https://www.wikirefua.org.il/w/api.php?action=feedcontributions&feedformat=atom&user=%D7%93%D7%9F+%D7%91%D7%95%D7%A8%D7%9C%D7%90 2026-05-14T10:14:34Z תרומות המשתמש MediaWiki 1.35.2 https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%93%D7%95%D7%AA_%D7%A8%D7%A9%D7%AA%D7%99%D7%AA_-_Retinal_detachment&diff=108788 2014-08-10T18:23:39Z

<p>דן בורלא: /* טיפול */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Slit lamp photograph showing retinal detachment in Von Hippel-Lindau disease EDA08.JPG|300px]]<br /> |כיתוב תמונה=Slit lamp photograph showing retinal detachment<br /> |שם עברי=הפרדת רשתית<br /> |שם לועזי=Retinal detachment<br /> |שמות נוספים=הפרדות רשתית<br /> |ICD-10={{ICD10|H|33||h|30}}<br /> |ICD-9={{ICD9|361}}<br /> |MeSH={{MeSH|D012163}}<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר נדב בלפר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> '''הפרדות רשתית''' היא מצב מסכן ראיה עם שכיחות של כ-1 ל-10000. בין גורמי הסיכון למחלה נמצאים קרעים ברשתית ההיקפית, [[קוצר ראייה]] פתולוגי, ניתוח תוך עיני קודם, טראומה, אירוע קודם של הפרדות רשתית והיסטוריה משפחתית. ההפרעה יכולה להסתמן עם הבזקי אור חדשים (Photopsias), תחושה של גופים הצפים מול העין (Floaters) או אבדן שדה הראייה. לפני 1920 הייתה הפרדות רשתית מצב מעוור לצמיתות. בשנים שלאחר מכן, ביצע ד&quot;ר גונין (Jules Gonin, MD) את ניתוח התיקון הראשון של הפרדות רשתית, ובשנת 1945, לאחר פיתוחו של מכשיר האופתלמוסקופ העקיף, שופרו אף יותר שיטות הטיפול. ב-50 השנים האחרונות שיפרו טכניקות החיגור, הזרקת הגז וכריתת הזגוגית את היכולת לטפל ואת התוצאות. <br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות ההפרעה היא כ-1 ל-10000.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> ===גורמי סיכון===<br /> <br /> * קרעים ברשתית ההיקפית <br /> * [[קוצר ראייה]] פתולוגי <br /> * ניתוח תוך עיני קודם <br /> * טראומה <br /> * אירוע קודם של הפרדות רשתית <br /> * היסטוריה משפחתית <br /> <br /> ===פתופיזיולוגיה===<br /> <br /> בדרך כלל, מסוגל האפיתל הפיגמנטרי ברשתית ((RPE) {{כ}} Retinal pigment epithelium) לשמר את הצמדת הרשתית הנוירוסנסורית שמעליו באמצעות מגוון של מנגנונים. מנגנונים אלה כוללים הובלה פעילה של נוזל תת-רשתי בנוסף להגדלה של שטח המגע על ידי מיקרווילי. בעת הפרדות הרשתית, מנגנונים אלה מוצפים ואינם עומדים במעמסה של שאיבת הנוזל, דבר המוביל לשבירת האיזון הקיים והפרדה של הרשתית הנוירוסנסורית (השכבות הפנימיות) משכבת האפיתל הפיגמנטרי ברשתית.<br /> <br /> הפרדות רשתית מתרחשת כאשר נוזל תת-רשתי מצטבר בין הרשתית הניורוסנסורית לבין האפיתל הפיגמנטרי ברשתית. תהליך זה יכול להתרחש בארבעה מנגנונים: <br /> # קרע (חור) ברשתית המאפשר לזגוגית להיכנס ישירות אל מתחת לרשתית - תופעה זו ידועה בשם הפרדות רשתית רגמטוגנית (Rhegmatogenous). הדבר קשור בניתוק הזגוגית האחורית או טראומה.<br /> # שגשוג קרומים (ממברנות) על פני הרשתית או הזגוגית - קרומים אלו יכולים למשוך את הרשתית הניורוסנסורית וכך נגרמת הפרדה פיזית בין הרשתית הניורוסנסורית והאפיתל הפיגמנטרי ברשתית. צורה זו נקראת הפרדות רשתית משיכתית (Traction). ניתן לראות סוג זה של הפרדות במקרים של [[רטינופתיה]] שגשוגית (Proliferative retinopathy) עקב מחלת ה[[סוכרת]], [[אנמיה חרמשית]], או מחלות אחרות ותהליכים המובילים לנאווסקולריזציה (Neovascularization) של הרשתית. המצב יכול להיות גם עקב רטינופתיה שגשוגית ((PVR) {{כ}} Proliferative vitreoretinopathy) לאחר טראומה או ניתוח.<br /> # הצטברות נוזלים מתחת לרשתית בשל מתווכים דלקתיים או יציאה (Exudation) של נוזל מתוך מסה תת רשתית - מנגנון זה ידוע בשם הפרדות רשתית סרוטית או אקסודטיבית. הדבר יכול ללוות מחלות כמו [[דלקת הענבייה]] ([[Uveitis]]) ו[[סרקואידוזיס]]. <br /> # צמיחה של גוש (גידול, על פי רוב) מתחת לרשתית, הדוחק מכאנית את הרשתית ממקומה - [[מלנומה של הענבייה]] ([[Uveal melanoma]]) ו[[רטינובלסטומה]] מהווים דוגמאות לסוג זה של הפרדות רשתית. <br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> החולים יכולים להתלונן על תסמינים של הבזקי אור חדשים (Photopsias), תחושה של גופים הצפים מול העין (Floaters) או אבדן שדה הראייה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===אנמנזה===<br /> <br /> בחולים עם תסמינים של הבזקי אור חדשים (Photopsias), תחושה של גופים הצפים מול העין (Floaters) או אבדן שדה הראייה צריך לחשוד ולשלול קרע או הפרדות רשתית. מידע חשוב כולל זמן הופעת התסמינים, משך הירידה בחדות הראייה, עיוות בראיה, טראומה (גם לראש), ניתוח קודם, דלקת תוך עינית, דימום, [[גלאוקומה]] והיסטוריה רפואית מלאה.<br /> <br /> ===בדיקה גופנית===<br /> <br /> חדות הראייה, בדיקת האישונים, בדיקות שדה הראייה ומדידת לחץ תוך עיני הם מרכיבים חשובים של בדיקת עיניים על מנת להעריך מטופלים עם תסמינים של הפרדות רשתית. <br /> <br /> יש להשלים בדיקה במנורת סדק של המקטע הקדמי, זגוגית (תאים פיגמנטריים) ובדיקה יסודית של הרשתית, עדיף עם אינדנטציה סקלרלית (Scleral indentation). רצוי לתעד בעזרת ציור מפורט המתאר את הניתוק עם המיקום של הפתולוגיה ברשתית.<br /> <br /> אם לא ניתן לראות היטב את הרשתית, עקב עכירות במדיה (כמו דימום זגוגיתי), ניתן להיעזר בבדיקת סונר (אולטרסאונד) עיני.<br /> <br /> ===אבחנה קלינית בין סוגי הפרדות הרשתית השונים===<br /> <br /> לרשתית המופרדת באופן רגמטוגני יש מראה גלי אופייני הנע עם תנועות העיניים, המבדיל אותה מהפרדות הרשתית המשיכתית, בה יש סימני משיכה פנימיים על הרשתית המתוחה ומהפרדות רשתית סרוטית, בה פני הרשתית חלקים עם נוזל הנע מתחת לה.<br /> <br /> ===מעבדה ובדיקות עזר===<br /> <br /> בדיקות מעבדה נדרשות במקרים של הפרדות אקסודטיבית או משיכתית. לא תמיד ניתן לקבוע מה הגורם להפרדות, ואז יש צורך בבירור עיני ו/או סיסטמי. אנגיוגרפיה עם פלואורסצאין עשויה לסייע כדי לאבחן תהליכים אקסודטיבים כגון ניוון מקולרי, Central serous chorioretinopathy {{כ}}, Vogt-Koyanagi-Harada syndrome ועוד. אולטרסאונד היא שיטת הדמיה יעילה להעריך גוש כורואידלי או [[סקלריטיס]] ([[Scleritis]]) אחורית.<br /> <br /> ===אבחנה מבדלת===<br /> <br /> ;אבחנה מבדלת של הפרדות רשתית כוללת רטינוסכיזיס (Retinoschisis) או גוש כורואידאלי<br /> * ניתן להבחין בין הפרדות רשתית לרטינוסכיזיס על ידי בדיקת אולטרסאונד, קליטת לייזר ארגון וכן על ידי מחשך העין (סקוטומה) בבדיקת שדה ראיה שהנו מוחלט ברטינוסכיזיס לעומת יחסי בהפרדות רשתית.<br /> * ניתן להבחין בין הפרדות רשתית לגוש כורוידאלי על ידי מאפייני הדמיה עם אולטרסאונד במצב A-scan.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> ;משזוהתה הפרדות רשתית, יש לקבוע באיזה סוג של הפרדות מדובר<br /> *עבור הפרדות אקסודטיבית או כתוצאה מגוש, הטיפול אינו ניתוחי - יש לנסות לזהות ולטפל במחלה הבסיסית הגורמת להפרדות. <br /> * הטיפול בהפרדות רשתית רגמטוגנית ומשיכתית הוא כירורגי בבסיסו - בהפרדות רשתית רגמטוגנית יש לזהות, לטפל ולסגור את כל הקרעים ברשתית. לשם כך יש מספר שיטות, וניתן לשקול שימוש באחת או שילוב של כמה מהן, על פי המקרה והניסיון. הטכניקות לתיקון כוללות הזרקת גז (Pneumatic retinopexy),חיגור (Scleral buckle) או כריתת זגוגית העין (Vitrectomy):<br /> ** הזרקת גז (Pneumatic retinopexy) - כרוך בהזרקה של בועות הגז אל תוך חלל העין בשילוב עם צריבות באמצעות קריותרפיה (Cryotherapy) או לייזר סביב הקרע. חלק חשוב בהצלחת הטיפול בפעולה זו הוא מנח הראש כך שבועת גז תחסום את הקרע ברשתית, וכך ימנע מתח הפנים של הגז חדירה של נוזל נוסף מתחת לרשתית. השימוש בשיטה נעשה בדרך כלל כאשר יש קרע, או מספר קרעים קטנים, בגודל של לא יותר מ&quot;שעה&quot;, במחצית העליונה של הרשתית (&quot;שעות 8 עד 4&quot;). <br /> ** חיגור (Scleral buckle) - רצועת סיליקון המוצמדת על כדור העין, מתחת לשרירים הישרים, על מנת להקל ולהקטין, על ידי לחץ מבחוץ, על משיכה פנימית של הרשתית באיזורי הקרע/ים. <br /> **כריתת הזגוגית (Vitrectomy) - כוללת הסרת הזגוגית והשטחת הרשתית על ידי פעולה תוך עינית ישירה. המכשור יכול להיות בקטרים של 20G, 23G, 25G וכנראה יקטן עם הזמן. בהפרדות משיכתית, כמו ב[[סוכרת]], יש לשחרר המשיכה על ידי חיתוכם של הסיבים הפיברוטיים בעת כריתת הזגוגית.<br /> <br /> ===מניעה ראשונית===<br /> <br /> כמו במקרים רבים, מניעה היא הטיפול הטוב ביותר. העלאת המודעות לסימנים המחשידים לקרעים או הפרדות (הופעה של גופים צפים (Floaters) חדשים, הבזקי אור, מסך או חסר של חלק משדה הראיה או ירידה חדה (ללא כאב) בראיה) יביאו אנשים לבדיקת עיניים מהר יותר. אם יש קרעים ברשתית ללא הפרדות, או עם הפרדות רשתית מוגבלת סביבם, ניתן להגבילם סביב בצלקות לייזר. מדובר בפעולה מרפאתית (לא בחדר ניתוח) ופשוטה יחסית, היכולה לעצור את התהליך ולמנוע התקדמות להפרדות רשתית כוללת ועיוורון.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> לפני 1920 הייתה הפרדות רשתית מצב מעוור לצמיתות. בשנים שלאחר מכן, ביצע ד&quot;ר גונין (Jules Gonin, MD) את ניתוח התיקון הראשון של הפרדות רשתית בלוזאן, שוויץ. בשנת 1945, לאחר פיתוחו של מכשיר האופתלמוסקופ העקיף שופרו טכניקות הטיפול. ב-50 השנים האחרונות שיפרו טכניקות החיגור, הזרקת הגז וכריתת הזגוגית את היכולת לטפל ואת התוצאות. <br /> <br /> ===סיבוכים===<br /> <br /> רטינופתיה שגשוגית (PVR) היא הסיבה השכיחה ביותר לכישלון ניתוחי תיקון ומתרחשת בכ-8-10% מן החולים שעברו תיקון ראשוני של הפרדות רשתית. גורמי סיכון ל-PVR כוללים קרע רשתית ענק, הפרדות רשתית המערבת יותר משני רביעים, תיקון קודם של הפרדות רשתית, Cryopexy, דימום זגוגי או הפרדות כורוידאלית. המצאות של PVR מחייבת התערבות ניתוחית על מנת לשחרר את המתיחה הנגרמת על ידי קרומים (ממברנות) ומעידה על פרוגנוזה ראייתית גרועה.<br /> <br /> הזרקת גז מצליחה להצמיד את הרשתית ב- 45-70% מהמקרים, ובשאר המקרים מתפתחת הפרדות רשתית חוזרת במהלך החודשים והשנים שלאחר ההזרקה; במקרים לא מעטים ההפרדות השניה מתפתחת באיזור ברשתית שהיה תקין בזמן גילוי הפרדות הרשתית הראשונה.<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> * הופעה של גופים צפים (Floaters) חדשים <br /> * הבזקי אור <br /> * מסך או חסר של חלק משדה הראיה <br /> * ירידה חדה (ללא כאב) בראיה<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * פרופ' גיורא טרייסטר ופרופ' ענת לבנשטיין, [http://www.6x6.co.il/eyedisease/rd.asp היפרדות רשתית, הפרדות הרשתית, Retinal Detachment]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר נדב בלפר, מומחה ברפואת עיניים ומנתח, מנהל מרפאת עיניים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה}}<br /> <br /> [[קטגוריה:עיניים]]</div>

דן בורלא https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%93_-_Cataract&diff=108766 2014-08-10T06:49:22Z

<p>דן בורלא: /* ביבליוגרפיה */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Cataract in human eye.png|250px]]<br /> |כיתוב תמונה=תמונה מוגדלת של ירוד בעין אדם, המודגם באמצעות מנורת סדק והארה דיפוזית <br /> |שם עברי=ירוד<br /> |שם לועזי=Cataract<br /> |שמות נוספים=תבלול, חרדלית<br /> |ICD-10={{ICD10|H|25||h|25}} {{ICD10|H|26||h|25}} {{ICD10|H|28||h|25}} {{ICD10|Q|12|0|q|12}}<br /> |ICD-9={{ICD9|366}}<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופ' אור קייזרמן<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> ירוד מתאר כל מצב של עכירות בעדשה. הזדקנות היא הגורם השכיח ביותר לירוד, אך גורמים רבים אחרים יכולים להיות מעורבים - כולל טראומה, רעלים, מחלות מערכתיות ותורשה. ירוד הקשור לגיל הוא הגורם השכיח ביותר בעולם ללקות ראייה. <br /> <br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> ירוד הקשור לגיל הוא הגורם השכיח ביותר בעולם ללקות ראייה. מחקרי חתך הדגימו ירוד ב-50% מהאוכלוסייה בגיל 65-74; השכיחות עולה לכ -70% עבור האוכלוסייה מעל גיל 75.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> ===עדשת העין===<br /> <br /> עדשת העין היא מבנה יוצא דופן, ותפקידה למקד תמונות על הרשתית. העדשה ממוקמת מאחורי הקשתית ונתמכת על ידי סיבים (זונולות) המחוברים לגוף הציליארי (ciliary body). סיבים אלו מתחברים לאזור המשווני של קופסית העדשה. קופסית העדשה היא קרום המקיף את חומר העדשה. מתחת לקופסית הקדמית יש תאי אפיתל המפרישים את חומר הקופסית. תאי האפיתל בקו המשווה של העדשה ממשיכים להיווצר לאורך כל החיים. תאים אלו מתארכים והופכים לסיבי עדשה מבוגרים הנדחסים לתוך גרעין מרכזי. החומר הדחוס פחות סביב הגרעין נקרא קליפת העדשה (קורטקס). היות והעדשה חסרת כלי דם, היא חייבת לקבל חומרים מזינים מן הנוזל התוך עיני (מי הלשכה). חילוף החומרים של העדשה הוא אנאירובי, בעיקר בשל הרמה הנמוכה של החמצן המומס במי הלשכה.<br /> <br /> העין מסוגלת להתאים את המיקוד שלה גם למרחק וגם לעצמים קרובים בזכות היכולת של העדשה לשנות את צורתה - תופעה הידועה בשם אקומודציה. גמישותה הפנימית של העדשה מאפשרת לה להיות יותר או פחות כדורית בהתאם למתח המופעל על ידי הזונולות המחוברות לקופסית. המתח בזונולות נשלט על ידי פעולת השריר הציליארי: כאשר הוא מתכווץ, המתח בזונולות קטן והעדשה מקבלת צורה כדורית יותר. כתוצאה מכך, כוח השבירה שלה גדל - מה שמאפשר להביא חפצים קרובים אל מוקד הראייה. הרפיית השריר הציליארי הופכת את רצף האירועים, ומאפשרת לשטח את העדשה ולהביא עצמים רחוקים יותר אל מוקד הראייה. בעדשה המזדקנת, היכולת לשנות צורה פוחתת בהדרגה עקב ירידת בגמישות העדשה (מצב המכונה פרסביופיה).<br /> <br /> ===ירוד (Cataract)===<br /> <br /> ירוד מתאר כל מצב של עכירות בעדשה. הזדקנות היא הגורם השכיח ביותר לירוד, אך גורמים רבים אחרים יכולים להיות מעורבים - כולל טראומה, רעלים, מחלות מערכתיות ותורשה. ירוד הקשור לגיל הוא הגורם השכיח ביותר בעולם ללקות ראייה. <br /> <br /> הפתוגנזה של ירוד אינה מובנת לחלוטין. עם זאת, עדשות עם ירוד מתאפיינות בצברים של חלבונים הגורמים לפיזור קרני האור ולצמצום השקיפות של העדשה. שינויים המתרחשים באותם חלבונים גורמים לשינוי צבע העדשה לצהוב או חום. ממצאים נוספים עשויים לכלול שלפוחיות בין סיבי העדשה, או הגדלה של תאי אפיתל העדשה. <br /> <br /> גורמים העשויים לתרום להיווצרות ירוד כוללים נזק חמצוני (עקב רדיקלים חופשיים), נזק מאור אולטרה-סגול ותת תזונה. לא נמצא טיפול יעיל לאותם שינויים כימיים הגורמים להיווצרות ירוד. עם זאת, ישנן ראיות מחקריות המצביעות על השפעה מגינה של אסטרוגן על עדשות של נשים בגיל האל-וסת.<br /> <br /> במצב של ירוד בוגר (Mature cataract), העדשה אטומה לחלוטין. אם העדשה סופגת מים, היא עלולה להפוך גדושה (intumescent). בירוד בוגר-ביתר (hypermature), חלבונים בקליפת העדשה (קורטקס) הופכים לנוזל. נוזל זה עלול להימלט דרך הקופסית השלמה, ולהשאיר את העדשה מצומקת עם קופסית מקומטת. ירוד בוגר-ביתר בו גרעין העדשה מרחף בחופשיות נקרא ירוד מורגני (morgagnian).<br /> <br /> ====ירוד הקשור לגיל====<br /> <br /> תהליך היווצרות העכירות בגרעין העדשה מתרחש באופן תקין, ויוצר ירוד גרעיני לאחר גיל העמידה. תסמין מוקדם לכך עשוי להיות דווקא שיפור בחדות הראייה מקרוב בלי משקפיים (&quot;ראייה שנייה&quot;). שיפור זה נגרם כתוצאה מגידול במקדם השבירה של העדשה המרכזית ויצירת מצב של &quot;קוצר ראייה&quot; (מיופיה) בתשבורת של העין. תסמינים אחרים עשויים לכלול ירידת באבחנת גוונים או כפל ראייה חד-עיני. ירוד גרעיני הוא לרוב דו צדדי, אבל יכול להיות אסימטרי.<br /> <br /> '''ירוד קורטיקלי''' מתרחש כתוצאה מעכירות בקליפת העדשה. שינויים בהידרציה של סיבי העדשה יוצרים סדקים רדיאליים סביב האזור המשווני של העדשה. גם ירוד קורטיקלי נוטה להיות דו צדדי, אך עשוי להיות אסימטרי לעיתים קרובות. תפקוד הראייה מושפע במידה זו או אחרת, כתלות בקרבת העכירויות לציר הראייה.<br /> <br /> '''ירוד אחורי''' (posterior subcapsular) ממוקם בקליפת העדשה, צמוד לקופסית האחורית המרכזית. ירוד מסוג זה נוטה לגרום לתסמינים ראיתיים מוקדם יותר, הנובעים מחסימת ציר הראייה. תסמינים שכיחים כוללים בוהק וירידה בחדות הראייה במצבים של תאורה חזקה. ירוד אחורי יכול לנבוע מטראומה, שימוש בסטרואידים (מקומי או סיסטמי), דלקת, או חשיפה לקרינה מייננת.<br /> <br /> ====ירוד בילדות====<br /> <br /> ישנם שני סוגים של ירוד בילדות: ירוד מולד, הקיים בלידה או מופיע זמן קצר לאחר מכן, וירוד נרכש, המופיע מאוחר יותר ונובע מגורם מסוים. שני הסוגים עשויים להיות חד או דו צדדיים. כשליש מהמקרים של ירוד מולד הם תורשתיים, ואילו שליש נוסף מתרחש משנית למחלות מטבוליות, מחלות זיהומיות, או תסמונות שונות. השליש האחרון נובע מסיבות לא ידועות. ירוד נרכש נגרם בדרך כלל מטראומה, קהה או חודרת. גורמים אחרים כוללים דלקת ענבייה (Uveitis), סוכרת ותרופות (סטרואידים בעיקר).<br /> <br /> ====ירוד טראומטי====<br /> <br /> ירוד טראומתי נובע לרוב מחדירת גוף זר לעדשה, או מטראומה קהה לגלגל העין. כדורי רובה אוויר מהווים גורם שכיח. גורמים אחרים כוללים חיצים, אבנים, חבלות, חשיפה לחום וקרינה מייננת. רוב המקרים ניתנים למניעה. בתעשייה, אמצעי הבטיחות היעיל ביותר הוא משקפי מגן. <br /> <br /> העדשה הופכת לבנה זמן קצר לאחר כניסת הגוף הזר, היות וקריעת הקופסית מאפשרת חדירה של מים ונוזל זגוגית לתוך העדשה. רסיס קטן של פלדה, למשל, עשוי לעבור דרך הקרנית ודרך העדשה במהירות עצומה ולהתיישב בזגוגית או ברשתית.<br /> <br /> ====ירוד משני למחלה תוך-עינית (המכונה &quot;ירוד מורכב&quot;)====<br /> <br /> ירוד יכול גם להתפתח עקב מחלה תוך עינית, כגון דלקות ענביה חוזרות (Uveitis). הירוד בדרך כלל מתחיל מהאזור התת-קופסיתי האחורי, ובסופו של דבר מערב את העדשה כולה. מחלות תוך עיניות נפוצות הקשורות בהתפתחות ירוד הם דלקות ענביה כרוניות או חוזרות, [[גלאוקומה]], [[רטיניטיס פיגמנטוזה]] ו[[היפרדות רשתית]]. ירוד מסוג זה הוא בדרך כלל חד צדדי. הפרוגנוזה הראייתית אינה טובה כמו בירוד הקשור לגיל.<br /> <br /> ====ירוד משני למחלה מערכתית====<br /> <br /> ירוד דו-צדדי עלול להתרחש עקב מחלה מערכתית - כגון סוכרת, תת פעילות של בלוטת יותרת התריס (hypoparathyroidism), מחלת ניוון שרירים, דרמטיטיס אטופית, גלקטוזמיה, [[תסמונת דאון]], תסמונת לווה או תסמונת ורנר.<br /> <br /> ====ירוד הנגרם כתוצאה מתרופות====<br /> <br /> טיפול ממושך בסטרואידים, במתן מערכתי או מקומי, עלול לגרום לעכירות העדשה. תרופות אחרות הקשורות להופעת ירוד כוללות אמיודרון, פנותיאזינים וטיפות מיוטיות חזקות, כגון פוספולין יודיד המשמש לטיפול בגלאוקומה.<br /> <br /> ====עכירות הקופסית לאחר ניתוח ירוד (ירוד משני)====<br /> <br /> עכירות של הקופסית האחורית הנוצרת עקב ניתוח ירוד. בירוד מסוג זה, תאי אפיתל הנותרים מתחת לקופסית מתרבים ליצירת מראה של &quot;ביצי דג&quot; בקופסית האחורית. התאים המתרבים עשויים ליצור מספר רב של שכבות, היוצרות עכירות משמעותית של הקופסית האחורית. כמו כן, התאים יכולים לעבור התמיינות למיופיברובלסטים, שהתכווצותם תייצר קמטים זעירים בקופסית האחורית ותגרום לעיוות ראייתי. <br /> <br /> עכירות הקופסית הנוצרת לאחר ניתוח ירוד מהווה בעיה משמעותית מאד בילדים, אלא אם כן הקופסית האחורית והזגוגית הקדמית מוסרות גם הן בזמן הניתוח. עד 50% מהמטופלים המבוגרים מפתחים ירוד משני אחרי ניתוח ירוד.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> רוב מקרי הירוד אינם גלויים לצופה מזדמן עד שהם נעשים צפופים מספיק כדי לגרום לאובדן ראייה חמור. בדיקת קרקעית העין הופכת יותר ויותר קשה עקב אטימות העדשה, עד שהיכולת לראות את הרשתית אובדת לחלוטין. בשלב זה, הירוד הוא בדרך כלל בוגר והאישון עשוי להיות לבן.<br /> <br /> חומרת הירוד, בהנחה שאין מחלות עיניים אחרות, נקבעת בעיקר על פי חדות הראייה. באופן כללי, הירידה בחדות הראייה מתרחשת ביחס ישר לצפיפות הירוד. עם זאת, יש אנשים עם ירוד משמעותי מבחינה קלינית, המודגם בבדיקה במנורת סדק, שראייתם טובה מספיק בכדי להמשיך בפעילות רגילה. לעומתם, אנשים אחרים סובלים מירידה בחדות הראייה שאינה בפרופורציה למידת עכירות העדשה. הדבר נובע מעיוות של התמונה הנראית, הנגרמת כאשר העדשה אטומה חלקית.<br /> <br /> ירוד הקשור לגיל עשוי להתבטא דווקא בשיפור חדות הראייה בתחילה - מה שנגרם כתוצאה מגידול במקדם השבירה של העדשה מרכזית ויצירת מצב של &quot;קוצר ראייה&quot; (מיופיה) בתשבורת של העין. תסמינים אחרים עשויים לכלול ירידת באבחנת גוונים או כפל ראייה חד-עיני. ירוד גרעיני הוא לרוב דו צדדי, אבל יכול להיות אסימטרי. ירוד הקשור לגיל בדרך כלל מתקדם לאט לאורך השנים. <br /> <br /> ירוד אחורי נוטה לגרום לתסמינים ראייתיים מוקדם יותר, כתוצאה מחסימת ציר הראייה. תסמינים שכיחים כוללים בוהק וירידה בחדות הראייה במצבים של תאורה חזקה.<br /> <br /> ===ירוד מולד===<br /> <br /> עכירויות מולדות בעדשה הן שכיחות, ולעיתים קרובות חסרות משמעות מבחינה קלינית. עכירות חלקית, עכירות מחוץ לציר הראייה, או עכירות שאינה צפופה מספיק כדי להפריע באופן משמעותי לחדירת האור לעין לא דורשת שום טיפול מלבד מעקב. לעומתה, ירוד מולד צפוף או מרכזי דורש ניתוח.<br /> <br /> ירוד מולד הגורם לאבדן ראייה משמעותי חייב להתגלות מוקדם, כמה שיותר קרוב ללידה על ידי רופא הילדים או רופא המשפחה. ירוד גדול, לבן וסמיך עשוי להיראות כאישון לבן (leukocoria) ולהתגלות במהרה על ידי ההורים. יחד עם זאת, מרבית המקרים המולדים של ירוד (אפילו הצפופים) לא ניתנים לגילוי על ידי ההורים. ירוד חד צדדי מולד צפוף, מרכזי וגדול מ-2 מ&quot;מ בקוטרו יגרום לעין עצלה ולנזק קבוע אם לא יטופל בחודשים הראשונים לחיים. לאור זאת, נדרש טיפול כירורגי דחוף. גם אחרי הניתוח יש צורך במניעת עין עצלה הנובעת מאנאיזומטרופיה (anisometropia). ירוד דו צדדי (עם צפיפות דומה) עשוי לדרוש ניתוח פחות דחוף, למרות שעיכוב רב מדי שעלול לגרום לעין עצלה דו צדדית. כאשר מחליטים לבצע את הניתוח, חייב להיות מרווח קצר ככל הניתן בין הניתוח של שתי העיניים.<br /> <br /> ===ירוד נרכש===<br /> <br /> ירוד נרכש אינו זקוק לטיפול דחוף כמו ירוד מולד, משום שהילדים מבוגרים יותר ומערכת הראייה שלהם יותר בוגרת. ההערכה הכירורגית מתבססת על מיקום, גודל וצפיפות הירוד. בנוסף לה, תקופה של התבוננות ובדיקות של חדות הראייה הסובייקטיבית עשויות לעזור בתהליך קבלת ההחלטות. היות וירוד חד צדדי בילדים לא גורם לשום תסמינים שההורים יכולים להבחין בהם, ישנה חשיבות רבה ביצירת תכניות סקר לאיתור מוקדם.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> ההחלטה על ניתוח להוצאת הירוד תלויה בשיפוט קליני. חדות הראייה מהווה את הסמן הטוב ביותר למידת הצורך בניתוח, אם כי דרושה התחשבות גם בצרכים המיוחדים של החולה, הסביבה וגורמים נוספים העשויים להשפיע על ההחלטה.<br /> <br /> ירוד הקשור לגיל בדרך כלל מתקדם לאט לאורך השנים. אם ישנו צורך הכרחי בניתוח, החלפת העדשה משפרת את חדות הראייה במעל 90% מהמקרים. המקרים בהם הניתוח אינו עוזר נובעים מנזק קודם ברשתית, או מסיבוכים בתר-ניתוחיים המונעים שיפור משמעותי של הראייה, כגון גלאוקומה, [[היפרדות רשתית]], דימום זגוגי, זיהום, או חדירת אפיתל ללשכה הקדמית. העדשות התוך-עיניות מקלות בהרבה על ההסתגלות לאחר ניתוח ירוד, ביחס למשקפיים העבות שהיוו את הטיפול היחיד בעבר.<br /> <br /> ניתוח הירוד עבר שינויים משמעותיים במהלך 30 השנים האחרונות, עם כניסתו של המיקרוסקופ הניתוחי, מכשירי מיקרוכירורגיה ותפרים עדינים, ופיתוח העדשות התוך-עיניות, במקביל לשיפור טכניקות ההרדמה המקומית. שיפורים ממשיכים להתרחש כל הזמן, וכוללים תוספת מכשור אוטומטי ופיתוח עדשות תוך-עיניות המאפשרות לבצע את ניתוח דרך חתכים קטנים.<br /> <br /> השיטה המועדפת לניתוח ירוד במבוגרים וילדים יותר גדולים כוללת שימור של החלק האחורי של קופסית העדשה. ניתוח זה נקרא ניתוח ירוד חוץ-קופסיתי (extracapsular). הניתוח כולל השתלת עדשה תוך-עינית, ומבוצע באמצעות חתך קטן באורך פחות מ-3 מ&quot;מ בלימבוס או בקרנית הפריפרית. החתך לרוב מבוצע בחלק העליון, אך לעתים גם מהצד. לאחר מכן, יוצרים פתח בקופסית הקדמית ומסירים את הגרעין ואת הקורטקס של העדשה. את העדשה התוך-עינית מניחים בתוך הקופסית, כך שהיא נתמכת על ידי קופסית אחורית שלמה. <br /> <br /> בניתוח ירוד ידני, הגרעין מוסר בשלמותו, אך הדבר דורש חתך גדול יחסית. הקורטקס מוסר על ידי שאיבה אוטומטית. טכניקה של פאקואמולסיפיקציה (phacoemulsification) כוללת שימוש בויברטור על-קולי כדי לפורר את הגרעין הקשה דרך חתך באורך 3 מ&quot;מ או פחות. דרך החתך ניתן גם להכניס עדשות תוך-עיניות מתקפלות. אם העדשה התוך-עינית נוקשה, הפצע צריך להיות מורחב לכ-5 מ&quot;מ. <br /> <br /> יתרונותיו של ניתוח דרך חתך קטן כוללים ניתוח מבוקר יותר, הימנעות מתפרים, ריפוי פצע מהיר עם סכנה פחותה לעיוות הקרנית, וירידה בשיעור הדלקות התוך-עיניות לאחר הניתוח. לאור כך, השיקום הראייתי מהיר יותר בשימוש בטכניקה זו. סיכוני הטכניקה כוללים נפילה אחורית של חומר הגרעין דרך קרע בקופסית האחורית, מה שלרוב מחייב ביצוע ניתוח רשתית מורכב.<br /> <br /> ניתוח ירוד תוך-קופסיתי (Intracapsular) כולל הסרה של העדשה כולה, יחד עם הקופסית. הניתוח נדיר היום. הסיכון ל[[היפרדות רשתית]] ולבצקת במקולה גבוה באופן משמעותי לאחר ניתוח תוך-קופסיתי. למרות זאת, הניתוח עדיין שימושי במקרים של חולשה משמעותית של סיבי העדשה או קרע בקופסית העדשה. <br /> <br /> לייזר מסוג ניאודימיום:יאג משמש לפתיחת פתח בקופסית האחורית. פולסים של אנרגית לייזר גורמים ל&quot;פיצוצים&quot; ברקמת הקופסית האחורית, במטרה ליצור פתח בקופסית האחורית על ציר הראייה. סיבוכי הטיפול כוללים עלייה זמנית בלחץ התוך עיני, נזק לעדשה התוך עינית, וקרע של הפנים הקדמיות של ההיאלואיד עם תזוזה קדימה של הזגוגית אל תוך הלשכה הקדמית. <br /> <br /> עליית הלחץ התוך עיני מופיעה בדרך כלל תוך 3 שעות מהטיפול וחולפת תוך כמה ימים. לעתים נדירות, הלחץ אינו חוזר לערכים התקינים במשך כמה שבועות. בורות קטנים או סדקים עלולים להיווצר על גבי העדשה התוך-עינית, אך בדרך כלל אינם משפיעים על חדות הראייה. בעין ללא עדשה, קרע של פני ההיאלואיד עם תזוזה קדמית של הזגוגית עלול לגרום להתפתחות של [[היפרדות רשתית]] או בצקת ציסטואידית של המקולה. <br /> <br /> לייזר ניאודימיום:יאג לרוב אינו גורם נזק משמעותי לאנדותל הקרנית. <br /> <br /> ===ניתוח ירוד בילדים===<br /> <br /> טיפול כירורגי של ירוד בילדות כרוך בהוצאת העדשה דרך חתך באורך 3 מ&quot;מ באזור הלימבוס. פקואמולספיקציה (Phacoemulsification) נדרשת לעתים רחוקות. בניגוד לניתוח ירוד במבוגרים, בילדים נוטים במקרים רבים להסיר גם את הקופסית האחורית ואת הזגוגית הקדמית באמצעות מכשיר ויטרקטומיה. הסרה זו מונעת את ההיווצרות של עכירות קופסית אחורית משנית. הסרה ראשונית של הקופסית האחורית מונעת את הצורך בניתוח משני ומאפשרת תיקון אופטי מוקדם.<br /> <br /> בזכות שיטות הניתוח המתוחכמות הקיימות היום, הסיבוכים שלאחר הניתוח דומים לאלו שדווחו במבוגרים. תיקון אופטי עלול לדרוש משקפיים בילדים חסרי עדשה (אפקיה) יותר גדולים, אך בילדים קטנים ניתן לבצע תיקון באמצעות [[עדשות מגע]]. השימוש בעדשות תוך-עיניות בגיל הרך הולך ותופס תאוצה, ועשוי להפחית את הקושי בשיקום האופטי.<br /> <br /> ===עדשה תוך-עינית===<br /> <br /> ישנם סוגים רבים של עדשות תוך-עיניות, אך רוב העדשות בנויות באופן דומה. העדשות מכילות חלק אופטי מרכזי, ו-2-4 רגליות ( haptics) המיועדות לשמור על החלק האופטי בציר הראיה. המיקום האופטימלי של העדשה התוך-עינית הוא בתוך הקופסית לאחר ניתוח חוץ-קופסיתי. מיקום זה מביא לשיעור הנמוך ביותר של סיבוכים בתר-ניתוחיים, העשויים לכלול קרטופתיה בולוזית, גלאוקומה, נזק לקשתית, דמם בעין (hyphema) וסטייה של העדשה (decentration). העדשות החדשות עשויות מחומרים גמישים, כגון סיליקון ופולימרים אקריליים. גמישות זו מאפשרת להשתיל עדשה מקופלת, ובכך להקטין את גודל החתך הנדרש. קיימות עדשות המשלבות אופטיקה מולטי-פוקלית (המאפשרות ראייה טובה מקרוב ולמרחק), עדשות א-ספריות ועדשות המתקנות צילינדר (אסטיגמטיזם).<br /> <br /> לפירוט בנוגע להשתלת עדשות פרימיום בניתוח ירוד, ניתן לקרוא בערך המורחב העוסק בנושא {{הפניה לערך מורחב|השתלת עדשות פרימיום בניתוח ירוד - Premium lens implants for cataract surgery}}<br /> <br /> לאחר ניתוח תוך-קופסיתי או במצבים בהם נוצר נזק לקופסית האחורית בשוגג, ניתן להשתיל עדשות תוך-עיניות בלשכה הקדמית, לקבע אותן לקשתית או להניחן מאחורי האישון (מנח סולקוס).<br /> <br /> קיימות שיטות שונות לחישוב הכוח האופטי הנכון של העדשה התוך-עינית. אם לא ניתן להשתיל עדשה תוך עינית בבטחה, בדרך כלל יידרש תיקון תשבורת לאחר הניתוח באמצעות [[עדשות מגע]] או משקפיים אפקיות.<br /> <br /> ===המלצות לאחר הניתוח===<br /> <br /> במידה והניתוח בוצע בטכניקה של חתך קטן, תקופת ההחלמה בדרך כלל קצרה. החולה עשוי להשתחרר לביתו כבר ביום הניתוח, אך מומלץ לנהוג בזהירות ולהימנע ממאמץ או הרמת משקל כבד למשך כחודש. מומלץ לחבוש את העין למשך מספר ימים, אך אם העין נינוחה ניתן להסירה כבר ביום שלאחר הניתוח. בימים הראשונים מומלץ על שימוש במשקפיים או משקפי מגן. כמו כן, יש צורך במגן לילה למשך כמה ימים. ניתן להשתמש במשקפיים זמניות למשך כמה ימים לאחר הניתוח, אך במרבית המקרים המטופל רואה מספיק טוב דרך העדשה התוך-עינית ויכול להמתין למשקפיים קבועות (הניתנות לרוב לאחר 4-6 שבועות מהניתוח).<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה הראייתית בחולים עם ירוד הדורש ניתוח בילדות פחות טובה מזו של חולים עם ירוד הקשור לגיל. עין עצלה ומחלות של עצב הראייה והרשתית עלולות להגביל את חדות הראייה שניתן להשיג בילדים אלו. סיכויי ההחלמה והשיפור בחדות הראייה הם הגרועים ביותר במקרים של ירוד מולד חד-צדדי צפוף, וטובים יותר במקרים של ירוד מולד דו צדדי, המתקדמים לאט.<br /> <br /> לאחר ניתוח ירוד חוץ-קופסיתי, תיתכן עכירות משנית של הקופסית האחורית, הדורשת טיפול באמצעות לייזר ניאודימיום: יאג. ניתוח ירוד דרך ה-Pars plana במהלך ויטרקטומיה אחורית נקרא פאקו-פרגמנטציה. סוג זה של הסרת ירוד מבוצע רק עם יש צורך לבצע גם ויטרקטומיה.<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> [http://www.eyemds.co.il/index.php?dir=site&amp;page=articles&amp;op=item&amp;cs=3002 רפואת עיניים - קטרקט]<br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' אור קייזרמן, סגן מנהל מחלקת עיניים ומנהל שירות הקרנית, מרכז רפואי ברזילי}}<br /> <br /> {{רישיון cc}}<br /> <br /> [[קטגוריה:עיניים]]</div>

דן בורלא https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%93_-_Cataract&diff=108765 2014-08-10T06:40:04Z

<p>דן בורלא: /* ביבליוגרפיה */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Cataract in human eye.png|250px]]<br /> |כיתוב תמונה=תמונה מוגדלת של ירוד בעין אדם, המודגם באמצעות מנורת סדק והארה דיפוזית <br /> |שם עברי=ירוד<br /> |שם לועזי=Cataract<br /> |שמות נוספים=תבלול, חרדלית<br /> |ICD-10={{ICD10|H|25||h|25}} {{ICD10|H|26||h|25}} {{ICD10|H|28||h|25}} {{ICD10|Q|12|0|q|12}}<br /> |ICD-9={{ICD9|366}}<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופ' אור קייזרמן<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> ירוד מתאר כל מצב של עכירות בעדשה. הזדקנות היא הגורם השכיח ביותר לירוד, אך גורמים רבים אחרים יכולים להיות מעורבים - כולל טראומה, רעלים, מחלות מערכתיות ותורשה. ירוד הקשור לגיל הוא הגורם השכיח ביותר בעולם ללקות ראייה. <br /> <br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> ירוד הקשור לגיל הוא הגורם השכיח ביותר בעולם ללקות ראייה. מחקרי חתך הדגימו ירוד ב-50% מהאוכלוסייה בגיל 65-74; השכיחות עולה לכ -70% עבור האוכלוסייה מעל גיל 75.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> ===עדשת העין===<br /> <br /> עדשת העין היא מבנה יוצא דופן, ותפקידה למקד תמונות על הרשתית. העדשה ממוקמת מאחורי הקשתית ונתמכת על ידי סיבים (זונולות) המחוברים לגוף הציליארי (ciliary body). סיבים אלו מתחברים לאזור המשווני של קופסית העדשה. קופסית העדשה היא קרום המקיף את חומר העדשה. מתחת לקופסית הקדמית יש תאי אפיתל המפרישים את חומר הקופסית. תאי האפיתל בקו המשווה של העדשה ממשיכים להיווצר לאורך כל החיים. תאים אלו מתארכים והופכים לסיבי עדשה מבוגרים הנדחסים לתוך גרעין מרכזי. החומר הדחוס פחות סביב הגרעין נקרא קליפת העדשה (קורטקס). היות והעדשה חסרת כלי דם, היא חייבת לקבל חומרים מזינים מן הנוזל התוך עיני (מי הלשכה). חילוף החומרים של העדשה הוא אנאירובי, בעיקר בשל הרמה הנמוכה של החמצן המומס במי הלשכה.<br /> <br /> העין מסוגלת להתאים את המיקוד שלה גם למרחק וגם לעצמים קרובים בזכות היכולת של העדשה לשנות את צורתה - תופעה הידועה בשם אקומודציה. גמישותה הפנימית של העדשה מאפשרת לה להיות יותר או פחות כדורית בהתאם למתח המופעל על ידי הזונולות המחוברות לקופסית. המתח בזונולות נשלט על ידי פעולת השריר הציליארי: כאשר הוא מתכווץ, המתח בזונולות קטן והעדשה מקבלת צורה כדורית יותר. כתוצאה מכך, כוח השבירה שלה גדל - מה שמאפשר להביא חפצים קרובים אל מוקד הראייה. הרפיית השריר הציליארי הופכת את רצף האירועים, ומאפשרת לשטח את העדשה ולהביא עצמים רחוקים יותר אל מוקד הראייה. בעדשה המזדקנת, היכולת לשנות צורה פוחתת בהדרגה עקב ירידת בגמישות העדשה (מצב המכונה פרסביופיה).<br /> <br /> ===ירוד (Cataract)===<br /> <br /> ירוד מתאר כל מצב של עכירות בעדשה. הזדקנות היא הגורם השכיח ביותר לירוד, אך גורמים רבים אחרים יכולים להיות מעורבים - כולל טראומה, רעלים, מחלות מערכתיות ותורשה. ירוד הקשור לגיל הוא הגורם השכיח ביותר בעולם ללקות ראייה. <br /> <br /> הפתוגנזה של ירוד אינה מובנת לחלוטין. עם זאת, עדשות עם ירוד מתאפיינות בצברים של חלבונים הגורמים לפיזור קרני האור ולצמצום השקיפות של העדשה. שינויים המתרחשים באותם חלבונים גורמים לשינוי צבע העדשה לצהוב או חום. ממצאים נוספים עשויים לכלול שלפוחיות בין סיבי העדשה, או הגדלה של תאי אפיתל העדשה. <br /> <br /> גורמים העשויים לתרום להיווצרות ירוד כוללים נזק חמצוני (עקב רדיקלים חופשיים), נזק מאור אולטרה-סגול ותת תזונה. לא נמצא טיפול יעיל לאותם שינויים כימיים הגורמים להיווצרות ירוד. עם זאת, ישנן ראיות מחקריות המצביעות על השפעה מגינה של אסטרוגן על עדשות של נשים בגיל האל-וסת.<br /> <br /> במצב של ירוד בוגר (Mature cataract), העדשה אטומה לחלוטין. אם העדשה סופגת מים, היא עלולה להפוך גדושה (intumescent). בירוד בוגר-ביתר (hypermature), חלבונים בקליפת העדשה (קורטקס) הופכים לנוזל. נוזל זה עלול להימלט דרך הקופסית השלמה, ולהשאיר את העדשה מצומקת עם קופסית מקומטת. ירוד בוגר-ביתר בו גרעין העדשה מרחף בחופשיות נקרא ירוד מורגני (morgagnian).<br /> <br /> ====ירוד הקשור לגיל====<br /> <br /> תהליך היווצרות העכירות בגרעין העדשה מתרחש באופן תקין, ויוצר ירוד גרעיני לאחר גיל העמידה. תסמין מוקדם לכך עשוי להיות דווקא שיפור בחדות הראייה מקרוב בלי משקפיים (&quot;ראייה שנייה&quot;). שיפור זה נגרם כתוצאה מגידול במקדם השבירה של העדשה המרכזית ויצירת מצב של &quot;קוצר ראייה&quot; (מיופיה) בתשבורת של העין. תסמינים אחרים עשויים לכלול ירידת באבחנת גוונים או כפל ראייה חד-עיני. ירוד גרעיני הוא לרוב דו צדדי, אבל יכול להיות אסימטרי.<br /> <br /> '''ירוד קורטיקלי''' מתרחש כתוצאה מעכירות בקליפת העדשה. שינויים בהידרציה של סיבי העדשה יוצרים סדקים רדיאליים סביב האזור המשווני של העדשה. גם ירוד קורטיקלי נוטה להיות דו צדדי, אך עשוי להיות אסימטרי לעיתים קרובות. תפקוד הראייה מושפע במידה זו או אחרת, כתלות בקרבת העכירויות לציר הראייה.<br /> <br /> '''ירוד אחורי''' (posterior subcapsular) ממוקם בקליפת העדשה, צמוד לקופסית האחורית המרכזית. ירוד מסוג זה נוטה לגרום לתסמינים ראיתיים מוקדם יותר, הנובעים מחסימת ציר הראייה. תסמינים שכיחים כוללים בוהק וירידה בחדות הראייה במצבים של תאורה חזקה. ירוד אחורי יכול לנבוע מטראומה, שימוש בסטרואידים (מקומי או סיסטמי), דלקת, או חשיפה לקרינה מייננת.<br /> <br /> ====ירוד בילדות====<br /> <br /> ישנם שני סוגים של ירוד בילדות: ירוד מולד, הקיים בלידה או מופיע זמן קצר לאחר מכן, וירוד נרכש, המופיע מאוחר יותר ונובע מגורם מסוים. שני הסוגים עשויים להיות חד או דו צדדיים. כשליש מהמקרים של ירוד מולד הם תורשתיים, ואילו שליש נוסף מתרחש משנית למחלות מטבוליות, מחלות זיהומיות, או תסמונות שונות. השליש האחרון נובע מסיבות לא ידועות. ירוד נרכש נגרם בדרך כלל מטראומה, קהה או חודרת. גורמים אחרים כוללים דלקת ענבייה (Uveitis), סוכרת ותרופות (סטרואידים בעיקר).<br /> <br /> ====ירוד טראומטי====<br /> <br /> ירוד טראומתי נובע לרוב מחדירת גוף זר לעדשה, או מטראומה קהה לגלגל העין. כדורי רובה אוויר מהווים גורם שכיח. גורמים אחרים כוללים חיצים, אבנים, חבלות, חשיפה לחום וקרינה מייננת. רוב המקרים ניתנים למניעה. בתעשייה, אמצעי הבטיחות היעיל ביותר הוא משקפי מגן. <br /> <br /> העדשה הופכת לבנה זמן קצר לאחר כניסת הגוף הזר, היות וקריעת הקופסית מאפשרת חדירה של מים ונוזל זגוגית לתוך העדשה. רסיס קטן של פלדה, למשל, עשוי לעבור דרך הקרנית ודרך העדשה במהירות עצומה ולהתיישב בזגוגית או ברשתית.<br /> <br /> ====ירוד משני למחלה תוך-עינית (המכונה &quot;ירוד מורכב&quot;)====<br /> <br /> ירוד יכול גם להתפתח עקב מחלה תוך עינית, כגון דלקות ענביה חוזרות (Uveitis). הירוד בדרך כלל מתחיל מהאזור התת-קופסיתי האחורי, ובסופו של דבר מערב את העדשה כולה. מחלות תוך עיניות נפוצות הקשורות בהתפתחות ירוד הם דלקות ענביה כרוניות או חוזרות, [[גלאוקומה]], [[רטיניטיס פיגמנטוזה]] ו[[היפרדות רשתית]]. ירוד מסוג זה הוא בדרך כלל חד צדדי. הפרוגנוזה הראייתית אינה טובה כמו בירוד הקשור לגיל.<br /> <br /> ====ירוד משני למחלה מערכתית====<br /> <br /> ירוד דו-צדדי עלול להתרחש עקב מחלה מערכתית - כגון סוכרת, תת פעילות של בלוטת יותרת התריס (hypoparathyroidism), מחלת ניוון שרירים, דרמטיטיס אטופית, גלקטוזמיה, [[תסמונת דאון]], תסמונת לווה או תסמונת ורנר.<br /> <br /> ====ירוד הנגרם כתוצאה מתרופות====<br /> <br /> טיפול ממושך בסטרואידים, במתן מערכתי או מקומי, עלול לגרום לעכירות העדשה. תרופות אחרות הקשורות להופעת ירוד כוללות אמיודרון, פנותיאזינים וטיפות מיוטיות חזקות, כגון פוספולין יודיד המשמש לטיפול בגלאוקומה.<br /> <br /> ====עכירות הקופסית לאחר ניתוח ירוד (ירוד משני)====<br /> <br /> עכירות של הקופסית האחורית הנוצרת עקב ניתוח ירוד. בירוד מסוג זה, תאי אפיתל הנותרים מתחת לקופסית מתרבים ליצירת מראה של &quot;ביצי דג&quot; בקופסית האחורית. התאים המתרבים עשויים ליצור מספר רב של שכבות, היוצרות עכירות משמעותית של הקופסית האחורית. כמו כן, התאים יכולים לעבור התמיינות למיופיברובלסטים, שהתכווצותם תייצר קמטים זעירים בקופסית האחורית ותגרום לעיוות ראייתי. <br /> <br /> עכירות הקופסית הנוצרת לאחר ניתוח ירוד מהווה בעיה משמעותית מאד בילדים, אלא אם כן הקופסית האחורית והזגוגית הקדמית מוסרות גם הן בזמן הניתוח. עד 50% מהמטופלים המבוגרים מפתחים ירוד משני אחרי ניתוח ירוד.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> רוב מקרי הירוד אינם גלויים לצופה מזדמן עד שהם נעשים צפופים מספיק כדי לגרום לאובדן ראייה חמור. בדיקת קרקעית העין הופכת יותר ויותר קשה עקב אטימות העדשה, עד שהיכולת לראות את הרשתית אובדת לחלוטין. בשלב זה, הירוד הוא בדרך כלל בוגר והאישון עשוי להיות לבן.<br /> <br /> חומרת הירוד, בהנחה שאין מחלות עיניים אחרות, נקבעת בעיקר על פי חדות הראייה. באופן כללי, הירידה בחדות הראייה מתרחשת ביחס ישר לצפיפות הירוד. עם זאת, יש אנשים עם ירוד משמעותי מבחינה קלינית, המודגם בבדיקה במנורת סדק, שראייתם טובה מספיק בכדי להמשיך בפעילות רגילה. לעומתם, אנשים אחרים סובלים מירידה בחדות הראייה שאינה בפרופורציה למידת עכירות העדשה. הדבר נובע מעיוות של התמונה הנראית, הנגרמת כאשר העדשה אטומה חלקית.<br /> <br /> ירוד הקשור לגיל עשוי להתבטא דווקא בשיפור חדות הראייה בתחילה - מה שנגרם כתוצאה מגידול במקדם השבירה של העדשה מרכזית ויצירת מצב של &quot;קוצר ראייה&quot; (מיופיה) בתשבורת של העין. תסמינים אחרים עשויים לכלול ירידת באבחנת גוונים או כפל ראייה חד-עיני. ירוד גרעיני הוא לרוב דו צדדי, אבל יכול להיות אסימטרי. ירוד הקשור לגיל בדרך כלל מתקדם לאט לאורך השנים. <br /> <br /> ירוד אחורי נוטה לגרום לתסמינים ראייתיים מוקדם יותר, כתוצאה מחסימת ציר הראייה. תסמינים שכיחים כוללים בוהק וירידה בחדות הראייה במצבים של תאורה חזקה.<br /> <br /> ===ירוד מולד===<br /> <br /> עכירויות מולדות בעדשה הן שכיחות, ולעיתים קרובות חסרות משמעות מבחינה קלינית. עכירות חלקית, עכירות מחוץ לציר הראייה, או עכירות שאינה צפופה מספיק כדי להפריע באופן משמעותי לחדירת האור לעין לא דורשת שום טיפול מלבד מעקב. לעומתה, ירוד מולד צפוף או מרכזי דורש ניתוח.<br /> <br /> ירוד מולד הגורם לאבדן ראייה משמעותי חייב להתגלות מוקדם, כמה שיותר קרוב ללידה על ידי רופא הילדים או רופא המשפחה. ירוד גדול, לבן וסמיך עשוי להיראות כאישון לבן (leukocoria) ולהתגלות במהרה על ידי ההורים. יחד עם זאת, מרבית המקרים המולדים של ירוד (אפילו הצפופים) לא ניתנים לגילוי על ידי ההורים. ירוד חד צדדי מולד צפוף, מרכזי וגדול מ-2 מ&quot;מ בקוטרו יגרום לעין עצלה ולנזק קבוע אם לא יטופל בחודשים הראשונים לחיים. לאור זאת, נדרש טיפול כירורגי דחוף. גם אחרי הניתוח יש צורך במניעת עין עצלה הנובעת מאנאיזומטרופיה (anisometropia). ירוד דו צדדי (עם צפיפות דומה) עשוי לדרוש ניתוח פחות דחוף, למרות שעיכוב רב מדי שעלול לגרום לעין עצלה דו צדדית. כאשר מחליטים לבצע את הניתוח, חייב להיות מרווח קצר ככל הניתן בין הניתוח של שתי העיניים.<br /> <br /> ===ירוד נרכש===<br /> <br /> ירוד נרכש אינו זקוק לטיפול דחוף כמו ירוד מולד, משום שהילדים מבוגרים יותר ומערכת הראייה שלהם יותר בוגרת. ההערכה הכירורגית מתבססת על מיקום, גודל וצפיפות הירוד. בנוסף לה, תקופה של התבוננות ובדיקות של חדות הראייה הסובייקטיבית עשויות לעזור בתהליך קבלת ההחלטות. היות וירוד חד צדדי בילדים לא גורם לשום תסמינים שההורים יכולים להבחין בהם, ישנה חשיבות רבה ביצירת תכניות סקר לאיתור מוקדם.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> ההחלטה על ניתוח להוצאת הירוד תלויה בשיפוט קליני. חדות הראייה מהווה את הסמן הטוב ביותר למידת הצורך בניתוח, אם כי דרושה התחשבות גם בצרכים המיוחדים של החולה, הסביבה וגורמים נוספים העשויים להשפיע על ההחלטה.<br /> <br /> ירוד הקשור לגיל בדרך כלל מתקדם לאט לאורך השנים. אם ישנו צורך הכרחי בניתוח, החלפת העדשה משפרת את חדות הראייה במעל 90% מהמקרים. המקרים בהם הניתוח אינו עוזר נובעים מנזק קודם ברשתית, או מסיבוכים בתר-ניתוחיים המונעים שיפור משמעותי של הראייה, כגון גלאוקומה, [[היפרדות רשתית]], דימום זגוגי, זיהום, או חדירת אפיתל ללשכה הקדמית. העדשות התוך-עיניות מקלות בהרבה על ההסתגלות לאחר ניתוח ירוד, ביחס למשקפיים העבות שהיוו את הטיפול היחיד בעבר.<br /> <br /> ניתוח הירוד עבר שינויים משמעותיים במהלך 30 השנים האחרונות, עם כניסתו של המיקרוסקופ הניתוחי, מכשירי מיקרוכירורגיה ותפרים עדינים, ופיתוח העדשות התוך-עיניות, במקביל לשיפור טכניקות ההרדמה המקומית. שיפורים ממשיכים להתרחש כל הזמן, וכוללים תוספת מכשור אוטומטי ופיתוח עדשות תוך-עיניות המאפשרות לבצע את ניתוח דרך חתכים קטנים.<br /> <br /> השיטה המועדפת לניתוח ירוד במבוגרים וילדים יותר גדולים כוללת שימור של החלק האחורי של קופסית העדשה. ניתוח זה נקרא ניתוח ירוד חוץ-קופסיתי (extracapsular). הניתוח כולל השתלת עדשה תוך-עינית, ומבוצע באמצעות חתך קטן באורך פחות מ-3 מ&quot;מ בלימבוס או בקרנית הפריפרית. החתך לרוב מבוצע בחלק העליון, אך לעתים גם מהצד. לאחר מכן, יוצרים פתח בקופסית הקדמית ומסירים את הגרעין ואת הקורטקס של העדשה. את העדשה התוך-עינית מניחים בתוך הקופסית, כך שהיא נתמכת על ידי קופסית אחורית שלמה. <br /> <br /> בניתוח ירוד ידני, הגרעין מוסר בשלמותו, אך הדבר דורש חתך גדול יחסית. הקורטקס מוסר על ידי שאיבה אוטומטית. טכניקה של פאקואמולסיפיקציה (phacoemulsification) כוללת שימוש בויברטור על-קולי כדי לפורר את הגרעין הקשה דרך חתך באורך 3 מ&quot;מ או פחות. דרך החתך ניתן גם להכניס עדשות תוך-עיניות מתקפלות. אם העדשה התוך-עינית נוקשה, הפצע צריך להיות מורחב לכ-5 מ&quot;מ. <br /> <br /> יתרונותיו של ניתוח דרך חתך קטן כוללים ניתוח מבוקר יותר, הימנעות מתפרים, ריפוי פצע מהיר עם סכנה פחותה לעיוות הקרנית, וירידה בשיעור הדלקות התוך-עיניות לאחר הניתוח. לאור כך, השיקום הראייתי מהיר יותר בשימוש בטכניקה זו. סיכוני הטכניקה כוללים נפילה אחורית של חומר הגרעין דרך קרע בקופסית האחורית, מה שלרוב מחייב ביצוע ניתוח רשתית מורכב.<br /> <br /> ניתוח ירוד תוך-קופסיתי (Intracapsular) כולל הסרה של העדשה כולה, יחד עם הקופסית. הניתוח נדיר היום. הסיכון ל[[היפרדות רשתית]] ולבצקת במקולה גבוה באופן משמעותי לאחר ניתוח תוך-קופסיתי. למרות זאת, הניתוח עדיין שימושי במקרים של חולשה משמעותית של סיבי העדשה או קרע בקופסית העדשה. <br /> <br /> לייזר מסוג ניאודימיום:יאג משמש לפתיחת פתח בקופסית האחורית. פולסים של אנרגית לייזר גורמים ל&quot;פיצוצים&quot; ברקמת הקופסית האחורית, במטרה ליצור פתח בקופסית האחורית על ציר הראייה. סיבוכי הטיפול כוללים עלייה זמנית בלחץ התוך עיני, נזק לעדשה התוך עינית, וקרע של הפנים הקדמיות של ההיאלואיד עם תזוזה קדימה של הזגוגית אל תוך הלשכה הקדמית. <br /> <br /> עליית הלחץ התוך עיני מופיעה בדרך כלל תוך 3 שעות מהטיפול וחולפת תוך כמה ימים. לעתים נדירות, הלחץ אינו חוזר לערכים התקינים במשך כמה שבועות. בורות קטנים או סדקים עלולים להיווצר על גבי העדשה התוך-עינית, אך בדרך כלל אינם משפיעים על חדות הראייה. בעין ללא עדשה, קרע של פני ההיאלואיד עם תזוזה קדמית של הזגוגית עלול לגרום להתפתחות של [[היפרדות רשתית]] או בצקת ציסטואידית של המקולה. <br /> <br /> לייזר ניאודימיום:יאג לרוב אינו גורם נזק משמעותי לאנדותל הקרנית. <br /> <br /> ===ניתוח ירוד בילדים===<br /> <br /> טיפול כירורגי של ירוד בילדות כרוך בהוצאת העדשה דרך חתך באורך 3 מ&quot;מ באזור הלימבוס. פקואמולספיקציה (Phacoemulsification) נדרשת לעתים רחוקות. בניגוד לניתוח ירוד במבוגרים, בילדים נוטים במקרים רבים להסיר גם את הקופסית האחורית ואת הזגוגית הקדמית באמצעות מכשיר ויטרקטומיה. הסרה זו מונעת את ההיווצרות של עכירות קופסית אחורית משנית. הסרה ראשונית של הקופסית האחורית מונעת את הצורך בניתוח משני ומאפשרת תיקון אופטי מוקדם.<br /> <br /> בזכות שיטות הניתוח המתוחכמות הקיימות היום, הסיבוכים שלאחר הניתוח דומים לאלו שדווחו במבוגרים. תיקון אופטי עלול לדרוש משקפיים בילדים חסרי עדשה (אפקיה) יותר גדולים, אך בילדים קטנים ניתן לבצע תיקון באמצעות [[עדשות מגע]]. השימוש בעדשות תוך-עיניות בגיל הרך הולך ותופס תאוצה, ועשוי להפחית את הקושי בשיקום האופטי.<br /> <br /> ===עדשה תוך-עינית===<br /> <br /> ישנם סוגים רבים של עדשות תוך-עיניות, אך רוב העדשות בנויות באופן דומה. העדשות מכילות חלק אופטי מרכזי, ו-2-4 רגליות ( haptics) המיועדות לשמור על החלק האופטי בציר הראיה. המיקום האופטימלי של העדשה התוך-עינית הוא בתוך הקופסית לאחר ניתוח חוץ-קופסיתי. מיקום זה מביא לשיעור הנמוך ביותר של סיבוכים בתר-ניתוחיים, העשויים לכלול קרטופתיה בולוזית, גלאוקומה, נזק לקשתית, דמם בעין (hyphema) וסטייה של העדשה (decentration). העדשות החדשות עשויות מחומרים גמישים, כגון סיליקון ופולימרים אקריליים. גמישות זו מאפשרת להשתיל עדשה מקופלת, ובכך להקטין את גודל החתך הנדרש. קיימות עדשות המשלבות אופטיקה מולטי-פוקלית (המאפשרות ראייה טובה מקרוב ולמרחק), עדשות א-ספריות ועדשות המתקנות צילינדר (אסטיגמטיזם).<br /> <br /> לפירוט בנוגע להשתלת עדשות פרימיום בניתוח ירוד, ניתן לקרוא בערך המורחב העוסק בנושא {{הפניה לערך מורחב|השתלת עדשות פרימיום בניתוח ירוד - Premium lens implants for cataract surgery}}<br /> <br /> לאחר ניתוח תוך-קופסיתי או במצבים בהם נוצר נזק לקופסית האחורית בשוגג, ניתן להשתיל עדשות תוך-עיניות בלשכה הקדמית, לקבע אותן לקשתית או להניחן מאחורי האישון (מנח סולקוס).<br /> <br /> קיימות שיטות שונות לחישוב הכוח האופטי הנכון של העדשה התוך-עינית. אם לא ניתן להשתיל עדשה תוך עינית בבטחה, בדרך כלל יידרש תיקון תשבורת לאחר הניתוח באמצעות [[עדשות מגע]] או משקפיים אפקיות.<br /> <br /> ===המלצות לאחר הניתוח===<br /> <br /> במידה והניתוח בוצע בטכניקה של חתך קטן, תקופת ההחלמה בדרך כלל קצרה. החולה עשוי להשתחרר לביתו כבר ביום הניתוח, אך מומלץ לנהוג בזהירות ולהימנע ממאמץ או הרמת משקל כבד למשך כחודש. מומלץ לחבוש את העין למשך מספר ימים, אך אם העין נינוחה ניתן להסירה כבר ביום שלאחר הניתוח. בימים הראשונים מומלץ על שימוש במשקפיים או משקפי מגן. כמו כן, יש צורך במגן לילה למשך כמה ימים. ניתן להשתמש במשקפיים זמניות למשך כמה ימים לאחר הניתוח, אך במרבית המקרים המטופל רואה מספיק טוב דרך העדשה התוך-עינית ויכול להמתין למשקפיים קבועות (הניתנות לרוב לאחר 4-6 שבועות מהניתוח).<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה הראייתית בחולים עם ירוד הדורש ניתוח בילדות פחות טובה מזו של חולים עם ירוד הקשור לגיל. עין עצלה ומחלות של עצב הראייה והרשתית עלולות להגביל את חדות הראייה שניתן להשיג בילדים אלו. סיכויי ההחלמה והשיפור בחדות הראייה הם הגרועים ביותר במקרים של ירוד מולד חד-צדדי צפוף, וטובים יותר במקרים של ירוד מולד דו צדדי, המתקדמים לאט.<br /> <br /> לאחר ניתוח ירוד חוץ-קופסיתי, תיתכן עכירות משנית של הקופסית האחורית, הדורשת טיפול באמצעות לייזר ניאודימיום: יאג. ניתוח ירוד דרך ה-Pars plana במהלך ויטרקטומיה אחורית נקרא פאקו-פרגמנטציה. סוג זה של הסרת ירוד מבוצע רק עם יש צורך לבצע גם ויטרקטומיה.<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> http://www.eyemds.co.il/index.php?dir=site&amp;page=articles&amp;op=item&amp;cs=3002<br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' אור קייזרמן, סגן מנהל מחלקת עיניים ומנהל שירות הקרנית, מרכז רפואי ברזילי}}<br /> <br /> {{רישיון cc}}<br /> <br /> [[קטגוריה:עיניים]]</div>

דן בורלא https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%93%D7%95%D7%AA_%D7%A8%D7%A9%D7%AA%D7%99%D7%AA_-_Retinal_detachment&diff=108700 2014-08-08T11:05:48Z

<p>דן בורלא: /* סיבוכים */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Slit lamp photograph showing retinal detachment in Von Hippel-Lindau disease EDA08.JPG|300px]]<br /> |כיתוב תמונה=Slit lamp photograph showing retinal detachment<br /> |שם עברי=הפרדת רשתית<br /> |שם לועזי=Retinal detachment<br /> |שמות נוספים=הפרדות רשתית<br /> |ICD-10={{ICD10|H|33||h|30}}<br /> |ICD-9={{ICD9|361}}<br /> |MeSH={{MeSH|D012163}}<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר נדב בלפר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> '''הפרדות רשתית''' היא מצב מסכן ראיה עם שכיחות של כ-1 ל-10000. בין גורמי הסיכון למחלה נמצאים קרעים ברשתית ההיקפית, [[קוצר ראייה]] פתולוגי, ניתוח תוך עיני קודם, טראומה, אירוע קודם של הפרדות רשתית והיסטוריה משפחתית. ההפרעה יכולה להסתמן עם הבזקי אור חדשים (Photopsias), תחושה של גופים הצפים מול העין (Floaters) או אבדן שדה הראייה. לפני 1920 הייתה הפרדות רשתית מצב מעוור לצמיתות. בשנים שלאחר מכן, ביצע ד&quot;ר גונין (Jules Gonin, MD) את ניתוח התיקון הראשון של הפרדות רשתית, ובשנת 1945, לאחר פיתוחו של מכשיר האופתלמוסקופ העקיף, שופרו אף יותר שיטות הטיפול. ב-50 השנים האחרונות שיפרו טכניקות החיגור, הזרקת הגז וכריתת הזגוגית את היכולת לטפל ואת התוצאות. <br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> <br /> שכיחות ההפרעה היא כ-1 ל-10000.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> ===גורמי סיכון===<br /> <br /> * קרעים ברשתית ההיקפית <br /> * [[קוצר ראייה]] פתולוגי <br /> * ניתוח תוך עיני קודם <br /> * טראומה <br /> * אירוע קודם של הפרדות רשתית <br /> * היסטוריה משפחתית <br /> <br /> ===פתופיזיולוגיה===<br /> <br /> בדרך כלל, מסוגל האפיתל הפיגמנטרי ברשתית ((RPE) {{כ}} Retinal pigment epithelium) לשמר את הצמדת הרשתית הנוירוסנסורית שמעליו באמצעות מגוון של מנגנונים. מנגנונים אלה כוללים הובלה פעילה של נוזל תת-רשתי בנוסף להגדלה של שטח המגע על ידי מיקרווילי. בעת הפרדות הרשתית, מנגנונים אלה מוצפים ואינם עומדים במעמסה של שאיבת הנוזל, דבר המוביל לשבירת האיזון הקיים והפרדה של הרשתית הנוירוסנסורית (השכבות הפנימיות) משכבת האפיתל הפיגמנטרי ברשתית.<br /> <br /> הפרדות רשתית מתרחשת כאשר נוזל תת-רשתי מצטבר בין הרשתית הניורוסנסורית לבין האפיתל הפיגמנטרי ברשתית. תהליך זה יכול להתרחש בארבעה מנגנונים: <br /> # קרע (חור) ברשתית המאפשר לזגוגית להיכנס ישירות אל מתחת לרשתית - תופעה זו ידועה בשם הפרדות רשתית רגמטוגנית (Rhegmatogenous). הדבר קשור בניתוק הזגוגית האחורית או טראומה.<br /> # שגשוג קרומים (ממברנות) על פני הרשתית או הזגוגית - קרומים אלו יכולים למשוך את הרשתית הניורוסנסורית וכך נגרמת הפרדה פיזית בין הרשתית הניורוסנסורית והאפיתל הפיגמנטרי ברשתית. צורה זו נקראת הפרדות רשתית משיכתית (Traction). ניתן לראות סוג זה של הפרדות במקרים של [[רטינופתיה]] שגשוגית (Proliferative retinopathy) עקב מחלת ה[[סוכרת]], [[אנמיה חרמשית]], או מחלות אחרות ותהליכים המובילים לנאווסקולריזציה (Neovascularization) של הרשתית. המצב יכול להיות גם עקב רטינופתיה שגשוגית ((PVR) {{כ}} Proliferative vitreoretinopathy) לאחר טראומה או ניתוח.<br /> # הצטברות נוזלים מתחת לרשתית בשל מתווכים דלקתיים או יציאה (Exudation) של נוזל מתוך מסה תת רשתית - מנגנון זה ידוע בשם הפרדות רשתית סרוטית או אקסודטיבית. הדבר יכול ללוות מחלות כמו [[דלקת הענבייה]] ([[Uveitis]]) ו[[סרקואידוזיס]]. <br /> # צמיחה של גוש (גידול, על פי רוב) מתחת לרשתית, הדוחק מכאנית את הרשתית ממקומה - [[מלנומה של הענבייה]] ([[Uveal melanoma]]) ו[[רטינובלסטומה]] מהווים דוגמאות לסוג זה של הפרדות רשתית. <br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> החולים יכולים להתלונן על תסמינים של הבזקי אור חדשים (Photopsias), תחושה של גופים הצפים מול העין (Floaters) או אבדן שדה הראייה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===אנמנזה===<br /> <br /> בחולים עם תסמינים של הבזקי אור חדשים (Photopsias), תחושה של גופים הצפים מול העין (Floaters) או אבדן שדה הראייה צריך לחשוד ולשלול קרע או הפרדות רשתית. מידע חשוב כולל זמן הופעת התסמינים, משך הירידה בחדות הראייה, עיוות בראיה, טראומה (גם לראש), ניתוח קודם, דלקת תוך עינית, דימום, [[גלאוקומה]] והיסטוריה רפואית מלאה.<br /> <br /> ===בדיקה גופנית===<br /> <br /> חדות הראייה, בדיקת האישונים, בדיקות שדה הראייה ומדידת לחץ תוך עיני הם מרכיבים חשובים של בדיקת עיניים על מנת להעריך מטופלים עם תסמינים של הפרדות רשתית. <br /> <br /> יש להשלים בדיקה במנורת סדק של המקטע הקדמי, זגוגית (תאים פיגמנטריים) ובדיקה יסודית של הרשתית, עדיף עם אינדנטציה סקלרלית (Scleral indentation). רצוי לתעד בעזרת ציור מפורט המתאר את הניתוק עם המיקום של הפתולוגיה ברשתית.<br /> <br /> אם לא ניתן לראות היטב את הרשתית, עקב עכירות במדיה (כמו דימום זגוגיתי), ניתן להיעזר בבדיקת סונר (אולטרסאונד) עיני.<br /> <br /> ===אבחנה קלינית בין סוגי הפרדות הרשתית השונים===<br /> <br /> לרשתית המופרדת באופן רגמטוגני יש מראה גלי אופייני הנע עם תנועות העיניים, המבדיל אותה מהפרדות הרשתית המשיכתית, בה יש סימני משיכה פנימיים על הרשתית המתוחה ומהפרדות רשתית סרוטית, בה פני הרשתית חלקים עם נוזל הנע מתחת לה.<br /> <br /> ===מעבדה ובדיקות עזר===<br /> <br /> בדיקות מעבדה נדרשות במקרים של הפרדות אקסודטיבית או משיכתית. לא תמיד ניתן לקבוע מה הגורם להפרדות, ואז יש צורך בבירור עיני ו/או סיסטמי. אנגיוגרפיה עם פלואורסצאין עשויה לסייע כדי לאבחן תהליכים אקסודטיבים כגון ניוון מקולרי, Central serous chorioretinopathy {{כ}}, Vogt-Koyanagi-Harada syndrome ועוד. אולטרסאונד היא שיטת הדמיה יעילה להעריך גוש כורואידלי או [[סקלריטיס]] ([[Scleritis]]) אחורית.<br /> <br /> ===אבחנה מבדלת===<br /> <br /> ;אבחנה מבדלת של הפרדות רשתית כוללת רטינוסכיזיס (Retinoschisis) או גוש כורואידאלי<br /> * ניתן להבחין בין הפרדות רשתית לרטינוסכיזיס על ידי בדיקת אולטרסאונד, קליטת לייזר ארגון וכן על ידי מחשך העין (סקוטומה) בבדיקת שדה ראיה שהנו מוחלט ברטינוסכיזיס לעומת יחסי בהפרדות רשתית.<br /> * ניתן להבחין בין הפרדות רשתית לגוש כורוידאלי על ידי מאפייני הדמיה עם אולטרסאונד במצב A-scan.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> ;משזוהתה הפרדות רשתית, יש לקבוע באיזה סוג של הפרדות מדובר<br /> *עבור הפרדות אקסודטיבית או כתוצאה מגוש, הטיפול אינו ניתוחי - יש לנסות לזהות ולטפל במחלה הבסיסית הגורמת להפרדות. <br /> * הטיפול בהפרדות רשתית רגמטוגנית ומשיכתית הוא כירורגי בבסיסו - בהפרדות רשתית רגמטוגנית יש לזהות, לטפל ולסגור את כל הקרעים ברשתית. לשם כך יש מספר שיטות, וניתן לשקול שימוש באחת או שילוב של כמה מהן, על פי המקרה והניסיון. הטכניקות לתיקון כוללות הזרקת גז (Pneumatic retinopexy),חיגור (Scleral buckle) או כריתת זגוגית העין (Vitrectomy):<br /> ** הזרקת גז (Pneumatic retinopexy) - כרוך בהזרקה של בועות הגז אל תוך חלל העין בשילוב עם צריבות באמצעות קריותרפיה (Cryotherapy) או לייזר סביב הקרע. חלק חשוב בהצלחת הטיפול בפעולה זו הוא מנח הראש כך שבועת גז תחסום את הקרע ברשתית, וכך ימנע מתח הפנים של הגז חדירה של נוזל נוסף מתחת לרשתית. השימוש בשיטה נעשה בדרך כלל כאשר יש קרע, או מספר קרעים קטנים, בגודל של לא יותר מ&quot;שעה&quot;, במחצית העליונה של הרשתית (&quot;שעות 8 עד 4&quot;). בהתוויה הנכונה יש סיכוי טוב לתיקון הפרדות הרשתית, תוך סיכון מינימלי, בהשוואה לשיטות האחרות.<br /> ** חיגור (Scleral buckle) - רצועת סיליקון המוצמדת על כדור העין, מתחת לשרירים הישרים, על מנת להקל ולהקטין, על ידי לחץ מבחוץ, על משיכה פנימית של הרשתית באיזורי הקרע/ים. <br /> **כריתת הזגוגית (Vitrectomy) - כוללת הסרת הזגוגית והשטחת הרשתית על ידי פעולה תוך עינית ישירה. המכשור יכול להיות בקטרים של 20G, 23G, 25G וכנראה יקטן עם הזמן. בהפרדות משיכתית, כמו ב[[סוכרת]], יש לשחרר המשיכה על ידי חיתוכם של הסיבים הפיברוטיים בעת כריתת הזגוגית.<br /> <br /> ===מניעה ראשונית===<br /> <br /> כמו במקרים רבים, מניעה היא הטיפול הטוב ביותר. העלאת המודעות לסימנים המחשידים לקרעים או הפרדות (הופעה של גופים צפים (Floaters) חדשים, הבזקי אור, מסך או חסר של חלק משדה הראיה או ירידה חדה (ללא כאב) בראיה) יביאו אנשים לבדיקת עיניים מהר יותר. אם יש קרעים ברשתית ללא הפרדות, או עם הפרדות רשתית מוגבלת סביבם, ניתן להגבילם סביב בצלקות לייזר. מדובר בפעולה מרפאתית (לא בחדר ניתוח) ופשוטה יחסית, היכולה לעצור את התהליך ולמנוע התקדמות להפרדות רשתית כוללת ועיוורון.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> לפני 1920 הייתה הפרדות רשתית מצב מעוור לצמיתות. בשנים שלאחר מכן, ביצע ד&quot;ר גונין (Jules Gonin, MD) את ניתוח התיקון הראשון של הפרדות רשתית בלוזאן, שוויץ. בשנת 1945, לאחר פיתוחו של מכשיר האופתלמוסקופ העקיף שופרו טכניקות הטיפול. ב-50 השנים האחרונות שיפרו טכניקות החיגור, הזרקת הגז וכריתת הזגוגית את היכולת לטפל ואת התוצאות. <br /> <br /> ===סיבוכים===<br /> <br /> רטינופתיה שגשוגית (PVR) היא הסיבה השכיחה ביותר לכישלון ניתוחי תיקון ומתרחשת בכ-8-10% מן החולים שעברו תיקון ראשוני של הפרדות רשתית. גורמי סיכון ל-PVR כוללים קרע רשתית ענק, הפרדות רשתית המערבת יותר משני רביעים, תיקון קודם של הפרדות רשתית, Cryopexy, דימום זגוגי או הפרדות כורוידאלית. המצאות של PVR מחייבת התערבות ניתוחית על מנת לשחרר את המתיחה הנגרמת על ידי קרומים (ממברנות) ומעידה על פרוגנוזה ראייתית גרועה.<br /> <br /> הזרקת גז מצליחה להצמיד את הרשתית ב- 45-70% מהמקרים, ובשאר המקרים מתפתחת הפרדות רשתית חוזרת במהלך החודשים והשנים שלאחר ההזרקה; במקרים לא מעטים ההפרדות השניה מתפתחת באיזור ברשתית שהיה תקין בזמן גילוי הפרדות הרשתית הראשונה.<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> * הופעה של גופים צפים (Floaters) חדשים <br /> * הבזקי אור <br /> * מסך או חסר של חלק משדה הראיה <br /> * ירידה חדה (ללא כאב) בראיה<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * פרופ' גיורא טרייסטר ופרופ' ענת לבנשטיין, [http://www.6x6.co.il/eyedisease/rd.asp היפרדות רשתית, הפרדות הרשתית, Retinal Detachment]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר נדב בלפר, מומחה ברפואת עיניים ומנתח, מנהל מרפאת עיניים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה}}<br /> <br /> [[קטגוריה:עיניים]]</div>

דן בורלא