https://www.wikirefua.org.il/w/api.php?action=feedcontributions&feedformat=atom&user=%D7%9C%D7%98%D7%9D+%D7%92%D7%A4%D7%9F 2026-05-01T04:23:38Z תרומות המשתמש MediaWiki 1.35.2 https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%AA%D7%95%D7%9C_-_%D7%A0%D7%95%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%98%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%98%D7%99%D7%A1_-_Cat_scratch_disease_-_neuroretinitis&diff=169787 2017-11-30T18:20:38Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Cat scratch disease - very low mag.jpg|200 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס<br /> |שם לועזי= Cat scratch disease - neuroretinitis<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|A|28|1|a|20}}<br /> |ICD-9={{ICD9|078.3}}<br /> |MeSH=D002372<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין ופרופ' ענת קסלר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> מחלת שריטת החתול (Cat-Scratch Disease, {{כ}}CSD) היא מחלה רב מערכתית הנגרמת על ידי החיידק Bartonella henselae, שהינו מתג גרם שלילי (Gram negative bacilli), ומועבר לאדם מחתולים. המחלה יכולה להתבטא ב[[חום]], [[הגדלת קשריות לימפה]] (Lymphadenopathy) ופגיעה עינית. <br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> הקשר בין חתולים והמחלה העינית תואר לראשונה על ידי Deber בשנת 1931, אולם רק בשנת 1992 זוהה לראשונה החיידק הגורם למחלה, Bartonella henselae. <br /> החיידק נמצא ברוק החתול, אך לחתול הנגוע בחיידק לא יהיו סימני מחלה, שכן הוא מהווה נשא בלבד. מניחים שההעברה בין חתולים נעשית בעיקר על ידי פרעושים. החתול מדביק את האדם על-ידי שריטה, נשיכה או מגע של רוק החתול עם עור פצוע. <br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> הפגיעה העינית של מחלת שריטת החתול מופיעה בכ-5 עד 10 אחוזים מהחולים, ויכולה להתבטא בפגיעה בחלקים הקדמיים של העין, בדרך כלל בתמונה של Parinaud's oculoglandular syndrome, או לערב את המקטע האחורי של העין ולגרום ל-Neuroretinitis.<br /> <br /> התסמונת העינית-בלוטית על-שם פרינאוד הינה הביטוי העיני השכיח ביותר של מחלת שריטת החתול. מדובר ב[[דלקת לחמית]] (Conjunctivitis) חד-צדדית, הכוללת הופעה של Granuloma בלחמית, בחלק הפנימי של העפעף, ומלווה בהגדלת קשריות הלימפה מאחורי האוזן בצד המעורב.<br /> <br /> ===Neuroretinitis===<br /> <br /> בשנת 1970, Sweeny ו-Drance היו הראשונים שתארו את הקשר שבין מחלת שריטת החתול והופעת Neuroretinitis. <br /> <br /> Neuroretinitis יכולה להופיע במחלות שונות, דוגמת [[שרות המרכז הארצי לריקציוזיס - חוזר משרד הבריאות#אבחון מעבדתי של קדחת-Q|קדחת Q]] {{כ}}(Q fever) או זיהום על-ידי החיידק Borrelia, אך מחלת שריטת החתול היא השכיחה ביותר.<br /> <br /> Neuroretinitis גורמת לפגיעה דלקתית בכלי הדם של ראש עצב הראיה (Optic disc) וכתוצאה מכך, דולף נוזל לתוך הרשתית (Retina) הסמוכה לעצב ונוצרת בצקת בראש עצב הראיה. כשבועיים-שלושה לאחר היווצרות הבצקת, משנית לדליפת הנוזל מכלי הדם, מתרחשת שקיעה של שומנים (Lipids) בשכבת ה-Plexiform החיצונית של הרשתית (Outer Plexiform Layer, {{כ}}OPL) - לשכבה זו מבנה רדיאלי (Radial) ולכן השומנים שוקעים בה בצורה האופיינית של כוכב. <br /> <br /> Neuroretinitis הינה הגורם השכיח ביותר לבצקת של ראש עצב הראיה המלווה בשקיעת שומנים בצורת כוכב, אך הממצא מופיע במצבים אחרים דוגמת Papilledema קשה (לרוב, הפגיעה היא דו-צדדית), [[אוטם ראש עצב הראייה|אוטם ראש עצב הראיה]] (Anterior Ischemic Optic Neuropathy,{{כ}} AION), ואפילו במקרים נדירים של [[רטינופתיה|Retinopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] ממאיר (Malignant hypertensive retinopathy) ו-[[Diabetic retinopathy]].<br /> <br /> התמונה הקלאסית (Classic) של Neuroretinitis מתבטאת בירידה בראיה ללא כאבים. במרבית המקרים, חדות הראיה נעה בין 6/6 ל-6/60. שדה הראיה יכול להיות תקין בתחילת המחלה, אולם בהמשך יכול להופיע [[מחשך עין]] (Scotoma) מרכזי או Cecocentral, משני למעורבות המקולרית (Macular). בבדיקה, שכיח למצוא Afferent pupil.<br /> <br /> בדרך-כלל הפגיעה ב-Neuroretinitis היא חד-צדדית, אולם תוארו גם מקרים דו-צדדיים ואף מקרים של חולים ללא תסמינים, שהתגלו בבדיקה שגרתית בלבד. במקרים נדירים, Neuroretinitis יכולה להיות מלווה בפתולוגיות (Pathologies) עיניות נוספות, כגון הופעת תאים בזגוגית (Vitreous body), חסימת עורק או דימומים ברשתית, היפרדות עצבית-חישתית של המקולה (Macular neurosensory detachment). <br /> <br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות (לרוב, הבצקת בראש עצב הראיה חולפת תוך שבועיים עד שמונה שבועות), ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר, נותרת הפרעה קשה בראיה ללא שיפור עם הזמן.<br /> <br /> באנשים צעירים, בצקת בראש עצב הראיה המלווה בירידה בראיה או בנזק לשדה הראיה, יכולה להחשיד לדלקת בעצב הראיה מסוג [[Optic neuritis]]. חשוב להדגיש, שבמקרים אלה קיימת אבחנה מבדלת שבה בצקת של עצב הראיה אינה חלק מתמונה של דלקת במעטפות עצב הראיה, אלא<br /> חלק מ-Neuroretinitis.<br /> <br /> Neuroretinitis אינה קשורה למחלות Demyelinating, ואינה מהווה גורם סיכון להתפתחות [[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis).<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> האבחנה נעשית בעזרת התמונה הקלינית, אנמנזה (Anamnesis) מכוונת ו[[סרולוגיה|בדיקה סרולוגית]] (Serology) ל-Bartonella. <br /> <br /> לעיתים, כאשר המטופל מגיע מוקדם לאחר הופעת המחלה, עדיין לא מגלים [[נוגדנים]] ב[[מדריך בדיקות מעבדה|בדיקות הדם]]. במקרים שבהם האבחנה הקלינית מכוונת מאוד למחלת שריטת החתול, יש לחזור על בדיקת הנוגדנים מספר שבועות לאחר מכן, אז אמורים לראות עליה בכייל (Titer) הנוגדנים.<br /> <br /> פרט לבדיקה הקלינית, ניתן להיעזר בבדיקות הדמיה (Imaging) הכוללות Fluorescein Angiography ({{כ}}AF) ו-Optical Coherence Tomography, {{כ}}(OCT){{כ}}. AF, שהיה בדיקת הבחירה בעבר, מדגים דלף מהדיסקה (Optic disc) כביטוי לתהליך הדלקתי ושאר הרשתית תקינה (תמונה 1).<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1. Fluorescein angiography של עין ימין בשלב החריף של המחלה, המדגים דלף ניכר מהדיסקה כביטוי לתהליך הדלקתי]]<br /> <br /> בדיקת OCT מאפשרת הדגמה לא פולשנית של הרשתית, בדומה לחתך היסטולוגי (Histologic), ויכולה להדגים בצורה כמותית את מבנה ועובי הרשתית. צילום OCT מאפשר מדידה מדויקת של הנוזל המצטבר בתוך שכבות הרשתית ומתחת לרשתית באזור המקולה. היתרון של צילום OCT הינו היכולת לעקוב בצורה מדוייקת ביותר אחר העלמות הממצאים וספיגת הנוזל התת רשתי (Subretinal fluid) (תמונות 2B ,2A). <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis4.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 2A. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב החריף, המדגים הצטברות נוזל בצורה Cystoidic בתוך הרשתית ובנוסף הצטברות נוזל תת רשתי]]<br /> <br /> <br /> [[‏קובץ:Neuroretinitis5.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 2B. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב הספיגה, המדגים קו מתאר (Contour) מקולרי תקין עם ספיגה של כל הנוזל התת רשתי והתוך רשתי]]<br /> <br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני (Self-limited) ללא טיפול.<br /> הדעות חלוקות לגבי היעילות של [[טיפול אנטיביוטי]] מערכתי (Systemic antibiotic therapy), הכולל שילוב של [[Rifampin]] עם אנטיביוטיקה נוספת, לרוב [[Doxylin]]. משערים שהטיפול מזרז את זמן ההחלמה.<br /> <br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של המחלה טובה וכאמור, ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול.<br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר, נותרת הפרעה קשה בראיה שאינה משתפרת עם הזמן.<br /> <br /> הפרוגנוזה של Neuroretinitis היא טובה, במרבית המקרים המחלה חולפת מעצמה, אך קיימים מקרים שנשארים עם נזק קבוע לראיה.<br /> == דגלים אדומים ==<br /> <br /> ==פרשיית מקרה==<br /> <br /> בן 20, בריא בדרך כלל, אינו נוטל תרופות באופן קבוע. הופנה לבדיקה עקב תלונה של ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא כאבים בהנעת העיניים, מזה שבוע. באנמנזה - מחלת חום שבוע קודם לכן. בבדיקה - חדות ראיה מימין 6/60 ומשמאל 6/6, [[גלאוקומה - הקשר ללחץ תוך עיני מוגבר#לחץ תוך-עיני|לחץ תוך עיני]] תקין. ראיית צבעים בלוח Ishihara - {{כ}}5/10 מימין 10/10 משמאל. אישונים שווים מגיבים. Afferent pupil מימין. בשתי העיניים מקטעים קדמיים תקינים, ללא עדות לתאים או נצנוץ בלשכה הקדמית (Anterior chamber), ללא תאים בזגוגית. בבדיקת הקרקעית - מימין דיסקה מעט Hyperemic עם טשטוש גבולות, נגע צהוב מורם בגבול ה-Temporal של הדיסקה עם בצקת נרחבת בכל הקוטב האחורי, היקף הרשתית תקין (תמונה 3A). הקרקעית משמאל תקינה. בדיקת שדה הראיה הדגימה מימין רק הגדלה קלה של הכתם העיוור (Blind spot). משמאל, שדה הראיה תקין.<br /> <br /> לסיכום: מדובר בגבר צעיר, בריא בדרך כלל, שהתקבל לבירור ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא תלונות על כאבים בהנעת העיניים. באנמנזה חוזרת מסתבר שמגדל מספר חתולים בביתו. במחשבה שמדובר ב-Neuroretinitis נשלחו בדיקות דם ל-Bartonella henselae, שנמצאו חיוביות ל-[[IgG]]{{כ}} (Immunoglobulin G) ו-[[IgM]]{{כ}} (Immunoglobulin G). {{כ}}עשרה ימים לאחר הבדיקה הראשונית חל שיפור במראה הדיסקה, עם תמונה קלאסית של שקיעת שומנים בצורת כוכב סביב המקולה (תמונה 3B). החולה טופל אנטיביוטית בRifampin ו-Doxylin והראיה השתפרה בהדרגה תוך כשישה שבועות וחזרה ל-6/6.<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 3A. תמונת צבע של עין ימין בשלב החריף, המדגימה בצקת של הדיסקה ונגע דלקתי בגבול ה-Temporal של הדיסקה. ניתן לראות בצקת במקולה עם מספר תפליטים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 3B. תמונת צבע של עין ימין 10 ימים לאחר האבחנה. ה-Lesion הדלקתי שבגבול הדיסקה קטן יותר, הבצקת בעצב משתפרת ומופיעה התמונה האופיינית של תפליטים המסודרים בצורת כוכב במקולה]]<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt; &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/dec_12.pdf מחלת שריטת החתול]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין, מנהלת מרפאת רשתית ופרופ' ענת קסלר, מנהלת יחידת נוירואופטלמולוגיה (Neuro-ophtalmology), המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2012, גיליון מסי 12'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: עיניים]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%AA%D7%95%D7%9C_-_%D7%A0%D7%95%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%98%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%98%D7%99%D7%A1_-_Cat_scratch_disease_-_neuroretinitis&diff=169568 2017-11-27T16:58:26Z

<p>לטם גפן: /* פרוגנוזה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Cat scratch disease - very low mag.jpg|200 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס<br /> |שם לועזי= Cat scratch disease - neuroretinitis<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|A|28|1|a|20}}<br /> |ICD-9={{ICD9|078.3}}<br /> |MeSH=D002372<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין ופרופ' ענת קסלר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> מחלת שריטת החתול (Cat-Scratch Disease, {{כ}}CSD) היא מחלה רב מערכתית הנגרמת על ידי החיידק Bartonella henselaem, שהינו מתג גרם שלילי (Gram negative bacilli). המחלה יכולה להתבטא ב[[חום]], [[הגדלת קשריות לימפה]] (Lyphadenopathy) ופגיעה עינית. <br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> הקשר בין חתולים והמחלה העינית תואר לראשונה על ידי Deber בשנת 1931, אולם רק בשנת 1992 זוהה לראשונה החיידק הגורם למחלה, Bartonella henselaem. <br /> החיידק נמצא ברוק החתול, אך לחתול הנגוע בחיידק לא יהיו סימני מחלה, שכן הוא מהווה נשא בלבד. מניחים שההעברה בין חתולים נעשית בעיקר על ידי פרעושים. החתול מדביק את האדם על-ידי שריטה, נשיכה או מגע של רוק החתול עם עור פצוע. <br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> הפגיעה העינית של מחלת שריטת החתול מופיעה בכ-5 עד 10 אחוזים מהחולים, ויכולה להתבטא בפגיעה בחלקים הקדמיים של העין, בדרך כלל בתמונה של [[תסמונת עינית-בלוטית על-שם פרינאוד]] (Parinaud's oculoglandular syndrome), או לערב את המקטע האחורי של העין ולגרום ל-Neuroretinitis.<br /> <br /> התסמונת העינית-בלוטית על-שם פרינאוד הינה הביטוי העיני השכיח ביותר של מחלת שריטת החתול. מדובר ב[[דלקת לחמית]] (Conjunctivitis) חד-צדדית, הכוללת הופעה של Granuloma בלחמית, בחלק הפנימי של העפעף, ומלווה בהגדלת קשריות הלימפה מאחורי האוזן בצד המעורב.<br /> <br /> ===Neuroretinitis===<br /> <br /> בשנת 1970, Sweeny ו-Drance היו הראשונים שתארו את הקשר שבין מחלת שריטת החתול והופעת Neuroretinitis. <br /> <br /> Neuroretinitis יכולה להופיע במחלות שונות, דוגמת [[שרות המרכז הארצי לריקציוזיס - חוזר משרד הבריאות#אבחון מעבדתי של קדחת-Q|קדחת Q]] {{כ}}(Q fever) או זיהום על-ידי החיידק Borrelia, אך מחלת שריטת החתול היא השכיחה ביותר.<br /> <br /> Neuroretinitis גורמת לפגיעה דלקתית בכלי הדם של ראש עצב הראיה (Optic disc) וכתוצאה מכך, דולף נוזל לתוך הרשתית (Retina) הסמוכה לעצב ונוצרת בצקת בראש עצב הראיה. כשבועיים-שלושה לאחר היווצרות הבצקת, משנית לדליפת הנוזל מכלי הדם, מתרחשת שקיעה של שומנים (Lipids) בשכבת ה-Plexiform החיצונית של הרשתית (Outer Plexiform Layer, {{כ}}OPL) - לשכבה זו מבנה רדיאלי (Radial) ולכן השומנים שוקעים בה בצורה האופיינית של כוכב. <br /> <br /> Neuroretinitis הינה הגורם השכיח ביותר לבצקת של ראש עצב הראיה המלווה בשקיעת שומנים בצורת כוכב, אך הממצא מופיע במצבים אחרים דוגמת [[בצקת דיסקה]] (Papilledema) קשה (לרוב, הפגיעה היא דו-צדדית), [[אוטם ראש עצב הראייה|אוטם ראש עצב הראיה]] (Anterior Ischemic Optic Neuropathy,{{כ}} AION), ואפילו במקרים נדירים של [[רטינופתיה|Retinopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] ממאיר (Malignant hypertensive retinopathy) ו-[[Diabetic retinopathy]].<br /> <br /> התמונה הקלאסית (Classic) של Neuroretinitis מתבטאת בירידה בראיה ללא כאבים. במרבית המקרים, חדות הראיה נעה בין 6/6 ל-6/60. שדה הראיה יכול להיות תקין בתחילת המחלה, אולם בהמשך יכול להופיע [[מחשך עין]] (Scotoma) מרכזי או Cecocentral, משני למעורבות המקולרית (Macular). בבדיקה, שכיח למצוא Afferent pupil.<br /> <br /> בדרך-כלל הפגיעה ב-Neuroretinitis היא חד-צדדית, אולם תוארו גם מקרים דו-צדדיים ואף מקרים של חולים ללא תסמינים, שהתגלו בבדיקה שגרתית בלבד. במקרים נדירים, Neuroretinitis יכולה להיות מלווה בפתולוגיות (Pathologies) עיניות נוספות, כגון הופעת תאים בזגוגית (Vitreous body), חסימת עורק או דימומים ברשתית, [[היפרדות עצבית-חישתית של המקולה]] (Macular neurosensory detachment). <br /> <br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות (לרוב, הבצקת בראש עצב הראיה חולפת תוך שבועיים עד שמונה שבועות), ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר, נותרת הפרעה קשה בראיה ללא שיפור עם הזמן.<br /> <br /> באנשים צעירים, בצקת בראש עצב הראיה המלווה בירידה בראיה או בנזק לשדה הראיה, יכולה להחשיד לדלקת בעצב הראיה מסוג Optic neuritis. חשוב להדגיש, שבמקרים אלה קיימת אבחנה מבדלת שבה בצקת של עצב הראיה אינה חלק מתמונה של דלקת במעטפות עצב הראיה, אלא<br /> חלק מ-Neuroretinitis.<br /> <br /> Neuroretinitis אינה קשורה למחלות Demyelinating, ואינה מהווה גורם סיכון להתפתחות [[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis).<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> האבחנה נעשית בעזרת התמונה הקלינית, אנמנזה (Anamnesis) מכוונת ו[[סרולוגיה|בדיקה סרולוגית]] (Serology) ל-Bartonella. <br /> <br /> לעיתים, כאשר המטופל מגיע מוקדם לאחר הופעת המחלה, עדיין לא מגלים [[נוגדנים]] ב[[מדריך בדיקות מעבדה|בדיקות הדם]]. במקרים שבהם האבחנה הקלינית מכוונת מאוד למחלת שריטת החתול, יש לחזור על בדיקת הנוגדנים מספר שבועות לאחר מכן, אז אמורים לראות עליה בכייל (Titer) הנוגדנים.<br /> <br /> פרט לבדיקה הקלינית, ניתן להיעזר בבדיקות הדמיה (Imaging) הכוללות Fluorescein Angiography ({{כ}}AF) ו-[[Optical Coherence Tomography]], {{כ}}(OCT){{כ}}. AF, שהיה בדיקת הבחירה בעבר, מדגים דלף מהדיסקה (Optic disc) כביטוי לתהליך הדלקתי ושאר הרשתית תקינה (תמונה 1).<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1. Fluorescein angiography של עין ימין בשלב החריף של המחלה, המדגים דלף ניכר מהדיסקה כביטוי לתהליך הדלקתי]]<br /> <br /> בדיקת OCT מאפשרת הדגמה לא פולשנית של הרשתית, בדומה לחתך היסטולוגי (Histologic), ויכולה להדגים בצורה כמותית את מבנה ועובי הרשתית. צילום OCT מאפשר מדידה מדויקת של הנוזל המצטבר בתוך שכבות הרשתית ומתחת לרשתית באזור המקולה. היתרון של צילום OCT הינו היכולת לעקוב בצורה מדוייקת ביותר אחר העלמות הממצאים וספיגת הנוזל התת רשתי (Subretinal fluid) (תמונות 2B ,2A). <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis4.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 2A. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב החריף, המדגים הצטברות נוזל בצורה Cystoidic בתוך הרשתית ובנוסף הצטברות נוזל תת רשתי]]<br /> <br /> <br /> [[‏קובץ:Neuroretinitis5.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 2B. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב הספיגה, המדגים קו מתאר (Contour) מקולרי תקין עם ספיגה של כל הנוזל התת רשתי והתוך רשתי]]<br /> <br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני (Self-limited) ללא טיפול.<br /> הדעות חלוקות לגבי היעילות של [[טיפול אנטיביוטי]] מערכתי (Systemic antibiotic therapy), הכולל שילוב של [[Rifampin]] עם אנטיביוטיקה נוספת, לרוב [[Doxylin]]. משערים שהטיפול מזרז את זמן ההחלמה.<br /> <br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של המחלה טובה וכאמור, ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול.<br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר, נותרת הפרעה קשה בראיה שאינה משתפרת עם הזמן.<br /> <br /> הפרוגנוזה של Neuroretinitis היא טובה, במרבית המקרים המחלה חולפת מעצמה, אך קיימים מקרים שנשארים עם נזק קבוע לראיה.<br /> == דגלים אדומים ==<br /> <br /> ==פרשיית מקרה==<br /> <br /> בן 20, בריא בדרך כלל, אינו נוטל תרופות באופן קבוע. הופנה לבדיקה עקב תלונה של ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא כאבים בהנעת העיניים, מזה שבוע. באנמנזה - מחלת חום שבוע קודם לכן. בבדיקה - חדות ראיה מימין 6/60 ומשמאל 6/6, [[גלאוקומה - הקשר ללחץ תוך עיני מוגבר#לחץ תוך-עיני|לחץ תוך עיני]] תקין. ראיית צבעים בלוח Ishihara - {{כ}}5/10 מימין 10/10 משמאל. אישונים שווים מגיבים. Afferent pupil מימין. בשתי העיניים מקטעים קדמיים תקינים, ללא עדות לתאים או נצנוץ בלשכה הקדמית (Anterior chamber), ללא תאים בזגוגית. בבדיקת הקרקעית - מימין דיסקה מעט Hyperemic עם טשטוש גבולות, נגע צהוב מורם בגבול ה-Temporal של הדיסקה עם בצקת נרחבת בכל הקוטב האחורי, היקף הרשתית תקין (תמונה 3A). הקרקעית משמאל תקינה. בדיקת שדה הראיה הדגימה מימין רק הגדלה קלה של הכתם העיוור (Blind spot). משמאל, שדה הראיה תקין.<br /> <br /> לסיכום: מדובר בגבר צעיר, בריא בדרך כלל, שהתקבל לבירור ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא תלונות על כאבים בהנעת העיניים. באנמנזה חוזרת מסתבר שמגדל מספר חתולים בביתו. במחשבה שמדובר ב-Neuroretinitis נשלחו בדיקות דם ל-Bartonella henselae, שנמצאו חיוביות ל-[[IgG]]{{כ}} (Immunoglobulin G) ו-[[IgM]]{{כ}} (Immunoglobulin G). {{כ}}עשרה ימים לאחר הבדיקה הראשונית חל שיפור במראה הדיסקה, עם תמונה קלאסית של שקיעת שומנים בצורת כוכב סביב המקולה (תמונה 3B). החולה טופל אנטיביוטית בRifampin ו-Doxylin והראיה השתפרה בהדרגה תוך כשישה שבועות וחזרה ל-6/6.<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 3A. תמונת צבע של עין ימין בשלב החריף, המדגימה בצקת של הדיסקה ונגע דלקתי בגבול ה-Temporal של הדיסקה. ניתן לראות בצקת במקולה עם מספר תפליטים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 3B. תמונת צבע של עין ימין 10 ימים לאחר האבחנה. ה-Lesion הדלקתי שבגבול הדיסקה קטן יותר, הבצקת בעצב משתפרת ומופיעה התמונה האופיינית של תפליטים המסודרים בצורת כוכב במקולה]]<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt; &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/dec_12.pdf מחלת שריטת החתול]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין, מנהלת מרפאת רשתית ופרופ' ענת קסלר, מנהלת יחידת נוירואופטלמולוגיה (Neuro-ophtalmology), המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2012, גיליון מסי 12'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: עיניים]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%AA%D7%95%D7%9C_-_%D7%A0%D7%95%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%98%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%98%D7%99%D7%A1_-_Cat_scratch_disease_-_neuroretinitis&diff=169567 2017-11-27T16:54:43Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Cat scratch disease - very low mag.jpg|200 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס<br /> |שם לועזי= Cat scratch disease - neuroretinitis<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|A|28|1|a|20}}<br /> |ICD-9={{ICD9|078.3}}<br /> |MeSH=D002372<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין ופרופ' ענת קסלר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> מחלת שריטת החתול (Cat-Scratch Disease, {{כ}}CSD) היא מחלה רב מערכתית הנגרמת על ידי החיידק Bartonella henselaem, שהינו מתג גרם שלילי (Gram negative bacilli). המחלה יכולה להתבטא ב[[חום]], [[הגדלת קשריות לימפה]] (Lyphadenopathy) ופגיעה עינית. <br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> הקשר בין חתולים והמחלה העינית תואר לראשונה על ידי Deber בשנת 1931, אולם רק בשנת 1992 זוהה לראשונה החיידק הגורם למחלה, Bartonella henselaem. <br /> החיידק נמצא ברוק החתול, אך לחתול הנגוע בחיידק לא יהיו סימני מחלה, שכן הוא מהווה נשא בלבד. מניחים שההעברה בין חתולים נעשית בעיקר על ידי פרעושים. החתול מדביק את האדם על-ידי שריטה, נשיכה או מגע של רוק החתול עם עור פצוע. <br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> הפגיעה העינית של מחלת שריטת החתול מופיעה בכ-5 עד 10 אחוזים מהחולים, ויכולה להתבטא בפגיעה בחלקים הקדמיים של העין, בדרך כלל בתמונה של [[תסמונת עינית-בלוטית על-שם פרינאוד]] (Parinaud's oculoglandular syndrome), או לערב את המקטע האחורי של העין ולגרום ל-Neuroretinitis.<br /> <br /> התסמונת העינית-בלוטית על-שם פרינאוד הינה הביטוי העיני השכיח ביותר של מחלת שריטת החתול. מדובר ב[[דלקת לחמית]] (Conjunctivitis) חד-צדדית, הכוללת הופעה של Granuloma בלחמית, בחלק הפנימי של העפעף, ומלווה בהגדלת קשריות הלימפה מאחורי האוזן בצד המעורב.<br /> <br /> ===Neuroretinitis===<br /> <br /> בשנת 1970, Sweeny ו-Drance היו הראשונים שתארו את הקשר שבין מחלת שריטת החתול והופעת Neuroretinitis. <br /> <br /> Neuroretinitis יכולה להופיע במחלות שונות, דוגמת [[שרות המרכז הארצי לריקציוזיס - חוזר משרד הבריאות#אבחון מעבדתי של קדחת-Q|קדחת Q]] {{כ}}(Q fever) או זיהום על-ידי החיידק Borrelia, אך מחלת שריטת החתול היא השכיחה ביותר.<br /> <br /> Neuroretinitis גורמת לפגיעה דלקתית בכלי הדם של ראש עצב הראיה (Optic disc) וכתוצאה מכך, דולף נוזל לתוך הרשתית (Retina) הסמוכה לעצב ונוצרת בצקת בראש עצב הראיה. כשבועיים-שלושה לאחר היווצרות הבצקת, משנית לדליפת הנוזל מכלי הדם, מתרחשת שקיעה של שומנים (Lipids) בשכבת ה-Plexiform החיצונית של הרשתית (Outer Plexiform Layer, {{כ}}OPL) - לשכבה זו מבנה רדיאלי (Radial) ולכן השומנים שוקעים בה בצורה האופיינית של כוכב. <br /> <br /> Neuroretinitis הינה הגורם השכיח ביותר לבצקת של ראש עצב הראיה המלווה בשקיעת שומנים בצורת כוכב, אך הממצא מופיע במצבים אחרים דוגמת [[בצקת דיסקה]] (Papilledema) קשה (לרוב, הפגיעה היא דו-צדדית), [[אוטם ראש עצב הראייה|אוטם ראש עצב הראיה]] (Anterior Ischemic Optic Neuropathy,{{כ}} AION), ואפילו במקרים נדירים של [[רטינופתיה|Retinopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] ממאיר (Malignant hypertensive retinopathy) ו-[[Diabetic retinopathy]].<br /> <br /> התמונה הקלאסית (Classic) של Neuroretinitis מתבטאת בירידה בראיה ללא כאבים. במרבית המקרים, חדות הראיה נעה בין 6/6 ל-6/60. שדה הראיה יכול להיות תקין בתחילת המחלה, אולם בהמשך יכול להופיע [[מחשך עין]] (Scotoma) מרכזי או Cecocentral, משני למעורבות המקולרית (Macular). בבדיקה, שכיח למצוא Afferent pupil.<br /> <br /> בדרך-כלל הפגיעה ב-Neuroretinitis היא חד-צדדית, אולם תוארו גם מקרים דו-צדדיים ואף מקרים של חולים ללא תסמינים, שהתגלו בבדיקה שגרתית בלבד. במקרים נדירים, Neuroretinitis יכולה להיות מלווה בפתולוגיות (Pathologies) עיניות נוספות, כגון הופעת תאים בזגוגית (Vitreous body), חסימת עורק או דימומים ברשתית, [[היפרדות עצבית-חישתית של המקולה]] (Macular neurosensory detachment). <br /> <br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות (לרוב, הבצקת בראש עצב הראיה חולפת תוך שבועיים עד שמונה שבועות), ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר, נותרת הפרעה קשה בראיה ללא שיפור עם הזמן.<br /> <br /> באנשים צעירים, בצקת בראש עצב הראיה המלווה בירידה בראיה או בנזק לשדה הראיה, יכולה להחשיד לדלקת בעצב הראיה מסוג Optic neuritis. חשוב להדגיש, שבמקרים אלה קיימת אבחנה מבדלת שבה בצקת של עצב הראיה אינה חלק מתמונה של דלקת במעטפות עצב הראיה, אלא<br /> חלק מ-Neuroretinitis.<br /> <br /> Neuroretinitis אינה קשורה למחלות Demyelinating, ואינה מהווה גורם סיכון להתפתחות [[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis).<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> האבחנה נעשית בעזרת התמונה הקלינית, אנמנזה (Anamnesis) מכוונת ו[[סרולוגיה|בדיקה סרולוגית]] (Serology) ל-Bartonella. <br /> <br /> לעיתים, כאשר המטופל מגיע מוקדם לאחר הופעת המחלה, עדיין לא מגלים [[נוגדנים]] ב[[מדריך בדיקות מעבדה|בדיקות הדם]]. במקרים שבהם האבחנה הקלינית מכוונת מאוד למחלת שריטת החתול, יש לחזור על בדיקת הנוגדנים מספר שבועות לאחר מכן, אז אמורים לראות עליה בכייל (Titer) הנוגדנים.<br /> <br /> פרט לבדיקה הקלינית, ניתן להיעזר בבדיקות הדמיה (Imaging) הכוללות Fluorescein Angiography ({{כ}}AF) ו-[[Optical Coherence Tomography]], {{כ}}(OCT){{כ}}. AF, שהיה בדיקת הבחירה בעבר, מדגים דלף מהדיסקה (Optic disc) כביטוי לתהליך הדלקתי ושאר הרשתית תקינה (תמונה 2).<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 2. Fluorescein angiography של עין ימין בשלב החריף של המחלה, המדגים דלף ניכר מהדיסקה כביטוי לתהליך הדלקתי]]<br /> <br /> בדיקת OCT מאפשרת הדגמה לא פולשנית של הרשתית, בדומה לחתך היסטולוגי (Histologic), ויכולה להדגים בצורה כמותית את מבנה ועובי הרשתית. צילום OCT מאפשר מדידה מדויקת של הנוזל המצטבר בתוך שכבות הרשתית ומתחת לרשתית באזור המקולה. היתרון של צילום OCT הינו היכולת לעקוב בצורה מדוייקת ביותר אחר העלמות הממצאים וספיגת הנוזל התת רשתי (Subretinal fluid) (תמונות 3B ,3A). <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis4.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3A. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב החריף, המדגים הצטברות נוזל בצורה Cystoidic בתוך הרשתית ובנוסף הצטברות נוזל תת רשתי]]<br /> <br /> <br /> [[‏קובץ:Neuroretinitis5.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3B. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב הספיגה, המדגים קו מתאר (Contour) מקולרי תקין עם ספיגה של כל הנוזל התת רשתי והתוך רשתי]]<br /> <br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני (Self-limited) ללא טיפול.<br /> הדעות חלוקות לגבי היעילות של [[טיפול אנטיביוטי]] מערכתי (Systemic antibiotic therapy), הכולל שילוב של [[Rifampin]] עם אנטיביוטיקה נוספת, לרוב [[Doxylin]]. משערים שהטיפול מזרז את זמן ההחלמה.<br /> <br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של המחלה טובה וכאמור, ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול.<br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר, נותרת הפרעה קשה בראיה שאינה משתפרת עם הזמן.<br /> הפרוגנוזה של Neuroretinitis היא טובה, במרבית המקרים המחלה חולפת מעצמה, אך קיימים מקרים שנשארים עם נזק קבוע לראיה.<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> <br /> ==פרשיית מקרה==<br /> <br /> בן 20, בריא בדרך כלל, אינו נוטל תרופות באופן קבוע. הופנה לבדיקה עקב תלונה של ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא כאבים בהנעת העיניים, מזה שבוע. באנמנזה - מחלת חום שבוע קודם לכן. בבדיקה - חדות ראיה מימין 6/60 ומשמאל 6/6, [[גלאוקומה - הקשר ללחץ תוך עיני מוגבר#לחץ תוך-עיני|לחץ תוך עיני]] תקין. ראיית צבעים בלוח Ishihara - {{כ}}5/10 מימין 10/10 משמאל. אישונים שווים מגיבים. Afferent pupil מימין. בשתי העיניים מקטעים קדמיים תקינים, ללא עדות לתאים או נצנוץ בלשכה הקדמית (Anterior chamber), ללא תאים בזגוגית. בבדיקת הקרקעית - מימין דיסקה מעט Hyperemic עם טשטוש גבולות, נגע צהוב מורם בגבול ה-Temporal של הדיסקה עם בצקת נרחבת בכל הקוטב האחורי, היקף הרשתית תקין (תמונה 1A). הקרקעית משמאל תקינה. בדיקת שדה הראיה הדגימה מימין רק הגדלה קלה של הכתם העיוור (Blind spot). משמאל, שדה הראיה תקין.<br /> <br /> לסיכום: מדובר בגבר צעיר, בריא בדרך כלל, שהתקבל לבירור ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא תלונות על כאבים בהנעת העיניים. באנמנזה חוזרת מסתבר שמגדל מספר חתולים בביתו. במחשבה שמדובר ב-Neuroretinitis נשלחו בדיקות דם ל-Bartonella henselae, שנמצאו חיוביות ל-[[IgG]]{{כ}} (Immunoglobulin G) ו-[[IgM]]{{כ}} (Immunoglobulin G). {{כ}}עשרה ימים לאחר הבדיקה הראשונית חל שיפור במראה הדיסקה, עם תמונה קלאסית של שקיעת שומנים בצורת כוכב סביב המקולה (תמונה 1B). החולה טופל אנטיביוטית בRifampin ו-Doxylin והראיה השתפרה בהדרגה תוך כשישה שבועות וחזרה ל-6/6.<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1 A. תמונת צבע של עין ימין בשלב החריף, המדגימה בצקת של הדיסקה ונגע דלקתי בגבול ה-Temporal של הדיסקה. ניתן לראות בצקת במקולה עם מספר תפליטים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1B. תמונת צבע של עין ימין 10 ימים לאחר האבחנה. ה-Lesion הדלקתי שבגבול הדיסקה קטן יותר, הבצקת בעצב משתפרת ומופיעה התמונה האופיינית של תפליטים המסודרים בצורת כוכב במקולה]]<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt; &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/dec_12.pdf מחלת שריטת החתול]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין, מנהלת מרפאת רשתית ופרופ' ענת קסלר, מנהלת יחידת נוירואופטלמולוגיה (Neuro-ophtalmology), המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2012, גיליון מסי 12'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: עיניים]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%AA%D7%95%D7%9C_-_%D7%A0%D7%95%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%98%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%98%D7%99%D7%A1_-_Cat_scratch_disease_-_neuroretinitis&diff=169559 2017-11-27T16:38:44Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Cat scratch disease - very low mag.jpg|200 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס<br /> |שם לועזי= Cat scratch disease - neuroretinitis<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|A|28|1|a|20}}<br /> |ICD-9={{ICD9|078.3}}<br /> |MeSH=D002372<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין ופרופ' ענת קסלר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> מחלת שריטת החתול (Cat-Scratch Disease, {{כ}}CSD) היא מחלה רב מערכתית הנגרמת על ידי החיידק Bartonella henselaem, שהינו מתג גרם שלילי (Gram negative bacilli). המחלה יכולה להתבטא ב[[חום]], [[הגדלת קשריות לימפה]] (Lyphadenopathy) ופגיעה עינית. <br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> הקשר בין חתולים והמחלה העינית תואר לראשונה על ידי Deber בשנת 1931, אולם רק בשנת 1992 זוהה לראשונה החיידק הגורם למחלה, Bartonella henselaem. <br /> החיידק נמצא ברוק החתול, אך לחתול הנגוע בחיידק לא יהיו סימני מחלה, שכן הוא מהווה נשא בלבד. מניחים שההעברה בין חתולים נעשית בעיקר על ידי פרעושים. החתול מדביק את האדם על-ידי שריטה, נשיכה או מגע של רוק החתול עם עור פצוע. <br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> הפגיעה העינית של מחלת שריטת החתול מופיעה בכ-5 עד 10 אחוזים מהחולים, ויכולה להתבטא בפגיעה בחלקים הקדמיים של העין, בדרך כלל בתמונה של [[תסמונת עינית-בלוטית על-שם פרינאוד]] (Parinaud's oculoglandular syndrome), או לערב את המקטע האחורי של העין ולגרום ל-Neuroretinitis.<br /> <br /> התסמונת העינית-בלוטית על-שם פרינאוד הינה הביטוי העיני השכיח ביותר של מחלת שריטת החתול. מדובר ב[[דלקת לחמית]] (Conjunctivitis) חד-צדדית, הכוללת הופעה של Granuloma בלחמית, בחלק הפנימי של העפעף, ומלווה בהגדלת קשריות הלימפה מאחורי האוזן בצד המעורב.<br /> <br /> ===Neuroretinitis===<br /> <br /> בשנת 1970, Sweeny ו-Drance היו הראשונים שתארו את הקשר שבין מחלת שריטת החתול והופעת Neuroretinitis. <br /> <br /> Neuroretinitis יכולה להופיע במחלות שונות, דוגמת [[שרות המרכז הארצי לריקציוזיס - חוזר משרד הבריאות#אבחון מעבדתי של קדחת-Q|קדחת Q]] {{כ}}(Q fever) או זיהום על-ידי החיידק Borrelia, אך מחלת שריטת החתול היא השכיחה ביותר.<br /> <br /> Neuroretinitis גורמת לפגיעה דלקתית בכלי הדם של ראש עצב הראיה (Optic disc) וכתוצאה מכך, דולף נוזל לתוך הרשתית (Retina) הסמוכה לעצב ונוצרת בצקת בראש עצב הראיה. כשבועיים-שלושה לאחר היווצרות הבצקת, משנית לדליפת הנוזל מכלי הדם, מתרחשת שקיעה של שומנים (Lipids) בשכבת ה-Plexiform החיצונית של הרשתית (Outer Plexiform Layer, {{כ}}OPL) - לשכבה זו מבנה רדיאלי (Radial) ולכן השומנים שוקעים בה בצורה האופיינית של כוכב. <br /> <br /> Neuroretinitis הינה הגורם השכיח ביותר לבצקת של ראש עצב הראיה המלווה בשקיעת שומנים בצורת כוכב, אך הממצא מופיע במצבים אחרים דוגמת [[בצקת דיסקה]] (Papilledema) קשה (לרוב, הפגיעה היא דו-צדדית), [[אוטם ראש עצב הראייה|אוטם ראש עצב הראיה]] (Anterior Ischemic Optic Neuropathy,{{כ}} AION), ואפילו במקרים נדירים של [[רטינופתיה|Retinopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] ממאיר (Malignant hypertensive retinopathy) ו-[[Diabetic retinopathy]].<br /> <br /> התמונה הקלאסית (Classic) של Neuroretinitis מתבטאת בירידה בראיה ללא כאבים. במרבית המקרים, חדות הראיה נעה בין 6/6 ל-6/60. שדה הראיה יכול להיות תקין בתחילת המחלה, אולם בהמשך יכול להופיע [[מחשך עין]] (Scotoma) מרכזי או Cecocentral, משני למעורבות המקולרית (Macular). בבדיקה, שכיח למצוא Afferent pupil.<br /> <br /> בדרך-כלל הפגיעה ב-Neuroretinitis היא חד-צדדית, אולם תוארו גם מקרים דו-צדדיים ואף מקרים של חולים ללא תסמינים, שהתגלו בבדיקה שגרתית בלבד. במקרים נדירים, Neuroretinitis יכולה להיות מלווה בפתולוגיות (Pathologies) עיניות נוספות, כגון הופעת תאים בזגוגית (Vitreous body), חסימת עורק או דימומים ברשתית, [[היפרדות עצבית-חישתית של המקולה]] (Macular neurosensory detachment). <br /> <br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות (לרוב, הבצקת בראש עצב הראיה חולפת תוך שבועיים עד שמונה שבועות), ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר, נותרת הפרעה קשה בראיה ללא שיפור עם הזמן.<br /> <br /> באנשים צעירים, בצקת בראש עצב הראיה המלווה בירידה בראיה או בנזק לשדה הראיה, יכולה להחשיד לדלקת בעצב הראיה מסוג Optic neuritis. חשוב להדגיש, שבמקרים אלה קיימת אבחנה מבדלת שבה בצקת של עצב הראיה אינה חלק מתמונה של דלקת במעטפות עצב הראיה, אלא<br /> חלק מ-Neuroretinitis.<br /> <br /> Neuroretinitis אינה קשורה למחלות Demyelinating, ואינה מהווה גורם סיכון להתפתחות [[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis).<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> האבחנה נעשית בעזרת התמונה הקלינית, אנמנזה (Anamnesis) מכוונת ו[[סרולוגיה|בדיקה סרולוגית]] (Serology) ל-Bartonella. <br /> <br /> לעיתים, כאשר המטופל מגיע מוקדם לאחר הופעת המחלה, עדיין לא מגלים [[נוגדנים]] ב[[מדריך בדיקות מעבדה|בדיקות הדם]]. במקרים שבהם האבחנה הקלינית מכוונת מאוד למחלת שריטת החתול, יש לחזור על בדיקת הנוגדנים מספר שבועות לאחר מכן, אז אמורים לראות עליה בכייל (Titer) הנוגדנים.<br /> <br /> פרט לבדיקה הקלינית, ניתן להיעזר בבדיקות הדמיה (Imaging) הכוללות Fluorescein angiography ({{כ}}AF) ו-[[Optical Coherence Tomography]], {{כ}}(OCT){{כ}}. AF, שהיה בדיקת הבחירה בעבר, מדגים דלף מהדיסקה (Optic disc) כביטוי לתהליך הדלקתי ושאר הרשתית תקינה (תמונה 2).<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 2. צילום פלורסצאין של עין ימין בשלב החריף של המחלה, המדגים דלף ניכר מהדיסקה כביטוי לתהליך הדלקתי]]<br /> <br /> בדיקת OCT מאפשרת הדגמה לא פולשנית של הרשתית, בדומה לחתך היסטולוגי (Histologic), ויכולה להדגים בצורה כמותית את מבנה ועובי הרשתית. צילום OCT מאפשר מדידה מדויקת של הנוזל המצטבר בתוך שכבות הרשתית ומתחת לרשתית באזור המקולה. היתרון של צילום OCT הינו היכולת לעקוב בצורה מדוייקת ביותר אחר העלמות הממצאים וספיגת הנוזל התת רשתי (Subretinal fluid) (תמונות 3B ,3A). <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis4.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3A. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב החריף, המדגים הצטברות נוזל בצורה ציסטואידית (Cystoid) בתוך הרשתית ובנוסף הצטברות נוזל תת רשתי]]<br /> <br /> <br /> [[‏קובץ:Neuroretinitis5.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3B. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב הספיגה, המדגים קו מתאר (Contour) מקולרי תקין עם ספיגה של כל הנוזל התת רשתי והתוך רשתי]]<br /> <br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני (Self-limited) ללא טיפול.<br /> הדעות חלוקות לגבי היעילות של [[טיפול אנטיביוטי]] סיסטמי (Systemic antibiotic therapy), הכולל שילוב של [[Rifampin]] עם אנטיביוטיקה נוספת, לרוב [[Doxylin]]. משערים שהטיפול מזרז את זמן ההחלמה.<br /> <br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של המחלה טובה וכאמור, ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול.<br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר נותרת הפרעה קשה בראיה שאינה משתפרת עם הזמן.<br /> הפרוגנוזה של Neuroretinitis היא טובה, במרבית המקרים המחלה חולפת מעצמה, אך קיימים מקרים שנשארים עם נזק קבוע לראיה.<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> <br /> ==פרשיית מקרה==<br /> <br /> בן 20, בריא בדרך כלל, אינו נוטל תרופות באופן קבוע. הופנה לבדיקה עקב תלונה של ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא כאבים בהנעת העיניים, מזה שבוע. באנמנזה - מחלת חום שבוע קודם לכן. בבדיקה - חדות ראיה מימין 6/60 ומשמאל 6/6, [[גלאוקומה - הקשר ללחץ תוך עיני מוגבר#לחץ תוך-עיני|לחץ תוך עיני]] תקין. ראיית צבעים בלוח Ishihara - {{כ}}5/10 מימין 10/10 משמאל. אישונים שווים מגיבים. אישון אפרנטי מימין. בשתי העיניים מקטעים קדמיים תקינים, ללא עדות לתאים או נצנוץ בלשכה הקדמית, ללא תאים בזגוגית. בבדיקת הקרקעית - מימין דיסקה מעט היפרמית (Hyperemic) עם טשטוש גבולות, נגע צהוב מורם בגבול ה-Temporal של הדיסקה עם בצקת נרחבת בכל הקוטב האחורי, היקף הרשתית תקין (תמונה 1A). הקרקעית משמאל תקינה. בדיקת שדה הראיה הדגימה מימין רק הגדלה קלה של הכתם העיוור (Blind spot). משמאל, שדה הראיה תקין.<br /> <br /> לסיכום: מדובר בגבר צעיר, בריא בדרך כלל, שהתקבל לבירור ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא תלונות על כאבים בהנעת העיניים. באנמנזה חוזרת מסתבר שמגדל מספר חתולים בביתו. במחשבה שמדובר ב-Neuroretinitis נשלחו בדיקות דם ל-Bartonella henselae, שנמצאו חיוביות ל-[[IgG]]{{כ}} (Immunoglobulin G) ו-[[IgM]]{{כ}} (Immunoglobulin G). {{כ}}עשרה ימים לאחר הבדיקה הראשונית חל שיפור במראה הדיסקה, עם תמונה קלאסית של שקיעת שומנים בצורת כוכב סביב המקולה (תמונה 1B). החולה טופל אנטיביוטית בRifampin ו-Doxylin והראיה השתפרה בהדרגה תוך כשישה שבועות וחזרה ל-6/6.<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1 A. תמונת צבע של עין ימין בשלב החריף, המדגימה בצקת של הדיסקה ונגע דלקתי בגבול ה-Temporal של הדיסקה. ניתן לראות בצקת במקולה עם מספר תפליטים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1B. תמונת צבע של עין ימין 10 ימים לאחר האבחנה. ה-Lesion הדלקתי שבגבול הדיסקה קטן יותר, הבצקת בעצב משתפרת ומופיעה התמונה האופיינית של תפליטים המסודרים בצורת &quot;כוכב&quot; במקולה]]<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt; &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/dec_12.pdf מחלת שריטת החתול]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין, מנהלת מרפאת רשתית ופרופ' ענת קסלר, מנהלת יחידת נוירואופטלמולוגיה (Neuro-ophtalmology), המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2012, גיליון מסי 12'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: עיניים]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%AA%D7%95%D7%9C_-_%D7%A0%D7%95%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%98%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%98%D7%99%D7%A1_-_Cat_scratch_disease_-_neuroretinitis&diff=169555 2017-11-27T16:01:20Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Cat scratch disease - very low mag.jpg|200 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס<br /> |שם לועזי= Cat scratch disease - neuroretinitis<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|A|28|1|a|20}}<br /> |ICD-9={{ICD9|078.3}}<br /> |MeSH=D002372<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין ופרופ' ענת קסלר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> מחלת שריטת החתול (Cat-Scratch Disease, {{כ}}CSD) היא מחלה רב מערכתית הנגרמת על ידי החיידק Bartonella henselaem, שהינו מתג גרם שלילי (Gram negative bacilli). המחלה יכולה להתבטא ב[[חום]], [[הגדלת קשריות לימפה]] (Lyphadenopathy) ופגיעה עינית. <br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> הקשר בין חתולים והמחלה העינית תוארה לראשונה על ידי Deber בשנת 1931, אולם רק בשנת 1992 נמצא לראשונה החיידק הגורם למחלה, Bartonella henselaem. <br /> החיידק נמצא ברוק החתול, אך לחתול הנגוע בחיידק לא יהיו סימני מחלה, שכן הוא מהווה נשא בלבד. מניחים שהעברה בין חתולים נעשית בעיקר על ידי פרעושים. החתול מדביק את האדם על-ידי שריטה, נשיכה או מגע של רוק החתול עם עור פצוע. <br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> הפגיעה העינית של מחלת שריטת החתול מופיעה בכ-5 עד 10 אחוזים מהחולים, ויכולה להתבטא בפגיעה בחלקים הקדמיים של העין, בדרך כלל בתמונה של [[תסמונת עינית-בלוטית על-שם פרינאוד]] (Parinaud's oculoglandular syndrome), או לערב את המקטע האחורי של העין ולגרום ל-Neuroretinitis.<br /> <br /> התסמונת העינית-בלוטית על-שם פרינאוד הינה הביטוי העיני השכיח ביותר במחלת שריטת החתול. מדובר ב[[דלקת לחמית]] (Conjunctivitis) חד-צדדית, הכוללת הופעה של Granuloma בלחמית, בחלק הפנימי של העפעף, ומלווה בהגדלת קשריות הלימפה מאחורי האוזן בצד המעורב.<br /> <br /> ===Neuroretinitis===<br /> <br /> בשנת 1970, Sweeny ו-Drance היו הראשונים שתארו את הקשר שבין מחלת שריטת החתול והופעת Neuroretinitis. <br /> <br /> Neuroretinitis יכולה להופיע במחלות שונות, דוגמת [[קדחת Q]]{{כ}}(Q fever) או זיהום על-ידי החיידק Borrelia, אך מחלת שריטת החתול היא השכיחה ביותר.<br /> <br /> Neuroretinitis גורמת לפגיעה דלקתית בכלי הדם של ראש עצב הראיה (Optic disc) וכתוצאה מכך, דולף נוזל לתוך הרשתית (Retina) הסמוכה לעצב ונוצרת בצקת בראש עצב הראייה. כשבועיים-שלושה לאחר היווצרות הבצקת, משנית לדליפת הנוזל מכלי הדם, מתרחשת שקיעה של שומנים (Lipids) בשכבת ה-Plexiform החיצונית של הרשתית (Outer Plexiform Layer, {{כ}}OPL) - לשכבה זו מבנה רדיאלי (Radial) ולכן השומנים שוקעים בה בצורה אופיינית של כוכב. <br /> <br /> Neuroretinitis הינה הגורם השכיח ביותר לבצקת של ראש עצב הראיה המלווה בשקיעת שומנים בצורת כוכב, אך הממצא מופיע במצבים אחרים דוגמת [[בצקת דיסקה]] (Papilledema) קשה (לרוב, הפגיעה היא דו-צדדית), [[אוטם ראש עצב הראייה]] (Anterior Ischemic Optic Neuropathy,{{כ}} AION) ואפילו במקרים נדירים של [[רטינופתיה|Retinopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] ממאיר (Malignant hypertensive retinopathy) ו-[[Diabetic retinopathy]].<br /> <br /> התמונה הקלאסית של Neuroretinitis מתבטאת בירידה בראיה ללא כאבים. במרבית המקרים, חדות הראיה נעה בין 6/6 ל-6/60. שדה הראיה יכול להיות תקין בתחילת המחלה, אולם בהמשך יכול להופיע [[מחשך עין]] (Scotoma) מרכזי או Cecocentral, משני למעורבות המקולרית (Macular). בבדיקה, שכיח למצוא אישון אפרנטי (Afferent pupil).<br /> <br /> בדרך-כלל הפגיעה ב-Neuroretinitis היא חד-צדדית, אולם תוארו גם מקרים דו-צדדיים ואף מקרים של חולים ללא תסמינים, שהתגלו בבדיקה שגרתית בלבד. במקרים נדירים, Neuroretinitis יכולה להיות מלווה בפתולוגיות (Pathologies) עיניות נוספות, כגון הופעת תאים בזגוגית (Vitreous body), חסימת עורק או דימומים ברשתית, [[היפרדות עצבית-חישתית של המקולה]] (Macular neurosensory detachment). <br /> <br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות (לרוב, הבצקת בראש עצב הראייה חולפת תוך שבועיים עד שמונה שבועות), ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר נותרת הפרעה קשה בראיה ללא שיפור עם הזמן.<br /> <br /> באנשים צעירים, בצקת בראש עצב הראיה המלווה בירידה בראיה או בנזק לשדה הראיה, יכולה להחשיד לדלקת בעצב הראיה מסוג Optic neuritis. חשוב להדגיש, שבמקרים אלה קיימת אבחנה מבדלת שבה בצקת של עצב הראיה אינה חלק מתמונה של דלקת במעטפות עצב הראיה, אלא<br /> חלק מ-Neuroretinitis.<br /> <br /> Neuroretinitis אינה קשורה למחלות דמיאלינטיביות (Demyelinating disease), ואינה מהווה גורם סיכון להתפתחות [[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis).<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> האבחנה נעשית בעזרת התמונה הקלינית, אנמנזה (Anamnesis) מכוונת ו[[סרולוגיה|בדיקה סרולוגית]] (Serology) לברטונלה. <br /> <br /> לעיתים, כאשר המטופל מגיע מוקדם לאחר הופעת המחלה, עדיין לא מגלים [[נוגדנים]] ב[[בדיקת דם|בדיקות הדם]]. במקרים שבהם האבחנה הקלינית מכוונת מאוד למחלת שריטת החתול, יש לחזור על בדיקת הנוגדנים מספר שבועות לאחר מכן, אז אמורים לראות עליה בכייל (Titer) הנוגדנים.<br /> <br /> פרט לבדיקה הקלינית, ניתן להיעזר בבדיקות הדמיה (Imaging) הכוללות צילום פלורסצאין (Fluorescein angiography) ו-[[Optical Coherence Tomography]], {{כ}}(OCT). צילום פלורסצאין, שהיה בדיקת הבחירה בעבר, מדגים דלף מהדיסקה (Optic disc) כביטוי לתהליך הדלקתי ושאר הרשתית תקינה (תמונה 2).<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 2. צילום פלורסצאין של עין ימין בשלב החריף של המחלה, המדגים דלף ניכר מהדיסקה כביטוי לתהליך הדלקתי]]<br /> <br /> בדיקת OCT מאפשרת הדגמה לא פולשנית של הרשתית, בדומה לחתך היסטולוגי (Histologic), ויכולה להדגים בצורה כמותית את מבנה ועובי הרשתית. צילום OCT מאפשר מדידה מדויקת של הנוזל המצטבר בתוך שכבות הרשתית ומתחת לרשתית באזור המקולה. היתרון של צילום OCT הינו היכולת לעקוב בצורה מדוייקת ביותר אחר העלמות הממצאים וספיגת הנוזל התת רשתי (Subretinal fluid) (תמונות 3B ,3A). <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis4.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3A. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב החריף, המדגים הצטברות נוזל בצורה ציסטואידית (Cystoid) בתוך הרשתית ובנוסף הצטברות נוזל תת רשתי]]<br /> <br /> <br /> [[‏קובץ:Neuroretinitis5.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3B. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב הספיגה, המדגים קו מתאר (Contour) מקולרי תקין עם ספיגה של כל הנוזל התת רשתי והתוך רשתי]]<br /> <br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני (Self-limited) ללא טיפול.<br /> הדעות חלוקות לגבי היעילות של [[טיפול אנטיביוטי]] סיסטמי (Systemic antibiotic therapy), הכולל שילוב של [[Rifampin]] עם אנטיביוטיקה נוספת, לרוב [[Doxylin]]. משערים שהטיפול מזרז את זמן ההחלמה.<br /> <br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של המחלה טובה וכאמור, ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול.<br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר נותרת הפרעה קשה בראיה שאינה משתפרת עם הזמן.<br /> הפרוגנוזה של Neuroretinitis היא טובה, במרבית המקרים המחלה חולפת מעצמה, אך קיימים מקרים שנשארים עם נזק קבוע לראיה.<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> <br /> ==פרשיית מקרה==<br /> <br /> בן 20, בריא בדרך כלל, אינו נוטל תרופות באופן קבוע. הופנה לבדיקה עקב תלונה של ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא כאבים בהנעת העיניים, מזה שבוע. באנמנזה - מחלת חום שבוע קודם לכן. בבדיקה - חדות ראיה מימין 6/60 ומשמאל 6/6, [[גלאוקומה - הקשר ללחץ תוך עיני מוגבר#לחץ תוך-עיני|לחץ תוך עיני]] תקין. ראיית צבעים בלוח Ishihara - {{כ}}5/10 מימין 10/10 משמאל. אישונים שווים מגיבים. אישון אפרנטי מימין. בשתי העיניים מקטעים קדמיים תקינים, ללא עדות לתאים או נצנוץ בלשכה הקדמית, ללא תאים בזגוגית. בבדיקת הקרקעית - מימין דיסקה מעט היפרמית (Hyperemic) עם טשטוש גבולות, נגע צהוב מורם בגבול ה-Temporal של הדיסקה עם בצקת נרחבת בכל הקוטב האחורי, היקף הרשתית תקין (תמונה 1A). הקרקעית משמאל תקינה. בדיקת שדה הראיה הדגימה מימין רק הגדלה קלה של הכתם העיוור (Blind spot). משמאל, שדה הראיה תקין.<br /> <br /> לסיכום: מדובר בגבר צעיר, בריא בדרך כלל, שהתקבל לבירור ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא תלונות על כאבים בהנעת העיניים. באנמנזה חוזרת מסתבר שמגדל מספר חתולים בביתו. במחשבה שמדובר ב-Neuroretinitis נשלחו בדיקות דם ל-Bartonella henselae, שנמצאו חיוביות ל-[[IgG]]{{כ}} (Immunoglobulin G) ו-[[IgM]]{{כ}} (Immunoglobulin G). {{כ}}עשרה ימים לאחר הבדיקה הראשונית חל שיפור במראה הדיסקה, עם תמונה קלאסית של שקיעת שומנים בצורת כוכב סביב המקולה (תמונה 1B). החולה טופל אנטיביוטית בRifampin ו-Doxylin והראיה השתפרה בהדרגה תוך כשישה שבועות וחזרה ל-6/6.<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1 A. תמונת צבע של עין ימין בשלב החריף, המדגימה בצקת של הדיסקה ונגע דלקתי בגבול ה-Temporal של הדיסקה. ניתן לראות בצקת במקולה עם מספר תפליטים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1B. תמונת צבע של עין ימין 10 ימים לאחר האבחנה. ה-Lesion הדלקתי שבגבול הדיסקה קטן יותר, הבצקת בעצב משתפרת ומופיעה התמונה האופיינית של תפליטים המסודרים בצורת &quot;כוכב&quot; במקולה]]<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/dec_12.pdf מחלת שריטת החתול]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין, מנהלת מרפאת רשתית ופרופ' ענת קסלר, מנהלת יחידת נוירואופטלמולוגיה (Neuro-ophtalmology), המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2012, גיליון מסי 12'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: עיניים]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%AA%D7%95%D7%9C_-_%D7%A0%D7%95%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%98%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%98%D7%99%D7%A1_-_Cat_scratch_disease_-_neuroretinitis&diff=169554 2017-11-27T15:50:23Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Cat scratch disease - very low mag.jpg|200 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס<br /> |שם לועזי= Cat scratch disease - neuroretinitis<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|A|28|1|a|20}}<br /> |ICD-9={{ICD9|078.3}}<br /> |MeSH=D002372<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין ופרופ' ענת קסלר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> [[מחלת שריטת החתול]] (Cat-Scratch Disease, {{כ}}CSD) היא מחלה רב מערכתית הנגרמת על ידי החיידק Bartonella henselaem, שהינו מתג גרם שלילי (Gram negative bacilli). המחלה יכולה להתבטא ב[[חום]], [[הגדלת קשריות לימפה]] (Lyphadenopathy) ופגיעה עינית. <br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> הקשר בין חתולים והמחלה העינית תוארה לראשונה על ידי Deber בשנת 1931, אולם רק בשנת 1992 נמצא לראשונה החיידק הגורם למחלה, Bartonella henselaem. <br /> החיידק נמצא ברוק החתול, אך לחתול הנגוע בחיידק לא יהיו סימני מחלה, שכן הוא מהווה נשא בלבד. מניחים שהעברה בין חתולים נעשית בעיקר על ידי פרעושים. החתול מדביק את האדם על-ידי שריטה, נשיכה או מגע של רוק החתול עם עור פצוע. <br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> הפגיעה העינית של מחלת שריטת החתול מופיעה בכ-5 עד 10 אחוזים מהחולים, ויכולה להתבטא בפגיעה בחלקים הקדמיים של העין, בדרך כלל בתמונה של [[תסמונת עינית-בלוטית על-שם פרינאוד]] (Parinaud's oculoglandular syndrome), או לערב את המקטע האחורי של העין ולגרום ל-Neuroretinitis.<br /> <br /> התסמונת העינית-בלוטית על-שם פרינאוד הינה הביטוי העיני השכיח ביותר במחלת שריטת החתול. מדובר ב[[דלקת לחמית]] (Conjunctivitis) חד-צדדית, הכוללת הופעה של Granuloma בלחמית, בחלק הפנימי של העפעף, ומלווה בהגדלת קשריות הלימפה מאחורי האוזן בצד המעורב.<br /> <br /> ===Neuroretinitis===<br /> <br /> בשנת 1970, Sweeny ו-Drance היו הראשונים שתארו את הקשר שבין מחלת שריטת החתול והופעת Neuroretinitis. <br /> <br /> Neuroretinitis יכולה להופיע במחלות שונות, דוגמת [[קדחת Q]]{{כ}}(Q fever) או זיהום על-ידי החיידק Borrelia, אך מחלת שריטת החתול היא השכיחה ביותר.<br /> <br /> Neuroretinitis גורמת לפגיעה דלקתית בכלי הדם של ראש עצב הראיה (Optic disc) וכתוצאה מכך, דולף נוזל לתוך הרשתית (Retina) הסמוכה לעצב ונוצרת בצקת בראש עצב הראייה. כשבועיים-שלושה לאחר היווצרות הבצקת, משנית לדליפת הנוזל מכלי הדם, מתרחשת שקיעה של שומנים (Lipids) בשכבת ה-Plexiform החיצונית של הרשתית (Outer Plexiform Layer, {{כ}}OPL) - לשכבה זו מבנה רדיאלי (Radial) ולכן השומנים שוקעים בה בצורה אופיינית של כוכב. <br /> <br /> Neuroretinitis הינה הגורם השכיח ביותר לבצקת של ראש עצב הראיה המלווה בשקיעת שומנים בצורת כוכב, אך הממצא מופיע במצבים אחרים דוגמת [[בצקת דיסקה]] (Papilledema) קשה (לרוב, הפגיעה היא דו-צדדית), [[אוטם ראש עצב הראייה]] (Anterior Ischemic Optic Neuropathy,{{כ}} AION) ואפילו במקרים נדירים של [[רטינופתיה|Retinopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] ממאיר (Malignant hypertensive retinopathy) ו-[[Diabetic retinopathy]].<br /> <br /> התמונה הקלאסית של Neuroretinitis מתבטאת בירידה בראיה ללא כאבים. במרבית המקרים, חדות הראיה נעה בין 6/6 ל-6/60. שדה הראיה יכול להיות תקין בתחילת המחלה, אולם בהמשך יכול להופיע [[מחשך עין]] (Scotoma) מרכזי או Cecocentral, משני למעורבות המקולרית (Macular). בבדיקה, שכיח למצוא אישון אפרנטי (Afferent pupil).<br /> <br /> בדרך-כלל הפגיעה ב-Neuroretinitis היא חד-צדדית, אולם תוארו גם מקרים דו-צדדיים ואף מקרים של חולים ללא תסמינים, שהתגלו בבדיקה שגרתית בלבד. במקרים נדירים, Neuroretinitis יכולה להיות מלווה בפתולוגיות (Pathologies) עיניות נוספות, כגון הופעת תאים בזגוגית (Vitreous body), חסימת עורק או דימומים ברשתית, [[היפרדות עצבית-חישתית של המקולה]] (Macular neurosensory detachment). <br /> <br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות (לרוב, הבצקת בראש עצב הראייה חולפת תוך שבועיים עד שמונה שבועות), ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר נותרת הפרעה קשה בראיה ללא שיפור עם הזמן.<br /> <br /> באנשים צעירים, בצקת בראש עצב הראיה המלווה בירידה בראיה או בנזק לשדה הראיה, יכולה להחשיד לדלקת בעצב הראיה מסוג Optic neuritis. חשוב להדגיש, שבמקרים אלה קיימת אבחנה מבדלת שבה בצקת של עצב הראיה אינה חלק מתמונה של דלקת במעטפות עצב הראיה, אלא<br /> חלק מ-Neuroretinitis.<br /> <br /> Neuroretinitis אינה קשורה למחלות דמיאלינטיביות (Demyelinating disease), ואינה מהווה גורם סיכון להתפתחות [[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis).<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> האבחנה נעשית בעזרת התמונה הקלינית, אנמנזה (Anamnesis) מכוונת ו[[סרולוגיה|בדיקה סרולוגית]] (Serology) לברטונלה. <br /> <br /> לעיתים, כאשר המטופל מגיע מוקדם לאחר הופעת המחלה, עדיין לא מגלים [[נוגדנים]] ב[[בדיקת דם|בדיקות הדם]]. במקרים שבהם האבחנה הקלינית מכוונת מאוד למחלת שריטת החתול, יש לחזור על בדיקת הנוגדנים מספר שבועות לאחר מכן, אז אמורים לראות עליה בכייל (Titer) הנוגדנים.<br /> <br /> פרט לבדיקה הקלינית, ניתן להיעזר בבדיקות הדמיה (Imaging) הכוללות צילום פלורסצאין (Fluorescein angiography) ו-[[Optical Coherence Tomography]], {{כ}}(OCT). צילום פלורסצאין, שהיה בדיקת הבחירה בעבר, מדגים דלף מהדיסקה (Optic disc) כביטוי לתהליך הדלקתי ושאר הרשתית תקינה (תמונה 2).<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 2. צילום פלורסצאין של עין ימין בשלב החריף של המחלה, המדגים דלף ניכר מהדיסקה כביטוי לתהליך הדלקתי]]<br /> <br /> בדיקת OCT מאפשרת הדגמה לא פולשנית של הרשתית, בדומה לחתך היסטולוגי (Histologic), ויכולה להדגים בצורה כמותית את מבנה ועובי הרשתית. צילום OCT מאפשר מדידה מדויקת של הנוזל המצטבר בתוך שכבות הרשתית ומתחת לרשתית באזור המקולה. היתרון של צילום OCT הינו היכולת לעקוב בצורה מדוייקת ביותר אחר העלמות הממצאים וספיגת הנוזל התת רשתי (Subretinal fluid) (תמונות 3B ,3A). <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis4.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3A. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב החריף, המדגים הצטברות נוזל בצורה ציסטואידית (Cystoid) בתוך הרשתית ובנוסף הצטברות נוזל תת רשתי]]<br /> <br /> <br /> [[‏קובץ:Neuroretinitis5.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3B. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב הספיגה, המדגים קו מתאר (Contour) מקולרי תקין עם ספיגה של כל הנוזל התת רשתי והתוך רשתי]]<br /> <br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני (Self-limited) ללא טיפול.<br /> הדעות חלוקות לגבי היעילות של [[טיפול אנטיביוטי]] סיסטמי (Systemic antibiotic therapy), הכולל שילוב של [[Rifampin]] עם אנטיביוטיקה נוספת, לרוב [[Doxylin]]. משערים שהטיפול מזרז את זמן ההחלמה.<br /> <br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של המחלה טובה וכאמור, ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול.<br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר נותרת הפרעה קשה בראיה שאינה משתפרת עם הזמן.<br /> הפרוגנוזה של Neuroretinitis היא טובה, במרבית המקרים המחלה חולפת מעצמה, אך קיימים מקרים שנשארים עם נזק קבוע לראיה.<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> <br /> ==פרשיית מקרה==<br /> <br /> בן 20, בריא בדרך כלל, אינו נוטל תרופות באופן קבוע. הופנה לבדיקה עקב תלונה של ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא כאבים בהנעת העיניים, מזה שבוע. באנמנזה - מחלת חום שבוע קודם לכן. בבדיקה - חדות ראיה מימין 6/60 ומשמאל 6/6, [[גלאוקומה - הקשר ללחץ תוך עיני מוגבר#לחץ תוך-עיני|לחץ תוך עיני]] תקין. ראיית צבעים בלוח Ishihara - {{כ}}5/10 מימין 10/10 משמאל. אישונים שווים מגיבים. אישון אפרנטי מימין. בשתי העיניים מקטעים קדמיים תקינים, ללא עדות לתאים או נצנוץ בלשכה הקדמית, ללא תאים בזגוגית. בבדיקת הקרקעית - מימין דיסקה מעט היפרמית (Hyperemic) עם טשטוש גבולות, נגע צהוב מורם בגבול ה-Temporal של הדיסקה עם בצקת נרחבת בכל הקוטב האחורי, היקף הרשתית תקין (תמונה 1A). הקרקעית משמאל תקינה. בדיקת שדה הראיה הדגימה מימין רק הגדלה קלה של הכתם העיוור (Blind spot). משמאל, שדה הראיה תקין.<br /> <br /> לסיכום: מדובר בגבר צעיר, בריא בדרך כלל, שהתקבל לבירור ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא תלונות על כאבים בהנעת העיניים. באנמנזה חוזרת מסתבר שמגדל מספר חתולים בביתו. במחשבה שמדובר ב-Neuroretinitis נשלחו בדיקות דם ל-Bartonella henselae, שנמצאו חיוביות ל-[[IgG]]{{כ}} (Immunoglobulin G) ו-[[IgM]]{{כ}} (Immunoglobulin G). {{כ}}עשרה ימים לאחר הבדיקה הראשונית חל שיפור במראה הדיסקה, עם תמונה קלאסית של שקיעת שומנים בצורת כוכב סביב המקולה (תמונה 1B). החולה טופל אנטיביוטית בRifampin ו-Doxylin והראיה השתפרה בהדרגה תוך כשישה שבועות וחזרה ל-6/6.<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1 A. תמונת צבע של עין ימין בשלב החריף, המדגימה בצקת של הדיסקה ונגע דלקתי בגבול ה-Temporal של הדיסקה. ניתן לראות בצקת במקולה עם מספר תפליטים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1B. תמונת צבע של עין ימין 10 ימים לאחר האבחנה. ה-Lesion הדלקתי שבגבול הדיסקה קטן יותר, הבצקת בעצב משתפרת ומופיעה התמונה האופיינית של תפליטים המסודרים בצורת &quot;כוכב&quot; במקולה]]<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/dec_12.pdf מחלת שריטת החתול]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין, מנהלת מרפאת רשתית ופרופ' ענת קסלר, מנהלת יחידת נוירואופטלמולוגיה (Neuro-ophtalmology), המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2012, גיליון מסי 12'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: עיניים]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=Rifampin&diff=169553 2017-11-27T15:19:49Z

<p>לטם גפן: הפניה לדף t:Rifampin</p> <hr /> <div>#הפניה [[t:Rifampin]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%AA%D7%95%D7%9C_-_%D7%A0%D7%95%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%98%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%98%D7%99%D7%A1_-_Cat_scratch_disease_-_neuroretinitis&diff=169552 2017-11-27T15:18:31Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Cat scratch disease - very low mag.jpg|200 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס<br /> |שם לועזי= Cat scratch disease - neuroretinitis<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|A|28|1|a|20}}<br /> |ICD-9={{ICD9|078.3}}<br /> |MeSH=D002372<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין ופרופ' ענת קסלר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> [[מחלת שריטת החתול]] (Cat-Scratch Disease, {{כ}}CSD) היא מחלה רב מערכתית הנגרמת על ידי החיידק Bartonella henselaem, שהינו מתג גרם שלילי (Gram negative bacilli). המחלה יכולה להתבטא ב[[חום]], [[הגדלת קשריות לימפה]] (Lyphadenopathy) ופגיעה עינית. <br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> הקשר בין חתולים והמחלה העינית תוארה לראשונה על ידי Deber בשנת 1931, אולם רק בשנת 1992 נמצא לראשונה החיידק הגורם למחלה, Bartonella henselaem. <br /> החיידק נמצא ברוק החתול, אך לחתול הנגוע בחיידק לא יהיו סימני מחלה, שכן הוא מהווה נשא בלבד. מניחים שהעברה בין חתולים נעשית בעיקר על ידי פרעושים. החתול מדביק את האדם על-ידי שריטה, נשיכה או מגע של רוק החתול עם עור פצוע. <br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> הפגיעה העינית של מחלת שריטת החתול מופיעה בכ-5 עד 10 אחוזים מהחולים, ויכולה להתבטא בפגיעה בחלקים הקדמיים של העין, בדרך כלל בתמונה של [[תסמונת עינית-בלוטית על-שם פרינאוד]] (Parinaud's oculoglandular syndrome), או לערב את המקטע האחורי של העין ולגרום ל-Neuroretinitis.<br /> <br /> התסמונת העינית-בלוטית על-שם פרינאוד הינה הביטוי העיני השכיח ביותר במחלת שריטת החתול. מדובר ב[[דלקת לחמית]] (Conjunctivitis) חד-צדדית, הכוללת הופעה של Granuloma בלחמית, בחלק הפנימי של העפעף, ומלווה בהגדלת קשריות הלימפה מאחורי האוזן בצד המעורב.<br /> <br /> ===Neuroretinitis===<br /> <br /> בשנת 1970, Sweeny ו-Drance היו הראשונים שתארו את הקשר שבין מחלת שריטת החתול והופעת Neuroretinitis. <br /> <br /> Neuroretinitis יכולה להופיע במחלות שונות, דוגמת [[קדחת Q]]{{כ}}(Q fever) או זיהום על-ידי החיידק Borrelia, אך מחלת שריטת החתול היא השכיחה ביותר.<br /> <br /> Neuroretinitis גורמת לפגיעה דלקתית בכלי הדם של ראש עצב הראיה (Optic disc) וכתוצאה מכך, דולף נוזל לתוך הרשתית (Retina) הסמוכה לעצב ונוצרת בצקת בראש עצב הראייה. כשבועיים-שלושה לאחר היווצרות הבצקת, משנית לדליפת הנוזל מכלי הדם, מתרחשת שקיעה של שומנים (Lipids) בשכבת ה-Plexiform החיצונית של הרשתית (Outer Plexiform Layer, {{כ}}OPL) - לשכבה זו מבנה רדיאלי (Radial) ולכן השומנים שוקעים בה בצורה אופיינית של כוכב. <br /> <br /> Neuroretinitis הינה הגורם השכיח ביותר לבצקת של ראש עצב הראיה המלווה בשקיעת שומנים בצורת כוכב, אך הממצא מופיע במצבים אחרים דוגמת [[בצקת דיסקה]] (Papilledema) קשה (לרוב, הפגיעה היא דו-צדדית), [[אוטם ראש עצב הראייה]] (Anterior Ischemic Optic Neuropathy,{{כ}} AION) ואפילו במקרים נדירים של [[רטינופתיה|Retinopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] ממאיר (Malignant hypertensive retinopathy) ו-[[Diabetic retinopathy]].<br /> <br /> התמונה הקלאסית של Neuroretinitis מתבטאת בירידה בראיה ללא כאבים. במרבית המקרים, חדות הראיה נעה בין 6/6 ל-6/60. שדה הראיה יכול להיות תקין בתחילת המחלה, אולם בהמשך יכול להופיע [[מחשך עין]] (Scotoma) מרכזי או Cecocentral, משני למעורבות ה-Macula. בבדיקה, שכיח למצוא אישון אפרנטי (Afferent pupil).<br /> <br /> בדרך-כלל הפגיעה ב-Neuroretinitis היא חד-צדדית, אולם תוארו גם מקרים דו-צדדיים ואף מקרים של חולים ללא תסמינים, שהתגלו בבדיקה שגרתית בלבד. במקרים נדירים, Neuroretinitis יכולה להיות מלווה בפתולוגיות (Pathologies) עיניות נוספות, כגון הופעת תאים בזגוגית (Vitreous body), חסימת עורק או דימומים ברשתית, [[היפרדות עצבית-חישתית של המקולה]] (Macular neurosensory detachment). <br /> <br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות (לרוב, הבצקת בראש עצב הראייה חולפת תוך שבועיים עד שמונה שבועות), ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר נותרת הפרעה קשה בראיה ללא שיפור עם הזמן.<br /> <br /> באנשים צעירים, בצקת בראש עצב הראיה המלווה בירידה בראיה או בנזק לשדה הראיה, יכולה להחשיד לדלקת בעצב הראיה מסוג Optic neuritis. חשוב להדגיש, שבמקרים אלה קיימת אבחנה מבדלת שבה בצקת של עצב הראיה אינה חלק מתמונה של דלקת במעטפות עצב הראיה, אלא<br /> חלק מ-Neuroretinitis.<br /> <br /> Neuroretinitis אינה קשורה למחלות דמיאלינטיביות (Demyelinating disease), ואינה מהווה גורם סיכון להתפתחות [[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis).<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> האבחנה נעשית בעזרת התמונה הקלינית, אנמנזה (Anamnesis) מכוונת ו[[סרולוגיה|בדיקה סרולוגית]] (Serology) לברטונלה. <br /> <br /> לעיתים, כאשר המטופל מגיע מוקדם לאחר הופעת המחלה, עדיין לא מגלים [[נוגדנים]] בבדיקות הדם. במקרים שבהם האבחנה הקלינית מכוונת מאוד למחלת שריטת החתול, יש לחזור על בדיקת הנוגדנים מספר שבועות לאחר מכן, אז אמורים לראות עליה בכייל (Titer) הנוגדנים.<br /> <br /> פרט לבדיקה הקלינית, ניתן להיעזר בבדיקות הדמיה (Imaging) הכוללות צילום פלורסצאין (Fluorescein angiography) ו[[Optical Coherence Tomography]], {{כ}}(OCT). צילום פלורסצאין, שהיה בדיקת הבחירה בעבר, מדגים דלף מהדיסקה (Optic disc) כביטוי לתהליך הדלקתי ושאר הרשתית תקינה (תמונה 2).<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 2. צילום פלורסצאין של עין ימין בשלב החריף של המחלה, המדגים דלף ניכר מהדיסקה כביטוי לתהליך הדלקתי]]<br /> <br /> בדיקת OCT מאפשרת הדגמה לא פולשנית של הרשתית, בדומה לחתך היסטולוגי (Histologic), ויכולה להדגים בצורה כמותית את מבנה ועובי הרשתית. צילום OCT מאפשר מדידה מדויקת של הנוזל המצטבר בתוך שכבות הרשתית ומתחת לרשתית באזור המקולה. היתרון של צילום OCT הינו היכולת לעקוב בצורה מדוייקת ביותר אחר העלמות הממצאים וספיגת הנוזל התת רשתי (Subretinal fluid) (תמונות 3B ,3A). <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis4.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3A. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב החריף, המדגים הצטברות נוזל בצורה ציסטואידית (Cystoid) בתוך הרשתית ובנוסף הצטברות נוזל תת רשתי]]<br /> <br /> <br /> [[‏קובץ:Neuroretinitis5.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3B. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב הספיגה, המדגים קונטור מקולרי תקין עם ספיגה של כל הנוזל התת רשתי ותוך רשתי]]<br /> <br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני (Self-limited) ללא טיפול.<br /> הדעות חלוקות לגבי היעילות של [[טיפול אנטיביוטי]] סיסטמי (Systemic antibiotic therapy), הכולל שילוב של [[Rifampin]] עם אנטיביוטיקה נוספת, לרוב [[Doxylin]]. משערים שהטיפול מזרז את זמן ההחלמה.<br /> <br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של המחלה טובה וכאמור, ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול.<br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים נספגים תוך מספר שבועות ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר נותרת הפרעה קשה בראיה שאינה משתפרת עם הזמן.<br /> הפרוגנוזה של נוירורטיניטיס היא טובה, במרבית המקרים המחלה חולפת מעצמה, אך קיימים מקרים שנשארים עם נזק קבוע לראיה.<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> <br /> ==פרשיית מקרה==<br /> <br /> בן 20, בריא בדרך כלל, אינו נוטל תרופות באופן קבוע. הופנה לבדיקה עקב תלונה של ירידה בראיה בעינו הימנית ללא כאבים בהנעת העיניים מזה שבוע. באנמנזה מחלת חום שבוע קודם לכן. בבדיקה חדות ראיה מימין 6/60 ומשמאל 6/6, לחץ תוך עיני תקין. ראיית צבעים בלוח אישיהרה 5/10 מימין 10/10 משמאל. אישונים שווים מגיבים. אישון אפרנטי מימין. בשתי העיניים מקטעים קדמיים תקינים, ללא עדות לתאים או נצנוץ בלשכה הקדמית, ללא תאים בזגוגית. בבדיקת הקרקעית מימין דיסקה מעט היפרמית עם טשטוש גבולות, נגע צהוב מורם בגבול הטמפורלי של הדיסקה עם בצקת נרחבת בכל הקוטב האחורי, היקף הרשתית תקין (תמונה 1A). הקרקעית משמאל תקינה. בדיקת שדה ראיה הדגימה מימין רק הגדלה קלה של הכתם העיוור. משמאל שדה ראיה תקין.<br /> <br /> לסיכום: מדובר בגבר צעיר, בריא בדרך כלל שהתקבל לבירור ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא תלונות על כאבים בהנעת העיניים. באנמנזה חוזרת מסתבר שמגדל מספר חתולים בביתו. במחשבה שמדובר בנוירורטיניטיס נשלחו [[בדיקת דם|בדיקות דם]] ל-Bartonella Henselae שנמצאו חיוביות IgG, IgM{{כ}}. 10 ימים לאחר הבדיקה הראשונית חל שיפור במראה הדיסקה עם תמונה קלאסית של שקיעת שומנים בצורת כוכב סביב המקולה (תמונה 1B). החולה טופל בטיפול אנטיביוטי הכולל ריפמפין ודוקסילין והראיה השתפרה בהדרגה תוך כ-6 שבועות וחזרה ל-6/6.<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1 A. תמונת צבע של עין ימין בשלב החריף, המדגימה בצקת של הדסקה ונגע דלקתי בגבול הטמפורלי של הדסקה. ניתן לראות בצקת במקולה עם מספר תפליטים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1B. תמונת צבע של עין ימין 10 ימים לאחר האבחנה. הלזיה הדלקתית שבגבול הדסקה קטנה יותר, הבצקת בעצב משתפרת ומופיעה התמונה האופיינית של תפליטים המסודרים בצורת &quot;כוכב&quot; במקולה]]<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/dec_12.pdf מחלת שריטת החתול]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין, מנהלת מרפאת רשתית ופרופ' ענת קסלר, מנהלת יחידת נוירואופטלמולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2012, גיליון מסי 12'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: עיניים]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%AA%D7%95%D7%9C_-_%D7%A0%D7%95%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%98%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%98%D7%99%D7%A1_-_Cat_scratch_disease_-_neuroretinitis&diff=169551 2017-11-27T14:59:51Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Cat scratch disease - very low mag.jpg|200 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס<br /> |שם לועזי= Cat scratch disease - neuroretinitis<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|A|28|1|a|20}}<br /> |ICD-9={{ICD9|078.3}}<br /> |MeSH=D002372<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין ופרופ' ענת קסלר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> [[מחלת שריטת החתול]] (Cat-Scratch Disease, {{כ}}CSD) היא מחלה רב מערכתית הנגרמת על ידי החיידק Bartonella henselaem, שהינו מתג גרם שלילי (Gram negative bacilli). המחלה יכולה להתבטא ב[[חום]], [[הגדלת קשריות לימפה]] (Lyphadenopathy) ופגיעה עינית. <br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> הקשר בין חתולים והמחלה העינית תוארה לראשונה על ידי Deber בשנת 1931, אולם רק בשנת 1992 נמצא לראשונה החיידק הגורם למחלה, Bartonella henselaem. <br /> החיידק נמצא ברוק החתול, אך לחתול הנגוע בחיידק לא יהיו סימני מחלה, שכן הוא מהווה נשא בלבד. מניחים שהעברה בין חתולים נעשית בעיקר על ידי פרעושים. החתול מדביק את האדם על-ידי שריטה, נשיכה או מגע של רוק החתול עם עור פצוע. <br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> הפגיעה העינית של מחלת שריטת החתול מופיעה בכ-5 עד 10 אחוזים מהחולים, ויכולה להתבטא בפגיעה בחלקים הקדמיים של העין, בדרך כלל בתמונה של [[תסמונת עינית-בלוטית על-שם פרינאוד]] (Parinaud's oculoglandular syndrome), או לערב את המקטע האחורי של העין ולגרום ל-Neuroretinitis.<br /> <br /> התסמונת העינית-בלוטית על-שם פרינאוד הינה הביטוי העיני השכיח ביותר במחלת שריטת החתול. מדובר ב[[דלקת לחמית]] (Conjunctivitis) חד-צדדית, הכוללת הופעה של Granuloma בלחמית, בחלק הפנימי של העפעף, ומלווה בהגדלת קשריות הלימפה מאחורי האוזן בצד המעורב.<br /> <br /> ===Neuroretinitis===<br /> <br /> בשנת 1970, Sweeny ו-Drance היו הראשונים שתארו את הקשר שבין מחלת שריטת החתול והופעת Neuroretinitis. <br /> <br /> Neuroretinitis יכולה להופיע במחלות שונות, דוגמת [[קדחת Q]]{{כ}}(Q fever) או זיהום על-ידי החיידק Borrelia, אך מחלת שריטת החתול היא השכיחה ביותר.<br /> <br /> Neuroretinitis גורמת לפגיעה דלקתית בכלי הדם של ראש עצב הראיה (Optic disc) וכתוצאה מכך, דולף נוזל לתוך הרשתית (Retina) הסמוכה לעצב ונוצרת בצקת בראש עצב הראייה. כשבועיים-שלושה לאחר היווצרות הבצקת, משנית לדליפת הנוזל מכלי הדם, מתרחשת שקיעה של שומנים (Lipids) בשכבת ה-Plexiform החיצונית של הרשתית (Outer Plexiform Layer, {{כ}}OPL) - לשכבה זו מבנה רדיאלי (Radial) ולכן השומנים שוקעים בה בצורה אופיינית של כוכב. <br /> <br /> Neuroretinitis הינה הגורם השכיח ביותר לבצקת של ראש עצב הראיה המלווה בשקיעת שומנים בצורת כוכב, אך הממצא מופיע במצבים אחרים דוגמת [[בצקת דיסקה]] (Papilledema) קשה (לרוב, הפגיעה היא דו-צדדית), [[אוטם ראש עצב הראייה]] (Anterior Ischemic Optic Neuropathy,{{כ}} AION) ואפילו במקרים נדירים של [[רטינופתיה|Retinopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] ממאיר (Malignant hypertensive retinopathy) ו-[[Diabetic retinopathy]].<br /> <br /> התמונה הקלאסית של Neuroretinitis מתבטאת בירידה בראיה ללא כאבים. במרבית המקרים, חדות הראיה נעה בין 6/6 ל-6/60. שדה הראיה יכול להיות תקין בתחילת המחלה, אולם בהמשך יכול להופיע [[מחשך עין]] (Scotoma) מרכזי או Cecocentral, משני למעורבות ה-Macula. בבדיקה, שכיח למצוא אישון אפרנטי (Afferent pupil).<br /> <br /> בדרך-כלל הפגיעה ב-Neuroretinitis היא חד-צדדית, אולם תוארו גם מקרים דו-צדדיים ואף מקרים של חולים ללא תסמינים, שהתגלו בבדיקה שגרתית בלבד. במקרים נדירים, Neuroretinitis יכולה להיות מלווה בפתולוגיות (Pathologies) עיניות נוספות, כגון הופעת תאים בזגוגית (Vitreous body), חסימת עורק או דימומים ברשתית, [[היפרדות עצבית-חישתית של המקולה]] (Macular neurosensory detachment). <br /> <br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות (לרוב, הבצקת בראש עצב הראייה חולפת תוך שבועיים עד שמונה שבועות), ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר נותרת הפרעה קשה בראיה ללא שיפור עם הזמן.<br /> <br /> באנשים צעירים, בצקת בראש עצב הראיה המלווה בירידה בראיה או בנזק לשדה הראיה, יכולה להחשיד לדלקת בעצב הראיה מסוג Optic neuritis. חשוב להדגיש, שבמקרים אלה קיימת אבחנה מבדלת שבה בצקת של עצב הראיה אינה חלק מתמונה של דלקת במעטפות עצב הראיה, אלא<br /> חלק מ-Neuroretinitis.<br /> <br /> Neuroretinitis אינה קשורה למחלות דמיאלינטיביות (Demyelinating disease), ואינה מהווה גורם סיכון להתפתחות [[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis).<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> האבחנה נעשית בעזרת התמונה הקלינית, אנמנזה (Anamnesis) מכוונת ו[[סרולוגיה|בדיקה סרולוגית]] (Serology) לברטונלה. <br /> <br /> לעיתים, כאשר המטופל מגיע מוקדם לאחר הופעת המחלה, עדיין לא מגלים [[נוגדנים]] בבדיקות הדם. במקרים שבהם האבחנה הקלינית מכוונת מאוד למחלת שריטת החתול, יש לחזור על בדיקת הנוגדנים מספר שבועות לאחר מכן, אז אמורים לראות עליה בכייל (Titer) הנוגדנים.<br /> <br /> פרט לבדיקה הקלינית, ניתן להיעזר בבדיקות הדמיה (Imaging) הכוללות צילום פלורסצאין (Fluorescein angiography) ו[[Optical Coherence Tomography]], {{כ}}(OCT). צילום פלורסצאין, שהיה בדיקת הבחירה בעבר, מדגים דלף מהדיסקה כביטוי לתהליך הדלקתי ושאר הרשתית תקינה (תמונה 2).<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 2. צילום פלורסצאין של עין ימין בשלב החריף של המחלה, המדגים דלף ניכר מהדסקה כביטוי לתהליך הדלקתי]]<br /> <br /> בדיקת OCT מאפשרת הדגמה לא פולשנית של הרשתית בדומה לחתך היסטולוגי ויכולה להדגים בצורה כמותית את מבנה ועובי הרשתית. צילום OCT מאפשר מדידה מדויקת של הנוזל המצטבר בתוך שכבות הרשתית ומתחת לרשתית באזור המקולה. היתרון של צילום OCT שהוא מאפשר לעקוב בצורה מדוייקת ביותר אחר העלמות הממצאים וספיגת הנוזל התת רשתי (תמונות 3B ,3A). <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis4.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3A. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב החריף, המדגים הצטברות נוזל בצורה ציסטואידית בתוך הרשתית ובנוסף הצטברות נוזל תת רשתי]]<br /> <br /> <br /> [[‏קובץ:Neuroretinitis5.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3B. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב הספיגה, המדגים קונטור מקולרי תקין עם ספיגה של כל הנוזל התת רשתי ותוך רשתי]]<br /> <br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול.<br /> הדעות חלוקות לגבי היעילות של טיפול אנטיביוטי סיסטמי הכולל שילוב של ריפמפין עם אנטיביוטיקה נוספת לרוב דוקסילין. משערים שהטיפול מזרז את זמן ההחלמה.<br /> <br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של המחלה טובה וכאמור, ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול.<br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים נספגים תוך מספר שבועות ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר נותרת הפרעה קשה בראיה שאינה משתפרת עם הזמן.<br /> הפרוגנוזה של נוירורטיניטיס היא טובה, במרבית המקרים המחלה חולפת מעצמה, אך קיימים מקרים שנשארים עם נזק קבוע לראיה.<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> <br /> ==פרשיית מקרה==<br /> <br /> בן 20, בריא בדרך כלל, אינו נוטל תרופות באופן קבוע. הופנה לבדיקה עקב תלונה של ירידה בראיה בעינו הימנית ללא כאבים בהנעת העיניים מזה שבוע. באנמנזה מחלת חום שבוע קודם לכן. בבדיקה חדות ראיה מימין 6/60 ומשמאל 6/6, לחץ תוך עיני תקין. ראיית צבעים בלוח אישיהרה 5/10 מימין 10/10 משמאל. אישונים שווים מגיבים. אישון אפרנטי מימין. בשתי העיניים מקטעים קדמיים תקינים, ללא עדות לתאים או נצנוץ בלשכה הקדמית, ללא תאים בזגוגית. בבדיקת הקרקעית מימין דיסקה מעט היפרמית עם טשטוש גבולות, נגע צהוב מורם בגבול הטמפורלי של הדיסקה עם בצקת נרחבת בכל הקוטב האחורי, היקף הרשתית תקין (תמונה 1A). הקרקעית משמאל תקינה. בדיקת שדה ראיה הדגימה מימין רק הגדלה קלה של הכתם העיוור. משמאל שדה ראיה תקין.<br /> <br /> לסיכום: מדובר בגבר צעיר, בריא בדרך כלל שהתקבל לבירור ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא תלונות על כאבים בהנעת העיניים. באנמנזה חוזרת מסתבר שמגדל מספר חתולים בביתו. במחשבה שמדובר בנוירורטיניטיס נשלחו [[בדיקת דם|בדיקות דם]] ל-Bartonella Henselae שנמצאו חיוביות IgG, IgM{{כ}}. 10 ימים לאחר הבדיקה הראשונית חל שיפור במראה הדיסקה עם תמונה קלאסית של שקיעת שומנים בצורת כוכב סביב המקולה (תמונה 1B). החולה טופל בטיפול אנטיביוטי הכולל ריפמפין ודוקסילין והראיה השתפרה בהדרגה תוך כ-6 שבועות וחזרה ל-6/6.<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1 A. תמונת צבע של עין ימין בשלב החריף, המדגימה בצקת של הדסקה ונגע דלקתי בגבול הטמפורלי של הדסקה. ניתן לראות בצקת במקולה עם מספר תפליטים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1B. תמונת צבע של עין ימין 10 ימים לאחר האבחנה. הלזיה הדלקתית שבגבול הדסקה קטנה יותר, הבצקת בעצב משתפרת ומופיעה התמונה האופיינית של תפליטים המסודרים בצורת &quot;כוכב&quot; במקולה]]<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/dec_12.pdf מחלת שריטת החתול]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין, מנהלת מרפאת רשתית ופרופ' ענת קסלר, מנהלת יחידת נוירואופטלמולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2012, גיליון מסי 12'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: עיניים]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%AA%D7%95%D7%9C_-_%D7%A0%D7%95%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%98%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%98%D7%99%D7%A1_-_Cat_scratch_disease_-_neuroretinitis&diff=169550 2017-11-27T14:19:00Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Cat scratch disease - very low mag.jpg|200 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס<br /> |שם לועזי= Cat scratch disease - neuroretinitis<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|A|28|1|a|20}}<br /> |ICD-9={{ICD9|078.3}}<br /> |MeSH=D002372<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין ופרופ' ענת קסלר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> [[מחלת שריטת החתול]] (Cat-Scratch Disease, {{כ}}CSD) היא מחלה רב מערכתית הנגרמת על ידי החיידק Bartonella henselaem, שהינו מתג גרם שלילי (Gram negative bacilli). המחלה יכולה להתבטא ב[[חום]], [[הגדלת קשריות לימפה]] (Lyphadenopathy) ופגיעה עינית. <br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> הקשר בין חתולים והמחלה העינית תוארה לראשונה על ידי Deber בשנת 1931, אולם רק בשנת 1992 נמצא לראשונה החיידק הגורם למחלה, Bartonella henselaem. <br /> החיידק נמצא ברוק החתול, אך לחתול הנגוע בחיידק לא יהיו סימני מחלה, שכן הוא מהווה נשא בלבד. מניחים שהעברה בין חתולים נעשית בעיקר על ידי פרעושים. החתול מדביק את האדם על-ידי שריטה, נשיכה או מגע של רוק החתול עם עור פצוע. <br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> הפגיעה העינית של מחלת שריטת החתול מופיעה בכ-5 עד 10 אחוזים מהחולים, ויכולה להתבטא בפגיעה בחלקים הקדמיים של העין, בדרך כלל בתמונה של [[תסמונת עינית-בלוטית על-שם פרינאוד]] (Parinaud's oculoglandular syndrome), או לערב את המקטע האחורי של העין ולגרום ל-Neuroretinitis.<br /> <br /> התסמונת העינית-בלוטית על-שם פרינאוד הינה הביטוי העיני השכיח ביותר במחלת שריטת החתול. מדובר ב[[דלקת לחמית]] (Conjunctivitis) חד-צדדית, הכוללת הופעה של Granuloma בלחמית, בחלק הפנימי של העפעף, ומלווה בהגדלת קשריות הלימפה מאחורי האוזן בצד המעורב.<br /> <br /> ===Neuroretinitis===<br /> <br /> בשנת 1970, Sweeny ו-Drance היו הראשונים שתארו את הקשר שבין מחלת שריטת החתול והופעת Neuroretinitis. <br /> <br /> Neuroretinitis יכולה להופיע במחלות שונות, דוגמת [[קדחת Q]]{{כ}}(Q fever) או זיהום על-ידי החיידק Borrelia, אך מחלת שריטת החתול היא השכיחה ביותר.<br /> <br /> Neuroretinitis גורמת לפגיעה דלקתית בכלי הדם של ראש עצב הראיה וכתוצאה מכך, דולף נוזל לתוך הרשתית (Retina) הסמוכה לעצב ונוצרת בצקת בראש עצב הראייה. כשבועיים-שלושה לאחר היווצרות הבצקת, משנית לדליפת הנוזל מכלי הדם, מתרחשת שקיעה של שומנים (Lipids) בשכבת ה-Plexiform החיצונית של הרשתית (Outer Plexiform Layer, {{כ}}OPL) - לשכבה זו מבנה רדיאלי (Radial) ולכן השומנים שוקעים בה בצורה אופיינית של כוכב. <br /> <br /> Neuroretinitis הינה הגורם השכיח ביותר לבצקת של ראש עצב הראיה המלווה בשקיעת שומנים בצורת כוכב, אך הממצא מופיע במצבים אחרים דוגמת [[בצקת דיסקה]] (Papilledema) קשה (לרוב, הפגיעה היא דו-צדדית), [[אוטם ראש עצב הראייה]] (Anterior Ischemic Optic Neuropathy,{{כ}} AION) ואפילו במקרים נדירים של [[רטינופתיה|Retinopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] ממאיר (Malignant hypertensive retinopathy) ו-[[Diabetic retinopathy]].<br /> <br /> התמונה הקלאסית של Neuroretinitis מתבטאת בירידה בראיה ללא כאבים. במרבית המקרים, חדות הראיה נעה בין 6/6 ל-6/60. שדה הראיה יכול להיות תקין בתחילת המחלה, אולם בהמשך יכול להופיע [[מחשך עין]] (Scotoma) מרכזי או Cecocentral, משני למעורבות ה-Macula. בבדיקה, שכיח למצוא אישון אפרנטי (Afferent pupil).<br /> <br /> בדרך-כלל הפגיעה ב-Neuroretinitis היא חד-צדדית, אולם תוארו גם מקרים דו-צדדיים ואף מקרים של חולים ללא תסמינים, שהתגלו בבדיקה שגרתית בלבד. במקרים נדירים, Neuroretinitis יכולה להיות מלווה בפתולוגיות (Pathologies) עיניות נוספות, כגון הופעת תאים בזגוגית (Vitreous body), חסימת עורק או דימומים ברשתית, [[היפרדות עצבית-חישתית של המקולה]] (Macular neurosensory detachment). <br /> <br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות (לרוב, הבצקת בראש עצב הראייה חולפת תוך שבועיים עד שמונה שבועות), ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר נותרת הפרעה קשה בראיה ללא שיפור עם הזמן.<br /> <br /> באנשים צעירים, בצקת בראש עצב הראיה המלווה בירידה בראיה או בנזק לשדה הראיה, יכולה להחשיד לדלקת בעצב הראיה מסוג Optic neuritis. חשוב להדגיש, שבמקרים אלה קיימת אבחנה מבדלת שבה בצקת של עצב הראיה אינה חלק מתמונה של דלקת במעטפות עצב הראיה, אלא<br /> חלק מ-Neuroretinitis.<br /> <br /> Neuroretinitis אינה קשורה למחלות דמיאלינטיביות (Demyelinating disease), ואינה מהווה גורם סיכון להתפתחות [[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis).<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> האבחנה נעשית בעזרת התמונה הקלינית, אנמנזה מכוונת ובדיקה סרולוגית לברטונלה. <br /> <br /> לעיתים, כאשר המטופל מגיע מוקדם לאחר הופעת המחלה, עדיין לא מגלים נוגדנים בבדיקות הדם. במקרים שבהם האבחנה הקלינית מכוונת מאוד למחלת שריטת החתול, יש לחזור על בדיקת הנוגדנים מספר שבועות לאחר מכן, ואז אמורים לראות עליה בכייל הנוגדנים.<br /> <br /> פרט לבדיקה הקלינית ניתן להיעזר בבדיקות הדמיה הכוללות צילום פלורסצאין ו[[טומוגרפיה אופטית קוהרנטית]] (OCT{{כ}}, Optical Coherence Tomography) . צילום פלורסצאין שהיה בדיקת הבחירה בעבר מדגים דלף מהדיסקה כביטוי לתהליך הדלקתי ושאר הרשתית תקינה (תמונה 2).<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 2. צילום פלורסצאין של עין ימין בשלב החריף של המחלה, המדגים דלף ניכר מהדסקה כביטוי לתהליך הדלקתי]]<br /> <br /> בדיקת OCT מאפשרת הדגמה לא פולשנית של הרשתית בדומה לחתך היסטולוגי ויכולה להדגים בצורה כמותית את מבנה ועובי הרשתית. צילום OCT מאפשר מדידה מדויקת של הנוזל המצטבר בתוך שכבות הרשתית ומתחת לרשתית באזור המקולה. היתרון של צילום OCT שהוא מאפשר לעקוב בצורה מדוייקת ביותר אחר העלמות הממצאים וספיגת הנוזל התת רשתי (תמונות 3B ,3A). <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis4.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3A. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב החריף, המדגים הצטברות נוזל בצורה ציסטואידית בתוך הרשתית ובנוסף הצטברות נוזל תת רשתי]]<br /> <br /> <br /> [[‏קובץ:Neuroretinitis5.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3B. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב הספיגה, המדגים קונטור מקולרי תקין עם ספיגה של כל הנוזל התת רשתי ותוך רשתי]]<br /> <br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול.<br /> הדעות חלוקות לגבי היעילות של טיפול אנטיביוטי סיסטמי הכולל שילוב של ריפמפין עם אנטיביוטיקה נוספת לרוב דוקסילין. משערים שהטיפול מזרז את זמן ההחלמה.<br /> <br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> הפרוגנוזה של המחלה טובה וכאמור, ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול.<br /> הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים נספגים תוך מספר שבועות ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר נותרת הפרעה קשה בראיה שאינה משתפרת עם הזמן.<br /> הפרוגנוזה של נוירורטיניטיס היא טובה, במרבית המקרים המחלה חולפת מעצמה, אך קיימים מקרים שנשארים עם נזק קבוע לראיה.<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> <br /> ==פרשיית מקרה==<br /> <br /> בן 20, בריא בדרך כלל, אינו נוטל תרופות באופן קבוע. הופנה לבדיקה עקב תלונה של ירידה בראיה בעינו הימנית ללא כאבים בהנעת העיניים מזה שבוע. באנמנזה מחלת חום שבוע קודם לכן. בבדיקה חדות ראיה מימין 6/60 ומשמאל 6/6, לחץ תוך עיני תקין. ראיית צבעים בלוח אישיהרה 5/10 מימין 10/10 משמאל. אישונים שווים מגיבים. אישון אפרנטי מימין. בשתי העיניים מקטעים קדמיים תקינים, ללא עדות לתאים או נצנוץ בלשכה הקדמית, ללא תאים בזגוגית. בבדיקת הקרקעית מימין דיסקה מעט היפרמית עם טשטוש גבולות, נגע צהוב מורם בגבול הטמפורלי של הדיסקה עם בצקת נרחבת בכל הקוטב האחורי, היקף הרשתית תקין (תמונה 1A). הקרקעית משמאל תקינה. בדיקת שדה ראיה הדגימה מימין רק הגדלה קלה של הכתם העיוור. משמאל שדה ראיה תקין.<br /> <br /> לסיכום: מדובר בגבר צעיר, בריא בדרך כלל שהתקבל לבירור ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא תלונות על כאבים בהנעת העיניים. באנמנזה חוזרת מסתבר שמגדל מספר חתולים בביתו. במחשבה שמדובר בנוירורטיניטיס נשלחו [[בדיקת דם|בדיקות דם]] ל-Bartonella Henselae שנמצאו חיוביות IgG, IgM{{כ}}. 10 ימים לאחר הבדיקה הראשונית חל שיפור במראה הדיסקה עם תמונה קלאסית של שקיעת שומנים בצורת כוכב סביב המקולה (תמונה 1B). החולה טופל בטיפול אנטיביוטי הכולל ריפמפין ודוקסילין והראיה השתפרה בהדרגה תוך כ-6 שבועות וחזרה ל-6/6.<br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1 A. תמונת צבע של עין ימין בשלב החריף, המדגימה בצקת של הדסקה ונגע דלקתי בגבול הטמפורלי של הדסקה. ניתן לראות בצקת במקולה עם מספר תפליטים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Neuroretinitis2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1B. תמונת צבע של עין ימין 10 ימים לאחר האבחנה. הלזיה הדלקתית שבגבול הדסקה קטנה יותר, הבצקת בעצב משתפרת ומופיעה התמונה האופיינית של תפליטים המסודרים בצורת &quot;כוכב&quot; במקולה]]<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/dec_12.pdf מחלת שריטת החתול]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר מיכאלה גולדשטיין, מנהלת מרפאת רשתית ופרופ' ענת קסלר, מנהלת יחידת נוירואופטלמולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2012, גיליון מסי 12'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: עיניים]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%A8%D7%A9%D7%AA_%D7%A0%D7%A4%D7%95%D7%A6%D7%94_-_%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%91_%D7%94%D7%90%D7%95%D7%98%D7%95%D7%90%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%99_-_Multiple_sclerosis_-_an_immune_mediated_disease&diff=169438 2017-11-21T19:34:27Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= טרשת נפוצה - המרכיב האוטואימוני<br /> |שם לועזי= Multiple sclerosis - an immune mediated disease<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר איל רוזנברג<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|טרשת נפוצה}}<br /> '''טרשת נפוצה''' היא תסמונת של תסמינים נוירולוגיים (Neurologic symptoms) הנובעת מפגיעה בציפוי המיאלין (Myelin) של תאי העצב במערכת העצבים המרכזית (Central nervous system). בעקבות הפרעה זו מופיעים חסרים עצביים (Neurologic deficits) שונים הכוללים ליקויים תנועתיים (Motor) ותחושתיים (Sensory), הפרעות במערכת הראיה, הפרעות במערכת שיווי המשקל ועוד.<br /> <br /> עומדת השאלה האם הגורמים הקשורים בהתפתחות טרשת נפוצה מושפעים ממנגנוני דלקת או לחילופין, ממנגנונים ניווניים. <br /> שילוב הממצאים הנוירופתולוגים (Neuropathologic) המופיעים בכל שלבי המחלה עם גורמי הסיכון, הגורמים הגנטיים (Genetic factors) והטיפול התרופתי מכוון לכך שהמרכיב ה-Autoimmune שזור היטב כמנגנון מרכזי בהופעת והתקדמות טרשת נפוצה. אולם, נראה שבמקביל קיים תהליך ניווני הפועל, ככל הנראה, כבר מהשלבים הראשונים של המחלה במישור ה-Energetic וה-Metabolic, אשר חשיבותו עולה בסוגים המתפתחים כרונית (Chronically) - בין אם ראשוניים ובין אם שניוניים.<br /> <br /> ==פתוגנזה==<br /> <br /> בבדיקות נוירופתולוגיות מנגעים בשלב הראשון של טרשת נפוצה, ניתן למצוא Macrophages המלאים בחלבוני מיאלין כדוגמת MOG{{כ}} (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|}}. בנוסף ניתן למצוא פעילות של תאי T בתוך הרובד (Plaque) ובעיקר מסביב לכלי הדם, המורכבים מתאי זיכרון (Memory cells) ותאים אפקטורים (Effector). ניתן למצוא גם פעילות של תאי B ותאי Plasma. בחולי טרשת נפוצה קיים חוסר איזון בהפרשה של ציטוקינים (Cytokines) מתאי T האפקטורים, שבעקבותיו מופרשים ציטוקינים פרו דלקתיים (Pro-inflammatory cytokines) מתאי Th1{{כ}} (T helper 1) על חשבון ציטוקינים אנטי דלקתיים (Anti-inflammatory cytokines) מתאי Th2{{כ}} (T helper 2), וכך נגרמת הפרה באיזון בין הגורמים המעודדים דלקת לגורמים שכנגד. כמו כן, קיימת הפרה באיזון תאי T אפקטורים פרו דלקתיים Th17-1 עם עלייה משמעותית בהפרשה של 17-IL {{כ}}(Interleukin-17) שהינו הציטוקין המרכזי של תאי Th17{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|}}. מלבד חוסר האיזון בציטוקינים הפרו דלקתיים, קיימות עדויות לפעילות לא תקינה של תאי T רגולטורים (Regulatory) בחולים עם טרשת נפוצה{{הערה|שם=הערה8|}}. <br /> <br /> הפרה באיזון פעילות תאי T גורמת לפגיעה במיאלין. בעקבות הפגיעה במיאלין נגרם נזק ל-Axon היכול אף לגרום למוות של תאי העצב. בכל המקרים בהם נצפתה פגיעה של מיאלין ובעקבותיה פגיעה בתאי העצב נמצאה עדות לנוכחות ופעילות לא תקינה של תאי T. חלק מהתאים נפגעים ישירות מהדלקת, אולם קיימות עדויות לפגיעות משניות מתהליכים נוספים שאינם בהכרח קשורים לדלקת באופן ישיר{{הערה|שם=הערה10|}}. <br /> <br /> בשלבים המתקדמים הנוירופתולוגיה מעט שונה. בשלבים אלו ניתן למצוא אובדן משמעותי של Axons, היכול להגיע עד 70 אחוזים בהשוואה לרקמה בריאה, עם עדויות מועטות לנזק חד, וזאת על סמך עדות לחסר קל בתעבורה האקסונלית בצביעות ל-APP {{כ}}(Amyloid Precursor Protein). במקביל לתהליך הניווני נמצאה ירידה מתמדת בהסננה של תאי ה-T עם הגיל{{הערה|שם=הערה3|}}, וכן ירידה בפעילות של Oligodendrocytes בתהליך של Remyelination{{הערה|שם=הערה2|}}. <br /> <br /> בבדיקות של מודלים בחיות מעבדה (EAE ,Experimental Autoimmune Encephalomyelitis), מלבד הפרה באיזון פעילות תאי T, נמצאה גם הפרה באיזון מנגנונים חיסוניים נוספים, בהם פעילות של נוגדנים (Antibodies) ופעילות [[משלים]] (Complement) שאינה תקינה ויכולה לגרום לתגובה דלקתית{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|}}. מלבדה קיימת עדות בולטת למוות תאי (Apoptosis) של Oligodendrocytes{{הערה|שם=הערה1}}. התגובה לטיפול ב[[תרופות אימונומודולטוריות]] (Immunomodulatory drugs) אינה זהה בין הסוגים השונים הללו, עם עדות לתגובה מופחתת לתרופות אימונומודולטוריות במקרים בהם נמצאה עדות למוות תאי של Oligodendrocytes{{הערה|שם=הערה4|}}. <br /> <br /> הפגיעה בתאי העצב בתוך הרובד נמצאת ב-Correlation לרמת הדלקת. עדות לפגיעה אקסונלית מבוססת על סמך צביעה ל-APP, שנמצאה ב-Correlation עם תאי CD8{{כ}} (Cluster of Differentiation 8),{{כ}} Macrophages ו-Microglia הפעילים בתוך הרובד. תאים אלו עלולים לגרום לנזק באקסונים המרוחקים מאיזור הרובד, עם עדות לפגיעה וירידה בצפיפות תאי העצב. הפגיעה נעשית על ידי הפרשה של ציטוקינים הפועלים מחוץ לרובד, או לחילופין, מפגיעה באקסון הנגרמת באיזור הדלקתי הפעיל וניוון מתמשך ואיטי של האקסון הפגוע באיזורים מרוחקים יותר (Wallerian degeneration). באיזור של הרובד לא נמצא הבדל בתהליך של Wallerian degeneration באיזורים מרוחקים, בין אם המנגנון שעמד מאחורי הפגיעה היה קשור לתגובת נוגדנים ומשלים ובין אם נבע מפגיעה ב-Oligodendrocytes{{הערה|שם=הערה16|}}. אולם, לפי מבחנים נוירופתולוגים והדמיה על ידי [[ספקטרוסקופיה]] (Spectroscopy), הודגם שנזק הנובע מפגיעה באקסון במקום הדלקת אינו יכול להסביר לבדו את הסיבות לנזק של האקסון. התאוריה (Theory) העדכנית טוענת לכשל אנרגיה מיטוכונדריאלי (Mitochondrial) האחראי בחלקו, לניוון אקסונלי בחולי טרשת{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> בחולי טרשת קיימת עדות להופעה של מנגנונים נוספים מלבד מנגנון הדלקת, הגורמים לנזק לתאי עצב, בהם עלייה באנזימים (Enzymes) הקשורים למנגנון ייצור NO{{כ}} (Nitric Oxide){{כ}}{{הערה|שם=הערה17|}}, עלייה ברמת ה- Glutamate{{הערה|שם=הערה19|}} והפרעה במנגנון החימצון (Oxidation) של Astrocytes, במקביל לירידה בפעילות האנרגטית של האקסון{{הערה|שם=הערה20|}}. כשל אנרגטי זה נמצא ב-Correlation לכשל משאבת [[נתרן - Sodium, Natrium|נתרן]] [[אשלגן - Potassium, Kalium|אשלגן]] והצטברות [[סידן]] תוך תאי המובילה לניוון תאי{{הערה|שם=הערה21|}}.<br /> <br /> בנוסף לפעילות הבלתי תקינה של תאי T, קיימת עדות להפרעה בהשפעה של תאי B על תאי T. תאי B נמצאים בשכיחות גבוהה במוח, במקביל לעלייה בפעילות של גנים (Genes) הקשורים לפעילות של נוגדנים{{הערה|שם=הערה6|}}.<br /> <br /> טרשת נפוצה מתבטאת לרוב כתהליך התקפי המלווה, ככל הנראה, ברבדים הנראים בבדיקת [[MRI|תהודה מגנטית]] (MRI , Magnetic Resonance Imaging). המחלה עשוייה גם להתבטא כתהליך של התקדמות איטית, שלרוב יופיע לאחר השלב ההתקפי, אך לעיתים יופיע כבר מתחילת המחלה. מקרים אלו מאופיינים בתגובה דלה לטיפול אימונומודולטורי, וכן בעדויות דלות לתהליך דלקתי לפי בדיקות ספטקרוסקופיה ובדיקת תהודה מגנטית{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|}}. אולם, בעדויות בבדיקות פתולוגיות ניתן למצוא עדות לפעילות לא תקינה של תאי T ו-Microglia במוח, והמצאות הפרעה במחסום דם-מוח (Blood brain barrier) בשלבים הכרוניים כמו בשלבים ההתקפיים. <br /> <br /> בחיפוש אחר אוכלוסיות מיוחדות של חולי טרשת נפוצה, על מנת לנסות ולהבין התפתחות תהליכים הקשורים במנגנון, ניתן להתבונן במקרי טרשת בילדים. אוכלוסיית הילדים מהווה 5-3 אחוזים ממקרי הטרשת הנפוצה. המחלה לרוב מלווה בשכיחות גדולה של התפרצויות בהשוואה למבוגרים, וכן בתמונה של רבדים מפושטים בבדיקת תהודה מגנטית. נתונים אלו נמצאים בקורלציה לשכיחות גבוהה של תאי T נאיבים (Naive) ופעילות מוגברת של [[בלוטת התימוס]] (Thymus) בהשוואה למבוגרים. מלבד ההבדלים בתאי ה-T, ניתן למצוא נוכחות של צברי תאי B בשכיחות גבוהה לעומת מקרי טרשת נפוצה באוכלוסיה הבוגרת, המעידים על דלקת כרונית בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות.<br /> <br /> ==גורמי סיכון==<br /> <br /> נמצא קשר בין שכיחותה של טרשת נפוצה להתרחקות מקו המשווה (Equator). שכיחות זו נמצאה בהתאמה לרמת ה[[קרינה]] של השמש ורמת [[ויטמין D]]{{כ}} (Vitamine D){{כ}}{{הערה|שם=הערה9|}}. עננות, כמיסוך לקרינה, משפיעה על רמות ויטמין D בקרב האוכלוסייה ואיתו על השכיחות לטרשת נפוצה. ויטמין D ידוע בהשפעתו הרבה על מערכת החיסון, והוא בעל יכולת להעלות ציטוקינים המעורבים בתהליך האנטי דלקתי מחד, ולהוריד גורמים המעורבים בתהליך הפרו דלקתי מאידך. כמו כן, ויטמין D מעורב בהורדה של אנזימים המעורבים בשבירה של מחסום דם-מוח ולכן, ירידה ברמתו, אף לטווח הנמוך של הרמות התקינות, יכולה לעודד תהליך פרו דלקתי. במודלים של עכברים, מתן של ויטמין D נמצא מיטיב ומגן מהתפתחות טרשת נפוצה.<br /> <br /> גורם סיכון נוסף לטרשת נפוצה הוא חשיפה בעבר לזיהום של [[EBV]], {{כ}}(Epstein Barr Virus). גורמים זיהומיים שונים נקשרו לטרשת נפוצה, אולם זיהום של EBV נמצא בקורלציה הגבוהה ביותר{{הערה|שם=הערה14|}}. קורלציה זו מתבססת על [[נוגדנים לנגיף אפשטיין-בר - Antibodies to Epstein-Barr virus|נוגדנים ל-EBV]] - כנגד EBNA {{כ}}(Epstein Barr Nuclear Antigen) וכנגד VCA {{כ}}(Viral Capsid Antigen), שנמצאו גבוהים בחולי טרשת בהשוואה לקבוצת נבדקים בריאה. בניסיון להבין את הגורמים הקושרים בין EBV להתפתחות טרשת נפוצה, נמצא קשר בין שליטה לקויה של תאי T-CD8 לבין זיהום EBV בתאי B{{כ}}{{הערה|שם=הערה15|}}. בנוסף, בנוזל השדרה (Spinal fluid) של חולי טרשת נפוצה נמצאו תאי CD8 יחודיים (Specific) ל-EBV בשכיחות גבוהה, בהשוואה לקבוצת נבדקים בריאה. מלבד התגובה הלקויה של תאי T-CD8, נמצאה תגובה לקויה של תאי T מסוג CD4 המתבטאת בתגובת יתר כנגד 1-EBNA, תגובה מוגברת של תאי B הנגועים ב-EBV וכן, עדות למעורבות של מערכת החיסון המולדת (Innate immune system) בנגעים פעילים של טרשת. התגובה הדלקתית המתפתחת בחולי טרשת תורמת מצידה, לשינוי בהפרשה של ציטוקינים פרו דלקתיים, תהליך המעצים את הדלקת בחולים עם טרשת נפוצה.<br /> <br /> לגורמי הסיכון המוזכרים לעיל מתלווים מחקרים גנטיים. תאי T משופעלים על ידי שברי מיאלין בהשראת HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen), על פני השטח של התאים המציגים (Presenting cells). נמצאה עלייה בשכיחות של אללים של HLA מסוג 15:01*HLA-DRB1 {{כ}}{{הערה|שם=הערה13|}} בקרב חולי טרשת נפוצה. קשר דומה בין אללים שונים של HLA מתואר במחלות אוטואימוניות נוספות. קשר נוסף נמצא עם HLA-class II locus על Chromosome {{כ}} 6p21.3 המהווה 60-20 אחוזים מהמקרים הגנטים בקרב צברי משפחות עם טרשת נפוצה. בדיקות נוספות באמצעות GWAS {{כ}}(Genome-Wide Association Studies), נועדו למצוא נטיה גנטית מורכבת בקרב האוכלוסיה ואף נמצא קשר ל-HLA-DRB1 בקרב חולי טרשת נפוצה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> קיימות מספר תרופות הפועלות במנגנונים אימונומודולטורים שונים, שהדגימו ירידה בשכיחות של התקפים בטרשת נפוצה מסוג התקפי. תרופות אלו פועלות ומשפיעות על Lymphocytes מסוג T, ולאחרונה נמצא כי קיימת יעילות אף לתרופות הפועלות על תאי B. מחקרים בנושא תרופות אימונומודולטוריות אלו, הדגימו השפעה על שרידותו של האקסון, כאשר שימוש במשך שנתיים ב-[[Copaxone]] {{כ}}(Glatiramer acetate) הדגים עלייה בשרידות האקסון בבדיקות ספקטרוסקופיות{{הערה|שם=הערה22|}}. טיפול ב-[[Interferon β]] במשך שנה, הדגים יעילות בשרידותו של האקסון{{הערה|שם=הערה23|}}. מחקר קנדי, בראשות פרופ׳ בר-אור, שכלל חולי טרשת שעברו [[השתלת מח עצם]] מצא, כי בחולים אלו קיימת ירידה משמעותית בהופעה של התקפים חדשים, הן קלינית והן הדמייתית. שינוי משמעותי זה בהתייצגות המחלה, לווה בירידה משמעותית בתאי הדלקת שנמצאו קשורים בהתפתחות המחלה - תאי T אפקטורים מסוג Th17 וכן תאי T אפקטורים מסוג Th17/Th1, שיכולים להפיק ציטוקינים האופייניים לשני סוגי התאים{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> *[http://www.israel-neurology.co.il/journal/jan_16.pdf טרשת נפוצה: מחלה ניוונית או דלקתית] ב[http://www.israel-neurology.co.il/ אתר האיגוד הנוירולוגי הישראלי]<br /> <br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר איל רוזנברג, היחידה לנוירואימונולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם-רמב&quot;ם}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם ב&quot;נוירולוגיה&quot; גליון מס' 16 ינואר 2014'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:נוירולוגיה]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%9E%D7%95%D7%A9%D7%9B%D7%9C_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_-_%D7%9E%D7%91%D7%95%D7%90_-_Wise_use_of_antibiotics_-_introduction&diff=169434 2017-11-21T18:51:28Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק=מבוא<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> {{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}<br /> בקרה על השימוש ב[[אנטיביוטיקה]] היא חיונית ברוב בתי החולים בגלל מספר סיבות:<br /> <br /> *'''מורכבות''': ריבוי התרופות הנזכרות לעיל, המורכבות של זיהומים מסויימים (כולל אלה הנרכשים בבית החולים), השינויים הבלתי פוסקים ברגישויות של המחוללים ועוד, מקשים על השימוש היעיל, הרציונלי (Rational) והאופטימלי (Optimal) בתרופות אלה על ידי הרופא שאינו מומחה למחלות זיהומיות<br /> <br /> *'''שימוש יתר''' בתרופות האנטי-מיקרוביאליות (Anti-microbial) בעלות טווח רחב מעודד היווצרות של זנים עמידים. תופעה זו כרוכה בזיהומים נוזוקומיאליים (Nosocomial infections) הדורשים טיפול אנטיביוטי רחב טווח (ויקר) עוד יותר, כולל [[זיהומים פטרייתיים - טיפול - Fungal infections - treatment|טיפול אנטי-פטרייתי]] (Antifungal therapy)<br /> <br /> *'''המחיר''': חלק מהתרופות האנטי-מיקרוביאליות, ובמיוחד החדשות ביניהן, הינן יקרות ביותר. ברור שאנו מעוניינים במתן הטיפול הטוב ביותר במחיר הנמוך ביותר<br /> <br /> ==מסקנה==<br /> בהתאם לכל הנזכר לעיל באה היחידה למחלות זיהומיות לעזור לרופא באבחנה ובטיפול במחלות זיהומיות. מטרת היחידה אינה להגביל את עצמאותו של הרופא המטפל, אלא לעזור לו בהשגת המטרות שצויינו לעיל.<br /> <br /> ==ארבע החלטות במתן אנטיביוטיקה==<br /> <br /> #'''תחילת טיפול אמפיר'''י '''(Empirical):''' לאחר אבחנה קלינית של מחלה זיהומית הדורשת טיפול אנטי-מיקרוביאלי, יש לבחור טיפול אמפירי. השיקולים בבחירת הטיפול כוללים: המחוללים העיקריים הגורמים לזיהום הספציפי (Specific) ורגישות מחוללים אלה לתרופות, התרופות העומדות לרשותנו, חדירות התרופות לאיזור הזיהום, הצורך בשילוב של תרופות, מחיר הטיפול וכדומה. בחירת הטיפול האמפירי ההתחלתי היא ההחלטה הקשה ביותר מארבע ההחלטות, ופנקס זה נכתב כדי להקל על הרופא בבחירת הטיפול הטוב ביותר, עם מינימום (Minimum) תופעות לוואי ובמחיר הכספי הנמוך ביותר<br /> #'''התאמת הטיפול:''' עם קבלת תשובות מהמעבדה המיקרוביולוגית (Microbiology laboratory) (ברוב המקרים כעבור 3-2 ימים), ניתן לעיתים להתאים את הטיפול, וחשוב לעשות זאת<br /> #'''מעבר מטיפול תוך-ורידי (Intravenous) לטיפול פומי (Per Os):''' העיתוי האופטימלי למעבר זה נתון לשיקול דעת קליני. רוב התרופות הנספגות היטב ממערכת העיכול יכולות להינתן באופן פומי אם החולה אוכל וסופג כלכלה<br /> #'''משך הטיפול האנטיביוטי:''' גם כאן מדובר בשיקול דעת קליני. ברוב הזיהומים ניתן טיפול אנטיביוטי שנע בין 7-5 ימים ל-14-10 יום, תלוי בחומרת המחלה ומחלות הרקע. מקרים חריגים כוללים: [[אנדוקרדיטיס זיהומית|זיהום של מסתמי הלב]] (Infective endocarditis) ו[[Septic arthritis|זיהומים במפרקים]] (Septic arthritis) וב[[דלקת עצם|עצמות]] (Osteomyelitis), במחלות אלה ניתן טיפול שנע בין 4 ל-6 שבועות<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> #Natsch S, van der Meer JWM. The role of clinical guidelines, policies and stewardship. J Hosp Infect 2003; 53:172-6.<br /> #Saizy-Callaert S, Causse R, Furhman C, Le Paih MF, Thébault A, Chouaïd C. Impact of a multidisciplinary approach to the control of antibiotic prescription in a general hospital. J Hosp Infect 2003; 53:177-82.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הבא: [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה - סיווג חיידקים עיקריים ואתר פעילות של התכשיר בתא החיידק]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%9E%D7%95%D7%A9%D7%9B%D7%9C_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%95%D7%A0%D7%94%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA_%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A7%D7%93%D7%9E%D7%94&diff=169433 2017-11-21T18:49:44Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק=הקדמה<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}<br /> ==לתשומת לב הקורא==<br /> עורכי הפנקס מבקשים להדגיש שתוכן פנקס זה משקף את הגישה לשמוש ב[[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics) ולמניעת זיהומים כנהוג במרכז הרפואי שערי צדק. <br /> <br /> לרוב הנושאים קיימות גישות נוספות ולא בהכרח גישה זו או אחרת הינה הנכונה. <br /> <br /> כמו כן, מופנה הקורא לספרות כי לעיתים ישנם עדכונים שטרם נכללו בפנקס.<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> #בפנקס זה תמצא/י לקט פרוטוקולים (Protocols), המפרטים את ההמלצות לשימוש באנטיביוטיקה במצבים קליניים שכיחים בבית החולים. ההמלצות מופיעות בטבלאות, המאפשרות שימוש מהיר בפרוטוקול<br /> #רוב ההמלצות מתייחסות לתחילת הטיפול האמפירי (Empirical), ויש לצמצם את הטווח הטיפולי עם קבלת התשובות הרלוונטיות (Relevant) מהמעבדה המיקרוביולוגית (Microbiology laboratory)<br /> #ההמלצות גובשו על ידי היחידה למחלות זיהומיות, והן מבוססות על הספרות המקצועית העדכנית בהתאמה לתנאים הספציפיים (Specific) המקומיים, כולל מגוון התרופות האנטי-מיקרוביאליות (Anti-microbial) הזמינות בבית החולים ונתונים מהמעבדה המיקרוביולוגית<br /> #מובן מאליו שמדובר במדריך (Guidelines), העשוי להתאים ברוב המקרים, אך לא בכולם<br /> #במהדורה זו נעשתה רוויזיה (Revision) של רוב הטבלאות, בהסתמך על העדכונים בספרות ועל הנתונים העדכניים של המעבדה המיקרוביולוגית, והוספו מספר פרקים חדשים, כולל על הערכות למתארים ביולוגיים (Biological) מגוונים. פרק הנהלים האפידמיולוגיים (Epidemiological) נכתב במקור על ידי גברת ציונה ג'ראסי, לשעבר האחות המפקחת האפידמיולוגית, ועודכן ושודרג על ידי גברת פועה קופיט וגברת בטי מזוז<br /> #מאז פרסום המהדורה הרביעית הוחלט להחזיר את [[Ceftazidime]] לבית החולים, על אף היותו משרה (Inducer) חזק של Extended-Spectrum β-Lactamases{{כ}} (ESBL). הסיבה לכך היא שהופסק השיווק של [[Cefepime]] בארץ. מאותה סיבה, הופסק הטיפול ב-[[Mezlocillin]] והוחלף ב-[[Piperacillin]]<br /> #תרופות חדשות שהוכנסו לבית החולים מאז המהדורה הקודמת: [[Daptomycin]],{{כ}} [[Ertapenem]],{{כ}} [[Linezolid]],{{כ}} Piperacillin, {{כ}}[[Tigecycline]], {{כ}}[[Voriconazole]], {{כ}}[[Anidulafungin]], {{כ}}[[Ticarcillin-clavulanate]]<br /> #הופעת זנים חדשים של [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה#אפידמיולוגיה של חיידקים עמידים|Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae]] בצד השכיחות העולה של זיהומים עם חיידקים אלימים, כגון Staphylococcus aureus ו-Acinetobacter ו/או עמידים, כגון [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus]]{{כ}} (MRSA),{{כ}} Enterobacteriaceae המפרישים ESBL{{כ}} (Extended Spectrum β-Lactamase), מדגישה את החשיבות העליונה של הקפדה על הנהלים למניעת זיהומים הנרכשים בבית החולים ולצמצומם (פרק VII)<br /> #אנו מודים מקרב לב לגברת יעל פומרנץ על הדפסת כתב היד ועל סיועה בעריכת הפנקס ולגברת טלילה דבש עבור ההדפסה והעריכה הסופית<br /> #אנו מודים לחברות התרופות Neopharm ,Pfizer ,(Merck Sharp &amp; Dohme) MSD ,AstraZeneca ו-GSK{{כ}} (GlaxoSmithKline) עבור התמיכה בהדפסת הפנקס. יש להדגיש שהתוכן כולו באחריות המחברים <br /> #מודגש כאן, שהפנקס גם מופיע ברשת המחשבים של בית החולים, עובדה המאפשרת לנו לערוך בו שינויי עדכון מפעם לפעם<br /> <br /> פרופ' עמוס מ. ינון<br /> <br /> פרופ' יחיאל שלזינגר<br /> <br /> דר' דוד רווה<br /> <br /> <br /> ;עובד ואושר על ידי הוועדה האפידמיולוגית:<br /> <br /> *דר' עודד אולשה, המחלקה לכירורגיה כללית (General surgery)<br /> *דר' מאיר איסקזון, היחידה למחלות זיהומיות<br /> *דר' משכית בר-מאיר, היחידה למחלות זיהומיות<br /> *מגר' אלן גרינברג, מנהל בית המרקחת<br /> *דר' יונית וינר-וול, היחידה למחלות זיהומיות <br /> *פרופ' עמוס ינון, מנהל האגף לרפואה פנימית<br /> *דר' תמר לכיש, היחידה למחלות זיהומיות<br /> *דר' אורלי מגד, היחידה למחלות זיהומיות<br /> *גב' בטי מזוז, אחות אפידמיולוגית<br /> *דר' מרק עשוש, מנהל המעבדה המיקרוביולוגית<br /> *גב' פועה קופיט, אחות מפקחת אפידמיולוגית<br /> *פרופ' ברל רודנסקי, לשעבר מנהל המעבדה המיקרוביולוגית<br /> *דר' דוד רווה, היחידה למחלות זיהומיות<br /> *פרופ' יחיאל שלזינגר, מנהל היחידה למחלות זיהומיות<br /> *דר' עובדיה שמש, סגן מנהל בית החולים<br /> <br /> הדפסה ועריכה: יעל פומרנץ \ טלילה דבש<br /> <br /> מהדורה חמישית – תשע&quot;א/2010 <br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%A8%D7%A9%D7%AA_%D7%A0%D7%A4%D7%95%D7%A6%D7%94_-_%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%91_%D7%94%D7%90%D7%95%D7%98%D7%95%D7%90%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%99_-_Multiple_sclerosis_-_an_immune_mediated_disease&diff=168959 2017-11-11T15:32:01Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= טרשת נפוצה - המרכיב האוטואימוני<br /> |שם לועזי= Multiple sclerosis - an immune mediated disease<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר איל רוזנברג<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|טרשת נפוצה}}<br /> '''טרשת נפוצה''' היא תסמונת של תסמינים נוירולוגיים (Neurologic symptoms) הנובעת מפגיעה בציפוי המיאלין (Myelin) של תאי העצב במערכת העצבים המרכזית (Central nervous system). בעקבות הפרעה זו מופיעים חסרים עצביים (Neurologic deficits) שונים הכוללים ליקויים תנועתיים (Motor) ותחושתיים (Sensory), הפרעות במערכת הראיה, הפרעות במערכת שיווי המשקל ועוד.<br /> <br /> עומדת השאלה האם הגורמים הקשורים בהתפתחות טרשת נפוצה מושפעים ממנגנוני דלקת או לחילופין, ממנגנונים ניווניים. <br /> שילוב הממצאים הנוירופתולוגים (Neuropathologic) המופיעים בכל שלבי המחלה עם גורמי הסיכון, הגורמים הגנטיים (Genetic factors) והטיפול התרופתי מכוון לכך שהמרכיב ה-Autoimmune שזור היטב כמנגנון מרכזי בהופעת והתקדמות טרשת נפוצה. אולם, נראה שבמקביל קיים תהליך ניווני הפועל, ככל הנראה, כבר מהשלבים הראשונים של המחלה במישור ה-Energetic וה-Metabolic, אשר חשיבותו עולה בסוגים המתפתחים כרונית (Chronically) - בין אם ראשוניים ובין אם שניוניים.<br /> <br /> ==פתוגנזה==<br /> <br /> בבדיקות נוירופתולוגיות מנגעים בשלב הראשון של טרשת נפוצה, ניתן למצוא Macrophages המלאים בחלבוני מיאלין כדוגמת MOG{{כ}} (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|}}. בנוסף ניתן למצוא פעילות של תאי T בתוך הרובד (Plaque) ובעיקר מסביב לכלי הדם, המורכבים מתאי זיכרון (Memory cells) ותאים אפקטורים (Effector). ניתן למצוא גם פעילות של תאי B ותאי Plasma. בחולי טרשת נפוצה קיים חוסר איזון בהפרשה של ציטוקינים (Cytokines) מתאי T האפקטורים, שבעקבותיו מופרשים ציטוקינים פרו דלקתיים (Pro-inflammatory cytokines) מתאי Th1{{כ}} (T helper 1) על חשבון ציטוקינים אנטי דלקתיים (Anti-inflammatory cytokines) מתאי Th2{{כ}} (T helper 2), וכך נגרמת הפרה באיזון בין הגורמים המעודדים דלקת לגורמים שכנגד. כמו כן, קיימת הפרה באיזון תאי T אפקטורים פרו דלקתיים Th17-1 עם עלייה משמעותית בהפרשה של 17-IL {{כ}}(Interleukin-17) שהינו הציטוקין המרכזי של תאי Th17{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|}}. מלבד חוסר האיזון בציטוקינים הפרו דלקתיים, קיימות עדויות לפעילות לא תקינה של תאי T רגולטורים (Regulatory) בחולים עם טרשת נפוצה{{הערה|שם=הערה8|}}. <br /> <br /> הפרה באיזון פעילות תאי T גורמת לפגיעה במיאלין. בעקבות הפגיעה במיאלין נגרם נזק ל-Axon היכול אף לגרום למוות של תאי העצב. בכל המקרים בהם נצפתה פגיעה של מיאלין ובעקבותיה פגיעה בתאי העצב נמצאה עדות לנוכחות ופעילות לא תקינה של תאי T. חלק מהתאים נפגעים ישירות מהדלקת, אולם קיימות עדויות לפגיעות משניות מתהליכים נוספים שאינם בהכרח קשורים לדלקת באופן ישיר{{הערה|שם=הערה10|}}. <br /> <br /> בשלבים המתקדמים הנוירופתולוגיה מעט שונה. בשלבים אלו ניתן למצוא אובדן משמעותי של Axons, היכול להגיע עד 70 אחוזים בהשוואה לרקמה בריאה, עם עדויות מועטות לנזק חד, וזאת על סמך עדות לחסר קל בתעבורה האקסונלית בצביעות ל-APP {{כ}}(Amyloid Precursor Protein). במקביל לתהליך הניווני נמצאה ירידה מתמדת בהסננה של תאי ה-T עם הגיל{{הערה|שם=הערה3|}}, וכן ירידה בפעילות של Oligodendrocytes בתהליך של Remyelination{{הערה|שם=הערה2|}}. <br /> <br /> בבדיקות של מודלים בחיות מעבדה (EAE ,Experimental Autoimmune Encephalomyelitis), מלבד הפרה באיזון פעילות תאי T, נמצאה גם הפרה באיזון מנגנונים חיסוניים נוספים, בהם פעילות של נוגדנים (Antibodies) ופעילות [[משלים]] (Complement) שאינה תקינה ויכולה לגרום לתגובה דלקתית{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|}}. מלבדה קיימת עדות בולטת למוות תאי (Apoptosis) של Oligodendrocytes{{הערה|שם=הערה1}}. התגובה לטיפול ב[[תרופות אימונומודולטוריות]] (Immunomodulatory drugs) אינה זהה בין הסוגים השונים הללו, עם עדות לתגובה מופחתת לתרופות אימונומודולטוריות במקרים בהם נמצאה עדות למוות תאי של Oligodendrocytes{{הערה|שם=הערה4|}}. <br /> <br /> הפגיעה בתאי העצב בתוך הרובד נמצאת ב-Correlation לרמת הדלקת. עדות לפגיעה אקסונלית מבוססת על סמך צביעה ל-APP, שנמצאה ב-Correlation עם תאי CD8{{כ}} (Cluster of Differentiation 8),{{כ}} Macrophages ו-Microglia הפעילים בתוך הרובד. תאים אלו עלולים לגרום לנזק באקסונים המרוחקים מאיזור הרובד, עם עדות לפגיעה וירידה בצפיפות תאי העצב. הפגיעה נעשית על ידי הפרשה של ציטוקינים הפועלים מחוץ לרובד, או לחילופין, מפגיעה באקסון הנגרמת באיזור הדלקתי הפעיל וניוון מתמשך ואיטי של האקסון הפגוע באיזורים מרוחקים יותר (Wallerian degeneration). באיזור של הרובד לא נמצא הבדל בתהליך של Wallerian degeneration באיזורים מרוחקים, בין אם המנגנון שעמד מאחורי הפגיעה היה קשור לתגובת נוגדנים ומשלים ובין אם נבע מפגיעה ב-Oligodendrocytes{{הערה|שם=הערה16|}}. אולם, לפי מבחנים נוירופתולוגים והדמיה על ידי [[ספקטרוסקופיה]] (Spectroscopy), הודגם שנזק הנובע מפגיעה באקסון במקום הדלקת אינו יכול להסביר לבדו את הסיבות לנזק של האקסון. התאוריה (Theory) העדכנית טוענת לכשל אנרגיה מיטוכונדריאלי (Mitochondrial) האחראי בחלקו, לניוון אקסונלי בחולי טרשת{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> בחולי טרשת קיימת עדות להופעה של מנגנונים נוספים מלבד מנגנון הדלקת, הגורמים לנזק לתאי עצב, בהם עלייה באנזימים (Enzymes) הקשורים למנגנון ייצור NO{{כ}} (Nitric Oxide){{כ}}{{הערה|שם=הערה17|}}, עלייה ברמת ה- Glutamate{{הערה|שם=הערה19|}} והפרעה במנגנון החימצון (Oxidation) של Astrocytes, במקביל לירידה בפעילות האנרגטית של האקסון{{הערה|שם=הערה20|}}. כשל אנרגטי זה נמצא ב-Correlation לכשל משאבת [[נתרן - Sodium, Natrium|נתרן]] [[אשלגן - Potassium, Kalium|אשלגן]] והצטברות [[סידן]] תוך תאי המובילה לניוון תאי{{הערה|שם=הערה21|}}.<br /> <br /> בנוסף לפעילות הבלתי תקינה של תאי T, קיימת עדות להפרעה בהשפעה של תאי B על תאי T. תאי B נמצאים בשכיחות גבוהה במוח, במקביל לעלייה בפעילות של גנים (Genes) הקשורים לפעילות של נוגדנים{{הערה|שם=הערה6|}}.<br /> <br /> טרשת נפוצה מתבטאת לרוב כתהליך התקפי המלווה, ככל הנראה, ברבדים הנראים בבדיקת [[MRI|תהודה מגנטית]] (MRI , Magnetic Resonance Imaging). המחלה עשוייה גם להתבטא כתהליך של התקדמות איטית, שלרוב יופיע לאחר השלב ההתקפי, אך לעיתים יופיע כבר מתחילת המחלה. מקרים אלו מאופיינים בתגובה דלה לטיפול אימונומודולטורי, וכן בעדויות דלות לתהליך דלקתי לפי בדיקות ספטקרוסקופיה ובדיקת תהודה מגנטית{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|}}. אולם, בעדויות בבדיקות פתולוגיות ניתן למצוא עדות לפעילות לא תקינה של תאי T ו-Microglia במוח, והמצאות הפרעה במחסום דם-מוח (Blood brain barrier) בשלבים הכרוניים כמו בשלבים ההתקפיים. <br /> <br /> בחיפוש אחר אוכלוסיות מיוחדות של חולי טרשת נפוצה, על מנת לנסות ולהבין התפתחות תהליכים הקשורים במנגנון, ניתן להתבונן במקרי טרשת בילדים. אוכלוסיית הילדים מהווה 5-3 אחוזים ממקרי הטרשת הנפוצה. המחלה לרוב מלווה בשכיחות גדולה של התפרצויות בהשוואה למבוגרים, וכן בתמונה של רבדים מפושטים בבדיקת תהודה מגנטית. נתונים אלו נמצאים בקורלציה לשכיחות גבוהה של תאי T נאיבים (Naive) ופעילות מוגברת של [[בלוטת התימוס]] (Thymus) בהשוואה למבוגרים. מלבד ההבדלים בתאי ה-T, ניתן למצוא נוכחות של צברי תאי B בשכיחות גבוהה לעומת מקרי טרשת נפוצה באוכלוסיה הבוגרת, המעידים על דלקת כרונית בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות.<br /> <br /> ==גורמי סיכון==<br /> <br /> שכיחותה של טרשת נפוצה נמצאה קשורה להתרחקות מקו המשווה (Equator). שכיחות זו נמצאה בהתאמה לרמת ה[[קרינה]] של השמש ורמת [[ויטמין D]]{{כ}} (Vitamine D){{כ}}{{הערה|שם=הערה9|}}. עננות, כמיסוך לקרינה, משפיעה על רמות ויטמין D בקרב האוכלוסייה ואיתו על השכיחות לטרשת נפוצה. ויטמין D ידוע בהשפעתו הרבה על מערכת החיסון, והוא בעל יכולת להעלות ציטוקינים המעורבים בתהליך האנטי דלקתי מחד, ולהוריד גורמים המעורבים בתהליך הפרו דלקתי מאידך. כמו כן, ויטמין D מעורב בהורדה של אנזימים המעורבים בשבירה של מחסום דם-מוח ולכן, ירידה ברמתו, אף לטווח הנמוך של הרמות התקינות, יכולה לעודד תהליך פרו דלקתי. במודלים של עכברים, מתן של ויטמין D נמצא מיטיב ומגן מהתפתחות טרשת נפוצה.<br /> <br /> גורם סיכון נוסף לטרשת נפוצה הוא חשיפה בעבר לזיהום של [[EBV]], {{כ}}(Epstein Barr Virus). גורמים זיהומיים שונים נקשרו לטרשת נפוצה, אולם זיהום של EBV נמצא בקורלציה הגבוהה ביותר{{הערה|שם=הערה14|}}. קורלציה זו מתבססת על [[נוגדנים לנגיף אפשטיין-בר - Antibodies to Epstein-Barr virus|נוגדנים ל-EBV]] - כנגד EBNA {{כ}}(Epstein Barr Nuclear Antigen) וכנגד VCA {{כ}}(Viral Capsid Antigen), שנמצאו גבוהים בחולי טרשת בהשוואה לקבוצת נבדקים בריאה. בניסיון להבין את הגורמים הקושרים בין EBV להתפתחות טרשת נפוצה, נמצא קשר בין שליטה לקויה של תאי T-CD8 לבין זיהום EBV בתאי B{{כ}}{{הערה|שם=הערה15|}}. בנוסף, בנוזל השדרה (Spinal fluid) של חולי טרשת נפוצה נמצאו תאי CD8 יחודיים (Specific) ל-EBV בשכיחות גבוהה, בהשוואה לקבוצת נבדקים בריאה. מלבד התגובה הלקויה של תאי T-CD8, נמצאה תגובה לקויה של תאי T מסוג CD4 המתבטאת בתגובת יתר כנגד 1-EBNA, תגובה מוגברת של תאי B הנגועים ב-EBV וכן, עדות למעורבות של מערכת החיסון המולדת (Innate immune system) בנגעים פעילים של טרשת. התגובה הדלקתית המתפתחת בחולי טרשת תורמת מצידה, לשינוי בהפרשה של ציטוקינים פרו דלקתיים, תהליך המעצים את הדלקת בחולים עם טרשת נפוצה.<br /> <br /> לגורמי הסיכון המוזכרים לעיל מתלווים מחקרים גנטיים. תאי T משופעלים על ידי שברי מיאלין בהשראת HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen), על פני השטח של התאים המציגים (Presenting cells). נמצאה עלייה בשכיחות של אללים של HLA מסוג 15:01*HLA-DRB1 {{כ}}{{הערה|שם=הערה13|}} בקרב חולי טרשת נפוצה. קשר דומה בין אללים שונים של HLA מתואר במחלות אוטואימוניות נוספות. קשר נוסף נמצא עם HLA-class II locus על Chromosome {{כ}} 6p21.3 המהווה 60-20 אחוזים מהמקרים הגנטים בקרב צברי משפחות עם טרשת נפוצה. בדיקות נוספות באמצעות GWAS {{כ}}(Genome-Wide Association Studies), נועדו למצוא נטיה גנטית מורכבת בקרב האוכלוסיה ואף נמצא קשר ל-HLA-DRB1 בקרב חולי טרשת נפוצה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> קיימות מספר תרופות הפועלות במנגנונים אימונומודולטורים שונים, שהדגימו ירידה בשכיחות של התקפים בטרשת נפוצה מסוג התקפי. תרופות אלו פועלות ומשפיעות על Lymphocytes מסוג T ולאחרונה נמצאה יעילות אף לתרופות הפועלות על תאי B. מחקרים בתרופות אימונומודולטוריות אלו הדגימו השפעה על שרידותו של האקסון, כאשר שימוש במשך שנתיים ב-[[Copaxone]] {{כ}}(Glatiramer acetate) הדגים עלייה בבדיקות ספקטרוסקופיות של שרידות האקסון{{הערה|שם=הערה22|}}. טיפול ב-[[Interferon β]] במשך שנה, הדגים יעילות בשרידותו של האקסון{{הערה|שם=הערה23|}}. מחקר קנדי, בראשות פרופ׳ בר-אור, שכלל חולי טרשת שעברו [[השתלת מח עצם]], מצא שבחולים אלו נמצאה ירידה משמעותית בהופעה של התקפים חדשים, הן קלינית והן הדמייתית. שינוי משמעותי זה בהתייצגות המחלה, לווה בירידה משמעותית בתאי הדלקת שנמצאו קשורים בהתפתחות המחלה - תאי T אפקטורים מסוג Th17 וכן תאי T אפקטורים מסוג Th17/Th1, היכולים להפיק ציטוקינים האופייניים לשני סוגי התאים{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> *[http://www.israel-neurology.co.il/journal/jan_16.pdf טרשת נפוצה: מחלה ניוונית או דלקתית] ב[http://www.israel-neurology.co.il/ אתר האיגוד הנוירולוגי הישראלי]<br /> <br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר איל רוזנברג, היחידה לנוירואימונולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם-רמב&quot;ם}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם ב&quot;נוירולוגיה&quot; גליון מס' 16 ינואר 2014'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:נוירולוגיה]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%A8%D7%A9%D7%AA_%D7%A0%D7%A4%D7%95%D7%A6%D7%94_-_%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%91_%D7%94%D7%90%D7%95%D7%98%D7%95%D7%90%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%99_-_Multiple_sclerosis_-_an_immune_mediated_disease&diff=168747 2017-10-31T18:53:09Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= טרשת נפוצה - המרכיב האוטואימוני<br /> |שם לועזי= Multiple sclerosis - an immune mediated disease<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר איל רוזנברג<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|טרשת נפוצה}}<br /> '''טרשת נפוצה''' היא תסמונת של תסמינים נוירולוגיים (Neurologic symptoms) הנובעת מפגיעה בציפוי המיאלין (Myelin) של תאי העצב במערכת העצבים המרכזית (Central nervous system). בעקבות הפרעה זו מופיעים חסרים נוירולוגיים (Neurologic deficits) שונים הכוללים ליקויים מוטוריים (Motor) ותחושתיים (Sensory), הפרעות במערכת הראיה, הפרעות במערכת שיווי המשקל ועוד.<br /> <br /> עומדת השאלה האם הגורמים הקשורים בהתפתחות טרשת נפוצה מושפעים ממנגנוני דלקת או לחילופין, ממנגנונים ניווניים. <br /> שילוב הממצאים הנוירופתולוגים המופיעים בכל שלבי המחלה עם גורמי הסיכון, הגורמים הגנטיים והטיפול התרופתי מכוון לכך שהמרכיב האוטואימוני שזור היטב כמנגנון מרכזי בהופעת והתקדמות טרשת נפוצה. אולם, נראה שבמקביל קיים תהליך ניווני הפועל, ככל הנראה, כבר מהשלבים הראשונים של המחלה במישור האנרגטי והמטבולי, אשר חשיבותו עולה בסוגים המתפתחים כרונית - בין אם ראשוניים ובין אם שניוניים.<br /> <br /> ==פתוגנזה==<br /> <br /> בבדיקות נוירופתולוגיות מנגעים בשלב הראשון של טרשת נפוצה ניתן למצוא מקרופאגים (Macrophages) מלאים בחלבוני מיאלין כדוגמת MOG{{כ}} (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|}}. בנוסף ניתן למצוא פעילות של תאי T בתוך הרובד ובעיקר מסביב לכלי הדם, המורכבים מתאי זיכרון ותאים אפקטורים (Effector). ניתן למצוא גם פעילות של תאי B ותאי פלזמה. בחולי טרשת נפוצה קיים חוסר איזון בהפרשה של ציטוקנים (Cytokines) מתאי T האפקטורים, שבעקבותיו מופרשים ציטוקינים פרו דלקתיים מתאי Th1 על חשבון ציטוקינים אנטי דלקתיים מתאי Th2, וכך נגרמת הפרה באיזון בין הגורמים המעודדים דלקת לגורמים שכנגד. כמו כן, קיימת הפרה באיזון תאי T אפקטורים פרו דלקתיים Th17-1 עם עלייה משמעותית בהפרשה של 17-IL {{כ}}(Interleukin) שהינו הציטוקין המרכזי של תאי Th17{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|}}. מלבד חוסר האיזון בציטוקינים הפרו דלקתיים קיימות עדויות לפעילות לא תקינה של תאי T רגולטורים בחולים עם טרשת נפוצה{{הערה|שם=הערה8|}}. <br /> <br /> הפרה באיזון פעילות תאי T גורמת לפגיעה במיאלין. בעקבות הפגיעה במיאלין נגרם נזק לאקסון היכול אף לגרום למוות של תאי העצב. בכל המקרים בהם נצפתה פגיעה של מיאלין ובעקבותיה פגיעה בתאי העצב נמצאה עדות לנוכחות ופעילות לא תקינה של תאי T. חלק מהתאים נפגעים ישירות מהדלקת, אולם קיימות עדויות לפגיעות משניות מתהליכים נוספים שאינם בהכרח קשורים לדלקת באופן ישיר{{הערה|שם=הערה10|}}. <br /> <br /> בשלבים המתקדמים הנוירופתולוגיה מעט שונה. בשלבים אלו ניתן למצוא איבוד אקסונים משמעותי היכול להגיע עד 70% בהשוואה לרקמה בריאה, עם עדויות מועטות לנזק חד וזאת על סמך עדות לחסר קל בתעבורה האקסונלית בצביעות ל-APP {{כ}}(Amyloid Precursor Protein). במקביל לתהליך הניווני נמצאה ירידה מתמדת בהסננה של תאי ה-T עם הגיל{{הערה|שם=הערה3|}} וכן ירידה בפעילות של אוליגודנדרוציטים (Oligodendrocytes) בתהליך של רהמיאלניזציה (Remyelination){{הערה|שם=הערה2|}}. <br /> <br /> בבדיקות של מודלים בחיות מעבדה (EAE, Experimental Autoimmune Encephalomyelitis), מלבד הפרה באיזון פעילות תאי T, נמצאה גם הפרה באיזון מנגנונים חיסוניים נוספים, בהם פעילות של נוגדנים ופעילות [[משלים]] שאינה תקינה ויכולה לגרום לתגובה דלקתית{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|}}. מלבדה קיימת עדות בולטת למוות תאי (Apoptosis) של אוליגודנדרוציטים{{הערה|שם=הערה1}}. התגובה לטיפול ב[[תרופות אימונומודולטוריות]] ( Immunomodulatory drugs) אינה זהה בין הסוגים השונים הללו, עם עדות לתגובה מופחתת לתרופות אימונומודולטוריות במקרים בהם נמצאה עדות למוות תאי של אוליגודנדרוציטים{{הערה|שם=הערה4|}}. <br /> <br /> הפגיעה בתאי העצב בתוך הרובד נמצאת בקורלציה לרמת הדלקת. עדות לפגיעה אקסונלית מבוססת על סמך צביעה ל-APP, שנמצאה בקורלציה עם תאי CD8, מאקרופאגים ומיקרוגליה (Microglia) הפעילים בתוך הרובד. תאים אלו עלולים לגרום לנזק באקסונים המרוחקים מאיזור הרובד, עם עדות לפגיעה וירידה בצפיפות תאי העצב. הפגיעה נעשית על ידי הפרשה של ציטוקינים הפועלים מחוץ לרובד, או לחילופין, מפגיעה באקסון הנגרמת באיזור הדלקתי הפעיל וניוון מתמשך ואיטי של האקסון הפגוע באיזורים מרוחקים יותר (Wallerian degeneration). באיזור של הרובד לא נמצא הבדל בתהליך של Wallerian degeneration באיזורים מרוחקים, בין אם המנגנון שעמד מאחורי הפגיעה היה קשור לתגובת נוגדנים ומשלים ובין אם נבע מפגיעה באוליגודנדרוציטים{{הערה|שם=הערה16|}}. אולם, לפי מבחנים נוירופתולוגים והדמיה על ידי [[ספקטרוסקופיה]] (Spectroscopy), הודגם שנזק הנובע מפגיעה באקסון במקום הדלקת אינו יכול להסביר לבדו את הסיבות לנזק של האקסון. התאוריה העדכנית טוענת לכשל אנרגיה מיטוכונדריאלי (Mitochondrial) האחראי בחלקו לניוון אקסונלי בחולי טרשת{{הערה|שם=הערה18|}}.<br /> <br /> בחולי טרשת קיימת עדות להופעה של מנגנונים נוספים מלבד מנגנון דלקת הגורמים לנזק לתאי עצב, בהם עלייה באנזימים הקשורים למנגנון ייצור NO{{כ}} (Nitric Oxide),{{כ}}{{הערה|שם=הערה17|}} עלייה ברמת הגלוטמט (Glutamate){{הערה|שם=הערה19|}} והפרעה במנגנון החימצון של אסטרוציטים (Astrocytes), במקביל לירידה בפעילות האנרגטית של האקסון{{הערה|שם=הערה20|}}. כשל אנרגטי זה נמצא בקורלציה לכשל משאבת [[נתרן - Sodium, Natrium|נתרן]] [[אשלגן - Potassium, Kalium|אשלגן]] והצטברות [[סידן]] תוך תאי המובילה לניוון תאי{{הערה|שם=הערה21|}}.<br /> <br /> בנוסף לפעילות הבלתי תקינה של תאי T קיימת עדות להפרעה בהשפעה של תאי B על תאי T. תאי B נמצאים בשכיחות גבוהה במוח, במקביל לעלייה בפעילות של גנים הקשורים לפעילות של נוגדנים{{הערה|שם=הערה6|}}.<br /> <br /> טרשת נפוצה מתבטאת לרוב כתהליך התקפי המלווה, ככל הנראה, ברבדים (Plaques) הנראים בבדיקת [[MRI|תהודה מגנטית]] (MRI, Magnetic Resonance Imaging). המחלה עשוייה גם להתבטא כתהליך של התקדמות איטית, שלרוב יופיע לאחר השלב ההתקפי, אך לעיתים יופיע כבר מתחילת המחלה. מקרים אלו מאופיינים בתגובה דלה לטיפול אימונומודולטורי, וכן בעדויות דלות לתהליך דלקתי לפי בדיקות ספטקרוסקופיה ובדיקת תהודה מגנטית{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|}}. אולם, בעדויות בבדיקות פתולוגיות ניתן למצוא עדות לפעילות לא תקינה של תאי T ומיקרוגליה במוח, והמצאות הפרעה במחסום דם-מוח בשלבים הכרוניים כמו בשלבים ההתקפיים. <br /> <br /> בחיפוש אחר אוכלוסיות מיוחדות של חולי טרשת נפוצה, על מנת לנסות ולהבין התפתחות תהליכים הקשורים במנגנון, ניתן להתבונן במקרי טרשת בילדים. אוכלוסיית הילדים מהווה 3-5% ממקרי טרשת נפוצה. המחלה לרוב מלווה בשכיחות גדולה של התפרצויות בהשוואה למבוגרים, וכן בתמונה של רבדים מפושטים בבדיקת תהודה מגנטית. נתונים אלו נמצאים בקורלציה לשכיחות גבוהה של תאי T נאיבים ופעילות מוגברת של [[בלוטת התימוס]] בהשוואה למבוגרים. מלבד ההבדלים בתאי T, ניתן למצוא נוכחות של צברי תאי B בשכיחות גבוהה לעומת מקרי טרשת נפוצה באוכלוסיה הבוגרת, המעידים על דלקת כרונית בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות.<br /> <br /> ==גורמי סיכון==<br /> <br /> שכיחותה של טרשת נפוצה נמצאה קשורה להתרחקות מקו המשווה. שכיחות זו נמצאה בהתאמה לרמת ה[[קרינה]] של השמש ורמת [[ויטמין D]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|}}. עננות, כמיסוך לקרינה, משפיעה על רמות ויטמין D בקרב האוכלוסייה ואיתו על השכיחות לטרשת נפוצה. ויטמין D ידוע בהשפעתו הרבה על מערכת החיסון, והוא בעל יכולת להעלות ציטוקינים המעורבים בתהליך האנטי דלקתי מחד ולהוריד גורמים המעורבים בתהליך הפרו דלקתי מאידך. כמו כן, ויטמין D מעורב בהורדה של אנזימים המעורבים בשבירה של מחסום דם-מוח ולכן ירידה ברמתו, אף לטווח הנמוך של הרמות התקינות, יכולה לעודד תהליך פרו דלקתי. במודלים של עכברים, מתן של ויטמין D נמצא מיטיב ומגן מהתפתחות טרשת נפוצה.<br /> <br /> גורם סיכון נוסף לטרשת נפוצה הוא חשיפה בעבר לזיהום של [[EBV]] {{כ}}(Epstein Barr Virus). גורמים זיהומיים שונים נקשרו לטרשת נפוצה, אולם זיהום של EBV נמצא בקורלציה הגבוהה ביותר{{הערה|שם=הערה14|}}. קורלציה זו מתבססת על [[נוגדנים לנגיף אפשטיין-בר - Antibodies to Epstein-Barr virus|נוגדנים ל-EBV]] - כנגד EBNA {{כ}}(Epstein Barr Nuclear Antigen) וכנגד VCA {{כ}}(Viral Capsid Antigen), שנמצאו גבוהים בחולי טרשת בהשוואה לקבוצת נבדקים בריאה. בניסיון להבין את הגורמים הקושרים בין EBV להתפתחות טרשת נפוצה נמצא קשר בין שליטה לקויה של תאי T-CD8 לבין זיהום EBV בתאי B{{כ}}{{הערה|שם=הערה15|}}. בנוסף, בנוזל השדרה של חולי טרשת נפוצה נמצאו תאי CD8 ספציפיים ל-EBV בשכיחות גבוהה בהשוואה לקבוצת נבדקים בריאה. מלבד התגובה הלקויה של תאי T-CD8 נמצאה תגובה לקויה של תאי T מסוג CD4 המתבטאת בתגובת יתר כנגד 1-EBNA, תגובה מוגברת של תאי B הנגועים ב-EBV וכן עדות למעורבות של מערכת החיסון המולדת בנגעים פעילים של טרשת. התגובה הדלקתית המתפתחת בחולי טרשת תורמת מצידה לשינוי בהפרשה של ציטוקינים פרו דלקתיים, תהליך המעצים את הדלקת בחולים עם טרשת נפוצה.<br /> <br /> לגורמי הסיכון המוזכרים לעיל מתלווים מחקרים גנטיים. תאי T משופעלים על ידי שברי מיאלין בהשראת HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen) על פני השטח של התאים המציגים. נמצאה עלייה בשכיחות של אללים של HLA מסוג 15:01*HLA-DRB1 {{כ}}{{הערה|שם=הערה13|}} בקרב חולי טרשת נפוצה. קשר דומה בין אללים שונים של HLA מתואר במחלות אוטואימוניות נוספות. קשר נוסף נמצא עם HLA-class II locus על כרומוזום 6p21.3 המהווה 20-60% מהמקרים הגנטים בקרב צברי משפחות עם טרשת נפוצה. בדיקות נוספות באמצעות GWAS {{כ}}(Genome-Wide Association Studies) נועדו למצוא נטיה גנטית מורכבת בקרב האוכלוסיה ואף נמצא קשר ל-HLA-DRB1 בקרב חולי טרשת נפוצה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> קיימות מספר תרופות הפועלות במנגנונים אימונומודולטורים שונים שהדגימו ירידה בשכיחות של התקפים בטרשת נפוצה מסוג התקפי. תרופות אלו פועלות ומשפיעות על לימפוציטים מסוג T ולאחרונה נמצאה יעילות אף לתרופות הפועלות על תאי B. מחקרים בתרופות אימונומודולטוריות אלו הדגימו השפעה על שרידותו של האקסון, כאשר שימוש במשך שנתיים ב-[[t:Copaxone|Copaxone]] {{כ}}(Glatiramer acetate) הדגים עלייה בבדיקות ספקטרוסקופיות של שרידות האקסון{{הערה|שם=הערה22|}}. טיפול ב-[[t:Interferon beta|Interferon β]] במשך שנה הדגים יעילות בשרידותו של האקסון{{הערה|שם=הערה23|}}. מחקר קנדי, בראשות פרופ׳ בר-אור, שכלל חולי טרשת שעברו [[השתלת מח עצם]], מצא שבחולים אלו נמצאה ירידה משמעותית בהופעה של התקפים חדשים הן קלינית והן הדמייתית. שינוי משמעותי זה בהתייצגות המחלה לווה בירידה משמעותית בתאי הדלקת שנמצאו קשורים בהתפתחות המחלה - תאי T אפקטורים מסוג Th17 וכן תאי T אפקטורים מסוג Th17/Th1, היכולים להפיק ציטוקינים האופייניים לשני סוגי התאים{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> *[http://www.israel-neurology.co.il/journal/jan_16.pdf טרשת נפוצה: מחלה ניוונית או דלקתית] ב[http://www.israel-neurology.co.il/ אתר האיגוד הנוירולוגי הישראלי]<br /> <br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר איל רוזנברג, היחידה לנוירואימונולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם-רמב&quot;ם}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם ב&quot;נוירולוגיה&quot; גליון מס' 16 ינואר 2014'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:נוירולוגיה]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99%D7%AA_%D7%A1%D7%91%D7%99%D7%91_%D7%94%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA_%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%97%D7%99%D7%99%D7%93%D7%A7_%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%A4%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A1_%D7%9E%D7%A1%D7%95%D7%92_%D7%91%D7%99_-_Perinatal_antibiotic_prophylaxis_for_the_prevention_of_group_B_streptococcal_infections&diff=168618 2017-10-28T10:14:36Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[סרפטוקוקוס בי]] , [[טיפול אנטיביוטי מניעתי]], [[לידה]]}}<br /> הגישה ל-GBS {{כ}}(Group B streptococcus) ב[[הריון]] וב[[לידה]] וההמלצות הספציפיות (Specific) עוברות עדכונים מדי כמה שנים ומתפרסמות בכתובים. ההמלצות האחרונות התפרסמו ב-Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), August 16 2002 / Vol. 15 / No. RR-11. המלצות אלו מתבססות על שיעורי נשאות GBS של 15 עד 40 אחוזים בנשים בגיל הפוריות בארצות הברית. עקב כך ממליצים שם על ביצוע תרביות לכל הנשים בשבועות 37-35 להריון, ועל מתן [[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics) מונעת בכל הנשאיות במהלך הלידה. מאחר ונשאות GBS בישראל נמוכה הרבה יותר, אין כרגע המלצה של האיגוד הישראלי לגינקולוגיה (Gynecology) ומיילדות (Obstetrics) לביצוע תרביות שגרתיות בכל אשה הרה. ייתכן והמלצה זו תשתנה בעתיד, אם תהיה עלייה באחוזי הנשים נשאיות ה-GBS. יצוין, כי בסקרים חוזרים בנשים בלידה במרכז הרפואי שערי צדק, נצפה שיעור משמעותי של נשאות, שהוא כנראה גבוה מהשיעור הארצי, ובאחרון שבהם הוא היה כ-13 אחוזים. עם זאת, לא קיימת כרגע המלצה עקרונית שונה מזו הקיימת לגבי שאר אזורי הארץ.<br /> {{-}}<br /> {| border=&quot;1&quot; cellpadding=&quot;4&quot;<br /> !הבעיה הקלינית <br /> !הפעולה המומלצת<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית ל-GBS בכל אשה בהריון?<br /> |בשלב זה מומלץ על לקיחת תרבית מהנרתיק (Vagina) ואחר כך מהחלחולת (Rectum), באותו מטוש, בשבוע 37-35 בנשים בהריון בסיכון גבוה ל[[לידה מוקדמת]], או כאשר בלידה קודמת התינוק חלה ב-GBS.<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית בשעת הלידה?<br /> |אין אינדיקציה (Indication) ללקיחת תרביות בכל לידה.<br /> מומלץ לקחת תרביות במצבים הבאים:<br /> #תחילת לידה או [[ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PROM) - נייר עמדה|פקיעת קרומים]] לפני שבוע 37 להריון<br /> #ירידת מים 12–18 שעות ומעלה לפני הלידה<br /> #הופעת [[חום]] בזמן הלידה, מסיבה לא ידועה<br /> <br /> לאור הרגישות הנמוכה של המבחנים המהירים [latex ו-ELISA{{כ}} (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)] אין אנו ממליצים עליהם.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה לאישה בהריון שנמצאה כנשאית GBS?<br /> |לא מומלץ על מתן אנטיביוטיקה במצב זה בגלל מספר סיבות:<br /> אחוזי ההצלחה משתנים אך אינם גבוהים; גם אם תרבית חוזרת שלילית ל-GBS לא נשלל מצב של נשאות, מכיוון שנשאות יכולה להופיע לסירוגין; קיימת אפשרות של תוצאה False negative; וכמו-כן, תיתכן הדבקה חוזרת ספונטנית (Spontaneous) או על ידי בן זוג.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה בשעת הלידה לכל אשה הידועה כנשאית GBS?<br /> |כן<br /> |-<br /> |אם לא נבדקה נשאות בזמן ההריון, במי עוד מומלץ לטפל?<br /> |טיפול כאשר<br /> #תרבית שתן בהריון הייתה חיובית ל-GBS<br /> #תינוק בלידה קודמת סבל מזיהום עם GBS <br /> #פקיעת קרומים מעל 18 שעות<br /> #לידה מוקדמת עד שבוע 37<br /> #חום בלידה &gt; 38 מעלות Celsius<br /> <br /> באינדיקציה (Indication){{כ}} 5, או בכל במקרה אחר של חשד לכוריואמניוניטיס (Chorioamnionitis), מרחיבים את הטיפול כך שיכלול גם חיידקים גרם-שליליים (Gram negative) ואנאארוביים (Anaerobic):<br /> <br /> [[Augmentin]] 1 Gram (gm) x 3 + [[Gentamicin]] 5 Miligram/Kilogram (mg/kg) x 1.<br /> <br /> (ראה פירוט בפרק: &quot;[[זיהומים באגן של נשים - טיפול אנטיביוטי - Pelvic inflammatory disease - antibiotic therapy|הטיפול בזיהומים באגן של נשים]]&quot;)<br /> |-<br /> |איזו אנטיביוטיקה לתת אם יש אינדיקציה לפרופילקסיס (Prophylaxis) ל-GBS?<br /> |IV) [[Penicillin G]] 5 million units) {{כ}}Intravenous העמסה, אחר כך million units{{כ}} 2.5 כל 4 שעות עד תום הלידה, או IV [[Ampicillin]] 2 gm העמסה, ואחר כך IV Ampicillin 1-2 gm כל 6 שעות עד תום הלידה.<br /> <br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר לפניצילין (Penicillin) מסוג נדחה]] (כגון [[פריחה]]):<br /> :IV [[Cefazolin]] 2 gm העמסה, אחר כך gm {{כ}}1 כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מיידית לפניצילין|אנאפילקסיס לפניצילין]]:<br /> :IV [[Clindamycin]] 900 mg כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> :או IV [[Erythromycin]] 500 mg כל 6 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של עמידות ידועה של החיידק ל-Clindamycin/Erythromycin :[[Vancomycin]] 1gm כל 12 שעות עד תום הלידה<br /> |}<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * לנושא הקודם: [[מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב - Prevention of infective endocarditis]]<br /> * לנושא הבא: [[מניעת מחלות מידבקות בקרב קורבנות אונס - Prevention of sexually transmitted infections in rape victims]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: מיילדות]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99_%D7%A2%D7%95%D7%A8_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_-_Skin_infection_-_antibiotic_therapy&diff=168617 2017-10-28T10:08:57Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק= {{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {| border=&quot;1&quot; cellpadding=&quot;4&quot; <br /> |+ <br /> הטיפול בזיהומי עור<br /> |-<br /> !מס' <br /> !המחלה <br /> !הטיפול המומלץ {{הערה|שם=הערה1|מינון הטיפול מכוון למבוגר ליום. לילדים יש לחשב מינון לפי משקל גוף - ראה פרק VI, &quot;מינוני אנטיביוטיקה בילדים&quot;.{{ש}}Perl B, Gottehrer NP, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM. Cost-effectiveness of blood cultures in patients with cellulitis. Clin Infect Dis 1999; 29:1483-8.{{ש}}משך הטיפול: 5-7 ימי טיפול במקרי uncomplicated cellulitis. {{ש}}Hepburn MJ, et al., Arch Intern Med 2004; 164:1669-74}}<br /> !הטיפול החלופי {{הערה|שם=הערה1}}<br /> |-<br /> |1.<br /> |Erysipelas או Cellulitis: מצב קל או בינוני - טיפול פומי.<br /> |PO [[t:Cloxacillin|Cloxacillin]] (Orbenil) 500-1,000 mg x 4 <br /> |במקרה של אלרגיה קלה לפניצילין:{{ש}}PO Cephalexin (Keflex, Cefovit) 500-1,000 mg x 3.{{ש}}במקרה של אנאפילקסיס לפניצילין:{{ש}}PO Rulid {{ש}}או{{ש}}PO [[t:Clindamycin|Clindamycin]] (Dalacin) 300 mg x 3<br /> |-<br /> |2.<br /> |Erysipelas או Cellulitis: מצב בינוני-קשה: טיפול דרך הווריד<br /> |IV [[t:Cefazolin|Cefazolin]] 1 gm x 3. מועד המעבר לטיפול פומי תלוי במצב הקליני.<br /> |במקרה של אלרגיה לצפלוספורינים יינתן IV Cloxacillin.{{ש}}במקרה של Staph. bacteremia:{{ש}}IV [[t:Cloxacillin|Cloxacillin]] 2 gm x 6<br /> ורצוי ייעוץ זיהומי.{{ש}}במקרה של אנפילקסיס לפניצילין או רגישות כלשהי לצפלוספורינים:{{ש}}IV [[t:Clindamycin|Clindamycin]] 600 mg x 3<br /> |-<br /> |3.<br /> |Cellulitis כולל periorbital cellulitis בילדים עד גיל 2 <br /> |IV Cefuroxime <br /> |במקרה של אלרגיה:{{ש}}Clindamycin 10 mg/kg x 3 + ייעוץ.<br /> |-<br /> |4.<br /> |Diabetic Foot Infection<br /> |1. זיהום קל-בינוני, הנגרם בעיקר ע&quot;י{{ש}} Staph. aureus ו- streptococci:{{ש}}IV [[t:Cefazolin|Cefazolin]] {{ש}}או{{ש}}PO Cephalexin<br /> {{ש}}<br /> 2. זיהום קשה, איסכמיה (Ischemia) או נמק בגפיים, או לאחר טיפול אנטיביוטי ממושך, הנגרם על ידי Staphylococcus aureus, streptococci, וכן מתגים ואנאארוביים (Anaerobes) {{הערה|שם=הערה2|מומלץ לשלוח תרביות רקמה – על ידי ביופסיה (Biopsy), הטריה או אספירציה (Aspiration) – ולא תרבית מטוש מפני שטח האזור המזוהם. Lipsky BA, et al., CID 2004; 39:885-910}}:{{ש}}IV [[t:Cefazolin|Cefazolin]] 1g x 3 + IV/PO [[t:Ciprofloxacin|Ciprofloxacin]] + PO [[t:פלאג'יל - Flagyl|Flagyl]] {{ש}}או{{ש}}<br /> IV/PO [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] + IV/PO Ciprofloxacin <br /> |במקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים:{{ש}}IV [[t:Clindamycin|Clindamycin]] 600 mg x 3 + IV/PO Ciprofloxacin{{ש}}או{{ש}}IV [[t:Ciprofloxacin|Ciprofloxacin]] + IV/PO [[t:פלאג'יל - Flagyl|Flagyl]] 500 mg x 3<br /> |}<br /> <br /> == הערות שוליים==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם: [[זיהום בדרכי השתן - טיפול אנטיביוטי - Urinary tract infection - antibiotic therapy]]<br /> * לנושא הבא: [[דלקת של המעי הגס הקשורה לקלוסטרידיום דיפיצילה - טיפול אנטיביוטי - Clostridium difficile associated colitis - antibiotic therapy]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> * [[פצע]] <br /> * [[כף רגל סוכרתית]]<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה:עור ומין]]<br /> [[קטגוריה:פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%9E%D7%95%D7%A9%D7%9B%D7%9C_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%95%D7%A0%D7%94%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA_%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A7%D7%93%D7%9E%D7%94&diff=168616 2017-10-28T09:47:36Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק=הקדמה<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> ==לתשומת לב הקורא==<br /> עורכי הפנקס מבקשים להדגיש שתוכן פנקס זה משקף את הגישה לשמוש ב[[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics) ולמניעת זיהומים כנהוג במרכז הרפואי שערי צדק. <br /> <br /> לרוב הנושאים קיימות גישות נוספות ולא בהכרח גישה זו או אחרת הינה הנכונה. <br /> <br /> כמו כן, מופנה הקורא לספרות כי לעיתים ישנם עדכונים שטרם נכללו בפנקס.<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> #בפנקס זה תמצא/י לקט פרוטוקולים (Protocols), המפרטים את ההמלצות לשימוש באנטיביוטיקה במצבים קליניים שכיחים בבית החולים. ההמלצות מופיעות בטבלאות, המאפשרות שימוש מהיר בפרוטוקול<br /> #רוב ההמלצות מתייחסות לתחילת הטיפול האמפירי (Empirical), ויש לצמצם את הטווח הטיפולי עם קבלת התשובות הרלוונטיות (Relevant) מהמעבדה המיקרוביולוגית (Microbiology laboratory)<br /> #ההמלצות גובשו על ידי היחידה למחלות זיהומיות, והן מבוססות על הספרות המקצועית העדכנית בהתאמה לתנאים הספציפיים (Specific) המקומיים, כולל מגוון התרופות האנטי-מיקרוביאליות (Anti-microbial) הזמינות בבית החולים ונתונים מהמעבדה המיקרוביולוגית<br /> #מובן מאליו שמדובר במדריך (Guidelines), העשוי להתאים ברוב המקרים, אך לא בכולם<br /> #במהדורה זו נעשתה רוויזיה (Revision) של רוב הטבלאות, בהסתמך על העדכונים בספרות ועל הנתונים העדכניים של המעבדה המיקרוביולוגית, והוספו מספר פרקים חדשים, כולל על הערכות למתארים ביולוגיים (Biological) מגוונים. פרק הנהלים האפידמיולוגיים (Epidemiological) נכתב במקור על ידי גברת ציונה ג'ראסי, לשעבר האחות המפקחת האפידמיולוגית, ועודכן ושודרג על ידי גברת פועה קופיט וגברת בטי מזוז<br /> #מאז פרסום המהדורה הרביעית הוחלט להחזיר את [[Ceftazidime]] לבית החולים, על אף היותו משרה (Inducer) חזק של Extended-Spectrum β-Lactamases{{כ}} (ESBL). הסיבה לכך היא שהופסק השיווק של Cefepime בארץ. מאותה סיבה, הופסק הטיפול ב-Mezlocillin והוחלף ב-[[Piperacillin]]<br /> #תרופות חדשות שהוכנסו לבית החולים מאז המהדורה הקודמת: [[Daptomycin]],{{כ}} [[Ertapenem]],{{כ}} [[Linezolid]],{{כ}} Piperacillin, {{כ}}[[Tigecycline]], {{כ}}[[Voriconazole]], {{כ}}[[Anidulafungin]], {{כ}}[[Ticarcillin-clavulanate]]<br /> #הופעת זנים חדשים של [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה#אפידמיולוגיה של חיידקים עמידים|Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae]] בצד השכיחות העולה של זיהומים עם חיידקים אלימים, כגון Staphylococcus aureus ו-Acinetobacter ו/או עמידים, כגון [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus]]{{כ}} (MRSA),{{כ}} Enterobacteriaceae המפרישים ESBL{{כ}} (Extended Spectrum β-Lactamase), מדגישה את החשיבות העליונה של הקפדה על הנהלים למניעת זיהומים הנרכשים בבית החולים ולצמצומם (פרק VII)<br /> #אנו מודים מקרב לב לגברת יעל פומרנץ על הדפסת כתב היד ועל סיועה בעריכת הפנקס ולגברת טלילה דבש עבור ההדפסה והעריכה הסופית<br /> #אנו מודים לחברות התרופות Neopharm ,Pfizer ,(Merck Sharp &amp; Dohme) MSD ,AstraZeneca ו-GSK{{כ}} (GlaxoSmithKline) עבור התמיכה בהדפסת הפנקס. יש להדגיש שהתוכן כולו באחריות המחברים <br /> #מודגש כאן, שהפנקס גם מופיע ברשת המחשבים של בית החולים, עובדה המאפשרת לנו לערוך בו שינויי עדכון מפעם לפעם<br /> <br /> פרופ' עמוס מ. ינון<br /> <br /> פרופ' יחיאל שלזינגר<br /> <br /> דר' דוד רווה<br /> <br /> <br /> ;עובד ואושר על ידי הוועדה האפידמיולוגית:<br /> <br /> *דר' עודד אולשה, המחלקה לכירורגיה כללית (General surgery)<br /> *דר' מאיר איסקזון, היחידה למחלות זיהומיות<br /> *דר' משכית בר-מאיר, היחידה למחלות זיהומיות<br /> *מגר' אלן גרינברג, מנהל בית המרקחת<br /> *דר' יונית וינר-וול, היחידה למחלות זיהומיות <br /> *פרופ' עמוס ינון, מנהל האגף לרפואה פנימית<br /> *דר' תמר לכיש, היחידה למחלות זיהומיות<br /> *דר' אורלי מגד, היחידה למחלות זיהומיות<br /> *גב' בטי מזוז, אחות אפידמיולוגית<br /> *דר' מרק עשוש, מנהל המעבדה המיקרוביולוגית<br /> *גב' פועה קופיט, אחות מפקחת אפידמיולוגית<br /> *פרופ' ברל רודנסקי, לשעבר מנהל המעבדה המיקרוביולוגית<br /> *דר' דוד רווה, היחידה למחלות זיהומיות<br /> *פרופ' יחיאל שלזינגר, מנהל היחידה למחלות זיהומיות<br /> *דר' עובדיה שמש, סגן מנהל בית החולים<br /> <br /> הדפסה ועריכה: יעל פומרנץ \ טלילה דבש<br /> <br /> מהדורה חמישית – תשע&quot;א/2010 <br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Aspirin8.jpg&diff=168615 2017-10-28T09:37:52Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>אספירין מתפרק ל-Salicylic acid ו-Acetic acid. <br /> ה-Acetic acid נקשרת באופן בלתי הפיך ל-COX-1{{כ}} (Cyclooxygenase-1) בתוך הטסיות, מונעת את היווצרות Thromboxane A2 [המשמש כמכווץ כלי דם חזק (Potent vasoconstrictor) ומשרה צבירה (Aggregation) של טסיות], ובכך מפחיתה את היווצרות קרישי הדם ומגבירה את זמן הדימום. <br /> ה-Salicylic acid בעלת פעילות משככת כאב (Analgesic) ונוגדת דלקת (Anti-inflammatory).</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%95%D7%9D_%D7%A0%D7%95%D7%99%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%A0%D7%99_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_-_Neutropenic_fever_-_antibiotic_therapy&diff=168612 2017-10-27T16:09:47Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|נויטרופניה}}<br /> ==סכימה מסכמת==<br /> <br /> [[קובץ:פנקס11.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2px solid #80D0FF; padding: 5px; font-size: 110%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- valign=&quot;top&quot; align=&quot;center&quot;<br /> | הפסקת [[טיפול אנטיביוטי]] (Antibiotic): ראה סכימות 4 ו-5 <br /> |}<br /> PMN {{כ}}- PolyMorphoNuclear leukocytes;{{כ}} IV{{כ}} - Intravenous;{{כ}} Ampho B{{כ}} - [[Amphotericin b]];{{כ}} mg {{כ}}- Milligram;{{כ}} kg{{כ}}- Kilogram<br /> <br /> ==סכימה 1: ההערכה הראשונית של חולה נויטרופני (Neutropenic) עם חום==<br /> <br /> [[קובץ:פנקס12.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; * &lt;/nowiki&gt; יש חילוקי דיעות בספרות לגבי היעילות של G-CSF{{כ}} (Granulocyte-Colony Stimulating Factor) בחולים [[נויטרופניה|נויטרופניים]] עם [[חום]]. נראה שיש מקום לתת טיפול יקר זה אם יש מוקד זיהומי ברור ו/או החולה במצב קשה<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;&lt;/nowiki&gt;C°{{כ}} - Degrees Celsius;{{כ}} ס&quot;ד - [[ספירת דם]] (Blood count) <br /> <br /> ==סכימה 2: הטיפול האמפירי (Empirical) בהעדר מוקד זיהומי ברור==<br /> <br /> [[קובץ:פנקס13.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; * &lt;/nowiki&gt; במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#אבחון וטיפול בחולה שעלה חשד כי הוא רגיש לפניצילין|רגישות יתר לפניצילין]] ([[פניצילין|Penicillin]]) ([[פריחה]]) יוחלף [[Piperacillin]] ב-IV [[Ceftazidime]] 1-2 gram x 3; <br /> המינון תלוי ב[[בדיקת תפקוד כלייתי|תפקוד הכלייתי]]. במקרה של [[אנפילקסיס|אנאפילקסיס]] (Anaphylaxis) משני לפניצילין: להתייעץ<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; ** &lt;/nowiki&gt; אם אין צמיחה של (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus){{כ}} MRSA, יש לשקול הפסקת [[Vancomycin]] [ראה פרוטוקול (Protocol){{כ}} Vancomycin] + להתייעץ<br /> <br /> g{{כ}} - Gram;{{כ}} GFR{{כ}} - Glomerular Filtration Rate<br /> <br /> ==סכימה 3: החום ממשיך לאחר 3 ימי טיפול==<br /> <br /> [[קובץ:פנקס14.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; * &lt;/nowiki&gt; במקרה של רגישות יתר לפניצילין (פריחה) אפשר לתת IV Ceftazidime; במקרה של אנאפילקסיס משני לפניצילין או רגישות ל[[צפלוספורינים]] (Cephalosporins) יש להתייעץ<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; ** &lt;/nowiki&gt; במקרה של [[רישום תרופות בחולים עם תפקוד כלייתי ירוד - Drug prescribing for patients with decreased renal function|תפקוד כלייתי לקוי]] יש להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות<br /> <br /> Gent{{כ}} - [[Gentamycin]];{{כ}} Vanco {{כ}}- Vancomycin<br /> <br /> ==סכימה 4: במקרה והחום חולף, מתי יש להפסיק את האנטיביוטיקה==<br /> <br /> [[קובץ:פנקס15.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> ==סכימה 5: במקרה והחום נמשך, מתי מפסיקים את האנטיביוטיקה==<br /> <br /> [[קובץ:פנקס16.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> אח&quot;כ - אחר כך<br /> <br /> ==נספח א': התאמת טיפול אנטיביוטי במצבים מיוחדים==<br /> <br /> {| border=&quot;1&quot; cellpadding=&quot;4&quot; <br /> !מספר <br /> !המצב הקליני <br /> !השינוי בטיפול האנטי-מיקרוביאלי (Anti-microbial)*<br /> |-<br /> |1.<br /> |בידוד חיידק בדם <br /> |הרחבת הטווח האנטיביוטי על מנת שהחיידק שבודד יכוסה על ידי [[אנטיביוטיקה]]. אין לצמצם את הטווח!<br /> |-<br /> |2.<br /> |זיהום משני ל[[עירוי מרכזי]]<br /> |תוספת Vancomycin<br /> |-<br /> |3.<br /> |דלקת קשה של [[דלקת חניכיים|ריריות הפה או החניכיים]] <br /> |תוספת טיפול ב-[[Flagyl]] נגד Anaerobes וטבליות [[Clotrimazole]]{{כ}} (Oralten) למציצה נגד [[פטרת]]<br /> |-<br /> |4. <br /> |[[דלקת אאוזינופילית של הושט|דלקת של הוושט]] (Esophagitis)<br /> |תוספת Clotrimazole{{כ}} (Oralten) למציצה, שטיפות עם [[Nystatin]], או מינון נמוך (5 mg/day)<br /> של IV Amphotericin b או PO (Per Os) Tab [[Fluconazole]] 200 mg x 1<br /> |-<br /> |5.<br /> |דלקת ריאות [[Interstitial pneumonia]]<br /> |[[Septrin]]{{כ}} IV במינון גבוה [לאפשרות של PCP{{כ}} (Pneumocystis pneumonia) לאחר שליחת ליחה (Mucus) לצביעת כסף (Silver staining)], ו-[[Azythromycin|Azithromycin]] (ל[[ליגיונלה ומניעת מחלת הליגיונרים|לגיונלוזיס]], Legionellosis)<br /> |-<br /> |6.<br /> |רגישות פרי-אנאלית (Perianal) <br /> |תוספת Flagyl לכיסוי Anaerobes<br /> |-<br /> |7.<br /> |[[הרפס]] לביאליס (Herpes labialis)** <br /> |תוספת [[Acyclovir]]{{כ}} PO/IV<br /> |}<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; * &lt;/nowiki&gt;מודגשת כאן החשיבות של שליחת תרביות מתאימות על מנת להגיע לאבחנה מיקרוביולוגית (Microbiological)<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; ** &lt;/nowiki&gt;אם הופיע הרפס לביאליס, יש לתת PO Acyclovir כפרופילקסיס (Prophylaxis) בזמן קורסים כימותרפיים (Chemotherapy courses) נוספים<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> #Tamura K. Initial empirical antimicrobial therapy: duration and subsequent modifications. CID 2004; 39:559-64.<br /> #Ohyoshiki K. Monotherpy versus dual therapy based on risk categorization of febrile neutropenic patients. CID 2004; 39:556-8.<br /> #Hughes WT, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002; 34(6):730-51.<br /> #Ruchlemer R, Yinnon AM, Hershko C. Changes in the natural history of invasive pulmonary aspergillosis in neutopenic leukemic patients. Isr J Med Sci 1996; 32:1089-92.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם: [[דלקת זיהומית של פנים הלב - אבחנה וטיפול - Infective endocarditis - diagnosis and treatment]]<br /> * לנושא הבא: [[זיהומים פטרייתיים - טיפול - Fungal infections - treatment]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: אונקולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: המטולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%95%D7%9D_%D7%A0%D7%95%D7%99%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%A0%D7%99_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99_-_Neutropenic_fever_-_antibiotic_therapy&diff=168611 2017-10-27T15:55:37Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|נויטרופניה}}<br /> ==סכימה מסכמת==<br /> <br /> [[קובץ:פנקס11.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> {| width=&quot;67%&quot; style=&quot;margin-bottom: 1em; border: 2px solid #80D0FF; padding: 5px; font-size: 110%;&quot; align=&quot;center&quot; <br /> |- valign=&quot;top&quot; align=&quot;center&quot;<br /> | הפסקת טיפול אנטיביוטי: ראה סכימות 4 ו-5 <br /> |}<br /> PMN {{כ}}- PolyMorphoNuclear leukocytes;{{כ}} IV{{כ}} - Intravenous;{{כ}} Ampho B{{כ}} - [[Amphotericin b]];{{כ}} mg {{כ}}- Milligram;{{כ}} kg{{כ}}- Kilogram<br /> <br /> ==סכימה 1: ההערכה הראשונית של חולה נויטרופני (Neutropenic) עם חום==<br /> <br /> [[קובץ:פנקס12.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; * &lt;/nowiki&gt; יש חילוקי דיעות בספרות לגבי היעילות של G-CSF{{כ}} (Granulocyte-Colony Stimulating Factor) בחולים [[נויטרופניה|נויטרופניים]] עם [[חום]]. נראה שיש מקום לתת טיפול יקר זה אם יש מוקד זיהומי ברור ו/או החולה במצב קשה<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;&lt;/nowiki&gt;C°{{כ}} - Degrees Celsius;{{כ}} ס&quot;ד - [[ספירת דם]] (Blood count) <br /> <br /> ==סכימה 2: הטיפול האמפירי (Empirical) בהעדר מוקד זיהומי ברור==<br /> <br /> [[קובץ:פנקס13.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; * &lt;/nowiki&gt; במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#אבחון וטיפול בחולה שעלה חשד כי הוא רגיש לפניצילין|רגישות יתר לפניצילין]] ([[פניצילין|Penicillin]]) ([[פריחה]]) יוחלף [[Piperacillin]] ב-IV [[Ceftazidime]] 1-2 gram x 3; <br /> המינון תלוי ב[[בדיקת תפקוד כלייתי|תפקוד הכלייתי]]. במקרה של [[אנפילקסיס|אנאפילקסיס]] (Anaphylaxis) משני לפניצילין: להתייעץ<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; ** &lt;/nowiki&gt; אם אין צמיחה של (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus){{כ}} MRSA, יש לשקול הפסקת [[Vancomycin]] [ראה פרוטוקול (Protocol){{כ}} Vancomycin] + להתייעץ<br /> <br /> g{{כ}} - Gram;{{כ}} GFR{{כ}} - Glomerular Filtration Rate<br /> <br /> ==סכימה 3: החום ממשיך לאחר 3 ימי טיפול==<br /> <br /> [[קובץ:פנקס14.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; * &lt;/nowiki&gt; במקרה של רגישות יתר לפניצילין (פריחה) אפשר לתת IV Ceftazidime; במקרה של אנאפילקסיס משני לפניצילין או רגישות ל[[צפלוספורינים]] (Cephalosporins) יש להתייעץ<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; ** &lt;/nowiki&gt; במקרה של [[רישום תרופות בחולים עם תפקוד כלייתי ירוד - Drug prescribing for patients with decreased renal function|תפקוד כלייתי לקוי]] יש להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות<br /> <br /> Gent{{כ}} - [[Gentamycin]];{{כ}} Vanco {{כ}}- Vancomycin<br /> <br /> ==סכימה 4: במקרה והחום חולף, מתי יש להפסיק את האנטיביוטיקה==<br /> <br /> [[קובץ:פנקס15.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> ==סכימה 5: במקרה והחום נמשך, מתי מפסיקים את האנטיביוטיקה==<br /> <br /> [[קובץ:פנקס16.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> אח&quot;כ - אחר כך<br /> <br /> ==נספח א': התאמת טיפול אנטיביוטי במצבים מיוחדים==<br /> <br /> {| border=&quot;1&quot; cellpadding=&quot;4&quot; <br /> !מספר <br /> !המצב הקליני <br /> !השינוי בטיפול האנטי-מיקרוביאלי (Anti-microbial)*<br /> |-<br /> |1.<br /> |בידוד חיידק בדם <br /> |הרחבת הטווח האנטיביוטי על מנת שהחיידק שבודד יכוסה על ידי אנטיביוטיקה. אין לצמצם את הטווח!<br /> |-<br /> |2.<br /> |זיהום משני ל[[עירוי מרכזי]]<br /> |תוספת Vancomycin<br /> |-<br /> |3.<br /> |דלקת קשה של [[דלקת חניכיים|ריריות הפה או החניכיים]] <br /> |תוספת טיפול ב-[[Flagyl]] נגד Anaerobes וטבליות [[Clotrimazole]]{{כ}} (Oralten) למציצה נגד [[פטרת]]<br /> |-<br /> |4. <br /> |[[דלקת אאוזינופילית של הושט|דלקת של הוושט]] (Esophagitis)<br /> |תוספת Clotrimazole{{כ}} (Oralten) למציצה, שטיפות עם [[Nystatin]], או מינון נמוך (5 mg/day)<br /> של IV Amphotericin b או PO (Per Os) Tab [[Fluconazole]] 200 mg x 1<br /> |-<br /> |5.<br /> |דלקת ריאות [[Interstitial pneumonia]]<br /> |[[Septrin]]{{כ}} IV במינון גבוה [לאפשרות של PCP{{כ}} (Pneumocystis pneumonia) לאחר שליחת ליחה (Mucus) לצביעת כסף (Silver staining)], ו-[[Azythromycin|Azithromycin]] (ללגיונלוזיס, Legionellosis)<br /> |-<br /> |6.<br /> |רגישות פרי-אנאלית <br /> |תוספת Flagyl לכיסוי Anaerobes<br /> |-<br /> |7.<br /> |הרפס לביאליס (Herpes labialis)** <br /> |תוספת [[Acyclovir]]{{כ}} PO/IV<br /> |}<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; * &lt;/nowiki&gt;מודגשת כאן החשיבות של שליחת תרביות מתאימות על מנת להגיע לאבחנה מיקרוביולוגית<br /> <br /> &lt;nowiki&gt; ** &lt;/nowiki&gt;אם הופיע הרפס לביאליס, יש לתת PO Acyclovir כפרופילקסיס (Prophylaxis) בזמן קורסים כימותרפיים (Courses of chemotherapy) נוספים<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> #Tamura K. Initial empirical antimicrobial therapy: duration and subsequent modifications. CID 2004; 39:559-64.<br /> #Ohyoshiki K. Monotherpy versus dual therapy based on risk categorization of febrile neutropenic patients. CID 2004; 39:556-8.<br /> #Hughes WT, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002; 34(6):730-51.<br /> #Ruchlemer R, Yinnon AM, Hershko C. Changes in the natural history of invasive pulmonary aspergillosis in neutopenic leukemic patients. Isr J Med Sci 1996; 32:1089-92.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם: [[דלקת זיהומית של פנים הלב - אבחנה וטיפול - Infective endocarditis - diagnosis and treatment]]<br /> * לנושא הבא: [[זיהומים פטרייתיים - טיפול - Fungal infections - treatment]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: אונקולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: המטולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%A4%D7%98%D7%A8%D7%99%D7%99%D7%AA%D7%99%D7%99%D7%9D_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_-_Fungal_infections_-_treatment&diff=168610 2017-10-27T15:32:20Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פטרת}}<br /> {| border=&quot;1&quot; cellpadding=&quot;4&quot;<br /> |+הטיפול בזיהומים פטרייתיים{{הערה|שם=הערה1|פירוט תכונות התרופות והמינונים: ראה בטבלה הרלוונטית (Relevant) על תרופות אנטי-פטרייתיות (Antifungals)}},{{הערה|שם=הערה2|נא להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות, בוודאי אם שוקלים לתת טיפול חלופי}}<br /> |-<br /> !המחלה<br /> !הטיפולים האפשריים: סדר עדיפות יורד<br /> !הערות <br /> |-<br /> |זיהום פטרייתי סיסטמי (Systemic) (בעיקר קנדידיאזיס, Candidiasis) ראו ערך מורחב{{הערה|שם=הערה4| {{הפניה לערך מורחב|תכשירים אנטי פטרייתיים לזיהומים פטרייתיים סיסטמיים - Antifungal agents for the treatment of systemic fungal infections}}}}<br /> |<br /> #הטיפול הנבחר: [[Amphotericin b|Amphotericin B]] IV{{כ}} (Intravenous)<br /> #אם מדובר בזיהום עם Candida albicans, ו\או נקבעה רגישות במעבדה: [[Fluconazole]] IV/PO<br /> &lt;center&gt;(Per Os) ([[Trican]])&lt;/center&gt;<br /> #במקרים נבחרים על פי ייעוץ ואישור מיוחד:<br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> [[Itraconazole]] IV/PO{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|התרופות הללו דורשות אישור מיוחד ממומחה זיהומיות בשל ההתוייה והמחיר. רובן לא נמצאות בבית המרקחת של בית החולים באופן שוטף}} ([[Sporanox]])<br /> <br /> [[[Caspofungin]] IV{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}/[[Anidulafungin]] IV{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}<br /> <br /> [[Voriconazole]] IV/PO{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}}([[Vfend]])<br /> <br /> [[אמביזום - Ambisome|Liposomal amphotericin B]] IV]{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{ש}}(3 formulations)<br /> &lt;/div&gt;<br /> | dir=&quot;ltr&quot; |Empirical or if fungus resistant to fluconazole<br /> |-<br /> |מנינגיטיס קריפטוקוקלית (Cryptococcal meningitis)<br /> | dir=&quot;ltr&quot; |Fluconazole IV/PO Amphotericin B IV + [[Flucytosine]]<br /> |<br /> |-<br /> |פטרת הפה, הלוע ו[[פטרת הוושט|הוושט]]<br /> | dir=&quot;ltr&quot; |Amphotericin B PO (Fungilin){{ש}}[[Clotrimazole]] ([[Oralten]]) PO{{ש}}[[Nystatin]] PO<br /> Fluconazole PO{{ש}}Itraconazole PO3{{ש}}Amphotericin B IV (low dose)<br /> |<br /> |-<br /> |פטריות עור (כאשר טיפול מקומי לא מספיק)<br /> | dir=&quot;ltr&quot; |[[Griseofulvin]] PO{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} (Grifulin)<br /> <br /> Fluconazole PO<br /> <br /> Itraconazole PO{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}<br /> <br /> [[Ketoconazole]] PO{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}<br /> <br /> [[Terbinafine]] ([[Lamisil]]) PO{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}<br /> |<br /> |-<br /> |אספרגילוזיס חודרני (Invasive aspergillosis)<br /> | dir=&quot;ltr&quot; |Itraconazole or<br /> <br /> Voriconazole or<br /> <br /> Amphotericin B or<br /> <br /> Ampho B liposomal or<br /> <br /> Voriconazole / Echinocandin<br /> |<br /> |}<br /> ==הטיפול האנטיביוטי המומלץ==<br /> <br /> ==טיפול דרך הווריד (Intravenous{{כ}}, IV)==<br /> <br /> הדרך הנבחרת ברובם של המקרים, היא מתן טיפול דרך הווריד לאור חומרת הזיהומים ובהתחשבות בכך שמטרת הטיפול היא הבראת החולה ו&quot;הצלת&quot; הקטטרים (Catheters).<br /> <br /> *בחולה שבא מהקהילה: IV [[Cefazolin]] + IV [[Gentamicin]] {{כ}}2-1 גרם x{{כ}} 3, במנה חד-פעמית ביום, במינון שיותאם ל[[תפקודי כליות|תפקוד הכלייתי]]. אם יבודד מחולל, יותאם ה[[טיפול אנטיביוטי|טיפול האנטיביוטי]] (Antibiotic) לפי רגישותו לאנטיביוטיקה. במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית|רגישות יתר]] ל[[צפלוספורינים]] (Cephalosporins) מסוג [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|נדחה]] (Delayed hypersensitivity), יוחלף הצפזולין (Cefazolin) ב- IV [[Cloxacillin]]{{כ}} 2 גרם x{{כ}} 4. במקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים מסוג [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מיידית לפניצילין|מיידי]] (Immediate hypersensitivity), יינתן [[Vancomycin]] במקום צפזולין. במקרה של [[אי ספיקה כלייתית]] (Renal failure), יוחלף ה-Gentamicin ב-[[Ceftazidime]] [עם התאמת המינון לפי פינוי ה[[קראטינין - Creatinine|קריאטינין]] (Creatinine Clearance)]<br /> <br /> *בחולה המאושפז &gt; 72 שעות: IV Vancomycin + IV [[Amikacin]]. במקרה של תפקוד כלייתי לקוי, יוחלף Amikacin ב-Ceftazidime או [[Piperacillin /tazobactam - fresenius|Piperacillin-Tazobactam]] (עם התאמת המינון לפי פינוי קריאטינין)<br /> <br /> ==טיפול פומי (Per Os{{כ}}, PO)==<br /> במקרה של דלקת שטחית קלה ([[זיהומים בחולי סוכרת - Infections in diabetic patients#זיהום רגל סוכרתית|Cellulitis]]) באיזור ה-Exit site, בחולה שאינו נויטרופני (Neutropenic), ניתן באופן יוצא מן הכלל טיפול באופן פומי. במקרים קלים אלה יילקחו תרביות כנזכר לעיל ויוחל ב-[[Cefuroxime]] axetil {{כ}}([[Zinnat]]){{כ}} 500 מ&quot;ג (מיליגרם) x {{כ}}2, ובמקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים, ב-[[Ciprofloxacin]]{{כ}} 500 מ&quot;ג x {{כ}}2.<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Mermel LA, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2009: 49:1-45.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * לנושא הקודם: [[חום נויטרופני - טיפול אנטיביוטי - Neutropenic fever - antibiotic therapy]]<br /> * לנושא הבא: [[טיפול בזיהום בצנתרים מרכזיים עם תעלה - Treatment of tunneled central line associated infections]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]<br /> [[קטגוריה: טיפול נמרץ]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99%D7%AA_%D7%A1%D7%91%D7%99%D7%91_%D7%94%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA_%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%97%D7%99%D7%99%D7%93%D7%A7_%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%A4%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A1_%D7%9E%D7%A1%D7%95%D7%92_%D7%91%D7%99_-_Perinatal_antibiotic_prophylaxis_for_the_prevention_of_group_B_streptococcal_infections&diff=168609 2017-10-27T13:54:26Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[סרפטוקוקוס בי]] , [[טיפול אנטיביוטי מניעתי]], [[לידה]]}}<br /> הגישה ל-GBS {{כ}}(Group B streptococcus) ב[[הריון]] וב[[לידה]] וההמלצות הספציפיות (Specific) עוברות עדכונים מדי כמה שנים ומתפרסמות בכתובים. ההמלצות האחרונות התפרסמו ב-Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), August 16 2002 / Vol. 15 / No. RR-11. המלצות אלו מתבססות על שיעורי נשאות GBS של 15 עד 40 אחוזים בנשים בגיל הפוריות בארצות הברית. עקב כך ממליצים שם על ביצוע תרביות לכל הנשים בשבועות 37-35 להריון, ועל מתן [[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics) מונעת בכל הנשאיות במהלך הלידה. מאחר ונשאות GBS בישראל נמוכה הרבה יותר, אין כרגע המלצה של האיגוד הישראלי לגינקולוגיה (Gynecology) ומיילדות (Obstetrics) לביצוע תרביות שגרתיות בכל אשה הרה. ייתכן והמלצה זו תשתנה בעתיד, אם תהיה עלייה באחוזי הנשים נשאיות ה-GBS. יצוין, כי בסקרים חוזרים בנשים בלידה במרכז הרפואי שערי צדק, נצפה שיעור משמעותי של נשאות, שהוא כנראה גבוה מהשיעור הארצי, ובאחרון שבהם הוא היה כ-13 אחוזים. עם זאת, לא קיימת כרגע המלצה עקרונית שונה מזו הקיימת לגבי שאר אזורי הארץ.<br /> {{-}}<br /> {| border=&quot;1&quot; cellpadding=&quot;4&quot;<br /> !הבעיה הקלינית <br /> !הפעולה המומלצת<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית ל-GBS בכל אשה בהריון?<br /> |בשלב זה מומלץ על לקיחת תרבית מהנרתיק (Vagina) ואחר כך מהחלחולת (Rectum), באותו מטוש, בשבוע 37-35 בנשים בהריון בסיכון גבוה ל[[לידה מוקדמת]], או כאשר בלידה קודמת התינוק חלה ב-GBS.<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית בשעת הלידה?<br /> |אין אינדיקציה (Indication) ללקיחת תרביות בכל לידה.<br /> מומלץ לקחת תרביות במצבים הבאים:<br /> #תחילת לידה או [[ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PROM) - נייר עמדה|פקיעת קרומים]] לפני שבוע 37 להריון<br /> #ירידת מים 12–18 שעות ומעלה לפני הלידה<br /> #הופעת [[חום]] בזמן הלידה, מסיבה לא ידועה<br /> <br /> לאור הרגישות הנמוכה של המבחנים המהירים [latex ו-ELISA{{כ}} (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)] אין אנו ממליצים עליהם.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה לאישה בהריון שנמצאה כנשאית GBS?<br /> |לא מומלץ על מתן אנטיביוטיקה במצב זה בגלל מספר סיבות:<br /> אחוזי ההצלחה משתנים אך אינם גבוהים; גם אם תרבית חוזרת שלילית ל-GBS לא נשלל מצב של נשאות, מכיוון שנשאות יכולה להופיע לסירוגין; קיימת אפשרות של תוצאה False negative; וכמו-כן, תיתכן הדבקה חוזרת ספונטנית (Spontaneous) או על ידי בן זוג.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה בשעת הלידה לכל אשה הידועה כנשאית GBS?<br /> |כן<br /> |-<br /> |אם לא נבדקה נשאות בזמן ההריון, במי עוד מומלץ לטפל?<br /> |טיפול כאשר<br /> #תרבית שתן בהריון הייתה חיובית ל-GBS<br /> #תינוק בלידה קודמת סבל מזיהום עם GBS <br /> #פקיעת קרומים מעל 18 שעות<br /> #לידה מוקדמת עד שבוע 37<br /> #חום בלידה &gt; 38 מעלות Celsius<br /> <br /> באינדיקציה (Indication){{כ}} 5, או בכל במקרה אחר של חשד לכוריואמניוניטיס (Chorioamnionitis), מרחיבים את הטיפול כך שיכלול גם חיידקים גרם-שליליים (Gram negative) ואנאארוביים (Anaerobic):<br /> <br /> [[Augmentin]] 1 Gram (gm) x 3 + [[Gentamicin]] 5 Miligram/Kilogram (mg/kg) x 1.<br /> <br /> (ראה פירוט בפרק: &quot;הטיפול בזיהומים באגן של נשים&quot;)<br /> |-<br /> |איזו אנטיביוטיקה לתת אם יש אינדיקציה לפרופילקסיס (Prophylaxis) ל-GBS?<br /> |IV) [[Penicillin G]] 5 million units) {{כ}}Intravenous העמסה, אחר כך million units{{כ}} 2.5 כל 4 שעות עד תום הלידה, או IV [[Ampicillin]] 2 gm העמסה, ואחר כך IV Ampicillin 1-2 gm כל 6 שעות עד תום הלידה.<br /> <br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר לפניצילין (Penicillin) מסוג נדחה]] (כגון [[פריחה]]):<br /> :IV [[Cefazolin]] 2 gm העמסה, אחר כך gm {{כ}}1 כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מיידית לפניצילין|אנאפילקסיס לפניצילין]]:<br /> :IV [[Clindamycin]] 900 mg כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> :או IV [[Erythromycin]] 500 mg כל 6 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של עמידות ידועה של החיידק ל-Clindamycin/Erythromycin :[[Vancomycin]] 1gm כל 12 שעות עד תום הלידה<br /> |}<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * לנושא הקודם: [[מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב - Prevention of infective endocarditis]]<br /> * לנושא הבא: [[מניעת מחלות מידבקות בקרב קורבנות אונס - Prevention of sexually transmitted infections in rape victims]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: מיילדות]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99%D7%AA_%D7%A1%D7%91%D7%99%D7%91_%D7%94%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA_%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%97%D7%99%D7%99%D7%93%D7%A7_%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%A4%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A1_%D7%9E%D7%A1%D7%95%D7%92_%D7%91%D7%99_-_Perinatal_antibiotic_prophylaxis_for_the_prevention_of_group_B_streptococcal_infections&diff=168608 2017-10-27T13:54:09Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[סרפטוקוקוס בי]] , [[טיפול אנטיביוטי מניעתי]], [[לידה]]}}<br /> הגישה ל-GBS {{כ}}(Group B streptococcus) ב[[הריון]] וב[[לידה]] וההמלצות הספציפיות (Specific) עוברות עדכונים מדי כמה שנים ומתפרסמות בכתובים. ההמלצות האחרונות התפרסמו ב-Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), August 16 2002 / Vol. 15 / No. RR-11. המלצות אלו מתבססות על שיעורי נשאות GBS של 15 עד 40 אחוזים בנשים בגיל הפוריות בארצות הברית. עקב כך ממליצים שם על ביצוע תרביות לכל הנשים בשבועות 37-35 להריון, ועל מתן [[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics) מונעת בכל הנשאיות במהלך הלידה. מאחר ונשאות GBS בישראל נמוכה הרבה יותר, אין כרגע המלצה של האיגוד הישראלי לגינקולוגיה (Gynecology) ומיילדות (Obstetrics) לביצוע תרביות שגרתיות בכל אשה הרה. ייתכן והמלצה זו תשתנה בעתיד, אם תהיה עלייה באחוזי הנשים נשאיות ה-GBS. יצוין, כי בסקרים חוזרים בנשים בלידה במרכז הרפואי שערי צדק, נצפה שיעור משמעותי של נשאות, שהוא כנראה גבוה מהשיעור הארצי, ובאחרון שבהם הוא היה כ-13 אחוזים. עם זאת, לא קיימת כרגע המלצה עקרונית שונה מזו הקיימת לגבי שאר אזורי הארץ.<br /> {{-}}<br /> {| border=&quot;1&quot; cellpadding=&quot;4&quot;<br /> !הבעיה הקלינית <br /> !הפעולה המומלצת<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית ל-GBS בכל אשה בהריון?<br /> |בשלב זה מומלץ על לקיחת תרבית מהנרתיק (Vagina) ואחר כך מהחלחולת (Rectum), באותו מטוש, בשבוע 37-35 בנשים בהריון בסיכון גבוה ל[[לידה מוקדמת]], או כאשר בלידה קודמת התינוק חלה ב-GBS.<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית בשעת הלידה?<br /> |אין אינדיקציה (Indication) ללקיחת תרביות בכל לידה.<br /> מומלץ לקחת תרביות במצבים הבאים:<br /> #תחילת לידה או [[ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PROM) - נייר עמדה|פקיעת קרומים]] לפני שבוע 37 להריון<br /> #ירידת מים 12–18 שעות ומעלה לפני הלידה<br /> #הופעת [[חום]] בזמן הלידה, מסיבה לא ידועה<br /> <br /> לאור הרגישות הנמוכה של המבחנים המהירים [latex ו-ELISA{{כ}} (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)] אין אנו ממליצים עליהם.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה לאישה בהריון שנמצאה כנשאית GBS?<br /> |לא מומלץ על מתן אנטיביוטיקה במצב זה בגלל מספר סיבות:<br /> אחוזי ההצלחה משתנים אך אינם גבוהים; גם אם תרבית חוזרת שלילית ל-GBS לא נשלל מצב של נשאות, מכיוון שנשאות יכולה להופיע לסירוגין; קיימת אפשרות של תוצאה False negative; וכמו-כן, תיתכן הדבקה חוזרת ספונטנית (Spontaneous) או על ידי בן זוג.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה בשעת הלידה לכל אשה הידועה כנשאית GBS?<br /> |כן<br /> |-<br /> |אם לא נבדקה נשאות בזמן ההריון, במי עוד מומלץ לטפל?<br /> |טיפול כאשר<br /> #תרבית שתן בהריון הייתה חיובית ל-GBS<br /> #תינוק בלידה קודמת סבל מזיהום עם GBS <br /> #פקיעת קרומים מעל 18 שעות<br /> #לידה מוקדמת עד שבוע 37<br /> #חום בלידה &gt; 38 מעלות Celsius<br /> <br /> באינדיקציה (Indication){{כ}} 5, או בכל במקרה אחר של חשד לכוריואמניוניטיס (Chorioamnionitis), מרחיבים את הטיפול כך שיכלול גם חיידקים גרם-שליליים (Gram negative) ואנאארוביים (Anaerobic):<br /> <br /> [[Augmentin]] 1 Gram (gm) x 3 + [[Gentamicin]] 5 Miligram/Kilogram (mg/kg) x 1.<br /> <br /> (ראה פירוט בפרק: &quot;הטיפול בזיהומים באגן של נשים&quot;)<br /> |-<br /> |איזו אנטיביוטיקה לתת אם יש אינדיקציה לפרופילקסיס (Prophylaxis) ל-GBS?<br /> |IV) [[Penicillin G]] 5 million units) {{כ}}Intravenous העמסה, אחר כך million units{{כ}} 2.5 כל 4 שעות עד תום הלידה, או IV [[Ampicillin]] 2 gm העמסה, ואחר כך IV Ampicillin 1-2 gm כל 6 שעות עד תום הלידה.<br /> <br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר לפניצילין (Penicillin) מסוג נדחה]] (כגון [[פריחה]]):<br /> :IV [[Cefazolin]] 2 gm העמסה, אחר כך gm {{כ}}1 כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מיידית לפניצילין|אנאפילקסיס לפניצילין]]:<br /> :IV [[Clindamycin]] 900 mg כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> :או IV [[Erythromycin]] 500 mg כל 6 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של עמידות ידועה של החיידק ל-Clindamycin/Erythromycin{{כ}}: [[Vancomycin]] 1gm כל 12 שעות עד תום הלידה<br /> |}<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * לנושא הקודם: [[מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב - Prevention of infective endocarditis]]<br /> * לנושא הבא: [[מניעת מחלות מידבקות בקרב קורבנות אונס - Prevention of sexually transmitted infections in rape victims]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: מיילדות]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%9F_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%A8%D7%90%D7%A9%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%A9%D7%9C_%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%AA_%D7%A7%D7%A8%D7%93%D7%99%D7%95%D7%95%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Aspirin_for_primary_prevention_of_cardiovascular_disease&diff=168607 2017-10-27T13:42:01Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=אספירין למניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות <br /> |תחום=[[:קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הקרדיולוגי בישראל <br /> |תמונה=AMI scheme.png<br /> |כיתוב תמונה=Diagram showing the blood supply to the heart by the two major blood vessels, the left and right coronary arteries (labelled LCA and RCA). A myocardial infarction (2) has occurred with blockage of a branch of the left coronary artery (1).<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[http://his-files.com/pdf/aspirin0810.pdf באתר האיגוד הקרדיולוגי הישראלי]<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2010<br /> |יוצר הערך=[[#חברי הועדה|חברי הועדה]]<br /> }}<br /> {{הרחבה|אספירין}}<br /> ==מבוא==<br /> למעלה מ-40 מליון אמריקאים נוטלים [[אספירין]] (Aspirin) למניעה ראשונית ומשנית, כמחציתם מעל גיל 65 שנה. מינון האספירין נע מ-325-81 מ&quot;ג (מיליגרם) ביום. עד היום (אוגוסט 2010), לא פורסמו נתונים מדוייקים על צריכת האספירין בישראל ולא נכתב נייר עמדה מסודר בנושא.<br /> <br /> ==יעילות אספירין במניעת אירועים קרדיווסקולרים (Cardiovascular) במניעה ראשונית==<br /> היעילות של טיפול באספירין לצורך מניעה ראשונית של [[מחלות קרדיווסקולריות]] (Cardiovascular diseases,{{כ}} CVD) פרץ לתודעתנו לראשונה ב-1989 במחקר הרופאים &quot;Physician's health study{{כ}}&quot;{{הערה|שם=הערה1|Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report of the aspirin component of the ongoing physicians' health study. N Engl J Med. 1989;321:129-135}} בו השתתפו 22,000 רופאים אשר נטלו 325 מ&quot;ג אספירין לסירוגין (כל יומיים), למשך 5 שנים. במחקר זה נצפתה ירידה משמעותית של 44 אחוזים (0.0001&gt;OR=0.56, 0.45-0.7, P) בתחלואה ובתמותה הלבבית, ללא שינוי בהיארעות (Incidence) [[אוטם מוחי]] (Cerebral infarction). הירידה בתחלואה ניצפתה במשתתפים מעל גיל 50. מאז פורסמו מספר מחקרים דומים באוכלוסיות נבדקים שונות ומינוני אספירין שונים. במטה-אנליזה (Meta-analysis) שבוצעה על ידי ה-Antithrombotic trialists collaboration{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849-1860.}} של 6 מחקרים גדולים מ-2005-1988, ואשר כלל 95,000 נחקרים, נמצאה בנוטלי האספירין ירידה יחסית של 12 אחוזים בתחלואה הקרדיווסקולרית הכללית, 18 אחוזים ב[[מחלת לב איסכמית|אירועים כליליים]] (Coronary events) משמעותיים ו-23 אחוזים בשיעור [[מחלת לב איסכמית|אוטם לבבי]] (Myocardial infarction), ללא ירידה ב[[אירוע מוח|אירועים וסקולרים מוחיים]] (Cerebrovascular accidents) או בתמותה הקרדיווסקולרית. <br /> <br /> במונחים אבסולוטים (Absolute), נמצא שאספירין, לעומת פלצבו (Placebo), הפחית את שיעור האירועים הקרדיווסקולרים ב-0.07 אחוז בשנה (0.50 אחוז לעומת 0.57 אחוז), וזאת בעיקר על חשבון ירידה של 0.05 אחוז בשנה [0.18 אחוז לעומת 0.23 אחוז, NNT{{כ}} (Number Needed to Treat) סביב 2,000] בהיארעות אוטם ללא תמותה.<br /> <br /> לא נמצא גם הבדל בירידה היחסית בתחלואה כלילית בין מחקרים של מניעה ראשונית או שניונית, אם כי ההבדל בירידה האבסולוטית (0.07 אחוז לעומת 1 אחוז לשנה) הוא גדול. לא נמצא הבדל בירידה היחסית בתחלואה בין גברים ונשים. לא נמצא גם קשר לנוכחות [[גורמי סיכון לבביים|גורמי הסיכון]] העיקריים ל[[טרשת עורקים]] (Atherosclerosis) או לסיכון האבסולוטי הכללי של הנבדקים. לאור זאת, הירידה האבסולוטית בתחלואה קרדיווסקולרית נקבע על ידי הסיכון האבסולוטי ההתחלתי של הנבדק.<br /> <br /> כדאי להדגיש שרוב מחקרי האספירין בוצעו בתקופה שעדיין לא ניתן טיפול המוני ב[[סטטין|סטטינים]] (Statins) ו[[ACE inhibitors, plain - C09A|חוסמי ACE]]{{כ}} (Angiotensin-Converting-Enzyme inhibitors). בעידן הנוכחי (תחילת שנות האלפיים), בו ניתנות תרופות אלו בשיעור גבוה במסגרת מניעה ראשונית באנשים הנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית, יתכן שההשפעה המיטיבה של אספירין היא פחותה.<br /> <br /> לאחרונה (בשנת 2009) פורסמה עבודה נוספת, The aspirin for asymptomatic atherosclerosis{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Fowkes G. Aspirin for asymptomatic atherosclerosis trial. Presented at EuropeanSociety of Cardiology 2009 Congress, August 30, 2009, Barcelona, Spain}}, אשר בדקה 3,350 גברים ונשים בגיל 62 בממוצע, מתן 100 מ&quot;ג אספירין ביום למשך 8.2 שנים, לא הראה יתרון על פני אי מתן בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.<br /> <br /> ==מחיר הדימום מאספירין==<br /> במטה-אנליזה הנזכרת לעיל, טיפול באספירין הגביר את שיעור הדמם המשמעותי ממערכת העיכול בסביבות 0.03 אחוז לשנה (Numbers Needed to Harm = NNH סביב 3,300) ואת שיעור ה[[דימום מוחי|דמם המוחי]] (Intracerebral hemorrhage) בסביבות 0.01 אחוז לשנה. הטיפול באספירין מגביר את שיעורי הדמם בכל גיל, מין ודרגת סיכון קרדיווסקולרי, הסיכון מוגבר בנוכחות גיל גבוה (בסביבות פי 2 לכל עשור), מין זכר, [[עישון]], [[סוכרת]] (Diabetes mellitus) ו[[יתר לחץ דם]] (יל&quot;ד).<br /> <br /> באנליזה של ה-US preventive task force{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150:396-404.}}, שיעורי ה[[דימום מדרכי העיכול|דמם הגסטרואינטסטינלי]] (Gastrointestinal hemorrhage) אף גבוהים יותר ותלויים בגיל (טבלה 1). למשל בנשים, בעוד שהסיכון לדמם בגילאים 70-60 עומד על 1.2 מקרים לכל 1,000 מטופלות לשנה, הרי שבגילאים 80-70, שיעור הדמם עולה ל-1.8 מקרים, ומעל גיל 80, ל-3 מקרים לכל 1,000 מטופלות לשנה.<br /> <br /> ==קווי הנחיות קודמים: (ראו טבלה מספר 2)==<br /> במהלך השנים, יצאו הארגונים השונים בעולם בהמלצות לא אחידות למתן אספירין כמניעה ראשונית באנשים אתסמיניים (Asymptomatic), עם או בלי גורמי סיכון שונים, כאשר חלקם הגבילו את המלצותיהם לגילאי 79-55 שנים בנשים, ולגילאי 79-45 שנים בגברים, כדלקמן:<br /> #American college of chest physicians evidence-based practice guidelines בשנת 2008, במינון 100-75 מ&quot;ג ביום<br /> #ACCF (American College of Cardiology Foundation)/ACG (American College of Gastroenterology )/AHA (American Heart Association) 2008 Expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים|NSAID]] (NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs) use בשנת 2008, במינון לא יותר מ-81 מ&quot;ג ביום<br /> #US preventive services task force recommendation statement בשנת 2009: המלצה לטיפול במינון 75 מ&quot;ג ביום בקרוב, בגברים בגילים 79-45 ונשים בגילים 79-55, כאשר התועלת בהפחתת שיעורי אוטם שריר הלב גדולה מהסיכון לדמם גסטרואינטסטינלי{{הערה|שם=הערה1}}<br /> #American Heart Association בשנת 2009 במינון 162-75 מ&quot;ג ביום<br /> <br /> ===חולי סוכרת===<br /> ב-2005 פורסם ב-Family medicine מסמך עמדה של Nguyen וחבריו{{הערה|שם=הערה5|Nguyen KX; Marinac JS., Pharm D et al. Aspirin for Primary Prevention in Patients With Diabetes Mellitus. Fam Med 2005;37(2):112-7.}} לגבי אספירין בחולים סוכרתיים. קבוצה זו הדגישה את חשיבות קביעת הסיכון העתידי בטרם ההחלטה. חולה סוכרת עם גורם סיכון אחד נוסף לפחות, נמצא בסיכון גבוה ולכן זקוק לאספירין כמניעה .<br /> <br /> הסיבה לכך היא, שהסוכרתיים מהווים קבוצה מיוחדת הנמצאת בסיכון מוגבר פי 3-2 לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, 68 אחוזים מהם שבשכבת גיל 65 שנים ומעלה, ימותו מסיבוכים קרדיווסקולרים, 16 אחוזים ימותו מסיבוכי [[שבץ מוחי]] (Cerebrovascular accident). עיקר הסיכון קשור כנראה בנטייה ל[[קרישיות יתר|קרישתיות יתר]] (Hypercoagulability) ובהיותם בעלי טסיות (Platelets) מגורות עם תפקוד אנדותל (Endothelium) פגום. לאור הנזכר לעיל, ה-AHA המליצו על מניעה ראשונית עם אספירין במינון 162-75 מ&quot;ג לסוכרתיים עם גורם סיכון נוסף [סיפור משפחתי חיובי, יל&quot;ד, עישון, [[יתר שומני הדם]] (Hyperlipidemia), אלבומינוריה (Albuminuria)]. <br /> <br /> מאידך, כאשר בודקים את כל המחקרים הגדולים שדנו במניעה ראשונית בסוכרתיים [PPP DM{{כ}} (Primary Prevention Project - Diabetes Mellitus){{כ}}, WHS DM{{כ}} (Women's Health Study){{כ}}, TPT DM{{כ}} ( Thrombosis Prevention Trial){{כ}}, BMD{{כ}} (British Medical Doctors){{כ}}, HOT DM {{כ}}(Hypertension Optimal Treatment){{כ}}, PHS DM{{כ}} (Physicians' Health Study){{כ}}, ETDRS{{כ}} (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study)]<br /> מתברר, שגם במחקרים הייעודים רק לסוכרתיים וגם בתת אוכלוסיית הסוכרתיים של המחקרים בכלל האוכלוסיה, לא הראה אספירין ירידה משמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיווסקולרית כנגד קבוצות האינבו (Placebo). לאחרונה (בשנת 2008) פורסמו שני מחקרים נוספים המחזקים נתונים אלו:<br /> #Japanese diabetes trail{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes. JAMA. 2008;300:2134-2141.}} שבדק 2,359 סוכרתיים בני 85-30 שנה, למשך 4.4 שנים בממוצע. לא היה יתרון לנטילת אספירין בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית<br /> #The prevention of progression arterial disease and diabetes trail{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Belch J, MacCuish A, Campbell I et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ. 2008;337:a1840.}} שבדק 1,276 סוכרתיים אתסמיניים, בממוצע גיל 60 שנה, למשך 7 שנים. גם כאן לא היה יתרון למתן אספירין במניעת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית<br /> <br /> מטה-אנליזה של כל העבודות הנזכרות לעיל, הדגימה ירידה של 9 אחוזים בתמותה ובתחלואה קרדיאלית (Cardiac), אך ירידה זו לא הגיעה לכדי מובהקות סטטיסטית (Statistical significance). בנוסף, טיפול באספירין הוריד את שיעור השבץ המוחי ב-15 אחוזים, אך גם ירידה זו לא הגיעה למובהקות סטטיסטית. מטה-אנליזה נוספת של העבודות הנזכרות לעיל, הדגימה ירידות של 10 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים, 14 אחוזים באוטם שריר הלב, 17 אחוזים בשבץ מוחי, ו-6 אחוזים בתמותה הקרדיווסקולרית, אך גם שינויים אלו לא הגיעו לידי מובהקות סטטיסטית, למעט הירידה באוטם שריר הלב בגברים (0.57=CI 0.34-0.94, RR{{כ}}){{הערה|שם=הערה3}}. למרות זאת, במסמך משותף של האיגוד האמריקאי לסוכרת (American Diabetes Association, ADA), האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה (AHA) וה-American College of Cardiology, הומלץ על מתן אספירין לחולי סוכרת עם גורם סיכון נוסף אחד לפחות וסיכון גלובלי (Global risk) מעל 10 אחוזים. ניתן לחשב את הסיכון הגלובלי בחולי סוכרת באחד ממנועי החישוב הבאים:<br /> *UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) risk engine: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php<br /> *ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities study) CHD (Chronic Heart Disease) risk calculator: http://www.aricnews.net/riskcalc/html/RC1.html<br /> *American Diabetes Association risk assessment tool, diabetes PHD (personal health decisions): http://www.diabetes.org/phd<br /> <br /> ===ההיבט הנשי===<br /> בנשים, כמו בגברים, הסיבה הראשונה לתחלואה ותמותה הינה מחלות קרדיווסקולריות. מעל גיל 40, אחת מכל 2 נשים תמות מסיבה זו.<br /> <br /> קיימת שונות אפידמיולוגית (Epidemiologic) מגדרית בהתבטאות המחלה הטרשתית:<br /> <br /> לגברים סיכון מוגבר יותר למחלה לבבית והסתמנות המחלה היא בגיל צעיר יותר בכעשר שנים מאשר בנשים. בנשים, היארעות אירוע מוחי גבוהה מאשר אוטם שריר הלב (ביחס של 1.4/1) וקטלני יותר (20 אחוזים). יותר גברים עוברים באופן מוחלט אירוע מוחי, אך בגילאים 75-55 הסיכון המשוער לאירוע מוחי לשארית החיים גבוה יותר בנשים (17 אחוזים נשים מול 13 אחוזים גברים, בהתאמה).<br /> <br /> ב-2005 פורסם ב-NEJM {{כ}}(New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Ridker PM, Cook NR, Lee IM et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women.N Engl J Med 2005; 352:1293-304.}} מחקר מבוקר כפול סמיות (Double-blind){{כ}}, WHS, שכלל כ-40,000 נשים. המשתתפות טופלו ב-100 מ&quot;ג אספירין מול פלצבו (Placebo), כשהתרופה ניתנה לסירוגין (יום כן, יום לא). משך המעקב הממוצע היה 10.1 שנים. במחקר נצפתה ירידה משמעותית בהיארעות אירועים מוחים, בעיקר על רקע איסכמי (Ischemic), במטופלות באספירין [Relative Risk (RR), 0.83; 95% Cl, 0.69 to 0.99; P=0.04]. עיקר התועלת נצפתה בנשים מעל גיל 65. טיפול באספירין לא הביא לירידה בהיארעות אוטם שריר הלב, מוות לבבי או מוות מכל סיבה.<br /> <br /> שנה לאחר מכן פורסמה ב-JAMA{{כ}} (The Journal of the American Medical Association){{הערה|שם=הערה9|Berger JS, Roncaglioni MC, Fausto A et al. Meta-analysis of randomized controlled trials events in women and men: A Sex-Specific Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular. JAMA. 2006;295(3):306-313.}} מטה-אנליזה שכללה 6 עבודות (3 מהן מבוקרות, לרבות ה-WHS) במניעה ראשונית בנשים בגילאי 61.5-55. נמצא, כי הטיפול באספירין הוריד בצורה משמעותית אירועים מוחיים איסכמיים (0.93 OR= 0.76; CI, 0.63 to) , אך לא נמצאה השפעה על היארעות תמותה או אוטם שריר הלב. לאחרונה (בשנת 2009) פורסמה מטה-אנליזה נוספת ב-Lancet, אודות טיפול מניעתי במינון אספירין נמוך ב-95,000 איש בסיכון נמוך-בינוני. נמצאה ירידה כללית של 12 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים. עיקר הירידה בסיכון יוחס לירידה ב[[התקפי לב]] לא קטלניים (Non-fatal myocardial infarctions). לא נצפתה ירידה משמעותית בשיעור אירוע מוחי או תמותה. באנליזה זו הוטל ספק במשמעות הטיפול באספירין כטיפול מניעתי ראשוני הן בגברים והן בנשים.<br /> <br /> ==סיכום ההמלצות==<br /> על פי כל העדויות הקיימות (הנזכרות לעיל וכן{{הערה|שם=הערה10|<br /> *Hiatt WR. Aspirin for prevention of cardiovascular events. BMJ. 2008;337:a1806.<br /> *Dalen JE. Aspirin for the prevention of Stroke and Myocardial Infarction; Ineffective or wrong dose? The Amer Jou of Med 2010;123(2); 101-102.<br /> *Pignone M, Alberts MJ., Colwell JA et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes. JACC 2010; 55.<br /> *Gerald F, Fowkes R, Jacqueline F et al. Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial Index: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;303(9):841-848.<br /> *Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373(9678):1849-60.<br /> *Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. U.S. Preventive Services Task Force. Ann of Int Med 2009 (150) 6 396-404.<br /> *Stone K, Taubert A et al, for the Expert Panel/Writing Group 2007 Update -Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: Circulation 2007; 115;1481-1501.<br /> *Wood S. Mounting debate over aspirin use in primary prevention should prompt new talks with patients. The heart.org December 13, 2009.<br /> *Helen Barnett. Don't use aspirin for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ 2010;340:c1805.<br /> *Berardis GD, Sacco M, Strippoli GF, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2009;339:1235-38.<br /> *Pignone M, Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes A Position Statement of the American Diabetes Association, a Scientific Statement of the American Heart Association, and an Expert Consensus Document of the American College of Cardiology Foundation Circulation published online May 27, 2010.}}), אין להמליץ על מתן אספירין לכלל האוכלוסייה הבוגרת באופן שגרתי. יש לנסות ולאמוד פרטנית את סיכוייו של כל מטופל לתחלואה קרדיווסקולרית כנגד סכנות הדמם (ראה טבלה מספר 1). באופן כללי, הגישה למתן אספירין במסגרת מניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות, דומה לגישה לטיפול באוכלוסיה זו בסטטינים{{הערה|שם=הערה21|מניעה וטיפול בטרשת עורקים ובמחלות כלי דם. מסמך עמדה של האיגודים המקצועיים בישראל. ראה ניירות עמדה באתר האגוד הקרדיולוגי בישראל, שנת 2010.}}.<br /> <br /> *אוכלוסיה בסיכון גבוה - מעל 20 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Framingham, או מעל 5 אחוזים תמותה לפי ה-SCORE {{כ}}(Systematic COronary Risk Evaluation) האירופאי:<br /> :הגיוני לתת אספירין לאוכלוסיה זו, כל עוד אינם בסיכון מוגבר ל[[דמם ממערכת העיכול]] ולא חייבים בנטילה קבועה של NSAID. רוב חולי הסכרת נכנסים לקטגוריה (Category) זו, בעיקר גברים מעל גיל 50 ונשים מעל גיל 60 שנים בנוכחות גורם סיכון נוסף אחד לפחות (ACCF/AHA class IIa, level of evidence B)<br /> <br /> *אוכלוסיה בסיכון ביניים - 20-10 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Framingham, ו/או 5-2 אחוזי תמותה לפי ה-SCORE האירופאי):<br /> :ניתן לשקול מתן אספירין באוכלוסיה זו בהיעדר סיכון מוגבר לדמם, בעיקר בנוכחות סמנים נוספים לסיכון קרדיווסקולרי מוגבר כגון, סיפור משפחתי של [[מחלת לב כלילית|CHD]] {{כ}}(Coronary Heart Disease) בגיל צעיר, קיום [[התסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome), עדות לדלקת כרונית (Chronic) ו/או עדות לטרשת עורקים בבדיקות הדמיה (ACCF/AHA class IIb, level of evidence C)<br /> :'''יודגש''': מגיל 80 ומעלה הנתונים בספרות פחות החלטיים וסיכון הדמם עולה. לפיכך יש לנהוג בזהירות יתר.<br /> *לאוכלוסיה בסיכון נמוך:<br /> :לא מומלץ לתת אספירין לאוכלוסיה שבסיכון נמוך (סיכון שמתחת ל-10 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Farmingham), בעיקר באנשים צעירים (ACCF/AHA class III, level of evidence C)<br /> <br /> *הנחיות פרטניות לנשים<br /> :על פי הקווים המנחים של ה-AHA למניעה ראשונית בנשים, על נשים בסיכון גבוה על פי מדד Farmingham, לקבל אספירין (1 Class)<br /> :לכל אלה שאינן בסיכון גבוה, ההמלצה הינה לשקול מתן אספירין רק כאשר מדובר בנשים מעל גיל 65, עם ערכי לחץ הדם מאוזנים, ובתנאי שהסיכון הפרטני לאירוע מוחי או התקף לב, עולה על הסיכון לדמם דרכי עיכול (Class IIa)<br /> :בנשים מתחת לגיל 65, שאינן בסיכון גבוה, ההתוויה יורדת ל-IIb<br /> <br /> ===מינון===<br /> מינון אספירין כטיפול למניעה ראשונית גם בגברים וגם בנשים אינו ברור. קיימים דיווחים על יעילות טיפול יומי במינונים של 100-75 מ&quot;ג ליום, כמו גם יעילות בטיפול במינונים שבין 325-75 מ&quot;ג לסירוגין בכל יומיים.<br /> <br /> כיוון שיעילות המינון הנמוך זהה למינון הגבוה ומאידך, הסיכון לדמם הוא תלוי מינון, המלצתנו להסתפק במינון הנמוך, דהיינו: '''100-75 מ&quot;ג ביום''' {{הערה|שם=הערה22|Campbell CL, Smyth S, Montalescot G et al.. Aspirin Dose for the Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. JAMA. 2007;297:2018-2024.}}.<br /> <br /> '''הערה''':{{ש}}טיפול ב-[[Proton pump inhibitors - A02BC|Proton Pump Inhibitors]]{{כ}} (PPI's) מוריד מעט את סיכון הדימום שתואר לעיל, אך עדיין אין הנחיות שטיפול קבוע בהם מספק Cost effectiveness (יחס עלות-תועלת) גבוה דיו על מנת להשתמש בהם באופן שגרתי. זיהום פעיל ב[[הליקובקטר פילורי]] (Helicobacter pylori) מגביר את הסיכון לדמם. לפיכך, במקרים אלו (זיהום פעיל), מומלץ לשקול טיפול להכחדת החיידק לפני/במקביל לטיפול באספירין.<br /> <br /> ==טבלה 1==<br /> <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> Estimated MIs (Myocardial Infarctions) prevented and estimated harms of using aspirin for 10 years in a hypothetical cohort of 1,000 men.<br /> <br /> As indicated, the estimated number of MIs prevented varies with 10-year CHD risk. The estimated harms of using aspirin vary with age. Therefore, both 10-year CHD risk and age must be considered when determining whether the potential harms of aspirin use outweigh the potential benefit in terms of MIs prevented. The shaded areas Indicate the combinations of 10-year CHD risk and age for which the number of harms [Gl (Gastrointestinal) bleeding and hemorrhagic stroke] are greater than or approximately equal to the number of MIs prevented.<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> {| cellpadding=&quot;4&quot; dir=&quot;ltr&quot; border=&quot;1&quot;<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |Variable<br /> | colspan=&quot;3&quot; |Estimated MIs prevented (per 1,000 men), n<br /> |-<br /> |Age 45-59<br /> |Age 60-69 years<br /> |Age 70-79 years<br /> |-<br /> | colspan=&quot;4&quot; |10-year CHD risk<br /> |-<br /> |1%<br /> |3.2<br /> |3.2<br /> |3.2<br /> |-<br /> |2%<br /> |6.4<br /> |6.4<br /> |6.4<br /> |-<br /> |3%<br /> |9.6<br /> |9.6<br /> |9.6<br /> |-<br /> |4%<br /> |12.8<br /> |12.8<br /> |12.8<br /> |-<br /> |5%<br /> |16<br /> |16<br /> |16<br /> |-<br /> |6%<br /> |19.2<br /> |19.2<br /> |19.2<br /> |-<br /> |7%<br /> |22.4<br /> |22.4<br /> |22.4<br /> |-<br /> |8%<br /> |25.6<br /> |25.6<br /> |25.6<br /> |-<br /> |9%<br /> |28.8<br /> |28.8<br /> |28.8<br /> |-<br /> |10%<br /> |32<br /> |32<br /> |32<br /> |-<br /> |11%<br /> |35.2<br /> |35.2<br /> |35.2<br /> |-<br /> |12%<br /> |38.4<br /> |38.4<br /> |38.4<br /> |-<br /> |13%<br /> |41.6<br /> |41.6<br /> |41.6<br /> |-<br /> |14%<br /> |44.8<br /> |44.8<br /> |44.8<br /> |-<br /> |15%<br /> |48<br /> |48<br /> |48<br /> |-<br /> |16%<br /> |51.2<br /> |51.2<br /> |51.2<br /> |-<br /> |17%<br /> |54.4<br /> |54.4<br /> |54.4<br /> |-<br /> |18%<br /> |57.6<br /> |57.6<br /> |57.6<br /> |-<br /> |19%<br /> |60.8<br /> |60.8<br /> |60.8<br /> |-<br /> |20%<br /> |64<br /> |64<br /> |64<br /> |-<br /> |<br /> | colspan=&quot;3&quot; |Estimated harms, n<br /> |-<br /> | colspan=&quot;4&quot; |Type of event<br /> |-<br /> |Gl bleeding<br /> |8<br /> |24<br /> |36<br /> |-<br /> |Hemorrhage stroke<br /> |1<br /> |1<br /> |1<br /> |}<br /> <br /> ==טבלה 2==<br /> <br /> {| cellpadding=&quot;4&quot; dir=&quot;ltr&quot; border=&quot;1&quot;<br /> |-<br /> |Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. (United States) preventive services task force<br /> |Annals of internal medicine<br /> march 17, 2009 vol. (Volume) 150 no. (Number) 6 405-410<br /> |Encourage men age 45 to 79 years to use aspirin when the potential benefit of a reduction in myocardial infarctions outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. (A recommendation)<br /> Encourage women age 55 to 79 years to use aspirin when the potential benefit of a reduction in ischemic strokes outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. (A recommendation)<br /> Evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of aspirin for cardiovascular disease prevention in men and women 80 years or older. (I statement)<br /> Do not encourage aspirin use for cardiovascular disease prevention in women younger than 55 years and in men younger than 45 years. (D<br /> recommendation)<br /> |-<br /> |ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use<br /> |CHEST June 2008 vol. 133 no. 6 suppl (Supplement)<br /> 776S-814S<br /> |For patients at risk of adverse events, gastroprotection should be prescribed. The risk of upper gastrointestinal event, increases with ASA (Acetylsalicylic Acid) dose escalation; thus, for the chronic phase of therapy, doses greater than 81 mg (Milligram) should not be routinely prescribed<br /> |-<br /> |The primary and secondary prevention of coronary artery disease* American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition)<br /> |Circulation. 2008;118:1894-1909<br /> |For patients with at least moderate risk for a coronary event (based on age and cardiac risk factor profile with a 10-year risk of a cardiac event of &gt;10%), we recommend 75-100 mg/d (Day) of aspirin over either no antithrombotic therapy or VKA (Vitamin K Antagonists) (Grade 2A).<br /> <br /> For women &lt; 65 years of age who are at risk for an ischemic stroke, and in whom the concomitant risk of major bleeding is low, we suggest aspirin at a dose of 75-100 mg/d over no aspirin therapy (Grade 2A).<br /> <br /> For women &gt; 65 years of age at risk for ischemic stroke or MI, and in whom the concomitant risk of major bleeding is low, we suggest asprin at a dose of 75-100 mg/d over no aspirin therapy (Grade 2B).<br /> |-<br /> |ADA/AHA/ACCF scientific<br /> aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people With diabetes<br /> |Statement<br /> Circulation. 2010;121:2694-2701<br /> |Low-dose (75-162 mg/d) aspirin use for prevention is reasonable for adults with diabetes and no previous history of vascular disease who are at increased CVD risk (10 year risk of CVD events over 10%) and who are not at increased risk for bleeding. (ACCF/AHA Class Ila, Level of Evidence: B) (ADA Level of Evidence: C)<br /> <br /> Aspirin should not be recommended for CVD prevention for adults with diabetes at low CVD risk (men under age 50 years and women under 60 years with no major additional CVD risk factors; 10-year CVD risk under 5%) (ACCF/AHA Class Ill, Level of Evidence: C) (ADA Level of Evidence: C)<br /> <br /> Low-dose (75-162 mg/d) aspirin use for prevention might be considered for those with diabetes at intermediate CVD risk (younger patients with 1 or more risk factors, or older patients with no risk factors, or patients with 10-year CVD risk of 5-10%). (ACCF/AHA Class IIb, Level of Evidence: C) (ADA Level of<br /> |}<br /> <br /> ==חברי הועדה==<br /> *פרופסור חיים יוספי - יושב ראש, המערך הקרדיולוגי (Cardiology department), בית חולים ברזילי. ויושב ראש החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית של האיגוד הקרדיולוגי בישראל (Israel heart society) <br /> *פרופסור יעקב הנקין - המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי סורוקה <br /> *ד&quot;ר טלי פורטר - המערך הקרדיולגי, מרכז רפואי על שם רבין<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הקרדיולוגי בישראל]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99%D7%AA_%D7%A1%D7%91%D7%99%D7%91_%D7%94%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA_%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%97%D7%99%D7%99%D7%93%D7%A7_%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%A4%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A1_%D7%9E%D7%A1%D7%95%D7%92_%D7%91%D7%99_-_Perinatal_antibiotic_prophylaxis_for_the_prevention_of_group_B_streptococcal_infections&diff=168481 2017-10-21T13:32:37Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[סרפטוקוקוס בי]] , [[טיפול אנטיביוטי מניעתי]], [[לידה]]}}<br /> הגישה ל-GBS {{כ}}(Group B streptococcus) ב[[הריון]] וב[[לידה]] וההמלצות הספציפיות (Specific) עוברות עדכונים מדי כמה שנים ומתפרסמות בכתובים. ההמלצות האחרונות התפרסמו ב-Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), August 16 2002 / Vol. 15 / No. RR-11. המלצות אלו מתבססות על שיעורי נשאות GBS של 15 עד 40 אחוזים בנשים בגיל הפוריות בארצות הברית. עקב כך ממליצים שם על ביצוע תרביות לכל הנשים בשבועות 37-35 להריון, ועל מתן [[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics) מונעת בכל הנשאיות במהלך הלידה. מאחר ונשאות GBS בישראל נמוכה הרבה יותר, אין כרגע המלצה של האיגוד הישראלי לגינקולוגיה (Gynecology) ומיילדות (Obstetrics) לביצוע תרביות שגרתיות בכל אשה הרה. ייתכן והמלצה זו תשתנה בעתיד, אם תהיה עלייה באחוזי הנשים נשאיות ה-GBS. יצוין, כי בסקרים חוזרים בנשים בלידה במרכז הרפואי שערי צדק, נצפה שיעור משמעותי של נשאות, שהוא כנראה גבוה מהשיעור הארצי, ובאחרון שבהם הוא היה כ-13 אחוזים. עם זאת, לא קיימת כרגע המלצה עקרונית שונה מזו הקיימת לגבי שאר אזורי הארץ.<br /> {{-}}<br /> {| border=&quot;1&quot; cellpadding=&quot;4&quot;<br /> !הבעיה הקלינית <br /> !הפעולה המומלצת<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית ל-GBS בכל אשה בהריון?<br /> |בשלב זה מומלץ על לקיחת תרבית מהנרתיק (Vagina) ואחר כך מהחלחולת (Rectum), באותו מטוש, בשבוע 37-35 בנשים בהריון בסיכון גבוה ל[[לידה מוקדמת]], או כאשר בלידה קודמת התינוק חלה ב-GBS.<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית בשעת הלידה?<br /> |אין אינדיקציה (Indication) ללקיחת תרביות בכל לידה.<br /> מומלץ לקחת תרביות במצבים הבאים:<br /> #תחילת לידה או [[ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PROM) - נייר עמדה|פקיעת קרומים]] לפני שבוע 37 להריון<br /> #ירידת מים 12–18 שעות ומעלה לפני הלידה<br /> #הופעת [[חום]] בזמן הלידה, מסיבה לא ידועה<br /> <br /> לאור הרגישות הנמוכה של המבחנים המהירים [latex ו-ELISA{{כ}} (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)] אין אנו ממליצים עליהם.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה לאישה בהריון שנמצאה כנשאית GBS?<br /> |לא מומלץ על מתן אנטיביוטיקה במצב זה בגלל מספר סיבות:<br /> אחוזי ההצלחה משתנים אך אינם גבוהים; גם אם תרבית חוזרת שלילית ל-GBS לא נשלל מצב של נשאות, מכיוון שנשאות יכולה להופיע לסירוגין; קיימת אפשרות של תוצאה False negative; וכמו-כן, תיתכן הדבקה חוזרת ספונטנית (Spontaneous) או על ידי בן זוג.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה בשעת הלידה לכל אשה הידועה כנשאית GBS?<br /> |כן<br /> |-<br /> |אם לא נבדקה נשאות בזמן ההריון, במי עוד מומלץ לטפל?<br /> |טיפול כאשר<br /> #תרבית שתן בהריון הייתה חיובית ל-GBS<br /> #תינוק בלידה קודמת סבל מזיהום עם GBS <br /> #פקיעת קרומים מעל 18 שעות<br /> #לידה מוקדמת עד שבוע 37<br /> #חום בלידה &gt; 38 מעלות Celsius<br /> <br /> באינדיקציה (Indication){{כ}} 5, או בכל במקרה אחר של חשד לכוריואמניוניטיס (Chorioamnionitis), מרחיבים את הטיפול כך שיכלול גם חיידקים גרם-שליליים (Gram negative) ואנאארוביים (Anaerobic):<br /> <br /> [[Augmentin]] 1 Gram (gm) x 3 + [[Gentamicin]] 5 Miligram/Kilogram (mg/kg) x 1.<br /> <br /> (ראה פירוט בפרק: &quot;הטיפול בזיהומים באגן של נשים&quot;)<br /> |-<br /> |איזו אנטיביוטיקה לתת אם יש אינדיקציה לפרופילקסיס (Prophylaxis) ל-GBS?<br /> |IV) [[Penicillin G]] 5 million units) {{כ}}Intravenous העמסה, אחר כך million units{{כ}} 2.5 כל 4 שעות עד תום הלידה, או IV [[Ampicillin]] 2 gm העמסה, ואחר כך IV Ampicillin 1-2 gm כל 6 שעות עד תום הלידה.<br /> <br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר לפניצילין (Penicillin) מסוג נדחה]] (כגון [[פריחה]]):<br /> :IV [[Cefazolin]] 2 gm העמסה, אחר כך gm {{כ}}1 כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מיידית לפניצילין|אנאפילקסיס לפניצילין]]:<br /> :IV [[Clindamycin]] 900 mg כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> :או IV [[Erythromycin]] 500 mg כל 6 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של עמידות ידועה של החיידק ל-Clindamycin/Erythromycin :[[Vancomycin]] 1gm כל 12 שעות עד תום הלידה<br /> |}<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * לנושא הקודם: [[מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב - Prevention of infective endocarditis]]<br /> * לנושא הבא: [[מניעת מחלות מידבקות בקרב קורבנות אונס - Prevention of sexually transmitted infections in rape victims]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: מיילדות]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99%D7%AA_%D7%A1%D7%91%D7%99%D7%91_%D7%94%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA_%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%97%D7%99%D7%99%D7%93%D7%A7_%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%A4%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A1_%D7%9E%D7%A1%D7%95%D7%92_%D7%91%D7%99_-_Perinatal_antibiotic_prophylaxis_for_the_prevention_of_group_B_streptococcal_infections&diff=168480 2017-10-21T13:31:10Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[סרפטוקוקוס בי]] , [[טיפול אנטיביוטי מניעתי]], [[לידה]]}}<br /> הגישה ל-GBS {{כ}}(Group B streptococcus) ב[[הריון]] וב[[לידה]] וההמלצות הספציפיות (Specific) עוברות עדכונים מדי כמה שנים ומתפרסמות בכתובים. ההמלצות האחרונות התפרסמו ב-Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), August 16 2002 / Vol. 15 / No. RR-11. המלצות אלו מתבססות על שיעורי נשאות GBS של 40-15 אחוזים בנשים בגיל הפוריות בארצות הברית. עקב כך ממליצים שם על ביצוע תרביות לכל הנשים בשבועות 37-35 להריון, ועל מתן [[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics) מונעת בכל הנשאיות במהלך הלידה. מאחר ונשאות GBS בישראל נמוכה הרבה יותר, אין כרגע המלצה של האיגוד הישראלי לגינקולוגיה (Gynecology) ומיילדות (Obstetrics) לביצוע תרביות שגרתיות בכל אשה הרה. ייתכן והמלצה זו תשתנה בעתיד, אם תהיה עלייה באחוזי הנשים נשאיות ה-GBS. יצוין, כי בסקרים חוזרים בנשים בלידה במרכז הרפואי שערי צדק, נצפה שיעור משמעותי של נשאות, שהוא כנראה גבוה מהשיעור הארצי, ובאחרון שבהם הוא היה כ-13 אחוזים. עם זאת, לא קיימת כרגע המלצה עקרונית שונה מזו הקיימת לגבי שאר אזורי הארץ.<br /> {{-}}<br /> {| border=&quot;1&quot; cellpadding=&quot;4&quot;<br /> !הבעיה הקלינית <br /> !הפעולה המומלצת<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית ל-GBS בכל אשה בהריון?<br /> |בשלב זה מומלץ על לקיחת תרבית מהנרתיק (Vagina) ואחר כך מהחלחולת (Rectum), באותו מטוש, בשבוע 37-35 בנשים בהריון בסיכון גבוה ל[[לידה מוקדמת]], או כאשר בלידה קודמת התינוק חלה ב-GBS.<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית בשעת הלידה?<br /> |אין אינדיקציה (Indication) ללקיחת תרביות בכל לידה.<br /> מומלץ לקחת תרביות במצבים הבאים:<br /> #תחילת לידה או [[ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PROM) - נייר עמדה|פקיעת קרומים]] לפני שבוע 37 להריון<br /> #ירידת מים 12–18 שעות ומעלה לפני הלידה<br /> #הופעת [[חום]] בזמן הלידה, מסיבה לא ידועה<br /> <br /> לאור הרגישות הנמוכה של המבחנים המהירים [latex ו-ELISA{{כ}} (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)] אין אנו ממליצים עליהם.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה לאישה בהריון שנמצאה כנשאית GBS?<br /> |לא מומלץ על מתן אנטיביוטיקה במצב זה בגלל מספר סיבות:<br /> אחוזי ההצלחה משתנים אך אינם גבוהים; גם אם תרבית חוזרת שלילית ל-GBS לא נשלל מצב של נשאות, מכיוון שנשאות יכולה להופיע לסירוגין; קיימת אפשרות של תוצאה False negative; וכמו-כן, תיתכן הדבקה חוזרת ספונטנית (Spontaneous) או על ידי בן זוג.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה בשעת הלידה לכל אשה הידועה כנשאית GBS?<br /> |כן<br /> |-<br /> |אם לא נבדקה נשאות בזמן ההריון, במי עוד מומלץ לטפל?<br /> |טיפול כאשר<br /> #תרבית שתן בהריון הייתה חיובית ל-GBS<br /> #תינוק בלידה קודמת סבל מזיהום עם GBS <br /> #פקיעת קרומים מעל 18 שעות<br /> #לידה מוקדמת עד שבוע 37<br /> #חום בלידה &gt; 38 מעלות Celsius<br /> <br /> באינדיקציה (Indication){{כ}} 5, או בכל במקרה אחר של חשד לכוריואמניוניטיס (Chorioamnionitis), מרחיבים את הטיפול כך שיכלול גם חיידקים גרם-שליליים (Gram negative) ואנאארוביים (Anaerobic):<br /> <br /> [[Augmentin]] 1 Gram (gm) x 3 + [[Gentamicin]] 5 Miligram/Kilogram (mg/kg) x 1.<br /> <br /> (ראה פירוט בפרק: &quot;הטיפול בזיהומים באגן של נשים&quot;)<br /> |-<br /> |איזו אנטיביוטיקה לתת אם יש אינדיקציה לפרופילקסיס (Prophylaxis) ל-GBS?<br /> |IV) [[Penicillin G]] 5 million units) {{כ}}Intravenous העמסה, אחר כך million units{{כ}} 2.5 כל 4 שעות עד תום הלידה, או IV [[Ampicillin]] 2 gm העמסה, ואחר כך IV Ampicillin 1-2 gm כל 6 שעות עד תום הלידה.<br /> <br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר לפניצילין (Penicillin) מסוג נדחה]] (כגון [[פריחה]]):<br /> :IV [[Cefazolin]] 2 gm העמסה, אחר כך gm {{כ}}1 כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מיידית לפניצילין|אנאפילקסיס לפניצילין]]:<br /> :IV [[Clindamycin]] 900 mg כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> :או IV [[Erythromycin]] 500 mg כל 6 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של עמידות ידועה של החיידק ל-Clindamycin/Erythromycin :[[Vancomycin]] 1gm כל 12 שעות עד תום הלידה<br /> |}<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * לנושא הקודם: [[מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב - Prevention of infective endocarditis]]<br /> * לנושא הבא: [[מניעת מחלות מידבקות בקרב קורבנות אונס - Prevention of sexually transmitted infections in rape victims]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: מיילדות]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99%D7%AA_%D7%A1%D7%91%D7%99%D7%91_%D7%94%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA_%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%97%D7%99%D7%99%D7%93%D7%A7_%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%A4%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A1_%D7%9E%D7%A1%D7%95%D7%92_%D7%91%D7%99_-_Perinatal_antibiotic_prophylaxis_for_the_prevention_of_group_B_streptococcal_infections&diff=168479 2017-10-21T13:28:28Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[סרפטוקוקוס בי]] , [[טיפול אנטיביוטי מניעתי]], [[לידה]]}}<br /> הגישה ל-GBS {{כ}}(Group B streptococcus) ב[[הריון]] וב[[לידה]] וההמלצות הספציפיות (Specific) עוברות עדכונים מדי כמה שנים ומתפרסמות בכתובים. ההמלצות האחרונות התפרסמו ב-Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), August 16, 2002 / Vol. 15 / No. RR-11. המלצות אלו מתבססות על שיעורי נשאות GBS של 40-15 אחוזים בנשים בגיל הפוריות בארצות הברית. עקב כך ממליצים שם על ביצוע תרביות לכל הנשים בשבועות 37-35 להריון, ועל מתן [[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics) מונעת בכל הנשאיות במהלך הלידה. מאחר ונשאות GBS בישראל נמוכה הרבה יותר, אין כרגע המלצה של האיגוד הישראלי לגינקולוגיה (Gynecology) ומיילדות (Obstetrics) לביצוע תרביות שגרתיות בכל אשה הרה. ייתכן והמלצה זו תשתנה בעתיד, אם תהיה עלייה באחוזי הנשים נשאיות ה-GBS. יצוין, כי בסקרים חוזרים בנשים בלידה במרכז הרפואי שערי צדק, נצפה שיעור משמעותי של נשאות, שהוא כנראה גבוה מהשיעור הארצי, ובאחרון שבהם הוא היה כ-13 אחוזים. עם זאת, לא קיימת כרגע המלצה עקרונית שונה מזו הקיימת לגבי שאר אזורי הארץ.<br /> {{-}}<br /> {| border=&quot;1&quot; cellpadding=&quot;4&quot;<br /> !הבעיה הקלינית <br /> !הפעולה המומלצת<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית ל-GBS בכל אשה בהריון?<br /> |בשלב זה מומלץ על לקיחת תרבית מהנרתיק (Vagina) ואחר כך מהחלחולת (Rectum), באותו מטוש, בשבוע 37-35 בנשים בהריון בסיכון גבוה ל[[לידה מוקדמת]], או כאשר בלידה קודמת התינוק חלה ב-GBS.<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית בשעת הלידה?<br /> |אין אינדיקציה (Indication) ללקיחת תרביות בכל לידה.<br /> מומלץ לקחת תרביות במצבים הבאים:<br /> #תחילת לידה או [[ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PROM) - נייר עמדה|פקיעת קרומים]] לפני שבוע 37 להריון<br /> #ירידת מים 12–18 שעות ומעלה לפני הלידה<br /> #הופעת [[חום]] בזמן הלידה, מסיבה לא ידועה<br /> <br /> לאור הרגישות הנמוכה של המבחנים המהירים [latex ו-ELISA{{כ}} (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)] אין אנו ממליצים עליהם.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה לאישה בהריון שנמצאה כנשאית GBS?<br /> |לא מומלץ על מתן אנטיביוטיקה במצב זה בגלל מספר סיבות:<br /> אחוזי ההצלחה משתנים אך אינם גבוהים; גם אם תרבית חוזרת שלילית ל-GBS לא נשלל מצב של נשאות, מכיוון שנשאות יכולה להופיע לסירוגין; קיימת אפשרות של תוצאה False negative; וכמו-כן, תיתכן הדבקה חוזרת ספונטנית (Spontaneous) או על ידי בן זוג.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה בשעת הלידה לכל אשה הידועה כנשאית GBS?<br /> |כן<br /> |-<br /> |אם לא נבדקה נשאות בזמן ההריון, במי עוד מומלץ לטפל?<br /> |טיפול כאשר<br /> #תרבית שתן בהריון הייתה חיובית ל-GBS<br /> #תינוק בלידה קודמת סבל מזיהום עם GBS <br /> #פקיעת קרומים מעל 18 שעות<br /> #לידה מוקדמת עד שבוע 37<br /> #חום בלידה &gt; 38 מעלות Celsius<br /> <br /> באינדיקציה (Indication){{כ}} 5, או בכל במקרה אחר של חשד לכוריואמניוניטיס (Chorioamnionitis), מרחיבים את הטיפול כך שיכלול גם חיידקים גרם-שליליים (Gram negative) ואנאארוביים (Anaerobic):<br /> <br /> [[Augmentin]] 1 Gram (gm) x 3 + [[Gentamicin]] 5 Miligram/Kilogram (mg/kg) x 1.<br /> <br /> (ראה פירוט בפרק: &quot;הטיפול בזיהומים באגן של נשים&quot;)<br /> |-<br /> |איזו אנטיביוטיקה לתת אם יש אינדיקציה לפרופילקסיס (Prophylaxis) ל-GBS?<br /> |IV) [[Penicillin G]] 5 million units) {{כ}}Intravenous העמסה, אחר כך million units{{כ}} 2.5 כל 4 שעות עד תום הלידה, או IV [[Ampicillin]] 2 gm העמסה, ואחר כך IV Ampicillin 1-2 gm כל 6 שעות עד תום הלידה.<br /> <br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר לפניצילין (Penicillin) מסוג נדחה]] (כגון [[פריחה]]):<br /> :IV [[Cefazolin]] 2 gm העמסה, אחר כך gm {{כ}}1 כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מיידית לפניצילין|אנאפילקסיס לפניצילין]]:<br /> :IV [[Clindamycin]] 900 mg כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> :או IV [[Erythromycin]] 500 mg כל 6 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של עמידות ידועה של החיידק ל-Clindamycin/Erythromycin :[[Vancomycin]] 1gm כל 12 שעות עד תום הלידה<br /> |}<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * לנושא הקודם: [[מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב - Prevention of infective endocarditis]]<br /> * לנושא הבא: [[מניעת מחלות מידבקות בקרב קורבנות אונס - Prevention of sexually transmitted infections in rape victims]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: מיילדות]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99%D7%AA_%D7%A1%D7%91%D7%99%D7%91_%D7%94%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA_%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%97%D7%99%D7%99%D7%93%D7%A7_%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%A4%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A1_%D7%9E%D7%A1%D7%95%D7%92_%D7%91%D7%99_-_Perinatal_antibiotic_prophylaxis_for_the_prevention_of_group_B_streptococcal_infections&diff=168478 2017-10-21T13:28:19Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[סרפטוקוקוס בי]] , [[טיפול אנטיביוטי מניעתי]], [[לידה]]}}<br /> הגישה ל-GBS {{כ}}(Group B streptococcus) ב[[הריון]] וב[[לידה]] וההמלצות הספציפיות (Specific) עוברות עדכונים מדי כמה שנים ומתפרסמות בכתובים. ההמלצות האחרונות התפרסמו ב-Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), August 16, 2002 / Vol. 15 / No. RR-11. המלצות אלו מתבססות על שיעורי נשאות GBS של 40-15 אחוזים בנשים בגיל הפוריות בארצות הברית. עקב כך ממליצים שם על ביצוע תרביות לכל הנשים בשבועות 37-35 להריון, ועל מתן [[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics) מונעת בכל הנשאיות במהלך הלידה. מאחר ונשאות GBS בישראל נמוכה הרבה יותר, אין כרגע המלצה של האיגוד הישראלי לגינקולוגיה (Gynecology) ומיילדות (Obstetrics) לביצוע תרביות שגרתיות בכל אשה הרה. ייתכן והמלצה זו תשתנה בעתיד, אם תהיה עלייה באחוזי הנשים נשאיות ה-GBS. יצוין, כי בסקרים חוזרים בנשים בלידה במרכז הרפואי שערי צדק, נצפה שיעור משמעותי של נשאות, שהוא כנראה גבוה מהשיעור הארצי, ובאחרון שבהם הוא היה כ-13 אחוזים. עם זאת, לא קיימת כרגע המלצה עקרונית שונה מזו הקיימת לגבי שאר אזורי הארץ.<br /> {{-}}<br /> {| border=&quot;1&quot; cellpadding=&quot;4&quot;<br /> !הבעיה הקלינית <br /> !הפעולה המומלצת<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית ל-GBS בכל אשה בהריון?<br /> |בשלב זה מומלץ על לקיחת תרבית מהנרתיק (Vagina) ואחר כך מהחלחולת (Rectum), באותו מטוש, בשבוע 37-35 בנשים בהריון בסיכון גבוה ל[[לידה מוקדמת]], או כאשר בלידה קודמת התינוק חלה ב-GBS.<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית בשעת הלידה?<br /> |אין אינדיקציה (Indication) ללקיחת תרביות בכל לידה.<br /> מומלץ לקחת תרביות במצבים הבאים:<br /> #תחילת לידה או [[ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PROM) - נייר עמדה|פקיעת קרומים]] לפני שבוע 37 להריון<br /> #ירידת מים 12–18 שעות ומעלה לפני הלידה<br /> #הופעת [[חום]] בזמן הלידה, מסיבה לא ידועה<br /> <br /> לאור הרגישות הנמוכה של המבחנים המהירים [latex ו-ELISA{{כ}} (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)] אין אנו ממליצים עליהם.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה לאישה בהריון שנמצאה כנשאית GBS?<br /> |לא מומלץ על מתן אנטיביוטיקה במצב זה בגלל מספר סיבות:<br /> אחוזי ההצלחה משתנים אך אינם גבוהים; גם אם תרבית חוזרת שלילית ל-GBS לא נשלל מצב של נשאות, מכיוון שנשאות יכולה להופיע לסירוגין; קיימת אפשרות של תוצאה False negative; וכמו-כן, תיתכן הדבקה חוזרת ספונטנית (Spontaneous) או על ידי בן זוג.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה בשעת הלידה לכל אשה הידועה כנשאית GBS?<br /> |כן<br /> |-<br /> |אם לא נבדקה נשאות בזמן ההריון, במי עוד מומלץ לטפל?<br /> |טיפול כאשר<br /> #תרבית שתן בהריון הייתה חיובית ל-GBS<br /> #תינוק בלידה קודמת סבל מזיהום עם GBS <br /> #פקיעת קרומים מעל 18 שעות<br /> #לידה מוקדמת עד שבוע 37<br /> #חום בלידה &gt; 38 מעלות Celsius<br /> <br /> באינדיקציה (Indication){{כ}} 5, או בכל במקרה אחר של חשד לכוריואמניוניטיס (Chorioamnionitis), מרחיבים את הטיפול כך שיכלול גם חיידקים גרם-שליליים (Gram negative) ואנאארוביים (Anaerobic):<br /> <br /> [[Augmentin]] 1 Gram (gm) x 3 + [[Gentamicin]] 5 Miligram/Kilogram (mg/kg) x 1.<br /> <br /> (ראה פירוט בפרק: &quot;הטיפול בזיהומים באגן של נשים&quot;)<br /> |-<br /> |איזו אנטיביוטיקה לתת אם יש אינדיקציה לפרופילקסיס (Prophylaxis) ל-GBS?<br /> |IV) [[Penicillin G]] 5 million units) {{כ}}Intravenous העמסה, אחר כך million units{{כ}} 2.5 כל 4 שעות עד תום הלידה, או IV [[Ampicillin]] 2 gm העמסה, ואחר כך IV Ampicillin 1-2 gm כל 6 שעות עד תום הלידה.<br /> <br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר לפניצילין (Penicillin) מסוג נדחה]] (כגון [[פריחה]]):<br /> :IV [[Cefazolin]] 2 gm העמסה, אחר כך gm {{כ}}1 כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מיידית לפניצילין|אנאפילקסיס לפניצילין]]:<br /> :IV [[Clindamycin]] 900 mg כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> :או IV [[Erythromycin]] 500 mg כל 6 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של עמידות ידועה של החיידק ל-Clindamycin/Erythromycin:{{כ}} [[Vancomycin]] 1 gm כל 12 שעות עד תום הלידה<br /> |}<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * לנושא הקודם: [[מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב - Prevention of infective endocarditis]]<br /> * לנושא הבא: [[מניעת מחלות מידבקות בקרב קורבנות אונס - Prevention of sexually transmitted infections in rape victims]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: מיילדות]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99%D7%AA_%D7%A1%D7%91%D7%99%D7%91_%D7%94%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA_%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%97%D7%99%D7%99%D7%93%D7%A7_%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%A4%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A1_%D7%9E%D7%A1%D7%95%D7%92_%D7%91%D7%99_-_Perinatal_antibiotic_prophylaxis_for_the_prevention_of_group_B_streptococcal_infections&diff=168477 2017-10-21T13:19:20Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[סרפטוקוקוס בי]] , [[טיפול אנטיביוטי מניעתי]], [[לידה]]}}<br /> הגישה ל-GBS {{כ}}(Group B streptococcus) ב[[הריון]] וב[[לידה]] וההמלצות הספציפיות (Specific) עוברות עדכונים מדי כמה שנים ומתפרסמות בכתובים. ההמלצות האחרונות התפרסמו ב-Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), August 16, 2002 / Vol. 15 / No. RR-11. המלצות אלו מתבססות על שיעורי נשאות GBS של 40-15 אחוזים בנשים בגיל הפוריות בארצות הברית. עקב כך ממליצים שם על ביצוע תרביות לכל הנשים בשבועות 37-35 להריון, ועל מתן [[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics) מונעת בכל הנשאיות במהלך הלידה. מאחר ונשאות GBS בישראל נמוכה הרבה יותר, אין כרגע המלצה של האיגוד הישראלי לגינקולוגיה (Gynecology) ומיילדות (Obstetrics) לביצוע תרביות שגרתיות בכל אשה הרה. ייתכן והמלצה זו תשתנה בעתיד, אם תהיה עלייה באחוזי הנשים נשאיות ה-GBS. יצוין, כי בסקרים חוזרים בנשים בלידה במרכז הרפואי שערי צדק, נצפה שיעור משמעותי של נשאות, שהוא כנראה גבוה מהשיעור הארצי, ובאחרון שבהם הוא היה כ-13 אחוזים. עם זאת, לא קיימת כרגע המלצה עקרונית שונה מזו הקיימת לגבי שאר אזורי הארץ.<br /> {{-}}<br /> {| border=&quot;1&quot; cellpadding=&quot;4&quot;<br /> !הבעיה הקלינית <br /> !הפעולה המומלצת<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית ל-GBS בכל אשה בהריון?<br /> |בשלב זה מומלץ על לקיחת תרבית מהנרתיק (Vagina) ואחר כך מהחלחולת (Rectum), באותו מטוש, בשבוע 37-35 בנשים בהריון בסיכון גבוה ל[[לידה מוקדמת]], או כאשר בלידה קודמת התינוק חלה ב-GBS.<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית בשעת הלידה?<br /> |אין אינדיקציה (Indication) ללקיחת תרביות בכל לידה.<br /> מומלץ לקחת תרביות במצבים הבאים:<br /> #תחילת לידה או [[ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PROM) - נייר עמדה|פקיעת קרומים]] לפני שבוע 37 להריון<br /> #ירידת מים 12–18 שעות ומעלה לפני הלידה<br /> #הופעת [[חום]] בזמן הלידה, מסיבה לא ידועה<br /> <br /> לאור הרגישות הנמוכה של המבחנים המהירים [latex ו-ELISA{{כ}} (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)] אין אנו ממליצים עליהם.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה לאישה בהריון שנמצאה כנשאית GBS?<br /> |לא מומלץ על מתן אנטיביוטיקה במצב זה בגלל מספר סיבות:<br /> אחוזי ההצלחה משתנים אך אינם גבוהים; גם אם תרבית חוזרת שלילית ל-GBS לא נשלל מצב של נשאות, מכיוון שנשאות יכולה להופיע לסירוגין; קיימת אפשרות של תוצאה False negative; וכמו-כן, תיתכן הדבקה חוזרת ספונטנית (Spontaneous) או על ידי בן זוג.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה בשעת הלידה לכל אשה הידועה כנשאית GBS?<br /> |כן<br /> |-<br /> |אם לא נבדקה נשאות בזמן ההריון, במי עוד מומלץ לטפל?<br /> |טיפול כאשר<br /> #תרבית שתן בהריון הייתה חיובית ל-GBS<br /> #תינוק בלידה קודמת סבל מזיהום עם GBS <br /> #פקיעת קרומים מעל 18 שעות<br /> #לידה מוקדמת עד שבוע 37<br /> #חום בלידה &gt; 38 מעלות Celsius<br /> <br /> באינדיקציה (Indication){{כ}} 5, או בכל במקרה אחר של חשד לכוריואמניוניטיס (Chorioamnionitis), מרחיבים את הטיפול כך שיכלול גם חיידקים גרם-שליליים (Gram negative) ואנאארוביים (Anaerobic):<br /> <br /> [[Augmentin]] 1 Gram (gm) x 3 + [[Gentamicin]] 5 Miligram/Kilogram (mg/kg) x 1.<br /> <br /> (ראה פירוט בפרק: &quot;הטיפול בזיהומים באגן של נשים&quot;)<br /> |-<br /> |איזו אנטיביוטיקה לתת אם יש אינדיקציה לפרופילקסיס (Prophylaxis) ל-GBS?<br /> |IV) [[Penicillin G]] 5 million units) {{כ}}Intravenous העמסה, אחר כך million units{{כ}} 2.5 כל 4 שעות עד תום הלידה, או IV [[Ampicillin]] 2 gm העמסה, ואחר כך IV Ampicillin 1-2 gm כל 6 שעות עד תום הלידה.<br /> <br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר לפניצילין (Penicillin) מסוג נדחה]] (כגון [[פריחה]]):<br /> :IV [[Cefazolin]] 2 gm העמסה, אחר כך gm {{כ}}1 כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines#תגובת רגישות יתר מיידית לפניצילין|אנאפילקסיס לפניצילין]]:<br /> :IV [[Clindamycin]] 900 mg כל 8 שעות עד תום הלידה<br /> :או IV [[Erythromycin]] 500 mg כל 6 שעות עד תום הלידה<br /> *במקרה של עמידות ידועה של החיידק ל-Clindamycin/Erythromycin :[[Vancomycin]] 1gm כל 12 שעות עד תום הלידה<br /> |}<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * לנושא הקודם: [[מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב - Prevention of infective endocarditis]]<br /> * לנושא הבא: [[מניעת מחלות מידבקות בקרב קורבנות אונס - Prevention of sexually transmitted infections in rape victims]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: מיילדות]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA%D7%99%D7%AA_%D7%A1%D7%91%D7%99%D7%91_%D7%94%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%AA_%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%97%D7%99%D7%99%D7%93%D7%A7_%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%A4%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%A1_%D7%9E%D7%A1%D7%95%D7%92_%D7%91%D7%99_-_Perinatal_antibiotic_prophylaxis_for_the_prevention_of_group_B_streptococcal_infections&diff=168476 2017-10-21T12:54:13Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[סרפטוקוקוס בי]] , [[טיפול אנטיביוטי מניעתי]], [[לידה]]}}<br /> הגישה ל-GBS {{כ}}(Group B streptococcus) ב[[הריון]] וב[[לידה]] וההמלצות הספציפיות (Specific) עוברות עדכונים מדי כמה שנים ומתפרסמות בכתובים. ההמלצות האחרונות התפרסמו ב-Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), August 16, 2002 / Vol. 15 / No. RR-11. המלצות אלו מתבססות על שיעורי נשאות GBS של 40-15 אחוזים בנשים בגיל הפוריות בארצות הברית. עקב כך ממליצים שם על ביצוע תרביות לכל הנשים בשבועות 37-35 להריון, ועל מתן [[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics) מונעת בכל הנשאיות במהלך הלידה. מאחר ונשאות GBS בישראל נמוכה הרבה יותר, אין כרגע המלצה של האיגוד הישראלי לגינקולוגיה (Gynecology) ומיילדות (Obstetrics) לביצוע תרביות שגרתיות בכל אשה הרה. ייתכן והמלצה זו תשתנה בעתיד, אם תהיה עלייה באחוזי הנשים נשאיות ה-GBS. יצוין, כי בסקרים חוזרים בנשים בלידה במרכז הרפואי שערי צדק, נצפה שיעור משמעותי של נשאות, שהוא כנראה גבוה מהשיעור הארצי, ובאחרון שבהם הוא היה כ-13 אחוזים. עם זאת, לא קיימת כרגע המלצה עקרונית שונה מזו הקיימת לגבי שאר אזורי הארץ.<br /> {{-}}<br /> {| border=&quot;1&quot; cellpadding=&quot;4&quot;<br /> !הבעיה הקלינית <br /> !הפעולה המומלצת<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית ל-GBS בכל אשה בהריון?<br /> |בשלב זה מומלץ על לקיחת תרבית מהנרתיק (Vagina) ואחר כך מהחלחולת (Rectum), באותו מטוש, בשבוע 37-35 בנשים בהריון בסיכון גבוה ל[[לידה מוקדמת]], או כאשר בלידה קודמת התינוק חלה ב-GBS.<br /> |-<br /> |האם לקחת תרבית בשעת הלידה?<br /> |אין אינדיקציה (Indication) ללקיחת תרביות בכל לידה.<br /> מומלץ לקחת תרביות במצבים הבאים:<br /> #תחילת לידה או [[ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PROM) - נייר עמדה|פקיעת קרומים]] לפני שבוע 37 להריון<br /> #ירידת מים 12–18 שעות ומעלה לפני הלידה<br /> #הופעת [[חום]] בזמן הלידה, מסיבה לא ידועה<br /> <br /> לאור הרגישות הנמוכה של המבחנים המהירים [latex ו-ELISA{{כ}} (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)] אין אנו ממליצים עליהם.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה לאישה בהריון שנמצאה כנשאית GBS?<br /> |לא מומלץ על מתן אנטיביוטיקה במצב זה בגלל מספר סיבות:<br /> אחוזי ההצלחה משתנים אך אינם גבוהים; גם אם תרבית חוזרת שלילית ל-GBS לא נשלל מצב של נשאות, מכיוון שנשאות יכולה להופיע לסירוגין; קיימת אפשרות של תוצאה False negative; וכמו-כן, תיתכן הדבקה חוזרת ספונטנית (Spontaneous) או על ידי בן זוג.<br /> |-<br /> |האם לתת אנטיביוטיקה בשעת הלידה לכל אשה הידועה כנשאית GBS?<br /> |כן<br /> |-<br /> |אם לא נבדקה נשאות בזמן ההריון, במי עוד מומלץ לטפל?<br /> |טיפול כאשר<br /> #תרבית שתן בהריון הייתה חיובית ל-GBS<br /> #תינוק בלידה קודמת סבל מזיהום עם GBS <br /> #פקיעת קרומים מעל 18 שעות<br /> #לידה מוקדמת עד שבוע 37<br /> #חום בלידה &gt; 38 מעלות Celsius<br /> <br /> באינדיקציה (Indication){{כ}} 5, או בכל במקרה אחר של חשד לכוריואמניוניטיס (Chorioamnionitis), מרחיבים את הטיפול כך שיכלול גם חיידקים גרם-שליליים (Gram negative) ואנאארוביים (Anaerobic):<br /> <br /> Augmentin]] 1 Gram (gm) x 3 + [[Gentamicin]] 5 mg/kg (Miligram/Kilogram) x 1]].<br /> <br /> (ראה פירוט בפרק: &quot;הטיפול בזיהומים באגן של נשים&quot;)<br /> |-<br /> |איזו אנטיביוטיקה לתת אם יש אינדיקציה לפרופילקסיס ל-GBS?<br /> |IV Penicillin G 5 million units העמסה, אח&quot;כ 2.5 million units כל 4 שעות עד תום הלידה, או IV [[t:Ampicillin|Ampicillin]] 2 gm העמסה, ואח&quot;כ IV [[t:Ampicillin|Ampicillin]] 1-2 gm כל 6 שעות עד תום הלידה.<br /> <br /> *במקרה של רגישות יתר לפניצילין מסוג נדחה (כגון פריחה):<br /> :IV [[t:Cefazolin|Cefazolin]] 2 gm העמסה, אח&quot;כ 1 gm כל 8 שעות עד תום הלידה.<br /> *במקרה של אנאפילקסיס לפניצילין:<br /> :IV [[t:Clindamycin|Clindamycin]] 900 mg כל 8 שעות עד תום הלידה, <br /> :או IV [[t:Erythromycin|Erythromycin]] 500 mg כל 6 שעות עד תום הלידה.<br /> *במקרה של עמידות ידועה של החיידק ל- Clindamycin/ Erythromycin: [[t:Vancomycin|Vancomycin]] 1gm כל 12 שעות עד תום הלידה.<br /> |}<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * לנושא הקודם: [[מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב - Prevention of infective endocarditis]]<br /> * לנושא הבא: [[מניעת מחלות מידבקות בקרב קורבנות אונס - Prevention of sexually transmitted infections in rape victims]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: מיילדות]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%9F_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%A8%D7%90%D7%A9%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%A9%D7%9C_%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%AA_%D7%A7%D7%A8%D7%93%D7%99%D7%95%D7%95%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Aspirin_for_primary_prevention_of_cardiovascular_disease&diff=168475 2017-10-21T12:25:56Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=אספירין למניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות <br /> |תחום=[[:קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הקרדיולוגי בישראל <br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2010<br /> |יוצר הערך=[[#חברי הועדה|חברי הועדה]]<br /> }}<br /> {{הרחבה|אספירין}}<br /> ==חברי הועדה==<br /> *פרופסור חיים יוספי - יושב ראש, המערך הקרדיולוגי (Cardiology department), בית חולים ברזילי. ויושב ראש החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית של האיגוד הקרדיולוגי בישראל (Israel heart society) <br /> *פרופסור יעקב הנקין - המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי סורוקה <br /> *ד&quot;ר טלי פורטר - המערך הקרדיולגי, מרכז רפואי על שם רבין<br /> <br /> ==מבוא==<br /> למעלה מ-40 מליון אמריקאים נוטלים [[אספירין]] (Aspirin) למניעה ראשונית ומשנית, כמחציתם מעל גיל 65 שנה. מינון האספירין נע מ-325-81 מ&quot;ג (מיליגרם) ביום. עד היום (אוגוסט 2010), לא פורסמו נתונים מדוייקים על צריכת האספירין בישראל ולא נכתב נייר עמדה מסודר בנושא.<br /> <br /> ==יעילות אספירין במניעת אירועים קרדיווסקולרים (Cardiovascular,{{כ}} CVD) במניעה ראשונית==<br /> היעילות של טיפול באספירין לצורך מניעה ראשונית של [[מחלות קרדיווסקולריות]] (Cardiovascular diseases) פרץ לתודעתנו לראשונה ב-1989 במחקר הרופאים &quot;Physician's health study{{כ}}&quot;{{הערה|שם=הערה1|Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report of the aspirin component of the ongoing physicians' health study. N Engl J Med. 1989;321:129-135}} בו השתתפו 22,000 רופאים אשר נטלו 325 מ&quot;ג אספירין לסירוגין (כל יומיים), למשך 5 שנים. במחקר זה נצפתה ירידה משמעותית של 44 אחוזים (0.0001&gt;OR=0.56, 0.45-0.7, P) בתחלואה ובתמותה הלבבית, ללא שינוי בהיארעות (Incidence) [[אוטם מוחי]] (Cerebral infarction). הירידה בתחלואה ניצפתה במשתתפים מעל גיל 50. מאז פורסמו מספר מחקרים דומים באוכלוסיות נבדקים שונות ומינוני אספירין שונים. במטה-אנליזה (Meta-analysis) שבוצעה על ידי ה-Antithrombotic trialists collaboration{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849-1860.}} של 6 מחקרים גדולים מ-2005-1988, ואשר כלל 95,000 נחקרים, נמצאה בנוטלי האספירין ירידה יחסית של 12 אחוזים בתחלואה הקרדיווסקולרית הכללית, 18 אחוזים ב[[מחלת לב איסכמית|אירועים כליליים]] (Coronary events) משמעותיים ו-23 אחוזים בשיעור [[מחלת לב איסכמית|אוטם לבבי]] (Myocardial infarction), ללא ירידה ב[[אירוע מוח|אירועים וסקולרים מוחיים]] (Cerebrovascular accidents) או בתמותה הקרדיווסקולרית. <br /> <br /> במונחים אבסולוטים (Absolute), נמצא שאספירין, לעומת פלצבו (Placebo), הפחית את שיעור האירועים הקרדיווסקולרים ב-0.07 אחוז בשנה (0.50 אחוז לעומת 0.57 אחוז), וזאת בעיקר על חשבון ירידה של 0.05 אחוז בשנה [0.18 אחוז לעומת 0.23 אחוז, NNT{{כ}} (Number Needed to Treat) סביב 2,000] בהיארעות אוטם ללא תמותה.<br /> <br /> לא נמצא גם הבדל בירידה היחסית בתחלואה כלילית בין מחקרים של מניעה ראשונית או שניונית, אם כי ההבדל בירידה האבסולוטית (0.07 אחוז לעומת 1 אחוז לשנה) הוא גדול. לא נמצא הבדל בירידה היחסית בתחלואה בין גברים ונשים. לא נמצא גם קשר לנוכחות [[גורמי סיכון לבביים|גורמי הסיכון]] העיקריים ל[[טרשת עורקים]] (Atherosclerosis) או לסיכון האבסולוטי הכללי של הנבדקים. לאור זאת, הירידה האבסולוטית בתחלואה קרדיווסקולרית נקבע על ידי הסיכון האבסולוטי ההתחלתי של הנבדק.<br /> <br /> כדאי להדגיש שרוב מחקרי האספירין בוצעו בתקופה שעדיין לא ניתן טיפול המוני ב[[סטטין|סטטינים]] (Statins) ו[[ACE inhibitors, plain - C09A|חוסמי ACE]]{{כ}} (Angiotensin-Converting-Enzyme inhibitors). בעידן הנוכחי (תחילת שנות האלפיים), בו ניתנות תרופות אלו בשיעור גבוה במסגרת מניעה ראשונית באנשים הנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית, יתכן שההשפעה המיטיבה של אספירין היא פחותה.<br /> <br /> לאחרונה (בשנת 2009) פורסמה עבודה נוספת, The aspirin for asymptomatic atherosclerosis{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Fowkes G. Aspirin for asymptomatic atherosclerosis trial. Presented at EuropeanSociety of Cardiology 2009 Congress, August 30, 2009, Barcelona, Spain}}, אשר בדקה 3,350 גברים ונשים בגיל 62 בממוצע, מתן 100 מ&quot;ג אספירין ביום למשך 8.2 שנים, לא הראה יתרון על פני אי מתן בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.<br /> <br /> ==מחיר הדימום מאספירין==<br /> במטה-אנליזה הנזכרת לעיל, טיפול באספירין הגביר את שיעור הדמם המשמעותי ממערכת העיכול בסביבות 0.03 אחוז לשנה (Numbers Needed to Harm = NNH סביב 3,300) ואת שיעור ה[[דימום מוחי|דמם המוחי]] (Intracerebral hemorrhage) בסביבות 0.01 אחוז לשנה. הטיפול באספירין מגביר את שיעורי הדמם בכל גיל, מין ודרגת סיכון קרדיווסקולרי, הסיכון מוגבר בנוכחות גיל גבוה (בסביבות פי 2 לכל עשור), מין זכר, [[עישון]], [[סוכרת]] (Diabetes mellitus) ו[[יתר לחץ דם]] (יל&quot;ד).<br /> <br /> באנליזה של ה-US preventive task force{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150:396-404.}}, שיעורי ה[[דימום מדרכי העיכול|דמם הגסטרואינטסטינלי]] (Gastrointestinal hemorrhage) אף גבוהים יותר ותלויים בגיל (טבלה 1). למשל בנשים, בעוד שהסיכון לדמם בגילאים 70-60 עומד על 1.2 מקרים לכל 1,000 מטופלות לשנה, הרי שבגילאים 80-70, שיעור הדמם עולה ל-1.8 מקרים, ומעל גיל 80, ל-3 מקרים לכל 1,000 מטופלות לשנה.<br /> <br /> ==קווי הנחיות קודמים: (ראו טבלה מספר 2)==<br /> במהלך השנים, יצאו הארגונים השונים בעולם בהמלצות לא אחידות למתן אספירין כמניעה ראשונית באנשים אתסמיניים (Asymptomatic), עם או בלי גורמי סיכון שונים, כאשר חלקם הגבילו את המלצותיהם לגילאי 79-55 שנים בנשים, ולגילאי 79-45 שנים בגברים, כדלקמן:<br /> #American college of chest physicians evidence-based practice guidelines בשנת 2008, במינון 100-75 מ&quot;ג ביום<br /> #ACCF (American College of Cardiology Foundation)/ACG (American College of Gastroenterology )/AHA (American Heart Association) 2008 Expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים|NSAID]] (NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs) use בשנת 2008, במינון לא יותר מ-81 מ&quot;ג ביום<br /> #US preventive services task force recommendation statement בשנת 2009: המלצה לטיפול במינון 75 מ&quot;ג ביום בקרוב, בגברים בגילים 79-45 ונשים בגילים 79-55, כאשר התועלת בהפחתת שיעורי אוטם שריר הלב גדולה מהסיכון לדמם גסטרואינטסטינלי{{הערה|שם=הערה1}}<br /> #American Heart Association בשנת 2009 במינון 162-75 מ&quot;ג ביום<br /> <br /> ===חולי סוכרת===<br /> ב-2005 פורסם ב-Family medicine מסמך עמדה של Nguyen וחבריו{{הערה|שם=הערה5|Nguyen KX; Marinac JS., Pharm D et al. Aspirin for Primary Prevention in Patients With Diabetes Mellitus. Fam Med 2005;37(2):112-7.}} לגבי אספירין בחולים סוכרתיים. קבוצה זו הדגישה את חשיבות קביעת הסיכון העתידי בטרם ההחלטה. חולה סוכרת עם גורם סיכון אחד נוסף לפחות, נמצא בסיכון גבוה ולכן זקוק לאספירין כמניעה .<br /> <br /> הסיבה לכך היא, שהסוכרתיים מהווים קבוצה מיוחדת הנמצאת בסיכון מוגבר פי 3-2 לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, 68 אחוזים מהם שבשכבת גיל 65 שנים ומעלה, ימותו מסיבוכים קרדיווסקולרים, 16 אחוזים ימותו מסיבוכי [[שבץ מוחי]] (Cerebrovascular accident). עיקר הסיכון קשור כנראה בנטייה ל[[קרישיות יתר|קרישתיות יתר]] (Hypercoagulability) ובהיותם בעלי טסיות (Platelets) מגורות עם תפקוד אנדותל (Endothelium) פגום. לאור הנזכר לעיל, ה-AHA המליצו על מניעה ראשונית עם אספירין במינון 162-75 מ&quot;ג לסוכרתיים עם גורם סיכון נוסף [סיפור משפחתי חיובי, יל&quot;ד, עישון, [[יתר שומני הדם]] (Hyperlipidemia), אלבומינוריה (Albuminuria)]. <br /> <br /> מאידך, כאשר בודקים את כל המחקרים הגדולים שדנו במניעה ראשונית בסוכרתיים [PPP DM{{כ}} (Primary Prevention Project - Diabetes Mellitus){{כ}}, WHS DM{{כ}} (Women's Health Study){{כ}}, TPT DM{{כ}} ( Thrombosis Prevention Trial){{כ}}, BMD{{כ}} (British Medical Doctors){{כ}}, HOT DM {{כ}}(Hypertension Optimal Treatment){{כ}}, PHS DM{{כ}} (Physicians' Health Study){{כ}}, ETDRS{{כ}} (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study)]<br /> מתברר, שגם במחקרים הייעודים רק לסוכרתיים וגם בתת אוכלוסיית הסוכרתיים של המחקרים בכלל האוכלוסיה, לא הראה אספירין ירידה משמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיווסקולרית כנגד קבוצות האינבו (Placebo). לאחרונה (בשנת 2008) פורסמו שני מחקרים נוספים המחזקים נתונים אלו:<br /> #Japanese diabetes trail{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes. JAMA. 2008;300:2134-2141.}} שבדק 2,359 סוכרתיים בני 85-30 שנה, למשך 4.4 שנים בממוצע. לא היה יתרון לנטילת אספירין בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית<br /> #The prevention of progression arterial disease and diabetes trail{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Belch J, MacCuish A, Campbell I et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ. 2008;337:a1840.}} שבדק 1,276 סוכרתיים אתסמיניים, בממוצע גיל 60 שנה, למשך 7 שנים. גם כאן לא היה יתרון למתן אספירין במניעת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית<br /> <br /> מטה-אנליזה של כל העבודות הנזכרות לעיל, הדגימה ירידה של 9 אחוזים בתמותה ובתחלואה קרדיאלית (Cardiac), אך ירידה זו לא הגיעה לכדי מובהקות סטטיסטית (Statistical significance). בנוסף, טיפול באספירין הוריד את שיעור השבץ המוחי ב-15 אחוזים, אך גם ירידה זו לא הגיעה למובהקות סטטיסטית. מטה-אנליזה נוספת של העבודות הנזכרות לעיל, הדגימה ירידות של 10 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים, 14 אחוזים באוטם שריר הלב, 17 אחוזים בשבץ מוחי, ו-6 אחוזים בתמותה הקרדיווסקולרית, אך גם שינויים אלו לא הגיעו לידי מובהקות סטטיסטית, למעט הירידה באוטם שריר הלב בגברים (0.57=CI 0.34-0.94, RR{{כ}}){{הערה|שם=הערה3}}. למרות זאת, במסמך משותף של האיגוד האמריקאי לסוכרת (American Diabetes Association, ADA), האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה (AHA) וה-American College of Cardiology, הומלץ על מתן אספירין לחולי סוכרת עם גורם סיכון נוסף אחד לפחות וסיכון גלובלי (Global risk) מעל 10 אחוזים. ניתן לחשב את הסיכון הגלובלי בחולי סוכרת באחד ממנועי החישוב הבאים:<br /> *UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) risk engine: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php<br /> *ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities study) CHD (Chronic Heart Disease) risk calculator: http://www.aricnews.net/riskcalc/html/RC1.html<br /> *American Diabetes Association risk assessment tool, diabetes PHD (personal health decisions): http://www.diabetes.org/phd<br /> <br /> ===ההיבט הנשי===<br /> בנשים, כמו בגברים, הסיבה הראשונה לתחלואה ותמותה הינה מחלות קרדיווסקולריות. מעל גיל 40, אחת מכל 2 נשים תמות מסיבה זו.<br /> <br /> קיימת שונות אפידמיולוגית (Epidemiologic) מגדרית בהתבטאות המחלה הטרשתית:<br /> <br /> לגברים סיכון מוגבר יותר למחלה לבבית והסתמנות המחלה היא בגיל צעיר יותר בכעשר שנים מאשר בנשים. בנשים, היארעות אירוע מוחי גבוהה מאשר אוטם שריר הלב (ביחס של 1.4/1) וקטלני יותר (20 אחוזים). יותר גברים עוברים באופן מוחלט אירוע מוחי, אך בגילאים 75-55 הסיכון המשוער לאירוע מוחי לשארית החיים גבוה יותר בנשים (17 אחוזים נשים מול 13 אחוזים גברים, בהתאמה).<br /> <br /> ב-2005 פורסם ב-NEJM {{כ}}(New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Ridker PM, Cook NR, Lee IM et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women.N Engl J Med 2005; 352:1293-304.}} מחקר מבוקר כפול סמיות (Double-blind){{כ}}, WHS, שכלל כ-40,000 נשים. המשתתפות טופלו ב-100 מ&quot;ג אספירין מול פלצבו (Placebo), כשהתרופה ניתנה לסירוגין (יום כן, יום לא). משך המעקב הממוצע היה 10.1 שנים. במחקר נצפתה ירידה משמעותית בהיארעות אירועים מוחים, בעיקר על רקע איסכמי (Ischemic), במטופלות באספירין [Relative Risk (RR), 0.83; 95% Cl, 0.69 to 0.99; P=0.04]. עיקר התועלת נצפתה בנשים מעל גיל 65. טיפול באספירין לא הביא לירידה בהיארעות אוטם שריר הלב, מוות לבבי או מוות מכל סיבה.<br /> <br /> שנה לאחר מכן פורסמה ב-JAMA{{כ}} (The Journal of the American Medical Association){{הערה|שם=הערה9|Berger JS, Roncaglioni MC, Fausto A et al. Meta-analysis of randomized controlled trials events in women and men: A Sex-Specific Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular. JAMA. 2006;295(3):306-313.}} מטה-אנליזה שכללה 6 עבודות (3 מהן מבוקרות, לרבות ה-WHS) במניעה ראשונית בנשים בגילאי 61.5-55. נמצא, כי הטיפול באספירין הוריד בצורה משמעותית אירועים מוחיים איסכמיים (0.93 OR= 0.76; CI, 0.63 to) , אך לא נמצאה השפעה על היארעות תמותה או אוטם שריר הלב. לאחרונה (בשנת 2009) פורסמה מטה-אנליזה נוספת ב-Lancet, אודות טיפול מניעתי במינון אספירין נמוך ב-95,000 איש בסיכון נמוך-בינוני. נמצאה ירידה כללית של 12 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים. עיקר הירידה בסיכון יוחס לירידה ב[[התקפי לב]] לא קטלניים (Non-fatal myocardial infarctions). לא נצפתה ירידה משמעותית בשיעור אירוע מוחי או תמותה. באנליזה זו הוטל ספק במשמעות הטיפול באספירין כטיפול מניעתי ראשוני הן בגברים והן בנשים.<br /> <br /> ==סיכום ההמלצות==<br /> על פי כל העדויות הקיימות (הנזכרות לעיל וכן{{הערה|שם=הערה10|<br /> *Hiatt WR. Aspirin for prevention of cardiovascular events. BMJ. 2008;337:a1806.<br /> *Dalen JE. Aspirin for the prevention of Stroke and Myocardial Infarction; Ineffective or wrong dose? The Amer Jou of Med 2010;123(2); 101-102.<br /> *Pignone M, Alberts MJ., Colwell JA et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes. JACC 2010; 55.<br /> *Gerald F, Fowkes R, Jacqueline F et al. Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial Index: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;303(9):841-848.<br /> *Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373(9678):1849-60.<br /> *Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. U.S. Preventive Services Task Force. Ann of Int Med 2009 (150) 6 396-404.<br /> *Stone K, Taubert A et al, for the Expert Panel/Writing Group 2007 Update -Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: Circulation 2007; 115;1481-1501.<br /> *Wood S. Mounting debate over aspirin use in primary prevention should prompt new talks with patients. The heart.org December 13, 2009.<br /> *Helen Barnett. Don't use aspirin for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ 2010;340:c1805.<br /> *Berardis GD, Sacco M, Strippoli GF, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2009;339:1235-38.<br /> *Pignone M, Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes A Position Statement of the American Diabetes Association, a Scientific Statement of the American Heart Association, and an Expert Consensus Document of the American College of Cardiology Foundation Circulation published online May 27, 2010.}}), אין להמליץ על מתן אספירין לכלל האוכלוסייה הבוגרת באופן שגרתי. יש לנסות ולאמוד פרטנית את סיכוייו של כל מטופל לתחלואה קרדיווסקולרית כנגד סכנות הדמם (ראה טבלה מספר 1). באופן כללי, הגישה למתן אספירין במסגרת מניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות, דומה לגישה לטיפול באוכלוסיה זו בסטטינים{{הערה|שם=הערה21|מניעה וטיפול בטרשת עורקים ובמחלות כלי דם. מסמך עמדה של האיגודים המקצועיים בישראל. ראה ניירות עמדה באתר האגוד הקרדיולוגי בישראל, שנת 2010.}}.<br /> <br /> *אוכלוסיה בסיכון גבוה - מעל 20 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Framingham, או מעל 5 אחוזים תמותה לפי ה-SCORE {{כ}}(Systematic COronary Risk Evaluation) האירופאי:<br /> :הגיוני לתת אספירין לאוכלוסיה זו, כל עוד אינם בסיכון מוגבר ל[[דמם ממערכת העיכול]] ולא חייבים בנטילה קבועה של NSAID. רוב חולי הסכרת נכנסים לקטגוריה (Category) זו, בעיקר גברים מעל גיל 50 ונשים מעל גיל 60 שנים בנוכחות גורם סיכון נוסף אחד לפחות (ACCF/AHA class IIa, level of evidence B)<br /> <br /> *אוכלוסיה בסיכון ביניים - 20-10 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Framingham, ו/או 5-2 אחוזי תמותה לפי ה-SCORE האירופאי):<br /> :ניתן לשקול מתן אספירין באוכלוסיה זו בהיעדר סיכון מוגבר לדמם, בעיקר בנוכחות סמנים נוספים לסיכון קרדיווסקולרי מוגבר כגון, סיפור משפחתי של [[מחלת לב כלילית|CHD]] {{כ}}(Coronary Heart Disease) בגיל צעיר, קיום [[התסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome), עדות לדלקת כרונית (Chronic) ו/או עדות לטרשת עורקים בבדיקות הדמיה (ACCF/AHA class IIb, level of evidence C)<br /> :'''יודגש''': מגיל 80 ומעלה הנתונים בספרות פחות החלטיים וסיכון הדמם עולה. לפיכך יש לנהוג בזהירות יתר.<br /> *לאוכלוסיה בסיכון נמוך:<br /> :לא מומלץ לתת אספירין לאוכלוסיה שבסיכון נמוך (סיכון שמתחת ל-10 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Farmingham), בעיקר באנשים צעירים (ACCF/AHA class III, level of evidence C)<br /> <br /> *הנחיות פרטניות לנשים<br /> :על פי הקווים המנחים של ה-AHA למניעה ראשונית בנשים, על נשים בסיכון גבוה על פי מדד Farmingham, לקבל אספירין (1 Class)<br /> :לכל אלה שאינן בסיכון גבוה, ההמלצה הינה לשקול מתן אספירין רק כאשר מדובר בנשים מעל גיל 65, עם ערכי לחץ הדם מאוזנים, ובתנאי שהסיכון הפרטני לאירוע מוחי או התקף לב, עולה על הסיכון לדמם דרכי עיכול (Class IIa)<br /> :בנשים מתחת לגיל 65, שאינן בסיכון גבוה, ההתוויה יורדת ל-IIb<br /> <br /> ===מינון===<br /> מינון אספירין כטיפול למניעה ראשונית גם בגברים וגם בנשים אינו ברור. קיימים דיווחים על יעילות טיפול יומי במינונים של 100-75 מ&quot;ג ליום, כמו גם יעילות בטיפול במינונים שבין 325-75 מ&quot;ג לסירוגין בכל יומיים.<br /> <br /> כיוון שיעילות המינון הנמוך זהה למינון הגבוה ומאידך, הסיכון לדמם הוא תלוי מינון, המלצתנו להסתפק במינון הנמוך, דהיינו: '''100-75 מ&quot;ג ביום''' {{הערה|שם=הערה22|Campbell CL, Smyth S, Montalescot G et al.. Aspirin Dose for the Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. JAMA. 2007;297:2018-2024.}}.<br /> <br /> '''הערה''':{{ש}}טיפול ב-[[Proton pump inhibitors - A02BC|Proton Pump Inhibitors]]{{כ}} (PPI's) מוריד מעט את סיכון הדימום שתואר לעיל, אך עדיין אין הנחיות שטיפול קבוע בהם מספק Cost effectiveness (יחס עלות-תועלת) גבוה דיו על מנת להשתמש בהם באופן שגרתי. זיהום פעיל ב[[הליקובקטר פילורי]] (Helicobacter pylori) מגביר את הסיכון לדמם. לפיכך, במקרים אלו (זיהום פעיל), מומלץ לשקול טיפול להכחדת החיידק לפני/במקביל לטיפול באספירין.<br /> <br /> ==טבלה 1==<br /> <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> Estimated MIs (Myocardial Infarctions) prevented and estimated harms of using aspirin for 10 years in a hypothetical cohort of 1,000 men.<br /> <br /> As indicated, the estimated number of MIs prevented varies with 10-year CHD risk. The estimated harms of using aspirin vary with age. Therefore, both 10-year CHD risk and age must be considered when determining whether the potential harms of aspirin use outweigh the potential benefit in terms of MIs prevented. The shaded areas Indicate the combinations of 10-year CHD risk and age for which the number of harms [Gl (Gastrointestinal) bleeding and hemorrhagic stroke] are greater than or approximately equal to the number of MIs prevented.<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> {| cellpadding=&quot;4&quot; dir=&quot;ltr&quot; border=&quot;1&quot;<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |Variable<br /> | colspan=&quot;3&quot; |Estimated MIs prevented (per 1,000 men), n<br /> |-<br /> |Age 45-59<br /> |Age 60-69 years<br /> |Age 70-79 years<br /> |-<br /> | colspan=&quot;4&quot; |10-year CHD risk<br /> |-<br /> |1%<br /> |3.2<br /> |3.2<br /> |3.2<br /> |-<br /> |2%<br /> |6.4<br /> |6.4<br /> |6.4<br /> |-<br /> |3%<br /> |9.6<br /> |9.6<br /> |9.6<br /> |-<br /> |4%<br /> |12.8<br /> |12.8<br /> |12.8<br /> |-<br /> |5%<br /> |16<br /> |16<br /> |16<br /> |-<br /> |6%<br /> |19.2<br /> |19.2<br /> |19.2<br /> |-<br /> |7%<br /> |22.4<br /> |22.4<br /> |22.4<br /> |-<br /> |8%<br /> |25.6<br /> |25.6<br /> |25.6<br /> |-<br /> |9%<br /> |28.8<br /> |28.8<br /> |28.8<br /> |-<br /> |10%<br /> |32<br /> |32<br /> |32<br /> |-<br /> |11%<br /> |35.2<br /> |35.2<br /> |35.2<br /> |-<br /> |12%<br /> |38.4<br /> |38.4<br /> |38.4<br /> |-<br /> |13%<br /> |41.6<br /> |41.6<br /> |41.6<br /> |-<br /> |14%<br /> |44.8<br /> |44.8<br /> |44.8<br /> |-<br /> |15%<br /> |48<br /> |48<br /> |48<br /> |-<br /> |16%<br /> |51.2<br /> |51.2<br /> |51.2<br /> |-<br /> |17%<br /> |54.4<br /> |54.4<br /> |54.4<br /> |-<br /> |18%<br /> |57.6<br /> |57.6<br /> |57.6<br /> |-<br /> |19%<br /> |60.8<br /> |60.8<br /> |60.8<br /> |-<br /> |20%<br /> |64<br /> |64<br /> |64<br /> |-<br /> |<br /> | colspan=&quot;3&quot; |Estimated harms, n<br /> |-<br /> | colspan=&quot;4&quot; |Type of event<br /> |-<br /> |Gl bleeding<br /> |8<br /> |24<br /> |36<br /> |-<br /> |Hemorrhage stroke<br /> |1<br /> |1<br /> |1<br /> |}<br /> <br /> ==טבלה 2==<br /> <br /> {| cellpadding=&quot;4&quot; dir=&quot;ltr&quot; border=&quot;1&quot;<br /> |-<br /> |Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. (United States) preventive services task force<br /> |Annals of internal medicine<br /> march 17, 2009 vol. (Volume) 150 no. (Number) 6 405-410<br /> |Encourage men age 45 to 79 years to use aspirin when the potential benefit of a reduction in myocardial infarctions outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. (A recommendation)<br /> Encourage women age 55 to 79 years to use aspirin when the potential benefit of a reduction in ischemic strokes outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. (A recommendation)<br /> Evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of aspirin for cardiovascular disease prevention in men and women 80 years or older. (I statement)<br /> Do not encourage aspirin use for cardiovascular disease prevention in women younger than 55 years and in men younger than 45 years. (D<br /> recommendation)<br /> |-<br /> |ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use<br /> |CHEST June 2008 vol. 133 no. 6 suppl (Supplement)<br /> 776S-814S<br /> |For patients at risk of adverse events, gastroprotection should be prescribed. The risk of upper gastrointestinal event, increases with ASA (Acetylsalicylic Acid) dose escalation; thus, for the chronic phase of therapy, doses greater than 81 mg (Milligram) should not be routinely prescribed<br /> |-<br /> |The primary and secondary prevention of coronary artery disease* American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition)<br /> |Circulation. 2008;118:1894-1909<br /> |For patients with at least moderate risk for a coronary event (based on age and cardiac risk factor profile with a 10-year risk of a cardiac event of &gt;10%), we recommend 75-100 mg/d (Day) of aspirin over either no antithrombotic therapy or VKA (Vitamin K Antagonists) (Grade 2A).<br /> <br /> For women &lt; 65 years of age who are at risk for an ischemic stroke, and in whom the concomitant risk of major bleeding is low, we suggest aspirin at a dose of 75-100 mg/d over no aspirin therapy (Grade 2A).<br /> <br /> For women &gt; 65 years of age at risk for ischemic stroke or MI, and in whom the concomitant risk of major bleeding is low, we suggest asprin at a dose of 75-100 mg/d over no aspirin therapy (Grade 2B).<br /> |-<br /> |ADA/AHA/ACCF scientific<br /> aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people With diabetes<br /> |Statement<br /> Circulation. 2010;121:2694-2701<br /> |Low-dose (75-162 mg/d) aspirin use for prevention is reasonable for adults with diabetes and no previous history of vascular disease who are at increased CVD risk (10 year risk of CVD events over 10%) and who are not at increased risk for bleeding. (ACCF/AHA Class Ila, Level of Evidence: B) (ADA Level of Evidence: C)<br /> <br /> Aspirin should not be recommended for CVD prevention for adults with diabetes at low CVD risk (men under age 50 years and women under 60 years with no major additional CVD risk factors; 10-year CVD risk under 5%) (ACCF/AHA Class Ill, Level of Evidence: C) (ADA Level of Evidence: C)<br /> <br /> Low-dose (75-162 mg/d) aspirin use for prevention might be considered for those with diabetes at intermediate CVD risk (younger patients with 1 or more risk factors, or older patients with no risk factors, or patients with 10-year CVD risk of 5-10%). (ACCF/AHA Class IIb, Level of Evidence: C) (ADA Level of<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הקרדיולוגי בישראל]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%95%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%91%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%95%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%95%D7%97%D7%96%D7%94_-_Antibiotic_prophylaxis_and_treatment_in_cardiothoracic_surgery&diff=167851 2017-09-30T14:34:57Z

<p>לטם גפן: </p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים<br /> |מספר הפרק=4<br /> }}<br /> {{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> ==פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis)==<br /> <br /> ===ניתוח ראשון{{הערה|שם=הערה1|במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, [[שקיעת דם]] (Erythrocyte Sedimentation Rate, {{כ}}ESR){{כ}} ו-CRP{{כ}} (C Reactive Protein) באופן שגרתי לפני הניתוח}}===<br /> <br /> *הפרופילקסיס הרגיל: IV (Intravenous) [[Cefazolin]] 1gm (Gram) x 3 , החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות<br /> *'''במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר מסוג נדחה]] (כגון פריחה) ל[[פניצילין]] (Penicillin)''', יינתן הפרופילקסיס הרגיל הנזכר לעיל. מודגש שיש להימנע ככל האפשר ממתן [[Vancomycin]], מחשש כבד להיווצרות [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Enterococci ו-Staphylococci העמידים לתרופה]] הנזכרת לעיל <br /> *'''במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי''' [כגון [[אנפילקסיס|אנאפילקסיס]] (Anaphylaxis), [[אורטיקריה - Urticaria|אורטיקריה]] (Urticaria)] לפניצילינים או [[קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - צפלוספורינים - Major classes of antibiotics - Cephalosporins|צפלוספורינים]] (Cephalosporins), תינתן IV Vancomycin 1 gm x 2, החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. יש להתאים את המינון של Vancomycin ל[[תפקודי כליות|תפקוד הכליה]]<br /> *אם הניתוח יתבצע במהלך אשפוז שהחל ≤ 3 ימים לפני כן, מומלץ לקחת תרבית מהאף על מנת לאתר אכלוס (קולוניזציה, Colonization) אפשרי על ידי [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus]] {{כ}}(MRSA), כאשר במקרה כזה יינתן פרופילקסיס ב-Vancomycin (ראה סעיף קודם). טיפול מקומי באף במשחת [[Mupirocin]] עשוי גם הוא להועיל{{הערה|שם=הערה2|בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאה בעת הקבלה לבית החולים נשאות באף של Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus{{כ}} (MSSA) בשיעור של כ-20 אחוזים, כמו שמדווח בספרות. בימים שלאחר מכן עלולה להופיע נשאות של Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA), ששיעורה עלול לעלות עד 20 אחוזים לאחר שבועיים}},{{הערה|שם=הערה3|מספר עבודות שפורסמו בספרות הראו תועלת במתן משחת Mupirocin בנחירי האף במשך 5 עד 7 ימים החל מיומיים לפני הניתוח להורדת שיעור הזיהומים לאחר הניתוח עם Staphylococcus Aureus}}<br /> <br /> ===ניתוח חוזר באותו אשפוז===<br /> <br /> בחשש של קולוניזציה עם חיידקי בית החולים בפצע הניתוח הראשון, יינתן IV Vancomycin + [[Ceftazidime]] (או [[Ciprofloxacin]]) החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. מינון התרופות יותאם על פי תפקוד הכליה. מודגש שכיסוי מתגים גרם-שליליים (Gram negative rods) חשוב פחות מכיסוי Staphylococci.<br /> <br /> ==דלקת ריאות{{הערה|שם=הערה4|מודגשת חשיבות לקיחת ליחה לצביעת גרם (Gram stain) ותרבית לפני תחילת [[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics). חשוב להתאים את הטיפול האנטיביוטי על פי תוצאות התרביות, ורצוי להתייעץ}},{{הערה|שם=הערה5|עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק VI}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> *הטיפול הרגיל: PO (Per Os) Ciprofloxacin או IV Ceftazidime או IV [[Piperacillin-tazobactam]], בהתאם לחומרת המחלה<br /> *אם החולה מפתח את [[דלקת ריאות|דלקת הריאות]] תחת הטיפול הנזכר לעיל: ייעוץ<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> *אם החולה ≥ 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לפני כן בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב- IV Vancomycin + Ceftazidime או Piperacillin-tazobactam או [[Colistin]]. אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA) מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות ריאה או מומחה למחלות זיהומיות<br /> <br /> ==ספסיס (Sepsis){{הערה|שם=הערה6|חשוב לשלוח תרביות דם X 2, תרבית שתן, תרבית ליחה (אם יש), ולבדוק היטב את הצנרת בכלי הדם, ואם יש ספק - להוציא ולשלוח קצוות לתרבית}},{{הערה|שם=הערה7|המלצות אלה תקיפות גם למדיאסטיניטיס, אך אז הטיפול חייב לכלול כיסוי לאנאארובים. Piperacillin-tazobactam יעיל לאנאארובים; לשאר הטיפולים המוצעים יש להוסיף metronidazole}},{{הערה|שם=הערה5}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> * הטיפול הרגיל: IV Cefazolin 1 gm x 3 + [[Gentamicin]] (אם החולה טופל בתרופות אלה לאחרונה, ראה סעיף 2 להלן). אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יקבל IV Vancomycin במקום Cefazolin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA) מתרביות רלוונטיות (Relevant) תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב-IV Cefazolin<br /> * אם פינוי ה[[קראטינין - Creatinine|קריאטינין]] (Creatinine) המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק [סנטימטר מעוקב, Cubic centimetre{{כ}} (cc)]/דקה ומדובר ב[[אלח דם|ספסיס]] בינוני-קשה, יטופל ב-IV Ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יוסף IV Vancomycin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin<br /> *באם החולה מפתח ספסיס תחת הטיפול הנזכר לעיל, יטופל כספסיס מאוחר כדלקמן:<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> <br /> *אם החולה  5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לאחרונה בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב-IV Vancomycin + Amikacin. אם לא צומח MRSA מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב- IV Cefazolin<br /> *אם פינוי הקריאטינין &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל במקום באמיקצין (Amikacin) ב-IV Ceftazidime או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. הטיפול ב-IV Piperacillin-tazobactam מומלץ במיוחד אם קיים חשד שמקור הזיהום הינו תוך-בטני<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות<br /> <br /> ==זיהום בפצע ניתוח {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה8|כמובן חשוב לפתוח את הפצע ולנקז את המוגלה בהקדם ולשלוח חומר רב ככל האפשר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ&quot;י זיהוי ורגישות החיידק/ים שבמבודד/ים.}}==<br /> <br /> ===במצב קל-בינוני, אפשר לתת טיפול פומי===<br /> <br /> *יינתן PO cefuroxime axetil (zinnat) 500 mg x 2 .<br /> <br /> ===במצב בינוני-קשה===<br /> <br /> *יינתן PO ciprofloxacin 500 mg x 2, או<br /> *IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin, או<br /> *אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה יטופל ב-IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין. <br /> *אם החולה מפתח זיהום בפצע הניתוח תחת הטיפול הנ&quot;ל רצוי להתייעץ.<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, Silberman S. Latent infective endocarditis. Epidemiology and clinical characteristics of patients with unsuspected endocarditis detected after elective valve replacement. Ann Thorac Surg 2004; 78:1623-9.<br /> *Friedman R, Raveh D, Zartzer E, Rudensky B, Broide E, Attias D, Yinnon AM. Prospective evaluation of colonization with extended-spectrum β-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae among patients at hospital admission and of subsequent colonization with ESBL-producing enterobacteriaceae among patients during hospitalization. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jun; 30(6):534-42. <br /> *Schlesinger Y, Yahalom S, Raveh D, Yinnon AM, Segal R, Erlichman M, Attias D, Rudensky B. Methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children in Jerusalem; Community vs. Chronic Care Institutions. IMAJ 2003; 5:847-51.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם: [[המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care]]<br /> * לנושא הבא: [[עקרונות הטיפול האנטיביוטי המניעתי לפני ניתוחים ופעולות חודרניות - Antibiotic prophylaxis before surgical procedures]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: טיפול נמרץ]]<br /> [[קטגוריה: כירורגיית לב חזה]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%95%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%91%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%95%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%95%D7%97%D7%96%D7%94_-_Antibiotic_prophylaxis_and_treatment_in_cardiothoracic_surgery&diff=167850 2017-09-30T14:28:57Z

<p>לטם גפן: /* ניתוח ראשון{{הערה|שם=הערה1|במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, ש&quot;ד ו- CRP באופן שגרתי לפני הניתוח.}} */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים<br /> |מספר הפרק=4<br /> }}<br /> {{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> ==פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis)==<br /> <br /> ===ניתוח ראשון{{הערה|שם=הערה1|במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, ש&quot;ד ו- CRP באופן שגרתי לפני הניתוח.}}===<br /> <br /> *הפרופילקסיס הרגיל: IV (Intravenous) [[Cefazolin]] 1gm (Gram) x 3 , החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות<br /> *'''במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר מסוג נדחה]] (כגון פריחה) ל[[פניצילין]] (Penicillin)''', יינתן הפרופילקסיס הרגיל הנזכר לעיל. מודגש שיש להימנע ככל האפשר ממתן [[Vancomycin]], מחשש כבד להיווצרות [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Enterococci ו-Staphylococci העמידים לתרופה]] הנזכרת לעיל <br /> *'''במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי''' [כגון [[אנפילקסיס|אנאפילקסיס]] (Anaphylaxis), [[אורטיקריה - Urticaria|אורטיקריה]] (Urticaria)] לפניצילינים או [[קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - צפלוספורינים - Major classes of antibiotics - Cephalosporins|צפלוספורינים]] (Cephalosporins), תינתן IV Vancomycin 1 gm x 2, החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. יש להתאים את המינון של Vancomycin ל[[תפקודי כליות|תפקוד הכליה]]<br /> *אם הניתוח יתבצע במהלך אשפוז שהחל ≤ 3 ימים לפני כן, מומלץ לקחת תרבית מהאף על מנת לאתר אכלוס (קולוניזציה, Colonization) אפשרי על ידי [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus]] {{כ}}(MRSA), כאשר במקרה כזה יינתן פרופילקסיס ב-Vancomycin (ראה סעיף קודם). טיפול מקומי באף במשחת [[Mupirocin]] עשוי גם הוא להועיל{{הערה|שם=הערה2|בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאה בעת הקבלה לבית החולים נשאות באף של Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus{{כ}} (MSSA) בשיעור של כ-20 אחוזים, כמו שמדווח בספרות. בימים שלאחר מכן עלולה להופיע נשאות של Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA), ששיעורה עלול לעלות עד 20 אחוזים לאחר שבועיים.}},{{הערה|שם=הערה3|מספר עבודות שפורסמו בספרות הראו תועלת במתן משחת Mupirocin בנחירי האף במשך 5 עד 7 ימים החל מיומיים לפני הניתוח להורדת שיעור הזיהומים לאחר הניתוח עם Staphylococcus Aureus.}}<br /> <br /> ===ניתוח חוזר באותו אשפוז===<br /> <br /> בחשש של קולוניזציה עם חיידקי בית החולים בפצע הניתוח הראשון, יינתן IV Vancomycin + [[Ceftazidime]] (או [[Ciprofloxacin]]) החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. מינון התרופות יותאם על פי תפקוד הכליה. מודגש שכיסוי מתגים גרם-שליליים חשוב פחות מכיסוי Staphylococci.<br /> <br /> ==דלקת ריאות{{הערה|שם=הערה4|מודגשת חשיבות לקיחת ליחה לצביעת גרם ותרבית לפני תחילת אנטיביוטיקה. חשוב להתאים את הטיפול האנטיביוטי עפ&quot;י תוצאות התרביות, ורצוי להתייעץ. }},{{הערה|שם=הערה5|עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק VI.}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> *הטיפול הרגיל: PO (Per Os) Ciprofloxacin או IV Ceftazidime או IV [[Piperacillin-tazobactam]], בהתאם לחומרת המחלה<br /> *אם החולה מפתח את [[דלקת ריאות|דלקת הריאות]] תחת הטיפול הנזכר לעיל: ייעוץ<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> *אם החולה ≥ 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לפני כן בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב- IV Vancomycin + Ceftazidime או Piperacillin-tazobactam או [[Colistin]]. אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA) מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות ריאה או מומחה למחלות זיהומיות<br /> <br /> ==ספסיס (Sepsis){{הערה|שם=הערה6|חשוב לשלוח תרביות דם X 2, תרבית שתן, תרבית ליחה (אם יש), ולבדוק היטב את הצנרת בכלי הדם, ואם יש ספק - להוציא ולשלוח קצוות לתרבית.}},{{הערה|שם=הערה7|המלצות אלה תקיפות גם למדיאסטיניטיס, אך אז הטיפול חייב לכלול כיסוי לאנאארובים. Piperacillin-tazobactam יעיל לאנאארובים; לשאר הטיפולים המוצעים יש להוסיף metronidazole.}},{{הערה|שם=הערה5}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> * הטיפול הרגיל: IV Cefazolin 1 gm x 3 + [[Gentamicin]] (אם החולה טופל בתרופות אלה לאחרונה, ראה סעיף 2 להלן). אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יקבל IV Vancomycin במקום Cefazolin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA) מתרביות רלוונטיות (Relevant) תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב-IV Cefazolin<br /> * אם פינוי ה[[קראטינין - Creatinine|קריאטינין]] (Creatinine) המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק [סנטימטר מעוקב, Cubic centimetre{{כ}} (cc)]/דקה ומדובר ב[[אלח דם|ספסיס]] בינוני-קשה, יטופל ב-IV Ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יוסף IV Vancomycin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin<br /> *באם החולה מפתח ספסיס תחת הטיפול הנזכר לעיל, יטופל כספסיס מאוחר כדלקמן:<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> <br /> *אם החולה  5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לאחרונה בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב-IV Vancomycin + Amikacin. אם לא צומח MRSA מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב- IV Cefazolin<br /> *אם פינוי הקריאטינין &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל במקום באמיקצין (Amikacin) ב-IV Ceftazidime או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. הטיפול ב-IV Piperacillin-tazobactam מומלץ במיוחד אם קיים חשד שמקור הזיהום הינו תוך-בטני<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות<br /> <br /> ==זיהום בפצע ניתוח {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה8|כמובן חשוב לפתוח את הפצע ולנקז את המוגלה בהקדם ולשלוח חומר רב ככל האפשר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ&quot;י זיהוי ורגישות החיידק/ים שבמבודד/ים.}}==<br /> <br /> ===במצב קל-בינוני, אפשר לתת טיפול פומי===<br /> <br /> *יינתן PO cefuroxime axetil (zinnat) 500 mg x 2 .<br /> <br /> ===במצב בינוני-קשה===<br /> <br /> *יינתן PO ciprofloxacin 500 mg x 2, או<br /> *IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin, או<br /> *אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה יטופל ב-IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין. <br /> *אם החולה מפתח זיהום בפצע הניתוח תחת הטיפול הנ&quot;ל רצוי להתייעץ.<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, Silberman S. Latent infective endocarditis. Epidemiology and clinical characteristics of patients with unsuspected endocarditis detected after elective valve replacement. Ann Thorac Surg 2004; 78:1623-9.<br /> *Friedman R, Raveh D, Zartzer E, Rudensky B, Broide E, Attias D, Yinnon AM. Prospective evaluation of colonization with extended-spectrum β-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae among patients at hospital admission and of subsequent colonization with ESBL-producing enterobacteriaceae among patients during hospitalization. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jun; 30(6):534-42. <br /> *Schlesinger Y, Yahalom S, Raveh D, Yinnon AM, Segal R, Erlichman M, Attias D, Rudensky B. Methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children in Jerusalem; Community vs. Chronic Care Institutions. IMAJ 2003; 5:847-51.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם: [[המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care]]<br /> * לנושא הבא: [[עקרונות הטיפול האנטיביוטי המניעתי לפני ניתוחים ופעולות חודרניות - Antibiotic prophylaxis before surgical procedures]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: טיפול נמרץ]]<br /> [[קטגוריה: כירורגיית לב חזה]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%95%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%91%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%95%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%95%D7%97%D7%96%D7%94_-_Antibiotic_prophylaxis_and_treatment_in_cardiothoracic_surgery&diff=167849 2017-09-30T14:25:57Z

<p>לטם גפן: /* מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים<br /> |מספר הפרק=4<br /> }}<br /> {{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> ==פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis)==<br /> <br /> ===ניתוח ראשון{{הערה|שם=הערה1|במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, ש&quot;ד ו- CRP באופן שגרתי לפני הניתוח.}}===<br /> <br /> *הפרופילקסיס הרגיל: IV (Intravenous) [[Cefazolin]] 1gm (Gram) x 3 , החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות<br /> *'''במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר מסוג נדחה]] (כגון פריחה) ל[[פניצילין]] (Penicillin)''', יינתן הפרופילקסיס הרגיל הנזכר לעיל. מודגש שיש להימנע ככל האפשר ממתן [[Vancomycin]], מחשש כבד להיווצרות [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Enterococci ו-Staphylococci העמידים לתרופה]] הנזכרת לעיל <br /> *'''במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי''' [כגון [[אנפילקסיס|אנאפילקסיס]] (Anaphylaxis), [[אורטיקריה - Urticaria|אורטיקריה]] (Urticaria)] לפניצילינים או [[קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - צפלוספורינים - Major classes of antibiotics - Cephalosporins|צפלוספורינים]] (Cephalosporins), תינתן IV Vancomycin 1 gm x 2, החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. יש להתאים את המינון של Vancomycin ל[[תפקודי כליות|תפקוד הכליה]]<br /> *אם הניתוח יתבצע במהלך אשפוז שהחל ≤ 3 ימים לפני כן, מומלץ לקחת תרבית מהאף על מנת לאתר אכלוס (קולוניזציה, Colonization) אפשרי על ידי [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus]] {{כ}}(MRSA), כאשר במקרה כזה יינתן פרופילקסיס ב-Vancomycin (ראה סעיף קודם). טיפול מקומי באף במשחת [[Mupirocin]] עשוי גם הוא להועיל{{הערה|שם=הערה2|בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאה בעת הקבלה לבית החולים נשאות באף של Methicillin sensitive Staph. aureus (MSSA) בשיעור של כ- 20%, כמו שמדווח בספרות. בימים שלאחר מכן עלולה להופיע נשאות של Methicillin resistant Staph. aureus (MRSA), ששיעורה עלול לעלות עד 20% לאחר שבועיים.}},{{הערה|שם=הערה3|מספר עבודות שפורסמו בספרות הראו תועלת במתן משחת mupirocin בנחירי האף במשך 5 עד 7 ימים החל מיומיים לפני הניתוח להורדת שיעור הזיהומים לאחר הניתוח עם Staph. aureus.}}<br /> <br /> ===ניתוח חוזר באותו אשפוז===<br /> <br /> בחשש של קולוניזציה עם חיידקי בית החולים בפצע הניתוח הראשון, יינתן IV Vancomycin + [[Ceftazidime]] (או [[Ciprofloxacin]]) החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. מינון התרופות יותאם על פי תפקוד הכליה. מודגש שכיסוי מתגים גרם-שליליים חשוב פחות מכיסוי Staphylococci.<br /> <br /> ==דלקת ריאות{{הערה|שם=הערה4|מודגשת חשיבות לקיחת ליחה לצביעת גרם ותרבית לפני תחילת אנטיביוטיקה. חשוב להתאים את הטיפול האנטיביוטי עפ&quot;י תוצאות התרביות, ורצוי להתייעץ. }},{{הערה|שם=הערה5|עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק VI.}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> *הטיפול הרגיל: PO (Per Os) Ciprofloxacin או IV Ceftazidime או IV [[Piperacillin-tazobactam]], בהתאם לחומרת המחלה<br /> *אם החולה מפתח את [[דלקת ריאות|דלקת הריאות]] תחת הטיפול הנזכר לעיל: ייעוץ<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> *אם החולה ≥ 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לפני כן בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב- IV Vancomycin + Ceftazidime או Piperacillin-tazobactam או [[Colistin]]. אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA) מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות ריאה או מומחה למחלות זיהומיות<br /> <br /> ==ספסיס (Sepsis){{הערה|שם=הערה6|חשוב לשלוח תרביות דם X 2, תרבית שתן, תרבית ליחה (אם יש), ולבדוק היטב את הצנרת בכלי הדם, ואם יש ספק - להוציא ולשלוח קצוות לתרבית.}},{{הערה|שם=הערה7|המלצות אלה תקיפות גם למדיאסטיניטיס, אך אז הטיפול חייב לכלול כיסוי לאנאארובים. Piperacillin-tazobactam יעיל לאנאארובים; לשאר הטיפולים המוצעים יש להוסיף metronidazole.}},{{הערה|שם=הערה5}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> * הטיפול הרגיל: IV Cefazolin 1 gm x 3 + [[Gentamicin]] (אם החולה טופל בתרופות אלה לאחרונה, ראה סעיף 2 להלן). אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יקבל IV Vancomycin במקום Cefazolin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA) מתרביות רלוונטיות (Relevant) תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב-IV Cefazolin<br /> * אם פינוי ה[[קראטינין - Creatinine|קריאטינין]] (Creatinine) המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק [סנטימטר מעוקב, Cubic centimetre{{כ}} (cc)]/דקה ומדובר ב[[אלח דם|ספסיס]] בינוני-קשה, יטופל ב-IV Ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יוסף IV Vancomycin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin<br /> *באם החולה מפתח ספסיס תחת הטיפול הנזכר לעיל, יטופל כספסיס מאוחר כדלקמן:<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> <br /> *אם החולה  5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לאחרונה בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב-IV Vancomycin + Amikacin. אם לא צומח MRSA מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב- IV Cefazolin<br /> *אם פינוי הקריאטינין &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל במקום באמיקצין (Amikacin) ב-IV Ceftazidime או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. הטיפול ב-IV Piperacillin-tazobactam מומלץ במיוחד אם קיים חשד שמקור הזיהום הינו תוך-בטני<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות<br /> <br /> ==זיהום בפצע ניתוח {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה8|כמובן חשוב לפתוח את הפצע ולנקז את המוגלה בהקדם ולשלוח חומר רב ככל האפשר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ&quot;י זיהוי ורגישות החיידק/ים שבמבודד/ים.}}==<br /> <br /> ===במצב קל-בינוני, אפשר לתת טיפול פומי===<br /> <br /> *יינתן PO cefuroxime axetil (zinnat) 500 mg x 2 .<br /> <br /> ===במצב בינוני-קשה===<br /> <br /> *יינתן PO ciprofloxacin 500 mg x 2, או<br /> *IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin, או<br /> *אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה יטופל ב-IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין. <br /> *אם החולה מפתח זיהום בפצע הניתוח תחת הטיפול הנ&quot;ל רצוי להתייעץ.<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, Silberman S. Latent infective endocarditis. Epidemiology and clinical characteristics of patients with unsuspected endocarditis detected after elective valve replacement. Ann Thorac Surg 2004; 78:1623-9.<br /> *Friedman R, Raveh D, Zartzer E, Rudensky B, Broide E, Attias D, Yinnon AM. Prospective evaluation of colonization with extended-spectrum β-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae among patients at hospital admission and of subsequent colonization with ESBL-producing enterobacteriaceae among patients during hospitalization. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jun; 30(6):534-42. <br /> *Schlesinger Y, Yahalom S, Raveh D, Yinnon AM, Segal R, Erlichman M, Attias D, Rudensky B. Methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children in Jerusalem; Community vs. Chronic Care Institutions. IMAJ 2003; 5:847-51.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם: [[המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care]]<br /> * לנושא הבא: [[עקרונות הטיפול האנטיביוטי המניעתי לפני ניתוחים ופעולות חודרניות - Antibiotic prophylaxis before surgical procedures]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: טיפול נמרץ]]<br /> [[קטגוריה: כירורגיית לב חזה]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%95%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%91%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%95%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%95%D7%97%D7%96%D7%94_-_Antibiotic_prophylaxis_and_treatment_in_cardiothoracic_surgery&diff=167848 2017-09-30T14:25:35Z

<p>לטם גפן: /* מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים<br /> |מספר הפרק=4<br /> }}<br /> {{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> ==פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis)==<br /> <br /> ===ניתוח ראשון{{הערה|שם=הערה1|במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, ש&quot;ד ו- CRP באופן שגרתי לפני הניתוח.}}===<br /> <br /> *הפרופילקסיס הרגיל: IV (Intravenous) [[Cefazolin]] 1gm (Gram) x 3 , החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות<br /> *'''במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר מסוג נדחה]] (כגון פריחה) ל[[פניצילין]] (Penicillin)''', יינתן הפרופילקסיס הרגיל הנזכר לעיל. מודגש שיש להימנע ככל האפשר ממתן [[Vancomycin]], מחשש כבד להיווצרות [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Enterococci ו-Staphylococci העמידים לתרופה]] הנזכרת לעיל <br /> *'''במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי''' [כגון [[אנפילקסיס|אנאפילקסיס]] (Anaphylaxis), [[אורטיקריה - Urticaria|אורטיקריה]] (Urticaria)] לפניצילינים או [[קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - צפלוספורינים - Major classes of antibiotics - Cephalosporins|צפלוספורינים]] (Cephalosporins), תינתן IV Vancomycin 1 gm x 2, החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. יש להתאים את המינון של Vancomycin ל[[תפקודי כליות|תפקוד הכליה]]<br /> *אם הניתוח יתבצע במהלך אשפוז שהחל ≤ 3 ימים לפני כן, מומלץ לקחת תרבית מהאף על מנת לאתר אכלוס (קולוניזציה, Colonization) אפשרי על ידי [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus]] {{כ}}(MRSA), כאשר במקרה כזה יינתן פרופילקסיס ב-Vancomycin (ראה סעיף קודם). טיפול מקומי באף במשחת [[Mupirocin]] עשוי גם הוא להועיל{{הערה|שם=הערה2|בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאה בעת הקבלה לבית החולים נשאות באף של Methicillin sensitive Staph. aureus (MSSA) בשיעור של כ- 20%, כמו שמדווח בספרות. בימים שלאחר מכן עלולה להופיע נשאות של Methicillin resistant Staph. aureus (MRSA), ששיעורה עלול לעלות עד 20% לאחר שבועיים.}},{{הערה|שם=הערה3|מספר עבודות שפורסמו בספרות הראו תועלת במתן משחת mupirocin בנחירי האף במשך 5 עד 7 ימים החל מיומיים לפני הניתוח להורדת שיעור הזיהומים לאחר הניתוח עם Staph. aureus.}}<br /> <br /> ===ניתוח חוזר באותו אשפוז===<br /> <br /> בחשש של קולוניזציה עם חיידקי בית החולים בפצע הניתוח הראשון, יינתן IV Vancomycin + [[Ceftazidime]] (או [[Ciprofloxacin]]) החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. מינון התרופות יותאם על פי תפקוד הכליה. מודגש שכיסוי מתגים גרם-שליליים חשוב פחות מכיסוי Staphylococci.<br /> <br /> ==דלקת ריאות{{הערה|שם=הערה4|מודגשת חשיבות לקיחת ליחה לצביעת גרם ותרבית לפני תחילת אנטיביוטיקה. חשוב להתאים את הטיפול האנטיביוטי עפ&quot;י תוצאות התרביות, ורצוי להתייעץ. }},{{הערה|שם=הערה5|עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק VI.}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> *הטיפול הרגיל: PO (Per Os) Ciprofloxacin או IV Ceftazidime או IV [[Piperacillin-tazobactam]], בהתאם לחומרת המחלה<br /> *אם החולה מפתח את [[דלקת ריאות|דלקת הריאות]] תחת הטיפול הנזכר לעיל: ייעוץ<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> *אם החולה ≥ 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לפני כן בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב- IV Vancomycin + Ceftazidime או Piperacillin-tazobactam או [[Colistin]]. אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA) מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות ריאה או מומחה למחלות זיהומיות<br /> <br /> ==ספסיס (Sepsis){{הערה|שם=הערה6|חשוב לשלוח תרביות דם X 2, תרבית שתן, תרבית ליחה (אם יש), ולבדוק היטב את הצנרת בכלי הדם, ואם יש ספק - להוציא ולשלוח קצוות לתרבית.}},{{הערה|שם=הערה7|המלצות אלה תקיפות גם למדיאסטיניטיס, אך אז הטיפול חייב לכלול כיסוי לאנאארובים. Piperacillin-tazobactam יעיל לאנאארובים; לשאר הטיפולים המוצעים יש להוסיף metronidazole.}},{{הערה|שם=הערה5}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> * הטיפול הרגיל: IV Cefazolin 1 gm x 3 + [[Gentamicin]] (אם החולה טופל בתרופות אלה לאחרונה, ראה סעיף 2 להלן). אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יקבל IV Vancomycin במקום Cefazolin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA) מתרביות רלוונטיות (Relevant) תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב-IV Cefazolin<br /> * אם פינוי ה[[קראטינין - Creatinine|קריאטינין]] (Creatinine) המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק [סנטימטר מעוקב, Cubic centimetre{{כ}} (cc)]/דקה ומדובר ב[[אלח דם|ספסיס]] בינוני-קשה, יטופל ב-IV Ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יוסף IV Vancomycin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin<br /> *באם החולה מפתח ספסיס תחת הטיפול הנזכר לעיל, יטופל כספסיס מאוחר כדלקמן:<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> <br /> *אם החולה  5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לאחרונה בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב-IV Vancomycin + Amikacin. אם לא צומח MRSA מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב- IV Cefazolin<br /> *אם פינוי הקריאטינין &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל במקום באמיקצין (Amikacin) ב-IV Ceftazidime או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. הטיפול ב-IV Piperacillin-tazobactam מומלץ במיוחד אם קיים חשד שמקור הזיהום הינו תוך-בטני<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות<br /> <br /> ==זיהום בפצע ניתוח {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה8|כמובן חשוב לפתוח את הפצע ולנקז את המוגלה בהקדם ולשלוח חומר רב ככל האפשר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ&quot;י זיהוי ורגישות החיידק/ים שבמבודד/ים.}}==<br /> <br /> ===במצב קל-בינוני, אפשר לתת טיפול פומי===<br /> <br /> *יינתן PO cefuroxime axetil (zinnat) 500 mg x 2 .<br /> <br /> ===במצב בינוני-קשה===<br /> <br /> *יינתן PO ciprofloxacin 500 mg x 2, או<br /> *IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin, או<br /> *אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה יטופל ב-IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין. <br /> *אם החולה מפתח זיהום בפצע הניתוח תחת הטיפול הנ&quot;ל רצוי להתייעץ.<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, Silberman S. Latent infective endocarditis. Epidemiology and clinical characteristics of patients with unsuspected endocarditis detected after elective valve replacement. Ann Thorac Surg 2004; 78:1623-9.<br /> *Friedman R, Raveh D, Zartzer E, Rudensky B, Broide E, Attias D, Yinnon AM. Prospective evaluation of colonization with extended-spectrum β-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae among patients at hospital admission and of subsequent colonization with ESBL-producing enterobacteriaceae among patients during hospitalization. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jun; 30(6):534-42. <br /> *Schlesinger Y, Yahalom S, Raveh D, Yinnon AM, Segal R, Erlichman M, Attias D, Rudensky B. Methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children in Jerusalem; Community vs. Chronic Care Institutions. IMAJ 2003; 5:847-51.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם: [[המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care]]<br /> * לנושא הבא: [[עקרונות הטיפול האנטיביוטי המניעתי לפני ניתוחים ופעולות חודרניות - Antibiotic prophylaxis before surgical procedures]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: טיפול נמרץ]]<br /> [[קטגוריה: כירורגיית לב חזה]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%95%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%91%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%95%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%95%D7%97%D7%96%D7%94_-_Antibiotic_prophylaxis_and_treatment_in_cardiothoracic_surgery&diff=167847 2017-09-30T14:25:16Z

<p>לטם גפן: /* מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים<br /> |מספר הפרק=4<br /> }}<br /> {{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> ==פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis)==<br /> <br /> ===ניתוח ראשון{{הערה|שם=הערה1|במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, ש&quot;ד ו- CRP באופן שגרתי לפני הניתוח.}}===<br /> <br /> *הפרופילקסיס הרגיל: IV (Intravenous) [[Cefazolin]] 1gm (Gram) x 3 , החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות<br /> *'''במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר מסוג נדחה]] (כגון פריחה) ל[[פניצילין]] (Penicillin)''', יינתן הפרופילקסיס הרגיל הנזכר לעיל. מודגש שיש להימנע ככל האפשר ממתן [[Vancomycin]], מחשש כבד להיווצרות [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Enterococci ו-Staphylococci העמידים לתרופה]] הנזכרת לעיל <br /> *'''במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי''' [כגון [[אנפילקסיס|אנאפילקסיס]] (Anaphylaxis), [[אורטיקריה - Urticaria|אורטיקריה]] (Urticaria)] לפניצילינים או [[קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - צפלוספורינים - Major classes of antibiotics - Cephalosporins|צפלוספורינים]] (Cephalosporins), תינתן IV Vancomycin 1 gm x 2, החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. יש להתאים את המינון של Vancomycin ל[[תפקודי כליות|תפקוד הכליה]]<br /> *אם הניתוח יתבצע במהלך אשפוז שהחל ≤ 3 ימים לפני כן, מומלץ לקחת תרבית מהאף על מנת לאתר אכלוס (קולוניזציה, Colonization) אפשרי על ידי [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus]] {{כ}}(MRSA), כאשר במקרה כזה יינתן פרופילקסיס ב-Vancomycin (ראה סעיף קודם). טיפול מקומי באף במשחת [[Mupirocin]] עשוי גם הוא להועיל{{הערה|שם=הערה2|בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאה בעת הקבלה לבית החולים נשאות באף של Methicillin sensitive Staph. aureus (MSSA) בשיעור של כ- 20%, כמו שמדווח בספרות. בימים שלאחר מכן עלולה להופיע נשאות של Methicillin resistant Staph. aureus (MRSA), ששיעורה עלול לעלות עד 20% לאחר שבועיים.}},{{הערה|שם=הערה3|מספר עבודות שפורסמו בספרות הראו תועלת במתן משחת mupirocin בנחירי האף במשך 5 עד 7 ימים החל מיומיים לפני הניתוח להורדת שיעור הזיהומים לאחר הניתוח עם Staph. aureus.}}<br /> <br /> ===ניתוח חוזר באותו אשפוז===<br /> <br /> בחשש של קולוניזציה עם חיידקי בית החולים בפצע הניתוח הראשון, יינתן IV Vancomycin + [[Ceftazidime]] (או [[Ciprofloxacin]]) החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. מינון התרופות יותאם על פי תפקוד הכליה. מודגש שכיסוי מתגים גרם-שליליים חשוב פחות מכיסוי Staphylococci.<br /> <br /> ==דלקת ריאות{{הערה|שם=הערה4|מודגשת חשיבות לקיחת ליחה לצביעת גרם ותרבית לפני תחילת אנטיביוטיקה. חשוב להתאים את הטיפול האנטיביוטי עפ&quot;י תוצאות התרביות, ורצוי להתייעץ. }},{{הערה|שם=הערה5|עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק VI.}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> *הטיפול הרגיל: PO (Per Os) Ciprofloxacin או IV Ceftazidime או IV [[Piperacillin-tazobactam]], בהתאם לחומרת המחלה<br /> *אם החולה מפתח את [[דלקת ריאות|דלקת הריאות]] תחת הטיפול הנזכר לעיל: ייעוץ<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> *אם החולה ≥ 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לפני כן בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב- IV Vancomycin + Ceftazidime או Piperacillin-tazobactam או [[Colistin]]. אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA) מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות ריאה או מומחה למחלות זיהומיות<br /> <br /> ==ספסיס (Sepsis){{הערה|שם=הערה6|חשוב לשלוח תרביות דם X 2, תרבית שתן, תרבית ליחה (אם יש), ולבדוק היטב את הצנרת בכלי הדם, ואם יש ספק - להוציא ולשלוח קצוות לתרבית.}},{{הערה|שם=הערה7|המלצות אלה תקיפות גם למדיאסטיניטיס, אך אז הטיפול חייב לכלול כיסוי לאנאארובים. Piperacillin-tazobactam יעיל לאנאארובים; לשאר הטיפולים המוצעים יש להוסיף metronidazole.}},{{הערה|שם=הערה5}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> * הטיפול הרגיל: IV Cefazolin 1 gm x 3 + [[Gentamicin]] (אם החולה טופל בתרופות אלה לאחרונה, ראה סעיף 2 להלן). אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יקבל IV Vancomycin במקום Cefazolin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות (Relevant) תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב-IV Cefazolin<br /> * אם פינוי ה[[קראטינין - Creatinine|קריאטינין]] (Creatinine) המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק [סנטימטר מעוקב, Cubic centimetre{{כ}} (cc)]/דקה ומדובר ב[[אלח דם|ספסיס]] בינוני-קשה, יטופל ב-IV Ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יוסף IV Vancomycin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin<br /> *באם החולה מפתח ספסיס תחת הטיפול הנזכר לעיל, יטופל כספסיס מאוחר כדלקמן:<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> <br /> *אם החולה  5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לאחרונה בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב-IV Vancomycin + Amikacin. אם לא צומח MRSA מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב- IV Cefazolin<br /> *אם פינוי הקריאטינין &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל במקום באמיקצין (Amikacin) ב-IV Ceftazidime או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. הטיפול ב-IV Piperacillin-tazobactam מומלץ במיוחד אם קיים חשד שמקור הזיהום הינו תוך-בטני<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות<br /> <br /> ==זיהום בפצע ניתוח {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה8|כמובן חשוב לפתוח את הפצע ולנקז את המוגלה בהקדם ולשלוח חומר רב ככל האפשר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ&quot;י זיהוי ורגישות החיידק/ים שבמבודד/ים.}}==<br /> <br /> ===במצב קל-בינוני, אפשר לתת טיפול פומי===<br /> <br /> *יינתן PO cefuroxime axetil (zinnat) 500 mg x 2 .<br /> <br /> ===במצב בינוני-קשה===<br /> <br /> *יינתן PO ciprofloxacin 500 mg x 2, או<br /> *IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin, או<br /> *אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה יטופל ב-IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין. <br /> *אם החולה מפתח זיהום בפצע הניתוח תחת הטיפול הנ&quot;ל רצוי להתייעץ.<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, Silberman S. Latent infective endocarditis. Epidemiology and clinical characteristics of patients with unsuspected endocarditis detected after elective valve replacement. Ann Thorac Surg 2004; 78:1623-9.<br /> *Friedman R, Raveh D, Zartzer E, Rudensky B, Broide E, Attias D, Yinnon AM. Prospective evaluation of colonization with extended-spectrum β-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae among patients at hospital admission and of subsequent colonization with ESBL-producing enterobacteriaceae among patients during hospitalization. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jun; 30(6):534-42. <br /> *Schlesinger Y, Yahalom S, Raveh D, Yinnon AM, Segal R, Erlichman M, Attias D, Rudensky B. Methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children in Jerusalem; Community vs. Chronic Care Institutions. IMAJ 2003; 5:847-51.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם: [[המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care]]<br /> * לנושא הבא: [[עקרונות הטיפול האנטיביוטי המניעתי לפני ניתוחים ופעולות חודרניות - Antibiotic prophylaxis before surgical procedures]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: טיפול נמרץ]]<br /> [[קטגוריה: כירורגיית לב חזה]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=Piperacillin-tazobactam&diff=167846 2017-09-30T14:24:22Z

<p>לטם גפן: הפניה לדף t:פיפרצילין/טזובקטם - פרזניוס 2 גר'/0.25 גר'</p> <hr /> <div>#הפניה [[t:פיפרצילין/טזובקטם - פרזניוס 2 גר'/0.25 גר']]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%95%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%91%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%95%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%95%D7%97%D7%96%D7%94_-_Antibiotic_prophylaxis_and_treatment_in_cardiothoracic_surgery&diff=167845 2017-09-30T14:20:16Z

<p>לטם גפן: /* דלקת ריאות[4] , [5] */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים<br /> |מספר הפרק=4<br /> }}<br /> {{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> ==פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis)==<br /> <br /> ===ניתוח ראשון{{הערה|שם=הערה1|במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, ש&quot;ד ו- CRP באופן שגרתי לפני הניתוח.}}===<br /> <br /> *הפרופילקסיס הרגיל: IV (Intravenous) [[Cefazolin]] 1gm (Gram) x 3 , החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות<br /> *'''במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר מסוג נדחה]] (כגון פריחה) ל[[פניצילין]] (Penicillin)''', יינתן הפרופילקסיס הרגיל הנזכר לעיל. מודגש שיש להימנע ככל האפשר ממתן [[Vancomycin]], מחשש כבד להיווצרות [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Enterococci ו-Staphylococci העמידים לתרופה]] הנזכרת לעיל <br /> *'''במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי''' [כגון [[אנפילקסיס|אנאפילקסיס]] (Anaphylaxis), [[אורטיקריה - Urticaria|אורטיקריה]] (Urticaria)] לפניצילינים או [[קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - צפלוספורינים - Major classes of antibiotics - Cephalosporins|צפלוספורינים]] (Cephalosporins), תינתן IV Vancomycin 1 gm x 2, החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. יש להתאים את המינון של Vancomycin ל[[תפקודי כליות|תפקוד הכליה]]<br /> *אם הניתוח יתבצע במהלך אשפוז שהחל ≤ 3 ימים לפני כן, מומלץ לקחת תרבית מהאף על מנת לאתר אכלוס (קולוניזציה, Colonization) אפשרי על ידי [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus]] {{כ}}(MRSA), כאשר במקרה כזה יינתן פרופילקסיס ב-Vancomycin (ראה סעיף קודם). טיפול מקומי באף במשחת [[Mupirocin]] עשוי גם הוא להועיל{{הערה|שם=הערה2|בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאה בעת הקבלה לבית החולים נשאות באף של Methicillin sensitive Staph. aureus (MSSA) בשיעור של כ- 20%, כמו שמדווח בספרות. בימים שלאחר מכן עלולה להופיע נשאות של Methicillin resistant Staph. aureus (MRSA), ששיעורה עלול לעלות עד 20% לאחר שבועיים.}},{{הערה|שם=הערה3|מספר עבודות שפורסמו בספרות הראו תועלת במתן משחת mupirocin בנחירי האף במשך 5 עד 7 ימים החל מיומיים לפני הניתוח להורדת שיעור הזיהומים לאחר הניתוח עם Staph. aureus.}}<br /> <br /> ===ניתוח חוזר באותו אשפוז===<br /> <br /> בחשש של קולוניזציה עם חיידקי בית החולים בפצע הניתוח הראשון, יינתן IV Vancomycin + [[Ceftazidime]] (או [[Ciprofloxacin]]) החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. מינון התרופות יותאם על פי תפקוד הכליה. מודגש שכיסוי מתגים גרם-שליליים חשוב פחות מכיסוי Staphylococci.<br /> <br /> ==דלקת ריאות{{הערה|שם=הערה4|מודגשת חשיבות לקיחת ליחה לצביעת גרם ותרבית לפני תחילת אנטיביוטיקה. חשוב להתאים את הטיפול האנטיביוטי עפ&quot;י תוצאות התרביות, ורצוי להתייעץ. }},{{הערה|שם=הערה5|עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק VI.}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> *הטיפול הרגיל: PO (Per Os) Ciprofloxacin או IV Ceftazidime או IV [[Piperacillin-tazobactam]], בהתאם לחומרת המחלה<br /> *אם החולה מפתח את [[דלקת ריאות|דלקת הריאות]] תחת הטיפול הנזכר לעיל: ייעוץ<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> *אם החולה ≥ 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לפני כן בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב- IV Vancomycin + Ceftazidime או Piperacillin-tazobactam או [[Colistin]]. אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות ריאה או מומחה למחלות זיהומיות<br /> <br /> ==ספסיס (Sepsis){{הערה|שם=הערה6|חשוב לשלוח תרביות דם X 2, תרבית שתן, תרבית ליחה (אם יש), ולבדוק היטב את הצנרת בכלי הדם, ואם יש ספק - להוציא ולשלוח קצוות לתרבית.}},{{הערה|שם=הערה7|המלצות אלה תקיפות גם למדיאסטיניטיס, אך אז הטיפול חייב לכלול כיסוי לאנאארובים. Piperacillin-tazobactam יעיל לאנאארובים; לשאר הטיפולים המוצעים יש להוסיף metronidazole.}},{{הערה|שם=הערה5}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> * הטיפול הרגיל: IV Cefazolin 1 gm x 3 + [[Gentamicin]] (אם החולה טופל בתרופות אלה לאחרונה, ראה סעיף 2 להלן). אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יקבל IV Vancomycin במקום Cefazolin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות (Relevant) תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב-IV Cefazolin<br /> * אם פינוי ה[[קראטינין - Creatinine|קריאטינין]] (Creatinine) המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק [סנטימטר מעוקב, Cubic centimetre{{כ}} (cc)]/דקה ומדובר ב[[אלח דם|ספסיס]] בינוני-קשה, יטופל ב-IV Ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יוסף IV Vancomycin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin<br /> *באם החולה מפתח ספסיס תחת הטיפול הנזכר לעיל, יטופל כספסיס מאוחר כדלקמן:<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> <br /> *אם החולה  5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לאחרונה בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב-IV Vancomycin + Amikacin. אם לא צומח MRSA מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב- IV Cefazolin<br /> *אם פינוי הקריאטינין &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל במקום באמיקצין (Amikacin) ב-IV Ceftazidime או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. הטיפול ב-IV Piperacillin-tazobactam מומלץ במיוחד אם קיים חשד שמקור הזיהום הינו תוך-בטני<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות<br /> <br /> ==זיהום בפצע ניתוח {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה8|כמובן חשוב לפתוח את הפצע ולנקז את המוגלה בהקדם ולשלוח חומר רב ככל האפשר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ&quot;י זיהוי ורגישות החיידק/ים שבמבודד/ים.}}==<br /> <br /> ===במצב קל-בינוני, אפשר לתת טיפול פומי===<br /> <br /> *יינתן PO cefuroxime axetil (zinnat) 500 mg x 2 .<br /> <br /> ===במצב בינוני-קשה===<br /> <br /> *יינתן PO ciprofloxacin 500 mg x 2, או<br /> *IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin, או<br /> *אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה יטופל ב-IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין. <br /> *אם החולה מפתח זיהום בפצע הניתוח תחת הטיפול הנ&quot;ל רצוי להתייעץ.<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, Silberman S. Latent infective endocarditis. Epidemiology and clinical characteristics of patients with unsuspected endocarditis detected after elective valve replacement. Ann Thorac Surg 2004; 78:1623-9.<br /> *Friedman R, Raveh D, Zartzer E, Rudensky B, Broide E, Attias D, Yinnon AM. Prospective evaluation of colonization with extended-spectrum β-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae among patients at hospital admission and of subsequent colonization with ESBL-producing enterobacteriaceae among patients during hospitalization. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jun; 30(6):534-42. <br /> *Schlesinger Y, Yahalom S, Raveh D, Yinnon AM, Segal R, Erlichman M, Attias D, Rudensky B. Methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children in Jerusalem; Community vs. Chronic Care Institutions. IMAJ 2003; 5:847-51.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם: [[המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care]]<br /> * לנושא הבא: [[עקרונות הטיפול האנטיביוטי המניעתי לפני ניתוחים ופעולות חודרניות - Antibiotic prophylaxis before surgical procedures]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: טיפול נמרץ]]<br /> [[קטגוריה: כירורגיית לב חזה]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=Mupirocin&diff=167844 2017-09-30T13:56:41Z

<p>לטם גפן: הפניה לדף t:Mupirocin</p> <hr /> <div>#הפניה [[t:Mupirocin]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%95%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%91%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%95%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%95%D7%97%D7%96%D7%94_-_Antibiotic_prophylaxis_and_treatment_in_cardiothoracic_surgery&diff=167843 2017-09-30T13:56:07Z

<p>לטם גפן: /* פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis) */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים<br /> |מספר הפרק=4<br /> }}<br /> {{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> ==פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis)==<br /> <br /> ===ניתוח ראשון{{הערה|שם=הערה1|במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, ש&quot;ד ו- CRP באופן שגרתי לפני הניתוח.}}===<br /> <br /> *הפרופילקסיס הרגיל: IV (Intravenous) [[Cefazolin]] 1gm (Gram) x 3 , החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות<br /> *'''במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר מסוג נדחה]] (כגון פריחה) ל[[פניצילין]] (Penicillin)''', יינתן הפרופילקסיס הרגיל הנזכר לעיל. מודגש שיש להימנע ככל האפשר ממתן [[Vancomycin]], מחשש כבד להיווצרות [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Enterococci ו-Staphylococci העמידים לתרופה]] הנזכרת לעיל <br /> *'''במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי''' [כגון [[אנפילקסיס|אנאפילקסיס]] (Anaphylaxis), [[אורטיקריה - Urticaria|אורטיקריה]] (Urticaria)] לפניצילינים או [[קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - צפלוספורינים - Major classes of antibiotics - Cephalosporins|צפלוספורינים]] (Cephalosporins), תינתן IV Vancomycin 1 gm x 2, החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. יש להתאים את המינון של Vancomycin ל[[תפקודי כליות|תפקוד הכליה]]<br /> *אם הניתוח יתבצע במהלך אשפוז שהחל ≤ 3 ימים לפני כן, מומלץ לקחת תרבית מהאף על מנת לאתר אכלוס (קולוניזציה, Colonization) אפשרי על ידי [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus]] {{כ}}(MRSA), כאשר במקרה כזה יינתן פרופילקסיס ב-Vancomycin (ראה סעיף קודם). טיפול מקומי באף במשחת [[Mupirocin]] עשוי גם הוא להועיל{{הערה|שם=הערה2|בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאה בעת הקבלה לבית החולים נשאות באף של Methicillin sensitive Staph. aureus (MSSA) בשיעור של כ- 20%, כמו שמדווח בספרות. בימים שלאחר מכן עלולה להופיע נשאות של Methicillin resistant Staph. aureus (MRSA), ששיעורה עלול לעלות עד 20% לאחר שבועיים.}},{{הערה|שם=הערה3|מספר עבודות שפורסמו בספרות הראו תועלת במתן משחת mupirocin בנחירי האף במשך 5 עד 7 ימים החל מיומיים לפני הניתוח להורדת שיעור הזיהומים לאחר הניתוח עם Staph. aureus.}}<br /> <br /> ===ניתוח חוזר באותו אשפוז===<br /> <br /> בחשש של קולוניזציה עם חיידקי בית החולים בפצע הניתוח הראשון, יינתן IV Vancomycin + [[Ceftazidime]] (או [[Ciprofloxacin]]) החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. מינון התרופות יותאם על פי תפקוד הכליה. מודגש שכיסוי מתגים גרם-שליליים חשוב פחות מכיסוי Staphylococci.<br /> <br /> ==דלקת ריאות{{הערה|שם=הערה4|מודגשת חשיבות לקיחת ליחה לצביעת גרם ותרבית לפני תחילת אנטיביוטיקה. חשוב להתאים את הטיפול האנטיביוטי עפ&quot;י תוצאות התרביות, ורצוי להתייעץ. }} , {{הערה|שם=הערה5|עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק VI.}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> *הטיפול הרגיל: PO ciprofloxacin או IV ceftazidime או IV piperacillin-tazobactam, בהתאם לחומרת המחלה.<br /> *אם החולה מפתח את דלקת הריאות תחת הטיפול הנ&quot;ל: ייעוץ.<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> *אם החולה ≥ 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לפני כן בתרופות הנ&quot;ל, יטופל ב- IV vancomycin + ceftazidime או piperacillin-tazobactam או colistin. אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin.<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות ריאה או מומחה למחלות זיהומיות.<br /> <br /> ==ספסיס {{הערה|שם=הערה6|חשוב לשלוח תרביות דם X 2, תרבית שתן, תרבית ליחה (אם יש), ולבדוק היטב את הצנרת בכלי הדם, ואם יש ספק - להוציא ולשלוח קצוות לתרבית.}} , {{הערה|שם=הערה7|המלצות אלה תקיפות גם למדיאסטיניטיס, אך אז הטיפול חייב לכלול כיסוי לאנאארובים. Piperacillin-tazobactam יעיל לאנאארובים; לשאר הטיפולים המוצעים יש להוסיף metronidazole.}} , {{הערה|שם=הערה5}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> * הטיפול הרגיל: IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin (אם החולה טופל בתרופות אלה לאחרונה, ראה סעיף 2 להלן). אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם יקבל IV vancomycin במקום cefazolin; אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin ולהחליפו ב- IV cefazolin.<br /> * אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל ב- IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם יוסף IV vancomycin; אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin.<br /> *באם החולה מפתח ספסיס תחת הטיפול הנ&quot;ל, יטופל כספסיס מאוחר כדלקמן:<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> <br /> *אם החולה  5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לאחרונה בתרופות הנ&quot;ל, יטופל ב- IV vancomycin + amikacin. אם לא צומח MRSA מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin ולהחליפו ב- IV cefazolin.<br /> *אם פינוי הקריאטינין &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל במקום באמיקצין ב- IV ceftazidime או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. הטיפול ב- IV Piperacillin-tazobactam מומלץ במיוחד אם קיים חשד שמקור הזיהום הינו תוך-בטני.<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות.<br /> <br /> ==זיהום בפצע ניתוח {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה8|כמובן חשוב לפתוח את הפצע ולנקז את המוגלה בהקדם ולשלוח חומר רב ככל האפשר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ&quot;י זיהוי ורגישות החיידק/ים שבמבודד/ים.}}==<br /> <br /> ===במצב קל-בינוני, אפשר לתת טיפול פומי===<br /> <br /> *יינתן PO cefuroxime axetil (zinnat) 500 mg x 2 .<br /> <br /> ===במצב בינוני-קשה===<br /> <br /> *יינתן PO ciprofloxacin 500 mg x 2, או<br /> *IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin, או<br /> *אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה יטופל ב-IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין. <br /> *אם החולה מפתח זיהום בפצע הניתוח תחת הטיפול הנ&quot;ל רצוי להתייעץ.<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, Silberman S. Latent infective endocarditis. Epidemiology and clinical characteristics of patients with unsuspected endocarditis detected after elective valve replacement. Ann Thorac Surg 2004; 78:1623-9.<br /> *Friedman R, Raveh D, Zartzer E, Rudensky B, Broide E, Attias D, Yinnon AM. Prospective evaluation of colonization with extended-spectrum β-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae among patients at hospital admission and of subsequent colonization with ESBL-producing enterobacteriaceae among patients during hospitalization. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jun; 30(6):534-42. <br /> *Schlesinger Y, Yahalom S, Raveh D, Yinnon AM, Segal R, Erlichman M, Attias D, Rudensky B. Methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children in Jerusalem; Community vs. Chronic Care Institutions. IMAJ 2003; 5:847-51.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם: [[המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care]]<br /> * לנושא הבא: [[עקרונות הטיפול האנטיביוטי המניעתי לפני ניתוחים ופעולות חודרניות - Antibiotic prophylaxis before surgical procedures]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: טיפול נמרץ]]<br /> [[קטגוריה: כירורגיית לב חזה]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%95%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%91%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%95%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%95%D7%97%D7%96%D7%94_-_Antibiotic_prophylaxis_and_treatment_in_cardiothoracic_surgery&diff=167842 2017-09-30T13:55:00Z

<p>לטם גפן: /* פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis) */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים<br /> |מספר הפרק=4<br /> }}<br /> {{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> ==פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis)==<br /> <br /> ===ניתוח ראשון{{הערה|שם=הערה1|במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, ש&quot;ד ו- CRP באופן שגרתי לפני הניתוח.}}===<br /> <br /> *הפרופילקסיס הרגיל: IV (Intravenous) [[Cefazolin]] 1gm (Gram) x 3 , החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות<br /> *'''במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר מסוג נדחה]] (כגון פריחה) ל[[פניצילין]] (Penicillin)''', יינתן הפרופילקסיס הרגיל הנזכר לעיל. מודגש שיש להימנע ככל האפשר ממתן [[Vancomycin]], מחשש כבד להיווצרות [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Enterococci ו-Staphylococci העמידים לתרופה]] הנזכרת לעיל! <br /> *'''במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי''' [כגון [[אנפילקסיס|אנאפילקסיס]] (Anaphylaxis), [[אורטיקריה - Urticaria|אורטיקריה]] (Urticaria)] לפניצילינים או [[קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - צפלוספורינים - Major classes of antibiotics - Cephalosporins|צפלוספורינים]] (Cephalosporins), תינתן IV Vancomycin 1 gm x 2, החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. יש להתאים את המינון של Vancomycin ל[[תפקודי כליות|תפקוד הכליה]].<br /> *אם הניתוח יתבצע במהלך אשפוז שהחל ≤ 3 ימים לפני כן, מומלץ לקחת תרבית מהאף על מנת לאתר אכלוס (קולוניזציה, Colonization) אפשרי על ידי [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus]] {{כ}}(MRSA), כאשר במקרה כזה יינתן פרופילקסיס ב-Vancomycin (ראה סעיף קודם). טיפול מקומי באף במשחת [[Mupirocin]] עשוי גם הוא להועיל{{הערה|שם=הערה2|בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאה בעת הקבלה לבית החולים נשאות באף של Methicillin sensitive Staph. aureus (MSSA) בשיעור של כ- 20%, כמו שמדווח בספרות. בימים שלאחר מכן עלולה להופיע נשאות של Methicillin resistant Staph. aureus (MRSA), ששיעורה עלול לעלות עד 20% לאחר שבועיים.}},{{הערה|שם=הערה3|מספר עבודות שפורסמו בספרות הראו תועלת במתן משחת mupirocin בנחירי האף במשך 5 עד 7 ימים החל מיומיים לפני הניתוח להורדת שיעור הזיהומים לאחר הניתוח עם Staph. aureus.}}.<br /> <br /> ===ניתוח חוזר באותו אשפוז===<br /> <br /> בחשש של קולוניזציה עם חיידקי בית החולים בפצע הניתוח הראשון, יינתן IV Vancomycin + [[Ceftazidime]] (או [[Ciprofloxacin]]) החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. מינון התרופות יותאם על פי תפקוד הכליה. מודגש שכיסוי מתגים גרם-שליליים חשוב פחות מכיסוי Staphylococci.<br /> <br /> ==דלקת ריאות{{הערה|שם=הערה4|מודגשת חשיבות לקיחת ליחה לצביעת גרם ותרבית לפני תחילת אנטיביוטיקה. חשוב להתאים את הטיפול האנטיביוטי עפ&quot;י תוצאות התרביות, ורצוי להתייעץ. }} , {{הערה|שם=הערה5|עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק VI.}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> *הטיפול הרגיל: PO ciprofloxacin או IV ceftazidime או IV piperacillin-tazobactam, בהתאם לחומרת המחלה.<br /> *אם החולה מפתח את דלקת הריאות תחת הטיפול הנ&quot;ל: ייעוץ.<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> *אם החולה ≥ 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לפני כן בתרופות הנ&quot;ל, יטופל ב- IV vancomycin + ceftazidime או piperacillin-tazobactam או colistin. אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin.<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות ריאה או מומחה למחלות זיהומיות.<br /> <br /> ==ספסיס {{הערה|שם=הערה6|חשוב לשלוח תרביות דם X 2, תרבית שתן, תרבית ליחה (אם יש), ולבדוק היטב את הצנרת בכלי הדם, ואם יש ספק - להוציא ולשלוח קצוות לתרבית.}} , {{הערה|שם=הערה7|המלצות אלה תקיפות גם למדיאסטיניטיס, אך אז הטיפול חייב לכלול כיסוי לאנאארובים. Piperacillin-tazobactam יעיל לאנאארובים; לשאר הטיפולים המוצעים יש להוסיף metronidazole.}} , {{הערה|שם=הערה5}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> * הטיפול הרגיל: IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin (אם החולה טופל בתרופות אלה לאחרונה, ראה סעיף 2 להלן). אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם יקבל IV vancomycin במקום cefazolin; אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin ולהחליפו ב- IV cefazolin.<br /> * אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל ב- IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם יוסף IV vancomycin; אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin.<br /> *באם החולה מפתח ספסיס תחת הטיפול הנ&quot;ל, יטופל כספסיס מאוחר כדלקמן:<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> <br /> *אם החולה  5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לאחרונה בתרופות הנ&quot;ל, יטופל ב- IV vancomycin + amikacin. אם לא צומח MRSA מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin ולהחליפו ב- IV cefazolin.<br /> *אם פינוי הקריאטינין &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל במקום באמיקצין ב- IV ceftazidime או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. הטיפול ב- IV Piperacillin-tazobactam מומלץ במיוחד אם קיים חשד שמקור הזיהום הינו תוך-בטני.<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות.<br /> <br /> ==זיהום בפצע ניתוח {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה8|כמובן חשוב לפתוח את הפצע ולנקז את המוגלה בהקדם ולשלוח חומר רב ככל האפשר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ&quot;י זיהוי ורגישות החיידק/ים שבמבודד/ים.}}==<br /> <br /> ===במצב קל-בינוני, אפשר לתת טיפול פומי===<br /> <br /> *יינתן PO cefuroxime axetil (zinnat) 500 mg x 2 .<br /> <br /> ===במצב בינוני-קשה===<br /> <br /> *יינתן PO ciprofloxacin 500 mg x 2, או<br /> *IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin, או<br /> *אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה יטופל ב-IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין. <br /> *אם החולה מפתח זיהום בפצע הניתוח תחת הטיפול הנ&quot;ל רצוי להתייעץ.<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, Silberman S. Latent infective endocarditis. Epidemiology and clinical characteristics of patients with unsuspected endocarditis detected after elective valve replacement. Ann Thorac Surg 2004; 78:1623-9.<br /> *Friedman R, Raveh D, Zartzer E, Rudensky B, Broide E, Attias D, Yinnon AM. Prospective evaluation of colonization with extended-spectrum β-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae among patients at hospital admission and of subsequent colonization with ESBL-producing enterobacteriaceae among patients during hospitalization. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jun; 30(6):534-42. <br /> *Schlesinger Y, Yahalom S, Raveh D, Yinnon AM, Segal R, Erlichman M, Attias D, Rudensky B. Methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children in Jerusalem; Community vs. Chronic Care Institutions. IMAJ 2003; 5:847-51.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם: [[המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care]]<br /> * לנושא הבא: [[עקרונות הטיפול האנטיביוטי המניעתי לפני ניתוחים ופעולות חודרניות - Antibiotic prophylaxis before surgical procedures]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: טיפול נמרץ]]<br /> [[קטגוריה: כירורגיית לב חזה]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=Cefazolin_sandoz_1_g&diff=167841 2017-09-30T13:53:30Z

<p>לטם גפן: הפניה לדף t:Cefazolin sandoz 1 g</p> <hr /> <div>#הפניה [[t:Cefazolin sandoz 1 g]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%95%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%91%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%95%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%95%D7%97%D7%96%D7%94_-_Antibiotic_prophylaxis_and_treatment_in_cardiothoracic_surgery&diff=167840 2017-09-30T13:52:59Z

<p>לטם גפן: /* פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis) */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים<br /> |מספר הפרק=4<br /> }}<br /> {{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> ==פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis)==<br /> <br /> ===ניתוח ראשון{{הערה|שם=הערה1|במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, ש&quot;ד ו- CRP באופן שגרתי לפני הניתוח.}}===<br /> <br /> *הפרופילקסיס הרגיל: IV (Intravenous) [[Cefazolin sandoz 1 g|Cefazolin]] 1gm (Gram) x 3 , החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות<br /> *'''במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר מסוג נדחה]] (כגון פריחה) ל[[פניצילין]] (Penicillin)''', יינתן הפרופילקסיס הרגיל הנזכר לעיל. מודגש שיש להימנע ככל האפשר ממתן [[Vancomycin]], מחשש כבד להיווצרות [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Enterococci ו-Staphylococci העמידים לתרופה]] הנזכרת לעיל! <br /> *'''במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי''' [כגון [[אנפילקסיס|אנאפילקסיס]] (Anaphylaxis), [[אורטיקריה - Urticaria|אורטיקריה]] (Urticaria)] לפניצילינים או [[קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - צפלוספורינים - Major classes of antibiotics - Cephalosporins|צפלוספורינים]] (Cephalosporins), תינתן IV Vancomycin 1 gm x 2, החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. יש להתאים את המינון של Vancomycin ל[[תפקודי כליות|תפקוד הכליה]].<br /> *אם הניתוח יתבצע במהלך אשפוז שהחל ≤ 3 ימים לפני כן, מומלץ לקחת תרבית מהאף על מנת לאתר אכלוס (קולוניזציה, Colonization) אפשרי על ידי [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus]] {{כ}}(MRSA), כאשר במקרה כזה יינתן פרופילקסיס ב-Vancomycin (ראה סעיף קודם). טיפול מקומי באף במשחת [[Mupirocin]] עשוי גם הוא להועיל{{הערה|שם=הערה2|בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאה בעת הקבלה לבית החולים נשאות באף של Methicillin sensitive Staph. aureus (MSSA) בשיעור של כ- 20%, כמו שמדווח בספרות. בימים שלאחר מכן עלולה להופיע נשאות של Methicillin resistant Staph. aureus (MRSA), ששיעורה עלול לעלות עד 20% לאחר שבועיים.}},{{הערה|שם=הערה3|מספר עבודות שפורסמו בספרות הראו תועלת במתן משחת mupirocin בנחירי האף במשך 5 עד 7 ימים החל מיומיים לפני הניתוח להורדת שיעור הזיהומים לאחר הניתוח עם Staph. aureus.}}.<br /> <br /> ===ניתוח חוזר באותו אשפוז===<br /> <br /> בחשש של קולוניזציה עם חיידקי בית החולים בפצע הניתוח הראשון, יינתן IV Vancomycin + [[Ceftazidime]] (או [[Ciprofloxacin]]) החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. מינון התרופות יותאם על פי תפקוד הכליה. מודגש שכיסוי מתגים גרם-שליליים חשוב פחות מכיסוי Staphylococci.<br /> <br /> ==דלקת ריאות{{הערה|שם=הערה4|מודגשת חשיבות לקיחת ליחה לצביעת גרם ותרבית לפני תחילת אנטיביוטיקה. חשוב להתאים את הטיפול האנטיביוטי עפ&quot;י תוצאות התרביות, ורצוי להתייעץ. }} , {{הערה|שם=הערה5|עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק VI.}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> *הטיפול הרגיל: PO ciprofloxacin או IV ceftazidime או IV piperacillin-tazobactam, בהתאם לחומרת המחלה.<br /> *אם החולה מפתח את דלקת הריאות תחת הטיפול הנ&quot;ל: ייעוץ.<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> *אם החולה ≥ 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לפני כן בתרופות הנ&quot;ל, יטופל ב- IV vancomycin + ceftazidime או piperacillin-tazobactam או colistin. אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin.<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות ריאה או מומחה למחלות זיהומיות.<br /> <br /> ==ספסיס {{הערה|שם=הערה6|חשוב לשלוח תרביות דם X 2, תרבית שתן, תרבית ליחה (אם יש), ולבדוק היטב את הצנרת בכלי הדם, ואם יש ספק - להוציא ולשלוח קצוות לתרבית.}} , {{הערה|שם=הערה7|המלצות אלה תקיפות גם למדיאסטיניטיס, אך אז הטיפול חייב לכלול כיסוי לאנאארובים. Piperacillin-tazobactam יעיל לאנאארובים; לשאר הטיפולים המוצעים יש להוסיף metronidazole.}} , {{הערה|שם=הערה5}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> * הטיפול הרגיל: IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin (אם החולה טופל בתרופות אלה לאחרונה, ראה סעיף 2 להלן). אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם יקבל IV vancomycin במקום cefazolin; אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin ולהחליפו ב- IV cefazolin.<br /> * אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל ב- IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם יוסף IV vancomycin; אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin.<br /> *באם החולה מפתח ספסיס תחת הטיפול הנ&quot;ל, יטופל כספסיס מאוחר כדלקמן:<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> <br /> *אם החולה  5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לאחרונה בתרופות הנ&quot;ל, יטופל ב- IV vancomycin + amikacin. אם לא צומח MRSA מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin ולהחליפו ב- IV cefazolin.<br /> *אם פינוי הקריאטינין &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל במקום באמיקצין ב- IV ceftazidime או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. הטיפול ב- IV Piperacillin-tazobactam מומלץ במיוחד אם קיים חשד שמקור הזיהום הינו תוך-בטני.<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות.<br /> <br /> ==זיהום בפצע ניתוח {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה8|כמובן חשוב לפתוח את הפצע ולנקז את המוגלה בהקדם ולשלוח חומר רב ככל האפשר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ&quot;י זיהוי ורגישות החיידק/ים שבמבודד/ים.}}==<br /> <br /> ===במצב קל-בינוני, אפשר לתת טיפול פומי===<br /> <br /> *יינתן PO cefuroxime axetil (zinnat) 500 mg x 2 .<br /> <br /> ===במצב בינוני-קשה===<br /> <br /> *יינתן PO ciprofloxacin 500 mg x 2, או<br /> *IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin, או<br /> *אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה יטופל ב-IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין. <br /> *אם החולה מפתח זיהום בפצע הניתוח תחת הטיפול הנ&quot;ל רצוי להתייעץ.<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, Silberman S. Latent infective endocarditis. Epidemiology and clinical characteristics of patients with unsuspected endocarditis detected after elective valve replacement. Ann Thorac Surg 2004; 78:1623-9.<br /> *Friedman R, Raveh D, Zartzer E, Rudensky B, Broide E, Attias D, Yinnon AM. Prospective evaluation of colonization with extended-spectrum β-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae among patients at hospital admission and of subsequent colonization with ESBL-producing enterobacteriaceae among patients during hospitalization. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jun; 30(6):534-42. <br /> *Schlesinger Y, Yahalom S, Raveh D, Yinnon AM, Segal R, Erlichman M, Attias D, Rudensky B. Methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children in Jerusalem; Community vs. Chronic Care Institutions. IMAJ 2003; 5:847-51.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם: [[המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care]]<br /> * לנושא הבא: [[עקרונות הטיפול האנטיביוטי המניעתי לפני ניתוחים ופעולות חודרניות - Antibiotic prophylaxis before surgical procedures]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: טיפול נמרץ]]<br /> [[קטגוריה: כירורגיית לב חזה]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%95%D7%98%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94_%D7%91%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%95%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99_%D7%9C%D7%91_%D7%95%D7%97%D7%96%D7%94_-_Antibiotic_prophylaxis_and_treatment_in_cardiothoracic_surgery&diff=167839 2017-09-30T13:40:04Z

<p>לטם גפן: /* פרופילקסיס לניתוח */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים<br /> |מספר הפרק=4<br /> }}<br /> {{פנקס|<br /> |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה<br /> |שם הפרק={{שם הדף}}<br /> |עורך מדעי=<br /> |מאת=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> ==פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis)==<br /> <br /> ===ניתוח ראשון{{הערה|שם=הערה1|במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, ש&quot;ד ו- CRP באופן שגרתי לפני הניתוח.}}===<br /> <br /> *הפרופילקסיס הרגיל: IV (Intravenous) [[Cefazolin sandoz 1 g|cefazolin]] 1gm (Gram) x 3 , החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות<br /> *'''במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר מסוג נדחה]] (כגון פריחה) ל[[פניצילין]] (Penicillin)''', יינתן הפרופילקסיס הרגיל הנזכר לעיל. מודגש שיש להימנע ככל האפשר ממתן [[Vancomycin]], מחשש כבד להיווצרות [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Enterococci ו-Staphylococci העמידים לתרופה]] הנזכרת לעיל! <br /> *'''במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי''' [כגון [[אנפילקסיס|אנאפילקסיס]] (Anaphylaxis), [[אורטיקריה - Urticaria|אורטיקריה]] (Urticaria)] לפניצילינים או [[קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - צפלוספורינים - Major classes of antibiotics - Cephalosporins|צפלוספורינים]] (Cephalosporins), תינתן IV vancomycin 1 gm x 2, החל משעה לפני הניתוח למשך 24-48 שעות. יש להתאים את המינון של vancomycin לתפקוד הכליה.<br /> *אם הניתוח יתבצע במהלך אשפוז שהחל ≤ 3 ימים לפני כן מומלץ לקחת תרבית מהאף ע&quot;מ לאתר אכלוס (קולוניזציה) אפשרי ע&quot;י methicillin-resistant Staphylococcus aureus, כאשר במקרה כזה יינתן פרופילקסיס ב- vancomycin (ראה סעיף קודם). טיפול מקומי באף במשחת mupirocin עשוי גם הוא להועיל. {{הערה|שם=הערה2|בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאה בעת הקבלה לבית החולים נשאות באף של Methicillin sensitive Staph. aureus (MSSA) בשיעור של כ- 20%, כמו שמדווח בספרות. בימים שלאחר מכן עלולה להופיע נשאות של Methicillin resistant Staph. aureus (MRSA), ששיעורה עלול לעלות עד 20% לאחר שבועיים.}} , {{הערה|שם=הערה3|מספר עבודות שפורסמו בספרות הראו תועלת במתן משחת mupirocin בנחירי האף במשך 5 עד 7 ימים החל מיומיים לפני הניתוח להורדת שיעור הזיהומים לאחר הניתוח עם Staph. aureus.}}<br /> <br /> ===ניתוח חוזר באותו אשפוז===<br /> <br /> בחשש של קולוניזציה עם חיידקי ביה&quot;ח בפצע הניתוח הראשון יינתן IV vancomycin + ceftazidime (או ciprofloxacin) החל משעה לפני הניתוח למשך 24-48 שעות. מינון התרופות יותאם עפ&quot;י תפקוד הכליה. מודגש שכיסוי מתגים גרם-שליליים חשוב פחות מכיסוי staphylococci.<br /> <br /> ==דלקת ריאות{{הערה|שם=הערה4|מודגשת חשיבות לקיחת ליחה לצביעת גרם ותרבית לפני תחילת אנטיביוטיקה. חשוב להתאים את הטיפול האנטיביוטי עפ&quot;י תוצאות התרביות, ורצוי להתייעץ. }} , {{הערה|שם=הערה5|עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק VI.}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> *הטיפול הרגיל: PO ciprofloxacin או IV ceftazidime או IV piperacillin-tazobactam, בהתאם לחומרת המחלה.<br /> *אם החולה מפתח את דלקת הריאות תחת הטיפול הנ&quot;ל: ייעוץ.<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> *אם החולה ≥ 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לפני כן בתרופות הנ&quot;ל, יטופל ב- IV vancomycin + ceftazidime או piperacillin-tazobactam או colistin. אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin.<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות ריאה או מומחה למחלות זיהומיות.<br /> <br /> ==ספסיס {{הערה|שם=הערה6|חשוב לשלוח תרביות דם X 2, תרבית שתן, תרבית ליחה (אם יש), ולבדוק היטב את הצנרת בכלי הדם, ואם יש ספק - להוציא ולשלוח קצוות לתרבית.}} , {{הערה|שם=הערה7|המלצות אלה תקיפות גם למדיאסטיניטיס, אך אז הטיפול חייב לכלול כיסוי לאנאארובים. Piperacillin-tazobactam יעיל לאנאארובים; לשאר הטיפולים המוצעים יש להוסיף metronidazole.}} , {{הערה|שם=הערה5}}==<br /> <br /> ===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===<br /> <br /> * הטיפול הרגיל: IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin (אם החולה טופל בתרופות אלה לאחרונה, ראה סעיף 2 להלן). אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם יקבל IV vancomycin במקום cefazolin; אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin ולהחליפו ב- IV cefazolin.<br /> * אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל ב- IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם יוסף IV vancomycin; אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin.<br /> *באם החולה מפתח ספסיס תחת הטיפול הנ&quot;ל, יטופל כספסיס מאוחר כדלקמן:<br /> <br /> ===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===<br /> <br /> *אם החולה  5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לאחרונה בתרופות הנ&quot;ל, יטופל ב- IV vancomycin + amikacin. אם לא צומח MRSA מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin ולהחליפו ב- IV cefazolin.<br /> *אם פינוי הקריאטינין &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל במקום באמיקצין ב- IV ceftazidime או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. הטיפול ב- IV Piperacillin-tazobactam מומלץ במיוחד אם קיים חשד שמקור הזיהום הינו תוך-בטני.<br /> *אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות.<br /> <br /> ==זיהום בפצע ניתוח {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה8|כמובן חשוב לפתוח את הפצע ולנקז את המוגלה בהקדם ולשלוח חומר רב ככל האפשר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ&quot;י זיהוי ורגישות החיידק/ים שבמבודד/ים.}}==<br /> <br /> ===במצב קל-בינוני, אפשר לתת טיפול פומי===<br /> <br /> *יינתן PO cefuroxime axetil (zinnat) 500 mg x 2 .<br /> <br /> ===במצב בינוני-קשה===<br /> <br /> *יינתן PO ciprofloxacin 500 mg x 2, או<br /> *IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin, או<br /> *אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה &lt; 30 סמ&quot;ק/דקה יטופל ב-IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין. <br /> *אם החולה מפתח זיהום בפצע הניתוח תחת הטיפול הנ&quot;ל רצוי להתייעץ.<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, Silberman S. Latent infective endocarditis. Epidemiology and clinical characteristics of patients with unsuspected endocarditis detected after elective valve replacement. Ann Thorac Surg 2004; 78:1623-9.<br /> *Friedman R, Raveh D, Zartzer E, Rudensky B, Broide E, Attias D, Yinnon AM. Prospective evaluation of colonization with extended-spectrum β-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae among patients at hospital admission and of subsequent colonization with ESBL-producing enterobacteriaceae among patients during hospitalization. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jun; 30(6):534-42. <br /> *Schlesinger Y, Yahalom S, Raveh D, Yinnon AM, Segal R, Erlichman M, Attias D, Rudensky B. Methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children in Jerusalem; Community vs. Chronic Care Institutions. IMAJ 2003; 5:847-51.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם: [[המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care]]<br /> * לנושא הבא: [[עקרונות הטיפול האנטיביוטי המניעתי לפני ניתוחים ופעולות חודרניות - Antibiotic prophylaxis before surgical procedures]]<br /> <br /> * [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]<br /> <br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: טיפול נמרץ]]<br /> [[קטגוריה: כירורגיית לב חזה]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%9F_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%A8%D7%90%D7%A9%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%A9%D7%9C_%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%AA_%D7%A7%D7%A8%D7%93%D7%99%D7%95%D7%95%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Aspirin_for_primary_prevention_of_cardiovascular_disease&diff=167833 2017-09-30T13:07:54Z

<p>לטם גפן: /* טבלה 1 */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=אספירין למניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות <br /> |תחום=[[:קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הקרדיולוגי בישראל <br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2010<br /> |יוצר הערך=[[#חברי הועדה|חברי הועדה]]<br /> }}<br /> {{הרחבה|אספירין}}<br /> ==חברי הועדה==<br /> *פרופסור חיים יוספי - יושב ראש, המערך הקרדיולוגי (Cardiology department), בית חולים ברזילי. ויושב ראש החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית של האיגוד הקרדיולוגי בישראל (Israel heart society) <br /> *פרופסור יעקב הנקין - המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי סורוקה <br /> *ד&quot;ר טלי פורטר - המערך הקרדיולגי, מרכז רפואי על שם רבין<br /> <br /> ==מבוא==<br /> למעלה מ-40 מליון אמריקאים נוטלים [[אספירין]] (Aspirin) למניעה ראשונית ומשנית, כמחציתם מעל גיל 65 שנה. מינון האספירין נע מ-325-81 מ&quot;ג (מיליגרם) ביום. עד היום (אוגוסט 2010), לא פורסמו נתונים מדוייקים על צריכת האספירין בישראל ולא נכתב נייר עמדה מסודר בנושא.<br /> <br /> ==יעילות אספירין במניעת אירועים קרדיווסקולרים (Cardiovascular,{{כ}} CVD) במניעה ראשונית==<br /> היעילות של טיפול באספירין לצורך מניעה ראשונית של [[מחלות קרדיווסקולריות]] (Cardiovascular diseases) פרץ לתודעתנו לראשונה ב-1989 במחקר הרופאים &quot;Physician's health study{{כ}}&quot;{{הערה|שם=הערה1|Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report of the aspirin component of the ongoing physicians' health study. N Engl J Med. 1989;321:129-135}} בו השתתפו 22,000 רופאים אשר נטלו 325 מ&quot;ג אספירין לסירוגין (כל יומיים), למשך 5 שנים. במחקר זה נצפתה ירידה משמעותית של 44 אחוזים (0.0001&gt;OR=0.56, 0.45-0.7, P) בתחלואה ובתמותה הלבבית, ללא שינוי בהיארעות (Incidence) [[אוטם מוחי]] (Cerebral infarction). הירידה בתחלואה ניצפתה במשתתפים מעל גיל 50. מאז פורסמו מספר מחקרים דומים באוכלוסיות נבדקים שונות ומינוני אספירין שונים. במטה-אנליזה (Meta-analysis) שבוצעה על ידי ה-Antithrombotic trialists collaboration{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849-1860.}} של 6 מחקרים גדולים מ-2005-1988, ואשר כלל 95,000 נחקרים, נמצאה בנוטלי האספירין ירידה יחסית של 12 אחוזים בתחלואה הקרדיווסקולרית הכללית, 18 אחוזים ב[[מחלת לב איסכמית|אירועים כליליים]] (Coronary events) משמעותיים ו-23 אחוזים בשיעור [[מחלת לב איסכמית|אוטם לבבי]] (Myocardial infarction), ללא ירידה ב[[אירוע מוח|אירועים וסקולרים מוחיים]] (Cerebrovascular accidents) או בתמותה הקרדיווסקולרית. <br /> <br /> במונחים אבסולוטים (Absolute), נמצא שאספירין, לעומת פלצבו (Placebo), הפחית את שיעור האירועים הקרדיווסקולרים ב-0.07 אחוז בשנה (0.50 אחוז לעומת 0.57 אחוז), וזאת בעיקר על חשבון ירידה של 0.05 אחוז בשנה [0.18 אחוז לעומת 0.23 אחוז, NNT{{כ}} (Number Needed to Treat) סביב 2,000] בהיארעות אוטם ללא תמותה.<br /> <br /> לא נמצא גם הבדל בירידה היחסית בתחלואה כלילית בין מחקרים של מניעה ראשונית או שניונית, אם כי ההבדל בירידה האבסולוטית (0.07 אחוז לעומת 1 אחוז לשנה) הוא גדול. לא נמצא הבדל בירידה היחסית בתחלואה בין גברים ונשים. לא נמצא גם קשר לנוכחות [[גורמי סיכון לבביים|גורמי הסיכון]] העיקריים ל[[טרשת עורקים]] (Atherosclerosis) או לסיכון האבסולוטי הכללי של הנבדקים. לאור זאת, הירידה האבסולוטית בתחלואה קרדיווסקולרית נקבע על ידי הסיכון האבסולוטי ההתחלתי של הנבדק.<br /> <br /> כדאי להדגיש שרוב מחקרי האספירין בוצעו בתקופה שעדיין לא ניתן טיפול המוני ב[[סטטין|סטטינים]] (Statins) ו[[ACE inhibitors, plain - C09A|חוסמי ACE]]{{כ}} (Angiotensin-Converting-Enzyme inhibitors). בעידן הנוכחי (תחילת שנות האלפיים), בו ניתנות תרופות אלו בשיעור גבוה במסגרת מניעה ראשונית באנשים הנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית, יתכן שההשפעה המיטיבה של אספירין היא פחותה.<br /> <br /> לאחרונה (בשנת 2009) פורסמה עבודה נוספת, The aspirin for asymptomatic atherosclerosis{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Fowkes G. Aspirin for asymptomatic atherosclerosis trial. Presented at EuropeanSociety of Cardiology 2009 Congress, August 30, 2009, Barcelona, Spain}}, אשר בדקה 3,350 גברים ונשים בגיל 62 בממוצע, מתן 100 מ&quot;ג אספירין ביום למשך 8.2 שנים, לא הראה יתרון על פני אי מתן בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.<br /> <br /> ==מחיר הדימום מאספירין==<br /> במטה-אנליזה הנזכרת לעיל, טיפול באספירין הגביר את שיעור הדמם המשמעותי ממערכת העיכול בסביבות 0.03 אחוז לשנה (Numbers Needed to Harm = NNH סביב 3,300) ואת שיעור ה[[דימום מוחי|דמם המוחי]] (Intracerebral hemorrhage) בסביבות 0.01 אחוז לשנה. הטיפול באספירין מגביר את שיעורי הדמם בכל גיל, מין ודרגת סיכון קרדיווסקולרי, הסיכון מוגבר בנוכחות גיל גבוה (בסביבות פי 2 לכל עשור), מין זכר, [[עישון]], [[סוכרת]] (Diabetes mellitus) ו[[יתר לחץ דם]] (יל&quot;ד).<br /> <br /> באנליזה של ה-US preventive task force{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150:396-404.}}, שיעורי ה[[דימום מדרכי העיכול|דמם הגסטרואינטסטינלי]] (Gastrointestinal hemorrhage) אף גבוהים יותר ותלויים בגיל (טבלה 1). למשל בנשים, בעוד שהסיכון לדמם בגילאים 70-60 עומד על 1.2 מקרים לכל 1,000 מטופלות לשנה, הרי שבגילאים 80-70, שיעור הדמם עולה ל-1.8 מקרים, ומעל גיל 80, ל-3 מקרים לכל 1,000 מטופלות לשנה.<br /> <br /> ==קווי הנחיות קודמים: (ראו טבלה מספר 2)==<br /> במהלך השנים, יצאו הארגונים השונים בעולם בהמלצות לא אחידות למתן אספירין כמניעה ראשונית באנשים אתסמיניים (Asymptomatic), עם או בלי גורמי סיכון שונים, כאשר חלקם הגבילו את המלצותיהם לגילאי 79-55 שנים בנשים, ולגילאי 79-45 שנים בגברים, כדלקמן:<br /> #American college of chest physicians evidence-based practice guidelines בשנת 2008, במינון 100-75 מ&quot;ג ביום<br /> #ACCF (American College of Cardiology Foundation)/ACG (American College of Gastroenterology )/AHA (American Heart Association) 2008 Expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים|NSAID]] (NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs) use בשנת 2008, במינון לא יותר מ-81 מ&quot;ג ביום<br /> #US preventive services task force recommendation statement בשנת 2009: המלצה לטיפול במינון 75 מ&quot;ג ביום בקרוב, בגברים בגילים 79-45 ונשים בגילים 79-55, כאשר התועלת בהפחתת שיעורי אוטם שריר הלב גדולה מהסיכון לדמם גסטרואינטסטינלי{{הערה|שם=הערה1}}<br /> #American Heart Association בשנת 2009 במינון 162-75 מ&quot;ג ביום<br /> <br /> ===חולי סוכרת===<br /> ב-2005 פורסם ב-Family medicine מסמך עמדה של Nguyen וחבריו{{הערה|שם=הערה5|Nguyen KX; Marinac JS., Pharm D et al. Aspirin for Primary Prevention in Patients With Diabetes Mellitus. Fam Med 2005;37(2):112-7.}} לגבי אספירין בחולים סוכרתיים. קבוצה זו הדגישה את חשיבות קביעת הסיכון העתידי בטרם ההחלטה. חולה סוכרת עם גורם סיכון אחד נוסף לפחות, נמצא בסיכון גבוה ולכן זקוק לאספירין כמניעה .<br /> <br /> הסיבה לכך היא, שהסוכרתיים מהווים קבוצה מיוחדת הנמצאת בסיכון מוגבר פי 3-2 לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, 68 אחוזים מהם שבשכבת גיל 65 שנים ומעלה, ימותו מסיבוכים קרדיווסקולרים, 16 אחוזים ימותו מסיבוכי [[שבץ מוחי]] (Cerebrovascular accident). עיקר הסיכון קשור כנראה בנטייה לקרישתיות יתר (Hypercoagulability) ובהיותם בעלי טסיות (Platelets) מגורות עם תפקוד אנדותל (Endothelium) פגום. לאור הנזכר לעיל, ה-AHA המליצו על מניעה ראשונית עם אספירין במינון 162-75 מ&quot;ג לסוכרתיים עם גורם סיכון נוסף [סיפור משפחתי חיובי, יל&quot;ד, עישון, [[יתר שומני הדם]] (Hyperlipidemia), אלבומינוריה (Albuminuria)]. <br /> <br /> מאידך, כאשר בודקים את כל המחקרים הגדולים שדנו במניעה ראשונית בסוכרתיים [PPP DM{{כ}} (Primary Prevention Project - Diabetes Mellitus){{כ}}, WHS DM{{כ}} (Women's Health Study){{כ}}, TPT DM{{כ}} ( Thrombosis Prevention Trial){{כ}}, BMD{{כ}} (British Medical Doctors){{כ}}, HOT DM {{כ}}(Hypertension Optimal Treatment){{כ}}, PHS DM{{כ}} (Physicians' Health Study){{כ}}, ETDRS{{כ}} (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study)]<br /> מתברר, שגם במחקרים הייעודים רק לסוכרתיים וגם בתת אוכלוסיית הסוכרתיים של המחקרים בכלל האוכלוסיה, לא הראה אספירין ירידה משמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיווסקולרית כנגד קבוצות האינבו (Placebo). לאחרונה (בשנת 2008) פורסמו שני מחקרים נוספים המחזקים נתונים אלו:<br /> #Japanese diabetes trail{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes. JAMA. 2008;300:2134-2141.}} שבדק 2,359 סוכרתיים בני 85-30 שנה, למשך 4.4 שנים בממוצע. לא היה יתרון לנטילת אספירין בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית<br /> #The prevention of progression arterial disease and diabetes trail{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Belch J, MacCuish A, Campbell I et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ. 2008;337:a1840.}} שבדק 1,276 סוכרתיים אתסמיניים, בממוצע גיל 60 שנה, למשך 7 שנים. גם כאן לא היה יתרון למתן אספירין במניעת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית<br /> <br /> מטה-אנליזה של כל העבודות הנזכרות לעיל, הדגימה ירידה של 9 אחוזים בתמותה ובתחלואה קרדיאלית (Cardiac), אך ירידה זו לא הגיעה לכדי מובהקות סטטיסטית (Statistical significance). בנוסף, טיפול באספירין הוריד את שיעור השבץ המוחי ב-15 אחוזים, אך גם ירידה זו לא הגיעה למובהקות סטטיסטית. מטה-אנליזה נוספת של העבודות הנזכרות לעיל, הדגימה ירידות של 10 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים, 14 אחוזים באוטם שריר הלב, 17 אחוזים בשבץ מוחי, ו-6 אחוזים בתמותה הקרדיווסקולרית, אך גם שינויים אלו לא הגיעו לידי מובהקות סטטיסטית, למעט הירידה באוטם שריר הלב בגברים (0.57=CI 0.34-0.94, RR{{כ}}){{הערה|שם=הערה3}}. למרות זאת, במסמך משותף של האיגוד האמריקאי לסוכרת (American Diabetes Association, ADA), האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה (AHA) וה-American College of Cardiology, הומלץ על מתן אספירין לחולי סוכרת עם גורם סיכון נוסף אחד לפחות וסיכון גלובלי (Global risk) מעל 10 אחוזים. ניתן לחשב את הסיכון הגלובלי בחולי סוכרת באחד ממנועי החישוב הבאים:<br /> *UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) risk engine: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php<br /> *ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities study) CHD (Chronic Heart Disease) risk calculator: http://www.aricnews.net/riskcalc/html/RC1.html<br /> *American Diabetes Association risk assessment tool, diabetes PHD (personal health decisions): http://www.diabetes.org/phd<br /> <br /> ===ההיבט הנשי===<br /> בנשים, כמו בגברים, הסיבה הראשונה לתחלואה ותמותה הינה מחלות קרדיווסקולריות. מעל גיל 40, אחת מכל 2 נשים תמות מסיבה זו.<br /> <br /> קיימת שונות אפידמיולוגית (Epidemiologic) מגדרית בהתבטאות המחלה הטרשתית:<br /> <br /> לגברים סיכון מוגבר יותר למחלה לבבית והסתמנות המחלה היא בגיל צעיר יותר בכעשר שנים מאשר בנשים. בנשים, היארעות אירוע מוחי גבוהה מאשר אוטם שריר הלב (ביחס של 1.4/1) וקטלני יותר (20 אחוזים). יותר גברים עוברים באופן מוחלט אירוע מוחי, אך בגילאים 75-55 הסיכון המשוער לאירוע מוחי לשארית החיים גבוה יותר בנשים (17 אחוזים נשים מול 13 אחוזים גברים, בהתאמה).<br /> <br /> ב-2005 פורסם ב-NEJM {{כ}}(New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Ridker PM, Cook NR, Lee IM et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women.N Engl J Med 2005; 352:1293-304.}} מחקר מבוקר כפול סמיות (Double-blind){{כ}}, WHS, שכלל כ-40,000 נשים. המשתתפות טופלו ב-100 מ&quot;ג אספירין מול פלצבו (Placebo), כשהתרופה ניתנה לסירוגין (יום כן, יום לא). משך המעקב הממוצע היה 10.1 שנים. במחקר נצפתה ירידה משמעותית בהיארעות אירועים מוחים, בעיקר על רקע איסכמי (Ischemic), במטופלות באספירין [Relative Risk (RR), 0.83; 95% Cl, 0.69 to 0.99; P=0.04]. עיקר התועלת נצפתה בנשים מעל גיל 65. טיפול באספירין לא הביא לירידה בהיארעות אוטם שריר הלב, מוות לבבי או מוות מכל סיבה.<br /> <br /> שנה לאחר מכן פורסמה ב-JAMA{{כ}} (The Journal of the American Medical Association){{הערה|שם=הערה9|Berger JS, Roncaglioni MC, Fausto A et al. Meta-analysis of randomized controlled trials events in women and men: A Sex-Specific Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular. JAMA. 2006;295(3):306-313.}} מטה-אנליזה שכללה 6 עבודות (3 מהן מבוקרות, לרבות ה-WHS) במניעה ראשונית בנשים בגילאי 61.5-55. נמצא, כי הטיפול באספירין הוריד בצורה משמעותית אירועים מוחיים איסכמיים (0.93 OR= 0.76; CI, 0.63 to) , אך לא נמצאה השפעה על היארעות תמותה או אוטם שריר הלב. לאחרונה (בשנת 2009) פורסמה מטה-אנליזה נוספת ב-Lancet, אודות טיפול מניעתי במינון אספירין נמוך ב-95,000 איש בסיכון נמוך-בינוני. נמצאה ירידה כללית של 12 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים. עיקר הירידה בסיכון יוחס לירידה ב[[התקפי לב]] לא קטלניים (Non-fatal myocardial infarctions). לא נצפתה ירידה משמעותית בשיעור אירוע מוחי או תמותה. באנליזה זו הוטל ספק במשמעות הטיפול באספירין כטיפול מניעתי ראשוני הן בגברים והן בנשים.<br /> <br /> ==סיכום ההמלצות==<br /> על פי כל העדויות הקיימות (הנזכרות לעיל וכן{{הערה|שם=הערה10|<br /> *Hiatt WR. Aspirin for prevention of cardiovascular events. BMJ. 2008;337:a1806.<br /> *Dalen JE. Aspirin for the prevention of Stroke and Myocardial Infarction; Ineffective or wrong dose? The Amer Jou of Med 2010;123(2); 101-102.<br /> *Pignone M, Alberts MJ., Colwell JA et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes. JACC 2010; 55.<br /> *Gerald F, Fowkes R, Jacqueline F et al. Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial Index: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;303(9):841-848.<br /> *Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373(9678):1849-60.<br /> *Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. U.S. Preventive Services Task Force. Ann of Int Med 2009 (150) 6 396-404.<br /> *Stone K, Taubert A et al, for the Expert Panel/Writing Group 2007 Update -Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: Circulation 2007; 115;1481-1501.<br /> *Wood S. Mounting debate over aspirin use in primary prevention should prompt new talks with patients. The heart.org December 13, 2009.<br /> *Helen Barnett. Don't use aspirin for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ 2010;340:c1805.<br /> *Berardis GD, Sacco M, Strippoli GF, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2009;339:1235-38.<br /> *Pignone M, Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes A Position Statement of the American Diabetes Association, a Scientific Statement of the American Heart Association, and an Expert Consensus Document of the American College of Cardiology Foundation Circulation published online May 27, 2010.}}), אין להמליץ על מתן אספירין לכלל האוכלוסייה הבוגרת באופן שגרתי. יש לנסות ולאמוד פרטנית את סיכוייו של כל מטופל לתחלואה קרדיווסקולרית כנגד סכנות הדמם (ראה טבלה מספר 1). באופן כללי, הגישה למתן אספירין במסגרת מניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות, דומה לגישה לטיפול באוכלוסיה זו בסטטינים{{הערה|שם=הערה21|מניעה וטיפול בטרשת עורקים ובמחלות כלי דם. מסמך עמדה של האיגודים המקצועיים בישראל. ראה ניירות עמדה באתר האגוד הקרדיולוגי בישראל, שנת 2010.}}.<br /> <br /> *אוכלוסיה בסיכון גבוה - מעל 20 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Framingham, או מעל 5 אחוזים תמותה לפי ה-SCORE {{כ}}(Systematic COronary Risk Evaluation) האירופאי:<br /> :הגיוני לתת אספירין לאוכלוסיה זו, כל עוד אינם בסיכון מוגבר ל[[דמם ממערכת העיכול]] ולא חייבים בנטילה קבועה של NSAID. רוב חולי הסכרת נכנסים לקטגוריה (Category) זו, בעיקר גברים מעל גיל 50 ונשים מעל גיל 60 שנים בנוכחות גורם סיכון נוסף אחד לפחות (ACCF/AHA class IIa, level of evidence B)<br /> <br /> *אוכלוסיה בסיכון ביניים - 20-10 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Framingham, ו/או 5-2 אחוזי תמותה לפי ה-SCORE האירופאי):<br /> :ניתן לשקול מתן אספירין באוכלוסיה זו בהיעדר סיכון מוגבר לדמם, בעיקר בנוכחות סמנים נוספים לסיכון קרדיווסקולרי מוגבר כגון, סיפור משפחתי של [[מחלת לב כלילית|CHD]] {{כ}}(Coronary Heart Disease) בגיל צעיר, קיום [[התסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome), עדות לדלקת כרונית (Chronic) ו/או עדות לטרשת עורקים בבדיקות הדמיה (ACCF/AHA class IIb, level of evidence C)<br /> :'''יודגש''': מגיל 80 ומעלה הנתונים בספרות פחות החלטיים וסיכון הדמם עולה. לפיכך יש לנהוג בזהירות יתר.<br /> *לאוכלוסיה בסיכון נמוך:<br /> :לא מומלץ לתת אספירין לאוכלוסיה שבסיכון נמוך (סיכון שמתחת ל-10 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Farmingham), בעיקר באנשים צעירים (ACCF/AHA class III, level of evidence C)<br /> <br /> *הנחיות פרטניות לנשים<br /> :על פי הקווים המנחים של ה-AHA למניעה ראשונית בנשים, על נשים בסיכון גבוה על פי מדד Farmingham, לקבל אספירין (1 Class)<br /> :לכל אלה שאינן בסיכון גבוה, ההמלצה הינה לשקול מתן אספירין רק כאשר מדובר בנשים מעל גיל 65, עם ערכי לחץ הדם מאוזנים, ובתנאי שהסיכון הפרטני לאירוע מוחי או התקף לב, עולה על הסיכון לדמם דרכי עיכול (Class IIa)<br /> :בנשים מתחת לגיל 65, שאינן בסיכון גבוה, ההתוויה יורדת ל-IIb<br /> <br /> ===מינון===<br /> מינון אספירין כטיפול למניעה ראשונית גם בגברים וגם בנשים אינו ברור. קיימים דיווחים על יעילות טיפול יומי במינונים של 100-75 מ&quot;ג ליום, כמו גם יעילות בטיפול במינונים שבין 325-75 מ&quot;ג לסירוגין בכל יומיים.<br /> <br /> כיוון שיעילות המינון הנמוך זהה למינון הגבוה ומאידך, הסיכון לדמם הוא תלוי מינון, המלצתנו להסתפק במינון הנמוך, דהיינו: '''100-75 מ&quot;ג ביום''' {{הערה|שם=הערה22|Campbell CL, Smyth S, Montalescot G et al.. Aspirin Dose for the Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. JAMA. 2007;297:2018-2024.}}.<br /> <br /> '''הערה''':{{ש}}טיפול ב-[[Proton pump inhibitors - A02BC|Proton Pump Inhibitors]]{{כ}} (PPI's) מוריד מעט את סיכון הדימום שתואר לעיל, אך עדיין אין הנחיות שטיפול קבוע בהם מספק Cost effectiveness (יחס עלות-תועלת) גבוה דיו על מנת להשתמש בהם באופן שגרתי. זיהום פעיל ב[[הליקובקטר פילורי]] (Helicobacter pylori) מגביר את הסיכון לדמם. לפיכך, במקרים אלו (זיהום פעיל), מומלץ לשקול טיפול להכחדת החיידק לפני/במקביל לטיפול באספירין.<br /> <br /> ==טבלה 1==<br /> <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> Estimated MIs (Myocardial Infarctions) prevented and estimated harms of using aspirin for 10 years in a hypothetical cohort of 1,000 men.<br /> <br /> As indicated, the estimated number of MIs prevented varies with 10-year CHD risk. The estimated harms of using aspirin vary with age. Therefore, both 10-year CHD risk and age must be considered when determining whether the potential harms of aspirin use outweigh the potential benefit in terms of MIs prevented. The shaded areas Indicate the combinations of 10-year CHD risk and age for which the number of harms [Gl (Gastrointestinal) bleeding and hemorrhagic stroke] are greater than or approximately equal to the number of MIs prevented.<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> {| cellpadding=&quot;4&quot; dir=&quot;ltr&quot; border=&quot;1&quot;<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |Variable<br /> | colspan=&quot;3&quot; |Estimated MIs prevented (per 1,000 men), n<br /> |-<br /> |Age 45-59<br /> |Age 60-69 years<br /> |Age 70-79 years<br /> |-<br /> | colspan=&quot;4&quot; |10-year CHD risk<br /> |-<br /> |1%<br /> |3.2<br /> |3.2<br /> |3.2<br /> |-<br /> |2%<br /> |6.4<br /> |6.4<br /> |6.4<br /> |-<br /> |3%<br /> |9.6<br /> |9.6<br /> |9.6<br /> |-<br /> |4%<br /> |12.8<br /> |12.8<br /> |12.8<br /> |-<br /> |5%<br /> |16<br /> |16<br /> |16<br /> |-<br /> |6%<br /> |19.2<br /> |19.2<br /> |19.2<br /> |-<br /> |7%<br /> |22.4<br /> |22.4<br /> |22.4<br /> |-<br /> |8%<br /> |25.6<br /> |25.6<br /> |25.6<br /> |-<br /> |9%<br /> |28.8<br /> |28.8<br /> |28.8<br /> |-<br /> |10%<br /> |32<br /> |32<br /> |32<br /> |-<br /> |11%<br /> |35.2<br /> |35.2<br /> |35.2<br /> |-<br /> |12%<br /> |38.4<br /> |38.4<br /> |38.4<br /> |-<br /> |13%<br /> |41.6<br /> |41.6<br /> |41.6<br /> |-<br /> |14%<br /> |44.8<br /> |44.8<br /> |44.8<br /> |-<br /> |15%<br /> |48<br /> |48<br /> |48<br /> |-<br /> |16%<br /> |51.2<br /> |51.2<br /> |51.2<br /> |-<br /> |17%<br /> |54.4<br /> |54.4<br /> |54.4<br /> |-<br /> |18%<br /> |57.6<br /> |57.6<br /> |57.6<br /> |-<br /> |19%<br /> |60.8<br /> |60.8<br /> |60.8<br /> |-<br /> |20%<br /> |64<br /> |64<br /> |64<br /> |-<br /> |<br /> | colspan=&quot;3&quot; |Estimated harms, n<br /> |-<br /> | colspan=&quot;4&quot; |Type of event<br /> |-<br /> |Gl bleeding<br /> |8<br /> |24<br /> |36<br /> |-<br /> |Hemorrhage stroke<br /> |1<br /> |1<br /> |1<br /> |}<br /> <br /> ==טבלה 2==<br /> <br /> {| cellpadding=&quot;4&quot; dir=&quot;ltr&quot; border=&quot;1&quot;<br /> |-<br /> |Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. (United States) preventive services task force<br /> |Annals of internal medicine<br /> march 17, 2009 vol. (Volume) 150 no. (Number) 6 405-410<br /> |Encourage men age 45 to 79 years to use aspirin when the potential benefit of a reduction in myocardial infarctions outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. (A recommendation)<br /> Encourage women age 55 to 79 years to use aspirin when the potential benefit of a reduction in ischemic strokes outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. (A recommendation)<br /> Evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of aspirin for cardiovascular disease prevention in men and women 80 years or older. (I statement)<br /> Do not encourage aspirin use for cardiovascular disease prevention in women younger than 55 years and in men younger than 45 years. (D<br /> recommendation)<br /> |-<br /> |ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use<br /> |CHEST June 2008 vol. 133 no. 6 suppl (Supplement)<br /> 776S-814S<br /> |For patients at risk of adverse events, gastroprotection should be prescribed. The risk of upper gastrointestinal event, increases with ASA (Acetylsalicylic Acid) dose escalation; thus, for the chronic phase of therapy, doses greater than 81 mg (Milligram) should not be routinely prescribed<br /> |-<br /> |The primary and secondary prevention of coronary artery disease* American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition)<br /> |Circulation. 2008;118:1894-1909<br /> |For patients with at least moderate risk for a coronary event (based on age and cardiac risk factor profile with a 10-year risk of a cardiac event of &gt;10%), we recommend 75-100 mg/d (Day) of aspirin over either no antithrombotic therapy or VKA (Vitamin K Antagonists) (Grade 2A).<br /> <br /> For women &lt; 65 years of age who are at risk for an ischemic stroke, and in whom the concomitant risk of major bleeding is low, we suggest aspirin at a dose of 75-100 mg/d over no aspirin therapy (Grade 2A).<br /> <br /> For women &gt; 65 years of age at risk for ischemic stroke or MI, and in whom the concomitant risk of major bleeding is low, we suggest asprin at a dose of 75-100 mg/d over no aspirin therapy (Grade 2B).<br /> |-<br /> |ADA/AHA/ACCF scientific<br /> aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people With diabetes<br /> |Statement<br /> Circulation. 2010;121:2694-2701<br /> |Low-dose (75-162 mg/d) aspirin use for prevention is reasonable for adults with diabetes and no previous history of vascular disease who are at increased CVD risk (10 year risk of CVD events over 10%) and who are not at increased risk for bleeding. (ACCF/AHA Class Ila, Level of Evidence: B) (ADA Level of Evidence: C)<br /> <br /> Aspirin should not be recommended for CVD prevention for adults with diabetes at low CVD risk (men under age 50 years and women under 60 years with no major additional CVD risk factors; 10-year CVD risk under 5%) (ACCF/AHA Class Ill, Level of Evidence: C) (ADA Level of Evidence: C)<br /> <br /> Low-dose (75-162 mg/d) aspirin use for prevention might be considered for those with diabetes at intermediate CVD risk (younger patients with 1 or more risk factors, or older patients with no risk factors, or patients with 10-year CVD risk of 5-10%). (ACCF/AHA Class IIb, Level of Evidence: C) (ADA Level of<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הקרדיולוגי בישראל]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%9F_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%A8%D7%90%D7%A9%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%A9%D7%9C_%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%AA_%D7%A7%D7%A8%D7%93%D7%99%D7%95%D7%95%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Aspirin_for_primary_prevention_of_cardiovascular_disease&diff=167829 2017-09-30T13:04:57Z

<p>לטם גפן: /* חברי הועדה */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=אספירין למניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות <br /> |תחום=[[:קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הקרדיולוגי בישראל <br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2010<br /> |יוצר הערך=[[#חברי הועדה|חברי הועדה]]<br /> }}<br /> {{הרחבה|אספירין}}<br /> ==חברי הועדה==<br /> *פרופסור חיים יוספי - יושב ראש, המערך הקרדיולוגי (Cardiology department), בית חולים ברזילי. ויושב ראש החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית של האיגוד הקרדיולוגי בישראל (Israel heart society) <br /> *פרופסור יעקב הנקין - המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי סורוקה <br /> *ד&quot;ר טלי פורטר - המערך הקרדיולגי, מרכז רפואי על שם רבין<br /> <br /> ==מבוא==<br /> למעלה מ-40 מליון אמריקאים נוטלים [[אספירין]] (Aspirin) למניעה ראשונית ומשנית, כמחציתם מעל גיל 65 שנה. מינון האספירין נע מ-325-81 מ&quot;ג (מיליגרם) ביום. עד היום (אוגוסט 2010), לא פורסמו נתונים מדוייקים על צריכת האספירין בישראל ולא נכתב נייר עמדה מסודר בנושא.<br /> <br /> ==יעילות אספירין במניעת אירועים קרדיווסקולרים (Cardiovascular,{{כ}} CVD) במניעה ראשונית==<br /> היעילות של טיפול באספירין לצורך מניעה ראשונית של [[מחלות קרדיווסקולריות]] (Cardiovascular diseases) פרץ לתודעתנו לראשונה ב-1989 במחקר הרופאים &quot;Physician's health study{{כ}}&quot;{{הערה|שם=הערה1|Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report of the aspirin component of the ongoing physicians' health study. N Engl J Med. 1989;321:129-135}} בו השתתפו 22,000 רופאים אשר נטלו 325 מ&quot;ג אספירין לסירוגין (כל יומיים), למשך 5 שנים. במחקר זה נצפתה ירידה משמעותית של 44 אחוזים (0.0001&gt;OR=0.56, 0.45-0.7, P) בתחלואה ובתמותה הלבבית, ללא שינוי בהיארעות (Incidence) [[אוטם מוחי]] (Cerebral infarction). הירידה בתחלואה ניצפתה במשתתפים מעל גיל 50. מאז פורסמו מספר מחקרים דומים באוכלוסיות נבדקים שונות ומינוני אספירין שונים. במטה-אנליזה (Meta-analysis) שבוצעה על ידי ה-Antithrombotic trialists collaboration{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849-1860.}} של 6 מחקרים גדולים מ-2005-1988, ואשר כלל 95,000 נחקרים, נמצאה בנוטלי האספירין ירידה יחסית של 12 אחוזים בתחלואה הקרדיווסקולרית הכללית, 18 אחוזים ב[[מחלת לב איסכמית|אירועים כליליים]] (Coronary events) משמעותיים ו-23 אחוזים בשיעור [[מחלת לב איסכמית|אוטם לבבי]] (Myocardial infarction), ללא ירידה ב[[אירוע מוח|אירועים וסקולרים מוחיים]] (Cerebrovascular accidents) או בתמותה הקרדיווסקולרית. <br /> <br /> במונחים אבסולוטים (Absolute), נמצא שאספירין, לעומת פלצבו (Placebo), הפחית את שיעור האירועים הקרדיווסקולרים ב-0.07 אחוז בשנה (0.50 אחוז לעומת 0.57 אחוז), וזאת בעיקר על חשבון ירידה של 0.05 אחוז בשנה [0.18 אחוז לעומת 0.23 אחוז, NNT{{כ}} (Number Needed to Treat) סביב 2,000] בהיארעות אוטם ללא תמותה.<br /> <br /> לא נמצא גם הבדל בירידה היחסית בתחלואה כלילית בין מחקרים של מניעה ראשונית או שניונית, אם כי ההבדל בירידה האבסולוטית (0.07 אחוז לעומת 1 אחוז לשנה) הוא גדול. לא נמצא הבדל בירידה היחסית בתחלואה בין גברים ונשים. לא נמצא גם קשר לנוכחות [[גורמי סיכון לבביים|גורמי הסיכון]] העיקריים ל[[טרשת עורקים]] (Atherosclerosis) או לסיכון האבסולוטי הכללי של הנבדקים. לאור זאת, הירידה האבסולוטית בתחלואה קרדיווסקולרית נקבע על ידי הסיכון האבסולוטי ההתחלתי של הנבדק.<br /> <br /> כדאי להדגיש שרוב מחקרי האספירין בוצעו בתקופה שעדיין לא ניתן טיפול המוני ב[[סטטין|סטטינים]] (Statins) ו[[ACE inhibitors, plain - C09A|חוסמי ACE]]{{כ}} (Angiotensin-Converting-Enzyme inhibitors). בעידן הנוכחי (תחילת שנות האלפיים), בו ניתנות תרופות אלו בשיעור גבוה במסגרת מניעה ראשונית באנשים הנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית, יתכן שההשפעה המיטיבה של אספירין היא פחותה.<br /> <br /> לאחרונה (בשנת 2009) פורסמה עבודה נוספת, The aspirin for asymptomatic atherosclerosis{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Fowkes G. Aspirin for asymptomatic atherosclerosis trial. Presented at EuropeanSociety of Cardiology 2009 Congress, August 30, 2009, Barcelona, Spain}}, אשר בדקה 3,350 גברים ונשים בגיל 62 בממוצע, מתן 100 מ&quot;ג אספירין ביום למשך 8.2 שנים, לא הראה יתרון על פני אי מתן בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.<br /> <br /> ==מחיר הדימום מאספירין==<br /> במטה-אנליזה הנזכרת לעיל, טיפול באספירין הגביר את שיעור הדמם המשמעותי ממערכת העיכול בסביבות 0.03 אחוז לשנה (Numbers Needed to Harm = NNH סביב 3,300) ואת שיעור ה[[דימום מוחי|דמם המוחי]] (Intracerebral hemorrhage) בסביבות 0.01 אחוז לשנה. הטיפול באספירין מגביר את שיעורי הדמם בכל גיל, מין ודרגת סיכון קרדיווסקולרי, הסיכון מוגבר בנוכחות גיל גבוה (בסביבות פי 2 לכל עשור), מין זכר, [[עישון]], [[סוכרת]] (Diabetes mellitus) ו[[יתר לחץ דם]] (יל&quot;ד).<br /> <br /> באנליזה של ה-US preventive task force{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150:396-404.}}, שיעורי ה[[דימום מדרכי העיכול|דמם הגסטרואינטסטינלי]] (Gastrointestinal hemorrhage) אף גבוהים יותר ותלויים בגיל (טבלה 1). למשל בנשים, בעוד שהסיכון לדמם בגילאים 70-60 עומד על 1.2 מקרים לכל 1,000 מטופלות לשנה, הרי שבגילאים 80-70, שיעור הדמם עולה ל-1.8 מקרים, ומעל גיל 80, ל-3 מקרים לכל 1,000 מטופלות לשנה.<br /> <br /> ==קווי הנחיות קודמים: (ראו טבלה מספר 2)==<br /> במהלך השנים, יצאו הארגונים השונים בעולם בהמלצות לא אחידות למתן אספירין כמניעה ראשונית באנשים אתסמיניים (Asymptomatic), עם או בלי גורמי סיכון שונים, כאשר חלקם הגבילו את המלצותיהם לגילאי 79-55 שנים בנשים, ולגילאי 79-45 שנים בגברים, כדלקמן:<br /> #American college of chest physicians evidence-based practice guidelines בשנת 2008, במינון 100-75 מ&quot;ג ביום<br /> #ACCF (American College of Cardiology Foundation)/ACG (American College of Gastroenterology )/AHA (American Heart Association) 2008 Expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים|NSAID]] (NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs) use בשנת 2008, במינון לא יותר מ-81 מ&quot;ג ביום<br /> #US preventive services task force recommendation statement בשנת 2009: המלצה לטיפול במינון 75 מ&quot;ג ביום בקרוב, בגברים בגילים 79-45 ונשים בגילים 79-55, כאשר התועלת בהפחתת שיעורי אוטם שריר הלב גדולה מהסיכון לדמם גסטרואינטסטינלי{{הערה|שם=הערה1}}<br /> #American Heart Association בשנת 2009 במינון 162-75 מ&quot;ג ביום<br /> <br /> ===חולי סוכרת===<br /> ב-2005 פורסם ב-Family medicine מסמך עמדה של Nguyen וחבריו{{הערה|שם=הערה5|Nguyen KX; Marinac JS., Pharm D et al. Aspirin for Primary Prevention in Patients With Diabetes Mellitus. Fam Med 2005;37(2):112-7.}} לגבי אספירין בחולים סוכרתיים. קבוצה זו הדגישה את חשיבות קביעת הסיכון העתידי בטרם ההחלטה. חולה סוכרת עם גורם סיכון אחד נוסף לפחות, נמצא בסיכון גבוה ולכן זקוק לאספירין כמניעה .<br /> <br /> הסיבה לכך היא, שהסוכרתיים מהווים קבוצה מיוחדת הנמצאת בסיכון מוגבר פי 3-2 לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, 68 אחוזים מהם שבשכבת גיל 65 שנים ומעלה, ימותו מסיבוכים קרדיווסקולרים, 16 אחוזים ימותו מסיבוכי [[שבץ מוחי]] (Cerebrovascular accident). עיקר הסיכון קשור כנראה בנטייה לקרישתיות יתר (Hypercoagulability) ובהיותם בעלי טסיות (Platelets) מגורות עם תפקוד אנדותל (Endothelium) פגום. לאור הנזכר לעיל, ה-AHA המליצו על מניעה ראשונית עם אספירין במינון 162-75 מ&quot;ג לסוכרתיים עם גורם סיכון נוסף [סיפור משפחתי חיובי, יל&quot;ד, עישון, [[יתר שומני הדם]] (Hyperlipidemia), אלבומינוריה (Albuminuria)]. <br /> <br /> מאידך, כאשר בודקים את כל המחקרים הגדולים שדנו במניעה ראשונית בסוכרתיים [PPP DM{{כ}} (Primary Prevention Project - Diabetes Mellitus){{כ}}, WHS DM{{כ}} (Women's Health Study){{כ}}, TPT DM{{כ}} ( Thrombosis Prevention Trial){{כ}}, BMD{{כ}} (British Medical Doctors){{כ}}, HOT DM {{כ}}(Hypertension Optimal Treatment){{כ}}, PHS DM{{כ}} (Physicians' Health Study){{כ}}, ETDRS{{כ}} (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study)]<br /> מתברר, שגם במחקרים הייעודים רק לסוכרתיים וגם בתת אוכלוסיית הסוכרתיים של המחקרים בכלל האוכלוסיה, לא הראה אספירין ירידה משמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיווסקולרית כנגד קבוצות האינבו (Placebo). לאחרונה (בשנת 2008) פורסמו שני מחקרים נוספים המחזקים נתונים אלו:<br /> #Japanese diabetes trail{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes. JAMA. 2008;300:2134-2141.}} שבדק 2,359 סוכרתיים בני 85-30 שנה, למשך 4.4 שנים בממוצע. לא היה יתרון לנטילת אספירין בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית<br /> #The prevention of progression arterial disease and diabetes trail{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Belch J, MacCuish A, Campbell I et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ. 2008;337:a1840.}} שבדק 1,276 סוכרתיים אתסמיניים, בממוצע גיל 60 שנה, למשך 7 שנים. גם כאן לא היה יתרון למתן אספירין במניעת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית<br /> <br /> מטה-אנליזה של כל העבודות הנזכרות לעיל, הדגימה ירידה של 9 אחוזים בתמותה ובתחלואה קרדיאלית (Cardiac), אך ירידה זו לא הגיעה לכדי מובהקות סטטיסטית (Statistical significance). בנוסף, טיפול באספירין הוריד את שיעור השבץ המוחי ב-15 אחוזים, אך גם ירידה זו לא הגיעה למובהקות סטטיסטית. מטה-אנליזה נוספת של העבודות הנזכרות לעיל, הדגימה ירידות של 10 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים, 14 אחוזים באוטם שריר הלב, 17 אחוזים בשבץ מוחי, ו-6 אחוזים בתמותה הקרדיווסקולרית, אך גם שינויים אלו לא הגיעו לידי מובהקות סטטיסטית, למעט הירידה באוטם שריר הלב בגברים (0.57=CI 0.34-0.94, RR{{כ}}){{הערה|שם=הערה3}}. למרות זאת, במסמך משותף של האיגוד האמריקאי לסוכרת (American Diabetes Association, ADA), האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה (AHA) וה-American College of Cardiology, הומלץ על מתן אספירין לחולי סוכרת עם גורם סיכון נוסף אחד לפחות וסיכון גלובלי (Global risk) מעל 10 אחוזים. ניתן לחשב את הסיכון הגלובלי בחולי סוכרת באחד ממנועי החישוב הבאים:<br /> *UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) risk engine: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php<br /> *ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities study) CHD (Chronic Heart Disease) risk calculator: http://www.aricnews.net/riskcalc/html/RC1.html<br /> *American Diabetes Association risk assessment tool, diabetes PHD (personal health decisions): http://www.diabetes.org/phd<br /> <br /> ===ההיבט הנשי===<br /> בנשים, כמו בגברים, הסיבה הראשונה לתחלואה ותמותה הינה מחלות קרדיווסקולריות. מעל גיל 40, אחת מכל 2 נשים תמות מסיבה זו.<br /> <br /> קיימת שונות אפידמיולוגית (Epidemiologic) מגדרית בהתבטאות המחלה הטרשתית:<br /> <br /> לגברים סיכון מוגבר יותר למחלה לבבית והסתמנות המחלה היא בגיל צעיר יותר בכעשר שנים מאשר בנשים. בנשים, היארעות אירוע מוחי גבוהה מאשר אוטם שריר הלב (ביחס של 1.4/1) וקטלני יותר (20 אחוזים). יותר גברים עוברים באופן מוחלט אירוע מוחי, אך בגילאים 75-55 הסיכון המשוער לאירוע מוחי לשארית החיים גבוה יותר בנשים (17 אחוזים נשים מול 13 אחוזים גברים, בהתאמה).<br /> <br /> ב-2005 פורסם ב-NEJM {{כ}}(New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Ridker PM, Cook NR, Lee IM et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women.N Engl J Med 2005; 352:1293-304.}} מחקר מבוקר כפול סמיות (Double-blind){{כ}}, WHS, שכלל כ-40,000 נשים. המשתתפות טופלו ב-100 מ&quot;ג אספירין מול פלצבו (Placebo), כשהתרופה ניתנה לסירוגין (יום כן, יום לא). משך המעקב הממוצע היה 10.1 שנים. במחקר נצפתה ירידה משמעותית בהיארעות אירועים מוחים, בעיקר על רקע איסכמי (Ischemic), במטופלות באספירין [Relative Risk (RR), 0.83; 95% Cl, 0.69 to 0.99; P=0.04]. עיקר התועלת נצפתה בנשים מעל גיל 65. טיפול באספירין לא הביא לירידה בהיארעות אוטם שריר הלב, מוות לבבי או מוות מכל סיבה.<br /> <br /> שנה לאחר מכן פורסמה ב-JAMA{{כ}} (The Journal of the American Medical Association){{הערה|שם=הערה9|Berger JS, Roncaglioni MC, Fausto A et al. Meta-analysis of randomized controlled trials events in women and men: A Sex-Specific Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular. JAMA. 2006;295(3):306-313.}} מטה-אנליזה שכללה 6 עבודות (3 מהן מבוקרות, לרבות ה-WHS) במניעה ראשונית בנשים בגילאי 61.5-55. נמצא, כי הטיפול באספירין הוריד בצורה משמעותית אירועים מוחיים איסכמיים (0.93 OR= 0.76; CI, 0.63 to) , אך לא נמצאה השפעה על היארעות תמותה או אוטם שריר הלב. לאחרונה (בשנת 2009) פורסמה מטה-אנליזה נוספת ב-Lancet, אודות טיפול מניעתי במינון אספירין נמוך ב-95,000 איש בסיכון נמוך-בינוני. נמצאה ירידה כללית של 12 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים. עיקר הירידה בסיכון יוחס לירידה ב[[התקפי לב]] לא קטלניים (Non-fatal myocardial infarctions). לא נצפתה ירידה משמעותית בשיעור אירוע מוחי או תמותה. באנליזה זו הוטל ספק במשמעות הטיפול באספירין כטיפול מניעתי ראשוני הן בגברים והן בנשים.<br /> <br /> ==סיכום ההמלצות==<br /> על פי כל העדויות הקיימות (הנזכרות לעיל וכן{{הערה|שם=הערה10|<br /> *Hiatt WR. Aspirin for prevention of cardiovascular events. BMJ. 2008;337:a1806.<br /> *Dalen JE. Aspirin for the prevention of Stroke and Myocardial Infarction; Ineffective or wrong dose? The Amer Jou of Med 2010;123(2); 101-102.<br /> *Pignone M, Alberts MJ., Colwell JA et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes. JACC 2010; 55.<br /> *Gerald F, Fowkes R, Jacqueline F et al. Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial Index: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;303(9):841-848.<br /> *Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373(9678):1849-60.<br /> *Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. U.S. Preventive Services Task Force. Ann of Int Med 2009 (150) 6 396-404.<br /> *Stone K, Taubert A et al, for the Expert Panel/Writing Group 2007 Update -Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: Circulation 2007; 115;1481-1501.<br /> *Wood S. Mounting debate over aspirin use in primary prevention should prompt new talks with patients. The heart.org December 13, 2009.<br /> *Helen Barnett. Don't use aspirin for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ 2010;340:c1805.<br /> *Berardis GD, Sacco M, Strippoli GF, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2009;339:1235-38.<br /> *Pignone M, Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes A Position Statement of the American Diabetes Association, a Scientific Statement of the American Heart Association, and an Expert Consensus Document of the American College of Cardiology Foundation Circulation published online May 27, 2010.}}), אין להמליץ על מתן אספירין לכלל האוכלוסייה הבוגרת באופן שגרתי. יש לנסות ולאמוד פרטנית את סיכוייו של כל מטופל לתחלואה קרדיווסקולרית כנגד סכנות הדמם (ראה טבלה מספר 1). באופן כללי, הגישה למתן אספירין במסגרת מניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות, דומה לגישה לטיפול באוכלוסיה זו בסטטינים{{הערה|שם=הערה21|מניעה וטיפול בטרשת עורקים ובמחלות כלי דם. מסמך עמדה של האיגודים המקצועיים בישראל. ראה ניירות עמדה באתר האגוד הקרדיולוגי בישראל, שנת 2010.}}.<br /> <br /> *אוכלוסיה בסיכון גבוה - מעל 20 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Framingham, או מעל 5 אחוזים תמותה לפי ה-SCORE {{כ}}(Systematic COronary Risk Evaluation) האירופאי:<br /> :הגיוני לתת אספירין לאוכלוסיה זו, כל עוד אינם בסיכון מוגבר ל[[דמם ממערכת העיכול]] ולא חייבים בנטילה קבועה של NSAID. רוב חולי הסכרת נכנסים לקטגוריה (Category) זו, בעיקר גברים מעל גיל 50 ונשים מעל גיל 60 שנים בנוכחות גורם סיכון נוסף אחד לפחות (ACCF/AHA class IIa, level of evidence B)<br /> <br /> *אוכלוסיה בסיכון ביניים - 20-10 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Framingham, ו/או 5-2 אחוזי תמותה לפי ה-SCORE האירופאי):<br /> :ניתן לשקול מתן אספירין באוכלוסיה זו בהיעדר סיכון מוגבר לדמם, בעיקר בנוכחות סמנים נוספים לסיכון קרדיווסקולרי מוגבר כגון, סיפור משפחתי של [[מחלת לב כלילית|CHD]] {{כ}}(Coronary Heart Disease) בגיל צעיר, קיום [[התסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome), עדות לדלקת כרונית (Chronic) ו/או עדות לטרשת עורקים בבדיקות הדמיה (ACCF/AHA class IIb, level of evidence C)<br /> :'''יודגש''': מגיל 80 ומעלה הנתונים בספרות פחות החלטיים וסיכון הדמם עולה. לפיכך יש לנהוג בזהירות יתר.<br /> *לאוכלוסיה בסיכון נמוך:<br /> :לא מומלץ לתת אספירין לאוכלוסיה שבסיכון נמוך (סיכון שמתחת ל-10 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Farmingham), בעיקר באנשים צעירים (ACCF/AHA class III, level of evidence C)<br /> <br /> *הנחיות פרטניות לנשים<br /> :על פי הקווים המנחים של ה-AHA למניעה ראשונית בנשים, על נשים בסיכון גבוה על פי מדד Farmingham, לקבל אספירין (1 Class)<br /> :לכל אלה שאינן בסיכון גבוה, ההמלצה הינה לשקול מתן אספירין רק כאשר מדובר בנשים מעל גיל 65, עם ערכי לחץ הדם מאוזנים, ובתנאי שהסיכון הפרטני לאירוע מוחי או התקף לב, עולה על הסיכון לדמם דרכי עיכול (Class IIa)<br /> :בנשים מתחת לגיל 65, שאינן בסיכון גבוה, ההתוויה יורדת ל-IIb<br /> <br /> ===מינון===<br /> מינון אספירין כטיפול למניעה ראשונית גם בגברים וגם בנשים אינו ברור. קיימים דיווחים על יעילות טיפול יומי במינונים של 100-75 מ&quot;ג ליום, כמו גם יעילות בטיפול במינונים שבין 325-75 מ&quot;ג לסירוגין בכל יומיים.<br /> <br /> כיוון שיעילות המינון הנמוך זהה למינון הגבוה ומאידך, הסיכון לדמם הוא תלוי מינון, המלצתנו להסתפק במינון הנמוך, דהיינו: '''100-75 מ&quot;ג ביום''' {{הערה|שם=הערה22|Campbell CL, Smyth S, Montalescot G et al.. Aspirin Dose for the Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. JAMA. 2007;297:2018-2024.}}.<br /> <br /> '''הערה''':{{ש}}טיפול ב-[[Proton pump inhibitors - A02BC|Proton Pump Inhibitors]]{{כ}} (PPI's) מוריד מעט את סיכון הדימום שתואר לעיל, אך עדיין אין הנחיות שטיפול קבוע בהם מספק Cost effectiveness (יחס עלות-תועלת) גבוה דיו על מנת להשתמש בהם באופן שגרתי. זיהום פעיל ב[[הליקובקטר פילורי]] (Helicobacter pylori) מגביר את הסיכון לדמם. לפיכך, במקרים אלו (זיהום פעיל), מומלץ לשקול טיפול להכחדת החיידק לפני/במקביל לטיפול באספירין.<br /> <br /> ==טבלה 1==<br /> <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> Estimated MIs (Myocardial Infarctions) prevented and estimated harms of using aspirin for 10 years in a hypothetical cohort of 1,000 men.<br /> <br /> As indicated, the estimated number of MIs prevented varies with 10-year CHD risk. The estimated harms of using aspirin vary with age. Therefore, both 10-year CHD risk and age must be considered when determining whether the potential harms of aspirin use outweigh the potential benefit in terms of MIs prevented. The shaded areas Indicate the combinations of 10-year CHD risk and age for which the number of harms [Gl (Gastrointestinal) bleeding and hemorrhagic stroke] are greater than or approximately equal to the number of MIs prevented.<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> {| cellpadding=&quot;4&quot; dir=&quot;ltr&quot; border=&quot;1&quot;<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |Variable<br /> | colspan=&quot;3&quot; |Estimated MIs Prevented (per 1,000 Men), n<br /> |-<br /> |Age 45-59<br /> |Age 60-69 Years<br /> |Age 70-79 Years<br /> |-<br /> | colspan=&quot;4&quot; |10-year CHD risk<br /> |-<br /> |1%<br /> |3.2<br /> |3.2<br /> |3.2<br /> |-<br /> |2%<br /> |6.4<br /> |6.4<br /> |6.4<br /> |-<br /> |3%<br /> |9.6<br /> |9.6<br /> |9.6<br /> |-<br /> |4%<br /> |12.8<br /> |12.8<br /> |12.8<br /> |-<br /> |5%<br /> |16<br /> |16<br /> |16<br /> |-<br /> |6%<br /> |19.2<br /> |19.2<br /> |19.2<br /> |-<br /> |7%<br /> |22.4<br /> |22.4<br /> |22.4<br /> |-<br /> |8%<br /> |25.6<br /> |25.6<br /> |25.6<br /> |-<br /> |9%<br /> |28.8<br /> |28.8<br /> |28.8<br /> |-<br /> |10%<br /> |32<br /> |32<br /> |32<br /> |-<br /> |11%<br /> |35.2<br /> |35.2<br /> |35.2<br /> |-<br /> |12%<br /> |38.4<br /> |38.4<br /> |38.4<br /> |-<br /> |13%<br /> |41.6<br /> |41.6<br /> |41.6<br /> |-<br /> |14%<br /> |44.8<br /> |44.8<br /> |44.8<br /> |-<br /> |15%<br /> |48<br /> |48<br /> |48<br /> |-<br /> |16%<br /> |51.2<br /> |51.2<br /> |51.2<br /> |-<br /> |17%<br /> |54.4<br /> |54.4<br /> |54.4<br /> |-<br /> |18%<br /> |57.6<br /> |57.6<br /> |57.6<br /> |-<br /> |19%<br /> |60.8<br /> |60.8<br /> |60.8<br /> |-<br /> |20%<br /> |64<br /> |64<br /> |64<br /> |-<br /> |<br /> | colspan=&quot;3&quot; |Estimated Harms, n<br /> |-<br /> | colspan=&quot;4&quot; |Type of event<br /> |-<br /> |Gl bleeding<br /> |8<br /> |24<br /> |36<br /> |-<br /> |Hemorrhage stroke<br /> |1<br /> |1<br /> |1<br /> |}<br /> <br /> ==טבלה 2==<br /> <br /> {| cellpadding=&quot;4&quot; dir=&quot;ltr&quot; border=&quot;1&quot;<br /> |-<br /> |Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. (United States) preventive services task force<br /> |Annals of internal medicine<br /> march 17, 2009 vol. (Volume) 150 no. (Number) 6 405-410<br /> |Encourage men age 45 to 79 years to use aspirin when the potential benefit of a reduction in myocardial infarctions outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. (A recommendation)<br /> Encourage women age 55 to 79 years to use aspirin when the potential benefit of a reduction in ischemic strokes outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. (A recommendation)<br /> Evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of aspirin for cardiovascular disease prevention in men and women 80 years or older. (I statement)<br /> Do not encourage aspirin use for cardiovascular disease prevention in women younger than 55 years and in men younger than 45 years. (D<br /> recommendation)<br /> |-<br /> |ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use<br /> |CHEST June 2008 vol. 133 no. 6 suppl (Supplement)<br /> 776S-814S<br /> |For patients at risk of adverse events, gastroprotection should be prescribed. The risk of upper gastrointestinal event, increases with ASA (Acetylsalicylic Acid) dose escalation; thus, for the chronic phase of therapy, doses greater than 81 mg (Milligram) should not be routinely prescribed<br /> |-<br /> |The primary and secondary prevention of coronary artery disease* American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition)<br /> |Circulation. 2008;118:1894-1909<br /> |For patients with at least moderate risk for a coronary event (based on age and cardiac risk factor profile with a 10-year risk of a cardiac event of &gt;10%), we recommend 75-100 mg/d (Day) of aspirin over either no antithrombotic therapy or VKA (Vitamin K Antagonists) (Grade 2A).<br /> <br /> For women &lt; 65 years of age who are at risk for an ischemic stroke, and in whom the concomitant risk of major bleeding is low, we suggest aspirin at a dose of 75-100 mg/d over no aspirin therapy (Grade 2A).<br /> <br /> For women &gt; 65 years of age at risk for ischemic stroke or MI, and in whom the concomitant risk of major bleeding is low, we suggest asprin at a dose of 75-100 mg/d over no aspirin therapy (Grade 2B).<br /> |-<br /> |ADA/AHA/ACCF Scientific<br /> Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes<br /> |Statement<br /> Circulation. 2010;121:2694-2701<br /> |Low-dose (75-162 mg/d) aspirin use for prevention is reasonable for adults with diabetes and no previous history of vascular disease who are at increased CVD risk (10 year risk of CVD events over 10%) and who are not at increased risk for bleeding. (ACCF/AHA Class Ila, Level of Evidence: B) (ADA Level of Evidence: C)<br /> <br /> Aspirin should not be recommended for CVD prevention for adults with diabetes at low CVD risk (men under age 50 years and women under 60 years with no major additional CVD risk factors; 10-year CVD risk under 5%) (ACCF/AHA Class Ill, Level of Evidence: C) (ADA Level of Evidence: C)<br /> <br /> Low-dose (75-162 mg/d) aspirin use for prevention might be considered for those with diabetes at intermediate CVD risk (younger patients with 1 or more risk factors, or older patients with no risk factors, or patients with 10-year CVD risk of 5-10%). (ACCF/AHA Class IIb, Level of Evidence: C) (ADA Level of<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הקרדיולוגי בישראל]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%9F_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%A8%D7%90%D7%A9%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%A9%D7%9C_%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%AA_%D7%A7%D7%A8%D7%93%D7%99%D7%95%D7%95%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Aspirin_for_primary_prevention_of_cardiovascular_disease&diff=167802 2017-09-30T12:30:47Z

<p>לטם גפן: /* חולי סוכרת */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=אספירין למניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות <br /> |תחום=[[:קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הקרדיולוגי בישראל <br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2010<br /> |יוצר הערך=[[#חברי הועדה|חברי הועדה]]<br /> }}<br /> {{הרחבה|אספירין}}<br /> ==חברי הועדה==<br /> *פרופסור חיים יוספי - יושב ראש, המערך הקרדיולוגי (Cardiology department), בית חולים ברזילי. ויושב ראש החוג לאפידמיולוגיה (Epidemiology) ומניעה קרדיווסקולרית (Cardiovascular) של האיגוד הקרדיולוגי בישראל (Israel heart society) <br /> *פרופסור יעקב הנקין - המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי סורוקה <br /> *ד&quot;ר טלי פורטר - המערך הקרדיולגי, מרכז רפואי על שם רבין<br /> <br /> ==מבוא==<br /> למעלה מ-40 מליון אמריקאים נוטלים [[אספירין]] (Aspirin) למניעה ראשונית ומשנית, כמחציתם מעל גיל 65 שנה. מינון האספירין נע מ-325-81 מ&quot;ג (מיליגרם) ביום. עד היום (אוגוסט 2010), לא פורסמו נתונים מדוייקים על צריכת האספירין בישראל ולא נכתב נייר עמדה מסודר בנושא.<br /> <br /> ==יעילות אספירין במניעת אירועים קרדיווסקולרים (Cardiovascular events) במניעה ראשונית==<br /> היעילות של טיפול באספירין לצורך מניעה ראשונית של [[מחלות קרדיווסקולריות]] (Cardiovascular diseases) פרץ לתודעתנו לראשונה ב-1989 במחקר הרופאים &quot;Physician's health study{{כ}}&quot;{{הערה|שם=הערה1|Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report of the aspirin component of the ongoing physicians' health study. N Engl J Med. 1989;321:129-135}} בו השתתפו 22,000 רופאים אשר נטלו 325 מ&quot;ג אספירין לסירוגין (כל יומיים), למשך 5 שנים. במחקר זה נצפתה ירידה משמעותית של 44 אחוזים (0.0001&gt;OR=0.56, 0.45-0.7, P) בתחלואה ובתמותה הלבבית, ללא שינוי בהיארעות (Incidence) [[אוטם מוחי]] (Cerebral infarction). הירידה בתחלואה ניצפתה במשתתפים מעל גיל 50. מאז פורסמו מספר מחקרים דומים באוכלוסיות נבדקים שונות ומינוני אספירין שונים. במטה-אנליזה (Meta-analysis) שבוצעה על ידי ה-Antithrombotic trialists collaboration{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849-1860.}} של 6 מחקרים גדולים מ-2005-1988, ואשר כלל 95,000 נחקרים, נמצאה בנוטלי האספירין ירידה יחסית של 12 אחוזים בתחלואה הקרדיווסקולרית הכללית, 18 אחוזים ב[[מחלת לב איסכמית|אירועים כליליים]] (Coronary events) משמעותיים ו-23 אחוזים בשיעור [[מחלת לב איסכמית|אוטם לבבי]] (Myocardial infarction), ללא ירידה ב[[אירוע מוח|אירועים וסקולרים מוחיים]] (Cerebrovascular accidents) או בתמותה הקרדיווסקולרית. <br /> <br /> במונחים אבסולוטים (Absolute), נמצא שאספירין, לעומת פלצבו (Placebo), הפחית את שיעור האירועים הקרדיווסקולרים ב-0.07 אחוז בשנה (0.50 אחוז לעומת 0.57 אחוז), וזאת בעיקר על חשבון ירידה של 0.05 אחוז בשנה [0.18 אחוז לעומת 0.23 אחוז, NNT{{כ}} (Number Needed to Treat) סביב 2,000] בהיארעות אוטם ללא תמותה.<br /> <br /> לא נמצא גם הבדל בירידה היחסית בתחלואה כלילית בין מחקרים של מניעה ראשונית או שניונית, אם כי ההבדל בירידה האבסולוטית (0.07 אחוז לעומת 1 אחוז לשנה) הוא גדול. לא נמצא הבדל בירידה היחסית בתחלואה בין גברים ונשים. לא נמצא גם קשר לנוכחות [[גורמי סיכון לבביים|גורמי הסיכון]] העיקריים ל[[טרשת עורקים]] (Atherosclerosis) או לסיכון האבסולוטי הכללי של הנבדקים. לאור זאת, הירידה האבסולוטית בתחלואה קרדיווסקולרית נקבע על ידי הסיכון האבסולוטי ההתחלתי של הנבדק.<br /> <br /> כדאי להדגיש שרוב מחקרי האספירין בוצעו בתקופה שעדיין לא ניתן טיפול המוני ב[[סטטין|סטטינים]] (Statins) ו[[ACE inhibitors, plain - C09A|חוסמי ACE]]{{כ}} (Angiotensin-Converting-Enzyme inhibitors). בעידן הנוכחי (תחילת שנות האלפיים), בו ניתנות תרופות אלו בשיעור גבוה במסגרת מניעה ראשונית באנשים הנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית, יתכן שההשפעה המיטיבה של אספירין היא פחותה.<br /> <br /> לאחרונה (בשנת 2009) פורסמה עבודה נוספת, The aspirin for asymptomatic atherosclerosis{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Fowkes G. Aspirin for asymptomatic atherosclerosis trial. Presented at EuropeanSociety of Cardiology 2009 Congress, August 30, 2009, Barcelona, Spain}}, אשר בדקה 3,350 גברים ונשים בגיל 62 בממוצע, מתן 100 מ&quot;ג אספירין ביום למשך 8.2 שנים, לא הראה יתרון על פני אי מתן בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.<br /> <br /> ==מחיר הדימום מאספירין==<br /> במטה-אנליזה הנזכרת לעיל, טיפול באספירין הגביר את שיעור הדמם המשמעותי ממערכת העיכול בסביבות 0.03 אחוז לשנה (Numbers Needed to Harm = NNH סביב 3,300) ואת שיעור ה[[דימום מוחי|דמם המוחי]] (Intracerebral hemorrhage) בסביבות 0.01 אחוז לשנה. הטיפול באספירין מגביר את שיעורי הדמם בכל גיל, מין ודרגת סיכון קרדיווסקולרי, הסיכון מוגבר בנוכחות גיל גבוה (בסביבות פי 2 לכל עשור), מין זכר, [[עישון]], [[סוכרת]] (Diabetes mellitus) ו[[יתר לחץ דם]] (יל&quot;ד).<br /> <br /> באנליזה של ה-US preventive task force{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150:396-404.}}, שיעורי ה[[דימום מדרכי העיכול|דמם הגסטרואינטסטינלי]] (Gastrointestinal hemorrhage) אף גבוהים יותר ותלויים בגיל (טבלה 1). למשל בנשים, בעוד שהסיכון לדמם בגילאים 70-60 עומד על 1.2 מקרים לכל 1,000 מטופלות לשנה, הרי שבגילאים 80-70, שיעור הדמם עולה ל-1.8 מקרים, ומעל גיל 80, ל-3 מקרים לכל 1,000 מטופלות לשנה.<br /> <br /> ==קווי הנחיות קודמים: (ראו טבלה מספר 2)==<br /> במהלך השנים, יצאו הארגונים השונים בעולם בהמלצות לא אחידות למתן אספירין כמניעה ראשונית באנשים אתסמיניים (Asymptomatic), עם או בלי גורמי סיכון שונים, כאשר חלקם הגבילו את המלצותיהם לגילאי 79-55 שנים בנשים, ולגילאי 79-45 שנים בגברים, כדלקמן:<br /> #American college of chest physicians evidence-based practice guidelines בשנת 2008, במינון 100-75 מ&quot;ג ביום<br /> #ACCF (American College of Cardiology Foundation)/ACG (American College of Gastroenterology )/AHA (American Heart Association) 2008 Expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים|NSAID]] (NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs) use בשנת 2008, במינון לא יותר מ-81 מ&quot;ג ביום<br /> #US preventive services task force recommendation statement בשנת 2009: המלצה לטיפול במינון 75 מ&quot;ג ביום בקרוב, בגברים בגילים 79-45 ונשים בגילים 79-55, כאשר התועלת בהפחתת שיעורי אוטם שריר הלב גדולה מהסיכון לדמם גסטרואינטסטינלי{{הערה|שם=הערה1}}<br /> #American Heart Association בשנת 2009 במינון 162-75 מ&quot;ג ביום<br /> <br /> ===חולי סוכרת===<br /> ב-2005 פורסם ב-Family medicine מסמך עמדה של Nguyen וחבריו{{הערה|שם=הערה5|Nguyen KX; Marinac JS., Pharm D et al. Aspirin for Primary Prevention in Patients With Diabetes Mellitus. Fam Med 2005;37(2):112-7.}} לגבי אספירין בחולים סוכרתיים. קבוצה זו הדגישה את חשיבות קביעת הסיכון העתידי בטרם ההחלטה. חולה סוכרת עם גורם סיכון אחד נוסף לפחות, נמצא בסיכון גבוה ולכן זקוק לאספירין כמניעה .<br /> <br /> הסיבה לכך היא, שהסוכרתיים מהווים קבוצה מיוחדת הנמצאת בסיכון מוגבר פי 3-2 לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, 68 אחוזים מהם שבשכבת גיל 65 שנים ומעלה, ימותו מסיבוכים קרדיווסקולרים, 16 אחוזים ימותו מסיבוכי [[שבץ מוחי]] (Cerebrovascular accident). עיקר הסיכון קשור כנראה בנטייה לקרישתיות יתר (Hypercoagulability) ובהיותם בעלי טסיות (Platelets) מגורות עם תפקוד אנדותל (Endothelium) פגום. לאור הנזכר לעיל, ה-AHA המליצו על מניעה ראשונית עם אספירין במינון 162-75 מ&quot;ג לסוכרתיים עם גורם סיכון נוסף [סיפור משפחתי חיובי, יל&quot;ד, עישון, [[יתר שומני הדם]] (Hyperlipidemia), אלבומינוריה (Albuminuria)]. <br /> <br /> מאידך, כאשר בודקים את כל המחקרים הגדולים שדנו במניעה ראשונית בסוכרתיים [PPP DM{{כ}} (Primary Prevention Project - Diabetes Mellitus){{כ}}, WHS DM{{כ}} (Women's Health Study){{כ}}, TPT DM{{כ}} ( Thrombosis Prevention Trial){{כ}}, BMD{{כ}} (British Medical Doctors){{כ}}, HOT DM {{כ}}(Hypertension Optimal Treatment){{כ}}, PHS DM{{כ}} (Physicians' Health Study){{כ}}, ETDRS{{כ}} (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study)]<br /> מתברר, שגם במחקרים הייעודים רק לסוכרתיים וגם בתת אוכלוסיית הסוכרתיים של המחקרים בכלל האוכלוסיה, לא הראה אספירין ירידה משמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיווסקולרית כנגד קבוצות האינבו (Placebo). לאחרונה (בשנת 2008) פורסמו שני מחקרים נוספים המחזקים נתונים אלו:<br /> #Japanese diabetes trail{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes. JAMA. 2008;300:2134-2141.}} שבדק 2,359 סוכרתיים בני 85-30 שנה, למשך 4.4 שנים בממוצע. לא היה יתרון לנטילת אספירין בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית<br /> #The prevention of progression arterial disease and diabetes trail{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Belch J, MacCuish A, Campbell I et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ. 2008;337:a1840.}} שבדק 1,276 סוכרתיים אתסמיניים, בממוצע גיל 60 שנה, למשך 7 שנים. גם כאן לא היה יתרון למתן אספירין במניעת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית<br /> <br /> מטה-אנליזה של כל העבודות הנזכרות לעיל, הדגימה ירידה של 9 אחוזים בתמותה ובתחלואה קרדיאלית (Cardiac), אך ירידה זו לא הגיעה לכדי מובהקות סטטיסטית (Statistical significance). בנוסף, טיפול באספירין הוריד את שיעור השבץ המוחי ב-15 אחוזים, אך גם ירידה זו לא הגיעה למובהקות סטטיסטית. מטה-אנליזה נוספת של העבודות הנזכרות לעיל, הדגימה ירידות של 10 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים, 14 אחוזים באוטם שריר הלב, 17 אחוזים בשבץ מוחי, ו-6 אחוזים בתמותה הקרדיווסקולרית, אך גם שינויים אלו לא הגיעו לידי מובהקות סטטיסטית, למעט הירידה באוטם שריר הלב בגברים (0.57=CI 0.34-0.94, RR{{כ}}){{הערה|שם=הערה3}}. למרות זאת, במסמך משותף של האיגוד האמריקאי לסוכרת (American Diabetes Association, ADA), האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה (AHA) וה-American College of Cardiology, הומלץ על מתן אספירין לחולי סוכרת עם גורם סיכון נוסף אחד לפחות וסיכון גלובלי (Global risk) מעל 10 אחוזים. ניתן לחשב את הסיכון הגלובלי בחולי סוכרת באחד ממנועי החישוב הבאים:<br /> *UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) risk engine: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php<br /> *ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities study) CHD (Chronic Heart Disease) risk calculator: http://www.aricnews.net/riskcalc/html/RC1.html<br /> *American Diabetes Association risk assessment tool, diabetes PHD: http://www.diabetes.org/phd<br /> <br /> ===ההיבט הנשי===<br /> בנשים, כמו בגברים, הסיבה הראשונה לתחלואה ותמותה הינה מחלות קרדיווסקולריות. מעל גיל 40, אחת מכל 2 נשים תמות מסיבה זו.<br /> <br /> קיימת שונות אפידמיולוגית (Epidemiologic) מגדרית בהתבטאות המחלה הטרשתית:<br /> <br /> לגברים סיכון מוגבר יותר למחלה לבבית והסתמנות המחלה היא בגיל צעיר יותר בכעשר שנים מאשר בנשים. בנשים, היארעות אירוע מוחי גבוהה מאשר אוטם שריר הלב (ביחס של 1.4/1) וקטלני יותר (20 אחוזים). יותר גברים עוברים באופן מוחלט אירוע מוחי, אך בגילאים 75-55 הסיכון המשוער לאירוע מוחי לשארית החיים גבוה יותר בנשים (17 אחוזים נשים מול 13 אחוזים גברים, בהתאמה).<br /> <br /> ב-2005 פורסם ב-NEJM {{כ}}(New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Ridker PM, Cook NR, Lee IM et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women.N Engl J Med 2005; 352:1293-304.}} מחקר מבוקר כפול סמיות (Double-blind){{כ}}, WHS, שכלל כ-40,000 נשים. המשתתפות טופלו ב-100 מ&quot;ג אספירין מול פלצבו (Placebo), כשהתרופה ניתנה לסירוגין (יום כן, יום לא). משך המעקב הממוצע היה 10.1 שנים. במחקר נצפתה ירידה משמעותית בהיארעות אירועים מוחים, בעיקר על רקע איסכמי (Ischemic), במטופלות באספירין [Relative Risk (RR), 0.83; 95% Cl, 0.69 to 0.99; P=0.04]. עיקר התועלת נצפתה בנשים מעל גיל 65. טיפול באספירין לא הביא לירידה בהיארעות אוטם שריר הלב, מוות לבבי או מוות מכל סיבה.<br /> <br /> שנה לאחר מכן פורסמה ב-JAMA{{כ}} (The Journal of the American Medical Association){{הערה|שם=הערה9|Berger JS, Roncaglioni MC, Fausto A et al. Meta-analysis of randomized controlled trials events in women and men: A Sex-Specific Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular. JAMA. 2006;295(3):306-313.}} מטה-אנליזה שכללה 6 עבודות (3 מהן מבוקרות, לרבות ה-WHS) במניעה ראשונית בנשים בגילאי 61.5-55. נמצא, כי הטיפול באספירין הוריד בצורה משמעותית אירועים מוחיים איסכמיים (0.93 OR= 0.76; CI, 0.63 to) , אך לא נמצאה השפעה על היארעות תמותה או אוטם שריר הלב. לאחרונה (בשנת 2009) פורסמה מטה-אנליזה נוספת ב-Lancet, אודות טיפול מניעתי במינון אספירין נמוך ב-95,000 איש בסיכון נמוך-בינוני. נמצאה ירידה כללית של 12 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים. עיקר הירידה בסיכון יוחס לירידה ב[[התקפי לב]] לא קטלניים (Non-fatal myocardial infarctions). לא נצפתה ירידה משמעותית בשיעור אירוע מוחי או תמותה. באנליזה זו הוטל ספק במשמעות הטיפול באספירין כטיפול מניעתי ראשוני הן בגברים והן בנשים.<br /> <br /> ==סיכום ההמלצות==<br /> על פי כל העדויות הקיימות (הנזכרות לעיל וכן{{הערה|שם=הערה10|<br /> *Hiatt WR. Aspirin for prevention of cardiovascular events. BMJ. 2008;337:a1806.<br /> *Dalen JE. Aspirin for the prevention of Stroke and Myocardial Infarction; Ineffective or wrong dose? The Amer Jou of Med 2010;123(2); 101-102.<br /> *Pignone M, Alberts MJ., Colwell JA et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes. JACC 2010; 55.<br /> *Gerald F, Fowkes R, Jacqueline F et al. Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial Index: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;303(9):841-848.<br /> *Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373(9678):1849-60.<br /> *Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. U.S. Preventive Services Task Force. Ann of Int Med 2009 (150) 6 396-404.<br /> *Stone K, Taubert A et al, for the Expert Panel/Writing Group 2007 Update -Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: Circulation 2007; 115;1481-1501.<br /> *Wood S. Mounting debate over aspirin use in primary prevention should prompt new talks with patients. The heart.org December 13, 2009.<br /> *Helen Barnett. Don't use aspirin for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ 2010;340:c1805.<br /> *Berardis GD, Sacco M, Strippoli GF, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2009;339:1235-38.<br /> *Pignone M, Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes A Position Statement of the American Diabetes Association, a Scientific Statement of the American Heart Association, and an Expert Consensus Document of the American College of Cardiology Foundation Circulation published online May 27, 2010.}}), אין להמליץ על מתן אספירין לכלל האוכלוסייה הבוגרת באופן שגרתי. יש לנסות ולאמוד פרטנית את סיכוייו של כל מטופל לתחלואה קרדיווסקולרית כנגד סכנות הדמם (ראה טבלה מספר 1). באופן כללי, הגישה למתן אספירין במסגרת מניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות, דומה לגישה לטיפול באוכלוסיה זו בסטטינים{{הערה|שם=הערה21|מניעה וטיפול בטרשת עורקים ובמחלות כלי דם. מסמך עמדה של האיגודים המקצועיים בישראל. ראה ניירות עמדה באתר האגוד הקרדיולוגי בישראל, שנת 2010.}}.<br /> <br /> *אוכלוסיה בסיכון גבוה - מעל 20 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Framingham, או מעל 5 אחוזים תמותה לפי ה-SCORE {{כ}}(Systematic COronary Risk Evaluation) האירופאי:<br /> :הגיוני לתת אספירין לאוכלוסיה זו, כל עוד אינם בסיכון מוגבר ל[[דמם ממערכת העיכול]] ולא חייבים בנטילה קבועה של NSAID. רוב חולי הסכרת נכנסים לקטגוריה (Category) זו, בעיקר גברים מעל גיל 50 ונשים מעל גיל 60 שנים בנוכחות גורם סיכון נוסף אחד לפחות (ACCF/AHA class IIa, level of evidence B)<br /> <br /> *אוכלוסיה בסיכון ביניים - 20-10 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Framingham, ו/או 5-2 אחוזי תמותה לפי ה-SCORE האירופאי):<br /> :ניתן לשקול מתן אספירין באוכלוסיה זו בהיעדר סיכון מוגבר לדמם, בעיקר בנוכחות סמנים נוספים לסיכון קרדיווסקולרי מוגבר כגון, סיפור משפחתי של [[מחלת לב כלילית|CHD]] {{כ}}(Coronary Heart Disease) בגיל צעיר, קיום [[התסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome), עדות לדלקת כרונית (Chronic) ו/או עדות לטרשת עורקים בבדיקות הדמיה (ACCF/AHA class IIb, level of evidence C)<br /> :'''יודגש''': מגיל 80 ומעלה הנתונים בספרות פחות החלטיים וסיכון הדמם עולה. לפיכך יש לנהוג בזהירות יתר.<br /> *לאוכלוסיה בסיכון נמוך:<br /> :לא מומלץ לתת אספירין לאוכלוסיה שבסיכון נמוך (סיכון שמתחת ל-10 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Farmingham), בעיקר באנשים צעירים (ACCF/AHA class III, level of evidence C)<br /> <br /> *הנחיות פרטניות לנשים<br /> :על פי הקווים המנחים של ה-AHA למניעה ראשונית בנשים, על נשים בסיכון גבוה על פי מדד Farmingham, לקבל אספירין (1 Class)<br /> :לכל אלה שאינן בסיכון גבוה, ההמלצה הינה לשקול מתן אספירין רק כאשר מדובר בנשים מעל גיל 65, עם ערכי לחץ הדם מאוזנים, ובתנאי שהסיכון הפרטני לאירוע מוחי או התקף לב, עולה על הסיכון לדמם דרכי עיכול (Class IIa)<br /> :בנשים מתחת לגיל 65, שאינן בסיכון גבוה, ההתוויה יורדת ל-IIb<br /> <br /> ===מינון===<br /> מינון אספירין כטיפול למניעה ראשונית גם בגברים וגם בנשים אינו ברור. קיימים דיווחים על יעילות טיפול יומי במינונים של 100-75 מ&quot;ג ליום, כמו גם יעילות בטיפול במינונים שבין 325-75 מ&quot;ג לסירוגין בכל יומיים.<br /> <br /> כיוון שיעילות המינון הנמוך זהה למינון הגבוה ומאידך, הסיכון לדמם הוא תלוי מינון, המלצתנו להסתפק במינון הנמוך, דהיינו: '''100-75 מ&quot;ג ביום''' {{הערה|שם=הערה22|Campbell CL, Smyth S, Montalescot G et al.. Aspirin Dose for the Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. JAMA. 2007;297:2018-2024.}}.<br /> <br /> '''הערה''':{{ש}}טיפול ב-[[Proton pump inhibitors - A02BC|Proton Pump Inhibitors]]{{כ}} (PPI's) מוריד מעט את סיכון הדימום שתואר לעיל, אך עדיין אין הנחיות שטיפול קבוע בהם מספק Cost effectiveness (יחס עלות-תועלת) גבוה דיו על מנת להשתמש בהם באופן שגרתי. זיהום פעיל ב[[הליקובקטר פילורי]] (Helicobacter pylori) מגביר את הסיכון לדמם. לפיכך, במקרים אלו (זיהום פעיל), מומלץ לשקול טיפול להכחדת החיידק לפני/במקביל לטיפול באספירין.<br /> <br /> ==טבלה 1==<br /> <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> Estimated MIs (Myocardial Infarctions) prevented and estimated harms of using aspirin for 10 years in a hypothetical cohort of 1,000 men.<br /> <br /> As indicated, the estimated number of MIs prevented varies with 10-year CHD risk. The estimated harms of using aspirin vary with age. Therefore, both 10-year CHD risk and age must be considered when determining whether the potential harms of aspirin use outweigh the potential benefit in terms of MIs prevented. The shaded areas Indicate the combinations of 10-year CHD risk and age for which the number of harms [Gl (Gastrointestinal) bleeding and hemorrhagic stroke] are greater than or approximately equal to the number of MIs prevented.<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> {| cellpadding=&quot;4&quot; dir=&quot;ltr&quot; border=&quot;1&quot;<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |Variable<br /> | colspan=&quot;3&quot; |Estimated MIs Prevented (per 1,000 Men), n<br /> |-<br /> |Age 45-59<br /> |Age 60-69 Years<br /> |Age 70-79 Years<br /> |-<br /> | colspan=&quot;4&quot; |10-year CHD risk<br /> |-<br /> |1%<br /> |3.2<br /> |3.2<br /> |3.2<br /> |-<br /> |2%<br /> |6.4<br /> |6.4<br /> |6.4<br /> |-<br /> |3%<br /> |9.6<br /> |9.6<br /> |9.6<br /> |-<br /> |4%<br /> |12.8<br /> |12.8<br /> |12.8<br /> |-<br /> |5%<br /> |16<br /> |16<br /> |16<br /> |-<br /> |6%<br /> |19.2<br /> |19.2<br /> |19.2<br /> |-<br /> |7%<br /> |22.4<br /> |22.4<br /> |22.4<br /> |-<br /> |8%<br /> |25.6<br /> |25.6<br /> |25.6<br /> |-<br /> |9%<br /> |28.8<br /> |28.8<br /> |28.8<br /> |-<br /> |10%<br /> |32<br /> |32<br /> |32<br /> |-<br /> |11%<br /> |35.2<br /> |35.2<br /> |35.2<br /> |-<br /> |12%<br /> |38.4<br /> |38.4<br /> |38.4<br /> |-<br /> |13%<br /> |41.6<br /> |41.6<br /> |41.6<br /> |-<br /> |14%<br /> |44.8<br /> |44.8<br /> |44.8<br /> |-<br /> |15%<br /> |48<br /> |48<br /> |48<br /> |-<br /> |16%<br /> |51.2<br /> |51.2<br /> |51.2<br /> |-<br /> |17%<br /> |54.4<br /> |54.4<br /> |54.4<br /> |-<br /> |18%<br /> |57.6<br /> |57.6<br /> |57.6<br /> |-<br /> |19%<br /> |60.8<br /> |60.8<br /> |60.8<br /> |-<br /> |20%<br /> |64<br /> |64<br /> |64<br /> |-<br /> |<br /> | colspan=&quot;3&quot; |Estimated Harms, n<br /> |-<br /> | colspan=&quot;4&quot; |Type of event<br /> |-<br /> |Gl bleeding<br /> |8<br /> |24<br /> |36<br /> |-<br /> |Hemorrhage stroke<br /> |1<br /> |1<br /> |1<br /> |}<br /> <br /> ==טבלה 2==<br /> <br /> {| cellpadding=&quot;4&quot; dir=&quot;ltr&quot; border=&quot;1&quot;<br /> |-<br /> |Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force<br /> |Annals of Internal Medicine<br /> March 17, 2009 vol. 150 no. 6 405-410<br /> |Encourage men age 45 to 79 years to use aspirin when the potential benefit of a reduction in myocardial infarctions outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. (A recommendation)<br /> Encourage women age 55 to 79 years to use aspirin when the potential benefit of a reduction in ischemic strokes outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. (A recommendation)<br /> Evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of aspirin for cardiovascular disease prevention in men and women 80 years or older. (I statement)<br /> Do not encourage aspirin use for cardiovascular disease prevention in women younger than 55 years and in men younger than 45 years. (D<br /> recommendation<br /> |-<br /> |ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use<br /> |CHEST June 2008 vol. 133 no. 6 suppl<br /> 776S-814S<br /> |For patients at risk of adverse events, gastroprotection should be prescribed. The risk of upper gastrointestinal event, increases with ASA dose escalation; thus, for the chronic phase of therapy, doses greater than 81 mg should not be routinely prescribed<br /> |-<br /> |The Primary and Secondary Prevention of Coronary Artery Disease* American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)<br /> |Circulation. 2008;118:1894-1909<br /> |For patients with at least moderate risk for a coronary event (based on age and cardiac risk factor profile with a 10-year risk of a cardiac event of &gt; 10%), we recommend 75-100 mg/d of aspirin over either no antithrombotic therapy or VKA (Grade 2A).<br /> <br /> For women &lt; 65 years of age who are at risk for an ischemic stroke, and in whom the concomitant risk of major bleeding is low, we suggest aspirin at a dose of 75-100 mg/d over no aspirin therapy (Grade 2A).<br /> <br /> For women &gt; 65 years of age at risk for ischemic stroke or MI, and in whom the concomitant risk of major bleeding is low, we suggest asprin at a dose of 75-100 mg/d over no aspirin therapy (Grade 2B).<br /> |-<br /> |ADA/AHA/ACCF Scientific<br /> Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes<br /> |Statement<br /> Circulation. 2010;121:2694-2701<br /> |Low-dose (75-162 mg/d) aspirin use for prevention is reasonable for adults with diabetes and no previous history of vascular disease who are at increased CVD risk (10 year risk of CVD events over 10%) and who are not at increased risk for bleeding. (ACCF/AHA Class Ila, Level of Evidence: B) (ADA Level of Evidence: C)<br /> <br /> Aspirin should not be recommended for CVD prevention for adults with diabetes at low CVD risk (men under age 50 years and women under 60 years with no major additional CVD risk factors; 10-year CVD risk under 5%) (ACCF/AHA Class Ill, Level of Evidence: C) (ADA Level of Evidence: C)<br /> <br /> Low-dose (75-162 mg/d) aspirin use for prevention might be considered for those with diabetes at intermediate CVD risk (younger patients with 1 or more risk factors, or older patients with no risk factors, or patients with 10-year CVD risk of 5-10%). (ACCF/AHA Class IIb, Level of Evidence: C) (ADA Level of<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הקרדיולוגי בישראל]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%9F_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%A8%D7%90%D7%A9%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%A9%D7%9C_%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%AA_%D7%A7%D7%A8%D7%93%D7%99%D7%95%D7%95%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Aspirin_for_primary_prevention_of_cardiovascular_disease&diff=167787 2017-09-30T11:53:03Z

<p>לטם גפן: /* חברי הועדה */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=אספירין למניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות <br /> |תחום=[[:קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הקרדיולוגי בישראל <br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2010<br /> |יוצר הערך=[[#חברי הועדה|חברי הועדה]]<br /> }}<br /> {{הרחבה|אספירין}}<br /> ==חברי הועדה==<br /> *פרופסור חיים יוספי - יושב ראש, המערך הקרדיולוגי (Cardiology department), בית חולים ברזילי. ויושב ראש החוג לאפידמיולוגיה (Epidemiology) ומניעה קרדיווסקולרית (Cardiovascular) של האיגוד הקרדיולוגי בישראל (Israel heart society) <br /> *פרופסור יעקב הנקין - המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי סורוקה <br /> *ד&quot;ר טלי פורטר - המערך הקרדיולגי, מרכז רפואי על שם רבין<br /> <br /> ==מבוא==<br /> למעלה מ-40 מליון אמריקאים נוטלים [[אספירין]] (Aspirin) למניעה ראשונית ומשנית, כמחציתם מעל גיל 65 שנה. מינון האספירין נע מ-325-81 מ&quot;ג (מיליגרם) ביום. עד היום (אוגוסט 2010), לא פורסמו נתונים מדוייקים על צריכת האספירין בישראל ולא נכתב נייר עמדה מסודר בנושא.<br /> <br /> ==יעילות אספירין במניעת אירועים קרדיווסקולרים (Cardiovascular events) במניעה ראשונית==<br /> היעילות של טיפול באספירין לצורך מניעה ראשונית של [[מחלות קרדיווסקולריות]] (Cardiovascular diseases) פרץ לתודעתנו לראשונה ב-1989 במחקר הרופאים &quot;Physician's health study{{כ}}&quot;{{הערה|שם=הערה1|Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report of the aspirin component of the ongoing physicians' health study. N Engl J Med. 1989;321:129-135}} בו השתתפו 22,000 רופאים אשר נטלו 325 מ&quot;ג אספירין לסירוגין (כל יומיים), למשך 5 שנים. במחקר זה נצפתה ירידה משמעותית של 44 אחוזים (0.0001&gt;OR=0.56 ,0.7-0.45 ,P) בתחלואה ובתמותה הלבבית, ללא שינוי בהיארעות (Incidence) [[אוטם מוחי]] (Cerebral infarction). הירידה בתחלואה ניצפתה במשתתפים מעל גיל 50. מאז פורסמו מספר מחקרים דומים באוכלוסיות נבדקים שונות ומינוני אספירין שונים. במטה-אנליזה (Meta-analysis) שבוצעה על ידי ה-Antithrombotic trialists collaboration{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849-1860.}} של 6 מחקרים גדולים מ-2005-1988, ואשר כלל 95,000 נחקרים, נמצאה בנוטלי האספירין ירידה יחסית של 12 אחוזים בתחלואה הקרדיווסקולרית הכללית, 18 אחוזים ב[[מחלת לב איסכמית|אירועים כליליים]] (Coronary events) משמעותיים ו-23 אחוזים בשיעור [[מחלת לב איסכמית|אוטם לבבי]] (Myocardial infarction), ללא ירידה ב[[אירוע מוח|אירועים וסקולרים מוחיים]] (Cerebrovascular accidents) או בתמותה הקרדיווסקולרית. <br /> <br /> במונחים אבסולוטים (Absolute), נמצא שאספירין, לעומת פלצבו (Placebo), הפחית את שיעור האירועים הקרדיווסקולרים ב-0.07 אחוז בשנה (0.50 אחוז לעומת 0.57 אחוז), וזאת בעיקר על חשבון ירידה של 0.05 אחוז בשנה [0.18 אחוז לעומת 0.23 אחוז, NNT{{כ}} (Number Needed to Treat) סביב 2,000] בהיארעות אוטם ללא תמותה.<br /> <br /> לא נמצא גם הבדל בירידה היחסית בתחלואה כלילית בין מחקרים של מניעה ראשונית או שניונית, אם כי ההבדל בירידה האבסולוטית (0.07 אחוז לעומת 1 אחוז לשנה) הוא גדול. לא נמצא הבדל בירידה היחסית בתחלואה בין גברים ונשים. לא נמצא גם קשר לנוכחות [[גורמי סיכון לבביים|גורמי הסיכון]] העיקריים ל[[טרשת עורקים]] (Atherosclerosis) או לסיכון האבסולוטי הכללי של הנבדקים. לאור זאת, הירידה האבסולוטית בתחלואה קרדיווסקולרית נקבע על ידי הסיכון האבסולוטי ההתחלתי של הנבדק.<br /> <br /> כדאי להדגיש שרוב מחקרי האספירין בוצעו בתקופה שעדיין לא ניתן טיפול המוני ב[[סטטין|סטטינים]] (Statins) ו[[ACE inhibitors, plain - C09A|חוסמי ACE]]{{כ}} (Angiotensin-Converting-Enzyme inhibitors). בעידן הנוכחי (תחילת שנות האלפיים), בו ניתנות תרופות אלו בשיעור גבוה במסגרת מניעה ראשונית באנשים הנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית, יתכן שההשפעה המיטיבה של אספירין היא פחותה.<br /> <br /> לאחרונה (בשנת 2009) פורסמה עבודה נוספת, The aspirin for asymptomatic atherosclerosis{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Fowkes G. Aspirin for asymptomatic atherosclerosis trial. Presented at EuropeanSociety of Cardiology 2009 Congress, August 30, 2009, Barcelona, Spain}}, אשר בדקה 3,350 גברים ונשים בגיל 62 בממוצע, מתן 100 מ&quot;ג אספירין ביום למשך 8.2 שנים, לא הראה יתרון על פני אי מתן בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.<br /> <br /> ==מחיר הדימום מאספירין==<br /> במטה-אנליזה הנזכרת לעיל, טיפול באספירין הגביר את שיעור הדמם המשמעותי ממערכת העיכול בסביבות 0.03 אחוז לשנה (Numbers Needed to Harm = NNH סביב 3,300) ואת שיעור ה[[דימום מוחי|דמם המוחי]] (Intracerebral hemorrhage) בסביבות 0.01 אחוז לשנה. הטיפול באספירין מגביר את שיעורי הדמם בכל גיל, מין ודרגת סיכון קרדיווסקולרי, הסיכון מוגבר בנוכחות גיל גבוה (בסביבות פי 2 לכל עשור), מין זכר, [[עישון]], [[סוכרת]] (Diabetes mellitus) ו[[יתר לחץ דם]] (יל&quot;ד).<br /> <br /> באנליזה של ה-US preventive task force{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150:396-404.}}, שיעורי ה[[דימום מדרכי העיכול|דמם הגסטרואינטסטינלי]] (Gastrointestinal hemorrhage) אף גבוהים יותר ותלויים בגיל (טבלה 1). למשל בנשים, בעוד שהסיכון לדמם בגילאים 70-60 עומד על 1.2 מקרים לכל 1,000 מטופלות לשנה, הרי שבגילאים 80-70, שיעור הדמם עולה ל-1.8 מקרים, ומעל גיל 80, ל-3 מקרים לכל 1,000 מטופלות לשנה.<br /> <br /> ==קווי הנחיות קודמים: (ראו טבלה מספר 2)==<br /> במהלך השנים, יצאו הארגונים השונים בעולם בהמלצות לא אחידות למתן אספירין כמניעה ראשונית באנשים אתסמיניים (Asymptomatic), עם או בלי גורמי סיכון שונים, כאשר חלקם הגבילו את המלצותיהם לגילאי 79-55 שנים בנשים, ולגילאי 79-45 שנים בגברים, כדלקמן:<br /> #American college of chest physicians evidence-based practice guidelines בשנת 2008, במינון 100-75 מ&quot;ג ביום<br /> #ACCF (American College of Cardiology Foundation)/ACG (American College of Gastroenterology )/AHA (American Heart Association) 2008 Expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים|NSAID]] (NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs) use בשנת 2008, במינון לא יותר מ-81 מ&quot;ג ביום<br /> #US preventive services task force recommendation statement בשנת 2009: המלצה לטיפול במינון 75 מ&quot;ג ביום בקרוב, בגברים בגילים 79-45 ונשים בגילים 79-55, כאשר התועלת בהפחתת שיעורי אוטם שריר הלב גדולה מהסיכון לדמם גסטרואינטסטינלי{{הערה|שם=הערה1}}<br /> #American Heart Association בשנת 2009 במינון 162-75 מ&quot;ג ביום<br /> <br /> ===חולי סוכרת===<br /> ב-2005 פורסם ב-Family medicine מסמך עמדה של Nguyen וחבריו{{הערה|שם=הערה5|Nguyen KX; Marinac JS., Pharm D et al. Aspirin for Primary Prevention in Patients With Diabetes Mellitus. Fam Med 2005;37(2):112-7.}} לגבי אספירין בחולים סוכרתיים. קבוצה זו הדגישה את חשיבות קביעת הסיכון העתידי בטרם ההחלטה. חולה סוכרת עם גורם סיכון אחד נוסף לפחות, נמצא בסיכון גבוה ולכן זקוק לאספירין כמניעה .<br /> <br /> הסיבה לכך היא, שהסוכרתיים מהווים קבוצה מיוחדת הנמצאת בסיכון מוגבר פי 3-2 לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, 68 אחוזים מהם שבשכבת גיל 65 שנים ומעלה, ימותו מסיבוכים קרדיווסקולרים, 16 אחוזים ימותו מסיבוכי [[שבץ מוחי]] (Cerebrovascular accident). עיקר הסיכון קשור כנראה בנטייה לקרישתיות יתר (Hypercoagulability) ובהיותם בעלי טסיות (Platelets) מגורות עם תפקוד אנדותל (Endothelium) פגום. לאור הנזכר לעיל, ה-AHA המליצו על מניעה ראשונית עם אספירין במינון 162-75 מ&quot;ג לסוכרתיים עם גורם סיכון נוסף [סיפור משפחתי חיובי, יל&quot;ד, עישון, [[יתר שומני הדם]] (Hyperlipidemia), אלבומינוריה (Albuminuria)]. <br /> <br /> מאידך, כאשר בודקים את כל המחקרים הגדולים שדנו במניעה ראשונית בסוכרתיים [PPP DM{{כ}} (Primary Prevention Project - Diabetes Mellitus){{כ}}, WHS DM{{כ}} (Women's Health Study){{כ}}, TPT DM{{כ}} ( Thrombosis Prevention Trial){{כ}}, BMD{{כ}} (British Medical Doctors){{כ}}, HOT DM {{כ}}(Hypertension Optimal Treatment){{כ}}, PHS DM{{כ}} (Physicians' Health Study){{כ}}, ETDRS{{כ}} (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study)]<br /> מתברר, שגם במחקרים הייעודים רק לסוכרתיים וגם בתת אוכלוסיית הסוכרתיים של המחקרים בכלל האוכלוסיה, לא הראה אספירין ירידה משמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיווסקולרית כנגד קבוצות האינבו (Placebo). לאחרונה (בשנת 2008) פורסמו שני מחקרים נוספים המחזקים נתונים אלו:<br /> #Japanese diabetes trail{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes. JAMA. 2008;300:2134-2141.}} שבדק 2359 סוכרתיים בני 85-30 שנה, למשך 4.4 שנים בממוצע. לא היה יתרון לנטילת אספירין בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית<br /> #The prevention of progression arterial disease and diabetes trail{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Belch J, MacCuish A, Campbell I et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ. 2008;337:a1840.}} שבדק 1276 סוכרתיים אתסמיניים, בממוצע גיל 60 שנה, למשך 7 שנים. גם כאן לא היה יתרון למתן אספירין במניעת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית<br /> <br /> מטה-אנליזה של כל העבודות הנזכרות לעיל, הדגימה ירידה של 9 אחוזים בתמותה ובתחלואה קרדיאלית (Cardiac), אך ירידה זו לא הגיעה לכדי מובהקות סטטיסטית (Statistical significance). בנוסף, טיפול באספירין הוריד את שיעור השבץ המוחי ב-15 אחוזים, אך גם ירידה זו לא הגיעה למובהקות סטטיסטית. מטה-אנליזה נוספת של העבודות הנזכרות לעיל, הדגימה ירידות של 10 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים, 14 אחוזים באוטם שריר הלב, 17 אחוזים בשבץ מוחי, ו-6 אחוזים בתמותה הקרדיווסקולרית, אך גם שינויים אלו לא הגיעו לידי מובהקות סטטיסטית, למעט הירידה באוטם שריר הלב בגברים (0.57=CI 0.34-0.94 ,RR{{כ}}){{הערה|שם=הערה3}}. למרות זאת, במסמך משותף של האיגוד האמריקאי לסוכרת (American Diabetes Association, ADA), האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה (AHA) וה-American College of Cardiology, הומלץ על מתן אספירין לחולי סוכרת עם גורם סיכון נוסף אחד לפחות וסיכון גלובלי (Global risk) מעל 10 אחוזים. ניתן לחשב את הסיכון הגלובלי בחולי סוכרת באחד ממנועי החישוב הבאים:<br /> *UKPDS Risk Engine: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php<br /> *ARIC CHD Risk Calculator: http://www.aricnews.net/riskcalc/html/RC1.html<br /> *American Diabetes Association Risk Assessment Tool,Diabetes PHD: http://www.diabetes.org/phd<br /> <br /> ===ההיבט הנשי===<br /> בנשים, כמו בגברים, הסיבה הראשונה לתחלואה ותמותה הינה מחלות קרדיווסקולריות. מעל גיל 40, אחת מכל 2 נשים תמות מסיבה זו.<br /> <br /> קיימת שונות אפידמיולוגית מגדרית בהתבטאות המחלה הטרשתית:<br /> <br /> לגברים סיכון מוגבר יותר למחלה לבבית והסתמנות המחלה היא בגיל צעיר יותר בכעשר שנים מאשר בנשים. בנשים, היארעות אירוע מוחי גבוהה מאשר אוטם שריר הלב (ביחס של 1.4/1) וקטלני יותר (20 אחוזים). יותר גברים עוברים באופן מוחלט אירוע מוחי, אך בגילאים 75-55 הסיכון המשוער לאירוע מוחי לשארית החיים גבוה יותר בנשים (17 אחוזים נשים מול 13 אחוזים גברים, בהתאמה).<br /> <br /> ב-2005 פורסם ב-NEJM {{כ}}(New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Ridker PM, Cook NR, Lee IM et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women.N Engl J Med 2005; 352:1293-304.}} מחקר מבוקר כפול סמיות (Double-blind){{כ}}, WHS, שכלל כ-40,000 נשים. המשתתפות טופלו ב-100 מ&quot;ג אספירין מול פלצבו (Placebo), כשהתרופה ניתנה לסירוגין (יום כן, יום לא). משך המעקב הממוצע היה 10.1 שנים. במחקר נצפתה ירידה משמעותית בהיארעות אירועים מוחים, בעיקר על רקע איסכמי (Ischemic), במטופלות באספירין [Relative Risk (RR), 0.83; 95% Cl, 0.69 to 0.99; P=0.04]. עיקר התועלת נצפתה בנשים מעל גיל 65. טיפול באספירין לא הביא לירידה בהיארעות אוטם שריר הלב, מוות לבבי או מוות מכל סיבה.<br /> <br /> שנה לאחר מכן פורסמה ב-JAMA{{כ}} (The Journal of the American Medical Association){{הערה|שם=הערה9|Berger JS, Roncaglioni MC, Fausto A et al. Meta-analysis of randomized controlled trials events in women and men: A Sex-Specific Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular. JAMA. 2006;295(3):306-313.}} מטה-אנליזה שכללה 6 עבודות (3 מהן מבוקרות, לרבות ה-WHS) במניעה ראשונית בנשים בגילאי 61.5-55. נמצא, כי הטיפול באספירין הוריד בצורה משמעותית אירועים מוחיים איסכמיים (0.93 OR= 0.76; CI, 0.63 to) , אך לא נמצאה השפעה על היארעות תמותה או אוטם שריר הלב. לאחרונה (בשנת 2009) פורסמה מטה-אנליזה נוספת ב-Lancet, אודות טיפול מניעתי במינון אספירין נמוך ב-95,000 איש בסיכון נמוך-בינוני. נמצאה ירידה כללית של 12 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים. עיקר הירידה בסיכון יוחס לירידה ב[[התקפי לב]] לא קטלניים (Non-fatal myocardial infarction). לא נצפתה ירידה משמעותית בשיעור אירוע מוחי או תמותה. באנליזה זו הוטל ספק במשמעות הטיפול באספירין כטיפול מניעתי ראשוני הן בגברים והן בנשים.<br /> <br /> ==סיכום ההמלצות==<br /> על פי כל העדויות הקיימות (הנזכרות לעיל וכן {{הערה|שם=הערה10|<br /> *Hiatt WR. Aspirin for prevention of cardiovascular events. BMJ. 2008;337:a1806.<br /> *Dalen JE. Aspirin for the prevention of Stroke and Myocardial Infarction; Ineffective or wrong dose? The Amer Jou of Med 2010;123(2); 101-102.<br /> *Pignone M, Alberts MJ., Colwell JA et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes. JACC 2010; 55.<br /> *Gerald F, Fowkes R, Jacqueline F et al. Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial Index: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;303(9):841-848.<br /> *Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373(9678):1849-60.<br /> *Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. U.S. Preventive Services Task Force. Ann of Int Med 2009 (150) 6 396-404.<br /> *Stone K, Taubert A et al, for the Expert Panel/Writing Group 2007 Update -Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: Circulation 2007; 115;1481-1501.<br /> *Wood S. Mounting debate over aspirin use in primary prevention should prompt new talks with patients. The heart.org December 13, 2009.<br /> *Helen Barnett. Don't use aspirin for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ 2010;340:c1805.<br /> *Berardis GD, Sacco M, Strippoli GF, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2009;339:1235-38.<br /> *Pignone M, Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes A Position Statement of the American Diabetes Association, a Scientific Statement of the American Heart Association, and an Expert Consensus Document of the American College of Cardiology Foundation Circulation published online May 27, 2010.}}), אין להמליץ על מתן אספירין לכלל האוכלוסייה הבוגרת באופן שגרתי. יש לנסות ולאמוד פרטנית את סיכוייו של כל מטופל לתחלואה קרדיווסקולרית כנגד סכנות הדמם (ראה טבלה מספר 1). באופן כללי, הגישה למתן אספירין במסגרת מניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות, דומה לגישה לטיפול באוכלוסיה זו בסטטינים{{הערה|שם=הערה21|מניעה וטיפול בטרשת עורקים ובמחלות כלי דם. מסמך עמדה של האיגודים המקצועיים בישראל. ראה ניירות עמדה באתר האגוד הקרדיולוגי בישראל, שנת 2010.}}.<br /> <br /> *אוכלוסיה בסיכון גבוה - מעל 20 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Framingham, או מעל 5 אחוזים תמותה לפי ה-SCORE {{כ}}(Systematic COronary Risk Evaluation) האירופאי:<br /> :הגיוני לתת אספירין לאוכלוסיה זו, כל עוד אינם בסיכון מוגבר ל[[דמם ממערכת העיכול]] ולא חייבים בנטילה קבועה של NSAID. רוב חולי הסכרת נכנסים לקטגוריה (Category) זו, בעיקר גברים מעל גיל 50 ונשים מעל גיל 60 שנים בנוכחות גורם סיכון נוסף אחד לפחות (ACCF/AHA class IIa, level of evidence B)<br /> <br /> *אוכלוסיה בסיכון ביניים - 20-10 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Framingham, ו/או 5-2 אחוזי תמותה לפי ה-SCORE האירופאי):<br /> :ניתן לשקול מתן אספירין באוכלוסיה זו בהיעדר סיכון מוגבר לדמם, בעיקר בנוכחות סמנים נוספים לסיכון קרדיווסקולרי מוגבר כגון, סיפור משפחתי של [[מחלת לב כלילית|CHD]] {{כ}}(Coronary Heart Disease) בגיל צעיר, קיום [[התסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome), עדות לדלקת כרונית (Chronic) ו/או עדות לטרשת עורקים בבדיקות הדמיה (ACCF/AHA class IIb, level of evidence C)<br /> :'''יודגש''': מגיל 80 ומעלה הנתונים בספרות פחות החלטיים וסיכון הדמם עולה. לפיכך יש לנהוג בזהירות יתר.<br /> *לאוכלוסיה בסיכון נמוך:<br /> :לא מומלץ לתת אספירין לאוכלוסיה שבסיכון נמוך (סיכון שמתחת ל-10 אחוזים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Farmingham), בעיקר באנשים צעירים (ACCF/AHA class III, level of evidence C)<br /> <br /> *הנחיות פרטניות לנשים<br /> :על פי הקווים המנחים של ה-AHA למניעה ראשונית בנשים, על נשים בסיכון גבוה על פי מדד Farmingham, לקבל אספירין (1 Class)<br /> :לכל אלה שאינן בסיכון גבוה, ההמלצה הינה לשקול מתן אספירין רק כאשר מדובר בנשים מעל גיל 65, עם ערכי לחץ הדם מאוזנים, ובתנאי שהסיכון הפרטני לאירוע מוחי או התקף לב, עולה על הסיכון לדמם דרכי עיכול (Class IIa)<br /> :בנשים מתחת לגיל 65, שאינן בסיכון גבוה, ההתוויה יורדת ל-IIb<br /> <br /> ===מינון===<br /> מינון אספירין כטיפול למניעה ראשונית גם בגברים וגם בנשים אינו ברור. קיימים דיווחים על יעילות טיפול יומי במינונים של 100-75 מ&quot;ג ליום, כמו גם יעילות בטיפול במינונים שבין 325-ה75 מ&quot;ג לסירוגין בכל יומיים.<br /> <br /> כיוון שיעילות המינון הנמוך זהה למינון הגבוה ומאידך, הסיכון לדמם הוא תלוי מינון, המלצתנו להסתפק במינון הנמוך, דהיינו: '''100-75 מ&quot;ג ביום''' {{הערה|שם=הערה22|Campbell CL, Smyth S, Montalescot G et al.. Aspirin Dose for the Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. JAMA. 2007;297:2018-2024.}}.<br /> <br /> '''הערה''':{{ש}}טיפול ב-[[Proton pump inhibitors - A02BC|Proton Pump inhibitors]]{{כ}} (PPI's) מוריד מעט את סיכון הדימום שתואר לעיל, אך עדיין אין הנחיות שטיפול קבוע בהם מספק Cost effectiveness (יחס עלות-תועלת) גבוה דיו על מנת להשתמש בהם באופן שגרתי. זיהום פעיל ב[[הליקובקטר פילורי]] (Helicobacter pylori) מגביר את הסיכון לדמם. לפיכך, במקרים אלו (זיהום פעיל), מומלץ לשקול טיפול להכחדת החיידק לפני/במקביל לטיפול באספירין.<br /> <br /> ==טבלה 1==<br /> <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> Estimated MIs (Myocardial Infarctions) prevented and estimated harms of using aspirin for 10 years in a hypothetical cohort of 1000 men.<br /> <br /> As indicated, the estimated number of MIs prevented varies with 10-year CHD risk. The estimated harms of using aspirin vary with age. Therefore, both 10-year CHD risk and age must be considered when determining whether the potential harms of aspirin use outweigh the potential benefit in terms of MIs prevented. The shaded areas Indicate the combinations of 10-year CHD risk and age for which the number of harms [Gl (Gastrointestinal) bleeding and hemorrhagic stroke] are greater than or approximately equal to the number of MIs prevented.<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> {| cellpadding=&quot;4&quot; dir=&quot;ltr&quot; border=&quot;1&quot;<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |Variable<br /> | colspan=&quot;3&quot; |Estimated MIs Prevented (per 1000 Men), n<br /> |-<br /> |Age 45-59<br /> |Age 60-69 Years<br /> |Age 70-79 Years<br /> |-<br /> | colspan=&quot;4&quot; |10-year CHD risk<br /> |-<br /> |1%<br /> |3.2<br /> |3.2<br /> |3.2<br /> |-<br /> |2%<br /> |6.4<br /> |6.4<br /> |6.4<br /> |-<br /> |3%<br /> |9.6<br /> |9.6<br /> |9.6<br /> |-<br /> |4%<br /> |12.8<br /> |12.8<br /> |12.8<br /> |-<br /> |5%<br /> |16<br /> |16<br /> |16<br /> |-<br /> |6%<br /> |19.2<br /> |19.2<br /> |19.2<br /> |-<br /> |7%<br /> |22.4<br /> |22.4<br /> |22.4<br /> |-<br /> |8%<br /> |25.6<br /> |25.6<br /> |25.6<br /> |-<br /> |9%<br /> |28.8<br /> |28.8<br /> |28.8<br /> |-<br /> |10%<br /> |32<br /> |32<br /> |32<br /> |-<br /> |11%<br /> |35.2<br /> |35.2<br /> |35.2<br /> |-<br /> |12%<br /> |38.4<br /> |38.4<br /> |38.4<br /> |-<br /> |13%<br /> |41.6<br /> |41.6<br /> |41.6<br /> |-<br /> |14%<br /> |44.8<br /> |44.8<br /> |44.8<br /> |-<br /> |15%<br /> |48<br /> |48<br /> |48<br /> |-<br /> |16%<br /> |51.2<br /> |51.2<br /> |51.2<br /> |-<br /> |17%<br /> |54.4<br /> |54.4<br /> |54.4<br /> |-<br /> |18%<br /> |57.6<br /> |57.6<br /> |57.6<br /> |-<br /> |19%<br /> |60.8<br /> |60.8<br /> |60.8<br /> |-<br /> |20%<br /> |64<br /> |64<br /> |64<br /> |-<br /> |<br /> | colspan=&quot;3&quot; |Estimated Harms, n<br /> |-<br /> | colspan=&quot;4&quot; |Type of event<br /> |-<br /> |Gl bleeding<br /> |8<br /> |24<br /> |36<br /> |-<br /> |Hemorrhage stroke<br /> |1<br /> |1<br /> |1<br /> |}<br /> <br /> ==טבלה 2==<br /> <br /> {| cellpadding=&quot;4&quot; dir=&quot;ltr&quot; border=&quot;1&quot;<br /> |-<br /> |Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force<br /> |Annals of Internal Medicine<br /> March 17, 2009 vol. 150 no. 6 405-410<br /> |Encourage men age 45 to 79 years to use aspirin when the potential benefit of a reduction in myocardial infarctions outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. (A recommendation)<br /> Encourage women age 55 to 79 years to use aspirin when the potential benefit of a reduction in ischemic strokes outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. (A recommendation)<br /> Evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of aspirin for cardiovascular disease prevention in men and women 80 years or older. (I statement)<br /> Do not encourage aspirin use for cardiovascular disease prevention in women younger than 55 years and in men younger than 45 years. (D<br /> recommendation<br /> |-<br /> |ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use<br /> |CHEST June 2008 vol. 133 no. 6 suppl<br /> 776S-814S<br /> |For patients at risk of adverse events, gastroprotection should be prescribed. The risk of upper gastrointestinal event, increases with ASA dose escalation; thus, for the chronic phase of therapy, doses greater than 81 mg should not be routinely prescribed<br /> |-<br /> |The Primary and Secondary Prevention of Coronary Artery Disease* American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)<br /> |Circulation. 2008;118:1894-1909<br /> |For patients with at least moderate risk for a coronary event (based on age and cardiac risk factor profile with a 10-year risk of a cardiac event of &gt; 10%), we recommend 75-100 mg/d of aspirin over either no antithrombotic therapy or VKA (Grade 2A).<br /> <br /> For women &lt; 65 years of age who are at risk for an ischemic stroke, and in whom the concomitant risk of major bleeding is low, we suggest aspirin at a dose of 75-100 mg/d over no aspirin therapy (Grade 2A).<br /> <br /> For women &gt; 65 years of age at risk for ischemic stroke or MI, and in whom the concomitant risk of major bleeding is low, we suggest asprin at a dose of 75-100 mg/d over no aspirin therapy (Grade 2B).<br /> |-<br /> |ADA/AHA/ACCF Scientific<br /> Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes<br /> |Statement<br /> Circulation. 2010;121:2694-2701<br /> |Low-dose (75-162 mg/d) aspirin use for prevention is reasonable for adults with diabetes and no previous history of vascular disease who are at increased CVD risk (10 year risk of CVD events over 10%) and who are not at increased risk for bleeding. (ACCF/AHA Class Ila, Level of Evidence: B) (ADA Level of Evidence: C)<br /> <br /> Aspirin should not be recommended for CVD prevention for adults with diabetes at low CVD risk (men under age 50 years and women under 60 years with no major additional CVD risk factors; 10-year CVD risk under 5%) (ACCF/AHA Class Ill, Level of Evidence: C) (ADA Level of Evidence: C)<br /> <br /> Low-dose (75-162 mg/d) aspirin use for prevention might be considered for those with diabetes at intermediate CVD risk (younger patients with 1 or more risk factors, or older patients with no risk factors, or patients with 10-year CVD risk of 5-10%). (ACCF/AHA Class IIb, Level of Evidence: C) (ADA Level of<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הקרדיולוגי בישראל]]</div>

לטם גפן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=Proton_pump_inhibitors_-_A02BC&diff=167188 2017-09-14T20:16:58Z

<p>לטם גפן: הפניה לדף t:Proton pump inhibitors - A02BC</p> <hr /> <div>#הפניה [[t:Proton pump inhibitors - A02BC]]</div>

לטם גפן