ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

אבדן שמיעה פתאומי - Sudden hearing loss

2011-09-27T12:26:25Z

יהודה הולדשטיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=אבדן שמיעה פתאומי
|שם לועזי=Sudden hearing loss
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|'''ד"ר יהודה הולדשטיין''']]
|אחראי הערך=
}}

'''אובדן שמיעה פתאומי''' מוגדר כתחושה של ליקוי שמיעה חד או דו צדדית, אשר מתחילה באורח מהיר תוך תקופה של 72 שעות.

בתוך קבוצה זו קיימים ליקויים עקב תחלואת האוזן התיכונה, כמו [[דלקת נסיובית]], שדחיפות הטיפול בה אינה גבוהה. למעשה, כאשר עוסקים באובדן שמיעה פתאומי (SUDDEN HEARING LOSS (SHL הכוונה בעיקר לתת קבוצה של ליקוי שמיעה תחושתי עצבי SSNHL) SUDDEN SENSORINEURAL HEARING LOSS). הליקוי נובע מפגיעה בשבלול, בעצב השמע או בגזע המוח.

הגדרתו המקובלת ביותר של SSNHL כוללת מספר קריטריונים, כדלקמן: ליקוי של 30 דציבל או יותר אשר פוגע לפחות ב-3 תדרים עוקבים לעומת בדיקה קודמת, ובהעדרה - לעומת האוזן השנייה (בליקוי חד צדדי).

כאשר לא ניתן לאבחן את מקור הליקוי לאחר בירור מתאים מוגדר הליקוי כאידיופתי (ISSNHL).

==אפידמיולוגיה==

שכיחות SSNHL באוכלוסיית המבוגרים (מעל גיל 18 שנים) היא 5-20 ל-100,000. רוב הליקויים הם חד צדדיים. ליקוי דו צדדי הינו נדיר ומחשיד למחלות אחרות כפי שיפורט להלן.

כ-90%-85 מהליקויים הינם אידיופתיים עם הופעתם וההחלטה על טיפול נעשית ללא מידע על הגורם. בכשליש מהמקרים יתכן איתור הגורם לאחר זמן ובדיקות נוספות.

==אטיולוגיה==

ליקוי שמיעה ממקור הולכתי יכול להיגרם על ידי פקק [[צרומן]] חוסם, דלקת אוזן חיצונית עם בצקת שחוסמת או תפליט פטרייתי רב, גופים זרים, [[דלקת אוזן תיכונה חריפה]] או [[דלקת אוזן תיכונה נסיובית|נסיובית]], נקב בעור התוף, חבלה (עם או בלי שבר), [[כולסטאטומה]], [[אוטוסקלרוזיס]].

כאשר הליקוי הוא תחושתי עצבי SNHL יש לשלול קודם כל אירוע מוחי, שוואנומה וסטיבולרית וממאירות.

שוואנומה וסטיבולרית יכולה להתבטא כאובדן שמיעה פתאומי ב-10-20% מהמקרים. שכיחות שוואנומה בין מקרי אובדן שמיעה פתאומי נמוכה יותר ונעה בין 2.7-10.2% במחקרים שנעשו בעזרת MRI. אין קשר ישיר בין גודל הגידול להופעה כאובדן שמיעה פתאומי.

ליקוי השמיעה יכול להיגרם על ידי מחוללים וירליים או חיידקיים ולגרום לנויריטיס או לבירינטיטיס ([[מנינגיטיס]], [[CMV]] ועוד), חסימות כלי דם לבירינטליים, מחלות בעלות רקע אימונולוגי סיסטמיות או של האוזן הפנימית בלבד, מחלות אידיופתיות כמו מנייר, חבלות עם או בלי שבר בעצם טמפורלית ומומים גנטיים כמו הרחבת אקוודוקט וסטיבולרי (LVAS) אשר שכיח יותר בילדים וגורם לליקוי שמיעה פתאומי בעקבות חבלות מינוריות.

כאשר מופיע ליקוי דו צדדי הגורם יכול להיות וסקולרי, מטבולי, אוטואימוני, זיהומי, נאופלסטי, טוקסי, טראומטי או דלקתי.

למשל: מנינגיטיס (זיהומית, דלקתית או נאופלסטית), מחלת אוזן פנימית אוטואימונית עם פלוקטואציות בשמיעה, חבלת ראש, ברוטראומה, תרופות אוטו טוקסיות (אמינוגליקוזידים, כמותרפיה), [[סיפיליס]], [[מחלת ליים]], [[הרפס זוסטר אוטיקוס]], [[HIV]], [[הרעלת עופרת]], [[תסמונת קוגן]], [[נוירופיברומטוזיס]] II, לימפומטוזיס אינטרא קרניאלית, [[סרקואידוזיס]], מחלת כלי דם ורטברובזילרית, תסמונת צמיגות יתר ([[HVS]]) ועוד.

==קליניקה==

הסימפטום המוביל המרכזי הוא תחושת מלאות או אטימה באוזן. זוהי תלונה שכיחה אשר לעיתים קרובות אינה מאובחנת ומטופלת בזמן. כל תלונה כזו צריכה להיבדק ולהיות מאובחנת בהקדם כדי שלו להחמיץ פגיעה משמעותית באוזן או אירוע גורם חשוב (כגון [[אירוע מוחי]]).

תלונה מובילה נוספת שמופיעה כמעט בכל המקרים היא תלונת הטנטון, כלומר, רעש סובייקטיבי באוזן הפגועה, שיכול להיות חזק וטורדני ואף לגרום לתגובת פחד ודכאון אצל הנפגע.

אובדן השמיעה יכול להיות מלווה בפגיעה גם במערכת וסטיבולרית הסמוכה (30-40%) ולגרום לתופעת סחרחורת וחוסר יציבות. תלונה זו יכולה להיות הדומיננטית בין השלוש ולהתלוות בתופעות סומטיות קשות, בעיקר בחילות והקאות. הופעת סחרחורת מבשרת על פרוגנוזה ירודה יותר.

==אבחנה==

השלב הראשון באבחנה הוא שלילת ליקוי הולכתי שמקורו באוזן החיצונית או התיכונה.

אמצעי האיבחון הם צירוף של:
* '''אנמנזה''': [[טנטון]], סחרחורת, חבלת ראש קשה או חבלת אוזן, כאב באוזן החיצונית, הפרשות, חום כאבי ראש ומחלות סיסטמיות. יש לברר אירועים קודמים של אובדן שמיעה או ליקוי שמיעה פלוקטואנטי.
* '''בדיקה פיזיקלית''': אוטוסקופיה כולל אוטוסקופיה פנאומטית לפי הצורך, בדיקה בעזרת קולנים (מבחני וובר ורינה) והפנייה לאבחון שמיעה (אודיומטריה, טימפנומטריה וכו'). ניקוי פקק צרומן, המהווה גורם שכיח ל-SHL, יפתור את הבעיה במקום אך אם התלונה לא חלפה אין לוותר על המשך האבחון כדי לא להחמיץ SNHL שמקורו בשבלול האוזן הפנימית, עצב השמע או גזע המוח. יתכן למשל שילוב של פקק צרומן אסימפטומטי ו-SSNHL.{{ש}}יש לשלול אירוע מוחי או מחלה נוירולוגית אחרת (MS) על ידי בדיקה נוירולוגית, שכוללת בדיקה אוטו נוירולוגית וחיפוש תסמינים של חולשת צד, דיסארתריה, המיאטקסיה, דיפלופיה, ניד מכה מטה או במבט לצדדים.
* '''אבחון שמיעה''': צריך להתבצע בדחיפות. האבחון מבוצע במכון אודיולוגי על ידי קלינאי תקשורת. הבדיקה היסודית היא בדיקת שמיעה התנהגותית (אודיומטריה) אשר מאפשרת זיהוי וכימות של ליקוי שמיעה, וכן להבדיל בין ליקוי הולכתי לבין ליקוי תחושתי עצבי.{{ש}}בדיקות עזר נוספות הן טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי, פלטים אקוסטיים (OAE) ופוטנציאלים מעוררים של גזע המוח ([[BERA]]).{{ש}}חיוני לנסות להשיג בדיקות שמיעה קודמות לצורך השוואה. חשיבות יתרה נודעת לבדיקות קודמות כאשר קיים חשד לליקוי דו צדדי ואין ערך להשוואה בין האוזניים.{{ש}}בדיקות דם ו-CSF לא הוכיחו את ערכן בפרוטוקולים רחבי טווח אוטומטיים ב-SSNHL. בסקירת מחקרים שונים לא נמצאה עדות לכך שבדיקות שגרה מעבדתיות משנות את האבחנה, הטיפול או הפרוגנוזה.
* '''דימות''': בדיקת CT מוח אינה מומלצת במסגרת אבחון SSNHL, מאחר ויעילותה נמוכה מחד גיסא והחשיפה לקרינה גבוהה מאידך גיסא. ל-CT יש ערך בבירור מחלות עם שינויים גרמיים של העצם הטמפורלית (כולסטאטומה, דיספלזיה פיברוטית, מחלת פג'ט וכו') ולבירור לוע האף במקרים של דלקת אוזן נסיובית חד צדדית וכן בנוכחות סימנים נוירולוגים מוקדיים ובחבלות. כמו כן ל-CT יש מקום כאשר לא ניתן לבצע MRI (קוצב לב, קלאוסטרופוביה).

כאשר יש צורך בדימות ל-SSNHL הבדיקה המומלצת היא MRI. אבחון של שוואנומה וסטיבולרית מתבצע באופן אידיאלי על ידי MRI עם גדוליניום או פרוטוקולים כמו FSE או FIESTA.{{כ}} MRI יכול לזהות גם סיבות אחרות לאובדן שמיעה פתאומי, כמו MS, לבירינטיטיס או תהליכים איסכמיים.

===ערך אבחנתי של תלונות ותסמינים===

'''ליקוי שמיעה פלוקטואנטי קודם''': [[מחלת מנייר]], מחלת אוזן פנימית אוטואימונית, תסמונת קוגן ותסמונת קרישיות יתר ([[HVS]]).

'''סימנים נוירולוגיים מוקדיים''': מחלת [[CNS]] ובעיקר אירוע מוחי וסקולרי. חסימת ה-internal auditory artery היא המנגנון השכיח ביותר לליקוי שמיעה וסקולרי.

הכלי החסום יכול להיות גדול יותר, כמו ה-AICA) anterior inferior cerebellar artery) או המערכת הורטברובזילרית ותתכן פגיעה גם בצרבלום ובפונס הלטרלי. פגיעות אלה תגרומנה להופעת סימנים וסטיבולריים (סחרחורת), תסמונת הורנר (מיוזיס, פטוזיס, אנהידרוזיס), דיפלופיה, חולשת פנים ונימול בפנים, דיסרארתריה, בחילות והקאות, אטקסיה, חולשת צד ופגיעה קונטראלטרלית בתחושת חום וכאב.

קיימים מחקרים המעידים על שכיחות גבוהה יותר של CVA בעקבות SSNHL.

מחלות אחרות ופחות שכיחות של ה-CNS המלוות בסימנים מוקדיים כוללות MS,מנינגיטיס קרצינומטוזית ומנינגיטיס לימפומטוזית ואוטמים על רקע מיגרנוטי.

==טיפול==

כאשר מאובחן גורם ספציפי לליקוי יהיה הטיפול בהתאם לגורם.

מאחר וכאמור ברוב המקרים אין מידע על הגורם המדוייק אצל חולה ספציפי, מקובלת גישה של פרוטוקול אחיד לכל החולים.

אמצעי הטיפול שנוסו עד היום רבים מאוד והעיקריים כוללים סטרואידים במתן סיסטמי או אינטרא-טימפני, תרופות אנטי וירליות, מרחיבי פלסמה, תרופות משתנות, מרחיבי כלי דם, חומרים אוסמוטיים, נוגדי קרישה, אנטיביוטיקה, תוספי תזונה (מינרלים), חמצן היפרברי, תערובות אוויר עשירות דו תחמוצת הפחמן (קרבוגן) ועוד. כמו כן טיפולים כירורגיים לתיקון פיסטולות ומעקב בלבד.

הטיפול המרכזי שנמצא לו ערך, אם כי מוגבל, בשיפור הפרוגנוזה של SSNHL הינו טיפול במתן סטרואידים פומי, תוך ורידי או אינטרא-טימפנלי.

לא נמצאה יעילות מוכחת לטיפולים אנטי וירליים, תרומבוליטיים, מרחיבי כלי דם, חומרים וזו אקטיביים או נוגדי חמצון.

נמצאה יעילות מוגבלת לטיפול בחמצן היפר ברי.

התכשירים השכיחים בשימוש הם [[Prednisone]] (פרדניזון), [[Methylprednisolone]] (מתילפרדניזולון), [[סולו מדרול]] (מתילפרדניזולון) ו[[Dexamethasone]] (דקסמטאזון). יעילותם באטיולוגיות וירליות, וסקולריות, אוטואימוניות, סיפיליס, מנייר ואחרים. יעילות הטיפול המירבית היא כאשר הוא ניתן תוך השבועיים הראשונים לאובדן השמיעה, כאשר אחרי 4-6 שבועות התועלת מינימאלית. מאידך גיסא, השבועיים הראשונים הם אלה בהם מתרחש השיפור הספונטני המשמעותי ביותר.

המינון הפומי המומלץ של [[פרדניזון]] הוא 1 מ"ג \ק"ג\יום במנה אחת עד למקסימום של 60 מ"ג למשך 10-14 ימים והפחתה הדרגתית במשך תקופה דומה. בדיקת שמיעה מבוצעת בגמר הטיפול.

בחולים עם נטייה ל[[סוכרת]] ו[[יתר ל"ד]] יש לנטר מדדים אלה.

פרוטוקול אחר הוא מתן המינון המירבי למשך 4 ימים והפחתה הדרגתית של 10 מ"ג כל יומיים.

'''מינונים אלטרנטיביים''': [[פרדניזון]] 60 מ"ג; [[מתילפרדניזולון]] 48 מ"ג; [[דקסמטאזון]] 10 מ"ג.

מתן אינטרא טימפנלי של סטרואידים יכול להתבצע כטיפול ראשוני במקום טיפול סיסטמי בעיקר כאשר קיימות התוויות נגד למתן סיסטמי (סוכרת לא מאוזנת וכו'). ככלל לא נמצא יתרון משמעותי למתן מקומי לעומת סיסטמי.

אפשרות שנייה היא לטיפול הצלה (SALVAGE) לאחר כשלון טיפול סיסטמי ראשוני. נמצאו תוצאות חיוביות לטיפול הצלה ב-53-90% מכשלונות טיפול ראשוני.

בטיפול האינטרא טימפנלי נעשה שימוש בעיקר ב[[דקסמטאזון]] (16 או 24 מ"ג\מ"ל) ו[[מתילפרדניזולון]] 30 או 40 מ"ג \מ"ל. התכשיר מוזרק בהרדמה מקומית, בעזרת מחט ספינלית דקה לחלל התוף בחלקו האחורי\תחתון עם אפשרות לשחרור לחץ ע"י חתך קדמי עליון. המטופל נשאר לשכב עם האוזן המטופלת כלפי מעלה ב15-30 דקות לאחר ההזרקה למנוע בריחת החומר ללוע האף. תדירות ההזרקה נעה בין הזרקה בודדת למספר הזרקות עוקבות או 3-4 הזרקות במרווחי זמן של 3-7 ימים. הכמות המוזרקת היא 0.4-0.8 מ"ל.

ניתן להחדיר את החומר גם בעזרת צינורית אוורור או EARWICK ספוגי, אשר מוחדר דרך התופית לתוך שקע החלון העגול ומעביר אליו את התכשיר המוזלף מבחוץ.

הצלחת הטיפול נקבעת לפי תוצאות בדיקות השמיעה.

===טיפול שיקומי===

שיקום שמיעה גם בליקוי חד צדדי בהתאם לחומרת הליקוי. ניתן להתאים מכשיר שמיעה כאשר האוזן היא בעלת שמיעה שימושית או מכשיר עם העברה לצד שני מסוג CONTRALATERAL ROUTING OF SIGNAL או BONE ANCHORED HEARING AID כאשר אין שמיעה שימושית באוזן הפגועה.

טיפול בטנטון אם הוא מהווה טנטון טורדני שפוגע באיכות החיים.

שיקום וסטיבולרי כאשר יש נזק וסטיבולרי במטרה לקצר את תקופת ההתאוששות או כאשר יש נזק קבוע כמו בפגיעה דו צדדית.

==פרוגנוזה==

כ-32-65% מחולי SSNHL יחלימו ללא טיפול. סיכויי ההחלמה תלויים בגיל החולה, בחומרת הליקוי ההתחלתי, בצורת האודיוגרם, בנוכחות סחרחורת ובמשך הזמן שחלף מתחילת הליקוי ועד התחלת הטיפול. רוב השיפור הספונטני קורה במהלך השבועיים הראשונים לאחר האירוע.

החלמה מירבית לאחר טיפול נמצאה תוך 10 ימים של טיפול ב-54.5% מהמטופלים שהשתפרו, כאשר התייצבות סופית של השמיעה נמצאה כעבור חודש ב-78% מהמטופלים וכעבור 3 חודשים ב-97% מהמטופלים.

==דגלים אדומים==

כל תלונה של אטימת אוזן, בייחוד אם היא מלווה בטנטון וסחרחורת, דורשת אבחון וטיפול מהיר כולל הפנייה לא.א.ג ולמכון אודיולוגי. איחור באבחנה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך.

בכל אובדן שמיעה פתאומי יש לשלול אירוע מוחי וסקולרי או תהליך גידולי.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
# Byl FM. Seventy-six cases of presumed sudden hearing loss occurring in 1973: prognosis and incidence. Laryngoscope 1977;87:817-25.
# Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol 1914 Laryngol 1977;86:463-80.
# Wei BP, Mubiru S, O'Leary S. Steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. 1943 Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003998.
# Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss: II. A Meta-analysis. Arch 1922 Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:582-6.
# Burgess LP, Frankel SF, Lepore ML, et al. Tuning fork screening for sudden hearing loss. Mil 1979 Med 1988;153:456-8.
# Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss: I. A systematic review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:573-81.
# Haynes DS, O'Malley M, Cohen S, et al. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss after failure of systemic therapy. Laryngoscope 2007;117:3-15.
# Chau JK, Lin JR, Atashband S, et al. Systematic review of the evidence for the etiology of adult 1987 sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope 2010;120:1011-21.
# Yeo SW, Lee DH, Jun BC, et al. Hearing outcome of sudden sensorineural hearing loss: long-term follow-up. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:221-4.
# Aarnisalo AA, Suoranta H, Ylikoski J. Magnetic resonance imaging findings in the auditory pathway of patients with sudden deafness. Otol Neurotol 2004;25:245-9.
</div>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.entnet.org/Practice/clinicalPracticeguidelines.cfm Clinical Practice Guidelines], באתר "The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery{{כ}} (AAO-HNS)"

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

אבדן שמיעה פתאומי - Sudden hearing loss

2011-09-27T08:55:03Z

יהודה הולדשטיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=אבדן שמיעה פתאומי
|שם לועזי=Sudden hearing loss
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''אובדן שמיעה פתאומי''' מוגדר כתחושה של ליקוי שמיעה חד או דו צדדית, אשר מתחילה באורח מהיר תוך תקופה של 72 שעות.

בתוך קבוצה זו קיימים ליקויים עקב תחלואת האוזן התיכונה, כמו [[דלקת נסיובית]], שדחיפות הטיפול בה אינה גבוהה. למעשה, כאשר עוסקים באובדן שמיעה פתאומי (SUDDEN HEARING LOSS (SHL הכוונה בעיקר לתת קבוצה של ליקוי שמיעה תחושתי עצבי SSNHL) SUDDEN SENSORINEURAL HEARING LOSS). הליקוי נובע מפגיעה בשבלול, בעצב השמע או בגזע המוח.

הגדרתו המקובלת ביותר של SSNHL כוללת מספר קריטריונים, כדלקמן: ליקוי של 30 דציבל או יותר אשר פוגע לפחות ב-3 תדרים עוקבים לעומת בדיקה קודמת, ובהעדרה - לעומת האוזן השנייה (בליקוי חד צדדי).

כאשר לא ניתן לאבחן את מקור הליקוי לאחר בירור מתאים מוגדר הליקוי כאידיופתי (ISSNHL).

==אפידמיולוגיה==

שכיחות SSNHL באוכלוסיית המבוגרים (מעל גיל 18 שנים) היא 5-20 ל-100,000. רוב הליקויים הם חד צדדיים. ליקוי דו צדדי הינו נדיר ומחשיד למחלות אחרות כפי שיפורט להלן.

כ-90%-85 מהליקויים הינם אידיופתיים עם הופעתם וההחלטה על טיפול נעשית ללא מידע על הגורם. בכשליש מהמקרים יתכן איתור הגורם לאחר זמן ובדיקות נוספות.

==אטיולוגיה==

ליקוי שמיעה ממקור הולכתי יכול להיגרם על ידי פקק [[צרומן]] חוסם, דלקת אוזן חיצונית עם בצקת שחוסמת או תפליט פטרייתי רב, גופים זרים, [[דלקת אוזן תיכונה חריפה]] או [[דלקת אוזן תיכונה נסיובית|נסיובית]], נקב בעור התוף, חבלה (עם או בלי שבר), [[כולסטאטומה]], [[אוטוסקלרוזיס]].

כאשר הליקוי הוא תחושתי עצבי SNHL יש לשלול קודם כל אירוע מוחי, שוואנומה וסטיבולרית וממאירות.

שוואנומה וסטיבולרית יכולה להתבטא כאובדן שמיעה פתאומי ב-10-20% מהמקרים. שכיחות שוואנומה בין מקרי אובדן שמיעה פתאומי נמוכה יותר ונעה בין 2.7-10.2% במחקרים שנעשו בעזרת MRI. אין קשר ישיר בין גודל הגידול להופעה כאובדן שמיעה פתאומי.

ליקוי השמיעה יכול להיגרם על ידי מחוללים וירליים או חיידקיים ולגרום לנויריטיס או לבירינטיטיס ([[מנינגיטיס]], [[CMV]] ועוד), חסימות כלי דם לבירינטליים, מחלות בעלות רקע אימונולוגי סיסטמיות או של האוזן הפנימית בלבד, מחלות אידיופתיות כמו מנייר, חבלות עם או בלי שבר בעצם טמפורלית ומומים גנטיים כמו הרחבת אקוודוקט וסטיבולרי (LVAS) אשר שכיח יותר בילדים וגורם לליקוי שמיעה פתאומי בעקבות חבלות מינוריות.

כאשר מופיע ליקוי דו צדדי הגורם יכול להיות וסקולרי, מטבולי, אוטואימוני, זיהומי, נאופלסטי, טוקסי, טראומטי או דלקתי.

למשל: מנינגיטיס (זיהומית, דלקתית או נאופלסטית), מחלת אוזן פנימית אוטואימונית עם פלוקטואציות בשמיעה, חבלת ראש, ברוטראומה, תרופות אוטו טוקסיות (אמינוגליקוזידים, כמותרפיה), [[סיפיליס]], [[מחלת ליים]], [[הרפס זוסטר אוטיקוס]], [[HIV]], [[הרעלת עופרת]], [[תסמונת קוגן]], [[נוירופיברומטוזיס]] II, לימפומטוזיס אינטרא קרניאלית, [[סרקואידוזיס]], מחלת כלי דם ורטברובזילרית, תסמונת צמיגות יתר ([[HVS]]) ועוד.

==קליניקה==

הסימפטום המוביל המרכזי הוא תחושת מלאות או אטימה באוזן. זוהי תלונה שכיחה אשר לעיתים קרובות אינה מאובחנת ומטופלת בזמן. כל תלונה כזו צריכה להיבדק ולהיות מאובחנת בהקדם כדי שלו להחמיץ פגיעה משמעותית באוזן או אירוע גורם חשוב (כגון [[אירוע מוחי]]).

תלונה מובילה נוספת שמופיעה כמעט בכל המקרים היא תלונת הטנטון, כלומר, רעש סובייקטיבי באוזן הפגועה, שיכול להיות חזק וטורדני ואף לגרום לתגובת פחד ודכאון אצל הנפגע.

אובדן השמיעה יכול להיות מלווה בפגיעה גם במערכת וסטיבולרית הסמוכה (30-40%) ולגרום לתופעת סחרחורת וחוסר יציבות. תלונה זו יכולה להיות הדומיננטית בין השלוש ולהתלוות בתופעות סומטיות קשות, בעיקר בחילות והקאות. הופעת סחרחורת מבשרת על פרוגנוזה ירודה יותר.

==אבחנה==

השלב הראשון באבחנה הוא שלילת ליקוי הולכתי שמקורו באוזן החיצונית או התיכונה.

אמצעי האיבחון הם צירוף של:
* '''אנמנזה''': [[טנטון]], סחרחורת, חבלת ראש קשה או חבלת אוזן, כאב באוזן החיצונית, הפרשות, חום כאבי ראש ומחלות סיסטמיות. יש לברר אירועים קודמים של אובדן שמיעה או ליקוי שמיעה פלוקטואנטי.
* '''בדיקה פיזיקלית''': אוטוסקופיה כולל אוטוסקופיה פנאומטית לפי הצורך, בדיקה בעזרת קולנים (מבחני וובר ורינה) והפנייה לאבחון שמיעה (אודיומטריה, טימפנומטריה וכו'). ניקוי פקק צרומן, המהווה גורם שכיח ל-SHL, יפתור את הבעיה במקום אך אם התלונה לא חלפה אין לוותר על המשך האבחון כדי לא להחמיץ SNHL שמקורו בשבלול האוזן הפנימית, עצב השמע או גזע המוח. יתכן למשל שילוב של פקק צרומן אסימפטומטי ו-SSNHL.{{ש}}יש לשלול אירוע מוחי או מחלה נוירולוגית אחרת (MS) על ידי בדיקה נוירולוגית, שכוללת בדיקה אוטו נוירולוגית וחיפוש תסמינים של חולשת צד, דיסארתריה, המיאטקסיה, דיפלופיה, ניד מכה מטה או במבט לצדדים.
* '''אבחון שמיעה''': צריך להתבצע בדחיפות. האבחון מבוצע במכון אודיולוגי על ידי קלינאי תקשורת. הבדיקה היסודית היא בדיקת שמיעה התנהגותית (אודיומטריה) אשר מאפשרת זיהוי וכימות של ליקוי שמיעה, וכן להבדיל בין ליקוי הולכתי לבין ליקוי תחושתי עצבי.{{ש}}בדיקות עזר נוספות הן טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי, פלטים אקוסטיים (OAE) ופוטנציאלים מעוררים של גזע המוח ([[BERA]]).{{ש}}חיוני לנסות להשיג בדיקות שמיעה קודמות לצורך השוואה. חשיבות יתרה נודעת לבדיקות קודמות כאשר קיים חשד לליקוי דו צדדי ואין ערך להשוואה בין האוזניים.{{ש}}בדיקות דם ו-CSF לא הוכיחו את ערכן בפרוטוקולים רחבי טווח אוטומטיים ב-SSNHL. בסקירת מחקרים שונים לא נמצאה עדות לכך שבדיקות שגרה מעבדתיות משנות את האבחנה, הטיפול או הפרוגנוזה.
* '''דימות''': בדיקת CT מוח אינה מומלצת במסגרת אבחון SSNHL, מאחר ויעילותה נמוכה מחד גיסא והחשיפה לקרינה גבוהה מאידך גיסא. ל-CT יש ערך בבירור מחלות עם שינויים גרמיים של העצם הטמפורלית (כולסטאטומה, דיספלזיה פיברוטית, מחלת פג'ט וכו') ולבירור לוע האף במקרים של דלקת אוזן נסיובית חד צדדית וכן בנוכחות סימנים נוירולוגים מוקדיים ובחבלות. כמו כן ל-CT יש מקום כאשר לא ניתן לבצע MRI (קוצב לב, קלאוסטרופוביה).

כאשר יש צורך בדימות ל-SSNHL הבדיקה המומלצת היא MRI. אבחון של שוואנומה וסטיבולרית מתבצע באופן אידיאלי על ידי MRI עם גדוליניום או פרוטוקולים כמו FSE או FIESTA.{{כ}} MRI יכול לזהות גם סיבות אחרות לאובדן שמיעה פתאומי, כמו MS, לבירינטיטיס או תהליכים איסכמיים.

===ערך אבחנתי של תלונות ותסמינים===

'''ליקוי שמיעה פלוקטואנטי קודם''': [[מחלת מנייר]], מחלת אוזן פנימית אוטואימונית, תסמונת קוגן ותסמונת קרישיות יתר ([[HVS]]).

'''סימנים נוירולוגיים מוקדיים''': מחלת [[CNS]] ובעיקר אירוע מוחי וסקולרי. חסימת ה-internal auditory artery היא המנגנון השכיח ביותר לליקוי שמיעה וסקולרי.

הכלי החסום יכול להיות גדול יותר, כמו ה-AICA) anterior inferior cerebellar artery) או המערכת הורטברובזילרית ותתכן פגיעה גם בצרבלום ובפונס הלטרלי. פגיעות אלה תגרומנה להופעת סימנים וסטיבולריים (סחרחורת), תסמונת הורנר (מיוזיס, פטוזיס, אנהידרוזיס), דיפלופיה, חולשת פנים ונימול בפנים, דיסרארתריה, בחילות והקאות, אטקסיה, חולשת צד ופגיעה קונטראלטרלית בתחושת חום וכאב.

קיימים מחקרים המעידים על שכיחות גבוהה יותר של CVA בעקבות SSNHL.

מחלות אחרות ופחות שכיחות של ה-CNS המלוות בסימנים מוקדיים כוללות MS,מנינגיטיס קרצינומטוזית ומנינגיטיס לימפומטוזית ואוטמים על רקע מיגרנוטי.

==טיפול==

כאשר מאובחן גורם ספציפי לליקוי יהיה הטיפול בהתאם לגורם.

מאחר וכאמור ברוב המקרים אין מידע על הגורם המדוייק אצל חולה ספציפי, מקובלת גישה של פרוטוקול אחיד לכל החולים.

אמצעי הטיפול שנוסו עד היום רבים מאוד והעיקריים כוללים סטרואידים במתן סיסטמי או אינטרא-טימפני, תרופות אנטי וירליות, מרחיבי פלסמה, תרופות משתנות, מרחיבי כלי דם, חומרים אוסמוטיים, נוגדי קרישה, אנטיביוטיקה, תוספי תזונה (מינרלים), חמצן היפרברי, תערובות אוויר עשירות דו תחמוצת הפחמן (קרבוגן) ועוד. כמו כן טיפולים כירורגיים לתיקון פיסטולות ומעקב בלבד.

הטיפול המרכזי שנמצא לו ערך, אם כי מוגבל, בשיפור הפרוגנוזה של SSNHL הינו טיפול במתן סטרואידים פומי, תוך ורידי או אינטרא-טימפנלי.

לא נמצאה יעילות מוכחת לטיפולים אנטי וירליים, תרומבוליטיים, מרחיבי כלי דם, חומרים וזו אקטיביים או נוגדי חמצון.

נמצאה יעילות מוגבלת לטיפול בחמצן היפר ברי.

התכשירים השכיחים בשימוש הם [[Prednisone]] (פרדניזון), [[Methylprednisolone]] (מתילפרדניזולון), [[סולו מדרול]] (מתילפרדניזולון) ו[[Dexamethasone]] (דקסמטאזון). יעילותם באטיולוגיות וירליות, וסקולריות, אוטואימוניות, סיפיליס, מנייר ואחרים. יעילות הטיפול המירבית היא כאשר הוא ניתן תוך השבועיים הראשונים לאובדן השמיעה, כאשר אחרי 4-6 שבועות התועלת מינימאלית. מאידך גיסא, השבועיים הראשונים הם אלה בהם מתרחש השיפור הספונטני המשמעותי ביותר.

המינון הפומי המומלץ של [[פרדניזון]] הוא 1 מ"ג \ק"ג\יום במנה אחת עד למקסימום של 60 מ"ג למשך 10-14 ימים והפחתה הדרגתית במשך תקופה דומה. בדיקת שמיעה מבוצעת בגמר הטיפול.

בחולים עם נטייה ל[[סוכרת]] ו[[יתר ל"ד]] יש לנטר מדדים אלה.

פרוטוקול אחר הוא מתן המינון המירבי למשך 4 ימים והפחתה הדרגתית של 10 מ"ג כל יומיים.

'''מינונים אלטרנטיביים''': [[פרדניזון]] 60 מ"ג; [[מתילפרדניזולון]] 48 מ"ג; [[דקסמטאזון]] 10 מ"ג.

מתן אינטרא טימפנלי של סטרואידים יכול להתבצע כטיפול ראשוני במקום טיפול סיסטמי בעיקר כאשר קיימות התוויות נגד למתן סיסטמי (סוכרת לא מאוזנת וכו'). ככלל לא נמצא יתרון משמעותי למתן מקומי לעומת סיסטמי.

אפשרות שנייה היא לטיפול הצלה (SALVAGE) לאחר כשלון טיפול סיסטמי ראשוני. נמצאו תוצאות חיוביות לטיפול הצלה ב-53-90% מכשלונות טיפול ראשוני.

בטיפול האינטרא טימפנלי נעשה שימוש בעיקר ב[[דקסמטאזון]] (16 או 24 מ"ג\מ"ל) ו[[מתילפרדניזולון]] 30 או 40 מ"ג \מ"ל. התכשיר מוזרק בהרדמה מקומית, בעזרת מחט ספינלית דקה לחלל התוף בחלקו האחורי\תחתון עם אפשרות לשחרור לחץ ע"י חתך קדמי עליון. המטופל נשאר לשכב עם האוזן המטופלת כלפי מעלה ב15-30 דקות לאחר ההזרקה למנוע בריחת החומר ללוע האף. תדירות ההזרקה נעה בין הזרקה בודדת למספר הזרקות עוקבות או 3-4 הזרקות במרווחי זמן של 3-7 ימים. הכמות המוזרקת היא 0.4-0.8 מ"ל.

ניתן להחדיר את החומר גם בעזרת צינורית אוורור או EARWICK ספוגי, אשר מוחדר דרך התופית לתוך שקע החלון העגול ומעביר אליו את התכשיר המוזלף מבחוץ.

הצלחת הטיפול נקבעת לפי תוצאות בדיקות השמיעה.

===טיפול שיקומי===

שיקום שמיעה גם בליקוי חד צדדי בהתאם לחומרת הליקוי. ניתן להתאים מכשיר שמיעה כאשר האוזן היא בעלת שמיעה שימושית או מכשיר עם העברה לצד שני מסוג CONTRALATERAL ROUTING OF SIGNAL או BONE ANCHORED HEARING AID כאשר אין שמיעה שימושית באוזן הפגועה.

טיפול בטנטון אם הוא מהווה טנטון טורדני שפוגע באיכות החיים.

שיקום וסטיבולרי כאשר יש נזק וסטיבולרי במטרה לקצר את תקופת ההתאוששות או כאשר יש נזק קבוע כמו בפגיעה דו צדדית.

==פרוגנוזה==

כ-32-65% מחולי SSNHL יחלימו ללא טיפול. סיכויי ההחלמה תלויים בגיל החולה, בחומרת הליקוי ההתחלתי, בצורת האודיוגרם, בנוכחות סחרחורת ובמשך הזמן שחלף מתחילת הליקוי ועד התחלת הטיפול. רוב השיפור הספונטני קורה במהלך השבועיים הראשונים לאחר האירוע.

החלמה מירבית לאחר טיפול נמצאה תוך 10 ימים של טיפול ב-54.5% מהמטופלים שהשתפרו, כאשר התייצבות סופית של השמיעה נמצאה כעבור חודש ב-78% מהמטופלים וכעבור 3 חודשים ב-97% מהמטופלים.

==דגלים אדומים==

כל תלונה של אטימת אוזן, בייחוד אם היא מלווה בטנטון וסחרחורת, דורשת אבחון וטיפול מהיר כולל הפנייה לא.א.ג ולמכון אודיולוגי. איחור באבחנה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך.

בכל אובדן שמיעה פתאומי יש לשלול אירוע מוחי וסקולרי או תהליך גידולי.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
# Byl FM. Seventy-six cases of presumed sudden hearing loss occurring in 1973: prognosis and incidence. Laryngoscope 1977;87:817-25.
# Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol 1914 Laryngol 1977;86:463-80.
# Wei BP, Mubiru S, O'Leary S. Steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. 1943 Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003998.
# Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss: II. A Meta-analysis. Arch 1922 Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:582-6.
# Burgess LP, Frankel SF, Lepore ML, et al. Tuning fork screening for sudden hearing loss. Mil 1979 Med 1988;153:456-8.
# Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss: I. A systematic review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:573-81.
# Haynes DS, O'Malley M, Cohen S, et al. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss after failure of systemic therapy. Laryngoscope 2007;117:3-15.
# Chau JK, Lin JR, Atashband S, et al. Systematic review of the evidence for the etiology of adult 1987 sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope 2010;120:1011-21.
# Yeo SW, Lee DH, Jun BC, et al. Hearing outcome of sudden sensorineural hearing loss: long-term follow-up. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:221-4.
# Aarnisalo AA, Suoranta H, Ylikoski J. Magnetic resonance imaging findings in the auditory pathway of patients with sudden deafness. Otol Neurotol 2004;25:245-9.
</div>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.entnet.org/Practice/clinicalPracticeguidelines.cfm Clinical Practice Guidelines], באתר "The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery{{כ}} (AAO-HNS)"

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

אבדן שמיעה פתאומי - Sudden hearing loss

2011-09-25T12:01:19Z

יהודה הולדשטיין:

'''אובדן שמיעה פתאומי''' מוגדר כתחושה של ליקוי שמיעה חד או דו צדדית אשר מתחילה באורח מהיר תוך תקופה של 72 שעות.

בתוך קבוצה זו קיימים ליקויים עקב תחלואת האוזן התיכונה ,כמו דלקת נסיובית, אשר דחיפות הטיפול בה אינה גבוהה.למעשה,כאשר עוסקים באובדן שמיעה פתאומי (SUDDEN HEARING LOSS (SHL הכוונה בעיקר לתת קבוצה של ליקוי שמיעה תחושתי עצבי SSNHL) SUDDEN SENSORINEURAL HEARING LOSS). הליקוי נובע מפגיעה בשבלול,בעצב השמע או בגזע המוח.

הגדרתו המקובלת ביותר של SSNHL כוללת מספר קריטריונים,כדלקמן:ליקוי של 30 דציבל או יותר אשר פוגע לפחות ב3 תדרים עוקבים לעומת בדיקה קודמת ,ובהעדרה-לעומת האוזן השנייה (בליקוי חד צדדי).

כאשר לא ניתן לאבחן את מקור הליקוי לאחר בירור מתאים מוגדר הליקוי כאידיופתי (ISSNHL).

== אפידמיולוגיה ==

שכיחות SSNHL באוכלוסיית המבוגרים (מעל גיל 18 שנים) היא 5-20 ל. 100,000
רוב הליקויים הם חד צדדיים.ליקוי דו צדדי הינו נדיר ומחשיד למחלות אחרות כפי שיפורט להלן.
כ 90%- 85 מהליקויים הינם אידיופתיים עם הופעתם וההחלטה על טיפול נעשית ללא מידע על הגורם.בכשליש מהמקרים יתכן איתור הגורם לאחר זמן ובדיקות נוספות.

== אטיולוגיה ==

ליקוי שמיעה ממקור הולכתי יכול להיגרם על ידי פקק צרומן חוסם,דלקת אוזן חיצונית עם בצקת שחוסמת או תפליט פטרייתי רב,גופים זרים,דלקת אוזן תיכונה חריפה או נסיובית,נקב בעור התוף,חבלה (עם או בלי שבר),כולסטאטומה,אוטו סקלרוזיס.

כאשר הליקוי הוא תחושתי עצבי SNHL יש לשלול קודם כל אירוע מוחי,שוואנומה וסטיבולרית וממאירות.
שוואנומה וסטיבולרית יכולה להתבטא כאובדן שמיעה פתאומי ב10-20% מהמקרים.שכיחות שוואנומה בין מקרי אובדן שמיעה פתאומי נמוכה יותר ונעה בין 2.7-10.2% במחקרים שנעשו בעזרת MRI.אין קשר ישיר בין גודל הגידול להופעה כאובדן שמיעה פתאומי.

ליקוי השמיעה יכול להיגרם על ידי מחוללים וירליים או חיידקיים ולגרום לנויריטיס או לבירינטיטיס (מנינגיטיס,CMV ועוד),חסימות כלי דם לבירינטליים,מחלות בעלות רקע אימונולוגי סיסטמיות או של האוזן הפנימית בלבד,מחלות אידיופתיות כמו מנייר,חבלות עם או בלי שבר בעצם טמפורלית ומומים גנטיים כמו הרחבת אקוודוקט וסטיבולרי (LVAS) אשר שכיח יותר בילדים וגורם לליקוי שמיעה פתאומי בעקבות חבלות מינוריות.

כאשר מופיע ליקוי דו צדדי הגורם יכול להיות וסקולרי,מטבולי,אוטואימוני,זיהומי,נאופלסטי ,טוקסי ,טראומטי או דלקתי.

למשל:מנינגיטיס (זיהומית,דלקתית או נאופלסטית),מחלת אוזן פנימית אוטואימונית עם פלוקטואציות בשמיעה,חבלת ראש,ברוטראומה,תרופות אוטו טוקסיות (אמינוגליקוזידים,כמותרפיה),סיפיליס,מחלת ליים,הרפס זוסטר אוטיקוס, HIV,הרעלת עופרת,תסמונת קוגן,נוירופיברומטוזיס II,לימפומטוזיס אינטרא קרניאלית,סרקואידוזיס ,מחלת כלי דם ורטברובזילרית,תסמונת צמיגות יתר (HVS) ועוד.

== קליניקה ==

הסימפטום המוביל המרכזי הוא תחושת מלאות או אטימה באוזן .זוהי תלונה שכיחה אשר לעיתים קרובות אינה מאובחנת ומטופלת בזמן.כל תלונה כזו צריכה להיבדק ולהיות מאובחנת בהקדם כדי שלו להחמיץ פגיעה משמעותית באוזן או אירוע גורם חשוב (כגון אירוע מוחי).

תלונה מובילה נוספת שמופיעה כמעט בכל המקרים היא תלונת הטנטון,כלומר,רעש סובייקטיבי באוזן הפגועה, שיכול להיות חזק וטורדני ואף לגרום לתגובת פחד ודכאון אצל הנפגע.

אובדן השמיעה יכול להיות מלווה בפגיעה גם במערכת וסטיבולרית הסמוכה (30-40%) ולגרום לתופעת סחרחורת וחוסר יציבות .תלונה זו יכולה להיות הדומיננטית בין השלוש ולהתלוות בתופעות סומטיות קשות ,בעיקר בחילות והקאות.הופעת סחרחורת מבשרת על פרוגנוזה ירודה יותר.

== אבחנה==

השלב הראשון באבחנה הוא שלילת ליקוי הולכתי שמקורו באוזן החיצונית או התיכונה.

אמצעי האיבחון הם צירוף של:

'''אנמנזה'''-טנטון,סחרחורת,חבלת ראש קשה או חבלת אוזן,כאב באוזן החיצונית,הפרשות,חום כאבי ראש ומחלות סיסטמיות.יש לברר אירועים קודמים של אובדן שמיעה או ליקוי שמיעה פלוקטואנטי.

'''בדיקה פיזיקלית''' –אוטוסקופיה כולל אוטוסקופיה פנאומטית לפי הצורך ,בדיקה בעזרת קולנים (מבחני וובר ורינה) והפנייה לאבחון שמיעה (אודיומטריה,טימפנומטריה וכו').ניקוי פקק צרומן,המהווה גורם שכיח לSHL ,יפתור את הבעיה במקום אך אם התלונה לא חלפה אין לוותר על המשך האבחון כדי לא להחמיץ SNHL שמקורו בשבלול האוזן הפנימית,עצב השמע או גזע המוח.יתכן למשל שילוב של פקק צרומן אסימפטומטי וSSNHL.

יש לשלול אירוע מוחי או מחלה נוירולוגית אחרת (MS) על ידי בדיקה נוירולוגית, שכוללת בדיקה אוטו נוירולוגית, וחיפוש תסמינים של חולשת צד,דיסארתריה,המיאטקסיה,דיפלופיה,ניד מכה מטה או במבט לצדדים.

'''אבחון שמיעה''' צריך להתבצע בדחיפות.האבחון מבוצע במכון אודיולוגי על ידי קלינאי תקשורת.

הבדיקה היסודית היא בדיקת שמיעה התנהגותית (אודיומטריה) אשר מאפשרת זיהוי וכימות של ליקוי שמיעה וכן להבדיל בין ליקוי הולכתי לבין ליקוי תחושתי עצבי.

בדיקות עזר נוספות הן טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי,פלטים אקוסטיים (OAE) ופוטנציאלים מעוררים של גזע המוח (BERA).

חיוני לנסות להשיג בדיקות שמיעה קודמות לצורך השוואה.חשיבות יתרה נודעת לבדיקות קודמות כאשר קיים חשד לליקוי דו צדדי ואין ערך להשוואה בין האוזניים.

בדיקות דם וCSF לא הוכיחו את ערכן בפרוטוקולים רחבי טווח אוטומטיים בSSNHL .בסקירת מחקרים שונים לא נמצאה עדות לכך שבדיקות שגרה מעבדתיות משנות את האבחנה ,הטיפול או הפרוגנוזה.

'''דימות''':בדיקת CT מוח אינה מומלצת במסגרת אבחון SSNHL מאחר ויעילותה נמוכה מחד גיסא והחשיפה לקרינה גבוהה מאידך גיסא.לCT יש ערך בבירור מחלות עם שינויים גרמיים של העצם הטמפורלית (כולסטאטומה, דיספלזיה פיברוטית ,מחלת פג'ט וכו') ולבירור לוע האף במקרים של דלקת אוזן נסיובית חד צדדית וכן בנוכחות סימנים נוירולוגים מוקדיים ובחבלות.כמו כן ל CT יש מקום כאשר לא ניתן לבצע MRI (קוצב לב,קלאוסטרופוביה).

כאשר יש צורך בדימות לSSNHL הבדיקה המומלצת היא MRI .אבחון של שוואנומה וסטיבולרית מתבצע באופן אידיאלי על ידי MRI עם גדוליניום או פרוטוקולים כמו FSE או FIESTA.MRI יכול לזהות גם סיבות אחרות לאובדן שמיעה פתאומי ,כמו MS , לבירינט יטיס או תהליכים איסכמיים.

ערך אבחנתי של תלונות ותסמינים

'''ליקוי שמיעה פלוקטואנטי קודם''':מחלת מנייר,מחלת אוזן פנימית אוטואימונית,תסמונת קוגן ותסמונת קרישיות יתר (HVS).

'''סימנים נוירולוגיים מוקדיים''':מחלת CNS ובעיקר אירוע מוחי וסקולרי.חסימת ה internal auditory artery היא המנגנון השכיח ביותר לליקוי שמיעה וסקולרי.

הכלי החסום יכול להיות גדול יותר ,כמו ה AICA) anterior inferior cerebellar artery) או המערכת הורטברובזילרית ותתכן פגיעה גם בצרבלום ובפונס הלטרלי.פגיעות אלה תגרומנה להופעת סימנים וסטיבולריים (סחרחורת),תסמונת הורנר (מיוזיס,פטוזיס,אנהידרוזיס),דיפלופיה,חולשת פנים ונימול בפנים,דיסרארתריה,בחילות והקאות,אטקסיה,חולשת צד ופגיעה קונטראלטרלית בתחושת חום וכאב.

קיימים מחקרים המעידים על שכיחות גבוהה יותר של CVA בעקבות SSNHL.

מחלות אחרות ופחות שכיחות של הCNS המלוות בסימנים מוקדיים כוללות MS,מנינגיטיס קרצינומטוזית ומנינגיטיס לימפומטוזית ואוטמים על רקע מיגרנוטי.

== טיפול ==

כאשר מאובחן גורם ספציפי לליקוי יהיה הטיפול בהתאם לגורם.
מאחר וכאמור ברוב המקרים אין מידע על הגורם המדוייק אצל חולה ספציפי,מקובלת גישה של פרוטוקול אחיד לכל החולים.

אמצעי הטיפול שנוסו עד היום רבים מאוד והעיקריים כוללים סטרואידים במתן סיסטמי או אינטרא- טימפני,תרופות אנטי וירליות, מרחיבי פלסמה,תרופות משתנות,מרחיבי כלי דם,חומרים אוסמוטיים,נוגדי קרישה,אנטיביוטיקה,תוספי תזונה (מינרלים),חמצן היפרברי,תערובות אוויר עשירות דו תחמוצת הפחמן (קרבוגן) ועוד.כמו כן טיפולים כירורגיים לתיקון פיסטולות ומעקב בלבד.

הטיפול המרכזי שנמצא לו ערך,אם כי מוגבל, בשיפור הפרוגנוזה של SSNHL הינו טיפול במתן סטרואידים פומי,תוך ורידי או אינטרא-טימפנלי.
לא נמצאה יעילות מוכחת לטיפולים אנטי וירליים,תרומבוליטיים,מרחיבי כלי דם,חומרים וזו אקטיביים או נוגדי חמצון.
נמצאה יעילות מוגבלת לטיפול בחמצן היפר ברי.

התכשירים השכיחים בשימוש הם פרדניזון,מתילפרדניזולון ,סולומדרול ודקסאמתזון.יעילותם באטיולוגיות וירליות,וסקולריות,אוטואימוניות,סיפיליס, מנייר ואחרים. יעילות הטיפול המירבית היא כאשר הוא ניתן תוך השבועיים הראשונים לאובדן השמיעה כאשר אחרי 4-6 שבועות התועלת מינימאלית.מאידך גיסא-השבועיים הראשונים הם אלה בהם מתרחש השיפור הספונטני המשמעותי ביותר.

המינון הפומי המומלץ של פרדניזון הוא 1 מ"ג \ק"ג\יום במנה אחת עד למקסימום של 60 מ"ג למשך
10-14 ימים והפחתה הדרגתית במשך תקופה דומה.בדיקת שמיעה מבוצעת בגמר הטיפול.
בחולים עם נטייה לסוכרת ויתר ל"ד יש לנטר מדדים אלה.

פרוטוקול אחר הוא מתן המינון המירבי למשך 4 ימים והפחתה הדרגתית של 10 מ"ג כל יומיים.

מינונים אלטרנטיביים:פרדניזון 60 מ"ג =מתילפרדניזולון 48 מ"ג=דקסאמתזון 10 מ"ג.

מתן אינטרא טימפנלי של סטרואידים יכול להתבצע כטיפול ראשוני במקום טיפול סיסטמי בעיקר כאשר קיימות התוויות נגד למתן סיסטמי (סוכרת לא מאוזנת וכו').ככלל לא נמצא יתרון משמעותי למתן מקומי לעומת סיסטמי.

אפשרות שנייה היא לטיפול הצלה (SALVAGE) לאחר כשלון טיפול סיסטמי ראשוני.נמצאו תוצאות חיוביות לטיפול הצלה ב53-90% מכשלונות טיפול ראשוני.

בטיפול האינטרא טימפנלי נעשה שימוש בעיקר בדקסאמתזון ( 16 או 24 מ"ג\מ"ל) ומתילפרדניזולון 30 או 40 מ"ג \מ"ל.התכשיר מוזרק ,בהרדמה מקומית,בעזרת מחט ספינלית דקה לחלל התוף בחלקו האחורי \תחתון עם אפשרות לשחרור לחץ ע"י חתך קדמי עליון.המטופל נשאר לשכב עם האוזן המטופלת כלפי מעלה ב15-30 דקות לאחר ההזרקה למנוע בריחת החומר ללוע האף.תדירות ההזרקה נעה בין הזרקה בודדת למספר הזרקות עוקבות או 3-4 הזרקות במרווחי זמן של 3-7 ימים.הכמות המוזרקת היא 0.4-0.8 מ"ל.

ניתן להחדיר את החומר גם בעזרת צינורית אוורור או EARWICK ספוגי,אשר מוחדר דרך התופית לתוך שקע החלון העגול ומעביר אליו את התכשיר המוזלף מבחוץ.

הצלחת הטיפול נקבעת לפי תוצאות בדיקות השמיעה. וקיימים

טיפול שיקומי:

שיקום שמיעה גם בליקוי חד צדדי בהתאם לחומרת הליקוי.ניתן להתאים מכשיר שמיעה כאשר האוזן היא בעלת שמיעה שימושית או מכשיר עם העברה לצד שני מסוג CONTRALATERAL ROUTING OF SIGNAL או BONE ANCHORED HEARING AID כאשר אין שמיעה שימושית באוזן הפגועה.

טיפול בטנטון אם הוא מהווה טנטון טורדני שפוגע באיכות החיים.

שיקום וסטיבולרי כאשר יש נזק וסטיבולרי במטרה לקצר את תקופת ההתאוששות או כאשר יש נזק קבוע כמו בפגיעה דו צדדית.

== פרוגנוזה ==

כ32-65% מחולי SSNHL יחלימו ללא טיפול.סיכויי ההחלמה תלויים בגיל החולה,בחומרת הליקוי ההתחלתי ,בצורת האודיוגרם ,בנוכחות סחרחורת ובמשך הזמן שחלף מתחילת הליקוי ועד התחלת הטיפול.רוב השיפור הספונטני קורה במהלך השבועיים הראשונים לאחר האירוע.

החלמה מירבית לאחר טיפול נמצאה תוך 10 ימים של טיפול ב54.5% מהמטופלים שהשתפרו ,כאשר התייצבות סופית של השמיעה נמצאה כעבור חודש ב78% מהמטופלים וכעבור 3 חודשים ב97% מהמטופלים.

== דגלים אדומים ==

כל תלונה של אטימת אוזן ,בייחוד אם היא מלווה בטנטון וסחרחורת, דורשת אבחון וטיפול מהיר כולל הפנייה לא.א.ג ולמכון אודיולוגי.איחור באבחנה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך.

בכל אובדן שמיעה פתאומי יש לשלול אירוע מוחי וסקולרי או תהליך גידולי.

== ביבליוגרפיה ==

*Byl FM. Seventy-six cases of presumed sudden hearing loss occurring in 1973: prognosis and incidence. Laryngoscope 1977;87:817-25.
*Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol 1914 Laryngol 1977;86:463-80.
*Wei BP, Mubiru S, O'Leary S. Steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. 1943 Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003998.
*Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss: II. A Meta-analysis. Arch 1922 Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:582-6.
*Burgess LP, Frankel SF, Lepore ML, et al. Tuning fork screening for sudden hearing loss. Mil 1979 Med 1988;153:456-8.
*Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss: I. A systematic review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:573-81.
*Haynes DS, O'Malley M, Cohen S, et al. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss after failure of systemic therapy. Laryngoscope 2007;117:3-15.
*Chau JK, Lin JR, Atashband S, et al. Systematic review of the evidence for the etiology of adult 1987 sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope 2010;120:1011-21.
*Yeo SW, Lee DH, Jun BC, et al. Hearing outcome of sudden sensorineural hearing loss: long-term follow-up. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:221-4.
*Aarnisalo AA, Suoranta H, Ylikoski J. Magnetic resonance imaging findings in the auditory pathway of patients with sudden deafness. Otol Neurotol 2004;25:245-9.

==קישורים חיצוניים ==

http://www.entnet.org/Practice/clinicalPracticeguidelines.cfm

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

אבדן שמיעה פתאומי - Sudden hearing loss

2011-09-23T20:47:53Z

יהודה הולדשטיין: דף חדש: '''אובדן שמיעה פתאומי''' מוגדר כתחושה של ליקוי שמיעה חד או דו צדדית אשר מתחילה באורח מהיר תוך תקופה של 7...

'''אובדן שמיעה פתאומי''' מוגדר כתחושה של ליקוי שמיעה חד או דו צדדית אשר מתחילה באורח מהיר תוך תקופה של 72 שעות.

בתוך קבוצה זו קיימים ליקויים עקב תחלואת האוזן התיכונה ,כמו דלקת נסיובית, אשר דחיפות הטיפול בה אינה גבוהה.למעשה,כאשר עוסקים באובדן שמיעה פתאומי (SHL) הכוונה בעיקר לתת קבוצה של ליקוי שמיעה תחושתי עצבי (SSNHL). הליקוי נובע מפגיעה בשבלול,בעצב השמע או בגזע המוח.

הגדרתו המקובלת ביותר של SSNHL כוללת מספר קריטריונים,כדלקמן:ליקוי של 30 דציבל או יותר אשר פוגע לפחות ב3 תדרים עוקבים לעומת בדיקה קודמת ,ובהעדרה-לעומת האוזן השנייה (בליקוי חד צדדי).

כאשר לא ניתן לאבחן את מקור הליקוי לאחר בירור מתאים מוגדר הליקוי כאידיופתי (ISSNHL).

== אפידמיולוגיה ==

שכיחות SSNHL באוכלוסיית המבוגרים (מעל גיל 18 שנים) היא 5-20 ל. 100,000
רוב הליקויים הם חד צדדיים.ליקוי דו צדדי הינו נדיר ומחשיד למחלות אחרות כפי שיפורט להלן.
כ 90%- 85 מהליקויים הינם אידיופתיים עם הופעתם וההחלטה על טיפול נעשית ללא מידע על הגורם.בכשליש מהמקרים יתכן איתור הגורם לאחר זמן ובדיקות נוספות.

== אטיולוגיה ==

ליקוי שמיעה ממקור הולכתי יכול להיגרם על ידי פקק צרומן חוסם,דלקת אוזן חיצונית עם בצקת שחוסמת או תפליט פטרייתי רב,גופים זרים,דלקת אוזן תיכונה חריפה או נסיובית,נקב בעור התוף,חבלה (עם או בלי שבר),כולסטאטומה,אוטו סקלרוזיס.

כאשר הליקוי הוא תחושתי עצבי SNHL יש לשלול קודם כל אירוע מוחי,שוואנומה וסטיבולרית וממאירות.
שוואנומה וסטיבולרית יכולה להתבטא כאובדן שמיעה פתאומי ב10-20% מהמקרים.שכיחות שוואנומה בין מקרי אובדן שמיעה פתאומי נמוכה יותר ונעה בין 2.7-10.2% במחקרים שנעשו בעזרת MRI.אין קשר ישיר בין גודל הגידול להופעה כאובדן שמיעה פתאומי.

ליקוי השמיעה יכול להיגרם על ידי מחוללים וירליים או חיידקיים ולגרום לנויריטיס או לבירינטיטיס (מנינגיטיס,CMV ועוד),חסימות כלי דם לבירינטליים,מחלות בעלות רקע אימונולוגי סיסטמיות או של האוזן הפנימית בלבד,מחלות אידיופתיות כמו מנייר,חבלות עם או בלי שבר בעצם טמפורלית ומומים גנטיים כמו הרחבת אקוודוקט וסטיבולרי (LVAS) אשר שכיח יותר בילדים וגורם לליקוי שמיעה פתאומי בעקבות חבלות מינוריות.

כאשר מופיע ליקוי דו צדדי הגורם יכול להיות וסקולרי,מטבולי,אוטואימוני,זיהומי,נאופלסטי ,טוקסי ,טראומטי או דלקתי.

למשל:מנינגיטיס (זיהומית,דלקתית או נאופלסטית),מחלת אוזן פנימית אוטואימונית עם פלוקטואציות בשמיעה,חבלת ראש,ברוטראומה,תרופות אוטו טוקסיות (אמינוגליקוזידים,כמותרפיה),סיפיליס,מחלת ליים,הרפס זוסטר אוטיקוס, HIV,הרעלת עופרת,תסמונת קוגן,נוירופיברומטוזיס II,לימפומטוזיס אינטרא קרניאלית,סרקואידוזיס ,מחלת כלי דם ורטברובזילרית,תסמונת צמיגות יתר (HVS) ועוד.

== קליניקה ==

הסימפטום המוביל המרכזי הוא תחושת מלאות או אטימה באוזן .זוהי תלונה שכיחה אשר לעיתים קרובות אינה מאובחנת ומטופלת בזמן.כל תלונה כזו צריכה להיבדק ולהיות מאובחנת בהקדם כדי שלו להחמיץ פגיעה משמעותית באוזן או אירוע גורם חשוב (כגון אירוע מוחי).

תלונה מובילה נוספת שמופיעה כמעט בכל המקרים היא תלונת הטנטון,כלומר,רעש סובייקטיבי באוזן הפגועה, שיכול להיות חזק וטורדני ואף לגרום לתגובת פחד ודכאון אצל הנפגע.

אובדן השמיעה יכול להיות מלווה בפגיעה גם במערכת וסטיבולרית הסמוכה (30-40%) ולגרום לתופעת סחרחורת וחוסר יציבות .תלונה זו יכולה להיות הדומיננטית בין השלוש ולהתלוות בתופעות סומטיות קשות ,בעיקר בחילות והקאות.הופעת סחרחורת מבשרת על פרוגנוזה ירודה יותר.

== אבחנה==

השלב הראשון באבחנה הוא שלילת ליקוי הולכתי שמקורו באוזן החיצונית או התיכונה.

אמצעי האיבחון הם צירוף של:

'''אנמנזה'''-טנטון,סחרחורת,חבלת ראש קשה או חבלת אוזן,כאב באוזן החיצונית,הפרשות,חום כאבי ראש ומחלות סיסטמיות.יש לברר אירועים קודמים של אובדן שמיעה או ליקוי שמיעה פלוקטואנטי.

'''בדיקה פיזיקלית''' –אוטוסקופיה כולל אוטוסקופיה פנאומטית לפי הצורך ,בדיקה בעזרת קולנים (מבחני וובר ורינה) והפנייה לאבחון שמיעה (אודיומטריה,טימפנומטריה וכו').ניקוי פקק צרומן,המהווה גורם שכיח לSHL ,יפתור את הבעיה במקום אך אם התלונה לא חלפה אין לוותר על המשך האבחון כדי לא להחמיץ SNHL שמקורו בשבלול האוזן הפנימית,עצב השמע או גזע המוח.יתכן למשל שילוב של פקק צרומן אסימפטומטי וSSNHL.

יש לשלול אירוע מוחי או מחלה נוירולוגית אחרת (MS) על ידי בדיקה נוירולוגית, שכוללת בדיקה אוטו נוירולוגית, וחיפוש תסמינים של חולשת צד,דיסארתריה,המיאטקסיה,דיפלופיה,ניד מכה מטה או במבט לצדדים.

'''אבחון שמיעה''' צריך להתבצע בדחיפות.האבחון מבוצע במכון אודיולוגי על ידי קלינאי תקשורת.

הבדיקה היסודית היא בדיקת שמיעה התנהגותית (אודיומטריה) אשר מאפשרת זיהוי וכימות של ליקוי שמיעה וכן להבדיל בין ליקוי הולכתי לבין ליקוי תחושתי עצבי.

בדיקות עזר נוספות הן טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי,פלטים אקוסטיים (OAE) ופוטנציאלים מעוררים של גזע המוח (BERA).

חיוני לנסות להשיג בדיקות שמיעה קודמות לצורך השוואה.חשיבות יתרה נודעת לבדיקות קודמות כאשר קיים חשד לליקוי דו צדדי ואין ערך להשוואה בין האוזניים.

בדיקות דם וCSF לא הוכיחו את ערכן בפרוטוקולים רחבי טווח אוטומטיים בSSNHL .בסקירת מחקרים שונים לא נמצאה עדות לכך שבדיקות שגרה מעבדתיות משנות את האבחנה ,הטיפול או הפרוגנוזה.

'''דימות''':בדיקת CT מוח אינה מומלצת במסגרת אבחון SSNHL מאחר ויעילותה נמוכה מחד גיסא והחשיפה לקרינה גבוהה מאידך גיסא.לCT יש ערך בבירור מחלות עם שינויים גרמיים של העצם הטמפורלית (כולסטאטומה, דיספלזיה פיברוטית ,מחלת פג'ט וכו') ולבירור לוע האף במקרים של דלקת אוזן נסיובית חד צדדית וכן בנוכחות סימנים נוירולוגים מוקדיים ובחבלות.כמו כן ל CT יש מקום כאשר לא ניתן לבצע MRI (קוצב לב,קלאוסטרופוביה).

כאשר יש צורך בדימות לSSNHL הבדיקה המומלצת היא MRI .אבחון של שוואנומה וסטיבולרית מתבצע באופן אידיאלי על ידי MRI עם גדוליניום או פרוטוקולים כמו FSE או FIESTA.MRI יכול לזהות גם סיבות אחרות לאובדן שמיעה פתאומי ,כמו MS , לבירינט יטיס או תהליכים איסכמיים.

ערך אבחנתי של תלונות ותסמינים

'''ליקוי שמיעה פלוקטואנטי קודם''':מחלת מנייר,מחלת אוזן פנימית אוטואימונית,תסמונת קוגן ותסמונת קרישיות יתר (HVS).

'''סימנים נוירולוגיים מוקדיים''':מחלת CNS ובעיקר אירוע מוחי וסקולרי.חסימת ה internal auditory artery היא המנגנון השכיח ביותר לליקוי שמיעה וסקולרי.

הכלי החסום יכול להיות גדול יותר ,כמו ה AICA) anterior inferior cerebellar artery) או המערכת הורטברובזילרית ותתכן פגיעה גם בצרבלום ובפונס הלטרלי.פגיעות אלה תגרומנה להופעת סימנים וסטיבולריים (סחרחורת),תסמונת הורנר (מיוזיס,פטוזיס,אנהידרוזיס),דיפלופיה,חולשת פנים ונימול בפנים,דיסרארתריה,בחילות והקאות,אטקסיה,חולשת צד ופגיעה קונטראלטרלית בתחושת חום וכאב.

קיימים מחקרים המעידים על שכיחות גבוהה יותר של CVA בעקבות SSNHL.

מחלות אחרות ופחות שכיחות של הCNS המלוות בסימנים מוקדיים כוללות MS,מנינגיטיס קרצינומטוזית ומנינגיטיס לימפומטוזית ואוטמים על רקע מיגרנוטי.

== טיפול ==

כאשר מאובחן גורם ספציפי לליקוי יהיה הטיפול בהתאם לגורם.
מאחר וכאמור ברוב המקרים אין מידע על הגורם המדוייק אצל חולה ספציפי,מקובלת גישה של פרוטוקול אחיד לכל החולים.

אמצעי הטיפול שנוסו עד היום רבים מאוד והעיקריים כוללים סטרואידים במתן סיסטמי או אינטרא- טימפני,תרופות אנטי וירליות, מרחיבי פלסמה,תרופות משתנות,מרחיבי כלי דם,חומרים אוסמוטיים,נוגדי קרישה,אנטיביוטיקה,תוספי תזונה (מינרלים),חמצן היפרברי,תערובות אוויר עשירות דו תחמוצת הפחמן (קרבוגן) ועוד.כמו כן טיפולים כירורגיים לתיקון פיסטולות ומעקב בלבד.

הטיפול המרכזי שנמצא לו ערך,אם כי מוגבל, בשיפור הפרוגנוזה של SSNHL הינו טיפול במתן סטרואידים פומי,תוך ורידי או אינטרא-טימפנלי.
לא נמצאה יעילות מוכחת לטיפולים אנטי וירליים,תרומבוליטיים,מרחיבי כלי דם,חומרים וזו אקטיביים או נוגדי חמצון.
נמצאה יעילות מוגבלת לטיפול בחמצן היפר ברי.

התכשירים השכיחים בשימוש הם פרדניזון,מתילפרדניזולון ,סולומדרול ודקסאמתזון.יעילותם באטיולוגיות וירליות,וסקולריות,אוטואימוניות,סיפיליס, מנייר ואחרים. יעילות הטיפול המירבית היא כאשר הוא ניתן תוך השבועיים הראשונים לאובדן השמיעה כאשר אחרי 4-6 שבועות התועלת מינימאלית.מאידך גיסא-השבועיים הראשונים הם אלה בהם מתרחש השיפור הספונטני המשמעותי ביותר.

המינון הפומי המומלץ של פרדניזון הוא 1 מ"ג \ק"ג\יום במנה אחת עד למקסימום של 60 מ"ג למשך
10-14 ימים והפחתה הדרגתית במשך תקופה דומה.בדיקת שמיעה מבוצעת בגמר הטיפול.
בחולים עם נטייה לסוכרת ויתר ל"ד יש לנטר מדדים אלה.

פרוטוקול אחר הוא מתן המינון המירבי למשך 4 ימים והפחתה הדרגתית של 10 מ"ג כל יומיים.

מינונים אלטרנטיביים:פרדניזון 60 מ"ג =מתילפרדניזולון 48 מ"ג=דקסאמתזון 10 מ"ג.

מתן אינטרא טימפנלי של סטרואידים יכול להתבצע כטיפול ראשוני במקום טיפול סיסטמי בעיקר כאשר קיימות התוויות נגד למתן סיסטמי (סוכרת לא מאוזנת וכו').ככלל לא נמצא יתרון משמעותי למתן מקומי לעומת סיסטמי.

אפשרות שנייה היא לטיפול הצלה (SALVAGE) לאחר כשלון טיפול סיסטמי ראשוני.נמצאו תוצאות חיוביות לטיפול הצלה ב53-90% מכשלונות טיפול ראשוני.

בטיפול האינטרא טימפנלי נעשה שימוש בעיקר בדקסאמתזון ( 16 או 24 מ"ג\מ"ל) ומתילפרדניזולון 30 או 40 מ"ג \מ"ל.התכשיר מוזרק ,בהרדמה מקומית,בעזרת מחט ספינלית דקה לחלל התוף בחלקו האחורי \תחתון עם אפשרות לשחרור לחץ ע"י חתך קדמי עליון.המטופל נשאר לשכב עם האוזן המטופלת כלפי מעלה ב15-30 דקות לאחר ההזרקה למנוע בריחת החומר ללוע האף.תדירות ההזרקה נעה בין הזרקה בודדת למספר הזרקות עוקבות או 3-4 הזרקות במרווחי זמן של 3-7 ימים.הכמות המוזרקת היא 0.4-0.8 מ"ל.

ניתן להחדיר את החומר גם בעזרת צינורית אוורור או EARWICK ספוגי,אשר מוחדר דרך התופית לתוך שקע החלון העגול ומעביר אליו את התכשיר המוזלף מבחוץ.

הצלחת הטיפול נקבעת לפי תוצאות בדיקות השמיעה. וקיימים

טיפול שיקומי:

שיקום שמיעה גם בליקוי חד צדדי בהתאם לחומרת הליקוי.ניתן להתאים מכשיר שמיעה כאשר האוזן היא בעלת שמיעה שימושית או מכשיר עם העברה לצד שני מסוג CONTRALATERAL ROUTING OF SIGNAL או BONE ANCHORED HEARING AID כאשר אין שמיעה שימושית באוזן הפגועה.

טיפול בטנטון אם הוא מהווה טנטון טורדני שפוגע באיכות החיים.

שיקום וסטיבולרי כאשר יש נזק וסטיבולרי במטרה לקצר את תקופת ההתאוששות או כאשר יש נזק קבוע כמו בפגיעה דו צדדית.

== פרוגנוזה ==

כ32-65% מחולי SSNHL יחלימו ללא טיפול.סיכויי ההחלמה תלויים בגיל החולה,בחומרת הליקוי ההתחלתי ,בצורת האודיוגרם ,בנוכחות סחרחורת ובמשך הזמן שחלף מתחילת הליקוי ועד התחלת הטיפול.רוב השיפור הספונטני קורה במהלך השבועיים הראשונים לאחר האירוע.

החלמה מירבית לאחר טיפול נמצאה תוך 10 ימים של טיפול ב54.5% מהמטופלים שהשתפרו ,כאשר התייצבות סופית של השמיעה נמצאה כעבור חודש ב78% מהמטופלים וכעבור 3 חודשים ב97% מהמטופלים.

== דגלים אדומים ==

כל תלונה של אטימת אוזן ,בייחוד אם היא מלווה בטנטון וסחרחורת, דורשת אבחון וטיפול מהיר כולל הפנייה לא.א.ג ולמכון אודיולוגי.איחור באבחנה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך.

בכל אובדן שמיעה פתאומי יש לשלול אירוע מוחי וסקולרי או תהליך גידולי.

== ביבליוגרפיה ==

*Byl FM. Seventy-six cases of presumed sudden hearing loss occurring in 1973: prognosis and incidence. Laryngoscope 1977;87:817-25.
*Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol 1914 Laryngol 1977;86:463-80.
*Wei BP, Mubiru S, O'Leary S. Steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. 1943 Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003998.
*Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss: II. A Meta-analysis. Arch 1922 Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:582-6.
*Burgess LP, Frankel SF, Lepore ML, et al. Tuning fork screening for sudden hearing loss. Mil 1979 Med 1988;153:456-8.
*Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss: I. A systematic review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:573-81.
*Haynes DS, O'Malley M, Cohen S, et al. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss after failure of systemic therapy. Laryngoscope 2007;117:3-15.
*Chau JK, Lin JR, Atashband S, et al. Systematic review of the evidence for the etiology of adult 1987 sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope 2010;120:1011-21.
*Yeo SW, Lee DH, Jun BC, et al. Hearing outcome of sudden sensorineural hearing loss: long-term follow-up. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:221-4.
*Aarnisalo AA, Suoranta H, Ylikoski J. Magnetic resonance imaging findings in the auditory pathway of patients with sudden deafness. Otol Neurotol 2004;25:245-9.

==קישורים חיצוניים ==

http://www.entnet.org/Practice/clinicalPracticeguidelines.cfm

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

קובץ:Logo-ilana.png

2011-09-17T11:53:28Z

יהודה הולדשטיין: אי"ה שירות אודיו-אוטולוגי

אי"ה
שירות אודיו-אוטולוגי

קובץ:לוגו-1.jpg

2011-09-17T11:35:46Z

יהודה הולדשטיין: אי"ה שירות אודיו-אוטולוגי

אי"ה
שירות אודיו-אוטולוגי

משתמש:יהודה הולדשטיין

2011-09-17T09:42:59Z

יהודה הולדשטיין:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא=יהודה הולדשטיין
|השכלה=דוקטור
|תעסוקה נוכחית=יחידה אוטונוירולוגית מרכז רפואי לין חיפה,מנהל שירות אוטולוגי מרכז רפואי העמק עפולה (עד 2009)
|תחום התמחות=אא"ג (אוטולוגיה אוטונוירולוגיה)
|תחומי עניין=אבחון וטיפול ליקויי שמיעה, אבחון וטיפול הפרעות בשיווי משקל, ניתוחי אוזן תיכונה
|ניסיון מקצועי=
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=איגוד רופאי אאג, החברה האוטונוירולוגית, International society of Audiology
|פרסומים=
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים=
|אתר= [http://www.ilanaholdstein.co.il/ אילנה הולדשטיין מכון אודיולוגי]
|יצירת קשר=ד"ר הולדשטיין יהודה mailto:ilanaho@012.net.il
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|הולדשטיין]]

משתמש:יהודה הולדשטיין

2011-09-17T08:21:53Z

יהודה הולדשטיין:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא=יהודה הולדשטיין
|השכלה=דוקטור
|תעסוקה נוכחית=יחידה אוטונוירולוגית מרכז רפואי לין חיפה,מנהל שירות אוטולוגי מרכז רפואי העמק עפולה (עד 2009)
|תחום התמחות=אא"ג (אוטולוגיה אוטונוירולוגיה)
|תחומי עניין=אבחון וטיפול ליקויי שמיעה, אבחון וטיפול הפרעות בשיווי משקל, ניתוחי אוזן תיכונה
|ניסיון מקצועי=
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=איגוד רופאי אאג, החברה האוטונוירולוגית, International society of Audiology
|פרסומים=
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים=
|אתר= [http://www.ilanaholdstein.co.il/]
|יצירת קשר=ד"ר הולדשטיין יהודה mailto:ilanaho@012.net.il
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|הולדשטיין]]

דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

2011-08-23T07:11:23Z

יהודה הולדשטיין:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Otitis media incipient.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=עור תוף עם אודם לאורך הפטיש-דלקת חריפה התחלתית
|שם עברי=דלקת אוזן תיכונה נסיובית
|שם לועזי=Otitis media with effusion
|שמות נוספים=OME
|ICD-10={{ICD10|H|65||h|65}} {{ICD10|H|67||h|65}}
|ICD-9={{ICD9|017.40}}, {{ICD9|055.2}}, {{ICD9|381.0}}, {{ICD9|381.1}}, {{ICD9|381.2}}, {{ICD9|381.3}}, {{ICD9|381.4}}, {{ICD9|382}}
|MeSH={{MeSH|D010033}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''דלקת אוזן תיכונה נסיובית''' שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה. תפליט מסוג זה יכול להיות רירי (צמיג) או נסיובי (מימי). כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ-(Serous otitis media (SOM.

==אפידמיולוגיה==

התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים. נתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים. יתר על כן, מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי הגן ו-25% בגילאי בית הספר. העונה בה השכיחות הכי גבוהה היא החורף. שכיחות השיא של דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים. כ-80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של דלקת אוזן תיכונה נסיובית עד גיל 10 שנים.

==אטיולוגיה==

הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכיאן (Eustachian tube). תעלה זו, המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף (Nasopharynx), משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה, מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.

פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:
* חסימה אנטומית - גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר).
* פגיעה בתפקוד - [[חיך שסוע]], [[תסמונת דאון]], חבלת לחץ של האוזן (Barotrauma), [[לייפת כיסתית]] (Cystic fibrosis).
* דלקת - אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות, [[מחלת ההחזר הוושטי]].

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא [[דלקת חריפה של האוזן התיכונה]], כאשר אצל כ-45% מהילדים תימצא דלקת אוזן תיכונה נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה. הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בעלת הרכב דומה לזה של הדלקת החריפה – סטרפטוקוקוס פנאומוניה, המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן: האכלה מבקבוק, האכלה בשכיבה, נוכחות בגן, אלרגיות, מצב סוציואקונומי נמוך, [[עישון]] פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

דלקת אוזן תיכונה נסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

==קליניקה==

דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא הסיבה המובילה ל[[לקות שמיעה]] בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו, מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".
אין תלונה על כאב אוזניים. מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.
ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים. המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו [[הפרעות קשב וריכוז]] ([[ADHD]]) או ליקוי שמיעה תחושתי עצבי (Sensorineural) קודם.

כאשר דלקת אוזן תיכונה נסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף (אטלקטזיס) באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.
תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג [[כולסטאטומה]] (Cholesteatoma). זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והזיז הפטמתי (Mastoid) כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

==אבחנה==

===בדיקת עור התוף - אוטוסקופיה===

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית. חשיבות רבה נודעת לשימוש ב[[בדיקת אוזניים פנאומטית]] (Pneumatic otoscope examination), אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת אוזן תיכונה נסיובית בצורה משמעותית.

[[קובץ:תוף תקין.png|200px|thumb|left|תוף תקין להשוואה, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג[http://pedsed.pitt.edu/]]]

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת. ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם. לעיתים ניתן לראות פלס אוויר\נוזל או בועות אוויר.

ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף.

[[קובץ:SOM1.png|200px|thumb|left|תפליט צהבהב בחלל התוף, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג [http://pedsed.pitt.edu/]]]

הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה. האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
לעתים, במקרים ממושכים, יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום (Hemotympanum).
במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים ניווניים (Atrophy), שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

===איבחון אודיולוגי===

[[בדיקת היענות אקוסטית]] ([[Tympanometry]]) היא בדיקה אובייקטיבית, אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר. מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה ל[[אוטוסקופיה פנאומטית]]. זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

===פענוח תוצאות לפי Jerger===

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A). כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C). כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B).
עקומות מסוג B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות מסוג C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת [[בדיקת היענות אקוסטית]] בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות מסוג B חיוביות כוזבות (False positive). בגילאים אלה מקובל כיום לבצע [[בדיקת היענות אקוסטית]] בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

===בדיקת שמיעה התנהגותית===

בדיקה אשר מותאמת לגיל הנבדק, מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול, סוגו ודחיפותו. נמצא כי דלקת אוזן תיכונה נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך (שנים).

===בדיקות דימות===

אינן משמשות לאבחון דלקת אוזן תיכונה נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת אוזן תיכונה נסיובית חד צדדית. צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

==טיפול==

===טיפול שמרני===

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר, כדלקמן:
* המנעות מגורמי סיכון ([[עישון]] פסיבי, אלרגנים, מניעת חשיפה לילדים חולים, הנקה וכולא).
* טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו [[Amoxycillin]] (אמוקסיצילין), [[Augmentin ]] (אוגמנטין) (Amoxycillin + Clavulanic acid), {{כ}} [[Erythromycin]] (אריתרומיצין) ו-[[Sulfa]] (סולפה).
* סטרואידים - במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.
* סטרואידים במתן בתרסיס אפי.
* אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם תסמיני אלרגיה וגודש אפיים.
* החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת אוזן תיכונה נסיובית. לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת (Ear popper).

לסיכום - הנחיות קליניות שפורסמו ב-2004 על ידי איגודי רופאי משפחה, א.א.ג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת אוזן תיכונה נסיובית:
# תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.
# זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי, התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה, דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.
# בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.
# הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.
# ילדים עם דלקת אוזן תיכונה נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת אוזן תיכונה נסיובית של האוזן התיכונה.
ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד בנפרד או משולב.

;ההתוויות לניתוח
# משך דלקת אוזן תיכונה נסיובית לכשעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.
# ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.
# רתיעה ממוקמת של עור התוף, בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

;ילדים נמצאים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:
# ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת. ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.
# ילדים עם הפרעה ב[[אוטיזם|ספקטרום האוטיסטי]].
# ילדים עם תסמונות ([[תסמונת דאון]] למשל) או הפרעות קרניופציאליות (Craniofacial), שכוללות עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.
# ילדים עיוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.
# ילדים עם [[חיך שסוע]].
# עדות לעיכוב התפתחותי.

;ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:
# כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע ניקור של עור התוף (Myringotomy) עם הכנסת צינורית אוורור.
# כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך (חסימת אף, דלקת (Adenoiditis)).
# ניתוח חוזר יכלול ניקור של עור התוף (עם או בלי צינורית) וכריתת אדנואיד.
# כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

==פרוגנוזה==

רוב מקרי דלקת אוזן תיכונה נסיובית אצל ילדים (70-80%) חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

==דגלים אדומים==

דלקת אוזן תיכונה נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.

==ביבליוגרפיה==

<div style="direction: ltr;">
* [Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]
[http://www.entnet.org/qualityimprovement/upload/AAPOME.pdf]
</div>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

2011-08-23T07:05:08Z

יהודה הולדשטיין:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Otitis media incipient.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=עור תוף עם אודם לאורך הפטיש-דלקת חריפה התחלתית
|שם עברי=דלקת אוזן תיכונה נסיובית
|שם לועזי=Otitis media with effusion
|שמות נוספים=OME
|ICD-10={{ICD10|H|65||h|65}} {{ICD10|H|67||h|65}}
|ICD-9={{ICD9|017.40}}, {{ICD9|055.2}}, {{ICD9|381.0}}, {{ICD9|381.1}}, {{ICD9|381.2}}, {{ICD9|381.3}}, {{ICD9|381.4}}, {{ICD9|382}}
|MeSH={{MeSH|D010033}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''דלקת אוזן תיכונה נסיובית''' שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה. תפליט מסוג זה יכול להיות רירי (צמיג) או נסיובי (מימי). כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ-(Otitis media with effusion (OME.

==אפידמיולוגיה==

התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים. נתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים. יתר על כן, מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי הגן ו-25% בגילאי בית הספר. העונה בה השכיחות הכי גבוהה היא החורף. שכיחות השיא של דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים. כ-80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של דלקת אוזן תיכונה נסיובית עד גיל 10 שנים.

==אטיולוגיה==

הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכיאן (Eustachian tube). תעלה זו, המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף (Nasopharynx), משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה, מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.

פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:
* חסימה אנטומית - גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר).
* פגיעה בתפקוד - [[חיך שסוע]], [[תסמונת דאון]], חבלת לחץ של האוזן (Barotrauma), [[לייפת כיסתית]] (Cystic fibrosis).
* דלקת - אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות, [[מחלת ההחזר הוושטי]].

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא [[דלקת חריפה של האוזן התיכונה]], כאשר אצל כ-45% מהילדים תימצא דלקת אוזן תיכונה נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה. הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בעלת הרכב דומה לזה של הדלקת החריפה – סטרפטוקוקוס פנאומוניה, המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן: האכלה מבקבוק, האכלה בשכיבה, נוכחות בגן, אלרגיות, מצב סוציואקונומי נמוך, [[עישון]] פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

דלקת אוזן תיכונה נסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

==קליניקה==

דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא הסיבה המובילה ל[[לקות שמיעה]] בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו, מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".
אין תלונה על כאב אוזניים. מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.
ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים. המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו [[הפרעות קשב וריכוז]] ([[ADHD]]) או ליקוי שמיעה תחושתי עצבי (Sensorineural) קודם.

כאשר דלקת אוזן תיכונה נסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף (אטלקטזיס) באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.
תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג [[כולסטאטומה]] (Cholesteatoma). זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והזיז הפטמתי (Mastoid) כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

==אבחנה==

===בדיקת עור התוף - אוטוסקופיה===

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית. חשיבות רבה נודעת לשימוש ב[[בדיקת אוזניים פנאומטית]] (Pneumatic otoscope examination), אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת אוזן תיכונה נסיובית בצורה משמעותית.

[[קובץ:תוף תקין.png|200px|thumb|left|תוף תקין להשוואה, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג[http://pedsed.pitt.edu/]]]

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת. ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם. לעיתים ניתן לראות פלס אוויר\נוזל או בועות אוויר.

ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף.

[[קובץ:SOM1.png|200px|thumb|left|תפליט צהבהב בחלל התוף, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג [http://pedsed.pitt.edu/]]]

הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה. האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
לעתים, במקרים ממושכים, יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום (Hemotympanum).
במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים ניווניים (Atrophy), שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

===איבחון אודיולוגי===

[[בדיקת היענות אקוסטית]] ([[Tympanometry]]) היא בדיקה אובייקטיבית, אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר. מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה ל[[אוטוסקופיה פנאומטית]]. זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

===פענוח תוצאות לפי Jerger===

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A). כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C). כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B).
עקומות מסוג B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות מסוג C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת [[בדיקת היענות אקוסטית]] בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות מסוג B חיוביות כוזבות (False positive). בגילאים אלה מקובל כיום לבצע [[בדיקת היענות אקוסטית]] בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

===בדיקת שמיעה התנהגותית===

בדיקה אשר מותאמת לגיל הנבדק, מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול, סוגו ודחיפותו. נמצא כי דלקת אוזן תיכונה נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך (שנים).

===בדיקות דימות===

אינן משמשות לאבחון דלקת אוזן תיכונה נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת אוזן תיכונה נסיובית חד צדדית. צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

==טיפול==

===טיפול שמרני===

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר, כדלקמן:
* המנעות מגורמי סיכון ([[עישון]] פסיבי, אלרגנים, מניעת חשיפה לילדים חולים, הנקה וכולא).
* טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו [[Amoxycillin]] (אמוקסיצילין), [[Augmentin ]] (אוגמנטין) (Amoxycillin + Clavulanic acid), {{כ}} [[Erythromycin]] (אריתרומיצין) ו-[[Sulfa]] (סולפה).
* סטרואידים - במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.
* סטרואידים במתן בתרסיס אפי.
* אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם תסמיני אלרגיה וגודש אפיים.
* החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת אוזן תיכונה נסיובית. לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת (Ear popper).

לסיכום - הנחיות קליניות שפורסמו ב-2004 על ידי איגודי רופאי משפחה, א.א.ג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת אוזן תיכונה נסיובית:
# תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.
# זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי, התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה, דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.
# בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.
# הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.
# ילדים עם דלקת אוזן תיכונה נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת אוזן תיכונה נסיובית של האוזן התיכונה.
ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד בנפרד או משולב.

;ההתוויות לניתוח
# משך דלקת אוזן תיכונה נסיובית לכשעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.
# ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.
# רתיעה ממוקמת של עור התוף, בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

;ילדים נמצאים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:
# ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת. ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.
# ילדים עם הפרעה ב[[אוטיזם|ספקטרום האוטיסטי]].
# ילדים עם תסמונות ([[תסמונת דאון]] למשל) או הפרעות קרניופציאליות (Craniofacial), שכוללות עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.
# ילדים עיוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.
# ילדים עם [[חיך שסוע]].
# עדות לעיכוב התפתחותי.

;ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:
# כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע ניקור של עור התוף (Myringotomy) עם הכנסת צינורית אוורור.
# כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך (חסימת אף, דלקת (Adenoiditis)).
# ניתוח חוזר יכלול ניקור של עור התוף (עם או בלי צינורית) וכריתת אדנואיד.
# כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

==פרוגנוזה==

רוב מקרי דלקת אוזן תיכונה נסיובית אצל ילדים (70-80%) חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

==דגלים אדומים==

דלקת אוזן תיכונה נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.

==ביבליוגרפיה==

<div style="direction: ltr;">
* [Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]
[http://www.entnet.org/qualityimprovement/upload/AAPOME.pdf]
</div>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

לקות שמיעה - Hearing impairment

2011-08-22T18:59:02Z

יהודה הולדשטיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:International_Symbol_for_Deafness.svg.png|250px]]
|כיתוב תמונה=The International Symbol for Deafness
|שם עברי=לקות שמיעה
|שם לועזי=Hearing impairment
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|H|90||h|90}} {{ICD10|H|91||h|90}}
|ICD-9={{ICD9|389}}
|MeSH={{MeSH|D034381}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''לקות שמיעה''' הינה סימפטום, שמבטא פגיעה בתפקוד התקין של מערכת השמע לכל אורכה, מהאפרכסת עד לקליפת המוח השמיעתית. הגירוי המכני של גל הקול מותמר לפי תדריו בשבלול האוזן לזרמים חשמליים, אשר מקודדים באמצעות פוטנציאלי פעולה עצביים לאורך העצב השמיני וגזע המוח עד לקליפת המוח השמיעתית.

פגיעה במסלול השמע בחלקו ההיקפי עד גזע המוח התחתון תתבטא בעיקר בירידה בחדות השמיעה (HEARING SENSITIVITY) בעוד פגיעה בחלקים מרכזיים תגרום לפגיעה בעיבוד המידע. לכן, פגיעה מרכזית קורטיקלית תתבטא בדרך כלל בהבנה לקויה (דיספזיה,אגנוסיה אודיטורית) ללא פגיעה בחדות השמיעה ואילו פגיעה היקפית באוזן התיכונה תתבטא בפגיעה בחדות השמיעה ללא השפעה על הבנת הדיבור. פגיעות לאורך מסלול ההולכה העצבית (עצב 8 וגזע המוח) יכולות להתבטא בשילוב של ירידה בחדות השמיעה ובהבנת הדיבור.

במונח לקות שמיעה מקובל להתייחס לפגיעה בחדות השמיעה; כלומר, ביכולת לקלוט את גל הקול בעוצמות המינימום אשר מוגדרות כערכי נורמה.

;הערות:
* מדובר בפרק מרכזי וגדול בתחום א.א.ג והמידע שיובא הינו תמציתי.
* דגש יינתן על יילודים ותינוקות ועל עקרונות.
* הליכי האבחון והשיקום מושתתים על עבודת צוות של בעלי מקצועות רפואיים, פרא רפואיים, חינוכיים ותומכים.

==אפידמיולוגיה ואטיולוגיה==

לקות שמיעה מופיעה כסימפטום של מגוון מחלות שפוגעות במערכת השמע בחלקיה השונים. חלקן ניתנות למניעה ולטיפול וחלקן בלתי הפיכות. חלקן מחלות ממוקמות למערכת השמע וחלקן סיסטמיות עם הופעת סימפטומים נוספים מלבד ליקוי השמיעה.

===המשתנים המרכזיים בסיווג לקויות השמיעה השונות הם===

* '''גיל''' – כולל ליקוי מולד (CONGENITAL), ליקוי עם הופעה מאוחרת בגיל הילדות (LATE ONSET) וליקויים בגיל המבוגר. פירוט בהמשך.
* '''מיקום הנזק''' במערכת השמע (SITE OF LESION). ליקוי הולכתי שנגרם עקב פגיעות באוזן החיצונית והתיכונה. ליקוי תחושתי עקב פגיעה בתאי השיער בשבלול. ליקוי עצבי עקב פגיעה בעצב השמע ובגזע המוח.{{ש}}עקב מגבלות האבחון או ביצוע איבחון חלקי לא ניתן במקרים רבים להבדיל מיקום תחושתי ממיקום עצבי והליקוי מוגדר כתחושתי־עצבי (SENSOTINEURAL).{{ש}}כאן המקום להזכיר פגיעה לא שכיחה אך בעלת חשיבות שמבטאת ליקויתפקודי בעצב השמיעה ונגרם או על רקע גנטי או עקב צהבת קשה.ליקוי זה גורם לדרגות שונות של ליקוי שמיעה ולעיתים אף ללא ליקוי שמיעה,אך הבנת הדיבור לקוייה מאוד עקב סינכרוניזציה לקוייה בסיבי עצב השמע.פגיעה זו מכונה נוירופתיה אודיטורית ולאחרונה ,עקב שונות בתוך קבוצה זו ,כונתה AUDITORY NEUROPATHY SPECTRUM DISORDER או ANSD.
* '''חומרת הליקוי''': הדירוג המקובל כיום בארץ מבוסס על ממוצע תדרי הדיבור 500 1000 ו-2000 הרץ (לפי קלרק 1981).{{הערה|[http://www.asha.org/public/hearing/Degree-of-Hearing-Loss/]}} דירוג של ארגון הבריאות העולמי, לעומת זאת,כולל גם תדר 4000 הרץ.{{הערה|[https://apps.who.int/pbd/pdh/Docs/GRADESTable-DEFs.pdf]}}{{ש}}מדובר בהגדרת תחומי ליקוי בחומרה קלה, בינונית, קשה, חמורה ועמוקה. בתיאור חומרת הליקוי יש לתאר גם את התדרים הפגועים, מאחר ותתכן פגישה קשה בתדרים הגבוהים, למשל, ושמיעה תקינה בתדרים הנמוכים, כמו שקורה בליקוי מושרה רעש (NIHL) או ליקוי מותנה גיל (ARHL).
* '''הופעה פרה לינגואלית או פוסט לינגואלית''' - החסך התחושתי המולד ידוע כפוגע בהתפתחות השפה ודיבור, אם אינו מטופל מוקדם. הנזק הוא בלתי הפיך מאחר ונמנעת התפתחות מוחית תקינה של המרכזים האחראיים על תפקודים אלה.{{ש}}ליקוי שמיעה חמור, שמופיע לאחר שהמוח רכש את תפקודי הדיבור והשפה [פוסט לינגואלי] לא יבטל את הכישורים שהושגו.אולם-הפלסטיות המוחית תגרום לאובדן חלקי של כישורי השפה [כמו יכולת הקשבה וזיהוי\הפרדה של מרכיבי דיבור] אם הליקוי לא יטופל וישוקם.הדבר בולט בעיקר בגיל המבוגר ושיקום השמיעה צריך להיות מלווה בתכנית תרגול לשיקום אותן יכולות בעזרת היכולת הפלסטית המוחית (NEURAL PLACTICITY).
* '''ליקוי חד צדדי או דו צדדי''' (סימטרי או אסימטרי). רוב הפגיעות הן דו צדדיות. ליקוי חד צדדי או אסימטריה מחשידה לתהליך גידולי. אם הליקוי הוא עצבי החשד לשוואנומה וסטיבולרית או גידול אחר ב-CPA-CEREBELOPONTINE ANGLE ואם מדובר בליקוי הולכתי-החשד הוא לתהליך גידולי בלוע האף.
* הופעה פתאומית או הדרגתית. ליקוי חד צדדי בדרך כלל, שמופיע בתוך שלושה ימים ועונה לקריטריונים של ליקוי תחושתי עצבי בן 30 דציבל ב-3 תדרים מוגדר כ-SUDDEN SENSORINEURAL HEARING LOSS - {{כ}}(SSNHL) ודורש הפנייה מידית לטיפול ובהמשך שלילת תהליך גידולי ב-CPA. שכיחותו של ליקוי פתאומי היא כ5-20 מקרים ל100,000 בשנה.
* '''מהלך יציב, פרוגרסיבי או משתנה''' (FLUCTUATING). רוב הליקויים הם יציבים או פרוגרסיביים.תהליך פלוקטואנטי מתאים למשל למחלת מנייר ומלווה בהתקפי סחרחורת או למחלת אוזן פנימית אוטואימונית (AIED).

לכל מדד משמעות אטיולוגית-אבחנתית, פרוגנוסטית, תפקודית וטיפולית\שיקומית. השימוש במדדים משולב כפי שהודגם לעיל.

סימפטומים נלווים מקומיים: טנטון, רגישות לרעש, סחרחורת, כאב, לחץ\אטימה, הפרשות.

'''ליקוי מולד''': אחד המומים המולדים השכיחים ביותר (3-2 ל-1000). הגורם הוא גנטי בכ-50% ונרכש ב-50%, כאשר במקום שני נמצאים גורמים זיהומיים (כ-30%).

'''גנטי''': הרוב מופיע בלידה אך יש גם הופעה מאוחרת.יכול להיות סינדרומי או לא-סינדרומי.

'''סינדרומי''': כ-30% מהליקויים הגנטיים מלווה בפגיעה מערכתית אחת או רבות בנוסף לליקוי השמיעה.שכיח יותר [75%] רקע אוטוזומלי רצסיבי והתסמונות השכיחות הן :PENDRED ,USHER וJERVELL LANGE NIELSEN,GOLDENHAR.רקע אוטוזומלי דומיננטי [WAARDENBURG ,BOR= BRACHIO OTO RENAL,STICKLER,TREACHER COLLINS,APERT,CROUZON, נוירופיברומטוזיס 2NF].נדיר –אלפורט LINKED X ומיטוכונדריאלי [הופעה מאוחרת,רגישות מוגברת לאמינוגליקוזידים].

'''לא סינדרומי''' מופיע בכ-70% מהליקויים הגנטיים ללא עדות לפגיעה מערכתית פרט לליקוי השמיעה.הפגיעה הנפוצה ביותר היא בגן 2 GJB, שאחראי על ייצור החלבון 26 CONNEXIN וידועה גם כ-DFNB1. פגם זה נמצא בכ50% מבעלי ליקוי שמיעה לא סינדרומי אוטוזומלי רצסיבי.

כחלק מסינדרום או בלעדיו יתכנו מומים במבנה באוזן החיצונית [אטרזיה] התיכונה [עיוותים במבנה עצמות השמע ו\או חסר] ועיוותים במבנה האוזן הפנימית [MONDINI,MICHEL ,SCHIEBE ,ALEXANDER ,= LVA LARGE VESTIBULAR AQUADOUCT ועוד]. תתכן גם אפלזיה של העצב השמיני.

EAR TAGS EAR PITS פרהאוריקולריים הם פגמים התפתחותיים מינימליים בקדמת האפרכסת שנמצאו גם הם כגורם סיכון לליקוי שמיעה

'''טרטוגני''' - תרופתי [אמינוגליקוזידים,תלידומיד], אלכוהוליזם,קרינה.

'''זיהומי''' [בעיקר וירלי] ראשי תיבות למזהמים טרום לידה: TORCHS= Toxoplasmosis, Rubella ,CMV ,HSV encephalitis ,Syphilis

CMV הוא הגורם השכיח ביותר. אדמת כגורם הפכה להיות שולית לאחר הכנסת החיסון כשגרה.רוב היילודים (90-95%) הנגועים ב-CMV הם אסימפטומטיים אך כ10% מתוכם יכולים לפתח ליקוי שמיעה בשנים הראשונות לחייהם. ב50% מיילודים סימפטומטיים קיים ליקוי שמיעה בדרגות חומרה שונות.

'''ליקוי קבוע עם הופעה מאוחרת בילדות'''

כ-50% על רקע גנטי, 25% נרכש ו-25% מגורם לא ידוע.

'''ליקוי גנטי''': ליקוי שמיעה מאוחר נגרם גם על רקע גנטי עם התפתחות מאוחרת בחלק מהאטיולוגיות שהוזכרו.

'''ליקוי נרכש''': במהלך השנים הראשונות לחיים שכיחים מאוד (עשרות אחוזים) ליקויי שמיעה על רקע דלקת אוזן תיכונה לסוגיה, שברוב המקרים (70-80%) חולפת גם ללא טיפול. במיעוט המקרים נגרמת דלקת אוזן תיכונה כרונית (COM) שמלווה בליקוי שמיעה קבוע הולכתי בעיקרו ובצורתה החמורה ([[כולסטאומה]]) יכולה לגרום לנזק נרחב גם למבנים שכנים (עצב V ,מערכת וסטיבולרית,כלי דם וסיבוכים תוך גולגולתיים).ברוב המקרים ניתן הליקוי ההולכתי לתיקון באורח חלקי או מלא. מחלות זיהומיות אחרות כמו מנינגיטיס, חזרת, חצבת. מחלות נוירודגנרטיביות, חבלות ראש וכמותרפיה. ילדים עם הרחבת האקוודוקט הווסטיבולרי עלולים לאבד את שמיעתם בפתאומיות בעקבות חבלות קלות.

'''ליקוי בגיל המבוגר'''

החל מגיל ההתבגרות והמשך בשנות העבודה מופיע גורם מרכזי לליקוי שמיעה עקב חשיפה לרעש חזק או כהגדרתו רעש מזיק במסגרת תחביב (מוזיקה) או עבודה (מכונות). כאשר החשיפה היא ממושכת ובעוצמות שאינן עולות על סף מסויים מופיע נזק בעל התנהלות אופיינית אשר נקרא נזק מושרה רעש (NIHL NOISE INDUCED HEARING LOSS) ואילו בחשיפה לרעש חזק מאוד [פיצוץ] יופיע ליקוי שמתנהג בצורה שונה וקרוי חבלה אקוסטית (TRAUMA ACOUSTIC\PHONAL).

בשכיחות נמוכה יותר יש ליקויים עקב חבלות (תאונות דרכים), תרופות אוטו טוקסיות (אנטיביוטיות, כמותרפיה), מחלות זיהומיות (בעיקר וירליות), גידולים (שוואנומה וסטיבולרית), מחלות מטבוליות ([[סוכרת]] וכו'), מחלת כלי דם אתרוסקלרוטית, מחלות אוטואימוניות סיסטמיות או ממוקדות אוזן (AIED), הופעה גנטית מאוחרת, מחלות ממקור אידיופתי (מנייר) ועוד.

'''פרסביאקוזיס''': מגיל 60 שנה מתחילה (לפעמים מוקדם יותר) ירידה בשמיעה תלויית גיל, אשר פוגעת באוזן הפנימית ובמסלול השמע העצבי. קיים מרכיב גנטי משפחתי שלא הוגדר וכן נמצאה ירידה חמורה יותר אצל אנשים שאוזניהם כבר פגועות מחשיפת רעש.

'''ליקוי שמיעה מדומה''' (פסאודוהיפאקוזיס) - בניגוד לתינוקות שאינם מסוגלים לשתף פעולה, כאן מדובר באוכלוסייה בוגרת שמסוגלת להגיב אך אינה עושה זאת מסיבות פסיכולוגיות (יתכן גם בילדים) או למטרות רווח משני (MALINGERING).

==קליניקה==

תלויה בגיל ובחומרת הליקוי.

כאשר הליקוי פרה לינגואלי והליקוי קשה או חמור, לא תהיה התפתחות תקינה של דיבור ושפה. התינוק לא יגיב לרעשים בסביבתו בהתאם לשלבי התפתחותו. ילד שנמצא בתהליך התפתחותו, תפגע יכולת התקשורת המילולית ובעקבותיה הקשרים החברתיים. תתכן גם עקב כך פגיעה רגשית.

ככל, בכל גיל הסביבה חשה קודם את ליקוי השמיעה לפני הנפגע, בייחוד אם אין תלונות נלוות טורדניות או מכאיבות. מבוגרים, למשל,יכולים לפנות לרופא עקב רעש טורדני באוזניים (טנטון) בטרם ישימו לב לליקוי בשמיעתם. סחרחורת חריפה מהווה גם היא גורם שמביא את החולה בדחיפות לבדיקה וטיפול.

בגיל המבוגר שכיחה פגיעה בתדרים הגבוהים, בעיקר בנזק מושרה רעש, והאדם שנפגע יתקשה בהבנת הדיבור מאחר ועיקר המידע השפתי מצוי בתדרים הגבוהים. בעיקר יתקשה להבין דיבור של ילדים ונשים, אשר התדרים הגבוהים דומיננטיים בקולותיהם וכן יתקשה להבין דיבור בתנאי רעש סביבתי.

'''ליקוי חד צדדי''': בעבר היה מקובל שאינו פוגע בהתפתחות ולא היווה התוויה לטיפול אך במחקרים בשנים האחרונות נמצא שגורם לפגיעה בהישגים אקדמיים של ילדים וכיום מטופל ככל ליקוי שמיעה. ליקוי חד צדדי יכול להיות בלתי מורגש אצל ילדים ולהתבטא בחוסר יכולת למקם קולות במרחב (אינם מזהים מאיזה כיוון קוראים להם).

==אבחנה==

'''אבחון שמיעה''' (HEARING EVALUATION) מבוסס על העיקרון של '''סוללת בדיקות''' (TEST BATTERY). כל אחד ממרכיביה מספק מידע מסויים על מצב מערכת השמע ולכל אחד יתרונות וחסרונות אשר מקנים לו משקל שונה בגילאים שונים ובמצבי תחלואה שונים.

השימוש בכל מרכיבי סוללת הבדיקות והצלבת מידע ביניהם מאפשר להתקרב ככל האפשר למענה על שתי שאלות מרכזיות, כאשר הראשונה היא כמותית והשנייה איכותית:
# האם קיים ליקוי במערכת השמע ומה חומרתו?
# אם קיים ליקוי – מה מיקומו (SITE OF LESION)?

מרכיבי סוללת הבדיקות נחלקים לשני מרכיבים עיקריים:
# '''בדיקות סובייקטיביות''' – בדיקת שמיעה התנהגותית לצליל טהור (PURE TONE) ולדיבור. התוצאות מוצגות בגרף שנקרא אודיוגרם. [[קובץ:picture7.png|500px|thumb|center|אודיוגרם:שמיעה תקינה מימין פרט לליקוי הולכתי קל ב-500 ו-1000 הרץ. משמאל ליקוי תחושתי עצבי בינוני קשה בצורת שקע בתדרים הגבוהים.מדובר בליקוי חד צדדי תחושתי עצבי משמאל ,כאשר העדר רפלקס תומך במקור עצבי.ממצא זה דורש בירור לשלילת תהליך גידולי בCPA.]]{{-}}
# '''בדיקות אובייקטיביות-פיזיולוגיות'''.

'''בדיקות עכבה''' (IMPEDANCE) אקוסטית שכוללות טימפנומטריה ורפלקסים אקוסטיים.[[קובץ:picture8.png|500px|thumb|center|טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי:משמאל טימפנומטריה תקינה ורפלקס תקין עד 2 קה"ץ.תת לחץ מימין באוזן התיכונה עם הפחתת הרפלקס.בדיקה זו מאותו מטופל שמוצג באודיוגרם.תת הלחץ מתאים לליקוי ההולכתי הקטן בתדרים הנמוכים והפחתת הרפלקס מעידה על רגישותה הגבוהה לפתולוגיות הולכתיות קלות.משמאל חסר רפלקס ב4 קה"ץ -יכול לקרות גם אצל אנשים בריאים.לו היה קיים רפלקס בתדר זה,הייתה זו עדות אובייקטיבית לפגיעה קוכלארית ]]
{{-}}
'''בדיקת פלט אקוסטי''' (OTOACOUSTIC EMMISSIONS-OAE) שמוכרת גם בשם הדים קוכלאריים וכוללת שני מרכיבים עיקריים: DPOAE DISTORTION PRODUCT OAE ו-TEOAE TRANSIENT EVOKED OAE.[[קובץ:picture3.png|500px|thumb|center|בדיקת TEOAE תקינה.במלבן הגדול התגובה הגולמית ומימינה ניתוח התגובה לפי תדרים -FFT-כאשר הכחול הוא התגובה והאדום-הרעש.מימין הנתונים המספריים של התגובה לפי תדרים]][[קובץ:picture4.png|500px|thumb|center|בדיקת DPOAE תקינה מ1 עד 5 קה"ץ כאשר התגובה ב3 קה"ץ חלשה מאוד אך לא בהכרח מעידה על ליקוי קליני.זוהי בדיקה מאוזן ימין של הנבדק המוצג באודיוגרם ואכן השמיעה ב3 קה"ץ היא תקינה.הליקוי הוא תת קליני.מעיד על רגישות גבוהה של בדיקה זו לעומת האודיוגרם ]]
{{-}}
'''בדיקת פוטנציאלים מעוררים''' (EVOKED POTENTIALS). המוכרת והנפוצה ביותר היא בדיקת ה-BERA [BRAINSTEM EVOKED VRESPONSE AUDIOMETRY), אשר בודקת את הפוטנציאלים של גזע המוח. מופיעה גם כ-ABR או ABEP.[[קובץ:ברא.png|500px|thumb|center|בדיקת BERA עם סף שמיעה.ברישום העליון נראים גל I[התחלת עצב שמיני]גל III [גזע מוח תחתון] וגל V [גזע מוח עליון].ניתן לעקוב אחר גל V אשר חביונו מתארך עם ירידת עוצמת הצליל עד היעלמותו.
]]
{{-}}
בדיקות נוספות של פוטנציאלים מעוררים הן מהאוזן הפנימית – אלקטרוקוכלאוגרפיה (ECHOG), מהקורטקס (CORTICAL ERA או CERA), והבדיקה החדישה ביותר היא ASSR{{כ}} (AUDITORY STEADY STATE EVOKED AUDIOMETRE). קיימות בדיקות נוספות שעיקר שימושן מחקרי.

;הבהרות
* בכל הבדיקות הגירוי שניתן לנבדק הוא צליל בעוצמות שונות ובתדרים שונים.
* עוצמת גל הקול נמדדת ביחידות לחץ (כוח ליחידת שטח) אשר הומרו לסקלה לוגריתמית (דציבלים) כדי לאפשר להציג בגרף אחד (אודיוגרם) את הטווח הרחב מאוד של עוצמות שהאוזן קולטת. גובה הקול נגזר מהתדר שלו [מחזור לשנייה=הרץ] כאשר הטווח השימושי ביותר, אשר נבדק בבדיקות השמיעה הוא בין 125 הרץ ל-8 קה"ץ (8000 הרץ) אם כי כיום מבוצעות בדיקות שמיעה גם עד 20 קה"ץ.
* כדי להיחשב כבדיקת סף שמיעה על הבדיקה לתת מידע על תגובה שמיעתית קורטיקלית.
* הבדיקה היחידה מבין אלה שהוזכרו ונמצאות בשימוש בארץ אשר עונה על קריטריון זה היא בדיקת השמיעה ההתנהגותית. בדיקה זו מאפשרת לקבוע אם קיים ליקוי שמיעה ומה חומרתו ואף לקבוע אם הליקוי הוא עד האוזן התיכונה (וכולל) או מהשבלול והלאה. היא משמשת כתקן זהב וחסרונה העיקרי הוא בהיותה סובייקטיבית ומחייבת שיתוף פעולה מלא של הנבדק.
* שאר הבדיקות נותנות מידע אובייקטיבי על חלקים במערכת השמע ולחלקן יש קורלציה טובה עם סף השמיעה (בעיקר ה-BERA וה-ASSR). בדיקות אלה משלימות את הבדיקה ההתנהגותית, ולעיתים, בהעדר שיתוף פעולה, מחליפים אותה ומאפשרים חיזוי שלה.
* בדיקה טימפנומטריה נותנת מידע על תעלת השמע החיצונית, עור התוף ואוזן תיכונה.
* רפלקס אקוסטי נותן מידע על האוזן התיכונה, גזע המוח ועצב הפנים. קיימת קורלציה עם מובהקות נמוכה לסף השמיעה.
* OAE נותנים מידע על השבלול (תאי השיער החיצוניים) ובעקיפין על האוזן התיכונה. זוהי בדיקה אובייקטיבית לחלוטין עם קורלציה טובה לשמיעה תקינה. קיים יישום שלה שיכול לחזות חומרת ליקויים קוכלאריים קלים.
* בדיקת BERA נותנת מידע אובייקטיבי איכותי וכמותי עד לגזע המוח העליון. יש קורלציה טובה לסף השמיעה אך היא תלוייה במיומנות הבודק.
* בדיקת ASSR מיועדת לקביעה כמותית של סף השמיעה בצורה אובייקטיבית ואוטומטית לחלוטין.
* תינוקות הם האוכלוסייה העיקרית בה יש שימוש נרחב לבדיקות האובייקטיביות ומשקל נמוך לבדיקה ההתנהגותית, בעיקר ביילודים אשר האיבחון הפיזיולוגי אצלם הוא כלי האבחון היחידי. אוכלוסייה נוספת היא ליקויי השמיעה הלא אורגני (PSEUDOHYPACUSIS) על רקע פסיכולוגי או על רקע של החמרה מכוונת למטרות רווח משני (MALINGERING).

'''סינון שמיעה אוניברסאלי ליילודים UNHS''' – הונהג לפני פחות משני עשורים. לפני הנהגתו נבדקו רק יילודים ותינוקות עם גורמי סיכון ידועים, למשל: סיפור משפחתי של ליקוי שמיעה תחושתי עצבי קבוע בילדות, איתור תסמונת גנטית הקשורה בלקות שמיעה מולדת, אשפוז בטיפול נמרץ יילודים למשך יותר מ-5 ימים מכל סיבה שהיא, רמת בילירובין גבוהה שהצריכה החלפת דם ועוד.

לאור שכיחותם הגבוהה של ליקויי שמיעה מולדים ונזקם לטווח ארוך מחד גיסא ויעילותו של טיפול מוקדם מאידך גיסא יצא Joint Committee on Infant Hearing JCIH בארה"ב בנייר עמדה שממליץ על סינון שמיעה לכלל האוכלוסייה. עם המידע שנצבר נכתבו ניירות עמדה נוספים ב-2000 וב-2007 כך שכיום מומלץ על שילוב של UNHS בסמוך ללידה ומעקב אחרי תינוקות לאחר הלידה עם דגש מיוחד על תינוקות עם גורמי סיכון.

לגורמי הסיכון לעיל התווספו דלקות אוזניים מרובות, עדות מעבדתית לזיהום CMV, חשיפה לתרופות אוטו טוקסיות וחשד של ההורים לליקוי שמיעה.

תוכניות הסינון במסגרות לאומיות הפכו להיות סטנדרט במסגרת הקרוייה גילוי וטיפול מוקדמים and Intervention (EHDI) Early Hearing Detection. בארץ הונהגה ע"י משרד הבריאות תכנית כזו בינואר 2010.

לצורך הסינון פותחו מכשירים יעודיים לסינון על בסיס בדיקת OAE שאינם מצריכים כוח אדם מקצועי לביצוע הבדיקה. במקרה של כשלון בבדיקה זו מבוצעת בדיקת סינון ABR אוטומטי (AABR). יילודים ששהו בטיפול נמרץ חייבים תמיד לעבור את שתי הבדיקות עקב רמת סיכון גבוהה ושכיחות גבוהה יותר של נוירופתיה אודיטורית.

בין בעלי רמת הסיכון המוגברת הומלץ על מעקב צמוד במיוחד (כל 6 חודשים או פחות) בתינוקות נגועים ב-CMV ובעלי ליקוי גנטי משפחתי עם התפתחות מאוחרת.

'''אבחנה רפואית''' מתבצעת בהתאם לגיל ולממצאים האנמנסטיים ובבדיקה הגופנית המלאה. מטרת הבירור לאתר סימני מחלה או סינדרום גנטי סיסטמיים ולאתר סמנים ספציפיים של מחלות ממוקמות למערכת השמע. הבירור כולל בדיקות מעבדה, בדיקות דימות CT ו-MRI, ובדיקות גנטיות.

הבירור כולל מומחים במספר תחומים בנוסף לאא"ג: רופאי ילדים, עיניים, ראומטולוגים, נפרולוגים ועוד. לרופאים הראשוניים תפקיד חשוב במעקב ובריכוז הטיפול והשיקום בין הגורמים השונים.

==טיפול==

לטיפול תרופתי מקום מוגבל בליקויי שמיעה במצבים דלקתיים-זיהומיים בלבד ובמחלות אוטואימוניות.

טיפול ניתוחי לתיקון ליקוי שמיעה יעיל בליקויים הולכתיים (אוזן חיצונית ותיכונה).

עיקר הטיפול בליקויי שמיעה קבועים היא טיפול שיקומי. העיקרון הוא הגברת הסיגנל החיצוני בעזרת מכשיר הגברה (מכשיר שמיעה) ובכך לפצות על הירידה בחדות השמיעה.

בתינוקות המטרה היא לאבחן ליקוי שמיעה עד גיל 3 חודשים, ולטפל בו עד גיל 6 חודשים.

קיימים מספר סוגי מכשירי שמיעה לפי צורת הממשק שלהם.

;מכשירים ניידים
* המכשירים הנפוצים ביותר מתחברים לאוזן בעזרת אוזנייה בתעלת השמע החיצונית כאשר המגבר נמצא מאחורי האוזן (BTE) או בתוך התכלה (ITE). מכשירים אלה ניידים ומוכנסים לאוזן לפי הצורך.
* מכשירים שהממשק שלהם הוא עצם הגולגולת ומיועדים לליקויים הולכתיים.

;מכשירים מושתלים
* מכשירים שהממשק שלהם הוא ישיר לעצמות האוזן התיכונה בוריאציות שונות. אלה מכשירים קבועים שאינם ניתנים לניוד מהאוזן.
* מכשיר מושתל בעצם הגולגולת (BAHA =BONE ANCHORED HEARING AID) ללא קשר לאוזן בדומה למכשירי BONE לעיל.
* מכשירים מושתלים לתוך הקוכלאה (שתל קוכלארי - COCHLEAR IMPLANT) במצבים של ליקוי חמור או פגיעה קשה בהבנת הדיבור כמו בנוירופתיה אודיטורית, שלא ניתנים לשיקום עם מכשיר רגיל. לאחרונה יש שתלים כאלה שמשולבים עם מכשירים רגילים. רוב שימושם הוא בגיל הרך וכיום גיל ההשתלה ירד לשנה. מבוצעים כיום גם ניתוחי שתלים דו צדדיים.
* מכשירים עם ממשק ישיר לגזע המוח כאשר לא ניתן לבצע שתל קוכלארי.

כל מכשיר מחייב התאמה לפי נתוני המטופל ולפי הטכנולוגיה של המכשיר. פעולת ההתאמה אינה סטנדרטית, מתבצעת ע"י קלינאי\ות תקשורת ודורשת ידע ומיומנות. כל המכשירים היום הינם דיגיטליים ומהווים מחשב מיניאטורי עם אפשרות תקשורת חיצונית קבועה או לצורך כיוון בלבד.

==דגלים אדומים==

*תלונת הורים על ליקוי שמיעה אצל ילד מחייבת להפנות לאבחון שמיעה.

*פגמים מינימליים מסוג EAR TAG EAR PITS פרהאוריקולריים מהווים גם הם גורם סיכון לליקוי שמיעה.

*יילוד שלא עבר בדיקת סינון יש להפנות לאבחון אודיולוגי תוך חודש בייחוד אם קיים אצלו גורם סיכון.

*ליקוי שמיעה פתאומי חד צדדי אצל ילד ובעיקר מבוגר יש להפנות מיד לאבחון וטיפול בחשד לSSNHL.

*ליקוי שמיעה פתאומי או הדרגתי חד צדדי [וגם טנטון חד צדדי] יש להפנות לאבחון אאג בחשד לתהליך גידולי.

==ביבליוגרפיה==

* [http://www.jcih.org/jcih2000.pdf נייר עמדהJCIH 2000]
* [http://pediatrics.aappublications.org/content/120/4/898.full?ijkey=oj9BAleq21OlA&keytype=ref&siteid=aapjournals נייר עמדה JCIH 2007]
* [http://www.health.gov.il/download/forms/a3632_mr33_2009.pdf נוהל סינון שמיעה בישראל]

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תסמינים]]

משתמש:יהודה הולדשטיין

2011-08-14T08:41:01Z

יהודה הולדשטיין:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא=יהודה הולדשטיין
|השכלה=דוקטור
|תעסוקה נוכחית=יחידה אוטונוירולוגית מרכז רפואי לין חיפה,מנהל שירות אוטולוגי מרכז רפואי העמק עפולה (עד 2009)
|תחום התמחות=אא"ג (אוטולוגיה אוטונוירולוגיה)
|תחומי עניין=אבחון וטיפול ליקויי שמיעה, אבחון וטיפול הפרעות בשיווי משקל, ניתוחי אוזן תיכונה
|ניסיון מקצועי=
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=איגוד רופאי אאג, החברה האוטונוירולוגית, International society of Audiology
|פרסומים=
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים=
|אתר= [http://www.ilanaholdstein.co.il/]
|יצירת קשר=[[מיוחד:Emailuser/יהודה הולדשטיין|שלחו לי E-Mail]]
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|הולדשטיין]]

כולסטאטומה - Cholesteatoma

2011-08-14T08:06:28Z

יהודה הולדשטיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Cholesteatom kuppelraum 1a.jpg|300px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כולסטאטומה
|שם לועזי=Cholesteatoma
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|H|71||h|65}}
|ICD-9={{ICD9|385.32}}
|MeSH={{MeSH|D002781}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''כולסטאטומה''' היא גוש ציסטי בעל דפנות הבנויות מאפיתל קשקשתי ותוכנו תוצרי השרת אפיתל (DESQUAMATION) וקרטין, אשר לכוד בגבולות העצם הטמפורלית ועקב כך הוא בעל יכולת הרסנית מקומית בדומה לתהליך גידולי.

==אפידמיולוגיה==

שיא הופעת המחלה בגילאי 5-15 שנים אך יכולה להופיע בכל גיל. השכיחות באוכלוסייה כ-9.2 ל-100000 .השכיחות בילדים היא 5-15 ל-100000.

שכיחות כולסטאטומה מולדת היא כ-1-5% מכלל הכולסטאטומות ומתגלה בדרך כלל עד גיל 5 שנים. 7% מהכולסטאטומות המולדות הן דו צדדיות.

הכולסטאטומה נחשבת אגרסיבית יותר בילדים.

==אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה==

'''כולסטאטומה נרכשת''' נובעת ברוב המקרים כסיבוך מדלקות אוזניים בגיל הילדות (72.4%) לסוגיהן השונים כולל דלקת אוזן תיכונה נסיובית כרונית. גורמים שמעלים את שכיחות הדלקות באוזן התיכונה, כמו חיך שסוע, יגדילו גם את שכיחות הכולסטאטומה.

המנגנון העיקרי הוא תת לחץ ממושך בחלל התוף משולב עם תפליט קבוע או לסירוגין, אשר גורם לרתיעה של עור התוף כלפי פנים. מיקום הרתיעה משתנה וקורה בעיקר במקומות בהם התוף דק יותר באופן טבעי או בעקבות מחלה או ניתוח (צינוריות למשל).

איזור חלש טבעי נמצא בחלק העליון של עור התוף ומכונה PARS FLACCIDA או האיזור הרפה, מאחר והוא חסר את רקמת החיבור. עקב כך הוא שוקע בקלות לכיוון ה-ATTIC של האוזן התיכונה, בו שוכנים גופי עצמות השמע הפטיש והסדן. שקיעה זו יכולה להיעצר בשלב התחלתי ולהשאיר כיס קטן עם ניקוז טוב או להמשיך ולחדור לאטיק ואחרי כן למסטואיד. הכיס, שצוארו צר, אינו מתנקז ויוצר כולסטאטומה (PRUSSAK CHOLESTEATOMA).

מקום שכיח אחר לשקיעה הוא החלק האחורי של התוף, שיכול לשקוע לכיוון עצם המשוורת (STAPES) ועצב הפנים.

מנגנון אחר ליצירת כולסטאטומה הוא אימפלמנטציה של תאי אפיתל קשקשתי עקב טראומה, נקב בעור התוף עם צמיחת אפיתל פנימה ואחרי ניתוחי אוזניים. כולסטאטומה מופיעה בשכיחות גבוהה יותר אחרי ניתוח צינוריות בייחוד כשבוצע בשלב מאוחר (ב-1% באוכלוסיית ילדים אחרי ניתוחי VT). ממצא זה אינו מצביע בהכרח על קשר של גורם\תוצאה מאחר וניתוחי הצינוריות מתבצעים באוזניים, שהן מראש בסיכון גבוה יותר ליצירת כולסטאטומה. RAKOVER ET AL הראו, ששכיחות ניתוחי כולסטאטומה ירדה מ-20 ל-6.6 ל-100000 תושבים לאחר הכנסת ניתוחי VT כטיפול ניתוחי שכיח.

כולסטאטומה יכולה להופיע בדופן תעלת השמע החיצונית בעקבות ניתוחים לתיקון עור התוף כתוצאה מהשארת עור תעלה מקופל ומכוסה בדופן התעלה במהלך הניתוח.

הכולסטאטומה, מרגע שהיא נוצרת, ממשיכה לצמוח וגורמת להרס עצם ע"י לחץ מקומי ועל ידי הפעלת אוסטאוקלסטים ע"י האפיתל.

ברוב המקרים מופיע זיהום מאחר ונוצרים תנאים טובים לצמיחת חיידקים. הזיהום נוטה להאיץ את התהליך ההרסני.

בקטריולוגיה של הזיהומים דומה לשל דלקת אוזן תיכונה כרונית. החיידק השכיח ביותר הוא פסאודומונס אירוגינוזה. כמו כן - סטפילוקוקוס אוריאוס, זני פרוטאוס, קלבסיאלה פנאומוניה, אנאירובים ופטריות. יתכן זיהום משולב של חיידקים ו\או פטריות.

'''כולסטאטומה מולדת''' היא כולסטאטומה, שמופיעה מאחורי תוף שלם וללא רקע של ניתוחי אוזניים. היא מתפתחת משאריות אמבריוניות של אפיתל קשקשי ויכולה להופיע בכל חלק של העצם הטמפורלית.היא אינה נוטה להזדהם מאחר ואינה חשופה לחוץ פרט לאחר פריצה של דפנות גרמיים.כאשר היא נמצאת בחוד העצם הטמפורלית היא יכולה להתבטא על ידי לחץ על עצבי השמיעה בדומה לגידול מסוג שוואנומה וסטיבולרית. כאשר היא סותמת את פתח טובה אוסטכי תופיע כסימן ראשון דלקת נסיובית של האוזן התיכונה.

==קליניקה==

כולסטאטומה מתפתחת בצורה הדרגתית ושקטה ללא סימן פתוגנומוני שיבדיל אותה מדלקת אוזן כרונית אחרת. הסימנים השכיחים הם ליקוי שמיעה שאינו משתפר (83%), הפרשות מהאוזן (56%), כאב אוזן (39%), טנטון.

במקרים מתקדמים יותר יופיעו סימני הסיבוכים של מחלה זו.

'''סיבוכים חוץ גולגולתיים''': שיתוק עצב הפנים, פיסטולה של תעלה חצי קשתית עם סחרחורת, לבירינטיטיס עם פגיעה בשמיעה, פטרוזיטיס [תסמונת GRADENIGO], פריצת זיהום מחוץ למסטואיד עם מורסה חיצונית\צוארית.

'''סיבוכים תוך גולגולתיים''': מנינגיטיס, אנצפליטיס, מורסה מוחית, תרומבופלביטיס של הוריד הסיגמואידי, אמפיאמה בחלל הגולגולת.

==אבחנה==

האבחנה היא קלינית ברוב המקרים – בעיקר בכולסאטומה נרכשת וקיים קושי אבחנתי.

בכל מקרה שעולה חשד יש להפנות לבדיקת אאג עם אוטומיקרוסקופ.

הממצאים האוטוסקופיים משתנים, כאשר הכולסטאטומה יכולה להיראות כלפי חוץ עם או בלי זיהום מוגלתי או שיכולה להתלוות בזיהום גרנולרי כרוני.

"קוד הצבעים" האוטוסקופי השכיח כולל צבע לבן, צהוב ואדום.

* '''לבן''': כולסטאטומה ללא זיהום שפרצה מעבר לתוף נראית לבנה ולא סדירה. כאשר היא בחלל התוף היא תיראה כגוש לבן, שיכול לדחוק את התוף כלפי חוץ בהתאם לגודלו. יש להבדיל את הצבע הלבן של הכולסטאטומה מממצא שכיח בהרבה של משקעי סיד בעור התוף (טימפנוסקלרוזיס) שהם בדרך כלל לבנים ובוהקים יותר מהכולסטאטומה. זיהום פטרייתי בתעלת השמע יכול גם הוא להיראות לבן.
* '''צהוב''': מוגלה שנובעת מזיהום הכולסטאטומה יכולה להסתיר אותה לחלוטין.
* '''אדום''': תהליך דלקתי גרנולרי כרוני שיכול להתבטא כרקמה גרנולרית שטוחה על עור התוף או כפוליפים גרנולריים, שיכולים להגיע לגודל ניכר ולעיתים אף לחסום את תעלת השמע ולהתבלט כלפי חוץ. תיתכן גם תגובה דלקתית חריפה של עור התוף (ACUTE ON CHRONIC), עם תוף אדום ובצקתי ללא גרנולציות. דלקת כזו יכולה לחסום פתח של פרוסק כולסטאטומה כך שלא תיראה כלפי חוץ בבדיקה אוטוסקופית.

'''אבחנה רנטגנית''' CT ברזולוציה גבוהה של הפירמידות (ללא חומר ניגוד) יכול לזהות רקמה רכה וסימני הרס גרמיים וכן את האנטומיה של האיזור לפני ניתוח.בדיקה זו אינה יכולה לקבוע אם התהליך הוא כולסטאטומה.

ב-MRI מסוג NON EPI DWI ניתן לזהות ברגישות גבוהה כולסטאטומות קטנות ולהבדילן מתהליך דלקתי אחר. יכולת זו, שנמצאה בשנים האחרונות, הופכת את הבדיקה לכלי חשוב במעקב בתר ניתוחי.

'''אבחון שמיעה''': ליקוי שמיעה, שהוא כאמור הסימן השכיח ביותר, יהיה ליקוי הולכתי ממקור האוזן תיכונה. פגיעה בלבירינט תגרום להתווספות ליקוי תחושתי כך שיתקבל ליקוי מעורב. כולסטאטומה בחוד העצם הטמפורלית, שלוחצת על ה-IAC (תעלת השמע הפנימית) יכולה לגרום לליקוי עצבי.

בכולסטאטומה מולדת הגילוי הוא עקב נזק שנגרם מצמיחתה או באופן מקרי בבדיקה שגרתית כאשר היא באוזן התיכונה. לעיתים היא מאובחנת בטעות כדלקת נסיובית והאמת מתבררת בזמן הכנסת צינורית אוורור.

==טיפול==

===מניעה===

זהו המרכיב החשוב ביותר כדי למנוע התפתחות כולסטאטומה הרסנית. המניעה מורכבת ממעקב אחרי תינוקות וילדים עם דלקות אוזניים חוזרות כולל דלקות נסיוביות וביחוד אלה עם גורמי סיכון (בעיקר מומים במבנה הפנים והחיך).

כאשר יש התוויה להכנסת צינורית אוורור, ביחוד אם הופיעה רתיעה של עור התוף, אין לדחות את הטיפול לטובת טיפולים שמרניים או משלימים, שיעילותם לא הוכחה. אצל ילדים מסויימים – ללא קריטריוני סיכון ברורים - תתכן התפתחות מהירה תוך חודשים של תהליכיםהרסניים אלה.

===טיפול ניתוחי===

כאשר כבר קיימת כולסטאטומה הטיפול הדפיניטיבי הוא ניתוחי בלבד.

בכולסטאטומה מזוהמת נודעת חשיבות רבה לפני הניתוח ובמשולב איתו לטיפול אנטיביוטי ולטיפול מכני על ידי שאיבות כדי להשתלט על הזיהום.טיפול משולב כזה יכול לקצר את משך האשפוז ולהפחית את שכיחות הזיהום הבתר ניתוחי.

נדגיש כאן ששימוש באנטיביוטיקה טופיקלית כטיפול בלבדי אינו מומלץ מאחר ואינו יעיל וגורם להופעת זנים עמידים.

;אבחנה מוקדמת
ככל שתאובחן הכולסטאטומה בשלב מוקדם יותר כך ניתן להגיע לתוצאות ניתוחיות טובות יותר.לכן ,חשוב להפנות לבדיקה ואבחון אאג מיד כשעולה חשד לכולסטאומה.

מטרות הטיפול הניתוחי לפי סדר חשיבותן:
# אוזן בטוחה ללא כולסטאטומה.
# אוזן יבשה ללא זיהום ואשר אפשר להרטיבה.
# אוזן מתפקדת מבחינת שמיעה.

המצב האידיאלי הוא כריתה מלאה של הכולסטאטומה תוך שמירת תפקוד ומבנה תקינים ככל האפשר. אבל, השגת אוזן בטוחה דורשת לעיתים קרובות את הקרבת התפקוד התקין.

כאשר לא ניתן לכרות את התהליך בשלמותו מבצעים אקסטריוריזציה שלו, כלומר - יצירת קשר של כיס האפיתל לכיוון העור החיצוני כך שיתנקז כלפי חוץ מעצמו או בעזרת טיפולים וניקוי אמבולטוריים מעת לעת.

לפי העקרונות הללו נוצרו שתי גישות (APPROACH) ניתוחיות ראשיות:

====CLOSED CAVITY או CWU) CANAL WALL UP)====

בגישה זו קודחים את חלל המסטואיד אך מותירים על מקומו את דופן התעלה האחורי, אשר חוצץ בין חלל המסטואיד לתעלת השמע החיצונית. חלל המסטואיד נותר סגור ומופרד מהחוץ.

ניתוח כזה משמר את מבנה האוזן ומאפשר שיקום שמיעה אופטימלי, אבל חסרונו באובדן היכולת לזהות הישנות של המחלה בחלל המסטואיד. הישנות כזו אצל מנתחים מנוסים מגיעה בממוצע לכ-30%.

על מנת לפתור את הבעייה הונהג נוהל של מבט שני (SECOND LOOK), כלומר, ניתוח חוזר בטווח של חצי שנה עד שנתיים מהניתוח הראשון במטרה לוודא שאין הישנות.מובן מאליו שמדיניות זו מביאה לריבוי ניתוחים מיותרים ולכן לאחרונה נעשה שימוש בMRI בפרוטוקול שצויין לעיל כדי לאתר הישנויות בצורה לא פולשנית.

====OPEN CAVITY או CWD) CANAL WALL DOWN)====

בגישה זו מורידים את קיר התעלה האחורי ולעיתים את מבני האוזן התיכונה (ניתוח רדיקלי) ויוצרים חלל אחד שפתוח כלפי חוץ. כדי שחלל גדול כזה יתנקז היטב ולא ייסגר מחדש או יזדהם יש להרחיב את פתח התעלה החיצוני בהליך שנקרא מאטופלסטיקה. הימנעות מביצוע הליך זה [מסיבה קוסמטית או אחרת] עלול לגרום לאי הצלחה של הניתוח בעתיד. תהליך ההחלמה הרגיל של ניתוח כזה נמשך מספר חודשים.

ניתוח זה מחייב ביקורות חוזרות ונשנות לשם ניקוי החלל הניתוחי.

'''הגישה הגמישה (FLEXIBLE APPROACH):'''

לעיתים ניתן לדעת מראש מה מצב האוזן ולהחליט על סוג הניתוח אך במקרים רבים מחליטים על הניתוח הסופי תוך כדי חשיפת הממצאים והיקף המחלה והנזקים שנגרמו.

הניתוחים מתבצעים על ידי רופאי אא"ג מיומנים בניתוחי אוזניים [אוטולוגים ] בעזרת אוטו מיקרוסקופ ולאחרונה גם בעזרת אנדוסקופים, אשר מאפשרים זוויות ראייה עקיפות שאינן אפשריות במיקרוסקופ.

על מנת להימנע מפגיעה בעצב הפנים במהלכו באוזן התיכונה ובמסטואיד נהוג להיעזר במוניטור ייעודי.

==דגלים אדומים==

* כל חשד לכולסטאטומה (ליקוי שמיעה ממושך,הפרשות וכו) מחייב בדיקת רופא אאג תוך שימוש באוטו מיקרוסקופ.
* ילדים שסובלים מדלקות אוזניים חריפות חוזרות או נסיוביות צריכים להיות במעקב אאג לשלילת התפתחות רתיעה וכולסטאטומה.
* אין להשהות טיפול ניתוחי בעזרת צינוריות אוורור כאשר יש התוויה ברורה לכך.

==ביבליוגרפיה==

* Comparison of the incidence of cholesteatoma surgery before and after using ventilation tubes for secretory otitis media.Y Rakover, K Keywan and G Rosen .Int J Pediatr Otorhinolaryngol 56(1):41-4 2000
* Vercruysse JP, De Foer B, Pouillon M, et al. The value of diffusion-weighted MR imaging in the diagnosis of primary acquired and residual cholesteatoma: a surgical verified study of 100 patients. Eur Radiol. Mar 3 2006
* Kemppainen HO, Puhakka HJ, Laippala PJ, et al. Epidemiology and aetiology of middle ear cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 1999;119(5):568-72.
* De la Cruz A, Fayad JN. Detection and management of childhood cholesteatoma. Pediatr Ann. Jun 1999;28(6):370-3.
* De la Cruz A, Fayad JN. Detection and management of childhood cholesteatoma. Pediatr Ann. Jun 1999;28(6):370-3.
* Bluestone, CD, Klein, JO. Intratemporal complications and sequelae of otitis media. In: Pediatric otolaryngology, 4th ed, Bluestone CD, Casselbrant, ML, Stool, SE, et al (Eds), Saunders, Philadelphia 2003. p.687.
* Surgical treatment of pediatric cholesteatomas.AU Shirazi MA, Muzaffar K, Leonetti JP, Marzo S Laryngoscope. 2006;116(9):1603.
* Liu JH, Rutter MJ, Choo DI, Willging JP. Congenital cholesteatoma of the middle ear. Clin Pediatr (Phila) 2000; 39:549.
* Congenital cholesteatoma of the middle ear and mastoid.AU Derlacki EL, Clemis JD Ann Otol Rhinol Laryngol. 1965;74(3):706.

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.youtube.com/watch?v=ljxXnthh4LY&feature=related סרטון עם כריתת כולסטאטומה קטנה מאיזור פרס פלקסידה]

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

כולסטאטומה - Cholesteatoma

2011-08-14T08:04:22Z

יהודה הולדשטיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Cholesteatom kuppelraum 1a.jpg|300px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כולסטאטומה
|שם לועזי=Cholesteatoma
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|H|71||h|65}}
|ICD-9={{ICD9|385.32}}
|MeSH={{MeSH|D002781}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''כולסטאטומה''' היא גוש ציסטי בעל דפנות הבנויות מאפיתל קשקשתי ותוכנו תוצרי השרת אפיתל (DESQUAMATION) וקרטין, אשר לכוד בגבולות העצם הטמפורלית ועקב כך הוא בעל יכולת הרסנית מקומית בדומה לתהליך גידולי.

==אפידמיולוגיה==

שיא הופעת המחלה בגילאי 5-15 שנים אך יכולה להופיע בכל גיל. השכיחות באוכלוסייה כ-9.2 ל-100000 .השכיחות בילדים היא 5-15 ל-100000.

שכיחות כולסטאטומה מולדת היא כ-1-5% מכלל הכולסטאטומות ומתגלה בדרך כלל עד גיל 5 שנים. 7% מהכולסטאטומות המולדות הן דו צדדיות.

הכולסטאטומה נחשבת אגרסיבית יותר בילדים.

==אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה==

'''כולסטאטומה נרכשת''' נובעת ברוב המקרים כסיבוך מדלקות אוזניים בגיל הילדות (72.4%) לסוגיהן השונים כולל דלקת אוזן תיכונה נסיובית כרונית. גורמים שמעלים את שכיחות הדלקות באוזן התיכונה, כמו חיך שסוע, יגדילו גם את שכיחות הכולסטאטומה.

המנגנון העיקרי הוא תת לחץ ממושך בחלל התוף משולב עם תפליט קבוע או לסירוגין, אשר גורם לרתיעה של עור התוף כלפי פנים. מיקום הרתיעה משתנה וקורה בעיקר במקומות בהם התוף דק יותר באופן טבעי או בעקבות מחלה או ניתוח (צינוריות למשל).

איזור חלש טבעי נמצא בחלק העליון של עור התוף ומכונה PARS FLACCIDA או האיזור הרפה, מאחר והוא חסר את רקמת החיבור. עקב כך הוא שוקע בקלות לכיוון ה-ATTIC של האוזן התיכונה, בו שוכנים גופי עצמות השמע הפטיש והסדן. שקיעה זו יכולה להיעצר בשלב התחלתי ולהשאיר כיס קטן עם ניקוז טוב או להמשיך ולחדור לאטיק ואחרי כן למסטואיד. הכיס, שצוארו צר, אינו מתנקז ויוצר כולסטאטומה [PRUSSAK CHOLESTEATOMA].

מקום שכיח אחר לשקיעה הוא החלק האחורי של התוף, שיכול לשקוע לכיוון עצם המשוורת (STAPES) ועצב הפנים.

מנגנון אחר ליצירת כולסטאטומה הוא אימפלמנטציה של תאי אפיתל קשקשתי עקב טראומה, נקב בעור התוף עם צמיחת אפיתל פנימה ואחרי ניתוחי אוזניים. כולסטאטומה מופיעה בשכיחות גבוהה יותר אחרי ניתוח צינוריות בייחוד כשבוצע בשלב מאוחר (ב-1% באוכלוסיית ילדים אחרי ניתוחי VT). ממצא זה אינו מצביע בהכרח על קשר של גורם\תוצאה מאחר וניתוחי הצינוריות מתבצעים באוזניים, שהן מראש בסיכון גבוה יותר ליצירת כולסטאטומה. RAKOVER ET AL הראו, ששכיחות ניתוחי כולסטאטומה ירדה מ-20 ל-6.6 ל-100000 תושבים לאחר הכנסת ניתוחי VT כטיפול ניתוחי שכיח.

כולסטאטומה יכולה להופיע בדופן תעלת השמע החיצונית בעקבות ניתוחים לתיקון עור התוף כתוצאה מהשארת עור תעלה מקופל ומכוסה בדופן התעלה במהלך הניתוח.

הכולסטאטומה, מרגע שהיא נוצרת, ממשיכה לצמוח וגורמת להרס עצם ע"י לחץ מקומי ועל ידי הפעלת אוסטאוקלסטים ע"י האפיתל.

ברוב המקרים מופיע זיהום מאחר ונוצרים תנאים טובים לצמיחת חיידקים. הזיהום נוטה להאיץ את התהליך ההרסני.

בקטריולוגיה של הזיהומים דומה לשל דלקת אוזן תיכונה כרונית. החיידק השכיח ביותר הוא פסאודומונס אירוגינוזה. כמו כן - סטפילוקוקוס אוריאוס, זני פרוטאוס, קלבסיאלה פנאומוניה, אנאירובים ופטריות. יתכן זיהום משולב של חיידקים ו\או פטריות.

'''כולסטאטומה מולדת''' היא כולסטאטומה, שמופיעה מאחורי תוף שלם וללא רקע של ניתוחי אוזניים. היא מתפתחת משאריות אמבריוניות של אפיתל קשקשי ויכולה להופיע בכל חלק של העצם הטמפורלית.היא אינה נוטה להזדהם מאחר ואינה חשופה לחוץ פרט לאחר פריצה של דפנות גרמיים.כאשר היא נמצאת בחוד העצם הטמפורלית היא יכולה להתבטא על ידי לחץ על עצבי השמיעה בדומה לגידול מסוג שוואנומה וסטיבולרית. כאשר היא סותמת את פתח טובה אוסטכי תופיע כסימן ראשון דלקת נסיובית של האוזן התיכונה.

==קליניקה==

כולסטאטומה מתפתחת בצורה הדרגתית ושקטה ללא סימן פתוגנומוני שיבדיל אותה מדלקת אוזן כרונית אחרת. הסימנים השכיחים הם ליקוי שמיעה שאינו משתפר (83%), הפרשות מהאוזן (56%), כאב אוזן (39%), טנטון.

במקרים מתקדמים יותר יופיעו סימני הסיבוכים של מחלה זו.

'''סיבוכים חוץ גולגולתיים''': שיתוק עצב הפנים, פיסטולה של תעלה חצי קשתית עם סחרחורת, לבירינטיטיס עם פגיעה בשמיעה, פטרוזיטיס [תסמונת GRADENIGO], פריצת זיהום מחוץ למסטואיד עם מורסה חיצונית\צוארית.

'''סיבוכים תוך גולגולתיים''': מנינגיטיס, אנצפליטיס, מורסה מוחית, תרומבופלביטיס של הוריד הסיגמואידי, אמפיאמה בחלל הגולגולת.

==אבחנה==

האבחנה היא קלינית ברוב המקרים – בעיקר בכולסאטומה נרכשת וקיים קושי אבחנתי.

בכל מקרה שעולה חשד יש להפנות לבדיקת אאג עם אוטומיקרוסקופ.

הממצאים האוטוסקופיים משתנים, כאשר הכולסטאטומה יכולה להיראות כלפי חוץ עם או בלי זיהום מוגלתי או שיכולה להתלוות בזיהום גרנולרי כרוני.

"קוד הצבעים" האוטוסקופי השכיח כולל צבע לבן, צהוב ואדום.

* '''לבן''': כולסטאטומה ללא זיהום שפרצה מעבר לתוף נראית לבנה ולא סדירה. כאשר היא בחלל התוף היא תיראה כגוש לבן, שיכול לדחוק את התוף כלפי חוץ בהתאם לגודלו. יש להבדיל את הצבע הלבן של הכולסטאטומה מממצא שכיח בהרבה של משקעי סיד בעור התוף (טימפנוסקלרוזיס) שהם בדרך כלל לבנים ובוהקים יותר מהכולסטאטומה. זיהום פטרייתי בתעלת השמע יכול גם הוא להיראות לבן.
* '''צהוב''': מוגלה שנובעת מזיהום הכולסטאטומה יכולה להסתיר אותה לחלוטין.
* '''אדום''': תהליך דלקתי גרנולרי כרוני שיכול להתבטא כרקמה גרנולרית שטוחה על עור התוף או כפוליפים גרנולריים, שיכולים להגיע לגודל ניכר ולעיתים אף לחסום את תעלת השמע ולהתבלט כלפי חוץ. תיתכן גם תגובה דלקתית חריפה של עור התוף (ACUTE ON CHRONIC), עם תוף אדום ובצקתי ללא גרנולציות. דלקת כזו יכולה לחסום פתח של פרוסק כולסטאטומה כך שלא תיראה כלפי חוץ בבדיקה אוטוסקופית.

'''אבחנה רנטגנית''' CT ברזולוציה גבוהה של הפירמידות (ללא חומר ניגוד) יכול לזהות רקמה רכה וסימני הרס גרמיים וכן את האנטומיה של האיזור לפני ניתוח.בדיקה זו אינה יכולה לקבוע אם התהליך הוא כולסטאטומה.

ב-MRI מסוג NON EPI DWI ניתן לזהות ברגישות גבוהה כולסטאטומות קטנות ולהבדילן מתהליך דלקתי אחר. יכולת זו, שנמצאה בשנים האחרונות, הופכת את הבדיקה לכלי חשוב במעקב בתר ניתוחי.

'''אבחון שמיעה''': ליקוי שמיעה, שהוא כאמור הסימן השכיח ביותר, יהיה ליקוי הולכתי ממקור האוזן תיכונה. פגיעה בלבירינט תגרום להתווספות ליקוי תחושתי כך שיתקבל ליקוי מעורב. כולסטאטומה בחוד העצם הטמפורלית, שלוחצת על ה-IAC (תעלת השמע הפנימית) יכולה לגרום לליקוי עצבי.

בכולסטאטומה מולדת הגילוי הוא עקב נזק שנגרם מצמיחתה או באופן מקרי בבדיקה שגרתית כאשר היא באוזן התיכונה. לעיתים היא מאובחנת בטעות כדלקת נסיובית והאמת מתבררת בזמן הכנסת צינורית אוורור.

==טיפול==

===מניעה===

זהו המרכיב החשוב ביותר כדי למנוע התפתחות כולסטאטומה הרסנית. המניעה מורכבת ממעקב אחרי תינוקות וילדים עם דלקות אוזניים חוזרות כולל דלקות נסיוביות וביחוד אלה עם גורמי סיכון (בעיקר מומים במבנה הפנים והחיך).

כאשר יש התוויה להכנסת צינורית אוורור, ביחוד אם הופיעה רתיעה של עור התוף, אין לדחות את הטיפול לטובת טיפולים שמרניים או משלימים, שיעילותם לא הוכחה. אצל ילדים מסויימים – ללא קריטריוני סיכון ברורים - תתכן התפתחות מהירה תוך חודשים של תהליכיםהרסניים אלה.

===טיפול ניתוחי===

כאשר כבר קיימת כולסטאטומה הטיפול הדפיניטיבי הוא ניתוחי בלבד.

בכולסטאטומה מזוהמת נודעת חשיבות רבה לפני הניתוח ובמשולב איתו לטיפול אנטיביוטי ולטיפול מכני על ידי שאיבות כדי להשתלט על הזיהום.טיפול משולב כזה יכול לקצר את משך האשפוז ולהפחית את שכיחות הזיהום הבתר ניתוחי.

נדגיש כאן ששימוש באנטיביוטיקה טופיקלית כטיפול בלבדי אינו מומלץ מאחר ואינו יעיל וגורם להופעת זנים עמידים.

;אבחנה מוקדמת
ככל שתאובחן הכולסטאטומה בשלב מוקדם יותר כך ניתן להגיע לתוצאות ניתוחיות טובות יותר.לכן ,חשוב להפנות לבדיקה ואבחון אאג מיד כשעולה חשד לכולסטאומה.

מטרות הטיפול הניתוחי לפי סדר חשיבותן:
# אוזן בטוחה ללא כולסטאטומה.
# אוזן יבשה ללא זיהום ואשר אפשר להרטיבה.
# אוזן מתפקדת מבחינת שמיעה.

המצב האידיאלי הוא כריתה מלאה של הכולסטאטומה תוך שמירת תפקוד ומבנה תקינים ככל האפשר. אבל, השגת אוזן בטוחה דורשת לעיתים קרובות את הקרבת התפקוד התקין.

כאשר לא ניתן לכרות את התהליך בשלמותו מבצעים אקסטריוריזציה שלו, כלומר - יצירת קשר של כיס האפיתל לכיוון העור החיצוני כך שיתנקז כלפי חוץ מעצמו או בעזרת טיפולים וניקוי אמבולטוריים מעת לעת.

לפי העקרונות הללו נוצרו שתי גישות (APPROACH) ניתוחיות ראשיות:

====CLOSED CAVITY או CWU) CANAL WALL UP)====

בגישה זו קודחים את חלל המסטואיד אך מותירים על מקומו את דופן התעלה האחורי, אשר חוצץ בין חלל המסטואיד לתעלת השמע החיצונית. חלל המסטואיד נותר סגור ומופרד מהחוץ.

ניתוח כזה משמר את מבנה האוזן ומאפשר שיקום שמיעה אופטימלי, אבל חסרונו באובדן היכולת לזהות הישנות של המחלה בחלל המסטואיד. הישנות כזו אצל מנתחים מנוסים מגיעה בממוצע לכ-30%.

על מנת לפתור את הבעייה הונהג נוהל של מבט שני (SECOND LOOK), כלומר, ניתוח חוזר בטווח של חצי שנה עד שנתיים מהניתוח הראשון במטרה לוודא שאין הישנות.מובן מאליו שמדיניות זו מביאה לריבוי ניתוחים מיותרים ולכן לאחרונה נעשה שימוש בMRI בפרוטוקול שצויין לעיל כדי לאתר הישנויות בצורה לא פולשנית.

====OPEN CAVITY או CWD) CANAL WALL DOWN)====

בגישה זו מורידים את קיר התעלה האחורי ולעיתים את מבני האוזן התיכונה (ניתוח רדיקלי) ויוצרים חלל אחד שפתוח כלפי חוץ. כדי שחלל גדול כזה יתנקז היטב ולא ייסגר מחדש או יזדהם יש להרחיב את פתח התעלה החיצוני בהליך שנקרא מאטופלסטיקה. הימנעות מביצוע הליך זה [מסיבה קוסמטית או אחרת] עלול לגרום לאי הצלחה של הניתוח בעתיד. תהליך ההחלמה הרגיל של ניתוח כזה נמשך מספר חודשים.

ניתוח זה מחייב ביקורות חוזרות ונשנות לשם ניקוי החלל הניתוחי.

'''הגישה הגמישה (FLEXIBLE APPROACH):'''

לעיתים ניתן לדעת מראש מה מצב האוזן ולהחליט על סוג הניתוח אך במקרים רבים מחליטים על הניתוח הסופי תוך כדי חשיפת הממצאים והיקף המחלה והנזקים שנגרמו.

הניתוחים מתבצעים על ידי רופאי אא"ג מיומנים בניתוחי אוזניים [אוטולוגים ] בעזרת אוטו מיקרוסקופ ולאחרונה גם בעזרת אנדוסקופים, אשר מאפשרים זוויות ראייה עקיפות שאינן אפשריות במיקרוסקופ.

על מנת להימנע מפגיעה בעצב הפנים במהלכו באוזן התיכונה ובמסטואיד נהוג להיעזר במוניטור ייעודי.

==דגלים אדומים==

* כל חשד לכולסטאטומה (ליקוי שמיעה ממושך,הפרשות וכו) מחייב בדיקת רופא אאג תוך שימוש באוטו מיקרוסקופ.
* ילדים שסובלים מדלקות אוזניים חריפות חוזרות או נסיוביות צריכים להיות במעקב אאג לשלילת התפתחות רתיעה וכולסטאטומה.
* אין להשהות טיפול ניתוחי בעזרת צינוריות אוורור כאשר יש התוויה ברורה לכך.

==ביבליוגרפיה==

* Comparison of the incidence of cholesteatoma surgery before and after using ventilation tubes for secretory otitis media.Y Rakover, K Keywan and G Rosen .Int J Pediatr Otorhinolaryngol 56(1):41-4 2000
* Vercruysse JP, De Foer B, Pouillon M, et al. The value of diffusion-weighted MR imaging in the diagnosis of primary acquired and residual cholesteatoma: a surgical verified study of 100 patients. Eur Radiol. Mar 3 2006
* Kemppainen HO, Puhakka HJ, Laippala PJ, et al. Epidemiology and aetiology of middle ear cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 1999;119(5):568-72.
* De la Cruz A, Fayad JN. Detection and management of childhood cholesteatoma. Pediatr Ann. Jun 1999;28(6):370-3.
* De la Cruz A, Fayad JN. Detection and management of childhood cholesteatoma. Pediatr Ann. Jun 1999;28(6):370-3.
* Bluestone, CD, Klein, JO. Intratemporal complications and sequelae of otitis media. In: Pediatric otolaryngology, 4th ed, Bluestone CD, Casselbrant, ML, Stool, SE, et al (Eds), Saunders, Philadelphia 2003. p.687.
* Surgical treatment of pediatric cholesteatomas.AU Shirazi MA, Muzaffar K, Leonetti JP, Marzo S Laryngoscope. 2006;116(9):1603.
* Liu JH, Rutter MJ, Choo DI, Willging JP. Congenital cholesteatoma of the middle ear. Clin Pediatr (Phila) 2000; 39:549.
* Congenital cholesteatoma of the middle ear and mastoid.AU Derlacki EL, Clemis JD Ann Otol Rhinol Laryngol. 1965;74(3):706.

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.youtube.com/watch?v=ljxXnthh4LY&feature=related סרטון עם כריתת כולסטאטומה קטנה מאיזור פרס פלקסידה]

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

2011-08-12T21:50:02Z

יהודה הולדשטיין:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Otitis media incipient.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=עור תוף עם אודם לאורך הפטיש-דלקת חריפה התחלתית
|שם עברי=דלקת אוזן תיכונה נסיובית
|שם לועזי=Otitis media with effusion
|שמות נוספים=OME
|ICD-10={{ICD10|H|65||h|65}} {{ICD10|H|67||h|65}}
|ICD-9={{ICD9|017.40}}, {{ICD9|055.2}}, {{ICD9|381.0}}, {{ICD9|381.1}}, {{ICD9|381.2}}, {{ICD9|381.3}}, {{ICD9|381.4}}, {{ICD9|382}}
|MeSH={{MeSH|D010033}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''דלקת אוזן תיכונה נסיובית''' שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה. תפליט מסוג זה יכול להיות רירי (צמיג) או נסיובי (מימי). כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ-(Otitis media with effusion (OME.

==אפידמיולוגיה==

התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים. נתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים. יתר על כן, מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי הגן ו-25% בגילאי בית הספר. העונה בה השכיחות הכי גבוהה היא החורף. שכיחות השיא של דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים. כ-80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של דלקת אוזן תיכונה נסיובית עד גיל 10 שנים.

==אטיולוגיה==

הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכיאן (Eustachian tube). תעלה זו, המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף (Nasopharynx), משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה, מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.

פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:
* חסימה אנטומית - גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר).
* פגיעה בתפקוד - [[חיך שסוע]], [[תסמונת דאון]], חבלת לחץ של האוזן (Barotrauma), [[לייפת כיסתית]] (Cystic fibrosis).
* דלקת - אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות, [[מחלת ההחזר הוושטי]].

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא [[דלקת חריפה של האוזן התיכונה]], כאשר אצל כ-45% מהילדים תימצא דלקת אוזן תיכונה נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה. הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בעלת הרכב דומה לזה של הדלקת החריפה – סטרפטוקוקוס פנאומוניה, המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן: האכלה מבקבוק, האכלה בשכיבה, נוכחות בגן, אלרגיות, מצב סוציואקונומי נמוך, [[עישון]] פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

דלקת אוזן תיכונה נסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

==קליניקה==

דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא הסיבה המובילה ל[[לקות שמיעה]] בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו, מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".
אין תלונה על כאב אוזניים. מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.
ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים. המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו [[הפרעות קשב וריכוז]] ([[ADHD]]) או ליקוי שמיעה תחושתי עצבי (Sensorineural) קודם.

כאשר דלקת אוזן תיכונה נסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף (אטלקטזיס) באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.
תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג [[כולסטאטומה]] (Cholesteatoma). זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והזיז הפטמתי (Mastoid) כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

==אבחנה==

===בדיקת עור התוף - אוטוסקופיה===

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית. חשיבות רבה נודעת לשימוש ב[[בדיקת אוזניים פנאומטית]] (Pneumatic otoscope examination), אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת אוזן תיכונה נסיובית בצורה משמעותית.

[[קובץ:תוף תקין.png|200px|thumb|left|תוף תקין להשוואה, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג[http://pedsed.pitt.edu/]]]

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת. ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם. לעיתים ניתן לראות פלס אוויר\נוזל או בועות אוויר.

ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף.

[[קובץ:SOM1.png|200px|thumb|left|תפליט צהבהב בחלל התוף, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג [http://pedsed.pitt.edu/]]]

הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה. האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
לעתים, במקרים ממושכים, יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום (Hemotympanum).
במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים ניווניים (Atrophy), שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

===איבחון אודיולוגי===

[[בדיקת היענות אקוסטית]] ([[Tympanometry]]) היא בדיקה אובייקטיבית, אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר. מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה ל[[אוטוסקופיה פנאומטית]]. זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

===פענוח תוצאות לפי Jerger===

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A). כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C). כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B).
עקומות מסוג B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות מסוג C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת [[בדיקת היענות אקוסטית]] בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות מסוג B חיוביות כוזבות (False positive). בגילאים אלה מקובל כיום לבצע [[בדיקת היענות אקוסטית]] בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

===בדיקת שמיעה התנהגותית===

בדיקה אשר מותאמת לגיל הנבדק, מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול, סוגו ודחיפותו. נמצא כי דלקת אוזן תיכונה נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך (שנים).

===בדיקות דימות===

אינן משמשות לאבחון דלקת אוזן תיכונה נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת אוזן תיכונה נסיובית חד צדדית. צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

==טיפול==

===טיפול שמרני===

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר, כדלקמן:
* המנעות מגורמי סיכון ([[עישון]] פסיבי, אלרגנים, מניעת חשיפה לילדים חולים, הנקה וכולא).
* טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו [[Amoxycillin]] (אמוקסיצילין), [[Augmentin ]] (אוגמנטין) (Amoxycillin + Clavulanic acid), {{כ}} [[Erythromycin]] (אריתרומיצין) ו-[[Sulfa]] (סולפה).
* סטרואידים - במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.
* סטרואידים במתן בתרסיס אפי.
* אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם תסמיני אלרגיה וגודש אפיים.
* החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת אוזן תיכונה נסיובית. לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת (Ear popper).

לסיכום - הנחיות קליניות שפורסמו ב-2004 על ידי איגודי רופאי משפחה, א.א.ג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת אוזן תיכונה נסיובית:
# תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.
# זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי, התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה, דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.
# בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.
# הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.
# ילדים עם דלקת אוזן תיכונה נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת אוזן תיכונה נסיובית של האוזן התיכונה.
ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד בנפרד או משולב.

;ההתוויות לניתוח
# משך דלקת אוזן תיכונה נסיובית לכשעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.
# ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.
# רתיעה ממוקמת של עור התוף, בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

;ילדים נמצאים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:
# ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת. ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.
# ילדים עם הפרעה ב[[אוטיזם|ספקטרום האוטיסטי]].
# ילדים עם תסמונות ([[תסמונת דאון]] למשל) או הפרעות קרניופציאליות (Craniofacial), שכוללות עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.
# ילדים עיוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.
# ילדים עם [[חיך שסוע]].
# עדות לעיכוב התפתחותי.

;ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:
# כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע ניקור של עור התוף (Myringotomy) עם הכנסת צינורית אוורור.
# כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך (חסימת אף, דלקת (Adenoiditis)).
# ניתוח חוזר יכלול ניקור של עור התוף (עם או בלי צינורית) וכריתת אדנואיד.
# כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

==פרוגנוזה==

רוב מקרי דלקת אוזן תיכונה נסיובית אצל ילדים (70-80%) חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

==דגלים אדומים==

דלקת אוזן תיכונה נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.

==ביבליוגרפיה==

<div style="direction: ltr;">
* [Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]
</div>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

כולסטאטומה - Cholesteatoma

2011-08-12T18:10:14Z

יהודה הולדשטיין: דף חדש: '''כולסטאטומה''' היא גוש ציסטי בעל דפנות הבנויות מאפיתל קשקשתי ותוכנו תוצרי השרת אפיתל (DESQUAMATION) וקרטין ,...

'''כולסטאטומה''' היא גוש ציסטי בעל דפנות הבנויות מאפיתל קשקשתי ותוכנו תוצרי השרת אפיתל (DESQUAMATION) וקרטין ,אשר לכוד בגבולות העצם הטמפורלית ועקב כך הוא בעל יכולת הרסנית מקומית בדומה לתהליך גידולי.
== אפידמיולוגיה ==
שיא הופעת המחלה בגילאי 5-15 שנים אך יכולה להופיע בכל גיל.
השכיחות באוכלוסייה כ9.2 ל100000 .השכיחות בילדים היא 5-15 ל100000.

שכיחות כולסטאטומה מולדת היא כ 1-5% מכלל הכולסטאטומות ומתגלה בדרך כלל עד גיל 5 שנים.
7% מהכולסטאטומות המולדות הן דו צדדיות.

הכולסטאטומה נחשבת אגרסיבית יותר בילדים
== אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה==

'''כולסטאטומה נרכשת''' נובעת ברוב המקרים כסיבוך מדלקות אוזניים בגיל הילדות [72.4%] לסוגיהן השונים כולל דלקת אוזן תיכונה נסיובית כרונית. גורמים,שמעלים את שכיחות הדלקות באוזן התיכונה, כמו חיך שסוע יגדילו גם את שכיחות הכולסטאטומה.

המנגנון העיקרי הוא תת לחץ ממושך בחלל התוף משולב עם תפליט קבוע או לסירוגין, אשר גורם לרתיעה של עור התוף כלפי פנים.מיקום הרתיעה משתנה וקורה בעיקר במקומות בהם התוף דק יותר באופן טבעי או בעיקבות מחלה או ניתוח [צינוריות למשל].

איזור חלש טבעי נמצא בחלק העליון של עור התוף ומכונה PARS FLACCIDA או האיזור הרפה מאחר והוא חסר את רקמת החיבור.עקב כך הוא שוקע בקלות לכיוון הATTIC של האוזן התיכונה ,בו שוכנים גופי עצמות השמע הפטיש והסדן.שקיעה זו יכולה להיעצר בשלב התחלתי ולהשאיר כיס קטן עם ניקוז טוב או להמשיך ולחדור לאטיק ואחרי כן למסטואיד.הכיס ,שצוארו צר ,אינו מתנקז ויוצר כולסטאטומה [PRUSSAK CHOLESTEATOMA].

מקום שכיח אחר לשקיעה הוא החלק האחורי של התוף, שיכול לשקוע לכיוון עצם המשוורת (STAPES) ועצב הפנים.

מנגנון אחר ליצירת כולסטאטומה הוא אימפלמנטציה של תאי אפיתל קשקשתי עקב טראומה,נקב בעור התוף עם צמיחת אפיתל פנימה ואחרי ניתוחי אוזניים. כולסטאטומה מופיעה בשכיחות גבוהה יותר אחרי ניתוח צינוריות בייחוד כשבוצע בשלב מאוחר (ב1% באוכלוסיית ילדים אחרי ניתוחי VT).ממצא זה אינו מצביע בהכרח על קשר של גורם\תוצאה מאחר וניתוחי הצינוריות מתבצעים באוזניים,שהן מראש בסיכון גבוה יותר ליצירת כולסטאטומה.RAKOVER ET AL הראו, ששכיחות ניתוחי כולסטאטומה ירדה מ 20 ל6.6 ל100000 תושבים לאחר הכנסת ניתוחי VT כטיפול ניתוחי שכיח.

כולסטאטומה יכולה להופיע בדופן תעלת השמע החיצונית בעקבות ניתוחים לתיקון עור התוף כתוצאה מהשארת עור תעלה מקופל ומכוסה בדופן התעלה במהלך הניתוח.

הכולסטאטומה ,מרגע שהיא נוצרת, ממשיכה לצמוח וגורמת להרס עצם ע"י לחץ מקומי ועל ידי הפעלת אוסטאוקלסטים ע"י האפיתל.

ברוב המקרים מופיע זיהום מאחר ונוצרים תנאים טובים לצמיחת חיידקים.הזיהום נוטה להאיץ את התהליך ההרסני.
בקטריולוגיה של הזיהומים דומה לשל דלקת אוזן תיכונה כרונית.החיידק השכיח ביותר הוא פסאודומונס אירוגינוזה .כמו כן -סטפילוקוקוס אוריאוס,זני פרוטאוס ,קלבסיאלה פנאומוניה ,אנאירובים ופטריות.יתכן זיהום משולב של חיידקים ו\או פטריות.

'''כולסטאטומה מולדת''' היא כולסטאטומה, שמופיעה מאחורי תוף שלם וללא רקע של ניתוחי אוזניים.היא מתפתחת משאריות אמבריוניות של אפיתל קשקשי ויכולה להופיע בכל חלק של העצם הטמפורלית.היא אינה נוטה להזדהם מאחר ואינה חשופה לחוץ פרט לאחר פריצה של דפנות גרמיים.כאשר היא נמצאת בחוד העצם הטמפורלית היא יכולה להתבטא על ידי לחץ על עצבי השמיעה בדומה לגידול מסוג שוואנומה וסטיבולרית.כאשר היא סותמת את פתח טובה אוסטכי תופיע כסימן ראשון דלקת נסיובית של האוזן התיכונה.

== קליניקה ==

כולסטאטומה מתפתחת בצורה הדרגתית ושקטה ללא סימן פתוגנומוני שיבדיל אותה מדלקת אוזן כרונית אחרת.הסימנים השכיחים הם ליקוי שמיעה שאינו משתפר (83%), הפרשות מהאוזן (56%),כאב אוזן (39%), טנטון.

במקרים מתקדמים יותר יופיעו סימני הסיבוכים של מחלה זו.

'''סיבוכים חוץ גולגולתיים''':שיתוק עצב הפנים,פיסטולה של תעלה חצי קשתית עם סחרחורת,לבירינטיטיס עם פגיעה בשמיעה,פטרוזיטיס [תסמונת GRADENIGO] ,פריצת זיהום מחוץ למסטואיד עם מורסה חיצונית \צוארית.

'''סיבוכים תוך גולגולתיים''': מנינגיטיס,אנצפליטיס, מורסה מוחית , תרומבופלביטיס של הוריד הסיגמואידי,אמפיאמה בחלל הגולגולת.

== אבחנה ==

האבחנה היא קלינית ברוב המקרים –בעיקר בכולסאטומה נרכשת וקיים קושי אבחנתי.

בכל מקרה שעולה חשד יש להפנות לבדיקת אאג עם אוטומיקרוסקופ.

הממצאים האוטוסקופיים משתנים, כאשר הכולסטאטומה יכולה להיראות כלפי חוץ עם או בלי זיהום מוגלתי או שיכולה להתלוות בזיהום גרנולרי כרוני.

"קוד הצבעים" האוטוסקופי השכיח כולל צבע לבן, צהוב ואדום.

'''לבן''':כולסטאטומה ללא זיהום שפרצה מעבר לתוף נראית לבנה ולא סדירה.כאשר היא בחלל התוף היא תיראה כגוש לבן שיכול לדחוק את התוף כלפי חוץ בהתאם לגודלו.יש להבדיל את הצבע הלבן של הכולסטאטומה מממצא שכיח בהרבה של משקעי סיד בעור התוף [טימפנוסקלרוזיס] שהם בדרך כלל לבנים ובוהקים יותר מהכולסטאטומה.זיהום פטרייתי בתעלת השמע יכול גם הוא להיראות לבן.
'''צהוב''': מוגלה שנובעת מזיהום הכולסטאטומה יכולה להסתיר אותה לחלוטין .
'''אדום''':תהליך דלקתי גרנולרי כרוני שיכול להתבטא כרקמה גרנולרית שטוחה על עור התוף או כפוליפים גרנולריים, שיכולים להגיע לגודל ניכר ולעיתים אף לחסום את תעלת השמע ולהתבלט כלפי חוץ.
תתכן גם תגובה דלקתית חריפה של עור התוף (ACUTE ON CHRONIC),עם תוף אדום ובצקתי ללא גרנולציות.דלקת כזו יכולה לחסום פתח של פרוסק כולסטאטומה כך שלא תיראה כלפי חוץ בבדיקה אוטוסקופית.

'''אבחנה רנטגנית''' CT ברזולוציה גבוהה של הפירמידות (ללא חומר ניגוד) יכול לזהות רקמה רכה וסימני הרס גרמיים וכן את האנטומיה של האיזור לפני ניתוח.בדיקה זו אינה יכולה לקבוע אם התהליך הוא כולסטאטומה.

בMRI מסוג NON EPI DWI ניתן לזהות ברגישות גבוהה כולסטאטומות קטנות ולהבדילן מתהליך דלקתי אחר.יכולת זו ,שנמצאה בשנים האחרונות,הופכת את הבדיקה לכלי חשוב במעקב בתר ניתוחי.

'''אבחון שמיעה''':ליקוי שמיעה ,שהוא כאמור הסימן השכיח ביותר, יהיה ליקוי הולכתי ממקור האוזן תיכונה.פגיעה בלבירינט תגרום להתווספות ליקוי תחושתי כך שיתקבל ליקוי מעורב.כולסטאטומה בחוד העצם הטמפורלית ,שלוחצת על הIAC [תעלת השמע הפנימית] יכולה לגרום לליקוי עצבי.

בכולסטאטומה מולדת הגילוי הוא עקב נזק שנגרם מצמיחתה או באופן מקרי בבדיקה שגרתית כאשר היא באוזן התיכונה.לעיתים היא מאובחנת בטעות כדלקת נסיובית והאמת מתבררת בזמן הכנסת צינורית אוורור.

== טיפול ==

'''מניעה'''-זהו המרכיב החשוב ביותר כדי למנוע התפתחות כולסטאטומה הרסנית.המניעה מורכבת ממעקב אחרי תינוקות וילדים עם דלקות אוזניים חוזרות כולל דלקות נסיוביות וביחוד אלה עם גורמי סיכון (בעיקר מומים במבנה הפנים והחיך).

כאשר יש התוויה להכנסת צינורית אוורור ,ביחוד אם הופיעה רתיעה של עור התוף,אין לדחות את הטיפול לטובת טיפולים שמרניים או משלימים שיעילותם לא הוכחה.אצל ילדים מסויימים –ללא קריטריוני סיכון ברורים-תתכן התפתחות מהירה תוך חודשים של תהליכיםהרסניים אלה.

'''טיפול ניתוחי''' :כאשר כבר קיימת כולסטאטומה הטיפול הדפיניטיבי הוא ניתוחי בלבד.

בכולסטאטומה מזוהמת נודעת חשיבות רבה לפני הניתוח ובמשולב איתו לטיפול אנטיביוטי ולטיפול מכני על ידי שאיבות כדי להשתלט על הזיהום.טיפול משולב כזה יכול לקצר את משך האשפוז ולהפחית את שכיחות הזיהום הבתר ניתוחי.

אדגיש כאן ששימוש באנטיביוטיקה טופיקלית כטיפול בלבדי אינו מומלץ מאחר ואינו יעיל וגורם להופעת זנים עמידים.

אבחנה מוקדמת-ככל שתאובחן הכולסטאטומה בשלב מוקדם יותר כך ניתן להגיע לתוצאות ניתוחיות טובות יותר.לכן ,חשוב להפנות לבדיקה ואבחון אאג מיד כשעולה חשד לכולסטאומה.

מטרות הטיפול הניתוחי לפי סדר חשיבותן:

1. אוזן בטוחה ללא כולסטאטומה.

2. אוזן יבשה ללא זיהום ואשר אפשר להרטיבה.

3. אוזן מתפקדת מבחינת שמיעה.

המצב האידיאלי הוא כריתה מלאה של הכולסטאטומה תוך שמירת תפקוד ומבנה תקינים ככל האפשר.אבל,השגת אוזן בטוחה דורשת לעיתים קרובות את הקרבת התפקוד התקין.

כאשר לא ניתן לכרות את התהליך בשלמותו מבצעים אקסטריוריזציה שלו,כלומר-יצירת קשר של כיס האפיתל לכיוון העור החיצוני כך שיתנקז כלפי חוץ מעצמו או בעזרת טיפולים וניקוי אמבולטוריים מעת לעת.

לפי העקרונות הללו נוצרו שתי גישות (APPROACH) ניתוחיות ראשיות:

'''CLOSED CAVITY או CWU) CANAL WALL UP)'''

בגישה זו קודחים את חלל המסטואיד אך מותירים על מקומו את דופן התעלה האחורי ,אשר חוצץ בין חלל המסטואיד לתעלת השמע החיצונית.חלל המסטואיד נותר סגור ומופרד מהחוץ.

ניתוח כזה משמר את מבנה האוזן ומאפשר שיקום שמיעה אופטימלי ,אבל חסרונו באובדן היכולת לזהות הישנות של המחלה בחלל המסטואיד.הישנות כזו אצל מנתחים מנוסים מגיעה בממוצע לכ30%.

על מנת לפתור את הבעייה הונהג נוהל של מבט שני (SECOND LOOK) ,כלומר ,ניתוח חוזר בטווח של חצי שנה עד שנתיים מהניתוח הראשון במטרה לוודא שאין הישנות.מובן מאליו שמדיניות זו מביאה לריבוי ניתוחים מיותרים ולכן לאחרונה נעשה שימוש בMRI בפרוטוקול שצויין לעיל כדי לאתר הישנויות בצורה לא פולשנית.
'''
OPEN CAVITY או CWD) CANAL WALL DOWN)'''

בגישה זו מורידים את קיר התעלה האחורי ולעיתים את מבני האוזן התיכונה (ניתוח רדיקלי) ויוצרים חלל אחד שפתוח כלפי חוץ.כדי שחלל גדול כזה יתנקז היטב ולא ייסגר מחדש או יזדהם יש להרחיב את פתח התעלה החיצוני בהליך שנקרא מאטופלסטיקה.הימנעות מביצוע הליך זה [מסיבה קוסמטית או אחרת] עלול לגרום לאי הצלחה של הניתוח בעתיד.תהליך ההחלמה הרגיל של ניתוח כזה נמשך מספר חודשים .
ניתוח זה מחייב ביקורות חוזרות ונשנות לשם ניקוי החלל הניתוחי.

'''הגישה הגמישה (FLEXIBLE APPROACH):'''

לעיתים ניתן לדעת מראש מה מצב האוזן ולהחליט על סוג הניתוח אך במקרים רבים מחליטים על הניתוח הסופי תוך כדי חשיפת הממצאים והיקף המחלה והנזקים שנגרמו.

הניתוחים מתבצעים על ידי רופאי אאג מיומנים בניתוחי אוזניים [אוטולוגים ] בעזרת אוטו מיקרוסקופ ולאחרונה גם בעזרת אנדוסקופים ,אשר מאפשרים זוויות ראייה עקיפות שאינן אפשריות במיקרוסקופ.
על מנת להימנע מפגיעה בעצב הפנים במהלכו באוזן התיכונה ובמסטואיד נהוג להיעזר במוניטור ייעודי.

== דגלים אדומים ==

*כל חשד לכולסטאטומה [ליקוי שמיעה ממושך,הפרשות וכו] מחייב בדיקת רופא אאג תוך שימוש באוטו מיקרוסקופ.

*ילדים שסובלים מדלקות אוזניים חריפות חוזרות או נסיוביות צריכים להיות במעקב אאג לשלילת התפתחות רתיעה וכולסטאטומה.

*אין להשהות טיפול ניתוחי בעזרת צינוריות אוורור כאשר יש התוויה ברורה לכך.

== ביבליוגרפיה ==
*Comparison of the incidence of cholesteatoma surgery before and after using ventilation tubes for secretory otitis media.Y Rakover, K Keywan and G Rosen .Int J Pediatr Otorhinolaryngol 56(1):41-4 2000

*Vercruysse JP, De Foer B, Pouillon M, et al. The value of diffusion-weighted MR imaging in the diagnosis of primary acquired and residual cholesteatoma: a surgical verified study of 100 patients. Eur Radiol. Mar 3 2006

*Kemppainen HO, Puhakka HJ, Laippala PJ, et al. Epidemiology and aetiology of middle ear cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 1999;119(5):568-72.

*De la Cruz A, Fayad JN. Detection and management of childhood cholesteatoma. Pediatr Ann. Jun 1999;28(6):370-3.

*De la Cruz A, Fayad JN. Detection and management of childhood cholesteatoma. Pediatr Ann. Jun 1999;28(6):370-3.

*Bluestone, CD, Klein, JO. Intratemporal complications and sequelae of otitis media. In: Pediatric otolaryngology, 4th ed, Bluestone CD, Casselbrant, ML, Stool, SE, et al (Eds), Saunders, Philadelphia 2003. p.687.

*Surgical treatment of pediatric cholesteatomas.AU Shirazi MA, Muzaffar K, Leonetti JP, Marzo S Laryngoscope. 2006;116(9):1603.

*Liu JH, Rutter MJ, Choo DI, Willging JP. Congenital cholesteatoma of the middle ear. Clin Pediatr (Phila) 2000; 39:549.

*Congenital cholesteatoma of the middle ear and mastoid.AU Derlacki EL, Clemis JD
Ann Otol Rhinol Laryngol. 1965;74(3):706.

==קישורים חיצוניים==

*סרטון עם כריתת כולסטאטומה קטנה מאיזור פרס פלקסידה [http://www.youtube.com/watch?v=ljxXnthh4LY&feature=related]

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

== קישורים חיצוניים ==

לקות שמיעה - Hearing impairment

2011-08-03T19:32:03Z

יהודה הולדשטיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:International_Symbol_for_Deafness.svg.png|250px]]
|כיתוב תמונה=The International Symbol for Deafness
|שם עברי=לקות שמיעה
|שם לועזי=Hearing impairment
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|H|90||h|90}} {{ICD10|H|91||h|90}}
|ICD-9={{ICD9|389}}
|MeSH={{MeSH|D034381}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''לקות שמיעה''' הינה סימפטום, שמבטא פגיעה בתפקוד התקין של מערכת השמע לכל אורכה, מהאפרכסת עד לקליפת המוח השמיעתית. הגירוי המכני של גל הקול מותמר לפי תדריו בשבלול האוזן לזרמים חשמליים, אשר מקודדים באמצעות פוטנציאלי פעולה עצביים לאורך העצב השמיני וגזע המוח עד לקליפת המוח השמיעתית.

פגיעה במסלול השמע בחלקו ההיקפי עד גזע המוח התחתון תתבטא בעיקר בירידה בחדות השמיעה (HEARING SENSITIVITY) בעוד פגיעה בחלקים מרכזיים תגרום לפגיעה בעיבוד המידע. לכן, פגיעה מרכזית קורטיקלית תתבטא בהבנה לקויה (דיספזיה) ללא פגיעה בחדות השמיעה ואילו פגיעה היקפית באוזן התיכונה תתבטא בפגיעה בחדות השמיעה ללא השפעה על הבנת הדיבור. פגיעות לאורך מסלול ההולכה העצבית (עצב 8 וגזע המוח) יכולות להתבטא בשילוב של ירידה בחדות השמיעה ובהבנת הדיבור.

במונח לקות שמיעה מקובל להתייחס לפגיעה בחדות השמיעה; כלומר, ביכולת לקלוט את גל הקול בעוצמות המינימום אשר מוגדרות כערכי נורמה.

;הערות:
* מדובר בפרק מרכזי וגדול בתחום א.א.ג והמידע שיובא הינו תמציתי.
* דגש יינתן על יילודים ותינוקות ועל עקרונות.
* הליכי האבחון והשיקום מושתתים על עבודת צוות של בעלי מקצועות רפואיים, פרא רפואיים, חינוכיים ותומכים.

==אפידמיולוגיה ואטיולוגיה==

לקות שמיעה מופיעה כסימפטום של מגוון מחלות שפוגעות במערכת השמע בחלקיה השונים. חלקן ניתנות למניעה ולטיפול וחלקן בלתי הפיכות. חלקן מחלות ממוקמות למערכת השמע וחלקן סיסטמיות עם הופעת סימפטומים נוספים מלבד ליקוי השמיעה.

===המשתנים המרכזיים בסיווג לקויות השמיעה השונות הם===

* '''גיל''' – כולל ליקוי מולד (CONGENITAL), ליקוי עם הופעה מאוחרת בגיל הילדות (LATE ONSET) וליקויים בגיל המבוגר. פירוט בהמשך.
* '''מיקום הנזק''' במערכת השמע (SITE OF LESION). ליקוי הולכתי שנגרם עקב פגיעות באוזן החיצונית והתיכונה. ליקוי תחושתי עקב פגיעה בתאי השיער בשבלול. ליקוי עצבי עקב פגיעה בעצב השמע ובגזע המוח.{{ש}}עקב מגבלות האבחון או ביצוע איבחון חלקי לא ניתן במקרים רבים להבדיל מיקום תחושתי ממיקום עצבי והליקוי מוגדר כתחושתי־עצבי (SENSOTINEURAL).{{ש}}כאן המקום להזכיר פגיעה לא שכיחה אך בעלת חשיבות שמבטאת ליקויתפקודי בעצב השמיעה ונגרם או על רקע גנטי או עקב צהבת קשה.ליקוי זה גורם לדרגות שונות של ליקוי שמיעה ולעיתים אף ללא ליקוי שמיעה,אך הבנת הדיבור לקוייה מאוד עקב סינכרוניזציה לקוייה בסיבי עצב השמע.פגיעה זו מכונה נוירופתיה אודיטורית ולאחרונה ,עקב שונות בתוך קבוצה זו ,כונתה AUDITORY NEUROPATHY SPECTRUM DISORDER או ANSD.
* '''חומרת הליקוי''': הדירוג המקובל כיום בארץ מבוסס על ממוצע תדרי הדיבור 500 1000 ו-2000 הרץ (לפי קלרק 1981).{{הערה|[http://www.asha.org/public/hearing/Degree-of-Hearing-Loss/]}} דירוג של ארגון הבריאות העולמי, לעומת זאת,כולל גם תדר 4000 הרץ.{{הערה|[https://apps.who.int/pbd/pdh/Docs/GRADESTable-DEFs.pdf]}}{{ש}}מדובר בהגדרת תחומי ליקוי בחומרה קלה, בינונית, קשה, חמורה ועמוקה. בתיאור חומרת הליקוי יש לתאר גם את התדרים הפגועים, מאחר ותתכן פגישה קשה בתדרים הגבוהים, למשל, ושמיעה תקינה בתדרים הנמוכים, כמו שקורה בליקוי מושרה רעש (NIHL) או ליקוי מותנה גיל (ARHL).
* '''הופעה פרה לינגואלית או פוסט לינגואלית''' - החסך התחושתי המולד ידוע כפוגע בהתפתחות השפה ודיבור, אם אינו מטופל מוקדם. הנזק הוא בלתי הפיך מאחר ונמנעת התפתחות מוחית תקינה של המרכזים האחראיים על תפקודים אלה.{{ש}}ליקוי שמיעה חמור, שמופיע לאחר שהמוח רכש את תפקודי הדיבור והשפה [פוסט לינגואלי] לא יבטל את הכישורים שהושגו.אולם-הפלסטיות המוחית תגרום לאובדן חלקי של כישורי השפה [כמו יכולת הקשבה וזיהוי\הפרדה של מרכיבי דיבור] אם הליקוי לא יטופל וישוקם.הדבר בולט בעיקר בגיל המבוגר ושיקום השמיעה צריך להיות מלווה בתכנית תרגול לשיקום אותן יכולות בעזרת היכולת הפלסטית המוחית (NEURAL PLACTICITY).
* '''ליקוי חד צדדי או דו צדדי''' (סימטרי או אסימטרי). רוב הפגיעות הן דו צדדיות. ליקוי חד צדדי או אסימטריה מחשידה לתהליך גידולי. אם הליקוי הוא עצבי החשד לשוואנומה וסטיבולרית או גידול אחר ב-CPA-CEREBELOPONTINE ANGLE ואם מדובר בליקוי הולכתי-החשד הוא לתהליך גידולי בלוע האף.
* הופעה פתאומית או הדרגתית. ליקוי חד צדדי בדרך כלל, שמופיע בתוך שלושה ימים ועונה לקריטריונים של ליקוי תחושתי עצבי בן 30 דציבל ב-3 תדרים מוגדר כ-SUDDEN SENSORINEURAL HEARING LOSS - {{כ}}(SSNHL) ודורש הפנייה מידית לטיפול ובהמשך שלילת תהליך גידולי ב-CPA. שכיחותו של ליקוי פתאומי היא כ5-20 מקרים ל100,000 בשנה.
* '''מהלך יציב, פרוגרסיבי או משתנה''' (FLUCTUATING). רוב הליקויים הם יציבים או פרוגרסיביים.תהליך פלוקטואנטי מתאים למשל למחלת מנייר ומלווה בהתקפי סחרחורת או למחלת אוזן פנימית אוטואימונית (AIED).

לכל מדד משמעות אטיולוגית-אבחנתית, פרוגנוסטית, תפקודית וטיפולית\שיקומית. השימוש במדדים משולב כפי שהודגם לעיל.

סימפטומים נלווים מקומיים: טנטון, רגישות לרעש, סחרחורת, כאב, לחץ\אטימה, הפרשות.

'''ליקוי מולד''': אחד המומים המולדים השכיחים ביותר (3-2 ל-1000). הגורם הוא גנטי בכ-50% ונרכש ב-50%, כאשר במקום שני נמצאים גורמים זיהומיים (כ-30%).

'''גנטי''': הרוב מופיע בלידה אך יש גם הופעה מאוחרת.יכול להיות סינדרומי או לא-סינדרומי.

'''סינדרומי''': כ-30% מהליקויים הגנטיים מלווה בפגיעה מערכתית אחת או רבות בנוסף לליקוי השמיעה.שכיח יותר [75%] רקע אוטוזומלי רצסיבי והתסמונות השכיחות הן :PENDRED ,USHER וJERVELL LANGE NIELSEN,GOLDENHAR.רקע אוטוזומלי דומיננטי [WAARDENBURG ,BOR= BRACHIO OTO RENAL,STICKLER,TREACHER COLLINS,APERT,CROUZON, נוירופיברומטוזיס 2NF].נדיר –אלפורט LINKED X ומיטוכונדריאלי [הופעה מאוחרת,רגישות מוגברת לאמינוגליקוזידים].

'''לא סינדרומי''' מופיע בכ-70% מהליקויים הגנטיים ללא עדות לפגיעה מערכתית פרט לליקוי השמיעה.הפגיעה הנפוצה ביותר היא בגן 2 GJB, שאחראי על ייצור החלבון 26 CONNEXIN וידועה גם כ-DFNB1. פגם זה נמצא בכ50% מבעלי ליקוי שמיעה לא סינדרומי אוטוזומלי רצסיבי.

כחלק מסינדרום או בלעדיו יתכנו מומים במבנה באוזן החיצונית [אטרזיה] התיכונה [עיוותים במבנה עצמות השמע ו\או חסר] ועיוותים במבנה האוזן הפנימית [MONDINI,MICHEL ,SCHIEBE ,ALEXANDER ,= LVA LARGE VESTIBULAR AQUADOUCT ועוד]. תתכן גם אפלזיה של העצב השמיני.

EAR TAGS EAR PITS פרהאוריקולריים הם פגמים התפתחותיים מינימליים בקדמת האפרכסת שנמצאו גם הם כגורם סיכון לליקוי שמיעה

'''טרטוגני''' - תרופתי [אמינוגליקוזידים,תלידומיד], אלכוהוליזם,קרינה.

'''זיהומי''' [בעיקר וירלי] ראשי תיבות למזהמים טרום לידה: TORCHS= Toxoplasmosis, Rubella ,CMV ,HSV encephalitis ,Syphilis

CMV הוא הגורם השכיח ביותר. אדמת כגורם הפכה להיות שולית לאחר הכנסת החיסון כשגרה.רוב היילודים (90-95%) הנגועים ב-CMV הם אסימפטומטיים אך כ10% מתוכם יכולים לפתח ליקוי שמיעה בשנים הראשונות לחייהם. ב50% מיילודים סימפטומטיים קיים ליקוי שמיעה בדרגות חומרה שונות.

'''ליקוי קבוע עם הופעה מאוחרת בילדות'''

כ-50% על רקע גנטי, 25% נרכש ו-25% מגורם לא ידוע.

'''ליקוי גנטי''': ליקוי שמיעה מאוחר נגרם גם על רקע גנטי עם התפתחות מאוחרת בחלק מהאטיולוגיות שהוזכרו.

'''ליקוי נרכש''': במהלך השנים הראשונות לחיים שכיחים מאוד (עשרות אחוזים) ליקויי שמיעה על רקע דלקת אוזן תיכונה לסוגיה, שברוב המקרים (70-80%) חולפת גם ללא טיפול. במיעוט המקרים נגרמת דלקת אוזן תיכונה כרונית (COM) שמלווה בליקוי שמיעה קבוע הולכתי בעיקרו ובצורתה החמורה ([[כולסטאומה]]) יכולה לגרום לנזק נרחב גם למבנים שכנים (עצב V ,מערכת וסטיבולרית,כלי דם וסיבוכים תוך גולגולתיים).ברוב המקרים ניתן הליקוי ההולכתי לתיקון באורח חלקי או מלא. מחלות זיהומיות אחרות כמו מנינגיטיס, חזרת, חצבת. מחלות נוירודגנרטיביות, חבלות ראש וכמותרפיה. ילדים עם הרחבת האקוודוקט הווסטיבולרי עלולים לאבד את שמיעתם בפתאומיות בעקבות חבלות קלות.

'''ליקוי בגיל המבוגר'''

החל מגיל ההתבגרות והמשך בשנות העבודה מופיע גורם מרכזי לליקוי שמיעה עקב חשיפה לרעש חזק או כהגדרתו רעש מזיק במסגרת תחביב (מוזיקה) או עבודה (מכונות). כאשר החשיפה היא ממושכת ובעוצמות שאינן עולות על סף מסויים מופיע נזק בעל התנהלות אופיינית אשר נקרא נזק מושרה רעש (NIHL NOISE INDUCED HEARING LOSS) ואילו בחשיפה לרעש חזק מאוד [פיצוץ] יופיע ליקוי שמתנהג בצורה שונה וקרוי חבלה אקוסטית (TRAUMA ACOUSTIC\PHONAL).

בשכיחות נמוכה יותר יש ליקויים עקב חבלות (תאונות דרכים), תרופות אוטו טוקסיות (אנטיביוטיות, כמותרפיה), מחלות זיהומיות (בעיקר וירליות), גידולים (שוואנומה וסטיבולרית), מחלות מטבוליות ([[סוכרת]] וכו'), מחלת כלי דם אתרוסקלרוטית, מחלות אוטואימוניות סיסטמיות או ממוקדות אוזן (AIED), הופעה גנטית מאוחרת, מחלות ממקור אידיופתי (מנייר) ועוד.

'''פרסביאקוזיס''': מגיל 60 שנה מתחילה (לפעמים מוקדם יותר) ירידה בשמיעה תלויית גיל, אשר פוגעת באוזן הפנימית ובמסלול השמע העצבי. קיים מרכיב גנטי משפחתי שלא הוגדר וכן נמצאה ירידה חמורה יותר אצל אנשים שאוזניהם כבר פגועות מחשיפת רעש.

'''ליקוי שמיעה מדומה''' (פסאודוהיפאקוזיס) - בניגוד לתינוקות שאינם מסוגלים לשתף פעולה, כאן מדובר באוכלוסייה בוגרת שמסוגלת להגיב אך אינה עושה זאת מסיבות פסיכולוגיות (יתכן גם בילדים) או למטרות רווח משני (MALINGERING).

==קליניקה==

תלויה בגיל ובחומרת הליקוי.

כאשר הליקוי פרה לינגואלי והליקוי קשה או חמור, לא תהיה התפתחות תקינה של דיבור ושפה. התינוק לא יגיב לרעשים בסביבתו בהתאם לשלבי התפתחותו. ילד שנמצא בתהליך התפתחותו, תפגע יכולת התקשורת המילולית ובעקבותיה הקשרים החברתיים. תתכן גם עקב כך פגיעה רגשית.

ככל, בכל גיל הסביבה חשה קודם את ליקוי השמיעה לפני הנפגע, בייחוד אם אין תלונות נלוות טורדניות או מכאיבות. מבוגרים, למשל,יכולים לפנות לרופא עקב רעש טורדני באוזניים (טנטון) בטרם ישימו לב לליקוי בשמיעתם. סחרחורת חריפה מהווה גם היא גורם שמביא את החולה בדחיפות לבדיקה וטיפול.

בגיל המבוגר שכיחה פגיעה בתדרים הגבוהים, בעיקר בנזק מושרה רעש, והאדם שנפגע יתקשה בהבנת הדיבור מאחר ועיקר המידע השפתי מצוי בתדרים הגבוהים. בעיקר יתקשה להבין דיבור של ילדים ונשים, אשר התדרים הגבוהים דומיננטיים בקולותיהם וכן יתקשה להבין דיבור בתנאי רעש סביבתי.

'''ליקוי חד צדדי''': בעבר היה מקובל שאינו פוגע בהתפתחות ולא היווה התוויה לטיפול אך במחקרים בשנים האחרונות נמצא שגורם לפגיעה בהישגים אקדמיים של ילדים וכיום מטופל ככל ליקוי שמיעה. ליקוי חד צדדי יכול להיות בלתי מורגש אצל ילדים ולהתבטא בחוסר יכולת למקם קולות במרחב (אינם מזהים מאיזה כיוון קוראים להם).

==אבחנה==

'''אבחון שמיעה''' (HEARING EVALUATION) מבוסס על העיקרון של '''סוללת בדיקות''' (TEST BATTERY). כל אחד ממרכיביה מספק מידע מסויים על מצב מערכת השמע ולכל אחד יתרונות וחסרונות אשר מקנים לו משקל שונה בגילאים שונים ובמצבי תחלואה שונים.

השימוש בכל מרכיבי סוללת הבדיקות והצלבת מידע ביניהם מאפשר להתקרב ככל האפשר למענה על שתי שאלות מרכזיות, כאשר הראשונה היא כמותית והשנייה איכותית:
# האם קיים ליקוי במערכת השמע ומה חומרתו?
# אם קיים ליקוי – מה מיקומו (SITE OF LESION)?

מרכיבי סוללת הבדיקות נחלקים לשני מרכיבים עיקריים:
# '''בדיקות סובייקטיביות''' – בדיקת שמיעה התנהגותית לצליל טהור (PURE TONE) ולדיבור. התוצאות מוצגות בגרף שנקרא אודיוגרם. [[קובץ:picture7.png|500px|thumb|center|אודיוגרם:שמיעה תקינה מימין פרט לליקוי הולכתי קל ב-500 ו-1000 הרץ. משמאל ליקוי תחושתי עצבי בינוני קשה בצורת שקע בתדרים הגבוהים.מדובר בליקוי חד צדדי תחושתי עצבי משמאל ,כאשר העדר רפלקס תומך במקור עצבי.ממצא זה דורש בירור לשלילת תהליך גידולי בCPA.]]{{-}}
# '''בדיקות אובייקטיביות-פיזיולוגיות'''.

'''בדיקות עכבה''' (IMPEDANCE) אקוסטית שכוללות טימפנומטריה ורפלקסים אקוסטיים.[[קובץ:picture8.png|500px|thumb|center|טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי:משמאל טימפנומטריה תקינה ורפלקס תקין עד 2 קה"ץ.תת לחץ מימין באוזן התיכונה עם הפחתת הרפלקס.בדיקה זו מאותו מטופל שמוצג באודיוגרם.תת הלחץ מתאים לליקוי ההולכתי הקטן בתדרים הנמוכים והפחתת הרפלקס מעידה על רגישותה הגבוהה לפתולוגיות הולכתיות קלות.משמאל חסר רפלקס ב4 קה"ץ -יכול לקרות גם אצל אנשים בריאים.לו היה קיים רפלקס בתדר זה,הייתה זו עדות אובייקטיבית לפגיעה קוכלארית ]]
{{-}}
'''בדיקת פלט אקוסטי''' (OTOACOUSTIC EMMISSIONS-OAE) שמוכרת גם בשם הדים קוכלאריים וכוללת שני מרכיבים עיקריים: DPOAE DISTORTION PRODUCT OAE ו-TEOAE TRANSIENT EVOKED OAE.[[קובץ:picture3.png|500px|thumb|center|בדיקת TEOAE תקינה.במלבן הגדול התגובה הגולמית ומימינה ניתוח התגובה לפי תדרים -FFT-כאשר הכחול הוא התגובה והאדום-הרעש.מימין הנתונים המספריים של התגובה לפי תדרים]][[קובץ:picture4.png|500px|thumb|center|בדיקת DPOAE תקינה מ1 עד 5 קה"ץ כאשר התגובה ב3 קה"ץ חלשה מאוד אך לא בהכרח מעידה על ליקוי קליני.זוהי בדיקה מאוזן ימין של הנבדק המוצג באודיוגרם ואכן השמיעה ב3 קה"ץ היא תקינה.הליקוי הוא תת קליני.מעיד על רגישות גבוהה של בדיקה זו לעומת האודיוגרם ]]
{{-}}
'''בדיקת פוטנציאלים מעוררים''' (EVOKED POTENTIALS). המוכרת והנפוצה ביותר היא בדיקת ה-BERA [BRAINSTEM EVOKED VRESPONSE AUDIOMETRY), אשר בודקת את הפוטנציאלים של גזע המוח. מופיעה גם כ-ABR או ABEP.[[קובץ:ברא.png|500px|thumb|center|בדיקת BERA עם סף שמיעה.ברישום העליון נראים גל I[התחלת עצב שמיני]גל III [גזע מוח תחתון] וגל V [גזע מוח עליון].ניתן לעקוב אחר גל V אשר חביונו מתארך עם ירידת עוצמת הצליל עד היעלמותו.
]]
{{-}}
בדיקות נוספות של פוטנציאלים מעוררים הן מהאוזן הפנימית – אלקטרוקוכלאוגרפיה (ECHOG), מהקורטקס (CORTICAL ERA או CERA), והבדיקה החדישה ביותר היא ASSR{{כ}} (AUDITORY STEADY STATE EVOKED AUDIOMETRE). קיימות בדיקות נוספות שעיקר שימושן מחקרי.

;הבהרות
* בכל הבדיקות הגירוי שניתן לנבדק הוא צליל בעוצמות שונות ובתדרים שונים.
* עוצמת גל הקול נמדדת ביחידות לחץ (כוח ליחידת שטח) אשר הומרו לסקלה לוגריתמית (דציבלים) כדי לאפשר להציג בגרף אחד (אודיוגרם) את הטווח הרחב מאוד של עוצמות שהאוזן קולטת. גובה הקול נגזר מהתדר שלו [מחזור לשנייה=הרץ] כאשר הטווח השימושי ביותר, אשר נבדק בבדיקות השמיעה הוא בין 125 הרץ ל-8 קה"ץ (8000 הרץ) אם כי כיום מבוצעות בדיקות שמיעה גם עד 20 קה"ץ.
* כדי להיחשב כבדיקת סף שמיעה על הבדיקה לתת מידע על תגובה שמיעתית קורטיקלית.
* הבדיקה היחידה מבין אלה שהוזכרו ונמצאות בשימוש בארץ אשר עונה על קריטריון זה היא בדיקת השמיעה ההתנהגותית. בדיקה זו מאפשרת לקבוע אם קיים ליקוי שמיעה ומה חומרתו ואף לקבוע אם הליקוי הוא עד האוזן התיכונה (וכולל) או מהשבלול והלאה. היא משמשת כתקן זהב וחסרונה העיקרי הוא בהיותה סובייקטיבית ומחייבת שיתוף פעולה מלא של הנבדק.
* שאר הבדיקות נותנות מידע אובייקטיבי על חלקים במערכת השמע ולחלקן יש קורלציה טובה עם סף השמיעה (בעיקר ה-BERA וה-ASSR). בדיקות אלה משלימות את הבדיקה ההתנהגותית, ולעיתים, בהעדר שיתוף פעולה, מחליפים אותה ומאפשרים חיזוי שלה.
* בדיקה טימפנומטריה נותנת מידע על תעלת השמע החיצונית, עור התוף ואוזן תיכונה.
* רפלקס אקוסטי נותן מידע על האוזן התיכונה, גזע המוח ועצב הפנים. קיימת קורלציה עם מובהקות נמוכה לסף השמיעה.
* OAE נותנים מידע על השבלול (תאי השיער החיצוניים) ובעקיפין על האוזן התיכונה. זוהי בדיקה אובייקטיבית לחלוטין עם קורלציה טובה לשמיעה תקינה. קיים יישום שלה שיכול לחזות חומרת ליקויים קוכלאריים קלים.
* בדיקת BERA נותנת מידע אובייקטיבי איכותי וכמותי עד לגזע המוח העליון. יש קורלציה טובה לסף השמיעה אך היא תלוייה במיומנות הבודק.
* בדיקת ASSR מיועדת לקביעה כמותית של סף השמיעה בצורה אובייקטיבית ואוטומטית לחלוטין.
* תינוקות הם האוכלוסייה העיקרית בה יש שימוש נרחב לבדיקות האובייקטיביות ומשקל נמוך לבדיקה ההתנהגותית, בעיקר ביילודים אשר האיבחון הפיזיולוגי אצלם הוא כלי האבחון היחידי. אוכלוסייה נוספת היא ליקויי השמיעה הלא אורגני (PSEUDOHYPACUSIS) על רקע פסיכולוגי או על רקע של החמרה מכוונת למטרות רווח משני (MALINGERING).

'''סינון שמיעה אוניברסאלי ליילודים UNHS''' – הונהג לפני פחות משני עשורים. לפני הנהגתו נבדקו רק יילודים ותינוקות עם גורמי סיכון ידועים, למשל: סיפור משפחתי של ליקוי שמיעה תחושתי עצבי קבוע בילדות, איתור תסמונת גנטית הקשורה בלקות שמיעה מולדת, אשפוז בטיפול נמרץ יילודים למשך יותר מ-5 ימים מכל סיבה שהיא, רמת בילירובין גבוהה שהצריכה החלפת דם ועוד.

לאור שכיחותם הגבוהה של ליקויי שמיעה מולדים ונזקם לטווח ארוך מחד גיסא ויעילותו של טיפול מוקדם מאידך גיסא יצא Joint Committee on Infant Hearing JCIH בארה"ב בנייר עמדה שממליץ על סינון שמיעה לכלל האוכלוסייה. עם המידע שנצבר נכתבו ניירות עמדה נוספים ב-2000 וב-2007 כך שכיום מומלץ על שילוב של UNHS בסמוך ללידה ומעקב אחרי תינוקות לאחר הלידה עם דגש מיוחד על תינוקות עם גורמי סיכון.

לגורמי הסיכון לעיל התווספו דלקות אוזניים מרובות, עדות מעבדתית לזיהום CMV, חשיפה לתרופות אוטו טוקסיות וחשד של ההורים לליקוי שמיעה.

תוכניות הסינון במסגרות לאומיות הפכו להיות סטנדרט במסגרת הקרוייה גילוי וטיפול מוקדמים and Intervention (EHDI) Early Hearing Detection. בארץ הונהגה ע"י משרד הבריאות תכנית כזו בינואר 2010.

לצורך הסינון פותחו מכשירים יעודיים לסינון על בסיס בדיקת OAE שאינם מצריכים כוח אדם מקצועי לביצוע הבדיקה. במקרה של כשלון בבדיקה זו מבוצעת בדיקת סינון ABR אוטומטי (AABR). יילודים ששהו בטיפול נמרץ חייבים תמיד לעבור את שתי הבדיקות עקב רמת סיכון גבוהה ושכיחות גבוהה יותר של נוירופתיה אודיטורית.

בין בעלי רמת הסיכון המוגברת הומלץ על מעקב צמוד במיוחד (כל 6 חודשים או פחות) בתינוקות נגועים ב-CMV ובעלי ליקוי גנטי משפחתי עם התפתחות מאוחרת.

'''אבחנה רפואית''' מתבצעת בהתאם לגיל ולממצאים האנמנסטיים ובבדיקה הגופנית המלאה. מטרת הבירור לאתר סימני מחלה או סינדרום גנטי סיסטמיים ולאתר סמנים ספציפיים של מחלות ממוקמות למערכת השמע. הבירור כולל בדיקות מעבדה, בדיקות דימות CT ו-MRI, ובדיקות גנטיות.

הבירור כולל מומחים במספר תחומים בנוסף לאא"ג: רופאי ילדים, עיניים, ראומטולוגים, נפרולוגים ועוד. לרופאים הראשוניים תפקיד חשוב במעקב ובריכוז הטיפול והשיקום בין הגורמים השונים.

==טיפול==

לטיפול תרופתי מקום מוגבל בליקויי שמיעה במצבים דלקתיים-זיהומיים בלבד ובמחלות אוטואימוניות.

טיפול ניתוחי לתיקון ליקוי שמיעה יעיל בליקויים הולכתיים (אוזן חיצונית ותיכונה).

עיקר הטיפול בליקויי שמיעה קבועים היא טיפול שיקומי. העיקרון הוא הגברת הסיגנל החיצוני בעזרת מכשיר הגברה (מכשיר שמיעה) ובכך לפצות על הירידה בחדות השמיעה.

בתינוקות המטרה היא לאבחן ליקוי שמיעה עד גיל 3 חודשים, ולטפל בו עד גיל 6 חודשים.

קיימים מספר סוגי מכשירי שמיעה לפי צורת הממשק שלהם.

;מכשירים ניידים
* המכשירים הנפוצים ביותר מתחברים לאוזן בעזרת אוזנייה בתעלת השמע החיצונית כאשר המגבר נמצא מאחורי האוזן (BTE) או בתוך התכלה (ITE). מכשירים אלה ניידים ומוכנסים לאוזן לפי הצורך.
* מכשירים שהממשק שלהם הוא עצם הגולגולת ומיועדים לליקויים הולכתיים.

;מכשירים מושתלים
* מכשירים שהממשק שלהם הוא ישיר לעצמות האוזן התיכונה בוריאציות שונות. אלה מכשירים קבועים שאינם ניתנים לניוד מהאוזן.
* מכשיר מושתל בעצם הגולגולת (BAHA =BONE ANCHORED HEARING AID) ללא קשר לאוזן בדומה למכשירי BONE לעיל.
* מכשירים מושתלים לתוך הקוכלאה (שתל קוכלארי - COCHLEAR IMPLANT) במצבים של ליקוי חמור או פגיעה קשה בהבנת הדיבור כמו בנוירופתיה אודיטורית, שלא ניתנים לשיקום עם מכשיר רגיל. לאחרונה יש שתלים כאלה שמשולבים עם מכשירים רגילים. רוב שימושם הוא בגיל הרך וכיום גיל ההשתלה ירד לשנה. מבוצעים כיום גם ניתוחי שתלים דו צדדיים.
* מכשירים עם ממשק ישיר לגזע המוח כאשר לא ניתן לבצע שתל קוכלארי.

כל מכשיר מחייב התאמה לפי נתוני המטופל ולפי הטכנולוגיה של המכשיר. פעולת ההתאמה אינה סטנדרטית, מתבצעת ע"י קלינאי\ות תקשורת ודורשת ידע ומיומנות. כל המכשירים היום הינם דיגיטליים ומהווים מחשב מיניאטורי עם אפשרות תקשורת חיצונית קבועה או לצורך כיוון בלבד.

==דגלים אדומים==

*תלונת הורים על ליקוי שמיעה אצל ילד מחייבת להפנות לאבחון שמיעה.

*פגמים מינימליים מסוג EAR TAG EAR PITS פרהאוריקולריים מהווים גם הם גורם סיכון לליקוי שמיעה.

*יילוד שלא עבר בדיקת סינון יש להפנות לאבחון אודיולוגי תוך חודש בייחוד אם קיים אצלו גורם סיכון.

*ליקוי שמיעה פתאומי חד צדדי אצל ילד ובעיקר מבוגר יש להפנות מיד לאבחון וטיפול בחשד לSSNHL.

*ליקוי שמיעה פתאומי או הדרגתי חד צדדי [וגם טנטון חד צדדי] יש להפנות לאבחון אאג בחשד לתהליך גידולי.

==ביבליוגרפיה==

* [http://www.jcih.org/jcih2000.pdf נייר עמדהJCIH 2000]
* [http://pediatrics.aappublications.org/content/120/4/898.full?ijkey=oj9BAleq21OlA&keytype=ref&siteid=aapjournals נייר עמדה JCIH 2007]
* [http://www.health.gov.il/download/forms/a3632_mr33_2009.pdf נוהל סינון שמיעה בישראל]

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תסמינים]]

לקות שמיעה - Hearing impairment

2011-08-03T15:57:18Z

יהודה הולדשטיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:International_Symbol_for_Deafness.svg.png|250px]]
|כיתוב תמונה=The International Symbol for Deafness
|שם עברי=לקות שמיעה
|שם לועזי=Hearing impairment
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|H|90||h|90}} {{ICD10|H|91||h|90}}
|ICD-9={{ICD9|389}}
|MeSH={{MeSH|D034381}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''לקות שמיעה''' הינה סימפטום, שמבטא פגיעה בתפקוד התקין של מערכת השמע לכל אורכה, מהאפרכסת עד לקליפת המוח השמיעתית. הגירוי המכני של גל הקול מותמר לפי תדריו בשבלול האוזן לזרמים חשמליים, אשר מקודדים באמצעות פוטנציאלי פעולה עצביים לאורך העצב השמיני וגזע המוח עד לקליפת המוח השמיעתית.

פגיעה במסלול השמע בחלקו ההיקפי עד גזע המוח התחתון תתבטא בעיקר בירידה בחדות השמיעה (HEARING SENSITIVITY) בעוד פגיעה בחלקים מרכזיים תגרום לפגיעה בעיבוד המידע. לכן, פגיעה מרכזית קורטיקלית תתבטא בהבנה לקויה (דיספזיה) ללא פגיעה בחדות השמיעה ואילו פגיעה היקפית באוזן התיכונה תתבטא בפגיעה בחדות השמיעה ללא השפעה על הבנת הדיבור. פגיעות לאורך מסלול ההולכה העצבית (עצב 8 וגזע המוח) יכולות להתבטא בשילוב של ירידה בחדות השמיעה ובהבנת הדיבור.

במונח לקות שמיעה מקובל להתייחס לפגיעה בחדות השמיעה; כלומר, ביכולת לקלוט את גל הקול בעוצמות המינימום אשר מוגדרות כערכי נורמה.

;הערות:
* מדובר בפרק מרכזי וגדול בתחום א.א.ג והמידע שיובא הינו תמציתי.
* דגש יינתן על יילודים ותינוקות ועל עקרונות.
* הליכי האבחון והשיקום מושתתים על עבודת צוות של בעלי מקצועות רפואיים, פרא רפואיים, חינוכיים ותומכים.

==אפידמיולוגיה ואטיולוגיה==

לקות שמיעה מופיעה כסימפטום של מגוון מחלות שפוגעות במערכת השמע בחלקיה השונים. חלקן ניתנות למניעה ולטיפול וחלקן בלתי הפיכות. חלקן מחלות ממוקמות למערכת השמע וחלקן סיסטמיות עם הופעת סימפטומים נוספים מלבד ליקוי השמיעה.

===המשתנים המרכזיים בסיווג לקויות השמיעה השונות הם===

* '''גיל''' – כולל ליקוי מולד (CONGENITAL), ליקוי עם הופעה מאוחרת בגיל הילדות (LATE ONSET) וליקויים בגיל המבוגר. פירוט בהמשך.
* '''מיקום הנזק''' במערכת השמע (SITE OF LESION). ליקוי הולכתי שנגרם עקב פגיעות באוזן החיצונית והתיכונה. ליקוי תחושתי עקב פגיעה בתאי השיער בשבלול. ליקוי עצבי עקב פגיעה בעצב השמע ובגזע המוח.{{ש}}עקב מגבלות האבחון או ביצוע איבחון חלקי לא ניתן במקרים רבים להבדיל מיקום תחושתי ממיקום עצבי והליקוי מוגדר כתחושתי־עצבי (SENSOTINEURAL).{{ש}}כאן המקום להזכיר פגיעה לא שכיחה אך בעלת חשיבות שמבטאת ליקויתפקודי בעצב השמיעה ונגרם או על רקע גנטי או עקב צהבת קשה.ליקוי זה גורם לדרגות שונות של ליקוי שמיעה ולעיתים אף ללא ליקוי שמיעה,אך הבנת הדיבור לקוייה מאוד עקב סינכרוניזציה לקוייה בסיבי עצב השמע.פגיעה זו מכונה נוירופתיה אודיטורית ולאחרונה ,עקב שונות בתוך קבוצה זו ,כונתה AUDITORY NEUROPATHY SPECTRUM DISORDER או ANSD.
* '''חומרת הליקוי''': הדירוג המקובל כיום בארץ מבוסס על ממוצע תדרי הדיבור 500 1000 ו-2000 הרץ (לפי קלרק 1981).{{הערה|[http://www.asha.org/public/hearing/Degree-of-Hearing-Loss/]}} דירוג של ארגון הבריאות העולמי, לעומת זאת,כולל גם תדר 4000 הרץ.{{הערה|[https://apps.who.int/pbd/pdh/Docs/GRADESTable-DEFs.pdf]}}{{ש}}מדובר בהגדרת תחומי ליקוי בחומרה קלה, בינונית, קשה, חמורה ועמוקה. בתיאור חומרת הליקוי יש לתאר גם את התדרים הפגועים, מאחר ותתכן פגישה קשה בתדרים הגבוהים, למשל, ושמיעה תקינה בתדרים הנמוכים, כמו שקורה בליקוי מושרה רעש (NIHL) או ליקוי מותנה גיל (ARHL).
* '''הופעה פרה לינגואלית או פוסט לינגואלית''' - החסך התחושתי המולד ידוע כפוגע בהתפתחות השפה ודיבור, אם אינו מטופל מוקדם. הנזק הוא בלתי הפיך מאחר ונמנעת התפתחות מוחית תקינה של המרכזים האחראיים על תפקודים אלה.{{ש}}ליקוי שמיעה חמור, שמופיע לאחר שהמוח רכש את תפקודי הדיבור והשפה [פוסט לינגואלי] לא יבטל את הכישורים שהושגו.אולם-הפלסטיות המוחית תגרום לאובדן חלקי של כישורי השפה [כמו יכולת הקשבה וזיהוי\הפרדה של מרכיבי דיבור] אם הליקוי לא יטופל וישוקם.הדבר בולט בעיקר בגיל המבוגר ושיקום השמיעה צריך להיות מלווה בתכנית תרגול לשיקום אותן יכולות בעזרת היכולת הפלסטית המוחית (NEURAL PLACTICITY).
* '''ליקוי חד צדדי או דו צדדי''' (סימטרי או אסימטרי). רוב הפגיעות הן דו צדדיות. ליקוי חד צדדי או אסימטריה מחשידה לתהליך גידולי. אם הליקוי הוא עצבי החשד לשוואנומה וסטיבולרית או גידול אחר ב-CPA-CEREBELOPONTINE ANGLE ואם מדובר בליקוי הולכתי-החשד הוא לתהליך גידולי בלוע האף.
* הופעה פתאומית או הדרגתית. ליקוי חד צדדי בדרך כלל, שמופיע בתוך שלושה ימים ועונה לקריטריונים של ליקוי תחושתי עצבי בן 30 דציבל ב-3 תדרים מוגדר כ-SUDDEN SENSORINEURAL HEARING LOSS - {{כ}}(SSNHL) ודורש הפנייה מידית לטיפול ובהמשך שלילת תהליך גידולי ב-CPA. שכיחותו של ליקוי פתאומי היא כ5-20 מקרים ל100,000 בשנה.
* '''מהלך יציב, פרוגרסיבי או משתנה''' (FLUCTUATING). רוב הליקויים הם יציבים או פרוגרסיביים.תהליך פלוקטואנטי מתאים למשל למחלת מנייר ומלווה בהתקפי סחרחורת או למחלת אוזן פנימית אוטואימונית (AIED).

לכל מדד משמעות אטיולוגית-אבחנתית, פרוגנוסטית, תפקודית וטיפולית\שיקומית. השימוש במדדים משולב כפי שהודגם לעיל.

סימפטומים נלווים מקומיים: טנטון, רגישות לרעש, סחרחורת, כאב, לחץ\אטימה, הפרשות.

'''ליקוי מולד''': אחד המומים המולדים השכיחים ביותר (3-2 ל-1000). הגורם הוא גנטי בכ-50% ונרכש ב-50%, כאשר במקום שני נמצאים גורמים זיהומיים (כ-30%).

'''גנטי''': הרוב מופיע בלידה אך יש גם הופעה מאוחרת.יכול להיות סינדרומי או לא-סינדרומי.

'''סינדרומי''': כ-30% מהליקויים הגנטיים מלווה בפגיעה מערכתית אחת או רבות בנוסף לליקוי השמיעה.שכיח יותר [75%] רקע אוטוזומלי רצסיבי והתסמונות השכיחות הן :PENDRED ,USHER וJERVELL LANGE NIELSEN,GOLDENHAR.רקע אוטוזומלי דומיננטי [WAARDENBURG ,BOR= BRACHIO OTO RENAL,STICKLER,TREACHER COLLINS,APERT,CROUZON, נוירופיברומטוזיס 2NF].נדיר –אלפורט LINKED X ומיטוכונדריאלי [הופעה מאוחרת,רגישות מוגברת לאמינוגליקוזידים].

'''לא סינדרומי''' מופיע בכ-70% מהליקויים הגנטיים ללא עדות לפגיעה מערכתית פרט לליקוי השמיעה.הפגיעה הנפוצה ביותר היא בגן 2 GJB, שאחראי על ייצור החלבון 26 CONNEXIN וידועה גם כ-DFNB1. פגם זה נמצא בכ50% מבעלי ליקוי שמיעה לא סינדרומי אוטוזומלי רצסיבי.

כחלק מסינדרום או בלעדיו יתכנו מומים במבנה באוזן החיצונית [אטרזיה] התיכונה [עיוותים במבנה עצמות השמע ו\או חסר] ועיוותים במבנה האוזן הפנימית [MONDINI,MICHEL ,SCHIEBE ,ALEXANDER ,= LVA LARGE VESTIBULAR AQUADOUCT ועוד]. תתכן גם אפלזיה של העצב השמיני.

EAR TAGS EAR PITS פרהאוריקולריים הם פגמים התפתחותיים מינימליים בקדמת האפרכסת שנמצאו גם הם כגורם סיכון לליקוי שמיעה

'''טרטוגני''' - תרופתי [אמינוגליקוזידים,תלידומיד], אלכוהוליזם,קרינה.

'''זיהומי''' [בעיקר וירלי] ראשי תיבות למזהמים טרום לידה: TORCHS= Toxoplasmosis, Rubella ,CMV ,HSV encephalitis ,Syphilis

CMV הוא הגורם השכיח ביותר. אדמת כגורם הפכה להיות שולית לאחר הכנסת החיסון כשגרה.רוב היילודים (90-95%) הנגועים ב-CMV הם אסימפטומטיים אך כ10% מתוכם יכולים לפתח ליקוי שמיעה בשנים הראשונות לחייהם. ב50% מיילודים סימפטומטיים קיים ליקוי שמיעה בדרגות חומרה שונות.

'''ליקוי קבוע עם הופעה מאוחרת בילדות'''

כ-50% על רקע גנטי, 25% נרכש ו-25% מגורם לא ידוע.

'''ליקוי גנטי''': ליקוי שמיעה מאוחר נגרם גם על רקע גנטי עם התפתחות מאוחרת בחלק מהאטיולוגיות שהוזכרו.

'''ליקוי נרכש''': במהלך השנים הראשונות לחיים שכיחים מאוד (עשרות אחוזים) ליקויי שמיעה על רקע דלקת אוזן תיכונה לסוגיה, שברוב המקרים (70-80%) חולפת גם ללא טיפול. במיעוט המקרים נגרמת דלקת אוזן תיכונה כרונית (COM) שמלווה בליקוי שמיעה קבוע הולכתי בעיקרו ובצורתה החמורה ([[כולסטאומה]]) יכולה לגרום לנזק נרחב גם למבנים שכנים (עצב V ,מערכת וסטיבולרית,כלי דם וסיבוכים תוך גולגולתיים).ברוב המקרים ניתן הליקוי ההולכתי לתיקון באורח חלקי או מלא. מחלות זיהומיות אחרות כמו מנינגיטיס, חזרת, חצבת. מחלות נוירודגנרטיביות, חבלות ראש וכמותרפיה. ילדים עם הרחבת האקוודוקט הווסטיבולרי עלולים לאבד את שמיעתם בפתאומיות בעקבות חבלות קלות.

'''ליקוי בגיל המבוגר'''

החל מגיל ההתבגרות והמשך בשנות העבודה מופיע גורם מרכזי לליקוי שמיעה עקב חשיפה לרעש חזק או כהגדרתו רעש מזיק במסגרת תחביב (מוזיקה) או עבודה (מכונות). כאשר החשיפה היא ממושכת ובעוצמות שאינן עולות על סף מסויים מופיע נזק בעל התנהלות אופיינית אשר נקרא נזק מושרה רעש (NIHL NOISE INDUCED HEARING LOSS) ואילו בחשיפה לרעש חזק מאוד [פיצוץ] יופיע ליקוי שמתנהג בצורה שונה וקרוי חבלה אקוסטית (TRAUMA ACOUSTIC\PHONAL).

בשכיחות נמוכה יותר יש ליקויים עקב חבלות (תאונות דרכים), תרופות אוטו טוקסיות (אנטיביוטיות, כמותרפיה), מחלות זיהומיות (בעיקר וירליות), גידולים (שוואנומה וסטיבולרית), מחלות מטבוליות ([[סוכרת]] וכו'), מחלת כלי דם אתרוסקלרוטית, מחלות אוטואימוניות סיסטמיות או ממוקדות אוזן (AIED), הופעה גנטית מאוחרת, מחלות ממקור אידיופתי (מנייר) ועוד.

'''פרסביאקוזיס''': מגיל 60 שנה מתחילה (לפעמים מוקדם יותר) ירידה בשמיעה תלויית גיל, אשר פוגעת באוזן הפנימית ובמסלול השמע העצבי. קיים מרכיב גנטי משפחתי שלא הוגדר וכן נמצאה ירידה חמורה יותר אצל אנשים שאוזניהם כבר פגועות מחשיפת רעש.

'''ליקוי שמיעה מדומה''' (פסאודוהיפאקוזיס) - בניגוד לתינוקות שאינם מסוגלים לשתף פעולה, כאן מדובר באוכלוסייה בוגרת שמסוגלת להגיב אך אינה עושה זאת מסיבות פסיכולוגיות (יתכן גם בילדים) או למטרות רווח משני (MALINGERING).

==קליניקה==

תלויה בגיל ובחומרת הליקוי.

כאשר הליקוי פרה לינגואלי והליקוי קשה או חמור, לא תהיה התפתחות תקינה של דיבור ושפה. התינוק לא יגיב לרעשים בסביבתו בהתאם לשלבי התפתחותו. ילד שנמצא בתהליך התפתחותו, תפגע יכולת התקשורת המילולית ובעקבותיה הקשרים החברתיים. תתכן גם עקב כך פגיעה רגשית.

ככל, בכל גיל הסביבה חשה קודם את ליקוי השמיעה לפני הנפגע, בייחוד אם אין תלונות נלוות טורדניות או מכאיבות. מבוגרים, למשל,יכולים לפנות לרופא עקב רעש טורדני באוזניים (טנטון) בטרם ישימו לב לליקוי בשמיעתם. סחרחורת חריפה מהווה גם היא גורם שמביא את החולה בדחיפות לבדיקה וטיפול.

בגיל המבוגר שכיחה פגיעה בתדרים הגבוהים, בעיקר בנזק מושרה רעש, והאדם שנפגע יתקשה בהבנת הדיבור מאחר ועיקר המידע השפתי מצוי בתדרים הגבוהים. בעיקר יתקשה להבין דיבור של ילדים ונשים, אשר התדרים הגבוהים דומיננטיים בקולותיהם וכן יתקשה להבין דיבור בתנאי רעש סביבתי.

'''ליקוי חד צדדי''': בעבר היה מקובל שאינו פוגע בהתפתחות ולא היווה התוויה לטיפול אך במחקרים בשנים האחרונות נמצא שגורם לפגיעה בהישגים אקדמיים של ילדים וכיום מטופל ככל ליקוי שמיעה. ליקוי חד צדדי יכול להיות בלתי מורגש אצל ילדים ולהתבטא בחוסר יכולת למקם קולות במרחב (אינם מזהים מאיזה כיוון קוראים להם).

==אבחנה==

'''אבחון שמיעה''' (HEARING EVALUATION) מבוסס על העיקרון של '''סוללת בדיקות''' (TEST BATTERY). כל אחד ממרכיביה מספק מידע מסויים על מצב מערכת השמע ולכל אחד יתרונות וחסרונות אשר מקנים לו משקל שונה בגילאים שונים ובמצבי תחלואה שונים.

השימוש בכל מרכיבי סוללת הבדיקות והצלבת מידע ביניהם מאפשר להתקרב ככל האפשר למענה על שתי שאלות מרכזיות, כאשר הראשונה היא כמותית והשנייה איכותית:
# האם קיים ליקוי במערכת השמע ומה חומרתו?
# אם קיים ליקוי – מה מיקומו (SITE OF LESION)?

מרכיבי סוללת הבדיקות נחלקים לשני מרכיבים עיקריים:
# '''בדיקות סובייקטיביות''' – בדיקת שמיעה התנהגותית לצליל טהור (PURE TONE) ולדיבור. התוצאות מוצגות בגרף שנקרא אודיוגרם. [[קובץ:picture7.png|500px|thumb|center|אודיוגרם:שמיעה תקינה מימין פרט לליקוי הולכתי קל ב-500 ו-1000 הרץ. משמאל ליקוי תחושתי עצבי בינוני קשה בצורת שקע בתדרים הגבוהים.]]{{-}}
# '''בדיקות אובייקטיביות-פיזיולוגיות'''.

'''בדיקות עכבה''' (IMPEDANCE) אקוסטית שכוללות טימפנומטריה ורפלקסים אקוסטיים.[[קובץ:picture8.png|500px|thumb|center|טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי תקין משמאל ותת לחץ מימין באוזן התיכונה עם הפחתת הרפלקס מימין]]
{{-}}
'''בדיקת פלט אקוסטי''' (OTOACOUSTIC EMMISSIONS-OAE) שמוכרת גם בשם הדים קוכלאריים וכוללת שני מרכיבים עיקריים: DPOAE DISTORTION PRODUCT OAE ו-TEOAE TRANSIENT EVOKED OAE.[[קובץ:picture3.png|500px|thumb|center|בדיקת TEOAE תקינה]][[קובץ:picture4.png|500px|thumb|center|בדיקת DPOAE תקינה]]
{{-}}
'''בדיקת פוטנציאלים מעוררים''' (EVOKED POTENTIALS). המוכרת והנפוצה ביותר היא בדיקת ה-BERA [BRAINSTEM EVOKED VRESPONSE AUDIOMETRY), אשר בודקת את הפוטנציאלים של גזע המוח. מופיעה גם כ-ABR או ABEP.[[קובץ:ברא.png|500px|thumb|center|בדיקת BERA עם סף שמיעה.ברישום העליון נראים גל I[התחלת עצב שמיני]גל III [גזע מוח תחתון] וגל V [גזע מוח עליון].ניתן לעקוב אחר גל V אשר חביונו מתארך עם ירידת עוצמת הצליל עד היעלמותו.
]]
{{-}}
בדיקות נוספות של פוטנציאלים מעוררים הן מהאוזן הפנימית – אלקטרוקוכלאוגרפיה (ECHOG), מהקורטקס (CORTICAL ERA או CERA), והבדיקה החדישה ביותר היא ASSR{{כ}} (AUDITORY STEADY STATE EVOKED AUDIOMETRE). קיימות בדיקות נוספות שעיקר שימושן מחקרי.

;הבהרות
* בכל הבדיקות הגירוי שניתן לנבדק הוא צליל בעוצמות שונות ובתדרים שונים.
* עוצמת גל הקול נמדדת ביחידות לחץ (כוח ליחידת שטח) אשר הומרו לסקלה לוגריתמית (דציבלים) כדי לאפשר להציג בגרף אחד (אודיוגרם) את הטווח הרחב מאוד של עוצמות שהאוזן קולטת. גובה הקול נגזר מהתדר שלו [מחזור לשנייה=הרץ] כאשר הטווח השימושי ביותר, אשר נבדק בבדיקות השמיעה הוא בין 125 הרץ ל-8 קה"ץ (8000 הרץ) אם כי כיום מבוצעות בדיקות שמיעה גם עד 20 קה"ץ.
* כדי להיחשב כבדיקת סף שמיעה על הבדיקה לתת מידע על תגובה שמיעתית קורטיקלית.
* הבדיקה היחידה מבין אלה שהוזכרו ונמצאות בשימוש בארץ אשר עונה על קריטריון זה היא בדיקת השמיעה ההתנהגותית. בדיקה זו מאפשרת לקבוע אם קיים ליקוי שמיעה ומה חומרתו ואף לקבוע אם הליקוי הוא עד האוזן התיכונה (וכולל) או מהשבלול והלאה. היא משמשת כתקן זהב וחסרונה העיקרי הוא בהיותה סובייקטיבית ומחייבת שיתוף פעולה מלא של הנבדק.
* שאר הבדיקות נותנות מידע אובייקטיבי על חלקים במערכת השמע ולחלקן יש קורלציה טובה עם סף השמיעה (בעיקר ה-BERA וה-ASSR). בדיקות אלה משלימות את הבדיקה ההתנהגותית, ולעיתים, בהעדר שיתוף פעולה, מחליפים אותה ומאפשרים חיזוי שלה.
* בדיקה טימפנומטריה נותנת מידע על תעלת השמע החיצונית, עור התוף ואוזן תיכונה.
* רפלקס אקוסטי נותן מידע על האוזן התיכונה, גזע המוח ועצב הפנים. קיימת קורלציה עם מובהקות נמוכה לסף השמיעה.
* OAE נותנים מידע על השבלול (תאי השיער החיצוניים) ובעקיפין על האוזן התיכונה. זוהי בדיקה אובייקטיבית לחלוטין עם קורלציה טובה לשמיעה תקינה. קיים יישום שלה שיכול לחזות חומרת ליקויים קוכלאריים קלים.
* בדיקת BERA נותנת מידע אובייקטיבי איכותי וכמותי עד לגזע המוח העליון. יש קורלציה טובה לסף השמיעה אך היא תלוייה במיומנות הבודק.
* בדיקת ASSR מיועדת לקביעה כמותית של סף השמיעה בצורה אובייקטיבית ואוטומטית לחלוטין.
* תינוקות הם האוכלוסייה העיקרית בה יש שימוש נרחב לבדיקות האובייקטיביות ומשקל נמוך לבדיקה ההתנהגותית, בעיקר ביילודים אשר האיבחון הפיזיולוגי אצלם הוא כלי האבחון היחידי. אוכלוסייה נוספת היא ליקויי השמיעה הלא אורגני (PSEUDOHYPACUSIS) על רקע פסיכולוגי או על רקע של החמרה מכוונת למטרות רווח משני (MALINGERING).

'''סינון שמיעה אוניברסאלי ליילודים UNHS''' – הונהג לפני פחות משני עשורים. לפני הנהגתו נבדקו רק יילודים ותינוקות עם גורמי סיכון ידועים, למשל: סיפור משפחתי של ליקוי שמיעה תחושתי עצבי קבוע בילדות, איתור תסמונת גנטית הקשורה בלקות שמיעה מולדת, אשפוז בטיפול נמרץ יילודים למשך יותר מ-5 ימים מכל סיבה שהיא, רמת בילירובין גבוהה שהצריכה החלפת דם ועוד.

לאור שכיחותם הגבוהה של ליקויי שמיעה מולדים ונזקם לטווח ארוך מחד גיסא ויעילותו של טיפול מוקדם מאידך גיסא יצא Joint Committee on Infant Hearing JCIH בארה"ב בנייר עמדה שממליץ על סינון שמיעה לכלל האוכלוסייה. עם המידע שנצבר נכתבו ניירות עמדה נוספים ב-2000 וב-2007 כך שכיום מומלץ על שילוב של UNHS בסמוך ללידה ומעקב אחרי תינוקות לאחר הלידה עם דגש מיוחד על תינוקות עם גורמי סיכון.

לגורמי הסיכון לעיל התווספו דלקות אוזניים מרובות, עדות מעבדתית לזיהום CMV, חשיפה לתרופות אוטו טוקסיות וחשד של ההורים לליקוי שמיעה.

תוכניות הסינון במסגרות לאומיות הפכו להיות סטנדרט במסגרת הקרוייה גילוי וטיפול מוקדמים and Intervention (EHDI) Early Hearing Detection. בארץ הונהגה ע"י משרד הבריאות תכנית כזו בינואר 2010.

לצורך הסינון פותחו מכשירים יעודיים לסינון על בסיס בדיקת OAE שאינם מצריכים כוח אדם מקצועי לביצוע הבדיקה. במקרה של כשלון בבדיקה זו מבוצעת בדיקת סינון ABR אוטומטי (AABR). יילודים ששהו בטיפול נמרץ חייבים תמיד לעבור את שתי הבדיקות עקב רמת סיכון גבוהה ושכיחות גבוהה יותר של נוירופתיה אודיטורית.

בין בעלי רמת הסיכון המוגברת הומלץ על מעקב צמוד במיוחד (כל 6 חודשים או פחות) בתינוקות נגועים ב-CMV ובעלי ליקוי גנטי משפחתי עם התפתחות מאוחרת.

'''אבחנה רפואית''' מתבצעת בהתאם לגיל ולממצאים האנמנסטיים ובבדיקה הגופנית המלאה. מטרת הבירור לאתר סימני מחלה או סינדרום גנטי סיסטמיים ולאתר סמנים ספציפיים של מחלות ממוקמות למערכת השמע. הבירור כולל בדיקות מעבדה, בדיקות דימות CT ו-MRI, ובדיקות גנטיות.

הבירור כולל מומחים במספר תחומים בנוסף לאא"ג: רופאי ילדים, עיניים, ראומטולוגים, נפרולוגים ועוד. לרופאים הראשוניים תפקיד חשוב במעקב ובריכוז הטיפול והשיקום בין הגורמים השונים.

==טיפול==

לטיפול תרופתי מקום מוגבל בליקויי שמיעה במצבים דלקתיים-זיהומיים בלבד ובמחלות אוטואימוניות.

טיפול ניתוחי לתיקון ליקוי שמיעה יעיל בליקויים הולכתיים (אוזן חיצונית ותיכונה).

עיקר הטיפול בליקויי שמיעה קבועים היא טיפול שיקומי. העיקרון הוא הגברת הסיגנל החיצוני בעזרת מכשיר הגברה (מכשיר שמיעה) ובכך לפצות על הירידה בחדות השמיעה.

בתינוקות המטרה היא לאבחן ליקוי שמיעה עד גיל 3 חודשים, ולטפל בו עד גיל 6 חודשים.

קיימים מספר סוגי מכשירי שמיעה לפי צורת הממשק שלהם.

;מכשירים ניידים
* המכשירים הנפוצים ביותר מתחברים לאוזן בעזרת אוזנייה בתעלת השמע החיצונית כאשר המגבר נמצא מאחורי האוזן (BTE) או בתוך התכלה (ITE). מכשירים אלה ניידים ומוכנסים לאוזן לפי הצורך.
* מכשירים שהממשק שלהם הוא עצם הגולגולת ומיועדים לליקויים הולכתיים.

;מכשירים מושתלים
* מכשירים שהממשק שלהם הוא ישיר לעצמות האוזן התיכונה בוריאציות שונות. אלה מכשירים קבועים שאינם ניתנים לניוד מהאוזן.
* מכשיר מושתל בעצם הגולגולת (BAHA =BONE ANCHORED HEARING AID) ללא קשר לאוזן בדומה למכשירי BONE לעיל.
* מכשירים מושתלים לתוך הקוכלאה (שתל קוכלארי - COCHLEAR IMPLANT) במצבים של ליקוי חמור או פגיעה קשה בהבנת הדיבור כמו בנוירופתיה אודיטורית, שלא ניתנים לשיקום עם מכשיר רגיל. לאחרונה יש שתלים כאלה שמשולבים עם מכשירים רגילים. רוב שימושם הוא בגיל הרך וכיום גיל ההשתלה ירד לשנה. מבוצעים כיום גם ניתוחי שתלים דו צדדיים.
* מכשירים עם ממשק ישיר לגזע המוח כאשר לא ניתן לבצע שתל קוכלארי.

כל מכשיר מחייב התאמה לפי נתוני המטופל ולפי הטכנולוגיה של המכשיר. פעולת ההתאמה אינה סטנדרטית, מתבצעת ע"י קלינאי\ות תקשורת ודורשת ידע ומיומנות. כל המכשירים היום הינם דיגיטליים ומהווים מחשב מיניאטורי עם אפשרות תקשורת חיצונית קבועה או לצורך כיוון בלבד.

==דגלים אדומים==

*תלונת הורים על ליקוי שמיעה אצל ילד מחייבת להפנות לאבחון שמיעה.

*פגמים מינימליים מסוג EAR TAG EAR PITS פרהאוריקולריים מהווים גם הם גורם סיכון לליקוי שמיעה.

*יילוד שלא עבר בדיקת סינון יש להפנות לאבחון אודיולוגי תוך חודש בייחוד אם קיים אצלו גורם סיכון.

*ליקוי שמיעה פתאומי חד צדדי אצל ילד ובעיקר מבוגר יש להפנות מיד לאבחון וטיפול בחשד לSSNHL.

*ליקוי שמיעה פתאומי או הדרגתי חד צדדי [וגם טנטון חד צדדי] יש להפנות לאבחון אאג בחשד לתהליך גידולי.

==ביבליוגרפיה==

* [http://www.jcih.org/jcih2000.pdf נייר עמדהJCIH 2000]
* [http://pediatrics.aappublications.org/content/120/4/898.full?ijkey=oj9BAleq21OlA&keytype=ref&siteid=aapjournals נייר עמדה JCIH 2007]
* [http://www.health.gov.il/download/forms/a3632_mr33_2009.pdf נוהל סינון שמיעה בישראל]

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תסמינים]]

לקות שמיעה - Hearing impairment

2011-08-03T15:54:23Z

יהודה הולדשטיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:International_Symbol_for_Deafness.svg.png|250px]]
|כיתוב תמונה=The International Symbol for Deafness
|שם עברי=לקות שמיעה
|שם לועזי=Hearing impairment
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|H|90||h|90}} {{ICD10|H|91||h|90}}
|ICD-9={{ICD9|389}}
|MeSH={{MeSH|D034381}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''לקות שמיעה''' הינה סימפטום, שמבטא פגיעה בתפקוד התקין של מערכת השמע לכל אורכה, מהאפרכסת עד לקליפת המוח השמיעתית. הגירוי המכני של גל הקול מותמר לפי תדריו בשבלול האוזן לזרמים חשמליים, אשר מקודדים באמצעות פוטנציאלי פעולה עצביים לאורך העצב השמיני וגזע המוח עד לקליפת המוח השמיעתית.

פגיעה במסלול השמע בחלקו ההיקפי עד גזע המוח התחתון תתבטא בעיקר בירידה בחדות השמיעה (HEARING SENSITIVITY) בעוד פגיעה בחלקים מרכזיים תגרום לפגיעה בעיבוד המידע. לכן, פגיעה מרכזית קורטיקלית תתבטא בהבנה לקויה (דיספזיה) ללא פגיעה בחדות השמיעה ואילו פגיעה היקפית באוזן התיכונה תתבטא בפגיעה בחדות השמיעה ללא השפעה על הבנת הדיבור. פגיעות לאורך מסלול ההולכה העצבית (עצב 8 וגזע המוח) יכולות להתבטא בשילוב של ירידה בחדות השמיעה ובהבנת הדיבור.

במונח לקות שמיעה מקובל להתייחס לפגיעה בחדות השמיעה; כלומר, ביכולת לקלוט את גל הקול בעוצמות המינימום אשר מוגדרות כערכי נורמה.

;הערות:
* מדובר בפרק מרכזי וגדול בתחום א.א.ג והמידע שיובא הינו תמציתי.
* דגש יינתן על יילודים ותינוקות ועל עקרונות.
* הליכי האבחון והשיקום מושתתים על עבודת צוות של בעלי מקצועות רפואיים, פרא רפואיים, חינוכיים ותומכים.

==אפידמיולוגיה ואטיולוגיה==

לקות שמיעה מופיעה כסימפטום של מגוון מחלות שפוגעות במערכת השמע בחלקיה השונים. חלקן ניתנות למניעה ולטיפול וחלקן בלתי הפיכות. חלקן מחלות ממוקמות למערכת השמע וחלקן סיסטמיות עם הופעת סימפטומים נוספים מלבד ליקוי השמיעה.

===המשתנים המרכזיים בסיווג לקויות השמיעה השונות הם===

* '''גיל''' – כולל ליקוי מולד (CONGENITAL), ליקוי עם הופעה מאוחרת בגיל הילדות (LATE ONSET) וליקויים בגיל המבוגר. פירוט בהמשך.
* '''מיקום הנזק''' במערכת השמע (SITE OF LESION). ליקוי הולכתי שנגרם עקב פגיעות באוזן החיצונית והתיכונה. ליקוי תחושתי עקב פגיעה בתאי השיער בשבלול. ליקוי עצבי עקב פגיעה בעצב השמע ובגזע המוח.{{ש}}עקב מגבלות האבחון או ביצוע איבחון חלקי לא ניתן במקרים רבים להבדיל מיקום תחושתי ממיקום עצבי והליקוי מוגדר כתחושתי־עצבי (SENSOTINEURAL).{{ש}}כאן המקום להזכיר פגיעה לא שכיחה אך בעלת חשיבות שמבטאת ליקויתפקודי בעצב השמיעה ונגרם או על רקע גנטי או עקב צהבת קשה.ליקוי זה גורם לדרגות שונות של ליקוי שמיעה ולעיתים אף ללא ליקוי שמיעה,אך הבנת הדיבור לקוייה מאוד עקב סינכרוניזציה לקוייה בסיבי עצב השמע.פגיעה זו מכונה נוירופתיה אודיטורית ולאחרונה ,עקב שונות בתוך קבוצה זו ,כונתה AUDITORY NEUROPATHY SPECTRUM DISORDER או ANSD.
* '''חומרת הליקוי''': הדירוג המקובל כיום בארץ מבוסס על ממוצע תדרי הדיבור 500 1000 ו-2000 הרץ (לפי קלרק 1981).{{הערה|[http://www.asha.org/public/hearing/Degree-of-Hearing-Loss/]}} דירוג של ארגון הבריאות העולמי, לעומת זאת,כולל גם תדר 4000 הרץ.{{הערה|[https://apps.who.int/pbd/pdh/Docs/GRADESTable-DEFs.pdf]}}{{ש}}מדובר בהגדרת תחומי ליקוי בחומרה קלה, בינונית, קשה, חמורה ועמוקה. בתיאור חומרת הליקוי יש לתאר גם את התדרים הפגועים, מאחר ותתכן פגישה קשה בתדרים הגבוהים, למשל, ושמיעה תקינה בתדרים הנמוכים, כמו שקורה בליקוי מושרה רעש (NIHL) או ליקוי מותנה גיל (ARHL).
* '''הופעה פרה לינגואלית או פוסט לינגואלית''' - החסך התחושתי המולד ידוע כפוגע בהתפתחות השפה ודיבור, אם אינו מטופל מוקדם. הנזק הוא בלתי הפיך מאחר ונמנעת התפתחות מוחית תקינה של המרכזים האחראיים על תפקודים אלה.{{ש}}ליקוי שמיעה חמור, שמופיע לאחר שהמוח רכש את תפקודי הדיבור והשפה [פוסט לינגואלי] לא יבטל את הכישורים שהושגו.אולם-הפלסטיות המוחית תגרום לאובדן חלקי של כישורי השפה [כמו יכולת הקשבה וזיהוי\הפרדה של מרכיבי דיבור] אם הליקוי לא יטופל וישוקם.הדבר בולט בעיקר בגיל המבוגר ושיקום השמיעה צריך להיות מלווה בתכנית תרגול לשיקום אותן יכולות בעזרת היכולת הפלסטית המוחית (NEURAL PLACTICITY).
* '''ליקוי חד צדדי או דו צדדי''' (סימטרי או אסימטרי). רוב הפגיעות הן דו צדדיות. ליקוי חד צדדי או אסימטריה מחשידה לתהליך גידולי. אם הליקוי הוא עצבי החשד לשוואנומה וסטיבולרית או גידול אחר ב-CPA-CEREBELOPONTINE ANGLE ואם מדובר בליקוי הולכתי-החשד הוא לתהליך גידולי בלוע האף.
* הופעה פתאומית או הדרגתית. ליקוי חד צדדי בדרך כלל, שמופיע בתוך שלושה ימים ועונה לקריטריונים של ליקוי תחושתי עצבי בן 30 דציבל ב-3 תדרים מוגדר כ-SUDDEN SENSORINEURAL HEARING LOSS - {{כ}}(SSNHL) ודורש הפנייה מידית לטיפול ובהמשך שלילת תהליך גידולי ב-CPA. שכיחותו של ליקוי פתאומי היא כ5-20 מקרים ל100,000 בשנה.
* '''מהלך יציב, פרוגרסיבי או משתנה''' (FLUCTUATING). רוב הליקויים הם יציבים או פרוגרסיביים.תהליך פלוקטואנטי מתאים למשל למחלת מנייר ומלווה בהתקפי סחרחורת או למחלת אוזן פנימית אוטואימונית (AIED).

לכל מדד משמעות אטיולוגית-אבחנתית, פרוגנוסטית, תפקודית וטיפולית\שיקומית. השימוש במדדים משולב כפי שהודגם לעיל.

סימפטומים נלווים מקומיים: טנטון, רגישות לרעש, סחרחורת, כאב, לחץ\אטימה, הפרשות.

'''ליקוי מולד''': אחד המומים המולדים השכיחים ביותר (3-2 ל-1000). הגורם הוא גנטי בכ-50% ונרכש ב-50%, כאשר במקום שני נמצאים גורמים זיהומיים (כ-30%).

'''גנטי''': הרוב מופיע בלידה אך יש גם הופעה מאוחרת.יכול להיות סינדרומי או לא-סינדרומי.

'''סינדרומי''': כ-30% מהליקויים הגנטיים מלווה בפגיעה מערכתית אחת או רבות בנוסף לליקוי השמיעה.שכיח יותר [75%] רקע אוטוזומלי רצסיבי והתסמונות השכיחות הן :PENDRED ,USHER וJERVELL LANGE NIELSEN,GOLDENHAR.רקע אוטוזומלי דומיננטי [WAARDENBURG ,BOR= BRACHIO OTO RENAL,STICKLER,TREACHER COLLINS,APERT,CROUZON, נוירופיברומטוזיס 2NF].נדיר –אלפורט LINKED X ומיטוכונדריאלי [הופעה מאוחרת,רגישות מוגברת לאמינוגליקוזידים].

'''לא סינדרומי''' מופיע בכ-70% מהליקויים הגנטיים ללא עדות לפגיעה מערכתית פרט לליקוי השמיעה.הפגיעה הנפוצה ביותר היא בגן 2 GJB, שאחראי על ייצור החלבון 26 CONNEXIN וידועה גם כ-DFNB1. פגם זה נמצא בכ50% מבעלי ליקוי שמיעה לא סינדרומי אוטוזומלי רצסיבי.

כחלק מסינדרום או בלעדיו יתכנו מומים במבנה באוזן החיצונית [אטרזיה] התיכונה [עיוותים במבנה עצמות השמע ו\או חסר] ועיוותים במבנה האוזן הפנימית [MONDINI,MICHEL ,SCHIEBE ,ALEXANDER ,= LVA LARGE VESTIBULAR AQUADOUCT ועוד]. תתכן גם אפלזיה של העצב השמיני.

EAR TAGS EAR PITS פרהאוריקולריים הם פגמים התפתחותיים מינימליים בקדמת האפרכסת שנמצאו גם הם כגורם סיכון לליקוי שמיעה

'''טרטוגני''' - תרופתי [אמינוגליקוזידים,תלידומיד], אלכוהוליזם,קרינה.

'''זיהומי''' [בעיקר וירלי] ראשי תיבות למזהמים טרום לידה: TORCHS= Toxoplasmosis, Rubella ,CMV ,HSV encephalitis ,Syphilis

CMV הוא הגורם השכיח ביותר. אדמת כגורם הפכה להיות שולית לאחר הכנסת החיסון כשגרה.רוב היילודים (90-95%) הנגועים ב-CMV הם אסימפטומטיים אך כ10% מתוכם יכולים לפתח ליקוי שמיעה בשנים הראשונות לחייהם. ב50% מיילודים סימפטומטיים קיים ליקוי שמיעה בדרגות חומרה שונות.

'''ליקוי קבוע עם הופעה מאוחרת בילדות'''

כ-50% על רקע גנטי, 25% נרכש ו-25% מגורם לא ידוע.

'''ליקוי גנטי''': ליקוי שמיעה מאוחר נגרם גם על רקע גנטי עם התפתחות מאוחרת בחלק מהאטיולוגיות שהוזכרו.

'''ליקוי נרכש''': במהלך השנים הראשונות לחיים שכיחים מאוד (עשרות אחוזים) ליקויי שמיעה על רקע דלקת אוזן תיכונה לסוגיה, שברוב המקרים (70-80%) חולפת גם ללא טיפול. במיעוט המקרים נגרמת דלקת אוזן תיכונה כרונית (COM) שמלווה בליקוי שמיעה קבוע הולכתי בעיקרו ובצורתה החמורה (כולסטאומה) יכולה לגרום לנזק נרחב גם למבנים שכנים (עצב V ,מערכת וסטיבולרית,כלי דם וסיבוכים תוך גולגולתיים).ברוב המקרים ניתן הליקוי ההולכתי לתיקון באורח חלקי או מלא. מחלות זיהומיות אחרות כמו מנינגיטיס, חזרת, חצבת. מחלות נוירודגנרטיביות, חבלות ראש וכמותרפיה. ילדים עם הרחבת האקוודוקט הווסטיבולרי עלולים לאבד את שמיעתם בפתאומיות בעקבות חבלות קלות.

'''ליקוי בגיל המבוגר'''

החל מגיל ההתבגרות והמשך בשנות העבודה מופיע גורם מרכזי לליקוי שמיעה עקב חשיפה לרעש חזק או כהגדרתו רעש מזיק במסגרת תחביב (מוזיקה) או עבודה (מכונות). כאשר החשיפה היא ממושכת ובעוצמות שאינן עולות על סף מסויים מופיע נזק בעל התנהלות אופיינית אשר נקרא נזק מושרה רעש (NIHL NOISE INDUCED HEARING LOSS) ואילו בחשיפה לרעש חזק מאוד [פיצוץ] יופיע ליקוי שמתנהג בצורה שונה וקרוי חבלה אקוסטית (TRAUMA ACOUSTIC\PHONAL).

בשכיחות נמוכה יותר יש ליקויים עקב חבלות (תאונות דרכים), תרופות אוטו טוקסיות (אנטיביוטיות, כמותרפיה), מחלות זיהומיות (בעיקר וירליות), גידולים (שוואנומה וסטיבולרית), מחלות מטבוליות ([[סוכרת]] וכו'), מחלת כלי דם אתרוסקלרוטית, מחלות אוטואימוניות סיסטמיות או ממוקדות אוזן (AIED), הופעה גנטית מאוחרת, מחלות ממקור אידיופתי (מנייר) ועוד.

'''פרסביאקוזיס''': מגיל 60 שנה מתחילה (לפעמים מוקדם יותר) ירידה בשמיעה תלויית גיל, אשר פוגעת באוזן הפנימית ובמסלול השמע העצבי. קיים מרכיב גנטי משפחתי שלא הוגדר וכן נמצאה ירידה חמורה יותר אצל אנשים שאוזניהם כבר פגועות מחשיפת רעש.

'''ליקוי שמיעה מדומה''' (פסאודוהיפאקוזיס) - בניגוד לתינוקות שאינם מסוגלים לשתף פעולה, כאן מדובר באוכלוסייה בוגרת שמסוגלת להגיב אך אינה עושה זאת מסיבות פסיכולוגיות (יתכן גם בילדים) או למטרות רווח משני (MALINGERING).

==קליניקה==

תלויה בגיל ובחומרת הליקוי.

כאשר הליקוי פרה לינגואלי והליקוי קשה או חמור, לא תהיה התפתחות תקינה של דיבור ושפה. התינוק לא יגיב לרעשים בסביבתו בהתאם לשלבי התפתחותו. ילד שנמצא בתהליך התפתחותו, תפגע יכולת התקשורת המילולית ובעקבותיה הקשרים החברתיים. תתכן גם עקב כך פגיעה רגשית.

ככל, בכל גיל הסביבה חשה קודם את ליקוי השמיעה לפני הנפגע, בייחוד אם אין תלונות נלוות טורדניות או מכאיבות. מבוגרים, למשל,יכולים לפנות לרופא עקב רעש טורדני באוזניים (טנטון) בטרם ישימו לב לליקוי בשמיעתם. סחרחורת חריפה מהווה גם היא גורם שמביא את החולה בדחיפות לבדיקה וטיפול.

בגיל המבוגר שכיחה פגיעה בתדרים הגבוהים, בעיקר בנזק מושרה רעש, והאדם שנפגע יתקשה בהבנת הדיבור מאחר ועיקר המידע השפתי מצוי בתדרים הגבוהים. בעיקר יתקשה להבין דיבור של ילדים ונשים, אשר התדרים הגבוהים דומיננטיים בקולותיהם וכן יתקשה להבין דיבור בתנאי רעש סביבתי.

'''ליקוי חד צדדי''': בעבר היה מקובל שאינו פוגע בהתפתחות ולא היווה התוויה לטיפול אך במחקרים בשנים האחרונות נמצא שגורם לפגיעה בהישגים אקדמיים של ילדים וכיום מטופל ככל ליקוי שמיעה. ליקוי חד צדדי יכול להיות בלתי מורגש אצל ילדים ולהתבטא בחוסר יכולת למקם קולות במרחב (אינם מזהים מאיזה כיוון קוראים להם).

==אבחנה==

'''אבחון שמיעה''' (HEARING EVALUATION) מבוסס על העיקרון של '''סוללת בדיקות''' (TEST BATTERY). כל אחד ממרכיביה מספק מידע מסויים על מצב מערכת השמע ולכל אחד יתרונות וחסרונות אשר מקנים לו משקל שונה בגילאים שונים ובמצבי תחלואה שונים.

השימוש בכל מרכיבי סוללת הבדיקות והצלבת מידע ביניהם מאפשר להתקרב ככל האפשר למענה על שתי שאלות מרכזיות, כאשר הראשונה היא כמותית והשנייה איכותית:
# האם קיים ליקוי במערכת השמע ומה חומרתו?
# אם קיים ליקוי – מה מיקומו (SITE OF LESION)?

מרכיבי סוללת הבדיקות נחלקים לשני מרכיבים עיקריים:
# '''בדיקות סובייקטיביות''' – בדיקת שמיעה התנהגותית לצליל טהור (PURE TONE) ולדיבור. התוצאות מוצגות בגרף שנקרא אודיוגרם. [[קובץ:picture7.png|500px|thumb|center|אודיוגרם:שמיעה תקינה מימין פרט לליקוי הולכתי קל ב-500 ו-1000 הרץ. משמאל ליקוי תחושתי עצבי בינוני קשה בצורת שקע בתדרים הגבוהים.]]{{-}}
# '''בדיקות אובייקטיביות-פיזיולוגיות'''.

'''בדיקות עכבה''' (IMPEDANCE) אקוסטית שכוללות טימפנומטריה ורפלקסים אקוסטיים.[[קובץ:picture8.png|500px|thumb|center|טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי תקין משמאל ותת לחץ מימין באוזן התיכונה עם הפחתת הרפלקס מימין]]
{{-}}
'''בדיקת פלט אקוסטי''' (OTOACOUSTIC EMMISSIONS-OAE) שמוכרת גם בשם הדים קוכלאריים וכוללת שני מרכיבים עיקריים: DPOAE DISTORTION PRODUCT OAE ו-TEOAE TRANSIENT EVOKED OAE.[[קובץ:picture3.png|500px|thumb|center|בדיקת TEOAE תקינה]][[קובץ:picture4.png|500px|thumb|center|בדיקת DPOAE תקינה]]
{{-}}
'''בדיקת פוטנציאלים מעוררים''' (EVOKED POTENTIALS). המוכרת והנפוצה ביותר היא בדיקת ה-BERA [BRAINSTEM EVOKED VRESPONSE AUDIOMETRY), אשר בודקת את הפוטנציאלים של גזע המוח. מופיעה גם כ-ABR או ABEP.[[קובץ:ברא.png|500px|thumb|center|בדיקת BERA עם סף שמיעה.ברישום העליון נראים גל I[התחלת עצב שמיני]גל III [גזע מוח תחתון] וגל V [גזע מוח עליון].ניתן לעקוב אחר גל V אשר חביונו מתארך עם ירידת עוצמת הצליל עד היעלמותו.
]]
{{-}}
בדיקות נוספות של פוטנציאלים מעוררים הן מהאוזן הפנימית – אלקטרוקוכלאוגרפיה (ECHOG), מהקורטקס (CORTICAL ERA או CERA), והבדיקה החדישה ביותר היא ASSR{{כ}} (AUDITORY STEADY STATE EVOKED AUDIOMETRE). קיימות בדיקות נוספות שעיקר שימושן מחקרי.

;הבהרות
* בכל הבדיקות הגירוי שניתן לנבדק הוא צליל בעוצמות שונות ובתדרים שונים.
* עוצמת גל הקול נמדדת ביחידות לחץ (כוח ליחידת שטח) אשר הומרו לסקלה לוגריתמית (דציבלים) כדי לאפשר להציג בגרף אחד (אודיוגרם) את הטווח הרחב מאוד של עוצמות שהאוזן קולטת. גובה הקול נגזר מהתדר שלו [מחזור לשנייה=הרץ] כאשר הטווח השימושי ביותר, אשר נבדק בבדיקות השמיעה הוא בין 125 הרץ ל-8 קה"ץ (8000 הרץ) אם כי כיום מבוצעות בדיקות שמיעה גם עד 20 קה"ץ.
* כדי להיחשב כבדיקת סף שמיעה על הבדיקה לתת מידע על תגובה שמיעתית קורטיקלית.
* הבדיקה היחידה מבין אלה שהוזכרו ונמצאות בשימוש בארץ אשר עונה על קריטריון זה היא בדיקת השמיעה ההתנהגותית. בדיקה זו מאפשרת לקבוע אם קיים ליקוי שמיעה ומה חומרתו ואף לקבוע אם הליקוי הוא עד האוזן התיכונה (וכולל) או מהשבלול והלאה. היא משמשת כתקן זהב וחסרונה העיקרי הוא בהיותה סובייקטיבית ומחייבת שיתוף פעולה מלא של הנבדק.
* שאר הבדיקות נותנות מידע אובייקטיבי על חלקים במערכת השמע ולחלקן יש קורלציה טובה עם סף השמיעה (בעיקר ה-BERA וה-ASSR). בדיקות אלה משלימות את הבדיקה ההתנהגותית, ולעיתים, בהעדר שיתוף פעולה, מחליפים אותה ומאפשרים חיזוי שלה.
* בדיקה טימפנומטריה נותנת מידע על תעלת השמע החיצונית, עור התוף ואוזן תיכונה.
* רפלקס אקוסטי נותן מידע על האוזן התיכונה, גזע המוח ועצב הפנים. קיימת קורלציה עם מובהקות נמוכה לסף השמיעה.
* OAE נותנים מידע על השבלול (תאי השיער החיצוניים) ובעקיפין על האוזן התיכונה. זוהי בדיקה אובייקטיבית לחלוטין עם קורלציה טובה לשמיעה תקינה. קיים יישום שלה שיכול לחזות חומרת ליקויים קוכלאריים קלים.
* בדיקת BERA נותנת מידע אובייקטיבי איכותי וכמותי עד לגזע המוח העליון. יש קורלציה טובה לסף השמיעה אך היא תלוייה במיומנות הבודק.
* בדיקת ASSR מיועדת לקביעה כמותית של סף השמיעה בצורה אובייקטיבית ואוטומטית לחלוטין.
* תינוקות הם האוכלוסייה העיקרית בה יש שימוש נרחב לבדיקות האובייקטיביות ומשקל נמוך לבדיקה ההתנהגותית, בעיקר ביילודים אשר האיבחון הפיזיולוגי אצלם הוא כלי האבחון היחידי. אוכלוסייה נוספת היא ליקויי השמיעה הלא אורגני (PSEUDOHYPACUSIS) על רקע פסיכולוגי או על רקע של החמרה מכוונת למטרות רווח משני (MALINGERING).

'''סינון שמיעה אוניברסאלי ליילודים UNHS''' – הונהג לפני פחות משני עשורים. לפני הנהגתו נבדקו רק יילודים ותינוקות עם גורמי סיכון ידועים, למשל: סיפור משפחתי של ליקוי שמיעה תחושתי עצבי קבוע בילדות, איתור תסמונת גנטית הקשורה בלקות שמיעה מולדת, אשפוז בטיפול נמרץ יילודים למשך יותר מ-5 ימים מכל סיבה שהיא, רמת בילירובין גבוהה שהצריכה החלפת דם ועוד.

לאור שכיחותם הגבוהה של ליקויי שמיעה מולדים ונזקם לטווח ארוך מחד גיסא ויעילותו של טיפול מוקדם מאידך גיסא יצא Joint Committee on Infant Hearing JCIH בארה"ב בנייר עמדה שממליץ על סינון שמיעה לכלל האוכלוסייה. עם המידע שנצבר נכתבו ניירות עמדה נוספים ב-2000 וב-2007 כך שכיום מומלץ על שילוב של UNHS בסמוך ללידה ומעקב אחרי תינוקות לאחר הלידה עם דגש מיוחד על תינוקות עם גורמי סיכון.

לגורמי הסיכון לעיל התווספו דלקות אוזניים מרובות, עדות מעבדתית לזיהום CMV, חשיפה לתרופות אוטו טוקסיות וחשד של ההורים לליקוי שמיעה.

תוכניות הסינון במסגרות לאומיות הפכו להיות סטנדרט במסגרת הקרוייה גילוי וטיפול מוקדמים and Intervention (EHDI) Early Hearing Detection. בארץ הונהגה ע"י משרד הבריאות תכנית כזו בינואר 2010.

לצורך הסינון פותחו מכשירים יעודיים לסינון על בסיס בדיקת OAE שאינם מצריכים כוח אדם מקצועי לביצוע הבדיקה. במקרה של כשלון בבדיקה זו מבוצעת בדיקת סינון ABR אוטומטי (AABR). יילודים ששהו בטיפול נמרץ חייבים תמיד לעבור את שתי הבדיקות עקב רמת סיכון גבוהה ושכיחות גבוהה יותר של נוירופתיה אודיטורית.

בין בעלי רמת הסיכון המוגברת הומלץ על מעקב צמוד במיוחד (כל 6 חודשים או פחות) בתינוקות נגועים ב-CMV ובעלי ליקוי גנטי משפחתי עם התפתחות מאוחרת.

'''אבחנה רפואית''' מתבצעת בהתאם לגיל ולממצאים האנמנסטיים ובבדיקה הגופנית המלאה. מטרת הבירור לאתר סימני מחלה או סינדרום גנטי סיסטמיים ולאתר סמנים ספציפיים של מחלות ממוקמות למערכת השמע. הבירור כולל בדיקות מעבדה, בדיקות דימות CT ו-MRI, ובדיקות גנטיות.

הבירור כולל מומחים במספר תחומים בנוסף לאא"ג: רופאי ילדים, עיניים, ראומטולוגים, נפרולוגים ועוד. לרופאים הראשוניים תפקיד חשוב במעקב ובריכוז הטיפול והשיקום בין הגורמים השונים.

==טיפול==

לטיפול תרופתי מקום מוגבל בליקויי שמיעה במצבים דלקתיים-זיהומיים בלבד ובמחלות אוטואימוניות.

טיפול ניתוחי לתיקון ליקוי שמיעה יעיל בליקויים הולכתיים (אוזן חיצונית ותיכונה).

עיקר הטיפול בליקויי שמיעה קבועים היא טיפול שיקומי. העיקרון הוא הגברת הסיגנל החיצוני בעזרת מכשיר הגברה (מכשיר שמיעה) ובכך לפצות על הירידה בחדות השמיעה.

בתינוקות המטרה היא לאבחן ליקוי שמיעה עד גיל 3 חודשים, ולטפל בו עד גיל 6 חודשים.

קיימים מספר סוגי מכשירי שמיעה לפי צורת הממשק שלהם.

;מכשירים ניידים
* המכשירים הנפוצים ביותר מתחברים לאוזן בעזרת אוזנייה בתעלת השמע החיצונית כאשר המגבר נמצא מאחורי האוזן (BTE) או בתוך התכלה (ITE). מכשירים אלה ניידים ומוכנסים לאוזן לפי הצורך.
* מכשירים שהממשק שלהם הוא עצם הגולגולת ומיועדים לליקויים הולכתיים.

;מכשירים מושתלים
* מכשירים שהממשק שלהם הוא ישיר לעצמות האוזן התיכונה בוריאציות שונות. אלה מכשירים קבועים שאינם ניתנים לניוד מהאוזן.
* מכשיר מושתל בעצם הגולגולת (BAHA =BONE ANCHORED HEARING AID) ללא קשר לאוזן בדומה למכשירי BONE לעיל.
* מכשירים מושתלים לתוך הקוכלאה (שתל קוכלארי - COCHLEAR IMPLANT) במצבים של ליקוי חמור או פגיעה קשה בהבנת הדיבור כמו בנוירופתיה אודיטורית, שלא ניתנים לשיקום עם מכשיר רגיל. לאחרונה יש שתלים כאלה שמשולבים עם מכשירים רגילים. רוב שימושם הוא בגיל הרך וכיום גיל ההשתלה ירד לשנה. מבוצעים כיום גם ניתוחי שתלים דו צדדיים.
* מכשירים עם ממשק ישיר לגזע המוח כאשר לא ניתן לבצע שתל קוכלארי.

כל מכשיר מחייב התאמה לפי נתוני המטופל ולפי הטכנולוגיה של המכשיר. פעולת ההתאמה אינה סטנדרטית, מתבצעת ע"י קלינאי\ות תקשורת ודורשת ידע ומיומנות. כל המכשירים היום הינם דיגיטליים ומהווים מחשב מיניאטורי עם אפשרות תקשורת חיצונית קבועה או לצורך כיוון בלבד.

==דגלים אדומים==

*תלונת הורים על ליקוי שמיעה אצל ילד מחייבת להפנות לאבחון שמיעה.

*פגמים מינימליים מסוג EAR TAG EAR PITS פרהאוריקולריים מהווים גם הם גורם סיכון לליקוי שמיעה.

*יילוד שלא עבר בדיקת סינון יש להפנות לאבחון אודיולוגי תוך חודש בייחוד אם קיים אצלו גורם סיכון.

*ליקוי שמיעה פתאומי חד צדדי אצל ילד ובעיקר מבוגר יש להפנות מיד לאבחון וטיפול בחשד לSSNHL.

*ליקוי שמיעה פתאומי או הדרגתי חד צדדי [וגם טנטון חד צדדי] יש להפנות לאבחון אאג בחשד לתהליך גידולי.

==ביבליוגרפיה==

* [http://www.jcih.org/jcih2000.pdf נייר עמדהJCIH 2000]
* [http://pediatrics.aappublications.org/content/120/4/898.full?ijkey=oj9BAleq21OlA&keytype=ref&siteid=aapjournals נייר עמדה JCIH 2007]
* [http://www.health.gov.il/download/forms/a3632_mr33_2009.pdf נוהל סינון שמיעה בישראל]

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תסמינים]]

לקות שמיעה - Hearing impairment

2011-08-03T15:52:24Z

יהודה הולדשטיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:International_Symbol_for_Deafness.svg.png|250px]]
|כיתוב תמונה=The International Symbol for Deafness
|שם עברי=לקות שמיעה
|שם לועזי=Hearing impairment
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|H|90||h|90}} {{ICD10|H|91||h|90}}
|ICD-9={{ICD9|389}}
|MeSH={{MeSH|D034381}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''לקות שמיעה''' הינה סימפטום, שמבטא פגיעה בתפקוד התקין של מערכת השמע לכל אורכה, מהאפרכסת עד לקליפת המוח השמיעתית. הגירוי המכני של גל הקול מותמר לפי תדריו בשבלול האוזן לזרמים חשמליים, אשר מקודדים באמצעות פוטנציאלי פעולה עצביים לאורך העצב השמיני וגזע המוח עד לקליפת המוח השמיעתית.

פגיעה במסלול השמע בחלקו ההיקפי עד גזע המוח התחתון תתבטא בעיקר בירידה בחדות השמיעה (HEARING SENSITIVITY) בעוד פגיעה בחלקים מרכזיים תגרום לפגיעה בעיבוד המידע. לכן, פגיעה מרכזית קורטיקלית תתבטא בהבנה לקויה (דיספזיה) ללא פגיעה בחדות השמיעה ואילו פגיעה היקפית באוזן התיכונה תתבטא בפגיעה בחדות השמיעה ללא השפעה על הבנת הדיבור. פגיעות לאורך מסלול ההולכה העצבית (עצב 8 וגזע המוח) יכולות להתבטא בשילוב של ירידה בחדות השמיעה ובהבנת הדיבור.

במונח לקות שמיעה מקובל להתייחס לפגיעה בחדות השמיעה; כלומר, ביכולת לקלוט את גל הקול בעוצמות המינימום אשר מוגדרות כערכי נורמה.

;הערות:
* מדובר בפרק מרכזי וגדול בתחום א.א.ג והמידע שיובא הינו תמציתי.
* דגש יינתן על יילודים ותינוקות ועל עקרונות.
* הליכי האבחון והשיקום מושתתים על עבודת צוות של בעלי מקצועות רפואיים, פרא רפואיים, חינוכיים ותומכים.

==אפידמיולוגיה ואטיולוגיה==

לקות שמיעה מופיעה כסימפטום של מגוון מחלות שפוגעות במערכת השמע בחלקיה השונים. חלקן ניתנות למניעה ולטיפול וחלקן בלתי הפיכות. חלקן מחלות ממוקמות למערכת השמע וחלקן סיסטמיות עם הופעת סימפטומים נוספים מלבד ליקוי השמיעה.

===המשתנים המרכזיים בסיווג לקויות השמיעה השונות הם===

* '''גיל''' – כולל ליקוי מולד (CONGENITAL), ליקוי עם הופעה מאוחרת בגיל הילדות (LATE ONSET) וליקויים בגיל המבוגר. פירוט בהמשך.
* '''מיקום הנזק''' במערכת השמע (SITE OF LESION). ליקוי הולכתי שנגרם עקב פגיעות באוזן החיצונית והתיכונה. ליקוי תחושתי עקב פגיעה בתאי השיער בשבלול. ליקוי עצבי עקב פגיעה בעצב השמע ובגזע המוח.{{ש}}עקב מגבלות האבחון או ביצוע איבחון חלקי לא ניתן במקרים רבים להבדיל מיקום תחושתי ממיקום עצבי והליקוי מוגדר כתחושתי־עצבי (SENSOTINEURAL).{{ש}}כאן המקום להזכיר פגיעה לא שכיחה אך בעלת חשיבות שמבטאת ליקויתפקודי בעצב השמיעה ונגרם או על רקע גנטי או עקב צהבת קשה.ליקוי זה גורם לדרגות שונות של ליקוי שמיעה ולעיתים אף ללא ליקוי שמיעה,אך הבנת הדיבור לקוייה מאוד עקב סינכרוניזציה לקוייה בסיבי עצב השמע.פגיעה זו מכונה נוירופתיה אודיטורית ולאחרונה ,עקב שונות בתוך קבוצה זו ,כונתה AUDITORY NEUROPATHY SPECTRUM DISORDER או ANSD.
* '''חומרת הליקוי''': הדירוג המקובל כיום בארץ מבוסס על ממוצע תדרי הדיבור 500 1000 ו-2000 הרץ (לפי קלרק 1981).{{הערה|[http://www.asha.org/public/hearing/Degree-of-Hearing-Loss/]}} דירוג של ארגון הבריאות העולמי, לעומת זאת,כולל גם תדר 4000 הרץ.{{הערה|[https://apps.who.int/pbd/pdh/Docs/GRADESTable-DEFs.pdf]}}{{ש}}מדובר בהגדרת תחומי ליקוי בחומרה קלה, בינונית, קשה, חמורה ועמוקה. בתיאור חומרת הליקוי יש לתאר גם את התדרים הפגועים, מאחר ותתכן פגישה קשה בתדרים הגבוהים, למשל, ושמיעה תקינה בתדרים הנמוכים, כמו שקורה בליקוי מושרה רעש (NIHL) או ליקוי מותנה גיל (ARHL).
* '''הופעה פרה לינגואלית או פוסט לינגואלית''' - החסך התחושתי המולד ידוע כפוגע בהתפתחות השפה ודיבור, אם אינו מטופל מוקדם. הנזק הוא בלתי הפיך מאחר ונמנעת התפתחות מוחית תקינה של המרכזים האחראיים על תפקודים אלה.{{ש}}ליקוי שמיעה חמור, שמופיע לאחר שהמוח רכש את תפקודי הדיבור והשפה [פוסט לינגואלי] לא יבטל את הכישורים שהושגו.אולם-הפלסטיות המוחית תגרום לאובדן חלקי של כישורי השפה [כמו יכולת הקשבה וזיהוי\הפרדה של מרכיבי דיבור] אם הליקוי לא יטופל וישוקם.הדבר בולט בעיקר בגיל המבוגר ושיקום השמיעה צריך להיות מלווה בתכנית תרגול לשיקום אותן יכולות בעזרת היכולת הפלסטית המוחית (NEURAL PLACTICITY).
* '''ליקוי חד צדדי או דו צדדי''' (סימטרי או אסימטרי). רוב הפגיעות הן דו צדדיות. ליקוי חד צדדי או אסימטריה מחשידה לתהליך גידולי. אם הליקוי הוא עצבי החשד לשוואנומה וסטיבולרית או גידול אחר ב-CPA-CEREBELOPONTINE ANGLE ואם מדובר בליקוי הולכתי-החשד הוא לתהליך גידולי בלוע האף.
* הופעה פתאומית או הדרגתית. ליקוי חד צדדי בדרך כלל, שמופיע בתוך שלושה ימים ועונה לקריטריונים של ליקוי תחושתי עצבי בן 30 דציבל ב-3 תדרים מוגדר כ-SUDDEN SENSORINEURAL HEARING LOSS - {{כ}}(SSNHL) ודורש הפנייה מידית לטיפול ובהמשך שלילת תהליך גידולי ב-CPA. שכיחותו של ליקוי פתאומי היא כ5-20 מקרים ל100,000 בשנה.
* '''מהלך יציב, פרוגרסיבי או משתנה''' (FLUCTUATING). רוב הליקויים הם יציבים או פרוגרסיביים.תהליך פלוקטואנטי מתאים למשל למחלת מנייר ומלווה בהתקפי סחרחורת או למחלת אוזן פנימית אוטואימונית (AIED).

לכל מדד משמעות אטיולוגית-אבחנתית, פרוגנוסטית, תפקודית וטיפולית\שיקומית. השימוש במדדים משולב כפי שהודגם לעיל.

סימפטומים נלווים מקומיים: טנטון, רגישות לרעש, סחרחורת, כאב, לחץ\אטימה, הפרשות.

'''ליקוי מולד''': אחד המומים המולדים השכיחים ביותר (3-2 ל-1000). הגורם הוא גנטי בכ-50% ונרכש ב-50%, כאשר במקום שני נמצאים גורמים זיהומיים (כ-30%).

'''גנטי''': הרוב מופיע בלידה אך יש גם הופעה מאוחרת.יכול להיות סינדרומי או לא-סינדרומי.

'''סינדרומי''': כ-30% מהליקויים הגנטיים מלווה בפגיעה מערכתית אחת או רבות בנוסף לליקוי השמיעה.שכיח יותר [75%] רקע אוטוזומלי רצסיבי והתסמונות השכיחות הן :PENDRED ,USHER וJERVELL LANGE NIELSEN,GOLDENHAR.רקע אוטוזומלי דומיננטי [WAARDENBURG ,BOR= BRACHIO OTO RENAL,STICKLER,TREACHER COLLINS,APERT,CROUZON, נוירופיברומטוזיס 2NF].נדיר –אלפורט LINKED X ומיטוכונדריאלי [הופעה מאוחרת,רגישות מוגברת לאמינוגליקוזידים].

'''לא סינדרומי''' מופיע בכ-70% מהליקויים הגנטיים ללא עדות לפגיעה מערכתית פרט לליקוי השמיעה.הפגיעה הנפוצה ביותר היא בגן 2 GJB, שאחראי על ייצור החלבון 26 CONNEXIN וידועה גם כ-DFNB1. פגם זה נמצא בכ50% מבעלי ליקוי שמיעה לא סינדרומי אוטוזומלי רצסיבי.

כחלק מסינדרום או בלעדיו יתכנו מומים במבנה באוזן החיצונית [אטרזיה] התיכונה [עיוותים במבנה עצמות השמע ו\או חסר] ועיוותים במבנה האוזן הפנימית [MONDINI,MICHEL ,SCHIEBE ,ALEXANDER ,= LVA LARGE VESTIBULAR AQUADOUCT ועוד]. תתכן גם אפלזיה של העצב השמיני.

EAR TAGS EAR PITS פרהאוריקולריים הם פגמים התפתחותיים מינימליים בקדמת האפרכסת שנמצאו גם הם כגורם סיכון לליקוי שמיעה

'''טרטוגני''' - תרופתי [אמינוגליקוזידים,תלידומיד], אלכוהוליזם,קרינה.

'''זיהומי''' [בעיקר וירלי] ראשי תיבות למזהמים טרום לידה: TORCHS= Toxoplasmosis, Rubella ,CMV ,HSV encephalitis ,Syphilis

CMV הוא הגורם השכיח ביותר. אדמת כגורם הפכה להיות שולית לאחר הכנסת החיסון כשגרה.רוב היילודים (90-95%) הנגועים ב-CMV הם אסימפטומטיים אך כ10% מתוכם יכולים לפתח ליקוי שמיעה בשנים הראשונות לחייהם. ב50% מיילודים סימפטומטיים קיים ליקוי שמיעה בדרגות חומרה שונות.

'''ליקוי עם הופעה מאוחרת בילדות'''

כ-50% על רקע גנטי, 25% נרכש ו-25% מגורם לא ידוע.

'''ליקוי גנטי''': ליקוי שמיעה מאוחר נגרם גם על רקע גנטי עם התפתחות מאוחרת בחלק מהאטיולוגיות שהוזכרו.

'''ליקוי נרכש''': במהלך השנים הראשונות לחיים שכיחים מאוד (עשרות אחוזים) ליקויי שמיעה על רקע דלקת אוזן תיכונה לסוגיה, שברוב המקרים (70-80%) חולפת גם ללא טיפול. במיעוט המקרים נגרמת דלקת אוזן תיכונה כרונית (COM) שמלווה בליקוי שמיעה קבוע הולכתי בעיקרו ובצורתה החמורה (כולסטאומה) יכולה לגרום לנזק נרחב גם למבנים שכנים (עצב V ,מערכת וסטיבולרית,כלי דם וסיבוכים תוך גולגולתיים).ברוב המקרים ניתן הליקוי ההולכתי לתיקון באורח חלקי או מלא. מחלות זיהומיות אחרות כמו מנינגיטיס, חזרת, חצבת. מחלות נוירודגנרטיביות, חבלות ראש וכמותרפיה. ילדים עם הרחבת האקוודוקט הווסטיבולרי עלולים לאבד את שמיעתם בפתאומיות בעקבות חבלות קלות.

'''ליקוי בגיל המבוגר'''

החל מגיל ההתבגרות והמשך בשנות העבודה מופיע גורם מרכזי לליקוי שמיעה עקב חשיפה לרעש חזק או כהגדרתו רעש מזיק במסגרת תחביב (מוזיקה) או עבודה (מכונות). כאשר החשיפה היא ממושכת ובעוצמות שאינן עולות על סף מסויים מופיע נזק בעל התנהלות אופיינית אשר נקרא נזק מושרה רעש (NIHL NOISE INDUCED HEARING LOSS) ואילו בחשיפה לרעש חזק מאוד [פיצוץ] יופיע ליקוי שמתנהג בצורה שונה וקרוי חבלה אקוסטית (TRAUMA ACOUSTIC\PHONAL).

בשכיחות נמוכה יותר יש ליקויים עקב חבלות (תאונות דרכים), תרופות אוטו טוקסיות (אנטיביוטיות, כמותרפיה), מחלות זיהומיות (בעיקר וירליות), גידולים (שוואנומה וסטיבולרית), מחלות מטבוליות ([[סוכרת]] וכו'), מחלת כלי דם אתרוסקלרוטית, מחלות אוטואימוניות סיסטמיות או ממוקדות אוזן (AIED), הופעה גנטית מאוחרת, מחלות ממקור אידיופתי (מנייר) ועוד.

'''פרסביאקוזיס''': מגיל 60 שנה מתחילה (לפעמים מוקדם יותר) ירידה בשמיעה תלויית גיל, אשר פוגעת באוזן הפנימית ובמסלול השמע העצבי. קיים מרכיב גנטי משפחתי שלא הוגדר וכן נמצאה ירידה חמורה יותר אצל אנשים שאוזניהם כבר פגועות מחשיפת רעש.

'''ליקוי שמיעה מדומה''' (פסאודוהיפאקוזיס) - בניגוד לתינוקות שאינם מסוגלים לשתף פעולה, כאן מדובר באוכלוסייה בוגרת שמסוגלת להגיב אך אינה עושה זאת מסיבות פסיכולוגיות (יתכן גם בילדים) או למטרות רווח משני (MALINGERING).

==קליניקה==

תלויה בגיל ובחומרת הליקוי.

כאשר הליקוי פרה לינגואלי והליקוי קשה או חמור, לא תהיה התפתחות תקינה של דיבור ושפה. התינוק לא יגיב לרעשים בסביבתו בהתאם לשלבי התפתחותו. ילד שנמצא בתהליך התפתחותו, תפגע יכולת התקשורת המילולית ובעקבותיה הקשרים החברתיים. תתכן גם עקב כך פגיעה רגשית.

ככל, בכל גיל הסביבה חשה קודם את ליקוי השמיעה לפני הנפגע, בייחוד אם אין תלונות נלוות טורדניות או מכאיבות. מבוגרים, למשל,יכולים לפנות לרופא עקב רעש טורדני באוזניים (טנטון) בטרם ישימו לב לליקוי בשמיעתם. סחרחורת חריפה מהווה גם היא גורם שמביא את החולה בדחיפות לבדיקה וטיפול.

בגיל המבוגר שכיחה פגיעה בתדרים הגבוהים, בעיקר בנזק מושרה רעש, והאדם שנפגע יתקשה בהבנת הדיבור מאחר ועיקר המידע השפתי מצוי בתדרים הגבוהים. בעיקר יתקשה להבין דיבור של ילדים ונשים, אשר התדרים הגבוהים דומיננטיים בקולותיהם וכן יתקשה להבין דיבור בתנאי רעש סביבתי.

'''ליקוי חד צדדי''': בעבר היה מקובל שאינו פוגע בהתפתחות ולא היווה התוויה לטיפול אך במחקרים בשנים האחרונות נמצא שגורם לפגיעה בהישגים אקדמיים של ילדים וכיום מטופל ככל ליקוי שמיעה. ליקוי חד צדדי יכול להיות בלתי מורגש אצל ילדים ולהתבטא בחוסר יכולת למקם קולות במרחב (אינם מזהים מאיזה כיוון קוראים להם).

==אבחנה==

'''אבחון שמיעה''' (HEARING EVALUATION) מבוסס על העיקרון של '''סוללת בדיקות''' (TEST BATTERY). כל אחד ממרכיביה מספק מידע מסויים על מצב מערכת השמע ולכל אחד יתרונות וחסרונות אשר מקנים לו משקל שונה בגילאים שונים ובמצבי תחלואה שונים.

השימוש בכל מרכיבי סוללת הבדיקות והצלבת מידע ביניהם מאפשר להתקרב ככל האפשר למענה על שתי שאלות מרכזיות, כאשר הראשונה היא כמותית והשנייה איכותית:
# האם קיים ליקוי במערכת השמע ומה חומרתו?
# אם קיים ליקוי – מה מיקומו (SITE OF LESION)?

מרכיבי סוללת הבדיקות נחלקים לשני מרכיבים עיקריים:
# '''בדיקות סובייקטיביות''' – בדיקת שמיעה התנהגותית לצליל טהור (PURE TONE) ולדיבור. התוצאות מוצגות בגרף שנקרא אודיוגרם. [[קובץ:picture7.png|500px|thumb|center|אודיוגרם:שמיעה תקינה מימין פרט לליקוי הולכתי קל ב-500 ו-1000 הרץ. משמאל ליקוי תחושתי עצבי בינוני קשה בצורת שקע בתדרים הגבוהים.]]{{-}}
# '''בדיקות אובייקטיביות-פיזיולוגיות'''.

'''בדיקות עכבה''' (IMPEDANCE) אקוסטית שכוללות טימפנומטריה ורפלקסים אקוסטיים.[[קובץ:picture8.png|500px|thumb|center|טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי תקין משמאל ותת לחץ מימין באוזן התיכונה עם הפחתת הרפלקס מימין]]
{{-}}
'''בדיקת פלט אקוסטי''' (OTOACOUSTIC EMMISSIONS-OAE) שמוכרת גם בשם הדים קוכלאריים וכוללת שני מרכיבים עיקריים: DPOAE DISTORTION PRODUCT OAE ו-TEOAE TRANSIENT EVOKED OAE.[[קובץ:picture3.png|500px|thumb|center|בדיקת TEOAE תקינה]][[קובץ:picture4.png|500px|thumb|center|בדיקת DPOAE תקינה]]
{{-}}
'''בדיקת פוטנציאלים מעוררים''' (EVOKED POTENTIALS). המוכרת והנפוצה ביותר היא בדיקת ה-BERA [BRAINSTEM EVOKED VRESPONSE AUDIOMETRY), אשר בודקת את הפוטנציאלים של גזע המוח. מופיעה גם כ-ABR או ABEP.[[קובץ:ברא.png|500px|thumb|center|בדיקת BERA עם סף שמיעה.ברישום העליון נראים גל I[התחלת עצב שמיני]גל III [גזע מוח תחתון] וגל V [גזע מוח עליון].ניתן לעקוב אחר גל V אשר חביונו מתארך עם ירידת עוצמת הצליל עד היעלמותו.
]]
{{-}}
בדיקות נוספות של פוטנציאלים מעוררים הן מהאוזן הפנימית – אלקטרוקוכלאוגרפיה (ECHOG), מהקורטקס (CORTICAL ERA או CERA), והבדיקה החדישה ביותר היא ASSR{{כ}} (AUDITORY STEADY STATE EVOKED AUDIOMETRE). קיימות בדיקות נוספות שעיקר שימושן מחקרי.

;הבהרות
* בכל הבדיקות הגירוי שניתן לנבדק הוא צליל בעוצמות שונות ובתדרים שונים.
* עוצמת גל הקול נמדדת ביחידות לחץ (כוח ליחידת שטח) אשר הומרו לסקלה לוגריתמית (דציבלים) כדי לאפשר להציג בגרף אחד (אודיוגרם) את הטווח הרחב מאוד של עוצמות שהאוזן קולטת. גובה הקול נגזר מהתדר שלו [מחזור לשנייה=הרץ] כאשר הטווח השימושי ביותר, אשר נבדק בבדיקות השמיעה הוא בין 125 הרץ ל-8 קה"ץ (8000 הרץ) אם כי כיום מבוצעות בדיקות שמיעה גם עד 20 קה"ץ.
* כדי להיחשב כבדיקת סף שמיעה על הבדיקה לתת מידע על תגובה שמיעתית קורטיקלית.
* הבדיקה היחידה מבין אלה שהוזכרו ונמצאות בשימוש בארץ אשר עונה על קריטריון זה היא בדיקת השמיעה ההתנהגותית. בדיקה זו מאפשרת לקבוע אם קיים ליקוי שמיעה ומה חומרתו ואף לקבוע אם הליקוי הוא עד האוזן התיכונה (וכולל) או מהשבלול והלאה. היא משמשת כתקן זהב וחסרונה העיקרי הוא בהיותה סובייקטיבית ומחייבת שיתוף פעולה מלא של הנבדק.
* שאר הבדיקות נותנות מידע אובייקטיבי על חלקים במערכת השמע ולחלקן יש קורלציה טובה עם סף השמיעה (בעיקר ה-BERA וה-ASSR). בדיקות אלה משלימות את הבדיקה ההתנהגותית, ולעיתים, בהעדר שיתוף פעולה, מחליפים אותה ומאפשרים חיזוי שלה.
* בדיקה טימפנומטריה נותנת מידע על תעלת השמע החיצונית, עור התוף ואוזן תיכונה.
* רפלקס אקוסטי נותן מידע על האוזן התיכונה, גזע המוח ועצב הפנים. קיימת קורלציה עם מובהקות נמוכה לסף השמיעה.
* OAE נותנים מידע על השבלול (תאי השיער החיצוניים) ובעקיפין על האוזן התיכונה. זוהי בדיקה אובייקטיבית לחלוטין עם קורלציה טובה לשמיעה תקינה. קיים יישום שלה שיכול לחזות חומרת ליקויים קוכלאריים קלים.
* בדיקת BERA נותנת מידע אובייקטיבי איכותי וכמותי עד לגזע המוח העליון. יש קורלציה טובה לסף השמיעה אך היא תלוייה במיומנות הבודק.
* בדיקת ASSR מיועדת לקביעה כמותית של סף השמיעה בצורה אובייקטיבית ואוטומטית לחלוטין.
* תינוקות הם האוכלוסייה העיקרית בה יש שימוש נרחב לבדיקות האובייקטיביות ומשקל נמוך לבדיקה ההתנהגותית, בעיקר ביילודים אשר האיבחון הפיזיולוגי אצלם הוא כלי האבחון היחידי. אוכלוסייה נוספת היא ליקויי השמיעה הלא אורגני (PSEUDOHYPACUSIS) על רקע פסיכולוגי או על רקע של החמרה מכוונת למטרות רווח משני (MALINGERING).

'''סינון שמיעה אוניברסאלי ליילודים UNHS''' – הונהג לפני פחות משני עשורים. לפני הנהגתו נבדקו רק יילודים ותינוקות עם גורמי סיכון ידועים, למשל: סיפור משפחתי של ליקוי שמיעה תחושתי עצבי קבוע בילדות, איתור תסמונת גנטית הקשורה בלקות שמיעה מולדת, אשפוז בטיפול נמרץ יילודים למשך יותר מ-5 ימים מכל סיבה שהיא, רמת בילירובין גבוהה שהצריכה החלפת דם ועוד.

לאור שכיחותם הגבוהה של ליקויי שמיעה מולדים ונזקם לטווח ארוך מחד גיסא ויעילותו של טיפול מוקדם מאידך גיסא יצא Joint Committee on Infant Hearing JCIH בארה"ב בנייר עמדה שממליץ על סינון שמיעה לכלל האוכלוסייה. עם המידע שנצבר נכתבו ניירות עמדה נוספים ב-2000 וב-2007 כך שכיום מומלץ על שילוב של UNHS בסמוך ללידה ומעקב אחרי תינוקות לאחר הלידה עם דגש מיוחד על תינוקות עם גורמי סיכון.

לגורמי הסיכון לעיל התווספו דלקות אוזניים מרובות, עדות מעבדתית לזיהום CMV, חשיפה לתרופות אוטו טוקסיות וחשד של ההורים לליקוי שמיעה.

תוכניות הסינון במסגרות לאומיות הפכו להיות סטנדרט במסגרת הקרוייה גילוי וטיפול מוקדמים and Intervention (EHDI) Early Hearing Detection. בארץ הונהגה ע"י משרד הבריאות תכנית כזו בינואר 2010.

לצורך הסינון פותחו מכשירים יעודיים לסינון על בסיס בדיקת OAE שאינם מצריכים כוח אדם מקצועי לביצוע הבדיקה. במקרה של כשלון בבדיקה זו מבוצעת בדיקת סינון ABR אוטומטי (AABR). יילודים ששהו בטיפול נמרץ חייבים תמיד לעבור את שתי הבדיקות עקב רמת סיכון גבוהה ושכיחות גבוהה יותר של נוירופתיה אודיטורית.

בין בעלי רמת הסיכון המוגברת הומלץ על מעקב צמוד במיוחד (כל 6 חודשים או פחות) בתינוקות נגועים ב-CMV ובעלי ליקוי גנטי משפחתי עם התפתחות מאוחרת.

'''אבחנה רפואית''' מתבצעת בהתאם לגיל ולממצאים האנמנסטיים ובבדיקה הגופנית המלאה. מטרת הבירור לאתר סימני מחלה או סינדרום גנטי סיסטמיים ולאתר סמנים ספציפיים של מחלות ממוקמות למערכת השמע. הבירור כולל בדיקות מעבדה, בדיקות דימות CT ו-MRI, ובדיקות גנטיות.

הבירור כולל מומחים במספר תחומים בנוסף לאא"ג: רופאי ילדים, עיניים, ראומטולוגים, נפרולוגים ועוד. לרופאים הראשוניים תפקיד חשוב במעקב ובריכוז הטיפול והשיקום בין הגורמים השונים.

==טיפול==

לטיפול תרופתי מקום מוגבל בליקויי שמיעה במצבים דלקתיים-זיהומיים בלבד ובמחלות אוטואימוניות.

טיפול ניתוחי לתיקון ליקוי שמיעה יעיל בליקויים הולכתיים (אוזן חיצונית ותיכונה).

עיקר הטיפול בליקויי שמיעה קבועים היא טיפול שיקומי. העיקרון הוא הגברת הסיגנל החיצוני בעזרת מכשיר הגברה (מכשיר שמיעה) ובכך לפצות על הירידה בחדות השמיעה.

בתינוקות המטרה היא לאבחן ליקוי שמיעה עד גיל 3 חודשים, ולטפל בו עד גיל 6 חודשים.

קיימים מספר סוגי מכשירי שמיעה לפי צורת הממשק שלהם.

;מכשירים ניידים
* המכשירים הנפוצים ביותר מתחברים לאוזן בעזרת אוזנייה בתעלת השמע החיצונית כאשר המגבר נמצא מאחורי האוזן (BTE) או בתוך התכלה (ITE). מכשירים אלה ניידים ומוכנסים לאוזן לפי הצורך.
* מכשירים שהממשק שלהם הוא עצם הגולגולת ומיועדים לליקויים הולכתיים.

;מכשירים מושתלים
* מכשירים שהממשק שלהם הוא ישיר לעצמות האוזן התיכונה בוריאציות שונות. אלה מכשירים קבועים שאינם ניתנים לניוד מהאוזן.
* מכשיר מושתל בעצם הגולגולת (BAHA =BONE ANCHORED HEARING AID) ללא קשר לאוזן בדומה למכשירי BONE לעיל.
* מכשירים מושתלים לתוך הקוכלאה (שתל קוכלארי - COCHLEAR IMPLANT) במצבים של ליקוי חמור או פגיעה קשה בהבנת הדיבור כמו בנוירופתיה אודיטורית, שלא ניתנים לשיקום עם מכשיר רגיל. לאחרונה יש שתלים כאלה שמשולבים עם מכשירים רגילים. רוב שימושם הוא בגיל הרך וכיום גיל ההשתלה ירד לשנה. מבוצעים כיום גם ניתוחי שתלים דו צדדיים.
* מכשירים עם ממשק ישיר לגזע המוח כאשר לא ניתן לבצע שתל קוכלארי.

כל מכשיר מחייב התאמה לפי נתוני המטופל ולפי הטכנולוגיה של המכשיר. פעולת ההתאמה אינה סטנדרטית, מתבצעת ע"י קלינאי\ות תקשורת ודורשת ידע ומיומנות. כל המכשירים היום הינם דיגיטליים ומהווים מחשב מיניאטורי עם אפשרות תקשורת חיצונית קבועה או לצורך כיוון בלבד.

==דגלים אדומים==

*תלונת הורים על ליקוי שמיעה אצל ילד מחייבת להפנות לאבחון שמיעה.

*פגמים מינימליים מסוג EAR TAG EAR PITS פרהאוריקולריים מהווים גם הם גורם סיכון לליקוי שמיעה.

*יילוד שלא עבר בדיקת סינון יש להפנות לאבחון אודיולוגי תוך חודש בייחוד אם קיים אצלו גורם סיכון.

*ליקוי שמיעה פתאומי חד צדדי אצל ילד ובעיקר מבוגר יש להפנות מיד לאבחון וטיפול בחשד לSSNHL.

*ליקוי שמיעה פתאומי או הדרגתי חד צדדי [וגם טנטון חד צדדי] יש להפנות לאבחון אאג בחשד לתהליך גידולי.

==ביבליוגרפיה==

* [http://www.jcih.org/jcih2000.pdf נייר עמדהJCIH 2000]
* [http://pediatrics.aappublications.org/content/120/4/898.full?ijkey=oj9BAleq21OlA&keytype=ref&siteid=aapjournals נייר עמדה JCIH 2007]
* [http://www.health.gov.il/download/forms/a3632_mr33_2009.pdf נוהל סינון שמיעה בישראל]

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תסמינים]]

קובץ:ברא.png

2011-08-03T15:31:02Z

יהודה הולדשטיין:

בדיקת BERA עם סף שמיעה.

קובץ:ברא.png

2011-08-03T15:29:33Z

יהודה הולדשטיין:

בדיקת BERA עם סף שמיעה.ברישום העליון נראים גל I[אוזן פנימית]גל III [גזע מוח תחתון] וגל V [גזע מוח עליון].ניתן לעקוב אחר גל V אשר חביונו מתארך עם ירידת עוצמת הצליל עד היעלמותו.

דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

2011-08-01T19:40:20Z

יהודה הולדשטיין:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Otitis media incipient.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=עור תוף עם אודם לאורך הפטיש-דלקת חריפה התחלתית
|שם עברי=דלקת אוזן תיכונה נסיובית
|שם לועזי=Otitis media with effusion
|שמות נוספים=OME
|ICD-10={{ICD10|H|65||h|65}} {{ICD10|H|67||h|65}}
|ICD-9={{ICD9|017.40}}, {{ICD9|055.2}}, {{ICD9|381.0}}, {{ICD9|381.1}}, {{ICD9|381.2}}, {{ICD9|381.3}}, {{ICD9|381.4}}, {{ICD9|382}}
|MeSH={{MeSH|D010033}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''דלקת אוזן תיכונה נסיובית''' שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה. תפליט מסוג זה יכול להיות רירי (צמיג) או נסיובי (מימי). כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ-(Otitis media with effusion (OME.

==אפידמיולוגיה==

התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים. נתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים. יתר על כן, מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי הגן ו-25% בגילאי בית הספר. העונה בה השכיחות הכי גבוהה היא החורף. שכיחות השיא של דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים. כ-80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של דלקת אוזן תיכונה נסיובית עד גיל 10 שנים.

==אטיולוגיה==

הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכיאן (Eustachian tube). תעלה זו, המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף (Nasopharynx), משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה, מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.

פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:
* חסימה אנטומית - גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר).
* פגיעה בתפקוד - [[חיך שסוע]], [[תסמונת דאון]], חבלת לחץ של האוזן (Barotrauma), [[לייפת כיסתית]] (Cystic fibrosis).
* דלקת - אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות, [[מחלת ההחזר הוושטי]].

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא [[דלקת חריפה של האוזן התיכונה]], כאשר אצל כ-45% מהילדים תימצא דלקת אוזן תיכונה נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה. הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בעלת הרכב דומה לזה של הדלקת החריפה – סטרפטוקוקוס פנאומוניה, המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן: האכלה מבקבוק, האכלה בשכיבה, נוכחות בגן, אלרגיות, מצב סוציואקונומי נמוך, [[עישון]] פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

דלקת אוזן תיכונה נסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

==קליניקה==

דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא הסיבה המובילה ל[[לקות שמיעה]] בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו, מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".
אין תלונה על כאב אוזניים. מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.
ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים. המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו [[הפרעות קשב וריכוז]] ([[ADHD]]) או ליקוי שמיעה תחושתי עצבי (Sensorineural) קודם.

כאשר דלקת אוזן תיכונה נסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף (אטלקטזיס) באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.
תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג [[כולסטאטומה]] ([[Cholesteatoma]]). זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והזיז הפטמתי (Mastoid) כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

==אבחנה==

===בדיקת עור התוף - אוטוסקופיה===

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית. חשיבות רבה נודעת לשימוש ב[[בדיקת אוזניים פנאומטית]] (Pneumatic otoscope examination), אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת אוזן תיכונה נסיובית בצורה משמעותית.

[[קובץ:תוף תקין.png|200px|thumb|left|תוף תקין להשוואה, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג[http://pedsed.pitt.edu/]]]

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת. ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם. לעיתים ניתן לראות פלס אוויר\נוזל או בועות אוויר.

ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף.

[[קובץ:SOM1.png|200px|thumb|left|תפליט צהבהב בחלל התוף, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג [http://pedsed.pitt.edu/]]]

הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה. האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
לעתים, במקרים ממושכים, יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום (Hemotympanum).
במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים ניווניים (Atrophy), שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

===איבחון אודיולוגי===

[[בדיקת היענות אקוסטית]] ([[Tympanometry]]) היא בדיקה אובייקטיבית, אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר. מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה ל[[אוטוסקופיה פנאומטית]]. זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

===פענוח תוצאות לפי Jerger===

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A). כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C). כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B).
עקומות מסוג B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות מסוג C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת [[בדיקת היענות אקוסטית]] בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות מסוג B חיוביות כוזבות (False positive). בגילאים אלה מקובל כיום לבצע [[בדיקת היענות אקוסטית]] בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

===בדיקת שמיעה התנהגותית===

בדיקה אשר מותאמת לגיל הנבדק, מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול, סוגו ודחיפותו. נמצא כי דלקת אוזן תיכונה נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך (שנים).

===בדיקות דימות===

אינן משמשות לאבחון דלקת אוזן תיכונה נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת אוזן תיכונה נסיובית חד צדדית. צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

==טיפול==

===טיפול שמרני===

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר, כדלקמן:
* המנעות מגורמי סיכון ([[עישון]] פסיבי, אלרגנים, מניעת חשיפה לילדים חולים, הנקה וכולא).
* טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו [[Amoxycillin]] (אמוקסיצילין), [[Augmentin ]] (אוגמנטין) (Amoxycillin + Clavulanic acid), {{כ}} [[Erythromycin]] (אריתרומיצין) ו-[[Sulfa]] (סולפה).
* סטרואידים - במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.
* סטרואידים במתן בתרסיס אפי.
* אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם תסמיני אלרגיה וגודש אפיים.
* החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת אוזן תיכונה נסיובית. לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת (Ear popper).

לסיכום - הנחיות קליניות שפורסמו ב-2004 על ידי איגודי רופאי משפחה, א.א.ג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת אוזן תיכונה נסיובית:
# תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.
# זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי, התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה, דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.
# בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.
# הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.
# ילדים עם דלקת אוזן תיכונה נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת אוזן תיכונה נסיובית של האוזן התיכונה.
ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד בנפרד או משולב.

;ההתוויות לניתוח
# משך דלקת אוזן תיכונה נסיובית לכשעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.
# ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.
# רתיעה ממוקמת של עור התוף, בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

;ילדים נמצאים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:
# ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת. ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.
# ילדים עם הפרעה ב[[אוטיזם|ספקטרום האוטיסטי]].
# ילדים עם תסמונות ([[תסמונת דאון]] למשל) או הפרעות קרניופציאליות (Craniofacial), שכוללות עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.
# ילדים עיוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.
# ילדים עם [[חיך שסוע]].
# עדות לעיכוב התפתחותי.

;ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:
# כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע ניקור של עור התוף (Myringotomy) עם הכנסת צינורית אוורור.
# כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך (חסימת אף, דלקת (Adenoiditis)).
# ניתוח חוזר יכלול ניקור של עור התוף (עם או בלי צינורית) וכריתת אדנואיד.
# כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

==פרוגנוזה==

רוב מקרי דלקת אוזן תיכונה נסיובית אצל ילדים (70-80%) חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

==דגלים אדומים==

דלקת אוזן תיכונה נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.

==ביבליוגרפיה==

<div style="direction: ltr;">
* [Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]
</div>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

לקות שמיעה - Hearing impairment

2011-08-01T17:51:22Z

יהודה הולדשטיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:International_Symbol_for_Deafness.svg.png|250px]]
|כיתוב תמונה=The International Symbol for Deafness
|שם עברי=לקות שמיעה
|שם לועזי=Hearing impairment
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|H|90||h|90}} {{ICD10|H|91||h|90}}
|ICD-9={{ICD9|389}}
|MeSH={{MeSH|D034381}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''לקות שמיעה''' הינה סימפטום, שמבטא פגיעה בתפקוד התקין של מערכת השמע לכל אורכה, מהאפרכסת עד לקליפת המוח השמיעתית. הגירוי המכני של גל הקול מותמר לפי תדריו בשבלול האוזן לזרמים חשמליים, אשר מקודדים באמצעות פוטנציאלי פעולה עצביים לאורך העצב השמיני וגזע המוח עד לקליפת המוח השמיעתית.

פגיעה במסלול השמע בחלקו ההיקפי עד גזע המוח התחתון תתבטא בעיקר בירידה בחדות השמיעה (HEARING SENSITIVITY) בעוד פגיעה בחלקים מרכזיים תגרום לפגיעה בעיבוד המידע. לכן, פגיעה מרכזית קורטיקלית תתבטא בהבנה לקויה (דיספזיה) ללא פגיעה בחדות השמיעה ואילו פגיעה היקפית באוזן התיכונה תתבטא בפגיעה בחדות השמיעה ללא השפעה על הבנת הדיבור. פגיעות לאורך מסלול ההולכה העצבית (עצב 8 וגזע המוח) יכולות להתבטא בשילוב של ירידה בחדות השמיעה ובהבנת הדיבור.

במונח לקות שמיעה מקובל להתייחס לפגיעה בחדות השמיעה; כלומר, ביכולת לקלוט את גל הקול בעוצמות המינימום אשר מוגדרות כערכי נורמה.

;הערות:
* מדובר בפרק מרכזי וגדול בתחום א.א.ג והמידע שיובא הינו תמציתי.
* דגש יינתן על יילודים ותינוקות ועל עקרונות.
* הליכי האבחון והשיקום מושתתים על עבודת צוות של בעלי מקצועות רפואיים, פרא רפואיים, חינוכיים ותומכים.

==אפידמיולוגיה ואטיולוגיה==

לקות שמיעה מופיעה כסימפטום של מגוון מחלות שפוגעות במערכת השמע בחלקיה השונים. חלקן ניתנות למניעה ולטיפול וחלקן בלתי הפיכות. חלקן מחלות ממוקמות למערכת השמע וחלקן סיסטמיות עם הופעת סימפטומים נוספים מלבד ליקוי השמיעה.

===המשתנים המרכזיים בסיווג לקויות השמיעה השונות הם===

* '''גיל''' – כולל ליקוי מולד (CONGENITAL), ליקוי עם הופעה מאוחרת בגיל הילדות (LATE ONSET) וליקויים בגיל המבוגר. פירוט בהמשך.
* '''מיקום הנזק''' במערכת השמע (SITE OF LESION). ליקוי הולכתי שנגרם עקב פגיעות באוזן החיצונית והתיכונה. ליקוי תחושתי עקב פגיעה בתאי השיער בשבלול. ליקוי עצבי עקב פגיעה בעצב השמע ובגזע המוח.{{ש}}עקב מגבלות האבחון או ביצוע איבחון חלקי לא ניתן במקרים רבים להבדיל מיקום תחושתי ממיקום עצבי והליקוי מוגדר כתחושתי־עצבי (SENSOTINEURAL).{{ש}}כאן המקום להזכיר פגיעה לא שכיחה אך בעלת חשיבות שמבטאת ליקויתפקודי בעצב השמיעה ונגרם או על רקע גנטי או עקב צהבת קשה.ליקוי זה גורם לדרגות שונות של ליקוי שמיעה ולעיתים אף ללא ליקוי שמיעה,אך הבנת הדיבור לקוייה מאוד עקב סינכרוניזציה לקוייה בסיבי עצב השמע.פגיעה זו מכונה נוירופתיה אודיטורית ולאחרונה ,עקב שונות בתוך קבוצה זו ,כונתה AUDITORY NEUROPATHY SPECTRUM DISORDER או ANSD.
* '''חומרת הליקוי''': הדירוג המקובל כיום בארץ מבוסס על ממוצע תדרי הדיבור 500 1000 ו-2000 הרץ (לפי קלרק 1981).{{הערה|[http://www.asha.org/public/hearing/Degree-of-Hearing-Loss/]}} דירוג של ארגון הבריאות העולמי, לעומת זאת,כולל גם תדר 4000 הרץ.{{הערה|[https://apps.who.int/pbd/pdh/Docs/GRADESTable-DEFs.pdf]}}{{ש}}מדובר בהגדרת תחומי ליקוי בחומרה קלה, בינונית, קשה, חמורה ועמוקה. בתיאור חומרת הליקוי יש לתאר גם את התדרים הפגועים, מאחר ותתכן פגישה קשה בתדרים הגבוהים, למשל, ושמיעה תקינה בתדרים הנמוכים, כמו שקורה בליקוי מושרה רעש (NIHL) או ליקוי מותנה גיל (ARHL).
* '''הופעה פרה לינגואלית או פוסט לינגואלית''' - החסך התחושתי המולד ידוע כפוגע בהתפתחות השפה ודיבור, אם אינו מטופל מוקדם. הנזק הוא בלתי הפיך מאחר ונמנעת התפתחות מוחית תקינה של המרכזים האחראיים על תפקודים אלה.{{ש}}ליקוי שמיעה חמור, שמופיע לאחר שהמוח רכש את תפקודי הדיבור והשפה [פוסט לינגואלי] לא יבטל את הכישורים שהושגו.אולם-הפלסטיות המוחית תגרום לאובדן חלקי של כישורי השפה [כמו יכולת הקשבה וזיהוי\הפרדה של מרכיבי דיבור] אם הליקוי לא יטופל וישוקם.הדבר בולט בעיקר בגיל המבוגר ושיקום השמיעה צריך להיות מלווה בתכנית תרגול לשיקום אותן יכולות בעזרת היכולת הפלסטית המוחית (NEURAL PLACTICITY).
* '''ליקוי חד צדדי או דו צדדי''' (סימטרי או אסימטרי). רוב הפגיעות הן דו צדדיות. ליקוי חד צדדי או אסימטריה מחשידה לתהליך גידולי. אם הליקוי הוא עצבי החשד לשוואנומה וסטיבולרית או גידול אחר ב-CPA-CEREBELOPONTINE ANGLE ואם מדובר בליקוי הולכתי-החשד הוא לתהליך גידולי בלוע האף.
* הופעה פתאומית או הדרגתית. ליקוי חד צדדי בדרך כלל, שמופיע בתוך שלושה ימים ועונה לקריטריונים של ליקוי תחושתי עצבי בן 30 דציבל ב-3 תדרים מוגדר כ-SUDDEN SENSORINEURAL HEARING LOSS - {{כ}}(SSNHL) ודורש הפנייה מידית לטיפול ובהמשך שלילת תהליך גידולי ב-CPA. שכיחותו של ליקוי פתאומי היא כ5-20 מקרים ל100,000 בשנה.
* '''מהלך יציב, פרוגרסיבי או משתנה''' (FLUCTUATING). רוב הליקויים הם יציבים או פרוגרסיביים.תהליך פלוקטואנטי מתאים למשל למחלת מנייר ומלווה בהתקפי סחרחורת או למחלת אוזן פנימית אוטואימונית (AIED).

לכל מדד משמעות אטיולוגית-אבחנתית, פרוגנוסטית, תפקודית וטיפולית\שיקומית. השימוש במדדים משולב כפי שהודגם לעיל.

סימפטומים נלווים מקומיים: טנטון, רגישות לרעש, סחרחורת, כאב, לחץ\אטימה, הפרשות.

'''ליקוי מולד''': אחד המומים המולדים השכיחים ביותר (3-2 ל-1000). הגורם הוא גנטי בכ-50% ונרכש ב-50%, כאשר במקום שני נמצאים גורמים זיהומיים (כ-30%).

'''גנטי''': הרוב מופיע בלידה אך יש גם הופעה מאוחרת.יכול להיות סינדרומי או לא-סינדרומי.

'''סינדרומי''': כ-30% מהליקויים הגנטיים מלווה בפגיעה מערכתית אחת או רבות בנוסף לליקוי השמיעה.שכיח יותר [75%] רקע אוטוזומלי רצסיבי והתסמונות השכיחות הן :PENDRED ,USHER וJERVELL LANGE NIELSEN,GOLDENHAR.רקע אוטוזומלי דומיננטי [WAARDENBURG ,BOR= BRACHIO OTO RENAL,STICKLER,TREACHER COLLINS,APERT,CROUZON, נוירופיברומטוזיס 2NF].נדיר –אלפורט LINKED X ומיטוכונדריאלי [הופעה מאוחרת,רגישות מוגברת לאמינוגליקוזידים].

'''לא סינדרומי''' מופיע בכ-70% מהליקויים הגנטיים ללא עדות לפגיעה מערכתית פרט לליקוי השמיעה.הפגיעה הנפוצה ביותר היא בגן 2 GJB, שאחראי על ייצור החלבון 26 CONNEXIN וידועה גם כ-DFNB1. פגם זה נמצא בכ50% מבעלי ליקוי שמיעה לא סינדרומי אוטוזומלי רצסיבי.

כחלק מסינדרום או בלעדיו יתכנו מומים במבנה באוזן החיצונית [אטרזיה] התיכונה [עיוותים במבנה עצמות השמע ו\או חסר] ועיוותים במבנה האוזן הפנימית [MONDINI,MICHEL ,SCHIEBE ,ALEXANDER ,= LVA LARGE VESTIBULAR AQUADOUCT ועוד]. תתכן גם אפלזיה של העצב השמיני.

EAR TAGS EAR PITS פרהאוריקולריים הם פגמים התפתחותיים מינימליים בקדמת האפרכסת שנמצאו גם הם כגורם סיכון לליקוי שמיעה

'''טרטוגני''' - תרופתי [אמינוגליקוזידים,תלידומיד], אלכוהוליזם,קרינה.

'''זיהומי''' [בעיקר וירלי] ראשי תיבות למזהמים טרום לידה: TORCHS= Toxoplasmosis, Rubella ,CMV ,HSV encephalitis ,Syphilis

CMV הוא הגורם השכיח ביותר. אדמת כגורם הפכה להיות שולית לאחר הכנסת החיסון כשגרה.רוב היילודים (90-95%) הנגועים ב-CMV הם אסימפטומטיים אך כ10% מתוכם יכולים לפתח ליקוי שמיעה בשנים הראשונות לחייהם. ב50% מיילודים סימפטומטיים קיים ליקוי שמיעה בדרגות חומרה שונות.

'''ליקוי עם הופעה מאוחרת בילדות'''

כ-50% על רקע גנטי, 25% נרכש ו-25% מגורם לא ידוע.

'''ליקוי גנטי''': ליקוי שמיעה מאוחר נגרם גם על רקע גנטי עם התפתחות מאוחרת בחלק מהאטיולוגיות שהוזכרו.

'''ליקוי נרכש''': במהלך השנים הראשונות לחיים שכיחים מאוד (עשרות אחוזים) ליקויי שמיעה על רקע דלקת אוזן תיכונה לסוגיה, שברוב המקרים (70-80%) חולפת גם ללא טיפול. במיעוט המקרים נגרמת דלקת אוזן תיכונה כרונית (COM) שמלווה בליקוי שמיעה קבוע הולכתי בעיקרו ובצורתה החמורה (כולסטאומה) יכולה לגרום לנזק נרחב גם למבנים שכנים (עצב V ,מערכת וסטיבולרית,כלי דם וסיבוכים תוך גולגולתיים).ברוב המקרים ניתן הליקוי ההולכתי לתיקון באורח חלקי או מלא. מחלות זיהומיות אחרות כמו מנינגיטיס, חזרת, חצבת. מחלות נוירודגנרטיביות, חבלות ראש וכמותרפיה. ילדים עם הרחבת האקוודוקט הווסטיבולרי עלולים לאבד את שמיעתם בפתאומיות בעקבות חבלות קלות.

'''ליקוי בגיל המבוגר'''

החל מגיל ההתבגרות והמשך בשנות העבודה מופיע גורם מרכזי לליקוי שמיעה עקב חשיפה לרעש חזק או כהגדרתו רעש מזיק במסגרת תחביב (מוזיקה) או עבודה (מכונות). כאשר החשיפה היא ממושכת ובעוצמות שאינן עולות על סף מסויים מופיע נזק בעל התנהלות אופיינית אשר נקרא נזק מושרה רעש (NIHL NOISE INDUCED HEARING LOSS) ואילו בחשיפה לרעש חזק מאוד [פיצוץ] יופיע ליקוי שמתנהג בצורה שונה וקרוי חבלה אקוסטית (TRAUMA ACOUSTIC\PHONAL).

בשכיחות נמוכה יותר יש ליקויים עקב חבלות (תאונות דרכים), תרופות אוטו טוקסיות (אנטיביוטיות, כמותרפיה), מחלות זיהומיות (בעיקר וירליות), גידולים (שוואנומה וסטיבולרית), מחלות מטבוליות ([[סוכרת]] וכו'), מחלת כלי דם אתרוסקלרוטית, מחלות אוטואימוניות סיסטמיות או ממוקדות אוזן (AIED), הופעה גנטית מאוחרת, מחלות ממקור אידיופתי (מנייר) ועוד.

'''פרסביאקוזיס''': מגיל 60 שנה מתחילה (לפעמים מוקדם יותר) ירידה בשמיעה תלויית גיל, אשר פוגעת באוזן הפנימית ובמסלול השמע העצבי. קיים מרכיב גנטי משפחתי שלא הוגדר וכן נמצאה ירידה חמורה יותר אצל אנשים שאוזניהם כבר פגועות מחשיפת רעש.

'''ליקוי שמיעה מדומה''' (פסאודוהיפאקוזיס) - בניגוד לתינוקות שאינם מסוגלים לשתף פעולה, כאן מדובר באוכלוסייה בוגרת שמסוגלת להגיב אך אינה עושה זאת מסיבות פסיכולוגיות (יתכן גם בילדים) או למטרות רווח משני (MALINGERING).

==קליניקה==

תלויה בגיל ובחומרת הליקוי.

כאשר הליקוי פרה לינגואלי והליקוי קשה או חמור, לא תהיה התפתחות תקינה של דיבור ושפה. התינוק לא יגיב לרעשים בסביבתו בהתאם לשלבי התפתחותו. ילד שנמצא בתהליך התפתחותו, תפגע יכולת התקשורת המילולית ובעקבותיה הקשרים החברתיים. תתכן גם עקב כך פגיעה רגשית.

ככל, בכל גיל הסביבה חשה קודם את ליקוי השמיעה לפני הנפגע, בייחוד אם אין תלונות נלוות טורדניות או מכאיבות. מבוגרים, למשל,יכולים לפנות לרופא עקב רעש טורדני באוזניים (טנטון) בטרם ישימו לב לליקוי בשמיעתם. סחרחורת חריפה מהווה גם היא גורם שמביא את החולה בדחיפות לבדיקה וטיפול.

בגיל המבוגר שכיחה פגיעה בתדרים הגבוהים, בעיקר בנזק מושרה רעש, והאדם שנפגע יתקשה בהבנת הדיבור מאחר ועיקר המידע השפתי מצוי בתדרים הגבוהים. בעיקר יתקשה להבין דיבור של ילדים ונשים, אשר התדרים הגבוהים דומיננטיים בקולותיהם וכן יתקשה להבין דיבור בתנאי רעש סביבתי.

'''ליקוי חד צדדי''': בעבר היה מקובל שאינו פוגע בהתפתחות ולא היווה התוויה לטיפול אך במחקרים בשנים האחרונות נמצא שגורם לפגיעה בהישגים אקדמיים של ילדים וכיום מטופל ככל ליקוי שמיעה. ליקוי חד צדדי יכול להיות בלתי מורגש אצל ילדים ולהתבטא בחוסר יכולת למקם קולות במרחב (אינם מזהים מאיזה כיוון קוראים להם).

==אבחנה==

'''אבחון שמיעה''' (HEARING EVALUATION) מבוסס על העיקרון של '''סוללת בדיקות''' (TEST BATTERY). כל אחד ממרכיביה מספק מידע מסויים על מצב מערכת השמע ולכל אחד יתרונות וחסרונות אשר מקנים לו משקל שונה בגילאים שונים ובמצבי תחלואה שונים.

השימוש בכל מרכיבי סוללת הבדיקות והצלבת מידע ביניהם מאפשר להתקרב ככל האפשר למענה על שתי שאלות מרכזיות, כאשר הראשונה היא כמותית והשנייה איכותית:
# האם קיים ליקוי במערכת השמע ומה חומרתו?
# אם קיים ליקוי – מה מיקומו (SITE OF LESION)?

מרכיבי סוללת הבדיקות נחלקים לשני מרכיבים עיקריים:
# '''בדיקות סובייקטיביות''' – בדיקת שמיעה התנהגותית לצליל טהור (PURE TONE) ולדיבור. התוצאות מוצגות בגרף שנקרא אודיוגרם.[[קובץ:picture7.png|200px|thumb|left|אודיוגרם:שמיעה תקינה מימין פרט לליקוי הולכתי קל ב500 ו1000 הרץ. משמאל ליקוי תחושתי עצבי בינוני קשה בצורת שקע בתדרים הגבוהים.]]
# '''בדיקות אובייקטיביות-פיזיולוגיות'''.

'''בדיקות עכבה''' (IMPEDANCE) אקוסטית שכוללות טימפנומטריה ורפלקסים אקוסטיים.[[קובץ:picture8.png|200px|thumb|left|טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי תקין משמאל ותת לחץ מימין באוזן התיכונה עם הפחתת הרפלקס מימין]]

'''בדיקת פלט אקוסטי''' (OTOACOUSTIC EMMISSIONS-OAE) שמוכרת גם בשם הדים קוכלאריים וכוללת שני מרכיבים עיקריים: DPOAE DISTORTION PRODUCT OAE ו-TEOAE TRANSIENT EVOKED OAE.[[קובץ:picture3.png|200px|thumb|left|בדיקת TEOAE תקינה]][[קובץ:picture4.png|200px|thumb|left|בדיקת DPOAE תקינה]]

'''בדיקת פוטנציאלים מעוררים''' (EVOKED POTENTIALS). המוכרת והנפוצה ביותר היא בדיקת ה-BERA [BRAINSTEM EVOKED VRESPONSE AUDIOMETRY), אשר בודקת את הפוטנציאלים של גזע המוח. מופיעה גם כ-ABR או ABEP.[[קובץ:ברא.png|200px|thumb|left|בדיקת BERA עם סף שמיעה תקין]]

בדיקות נוספות של פוטנציאלים מעוררים הן מהאוזן הפנימית – אלקטרוקוכלאוגרפיה (ECHOG), מהקורטקס (CORTICAL ERA או CERA)' והבדיקה החדישה ביותר היא ASSR{{כ}} (AUDITORY STEADY STATE EVOKED AUDIOMETRE). קיימות בדיקות נוספות שעיקר שימושן מחקרי.

הבהרות:

בכל הבדיקות הגירוי שניתן לנבדק הוא צליל בעוצמות שונות ובתדרים שונים.

עוצמת גל הקול נמדדת ביחידות לחץ (כוח ליחידת שטח) אשר הומרו לסקלה לוגריתמית (דציבלים) כדי לאפשר להציג בגרף אחד (אודיוגרם) את הטווח הרחב מאוד של עוצמות שהאוזן קולטת. גובה הקול נגזר מהתדר שלו [מחזור לשנייה=הרץ] כאשר הטווח השימושי ביותר, אשר נבדק בבדיקות השמיעה הוא בין 125 הרץ ל-8 קה"ץ (8000 הרץ) אם כי כיום מבוצעות בדיקות שמיעה גם עד 20 קה"ץ.

כדי להיחשב כבדיקת סף שמיעה על הבדיקה לתת מידע על תגובה שמיעתית קורטיקלית.

הבדיקה היחידה מבין אלה שהוזכרו ונמצאות בשימוש בארץ אשר עונה על קריטריון זה היא בדיקת השמיעה ההתנהגותית. בדיקה זו מאפשרת לקבוע אם קיים ליקוי שמיעה ומה חומרתו ואף לקבוע אם הליקוי הוא עד האוזן התיכונה (וכולל) או מהשבלול והלאה. היא משמשת כתקן זהב וחסרונה העיקרי הוא בהיותה סובייקטיבית ומחייבת שיתוף פעולה מלא של הנבדק.

שאר הבדיקות נותנות מידע אובייקטיבי על חלקים במערכת השמע ולחלקן יש קורלציה טובה עם סף השמיעה (בעיקר ה-BERA וה-ASSR). בדיקות אלה משלימות את הבדיקה ההתנהגותית, ולעיתים, בהעדר שיתוף פעולה, מחליפים אותה ומאפשרים חיזוי שלה.

בדיקה טימפנומטריה נותנת מידע על תעלת השמע החיצונית, עור התוף ואוזן תיכונה.

רפלקס אקוסטי נותן מידע על האוזן התיכונה, גזע המוח ועצב הפנים. קיימת קורלציה עם מובהקות נמוכה לסף השמיעה.

OAE נותנים מידע על השבלול (תאי השיער החיצוניים) ובעקיפין על האוזן התיכונה. זוהי בדיקה אובייקטיבית לחלוטין עם קורלציה טובה לשמיעה תקינה. קיים יישום שלה שיכול לחזות חומרת ליקויים קוכלאריים קלים.

בדיקת BERA נותנת מידע אובייקטיבי איכותי וכמותי עד לגזע המוח העליון. יש קורלציה טובה לסף השמיעה אך היא תלוייה במיומנות הבודק.

בדיקת ASSR מיועדת לקביעה כמותית של סף השמיעה בצורה אובייקטיבית ואוטומטית לחלוטין.

תינוקות הם האוכלוסייה העיקרית בה יש שימוש נרחב לבדיקות האובייקטיביות ומשקל נמוך לבדיקה ההתנהגותית, בעיקר ביילודים אשר האיבחון הפיזיולוגי אצלם הוא כלי האבחון היחידי. אוכלוסייה נוספת היא ליקויי השמיעה הלא אורגני (PSEUDOHYPACUSIS) על רקע פסיכולוגי או על רקע של החמרה מכוונת למטרות רווח משני (MALINGERING).

'''סינון שמיעה אוניברסאלי ליילודים UNHS''' – הונהג לפני פחות משני עשורים. לפני הנהגתו נבדקו רק יילודים ותינוקות עם גורמי סיכון ידועים, למשל: סיפור משפחתי של ליקוי שמיעה תחושתי עצבי קבוע בילדות, איתור תסמונת גנטית הקשורה בלקות שמיעה מולדת, אשפוז בטיפול נמרץ יילודים למשך יותר מ-5 ימים מכל סיבה שהיא, רמת בילירובין גבוהה שהצריכה החלפת דם ועוד.

לאור שכיחותם הגבוהה של ליקויי שמיעה מולדים ונזקם לטווח ארוך מחד גיסא ויעילותו של טיפול מוקדם מאידך גיסא יצא Joint Committee on Infant Hearing JCIH בארה"ב בנייר עמדה שממליץ על סינון שמיעה לכלל האוכלוסייה. עם המידע שנצבר נכתבו ניירות עמדה נוספים ב-2000 וב-2007 כך שכיום מומלץ על שילוב של UNHS בסמוך ללידה ומעקב אחרי תינוקות לאחר הלידה עם דגש מיוחד על תינוקות עם גורמי סיכון.

לגורמי הסיכון לעיל התווספו דלקות אוזניים מרובות, עדות מעבדתית לזיהום CMV, חשיפה לתרופות אוטו טוקסיות וחשד של ההורים לליקוי שמיעה.

תוכניות הסינון במסגרות לאומיות הפכו להיות סטנדרט במסגרת הקרוייה גילוי וטיפול מוקדמים and Intervention (EHDI) Early Hearing Detection. בארץ הונהגה ע"י משרד הבריאות תכנית כזו בינואר 2010.

לצורך הסינון פותחו מכשירים יעודיים לסינון על בסיס בדיקת OAE שאינם מצריכים כוח אדם מקצועי לביצוע הבדיקה. במקרה של כשלון בבדיקה זו מבוצעת בדיקת סינון ABR אוטומטי (AABR). יילודים ששהו בטיפול נמרץ חייבים תמיד לעבור את שתי הבדיקות עקב רמת סיכון גבוהה ושכיחות גבוהה יותר של נוירופתיה אודיטורית.

בין בעלי רמת הסיכון המוגברת הומלץ על מעקב צמוד במיוחד (כל 6 חודשים או פחות) בתינוקות נגועים ב-CMV ובעלי ליקוי גנטי משפחתי עם התפתחות מאוחרת.

'''אבחנה רפואית''' מתבצעת בהתאם לגיל ולממצאים האנמנסטיים ובבדיקה הגופנית המלאה. מטרת הבירור לאתר סימני מחלה או סינדרום גנטי סיסטמיים ולאתר סמנים ספציפיים של מחלות ממוקמות למערכת השמע. הבירור כולל בדיקות מעבדה, בדיקות דימות CT ו-MRI, ובדיקות גנטיות.

הבירור כולל מומחים במספר תחומים בנוסף לאא"ג: רופאי ילדים, עיניים, ראומטולוגים, נפרולוגים ועוד. לרופאים הראשוניים תפקיד חשוב במעקב ובריכוז הטיפול והשיקום בין הגורמים השונים.

==טיפול==

לטיפול תרופתי מקום מוגבל בליקויי שמיעה במצבים דלקתיים-זיהומיים בלבד ובמחלות אוטואימוניות.

טיפול ניתוחי לתיקון ליקוי שמיעה יעיל בליקויים הולכתיים (אוזן חיצונית ותיכונה).

עיקר הטיפול בליקויי שמיעה קבועים היא טיפול שיקומי. העיקרון הוא הגברת הסיגנל החיצוני בעזרת מכשיר הגברה (מכשיר שמיעה) ובכך לפצות על הירידה בחדות השמיעה.

בתינוקות המטרה היא לאבחן ליקוי שמיעה עד גיל 3 חודשים, ולטפל בו עד גיל 6 חודשים.

קיימים מספר סוגי מכשירי שמיעה לפי צורת הממשק שלהם.

;מכשירים ניידים
* המכשירים הנפוצים ביותר מתחברים לאוזן בעזרת אוזנייה בתעלת השמע החיצונית כאשר המגבר נמצא מאחורי האוזן (BTE) או בתוך התכלה (ITE). מכשירים אלה ניידים ומוכנסים לאוזן לפי הצורך.
* מכשירים שהממשק שלהם הוא עצם הגולגולת ומיועדים לליקויים הולכתיים.

;מכשירים מושתלים
* מכשירים שהממשק שלהם הוא ישיר לעצמות האוזן התיכונה בוריאציות שונות. אלה מכשירים קבועים שאינם ניתנים לניוד מהאוזן.
* מכשיר מושתל בעצם הגולגולת (BAHA =BONE ANCHORED HEARING AID) ללא קשר לאוזן בדומה למכשירי BONE לעיל.
* מכשירים מושתלים לתוך הקוכלאה (שתל קוכלארי - COCHLEAR IMPLANT) במצבים של ליקוי חמור או פגיעה קשה בהבנת הדיבור כמו בנוירופתיה אודיטורית, שלא ניתנים לשיקום עם מכשיר רגיל. לאחרונה יש שתלים כאלה שמשולבים עם מכשירים רגילים. רוב שימושם הוא בגיל הרך וכיום גיל ההשתלה ירד לשנה. מבוצעים כיום גם ניתוחי שתלים דו צדדיים.
* מכשירים עם ממשק ישיר לגזע המוח כאשר לא ניתן לבצע שתל קוכלארי.

כל מכשיר מחייב התאמה לפי נתוני המטופל ולפי הטכנולוגיה של המכשיר. פעולת ההתאמה אינה סטנדרטית, מתבצעת ע"י קלינאי\ות תקשורת ודורשת ידע ומיומנות. כל המכשירים היום הינם דיגיטליים ומהווים מחשב מיניאטורי עם אפשרות תקשורת חיצונית קבועה או לצורך כיוון בלבד.

==דגלים אדומים==

*תלונת הורים על ליקוי שמיעה אצל ילד מחייבת להפנות לאבחון שמיעה.

*פגמים מינימליים מסוג EAR TAG EAR PITS פרהאוריקולריים מהווים גם הם גורם סיכון לליקוי שמיעה.

*יילוד שלא עבר בדיקת סינון יש להפנות לאבחון אודיולוגי תוך חודש בייחוד אם קיים אצלו גורם סיכון.

*ליקוי שמיעה פתאומי חד צדדי אצל ילד ובעיקר מבוגר יש להפנות מיד לאבחון וטיפול בחשד לSSNHL.

*ליקוי שמיעה פתאומי או הדרגתי חד צדדי [וגם טנטון חד צדדי] יש להפנות לאבחון אאג בחשד לתהליך גידולי.

==ביבליוגרפיה==

* [http://www.jcih.org/jcih2000.pdf נייר עמדהJCIH 2000]
* [http://pediatrics.aappublications.org/content/120/4/898.full?ijkey=oj9BAleq21OlA&keytype=ref&siteid=aapjournals נייר עמדה JCIH 2007]
* [http://www.health.gov.il/download/forms/a3632_mr33_2009.pdf נוהל סינון שמיעה בישראל]

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תסמינים]]

קובץ:ברא.png

2011-08-01T17:49:16Z

יהודה הולדשטיין: בדיקת BERA עם סף שמיעה תקין.

בדיקת BERA עם סף שמיעה תקין.

קובץ:Picture4.png

2011-08-01T12:17:18Z

יהודה הולדשטיין: בדיקת DPOAE תקינה

בדיקת DPOAE תקינה

קובץ:Picture3.png

2011-08-01T12:16:39Z

יהודה הולדשטיין: בדיקת TEOAE תקינה

בדיקת TEOAE תקינה

קובץ:Picture7.png

2011-08-01T12:11:00Z

יהודה הולדשטיין: שמיעה תקינה מימין פרט לליקוי הולכתי קל ב500 ו1000 הרץ משמאל ליקוי תחושתי עצבי בינוני קשה בצורת שקע בתדרים הגבוהים.

שמיעה תקינה מימין פרט לליקוי הולכתי קל ב500 ו1000 הרץ
משמאל ליקוי תחושתי עצבי בינוני קשה בצורת שקע בתדרים הגבוהים.

קובץ:Picture8.png

2011-08-01T12:05:31Z

יהודה הולדשטיין: טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי.תקין משמאל ותת לחץ מימין באוזן התיכונה עם הפחתת הרפלקס מימין.

טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי.תקין משמאל ותת לחץ מימין באוזן התיכונה עם הפחתת הרפלקס מימין.

קובץ:Picture4.jpg

2011-08-01T12:02:15Z

יהודה הולדשטיין: בדיקת DPOAE תקינה

בדיקת DPOAE תקינה

קובץ:Picture3.jpg

2011-08-01T11:59:41Z

יהודה הולדשטיין: בדיקת TEOAE תקינה

בדיקת TEOAE תקינה

לקות שמיעה - Hearing impairment

2011-08-01T11:52:05Z

יהודה הולדשטיין:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:International_Symbol_for_Deafness.svg.png|250px]]
|כיתוב תמונה=The International Symbol for Deafness
|שם עברי=לקות שמיעה
|שם לועזי=Hearing impairment
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|H|90||h|90}} {{ICD10|H|91||h|90}}
|ICD-9={{ICD9|389}}
|MeSH={{MeSH|D034381}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

'''לקות שמיעה''' הינה סימפטום, שמבטא פגיעה בתפקוד התקין של מערכת השמע לכל אורכה, מהאפרכסת עד לקליפת המוח השמיעתית. הגירוי המכני של גל הקול מותמר לפי תדריו בשבלול האוזן לזרמים חשמליים, אשר מקודדים באמצעות פוטנציאלי פעולה עצביים לאורך העצב השמיני וגזע המוח עד לקליפת המוח השמיעתית.

פגיעה במסלול השמע בחלקו ההיקפי עד גזע המוח התחתון תתבטא בעיקר בירידה בחדות השמיעה (HEARING SENSITIVITY) בעוד פגיעה בחלקים מרכזיים תגרום לפגיעה בעיבוד המידע. לכן, פגיעה מרכזית קורטיקלית תתבטא בהבנה לקויה (דיספזיה) ללא פגיעה בחדות השמיעה ואילו פגיעה היקפית באוזן התיכונה תתבטא בפגיעה בחדות השמיעה ללא השפעה על הבנת הדיבור. פגיעות לאורך מסלול ההולכה העצבית (עצב 8 וגזע המוח) יכולות להתבטא בשילוב של ירידה בחדות השמיעה ובהבנת הדיבור.

במונח לקות שמיעה מקובל להתייחס לפגיעה בחדות השמיעה; כלומר, ביכולת לקלוט את גל הקול בעוצמות המינימום אשר מוגדרות כערכי נורמה.

;הערות:
* מדובר בפרק מרכזי וגדול בתחום א.א.ג והמידע שיובא הינו תמציתי.
* דגש יינתן על יילודים ותינוקות ועל עקרונות.
* הליכי האבחון והשיקום מושתתים על עבודת צוות של בעלי מקצועות רפואיים, פרא רפואיים, חינוכיים ותומכים.

==אפידמיולוגיה ואטיולוגיה==

לקות שמיעה מופיעה כסימפטום של מגוון מחלות שפוגעות במערכת השמע בחלקיה השונים. חלקן ניתנות למניעה ולטיפול וחלקן בלתי הפיכות. חלקן מחלות ממוקמות למערכת השמע וחלקן סיסטמיות עם הופעת סימפטומים נוספים מלבד ליקוי השמיעה.

===המשתנים המרכזיים בסיווג לקויות השמיעה השונות הם===

* '''גיל''' – כולל ליקוי מולד (CONGENITAL), ליקוי עם הופעה מאוחרת בגיל הילדות (LATE ONSET) וליקויים בגיל המבוגר. פירוט בהמשך.
* '''מיקום הנזק''' במערכת השמע (SITE OF LESION). ליקוי הולכתי שנגרם עקב פגיעות באוזן החיצונית והתיכונה. ליקוי תחושתי עקב פגיעה בתאי השיער בשבלול. ליקוי עצבי עקב פגיעה בעצב השמע ובגזע המוח.{{ש}}עקב מגבלות האבחון או ביצוע איבחון חלקי לא ניתן במקרים רבים להבדיל מיקום תחושתי ממיקום עצבי והליקוי מוגדר כתחושתי־עצבי (SENSOTINEURAL).
כאן המקום להזכיר פגיעה לא שכיחה אך בעלת חשיבות שמבטאת ליקויתפקודי בעצב השמיעה ונגרם או על רקע גנטי או עקב צהבת קשה.ליקוי זה גורם לדרגות שונות של ליקוי שמיעה ולעיתים אף ללא ליקוי שמיעה,אך הבנת הדיבור לקוייה מאוד עקב סינכרוניזציה לקוייה בסיבי עצב השמע.פגיעה זו מכונה נוירופתיה אודיטורית ולאחרונה ,עקב שונות בתוך קבוצה זו ,כונתה AUDITORY NEUROPATHY SPECTRUM DISORDER או ANSD.
* '''חומרת הליקוי''': הדירוג המקובל כיום בארץ מבוסס על ממוצע תדרי הדיבור 500 1000 ו-2000 הרץ (לפי קלרק 1981).{{הערה|[http://www.asha.org/public/hearing/Degree-of-Hearing-Loss/]}} דירוג של ארגון הבריאות העולמי, לעומת זאת,כולל גם תדר 4000 הרץ.{{הערה|[https://apps.who.int/pbd/pdh/Docs/GRADESTable-DEFs.pdf]}}{{ש}}מדובר בהגדרת תחומי ליקוי בחומרה קלה, בינונית, קשה, חמורה ועמוקה. בתיאור חומרת הליקוי יש לתאר גם את התדרים הפגועים, מאחר ותתכן פגישה קשה בתדרים הגבוהים, למשל, ושמיעה תקינה בתדרים הנמוכים, כמו שקורה בליקוי מושרה רעש (NIHL) או ליקוי מותנה גיל (ARHL).
* '''הופעה פרה לינגואלית או פוסט לינגואלית''' - החסך התחושתי המולד ידוע כפוגע בהתפתחות השפה ודיבור, אם אינו מטופל מוקדם. הנזק הוא בלתי הפיך מאחר ונמנעת התפתחות מוחית תקינה של המרכזים האחראיים על תפקודים אלה.{{ש}}ליקוי שמיעה חמור, שמופיע לאחר שהמוח רכש את תפקודי הדיבור והשפה [פוסט לינגואלי] לא יבטל את הכישורים שהושגו.אולם-הפלסטיות המוחית תגרום לאובדן חלקי של כישורי השפה [כמו יכולת הקשבה וזיהוי\הפרדה של מרכיבי דיבור] אם הליקוי לא יטופל וישוקם.הדבר בולט בעיקר בגיל המבוגר ושיקום השמיעה צריך להיות מלווה בתכנית תרגול לשיקום אותן יכולות בעזרת היכולת הפלסטית המוחית (NEURAL PLACTICITY).
* '''ליקוי חד צדדי או דו צדדי''' (סימטרי או אסימטרי). רוב הפגיעות הן דו צדדיות. ליקוי חד צדדי או אסימטריה מחשידה לתהליך גידולי. אם הליקוי הוא עצבי החשד לשוואנומה וסטיבולרית או גידול אחר ב-CPA-CEREBELOPONTINE ANGLE ואם מדובר בליקוי הולכתי-החשד הוא לתהליך גידולי בלוע האף.
* הופעה פתאומית או הדרגתית. ליקוי חד צדדי בדרך כלל, שמופיע בתוך שלושה ימים ועונה לקריטריונים של ליקוי תחושתי עצבי בן 30 דציבל ב-3 תדרים מוגדר כ-SUDDEN SENSORINEURAL HEARING LOSS - {{כ}}(SSNHL) ודורש הפנייה מידית לטיפול ובהמשך שלילת תהליך גידולי ב-CPA.שכיחותו של ליקוי פתאומי היא כ5-20 מקרים ל100,000 בשנה.
* '''מהלך יציב, פרוגרסיבי או משתנה''' (FLUCTUATING). רוב הליקויים הם יציבים או פרוגרסיביים.תהליך פלוקטואנטי מתאים למשל למחלת מנייר ומלווה בהתקפי סחרחורת או למחלת אוזן פנימית אוטואימונית (AIED).

לכל מדד משמעות אטיולוגית-אבחנתית, פרוגנוסטית, תפקודית וטיפולית\שיקומית. השימוש במדדים משולב כפי שהודגם לעיל.

סימפטומים נלווים מקומיים: טנטון, רגישות לרעש, סחרחורת, כאב, לחץ\אטימה, הפרשות.

'''ליקוי מולד''': אחד המומים המולדים השכיחים ביותר (3-2 ל-1000). הגורם הוא גנטי בכ-50% ונרכש ב-50%, כאשר במקום שני נמצאים גורמים זיהומיים (כ-30%).

'''גנטי''': הרוב מופיע בלידה אך יש גם הופעה מאוחרת.יכול להיות סינדרומי או לא-סינדרומי.

'''סינדרומי''': כ-30% מהליקויים הגנטיים מלווה בפגיעה מערכתית אחת או רבות בנוסף לליקוי השמיעה.שכיח יותר [75%] רקע אוטוזומלי רצסיבי והתסמונות השכיחות הן :PENDRED ,USHER וJERVELL LANGE NIELSEN,GOLDENHAR.רקע אוטוזומלי דומיננטי [WAARDENBURG ,BOR= BRACHIO OTO RENAL,STICKLER,TREACHER COLLINS,APERT,CROUZON, נוירופיברומטוזיס 2NF].נדיר –אלפורט LINKED X ומיטוכונדריאלי [הופעה מאוחרת,רגישות מוגברת לאמינוגליקוזידים].

'''לא סינדרומי''' מופיע בכ70% מהליקויים הגנטיים ללא עדות לפגיעה מערכתית פרט לליקוי השמיעה.הפגיעה הנפוצה ביותר היא בגן 2 GJB ,שאחראי על ייצור החלבון 26 CONNEXIN וידועה גם כDFNB1.פגם זה נמצא בכ50% מבעלי ליקוי שמיעה לא סינדרומי אוטוזומלי רצסיבי.

כחלק מסינדרום או בלעדיו יתכנו מומים במבנה באוזן החיצונית [אטרזיה] התיכונה [עיוותים במבנה עצמות השמע ו\או חסר] ועיוותים במבנה האוזן הפנימית [MONDINI,MICHEL ,SCHIEBE ,ALEXANDER ,= LVA LARGE VESTIBULAR AQUADOUCT ועוד]. תתכן גם אפלזיה של העצב השמיני.

EAR TAGS EAR PITS פרהאוריקולריים הם פגמים התפתחותיים מינימליים בקדמת האפרכסת שנמצאו גם הם כגורם סיכון לליקוי שמיעה

'''טרטוגני''' - תרופתי [אמינוגליקוזידים,תלידומיד], אלכוהוליזם,קרינה.

'''זיהומי''' [בעיקר וירלי] ראשי תיבות למזהמים טרום לידה: TORCHS= Toxoplasmosis, Rubella ,CMV ,HSV encephalitis ,Syphilis

CMV הוא הגורם השכיח ביותר. אדמת כגורם הפכה להיות שולית לאחר הכנסת החיסון כשגרה.רוב היילודים (90-95%) הנגועים בCMV הם אסימפטומטיים אך כ10% מתוכם יכולים לפתח ליקוי שמיעה בשנים הראשונות לחייהם. ב50% מיילודים סימפטומטיים קיים ליקוי שמיעה בדרגות חומרה שונות.

'''ליקוי עם הופעה מאוחרת בילדות'''

כ-50% על רקע גנטי, 25% נרכש ו-25% מגורם לא ידוע.

'''ליקוי גנטי''': ליקוי שמיעה מאוחר נגרם גם על רקע גנטי עם התפתחות מאוחרת בחלק מהאטיולוגיות שהוזכרו.

'''ליקוי נרכש''': במהלך השנים הראשונות לחיים שכיחים מאוד (עשרות אחוזים) ליקויי שמיעה על רקע דלקת אוזן תיכונה לסוגיה, שברוב המקרים (70-80%) חולפת גם ללא טיפול .במיעוט המקרים נגרמת דלקת אוזן תיכונה כרונית (COM) שמלווה בליקוי שמיעה קבוע הולכתי בעיקרו ובצורתה החמורה (כולסטאומה) יכולה לגרום לנזק נרחב גם למבנים שכנים (עצב V ,מערכת וסטיבולרית,כלי דם וסיבוכים תוך גולגולתיים).ברוב המקרים ניתן הליקוי ההולכתי לתיקון באורח חלקי או מלא. מחלות זיהומיות אחרות כמו מנינגיטיס, חזרת, חצבת. מחלות נוירודגנרטיביות, חבלות ראש וכמותרפיה. ילדים עם הרחבת האקוודוקט הווסטיבולרי עלולים לאבד את שמיעתם בפתאומיות בעקבות חבלות קלות.

'''ליקוי בגיל המבוגר'''

החל מגיל ההתבגרות והמשך בשנות העבודה מופיע גורם מרכזי לליקוי שמיעה עקב חשיפה לרעש חזק או כהגדרתו רעש מזיק במסגרת תחביב (מוזיקה) או עבודה (מכונות). כאשר החשיפה היא ממושכת ובעוצמות שאינן עולות על סף מסויים מופיע נזק בעל התנהלות אופיינית אשר נקרא נזק מושרה רעש (NIHL NOISE INDUCED HEARING LOSS) ואילו בחשיפה לרעש חזק מאוד [פיצוץ] יופיע ליקוי שמתנהג בצורה שונה וקרוי חבלה אקוסטית (TRAUMA ACOUSTIC\PHONAL).

בשכיחות נמוכה יותר יש ליקויים עקב חבלות (תאונות דרכים), תרופות אוטו טוקסיות (אנטיביוטיות, כמותרפיה), מחלות זיהומיות (בעיקר וירליות), גידולים (שוואנומה וסטיבולרית), מחלות מטבוליות ([[סוכרת]] וכו'), מחלת כלי דם אתרוסקלרוטית, מחלות אוטואימוניות סיסטמיות או ממוקדות אוזן (AIED), הופעה גנטית מאוחרת, מחלות ממקור אידיופתי (מנייר) ועוד.

'''פרסביאקוזיס''': מגיל 60 שנה מתחילה (לפעמים מוקדם יותר) ירידה בשמיעה תלויית גיל, אשר פוגעת באוזן הפנימית ובמסלול השמע העצבי. קיים מרכיב גנטי משפחתי שלא הוגדר וכן נמצאה ירידה חמורה יותר אצל אנשים שאוזניהם כבר פגועות מחשיפת רעש.

'''ליקוי שמיעה מדומה''' (פסאודוהיפאקוזיס) - בניגוד לתינוקות שאינם מסוגלים לשתף פעולה, כאן מדובר באוכלוסייה בוגרת שמסוגלת להגיב אך אינה עושה זאת מסיבות פסיכולוגיות (יתכן גם בילדים) או למטרות רווח משני (MALINGERING).

==קליניקה==

תלויה בגיל ובחומרת הליקוי.

כאשר הליקוי פרה לינגואלי והליקוי קשה או חמור, לא תהיה התפתחות תקינה של דיבור ושפה. התינוק לא יגיב לרעשים בסביבתו בהתאם לשלבי התפתחותו. ילד שנמצא בתהליך התפתחותו, תפגע יכולת התקשורת המילולית ובעקבותיה הקשרים החברתיים. תתכן גם עקב כך פגיעה רגשית.

ככל, בכל גיל הסביבה חשה קודם את ליקוי השמיעה לפני הנפגע, בייחוד אם אין תלונות נלוות טורדניות או מכאיבות. מבוגרים, למשל,יכולים לפנות לרופא עקב רעש טורדני באוזניים (טנטון) בטרם ישימו לב לליקוי בשמיעתם. סחרחורת חריפה מהווה גם היא גורם שמביא את החולה בדחיפות לבדיקה וטיפול.

בגיל המבוגר שכיחה פגיעה בתדרים הגבוהים, בעיקר בנזק מושרה רעש, והאדם שנפגע יתקשה בהבנת הדיבור מאחר ועיקר המידע השפתי מצוי בתדרים הגבוהים. בעיקר יתקשה להבין דיבור של ילדים ונשים, אשר התדרים הגבוהים דומיננטיים בקולותיהם וכן יתקשה להבין דיבור בתנאי רעש סביבתי.

'''ליקוי חד צדדי''': בעבר היה מקובל שאינו פוגע בהתפתחות ולא היווה התוויה לטיפול אך במחקרים בשנים האחרונות נמצא שגורם לפגיעה בהישגים אקדמיים של ילדים וכיום מטופל ככל ליקוי שמיעה. ליקוי חד צדדי יכול להיות בלתי מורגש אצל ילדים ולהתבטא בחוסר יכולת למקם קולות במרחב (אינם מזהים מאיזה כיוון קוראים להם).

==אבחנה==

'''אבחון שמיעה''' (HEARING EVALUATION) מבוסס על העיקרון של '''סוללת בדיקות''' (TEST BATTERY). כל אחד ממרכיביה מספק מידע מסויים על מצב מערכת השמע ולכל אחד יתרונות וחסרונות אשר מקנים לו משקל שונה בגילאים שונים ובמצבי תחלואה שונים.

השימוש בכל מרכיבי סוללת הבדיקות והצלבת מידע ביניהם מאפשר להתקרב ככל האפשר למענה על שתי שאלות מרכזיות, כאשר הראשונה היא כמותית והשנייה איכותית:
# האם קיים ליקוי במערכת השמע ומה חומרתו?
# אם קיים ליקוי – מה מיקומו (SITE OF LESION)?

מרכיבי סוללת הבדיקות נחלקים לשני מרכיבים עיקריים:
# '''בדיקות סובייקטיביות''' – בדיקת שמיעה התנהגותית לצליל טהור (PURE TONE) ולדיבור. התוצאות מוצגות בגרף שנקרא אודיוגרם.
# '''בדיקות אובייקטיביות-פיזיולוגיות'''.

'''בדיקות עכבה''' (IMPEDANCE) אקוסטית שכוללות טימפנומטריה ורפלקסים אקוסטיים.

'''בדיקת פלט אקוסטי''' (OTOACOUSTIC EMMISSIONS-OAE) שמוכרת גם בשם הדים קוכלאריים וכוללת שני מרכיבים עיקריים: DPOAE DISTORTION PRODUCT OAE ו-TEOAE TRANSIENT EVOKED OAE.

'''בדיקת פוטנציאלים מעוררים''' (EVOKED POTENTIALS). המוכרת והנפוצה ביותר היא בדיקת ה-BERA [BRAINSTEM EVOKED VRESPONSE AUDIOMETRY), אשר בודקת את הפוטנציאלים של גזע המוח. מופיעה גם כ-ABR או ABEP.

בדיקות נוספות של פוטנציאלים מעוררים הן מהאוזן הפנימית – אלקטרוקוכלאוגרפיה (ECHOG), מהקורטקס (CORTICAL ERA או CERA)' והבדיקה החדישה ביותר היא ASSR{{כ}} (AUDITORY STEADY STATE EVOKED AUDIOMETRE). קיימות בדיקות נוספות שעיקר שימושן מחקרי.

הבהרות:

בכל הבדיקות הגירוי שניתן לנבדק הוא צליל בעוצמות שונות ובתדרים שונים.

עוצמת גל הקול נמדדת ביחידות לחץ (כוח ליחידת שטח) אשר הומרו לסקלה לוגריתמית (דציבלים) כדי לאפשר להציג בגרף אחד (אודיוגרם) את הטווח הרחב מאוד של עוצמות שהאוזן קולטת. גובה הקול נגזר מהתדר שלו [מחזור לשנייה=הרץ] כאשר הטווח השימושי ביותר, אשר נבדק בבדיקות השמיעה הוא בין 125 הרץ ל-8 קה"ץ (8000 הרץ) אם כי כיום מבוצעות בדיקות שמיעה גם עד 20 קה"ץ.

כדי להיחשב כבדיקת סף שמיעה על הבדיקה לתת מידע על תגובה שמיעתית קורטיקלית.

הבדיקה היחידה מבין אלה שהוזכרו ונמצאות בשימוש בארץ אשר עונה על קריטריון זה היא בדיקת השמיעה ההתנהגותית. בדיקה זו מאפשרת לקבוע אם קיים ליקוי שמיעה ומה חומרתו ואף לקבוע אם הליקוי הוא עד האוזן התיכונה (וכולל) או מהשבלול והלאה. היא משמשת כתקן זהב וחסרונה העיקרי הוא בהיותה סובייקטיבית ומחייבת שיתוף פעולה מלא של הנבדק.

שאר הבדיקות נותנות מידע אובייקטיבי על חלקים במערכת השמע ולחלקן יש קורלציה טובה עם סף השמיעה (בעיקר ה-BERA וה-ASSR). בדיקות אלה משלימות את הבדיקה ההתנהגותית, ולעיתים, בהעדר שיתוף פעולה, מחליפים אותה ומאפשרים חיזוי שלה.

בדיקה טימפנומטריה נותנת מידע על תעלת השמע החיצונית, עור התוף ואוזן תיכונה.

רפלקס אקוסטי נותן מידע על האוזן התיכונה, גזע המוח ועצב הפנים. קיימת קורלציה עם מובהקות נמוכה לסף השמיעה.

OAE נותנים מידע על השבלול (תאי השיער החיצוניים) ובעקיפין על האוזן התיכונה. זוהי בדיקה אובייקטיבית לחלוטין עם קורלציה טובה לשמיעה תקינה. קיים יישום שלה שיכול לחזות חומרת ליקויים קוכלאריים קלים.

בדיקת BERA נותנת מידע אובייקטיבי איכותי וכמותי עד לגזע המוח העליון. יש קורלציה טובה לסף השמיעה אך היא תלוייה במיומנות הבודק.

בדיקת ASSR מיועדת לקביעה כמותית של סף השמיעה בצורה אובייקטיבית ואוטומטית לחלוטין.

תינוקות הם האוכלוסייה העיקרית בה יש שימוש נרחב לבדיקות האובייקטיביות ומשקל נמוך לבדיקה ההתנהגותית, בעיקר ביילודים אשר האיבחון הפיזיולוגי אצלם הוא כלי האבחון היחידי. אוכלוסייה נוספת היא ליקויי השמיעה הלא אורגני (PSEUDOHYPACUSIS) על רקע פסיכולוגי או על רקע של החמרה מכוונת למטרות רווח משני (MALINGERING).

'''סינון שמיעה אוניברסאלי ליילודים UNHS''' – הונהג לפני פחות משני עשורים. לפני הנהגתו נבדקו רק יילודים ותינוקות עם גורמי סיכון ידועים, למשל: סיפור משפחתי של ליקוי שמיעה תחושתי עצבי קבוע בילדות, איתור תסמונת גנטית הקשורה בלקות שמיעה מולדת, אשפוז בטיפול נמרץ יילודים למשך יותר מ-5 ימים מכל סיבה שהיא, רמת בילירובין גבוהה שהצריכה החלפת דם ועוד.

לאור שכיחותם הגבוהה של ליקויי שמיעה מולדים ונזקם לטווח ארוך מחד גיסא ויעילותו של טיפול מוקדם מאידך גיסא יצא Joint Committee on Infant Hearing JCIH בארה"ב בנייר עמדה שממליץ על סינון שמיעה לכלל האוכלוסייה. עם המידע שנצבר נכתבו ניירות עמדה נוספים ב-2000 וב-2007 כך שכיום מומלץ על שילוב של UNHS בסמוך ללידה ומעקב אחרי תינוקות לאחר הלידה עם דגש מיוחד על תינוקות עם גורמי סיכון.

לגורמי הסיכון לעיל התווספו דלקות אוזניים מרובות, עדות מעבדתית לזיהום CMV, חשיפה לתרופות אוטו טוקסיות וחשד של ההורים לליקוי שמיעה.

תוכניות הסינון במסגרות לאומיות הפכו להיות סטנדרט במסגרת הקרוייה גילוי וטיפול מוקדמים and Intervention (EHDI) Early Hearing Detection. בארץ הונהגה ע"י משרד הבריאות תכנית כזו בינואר 2010 .

לצורך הסינון פותחו מכשירים יעודיים לסינון על בסיס בדיקת OAE שאינם מצריכים כוח אדם מקצועי לביצוע הבדיקה. במקרה של כשלון בבדיקה זו מבוצעת בדיקת סינון ABR אוטומטי (AABR). יילודים ששהו בטיפול נמרץ חייבים תמיד לעבור את שתי הבדיקות עקב רמת סיכון גבוהה ושכיחות גבוהה יותר של נוירופתיה אודיטורית.

בין בעלי רמת הסיכון המוגברת הומלץ על מעקב צמוד במיוחד (כל 6 חודשים או פחות) בתינוקות נגועים ב-CMV ובעלי ליקוי גנטי משפחתי עם התפתחות מאוחרת.

'''אבחנה רפואית''' מתבצעת בהתאם לגיל ולממצאים האנמנסטיים ובבדיקה הגופנית המלאה. מטרת הבירור לאתר סימני מחלה או סינדרום גנטי סיסטמיים ולאתר סמנים ספציפיים של מחלות ממוקמות למערכת השמע. הבירור כולל בדיקות מעבדה, בדיקות דימות CT ו-MRI, ובדיקות גנטיות.

הבירור כולל מומחים במספר תחומים בנוסף לאא"ג: רופאי ילדים, עיניים, ראומטולוגים, נפרולוגים ועוד. לרופאים הראשוניים תפקיד חשוב במעקב ובריכוז הטיפול והשיקום בין הגורמים השונים.

==טיפול==

לטיפול תרופתי מקום מוגבל בליקויי שמיעה במצבים דלקתיים-זיהומיים בלבד ובמחלות אוטואימוניות.

טיפול ניתוחי לתיקון ליקוי שמיעה יעיל בליקויים הולכתיים (אוזן חיצונית ותיכונה).

עיקר הטיפול בליקויי שמיעה קבועים היא טיפול שיקומי. העיקרון הוא הגברת הסיגנל החיצוני בעזרת מכשיר הגברה (מכשיר שמיעה) ובכך לפצות על הירידה בחדות השמיעה.

בתינוקות המטרה היא לאבחן ליקוי שמיעה עד גיל 3 חודשים, ולטפל בו עד גיל 6 חודשים.

קיימים מספר סוגי מכשירי שמיעה לפי צורת הממשק שלהם.

;מכשירים ניידים
* המכשירים הנפוצים ביותר מתחברים לאוזן בעזרת אוזנייה בתעלת השמע החיצונית כאשר המגבר נמצא מאחורי האוזן (BTE) או בתוך התכלה (ITE). מכשירים אלה ניידים ומוכנסים לאוזן לפי הצורך.
* מכשירים שהממשק שלהם הוא עצם הגולגולת ומיועדים לליקויים הולכתיים.

;מכשירים מושתלים
* מכשירים שהממשק שלהם הוא ישיר לעצמות האוזן התיכונה בוריאציות שונות. אלה מכשירים קבועים שאינם ניתנים לניוד מהאוזן.
* מכשיר מושתל בעצם הגולגולת (BAHA =BONE ANCHORED HEARING AID) ללא קשר לאוזן בדומה למכשירי BONE לעיל.
* מכשירים מושתלים לתוך הקוכלאה (שתל קוכלארי - COCHLEAR IMPLANT) במצבים של ליקוי חמור או פגיעה קשה בהבנת הדיבור כמו בנוירופתיה אודיטורית, שלא ניתנים לשיקום עם מכשיר רגיל. לאחרונה יש שתלים כאלה שמשולבים עם מכשירים רגילים. רוב שימושם הוא בגיל הרך וכיום גיל ההשתלה ירד לשנה. מבוצעים כיום גם ניתוחי שתלים דו צדדיים.
* מכשירים עם ממשק ישיר לגזע המוח כאשר לא ניתן לבצע שתל קוכלארי.

כל מכשיר מחייב התאמה לפי נתוני המטופל ולפי הטכנולוגיה של המכשיר. פעולת ההתאמה אינה סטנדרטית, מתבצעת ע"י קלינאי\ות תקשורת ודורשת ידע ומיומנות. כל המכשירים היום הינם דיגיטליים ומהווים מחשב מיניאטורי עם אפשרות תקשורת חיצונית קבועה או לצורך כיוון בלבד.

==דגלים אדומים==

*תלונת הורים על ליקוי שמיעה אצל ילד מחייבת להפנות לאבחון שמיעה.

*פגמים מינימליים מסוג EAR TAG EAR PITS פרהאוריקולריים מהווים גם הם גורם סיכון לליקוי שמיעה.

*יילוד שלא עבר בדיקת סינון יש להפנות לאבחון אודיולוגי תוך חודש בייחוד אם קיים אצלו גורם סיכון.

*ליקוי שמיעה פתאומי חד צדדי אצל ילד ובעיקר מבוגר יש להפנות מיד לאבחון וטיפול בחשד לSSNHL.

*ליקוי שמיעה פתאומי או הדרגתי חד צדדי [וגם טנטון חד צדדי] יש להפנות לאבחון אאג בחשד לתהליך גידולי.

==ביבליוגרפיה==

* [http://www.jcih.org/jcih2000.pdf נייר עמדהJCIH 2000]
* [http://pediatrics.aappublications.org/content/120/4/898.full?ijkey=oj9BAleq21OlA&keytype=ref&siteid=aapjournals נייר עמדה JCIH 2007]
* [http://www.health.gov.il/download/forms/a3632_mr33_2009.pdf נוהל סינון שמיעה בישראל]

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תסמינים]]

לקות שמיעה - Hearing impairment

2011-07-31T22:26:36Z

יהודה הולדשטיין:

==לקות שמיעה-HEARING IMPAIRMENT==
לקות שמיעה -Hearing impairment הינה סימפטום, שמבטא פגיעה בתפקוד התקין של מערכת השמע לכל אורכה ,מהאפרכסת עד לקליפת המוח השמיעתית.הגירוי המכני של גל הקול מותמר לפי תדריו בשבלול האוזן לזרמים חשמליים, אשר מקודדים באמצעות פוטנציאלי פעולה עצביים לאורך העצב השמיני וגזע המוח עד לקליפת המוח השמיעתית.

פגיעה במסלול השמע בחלקו ההיקפי עד גזע המוח התחתון תתבטא בעיקר בירידה בחדות השמיעה [HEARING SENSITIVITY] בעוד פגיעה בחלקים מרכזיים תגרום לפגיעה בעיבוד המידע. לכן,פגיעה מרכזית קורטיקלית תתבטא בהבנה לקויה [דיספזיה ] ללא פגיעה בחדות השמיעה ואילו מפגיעה היקפית באוזן התיכונה תתבטא בפגיעה בחדות השמיעה ללא השפעה על הבנת הדיבור.פגיעות לאורך מסלול ההולכה העצבית [עצב 8 וגזע המוח] יכולות להתבטא בשילוב של ירידה בחדות השמיעה ובהבנת הדיבור.

במונח לקות שמיעה מקובל להתייחס לפגיעה בחדות השמיעה,כלומר ,ביכולת לקלוט את גל הקול בעוצמות המינימום אשר מוגדרות כערכי נורמה.

הערות: מדובר בפרק מרכזי וגדול בתחום א.א.ג והמידע שיובא הינו תמציתי.דגש יינתן על יילודים ותינוקות ועל עקרונות. הליכי האבחון והשיקום מושתתים על עבודת צוות של בעלי מקצועות רפואיים,פרא רפואיים ,חינוכיים ותומכים.

== אפידמיולוגיה ואטיולוגיה ==

לקות שמיעה מופיעה כסימפטום של מגוון מחלות שפוגעות במערכת השמע בחלקיה השונים. חלקן ניתנות למניעה ולטיפול וחלקן בלתי הפיכות. חלקן מחלות ממוקמות למערכת השמע וחלקן סיסטמיות עם הופעת סימפטומים נוספים מלבד ליקוי השמיעה.

המשתנים המרכזיים בסיווג לקויות השמיעה השונות הם:

* גיל –כולל ליקוי מולד [CONGENITAL] ,ליקוי עם הופעה מאוחרת בגיל הילדות [LATE ONSET] וליקויים בגיל המבוגר.פירוט בהמשך.

*מיקום הנזק במערכת השמע [SITE OF LESION]. ליקוי הולכתי שנגרם עקב פגיעות באוזן החיצונית והתיכונה. ליקוי תחושתי עקב פגיעה בתאי השיער בשבלול. ליקוי עצבי עקב פגיעה בעצב השמע ובגזע המוח.

עקב מגבלות האבחון או ביצוע איבחון חלקי לא ניתן במקרים רבים להבדיל מיקום תחושתי ממיקום עצבי והליקוי מוגדר כתחושתי עצבי [SENSOTINEURAL].

*חומרת הליקוי: הדירוג המקובל כיום בארץ מבוסס על ממוצע תדרי הדיבור 500 1000 ו2000 הרץ [לפי קלרק 1981] [http://www.asha.org/public/hearing/Degree-of-Hearing-Loss/]
דירוג של ארגון הבריאות העולמי ,לעומת זאת,כולל גם תדר 4000 הרץ. [https://apps.who.int/pbd/pdh/Docs/GRADESTable-DEFs.pdf]

מדובר בהגדרת תחומי ליקוי בחומרה קלה,בינונית,קשה ,חמורה ועמוקה.בתיאור חומרת הליקוי יש לתאר גם את התדרים הפגועים ,מאחר ותתכן פגישה קשה בתדרים הגבוהים ,למשל,ושמיעה תקינה בתדרים הנמוכים,כמו שקורה בליקוי מושרה רעש [NIHL] או ליקוי מותנה גיל [ARHL].

*הופעה פרה לינגואלית או פוסט לינגואלית- החסך התחושתי המולד ידוע כפוגע בהתפתחות השפה ודיבור אם אינו מטופל מוקדם.הנזק הוא בלתי הפיך מאחר ונמנעת התפתחות מוחית תקינה של המרכזים האחראיים על תפקודים אלה.
ליקוי שמיעה חמור, שמופיע לאחר שהמוח רכש את תפקודי הדיבור והשפה [פוסט לינגואלי] לא יבטל את הכישורים שהושגו.אולם-הפלסטיות המוחית תגרום לאובדן חלקי של כישורי השפה [כמו יכולת הקשבה וזיהוי\הפרדה של מרכיבי דיבור] אם הליקוי לא יטופל וישוקם.הדבר בולט בעיקר בגיל המבוגר ושיקום השמיעה צריך להיות מלווה בתכנית תרגול לשיקום אותן יכולות בעזרת היכולת הפלסטית המוחית [NEURAL PLACTICITY]

*ליקוי חד צדדי או דו צדדי [סימטרי או אסימטרי].רוב הפגיעות הן דו צדדיות .ליקוי חד צדדי או אסימטריה מחשידה לתהליך גידולי.אם הליקוי הוא עצבי החשד לשוואנומה וסטיבולרית או גידול אחר בCPA-CEREBELOPONTINE ANGLE ואם מדובר בליקוי הולכתי-החשד הוא לתהליך גידולי בלוע האף.

*הופעה פתאומית או הדרגתית .ליקוי חד צדדי בדרך כלל, שמופיע בתוך שלושה ימים ועונה לקריטריונים של ליקוי תחושתי עצבי בן 30 דציבל ב3 תדרים מוגדר כSUDDEN SENSORINEURAL HEARING LOSS= SSNHL] ודורש הפנייה מידית לטיפול ובהמשך שלילת תהליך גידולי בCPA.

*מהלך יציב,פרוגרסיבי או משתנה [FLUCTUATING].רוב הליקויים הם יציבים או פרוגרסיביים.תהליך פלוקטואנטי מתאים למשל למחלת מנייר ומלווה בהתקפי סחרחורת או למחלת אוזן פנימית אוטואימונית [AIED].
לכל מדד משמעות אטיולוגית-אבחנתית,פרוגנוסטית,תפקודית וטיפולית\שיקומית.השימוש במדדים משולב כפי שהודגם לעיל.

סימפטומים נלווים מקומיים: טנטון, רגישות לרעש, סחרחורת, כאב, לחץ\אטימה, הפרשות.

'''ליקוי מולד'''

אחד המומים המולדים השכיחים ביותר [ 3-2 ל1000]. הגורם הוא גנטי בכ50% ונרכש ב50% כאשר במקום שני נמצאים גורמים זיהומיים [כ30%].

'''גנטי''':הרוב מופיע בלידה אך יש גם הופעה מאוחרת.יכול להיות סינדרומי או לא-סינדרומי.

'''סינדרומי'''-כ30% מהליקויים הגנטיים מלווה בפגיעה מערכתית אחת או רבות בנוסף לליקוי השמיעה.שכיח יותר [75%] רקע אוטוזומלי רצסיבי והתסמונות השכיחות הן :PENDRED ,USHER וJERVELL LANGE NIELSEN,GOLDENHAR.רקע אוטוזומלי דומיננטי [WAARDENBURG ,BOR= BRACHIO OTO RENAL,STICKLER,TREACHER COLLINS,APERT,CROUZON, נוירופיברומטוזיס 2NF].נדיר –אלפורט LINKED X ומיטוכונדריאלי [הופעה מאוחרת,רגישות מוגברת לאמינוגליקוזידים].

'''לא סינדרומי''' מופיע בכ70% מהליקויים הגנטיים ללא עדות לפגיעה מערכתית פרט לליקוי השמיעה.הפגיעה הנפוצה ביותר היא בגן 2 GJB ,שאחראי על ייצור החלבון 26 CONNEXIN וידועה גם כ1DFNB.פגם זה נמצא בכ50% מבעלי ליקוי שמיעה לא סינדרומי אוטוזומלי רצסיבי.

כחלק מסינדרום או בלעדיו יתכנו מומים במבנה באוזן החיצונית [אטרזיה] התיכונה [עיוותים במבנה עצמות השמע ו\או חסר] ועיוותים במבנה האוזן הפנימית [MONDINI,MICHEL ,SCHIEBE ,ALEXANDER ,= LVA LARGE VESTIBULAR AQUADOUCT ועוד].תתכן גם אפלזיה של העצב השמיני.

EAR TAGS EAR PITS פרהאוריקולריים הם פגמים התפתחותיים מינימליים בקדמת האפרכסת שנמצאו גם הם כגורם סיכון לליקוי שמיעה

'''טרטוגני'''- תרופתי [אמינוגליקוזידים,תלידומיד], אלכוהוליזם,קרינה.

'''זיהומי''' [בעיקר וירלי] ראשי תיבות למזהמים טרום לידה: TORCHS= Toxoplasmosis, Rubella ,CMV ,HSV encephalitis ,Syphilis

CMV הוא הגורם השכיח ביותר. אדמת כגורם הפכה להיות שולית לאחר הכנסת החיסון כשגרה.רוב היילודים (90-95%) הנגועים בCMV הם אסימפטומטיים אך כ10% מתוכם יכולים לפתח ליקוי שמיעה בשנים הראשונות לחייהם. ב50% מיילודים סימפטומטיים קיים ליקוי שמיעה בדרגות חומרה שונות.

'''ליקוי עם הופעה מאוחרת בילדות'''

כ50% על רקע גנטי,25% נרכש ו25% מגורם לא ידוע.

'''ליקוי גנטי''':ליקוי שמיעה מאוחר נגרם גם על רקע גנטי עם התפתחות מאוחרת בחלק מהאטיולוגיות שהוזכרו.

'''ליקוי נרכש''':במהלך השנים הראשונות לחיים שכיחים מאוד [עשרות אחוזים] ליקויי שמיעה על רקע דלקת אוזן תיכונה לסוגיה, שברוב המקרים [70-80%] חולפת גם ללא טיפול .במיעוט המקרים נגרמת דלקת אוזן תיכונה כרונית (COM) שמלווה בליקוי שמיעה קבוע הולכתי בעיקרו ובצורתה החמורה (כולסטאומה) יכולה לגרום לנזק נרחב גם למבנים שכנים (עצב V ,מערכת וסטיבולרית,כלי דם וסיבוכים תוך גולגולתיים).ברוב המקרים ניתן הליקוי ההולכתי לתיקון באורח חלקי או מלא. מחלות זיהומיות אחרות כמו מנינגיטיס, חזרת ,חצבת.מחלות נוירודגנרטיביות ,חבלות ראש וכמותרפיה. ילדים עם הרחבת האקוודוקט הווסטיבולרי עלולים לאבד את שמיעתם בפתאומיות בעקבות חבלות קלות.

'''ליקוי בגיל המבוגר'''

החל מגיל ההתבגרות והמשך בשנות העבודה מופיע גורם מרכזי לליקוי שמיעה עקב חשיפה לרעש חזק או כהגדרתו רעש מזיק במסגרת תחביב [מוזיקה] או עבודה [מכונות] .כאשר החשיפה היא ממושכת ובעוצמות שאינן עולות על סף מסויים מופיע נזק בעל התנהלות אופיינית אשר נקרא נזק מושרה רעש [NIHL NOISE INDUCED HEARING LOSS ] ואילו בחשיפה לרעש חזק מאוד [פיצוץ] יופיע ליקוי שמתנהג בצורה שונה וקרוי חבלה אקוסטית [ TRAUMA ACOUSTIC\PHONAL].

בשכיחות נמוכה יותר יש ליקויים עקב חבלות [תאונות דרכים], תרופות אוטו טוקסיות [אנטיביוטיות,כמותרפיה], מחלות זיהומיות [בעיקר וירליות] ,גידולים [שוואנומה וסטיבולרית] ,מחלות מטבוליות [סוכרת וכו'],מחלת כלי דם אתרוסקלרוטית ,מחלות אוטואימוניות סיסטמיות או ממוקדות אוזן [AIED],הופעה גנטית מאוחרת, מחלות ממקור אידיופתי [מנייר] ועוד.

'''פרסביאקוזיס''': מגיל 60 שנה מתחילה [לפעמים מוקדם יותר] ירידה בשמיעה תלויית גיל ,אשר פוגעת באוזן הפנימית ובמסלול השמע העצבי.קיים מרכיב גנטי משפחתי שלא הוגדר וכן נמצאה ירידה חמורה יותר אצל אנשים שאוזניהם כבר פגועות מחשיפת רעש.

'''ליקוי שמיעה מדומה''' [פסאודוהיפאקוזיס]-בניגוד לתינוקות שאינם מסוגלים לשתף פעולה כאן מדובר באוכלוסייה בוגרת שמסוגלת להגיב אך אינה עושה זאת או מסיבות פסיכולוגיות [יתכן גם בילדים] או למטרות רווח משני MALINGERING

== קליניקה ==

תלויה בגיל ובחומרת הליקוי.

כאשר הליקוי פרה לינגואלי והליקוי קשה או חמור לא תהיה התפתחות תקינה של דיבור ושפה.התינוק לא יגיב לרעשים בסביבתו בהתאם לשלבי התפתחותו .ילד שנמצא בתהליך התפתחותו –תפגע יכולת התקשורת המילולית ובעקבותיה הקשרים החברתיים.תתכן גם עקב כך פגיעה רגשית.

ככלל –בכל גיל הסביבה חשה קודם את ליקוי השמיעה לפני הנפגע ,בייחוד אם אין תלונות נלוות טורדניות או מכאיבות.מבוגרים למשל,יכולים לפנות לרופא עקב רעש טורדני באוזניים [טנטון] בטרם ישימו לב לליקוי בשמיעתם.סחרחורת חריפה מהווה גם היא גורם שמביא את החולה בדחיפות לבדיקה וטיפול.

בגיל המבוגר שכיחה פגיעה בתדרים הגבוהים ,בעיקר בנזק מושרה רעש,והאדם שנפגע יתקשה בהבנת הדיבור מאחר ועיקר המידע השפתי מצוי בתדרים הגבוהים.בעיקר יתקשה להבין דיבור של ילדים ונשים,אשר התדרים הגבוהים דומיננטיים בקולותיהם וכן יתקשה להבין דיבור בתנאי רעש סביבתי.

'''ליקוי חד צדדי''' :בעבר היה מקובל שאינו פוגע בהתפתחות ולא היווה התוויה לטיפול אך במחקרים בשנים האחרונות נמצא שגורם לפגיעה בהישגים אקדמיים של ילדים וכיום מטופל ככל ליקוי שמיעה.ליקוי חד צדדי יכול להיות בלתי מורגש אצל ילדים ולהתבטא בחוסר יכולת למקם קולות במרחב [אינם מזהים מאיזה כיוון קוראים להם].

== אבחנה ==

'''אבחון שמיעה''' [HEARING EVALUATION] מבוסס על העיקרון של '''סוללת בדיקות''' [TEST BATTERY].כל אחד ממרכיביה מספק מידע מסויים על מצב מערכת השמע ולכל אחד יתרונות וחסרונות אשר מקנים לו משקל שונה בגילאים שונים ובמצבי תחלואה שונים.

השימוש בכל מרכיבי סוללת הבדיקות והצלבת מידע ביניהם מאפשר להתקרב ככל האפשר למענה על שתי שאלות מרכזיות ,כאשר הראשונה היא כמותית והשנייה איכותית:

1.האם קיים ליקוי במערכת השמע ומה חומרתו?

2.אם קיים ליקוי –מה מיקומו [SITE OF LESION]?

מרכיבי סוללת הבדיקות נחלקים לשני מרכיבים עיקריים:

א.'''בדיקות סובייקטיביות''' –בדיקת שמיעה התנהגותית לצליל טהור [PURE TONE] ולדיבור . התוצאות מוצגות בגרף שנקרא אודיוגרם.

ב.'''בדיקות אובייקטיביות-פיזיולוגיות'''.
'''בדיקות עכבה''' [IMPEDANCE] אקוסטית שכוללות טימפנומטריה ורפלקסים אקוסטיים.

'''בדיקת פלט אקוסטי''' [OTOACOUSTIC EMMISSIONS-OAE] שמוכרת גם בשם הדים קוכלאריים וכוללת שני מרכיבים
עיקריים DPOAE DISTORTION PRODUCT OAE וTEOAE TRANSIENT EVOKED OAE.
'''בדיקת פוטנציאלים מעוררים''' [EVOKED POTENTIALS] .המוכרת והנפוצה ביותר היא בדיקת הBERA [BRAINSTEM EVOKED VRESPONSE AUDIOMETRY ], אשר בודקת את הפוטנציאלים של גזע המוח.מופיעה גם כABR או ABEP.
בדיקות נוספות של פוטנציאלים מעוררים הן מהאוזן הפנימית –אלקטרוקוכלאוגרפיה [ECHOG] ,מהקורטקס [CORTICAL ERA או CERA] והבדיקה החדישה ביותר היא ASSR [AUDITORY STEADY STATE EVOKED AUDIOMETRY].קיימות בדיקות נוספות שעיקר שימושן מחקרי.

הבהרות:

בכל הבדיקות הגירוי שניתן לנבדק הוא צליל בעוצמות שונות ובתדרים שונים.
עוצמת גל הקול נמדדת ביחידות לחץ [כוח ליחידת שטח] אשר הומרו לסקלה לוגריתמית [דציבלים] כדי לאפשר להציג בגרף אחד [אודיוגרם] את הטווח הרחב מאוד של עוצמות שהאוזן קולטת.גובה הקול נגזר מהתדר שלו [מחזור לשנייה=הרץ] כאשר הטווח השימושי ביותר ,אשר נבדק בבדיקות השמיעה הוא בין 125 הרץ ל8 קה"ץ [8000 הרץ] אם כי כיום מבוצעות בדיקות שמיעה גם עד 20 קה"ץ.

כדי להיחשב כבדיקת סף שמיעה על הבדיקה לתת מידע על תגובה שמיעתית קורטיקלית.
הבדיקה היחידה מבין אלה שהוזכרו ונמצאות בשימוש בארץ אשר עונה על קריטריון זה היא בדיקת השמיעה ההתנהגותית.בדיקה זו מאפשרת לקבוע אם קיים ליקוי שמיעה ומה חומרתו ואף לקבוע אם הליקוי הוא עד האוזן התיכונה [וכולל] או מהשבלול והלאה.היא משמשת כתקן זהב וחסרונה העיקרי הוא בהיותה סובייקטיבית ומחייבת שיתוף פעולה מלא של הנבדק.

שאר הבדיקות נותנות מידע אובייקטיבי על חלקים במערכת השמע ולחלקן יש קורלציה טובה עם סף השמיעה [בעיקר הBERA וASSR].בדיקות אלה משלימות את הבדיקה ההתנהגותית ולעיתים ,בהעדר שיתוף פעולה ,מחליפים אותה ומאפשרים חיזוי שלה.

בדיקה טימפנומטריה נותנת מידע על תעלת השמע החיצונית,עור התוף ואוזן תיכונה.

רפלקס אקוסטי נותן מידע על האוזן התיכונה,גזע המוח ועצב הפנים.קיימת קורלציה עם מובהקות נמוכה לסף השמיעה.

OAE נותנים מידע על השבלול [תאי השיער החיצוניים] ובעקיפין על האוזן התיכונה. זוהי בדיקה אובייקטיבית לחלוטין עם קורלציה טובה לשמיעה תקינה.קיים יישום שלה, שיכול לחזות חומרת ליקויים קוכלאריים קלים.

בדיקת BERA נותנת מידע אובייקטיבי איכותי וכמותי עד לגזע המוח העליון .יש קורלציה טובה לסף השמיעה אך היא תלוייה במיומנות הבודק.

בדיקת ASSR מיועדת לקביעה כמותית של סף השמיעה בצורה אובייקטיבית ואוטומטית לחלוטין.

תינוקות הם האוכלוסייה העיקרית בה יש שימוש נרחב לבדיקות האובייקטיביות ומשקל נמוך לבדיקה ההתנהגותית ,בעיקר ביילודים אשר האיבחון הפיזיולוגי אצלם הוא כלי האבחון היחידי.אוכלוסייה נוספת היא ליקויי השמיעה הלא אורגני [PSEUDOHYPACUSIS] על רקע פסיכולוגי או על רקע של החמרה מכוונת למטרות רווח משני [MALINGERING].

'''סינון שמיעה אוניברסאלי ליילודים UNHS''' –הונהג לפני פחות משני עשורים .לפני הנהגתו נבדקו רק יילודים ותינוקות עם גורמי סיכון ידועים ,למשל:סיפור משפחתי של ליקוי שמיעה תחושתי עצבי קבוע בילדות ,איתור תסמונת גנטית הקשורה בלקות שמיעה מולדת,אשפוז בטיפול נמרץ יילודים למשך יותר מ5 ימים מכל סיבה שהיא,רמת בילירובין גבוהה שהצריכה החלפת דם ועוד.

לאור שכיחותם הגבוהה של ליקויי שמיעה מולדים ונזקם לטווח ארוך מחד גיסא ויעילותו של טיפול מוקדם מאידך גיסא יצא Joint Committee on Infant Hearing JCIH בארה"ב בנייר עמדה שממליץ על סינון שמיעה לכלל האוכלוסייה.עם המידע שנצבר נכתבו ניירות עמדה נוספים ב2000 וב2007 כך שכיום מומלץ על שילוב של UNHS בסמוך ללידה ומעקב אחרי תינוקות לאחר הלידה עם דגש מיוחד על תינוקות עם גורמי סיכון.

לגורמי הסיכון לעיל התווספו דלקות אוזניים מרובות ,עדות מעבדתית לזיהום CMV ,חשיפה לתרופות אוטו טוקסיות וחשד של ההורים לליקוי שמיעה.

תוכניות הסינון במסגרות לאומיות הפכו להיות סטנדרט במסגרת הקרוייה גילוי וטיפול מוקדמים
and Intervention (EHDI) Early Hearing Detection .בארץ הונהגה ע"י משרד הבריאות תכנית כזו בינואר 2010 .

לצורך הסינון פותחו מכשירים יעודיים לסינון על בסיס בדיקת OAE שאינם מצריכים כוח אדם מקצועי לביצוע הבדיקה.במקרה של כשלון בבדיקה זו מבוצעת בדיקת סינון ABR אוטומטי [AABR].יילודים ששהו בטיפול נמרץ חייבים תמיד לעבור את שתי הבדיקות עקב רמת סיכון גבוהה ושכיחות גבוהה יותר של נוירופתיה אודיטורית.

בין בעלי רמת הסיכון המוגברת הומלץ על מעקב צמוד במיוחד [כל 6 חודשים או פחות] בתינוקות נגועים בCMV ובעלי ליקוי גנטי משפחתי עם התפתחות מאוחרת.

'''אבחנה רפואית''' מתבצעת בהתאם לגיל ולממצאים האנמנסטיים ובבדיקה הגופנית המלאה.מטרת הבירור לאתר סימני מחלה או סינדרום גנטי סיסטמיים ולאתר סמנים ספציפיים של מחלות ממוקמות למערכת השמע.הבירור כולל בדיקות מעבדה, בדיקות דימות CT וMRI ובדיקות גנטיות.

הבירור כולל מומחים במספר תחומים בנוסף לאאג: רופאי ילדים,עיניים,ריאומטולוגים,נפרולוגים ועוד.לרופאים הראשוניים תפקיד חשוב במעקב ובריכוז הטיפול והשיקום בין הגורמים השונים.

== טיפול ==

לטיפול תרופתי מקום מוגבל בליקויי שמיעה במצבים דלקתיים-זיהומיים בלבד ובמחלות אוטואימוניות.
טיפול ניתוחי לתיקון ליקוי שמיעה יעיל בליקויים הולכתיים [אוזן חיצונית ותיכונה].
עיקר הטיפול בליקויי שמיעה קבועים היא טיפול שיקומי .העיקרון הוא הגברת הסיגנל החיצוני בעזרת מכשיר הגברה [מכשיר שמיעה] ובכך לפצות על הירידה בחדות השמיעה.

בתינוקות המטרה היא לאבחן ליקוי שמיעה עד גיל 3 חודשים ולטפל בו עד גיל 6 חודשים

קיימים מספר סוגי מכשירי שמיעה לפי צורת הממשק שלהם.

'''מכשירים ניידים'''

*המכשירים הנפוצים ביותר מתחברים לאוזן בעזרת אוזנייה בתעלת השמע החיצונית כאשר המגבר נמצא מאחורי האוזן [BTE] או בתוך התכלה [ITE].מכשירים אלה ניידים ומוכנסים לאוזן לפי הצורך.

*מכשירים שהממשק שלהם הוא עצם הגולגולת ומיועדים לליקויים הולכתיים.

'''מכשירים מושתלים'''

*מכשירים שהממשק שלהם הוא ישיר לעצמות האוזן התיכונה בוריאציות שונות.אלה מכשירים קבועים שאינם ניתנים לניוד מהאוזן .

*מכשיר מושתל בעצם הגולגולת [BAHA =BONE ANCHORED HEARING AID] ללא קשר לאוזן בדומה למכשירי BONE לעיל.

*מכשירים מושתלים לתוך הקוכלאה [שתל קוכלארי=COCHLEAR IMPLANT] במצבים של ליקוי חמור או פגיעה קשה בהבנת הדיבור כמו בנוירופתיה אודיטורית, שלא ניתנים לשיקום עם מכשיר רגיל.לאחרונה יש שתלים כאלה שמשולבים עם מכשירים רגילים.רוב שימושם הוא בגיל הרך וכיום גיל ההשתלה ירד לשנה.מבוצעים כיום גם ניתוחי שתלים דו צדדיים.

*מכשירים עם ממשק ישיר לגזע המוח כאשר לא ניתן לבצע שתל קוכלארי.

כל מכשיר מחייב התאמה לפי נתוני המטופל ולפי הטכנולוגיה של המכשיר.פעולת ההתאמה אינה סטנדרטית,מתבצעת ע"י קלינאי\ות תקשורת ודורשת ידע ומיומנות.כל המכשירים היום הינם דיגיטליים ומהווים מחשב מיניאטורי עם אפשרות תקשורת חיצונית קבועה או לצורך כיוון בלבד.

== דגלים אדומים ==

*תלונת הורים על ליקוי שמיעה אצל ילד מחייבת להפנות לאבחון שמיעה.

*פגמים מינימליים מסוג EAR TAG EAR PITS פרהאוריקולריים מהווים גם הם גורם סיכון לליקוי שמיעה.

*יילוד שלא עבר בדיקת סינון יש להפנות לאבחון אודיולוגי תוך חודש בייחוד אם קיים אצלו גורם סיכון.

*ליקוי שמיעה פתאומי חד צדדי אצל ילד ובעיקר מבוגר יש להפנות מיד לאבחון וטיפול בחשד לSSNHL.

*ליקוי שמיעה פתאומי או הדרגתי חד צדדי [וגם טנטון חד צדדי] יש להפנות לאבחון אאג בחשד לתהליך גידולי.

== ביבליוגרפיה ==

*נייר עמדהJCIH 2000
[http://www.jcih.org/jcih2000.pdf]

*נייר עמדה JCIH 2007
[http://pediatrics.aappublications.org/content/120/4/898.full?ijkey=oj9BAleq21OlA&keytype=ref&siteid=aapjournals]

*נוהל סינון שמיעה בישראל [http://www.health.gov.il/download/forms/a3632_mr33_2009.pdf]

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

לקות שמיעה - Hearing impairment

2011-07-31T22:18:41Z

יהודה הולדשטיין: דף חדש: ==לקות שמיעה-HEARING IMPAIRMENT== לקות שמיעה -Hearing impairment הינה סימפטום, שמבטא פגיעה בתפקוד התקין של מערכת השמע לכל...

דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

2011-07-25T14:52:27Z

יהודה הולדשטיין:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Otitis media incipient.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=עור תוף עם אודם לאורך הפטיש-דלקת חריפה התחלתית
|שם עברי=דלקת אוזן תיכונה נסיובית
|שם לועזי=Otitis media with effusion
|שמות נוספים=OME
|ICD-10={{ICD10|H|65||h|65}} {{ICD10|H|67||h|65}}
|ICD-9={{ICD9|017.40}}, {{ICD9|055.2}}, {{ICD9|381.0}}, {{ICD9|381.1}}, {{ICD9|381.2}}, {{ICD9|381.3}}, {{ICD9|381.4}}, {{ICD9|382}}
|MeSH={{MeSH|D010033}}
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
|אחראי הערך=
}}

שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה אשר לפי צמיגותו יכול להיות רירי (צמיג) או נסיובי (מימי). כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ ( Otitis media with effusion (OME.

==אפידמיולוגיה==

התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים. נתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים. יתר על כן, מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי גן ו 25% בגילאי בית ספר. העונה בה השכיחות הכי גבוהה היא החורף. שכיחות השיא של דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים. כ 80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של דלקת אוזן תיכונה נסיובית עד גיל 10 שנים.

==אטיולוגיה==

הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכיאן (Eustachian tube). תעלה זו, המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף (Nasopharynx), משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה, מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.

פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:
* חסימה אנטומית - גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר).
* פגיעה בתפקוד - [[חיך שסוע]], [[תסמונת דאון]], חבלת לחץ של האוזן (Barotrauma), [[לייפת כיסתית]] (Cystic Fibrosis).
* דלקת - אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות, [[רפלוקס]].

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא [[דלקת חריפה של האוזן התיכונה]], כאשר אצל כ45% מהילדים תימצא דלקת אוזן תיכונה נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה. הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בעלת הרכב דומה לזה של הדלקת החריפה – סטרפטוקוקוס פנאומוניה, המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן: האכלה מבקבוק, האכלה בשכיבה, נוכחות בגן, אלרגיות, מצב סוציו אקונומי נמוך, עישון פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

דלקת אוזן תיכונה נסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

==קליניקה==

דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא הסיבה המובילה ל[[ליקוי שמיעה בילדים]]. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו, מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".

אין תלונה על כאב אוזניים. מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.

ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים. המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו [[הפרעות קשב וריכוז]] ([[ADHD]]) או ליקוי שמיעה תחושתי עצבי (Sensorineural) קודם.

כאשר דלקת אוזן תיכונה נסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף [אטלקטזיס] באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.

תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג [[כולסטאטומה]] ([[cholesteatoma]]). זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והזיז הפטמתי (Mastoid) כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

==אבחנה==

===בדיקת עור התוף - אוטוסקופיה===

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית. חשיבות רבה נודעת לשימוש ב[[בדיקת אוזניים פנאומטית]] (Pneumatic otoscope examination), אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת אוזן תיכונה נסיובית בצורה משמעותית.

[[קובץ:תוף תקין.png|200px|thumb|left|תוף תקין להשוואה, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג[http://pedsed.pitt.edu/]]]

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת. ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם. לעיתים ניתן לראות פלס אוויר\נוזל או בועות אוויר.

ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף.

[[קובץ:SOM1.png|200px|thumb|left|תפליט צהבהב בחלל התוף, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג [http://pedsed.pitt.edu/]]]

הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה. האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
לעיתים,במקרים ממושכים,יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום (Hemotympanum).
במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים ניווניים (Atrophy), שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

===איבחון אודיולוגי===

[[בדיקת היענות אקוסטית]] ([[Tympanometry]]) היא בדיקה אובייקטיבית, אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר. מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה לאוטוסקופיה פנאומטית. זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

===פענוח תוצאות לפי Jerger===

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A).

כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C).

כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B).

עקומות מסוג B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות מסוג C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת [[בדיקת היענות אקוסטית]] בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות מסוג B חיוביות כוזבות (False positive). בגילאים אלה מקובל כיום לבצע [[בדיקת היענות אקוסטית]] בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

===בדיקת שמיעה התנהגותית===

בדיקה אשר מותאמת לגיל הנבדק, מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול ,סוגו ודחיפותו.

נמצא, כי דלקת אוזן תיכונה נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך (שנים).

===בדיקות דימות===

אינן משמשות לאבחון דלקת אוזן תיכונה נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת, למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת אוזן תיכונה נסיובית חד צדדית. צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

==טיפול==

===טיפול שמרני===

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר, כדלקמן:
* המנעות מגורמי סיכון ([[עישון]] פסיבי, אלרגנים, מניעת חשיפה לילדים חולים, הנקה וכו).
* טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו [[Amoxycillin]] (אמוקסיצילין), אוגמנטין (Amoxycillin + Clavulanic acid), {{כ}} [[Erythromycin]] (אריתרומיצין) וסולפה (Sulfa).
* סטרואידים - במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.
* סטרואידים במתן בתרסיס אפי.
* אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם תסמיני אלרגיה וגודש אפיים.
* החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת אוזן תיכונה נסיובית. לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת (Ear popper).

לסיכום - הנחיות קליניות שפורסמו ב-2004 ע"י איגודי רופאי משפחה, א.א.ג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת אוזן תיכונה נסיובית:
# תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.
# זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי, התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה, דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.
# בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.
# הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.
# ילדים עם דלקת אוזן תיכונה נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת אוזן תיכונה נסיובית של האוזן התיכונה.
ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד בנפרד או משולב.

;ההתוויות לניתוח
# משך דלקת אוזן תיכונה נסיובית לכשעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.
# ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.
# רתיעה ממוקמת של עור התוף, בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

;ילדים נמצאים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:
# ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת. ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.
# ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי.
# ילדים עם סינדרומים ([[תסמונת דאון]] למשל) או הפרעות קרניופציאליות (Craniofacial), שכוללים עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.
# ילדים עוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.
# ילדים עם [[חיך שסוע]].
# עדות לעיכוב התפתחותי.

;ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:
# כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע ניקור של עור התוף (Myringotomy) עם הכנסת צינורית אוורור.
# כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך (חסימת אף, דלקת (Adenoiditis)).
# ניתוח חוזר יכלול ניקור של עור התוף [עם או בלי צינורית] וכריתת אדנואיד.
# כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

==פרוגנוזה==

רוב מקרי דלקת אוזן תיכונה נסיובית אצל ילדים [70-80%] חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

==דגלים אדומים==

דלקת אוזן תיכונה נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.

==ביבליוגרפיה==

<div style="direction: ltr;">
* [Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]
</div>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

2011-07-10T13:07:18Z

יהודה הולדשטיין: /* ביבליוגרפיה */

== כותרת ==
שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה אשר לפי צמיגותו יכול להיות רירי [צמיג] או נסיובי [מימי].כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ SOM או SEROUS OTITIS MEDIA

== אפידמיולוגיה ==
התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים ונתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים.יתר על כן,מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי גן ו25% בגילאי בית ספר.שכיחות השיא היא בתקופת החורף וכ80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של OME עד גיל 10 שנים.
שכיחות השיא של OME היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים.

== אטיולוגיה ==
הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכי.תעלה זו,המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף ,משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה,מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.
פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:

חסימה אנטומית-גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר )

פגיעה בתפקוד -חיך שסוע,תסמונת דאון,חבלה (ברוטראומה),ציסטיק פיברוזיס

דלקת-אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות,רפלוקס.

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא דלקת אוזן תיכונה חריפה,כאשר אצל כ45% מהילדים תמצא דלקת נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה.הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בהרכב דומה לזה של הדלקת החריפה –סטרפטוקוקוס פנאומוניה,המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן:האכלה מבקבוק,האכלה בשכיבה,נוכחות בגן,אלרגיות,מצב סוציו אקונומי נמוך,עישון פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

הדלקת הנסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

== קליניקה ==

דלקת נסיובית היא הסיבה המובילה לליקוי שמיעה בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר .ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו,מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".

אין תלונת כאב אוזניים.מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.

ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים .המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו ADHD או ליקוי שמיעה קודם תחושתי עצבי.

כאשר הדלקת הנסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף [אטלקטזיס] באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.

תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג כולסטאטומה.זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והמסטואיד כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

== אבחנה ==
'''
אוטוסקופיה'''

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית.חשיבות רבה נודעת לשימוש באוטוסקופיה פנאומטית,אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת נסיובית בצורה משמעותית.[[קובץ:תוף תקין.png|200px|thumb|left|תוף תקין להשוואה.באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג[http://pedsed.pitt.edu/]]]

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת.ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם.לעיתים ניתן לראות פלס אוויר\נוזל או בועות אוויר.
ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף.[[קובץ:SOM1.png|200px|thumb|left|תפליט צהבהב בחלל התוף.באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג [http://pedsed.pitt.edu/]]] הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה.האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
לעיתים,במקרים ממושכים,יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום.

במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים אטרופיים, שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

'''איבחון אודיולוגי'''

'''טימפנומטריה''' היא בדיקה אובייקטיבית ,אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר.מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה לאוטוסקופיה פנאומטית.זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת נסיובית.

'''פענוח תוצאות לפי Jerger''':

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A ).

כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C )

כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B)

עקומות B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת טימפנומטריה בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות B חיוביות כזובות.בגילאים אלה מקובל כיום לבצע טימפנומטריה בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

'''בדיקת שמיעה התנהגותית''' אשר מותאמת לגיל הנבדק מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול ,סוגו ודחיפותו.

נמצא ,כי דלקת נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך [שנים].

'''בדיקות דימות''' אינן משמשות לאבחון דלקת נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת ,למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת נסיובית חד צדדית.צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

== טיפול ==

'''טיפול שמרני'''

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר,כדלקמן:

המנעות מגורמי סיכון [עישון פסיבי,אלרגנים,מניעת חשיפה לילדים חולים,הנקה וכו]

טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו אמוקסיצילין,אוגמנטין,אריתרומיצין וסולפה.

סטרואידים-במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.

סטרואידים במתן בתרסיס אפי.

אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם בתסמיני אלרגיה וגודש אפיים.

החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת נסיובית.לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת [Ear popper]

לסיכום-הנחיות קליניות שפורסמו ב2004 ע"י איגודי רופאי משפחה ,אאג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת נסיובית:

1. תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.

2. זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי,התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה,דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.

3. בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.

4. הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.

5. ילדים עם דלקת נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

'''טיפול ניתוחי'''

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת נסיובית של האוזן התיכונה.

ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד ביחד או במשולב.
ההתוויות לניתוח:

1. משך הדלקת הנסיובית כשלעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.

2. ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.

3. רתיעה ממוקמת של עור התוף,בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

ילדים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:

4. ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת.ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.

5. ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי.

6. ילדים עם סינדרומים [תסמונת דאון למשל] או הפרעות קרניופציאליות, שכוללים עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.

7. ילדים עוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.

8. ילדים עם חיך שסוע.

9. עדות לעיכוב התפתחותי.

ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:

1. כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע מירינגוטומיה עם הכנסת צינורית אוורור.

2. כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך [חסימת אף,אדנואידיטיס]

3. ניתוח חוזר יכלול מירינגוטומיה [עם או בלי צינורית] וכריתת אדנואיד.

4. כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

== פרוגנוזה ==

רוב מקרי דלקת נסיובית אצל ילדים [70-80%] חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

== דגלים אדומים ==

דלקת נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.
== ביבליוגרפיה ==
<div style="direction: ltr;">
* [Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]

== קישורים חיצוניים ==
{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]

דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

2011-07-10T13:05:27Z

יהודה הולדשטיין: /* אבחנה */

== כותרת ==
שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה אשר לפי צמיגותו יכול להיות רירי [צמיג] או נסיובי [מימי].כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ SOM או SEROUS OTITIS MEDIA

== אפידמיולוגיה ==
התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים ונתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים.יתר על כן,מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי גן ו25% בגילאי בית ספר.שכיחות השיא היא בתקופת החורף וכ80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של OME עד גיל 10 שנים.
שכיחות השיא של OME היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים.

== אטיולוגיה ==
הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכי.תעלה זו,המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף ,משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה,מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.
פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:

חסימה אנטומית-גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר )

פגיעה בתפקוד -חיך שסוע,תסמונת דאון,חבלה (ברוטראומה),ציסטיק פיברוזיס

דלקת-אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות,רפלוקס.

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא דלקת אוזן תיכונה חריפה,כאשר אצל כ45% מהילדים תמצא דלקת נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה.הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בהרכב דומה לזה של הדלקת החריפה –סטרפטוקוקוס פנאומוניה,המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן:האכלה מבקבוק,האכלה בשכיבה,נוכחות בגן,אלרגיות,מצב סוציו אקונומי נמוך,עישון פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

הדלקת הנסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

== קליניקה ==

דלקת נסיובית היא הסיבה המובילה לליקוי שמיעה בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר .ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו,מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".

אין תלונת כאב אוזניים.מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.

ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים .המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו ADHD או ליקוי שמיעה קודם תחושתי עצבי.

כאשר הדלקת הנסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף [אטלקטזיס] באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.

תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג כולסטאטומה.זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והמסטואיד כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

== אבחנה ==
'''
אוטוסקופיה'''

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית.חשיבות רבה נודעת לשימוש באוטוסקופיה פנאומטית,אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת נסיובית בצורה משמעותית.[[קובץ:תוף תקין.png|200px|thumb|left|תוף תקין להשוואה.באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג[http://pedsed.pitt.edu/]]]

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת.ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם.לעיתים ניתן לראות פלס אוויר\נוזל או בועות אוויר.
ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף.[[קובץ:SOM1.png|200px|thumb|left|תפליט צהבהב בחלל התוף.באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג [http://pedsed.pitt.edu/]]] הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה.האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
לעיתים,במקרים ממושכים,יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום.

במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים אטרופיים, שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

'''איבחון אודיולוגי'''

'''טימפנומטריה''' היא בדיקה אובייקטיבית ,אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר.מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה לאוטוסקופיה פנאומטית.זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת נסיובית.

'''פענוח תוצאות לפי Jerger''':

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A ).

כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C )

כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B)

עקומות B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת טימפנומטריה בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות B חיוביות כזובות.בגילאים אלה מקובל כיום לבצע טימפנומטריה בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

'''בדיקת שמיעה התנהגותית''' אשר מותאמת לגיל הנבדק מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול ,סוגו ודחיפותו.

נמצא ,כי דלקת נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך [שנים].

'''בדיקות דימות''' אינן משמשות לאבחון דלקת נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת ,למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת נסיובית חד צדדית.צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

== טיפול ==

'''טיפול שמרני'''

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר,כדלקמן:

המנעות מגורמי סיכון [עישון פסיבי,אלרגנים,מניעת חשיפה לילדים חולים,הנקה וכו]

טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו אמוקסיצילין,אוגמנטין,אריתרומיצין וסולפה.

סטרואידים-במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.

סטרואידים במתן בתרסיס אפי.

אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם בתסמיני אלרגיה וגודש אפיים.

החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת נסיובית.לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת [Ear popper]

לסיכום-הנחיות קליניות שפורסמו ב2004 ע"י איגודי רופאי משפחה ,אאג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת נסיובית:

1. תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.

2. זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי,התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה,דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.

3. בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.

4. הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.

5. ילדים עם דלקת נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

'''טיפול ניתוחי'''

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת נסיובית של האוזן התיכונה.

ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד ביחד או במשולב.
ההתוויות לניתוח:

1. משך הדלקת הנסיובית כשלעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.

2. ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.

3. רתיעה ממוקמת של עור התוף,בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

ילדים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:

4. ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת.ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.

5. ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי.

6. ילדים עם סינדרומים [תסמונת דאון למשל] או הפרעות קרניופציאליות, שכוללים עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.

7. ילדים עוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.

8. ילדים עם חיך שסוע.

9. עדות לעיכוב התפתחותי.

ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:

1. כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע מירינגוטומיה עם הכנסת צינורית אוורור.

2. כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך [חסימת אף,אדנואידיטיס]

3. ניתוח חוזר יכלול מירינגוטומיה [עם או בלי צינורית] וכריתת אדנואיד.

4. כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

== פרוגנוזה ==

רוב מקרי דלקת נסיובית אצל ילדים [70-80%] חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

== דגלים אדומים ==

דלקת נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.
== ביבליוגרפיה ==

[Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
.[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]
== קישורים חיצוניים ==
{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]

דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

2011-07-10T13:04:06Z

יהודה הולדשטיין: /* אבחנה */

== כותרת ==
שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה אשר לפי צמיגותו יכול להיות רירי [צמיג] או נסיובי [מימי].כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ SOM או SEROUS OTITIS MEDIA

== אפידמיולוגיה ==
התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים ונתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים.יתר על כן,מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי גן ו25% בגילאי בית ספר.שכיחות השיא היא בתקופת החורף וכ80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של OME עד גיל 10 שנים.
שכיחות השיא של OME היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים.

== אטיולוגיה ==
הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכי.תעלה זו,המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף ,משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה,מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.
פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:

חסימה אנטומית-גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר )

פגיעה בתפקוד -חיך שסוע,תסמונת דאון,חבלה (ברוטראומה),ציסטיק פיברוזיס

דלקת-אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות,רפלוקס.

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא דלקת אוזן תיכונה חריפה,כאשר אצל כ45% מהילדים תמצא דלקת נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה.הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בהרכב דומה לזה של הדלקת החריפה –סטרפטוקוקוס פנאומוניה,המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן:האכלה מבקבוק,האכלה בשכיבה,נוכחות בגן,אלרגיות,מצב סוציו אקונומי נמוך,עישון פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

הדלקת הנסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

== קליניקה ==

דלקת נסיובית היא הסיבה המובילה לליקוי שמיעה בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר .ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו,מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".

אין תלונת כאב אוזניים.מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.

ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים .המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו ADHD או ליקוי שמיעה קודם תחושתי עצבי.

כאשר הדלקת הנסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף [אטלקטזיס] באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.

תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג כולסטאטומה.זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והמסטואיד כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

== אבחנה ==
'''
אוטוסקופיה'''

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית.חשיבות רבה נודעת לשימוש באוטוסקופיה פנאומטית,אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת נסיובית בצורה משמעותית.[[קובץ:תוף תקין.png|200px|thumb|left|תוף תקין להשוואה.באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג[http://pedsed.pitt.edu/]]]

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת.ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם.לעיתים ניתן לראות פלס אוויר נוזל או בועות אוויר.
ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף.[[קובץ:SOM1.png|200px|thumb|left|תפליט צהבהב בחלל התוף.באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג [http://pedsed.pitt.edu/]]] הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה.האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
לעיתים,במקרים ממושכים,יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום.

במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים אטרופיים, שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

'''איבחון אודיולוגי'''

'''טימפנומטריה''' היא בדיקה אובייקטיבית ,אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר.מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה לאוטוסקופיה פנאומטית.זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת נסיובית.

'''פענוח תוצאות לפי Jerger''':

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A ).

כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C )

כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B)

עקומות B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת טימפנומטריה בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות B חיוביות כזובות.בגילאים אלה מקובל כיום לבצע טימפנומטריה בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

'''בדיקת שמיעה התנהגותית''' אשר מותאמת לגיל הנבדק מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול ,סוגו ודחיפותו.

נמצא ,כי דלקת נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך [שנים].

'''בדיקות דימות''' אינן משמשות לאבחון דלקת נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת ,למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת נסיובית חד צדדית.צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

== טיפול ==

'''טיפול שמרני'''

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר,כדלקמן:

המנעות מגורמי סיכון [עישון פסיבי,אלרגנים,מניעת חשיפה לילדים חולים,הנקה וכו]

טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו אמוקסיצילין,אוגמנטין,אריתרומיצין וסולפה.

סטרואידים-במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.

סטרואידים במתן בתרסיס אפי.

אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם בתסמיני אלרגיה וגודש אפיים.

החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת נסיובית.לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת [Ear popper]

לסיכום-הנחיות קליניות שפורסמו ב2004 ע"י איגודי רופאי משפחה ,אאג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת נסיובית:

1. תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.

2. זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי,התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה,דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.

3. בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.

4. הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.

5. ילדים עם דלקת נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

'''טיפול ניתוחי'''

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת נסיובית של האוזן התיכונה.

ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד ביחד או במשולב.
ההתוויות לניתוח:

1. משך הדלקת הנסיובית כשלעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.

2. ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.

3. רתיעה ממוקמת של עור התוף,בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

ילדים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:

4. ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת.ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.

5. ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי.

6. ילדים עם סינדרומים [תסמונת דאון למשל] או הפרעות קרניופציאליות, שכוללים עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.

7. ילדים עוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.

8. ילדים עם חיך שסוע.

9. עדות לעיכוב התפתחותי.

ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:

1. כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע מירינגוטומיה עם הכנסת צינורית אוורור.

2. כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך [חסימת אף,אדנואידיטיס]

3. ניתוח חוזר יכלול מירינגוטומיה [עם או בלי צינורית] וכריתת אדנואיד.

4. כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

== פרוגנוזה ==

רוב מקרי דלקת נסיובית אצל ילדים [70-80%] חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

== דגלים אדומים ==

דלקת נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.
== ביבליוגרפיה ==

[Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
.[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]
== קישורים חיצוניים ==
{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]

דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

2011-07-10T13:01:21Z

יהודה הולדשטיין:

== כותרת ==
שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה אשר לפי צמיגותו יכול להיות רירי [צמיג] או נסיובי [מימי].כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ SOM או SEROUS OTITIS MEDIA

== אפידמיולוגיה ==
התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים ונתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים.יתר על כן,מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי גן ו25% בגילאי בית ספר.שכיחות השיא היא בתקופת החורף וכ80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של OME עד גיל 10 שנים.
שכיחות השיא של OME היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים.

== אטיולוגיה ==
הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכי.תעלה זו,המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף ,משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה,מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.
פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:

חסימה אנטומית-גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר )

פגיעה בתפקוד -חיך שסוע,תסמונת דאון,חבלה (ברוטראומה),ציסטיק פיברוזיס

דלקת-אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות,רפלוקס.

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא דלקת אוזן תיכונה חריפה,כאשר אצל כ45% מהילדים תמצא דלקת נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה.הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בהרכב דומה לזה של הדלקת החריפה –סטרפטוקוקוס פנאומוניה,המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן:האכלה מבקבוק,האכלה בשכיבה,נוכחות בגן,אלרגיות,מצב סוציו אקונומי נמוך,עישון פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

הדלקת הנסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

== קליניקה ==

דלקת נסיובית היא הסיבה המובילה לליקוי שמיעה בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר .ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו,מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".

אין תלונת כאב אוזניים.מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.

ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים .המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו ADHD או ליקוי שמיעה קודם תחושתי עצבי.

כאשר הדלקת הנסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף [אטלקטזיס] באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.

תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג כולסטאטומה.זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והמסטואיד כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

== אבחנה ==
'''
אוטוסקופיה'''

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית.חשיבות רבה נודעת לשימוש באוטוסקופיה פנאומטית,אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת נסיובית בצורה משמעותית.[[קובץ:תוף תקין.png|200px|thumb|left|תוף תקין להשוואה.באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג]]

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת.ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם.לעיתים ניתן לראות פלס אוויר נוזל או בועות אוויר.
ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף.[[קובץ:SOM1.png|200px|thumb|left|תפליט צהבהב בחלל התוף.באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג]] הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה.האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
לעיתים,במקרים ממושכים,יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום.

במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים אטרופיים, שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

'''איבחון אודיולוגי'''

'''טימפנומטריה''' היא בדיקה אובייקטיבית ,אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר.מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה לאוטוסקופיה פנאומטית.זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת נסיובית.

'''פענוח תוצאות לפי Jerger''':

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A ).

כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C )

כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B)

עקומות B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת טימפנומטריה בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות B חיוביות כזובות.בגילאים אלה מקובל כיום לבצע טימפנומטריה בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

'''בדיקת שמיעה התנהגותית''' אשר מותאמת לגיל הנבדק מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול ,סוגו ודחיפותו.

נמצא ,כי דלקת נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך [שנים].

'''בדיקות דימות''' אינן משמשות לאבחון דלקת נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת ,למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת נסיובית חד צדדית.צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

== טיפול ==

'''טיפול שמרני'''

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר,כדלקמן:

המנעות מגורמי סיכון [עישון פסיבי,אלרגנים,מניעת חשיפה לילדים חולים,הנקה וכו]

טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו אמוקסיצילין,אוגמנטין,אריתרומיצין וסולפה.

סטרואידים-במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.

סטרואידים במתן בתרסיס אפי.

אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם בתסמיני אלרגיה וגודש אפיים.

החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת נסיובית.לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת [Ear popper]

לסיכום-הנחיות קליניות שפורסמו ב2004 ע"י איגודי רופאי משפחה ,אאג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת נסיובית:

1. תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.

2. זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי,התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה,דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.

3. בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.

4. הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.

5. ילדים עם דלקת נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

'''טיפול ניתוחי'''

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת נסיובית של האוזן התיכונה.

ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד ביחד או במשולב.
ההתוויות לניתוח:

1. משך הדלקת הנסיובית כשלעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.

2. ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.

3. רתיעה ממוקמת של עור התוף,בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

ילדים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:

4. ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת.ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.

5. ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי.

6. ילדים עם סינדרומים [תסמונת דאון למשל] או הפרעות קרניופציאליות, שכוללים עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.

7. ילדים עוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.

8. ילדים עם חיך שסוע.

9. עדות לעיכוב התפתחותי.

ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:

1. כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע מירינגוטומיה עם הכנסת צינורית אוורור.

2. כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך [חסימת אף,אדנואידיטיס]

3. ניתוח חוזר יכלול מירינגוטומיה [עם או בלי צינורית] וכריתת אדנואיד.

4. כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

== פרוגנוזה ==

רוב מקרי דלקת נסיובית אצל ילדים [70-80%] חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

== דגלים אדומים ==

דלקת נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.
== ביבליוגרפיה ==

[Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
.[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]
== קישורים חיצוניים ==
{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]

קובץ:תוף תקין.png

2011-07-10T12:58:06Z

יהודה הולדשטיין: תוף תקין להשוואה.התמונה מוצגת באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג

תוף תקין להשוואה.התמונה מוצגת באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג

קובץ:SOM1.png

2011-07-10T12:56:38Z

יהודה הולדשטיין: תפליט צהבהב בחלל התוף.התמונה מוצגת באדיבות מחלקץ ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטבורג.

תפליט צהבהב בחלל התוף.התמונה מוצגת באדיבות מחלקץ ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטבורג.

קובץ:תוף תקין.jpg

2011-07-10T12:46:22Z

יהודה הולדשטיין: תמונת תוף תקין להשוואה.התמונה מוצגת באדיבות מחלקת ילדים של אוניברסיטת פיטסבורג.[http://pedsed.pitt.edu/]

תמונת תוף תקין להשוואה.התמונה מוצגת באדיבות מחלקת ילדים של אוניברסיטת פיטסבורג.[http://pedsed.pitt.edu/]

קובץ:SOM1.jpg

2011-07-10T12:45:02Z

יהודה הולדשטיין: תפליט צהבהב בחלל התוף.התמונה מוצגת באדיבות מחלקת ילדים של אוניברסיטת פיטסבורג [http://pedsed.pitt.edu/]

תפליט צהבהב בחלל התוף.התמונה מוצגת באדיבות מחלקת ילדים של אוניברסיטת פיטסבורג [http://pedsed.pitt.edu/]

הצטברות נוזלים בחלל האוזן התיכונה - Serous otitis media

2011-07-10T12:34:23Z

יהודה הולדשטיין:

[[קטגוריה:דלקת אוזן תיכונה נסיובית OTITIS MEDIA WITH EFFUSION OME]]

הצטברות נוזלים בחלל האוזן התיכונה - Serous otitis media

2011-07-10T12:32:52Z

יהודה הולדשטיין:

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]

דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

2011-07-10T12:28:10Z

יהודה הולדשטיין: /* קישורים חיצוניים */

== כותרת ==
שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה אשר לפי צמיגותו יכול להיות רירי [צמיג] או נסיובי [מימי].כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ SOM או SEROUS OTITIS MEDIA

== אפידמיולוגיה ==
התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים ונתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים.יתר על כן,מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי גן ו25% בגילאי בית ספר.שכיחות השיא היא בתקופת החורף וכ80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של OME עד גיל 10 שנים.
שכיחות השיא של OME היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים.

== אטיולוגיה ==
הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכי.תעלה זו,המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף ,משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה,מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.
פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:

חסימה אנטומית-גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר )

פגיעה בתפקוד -חיך שסוע,תסמונת דאון,חבלה (ברוטראומה),ציסטיק פיברוזיס

דלקת-אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות,רפלוקס.

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא דלקת אוזן תיכונה חריפה,כאשר אצל כ45% מהילדים תמצא דלקת נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה.הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בהרכב דומה לזה של הדלקת החריפה –סטרפטוקוקוס פנאומוניה,המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן:האכלה מבקבוק,האכלה בשכיבה,נוכחות בגן,אלרגיות,מצב סוציו אקונומי נמוך,עישון פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

הדלקת הנסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

== קליניקה ==

דלקת נסיובית היא הסיבה המובילה לליקוי שמיעה בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר .ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו,מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".

אין תלונת כאב אוזניים.מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.

ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים .המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו ADHD או ליקוי שמיעה קודם תחושתי עצבי.

כאשר הדלקת הנסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף [אטלקטזיס] באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.

תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג כולסטאטומה.זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והמסטואיד כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

== אבחנה ==
'''
אוטוסקופיה'''

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית.חשיבות רבה נודעת לשימוש באוטוסקופיה פנאומטית,אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת נסיובית בצורה משמעותית.

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת.ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם.לעיתים ניתן לראות פלס אוויר נוזל או בועות אוויר.
ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף. הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה.האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
לעיתים,במקרים ממושכים,יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום.

במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים אטרופיים, שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

'''איבחון אודיולוגי'''

'''טימפנומטריה''' היא בדיקה אובייקטיבית ,אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר.מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה לאוטוסקופיה פנאומטית.זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת נסיובית.

'''פענוח תוצאות לפי Jerger''':

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A ).

כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C )

כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B)

עקומות B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת טימפנומטריה בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות B חיוביות כזובות.בגילאים אלה מקובל כיום לבצע טימפנומטריה בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

'''בדיקת שמיעה התנהגותית''' אשר מותאמת לגיל הנבדק מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול ,סוגו ודחיפותו.

נמצא ,כי דלקת נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך [שנים].

'''בדיקות דימות''' אינן משמשות לאבחון דלקת נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת ,למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת נסיובית חד צדדית.צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

== טיפול ==

'''טיפול שמרני'''

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר,כדלקמן:

המנעות מגורמי סיכון [עישון פסיבי,אלרגנים,מניעת חשיפה לילדים חולים,הנקה וכו]

טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו אמוקסיצילין,אוגמנטין,אריתרומיצין וסולפה.

סטרואידים-במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.

סטרואידים במתן בתרסיס אפי.

אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם בתסמיני אלרגיה וגודש אפיים.

החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת נסיובית.לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת [Ear popper]

לסיכום-הנחיות קליניות שפורסמו ב2004 ע"י איגודי רופאי משפחה ,אאג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת נסיובית:

1. תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.

2. זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי,התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה,דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.

3. בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.

4. הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.

5. ילדים עם דלקת נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

'''טיפול ניתוחי'''

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת נסיובית של האוזן התיכונה.

ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד ביחד או במשולב.
ההתוויות לניתוח:

1. משך הדלקת הנסיובית כשלעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.

2. ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.

3. רתיעה ממוקמת של עור התוף,בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

ילדים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:

4. ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת.ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.

5. ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי.

6. ילדים עם סינדרומים [תסמונת דאון למשל] או הפרעות קרניופציאליות, שכוללים עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.

7. ילדים עוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.

8. ילדים עם חיך שסוע.

9. עדות לעיכוב התפתחותי.

ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:

1. כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע מירינגוטומיה עם הכנסת צינורית אוורור.

2. כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך [חסימת אף,אדנואידיטיס]

3. ניתוח חוזר יכלול מירינגוטומיה [עם או בלי צינורית] וכריתת אדנואיד.

4. כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

== פרוגנוזה ==

רוב מקרי דלקת נסיובית אצל ילדים [70-80%] חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

== דגלים אדומים ==

דלקת נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.
== ביבליוגרפיה ==

[Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
.[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]
== קישורים חיצוניים ==

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]

הצטברות נוזלים בחלל האוזן התיכונה - Serous otitis media

2011-07-10T12:25:36Z

יהודה הולדשטיין: דף חדש: קטגוריה:דלקת אוזן תיכונה נסיובית OTITIS MEDIA WITH EFFUSION OME

[[קטגוריה:דלקת אוזן תיכונה נסיובית OTITIS MEDIA WITH EFFUSION OME]]

דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

2011-07-09T19:51:29Z

יהודה הולדשטיין: דלקת אוזן תיכונה נסיובית הועבר לדלקת אוזן תיכונה נסיובית OTITIS MEDIA WITH EFFUSION OME: שני ערכים זהים

== כותרת ==
שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה אשר לפי צמיגותו יכול להיות רירי [צמיג] או נסיובי [מימי].כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ SOM או SEROUS OTITIS MEDIA

== אפידמיולוגיה ==
התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים ונתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים.יתר על כן,מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי גן ו25% בגילאי בית ספר.שכיחות השיא היא בתקופת החורף וכ80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של OME עד גיל 10 שנים.
שכיחות השיא של OME היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים.

== אטיולוגיה ==
הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכי.תעלה זו,המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף ,משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה,מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.
פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:

חסימה אנטומית-גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר )

פגיעה בתפקוד -חיך שסוע,תסמונת דאון,חבלה (ברוטראומה),ציסטיק פיברוזיס

דלקת-אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות,רפלוקס.

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא דלקת אוזן תיכונה חריפה,כאשר אצל כ45% מהילדים תמצא דלקת נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה.הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בהרכב דומה לזה של הדלקת החריפה –סטרפטוקוקוס פנאומוניה,המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן:האכלה מבקבוק,האכלה בשכיבה,נוכחות בגן,אלרגיות,מצב סוציו אקונומי נמוך,עישון פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

הדלקת הנסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

== קליניקה ==

דלקת נסיובית היא הסיבה המובילה לליקוי שמיעה בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר .ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו,מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".

אין תלונת כאב אוזניים.מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.

ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים .המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו ADHD או ליקוי שמיעה קודם תחושתי עצבי.

כאשר הדלקת הנסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף [אטלקטזיס] באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.

תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג כולסטאטומה.זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והמסטואיד כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

== אבחנה ==
'''
אוטוסקופיה'''

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית.חשיבות רבה נודעת לשימוש באוטוסקופיה פנאומטית,אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת נסיובית בצורה משמעותית.

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת.ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם.לעיתים ניתן לראות פלס אוויר נוזל או בועות אוויר.
ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף. הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה.האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
לעיתים,במקרים ממושכים,יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום.

במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים אטרופיים, שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

'''איבחון אודיולוגי'''

'''טימפנומטריה''' היא בדיקה אובייקטיבית ,אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר.מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה לאוטוסקופיה פנאומטית.זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת נסיובית.

'''פענוח תוצאות לפי Jerger''':

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A ).

כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C )

כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B)

עקומות B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת טימפנומטריה בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות B חיוביות כזובות.בגילאים אלה מקובל כיום לבצע טימפנומטריה בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

'''בדיקת שמיעה התנהגותית''' אשר מותאמת לגיל הנבדק מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול ,סוגו ודחיפותו.

נמצא ,כי דלקת נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך [שנים].

'''בדיקות דימות''' אינן משמשות לאבחון דלקת נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת ,למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת נסיובית חד צדדית.צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

== טיפול ==

'''טיפול שמרני'''

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר,כדלקמן:

המנעות מגורמי סיכון [עישון פסיבי,אלרגנים,מניעת חשיפה לילדים חולים,הנקה וכו]

טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו אמוקסיצילין,אוגמנטין,אריתרומיצין וסולפה.

סטרואידים-במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.

סטרואידים במתן בתרסיס אפי.

אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם בתסמיני אלרגיה וגודש אפיים.

החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת נסיובית.לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת [Ear popper]

לסיכום-הנחיות קליניות שפורסמו ב2004 ע"י איגודי רופאי משפחה ,אאג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת נסיובית:

1. תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.

2. זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי,התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה,דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.

3. בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.

4. הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.

5. ילדים עם דלקת נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

'''טיפול ניתוחי'''

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת נסיובית של האוזן התיכונה.

ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד ביחד או במשולב.
ההתוויות לניתוח:

1. משך הדלקת הנסיובית כשלעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.

2. ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.

3. רתיעה ממוקמת של עור התוף,בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

ילדים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:

4. ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת.ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.

5. ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי.

6. ילדים עם סינדרומים [תסמונת דאון למשל] או הפרעות קרניופציאליות, שכוללים עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.

7. ילדים עוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.

8. ילדים עם חיך שסוע.

9. עדות לעיכוב התפתחותי.

ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:

1. כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע מירינגוטומיה עם הכנסת צינורית אוורור.

2. כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך [חסימת אף,אדנואידיטיס]

3. ניתוח חוזר יכלול מירינגוטומיה [עם או בלי צינורית] וכריתת אדנואיד.

4. כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

== פרוגנוזה ==

רוב מקרי דלקת נסיובית אצל ילדים [70-80%] חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

== דגלים אדומים ==

דלקת נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.
== ביבליוגרפיה ==

[Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
.[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]
== קישורים חיצוניים ==

[[קטגוריה:דלקת אוזן תיכונה נסיובית OTITIS MEDIA WITH EFFUSION OME]]

דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

2011-07-09T19:49:20Z

יהודה הולדשטיין:

== כותרת ==
שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה אשר לפי צמיגותו יכול להיות רירי [צמיג] או נסיובי [מימי].כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ SOM או SEROUS OTITIS MEDIA

== אפידמיולוגיה ==
התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים ונתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים.יתר על כן,מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי גן ו25% בגילאי בית ספר.שכיחות השיא היא בתקופת החורף וכ80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של OME עד גיל 10 שנים.
שכיחות השיא של OME היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים.

== אטיולוגיה ==
הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכי.תעלה זו,המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף ,משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה,מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.
פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:

חסימה אנטומית-גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר )

פגיעה בתפקוד -חיך שסוע,תסמונת דאון,חבלה (ברוטראומה),ציסטיק פיברוזיס

דלקת-אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות,רפלוקס.

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא דלקת אוזן תיכונה חריפה,כאשר אצל כ45% מהילדים תמצא דלקת נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה.הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בהרכב דומה לזה של הדלקת החריפה –סטרפטוקוקוס פנאומוניה,המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן:האכלה מבקבוק,האכלה בשכיבה,נוכחות בגן,אלרגיות,מצב סוציו אקונומי נמוך,עישון פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

הדלקת הנסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

== קליניקה ==

דלקת נסיובית היא הסיבה המובילה לליקוי שמיעה בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר .ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו,מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".

אין תלונת כאב אוזניים.מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.

ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים .המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו ADHD או ליקוי שמיעה קודם תחושתי עצבי.

כאשר הדלקת הנסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף [אטלקטזיס] באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.

תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג כולסטאטומה.זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והמסטואיד כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

== אבחנה ==
'''
אוטוסקופיה'''

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית.חשיבות רבה נודעת לשימוש באוטוסקופיה פנאומטית,אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת נסיובית בצורה משמעותית.

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת.ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם.לעיתים ניתן לראות פלס אוויר נוזל או בועות אוויר.
ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף. הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה.האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
לעיתים,במקרים ממושכים,יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום.

במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים אטרופיים, שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

'''איבחון אודיולוגי'''

'''טימפנומטריה''' היא בדיקה אובייקטיבית ,אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר.מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה לאוטוסקופיה פנאומטית.זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת נסיובית.

'''פענוח תוצאות לפי Jerger''':

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A ).

כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C )

כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B)

עקומות B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת טימפנומטריה בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות B חיוביות כזובות.בגילאים אלה מקובל כיום לבצע טימפנומטריה בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

'''בדיקת שמיעה התנהגותית''' אשר מותאמת לגיל הנבדק מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול ,סוגו ודחיפותו.

נמצא ,כי דלקת נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך [שנים].

'''בדיקות דימות''' אינן משמשות לאבחון דלקת נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת ,למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת נסיובית חד צדדית.צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

== טיפול ==

'''טיפול שמרני'''

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר,כדלקמן:

המנעות מגורמי סיכון [עישון פסיבי,אלרגנים,מניעת חשיפה לילדים חולים,הנקה וכו]

טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו אמוקסיצילין,אוגמנטין,אריתרומיצין וסולפה.

סטרואידים-במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.

סטרואידים במתן בתרסיס אפי.

אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם בתסמיני אלרגיה וגודש אפיים.

החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת נסיובית.לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת [Ear popper]

לסיכום-הנחיות קליניות שפורסמו ב2004 ע"י איגודי רופאי משפחה ,אאג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת נסיובית:

1. תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.

2. זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי,התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה,דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.

3. בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.

4. הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.

5. ילדים עם דלקת נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

'''טיפול ניתוחי'''

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת נסיובית של האוזן התיכונה.

ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד ביחד או במשולב.
ההתוויות לניתוח:

1. משך הדלקת הנסיובית כשלעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.

2. ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.

3. רתיעה ממוקמת של עור התוף,בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

ילדים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:

4. ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת.ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.

5. ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי.

6. ילדים עם סינדרומים [תסמונת דאון למשל] או הפרעות קרניופציאליות, שכוללים עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.

7. ילדים עוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.

8. ילדים עם חיך שסוע.

9. עדות לעיכוב התפתחותי.

ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:

1. כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע מירינגוטומיה עם הכנסת צינורית אוורור.

2. כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך [חסימת אף,אדנואידיטיס]

3. ניתוח חוזר יכלול מירינגוטומיה [עם או בלי צינורית] וכריתת אדנואיד.

4. כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

== פרוגנוזה ==

רוב מקרי דלקת נסיובית אצל ילדים [70-80%] חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

== דגלים אדומים ==

דלקת נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.
== ביבליוגרפיה ==

[Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
.[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]
== קישורים חיצוניים ==

[[קטגוריה:דלקת אוזן תיכונה נסיובית OTITIS MEDIA WITH EFFUSION OME]]

דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

2011-07-09T19:44:04Z

יהודה הולדשטיין:

== כותרת ==
שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה אשר לפי צמיגותו יכול להיות רירי [צמיג] או נסיובי [מימי].כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ SOM או SEROUS OTITIS MEDIA

== אפידמיולוגיה ==
התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים ונתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים.יתר על כן,מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי גן ו25% בגילאי בית ספר.שכיחות השיא היא בתקופת החורף וכ80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של OME עד גיל 10 שנים.
שכיחות השיא של OME היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים.

== אטיולוגיה ==
הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכי.תעלה זו,המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף ,משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה,מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.
פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:

חסימה אנטומית-גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר )

פגיעה בתפקוד -חיך שסוע,תסמונת דאון,חבלה (ברוטראומה),ציסטיק פיברוזיס

דלקת-אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות,רפלוקס.

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא דלקת אוזן תיכונה חריפה,כאשר אצל כ45% מהילדים תמצא דלקת נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה.הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בהרכב דומה לזה של הדלקת החריפה –סטרפטוקוקוס פנאומוניה,המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן:האכלה מבקבוק,האכלה בשכיבה,נוכחות בגן,אלרגיות,מצב סוציו אקונומי נמוך,עישון פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

הדלקת הנסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

== קליניקה ==

דלקת נסיובית היא הסיבה המובילה לליקוי שמיעה בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר .ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו,מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".

אין תלונת כאב אוזניים.מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.

ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים .המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו ADHD או ליקוי שמיעה קודם תחושתי עצבי.

כאשר הדלקת הנסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף [אטלקטזיס] באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.

תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג כולסטאטומה.זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והמסטואיד כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

== אבחנה ==
'''
אוטוסקופיה'''

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית.חשיבות רבה נודעת לשימוש באוטוסקופיה פנאומטית,אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת נסיובית בצורה משמעותית.

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת.ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם.לעיתים ניתן לראות פלס אוויר נוזל או בועות אוויר.
ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף. הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה.האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
לעיתים,במקרים ממושכים,יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום.

במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים אטרופיים, שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

'''איבחון אודיולוגי'''

'''טימפנומטריה''' היא בדיקה אובייקטיבית ,אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר.מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה לאוטוסקופיה פנאומטית.זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת נסיובית.

'''פענוח תוצאות לפי Jerger''':

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A ).

כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C )

כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B)

עקומות B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת טימפנומטריה בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות B חיוביות כזובות.בגילאים אלה מקובל כיום לבצע טימפנומטריה בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

'''בדיקת שמיעה התנהגותית''' אשר מותאמת לגיל הנבדק מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול ,סוגו ודחיפותו.

נמצא ,כי דלקת נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך [שנים].

'''בדיקות דימות''' אינן משמשות לאבחון דלקת נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת ,למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת נסיובית חד צדדית.צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

== טיפול ==

'''טיפול שמרני'''

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר,כדלקמן:

המנעות מגורמי סיכון [עישון פסיבי,אלרגנים,מניעת חשיפה לילדים חולים,הנקה וכו]

טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו אמוקסיצילין,אוגמנטין,אריתרומיצין וסולפה.

סטרואידים-במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.

סטרואידים במתן בתרסיס אפי.

אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם בתסמיני אלרגיה וגודש אפיים.

החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת נסיובית.לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת [Ear popper]

לסיכום-הנחיות קליניות שפורסמו ב2004 ע"י איגודי רופאי משפחה ,אאג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת נסיובית:

1. תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.

2. זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי,התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה,דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.

3. בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.

4. הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.

5. ילדים עם דלקת נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

'''טיפול ניתוחי'''

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת נסיובית של האוזן התיכונה.

ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד ביחד או במשולב.
ההתוויות לניתוח:

1. משך הדלקת הנסיובית כשלעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.

2. ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.

3. רתיעה ממוקמת של עור התוף,בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

ילדים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:

4. ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת.ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.

5. ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי.

6. ילדים עם סינדרומים [תסמונת דאון למשל] או הפרעות קרניופציאליות, שכוללים עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.

7. ילדים עוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.

8. ילדים עם חיך שסוע.

9. עדות לעיכוב התפתחותי.

ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:

1. כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע מירינגוטומיה עם הכנסת צינורית אוורור.

2. כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך [חסימת אף,אדנואידיטיס]

3. ניתוח חוזר יכלול מירינגוטומיה [עם או בלי צינורית] וכריתת אדנואיד.

4. כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

== פרוגנוזה ==

רוב מקרי דלקת נסיובית אצל ילדים [70-80%] חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

== דגלים אדומים ==

דלקת נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.
== ביבליוגרפיה ==

== קישורים חיצוניים ==

[[קטגוריה:דלקת אוזן תיכונה נסיובית OTITIS MEDIA WITH EFFUSION OME]]