרעות מטבוליות הקשורות לתרופות כגון משתנים. [[פעילות גופנית]] על בסיס קבוע מורידה סיכון למות פתאומי. לעומת זאת פעילות גופנית חריגה באנשים אשר בדרך כלל אינם פעילים גופנית קשורה בעליה קלה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> [[עקה נפשית]] (Emotional stress) קשורה לעליה בסיכון לאירועים כליליים וגם למוות לבבי פתאומי, באנשים בעלי פרופיל סיכון גבוה (בשל מחלה לבבית קיימת או צרוף של מספר גורמי סיכון לבביים). נראה שהסיכון עולה בסמיכות זמנים לאירוע העקה החד, וגורם הדחק (Stress) מהווה טריגר המקרב את מועד התרחשותו של אירוע שהיה ממשמש ובא.<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> ===מחלות ומצבים הגורמים למוות פתאומי לבבי===<br /> <br /> ====[[מחלת לב כלילית]]====<br /> <br /> מהווה את הגורם השכיח ביותר למוות לבבי פתאומי. כ-80% ממקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלה זו. מוות לבבי פתאומי הוא הביטוי הקליני הראשון למחלה כלילית בכ-25% מהלוקים בה. אוטם ישן מזוהה בפתולוגיה בכ-75% מקורבנות מוות פתאומי. תפקוד סיסטולי מופחת של חדר שמאל הוא המנבא החזק ביותר למוות לבבי פתאומי בחולים עם מחלה כלילית כרונית. מקטע פליטה שמאלי של פחות מ-40% מציין את הסף מתחתיו יש עליה תלולה בסיכון למוות פתאומי, והסיכון עולה ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר.<br /> <br /> באנשים בעלי לב תקין מבחינה מבנית, פעימות חדריות מוקדמות (PVC's) ואירועי טכיקרדיה חדרית קצרים (Nonsustained ventricular tachycardia) הם תופעה שפירה ואינם כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. זאת בניגוד לאירועי טכיקרדיה חדרית פולימורפית הקשורים בעליה בסיכון גם באנשים עם לב תקין מבנית. פעימות חדריות מוקדמות ואירועים קצרים של טכיקדיה חדרית המופיעים תוך כדי מאמץ בזמן ארגומטריה כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. חולים שהחלימו מאוטם שריר הלב, להם פעימות חדריות מוקדמות בתדירות של מעל 10 בשעה מצויים בסיכון מוגבר למוות לבבי פתאומי. אולם בשני מחקרים טיפול תרופתי אנטי אריתמי בחולים כאלה גרם לעליה בתמותה בהשוואה לאינבו, וזאת למרות דיכוי יעיל של הפעימות המוקדמות (מחקר מחקר ה-CAST שהשווה טיפול ב-Encainide ו-[[Tambocor]] {{כ}} (Flecainide) (פלקאיניד;טמבוקור) לאינבו ולמחקר ה-SWORD שהשווה טיפול ב-[[Sotacor]] <br /> {{כ}} ([[Sotalol]]) (סוטקור;סוטלול) לאינבו).<br /> <br /> ====מחלות שריר הלב (קרדיומיופטיות)====<br /> <br /> מדובר באוסף של מחלות שריר הלב אשר אחראיות ל 10% עד 15% מכלל מקרי המוות הפתאומי. הן מהוות את הגורם העיקרי למוות לבבי פתאומי בקרב אלה שגילם פחות מ 35 שנים - הקרדיומיפטיה ההיפרטרופית אחראית ליותר מ-20% ממקרי המוות הפתאומי בגילאים אלה (לפי דיווחים בארה&quot;ב עד 40% מהמקרים). <br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה היפרטרופית]] ([[Hypertrophic cardiomyopathy]])''' - מחלה זו יכולה להיות חסימתית כלומר עם היפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית הגורמת להפרעה בזרימת דם ממוצא החדר השמאלי לכוון האאורטה, או לא חסימתית. המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. שכיחותה באוכלוסיה כ-1:500. מדובר בפתולוגיה של חלבוני הסרקומר. זוהו מספר מוטציות בגנים של חלבוני הסרקומר. המוטציות השכיחות ביותר מופיעות בגן לשרשרת הכבדה של בטא-מיוזין ובגן לטרופונין T, גנים אלה יחד מכילים יותר ממחצית המוטציות שתוארו עד כה. מוטציות אלה אחראיות לצורות שונות של קרדיומיופטיה היפרטרופית. למוטציות אלה משמעות פרוגנוסטית כיון שיש מהן הקשורות לשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי ואחרות שפירות יותר. חולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הסובלים מאירועי [[סינקופה]], בעלי מסה גדולה במיוחד של החדר השמאלי או בעלי היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי, הנם בסיכון גבוה למוות פתאומי. המנגנון המוביל למוות פתאומי בחולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הוא ברוב המקרים אריתמי. כך שגם חולים ללא בעיה חסימתית מצויים בסיכון. הסיכון למוות פתאומי עולה בזמן פעילות ספורטיבית.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה מורחבת]] ([[Dilated cardiomyopathy]]) ו[[אי ספיקת לב]]''' - כמחצית מהסובלים מאי ספיקת לב ימותו מוות פתאומי. הסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי בפרט עולים ככל שיורד תפקוד החדר השמאלי. המנגנון של מוות פתאומי בחולים אלה קשור למחלה הבסיסית - אם אי ספיקת הלב נובעת ממחלה כלילית המוות הפתאומי נובע מטכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים ואילו אם המחלה היא קרדיומיופטיה אידיופטית המוות נובע מבראדיאריתמיה או אסיסטולה. גם דרגת התפקוד של החולה קשורה בסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי - חולים בדרגות תפקוד III ו-IV מצויים בסיכון גבוה למוות פתאומי. אירוע [[סינקופה]] חסר אטיולוגיה ברורה מהווה סמן פרוגנוסטי רע בחולים אלה.<br /> <br /> בין הסיבות לירידה בתפקוד סיסטולי שנמצאו קשורות למוות פתאומי נכללים: [[מחלת לב כלילית]], קרדיומיופטיה מורחבת: אידיופטית, אלכוהולית, ולאחר [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]). [[קרדיומיופטיה הריונית]] ([[Peripartum cardiomyopathy]]) עלולה גם כן לגרום למוות פתאומי.<br /> <br /> '''[[אי ספיקת לב]] חדה''' - אי ספיקת לב חדה מכל סיבה עלולה לגרום למוות פתאומי אם אינה מטופלת מידית. הסיבה למוות היא הכשל ההמודינמי עצמו או הפרעה קצב הנגרמת בשל כשל זה. בין המצבים הגורמים לאי ספיקת לב חדה מצויים אוטם לב חד וגדול, דלקת חדה בשריר הלב, בצקת ריאות מכל סיבה, כשל לבבי חד עקב נזק טוקסי מאלכוהול, ומספר בעיות מכאניות כמו [[תסחיף ריאתי]] מסיבי, סיבוכים מכאניים של אוטם לבבי, של [[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) או של מסתם תותב.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]] ([[Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy]])''' - מחלה זו מאופיינת בלייפת (פיברוזיס) והסננה שומנית של החדר הימני, לעיתים יש גם מעורבות של החדר השמאלי. אקו לב מראה תפקוד לבבי תקין בשלב המוקדם של המחלה. רק בשלב מאוחר מופיעה ירידה בתפקוד לבבי ואי ספיקת לב. בדיקת MRI עשויה לזהות את סימני המחלה בשלב מוקדם עוד לפני שיש ירידה בתפקוד לבבי. שכיחות המחלה בגברים גבוהה מאשר בנשים. הפרעות קצב חדריות כגון טכיקרדיה חדרית מונומורפית ופולימורפית וכן פרפור חדרים הם ביטוי שכיח של מחלה זו. הטכיקרדיה החדרית מופיעה לרוב בצורת חסם מלא בצרור הולכה שמאלי (LBBB). [[סינקופה]] או אירוע מוות פתאומי הם לעיתים קרובות הסימן הראשון למחלה. מוות פתאומי עקב מחלה זו שכיח יותר בעת פעילות ספורטיבית. מחלה זו יחד עם הרקדיומיופטיה ההיפרטרופית הן הסיבות השכיחות ביותר למוות פתאומי של ספורטאים. המחלה משפחתית בעד 50% המקרים. התורשה היא לרוב אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מספר מוטציות הגורמות למחלה, כאשר השכיחות ביותר הן בגנים לדסמוזום.<br /> <br /> '''[[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) ומחלות אינפילטרטיביות''' - דלקת חדה בשריר הלב אף ללא עדות לאי ספיקת לב עלולה לגרום למוות פתאומי. מאמץ גופני חריג בנוכחות דלקת בשריר הלב מעלה את הסיכון. מעורבות לבבית במחלות קולגן, גידולים, [[עמילואידוזיס]] ומחלות גרנולומטוטיות כמו [[סרקואידוזיס]] עלולים לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> ====מחלות מסתמיות====<br /> <br /> '''[[היצרות המסתם האאורטלי]] ([[Aortic stenosis]])''' - הייתה בעבר (בתקופה שטרם ניתוחי החלפת מסתם) סיבה שכיחה למוות פתאומי. מוות פתאומי היה אחראי לכ-70% ממקרי המוות של חולים אלה. הסיכון למוות פתאומי פחת מאד מאז שהפתרון הניתוחי קיים. למרות זאת חולים לאחר החלפת מסתם אאורטלי בתותב מכאני מצויים בסיכון מסוים למוות פתאומי (קטן משמעותית מאשר בעידן שלפני הניתוחים). הסיכון מגיע לשיאו 3 שבועות לאחר הניתוח ויורד בתוך 8 החודשים הבאים.<br /> <br /> '''[[צניחת המסתם המיטראלי]] ([[Mitral valve prolapse]])''' - שכיחות צניחת המסתם המיטראלי באוכלוסיה היא 2-3%. הלוקים במום זה סובלים לעיתים קרובות מהפרעות קצב לבביות מטרידות אך לא מסוכנות. מוות פתאומי הוא סיבוך נדיר של מום מסתמי זה. השכיחות של מוות פתאומי בחולים עם צניחת המסתם המhטראלי היא 0.4% בשנה (כפול מאשר באוכלוסיה הכללית). השכיחות עולה ל-2% בשנה בחולים אצלם הצניחה מלווה בדליפה משמעותית של המסתם. הגורם הישיר למות הוא הפרעת קצב חדרית.<br /> <br /> ====[[מומי לב מולדים]]====<br /> <br /> המומים הגורמים למוות פתאומי בשכיחות גבוהה הם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ומומים המקשרים בין צד שמאל לימין של הלב עם פיזיולוגית אייזנמנגר. נשים בהריון עם פיזיולוגית אייזנמנגר הן בעלות סיכון גבוה במיוחד למוות פתאומי. חולים לאחר תיקון ניתוחי של מומים מסובכים כמו הטטרלוגיה על שם פאלוט (Tetralogy of Fallot), טרנספוזיציה של הכלים הגדולים (Transposition of the great vessels) ו-Atrioventricular canal {{כ}} (AV canal) מצויים בסיכון להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי שנים רבות לאחר התיקון.<br /> <br /> ====[[התסמונת על שם וולף פרקינסון וויט]] (([[WPW]]) {{כ}} [[Wolff-Parkinson-White syndrome]])====<br /> <br /> תסמונת הנובעת מקיומו של חיבור שרירי מוליך חשמל (בנוסף ל-AV node) בין הפרודורים לחדרים. חיבור זה מאפשר דה-פולריזציה מוקדמת של שריר החדר לפני גל הדפולריזציה התקין המגיע לחדר דרך הAV node . עובדה זו אחראית לסימני הפרה-אקסיטציה כלומר לגל הדלתא ול-PR הקצר הנראים באק&quot;ג בזמן קצב סינוס. אנשים רבים עם עדות לפרה-אקסיטציה באק&quot;ג הנם אספמפטומטיים כל ימי חייהם, אחרים סובלים מארועי טכיקרדיה על-חדרית ו/או ארועי [[פרפור פרוזדורים]]. שכיחותה של התסמונת באוכלוסיה היא כ-1:2,000, כלומר 0.05%. הלוקים בתסמונת נמצאים בסיכון נמוך למוות פתאומי, אך גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה. המכניזם המוביל למוות מתחיל ככל הנראה בפרפור פרוזדורים המתרחש באופן ספונטאני, הפעילות החשמלית העליתית מועברת באופן מהיר לחדרים עקב התקופה הרפרקטורית הקצרה של החיבור הנוסף (האקססורי), האריתמיה מדרדרת לאחר מכן ל[[פרפור חדרים]]. חולים להם חיבור נוסף בעל תקופה רפרקטורית ארוכה הם בסיכון נמוך יותר למוות פתאומי. כיום ניתן לרפא את הסובלים מתסמונת WPW על ידי צריבת החיבור הנוסף באמצעות גלי רדיו (הליך הקרוי אבלציה).<br /> <br /> ====פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies)====<br /> <br /> '''[[תסמונת ה-QT הארוך]] ([[Long QT syndrome]])''' - תסמונת מולדת בעלת שתי צורות תורשה, השכיחה יותר אוטוזומלית דומיננטית והנדירה יותר אוטוזומלית רצסיבית המופיעה יחד עם חרשות. כיום מוכרים לפחות 7 גנים אשר מוטציות בהם גורמות לתסמונת. רובם המכריע של הגנים הללו קשורים לתעלות אשלגן אך תוארו גם מוטציות בגן לתעלת נתרן. שכיחות תסמונת זו באוכלוסיה 1:2000 בקירוב. הלוקים בתסמונת מצויים בסיכון למוות פתאומי. מאפיינים הקשורים לסיכון מוגבר הם מין נקבה, ככל שמקטע QT ארוך יותר, [[סינקופה]] והיסטוריה משפחתית של מוות פתאומי. נמצא כי מוטציות מסוימות מעמידות את הנושאים אותן בסיכון גבוה יותר ממוטציות אחרות. המוות הפתאומי נגרם עקב טכיקרדיה חדרית פולימורפית הנקראת Torsade de pointes. צורה נרכשת של טכיקרדיה זו עלולה להופיע בחולים המטופלים בתרופות המאריכות את מקטע ה-QT.<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הקצר (Short QT syndrome)''' - תוארה בשנת 2000. גורמת לסינקופה ולמוות פתאומי בצעירים. תוארו מספר מוטציות בתעלות אשלגן בלוקים בתסמונת זו.<br /> <br /> '''התסמונת על שם ברוגדה (Brugada syndrome)''' - מאופיין בתרשים אק&quot;ג המראה חסם לא מלא בצרור הולכה ימני ועליות של מקטע ST בחיבורי חזה V 1-3 . תוארו מוטציות בגן לתעלת נתרן הגורמות לתסמונת. במקרים גבוליים ניתן לחשוף את תבנית האק&quot;ג האופיינית בעזרת תרופות החוסמות תעלות נתרן למשל [[Tambocor]]. החולים מאובחנים לרוב לאחר אירוע סינקופה או דום לב. הסיבה היא טכיקרדיה חדרית והסיכון למוות פתאומי גבוה.<br /> <br /> ====צורות טכיקרידה חדרית שסיבתן עדיין לא ברורה====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין''' - מופיעה בצעירים, צורתה באק&quot;ג כשל חסם בצרור הולכה שמאלי עם ציר ימני, מה שמעיד על כך שמקורה במוצא של החדר הימני. לרוב מופיעה בעקבות מאמץ ומגיבה לטיפול בחוסמי בטא. טכיקרדיה חדרית זו מגיבה לטיפול ב-[[Adenocor]] {{כ}} (Adenosine) (אדנוקור ; אדנוזין) בניגוד לכל צורות הטכיקרדיה החדרית האחרות. אבלציה עם גלי רדיו היא טיפול מקובל.<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית אידיופטית''' - מופיעה לרוב בצעירים. האק&quot;ג בזמן טכיקרדיה מראה חסם בצרור הולכה ימני עם ציר שמאלי, עדות למקורה של הטכיקרדיה בחדר השמאלי. חולים אלה מגיבים לטיפול ב-[[Verapamil]] (וראפאמיל). אבלציה על ידי גלי רדיו היא טיפול מקובל. הפרעת קצב זו תוארה לראשונה על ידי קרדיולוג ישראלי - פרופ' ברנדרד בלאסן.<br /> <br /> ====מצבים נוירו-הורמונאליים ושל מערכת העצבים המרכזית הקשורים למוות פתאומי====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית פולימורפית התלויה בהורמונים קטכולאמינים (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia{{כ}} (CPVT))''' - מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מוטציות באזור הגן לרצפטור ל-Ryanodine הגורמות לתופעה. השכיחות באוכלוסיה מוערכת כ-1:10000. החולים בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> '''קיימות עדויות לכך שלמערכת העצבים המרכזית יש יכולת לערער את יציבות המערכת החשמלית הלבבית ועל ידי כך לאפשר הפרעות קצב ומוות פתאומי''' - ביום בו רעדה האדמה בלוס אנג'לס ב-1994 תועדה עליה משמעותית במקרי המוות הלבבי הפתאומי, ובשבועיים שלאחר מכן חלה ירדה משמעותית במקרי המוות הפתאומי. לכן סבורים שהעקה (סטרס) הנפשית שגרמה רעידת האדמה היה טריגר למוות לבבי פתאומי באנשים שהיו מועדים לכך מראש, ולא גורם בלתי תלוי ומספיק כשלעצמו. תואר קשר בין גירוי קולי וגם בין עקה נפשית לבין מוות פתאומי בסובלים מהצורה מולדת של [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> '''[[Takotsubo cardiomyopathy]]''' - עקה נפשית חדה נחשבת לסיבה לירידה חדה והפיכה בתפקוד החדר השמאלי הידועה בשם Takotsubo Cardiomyopathy. סבורים שזו נגרמת עקב השפעה של הורמונים קטכולאמינים. הפרוגנוזה ארוכת הטווח היא טובה אך יש סיכון למוות פתאומי בזמן ההתקף החד.<br /> <br /> ====אנומליות של העורקים הכלילים====<br /> <br /> באופן תקין מוצאם של העורק הכלילי השמאלי והימני הוא מהסינוס הקורונרי השמאלי והימני בהתאמה. כאשר מוצא אחד העורקים הכליליים שונה מהתקין, מדובר באנומליה. אנומליות מולדות אלה אינן שכיחות. מבין האנומליות השכיחה ביותר היא כאשר עורק קורונרי מוצאו מעורק הריאה. שכיחותה של אנומליה זו היא 0.4% מבין מומי הלב המולדים. כמעט בכל החולים הללו העורק השמאלי הראשי יוצא מעורק הריאה. חולים אלה סובלים מתמותה גבוהה בילדות במידה ולא עוברים תיקון כירורגי. אלה השורדים ומגיעים לבגרות ללא תיקון כירורגי חשופים לסיכון גבוה של מוות פתאומי.<br /> <br /> צורות אחרות של אנומליות קורונריות הן נדירות יותר וקשורות למוות פתאומי במיוחד בזמן מאמץ: מוצא אנומלי של העורק השמאלי הראשי מהסינוס האאורטלי הימני קשור בעליה בסיכון למוות פתאומי במיוחד כאשר העורק האנומלי עובר בין האאורטה לעורק הריאה. עורק ימני אנומלי היוצא מהסינוס השמאלי של ואלסאלווה ועובר בין שורש עורק הריאה לשורש האאורטה גם כן קשור בשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי.<br /> <br /> '''תסחיף לעורק כלילי''' - תסחיף לעורק כלילי הוא אירוע נדיר. הוא עלול להתרחש כתוצאה מ[[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) של המסתם האאורטלי, מקרישי דם קטנים על מסתם מיטרלי או אאורטלי תותבים, מקריש דם מוראלי בחוד הלב או כסיבוך של [[צנתור לב]] או ניתוח לב. תסמינים וסימנים של איסכמיה או אוטם לבבי הם הביטויים השכיחים של מצב זה. מוות פתאומי עלול להיגרם עקב הפרעת קצב כתוצאה מאיסכמיה לבבית.<br /> <br /> '''[[מחלת קוואסאקי]]''' - תסמונת זו זה כרוך בסיכון למוות לבבי פתאומי כתוצאה מדלקת בדופן העורק הכלילי (ארטריטיס) הגורמת לאיסכמיה. במנגנון דומה מחלות כמו [[פוליארטריטיס נודוזה]] (([[PAN]]){{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]) הגורמות לדלקת בכלי הדם ([[וסקוליטיס]]) יכולות לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> '''חסימה מכאנית של עורק כלילי''' - עלולה להגרם עקב דיסקציה של עורק כלילי עם או בלי [[דיסקציה של האאורטה]]. דיסקציה כזו עלולה להתרחש עקב [[תסמונת מרפן]], עקב טראומה לבית החזה או בזמן הריון. מנגנון המוות הפתאומי במצבים אלה הוא שוב איסכמיה לבבית הגורמת להפרעת קצב.<br /> <br /> ====ספאזם קורונרי====<br /> <br /> ספאזם קורונרי עלול לגרום לאריתמיה ומוות לבבי פתאומי. לרוב ספאזם מתרחש בעורק עם דרגה כלשהי של טרשת.<br /> <br /> ====מוות פתאומי עקב מאמץ====<br /> <br /> מוות פתאומי עלול להתרחש בזמן [[פעילות גופנית]] בעצימות גבוהה אצל ספורטאי תחרותי, או בזמן פעילות גופנית חריגה אצל אדם מהישוב. באיטליה נמצא שהשכיחות השנתית של מוות פתאומי בספורטאים תחרותיים עומד על 1:75,000 לעומת 1:125,000 באוכלוסיה רגילה באותה קבוצת גיל. בארה&quot;ב דווח על שכיחות של 1:200,000 מקרי מוות פתאומי בשנה אקדמית אצל ספורטאים תחרותיים. מחקר אחד מצא שכיחות מוות פתאומי של 1.5 למיליון אצל פעילים בחדרי כושר. רוב מקרי המוות הפתאומי הללו הקשורים לפעילות ספורטיבית מתרחשים אצל אנשים עם מחלת לב ברקע. אצל חלקם המחלה מאובחנת רק לאחר האירוע.<br /> <br /> מוות פתאומי בזמן פעילות גופנית אצל אנשים המבוגרים מגיל 35 שנה נובע לרוב מ[[מחלת לב כלילית]]. אצל ספורטאים צעירים יותר הסיבות השכיחות ביותר הן [[קרדיומיופטיה חסימתית]], [[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]], [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) וככל הנראה גם [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> אין לבלבל בין מוות לבבי פתאומי ובין מוות פתאומי עקב מכת חום אצל ספורטאי, במקרה זה הסיבה הראשונית למוות אינה לבבית כמובן.<br /> <br /> ====סיבות שאינן לבביות למוות פתאומי====<br /> <br /> כאמור רוב סיבות המוות הפתאומי (כ-80%) הן לבביות, אך ישנן סיבות שאינן לבביות היכולות לחקות מוות לבבי פתאומי כגון: [[תסחיף ריאתי]], [[דיסקציה של האאורטה]], [[טמפונדה]], אקסאנגווינציה עקב דמם מסיבי, חנק עקב גוף זר (בזמן אכילה), [[אירוע מוחי]], [[היפוגליקמיה]], מנת יתר של סם והתקף [[גנחת הסימפונות]] ([[אסטמה]]).<br /> <br /> ===פתופיזיולוגיה של מוות לבבי פתאומי===<br /> <br /> כאמור רוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים מ[[מחלת לב כלילית]] ורק 15-20% נובעים מכל הפתולוגיות האחרות המוזכרות לעיל.<br /> <br /> בסופו של דבר ברוב המקרים המוות הלבבי הפתאומי נובע מהפרעת קצב לבבית, כאשר לרוב מדובר בטכיקרידה חדרית או פרפור חדרים ובמיעוט המקרים הפרעת קצב איטית כמו חסם עליתי-חדרי מלא. אולם הפרעת הקצב היא סופו של התהליך. לפי ההשערה המקובלת מוות לבבי פתאומי מתרחש בנוכחות סובסטראט כלומר פתולוגיה לבבית קיימת (מחלת לב כלילית או כל אחת מהפתולוגיות שהוזכרו לעיל) אולם יש צורך בגורם נוסף - טריגר, אשר גורם לערעור שריר הלב הפתולוגי ולהופעת הפרעת הקצב בזמן מסוים. כלומר דרושים שני תנאים - פתולוגיה לבבית מבנית כרונית (כגון טרשת כלילית, קרדיומיופטיה או מוטציה בגן לתעלת יונים) וטריגר תפקודי חד (כגון ירידה זמנית בזרימת דם כלילית, היפוקסיה, מאמץ גופני, סטרס נפשי או תרופה פרו-אריתמית). כל אחד מהם הוא תנאי הכרחי אך לא מספיק. טריגר פונקציונאלי לא יגרום למוות פתאומי כאשר אין פתולוגיה מבנית כרונית. גם פתולוגיה מבנית כרונית לא תגרום למוות פתאומי ללא טריגר. הפתולוגיות הכרוניות חלקן כאמור מולד וגם האחרות קיימות זמן רב לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר הן קיימות שנים רבות ולא גורמות למוות פתאומי, אלא במועד מסויים. כאשר מופיע הטריגר המתאים, אזי מתחיל התהליך - ככל הנראה מופיעות פעימות חדריות מוקדמות הגורמות לטכיקרדיה חדרית וזו מדרדרת לפרפור חדרים או לפרפור חדרים ראשוני, פרפור החדרים מדרדר לאסיסטולה בתוך דקות.<br /> <br /> ==הערכה וטיפול בחולה אשר שרד ארוע של דום לב==<br /> <br /> =הערכה= <br /> מטרתה להוביל לאבחון מחלת הרקע שגרמה לארוע. האבחנה תאפשר התאמת טיפול.<br /> <br /> ההערכה אשר כל חולה כנ&quot;ל אמור לעבור כוללת: <br /> <br /> 1. אנמנזה ובדיקה גופנית: לאבחון סמפטומים שיכוונו למחלה כלילית, או סמפטומים וסמנים של אי ספיקת לב, מחלה מסתמית, או מוות פתאומי במשפחה.<br /> <br /> 2. אקג של 12 חיבורים: יכל לתמוך במחלה כלילית, היפרטרופיה של הלב ולאבחן הפרעות הולכה, QT ארוך או קצר, תסמונת ברוגדה, תסמונת WPW, גל אפסילון-פתוגנומוני ב ARVC. <br /> <br /> 3. אקו לב: יכל לתמוך במחלה כלילית או קרדיומיופטיה לסוגיה, מחלה מסתמית, מום לב מולד.<br /> <br /> 4. צנתור לבבי: לשלול מחלה כלילית או אנומליה כלילית (תלוי בגיל החולה)<br /> <br /> לפי הספרות הערכה המבוססת על הבדיקות הנ&quot;ל תוביל לאבחנה ב 65 עד 80% מהמקרים.<br /> <br /> ממצאי הברור הראשוני מכוונים לעיתים לבדיקות נוספות כגון:<br /> <br /> מבחן מאמץ: לאבחן הפרעת קצב המופיעה במאמץ למשל ב CPVT<br /> <br /> בדיקה אלקטרופיזיולוגית לבדוק את מערכת ההולכה ולנסות להפיק הפרעות קצב.<br /> <br /> MRI: אם יש חשד ל ARVC<br /> <br /> בדיקות גנטיות: רק לאחר שהושגה אבחנה קלינית. הבדיקות הגנטיות אפשריות במקרים הבאים: קרדיומיופטיה היפרטרופית, תסמונת ה QT הארוך, ברוגדה, ARVC ,CPTV.<br /> <br /> במידה והאבחנה היא פתולוגיה מולדת יש לבצע הערכה דומה אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה.<br /> <br /> =הטיפול= <br /> מטרתו למנוע מוות לבבי פתאומי והוא מתחלק למניעה ראשונית ומניעה שניונית:<br /> <br /> * מניעה ראשונית - מחייבת איתור החולים בסיכון עוד לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר אבחון האנשים בעלי הפוטנציאל למוות פתאומי (אלה הלוקים באחת הפתולוגיות אשר עלולות לגרום למוות פתאומי) והתחלת טיפול במטרה למנוע או לפחות להקטין את הסיכון למוות פתאומי.<br /> * מניעה שניונית - טיפול באנשים ששרדו [[דום לב]] במטרה למנוע אירוע חוזר. חולים אלה הם בעלי הסיכון הגדול ביותר לאירוע דום לב חוזר ומוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה ראשונית עדיפה כמובן על שניונית אך בפועל חולים רבים מחלתם לא ידועה ומאובחנת רק לאחר אירוע של דום לב.<br /> הפתולוגיות הלבביות העלולות לגרום למוות לבבי פתאומי הן רבות ושונות. טיפול יעיל הוא כמובן תלוי אבחנה.<br /> <br /> '''[[מחלת לב כלילית]]''' - כאמור לעיל הרוב המכריע של מקרי המוות הפתאומי הלבבי נובעים ממחלת לב כלילית. לכן לא מפתיע שטיפול בגורמי הסיכון למחלה כלילית, בין אם מדובר במניעה ראשונית או שניונית, מפחית ביעילות גם את מקרי המוות הפתאומי. לכן הפסקת [[עישון]], טיפול ב[[יתר לחץ דם]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]) ו[[סוכרת]], ו[[פעילות גופנית]] מקטינים סיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> ===טיפול בגורמי הסיכון===<br /> <br /> הטיפול מורכב מאימוץ אורח חיים בריא ומטיפול תרופתי. באופן אידיאלי כל חולה עם מחלה כלילית או המצוי בסיכון למחלה כלילית צריך לאמץ אורח חיים בריא ולהיות מטופל בשילוב של התרופות הללו:<br /> * '''חוסמי בטא''' - מחקרים הוכיחו שתמותה של חולים עם אוטם לבבי חד מופחתת על ידי חוסמי בטא. טיפול בחוסמי בטא בסובלים ממחלה כלילית כרונית קשור בירידה בשכיחות אירועי המוות הפתאומי.<br /> * '''מעכבי ציר הרנין אנגיוטנסין''' - תרופות מקבוצת מעכבי ה-ACE או חוסמי ARB הוכחו כמשפרי פרוגנוזה ומאריכי חיים בחולים עם מחלה כלילית כרונית וב חולים עם [[אי ספיקת לב]]. אחד המנגנונים האחראי לשיפור הפרוגנוסטי הוא הירידה בסיכון למוות פתאומי.<br /> * '''מעכבי טסיות''' - [[Aspirin]] (אספירין) הוכח גם במניעה ראשונית ובמיוחד בשניונית כמפחית סיכון לאוטם לבבי ולתמותה. בשנים האחרונות גם תרופות מקבוצת Thienopyridine - {{כ}} ([[Plavix]] {{כ}} (Clopidogrel) (פלויקס ; קלופידוגרל) ו-[[Effient]] {{כ}}(Prasugrel) (אפיאנט ; פראסוגרל) הוכחו כמפחיתים תחלואה ותמותה בחולים לאחר אוטם שריר הלב.<br /> * '''[[סטטינים]]''' (HMG CoA reductase inhibitors) - הוכחו הן במניעה ראשונית והן בשניונית כמפחיתים תחלואה ותמותה עקב מחלה כלילית.<br /> <br /> ===טיפולים התערבותיים===<br /> <br /> '''[[ניתוח מעקפים]] או [[צנתור לב]]''' - חולה הסובל מאיסכמיה פעילה ועובר רוסקולריזציה (Revascularization), באמצעות [[ניתוח מעקפים]] או מלעורית באמצעות [[צנתור לב]], צפוי לשיפור סימפטומטי ובמקרים מסוימים גם לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה.<br /> <br /> '''דפיברילטור ((ICD) {{כ}} Implantable cardioverter-defibrillator)''' - הוכח כמאריך חיים באוכלוסיית חולים עם מחלה כלילית ששרדו אירוע של דום לב או חולים עם מחלה כלילית שמצויים בסיכון גבוה לאירוע כזה (כאשר תפקוד הלב מופחת במידה בינונית או קשה)<br /> <br /> '''החלפת המסתם האאורטלי''' - ניתוח להחלפת המסתם האורטלי משפר פרוגנוזה של חולים עם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ולמעשה משווה את הפרוגנוזה שלהם לזו של האוכלוסייה הכללית. חולים שאינם מועמדים לניתוח ובעבר לא היה פיתרון רפואי עבורם, יכולים כיום להסתייע בהשתלת מסתם אורטלי מילעורי בצנתור. <br /> <br /> ברוב המצבים הנדירים יותר העלולים לגרום למוות פתאומי אין טיפול תרופתי יעיל. במצבים בהם ניתן לבצע אבלציה ([[תסמונת WPW]], טכיקרדיה חדרית אידאופטית וטכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין) זהו הפיתרון המועדף ברוב המקרים. במצבים בהם אבלציה אינה יעילה למשל כאשר מדובר פתולוגיה בתעלת מעבר יונים או בקרדיומיופטיה מקובל להשתיל '''ICD''' במיוחד אם מדובר במניעה שניונית, כלומר בחולה ששרד דום לב, אבל גם בחולים שמעריכים כי הם בסיכון גבוה, למשל חולה עם [[תסמונת ברוגדה]] שעבר אירוע [[סינקופה]] (Syncope). דפיברילטור אינו מונע את הפרעת הקצב אך מסוגל לאבחן אותה ולהגיב תוך שניות במתן נזע חשמלי אשר מחזיר את קצב הלב לסינוס ובכך מונע מוות פתאומי.<br /> <br /> במקרים בהם מאובחנת הפרעת קצב איטית הגורמת לסיכון השתלת '''קוצב לב''' תשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;div align=left style=&quot;margin-right: 50px;&quot;&gt;<br /> # Braunwald's Heart Disease 8th Edition<br /> # Zipes DP et al. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998;98;2334-2351<br /> # Brugada R et al. Short QT syndrome. CMAJ 2005;173:1349-1354<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]], יחידת הלב, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:רפואה דחופה]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%95%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%91%D7%91%D7%99_%D7%A4%D7%AA%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%99_-_Sudden_cardiac_death&diff=17182 2011-08-09T10:47:21Z

<p>דוד רוט: /* הערכה */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מוות לבבי פתאומי<br /> |שם לועזי=Sudden cardiac death<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|I|46|1|i|30}}<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH={{MeSH|D016757}}<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> <br /> '''מוות לבבי פתאומי''' הנו מוות טבעי הנגרם מסיבה לבבית, כאשר איבוד ההכרה הפתאומי מתרחש במהלך השעה הראשונה מתחילת התסמינים המובילים לתוצאה עגומה זו. האירוע כולו הוא בלתי צפוי, גם אם הקורבן סבל מפתולוגיה לבבית כרונית עוד לפני האירוע. אובדן ההכרה חייב להיות בלתי הפיך ולהוביל בסופו של דבר למוות.<br /> <br /> בעבר היה מקובל שהמוות צריך להתרחש בתוך 24 שעות מתחילת התסמינים, אולם היום, בשל השימוש באמצעי החייאה ותמיכה המודינמית ונשימתית ביחידות לטיפול נמרץ, קורבנות מוות פתאומי יכולים להישאר חיים מהבחינה הביולוגית, תקופה ארוכה (ימים או שבועות) לאחר תחילת התהליך הפתולוגי שהוביל לנזק בלתי הפיך, אשר בסופו של דבר יוביל למוות.<br /> <br /> לפי ההגדרה אין אפשרות לשרוד מוות לבבי. יש אפשרות לשרוד [[דום לב]] (Cardiac arrest) - המצב המקדים מוות לבבי. ללא התערבות, כלומר החייאה, גם דום לב הוא בלתי הפיך, כלומר יוביל למוות לבבי.<br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> מוות לבבי פתאומי מהווה בעיה רפואית חשובה. בארה&quot;ב יש כ 350,000 קורבנות עקב מוות לבבי פתאומי מדי שנה.<br /> <br /> ===גורמים המשפיעים על שכיחות המוות הלבבי הפתאומי===<br /> <br /> * גיל - יש שני שיאים מבחינת שכיחות התופעה: אחד בין הלידה לגיל 6 חודשים (מוות בעריסה) והשני בין גיל 45 ל-75. לא במקרה בגילאים אלה (45-75) השכיחות של מחלת לב כלילית בשיאה. למעשה הסיבה השכיחה ביותר למוות לבבי פתאומי באנשים בוגרים היא [[מחלת לב כלילית]].<br /> * מין - עד גיל 65 השכיחות של מוות לבבי פתאומי בנשים הנה כרבע מן השכיחות בגברים. מעל גיל 65 השכיחות בנשים עולה והיא כמחצית השכיכות בגברים. גם כאן ההסבר הוא העלייה בהיארעות המחלה הכלילית בנשים לאחר גיל הבלות.<br /> * תורשה - גורמים תורשתיים אחראים למצבים שאינם שכיחים, הגורמים למות פתאומי כגון: [[תסמונת ה-QT הארוך]], [[קרדיומיופטיה היפרטרופית]], קרדיופמיופטיה אריתמוגנית של חדר ימין, תסמונת ברוגדה, טכיקרדיה חדרית אידאופטית. מצבים אלה הרבה יותר נדירים מהמחלה הכלילית. הם גורמים חשובים למוות פתאומי בצעירים מתחת לגיל 35 שנה.<br /> <br /> ===גורמי סיכון למוות פתאומי===<br /> <br /> [[מחלת לב כלילית]] היא הגורם לרוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי. לפיכך אין זה מפתיע שגורמי הסיכון למחלה הכלילית הם גם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי, ואכן [[עישון]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]), [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]] הם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. למעשה מניעת מוות לבבי פתאומי קשורה בקשר הדוק במניעה של מחלה כלילית טרשתית.<br /> <br /> מנתוני מחקר Framingham עולה כי הסיכון למוות פתאומי קשור בחומרת האיסכמיה הלבבית, בנוכחות היפרטרופיה של החדר השמאלי ובחומרת הטרשת הכלילית. תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי מהווה גורם סיכון חשוב למוות פתאומי, וכך גם היפרטרופיה של החדר השמאלי (עקב לחץ דם גבוה, מחלה מסתמית או קרדיומיופטיה היפרטרופית) או היפרטרופיה של החדר הימני (עקב לחץ דם ריאתי גבוה או מום לב מולד). למערכת העצבים האוטונומית חשיבות בהתרחשות מוות לבבי פתאומי - טונוס סימפטטי מוגבר מעלה את הסיכון ואילו טונוס פאראסמפטטי מוגבר מגן מפני מוות פתאומי. בעזרת הולטר של 24 שעות ניתן להעריך את הואריביליות של קצב הלב. ואריביליות נמוכה קשורה בסיכון גבוה למוות פתאומי ובטונוס סימפטטי גבוה. גורמי סיכון יאטרוגניים למוות פתאומי הם השפעה פרו-אריתמית של תרופות והפרעות מטבוליות הקשורות לתרופות כגון משתנים. [[פעילות גופנית]] על בסיס קבוע מורידה סיכון למות פתאומי. לעומת זאת פעילות גופנית חריגה באנשים אשר בדרך כלל אינם פעילים גופנית קשורה בעליה קלה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> [[עקה נפשית]] (Emotional stress) קשורה לעליה בסיכון לאירועים כליליים וגם למוות לבבי פתאומי, באנשים בעלי פרופיל סיכון גבוה (בשל מחלה לבבית קיימת או צרוף של מספר גורמי סיכון לבביים). נראה שהסיכון עולה בסמיכות זמנים לאירוע העקה החד, וגורם הדחק (Stress) מהווה טריגר המקרב את מועד התרחשותו של אירוע שהיה ממשמש ובא.<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> ===מחלות ומצבים הגורמים למוות פתאומי לבבי===<br /> <br /> ====[[מחלת לב כלילית]]====<br /> <br /> מהווה את הגורם השכיח ביותר למוות לבבי פתאומי. כ-80% ממקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלה זו. מוות לבבי פתאומי הוא הביטוי הקליני הראשון למחלה כלילית בכ-25% מהלוקים בה. אוטם ישן מזוהה בפתולוגיה בכ-75% מקורבנות מוות פתאומי. תפקוד סיסטולי מופחת של חדר שמאל הוא המנבא החזק ביותר למוות לבבי פתאומי בחולים עם מחלה כלילית כרונית. מקטע פליטה שמאלי של פחות מ-40% מציין את הסף מתחתיו יש עליה תלולה בסיכון למוות פתאומי, והסיכון עולה ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר.<br /> <br /> באנשים בעלי לב תקין מבחינה מבנית, פעימות חדריות מוקדמות (PVC's) ואירועי טכיקרדיה חדרית קצרים (Nonsustained ventricular tachycardia) הם תופעה שפירה ואינם כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. זאת בניגוד לאירועי טכיקרדיה חדרית פולימורפית הקשורים בעליה בסיכון גם באנשים עם לב תקין מבנית. פעימות חדריות מוקדמות ואירועים קצרים של טכיקדיה חדרית המופיעים תוך כדי מאמץ בזמן ארגומטריה כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. חולים שהחלימו מאוטם שריר הלב, להם פעימות חדריות מוקדמות בתדירות של מעל 10 בשעה מצויים בסיכון מוגבר למוות לבבי פתאומי. אולם בשני מחקרים טיפול תרופתי אנטי אריתמי בחולים כאלה גרם לעליה בתמותה בהשוואה לאינבו, וזאת למרות דיכוי יעיל של הפעימות המוקדמות (מחקר מחקר ה-CAST שהשווה טיפול ב-Encainide ו-[[Tambocor]] {{כ}} (Flecainide) (פלקאיניד;טמבוקור) לאינבו ולמחקר ה-SWORD שהשווה טיפול ב-[[Sotacor]] <br /> {{כ}} ([[Sotalol]]) (סוטקור;סוטלול) לאינבו).<br /> <br /> ====מחלות שריר הלב (קרדיומיופטיות)====<br /> <br /> מדובר באוסף של מחלות שריר הלב אשר אחראיות ל 10% עד 15% מכלל מקרי המוות הפתאומי. הן מהוות את הגורם העיקרי למוות לבבי פתאומי בקרב אלה שגילם פחות מ 35 שנים - הקרדיומיפטיה ההיפרטרופית אחראית ליותר מ-20% ממקרי המוות הפתאומי בגילאים אלה (לפי דיווחים בארה&quot;ב עד 40% מהמקרים). <br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה היפרטרופית]] ([[Hypertrophic cardiomyopathy]])''' - מחלה זו יכולה להיות חסימתית כלומר עם היפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית הגורמת להפרעה בזרימת דם ממוצא החדר השמאלי לכוון האאורטה, או לא חסימתית. המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. שכיחותה באוכלוסיה כ-1:500. מדובר בפתולוגיה של חלבוני הסרקומר. זוהו מספר מוטציות בגנים של חלבוני הסרקומר. המוטציות השכיחות ביותר מופיעות בגן לשרשרת הכבדה של בטא-מיוזין ובגן לטרופונין T, גנים אלה יחד מכילים יותר ממחצית המוטציות שתוארו עד כה. מוטציות אלה אחראיות לצורות שונות של קרדיומיופטיה היפרטרופית. למוטציות אלה משמעות פרוגנוסטית כיון שיש מהן הקשורות לשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי ואחרות שפירות יותר. חולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הסובלים מאירועי [[סינקופה]], בעלי מסה גדולה במיוחד של החדר השמאלי או בעלי היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי, הנם בסיכון גבוה למוות פתאומי. המנגנון המוביל למוות פתאומי בחולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הוא ברוב המקרים אריתמי. כך שגם חולים ללא בעיה חסימתית מצויים בסיכון. הסיכון למוות פתאומי עולה בזמן פעילות ספורטיבית.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה מורחבת]] ([[Dilated cardiomyopathy]]) ו[[אי ספיקת לב]]''' - כמחצית מהסובלים מאי ספיקת לב ימותו מוות פתאומי. הסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי בפרט עולים ככל שיורד תפקוד החדר השמאלי. המנגנון של מוות פתאומי בחולים אלה קשור למחלה הבסיסית - אם אי ספיקת הלב נובעת ממחלה כלילית המוות הפתאומי נובע מטכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים ואילו אם המחלה היא קרדיומיופטיה אידיופטית המוות נובע מבראדיאריתמיה או אסיסטולה. גם דרגת התפקוד של החולה קשורה בסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי - חולים בדרגות תפקוד III ו-IV מצויים בסיכון גבוה למוות פתאומי. אירוע [[סינקופה]] חסר אטיולוגיה ברורה מהווה סמן פרוגנוסטי רע בחולים אלה.<br /> <br /> בין הסיבות לירידה בתפקוד סיסטולי שנמצאו קשורות למוות פתאומי נכללים: [[מחלת לב כלילית]], קרדיומיופטיה מורחבת: אידיופטית, אלכוהולית, ולאחר [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]). [[קרדיומיופטיה הריונית]] ([[Peripartum cardiomyopathy]]) עלולה גם כן לגרום למוות פתאומי.<br /> <br /> '''[[אי ספיקת לב]] חדה''' - אי ספיקת לב חדה מכל סיבה עלולה לגרום למוות פתאומי אם אינה מטופלת מידית. הסיבה למוות היא הכשל ההמודינמי עצמו או הפרעה קצב הנגרמת בשל כשל זה. בין המצבים הגורמים לאי ספיקת לב חדה מצויים אוטם לב חד וגדול, דלקת חדה בשריר הלב, בצקת ריאות מכל סיבה, כשל לבבי חד עקב נזק טוקסי מאלכוהול, ומספר בעיות מכאניות כמו [[תסחיף ריאתי]] מסיבי, סיבוכים מכאניים של אוטם לבבי, של [[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) או של מסתם תותב.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]] ([[Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy]])''' - מחלה זו מאופיינת בלייפת (פיברוזיס) והסננה שומנית של החדר הימני, לעיתים יש גם מעורבות של החדר השמאלי. אקו לב מראה תפקוד לבבי תקין בשלב המוקדם של המחלה. רק בשלב מאוחר מופיעה ירידה בתפקוד לבבי ואי ספיקת לב. בדיקת MRI עשויה לזהות את סימני המחלה בשלב מוקדם עוד לפני שיש ירידה בתפקוד לבבי. שכיחות המחלה בגברים גבוהה מאשר בנשים. הפרעות קצב חדריות כגון טכיקרדיה חדרית מונומורפית ופולימורפית וכן פרפור חדרים הם ביטוי שכיח של מחלה זו. הטכיקרדיה החדרית מופיעה לרוב בצורת חסם מלא בצרור הולכה שמאלי (LBBB). [[סינקופה]] או אירוע מוות פתאומי הם לעיתים קרובות הסימן הראשון למחלה. מוות פתאומי עקב מחלה זו שכיח יותר בעת פעילות ספורטיבית. מחלה זו יחד עם הרקדיומיופטיה ההיפרטרופית הן הסיבות השכיחות ביותר למוות פתאומי של ספורטאים. המחלה משפחתית בעד 50% המקרים. התורשה היא לרוב אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מספר מוטציות הגורמות למחלה, כאשר השכיחות ביותר הן בגנים לדסמוזום.<br /> <br /> '''[[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) ומחלות אינפילטרטיביות''' - דלקת חדה בשריר הלב אף ללא עדות לאי ספיקת לב עלולה לגרום למוות פתאומי. מאמץ גופני חריג בנוכחות דלקת בשריר הלב מעלה את הסיכון. מעורבות לבבית במחלות קולגן, גידולים, [[עמילואידוזיס]] ומחלות גרנולומטוטיות כמו [[סרקואידוזיס]] עלולים לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> ====מחלות מסתמיות====<br /> <br /> '''[[היצרות המסתם האאורטלי]] ([[Aortic stenosis]])''' - הייתה בעבר (בתקופה שטרם ניתוחי החלפת מסתם) סיבה שכיחה למוות פתאומי. מוות פתאומי היה אחראי לכ-70% ממקרי המוות של חולים אלה. הסיכון למוות פתאומי פחת מאד מאז שהפתרון הניתוחי קיים. למרות זאת חולים לאחר החלפת מסתם אאורטלי בתותב מכאני מצויים בסיכון מסוים למוות פתאומי (קטן משמעותית מאשר בעידן שלפני הניתוחים). הסיכון מגיע לשיאו 3 שבועות לאחר הניתוח ויורד בתוך 8 החודשים הבאים.<br /> <br /> '''[[צניחת המסתם המיטראלי]] ([[Mitral valve prolapse]])''' - שכיחות צניחת המסתם המיטראלי באוכלוסיה היא 2-3%. הלוקים במום זה סובלים לעיתים קרובות מהפרעות קצב לבביות מטרידות אך לא מסוכנות. מוות פתאומי הוא סיבוך נדיר של מום מסתמי זה. השכיחות של מוות פתאומי בחולים עם צניחת המסתם המhטראלי היא 0.4% בשנה (כפול מאשר באוכלוסיה הכללית). השכיחות עולה ל-2% בשנה בחולים אצלם הצניחה מלווה בדליפה משמעותית של המסתם. הגורם הישיר למות הוא הפרעת קצב חדרית.<br /> <br /> ====[[מומי לב מולדים]]====<br /> <br /> המומים הגורמים למוות פתאומי בשכיחות גבוהה הם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ומומים המקשרים בין צד שמאל לימין של הלב עם פיזיולוגית אייזנמנגר. נשים בהריון עם פיזיולוגית אייזנמנגר הן בעלות סיכון גבוה במיוחד למוות פתאומי. חולים לאחר תיקון ניתוחי של מומים מסובכים כמו הטטרלוגיה על שם פאלוט (Tetralogy of Fallot), טרנספוזיציה של הכלים הגדולים (Transposition of the great vessels) ו-Atrioventricular canal {{כ}} (AV canal) מצויים בסיכון להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי שנים רבות לאחר התיקון.<br /> <br /> ====[[התסמונת על שם וולף פרקינסון וויט]] (([[WPW]]) {{כ}} [[Wolff-Parkinson-White syndrome]])====<br /> <br /> תסמונת הנובעת מקיומו של חיבור שרירי מוליך חשמל (בנוסף ל-AV node) בין הפרודורים לחדרים. חיבור זה מאפשר דה-פולריזציה מוקדמת של שריר החדר לפני גל הדפולריזציה התקין המגיע לחדר דרך הAV node . עובדה זו אחראית לסימני הפרה-אקסיטציה כלומר לגל הדלתא ול-PR הקצר הנראים באק&quot;ג בזמן קצב סינוס. אנשים רבים עם עדות לפרה-אקסיטציה באק&quot;ג הנם אספמפטומטיים כל ימי חייהם, אחרים סובלים מארועי טכיקרדיה על-חדרית ו/או ארועי [[פרפור פרוזדורים]]. שכיחותה של התסמונת באוכלוסיה היא כ-1:2,000, כלומר 0.05%. הלוקים בתסמונת נמצאים בסיכון נמוך למוות פתאומי, אך גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה. המכניזם המוביל למוות מתחיל ככל הנראה בפרפור פרוזדורים המתרחש באופן ספונטאני, הפעילות החשמלית העליתית מועברת באופן מהיר לחדרים עקב התקופה הרפרקטורית הקצרה של החיבור הנוסף (האקססורי), האריתמיה מדרדרת לאחר מכן ל[[פרפור חדרים]]. חולים להם חיבור נוסף בעל תקופה רפרקטורית ארוכה הם בסיכון נמוך יותר למוות פתאומי. כיום ניתן לרפא את הסובלים מתסמונת WPW על ידי צריבת החיבור הנוסף באמצעות גלי רדיו (הליך הקרוי אבלציה).<br /> <br /> ====פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies)====<br /> <br /> '''[[תסמונת ה-QT הארוך]] ([[Long QT syndrome]])''' - תסמונת מולדת בעלת שתי צורות תורשה, השכיחה יותר אוטוזומלית דומיננטית והנדירה יותר אוטוזומלית רצסיבית המופיעה יחד עם חרשות. כיום מוכרים לפחות 7 גנים אשר מוטציות בהם גורמות לתסמונת. רובם המכריע של הגנים הללו קשורים לתעלות אשלגן אך תוארו גם מוטציות בגן לתעלת נתרן. שכיחות תסמונת זו באוכלוסיה 1:2000 בקירוב. הלוקים בתסמונת מצויים בסיכון למוות פתאומי. מאפיינים הקשורים לסיכון מוגבר הם מין נקבה, ככל שמקטע QT ארוך יותר, [[סינקופה]] והיסטוריה משפחתית של מוות פתאומי. נמצא כי מוטציות מסוימות מעמידות את הנושאים אותן בסיכון גבוה יותר ממוטציות אחרות. המוות הפתאומי נגרם עקב טכיקרדיה חדרית פולימורפית הנקראת Torsade de pointes. צורה נרכשת של טכיקרדיה זו עלולה להופיע בחולים המטופלים בתרופות המאריכות את מקטע ה-QT.<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הקצר (Short QT syndrome)''' - תוארה בשנת 2000. גורמת לסינקופה ולמוות פתאומי בצעירים. תוארו מספר מוטציות בתעלות אשלגן בלוקים בתסמונת זו.<br /> <br /> '''התסמונת על שם ברוגדה (Brugada syndrome)''' - מאופיין בתרשים אק&quot;ג המראה חסם לא מלא בצרור הולכה ימני ועליות של מקטע ST בחיבורי חזה V 1-3 . תוארו מוטציות בגן לתעלת נתרן הגורמות לתסמונת. במקרים גבוליים ניתן לחשוף את תבנית האק&quot;ג האופיינית בעזרת תרופות החוסמות תעלות נתרן למשל [[Tambocor]]. החולים מאובחנים לרוב לאחר אירוע סינקופה או דום לב. הסיבה היא טכיקרדיה חדרית והסיכון למוות פתאומי גבוה.<br /> <br /> ====צורות טכיקרידה חדרית שסיבתן עדיין לא ברורה====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין''' - מופיעה בצעירים, צורתה באק&quot;ג כשל חסם בצרור הולכה שמאלי עם ציר ימני, מה שמעיד על כך שמקורה במוצא של החדר הימני. לרוב מופיעה בעקבות מאמץ ומגיבה לטיפול בחוסמי בטא. טכיקרדיה חדרית זו מגיבה לטיפול ב-[[Adenocor]] {{כ}} (Adenosine) (אדנוקור ; אדנוזין) בניגוד לכל צורות הטכיקרדיה החדרית האחרות. אבלציה עם גלי רדיו היא טיפול מקובל.<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית אידיופטית''' - מופיעה לרוב בצעירים. האק&quot;ג בזמן טכיקרדיה מראה חסם בצרור הולכה ימני עם ציר שמאלי, עדות למקורה של הטכיקרדיה בחדר השמאלי. חולים אלה מגיבים לטיפול ב-[[Verapamil]] (וראפאמיל). אבלציה על ידי גלי רדיו היא טיפול מקובל. הפרעת קצב זו תוארה לראשונה על ידי קרדיולוג ישראלי - פרופ' ברנדרד בלאסן.<br /> <br /> ====מצבים נוירו-הורמונאליים ושל מערכת העצבים המרכזית הקשורים למוות פתאומי====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית פולימורפית התלויה בהורמונים קטכולאמינים (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia{{כ}} (CPVT))''' - מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מוטציות באזור הגן לרצפטור ל-Ryanodine הגורמות לתופעה. השכיחות באוכלוסיה מוערכת כ-1:10000. החולים בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> '''קיימות עדויות לכך שלמערכת העצבים המרכזית יש יכולת לערער את יציבות המערכת החשמלית הלבבית ועל ידי כך לאפשר הפרעות קצב ומוות פתאומי''' - ביום בו רעדה האדמה בלוס אנג'לס ב-1994 תועדה עליה משמעותית במקרי המוות הלבבי הפתאומי, ובשבועיים שלאחר מכן חלה ירדה משמעותית במקרי המוות הפתאומי. לכן סבורים שהעקה (סטרס) הנפשית שגרמה רעידת האדמה היה טריגר למוות לבבי פתאומי באנשים שהיו מועדים לכך מראש, ולא גורם בלתי תלוי ומספיק כשלעצמו. תואר קשר בין גירוי קולי וגם בין עקה נפשית לבין מוות פתאומי בסובלים מהצורה מולדת של [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> '''[[Takotsubo cardiomyopathy]]''' - עקה נפשית חדה נחשבת לסיבה לירידה חדה והפיכה בתפקוד החדר השמאלי הידועה בשם Takotsubo Cardiomyopathy. סבורים שזו נגרמת עקב השפעה של הורמונים קטכולאמינים. הפרוגנוזה ארוכת הטווח היא טובה אך יש סיכון למוות פתאומי בזמן ההתקף החד.<br /> <br /> ====אנומליות של העורקים הכלילים====<br /> <br /> באופן תקין מוצאם של העורק הכלילי השמאלי והימני הוא מהסינוס הקורונרי השמאלי והימני בהתאמה. כאשר מוצא אחד העורקים הכליליים שונה מהתקין, מדובר באנומליה. אנומליות מולדות אלה אינן שכיחות. מבין האנומליות השכיחה ביותר היא כאשר עורק קורונרי מוצאו מעורק הריאה. שכיחותה של אנומליה זו היא 0.4% מבין מומי הלב המולדים. כמעט בכל החולים הללו העורק השמאלי הראשי יוצא מעורק הריאה. חולים אלה סובלים מתמותה גבוהה בילדות במידה ולא עוברים תיקון כירורגי. אלה השורדים ומגיעים לבגרות ללא תיקון כירורגי חשופים לסיכון גבוה של מוות פתאומי.<br /> <br /> צורות אחרות של אנומליות קורונריות הן נדירות יותר וקשורות למוות פתאומי במיוחד בזמן מאמץ: מוצא אנומלי של העורק השמאלי הראשי מהסינוס האאורטלי הימני קשור בעליה בסיכון למוות פתאומי במיוחד כאשר העורק האנומלי עובר בין האאורטה לעורק הריאה. עורק ימני אנומלי היוצא מהסינוס השמאלי של ואלסאלווה ועובר בין שורש עורק הריאה לשורש האאורטה גם כן קשור בשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי.<br /> <br /> '''תסחיף לעורק כלילי''' - תסחיף לעורק כלילי הוא אירוע נדיר. הוא עלול להתרחש כתוצאה מ[[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) של המסתם האאורטלי, מקרישי דם קטנים על מסתם מיטרלי או אאורטלי תותבים, מקריש דם מוראלי בחוד הלב או כסיבוך של [[צנתור לב]] או ניתוח לב. תסמינים וסימנים של איסכמיה או אוטם לבבי הם הביטויים השכיחים של מצב זה. מוות פתאומי עלול להיגרם עקב הפרעת קצב כתוצאה מאיסכמיה לבבית.<br /> <br /> '''[[מחלת קוואסאקי]]''' - תסמונת זו זה כרוך בסיכון למוות לבבי פתאומי כתוצאה מדלקת בדופן העורק הכלילי (ארטריטיס) הגורמת לאיסכמיה. במנגנון דומה מחלות כמו [[פוליארטריטיס נודוזה]] (([[PAN]]){{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]) הגורמות לדלקת בכלי הדם ([[וסקוליטיס]]) יכולות לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> '''חסימה מכאנית של עורק כלילי''' - עלולה להגרם עקב דיסקציה של עורק כלילי עם או בלי [[דיסקציה של האאורטה]]. דיסקציה כזו עלולה להתרחש עקב [[תסמונת מרפן]], עקב טראומה לבית החזה או בזמן הריון. מנגנון המוות הפתאומי במצבים אלה הוא שוב איסכמיה לבבית הגורמת להפרעת קצב.<br /> <br /> ====ספאזם קורונרי====<br /> <br /> ספאזם קורונרי עלול לגרום לאריתמיה ומוות לבבי פתאומי. לרוב ספאזם מתרחש בעורק עם דרגה כלשהי של טרשת.<br /> <br /> ====מוות פתאומי עקב מאמץ====<br /> <br /> מוות פתאומי עלול להתרחש בזמן [[פעילות גופנית]] בעצימות גבוהה אצל ספורטאי תחרותי, או בזמן פעילות גופנית חריגה אצל אדם מהישוב. באיטליה נמצא שהשכיחות השנתית של מוות פתאומי בספורטאים תחרותיים עומד על 1:75,000 לעומת 1:125,000 באוכלוסיה רגילה באותה קבוצת גיל. בארה&quot;ב דווח על שכיחות של 1:200,000 מקרי מוות פתאומי בשנה אקדמית אצל ספורטאים תחרותיים. מחקר אחד מצא שכיחות מוות פתאומי של 1.5 למיליון אצל פעילים בחדרי כושר. רוב מקרי המוות הפתאומי הללו הקשורים לפעילות ספורטיבית מתרחשים אצל אנשים עם מחלת לב ברקע. אצל חלקם המחלה מאובחנת רק לאחר האירוע.<br /> <br /> מוות פתאומי בזמן פעילות גופנית אצל אנשים המבוגרים מגיל 35 שנה נובע לרוב מ[[מחלת לב כלילית]]. אצל ספורטאים צעירים יותר הסיבות השכיחות ביותר הן [[קרדיומיופטיה חסימתית]], [[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]], [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) וככל הנראה גם [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> אין לבלבל בין מוות לבבי פתאומי ובין מוות פתאומי עקב מכת חום אצל ספורטאי, במקרה זה הסיבה הראשונית למוות אינה לבבית כמובן.<br /> <br /> ====סיבות שאינן לבביות למוות פתאומי====<br /> <br /> כאמור רוב סיבות המוות הפתאומי (כ-80%) הן לבביות, אך ישנן סיבות שאינן לבביות היכולות לחקות מוות לבבי פתאומי כגון: [[תסחיף ריאתי]], [[דיסקציה של האאורטה]], [[טמפונדה]], אקסאנגווינציה עקב דמם מסיבי, חנק עקב גוף זר (בזמן אכילה), [[אירוע מוחי]], [[היפוגליקמיה]], מנת יתר של סם והתקף [[גנחת הסימפונות]] ([[אסטמה]]).<br /> <br /> ===פתופיזיולוגיה של מוות לבבי פתאומי===<br /> <br /> כאמור רוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים מ[[מחלת לב כלילית]] ורק 15-20% נובעים מכל הפתולוגיות האחרות המוזכרות לעיל.<br /> <br /> בסופו של דבר ברוב המקרים המוות הלבבי הפתאומי נובע מהפרעת קצב לבבית, כאשר לרוב מדובר בטכיקרידה חדרית או פרפור חדרים ובמיעוט המקרים הפרעת קצב איטית כמו חסם עליתי-חדרי מלא. אולם הפרעת הקצב היא סופו של התהליך. לפי ההשערה המקובלת מוות לבבי פתאומי מתרחש בנוכחות סובסטראט כלומר פתולוגיה לבבית קיימת (מחלת לב כלילית או כל אחת מהפתולוגיות שהוזכרו לעיל) אולם יש צורך בגורם נוסף - טריגר, אשר גורם לערעור שריר הלב הפתולוגי ולהופעת הפרעת הקצב בזמן מסוים. כלומר דרושים שני תנאים - פתולוגיה לבבית מבנית כרונית (כגון טרשת כלילית, קרדיומיופטיה או מוטציה בגן לתעלת יונים) וטריגר תפקודי חד (כגון ירידה זמנית בזרימת דם כלילית, היפוקסיה, מאמץ גופני, סטרס נפשי או תרופה פרו-אריתמית). כל אחד מהם הוא תנאי הכרחי אך לא מספיק. טריגר פונקציונאלי לא יגרום למוות פתאומי כאשר אין פתולוגיה מבנית כרונית. גם פתולוגיה מבנית כרונית לא תגרום למוות פתאומי ללא טריגר. הפתולוגיות הכרוניות חלקן כאמור מולד וגם האחרות קיימות זמן רב לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר הן קיימות שנים רבות ולא גורמות למוות פתאומי, אלא במועד מסויים. כאשר מופיע הטריגר המתאים, אזי מתחיל התהליך - ככל הנראה מופיעות פעימות חדריות מוקדמות הגורמות לטכיקרדיה חדרית וזו מדרדרת לפרפור חדרים או לפרפור חדרים ראשוני, פרפור החדרים מדרדר לאסיסטולה בתוך דקות.<br /> <br /> ==הערכה וטיפול בחולה אשר שרד ארוע של דום לב==<br /> <br /> =הערכה= <br /> מטרתה להוביל לאבחון מחלת הרקע שגרמה לארוע. האבחנה תאפשר התאמת טיפול.<br /> <br /> ההערכה אשר כל חולה כנ&quot;ל אמור לעבור כוללת: <br /> <br /> 1. אנמנזה ובדיקה גופנית: לאבחון סמפטומים שיכוונו למחלה כלילית, או סמפטומים וסמנים של אי ספיקת לב, מחלה מסתמית, או מוות פתאומי במשפחה.<br /> <br /> 2. אקג של 12 חיבורים: יכל לתמוך במחלה כלילית, היפרטרופיה של הלב ולאבחן הפרעות הולכה, QT ארוך או קצר, תסמונת ברוגדה, תסמונת WPW, גל אפסילון-פתוגנומוני ב ARVC. <br /> <br /> 3. אקו לב: יכל לתמוך במחלה כלילית או קרדיומיופטיה לסוגיה, מחלה מסתמית, מום לב מולד.<br /> <br /> 4. צנתור לבבי: לשלול מחלה כלילית או אנומליה כלילית (תלוי בגיל החולה)<br /> <br /> לפי הספרות הערכה המבוססת על הבדיקות הנ&quot;ל תוביל לאבחנה ב 65 עד 80% מהמקרים.<br /> <br /> ממצאי הברור הראשוני מכוונים לעיתים לבדיקות נוספות כגון:<br /> מבחן מאמץ: לאבחן הפרעת קצב המופיעה במאמץ למשל ב CPVT<br /> בדיקה אלקטרופיזיולוגית לבדוק את מערכת ההולכה ולנסות להפיק הפרעות קצב.<br /> MRI: אם יש חשד ל ARVC<br /> בדיקות גנטיות: רק לאחר שהושגה אבחנה קלינית. הבדיקות הגנטיות אפשריות במקרים הבאים: קרדיומיופטיה היפרטרופית, תסמונת ה QT הארוך, ברוגדה, ARVC ,CPTV.<br /> <br /> במידה והאבחנה היא פתולוגיה מולדת יש לבצע הערכה דומה אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה.<br /> <br /> =הטיפול= <br /> מטרתו למנוע מוות לבבי פתאומי והוא מתחלק למניעה ראשונית ומניעה שניונית:<br /> <br /> * מניעה ראשונית - מחייבת איתור החולים בסיכון עוד לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר אבחון האנשים בעלי הפוטנציאל למוות פתאומי (אלה הלוקים באחת הפתולוגיות אשר עלולות לגרום למוות פתאומי) והתחלת טיפול במטרה למנוע או לפחות להקטין את הסיכון למוות פתאומי.<br /> * מניעה שניונית - טיפול באנשים ששרדו [[דום לב]] במטרה למנוע אירוע חוזר. חולים אלה הם בעלי הסיכון הגדול ביותר לאירוע דום לב חוזר ומוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה ראשונית עדיפה כמובן על שניונית אך בפועל חולים רבים מחלתם לא ידועה ומאובחנת רק לאחר אירוע של דום לב.<br /> הפתולוגיות הלבביות העלולות לגרום למוות לבבי פתאומי הן רבות ושונות. טיפול יעיל הוא כמובן תלוי אבחנה.<br /> <br /> '''[[מחלת לב כלילית]]''' - כאמור לעיל הרוב המכריע של מקרי המוות הפתאומי הלבבי נובעים ממחלת לב כלילית. לכן לא מפתיע שטיפול בגורמי הסיכון למחלה כלילית, בין אם מדובר במניעה ראשונית או שניונית, מפחית ביעילות גם את מקרי המוות הפתאומי. לכן הפסקת [[עישון]], טיפול ב[[יתר לחץ דם]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]) ו[[סוכרת]], ו[[פעילות גופנית]] מקטינים סיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> ===טיפול בגורמי הסיכון===<br /> <br /> הטיפול מורכב מאימוץ אורח חיים בריא ומטיפול תרופתי. באופן אידיאלי כל חולה עם מחלה כלילית או המצוי בסיכון למחלה כלילית צריך לאמץ אורח חיים בריא ולהיות מטופל בשילוב של התרופות הללו:<br /> * '''חוסמי בטא''' - מחקרים הוכיחו שתמותה של חולים עם אוטם לבבי חד מופחתת על ידי חוסמי בטא. טיפול בחוסמי בטא בסובלים ממחלה כלילית כרונית קשור בירידה בשכיחות אירועי המוות הפתאומי.<br /> * '''מעכבי ציר הרנין אנגיוטנסין''' - תרופות מקבוצת מעכבי ה-ACE או חוסמי ARB הוכחו כמשפרי פרוגנוזה ומאריכי חיים בחולים עם מחלה כלילית כרונית וב חולים עם [[אי ספיקת לב]]. אחד המנגנונים האחראי לשיפור הפרוגנוסטי הוא הירידה בסיכון למוות פתאומי.<br /> * '''מעכבי טסיות''' - [[Aspirin]] (אספירין) הוכח גם במניעה ראשונית ובמיוחד בשניונית כמפחית סיכון לאוטם לבבי ולתמותה. בשנים האחרונות גם תרופות מקבוצת Thienopyridine - {{כ}} ([[Plavix]] {{כ}} (Clopidogrel) (פלויקס ; קלופידוגרל) ו-[[Effient]] {{כ}}(Prasugrel) (אפיאנט ; פראסוגרל) הוכחו כמפחיתים תחלואה ותמותה בחולים לאחר אוטם שריר הלב.<br /> * '''[[סטטינים]]''' (HMG CoA reductase inhibitors) - הוכחו הן במניעה ראשונית והן בשניונית כמפחיתים תחלואה ותמותה עקב מחלה כלילית.<br /> <br /> ===טיפולים התערבותיים===<br /> <br /> '''[[ניתוח מעקפים]] או [[צנתור לב]]''' - חולה הסובל מאיסכמיה פעילה ועובר רוסקולריזציה (Revascularization), באמצעות [[ניתוח מעקפים]] או מלעורית באמצעות [[צנתור לב]], צפוי לשיפור סימפטומטי ובמקרים מסוימים גם לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה.<br /> <br /> '''דפיברילטור ((ICD) {{כ}} Implantable cardioverter-defibrillator)''' - הוכח כמאריך חיים באוכלוסיית חולים עם מחלה כלילית ששרדו אירוע של דום לב או חולים עם מחלה כלילית שמצויים בסיכון גבוה לאירוע כזה (כאשר תפקוד הלב מופחת במידה בינונית או קשה)<br /> <br /> '''החלפת המסתם האאורטלי''' - ניתוח להחלפת המסתם האורטלי משפר פרוגנוזה של חולים עם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ולמעשה משווה את הפרוגנוזה שלהם לזו של האוכלוסייה הכללית. חולים שאינם מועמדים לניתוח ובעבר לא היה פיתרון רפואי עבורם, יכולים כיום להסתייע בהשתלת מסתם אורטלי מילעורי בצנתור. <br /> <br /> ברוב המצבים הנדירים יותר העלולים לגרום למוות פתאומי אין טיפול תרופתי יעיל. במצבים בהם ניתן לבצע אבלציה ([[תסמונת WPW]], טכיקרדיה חדרית אידאופטית וטכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין) זהו הפיתרון המועדף ברוב המקרים. במצבים בהם אבלציה אינה יעילה למשל כאשר מדובר פתולוגיה בתעלת מעבר יונים או בקרדיומיופטיה מקובל להשתיל '''ICD''' במיוחד אם מדובר במניעה שניונית, כלומר בחולה ששרד דום לב, אבל גם בחולים שמעריכים כי הם בסיכון גבוה, למשל חולה עם [[תסמונת ברוגדה]] שעבר אירוע [[סינקופה]] (Syncope). דפיברילטור אינו מונע את הפרעת הקצב אך מסוגל לאבחן אותה ולהגיב תוך שניות במתן נזע חשמלי אשר מחזיר את קצב הלב לסינוס ובכך מונע מוות פתאומי.<br /> <br /> במקרים בהם מאובחנת הפרעת קצב איטית הגורמת לסיכון השתלת '''קוצב לב''' תשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;div align=left style=&quot;margin-right: 50px;&quot;&gt;<br /> # Braunwald's Heart Disease 8th Edition<br /> # Zipes DP et al. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998;98;2334-2351<br /> # Brugada R et al. Short QT syndrome. CMAJ 2005;173:1349-1354<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]], יחידת הלב, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:רפואה דחופה]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%95%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%91%D7%91%D7%99_%D7%A4%D7%AA%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%99_-_Sudden_cardiac_death&diff=17181 2011-08-09T10:45:00Z

<p>דוד רוט: /* הערכהוטיפול בחולה אשר שרד ארוע של דום לב */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מוות לבבי פתאומי<br /> |שם לועזי=Sudden cardiac death<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|I|46|1|i|30}}<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH={{MeSH|D016757}}<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> <br /> '''מוות לבבי פתאומי''' הנו מוות טבעי הנגרם מסיבה לבבית, כאשר איבוד ההכרה הפתאומי מתרחש במהלך השעה הראשונה מתחילת התסמינים המובילים לתוצאה עגומה זו. האירוע כולו הוא בלתי צפוי, גם אם הקורבן סבל מפתולוגיה לבבית כרונית עוד לפני האירוע. אובדן ההכרה חייב להיות בלתי הפיך ולהוביל בסופו של דבר למוות.<br /> <br /> בעבר היה מקובל שהמוות צריך להתרחש בתוך 24 שעות מתחילת התסמינים, אולם היום, בשל השימוש באמצעי החייאה ותמיכה המודינמית ונשימתית ביחידות לטיפול נמרץ, קורבנות מוות פתאומי יכולים להישאר חיים מהבחינה הביולוגית, תקופה ארוכה (ימים או שבועות) לאחר תחילת התהליך הפתולוגי שהוביל לנזק בלתי הפיך, אשר בסופו של דבר יוביל למוות.<br /> <br /> לפי ההגדרה אין אפשרות לשרוד מוות לבבי. יש אפשרות לשרוד [[דום לב]] (Cardiac arrest) - המצב המקדים מוות לבבי. ללא התערבות, כלומר החייאה, גם דום לב הוא בלתי הפיך, כלומר יוביל למוות לבבי.<br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> מוות לבבי פתאומי מהווה בעיה רפואית חשובה. בארה&quot;ב יש כ 350,000 קורבנות עקב מוות לבבי פתאומי מדי שנה.<br /> <br /> ===גורמים המשפיעים על שכיחות המוות הלבבי הפתאומי===<br /> <br /> * גיל - יש שני שיאים מבחינת שכיחות התופעה: אחד בין הלידה לגיל 6 חודשים (מוות בעריסה) והשני בין גיל 45 ל-75. לא במקרה בגילאים אלה (45-75) השכיחות של מחלת לב כלילית בשיאה. למעשה הסיבה השכיחה ביותר למוות לבבי פתאומי באנשים בוגרים היא [[מחלת לב כלילית]].<br /> * מין - עד גיל 65 השכיחות של מוות לבבי פתאומי בנשים הנה כרבע מן השכיחות בגברים. מעל גיל 65 השכיחות בנשים עולה והיא כמחצית השכיכות בגברים. גם כאן ההסבר הוא העלייה בהיארעות המחלה הכלילית בנשים לאחר גיל הבלות.<br /> * תורשה - גורמים תורשתיים אחראים למצבים שאינם שכיחים, הגורמים למות פתאומי כגון: [[תסמונת ה-QT הארוך]], [[קרדיומיופטיה היפרטרופית]], קרדיופמיופטיה אריתמוגנית של חדר ימין, תסמונת ברוגדה, טכיקרדיה חדרית אידאופטית. מצבים אלה הרבה יותר נדירים מהמחלה הכלילית. הם גורמים חשובים למוות פתאומי בצעירים מתחת לגיל 35 שנה.<br /> <br /> ===גורמי סיכון למוות פתאומי===<br /> <br /> [[מחלת לב כלילית]] היא הגורם לרוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי. לפיכך אין זה מפתיע שגורמי הסיכון למחלה הכלילית הם גם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי, ואכן [[עישון]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]), [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]] הם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. למעשה מניעת מוות לבבי פתאומי קשורה בקשר הדוק במניעה של מחלה כלילית טרשתית.<br /> <br /> מנתוני מחקר Framingham עולה כי הסיכון למוות פתאומי קשור בחומרת האיסכמיה הלבבית, בנוכחות היפרטרופיה של החדר השמאלי ובחומרת הטרשת הכלילית. תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי מהווה גורם סיכון חשוב למוות פתאומי, וכך גם היפרטרופיה של החדר השמאלי (עקב לחץ דם גבוה, מחלה מסתמית או קרדיומיופטיה היפרטרופית) או היפרטרופיה של החדר הימני (עקב לחץ דם ריאתי גבוה או מום לב מולד). למערכת העצבים האוטונומית חשיבות בהתרחשות מוות לבבי פתאומי - טונוס סימפטטי מוגבר מעלה את הסיכון ואילו טונוס פאראסמפטטי מוגבר מגן מפני מוות פתאומי. בעזרת הולטר של 24 שעות ניתן להעריך את הואריביליות של קצב הלב. ואריביליות נמוכה קשורה בסיכון גבוה למוות פתאומי ובטונוס סימפטטי גבוה. גורמי סיכון יאטרוגניים למוות פתאומי הם השפעה פרו-אריתמית של תרופות והפרעות מטבוליות הקשורות לתרופות כגון משתנים. [[פעילות גופנית]] על בסיס קבוע מורידה סיכון למות פתאומי. לעומת זאת פעילות גופנית חריגה באנשים אשר בדרך כלל אינם פעילים גופנית קשורה בעליה קלה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> [[עקה נפשית]] (Emotional stress) קשורה לעליה בסיכון לאירועים כליליים וגם למוות לבבי פתאומי, באנשים בעלי פרופיל סיכון גבוה (בשל מחלה לבבית קיימת או צרוף של מספר גורמי סיכון לבביים). נראה שהסיכון עולה בסמיכות זמנים לאירוע העקה החד, וגורם הדחק (Stress) מהווה טריגר המקרב את מועד התרחשותו של אירוע שהיה ממשמש ובא.<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> ===מחלות ומצבים הגורמים למוות פתאומי לבבי===<br /> <br /> ====[[מחלת לב כלילית]]====<br /> <br /> מהווה את הגורם השכיח ביותר למוות לבבי פתאומי. כ-80% ממקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלה זו. מוות לבבי פתאומי הוא הביטוי הקליני הראשון למחלה כלילית בכ-25% מהלוקים בה. אוטם ישן מזוהה בפתולוגיה בכ-75% מקורבנות מוות פתאומי. תפקוד סיסטולי מופחת של חדר שמאל הוא המנבא החזק ביותר למוות לבבי פתאומי בחולים עם מחלה כלילית כרונית. מקטע פליטה שמאלי של פחות מ-40% מציין את הסף מתחתיו יש עליה תלולה בסיכון למוות פתאומי, והסיכון עולה ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר.<br /> <br /> באנשים בעלי לב תקין מבחינה מבנית, פעימות חדריות מוקדמות (PVC's) ואירועי טכיקרדיה חדרית קצרים (Nonsustained ventricular tachycardia) הם תופעה שפירה ואינם כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. זאת בניגוד לאירועי טכיקרדיה חדרית פולימורפית הקשורים בעליה בסיכון גם באנשים עם לב תקין מבנית. פעימות חדריות מוקדמות ואירועים קצרים של טכיקדיה חדרית המופיעים תוך כדי מאמץ בזמן ארגומטריה כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. חולים שהחלימו מאוטם שריר הלב, להם פעימות חדריות מוקדמות בתדירות של מעל 10 בשעה מצויים בסיכון מוגבר למוות לבבי פתאומי. אולם בשני מחקרים טיפול תרופתי אנטי אריתמי בחולים כאלה גרם לעליה בתמותה בהשוואה לאינבו, וזאת למרות דיכוי יעיל של הפעימות המוקדמות (מחקר מחקר ה-CAST שהשווה טיפול ב-Encainide ו-[[Tambocor]] {{כ}} (Flecainide) (פלקאיניד;טמבוקור) לאינבו ולמחקר ה-SWORD שהשווה טיפול ב-[[Sotacor]] <br /> {{כ}} ([[Sotalol]]) (סוטקור;סוטלול) לאינבו).<br /> <br /> ====מחלות שריר הלב (קרדיומיופטיות)====<br /> <br /> מדובר באוסף של מחלות שריר הלב אשר אחראיות ל 10% עד 15% מכלל מקרי המוות הפתאומי. הן מהוות את הגורם העיקרי למוות לבבי פתאומי בקרב אלה שגילם פחות מ 35 שנים - הקרדיומיפטיה ההיפרטרופית אחראית ליותר מ-20% ממקרי המוות הפתאומי בגילאים אלה (לפי דיווחים בארה&quot;ב עד 40% מהמקרים). <br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה היפרטרופית]] ([[Hypertrophic cardiomyopathy]])''' - מחלה זו יכולה להיות חסימתית כלומר עם היפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית הגורמת להפרעה בזרימת דם ממוצא החדר השמאלי לכוון האאורטה, או לא חסימתית. המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. שכיחותה באוכלוסיה כ-1:500. מדובר בפתולוגיה של חלבוני הסרקומר. זוהו מספר מוטציות בגנים של חלבוני הסרקומר. המוטציות השכיחות ביותר מופיעות בגן לשרשרת הכבדה של בטא-מיוזין ובגן לטרופונין T, גנים אלה יחד מכילים יותר ממחצית המוטציות שתוארו עד כה. מוטציות אלה אחראיות לצורות שונות של קרדיומיופטיה היפרטרופית. למוטציות אלה משמעות פרוגנוסטית כיון שיש מהן הקשורות לשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי ואחרות שפירות יותר. חולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הסובלים מאירועי [[סינקופה]], בעלי מסה גדולה במיוחד של החדר השמאלי או בעלי היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי, הנם בסיכון גבוה למוות פתאומי. המנגנון המוביל למוות פתאומי בחולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הוא ברוב המקרים אריתמי. כך שגם חולים ללא בעיה חסימתית מצויים בסיכון. הסיכון למוות פתאומי עולה בזמן פעילות ספורטיבית.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה מורחבת]] ([[Dilated cardiomyopathy]]) ו[[אי ספיקת לב]]''' - כמחצית מהסובלים מאי ספיקת לב ימותו מוות פתאומי. הסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי בפרט עולים ככל שיורד תפקוד החדר השמאלי. המנגנון של מוות פתאומי בחולים אלה קשור למחלה הבסיסית - אם אי ספיקת הלב נובעת ממחלה כלילית המוות הפתאומי נובע מטכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים ואילו אם המחלה היא קרדיומיופטיה אידיופטית המוות נובע מבראדיאריתמיה או אסיסטולה. גם דרגת התפקוד של החולה קשורה בסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי - חולים בדרגות תפקוד III ו-IV מצויים בסיכון גבוה למוות פתאומי. אירוע [[סינקופה]] חסר אטיולוגיה ברורה מהווה סמן פרוגנוסטי רע בחולים אלה.<br /> <br /> בין הסיבות לירידה בתפקוד סיסטולי שנמצאו קשורות למוות פתאומי נכללים: [[מחלת לב כלילית]], קרדיומיופטיה מורחבת: אידיופטית, אלכוהולית, ולאחר [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]). [[קרדיומיופטיה הריונית]] ([[Peripartum cardiomyopathy]]) עלולה גם כן לגרום למוות פתאומי.<br /> <br /> '''[[אי ספיקת לב]] חדה''' - אי ספיקת לב חדה מכל סיבה עלולה לגרום למוות פתאומי אם אינה מטופלת מידית. הסיבה למוות היא הכשל ההמודינמי עצמו או הפרעה קצב הנגרמת בשל כשל זה. בין המצבים הגורמים לאי ספיקת לב חדה מצויים אוטם לב חד וגדול, דלקת חדה בשריר הלב, בצקת ריאות מכל סיבה, כשל לבבי חד עקב נזק טוקסי מאלכוהול, ומספר בעיות מכאניות כמו [[תסחיף ריאתי]] מסיבי, סיבוכים מכאניים של אוטם לבבי, של [[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) או של מסתם תותב.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]] ([[Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy]])''' - מחלה זו מאופיינת בלייפת (פיברוזיס) והסננה שומנית של החדר הימני, לעיתים יש גם מעורבות של החדר השמאלי. אקו לב מראה תפקוד לבבי תקין בשלב המוקדם של המחלה. רק בשלב מאוחר מופיעה ירידה בתפקוד לבבי ואי ספיקת לב. בדיקת MRI עשויה לזהות את סימני המחלה בשלב מוקדם עוד לפני שיש ירידה בתפקוד לבבי. שכיחות המחלה בגברים גבוהה מאשר בנשים. הפרעות קצב חדריות כגון טכיקרדיה חדרית מונומורפית ופולימורפית וכן פרפור חדרים הם ביטוי שכיח של מחלה זו. הטכיקרדיה החדרית מופיעה לרוב בצורת חסם מלא בצרור הולכה שמאלי (LBBB). [[סינקופה]] או אירוע מוות פתאומי הם לעיתים קרובות הסימן הראשון למחלה. מוות פתאומי עקב מחלה זו שכיח יותר בעת פעילות ספורטיבית. מחלה זו יחד עם הרקדיומיופטיה ההיפרטרופית הן הסיבות השכיחות ביותר למוות פתאומי של ספורטאים. המחלה משפחתית בעד 50% המקרים. התורשה היא לרוב אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מספר מוטציות הגורמות למחלה, כאשר השכיחות ביותר הן בגנים לדסמוזום.<br /> <br /> '''[[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) ומחלות אינפילטרטיביות''' - דלקת חדה בשריר הלב אף ללא עדות לאי ספיקת לב עלולה לגרום למוות פתאומי. מאמץ גופני חריג בנוכחות דלקת בשריר הלב מעלה את הסיכון. מעורבות לבבית במחלות קולגן, גידולים, [[עמילואידוזיס]] ומחלות גרנולומטוטיות כמו [[סרקואידוזיס]] עלולים לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> ====מחלות מסתמיות====<br /> <br /> '''[[היצרות המסתם האאורטלי]] ([[Aortic stenosis]])''' - הייתה בעבר (בתקופה שטרם ניתוחי החלפת מסתם) סיבה שכיחה למוות פתאומי. מוות פתאומי היה אחראי לכ-70% ממקרי המוות של חולים אלה. הסיכון למוות פתאומי פחת מאד מאז שהפתרון הניתוחי קיים. למרות זאת חולים לאחר החלפת מסתם אאורטלי בתותב מכאני מצויים בסיכון מסוים למוות פתאומי (קטן משמעותית מאשר בעידן שלפני הניתוחים). הסיכון מגיע לשיאו 3 שבועות לאחר הניתוח ויורד בתוך 8 החודשים הבאים.<br /> <br /> '''[[צניחת המסתם המיטראלי]] ([[Mitral valve prolapse]])''' - שכיחות צניחת המסתם המיטראלי באוכלוסיה היא 2-3%. הלוקים במום זה סובלים לעיתים קרובות מהפרעות קצב לבביות מטרידות אך לא מסוכנות. מוות פתאומי הוא סיבוך נדיר של מום מסתמי זה. השכיחות של מוות פתאומי בחולים עם צניחת המסתם המhטראלי היא 0.4% בשנה (כפול מאשר באוכלוסיה הכללית). השכיחות עולה ל-2% בשנה בחולים אצלם הצניחה מלווה בדליפה משמעותית של המסתם. הגורם הישיר למות הוא הפרעת קצב חדרית.<br /> <br /> ====[[מומי לב מולדים]]====<br /> <br /> המומים הגורמים למוות פתאומי בשכיחות גבוהה הם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ומומים המקשרים בין צד שמאל לימין של הלב עם פיזיולוגית אייזנמנגר. נשים בהריון עם פיזיולוגית אייזנמנגר הן בעלות סיכון גבוה במיוחד למוות פתאומי. חולים לאחר תיקון ניתוחי של מומים מסובכים כמו הטטרלוגיה על שם פאלוט (Tetralogy of Fallot), טרנספוזיציה של הכלים הגדולים (Transposition of the great vessels) ו-Atrioventricular canal {{כ}} (AV canal) מצויים בסיכון להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי שנים רבות לאחר התיקון.<br /> <br /> ====[[התסמונת על שם וולף פרקינסון וויט]] (([[WPW]]) {{כ}} [[Wolff-Parkinson-White syndrome]])====<br /> <br /> תסמונת הנובעת מקיומו של חיבור שרירי מוליך חשמל (בנוסף ל-AV node) בין הפרודורים לחדרים. חיבור זה מאפשר דה-פולריזציה מוקדמת של שריר החדר לפני גל הדפולריזציה התקין המגיע לחדר דרך הAV node . עובדה זו אחראית לסימני הפרה-אקסיטציה כלומר לגל הדלתא ול-PR הקצר הנראים באק&quot;ג בזמן קצב סינוס. אנשים רבים עם עדות לפרה-אקסיטציה באק&quot;ג הנם אספמפטומטיים כל ימי חייהם, אחרים סובלים מארועי טכיקרדיה על-חדרית ו/או ארועי [[פרפור פרוזדורים]]. שכיחותה של התסמונת באוכלוסיה היא כ-1:2,000, כלומר 0.05%. הלוקים בתסמונת נמצאים בסיכון נמוך למוות פתאומי, אך גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה. המכניזם המוביל למוות מתחיל ככל הנראה בפרפור פרוזדורים המתרחש באופן ספונטאני, הפעילות החשמלית העליתית מועברת באופן מהיר לחדרים עקב התקופה הרפרקטורית הקצרה של החיבור הנוסף (האקססורי), האריתמיה מדרדרת לאחר מכן ל[[פרפור חדרים]]. חולים להם חיבור נוסף בעל תקופה רפרקטורית ארוכה הם בסיכון נמוך יותר למוות פתאומי. כיום ניתן לרפא את הסובלים מתסמונת WPW על ידי צריבת החיבור הנוסף באמצעות גלי רדיו (הליך הקרוי אבלציה).<br /> <br /> ====פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies)====<br /> <br /> '''[[תסמונת ה-QT הארוך]] ([[Long QT syndrome]])''' - תסמונת מולדת בעלת שתי צורות תורשה, השכיחה יותר אוטוזומלית דומיננטית והנדירה יותר אוטוזומלית רצסיבית המופיעה יחד עם חרשות. כיום מוכרים לפחות 7 גנים אשר מוטציות בהם גורמות לתסמונת. רובם המכריע של הגנים הללו קשורים לתעלות אשלגן אך תוארו גם מוטציות בגן לתעלת נתרן. שכיחות תסמונת זו באוכלוסיה 1:2000 בקירוב. הלוקים בתסמונת מצויים בסיכון למוות פתאומי. מאפיינים הקשורים לסיכון מוגבר הם מין נקבה, ככל שמקטע QT ארוך יותר, [[סינקופה]] והיסטוריה משפחתית של מוות פתאומי. נמצא כי מוטציות מסוימות מעמידות את הנושאים אותן בסיכון גבוה יותר ממוטציות אחרות. המוות הפתאומי נגרם עקב טכיקרדיה חדרית פולימורפית הנקראת Torsade de pointes. צורה נרכשת של טכיקרדיה זו עלולה להופיע בחולים המטופלים בתרופות המאריכות את מקטע ה-QT.<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הקצר (Short QT syndrome)''' - תוארה בשנת 2000. גורמת לסינקופה ולמוות פתאומי בצעירים. תוארו מספר מוטציות בתעלות אשלגן בלוקים בתסמונת זו.<br /> <br /> '''התסמונת על שם ברוגדה (Brugada syndrome)''' - מאופיין בתרשים אק&quot;ג המראה חסם לא מלא בצרור הולכה ימני ועליות של מקטע ST בחיבורי חזה V 1-3 . תוארו מוטציות בגן לתעלת נתרן הגורמות לתסמונת. במקרים גבוליים ניתן לחשוף את תבנית האק&quot;ג האופיינית בעזרת תרופות החוסמות תעלות נתרן למשל [[Tambocor]]. החולים מאובחנים לרוב לאחר אירוע סינקופה או דום לב. הסיבה היא טכיקרדיה חדרית והסיכון למוות פתאומי גבוה.<br /> <br /> ====צורות טכיקרידה חדרית שסיבתן עדיין לא ברורה====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין''' - מופיעה בצעירים, צורתה באק&quot;ג כשל חסם בצרור הולכה שמאלי עם ציר ימני, מה שמעיד על כך שמקורה במוצא של החדר הימני. לרוב מופיעה בעקבות מאמץ ומגיבה לטיפול בחוסמי בטא. טכיקרדיה חדרית זו מגיבה לטיפול ב-[[Adenocor]] {{כ}} (Adenosine) (אדנוקור ; אדנוזין) בניגוד לכל צורות הטכיקרדיה החדרית האחרות. אבלציה עם גלי רדיו היא טיפול מקובל.<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית אידיופטית''' - מופיעה לרוב בצעירים. האק&quot;ג בזמן טכיקרדיה מראה חסם בצרור הולכה ימני עם ציר שמאלי, עדות למקורה של הטכיקרדיה בחדר השמאלי. חולים אלה מגיבים לטיפול ב-[[Verapamil]] (וראפאמיל). אבלציה על ידי גלי רדיו היא טיפול מקובל. הפרעת קצב זו תוארה לראשונה על ידי קרדיולוג ישראלי - פרופ' ברנדרד בלאסן.<br /> <br /> ====מצבים נוירו-הורמונאליים ושל מערכת העצבים המרכזית הקשורים למוות פתאומי====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית פולימורפית התלויה בהורמונים קטכולאמינים (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia{{כ}} (CPVT))''' - מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מוטציות באזור הגן לרצפטור ל-Ryanodine הגורמות לתופעה. השכיחות באוכלוסיה מוערכת כ-1:10000. החולים בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> '''קיימות עדויות לכך שלמערכת העצבים המרכזית יש יכולת לערער את יציבות המערכת החשמלית הלבבית ועל ידי כך לאפשר הפרעות קצב ומוות פתאומי''' - ביום בו רעדה האדמה בלוס אנג'לס ב-1994 תועדה עליה משמעותית במקרי המוות הלבבי הפתאומי, ובשבועיים שלאחר מכן חלה ירדה משמעותית במקרי המוות הפתאומי. לכן סבורים שהעקה (סטרס) הנפשית שגרמה רעידת האדמה היה טריגר למוות לבבי פתאומי באנשים שהיו מועדים לכך מראש, ולא גורם בלתי תלוי ומספיק כשלעצמו. תואר קשר בין גירוי קולי וגם בין עקה נפשית לבין מוות פתאומי בסובלים מהצורה מולדת של [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> '''[[Takotsubo cardiomyopathy]]''' - עקה נפשית חדה נחשבת לסיבה לירידה חדה והפיכה בתפקוד החדר השמאלי הידועה בשם Takotsubo Cardiomyopathy. סבורים שזו נגרמת עקב השפעה של הורמונים קטכולאמינים. הפרוגנוזה ארוכת הטווח היא טובה אך יש סיכון למוות פתאומי בזמן ההתקף החד.<br /> <br /> ====אנומליות של העורקים הכלילים====<br /> <br /> באופן תקין מוצאם של העורק הכלילי השמאלי והימני הוא מהסינוס הקורונרי השמאלי והימני בהתאמה. כאשר מוצא אחד העורקים הכליליים שונה מהתקין, מדובר באנומליה. אנומליות מולדות אלה אינן שכיחות. מבין האנומליות השכיחה ביותר היא כאשר עורק קורונרי מוצאו מעורק הריאה. שכיחותה של אנומליה זו היא 0.4% מבין מומי הלב המולדים. כמעט בכל החולים הללו העורק השמאלי הראשי יוצא מעורק הריאה. חולים אלה סובלים מתמותה גבוהה בילדות במידה ולא עוברים תיקון כירורגי. אלה השורדים ומגיעים לבגרות ללא תיקון כירורגי חשופים לסיכון גבוה של מוות פתאומי.<br /> <br /> צורות אחרות של אנומליות קורונריות הן נדירות יותר וקשורות למוות פתאומי במיוחד בזמן מאמץ: מוצא אנומלי של העורק השמאלי הראשי מהסינוס האאורטלי הימני קשור בעליה בסיכון למוות פתאומי במיוחד כאשר העורק האנומלי עובר בין האאורטה לעורק הריאה. עורק ימני אנומלי היוצא מהסינוס השמאלי של ואלסאלווה ועובר בין שורש עורק הריאה לשורש האאורטה גם כן קשור בשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי.<br /> <br /> '''תסחיף לעורק כלילי''' - תסחיף לעורק כלילי הוא אירוע נדיר. הוא עלול להתרחש כתוצאה מ[[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) של המסתם האאורטלי, מקרישי דם קטנים על מסתם מיטרלי או אאורטלי תותבים, מקריש דם מוראלי בחוד הלב או כסיבוך של [[צנתור לב]] או ניתוח לב. תסמינים וסימנים של איסכמיה או אוטם לבבי הם הביטויים השכיחים של מצב זה. מוות פתאומי עלול להיגרם עקב הפרעת קצב כתוצאה מאיסכמיה לבבית.<br /> <br /> '''[[מחלת קוואסאקי]]''' - תסמונת זו זה כרוך בסיכון למוות לבבי פתאומי כתוצאה מדלקת בדופן העורק הכלילי (ארטריטיס) הגורמת לאיסכמיה. במנגנון דומה מחלות כמו [[פוליארטריטיס נודוזה]] (([[PAN]]){{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]) הגורמות לדלקת בכלי הדם ([[וסקוליטיס]]) יכולות לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> '''חסימה מכאנית של עורק כלילי''' - עלולה להגרם עקב דיסקציה של עורק כלילי עם או בלי [[דיסקציה של האאורטה]]. דיסקציה כזו עלולה להתרחש עקב [[תסמונת מרפן]], עקב טראומה לבית החזה או בזמן הריון. מנגנון המוות הפתאומי במצבים אלה הוא שוב איסכמיה לבבית הגורמת להפרעת קצב.<br /> <br /> ====ספאזם קורונרי====<br /> <br /> ספאזם קורונרי עלול לגרום לאריתמיה ומוות לבבי פתאומי. לרוב ספאזם מתרחש בעורק עם דרגה כלשהי של טרשת.<br /> <br /> ====מוות פתאומי עקב מאמץ====<br /> <br /> מוות פתאומי עלול להתרחש בזמן [[פעילות גופנית]] בעצימות גבוהה אצל ספורטאי תחרותי, או בזמן פעילות גופנית חריגה אצל אדם מהישוב. באיטליה נמצא שהשכיחות השנתית של מוות פתאומי בספורטאים תחרותיים עומד על 1:75,000 לעומת 1:125,000 באוכלוסיה רגילה באותה קבוצת גיל. בארה&quot;ב דווח על שכיחות של 1:200,000 מקרי מוות פתאומי בשנה אקדמית אצל ספורטאים תחרותיים. מחקר אחד מצא שכיחות מוות פתאומי של 1.5 למיליון אצל פעילים בחדרי כושר. רוב מקרי המוות הפתאומי הללו הקשורים לפעילות ספורטיבית מתרחשים אצל אנשים עם מחלת לב ברקע. אצל חלקם המחלה מאובחנת רק לאחר האירוע.<br /> <br /> מוות פתאומי בזמן פעילות גופנית אצל אנשים המבוגרים מגיל 35 שנה נובע לרוב מ[[מחלת לב כלילית]]. אצל ספורטאים צעירים יותר הסיבות השכיחות ביותר הן [[קרדיומיופטיה חסימתית]], [[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]], [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) וככל הנראה גם [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> אין לבלבל בין מוות לבבי פתאומי ובין מוות פתאומי עקב מכת חום אצל ספורטאי, במקרה זה הסיבה הראשונית למוות אינה לבבית כמובן.<br /> <br /> ====סיבות שאינן לבביות למוות פתאומי====<br /> <br /> כאמור רוב סיבות המוות הפתאומי (כ-80%) הן לבביות, אך ישנן סיבות שאינן לבביות היכולות לחקות מוות לבבי פתאומי כגון: [[תסחיף ריאתי]], [[דיסקציה של האאורטה]], [[טמפונדה]], אקסאנגווינציה עקב דמם מסיבי, חנק עקב גוף זר (בזמן אכילה), [[אירוע מוחי]], [[היפוגליקמיה]], מנת יתר של סם והתקף [[גנחת הסימפונות]] ([[אסטמה]]).<br /> <br /> ===פתופיזיולוגיה של מוות לבבי פתאומי===<br /> <br /> כאמור רוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים מ[[מחלת לב כלילית]] ורק 15-20% נובעים מכל הפתולוגיות האחרות המוזכרות לעיל.<br /> <br /> בסופו של דבר ברוב המקרים המוות הלבבי הפתאומי נובע מהפרעת קצב לבבית, כאשר לרוב מדובר בטכיקרידה חדרית או פרפור חדרים ובמיעוט המקרים הפרעת קצב איטית כמו חסם עליתי-חדרי מלא. אולם הפרעת הקצב היא סופו של התהליך. לפי ההשערה המקובלת מוות לבבי פתאומי מתרחש בנוכחות סובסטראט כלומר פתולוגיה לבבית קיימת (מחלת לב כלילית או כל אחת מהפתולוגיות שהוזכרו לעיל) אולם יש צורך בגורם נוסף - טריגר, אשר גורם לערעור שריר הלב הפתולוגי ולהופעת הפרעת הקצב בזמן מסוים. כלומר דרושים שני תנאים - פתולוגיה לבבית מבנית כרונית (כגון טרשת כלילית, קרדיומיופטיה או מוטציה בגן לתעלת יונים) וטריגר תפקודי חד (כגון ירידה זמנית בזרימת דם כלילית, היפוקסיה, מאמץ גופני, סטרס נפשי או תרופה פרו-אריתמית). כל אחד מהם הוא תנאי הכרחי אך לא מספיק. טריגר פונקציונאלי לא יגרום למוות פתאומי כאשר אין פתולוגיה מבנית כרונית. גם פתולוגיה מבנית כרונית לא תגרום למוות פתאומי ללא טריגר. הפתולוגיות הכרוניות חלקן כאמור מולד וגם האחרות קיימות זמן רב לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר הן קיימות שנים רבות ולא גורמות למוות פתאומי, אלא במועד מסויים. כאשר מופיע הטריגר המתאים, אזי מתחיל התהליך - ככל הנראה מופיעות פעימות חדריות מוקדמות הגורמות לטכיקרדיה חדרית וזו מדרדרת לפרפור חדרים או לפרפור חדרים ראשוני, פרפור החדרים מדרדר לאסיסטולה בתוך דקות.<br /> <br /> ==הערכה וטיפול בחולה אשר שרד ארוע של דום לב==<br /> <br /> =הערכה= <br /> מטרתה להוביל לאבחון מחלת הרקע שגרמה לארוע. האבחנה תאפשר התאמת טיפול.<br /> <br /> ההערכה אשר כל חולה כנ&quot;ל אמור לעבור כוללת: <br /> 1. אנמנזה ובדיקה גופנית: לאבחון סמפטומים שיכוונו למחלה כלילית, או סמפטומים וסמנים של אי ספיקת לב, מחלה מסתמית, או מוות פתאומי במשפחה. <br /> 2. אקג של 12 חיבורים: יכל לתמוך במחלה כלילית, היפרטרופיה של הלב ולאבחן הפרעות הולכה, QT ארוך או קצר, תסמונת ברוגדה, תסמונת WPW, גל אפסילון (פתוגנומוני ב ARVC) <br /> 3. אקו לב: יכל לתמוך במחלה כלילית או קרדיומיופטיה לסוגיה, מחלה מסתמית, מום לב מולד.<br /> 4. צנתור לבבי: לשלול מחלה כלילית או אנומליה כלילית (תלוי בגיל החולה)<br /> לפי הספרות הערכה המבוססת על הבדיקות הנ&quot;ל תוביל לאבחנה ב 65 עד 80% מהמקרים.<br /> <br /> ממצאי הברור הראשוני מכוונים לעיתים לבדיקות נוספות כגון:<br /> מבחן מאמץ: לאבחן הפרעת קצב המופיעה במאמץ למשל ב CPVT<br /> בדיקה אלקטרופיזיולוגית לבדוק את מערכת ההולכה ולנסות להפיק הפרעות קצב.<br /> MRI: אם יש חשד ל ARVC<br /> בדיקות גנטיות: רק לאחר שהושגה אבחנה קלינית. הבדיקות הגנטיות אפשריות במקרים הבאים: קרדיומיופטיה היפרטרופית, תסמונת ה QT הארוך, ברוגדה, ARVC ,CPTV.<br /> <br /> במידה והאבחנה היא פתולוגיה מולדת יש לבצע הערכה דומה אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה.<br /> <br /> =הטיפול= <br /> מטרתו למנוע מוות לבבי פתאומי והוא מתחלק למניעה ראשונית ומניעה שניונית:<br /> <br /> * מניעה ראשונית - מחייבת איתור החולים בסיכון עוד לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר אבחון האנשים בעלי הפוטנציאל למוות פתאומי (אלה הלוקים באחת הפתולוגיות אשר עלולות לגרום למוות פתאומי) והתחלת טיפול במטרה למנוע או לפחות להקטין את הסיכון למוות פתאומי.<br /> * מניעה שניונית - טיפול באנשים ששרדו [[דום לב]] במטרה למנוע אירוע חוזר. חולים אלה הם בעלי הסיכון הגדול ביותר לאירוע דום לב חוזר ומוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה ראשונית עדיפה כמובן על שניונית אך בפועל חולים רבים מחלתם לא ידועה ומאובחנת רק לאחר אירוע של דום לב.<br /> הפתולוגיות הלבביות העלולות לגרום למוות לבבי פתאומי הן רבות ושונות. טיפול יעיל הוא כמובן תלוי אבחנה.<br /> <br /> '''[[מחלת לב כלילית]]''' - כאמור לעיל הרוב המכריע של מקרי המוות הפתאומי הלבבי נובעים ממחלת לב כלילית. לכן לא מפתיע שטיפול בגורמי הסיכון למחלה כלילית, בין אם מדובר במניעה ראשונית או שניונית, מפחית ביעילות גם את מקרי המוות הפתאומי. לכן הפסקת [[עישון]], טיפול ב[[יתר לחץ דם]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]) ו[[סוכרת]], ו[[פעילות גופנית]] מקטינים סיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> ===טיפול בגורמי הסיכון===<br /> <br /> הטיפול מורכב מאימוץ אורח חיים בריא ומטיפול תרופתי. באופן אידיאלי כל חולה עם מחלה כלילית או המצוי בסיכון למחלה כלילית צריך לאמץ אורח חיים בריא ולהיות מטופל בשילוב של התרופות הללו:<br /> * '''חוסמי בטא''' - מחקרים הוכיחו שתמותה של חולים עם אוטם לבבי חד מופחתת על ידי חוסמי בטא. טיפול בחוסמי בטא בסובלים ממחלה כלילית כרונית קשור בירידה בשכיחות אירועי המוות הפתאומי.<br /> * '''מעכבי ציר הרנין אנגיוטנסין''' - תרופות מקבוצת מעכבי ה-ACE או חוסמי ARB הוכחו כמשפרי פרוגנוזה ומאריכי חיים בחולים עם מחלה כלילית כרונית וב חולים עם [[אי ספיקת לב]]. אחד המנגנונים האחראי לשיפור הפרוגנוסטי הוא הירידה בסיכון למוות פתאומי.<br /> * '''מעכבי טסיות''' - [[Aspirin]] (אספירין) הוכח גם במניעה ראשונית ובמיוחד בשניונית כמפחית סיכון לאוטם לבבי ולתמותה. בשנים האחרונות גם תרופות מקבוצת Thienopyridine - {{כ}} ([[Plavix]] {{כ}} (Clopidogrel) (פלויקס ; קלופידוגרל) ו-[[Effient]] {{כ}}(Prasugrel) (אפיאנט ; פראסוגרל) הוכחו כמפחיתים תחלואה ותמותה בחולים לאחר אוטם שריר הלב.<br /> * '''[[סטטינים]]''' (HMG CoA reductase inhibitors) - הוכחו הן במניעה ראשונית והן בשניונית כמפחיתים תחלואה ותמותה עקב מחלה כלילית.<br /> <br /> ===טיפולים התערבותיים===<br /> <br /> '''[[ניתוח מעקפים]] או [[צנתור לב]]''' - חולה הסובל מאיסכמיה פעילה ועובר רוסקולריזציה (Revascularization), באמצעות [[ניתוח מעקפים]] או מלעורית באמצעות [[צנתור לב]], צפוי לשיפור סימפטומטי ובמקרים מסוימים גם לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה.<br /> <br /> '''דפיברילטור ((ICD) {{כ}} Implantable cardioverter-defibrillator)''' - הוכח כמאריך חיים באוכלוסיית חולים עם מחלה כלילית ששרדו אירוע של דום לב או חולים עם מחלה כלילית שמצויים בסיכון גבוה לאירוע כזה (כאשר תפקוד הלב מופחת במידה בינונית או קשה)<br /> <br /> '''החלפת המסתם האאורטלי''' - ניתוח להחלפת המסתם האורטלי משפר פרוגנוזה של חולים עם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ולמעשה משווה את הפרוגנוזה שלהם לזו של האוכלוסייה הכללית. חולים שאינם מועמדים לניתוח ובעבר לא היה פיתרון רפואי עבורם, יכולים כיום להסתייע בהשתלת מסתם אורטלי מילעורי בצנתור. <br /> <br /> ברוב המצבים הנדירים יותר העלולים לגרום למוות פתאומי אין טיפול תרופתי יעיל. במצבים בהם ניתן לבצע אבלציה ([[תסמונת WPW]], טכיקרדיה חדרית אידאופטית וטכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין) זהו הפיתרון המועדף ברוב המקרים. במצבים בהם אבלציה אינה יעילה למשל כאשר מדובר פתולוגיה בתעלת מעבר יונים או בקרדיומיופטיה מקובל להשתיל '''ICD''' במיוחד אם מדובר במניעה שניונית, כלומר בחולה ששרד דום לב, אבל גם בחולים שמעריכים כי הם בסיכון גבוה, למשל חולה עם [[תסמונת ברוגדה]] שעבר אירוע [[סינקופה]] (Syncope). דפיברילטור אינו מונע את הפרעת הקצב אך מסוגל לאבחן אותה ולהגיב תוך שניות במתן נזע חשמלי אשר מחזיר את קצב הלב לסינוס ובכך מונע מוות פתאומי.<br /> <br /> במקרים בהם מאובחנת הפרעת קצב איטית הגורמת לסיכון השתלת '''קוצב לב''' תשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;div align=left style=&quot;margin-right: 50px;&quot;&gt;<br /> # Braunwald's Heart Disease 8th Edition<br /> # Zipes DP et al. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998;98;2334-2351<br /> # Brugada R et al. Short QT syndrome. CMAJ 2005;173:1349-1354<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]], יחידת הלב, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:רפואה דחופה]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%95%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%91%D7%91%D7%99_%D7%A4%D7%AA%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%99_-_Sudden_cardiac_death&diff=17180 2011-08-09T10:43:43Z

<p>דוד רוט: /* פתופיזיולוגיה של מוות לבבי פתאומי */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מוות לבבי פתאומי<br /> |שם לועזי=Sudden cardiac death<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|I|46|1|i|30}}<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH={{MeSH|D016757}}<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> <br /> '''מוות לבבי פתאומי''' הנו מוות טבעי הנגרם מסיבה לבבית, כאשר איבוד ההכרה הפתאומי מתרחש במהלך השעה הראשונה מתחילת התסמינים המובילים לתוצאה עגומה זו. האירוע כולו הוא בלתי צפוי, גם אם הקורבן סבל מפתולוגיה לבבית כרונית עוד לפני האירוע. אובדן ההכרה חייב להיות בלתי הפיך ולהוביל בסופו של דבר למוות.<br /> <br /> בעבר היה מקובל שהמוות צריך להתרחש בתוך 24 שעות מתחילת התסמינים, אולם היום, בשל השימוש באמצעי החייאה ותמיכה המודינמית ונשימתית ביחידות לטיפול נמרץ, קורבנות מוות פתאומי יכולים להישאר חיים מהבחינה הביולוגית, תקופה ארוכה (ימים או שבועות) לאחר תחילת התהליך הפתולוגי שהוביל לנזק בלתי הפיך, אשר בסופו של דבר יוביל למוות.<br /> <br /> לפי ההגדרה אין אפשרות לשרוד מוות לבבי. יש אפשרות לשרוד [[דום לב]] (Cardiac arrest) - המצב המקדים מוות לבבי. ללא התערבות, כלומר החייאה, גם דום לב הוא בלתי הפיך, כלומר יוביל למוות לבבי.<br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> מוות לבבי פתאומי מהווה בעיה רפואית חשובה. בארה&quot;ב יש כ 350,000 קורבנות עקב מוות לבבי פתאומי מדי שנה.<br /> <br /> ===גורמים המשפיעים על שכיחות המוות הלבבי הפתאומי===<br /> <br /> * גיל - יש שני שיאים מבחינת שכיחות התופעה: אחד בין הלידה לגיל 6 חודשים (מוות בעריסה) והשני בין גיל 45 ל-75. לא במקרה בגילאים אלה (45-75) השכיחות של מחלת לב כלילית בשיאה. למעשה הסיבה השכיחה ביותר למוות לבבי פתאומי באנשים בוגרים היא [[מחלת לב כלילית]].<br /> * מין - עד גיל 65 השכיחות של מוות לבבי פתאומי בנשים הנה כרבע מן השכיחות בגברים. מעל גיל 65 השכיחות בנשים עולה והיא כמחצית השכיכות בגברים. גם כאן ההסבר הוא העלייה בהיארעות המחלה הכלילית בנשים לאחר גיל הבלות.<br /> * תורשה - גורמים תורשתיים אחראים למצבים שאינם שכיחים, הגורמים למות פתאומי כגון: [[תסמונת ה-QT הארוך]], [[קרדיומיופטיה היפרטרופית]], קרדיופמיופטיה אריתמוגנית של חדר ימין, תסמונת ברוגדה, טכיקרדיה חדרית אידאופטית. מצבים אלה הרבה יותר נדירים מהמחלה הכלילית. הם גורמים חשובים למוות פתאומי בצעירים מתחת לגיל 35 שנה.<br /> <br /> ===גורמי סיכון למוות פתאומי===<br /> <br /> [[מחלת לב כלילית]] היא הגורם לרוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי. לפיכך אין זה מפתיע שגורמי הסיכון למחלה הכלילית הם גם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי, ואכן [[עישון]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]), [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]] הם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. למעשה מניעת מוות לבבי פתאומי קשורה בקשר הדוק במניעה של מחלה כלילית טרשתית.<br /> <br /> מנתוני מחקר Framingham עולה כי הסיכון למוות פתאומי קשור בחומרת האיסכמיה הלבבית, בנוכחות היפרטרופיה של החדר השמאלי ובחומרת הטרשת הכלילית. תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי מהווה גורם סיכון חשוב למוות פתאומי, וכך גם היפרטרופיה של החדר השמאלי (עקב לחץ דם גבוה, מחלה מסתמית או קרדיומיופטיה היפרטרופית) או היפרטרופיה של החדר הימני (עקב לחץ דם ריאתי גבוה או מום לב מולד). למערכת העצבים האוטונומית חשיבות בהתרחשות מוות לבבי פתאומי - טונוס סימפטטי מוגבר מעלה את הסיכון ואילו טונוס פאראסמפטטי מוגבר מגן מפני מוות פתאומי. בעזרת הולטר של 24 שעות ניתן להעריך את הואריביליות של קצב הלב. ואריביליות נמוכה קשורה בסיכון גבוה למוות פתאומי ובטונוס סימפטטי גבוה. גורמי סיכון יאטרוגניים למוות פתאומי הם השפעה פרו-אריתמית של תרופות והפרעות מטבוליות הקשורות לתרופות כגון משתנים. [[פעילות גופנית]] על בסיס קבוע מורידה סיכון למות פתאומי. לעומת זאת פעילות גופנית חריגה באנשים אשר בדרך כלל אינם פעילים גופנית קשורה בעליה קלה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> [[עקה נפשית]] (Emotional stress) קשורה לעליה בסיכון לאירועים כליליים וגם למוות לבבי פתאומי, באנשים בעלי פרופיל סיכון גבוה (בשל מחלה לבבית קיימת או צרוף של מספר גורמי סיכון לבביים). נראה שהסיכון עולה בסמיכות זמנים לאירוע העקה החד, וגורם הדחק (Stress) מהווה טריגר המקרב את מועד התרחשותו של אירוע שהיה ממשמש ובא.<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> ===מחלות ומצבים הגורמים למוות פתאומי לבבי===<br /> <br /> ====[[מחלת לב כלילית]]====<br /> <br /> מהווה את הגורם השכיח ביותר למוות לבבי פתאומי. כ-80% ממקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלה זו. מוות לבבי פתאומי הוא הביטוי הקליני הראשון למחלה כלילית בכ-25% מהלוקים בה. אוטם ישן מזוהה בפתולוגיה בכ-75% מקורבנות מוות פתאומי. תפקוד סיסטולי מופחת של חדר שמאל הוא המנבא החזק ביותר למוות לבבי פתאומי בחולים עם מחלה כלילית כרונית. מקטע פליטה שמאלי של פחות מ-40% מציין את הסף מתחתיו יש עליה תלולה בסיכון למוות פתאומי, והסיכון עולה ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר.<br /> <br /> באנשים בעלי לב תקין מבחינה מבנית, פעימות חדריות מוקדמות (PVC's) ואירועי טכיקרדיה חדרית קצרים (Nonsustained ventricular tachycardia) הם תופעה שפירה ואינם כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. זאת בניגוד לאירועי טכיקרדיה חדרית פולימורפית הקשורים בעליה בסיכון גם באנשים עם לב תקין מבנית. פעימות חדריות מוקדמות ואירועים קצרים של טכיקדיה חדרית המופיעים תוך כדי מאמץ בזמן ארגומטריה כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. חולים שהחלימו מאוטם שריר הלב, להם פעימות חדריות מוקדמות בתדירות של מעל 10 בשעה מצויים בסיכון מוגבר למוות לבבי פתאומי. אולם בשני מחקרים טיפול תרופתי אנטי אריתמי בחולים כאלה גרם לעליה בתמותה בהשוואה לאינבו, וזאת למרות דיכוי יעיל של הפעימות המוקדמות (מחקר מחקר ה-CAST שהשווה טיפול ב-Encainide ו-[[Tambocor]] {{כ}} (Flecainide) (פלקאיניד;טמבוקור) לאינבו ולמחקר ה-SWORD שהשווה טיפול ב-[[Sotacor]] <br /> {{כ}} ([[Sotalol]]) (סוטקור;סוטלול) לאינבו).<br /> <br /> ====מחלות שריר הלב (קרדיומיופטיות)====<br /> <br /> מדובר באוסף של מחלות שריר הלב אשר אחראיות ל 10% עד 15% מכלל מקרי המוות הפתאומי. הן מהוות את הגורם העיקרי למוות לבבי פתאומי בקרב אלה שגילם פחות מ 35 שנים - הקרדיומיפטיה ההיפרטרופית אחראית ליותר מ-20% ממקרי המוות הפתאומי בגילאים אלה (לפי דיווחים בארה&quot;ב עד 40% מהמקרים). <br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה היפרטרופית]] ([[Hypertrophic cardiomyopathy]])''' - מחלה זו יכולה להיות חסימתית כלומר עם היפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית הגורמת להפרעה בזרימת דם ממוצא החדר השמאלי לכוון האאורטה, או לא חסימתית. המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. שכיחותה באוכלוסיה כ-1:500. מדובר בפתולוגיה של חלבוני הסרקומר. זוהו מספר מוטציות בגנים של חלבוני הסרקומר. המוטציות השכיחות ביותר מופיעות בגן לשרשרת הכבדה של בטא-מיוזין ובגן לטרופונין T, גנים אלה יחד מכילים יותר ממחצית המוטציות שתוארו עד כה. מוטציות אלה אחראיות לצורות שונות של קרדיומיופטיה היפרטרופית. למוטציות אלה משמעות פרוגנוסטית כיון שיש מהן הקשורות לשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי ואחרות שפירות יותר. חולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הסובלים מאירועי [[סינקופה]], בעלי מסה גדולה במיוחד של החדר השמאלי או בעלי היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי, הנם בסיכון גבוה למוות פתאומי. המנגנון המוביל למוות פתאומי בחולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הוא ברוב המקרים אריתמי. כך שגם חולים ללא בעיה חסימתית מצויים בסיכון. הסיכון למוות פתאומי עולה בזמן פעילות ספורטיבית.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה מורחבת]] ([[Dilated cardiomyopathy]]) ו[[אי ספיקת לב]]''' - כמחצית מהסובלים מאי ספיקת לב ימותו מוות פתאומי. הסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי בפרט עולים ככל שיורד תפקוד החדר השמאלי. המנגנון של מוות פתאומי בחולים אלה קשור למחלה הבסיסית - אם אי ספיקת הלב נובעת ממחלה כלילית המוות הפתאומי נובע מטכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים ואילו אם המחלה היא קרדיומיופטיה אידיופטית המוות נובע מבראדיאריתמיה או אסיסטולה. גם דרגת התפקוד של החולה קשורה בסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי - חולים בדרגות תפקוד III ו-IV מצויים בסיכון גבוה למוות פתאומי. אירוע [[סינקופה]] חסר אטיולוגיה ברורה מהווה סמן פרוגנוסטי רע בחולים אלה.<br /> <br /> בין הסיבות לירידה בתפקוד סיסטולי שנמצאו קשורות למוות פתאומי נכללים: [[מחלת לב כלילית]], קרדיומיופטיה מורחבת: אידיופטית, אלכוהולית, ולאחר [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]). [[קרדיומיופטיה הריונית]] ([[Peripartum cardiomyopathy]]) עלולה גם כן לגרום למוות פתאומי.<br /> <br /> '''[[אי ספיקת לב]] חדה''' - אי ספיקת לב חדה מכל סיבה עלולה לגרום למוות פתאומי אם אינה מטופלת מידית. הסיבה למוות היא הכשל ההמודינמי עצמו או הפרעה קצב הנגרמת בשל כשל זה. בין המצבים הגורמים לאי ספיקת לב חדה מצויים אוטם לב חד וגדול, דלקת חדה בשריר הלב, בצקת ריאות מכל סיבה, כשל לבבי חד עקב נזק טוקסי מאלכוהול, ומספר בעיות מכאניות כמו [[תסחיף ריאתי]] מסיבי, סיבוכים מכאניים של אוטם לבבי, של [[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) או של מסתם תותב.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]] ([[Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy]])''' - מחלה זו מאופיינת בלייפת (פיברוזיס) והסננה שומנית של החדר הימני, לעיתים יש גם מעורבות של החדר השמאלי. אקו לב מראה תפקוד לבבי תקין בשלב המוקדם של המחלה. רק בשלב מאוחר מופיעה ירידה בתפקוד לבבי ואי ספיקת לב. בדיקת MRI עשויה לזהות את סימני המחלה בשלב מוקדם עוד לפני שיש ירידה בתפקוד לבבי. שכיחות המחלה בגברים גבוהה מאשר בנשים. הפרעות קצב חדריות כגון טכיקרדיה חדרית מונומורפית ופולימורפית וכן פרפור חדרים הם ביטוי שכיח של מחלה זו. הטכיקרדיה החדרית מופיעה לרוב בצורת חסם מלא בצרור הולכה שמאלי (LBBB). [[סינקופה]] או אירוע מוות פתאומי הם לעיתים קרובות הסימן הראשון למחלה. מוות פתאומי עקב מחלה זו שכיח יותר בעת פעילות ספורטיבית. מחלה זו יחד עם הרקדיומיופטיה ההיפרטרופית הן הסיבות השכיחות ביותר למוות פתאומי של ספורטאים. המחלה משפחתית בעד 50% המקרים. התורשה היא לרוב אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מספר מוטציות הגורמות למחלה, כאשר השכיחות ביותר הן בגנים לדסמוזום.<br /> <br /> '''[[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) ומחלות אינפילטרטיביות''' - דלקת חדה בשריר הלב אף ללא עדות לאי ספיקת לב עלולה לגרום למוות פתאומי. מאמץ גופני חריג בנוכחות דלקת בשריר הלב מעלה את הסיכון. מעורבות לבבית במחלות קולגן, גידולים, [[עמילואידוזיס]] ומחלות גרנולומטוטיות כמו [[סרקואידוזיס]] עלולים לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> ====מחלות מסתמיות====<br /> <br /> '''[[היצרות המסתם האאורטלי]] ([[Aortic stenosis]])''' - הייתה בעבר (בתקופה שטרם ניתוחי החלפת מסתם) סיבה שכיחה למוות פתאומי. מוות פתאומי היה אחראי לכ-70% ממקרי המוות של חולים אלה. הסיכון למוות פתאומי פחת מאד מאז שהפתרון הניתוחי קיים. למרות זאת חולים לאחר החלפת מסתם אאורטלי בתותב מכאני מצויים בסיכון מסוים למוות פתאומי (קטן משמעותית מאשר בעידן שלפני הניתוחים). הסיכון מגיע לשיאו 3 שבועות לאחר הניתוח ויורד בתוך 8 החודשים הבאים.<br /> <br /> '''[[צניחת המסתם המיטראלי]] ([[Mitral valve prolapse]])''' - שכיחות צניחת המסתם המיטראלי באוכלוסיה היא 2-3%. הלוקים במום זה סובלים לעיתים קרובות מהפרעות קצב לבביות מטרידות אך לא מסוכנות. מוות פתאומי הוא סיבוך נדיר של מום מסתמי זה. השכיחות של מוות פתאומי בחולים עם צניחת המסתם המhטראלי היא 0.4% בשנה (כפול מאשר באוכלוסיה הכללית). השכיחות עולה ל-2% בשנה בחולים אצלם הצניחה מלווה בדליפה משמעותית של המסתם. הגורם הישיר למות הוא הפרעת קצב חדרית.<br /> <br /> ====[[מומי לב מולדים]]====<br /> <br /> המומים הגורמים למוות פתאומי בשכיחות גבוהה הם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ומומים המקשרים בין צד שמאל לימין של הלב עם פיזיולוגית אייזנמנגר. נשים בהריון עם פיזיולוגית אייזנמנגר הן בעלות סיכון גבוה במיוחד למוות פתאומי. חולים לאחר תיקון ניתוחי של מומים מסובכים כמו הטטרלוגיה על שם פאלוט (Tetralogy of Fallot), טרנספוזיציה של הכלים הגדולים (Transposition of the great vessels) ו-Atrioventricular canal {{כ}} (AV canal) מצויים בסיכון להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי שנים רבות לאחר התיקון.<br /> <br /> ====[[התסמונת על שם וולף פרקינסון וויט]] (([[WPW]]) {{כ}} [[Wolff-Parkinson-White syndrome]])====<br /> <br /> תסמונת הנובעת מקיומו של חיבור שרירי מוליך חשמל (בנוסף ל-AV node) בין הפרודורים לחדרים. חיבור זה מאפשר דה-פולריזציה מוקדמת של שריר החדר לפני גל הדפולריזציה התקין המגיע לחדר דרך הAV node . עובדה זו אחראית לסימני הפרה-אקסיטציה כלומר לגל הדלתא ול-PR הקצר הנראים באק&quot;ג בזמן קצב סינוס. אנשים רבים עם עדות לפרה-אקסיטציה באק&quot;ג הנם אספמפטומטיים כל ימי חייהם, אחרים סובלים מארועי טכיקרדיה על-חדרית ו/או ארועי [[פרפור פרוזדורים]]. שכיחותה של התסמונת באוכלוסיה היא כ-1:2,000, כלומר 0.05%. הלוקים בתסמונת נמצאים בסיכון נמוך למוות פתאומי, אך גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה. המכניזם המוביל למוות מתחיל ככל הנראה בפרפור פרוזדורים המתרחש באופן ספונטאני, הפעילות החשמלית העליתית מועברת באופן מהיר לחדרים עקב התקופה הרפרקטורית הקצרה של החיבור הנוסף (האקססורי), האריתמיה מדרדרת לאחר מכן ל[[פרפור חדרים]]. חולים להם חיבור נוסף בעל תקופה רפרקטורית ארוכה הם בסיכון נמוך יותר למוות פתאומי. כיום ניתן לרפא את הסובלים מתסמונת WPW על ידי צריבת החיבור הנוסף באמצעות גלי רדיו (הליך הקרוי אבלציה).<br /> <br /> ====פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies)====<br /> <br /> '''[[תסמונת ה-QT הארוך]] ([[Long QT syndrome]])''' - תסמונת מולדת בעלת שתי צורות תורשה, השכיחה יותר אוטוזומלית דומיננטית והנדירה יותר אוטוזומלית רצסיבית המופיעה יחד עם חרשות. כיום מוכרים לפחות 7 גנים אשר מוטציות בהם גורמות לתסמונת. רובם המכריע של הגנים הללו קשורים לתעלות אשלגן אך תוארו גם מוטציות בגן לתעלת נתרן. שכיחות תסמונת זו באוכלוסיה 1:2000 בקירוב. הלוקים בתסמונת מצויים בסיכון למוות פתאומי. מאפיינים הקשורים לסיכון מוגבר הם מין נקבה, ככל שמקטע QT ארוך יותר, [[סינקופה]] והיסטוריה משפחתית של מוות פתאומי. נמצא כי מוטציות מסוימות מעמידות את הנושאים אותן בסיכון גבוה יותר ממוטציות אחרות. המוות הפתאומי נגרם עקב טכיקרדיה חדרית פולימורפית הנקראת Torsade de pointes. צורה נרכשת של טכיקרדיה זו עלולה להופיע בחולים המטופלים בתרופות המאריכות את מקטע ה-QT.<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הקצר (Short QT syndrome)''' - תוארה בשנת 2000. גורמת לסינקופה ולמוות פתאומי בצעירים. תוארו מספר מוטציות בתעלות אשלגן בלוקים בתסמונת זו.<br /> <br /> '''התסמונת על שם ברוגדה (Brugada syndrome)''' - מאופיין בתרשים אק&quot;ג המראה חסם לא מלא בצרור הולכה ימני ועליות של מקטע ST בחיבורי חזה V 1-3 . תוארו מוטציות בגן לתעלת נתרן הגורמות לתסמונת. במקרים גבוליים ניתן לחשוף את תבנית האק&quot;ג האופיינית בעזרת תרופות החוסמות תעלות נתרן למשל [[Tambocor]]. החולים מאובחנים לרוב לאחר אירוע סינקופה או דום לב. הסיבה היא טכיקרדיה חדרית והסיכון למוות פתאומי גבוה.<br /> <br /> ====צורות טכיקרידה חדרית שסיבתן עדיין לא ברורה====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין''' - מופיעה בצעירים, צורתה באק&quot;ג כשל חסם בצרור הולכה שמאלי עם ציר ימני, מה שמעיד על כך שמקורה במוצא של החדר הימני. לרוב מופיעה בעקבות מאמץ ומגיבה לטיפול בחוסמי בטא. טכיקרדיה חדרית זו מגיבה לטיפול ב-[[Adenocor]] {{כ}} (Adenosine) (אדנוקור ; אדנוזין) בניגוד לכל צורות הטכיקרדיה החדרית האחרות. אבלציה עם גלי רדיו היא טיפול מקובל.<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית אידיופטית''' - מופיעה לרוב בצעירים. האק&quot;ג בזמן טכיקרדיה מראה חסם בצרור הולכה ימני עם ציר שמאלי, עדות למקורה של הטכיקרדיה בחדר השמאלי. חולים אלה מגיבים לטיפול ב-[[Verapamil]] (וראפאמיל). אבלציה על ידי גלי רדיו היא טיפול מקובל. הפרעת קצב זו תוארה לראשונה על ידי קרדיולוג ישראלי - פרופ' ברנדרד בלאסן.<br /> <br /> ====מצבים נוירו-הורמונאליים ושל מערכת העצבים המרכזית הקשורים למוות פתאומי====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית פולימורפית התלויה בהורמונים קטכולאמינים (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia{{כ}} (CPVT))''' - מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מוטציות באזור הגן לרצפטור ל-Ryanodine הגורמות לתופעה. השכיחות באוכלוסיה מוערכת כ-1:10000. החולים בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> '''קיימות עדויות לכך שלמערכת העצבים המרכזית יש יכולת לערער את יציבות המערכת החשמלית הלבבית ועל ידי כך לאפשר הפרעות קצב ומוות פתאומי''' - ביום בו רעדה האדמה בלוס אנג'לס ב-1994 תועדה עליה משמעותית במקרי המוות הלבבי הפתאומי, ובשבועיים שלאחר מכן חלה ירדה משמעותית במקרי המוות הפתאומי. לכן סבורים שהעקה (סטרס) הנפשית שגרמה רעידת האדמה היה טריגר למוות לבבי פתאומי באנשים שהיו מועדים לכך מראש, ולא גורם בלתי תלוי ומספיק כשלעצמו. תואר קשר בין גירוי קולי וגם בין עקה נפשית לבין מוות פתאומי בסובלים מהצורה מולדת של [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> '''[[Takotsubo cardiomyopathy]]''' - עקה נפשית חדה נחשבת לסיבה לירידה חדה והפיכה בתפקוד החדר השמאלי הידועה בשם Takotsubo Cardiomyopathy. סבורים שזו נגרמת עקב השפעה של הורמונים קטכולאמינים. הפרוגנוזה ארוכת הטווח היא טובה אך יש סיכון למוות פתאומי בזמן ההתקף החד.<br /> <br /> ====אנומליות של העורקים הכלילים====<br /> <br /> באופן תקין מוצאם של העורק הכלילי השמאלי והימני הוא מהסינוס הקורונרי השמאלי והימני בהתאמה. כאשר מוצא אחד העורקים הכליליים שונה מהתקין, מדובר באנומליה. אנומליות מולדות אלה אינן שכיחות. מבין האנומליות השכיחה ביותר היא כאשר עורק קורונרי מוצאו מעורק הריאה. שכיחותה של אנומליה זו היא 0.4% מבין מומי הלב המולדים. כמעט בכל החולים הללו העורק השמאלי הראשי יוצא מעורק הריאה. חולים אלה סובלים מתמותה גבוהה בילדות במידה ולא עוברים תיקון כירורגי. אלה השורדים ומגיעים לבגרות ללא תיקון כירורגי חשופים לסיכון גבוה של מוות פתאומי.<br /> <br /> צורות אחרות של אנומליות קורונריות הן נדירות יותר וקשורות למוות פתאומי במיוחד בזמן מאמץ: מוצא אנומלי של העורק השמאלי הראשי מהסינוס האאורטלי הימני קשור בעליה בסיכון למוות פתאומי במיוחד כאשר העורק האנומלי עובר בין האאורטה לעורק הריאה. עורק ימני אנומלי היוצא מהסינוס השמאלי של ואלסאלווה ועובר בין שורש עורק הריאה לשורש האאורטה גם כן קשור בשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי.<br /> <br /> '''תסחיף לעורק כלילי''' - תסחיף לעורק כלילי הוא אירוע נדיר. הוא עלול להתרחש כתוצאה מ[[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) של המסתם האאורטלי, מקרישי דם קטנים על מסתם מיטרלי או אאורטלי תותבים, מקריש דם מוראלי בחוד הלב או כסיבוך של [[צנתור לב]] או ניתוח לב. תסמינים וסימנים של איסכמיה או אוטם לבבי הם הביטויים השכיחים של מצב זה. מוות פתאומי עלול להיגרם עקב הפרעת קצב כתוצאה מאיסכמיה לבבית.<br /> <br /> '''[[מחלת קוואסאקי]]''' - תסמונת זו זה כרוך בסיכון למוות לבבי פתאומי כתוצאה מדלקת בדופן העורק הכלילי (ארטריטיס) הגורמת לאיסכמיה. במנגנון דומה מחלות כמו [[פוליארטריטיס נודוזה]] (([[PAN]]){{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]) הגורמות לדלקת בכלי הדם ([[וסקוליטיס]]) יכולות לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> '''חסימה מכאנית של עורק כלילי''' - עלולה להגרם עקב דיסקציה של עורק כלילי עם או בלי [[דיסקציה של האאורטה]]. דיסקציה כזו עלולה להתרחש עקב [[תסמונת מרפן]], עקב טראומה לבית החזה או בזמן הריון. מנגנון המוות הפתאומי במצבים אלה הוא שוב איסכמיה לבבית הגורמת להפרעת קצב.<br /> <br /> ====ספאזם קורונרי====<br /> <br /> ספאזם קורונרי עלול לגרום לאריתמיה ומוות לבבי פתאומי. לרוב ספאזם מתרחש בעורק עם דרגה כלשהי של טרשת.<br /> <br /> ====מוות פתאומי עקב מאמץ====<br /> <br /> מוות פתאומי עלול להתרחש בזמן [[פעילות גופנית]] בעצימות גבוהה אצל ספורטאי תחרותי, או בזמן פעילות גופנית חריגה אצל אדם מהישוב. באיטליה נמצא שהשכיחות השנתית של מוות פתאומי בספורטאים תחרותיים עומד על 1:75,000 לעומת 1:125,000 באוכלוסיה רגילה באותה קבוצת גיל. בארה&quot;ב דווח על שכיחות של 1:200,000 מקרי מוות פתאומי בשנה אקדמית אצל ספורטאים תחרותיים. מחקר אחד מצא שכיחות מוות פתאומי של 1.5 למיליון אצל פעילים בחדרי כושר. רוב מקרי המוות הפתאומי הללו הקשורים לפעילות ספורטיבית מתרחשים אצל אנשים עם מחלת לב ברקע. אצל חלקם המחלה מאובחנת רק לאחר האירוע.<br /> <br /> מוות פתאומי בזמן פעילות גופנית אצל אנשים המבוגרים מגיל 35 שנה נובע לרוב מ[[מחלת לב כלילית]]. אצל ספורטאים צעירים יותר הסיבות השכיחות ביותר הן [[קרדיומיופטיה חסימתית]], [[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]], [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) וככל הנראה גם [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> אין לבלבל בין מוות לבבי פתאומי ובין מוות פתאומי עקב מכת חום אצל ספורטאי, במקרה זה הסיבה הראשונית למוות אינה לבבית כמובן.<br /> <br /> ====סיבות שאינן לבביות למוות פתאומי====<br /> <br /> כאמור רוב סיבות המוות הפתאומי (כ-80%) הן לבביות, אך ישנן סיבות שאינן לבביות היכולות לחקות מוות לבבי פתאומי כגון: [[תסחיף ריאתי]], [[דיסקציה של האאורטה]], [[טמפונדה]], אקסאנגווינציה עקב דמם מסיבי, חנק עקב גוף זר (בזמן אכילה), [[אירוע מוחי]], [[היפוגליקמיה]], מנת יתר של סם והתקף [[גנחת הסימפונות]] ([[אסטמה]]).<br /> <br /> ===פתופיזיולוגיה של מוות לבבי פתאומי===<br /> <br /> כאמור רוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים מ[[מחלת לב כלילית]] ורק 15-20% נובעים מכל הפתולוגיות האחרות המוזכרות לעיל.<br /> <br /> בסופו של דבר ברוב המקרים המוות הלבבי הפתאומי נובע מהפרעת קצב לבבית, כאשר לרוב מדובר בטכיקרידה חדרית או פרפור חדרים ובמיעוט המקרים הפרעת קצב איטית כמו חסם עליתי-חדרי מלא. אולם הפרעת הקצב היא סופו של התהליך. לפי ההשערה המקובלת מוות לבבי פתאומי מתרחש בנוכחות סובסטראט כלומר פתולוגיה לבבית קיימת (מחלת לב כלילית או כל אחת מהפתולוגיות שהוזכרו לעיל) אולם יש צורך בגורם נוסף - טריגר, אשר גורם לערעור שריר הלב הפתולוגי ולהופעת הפרעת הקצב בזמן מסוים. כלומר דרושים שני תנאים - פתולוגיה לבבית מבנית כרונית (כגון טרשת כלילית, קרדיומיופטיה או מוטציה בגן לתעלת יונים) וטריגר תפקודי חד (כגון ירידה זמנית בזרימת דם כלילית, היפוקסיה, מאמץ גופני, סטרס נפשי או תרופה פרו-אריתמית). כל אחד מהם הוא תנאי הכרחי אך לא מספיק. טריגר פונקציונאלי לא יגרום למוות פתאומי כאשר אין פתולוגיה מבנית כרונית. גם פתולוגיה מבנית כרונית לא תגרום למוות פתאומי ללא טריגר. הפתולוגיות הכרוניות חלקן כאמור מולד וגם האחרות קיימות זמן רב לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר הן קיימות שנים רבות ולא גורמות למוות פתאומי, אלא במועד מסויים. כאשר מופיע הטריגר המתאים, אזי מתחיל התהליך - ככל הנראה מופיעות פעימות חדריות מוקדמות הגורמות לטכיקרדיה חדרית וזו מדרדרת לפרפור חדרים או לפרפור חדרים ראשוני, פרפור החדרים מדרדר לאסיסטולה בתוך דקות.<br /> <br /> ==הערכהוטיפול בחולה אשר שרד ארוע של דום לב==<br /> <br /> =הערכה= <br /> מטרתה להוביל לאבחון מחלת הרקע שגרמה לארוע. האבחנה תאפשר התאמת טיפול.<br /> <br /> ההערכה אשר כל חולה כנ&quot;ל אמור לעבור כוללת: <br /> 1. אנמנזה ובדיקה גופנית: לאבחון סמפטומים שיכוונו למחלה כלילית, או סמפטומים וסמנים של אי ספיקת לב, מחלה מסתמית, או מוות פתאומי במשפחה. <br /> 2. אקג של 12 חיבורים: יכל לתמוך במחלה כלילית, היפרטרופיה של הלב ולאבחן הפרעות הולכה, QT ארוך או קצר, תסמונת ברוגדה, תסמונת WPW, גל אפסילון (פתוגנומוני ב ARVC) <br /> 3. אקו לב: יכל לתמוך במחלה כלילית או קרדיומיופטיה לסוגיה, מחלה מסתמית, מום לב מולד.<br /> 4. צנתור לבבי: לשלול מחלה כלילית או אנומליה כלילית (תלוי בגיל החולה)<br /> לפי הספרות הערכה המבוססת על הבדיקות הנ&quot;ל תוביל לאבחנה ב 65 עד 80% מהמקרים.<br /> <br /> ממצאי הברור הראשוני מכוונים לעיתים לבדיקות נוספות כגון:<br /> מבחן מאמץ: לאבחן הפרעת קצב המופיעה במאמץ למשל ב CPVT<br /> בדיקה אלקטרופיזיולוגית לבדוק את מערכת ההולכה ולנסות להפיק הפרעות קצב.<br /> MRI: אם יש חשד ל ARVC<br /> בדיקות גנטיות: רק לאחר שהושגה אבחנה קלינית. הבדיקות הגנטיות אפשריות במקרים הבאים: קרדיומיופטיה היפרטרופית, תסמונת ה QT הארוך, ברוגדה, ARVC ,CPTV.<br /> <br /> במידה והאבחנה היא פתולוגיה מולדת יש לבצע הערכה דומה אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה.<br /> <br /> =הטיפול= <br /> מטרתו למנוע מוות לבבי פתאומי והוא מתחלק למניעה ראשונית ומניעה שניונית:<br /> <br /> * מניעה ראשונית - מחייבת איתור החולים בסיכון עוד לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר אבחון האנשים בעלי הפוטנציאל למוות פתאומי (אלה הלוקים באחת הפתולוגיות אשר עלולות לגרום למוות פתאומי) והתחלת טיפול במטרה למנוע או לפחות להקטין את הסיכון למוות פתאומי.<br /> * מניעה שניונית - טיפול באנשים ששרדו [[דום לב]] במטרה למנוע אירוע חוזר. חולים אלה הם בעלי הסיכון הגדול ביותר לאירוע דום לב חוזר ומוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה ראשונית עדיפה כמובן על שניונית אך בפועל חולים רבים מחלתם לא ידועה ומאובחנת רק לאחר אירוע של דום לב.<br /> הפתולוגיות הלבביות העלולות לגרום למוות לבבי פתאומי הן רבות ושונות. טיפול יעיל הוא כמובן תלוי אבחנה.<br /> <br /> '''[[מחלת לב כלילית]]''' - כאמור לעיל הרוב המכריע של מקרי המוות הפתאומי הלבבי נובעים ממחלת לב כלילית. לכן לא מפתיע שטיפול בגורמי הסיכון למחלה כלילית, בין אם מדובר במניעה ראשונית או שניונית, מפחית ביעילות גם את מקרי המוות הפתאומי. לכן הפסקת [[עישון]], טיפול ב[[יתר לחץ דם]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]) ו[[סוכרת]], ו[[פעילות גופנית]] מקטינים סיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> ===טיפול בגורמי הסיכון===<br /> <br /> הטיפול מורכב מאימוץ אורח חיים בריא ומטיפול תרופתי. באופן אידיאלי כל חולה עם מחלה כלילית או המצוי בסיכון למחלה כלילית צריך לאמץ אורח חיים בריא ולהיות מטופל בשילוב של התרופות הללו:<br /> * '''חוסמי בטא''' - מחקרים הוכיחו שתמותה של חולים עם אוטם לבבי חד מופחתת על ידי חוסמי בטא. טיפול בחוסמי בטא בסובלים ממחלה כלילית כרונית קשור בירידה בשכיחות אירועי המוות הפתאומי.<br /> * '''מעכבי ציר הרנין אנגיוטנסין''' - תרופות מקבוצת מעכבי ה-ACE או חוסמי ARB הוכחו כמשפרי פרוגנוזה ומאריכי חיים בחולים עם מחלה כלילית כרונית וב חולים עם [[אי ספיקת לב]]. אחד המנגנונים האחראי לשיפור הפרוגנוסטי הוא הירידה בסיכון למוות פתאומי.<br /> * '''מעכבי טסיות''' - [[Aspirin]] (אספירין) הוכח גם במניעה ראשונית ובמיוחד בשניונית כמפחית סיכון לאוטם לבבי ולתמותה. בשנים האחרונות גם תרופות מקבוצת Thienopyridine - {{כ}} ([[Plavix]] {{כ}} (Clopidogrel) (פלויקס ; קלופידוגרל) ו-[[Effient]] {{כ}}(Prasugrel) (אפיאנט ; פראסוגרל) הוכחו כמפחיתים תחלואה ותמותה בחולים לאחר אוטם שריר הלב.<br /> * '''[[סטטינים]]''' (HMG CoA reductase inhibitors) - הוכחו הן במניעה ראשונית והן בשניונית כמפחיתים תחלואה ותמותה עקב מחלה כלילית.<br /> <br /> ===טיפולים התערבותיים===<br /> <br /> '''[[ניתוח מעקפים]] או [[צנתור לב]]''' - חולה הסובל מאיסכמיה פעילה ועובר רוסקולריזציה (Revascularization), באמצעות [[ניתוח מעקפים]] או מלעורית באמצעות [[צנתור לב]], צפוי לשיפור סימפטומטי ובמקרים מסוימים גם לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה.<br /> <br /> '''דפיברילטור ((ICD) {{כ}} Implantable cardioverter-defibrillator)''' - הוכח כמאריך חיים באוכלוסיית חולים עם מחלה כלילית ששרדו אירוע של דום לב או חולים עם מחלה כלילית שמצויים בסיכון גבוה לאירוע כזה (כאשר תפקוד הלב מופחת במידה בינונית או קשה)<br /> <br /> '''החלפת המסתם האאורטלי''' - ניתוח להחלפת המסתם האורטלי משפר פרוגנוזה של חולים עם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ולמעשה משווה את הפרוגנוזה שלהם לזו של האוכלוסייה הכללית. חולים שאינם מועמדים לניתוח ובעבר לא היה פיתרון רפואי עבורם, יכולים כיום להסתייע בהשתלת מסתם אורטלי מילעורי בצנתור. <br /> <br /> ברוב המצבים הנדירים יותר העלולים לגרום למוות פתאומי אין טיפול תרופתי יעיל. במצבים בהם ניתן לבצע אבלציה ([[תסמונת WPW]], טכיקרדיה חדרית אידאופטית וטכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין) זהו הפיתרון המועדף ברוב המקרים. במצבים בהם אבלציה אינה יעילה למשל כאשר מדובר פתולוגיה בתעלת מעבר יונים או בקרדיומיופטיה מקובל להשתיל '''ICD''' במיוחד אם מדובר במניעה שניונית, כלומר בחולה ששרד דום לב, אבל גם בחולים שמעריכים כי הם בסיכון גבוה, למשל חולה עם [[תסמונת ברוגדה]] שעבר אירוע [[סינקופה]] (Syncope). דפיברילטור אינו מונע את הפרעת הקצב אך מסוגל לאבחן אותה ולהגיב תוך שניות במתן נזע חשמלי אשר מחזיר את קצב הלב לסינוס ובכך מונע מוות פתאומי.<br /> <br /> במקרים בהם מאובחנת הפרעת קצב איטית הגורמת לסיכון השתלת '''קוצב לב''' תשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;div align=left style=&quot;margin-right: 50px;&quot;&gt;<br /> # Braunwald's Heart Disease 8th Edition<br /> # Zipes DP et al. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998;98;2334-2351<br /> # Brugada R et al. Short QT syndrome. CMAJ 2005;173:1349-1354<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]], יחידת הלב, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:רפואה דחופה]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%95%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%91%D7%91%D7%99_%D7%A4%D7%AA%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%99_-_Sudden_cardiac_death&diff=17179 2011-08-09T10:33:34Z

<p>דוד רוט: /* הערכה וטיפול */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מוות לבבי פתאומי<br /> |שם לועזי=Sudden cardiac death<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|I|46|1|i|30}}<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH={{MeSH|D016757}}<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> <br /> '''מוות לבבי פתאומי''' הנו מוות טבעי הנגרם מסיבה לבבית, כאשר איבוד ההכרה הפתאומי מתרחש במהלך השעה הראשונה מתחילת התסמינים המובילים לתוצאה עגומה זו. האירוע כולו הוא בלתי צפוי, גם אם הקורבן סבל מפתולוגיה לבבית כרונית עוד לפני האירוע. אובדן ההכרה חייב להיות בלתי הפיך ולהוביל בסופו של דבר למוות.<br /> <br /> בעבר היה מקובל שהמוות צריך להתרחש בתוך 24 שעות מתחילת התסמינים, אולם היום, בשל השימוש באמצעי החייאה ותמיכה המודינמית ונשימתית ביחידות לטיפול נמרץ, קורבנות מוות פתאומי יכולים להישאר חיים מהבחינה הביולוגית, תקופה ארוכה (ימים או שבועות) לאחר תחילת התהליך הפתולוגי שהוביל לנזק בלתי הפיך, אשר בסופו של דבר יוביל למוות.<br /> <br /> לפי ההגדרה אין אפשרות לשרוד מוות לבבי. יש אפשרות לשרוד [[דום לב]] (Cardiac arrest) - המצב המקדים מוות לבבי. ללא התערבות, כלומר החייאה, גם דום לב הוא בלתי הפיך, כלומר יוביל למוות לבבי.<br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> מוות לבבי פתאומי מהווה בעיה רפואית חשובה. בארה&quot;ב יש כ 350,000 קורבנות עקב מוות לבבי פתאומי מדי שנה.<br /> <br /> ===גורמים המשפיעים על שכיחות המוות הלבבי הפתאומי===<br /> <br /> * גיל - יש שני שיאים מבחינת שכיחות התופעה: אחד בין הלידה לגיל 6 חודשים (מוות בעריסה) והשני בין גיל 45 ל-75. לא במקרה בגילאים אלה (45-75) השכיחות של מחלת לב כלילית בשיאה. למעשה הסיבה השכיחה ביותר למוות לבבי פתאומי באנשים בוגרים היא [[מחלת לב כלילית]].<br /> * מין - עד גיל 65 השכיחות של מוות לבבי פתאומי בנשים הנה כרבע מן השכיחות בגברים. מעל גיל 65 השכיחות בנשים עולה והיא כמחצית השכיכות בגברים. גם כאן ההסבר הוא העלייה בהיארעות המחלה הכלילית בנשים לאחר גיל הבלות.<br /> * תורשה - גורמים תורשתיים אחראים למצבים שאינם שכיחים, הגורמים למות פתאומי כגון: [[תסמונת ה-QT הארוך]], [[קרדיומיופטיה היפרטרופית]], קרדיופמיופטיה אריתמוגנית של חדר ימין, תסמונת ברוגדה, טכיקרדיה חדרית אידאופטית. מצבים אלה הרבה יותר נדירים מהמחלה הכלילית. הם גורמים חשובים למוות פתאומי בצעירים מתחת לגיל 35 שנה.<br /> <br /> ===גורמי סיכון למוות פתאומי===<br /> <br /> [[מחלת לב כלילית]] היא הגורם לרוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי. לפיכך אין זה מפתיע שגורמי הסיכון למחלה הכלילית הם גם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי, ואכן [[עישון]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]), [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]] הם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. למעשה מניעת מוות לבבי פתאומי קשורה בקשר הדוק במניעה של מחלה כלילית טרשתית.<br /> <br /> מנתוני מחקר Framingham עולה כי הסיכון למוות פתאומי קשור בחומרת האיסכמיה הלבבית, בנוכחות היפרטרופיה של החדר השמאלי ובחומרת הטרשת הכלילית. תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי מהווה גורם סיכון חשוב למוות פתאומי, וכך גם היפרטרופיה של החדר השמאלי (עקב לחץ דם גבוה, מחלה מסתמית או קרדיומיופטיה היפרטרופית) או היפרטרופיה של החדר הימני (עקב לחץ דם ריאתי גבוה או מום לב מולד). למערכת העצבים האוטונומית חשיבות בהתרחשות מוות לבבי פתאומי - טונוס סימפטטי מוגבר מעלה את הסיכון ואילו טונוס פאראסמפטטי מוגבר מגן מפני מוות פתאומי. בעזרת הולטר של 24 שעות ניתן להעריך את הואריביליות של קצב הלב. ואריביליות נמוכה קשורה בסיכון גבוה למוות פתאומי ובטונוס סימפטטי גבוה. גורמי סיכון יאטרוגניים למוות פתאומי הם השפעה פרו-אריתמית של תרופות והפרעות מטבוליות הקשורות לתרופות כגון משתנים. [[פעילות גופנית]] על בסיס קבוע מורידה סיכון למות פתאומי. לעומת זאת פעילות גופנית חריגה באנשים אשר בדרך כלל אינם פעילים גופנית קשורה בעליה קלה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> [[עקה נפשית]] (Emotional stress) קשורה לעליה בסיכון לאירועים כליליים וגם למוות לבבי פתאומי, באנשים בעלי פרופיל סיכון גבוה (בשל מחלה לבבית קיימת או צרוף של מספר גורמי סיכון לבביים). נראה שהסיכון עולה בסמיכות זמנים לאירוע העקה החד, וגורם הדחק (Stress) מהווה טריגר המקרב את מועד התרחשותו של אירוע שהיה ממשמש ובא.<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> ===מחלות ומצבים הגורמים למוות פתאומי לבבי===<br /> <br /> ====[[מחלת לב כלילית]]====<br /> <br /> מהווה את הגורם השכיח ביותר למוות לבבי פתאומי. כ-80% ממקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלה זו. מוות לבבי פתאומי הוא הביטוי הקליני הראשון למחלה כלילית בכ-25% מהלוקים בה. אוטם ישן מזוהה בפתולוגיה בכ-75% מקורבנות מוות פתאומי. תפקוד סיסטולי מופחת של חדר שמאל הוא המנבא החזק ביותר למוות לבבי פתאומי בחולים עם מחלה כלילית כרונית. מקטע פליטה שמאלי של פחות מ-40% מציין את הסף מתחתיו יש עליה תלולה בסיכון למוות פתאומי, והסיכון עולה ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר.<br /> <br /> באנשים בעלי לב תקין מבחינה מבנית, פעימות חדריות מוקדמות (PVC's) ואירועי טכיקרדיה חדרית קצרים (Nonsustained ventricular tachycardia) הם תופעה שפירה ואינם כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. זאת בניגוד לאירועי טכיקרדיה חדרית פולימורפית הקשורים בעליה בסיכון גם באנשים עם לב תקין מבנית. פעימות חדריות מוקדמות ואירועים קצרים של טכיקדיה חדרית המופיעים תוך כדי מאמץ בזמן ארגומטריה כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. חולים שהחלימו מאוטם שריר הלב, להם פעימות חדריות מוקדמות בתדירות של מעל 10 בשעה מצויים בסיכון מוגבר למוות לבבי פתאומי. אולם בשני מחקרים טיפול תרופתי אנטי אריתמי בחולים כאלה גרם לעליה בתמותה בהשוואה לאינבו, וזאת למרות דיכוי יעיל של הפעימות המוקדמות (מחקר מחקר ה-CAST שהשווה טיפול ב-Encainide ו-[[Tambocor]] {{כ}} (Flecainide) (פלקאיניד;טמבוקור) לאינבו ולמחקר ה-SWORD שהשווה טיפול ב-[[Sotacor]] <br /> {{כ}} ([[Sotalol]]) (סוטקור;סוטלול) לאינבו).<br /> <br /> ====מחלות שריר הלב (קרדיומיופטיות)====<br /> <br /> מדובר באוסף של מחלות שריר הלב אשר אחראיות ל 10% עד 15% מכלל מקרי המוות הפתאומי. הן מהוות את הגורם העיקרי למוות לבבי פתאומי בקרב אלה שגילם פחות מ 35 שנים - הקרדיומיפטיה ההיפרטרופית אחראית ליותר מ-20% ממקרי המוות הפתאומי בגילאים אלה (לפי דיווחים בארה&quot;ב עד 40% מהמקרים). <br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה היפרטרופית]] ([[Hypertrophic cardiomyopathy]])''' - מחלה זו יכולה להיות חסימתית כלומר עם היפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית הגורמת להפרעה בזרימת דם ממוצא החדר השמאלי לכוון האאורטה, או לא חסימתית. המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. שכיחותה באוכלוסיה כ-1:500. מדובר בפתולוגיה של חלבוני הסרקומר. זוהו מספר מוטציות בגנים של חלבוני הסרקומר. המוטציות השכיחות ביותר מופיעות בגן לשרשרת הכבדה של בטא-מיוזין ובגן לטרופונין T, גנים אלה יחד מכילים יותר ממחצית המוטציות שתוארו עד כה. מוטציות אלה אחראיות לצורות שונות של קרדיומיופטיה היפרטרופית. למוטציות אלה משמעות פרוגנוסטית כיון שיש מהן הקשורות לשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי ואחרות שפירות יותר. חולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הסובלים מאירועי [[סינקופה]], בעלי מסה גדולה במיוחד של החדר השמאלי או בעלי היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי, הנם בסיכון גבוה למוות פתאומי. המנגנון המוביל למוות פתאומי בחולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הוא ברוב המקרים אריתמי. כך שגם חולים ללא בעיה חסימתית מצויים בסיכון. הסיכון למוות פתאומי עולה בזמן פעילות ספורטיבית.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה מורחבת]] ([[Dilated cardiomyopathy]]) ו[[אי ספיקת לב]]''' - כמחצית מהסובלים מאי ספיקת לב ימותו מוות פתאומי. הסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי בפרט עולים ככל שיורד תפקוד החדר השמאלי. המנגנון של מוות פתאומי בחולים אלה קשור למחלה הבסיסית - אם אי ספיקת הלב נובעת ממחלה כלילית המוות הפתאומי נובע מטכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים ואילו אם המחלה היא קרדיומיופטיה אידיופטית המוות נובע מבראדיאריתמיה או אסיסטולה. גם דרגת התפקוד של החולה קשורה בסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי - חולים בדרגות תפקוד III ו-IV מצויים בסיכון גבוה למוות פתאומי. אירוע [[סינקופה]] חסר אטיולוגיה ברורה מהווה סמן פרוגנוסטי רע בחולים אלה.<br /> <br /> בין הסיבות לירידה בתפקוד סיסטולי שנמצאו קשורות למוות פתאומי נכללים: [[מחלת לב כלילית]], קרדיומיופטיה מורחבת: אידיופטית, אלכוהולית, ולאחר [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]). [[קרדיומיופטיה הריונית]] ([[Peripartum cardiomyopathy]]) עלולה גם כן לגרום למוות פתאומי.<br /> <br /> '''[[אי ספיקת לב]] חדה''' - אי ספיקת לב חדה מכל סיבה עלולה לגרום למוות פתאומי אם אינה מטופלת מידית. הסיבה למוות היא הכשל ההמודינמי עצמו או הפרעה קצב הנגרמת בשל כשל זה. בין המצבים הגורמים לאי ספיקת לב חדה מצויים אוטם לב חד וגדול, דלקת חדה בשריר הלב, בצקת ריאות מכל סיבה, כשל לבבי חד עקב נזק טוקסי מאלכוהול, ומספר בעיות מכאניות כמו [[תסחיף ריאתי]] מסיבי, סיבוכים מכאניים של אוטם לבבי, של [[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) או של מסתם תותב.<br /> <br /> '''[[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]] ([[Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy]])''' - מחלה זו מאופיינת בלייפת (פיברוזיס) והסננה שומנית של החדר הימני, לעיתים יש גם מעורבות של החדר השמאלי. אקו לב מראה תפקוד לבבי תקין בשלב המוקדם של המחלה. רק בשלב מאוחר מופיעה ירידה בתפקוד לבבי ואי ספיקת לב. בדיקת MRI עשויה לזהות את סימני המחלה בשלב מוקדם עוד לפני שיש ירידה בתפקוד לבבי. שכיחות המחלה בגברים גבוהה מאשר בנשים. הפרעות קצב חדריות כגון טכיקרדיה חדרית מונומורפית ופולימורפית וכן פרפור חדרים הם ביטוי שכיח של מחלה זו. הטכיקרדיה החדרית מופיעה לרוב בצורת חסם מלא בצרור הולכה שמאלי (LBBB). [[סינקופה]] או אירוע מוות פתאומי הם לעיתים קרובות הסימן הראשון למחלה. מוות פתאומי עקב מחלה זו שכיח יותר בעת פעילות ספורטיבית. מחלה זו יחד עם הרקדיומיופטיה ההיפרטרופית הן הסיבות השכיחות ביותר למוות פתאומי של ספורטאים. המחלה משפחתית בעד 50% המקרים. התורשה היא לרוב אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מספר מוטציות הגורמות למחלה, כאשר השכיחות ביותר הן בגנים לדסמוזום.<br /> <br /> '''[[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) ומחלות אינפילטרטיביות''' - דלקת חדה בשריר הלב אף ללא עדות לאי ספיקת לב עלולה לגרום למוות פתאומי. מאמץ גופני חריג בנוכחות דלקת בשריר הלב מעלה את הסיכון. מעורבות לבבית במחלות קולגן, גידולים, [[עמילואידוזיס]] ומחלות גרנולומטוטיות כמו [[סרקואידוזיס]] עלולים לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> ====מחלות מסתמיות====<br /> <br /> '''[[היצרות המסתם האאורטלי]] ([[Aortic stenosis]])''' - הייתה בעבר (בתקופה שטרם ניתוחי החלפת מסתם) סיבה שכיחה למוות פתאומי. מוות פתאומי היה אחראי לכ-70% ממקרי המוות של חולים אלה. הסיכון למוות פתאומי פחת מאד מאז שהפתרון הניתוחי קיים. למרות זאת חולים לאחר החלפת מסתם אאורטלי בתותב מכאני מצויים בסיכון מסוים למוות פתאומי (קטן משמעותית מאשר בעידן שלפני הניתוחים). הסיכון מגיע לשיאו 3 שבועות לאחר הניתוח ויורד בתוך 8 החודשים הבאים.<br /> <br /> '''[[צניחת המסתם המיטראלי]] ([[Mitral valve prolapse]])''' - שכיחות צניחת המסתם המיטראלי באוכלוסיה היא 2-3%. הלוקים במום זה סובלים לעיתים קרובות מהפרעות קצב לבביות מטרידות אך לא מסוכנות. מוות פתאומי הוא סיבוך נדיר של מום מסתמי זה. השכיחות של מוות פתאומי בחולים עם צניחת המסתם המhטראלי היא 0.4% בשנה (כפול מאשר באוכלוסיה הכללית). השכיחות עולה ל-2% בשנה בחולים אצלם הצניחה מלווה בדליפה משמעותית של המסתם. הגורם הישיר למות הוא הפרעת קצב חדרית.<br /> <br /> ====[[מומי לב מולדים]]====<br /> <br /> המומים הגורמים למוות פתאומי בשכיחות גבוהה הם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ומומים המקשרים בין צד שמאל לימין של הלב עם פיזיולוגית אייזנמנגר. נשים בהריון עם פיזיולוגית אייזנמנגר הן בעלות סיכון גבוה במיוחד למוות פתאומי. חולים לאחר תיקון ניתוחי של מומים מסובכים כמו הטטרלוגיה על שם פאלוט (Tetralogy of Fallot), טרנספוזיציה של הכלים הגדולים (Transposition of the great vessels) ו-Atrioventricular canal {{כ}} (AV canal) מצויים בסיכון להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי שנים רבות לאחר התיקון.<br /> <br /> ====[[התסמונת על שם וולף פרקינסון וויט]] (([[WPW]]) {{כ}} [[Wolff-Parkinson-White syndrome]])====<br /> <br /> תסמונת הנובעת מקיומו של חיבור שרירי מוליך חשמל (בנוסף ל-AV node) בין הפרודורים לחדרים. חיבור זה מאפשר דה-פולריזציה מוקדמת של שריר החדר לפני גל הדפולריזציה התקין המגיע לחדר דרך הAV node . עובדה זו אחראית לסימני הפרה-אקסיטציה כלומר לגל הדלתא ול-PR הקצר הנראים באק&quot;ג בזמן קצב סינוס. אנשים רבים עם עדות לפרה-אקסיטציה באק&quot;ג הנם אספמפטומטיים כל ימי חייהם, אחרים סובלים מארועי טכיקרדיה על-חדרית ו/או ארועי [[פרפור פרוזדורים]]. שכיחותה של התסמונת באוכלוסיה היא כ-1:2,000, כלומר 0.05%. הלוקים בתסמונת נמצאים בסיכון נמוך למוות פתאומי, אך גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה. המכניזם המוביל למוות מתחיל ככל הנראה בפרפור פרוזדורים המתרחש באופן ספונטאני, הפעילות החשמלית העליתית מועברת באופן מהיר לחדרים עקב התקופה הרפרקטורית הקצרה של החיבור הנוסף (האקססורי), האריתמיה מדרדרת לאחר מכן ל[[פרפור חדרים]]. חולים להם חיבור נוסף בעל תקופה רפרקטורית ארוכה הם בסיכון נמוך יותר למוות פתאומי. כיום ניתן לרפא את הסובלים מתסמונת WPW על ידי צריבת החיבור הנוסף באמצעות גלי רדיו (הליך הקרוי אבלציה).<br /> <br /> ====פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies)====<br /> <br /> '''[[תסמונת ה-QT הארוך]] ([[Long QT syndrome]])''' - תסמונת מולדת בעלת שתי צורות תורשה, השכיחה יותר אוטוזומלית דומיננטית והנדירה יותר אוטוזומלית רצסיבית המופיעה יחד עם חרשות. כיום מוכרים לפחות 7 גנים אשר מוטציות בהם גורמות לתסמונת. רובם המכריע של הגנים הללו קשורים לתעלות אשלגן אך תוארו גם מוטציות בגן לתעלת נתרן. שכיחות תסמונת זו באוכלוסיה 1:2000 בקירוב. הלוקים בתסמונת מצויים בסיכון למוות פתאומי. מאפיינים הקשורים לסיכון מוגבר הם מין נקבה, ככל שמקטע QT ארוך יותר, [[סינקופה]] והיסטוריה משפחתית של מוות פתאומי. נמצא כי מוטציות מסוימות מעמידות את הנושאים אותן בסיכון גבוה יותר ממוטציות אחרות. המוות הפתאומי נגרם עקב טכיקרדיה חדרית פולימורפית הנקראת Torsade de pointes. צורה נרכשת של טכיקרדיה זו עלולה להופיע בחולים המטופלים בתרופות המאריכות את מקטע ה-QT.<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הקצר (Short QT syndrome)''' - תוארה בשנת 2000. גורמת לסינקופה ולמוות פתאומי בצעירים. תוארו מספר מוטציות בתעלות אשלגן בלוקים בתסמונת זו.<br /> <br /> '''התסמונת על שם ברוגדה (Brugada syndrome)''' - מאופיין בתרשים אק&quot;ג המראה חסם לא מלא בצרור הולכה ימני ועליות של מקטע ST בחיבורי חזה V 1-3 . תוארו מוטציות בגן לתעלת נתרן הגורמות לתסמונת. במקרים גבוליים ניתן לחשוף את תבנית האק&quot;ג האופיינית בעזרת תרופות החוסמות תעלות נתרן למשל [[Tambocor]]. החולים מאובחנים לרוב לאחר אירוע סינקופה או דום לב. הסיבה היא טכיקרדיה חדרית והסיכון למוות פתאומי גבוה.<br /> <br /> ====צורות טכיקרידה חדרית שסיבתן עדיין לא ברורה====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין''' - מופיעה בצעירים, צורתה באק&quot;ג כשל חסם בצרור הולכה שמאלי עם ציר ימני, מה שמעיד על כך שמקורה במוצא של החדר הימני. לרוב מופיעה בעקבות מאמץ ומגיבה לטיפול בחוסמי בטא. טכיקרדיה חדרית זו מגיבה לטיפול ב-[[Adenocor]] {{כ}} (Adenosine) (אדנוקור ; אדנוזין) בניגוד לכל צורות הטכיקרדיה החדרית האחרות. אבלציה עם גלי רדיו היא טיפול מקובל.<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית אידיופטית''' - מופיעה לרוב בצעירים. האק&quot;ג בזמן טכיקרדיה מראה חסם בצרור הולכה ימני עם ציר שמאלי, עדות למקורה של הטכיקרדיה בחדר השמאלי. חולים אלה מגיבים לטיפול ב-[[Verapamil]] (וראפאמיל). אבלציה על ידי גלי רדיו היא טיפול מקובל. הפרעת קצב זו תוארה לראשונה על ידי קרדיולוג ישראלי - פרופ' ברנדרד בלאסן.<br /> <br /> ====מצבים נוירו-הורמונאליים ושל מערכת העצבים המרכזית הקשורים למוות פתאומי====<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית פולימורפית התלויה בהורמונים קטכולאמינים (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia{{כ}} (CPVT))''' - מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מוטציות באזור הגן לרצפטור ל-Ryanodine הגורמות לתופעה. השכיחות באוכלוסיה מוערכת כ-1:10000. החולים בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> '''קיימות עדויות לכך שלמערכת העצבים המרכזית יש יכולת לערער את יציבות המערכת החשמלית הלבבית ועל ידי כך לאפשר הפרעות קצב ומוות פתאומי''' - ביום בו רעדה האדמה בלוס אנג'לס ב-1994 תועדה עליה משמעותית במקרי המוות הלבבי הפתאומי, ובשבועיים שלאחר מכן חלה ירדה משמעותית במקרי המוות הפתאומי. לכן סבורים שהעקה (סטרס) הנפשית שגרמה רעידת האדמה היה טריגר למוות לבבי פתאומי באנשים שהיו מועדים לכך מראש, ולא גורם בלתי תלוי ומספיק כשלעצמו. תואר קשר בין גירוי קולי וגם בין עקה נפשית לבין מוות פתאומי בסובלים מהצורה מולדת של [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> '''[[Takotsubo cardiomyopathy]]''' - עקה נפשית חדה נחשבת לסיבה לירידה חדה והפיכה בתפקוד החדר השמאלי הידועה בשם Takotsubo Cardiomyopathy. סבורים שזו נגרמת עקב השפעה של הורמונים קטכולאמינים. הפרוגנוזה ארוכת הטווח היא טובה אך יש סיכון למוות פתאומי בזמן ההתקף החד.<br /> <br /> ====אנומליות של העורקים הכלילים====<br /> <br /> באופן תקין מוצאם של העורק הכלילי השמאלי והימני הוא מהסינוס הקורונרי השמאלי והימני בהתאמה. כאשר מוצא אחד העורקים הכליליים שונה מהתקין, מדובר באנומליה. אנומליות מולדות אלה אינן שכיחות. מבין האנומליות השכיחה ביותר היא כאשר עורק קורונרי מוצאו מעורק הריאה. שכיחותה של אנומליה זו היא 0.4% מבין מומי הלב המולדים. כמעט בכל החולים הללו העורק השמאלי הראשי יוצא מעורק הריאה. חולים אלה סובלים מתמותה גבוהה בילדות במידה ולא עוברים תיקון כירורגי. אלה השורדים ומגיעים לבגרות ללא תיקון כירורגי חשופים לסיכון גבוה של מוות פתאומי.<br /> <br /> צורות אחרות של אנומליות קורונריות הן נדירות יותר וקשורות למוות פתאומי במיוחד בזמן מאמץ: מוצא אנומלי של העורק השמאלי הראשי מהסינוס האאורטלי הימני קשור בעליה בסיכון למוות פתאומי במיוחד כאשר העורק האנומלי עובר בין האאורטה לעורק הריאה. עורק ימני אנומלי היוצא מהסינוס השמאלי של ואלסאלווה ועובר בין שורש עורק הריאה לשורש האאורטה גם כן קשור בשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי.<br /> <br /> '''תסחיף לעורק כלילי''' - תסחיף לעורק כלילי הוא אירוע נדיר. הוא עלול להתרחש כתוצאה מ[[דלקת פנים הלב]] ([[אנדוקרדיטיס]]) של המסתם האאורטלי, מקרישי דם קטנים על מסתם מיטרלי או אאורטלי תותבים, מקריש דם מוראלי בחוד הלב או כסיבוך של [[צנתור לב]] או ניתוח לב. תסמינים וסימנים של איסכמיה או אוטם לבבי הם הביטויים השכיחים של מצב זה. מוות פתאומי עלול להיגרם עקב הפרעת קצב כתוצאה מאיסכמיה לבבית.<br /> <br /> '''[[מחלת קוואסאקי]]''' - תסמונת זו זה כרוך בסיכון למוות לבבי פתאומי כתוצאה מדלקת בדופן העורק הכלילי (ארטריטיס) הגורמת לאיסכמיה. במנגנון דומה מחלות כמו [[פוליארטריטיס נודוזה]] (([[PAN]]){{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]) הגורמות לדלקת בכלי הדם ([[וסקוליטיס]]) יכולות לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> '''חסימה מכאנית של עורק כלילי''' - עלולה להגרם עקב דיסקציה של עורק כלילי עם או בלי [[דיסקציה של האאורטה]]. דיסקציה כזו עלולה להתרחש עקב [[תסמונת מרפן]], עקב טראומה לבית החזה או בזמן הריון. מנגנון המוות הפתאומי במצבים אלה הוא שוב איסכמיה לבבית הגורמת להפרעת קצב.<br /> <br /> ====ספאזם קורונרי====<br /> <br /> ספאזם קורונרי עלול לגרום לאריתמיה ומוות לבבי פתאומי. לרוב ספאזם מתרחש בעורק עם דרגה כלשהי של טרשת.<br /> <br /> ====מוות פתאומי עקב מאמץ====<br /> <br /> מוות פתאומי עלול להתרחש בזמן [[פעילות גופנית]] בעצימות גבוהה אצל ספורטאי תחרותי, או בזמן פעילות גופנית חריגה אצל אדם מהישוב. באיטליה נמצא שהשכיחות השנתית של מוות פתאומי בספורטאים תחרותיים עומד על 1:75,000 לעומת 1:125,000 באוכלוסיה רגילה באותה קבוצת גיל. בארה&quot;ב דווח על שכיחות של 1:200,000 מקרי מוות פתאומי בשנה אקדמית אצל ספורטאים תחרותיים. מחקר אחד מצא שכיחות מוות פתאומי של 1.5 למיליון אצל פעילים בחדרי כושר. רוב מקרי המוות הפתאומי הללו הקשורים לפעילות ספורטיבית מתרחשים אצל אנשים עם מחלת לב ברקע. אצל חלקם המחלה מאובחנת רק לאחר האירוע.<br /> <br /> מוות פתאומי בזמן פעילות גופנית אצל אנשים המבוגרים מגיל 35 שנה נובע לרוב מ[[מחלת לב כלילית]]. אצל ספורטאים צעירים יותר הסיבות השכיחות ביותר הן [[קרדיומיופטיה חסימתית]], [[קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני]], [[דלקת בשריר הלב]] ([[מיוקרדיטיס]]) וככל הנראה גם [[תסמונת ה-QT הארוך]].<br /> <br /> אין לבלבל בין מוות לבבי פתאומי ובין מוות פתאומי עקב מכת חום אצל ספורטאי, במקרה זה הסיבה הראשונית למוות אינה לבבית כמובן.<br /> <br /> ====סיבות שאינן לבביות למוות פתאומי====<br /> <br /> כאמור רוב סיבות המוות הפתאומי (כ-80%) הן לבביות, אך ישנן סיבות שאינן לבביות היכולות לחקות מוות לבבי פתאומי כגון: [[תסחיף ריאתי]], [[דיסקציה של האאורטה]], [[טמפונדה]], אקסאנגווינציה עקב דמם מסיבי, חנק עקב גוף זר (בזמן אכילה), [[אירוע מוחי]], [[היפוגליקמיה]], מנת יתר של סם והתקף [[גנחת הסימפונות]] ([[אסטמה]]).<br /> <br /> ===פתופיזיולוגיה של מוות לבבי פתאומי===<br /> <br /> כאמור רוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים מ[[מחלת לב כלילית]] ורק 15-20% נובעים מכל הפתולוגיות האחרות המוזכרות לעיל.<br /> <br /> בסופו של דבר ברוב המקרים המוות הלבבי הפתאומי נובע מהפרעת קצב לבבית, כאשר לרוב מדובר בטכיקרידה חדרית או פרפור חדרים ובמיעוט המקרים הפרעת קצב איטית כמו חסם עליתי-חדרי מלא. אולם הפרעת הקצב היא סופו של התהליך. לפי ההשערה המקובלת מוות לבבי פתאומי מתרחש בנוכחות סובסטראט כלומר פתולוגיה לבבית קיימת (מחלת לב כלילית או כל אחת מהפתולוגיות שהוזכרו לעיל) אולם יש צורך בגורם נוסף - טריגר, אשר גורם לערעור שריר הלב הפתולוגי ולהופעת הפרעת הקצב בזמן מסוים. כלומר דרושים שני תנאים - פתולוגיה לבבית מבנית כרונית (כגון טרשת כלילית, קרדיומיופטיה או מוטציה בגן לתעלת יונים) וטריגר תפקודי חד (כגון ירידה זמנית בזרימת דם כלילית, היפוקסיה, מאמץ גופני, סטרס נפשי או תרופה פרו-אריתמית). כל אחד מהם הוא תנאי הכרחי אך לא מספיק. טריגר פונקציונאלי לא יגרום למוות פתאומי כאשר אין פתולוגיה מבנית כרונית. גם פתולוגיה מבנית כרונית לא תגרום למוות פתאומי ללא טריגר. הפתולוגיות הכרוניות חלקן כאמור מולד וגם האחרות קיימות זמן רב לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר הן קיימות שנים רבות ולא גורמות למוות פתאומי, אלא במועד מסויים. כאשר מופיע הטריגר המתאים, אזי מתחיל התהליך - ככל הנראה מופיעות פעימות חדריות מוקדמות הגורמות לטכיקרדיה חדרית וזו מדרדרת לפרפור חדרים או לפרפור חדרים ראשוני, פרפור החדרים מדרדר לאסיסטולה בתוך דקות.<br /> <br /> ==הערכה וטיפול== (בחולה אשר שרד ארוע של דום לב)<br /> <br /> =הערכה= מטרתה להוביל לאבחון מחלת הרקע שגרמה לארוע. האבחנה תאפשר התאמת טיפול.<br /> <br /> ההערכה אשר כל חולה כנ&quot;ל אמור לעבור כוללת: <br /> 1. אנמנזה ובדיקה גופנית: לאבחון סמפטומים שיכוונו למחלה כלילית, או סמפטומים וסמנים של אי ספיקת לב, מחלה מסתמית, או מוות פתאומי במשפחה. <br /> 2. אקג של 12 חיבורים: יכל לתמוך במחלה כלילית, היפרטרופיה של הלב ולאבחן הפרעות הולכה, QT ארוך או קצר, תסמונת ברוגדה, תסמונת WPW, גל אפסילון (פתוגנומוני ב ARVC) <br /> 3. אקו לב: יכל לתמוך במחלה כלילית או קרדיומיופטיה לסוגיה, מחלה מסתמית, מום לב מולד.<br /> 4. צנתור לבבי: לשלול מחלה כלילית או אנומליה כלילית (תלוי בגיל החולה)<br /> לפי הספרות הערכה המבוססת על הבדיקות הנ&quot;ל תוביל לאבחנה ב 65 עד 80% מהמקרים.<br /> <br /> ממצאי הברור הראשוני מכוונים לעיתים לבדיקות נוספות כגון:<br /> מבחן מאמץ: לאבחן הפרעת קצב המופיעה במאמץ (<br /> <br /> =הטיפול= מטרתו למנוע מוות לבבי פתאומי והוא מתחלק למניעה ראשונית ומניעה שניונית:<br /> <br /> * מניעה ראשונית - מחייבת איתור החולים בסיכון עוד לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר אבחון האנשים בעלי הפוטנציאל למוות פתאומי (אלה הלוקים באחת הפתולוגיות אשר עלולות לגרום למוות פתאומי) והתחלת טיפול במטרה למנוע או לפחות להקטין את הסיכון למוות פתאומי.<br /> * מניעה שניונית - טיפול באנשים ששרדו [[דום לב]] במטרה למנוע אירוע חוזר. חולים אלה הם בעלי הסיכון הגדול ביותר לאירוע דום לב חוזר ומוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה ראשונית עדיפה כמובן על שניונית אך בפועל חולים רבים מחלתם לא ידועה ומאובחנת רק לאחר אירוע של דום לב.<br /> הפתולוגיות הלבביות העלולות לגרום למוות לבבי פתאומי הן רבות ושונות. טיפול יעיל הוא כמובן תלוי אבחנה.<br /> <br /> '''[[מחלת לב כלילית]]''' - כאמור לעיל הרוב המכריע של מקרי המוות הפתאומי הלבבי נובעים ממחלת לב כלילית. לכן לא מפתיע שטיפול בגורמי הסיכון למחלה כלילית, בין אם מדובר במניעה ראשונית או שניונית, מפחית ביעילות גם את מקרי המוות הפתאומי. לכן הפסקת [[עישון]], טיפול ב[[יתר לחץ דם]], [[רמות גבוהות של כולסטרול]] ([[היפרכולסטרולמיה]]) ו[[סוכרת]], ו[[פעילות גופנית]] מקטינים סיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> ===טיפול בגורמי הסיכון===<br /> <br /> הטיפול מורכב מאימוץ אורח חיים בריא ומטיפול תרופתי. באופן אידיאלי כל חולה עם מחלה כלילית או המצוי בסיכון למחלה כלילית צריך לאמץ אורח חיים בריא ולהיות מטופל בשילוב של התרופות הללו:<br /> * '''חוסמי בטא''' - מחקרים הוכיחו שתמותה של חולים עם אוטם לבבי חד מופחתת על ידי חוסמי בטא. טיפול בחוסמי בטא בסובלים ממחלה כלילית כרונית קשור בירידה בשכיחות אירועי המוות הפתאומי.<br /> * '''מעכבי ציר הרנין אנגיוטנסין''' - תרופות מקבוצת מעכבי ה-ACE או חוסמי ARB הוכחו כמשפרי פרוגנוזה ומאריכי חיים בחולים עם מחלה כלילית כרונית וב חולים עם [[אי ספיקת לב]]. אחד המנגנונים האחראי לשיפור הפרוגנוסטי הוא הירידה בסיכון למוות פתאומי.<br /> * '''מעכבי טסיות''' - [[Aspirin]] (אספירין) הוכח גם במניעה ראשונית ובמיוחד בשניונית כמפחית סיכון לאוטם לבבי ולתמותה. בשנים האחרונות גם תרופות מקבוצת Thienopyridine - {{כ}} ([[Plavix]] {{כ}} (Clopidogrel) (פלויקס ; קלופידוגרל) ו-[[Effient]] {{כ}}(Prasugrel) (אפיאנט ; פראסוגרל) הוכחו כמפחיתים תחלואה ותמותה בחולים לאחר אוטם שריר הלב.<br /> * '''[[סטטינים]]''' (HMG CoA reductase inhibitors) - הוכחו הן במניעה ראשונית והן בשניונית כמפחיתים תחלואה ותמותה עקב מחלה כלילית.<br /> <br /> ===טיפולים התערבותיים===<br /> <br /> '''[[ניתוח מעקפים]] או [[צנתור לב]]''' - חולה הסובל מאיסכמיה פעילה ועובר רוסקולריזציה (Revascularization), באמצעות [[ניתוח מעקפים]] או מלעורית באמצעות [[צנתור לב]], צפוי לשיפור סימפטומטי ובמקרים מסוימים גם לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה.<br /> <br /> '''דפיברילטור ((ICD) {{כ}} Implantable cardioverter-defibrillator)''' - הוכח כמאריך חיים באוכלוסיית חולים עם מחלה כלילית ששרדו אירוע של דום לב או חולים עם מחלה כלילית שמצויים בסיכון גבוה לאירוע כזה (כאשר תפקוד הלב מופחת במידה בינונית או קשה)<br /> <br /> '''החלפת המסתם האאורטלי''' - ניתוח להחלפת המסתם האורטלי משפר פרוגנוזה של חולים עם [[היצרות המסתם האאורטלי]] ולמעשה משווה את הפרוגנוזה שלהם לזו של האוכלוסייה הכללית. חולים שאינם מועמדים לניתוח ובעבר לא היה פיתרון רפואי עבורם, יכולים כיום להסתייע בהשתלת מסתם אורטלי מילעורי בצנתור. <br /> <br /> ברוב המצבים הנדירים יותר העלולים לגרום למוות פתאומי אין טיפול תרופתי יעיל. במצבים בהם ניתן לבצע אבלציה ([[תסמונת WPW]], טכיקרדיה חדרית אידאופטית וטכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין) זהו הפיתרון המועדף ברוב המקרים. במצבים בהם אבלציה אינה יעילה למשל כאשר מדובר פתולוגיה בתעלת מעבר יונים או בקרדיומיופטיה מקובל להשתיל '''ICD''' במיוחד אם מדובר במניעה שניונית, כלומר בחולה ששרד דום לב, אבל גם בחולים שמעריכים כי הם בסיכון גבוה, למשל חולה עם [[תסמונת ברוגדה]] שעבר אירוע [[סינקופה]] (Syncope). דפיברילטור אינו מונע את הפרעת הקצב אך מסוגל לאבחן אותה ולהגיב תוך שניות במתן נזע חשמלי אשר מחזיר את קצב הלב לסינוס ובכך מונע מוות פתאומי.<br /> <br /> במקרים בהם מאובחנת הפרעת קצב איטית הגורמת לסיכון השתלת '''קוצב לב''' תשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;div align=left style=&quot;margin-right: 50px;&quot;&gt;<br /> # Braunwald's Heart Disease 8th Edition<br /> # Zipes DP et al. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998;98;2334-2351<br /> # Brugada R et al. Short QT syndrome. CMAJ 2005;173:1349-1354<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]], יחידת הלב, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:רפואה דחופה]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%95%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%91%D7%91%D7%99_%D7%A4%D7%AA%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%99_-_Sudden_cardiac_death&diff=15341 2011-07-06T07:01:04Z

<p>דוד רוט: /* פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies) */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מוות לבבי פתאומי<br /> |שם לועזי=<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> <br /> '''מוות לבבי פתאומי''' הינו מוות טבעי הנגרם מסיבה לבבית, כאשר איבוד ההכרה הפתאומי מתרחש במהלך השעה הראשונה מתחילת הסימפטומים המובילים לתוצאה עגומה זו. האירוע כולו הוא בלתי צפוי, גם אם הקורבן סבל מפתולוגיה לבבית כרונית עוד לפני האירוע. אובדן ההכרה חייב להיות בלתי הפיך ולהוביל בסופו של דבר למוות.<br /> <br /> בעבר היה מקובל שהמוות צריך להתרחש בתוך 24 שעות מתחילת הסימפטומים, אולם היום, בשל השימוש באמצעי החייאה ותמיכה המודינמית ונשימתית בחידות לטיפול נמרץ, קורבנות מוות פתאומי יכולים להשאר חיים מהבחינה הביולוגית, תקופה ארוכה (ימים או שבועות) לאחר תחילת התהליך הפתולוגי שהוביל לנזק בלתי הפיך, אשר בסופו של דבר יוביל למוות.<br /> <br /> לפי ההגדרה אין אפשרות לשרוד מות לבבי. יש אפשרות לשרוד [[דום לב]] (Cardiac Arrest) זהו המצב המקדים מות לבבי. ללא התערבות, כלומר החייאה, גם דום לב הוא בלתי הפיך כלומר יוביל למוות לבבי.<br /> <br /> ==תחלואה==<br /> <br /> מוות לבבי פתאומי מהווה בעיה רפואית חשובה. בארה&quot;ב יש כ 350,000 קורבנות עקב מוות לבבי פתאומי מדי שנה.<br /> <br /> ===גורמים המשפיעים על שכיחות המוות הלבבי הפתאומי===<br /> <br /> * גיל: יש שני שיאים מבחינת שכיחות התופעה: אחד בין הלידה לגיל 6 חודשים (מוות בעריסה) והשני בין גיל 45 ל 75. לא במקרה בגילאים אלה (45-75) השכיחות של מחלת לב כלילית בשיאה. למעשה הסיבה השכיחה ביותר למוות לבבי פתאומי באנשים בוגרים היא מחלת הלב הכלילית.<br /> <br /> * מין: עד גיל 65 השכיחות של מוות לבבי פתאומי בנשים הינה כרבע השכיחות בגברים. מעל גיל 65 השכיחות בנשים עולה והיא כמחצית השכיכות בגברים. גם כאן ההסבר הוא העלייה בהיארעות המחלה הכלילית בנשים לאחר גיל הבלות.<br /> <br /> * תורשה: גורמים תורשתיים אחראים למצבים שאינם שכיחים, הגורמים למות פתאומי כגון: תסמונת ה QT הארוך, קרדיומיופטיה היפרטרופית, קרדיופמיופטיה אריתמוגנית של חדר ימין, סינדרום ברוגדה, טכיקרדיה חדרית אידאופטית. מצבים אלה הרבה יותר נדירים מהמחלה הכלילית. הם גורמים חשובים למוות פתאומי בצעירים מתחת לגיל 35 שנה.<br /> <br /> ===גורמי סיכון למוות פתאומי===<br /> <br /> מחלת לב כלילית היא הגורם לרוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי. לפיכך אין זה מפתיע שגורמי הסיכון למחלה הכלילית הם גם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. ואכן עישון, היפרכולסטרולמיה, סכרת ולחץ דם גבוה הם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. למעשה מניעת מוות לבבי פתאומי קשורה בקשר הדוק במניעה של מחלה כלילית טרשתית.<br /> <br /> מנתוני מחקר Framingham עולה כי הסיכון למוות פתאומי קשור בחומרת האיסכמיה הלבבית, בנוכחות היפרטרופיה של החדר השמאלי ובחומרת הטרשת הכלילית. <br /> <br /> תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי מהווה גורם סיכון חשוב מוות פתאומי, וכך גם היפרטרופיה של החדר השמאלי (עקב: לחץ דם גבוה, מחלה מסתמית או קרדיומיופטיה היפרטרופית) או היפרטרופיה של החדר הימני (עקב לחץ דם ריאתי גבוה או מום לב מולד).<br /> <br /> למערכת העצבים האוטונומית חשיבות בהתרחשות מוות לבבי פתאומי: טונוס סימפטטי מוגבר מעלה את הסיכון ואילו טונוס פאראסמפטטי מוגבר מגן מפני מוות פתאומי. בעזרת הולטר של 24 שעות ניתן להעריך את הואריביליות של קצב הלב. ואריביליות נמוכה קשורה בסיכון גבוה למוות פתאומי ובטונוס סמפטטי גבוה.<br /> <br /> גורמי סיכון יאטרוגניים למוות פתאומי הם השפעה פרו-אריתמית של תרופות והפרעות מטבוליות הקשורות לתרופות כגון דיורטיקה.<br /> <br /> פעילות גופנית על בסיס קבוע מורידה סיכון למות פתאומי. לעומת זאת פעילות גופנית חריגה באנשים אשר בדרך כלל אינם פעילים גופנית קשורה בעליה קלה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> עקה נפשית (Emotional Stress) קשורה לעליה בסיכון לאירועים כליליים וגם למוות לבבי פתאומי, באנשים בעלי פרופיל סיכון גבוה (בשל מחלה לבבית קיימת או צרוף של מספר גורמי סיכון לבביים). נראה שהסיכון עולה בסמיכות זמנים לאירוע עקה החד, וגורם הדחק (Stress ) מהווה טריגר המקרב את מועד התרחשותו של אירוע שהיה ממשמש ובא.<br /> <br /> ==מחלות ומצבים הגורמים למוות פתאומי לבבי==<br /> <br /> ===מחלת לב כלילית===<br /> <br /> מהווה את הגורם השכיח ביותר למוות לבבי פתאומי. כ 80% ממקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלה זו. מוות לבבי פתאומי הוא הביטוי הקליני הראשון למחלה כלילית בכ 25% מהלוקים בה. אוטם ישן מזוהה בפתולוגיה בכ 75% מקורבנות מוות פתאומי.<br /> <br /> תפקוד סיסטולי מופחת של חדר שמאל הוא הפרדיקטור החזק ביותר למוות לבבי פתאומי בחולים עם מחלה כלילית כרונית. מקטע פליטה שמאלי של פחות מ 40% מציין את הסף מתחתיו יש עליה תלולה בסיכון למוות פתאומי, והסיכון עולה ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר.<br /> <br /> באנשים בעלי לב תקין מבחינה מבנית, פעימות חדריות מוקדמות (PVC's) ואירועי טכיקרדיה חדרית קצרים (nonsustained Ventricular Tachycardia) הם תופעה שפירה ואינם כרוכים לעליה בסיכון למוות פתאומי. זאת בניגוד לאירועי טכיקרדיה חדרית פולימורפית הקשורים בעליה בסיכון גם באנשים עם לב תקין מבנית.<br /> <br /> פעימות חדריות מוקדמות ואירועים קצרים של טכיקדיה חדרית המופיעים תוך כדי מאמץ בזמן ארגומטריה כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. <br /> <br /> חולים שהחלימו מאוטם שריר הלב, להם פעימות חדריות מוקדמות בתדירות של מעל 10 בשעה מצויים בסיכון מוגבר למוות לבבי פתאומי. אולם בשני מחקרים טיפול תרופתי אנטי אריתמי בחולים כאלה גרם לעליה בתמותה בהשוואה לפלסבו, וזאת למרות דיכוי יעיל של הפעימות המוקדמות. (הכוונה למחקר מחקר ה CAST שהשווה טיפול באנקנייד ו פלקנייד לפלסבו ולמחקר ה SWORD שהשווה טיפול ב dSotalol לפלסבו).<br /> <br /> ===קרדיומיופטיות===<br /> <br /> מדובר באוסף של מחלות שריר הלב אשר אחראיות ל 10% עד 15% מכלל מקרי המוות הפתאומי. הן מהוות את הגורם העיקרי למוות לבבי פתאומי בקרב אלה שגילם פחות מ 35 שנים: הקרדיומיפטיה ההיפרטרופית אחראית ליותר מ 20% ממקרי המוות הפתאומי בגילאים אלה. (לפי דווחים מארה&quot;ב עד 40% מהמקרים). <br /> <br /> '''קרדיומיופטיה היפרטרופית'''''': מחלה זו יכולה להיות חסימתית כלומר עם היפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית הגורמת להפרעה בזרימת דם ממוצא החדר השמאלי לכוון האורטה, או לא חסימתית. המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. שכיחותה באוכלוסיה כ 1:500. מדובר בפתולוגיה של חלבוני הסרקומר. זוהו מספר מוטציות בגנים של חלבוני הסרקומר. המוטציות השכיחות ביותר מופיעות בגן לשרשרת הכבדה של בטא-מיוזין ובגן לטרופונין T, גנים אלה יחד מכילים יותר ממחצית המוטציות שתוארו עד כה.<br /> <br /> מוטציות אלה אחראיות לצורות שונות של קרדיומיופטיה היפרטרופית. למוטציות אלה משמעות פרוגנוסטית כיון שיש מהן הקשורות לשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי ואחרות שפירות יותר.<br /> <br /> חולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הסובלים מאירועי סינקופה, בעלי מסה גדולה במיוחד של החדר השמאלי או בעלי היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי, הינם בסיכון גבוה למוות פתאומי.<br /> <br /> המנגנון המוביל למוות פתאומי בחולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הוא ברוב המקרים אריתמי. כך שגם חולים ללא בעיה חסימתית מצויים בסיכון.<br /> <br /> הסיכון למוות פתאומי עולה בזמן פעילות ספורטיבית.<br /> <br /> '''קרדיומיופטיה מורחבת ואי ספיקת לב''': כמחצית מהסובלים מאי ספיקת לב ימותו מוות פתאומי. הסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי בפרט עולים ככל שיורד תפקוד החדר השמאלי. המנגנון של מוות פתאומי בחולים אלה קשור למחלה הבסיסית: אם אי ספיקת הלב נובעת ממחלה כלילית המוות הפתאומי נובע מטכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים ואילו אם המחלה היא קרדיומיופטיה אידאופטית המוות נובע מבראדיאריתמיה או אסיסטולה. גם דרגת התפקוד של החולה קשורה בסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי: חולים בדרגות תפקוד III ו IV מצויים בסיכון גבוה למוות פתאומי.<br /> <br /> אירוע סינקופה חסר אטיולוגיה ברורה מהווה סמן פרוגנוסטי רע בחולים אלה.<br /> <br /> בין הסיבות לירידה בתפקוד סיסטולי שנמצאו קשורות למוות פתאומי נכללים: מחלת לב כלילית, קרדיומיופטיה מורחבת: אידיופטית, אלכוהולית, ולאחר מיוקרדיטיס. קרדיומיופטיה הריונית (פריפארטום) עלולה גם כן לגרום למוות פתאומי.<br /> <br /> '''אי ספיקת לב חדה''': אי ספיקת לב חדה מכל סיבה עלולה לגרום למוות פתאומי אם לא מטופלת מידית. הסיבה למוות היא הכשל ההמודינמי עצמו או הפרעה קצב הנגרמת בשל כשל זה. בין המצבים הגורמים לאי ספיקת לב חדה מצויים: אוטם לב חד וגדול, מיוקרדיטיס חדה, בצקת ראות מכל סיבה, כשל לבבי חד עקב נזק טוקסי מאלכוהול, ומספר בעיות מכאניות כמו תסחיף ריאתי מסיבי, סיבוכים מכאניים של אוטם לבבי, של אנדוקרדיטיס או של מסתם תותב.<br /> <br /> '''קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני''': מחלה זו מאופיינת בפיברוזיס והסננה שומנית של החדר הימני, לעיתים יש גם מעורבות של החדר השמאלי. אקו לב מראה תפקוד לבבי תקין בשלב המוקדם של המחלה. רק בשלב מאוחר מופיעה ירידה בתפקוד לבבי ואי ספיקת לב. בדיקת MRI עשויה לזהות את סימני המחלה בשלב מוקדם עוד לפני שיש ירידה בתפקוד לבבי. שכיחות המחלה בגברים גבוהה מאשר בנשים.<br /> <br /> הפרעות קצב חדריות כגון טכיקרדיה חדרית מונומורפית ופולימורפית וכן פרפור חדרים הם ביטוי שכיח של מחלה זו. הטכיקרדיה החדרית מופיעה לרוב בצורת חסם מלא בצרור הולכה שמאלי (LBBB) . סינקופה או אירוע מוות פתאומי הם לעיתים קרובות הסימן הראשון למחלה. מוות פתאומי עקב מחלה זו שכיח יותר בעת פעילות ספורטיבית . מחלה זו יחד עם הרקדיומיופטיה ההפרטרופית הן הסיבות השכיחות ביותר למוות פתאומי של ספורטאים.<br /> <br /> המחלה משפחתית בעד 50% המקרים. התורשה היא לרוב אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מספר מוטציות הגורמות למחלה. השכיחות ביותר הן בגנים לדסמוזום.<br /> <br /> '''מיוקרדיטיס ומחלות אינפילטרטיביות''': מיוקרדיטיס חדה אף ללא עדות לאי ספיקת לב עלולה לגרום למוות פתאומי. מאמץ גופני חריג בנוכחות מיוקרדיטיס מעלה את הסיכון.<br /> <br /> מעורבות לבבית במחלות קולגן, גידולים עמילואידוזיס ובמחלות גרנולומטוטיות כמו סרקואידוזיס עלולים לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> ===מחלות מסתמיות===<br /> <br /> '''הצרות של המסתם האורטלי''': היתה בעבר (בתקופה שטרם ניתוחי החלפת מסתם) סיבה שכיחה למוות פתאומי. מוות פתאומי היה אחראי לכ 70% ממקרי המוות של חולים אלה. הסיכון למוות פתאומי פחת מאד מאז שהפיתרון הניתוחי קיים. למרות זאת חולים לאחר החלפת מסתם אורטלי בתותב מכאני מצויים בסיכון מסוים למוות פתאומי (קטן משמעותית מאשר בעידן שלפני הניתוחים). הסיכון מגיע לשיאו 3 שבועות לאחר הניתוח ויורד בתוך 8 החודשים הבאים.<br /> <br /> '''צניחת המסתם המיטראלי''': שכיחות צניחת המסתם המיטראלי באוכלוסיה היא 2-3%. הלוקים במום זה סובלים לעיתים קרובות מהפרעות קצב לבביות מטרידות אך לא מסוכנות. מוות פתאומי הוא סיבוך נדיר של מום מסתמי זה. השכיחות של מוות פתאומי בחולים עם צניחת המסתם המטראלי היא 0.4% בשנה (כפול מאשר באוכלוסיה הכללית). השכיחות עולה ל 2% בשנה בחולים אצלם הצניחה מלווה בדליפה משמעותית של המסתם.<br /> <br /> הגורם הישיר למות הוא הפרעת קצב חדרית.<br /> <br /> ===מומי לב מולדים===<br /> <br /> המומים הגורמים למוות פתאומי בשכיחות גבוהה הם הצרות המסתם האורטלי ומומים המקשרים בין צד שמאל לימין של הלב עם פיזיולוגית אייזנמנגר.<br /> <br /> נשים בהריון עם פזילוגית אייזנמנגר הן בעלות סיכון גבוה במיוחד למוות פתאומי.<br /> <br /> חולים לאח תיקון ניתוחי של מומים מסובכים כמו טטראלוגי של פאלו טרנס פוזיציה של הכלים הגדולים ו AV קאנאל מצויים בסיכון להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי שנים רבות לאחר התיקון.<br /> <br /> ===הסנדרום ע&quot;ש וולף פרקינסון וויט (WPW)===<br /> <br /> סינדרום הנובע מקיומו של חיבור שרירי מוליך חשמל (בנוסף ל AV Node) בין הפרודורים לחדרים. חיבור זה מאפשר דה פולריזציה מוקדמת של שריר החדר לפני גל הדפולריזציה התקין המגיע לחדר דרך ה AV Node . עובדה זו אחראית לסימני הפרה אקסיטציה כלומר לגל הדלתא ול PR הקצר הנראים באקג בזמן קצב סינוס. אנשים רבים עם עדות לפרה אקסיטציה באקג הינם אספמפטומטיים כל ימי חייהם, אחרים סובלים מארועי טכיקרדיה על חדרית ו/או ארועי פרפור פרוזדורים. שכיחותו של הסנדרום באוכלוסיה הוא כ 1:2,000 כלומר 0.05%. הלוקים בסינדרום זה נמצאים בסיכון נמוך למוות פתאומי, אך גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה. המכניזם המוביל למוות מתחיל ככל הנראה בפרפור פרוזדורים המתרחש באופן ספונטאני, הפעילות החשמלית העליתית מועברת באופן מהיר לחדרים עקב בתקופה הרפרקטורית הקצרה של החיבור האקססורי, האריתמיה מדרדרת לאחר מכן לפרפור חדרים. חולים להם חיבור אקססורי בעל תקופה רפרקטורית ארוכה הם בסיכון נמוך יותר למוות פתאומי.<br /> <br /> כיום ניתן לרפא את הסובלים מסינדרום WPW על ידי צריבת החיבור האקססורי באמצעות גלי רדיו (פרוצדורה הקרויה אבלציה).<br /> <br /> ===פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies)===<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הארוך''': סינדרום מולד בעל שתי צורות תורשה: השכיח יותר אוטוזומלי דומיננטי והנדיר יותר אוטוזומלי רצסיבי המופיע יחד עם חרשות. כיום מוכרים לפחות 7 גנים אשר מוטציות בהם גורמות לסינדרום. רובם המכריע של הגנים הללו קשורים לתעלות אשלגן אך תוארו גם מוטציות בגן לתעלת נתרן. שכיחות סידרום זה באוכלוסיה הוא 1:2000 בקירוב. הלוקים בסנדרום מצויים בסיכון למוות פתאומי. מאפיינים הקשורים לסיכון מוגבר הם מין נקבה, ככל שמקטע QT ארוך יותר, סינקופה והיסטוריה משפחתית של מוות פתאומי.<br /> <br /> נמצא כי מוטציות מסוימות מעמידות את הנושאים אותן בסיכון גבוה יותר ממוטציות אחרות. המוות הפתאומי נגרם עקב טכיקרדיה חדרית פולימורפית הנקראת Torsade de pointes. צורה נרכשת של טכיקרדיה זו עלולה להופיע בחולים המטופלים בתרופות המאריכות את מקטע ה QT.<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הקצר''': תוארה בשנת 2000. גורמת לסינקופה ולמוות פתאומי בצעירים. תוארו מספר מוטציות בתעלות אשלגן בלוקים בתסמונת זו.<br /> <br /> '''התסמונת ע&quot;ש ברוגדה''': מאופיין בתרשים אקג המראה חסם לא מלא בצרור הולכה ימני ועליות של מקטע ST בחיבורי חזה V 1-3 . תוארו מוטציות בגן לתעלת נתרן הגורמות לסינדרום. במקרים גבוליים ניתן לחשוף את תבנית האקג האופיינית בעזרת תרופות החוסמות תעלות נתרן למשל פלקאנייד. החולים מאובחנים לרוב לאחר אירוע סינקופה או דום לב. הסיבה היא טכיקרדיה חדרית והסיכון למוות פתאומי גבוה.<br /> <br /> ===צורות טכיקרידה חדרית שסיבתן עדין לא ברורה===<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין''': מופיעה בצעירים, צורתה באקג כשל חסם בצרור הולכה שמאלי עם ציר ימני- מה שמעיד על כך שמקורה במוצא של החדר הימני. לרוב מופיעה בעקבות מאמץ ומגיבה לטיפול בחוסמי בטא. טכיקרדיה חדרית זו מגיבה לטיפול באדנוזין בניגוד לכל צורות הטכיקרדיה החדרית האחרות. אבלציה עם גלי רדיו היא טיפול מקובל.<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית אידאופטית''': מופיעה לרוב בצעירים. האקג בזמן טכיקרדיה מראה חסם בצרור הולכה ימני עם ציר שמאלי-עדות למקורה של הטכיקרדיה בחדר השמאלי. חולים אלה מגיבים לטיפול בוראפאמיל. אבלציה על ידי גלי רדיו היא טיפול מקובל. הפרעת קצב זו תוארה לראשונה על ידי קרדיולוג ישראלי - פרופ' ברנדרד בלאסן.<br /> <br /> ==='מצבים נאורו-הורמונאליים ושל מערכת העצבים המרכזית הקשורים למוות פתאומי===<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית פולימורפית התלויה בהורמונים קטקולאמינים (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia{{כ}} (CPVT)''' מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מוטציות באזור הגן לרצפטור ל-Ryanodine הגורמות לתופעה. השכיחות באוכלוסיה מוערכת כ 1:10000. החולים בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> יש עדויות שלמערכת העצבים המרכזית יש יכולת לערער את יציבות המערכת החשמלית הלבבית ועל ידי כך לאפשר הפרעות קצב ומוות פתאומי: ביום בו רעדה האדמה בלוס אנגלס ב 1994 תועדה עליה משמעותית במקרי המוות הלבבי הפתאומי, בשבועיים שלאחר מכן חלה ירדה משמעותית במקרי המוות הפתאומי, לכן סבורים שהסטרס הנפשי שגרמה רעידת האדמה היה טריגר למוות לבבי פתאומי באנשים שהיו מועדים לכך מראש, ולא גורם בלתי תלוי ומספיק כשלעצמו. תואר קשר בין גירוי קולי וגם בין סטרס נפשי לבין מות פתאומי בסובלים מהצורה מולדת של סידרום ה QT הארוך.<br /> <br /> סטרס נפשי חד נחשב לסיבה לירידה חדה והפיכה בתפקוד החדר השמאלי הידועה בשם Takotsubo Cardiomyopathy. סבורים שזו נגרמת עקב השפעה של הורמונים קטקולאמינים. הפרוגנוזה ארוכת הטווח היא טובה אך יש סיכון למוות פתאומי בזמן ההתקף החד.<br /> <br /> ===אנומליות של העורקים הכלילים===<br /> <br /> באופן תקין מוצאם של העורק הכלילי השמאלי והימני הוא מהסינוס הקורונרי השמאלי והימני בהתאמה. כאשר מוצא אחד העורקים הכליליים שונה מהתקין, מדובר באנומליה. אנומליות מולדות אלה אינן שכיחות. מבין האנומליות השכיחה ביותר היא כאשר עורק קורונרי מוצאו מעורק הריאה. שכיחותה של אנומליה זו היא 0.4% מבין מומי הלב מולדים. כמעט בכל החולים הללו העורק השמאלי הראשי יוצא מעורק הריאה. חולים אלה סובלים מתמותה גבוהה בילדות במידה ולא עוברים תיקון כירורגי. אלה השורדים ומגיעים לבגרות ללא תיקון כרורגי חשופים לסיכון גבוהה של מוות פתאומי.<br /> <br /> צורות אחרות של אנומליות קורונריות הן נדירות יותר וקשורות למוות פתאומי במיוחד בזמן מאמץ: מוצא אנומלי של העורק השמאלי הראשי מהסינוס האורטלי הימני קשור בעליה בסיכון למוות פתאומי במיוחד כאשר העורק האנומלי עובר בין האורטה לעורק הריאה. עורק ימני אנומלי היוצא מהסינוס השמאלי של ואלסאלווה ועובר בין שורש עורק הריאה לשורש האורטה גם כן קשור בשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי.<br /> <br /> '''תסחיף לעורק כלילי''': תסחיף לעורק כלילי הוא אירוע נדיר. הוא עלול להתרחש כתוצאה מאנדוקרדיטיס של המסתם האורטלי, מקרשי דם קטנים על מסתם מיטראלי או אורטלי תותבים, מקריש דם מוראלי בחוד הלב או כסיבוך של צנתור או ניתוח לב. תסמינים וסימנים של איסכמיה או אוטם לבבי הם הביטיים השכיחים של מצב זה. מוות פתאומי עלול להיגרם עקב הפרעת קצב כתוצאה מאיסכמיה לבבית.<br /> <br /> '''[[מחלת קוואסאקי]]''': סנדרום זה כרוך בסיכון למוות לבבי פתאומי כתוצאה מדלקת בדופן העורק הכלילי = ארטריטיס הגורמת לאיסכמיה. במנגנון דומה מחלות כמו פוליארטריטיס נודוזה הגורמות לוסקולויטיס יכולות לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> חסימה מכאנית של עורק כלילי: עלולה להגרם עקב דיסקציה של עורק כלילי עם או בלי דיסקציה של האורטה. דיסקציה כזו עלולה להתרחש עקב מרפאן סינדרום, עקב טראומה לבית החזה או בזמן הריון. מנגנון המוות הפתאומי במצבים אלה הוא שוב איסכמיה לבבית הגורמת להפרעת קצב.<br /> <br /> ===ספאזם קורונרי===<br /> <br /> ספאזם קורונרי עלול לגרום לאריתמיה ומוות לבבי פתאומי. לרוב ספאזם מתרחש בעורק עם דרגה כלשהי של טרשת.<br /> <br /> ===מוות פתאומי עקב מאמץ===<br /> <br /> מוות פתאומי עלול להתרחש בזמן פעילות גופנית בעצימות גבוהה אצל ספורטאי תחרותי, או בזמן פעילות גופנית חריגה אצל אדם מהישוב. באיטליה נמצא שהשכיחות השנתית של מוות פתאומי בספורטאים תחרותיים עומד על 1:75,000 לעומת 1:125,000 באוכלוסיה רגילה באותה קבוצת גיל. בארה&quot;ב דווח על שכיחות של 1:200,000 מקרי מוות פתאומי בשנה אקדמית אצל ספורטאים תחרותיים. מחקר אחד מצא שכיחות מוות פתאומי של 1.5 למיליון אצל פעילים בחדרי כושר. רוב מקרי המוות הפתאומי הללו הקשורים לפעילות ספורטיבית מתרחשים אצל אנשים עם מחלת לב ברקע. אצל חלקם המחלה מאובחנת רק לאחר האירוע.<br /> <br /> מוות פתאומי בזמן פעילות גופנית אצל אנשים המבוגרים מגיל 35 שנה נובע לרוב ממחלת לב כלילית. אצל ספורטאים צעירים יותר הסיבות השכיחות ביותר הן קרדיומיופטיה חסימתית, קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני, מיוקרדיטיס וככל הנראה גם תסמונת ה QT הארוך.<br /> <br /> אין לבלבל בין מוות לבבי פתאומי ובין מוות פתאומי עקב מכת חום אצל ספורטאי, במקרה זה הסיבה הראשונית למוות אינה לבבית כמובן. <br /> <br /> ===סיבות שאינן לבביות למוות פתאומי===<br /> <br /> כאמור רוב סיבות המוות הפתאומי (כ 80%) הן לבביות, אך ישנן סיבות שאינן לבביות היכולות לחקות מוות לבבי פתאומי כגון:<br /> <br /> תסחיף ראתי, דיסקציה של האורטה, טמפונדה, אקסאנגווינציה עקב דמם מסיבי, חנק עקב גוף זר (בזמן אכילה), אירוע מוחי, היפוגליקמיה, מנת יתר של סם והתקף אסטמה.<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה של מוות לבבי פתאומי==<br /> <br /> כאמור רוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלת לב כלילית ורק 15-20% נובעים מכל הפתולוגיות האחרות המוזכרות לעיל.<br /> <br /> בסופו של דבר ברוב המקרים המוות הלבבי הפתאומי נובע מהפרעת קצב לבבית: לרוב מדובר בטכיקרידה חדרית או פרפור חדרים ובמיעוט המקרים הפרעת קצב איטית כמו חסם עליתי חדרי מלא. אולם הפרעת הקצב היא סופו של התהליך. לפי ההשערה המקובלת מוות לבבי פתאומי מתרחש בנוכחות סובסטראט כלומר פתולוגיה לבבית קיימת (מחלת לב כלילית או כל אחת מהפתולוגיות שהוזכרו לעיל) אולם יש צורך בגורם נוסף = טריגר, אשר גורם לערעור שריר הלב הפתולוגי ולהופעת הפרעת הקצב בזמן מסוים. כלומר דרושים שני תנאים: פתולוגיה לבבית מבנית כרונית (כגון: טרשת כלילית, קרדיומיופטיה או מוטציה בגן לתעלת יונים) וטריגר תפקודי חד (כגון: ירדה זמנית בזרימת דם כלילית, היפוקסיה, מאמץ גופני, סטרס נפשי או תרופה פרו אריתמית). כל אחד מהם הוא תנאי הכרחי אך לא מספיק.<br /> <br /> טריגר פונקציונאלי לא יגרום למוות פתאומי כאשר אין פתולוגיה מבנית כרונית. גם פתולוגיה מבנית כרונית לא תגרום למוות פתאומי ללא טריגר: הפתולוגיות הכרוניות חלקן כאמור מולד וגם האחרות קיימות זמן רב לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר הן קיימות שנים רבות ולא גורמות למוות פתאומי, אלא במועד מסויים- כאשר מופיע הטריגר המתאים, אזי מתחיל התהליך: ככל הנראה מופיעות פעימות חדריות מוקדמות הגורמות לטכיקרדיה חדרית וזו מדרדרת לפרפור חדרים או לפרפור חדרים ראשוני, פרפור החדרים מדרדר לאסיסטולה בתוך דקות.<br /> <br /> ==הערכה וטיפול==<br /> <br /> הטיפול מטרתו למנוע מוות לבבי פתאומי והוא מתחלק למניעה ראשונית ומניעה שניונית:<br /> <br /> מניעה ראשונית מחייבת איתור החולים בסיכון עוד לפני ארוע המוות הפתאומי. כלומר אבחון האנשים בעלי הפוטנציאל למוות פתאומי (אלה הלוקים באחת הפתולוגיות אשר עלולות לגרום למוות פתאומי) והתחלת טיפול במטרה למנוע או לפחות להקטין את הסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה שניונית: טיפול באנשים ששרדו דום לב במטרה למנוע אירוע חוזר. חולים אלה הם בעלי הסיכון הגדול ביותר לארוע דום לב חוזר ומוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה ראשונית עדיפה כמובן על שניונית אך בפועל חולים רבים מחלתם לא ידועה ומאובחנת רק לאחר אירוע של דום לב.<br /> <br /> הפתולוגיות הלבביות העלולות לגרום למוות לבבי פתאומי הן רבות ושונות. טיפול יעיל הוא כמובן תלוי אבחנה.<br /> <br /> '''מחלת לב כלילית''': כאמור לעיל הרוב המכריע של מקרי המוות הפתאומי הלבבי נובעים ממחלת לב כלילית. לכן לא מפתיע שטיפול בגורמי הסיכון למחלה כלילית, בין אם מדובר במניעה ראשונית או שניונית, מפחית ביעילות גם את מקרי המוות הפתאומי. לכן הפסקת עישון, טיפול בלחץ דם גבוה, היפכולסטרולמיה וסכרת, ופעילות גופנית מקטינים סיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> ===הטיפול בגורמי הסיכון מורכב מאימוץ אורח חיים בריא ומטיפול תרופתי===<br /> <br /> '''חוסמי בטא''': מחקרים הוכיחו שתמותה של חולים עם אוטם לבבי חד מופחתת על ידי חוסמי בטא. טיפול בחוסמי בטא בסובלים ממחלה כלילית הכרונית קשור בירידה בשכיחות אירועי המוות הפתאומי.<br /> <br /> '''מעכבי ציר הרנין אנגיוטנסין''': תרופות מקבוצת מעכבי ה ACE או חוסמי ARB הוכחו כמשפרי פרוגנוזה ומאריכי חיים בחולים עם מחלה כלילית כרונית. ובחולים עם אי ספיקת לב. אחד המנגנונים האחראי לשיפור הפרוגנוסטי הוא הירידה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> '''מעכבי טסיות''': אספירין הוכח גם במניעה ראשונית ובמיוחד בשניונית כמפחית סיכון לאוטם לבבי ולתמותה. ובשנים האחרונות גם תרופות מקבוצת thienopyridine (קלופידוגרל, פראסוגרל) הוכחו כמפחיתים תחלואה ותמותה בחולים לאחר אוטם שריר הלב.<br /> <br /> [[סטטינים]] HMG CoA reductase inhibitors הוכחו הן במניעה ראשונית והן בשניונית כמפחיתים תחלואה ותמותה עקב מחלה כלילית.<br /> <br /> באופן אידיאלי כל חולה עם מחלה כלילית או המצוי בסיכון למחלה כלילית צריך לאמוץ אורח חיים בריא ולהיות מטופל בשילוב של התרופות הנ&quot;ל.<br /> <br /> '''טיפול פולשני''': חולה הסובל מאיסכמיה פעילה ועובר רוסקולריזציה, באמצעות ניתוח מעקפים או מלעורית באמצעות צנתור, צפוי לשיפור סימפטומטי ובמקרים מסוימים גם לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה.<br /> <br /> '''דפיברילטור (ICD)''' הוכח כמאריך חיים באוכלוסיית חולים עם מחלה כלילית ששרדו אירוע של דום לב או חולים עם מחלה כלילית שמצויים בסיכון גבוה לאירוע כזה (כאשר תפקוד הלב מופחת במידה בינונית או קשה)<br /> <br /> '''הצרות אורטלית''': ניתוח החלפת המסתם האורטלי משפר פרוגנוזה של חולים עם הצרות המסתם ולמעשה משווה את הפרוגנוזה שלהם לזו של האוכלוסייה הכללית.<br /> <br /> חולים שאינם מועמדים לניתוח ובעבר לא היה פיתרון רפואי עבורם, יכולים כיום להסתייע בהשתלת מסתם אורטלי מילעורי בצנתור. <br /> <br /> ברוב המצבים הנדירים יותר העלולים לגרום למוות פתאומי אין טיפול תרופתי יעיל. במצבים בהם ניתן לבצע אבלציה (תסמונת WPW, טכיקרדיה חדרית אידאופטית וטכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין) זהו הפיתרן המועדף ברוב המקרים. במצבים בהם אבלציה אינה יעילה למשל כאשר מדובר פתולוגיה בתעלת מעבר יונים או בקרדיומיופטיה מקובל להשתיל ICD במיוחד אם מדובר במניעה שניונית, כלומר בחולה ששרד דום לב, אבל גם בחולים שמעריכים כי הם בסיכון גבוה: למשל חולה עם תסמונת ברוגדה שעבר ארוע סינקופה. דפיברילטור אינו מונע את הפרעת הקצב אך מסוגל לאבחן אותה ולהגיב תוך שניות במתן נזע חשמלי אשר מחזיר את קצב הלב לסינוס ובכך מונע מוות פתאומי.<br /> <br /> במקרים בהם מאובחנת הפרעת קצב איטית הגורמת לסיכון השתלת קוצב לב תשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;div align=left style=&quot;margin-right: 50px;&quot;&gt;<br /> # Braunwald's Heart Disease 8th Edition<br /> # Zipes DP et al. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998;98;2334-2351<br /> # Brugada R et al. Short QT syndrome. CMAJ 2005;173:1349-1354<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]], יחידת הלב, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%95%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%91%D7%91%D7%99_%D7%A4%D7%AA%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%99_-_Sudden_cardiac_death&diff=15340 2011-07-06T06:50:20Z

<p>דוד רוט: /* קרדיומיופטיות */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מוות לבבי פתאומי<br /> |שם לועזי=<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> <br /> '''מוות לבבי פתאומי''' הינו מוות טבעי הנגרם מסיבה לבבית, כאשר איבוד ההכרה הפתאומי מתרחש במהלך השעה הראשונה מתחילת הסימפטומים המובילים לתוצאה עגומה זו. האירוע כולו הוא בלתי צפוי, גם אם הקורבן סבל מפתולוגיה לבבית כרונית עוד לפני האירוע. אובדן ההכרה חייב להיות בלתי הפיך ולהוביל בסופו של דבר למוות.<br /> <br /> בעבר היה מקובל שהמוות צריך להתרחש בתוך 24 שעות מתחילת הסימפטומים, אולם היום, בשל השימוש באמצעי החייאה ותמיכה המודינמית ונשימתית בחידות לטיפול נמרץ, קורבנות מוות פתאומי יכולים להשאר חיים מהבחינה הביולוגית, תקופה ארוכה (ימים או שבועות) לאחר תחילת התהליך הפתולוגי שהוביל לנזק בלתי הפיך, אשר בסופו של דבר יוביל למוות.<br /> <br /> לפי ההגדרה אין אפשרות לשרוד מות לבבי. יש אפשרות לשרוד [[דום לב]] (Cardiac Arrest) זהו המצב המקדים מות לבבי. ללא התערבות, כלומר החייאה, גם דום לב הוא בלתי הפיך כלומר יוביל למוות לבבי.<br /> <br /> ==תחלואה==<br /> <br /> מוות לבבי פתאומי מהווה בעיה רפואית חשובה. בארה&quot;ב יש כ 350,000 קורבנות עקב מוות לבבי פתאומי מדי שנה.<br /> <br /> ===גורמים המשפיעים על שכיחות המוות הלבבי הפתאומי===<br /> <br /> * גיל: יש שני שיאים מבחינת שכיחות התופעה: אחד בין הלידה לגיל 6 חודשים (מוות בעריסה) והשני בין גיל 45 ל 75. לא במקרה בגילאים אלה (45-75) השכיחות של מחלת לב כלילית בשיאה. למעשה הסיבה השכיחה ביותר למוות לבבי פתאומי באנשים בוגרים היא מחלת הלב הכלילית.<br /> <br /> * מין: עד גיל 65 השכיחות של מוות לבבי פתאומי בנשים הינה כרבע השכיחות בגברים. מעל גיל 65 השכיחות בנשים עולה והיא כמחצית השכיכות בגברים. גם כאן ההסבר הוא העלייה בהיארעות המחלה הכלילית בנשים לאחר גיל הבלות.<br /> <br /> * תורשה: גורמים תורשתיים אחראים למצבים שאינם שכיחים, הגורמים למות פתאומי כגון: תסמונת ה QT הארוך, קרדיומיופטיה היפרטרופית, קרדיופמיופטיה אריתמוגנית של חדר ימין, סינדרום ברוגדה, טכיקרדיה חדרית אידאופטית. מצבים אלה הרבה יותר נדירים מהמחלה הכלילית. הם גורמים חשובים למוות פתאומי בצעירים מתחת לגיל 35 שנה.<br /> <br /> ===גורמי סיכון למוות פתאומי===<br /> <br /> מחלת לב כלילית היא הגורם לרוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי. לפיכך אין זה מפתיע שגורמי הסיכון למחלה הכלילית הם גם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. ואכן עישון, היפרכולסטרולמיה, סכרת ולחץ דם גבוה הם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. למעשה מניעת מוות לבבי פתאומי קשורה בקשר הדוק במניעה של מחלה כלילית טרשתית.<br /> <br /> מנתוני מחקר Framingham עולה כי הסיכון למוות פתאומי קשור בחומרת האיסכמיה הלבבית, בנוכחות היפרטרופיה של החדר השמאלי ובחומרת הטרשת הכלילית. <br /> <br /> תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי מהווה גורם סיכון חשוב מוות פתאומי, וכך גם היפרטרופיה של החדר השמאלי (עקב: לחץ דם גבוה, מחלה מסתמית או קרדיומיופטיה היפרטרופית) או היפרטרופיה של החדר הימני (עקב לחץ דם ריאתי גבוה או מום לב מולד).<br /> <br /> למערכת העצבים האוטונומית חשיבות בהתרחשות מוות לבבי פתאומי: טונוס סימפטטי מוגבר מעלה את הסיכון ואילו טונוס פאראסמפטטי מוגבר מגן מפני מוות פתאומי. בעזרת הולטר של 24 שעות ניתן להעריך את הואריביליות של קצב הלב. ואריביליות נמוכה קשורה בסיכון גבוה למוות פתאומי ובטונוס סמפטטי גבוה.<br /> <br /> גורמי סיכון יאטרוגניים למוות פתאומי הם השפעה פרו-אריתמית של תרופות והפרעות מטבוליות הקשורות לתרופות כגון דיורטיקה.<br /> <br /> פעילות גופנית על בסיס קבוע מורידה סיכון למות פתאומי. לעומת זאת פעילות גופנית חריגה באנשים אשר בדרך כלל אינם פעילים גופנית קשורה בעליה קלה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> עקה נפשית (Emotional Stress) קשורה לעליה בסיכון לאירועים כליליים וגם למוות לבבי פתאומי, באנשים בעלי פרופיל סיכון גבוה (בשל מחלה לבבית קיימת או צרוף של מספר גורמי סיכון לבביים). נראה שהסיכון עולה בסמיכות זמנים לאירוע עקה החד, וגורם הדחק (Stress ) מהווה טריגר המקרב את מועד התרחשותו של אירוע שהיה ממשמש ובא.<br /> <br /> ==מחלות ומצבים הגורמים למוות פתאומי לבבי==<br /> <br /> ===מחלת לב כלילית===<br /> <br /> מהווה את הגורם השכיח ביותר למוות לבבי פתאומי. כ 80% ממקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלה זו. מוות לבבי פתאומי הוא הביטוי הקליני הראשון למחלה כלילית בכ 25% מהלוקים בה. אוטם ישן מזוהה בפתולוגיה בכ 75% מקורבנות מוות פתאומי.<br /> <br /> תפקוד סיסטולי מופחת של חדר שמאל הוא הפרדיקטור החזק ביותר למוות לבבי פתאומי בחולים עם מחלה כלילית כרונית. מקטע פליטה שמאלי של פחות מ 40% מציין את הסף מתחתיו יש עליה תלולה בסיכון למוות פתאומי, והסיכון עולה ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר.<br /> <br /> באנשים בעלי לב תקין מבחינה מבנית, פעימות חדריות מוקדמות (PVC's) ואירועי טכיקרדיה חדרית קצרים (nonsustained Ventricular Tachycardia) הם תופעה שפירה ואינם כרוכים לעליה בסיכון למוות פתאומי. זאת בניגוד לאירועי טכיקרדיה חדרית פולימורפית הקשורים בעליה בסיכון גם באנשים עם לב תקין מבנית.<br /> <br /> פעימות חדריות מוקדמות ואירועים קצרים של טכיקדיה חדרית המופיעים תוך כדי מאמץ בזמן ארגומטריה כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. <br /> <br /> חולים שהחלימו מאוטם שריר הלב, להם פעימות חדריות מוקדמות בתדירות של מעל 10 בשעה מצויים בסיכון מוגבר למוות לבבי פתאומי. אולם בשני מחקרים טיפול תרופתי אנטי אריתמי בחולים כאלה גרם לעליה בתמותה בהשוואה לפלסבו, וזאת למרות דיכוי יעיל של הפעימות המוקדמות. (הכוונה למחקר מחקר ה CAST שהשווה טיפול באנקנייד ו פלקנייד לפלסבו ולמחקר ה SWORD שהשווה טיפול ב dSotalol לפלסבו).<br /> <br /> ===קרדיומיופטיות===<br /> <br /> מדובר באוסף של מחלות שריר הלב אשר אחראיות ל 10% עד 15% מכלל מקרי המוות הפתאומי. הן מהוות את הגורם העיקרי למוות לבבי פתאומי בקרב אלה שגילם פחות מ 35 שנים: הקרדיומיפטיה ההיפרטרופית אחראית ליותר מ 20% ממקרי המוות הפתאומי בגילאים אלה. (לפי דווחים מארה&quot;ב עד 40% מהמקרים). <br /> <br /> '''קרדיומיופטיה היפרטרופית'''''': מחלה זו יכולה להיות חסימתית כלומר עם היפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית הגורמת להפרעה בזרימת דם ממוצא החדר השמאלי לכוון האורטה, או לא חסימתית. המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. שכיחותה באוכלוסיה כ 1:500. מדובר בפתולוגיה של חלבוני הסרקומר. זוהו מספר מוטציות בגנים של חלבוני הסרקומר. המוטציות השכיחות ביותר מופיעות בגן לשרשרת הכבדה של בטא-מיוזין ובגן לטרופונין T, גנים אלה יחד מכילים יותר ממחצית המוטציות שתוארו עד כה.<br /> <br /> מוטציות אלה אחראיות לצורות שונות של קרדיומיופטיה היפרטרופית. למוטציות אלה משמעות פרוגנוסטית כיון שיש מהן הקשורות לשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי ואחרות שפירות יותר.<br /> <br /> חולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הסובלים מאירועי סינקופה, בעלי מסה גדולה במיוחד של החדר השמאלי או בעלי היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי, הינם בסיכון גבוה למוות פתאומי.<br /> <br /> המנגנון המוביל למוות פתאומי בחולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הוא ברוב המקרים אריתמי. כך שגם חולים ללא בעיה חסימתית מצויים בסיכון.<br /> <br /> הסיכון למוות פתאומי עולה בזמן פעילות ספורטיבית.<br /> <br /> '''קרדיומיופטיה מורחבת ואי ספיקת לב''': כמחצית מהסובלים מאי ספיקת לב ימותו מוות פתאומי. הסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי בפרט עולים ככל שיורד תפקוד החדר השמאלי. המנגנון של מוות פתאומי בחולים אלה קשור למחלה הבסיסית: אם אי ספיקת הלב נובעת ממחלה כלילית המוות הפתאומי נובע מטכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים ואילו אם המחלה היא קרדיומיופטיה אידאופטית המוות נובע מבראדיאריתמיה או אסיסטולה. גם דרגת התפקוד של החולה קשורה בסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי: חולים בדרגות תפקוד III ו IV מצויים בסיכון גבוה למוות פתאומי.<br /> <br /> אירוע סינקופה חסר אטיולוגיה ברורה מהווה סמן פרוגנוסטי רע בחולים אלה.<br /> <br /> בין הסיבות לירידה בתפקוד סיסטולי שנמצאו קשורות למוות פתאומי נכללים: מחלת לב כלילית, קרדיומיופטיה מורחבת: אידיופטית, אלכוהולית, ולאחר מיוקרדיטיס. קרדיומיופטיה הריונית (פריפארטום) עלולה גם כן לגרום למוות פתאומי.<br /> <br /> '''אי ספיקת לב חדה''': אי ספיקת לב חדה מכל סיבה עלולה לגרום למוות פתאומי אם לא מטופלת מידית. הסיבה למוות היא הכשל ההמודינמי עצמו או הפרעה קצב הנגרמת בשל כשל זה. בין המצבים הגורמים לאי ספיקת לב חדה מצויים: אוטם לב חד וגדול, מיוקרדיטיס חדה, בצקת ראות מכל סיבה, כשל לבבי חד עקב נזק טוקסי מאלכוהול, ומספר בעיות מכאניות כמו תסחיף ריאתי מסיבי, סיבוכים מכאניים של אוטם לבבי, של אנדוקרדיטיס או של מסתם תותב.<br /> <br /> '''קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני''': מחלה זו מאופיינת בפיברוזיס והסננה שומנית של החדר הימני, לעיתים יש גם מעורבות של החדר השמאלי. אקו לב מראה תפקוד לבבי תקין בשלב המוקדם של המחלה. רק בשלב מאוחר מופיעה ירידה בתפקוד לבבי ואי ספיקת לב. בדיקת MRI עשויה לזהות את סימני המחלה בשלב מוקדם עוד לפני שיש ירידה בתפקוד לבבי. שכיחות המחלה בגברים גבוהה מאשר בנשים.<br /> <br /> הפרעות קצב חדריות כגון טכיקרדיה חדרית מונומורפית ופולימורפית וכן פרפור חדרים הם ביטוי שכיח של מחלה זו. הטכיקרדיה החדרית מופיעה לרוב בצורת חסם מלא בצרור הולכה שמאלי (LBBB) . סינקופה או אירוע מוות פתאומי הם לעיתים קרובות הסימן הראשון למחלה. מוות פתאומי עקב מחלה זו שכיח יותר בעת פעילות ספורטיבית . מחלה זו יחד עם הרקדיומיופטיה ההפרטרופית הן הסיבות השכיחות ביותר למוות פתאומי של ספורטאים.<br /> <br /> המחלה משפחתית בעד 50% המקרים. התורשה היא לרוב אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מספר מוטציות הגורמות למחלה. השכיחות ביותר הן בגנים לדסמוזום.<br /> <br /> '''מיוקרדיטיס ומחלות אינפילטרטיביות''': מיוקרדיטיס חדה אף ללא עדות לאי ספיקת לב עלולה לגרום למוות פתאומי. מאמץ גופני חריג בנוכחות מיוקרדיטיס מעלה את הסיכון.<br /> <br /> מעורבות לבבית במחלות קולגן, גידולים עמילואידוזיס ובמחלות גרנולומטוטיות כמו סרקואידוזיס עלולים לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> ===מחלות מסתמיות===<br /> <br /> '''הצרות של המסתם האורטלי''': היתה בעבר (בתקופה שטרם ניתוחי החלפת מסתם) סיבה שכיחה למוות פתאומי. מוות פתאומי היה אחראי לכ 70% ממקרי המוות של חולים אלה. הסיכון למוות פתאומי פחת מאד מאז שהפיתרון הניתוחי קיים. למרות זאת חולים לאחר החלפת מסתם אורטלי בתותב מכאני מצויים בסיכון מסוים למוות פתאומי (קטן משמעותית מאשר בעידן שלפני הניתוחים). הסיכון מגיע לשיאו 3 שבועות לאחר הניתוח ויורד בתוך 8 החודשים הבאים.<br /> <br /> '''צניחת המסתם המיטראלי''': שכיחות צניחת המסתם המיטראלי באוכלוסיה היא 2-3%. הלוקים במום זה סובלים לעיתים קרובות מהפרעות קצב לבביות מטרידות אך לא מסוכנות. מוות פתאומי הוא סיבוך נדיר של מום מסתמי זה. השכיחות של מוות פתאומי בחולים עם צניחת המסתם המטראלי היא 0.4% בשנה (כפול מאשר באוכלוסיה הכללית). השכיחות עולה ל 2% בשנה בחולים אצלם הצניחה מלווה בדליפה משמעותית של המסתם.<br /> <br /> הגורם הישיר למות הוא הפרעת קצב חדרית.<br /> <br /> ===מומי לב מולדים===<br /> <br /> המומים הגורמים למוות פתאומי בשכיחות גבוהה הם הצרות המסתם האורטלי ומומים המקשרים בין צד שמאל לימין של הלב עם פיזיולוגית אייזנמנגר.<br /> <br /> נשים בהריון עם פזילוגית אייזנמנגר הן בעלות סיכון גבוה במיוחד למוות פתאומי.<br /> <br /> חולים לאח תיקון ניתוחי של מומים מסובכים כמו טטראלוגי של פאלו טרנס פוזיציה של הכלים הגדולים ו AV קאנאל מצויים בסיכון להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי שנים רבות לאחר התיקון.<br /> <br /> ===הסנדרום ע&quot;ש וולף פרקינסון וויט (WPW)===<br /> <br /> סינדרום הנובע מקיומו של חיבור שרירי מוליך חשמל (בנוסף ל AV Node) בין הפרודורים לחדרים. חיבור זה מאפשר דה פולריזציה מוקדמת של שריר החדר לפני גל הדפולריזציה התקין המגיע לחדר דרך ה AV Node . עובדה זו אחראית לסימני הפרה אקסיטציה כלומר לגל הדלתא ול PR הקצר הנראים באקג בזמן קצב סינוס. אנשים רבים עם עדות לפרה אקסיטציה באקג הינם אספמפטומטיים כל ימי חייהם, אחרים סובלים מארועי טכיקרדיה על חדרית ו/או ארועי פרפור פרוזדורים. שכיחותו של הסנדרום באוכלוסיה הוא כ 1:2,000 כלומר 0.05%. הלוקים בסינדרום זה נמצאים בסיכון נמוך למוות פתאומי, אך גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה. המכניזם המוביל למוות מתחיל ככל הנראה בפרפור פרוזדורים המתרחש באופן ספונטאני, הפעילות החשמלית העליתית מועברת באופן מהיר לחדרים עקב בתקופה הרפרקטורית הקצרה של החיבור האקססורי, האריתמיה מדרדרת לאחר מכן לפרפור חדרים. חולים להם חיבור אקססורי בעל תקופה רפרקטורית ארוכה הם בסיכון נמוך יותר למוות פתאומי.<br /> <br /> כיום ניתן לרפא את הסובלים מסינדרום WPW על ידי צריבת החיבור האקססורי באמצעות גלי רדיו (פרוצדורה הקרויה אבלציה).<br /> <br /> ===פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies)===<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הארוך''': סינדרום מולד בעל שתי צורות תורשה: השכיח יותר אוטוזומלי דומיננטי והנדיר יותר אוטוזומלי רצסיבי המופיע יחד עם חרשות. כיום מוכרים לפחות 7 גנים אשר מוטציות בהם גורמות לסינדרום. רובם המכריע של הגנים הללו קשורים לתעלות אשלגן אך תוארו גם מוטציות בגן לתעלת נתרן. שכיחות סידרום זה באוכלוסיה הוא 1:2000 בקירוב. הלוקים בסנדרום מצויים בסיכון למוות פתאומי. מאפיינים הקשורים לסיכון מוגבר הם מין נקבה, ככל שמקטע QT ארוך יותר, סינקופה והיסטוריה משפחתית של מוות פתאומי.<br /> <br /> נמצא כי מוטציות מסוימות מעמידות את הנושאים אותן בסיכון גבוה יותר ממוטציות אחרות. המוות הפתאומי נגרם עקב טכיקרדיה חדרית פולימורפית הנקראת Torsade de pointes. צורה נרכשת של טכיקרדיה זו עלולה להופיע בחולים המטופלים בתרופות המאריכות את מקטע ה QT.<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הקצר''': תוארה בשנת 2000. גורמת לסינקופה ולמוות פתאומי בצעירים. תוארו מספר מוטציות בתעלות אשלגן בלוקים בתסמונת זו.<br /> <br /> '''התסמונת ע&quot;ש ברוגדה''': מאופיין בתרשים אקג המראה חסם לא מלא בצרור הולכה ימני ועליות של מקטע ST בחיבורי חזה V 1-3 . תוארו מוטציות בגן לתעלת נתרן הגורמות לסינדרום. במקרים גבוליים ניתן לחשוף את תבנית האקג האופיינית בעזרת תרופות החוסמות תעלות נתרן למשל פלקאנייד. החולים מאובחנים לרוב לאחר אירוע סינקופה או דום לב. הסיבה היא טכיקרדיה חדרית והסיכון למוות פתאומי גבוה.<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין''': מופיעה בצעירים, צורתה באקג כשל חסם בצרור הולכה שמאלי עם ציר ימני- מה שמעיד על כך שמקורה במוצא של החדר הימני. לרוב מופיעה בעקבות מאמץ ומגיבה לטיפול בחוסמי בטא. טכיקרדיה חדרית זו מגיבה לטיפול באדנוזין בניגוד לכל צורות הטכיקרדיה החדרית האחרות. אבלציה עם גלי רדיו היא טיפול מקובל.<br /> '''<br /> טכיקרדיה חדרית אידאופטית''': מופיעה לרוב בצעירים. האקג בזמן טכיקרדיה מראה חסם בצרור הולכה ימני עם ציר שמאלי-עדות למקורה של הטכיקרדיה בחדר השמאלי. חולים אלה מגיבים לטיפול בוראפאמיל. אבלציה על ידי גלי רדיו היא טיפול מקובל. הפרעת קצב זו תוארה לראשונה על ידי קרדיולוג ישראלי - פרופ' ברנדרד בלאסן.<br /> <br /> '''מצבים נאורו-הורמונאליים ושל מערכת העצבים המרכזית הקשורים למוות פתאומי''': טכיקרדיה חדרית פולימורפית התלויה בהורמונים קטקולאמינים<br /> <br /> (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia{{כ}} (CPVT) מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מוטציות באזור הגן לרצפטור ל-Ryanodine הגורמות לתופעה. השכיחות באוכלוסיה מוערכת כ 1:10000. החולים בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> יש עדויות שלמערכת העצבים המרכזית יש יכולת לערער את יציבות המערכת החשמלית הלבבית ועל ידי כך לאפשר הפרעות קצב ומוות פתאומי: ביום בו רעדה האדמה בלוס אנגלס ב 1994 תועדה עליה משמעותית במקרי המוות הלבבי הפתאומי, בשבועיים שלאחר מכן חלה ירדה משמעותית במקרי המוות הפתאומי, לכן סבורים שהסטרס הנפשי שגרמה רעידת האדמה היה טריגר למוות לבבי פתאומי באנשים שהיו מועדים לכך מראש, ולא גורם בלתי תלוי ומספיק כשלעצמו. תואר קשר בין גירוי קולי וגם בין סטרס נפשי לבין מות פתאומי בסובלים מהצורה מולדת של סידרום ה QT הארוך.<br /> <br /> סטרס נפשי חד נחשב לסיבה לירידה חדה והפיכה בתפקוד החדר השמאלי הידועה בשם<br /> <br /> Takotsubo Cardiomyopathy. סבורים שזו נגרמת עקב השפעה של הורמונים קטקולאמינים. הפרוגנוזה ארוכת הטווח היא טובה אך יש סיכון למוות פתאומי בזמן ההתקף החד.<br /> <br /> ===אנומליות של העורקים הכלילים===<br /> <br /> באופן תקין מוצאם של העורק הכלילי השמאלי והימני הוא מהסינוס הקורונרי השמאלי והימני בהתאמה. כאשר מוצא אחד העורקים הכליליים שונה מהתקין, מדובר באנומליה. אנומליות מולדות אלה אינן שכיחות. מבין האנומליות השכיחה ביותר היא כאשר עורק קורונרי מוצאו מעורק הריאה. שכיחותה של אנומליה זו היא 0.4% מבין מומי הלב מולדים. כמעט בכל החולים הללו העורק השמאלי הראשי יוצא מעורק הריאה. חולים אלה סובלים מתמותה גבוהה בילדות במידה ולא עוברים תיקון כירורגי. אלה השורדים ומגיעים לבגרות ללא תיקון כרורגי חשופים לסיכון גבוהה של מוות פתאומי.<br /> <br /> צורות אחרות של אנומליות קורונריות הן נדירות יותר וקשורות למוות פתאומי במיוחד בזמן מאמץ: מוצא אנומלי של העורק השמאלי הראשי מהסינוס האורטלי הימני קשור בעליה בסיכון למוות פתאומי במיוחד כאשר העורק האנומלי עובר בין האורטה לעורק הריאה. עורק ימני אנומלי היוצא מהסינוס השמאלי של ואלסאלווה ועובר בין שורש עורק הריאה לשורש האורטה גם כן קשור בשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי.<br /> <br /> '''תסחיף לעורק כלילי''': תסחיף לעורק כלילי הוא אירוע נדיר. הוא עלול להתרחש כתוצאה מאנדוקרדיטיס של המסתם האורטלי, מקרשי דם קטנים על מסתם מיטראלי או אורטלי תותבים, מקריש דם מוראלי בחוד הלב או כסיבוך של צנתור או ניתוח לב. תסמינים וסימנים של איסכמיה או אוטם לבבי הם הביטיים השכיחים של מצב זה. מוות פתאומי עלול להיגרם עקב הפרעת קצב כתוצאה מאיסכמיה לבבית.<br /> <br /> '''[[מחלת קוואסאקי]]''': סנדרום זה כרוך בסיכון למוות לבבי פתאומי כתוצאה מדלקת בדופן העורק הכלילי = ארטריטיס הגורמת לאיסכמיה. במנגנון דומה מחלות כמו פוליארטריטיס נודוזה הגורמות לוסקולויטיס יכולות לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> חסימה מכאנית של עורק כלילי: עלולה להגרם עקב דיסקציה של עורק כלילי עם או בלי דיסקציה של האורטה. דיסקציה כזו עלולה להתרחש עקב מרפאן סינדרום, עקב טראומה לבית החזה או בזמן הריון. מנגנון המוות הפתאומי במצבים אלה הוא שוב איסכמיה לבבית הגורמת להפרעת קצב.<br /> <br /> ===ספאזם קורונרי===<br /> <br /> ספאזם קורונרי עלול לגרום לאריתמיה ומוות לבבי פתאומי. לרוב ספאזם מתרחש בעורק עם דרגה כלשהי של טרשת.<br /> <br /> ===מוות פתאומי עקב מאמץ===<br /> <br /> מוות פתאומי עלול להתרחש בזמן פעילות גופנית בעצימות גבוהה אצל ספורטאי תחרותי, או בזמן פעילות גופנית חריגה אצל אדם מהישוב. באיטליה נמצא שהשכיחות השנתית של מוות פתאומי בספורטאים תחרותיים עומד על 1:75,000 לעומת 1:125,000 באוכלוסיה רגילה באותה קבוצת גיל. בארה&quot;ב דווח על שכיחות של 1:200,000 מקרי מוות פתאומי בשנה אקדמית אצל ספורטאים תחרותיים. מחקר אחד מצא שכיחות מוות פתאומי של 1.5 למיליון אצל פעילים בחדרי כושר. רוב מקרי המוות הפתאומי הללו הקשורים לפעילות ספורטיבית מתרחשים אצל אנשים עם מחלת לב ברקע. אצל חלקם המחלה מאובחנת רק לאחר האירוע.<br /> <br /> מוות פתאומי בזמן פעילות גופנית אצל אנשים המבוגרים מגיל 35 שנה נובע לרוב ממחלת לב כלילית. אצל ספורטאים צעירים יותר הסיבות השכיחות ביותר הן קרדיומיופטיה חסימתית, קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני, מיוקרדיטיס וככל הנראה גם תסמונת ה QT הארוך.<br /> <br /> אין לבלבל בין מוות לבבי פתאומי ובין מוות פתאומי עקב מכת חום אצל ספורטאי, במקרה זה הסיבה הראשונית למוות אינה לבבית כמובן. <br /> <br /> ===סיבות שאינן לבביות למוות פתאומי===<br /> <br /> כאמור רוב סיבות המוות הפתאומי (כ 80%) הן לבביות, אך ישנן סיבות שאינן לבביות היכולות לחקות מוות לבבי פתאומי כגון:<br /> <br /> תסחיף ראתי, דיסקציה של האורטה, טמפונדה, אקסאנגווינציה עקב דמם מסיבי, חנק עקב גוף זר (בזמן אכילה), אירוע מוחי, היפוגליקמיה, מנת יתר של סם והתקף אסטמה.<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה של מוות לבבי פתאומי==<br /> <br /> כאמור רוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלת לב כלילית ורק 15-20% נובעים מכל הפתולוגיות האחרות המוזכרות לעיל.<br /> <br /> בסופו של דבר ברוב המקרים המוות הלבבי הפתאומי נובע מהפרעת קצב לבבית: לרוב מדובר בטכיקרידה חדרית או פרפור חדרים ובמיעוט המקרים הפרעת קצב איטית כמו חסם עליתי חדרי מלא. אולם הפרעת הקצב היא סופו של התהליך. לפי ההשערה המקובלת מוות לבבי פתאומי מתרחש בנוכחות סובסטראט כלומר פתולוגיה לבבית קיימת (מחלת לב כלילית או כל אחת מהפתולוגיות שהוזכרו לעיל) אולם יש צורך בגורם נוסף = טריגר, אשר גורם לערעור שריר הלב הפתולוגי ולהופעת הפרעת הקצב בזמן מסוים. כלומר דרושים שני תנאים: פתולוגיה לבבית מבנית כרונית (כגון: טרשת כלילית, קרדיומיופטיה או מוטציה בגן לתעלת יונים) וטריגר תפקודי חד (כגון: ירדה זמנית בזרימת דם כלילית, היפוקסיה, מאמץ גופני, סטרס נפשי או תרופה פרו אריתמית). כל אחד מהם הוא תנאי הכרחי אך לא מספיק.<br /> <br /> טריגר פונקציונאלי לא יגרום למוות פתאומי כאשר אין פתולוגיה מבנית כרונית. גם פתולוגיה מבנית כרונית לא תגרום למוות פתאומי ללא טריגר: הפתולוגיות הכרוניות חלקן כאמור מולד וגם האחרות קיימות זמן רב לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר הן קיימות שנים רבות ולא גורמות למוות פתאומי, אלא במועד מסויים- כאשר מופיע הטריגר המתאים, אזי מתחיל התהליך: ככל הנראה מופיעות פעימות חדריות מוקדמות הגורמות לטכיקרדיה חדרית וזו מדרדרת לפרפור חדרים או לפרפור חדרים ראשוני, פרפור החדרים מדרדר לאסיסטולה בתוך דקות.<br /> <br /> ==הערכה וטיפול==<br /> <br /> הטיפול מטרתו למנוע מוות לבבי פתאומי והוא מתחלק למניעה ראשונית ומניעה שניונית:<br /> <br /> מניעה ראשונית מחייבת איתור החולים בסיכון עוד לפני ארוע המוות הפתאומי. כלומר אבחון האנשים בעלי הפוטנציאל למוות פתאומי (אלה הלוקים באחת הפתולוגיות אשר עלולות לגרום למוות פתאומי) והתחלת טיפול במטרה למנוע או לפחות להקטין את הסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה שניונית: טיפול באנשים ששרדו דום לב במטרה למנוע אירוע חוזר. חולים אלה הם בעלי הסיכון הגדול ביותר לארוע דום לב חוזר ומוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה ראשונית עדיפה כמובן על שניונית אך בפועל חולים רבים מחלתם לא ידועה ומאובחנת רק לאחר אירוע של דום לב.<br /> <br /> הפתולוגיות הלבביות העלולות לגרום למוות לבבי פתאומי הן רבות ושונות. טיפול יעיל הוא כמובן תלוי אבחנה.<br /> <br /> '''מחלת לב כלילית''': כאמור לעיל הרוב המכריע של מקרי המוות הפתאומי הלבבי נובעים ממחלת לב כלילית. לכן לא מפתיע שטיפול בגורמי הסיכון למחלה כלילית, בין אם מדובר במניעה ראשונית או שניונית, מפחית ביעילות גם את מקרי המוות הפתאומי. לכן הפסקת עישון, טיפול בלחץ דם גבוה, היפכולסטרולמיה וסכרת, ופעילות גופנית מקטינים סיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> ===הטיפול בגורמי הסיכון מורכב מאימוץ אורח חיים בריא ומטיפול תרופתי===<br /> <br /> '''חוסמי בטא''': מחקרים הוכיחו שתמותה של חולים עם אוטם לבבי חד מופחתת על ידי חוסמי בטא. טיפול בחוסמי בטא בסובלים ממחלה כלילית הכרונית קשור בירידה בשכיחות אירועי המוות הפתאומי.<br /> <br /> '''מעכבי ציר הרנין אנגיוטנסין''': תרופות מקבוצת מעכבי ה ACE או חוסמי ARB הוכחו כמשפרי פרוגנוזה ומאריכי חיים בחולים עם מחלה כלילית כרונית. ובחולים עם אי ספיקת לב. אחד המנגנונים האחראי לשיפור הפרוגנוסטי הוא הירידה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> '''מעכבי טסיות''': אספירין הוכח גם במניעה ראשונית ובמיוחד בשניונית כמפחית סיכון לאוטם לבבי ולתמותה. ובשנים האחרונות גם תרופות מקבוצת thienopyridine (קלופידוגרל, פראסוגרל) הוכחו כמפחיתים תחלואה ותמותה בחולים לאחר אוטם שריר הלב.<br /> <br /> [[סטטינים]] HMG CoA reductase inhibitors הוכחו הן במניעה ראשונית והן בשניונית כמפחיתים תחלואה ותמותה עקב מחלה כלילית.<br /> <br /> באופן אידיאלי כל חולה עם מחלה כלילית או המצוי בסיכון למחלה כלילית צריך לאמוץ אורח חיים בריא ולהיות מטופל בשילוב של התרופות הנ&quot;ל.<br /> <br /> '''טיפול פולשני''': חולה הסובל מאיסכמיה פעילה ועובר רוסקולריזציה, באמצעות ניתוח מעקפים או מלעורית באמצעות צנתור, צפוי לשיפור סימפטומטי ובמקרים מסוימים גם לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה.<br /> <br /> '''דפיברילטור (ICD)''' הוכח כמאריך חיים באוכלוסיית חולים עם מחלה כלילית ששרדו אירוע של דום לב או חולים עם מחלה כלילית שמצויים בסיכון גבוה לאירוע כזה (כאשר תפקוד הלב מופחת במידה בינונית או קשה)<br /> <br /> '''הצרות אורטלית''': ניתוח החלפת המסתם האורטלי משפר פרוגנוזה של חולים עם הצרות המסתם ולמעשה משווה את הפרוגנוזה שלהם לזו של האוכלוסייה הכללית.<br /> <br /> חולים שאינם מועמדים לניתוח ובעבר לא היה פיתרון רפואי עבורם, יכולים כיום להסתייע בהשתלת מסתם אורטלי מילעורי בצנתור. <br /> <br /> ברוב המצבים הנדירים יותר העלולים לגרום למוות פתאומי אין טיפול תרופתי יעיל. במצבים בהם ניתן לבצע אבלציה (תסמונת WPW, טכיקרדיה חדרית אידאופטית וטכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין) זהו הפיתרן המועדף ברוב המקרים. במצבים בהם אבלציה אינה יעילה למשל כאשר מדובר פתולוגיה בתעלת מעבר יונים או בקרדיומיופטיה מקובל להשתיל ICD במיוחד אם מדובר במניעה שניונית, כלומר בחולה ששרד דום לב, אבל גם בחולים שמעריכים כי הם בסיכון גבוה: למשל חולה עם תסמונת ברוגדה שעבר ארוע סינקופה. דפיברילטור אינו מונע את הפרעת הקצב אך מסוגל לאבחן אותה ולהגיב תוך שניות במתן נזע חשמלי אשר מחזיר את קצב הלב לסינוס ובכך מונע מוות פתאומי.<br /> <br /> במקרים בהם מאובחנת הפרעת קצב איטית הגורמת לסיכון השתלת קוצב לב תשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;div align=left style=&quot;margin-right: 50px;&quot;&gt;<br /> # Braunwald's Heart Disease 8th Edition<br /> # Zipes DP et al. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998;98;2334-2351<br /> # Brugada R et al. Short QT syndrome. CMAJ 2005;173:1349-1354<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]], יחידת הלב, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%95%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%91%D7%91%D7%99_%D7%A4%D7%AA%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%99_-_Sudden_cardiac_death&diff=15339 2011-07-06T06:44:12Z

<p>דוד רוט: /* קרדיומיופטיות */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מוות לבבי פתאומי<br /> |שם לועזי=<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> <br /> '''מוות לבבי פתאומי''' הינו מוות טבעי הנגרם מסיבה לבבית, כאשר איבוד ההכרה הפתאומי מתרחש במהלך השעה הראשונה מתחילת הסימפטומים המובילים לתוצאה עגומה זו. האירוע כולו הוא בלתי צפוי, גם אם הקורבן סבל מפתולוגיה לבבית כרונית עוד לפני האירוע. אובדן ההכרה חייב להיות בלתי הפיך ולהוביל בסופו של דבר למוות.<br /> <br /> בעבר היה מקובל שהמוות צריך להתרחש בתוך 24 שעות מתחילת הסימפטומים, אולם היום, בשל השימוש באמצעי החייאה ותמיכה המודינמית ונשימתית בחידות לטיפול נמרץ, קורבנות מוות פתאומי יכולים להשאר חיים מהבחינה הביולוגית, תקופה ארוכה (ימים או שבועות) לאחר תחילת התהליך הפתולוגי שהוביל לנזק בלתי הפיך, אשר בסופו של דבר יוביל למוות.<br /> <br /> לפי ההגדרה אין אפשרות לשרוד מות לבבי. יש אפשרות לשרוד [[דום לב]] (Cardiac Arrest) זהו המצב המקדים מות לבבי. ללא התערבות, כלומר החייאה, גם דום לב הוא בלתי הפיך כלומר יוביל למוות לבבי.<br /> <br /> ==תחלואה==<br /> <br /> מוות לבבי פתאומי מהווה בעיה רפואית חשובה. בארה&quot;ב יש כ 350,000 קורבנות עקב מוות לבבי פתאומי מדי שנה.<br /> <br /> ===גורמים המשפיעים על שכיחות המוות הלבבי הפתאומי===<br /> <br /> * גיל: יש שני שיאים מבחינת שכיחות התופעה: אחד בין הלידה לגיל 6 חודשים (מוות בעריסה) והשני בין גיל 45 ל 75. לא במקרה בגילאים אלה (45-75) השכיחות של מחלת לב כלילית בשיאה. למעשה הסיבה השכיחה ביותר למוות לבבי פתאומי באנשים בוגרים היא מחלת הלב הכלילית.<br /> <br /> * מין: עד גיל 65 השכיחות של מוות לבבי פתאומי בנשים הינה כרבע השכיחות בגברים. מעל גיל 65 השכיחות בנשים עולה והיא כמחצית השכיכות בגברים. גם כאן ההסבר הוא העלייה בהיארעות המחלה הכלילית בנשים לאחר גיל הבלות.<br /> <br /> * תורשה: גורמים תורשתיים אחראים למצבים שאינם שכיחים, הגורמים למות פתאומי כגון: תסמונת ה QT הארוך, קרדיומיופטיה היפרטרופית, קרדיופמיופטיה אריתמוגנית של חדר ימין, סינדרום ברוגדה, טכיקרדיה חדרית אידאופטית. מצבים אלה הרבה יותר נדירים מהמחלה הכלילית. הם גורמים חשובים למוות פתאומי בצעירים מתחת לגיל 35 שנה.<br /> <br /> ===גורמי סיכון למוות פתאומי===<br /> <br /> מחלת לב כלילית היא הגורם לרוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי. לפיכך אין זה מפתיע שגורמי הסיכון למחלה הכלילית הם גם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. ואכן עישון, היפרכולסטרולמיה, סכרת ולחץ דם גבוה הם גורמי סיכון למוות לבבי פתאומי. למעשה מניעת מוות לבבי פתאומי קשורה בקשר הדוק במניעה של מחלה כלילית טרשתית.<br /> <br /> מנתוני מחקר Framingham עולה כי הסיכון למוות פתאומי קשור בחומרת האיסכמיה הלבבית, בנוכחות היפרטרופיה של החדר השמאלי ובחומרת הטרשת הכלילית. <br /> <br /> תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי מהווה גורם סיכון חשוב מוות פתאומי, וכך גם היפרטרופיה של החדר השמאלי (עקב: לחץ דם גבוה, מחלה מסתמית או קרדיומיופטיה היפרטרופית) או היפרטרופיה של החדר הימני (עקב לחץ דם ריאתי גבוה או מום לב מולד).<br /> <br /> למערכת העצבים האוטונומית חשיבות בהתרחשות מוות לבבי פתאומי: טונוס סימפטטי מוגבר מעלה את הסיכון ואילו טונוס פאראסמפטטי מוגבר מגן מפני מוות פתאומי. בעזרת הולטר של 24 שעות ניתן להעריך את הואריביליות של קצב הלב. ואריביליות נמוכה קשורה בסיכון גבוה למוות פתאומי ובטונוס סמפטטי גבוה.<br /> <br /> גורמי סיכון יאטרוגניים למוות פתאומי הם השפעה פרו-אריתמית של תרופות והפרעות מטבוליות הקשורות לתרופות כגון דיורטיקה.<br /> <br /> פעילות גופנית על בסיס קבוע מורידה סיכון למות פתאומי. לעומת זאת פעילות גופנית חריגה באנשים אשר בדרך כלל אינם פעילים גופנית קשורה בעליה קלה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> עקה נפשית (Emotional Stress) קשורה לעליה בסיכון לאירועים כליליים וגם למוות לבבי פתאומי, באנשים בעלי פרופיל סיכון גבוה (בשל מחלה לבבית קיימת או צרוף של מספר גורמי סיכון לבביים). נראה שהסיכון עולה בסמיכות זמנים לאירוע עקה החד, וגורם הדחק (Stress ) מהווה טריגר המקרב את מועד התרחשותו של אירוע שהיה ממשמש ובא.<br /> <br /> ==מחלות ומצבים הגורמים למוות פתאומי לבבי==<br /> <br /> ===מחלת לב כלילית===<br /> <br /> מהווה את הגורם השכיח ביותר למוות לבבי פתאומי. כ 80% ממקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלה זו. מוות לבבי פתאומי הוא הביטוי הקליני הראשון למחלה כלילית בכ 25% מהלוקים בה. אוטם ישן מזוהה בפתולוגיה בכ 75% מקורבנות מוות פתאומי.<br /> <br /> תפקוד סיסטולי מופחת של חדר שמאל הוא הפרדיקטור החזק ביותר למוות לבבי פתאומי בחולים עם מחלה כלילית כרונית. מקטע פליטה שמאלי של פחות מ 40% מציין את הסף מתחתיו יש עליה תלולה בסיכון למוות פתאומי, והסיכון עולה ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר.<br /> <br /> באנשים בעלי לב תקין מבחינה מבנית, פעימות חדריות מוקדמות (PVC's) ואירועי טכיקרדיה חדרית קצרים (nonsustained Ventricular Tachycardia) הם תופעה שפירה ואינם כרוכים לעליה בסיכון למוות פתאומי. זאת בניגוד לאירועי טכיקרדיה חדרית פולימורפית הקשורים בעליה בסיכון גם באנשים עם לב תקין מבנית.<br /> <br /> פעימות חדריות מוקדמות ואירועים קצרים של טכיקדיה חדרית המופיעים תוך כדי מאמץ בזמן ארגומטריה כרוכים בעליה בסיכון למוות פתאומי. <br /> <br /> חולים שהחלימו מאוטם שריר הלב, להם פעימות חדריות מוקדמות בתדירות של מעל 10 בשעה מצויים בסיכון מוגבר למוות לבבי פתאומי. אולם בשני מחקרים טיפול תרופתי אנטי אריתמי בחולים כאלה גרם לעליה בתמותה בהשוואה לפלסבו, וזאת למרות דיכוי יעיל של הפעימות המוקדמות. (הכוונה למחקר מחקר ה CAST שהשווה טיפול באנקנייד ו פלקנייד לפלסבו ולמחקר ה SWORD שהשווה טיפול ב dSotalol לפלסבו).<br /> <br /> ===קרדיומיופטיות===<br /> <br /> מדובר באוסף של מחלות שריר הלב אשר אחראיות ל 10% עד 15% מכלל מקרי המוות הפתאומי. הן מהוות את הגורם העיקרי למוות לבבי פתאומי בקרב אלה שגילם פחות מ 35 שנים: הקרדיומיפטיה ההיפרטרופית אחראית ליותר מ 20% ממקרי המוות הפתאומי בגילאים אלה. (לפי דווחים מארה&quot;ב עד 40% מהמקרים). <br /> '''<br /> קרדיומיופטיה היפרטרופית''': מחלה זו יכולה להיות חסימתית כלומר עם היפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית הגורמת להפרעה בזרימת דם ממוצא החדר השמאלי לכוון האורטה, או לא חסימתית. המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. שכיחותה באוכלוסיה כ 1:500. מדובר בפתולוגיה של חלבוני הסרקומר. זוהו מספר מוטציות בגנים של חלבוני הסרקומר. המוטציות השכיחות ביותר מופיעות בגן לשרשרת הכבדה של בטא-מיוזין ובגן לטרופונין T, גנים אלה יחד מכילים יותר ממחצית המוטציות שתוארו עד כה.<br /> <br /> מוטציות אלה אחראיות לצורות שונות של קרדיומיופטיה היפרטרופית. למוטציות אלה משמעות פרוגנוסטית כיון שיש מהן הקשורות לשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי ואחרות שפירות יותר.<br /> <br /> חולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הסובלים מאירועי סינקופה, בעלי מסה גדולה במיוחד של החדר השמאלי או בעלי היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי, הינם בסיכון גבוה למוות פתאומי.<br /> <br /> המנגנון המוביל למוות פתאומי בחולים עם קרדיומיופטיה היפרטרופית הוא ברוב המקרים אריתמי. כך שגם חולים ללא בעיה חסימתית מצויים בסיכון.<br /> <br /> הסיכון למוות פתאומי עולה בזמן פעילות ספורטיבית.<br /> <br /> '''קרדיומיופטיה מורחבת ואי ספיקת לב''': כמחצית מהסובלים מאי ספיקת לב ימותו מוות פתאומי. הסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי בפרט עולים ככל שיורד תפקוד החדר השמאלי. המנגנון של מוות פתאומי בחולים אלה קשור למחלה הבסיסית: אם אי ספיקת הלב נובעת ממחלה כלילית המוות הפתאומי נובע מטכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים ואילו אם המחלה היא קרדיומיופטיה אידאופטית המוות נובע מבראדיאריתמיה או אסיסטולה. גם דרגת התפקוד של החולה קשורה בסיכון למוות בכלל ולמוות פתאומי: חולים בדרגות תפקוד III ו IV מצויים בסיכון גבוה למוות פתאומי.<br /> <br /> אירוע סינקופה חסר אטיולוגיה ברורה מהווה סמן פרוגנוסטי רע בחולים אלה.<br /> <br /> בין הסיבות לירידה בתפקוד סיסטולי שנמצאו קשורות למוות פתאומי נכללים: מחלת לב כלילית, קרדיומיופטיה מורחבת: אידיופטית, אלכוהולית, ולאחר מיוקרדיטיס. קרדיומיופטיה הריונית (פריפארטום) עלולה גם כן לגרום למוות פתאומי.<br /> <br /> '''אי ספיקת לב חדה''': אי ספיקת לב חדה מכל סיבה עלולה לגרום למוות פתאומי אם לא מטופלת מידית. הסיבה למוות היא הכשל ההמודינמי עצמו או הפרעה קצב הנגרמת בשל כשל זה. בין המצבים הגורמים לאי ספיקת לב חדה מצויים: אוטם לב חד וגדול, מיוקרדיטיס חדה, בצקת ראות מכל סיבה, כשל לבבי חד עקב נזק טוקסי מאלכוהול, ומספר בעיות מכאניות כמו תסחיף ריאתי מסיבי, סיבוכים מכאניים של אוטם לבבי, של אנדוקרדיטיס או של מסתם תותב.<br /> <br /> '''קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני''': מחלה זו מאופיינת בפיברוזיס והסננה שומנית של החדר הימני, לעיתים יש גם מעורבות של החדר השמאלי. אקו לב מראה תפקוד לבבי תקין בשלב המוקדם של המחלה. רק בשלב מאוחר מופיעה ירידה בתפקוד לבבי ואי ספיקת לב. בדיקת MRI עשויה לזהות את סימני המחלה בשלב מוקדם עוד לפני שיש ירידה בתפקוד לבבי. שכיחות המחלה בגברים גבוהה מאשר בנשים.<br /> <br /> הפרעות קצב חדריות כגון טכיקרדיה חדרית מונומורפית ופולימורפית וכן פרפור חדרים הם ביטוי שכיח של מחלה זו. הטכיקרדיה החדרית מופיעה לרוב בצורת חסם מלא בצרור הולכה שמאלי LBBB)) . סינקופה או אירוע מוות פתאומי הם לעיתים קרובות הסימן הראשון למחלה. מוות פתאומי עקב מחלה זו שכיח יותר בעת פעילות ספורטיבית . מחלה זו יחד עם הרקדיומיופטיה ההפרטרופית הן הסיבות השכיחות ביותר למוות פתאומי של ספורטאים.<br /> <br /> המחלה משפחתית בעד 50% המקרים. התורשה היא לרוב אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מספר מוטציות הגורמות למחלה. השכיחות ביותר הן בגנים לדסמוזום.<br /> <br /> '''מיוקרדיטיס ומחלות אינפילטרטיביות''': מיוקרדיטיס חדה אף ללא עדות לאי ספיקת לב עלולה לגרום למוות פתאומי. מאמץ גופני חריג בנוכחות מיוקרדיטיס מעלה את הסיכון.<br /> <br /> מעורבות לבבית במחלות קולגן, גידולים עמילואידוזיס ובמחלות גרנולומטוטיות כמו סרקואידוזיס עלולים לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> ===מחלות מסתמיות===<br /> <br /> '''הצרות של המסתם האורטלי''': היתה בעבר (בתקופה שטרם ניתוחי החלפת מסתם) סיבה שכיחה למוות פתאומי. מוות פתאומי היה אחראי לכ 70% ממקרי המוות של חולים אלה. הסיכון למוות פתאומי פחת מאד מאז שהפיתרון הניתוחי קיים. למרות זאת חולים לאחר החלפת מסתם אורטלי בתותב מכאני מצויים בסיכון מסוים למוות פתאומי (קטן משמעותית מאשר בעידן שלפני הניתוחים). הסיכון מגיע לשיאו 3 שבועות לאחר הניתוח ויורד בתוך 8 החודשים הבאים.<br /> <br /> '''צניחת המסתם המיטראלי''': שכיחות צניחת המסתם המיטראלי באוכלוסיה היא 2-3%. הלוקים במום זה סובלים לעיתים קרובות מהפרעות קצב לבביות מטרידות אך לא מסוכנות. מוות פתאומי הוא סיבוך נדיר של מום מסתמי זה. השכיחות של מוות פתאומי בחולים עם צניחת המסתם המטראלי היא 0.4% בשנה (כפול מאשר באוכלוסיה הכללית). השכיחות עולה ל 2% בשנה בחולים אצלם הצניחה מלווה בדליפה משמעותית של המסתם.<br /> <br /> הגורם הישיר למות הוא הפרעת קצב חדרית.<br /> <br /> ===מומי לב מולדים===<br /> <br /> המומים הגורמים למוות פתאומי בשכיחות גבוהה הם הצרות המסתם האורטלי ומומים המקשרים בין צד שמאל לימין של הלב עם פיזיולוגית אייזנמנגר.<br /> <br /> נשים בהריון עם פזילוגית אייזנמנגר הן בעלות סיכון גבוה במיוחד למוות פתאומי.<br /> <br /> חולים לאח תיקון ניתוחי של מומים מסובכים כמו טטראלוגי של פאלו טרנס פוזיציה של הכלים הגדולים ו AV קאנאל מצויים בסיכון להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי שנים רבות לאחר התיקון.<br /> <br /> ===הסנדרום ע&quot;ש וולף פרקינסון וויט (WPW)===<br /> <br /> סינדרום הנובע מקיומו של חיבור שרירי מוליך חשמל (בנוסף ל AV Node) בין הפרודורים לחדרים. חיבור זה מאפשר דה פולריזציה מוקדמת של שריר החדר לפני גל הדפולריזציה התקין המגיע לחדר דרך ה AV Node . עובדה זו אחראית לסימני הפרה אקסיטציה כלומר לגל הדלתא ול PR הקצר הנראים באקג בזמן קצב סינוס. אנשים רבים עם עדות לפרה אקסיטציה באקג הינם אספמפטומטיים כל ימי חייהם, אחרים סובלים מארועי טכיקרדיה על חדרית ו/או ארועי פרפור פרוזדורים. שכיחותו של הסנדרום באוכלוסיה הוא כ 1:2,000 כלומר 0.05%. הלוקים בסינדרום זה נמצאים בסיכון נמוך למוות פתאומי, אך גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה. המכניזם המוביל למוות מתחיל ככל הנראה בפרפור פרוזדורים המתרחש באופן ספונטאני, הפעילות החשמלית העליתית מועברת באופן מהיר לחדרים עקב בתקופה הרפרקטורית הקצרה של החיבור האקססורי, האריתמיה מדרדרת לאחר מכן לפרפור חדרים. חולים להם חיבור אקססורי בעל תקופה רפרקטורית ארוכה הם בסיכון נמוך יותר למוות פתאומי.<br /> <br /> כיום ניתן לרפא את הסובלים מסינדרום WPW על ידי צריבת החיבור האקססורי באמצעות גלי רדיו (פרוצדורה הקרויה אבלציה).<br /> <br /> ===פתולוגיה מבנית בתעלות מעבר יונים (Channelopathies)===<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הארוך''': סינדרום מולד בעל שתי צורות תורשה: השכיח יותר אוטוזומלי דומיננטי והנדיר יותר אוטוזומלי רצסיבי המופיע יחד עם חרשות. כיום מוכרים לפחות 7 גנים אשר מוטציות בהם גורמות לסינדרום. רובם המכריע של הגנים הללו קשורים לתעלות אשלגן אך תוארו גם מוטציות בגן לתעלת נתרן. שכיחות סידרום זה באוכלוסיה הוא 1:2000 בקירוב. הלוקים בסנדרום מצויים בסיכון למוות פתאומי. מאפיינים הקשורים לסיכון מוגבר הם מין נקבה, ככל שמקטע QT ארוך יותר, סינקופה והיסטוריה משפחתית של מוות פתאומי.<br /> <br /> נמצא כי מוטציות מסוימות מעמידות את הנושאים אותן בסיכון גבוה יותר ממוטציות אחרות. המוות הפתאומי נגרם עקב טכיקרדיה חדרית פולימורפית הנקראת Torsade de pointes. צורה נרכשת של טכיקרדיה זו עלולה להופיע בחולים המטופלים בתרופות המאריכות את מקטע ה QT.<br /> <br /> '''תסמונת ה QT הקצר''': תוארה בשנת 2000. גורמת לסינקופה ולמוות פתאומי בצעירים. תוארו מספר מוטציות בתעלות אשלגן בלוקים בתסמונת זו.<br /> <br /> '''התסמונת ע&quot;ש ברוגדה''': מאופיין בתרשים אקג המראה חסם לא מלא בצרור הולכה ימני ועליות של מקטע ST בחיבורי חזה V 1-3 . תוארו מוטציות בגן לתעלת נתרן הגורמות לסינדרום. במקרים גבוליים ניתן לחשוף את תבנית האקג האופיינית בעזרת תרופות החוסמות תעלות נתרן למשל פלקאנייד. החולים מאובחנים לרוב לאחר אירוע סינקופה או דום לב. הסיבה היא טכיקרדיה חדרית והסיכון למוות פתאומי גבוה.<br /> <br /> '''טכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין''': מופיעה בצעירים, צורתה באקג כשל חסם בצרור הולכה שמאלי עם ציר ימני- מה שמעיד על כך שמקורה במוצא של החדר הימני. לרוב מופיעה בעקבות מאמץ ומגיבה לטיפול בחוסמי בטא. טכיקרדיה חדרית זו מגיבה לטיפול באדנוזין בניגוד לכל צורות הטכיקרדיה החדרית האחרות. אבלציה עם גלי רדיו היא טיפול מקובל.<br /> '''<br /> טכיקרדיה חדרית אידאופטית''': מופיעה לרוב בצעירים. האקג בזמן טכיקרדיה מראה חסם בצרור הולכה ימני עם ציר שמאלי-עדות למקורה של הטכיקרדיה בחדר השמאלי. חולים אלה מגיבים לטיפול בוראפאמיל. אבלציה על ידי גלי רדיו היא טיפול מקובל. הפרעת קצב זו תוארה לראשונה על ידי קרדיולוג ישראלי - פרופ' ברנדרד בלאסן.<br /> <br /> '''מצבים נאורו-הורמונאליים ושל מערכת העצבים המרכזית הקשורים למוות פתאומי''': טכיקרדיה חדרית פולימורפית התלויה בהורמונים קטקולאמינים<br /> <br /> (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia{{כ}} (CPVT) מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. תוארו מוטציות באזור הגן לרצפטור ל-Ryanodine הגורמות לתופעה. השכיחות באוכלוסיה מוערכת כ 1:10000. החולים בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> יש עדויות שלמערכת העצבים המרכזית יש יכולת לערער את יציבות המערכת החשמלית הלבבית ועל ידי כך לאפשר הפרעות קצב ומוות פתאומי: ביום בו רעדה האדמה בלוס אנגלס ב 1994 תועדה עליה משמעותית במקרי המוות הלבבי הפתאומי, בשבועיים שלאחר מכן חלה ירדה משמעותית במקרי המוות הפתאומי, לכן סבורים שהסטרס הנפשי שגרמה רעידת האדמה היה טריגר למוות לבבי פתאומי באנשים שהיו מועדים לכך מראש, ולא גורם בלתי תלוי ומספיק כשלעצמו. תואר קשר בין גירוי קולי וגם בין סטרס נפשי לבין מות פתאומי בסובלים מהצורה מולדת של סידרום ה QT הארוך.<br /> <br /> סטרס נפשי חד נחשב לסיבה לירידה חדה והפיכה בתפקוד החדר השמאלי הידועה בשם<br /> <br /> Takotsubo Cardiomyopathy. סבורים שזו נגרמת עקב השפעה של הורמונים קטקולאמינים. הפרוגנוזה ארוכת הטווח היא טובה אך יש סיכון למוות פתאומי בזמן ההתקף החד.<br /> <br /> ===אנומליות של העורקים הכלילים===<br /> <br /> באופן תקין מוצאם של העורק הכלילי השמאלי והימני הוא מהסינוס הקורונרי השמאלי והימני בהתאמה. כאשר מוצא אחד העורקים הכליליים שונה מהתקין, מדובר באנומליה. אנומליות מולדות אלה אינן שכיחות. מבין האנומליות השכיחה ביותר היא כאשר עורק קורונרי מוצאו מעורק הריאה. שכיחותה של אנומליה זו היא 0.4% מבין מומי הלב מולדים. כמעט בכל החולים הללו העורק השמאלי הראשי יוצא מעורק הריאה. חולים אלה סובלים מתמותה גבוהה בילדות במידה ולא עוברים תיקון כירורגי. אלה השורדים ומגיעים לבגרות ללא תיקון כרורגי חשופים לסיכון גבוהה של מוות פתאומי.<br /> <br /> צורות אחרות של אנומליות קורונריות הן נדירות יותר וקשורות למוות פתאומי במיוחד בזמן מאמץ: מוצא אנומלי של העורק השמאלי הראשי מהסינוס האורטלי הימני קשור בעליה בסיכון למוות פתאומי במיוחד כאשר העורק האנומלי עובר בין האורטה לעורק הריאה. עורק ימני אנומלי היוצא מהסינוס השמאלי של ואלסאלווה ועובר בין שורש עורק הריאה לשורש האורטה גם כן קשור בשכיחות גבוהה יותר של מוות פתאומי.<br /> <br /> '''תסחיף לעורק כלילי''': תסחיף לעורק כלילי הוא אירוע נדיר. הוא עלול להתרחש כתוצאה מאנדוקרדיטיס של המסתם האורטלי, מקרשי דם קטנים על מסתם מיטראלי או אורטלי תותבים, מקריש דם מוראלי בחוד הלב או כסיבוך של צנתור או ניתוח לב. תסמינים וסימנים של איסכמיה או אוטם לבבי הם הביטיים השכיחים של מצב זה. מוות פתאומי עלול להיגרם עקב הפרעת קצב כתוצאה מאיסכמיה לבבית.<br /> <br /> '''[[מחלת קוואסאקי]]''': סנדרום זה כרוך בסיכון למוות לבבי פתאומי כתוצאה מדלקת בדופן העורק הכלילי = ארטריטיס הגורמת לאיסכמיה. במנגנון דומה מחלות כמו פוליארטריטיס נודוזה הגורמות לוסקולויטיס יכולות לגרום למוות לבבי פתאומי.<br /> <br /> חסימה מכאנית של עורק כלילי: עלולה להגרם עקב דיסקציה של עורק כלילי עם או בלי דיסקציה של האורטה. דיסקציה כזו עלולה להתרחש עקב מרפאן סינדרום, עקב טראומה לבית החזה או בזמן הריון. מנגנון המוות הפתאומי במצבים אלה הוא שוב איסכמיה לבבית הגורמת להפרעת קצב.<br /> <br /> ===ספאזם קורונרי===<br /> <br /> ספאזם קורונרי עלול לגרום לאריתמיה ומוות לבבי פתאומי. לרוב ספאזם מתרחש בעורק עם דרגה כלשהי של טרשת.<br /> <br /> ===מוות פתאומי עקב מאמץ===<br /> <br /> מוות פתאומי עלול להתרחש בזמן פעילות גופנית בעצימות גבוהה אצל ספורטאי תחרותי, או בזמן פעילות גופנית חריגה אצל אדם מהישוב. באיטליה נמצא שהשכיחות השנתית של מוות פתאומי בספורטאים תחרותיים עומד על 1:75,000 לעומת 1:125,000 באוכלוסיה רגילה באותה קבוצת גיל. בארה&quot;ב דווח על שכיחות של 1:200,000 מקרי מוות פתאומי בשנה אקדמית אצל ספורטאים תחרותיים. מחקר אחד מצא שכיחות מוות פתאומי של 1.5 למיליון אצל פעילים בחדרי כושר. רוב מקרי המוות הפתאומי הללו הקשורים לפעילות ספורטיבית מתרחשים אצל אנשים עם מחלת לב ברקע. אצל חלקם המחלה מאובחנת רק לאחר האירוע.<br /> <br /> מוות פתאומי בזמן פעילות גופנית אצל אנשים המבוגרים מגיל 35 שנה נובע לרוב ממחלת לב כלילית. אצל ספורטאים צעירים יותר הסיבות השכיחות ביותר הן קרדיומיופטיה חסימתית, קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני, מיוקרדיטיס וככל הנראה גם תסמונת ה QT הארוך.<br /> <br /> אין לבלבל בין מוות לבבי פתאומי ובין מוות פתאומי עקב מכת חום אצל ספורטאי, במקרה זה הסיבה הראשונית למוות אינה לבבית כמובן. <br /> <br /> ===סיבות שאינן לבביות למוות פתאומי===<br /> <br /> כאמור רוב סיבות המוות הפתאומי (כ 80%) הן לבביות, אך ישנן סיבות שאינן לבביות היכולות לחקות מוות לבבי פתאומי כגון:<br /> <br /> תסחיף ראתי, דיסקציה של האורטה, טמפונדה, אקסאנגווינציה עקב דמם מסיבי, חנק עקב גוף זר (בזמן אכילה), אירוע מוחי, היפוגליקמיה, מנת יתר של סם והתקף אסטמה.<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה של מוות לבבי פתאומי==<br /> <br /> כאמור רוב מקרי המוות הלבבי הפתאומי נובעים ממחלת לב כלילית ורק 15-20% נובעים מכל הפתולוגיות האחרות המוזכרות לעיל.<br /> <br /> בסופו של דבר ברוב המקרים המוות הלבבי הפתאומי נובע מהפרעת קצב לבבית: לרוב מדובר בטכיקרידה חדרית או פרפור חדרים ובמיעוט המקרים הפרעת קצב איטית כמו חסם עליתי חדרי מלא. אולם הפרעת הקצב היא סופו של התהליך. לפי ההשערה המקובלת מוות לבבי פתאומי מתרחש בנוכחות סובסטראט כלומר פתולוגיה לבבית קיימת (מחלת לב כלילית או כל אחת מהפתולוגיות שהוזכרו לעיל) אולם יש צורך בגורם נוסף = טריגר, אשר גורם לערעור שריר הלב הפתולוגי ולהופעת הפרעת הקצב בזמן מסוים. כלומר דרושים שני תנאים: פתולוגיה לבבית מבנית כרונית (כגון: טרשת כלילית, קרדיומיופטיה או מוטציה בגן לתעלת יונים) וטריגר תפקודי חד (כגון: ירדה זמנית בזרימת דם כלילית, היפוקסיה, מאמץ גופני, סטרס נפשי או תרופה פרו אריתמית). כל אחד מהם הוא תנאי הכרחי אך לא מספיק.<br /> <br /> טריגר פונקציונאלי לא יגרום למוות פתאומי כאשר אין פתולוגיה מבנית כרונית. גם פתולוגיה מבנית כרונית לא תגרום למוות פתאומי ללא טריגר: הפתולוגיות הכרוניות חלקן כאמור מולד וגם האחרות קיימות זמן רב לפני אירוע המוות הפתאומי, כלומר הן קיימות שנים רבות ולא גורמות למוות פתאומי, אלא במועד מסויים- כאשר מופיע הטריגר המתאים, אזי מתחיל התהליך: ככל הנראה מופיעות פעימות חדריות מוקדמות הגורמות לטכיקרדיה חדרית וזו מדרדרת לפרפור חדרים או לפרפור חדרים ראשוני, פרפור החדרים מדרדר לאסיסטולה בתוך דקות.<br /> <br /> ==הערכה וטיפול==<br /> <br /> הטיפול מטרתו למנוע מוות לבבי פתאומי והוא מתחלק למניעה ראשונית ומניעה שניונית:<br /> <br /> מניעה ראשונית מחייבת איתור החולים בסיכון עוד לפני ארוע המוות הפתאומי. כלומר אבחון האנשים בעלי הפוטנציאל למוות פתאומי (אלה הלוקים באחת הפתולוגיות אשר עלולות לגרום למוות פתאומי) והתחלת טיפול במטרה למנוע או לפחות להקטין את הסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה שניונית: טיפול באנשים ששרדו דום לב במטרה למנוע אירוע חוזר. חולים אלה הם בעלי הסיכון הגדול ביותר לארוע דום לב חוזר ומוות פתאומי.<br /> <br /> מניעה ראשונית עדיפה כמובן על שניונית אך בפועל חולים רבים מחלתם לא ידועה ומאובחנת רק לאחר אירוע של דום לב.<br /> <br /> הפתולוגיות הלבביות העלולות לגרום למוות לבבי פתאומי הן רבות ושונות. טיפול יעיל הוא כמובן תלוי אבחנה.<br /> <br /> '''מחלת לב כלילית''': כאמור לעיל הרוב המכריע של מקרי המוות הפתאומי הלבבי נובעים ממחלת לב כלילית. לכן לא מפתיע שטיפול בגורמי הסיכון למחלה כלילית, בין אם מדובר במניעה ראשונית או שניונית, מפחית ביעילות גם את מקרי המוות הפתאומי. לכן הפסקת עישון, טיפול בלחץ דם גבוה, היפכולסטרולמיה וסכרת, ופעילות גופנית מקטינים סיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> ===הטיפול בגורמי הסיכון מורכב מאימוץ אורח חיים בריא ומטיפול תרופתי===<br /> <br /> '''חוסמי בטא''': מחקרים הוכיחו שתמותה של חולים עם אוטם לבבי חד מופחתת על ידי חוסמי בטא. טיפול בחוסמי בטא בסובלים ממחלה כלילית הכרונית קשור בירידה בשכיחות אירועי המוות הפתאומי.<br /> <br /> '''מעכבי ציר הרנין אנגיוטנסין''': תרופות מקבוצת מעכבי ה ACE או חוסמי ARB הוכחו כמשפרי פרוגנוזה ומאריכי חיים בחולים עם מחלה כלילית כרונית. ובחולים עם אי ספיקת לב. אחד המנגנונים האחראי לשיפור הפרוגנוסטי הוא הירידה בסיכון למוות פתאומי.<br /> <br /> '''מעכבי טסיות''': אספירין הוכח גם במניעה ראשונית ובמיוחד בשניונית כמפחית סיכון לאוטם לבבי ולתמותה. ובשנים האחרונות גם תרופות מקבוצת thienopyridine (קלופידוגרל, פראסוגרל) הוכחו כמפחיתים תחלואה ותמותה בחולים לאחר אוטם שריר הלב.<br /> <br /> [[סטטינים]] HMG CoA reductase inhibitors הוכחו הן במניעה ראשונית והן בשניונית כמפחיתים תחלואה ותמותה עקב מחלה כלילית.<br /> <br /> באופן אידיאלי כל חולה עם מחלה כלילית או המצוי בסיכון למחלה כלילית צריך לאמוץ אורח חיים בריא ולהיות מטופל בשילוב של התרופות הנ&quot;ל.<br /> <br /> '''טיפול פולשני''': חולה הסובל מאיסכמיה פעילה ועובר רוסקולריזציה, באמצעות ניתוח מעקפים או מלעורית באמצעות צנתור, צפוי לשיפור סימפטומטי ובמקרים מסוימים גם לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה.<br /> <br /> '''דפיברילטור (ICD)''' הוכח כמאריך חיים באוכלוסיית חולים עם מחלה כלילית ששרדו אירוע של דום לב או חולים עם מחלה כלילית שמצויים בסיכון גבוה לאירוע כזה (כאשר תפקוד הלב מופחת במידה בינונית או קשה)<br /> <br /> '''הצרות אורטלית''': ניתוח החלפת המסתם האורטלי משפר פרוגנוזה של חולים עם הצרות המסתם ולמעשה משווה את הפרוגנוזה שלהם לזו של האוכלוסייה הכללית.<br /> <br /> חולים שאינם מועמדים לניתוח ובעבר לא היה פיתרון רפואי עבורם, יכולים כיום להסתייע בהשתלת מסתם אורטלי מילעורי בצנתור. <br /> <br /> ברוב המצבים הנדירים יותר העלולים לגרום למוות פתאומי אין טיפול תרופתי יעיל. במצבים בהם ניתן לבצע אבלציה (תסמונת WPW, טכיקרדיה חדרית אידאופטית וטכיקרדיה חדרית ממוצא חדר ימין) זהו הפיתרן המועדף ברוב המקרים. במצבים בהם אבלציה אינה יעילה למשל כאשר מדובר פתולוגיה בתעלת מעבר יונים או בקרדיומיופטיה מקובל להשתיל ICD במיוחד אם מדובר במניעה שניונית, כלומר בחולה ששרד דום לב, אבל גם בחולים שמעריכים כי הם בסיכון גבוה: למשל חולה עם תסמונת ברוגדה שעבר ארוע סינקופה. דפיברילטור אינו מונע את הפרעת הקצב אך מסוגל לאבחן אותה ולהגיב תוך שניות במתן נזע חשמלי אשר מחזיר את קצב הלב לסינוס ובכך מונע מוות פתאומי.<br /> <br /> במקרים בהם מאובחנת הפרעת קצב איטית הגורמת לסיכון השתלת קוצב לב תשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;div align=left style=&quot;margin-right: 50px;&quot;&gt;<br /> # Braunwald's Heart Disease 8th Edition<br /> # Zipes DP et al. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998;98;2334-2351<br /> # Brugada R et al. Short QT syndrome. CMAJ 2005;173:1349-1354<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:דוד רוט|ד&quot;ר דוד רוט]], יחידת הלב, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%A9%D7%AA%D7%9E%D7%A9:%D7%93%D7%95%D7%93_%D7%A8%D7%95%D7%98&diff=13569 2011-06-16T07:16:47Z

<p>דוד רוט: </p> <hr /> <div>{{דף משתמש<br /> |תמונה=<br /> |רוחב=<br /> |צבע=<br /> |title={{{שם|{{שם הדף}} }}}<br /> |id=mp-dyk<br /> |שם מלא={{שם הדף}}<br /> |השכלה=MD<br /> |תעסוקה נוכחית=הדסה הר הצופים<br /> |תחום התמחות=קרדיולוגיה<br /> |תחומי עניין=מוות לבבי פתאומי<br /> |ניסיון מקצועי= קרדיולוג ביחידה לטיפול נמרץ לב, מרצה בכיר קליני בביה&quot;ס לרפואה של האוניברסיטה העברית<br /> |פרסים ומלגות=<br /> |חברות באיגוד מקצועי= האיגוד הקרדיולוגי הישראלי, האיגוד הקרדיולוגי האירופי, האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי.<br /> |פרסומים=<br /> |ניגוד אינטרסים= אין<br /> |רשימת ערכים=<br /> |אתר=<br /> |יצירת קשר=[[drott@hadassah.org.il {{שם הדף}}|שלחו לי E-Mail]]<br /> }}<br /> [[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רוט]]</div>

דוד רוט https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%A9%D7%AA%D7%9E%D7%A9:%D7%93%D7%95%D7%93_%D7%A8%D7%95%D7%98&diff=13568 2011-06-16T07:11:21Z

<p>דוד רוט: </p> <hr /> <div>{{דף משתמש<br /> |תמונה=<br /> |רוחב=<br /> |צבע=<br /> |title={{{שם|{{שם הדף}} }}}<br /> |id=mp-dyk<br /> |שם מלא={{שם הדף}}<br /> |השכלה=MD<br /> |תעסוקה נוכחית=הדסה הר הצופים<br /> |תחום התמחות=קרדיולוגיה<br /> |תחומי עניין=מוות לבבי פתאומי<br /> |ניסיון מקצועי= <br /> |פרסים ומלגות=<br /> |חברות באיגוד מקצועי= <br /> |פרסומים=<br /> |ניגוד אינטרסים= אין<br /> |רשימת ערכים=<br /> |אתר=<br /> |יצירת קשר=[[drott@hadassah.org.il{{שם הדף}}|שלחו לי E-Mail]]<br /> }}<br /> [[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רוט]]</div>

דוד רוט