https://www.wikirefua.org.il/w/api.php?action=feedcontributions&feedformat=atom&user=%D7%A0%D7%95%D7%A2%D7%94+%D7%90%D7%91%D7%A8%D7%94%D7%9E%D7%99 2026-05-01T04:10:38Z תרומות המשתמש MediaWiki 1.35.2 https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%9E%D7%91%D7%95%D7%A6%D7%99%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%94_%D7%A2%D7%9C_%D7%A8%D7%A7%D7%A2_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_-_Immune_thrombocytopenia_-_treatment&diff=213949 2022-07-11T09:44:11Z

<p>נועה אברהמי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{מחלה<br /> |תמונה=Thrombocytopenia_1.jpg<br /> |כיתוב תמונה=דם של חולה טרומבוציטופני בהגדלה מיקרוסקופית. כמעט ללא טסיות<br /> |שם עברי=תרומבוצטופניה על רקע חיסוני - טיפולים חדשים - 2022<br /> |שם לועזי=2022 - ITP - new treatments<br /> |שמות נוספים=טיפולים חדשים לתרומבוציטופניה על רקע חיסוני (ITP)<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופסור גליה ספקטר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|תרומבוציטופניה}}<br /> '''תרומבוציטופניה אימונית''' (Immune thrombocytopenia, ITP), היא [[מחלה אוטואימונית]] בה מערכת החיסון תוקפת את טסיות הדם. בדם האדם יש שלושה סוגי תאים:<br /> #כדוריות אדומות האחראיות על הובלת החמצן לרקמות<br /> #כדוריות לבנות האחראיות להתמודדות כנגד זיהומים<br /> #טסיות הדם שהן תאים קטנים האחראים על תחילת תהליך קרישת הדם<br /> <br /> תרומבוציטופניה היא ירידה בספירת טסיות הדם.<br /> <br /> ==הגורמים למחלה-תרומבוציטופניה ITP==<br /> במחלת ה-תרומבוציטופניה [[ITP]] הגוף מייצר נוגדנים כנגד טסיות הדם וכנגד התאים במח העצם שתפקידם לייצר טסיות דם הנקראים מגהקריוציטים. טסיות המצופות בנוגדנים מזוהות על ידי הגוף כ&quot;פולש זר&quot; ותאים בולעניים בשם מאקרופגים מתגייסים בכדי לפנות את הטסיות המצופות מן הגוף.<br /> <br /> תהליך זה מתרחש בעיקר בטחול ובחלק מהמטופלים גם בכבד. בתהליך החיסוני כנגד הטסיות משתתפים תאים לבנים/ לימפוציטים מסוג B המייצרים את הנוגדנים לטסיות וגם לימפוציטים מסוג T. נוגדנים כנגד המגהקריוציטים גורמים להפרעה בהבשלה שלהם ולירידה בייצור טסיות הדם. כלומר, ב-ITP ישנו גם ייצור מופחת של טסיות וגם סילוק מהיר מן הדם של הטסיות שנוצרות. שני מנגנונים עיקריים אלו גורמים לירידה בספירת הטסיות בדם, תהליך [[קרישת דם|קרישת הדם]] עלול להיפגע ועלולה להופיע נטייה לדימום{{הערה|שם=הערה1| Singh A et al. Primary immune thrombocytopenia: Novel insights to pathophysiology and disease management. J. Clin. Med. 2021, 10(4), 789.}}.<br /> <br /> ITP היא בדרך כלל מחלה אידיופטית, כלומר שהסיבה לה אינה ידועה. רק ב 20% מהמקרים המחלה משנית למחלות נוספות כגון [[זאבת]], [[תסמונת אנטיפוספוליפידית]], [[תסמונת Evans]], [[הפטיטיס C]]{{כ}}, [[HIV]] לאחר חיסונים/ זיהומים ויראליים{{הערה|שם=הערה2|Cines DB et al. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Hematol. 2009 Jan;46(1 Suppl 2):S2-14}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה של תרומבוציטופניה ITP ==<br /> תרומבוציטופניה ITP מתחלקת למחלה של ילדים ומחלה של מבוגרים. בילדים המחלה תופיע בדרך כלל באופן חד פעמי ולא תחזור יותר ואילו במבוגרים המחלה תהפוך לכרונית במרבית המקרים (כ-70%). ערך זה יתמקד במחלה של מבוגרים.<br /> <br /> שכיחות ITP היא 1.5–5 לכל 100.000 אנשים. במבוגרים ישנם שני גילאים אופייניים להופעת המחלה, מבוגרים צעירים ומעל גיל 65. במבוגרים צעירים המחלה שכיחה יותר בנשים ואילו בגיל המבוגר ההיארעות שווה בין נשים וגברים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3|Fogarty PF et al. The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura/ Cerrent opinion in Hematology 2007 515-519}}.<br /> <br /> מחלקים את המחלה לשלוש תקופות: מחלה חריפה, בשלושת החדשים הראשונים לאחר האבחנה, מחלה מתמדת (persistent) בין 3–12 חדשים ומחלה כרונית מעל 12 חדשים לאחר האבחנה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ספירת טסיות תקינה בדם מוגדרת ברוב המעבדות מעל 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> הגדרת ITP היא ספירת טסיות מתחת ל-100.000 תאים/ מיקרוליטר. המשמעות היא שאין צורך לברר האם מדובר ב-ITP כשספירת הטסיות גבוהה מ-100.000 תאים/ מיקרוליטר ונמוכה מ 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> ==נטייה לדמם-תרומבוציטופניה ITP==<br /> הנטייה לדמם במחלת תרומבוציטופניה ITP בעקבות ירידה במספר הטסיות, מתבטאת בעיקר בנטייה לדמם לעור ולריריות (כמו ריריות הפה האף / מחזור חודשי מוגבר או דימום למערכת העיכול){{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> נטייה ספונטנית לדימום עלולה להופיע בספירת טסיות מתחת ל 20-30.000 תאים למיקרוליטר. עם זאת לרבים ממטופלי ITP אין נטייה ספונטנית לדמם גם כשספירת הטסיות נמוכה ממספר זה.<br /> <br /> נטייה לדימום בניתוח עלולה להופיע בספירת טסיות נמוכה מ 50.000 תאים למיקרוליטר.<br /> <br /> תסמינים נוספים ופחות מוכרים של מחלת ה ITP: חלק מהמטופלים סובלים מחולשה ועייפות, בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות. לעיתים תלונות אלו קשורות למספר טסיות נמוך{{הערה|שם=הערה4|Hill QA et al. Fatigue in immune thrombocytopenia. BJH 2015 Jul;170(2):141-9}}.<br /> <br /> ==טיפול ב ITP==<br /> לא כל המטופלים נזקקים לטיפול. ההחלטה הטיפולית קשורה גם למספר הטסיות וגם לנטייה לדמם של המטופל ולצרכיו. כפי שהוזכר קודם חלק ממטופלי ITP אינם חווים כלל נטייה לדמם גם במספר טסיות נמוך ואינם צריכים לקבל טיפול תרופתי. יש להתייעץ על כך עם ההמטולוג המטפל.<br /> <br /> הקו הטיפולי הראשון הוא ב[[סטרואידים]]. סטרואידים גורמים לדיכוי המערכת החיסונית הפוגעת בטסיות. סטרואידים פוגעים בתאים הלבנים מסוג לימפוציטים B ו-T. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בסטרואידים. ישנן שתי אפשרויות עיקריות לטיפול בסטרואידים. הראשונה בסטרואיד [[Prednisone]] במינון של 1 מג/ ק&quot;ג למשך כשלושה שבועות וירידה הדרגתית במינון, או טיפול בסטרואיד [[Dexamethasone]] במינון 40 מ&quot;ג למשך 4 ימים עם אפשרות למספר קורסים חוזרים לפי מידת התגובה{{הערה|שם=הערה1}}. ההנחיות הבינלאומיות מציעות לטפל בסטרואידים לתקופה קצרה בלבד, עד 6–8 שבועות וזאת בשל תופעות הלוואי של סטרואידים הכוללות עליה ב[[לחץ דם]] / עליה בסוכר/ [[עליה במשקל]]/ דלדול מסת העצם/ שינויים במצב הרוח ועוד{{הערה|שם=הערה5|Neunert, C et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019, 3, 3829–3866.}}.<br /> <br /> אפשרות נוספת לטיפול בקו ראשון היא ב[[אימונוגלובולינים]] (IVIG intravenous immunoglobulins), מדובר בנוגדנים מסוג [[IgG]] אשר מוצו מתרומות דם. טיפול זה יעיל ב-ITP מכיוון שהוא גורם למערכת החיסון ל&quot;עסוק&quot; עם הנוגדנים שניתנו ו&quot;לעזוב&quot; את הטסיות. מדובר בטיפול שניתן לתוך הוריד במשך 2–4 ימים, וגורם לעלייה מהירה של ספירת הטסיות במרבית המטופלים. טיפול זה יעיל למשך מספר שבועות בלבד ולכן על פי רוב אינו מתאים לטיפול קבוע ב ITP. השימוש העיקרי ב IVIG במחלת ה ITP הוא במטופלים אשר חווים ירידה משמעותית מאוד במספר הטסיות ונטייה משמעותית לדמם וזקוקים לטיפול דחוף להעלאת ספירת הטסיות או במטופלים אשר אינם יכולים לקבל סטרואידים בשל התוויית נגד{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> אפשרות אחרונה לטיפול בקו ראשון הוא באנטי D, מדובר בנוגדן הנקשר לכדוריות אדומות במטופלים להם Rh חיובי ( סוג דם שהוא פלוס + כמו +O+ A). טיפול זה פחות נפוץ בשימוש במבוגרים{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> מטופלים אשר לא הגיבו לטיפולים בקו הטיפולי הראשון או מטופלים שהגיבו לסטרואידים אבל אינם מצליחים להפסיקם משום שספירת הטסיות יורדת משמעותית תוך כדי ניסיון להפסקת הסטרואידים נזקקים לטיפול בקו שני.<br /> <br /> הטיפול המומלץ בקו שני בישראל הוא טיפול בתרופות המעודדות יצירת טסיות הנקראות &quot;תרופות תרומבומימטיות&quot; או (thrombopoetin receptor agonists (TPO-RAs.<br /> נכון ליום כתיבת המסמך קיימות בישראל שתי תרופות זמינות: [[Eltrombopag]] (שם מסחרי רבולייד), תרופה הניתנת בכדורים יומיים ו-[[Romiplostim]] (שם מסחרי אנפלייט) תרופה הניתנת בזריקה תת-עורית אחת לשבוע. קיימות בעולם תרופות נוספות ממשפחה זו כגון [[avatrombopag]]{{הערה|שם=הערה1}}. התרופות התרומבומימטיות מאושרות לשימוש בישראל במטופלים אשר עברה חצי שנה מעת אבחנת המחלה ושטופלו בעבר בסטרואידים / IVIG.<br /> <br /> מדובר בתרופות יעילות מאוד ובעלות שעור נמוך של תופעות לואי. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בתרופות התרומבומימטיות. מטופל שלא הגיב לתרופה אחת עשוי בהחלט להגיב לתרופה אחרת. מדובר בתרופות הניתנות באופן קבוע (כרוני) והתגובה אליהן נשמרת על פי רוב כל עוד המטופל נוטל אותן. כשליש מהמטופלים יוכלו להפסיק הדרגתית טיפול בתרופות אלו לאחר טיפול של חודשים/שנים לפי הנחיית הרופא המטפל{{הערה|שם=הערה6|Cooper N et al. Tapering and Discontinuation of Thrombopoietin Receptor Agonist Therapy in Patients with Immune Thrombocytopenia: Results from a Modified Delphi Panel. Acta Haematol 2021 144(4)418-426.}}. אין להפסיק תרופות אלו בבת אחת מכיוון שהפסקה פתאומית עלולה לגרום לירידה משמעותית בספירת הטסיות.<br /> <br /> תרופות נוספות שניתן לשקול בקו שני הן תרופות המדכאות את מערכת החיסון כגון [[Rituximab]], [[אימורן]], [[סלספט]] (מיקופנולט מופטיל), [[ציקלוספורין]], [[Dapsone]]. מרבית התרופות לא נבדקו במחקרים מסודרים ל ITP. התרופה שנבדקה יותר מבחינה מחקרית היא ריטוקסימאב (Mabthera, Rixathon, Truxima) . ריטוקסימאב היא נוגדן חד-שבטי כנגד CD20.{{כ}} CD20 הוא סמן הנמצא על לימפוציטים מסוג B . ריטוקסימאב נקשר ל CD20 על פני לימפוציטים, גורם להרס שלהם וסילוק מהיר שלהם מן הדם. בצורה זו ריטוקסימאב מקטין את ייצור הנוגדנים כנגד הטסיות. תרופה זו ניתנת בעירוי ורידי על פני ארבעה שבועות ומביאה לתגובה בקרב כ־50% מהמטופלים. התגובה לריטוקסימאב נמשכת בממוצע כשנה ויש מטופלים שנכנסים להפוגה ממושכת יותר בעקבות טיפול זה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ההנחיות הבינלאומיות בתקופת הקורונה ממליצות להשתדל ולהימנע מטיפול בריטוקסימאב במידת האפשר מכיוון שהטיפול גורם לדיכוי לימפוציטים מסוג B למספר חדשים רב{{הערה|שם=הערה7|Pavord S et al. Practical guidance for the management of adults with immune thrombocytopenia during the COVID-19 pandemic. Br J Haematol 2020 Jun;189(6):1038-1043}}<br /> <br /> [[Fostamatinib]] (טבליס) היא תרופה חדשה ל-ITP. נכון לאפריל 2022 תרופה זו עדין לא נכנסה לשימוש בסל התרופות בישראל. התרופה מפריעה לפעילות התאים המאקרופגים בטחול, תאים אשר מפנים את הטסיות המסומנות בנוגדנים מן הגוף. היא מאושרת לשימוש ב-FDA בקו שני.<br /> <br /> '''למידע וכתבות נוספות בנושא אנא כנסו ל-'''<br /> <br /> '''https://did.li/mymed-co-il-indication-ITP'''<br /> <br /> ==כריתת טחול==<br /> כריתת טחול הייתה טיפול נפוץ בעבר ל ITP. כשליש ממספר הטסיות בגוף נמצאות בכל רגע בטחול. בנוסף, סילוק של הטסיות המסומנות בנוגדנים מזרם הדם ב ITP מתרחש בעיקר בטחול. לפיכך כריתת הטחול מורידה את מידת סילוק הטסיות מזרם הדם ומביאה להפוגה בכ-60-70% מהמטופלים. בהמשך המעקב 10-20% מן המטופלים שעברו כריתת טחול צפויים לחזרה של המחלה. הניתוח מבוצע על פי רוב בגישה לפרוסקופית. הטחול הוא איבר חשוב בהתמודדות עם זיהומים חיידקיים ולכן לפני כריתת הטחול יש לקבל שלושה חיסונים (כנגד החיידקים [[פנוימוקוק]], [[המופילוס]] ו[[מנינגוקוק]], חיידקים העלולים לגרום ל[[דלקת ריאות]] ו[[דלקת קרום המח]]) .כמו כן לאחר כריתת הטחול יש לקבל טיפול אנטיביוטי בעת מחלת חום. מומלץ לא לבצע כריתת טחול בשנה הראשונה לאחר האבחנה כי ייתכנו הפוגות ספונטניות במחלה. עם כניסת התרופות ה&quot;תרומבומימטיות&quot; לארסנל התרופות ל ITP ירד באופן ניכר שעור ההפניות לכריתת טחול בעולם המערבי. עדין ניתן לשקול ניתוח זה במטופלים עמידים או במטופלים המעדיפים לא לקבל טיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה8|Chaturvedi et al. Splenectomy for immune thrombocytopenia: down but not out. Blood 2018 131(11): 1172–1182}}.<br /> <br /> למידע נוסף בנושא תרומבוציטופניה אימונית (ITP) אנא כנסו [https://www.mymed.co.il/indication/ITP?utm_source=wikiref&amp;utm_medium=link&amp;utm_campaign=onc_itp_wikirefua_itp_prof_spectre ללינק]<br /> <br /> *[[תרומבוציטופניה - Thrombocytopenia]]<br /> *[[תרומבוציטופניה על רקע חיסוני - ITP - new treatments]]<br /> *[[אבחון וטיפול ב-ITP בילדים - הנחיה קלינית - Diagnosis and treatment of ITP in children|אבחון וטיפול ב-ITP בילדים - הנחיה קלינית]]<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> {{שש}}<br /> {{ייחוס|פרופסור גליה ספקטר, מנהלת היחידה לקרישת הדם - המערך להמטולוגיה - בית חולים בילנסון, מרכז רפואי רבין. יו&quot;ר החברה הישראלית לקרישת הדם בישראל}}<br /> <br /> <br /> '''הערך עודכן בחסות חברת נוברטיס ישראל בע&quot;מ –''' <br /> <br /> '''[http://www.mymed.co.il mymed]'''<br /> <br /> מוגש כשירות לציבור מטעם חברת נוברטיס ישראל בע&quot;מ<br /> [[קטגוריה:המטולוגיה]]<br /> {{DEFAULTSORT:תרומבוציטופניה_על_רקע_חיסוני-_ITP_-_new_treatments}}</div>

נועה אברהמי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%9E%D7%91%D7%95%D7%A6%D7%99%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%94_%D7%A2%D7%9C_%D7%A8%D7%A7%D7%A2_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_-_Immune_thrombocytopenia_-_treatment&diff=213930 2022-07-06T11:00:39Z

<p>נועה אברהמי: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=תרומבוציטופניה ITP<br /> |כיתוב תמונה=דם של חולה טרומבוציטופני בהגדלה מיקרוסקופית. כמעט ללא טסיות<br /> |שם עברי=תרומבוצטופניה על רקע חיסוני - טיפולים חדשים - 2022<br /> |שם לועזי=2022 - ITP - new treatments<br /> |שמות נוספים=טיפולים חדשים לתרומבוציטופניה על רקע חיסוני (ITP)<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופסור גליה ספקטר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|תרומבוציטופניה}}<br /> '''תרומבוציטופניה אימונית''' (Immune thrombocytopenia, ITP), היא [[מחלה אוטואימונית]] בה מערכת החיסון תוקפת את טסיות הדם. בדם האדם יש שלושה סוגי תאים:<br /> #כדוריות אדומות האחראיות על הובלת החמצן לרקמות<br /> #כדוריות לבנות האחראיות להתמודדות כנגד זיהומים<br /> #טסיות הדם שהן תאים קטנים האחראים על תחילת תהליך קרישת הדם<br /> <br /> תרומבוציטופניה היא ירידה בספירת טסיות הדם.<br /> <br /> ==הגורמים למחלה-תרומבוציטופניה ITP==<br /> במחלת ה-תרומבוציטופניה [[ITP]] הגוף מייצר נוגדנים כנגד טסיות הדם וכנגד התאים במח העצם שתפקידם לייצר טסיות דם הנקראים מגהקריוציטים. טסיות המצופות בנוגדנים מזוהות על ידי הגוף כ&quot;פולש זר&quot; ותאים בולעניים בשם מאקרופגים מתגייסים בכדי לפנות את הטסיות המצופות מן הגוף.<br /> <br /> תהליך זה מתרחש בעיקר בטחול ובחלק מהמטופלים גם בכבד. בתהליך החיסוני כנגד הטסיות משתתפים תאים לבנים/ לימפוציטים מסוג B המייצרים את הנוגדנים לטסיות וגם לימפוציטים מסוג T. נוגדנים כנגד המגהקריוציטים גורמים להפרעה בהבשלה שלהם ולירידה בייצור טסיות הדם. כלומר, ב-ITP ישנו גם ייצור מופחת של טסיות וגם סילוק מהיר מן הדם של הטסיות שנוצרות. שני מנגנונים עיקריים אלו גורמים לירידה בספירת הטסיות בדם, תהליך [[קרישת דם|קרישת הדם]] עלול להיפגע ועלולה להופיע נטייה לדימום{{הערה|שם=הערה1| Singh A et al. Primary immune thrombocytopenia: Novel insights to pathophysiology and disease management. J. Clin. Med. 2021, 10(4), 789.}}.<br /> <br /> ITP היא בדרך כלל מחלה אידיופטית, כלומר שהסיבה לה אינה ידועה. רק ב 20% מהמקרים המחלה משנית למחלות נוספות כגון [[זאבת]], [[תסמונת אנטיפוספוליפידית]], [[תסמונת Evans]], [[הפטיטיס C]]{{כ}}, [[HIV]] לאחר חיסונים/ זיהומים ויראליים{{הערה|שם=הערה2|Cines DB et al. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Hematol. 2009 Jan;46(1 Suppl 2):S2-14}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה של תרומבוציטופניה ITP ==<br /> תרומבוציטופניה ITP מתחלקת למחלה של ילדים ומחלה של מבוגרים. בילדים המחלה תופיע בדרך כלל באופן חד פעמי ולא תחזור יותר ואילו במבוגרים המחלה תהפוך לכרונית במרבית המקרים (כ-70%). ערך זה יתמקד במחלה של מבוגרים.<br /> <br /> שכיחות ITP היא 1.5–5 לכל 100.000 אנשים. במבוגרים ישנם שני גילאים אופייניים להופעת המחלה, מבוגרים צעירים ומעל גיל 65. במבוגרים צעירים המחלה שכיחה יותר בנשים ואילו בגיל המבוגר ההיארעות שווה בין נשים וגברים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3|Fogarty PF et al. The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura/ Cerrent opinion in Hematology 2007 515-519}}.<br /> <br /> מחלקים את המחלה לשלוש תקופות: מחלה חריפה, בשלושת החדשים הראשונים לאחר האבחנה, מחלה מתמדת (persistent) בין 3–12 חדשים ומחלה כרונית מעל 12 חדשים לאחר האבחנה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ספירת טסיות תקינה בדם מוגדרת ברוב המעבדות מעל 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> הגדרת ITP היא ספירת טסיות מתחת ל-100.000 תאים/ מיקרוליטר. המשמעות היא שאין צורך לברר האם מדובר ב-ITP כשספירת הטסיות גבוהה מ-100.000 תאים/ מיקרוליטר ונמוכה מ 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> ==נטייה לדמם-תרומבוציטופניה ITP==<br /> הנטייה לדמם במחלת תרומבוציטופניה ITP בעקבות ירידה במספר הטסיות, מתבטאת בעיקר בנטייה לדמם לעור ולריריות (כמו ריריות הפה האף / מחזור חודשי מוגבר או דימום למערכת העיכול){{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> נטייה ספונטנית לדימום עלולה להופיע בספירת טסיות מתחת ל 20-30.000 תאים למיקרוליטר. עם זאת לרבים ממטופלי ITP אין נטייה ספונטנית לדמם גם כשספירת הטסיות נמוכה ממספר זה.<br /> <br /> נטייה לדימום בניתוח עלולה להופיע בספירת טסיות נמוכה מ 50.000 תאים למיקרוליטר.<br /> <br /> תסמינים נוספים ופחות מוכרים של מחלת ה ITP: חלק מהמטופלים סובלים מחולשה ועייפות, בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות. לעיתים תלונות אלו קשורות למספר טסיות נמוך{{הערה|שם=הערה4|Hill QA et al. Fatigue in immune thrombocytopenia. BJH 2015 Jul;170(2):141-9}}.<br /> <br /> ==טיפול ב ITP==<br /> לא כל המטופלים נזקקים לטיפול. ההחלטה הטיפולית קשורה גם למספר הטסיות וגם לנטייה לדמם של המטופל ולצרכיו. כפי שהוזכר קודם חלק ממטופלי ITP אינם חווים כלל נטייה לדמם גם במספר טסיות נמוך ואינם צריכים לקבל טיפול תרופתי. יש להתייעץ על כך עם ההמטולוג המטפל.<br /> <br /> הקו הטיפולי הראשון הוא ב[[סטרואידים]]. סטרואידים גורמים לדיכוי המערכת החיסונית הפוגעת בטסיות. סטרואידים פוגעים בתאים הלבנים מסוג לימפוציטים B ו-T. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בסטרואידים. ישנן שתי אפשרויות עיקריות לטיפול בסטרואידים. הראשונה בסטרואיד [[Prednisone]] במינון של 1 מג/ ק&quot;ג למשך כשלושה שבועות וירידה הדרגתית במינון, או טיפול בסטרואיד [[Dexamethasone]] במינון 40 מ&quot;ג למשך 4 ימים עם אפשרות למספר קורסים חוזרים לפי מידת התגובה{{הערה|שם=הערה1}}. ההנחיות הבינלאומיות מציעות לטפל בסטרואידים לתקופה קצרה בלבד, עד 6–8 שבועות וזאת בשל תופעות הלוואי של סטרואידים הכוללות עליה ב[[לחץ דם]] / עליה בסוכר/ [[עליה במשקל]]/ דלדול מסת העצם/ שינויים במצב הרוח ועוד{{הערה|שם=הערה5|Neunert, C et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019, 3, 3829–3866.}}.<br /> <br /> אפשרות נוספת לטיפול בקו ראשון היא ב[[אימונוגלובולינים]] (IVIG intravenous immunoglobulins), מדובר בנוגדנים מסוג [[IgG]] אשר מוצו מתרומות דם. טיפול זה יעיל ב-ITP מכיוון שהוא גורם למערכת החיסון ל&quot;עסוק&quot; עם הנוגדנים שניתנו ו&quot;לעזוב&quot; את הטסיות. מדובר בטיפול שניתן לתוך הוריד במשך 2–4 ימים, וגורם לעלייה מהירה של ספירת הטסיות במרבית המטופלים. טיפול זה יעיל למשך מספר שבועות בלבד ולכן על פי רוב אינו מתאים לטיפול קבוע ב ITP. השימוש העיקרי ב IVIG במחלת ה ITP הוא במטופלים אשר חווים ירידה משמעותית מאוד במספר הטסיות ונטייה משמעותית לדמם וזקוקים לטיפול דחוף להעלאת ספירת הטסיות או במטופלים אשר אינם יכולים לקבל סטרואידים בשל התוויית נגד{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> אפשרות אחרונה לטיפול בקו ראשון הוא באנטי D, מדובר בנוגדן הנקשר לכדוריות אדומות במטופלים להם Rh חיובי ( סוג דם שהוא פלוס + כמו +O+ A). טיפול זה פחות נפוץ בשימוש במבוגרים{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> מטופלים אשר לא הגיבו לטיפולים בקו הטיפולי הראשון או מטופלים שהגיבו לסטרואידים אבל אינם מצליחים להפסיקם משום שספירת הטסיות יורדת משמעותית תוך כדי ניסיון להפסקת הסטרואידים נזקקים לטיפול בקו שני.<br /> <br /> הטיפול המומלץ בקו שני בישראל הוא טיפול בתרופות המעודדות יצירת טסיות הנקראות &quot;תרופות תרומבומימטיות&quot; או (thrombopoetin receptor agonists (TPO-RAs.<br /> נכון ליום כתיבת המסמך קיימות בישראל שתי תרופות זמינות: [[Eltrombopag]] (שם מסחרי רבולייד), תרופה הניתנת בכדורים יומיים ו-[[Romiplostim]] (שם מסחרי אנפלייט) תרופה הניתנת בזריקה תת-עורית אחת לשבוע. קיימות בעולם תרופות נוספות ממשפחה זו כגון [[avatrombopag]]{{הערה|שם=הערה1}}. התרופות התרומבומימטיות מאושרות לשימוש בישראל במטופלים אשר עברה חצי שנה מעת אבחנת המחלה ושטופלו בעבר בסטרואידים / IVIG.<br /> <br /> מדובר בתרופות יעילות מאוד ובעלות שעור נמוך של תופעות לואי. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בתרופות התרומבומימטיות. מטופל שלא הגיב לתרופה אחת עשוי בהחלט להגיב לתרופה אחרת. מדובר בתרופות הניתנות באופן קבוע (כרוני) והתגובה אליהן נשמרת על פי רוב כל עוד המטופל נוטל אותן. כשליש מהמטופלים יוכלו להפסיק הדרגתית טיפול בתרופות אלו לאחר טיפול של חודשים/שנים לפי הנחיית הרופא המטפל{{הערה|שם=הערה6|Cooper N et al. Tapering and Discontinuation of Thrombopoietin Receptor Agonist Therapy in Patients with Immune Thrombocytopenia: Results from a Modified Delphi Panel. Acta Haematol 2021 144(4)418-426.}}. אין להפסיק תרופות אלו בבת אחת מכיוון שהפסקה פתאומית עלולה לגרום לירידה משמעותית בספירת הטסיות.<br /> <br /> תרופות נוספות שניתן לשקול בקו שני הן תרופות המדכאות את מערכת החיסון כגון [[Rituximab]], [[אימורן]], [[סלספט]] (מיקופנולט מופטיל), [[ציקלוספורין]], [[Dapsone]]. מרבית התרופות לא נבדקו במחקרים מסודרים ל ITP. התרופה שנבדקה יותר מבחינה מחקרית היא ריטוקסימאב (Mabthera, Rixathon, Truxima) . ריטוקסימאב היא נוגדן חד-שבטי כנגד CD20.{{כ}} CD20 הוא סמן הנמצא על לימפוציטים מסוג B . ריטוקסימאב נקשר ל CD20 על פני לימפוציטים, גורם להרס שלהם וסילוק מהיר שלהם מן הדם. בצורה זו ריטוקסימאב מקטין את ייצור הנוגדנים כנגד הטסיות. תרופה זו ניתנת בעירוי ורידי על פני ארבעה שבועות ומביאה לתגובה בקרב כ־50% מהמטופלים. התגובה לריטוקסימאב נמשכת בממוצע כשנה ויש מטופלים שנכנסים להפוגה ממושכת יותר בעקבות טיפול זה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ההנחיות הבינלאומיות בתקופת הקורונה ממליצות להשתדל ולהימנע מטיפול בריטוקסימאב במידת האפשר מכיוון שהטיפול גורם לדיכוי לימפוציטים מסוג B למספר חדשים רב{{הערה|שם=הערה7|Pavord S et al. Practical guidance for the management of adults with immune thrombocytopenia during the COVID-19 pandemic. Br J Haematol 2020 Jun;189(6):1038-1043}}<br /> <br /> [[Fostamatinib]] (טבליס) היא תרופה חדשה ל-ITP. נכון לאפריל 2022 תרופה זו עדין לא נכנסה לשימוש בסל התרופות בישראל. התרופה מפריעה לפעילות התאים המאקרופגים בטחול, תאים אשר מפנים את הטסיות המסומנות בנוגדנים מן הגוף. היא מאושרת לשימוש ב-FDA בקו שני.<br /> <br /> <br /> <br /> '''למידע וכתבות נוספות בנושא אנא כנסו ל-'''<br /> <br /> '''https://did.li/mymed-co-il-indication-ITP'''<br /> <br /> ==כריתת טחול==<br /> כריתת טחול הייתה טיפול נפוץ בעבר ל ITP. כשליש ממספר הטסיות בגוף נמצאות בכל רגע בטחול. בנוסף, סילוק של הטסיות המסומנות בנוגדנים מזרם הדם ב ITP מתרחש בעיקר בטחול. לפיכך כריתת הטחול מורידה את מידת סילוק הטסיות מזרם הדם ומביאה להפוגה בכ-60-70% מהמטופלים. בהמשך המעקב 10-20% מן המטופלים שעברו כריתת טחול צפויים לחזרה של המחלה. הניתוח מבוצע על פי רוב בגישה לפרוסקופית. הטחול הוא איבר חשוב בהתמודדות עם זיהומים חיידקיים ולכן לפני כריתת הטחול יש לקבל שלושה חיסונים (כנגד החיידקים [[פנוימוקוק]], [[המופילוס]] ו[[מנינגוקוק]], חיידקים העלולים לגרום ל[[דלקת ריאות]] ו[[דלקת קרום המח]]) .כמו כן לאחר כריתת הטחול יש לקבל טיפול אנטיביוטי בעת מחלת חום. מומלץ לא לבצע כריתת טחול בשנה הראשונה לאחר האבחנה כי ייתכנו הפוגות ספונטניות במחלה. עם כניסת התרופות ה&quot;תרומבומימטיות&quot; לארסנל התרופות ל ITP ירד באופן ניכר שעור ההפניות לכריתת טחול בעולם המערבי. עדין ניתן לשקול ניתוח זה במטופלים עמידים או במטופלים המעדיפים לא לקבל טיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה8|Chaturvedi et al. Splenectomy for immune thrombocytopenia: down but not out. Blood 2018 131(11): 1172–1182}}.<br /> .<br /> <br /> <br /> <br /> למידע נוסף בנושא תרומבוציטופניה אימונית (ITP) אנא כנסו [https://www.mymed.co.il/indication/ITP?utm_source=wikiref&amp;utm_medium=link&amp;utm_campaign=onc_itp_wikirefua_itp_prof_spectre ללינק]<br /> <br /> [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%9E%D7%91%D7%95%D7%A6%D7%99%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%94_-_Thrombocytopenia תרומבוציטופניה - Thrombocytopenia]<br /> <br /> [[אבחון וטיפול ב-ITP בילדים - הנחיה קלינית - Diagnosis and treatment of ITP in children|אבחון וטיפול ב-ITP בילדים - הנחיה קלינית]]<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> {{שש}}<br /> {{ייחוס|פרופסור גליה ספקטר, מנהלת היחידה לקרישת הדם - המערך להמטולוגיה - בית חולים בילנסון, מרכז רפואי רבין. יו&quot;ר החברה הישראלית לקרישת הדם בישראל}}<br /> <br /> <br /> '''הערך עודכן בחסות חברת נוברטיס ישראל בע&quot;מ –''' <br /> <br /> '''[[www.mymed.co.il]]'''<br /> <br /> <br /> <br /> מוגש כשירות לציבור מטעם חברת נוברטיס ישראל בע&quot;מ<br /> [[קטגוריה:המטולוגיה]]<br /> {{DEFAULTSORT:תרומבוציטופניה_על_רקע_חיסוני-_ITP_-_new_treatments}}</div>

נועה אברהמי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%9E%D7%91%D7%95%D7%A6%D7%99%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%94_%D7%A2%D7%9C_%D7%A8%D7%A7%D7%A2_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_-_Immune_thrombocytopenia_-_treatment&diff=213908 2022-07-04T11:05:48Z

<p>נועה אברהמי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{מחלה<br /> |תמונה=Thrombocytopenia_1.jpg<br /> |כיתוב תמונה=דם של חולה טרומבוציטופני בהגדלה מיקרוסקופית. כמעט ללא טסיות<br /> |שם עברי=תרומבוצטופניה על רקע חיסוני - טיפולים חדשים - 2022<br /> |שם לועזי=2022 - ITP - new treatments<br /> |שמות נוספים=טיפולים חדשים לתרומבוציטופניה על רקע חיסוני (ITP)<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופסור גליה ספקטר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|תרומבוציטופניה}}<br /> '''תרומבוציטופניה אימונית''' (Immune thrombocytopenia, ITP), היא [[מחלה אוטואימונית]] בה מערכת החיסון תוקפת את טסיות הדם. בדם האדם יש שלושה סוגי תאים:<br /> #כדוריות אדומות האחראיות על הובלת החמצן לרקמות<br /> #כדוריות לבנות האחראיות להתמודדות כנגד זיהומים<br /> #טסיות הדם שהן תאים קטנים האחראים על תחילת תהליך קרישת הדם<br /> <br /> תרומבוציטופניה היא ירידה בספירת טסיות הדם.<br /> <br /> ==הגורמים למחלה==<br /> במחלת ה-[[ITP]] הגוף מייצר נוגדנים כנגד טסיות הדם וכנגד התאים במח העצם שתפקידם לייצר טסיות דם הנקראים מגהקריוציטים. טסיות המצופות בנוגדנים מזוהות על ידי הגוף כ&quot;פולש זר&quot; ותאים בולעניים בשם מאקרופגים מתגייסים בכדי לפנות את הטסיות המצופות מן הגוף.<br /> <br /> תהליך זה מתרחש בעיקר בטחול ובחלק מהמטופלים גם בכבד. בתהליך החיסוני כנגד הטסיות משתתפים תאים לבנים/ לימפוציטים מסוג B המייצרים את הנוגדנים לטסיות וגם לימפוציטים מסוג T. נוגדנים כנגד המגהקריוציטים גורמים להפרעה בהבשלה שלהם ולירידה בייצור טסיות הדם. כלומר, ב-ITP ישנו גם ייצור מופחת של טסיות וגם סילוק מהיר מן הדם של הטסיות שנוצרות. שני מנגנונים עיקריים אלו גורמים לירידה בספירת הטסיות בדם, תהליך [[קרישת דם|קרישת הדם]] עלול להיפגע ועלולה להופיע נטייה לדימום{{הערה|שם=הערה1| Singh A et al. Primary immune thrombocytopenia: Novel insights to pathophysiology and disease management. J. Clin. Med. 2021, 10(4), 789.}}.<br /> <br /> ITP היא בדרך כלל מחלה אידיופטית, כלומר שהסיבה לה אינה ידועה. רק ב 20% מהמקרים המחלה משנית למחלות נוספות כגון [[זאבת]], [[תסמונת אנטיפוספוליפידית]], [[תסמונת Evans]], [[הפטיטיס C]]{{כ}}, [[HIV]] לאחר חיסונים/ זיהומים ויראליים{{הערה|שם=הערה2|Cines DB et al. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Hematol. 2009 Jan;46(1 Suppl 2):S2-14}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה של ITP ==<br /> ITP מתחלקת למחלה של ילדים ומחלה של מבוגרים. בילדים המחלה תופיע בדרך כלל באופן חד פעמי ולא תחזור יותר ואילו במבוגרים המחלה תהפוך לכרונית במרבית המקרים (כ-70%). ערך זה יתמקד במחלה של מבוגרים.<br /> <br /> שכיחות ITP היא 1.5–5 לכל 100.000 אנשים. במבוגרים ישנם שני גילאים אופייניים להופעת המחלה, מבוגרים צעירים ומעל גיל 65. במבוגרים צעירים המחלה שכיחה יותר בנשים ואילו בגיל המבוגר ההיארעות שווה בין נשים וגברים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3|Fogarty PF et al. The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura/ Cerrent opinion in Hematology 2007 515-519}}.<br /> <br /> מחלקים את המחלה לשלוש תקופות: מחלה חריפה, בשלושת החדשים הראשונים לאחר האבחנה, מחלה מתמדת (persistent) בין 3–12 חדשים ומחלה כרונית מעל 12 חדשים לאחר האבחנה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ספירת טסיות תקינה בדם מוגדרת ברוב המעבדות מעל 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> הגדרת ITP היא ספירת טסיות מתחת ל-100.000 תאים/ מיקרוליטר. המשמעות היא שאין צורך לברר האם מדובר ב-ITP כשספירת הטסיות גבוהה מ-100.000 תאים/ מיקרוליטר ונמוכה מ 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> ==נטייה לדמם==<br /> הנטייה לדמם במחלת ITP בעקבות ירידה במספר הטסיות, מתבטאת בעיקר בנטייה לדמם לעור ולריריות (כמו ריריות הפה האף / מחזור חודשי מוגבר או דימום למערכת העיכול){{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> נטייה ספונטנית לדימום עלולה להופיע בספירת טסיות מתחת ל 20-30.000 תאים למיקרוליטר. עם זאת לרבים ממטופלי ITP אין נטייה ספונטנית לדמם גם כשספירת הטסיות נמוכה ממספר זה.<br /> <br /> נטייה לדימום בניתוח עלולה להופיע בספירת טסיות נמוכה מ 50.000 תאים למיקרוליטר.<br /> <br /> תסמינים נוספים ופחות מוכרים של מחלת ה ITP: חלק מהמטופלים סובלים מחולשה ועייפות, בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות. לעיתים תלונות אלו קשורות למספר טסיות נמוך{{הערה|שם=הערה4|Hill QA et al. Fatigue in immune thrombocytopenia. BJH 2015 Jul;170(2):141-9}}.<br /> <br /> ==טיפול ב ITP==<br /> לא כל המטופלים נזקקים לטיפול. ההחלטה הטיפולית קשורה גם למספר הטסיות וגם לנטייה לדמם של המטופל ולצרכיו. כפי שהוזכר קודם חלק ממטופלי ITP אינם חווים כלל נטייה לדמם גם במספר טסיות נמוך ואינם צריכים לקבל טיפול תרופתי. יש להתייעץ על כך עם ההמטולוג המטפל.<br /> <br /> הקו הטיפולי הראשון הוא ב[[סטרואידים]]. סטרואידים גורמים לדיכוי המערכת החיסונית הפוגעת בטסיות. סטרואידים פוגעים בתאים הלבנים מסוג לימפוציטים B ו-T. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בסטרואידים. ישנן שתי אפשרויות עיקריות לטיפול בסטרואידים. הראשונה בסטרואיד [[Prednisone]] במינון של 1 מג/ ק&quot;ג למשך כשלושה שבועות וירידה הדרגתית במינון, או טיפול בסטרואיד [[Dexamethasone]] במינון 40 מ&quot;ג למשך 4 ימים עם אפשרות למספר קורסים חוזרים לפי מידת התגובה{{הערה|שם=הערה1}}. ההנחיות הבינלאומיות מציעות לטפל בסטרואידים לתקופה קצרה בלבד, עד 6–8 שבועות וזאת בשל תופעות הלוואי של סטרואידים הכוללות עליה ב[[לחץ דם]] / עליה בסוכר/ [[עליה במשקל]]/ דלדול מסת העצם/ שינויים במצב הרוח ועוד{{הערה|שם=הערה5|Neunert, C et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019, 3, 3829–3866.}}.<br /> <br /> אפשרות נוספת לטיפול בקו ראשון היא ב[[אימונוגלובולינים]] (IVIG intravenous immunoglobulins), מדובר בנוגדנים מסוג [[IgG]] אשר מוצו מתרומות דם. טיפול זה יעיל ב-ITP מכיוון שהוא גורם למערכת החיסון ל&quot;עסוק&quot; עם הנוגדנים שניתנו ו&quot;לעזוב&quot; את הטסיות. מדובר בטיפול שניתן לתוך הוריד במשך 2–4 ימים, וגורם לעלייה מהירה של ספירת הטסיות במרבית המטופלים. טיפול זה יעיל למשך מספר שבועות בלבד ולכן על פי רוב אינו מתאים לטיפול קבוע ב ITP. השימוש העיקרי ב IVIG במחלת ה ITP הוא במטופלים אשר חווים ירידה משמעותית מאוד במספר הטסיות ונטייה משמעותית לדמם וזקוקים לטיפול דחוף להעלאת ספירת הטסיות או במטופלים אשר אינם יכולים לקבל סטרואידים בשל התוויית נגד{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> אפשרות אחרונה לטיפול בקו ראשון הוא באנטי D, מדובר בנוגדן הנקשר לכדוריות אדומות במטופלים להם Rh חיובי ( סוג דם שהוא פלוס + כמו +O+ A). טיפול זה פחות נפוץ בשימוש במבוגרים{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> מטופלים אשר לא הגיבו לטיפולים בקו הטיפולי הראשון או מטופלים שהגיבו לסטרואידים אבל אינם מצליחים להפסיקם משום שספירת הטסיות יורדת משמעותית תוך כדי ניסיון להפסקת הסטרואידים נזקקים לטיפול בקו שני.<br /> <br /> הטיפול המומלץ בקו שני בישראל הוא טיפול בתרופות המעודדות יצירת טסיות הנקראות &quot;תרופות תרומבומימטיות&quot; או (thrombopoetin receptor agonists (TPO-RAs.<br /> נכון ליום כתיבת המסמך קיימות בישראל שתי תרופות זמינות: [[Eltrombopag]] (שם מסחרי רבולייד), תרופה הניתנת בכדורים יומיים ו-[[Romiplostim]] (שם מסחרי אנפלייט) תרופה הניתנת בזריקה תת-עורית אחת לשבוע. קיימות בעולם תרופות נוספות ממשפחה זו כגון [[avatrombopag]]{{הערה|שם=הערה1}}. התרופות התרומבומימטיות מאושרות לשימוש בישראל במטופלים אשר עברה חצי שנה מעת אבחנת המחלה ושטופלו בעבר בסטרואידים / IVIG.<br /> <br /> מדובר בתרופות יעילות מאוד ובעלות שעור נמוך של תופעות לואי. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בתרופות התרומבומימטיות. מטופל שלא הגיב לתרופה אחת עשוי בהחלט להגיב לתרופה אחרת. מדובר בתרופות הניתנות באופן קבוע (כרוני) והתגובה אליהן נשמרת על פי רוב כל עוד המטופל נוטל אותן. כשליש מהמטופלים יוכלו להפסיק הדרגתית טיפול בתרופות אלו לאחר טיפול של חודשים/שנים לפי הנחיית הרופא המטפל{{הערה|שם=הערה6|Cooper N et al. Tapering and Discontinuation of Thrombopoietin Receptor Agonist Therapy in Patients with Immune Thrombocytopenia: Results from a Modified Delphi Panel. Acta Haematol 2021 144(4)418-426.}}. אין להפסיק תרופות אלו בבת אחת מכיוון שהפסקה פתאומית עלולה לגרום לירידה משמעותית בספירת הטסיות.<br /> <br /> תרופות נוספות שניתן לשקול בקו שני הן תרופות המדכאות את מערכת החיסון כגון [[Rituximab]], [[אימורן]], [[סלספט]] (מיקופנולט מופטיל), [[ציקלוספורין]], [[Dapsone]]. מרבית התרופות לא נבדקו במחקרים מסודרים ל ITP. התרופה שנבדקה יותר מבחינה מחקרית היא ריטוקסימאב (Mabthera, Rixathon, Truxima) . ריטוקסימאב היא נוגדן חד-שבטי כנגד CD20.{{כ}} CD20 הוא סמן הנמצא על לימפוציטים מסוג B . ריטוקסימאב נקשר ל CD20 על פני לימפוציטים, גורם להרס שלהם וסילוק מהיר שלהם מן הדם. בצורה זו ריטוקסימאב מקטין את ייצור הנוגדנים כנגד הטסיות. תרופה זו ניתנת בעירוי ורידי על פני ארבעה שבועות ומביאה לתגובה בקרב כ־50% מהמטופלים. התגובה לריטוקסימאב נמשכת בממוצע כשנה ויש מטופלים שנכנסים להפוגה ממושכת יותר בעקבות טיפול זה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ההנחיות הבינלאומיות בתקופת הקורונה ממליצות להשתדל ולהימנע מטיפול בריטוקסימאב במידת האפשר מכיוון שהטיפול גורם לדיכוי לימפוציטים מסוג B למספר חדשים רב{{הערה|שם=הערה7|Pavord S et al. Practical guidance for the management of adults with immune thrombocytopenia during the COVID-19 pandemic. Br J Haematol 2020 Jun;189(6):1038-1043}}<br /> <br /> [[Fostamatinib]] (טבליס) היא תרופה חדשה ל-ITP. נכון לאפריל 2022 תרופה זו עדין לא נכנסה לשימוש בסל התרופות בישראל. התרופה מפריעה לפעילות התאים המאקרופגים בטחול, תאים אשר מפנים את הטסיות המסומנות בנוגדנים מן הגוף. היא מאושרת לשימוש ב-FDA בקו שני.<br /> <br /> <br /> <br /> '''למידע וכתבות נוספות בנושא אנא כנסו ל-'''<br /> <br /> '''https://did.li/mymed-co-il-indication-ITP'''<br /> <br /> ==כריתת טחול==<br /> כריתת טחול הייתה טיפול נפוץ בעבר ל ITP. כשליש ממספר הטסיות בגוף נמצאות בכל רגע בטחול. בנוסף, סילוק של הטסיות המסומנות בנוגדנים מזרם הדם ב ITP מתרחש בעיקר בטחול. לפיכך כריתת הטחול מורידה את מידת סילוק הטסיות מזרם הדם ומביאה להפוגה בכ-60-70% מהמטופלים. בהמשך המעקב 10-20% מן המטופלים שעברו כריתת טחול צפויים לחזרה של המחלה. הניתוח מבוצע על פי רוב בגישה לפרוסקופית. הטחול הוא איבר חשוב בהתמודדות עם זיהומים חיידקיים ולכן לפני כריתת הטחול יש לקבל שלושה חיסונים (כנגד החיידקים [[פנוימוקוק]], [[המופילוס]] ו[[מנינגוקוק]], חיידקים העלולים לגרום ל[[דלקת ריאות]] ו[[דלקת קרום המח]]) .כמו כן לאחר כריתת הטחול יש לקבל טיפול אנטיביוטי בעת מחלת חום. מומלץ לא לבצע כריתת טחול בשנה הראשונה לאחר האבחנה כי ייתכנו הפוגות ספונטניות במחלה. עם כניסת התרופות ה&quot;תרומבומימטיות&quot; לארסנל התרופות ל ITP ירד באופן ניכר שעור ההפניות לכריתת טחול בעולם המערבי. עדין ניתן לשקול ניתוח זה במטופלים עמידים או במטופלים המעדיפים לא לקבל טיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה8|Chaturvedi et al. Splenectomy for immune thrombocytopenia: down but not out. Blood 2018 131(11): 1172–1182}}.<br /> .<br /> <br /> <br /> <br /> למידע נוסף בנושא תרומבוציטופניה אימונית (ITP) אנא כנסו [https://www.mymed.co.il/indication/ITP?utm_source=wikiref&amp;utm_medium=link&amp;utm_campaign=onc_itp_wikirefua_itp_prof_spectre ללינק]<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> {{שש}}<br /> {{ייחוס|פרופסור גליה ספקטר, מנהלת היחידה לקרישת הדם - המערך להמטולוגיה - בית חולים בילנסון, מרכז רפואי רבין. יו&quot;ר החברה הישראלית לקרישת הדם בישראל}}<br /> <br /> <br /> '''הערך עודכן בחסות חברת נוברטיס ישראל בע&quot;מ –''' <br /> <br /> '''[[www.mymed.co.il]]'''<br /> <br /> <br /> <br /> מוגש כשירות לציבור מטעם חברת נוברטיס ישראל בע&quot;מ<br /> [[קטגוריה:המטולוגיה]]<br /> {{DEFAULTSORT:תרומבוציטופניה_על_רקע_חיסוני-_ITP_-_new_treatments}}</div>

נועה אברהמי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1_-_%D7%A1%D7%A4%D7%97%D7%AA_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%97%D7%93%D7%A9%D7%99%D7%9D_-_2021_-_Psoriasis_-_novel_therapies&diff=212402 2022-05-02T10:17:35Z

<p>נועה אברהמי: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=ספחת - פסוריאזיס.jpg<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=תרופות לטיפול בפסוריאזיס<br /> |שם לועזי=2021 - Psoriasis - novel therapies<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופסור יובל רמות<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פסוריאזיס}}<br /> פסוריאזיס (ספחת) היא מחלת עור דלקתית כרונית שכיחה, הפוגעת ב-2–3 אחוזים מהאוכלוסייה בעולם המערבי, כולל בישראל, לפי הערכות אלו, סובלים כעת מספחת בארץ כ-250,000 חולים. כ-85 אחוזים מהחולים סובלים מספחת רובדית, הצורה השכיחה ביותר של המחלה, המתבטאת בפריחה מורמת, בצבע אדום ומכוסה קשקש, המערבת בעיקר את החלקים המיישרים של הגפיים, את הגו ואת הקרקפת. עם זאת, קיימות צורות נוספות של המחלה, היכולות להתבטא בנגעים מוגלתיים, מעורבות של אזורי קפלים או כפות הידיים והרגליים, או מצב קשה של דלקת של כל העור המדמה כוויה מפושטת, מצב הקרוי ספחת אריתרודרמית (Erythrodermic psoriasis).<br /> <br /> רוב החולים יסבלו ממחלה קלה יחסית, שבה שטח הגוף המעורב אינו עולה על 5–10 אחוזים, אך כ-20 אחוזים מהחולים יסבלו ממחלה בדרגה ביונית-קשה. מחלה בדרגת חומרה כזו עלולה לגרום לנזק ממשי באיכות החיים של המטופלים ולפגוע בחיי החברה והחיים המקצועיים שלהם. הדבר עלול להביא לשכיחות גבוהה של תסמיני [[דיכאון]], [[חרדה]] והסתגרות חברתית בקרב המטופלים. בנוסף, כ-20 אחוזים מחולי הספחת סובלים ממעורבות של המפרקים, דבר העלול להביא לפגיעה תפקודית, וכן נמצאה שכיחות רבה יותר בקרב החולים של [[מחלה קרדיווסקולרית|מחלות קרדיו-ווסקולריות]] (Cardiovascular), [[סוכרת]] וה[[תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome).<br /> <br /> ספחת היא מחלה כרונית, שאינה ניתנת לריפוי. בנוסף, לאורך שנים רבות, הטיפולים הקיימים למחלה היו מוגבלים מאוד מבחינת יעילות ולוו פעמים רבות בתופעות לוואי משמעותיות. הדבר הביא לכך שחולים רבים, במיוחד בדרגת החומרה הקשה יותר של המחלה, נזקקו לאשפוזים ממושכים שהביאו לפגיעה משמעותית באיכות חייהם. עם זאת, מתחילת שנות האלפיים חלה פריצת דרך מדעית משמעותית, אשר אפשרה הבנה מעמיקה יותר של מנגנוני המחלה, והדבר אפשר ייצור של תרופות מכוונות נגד ה[[ציטוקינים]] (Cytokins) האחראים למחלה. תרופות אימוניות (Immune) חדשות אלה מאפשרות להביא לעור כמעט נקי ברוב המטופלים, עם מיעוט יחסי של תופעות לוואי.<br /> <br /> פיתוחן של תרופות ביולוגיות הביא להתקדמות משמעותית בטיפול בחולי ספחת בינונית-קשה. הדבר נכון במיוחד עם כניסתן לשימוש של התרופות הביולוגיות המכוונות כנגד IL-17 ו-IL-23, שמציגות יעילות גבוהה מאוד עם פרופיל בטיחות טוב. נמצאות בפיתוח תרופות נוספות, המכוונות כנגד ציטוקנים נוספים ואף כאלו המכוונות כנגד שני ציטוקינים, ויש לקוות שתרופות אלו יאפשרו הצלחה טיפולית טובה יותר בעתיד. עם זאת, עדיין יש נושאים רבים פתוחים, כדוגמת הסוגייה של טיפול בחולים מורכבים עם מחלות רקע כגון ממאירות בעבר או בהווה, הטיפול בנשים בהיריון או בגיל הפריון או השילוב של טיפולים ביולוגיים עם טיפולים קונבנציונליים. בנוסף, ישנם עדיין חולים שלמרות המגוון הרחב של טיפולים אינם מגיבים לטיפולים הקיימים. למרות זאת, ישנו מבחר רב של טיפולים שניתן להציע לחולים, והדבר מאפשר טיפול מותאם אישית בהתאם למחלות הרקע של המטופל, התרופות הנוספות אותן הוא נוטל, חומרת מחלתו והעדפותיו האישיות של החולה.<br /> <br /> {{#widget:SoundCloud|id=1256031631 |width=100%|button_heading=Button Heading|heading_small=Small Heading|heading_big=Big Heading}}<br /> ==הפתוגנזה של ספחת==<br /> במשך שנים רבות. ספחת נתפסה כמחלת עור שמקורה באפידרמיס (Epidermis), השכבה האפיתליאלית (Epithelial) החיצונית של העור, ונגרמת כתוצאה מהתחלקות מואצת של תאים ופגיעה בהתמיינות התקינה שלהם. לכן, מטרת הטיפולים שניתנו לחולים הייתה להקטין את התחלקות התאים ולייצב את התמיינותם. לצורך כך, נעשה שימוש בנגזרות רטינואידיות ([[T:Retinoids for treatment of psoriasis - D05BB|Retinoid]]) כדוגמת [[Acitretin]]{{כ}} ([[Neotigason]]), וכן שימוש ב-[[Methotrexate]].<br /> <br /> המהפכה בהבנת מנגנוני המחלה התרחשה לפני כ-40 שנים, כאשר טיפול ב-[[Cyclosporine]], אשר ניתן תחילה כטיפול לדלקת מפרקים בחולי ספחת, הביא באופן מפתיע לשיפור משמעותי גם מבחינה עורית. מחקר זה ומחקרים נוספים הוכיחו למעשה כי הבסיס למחלה אינו ב-Epidermis, אלא במערכת החיסון, וספציפית קשור ל[[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|תאי T]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Mueller W, Herrmann B. Cyclosporin A for psoriasis. N Engl J Med 1979; 301:555.}}.<br /> <br /> ידוע כי הבסיס להתפתחות המחלה הוא תאים דנדריטיים ׂ(Dendritic) בעור, אשר משופעלים בתחילת התהליך הדלקתי להפרשה של ציטוקינים דלקתיים, כדוגמת [[IL-12]]{{כ}}, [[IL-6]]{{כ}}, [[Interleukin 1|IL-1]]{{כ}}, [[TNF-α]] {{כ}}(Tumor Necrosis Factor alpha){{כ}} ו-[[23-IL]]. <br /> <br /> ציטוקינים אלה מביאים לשפעול של תאי T, ובמיוחד תאי T-helper מסוג +CD4, והתמיינותם לתאים מסוג T helper 17 ותאי T helper נוספים. נודעת חשיבות רבה לתאים מסוג T helper 17, המפרישים מגוון ציטוקינים, הכוללים [[דלקת חוליות מקשחת ודלקת מפרקים ספחתית - Ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis - Anti IL-17|IL-17A{{כ}}, IL-17F]]{{כ}}, [[IL-21|IL-21{{כ}}]], [[IL-22]], ו-TNF. הפרשת ציטוקינים אלה מביאה להסננה של העור ב[[ספירת דם - Complete blood count#נויטרופילים (Neutrophils)|נויטרופילים]] (Neutrphils), לשפעול דלקתי של הקרטינוציטים (Keratinocytes) ב-Epidermis ולשגשוג של כלי דם{{הערה|שם=הערה2|Vole S, Ghoreschi K. Pathophysiological basis of systemic treatments in psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14:55772־.}}. תרשים 1 מסכם את הציטוקינים המרכזיים הלוקחים חלק בתהליך המחלה והטיפולים הביולוגיים המכוונים ספציפית כנגד ציטוקינים אלה.<br /> <br /> [[קובץ:ציטוקינימפסוריאזיס-1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 1 - הציטוקינים המרכזיים הלוקחים חלק בתהליך המחלה והטיפולים הביולוגיים המכוונים ספציפית נגד ציטוקינים אלה]]<br /> <br /> {{#widget:SoundCloud|id= 1256031631|width=100%|button_heading=Button Heading|heading_small=Small Heading|heading_big=Big Heading}}<br /> <br /> ==טיפולים פומיים לפסוריאזיס==<br /> הניסיון הרב ביותר בטיפול בספחת קיים עם תרופות פומיות, המכונות הטיפולים המוסכמים (Conventional) לספחת (טבלה 1){{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}. {{כ}}Methotrexate נחשבת לתרופת הבחירה בקבוצה זו של תרופות. גם משום שהיא יעילה בנוסף לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית. התרופה ניתנת פעם בשבוע, אך דורשת ניטור תכוף אחר תופעות לוואי וכן ישנו חשש מהתפתחות Fibrosis כבדי בשימוש ממושך. Cyclosporine היא תרופה יעילה ומהירה לטיפול בספחת, אך בשל החשש מהתפתחות תופעות לוואי. ובעיקר חשש מהתפתחות של [[יתר לחץ דם]] ומ[[פגיעה כלייתית]] שיכולה לעיתים להיות בלתי הפיכה, השימוש בתרופה מוגבל לתקופה של עד שנה, וברוב המקרים התרופה משמשת כ&quot;גשר&quot; עד התחלת השימוש בתרופות אחרות המיועדות לשימוש לתקופה ממושכת יותר. הנגזרת של [[ויטמין A]]{{כ}}, Acitretin{{כ}}, היא רטינואיד (Retinoid) מונו-ארומטי (Monoaromatic) מדור שני, אשר משמשת לטיפול בספחת, רעילה במיוחד בשילוב עם [[פוטותרפיה]] (Phototherapy). השימוש בתרופה בנשים בגיל הפריון מוגבל בשל [[טרטוגני]]ות (Teratogenicity) המחייבת הימנעות מכניסה להיריון למשך שלוש שנים מתום הטיפול בתרופה (ראו טבלה 1).<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |+טבלה 1 - תרופות פומיות לטיפול בפסוריאזיס<br /> |-<br /> ! תרופה !! מינון !! תופעות לוואי שכיחות !! תופעות לוואי נדירות<br /> |-<br /> | [[Methotrexate]] ||25-15 מיליגרם פעם בשבוע || [[פגיעה כבדית]], [[כאב ראש]], [[בחילה]], [[התקרחות|איבוד שיער]], [[היפראוריצמיה]]|| פניעה כלייתית, Fibrosis כבדי או ריאתי, ציטופניה<br /> |-<br /> | [[Cyclosporine A]] || 5-3 מיליגרם/קילוגרם ליום|| פגיעה כלייתית, [[תשערות יתר]], יתר לחץ דם, [[רעד]], היפרפלסיה של החניכיים, [[היפרליפידמיה]] || [[סרטן עור]], [[היפרגליצמיה]]<br /> |-<br /> |[[Acitretin]] (Neotigason)<br /> |30-10 מיליגרם ליום||היפרליפידמיה, [[רגישות לאור]], יובש בעור ובריריות, הידללות שיער||עלייה ב[[לחץ תוך־גולגולתי]], [[כאבי מפרקים]]. פגיעה בכבד, דיכאון<br /> |-<br /> |[[Apremilast]]||30 מיליגרם פעמיים ביום||[[נדודי שינה]], [[שלשול]]||[[איבוד משקל]], דיכאון<br /> |}<br /> <br /> טיפול פומי חדש יחסית לטיפול בספחת הוא Apremilast, מעכב Phosphodiesterase{{כ}} 4 ומוביל לעלייה ברמות cAMP{{כ}} (Cyclic Adenosine Monophosphate) בתאים. הדבר מביא לעיכוב גורם השעתוק NFkB{{כ}} (Nuclear Factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) ולירידה בביטוי של ציטוקינים דלקתיים הלוקחים חלק בספחת, כדוגמת IL-12{{כ}}, TNF ו-IL-23. תרופה זו יעילה גם לטיפול ב[[דלקת מפרקים ספחתית - Psoriatic arthritis|דלקת מפרקים ספחתית]]. התרופה בטוחה יחסית, ותופעות הלוואי השכיחות הן של מערכת העיכול, שברוב המקרים אינן מצריכות את הפסקת התרופה{{הערה|שם=הערה3|Forchhammer S, Ghoreschi K. Update on the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis - role of apremilast. Psoriasis (Auckl) 2015; 5:11724־.}}. תרופות פומיות נוספות לטיפול בספחת שנמצאות בפיתוח כוללות נגזרות של חומצה פומרית (Fumaric acid) (מעבר ל-Fumaderm, שנמצאת בשימוש שנים רבות בגרמניה, אך אינה זמינה בישראל) וכן [[מעכבי JAK]]{{כ}} ׁ(Janus kinase).<br /> <br /> הבעיה המרכזית של התרופות המוסכמות היא שהן אינן ספציפיות לתהליכים הדלקתיים המביאים להתלקחות המחלה, ולכן מעבר לפרופיל בטיחות נמוך, היעילות שלהן נמוכה. התרופות מביאות לירידה ב-[[PASI]] (Psoriasis Area and Severity Index) (מדד לחומרת המחלה המשקלל את שטח הגוף המעורב ואת חומרת הנגעים) של 75 אחוזים (PASI 75) בכ-30–40 אחוזים מהחולים בממוצע. כניסת התרופות הביולוגיות הביאה לשינוי משמעותי ביעילות הטיפולים, ולתפיסה שונה של המטרות הטיפוליות.<br /> <br /> ==התרופות הביולוגיות לטיפול בספחת==<br /> הקבוצה הוותיקה ביותר של טיפולים ביולוגיים לספחת כוללת מולקולות שמטרתן למנוע את השפעול והגיוס של תאי T{{כ}}. [[Alefacept]] הייתה התרופה הראשונה מקבוצה זו שאושרה לשימוש בספחת. תרופה זו היא חלבון שעבר מיזוג (Fusion protein) בין 3-Lymphocyte Function-associated Antigen) LFA) ו-[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - G|Ig-G{{כ}}]] (Immunoglobulin), הנקשר למולקולות (Molecules) {{כ}}CD2 על שטח פני תאי T, ובכך מונע את שפעולם. עם השנים, תרופה זו הפכה לבעלת היעילות הנמוכה ביותר בהשוואה לטיפולים הביולוגיים החדשים, ולבסוף הוצאה מהשוק{{הערה|שם=הערה4|Ahn CS, Gustafson CJ, Sandoval LF, Davis SA. Feldman SR. Cost effectiveness of biologic therapies for plaque psoriasis. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 315-26.}}.{{כ}} [[Efalizumab]] אושרה לשימוש בחולי ספחת באותה שנה שבה אושרה Alefacept, והיא נוגדן Humanized Monoclonal מסוג IgG1, המכוון כנגד CD11a, תת-יחידה של 1-LFA. היעילות של Efalizumab אמנם הייתה גבוהה משל Alefacept, אך לאחר התחלת השיווק של התרופה החלו להצטבר דיווחים על התפתחות של [[לויקואנצפלופתיה רב מוקדית מתקדמת]] (Progressive multifocal leukoencephalopathy), זיהום נדיר ומסוכן של מערכת העצבים המרכזית על ידי [[נגיף ה-JC|נגיף ה-JC{{כ}}]] (John Cunningham). בעקבות דיווחים אלה, שיווק התרופה הופסק בשנת 2009 על ידי החברה{{הערה|שם=הערה5|Seminara NM, Gelfand JM. Assessing long term drug safety: lessons (re) learned from raptiva. Semin Cutan Med Surg 2010; 29:16-9.}}.<br /> <br /> את הטיפולים הביולוגיים הנמצאים בשימוש לטיפול בספחת ניתן לחלק לביולוגיים השייכים לדור הראשון, אשר כוללים את מעכבי ה-TNF{{כ}}: [[Infliximab]]{{כ}} ,[[Adalimumab]]{{כ}} ,[[Etanercept]] ו-[[Cetrolizumab pegol]] (טבלה 2). החל משנת 2009 החלו להתפתח הטיפולים הביולוגיים השייכים לדור השני, וכוללים נוגדנים המכוונים כמד מסלול ה־IL-23/T helper 17. טיפולים אלה כוללים את התרופות [[Ustekinumab]]{{כ}} ,[[Secukinumab]]{{כ}} ,[[Ixekizumab]] ,{{כ}}[[Guselkumab]]{{כ}} ,[[Risankizumab]] ו-[[Tildrakizumab]] (ראו טבלה 2).<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |+טבלה 2 - סיכום התרופות האימונוביולוניות המאושרות בארץ לפסוריאזיס<br /> |-<br /> ! שם התרופה !! צורת מתן התרופה !! מינון !!תדירות הטיפול !! אורך הטיפול <br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגדי TNF<br /> |-<br /> |אטנרספט Etanercept|| זריקה תת-עורית || 50 מיליגרם פעמיים בשבוע למשך 3 חודשים ואחר כך 50 מיליגרם פעם בשבוע|| {{רווח קשיח}} || המשכי<br /> |-<br /> | Infliximab|| עירוי תוך ורידי ||5 מיליגרם לקילוגרם|| שבוע 6,2,0, ובהמשך כל 8 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Adalimumab||זריקה תת-עורית||80 מיליגרם פעם ראשונה||40 מיליגרם שבוע לאחר הזרקה הראשונה. {{ש}}בהמשך 40 מיליגרם מדי שבועיים||המשכי<br /> |-<br /> |Certolizumab pegol||זריקה תת עורית||400 מ&quot;ג פעם בשבועיים בשבוע 0, 2, 4||200 מ&quot;ג כל שבועיים (ניתן לעלות ל- 400)||המשכי<br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגד 12-IL-23/IL<br /> |-<br /> |Ustekinumab||זריקה תת-עורית||עד 100 קילוגרם - 45 מיליגרם{{ש}}מעל 100 קילוגרם - 90 מילגרם||שבוע 0, 4, כל 12 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגדי IL-17<br /> |-<br /> |Secukinumab||זריקה תת-עורית||300 מיליגרם פעם בשבוע למשך 5 שבועות {{ש}}ואחר כך פעם בארבעה שבועות||כל 4 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Ixekizumab||זריקה תת-עורית||160 מיליגרם חד פעמי, {{ש}}80 מיליגרם פעם בשבועיים למשך 12 שבועות||80 מיליגרם פעם ב-4 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגדי IL-23<br /> |-<br /> |Guselkumab||זריקה תת-עורית||100 מיליגרם בשבוע 0 ו-4||100 מיליגרם כל 8 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Risankizumab||זריקה תת עורית||150 מ&quot;ג בשבוע 0 ו- 4||150 מ&quot;ג כל 12 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Tildrakizumab||זריקה תת עורית||100 מ&quot;ג בשבוע 0 ו- 4||100 מ&quot;ג כל 12 שבועות||המשכי<br /> |}<br /> <br /> TNF הוא ציטוקין פרו-אינפלמטורי (Pro-inflammatory) חשוב מאוד, הלוקח חלק במספר רב של מחלות דלקתיות. חשיבותו הוכחה גם בספחת, והוא נמצא ברמות גבוהות בעור של החולים{{הערה|שם=הערה6|Haider AS, Cohen J, Fei J, Zaba LC, Cardinale I, Toyoko K, Ott J, Krueger JG. Insights into gene modulation by therapeutic TNF and IFNgamma antibodies: TNF regulates IFN-gamma production by T cells and TNF-regulated genes linked to psoriasis transcriptome. J Invest Dermatol 2008; 128:65566־.}}. אכן, נוגדי TNF מביאים להצלחה טיפולית טובה בקרב החולים. אולם יעילותם נמוכה משמעותית מהטיפולים הביולוגיים השייכים לדור השני, ונראה שהם פועלים בעיקר על ידי השפעה בלתי-ישירה על מסלול ה-17-IL-23/T helper{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Hawkes JE. Chan TC, Krueger JG. Psoriasis pathogenesis and the development of novel targeted immune therapies. J Allergy Clin Immunol 2017; 140:64553־.}}.<br /> <br /> בזכות ההבנה כי המסלול החשוב יותר בספחת הוא המסלול של 17-IL-23/T helper, המחקר הרפואי החל להתמקד במסלול זה. IL-23 מעורב בהתפתחות של תאי 17-T helper פתוגניים (Pathogens), ותאים אלה מייצרים ומפרישים IL-17 (תרשים 1){{כ}}. Ustekinumab היה הנוגדן הראשון שכוון כנגד מסלול זה, ומכוון כנגד תת-יחידה p40, המשותפת ל-IL-12 ול-IL-23. ההצלחה הטיפולית הייתה מעודדת, כש-65–75 אחוזים מהחולים הגיעו לתגובה של PASI 75. עם זאת, מאוחר יותר התברר כי נוגדנים המכוונים כנגד IL-23 בלבד משיגים הצלחה טיפולית טובה אף יותר משל Ustekinumab, ועלתה ההשערה כי ל-IL-12 יש למעשה השפעה מגינה מסוימת מפני ספחת. יתרון נוסף של הטיפולים המכוונים כנגד IL-23 בלבד היא שהם אינם פוגעים במסלול המערב את T helper1, ולכן טיפולים אלה מספקים הגנה חיסונית טובה יותר כנגד פתוגנים תוך-תאיים וגידולים. העובדה כי טיפולים אלה משפיעים גם על ציטוקין הנמצא גבוה יותר במסלול הדלקתי מונעת ככל הנראה את גיוס תאי ה-17-T helper לעור, בשל כך, תאים אלה, האחראים על הפעילות הדלקתית המובילה להיווצרות המחלה העורית, אינם נמצאים ברקמה עצמה, ונדרש זמן ממושך יותר עד שאותם תאים מגויסים בחזרה לעור, לכן, השפעתם של הטיפולים המכוונים כנגד IL-23 ארוכת טווח יותר מאשר הטיפולים המכוונים כנגד IL-17, שאינם משפיעים על נוכחות תאי ה-Th17 ברקמה. בזכות עובדה זו מתאפשרת תדירות נמוכה יותר של הזרקות. נכון ל-2022 מאושרים על ידי משרד הבריאות שלושה נוגדנים המכוונים ספציפית כנגד IL-23:{{כ}} Guselkumab, Risankizumab ו-Tildrakizumab. <br /> <br /> גישה חדשה לטיפול בספחת היא חסימה של IL-17. שני נוגדנים מאושרים לשימוש בארץ כנגד IL-17{{כ}}: Secukinumab ו-Ixekizumab (טבלה 2). טיפולים אלה מביאים להצלחה טיפולית גבוהה מאוד, כשעד 90 אחוזים מהחולים משיגים תגובה של PASI 75. הצלחה טיפולית זו הביאה למעשה למהפכה בטיפול בספחת, ותגובה של PASI 75 אינה נחשבת כהצלחה טיפולית, והרופאים מציגים כמטרה תגובה של PASI 90 ואף PASI 100, כלומר עור נקי או נקי כמעט לחלוטין מספחת. אכן, תרופות אלה מצליחות להביא במחקרים מסוימים ל-80 אחוזים תגובה של PASI 90. מעבר ליעילות הגבוהה עם טיפולים אלה, התגובה מהירה מאוד, וניתן להשיג עוד כמעט נקי מספחת תוך מספר שבועות. בזכות היותן תרופות ספציפיות מאוד למנגנונים הלוקחים חלק בספחת, פרופיל הבטיחות של תרופות אלו מעודד, וכתופעות לוואי ניתן לציין זיהומים קלים בלבד במערכת הנשימה העליונה וב-[[Candida]]{{כ}}. [[Brodalumab]] הוא נוגדן המכוון כנגר הקולטן ל-IL-17, המביא לתגובה טיפולית טובה מאוד. נוגדן זה מאושר על ידי ה-FDA, אך אינו נמצא בשימוש בישראל. במסגרת המחקרים הקליניים עם Brodalumab דווחו על 4 מקרים של התאבדויות, והדבר העלה חשש לגבי בטיחות התרופה, אם כי לא נמצא קשר ישיר בין ההתאבדויות לבין הטיפול בתרופה. בארצות הברית יש לצרף חולים המטופלים בתרופה למאגר חולים לצורך ניטור אחריהם.<br /> <br /> ==לקריאה נוספת==<br /> *[[פסוריאזיס|פסוריאזיס - ספחת]] (דף פירושים)<br /> * [[פסוריאזיס - ספחת - Psoriasis]]<br /> * [[פסוריאזיס - ספחת בילדים - Psoriasis in children]]<br /> * [[פסוריאזיס - ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors - 17A]] (ערך זה)<br /> * [[חידושים בטיפול בפסוריאזיס - ספחת - Innovations in the treatment of psoriasis]]<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> {{שש}}{{ייחוס|פרופסור יובל רמות, מחלקת עור, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים}}<br /> <br /> פורסם לראשונה ב-[http://www.themedical.co.il/magazines/sal2019/html5/index.html חוברת סל הבריאות], עמ' 31. עודכן על ידי הכותב במרץ 2022.<br /> <br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:עור ומין]]<br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:ראומטולוגיה]]</div>

נועה אברהמי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1_-_%D7%A1%D7%A4%D7%97%D7%AA_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%97%D7%93%D7%A9%D7%99%D7%9D_-_2021_-_Psoriasis_-_novel_therapies&diff=212400 2022-05-02T10:16:57Z

<p>נועה אברהמי: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=ספחת - פסוריאזיס.jpg<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=תרופות לטיפול בפסוריאזיס<br /> |שם לועזי=2021 - Psoriasis - novel therapies<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופסור יובל רמות<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פסוריאזיס}}<br /> פסוריאזיס (ספחת) היא מחלת עור דלקתית כרונית שכיחה, הפוגעת ב-2–3 אחוזים מהאוכלוסייה בעולם המערבי, כולל בישראל, לפי הערכות אלו, סובלים כעת מספחת בארץ כ-250,000 חולים. כ-85 אחוזים מהחולים סובלים מספחת רובדית, הצורה השכיחה ביותר של המחלה, המתבטאת בפריחה מורמת, בצבע אדום ומכוסה קשקש, המערבת בעיקר את החלקים המיישרים של הגפיים, את הגו ואת הקרקפת. עם זאת, קיימות צורות נוספות של המחלה, היכולות להתבטא בנגעים מוגלתיים, מעורבות של אזורי קפלים או כפות הידיים והרגליים, או מצב קשה של דלקת של כל העור המדמה כוויה מפושטת, מצב הקרוי ספחת אריתרודרמית (Erythrodermic psoriasis).<br /> <br /> רוב החולים יסבלו ממחלה קלה יחסית, שבה שטח הגוף המעורב אינו עולה על 5–10 אחוזים, אך כ-20 אחוזים מהחולים יסבלו ממחלה בדרגה ביונית-קשה. מחלה בדרגת חומרה כזו עלולה לגרום לנזק ממשי באיכות החיים של המטופלים ולפגוע בחיי החברה והחיים המקצועיים שלהם. הדבר עלול להביא לשכיחות גבוהה של תסמיני [[דיכאון]], [[חרדה]] והסתגרות חברתית בקרב המטופלים. בנוסף, כ-20 אחוזים מחולי הספחת סובלים ממעורבות של המפרקים, דבר העלול להביא לפגיעה תפקודית, וכן נמצאה שכיחות רבה יותר בקרב החולים של [[מחלה קרדיווסקולרית|מחלות קרדיו-ווסקולריות]] (Cardiovascular), [[סוכרת]] וה[[תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome).<br /> <br /> ספחת היא מחלה כרונית, שאינה ניתנת לריפוי. בנוסף, לאורך שנים רבות, הטיפולים הקיימים למחלה היו מוגבלים מאוד מבחינת יעילות ולוו פעמים רבות בתופעות לוואי משמעותיות. הדבר הביא לכך שחולים רבים, במיוחד בדרגת החומרה הקשה יותר של המחלה, נזקקו לאשפוזים ממושכים שהביאו לפגיעה משמעותית באיכות חייהם. עם זאת, מתחילת שנות האלפיים חלה פריצת דרך מדעית משמעותית, אשר אפשרה הבנה מעמיקה יותר של מנגנוני המחלה, והדבר אפשר ייצור של תרופות מכוונות נגד ה[[ציטוקינים]] (Cytokins) האחראים למחלה. תרופות אימוניות (Immune) חדשות אלה מאפשרות להביא לעור כמעט נקי ברוב המטופלים, עם מיעוט יחסי של תופעות לוואי.<br /> <br /> פיתוחן של תרופות ביולוגיות הביא להתקדמות משמעותית בטיפול בחולי ספחת בינונית-קשה. הדבר נכון במיוחד עם כניסתן לשימוש של התרופות הביולוגיות המכוונות כנגד IL-17 ו-IL-23, שמציגות יעילות גבוהה מאוד עם פרופיל בטיחות טוב. נמצאות בפיתוח תרופות נוספות, המכוונות כנגד ציטוקנים נוספים ואף כאלו המכוונות כנגד שני ציטוקינים, ויש לקוות שתרופות אלו יאפשרו הצלחה טיפולית טובה יותר בעתיד. עם זאת, עדיין יש נושאים רבים פתוחים, כדוגמת הסוגייה של טיפול בחולים מורכבים עם מחלות רקע כגון ממאירות בעבר או בהווה, הטיפול בנשים בהיריון או בגיל הפריון או השילוב של טיפולים ביולוגיים עם טיפולים קונבנציונליים. בנוסף, ישנם עדיין חולים שלמרות המגוון הרחב של טיפולים אינם מגיבים לטיפולים הקיימים. למרות זאת, ישנו מבחר רב של טיפולים שניתן להציע לחולים, והדבר מאפשר טיפול מותאם אישית בהתאם למחלות הרקע של המטופל, התרופות הנוספות אותן הוא נוטל, חומרת מחלתו והעדפותיו האישיות של החולה.<br /> <br /> {{#widget:SoundCloud|id=1095559933 |width=100%|button_heading=Button Heading|heading_small=Small Heading|heading_big=Big Heading}}<br /> ==הפתוגנזה של ספחת==<br /> במשך שנים רבות. ספחת נתפסה כמחלת עור שמקורה באפידרמיס (Epidermis), השכבה האפיתליאלית (Epithelial) החיצונית של העור, ונגרמת כתוצאה מהתחלקות מואצת של תאים ופגיעה בהתמיינות התקינה שלהם. לכן, מטרת הטיפולים שניתנו לחולים הייתה להקטין את התחלקות התאים ולייצב את התמיינותם. לצורך כך, נעשה שימוש בנגזרות רטינואידיות ([[T:Retinoids for treatment of psoriasis - D05BB|Retinoid]]) כדוגמת [[Acitretin]]{{כ}} ([[Neotigason]]), וכן שימוש ב-[[Methotrexate]].<br /> <br /> המהפכה בהבנת מנגנוני המחלה התרחשה לפני כ-40 שנים, כאשר טיפול ב-[[Cyclosporine]], אשר ניתן תחילה כטיפול לדלקת מפרקים בחולי ספחת, הביא באופן מפתיע לשיפור משמעותי גם מבחינה עורית. מחקר זה ומחקרים נוספים הוכיחו למעשה כי הבסיס למחלה אינו ב-Epidermis, אלא במערכת החיסון, וספציפית קשור ל[[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|תאי T]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Mueller W, Herrmann B. Cyclosporin A for psoriasis. N Engl J Med 1979; 301:555.}}.<br /> <br /> ידוע כי הבסיס להתפתחות המחלה הוא תאים דנדריטיים ׂ(Dendritic) בעור, אשר משופעלים בתחילת התהליך הדלקתי להפרשה של ציטוקינים דלקתיים, כדוגמת [[IL-12]]{{כ}}, [[IL-6]]{{כ}}, [[Interleukin 1|IL-1]]{{כ}}, [[TNF-α]] {{כ}}(Tumor Necrosis Factor alpha){{כ}} ו-[[23-IL]]. <br /> <br /> ציטוקינים אלה מביאים לשפעול של תאי T, ובמיוחד תאי T-helper מסוג +CD4, והתמיינותם לתאים מסוג T helper 17 ותאי T helper נוספים. נודעת חשיבות רבה לתאים מסוג T helper 17, המפרישים מגוון ציטוקינים, הכוללים [[דלקת חוליות מקשחת ודלקת מפרקים ספחתית - Ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis - Anti IL-17|IL-17A{{כ}}, IL-17F]]{{כ}}, [[IL-21|IL-21{{כ}}]], [[IL-22]], ו-TNF. הפרשת ציטוקינים אלה מביאה להסננה של העור ב[[ספירת דם - Complete blood count#נויטרופילים (Neutrophils)|נויטרופילים]] (Neutrphils), לשפעול דלקתי של הקרטינוציטים (Keratinocytes) ב-Epidermis ולשגשוג של כלי דם{{הערה|שם=הערה2|Vole S, Ghoreschi K. Pathophysiological basis of systemic treatments in psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14:55772־.}}. תרשים 1 מסכם את הציטוקינים המרכזיים הלוקחים חלק בתהליך המחלה והטיפולים הביולוגיים המכוונים ספציפית כנגד ציטוקינים אלה.<br /> <br /> [[קובץ:ציטוקינימפסוריאזיס-1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 1 - הציטוקינים המרכזיים הלוקחים חלק בתהליך המחלה והטיפולים הביולוגיים המכוונים ספציפית נגד ציטוקינים אלה]]<br /> <br /> {{#widget:SoundCloud|id= 1256031631|width=100%|button_heading=Button Heading|heading_small=Small Heading|heading_big=Big Heading}}<br /> <br /> ==טיפולים פומיים לפסוריאזיס==<br /> הניסיון הרב ביותר בטיפול בספחת קיים עם תרופות פומיות, המכונות הטיפולים המוסכמים (Conventional) לספחת (טבלה 1){{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}. {{כ}}Methotrexate נחשבת לתרופת הבחירה בקבוצה זו של תרופות. גם משום שהיא יעילה בנוסף לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית. התרופה ניתנת פעם בשבוע, אך דורשת ניטור תכוף אחר תופעות לוואי וכן ישנו חשש מהתפתחות Fibrosis כבדי בשימוש ממושך. Cyclosporine היא תרופה יעילה ומהירה לטיפול בספחת, אך בשל החשש מהתפתחות תופעות לוואי. ובעיקר חשש מהתפתחות של [[יתר לחץ דם]] ומ[[פגיעה כלייתית]] שיכולה לעיתים להיות בלתי הפיכה, השימוש בתרופה מוגבל לתקופה של עד שנה, וברוב המקרים התרופה משמשת כ&quot;גשר&quot; עד התחלת השימוש בתרופות אחרות המיועדות לשימוש לתקופה ממושכת יותר. הנגזרת של [[ויטמין A]]{{כ}}, Acitretin{{כ}}, היא רטינואיד (Retinoid) מונו-ארומטי (Monoaromatic) מדור שני, אשר משמשת לטיפול בספחת, רעילה במיוחד בשילוב עם [[פוטותרפיה]] (Phototherapy). השימוש בתרופה בנשים בגיל הפריון מוגבל בשל [[טרטוגני]]ות (Teratogenicity) המחייבת הימנעות מכניסה להיריון למשך שלוש שנים מתום הטיפול בתרופה (ראו טבלה 1).<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |+טבלה 1 - תרופות פומיות לטיפול בפסוריאזיס<br /> |-<br /> ! תרופה !! מינון !! תופעות לוואי שכיחות !! תופעות לוואי נדירות<br /> |-<br /> | [[Methotrexate]] ||25-15 מיליגרם פעם בשבוע || [[פגיעה כבדית]], [[כאב ראש]], [[בחילה]], [[התקרחות|איבוד שיער]], [[היפראוריצמיה]]|| פניעה כלייתית, Fibrosis כבדי או ריאתי, ציטופניה<br /> |-<br /> | [[Cyclosporine A]] || 5-3 מיליגרם/קילוגרם ליום|| פגיעה כלייתית, [[תשערות יתר]], יתר לחץ דם, [[רעד]], היפרפלסיה של החניכיים, [[היפרליפידמיה]] || [[סרטן עור]], [[היפרגליצמיה]]<br /> |-<br /> |[[Acitretin]] (Neotigason)<br /> |30-10 מיליגרם ליום||היפרליפידמיה, [[רגישות לאור]], יובש בעור ובריריות, הידללות שיער||עלייה ב[[לחץ תוך־גולגולתי]], [[כאבי מפרקים]]. פגיעה בכבד, דיכאון<br /> |-<br /> |[[Apremilast]]||30 מיליגרם פעמיים ביום||[[נדודי שינה]], [[שלשול]]||[[איבוד משקל]], דיכאון<br /> |}<br /> <br /> טיפול פומי חדש יחסית לטיפול בספחת הוא Apremilast, מעכב Phosphodiesterase{{כ}} 4 ומוביל לעלייה ברמות cAMP{{כ}} (Cyclic Adenosine Monophosphate) בתאים. הדבר מביא לעיכוב גורם השעתוק NFkB{{כ}} (Nuclear Factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) ולירידה בביטוי של ציטוקינים דלקתיים הלוקחים חלק בספחת, כדוגמת IL-12{{כ}}, TNF ו-IL-23. תרופה זו יעילה גם לטיפול ב[[דלקת מפרקים ספחתית - Psoriatic arthritis|דלקת מפרקים ספחתית]]. התרופה בטוחה יחסית, ותופעות הלוואי השכיחות הן של מערכת העיכול, שברוב המקרים אינן מצריכות את הפסקת התרופה{{הערה|שם=הערה3|Forchhammer S, Ghoreschi K. Update on the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis - role of apremilast. Psoriasis (Auckl) 2015; 5:11724־.}}. תרופות פומיות נוספות לטיפול בספחת שנמצאות בפיתוח כוללות נגזרות של חומצה פומרית (Fumaric acid) (מעבר ל-Fumaderm, שנמצאת בשימוש שנים רבות בגרמניה, אך אינה זמינה בישראל) וכן [[מעכבי JAK]]{{כ}} ׁ(Janus kinase).<br /> <br /> הבעיה המרכזית של התרופות המוסכמות היא שהן אינן ספציפיות לתהליכים הדלקתיים המביאים להתלקחות המחלה, ולכן מעבר לפרופיל בטיחות נמוך, היעילות שלהן נמוכה. התרופות מביאות לירידה ב-[[PASI]] (Psoriasis Area and Severity Index) (מדד לחומרת המחלה המשקלל את שטח הגוף המעורב ואת חומרת הנגעים) של 75 אחוזים (PASI 75) בכ-30–40 אחוזים מהחולים בממוצע. כניסת התרופות הביולוגיות הביאה לשינוי משמעותי ביעילות הטיפולים, ולתפיסה שונה של המטרות הטיפוליות.<br /> <br /> ==התרופות הביולוגיות לטיפול בספחת==<br /> הקבוצה הוותיקה ביותר של טיפולים ביולוגיים לספחת כוללת מולקולות שמטרתן למנוע את השפעול והגיוס של תאי T{{כ}}. [[Alefacept]] הייתה התרופה הראשונה מקבוצה זו שאושרה לשימוש בספחת. תרופה זו היא חלבון שעבר מיזוג (Fusion protein) בין 3-Lymphocyte Function-associated Antigen) LFA) ו-[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - G|Ig-G{{כ}}]] (Immunoglobulin), הנקשר למולקולות (Molecules) {{כ}}CD2 על שטח פני תאי T, ובכך מונע את שפעולם. עם השנים, תרופה זו הפכה לבעלת היעילות הנמוכה ביותר בהשוואה לטיפולים הביולוגיים החדשים, ולבסוף הוצאה מהשוק{{הערה|שם=הערה4|Ahn CS, Gustafson CJ, Sandoval LF, Davis SA. Feldman SR. Cost effectiveness of biologic therapies for plaque psoriasis. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 315-26.}}.{{כ}} [[Efalizumab]] אושרה לשימוש בחולי ספחת באותה שנה שבה אושרה Alefacept, והיא נוגדן Humanized Monoclonal מסוג IgG1, המכוון כנגד CD11a, תת-יחידה של 1-LFA. היעילות של Efalizumab אמנם הייתה גבוהה משל Alefacept, אך לאחר התחלת השיווק של התרופה החלו להצטבר דיווחים על התפתחות של [[לויקואנצפלופתיה רב מוקדית מתקדמת]] (Progressive multifocal leukoencephalopathy), זיהום נדיר ומסוכן של מערכת העצבים המרכזית על ידי [[נגיף ה-JC|נגיף ה-JC{{כ}}]] (John Cunningham). בעקבות דיווחים אלה, שיווק התרופה הופסק בשנת 2009 על ידי החברה{{הערה|שם=הערה5|Seminara NM, Gelfand JM. Assessing long term drug safety: lessons (re) learned from raptiva. Semin Cutan Med Surg 2010; 29:16-9.}}.<br /> <br /> את הטיפולים הביולוגיים הנמצאים בשימוש לטיפול בספחת ניתן לחלק לביולוגיים השייכים לדור הראשון, אשר כוללים את מעכבי ה-TNF{{כ}}: [[Infliximab]]{{כ}} ,[[Adalimumab]]{{כ}} ,[[Etanercept]] ו-[[Cetrolizumab pegol]] (טבלה 2). החל משנת 2009 החלו להתפתח הטיפולים הביולוגיים השייכים לדור השני, וכוללים נוגדנים המכוונים כמד מסלול ה־IL-23/T helper 17. טיפולים אלה כוללים את התרופות [[Ustekinumab]]{{כ}} ,[[Secukinumab]]{{כ}} ,[[Ixekizumab]] ,{{כ}}[[Guselkumab]]{{כ}} ,[[Risankizumab]] ו-[[Tildrakizumab]] (ראו טבלה 2).<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |+טבלה 2 - סיכום התרופות האימונוביולוניות המאושרות בארץ לפסוריאזיס<br /> |-<br /> ! שם התרופה !! צורת מתן התרופה !! מינון !!תדירות הטיפול !! אורך הטיפול <br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגדי TNF<br /> |-<br /> |אטנרספט Etanercept|| זריקה תת-עורית || 50 מיליגרם פעמיים בשבוע למשך 3 חודשים ואחר כך 50 מיליגרם פעם בשבוע|| {{רווח קשיח}} || המשכי<br /> |-<br /> | Infliximab|| עירוי תוך ורידי ||5 מיליגרם לקילוגרם|| שבוע 6,2,0, ובהמשך כל 8 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Adalimumab||זריקה תת-עורית||80 מיליגרם פעם ראשונה||40 מיליגרם שבוע לאחר הזרקה הראשונה. {{ש}}בהמשך 40 מיליגרם מדי שבועיים||המשכי<br /> |-<br /> |Certolizumab pegol||זריקה תת עורית||400 מ&quot;ג פעם בשבועיים בשבוע 0, 2, 4||200 מ&quot;ג כל שבועיים (ניתן לעלות ל- 400)||המשכי<br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגד 12-IL-23/IL<br /> |-<br /> |Ustekinumab||זריקה תת-עורית||עד 100 קילוגרם - 45 מיליגרם{{ש}}מעל 100 קילוגרם - 90 מילגרם||שבוע 0, 4, כל 12 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגדי IL-17<br /> |-<br /> |Secukinumab||זריקה תת-עורית||300 מיליגרם פעם בשבוע למשך 5 שבועות {{ש}}ואחר כך פעם בארבעה שבועות||כל 4 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Ixekizumab||זריקה תת-עורית||160 מיליגרם חד פעמי, {{ש}}80 מיליגרם פעם בשבועיים למשך 12 שבועות||80 מיליגרם פעם ב-4 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגדי IL-23<br /> |-<br /> |Guselkumab||זריקה תת-עורית||100 מיליגרם בשבוע 0 ו-4||100 מיליגרם כל 8 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Risankizumab||זריקה תת עורית||150 מ&quot;ג בשבוע 0 ו- 4||150 מ&quot;ג כל 12 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Tildrakizumab||זריקה תת עורית||100 מ&quot;ג בשבוע 0 ו- 4||100 מ&quot;ג כל 12 שבועות||המשכי<br /> |}<br /> <br /> TNF הוא ציטוקין פרו-אינפלמטורי (Pro-inflammatory) חשוב מאוד, הלוקח חלק במספר רב של מחלות דלקתיות. חשיבותו הוכחה גם בספחת, והוא נמצא ברמות גבוהות בעור של החולים{{הערה|שם=הערה6|Haider AS, Cohen J, Fei J, Zaba LC, Cardinale I, Toyoko K, Ott J, Krueger JG. Insights into gene modulation by therapeutic TNF and IFNgamma antibodies: TNF regulates IFN-gamma production by T cells and TNF-regulated genes linked to psoriasis transcriptome. J Invest Dermatol 2008; 128:65566־.}}. אכן, נוגדי TNF מביאים להצלחה טיפולית טובה בקרב החולים. אולם יעילותם נמוכה משמעותית מהטיפולים הביולוגיים השייכים לדור השני, ונראה שהם פועלים בעיקר על ידי השפעה בלתי-ישירה על מסלול ה-17-IL-23/T helper{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Hawkes JE. Chan TC, Krueger JG. Psoriasis pathogenesis and the development of novel targeted immune therapies. J Allergy Clin Immunol 2017; 140:64553־.}}.<br /> <br /> בזכות ההבנה כי המסלול החשוב יותר בספחת הוא המסלול של 17-IL-23/T helper, המחקר הרפואי החל להתמקד במסלול זה. IL-23 מעורב בהתפתחות של תאי 17-T helper פתוגניים (Pathogens), ותאים אלה מייצרים ומפרישים IL-17 (תרשים 1){{כ}}. Ustekinumab היה הנוגדן הראשון שכוון כנגד מסלול זה, ומכוון כנגד תת-יחידה p40, המשותפת ל-IL-12 ול-IL-23. ההצלחה הטיפולית הייתה מעודדת, כש-65–75 אחוזים מהחולים הגיעו לתגובה של PASI 75. עם זאת, מאוחר יותר התברר כי נוגדנים המכוונים כנגד IL-23 בלבד משיגים הצלחה טיפולית טובה אף יותר משל Ustekinumab, ועלתה ההשערה כי ל-IL-12 יש למעשה השפעה מגינה מסוימת מפני ספחת. יתרון נוסף של הטיפולים המכוונים כנגד IL-23 בלבד היא שהם אינם פוגעים במסלול המערב את T helper1, ולכן טיפולים אלה מספקים הגנה חיסונית טובה יותר כנגד פתוגנים תוך-תאיים וגידולים. העובדה כי טיפולים אלה משפיעים גם על ציטוקין הנמצא גבוה יותר במסלול הדלקתי מונעת ככל הנראה את גיוס תאי ה-17-T helper לעור, בשל כך, תאים אלה, האחראים על הפעילות הדלקתית המובילה להיווצרות המחלה העורית, אינם נמצאים ברקמה עצמה, ונדרש זמן ממושך יותר עד שאותם תאים מגויסים בחזרה לעור, לכן, השפעתם של הטיפולים המכוונים כנגד IL-23 ארוכת טווח יותר מאשר הטיפולים המכוונים כנגד IL-17, שאינם משפיעים על נוכחות תאי ה-Th17 ברקמה. בזכות עובדה זו מתאפשרת תדירות נמוכה יותר של הזרקות. נכון ל-2022 מאושרים על ידי משרד הבריאות שלושה נוגדנים המכוונים ספציפית כנגד IL-23:{{כ}} Guselkumab, Risankizumab ו-Tildrakizumab. <br /> <br /> גישה חדשה לטיפול בספחת היא חסימה של IL-17. שני נוגדנים מאושרים לשימוש בארץ כנגד IL-17{{כ}}: Secukinumab ו-Ixekizumab (טבלה 2). טיפולים אלה מביאים להצלחה טיפולית גבוהה מאוד, כשעד 90 אחוזים מהחולים משיגים תגובה של PASI 75. הצלחה טיפולית זו הביאה למעשה למהפכה בטיפול בספחת, ותגובה של PASI 75 אינה נחשבת כהצלחה טיפולית, והרופאים מציגים כמטרה תגובה של PASI 90 ואף PASI 100, כלומר עור נקי או נקי כמעט לחלוטין מספחת. אכן, תרופות אלה מצליחות להביא במחקרים מסוימים ל-80 אחוזים תגובה של PASI 90. מעבר ליעילות הגבוהה עם טיפולים אלה, התגובה מהירה מאוד, וניתן להשיג עוד כמעט נקי מספחת תוך מספר שבועות. בזכות היותן תרופות ספציפיות מאוד למנגנונים הלוקחים חלק בספחת, פרופיל הבטיחות של תרופות אלו מעודד, וכתופעות לוואי ניתן לציין זיהומים קלים בלבד במערכת הנשימה העליונה וב-[[Candida]]{{כ}}. [[Brodalumab]] הוא נוגדן המכוון כנגר הקולטן ל-IL-17, המביא לתגובה טיפולית טובה מאוד. נוגדן זה מאושר על ידי ה-FDA, אך אינו נמצא בשימוש בישראל. במסגרת המחקרים הקליניים עם Brodalumab דווחו על 4 מקרים של התאבדויות, והדבר העלה חשש לגבי בטיחות התרופה, אם כי לא נמצא קשר ישיר בין ההתאבדויות לבין הטיפול בתרופה. בארצות הברית יש לצרף חולים המטופלים בתרופה למאגר חולים לצורך ניטור אחריהם.<br /> <br /> ==לקריאה נוספת==<br /> *[[פסוריאזיס|פסוריאזיס - ספחת]] (דף פירושים)<br /> * [[פסוריאזיס - ספחת - Psoriasis]]<br /> * [[פסוריאזיס - ספחת בילדים - Psoriasis in children]]<br /> * [[פסוריאזיס - ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors - 17A]] (ערך זה)<br /> * [[חידושים בטיפול בפסוריאזיס - ספחת - Innovations in the treatment of psoriasis]]<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> {{שש}}{{ייחוס|פרופסור יובל רמות, מחלקת עור, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים}}<br /> <br /> פורסם לראשונה ב-[http://www.themedical.co.il/magazines/sal2019/html5/index.html חוברת סל הבריאות], עמ' 31. עודכן על ידי הכותב במרץ 2022.<br /> <br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:עור ומין]]<br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:ראומטולוגיה]]</div>

נועה אברהמי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1_-_%D7%A1%D7%A4%D7%97%D7%AA_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%97%D7%93%D7%A9%D7%99%D7%9D_-_2021_-_Psoriasis_-_novel_therapies&diff=212399 2022-05-02T10:15:58Z

<p>נועה אברהמי: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=ספחת - פסוריאזיס.jpg<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=תרופות לטיפול בפסוריאזיס<br /> |שם לועזי=2021 - Psoriasis - novel therapies<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופסור יובל רמות<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פסוריאזיס}}<br /> פסוריאזיס (ספחת) היא מחלת עור דלקתית כרונית שכיחה, הפוגעת ב-2–3 אחוזים מהאוכלוסייה בעולם המערבי, כולל בישראל, לפי הערכות אלו, סובלים כעת מספחת בארץ כ-250,000 חולים. כ-85 אחוזים מהחולים סובלים מספחת רובדית, הצורה השכיחה ביותר של המחלה, המתבטאת בפריחה מורמת, בצבע אדום ומכוסה קשקש, המערבת בעיקר את החלקים המיישרים של הגפיים, את הגו ואת הקרקפת. עם זאת, קיימות צורות נוספות של המחלה, היכולות להתבטא בנגעים מוגלתיים, מעורבות של אזורי קפלים או כפות הידיים והרגליים, או מצב קשה של דלקת של כל העור המדמה כוויה מפושטת, מצב הקרוי ספחת אריתרודרמית (Erythrodermic psoriasis).<br /> <br /> רוב החולים יסבלו ממחלה קלה יחסית, שבה שטח הגוף המעורב אינו עולה על 5–10 אחוזים, אך כ-20 אחוזים מהחולים יסבלו ממחלה בדרגה ביונית-קשה. מחלה בדרגת חומרה כזו עלולה לגרום לנזק ממשי באיכות החיים של המטופלים ולפגוע בחיי החברה והחיים המקצועיים שלהם. הדבר עלול להביא לשכיחות גבוהה של תסמיני [[דיכאון]], [[חרדה]] והסתגרות חברתית בקרב המטופלים. בנוסף, כ-20 אחוזים מחולי הספחת סובלים ממעורבות של המפרקים, דבר העלול להביא לפגיעה תפקודית, וכן נמצאה שכיחות רבה יותר בקרב החולים של [[מחלה קרדיווסקולרית|מחלות קרדיו-ווסקולריות]] (Cardiovascular), [[סוכרת]] וה[[תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome).<br /> <br /> ספחת היא מחלה כרונית, שאינה ניתנת לריפוי. בנוסף, לאורך שנים רבות, הטיפולים הקיימים למחלה היו מוגבלים מאוד מבחינת יעילות ולוו פעמים רבות בתופעות לוואי משמעותיות. הדבר הביא לכך שחולים רבים, במיוחד בדרגת החומרה הקשה יותר של המחלה, נזקקו לאשפוזים ממושכים שהביאו לפגיעה משמעותית באיכות חייהם. עם זאת, מתחילת שנות האלפיים חלה פריצת דרך מדעית משמעותית, אשר אפשרה הבנה מעמיקה יותר של מנגנוני המחלה, והדבר אפשר ייצור של תרופות מכוונות נגד ה[[ציטוקינים]] (Cytokins) האחראים למחלה. תרופות אימוניות (Immune) חדשות אלה מאפשרות להביא לעור כמעט נקי ברוב המטופלים, עם מיעוט יחסי של תופעות לוואי.<br /> <br /> פיתוחן של תרופות ביולוגיות הביא להתקדמות משמעותית בטיפול בחולי ספחת בינונית-קשה. הדבר נכון במיוחד עם כניסתן לשימוש של התרופות הביולוגיות המכוונות כנגד IL-17 ו-IL-23, שמציגות יעילות גבוהה מאוד עם פרופיל בטיחות טוב. נמצאות בפיתוח תרופות נוספות, המכוונות כנגד ציטוקנים נוספים ואף כאלו המכוונות כנגד שני ציטוקינים, ויש לקוות שתרופות אלו יאפשרו הצלחה טיפולית טובה יותר בעתיד. עם זאת, עדיין יש נושאים רבים פתוחים, כדוגמת הסוגייה של טיפול בחולים מורכבים עם מחלות רקע כגון ממאירות בעבר או בהווה, הטיפול בנשים בהיריון או בגיל הפריון או השילוב של טיפולים ביולוגיים עם טיפולים קונבנציונליים. בנוסף, ישנם עדיין חולים שלמרות המגוון הרחב של טיפולים אינם מגיבים לטיפולים הקיימים. למרות זאת, ישנו מבחר רב של טיפולים שניתן להציע לחולים, והדבר מאפשר טיפול מותאם אישית בהתאם למחלות הרקע של המטופל, התרופות הנוספות אותן הוא נוטל, חומרת מחלתו והעדפותיו האישיות של החולה.<br /> <br /> {{#widget:SoundCloud|id=1095559933 |width=100%|button_heading=Button Heading|heading_small=Small Heading|heading_big=Big Heading}}<br /> ==הפתוגנזה של ספחת==<br /> במשך שנים רבות. ספחת נתפסה כמחלת עור שמקורה באפידרמיס (Epidermis), השכבה האפיתליאלית (Epithelial) החיצונית של העור, ונגרמת כתוצאה מהתחלקות מואצת של תאים ופגיעה בהתמיינות התקינה שלהם. לכן, מטרת הטיפולים שניתנו לחולים הייתה להקטין את התחלקות התאים ולייצב את התמיינותם. לצורך כך, נעשה שימוש בנגזרות רטינואידיות ([[T:Retinoids for treatment of psoriasis - D05BB|Retinoid]]) כדוגמת [[Acitretin]]{{כ}} ([[Neotigason]]), וכן שימוש ב-[[Methotrexate]].<br /> <br /> המהפכה בהבנת מנגנוני המחלה התרחשה לפני כ-40 שנים, כאשר טיפול ב-[[Cyclosporine]], אשר ניתן תחילה כטיפול לדלקת מפרקים בחולי ספחת, הביא באופן מפתיע לשיפור משמעותי גם מבחינה עורית. מחקר זה ומחקרים נוספים הוכיחו למעשה כי הבסיס למחלה אינו ב-Epidermis, אלא במערכת החיסון, וספציפית קשור ל[[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|תאי T]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Mueller W, Herrmann B. Cyclosporin A for psoriasis. N Engl J Med 1979; 301:555.}}.<br /> <br /> ידוע כי הבסיס להתפתחות המחלה הוא תאים דנדריטיים ׂ(Dendritic) בעור, אשר משופעלים בתחילת התהליך הדלקתי להפרשה של ציטוקינים דלקתיים, כדוגמת [[IL-12]]{{כ}}, [[IL-6]]{{כ}}, [[Interleukin 1|IL-1]]{{כ}}, [[TNF-α]] {{כ}}(Tumor Necrosis Factor alpha){{כ}} ו-[[23-IL]]. <br /> <br /> ציטוקינים אלה מביאים לשפעול של תאי T, ובמיוחד תאי T-helper מסוג +CD4, והתמיינותם לתאים מסוג T helper 17 ותאי T helper נוספים. נודעת חשיבות רבה לתאים מסוג T helper 17, המפרישים מגוון ציטוקינים, הכוללים [[דלקת חוליות מקשחת ודלקת מפרקים ספחתית - Ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis - Anti IL-17|IL-17A{{כ}}, IL-17F]]{{כ}}, [[IL-21|IL-21{{כ}}]], [[IL-22]], ו-TNF. הפרשת ציטוקינים אלה מביאה להסננה של העור ב[[ספירת דם - Complete blood count#נויטרופילים (Neutrophils)|נויטרופילים]] (Neutrphils), לשפעול דלקתי של הקרטינוציטים (Keratinocytes) ב-Epidermis ולשגשוג של כלי דם{{הערה|שם=הערה2|Vole S, Ghoreschi K. Pathophysiological basis of systemic treatments in psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14:55772־.}}. תרשים 1 מסכם את הציטוקינים המרכזיים הלוקחים חלק בתהליך המחלה והטיפולים הביולוגיים המכוונים ספציפית כנגד ציטוקינים אלה.<br /> <br /> [[קובץ:ציטוקינימפסוריאזיס-1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 1 - הציטוקינים המרכזיים הלוקחים חלק בתהליך המחלה והטיפולים הביולוגיים המכוונים ספציפית נגד ציטוקינים אלה]]<br /> <br /> {{#widget:SoundCloud|id= 1087863436|width=100%|button_heading=Button Heading|heading_small=Small Heading|heading_big=Big Heading}}<br /> <br /> ==טיפולים פומיים לפסוריאזיס==<br /> הניסיון הרב ביותר בטיפול בספחת קיים עם תרופות פומיות, המכונות הטיפולים המוסכמים (Conventional) לספחת (טבלה 1){{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}. {{כ}}Methotrexate נחשבת לתרופת הבחירה בקבוצה זו של תרופות. גם משום שהיא יעילה בנוסף לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית. התרופה ניתנת פעם בשבוע, אך דורשת ניטור תכוף אחר תופעות לוואי וכן ישנו חשש מהתפתחות Fibrosis כבדי בשימוש ממושך. Cyclosporine היא תרופה יעילה ומהירה לטיפול בספחת, אך בשל החשש מהתפתחות תופעות לוואי. ובעיקר חשש מהתפתחות של [[יתר לחץ דם]] ומ[[פגיעה כלייתית]] שיכולה לעיתים להיות בלתי הפיכה, השימוש בתרופה מוגבל לתקופה של עד שנה, וברוב המקרים התרופה משמשת כ&quot;גשר&quot; עד התחלת השימוש בתרופות אחרות המיועדות לשימוש לתקופה ממושכת יותר. הנגזרת של [[ויטמין A]]{{כ}}, Acitretin{{כ}}, היא רטינואיד (Retinoid) מונו-ארומטי (Monoaromatic) מדור שני, אשר משמשת לטיפול בספחת, רעילה במיוחד בשילוב עם [[פוטותרפיה]] (Phototherapy). השימוש בתרופה בנשים בגיל הפריון מוגבל בשל [[טרטוגני]]ות (Teratogenicity) המחייבת הימנעות מכניסה להיריון למשך שלוש שנים מתום הטיפול בתרופה (ראו טבלה 1).<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |+טבלה 1 - תרופות פומיות לטיפול בפסוריאזיס<br /> |-<br /> ! תרופה !! מינון !! תופעות לוואי שכיחות !! תופעות לוואי נדירות<br /> |-<br /> | [[Methotrexate]] ||25-15 מיליגרם פעם בשבוע || [[פגיעה כבדית]], [[כאב ראש]], [[בחילה]], [[התקרחות|איבוד שיער]], [[היפראוריצמיה]]|| פניעה כלייתית, Fibrosis כבדי או ריאתי, ציטופניה<br /> |-<br /> | [[Cyclosporine A]] || 5-3 מיליגרם/קילוגרם ליום|| פגיעה כלייתית, [[תשערות יתר]], יתר לחץ דם, [[רעד]], היפרפלסיה של החניכיים, [[היפרליפידמיה]] || [[סרטן עור]], [[היפרגליצמיה]]<br /> |-<br /> |[[Acitretin]] (Neotigason)<br /> |30-10 מיליגרם ליום||היפרליפידמיה, [[רגישות לאור]], יובש בעור ובריריות, הידללות שיער||עלייה ב[[לחץ תוך־גולגולתי]], [[כאבי מפרקים]]. פגיעה בכבד, דיכאון<br /> |-<br /> |[[Apremilast]]||30 מיליגרם פעמיים ביום||[[נדודי שינה]], [[שלשול]]||[[איבוד משקל]], דיכאון<br /> |}<br /> <br /> טיפול פומי חדש יחסית לטיפול בספחת הוא Apremilast, מעכב Phosphodiesterase{{כ}} 4 ומוביל לעלייה ברמות cAMP{{כ}} (Cyclic Adenosine Monophosphate) בתאים. הדבר מביא לעיכוב גורם השעתוק NFkB{{כ}} (Nuclear Factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) ולירידה בביטוי של ציטוקינים דלקתיים הלוקחים חלק בספחת, כדוגמת IL-12{{כ}}, TNF ו-IL-23. תרופה זו יעילה גם לטיפול ב[[דלקת מפרקים ספחתית - Psoriatic arthritis|דלקת מפרקים ספחתית]]. התרופה בטוחה יחסית, ותופעות הלוואי השכיחות הן של מערכת העיכול, שברוב המקרים אינן מצריכות את הפסקת התרופה{{הערה|שם=הערה3|Forchhammer S, Ghoreschi K. Update on the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis - role of apremilast. Psoriasis (Auckl) 2015; 5:11724־.}}. תרופות פומיות נוספות לטיפול בספחת שנמצאות בפיתוח כוללות נגזרות של חומצה פומרית (Fumaric acid) (מעבר ל-Fumaderm, שנמצאת בשימוש שנים רבות בגרמניה, אך אינה זמינה בישראל) וכן [[מעכבי JAK]]{{כ}} ׁ(Janus kinase).<br /> <br /> הבעיה המרכזית של התרופות המוסכמות היא שהן אינן ספציפיות לתהליכים הדלקתיים המביאים להתלקחות המחלה, ולכן מעבר לפרופיל בטיחות נמוך, היעילות שלהן נמוכה. התרופות מביאות לירידה ב-[[PASI]] (Psoriasis Area and Severity Index) (מדד לחומרת המחלה המשקלל את שטח הגוף המעורב ואת חומרת הנגעים) של 75 אחוזים (PASI 75) בכ-30–40 אחוזים מהחולים בממוצע. כניסת התרופות הביולוגיות הביאה לשינוי משמעותי ביעילות הטיפולים, ולתפיסה שונה של המטרות הטיפוליות.<br /> <br /> ==התרופות הביולוגיות לטיפול בספחת==<br /> הקבוצה הוותיקה ביותר של טיפולים ביולוגיים לספחת כוללת מולקולות שמטרתן למנוע את השפעול והגיוס של תאי T{{כ}}. [[Alefacept]] הייתה התרופה הראשונה מקבוצה זו שאושרה לשימוש בספחת. תרופה זו היא חלבון שעבר מיזוג (Fusion protein) בין 3-Lymphocyte Function-associated Antigen) LFA) ו-[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - G|Ig-G{{כ}}]] (Immunoglobulin), הנקשר למולקולות (Molecules) {{כ}}CD2 על שטח פני תאי T, ובכך מונע את שפעולם. עם השנים, תרופה זו הפכה לבעלת היעילות הנמוכה ביותר בהשוואה לטיפולים הביולוגיים החדשים, ולבסוף הוצאה מהשוק{{הערה|שם=הערה4|Ahn CS, Gustafson CJ, Sandoval LF, Davis SA. Feldman SR. Cost effectiveness of biologic therapies for plaque psoriasis. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 315-26.}}.{{כ}} [[Efalizumab]] אושרה לשימוש בחולי ספחת באותה שנה שבה אושרה Alefacept, והיא נוגדן Humanized Monoclonal מסוג IgG1, המכוון כנגד CD11a, תת-יחידה של 1-LFA. היעילות של Efalizumab אמנם הייתה גבוהה משל Alefacept, אך לאחר התחלת השיווק של התרופה החלו להצטבר דיווחים על התפתחות של [[לויקואנצפלופתיה רב מוקדית מתקדמת]] (Progressive multifocal leukoencephalopathy), זיהום נדיר ומסוכן של מערכת העצבים המרכזית על ידי [[נגיף ה-JC|נגיף ה-JC{{כ}}]] (John Cunningham). בעקבות דיווחים אלה, שיווק התרופה הופסק בשנת 2009 על ידי החברה{{הערה|שם=הערה5|Seminara NM, Gelfand JM. Assessing long term drug safety: lessons (re) learned from raptiva. Semin Cutan Med Surg 2010; 29:16-9.}}.<br /> <br /> את הטיפולים הביולוגיים הנמצאים בשימוש לטיפול בספחת ניתן לחלק לביולוגיים השייכים לדור הראשון, אשר כוללים את מעכבי ה-TNF{{כ}}: [[Infliximab]]{{כ}} ,[[Adalimumab]]{{כ}} ,[[Etanercept]] ו-[[Cetrolizumab pegol]] (טבלה 2). החל משנת 2009 החלו להתפתח הטיפולים הביולוגיים השייכים לדור השני, וכוללים נוגדנים המכוונים כמד מסלול ה־IL-23/T helper 17. טיפולים אלה כוללים את התרופות [[Ustekinumab]]{{כ}} ,[[Secukinumab]]{{כ}} ,[[Ixekizumab]] ,{{כ}}[[Guselkumab]]{{כ}} ,[[Risankizumab]] ו-[[Tildrakizumab]] (ראו טבלה 2).<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |+טבלה 2 - סיכום התרופות האימונוביולוניות המאושרות בארץ לפסוריאזיס<br /> |-<br /> ! שם התרופה !! צורת מתן התרופה !! מינון !!תדירות הטיפול !! אורך הטיפול <br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגדי TNF<br /> |-<br /> |אטנרספט Etanercept|| זריקה תת-עורית || 50 מיליגרם פעמיים בשבוע למשך 3 חודשים ואחר כך 50 מיליגרם פעם בשבוע|| {{רווח קשיח}} || המשכי<br /> |-<br /> | Infliximab|| עירוי תוך ורידי ||5 מיליגרם לקילוגרם|| שבוע 6,2,0, ובהמשך כל 8 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Adalimumab||זריקה תת-עורית||80 מיליגרם פעם ראשונה||40 מיליגרם שבוע לאחר הזרקה הראשונה. {{ש}}בהמשך 40 מיליגרם מדי שבועיים||המשכי<br /> |-<br /> |Certolizumab pegol||זריקה תת עורית||400 מ&quot;ג פעם בשבועיים בשבוע 0, 2, 4||200 מ&quot;ג כל שבועיים (ניתן לעלות ל- 400)||המשכי<br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגד 12-IL-23/IL<br /> |-<br /> |Ustekinumab||זריקה תת-עורית||עד 100 קילוגרם - 45 מיליגרם{{ש}}מעל 100 קילוגרם - 90 מילגרם||שבוע 0, 4, כל 12 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגדי IL-17<br /> |-<br /> |Secukinumab||זריקה תת-עורית||300 מיליגרם פעם בשבוע למשך 5 שבועות {{ש}}ואחר כך פעם בארבעה שבועות||כל 4 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Ixekizumab||זריקה תת-עורית||160 מיליגרם חד פעמי, {{ש}}80 מיליגרם פעם בשבועיים למשך 12 שבועות||80 מיליגרם פעם ב-4 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגדי IL-23<br /> |-<br /> |Guselkumab||זריקה תת-עורית||100 מיליגרם בשבוע 0 ו-4||100 מיליגרם כל 8 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Risankizumab||זריקה תת עורית||150 מ&quot;ג בשבוע 0 ו- 4||150 מ&quot;ג כל 12 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Tildrakizumab||זריקה תת עורית||100 מ&quot;ג בשבוע 0 ו- 4||100 מ&quot;ג כל 12 שבועות||המשכי<br /> |}<br /> <br /> TNF הוא ציטוקין פרו-אינפלמטורי (Pro-inflammatory) חשוב מאוד, הלוקח חלק במספר רב של מחלות דלקתיות. חשיבותו הוכחה גם בספחת, והוא נמצא ברמות גבוהות בעור של החולים{{הערה|שם=הערה6|Haider AS, Cohen J, Fei J, Zaba LC, Cardinale I, Toyoko K, Ott J, Krueger JG. Insights into gene modulation by therapeutic TNF and IFNgamma antibodies: TNF regulates IFN-gamma production by T cells and TNF-regulated genes linked to psoriasis transcriptome. J Invest Dermatol 2008; 128:65566־.}}. אכן, נוגדי TNF מביאים להצלחה טיפולית טובה בקרב החולים. אולם יעילותם נמוכה משמעותית מהטיפולים הביולוגיים השייכים לדור השני, ונראה שהם פועלים בעיקר על ידי השפעה בלתי-ישירה על מסלול ה-17-IL-23/T helper{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Hawkes JE. Chan TC, Krueger JG. Psoriasis pathogenesis and the development of novel targeted immune therapies. J Allergy Clin Immunol 2017; 140:64553־.}}.<br /> <br /> בזכות ההבנה כי המסלול החשוב יותר בספחת הוא המסלול של 17-IL-23/T helper, המחקר הרפואי החל להתמקד במסלול זה. IL-23 מעורב בהתפתחות של תאי 17-T helper פתוגניים (Pathogens), ותאים אלה מייצרים ומפרישים IL-17 (תרשים 1){{כ}}. Ustekinumab היה הנוגדן הראשון שכוון כנגד מסלול זה, ומכוון כנגד תת-יחידה p40, המשותפת ל-IL-12 ול-IL-23. ההצלחה הטיפולית הייתה מעודדת, כש-65–75 אחוזים מהחולים הגיעו לתגובה של PASI 75. עם זאת, מאוחר יותר התברר כי נוגדנים המכוונים כנגד IL-23 בלבד משיגים הצלחה טיפולית טובה אף יותר משל Ustekinumab, ועלתה ההשערה כי ל-IL-12 יש למעשה השפעה מגינה מסוימת מפני ספחת. יתרון נוסף של הטיפולים המכוונים כנגד IL-23 בלבד היא שהם אינם פוגעים במסלול המערב את T helper1, ולכן טיפולים אלה מספקים הגנה חיסונית טובה יותר כנגד פתוגנים תוך-תאיים וגידולים. העובדה כי טיפולים אלה משפיעים גם על ציטוקין הנמצא גבוה יותר במסלול הדלקתי מונעת ככל הנראה את גיוס תאי ה-17-T helper לעור, בשל כך, תאים אלה, האחראים על הפעילות הדלקתית המובילה להיווצרות המחלה העורית, אינם נמצאים ברקמה עצמה, ונדרש זמן ממושך יותר עד שאותם תאים מגויסים בחזרה לעור, לכן, השפעתם של הטיפולים המכוונים כנגד IL-23 ארוכת טווח יותר מאשר הטיפולים המכוונים כנגד IL-17, שאינם משפיעים על נוכחות תאי ה-Th17 ברקמה. בזכות עובדה זו מתאפשרת תדירות נמוכה יותר של הזרקות. נכון ל-2022 מאושרים על ידי משרד הבריאות שלושה נוגדנים המכוונים ספציפית כנגד IL-23:{{כ}} Guselkumab, Risankizumab ו-Tildrakizumab. <br /> <br /> גישה חדשה לטיפול בספחת היא חסימה של IL-17. שני נוגדנים מאושרים לשימוש בארץ כנגד IL-17{{כ}}: Secukinumab ו-Ixekizumab (טבלה 2). טיפולים אלה מביאים להצלחה טיפולית גבוהה מאוד, כשעד 90 אחוזים מהחולים משיגים תגובה של PASI 75. הצלחה טיפולית זו הביאה למעשה למהפכה בטיפול בספחת, ותגובה של PASI 75 אינה נחשבת כהצלחה טיפולית, והרופאים מציגים כמטרה תגובה של PASI 90 ואף PASI 100, כלומר עור נקי או נקי כמעט לחלוטין מספחת. אכן, תרופות אלה מצליחות להביא במחקרים מסוימים ל-80 אחוזים תגובה של PASI 90. מעבר ליעילות הגבוהה עם טיפולים אלה, התגובה מהירה מאוד, וניתן להשיג עוד כמעט נקי מספחת תוך מספר שבועות. בזכות היותן תרופות ספציפיות מאוד למנגנונים הלוקחים חלק בספחת, פרופיל הבטיחות של תרופות אלו מעודד, וכתופעות לוואי ניתן לציין זיהומים קלים בלבד במערכת הנשימה העליונה וב-[[Candida]]{{כ}}. [[Brodalumab]] הוא נוגדן המכוון כנגר הקולטן ל-IL-17, המביא לתגובה טיפולית טובה מאוד. נוגדן זה מאושר על ידי ה-FDA, אך אינו נמצא בשימוש בישראל. במסגרת המחקרים הקליניים עם Brodalumab דווחו על 4 מקרים של התאבדויות, והדבר העלה חשש לגבי בטיחות התרופה, אם כי לא נמצא קשר ישיר בין ההתאבדויות לבין הטיפול בתרופה. בארצות הברית יש לצרף חולים המטופלים בתרופה למאגר חולים לצורך ניטור אחריהם.<br /> <br /> ==לקריאה נוספת==<br /> *[[פסוריאזיס|פסוריאזיס - ספחת]] (דף פירושים)<br /> * [[פסוריאזיס - ספחת - Psoriasis]]<br /> * [[פסוריאזיס - ספחת בילדים - Psoriasis in children]]<br /> * [[פסוריאזיס - ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors - 17A]] (ערך זה)<br /> * [[חידושים בטיפול בפסוריאזיס - ספחת - Innovations in the treatment of psoriasis]]<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> {{שש}}{{ייחוס|פרופסור יובל רמות, מחלקת עור, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים}}<br /> <br /> פורסם לראשונה ב-[http://www.themedical.co.il/magazines/sal2019/html5/index.html חוברת סל הבריאות], עמ' 31. עודכן על ידי הכותב במרץ 2022.<br /> <br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:עור ומין]]<br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:ראומטולוגיה]]</div>

נועה אברהמי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1_-_%D7%A1%D7%A4%D7%97%D7%AA_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%97%D7%93%D7%A9%D7%99%D7%9D_-_2021_-_Psoriasis_-_novel_therapies&diff=212396 2022-05-02T09:31:03Z

<p>נועה אברהמי: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=ספחת - פסוריאזיס.jpg<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=תרופות לטיפול בפסוריאזיס<br /> |שם לועזי=2021 - Psoriasis - novel therapies<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופסור יובל רמות<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פסוריאזיס}}<br /> פסוריאזיס (ספחת) היא מחלת עור דלקתית כרונית שכיחה, הפוגעת ב-2–3 אחוזים מהאוכלוסייה בעולם המערבי, כולל בישראל, לפי הערכות אלו, סובלים כעת מספחת בארץ כ-250,000 חולים. כ-85 אחוזים מהחולים סובלים מספחת רובדית, הצורה השכיחה ביותר של המחלה, המתבטאת בפריחה מורמת, בצבע אדום ומכוסה קשקש, המערבת בעיקר את החלקים המיישרים של הגפיים, את הגו ואת הקרקפת. עם זאת, קיימות צורות נוספות של המחלה, היכולות להתבטא בנגעים מוגלתיים, מעורבות של אזורי קפלים או כפות הידיים והרגליים, או מצב קשה של דלקת של כל העור המדמה כוויה מפושטת, מצב הקרוי ספחת אריתרודרמית (Erythrodermic psoriasis).<br /> <br /> רוב החולים יסבלו ממחלה קלה יחסית, שבה שטח הגוף המעורב אינו עולה על 5–10 אחוזים, אך כ-20 אחוזים מהחולים יסבלו ממחלה בדרגה ביונית-קשה. מחלה בדרגת חומרה כזו עלולה לגרום לנזק ממשי באיכות החיים של המטופלים ולפגוע בחיי החברה והחיים המקצועיים שלהם. הדבר עלול להביא לשכיחות גבוהה של תסמיני [[דיכאון]], [[חרדה]] והסתגרות חברתית בקרב המטופלים. בנוסף, כ-20 אחוזים מחולי הספחת סובלים ממעורבות של המפרקים, דבר העלול להביא לפגיעה תפקודית, וכן נמצאה שכיחות רבה יותר בקרב החולים של [[מחלה קרדיווסקולרית|מחלות קרדיו-ווסקולריות]] (Cardiovascular), [[סוכרת]] וה[[תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome).<br /> <br /> ספחת היא מחלה כרונית, שאינה ניתנת לריפוי. בנוסף, לאורך שנים רבות, הטיפולים הקיימים למחלה היו מוגבלים מאוד מבחינת יעילות ולוו פעמים רבות בתופעות לוואי משמעותיות. הדבר הביא לכך שחולים רבים, במיוחד בדרגת החומרה הקשה יותר של המחלה, נזקקו לאשפוזים ממושכים שהביאו לפגיעה משמעותית באיכות חייהם. עם זאת, מתחילת שנות האלפיים חלה פריצת דרך מדעית משמעותית, אשר אפשרה הבנה מעמיקה יותר של מנגנוני המחלה, והדבר אפשר ייצור של תרופות מכוונות נגד ה[[ציטוקינים]] (Cytokins) האחראים למחלה. תרופות אימוניות (Immune) חדשות אלה מאפשרות להביא לעור כמעט נקי ברוב המטופלים, עם מיעוט יחסי של תופעות לוואי.<br /> <br /> פיתוחן של תרופות ביולוגיות הביא להתקדמות משמעותית בטיפול בחולי ספחת בינונית-קשה. הדבר נכון במיוחד עם כניסתן לשימוש של התרופות הביולוגיות המכוונות כנגד IL-17 ו-IL-23, שמציגות יעילות גבוהה מאוד עם פרופיל בטיחות טוב. נמצאות בפיתוח תרופות נוספות, המכוונות כנגד ציטוקנים נוספים ואף כאלו המכוונות כנגד שני ציטוקינים, ויש לקוות שתרופות אלו יאפשרו הצלחה טיפולית טובה יותר בעתיד. עם זאת, עדיין יש נושאים רבים פתוחים, כדוגמת הסוגייה של טיפול בחולים מורכבים עם מחלות רקע כגון ממאירות בעבר או בהווה, הטיפול בנשים בהיריון או בגיל הפריון או השילוב של טיפולים ביולוגיים עם טיפולים קונבנציונליים. בנוסף, ישנם עדיין חולים שלמרות המגוון הרחב של טיפולים אינם מגיבים לטיפולים הקיימים. למרות זאת, ישנו מבחר רב של טיפולים שניתן להציע לחולים, והדבר מאפשר טיפול מותאם אישית בהתאם למחלות הרקע של המטופל, התרופות הנוספות אותן הוא נוטל, חומרת מחלתו והעדפותיו האישיות של החולה.<br /> <br /> <br /> <br /> {{#widget:SoundCloud|id=1256031631 |width=100%|button_heading=Button Heading|heading_small=Small Heading|heading_big=Big Heading}}<br /> ==הפתוגנזה של ספחת==<br /> במשך שנים רבות. ספחת נתפסה כמחלת עור שמקורה באפידרמיס (Epidermis), השכבה האפיתליאלית (Epithelial) החיצונית של העור, ונגרמת כתוצאה מהתחלקות מואצת של תאים ופגיעה בהתמיינות התקינה שלהם. לכן, מטרת הטיפולים שניתנו לחולים הייתה להקטין את התחלקות התאים ולייצב את התמיינותם. לצורך כך, נעשה שימוש בנגזרות רטינואידיות ([[T:Retinoids for treatment of psoriasis - D05BB|Retinoid]]) כדוגמת [[Acitretin]]{{כ}} ([[Neotigason]]), וכן שימוש ב-[[Methotrexate]].<br /> <br /> המהפכה בהבנת מנגנוני המחלה התרחשה לפני כ-40 שנים, כאשר טיפול ב-[[Cyclosporine]], אשר ניתן תחילה כטיפול לדלקת מפרקים בחולי ספחת, הביא באופן מפתיע לשיפור משמעותי גם מבחינה עורית. מחקר זה ומחקרים נוספים הוכיחו למעשה כי הבסיס למחלה אינו ב-Epidermis, אלא במערכת החיסון, וספציפית קשור ל[[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|תאי T]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Mueller W, Herrmann B. Cyclosporin A for psoriasis. N Engl J Med 1979; 301:555.}}.<br /> <br /> ידוע כי הבסיס להתפתחות המחלה הוא תאים דנדריטיים ׂ(Dendritic) בעור, אשר משופעלים בתחילת התהליך הדלקתי להפרשה של ציטוקינים דלקתיים, כדוגמת [[IL-12]]{{כ}}, [[IL-6]]{{כ}}, [[Interleukin 1|IL-1]]{{כ}}, [[TNF-α]] {{כ}}(Tumor Necrosis Factor alpha){{כ}} ו-[[23-IL]]. <br /> <br /> ציטוקינים אלה מביאים לשפעול של תאי T, ובמיוחד תאי T-helper מסוג +CD4, והתמיינותם לתאים מסוג T helper 17 ותאי T helper נוספים. נודעת חשיבות רבה לתאים מסוג T helper 17, המפרישים מגוון ציטוקינים, הכוללים [[דלקת חוליות מקשחת ודלקת מפרקים ספחתית - Ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis - Anti IL-17|IL-17A{{כ}}, IL-17F]]{{כ}}, [[IL-21|IL-21{{כ}}]], [[IL-22]], ו-TNF. הפרשת ציטוקינים אלה מביאה להסננה של העור ב[[ספירת דם - Complete blood count#נויטרופילים (Neutrophils)|נויטרופילים]] (Neutrphils), לשפעול דלקתי של הקרטינוציטים (Keratinocytes) ב-Epidermis ולשגשוג של כלי דם{{הערה|שם=הערה2|Vole S, Ghoreschi K. Pathophysiological basis of systemic treatments in psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14:55772־.}}. תרשים 1 מסכם את הציטוקינים המרכזיים הלוקחים חלק בתהליך המחלה והטיפולים הביולוגיים המכוונים ספציפית כנגד ציטוקינים אלה.<br /> <br /> [[קובץ:ציטוקינימפסוריאזיס-1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 1 - הציטוקינים המרכזיים הלוקחים חלק בתהליך המחלה והטיפולים הביולוגיים המכוונים ספציפית נגד ציטוקינים אלה]]<br /> <br /> {{#widget:SoundCloud|id= 1087863436|width=100%|button_heading=Button Heading|heading_small=Small Heading|heading_big=Big Heading}}<br /> <br /> ==טיפולים פומיים לפסוריאזיס==<br /> הניסיון הרב ביותר בטיפול בספחת קיים עם תרופות פומיות, המכונות הטיפולים המוסכמים (Conventional) לספחת (טבלה 1){{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}. {{כ}}Methotrexate נחשבת לתרופת הבחירה בקבוצה זו של תרופות. גם משום שהיא יעילה בנוסף לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית. התרופה ניתנת פעם בשבוע, אך דורשת ניטור תכוף אחר תופעות לוואי וכן ישנו חשש מהתפתחות Fibrosis כבדי בשימוש ממושך. Cyclosporine היא תרופה יעילה ומהירה לטיפול בספחת, אך בשל החשש מהתפתחות תופעות לוואי. ובעיקר חשש מהתפתחות של [[יתר לחץ דם]] ומ[[פגיעה כלייתית]] שיכולה לעיתים להיות בלתי הפיכה, השימוש בתרופה מוגבל לתקופה של עד שנה, וברוב המקרים התרופה משמשת כ&quot;גשר&quot; עד התחלת השימוש בתרופות אחרות המיועדות לשימוש לתקופה ממושכת יותר. הנגזרת של [[ויטמין A]]{{כ}}, Acitretin{{כ}}, היא רטינואיד (Retinoid) מונו-ארומטי (Monoaromatic) מדור שני, אשר משמשת לטיפול בספחת, רעילה במיוחד בשילוב עם [[פוטותרפיה]] (Phototherapy). השימוש בתרופה בנשים בגיל הפריון מוגבל בשל [[טרטוגני]]ות (Teratogenicity) המחייבת הימנעות מכניסה להיריון למשך שלוש שנים מתום הטיפול בתרופה (ראו טבלה 1).<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |+טבלה 1 - תרופות פומיות לטיפול בפסוריאזיס<br /> |-<br /> ! תרופה !! מינון !! תופעות לוואי שכיחות !! תופעות לוואי נדירות<br /> |-<br /> | [[Methotrexate]] ||25-15 מיליגרם פעם בשבוע || [[פגיעה כבדית]], [[כאב ראש]], [[בחילה]], [[התקרחות|איבוד שיער]], [[היפראוריצמיה]]|| פניעה כלייתית, Fibrosis כבדי או ריאתי, ציטופניה<br /> |-<br /> | [[Cyclosporine A]] || 5-3 מיליגרם/קילוגרם ליום|| פגיעה כלייתית, [[תשערות יתר]], יתר לחץ דם, [[רעד]], היפרפלסיה של החניכיים, [[היפרליפידמיה]] || [[סרטן עור]], [[היפרגליצמיה]]<br /> |-<br /> |[[Acitretin]] (Neotigason)<br /> |30-10 מיליגרם ליום||היפרליפידמיה, [[רגישות לאור]], יובש בעור ובריריות, הידללות שיער||עלייה ב[[לחץ תוך־גולגולתי]], [[כאבי מפרקים]]. פגיעה בכבד, דיכאון<br /> |-<br /> |[[Apremilast]]||30 מיליגרם פעמיים ביום||[[נדודי שינה]], [[שלשול]]||[[איבוד משקל]], דיכאון<br /> |}<br /> <br /> טיפול פומי חדש יחסית לטיפול בספחת הוא Apremilast, מעכב Phosphodiesterase{{כ}} 4 ומוביל לעלייה ברמות cAMP{{כ}} (Cyclic Adenosine Monophosphate) בתאים. הדבר מביא לעיכוב גורם השעתוק NFkB{{כ}} (Nuclear Factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) ולירידה בביטוי של ציטוקינים דלקתיים הלוקחים חלק בספחת, כדוגמת IL-12{{כ}}, TNF ו-IL-23. תרופה זו יעילה גם לטיפול ב[[דלקת מפרקים ספחתית - Psoriatic arthritis|דלקת מפרקים ספחתית]]. התרופה בטוחה יחסית, ותופעות הלוואי השכיחות הן של מערכת העיכול, שברוב המקרים אינן מצריכות את הפסקת התרופה{{הערה|שם=הערה3|Forchhammer S, Ghoreschi K. Update on the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis - role of apremilast. Psoriasis (Auckl) 2015; 5:11724־.}}. תרופות פומיות נוספות לטיפול בספחת שנמצאות בפיתוח כוללות נגזרות של חומצה פומרית (Fumaric acid) (מעבר ל-Fumaderm, שנמצאת בשימוש שנים רבות בגרמניה, אך אינה זמינה בישראל) וכן [[מעכבי JAK]]{{כ}} ׁ(Janus kinase).<br /> <br /> הבעיה המרכזית של התרופות המוסכמות היא שהן אינן ספציפיות לתהליכים הדלקתיים המביאים להתלקחות המחלה, ולכן מעבר לפרופיל בטיחות נמוך, היעילות שלהן נמוכה. התרופות מביאות לירידה ב-[[PASI]] (Psoriasis Area and Severity Index) (מדד לחומרת המחלה המשקלל את שטח הגוף המעורב ואת חומרת הנגעים) של 75 אחוזים (PASI 75) בכ-30–40 אחוזים מהחולים בממוצע. כניסת התרופות הביולוגיות הביאה לשינוי משמעותי ביעילות הטיפולים, ולתפיסה שונה של המטרות הטיפוליות.<br /> <br /> ==התרופות הביולוגיות לטיפול בספחת==<br /> הקבוצה הוותיקה ביותר של טיפולים ביולוגיים לספחת כוללת מולקולות שמטרתן למנוע את השפעול והגיוס של תאי T{{כ}}. [[Alefacept]] הייתה התרופה הראשונה מקבוצה זו שאושרה לשימוש בספחת. תרופה זו היא חלבון שעבר מיזוג (Fusion protein) בין 3-Lymphocyte Function-associated Antigen) LFA) ו-[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - G|Ig-G{{כ}}]] (Immunoglobulin), הנקשר למולקולות (Molecules) {{כ}}CD2 על שטח פני תאי T, ובכך מונע את שפעולם. עם השנים, תרופה זו הפכה לבעלת היעילות הנמוכה ביותר בהשוואה לטיפולים הביולוגיים החדשים, ולבסוף הוצאה מהשוק{{הערה|שם=הערה4|Ahn CS, Gustafson CJ, Sandoval LF, Davis SA. Feldman SR. Cost effectiveness of biologic therapies for plaque psoriasis. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 315-26.}}.{{כ}} [[Efalizumab]] אושרה לשימוש בחולי ספחת באותה שנה שבה אושרה Alefacept, והיא נוגדן Humanized Monoclonal מסוג IgG1, המכוון כנגד CD11a, תת-יחידה של 1-LFA. היעילות של Efalizumab אמנם הייתה גבוהה משל Alefacept, אך לאחר התחלת השיווק של התרופה החלו להצטבר דיווחים על התפתחות של [[לויקואנצפלופתיה רב מוקדית מתקדמת]] (Progressive multifocal leukoencephalopathy), זיהום נדיר ומסוכן של מערכת העצבים המרכזית על ידי [[נגיף ה-JC|נגיף ה-JC{{כ}}]] (John Cunningham). בעקבות דיווחים אלה, שיווק התרופה הופסק בשנת 2009 על ידי החברה{{הערה|שם=הערה5|Seminara NM, Gelfand JM. Assessing long term drug safety: lessons (re) learned from raptiva. Semin Cutan Med Surg 2010; 29:16-9.}}.<br /> <br /> את הטיפולים הביולוגיים הנמצאים בשימוש לטיפול בספחת ניתן לחלק לביולוגיים השייכים לדור הראשון, אשר כוללים את מעכבי ה-TNF{{כ}}: [[Infliximab]]{{כ}} ,[[Adalimumab]]{{כ}} ,[[Etanercept]] ו-[[Cetrolizumab pegol]] (טבלה 2). החל משנת 2009 החלו להתפתח הטיפולים הביולוגיים השייכים לדור השני, וכוללים נוגדנים המכוונים כמד מסלול ה־IL-23/T helper 17. טיפולים אלה כוללים את התרופות [[Ustekinumab]]{{כ}} ,[[Secukinumab]]{{כ}} ,[[Ixekizumab]] ,{{כ}}[[Guselkumab]]{{כ}} ,[[Risankizumab]] ו-[[Tildrakizumab]] (ראו טבלה 2).<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |+טבלה 2 - סיכום התרופות האימונוביולוניות המאושרות בארץ לפסוריאזיס<br /> |-<br /> ! שם התרופה !! צורת מתן התרופה !! מינון !!תדירות הטיפול !! אורך הטיפול <br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגדי TNF<br /> |-<br /> |אטנרספט Etanercept|| זריקה תת-עורית || 50 מיליגרם פעמיים בשבוע למשך 3 חודשים ואחר כך 50 מיליגרם פעם בשבוע|| {{רווח קשיח}} || המשכי<br /> |-<br /> | Infliximab|| עירוי תוך ורידי ||5 מיליגרם לקילוגרם|| שבוע 6,2,0, ובהמשך כל 8 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Adalimumab||זריקה תת-עורית||80 מיליגרם פעם ראשונה||40 מיליגרם שבוע לאחר הזרקה הראשונה. {{ש}}בהמשך 40 מיליגרם מדי שבועיים||המשכי<br /> |-<br /> |Certolizumab pegol||זריקה תת עורית||400 מ&quot;ג פעם בשבועיים בשבוע 0, 2, 4||200 מ&quot;ג כל שבועיים (ניתן לעלות ל- 400)||המשכי<br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגד 12-IL-23/IL<br /> |-<br /> |Ustekinumab||זריקה תת-עורית||עד 100 קילוגרם - 45 מיליגרם{{ש}}מעל 100 קילוגרם - 90 מילגרם||שבוע 0, 4, כל 12 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגדי IL-17<br /> |-<br /> |Secukinumab||זריקה תת-עורית||300 מיליגרם פעם בשבוע למשך 5 שבועות {{ש}}ואחר כך פעם בארבעה שבועות||כל 4 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Ixekizumab||זריקה תת-עורית||160 מיליגרם חד פעמי, {{ש}}80 מיליגרם פעם בשבועיים למשך 12 שבועות||80 מיליגרם פעם ב-4 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> | colspan=&quot;5&quot; |נוגדי IL-23<br /> |-<br /> |Guselkumab||זריקה תת-עורית||100 מיליגרם בשבוע 0 ו-4||100 מיליגרם כל 8 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Risankizumab||זריקה תת עורית||150 מ&quot;ג בשבוע 0 ו- 4||150 מ&quot;ג כל 12 שבועות||המשכי<br /> |-<br /> |Tildrakizumab||זריקה תת עורית||100 מ&quot;ג בשבוע 0 ו- 4||100 מ&quot;ג כל 12 שבועות||המשכי<br /> |}<br /> <br /> TNF הוא ציטוקין פרו-אינפלמטורי (Pro-inflammatory) חשוב מאוד, הלוקח חלק במספר רב של מחלות דלקתיות. חשיבותו הוכחה גם בספחת, והוא נמצא ברמות גבוהות בעור של החולים{{הערה|שם=הערה6|Haider AS, Cohen J, Fei J, Zaba LC, Cardinale I, Toyoko K, Ott J, Krueger JG. Insights into gene modulation by therapeutic TNF and IFNgamma antibodies: TNF regulates IFN-gamma production by T cells and TNF-regulated genes linked to psoriasis transcriptome. J Invest Dermatol 2008; 128:65566־.}}. אכן, נוגדי TNF מביאים להצלחה טיפולית טובה בקרב החולים. אולם יעילותם נמוכה משמעותית מהטיפולים הביולוגיים השייכים לדור השני, ונראה שהם פועלים בעיקר על ידי השפעה בלתי-ישירה על מסלול ה-17-IL-23/T helper{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Hawkes JE. Chan TC, Krueger JG. Psoriasis pathogenesis and the development of novel targeted immune therapies. J Allergy Clin Immunol 2017; 140:64553־.}}.<br /> <br /> בזכות ההבנה כי המסלול החשוב יותר בספחת הוא המסלול של 17-IL-23/T helper, המחקר הרפואי החל להתמקד במסלול זה. IL-23 מעורב בהתפתחות של תאי 17-T helper פתוגניים (Pathogens), ותאים אלה מייצרים ומפרישים IL-17 (תרשים 1){{כ}}. Ustekinumab היה הנוגדן הראשון שכוון כנגד מסלול זה, ומכוון כנגד תת-יחידה p40, המשותפת ל-IL-12 ול-IL-23. ההצלחה הטיפולית הייתה מעודדת, כש-65–75 אחוזים מהחולים הגיעו לתגובה של PASI 75. עם זאת, מאוחר יותר התברר כי נוגדנים המכוונים כנגד IL-23 בלבד משיגים הצלחה טיפולית טובה אף יותר משל Ustekinumab, ועלתה ההשערה כי ל-IL-12 יש למעשה השפעה מגינה מסוימת מפני ספחת. יתרון נוסף של הטיפולים המכוונים כנגד IL-23 בלבד היא שהם אינם פוגעים במסלול המערב את T helper1, ולכן טיפולים אלה מספקים הגנה חיסונית טובה יותר כנגד פתוגנים תוך-תאיים וגידולים. העובדה כי טיפולים אלה משפיעים גם על ציטוקין הנמצא גבוה יותר במסלול הדלקתי מונעת ככל הנראה את גיוס תאי ה-17-T helper לעור, בשל כך, תאים אלה, האחראים על הפעילות הדלקתית המובילה להיווצרות המחלה העורית, אינם נמצאים ברקמה עצמה, ונדרש זמן ממושך יותר עד שאותם תאים מגויסים בחזרה לעור, לכן, השפעתם של הטיפולים המכוונים כנגד IL-23 ארוכת טווח יותר מאשר הטיפולים המכוונים כנגד IL-17, שאינם משפיעים על נוכחות תאי ה-Th17 ברקמה. בזכות עובדה זו מתאפשרת תדירות נמוכה יותר של הזרקות. נכון ל-2022 מאושרים על ידי משרד הבריאות שלושה נוגדנים המכוונים ספציפית כנגד IL-23:{{כ}} Guselkumab, Risankizumab ו-Tildrakizumab. <br /> <br /> גישה חדשה לטיפול בספחת היא חסימה של IL-17. שני נוגדנים מאושרים לשימוש בארץ כנגד IL-17{{כ}}: Secukinumab ו-Ixekizumab (טבלה 2). טיפולים אלה מביאים להצלחה טיפולית גבוהה מאוד, כשעד 90 אחוזים מהחולים משיגים תגובה של PASI 75. הצלחה טיפולית זו הביאה למעשה למהפכה בטיפול בספחת, ותגובה של PASI 75 אינה נחשבת כהצלחה טיפולית, והרופאים מציגים כמטרה תגובה של PASI 90 ואף PASI 100, כלומר עור נקי או נקי כמעט לחלוטין מספחת. אכן, תרופות אלה מצליחות להביא במחקרים מסוימים ל-80 אחוזים תגובה של PASI 90. מעבר ליעילות הגבוהה עם טיפולים אלה, התגובה מהירה מאוד, וניתן להשיג עוד כמעט נקי מספחת תוך מספר שבועות. בזכות היותן תרופות ספציפיות מאוד למנגנונים הלוקחים חלק בספחת, פרופיל הבטיחות של תרופות אלו מעודד, וכתופעות לוואי ניתן לציין זיהומים קלים בלבד במערכת הנשימה העליונה וב-[[Candida]]{{כ}}. [[Brodalumab]] הוא נוגדן המכוון כנגר הקולטן ל-IL-17, המביא לתגובה טיפולית טובה מאוד. נוגדן זה מאושר על ידי ה-FDA, אך אינו נמצא בשימוש בישראל. במסגרת המחקרים הקליניים עם Brodalumab דווחו על 4 מקרים של התאבדויות, והדבר העלה חשש לגבי בטיחות התרופה, אם כי לא נמצא קשר ישיר בין ההתאבדויות לבין הטיפול בתרופה. בארצות הברית יש לצרף חולים המטופלים בתרופה למאגר חולים לצורך ניטור אחריהם.<br /> <br /> ==לקריאה נוספת==<br /> *[[פסוריאזיס|פסוריאזיס - ספחת]] (דף פירושים)<br /> * [[פסוריאזיס - ספחת - Psoriasis]]<br /> * [[פסוריאזיס - ספחת בילדים - Psoriasis in children]]<br /> * [[פסוריאזיס - ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors - 17A]] (ערך זה)<br /> * [[חידושים בטיפול בפסוריאזיס - ספחת - Innovations in the treatment of psoriasis]]<br /> <br /> == הערות שוליים ==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> {{שש}}{{ייחוס|פרופסור יובל רמות, מחלקת עור, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים}}<br /> <br /> פורסם לראשונה ב-[http://www.themedical.co.il/magazines/sal2019/html5/index.html חוברת סל הבריאות], עמ' 31. עודכן על ידי הכותב במרץ 2022.<br /> <br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:עור ומין]]<br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:ראומטולוגיה]]</div>

נועה אברהמי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%9E%D7%91%D7%95%D7%A6%D7%99%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%94_%D7%A2%D7%9C_%D7%A8%D7%A7%D7%A2_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_-_Immune_thrombocytopenia_-_treatment&diff=212393 2022-05-02T09:20:35Z

<p>נועה אברהמי: /* טיפול ב ITP */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=Thrombocytopenia_1.jpg<br /> |כיתוב תמונה=דם של חולה טרומבוציטופני בהגדלה מיקרוסקופית. כמעט ללא טסיות<br /> |שם עברי=תרומבוצטופניה על רקע חיסוני - טיפולים חדשים - 2022<br /> |שם לועזי=2022 - ITP - new treatments<br /> |שמות נוספים=טיפולים חדשים לתרומבוציטופניה על רקע חיסוני (ITP)<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופסור גליה ספקטר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|תרומבוציטופניה}}<br /> '''תרומבוציטופניה אימונית''' (Immune thrombocytopenia, ITP), היא [[מחלה אוטואימונית]] בה מערכת החיסון תוקפת את טסיות הדם. בדם האדם יש שלושה סוגי תאים:<br /> #כדוריות אדומות האחראיות על הובלת החמצן לרקמות<br /> #כדוריות לבנות האחראיות להתמודדות כנגד זיהומים<br /> #טסיות הדם שהן תאים קטנים האחראים על תחילת תהליך קרישת הדם<br /> <br /> תרומבוציטופניה היא ירידה בספירת טסיות הדם.<br /> <br /> ==הגורמים למחלה==<br /> במחלת ה-[[ITP]] הגוף מייצר נוגדנים כנגד טסיות הדם וכנגד התאים במח העצם שתפקידם לייצר טסיות דם הנקראים מגהקריוציטים. טסיות המצופות בנוגדנים מזוהות על ידי הגוף כ&quot;פולש זר&quot; ותאים בולעניים בשם מאקרופגים מתגייסים בכדי לפנות את הטסיות המצופות מן הגוף.<br /> <br /> תהליך זה מתרחש בעיקר בטחול ובחלק מהמטופלים גם בכבד. בתהליך החיסוני כנגד הטסיות משתתפים תאים לבנים/ לימפוציטים מסוג B המייצרים את הנוגדנים לטסיות וגם לימפוציטים מסוג T. נוגדנים כנגד המגהקריוציטים גורמים להפרעה בהבשלה שלהם ולירידה בייצור טסיות הדם. כלומר, ב-ITP ישנו גם ייצור מופחת של טסיות וגם סילוק מהיר מן הדם של הטסיות שנוצרות. שני מנגנונים עיקריים אלו גורמים לירידה בספירת הטסיות בדם, תהליך [[קרישת דם|קרישת הדם]] עלול להיפגע ועלולה להופיע נטייה לדימום{{הערה|שם=הערה1| Singh A et al. Primary immune thrombocytopenia: Novel insights to pathophysiology and disease management. J. Clin. Med. 2021, 10(4), 789.}}.<br /> <br /> ITP היא בדרך כלל מחלה אידיופטית, כלומר שהסיבה לה אינה ידועה. רק ב 20% מהמקרים המחלה משנית למחלות נוספות כגון [[זאבת]], [[תסמונת אנטיפוספוליפידית]], [[תסמונת Evans]], [[הפטיטיס C]]{{כ}}, [[HIV]] לאחר חיסונים/ זיהומים ויראליים{{הערה|שם=הערה2|Cines DB et al. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Hematol. 2009 Jan;46(1 Suppl 2):S2-14}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה של ITP ==<br /> ITP מתחלקת למחלה של ילדים ומחלה של מבוגרים. בילדים המחלה תופיע בדרך כלל באופן חד פעמי ולא תחזור יותר ואילו במבוגרים המחלה תהפוך לכרונית במרבית המקרים (כ-70%). ערך זה יתמקד במחלה של מבוגרים.<br /> <br /> שכיחות ITP היא 1.5–5 לכל 100.000 אנשים. במבוגרים ישנם שני גילאים אופייניים להופעת המחלה, מבוגרים צעירים ומעל גיל 65. במבוגרים צעירים המחלה שכיחה יותר בנשים ואילו בגיל המבוגר ההיארעות שווה בין נשים וגברים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3|Fogarty PF et al. The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura/ Cerrent opinion in Hematology 2007 515-519}}.<br /> <br /> מחלקים את המחלה לשלוש תקופות: מחלה חריפה, בשלושת החדשים הראשונים לאחר האבחנה, מחלה מתמדת (persistent) בין 3–12 חדשים ומחלה כרונית מעל 12 חדשים לאחר האבחנה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ספירת טסיות תקינה בדם מוגדרת ברוב המעבדות מעל 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> הגדרת ITP היא ספירת טסיות מתחת ל-100.000 תאים/ מיקרוליטר. המשמעות היא שאין צורך לברר האם מדובר ב-ITP כשספירת הטסיות גבוהה מ-100.000 תאים/ מיקרוליטר ונמוכה מ 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> ==נטייה לדמם==<br /> הנטייה לדמם במחלת ITP בעקבות ירידה במספר הטסיות, מתבטאת בעיקר בנטייה לדמם לעור ולריריות (כמו ריריות הפה האף / מחזור חודשי מוגבר או דימום למערכת העיכול){{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> נטייה ספונטנית לדימום עלולה להופיע בספירת טסיות מתחת ל 20-30.000 תאים למיקרוליטר. עם זאת לרבים ממטופלי ITP אין נטייה ספונטנית לדמם גם כשספירת הטסיות נמוכה ממספר זה.<br /> <br /> נטייה לדימום בניתוח עלולה להופיע בספירת טסיות נמוכה מ 50.000 תאים למיקרוליטר.<br /> <br /> תסמינים נוספים ופחות מוכרים של מחלת ה ITP: חלק מהמטופלים סובלים מחולשה ועייפות, בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות. לעיתים תלונות אלו קשורות למספר טסיות נמוך{{הערה|שם=הערה4|Hill QA et al. Fatigue in immune thrombocytopenia. BJH 2015 Jul;170(2):141-9}}.<br /> <br /> ==טיפול ב ITP==<br /> לא כל המטופלים נזקקים לטיפול. ההחלטה הטיפולית קשורה גם למספר הטסיות וגם לנטייה לדמם של המטופל ולצרכיו. כפי שהוזכר קודם חלק ממטופלי ITP אינם חווים כלל נטייה לדמם גם במספר טסיות נמוך ואינם צריכים לקבל טיפול תרופתי. יש להתייעץ על כך עם ההמטולוג המטפל.<br /> <br /> הקו הטיפולי הראשון הוא ב[[סטרואידים]]. סטרואידים גורמים לדיכוי המערכת החיסונית הפוגעת בטסיות. סטרואידים פוגעים בתאים הלבנים מסוג לימפוציטים B ו-T. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בסטרואידים. ישנן שתי אפשרויות עיקריות לטיפול בסטרואידים. הראשונה בסטרואיד [[Prednisone]] במינון של 1 מג/ ק&quot;ג למשך כשלושה שבועות וירידה הדרגתית במינון, או טיפול בסטרואיד [[Dexamethasone]] במינון 40 מ&quot;ג למשך 4 ימים עם אפשרות למספר קורסים חוזרים לפי מידת התגובה{{הערה|שם=הערה1}}. ההנחיות הבינלאומיות מציעות לטפל בסטרואידים לתקופה קצרה בלבד, עד 6–8 שבועות וזאת בשל תופעות הלוואי של סטרואידים הכוללות עליה ב[[לחץ דם]] / עליה בסוכר/ [[עליה במשקל]]/ דלדול מסת העצם/ שינויים במצב הרוח ועוד{{הערה|שם=הערה5|Neunert, C et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019, 3, 3829–3866.}}.<br /> <br /> אפשרות נוספת לטיפול בקו ראשון היא ב[[אימונוגלובולינים]] (IVIG intravenous immunoglobulins), מדובר בנוגדנים מסוג [[IgG]] אשר מוצו מתרומות דם. טיפול זה יעיל ב-ITP מכיוון שהוא גורם למערכת החיסון ל&quot;עסוק&quot; עם הנוגדנים שניתנו ו&quot;לעזוב&quot; את הטסיות. מדובר בטיפול שניתן לתוך הוריד במשך 2–4 ימים, וגורם לעלייה מהירה של ספירת הטסיות במרבית המטופלים. טיפול זה יעיל למשך מספר שבועות בלבד ולכן על פי רוב אינו מתאים לטיפול קבוע ב ITP. השימוש העיקרי ב IVIG במחלת ה ITP הוא במטופלים אשר חווים ירידה משמעותית מאוד במספר הטסיות ונטייה משמעותית לדמם וזקוקים לטיפול דחוף להעלאת ספירת הטסיות או במטופלים אשר אינם יכולים לקבל סטרואידים בשל התוויית נגד{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> אפשרות אחרונה לטיפול בקו ראשון הוא באנטי D, מדובר בנוגדן הנקשר לכדוריות אדומות במטופלים להם Rh חיובי ( סוג דם שהוא פלוס + כמו +O+ A). טיפול זה פחות נפוץ בשימוש במבוגרים{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> מטופלים אשר לא הגיבו לטיפולים בקו הטיפולי הראשון או מטופלים שהגיבו לסטרואידים אבל אינם מצליחים להפסיקם משום שספירת הטסיות יורדת משמעותית תוך כדי ניסיון להפסקת הסטרואידים נזקקים לטיפול בקו שני.<br /> <br /> הטיפול המומלץ בקו שני בישראל הוא טיפול בתרופות המעודדות יצירת טסיות הנקראות &quot;תרופות תרומבומימטיות&quot; או (thrombopoetin receptor agonists (TPO-RAs.<br /> נכון ליום כתיבת המסמך קיימות בישראל שתי תרופות זמינות: [[Eltrombopag]] (שם מסחרי רבולייד), תרופה הניתנת בכדורים יומיים ו-[[Romiplostim]] (שם מסחרי אנפלייט) תרופה הניתנת בזריקה תת-עורית אחת לשבוע. קיימות בעולם תרופות נוספות ממשפחה זו כגון [[avatrombopag]]{{הערה|שם=הערה1}}. התרופות התרומבומימטיות מאושרות לשימוש בישראל במטופלים אשר עברה חצי שנה מעת אבחנת המחלה ושטופלו בעבר בסטרואידים / IVIG.<br /> <br /> מדובר בתרופות יעילות מאוד ובעלות שעור נמוך של תופעות לואי. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בתרופות התרומבומימטיות. מטופל שלא הגיב לתרופה אחת עשוי בהחלט להגיב לתרופה אחרת. מדובר בתרופות הניתנות באופן קבוע (כרוני) והתגובה אליהן נשמרת על פי רוב כל עוד המטופל נוטל אותן. כשליש מהמטופלים יוכלו להפסיק הדרגתית טיפול בתרופות אלו לאחר טיפול של חודשים/שנים לפי הנחיית הרופא המטפל{{הערה|שם=הערה6|Cooper N et al. Tapering and Discontinuation of Thrombopoietin Receptor Agonist Therapy in Patients with Immune Thrombocytopenia: Results from a Modified Delphi Panel. Acta Haematol 2021 144(4)418-426.}}. אין להפסיק תרופות אלו בבת אחת מכיוון שהפסקה פתאומית עלולה לגרום לירידה משמעותית בספירת הטסיות.<br /> <br /> תרופות נוספות שניתן לשקול בקו שני הן תרופות המדכאות את מערכת החיסון כגון [[Rituximab]], [[אימורן]], [[סלספט]] (מיקופנולט מופטיל), [[ציקלוספורין]], [[Dapsone]]. מרבית התרופות לא נבדקו במחקרים מסודרים ל ITP. התרופה שנבדקה יותר מבחינה מחקרית היא ריטוקסימאב (Mabthera, Rixathon, Truxima) . ריטוקסימאב היא נוגדן חד-שבטי כנגד CD20.{{כ}} CD20 הוא סמן הנמצא על לימפוציטים מסוג B . ריטוקסימאב נקשר ל CD20 על פני לימפוציטים, גורם להרס שלהם וסילוק מהיר שלהם מן הדם. בצורה זו ריטוקסימאב מקטין את ייצור הנוגדנים כנגד הטסיות. תרופה זו ניתנת בעירוי ורידי על פני ארבעה שבועות ומביאה לתגובה בקרב כ־50% מהמטופלים. התגובה לריטוקסימאב נמשכת בממוצע כשנה ויש מטופלים שנכנסים להפוגה ממושכת יותר בעקבות טיפול זה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ההנחיות הבינלאומיות בתקופת הקורונה ממליצות להשתדל ולהימנע מטיפול בריטוקסימאב במידת האפשר מכיוון שהטיפול גורם לדיכוי לימפוציטים מסוג B למספר חדשים רב{{הערה|שם=הערה7|Pavord S et al. Practical guidance for the management of adults with immune thrombocytopenia during the COVID-19 pandemic. Br J Haematol 2020 Jun;189(6):1038-1043}}<br /> <br /> [[Fostamatinib]] (טבליס) היא תרופה חדשה ל-ITP. נכון לאפריל 2022 תרופה זו עדין לא נכנסה לשימוש בסל התרופות בישראל. התרופה מפריעה לפעילות התאים המאקרופגים בטחול, תאים אשר מפנים את הטסיות המסומנות בנוגדנים מן הגוף. היא מאושרת לשימוש ב-FDA בקו שני.<br /> <br /> <br /> <br /> '''למידע וכתבות נוספות בנושא אנא כנסו ל-'''<br /> <br /> '''https://did.li/mymed-co-il-indication-ITP'''<br /> <br /> ==כריתת טחול==<br /> כריתת טחול הייתה טיפול נפוץ בעבר ל ITP. כשליש ממספר הטסיות בגוף נמצאות בכל רגע בטחול. בנוסף, סילוק של הטסיות המסומנות בנוגדנים מזרם הדם ב ITP מתרחש בעיקר בטחול. לפיכך כריתת הטחול מורידה את מידת סילוק הטסיות מזרם הדם ומביאה להפוגה בכ-60-70% מהמטופלים. בהמשך המעקב 10-20% מן המטופלים שעברו כריתת טחול צפויים לחזרה של המחלה. הניתוח מבוצע על פי רוב בגישה לפרוסקופית. הטחול הוא איבר חשוב בהתמודדות עם זיהומים חיידקיים ולכן לפני כריתת הטחול יש לקבל שלושה חיסונים (כנגד החיידקים [[פנוימוקוק]], [[המופילוס]] ו[[מנינגוקוק]], חיידקים העלולים לגרום ל[[דלקת ריאות]] ו[[דלקת קרום המח]]) .כמו כן לאחר כריתת הטחול יש לקבל טיפול אנטיביוטי בעת מחלת חום. מומלץ לא לבצע כריתת טחול בשנה הראשונה לאחר האבחנה כי ייתכנו הפוגות ספונטניות במחלה. עם כניסת התרופות ה&quot;תרומבומימטיות&quot; לארסנל התרופות ל ITP ירד באופן ניכר שעור ההפניות לכריתת טחול בעולם המערבי. עדין ניתן לשקול ניתוח זה במטופלים עמידים או במטופלים המעדיפים לא לקבל טיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה8|Chaturvedi et al. Splenectomy for immune thrombocytopenia: down but not out. Blood 2018 131(11): 1172–1182}}.<br /> .<br /> <br /> <br /> <br /> למידע נוסף בנושא תרומבוציטופניה אימונית (ITP) אנא כנסו [https://www.mymed.co.il/indication/ITP?utm_source=wikiref&amp;utm_medium=link&amp;utm_campaign=onc_itp_wikirefua_itp_prof_spectre ללינק]<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> {{שש}}<br /> {{ייחוס|פרופסור גליה ספקטר, מנהלת היחידה לקרישת הדם - המערך להמטולוגיה - בית חולים בילנסון, מרכז רפואי רבין. יו&quot;ר החברה הישראלית לקרישת הדם בישראל}}<br /> <br /> <br /> '''הערך עודכן בחסות חברת נוברטיס ישראל בע&quot;מ –''' <br /> <br /> '''[[www.mymed.co.il]]'''<br /> <br /> <br /> <br /> מוגש כשירות לציבור מטעם חברת נוברטיס ישראל בע&quot;מ<br /> [[קטגוריה:המטולוגיה]]</div>

נועה אברהמי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%9E%D7%91%D7%95%D7%A6%D7%99%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%94_%D7%A2%D7%9C_%D7%A8%D7%A7%D7%A2_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_-_Immune_thrombocytopenia_-_treatment&diff=212392 2022-05-02T08:59:50Z

<p>נועה אברהמי: /* טיפול ב ITP */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=Thrombocytopenia_1.jpg<br /> |כיתוב תמונה=דם של חולה טרומבוציטופני בהגדלה מיקרוסקופית. כמעט ללא טסיות<br /> |שם עברי=תרומבוצטופניה על רקע חיסוני - טיפולים חדשים - 2022<br /> |שם לועזי=2022 - ITP - new treatments<br /> |שמות נוספים=טיפולים חדשים לתרומבוציטופניה על רקע חיסוני (ITP)<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופסור גליה ספקטר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|תרומבוציטופניה}}<br /> '''תרומבוציטופניה אימונית''' (Immune thrombocytopenia, ITP), היא [[מחלה אוטואימונית]] בה מערכת החיסון תוקפת את טסיות הדם. בדם האדם יש שלושה סוגי תאים:<br /> #כדוריות אדומות האחראיות על הובלת החמצן לרקמות<br /> #כדוריות לבנות האחראיות להתמודדות כנגד זיהומים<br /> #טסיות הדם שהן תאים קטנים האחראים על תחילת תהליך קרישת הדם<br /> <br /> תרומבוציטופניה היא ירידה בספירת טסיות הדם.<br /> <br /> ==הגורמים למחלה==<br /> במחלת ה-[[ITP]] הגוף מייצר נוגדנים כנגד טסיות הדם וכנגד התאים במח העצם שתפקידם לייצר טסיות דם הנקראים מגהקריוציטים. טסיות המצופות בנוגדנים מזוהות על ידי הגוף כ&quot;פולש זר&quot; ותאים בולעניים בשם מאקרופגים מתגייסים בכדי לפנות את הטסיות המצופות מן הגוף.<br /> <br /> תהליך זה מתרחש בעיקר בטחול ובחלק מהמטופלים גם בכבד. בתהליך החיסוני כנגד הטסיות משתתפים תאים לבנים/ לימפוציטים מסוג B המייצרים את הנוגדנים לטסיות וגם לימפוציטים מסוג T. נוגדנים כנגד המגהקריוציטים גורמים להפרעה בהבשלה שלהם ולירידה בייצור טסיות הדם. כלומר, ב-ITP ישנו גם ייצור מופחת של טסיות וגם סילוק מהיר מן הדם של הטסיות שנוצרות. שני מנגנונים עיקריים אלו גורמים לירידה בספירת הטסיות בדם, תהליך [[קרישת דם|קרישת הדם]] עלול להיפגע ועלולה להופיע נטייה לדימום{{הערה|שם=הערה1| Singh A et al. Primary immune thrombocytopenia: Novel insights to pathophysiology and disease management. J. Clin. Med. 2021, 10(4), 789.}}.<br /> <br /> ITP היא בדרך כלל מחלה אידיופטית, כלומר שהסיבה לה אינה ידועה. רק ב 20% מהמקרים המחלה משנית למחלות נוספות כגון [[זאבת]], [[תסמונת אנטיפוספוליפידית]], [[תסמונת Evans]], [[הפטיטיס C]]{{כ}}, [[HIV]] לאחר חיסונים/ זיהומים ויראליים{{הערה|שם=הערה2|Cines DB et al. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Hematol. 2009 Jan;46(1 Suppl 2):S2-14}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה של ITP ==<br /> ITP מתחלקת למחלה של ילדים ומחלה של מבוגרים. בילדים המחלה תופיע בדרך כלל באופן חד פעמי ולא תחזור יותר ואילו במבוגרים המחלה תהפוך לכרונית במרבית המקרים (כ-70%). ערך זה יתמקד במחלה של מבוגרים.<br /> <br /> שכיחות ITP היא 1.5–5 לכל 100.000 אנשים. במבוגרים ישנם שני גילאים אופייניים להופעת המחלה, מבוגרים צעירים ומעל גיל 65. במבוגרים צעירים המחלה שכיחה יותר בנשים ואילו בגיל המבוגר ההיארעות שווה בין נשים וגברים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3|Fogarty PF et al. The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura/ Cerrent opinion in Hematology 2007 515-519}}.<br /> <br /> מחלקים את המחלה לשלוש תקופות: מחלה חריפה, בשלושת החדשים הראשונים לאחר האבחנה, מחלה מתמדת (persistent) בין 3–12 חדשים ומחלה כרונית מעל 12 חדשים לאחר האבחנה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ספירת טסיות תקינה בדם מוגדרת ברוב המעבדות מעל 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> הגדרת ITP היא ספירת טסיות מתחת ל-100.000 תאים/ מיקרוליטר. המשמעות היא שאין צורך לברר האם מדובר ב-ITP כשספירת הטסיות גבוהה מ-100.000 תאים/ מיקרוליטר ונמוכה מ 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> ==נטייה לדמם==<br /> הנטייה לדמם במחלת ITP בעקבות ירידה במספר הטסיות, מתבטאת בעיקר בנטייה לדמם לעור ולריריות (כמו ריריות הפה האף / מחזור חודשי מוגבר או דימום למערכת העיכול){{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> נטייה ספונטנית לדימום עלולה להופיע בספירת טסיות מתחת ל 20-30.000 תאים למיקרוליטר. עם זאת לרבים ממטופלי ITP אין נטייה ספונטנית לדמם גם כשספירת הטסיות נמוכה ממספר זה.<br /> <br /> נטייה לדימום בניתוח עלולה להופיע בספירת טסיות נמוכה מ 50.000 תאים למיקרוליטר.<br /> <br /> תסמינים נוספים ופחות מוכרים של מחלת ה ITP: חלק מהמטופלים סובלים מחולשה ועייפות, בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות. לעיתים תלונות אלו קשורות למספר טסיות נמוך{{הערה|שם=הערה4|Hill QA et al. Fatigue in immune thrombocytopenia. BJH 2015 Jul;170(2):141-9}}.<br /> <br /> ==טיפול ב ITP==<br /> לא כל המטופלים נזקקים לטיפול. ההחלטה הטיפולית קשורה גם למספר הטסיות וגם לנטייה לדמם של המטופל ולצרכיו. כפי שהוזכר קודם חלק ממטופלי ITP אינם חווים כלל נטייה לדמם גם במספר טסיות נמוך ואינם צריכים לקבל טיפול תרופתי. יש להתייעץ על כך עם ההמטולוג המטפל.<br /> <br /> הקו הטיפולי הראשון הוא ב[[סטרואידים]]. סטרואידים גורמים לדיכוי המערכת החיסונית הפוגעת בטסיות. סטרואידים פוגעים בתאים הלבנים מסוג לימפוציטים B ו-T. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בסטרואידים. ישנן שתי אפשרויות עיקריות לטיפול בסטרואידים. הראשונה בסטרואיד [[Prednisone]] במינון של 1 מג/ ק&quot;ג למשך כשלושה שבועות וירידה הדרגתית במינון, או טיפול בסטרואיד [[Dexamethasone]] במינון 40 מ&quot;ג למשך 4 ימים עם אפשרות למספר קורסים חוזרים לפי מידת התגובה{{הערה|שם=הערה1}}. ההנחיות הבינלאומיות מציעות לטפל בסטרואידים לתקופה קצרה בלבד, עד 6–8 שבועות וזאת בשל תופעות הלוואי של סטרואידים הכוללות עליה ב[[לחץ דם]] / עליה בסוכר/ [[עליה במשקל]]/ דלדול מסת העצם/ שינויים במצב הרוח ועוד{{הערה|שם=הערה5|Neunert, C et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019, 3, 3829–3866.}}.<br /> <br /> אפשרות נוספת לטיפול בקו ראשון היא ב[[אימונוגלובולינים]] (IVIG intravenous immunoglobulins), מדובר בנוגדנים מסוג [[IgG]] אשר מוצו מתרומות דם. טיפול זה יעיל ב-ITP מכיוון שהוא גורם למערכת החיסון ל&quot;עסוק&quot; עם הנוגדנים שניתנו ו&quot;לעזוב&quot; את הטסיות. מדובר בטיפול שניתן לתוך הוריד במשך 2–4 ימים, וגורם לעלייה מהירה של ספירת הטסיות במרבית המטופלים. טיפול זה יעיל למשך מספר שבועות בלבד ולכן על פי רוב אינו מתאים לטיפול קבוע ב ITP. השימוש העיקרי ב IVIG במחלת ה ITP הוא במטופלים אשר חווים ירידה משמעותית מאוד במספר הטסיות ונטייה משמעותית לדמם וזקוקים לטיפול דחוף להעלאת ספירת הטסיות או במטופלים אשר אינם יכולים לקבל סטרואידים בשל התוויית נגד{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> אפשרות אחרונה לטיפול בקו ראשון הוא באנטי D, מדובר בנוגדן הנקשר לכדוריות אדומות במטופלים להם Rh חיובי ( סוג דם שהוא פלוס + כמו +O+ A). טיפול זה פחות נפוץ בשימוש במבוגרים{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> מטופלים אשר לא הגיבו לטיפולים בקו הטיפולי הראשון או מטופלים שהגיבו לסטרואידים אבל אינם מצליחים להפסיקם משום שספירת הטסיות יורדת משמעותית תוך כדי ניסיון להפסקת הסטרואידים נזקקים לטיפול בקו שני.<br /> <br /> הטיפול המומלץ בקו שני בישראל הוא טיפול בתרופות המעודדות יצירת טסיות הנקראות &quot;תרופות תרומבומימטיות&quot; או (thrombopoetin receptor agonists (TPO-RAs.<br /> נכון ליום כתיבת המסמך קיימות בישראל שתי תרופות זמינות: [[Eltrombopag]] (שם מסחרי רבולייד), תרופה הניתנת בכדורים יומיים ו-[[Romiplostim]] (שם מסחרי אנפלייט) תרופה הניתנת בזריקה תת-עורית אחת לשבוע. קיימות בעולם תרופות נוספות ממשפחה זו כגון [[avatrombopag]]{{הערה|שם=הערה1}}. התרופות התרומבומימטיות מאושרות לשימוש בישראל במטופלים אשר עברה חצי שנה מעת אבחנת המחלה ושטופלו בעבר בסטרואידים / IVIG.<br /> <br /> מדובר בתרופות יעילות מאוד ובעלות שעור נמוך של תופעות לואי. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בתרופות התרומבומימטיות. מטופל שלא הגיב לתרופה אחת עשוי בהחלט להגיב לתרופה אחרת. מדובר בתרופות הניתנות באופן קבוע (כרוני) והתגובה אליהן נשמרת על פי רוב כל עוד המטופל נוטל אותן. כשליש מהמטופלים יוכלו להפסיק הדרגתית טיפול בתרופות אלו לאחר טיפול של חודשים/שנים לפי הנחיית הרופא המטפל{{הערה|שם=הערה6|Cooper N et al. Tapering and Discontinuation of Thrombopoietin Receptor Agonist Therapy in Patients with Immune Thrombocytopenia: Results from a Modified Delphi Panel. Acta Haematol 2021 144(4)418-426.}}. אין להפסיק תרופות אלו בבת אחת מכיוון שהפסקה פתאומית עלולה לגרום לירידה משמעותית בספירת הטסיות.<br /> <br /> תרופות נוספות שניתן לשקול בקו שני הן תרופות המדכאות את מערכת החיסון כגון [[Rituximab]], [[אימורן]], [[סלספט]] (מיקופנולט מופטיל), [[ציקלוספורין]], [[Dapsone]]. מרבית התרופות לא נבדקו במחקרים מסודרים ל ITP. התרופה שנבדקה יותר מבחינה מחקרית היא ריטוקסימאב (Mabthera, Rixathon, Truxima) . ריטוקסימאב היא נוגדן חד-שבטי כנגד CD20.{{כ}} CD20 הוא סמן הנמצא על לימפוציטים מסוג B . ריטוקסימאב נקשר ל CD20 על פני לימפוציטים, גורם להרס שלהם וסילוק מהיר שלהם מן הדם. בצורה זו ריטוקסימאב מקטין את ייצור הנוגדנים כנגד הטסיות. תרופה זו ניתנת בעירוי ורידי על פני ארבעה שבועות ומביאה לתגובה בקרב כ־50% מהמטופלים. התגובה לריטוקסימאב נמשכת בממוצע כשנה ויש מטופלים שנכנסים להפוגה ממושכת יותר בעקבות טיפול זה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ההנחיות הבינלאומיות בתקופת הקורונה ממליצות להשתדל ולהימנע מטיפול בריטוקסימאב במידת האפשר מכיוון שהטיפול גורם לדיכוי לימפוציטים מסוג B למספר חדשים רב{{הערה|שם=הערה7|Pavord S et al. Practical guidance for the management of adults with immune thrombocytopenia during the COVID-19 pandemic. Br J Haematol 2020 Jun;189(6):1038-1043}}<br /> <br /> [[Fostamatinib]] (טבליס) היא תרופה חדשה ל-ITP. נכון לאפריל 2022 תרופה זו עדין לא נכנסה לשימוש בסל התרופות בישראל. התרופה מפריעה לפעילות התאים המאקרופגים בטחול, תאים אשר מפנים את הטסיות המסומנות בנוגדנים מן הגוף. היא מאושרת לשימוש ב-FDA בקו שני.<br /> <br /> <br /> למידע וכתבות נוספות בנושא אנא כנסו ל-<br /> <br /> '''https://did.li/mymed-co-il-indication-ITP'''<br /> <br /> ==כריתת טחול==<br /> כריתת טחול הייתה טיפול נפוץ בעבר ל ITP. כשליש ממספר הטסיות בגוף נמצאות בכל רגע בטחול. בנוסף, סילוק של הטסיות המסומנות בנוגדנים מזרם הדם ב ITP מתרחש בעיקר בטחול. לפיכך כריתת הטחול מורידה את מידת סילוק הטסיות מזרם הדם ומביאה להפוגה בכ-60-70% מהמטופלים. בהמשך המעקב 10-20% מן המטופלים שעברו כריתת טחול צפויים לחזרה של המחלה. הניתוח מבוצע על פי רוב בגישה לפרוסקופית. הטחול הוא איבר חשוב בהתמודדות עם זיהומים חיידקיים ולכן לפני כריתת הטחול יש לקבל שלושה חיסונים (כנגד החיידקים [[פנוימוקוק]], [[המופילוס]] ו[[מנינגוקוק]], חיידקים העלולים לגרום ל[[דלקת ריאות]] ו[[דלקת קרום המח]]) .כמו כן לאחר כריתת הטחול יש לקבל טיפול אנטיביוטי בעת מחלת חום. מומלץ לא לבצע כריתת טחול בשנה הראשונה לאחר האבחנה כי ייתכנו הפוגות ספונטניות במחלה. עם כניסת התרופות ה&quot;תרומבומימטיות&quot; לארסנל התרופות ל ITP ירד באופן ניכר שעור ההפניות לכריתת טחול בעולם המערבי. עדין ניתן לשקול ניתוח זה במטופלים עמידים או במטופלים המעדיפים לא לקבל טיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה8|Chaturvedi et al. Splenectomy for immune thrombocytopenia: down but not out. Blood 2018 131(11): 1172–1182}}.<br /> .<br /> <br /> <br /> <br /> למידע נוסף בנושא תרומבוציטופניה אימונית (ITP) אנא כנסו [https://www.mymed.co.il/indication/ITP?utm_source=wikiref&amp;utm_medium=link&amp;utm_campaign=onc_itp_wikirefua_itp_prof_spectre ללינק]<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> {{שש}}<br /> {{ייחוס|פרופסור גליה ספקטר, מנהלת היחידה לקרישת הדם - המערך להמטולוגיה - בית חולים בילנסון, מרכז רפואי רבין. יו&quot;ר החברה הישראלית לקרישת הדם בישראל}}<br /> <br /> <br /> '''הערך עודכן בחסות חברת נוברטיס ישראל בע&quot;מ –''' <br /> <br /> '''[[www.mymed.co.il]]'''<br /> <br /> <br /> <br /> מוגש כשירות לציבור מטעם חברת נוברטיס ישראל בע&quot;מ<br /> [[קטגוריה:המטולוגיה]]</div>

נועה אברהמי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%9E%D7%91%D7%95%D7%A6%D7%99%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%94_%D7%A2%D7%9C_%D7%A8%D7%A7%D7%A2_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_-_Immune_thrombocytopenia_-_treatment&diff=212391 2022-05-02T08:14:42Z

<p>נועה אברהמי: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=Thrombocytopenia_1.jpg<br /> |כיתוב תמונה=דם של חולה טרומבוציטופני בהגדלה מיקרוסקופית. כמעט ללא טסיות<br /> |שם עברי=תרומבוצטופניה על רקע חיסוני - טיפולים חדשים - 2022<br /> |שם לועזי=2022 - ITP - new treatments<br /> |שמות נוספים=טיפולים חדשים לתרומבוציטופניה על רקע חיסוני (ITP)<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופסור גליה ספקטר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|תרומבוציטופניה}}<br /> '''תרומבוציטופניה אימונית''' (Immune thrombocytopenia, ITP), היא [[מחלה אוטואימונית]] בה מערכת החיסון תוקפת את טסיות הדם. בדם האדם יש שלושה סוגי תאים:<br /> #כדוריות אדומות האחראיות על הובלת החמצן לרקמות<br /> #כדוריות לבנות האחראיות להתמודדות כנגד זיהומים<br /> #טסיות הדם שהן תאים קטנים האחראים על תחילת תהליך קרישת הדם<br /> <br /> תרומבוציטופניה היא ירידה בספירת טסיות הדם.<br /> <br /> ==הגורמים למחלה==<br /> במחלת ה-[[ITP]] הגוף מייצר נוגדנים כנגד טסיות הדם וכנגד התאים במח העצם שתפקידם לייצר טסיות דם הנקראים מגהקריוציטים. טסיות המצופות בנוגדנים מזוהות על ידי הגוף כ&quot;פולש זר&quot; ותאים בולעניים בשם מאקרופגים מתגייסים בכדי לפנות את הטסיות המצופות מן הגוף.<br /> <br /> תהליך זה מתרחש בעיקר בטחול ובחלק מהמטופלים גם בכבד. בתהליך החיסוני כנגד הטסיות משתתפים תאים לבנים/ לימפוציטים מסוג B המייצרים את הנוגדנים לטסיות וגם לימפוציטים מסוג T. נוגדנים כנגד המגהקריוציטים גורמים להפרעה בהבשלה שלהם ולירידה בייצור טסיות הדם. כלומר, ב-ITP ישנו גם ייצור מופחת של טסיות וגם סילוק מהיר מן הדם של הטסיות שנוצרות. שני מנגנונים עיקריים אלו גורמים לירידה בספירת הטסיות בדם, תהליך [[קרישת דם|קרישת הדם]] עלול להיפגע ועלולה להופיע נטייה לדימום{{הערה|שם=הערה1| Singh A et al. Primary immune thrombocytopenia: Novel insights to pathophysiology and disease management. J. Clin. Med. 2021, 10(4), 789.}}.<br /> <br /> ITP היא בדרך כלל מחלה אידיופטית, כלומר שהסיבה לה אינה ידועה. רק ב 20% מהמקרים המחלה משנית למחלות נוספות כגון [[זאבת]], [[תסמונת אנטיפוספוליפידית]], [[תסמונת Evans]], [[הפטיטיס C]]{{כ}}, [[HIV]] לאחר חיסונים/ זיהומים ויראליים{{הערה|שם=הערה2|Cines DB et al. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Hematol. 2009 Jan;46(1 Suppl 2):S2-14}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה של ITP ==<br /> ITP מתחלקת למחלה של ילדים ומחלה של מבוגרים. בילדים המחלה תופיע בדרך כלל באופן חד פעמי ולא תחזור יותר ואילו במבוגרים המחלה תהפוך לכרונית במרבית המקרים (כ-70%). ערך זה יתמקד במחלה של מבוגרים.<br /> <br /> שכיחות ITP היא 1.5–5 לכל 100.000 אנשים. במבוגרים ישנם שני גילאים אופייניים להופעת המחלה, מבוגרים צעירים ומעל גיל 65. במבוגרים צעירים המחלה שכיחה יותר בנשים ואילו בגיל המבוגר ההיארעות שווה בין נשים וגברים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3|Fogarty PF et al. The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura/ Cerrent opinion in Hematology 2007 515-519}}.<br /> <br /> מחלקים את המחלה לשלוש תקופות: מחלה חריפה, בשלושת החדשים הראשונים לאחר האבחנה, מחלה מתמדת (persistent) בין 3–12 חדשים ומחלה כרונית מעל 12 חדשים לאחר האבחנה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ספירת טסיות תקינה בדם מוגדרת ברוב המעבדות מעל 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> הגדרת ITP היא ספירת טסיות מתחת ל-100.000 תאים/ מיקרוליטר. המשמעות היא שאין צורך לברר האם מדובר ב-ITP כשספירת הטסיות גבוהה מ-100.000 תאים/ מיקרוליטר ונמוכה מ 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> ==נטייה לדמם==<br /> הנטייה לדמם במחלת ITP בעקבות ירידה במספר הטסיות, מתבטאת בעיקר בנטייה לדמם לעור ולריריות (כמו ריריות הפה האף / מחזור חודשי מוגבר או דימום למערכת העיכול){{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> נטייה ספונטנית לדימום עלולה להופיע בספירת טסיות מתחת ל 20-30.000 תאים למיקרוליטר. עם זאת לרבים ממטופלי ITP אין נטייה ספונטנית לדמם גם כשספירת הטסיות נמוכה ממספר זה.<br /> <br /> נטייה לדימום בניתוח עלולה להופיע בספירת טסיות נמוכה מ 50.000 תאים למיקרוליטר.<br /> <br /> תסמינים נוספים ופחות מוכרים של מחלת ה ITP: חלק מהמטופלים סובלים מחולשה ועייפות, בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות. לעיתים תלונות אלו קשורות למספר טסיות נמוך{{הערה|שם=הערה4|Hill QA et al. Fatigue in immune thrombocytopenia. BJH 2015 Jul;170(2):141-9}}.<br /> <br /> ==טיפול ב ITP==<br /> לא כל המטופלים נזקקים לטיפול. ההחלטה הטיפולית קשורה גם למספר הטסיות וגם לנטייה לדמם של המטופל ולצרכיו. כפי שהוזכר קודם חלק ממטופלי ITP אינם חווים כלל נטייה לדמם גם במספר טסיות נמוך ואינם צריכים לקבל טיפול תרופתי. יש להתייעץ על כך עם ההמטולוג המטפל.<br /> <br /> הקו הטיפולי הראשון הוא ב[[סטרואידים]]. סטרואידים גורמים לדיכוי המערכת החיסונית הפוגעת בטסיות. סטרואידים פוגעים בתאים הלבנים מסוג לימפוציטים B ו-T. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בסטרואידים. ישנן שתי אפשרויות עיקריות לטיפול בסטרואידים. הראשונה בסטרואיד [[Prednisone]] במינון של 1 מג/ ק&quot;ג למשך כשלושה שבועות וירידה הדרגתית במינון, או טיפול בסטרואיד [[Dexamethasone]] במינון 40 מ&quot;ג למשך 4 ימים עם אפשרות למספר קורסים חוזרים לפי מידת התגובה{{הערה|שם=הערה1}}. ההנחיות הבינלאומיות מציעות לטפל בסטרואידים לתקופה קצרה בלבד, עד 6–8 שבועות וזאת בשל תופעות הלוואי של סטרואידים הכוללות עליה ב[[לחץ דם]] / עליה בסוכר/ [[עליה במשקל]]/ דלדול מסת העצם/ שינויים במצב הרוח ועוד{{הערה|שם=הערה5|Neunert, C et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019, 3, 3829–3866.}}.<br /> <br /> אפשרות נוספת לטיפול בקו ראשון היא ב[[אימונוגלובולינים]] (IVIG intravenous immunoglobulins), מדובר בנוגדנים מסוג [[IgG]] אשר מוצו מתרומות דם. טיפול זה יעיל ב-ITP מכיוון שהוא גורם למערכת החיסון ל&quot;עסוק&quot; עם הנוגדנים שניתנו ו&quot;לעזוב&quot; את הטסיות. מדובר בטיפול שניתן לתוך הוריד במשך 2–4 ימים, וגורם לעלייה מהירה של ספירת הטסיות במרבית המטופלים. טיפול זה יעיל למשך מספר שבועות בלבד ולכן על פי רוב אינו מתאים לטיפול קבוע ב ITP. השימוש העיקרי ב IVIG במחלת ה ITP הוא במטופלים אשר חווים ירידה משמעותית מאוד במספר הטסיות ונטייה משמעותית לדמם וזקוקים לטיפול דחוף להעלאת ספירת הטסיות או במטופלים אשר אינם יכולים לקבל סטרואידים בשל התוויית נגד{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> אפשרות אחרונה לטיפול בקו ראשון הוא באנטי D, מדובר בנוגדן הנקשר לכדוריות אדומות במטופלים להם Rh חיובי ( סוג דם שהוא פלוס + כמו +O+ A). טיפול זה פחות נפוץ בשימוש במבוגרים{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> מטופלים אשר לא הגיבו לטיפולים בקו הטיפולי הראשון או מטופלים שהגיבו לסטרואידים אבל אינם מצליחים להפסיקם משום שספירת הטסיות יורדת משמעותית תוך כדי ניסיון להפסקת הסטרואידים נזקקים לטיפול בקו שני.<br /> <br /> הטיפול המומלץ בקו שני בישראל הוא טיפול בתרופות המעודדות יצירת טסיות הנקראות &quot;תרופות תרומבומימטיות&quot; או (thrombopoetin receptor agonists (TPO-RAs.<br /> נכון ליום כתיבת המסמך קיימות בישראל שתי תרופות זמינות: [[Eltrombopag]] (שם מסחרי רבולייד), תרופה הניתנת בכדורים יומיים ו-[[Romiplostim]] (שם מסחרי אנפלייט) תרופה הניתנת בזריקה תת-עורית אחת לשבוע. קיימות בעולם תרופות נוספות ממשפחה זו כגון [[avatrombopag]]{{הערה|שם=הערה1}}. התרופות התרומבומימטיות מאושרות לשימוש בישראל במטופלים אשר עברה חצי שנה מעת אבחנת המחלה ושטופלו בעבר בסטרואידים / IVIG.<br /> <br /> מדובר בתרופות יעילות מאוד ובעלות שעור נמוך של תופעות לואי. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בתרופות התרומבומימטיות. מטופל שלא הגיב לתרופה אחת עשוי בהחלט להגיב לתרופה אחרת. מדובר בתרופות הניתנות באופן קבוע (כרוני) והתגובה אליהן נשמרת על פי רוב כל עוד המטופל נוטל אותן. כשליש מהמטופלים יוכלו להפסיק הדרגתית טיפול בתרופות אלו לאחר טיפול של חודשים/שנים לפי הנחיית הרופא המטפל{{הערה|שם=הערה6|Cooper N et al. Tapering and Discontinuation of Thrombopoietin Receptor Agonist Therapy in Patients with Immune Thrombocytopenia: Results from a Modified Delphi Panel. Acta Haematol 2021 144(4)418-426.}}. אין להפסיק תרופות אלו בבת אחת מכיוון שהפסקה פתאומית עלולה לגרום לירידה משמעותית בספירת הטסיות.<br /> <br /> תרופות נוספות שניתן לשקול בקו שני הן תרופות המדכאות את מערכת החיסון כגון [[Rituximab]], [[אימורן]], [[סלספט]] (מיקופנולט מופטיל), [[ציקלוספורין]], [[Dapsone]]. מרבית התרופות לא נבדקו במחקרים מסודרים ל ITP. התרופה שנבדקה יותר מבחינה מחקרית היא ריטוקסימאב (Mabthera, Rixathon, Truxima) . ריטוקסימאב היא נוגדן חד-שבטי כנגד CD20.{{כ}} CD20 הוא סמן הנמצא על לימפוציטים מסוג B . ריטוקסימאב נקשר ל CD20 על פני לימפוציטים, גורם להרס שלהם וסילוק מהיר שלהם מן הדם. בצורה זו ריטוקסימאב מקטין את ייצור הנוגדנים כנגד הטסיות. תרופה זו ניתנת בעירוי ורידי על פני ארבעה שבועות ומביאה לתגובה בקרב כ־50% מהמטופלים. התגובה לריטוקסימאב נמשכת בממוצע כשנה ויש מטופלים שנכנסים להפוגה ממושכת יותר בעקבות טיפול זה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ההנחיות הבינלאומיות בתקופת הקורונה ממליצות להשתדל ולהימנע מטיפול בריטוקסימאב במידת האפשר מכיוון שהטיפול גורם לדיכוי לימפוציטים מסוג B למספר חדשים רב{{הערה|שם=הערה7|Pavord S et al. Practical guidance for the management of adults with immune thrombocytopenia during the COVID-19 pandemic. Br J Haematol 2020 Jun;189(6):1038-1043}}<br /> <br /> [[Fostamatinib]] (טבליס) היא תרופה חדשה ל-ITP. נכון לאפריל 2022 תרופה זו עדין לא נכנסה לשימוש בסל התרופות בישראל. התרופה מפריעה לפעילות התאים המאקרופגים בטחול, תאים אשר מפנים את הטסיות המסומנות בנוגדנים מן הגוף. היא מאושרת לשימוש ב-FDA בקו שני.<br /> <br /> <br /> למידע וכתבות נוספות בנושא אנא כנסו ל-<br /> <br /> '''&lt;nowiki&gt;https://did.li/mymed-co-il-indication-ITP&lt;/nowiki&gt;'''<br /> <br /> ==כריתת טחול==<br /> כריתת טחול הייתה טיפול נפוץ בעבר ל ITP. כשליש ממספר הטסיות בגוף נמצאות בכל רגע בטחול. בנוסף, סילוק של הטסיות המסומנות בנוגדנים מזרם הדם ב ITP מתרחש בעיקר בטחול. לפיכך כריתת הטחול מורידה את מידת סילוק הטסיות מזרם הדם ומביאה להפוגה בכ-60-70% מהמטופלים. בהמשך המעקב 10-20% מן המטופלים שעברו כריתת טחול צפויים לחזרה של המחלה. הניתוח מבוצע על פי רוב בגישה לפרוסקופית. הטחול הוא איבר חשוב בהתמודדות עם זיהומים חיידקיים ולכן לפני כריתת הטחול יש לקבל שלושה חיסונים (כנגד החיידקים [[פנוימוקוק]], [[המופילוס]] ו[[מנינגוקוק]], חיידקים העלולים לגרום ל[[דלקת ריאות]] ו[[דלקת קרום המח]]) .כמו כן לאחר כריתת הטחול יש לקבל טיפול אנטיביוטי בעת מחלת חום. מומלץ לא לבצע כריתת טחול בשנה הראשונה לאחר האבחנה כי ייתכנו הפוגות ספונטניות במחלה. עם כניסת התרופות ה&quot;תרומבומימטיות&quot; לארסנל התרופות ל ITP ירד באופן ניכר שעור ההפניות לכריתת טחול בעולם המערבי. עדין ניתן לשקול ניתוח זה במטופלים עמידים או במטופלים המעדיפים לא לקבל טיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה8|Chaturvedi et al. Splenectomy for immune thrombocytopenia: down but not out. Blood 2018 131(11): 1172–1182}}.<br /> .<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> {{שש}}<br /> {{ייחוס|פרופסור גליה ספקטר, מנהלת היחידה לקרישת הדם - המערך להמטולוגיה - בית חולים בילנסון, מרכז רפואי רבין. יו&quot;ר החברה הישראלית לקרישת הדם בישראל}}<br /> <br /> <br /> '''הערך עודכן בחסות חברת נוברטיס ישראל בע&quot;מ –''' <br /> <br /> '''www.mymed.co.il'''<br /> <br /> <br /> <br /> מוגש כשירות לציבור מטעם חברת נוברטיס ישראל בע&quot;מ<br /> [[קטגוריה:המטולוגיה]]</div>

נועה אברהמי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%9E%D7%91%D7%95%D7%A6%D7%99%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%94_%D7%A2%D7%9C_%D7%A8%D7%A7%D7%A2_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_-_Immune_thrombocytopenia_-_treatment&diff=212390 2022-05-02T08:11:38Z

<p>נועה אברהמי: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=Thrombocytopenia_1.jpg<br /> |כיתוב תמונה=דם של חולה טרומבוציטופני בהגדלה מיקרוסקופית. כמעט ללא טסיות<br /> |שם עברי=תרומבוצטופניה על רקע חיסוני - טיפולים חדשים - 2022<br /> |שם לועזי=2022 - ITP - new treatments<br /> |שמות נוספים=טיפולים חדשים לתרומבוציטופניה על רקע חיסוני (ITP)<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופסור גליה ספקטר<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|תרומבוציטופניה}}<br /> '''תרומבוציטופניה אימונית''' (Immune thrombocytopenia, ITP), היא [[מחלה אוטואימונית]] בה מערכת החיסון תוקפת את טסיות הדם. בדם האדם יש שלושה סוגי תאים:<br /> #כדוריות אדומות האחראיות על הובלת החמצן לרקמות<br /> #כדוריות לבנות האחראיות להתמודדות כנגד זיהומים<br /> #טסיות הדם שהן תאים קטנים האחראים על תחילת תהליך קרישת הדם<br /> <br /> תרומבוציטופניה היא ירידה בספירת טסיות הדם.<br /> <br /> ==הגורמים למחלה==<br /> במחלת ה-[[ITP]] הגוף מייצר נוגדנים כנגד טסיות הדם וכנגד התאים במח העצם שתפקידם לייצר טסיות דם הנקראים מגהקריוציטים. טסיות המצופות בנוגדנים מזוהות על ידי הגוף כ&quot;פולש זר&quot; ותאים בולעניים בשם מאקרופגים מתגייסים בכדי לפנות את הטסיות המצופות מן הגוף.<br /> <br /> תהליך זה מתרחש בעיקר בטחול ובחלק מהמטופלים גם בכבד. בתהליך החיסוני כנגד הטסיות משתתפים תאים לבנים/ לימפוציטים מסוג B המייצרים את הנוגדנים לטסיות וגם לימפוציטים מסוג T. נוגדנים כנגד המגהקריוציטים גורמים להפרעה בהבשלה שלהם ולירידה בייצור טסיות הדם. כלומר, ב-ITP ישנו גם ייצור מופחת של טסיות וגם סילוק מהיר מן הדם של הטסיות שנוצרות. שני מנגנונים עיקריים אלו גורמים לירידה בספירת הטסיות בדם, תהליך [[קרישת דם|קרישת הדם]] עלול להיפגע ועלולה להופיע נטייה לדימום{{הערה|שם=הערה1| Singh A et al. Primary immune thrombocytopenia: Novel insights to pathophysiology and disease management. J. Clin. Med. 2021, 10(4), 789.}}.<br /> <br /> ITP היא בדרך כלל מחלה אידיופטית, כלומר שהסיבה לה אינה ידועה. רק ב 20% מהמקרים המחלה משנית למחלות נוספות כגון [[זאבת]], [[תסמונת אנטיפוספוליפידית]], [[תסמונת Evans]], [[הפטיטיס C]]{{כ}}, [[HIV]] לאחר חיסונים/ זיהומים ויראליים{{הערה|שם=הערה2|Cines DB et al. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Hematol. 2009 Jan;46(1 Suppl 2):S2-14}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה של ITP ==<br /> ITP מתחלקת למחלה של ילדים ומחלה של מבוגרים. בילדים המחלה תופיע בדרך כלל באופן חד פעמי ולא תחזור יותר ואילו במבוגרים המחלה תהפוך לכרונית במרבית המקרים (כ-70%). ערך זה יתמקד במחלה של מבוגרים.<br /> <br /> שכיחות ITP היא 1.5–5 לכל 100.000 אנשים. במבוגרים ישנם שני גילאים אופייניים להופעת המחלה, מבוגרים צעירים ומעל גיל 65. במבוגרים צעירים המחלה שכיחה יותר בנשים ואילו בגיל המבוגר ההיארעות שווה בין נשים וגברים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3|Fogarty PF et al. The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura/ Cerrent opinion in Hematology 2007 515-519}}.<br /> <br /> מחלקים את המחלה לשלוש תקופות: מחלה חריפה, בשלושת החדשים הראשונים לאחר האבחנה, מחלה מתמדת (persistent) בין 3–12 חדשים ומחלה כרונית מעל 12 חדשים לאחר האבחנה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ספירת טסיות תקינה בדם מוגדרת ברוב המעבדות מעל 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> הגדרת ITP היא ספירת טסיות מתחת ל-100.000 תאים/ מיקרוליטר. המשמעות היא שאין צורך לברר האם מדובר ב-ITP כשספירת הטסיות גבוהה מ-100.000 תאים/ מיקרוליטר ונמוכה מ 150.000 תאים/ מיקרוליטר.<br /> <br /> ==נטייה לדמם==<br /> הנטייה לדמם במחלת ITP בעקבות ירידה במספר הטסיות, מתבטאת בעיקר בנטייה לדמם לעור ולריריות (כמו ריריות הפה האף / מחזור חודשי מוגבר או דימום למערכת העיכול){{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> נטייה ספונטנית לדימום עלולה להופיע בספירת טסיות מתחת ל 20-30.000 תאים למיקרוליטר. עם זאת לרבים ממטופלי ITP אין נטייה ספונטנית לדמם גם כשספירת הטסיות נמוכה ממספר זה.<br /> <br /> נטייה לדימום בניתוח עלולה להופיע בספירת טסיות נמוכה מ 50.000 תאים למיקרוליטר.<br /> <br /> תסמינים נוספים ופחות מוכרים של מחלת ה ITP: חלק מהמטופלים סובלים מחולשה ועייפות, בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות. לעיתים תלונות אלו קשורות למספר טסיות נמוך{{הערה|שם=הערה4|Hill QA et al. Fatigue in immune thrombocytopenia. BJH 2015 Jul;170(2):141-9}}.<br /> <br /> ==טיפול ב ITP==<br /> לא כל המטופלים נזקקים לטיפול. ההחלטה הטיפולית קשורה גם למספר הטסיות וגם לנטייה לדמם של המטופל ולצרכיו. כפי שהוזכר קודם חלק ממטופלי ITP אינם חווים כלל נטייה לדמם גם במספר טסיות נמוך ואינם צריכים לקבל טיפול תרופתי. יש להתייעץ על כך עם ההמטולוג המטפל.<br /> <br /> הקו הטיפולי הראשון הוא ב[[סטרואידים]]. סטרואידים גורמים לדיכוי המערכת החיסונית הפוגעת בטסיות. סטרואידים פוגעים בתאים הלבנים מסוג לימפוציטים B ו-T. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בסטרואידים. ישנן שתי אפשרויות עיקריות לטיפול בסטרואידים. הראשונה בסטרואיד [[Prednisone]] במינון של 1 מג/ ק&quot;ג למשך כשלושה שבועות וירידה הדרגתית במינון, או טיפול בסטרואיד [[Dexamethasone]] במינון 40 מ&quot;ג למשך 4 ימים עם אפשרות למספר קורסים חוזרים לפי מידת התגובה{{הערה|שם=הערה1}}. ההנחיות הבינלאומיות מציעות לטפל בסטרואידים לתקופה קצרה בלבד, עד 6–8 שבועות וזאת בשל תופעות הלוואי של סטרואידים הכוללות עליה ב[[לחץ דם]] / עליה בסוכר/ [[עליה במשקל]]/ דלדול מסת העצם/ שינויים במצב הרוח ועוד{{הערה|שם=הערה5|Neunert, C et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019, 3, 3829–3866.}}.<br /> <br /> אפשרות נוספת לטיפול בקו ראשון היא ב[[אימונוגלובולינים]] (IVIG intravenous immunoglobulins), מדובר בנוגדנים מסוג [[IgG]] אשר מוצו מתרומות דם. טיפול זה יעיל ב-ITP מכיוון שהוא גורם למערכת החיסון ל&quot;עסוק&quot; עם הנוגדנים שניתנו ו&quot;לעזוב&quot; את הטסיות. מדובר בטיפול שניתן לתוך הוריד במשך 2–4 ימים, וגורם לעלייה מהירה של ספירת הטסיות במרבית המטופלים. טיפול זה יעיל למשך מספר שבועות בלבד ולכן על פי רוב אינו מתאים לטיפול קבוע ב ITP. השימוש העיקרי ב IVIG במחלת ה ITP הוא במטופלים אשר חווים ירידה משמעותית מאוד במספר הטסיות ונטייה משמעותית לדמם וזקוקים לטיפול דחוף להעלאת ספירת הטסיות או במטופלים אשר אינם יכולים לקבל סטרואידים בשל התוויית נגד{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> אפשרות אחרונה לטיפול בקו ראשון הוא באנטי D, מדובר בנוגדן הנקשר לכדוריות אדומות במטופלים להם Rh חיובי ( סוג דם שהוא פלוס + כמו +O+ A). טיפול זה פחות נפוץ בשימוש במבוגרים{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> מטופלים אשר לא הגיבו לטיפולים בקו הטיפולי הראשון או מטופלים שהגיבו לסטרואידים אבל אינם מצליחים להפסיקם משום שספירת הטסיות יורדת משמעותית תוך כדי ניסיון להפסקת הסטרואידים נזקקים לטיפול בקו שני.<br /> <br /> הטיפול המומלץ בקו שני בישראל הוא טיפול בתרופות המעודדות יצירת טסיות הנקראות &quot;תרופות תרומבומימטיות&quot; או (thrombopoetin receptor agonists (TPO-RAs.<br /> נכון ליום כתיבת המסמך קיימות בישראל שתי תרופות זמינות: [[Eltrombopag]] (שם מסחרי רבולייד), תרופה הניתנת בכדורים יומיים ו-[[Romiplostim]] (שם מסחרי אנפלייט) תרופה הניתנת בזריקה תת-עורית אחת לשבוע. קיימות בעולם תרופות נוספות ממשפחה זו כגון [[avatrombopag]]{{הערה|שם=הערה1}}. התרופות התרומבומימטיות מאושרות לשימוש בישראל במטופלים אשר עברה חצי שנה מעת אבחנת המחלה ושטופלו בעבר בסטרואידים / IVIG.<br /> <br /> מדובר בתרופות יעילות מאוד ובעלות שעור נמוך של תופעות לואי. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בתרופות התרומבומימטיות. מטופל שלא הגיב לתרופה אחת עשוי בהחלט להגיב לתרופה אחרת. מדובר בתרופות הניתנות באופן קבוע (כרוני) והתגובה אליהן נשמרת על פי רוב כל עוד המטופל נוטל אותן. כשליש מהמטופלים יוכלו להפסיק הדרגתית טיפול בתרופות אלו לאחר טיפול של חודשים/שנים לפי הנחיית הרופא המטפל{{הערה|שם=הערה6|Cooper N et al. Tapering and Discontinuation of Thrombopoietin Receptor Agonist Therapy in Patients with Immune Thrombocytopenia: Results from a Modified Delphi Panel. Acta Haematol 2021 144(4)418-426.}}. אין להפסיק תרופות אלו בבת אחת מכיוון שהפסקה פתאומית עלולה לגרום לירידה משמעותית בספירת הטסיות.<br /> <br /> תרופות נוספות שניתן לשקול בקו שני הן תרופות המדכאות את מערכת החיסון כגון [[Rituximab]], [[אימורן]], [[סלספט]] (מיקופנולט מופטיל), [[ציקלוספורין]], [[Dapsone]]. מרבית התרופות לא נבדקו במחקרים מסודרים ל ITP. התרופה שנבדקה יותר מבחינה מחקרית היא ריטוקסימאב (Mabthera, Rixathon, Truxima) . ריטוקסימאב היא נוגדן חד-שבטי כנגד CD20.{{כ}} CD20 הוא סמן הנמצא על לימפוציטים מסוג B . ריטוקסימאב נקשר ל CD20 על פני לימפוציטים, גורם להרס שלהם וסילוק מהיר שלהם מן הדם. בצורה זו ריטוקסימאב מקטין את ייצור הנוגדנים כנגד הטסיות. תרופה זו ניתנת בעירוי ורידי על פני ארבעה שבועות ומביאה לתגובה בקרב כ־50% מהמטופלים. התגובה לריטוקסימאב נמשכת בממוצע כשנה ויש מטופלים שנכנסים להפוגה ממושכת יותר בעקבות טיפול זה{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ההנחיות הבינלאומיות בתקופת הקורונה ממליצות להשתדל ולהימנע מטיפול בריטוקסימאב במידת האפשר מכיוון שהטיפול גורם לדיכוי לימפוציטים מסוג B למספר חדשים רב{{הערה|שם=הערה7|Pavord S et al. Practical guidance for the management of adults with immune thrombocytopenia during the COVID-19 pandemic. Br J Haematol 2020 Jun;189(6):1038-1043}}<br /> <br /> [[Fostamatinib]] (טבליס) היא תרופה חדשה ל-ITP. נכון לאפריל 2022 תרופה זו עדין לא נכנסה לשימוש בסל התרופות בישראל. התרופה מפריעה לפעילות התאים המאקרופגים בטחול, תאים אשר מפנים את הטסיות המסומנות בנוגדנים מן הגוף. היא מאושרת לשימוש ב-FDA בקו שני.<br /> <br /> <br /> למידע וכתבות נוספות בנושא אנא כנסו ל-<br /> <br /> '''&lt;nowiki&gt;https://did.li/mymed-co-il-indication-ITP&lt;/nowiki&gt;'''<br /> <br /> ==כריתת טחול==<br /> כריתת טחול הייתה טיפול נפוץ בעבר ל ITP. כשליש ממספר הטסיות בגוף נמצאות בכל רגע בטחול. בנוסף, סילוק של הטסיות המסומנות בנוגדנים מזרם הדם ב ITP מתרחש בעיקר בטחול. לפיכך כריתת הטחול מורידה את מידת סילוק הטסיות מזרם הדם ומביאה להפוגה בכ-60-70% מהמטופלים. בהמשך המעקב 10-20% מן המטופלים שעברו כריתת טחול צפויים לחזרה של המחלה. הניתוח מבוצע על פי רוב בגישה לפרוסקופית. הטחול הוא איבר חשוב בהתמודדות עם זיהומים חיידקיים ולכן לפני כריתת הטחול יש לקבל שלושה חיסונים (כנגד החיידקים [[פנוימוקוק]], [[המופילוס]] ו[[מנינגוקוק]], חיידקים העלולים לגרום ל[[דלקת ריאות]] ו[[דלקת קרום המח]]) .כמו כן לאחר כריתת הטחול יש לקבל טיפול אנטיביוטי בעת מחלת חום. מומלץ לא לבצע כריתת טחול בשנה הראשונה לאחר האבחנה כי ייתכנו הפוגות ספונטניות במחלה. עם כניסת התרופות ה&quot;תרומבומימטיות&quot; לארסנל התרופות ל ITP ירד באופן ניכר שעור ההפניות לכריתת טחול בעולם המערבי. עדין ניתן לשקול ניתוח זה במטופלים עמידים או במטופלים המעדיפים לא לקבל טיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה8|Chaturvedi et al. Splenectomy for immune thrombocytopenia: down but not out. Blood 2018 131(11): 1172–1182}}.<br /> .<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> {{שש}}<br /> {{ייחוס|פרופסור גליה ספקטר, מנהלת היחידה לקרישת הדם - המערך להמטולוגיה - בית חולים בילנסון, מרכז רפואי רבין. יו&quot;ר החברה הישראלית לקרישת הדם בישראל}}<br /> <br /> <br /> '''הערך עודכן בחסות חברת נוברטיס ישראל בע&quot;מ –''' <br /> <br /> '''www.mymed.co.il'''<br /> [[קטגוריה:המטולוגיה]]</div>

נועה אברהמי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A2%D7%9E%D7%95%D7%93_%D7%A8%D7%90%D7%A9%D7%99&diff=211585 2022-02-27T10:01:35Z

<p>נועה אברהמי: שוחזר מעריכות של נועה אברהמי (שיחה) לעריכה האחרונה של Motyk</p> <hr /> <div>&lt;div class=&quot;margin-top30&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;tabbed-section&quot;&gt;<br /> &lt;ul class=&quot;tab-menu idTabs clearfix&quot;&gt;<br /> {{#widget:Tab|tabnum=1|class=selected|title=ערכים אחרונים}}<br /> {{#widget:Tab|tabnum=2|title=התמחויות}}<br /> {{#widget:Tab|tabnum=3|title=נושאים}}<br /> &lt;li&gt;[[מונחון_א|מונחון]]&lt;/li&gt;<br /> &lt;/ul&gt;<br /> &lt;div class=&quot;tab-body&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;row&quot;&gt;<br /> &lt;div id=&quot;idTab1&quot;&gt;<br /> {{Article list<br /> | Type=Manual<br /> | Manual list=<br /> הקפאת ביציות למטרת שמירת הפוריות של האישה - חוזר משרד הבריאות - Oocyte cryopreservation<br /> כולסטרול LDL ודיסליפידמיה - LDL cholesterol and dyslipidemia <br /> דימום מדרכי העיכול העליונות - Upper gastrointestinal bleeding<br /> }}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div id=&quot;idTab2&quot; style=&quot;display: none&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-3 pull-right&quot;&gt;<br /> &lt;ul class=&quot;list-unstyled black-menu-title&quot;&gt;<br /> {{#arraymaptemplate:<br /> אונקולוגיה<br /> אורולוגיה<br /> אורתופדיה<br /> אלרגיה ואימונולוגיה<br /> אנדוקרינולוגיה וסוכרת<br /> אף אוזן גרון<br /> בריאות הציבור<br /> גנטיקה<br /> גסטרואנטרולוגיה<br /> גריאטריה<br /> הדמיה<br /> |Category link with pages|\n|}}<br /> &lt;/ul&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-3 pull-right&quot;&gt;<br /> &lt;ul class=&quot;list-unstyled black-menu-title&quot;&gt;<br /> {{#arraymaptemplate:<br /> המטולוגיה<br /> הרדמה<br /> זיהומיות<br /> טיפול נמרץ<br /> ילדים<br /> כאב<br /> כירורגיה<br /> מנהל רפואי<br /> משפחה<br /> נוירולוגיה<br /> נפרולוגיה ויתר לחץ דם <br /> |Category link with pages|\n|}}<br /> &lt;/ul&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-3 pull-right&quot;&gt;<br /> &lt;ul class=&quot;list-unstyled black-menu-title&quot;&gt;<br /> {{#arraymaptemplate:<br /> נשים<br /> עור ומין<br /> עיניים<br /> פולמונולוגיה<br /> פלסטיקה<br /> פנימית<br /> פסיכיאטריה<br /> פרמקולוגיה קלינית<br /> פתולוגיה<br /> קרדיולוגיה<br /> ראומטולוגיה<br /> |Category link with pages|\n|}}<br /> &lt;/ul&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-3 pull-right&quot;&gt;<br /> &lt;ul class=&quot;list-unstyled black-menu-title&quot;&gt;<br /> {{#arraymaptemplate:<br /> רפואה דחופה<br /> רפואה מגדרית<br /> רפואה פליאטיבית<br /> רפואה תעסוקתית <br /> שיקום<br /> |Category link with pages|\n|}}<br /> &lt;/ul&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;p&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;<br /> &lt;/p&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div id=&quot;idTab3&quot; style=&quot;display: none&quot;&gt;{{#arraymap:<br /> תרופות<br /> בדיקות מעבדה - כל הבדיקות<br /> הנחיות קליניות<br /> תזונה<br /> תסמינים<br /> רפואת הפה והשיניים<br /> ארגונים<br /> |\n|x|{{#widget:נושאים|link={{localurl:Category:x}}|img=icon-{{Icon Number|x}}|topic={{#switch:<br /> |תרופות=תרופות - מאמרי סקירה<br /> |בדיקות מעבדה - כל הבדיקות=בדיקות מעבדה<br /> |x}}|numpages={{PAGESINCATEGORY:x}} }}|\n}}&lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> {{#widget:DFP1|param1={{PAGEID}}}}<br /> &lt;div class=&quot;grey-placeholder spacer-bottom&quot;&gt;&lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;row spacer-bottom-xl&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-4&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-1 panel&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-header&quot;&gt;תורמי תוכן&lt;span class=&quot;more-link&quot;&gt;[[Project:תורמי תוכן|לכל תורמי התוכן &gt;]]&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-body&quot;&gt;<br /> {{תורמי תוכן||איגוד רופאי המשפחה בישראל|family60.png}}<br /> {{תורמי תוכן||אגודה ישראלית לסוכרת|Diabetes_(1).png}}<br /> {{תורמי תוכן||פקולטה לרפואה ע&quot;ש סאקלר|TLVu.png}}<br /> {{תורמי תוכן|http://mednet.co.il|אתר mednet |M_60_(1).png}}<br /> {{תורמי תוכן||האיגוד לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה|Oncologist.png}}<br /> {{תורמי תוכן||היחידה למחלות זיהומיות|Infections.png}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-4&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-2 panel&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-header &quot;&gt; עורכים נבחרים &lt;span class=&quot;more-link&quot;&gt;[[Project:כל העורכים-א|לכל העורכים &gt;]]&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-body&quot;&gt;<br /> {{עורכים נבחרים|Benami 60.png|פרופסור בן-עמי סלע|מטהמוגלובין - Methemoglobin|מטהמוגלובין }}<br /> {{עורכים נבחרים|Mosenzon60.png|ד&quot;ר עופרי מוסנזון|קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד - Treatment goal of glycemic control in an individual patient|קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד}}<br /> {{עורכים נבחרים|Keufmann60.png|ד&quot;ר צבי קויפמן|פיזיולוגיה של הכבד - Liver physiology|פיזיולוגיה של הכבד}}<br /> {{עורכים נבחרים|Constant60.png|פרופסור נעמה קונסטנטיני|אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים - Over training and use injuries in young athletes|אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים}}<br /> {{עורכים נבחרים|Antebi60.png|ד&quot;ר שלומי ענתבי|הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות במבוגרים - Attention deficit hyperactivity disorder in adults|הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות במבוגרים}}<br /> {{עורכים נבחרים|Karni60.png|ד&quot;ר אורית קרני-רחקוביץ' |סרטן הכבד - Liver cancer|סרטן הכבד}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-4&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-3 panel&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-header &quot;&gt; ויקי ספרים &lt;span class=&quot;more-link&quot;&gt;[[Project:כל הספרים|לכל הספרים &amp;gt;]]&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-body&quot;&gt;<br /> {{#if:&lt;!-- MANUAL BOOK LIST: To use a manual list, type MANUAL between the &gt; and the |. For an automatic book list, delete it. --&gt;MANUAL|<br /> {{#arraymap:<br /> &lt;!-- MANUAL BOOK LIST: You can optionally add book titles below this line. Put one title on each line. --&gt;<br /> מדריך בדיקות מעבדה<br /> ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה<br /> המדריך לטיפול בסוכרת<br /> עקרונות בכירורגיה<br /> תדריך חיסונים<br /> |\n|x|{{#ask:[[x]]<br /> |?תמונה<br /> |?שם המחבר<br /> |format=template<br /> |link=none<br /> |sep=;<br /> |template=ספרים<br /> }}<br /> |\n}}|&lt;!-- else --&gt;<br /> {{#ask:[[Category:ספרים]]<br /> |?תמונה<br /> |?שם המחבר<br /> |format=template<br /> |link=none<br /> |limit=5<br /> |searchlabel=<br /> |sep=;<br /> |template=ספרים<br /> }}}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;bg-blue-light bottom-section&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;container&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;row&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;left-banner-block&quot;&gt;<br /> {{#widget:DFP3|param1={{PAGEID}}}}<br /> [[File:Left_bottom_banner295x428_02.jpg|class=bg-white banner-1]]<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box-block&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box spacer-bottom&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box-title text-center&quot;&gt;ידידי ויקירפואה&lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box-body&quot;&gt;<br /> &lt;table class=&quot;text-center&quot;&gt;<br /> &lt;tr&gt;                                <br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[קובץ: WikiR_logos60x100.jpg]]&lt;/td&gt;<br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[קובץ: WikiR_logos60x100_02_(1).jpg]]&lt;/td&gt;<br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[קובץ: WikiR_logos60x100_03.jpg]]&lt;/td&gt;<br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[קובץ: WikiR_logos60x100_04.jpg]]&lt;/td&gt;<br /> &lt;/tr&gt;  <br /> &lt;/table&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box-title text-center light&quot;&gt;&lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box-body&quot;&gt;<br /> &lt;table class=&quot;text-center&quot;&gt;<br /> &lt;tr&gt; <br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[File:WikiR_logos60x100_05.jpg]]&lt;/td&gt;<br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[קובץ:WikiR_logos60x100_052.jpg]]&lt;/td&gt; <br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[קובץ:WikiR logos60x100 3.jpg]]&lt;/td&gt; <br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[File:WikiR_logos60x100_2.jpg]]&lt;/td&gt; <br /> &lt;/tr&gt;  <br /> &lt;/table&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt; <br /> <br /> __NOTOC__ __NOEDITSECTION__ __NOTITLE__<br /> <br /> [[קטגוריה:עמוד ראשי|*]]</div>

נועה אברהמי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A2%D7%9E%D7%95%D7%93_%D7%A8%D7%90%D7%A9%D7%99&diff=211584 2022-02-27T09:59:58Z

<p>נועה אברהמי: </p> <hr /> <div>&lt;div class=&quot;margin-top30&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;tabbed-section&quot;&gt;<br /> &lt;ul class=&quot;tab-menu idTabs clearfix&quot;&gt;<br /> {{#widget:Tab|tabnum=1|class=selected|title=ערכים אחרונים}}<br /> {{#widget:Tab|tabnum=2|title=התמחויות}}<br /> {{#widget:Tab|tabnum=3|title=נושאים}}<br /> &lt;li&gt;[[מונחון_א|מונחון]]&lt;/li&gt;<br /> &lt;/ul&gt;<br /> &lt;div class=&quot;tab-body&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;row&quot;&gt;<br /> &lt;div id=&quot;idTab1&quot;&gt;<br /> {{Article list<br /> | Type=Manual<br /> | Manual list=<br /> הקפאת ביציות למטרת שמירת הפוריות של האישה - חוזר משרד הבריאות - Oocyte cryopreservation<br /> כולסטרול LDL ודיסליפידמיה - LDL cholesterol and dyslipidemia <br /> דיכאון - Depression<br /> }}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div id=&quot;idTab2&quot; style=&quot;display: none&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-3 pull-right&quot;&gt;<br /> &lt;ul class=&quot;list-unstyled black-menu-title&quot;&gt;<br /> {{#arraymaptemplate:<br /> אונקולוגיה<br /> אורולוגיה<br /> אורתופדיה<br /> אלרגיה ואימונולוגיה<br /> אנדוקרינולוגיה וסוכרת<br /> אף אוזן גרון<br /> בריאות הציבור<br /> גנטיקה<br /> גסטרואנטרולוגיה<br /> גריאטריה<br /> הדמיה<br /> |Category link with pages|\n|}}<br /> &lt;/ul&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-3 pull-right&quot;&gt;<br /> &lt;ul class=&quot;list-unstyled black-menu-title&quot;&gt;<br /> {{#arraymaptemplate:<br /> המטולוגיה<br /> הרדמה<br /> זיהומיות<br /> טיפול נמרץ<br /> ילדים<br /> כאב<br /> כירורגיה<br /> מנהל רפואי<br /> משפחה<br /> נוירולוגיה<br /> נפרולוגיה ויתר לחץ דם <br /> |Category link with pages|\n|}}<br /> &lt;/ul&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-3 pull-right&quot;&gt;<br /> &lt;ul class=&quot;list-unstyled black-menu-title&quot;&gt;<br /> {{#arraymaptemplate:<br /> נשים<br /> עור ומין<br /> עיניים<br /> פולמונולוגיה<br /> פלסטיקה<br /> פנימית<br /> פסיכיאטריה<br /> פרמקולוגיה קלינית<br /> פתולוגיה<br /> קרדיולוגיה<br /> ראומטולוגיה<br /> |Category link with pages|\n|}}<br /> &lt;/ul&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-3 pull-right&quot;&gt;<br /> &lt;ul class=&quot;list-unstyled black-menu-title&quot;&gt;<br /> {{#arraymaptemplate:<br /> רפואה דחופה<br /> רפואה מגדרית<br /> רפואה פליאטיבית<br /> רפואה תעסוקתית <br /> שיקום<br /> |Category link with pages|\n|}}<br /> &lt;/ul&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;p&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;<br /> &lt;/p&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div id=&quot;idTab3&quot; style=&quot;display: none&quot;&gt;{{#arraymap:<br /> תרופות<br /> בדיקות מעבדה - כל הבדיקות<br /> הנחיות קליניות<br /> תזונה<br /> תסמינים<br /> רפואת הפה והשיניים<br /> ארגונים<br /> |\n|x|{{#widget:נושאים|link={{localurl:Category:x}}|img=icon-{{Icon Number|x}}|topic={{#switch:<br /> |תרופות=תרופות - מאמרי סקירה<br /> |בדיקות מעבדה - כל הבדיקות=בדיקות מעבדה<br /> |x}}|numpages={{PAGESINCATEGORY:x}} }}|\n}}&lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> {{#widget:DFP1|param1={{PAGEID}}}}<br /> &lt;div class=&quot;grey-placeholder spacer-bottom&quot;&gt;&lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;row spacer-bottom-xl&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-4&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-1 panel&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-header&quot;&gt;תורמי תוכן&lt;span class=&quot;more-link&quot;&gt;[[Project:תורמי תוכן|לכל תורמי התוכן &gt;]]&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-body&quot;&gt;<br /> {{תורמי תוכן||איגוד רופאי המשפחה בישראל|family60.png}}<br /> {{תורמי תוכן||אגודה ישראלית לסוכרת|Diabetes_(1).png}}<br /> {{תורמי תוכן||פקולטה לרפואה ע&quot;ש סאקלר|TLVu.png}}<br /> {{תורמי תוכן|http://mednet.co.il|אתר mednet |M_60_(1).png}}<br /> {{תורמי תוכן||האיגוד לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה|Oncologist.png}}<br /> {{תורמי תוכן||היחידה למחלות זיהומיות|Infections.png}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-4&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-2 panel&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-header &quot;&gt; עורכים נבחרים &lt;span class=&quot;more-link&quot;&gt;[[Project:כל העורכים-א|לכל העורכים &gt;]]&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-body&quot;&gt;<br /> {{עורכים נבחרים|Benami 60.png|פרופסור בן-עמי סלע|מטהמוגלובין - Methemoglobin|מטהמוגלובין }}<br /> {{עורכים נבחרים|Mosenzon60.png|ד&quot;ר עופרי מוסנזון|קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד - Treatment goal of glycemic control in an individual patient|קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד}}<br /> {{עורכים נבחרים|Keufmann60.png|ד&quot;ר צבי קויפמן|פיזיולוגיה של הכבד - Liver physiology|פיזיולוגיה של הכבד}}<br /> {{עורכים נבחרים|Constant60.png|פרופסור נעמה קונסטנטיני|אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים - Over training and use injuries in young athletes|אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים}}<br /> {{עורכים נבחרים|Antebi60.png|ד&quot;ר שלומי ענתבי|הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות במבוגרים - Attention deficit hyperactivity disorder in adults|הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות במבוגרים}}<br /> {{עורכים נבחרים|Karni60.png|ד&quot;ר אורית קרני-רחקוביץ' |סרטן הכבד - Liver cancer|סרטן הכבד}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-4&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-3 panel&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-header &quot;&gt; ויקי ספרים &lt;span class=&quot;more-link&quot;&gt;[[Project:כל הספרים|לכל הספרים &amp;gt;]]&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;panel-body&quot;&gt;<br /> {{#if:&lt;!-- MANUAL BOOK LIST: To use a manual list, type MANUAL between the &gt; and the |. For an automatic book list, delete it. --&gt;MANUAL|<br /> {{#arraymap:<br /> &lt;!-- MANUAL BOOK LIST: You can optionally add book titles below this line. Put one title on each line. --&gt;<br /> מדריך בדיקות מעבדה<br /> ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה<br /> המדריך לטיפול בסוכרת<br /> עקרונות בכירורגיה<br /> תדריך חיסונים<br /> |\n|x|{{#ask:[[x]]<br /> |?תמונה<br /> |?שם המחבר<br /> |format=template<br /> |link=none<br /> |sep=;<br /> |template=ספרים<br /> }}<br /> |\n}}|&lt;!-- else --&gt;<br /> {{#ask:[[Category:ספרים]]<br /> |?תמונה<br /> |?שם המחבר<br /> |format=template<br /> |link=none<br /> |limit=5<br /> |searchlabel=<br /> |sep=;<br /> |template=ספרים<br /> }}}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;bg-blue-light bottom-section&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;container&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;row&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;left-banner-block&quot;&gt;<br /> {{#widget:DFP3|param1={{PAGEID}}}}<br /> [[File:Left_bottom_banner295x428_02.jpg|class=bg-white banner-1]]<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box-block&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box spacer-bottom&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box-title text-center&quot;&gt;ידידי ויקירפואה&lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box-body&quot;&gt;<br /> &lt;table class=&quot;text-center&quot;&gt;<br /> &lt;tr&gt;                                <br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[קובץ: WikiR_logos60x100.jpg]]&lt;/td&gt;<br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[קובץ: WikiR_logos60x100_02_(1).jpg]]&lt;/td&gt;<br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[קובץ: WikiR_logos60x100_03.jpg]]&lt;/td&gt;<br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[קובץ: WikiR_logos60x100_04.jpg]]&lt;/td&gt;<br /> &lt;/tr&gt;  <br /> &lt;/table&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box-title text-center light&quot;&gt;&lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;grid-box-body&quot;&gt;<br /> &lt;table class=&quot;text-center&quot;&gt;<br /> &lt;tr&gt; <br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[File:WikiR_logos60x100_05.jpg]]&lt;/td&gt;<br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[קובץ:WikiR_logos60x100_052.jpg]]&lt;/td&gt; <br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[קובץ:WikiR logos60x100 3.jpg]]&lt;/td&gt; <br /> &lt;td width=&quot;25%&quot;&gt;[[File:WikiR_logos60x100_2.jpg]]&lt;/td&gt; <br /> &lt;/tr&gt;  <br /> &lt;/table&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt; <br /> <br /> __NOTOC__ __NOEDITSECTION__ __NOTITLE__<br /> <br /> [[קטגוריה:עמוד ראשי|*]]</div>

נועה אברהמי