ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

צהבת הילוד - Neonatal jaundice

2016-12-11T18:45:57Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* טיפול בצהבת בלתי-ישירה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Jaundice in newborn.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=צהבת הילוד
|שם לועזי=Neonatal Jaundice
|שמות נוספים=Newborn Jaundice
|ICD-10={{ICD10|P|58||p|50}} {{ICD10|P|59||p|50}}
|ICD-9={{ICD9|773}} {{ICD9|774}}
|MeSH={{MeSH|D007567}}
|יוצר הערך=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|צהבת}}
<small>להנחיה קלינית העוסקת בצהבת הילוד, ראו: [[צהבת הילוד - הנחיה קלינית]]</small>

'''[[צהבת]] בילוד''' יכולה להיות תהליך פיזיולוגי או פתולוגי. היפרבילירובינמיה(Hyperbilirubinemia) פתולוגית נחלקת לשתי קטגוריות על פי סוג הבילירובין המוגבר, ישיר (מצומד) או בלתי ישיר (בלתי מצומד). האטיולוגיות לשני המצבים הללו שונות. הסכנה העיקרית במצב של [[צהבת]] בלתי ישירה היא פגיעה נוירולוגית כתוצאה מחדירת הבילירובין לרקמת המח, תהליך הקרוי "קרניקטרוס" (Kernicterus). חשוב להכיר את הבירור הנדרש במקרים של היפרבילירובינמיה, את הרמות המגבירות את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים ואת הטיפול בצהבת ישירה או בלתי ישירה בהתאם לגורם הספציפי.

== אפידמיולוגיה ==

ערכי בילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבת ה2 אחוזים מהילודים, בעוד ערכים מעל 25 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבות ה0.15 אחוזים מהילודים, וערכים מעל 30 במאית האחוז מהילודים.

בשנים האחרונות התברר שקרניקטרוס היא מחלה נדירה ביותר בילודים בריאים, גם כאשר ערכי הבילירובין מעל 30 מיליגרם/דציליטר הסיכון גבוה יותר בילודים הסובלים מזיהום או חמצת, [[פגים]] מתחת לשבוע 35, וילודים עם [[אנמיה המוליטית]]. בילודים שאינם סובלים מתמס דם (Hemolysis), אין קורלציה משמעותית בין רמת הבילירובין לאנצפלופתיה (Encephalopathy). עם זאת, חשוב לציין כי מקורם של מרבית הנתונים על קרניקטרוס משנים בהן הגורם העיקרי לצהבת היה [[חסר התאמת Rh]]. מאז, כמעט ולא בוצעו עבודות אקראיות בנושא, ולכן גם ערכי הסף ל[[פוטותרפיה]] אינם מבוססים על עבודות עדכניות.

== אטיולוגיה ==

היפרבילירובינמיה בילודים מעל שבוע 35 מוגדרת כרמת בילירובין בדם מעל אחוזון 95. רמת בילירובין מעל 25-30 מיליגרם/דציליטר מעלה את הסיכון לסיבוכים נוירולוגים (חדירת מחסום הדם-מח ואנצפלופתיה).

'''קרניקטרוס''' - פגיעה מוחית בילוד הנגרמת מחדירת בילירובין בלתי מצומד דרך מחסום הדם-מח. חדירת הבילירובין למח גורמת לפגיעה בלתי-הפיכה בגרעיני התאים, ובעיקר בגרעיני הבסיס. קרניקטרוס הוא המונח המשמש לתיאור הסיבוכים הכרוניים של התופעה. קרניקטרוס יכול להתפתח גם כשניתן טיפול מתאים.

=== צהבת פיזיולוגית ===

צהבת בלתי ישירה קלה המופיעה במרבית הילודים. צהבת פיזיולוגית מתחילה בדרך כלל ביום השני לחיים עם ערכי בילירובין סביב 7-9 מיליגרם/דציליטר, מגיעה לשיא בימים 3-5 לחיים, וחולפת 1-2 שבועות לאחר הלידה. הגורמים לה:
* עלייה בייצור בילירובין – לילודים יש יותר תאי דם אדומים, ולתאים אלו יש אורך חיים קצר יותר לעומת מבוגרים.
* ירידה בפינוי בילירובין – בעיקר עקב חסר באנזים UGT(Uridin Glucuronoslate Transferase), המגיע לרמות תקינות רק סביב גיל 14 שבועות.
* עלייה בספיגה האנטרו-הפטית (Entero-Hepatic)

היפרבילירובינמיה נובעת מהגזמה של אחד המנגנונים שתוארו לעיל, או מסיבות פתולוגיות.

=== הגורמים להיפרבילירובינמיה ===

# '''עלייה בייצור בילירובין''':
#* '''המוליזה אוטואימונית''' (Autoimmune Hemolysis) – חסר התאמת ABO. מצב בו סוג הדם של האם הוא O וסוג הדם של הילוד הוא A או B, או מצב של חסר התאמת Rh בו האם שלילית והילוד חיובי. כל אם עם Rh שלילי מקבלת אנטי-D בשבוע 28 להריון, ושוב לאחר הלידה במידה ונמצא שלתינוק Rh חיובי.
#* '''מחלות מולדות בקרום תאי הדם האדומים''' – ספרוציטוזיס (Spherocytosis), אליפטוציטוזיס (Elliptocytosis).
#* '''הפרעות אנזימטיות''' – חסר [[G6PD]], חסר (PK(Pyruvate Kinase, פורפיריה אריתרופויטית מולדת (Congenital Erythropoietic Porphyria).
#* '''אלח דם''' (Sepsis)
#* '''המוליזה עקב [[פוליציטמיה]] או המטומה'''
# '''ירידה בפינוי בילירובין – הפרעות מולדות באנזים UGT''':
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר (Crigler-Najjar) מסוג 1''': זוהי הצורה החמורה ביותר של המחלה, המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית (autosomal recessive) . מתאפיינת בהיעדר מוחלט של פעילות האנזים UGT והופעת צהבת חמורה בימים הראשונים לחיים. הטיפול בפוטותרפיה לכל החיים עד להשתלת כבד.
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר מסוג 2''': צורה נוספת המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, או במקרים נדירים בצורה אוטוזומלית דומיננטית (autosomal dominant) . אותו אנזים פגוע, אך בצורה פחותה לעומת הסוג השני. המחלה מגיבה לטיפול ב[[פנובארביטאל]] (Phenobarbital,Phenobarbitone).
#* '''תסמונת ג'ילברט (Gilbert)''': מוטציה בגן ל-UGT המובילה לייצור מופחת של האנזים. הומוזיגוטים סובלים מצהבת חמורה יותר לעומת הטרוזיגוטים.
#* תת פעילות מולדת של בלוטת התריס
# '''עלייה במחזור האנטרו-הפטי''':
#* '''צהבת הנקה''': הנקה בלתי מספקת (בשל טכניקה לקויה, גודש, פטמות סדוקות, עייפות או מציצה לא יעילה) המובילה לירידה במשקל ביום 3-5 לחיים. יכולה להתלוות בהיפוולמיה, היפונתרמיה וצהבת.
#* '''צהבת חלב-אם''': מופיעה מאוחר יותר, עם שיא תוך שבועיים לאחר הלידה, ונסוגה תוך 3-12 שבועות. אטיולוגיה אפשרית היא ריכוז גבוה של בטא-גלוקורונידאז בחלב האם, המפר את הצימוד של בילירובין במעי ומקל על ספיגתו מחדש.
#* '''הפרעה בתנועתיות המעיים''': ileus או חסימת מעיים אנטומית מגבירים את המחזור האנטרו-הפטי. הצהבת במקרים של חסימת מעי דק חמורה יותר מזו של חסימת מעי גס.
#* '''גלקטוזמיה'''(Galactosemia) : חסר חלקי או מלא של אנזימי הפירוק של גלקטוז. לרוב גורמת לצהבת ישירה.
# '''זיהומים המועברים מהאם לילוד''': TORCHES – [[טוקסופלזמה]], [[אדמת]], [[CMV]], הרפס, [[עגבת]].

=== גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות היפרבילירובינמיה חמורה בילוד (מעל גיל הריון של 35 שבועות) ===

* צהבת שנצפתה לראשונה ביממה הראשונה לחיים
* רמת בילירובין מעל אחוזון 95 לאותו גיל (בשעות)
* חסר התאמת ABO עם [[מבחן קומבס]] חיובי
* מחלה המוליטית ידועה (למשל חסר G6PD)
* שבוע לידה 35-36
* היסטוריה של אחים שטופלו בפוטותרפיה
* צפלוהמטומה (Cephalohematoma) או חבלה משמעותית
* ירידה משמעותית במשקל בימים הראשונים לחיים (במיוחד בילודים הניזונים מהנקה בלבד)
* מוצא מזרח אסיה

=== צהבת ישירה ===

מוגדרת בתור בילירובין ישיר מעל 1 מיליגרם/דציליטר כאשר הבילירובין הכולל מתחת ל-5 מיליגרם/דציליטר, או בילירובין ישיר הגבוה מ20 אחוז מסך הבילירובין הכולל כאשר ערכו מעל 5 מיליגרם/דציליטר. צהבת ישירה מכוונת ל[[עימדון מרה]] (Cholestasis) כגורם להיפרבילירובינמיה.

=== גלקטוזמיה ===

חסר מוחלט או מלא של אנזימי הפירוק של הגלקטוז, לרוב מתבטא בצהבת ישירה. המחלה מאובחנת על ידי בדיקת סקר המבוצעת בלידה. הצורה הקלאסית של המחלה נובעת מחסר באנזים גלקטוז-1-פוספט-אורידיל-טרנספראז. צורות נוספות של המחלה מתבטאות בחסר [[גלקטוקינאז]] או UDP-גלקטוז אפימראז.

הקליניקה של המחלה כוללת חולשה ועייפות, הקאות, שלשולים, צהבת ופיגור בגדילה. הסיבוכים האפשריים כוללים הגדלת כבד וטחול, [[שחמת]], [[אי ספיקת כליות]] כרונית, [[קטרקט]], נזק נוירולוגי (קשיי דיבור, למידה, שיגשון (ataxia) ,קושי באמדן מרחק (Dysmetria) ועוד), ירידה במסת העצם, ו[[כשל שחלתי]] בבנות.

הטיפול במחלה כולל הימנעות מצריכה של לקטוז וגלקטוז בדיאטה. היות וחלב אם מכיל לקטוז, '''ההנקה אסורה'''.

== קליניקה ==

ההתבטאות הקלינית נובעת משקיעת הבילירובין בעור ובמח. פגיעה נוירולוגית יכולה להופיע כאשר רמות הבילירובין הן מעל 25 מיליגרם/דציליטר. פגיעה שכזו מתבטאת באנצפלופתיה חריפה, שיכולה להיות הפיכה או לגרום לקרניקטרוס, המהווה פגיעה כרונית וקבועה.

הקליניקה עשויה להוות רמז לאטיולוגיה של הצהבת: סימני התייבשות וירידה במשקל, הגדלת טחול וכבד, גודל המרפס, נוכחות של [[בקע טבורי]], צבע הצואה – מכוונים לאטיולוגיות השונות האפשריות.

== אבחנה ==

=== דגשים באנמנזה ===

- מין הילוד{{ש}}- שבוע הלידה, משקל הלידה{{ש}}- מהלך ההריון והלידה (האם בוצעה לידה מכשירנית? האם היו זיהומים במהלך ההריון?), המהלך לאחר הלידה ומועד התחלת הצהבת{{ש}}- האם מדובר בהריון ראשון?{{ש}}- האם מדובר בעובר יחיד?{{ש}}- היסטוריה של ילד קודם שטופל בפוטותרפיה או פיתח צהבת{{ש}}- מוצא (בשאלה של G6PD), הפרעות אנזימטיות{{ש}}- גיל האם{{ש}}- סוג דם האם, סטטוס Rh{{ש}}- תזונת הילוד{{ש}}– האם יונק? האם ניזון מהנקה בלבד? האם סובל מהקאות או פליטות מרובות?{{ש}}- הידוק (clamping) מאוחר של חבל הטבור

=== דגשים בבדיקה הגופנית ===

- מצב כללי{{ש}}- ילוד אפטי (רמז לספסיס){{ש}}- סימני התייבשות (טורגור, מרפס, ריריות){{ש}}- פיזור הצהבת (בילדים כהים יותר קל להעריך צהבת בכפות הידיים והרגליים. לחץ קל יכול לחשוף את הגוון הצהוב ביתר קלות){{ש}}- הגדלת טחול וכבד{{ש}}- שטף דם באזור הראש{{ש}}- מרפס (רחב מרמז על [[תת פעילות של בלוטת התריס]]){{ש}}- בקע טבורי (מרמז על תת פעילות של בלוטת התריס){{ש}}- צבע הצואה (לבן מרמז על צהבת ישירה וקיום חסימה בדרכי המרה)

=== הערכה ===

עקב השכיחות הגבוהה של התופעה וההשלכות של הסיבוכים הנוירולוגיים, יש לבצע בדיקת סקר לילודים בסיכון. כמו כן, '''יש לבדוק רמת בילירובין לכל ילוד עם צהבת ביממה הראשונה לחיים, ולכל ילוד עם צהבת מתחת לטבור המוגברת מהמצופה לגיל'''. בפועל, בודקים רמת בילירובין בכל הילודים לפני השחרור על מנת לאתר את אלו המצויים בסיכון להיפרבילירובינמיה חמורה. לחלופין, ניתן לעשות בדיקה סלקטיבית רק לילודים שיש להם גורמי סיכון.

את רמות הבילירובין ניתן לבדוק בדם ורידי או טרנס-דרמלית (TcB, Trans cutaneous Blood). חשוב לדעת שהבדיקה הטרנס-דרמלית עושה תת-הערכה ברמות הגבוהות, ולכן כאשר רמת הבילירובין גבוהה מאחוזון 75 בבדיקה טרנס-דרמלית, יש לחזור על הבדיקה בדם ורידי.

בתינוקות המופנים מקופות החולים, חשוב לוודא שבדיקת הבילירובין שנלקחה היא מדם נימי (Capillary). חשוב לזכור שהמכשירים השונים מכוילים באופן שונה, והערכים הנמדדים בקופת החולים בדרך כלל גבוהים במספר מיליגרם/דציליטר לעומת הערכים הנמדדים במעבדת בית החולים. לעומת זאת, יש להתחשב בבקשת הרופא בקהילה לבצע בירור גם אם האינדיקציות אינן חד משמעיות.

;במקרים הבאים מומלץ לבצע בירור מלא לאטיולוגיה של הצהבת
- ילוד שנשלח על ידי רופא בקהילה{{ש}}- רמת בילירובין בלתי ישיר מעל 12 מיליגרם/דציליטר {{ש}}- רמת בילירובין שעולה יותר מ-5 מיליגרם/דציליטר ביממה{{ש}}- צהבת המופיעה לאחר גיל שלושה שבועות{{ש}}- צהבת הנמשכת יותר מ-10-14 יום{{ש}}- צהבת בעלת מרכיב ישיר פתולוגי{{ש}}- ממצא מחשיד באנמנזה או בבדיקה הגופנית

;בירור מלא לצהבת צריך לכלול
- סוג דם, סטטוס Rh ובדיקת coombs ישירה של הילוד והאם{{ש}}- ספירת דם ומשטח דם{{ש}}- ספירת רטיקולוציטים{{ש}}- רמת G6PD במידה וקיים חשד קליני (על פי מוצא ההורים ורמות בילירובין מעל 18 מיליגרם/דציליטר){{ש}}- רמת בילירובין כללי וישיר (מצומד){{ש}}- אנזימי כבד{{ש}}- תפקודי בלוטת התריס{{ש}}- במידה ויש חשד לחסימה במערכת העיכול העליונה, יש לבצע צילום בטן סקירה ואולטרה-סאונד לאזור השוער, ולהתייעץ עם כירורג ילדים{{ש}}- כאשר מודגמת עלייה ברמת הבילירובין הישיר, יש לשלול ספסיס באמצעות בדיקת שתן כללית ותרבית, ולשלול זיהומי TORCH (שהשכיח ביניהם הוא CMV).

==== טבלה: הערכה מעבדתית של היפרבילירובינמיה בילוד ====

{| border="1" align="center"
|-
! אינדיקציה !! הבדיקות שיש לבצע
|-
|| צהבת ביממה הראשונה לחיים
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| צהבת המוגברת מהמצופה לגיל
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| טיפול ב[[פוטותרפיה]], או עלייה מהירה ברמות בילירובין
|| ספירת דם, משטח דם, רמת בילירובין ישיר.{{ש}}יש לשקול גם ספירת רטיקולוציטים (Reticulocytes), רמת G6PD ורמות end-tidal CO.{{ש}}יש לחזור על בדיקת הבילירובין מדי 4-24 שעות.
|-
|| רמת בילירובין המתקרבת לרמת הסף להחלפת דם, או שאינה מגיבה לטיפול בפוטותרפיה
|| ספירת רטיקולוציטים, רמת G6PD, [[אלבומין]] ורמות תפקודי ריאה ((end-tidal CO.
|-
|| רמה גבוהה של בילירובין ישיר
|| תרבית שתן, בדיקת שתן. יש לשקול הערכה לספסיס.
|-
|| צהבת ממושכת (למעלה מ-3 שבועות) או תינוק חולה
|| רמות בילירובין כללי וישיר, בירור תוצאות בדיקת הסקר לתפקוד בלוטת התריס ולגלקטוזמיה.
|}

=== אבחנה מבדלת להיפרבילירובינמיה בילוד ===

[[קובץ:אבחנהמבדלתהיפרבילי.PNG|מרכז]]

== טיפול ==

=== אינדיקציות לאשפוז ===

- יש לאשפז כל ילוד עם צהבת לביצוע בירור מלא זיהומי, מטבולי, ושל דרכי המרה. ניתן לאשפז ילוד בן פחות משבוע בפגיה, בתיאום עם כונן הפגיה.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד שנראה חולה או עם סימני התייבשות.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד הממלא אחר האינדיקציות של ה-AAP (American Academy of Pediatrics) לפוטותרפיה.

ככלל, יש להתייחס לערכים הבאים בילוד בריא ללא גורמי סיכון:
# 15 מיליגרם/דציליטר ביממה השנייה לחיים
# 18 מיליגרם/דציליטר ביממה השלישית לחיים
# 20 מיליגרם/דציליטר מהיממה הרביעית לחיים ואילך

=== טיפול בצהבת בלתי-ישירה ===

יש לאתר את הילודים המצויים בסיכון גבוה להיפרבילירובינמיה חמורה באמצעות המחשבונים והטבלאות הקיימים בבית החולים. לאחר מכן יש לשקול טיפול בפוטותרפיה.

'''[[פוטותרפיה]]''': הטיפול היעיל ביותר להורדת רמות הבילירובין. הטיפול גורם לשינוי במבנה הבילירובין הבלתי ישיר לצורה מסיסה במים, על מנת לעקוף את הפירוק בכבד. יש לטפל בפוטותרפיה עד רמת בילירובין של 13 מיליגרם/דציליטר בתינוק במועד, או מיליגרם/דציליטר בפג.

תופעות לוואי: התייבשות, [[שלשולים]], שיזוף, פגיעה ברשתית, פגיעה באינטראקציה עם האם, bronze baby (יצירת חומר רעיל כאשר הטיפול ניתן במקרים של צהבת ישירה).

'''נוגדן תוך ורידי''' (IVIG, Intra-venous Immunoglobulins): בחולים עם צהבת על רקע המוליזה אוטואימונית שאינם מגיבים לטיפול בפוטותפרפיה אינטנסיבית, טיפול ב-IVIG יכול למנוע צורך בהחלפת דם.

'''החלפת דם''': האמצעי הטוב ביותר להורדת בילירובין. כרוכה בסיבוכים חמורים ושיעור תמותה משמעותי. מומלצת בחולים עם תסמינים נוירולוגיים או בחולים שלא הגיבו לפוטותרפיה אינטנסיבית, על מנת להוריד את רמות הבילירובין.

במצבים של צהבת הנקה, יש להמליץ על המשך הנקה תכופה. הפסקת הנקה קצרה למשך 1-2 ימים מומלצת אך ורק במידה ורמות הבילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר. אין להמליץ על תוספת נוזלים או דקסטרוז. במידה וחיוני להורים להוריד את רמות הבילירובין לצורך ברית מילה בתינוק יונק, יש להסביר להורים כי הפסקה בהנקה למספר האכלות בלבד צפויה להוריד את רמות הבילירובין בצורה משמעותית.

== פרוגנוזה ==

כאשר החולים מאובחנים ומטופלים בזמן, הפרוגנוזה מצוינת, ורמת הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים והתפתחותיים מינימלית.

לפני השחרור, יש לקבוע מועד לביקורת בהתאם לגיל בשחרור וגורמי הסיכון (לרוב 3-5 ימים לאחר השחרור). כמו כן, חשוב לתת להורים מידע כתוב והסבר מילולי לגבי המשך המעקב. בבדיקת המעקב יש לבדוק גובה ומשקל, להעריך את המצב התזונתי ואת דרגת הצהבת, ולשאול לגבי יציאות. בדיקת בילירובין חוזרת תבוצע לפי הערכה קלינית. כמו כן, יש לעודד הנקה למרות הקשר בין הנקה לצהבת.

=== המלצות למניעה של היפרבילירובינמיה בילוד ===

- עידוד להנקה{{ש}}- יצירת פרוטוקולים לזיהוי והערכה של היפרבילירובינמיה בתינוקייה{{ש}}- מדידת רמות בילירובין לכל הילודים עם צהבת ביממה הראשונה לחיים{{ש}}- הכרת חוסר הדיוק שבאמידה ויזואלית של רמות הבילירובין{{ש}}- התייחסות לרמות בילירובין על פי גיל בשעות{{ש}}- ניטור צמוד של פגים מתחת לגיל 37 שבועות ושל ילודים הניזונים מהנקה בלבד{{ש}}- ביצוע הערכת סיכון יסודית לכל הילודים{{ש}}- מתן אינפורמציה מילולית וכתובה אודות צהבת הילוד{{ש}}- ביצוע מעקב{{ש}}- טיפול בפוטותרפיה או החלפת דם במידת הצורך

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;592-9
# Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;399-414
# Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. The New England Journal of Medicine 2001;344(8):581-90
# AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics 2001;108(3):763-5
# American Academy of Pediatrics Technical Report: An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1):e130-e153
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
# UPTODATE
# AFP
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

[[קטגוריה:נאונטולוגיה]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

צהבת הילוד - Neonatal jaundice

2016-12-11T18:45:15Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* טיפול בצהבת בלתי-ישירה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Jaundice in newborn.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=צהבת הילוד
|שם לועזי=Neonatal Jaundice
|שמות נוספים=Newborn Jaundice
|ICD-10={{ICD10|P|58||p|50}} {{ICD10|P|59||p|50}}
|ICD-9={{ICD9|773}} {{ICD9|774}}
|MeSH={{MeSH|D007567}}
|יוצר הערך=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|צהבת}}
<small>להנחיה קלינית העוסקת בצהבת הילוד, ראו: [[צהבת הילוד - הנחיה קלינית]]</small>

'''[[צהבת]] בילוד''' יכולה להיות תהליך פיזיולוגי או פתולוגי. היפרבילירובינמיה(Hyperbilirubinemia) פתולוגית נחלקת לשתי קטגוריות על פי סוג הבילירובין המוגבר, ישיר (מצומד) או בלתי ישיר (בלתי מצומד). האטיולוגיות לשני המצבים הללו שונות. הסכנה העיקרית במצב של [[צהבת]] בלתי ישירה היא פגיעה נוירולוגית כתוצאה מחדירת הבילירובין לרקמת המח, תהליך הקרוי "קרניקטרוס" (Kernicterus). חשוב להכיר את הבירור הנדרש במקרים של היפרבילירובינמיה, את הרמות המגבירות את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים ואת הטיפול בצהבת ישירה או בלתי ישירה בהתאם לגורם הספציפי.

== אפידמיולוגיה ==

ערכי בילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבת ה2 אחוזים מהילודים, בעוד ערכים מעל 25 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבות ה0.15 אחוזים מהילודים, וערכים מעל 30 במאית האחוז מהילודים.

בשנים האחרונות התברר שקרניקטרוס היא מחלה נדירה ביותר בילודים בריאים, גם כאשר ערכי הבילירובין מעל 30 מיליגרם/דציליטר הסיכון גבוה יותר בילודים הסובלים מזיהום או חמצת, [[פגים]] מתחת לשבוע 35, וילודים עם [[אנמיה המוליטית]]. בילודים שאינם סובלים מתמס דם (Hemolysis), אין קורלציה משמעותית בין רמת הבילירובין לאנצפלופתיה (Encephalopathy). עם זאת, חשוב לציין כי מקורם של מרבית הנתונים על קרניקטרוס משנים בהן הגורם העיקרי לצהבת היה [[חסר התאמת Rh]]. מאז, כמעט ולא בוצעו עבודות אקראיות בנושא, ולכן גם ערכי הסף ל[[פוטותרפיה]] אינם מבוססים על עבודות עדכניות.

== אטיולוגיה ==

היפרבילירובינמיה בילודים מעל שבוע 35 מוגדרת כרמת בילירובין בדם מעל אחוזון 95. רמת בילירובין מעל 25-30 מיליגרם/דציליטר מעלה את הסיכון לסיבוכים נוירולוגים (חדירת מחסום הדם-מח ואנצפלופתיה).

'''קרניקטרוס''' - פגיעה מוחית בילוד הנגרמת מחדירת בילירובין בלתי מצומד דרך מחסום הדם-מח. חדירת הבילירובין למח גורמת לפגיעה בלתי-הפיכה בגרעיני התאים, ובעיקר בגרעיני הבסיס. קרניקטרוס הוא המונח המשמש לתיאור הסיבוכים הכרוניים של התופעה. קרניקטרוס יכול להתפתח גם כשניתן טיפול מתאים.

=== צהבת פיזיולוגית ===

צהבת בלתי ישירה קלה המופיעה במרבית הילודים. צהבת פיזיולוגית מתחילה בדרך כלל ביום השני לחיים עם ערכי בילירובין סביב 7-9 מיליגרם/דציליטר, מגיעה לשיא בימים 3-5 לחיים, וחולפת 1-2 שבועות לאחר הלידה. הגורמים לה:
* עלייה בייצור בילירובין – לילודים יש יותר תאי דם אדומים, ולתאים אלו יש אורך חיים קצר יותר לעומת מבוגרים.
* ירידה בפינוי בילירובין – בעיקר עקב חסר באנזים UGT(Uridin Glucuronoslate Transferase), המגיע לרמות תקינות רק סביב גיל 14 שבועות.
* עלייה בספיגה האנטרו-הפטית (Entero-Hepatic)

היפרבילירובינמיה נובעת מהגזמה של אחד המנגנונים שתוארו לעיל, או מסיבות פתולוגיות.

=== הגורמים להיפרבילירובינמיה ===

# '''עלייה בייצור בילירובין''':
#* '''המוליזה אוטואימונית''' (Autoimmune Hemolysis) – חסר התאמת ABO. מצב בו סוג הדם של האם הוא O וסוג הדם של הילוד הוא A או B, או מצב של חסר התאמת Rh בו האם שלילית והילוד חיובי. כל אם עם Rh שלילי מקבלת אנטי-D בשבוע 28 להריון, ושוב לאחר הלידה במידה ונמצא שלתינוק Rh חיובי.
#* '''מחלות מולדות בקרום תאי הדם האדומים''' – ספרוציטוזיס (Spherocytosis), אליפטוציטוזיס (Elliptocytosis).
#* '''הפרעות אנזימטיות''' – חסר [[G6PD]], חסר (PK(Pyruvate Kinase, פורפיריה אריתרופויטית מולדת (Congenital Erythropoietic Porphyria).
#* '''אלח דם''' (Sepsis)
#* '''המוליזה עקב [[פוליציטמיה]] או המטומה'''
# '''ירידה בפינוי בילירובין – הפרעות מולדות באנזים UGT''':
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר (Crigler-Najjar) מסוג 1''': זוהי הצורה החמורה ביותר של המחלה, המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית (autosomal recessive) . מתאפיינת בהיעדר מוחלט של פעילות האנזים UGT והופעת צהבת חמורה בימים הראשונים לחיים. הטיפול בפוטותרפיה לכל החיים עד להשתלת כבד.
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר מסוג 2''': צורה נוספת המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, או במקרים נדירים בצורה אוטוזומלית דומיננטית (autosomal dominant) . אותו אנזים פגוע, אך בצורה פחותה לעומת הסוג השני. המחלה מגיבה לטיפול ב[[פנובארביטאל]] (Phenobarbital,Phenobarbitone).
#* '''תסמונת ג'ילברט (Gilbert)''': מוטציה בגן ל-UGT המובילה לייצור מופחת של האנזים. הומוזיגוטים סובלים מצהבת חמורה יותר לעומת הטרוזיגוטים.
#* תת פעילות מולדת של בלוטת התריס
# '''עלייה במחזור האנטרו-הפטי''':
#* '''צהבת הנקה''': הנקה בלתי מספקת (בשל טכניקה לקויה, גודש, פטמות סדוקות, עייפות או מציצה לא יעילה) המובילה לירידה במשקל ביום 3-5 לחיים. יכולה להתלוות בהיפוולמיה, היפונתרמיה וצהבת.
#* '''צהבת חלב-אם''': מופיעה מאוחר יותר, עם שיא תוך שבועיים לאחר הלידה, ונסוגה תוך 3-12 שבועות. אטיולוגיה אפשרית היא ריכוז גבוה של בטא-גלוקורונידאז בחלב האם, המפר את הצימוד של בילירובין במעי ומקל על ספיגתו מחדש.
#* '''הפרעה בתנועתיות המעיים''': ileus או חסימת מעיים אנטומית מגבירים את המחזור האנטרו-הפטי. הצהבת במקרים של חסימת מעי דק חמורה יותר מזו של חסימת מעי גס.
#* '''גלקטוזמיה'''(Galactosemia) : חסר חלקי או מלא של אנזימי הפירוק של גלקטוז. לרוב גורמת לצהבת ישירה.
# '''זיהומים המועברים מהאם לילוד''': TORCHES – [[טוקסופלזמה]], [[אדמת]], [[CMV]], הרפס, [[עגבת]].

=== גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות היפרבילירובינמיה חמורה בילוד (מעל גיל הריון של 35 שבועות) ===

* צהבת שנצפתה לראשונה ביממה הראשונה לחיים
* רמת בילירובין מעל אחוזון 95 לאותו גיל (בשעות)
* חסר התאמת ABO עם [[מבחן קומבס]] חיובי
* מחלה המוליטית ידועה (למשל חסר G6PD)
* שבוע לידה 35-36
* היסטוריה של אחים שטופלו בפוטותרפיה
* צפלוהמטומה (Cephalohematoma) או חבלה משמעותית
* ירידה משמעותית במשקל בימים הראשונים לחיים (במיוחד בילודים הניזונים מהנקה בלבד)
* מוצא מזרח אסיה

=== צהבת ישירה ===

מוגדרת בתור בילירובין ישיר מעל 1 מיליגרם/דציליטר כאשר הבילירובין הכולל מתחת ל-5 מיליגרם/דציליטר, או בילירובין ישיר הגבוה מ20 אחוז מסך הבילירובין הכולל כאשר ערכו מעל 5 מיליגרם/דציליטר. צהבת ישירה מכוונת ל[[עימדון מרה]] (Cholestasis) כגורם להיפרבילירובינמיה.

=== גלקטוזמיה ===

חסר מוחלט או מלא של אנזימי הפירוק של הגלקטוז, לרוב מתבטא בצהבת ישירה. המחלה מאובחנת על ידי בדיקת סקר המבוצעת בלידה. הצורה הקלאסית של המחלה נובעת מחסר באנזים גלקטוז-1-פוספט-אורידיל-טרנספראז. צורות נוספות של המחלה מתבטאות בחסר [[גלקטוקינאז]] או UDP-גלקטוז אפימראז.

הקליניקה של המחלה כוללת חולשה ועייפות, הקאות, שלשולים, צהבת ופיגור בגדילה. הסיבוכים האפשריים כוללים הגדלת כבד וטחול, [[שחמת]], [[אי ספיקת כליות]] כרונית, [[קטרקט]], נזק נוירולוגי (קשיי דיבור, למידה, שיגשון (ataxia) ,קושי באמדן מרחק (Dysmetria) ועוד), ירידה במסת העצם, ו[[כשל שחלתי]] בבנות.

הטיפול במחלה כולל הימנעות מצריכה של לקטוז וגלקטוז בדיאטה. היות וחלב אם מכיל לקטוז, '''ההנקה אסורה'''.

== קליניקה ==

ההתבטאות הקלינית נובעת משקיעת הבילירובין בעור ובמח. פגיעה נוירולוגית יכולה להופיע כאשר רמות הבילירובין הן מעל 25 מיליגרם/דציליטר. פגיעה שכזו מתבטאת באנצפלופתיה חריפה, שיכולה להיות הפיכה או לגרום לקרניקטרוס, המהווה פגיעה כרונית וקבועה.

הקליניקה עשויה להוות רמז לאטיולוגיה של הצהבת: סימני התייבשות וירידה במשקל, הגדלת טחול וכבד, גודל המרפס, נוכחות של [[בקע טבורי]], צבע הצואה – מכוונים לאטיולוגיות השונות האפשריות.

== אבחנה ==

=== דגשים באנמנזה ===

- מין הילוד{{ש}}- שבוע הלידה, משקל הלידה{{ש}}- מהלך ההריון והלידה (האם בוצעה לידה מכשירנית? האם היו זיהומים במהלך ההריון?), המהלך לאחר הלידה ומועד התחלת הצהבת{{ש}}- האם מדובר בהריון ראשון?{{ש}}- האם מדובר בעובר יחיד?{{ש}}- היסטוריה של ילד קודם שטופל בפוטותרפיה או פיתח צהבת{{ש}}- מוצא (בשאלה של G6PD), הפרעות אנזימטיות{{ש}}- גיל האם{{ש}}- סוג דם האם, סטטוס Rh{{ש}}- תזונת הילוד{{ש}}– האם יונק? האם ניזון מהנקה בלבד? האם סובל מהקאות או פליטות מרובות?{{ש}}- הידוק (clamping) מאוחר של חבל הטבור

=== דגשים בבדיקה הגופנית ===

- מצב כללי{{ש}}- ילוד אפטי (רמז לספסיס){{ש}}- סימני התייבשות (טורגור, מרפס, ריריות){{ש}}- פיזור הצהבת (בילדים כהים יותר קל להעריך צהבת בכפות הידיים והרגליים. לחץ קל יכול לחשוף את הגוון הצהוב ביתר קלות){{ש}}- הגדלת טחול וכבד{{ש}}- שטף דם באזור הראש{{ש}}- מרפס (רחב מרמז על [[תת פעילות של בלוטת התריס]]){{ש}}- בקע טבורי (מרמז על תת פעילות של בלוטת התריס){{ש}}- צבע הצואה (לבן מרמז על צהבת ישירה וקיום חסימה בדרכי המרה)

=== הערכה ===

עקב השכיחות הגבוהה של התופעה וההשלכות של הסיבוכים הנוירולוגיים, יש לבצע בדיקת סקר לילודים בסיכון. כמו כן, '''יש לבדוק רמת בילירובין לכל ילוד עם צהבת ביממה הראשונה לחיים, ולכל ילוד עם צהבת מתחת לטבור המוגברת מהמצופה לגיל'''. בפועל, בודקים רמת בילירובין בכל הילודים לפני השחרור על מנת לאתר את אלו המצויים בסיכון להיפרבילירובינמיה חמורה. לחלופין, ניתן לעשות בדיקה סלקטיבית רק לילודים שיש להם גורמי סיכון.

את רמות הבילירובין ניתן לבדוק בדם ורידי או טרנס-דרמלית (TcB, Trans cutaneous Blood). חשוב לדעת שהבדיקה הטרנס-דרמלית עושה תת-הערכה ברמות הגבוהות, ולכן כאשר רמת הבילירובין גבוהה מאחוזון 75 בבדיקה טרנס-דרמלית, יש לחזור על הבדיקה בדם ורידי.

בתינוקות המופנים מקופות החולים, חשוב לוודא שבדיקת הבילירובין שנלקחה היא מדם נימי (Capillary). חשוב לזכור שהמכשירים השונים מכוילים באופן שונה, והערכים הנמדדים בקופת החולים בדרך כלל גבוהים במספר מיליגרם/דציליטר לעומת הערכים הנמדדים במעבדת בית החולים. לעומת זאת, יש להתחשב בבקשת הרופא בקהילה לבצע בירור גם אם האינדיקציות אינן חד משמעיות.

;במקרים הבאים מומלץ לבצע בירור מלא לאטיולוגיה של הצהבת
- ילוד שנשלח על ידי רופא בקהילה{{ש}}- רמת בילירובין בלתי ישיר מעל 12 מיליגרם/דציליטר {{ש}}- רמת בילירובין שעולה יותר מ-5 מיליגרם/דציליטר ביממה{{ש}}- צהבת המופיעה לאחר גיל שלושה שבועות{{ש}}- צהבת הנמשכת יותר מ-10-14 יום{{ש}}- צהבת בעלת מרכיב ישיר פתולוגי{{ש}}- ממצא מחשיד באנמנזה או בבדיקה הגופנית

;בירור מלא לצהבת צריך לכלול
- סוג דם, סטטוס Rh ובדיקת coombs ישירה של הילוד והאם{{ש}}- ספירת דם ומשטח דם{{ש}}- ספירת רטיקולוציטים{{ש}}- רמת G6PD במידה וקיים חשד קליני (על פי מוצא ההורים ורמות בילירובין מעל 18 מיליגרם/דציליטר){{ש}}- רמת בילירובין כללי וישיר (מצומד){{ש}}- אנזימי כבד{{ש}}- תפקודי בלוטת התריס{{ש}}- במידה ויש חשד לחסימה במערכת העיכול העליונה, יש לבצע צילום בטן סקירה ואולטרה-סאונד לאזור השוער, ולהתייעץ עם כירורג ילדים{{ש}}- כאשר מודגמת עלייה ברמת הבילירובין הישיר, יש לשלול ספסיס באמצעות בדיקת שתן כללית ותרבית, ולשלול זיהומי TORCH (שהשכיח ביניהם הוא CMV).

==== טבלה: הערכה מעבדתית של היפרבילירובינמיה בילוד ====

{| border="1" align="center"
|-
! אינדיקציה !! הבדיקות שיש לבצע
|-
|| צהבת ביממה הראשונה לחיים
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| צהבת המוגברת מהמצופה לגיל
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| טיפול ב[[פוטותרפיה]], או עלייה מהירה ברמות בילירובין
|| ספירת דם, משטח דם, רמת בילירובין ישיר.{{ש}}יש לשקול גם ספירת רטיקולוציטים (Reticulocytes), רמת G6PD ורמות end-tidal CO.{{ש}}יש לחזור על בדיקת הבילירובין מדי 4-24 שעות.
|-
|| רמת בילירובין המתקרבת לרמת הסף להחלפת דם, או שאינה מגיבה לטיפול בפוטותרפיה
|| ספירת רטיקולוציטים, רמת G6PD, [[אלבומין]] ורמות תפקודי ריאה ((end-tidal CO.
|-
|| רמה גבוהה של בילירובין ישיר
|| תרבית שתן, בדיקת שתן. יש לשקול הערכה לספסיס.
|-
|| צהבת ממושכת (למעלה מ-3 שבועות) או תינוק חולה
|| רמות בילירובין כללי וישיר, בירור תוצאות בדיקת הסקר לתפקוד בלוטת התריס ולגלקטוזמיה.
|}

=== אבחנה מבדלת להיפרבילירובינמיה בילוד ===

[[קובץ:אבחנהמבדלתהיפרבילי.PNG|מרכז]]

== טיפול ==

=== אינדיקציות לאשפוז ===

- יש לאשפז כל ילוד עם צהבת לביצוע בירור מלא זיהומי, מטבולי, ושל דרכי המרה. ניתן לאשפז ילוד בן פחות משבוע בפגיה, בתיאום עם כונן הפגיה.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד שנראה חולה או עם סימני התייבשות.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד הממלא אחר האינדיקציות של ה-AAP (American Academy of Pediatrics) לפוטותרפיה.

ככלל, יש להתייחס לערכים הבאים בילוד בריא ללא גורמי סיכון:
# 15 מיליגרם/דציליטר ביממה השנייה לחיים
# 18 מיליגרם/דציליטר ביממה השלישית לחיים
# 20 מיליגרם/דציליטר מהיממה הרביעית לחיים ואילך

=== טיפול בצהבת בלתי-ישירה ===

יש לאתר את הילודים המצויים בסיכון גבוה להיפרבילירובינמיה חמורה באמצעות המחשבונים והטבלאות הקיימים בבית החולים. לאחר מכן יש לשקול טיפול בפוטותרפיה.

'''[[פוטותרפיה]]''': הטיפול היעיל ביותר להורדת רמות הבילירובין. הטיפול גורם לשינוי במבנה הבילירובין הבלתי ישיר לצורה מסיסה במים, על מנת לעקוף את הפירוק בכבד. יש לטפל בפוטותרפיה עד רמת בילירובין של 13 מיליגרם/דציליטר בתינוק במועד, או מיליגרם/דציליטר בפג.

תופעות לוואי: התייבשות, [[שלשולים]], שיזוף, פגיעה ברשתית, פגיעה באינטראקציה עם האם, bronze baby (יצירת חומר רעיל כאשר הטיפול ניתן במקרים של צהבת ישירה).

'''נוגדן תוך ורידי''' (IVIG]], Intra-venous Immunoglobulins]]): בחולים עם צהבת על רקע המוליזה אוטואימונית שאינם מגיבים לטיפול בפוטותפרפיה אינטנסיבית, טיפול ב-IVIG יכול למנוע צורך בהחלפת דם.

'''החלפת דם''': האמצעי הטוב ביותר להורדת בילירובין. כרוכה בסיבוכים חמורים ושיעור תמותה משמעותי. מומלצת בחולים עם תסמינים נוירולוגיים או בחולים שלא הגיבו לפוטותרפיה אינטנסיבית, על מנת להוריד את רמות הבילירובין.

במצבים של צהבת הנקה, יש להמליץ על המשך הנקה תכופה. הפסקת הנקה קצרה למשך 1-2 ימים מומלצת אך ורק במידה ורמות הבילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר. אין להמליץ על תוספת נוזלים או דקסטרוז. במידה וחיוני להורים להוריד את רמות הבילירובין לצורך ברית מילה בתינוק יונק, יש להסביר להורים כי הפסקה בהנקה למספר האכלות בלבד צפויה להוריד את רמות הבילירובין בצורה משמעותית.

== פרוגנוזה ==

כאשר החולים מאובחנים ומטופלים בזמן, הפרוגנוזה מצוינת, ורמת הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים והתפתחותיים מינימלית.

לפני השחרור, יש לקבוע מועד לביקורת בהתאם לגיל בשחרור וגורמי הסיכון (לרוב 3-5 ימים לאחר השחרור). כמו כן, חשוב לתת להורים מידע כתוב והסבר מילולי לגבי המשך המעקב. בבדיקת המעקב יש לבדוק גובה ומשקל, להעריך את המצב התזונתי ואת דרגת הצהבת, ולשאול לגבי יציאות. בדיקת בילירובין חוזרת תבוצע לפי הערכה קלינית. כמו כן, יש לעודד הנקה למרות הקשר בין הנקה לצהבת.

=== המלצות למניעה של היפרבילירובינמיה בילוד ===

- עידוד להנקה{{ש}}- יצירת פרוטוקולים לזיהוי והערכה של היפרבילירובינמיה בתינוקייה{{ש}}- מדידת רמות בילירובין לכל הילודים עם צהבת ביממה הראשונה לחיים{{ש}}- הכרת חוסר הדיוק שבאמידה ויזואלית של רמות הבילירובין{{ש}}- התייחסות לרמות בילירובין על פי גיל בשעות{{ש}}- ניטור צמוד של פגים מתחת לגיל 37 שבועות ושל ילודים הניזונים מהנקה בלבד{{ש}}- ביצוע הערכת סיכון יסודית לכל הילודים{{ש}}- מתן אינפורמציה מילולית וכתובה אודות צהבת הילוד{{ש}}- ביצוע מעקב{{ש}}- טיפול בפוטותרפיה או החלפת דם במידת הצורך

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;592-9
# Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;399-414
# Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. The New England Journal of Medicine 2001;344(8):581-90
# AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics 2001;108(3):763-5
# American Academy of Pediatrics Technical Report: An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1):e130-e153
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
# UPTODATE
# AFP
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

[[קטגוריה:נאונטולוגיה]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

צהבת הילוד - Neonatal jaundice

2016-12-11T18:44:45Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* טיפול בצהבת בלתי-ישירה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Jaundice in newborn.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=צהבת הילוד
|שם לועזי=Neonatal Jaundice
|שמות נוספים=Newborn Jaundice
|ICD-10={{ICD10|P|58||p|50}} {{ICD10|P|59||p|50}}
|ICD-9={{ICD9|773}} {{ICD9|774}}
|MeSH={{MeSH|D007567}}
|יוצר הערך=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|צהבת}}
<small>להנחיה קלינית העוסקת בצהבת הילוד, ראו: [[צהבת הילוד - הנחיה קלינית]]</small>

'''[[צהבת]] בילוד''' יכולה להיות תהליך פיזיולוגי או פתולוגי. היפרבילירובינמיה(Hyperbilirubinemia) פתולוגית נחלקת לשתי קטגוריות על פי סוג הבילירובין המוגבר, ישיר (מצומד) או בלתי ישיר (בלתי מצומד). האטיולוגיות לשני המצבים הללו שונות. הסכנה העיקרית במצב של [[צהבת]] בלתי ישירה היא פגיעה נוירולוגית כתוצאה מחדירת הבילירובין לרקמת המח, תהליך הקרוי "קרניקטרוס" (Kernicterus). חשוב להכיר את הבירור הנדרש במקרים של היפרבילירובינמיה, את הרמות המגבירות את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים ואת הטיפול בצהבת ישירה או בלתי ישירה בהתאם לגורם הספציפי.

== אפידמיולוגיה ==

ערכי בילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבת ה2 אחוזים מהילודים, בעוד ערכים מעל 25 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבות ה0.15 אחוזים מהילודים, וערכים מעל 30 במאית האחוז מהילודים.

בשנים האחרונות התברר שקרניקטרוס היא מחלה נדירה ביותר בילודים בריאים, גם כאשר ערכי הבילירובין מעל 30 מיליגרם/דציליטר הסיכון גבוה יותר בילודים הסובלים מזיהום או חמצת, [[פגים]] מתחת לשבוע 35, וילודים עם [[אנמיה המוליטית]]. בילודים שאינם סובלים מתמס דם (Hemolysis), אין קורלציה משמעותית בין רמת הבילירובין לאנצפלופתיה (Encephalopathy). עם זאת, חשוב לציין כי מקורם של מרבית הנתונים על קרניקטרוס משנים בהן הגורם העיקרי לצהבת היה [[חסר התאמת Rh]]. מאז, כמעט ולא בוצעו עבודות אקראיות בנושא, ולכן גם ערכי הסף ל[[פוטותרפיה]] אינם מבוססים על עבודות עדכניות.

== אטיולוגיה ==

היפרבילירובינמיה בילודים מעל שבוע 35 מוגדרת כרמת בילירובין בדם מעל אחוזון 95. רמת בילירובין מעל 25-30 מיליגרם/דציליטר מעלה את הסיכון לסיבוכים נוירולוגים (חדירת מחסום הדם-מח ואנצפלופתיה).

'''קרניקטרוס''' - פגיעה מוחית בילוד הנגרמת מחדירת בילירובין בלתי מצומד דרך מחסום הדם-מח. חדירת הבילירובין למח גורמת לפגיעה בלתי-הפיכה בגרעיני התאים, ובעיקר בגרעיני הבסיס. קרניקטרוס הוא המונח המשמש לתיאור הסיבוכים הכרוניים של התופעה. קרניקטרוס יכול להתפתח גם כשניתן טיפול מתאים.

=== צהבת פיזיולוגית ===

צהבת בלתי ישירה קלה המופיעה במרבית הילודים. צהבת פיזיולוגית מתחילה בדרך כלל ביום השני לחיים עם ערכי בילירובין סביב 7-9 מיליגרם/דציליטר, מגיעה לשיא בימים 3-5 לחיים, וחולפת 1-2 שבועות לאחר הלידה. הגורמים לה:
* עלייה בייצור בילירובין – לילודים יש יותר תאי דם אדומים, ולתאים אלו יש אורך חיים קצר יותר לעומת מבוגרים.
* ירידה בפינוי בילירובין – בעיקר עקב חסר באנזים UGT(Uridin Glucuronoslate Transferase), המגיע לרמות תקינות רק סביב גיל 14 שבועות.
* עלייה בספיגה האנטרו-הפטית (Entero-Hepatic)

היפרבילירובינמיה נובעת מהגזמה של אחד המנגנונים שתוארו לעיל, או מסיבות פתולוגיות.

=== הגורמים להיפרבילירובינמיה ===

# '''עלייה בייצור בילירובין''':
#* '''המוליזה אוטואימונית''' (Autoimmune Hemolysis) – חסר התאמת ABO. מצב בו סוג הדם של האם הוא O וסוג הדם של הילוד הוא A או B, או מצב של חסר התאמת Rh בו האם שלילית והילוד חיובי. כל אם עם Rh שלילי מקבלת אנטי-D בשבוע 28 להריון, ושוב לאחר הלידה במידה ונמצא שלתינוק Rh חיובי.
#* '''מחלות מולדות בקרום תאי הדם האדומים''' – ספרוציטוזיס (Spherocytosis), אליפטוציטוזיס (Elliptocytosis).
#* '''הפרעות אנזימטיות''' – חסר [[G6PD]], חסר (PK(Pyruvate Kinase, פורפיריה אריתרופויטית מולדת (Congenital Erythropoietic Porphyria).
#* '''אלח דם''' (Sepsis)
#* '''המוליזה עקב [[פוליציטמיה]] או המטומה'''
# '''ירידה בפינוי בילירובין – הפרעות מולדות באנזים UGT''':
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר (Crigler-Najjar) מסוג 1''': זוהי הצורה החמורה ביותר של המחלה, המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית (autosomal recessive) . מתאפיינת בהיעדר מוחלט של פעילות האנזים UGT והופעת צהבת חמורה בימים הראשונים לחיים. הטיפול בפוטותרפיה לכל החיים עד להשתלת כבד.
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר מסוג 2''': צורה נוספת המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, או במקרים נדירים בצורה אוטוזומלית דומיננטית (autosomal dominant) . אותו אנזים פגוע, אך בצורה פחותה לעומת הסוג השני. המחלה מגיבה לטיפול ב[[פנובארביטאל]] (Phenobarbital,Phenobarbitone).
#* '''תסמונת ג'ילברט (Gilbert)''': מוטציה בגן ל-UGT המובילה לייצור מופחת של האנזים. הומוזיגוטים סובלים מצהבת חמורה יותר לעומת הטרוזיגוטים.
#* תת פעילות מולדת של בלוטת התריס
# '''עלייה במחזור האנטרו-הפטי''':
#* '''צהבת הנקה''': הנקה בלתי מספקת (בשל טכניקה לקויה, גודש, פטמות סדוקות, עייפות או מציצה לא יעילה) המובילה לירידה במשקל ביום 3-5 לחיים. יכולה להתלוות בהיפוולמיה, היפונתרמיה וצהבת.
#* '''צהבת חלב-אם''': מופיעה מאוחר יותר, עם שיא תוך שבועיים לאחר הלידה, ונסוגה תוך 3-12 שבועות. אטיולוגיה אפשרית היא ריכוז גבוה של בטא-גלוקורונידאז בחלב האם, המפר את הצימוד של בילירובין במעי ומקל על ספיגתו מחדש.
#* '''הפרעה בתנועתיות המעיים''': ileus או חסימת מעיים אנטומית מגבירים את המחזור האנטרו-הפטי. הצהבת במקרים של חסימת מעי דק חמורה יותר מזו של חסימת מעי גס.
#* '''גלקטוזמיה'''(Galactosemia) : חסר חלקי או מלא של אנזימי הפירוק של גלקטוז. לרוב גורמת לצהבת ישירה.
# '''זיהומים המועברים מהאם לילוד''': TORCHES – [[טוקסופלזמה]], [[אדמת]], [[CMV]], הרפס, [[עגבת]].

=== גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות היפרבילירובינמיה חמורה בילוד (מעל גיל הריון של 35 שבועות) ===

* צהבת שנצפתה לראשונה ביממה הראשונה לחיים
* רמת בילירובין מעל אחוזון 95 לאותו גיל (בשעות)
* חסר התאמת ABO עם [[מבחן קומבס]] חיובי
* מחלה המוליטית ידועה (למשל חסר G6PD)
* שבוע לידה 35-36
* היסטוריה של אחים שטופלו בפוטותרפיה
* צפלוהמטומה (Cephalohematoma) או חבלה משמעותית
* ירידה משמעותית במשקל בימים הראשונים לחיים (במיוחד בילודים הניזונים מהנקה בלבד)
* מוצא מזרח אסיה

=== צהבת ישירה ===

מוגדרת בתור בילירובין ישיר מעל 1 מיליגרם/דציליטר כאשר הבילירובין הכולל מתחת ל-5 מיליגרם/דציליטר, או בילירובין ישיר הגבוה מ20 אחוז מסך הבילירובין הכולל כאשר ערכו מעל 5 מיליגרם/דציליטר. צהבת ישירה מכוונת ל[[עימדון מרה]] (Cholestasis) כגורם להיפרבילירובינמיה.

=== גלקטוזמיה ===

חסר מוחלט או מלא של אנזימי הפירוק של הגלקטוז, לרוב מתבטא בצהבת ישירה. המחלה מאובחנת על ידי בדיקת סקר המבוצעת בלידה. הצורה הקלאסית של המחלה נובעת מחסר באנזים גלקטוז-1-פוספט-אורידיל-טרנספראז. צורות נוספות של המחלה מתבטאות בחסר [[גלקטוקינאז]] או UDP-גלקטוז אפימראז.

הקליניקה של המחלה כוללת חולשה ועייפות, הקאות, שלשולים, צהבת ופיגור בגדילה. הסיבוכים האפשריים כוללים הגדלת כבד וטחול, [[שחמת]], [[אי ספיקת כליות]] כרונית, [[קטרקט]], נזק נוירולוגי (קשיי דיבור, למידה, שיגשון (ataxia) ,קושי באמדן מרחק (Dysmetria) ועוד), ירידה במסת העצם, ו[[כשל שחלתי]] בבנות.

הטיפול במחלה כולל הימנעות מצריכה של לקטוז וגלקטוז בדיאטה. היות וחלב אם מכיל לקטוז, '''ההנקה אסורה'''.

== קליניקה ==

ההתבטאות הקלינית נובעת משקיעת הבילירובין בעור ובמח. פגיעה נוירולוגית יכולה להופיע כאשר רמות הבילירובין הן מעל 25 מיליגרם/דציליטר. פגיעה שכזו מתבטאת באנצפלופתיה חריפה, שיכולה להיות הפיכה או לגרום לקרניקטרוס, המהווה פגיעה כרונית וקבועה.

הקליניקה עשויה להוות רמז לאטיולוגיה של הצהבת: סימני התייבשות וירידה במשקל, הגדלת טחול וכבד, גודל המרפס, נוכחות של [[בקע טבורי]], צבע הצואה – מכוונים לאטיולוגיות השונות האפשריות.

== אבחנה ==

=== דגשים באנמנזה ===

- מין הילוד{{ש}}- שבוע הלידה, משקל הלידה{{ש}}- מהלך ההריון והלידה (האם בוצעה לידה מכשירנית? האם היו זיהומים במהלך ההריון?), המהלך לאחר הלידה ומועד התחלת הצהבת{{ש}}- האם מדובר בהריון ראשון?{{ש}}- האם מדובר בעובר יחיד?{{ש}}- היסטוריה של ילד קודם שטופל בפוטותרפיה או פיתח צהבת{{ש}}- מוצא (בשאלה של G6PD), הפרעות אנזימטיות{{ש}}- גיל האם{{ש}}- סוג דם האם, סטטוס Rh{{ש}}- תזונת הילוד{{ש}}– האם יונק? האם ניזון מהנקה בלבד? האם סובל מהקאות או פליטות מרובות?{{ש}}- הידוק (clamping) מאוחר של חבל הטבור

=== דגשים בבדיקה הגופנית ===

- מצב כללי{{ש}}- ילוד אפטי (רמז לספסיס){{ש}}- סימני התייבשות (טורגור, מרפס, ריריות){{ש}}- פיזור הצהבת (בילדים כהים יותר קל להעריך צהבת בכפות הידיים והרגליים. לחץ קל יכול לחשוף את הגוון הצהוב ביתר קלות){{ש}}- הגדלת טחול וכבד{{ש}}- שטף דם באזור הראש{{ש}}- מרפס (רחב מרמז על [[תת פעילות של בלוטת התריס]]){{ש}}- בקע טבורי (מרמז על תת פעילות של בלוטת התריס){{ש}}- צבע הצואה (לבן מרמז על צהבת ישירה וקיום חסימה בדרכי המרה)

=== הערכה ===

עקב השכיחות הגבוהה של התופעה וההשלכות של הסיבוכים הנוירולוגיים, יש לבצע בדיקת סקר לילודים בסיכון. כמו כן, '''יש לבדוק רמת בילירובין לכל ילוד עם צהבת ביממה הראשונה לחיים, ולכל ילוד עם צהבת מתחת לטבור המוגברת מהמצופה לגיל'''. בפועל, בודקים רמת בילירובין בכל הילודים לפני השחרור על מנת לאתר את אלו המצויים בסיכון להיפרבילירובינמיה חמורה. לחלופין, ניתן לעשות בדיקה סלקטיבית רק לילודים שיש להם גורמי סיכון.

את רמות הבילירובין ניתן לבדוק בדם ורידי או טרנס-דרמלית (TcB, Trans cutaneous Blood). חשוב לדעת שהבדיקה הטרנס-דרמלית עושה תת-הערכה ברמות הגבוהות, ולכן כאשר רמת הבילירובין גבוהה מאחוזון 75 בבדיקה טרנס-דרמלית, יש לחזור על הבדיקה בדם ורידי.

בתינוקות המופנים מקופות החולים, חשוב לוודא שבדיקת הבילירובין שנלקחה היא מדם נימי (Capillary). חשוב לזכור שהמכשירים השונים מכוילים באופן שונה, והערכים הנמדדים בקופת החולים בדרך כלל גבוהים במספר מיליגרם/דציליטר לעומת הערכים הנמדדים במעבדת בית החולים. לעומת זאת, יש להתחשב בבקשת הרופא בקהילה לבצע בירור גם אם האינדיקציות אינן חד משמעיות.

;במקרים הבאים מומלץ לבצע בירור מלא לאטיולוגיה של הצהבת
- ילוד שנשלח על ידי רופא בקהילה{{ש}}- רמת בילירובין בלתי ישיר מעל 12 מיליגרם/דציליטר {{ש}}- רמת בילירובין שעולה יותר מ-5 מיליגרם/דציליטר ביממה{{ש}}- צהבת המופיעה לאחר גיל שלושה שבועות{{ש}}- צהבת הנמשכת יותר מ-10-14 יום{{ש}}- צהבת בעלת מרכיב ישיר פתולוגי{{ש}}- ממצא מחשיד באנמנזה או בבדיקה הגופנית

;בירור מלא לצהבת צריך לכלול
- סוג דם, סטטוס Rh ובדיקת coombs ישירה של הילוד והאם{{ש}}- ספירת דם ומשטח דם{{ש}}- ספירת רטיקולוציטים{{ש}}- רמת G6PD במידה וקיים חשד קליני (על פי מוצא ההורים ורמות בילירובין מעל 18 מיליגרם/דציליטר){{ש}}- רמת בילירובין כללי וישיר (מצומד){{ש}}- אנזימי כבד{{ש}}- תפקודי בלוטת התריס{{ש}}- במידה ויש חשד לחסימה במערכת העיכול העליונה, יש לבצע צילום בטן סקירה ואולטרה-סאונד לאזור השוער, ולהתייעץ עם כירורג ילדים{{ש}}- כאשר מודגמת עלייה ברמת הבילירובין הישיר, יש לשלול ספסיס באמצעות בדיקת שתן כללית ותרבית, ולשלול זיהומי TORCH (שהשכיח ביניהם הוא CMV).

==== טבלה: הערכה מעבדתית של היפרבילירובינמיה בילוד ====

{| border="1" align="center"
|-
! אינדיקציה !! הבדיקות שיש לבצע
|-
|| צהבת ביממה הראשונה לחיים
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| צהבת המוגברת מהמצופה לגיל
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| טיפול ב[[פוטותרפיה]], או עלייה מהירה ברמות בילירובין
|| ספירת דם, משטח דם, רמת בילירובין ישיר.{{ש}}יש לשקול גם ספירת רטיקולוציטים (Reticulocytes), רמת G6PD ורמות end-tidal CO.{{ש}}יש לחזור על בדיקת הבילירובין מדי 4-24 שעות.
|-
|| רמת בילירובין המתקרבת לרמת הסף להחלפת דם, או שאינה מגיבה לטיפול בפוטותרפיה
|| ספירת רטיקולוציטים, רמת G6PD, [[אלבומין]] ורמות תפקודי ריאה ((end-tidal CO.
|-
|| רמה גבוהה של בילירובין ישיר
|| תרבית שתן, בדיקת שתן. יש לשקול הערכה לספסיס.
|-
|| צהבת ממושכת (למעלה מ-3 שבועות) או תינוק חולה
|| רמות בילירובין כללי וישיר, בירור תוצאות בדיקת הסקר לתפקוד בלוטת התריס ולגלקטוזמיה.
|}

=== אבחנה מבדלת להיפרבילירובינמיה בילוד ===

[[קובץ:אבחנהמבדלתהיפרבילי.PNG|מרכז]]

== טיפול ==

=== אינדיקציות לאשפוז ===

- יש לאשפז כל ילוד עם צהבת לביצוע בירור מלא זיהומי, מטבולי, ושל דרכי המרה. ניתן לאשפז ילוד בן פחות משבוע בפגיה, בתיאום עם כונן הפגיה.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד שנראה חולה או עם סימני התייבשות.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד הממלא אחר האינדיקציות של ה-AAP (American Academy of Pediatrics) לפוטותרפיה.

ככלל, יש להתייחס לערכים הבאים בילוד בריא ללא גורמי סיכון:
# 15 מיליגרם/דציליטר ביממה השנייה לחיים
# 18 מיליגרם/דציליטר ביממה השלישית לחיים
# 20 מיליגרם/דציליטר מהיממה הרביעית לחיים ואילך

=== טיפול בצהבת בלתי-ישירה ===

יש לאתר את הילודים המצויים בסיכון גבוה להיפרבילירובינמיה חמורה באמצעות המחשבונים והטבלאות הקיימים בבית החולים. לאחר מכן יש לשקול טיפול בפוטותרפיה.

'''[[פוטותרפיה]]''': הטיפול היעיל ביותר להורדת רמות הבילירובין. הטיפול גורם לשינוי במבנה הבילירובין הבלתי ישיר לצורה מסיסה במים, על מנת לעקוף את הפירוק בכבד. יש לטפל בפוטותרפיה עד רמת בילירובין של 13 מיליגרם/דציליטר בתינוק במועד, או מיליגרם/דציליטר בפג.

תופעות לוואי: התייבשות, [[שלשולים]], שיזוף, פגיעה ברשתית, פגיעה באינטראקציה עם האם, bronze baby (יצירת חומר רעיל כאשר הטיפול ניתן במקרים של צהבת ישירה).

'''[[נוגדן תוך ורידי]]''' (IVIG, Intra-venous Immunoglobulins): בחולים עם צהבת על רקע המוליזה אוטואימונית שאינם מגיבים לטיפול בפוטותפרפיה אינטנסיבית, טיפול ב-IVIG יכול למנוע צורך בהחלפת דם.

'''החלפת דם''': האמצעי הטוב ביותר להורדת בילירובין. כרוכה בסיבוכים חמורים ושיעור תמותה משמעותי. מומלצת בחולים עם תסמינים נוירולוגיים או בחולים שלא הגיבו לפוטותרפיה אינטנסיבית, על מנת להוריד את רמות הבילירובין.

במצבים של צהבת הנקה, יש להמליץ על המשך הנקה תכופה. הפסקת הנקה קצרה למשך 1-2 ימים מומלצת אך ורק במידה ורמות הבילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר. אין להמליץ על תוספת נוזלים או דקסטרוז. במידה וחיוני להורים להוריד את רמות הבילירובין לצורך ברית מילה בתינוק יונק, יש להסביר להורים כי הפסקה בהנקה למספר האכלות בלבד צפויה להוריד את רמות הבילירובין בצורה משמעותית.

== פרוגנוזה ==

כאשר החולים מאובחנים ומטופלים בזמן, הפרוגנוזה מצוינת, ורמת הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים והתפתחותיים מינימלית.

לפני השחרור, יש לקבוע מועד לביקורת בהתאם לגיל בשחרור וגורמי הסיכון (לרוב 3-5 ימים לאחר השחרור). כמו כן, חשוב לתת להורים מידע כתוב והסבר מילולי לגבי המשך המעקב. בבדיקת המעקב יש לבדוק גובה ומשקל, להעריך את המצב התזונתי ואת דרגת הצהבת, ולשאול לגבי יציאות. בדיקת בילירובין חוזרת תבוצע לפי הערכה קלינית. כמו כן, יש לעודד הנקה למרות הקשר בין הנקה לצהבת.

=== המלצות למניעה של היפרבילירובינמיה בילוד ===

- עידוד להנקה{{ש}}- יצירת פרוטוקולים לזיהוי והערכה של היפרבילירובינמיה בתינוקייה{{ש}}- מדידת רמות בילירובין לכל הילודים עם צהבת ביממה הראשונה לחיים{{ש}}- הכרת חוסר הדיוק שבאמידה ויזואלית של רמות הבילירובין{{ש}}- התייחסות לרמות בילירובין על פי גיל בשעות{{ש}}- ניטור צמוד של פגים מתחת לגיל 37 שבועות ושל ילודים הניזונים מהנקה בלבד{{ש}}- ביצוע הערכת סיכון יסודית לכל הילודים{{ש}}- מתן אינפורמציה מילולית וכתובה אודות צהבת הילוד{{ש}}- ביצוע מעקב{{ש}}- טיפול בפוטותרפיה או החלפת דם במידת הצורך

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;592-9
# Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;399-414
# Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. The New England Journal of Medicine 2001;344(8):581-90
# AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics 2001;108(3):763-5
# American Academy of Pediatrics Technical Report: An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1):e130-e153
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
# UPTODATE
# AFP
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

[[קטגוריה:נאונטולוגיה]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

צהבת הילוד - Neonatal jaundice

2016-12-11T18:43:42Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* הגורמים להיפרבילירובינמיה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Jaundice in newborn.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=צהבת הילוד
|שם לועזי=Neonatal Jaundice
|שמות נוספים=Newborn Jaundice
|ICD-10={{ICD10|P|58||p|50}} {{ICD10|P|59||p|50}}
|ICD-9={{ICD9|773}} {{ICD9|774}}
|MeSH={{MeSH|D007567}}
|יוצר הערך=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|צהבת}}
<small>להנחיה קלינית העוסקת בצהבת הילוד, ראו: [[צהבת הילוד - הנחיה קלינית]]</small>

'''[[צהבת]] בילוד''' יכולה להיות תהליך פיזיולוגי או פתולוגי. היפרבילירובינמיה(Hyperbilirubinemia) פתולוגית נחלקת לשתי קטגוריות על פי סוג הבילירובין המוגבר, ישיר (מצומד) או בלתי ישיר (בלתי מצומד). האטיולוגיות לשני המצבים הללו שונות. הסכנה העיקרית במצב של [[צהבת]] בלתי ישירה היא פגיעה נוירולוגית כתוצאה מחדירת הבילירובין לרקמת המח, תהליך הקרוי "קרניקטרוס" (Kernicterus). חשוב להכיר את הבירור הנדרש במקרים של היפרבילירובינמיה, את הרמות המגבירות את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים ואת הטיפול בצהבת ישירה או בלתי ישירה בהתאם לגורם הספציפי.

== אפידמיולוגיה ==

ערכי בילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבת ה2 אחוזים מהילודים, בעוד ערכים מעל 25 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבות ה0.15 אחוזים מהילודים, וערכים מעל 30 במאית האחוז מהילודים.

בשנים האחרונות התברר שקרניקטרוס היא מחלה נדירה ביותר בילודים בריאים, גם כאשר ערכי הבילירובין מעל 30 מיליגרם/דציליטר הסיכון גבוה יותר בילודים הסובלים מזיהום או חמצת, [[פגים]] מתחת לשבוע 35, וילודים עם [[אנמיה המוליטית]]. בילודים שאינם סובלים מתמס דם (Hemolysis), אין קורלציה משמעותית בין רמת הבילירובין לאנצפלופתיה (Encephalopathy). עם זאת, חשוב לציין כי מקורם של מרבית הנתונים על קרניקטרוס משנים בהן הגורם העיקרי לצהבת היה [[חסר התאמת Rh]]. מאז, כמעט ולא בוצעו עבודות אקראיות בנושא, ולכן גם ערכי הסף ל[[פוטותרפיה]] אינם מבוססים על עבודות עדכניות.

== אטיולוגיה ==

היפרבילירובינמיה בילודים מעל שבוע 35 מוגדרת כרמת בילירובין בדם מעל אחוזון 95. רמת בילירובין מעל 25-30 מיליגרם/דציליטר מעלה את הסיכון לסיבוכים נוירולוגים (חדירת מחסום הדם-מח ואנצפלופתיה).

'''קרניקטרוס''' - פגיעה מוחית בילוד הנגרמת מחדירת בילירובין בלתי מצומד דרך מחסום הדם-מח. חדירת הבילירובין למח גורמת לפגיעה בלתי-הפיכה בגרעיני התאים, ובעיקר בגרעיני הבסיס. קרניקטרוס הוא המונח המשמש לתיאור הסיבוכים הכרוניים של התופעה. קרניקטרוס יכול להתפתח גם כשניתן טיפול מתאים.

=== צהבת פיזיולוגית ===

צהבת בלתי ישירה קלה המופיעה במרבית הילודים. צהבת פיזיולוגית מתחילה בדרך כלל ביום השני לחיים עם ערכי בילירובין סביב 7-9 מיליגרם/דציליטר, מגיעה לשיא בימים 3-5 לחיים, וחולפת 1-2 שבועות לאחר הלידה. הגורמים לה:
* עלייה בייצור בילירובין – לילודים יש יותר תאי דם אדומים, ולתאים אלו יש אורך חיים קצר יותר לעומת מבוגרים.
* ירידה בפינוי בילירובין – בעיקר עקב חסר באנזים UGT(Uridin Glucuronoslate Transferase), המגיע לרמות תקינות רק סביב גיל 14 שבועות.
* עלייה בספיגה האנטרו-הפטית (Entero-Hepatic)

היפרבילירובינמיה נובעת מהגזמה של אחד המנגנונים שתוארו לעיל, או מסיבות פתולוגיות.

=== הגורמים להיפרבילירובינמיה ===

# '''עלייה בייצור בילירובין''':
#* '''המוליזה אוטואימונית''' (Autoimmune Hemolysis) – חסר התאמת ABO. מצב בו סוג הדם של האם הוא O וסוג הדם של הילוד הוא A או B, או מצב של חסר התאמת Rh בו האם שלילית והילוד חיובי. כל אם עם Rh שלילי מקבלת אנטי-D בשבוע 28 להריון, ושוב לאחר הלידה במידה ונמצא שלתינוק Rh חיובי.
#* '''מחלות מולדות בקרום תאי הדם האדומים''' – ספרוציטוזיס (Spherocytosis), אליפטוציטוזיס (Elliptocytosis).
#* '''הפרעות אנזימטיות''' – חסר [[G6PD]], חסר (PK(Pyruvate Kinase, פורפיריה אריתרופויטית מולדת (Congenital Erythropoietic Porphyria).
#* '''אלח דם''' (Sepsis)
#* '''המוליזה עקב [[פוליציטמיה]] או המטומה'''
# '''ירידה בפינוי בילירובין – הפרעות מולדות באנזים UGT''':
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר (Crigler-Najjar) מסוג 1''': זוהי הצורה החמורה ביותר של המחלה, המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית (autosomal recessive) . מתאפיינת בהיעדר מוחלט של פעילות האנזים UGT והופעת צהבת חמורה בימים הראשונים לחיים. הטיפול בפוטותרפיה לכל החיים עד להשתלת כבד.
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר מסוג 2''': צורה נוספת המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, או במקרים נדירים בצורה אוטוזומלית דומיננטית (autosomal dominant) . אותו אנזים פגוע, אך בצורה פחותה לעומת הסוג השני. המחלה מגיבה לטיפול ב[[פנובארביטאל]] (Phenobarbital,Phenobarbitone).
#* '''תסמונת ג'ילברט (Gilbert)''': מוטציה בגן ל-UGT המובילה לייצור מופחת של האנזים. הומוזיגוטים סובלים מצהבת חמורה יותר לעומת הטרוזיגוטים.
#* תת פעילות מולדת של בלוטת התריס
# '''עלייה במחזור האנטרו-הפטי''':
#* '''צהבת הנקה''': הנקה בלתי מספקת (בשל טכניקה לקויה, גודש, פטמות סדוקות, עייפות או מציצה לא יעילה) המובילה לירידה במשקל ביום 3-5 לחיים. יכולה להתלוות בהיפוולמיה, היפונתרמיה וצהבת.
#* '''צהבת חלב-אם''': מופיעה מאוחר יותר, עם שיא תוך שבועיים לאחר הלידה, ונסוגה תוך 3-12 שבועות. אטיולוגיה אפשרית היא ריכוז גבוה של בטא-גלוקורונידאז בחלב האם, המפר את הצימוד של בילירובין במעי ומקל על ספיגתו מחדש.
#* '''הפרעה בתנועתיות המעיים''': ileus או חסימת מעיים אנטומית מגבירים את המחזור האנטרו-הפטי. הצהבת במקרים של חסימת מעי דק חמורה יותר מזו של חסימת מעי גס.
#* '''גלקטוזמיה'''(Galactosemia) : חסר חלקי או מלא של אנזימי הפירוק של גלקטוז. לרוב גורמת לצהבת ישירה.
# '''זיהומים המועברים מהאם לילוד''': TORCHES – [[טוקסופלזמה]], [[אדמת]], [[CMV]], הרפס, [[עגבת]].

=== גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות היפרבילירובינמיה חמורה בילוד (מעל גיל הריון של 35 שבועות) ===

* צהבת שנצפתה לראשונה ביממה הראשונה לחיים
* רמת בילירובין מעל אחוזון 95 לאותו גיל (בשעות)
* חסר התאמת ABO עם [[מבחן קומבס]] חיובי
* מחלה המוליטית ידועה (למשל חסר G6PD)
* שבוע לידה 35-36
* היסטוריה של אחים שטופלו בפוטותרפיה
* צפלוהמטומה (Cephalohematoma) או חבלה משמעותית
* ירידה משמעותית במשקל בימים הראשונים לחיים (במיוחד בילודים הניזונים מהנקה בלבד)
* מוצא מזרח אסיה

=== צהבת ישירה ===

מוגדרת בתור בילירובין ישיר מעל 1 מיליגרם/דציליטר כאשר הבילירובין הכולל מתחת ל-5 מיליגרם/דציליטר, או בילירובין ישיר הגבוה מ20 אחוז מסך הבילירובין הכולל כאשר ערכו מעל 5 מיליגרם/דציליטר. צהבת ישירה מכוונת ל[[עימדון מרה]] (Cholestasis) כגורם להיפרבילירובינמיה.

=== גלקטוזמיה ===

חסר מוחלט או מלא של אנזימי הפירוק של הגלקטוז, לרוב מתבטא בצהבת ישירה. המחלה מאובחנת על ידי בדיקת סקר המבוצעת בלידה. הצורה הקלאסית של המחלה נובעת מחסר באנזים גלקטוז-1-פוספט-אורידיל-טרנספראז. צורות נוספות של המחלה מתבטאות בחסר [[גלקטוקינאז]] או UDP-גלקטוז אפימראז.

הקליניקה של המחלה כוללת חולשה ועייפות, הקאות, שלשולים, צהבת ופיגור בגדילה. הסיבוכים האפשריים כוללים הגדלת כבד וטחול, [[שחמת]], [[אי ספיקת כליות]] כרונית, [[קטרקט]], נזק נוירולוגי (קשיי דיבור, למידה, שיגשון (ataxia) ,קושי באמדן מרחק (Dysmetria) ועוד), ירידה במסת העצם, ו[[כשל שחלתי]] בבנות.

הטיפול במחלה כולל הימנעות מצריכה של לקטוז וגלקטוז בדיאטה. היות וחלב אם מכיל לקטוז, '''ההנקה אסורה'''.

== קליניקה ==

ההתבטאות הקלינית נובעת משקיעת הבילירובין בעור ובמח. פגיעה נוירולוגית יכולה להופיע כאשר רמות הבילירובין הן מעל 25 מיליגרם/דציליטר. פגיעה שכזו מתבטאת באנצפלופתיה חריפה, שיכולה להיות הפיכה או לגרום לקרניקטרוס, המהווה פגיעה כרונית וקבועה.

הקליניקה עשויה להוות רמז לאטיולוגיה של הצהבת: סימני התייבשות וירידה במשקל, הגדלת טחול וכבד, גודל המרפס, נוכחות של [[בקע טבורי]], צבע הצואה – מכוונים לאטיולוגיות השונות האפשריות.

== אבחנה ==

=== דגשים באנמנזה ===

- מין הילוד{{ש}}- שבוע הלידה, משקל הלידה{{ש}}- מהלך ההריון והלידה (האם בוצעה לידה מכשירנית? האם היו זיהומים במהלך ההריון?), המהלך לאחר הלידה ומועד התחלת הצהבת{{ש}}- האם מדובר בהריון ראשון?{{ש}}- האם מדובר בעובר יחיד?{{ש}}- היסטוריה של ילד קודם שטופל בפוטותרפיה או פיתח צהבת{{ש}}- מוצא (בשאלה של G6PD), הפרעות אנזימטיות{{ש}}- גיל האם{{ש}}- סוג דם האם, סטטוס Rh{{ש}}- תזונת הילוד{{ש}}– האם יונק? האם ניזון מהנקה בלבד? האם סובל מהקאות או פליטות מרובות?{{ש}}- הידוק (clamping) מאוחר של חבל הטבור

=== דגשים בבדיקה הגופנית ===

- מצב כללי{{ש}}- ילוד אפטי (רמז לספסיס){{ש}}- סימני התייבשות (טורגור, מרפס, ריריות){{ש}}- פיזור הצהבת (בילדים כהים יותר קל להעריך צהבת בכפות הידיים והרגליים. לחץ קל יכול לחשוף את הגוון הצהוב ביתר קלות){{ש}}- הגדלת טחול וכבד{{ש}}- שטף דם באזור הראש{{ש}}- מרפס (רחב מרמז על [[תת פעילות של בלוטת התריס]]){{ש}}- בקע טבורי (מרמז על תת פעילות של בלוטת התריס){{ש}}- צבע הצואה (לבן מרמז על צהבת ישירה וקיום חסימה בדרכי המרה)

=== הערכה ===

עקב השכיחות הגבוהה של התופעה וההשלכות של הסיבוכים הנוירולוגיים, יש לבצע בדיקת סקר לילודים בסיכון. כמו כן, '''יש לבדוק רמת בילירובין לכל ילוד עם צהבת ביממה הראשונה לחיים, ולכל ילוד עם צהבת מתחת לטבור המוגברת מהמצופה לגיל'''. בפועל, בודקים רמת בילירובין בכל הילודים לפני השחרור על מנת לאתר את אלו המצויים בסיכון להיפרבילירובינמיה חמורה. לחלופין, ניתן לעשות בדיקה סלקטיבית רק לילודים שיש להם גורמי סיכון.

את רמות הבילירובין ניתן לבדוק בדם ורידי או טרנס-דרמלית (TcB, Trans cutaneous Blood). חשוב לדעת שהבדיקה הטרנס-דרמלית עושה תת-הערכה ברמות הגבוהות, ולכן כאשר רמת הבילירובין גבוהה מאחוזון 75 בבדיקה טרנס-דרמלית, יש לחזור על הבדיקה בדם ורידי.

בתינוקות המופנים מקופות החולים, חשוב לוודא שבדיקת הבילירובין שנלקחה היא מדם נימי (Capillary). חשוב לזכור שהמכשירים השונים מכוילים באופן שונה, והערכים הנמדדים בקופת החולים בדרך כלל גבוהים במספר מיליגרם/דציליטר לעומת הערכים הנמדדים במעבדת בית החולים. לעומת זאת, יש להתחשב בבקשת הרופא בקהילה לבצע בירור גם אם האינדיקציות אינן חד משמעיות.

;במקרים הבאים מומלץ לבצע בירור מלא לאטיולוגיה של הצהבת
- ילוד שנשלח על ידי רופא בקהילה{{ש}}- רמת בילירובין בלתי ישיר מעל 12 מיליגרם/דציליטר {{ש}}- רמת בילירובין שעולה יותר מ-5 מיליגרם/דציליטר ביממה{{ש}}- צהבת המופיעה לאחר גיל שלושה שבועות{{ש}}- צהבת הנמשכת יותר מ-10-14 יום{{ש}}- צהבת בעלת מרכיב ישיר פתולוגי{{ש}}- ממצא מחשיד באנמנזה או בבדיקה הגופנית

;בירור מלא לצהבת צריך לכלול
- סוג דם, סטטוס Rh ובדיקת coombs ישירה של הילוד והאם{{ש}}- ספירת דם ומשטח דם{{ש}}- ספירת רטיקולוציטים{{ש}}- רמת G6PD במידה וקיים חשד קליני (על פי מוצא ההורים ורמות בילירובין מעל 18 מיליגרם/דציליטר){{ש}}- רמת בילירובין כללי וישיר (מצומד){{ש}}- אנזימי כבד{{ש}}- תפקודי בלוטת התריס{{ש}}- במידה ויש חשד לחסימה במערכת העיכול העליונה, יש לבצע צילום בטן סקירה ואולטרה-סאונד לאזור השוער, ולהתייעץ עם כירורג ילדים{{ש}}- כאשר מודגמת עלייה ברמת הבילירובין הישיר, יש לשלול ספסיס באמצעות בדיקת שתן כללית ותרבית, ולשלול זיהומי TORCH (שהשכיח ביניהם הוא CMV).

==== טבלה: הערכה מעבדתית של היפרבילירובינמיה בילוד ====

{| border="1" align="center"
|-
! אינדיקציה !! הבדיקות שיש לבצע
|-
|| צהבת ביממה הראשונה לחיים
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| צהבת המוגברת מהמצופה לגיל
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| טיפול ב[[פוטותרפיה]], או עלייה מהירה ברמות בילירובין
|| ספירת דם, משטח דם, רמת בילירובין ישיר.{{ש}}יש לשקול גם ספירת רטיקולוציטים (Reticulocytes), רמת G6PD ורמות end-tidal CO.{{ש}}יש לחזור על בדיקת הבילירובין מדי 4-24 שעות.
|-
|| רמת בילירובין המתקרבת לרמת הסף להחלפת דם, או שאינה מגיבה לטיפול בפוטותרפיה
|| ספירת רטיקולוציטים, רמת G6PD, [[אלבומין]] ורמות תפקודי ריאה ((end-tidal CO.
|-
|| רמה גבוהה של בילירובין ישיר
|| תרבית שתן, בדיקת שתן. יש לשקול הערכה לספסיס.
|-
|| צהבת ממושכת (למעלה מ-3 שבועות) או תינוק חולה
|| רמות בילירובין כללי וישיר, בירור תוצאות בדיקת הסקר לתפקוד בלוטת התריס ולגלקטוזמיה.
|}

=== אבחנה מבדלת להיפרבילירובינמיה בילוד ===

[[קובץ:אבחנהמבדלתהיפרבילי.PNG|מרכז]]

== טיפול ==

=== אינדיקציות לאשפוז ===

- יש לאשפז כל ילוד עם צהבת לביצוע בירור מלא זיהומי, מטבולי, ושל דרכי המרה. ניתן לאשפז ילוד בן פחות משבוע בפגיה, בתיאום עם כונן הפגיה.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד שנראה חולה או עם סימני התייבשות.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד הממלא אחר האינדיקציות של ה-AAP (American Academy of Pediatrics) לפוטותרפיה.

ככלל, יש להתייחס לערכים הבאים בילוד בריא ללא גורמי סיכון:
# 15 מיליגרם/דציליטר ביממה השנייה לחיים
# 18 מיליגרם/דציליטר ביממה השלישית לחיים
# 20 מיליגרם/דציליטר מהיממה הרביעית לחיים ואילך

=== טיפול בצהבת בלתי-ישירה ===

יש לאתר את הילודים המצויים בסיכון גבוה להיפרבילירובינמיה חמורה באמצעות המחשבונים והטבלאות הקיימים בבית החולים. לאחר מכן יש לשקול טיפול בפוטותרפיה.

'''[[פוטותרפיה]]''': הטיפול היעיל ביותר להורדת רמות הבילירובין. הטיפול גורם לשינוי במבנה הבילירובין הבלתי ישיר לצורה מסיסה במים, על מנת לעקוף את הפירוק בכבד. יש לטפל בפוטותרפיה עד רמת בילירובין של 13 מיליגרם/דציליטר בתינוק במועד, או מיליגרם/דציליטר בפג.

תופעות לוואי: התייבשות, [[שלשולים]], שיזוף, פגיעה ברשתית, פגיעה באינטראקציה עם האם, bronze baby (יצירת חומר רעיל כאשר הטיפול ניתן במקרים של צהבת ישירה).

'''[[נוגדן תוך ורידי]]'''(IVIG, Intra-venous Immunoglobulins): בחולים עם צהבת על רקע המוליזה אוטואימונית שאינם מגיבים לטיפול בפוטותפרפיה אינטנסיבית, טיפול ב-IVIG יכול למנוע צורך בהחלפת דם.

'''החלפת דם''': האמצעי הטוב ביותר להורדת בילירובין. כרוכה בסיבוכים חמורים ושיעור תמותה משמעותי. מומלצת בחולים עם תסמינים נוירולוגיים או בחולים שלא הגיבו לפוטותרפיה אינטנסיבית, על מנת להוריד את רמות הבילירובין.

במצבים של צהבת הנקה, יש להמליץ על המשך הנקה תכופה. הפסקת הנקה קצרה למשך 1-2 ימים מומלצת אך ורק במידה ורמות הבילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר. אין להמליץ על תוספת נוזלים או דקסטרוז. במידה וחיוני להורים להוריד את רמות הבילירובין לצורך ברית מילה בתינוק יונק, יש להסביר להורים כי הפסקה בהנקה למספר האכלות בלבד צפויה להוריד את רמות הבילירובין בצורה משמעותית.

== פרוגנוזה ==

כאשר החולים מאובחנים ומטופלים בזמן, הפרוגנוזה מצוינת, ורמת הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים והתפתחותיים מינימלית.

לפני השחרור, יש לקבוע מועד לביקורת בהתאם לגיל בשחרור וגורמי הסיכון (לרוב 3-5 ימים לאחר השחרור). כמו כן, חשוב לתת להורים מידע כתוב והסבר מילולי לגבי המשך המעקב. בבדיקת המעקב יש לבדוק גובה ומשקל, להעריך את המצב התזונתי ואת דרגת הצהבת, ולשאול לגבי יציאות. בדיקת בילירובין חוזרת תבוצע לפי הערכה קלינית. כמו כן, יש לעודד הנקה למרות הקשר בין הנקה לצהבת.

=== המלצות למניעה של היפרבילירובינמיה בילוד ===

- עידוד להנקה{{ש}}- יצירת פרוטוקולים לזיהוי והערכה של היפרבילירובינמיה בתינוקייה{{ש}}- מדידת רמות בילירובין לכל הילודים עם צהבת ביממה הראשונה לחיים{{ש}}- הכרת חוסר הדיוק שבאמידה ויזואלית של רמות הבילירובין{{ש}}- התייחסות לרמות בילירובין על פי גיל בשעות{{ש}}- ניטור צמוד של פגים מתחת לגיל 37 שבועות ושל ילודים הניזונים מהנקה בלבד{{ש}}- ביצוע הערכת סיכון יסודית לכל הילודים{{ש}}- מתן אינפורמציה מילולית וכתובה אודות צהבת הילוד{{ש}}- ביצוע מעקב{{ש}}- טיפול בפוטותרפיה או החלפת דם במידת הצורך

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;592-9
# Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;399-414
# Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. The New England Journal of Medicine 2001;344(8):581-90
# AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics 2001;108(3):763-5
# American Academy of Pediatrics Technical Report: An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1):e130-e153
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
# UPTODATE
# AFP
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

[[קטגוריה:נאונטולוגיה]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

צהבת הילוד - Neonatal jaundice

2016-12-11T18:40:41Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* הגורמים להיפרבילירובינמיה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Jaundice in newborn.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=צהבת הילוד
|שם לועזי=Neonatal Jaundice
|שמות נוספים=Newborn Jaundice
|ICD-10={{ICD10|P|58||p|50}} {{ICD10|P|59||p|50}}
|ICD-9={{ICD9|773}} {{ICD9|774}}
|MeSH={{MeSH|D007567}}
|יוצר הערך=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|צהבת}}
<small>להנחיה קלינית העוסקת בצהבת הילוד, ראו: [[צהבת הילוד - הנחיה קלינית]]</small>

'''[[צהבת]] בילוד''' יכולה להיות תהליך פיזיולוגי או פתולוגי. היפרבילירובינמיה(Hyperbilirubinemia) פתולוגית נחלקת לשתי קטגוריות על פי סוג הבילירובין המוגבר, ישיר (מצומד) או בלתי ישיר (בלתי מצומד). האטיולוגיות לשני המצבים הללו שונות. הסכנה העיקרית במצב של [[צהבת]] בלתי ישירה היא פגיעה נוירולוגית כתוצאה מחדירת הבילירובין לרקמת המח, תהליך הקרוי "קרניקטרוס" (Kernicterus). חשוב להכיר את הבירור הנדרש במקרים של היפרבילירובינמיה, את הרמות המגבירות את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים ואת הטיפול בצהבת ישירה או בלתי ישירה בהתאם לגורם הספציפי.

== אפידמיולוגיה ==

ערכי בילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבת ה2 אחוזים מהילודים, בעוד ערכים מעל 25 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבות ה0.15 אחוזים מהילודים, וערכים מעל 30 במאית האחוז מהילודים.

בשנים האחרונות התברר שקרניקטרוס היא מחלה נדירה ביותר בילודים בריאים, גם כאשר ערכי הבילירובין מעל 30 מיליגרם/דציליטר הסיכון גבוה יותר בילודים הסובלים מזיהום או חמצת, [[פגים]] מתחת לשבוע 35, וילודים עם [[אנמיה המוליטית]]. בילודים שאינם סובלים מתמס דם (Hemolysis), אין קורלציה משמעותית בין רמת הבילירובין לאנצפלופתיה (Encephalopathy). עם זאת, חשוב לציין כי מקורם של מרבית הנתונים על קרניקטרוס משנים בהן הגורם העיקרי לצהבת היה [[חסר התאמת Rh]]. מאז, כמעט ולא בוצעו עבודות אקראיות בנושא, ולכן גם ערכי הסף ל[[פוטותרפיה]] אינם מבוססים על עבודות עדכניות.

== אטיולוגיה ==

היפרבילירובינמיה בילודים מעל שבוע 35 מוגדרת כרמת בילירובין בדם מעל אחוזון 95. רמת בילירובין מעל 25-30 מיליגרם/דציליטר מעלה את הסיכון לסיבוכים נוירולוגים (חדירת מחסום הדם-מח ואנצפלופתיה).

'''קרניקטרוס''' - פגיעה מוחית בילוד הנגרמת מחדירת בילירובין בלתי מצומד דרך מחסום הדם-מח. חדירת הבילירובין למח גורמת לפגיעה בלתי-הפיכה בגרעיני התאים, ובעיקר בגרעיני הבסיס. קרניקטרוס הוא המונח המשמש לתיאור הסיבוכים הכרוניים של התופעה. קרניקטרוס יכול להתפתח גם כשניתן טיפול מתאים.

=== צהבת פיזיולוגית ===

צהבת בלתי ישירה קלה המופיעה במרבית הילודים. צהבת פיזיולוגית מתחילה בדרך כלל ביום השני לחיים עם ערכי בילירובין סביב 7-9 מיליגרם/דציליטר, מגיעה לשיא בימים 3-5 לחיים, וחולפת 1-2 שבועות לאחר הלידה. הגורמים לה:
* עלייה בייצור בילירובין – לילודים יש יותר תאי דם אדומים, ולתאים אלו יש אורך חיים קצר יותר לעומת מבוגרים.
* ירידה בפינוי בילירובין – בעיקר עקב חסר באנזים UGT(Uridin Glucuronoslate Transferase), המגיע לרמות תקינות רק סביב גיל 14 שבועות.
* עלייה בספיגה האנטרו-הפטית (Entero-Hepatic)

היפרבילירובינמיה נובעת מהגזמה של אחד המנגנונים שתוארו לעיל, או מסיבות פתולוגיות.

=== הגורמים להיפרבילירובינמיה ===

# '''עלייה בייצור בילירובין''':
#* '''המוליזה אוטואימונית''' (Autoimmune Hemolysis) – חסר התאמת ABO. מצב בו סוג הדם של האם הוא O וסוג הדם של הילוד הוא A או B, או מצב של חסר התאמת Rh בו האם שלילית והילוד חיובי. כל אם עם Rh שלילי מקבלת אנטי-D בשבוע 28 להריון, ושוב לאחר הלידה במידה ונמצא שלתינוק Rh חיובי.
#* '''מחלות מולדות בקרום תאי הדם האדומים''' – ספרוציטוזיס (Spherocytosis), אליפטוציטוזיס (Elliptocytosis).
#* '''הפרעות אנזימטיות''' – חסר [[G6PD]], חסר (PK]] (Pyruvate Kinase]], פורפיריה אריתרופויטית מולדת (Congenital Erythropoietic Porphyria).
#* '''אלח דם''' (Sepsis)
#* '''המוליזה עקב [[פוליציטמיה]] או המטומה'''
# '''ירידה בפינוי בילירובין – הפרעות מולדות באנזים UGT''':
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר (Crigler-Najjar) מסוג 1''': זוהי הצורה החמורה ביותר של המחלה, המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית (autosomal recessive) . מתאפיינת בהיעדר מוחלט של פעילות האנזים UGT והופעת צהבת חמורה בימים הראשונים לחיים. הטיפול בפוטותרפיה לכל החיים עד להשתלת כבד.
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר מסוג 2''': צורה נוספת המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, או במקרים נדירים בצורה אוטוזומלית דומיננטית (autosomal dominant) . אותו אנזים פגוע, אך בצורה פחותה לעומת הסוג השני. המחלה מגיבה לטיפול בפנוברביטל ([[Phenobarbital,[[Phenobarbitone).
#* '''תסמונת ג'ילברט (Gilbert)''': מוטציה בגן ל-UGT המובילה לייצור מופחת של האנזים. הומוזיגוטים סובלים מצהבת חמורה יותר לעומת הטרוזיגוטים.
#* תת פעילות מולדת של בלוטת התריס
# '''עלייה במחזור האנטרו-הפטי''':
#* '''צהבת הנקה''': הנקה בלתי מספקת (בשל טכניקה לקויה, גודש, פטמות סדוקות, עייפות או מציצה לא יעילה) המובילה לירידה במשקל ביום 3-5 לחיים. יכולה להתלוות בהיפוולמיה, היפונתרמיה וצהבת.
#* '''צהבת חלב-אם''': מופיעה מאוחר יותר, עם שיא תוך שבועיים לאחר הלידה, ונסוגה תוך 3-12 שבועות. אטיולוגיה אפשרית היא ריכוז גבוה של בטא-גלוקורונידאז בחלב האם, t:המפר - Hemafer|המפר את הצימוד של בילירובין במעי ומקל על ספיגתו מחדש.
#* '''הפרעה בתנועתיות המעיים''': ileus או חסימת מעיים אנטומית מגבירים את המחזור האנטרו-הפטי. הצהבת במקרים של חסימת מעי דק חמורה יותר מזו של חסימת מעי גס.
#* '''גלקטוזמיה'''(Galactosemia) : חסר חלקי או מלא של אנזימי הפירוק של גלקטוז. לרוב גורמת לצהבת ישירה.
# '''זיהומים המועברים מהאם לילוד''': TORCHES – [[טוקסופלזמה]], [[אדמת]], [[CMV]], הרפס, [[עגבת]].

=== גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות היפרבילירובינמיה חמורה בילוד (מעל גיל הריון של 35 שבועות) ===

* צהבת שנצפתה לראשונה ביממה הראשונה לחיים
* רמת בילירובין מעל אחוזון 95 לאותו גיל (בשעות)
* חסר התאמת ABO עם [[מבחן קומבס]] חיובי
* מחלה המוליטית ידועה (למשל חסר G6PD)
* שבוע לידה 35-36
* היסטוריה של אחים שטופלו בפוטותרפיה
* צפלוהמטומה (Cephalohematoma) או חבלה משמעותית
* ירידה משמעותית במשקל בימים הראשונים לחיים (במיוחד בילודים הניזונים מהנקה בלבד)
* מוצא מזרח אסיה

=== צהבת ישירה ===

מוגדרת בתור בילירובין ישיר מעל 1 מיליגרם/דציליטר כאשר הבילירובין הכולל מתחת ל-5 מיליגרם/דציליטר, או בילירובין ישיר הגבוה מ20 אחוז מסך הבילירובין הכולל כאשר ערכו מעל 5 מיליגרם/דציליטר. צהבת ישירה מכוונת ל[[עימדון מרה]] (Cholestasis) כגורם להיפרבילירובינמיה.

=== גלקטוזמיה ===

חסר מוחלט או מלא של אנזימי הפירוק של הגלקטוז, לרוב מתבטא בצהבת ישירה. המחלה מאובחנת על ידי בדיקת סקר המבוצעת בלידה. הצורה הקלאסית של המחלה נובעת מחסר באנזים גלקטוז-1-פוספט-אורידיל-טרנספראז. צורות נוספות של המחלה מתבטאות בחסר [[גלקטוקינאז]] או UDP-גלקטוז אפימראז.

הקליניקה של המחלה כוללת חולשה ועייפות, הקאות, שלשולים, צהבת ופיגור בגדילה. הסיבוכים האפשריים כוללים הגדלת כבד וטחול, [[שחמת]], [[אי ספיקת כליות]] כרונית, [[קטרקט]], נזק נוירולוגי (קשיי דיבור, למידה, שיגשון (ataxia) ,קושי באמדן מרחק (Dysmetria) ועוד), ירידה במסת העצם, ו[[כשל שחלתי]] בבנות.

הטיפול במחלה כולל הימנעות מצריכה של לקטוז וגלקטוז בדיאטה. היות וחלב אם מכיל לקטוז, '''ההנקה אסורה'''.

== קליניקה ==

ההתבטאות הקלינית נובעת משקיעת הבילירובין בעור ובמח. פגיעה נוירולוגית יכולה להופיע כאשר רמות הבילירובין הן מעל 25 מיליגרם/דציליטר. פגיעה שכזו מתבטאת באנצפלופתיה חריפה, שיכולה להיות הפיכה או לגרום לקרניקטרוס, המהווה פגיעה כרונית וקבועה.

הקליניקה עשויה להוות רמז לאטיולוגיה של הצהבת: סימני התייבשות וירידה במשקל, הגדלת טחול וכבד, גודל המרפס, נוכחות של [[בקע טבורי]], צבע הצואה – מכוונים לאטיולוגיות השונות האפשריות.

== אבחנה ==

=== דגשים באנמנזה ===

- מין הילוד{{ש}}- שבוע הלידה, משקל הלידה{{ש}}- מהלך ההריון והלידה (האם בוצעה לידה מכשירנית? האם היו זיהומים במהלך ההריון?), המהלך לאחר הלידה ומועד התחלת הצהבת{{ש}}- האם מדובר בהריון ראשון?{{ש}}- האם מדובר בעובר יחיד?{{ש}}- היסטוריה של ילד קודם שטופל בפוטותרפיה או פיתח צהבת{{ש}}- מוצא (בשאלה של G6PD), הפרעות אנזימטיות{{ש}}- גיל האם{{ש}}- סוג דם האם, סטטוס Rh{{ש}}- תזונת הילוד{{ש}}– האם יונק? האם ניזון מהנקה בלבד? האם סובל מהקאות או פליטות מרובות?{{ש}}- הידוק (clamping) מאוחר של חבל הטבור

=== דגשים בבדיקה הגופנית ===

- מצב כללי{{ש}}- ילוד אפטי (רמז לספסיס){{ש}}- סימני התייבשות (טורגור, מרפס, ריריות){{ש}}- פיזור הצהבת (בילדים כהים יותר קל להעריך צהבת בכפות הידיים והרגליים. לחץ קל יכול לחשוף את הגוון הצהוב ביתר קלות){{ש}}- הגדלת טחול וכבד{{ש}}- שטף דם באזור הראש{{ש}}- מרפס (רחב מרמז על [[תת פעילות של בלוטת התריס]]){{ש}}- בקע טבורי (מרמז על תת פעילות של בלוטת התריס){{ש}}- צבע הצואה (לבן מרמז על צהבת ישירה וקיום חסימה בדרכי המרה)

=== הערכה ===

עקב השכיחות הגבוהה של התופעה וההשלכות של הסיבוכים הנוירולוגיים, יש לבצע בדיקת סקר לילודים בסיכון. כמו כן, '''יש לבדוק רמת בילירובין לכל ילוד עם צהבת ביממה הראשונה לחיים, ולכל ילוד עם צהבת מתחת לטבור המוגברת מהמצופה לגיל'''. בפועל, בודקים רמת בילירובין בכל הילודים לפני השחרור על מנת לאתר את אלו המצויים בסיכון להיפרבילירובינמיה חמורה. לחלופין, ניתן לעשות בדיקה סלקטיבית רק לילודים שיש להם גורמי סיכון.

את רמות הבילירובין ניתן לבדוק בדם ורידי או טרנס-דרמלית (TcB, Trans cutaneous Blood). חשוב לדעת שהבדיקה הטרנס-דרמלית עושה תת-הערכה ברמות הגבוהות, ולכן כאשר רמת הבילירובין גבוהה מאחוזון 75 בבדיקה טרנס-דרמלית, יש לחזור על הבדיקה בדם ורידי.

בתינוקות המופנים מקופות החולים, חשוב לוודא שבדיקת הבילירובין שנלקחה היא מדם נימי (Capillary). חשוב לזכור שהמכשירים השונים מכוילים באופן שונה, והערכים הנמדדים בקופת החולים בדרך כלל גבוהים במספר מיליגרם/דציליטר לעומת הערכים הנמדדים במעבדת בית החולים. לעומת זאת, יש להתחשב בבקשת הרופא בקהילה לבצע בירור גם אם האינדיקציות אינן חד משמעיות.

;במקרים הבאים מומלץ לבצע בירור מלא לאטיולוגיה של הצהבת
- ילוד שנשלח על ידי רופא בקהילה{{ש}}- רמת בילירובין בלתי ישיר מעל 12 מיליגרם/דציליטר {{ש}}- רמת בילירובין שעולה יותר מ-5 מיליגרם/דציליטר ביממה{{ש}}- צהבת המופיעה לאחר גיל שלושה שבועות{{ש}}- צהבת הנמשכת יותר מ-10-14 יום{{ש}}- צהבת בעלת מרכיב ישיר פתולוגי{{ש}}- ממצא מחשיד באנמנזה או בבדיקה הגופנית

;בירור מלא לצהבת צריך לכלול
- סוג דם, סטטוס Rh ובדיקת coombs ישירה של הילוד והאם{{ש}}- ספירת דם ומשטח דם{{ש}}- ספירת רטיקולוציטים{{ש}}- רמת G6PD במידה וקיים חשד קליני (על פי מוצא ההורים ורמות בילירובין מעל 18 מיליגרם/דציליטר){{ש}}- רמת בילירובין כללי וישיר (מצומד){{ש}}- אנזימי כבד{{ש}}- תפקודי בלוטת התריס{{ש}}- במידה ויש חשד לחסימה במערכת העיכול העליונה, יש לבצע צילום בטן סקירה ואולטרה-סאונד לאזור השוער, ולהתייעץ עם כירורג ילדים{{ש}}- כאשר מודגמת עלייה ברמת הבילירובין הישיר, יש לשלול ספסיס באמצעות בדיקת שתן כללית ותרבית, ולשלול זיהומי TORCH (שהשכיח ביניהם הוא CMV).

==== טבלה: הערכה מעבדתית של היפרבילירובינמיה בילוד ====

{| border="1" align="center"
|-
! אינדיקציה !! הבדיקות שיש לבצע
|-
|| צהבת ביממה הראשונה לחיים
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| צהבת המוגברת מהמצופה לגיל
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| טיפול ב[[פוטותרפיה]], או עלייה מהירה ברמות בילירובין
|| ספירת דם, משטח דם, רמת בילירובין ישיר.{{ש}}יש לשקול גם ספירת רטיקולוציטים (Reticulocytes), רמת G6PD ורמות end-tidal CO.{{ש}}יש לחזור על בדיקת הבילירובין מדי 4-24 שעות.
|-
|| רמת בילירובין המתקרבת לרמת הסף להחלפת דם, או שאינה מגיבה לטיפול בפוטותרפיה
|| ספירת רטיקולוציטים, רמת G6PD, [[אלבומין]] ורמות תפקודי ריאה ((end-tidal CO.
|-
|| רמה גבוהה של בילירובין ישיר
|| תרבית שתן, בדיקת שתן. יש לשקול הערכה לספסיס.
|-
|| צהבת ממושכת (למעלה מ-3 שבועות) או תינוק חולה
|| רמות בילירובין כללי וישיר, בירור תוצאות בדיקת הסקר לתפקוד בלוטת התריס ולגלקטוזמיה.
|}

=== אבחנה מבדלת להיפרבילירובינמיה בילוד ===

[[קובץ:אבחנהמבדלתהיפרבילי.PNG|מרכז]]

== טיפול ==

=== אינדיקציות לאשפוז ===

- יש לאשפז כל ילוד עם צהבת לביצוע בירור מלא זיהומי, מטבולי, ושל דרכי המרה. ניתן לאשפז ילוד בן פחות משבוע בפגיה, בתיאום עם כונן הפגיה.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד שנראה חולה או עם סימני התייבשות.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד הממלא אחר האינדיקציות של ה-AAP (American Academy of Pediatrics) לפוטותרפיה.

ככלל, יש להתייחס לערכים הבאים בילוד בריא ללא גורמי סיכון:
# 15 מיליגרם/דציליטר ביממה השנייה לחיים
# 18 מיליגרם/דציליטר ביממה השלישית לחיים
# 20 מיליגרם/דציליטר מהיממה הרביעית לחיים ואילך

=== טיפול בצהבת בלתי-ישירה ===

יש לאתר את הילודים המצויים בסיכון גבוה להיפרבילירובינמיה חמורה באמצעות המחשבונים והטבלאות הקיימים בבית החולים. לאחר מכן יש לשקול טיפול בפוטותרפיה.

'''[[פוטותרפיה]]''': הטיפול היעיל ביותר להורדת רמות הבילירובין. הטיפול גורם לשינוי במבנה הבילירובין הבלתי ישיר לצורה מסיסה במים, על מנת לעקוף את הפירוק בכבד. יש לטפל בפוטותרפיה עד רמת בילירובין של 13 מיליגרם/דציליטר בתינוק במועד, או מיליגרם/דציליטר בפג.

תופעות לוואי: התייבשות, [[שלשולים]], שיזוף, פגיעה ברשתית, פגיעה באינטראקציה עם האם, bronze baby (יצירת חומר רעיל כאשר הטיפול ניתן במקרים של צהבת ישירה).

'''[[נוגדן תוך ורידי]]'''(IVIG, Intra-venous Immunoglobulins): בחולים עם צהבת על רקע המוליזה אוטואימונית שאינם מגיבים לטיפול בפוטותפרפיה אינטנסיבית, טיפול ב-IVIG יכול למנוע צורך בהחלפת דם.

'''החלפת דם''': האמצעי הטוב ביותר להורדת בילירובין. כרוכה בסיבוכים חמורים ושיעור תמותה משמעותי. מומלצת בחולים עם תסמינים נוירולוגיים או בחולים שלא הגיבו לפוטותרפיה אינטנסיבית, על מנת להוריד את רמות הבילירובין.

במצבים של צהבת הנקה, יש להמליץ על המשך הנקה תכופה. הפסקת הנקה קצרה למשך 1-2 ימים מומלצת אך ורק במידה ורמות הבילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר. אין להמליץ על תוספת נוזלים או דקסטרוז. במידה וחיוני להורים להוריד את רמות הבילירובין לצורך ברית מילה בתינוק יונק, יש להסביר להורים כי הפסקה בהנקה למספר האכלות בלבד צפויה להוריד את רמות הבילירובין בצורה משמעותית.

== פרוגנוזה ==

כאשר החולים מאובחנים ומטופלים בזמן, הפרוגנוזה מצוינת, ורמת הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים והתפתחותיים מינימלית.

לפני השחרור, יש לקבוע מועד לביקורת בהתאם לגיל בשחרור וגורמי הסיכון (לרוב 3-5 ימים לאחר השחרור). כמו כן, חשוב לתת להורים מידע כתוב והסבר מילולי לגבי המשך המעקב. בבדיקת המעקב יש לבדוק גובה ומשקל, להעריך את המצב התזונתי ואת דרגת הצהבת, ולשאול לגבי יציאות. בדיקת בילירובין חוזרת תבוצע לפי הערכה קלינית. כמו כן, יש לעודד הנקה למרות הקשר בין הנקה לצהבת.

=== המלצות למניעה של היפרבילירובינמיה בילוד ===

- עידוד להנקה{{ש}}- יצירת פרוטוקולים לזיהוי והערכה של היפרבילירובינמיה בתינוקייה{{ש}}- מדידת רמות בילירובין לכל הילודים עם צהבת ביממה הראשונה לחיים{{ש}}- הכרת חוסר הדיוק שבאמידה ויזואלית של רמות הבילירובין{{ש}}- התייחסות לרמות בילירובין על פי גיל בשעות{{ש}}- ניטור צמוד של פגים מתחת לגיל 37 שבועות ושל ילודים הניזונים מהנקה בלבד{{ש}}- ביצוע הערכת סיכון יסודית לכל הילודים{{ש}}- מתן אינפורמציה מילולית וכתובה אודות צהבת הילוד{{ש}}- ביצוע מעקב{{ש}}- טיפול בפוטותרפיה או החלפת דם במידת הצורך

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;592-9
# Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;399-414
# Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. The New England Journal of Medicine 2001;344(8):581-90
# AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics 2001;108(3):763-5
# American Academy of Pediatrics Technical Report: An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1):e130-e153
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
# UPTODATE
# AFP
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

[[קטגוריה:נאונטולוגיה]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

צהבת הילוד - Neonatal jaundice

2016-12-11T18:39:41Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* הגורמים להיפרבילירובינמיה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Jaundice in newborn.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=צהבת הילוד
|שם לועזי=Neonatal Jaundice
|שמות נוספים=Newborn Jaundice
|ICD-10={{ICD10|P|58||p|50}} {{ICD10|P|59||p|50}}
|ICD-9={{ICD9|773}} {{ICD9|774}}
|MeSH={{MeSH|D007567}}
|יוצר הערך=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|צהבת}}
<small>להנחיה קלינית העוסקת בצהבת הילוד, ראו: [[צהבת הילוד - הנחיה קלינית]]</small>

'''[[צהבת]] בילוד''' יכולה להיות תהליך פיזיולוגי או פתולוגי. היפרבילירובינמיה(Hyperbilirubinemia) פתולוגית נחלקת לשתי קטגוריות על פי סוג הבילירובין המוגבר, ישיר (מצומד) או בלתי ישיר (בלתי מצומד). האטיולוגיות לשני המצבים הללו שונות. הסכנה העיקרית במצב של [[צהבת]] בלתי ישירה היא פגיעה נוירולוגית כתוצאה מחדירת הבילירובין לרקמת המח, תהליך הקרוי "קרניקטרוס" (Kernicterus). חשוב להכיר את הבירור הנדרש במקרים של היפרבילירובינמיה, את הרמות המגבירות את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים ואת הטיפול בצהבת ישירה או בלתי ישירה בהתאם לגורם הספציפי.

== אפידמיולוגיה ==

ערכי בילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבת ה2 אחוזים מהילודים, בעוד ערכים מעל 25 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבות ה0.15 אחוזים מהילודים, וערכים מעל 30 במאית האחוז מהילודים.

בשנים האחרונות התברר שקרניקטרוס היא מחלה נדירה ביותר בילודים בריאים, גם כאשר ערכי הבילירובין מעל 30 מיליגרם/דציליטר הסיכון גבוה יותר בילודים הסובלים מזיהום או חמצת, [[פגים]] מתחת לשבוע 35, וילודים עם [[אנמיה המוליטית]]. בילודים שאינם סובלים מתמס דם (Hemolysis), אין קורלציה משמעותית בין רמת הבילירובין לאנצפלופתיה (Encephalopathy). עם זאת, חשוב לציין כי מקורם של מרבית הנתונים על קרניקטרוס משנים בהן הגורם העיקרי לצהבת היה [[חסר התאמת Rh]]. מאז, כמעט ולא בוצעו עבודות אקראיות בנושא, ולכן גם ערכי הסף ל[[פוטותרפיה]] אינם מבוססים על עבודות עדכניות.

== אטיולוגיה ==

היפרבילירובינמיה בילודים מעל שבוע 35 מוגדרת כרמת בילירובין בדם מעל אחוזון 95. רמת בילירובין מעל 25-30 מיליגרם/דציליטר מעלה את הסיכון לסיבוכים נוירולוגים (חדירת מחסום הדם-מח ואנצפלופתיה).

'''קרניקטרוס''' - פגיעה מוחית בילוד הנגרמת מחדירת בילירובין בלתי מצומד דרך מחסום הדם-מח. חדירת הבילירובין למח גורמת לפגיעה בלתי-הפיכה בגרעיני התאים, ובעיקר בגרעיני הבסיס. קרניקטרוס הוא המונח המשמש לתיאור הסיבוכים הכרוניים של התופעה. קרניקטרוס יכול להתפתח גם כשניתן טיפול מתאים.

=== צהבת פיזיולוגית ===

צהבת בלתי ישירה קלה המופיעה במרבית הילודים. צהבת פיזיולוגית מתחילה בדרך כלל ביום השני לחיים עם ערכי בילירובין סביב 7-9 מיליגרם/דציליטר, מגיעה לשיא בימים 3-5 לחיים, וחולפת 1-2 שבועות לאחר הלידה. הגורמים לה:
* עלייה בייצור בילירובין – לילודים יש יותר תאי דם אדומים, ולתאים אלו יש אורך חיים קצר יותר לעומת מבוגרים.
* ירידה בפינוי בילירובין – בעיקר עקב חסר באנזים UGT(Uridin Glucuronoslate Transferase), המגיע לרמות תקינות רק סביב גיל 14 שבועות.
* עלייה בספיגה האנטרו-הפטית (Entero-Hepatic)

היפרבילירובינמיה נובעת מהגזמה של אחד המנגנונים שתוארו לעיל, או מסיבות פתולוגיות.

=== הגורמים להיפרבילירובינמיה ===

# '''עלייה בייצור בילירובין''':
#* '''המוליזה אוטואימונית''' (Autoimmune Hemolysis) – חסר התאמת ABO. מצב בו סוג הדם של האם הוא O וסוג הדם של הילוד הוא A או B, או מצב של חסר התאמת Rh בו האם שלילית והילוד חיובי. כל אם עם Rh שלילי מקבלת אנטי-D בשבוע 28 להריון, ושוב לאחר הלידה במידה ונמצא שלתינוק Rh חיובי.
#* '''מחלות מולדות בקרום תאי הדם האדומים''' – ספרוציטוזיס (Spherocytosis), אליפטוציטוזיס (Elliptocytosis).
#* '''הפרעות אנזימטיות''' – חסר G6PD]]]], חסר ([[PK([[Pyruvate Kinase, פורפיריה אריתרופויטית מולדת (Congenital Erythropoietic Porphyria).
#* '''אלח דם''' (Sepsis)
#* '''המוליזה עקב [[פוליציטמיה]] או המטומה'''
# '''ירידה בפינוי בילירובין – הפרעות מולדות באנזים UGT''':
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר (Crigler-Najjar) מסוג 1''': זוהי הצורה החמורה ביותר של המחלה, המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית (autosomal recessive) . מתאפיינת בהיעדר מוחלט של פעילות האנזים UGT והופעת צהבת חמורה בימים הראשונים לחיים. הטיפול בפוטותרפיה לכל החיים עד להשתלת כבד.
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר מסוג 2''': צורה נוספת המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, או במקרים נדירים בצורה אוטוזומלית דומיננטית (autosomal dominant) . אותו אנזים פגוע, אך בצורה פחותה לעומת הסוג השני. המחלה מגיבה לטיפול בפנוברביטל ([[Phenobarbital,[[Phenobarbitone).
#* '''תסמונת ג'ילברט (Gilbert)''': מוטציה בגן ל-UGT המובילה לייצור מופחת של האנזים. הומוזיגוטים סובלים מצהבת חמורה יותר לעומת הטרוזיגוטים.
#* תת פעילות מולדת של בלוטת התריס
# '''עלייה במחזור האנטרו-הפטי''':
#* '''צהבת הנקה''': הנקה בלתי מספקת (בשל טכניקה לקויה, גודש, פטמות סדוקות, עייפות או מציצה לא יעילה) המובילה לירידה במשקל ביום 3-5 לחיים. יכולה להתלוות בהיפוולמיה, היפונתרמיה וצהבת.
#* '''צהבת חלב-אם''': מופיעה מאוחר יותר, עם שיא תוך שבועיים לאחר הלידה, ונסוגה תוך 3-12 שבועות. אטיולוגיה אפשרית היא ריכוז גבוה של בטא-גלוקורונידאז בחלב האם, t:המפר - Hemafer|המפר את הצימוד של בילירובין במעי ומקל על ספיגתו מחדש.
#* '''הפרעה בתנועתיות המעיים''': ileus או חסימת מעיים אנטומית מגבירים את המחזור האנטרו-הפטי. הצהבת במקרים של חסימת מעי דק חמורה יותר מזו של חסימת מעי גס.
#* '''גלקטוזמיה'''(Galactosemia) : חסר חלקי או מלא של אנזימי הפירוק של גלקטוז. לרוב גורמת לצהבת ישירה.
# '''זיהומים המועברים מהאם לילוד''': TORCHES – [[טוקסופלזמה]], [[אדמת]], [[CMV]], הרפס, [[עגבת]].

=== גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות היפרבילירובינמיה חמורה בילוד (מעל גיל הריון של 35 שבועות) ===

* צהבת שנצפתה לראשונה ביממה הראשונה לחיים
* רמת בילירובין מעל אחוזון 95 לאותו גיל (בשעות)
* חסר התאמת ABO עם [[מבחן קומבס]] חיובי
* מחלה המוליטית ידועה (למשל חסר G6PD)
* שבוע לידה 35-36
* היסטוריה של אחים שטופלו בפוטותרפיה
* צפלוהמטומה (Cephalohematoma) או חבלה משמעותית
* ירידה משמעותית במשקל בימים הראשונים לחיים (במיוחד בילודים הניזונים מהנקה בלבד)
* מוצא מזרח אסיה

=== צהבת ישירה ===

מוגדרת בתור בילירובין ישיר מעל 1 מיליגרם/דציליטר כאשר הבילירובין הכולל מתחת ל-5 מיליגרם/דציליטר, או בילירובין ישיר הגבוה מ20 אחוז מסך הבילירובין הכולל כאשר ערכו מעל 5 מיליגרם/דציליטר. צהבת ישירה מכוונת ל[[עימדון מרה]] (Cholestasis) כגורם להיפרבילירובינמיה.

=== גלקטוזמיה ===

חסר מוחלט או מלא של אנזימי הפירוק של הגלקטוז, לרוב מתבטא בצהבת ישירה. המחלה מאובחנת על ידי בדיקת סקר המבוצעת בלידה. הצורה הקלאסית של המחלה נובעת מחסר באנזים גלקטוז-1-פוספט-אורידיל-טרנספראז. צורות נוספות של המחלה מתבטאות בחסר [[גלקטוקינאז]] או UDP-גלקטוז אפימראז.

הקליניקה של המחלה כוללת חולשה ועייפות, הקאות, שלשולים, צהבת ופיגור בגדילה. הסיבוכים האפשריים כוללים הגדלת כבד וטחול, [[שחמת]], [[אי ספיקת כליות]] כרונית, [[קטרקט]], נזק נוירולוגי (קשיי דיבור, למידה, שיגשון (ataxia) ,קושי באמדן מרחק (Dysmetria) ועוד), ירידה במסת העצם, ו[[כשל שחלתי]] בבנות.

הטיפול במחלה כולל הימנעות מצריכה של לקטוז וגלקטוז בדיאטה. היות וחלב אם מכיל לקטוז, '''ההנקה אסורה'''.

== קליניקה ==

ההתבטאות הקלינית נובעת משקיעת הבילירובין בעור ובמח. פגיעה נוירולוגית יכולה להופיע כאשר רמות הבילירובין הן מעל 25 מיליגרם/דציליטר. פגיעה שכזו מתבטאת באנצפלופתיה חריפה, שיכולה להיות הפיכה או לגרום לקרניקטרוס, המהווה פגיעה כרונית וקבועה.

הקליניקה עשויה להוות רמז לאטיולוגיה של הצהבת: סימני התייבשות וירידה במשקל, הגדלת טחול וכבד, גודל המרפס, נוכחות של [[בקע טבורי]], צבע הצואה – מכוונים לאטיולוגיות השונות האפשריות.

== אבחנה ==

=== דגשים באנמנזה ===

- מין הילוד{{ש}}- שבוע הלידה, משקל הלידה{{ש}}- מהלך ההריון והלידה (האם בוצעה לידה מכשירנית? האם היו זיהומים במהלך ההריון?), המהלך לאחר הלידה ומועד התחלת הצהבת{{ש}}- האם מדובר בהריון ראשון?{{ש}}- האם מדובר בעובר יחיד?{{ש}}- היסטוריה של ילד קודם שטופל בפוטותרפיה או פיתח צהבת{{ש}}- מוצא (בשאלה של G6PD), הפרעות אנזימטיות{{ש}}- גיל האם{{ש}}- סוג דם האם, סטטוס Rh{{ש}}- תזונת הילוד{{ש}}– האם יונק? האם ניזון מהנקה בלבד? האם סובל מהקאות או פליטות מרובות?{{ש}}- הידוק (clamping) מאוחר של חבל הטבור

=== דגשים בבדיקה הגופנית ===

- מצב כללי{{ש}}- ילוד אפטי (רמז לספסיס){{ש}}- סימני התייבשות (טורגור, מרפס, ריריות){{ש}}- פיזור הצהבת (בילדים כהים יותר קל להעריך צהבת בכפות הידיים והרגליים. לחץ קל יכול לחשוף את הגוון הצהוב ביתר קלות){{ש}}- הגדלת טחול וכבד{{ש}}- שטף דם באזור הראש{{ש}}- מרפס (רחב מרמז על [[תת פעילות של בלוטת התריס]]){{ש}}- בקע טבורי (מרמז על תת פעילות של בלוטת התריס){{ש}}- צבע הצואה (לבן מרמז על צהבת ישירה וקיום חסימה בדרכי המרה)

=== הערכה ===

עקב השכיחות הגבוהה של התופעה וההשלכות של הסיבוכים הנוירולוגיים, יש לבצע בדיקת סקר לילודים בסיכון. כמו כן, '''יש לבדוק רמת בילירובין לכל ילוד עם צהבת ביממה הראשונה לחיים, ולכל ילוד עם צהבת מתחת לטבור המוגברת מהמצופה לגיל'''. בפועל, בודקים רמת בילירובין בכל הילודים לפני השחרור על מנת לאתר את אלו המצויים בסיכון להיפרבילירובינמיה חמורה. לחלופין, ניתן לעשות בדיקה סלקטיבית רק לילודים שיש להם גורמי סיכון.

את רמות הבילירובין ניתן לבדוק בדם ורידי או טרנס-דרמלית (TcB, Trans cutaneous Blood). חשוב לדעת שהבדיקה הטרנס-דרמלית עושה תת-הערכה ברמות הגבוהות, ולכן כאשר רמת הבילירובין גבוהה מאחוזון 75 בבדיקה טרנס-דרמלית, יש לחזור על הבדיקה בדם ורידי.

בתינוקות המופנים מקופות החולים, חשוב לוודא שבדיקת הבילירובין שנלקחה היא מדם נימי (Capillary). חשוב לזכור שהמכשירים השונים מכוילים באופן שונה, והערכים הנמדדים בקופת החולים בדרך כלל גבוהים במספר מיליגרם/דציליטר לעומת הערכים הנמדדים במעבדת בית החולים. לעומת זאת, יש להתחשב בבקשת הרופא בקהילה לבצע בירור גם אם האינדיקציות אינן חד משמעיות.

;במקרים הבאים מומלץ לבצע בירור מלא לאטיולוגיה של הצהבת
- ילוד שנשלח על ידי רופא בקהילה{{ש}}- רמת בילירובין בלתי ישיר מעל 12 מיליגרם/דציליטר {{ש}}- רמת בילירובין שעולה יותר מ-5 מיליגרם/דציליטר ביממה{{ש}}- צהבת המופיעה לאחר גיל שלושה שבועות{{ש}}- צהבת הנמשכת יותר מ-10-14 יום{{ש}}- צהבת בעלת מרכיב ישיר פתולוגי{{ש}}- ממצא מחשיד באנמנזה או בבדיקה הגופנית

;בירור מלא לצהבת צריך לכלול
- סוג דם, סטטוס Rh ובדיקת coombs ישירה של הילוד והאם{{ש}}- ספירת דם ומשטח דם{{ש}}- ספירת רטיקולוציטים{{ש}}- רמת G6PD במידה וקיים חשד קליני (על פי מוצא ההורים ורמות בילירובין מעל 18 מיליגרם/דציליטר){{ש}}- רמת בילירובין כללי וישיר (מצומד){{ש}}- אנזימי כבד{{ש}}- תפקודי בלוטת התריס{{ש}}- במידה ויש חשד לחסימה במערכת העיכול העליונה, יש לבצע צילום בטן סקירה ואולטרה-סאונד לאזור השוער, ולהתייעץ עם כירורג ילדים{{ש}}- כאשר מודגמת עלייה ברמת הבילירובין הישיר, יש לשלול ספסיס באמצעות בדיקת שתן כללית ותרבית, ולשלול זיהומי TORCH (שהשכיח ביניהם הוא CMV).

==== טבלה: הערכה מעבדתית של היפרבילירובינמיה בילוד ====

{| border="1" align="center"
|-
! אינדיקציה !! הבדיקות שיש לבצע
|-
|| צהבת ביממה הראשונה לחיים
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| צהבת המוגברת מהמצופה לגיל
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| טיפול ב[[פוטותרפיה]], או עלייה מהירה ברמות בילירובין
|| ספירת דם, משטח דם, רמת בילירובין ישיר.{{ש}}יש לשקול גם ספירת רטיקולוציטים (Reticulocytes), רמת G6PD ורמות end-tidal CO.{{ש}}יש לחזור על בדיקת הבילירובין מדי 4-24 שעות.
|-
|| רמת בילירובין המתקרבת לרמת הסף להחלפת דם, או שאינה מגיבה לטיפול בפוטותרפיה
|| ספירת רטיקולוציטים, רמת G6PD, [[אלבומין]] ורמות תפקודי ריאה ((end-tidal CO.
|-
|| רמה גבוהה של בילירובין ישיר
|| תרבית שתן, בדיקת שתן. יש לשקול הערכה לספסיס.
|-
|| צהבת ממושכת (למעלה מ-3 שבועות) או תינוק חולה
|| רמות בילירובין כללי וישיר, בירור תוצאות בדיקת הסקר לתפקוד בלוטת התריס ולגלקטוזמיה.
|}

=== אבחנה מבדלת להיפרבילירובינמיה בילוד ===

[[קובץ:אבחנהמבדלתהיפרבילי.PNG|מרכז]]

== טיפול ==

=== אינדיקציות לאשפוז ===

- יש לאשפז כל ילוד עם צהבת לביצוע בירור מלא זיהומי, מטבולי, ושל דרכי המרה. ניתן לאשפז ילוד בן פחות משבוע בפגיה, בתיאום עם כונן הפגיה.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד שנראה חולה או עם סימני התייבשות.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד הממלא אחר האינדיקציות של ה-AAP (American Academy of Pediatrics) לפוטותרפיה.

ככלל, יש להתייחס לערכים הבאים בילוד בריא ללא גורמי סיכון:
# 15 מיליגרם/דציליטר ביממה השנייה לחיים
# 18 מיליגרם/דציליטר ביממה השלישית לחיים
# 20 מיליגרם/דציליטר מהיממה הרביעית לחיים ואילך

=== טיפול בצהבת בלתי-ישירה ===

יש לאתר את הילודים המצויים בסיכון גבוה להיפרבילירובינמיה חמורה באמצעות המחשבונים והטבלאות הקיימים בבית החולים. לאחר מכן יש לשקול טיפול בפוטותרפיה.

'''[[פוטותרפיה]]''': הטיפול היעיל ביותר להורדת רמות הבילירובין. הטיפול גורם לשינוי במבנה הבילירובין הבלתי ישיר לצורה מסיסה במים, על מנת לעקוף את הפירוק בכבד. יש לטפל בפוטותרפיה עד רמת בילירובין של 13 מיליגרם/דציליטר בתינוק במועד, או מיליגרם/דציליטר בפג.

תופעות לוואי: התייבשות, [[שלשולים]], שיזוף, פגיעה ברשתית, פגיעה באינטראקציה עם האם, bronze baby (יצירת חומר רעיל כאשר הטיפול ניתן במקרים של צהבת ישירה).

'''[[נוגדן תוך ורידי]]'''(IVIG, Intra-venous Immunoglobulins): בחולים עם צהבת על רקע המוליזה אוטואימונית שאינם מגיבים לטיפול בפוטותפרפיה אינטנסיבית, טיפול ב-IVIG יכול למנוע צורך בהחלפת דם.

'''החלפת דם''': האמצעי הטוב ביותר להורדת בילירובין. כרוכה בסיבוכים חמורים ושיעור תמותה משמעותי. מומלצת בחולים עם תסמינים נוירולוגיים או בחולים שלא הגיבו לפוטותרפיה אינטנסיבית, על מנת להוריד את רמות הבילירובין.

במצבים של צהבת הנקה, יש להמליץ על המשך הנקה תכופה. הפסקת הנקה קצרה למשך 1-2 ימים מומלצת אך ורק במידה ורמות הבילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר. אין להמליץ על תוספת נוזלים או דקסטרוז. במידה וחיוני להורים להוריד את רמות הבילירובין לצורך ברית מילה בתינוק יונק, יש להסביר להורים כי הפסקה בהנקה למספר האכלות בלבד צפויה להוריד את רמות הבילירובין בצורה משמעותית.

== פרוגנוזה ==

כאשר החולים מאובחנים ומטופלים בזמן, הפרוגנוזה מצוינת, ורמת הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים והתפתחותיים מינימלית.

לפני השחרור, יש לקבוע מועד לביקורת בהתאם לגיל בשחרור וגורמי הסיכון (לרוב 3-5 ימים לאחר השחרור). כמו כן, חשוב לתת להורים מידע כתוב והסבר מילולי לגבי המשך המעקב. בבדיקת המעקב יש לבדוק גובה ומשקל, להעריך את המצב התזונתי ואת דרגת הצהבת, ולשאול לגבי יציאות. בדיקת בילירובין חוזרת תבוצע לפי הערכה קלינית. כמו כן, יש לעודד הנקה למרות הקשר בין הנקה לצהבת.

=== המלצות למניעה של היפרבילירובינמיה בילוד ===

- עידוד להנקה{{ש}}- יצירת פרוטוקולים לזיהוי והערכה של היפרבילירובינמיה בתינוקייה{{ש}}- מדידת רמות בילירובין לכל הילודים עם צהבת ביממה הראשונה לחיים{{ש}}- הכרת חוסר הדיוק שבאמידה ויזואלית של רמות הבילירובין{{ש}}- התייחסות לרמות בילירובין על פי גיל בשעות{{ש}}- ניטור צמוד של פגים מתחת לגיל 37 שבועות ושל ילודים הניזונים מהנקה בלבד{{ש}}- ביצוע הערכת סיכון יסודית לכל הילודים{{ש}}- מתן אינפורמציה מילולית וכתובה אודות צהבת הילוד{{ש}}- ביצוע מעקב{{ש}}- טיפול בפוטותרפיה או החלפת דם במידת הצורך

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;592-9
# Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;399-414
# Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. The New England Journal of Medicine 2001;344(8):581-90
# AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics 2001;108(3):763-5
# American Academy of Pediatrics Technical Report: An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1):e130-e153
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
# UPTODATE
# AFP
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

[[קטגוריה:נאונטולוגיה]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

צהבת הילוד - Neonatal jaundice

2016-12-11T18:36:46Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* הגורמים להיפרבילירובינמיה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Jaundice in newborn.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=צהבת הילוד
|שם לועזי=Neonatal Jaundice
|שמות נוספים=Newborn Jaundice
|ICD-10={{ICD10|P|58||p|50}} {{ICD10|P|59||p|50}}
|ICD-9={{ICD9|773}} {{ICD9|774}}
|MeSH={{MeSH|D007567}}
|יוצר הערך=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|צהבת}}
<small>להנחיה קלינית העוסקת בצהבת הילוד, ראו: [[צהבת הילוד - הנחיה קלינית]]</small>

'''[[צהבת]] בילוד''' יכולה להיות תהליך פיזיולוגי או פתולוגי. היפרבילירובינמיה(Hyperbilirubinemia) פתולוגית נחלקת לשתי קטגוריות על פי סוג הבילירובין המוגבר, ישיר (מצומד) או בלתי ישיר (בלתי מצומד). האטיולוגיות לשני המצבים הללו שונות. הסכנה העיקרית במצב של [[צהבת]] בלתי ישירה היא פגיעה נוירולוגית כתוצאה מחדירת הבילירובין לרקמת המח, תהליך הקרוי "קרניקטרוס" (Kernicterus). חשוב להכיר את הבירור הנדרש במקרים של היפרבילירובינמיה, את הרמות המגבירות את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים ואת הטיפול בצהבת ישירה או בלתי ישירה בהתאם לגורם הספציפי.

== אפידמיולוגיה ==

ערכי בילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבת ה2 אחוזים מהילודים, בעוד ערכים מעל 25 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבות ה0.15 אחוזים מהילודים, וערכים מעל 30 במאית האחוז מהילודים.

בשנים האחרונות התברר שקרניקטרוס היא מחלה נדירה ביותר בילודים בריאים, גם כאשר ערכי הבילירובין מעל 30 מיליגרם/דציליטר הסיכון גבוה יותר בילודים הסובלים מזיהום או חמצת, [[פגים]] מתחת לשבוע 35, וילודים עם [[אנמיה המוליטית]]. בילודים שאינם סובלים מתמס דם (Hemolysis), אין קורלציה משמעותית בין רמת הבילירובין לאנצפלופתיה (Encephalopathy). עם זאת, חשוב לציין כי מקורם של מרבית הנתונים על קרניקטרוס משנים בהן הגורם העיקרי לצהבת היה [[חסר התאמת Rh]]. מאז, כמעט ולא בוצעו עבודות אקראיות בנושא, ולכן גם ערכי הסף ל[[פוטותרפיה]] אינם מבוססים על עבודות עדכניות.

== אטיולוגיה ==

היפרבילירובינמיה בילודים מעל שבוע 35 מוגדרת כרמת בילירובין בדם מעל אחוזון 95. רמת בילירובין מעל 25-30 מיליגרם/דציליטר מעלה את הסיכון לסיבוכים נוירולוגים (חדירת מחסום הדם-מח ואנצפלופתיה).

'''קרניקטרוס''' - פגיעה מוחית בילוד הנגרמת מחדירת בילירובין בלתי מצומד דרך מחסום הדם-מח. חדירת הבילירובין למח גורמת לפגיעה בלתי-הפיכה בגרעיני התאים, ובעיקר בגרעיני הבסיס. קרניקטרוס הוא המונח המשמש לתיאור הסיבוכים הכרוניים של התופעה. קרניקטרוס יכול להתפתח גם כשניתן טיפול מתאים.

=== צהבת פיזיולוגית ===

צהבת בלתי ישירה קלה המופיעה במרבית הילודים. צהבת פיזיולוגית מתחילה בדרך כלל ביום השני לחיים עם ערכי בילירובין סביב 7-9 מיליגרם/דציליטר, מגיעה לשיא בימים 3-5 לחיים, וחולפת 1-2 שבועות לאחר הלידה. הגורמים לה:
* עלייה בייצור בילירובין – לילודים יש יותר תאי דם אדומים, ולתאים אלו יש אורך חיים קצר יותר לעומת מבוגרים.
* ירידה בפינוי בילירובין – בעיקר עקב חסר באנזים UGT(Uridin Glucuronoslate Transferase), המגיע לרמות תקינות רק סביב גיל 14 שבועות.
* עלייה בספיגה האנטרו-הפטית (Entero-Hepatic)

היפרבילירובינמיה נובעת מהגזמה של אחד המנגנונים שתוארו לעיל, או מסיבות פתולוגיות.

=== הגורמים להיפרבילירובינמיה ===

# '''עלייה בייצור בילירובין''':
#* '''המוליזה אוטואימונית''' (Autoimmune Hemolysis) – חסר התאמת ABO. מצב בו סוג הדם של האם הוא O וסוג הדם של הילוד הוא A או B, או מצב של חסר התאמת Rh בו האם שלילית והילוד חיובי. כל אם עם Rh שלילי מקבלת אנטי-D בשבוע 28 להריון, ושוב לאחר הלידה במידה ונמצא שלתינוק Rh חיובי.
#* '''מחלות מולדות בקרום תאי הדם האדומים''' – ספרוציטוזיס (Spherocytosis), אליפטוציטוזיס (Elliptocytosis).
#* '''הפרעות אנזימטיות''' – חסר G6PD]]]], חסר ([[PK([[Pyruvate Kinase, פורפיריה אריתרופויטית מולדת (Congenital Erythropoietic Porphyria).
#* '''אלח דם''' (Sepsis)
#* '''המוליזה עקב [[פוליציטמיה]] או המטומה'''
# '''ירידה בפינוי בילירובין – הפרעות מולדות באנזים UGT''':
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר (Crigler-Najjar) מסוג 1''': זוהי הצורה החמורה ביותר של המחלה, המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית (Autosomal Recessive) . מתאפיינת בהיעדר מוחלט של פעילות האנזים UGT והופעת צהבת חמורה בימים הראשונים לחיים. הטיפול בפוטותרפיה לכל החיים עד להשתלת כבד.
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר מסוג 2''': צורה נוספת המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, או במקרים נדירים בצורה אוטוזומלית דומיננטית (Autosomal Dominant) . אותו אנזים פגוע, אך בצורה פחותה לעומת הסוג השני. המחלה מגיבה לטיפול בפנוברביטל [Phenobarbital, (Phenobarbitone)].
#* '''תסמונת ג'ילברט (Gilbert)''': מוטציה בגן ל-UGT המובילה לייצור מופחת של האנזים. הומוזיגוטים סובלים מצהבת חמורה יותר לעומת הטרוזיגוטים.
#* תת פעילות מולדת של בלוטת התריס
# '''עלייה במחזור האנטרו-הפטי''':
#* '''צהבת הנקה''': הנקה בלתי מספקת (בשל טכניקה לקויה, גודש, פטמות סדוקות, עייפות או מציצה לא יעילה) המובילה לירידה במשקל ביום 3-5 לחיים. יכולה להתלוות בהיפוולמיה, היפונתרמיה וצהבת.
#* '''צהבת חלב-אם''': מופיעה מאוחר יותר, עם שיא תוך שבועיים לאחר הלידה, ונסוגה תוך 3-12 שבועות. אטיולוגיה אפשרית היא ריכוז גבוה של בטא-גלוקורונידאז בחלב האם, t:המפר - Hemafer|המפר את הצימוד של בילירובין במעי ומקל על ספיגתו מחדש.
#* '''הפרעה בתנועתיות המעיים''': ileus או חסימת מעיים אנטומית מגבירים את המחזור האנטרו-הפטי. הצהבת במקרים של חסימת מעי דק חמורה יותר מזו של חסימת מעי גס.
#* '''גלקטוזמיה'''(Galactosemia) : חסר חלקי או מלא של אנזימי הפירוק של גלקטוז. לרוב גורמת לצהבת ישירה.
# '''זיהומים המועברים מהאם לילוד''': TORCHES – [[טוקסופלזמה]], [[אדמת]], [[CMV]], הרפס, [[עגבת]].

=== גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות היפרבילירובינמיה חמורה בילוד (מעל גיל הריון של 35 שבועות) ===

* צהבת שנצפתה לראשונה ביממה הראשונה לחיים
* רמת בילירובין מעל אחוזון 95 לאותו גיל (בשעות)
* חסר התאמת ABO עם [[מבחן קומבס]] חיובי
* מחלה המוליטית ידועה (למשל חסר G6PD)
* שבוע לידה 35-36
* היסטוריה של אחים שטופלו בפוטותרפיה
* צפלוהמטומה (Cephalohematoma) או חבלה משמעותית
* ירידה משמעותית במשקל בימים הראשונים לחיים (במיוחד בילודים הניזונים מהנקה בלבד)
* מוצא מזרח אסיה

=== צהבת ישירה ===

מוגדרת בתור בילירובין ישיר מעל 1 מיליגרם/דציליטר כאשר הבילירובין הכולל מתחת ל-5 מיליגרם/דציליטר, או בילירובין ישיר הגבוה מ20 אחוז מסך הבילירובין הכולל כאשר ערכו מעל 5 מיליגרם/דציליטר. צהבת ישירה מכוונת ל[[עימדון מרה]] (Cholestasis) כגורם להיפרבילירובינמיה.

=== גלקטוזמיה ===

חסר מוחלט או מלא של אנזימי הפירוק של הגלקטוז, לרוב מתבטא בצהבת ישירה. המחלה מאובחנת על ידי בדיקת סקר המבוצעת בלידה. הצורה הקלאסית של המחלה נובעת מחסר באנזים גלקטוז-1-פוספט-אורידיל-טרנספראז. צורות נוספות של המחלה מתבטאות בחסר [[גלקטוקינאז]] או UDP-גלקטוז אפימראז.

הקליניקה של המחלה כוללת חולשה ועייפות, הקאות, שלשולים, צהבת ופיגור בגדילה. הסיבוכים האפשריים כוללים הגדלת כבד וטחול, [[שחמת]], [[אי ספיקת כליות]] כרונית, [[קטרקט]], נזק נוירולוגי (קשיי דיבור, למידה, שיגשון (ataxia) ,קושי באמדן מרחק (Dysmetria) ועוד), ירידה במסת העצם, ו[[כשל שחלתי]] בבנות.

הטיפול במחלה כולל הימנעות מצריכה של לקטוז וגלקטוז בדיאטה. היות וחלב אם מכיל לקטוז, '''ההנקה אסורה'''.

== קליניקה ==

ההתבטאות הקלינית נובעת משקיעת הבילירובין בעור ובמח. פגיעה נוירולוגית יכולה להופיע כאשר רמות הבילירובין הן מעל 25 מיליגרם/דציליטר. פגיעה שכזו מתבטאת באנצפלופתיה חריפה, שיכולה להיות הפיכה או לגרום לקרניקטרוס, המהווה פגיעה כרונית וקבועה.

הקליניקה עשויה להוות רמז לאטיולוגיה של הצהבת: סימני התייבשות וירידה במשקל, הגדלת טחול וכבד, גודל המרפס, נוכחות של [[בקע טבורי]], צבע הצואה – מכוונים לאטיולוגיות השונות האפשריות.

== אבחנה ==

=== דגשים באנמנזה ===

- מין הילוד{{ש}}- שבוע הלידה, משקל הלידה{{ש}}- מהלך ההריון והלידה (האם בוצעה לידה מכשירנית? האם היו זיהומים במהלך ההריון?), המהלך לאחר הלידה ומועד התחלת הצהבת{{ש}}- האם מדובר בהריון ראשון?{{ש}}- האם מדובר בעובר יחיד?{{ש}}- היסטוריה של ילד קודם שטופל בפוטותרפיה או פיתח צהבת{{ש}}- מוצא (בשאלה של G6PD), הפרעות אנזימטיות{{ש}}- גיל האם{{ש}}- סוג דם האם, סטטוס Rh{{ש}}- תזונת הילוד{{ש}}– האם יונק? האם ניזון מהנקה בלבד? האם סובל מהקאות או פליטות מרובות?{{ש}}- הידוק (clamping) מאוחר של חבל הטבור

=== דגשים בבדיקה הגופנית ===

- מצב כללי{{ש}}- ילוד אפטי (רמז לספסיס){{ש}}- סימני התייבשות (טורגור, מרפס, ריריות){{ש}}- פיזור הצהבת (בילדים כהים יותר קל להעריך צהבת בכפות הידיים והרגליים. לחץ קל יכול לחשוף את הגוון הצהוב ביתר קלות){{ש}}- הגדלת טחול וכבד{{ש}}- שטף דם באזור הראש{{ש}}- מרפס (רחב מרמז על [[תת פעילות של בלוטת התריס]]){{ש}}- בקע טבורי (מרמז על תת פעילות של בלוטת התריס){{ש}}- צבע הצואה (לבן מרמז על צהבת ישירה וקיום חסימה בדרכי המרה)

=== הערכה ===

עקב השכיחות הגבוהה של התופעה וההשלכות של הסיבוכים הנוירולוגיים, יש לבצע בדיקת סקר לילודים בסיכון. כמו כן, '''יש לבדוק רמת בילירובין לכל ילוד עם צהבת ביממה הראשונה לחיים, ולכל ילוד עם צהבת מתחת לטבור המוגברת מהמצופה לגיל'''. בפועל, בודקים רמת בילירובין בכל הילודים לפני השחרור על מנת לאתר את אלו המצויים בסיכון להיפרבילירובינמיה חמורה. לחלופין, ניתן לעשות בדיקה סלקטיבית רק לילודים שיש להם גורמי סיכון.

את רמות הבילירובין ניתן לבדוק בדם ורידי או טרנס-דרמלית (TcB, Trans cutaneous Blood). חשוב לדעת שהבדיקה הטרנס-דרמלית עושה תת-הערכה ברמות הגבוהות, ולכן כאשר רמת הבילירובין גבוהה מאחוזון 75 בבדיקה טרנס-דרמלית, יש לחזור על הבדיקה בדם ורידי.

בתינוקות המופנים מקופות החולים, חשוב לוודא שבדיקת הבילירובין שנלקחה היא מדם נימי (Capillary). חשוב לזכור שהמכשירים השונים מכוילים באופן שונה, והערכים הנמדדים בקופת החולים בדרך כלל גבוהים במספר מיליגרם/דציליטר לעומת הערכים הנמדדים במעבדת בית החולים. לעומת זאת, יש להתחשב בבקשת הרופא בקהילה לבצע בירור גם אם האינדיקציות אינן חד משמעיות.

;במקרים הבאים מומלץ לבצע בירור מלא לאטיולוגיה של הצהבת
- ילוד שנשלח על ידי רופא בקהילה{{ש}}- רמת בילירובין בלתי ישיר מעל 12 מיליגרם/דציליטר {{ש}}- רמת בילירובין שעולה יותר מ-5 מיליגרם/דציליטר ביממה{{ש}}- צהבת המופיעה לאחר גיל שלושה שבועות{{ש}}- צהבת הנמשכת יותר מ-10-14 יום{{ש}}- צהבת בעלת מרכיב ישיר פתולוגי{{ש}}- ממצא מחשיד באנמנזה או בבדיקה הגופנית

;בירור מלא לצהבת צריך לכלול
- סוג דם, סטטוס Rh ובדיקת coombs ישירה של הילוד והאם{{ש}}- ספירת דם ומשטח דם{{ש}}- ספירת רטיקולוציטים{{ש}}- רמת G6PD במידה וקיים חשד קליני (על פי מוצא ההורים ורמות בילירובין מעל 18 מיליגרם/דציליטר){{ש}}- רמת בילירובין כללי וישיר (מצומד){{ש}}- אנזימי כבד{{ש}}- תפקודי בלוטת התריס{{ש}}- במידה ויש חשד לחסימה במערכת העיכול העליונה, יש לבצע צילום בטן סקירה ואולטרה-סאונד לאזור השוער, ולהתייעץ עם כירורג ילדים{{ש}}- כאשר מודגמת עלייה ברמת הבילירובין הישיר, יש לשלול ספסיס באמצעות בדיקת שתן כללית ותרבית, ולשלול זיהומי TORCH (שהשכיח ביניהם הוא CMV).

==== טבלה: הערכה מעבדתית של היפרבילירובינמיה בילוד ====

{| border="1" align="center"
|-
! אינדיקציה !! הבדיקות שיש לבצע
|-
|| צהבת ביממה הראשונה לחיים
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| צהבת המוגברת מהמצופה לגיל
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| טיפול ב[[פוטותרפיה]], או עלייה מהירה ברמות בילירובין
|| ספירת דם, משטח דם, רמת בילירובין ישיר.{{ש}}יש לשקול גם ספירת רטיקולוציטים (Reticulocytes), רמת G6PD ורמות end-tidal CO.{{ש}}יש לחזור על בדיקת הבילירובין מדי 4-24 שעות.
|-
|| רמת בילירובין המתקרבת לרמת הסף להחלפת דם, או שאינה מגיבה לטיפול בפוטותרפיה
|| ספירת רטיקולוציטים, רמת G6PD, [[אלבומין]] ורמות תפקודי ריאה ((end-tidal CO.
|-
|| רמה גבוהה של בילירובין ישיר
|| תרבית שתן, בדיקת שתן. יש לשקול הערכה לספסיס.
|-
|| צהבת ממושכת (למעלה מ-3 שבועות) או תינוק חולה
|| רמות בילירובין כללי וישיר, בירור תוצאות בדיקת הסקר לתפקוד בלוטת התריס ולגלקטוזמיה.
|}

=== אבחנה מבדלת להיפרבילירובינמיה בילוד ===

[[קובץ:אבחנהמבדלתהיפרבילי.PNG|מרכז]]

== טיפול ==

=== אינדיקציות לאשפוז ===

- יש לאשפז כל ילוד עם צהבת לביצוע בירור מלא זיהומי, מטבולי, ושל דרכי המרה. ניתן לאשפז ילוד בן פחות משבוע בפגיה, בתיאום עם כונן הפגיה.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד שנראה חולה או עם סימני התייבשות.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד הממלא אחר האינדיקציות של ה-AAP (American Academy of Pediatrics) לפוטותרפיה.

ככלל, יש להתייחס לערכים הבאים בילוד בריא ללא גורמי סיכון:
# 15 מיליגרם/דציליטר ביממה השנייה לחיים
# 18 מיליגרם/דציליטר ביממה השלישית לחיים
# 20 מיליגרם/דציליטר מהיממה הרביעית לחיים ואילך

=== טיפול בצהבת בלתי-ישירה ===

יש לאתר את הילודים המצויים בסיכון גבוה להיפרבילירובינמיה חמורה באמצעות המחשבונים והטבלאות הקיימים בבית החולים. לאחר מכן יש לשקול טיפול בפוטותרפיה.

'''[[פוטותרפיה]]''': הטיפול היעיל ביותר להורדת רמות הבילירובין. הטיפול גורם לשינוי במבנה הבילירובין הבלתי ישיר לצורה מסיסה במים, על מנת לעקוף את הפירוק בכבד. יש לטפל בפוטותרפיה עד רמת בילירובין של 13 מיליגרם/דציליטר בתינוק במועד, או מיליגרם/דציליטר בפג.

תופעות לוואי: התייבשות, [[שלשולים]], שיזוף, פגיעה ברשתית, פגיעה באינטראקציה עם האם, bronze baby (יצירת חומר רעיל כאשר הטיפול ניתן במקרים של צהבת ישירה).

'''[[נוגדן תוך ורידי]]'''(IVIG, Intra-venous Immunoglobulins): בחולים עם צהבת על רקע המוליזה אוטואימונית שאינם מגיבים לטיפול בפוטותפרפיה אינטנסיבית, טיפול ב-IVIG יכול למנוע צורך בהחלפת דם.

'''החלפת דם''': האמצעי הטוב ביותר להורדת בילירובין. כרוכה בסיבוכים חמורים ושיעור תמותה משמעותי. מומלצת בחולים עם תסמינים נוירולוגיים או בחולים שלא הגיבו לפוטותרפיה אינטנסיבית, על מנת להוריד את רמות הבילירובין.

במצבים של צהבת הנקה, יש להמליץ על המשך הנקה תכופה. הפסקת הנקה קצרה למשך 1-2 ימים מומלצת אך ורק במידה ורמות הבילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר. אין להמליץ על תוספת נוזלים או דקסטרוז. במידה וחיוני להורים להוריד את רמות הבילירובין לצורך ברית מילה בתינוק יונק, יש להסביר להורים כי הפסקה בהנקה למספר האכלות בלבד צפויה להוריד את רמות הבילירובין בצורה משמעותית.

== פרוגנוזה ==

כאשר החולים מאובחנים ומטופלים בזמן, הפרוגנוזה מצוינת, ורמת הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים והתפתחותיים מינימלית.

לפני השחרור, יש לקבוע מועד לביקורת בהתאם לגיל בשחרור וגורמי הסיכון (לרוב 3-5 ימים לאחר השחרור). כמו כן, חשוב לתת להורים מידע כתוב והסבר מילולי לגבי המשך המעקב. בבדיקת המעקב יש לבדוק גובה ומשקל, להעריך את המצב התזונתי ואת דרגת הצהבת, ולשאול לגבי יציאות. בדיקת בילירובין חוזרת תבוצע לפי הערכה קלינית. כמו כן, יש לעודד הנקה למרות הקשר בין הנקה לצהבת.

=== המלצות למניעה של היפרבילירובינמיה בילוד ===

- עידוד להנקה{{ש}}- יצירת פרוטוקולים לזיהוי והערכה של היפרבילירובינמיה בתינוקייה{{ש}}- מדידת רמות בילירובין לכל הילודים עם צהבת ביממה הראשונה לחיים{{ש}}- הכרת חוסר הדיוק שבאמידה ויזואלית של רמות הבילירובין{{ש}}- התייחסות לרמות בילירובין על פי גיל בשעות{{ש}}- ניטור צמוד של פגים מתחת לגיל 37 שבועות ושל ילודים הניזונים מהנקה בלבד{{ש}}- ביצוע הערכת סיכון יסודית לכל הילודים{{ש}}- מתן אינפורמציה מילולית וכתובה אודות צהבת הילוד{{ש}}- ביצוע מעקב{{ש}}- טיפול בפוטותרפיה או החלפת דם במידת הצורך

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;592-9
# Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;399-414
# Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. The New England Journal of Medicine 2001;344(8):581-90
# AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics 2001;108(3):763-5
# American Academy of Pediatrics Technical Report: An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1):e130-e153
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
# UPTODATE
# AFP
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

[[קטגוריה:נאונטולוגיה]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

צהבת הילוד - Neonatal jaundice

2016-12-11T18:35:10Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* הגורמים להיפרבילירובינמיה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Jaundice in newborn.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=צהבת הילוד
|שם לועזי=Neonatal Jaundice
|שמות נוספים=Newborn Jaundice
|ICD-10={{ICD10|P|58||p|50}} {{ICD10|P|59||p|50}}
|ICD-9={{ICD9|773}} {{ICD9|774}}
|MeSH={{MeSH|D007567}}
|יוצר הערך=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|צהבת}}
<small>להנחיה קלינית העוסקת בצהבת הילוד, ראו: [[צהבת הילוד - הנחיה קלינית]]</small>

'''[[צהבת]] בילוד''' יכולה להיות תהליך פיזיולוגי או פתולוגי. היפרבילירובינמיה(Hyperbilirubinemia) פתולוגית נחלקת לשתי קטגוריות על פי סוג הבילירובין המוגבר, ישיר (מצומד) או בלתי ישיר (בלתי מצומד). האטיולוגיות לשני המצבים הללו שונות. הסכנה העיקרית במצב של [[צהבת]] בלתי ישירה היא פגיעה נוירולוגית כתוצאה מחדירת הבילירובין לרקמת המח, תהליך הקרוי "קרניקטרוס" (Kernicterus). חשוב להכיר את הבירור הנדרש במקרים של היפרבילירובינמיה, את הרמות המגבירות את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים ואת הטיפול בצהבת ישירה או בלתי ישירה בהתאם לגורם הספציפי.

== אפידמיולוגיה ==

ערכי בילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבת ה2 אחוזים מהילודים, בעוד ערכים מעל 25 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבות ה0.15 אחוזים מהילודים, וערכים מעל 30 במאית האחוז מהילודים.

בשנים האחרונות התברר שקרניקטרוס היא מחלה נדירה ביותר בילודים בריאים, גם כאשר ערכי הבילירובין מעל 30 מיליגרם/דציליטר הסיכון גבוה יותר בילודים הסובלים מזיהום או חמצת, [[פגים]] מתחת לשבוע 35, וילודים עם [[אנמיה המוליטית]]. בילודים שאינם סובלים מתמס דם (Hemolysis), אין קורלציה משמעותית בין רמת הבילירובין לאנצפלופתיה (Encephalopathy). עם זאת, חשוב לציין כי מקורם של מרבית הנתונים על קרניקטרוס משנים בהן הגורם העיקרי לצהבת היה [[חסר התאמת Rh]]. מאז, כמעט ולא בוצעו עבודות אקראיות בנושא, ולכן גם ערכי הסף ל[[פוטותרפיה]] אינם מבוססים על עבודות עדכניות.

== אטיולוגיה ==

היפרבילירובינמיה בילודים מעל שבוע 35 מוגדרת כרמת בילירובין בדם מעל אחוזון 95. רמת בילירובין מעל 25-30 מיליגרם/דציליטר מעלה את הסיכון לסיבוכים נוירולוגים (חדירת מחסום הדם-מח ואנצפלופתיה).

'''קרניקטרוס''' - פגיעה מוחית בילוד הנגרמת מחדירת בילירובין בלתי מצומד דרך מחסום הדם-מח. חדירת הבילירובין למח גורמת לפגיעה בלתי-הפיכה בגרעיני התאים, ובעיקר בגרעיני הבסיס. קרניקטרוס הוא המונח המשמש לתיאור הסיבוכים הכרוניים של התופעה. קרניקטרוס יכול להתפתח גם כשניתן טיפול מתאים.

=== צהבת פיזיולוגית ===

צהבת בלתי ישירה קלה המופיעה במרבית הילודים. צהבת פיזיולוגית מתחילה בדרך כלל ביום השני לחיים עם ערכי בילירובין סביב 7-9 מיליגרם/דציליטר, מגיעה לשיא בימים 3-5 לחיים, וחולפת 1-2 שבועות לאחר הלידה. הגורמים לה:
* עלייה בייצור בילירובין – לילודים יש יותר תאי דם אדומים, ולתאים אלו יש אורך חיים קצר יותר לעומת מבוגרים.
* ירידה בפינוי בילירובין – בעיקר עקב חסר באנזים UGT(Uridin Glucuronoslate Transferase), המגיע לרמות תקינות רק סביב גיל 14 שבועות.
* עלייה בספיגה האנטרו-הפטית (Entero-Hepatic)

היפרבילירובינמיה נובעת מהגזמה של אחד המנגנונים שתוארו לעיל, או מסיבות פתולוגיות.

=== הגורמים להיפרבילירובינמיה ===

# '''עלייה בייצור בילירובין''':
#* '''המוליזה אוטואימונית''' (Autoimmune Hemolysis) – חסר התאמת ABO. מצב בו סוג הדם של האם הוא O וסוג הדם של הילוד הוא A או B, או מצב של חסר התאמת Rh בו האם שלילית והילוד חיובי. כל אם עם Rh שלילי מקבלת אנטי-D בשבוע 28 להריון, ושוב לאחר הלידה במידה ונמצא שלתינוק Rh חיובי.
#* '''מחלות מולדות בקרום תאי הדם האדומים''' – ספרוציטוזיס (Spherocytosis), אליפטוציטוזיס (Elliptocytosis).
#* '''הפרעות אנזימטיות''' – חסר G6PD]]]], חסר [[(PK [[(Pyruvate Kinase, פורפיריה אריתרופויטית מולדת (Congenital Erythropoietic Porphyria).
#* '''ספסיס''' (Sepsis)
#* '''המוליזה עקב [[פוליציטמיה]] או המטומה'''
# '''ירידה בפינוי בילירובין – הפרעות מולדות באנזים UGT''':
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר (Crigler-Najjar) מסוג 1''': זוהי הצורה החמורה ביותר של המחלה, המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית(Autosomal Recessive) . מתאפיינת בהיעדר מוחלט של פעילות האנזים UGT והופעת צהבת חמורה בימים הראשונים לחיים. הטיפול בפוטותרפיה לכל החיים עד להשתלת כבד.
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר מסוג 2''': צורה נוספת המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, או במקרים נדירים בצורה אוטוזומלית דומיננטית(Autosomal Dominant) . אותו אנזים פגוע, אך בצורה פחותה לעומת הסוג השני. המחלה מגיבה לטיפול בפנוברביטל [Phenobarbital, (Phenobarbitone)].
#* '''תסמונת ג'ילברט (Gilbert)''': מוטציה בגן ל-UGT המובילה לייצור מופחת של האנזים. הומוזיגוטים סובלים מצהבת חמורה יותר לעומת הטרוזיגוטים.
#* תת פעילות מולדת של בלוטת התריס
# '''עלייה במחזור האנטרו-הפטי''':
#* '''צהבת הנקה''': הנקה בלתי מספקת (בשל טכניקה לקויה, גודש, פטמות סדוקות, עייפות או מציצה לא יעילה) המובילה לירידה במשקל ביום 3-5 לחיים. יכולה להתלוות בהיפוולמיה, היפונתרמיה וצהבת.
#* '''צהבת חלב-אם''': מופיעה מאוחר יותר, עם שיא תוך שבועיים לאחר הלידה, ונסוגה תוך 3-12 שבועות. אטיולוגיה אפשרית היא ריכוז גבוה של בטא-גלוקורונידאז בחלב האם, t:המפר - Hemafer|המפר את הצימוד של בילירובין במעי ומקל על ספיגתו מחדש.
#* '''הפרעה בתנועתיות המעיים''': ileus או חסימת מעיים אנטומית מגבירים את המחזור האנטרו-הפטי. הצהבת במקרים של חסימת מעי דק חמורה יותר מזו של חסימת מעי גס.
#* '''גלקטוזמיה'''(Galactosemia) : חסר חלקי או מלא של אנזימי הפירוק של גלקטוז. לרוב גורמת לצהבת ישירה.
# '''זיהומים המועברים מהאם לילוד''': TORCHES – [[טוקסופלזמה]], [[אדמת]], [[CMV]], הרפס, [[עגבת]].

=== גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות היפרבילירובינמיה חמורה בילוד (מעל גיל הריון של 35 שבועות) ===

* צהבת שנצפתה לראשונה ביממה הראשונה לחיים
* רמת בילירובין מעל אחוזון 95 לאותו גיל (בשעות)
* חסר התאמת ABO עם [[מבחן קומבס]] חיובי
* מחלה המוליטית ידועה (למשל חסר G6PD)
* שבוע לידה 35-36
* היסטוריה של אחים שטופלו בפוטותרפיה
* צפלוהמטומה (Cephalohematoma) או חבלה משמעותית
* ירידה משמעותית במשקל בימים הראשונים לחיים (במיוחד בילודים הניזונים מהנקה בלבד)
* מוצא מזרח אסיה

=== צהבת ישירה ===

מוגדרת בתור בילירובין ישיר מעל 1 מיליגרם/דציליטר כאשר הבילירובין הכולל מתחת ל-5 מיליגרם/דציליטר, או בילירובין ישיר הגבוה מ20 אחוז מסך הבילירובין הכולל כאשר ערכו מעל 5 מיליגרם/דציליטר. צהבת ישירה מכוונת ל[[עימדון מרה]] (Cholestasis) כגורם להיפרבילירובינמיה.

=== גלקטוזמיה ===

חסר מוחלט או מלא של אנזימי הפירוק של הגלקטוז, לרוב מתבטא בצהבת ישירה. המחלה מאובחנת על ידי בדיקת סקר המבוצעת בלידה. הצורה הקלאסית של המחלה נובעת מחסר באנזים גלקטוז-1-פוספט-אורידיל-טרנספראז. צורות נוספות של המחלה מתבטאות בחסר [[גלקטוקינאז]] או UDP-גלקטוז אפימראז.

הקליניקה של המחלה כוללת חולשה ועייפות, הקאות, שלשולים, צהבת ופיגור בגדילה. הסיבוכים האפשריים כוללים הגדלת כבד וטחול, [[שחמת]], [[אי ספיקת כליות]] כרונית, [[קטרקט]], נזק נוירולוגי (קשיי דיבור, למידה, שיגשון (ataxia) ,קושי באמדן מרחק (Dysmetria) ועוד), ירידה במסת העצם, ו[[כשל שחלתי]] בבנות.

הטיפול במחלה כולל הימנעות מצריכה של לקטוז וגלקטוז בדיאטה. היות וחלב אם מכיל לקטוז, '''ההנקה אסורה'''.

== קליניקה ==

ההתבטאות הקלינית נובעת משקיעת הבילירובין בעור ובמח. פגיעה נוירולוגית יכולה להופיע כאשר רמות הבילירובין הן מעל 25 מיליגרם/דציליטר. פגיעה שכזו מתבטאת באנצפלופתיה חריפה, שיכולה להיות הפיכה או לגרום לקרניקטרוס, המהווה פגיעה כרונית וקבועה.

הקליניקה עשויה להוות רמז לאטיולוגיה של הצהבת: סימני התייבשות וירידה במשקל, הגדלת טחול וכבד, גודל המרפס, נוכחות של [[בקע טבורי]], צבע הצואה – מכוונים לאטיולוגיות השונות האפשריות.

== אבחנה ==

=== דגשים באנמנזה ===

- מין הילוד{{ש}}- שבוע הלידה, משקל הלידה{{ש}}- מהלך ההריון והלידה (האם בוצעה לידה מכשירנית? האם היו זיהומים במהלך ההריון?), המהלך לאחר הלידה ומועד התחלת הצהבת{{ש}}- האם מדובר בהריון ראשון?{{ש}}- האם מדובר בעובר יחיד?{{ש}}- היסטוריה של ילד קודם שטופל בפוטותרפיה או פיתח צהבת{{ש}}- מוצא (בשאלה של G6PD), הפרעות אנזימטיות{{ש}}- גיל האם{{ש}}- סוג דם האם, סטטוס Rh{{ש}}- תזונת הילוד{{ש}}– האם יונק? האם ניזון מהנקה בלבד? האם סובל מהקאות או פליטות מרובות?{{ש}}- הידוק (clamping) מאוחר של חבל הטבור

=== דגשים בבדיקה הגופנית ===

- מצב כללי{{ש}}- ילוד אפטי (רמז לספסיס){{ש}}- סימני התייבשות (טורגור, מרפס, ריריות){{ש}}- פיזור הצהבת (בילדים כהים יותר קל להעריך צהבת בכפות הידיים והרגליים. לחץ קל יכול לחשוף את הגוון הצהוב ביתר קלות){{ש}}- הגדלת טחול וכבד{{ש}}- שטף דם באזור הראש{{ש}}- מרפס (רחב מרמז על [[תת פעילות של בלוטת התריס]]){{ש}}- בקע טבורי (מרמז על תת פעילות של בלוטת התריס){{ש}}- צבע הצואה (לבן מרמז על צהבת ישירה וקיום חסימה בדרכי המרה)

=== הערכה ===

עקב השכיחות הגבוהה של התופעה וההשלכות של הסיבוכים הנוירולוגיים, יש לבצע בדיקת סקר לילודים בסיכון. כמו כן, '''יש לבדוק רמת בילירובין לכל ילוד עם צהבת ביממה הראשונה לחיים, ולכל ילוד עם צהבת מתחת לטבור המוגברת מהמצופה לגיל'''. בפועל, בודקים רמת בילירובין בכל הילודים לפני השחרור על מנת לאתר את אלו המצויים בסיכון להיפרבילירובינמיה חמורה. לחלופין, ניתן לעשות בדיקה סלקטיבית רק לילודים שיש להם גורמי סיכון.

את רמות הבילירובין ניתן לבדוק בדם ורידי או טרנס-דרמלית (TcB, Trans cutaneous Blood). חשוב לדעת שהבדיקה הטרנס-דרמלית עושה תת-הערכה ברמות הגבוהות, ולכן כאשר רמת הבילירובין גבוהה מאחוזון 75 בבדיקה טרנס-דרמלית, יש לחזור על הבדיקה בדם ורידי.

בתינוקות המופנים מקופות החולים, חשוב לוודא שבדיקת הבילירובין שנלקחה היא מדם נימי (Capillary). חשוב לזכור שהמכשירים השונים מכוילים באופן שונה, והערכים הנמדדים בקופת החולים בדרך כלל גבוהים במספר מיליגרם/דציליטר לעומת הערכים הנמדדים במעבדת בית החולים. לעומת זאת, יש להתחשב בבקשת הרופא בקהילה לבצע בירור גם אם האינדיקציות אינן חד משמעיות.

;במקרים הבאים מומלץ לבצע בירור מלא לאטיולוגיה של הצהבת
- ילוד שנשלח על ידי רופא בקהילה{{ש}}- רמת בילירובין בלתי ישיר מעל 12 מיליגרם/דציליטר {{ש}}- רמת בילירובין שעולה יותר מ-5 מיליגרם/דציליטר ביממה{{ש}}- צהבת המופיעה לאחר גיל שלושה שבועות{{ש}}- צהבת הנמשכת יותר מ-10-14 יום{{ש}}- צהבת בעלת מרכיב ישיר פתולוגי{{ש}}- ממצא מחשיד באנמנזה או בבדיקה הגופנית

;בירור מלא לצהבת צריך לכלול
- סוג דם, סטטוס Rh ובדיקת coombs ישירה של הילוד והאם{{ש}}- ספירת דם ומשטח דם{{ש}}- ספירת רטיקולוציטים{{ש}}- רמת G6PD במידה וקיים חשד קליני (על פי מוצא ההורים ורמות בילירובין מעל 18 מיליגרם/דציליטר){{ש}}- רמת בילירובין כללי וישיר (מצומד){{ש}}- אנזימי כבד{{ש}}- תפקודי בלוטת התריס{{ש}}- במידה ויש חשד לחסימה במערכת העיכול העליונה, יש לבצע צילום בטן סקירה ואולטרה-סאונד לאזור השוער, ולהתייעץ עם כירורג ילדים{{ש}}- כאשר מודגמת עלייה ברמת הבילירובין הישיר, יש לשלול ספסיס באמצעות בדיקת שתן כללית ותרבית, ולשלול זיהומי TORCH (שהשכיח ביניהם הוא CMV).

==== טבלה: הערכה מעבדתית של היפרבילירובינמיה בילוד ====

{| border="1" align="center"
|-
! אינדיקציה !! הבדיקות שיש לבצע
|-
|| צהבת ביממה הראשונה לחיים
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| צהבת המוגברת מהמצופה לגיל
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| טיפול ב[[פוטותרפיה]], או עלייה מהירה ברמות בילירובין
|| ספירת דם, משטח דם, רמת בילירובין ישיר.{{ש}}יש לשקול גם ספירת רטיקולוציטים (Reticulocytes), רמת G6PD ורמות end-tidal CO.{{ש}}יש לחזור על בדיקת הבילירובין מדי 4-24 שעות.
|-
|| רמת בילירובין המתקרבת לרמת הסף להחלפת דם, או שאינה מגיבה לטיפול בפוטותרפיה
|| ספירת רטיקולוציטים, רמת G6PD, [[אלבומין]] ורמות תפקודי ריאה ((end-tidal CO.
|-
|| רמה גבוהה של בילירובין ישיר
|| תרבית שתן, בדיקת שתן. יש לשקול הערכה לספסיס.
|-
|| צהבת ממושכת (למעלה מ-3 שבועות) או תינוק חולה
|| רמות בילירובין כללי וישיר, בירור תוצאות בדיקת הסקר לתפקוד בלוטת התריס ולגלקטוזמיה.
|}

=== אבחנה מבדלת להיפרבילירובינמיה בילוד ===

[[קובץ:אבחנהמבדלתהיפרבילי.PNG|מרכז]]

== טיפול ==

=== אינדיקציות לאשפוז ===

- יש לאשפז כל ילוד עם צהבת לביצוע בירור מלא זיהומי, מטבולי, ושל דרכי המרה. ניתן לאשפז ילוד בן פחות משבוע בפגיה, בתיאום עם כונן הפגיה.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד שנראה חולה או עם סימני התייבשות.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד הממלא אחר האינדיקציות של ה-AAP (American Academy of Pediatrics) לפוטותרפיה.

ככלל, יש להתייחס לערכים הבאים בילוד בריא ללא גורמי סיכון:
# 15 מיליגרם/דציליטר ביממה השנייה לחיים
# 18 מיליגרם/דציליטר ביממה השלישית לחיים
# 20 מיליגרם/דציליטר מהיממה הרביעית לחיים ואילך

=== טיפול בצהבת בלתי-ישירה ===

יש לאתר את הילודים המצויים בסיכון גבוה להיפרבילירובינמיה חמורה באמצעות המחשבונים והטבלאות הקיימים בבית החולים. לאחר מכן יש לשקול טיפול בפוטותרפיה.

'''[[פוטותרפיה]]''': הטיפול היעיל ביותר להורדת רמות הבילירובין. הטיפול גורם לשינוי במבנה הבילירובין הבלתי ישיר לצורה מסיסה במים, על מנת לעקוף את הפירוק בכבד. יש לטפל בפוטותרפיה עד רמת בילירובין של 13 מיליגרם/דציליטר בתינוק במועד, או מיליגרם/דציליטר בפג.

תופעות לוואי: התייבשות, [[שלשולים]], שיזוף, פגיעה ברשתית, פגיעה באינטראקציה עם האם, bronze baby (יצירת חומר רעיל כאשר הטיפול ניתן במקרים של צהבת ישירה).

'''[[נוגדן תוך ורידי]]'''(IVIG, Intra-venous Immunoglobulins): בחולים עם צהבת על רקע המוליזה אוטואימונית שאינם מגיבים לטיפול בפוטותפרפיה אינטנסיבית, טיפול ב-IVIG יכול למנוע צורך בהחלפת דם.

'''החלפת דם''': האמצעי הטוב ביותר להורדת בילירובין. כרוכה בסיבוכים חמורים ושיעור תמותה משמעותי. מומלצת בחולים עם תסמינים נוירולוגיים או בחולים שלא הגיבו לפוטותרפיה אינטנסיבית, על מנת להוריד את רמות הבילירובין.

במצבים של צהבת הנקה, יש להמליץ על המשך הנקה תכופה. הפסקת הנקה קצרה למשך 1-2 ימים מומלצת אך ורק במידה ורמות הבילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר. אין להמליץ על תוספת נוזלים או דקסטרוז. במידה וחיוני להורים להוריד את רמות הבילירובין לצורך ברית מילה בתינוק יונק, יש להסביר להורים כי הפסקה בהנקה למספר האכלות בלבד צפויה להוריד את רמות הבילירובין בצורה משמעותית.

== פרוגנוזה ==

כאשר החולים מאובחנים ומטופלים בזמן, הפרוגנוזה מצוינת, ורמת הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים והתפתחותיים מינימלית.

לפני השחרור, יש לקבוע מועד לביקורת בהתאם לגיל בשחרור וגורמי הסיכון (לרוב 3-5 ימים לאחר השחרור). כמו כן, חשוב לתת להורים מידע כתוב והסבר מילולי לגבי המשך המעקב. בבדיקת המעקב יש לבדוק גובה ומשקל, להעריך את המצב התזונתי ואת דרגת הצהבת, ולשאול לגבי יציאות. בדיקת בילירובין חוזרת תבוצע לפי הערכה קלינית. כמו כן, יש לעודד הנקה למרות הקשר בין הנקה לצהבת.

=== המלצות למניעה של היפרבילירובינמיה בילוד ===

- עידוד להנקה{{ש}}- יצירת פרוטוקולים לזיהוי והערכה של היפרבילירובינמיה בתינוקייה{{ש}}- מדידת רמות בילירובין לכל הילודים עם צהבת ביממה הראשונה לחיים{{ש}}- הכרת חוסר הדיוק שבאמידה ויזואלית של רמות הבילירובין{{ש}}- התייחסות לרמות בילירובין על פי גיל בשעות{{ש}}- ניטור צמוד של פגים מתחת לגיל 37 שבועות ושל ילודים הניזונים מהנקה בלבד{{ש}}- ביצוע הערכת סיכון יסודית לכל הילודים{{ש}}- מתן אינפורמציה מילולית וכתובה אודות צהבת הילוד{{ש}}- ביצוע מעקב{{ש}}- טיפול בפוטותרפיה או החלפת דם במידת הצורך

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;592-9
# Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;399-414
# Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. The New England Journal of Medicine 2001;344(8):581-90
# AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics 2001;108(3):763-5
# American Academy of Pediatrics Technical Report: An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1):e130-e153
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
# UPTODATE
# AFP
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

[[קטגוריה:נאונטולוגיה]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

צהבת הילוד - Neonatal jaundice

2016-12-11T18:33:36Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* הגורמים להיפרבילירובינמיה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Jaundice in newborn.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=צהבת הילוד
|שם לועזי=Neonatal Jaundice
|שמות נוספים=Newborn Jaundice
|ICD-10={{ICD10|P|58||p|50}} {{ICD10|P|59||p|50}}
|ICD-9={{ICD9|773}} {{ICD9|774}}
|MeSH={{MeSH|D007567}}
|יוצר הערך=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|צהבת}}
<small>להנחיה קלינית העוסקת בצהבת הילוד, ראו: [[צהבת הילוד - הנחיה קלינית]]</small>

'''[[צהבת]] בילוד''' יכולה להיות תהליך פיזיולוגי או פתולוגי. היפרבילירובינמיה(Hyperbilirubinemia) פתולוגית נחלקת לשתי קטגוריות על פי סוג הבילירובין המוגבר, ישיר (מצומד) או בלתי ישיר (בלתי מצומד). האטיולוגיות לשני המצבים הללו שונות. הסכנה העיקרית במצב של [[צהבת]] בלתי ישירה היא פגיעה נוירולוגית כתוצאה מחדירת הבילירובין לרקמת המח, תהליך הקרוי "קרניקטרוס" (Kernicterus). חשוב להכיר את הבירור הנדרש במקרים של היפרבילירובינמיה, את הרמות המגבירות את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים ואת הטיפול בצהבת ישירה או בלתי ישירה בהתאם לגורם הספציפי.

== אפידמיולוגיה ==

ערכי בילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבת ה2 אחוזים מהילודים, בעוד ערכים מעל 25 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבות ה0.15 אחוזים מהילודים, וערכים מעל 30 במאית האחוז מהילודים.

בשנים האחרונות התברר שקרניקטרוס היא מחלה נדירה ביותר בילודים בריאים, גם כאשר ערכי הבילירובין מעל 30 מיליגרם/דציליטר הסיכון גבוה יותר בילודים הסובלים מזיהום או חמצת, [[פגים]] מתחת לשבוע 35, וילודים עם [[אנמיה המוליטית]]. בילודים שאינם סובלים מתמס דם (Hemolysis), אין קורלציה משמעותית בין רמת הבילירובין לאנצפלופתיה (Encephalopathy). עם זאת, חשוב לציין כי מקורם של מרבית הנתונים על קרניקטרוס משנים בהן הגורם העיקרי לצהבת היה [[חסר התאמת Rh]]. מאז, כמעט ולא בוצעו עבודות אקראיות בנושא, ולכן גם ערכי הסף ל[[פוטותרפיה]] אינם מבוססים על עבודות עדכניות.

== אטיולוגיה ==

היפרבילירובינמיה בילודים מעל שבוע 35 מוגדרת כרמת בילירובין בדם מעל אחוזון 95. רמת בילירובין מעל 25-30 מיליגרם/דציליטר מעלה את הסיכון לסיבוכים נוירולוגים (חדירת מחסום הדם-מח ואנצפלופתיה).

'''קרניקטרוס''' - פגיעה מוחית בילוד הנגרמת מחדירת בילירובין בלתי מצומד דרך מחסום הדם-מח. חדירת הבילירובין למח גורמת לפגיעה בלתי-הפיכה בגרעיני התאים, ובעיקר בגרעיני הבסיס. קרניקטרוס הוא המונח המשמש לתיאור הסיבוכים הכרוניים של התופעה. קרניקטרוס יכול להתפתח גם כשניתן טיפול מתאים.

=== צהבת פיזיולוגית ===

צהבת בלתי ישירה קלה המופיעה במרבית הילודים. צהבת פיזיולוגית מתחילה בדרך כלל ביום השני לחיים עם ערכי בילירובין סביב 7-9 מיליגרם/דציליטר, מגיעה לשיא בימים 3-5 לחיים, וחולפת 1-2 שבועות לאחר הלידה. הגורמים לה:
* עלייה בייצור בילירובין – לילודים יש יותר תאי דם אדומים, ולתאים אלו יש אורך חיים קצר יותר לעומת מבוגרים.
* ירידה בפינוי בילירובין – בעיקר עקב חסר באנזים UGT(Uridin Glucuronoslate Transferase), המגיע לרמות תקינות רק סביב גיל 14 שבועות.
* עלייה בספיגה האנטרו-הפטית (Entero-Hepatic)

היפרבילירובינמיה נובעת מהגזמה של אחד המנגנונים שתוארו לעיל, או מסיבות פתולוגיות.

=== הגורמים להיפרבילירובינמיה ===

# '''עלייה בייצור בילירובין''':
#* '''המוליזה אוטואימונית''' (Autoimmune Hemolysis) – חסר התאמת ABO. מצב בו סוג הדם של האם הוא O וסוג הדם של הילוד הוא A או B, או מצב של חסר התאמת Rh בו האם שלילית והילוד חיובי. כל אם עם Rh שלילי מקבלת אנטי-D בשבוע 28 להריון, ושוב לאחר הלידה במידה ונמצא שלתינוק Rh חיובי.
#* '''מחלות מולדות בקרום תאי הדם האדומים''' – ספרוציטוזיס (Spherocytosis), אליפטוציטוזיס (Elliptocytosis).
#* '''הפרעות אנזימטיות''' – חסר G6PD]]]], חסר [[(PK]] (Pyruvate Kinase, פורפיריה אריתרופויטית מולדת (Congenital Erythropoietic Porphyria).
#* '''ספסיס''' (Sepsis)
#* '''המוליזה עקב [[פוליציטמיה]] או המטומה'''
# '''ירידה בפינוי בילירובין – הפרעות מולדות באנזים UGT''':
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר (Crigler-Najjar) מסוג 1''': זוהי הצורה החמורה ביותר של המחלה, המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית(Autosomal Recessive) . מתאפיינת בהיעדר מוחלט של פעילות האנזים UGT והופעת צהבת חמורה בימים הראשונים לחיים. הטיפול בפוטותרפיה לכל החיים עד להשתלת כבד.
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר מסוג 2''': צורה נוספת המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, או במקרים נדירים בצורה אוטוזומלית דומיננטית(Autosomal Dominant) . אותו אנזים פגוע, אך בצורה פחותה לעומת הסוג השני. המחלה מגיבה לטיפול בפנוברביטל [Phenobarbital, (Phenobarbitone)].
#* '''תסמונת ג'ילברט (Gilbert)''': מוטציה בגן ל-UGT המובילה לייצור מופחת של האנזים. הומוזיגוטים סובלים מצהבת חמורה יותר לעומת הטרוזיגוטים.
#* תת פעילות מולדת של בלוטת התריס
# '''עלייה במחזור האנטרו-הפטי''':
#* '''צהבת הנקה''': הנקה בלתי מספקת (בשל טכניקה לקויה, גודש, פטמות סדוקות, עייפות או מציצה לא יעילה) המובילה לירידה במשקל ביום 3-5 לחיים. יכולה להתלוות בהיפוולמיה, היפונתרמיה וצהבת.
#* '''צהבת חלב-אם''': מופיעה מאוחר יותר, עם שיא תוך שבועיים לאחר הלידה, ונסוגה תוך 3-12 שבועות. אטיולוגיה אפשרית היא ריכוז גבוה של בטא-גלוקורונידאז בחלב האם, [[t:המפר - Hemafer|המפר]] את הצימוד של בילירובין במעי ומקל על ספיגתו מחדש.
#* '''הפרעה בתנועתיות המעיים''': ileus או חסימת מעיים אנטומית מגבירים את המחזור האנטרו-הפטי. הצהבת במקרים של חסימת מעי דק חמורה יותר מזו של חסימת מעי גס.
#* '''גלקטוזמיה'''(Galactosemia) : חסר חלקי או מלא של אנזימי הפירוק של גלקטוז. לרוב גורמת לצהבת ישירה.
# '''זיהומים המועברים מהאם לילוד''': TORCHES – [[טוקסופלזמה]], [[אדמת]], [[CMV]], הרפס, [[עגבת]].

=== גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות היפרבילירובינמיה חמורה בילוד (מעל גיל הריון של 35 שבועות) ===

* צהבת שנצפתה לראשונה ביממה הראשונה לחיים
* רמת בילירובין מעל אחוזון 95 לאותו גיל (בשעות)
* חסר התאמת ABO עם [[מבחן קומבס]] חיובי
* מחלה המוליטית ידועה (למשל חסר G6PD)
* שבוע לידה 35-36
* היסטוריה של אחים שטופלו בפוטותרפיה
* צפלוהמטומה (Cephalohematoma) או חבלה משמעותית
* ירידה משמעותית במשקל בימים הראשונים לחיים (במיוחד בילודים הניזונים מהנקה בלבד)
* מוצא מזרח אסיה

=== צהבת ישירה ===

מוגדרת בתור בילירובין ישיר מעל 1 מיליגרם/דציליטר כאשר הבילירובין הכולל מתחת ל-5 מיליגרם/דציליטר, או בילירובין ישיר הגבוה מ20 אחוז מסך הבילירובין הכולל כאשר ערכו מעל 5 מיליגרם/דציליטר. צהבת ישירה מכוונת ל[[עימדון מרה]] (Cholestasis) כגורם להיפרבילירובינמיה.

=== גלקטוזמיה ===

חסר מוחלט או מלא של אנזימי הפירוק של הגלקטוז, לרוב מתבטא בצהבת ישירה. המחלה מאובחנת על ידי בדיקת סקר המבוצעת בלידה. הצורה הקלאסית של המחלה נובעת מחסר באנזים גלקטוז-1-פוספט-אורידיל-טרנספראז. צורות נוספות של המחלה מתבטאות בחסר [[גלקטוקינאז]] או UDP-גלקטוז אפימראז.

הקליניקה של המחלה כוללת חולשה ועייפות, הקאות, שלשולים, צהבת ופיגור בגדילה. הסיבוכים האפשריים כוללים הגדלת כבד וטחול, [[שחמת]], [[אי ספיקת כליות]] כרונית, [[קטרקט]], נזק נוירולוגי (קשיי דיבור, למידה, שיגשון (ataxia) ,קושי באמדן מרחק (Dysmetria) ועוד), ירידה במסת העצם, ו[[כשל שחלתי]] בבנות.

הטיפול במחלה כולל הימנעות מצריכה של לקטוז וגלקטוז בדיאטה. היות וחלב אם מכיל לקטוז, '''ההנקה אסורה'''.

== קליניקה ==

ההתבטאות הקלינית נובעת משקיעת הבילירובין בעור ובמח. פגיעה נוירולוגית יכולה להופיע כאשר רמות הבילירובין הן מעל 25 מיליגרם/דציליטר. פגיעה שכזו מתבטאת באנצפלופתיה חריפה, שיכולה להיות הפיכה או לגרום לקרניקטרוס, המהווה פגיעה כרונית וקבועה.

הקליניקה עשויה להוות רמז לאטיולוגיה של הצהבת: סימני התייבשות וירידה במשקל, הגדלת טחול וכבד, גודל המרפס, נוכחות של [[בקע טבורי]], צבע הצואה – מכוונים לאטיולוגיות השונות האפשריות.

== אבחנה ==

=== דגשים באנמנזה ===

- מין הילוד{{ש}}- שבוע הלידה, משקל הלידה{{ש}}- מהלך ההריון והלידה (האם בוצעה לידה מכשירנית? האם היו זיהומים במהלך ההריון?), המהלך לאחר הלידה ומועד התחלת הצהבת{{ש}}- האם מדובר בהריון ראשון?{{ש}}- האם מדובר בעובר יחיד?{{ש}}- היסטוריה של ילד קודם שטופל בפוטותרפיה או פיתח צהבת{{ש}}- מוצא (בשאלה של G6PD), הפרעות אנזימטיות{{ש}}- גיל האם{{ש}}- סוג דם האם, סטטוס Rh{{ש}}- תזונת הילוד{{ש}}– האם יונק? האם ניזון מהנקה בלבד? האם סובל מהקאות או פליטות מרובות?{{ש}}- הידוק (clamping) מאוחר של חבל הטבור

=== דגשים בבדיקה הגופנית ===

- מצב כללי{{ש}}- ילוד אפטי (רמז לספסיס){{ש}}- סימני התייבשות (טורגור, מרפס, ריריות){{ש}}- פיזור הצהבת (בילדים כהים יותר קל להעריך צהבת בכפות הידיים והרגליים. לחץ קל יכול לחשוף את הגוון הצהוב ביתר קלות){{ש}}- הגדלת טחול וכבד{{ש}}- שטף דם באזור הראש{{ש}}- מרפס (רחב מרמז על [[תת פעילות של בלוטת התריס]]){{ש}}- בקע טבורי (מרמז על תת פעילות של בלוטת התריס){{ש}}- צבע הצואה (לבן מרמז על צהבת ישירה וקיום חסימה בדרכי המרה)

=== הערכה ===

עקב השכיחות הגבוהה של התופעה וההשלכות של הסיבוכים הנוירולוגיים, יש לבצע בדיקת סקר לילודים בסיכון. כמו כן, '''יש לבדוק רמת בילירובין לכל ילוד עם צהבת ביממה הראשונה לחיים, ולכל ילוד עם צהבת מתחת לטבור המוגברת מהמצופה לגיל'''. בפועל, בודקים רמת בילירובין בכל הילודים לפני השחרור על מנת לאתר את אלו המצויים בסיכון להיפרבילירובינמיה חמורה. לחלופין, ניתן לעשות בדיקה סלקטיבית רק לילודים שיש להם גורמי סיכון.

את רמות הבילירובין ניתן לבדוק בדם ורידי או טרנס-דרמלית (TcB, Trans cutaneous Blood). חשוב לדעת שהבדיקה הטרנס-דרמלית עושה תת-הערכה ברמות הגבוהות, ולכן כאשר רמת הבילירובין גבוהה מאחוזון 75 בבדיקה טרנס-דרמלית, יש לחזור על הבדיקה בדם ורידי.

בתינוקות המופנים מקופות החולים, חשוב לוודא שבדיקת הבילירובין שנלקחה היא מדם נימי (Capillary). חשוב לזכור שהמכשירים השונים מכוילים באופן שונה, והערכים הנמדדים בקופת החולים בדרך כלל גבוהים במספר מיליגרם/דציליטר לעומת הערכים הנמדדים במעבדת בית החולים. לעומת זאת, יש להתחשב בבקשת הרופא בקהילה לבצע בירור גם אם האינדיקציות אינן חד משמעיות.

;במקרים הבאים מומלץ לבצע בירור מלא לאטיולוגיה של הצהבת
- ילוד שנשלח על ידי רופא בקהילה{{ש}}- רמת בילירובין בלתי ישיר מעל 12 מיליגרם/דציליטר {{ש}}- רמת בילירובין שעולה יותר מ-5 מיליגרם/דציליטר ביממה{{ש}}- צהבת המופיעה לאחר גיל שלושה שבועות{{ש}}- צהבת הנמשכת יותר מ-10-14 יום{{ש}}- צהבת בעלת מרכיב ישיר פתולוגי{{ש}}- ממצא מחשיד באנמנזה או בבדיקה הגופנית

;בירור מלא לצהבת צריך לכלול
- סוג דם, סטטוס Rh ובדיקת coombs ישירה של הילוד והאם{{ש}}- ספירת דם ומשטח דם{{ש}}- ספירת רטיקולוציטים{{ש}}- רמת G6PD במידה וקיים חשד קליני (על פי מוצא ההורים ורמות בילירובין מעל 18 מיליגרם/דציליטר){{ש}}- רמת בילירובין כללי וישיר (מצומד){{ש}}- אנזימי כבד{{ש}}- תפקודי בלוטת התריס{{ש}}- במידה ויש חשד לחסימה במערכת העיכול העליונה, יש לבצע צילום בטן סקירה ואולטרה-סאונד לאזור השוער, ולהתייעץ עם כירורג ילדים{{ש}}- כאשר מודגמת עלייה ברמת הבילירובין הישיר, יש לשלול ספסיס באמצעות בדיקת שתן כללית ותרבית, ולשלול זיהומי TORCH (שהשכיח ביניהם הוא CMV).

==== טבלה: הערכה מעבדתית של היפרבילירובינמיה בילוד ====

{| border="1" align="center"
|-
! אינדיקציה !! הבדיקות שיש לבצע
|-
|| צהבת ביממה הראשונה לחיים
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| צהבת המוגברת מהמצופה לגיל
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| טיפול ב[[פוטותרפיה]], או עלייה מהירה ברמות בילירובין
|| ספירת דם, משטח דם, רמת בילירובין ישיר.{{ש}}יש לשקול גם ספירת רטיקולוציטים (Reticulocytes), רמת G6PD ורמות end-tidal CO.{{ש}}יש לחזור על בדיקת הבילירובין מדי 4-24 שעות.
|-
|| רמת בילירובין המתקרבת לרמת הסף להחלפת דם, או שאינה מגיבה לטיפול בפוטותרפיה
|| ספירת רטיקולוציטים, רמת G6PD, [[אלבומין]] ורמות תפקודי ריאה ((end-tidal CO.
|-
|| רמה גבוהה של בילירובין ישיר
|| תרבית שתן, בדיקת שתן. יש לשקול הערכה לספסיס.
|-
|| צהבת ממושכת (למעלה מ-3 שבועות) או תינוק חולה
|| רמות בילירובין כללי וישיר, בירור תוצאות בדיקת הסקר לתפקוד בלוטת התריס ולגלקטוזמיה.
|}

=== אבחנה מבדלת להיפרבילירובינמיה בילוד ===

[[קובץ:אבחנהמבדלתהיפרבילי.PNG|מרכז]]

== טיפול ==

=== אינדיקציות לאשפוז ===

- יש לאשפז כל ילוד עם צהבת לביצוע בירור מלא זיהומי, מטבולי, ושל דרכי המרה. ניתן לאשפז ילוד בן פחות משבוע בפגיה, בתיאום עם כונן הפגיה.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד שנראה חולה או עם סימני התייבשות.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד הממלא אחר האינדיקציות של ה-AAP (American Academy of Pediatrics) לפוטותרפיה.

ככלל, יש להתייחס לערכים הבאים בילוד בריא ללא גורמי סיכון:
# 15 מיליגרם/דציליטר ביממה השנייה לחיים
# 18 מיליגרם/דציליטר ביממה השלישית לחיים
# 20 מיליגרם/דציליטר מהיממה הרביעית לחיים ואילך

=== טיפול בצהבת בלתי-ישירה ===

יש לאתר את הילודים המצויים בסיכון גבוה להיפרבילירובינמיה חמורה באמצעות המחשבונים והטבלאות הקיימים בבית החולים. לאחר מכן יש לשקול טיפול בפוטותרפיה.

'''[[פוטותרפיה]]''': הטיפול היעיל ביותר להורדת רמות הבילירובין. הטיפול גורם לשינוי במבנה הבילירובין הבלתי ישיר לצורה מסיסה במים, על מנת לעקוף את הפירוק בכבד. יש לטפל בפוטותרפיה עד רמת בילירובין של 13 מיליגרם/דציליטר בתינוק במועד, או מיליגרם/דציליטר בפג.

תופעות לוואי: התייבשות, [[שלשולים]], שיזוף, פגיעה ברשתית, פגיעה באינטראקציה עם האם, bronze baby (יצירת חומר רעיל כאשר הטיפול ניתן במקרים של צהבת ישירה).

'''[[נוגדן תוך ורידי]]'''(IVIG, Intra-venous Immunoglobulins): בחולים עם צהבת על רקע המוליזה אוטואימונית שאינם מגיבים לטיפול בפוטותפרפיה אינטנסיבית, טיפול ב-IVIG יכול למנוע צורך בהחלפת דם.

'''החלפת דם''': האמצעי הטוב ביותר להורדת בילירובין. כרוכה בסיבוכים חמורים ושיעור תמותה משמעותי. מומלצת בחולים עם תסמינים נוירולוגיים או בחולים שלא הגיבו לפוטותרפיה אינטנסיבית, על מנת להוריד את רמות הבילירובין.

במצבים של צהבת הנקה, יש להמליץ על המשך הנקה תכופה. הפסקת הנקה קצרה למשך 1-2 ימים מומלצת אך ורק במידה ורמות הבילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר. אין להמליץ על תוספת נוזלים או דקסטרוז. במידה וחיוני להורים להוריד את רמות הבילירובין לצורך ברית מילה בתינוק יונק, יש להסביר להורים כי הפסקה בהנקה למספר האכלות בלבד צפויה להוריד את רמות הבילירובין בצורה משמעותית.

== פרוגנוזה ==

כאשר החולים מאובחנים ומטופלים בזמן, הפרוגנוזה מצוינת, ורמת הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים והתפתחותיים מינימלית.

לפני השחרור, יש לקבוע מועד לביקורת בהתאם לגיל בשחרור וגורמי הסיכון (לרוב 3-5 ימים לאחר השחרור). כמו כן, חשוב לתת להורים מידע כתוב והסבר מילולי לגבי המשך המעקב. בבדיקת המעקב יש לבדוק גובה ומשקל, להעריך את המצב התזונתי ואת דרגת הצהבת, ולשאול לגבי יציאות. בדיקת בילירובין חוזרת תבוצע לפי הערכה קלינית. כמו כן, יש לעודד הנקה למרות הקשר בין הנקה לצהבת.

=== המלצות למניעה של היפרבילירובינמיה בילוד ===

- עידוד להנקה{{ש}}- יצירת פרוטוקולים לזיהוי והערכה של היפרבילירובינמיה בתינוקייה{{ש}}- מדידת רמות בילירובין לכל הילודים עם צהבת ביממה הראשונה לחיים{{ש}}- הכרת חוסר הדיוק שבאמידה ויזואלית של רמות הבילירובין{{ש}}- התייחסות לרמות בילירובין על פי גיל בשעות{{ש}}- ניטור צמוד של פגים מתחת לגיל 37 שבועות ושל ילודים הניזונים מהנקה בלבד{{ש}}- ביצוע הערכת סיכון יסודית לכל הילודים{{ש}}- מתן אינפורמציה מילולית וכתובה אודות צהבת הילוד{{ש}}- ביצוע מעקב{{ש}}- טיפול בפוטותרפיה או החלפת דם במידת הצורך

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;592-9
# Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;399-414
# Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. The New England Journal of Medicine 2001;344(8):581-90
# AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics 2001;108(3):763-5
# American Academy of Pediatrics Technical Report: An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1):e130-e153
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
# UPTODATE
# AFP
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

[[קטגוריה:נאונטולוגיה]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

צהבת הילוד - Neonatal jaundice

2016-12-11T18:32:37Z

נועה יקירביץ-אמיר:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Jaundice in newborn.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=צהבת הילוד
|שם לועזי=Neonatal Jaundice
|שמות נוספים=Newborn Jaundice
|ICD-10={{ICD10|P|58||p|50}} {{ICD10|P|59||p|50}}
|ICD-9={{ICD9|773}} {{ICD9|774}}
|MeSH={{MeSH|D007567}}
|יוצר הערך=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|צהבת}}
<small>להנחיה קלינית העוסקת בצהבת הילוד, ראו: [[צהבת הילוד - הנחיה קלינית]]</small>

'''[[צהבת]] בילוד''' יכולה להיות תהליך פיזיולוגי או פתולוגי. היפרבילירובינמיה(Hyperbilirubinemia) פתולוגית נחלקת לשתי קטגוריות על פי סוג הבילירובין המוגבר, ישיר (מצומד) או בלתי ישיר (בלתי מצומד). האטיולוגיות לשני המצבים הללו שונות. הסכנה העיקרית במצב של [[צהבת]] בלתי ישירה היא פגיעה נוירולוגית כתוצאה מחדירת הבילירובין לרקמת המח, תהליך הקרוי "קרניקטרוס" (Kernicterus). חשוב להכיר את הבירור הנדרש במקרים של היפרבילירובינמיה, את הרמות המגבירות את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים ואת הטיפול בצהבת ישירה או בלתי ישירה בהתאם לגורם הספציפי.

== אפידמיולוגיה ==

ערכי בילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבת ה2 אחוזים מהילודים, בעוד ערכים מעל 25 מיליגרם/דציליטר נמדדים בסביבות ה0.15 אחוזים מהילודים, וערכים מעל 30 במאית האחוז מהילודים.

בשנים האחרונות התברר שקרניקטרוס היא מחלה נדירה ביותר בילודים בריאים, גם כאשר ערכי הבילירובין מעל 30 מיליגרם/דציליטר הסיכון גבוה יותר בילודים הסובלים מזיהום או חמצת, [[פגים]] מתחת לשבוע 35, וילודים עם [[אנמיה המוליטית]]. בילודים שאינם סובלים מתמס דם (Hemolysis), אין קורלציה משמעותית בין רמת הבילירובין לאנצפלופתיה (Encephalopathy). עם זאת, חשוב לציין כי מקורם של מרבית הנתונים על קרניקטרוס משנים בהן הגורם העיקרי לצהבת היה [[חסר התאמת Rh]]. מאז, כמעט ולא בוצעו עבודות אקראיות בנושא, ולכן גם ערכי הסף ל[[פוטותרפיה]] אינם מבוססים על עבודות עדכניות.

== אטיולוגיה ==

היפרבילירובינמיה בילודים מעל שבוע 35 מוגדרת כרמת בילירובין בדם מעל אחוזון 95. רמת בילירובין מעל 25-30 מיליגרם/דציליטר מעלה את הסיכון לסיבוכים נוירולוגים (חדירת מחסום הדם-מח ואנצפלופתיה).

'''קרניקטרוס''' - פגיעה מוחית בילוד הנגרמת מחדירת בילירובין בלתי מצומד דרך מחסום הדם-מח. חדירת הבילירובין למח גורמת לפגיעה בלתי-הפיכה בגרעיני התאים, ובעיקר בגרעיני הבסיס. קרניקטרוס הוא המונח המשמש לתיאור הסיבוכים הכרוניים של התופעה. קרניקטרוס יכול להתפתח גם כשניתן טיפול מתאים.

=== צהבת פיזיולוגית ===

צהבת בלתי ישירה קלה המופיעה במרבית הילודים. צהבת פיזיולוגית מתחילה בדרך כלל ביום השני לחיים עם ערכי בילירובין סביב 7-9 מיליגרם/דציליטר, מגיעה לשיא בימים 3-5 לחיים, וחולפת 1-2 שבועות לאחר הלידה. הגורמים לה:
* עלייה בייצור בילירובין – לילודים יש יותר תאי דם אדומים, ולתאים אלו יש אורך חיים קצר יותר לעומת מבוגרים.
* ירידה בפינוי בילירובין – בעיקר עקב חסר באנזים UGT(Uridin Glucuronoslate Transferase), המגיע לרמות תקינות רק סביב גיל 14 שבועות.
* עלייה בספיגה האנטרו-הפטית (Entero-Hepatic)

היפרבילירובינמיה נובעת מהגזמה של אחד המנגנונים שתוארו לעיל, או מסיבות פתולוגיות.

=== הגורמים להיפרבילירובינמיה ===

# '''עלייה בייצור בילירובין''':
#* '''המוליזה אוטואימונית''' (Autoimmune Hemolysis) – חסר התאמת ABO. מצב בו סוג הדם של האם הוא O וסוג הדם של הילוד הוא A או B, או מצב של חסר התאמת Rh בו האם שלילית והילוד חיובי. כל אם עם Rh שלילי מקבלת אנטי-D בשבוע 28 להריון, ושוב לאחר הלידה במידה ונמצא שלתינוק Rh חיובי.
#* '''מחלות מולדות בקרום תאי הדם האדומים''' – ספרוציטוזיס (Spherocytosis), אליפטוציטוזיס (Elliptocytosis).
#* '''הפרעות אנזימטיות''' – חסר G6PD]]]], חסר [[PK]] (Pyruvate Kinase), פורפיריה אריתרופויטית מולדת (Congenital Erythropoietic Porphyria).
#* '''ספסיס''' (Sepsis)
#* '''המוליזה עקב [[פוליציטמיה]] או המטומה'''
# '''ירידה בפינוי בילירובין – הפרעות מולדות באנזים UGT''':
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר (Crigler-Najjar) מסוג 1''': זוהי הצורה החמורה ביותר של המחלה, המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית(Autosomal Recessive) . מתאפיינת בהיעדר מוחלט של פעילות האנזים UGT והופעת צהבת חמורה בימים הראשונים לחיים. הטיפול בפוטותרפיה לכל החיים עד להשתלת כבד.
#* '''תסמונת קריגלר-נג'ר מסוג 2''': צורה נוספת המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, או במקרים נדירים בצורה אוטוזומלית דומיננטית(Autosomal Dominant) . אותו אנזים פגוע, אך בצורה פחותה לעומת הסוג השני. המחלה מגיבה לטיפול בפנוברביטל [Phenobarbital, (Phenobarbitone)].
#* '''תסמונת ג'ילברט (Gilbert)''': מוטציה בגן ל-UGT המובילה לייצור מופחת של האנזים. הומוזיגוטים סובלים מצהבת חמורה יותר לעומת הטרוזיגוטים.
#* תת פעילות מולדת של בלוטת התריס
# '''עלייה במחזור האנטרו-הפטי''':
#* '''צהבת הנקה''': הנקה בלתי מספקת (בשל טכניקה לקויה, גודש, פטמות סדוקות, עייפות או מציצה לא יעילה) המובילה לירידה במשקל ביום 3-5 לחיים. יכולה להתלוות בהיפוולמיה, היפונתרמיה וצהבת.
#* '''צהבת חלב-אם''': מופיעה מאוחר יותר, עם שיא תוך שבועיים לאחר הלידה, ונסוגה תוך 3-12 שבועות. אטיולוגיה אפשרית היא ריכוז גבוה של בטא-גלוקורונידאז בחלב האם, [[t:המפר - Hemafer|המפר]] את הצימוד של בילירובין במעי ומקל על ספיגתו מחדש.
#* '''הפרעה בתנועתיות המעיים''': ileus או חסימת מעיים אנטומית מגבירים את המחזור האנטרו-הפטי. הצהבת במקרים של חסימת מעי דק חמורה יותר מזו של חסימת מעי גס.
#* '''גלקטוזמיה'''(Galactosemia) : חסר חלקי או מלא של אנזימי הפירוק של גלקטוז. לרוב גורמת לצהבת ישירה.
# '''זיהומים המועברים מהאם לילוד''': TORCHES – [[טוקסופלזמה]], [[אדמת]], [[CMV]], הרפס, [[עגבת]].

=== גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות היפרבילירובינמיה חמורה בילוד (מעל גיל הריון של 35 שבועות) ===

* צהבת שנצפתה לראשונה ביממה הראשונה לחיים
* רמת בילירובין מעל אחוזון 95 לאותו גיל (בשעות)
* חסר התאמת ABO עם [[מבחן קומבס]] חיובי
* מחלה המוליטית ידועה (למשל חסר G6PD)
* שבוע לידה 35-36
* היסטוריה של אחים שטופלו בפוטותרפיה
* צפלוהמטומה (Cephalohematoma) או חבלה משמעותית
* ירידה משמעותית במשקל בימים הראשונים לחיים (במיוחד בילודים הניזונים מהנקה בלבד)
* מוצא מזרח אסיה

=== צהבת ישירה ===

מוגדרת בתור בילירובין ישיר מעל 1 מיליגרם/דציליטר כאשר הבילירובין הכולל מתחת ל-5 מיליגרם/דציליטר, או בילירובין ישיר הגבוה מ20 אחוז מסך הבילירובין הכולל כאשר ערכו מעל 5 מיליגרם/דציליטר. צהבת ישירה מכוונת ל[[עימדון מרה]] (Cholestasis) כגורם להיפרבילירובינמיה.

=== גלקטוזמיה ===

חסר מוחלט או מלא של אנזימי הפירוק של הגלקטוז, לרוב מתבטא בצהבת ישירה. המחלה מאובחנת על ידי בדיקת סקר המבוצעת בלידה. הצורה הקלאסית של המחלה נובעת מחסר באנזים גלקטוז-1-פוספט-אורידיל-טרנספראז. צורות נוספות של המחלה מתבטאות בחסר [[גלקטוקינאז]] או UDP-גלקטוז אפימראז.

הקליניקה של המחלה כוללת חולשה ועייפות, הקאות, שלשולים, צהבת ופיגור בגדילה. הסיבוכים האפשריים כוללים הגדלת כבד וטחול, [[שחמת]], [[אי ספיקת כליות]] כרונית, [[קטרקט]], נזק נוירולוגי (קשיי דיבור, למידה, שיגשון (ataxia) ,קושי באמדן מרחק (Dysmetria) ועוד), ירידה במסת העצם, ו[[כשל שחלתי]] בבנות.

הטיפול במחלה כולל הימנעות מצריכה של לקטוז וגלקטוז בדיאטה. היות וחלב אם מכיל לקטוז, '''ההנקה אסורה'''.

== קליניקה ==

ההתבטאות הקלינית נובעת משקיעת הבילירובין בעור ובמח. פגיעה נוירולוגית יכולה להופיע כאשר רמות הבילירובין הן מעל 25 מיליגרם/דציליטר. פגיעה שכזו מתבטאת באנצפלופתיה חריפה, שיכולה להיות הפיכה או לגרום לקרניקטרוס, המהווה פגיעה כרונית וקבועה.

הקליניקה עשויה להוות רמז לאטיולוגיה של הצהבת: סימני התייבשות וירידה במשקל, הגדלת טחול וכבד, גודל המרפס, נוכחות של [[בקע טבורי]], צבע הצואה – מכוונים לאטיולוגיות השונות האפשריות.

== אבחנה ==

=== דגשים באנמנזה ===

- מין הילוד{{ש}}- שבוע הלידה, משקל הלידה{{ש}}- מהלך ההריון והלידה (האם בוצעה לידה מכשירנית? האם היו זיהומים במהלך ההריון?), המהלך לאחר הלידה ומועד התחלת הצהבת{{ש}}- האם מדובר בהריון ראשון?{{ש}}- האם מדובר בעובר יחיד?{{ש}}- היסטוריה של ילד קודם שטופל בפוטותרפיה או פיתח צהבת{{ש}}- מוצא (בשאלה של G6PD), הפרעות אנזימטיות{{ש}}- גיל האם{{ש}}- סוג דם האם, סטטוס Rh{{ש}}- תזונת הילוד{{ש}}– האם יונק? האם ניזון מהנקה בלבד? האם סובל מהקאות או פליטות מרובות?{{ש}}- הידוק (clamping) מאוחר של חבל הטבור

=== דגשים בבדיקה הגופנית ===

- מצב כללי{{ש}}- ילוד אפטי (רמז לספסיס){{ש}}- סימני התייבשות (טורגור, מרפס, ריריות){{ש}}- פיזור הצהבת (בילדים כהים יותר קל להעריך צהבת בכפות הידיים והרגליים. לחץ קל יכול לחשוף את הגוון הצהוב ביתר קלות){{ש}}- הגדלת טחול וכבד{{ש}}- שטף דם באזור הראש{{ש}}- מרפס (רחב מרמז על [[תת פעילות של בלוטת התריס]]){{ש}}- בקע טבורי (מרמז על תת פעילות של בלוטת התריס){{ש}}- צבע הצואה (לבן מרמז על צהבת ישירה וקיום חסימה בדרכי המרה)

=== הערכה ===

עקב השכיחות הגבוהה של התופעה וההשלכות של הסיבוכים הנוירולוגיים, יש לבצע בדיקת סקר לילודים בסיכון. כמו כן, '''יש לבדוק רמת בילירובין לכל ילוד עם צהבת ביממה הראשונה לחיים, ולכל ילוד עם צהבת מתחת לטבור המוגברת מהמצופה לגיל'''. בפועל, בודקים רמת בילירובין בכל הילודים לפני השחרור על מנת לאתר את אלו המצויים בסיכון להיפרבילירובינמיה חמורה. לחלופין, ניתן לעשות בדיקה סלקטיבית רק לילודים שיש להם גורמי סיכון.

את רמות הבילירובין ניתן לבדוק בדם ורידי או טרנס-דרמלית (TcB, Trans cutaneous Blood). חשוב לדעת שהבדיקה הטרנס-דרמלית עושה תת-הערכה ברמות הגבוהות, ולכן כאשר רמת הבילירובין גבוהה מאחוזון 75 בבדיקה טרנס-דרמלית, יש לחזור על הבדיקה בדם ורידי.

בתינוקות המופנים מקופות החולים, חשוב לוודא שבדיקת הבילירובין שנלקחה היא מדם נימי (Capillary). חשוב לזכור שהמכשירים השונים מכוילים באופן שונה, והערכים הנמדדים בקופת החולים בדרך כלל גבוהים במספר מיליגרם/דציליטר לעומת הערכים הנמדדים במעבדת בית החולים. לעומת זאת, יש להתחשב בבקשת הרופא בקהילה לבצע בירור גם אם האינדיקציות אינן חד משמעיות.

;במקרים הבאים מומלץ לבצע בירור מלא לאטיולוגיה של הצהבת
- ילוד שנשלח על ידי רופא בקהילה{{ש}}- רמת בילירובין בלתי ישיר מעל 12 מיליגרם/דציליטר {{ש}}- רמת בילירובין שעולה יותר מ-5 מיליגרם/דציליטר ביממה{{ש}}- צהבת המופיעה לאחר גיל שלושה שבועות{{ש}}- צהבת הנמשכת יותר מ-10-14 יום{{ש}}- צהבת בעלת מרכיב ישיר פתולוגי{{ש}}- ממצא מחשיד באנמנזה או בבדיקה הגופנית

;בירור מלא לצהבת צריך לכלול
- סוג דם, סטטוס Rh ובדיקת coombs ישירה של הילוד והאם{{ש}}- ספירת דם ומשטח דם{{ש}}- ספירת רטיקולוציטים{{ש}}- רמת G6PD במידה וקיים חשד קליני (על פי מוצא ההורים ורמות בילירובין מעל 18 מיליגרם/דציליטר){{ש}}- רמת בילירובין כללי וישיר (מצומד){{ש}}- אנזימי כבד{{ש}}- תפקודי בלוטת התריס{{ש}}- במידה ויש חשד לחסימה במערכת העיכול העליונה, יש לבצע צילום בטן סקירה ואולטרה-סאונד לאזור השוער, ולהתייעץ עם כירורג ילדים{{ש}}- כאשר מודגמת עלייה ברמת הבילירובין הישיר, יש לשלול ספסיס באמצעות בדיקת שתן כללית ותרבית, ולשלול זיהומי TORCH (שהשכיח ביניהם הוא CMV).

==== טבלה: הערכה מעבדתית של היפרבילירובינמיה בילוד ====

{| border="1" align="center"
|-
! אינדיקציה !! הבדיקות שיש לבצע
|-
|| צהבת ביממה הראשונה לחיים
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| צהבת המוגברת מהמצופה לגיל
|| רמת בילירובין בדם או טרנס-דרמלית
|-
|| טיפול ב[[פוטותרפיה]], או עלייה מהירה ברמות בילירובין
|| ספירת דם, משטח דם, רמת בילירובין ישיר.{{ש}}יש לשקול גם ספירת רטיקולוציטים (Reticulocytes), רמת G6PD ורמות end-tidal CO.{{ש}}יש לחזור על בדיקת הבילירובין מדי 4-24 שעות.
|-
|| רמת בילירובין המתקרבת לרמת הסף להחלפת דם, או שאינה מגיבה לטיפול בפוטותרפיה
|| ספירת רטיקולוציטים, רמת G6PD, [[אלבומין]] ורמות תפקודי ריאה ((end-tidal CO.
|-
|| רמה גבוהה של בילירובין ישיר
|| תרבית שתן, בדיקת שתן. יש לשקול הערכה לספסיס.
|-
|| צהבת ממושכת (למעלה מ-3 שבועות) או תינוק חולה
|| רמות בילירובין כללי וישיר, בירור תוצאות בדיקת הסקר לתפקוד בלוטת התריס ולגלקטוזמיה.
|}

=== אבחנה מבדלת להיפרבילירובינמיה בילוד ===

[[קובץ:אבחנהמבדלתהיפרבילי.PNG|מרכז]]

== טיפול ==

=== אינדיקציות לאשפוז ===

- יש לאשפז כל ילוד עם צהבת לביצוע בירור מלא זיהומי, מטבולי, ושל דרכי המרה. ניתן לאשפז ילוד בן פחות משבוע בפגיה, בתיאום עם כונן הפגיה.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד שנראה חולה או עם סימני התייבשות.{{ש}}- יש לאשפז כל ילוד הממלא אחר האינדיקציות של ה-AAP (American Academy of Pediatrics) לפוטותרפיה.

ככלל, יש להתייחס לערכים הבאים בילוד בריא ללא גורמי סיכון:
# 15 מיליגרם/דציליטר ביממה השנייה לחיים
# 18 מיליגרם/דציליטר ביממה השלישית לחיים
# 20 מיליגרם/דציליטר מהיממה הרביעית לחיים ואילך

=== טיפול בצהבת בלתי-ישירה ===

יש לאתר את הילודים המצויים בסיכון גבוה להיפרבילירובינמיה חמורה באמצעות המחשבונים והטבלאות הקיימים בבית החולים. לאחר מכן יש לשקול טיפול בפוטותרפיה.

'''[[פוטותרפיה]]''': הטיפול היעיל ביותר להורדת רמות הבילירובין. הטיפול גורם לשינוי במבנה הבילירובין הבלתי ישיר לצורה מסיסה במים, על מנת לעקוף את הפירוק בכבד. יש לטפל בפוטותרפיה עד רמת בילירובין של 13 מיליגרם/דציליטר בתינוק במועד, או מיליגרם/דציליטר בפג.

תופעות לוואי: התייבשות, [[שלשולים]], שיזוף, פגיעה ברשתית, פגיעה באינטראקציה עם האם, bronze baby (יצירת חומר רעיל כאשר הטיפול ניתן במקרים של צהבת ישירה).

'''[[נוגדן תוך ורידי]]'''(IVIG, Intra-venous Immunoglobulins): בחולים עם צהבת על רקע המוליזה אוטואימונית שאינם מגיבים לטיפול בפוטותפרפיה אינטנסיבית, טיפול ב-IVIG יכול למנוע צורך בהחלפת דם.

'''החלפת דם''': האמצעי הטוב ביותר להורדת בילירובין. כרוכה בסיבוכים חמורים ושיעור תמותה משמעותי. מומלצת בחולים עם תסמינים נוירולוגיים או בחולים שלא הגיבו לפוטותרפיה אינטנסיבית, על מנת להוריד את רמות הבילירובין.

במצבים של צהבת הנקה, יש להמליץ על המשך הנקה תכופה. הפסקת הנקה קצרה למשך 1-2 ימים מומלצת אך ורק במידה ורמות הבילירובין מעל 20 מיליגרם/דציליטר. אין להמליץ על תוספת נוזלים או דקסטרוז. במידה וחיוני להורים להוריד את רמות הבילירובין לצורך ברית מילה בתינוק יונק, יש להסביר להורים כי הפסקה בהנקה למספר האכלות בלבד צפויה להוריד את רמות הבילירובין בצורה משמעותית.

== פרוגנוזה ==

כאשר החולים מאובחנים ומטופלים בזמן, הפרוגנוזה מצוינת, ורמת הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים והתפתחותיים מינימלית.

לפני השחרור, יש לקבוע מועד לביקורת בהתאם לגיל בשחרור וגורמי הסיכון (לרוב 3-5 ימים לאחר השחרור). כמו כן, חשוב לתת להורים מידע כתוב והסבר מילולי לגבי המשך המעקב. בבדיקת המעקב יש לבדוק גובה ומשקל, להעריך את המצב התזונתי ואת דרגת הצהבת, ולשאול לגבי יציאות. בדיקת בילירובין חוזרת תבוצע לפי הערכה קלינית. כמו כן, יש לעודד הנקה למרות הקשר בין הנקה לצהבת.

=== המלצות למניעה של היפרבילירובינמיה בילוד ===

- עידוד להנקה{{ש}}- יצירת פרוטוקולים לזיהוי והערכה של היפרבילירובינמיה בתינוקייה{{ש}}- מדידת רמות בילירובין לכל הילודים עם צהבת ביממה הראשונה לחיים{{ש}}- הכרת חוסר הדיוק שבאמידה ויזואלית של רמות הבילירובין{{ש}}- התייחסות לרמות בילירובין על פי גיל בשעות{{ש}}- ניטור צמוד של פגים מתחת לגיל 37 שבועות ושל ילודים הניזונים מהנקה בלבד{{ש}}- ביצוע הערכת סיכון יסודית לכל הילודים{{ש}}- מתן אינפורמציה מילולית וכתובה אודות צהבת הילוד{{ש}}- ביצוע מעקב{{ש}}- טיפול בפוטותרפיה או החלפת דם במידת הצורך

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;592-9
# Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;399-414
# Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. The New England Journal of Medicine 2001;344(8):581-90
# AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics 2001;108(3):763-5
# American Academy of Pediatrics Technical Report: An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1):e130-e153
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
# UPTODATE
# AFP
# American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines (Subcommittee on Hyperbilirubinemia). Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

[[קטגוריה:נאונטולוגיה]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

היענות לטיפול התרופתי - אתגרים פתרונות והזדמנויות - Adherence to medical treatment - challenges solutions and opportunities

2016-11-21T07:53:09Z

נועה יקירביץ-אמיר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= היענות לטיפול התרופתי - אתגרים, פתרונות והזדמנויות
|שם לועזי= Adherence with medical treatment - challenges, solutions and opportunities
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר איל שורצברג
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היענות לטיפול]] ,[[סל תרופות 2016]]}}
שימוש מושכל בתכשירים רפואיים (תרופות) הוא מטרה חשובה שמשרד הבריאות ואגף הרוקחות שמו כיעד חשוב לקדמו. ד״ר Everett Coop, הרופא הראשי במילואים של ארצות הברית, טבע את האמירה כי תרופות אינן עובדות במטופלים שאינם נוטלים אותן. על כך ניתן להוסיף כי גם נטילה לא מושכלת ולא רציפה היא בעייתית וטומנת בחובה בעיות רחבות היקף.

אנו עדים לכניסת טכנולוגיות חדשות ורישומן להתוויות שונות, כמה מהן אף זוכות למימון ציבורי ומאומצות על ידי מוסדות הבריאות השונים בעולם ובארץ. אחד האתגרים החשובים על מנת למצות את יתרונן של טכנולוגיות אלו הוא ביצירת תנאים מיטביים אשר יאפשרו למטופל למלא את הנחיות רושם המרשם באופן שיבטיח הגעה לתוצאות הטיפול, כפי שדווחו ותועדו במסגרת הניסויים הקליניים ששימשו בסיס לרישום התכשיר ושיווקו.

בעיית היעדר ההיענות לטיפול התרופתי היא חובקת עולם, בעלת השלכות שליליות, ישירות ועקיפות על בריאות המטופל ותורמת לבזבוז ניכר במשאבי מערכת הבריאות. נתוני הספרות מצביעים על כי 60%-40% מכלל המטופלים סובלים מבעיית היענות לטיפול התרופתי ואינם נוטלים את הטיפול כפי שנרשם להם. בעיות אלו מאופיינות במנעד רחב של ביטויים, כגון איחור ברכישת המרשם, רכישה חלקית של התרופות הרשומות במרשם, דילוג על מנות ונטילה לא סדירה, הפסקת טיפול או אי נטילה כלל. גם בישראל תופעה זו קיימת והיא בעלת השלכות על בריאות המטופלים ועל איכות חייהם.

לשם הדיון כפי שיוצג במסמך זה נגדיר ״היענות לטיפול תרופתי״ כדבקות המטופל בנטילת תרופות באופן עקבי בהתאם להנחיות רושם המרשם״.

כפי שהוזכר כבר, הרי שנושא ההיענות נדון בספרות ועל ידי הגורמים המקצועיים בעולם לעתים קרובות ומוגדר כבעיה הכרוכה בנטל כלכלי רב על מערכת הבריאות, שנאמד במאות מיליארדי דולרים בארצות הברית ובאירופה. במסמך עמדה שפרסם ארגון הבריאות העולמי בשנת 2003 הוגדרו חמישה גורמים המשפיעים על היעדר היענות לטיפולים תרופתיים ארוכי טווח:

'''גורמים חברתיים וכלכליים''', כגון בעיות שפה - הבנה וקריאה, אוריינות בריאות, היעדר תמיכה משפחתית או חברתית, תנאי מגורים בלתי יציבים, חסרי בית, קושי בגישה למערכת ולמוסדות בריאות, היעדר או קושי ברכישת ביטוחי בריאות, קושי בנגישות לתרופה, עלות התרופה, תפישה תרבותית בקרב החברה שבה חי המטופל בנוגע למחלות והטיפול בהן וכן אלימות כלפי מבוגרים.

'''גורמים הקשורים בקשר מטופל-מטפל ומטופל-מערכת הבריאות''', כגון חוסר תקשורת בין המטפל או מערכת הבריאות למטופל, אשר פוגם בידע ובהבנת המטופל את המשטר הטיפולי, שוני בתפישות ואמונות הבריאות של המטפלים והמטופלים, כשל של מערכת הבריאות להמשיך ולתרום לחינוך המטופלים וליכולת לעקוב ולהתערב מול המטופל, היעדר ידע בנוגע לחשיבות ההיענות והאפשרות להתערבויות שונות במטרה לשפרה, מתן חומרי הסברה הכתובים בלקסיקון רפואי, שלא מאפשר למטופל להבין את ההנחיות לטיפול ואת חשיבותו, תנאי ביטוח מגבילים ורשימת תרופות מצומצמת הניתנת על ידי המבטח ומונעת נגישות לתרופות, עלות התרופות הישירה וההשתתפות העצמית הנדרשת מהמטופל, מטופלים אשר לא מגיעים לפגישות, זמני המתנה ארוכים והיעדר רצף טיפולי.

'''גורמים הקושרים במחלת/מחלות המטופל''': מחלות כרוניות מהן סובל המטופל ומחייבות נטילה של מספר תרופות רב, היעדר תסמינים (מחלה שאינה מורגשת), חומרת התסמינים, [[דיכאון]] ומחלות פסיכיאטריות אחרות, פיגור התפתחותי ושכלי אשר עלול להפריע לנטילת תרופות כפי שנרשמו.

'''גורמים הקשורים בטיפול התרופתי ובמשטר הטיפולי''': באים לידי ביטוי במורכבות המשטר הטיפולי ובין היתר מספר הפעמים שהמטופל נוטל ביום ומספר התרופות הנלקחות במקביל, כאשר הטיפול מחייב מיומנות לשם נטילה נכונה שלו כגון זריקות ומשאפים, משך הטיפול, שינויים תכופים במשטר הטיפולי, היעדר תגובה טיפולית מידית, טיפולים עם סטיגמה חברתית הקשורה לנטילתם, למשל HIV וסרטן, תופעות לוואי לטיפול או פחד מהם וכן כאשר הטיפול מפריע לאורח החיים של המטופל או מחייב שינוי התנהגותי נרחב.

'''גורמים הקשורים במטופל עצמו'''. גורמים אלה ניתן לחלק לשתי קבוצות.
*גורמים ובעיות גופניות, כגון: ליקויי ראייה, ליקויי שמיעה, ליקויים קוגניטיביים, קשיים בתנועה או בביצוע פעולות הדורשות מיומנות ובעיות בבליעה.
*גורמים ממקור פסיכולוגי, התנהגותי, כגון: ידע על המחלה, תפישת המסוכנות של המחלה, הבנה לשם מה הטיפול ניתן, ציפיות וגישות בנוגע לטיפול, תפישת התועלת לטיפול, היכולת לקיים את המשטר הטיפולי כפי שנרשם, מוטיבציה, פחד מתופעות לוואי, פחד מתלות, פחד מסטיגמה שמביאה המחלה, תסכול מאנשי צוות רפואי ומטפלים אחרים, לחץ, [[חרדה]] וכעס והתמכרות לחומרים שונים ואלכוהול.

כאשר בוחנים את המשתנים שהוזכרו לעיל, ניתן לראות כי היכולת להיענות לטיפול התרופתי, או הגורמים והסיבות להיעדר היענות הם מורכבים ואינם מסתכמים, בניגוד למקובל לחשוב, ביכולת לרכוש את התרופה או בבעיות זיכרון המביאות לשכחה ולאי נטילתה.

==תכניות לעידוד ההיענות בשיתוף חברות התרופות==

על מנת לשפר את ההיענות לטיפול התרופתי, אגף הרוקחות מאמין כי יש מקום לעידוד שימוש מושכל בתכשירי מרשם באמצעות מידע שאינו מסחרי וזאת בדרכים שונות כפי שמפורטים בנוהל 137 של אגף הרוקחות. אגף הרוקחות, בהיותו אמון על הסדרת שוק התרופות, סבור כי ריבוי המשתנים התורמים לבעיית היענות מחייב את רתימת כלל המעורבים בטיפול התרופתי ובין היתר את חברות התרופות שהינן בעלות תפקיד מכריע ביצירת תכנית תמיכה למטופלים באופן שיאפשר נטילה מושכלת ומוסדרת, תוך מתן מידע מאוזן, עובדתי, חופשי מפרסום וקידום של תכשיר מסוים, כל זאת לאחר שהוחלט לרשום את התכשיר למטופל.

משחר הטיפול במחלות כרוניות שחייבו התמדה בטיפול התרופתי ובוודאי עם כניסתן של תרופות חדשות לשוק לאחר שאושרו ואשר מיועדות לטיפול במחלות שעד כה היו חשוכות מרפא, הרי שיש לתת את הדעת על אסטרטגיות שונות לשיפור ההיענות במציאות המורכבת המשפיעה על נטילתן. חשוב לשקול באילו אמצעים יש לנקוט כדי לתת מענה לטיפול ארוך טווח כרוני אך גם לנטילה סדירה של תרופות לשם ריפוי כנדרש.

אם באופן שגרתי, משרד הבריאות וקופות החולים הם שאמונים על נושא העידוד להיענות לטיפול התרופתי, הרי שהמציאות שבה מתקיים שוק הבריאות בישראל ומורכבות הטיפולים הנרשמים מחייבות הכנסת שחקנים חדשים לזירה, דהיינו חברות התרופות וגופים נוספים כגון עמותות מטופלים. יודגש כי הכללת חברות התרופות כפי שמוגדר נוהל 137 אינה מאפשרת פרסום ישיר, עקיף או עידוד צריכה של תכשירי מרשם, האסור על פי תקנה 28 לתקנות הרוקחים תכשירים. תכליתו של נוהל זה היא עידוד והקפדה על הוראות נותן המרשם תוך שיתוף פעולה של המטופל ויכולתו להתמודד עם הטיפול שנרשם לו כמו גם הגברת המודעות לדיווח על תופעות לוואי לתכשיר (ככל שאלו מתרחשות) וזאת בכדי למקסם את תוצאי הטיפול ושמירת בריאות המטופל.

כאשר בוחנים את היתרונות בשיתוף חברות התרופות לשם יצירת תכניות לעידוד ההיענות עולות הנקודות הבאות:

'''ניצול מרבי של משאב הזמן''' - מטופלים רבים מתקשים להכיל את המידע שניתן להם על ידי הרופא המטפל באשר למחלתם ולטיפול שנרשם להם (גם כך זמן הייעוץ על ידי הרופא ואפילו על ידי הרוקח הוא מוגבל). בעיה זו אף גוברת כאשר נרשם יותר מטיפול אחד והמטופל נאלץ להתמודד עם ריבוי מידע על מצבו הרפואי. לא אחת מטופלים, מתוך מקום של חשש להיראות כלא מבינים, אינם מספיקים לשאול את כלל השאלות את רושם המרשם או את מנפק התרופה. יתרה מזו, גם כאשר הם מקבלים מידע, הרי שלאחר זמן מה המידע עלול להישכח או להתעמעם ועמו גם מחויבותם להצלחת הטיפול. האפשרות להעמיד את המידע הנוסף באופן נגיש למטופל לאחר בחירת הטיפול, באופן שיהיה לו נהיר וחזותי, מהווה נקודת מפתח ותאפשר את זמינותו בכל עת.

'''ריבוי מידע, היעדר ידע ובלבול המטופל''' - לא אחת מטופל, המבקש יותר מידע, ייצא לחיפוש נרחב במנוע החיפוש של גוגל (Google) ודומיו. לעתים ימצא את שחיפש ולעתים לא, אך בכל מקרה מרבית האתרים שבהם יבקר לא יהיו מאושרים על ידי גורם מקצועי ולעתים לא בשפת אמו ואף ממדינות זרות והמידע שמוצג בפניו יהיה נכון למערכת ולמדינה שבהן ניתן. מידע שאינו מבוסס מדעית ומועבר למטופל באופן בלתי מבוקר ובלתי מקצועי, בין אם ישירות ובין אם בעקיפין, עלול להביא לתפישות שגויות באשר לטיפול התרופתי. מצב כגון זה עלול להביא לבלבול, לציפיות שווא, לאכזבה ולאובדן אמון בהצלחת הטיפול ואף לפגיעה בהיענות אשר עלולה להביא לידי שימוש בלתי מושכל בידי המטופל ואף לפגיעה בבריאותו. אין ספק כי החברות מכירות את מוצריהן טוב יותר ממרבית הקהל שעושה בהן שימוש, ולכן רתימתן למתן מידע שיכול לעשות את ההבדל ולשפר את ההיענות וכל עוד הוא מאושר על ידי גורמים מקצועיים כפי שמאפשר הנוהל, תעניק למטופל כלי חשוב נוסף להבין את הטיפול שנרשם לו במטרה לשפר את ההיענות לטיפול.

'''מורכבות הטיפולים החדשים והצורך לשחזר את תוצאות המחקרים הקליניים כדי למקסם את תוצאי הטיפול''' - אין ספק כי היכולת לשחזר את סביבת הניסויים הקליניים לאשורה היא ערובה להצלחת הטיפול. בד בבד במהלך הניסוי הקליני, יש גורמים הממסכים על ממדים שעלולים להוות מכשול בפני היענות לטיפול. בהתאם ניתן לראות בתכניות ההיענות של חברות התרופות כסוג של ״אחריות מורחבת״ למוצר במקרה זה לתרופה מסוימת. חשוב להקפיד ככל שניתן שהתנאים במחקר יועתקו לסביבת המטופל כפי שבאה לידי ביטוי ביום יום. ייתכן שאף בעתיד בתרופות מסוימות תהיה זו ברירת המחדל ולא אפשרות להציע תכנית מסוג זה, בהתאם לפרופיל הבטיחות והיעילות של התרופה. יש לזכור כי חלק לא מבוטל מהתרופות הרשומות בישראל מקבל מימון ציבורי כאשר הן מאושרות לשימוש בסל השירותים. במצבים כדוגמת אלה קיימת חשיבות רבה לשמירה על כספי הציבור וכחלק מאסטרטגיה זו, היכולת לשחזר את הצלחת המחקרים שעל בסיסם אושרו בין היתר לשימוש בסל היא הגיונית ומתבקשת.

'''היעדר מידע זמין למטופלים בתכשירים ללא עלון למטופל''' - חלק מהתכשירים הניתנים בהזרקה אך גם אחרים מגיעים עם עלון לרופא בלבד היות שהם ניתנים במוסדות רפואיים בלבד על ידי צוות רפואי ולא בבית המטופל. בעידן שבו המטופל מבקש מידע על טיפוליו והטיפולים אינם חפים מתופעות לוואי והם ניתנים לאורך זמן במשך פרקי זמן ארוכים, מתבקש כי לתכשירים אלה יתלווה מידע נגיש אשר יינתן למטופלים על פי דרישה. קיימת מחויבות של תעשיית התרופות לתת מידע נוסף למטופלים המקבלים תכשירים אלה על מנת שיתמידו להגיע על מנת לקבלם וכן יקבלו מידע נוסף שיסייע להצלחת הטיפול בזמן שאינם נמצאים בבית החולים.

'''חיסכון בעלויות ובמשאבים''' - אין זה סוד כי מערכת הבריאות הישראלית, טובה ככל שתהיה, מאותגרת לא אחת בצורך במשאבים נוספים. חברות התרופות הן בעלות יכולת כלכלית משמעותית, ושירותי המידע וההדרכה המתאפשרים בנוהל 137 יינתנו ללא תמורה וללא תנאי או מגבלה, למעט הסכמת המטופל על פי העניין. הנוהל מאפשר פעילות מקיפה תוך כדי שיתוף פעולה של כלל הגורמים המעורבים והמחויבים לשיפור היענות המטופל לטיפול התרופתי שנרשם לו. יתרה מזו, הצוות הרפואי אף יכול להיעזר בצוות תכנית ההיענות של בעל הרישום על מנת להגיע למטופל ואף לסייע לו כאשר זה ממשיך בשגרת יומו שלא תחת פיקוח הדוק של המוסד הרפואי.

'''איסוף מידע על תופעות לוואי ושיפור שיעור הדיווח לרגולטור''' - הדיווח על תופעות לוואי לוקה בחסר והוא נמצא בתת דיווח. האפשרות ליצור קשר עם המטופל והכנסת נושא ניהול הסיכונים ומעקב אחרי תופעות הלוואי לתכניות אלו מאפשרות דיווח יעיל יותר של תופעות לוואי שייתכן שלא היו מדווחות.

תנאי מקדים לאישור תכניות התמיכה של חברות התרופות במטופלים לשיפור היענות לטיפול הוא אישור מוקדם לתכניות על ידי הרגולטור וכן שיתוף הפעולה של מבטחי הבריאות, נותני השירותים, יחד עם מפעיל תכנית ההיענות. אישור זה מוודא כי אין מעבר על איסור הפרסום כמוגדר בחוק, המידע שמוגש נטול ככל הניתן מאלמנטים שיווקיים, התכנים מתאימים ועולים בקנה אחד עם התוויות התכשיר וכי המידע מתאים גם למטופלים בעלי מוגבלות אשר יש להנגיש עבורם את המידע על פי כל דין. מובן שכל תכנית היענות או תמיכה חייבת לשמור ולהגן על פרטיותו של המטופל וסודו הרפואי, לקבל את הסכמתו ולעמוד בכל דין בכל הקשור ליצירת קשר עמו, איסוף נתונים ויצירת מאגרי מידע. המידע כולו חייב להיות זמין לרגולטור בכל עת לשם ניטור ובקרה.

==תכנית לדוגמה: תרופות להפטיטיס C==

{{הפניה לערך מורחב|דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C}}

מאז כניסת נוהל 137, אושרו תכניות רבות לשיפור היענות ותמיכה במטופלים. לכל תכנית מאפיינים משלה, אך הכללים והאיסורים המוגדרים בנוהל נשמרים בכולם. דוגמה טובה לתכנית לשיפור היענות המטופל היא התכנית עבור התרופות להפטיטיס C. כזכור, בשנה שעברה אושרו תרופות אלו בסל השירותים. בסמוך לאישור, פנה בעל הרישום למשרד הבריאות לשם בניית תכנית מקיפה שתאפשר את מיצוי יכולת התכשיר כפי שנמצא במהלך הניסויים הקליניים. חשוב לזכור כי חלון הזמנים העומד לשם סיום הטיפול נע בין 12 ל־24 שבועות, וככל שבניסויים הקליניים עמד שיעור הריפוי והיענות על קרוב לשעור מלא, הרי שהיה זה בתנאים מבוקרים שאינם משקפים את המציאות היומיומית של המטופל ואת האתגרים שאיתם הוא מתמודד. מטבע הדברים, אין אחות צמודה או ניטור צמוד למטופלים בשימוש ביומיום, אין מענה מידי על תופעות לוואי, קיימים לעתים קשיים לוגיסטיים בהשגת התכשיר שנרשם ועוד כהנה וכהנה גורמים אשר עלולים להשפיע לרעה על היענות המטופל. כמו כן, קיימת חשיבות רבה להשלים את הטיפול על מנת שלא להגיע למצב של כישלון טיפולי. ברור שהאינטרס להצלחת התכנית הוא משולש ומשלים (המטופל, המבטח והמטפל).

התכנית נבנתה באופן שבחן את חמשת הממדים המשפיעים על היענות ובין היתר מורכבות המחלה, נגישות לצוותים המטפלים, מורכבות המטופלים וחלון הזמנים הצר להשלמת הטיפול. במסגרת התכנית מופנה המטופל על ידי הרופא המטפל או נרשם בעצמו לתכנית, והשירות ניתן למטופל באמצעות גוף שלישי שאינו קשור ישירות לחברה ואינו מדווח לחברה, למעט על נתונים דמוגרפיים של מספר המשתמשים, מינם, משך הימצאותם בתכנית וכמובן דיווח על תופעות לוואי או פגם בתכשיר עצמו כמתחייב על פי החוק. התכנית בוחנת כבר בתחילה את מידת ההיענות אצל המטופל במטרה לברר את עומק ההתערבות ככל שנדרשת (תזכורת לנטילה בצורת משלוחי הודעות טקסט, חומר כתוב, ליווי צוות רפואי ועוד). זמני ההתערבות מתואמים מול המטופלים והתכנית מלווה אותם עד להשלמת הטיפול. פרטי המטופל נשמרים על פי כל דין והמטופל רשאי לפרוש מהתכנית בכל עת. חשוב לציין כי התכנית אושרה על ידי משרד הבריאות לאחר מקצה ארוך של שיפורים, שבמסגרתו נדונו סוגיות רבות מול החברה עד אשר אושר המוצר המוגמר.

==סיכום==

אנו נמצאים בעידן שבו עודף המידע הרפואי הקיים, קצב חדירת תרופות חדשות ויקרות, הפיכתן של מחלות שהיו חשוכות מרפא לכרוניות או ריפוין, היעדר משאבים מספיקים במערכת הבריאות ומיקום המטופל במרכז, מהווים יחדיו אתגר להצלחת הטיפול התרופתי. על מנת להשיג את המרב מהטיפול התרופתי, עלינו לפתח גישה הוליסטית ומשלבת, שתתחשב בכלל מורכבות הטיפול התרופתי ותגשר על השלבים השונים במסעו של המטופל אל נטילה מושכלת ומוסדרת של התרופות שאותן הוא נוטל.
היפוקרטס (Hippocrates) כתב כי חשוב יותר לדעת מי המטופל שסובל מהמחלה מאשר לדעת איזו מחלה יש למטופל. זוהי תמצית ההיענות כך שזיהוי הצרכים והאתגרים של המטופל באופן פרטני יאפשר לסלול את תוואי ההיענות מהטיפול שנרשם עבורו עד להשגת התוצאה הנדרשת. היכולת לסלול את התוואי תוך הסרת חסמים ומכשולים בו היא האתגר העומד בפני המטפל ומערכת הבריאות. •

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

*Sabatb E, editor. , ed . Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2003. http://www.who.int/chp/knowledge/ publications/adherence_introduction.pdf
*משרד הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, אגף הרוקחות. כללים לשיפור שימוש מושכל והיענות לטיפול התרופתי במטופלים שנרשמו עבורם תכשירי מרשם, באמצעות מידע שאינו מסחרי (נוהל 137)-
(http://www.health.gov.il/hozer/DR_137.pdf) 5.1.2015

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

<center>'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015''', medic</center>

{{ייחוס|ד״ר איל שורצברג - מנהל אגף הרוקחות, משרד הבריאות; מרצה קליני, בית הספר לרוקחות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול בחומצה פולית למניעת מומים מולדים בתעלה העצבית - NTDs - neural tube defects - חוזר משרד הבריאות

2016-11-21T07:50:43Z

נועה יקירביץ-אמיר:

{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=טיפול בחומצה פולית למניעת מומים מולדים בתעלה העצבית - NTDs - neural tube defects
|תחום=[[:קטגוריה:בריאות הציבור|בריאות הציבור]]
|מספר החוזר=6/13
|סימוכין=09557913, מחליף חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 28/12 מיום 18.12.12 , תדריך הסיעוד בבריאות הציבור למתן תוסף ברזל וחומצה פולית לאשה הרה מיולי 1999 ותדריך למתן [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] מאוגוסט 2000.
|קישור=[http://www.health.gov.il/hozer/bz06_2013.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום= 17 בפברואר 2013
}}
{{הרחבה|חומצה פולית}}
נטילת תוסף [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] מהתקופה הטרום הריונית ועד וסוף החודש השלישי להיריון מקטינה ב-50-70% את הסיכון למומים מולדים בתעלה העצבית של העובר. התעלה העצבית הנמשכת מהמוח ועד הגב התחתון, מתפתחת כ-18 ימים אחרי ההפריה ומכאן החשיבות לנטילת חומצה פולית כבר מהתקופה הטרום הריונית.

בשנת 2000 משרד הבריאות פרסם לראשונה המלצות לנטילה טרום הריונית של חומצה פולית. באותה שנה רק כ-5% מהנשים בישראל נטלו חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית. שני סקרים משנת 2009 מראים כי השימוש הטרום הריוני בחומצה פולית עלה לכ- 50%. במקביל לעליה בנטילת חומצה פולית, נצפתה ירידה של 30% בשיעורי המומים המולדים הפתוחים בתעלה העצבית בישראל, וירידה של 50% בשיעור של שפה שסועה (spina bifida) בפרט. ירידה זו ככל הנראה נבעה מיישום ההמלצה לנטילת חומצה פולית.

לאחר הירידה הראשונית בשיעורי המומים הפתוחים בתעלה העצבית, התייצבו השיעורים בשנים האחרונות. בשנים 2008 - 2010 לא חלה ירידה נוספת בשיעור של מומים אלה באוכלוסייה הכללית.

עליה בשיעור של אנאנצפלוס (Anencephaly) שנצפה בשנים האחרונות מעלה גם היא את האפשרות שטרם השג את התוצאות המיטביות שניתן להשיג כתוצאה מנטילת חומצה פולית טרם הכניסה להיריון ובתחילתו. כשמונים אחוז מהנשים עם עובר עם מום בתעלה העצבית לא נטלו חומצה פולית. לאור האמור לעיל יש מקום להגביר את המודעות של הצוות הנפגש והמטפל בנשים בגיל הפוריו לחשיבות נטילת חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית ובתחילת ההיריון.

חוזר זה נועד להבהיר את המלצות לנטילת חומצה פולית בנשים בגיל הפוריות ולחדד את האחריות של כלל המטפלים הנפגשים עם נשים בגיל הפוריות להנחותן לגבי נטילת חומצה פולי באופן יומי - "כל אישה, בכל יום - במהלך כל גיל הפוריות". יש להדגיש את החשיבות של נטיל התוסף בתקופה שלפני ובהתחלת ההיריון למניעת מומים ובמהלך ההיריון למניעת אנמיה.

==מטרות==

#הקטנת הסיכון ללידת תינוקות הסובלים ממומים מולדים ובעיקר מומים מולדים פתוחים בתעלה העצבית (NTDs, Neural Tube Defects) על ידי נטילת תוסף חומצה פולית לפני ההיריון ועד סוף החודש השלישי להיריון.
#מניעת [[אנמיה]] בהיריון על ידי נטילת תוסף חומצה פולית בשילוב עם [[ברזל]] החל מחודש הרביעי ועד 6 שבועות לאחר הלידה.

==עקרונות==

#אחריות כלל המטפלים הנפגשים עם נשים בגיל הפוריות להדריכן באשר לחשיבות נטיל חומצה פולית חומצה פולית בזמן ובמינון המתאימים.
#ניצול כל מפגש עם אישה בגיל הפוריות כהזדמנות להעברת המסר. דחיית המסר עד לתקופה הטרום הריונית לא תביא לכיסוי חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית.
#ההמלצה על מינון תהיה בהתאם לסיכון האישה להרות עם עובר בעל מום.

==משתמשים (קהל יעד)==

נשים בגיל הפוריות עם דגש על נשים אשר עשויות להרות.

==חלות החוזר==

כל הצוות הבריאותי הנפגש ו/או המטפל בנשים בגיל הפוריות.

==הגדרות==

'''נשים העשויות להרות''': נשים שאינן משתמשות באמצעים יעילים למניעת היריון

'''חומצה פולית''' : ויטמין מקבוצת B הניתן כתוסף תזונה.

==פירוט ההנחיה==

#יש להמליץ לכל אישה בגיל הפוריות העשויה להרות ליטול תוסף של 0.4 מיליגרם חומצה פולית ליום. ההנחיות לנשים בקבוצת סיכון, מפורטות בסעיף [[#קבוצות הסיכון]]
#למניעת מומים המלצה זו חשובה במיוחד בתקופה של כ-3 חודשים לפני תחילת ההיריון ולמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון.
#מתחילת החודש הרביעי להיריון יש לעבור לטיפול בתכשיר משולב של ברזל (30 מיליגרם) וחומצה פולית (0.4 מיליגרם) עד 6 שבועות לאחר הלידה למניעת אנמיה. לאחר מכן יש לחזור לנטילה יומית של 0.4 מיליגרם חומצה פולית בלבד.
#חשוב להדריך לנטול חומצה פולית במהלך כל גיל הפוריות, בעת רשימת המרשם לגלולות ובכל המגעים עם נשים בגיל הפוריות. הפסקת שימוש בגלולה או אמצעים אחרים למניעה הניתנים לשליטה ישירה של האישה לא בהכרח מלווה בהתייעצות רפואי. כמחצית מהריונות אינם מתוכננים. אי לכך דחיית המסר עד לתקופה הטרום הריונית עלולה להביא לכך שלא יהיה כיסוי של חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית.
#אצל נשים המשתמשות באמצעי מניעה - יש להקפיד להמליץ על נטילת חומצה פולית החל מחודש לפני הפסקת השימוש באמצעי המניעה ובמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון.
#לנשים שאינן נוהגות לתכנן את הריונן, או שאינן משתמשות באמצעי מניעה יש להמליץ על מתן חומצה פולית במשך כל תקופת הפוריות.
#אצל נשים המתחילות בטיפול פוריות לרבות טיפול מסוג הפריה חוץ גופית (IVF, In Vitro Fertilization), יש להקפיד על תחילת טיפול מונע בחומצה פולית עם תחילת המעקב ובטרם התחלת הטיפול.
#ההמלצה לנטילת תוסף חומצה פולית היא ללא תלות בכמות החומצה הפולית הנמצאת בתפריט היומי.
#בנוסף לנטילת תוסף חומצה פולית מומלץ לצרוך מזון העשיר ב[[ויטמין B12]] (בשר, עוף, דגים, ביצים, חלב ותוצרתו).
#לנשים שאינן צורכות מוצרי מזון מהחי מומלץ ליטול תוסף ויטמין 12 B ברמה 2 מיקרוגרם ליום באופן מניעתי ולבדוק רמות בדם.

==קבוצות הסיכון==

#נשים שילדו או שהרו תינוק עם מום פתוח בתעלה העצבית.
#נשים שיש להן או לבני זוגן מום פתוח בתעלה העצבית
#זוגות עם רקע משפחתי של מום בתעלה העצבית: אח, אחות, אחיין או אחיינית.
#נשים אשר המטופלות בתרופות אנטיאלפטיות כגון: ,[[Valproic acid]]/Depakene ,[[phenytoin]] [[lamotrigine]], [[topiramate]], Carbamazapine/[[Tegretol]]
#נשים המטופלות lithium Ki ו/או methotrexate.
#נשים עם [[סוכרת]] (טרום הריונית).
#נשים עם BMI של שלושים ומעלה.
#נשים עם רקע של שימוש מזיק באלכוהול.
#כל המחלות הפוגעות בספיגה במעיים עלולים לפגוע גם בספיגת החומצה הפולית כגון: מחלת קרון וצליאק.
#נשים עם מוטציות של MTHFR .

'''נשים אלה זקוקות ליעוץ פרטני באשר לסיכונן.'''

;המינון לנשים '''בקבוצות סיכון''':
בתקופה של חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון מומלץ ליטול 4 מיליגרם או 5 מיליגרם חומצה פולית ליום בהתאם לתכשיר הקיים. במקביל יש לבצע בדיקת רמת ויטמין B12 לבדיקת הרמה ועל מנת למנוע מיסוך סימנים של חסר ויטמין B12. בהמשך ההיריון יש לעבור לטיפול בתכשיר משולב של ברזל (30 מיליגרם) וחומצה פולית (0.4 מיליגרם) עד סוף ההיריון (על פי תדריך למתן תוסף ברזל וחומצה פולית לנשים הרות 2012). לנשים עם מוטציות של MTHFR יתכן יומלץ על פי שיקול דעת הרופא מינון חומצה פולית גבוה מ-5 מיליגרם.

הנכם מתבקשים להעביר חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר.

ד״ר ליזה רובין מנהלת המחלקה לאם לילד ולמתבגר

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה: בריאות הציבור]]

טיפול בחומצה פולית למניעת מומים מולדים בתעלה העצבית - NTDs - neural tube defects - חוזר משרד הבריאות

2016-11-21T07:49:28Z

נועה יקירביץ-אמיר:

{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=טיפול בחומצה פולית למניעת מומים מולדים בתעלה העצבית - NTDs - neural tube defects
|תחום=[[:קטגוריה:בריאות הציבור|בריאות הציבור]]
|מספר החוזר=6/13
|סימוכין=09557913, מחליף חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 28/12 מיום 18.12.12 , תדריך הסיעוד בבריאות הציבור למתן תוסף ברזל וחומצה פולית לאשה הרה מיולי 1999 ותדריך למתן [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] מאוגוסט 2000.
|קישור=[http://www.health.gov.il/hozer/bz06_2013.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום= 17 בפברואר 2013
}}
{{הרחבה|חומצה פולית}}
נטילת תוסף [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] מהתקופה הטרום הריונית ועד וסוף החודש השלישי להיריון מקטינה ב-50-70% את הסיכון למומים מולדים בתעלה העצבית של העובר. התעלה העצבית הנמשכת מהמוח ועד הגב התחתון, מתפתחת כ-18 ימים אחרי ההפריה ומכאן החשיבות לנטילת חומצה פולית כבר מהתקופה הטרום הריונית.

בשנת 2000 משרד הבריאות פרסם לראשונה המלצות לנטילה טרום הריונית של חומצה פולית. באותה שנה רק כ-5% מהנשים בישראל נטלו חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית. שני סקרים משנת 2009 מראים כי השימוש הטרום הריוני בחומצה פולית עלה לכ- 50%. במקביל לעליה בנטילת חומצה פולית, נצפתה ירידה של 30% בשיעורי המומים המולדים הפתוחים בתעלה העצבית בישראל, וירידה של 50% בשיעור של שפה שסועה (spina bifida) בפרט. ירידה זו ככל הנראה נבעה מיישום ההמלצה לנטילת חומצה פולית.

לאחר הירידה הראשונית בשיעורי המומים הפתוחים בתעלה העצבית, התייצבו השיעורים בשנים האחרונות. בשנים 2008 - 2010 לא חלה ירידה נוספת בשיעור של מומים אלה באוכלוסייה הכללית.

עליה בשיעור של אנאנצפלוס (Anencephaly) שנצפה בשנים האחרונות מעלה גם היא את האפשרות שטרם השג את התוצאות המיטביות שניתן להשיג כתוצאה מנטילת חומצה פולית טרם הכניסה להיריון ובתחילתו. כשמונים אחוז מהנשים עם עובר עם מום בתעלה העצבית לא נטלו חומצה פולית. לאור האמור לעיל יש מקום להגביר את המודעות של הצוות הנפגש והמטפל בנשים בגיל הפוריו לחשיבות נטילת חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית ובתחילת ההיריון.

חוזר זה נועד להבהיר את המלצות לנטילת חומצה פולית בנשים בגיל הפוריות ולחדד את האחריות של כלל המטפלים הנפגשים עם נשים בגיל הפוריות להנחותן לגבי נטילת חומצה פולי באופן יומי - "כל אישה, בכל יום - במהלך כל גיל הפוריות". יש להדגיש את החשיבות של נטיל התוסף בתקופה שלפני ובהתחלת ההיריון למניעת מומים ובמהלך ההיריון למניעת אנמיה.

==מטרות==

#הקטנת הסיכון ללידת תינוקות הסובלים ממומים מולדים ובעיקר מומים מולדים פתוחים בתעלה העצבית (NTDs, Neural Tube Defects) על ידי נטילת תוסף חומצה פולית לפני ההיריון ועד סוף החודש השלישי להיריון.
#מניעת [[אנמיה]] בהיריון על ידי נטילת תוסף חומצה פולית בשילוב עם [[ברזל]] החל מחודש הרביעי ועד 6 שבועות לאחר הלידה.

==עקרונות==

#אחריות כלל המטפלים הנפגשים עם נשים בגיל הפוריות להדריכן באשר לחשיבות נטיל חומצה פולית חומצה פולית בזמן ובמינון המתאימים.
#ניצול כל מפגש עם אישה בגיל הפוריות כהזדמנות להעברת המסר. דחיית המסר עד לתקופה הטרום הריונית לא תביא לכיסוי חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית.
#ההמלצה על מינון תהיה בהתאם לסיכון האישה להרות עם עובר בעל מום.

==משתמשים (קהל יעד)==

נשים בגיל הפוריות עם דגש על נשים אשר עשויות להרות.

==חלות החוזר==

כל הצוות הבריאותי הנפגש ו/או המטפל בנשים בגיל הפוריות.

==הגדרות==

'''נשים העשויות להרות''': נשים שאינן משתמשות באמצעים יעילים למניעת היריון

'''חומצה פולית''' : ויטמין מקבוצת B הניתן כתוסף תזונה.

==פירוט ההנחיה==

#יש להמליץ לכל אישה בגיל הפוריות העשויה להרות ליטול תוסף של 0.4 מיליגרם חומצה פולית ליום. ההנחיות לנשים בקבוצת סיכון, מפורטות בסעיף [[#קבוצות הסיכון]]
#למניעת מומים המלצה זו חשובה במיוחד בתקופה של כ-3 חודשים לפני תחילת ההיריון ולמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון.
#מתחילת החודש הרביעי להיריון יש לעבור לטיפול בתכשיר משולב של ברזל (30 מיליגרם) וחומצה פולית (0.4 מיליגרם) עד 6 שבועות לאחר הלידה למניעת אנמיה. לאחר מכן יש לחזור לנטילה יומית של 0.4 מיליגרם חומצה פולית בלבד.
#חשוב להדריך לנטול חומצה פולית במהלך כל גיל הפוריות, בעת רשימת המרשם לגלולות ובכל המגעים עם נשים בגיל הפוריות. הפסקת שימוש בגלולה או אמצעים אחרים למניעה הניתנים לשליטה ישירה של האישה לא בהכרח מלווה בהתייעצות רפואי. כמחצית מהריונות אינם מתוכננים. אי לכך דחיית המסר עד לתקופה הטרום הריונית עלולה להביא לכך שלא יהיה כיסוי של חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית.
#אצל נשים המשתמשות באמצעי מניעה - יש להקפיד להמליץ על נטילת חומצה פולית החל מחודש לפני הפסקת השימוש באמצעי המניעה ובמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון.
#לנשים שאינן נוהגות לתכנן את הריונן, או שאינן משתמשות באמצעי מניעה יש להמליץ על מתן חומצה פולית במשך כל תקופת הפוריות.
#אצל נשים המתחילות בטיפול פוריות לרבות טיפול מסוג הפריה חוץ גופית (IVF, In Vitro Fertilization), יש להקפיד על תחילת טיפול מונע בחומצה פולית עם תחילת המעקב ובטרם התחלת הטיפול.
#ההמלצה לנטילת תוסף [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] היא ללא תלות בכמות החומצה הפולית הנמצאת בתפריט היומי.
#בנוסף לנטילת תוסף חומצה פולית מומלץ לצרוך מזון העשיר ב[[ויטמין B12]] (בשר, עוף, דגים, ביצים, חלב ותוצרתו).
#לנשים שאינן צורכות מוצרי מזון מהחי מומלץ ליטול תוסף ויטמין 12 B ברמה 2 מיקרוגרם ליום באופן מניעתי ולבדוק רמות בדם.

==קבוצות הסיכון==

#נשים שילדו או שהרו תינוק עם מום פתוח בתעלה העצבית.
#נשים שיש להן או לבני זוגן מום פתוח בתעלה העצבית
#זוגות עם רקע משפחתי של מום בתעלה העצבית: אח, אחות, אחיין או אחיינית.
#נשים אשר המטופלות בתרופות אנטיאלפטיות כגון: ,[[Valproic acid]]/Depakene ,[[phenytoin]] [[lamotrigine]], [[topiramate]], Carbamazapine/[[Tegretol]]
#נשים המטופלות lithium Ki ו/או methotrexate.
#נשים עם [[סוכרת]] (טרום הריונית).
#נשים עם BMI של שלושים ומעלה.
#נשים עם רקע של שימוש מזיק באלכוהול.
#כל המחלות הפוגעות בספיגה במעיים עלולים לפגוע גם בספיגת החומצה הפולית כגון: מחלת קרון וצליאק.
#נשים עם מוטציות של MTHFR .

'''נשים אלה זקוקות ליעוץ פרטני באשר לסיכונן.'''

;המינון לנשים '''בקבוצות סיכון''':
בתקופה של חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון מומלץ ליטול 4 מיליגרם או 5 מיליגרם חומצה פולית ליום בהתאם לתכשיר הקיים. במקביל יש לבצע בדיקת רמת ויטמין B12 לבדיקת הרמה ועל מנת למנוע מיסוך סימנים של חסר ויטמין B12. בהמשך ההיריון יש לעבור לטיפול בתכשיר משולב של ברזל (30 מיליגרם) וחומצה פולית (0.4 מיליגרם) עד סוף ההיריון (על פי תדריך למתן תוסף ברזל וחומצה פולית לנשים הרות 2012). לנשים עם מוטציות של MTHFR יתכן יומלץ על פי שיקול דעת הרופא מינון חומצה פולית גבוה מ-5 מיליגרם.

הנכם מתבקשים להעביר חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר.

ד״ר ליזה רובין מנהלת המחלקה לאם לילד ולמתבגר

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה: בריאות הציבור]]

טיפול בחומצה פולית למניעת מומים מולדים בתעלה העצבית - NTDs - neural tube defects - חוזר משרד הבריאות

2016-11-21T07:47:32Z

נועה יקירביץ-אמיר:

{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=טיפול בחומצה פולית למניעת מומים מולדים בתעלה העצבית - NTDs - neural tube defects
|תחום=[[:קטגוריה:בריאות הציבור|בריאות הציבור]]
|מספר החוזר=6/13
|סימוכין=09557913, מחליף חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 28/12 מיום 18.12.12 , תדריך הסיעוד בבריאות הציבור למתן תוסף ברזל וחומצה פולית לאשה הרה מיולי 1999 ותדריך למתן [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] מאוגוסט 2000.
|קישור=[http://www.health.gov.il/hozer/bz06_2013.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום= 17 בפברואר 2013
}}
{{הרחבה|חומצה פולית}}
נטילת תוסף [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] מהתקופה הטרום הריונית ועד וסוף החודש השלישי להיריון מקטינה ב-50-70% את הסיכון למומים מולדים בתעלה העצבית של העובר. התעלה העצבית הנמשכת מהמוח ועד הגב התחתון, מתפתחת כ-18 ימים אחרי ההפריה ומכאן החשיבות לנטילת [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] כבר מהתקופה הטרום הריונית.

בשנת 2000 משרד הבריאות פרסם לראשונה המלצות לנטילה טרום הריונית של חומצה פולית. באותה שנה רק כ-5% מהנשים בישראל נטלו חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית. שני סקרים משנת 2009 מראים כי השימוש הטרום הריוני בחומצה פולית עלה לכ- 50%. במקביל לעליה בנטילת חומצה פולית, נצפתה ירידה של 30% בשיעורי המומים המולדים הפתוחים בתעלה העצבית בישראל, וירידה של 50% בשיעור של שפה שסועה (spina bifida) בפרט. ירידה זו ככל הנראה נבעה מיישום ההמלצה לנטילת חומצה פולית.

לאחר הירידה הראשונית בשיעורי המומים הפתוחים בתעלה העצבית, התייצבו השיעורים בשנים האחרונות. בשנים 2008 - 2010 לא חלה ירידה נוספת בשיעור של מומים אלה באוכלוסייה הכללית.

עליה בשיעור של אנאנצפלוס (Anencephaly) שנצפה בשנים האחרונות מעלה גם היא את האפשרות שטרם השג את התוצאות המיטביות שניתן להשיג כתוצאה מנטילת חומצה פולית טרם הכניסה להיריון ובתחילתו. כשמונים אחוז מהנשים עם עובר עם מום בתעלה העצבית לא נטלו חומצה פולית. לאור האמור לעיל יש מקום להגביר את המודעות של הצוות הנפגש והמטפל בנשים בגיל הפוריו לחשיבות נטילת חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית ובתחילת ההיריון.

חוזר זה נועד להבהיר את המלצות לנטילת חומצה פולית בנשים בגיל הפוריות ולחדד את האחריות של כלל המטפלים הנפגשים עם נשים בגיל הפוריות להנחותן לגבי נטילת חומצה פולי באופן יומי - "כל אישה, בכל יום - במהלך כל גיל הפוריות". יש להדגיש את החשיבות של נטיל התוסף בתקופה שלפני ובהתחלת ההיריון למניעת מומים ובמהלך ההיריון למניעת אנמיה.

==מטרות==

#הקטנת הסיכון ללידת תינוקות הסובלים ממומים מולדים ובעיקר מומים מולדים פתוחים בתעלה העצבית (NTDs, Neural Tube Defects) על ידי נטילת תוסף חומצה פולית לפני ההיריון ועד סוף החודש השלישי להיריון.
#מניעת [[אנמיה]] בהיריון על ידי נטילת תוסף חומצה פולית בשילוב עם [[ברזל]] החל מחודש הרביעי ועד 6 שבועות לאחר הלידה.

==עקרונות==

#אחריות כלל המטפלים הנפגשים עם נשים בגיל הפוריות להדריכן באשר לחשיבות נטיל חומצה פולית חומצה פולית בזמן ובמינון המתאימים.
#ניצול כל מפגש עם אישה בגיל הפוריות כהזדמנות להעברת המסר. דחיית המסר עד לתקופה הטרום הריונית לא תביא לכיסוי חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית.
#ההמלצה על מינון תהיה בהתאם לסיכון האישה להרות עם עובר בעל מום.

==משתמשים (קהל יעד)==

נשים בגיל הפוריות עם דגש על נשים אשר עשויות להרות.

==חלות החוזר==

כל הצוות הבריאותי הנפגש ו/או המטפל בנשים בגיל הפוריות.

==הגדרות==

'''נשים העשויות להרות''': נשים שאינן משתמשות באמצעים יעילים למניעת היריון

'''חומצה פולית''' : ויטמין מקבוצת B הניתן כתוסף תזונה.

==פירוט ההנחיה==

#יש להמליץ לכל אישה בגיל הפוריות העשויה להרות ליטול תוסף של 0.4 מיליגרם חומצה פולית ליום. ההנחיות לנשים בקבוצת סיכון, מפורטות בסעיף [[#קבוצות הסיכון]]
#למניעת מומים המלצה זו חשובה במיוחד בתקופה של כ-3 חודשים לפני תחילת ההיריון ולמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון.
#מתחילת החודש הרביעי להיריון יש לעבור לטיפול בתכשיר משולב של ברזל (30 מיליגרם) וחומצה פולית (0.4 מיליגרם) עד 6 שבועות לאחר הלידה למניעת אנמיה. לאחר מכן יש לחזור לנטילה יומית של 0.4 מיליגרם חומצה פולית בלבד.
#חשוב להדריך לנטול חומצה פולית במהלך כל גיל הפוריות, בעת רשימת המרשם לגלולות ובכל המגעים עם נשים בגיל הפוריות. הפסקת שימוש בגלולה או אמצעים אחרים למניעה הניתנים לשליטה ישירה של האישה לא בהכרח מלווה בהתייעצות רפואי. כמחצית מהריונות אינם מתוכננים. אי לכך דחיית המסר עד לתקופה הטרום הריונית עלולה להביא לכך שלא יהיה כיסוי של חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית.
#אצל נשים המשתמשות באמצעי מניעה - יש להקפיד להמליץ על נטילת חומצה פולית החל מחודש לפני הפסקת השימוש באמצעי המניעה ובמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון.
#לנשים שאינן נוהגות לתכנן את הריונן, או שאינן משתמשות באמצעי מניעה יש להמליץ על מתן חומצה פולית במשך כל תקופת הפוריות.
#אצל נשים המתחילות בטיפול פוריות לרבות טיפול מסוג הפריה חוץ גופית (IVF, In Vitro Fertilization), יש להקפיד על תחילת טיפול מונע בחומצה פולית עם תחילת המעקב ובטרם התחלת הטיפול.
#ההמלצה לנטילת תוסף [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] היא ללא תלות בכמות החומצה הפולית הנמצאת בתפריט היומי.
#בנוסף לנטילת תוסף חומצה פולית מומלץ לצרוך מזון העשיר ב[[ויטמין 12B]] (בשר, עוף, דגים, ביצים, חלב ותוצרתו).
#לנשים שאינן צורכות מוצרי מזון מהחי מומלץ ליטול תוסף ויטמין 12 B ברמה 2 מיקרוגרם ליום באופן מניעתי ולבדוק רמות בדם.

==קבוצות הסיכון==

#נשים שילדו או שהרו תינוק עם מום פתוח בתעלה העצבית.
#נשים שיש להן או לבני זוגן מום פתוח בתעלה העצבית
#זוגות עם רקע משפחתי של מום בתעלה העצבית: אח, אחות, אחיין או אחיינית.
#נשים אשר המטופלות בתרופות אנטיאלפטיות כגון: ,[[Valproic acid]]/Depakene ,[[phenytoin]]^ [[lamotrigine]], [[topiramate]], Carbamazapine/[[Tegretol]]
#נשים המטופלות lithium Ki ו/או methotrexate.
#נשים עם [[סוכרת]] (טרום הריונית).
#נשים עם BMI של שלושים ומעלה.
#נשים עם רקע של שימוש מזיק באלכוהול.
#כל המחלות הפוגעות בספיגה במעיים עלולים לפגוע גם בספיגת החומצה הפולית כגון: מחלת קרון וצליאק.
#נשים עם מוטציות של MTHFR .

'''נשים אלה זקוקות ליעוץ פרטני באשר לסיכונן.'''

;המינון לנשים '''בקבוצות סיכון''':
בתקופה של חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון מומלץ ליטול 4 מיליגרם או 5 מיליגרם חומצה פולית ליום בהתאם לתכשיר הקיים. במקביל יש לבצע בדיקת רמת ויטמין B12 לבדיקת הרמה ועל מנת למנוע מיסוך סימנים של חסר ויטמין B12. בהמשך ההיריון יש לעבור לטיפול בתכשיר משולב של ברזל (30 מיליגרם) וחומצה פולית (0.4 מיליגרם) עד סוף ההיריון (על פי תדריך למתן תוסף ברזל וחומצה פולית לנשים הרות 2012). לנשים עם מוטציות של MTHFR יתכן יומלץ על פי שיקול דעת הרופא מינון חומצה פולית גבוה מ-5 מיליגרם.

הנכם מתבקשים להעביר חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר.

ד״ר ליזה רובין מנהלת המחלקה לאם לילד ולמתבגר

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה: בריאות הציבור]]

השמנת יתר - הנחיה קלינית

2016-07-20T07:20:00Z

נועה יקירביץ-אמיר:

{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=מניעה וטיפול בהשמנת יתר
|הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת משפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לרפואה פנימית,{{ש}}האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה,{{ש}}החברה לחקר, מניעה וטיפול בהשמנת יתר,{{ש}}החברה לתזונה קלינית,{{ש}}המחלקה למטבוליזם ותזונת האדם, ביה״ס לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים,{{ש}}המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות,{{ש}}שירות המזון והתזונה, משרד הבריאות
|עריכה=
|תחום=[[:קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
|קישור=[http://www.ima.org.il/MainSite/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=21 באתר ההסתדרות הרפואית]
|תאריך פרסום=2003
}}
{{הרחבה|השמנה}}

קווים מנחים אלה נכתבו ע״י קבוצת העניין בנושא מניעה וטיפול בהשמנת יתר המשלבת רופאי משפחה מומחים, קבוצת מומחים ונציגי איגודים וחברות נוספים מהסתדרות הרפואית בישראל אשר חברו יחד לנסח המלצות למניעה וטיפול בהשמנת יתר במבוגרים במסגרת רפואת המשפחה בקהילה. עבודה זו מתבססת על המלצות ה-NIH האמריקאי, איגודים אמריקאים נוספים וקוים מנחים שפורסמו באירופה.

'''מטרה''': לסייע בהורדת שיעור השמנת היתר באוכלוסיית ישראל הבוגרת ולהפחית את התחלואה הקשורה בה.

'''קהל היעד''': רופאי משפחה, רופאים, אחיות, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ודיאטנים המטפלים בהשמנת יתר.

עודף משקל והשמנת יתר הפכו לתופעה נפוצה בישראל כמו במדינות רבות בעולם ומטופלים רבים הלוקים בה זקוקים לטיפול והכוונה. המקום המתאים ביותר לטיפול הוא במרפאות הקהילה וזאת עקב השכיחות הגבוהה של מחלות נוספות נלוות להשמנת היתר. הטיפול צריך להינתן על ידי צוות רב תחומי הכולל אחות, דיאטנית ואנשי צוות נוספים כגון מדריך כושר גופני, עובד סוציאלי, פסיכולוג ויועצים מומחים לפי הצורך אך מומלץ שרופא המשפחה ידריך וירכז את הטיפול במסגרת רפואת הקהילה, תוך שימוש במשאבים המוקצים לכך.
טיפול באוכלוסייה נבחרת ייתכן גם במסגרות נוספות המתמחות בסוכרת, לחץ דם או השמנה ועד אשר במרפאות מקצועיות במרכזים רפואיים במקרים בעייתיים ו/או קיצוניים של השמנה.
שיתוף הפעולה ברמה הלאומית כולל גם גורמים נוספים כגון פעולות לעידוד פעילות גופנית על ידי הקצאת מסלולי הליכה מאובטחים ורציפים ברשויות המקומיות, יצירת שבילי נסיעה לרוכבי אופנים בעידוד משרד התחבורה ועידוד בדרכים נוספות לפעילות גופנית. שיתוף פעולה של משרד הבריאות ומשרד המסחר והתעשייה בסימון ברור של תכולת השומן והאנרגיה במאכלים שונים ועידוד הצריכה של מאכלים דלי קלוריות וכן ההכרה בצורך של בניית תכנית התערבות וגילוי מוקדם של נטייה להשמנה בקרב ילדים.
חלק חשוב של ההתמודדות עם התופעה הוא הקצאת משאבים לצורכי קידום בריאות הכוללים הסברה באמצעי תקשורת ובאמצעים אחרים אודות אכילה בריאה, פעילות גופנית וחשיבות השמירה על המשקל. הצלחת ההטמעה של הקווים המנחים טמונה בדיונים ברמה המקומית ופיתוח של תכניות מקומיות ליישומן ובמאמץ משלים להכשרת צוותים רב מקצועיים לטיפול בהשמנה כאשר עדיפות תינתן לאוכלוסייה בסיכון גבוה.

=== הגדרה ===

המדד הנפוץ כיום להגדרת עודף משקל והשמנה הינו ה־'''BMI'''{{כ}} (Body Mass index). המדד מחושב ע״י חלוקת משקל הגוף (בקילוגרמים) בריבוע הגובה (ללא נעליים) במטרים. את דרגות ההשמנה מקובל לחלק לפי ערך ה־BMI:
* 25 - 29.9: עודף משקל
* 30 - 39.9: השמנה
* 40 ומעלה: השמנת יתר חולנית.

מלבד ערכי ה־BMI ישנה חשיבות גם לפיזור השומן.
השמנה מרכזית (בטנית או בצורת ״תפוח״) מהווה גורם מנבא בלתי תלוי להתפתחות תחלואה הקשורה להשמנה ושכיחות יתר של הסינדרום המטאבולי, בעוד השמנה בירכיים (השמנת ״אגס״) לא. מדד קל ונוח להערכת השמנה כזו הוא היקף הבטן.
היקף בטן (הנחייה למדידה בנספח) מעל 102 ס״מ בגבר ומעל 88 ס״מ באישה מעידים על השמנה מרכזית הדורשת טיפול גם אם ה־BMI קטן מ־30.

=== אטיולוגיה ===
השמנה מתפתחת כשקיים חוסר איזון בין כמות אנרגיה גדולה הנכנסת לגוף כתוצאה מאכילת יתר לבין הוצאת אנרגיה פחותה הנובעת מפעילות גופנית ברמה נמוכה.

השמנה היא מחלה כרונית רבת גורמים המתפתחת כתוצאה משילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים.

הגורם הגנטי מורכב, ומחקרים מעידים כי יש לו משקל בהתפתחות השמנת היתר.

בגורמים הסביבתיים ניתן לכלול גם משתנים חברתיים, התנהגותיים, תרבותיים ונפשיים. גורמים אלו אחראיים במידה משמעותית להתפתחות מגפת ההשמנה העולמית.

;גורמי סיכון להשמנת יתר
# סיפור משפחתי
# אורח חיים נטול פעילות גופנית
# ברות ([[דיאטה]]) עתירת שומן וקלוריות
# תרופות
# מצבים פסיכו־סוציאלים
# מחלות אנדוקריניות

=== שכיחות התופעה ===

הנתונים לגבי אוכלוסיית ישראל הבוגרת נבדקו בסקר של משרד הבריאות (מב״ת) שבוצע בשנים 2000-1999, ומראים על שכיחות השמנת יתר (BMI מעל 30) של 19.9% בקרב הגברים ו־25.9% מקרב הנשים ובסה"כ שכיחות באוכלוסייה כולה היא כ־23%.

=== סיבוכי המחלה ===

השמנה מהווה גורם סיכון להתפתחות תחלואה וגם לתמותה מוגברת.

המחלות והמצבים הבאים קיימים בשכיחות מוגברת בקרב הסובלים מהשמנה:
# תחלואה הקשורה להשמנת יתר
#* תחלואה מוגברת ביותר (סיכון יחסי מעל פי 3):
#*# [[סוכרת מטיפוס 2]]
#*# [[אבני כיס המרה]]
#*# [[היפרליפידמיה]]
#*# [[דום נשימה בשינה]]
#*# [[תנגודת לאינסולין]]
#* תחלואה מוגברת (סיכון יחסי 3-2):
#*# [[יתר לחץ דם]]
#*# [[אוסטיאוארטריטיס]] כולל [[כאבי גב תחתון]], ו[[כאבי מיפרקים]]
#*# [[אי ספיקת לב]]
#*# [[מחלת לב כלילית]]
#*# [[סרטן רירית הרחם]]
#*# [[שיגדון - GOUT]]
#* תחלואה מוגברת (סיבון יחסי 2-1):
#*# מומים בעובר מסוג - Neural Tube Defects
#*# סרטן השד - בנשים לאחר חדילת האורח (פוסט מנופאוזליות)
#*# סרטן הרחם, צוואר הרחם ושחלות
#*# סרטן המעי הגס וערמונית בגברים
#*# הפרעות בסדירות המחזור ובעיות פוריות על רקע אי ביוץ
#*# סיכוני הרדמה
# אפלייה והפרעות חברתיות/תעסוקתיות
## הגבלות בתעסוקה, סיכוי נמוך להתקבל בחלק מהמשרות
## דחק חברתי, דימוי עצמי נמוך, בידוד חברתי, מצבי רוח דכאוניים
## הגברת סיכון לנכות, יציאה לפרישה מוקדמת והכנסה נמוכה

== מטרות ==
'''שמירה על הירידה במשקל המושגת בשלב הראשון לטווח ארוך הינה מטרת התוכנית. '''

לשם כך '''ישנן שלוש שיטות טיפול עיקריות לצורך ירידה במשקל:'''

# טיפול לא תרופתי
# טיפול תרופתי
# טיפול ניתוחי

=== הטיפול הלא תרופתי - שינוי סגנון החיים ===

==== כללי ====

שינוי סגנון החיים מהווה אבן יסוד למניעה וטיפול בהשמנת יתר ובמחלות כרוניות רבות הן במבוגרים והן במניעת תחלואה בילדים.

טפל בחולה ברגישות ובכבוד - שמנים רבים מתלוננים על יחס לא הולם מצד הקהילה הרפואית. כל חולה מצריך בתחילה טיפול פרטני ומותאם ומעקב לאורך זמן. זאת בדומה למחלות כמו סוכרת ויתר לחץ דם. הערכה פסיכו־סוציאלית בסיסית היא חלק בלתי נפרד מהערכת ההשמנה.
בדוק האם יש צורך בטיפול פסיכולוגי מקביל או נוסף - כמו לדוגמה טיפול בדיכאון. בעיות נפשיות ברקע שלא יזכו לפתרון יקשו על הצלחת הטיפול השמנת היתר.

==== טיפול בסיסי ====

הטיפול בהשמנה מבוסס על שינוי באורח החיים. כל מטופל הסובל מעודף משקל, גם אם בכוונתו לקבל טיפול תרופתי או טיפול כירורגי חייב בטיפול הבסיסי. הטיפול ניתן באופן הטוב ביותר ע״י צוות רב מקצועי ובגישה כוללנית: ייעוץ רפואי לשם הערכת גורמי סיכון, הגבלת התכולה היומית הקלורית, טיפול התנהגותי ופעילות גופנית. המטרה היא להכניס לחיי המטופל הרגלי אכילה ופעילות גופנית נכונים. יש צורך במעקב רצוף והמשכי אחר התקדמות התוכנית, חיזוקים חיוביים למטופל והכשרה מתמדת לצוות המטפל.

המטופל מוזמן להשתתף בקבוצה טיפולית לצורך מעקב ארוך טווח. טיפול כזה יכול להביא לירידה של כחצי קילוגרם בשבוע ללא צורך בטיפול תרופתי נוסף. אולם על מנת לשמור על ההישג של הירידה במשקל המעקב חייב להיות מתמשך.

'''קביעה של יעדים ברי השגה'''. יעד הירידה במשקל וכן קצב הירידה במשקל חייבים להיות סבירים וברי השגה (12). כאשר נקבע היעד, הירידה במשקל צריכה להיות הדרגתית. לרוב השמנים יעד של כ־10% הוא סביר כאשר הירידה הממוצעת במשקל צריכה להיות כחצי קילוגרם לשבוע. אם ישנו סיפור משפחתי של עודף משקל גם ירידה של 5% במשקל או אי עליה במשקל לטווח ארוך תחשב כהצלחה. לא נכון להציב כמטרה משקל סופי תקין. קביעה כזו תביא לאכזבה ובמקרים לא מעטים אף לתגובה הפוכה של עליה במשקל.

'''קשר ומעקב קבוע'''. בכל תכנית יש צורך במפגשים קבועים, בתחילה אחת לשבוע־שבועיים ובהמשך התדירות יכולה להיות אחת לחודש וזאת למשך שנה אחת לפחות. הפגישות כוללות רופא וכן את הצוות הרב־תחומי המטפל. הפגישות צריכות להיות יזומות על ידי אחות, רופא או חבר צוות אחר ומתוכננות מראש. בפגישות יש לדון בחינוך לתזונה נכונה, בסיבות לעלייה במשקל, שינוי באורחות החיים, נזקי המשקל העודף ועוד. יש חשיבות למפגש בקבוצה המאפשר החלפת חוויות ותמיכה הדדית ויש לעודד את המטופל להשתתף בהם.

'''דגש על שמירת המשקל החדש''', לאחר השגת הירידה במשקל חשוב להמשיך במפגשים ולהדגיש את החשיבות של השמירה על המשקל החדש.

על המטופל להביע '''הסכמה מדעת''' להשתתף בתוכנית, יש להציג בפניו את סיכויי ההצלחה הידועים. ניתן להחתים את החולה על הסכמתו כחלק מהמחויבות שלו לטיפול.

'''תפקיד הרופא''' - רופא חייב תמיד ללוות כל תכנית כזו.

==== חלקי הטיפול ההכרחיים ====

'''ייעוץ''' - לפני התחלת הטיפול יש להסביר לחולה מה הן הסיבות הרפואיות (מחלות הרקע) שבעטיין יש צורך בטיפול, בכך מושגת הסטה של העיקר מירידה במשקל אל השינוי באורח החיים לאורח חיים בריא יותר. זו ההזדמנות להדגיש שוב את שינוי אורח החיים ואת החשיבות של פעילות גופנית סדירה ומתונה להצלחת התוכנית.

'''הגבלת אנרגיה (קלוריות)''' - הברות ([[דיאטה]]) דורשת התאמה פרטנית ומוגדרת על ידי ״היכולת לרדת במשקל ולשמור על המשקל החדש״. ההגדרה צריכה להיות מקובלת על המטופל ועל המטפל כאחד. דיאטה עם הגבלת אנרגיה בינונית היא הנפוצה והמומלצת.

למטופלים בריאים ללא מחלות רקע נוספות המרכיבים היומיים של הברות(דיאטה) מופחתת האנרגיה צריכים להיות בהתאם לחלוקה המקובלת בין אבות המזון. התוכנית חייבת להיות מציאותית ומעשית ולכלול בתוכה שינוי של הרגלי האכילה. יש להתחשב בהרגלי האכילה הקיימים, אורח החיים, המוצא, העדה, מחלות נלוות, תרופות נלוות שהמטופל נוטל באופן קבוע. יש לשלב שתייה מרובה נטולת ערך קלורי יחד עם הדיאטה (עד 12 כוסות ליום). יש להקפיד לבחון האם במקביל לשינוי בבמת יש צורך גם בשינוי משטר התרופות(לדוגמה הפחתה של אינסולין). אם הברות נשמרת לאורך זמן יש לוודא כי היא מכסה את צרכי החולה בוויטמינים ומינרלים. יש צורך להשלים ויטמינים ומינרלים לתצרוכת היומית המומלצת (RDI).

הרופא יתווה את סוג הברות ומטרותיה. על המטופל לגלות מוטיבציה וליישם את התוכנית שהותוותה. הדיאטן ימליץ ויתאם יחד עם המטופל את מרכיבי הברות. שיתוף פעולה ותקשורת טובה בין רופא המשפחה, הדיאטן והמטופל הינו תנאי הכרחי על מנת לנהל את הטיפול באופן מיטבי.

'''שינוי באורחות החיים''' - שינוי בהרגלי האכילה, שינויים בהרגלי הפעילות הגופנית ושינוי בתגובה הנפשית לעודף המשקל העם אבן היסוד בטיפול.

התוכנית המומלצת כוללת:
* '''ניטור עצמי''' - ניהול יומן יומי של כלכלה כאמצעי עזר. יש לעבור על היומנים במהלך המפגשים ובכך לאתר נקודות תורפה. חשוב ללמד את המטופל להעריך נכון את גודל המנות שהוא אוכל.
* '''שליטה על גורמים סביבתיים''' - מאפשרת למטופל לאתר ולהתמודד עם סיכונים סביבתיים לתוכנית הדיאטה כמו לדוגמה: חגים, נסיעות, מסיבות, עייפות, השמטה של ארוחות. אחת הגישות היא חינוך לאכילה בזמנים קבועים ובמקומות קבועים, לא לאכול כאשר לא רעבים ולקחת אתך לכל מקום בגדי אימון גופני.
* '''חינוך ל״מקרים ותגובות״''' - מתן ״פרסים״ לשינויים כגון הגברת משך הזמן של הפעילות הגופנית היומית או ירידה בכמות המזון השמן. כמו כן חיפוש דרכי התמודדות עם מצבי לחץ כמו למשל מדיטציה, טכניקות הרפיה ופעילות גופנית.
* '''שינויים קוגניטיביים''' - כמו למשל יצירת שינוי בגישה של המטופל למשקל שלו ולאכילה.
* '''השתתפות בקבוצת תמיכה''' - חשובה מאוד בהתמודדות עם חוסר הוודאות ועם הדימוי העצמי הנמוך. הקבוצה המומלצת היא 20-10 משתתפים וסגורה (אז ההתמדה של חברי הקבוצה גבוהה יותר). כמו כן יש לגייס לתהליך את בן/בת הזוג ובני משפחה אחרים (הורים, ילדים), המהווים נדבך חשוב הן בשינוי סביבת הברות והן בתמיכה נפשית.{{ש}}השינוי באורחות החיים חייב להיות הדרגתי ובתחילה להתמקד במצבים כמו דרכי ההתמודדות עם אכילה באירועים, אכילה בקצב איטי יותר ועוד.

'''[[פעילות גופנית]]''' - פעילות גופנית קבועה ובמידה בינונית מביאה כשלעצמה לירידה קלה במשקל ומפחיתה תחלואה ותמותה. זהו '''מרכיב חיוני''' בכל תכנית לירידה במשקל. פעילות גופנית סדירה היא המנבא החשוב ביותר להצלחה בשמירה על המשקל החדש בטווח הארוך. הפעילות הגופנית יעילה במיוחד בגברים עם היקף מותניים רחב. בשילוב עם הגבלת הקלוריות לפעילות הגופנית יתרונות כגון העלאת ההוצאה הקלורית, הפחתה של אובדן מסת הגוף הרזה, ירידה בסיכון הלבבי- דרך השינוי בפרופיל השומנים והפחתת התנגודת לאינסולין. ישנו שינוי פסיכולוגי חיובי, הכולל שיפור במצב הרוח, התמודדות טובה יותר עם לחצים והרגשה כללית טובה יותר. השיפורים המטבוליים מושגים גם ללא הגעה למשקל הגוף האידיאלי.

המטרה היא להגיע לפעילות גופנית בינונית במשך שלושים דקות ויותר ברוב ימי השבוע, אך כל עלייה ברמת הפעילות הגופנית מועילה. במטופלים שאינם עוסקים כלל בפעילות גופנית עדיף להציב יעדי ביניים כמו פעילות גופנית בינונית (הליכה, שחייה, רכיבה על אופניים) במשך 30 דקות 3 פעמים בשבועת יש לכן לתת דגש להתמדה ולנוחות בפעילות הנבחרת וכן בהכנסת מרכיב הפעילות הגופנית לאורחות החיים הקבועות של המטופל. יש לעודד את הפעילות הגופנית בכל מפגש. במידה והמטופל לא יכול לבצע פעילות גופנית רציפה של יותר מעשר דקות יש להמליץ על פעילות ומנוחה לסירוגין וכן להמליץ על חיפוש הזדמנויות במסגרת פעילות יומית רגילה להעלאת רמת הפעילות הגופנית כמו למשל שימוש במדרגות במקום במעלית, חנייה מרוחקת יותר.

יהיו כמובן חולים שעקב מגבלות או מחלות רקע לא יוכלו לבצע פעילות אלא לאחר התאמה דקדקנית ומקצועית. שיתוף מאמן כושר גופני להתאמה אישית של פעילות גופנית מומלצת (בעיקר כחלק מצוות רב מקצועי), עשויה להעלות את רמת הפעילות הגופנית של הפרט.

'''שמירה על המשקל החדש לאורן זמן''' - שמירה על המשקל החדש היא משימה קשה יותר מהירידה במשקל בייחוד כאשר הירידה במשקל הושגה בעיקר אודות להגבלה באנרגיה. יש צורך במחויבות לשינוי אורחות חיים מתמשך, שינוי בתגובות ההתנהגותיות ובהרגלי האכילה שכן התוכנית למעשה היא לכל חיי המטופל.

יש לאמץ את '''עשרת''' העקרונות הבאים:
# גישה וטיפול רב תחומית - כולל רופא, איש בריאות הנפש, דיאטנית וכן מאמני כושר גופני.
# עידוד בקרה עצמית של הרגלי האכילה, מאזן האנרגיה והפעילות הגופנית.
# עידוד פעילות גופנית כחלק הכרחי מהרגלי החיים שכן ההשתתפות וההתמדה בפעילות הגופנית הם המנבאים הטובים ביותר לשמירה על המשקל החדש.
# לימוד עקרונות התזונה הנבונה והמגוונת - כמו למשל קנייה רק של מזונות עם ערך קלורי נמוך ותכנון נכון של ארוחות לתכולת אנרגיה נמוכה.
# מומלץ לקבע מטרות חיוביות וברות השגה ועידוד חשיבה חיובית של המטופל.
# הגברת המוטיבציה על ידי שימוש ביומני אכילה המחזקים שינויים חיוביים באורח החיים אצל המתמידים ורישום ומעקב לאורך זמן של המשקל.
# לחנך להימנעות מ״מעידות״ ולנצל את ה"מעידות" כמו באירוע חברתי באופן חיובי לעתיד.
# עידוד המטופל לדברים חיוביים כגון תחביבים, פעילות התנדבותית, מודעות עצמית גבוהה ועוד.
# הדגשת התועלת הרפואית של הירידה במשקל והשמירה על המשקל החדש.
# השתתפות בקבוצת תמיכה סגורה ובהדרכה חיצונית.

=== הטיפול התרופתי בהשמנת יתר ===

'''השימוש בתרופות מומלץ אך ורק בתרופות המאושרות על ידי משרד הבריאות למטרת הפחתת משקל ובמבוגרים מעל גיל 18.'''

בניתוח מטה־אנליטי של מחקרים קליניים אקראיים כפולי סמיות, לאורך ארבעה עשורים, הגיעו החוקרים למסקנות הבאות:
# טיפול תרופתי להשמנת יתר עשוי לעזור לירידה במשקל תוך שילובו עם גישות התנהגותיות נכונות וכחלק מטיפול כוללני המתחשב באורחות חיי המטופל.
# אין תרופה, או קבוצת תרופות שהראו עדיפות ברורה.
# הארכת זמן הטיפול התרופתי מעבר ל־6 חודשים לא גרמה לירידה נוספת במשקל, אך עשויה לשמור על המשקל החדש שהושג.
# הירידה הכוללת במשקל עם הטיפול התרופתי נעה בין 4-2 ק״ג כממוצע, לעומת אינבו.
# הטיפול התרופתי להשמנת יתר עשוי לעזור בשמירת המשקל הרצוי לאורך זמן.

התרופות הניתנות לטיפול בהשמנת יתר מאושרות למטופלים בעלי BMI מעל 30, או BMI מעל 27 ושני גורמי סיכון ומעלה לתחלואה הנובעת מהשמנה.(18)
התרופות נחלקות ל־2 קטגוריות עיקריות:

'''1. תרופות המקטינות את ספיגת השומנים במעי במנגנון מקומי'''.(התכשיר שאושר עד כה לשימוש בארץ מקבוצה זו הינו (ORLISTAT (XENICAL.)

התרופה מעכבת תחרותית של האנזים ליפאז (Lipase) בחלל הקיבה ומונעת ע״י כך את פירוק הטריגליצרידים לחומצות שומן חופשיות + מונוגליצרידים (חומצת שומן אחת). מניעת ספיגת השומנים במעי מאפשרת הקטנת צריכת הקלוריות ממקור שומנים וירידה במשקל.
אופן הלקיחה: 120 מ״ג שלוש פעמים ביממה עם ארוחות שומניות, במידה והתרופה ניטלת לטווח ארוך, יש להוסיף לתפריט היומי תכשיר של מולטי ויטמין בהפרש של לפחות שעתיים מלקיחת הקסניקל (התרופה מונעת ספיגת ויטמינים מסיסי שומן במעי).

ריבוי גזים, תכיפות במתן צואה, שלשולים, צואה שומנית עם טיפות שמן, איבוד צואה הם חלק מ תופעות לוואי האפשריות אשר קטנות במשך הטיפול ומחמירות אם הדיאטה עשירה מאוד בשומנים.
יש להפסיק את מתן התרופה כאשר מתרחשות תופעות לוואי בלתי נסבלות או אם אין תגובה לטיפול.

התוויות נגד: תסמונת תת ספיגה כרונית - CHOLESTASIS.

התרופה אושרה למתן למשך תקופה של עד שנתיים. הטיפול עשוי להצליח יחד עם פעולות לשינוי אורחות החיים הכוללות דיאטה מתאימה, פעילות גופנית ומעקב הדוק.

'''2. תרופות המדכאות תיאבון ומגבירות תחושת שובע במנגנון מרכזי'''

רוב התרופות המדכאות תיאבון פועלות בציר המוליכים העצביים במוח ומגדילות זמינותם בחלל המצמד (Synapse) - בעיקר נוראפינפרין, סרוטונין, דופמין ושילוב ביניהם.

התכשיר המאושר לשימוש בארץ מקבוצה זו הוא (SIBUTRAMINE (REDUCTIL.

התרופה מעכבת תחרותית את קולטני הסרוטונין והאילו של הנוראפינפרין במצמדים המוחיים ומונעת ספיגה חזרה של סרוטונין ואפינפרין. כמו כן התרופה מעכבת תחרותית חלשה של ספיגת דופמין.

צורת הלקיחה: 15-10 מ״ג אחת ליום.

תופעות לוואי אפשריות: עלייה בלחץ דם ודופק, יובש הפה, כאבי ראש, [[הפרעות שינה]], [[עצירות]].

אזהרות והתוויות נגד: [[יתר לחץ דם]] לא מאוזן, [[אי ספיקת כליות]] קשה, [[אי ספיקת כבד]], [[גלאוקומה מזווית צרה]], [[מחלת לב איסכמית]], [[אי ספיקת לב]], [[הפרעות קצב]], [[אירוע מוחי]], [[אנורקסיה נרווזה]] וחולים הנוטלים MAO INHIBITORS.
התרופה אושרה למתן למשך תקופה של עד שנה.

יש להפסיק את מתן התרופה כאשר מתרחשות תופעות לוואי בלתי נסבלות, עלייה בלחץ הדם או באם אין תגובה לטיפול.

=== הטיפול הניתוחי ===

מטופלים יופנו לניתוח בהתאם לעקרונות הבאים:
# טיפול אינטנסיבי לא ניתוחי, כולל יעוץ דיאטטי, ינוסה בתחילה.
# בחירה של מטופלים בעלי מוטיבציה מיודעים היטב ובעלי סיכון ניתוחי סביר.
# קיום BMI מעל 40 או מעל 35 עם 2 גורמי סיכון נוספים.
# הערכת צוות רב מקצועי(כולל יעוץ פסיכיאטרי) להערכת מוכנות המטופל לניתוח.

'''גם ירידה של 10%-5% במשקל הינה משמעותית בשיפור המצב המטאבולי, וייתכן שתאפשר הפחתת הטיפול התרופתי במחלות הנלוות להשמנה.'''

יתרונות של ירידה בת 10 ק״ג במשקל:
# תמותה:
## ירידה של 20% בתמותה כללית
## ירידה של 30% בתמותה הקשורה לסוכרת
## ירידה של 40% בתמותה מסרטן שנקשר להשמנת יתר
# לחץ דם:
## ירידה של 10 מ״מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי
## ירידה של 20 מ״מ כספית בלחץ הדם הדיאסטולי
# סוכרת:
## ירידה של 50% בערכי הגלוקוז בצום
# שומני הדם:
## ירידה של 10% בסך הכולסטרול
## ירידה של 15%
## ירידה של 30% בטריגליצרידים
## עלייה של 8% 2־HDL
# כללי:{{ש}}משפרת כאבי גב ופרקים, מפחיתה קוצר נשימה ומורידה שכיחות דום נשימה בשינה.

== לסיכום ==

# השמנת יתר מהווה בעיה בריאותית משמעותית ושכיחותה בעולם כולו עולה.
# הטיפול בהשמנה מבוסס על שינוי באורח החיים, ועידוד השינוי מומלץ לכל המטופלים.
# הטיפול ניתן באופן מיטבי ע״י צוות רב מקצועי ובגישה הכוללת ייעוץ רפואי לשם הערכת גורמי סיכון, הגבלת התכולה היומית הקלורית, טיפול התנהגותי והגברת פעילות גופנית.
# טיפול תרופתי להשמנת יתר עשוי לעזור לירידה במשקל תוך שילובו עם גישות התנהגותיות נכונות וכחלק מטיפול כוללני.
# במטופלים בעלי מוטיבציה, ירידה מתונה והדרגתית של 5%־10% במשקל משמעותית לשיפור המצב המטאבולי ויתכן ותאפשר הפחתת הטיפול התרופתי במחלות הנלוות להשמנה.
# הטיפול הניתוחי יעיל, אך צריך להיות מוגבל למטופלים עם השמנת יתר חולנית.

'''תפוגה''': קווים מנחים אלה נכונים לאוקטובר 2002. יש לבדוק המלצות אלה בעוד 18 חודש.

== נספחים ==

* [[השמנת יתר - הנחיה קלינית/נספח: הערכה רפואית של המטופל עם השמנת יתר]]

== ביבליוגרפיה ==

* ראו בהנחיה הסגורה, ב[http://www.ima.org.il/Ima/FormStorage/Type1/clinical_21_obese.pdf אתר ההסתדרות הרפואית]

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]

דידרוגסטרון בשימור היריון - Dydrogesterone in the maintenance of pregnancy

2016-05-04T08:38:53Z

נועה יקירביץ-אמיר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= דידרוגסטרון בשימור היריון
|שם לועזי= Dydrogesterone in the maintenance of pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' הוארד ג'. א. כרפ
|אחראי הערך=
}}
[[t:Duphaston|דידרוגסטרון]] [Duphaston{{כ}} (Dydrogesterone)] הוכנס לפרקטיקה הקלינית בשנות ה-60 של המאה הקודמת. השתמשו בו בכל האינדיקציות כגורם פרוגסטטיונלי. האינדיקציות כללו דיסמנוריאה ראשונית, דימום רחמי אבנורמלי במתבגרות ובנשים טרום בלות, [[אנדומטריוזיס]], היפרפלזיה אנדומטריאלית ו[[טיפול הורמונלי תחליפי]] לנשים לאחר בלות. בנוסף לאלו, השתמשו בדידרוגסטרון במידה נרחבת ברחבי העולם כדי לתמוך ב[[היריון]], כתמיכה לוטאלית עם או ללא טיפולי פוריות (ART, Assisted Reproductive Technology), כדי למנוע את התקדמותה של [[הפלה]] מאיימת להפלה, במקרים של הפלה חוזרת וכן כתוספת לטוקוליטיקה בלידה טרם מועד. לפי הערכות, 38 מיליון נשים ועשרה מיליון עוברים נחשפו לדידרוגסטרון במהלך 40 השנים האחרונות שבהן נעשה בו שימוש (Queisser Luft).

כל הפרוגסטוגנים מיוצרים מ-Stroll diosgenin שמצוי ביאם מקסיקני. Stroll diosgenin מומר באופן סינתטי ל[[פרוגסטרון]]. פרוגסטרון בעצמו אינו נספג, יש לבצע בו מניפולציה מלאכותית לצורך זמינות ביולוגית. דידרוגסטרון מיוצר באמצעות טיפול באור אולטרא-סגול שהופך פרוגסטרון לסטראו-איזומר Dydrogesterone. לחלופין, פרוגסטרון יכול לעבור מיקרוניזציה, תהליך שמאפשר לו להיספג על ידי המוקוזה בנרתיק או שניתן להשתמש בו בהזרקה תוך שרירית כאשר מצוי בתרכובת עם חומצה קפרואית. אין "פרוגסטרון טבעי". כל הפרוגסטוגנים מקורם במקור טבעי. כולם עוברים מניפולציה מלאכותית.

==פעילויות של פרוגסטוגנים==

פרוגסטרון שולט במהלך שלב ההפרשה של המחזור החודשי. פרוגסטרון מעכב את הפרוליפרציה האנדומטריאלית שמושרית על ידי [[אסטרוגן]], ומשנה את המורפולוגיה האנדומטריאלית לסוג המפריש. באמצע השלב הלוטאלי, פרוגסטרון משרה שינויים דיצידואליים באנדומטריום, פעילות חיונית לצורך ההשרשה. פרוגסטרון כמו גם פרוגסטוגנים אחרים בעלי פעילויות רבות בתחילת היריון כולל חיזוק ההשרשה והשפעה על מאזן הציטוקנים בין ציטוקינים של TH-1 ו-TH-2. פרוגסטוגנים מעכבים פעילות של תאים הורגים טבעיים (NK, Natural Killer cells) בממשק העוברי-אימהי, מעכבים את השחרור של חומצה ארכידונית, מעודדים את הייצור של נוגדנים אסימטריים מגיני-היריון, מונעים כיווץ מיומטרי ומונעים התרחבות של צוואר הרחם.

תאי מיומטריום מתַקשרים דרך "צמתי מרווח" (Gap junctions) [מבנה שבו חלבון ספציפי של צומת מרווח, קונקסין (Connexin), מחובר לקונקסין אחר בממברנה הפלסמתית של תא סמוך, מבנה שמקל את המעבר של זרם או מטבוליטים]. צמתי מרווח מאפשרים סנכרון חשמלי במיומטריום, שמשפיע על התיאום בהתכווצויות. אסטרוגן מקדם היווצרות של צמתי מרווח באמצעות הגברת הסינתזה של קונקסין. פרוגסטרון מונע את ההשפעה של אסטרוגן על התפתחות צמתי המרווח. אנטגוניסטים לפרוגסטרון מובילים להיווצרות מוקדמת מדי של צמתי מרווח ול[[לידה מוקדמת]]. לפיכך, פרוגסטרון מונע התכווצות מיומטריאלית.

מתן פרוגסטרון הוא בעל השפעות רבות על התגובה הדלקתית שמלווה היריון. דווח שמתן פרוגסטרון תוך שרירית מחזיר את רמות הרצפטורים המסיסים ל-TNF לרמה נורמלית בנשים עם אובדן היריון חוזר [Chernyshov, 2005]. פרוגסטרון מוריד משמעותית את מדד הפולסטיליות ומדד התנגודת בעורקים הספירליים, וכך מגביר את הסירקולציה הרחמית-שלייתית [2007, Czajkowski et al]. נוכחות פרוגסטרון ואפרוגלציה של רצפטורים לפרוגסטרון על גבי תאים הורגים טבעיים נחוצים כנראה למניעה של תגובות חיסוניות אימהיות מזיקות [Roussev et al, 1993]. תאים שמשופעלים על ידי פרוגסטרון מסנתזים, לפי דיווחים, פקטור חוסם מושרה-פרוגסטרון (PIBF, Progesterone Induced Blocking Factor) שממתן את התגובה של תאים הורגים טבעיים כלפי טרופובלסט [Szekeres Bartho et al, 1999].{{כ}} PIBF גם מעכב ציטוקינים של TH-1 (כגון TNF α שמשרה תגובות ציטוטוקסיות ודלקתיות), וגורם להעדפה של ייצור ציטוקינים של TH-2 (למשל IL-10 שמעכב טרומבוזיס). בהיריון תקין, פרופיל הציטוקינים בסרום מראה נטייה לכיוון TH-2, בעוד שב[[הפלות חוזרות]] שולטת תגובה של TH-1{{כ}} [Ragupathy et al, 2000]. ההשפעות החיסוניות של פרוגסטרון עצמו נחקרו רק לאחר שההשפעות החיסוניות של דידרוגסטרון הוערכו בצורה נרחבת.

ההשפעה של דידרוגסטרון נחסמת על ידי [[Mifegyne]] {{כ}}(Mifepristone), מה שמעיד על כך שדידרוגסטרון פועל דרך הרצפטור לפרוגסטרון. דידרוגסטרון מעכב את הייצור של INFg{{כ}} (p=0.0001) ו-TNFα{{כ}} (p=0.005){{כ}} [Raghupathy et al, 2005]. דידרוגסטרון מעלה את הרמות של IL-4{{כ}} (p=0.03) ו- IL-6 {{כ}}(p=0.017) {{כ}}[Raghupathy et al, 2005]. דידרוגסטרון מעכב פעילות של תאים הורגים טבעיים בממשק העוברי-אימהי [Gruber & Huber, 2005]. דידרוגסטרון משרה את הייצור של PIBF {{כ}}[Kalinka and Eadwan. 2006]. רמות נמוכות של PIBF יכולות לנבא הפלה [Arck et al, 2008]. בלידה טרום מועד, דידרוגסטרון קשור ברמות גבוהות משמעותית של IL-10 בסרום, ייצור מוגבר של PIBF וריכוזים נמוכים יותר של INFg יחסית למקרי ביקורת [Hudic et al, 2011].

==פרוגסטוגנים בהפלה==

הניסויים הקלאסיים של Csapo et al, {{כ}}[1972] הראו ש[[לוטקטומיה]] לפני שבוע 7 גורמת להפלה. מיפֶפּֽריסטון חוסם את הרצפטור לפרוגסטרון, מה שגורם למות העובר ולהיפרדות שלייה. משתמשים בו קלינית בצורה נרחבת כדי להשרות הפלה מלאכותית. לפיכך, גופיף צהוב פגום עלול לייצר רמות נמוכות של פרוגסטרון, שלא יספיקו להבשלה אנדומטריאלית, להשרשה או להיווצרות שלייה. אכן, רמות פרוגסטרון שימשו על מנת להעריך את המשך התפתחות ההיריון ואף כדי לאבחן אובדן של היריון [Stovall et al, 1992; Al-Sebai et al, 1995; Arck et al, 2008]. יחד עם זאת, יש מלכודים רבים באבחון. הגופיף הצהוב הוא איבר חולף, שמתפקד למחזור אחד בלבד. כמעט תמיד מעריכים אותו במחזור ללא הפריה, ומניחים שהתוצאות משקפות מחזור בו התרחשה הפריה, אשר בו משמש גופיף צהוב אחר. פרוגסטרון מופרש באופן פולסטילי. עשויים לקחת דגימת דם לרמות פרוגסטרון בשיא או בשפל, הבדלים שיכולים לנוע עד פי עשרה [Abraham et al, 1974]. כמו עם סיבות משוערות אחרות להפלה, רמות נמוכות של הורמון עלולות להיות תוצאה של הפלה ולא הסיבה לה.

במקרה של ביצית שדופה או לאחר מות עובר, אין סירקולציה בסיסים. כשל טרופובלסטי לאחר כשל של הסרקולציה בסיסים תוצאותיו רמות נמוכות של hCG. אם hCG לא מגרה את הגופיף הצהוב, רמות פרוגסטרון יצנחו, מה שמסביר את מנגנון הסילוק, אך לא בהכרח את מות העובר או את הסיבה להפלה.

==גורמים מבלבלים==

הגורמים המבלבלים החשובים ביותר בהערכת ההשפעה של פרוגסטוגנים הם מומים מבניים עובריים, או סטיות כרומוזוליות. בהפלות נדחות 200 מתוך 233 עוברים דווחו כלא תקינים מבחינה מבנית באמבריוסקופיה [Philipp et al, 2003]. מומים אלה כללו: אנאנצפלי, אנצפלוצלה, ספינה ביפידה, סינדקטילי, פסאודו-סינדקטילי, פולידקטילי, יד שסועה ושפה שסועה. ללא אמבריוסקופיה, עוברים אלה לא היו מאובחנים, והמטופלת עשויה היתה לקבל טיפול אמפירי בפרוגסטרון.

עד 60% מההפלות הספורדיות עלולות לנבוע מסטיות כרומוזומליות בעובר. בהפלות חוזרות, בערך 40% נגרמות מסטיות כרומוזומליות מאג'וריות, שאינן מאפשרות חיים [Carp, 2008]{{כ}} . Dhillon et al,{{כ}} [2014] הראו במטה-אנליזה שמערכים כרומוזומליים (Chromosomal MicroArrays; CMA) יכולים לאתר 13% מומים גנטיים נוספים בנפלים מעבר לקריוטייפינג הקונבנציונלי. בנוסף, בכשלון השרשה חוזר Rubio et al, {{כ}}[2005] דיווחו שבהפריה חוץ גופית כושלת 64.3% מהעוברים היו בעלי מספר לא תקין של כרומוזומים.

פרוגסטרון לא יכול לתקן סטיות כרומוזומליות. למרבה הצער, הנפל לרוב לא עובר קריוטיפיינג, ולכן, לא ברור אם כשלון של הפרייה חוץ גופית או הפלה לאחר מתן תוסף של פרוגסטוגן נובעים מכשלון בטיפול או מבלבול התוצאות שנובע מסטיות כרומוזומליות בעובר.

==פרוגסטוגנים לתמיכה לוטאלית==

[Van Der Linden et al ,[2001 פרסמו תוצאות של סקירה שיטתית במאגר הנתונים של קוקרהן. המטה-אנליזה כללה 69 מחקרים (16,327 נשים) שהעריכו תמיכה בשלב הלוטאלי (פרוגסטוגן, hCG או אגוניסטים ל- GnRH). התוצאה הראשונית שנמדדה היתה שיעור ההריונות הקליניים. הסקירה הראתה השפעה משמעותית לטובת הפרוגסטוגנים לתמיכה בשלב הלוטאלי, כאשר פרוגסטוגנים סינתטיים היו עדיפים על פני פרוגסטרון מיקרוני. שיעור הסיכוי היה 0.79 (רווח בר סמך; 0.65-0.96).

ישנם שלושה מחקרים שהשוו דידרוגסטרון לעומת פרוגסטרון מיקרוני ואגינלי. Ganesh et al, {{כ}}[2011] ו- Chakravarty et al,{{כ}} [2005] השוו 20 מ"ג דידרוגסטרון ליום לעומת 600 מ"ג של פרוגסטרון מיקרוני. שיעור ההריונות היה שווה. Patki ו- Pawar השוו 30 מ"ג דידרוגסטרון לעומת 600 מ"ג פרוגסטרון מיקרוני. שיעור ההריונות היה גבוה משמעותית בקבוצת הדידרוגסטרון. היו 150 הריונות מתוך 366 מטופלות (41%) בקבוצת הדידרוגסטרון לעומת 91 הריונות מתוך 309 מטופלות שקיבלו פרוגסטרון מיקרוני (29.4%) שיעור יחסי (RR) {{כ}}1.25 (רווח בר סמך 1.09-1.43; p=0.001).

==הפלה מאיימת==

הפלה מאיימת מוגדרת כדימום במהלך 20 השבועות הראשונים להיריון, כאשר צוואר הרחם סגור. ההגדרה בעייתית היות שהיא כוללת כל דימום בין אם יש רק כתמי דם ועד כדי שוק שעלול להיות קטלני. הפלה מאיימת היא מצב שכיח, המתרחש ב-25% מההריונות ומתקדם להפלה בערך במחצית המקרים. הרופא המטפל ניצב בפני השאלה האם יש טיפול שיכול למנוע מההיריון ליפול.

שתי סקירות שיטתיות העריכו פרוגסטוגנים בהפלה מאיימת. Wahibi et al, {{כ}}[2011] ביצעו אנליזה של שני מחקרים שבדקו דידרוגסטרון פומי ושני מחקרים של פרוגסטרון ואגינלי. בקרב הנשים שטופלו בפרוגסטרון ואגינלי הטיפול לא היה יעיל מבחינת סטטיסטית בהפחתת שיעור ההפלות בהשוואה לפלסבו (שיעור יחסי [RR]ו= 0.47, רווח בר סמך 95%; 0.17-1.30), בעוד שדידרוגסטרון היה יעיל (RR=0.54, רווח בר סמך; 0.35-0.84).

המחבר ניסה להגדיל את מספר המטופלות הזמינות לאנליזה באמצעות הכללה של מחקרים רנדומליים אחרים, אשר לא הוכללו באנליזה של Wahibi et al's {{כ}}[2011] בשל סיבות מתודולוגיות. בספטמבר 2010 בוצע חיפוש בספרות אחרי כל המחקרים הזמינים באותה עת ב- EMBASE וב- Ovid MEDLINE, אשר ענו על הקריטריונים הבאים: פרסומים מקוריים המכילים את שם המוצר פרוגסטגן, פרוגסטין, פרוגסטרון, פרוגסטרון מיקרוני דופסטון או דידרוגסטרון, דיווחים מוגבלים לנתונים קליניים אנושיים להוציא סקירות, דיווחי מקרה ומאמרי עורך בכל שפה. לא נמצאו מחקרים רלוונטיים עבור פרוגסטרון תוך שרירי או פרוגסטרון מיקרוני בנוסף לאלה שהוערכו במטה-אנליזה של Wahibi et al's {{כ}}[2011]. אולם, שלושה מחקרים נוספים עבור דידרוגסטרון פומי נמצאו ראויים להכללה בסקירה שיטתית.

המטה אנליזה של Carp {{כ}}[2012] כללה חמישה מחקרים רנדומליים. 660 מטופלות היו ראיות לאנליזה של החזקת היריון. התוצאות הראו שההשפעה של דידרוגסטרון על הסיכון להפלה בנשים עם הפלה מאיימת נראה משמעותי. הייתה ירידה משמעותית סטטיסטית בסיכוי היחסי להפלה לאחר דידרוגסטרון בהשוואה לטיפול הסטנדרטי של 0.47 (רווח בר סמך 0.31-0.7). שיעור הפלות של 24% בנשים ששימשו כביקורת (78/325) הופחת ל-13% (44/335) לאחר מתן דידרוגסטרון (הפחתה מוחלטת של 11% בשיעור ההפלות).

Czaikowsky et al, {{כ}}[2007] השוו דידרוגסטרון ופרוגסטרון מיקרוני "ראש בראש", בנשים עם הפלה מאיימת. היתה תועלת מוחלטת של 5.4% לטובת דידרוגסטרון. יחד עם זאת, המחקר כלל רק 53 מטופלות. ניתוח עוצמה סטטיסטית הראה שדרושות 850 מטופלות על מנת להגיע למשמעות סטטיסטית.

==הפלה חוזרת==

הפלה חוזרת: שלושה או יותר (שניים ומעלה בצפון אמריקה) אובדני היריון עוקבים משפיעים על כ-1% מהנשים בגיל הפוריות. המטופלת מחפשת אבחנה, פרוגנוזה ומצפה לטיפול יעיל כדי למנוע הישנות. אולם, בדיקות קליניות לעתים רחוקות חושפות את הסיבה וטיפול הוא לרוב אמפירי, ללא הוכחה ליעילות. הסיכוי להפלה רביעית לאחר שלוש הפלות קודמות הוא בערך 40%-50%, מה שנותן את הרושם לפרוגנוזה טובה. אולם, הפרוגנוזה גרועה עבור מטופלות עם מספר רק של אובדנים ובמטופלות מבוגרות יותר. הפרוגנוזה אינה ברורה לאחר הריונות חוזרים ביוכימיים, לאחר הפריה חוץ גופית ובמקרה של סינדרום אנטיפוספוליפיד. בנוסף, כ-40% מההפלות החוזרות נובעות מסטיות כרומוזומליות אשר אינן מאפשרות חיים. ההשפעה של פרוגסטוגנים צריכה לעבור הערכה לאור הרקע הזה.

Daya {{כ}}[1989] פרסם מטה-אנליזה של מחקרים מבוקרים שבחנו את היעילות של פרוגסטוגנים בהפלות חוזרות. שיעור הסיכוי שהיריון יעבור את שבוע 20 היה 3.09 (רווח בר סמך 95%; 1.28-7.42). אולם, בכל מחקר השתמשו בפרוגסטוגן אחר; מדרוקסי-פרוגסטרון אצטט, 17-הידרוקסיפרוגסטרון אצטט ושתל של פרוגסטרון, והמחקרים פורסמו בשנות ה-50 וה-60. בעת ההיא אולטראסאונד מוקדם לא היה זמין. לא הייתה התאמה לנוכחות של לב עוברי. לפיכך, מטופלות שעברו הפלות נדחות עשויות היו לקבל טיפול לאחר מות העובר. לא הייתה התאמה להתחלת הטיפול. ולכן, חלק מהמטופלות עשוי היה לקבל טיפול לאחר שאושרה חיות העובר. Oates-Whitehead et al {{כ}}[2003] העריכו שוב את התוצאות של מתן תוספי פרוגסטרון בהפלות חוזרות עבור מאגר הנתונים של קוקרהן. הם הצליחו למצוא רק אותם שלושה מחקרים עבור מטה האנליזה שלהם כמו במטה-אנליזה הקודמת של Daya {{כ}} [1989], והתוצאות היו דומות. מאז המטה-אנליזה של Daya {{כ}} [1989], היה רק מחקר אחד נוסף [El Zibdeh, 2005] שבו השתמשו בדידרוגסטרון. המחקר של El Zibdeh et al, {{כ}}[2005] הוא המחקר הגדול ביותר עד היום, שכלל 180 נשים. הפלות היו נפוצות משמעותית פחות בקבוצה של דידרוגסטרון (13.4%) מאשר בקבוצת הביקורת (29%). זאת ועוד, לא היו הבדלים בין הקבוצות בנוגע לסיבוכי היריון או מומים מולדים.

כיום, אין נתונים זמינים על ההשפעה של פרוגסטרון מיקרוני בהפלה חוזרת. מחקר רב מרכזי גדול (PROMISE) בוחן כעת מתן תוספת של פרוגסטרון בנשים עם הפלות חוזרות לא מוסברות. אולם, היות שמחקר PROMISE לא מביא בחשבון את ההשפעה המבלבלת של סטיות כרומוזומליות, הוא קרוב לוודאי יראה תוצאה שלילית.

==לידה מוקדמת==

במדינות מפותחות ההיארעות של לידה מוקדמת הגיעה ל-5%-10% מתוך כלל הלידות, וההיארעות עולה [Haas, 2011]. תמותה סביב הלידה עולה ביותר מפי שלושה בנשים עם לידה מוקדמת (51.7/1000 לידות). היוולדות טרום מועד היא גורם מוביל לתחלואה לטווח הרחוק, כולל נכות נוירו-התפתחותית, שיתוק מוחין, פרכוסים, עיוורון, חירשות והפרעות לא נוירולוגיות כגון דיספלזיה ברונכופולמונרית ורטינופתיה של פגות. בנוסף, הטיפול ההתחלתי בבית החולים בתינוקות שנולדו בשבועות 27-25 עולה פי 28 יותר מאשר תינוקות שנולדו במועד (בארצות הברית).

פרוגסטוגנים מניעתיים שימשו במינונים גבוהים כדי למנוע לידה מוקדמת. מחקר רנדומלי מבוקר של המכון הלאומי לבריאות בארצות הברית הראה שמתן שבועי של 300 מ"ג 17α-הידרוקסיפרוגסטרון קפרואט במתן תוך שרירי מביא בעקבותיו לירידה של כמעט 50% בשיעור הלידות המוקדמות לפני שבוע 32, ללא קשר לסיבה, בנשים עם לידה מוקדמת קודמת [Meis, 2003]. מספר מחקרים דיווחו שפרוגסטרון מיקרוני במתן ואגינלי מוריד את ההיארעות של לידה מוקדמת בנשים עם צוואר רחם מקוצר לפי אולטראסאונד. אלה סוכמו במטה-אנליזה [Romero et al, 2012]. אולם, נראה שפרוגסטוגנים לא מונעים ביעילות לידה ברגע שכבר החלו צירים. שישה מחקרים דיווחו על שימוש במגוון פרוגסטוגנים. אף אחד מהם לא מצא הארכה משמעותית של ההיריון בשימוש בפרוגסטרון לאחר שתהליך הלידה כבר החל. אולם, יש יוצאי דופן חשובים לכלל זה.

פרוגסטוגנים יכולים למנוע מצירים מוקדמים להתקדם ללידה, אך ההשפעה היא איטית [Di Renzo et al, 2005a]. אולם שילוב של פרוגסטוגנים ו-β אגוניסטים הראו השפעה סינרגיסטית, באמצעות הפחתת הצורך לריכוזים גבוהים של β אגוניסטים, שיש להם פוטנציאל לתופעות לוואי מסוכנות [Di Renzo et al, 2005b].

[Hudic et al ,[2011 פרסמו תוצאות של מחקר פרוספקטיבי של 80 נשים שקיבלו טוקוליטיקה לטיפול בלידה מוקדמת מאיימת. 50 מטופלות קיבלו תוספת של דידרוגסטרון ו-30 שימשו כביקורת. ההקצאה הטיפולית התבססה על זמן ההגעה לבית החולים. 50 המטופלות הראשונות טופלו ב-80 מ"ג ליום של דידרוגסטרון למשך עשרה ימים, בעוד ששאר המטופלות קיבלו טוקוליטיקה בלבד. התוצאות הראו נטייה ברורה למניעת לידה מוקדמת (17 לידות מוקדמות מתוך 50 מטופלות), 34% בקבוצת הדידרוגסטרון בהשוואה ל-43% בקבוצת הביקורת (13 לידות מוקדמות מתוך 30 מטופלות). אף כי התועלת המוחלטת היתה 9.3%, (OR=0.67), למחקר לא הייה עוצמה מספיקה כדי להגיע למשמעות סטטיסטית (רווח בר סמך 95% ; 0.31-2.00). ניתוח עוצמה הראה שנדרש גיוס של 450 מטופלות כדי להגיע למשמעות סטטיסטית.

==בטיחות==

בטיחות היא תמיד דאגה עיקרית כאשר משתמשים בתרופות בהיריון. כדי להעריך בטיחות, כל 22 המחקרים שנבחנו במקור עבור האנליזה של Carp {{כ}}[2012] מעידים שתופעות לוואי, כולל מומים מולדים, הן מינימליות. בנוסף, סקירה מהעת האחרונה של מומים מולדים הקשורים בשימוש בדידרוגסטרון במהלך ההיריון [Queisser-Luft, 2009] הגיעה למסקנה שהניסיון הקליני עם דידרוגסטרון לא סיפק עדות לקשר נסיבתי בין שימוש אימהי במהלך ההיריון לבין מומים מולדים. יש מיעוט מידע לגבי פרוגסטוגנים אחרים, אם כי פרוגסטרון עצמו נראה בטוח, לאחר שימוש נרחב במשך שנים.

==בחירת הפרוגסטוגן ואופן המתן==

דרך המתן חשובה לטיפול, היות שפרוגסטרון עצמו עובר מטבוליזם בכבד, ולפיכך רוב הפרוגסטרון שניתן פומית אינו יעיל. מיקרוניזציה מתגברת רק חלקית על הקושי, וישנה עדיין שונות עצומה בריכוזים בפלזמה [Di Rernzo, 2005]. בנוסף, יש מחסור במידע לגבי יעילות. פרוגסטרון מיקרוני או ג'ל פרוגסטרון יכולים להינתן ואגינלית. דרך מתן זו מספקת זמינות ביולוגית גבוהה ומעט תופעות לוואי. אולם, עלולות להיות בעיות בהיענות של מטופלות, והנטילה עלולה להיות לא נוחה אם ישנן הפרשות או דמם. הזרקה תוך שרירית של 17-הידרוקסיפרוגסטרון גם כן עוקפת את הכבד. מגיעים לרמות אופטימליות בדם, אך ההזרקות כואבות מאוד ומלוות בהרבה תופעות לוואי כולל: נפיחות, גרד ותגובות מקומיות אחרות באתר ההזרקה, היווצרות כיבים, תגובות של רגישות יתר, שיעול, קוצר נשימה, עייפות, סחרחורת, גרד גניטלי ועלייה בסיכון לסוכרת הריונית, שינויים במצב הרוח, כאבי ראש, נפיחות, כאב בטן, כאב באזור החיץ, עצירות, שלשולים, בחילות, הקאות, כאב מפרקים, דיכאון, ירידה בחשק המיני, עצבנות, ישנוניות, גדילת חזה, כאבים בחזה, כאבים במתן שתן, ריבוי שתן, דלקות בדרכי השתן, הפרשות נרתיקיות, חום, תסמינים דמויי שפעת, כאבי גב, כאבי רגליים, הפרעות בשינה, דלקות במערכת הנשימה העליונה, אסטמה, אקנה וגרד. יש גם דאגות לגבי הנשא, שמן קיק, שעלול להשרות לידה באמצעות גירוי של שחרור פרוגסטגלנדינים.

לעומת זאת, לדידרוגסטרון יש זמינות ביולוגית טובה במתן פומי, הוא אינו מפורק בכבד ובעל תופעות לוואי מינימליות. הוא אינו מעכב היווצרות פרוגסטרון בשלייה [Schindler et al, 2003], אין לו השפעות אנדרוגניות או אנטי-אנדרוגניות על העובר ואין לו רעילות חמורה. תופעות הלוואי הן גם מינימליות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
Abraham GE, Maroulis GB, Marshall JR. [1974] Evaluation of ovulation and corpus luteum function using measurements of plasma progesterone. Obstet Gynecol. 44, 522-5.

Al-Sebai MA, Kingsland CR, Diver M, Hipkin L, McFadyen IR. [1995] The role of a single progesterone measurement in the diagnosis of early pregnancy failure and the prognosis of fetal viability. Br J Obstet Gynaecol. 102, 364-9. Am J Reprod Immunol. 42, 44-8.

Arck PC, Rücke M, Rose M, Szekeres-Bartho J, Douglas AJ, Pritsch M, Blois SM, Pincus MK, Bärenstrauch N, Dudenhausen JW, Nakamura K, Sheps S, Klapp BF. [2008] Early risk factors for miscarriage: a prospective cohort study in pregnant women. Reprod Biomed Online. 17, 101-13.

Carp HJA. [2008] Recurrent miscarriage: genetic factors and assessment of the embryo. Isr Med Assoc J. 10, 229-31

Carp HJA. [2012] A systematic review of dydrogesterone for the treatment of threatened miscarriage. Gynecol Endocrinol. 28, 983-90.

Chakravarty BN, Shirazee HH, Dam P, Goswami SK, Chatterjee R, Ghosh S. [2005] Oral dydrogesterone versus intravaginal micronised progesterone as luteal phase support in assisted reproductive technology (ART) cycles: results of a randomised study. J Steroid Biochem Mol Biol. 97, 416-20.

Chernyshov VP, Vodyanik MA, Pisareva SP. [2005] Lack of soluble TNF-receptors in women with recurrent spontaneous abortion and possibility for its correction. Am J Reprod Immunol. 54, 284-91.

Csapo AI, Pulkkinen MO, Ruttner B, Sauvage JP, Wiest WG. [1972] The significance of the human corpus luteum in pregnancy maintenance. I. Preliminary studies. Am J Obstet Gynecol. 112, 1061-7.

Czajkowski K, Sienko J, Mogilinski M, Bros M, Szczecina R, Czajkowska A. [2007] Uteroplacental circulation in early pregnancy complicated by threatened abortion supplemented with vaginal micronized progesterone or oral dydrogesterone. Fertil Steril. 87, 613-8.

Czajkowski K, Sienko J, Mogilinski M, Bros M, Szczecina R, Czajkowska A. [2007] Uteroplacental circulation in early pregnancy complicated by threatened abortion supplemented with vaginal micronized progesterone or oral dydrogesterone Fertil Steril. 87, 613-8.

Daya S. [1989] Efficacy of progesterone support for pregnancy in women with recurrent miscarriage. A meta-analysis of controlled trials. Br J Obstet Gynaecol. 96, 275-80.

Dhillon R, Hillman S, Morris R, McMullan D, Williams D, Coomarasamy A, Kilby M. [2014] Additional information from chromosomal microarray analysis (CMA) over conventional karyotyping when diagnosing chromosomal abnormalities in miscarriage: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 121, 11-21.

Di Renzo GC, Matteia A, Gojnic M, et al. [2005a] Progesterone and pregnancy. Curr Op Obstet Gynecol 17, 598–600

Di Renzo GC, Rosati A, Mattei A, et al. [2005b] The changing role of progesterone in preterm labour. BJOG 112 (Suppl 1), 57–60.

El-Zibdeh MY. [2005]. Dydrogesterone in the reduction of recurrent spontaneous abortion. J Steroid Biochem Mol Biol. 97, 431-4.

Ganesh A, Chakravorty N, Mukherjee R, Goswami S, Chaudhury K, Chakravarty B. [2011] Comparison of oral dydrogestrone with progesterone gel and micronized progesterone for luteal support in 1,373 women undergoing in vitro fertilization: a randomized clinical study. Fertil Steril. 95, 1961-5.

Gruber CJ, Huber JC. [2005] The role of dydrogesterone in recurrent (habitual) abortion. J Steroid Biochem Mol Biol. 97, 426-30.

Haas DM. [2011]. Preterm birth. Clin Evid. pii: 1404.

Hudić I, Szekeres-Bartho J, Fatušić Z, Stray-Pedersen B, Dizdarević-Hudić L, Latifagić A, Hotić N, Kamerić L, Mandžić A. [2011] Dydrogesterone supplementation in women with threatened preterm delivery--the impact on cytokine profile, hormone profile, and progesterone-induced blocking factor. J Reprod Immunol. 92, 103-7

Kalinka J, Radwan M. [2006] The impact of dydrogesterone supplementation on serum cytokine profile in women with threatened abortion. Am J Reprod Immunol. 55, 115-21. Maturitas 46 (Suppl.1), S7–16

Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. [2003] National Institute of Child Health and Human Development maternal-fetal medicine units network. Prevention of recurrent preterm delivery by 17a-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348, 2379–85

Oates-Whitehead RM, Haas DM, Carrier JA. [2003] Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. CD003511.

Patki A, Pawar VC. [2007] Modulating fertility outcome in assisted reproductive technologies by the use of dydrogesterone. Gynecological Endocrinology 23 Suppl 1, 68–72.

Philipp T, Philipp K, Reiner A, Beer F, Kalousek DK. [2003] Embryoscopic and cytogenetic analysis of 233 missed abortions: factors involved in the pathogenesis of developmental defects of early failed pregnancies. Hum Reprod. 18, 1724-1732

Queisser-Luft A. [20-09] Dydrogesterone use during pregnancy: overview of birth defects reported since 1977. Early Hum Dev. 85, 375-7.

Raghupathy R, Al Mutawa E, Makhseed M, Azizieh F, Szekeres-Bartho J. [2005] Modulation of cytokine production by dydrogesterone in lymphocytes from women with recurrent miscarriage. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 112, 1096-101.

Raghupathy R, Makhseed M, Azizieh F, Omu A, Gupta M, Farhat R. [2000] Cytokine production by maternal lymphocytes during normal human pregnancy and in unexplained recurrent spontaneous abortion.Hum Reprod. 15, 713-8.

Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al, [2012] Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 206, 124

Roussev RG, Higgins NG, McIntyre JA. [1993] Phenotypic characterization of normal human placental mononuclear cells. J Reprod Immunol. 25, 15-29.

Rubio C, Rodrigo L, Pérez-Cano I, Mercader A, Mateu E, Buendía P, Remohí J, Simón C, Pellicer A. [2005] FISH screening of aneuploidies in preimplantation embryos to improve IVF outcome. Reprod Biomed Online. 11, 497-506.

Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R, Huber J, Pasqualini JR, Schweppe KW et al. [2003] Classification and pharmacology of progestins.

Stovall TG, Ling FW, Carson SA, Buster JE. [1992] Serum progesterone and uterine curettage in differential diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 57, 456-7.

Szekeres-Bartho J, Barakonyi A, Polgar B, Par G, Faust Z, Palkovics T, Szereday L. [1999] The role of gamma/delta T cells in progesterone-mediated immunomodulation during pregnancy: a review.

van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JA, Metwally M. [2011] Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev. CD009154

Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA. [2011] Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. CD005943.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medic-digital.com/womenshealth/#page-2 דידרוגסטרון בשימור הריון], Medic Digital

{{ייחוס|פרופ' הוארד ג'. א. כרפ, MBBS, FRCOG - המחלקה לגניקולוגיה ומיילדות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ואוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם בכתב העת "Women's Health", ספטמבר 2014{{כ}}, Medic Digital'''</center>

[[קטגוריה:פריון]]

דידרוגסטרון בשימור היריון - Dydrogesterone in the maintenance of pregnancy

2016-05-04T08:28:57Z

נועה יקירביץ-אמיר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= דידרוגסטרון בשימור היריון
|שם לועזי= Dydrogesterone in the maintenance of pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' הוארד ג'. א. כרפ
|אחראי הערך=
}}
[[t:Duphaston|דידרוגסטרון]] [Duphaston{{כ}} (Dydrogesterone)] הוכנס לפרקטיקה הקלינית בשנות ה-60 של המאה הקודמת. השתמשו בו בכל האינדיקציות כגורם פרוגסטטיונלי. האינדיקציות כללו דיסמנוריאה ראשונית, דימום רחמי אבנורמלי במתבגרות ובנשים טרום בלות, [[אנדומטריוזיס]], היפרפלזיה אנדומטריאלית ו[[טיפול הורמונלי תחליפי]] לנשים לאחר בלות. בנוסף לאלו, השתמשו בדידרוגסטרון במידה נרחבת ברחבי העולם כדי לתמוך ב[[היריון]], כתמיכה לוטאלית עם או ללא טיפולי פוריות (ART, Assisted Reproductive Technology), כדי למנוע את התקדמותה של [[הפלה]] מאיימת להפלה, במקרים של הפלה חוזרת וכן כתוספת לטוקוליטיקה בלידה טרם מועד. לפי הערכות, 38 מיליון נשים ועשרה מיליון עוברים נחשפו לדידרוגסטרון במהלך 40 השנים האחרונות שבהן נעשה בו שימוש (Queisser Luft).

כל הפרוגסטוגנים מיוצרים מ-Stroll diosgenin שמצוי ביאם מקסיקני. Stroll diosgenin מומר באופן סינתטי ל[[פרוגסטרון]]. פרוגסטרון בעצמו אינו נספג, יש לבצע בו מניפולציה מלאכותית לצורך זמינות ביולוגית. דידרוגסטרון מיוצר באמצעות טיפול באור אולטרא-סגול שהופך פרוגסטרון לסטראו-איזומר Dydrogesterone. לחלופין, פרוגסטרון יכול לעבור מיקרוניזציה, תהליך שמאפשר לו להיספג על ידי המוקוזה בנרתיק או שניתן להשתמש בו בהזרקה תוך שרירית כאשר מצוי בתרכובת עם חומצה קפרואית. אין "פרוגסטרון טבעי". כל הפרוגסטוגנים מקורם במקור טבעי. כולם עוברים מניפולציה מלאכותית.

==פעילויות של פרוגסטוגנים==

פרוגסטרון שולט במהלך שלב ההפרשה של המחזור החודשי. פרוגסטרון מעכב את הפרוליפרציה האנדומטריאלית שמושרית על ידי אסטרוגן, ומשנה את המורפולוגיה האנדומטריאלית לסוג המפריש. באמצע השלב הלוטאלי, פרוגסטרון משרה שינויים דיצידואליים באנדומטריום, פעילות חיונית לצורך ההשרשה. פרוגסטרון כמו גם פרוגסטוגנים אחרים בעלי פעילויות רבות בתחילת היריון כולל חיזוק ההשרשה והשפעה על מאזן הציטוקנים בין ציטוקינים של TH-1 ו- TH-2. פרוגסטוגנים מעכבים פעילות של תאים הורגים טבעיים (NK) בממשק העוברי-אימהי, מעכבים את השחרור של חומצה ארכידונית, מעודדים את הייצור של נוגדנים אסימטריים מגיני-היריון, מונעים כיווץ מיומטרי ומונעים התרחבות של צוואר הרחם.

תאי מיומטריום מתַקשרים דרך "צמתי מרווח" [gap junctions] (מבנה שבו חלבון ספציפי של צומת מרווח, קונקסין, מחובר לקונקסין אחר בממברנה הפלסמתית של תא סמוך, מבנה שמקל את המעבר של זרם או מטבוליטים). צמתי מרווח מאפשרים סנכרון חשמלי במיומטריום, שמשפיע על התיאום בהתכווצויות. אסטרוגן מקדם היווצרות של צמתי מרווח באמצעות הגברת הסינתזה של קונקסין. פרוגסטרון מונע את ההשפעה של אסטרוגן על התפתחות צמתי המרווח. אנטגוניסטים לפרוגסטרון מובילים להיווצרות מוקדמת מדי של צמתי מרווח וללידה מוקדמת. לפיכך, פרוגסטרון מונע התכווצות מיומטריאלית.

מתן פרוגסטרון הוא בעל השפעות רבות על התגובה הדלקתית שמלווה היריון. דווח שמתן פרוגסטרון תוך שרירית מחזיר את רמות הרצפטורים המסיסים ל-TNF לרמה נורמלית בנשים עם אובדן היריון חוזר [Chernyshov, 2005]. פרוגסטרון מוריד משמעותית את מדד הפולסטיליות ומדד התנגודת בעורקים הספירליים, וכך מגביר את הסירקולציה הרחמית-שלייתית [2007, Czajkowski et al]. נוכחות פרוגסטרון ואפרוגלציה של רצפטורים לפרוגסטרון על גבי תאים הורגים טבעיים נחוצים כנראה למניעה של תגובות חיסוניות אימהיות מזיקות [Roussev et al, 1993]. תאים שמשופעלים על ידי פרוגסטרון מסנתזים, לפי דיווחים, פקטור חוסם מושרה-פרוגסטרון (PIBF) שממתן את התגובה של תאים הורגים טבעיים כלפי טרופובלסט [Szekeres Bartho et al, 1999].{{כ}} PIBF גם מעכב ציטוקינים של TH-1 (כגון TNF α שמשרה תגובות ציטוטוקסיות ודלקתיות), וגורם להעדפה של ייצור ציטוקינים של TH-2 (למשל IL 10 שמעכב טרומבוזיס). בהיריון תקין, פרופיל הציטוקינים בסרום מראה נטייה לכיוון TH-2, בעוד שבהפלות חוזרות שולטת תגובה של TH-1{{כ}} [Ragupathy et al, 2000]. מעניין שההשפעות החיסוניות של פרוגסטרון עצמו נחקרו רק לאחר שההשפעות החיסוניות של דידרוגסטרון הוערכו בצורה נרחבת.

ההשפעה של דידרוגסטרון נחסמת על ידי מיפֶפּֽריסטון, מה שמעיד על כך שדידרוגסטרון פועל דרך הרצפטור לפרוגסטרון. דידרוגסטרון מעכב את הייצור של INFgו(p=0.0001) ו- TNFα {{כ}} (p=0.005) {{כ}} [Raghupathy et al, 2005]. דידרוגסטרון מעלה את הרמות של IL-4{{כ}} (p=0.03) ו- IL-6 {{כ}}(p=0.017) {{כ}}[Raghupathy et al, 2005]. דידרוגסטרון מעכב פעילות של תאים הורגים טבעיים בממשק העוברי-אימהי [Gruber & Huber, 2005]. דידרוגסטרון משרה את הייצור של PIBF {{כ}}[Kalinka and Eadwan. 2006]. רמות נמוכות של PIBF יכולות לנבא הפלה [Arck et al, 2008]. בלידה טרום מועד, דידרוגסטרון קשור ברמות גבוהות משמעותית של IL-10 בסרום, ייצור מוגבר של PIBF וריכוזים נמוכים יותר של INFg יחסית למקרי ביקורת [Hudic et al, 2011].

==פרוגסטוגנים בהפלה==

הניסויים הקלאסיים של Csapo et al, {{כ}}[1972] הראו ש[[לוטקטומיה]] לפני שבוע 7 גורמת להפלה. מיפֶפּֽריסטון חוסם את הרצפטור לפרוגסטרון, מה שגורם למות העובר ולהיפרדות שלייה. משתמשים בו קלינית בצורה נרחבת כדי להשרות הפלה מלאכותית. לפיכך, גופיף צהוב פגום עלול לייצר רמות נמוכות של פרוגסטרון, שלא יספיקו להבשלה אנדומטריאלית, להשרשה או להיווצרות שלייה. אכן, רמות פרוגסטרון שימשו על מנת להעריך את המשך התפתחות ההיריון ואף כדי לאבחן אובדן של היריון [Stovall et al, 1992; Al-Sebai et al, 1995; Arck et al, 2008]. יחד עם זאת, יש מלכודים רבים באבחון. הגופיף הצהוב הוא איבר חולף, שמתפקד למחזור אחד בלבד. כמעט תמיד מעריכים אותו במחזור ללא הפריה, ומניחים שהתוצאות משקפות מחזור בו התרחשה הפריה, אשר בו משמש גופיף צהוב אחר. פרוגסטרון מופרש באופן פולסטילי. עשויים לקחת דגימת דם לרמות פרוגסטרון בשיא או בשפל, הבדלים שיכולים לנוע עד פי עשרה [Abraham et al, 1974]. כמו עם סיבות משוערות אחרות להפלה, רמות נמוכות של הורמון עלולות להיות תוצאה של הפלה ולא הסיבה לה.

במקרה של ביצית שדופה או לאחר מות עובר, אין סירקולציה בסיסים. כשל טרופובלסטי לאחר כשל של הסרקולציה בסיסים תוצאותיו רמות נמוכות של hCG. אם hCG לא מגרה את הגופיף הצהוב, רמות פרוגסטרון יצנחו, מה שמסביר את מנגנון הסילוק, אך לא בהכרח את מות העובר או את הסיבה להפלה.

==גורמים מבלבלים==

הגורמים המבלבלים החשובים ביותר בהערכת ההשפעה של פרוגסטוגנים הם מומים מבניים עובריים, או סטיות כרומוזוליות. בהפלות נדחות 200 מתוך 233 עוברים דווחו כלא תקינים מבחינה מבנית באמבריוסקופיה [Philipp et al, 2003]. מומים אלה כללו: אנאנצפלי, אנצפלוצלה, ספינה ביפידה, סינדקטילי, פסאודו-סינדקטילי, פולידקטילי, יד שסועה ושפה שסועה. ללא אמבריוסקופיה, עוברים אלה לא היו מאובחנים, והמטופלת עשויה היתה לקבל טיפול אמפירי בפרוגסטרון.

עד 60% מההפלות הספורדיות עלולות לנבוע מסטיות כרומוזומליות בעובר. בהפלות חוזרות, בערך 40% נגרמות מסטיות כרומוזומליות מאג'וריות, שאינן מאפשרות חיים [Carp, 2008]{{כ}} . Dhillon et al,{{כ}} [2014] הראו במטה-אנליזה שמערכים כרומוזומליים (Chromosomal MicroArrays; CMA) יכולים לאתר 13% מומים גנטיים נוספים בנפלים מעבר לקריוטייפינג הקונבנציונלי. בנוסף, בכשלון השרשה חוזר Rubio et al, {{כ}}[2005] דיווחו שבהפריה חוץ גופית כושלת 64.3% מהעוברים היו בעלי מספר לא תקין של כרומוזומים.

פרוגסטרון לא יכול לתקן סטיות כרומוזומליות. למרבה הצער, הנפל לרוב לא עובר קריוטיפיינג, ולכן, לא ברור אם כשלון של הפרייה חוץ גופית או הפלה לאחר מתן תוסף של פרוגסטוגן נובעים מכשלון בטיפול או מבלבול התוצאות שנובע מסטיות כרומוזומליות בעובר.

==פרוגסטוגנים לתמיכה לוטאלית==

[Van Der Linden et al ,[2001 פרסמו תוצאות של סקירה שיטתית במאגר הנתונים של קוקרהן. המטה-אנליזה כללה 69 מחקרים (16,327 נשים) שהעריכו תמיכה בשלב הלוטאלי (פרוגסטוגן, hCG או אגוניסטים ל- GnRH). התוצאה הראשונית שנמדדה היתה שיעור ההריונות הקליניים. הסקירה הראתה השפעה משמעותית לטובת הפרוגסטוגנים לתמיכה בשלב הלוטאלי, כאשר פרוגסטוגנים סינתטיים היו עדיפים על פני פרוגסטרון מיקרוני. שיעור הסיכוי היה 0.79 (רווח בר סמך; 0.65-0.96).

ישנם שלושה מחקרים שהשוו דידרוגסטרון לעומת פרוגסטרון מיקרוני ואגינלי. Ganesh et al, {{כ}}[2011] ו- Chakravarty et al,{{כ}} [2005] השוו 20 מ"ג דידרוגסטרון ליום לעומת 600 מ"ג של פרוגסטרון מיקרוני. שיעור ההריונות היה שווה. Patki ו- Pawar השוו 30 מ"ג דידרוגסטרון לעומת 600 מ"ג פרוגסטרון מיקרוני. שיעור ההריונות היה גבוה משמעותית בקבוצת הדידרוגסטרון. היו 150 הריונות מתוך 366 מטופלות (41%) בקבוצת הדידרוגסטרון לעומת 91 הריונות מתוך 309 מטופלות שקיבלו פרוגסטרון מיקרוני (29.4%) שיעור יחסי (RR) {{כ}}1.25 (רווח בר סמך 1.09-1.43; p=0.001).

==הפלה מאיימת==

הפלה מאיימת מוגדרת כדימום במהלך 20 השבועות הראשונים להיריון, כאשר צוואר הרחם סגור. ההגדרה בעייתית היות שהיא כוללת כל דימום בין אם יש רק כתמי דם ועד כדי שוק שעלול להיות קטלני. הפלה מאיימת היא מצב שכיח, המתרחש ב-25% מההריונות ומתקדם להפלה בערך במחצית המקרים. הרופא המטפל ניצב בפני השאלה האם יש טיפול שיכול למנוע מההיריון ליפול.

שתי סקירות שיטתיות העריכו פרוגסטוגנים בהפלה מאיימת. Wahibi et al, {{כ}}[2011] ביצעו אנליזה של שני מחקרים שבדקו דידרוגסטרון פומי ושני מחקרים של פרוגסטרון ואגינלי. בקרב הנשים שטופלו בפרוגסטרון ואגינלי הטיפול לא היה יעיל מבחינת סטטיסטית בהפחתת שיעור ההפלות בהשוואה לפלסבו (שיעור יחסי [RR]ו= 0.47, רווח בר סמך 95%; 0.17-1.30), בעוד שדידרוגסטרון היה יעיל (RR=0.54, רווח בר סמך; 0.35-0.84).

המחבר ניסה להגדיל את מספר המטופלות הזמינות לאנליזה באמצעות הכללה של מחקרים רנדומליים אחרים, אשר לא הוכללו באנליזה של Wahibi et al's {{כ}}[2011] בשל סיבות מתודולוגיות. בספטמבר 2010 בוצע חיפוש בספרות אחרי כל המחקרים הזמינים באותה עת ב- EMBASE וב- Ovid MEDLINE, אשר ענו על הקריטריונים הבאים: פרסומים מקוריים המכילים את שם המוצר פרוגסטגן, פרוגסטין, פרוגסטרון, פרוגסטרון מיקרוני דופסטון או דידרוגסטרון, דיווחים מוגבלים לנתונים קליניים אנושיים להוציא סקירות, דיווחי מקרה ומאמרי עורך בכל שפה. לא נמצאו מחקרים רלוונטיים עבור פרוגסטרון תוך שרירי או פרוגסטרון מיקרוני בנוסף לאלה שהוערכו במטה-אנליזה של Wahibi et al's {{כ}}[2011]. אולם, שלושה מחקרים נוספים עבור דידרוגסטרון פומי נמצאו ראויים להכללה בסקירה שיטתית.

המטה אנליזה של Carp {{כ}}[2012] כללה חמישה מחקרים רנדומליים. 660 מטופלות היו ראיות לאנליזה של החזקת היריון. התוצאות הראו שההשפעה של דידרוגסטרון על הסיכון להפלה בנשים עם הפלה מאיימת נראה משמעותי. הייתה ירידה משמעותית סטטיסטית בסיכוי היחסי להפלה לאחר דידרוגסטרון בהשוואה לטיפול הסטנדרטי של 0.47 (רווח בר סמך 0.31-0.7). שיעור הפלות של 24% בנשים ששימשו כביקורת (78/325) הופחת ל-13% (44/335) לאחר מתן דידרוגסטרון (הפחתה מוחלטת של 11% בשיעור ההפלות).

Czaikowsky et al, {{כ}}[2007] השוו דידרוגסטרון ופרוגסטרון מיקרוני "ראש בראש", בנשים עם הפלה מאיימת. היתה תועלת מוחלטת של 5.4% לטובת דידרוגסטרון. יחד עם זאת, המחקר כלל רק 53 מטופלות. ניתוח עוצמה סטטיסטית הראה שדרושות 850 מטופלות על מנת להגיע למשמעות סטטיסטית.

==הפלה חוזרת==

הפלה חוזרת: שלושה או יותר (שניים ומעלה בצפון אמריקה) אובדני היריון עוקבים משפיעים על כ-1% מהנשים בגיל הפוריות. המטופלת מחפשת אבחנה, פרוגנוזה ומצפה לטיפול יעיל כדי למנוע הישנות. אולם, בדיקות קליניות לעתים רחוקות חושפות את הסיבה וטיפול הוא לרוב אמפירי, ללא הוכחה ליעילות. הסיכוי להפלה רביעית לאחר שלוש הפלות קודמות הוא בערך 40%-50%, מה שנותן את הרושם לפרוגנוזה טובה. אולם, הפרוגנוזה גרועה עבור מטופלות עם מספר רק של אובדנים ובמטופלות מבוגרות יותר. הפרוגנוזה אינה ברורה לאחר הריונות חוזרים ביוכימיים, לאחר הפריה חוץ גופית ובמקרה של סינדרום אנטיפוספוליפיד. בנוסף, כ-40% מההפלות החוזרות נובעות מסטיות כרומוזומליות אשר אינן מאפשרות חיים. ההשפעה של פרוגסטוגנים צריכה לעבור הערכה לאור הרקע הזה.

Daya {{כ}}[1989] פרסם מטה-אנליזה של מחקרים מבוקרים שבחנו את היעילות של פרוגסטוגנים בהפלות חוזרות. שיעור הסיכוי שהיריון יעבור את שבוע 20 היה 3.09 (רווח בר סמך 95%; 1.28-7.42). אולם, בכל מחקר השתמשו בפרוגסטוגן אחר; מדרוקסי-פרוגסטרון אצטט, 17-הידרוקסיפרוגסטרון אצטט ושתל של פרוגסטרון, והמחקרים פורסמו בשנות ה-50 וה-60. בעת ההיא אולטראסאונד מוקדם לא היה זמין. לא הייתה התאמה לנוכחות של לב עוברי. לפיכך, מטופלות שעברו הפלות נדחות עשויות היו לקבל טיפול לאחר מות העובר. לא הייתה התאמה להתחלת הטיפול. ולכן, חלק מהמטופלות עשוי היה לקבל טיפול לאחר שאושרה חיות העובר. Oates-Whitehead et al {{כ}}[2003] העריכו שוב את התוצאות של מתן תוספי פרוגסטרון בהפלות חוזרות עבור מאגר הנתונים של קוקרהן. הם הצליחו למצוא רק אותם שלושה מחקרים עבור מטה האנליזה שלהם כמו במטה-אנליזה הקודמת של Daya {{כ}} [1989], והתוצאות היו דומות. מאז המטה-אנליזה של Daya {{כ}} [1989], היה רק מחקר אחד נוסף [El Zibdeh, 2005] שבו השתמשו בדידרוגסטרון. המחקר של El Zibdeh et al, {{כ}}[2005] הוא המחקר הגדול ביותר עד היום, שכלל 180 נשים. הפלות היו נפוצות משמעותית פחות בקבוצה של דידרוגסטרון (13.4%) מאשר בקבוצת הביקורת (29%). זאת ועוד, לא היו הבדלים בין הקבוצות בנוגע לסיבוכי היריון או מומים מולדים.

כיום, אין נתונים זמינים על ההשפעה של פרוגסטרון מיקרוני בהפלה חוזרת. מחקר רב מרכזי גדול (PROMISE) בוחן כעת מתן תוספת של פרוגסטרון בנשים עם הפלות חוזרות לא מוסברות. אולם, היות שמחקר PROMISE לא מביא בחשבון את ההשפעה המבלבלת של סטיות כרומוזומליות, הוא קרוב לוודאי יראה תוצאה שלילית.

==לידה מוקדמת==

במדינות מפותחות ההיארעות של לידה מוקדמת הגיעה ל-5%-10% מתוך כלל הלידות, וההיארעות עולה [Haas, 2011]. תמותה סביב הלידה עולה ביותר מפי שלושה בנשים עם לידה מוקדמת (51.7/1000 לידות). היוולדות טרום מועד היא גורם מוביל לתחלואה לטווח הרחוק, כולל נכות נוירו-התפתחותית, שיתוק מוחין, פרכוסים, עיוורון, חירשות והפרעות לא נוירולוגיות כגון דיספלזיה ברונכופולמונרית ורטינופתיה של פגות. בנוסף, הטיפול ההתחלתי בבית החולים בתינוקות שנולדו בשבועות 27-25 עולה פי 28 יותר מאשר תינוקות שנולדו במועד (בארצות הברית).

פרוגסטוגנים מניעתיים שימשו במינונים גבוהים כדי למנוע לידה מוקדמת. מחקר רנדומלי מבוקר של המכון הלאומי לבריאות בארצות הברית הראה שמתן שבועי של 300 מ"ג 17α-הידרוקסיפרוגסטרון קפרואט במתן תוך שרירי מביא בעקבותיו לירידה של כמעט 50% בשיעור הלידות המוקדמות לפני שבוע 32, ללא קשר לסיבה, בנשים עם לידה מוקדמת קודמת [Meis, 2003]. מספר מחקרים דיווחו שפרוגסטרון מיקרוני במתן ואגינלי מוריד את ההיארעות של לידה מוקדמת בנשים עם צוואר רחם מקוצר לפי אולטראסאונד. אלה סוכמו במטה-אנליזה [Romero et al, 2012]. אולם, נראה שפרוגסטוגנים לא מונעים ביעילות לידה ברגע שכבר החלו צירים. שישה מחקרים דיווחו על שימוש במגוון פרוגסטוגנים. אף אחד מהם לא מצא הארכה משמעותית של ההיריון בשימוש בפרוגסטרון לאחר שתהליך הלידה כבר החל. אולם, יש יוצאי דופן חשובים לכלל זה.

פרוגסטוגנים יכולים למנוע מצירים מוקדמים להתקדם ללידה, אך ההשפעה היא איטית [Di Renzo et al, 2005a]. אולם שילוב של פרוגסטוגנים ו-β אגוניסטים הראו השפעה סינרגיסטית, באמצעות הפחתת הצורך לריכוזים גבוהים של β אגוניסטים, שיש להם פוטנציאל לתופעות לוואי מסוכנות [Di Renzo et al, 2005b].

[Hudic et al ,[2011 פרסמו תוצאות של מחקר פרוספקטיבי של 80 נשים שקיבלו טוקוליטיקה לטיפול בלידה מוקדמת מאיימת. 50 מטופלות קיבלו תוספת של דידרוגסטרון ו-30 שימשו כביקורת. ההקצאה הטיפולית התבססה על זמן ההגעה לבית החולים. 50 המטופלות הראשונות טופלו ב-80 מ"ג ליום של דידרוגסטרון למשך עשרה ימים, בעוד ששאר המטופלות קיבלו טוקוליטיקה בלבד. התוצאות הראו נטייה ברורה למניעת לידה מוקדמת (17 לידות מוקדמות מתוך 50 מטופלות), 34% בקבוצת הדידרוגסטרון בהשוואה ל-43% בקבוצת הביקורת (13 לידות מוקדמות מתוך 30 מטופלות). אף כי התועלת המוחלטת היתה 9.3%, (OR=0.67), למחקר לא הייה עוצמה מספיקה כדי להגיע למשמעות סטטיסטית (רווח בר סמך 95% ; 0.31-2.00). ניתוח עוצמה הראה שנדרש גיוס של 450 מטופלות כדי להגיע למשמעות סטטיסטית.

==בטיחות==

בטיחות היא תמיד דאגה עיקרית כאשר משתמשים בתרופות בהיריון. כדי להעריך בטיחות, כל 22 המחקרים שנבחנו במקור עבור האנליזה של Carp {{כ}}[2012] מעידים שתופעות לוואי, כולל מומים מולדים, הן מינימליות. בנוסף, סקירה מהעת האחרונה של מומים מולדים הקשורים בשימוש בדידרוגסטרון במהלך ההיריון [Queisser-Luft, 2009] הגיעה למסקנה שהניסיון הקליני עם דידרוגסטרון לא סיפק עדות לקשר נסיבתי בין שימוש אימהי במהלך ההיריון לבין מומים מולדים. יש מיעוט מידע לגבי פרוגסטוגנים אחרים, אם כי פרוגסטרון עצמו נראה בטוח, לאחר שימוש נרחב במשך שנים.

==בחירת הפרוגסטוגן ואופן המתן==

דרך המתן חשובה לטיפול, היות שפרוגסטרון עצמו עובר מטבוליזם בכבד, ולפיכך רוב הפרוגסטרון שניתן פומית אינו יעיל. מיקרוניזציה מתגברת רק חלקית על הקושי, וישנה עדיין שונות עצומה בריכוזים בפלזמה [Di Rernzo, 2005]. בנוסף, יש מחסור במידע לגבי יעילות. פרוגסטרון מיקרוני או ג'ל פרוגסטרון יכולים להינתן ואגינלית. דרך מתן זו מספקת זמינות ביולוגית גבוהה ומעט תופעות לוואי. אולם, עלולות להיות בעיות בהיענות של מטופלות, והנטילה עלולה להיות לא נוחה אם ישנן הפרשות או דמם. הזרקה תוך שרירית של 17-הידרוקסיפרוגסטרון גם כן עוקפת את הכבד. מגיעים לרמות אופטימליות בדם, אך ההזרקות כואבות מאוד ומלוות בהרבה תופעות לוואי כולל: נפיחות, גרד ותגובות מקומיות אחרות באתר ההזרקה, היווצרות כיבים, תגובות של רגישות יתר, שיעול, קוצר נשימה, עייפות, סחרחורת, גרד גניטלי ועלייה בסיכון לסוכרת הריונית, שינויים במצב הרוח, כאבי ראש, נפיחות, כאב בטן, כאב באזור החיץ, עצירות, שלשולים, בחילות, הקאות, כאב מפרקים, דיכאון, ירידה בחשק המיני, עצבנות, ישנוניות, גדילת חזה, כאבים בחזה, כאבים במתן שתן, ריבוי שתן, דלקות בדרכי השתן, הפרשות נרתיקיות, חום, תסמינים דמויי שפעת, כאבי גב, כאבי רגליים, הפרעות בשינה, דלקות במערכת הנשימה העליונה, אסטמה, אקנה וגרד. יש גם דאגות לגבי הנשא, שמן קיק, שעלול להשרות לידה באמצעות גירוי של שחרור פרוגסטגלנדינים.

לעומת זאת, לדידרוגסטרון יש זמינות ביולוגית טובה במתן פומי, הוא אינו מפורק בכבד ובעל תופעות לוואי מינימליות. הוא אינו מעכב היווצרות פרוגסטרון בשלייה [Schindler et al, 2003], אין לו השפעות אנדרוגניות או אנטי-אנדרוגניות על העובר ואין לו רעילות חמורה. תופעות הלוואי הן גם מינימליות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
Abraham GE, Maroulis GB, Marshall JR. [1974] Evaluation of ovulation and corpus luteum function using measurements of plasma progesterone. Obstet Gynecol. 44, 522-5.

Al-Sebai MA, Kingsland CR, Diver M, Hipkin L, McFadyen IR. [1995] The role of a single progesterone measurement in the diagnosis of early pregnancy failure and the prognosis of fetal viability. Br J Obstet Gynaecol. 102, 364-9. Am J Reprod Immunol. 42, 44-8.

Arck PC, Rücke M, Rose M, Szekeres-Bartho J, Douglas AJ, Pritsch M, Blois SM, Pincus MK, Bärenstrauch N, Dudenhausen JW, Nakamura K, Sheps S, Klapp BF. [2008] Early risk factors for miscarriage: a prospective cohort study in pregnant women. Reprod Biomed Online. 17, 101-13.

Carp HJA. [2008] Recurrent miscarriage: genetic factors and assessment of the embryo. Isr Med Assoc J. 10, 229-31

Carp HJA. [2012] A systematic review of dydrogesterone for the treatment of threatened miscarriage. Gynecol Endocrinol. 28, 983-90.

Chakravarty BN, Shirazee HH, Dam P, Goswami SK, Chatterjee R, Ghosh S. [2005] Oral dydrogesterone versus intravaginal micronised progesterone as luteal phase support in assisted reproductive technology (ART) cycles: results of a randomised study. J Steroid Biochem Mol Biol. 97, 416-20.

Chernyshov VP, Vodyanik MA, Pisareva SP. [2005] Lack of soluble TNF-receptors in women with recurrent spontaneous abortion and possibility for its correction. Am J Reprod Immunol. 54, 284-91.

Csapo AI, Pulkkinen MO, Ruttner B, Sauvage JP, Wiest WG. [1972] The significance of the human corpus luteum in pregnancy maintenance. I. Preliminary studies. Am J Obstet Gynecol. 112, 1061-7.

Czajkowski K, Sienko J, Mogilinski M, Bros M, Szczecina R, Czajkowska A. [2007] Uteroplacental circulation in early pregnancy complicated by threatened abortion supplemented with vaginal micronized progesterone or oral dydrogesterone. Fertil Steril. 87, 613-8.

Czajkowski K, Sienko J, Mogilinski M, Bros M, Szczecina R, Czajkowska A. [2007] Uteroplacental circulation in early pregnancy complicated by threatened abortion supplemented with vaginal micronized progesterone or oral dydrogesterone Fertil Steril. 87, 613-8.

Daya S. [1989] Efficacy of progesterone support for pregnancy in women with recurrent miscarriage. A meta-analysis of controlled trials. Br J Obstet Gynaecol. 96, 275-80.

Dhillon R, Hillman S, Morris R, McMullan D, Williams D, Coomarasamy A, Kilby M. [2014] Additional information from chromosomal microarray analysis (CMA) over conventional karyotyping when diagnosing chromosomal abnormalities in miscarriage: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 121, 11-21.

Di Renzo GC, Matteia A, Gojnic M, et al. [2005a] Progesterone and pregnancy. Curr Op Obstet Gynecol 17, 598–600

Di Renzo GC, Rosati A, Mattei A, et al. [2005b] The changing role of progesterone in preterm labour. BJOG 112 (Suppl 1), 57–60.

El-Zibdeh MY. [2005]. Dydrogesterone in the reduction of recurrent spontaneous abortion. J Steroid Biochem Mol Biol. 97, 431-4.

Ganesh A, Chakravorty N, Mukherjee R, Goswami S, Chaudhury K, Chakravarty B. [2011] Comparison of oral dydrogestrone with progesterone gel and micronized progesterone for luteal support in 1,373 women undergoing in vitro fertilization: a randomized clinical study. Fertil Steril. 95, 1961-5.

Gruber CJ, Huber JC. [2005] The role of dydrogesterone in recurrent (habitual) abortion. J Steroid Biochem Mol Biol. 97, 426-30.

Haas DM. [2011]. Preterm birth. Clin Evid. pii: 1404.

Hudić I, Szekeres-Bartho J, Fatušić Z, Stray-Pedersen B, Dizdarević-Hudić L, Latifagić A, Hotić N, Kamerić L, Mandžić A. [2011] Dydrogesterone supplementation in women with threatened preterm delivery--the impact on cytokine profile, hormone profile, and progesterone-induced blocking factor. J Reprod Immunol. 92, 103-7

Kalinka J, Radwan M. [2006] The impact of dydrogesterone supplementation on serum cytokine profile in women with threatened abortion. Am J Reprod Immunol. 55, 115-21. Maturitas 46 (Suppl.1), S7–16

Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. [2003] National Institute of Child Health and Human Development maternal-fetal medicine units network. Prevention of recurrent preterm delivery by 17a-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348, 2379–85

Oates-Whitehead RM, Haas DM, Carrier JA. [2003] Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. CD003511.

Patki A, Pawar VC. [2007] Modulating fertility outcome in assisted reproductive technologies by the use of dydrogesterone. Gynecological Endocrinology 23 Suppl 1, 68–72.

Philipp T, Philipp K, Reiner A, Beer F, Kalousek DK. [2003] Embryoscopic and cytogenetic analysis of 233 missed abortions: factors involved in the pathogenesis of developmental defects of early failed pregnancies. Hum Reprod. 18, 1724-1732

Queisser-Luft A. [20-09] Dydrogesterone use during pregnancy: overview of birth defects reported since 1977. Early Hum Dev. 85, 375-7.

Raghupathy R, Al Mutawa E, Makhseed M, Azizieh F, Szekeres-Bartho J. [2005] Modulation of cytokine production by dydrogesterone in lymphocytes from women with recurrent miscarriage. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 112, 1096-101.

Raghupathy R, Makhseed M, Azizieh F, Omu A, Gupta M, Farhat R. [2000] Cytokine production by maternal lymphocytes during normal human pregnancy and in unexplained recurrent spontaneous abortion.Hum Reprod. 15, 713-8.

Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al, [2012] Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 206, 124

Roussev RG, Higgins NG, McIntyre JA. [1993] Phenotypic characterization of normal human placental mononuclear cells. J Reprod Immunol. 25, 15-29.

Rubio C, Rodrigo L, Pérez-Cano I, Mercader A, Mateu E, Buendía P, Remohí J, Simón C, Pellicer A. [2005] FISH screening of aneuploidies in preimplantation embryos to improve IVF outcome. Reprod Biomed Online. 11, 497-506.

Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R, Huber J, Pasqualini JR, Schweppe KW et al. [2003] Classification and pharmacology of progestins.

Stovall TG, Ling FW, Carson SA, Buster JE. [1992] Serum progesterone and uterine curettage in differential diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 57, 456-7.

Szekeres-Bartho J, Barakonyi A, Polgar B, Par G, Faust Z, Palkovics T, Szereday L. [1999] The role of gamma/delta T cells in progesterone-mediated immunomodulation during pregnancy: a review.

van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JA, Metwally M. [2011] Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev. CD009154

Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA. [2011] Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. CD005943.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medic-digital.com/womenshealth/#page-2 דידרוגסטרון בשימור הריון], Medic Digital

{{ייחוס|פרופ' הוארד ג'. א. כרפ, MBBS, FRCOG - המחלקה לגניקולוגיה ומיילדות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ואוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם בכתב העת "Women's Health", ספטמבר 2014{{כ}}, Medic Digital'''</center>

[[קטגוריה:פריון]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:50:07Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. Neighbour{{כ}} (1987) מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: Balint {{כ}}(1964) מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. Gladwell {{כ}}(2005) טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

wilbush {{כ}}(1992) מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

Kleinman {{כ}}(1988) מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. Stuart & Lieberman {{כ}}(1986) מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק: "אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!" "אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!".

:במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

'''מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.'''

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. Lipkin {{כ}}(1987) אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al, {{כ}}1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (Nay, {{כ}}1992{{כ}}) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (willis & Hamm, {{כ}}1980{{כ}}). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva, {{כ}}1994).{{כ}} Street & Buller{{כ}} (1987, 1988) מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. Perez-Stable {{כ}}(1992) וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:49:06Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. Neighbour{{כ}} (1987) מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: Balint {{כ}}(1964) מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. Gladwell {{כ}}(2005) טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

wilbush {{כ}}(1992) מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

Kleinman {{כ}}(1988) מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. Stuart & Lieberman {{כ}}(1986) מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק: "אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!" "אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!".

:במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

'''מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.'''

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. Lipkin {{כ}}(1987) אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al {{כ}}1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992{{כ}} Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (willis & Hamm {{כ}}1980{{כ}}). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva {{כ}}1994).{{כ}} Street & Buller{{כ}} (1987, 1988) מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:46:57Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. Neighbour{{כ}} (1987) מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: Balint {{כ}}(1964) מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. Gladwell {{כ}}(2005) טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

wilbush {{כ}}(1992) מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

Kleinman {{כ}}(1988) מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. Stuart & Lieberman {{כ}}(1986) מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק: "אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!" "אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!".

:במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

'''מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.'''

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. Lipkin {{כ}}(1987) אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al 1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992 Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (1980 willis & Hamm). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva 1994).{{כ}} (1987, 1988) Street & Buller מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:45:14Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* התקשורת שבין הבודק לנבדק */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. Neighbour{{כ}} (1987) מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: Balint {{כ}}(1964) מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. Gladwell {{כ}}(2005) טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

wilbush {{כ}}(1992) מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

Kleinman {{כ}}(1988) מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. Stuart & Lieberman {{כ}}(1986) מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק: "אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!" "אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!".

:במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

'''מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.'''

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. (1987) Lipkin אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al 1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992 Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (1980 willis & Hamm). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva 1994).{{כ}} (1987, 1988) Street & Buller מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:43:42Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* התקשורת שבין הבודק לנבדק */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. Neighbour{{כ}} (1987) מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: Balint {{כ}}(1964) מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. Gladwell {{כ}}(2005) טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

wilbush {{כ}}(1992) מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

Kleinman {{כ}}(1988) מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. Stuart & Lieberman {{כ}}(1986) מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק:

"אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!"

"אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!"

במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. (1987) Lipkin אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al 1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992 Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (1980 willis & Hamm). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva 1994).{{כ}} (1987, 1988) Street & Buller מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:42:32Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. Neighbour{{כ}} (1987) מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: Balint {{כ}}(1964) מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. Gladwell {{כ}}(2005) טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

wilbush {{כ}}(1992) מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

Kleinman {{כ}}(1988) מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. Stuart & Lieberman {{כ}}(1986) מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך לאחרונה עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק:

"אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!"

"אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!"

במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. (1987) Lipkin אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al 1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992 Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (1980 willis & Hamm). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva 1994).{{כ}} (1987, 1988) Street & Buller מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:41:14Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* עירום */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. Neighbour{{כ}} (1987) מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: Balint {{כ}}(1964) מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. Gladwell {{כ}}(2005) טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

wilbush {{כ}}(1992) מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

Kleinman {{כ}}(1988) מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. (1986) Stuart & Lieberman מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך לאחרונה עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק:

"אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!"

"אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!"

במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. (1987) Lipkin אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al 1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992 Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (1980 willis & Hamm). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva 1994).{{כ}} (1987, 1988) Street & Buller מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:40:50Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* עירום */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. Neighbour{{כ}} (1987) מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: Balint {{כ}}(1964) מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. Gladwell {{כ}}(2005) טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

wilbush {{כ}}(1992) מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.
Kleinman {{כ}}(1988) מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. (1986) Stuart & Lieberman מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך לאחרונה עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק:

"אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!"

"אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!"

במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. (1987) Lipkin אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al 1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992 Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (1980 willis & Hamm). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva 1994).{{כ}} (1987, 1988) Street & Buller מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:39:59Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* עירום */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. Neighbour{{כ}} (1987) מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: Balint {{כ}}(1964) מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. Gladwell {{כ}}(2005) טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

wilbush {{כ}}(1992) מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

(1988) Kleinman מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. (1986) Stuart & Lieberman מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך לאחרונה עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק:

"אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!"

"אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!"

במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. (1987) Lipkin אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al 1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992 Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (1980 willis & Hamm). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva 1994).{{כ}} (1987, 1988) Street & Buller מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:39:34Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* החוש השישי */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. Neighbour{{כ}} (1987) מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: Balint {{כ}}(1964) מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. Gladwell {{כ}}(2005) טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

(1992) wilbush מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

(1988) Kleinman מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. (1986) Stuart & Lieberman מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך לאחרונה עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק:

"אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!"

"אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!"

במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. (1987) Lipkin אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al 1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992 Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (1980 willis & Hamm). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva 1994).{{כ}} (1987, 1988) Street & Buller מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:38:42Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. Neighbour{{כ}} (1987) מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: Balint {{כ}}(1964) מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. (2005) Gladwell טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

(1992) wilbush מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

(1988) Kleinman מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. (1986) Stuart & Lieberman מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך לאחרונה עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק:

"אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!"

"אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!"

במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. (1987) Lipkin אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al 1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992 Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (1980 willis & Hamm). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva 1994).{{כ}} (1987, 1988) Street & Buller מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:37:27Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. Neighbour{{כ}} (1987) מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: (1964) Balint מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. (2005) Gladwell טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

(1992) wilbush מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

(1988) Kleinman מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. (1986) Stuart & Lieberman מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך לאחרונה עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק:

"אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!"

"אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!"

במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. (1987) Lipkin אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al 1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992 Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (1980 willis & Hamm). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva 1994).{{כ}} (1987, 1988) Street & Buller מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:35:48Z

נועה יקירביץ-אמיר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. (1987) Neighbour מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: (1964) Balint מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. (2005) Gladwell טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

(1992) wilbush מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

(1988) Kleinman מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. (1986) Stuart & Lieberman מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך לאחרונה עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק:

"אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!"

"אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!"

במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. (1987) Lipkin אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al 1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992 Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (1980 willis & Hamm). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva 1994).{{כ}} (1987, 1988) Street & Buller מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:34:22Z

נועה יקירביץ-אמיר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני מוסיף ומחזק רושם זה. למרות זאת, מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של & DeGowin DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. (1987) Neighbour מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: (1964) Balint מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. (2005) Gladwell טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

(1992) wilbush מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

(1988) Kleinman מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. (1986) Stuart & Lieberman מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך לאחרונה עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק:

"אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!"

"אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!"

במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. (1987) Lipkin אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al 1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992 Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (1980 willis & Hamm). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva 1994).{{כ}} (1987, 1988) Street & Buller מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

2016-04-24T09:33:43Z

נועה יקירביץ-אמיר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רפואה שלמה - לגעת בכאב
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר אמון חשוב בין הפונה לרופא. הגישה של רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה. האנמנזה בגישת הרפואה השלמה היא מקיפה ונרחבת מהנהוג ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, ניתן ללקט מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.

איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.

"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית. הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיזית בפונה, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
*הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
*היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
*מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית.
יחד עם זאת, קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:

סטודנטים לרפואה לומדים, שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני הוסיף וחיזק רושם זה. מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה "לפי הספר". אפילו בספרם המפורט של & DeGowin DeGowin "הבדיקה האבחנתית" (1976) טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:
*להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
*להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
*לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

==התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה==

DeGowin & DeGowin טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על [[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה|סביבת העבודה וההתאמות]]). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו של הרופא הראשוני מאפשרת לו להבחין לא רק בסימני מחלה בולטים שייקלטו גם על ידי רופאי המיון והמחלקה בבית החולים, אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "להריח" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק. מהנסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו. (1987) Neighbour מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת, כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא: (1964) Balint מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא: "איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפיה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. אם יתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, תגיע המסקנה שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.

==החוש השישי==

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני: "מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות". Wilbush במאמרו משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. (2005) Gladwell טוען בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.

;אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

==עירום==

(1992) wilbush מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.

(1988) Kleinman מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של [[פסוריאזיס]], הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק. "אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה", "זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

;מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

==זמן למחשבה==

לאחר שלב התשאול הראשוני מקבל הרופא מידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים לאבחון, לטיפול ולהתנסחות מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו.

==הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי==

כפי שתואר עד כה, יש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי, וברור שיש בה כוח רב. כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. ניתן לומר שיש לבדיקה השפעה מיסטית קדומה, המשפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק וכנראה שגם על הבודק. כוח כזה ניתן לנצל בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. (1986) Stuart & Lieberman מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפטיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי - Healing. מחקר על [[כאב גב תחתון]] הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

===התקשורת שבין הבודק לנבדק===

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

#תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
#כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים.

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני" (1989), שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד. הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ול[[חרדה]]. לדוגמה:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב". "אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!" "לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך לאחרונה עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להעזר באמירות אמפטיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים האמפטיים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:
*היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל: "אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"
:"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת". "אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין".
*הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק:

"אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!"

"אני לא רואה [[צהבת]], ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!"

במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "איוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה: "מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה".

מילים מרגיעות, אמפטיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.

===מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה===

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. גם כיום ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית נכשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה. רצוי שהרופא ייתן דעתו על כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית. למשל:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק".

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עוית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה. לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. (1987) Lipkin אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת [[לחץ-דם]] חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם. לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את איבר המין, איך היחסים עם האשה?"

מעולם ה[[היפנוזה]] ידוע כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). שימוש בלשון סימלית (מטאפורית) מעביר מסרים המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור נכון. לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, כמו למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפור של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות: "העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה [[סוכרת]] החושש מעיוורון ומוות. "הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה. "הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה. לעיתים יכול הרופא להשתמש במצב המיוחד של הבדיקה על מנת להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית, למשל בהבעת שביעות רצון מהממצאים לשם העברת מסר של תקווה ניתן לומר: "אני מוצא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף ה[[אסטמה]] האחרון".

'''איכות המגע'''

בתקשורת שבין שני אנשים ישנה לרוב עדיפות למגע נוסף על הקשר המילולי, בתנאי ששני האנשים מוכנים נפשית ומרגישים נוח עם מגע זה (Nass et al 1984). מחקרים אף הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור (1992 Nay) ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים (1980 willis & Hamm). למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה (Ojanlatva 1994).{{כ}} (1987, 1988) Street & Buller מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. (1992) Perez-Stable וחבריו הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו [[סרטן]].

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה וחמימות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

===הרפיה===

הבדיקה הגופנית היא פעולה מרתיעה ופעמים רבות גם מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (בדיקה רקטלית או גניקולוגית).

לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב מבחינים לעיתים, לפי הבעת פני הנבדק, שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמנה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי: "תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..." על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

==הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי==

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אשה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה [[כריתת שד]] לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה למרות הבעת רגשות האהבה והמשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת [[עישון]]. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האשה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, וברשותה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת. הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

הרופא - כוחו העיקרי במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר האופייני לרופא, קרי: בדיקה גופנית. ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו. לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה. עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

;בסיום הבדיקה הגופנית, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
#Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
#Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
#Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
#Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
#Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
#Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
#Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: "Sexual Choices". Wadsworth, Monterey 1984.
#Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
#Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
#Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
#Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
#Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
#Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה: משפחה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:29:34Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת המופרשים מתאים.
# צריכה קלורית דלה.

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון.
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy).
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה.
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים.

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום (82X35 = 2870)

כלומר: '''התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)'''

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===התערבות תזונתית בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח===

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה.
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח.

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:'''
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה - אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:28:29Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת המופרשים מתאים.
# צריכה קלורית דלה.

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון.
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy).
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה.
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים.

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום (82X35 = 2870)

כלומר: '''התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)'''

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===התערבות תזונתית בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח===

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה.
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח.

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:'''
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:28:12Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת המופרשים מתאים.
# צריכה קלורית דלה.

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון.
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy).
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה.
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים.

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום (82X35 = 2870)

כלומר: '''התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)'''

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===התערבות תזונתית בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח===

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה.
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח.

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:27:08Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת המופרשים מתאים.
# צריכה קלורית דלה.

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון.
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy).
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה.
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים.

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום (82X35 = 2870)

כלומר: '''התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)'''

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===התערבות תזונתית בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח===

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה.
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח.

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:26:36Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת המופרשים מתאים.
# צריכה קלורית דלה.

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון.
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy).
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה.
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים.

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

'''התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח'''

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום (82X35 = 2870)

כלומר: '''התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)'''

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===התערבות תזונתית בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח===

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה.
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח.

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:24:54Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת המופרשים מתאים.
# צריכה קלורית דלה.

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון.
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy).
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה.
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים.

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

'''התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח'''

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה.
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח.

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום (82X35 = 2870)

כלומר: '''התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)'''

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:24:07Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* חישוב ערכים קלורים נדרשים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת המופרשים מתאים.
# צריכה קלורית דלה.

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון.
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy).
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה.
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים.

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

'''התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח'''

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה.
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח.

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום (82X35 = 2870)

כלומר: '''התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)'''

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן===

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:22:41Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת המופרשים מתאים.
# צריכה קלורית דלה.

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון.
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy).
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה.
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים.

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

'''התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח'''

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה.
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח.

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום <br />
כלומר: התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)
82X35 = 2870

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן===

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:22:06Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* המלצות בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת המופרשים מתאים.
# צריכה קלורית דלה.

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון.
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy).
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה.
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים.

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

'''התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח'''

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום <br />
כלומר: התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)
82X35 = 2870

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן===

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:21:43Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* מחקרים בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת המופרשים מתאים.
# צריכה קלורית דלה.

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון.
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy).
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה.
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים.

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

'''התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח'''

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

===המלצות בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום <br />
כלומר: התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)
82X35 = 2870

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן===

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:20:13Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת המופרשים מתאים.
# צריכה קלורית דלה.

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון.
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy).
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה.
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים.

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

'''התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח'''

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

===מחקרים בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

===המלצות בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום <br />
כלומר: התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)
82X35 = 2870

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן===

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:17:25Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת המופרשים מתאים.
# צריכה קלורית דלה.

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy)
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

'''התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח'''

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

===מחקרים בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

===המלצות בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום <br />
כלומר: התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)
82X35 = 2870

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן===

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:16:48Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרים דלקת המופרשים מתאים.
# צריכה קלורית דלה.

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy)
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

'''התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח'''

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

===מחקרים בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

===המלצות בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום <br />
כלומר: התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)
82X35 = 2870

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן===

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:16:10Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת
* נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרים דלקת המופרשים מתאים
# צריכה קלורית דלה

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy)
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

'''התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח'''

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

===מחקרים בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

===המלצות בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום <br />
כלומר: התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)
82X35 = 2870

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן===

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:15:38Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת
* נמצא כי גידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרים דלקת המופרשים מתאים
# צריכה קלורית דלה

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy)
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

'''התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח'''

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

===מחקרים בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

===המלצות בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום <br />
כלומר: התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)
82X35 = 2870

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן===

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-24T09:15:08Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת עקב ממצאים שעלו בחקר המחלה:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת
* נמצא כי גידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרים דלקת המופרשים מתאים
# צריכה קלורית דלה

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy)
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

'''התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח'''

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

===מחקרים בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

===המלצות בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום <br />
כלומר: התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)
82X35 = 2870

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן===

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-21T18:14:29Z

נועה יקירביץ-אמיר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם זאת, בשנים האחרונות אותגרה אמונה זאת עקב ממצאים שעלו בחקר המחלה:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת
* נמצא כי גידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרים דלקת המופרשים מתאים
# צריכה קלורית דלה

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy)
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

'''התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח'''

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

===מחקרים בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

===המלצות בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן===

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח

===חישוב ערכים קלורים נדרשים===

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום <br />
כלומר: התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)
82X35 = 2870

===סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ===

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול]] אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

===סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן===

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

'''היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

'''מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה'''

'''מחקרו של Isenring''' - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

'''מחקרה של Ravasco''' - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

==חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים==

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

2016-04-21T18:01:15Z

נועה יקירביץ-אמיר: /* מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
|שם לועזי=Nutritional support for cancer patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבנר שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|תזונה}}
[[סרטן]] הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. [[תת-תזונה]] ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים ל[[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה בלתי רצונית במשקל]] הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי [[תזונה]] היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

==ירידה במשקל ומחלת הסרטן==

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
# האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
# האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
# התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים
תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

===מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה===

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם זאת, בשנים האחרונות אותגרה אמונה זאת עקב ממצאים שעלו בחקר המחלה:
* נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת
* נמצא כי גידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף
* נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף
* תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
# מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה
# תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרים דלקת המופרשים מתאים
# צריכה קלורית דלה

'''מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול'''

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:
* התאים צורכים רכיבי מזון
* התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות
* תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:
** דלדול רקמות שומן (Atrophy)
** [[עמידות לאינסולין]] המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה
** [[הפרעה בשומני הדם|רמה גבוהה של טריגליצרידים]] בדם עקב הפירוק הרב של השומנים

'''תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים'''

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

'''צריכה קלורית דלה'''

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

==טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן==

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{כ}} והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:
# הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי [[קידום בריאות ורפואה מונעת|מניעה ראשונית]]
# [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|מניעה ראשונית של סרטן]]
# אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
# טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
# [[טיפול בקרינה|טיפול מסייע קרינתי]]
# טיפול כימי
# שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
# תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
# תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

===התערבות תזונתית בחולי סרטן העומדים בפני ניתוח===

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
# הגידול
# החולה ומצבו הכללי
# השיטה והמיומנות הניתוחית

====מחקרים בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן====

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו [[סיבוכי ניתוח]], תחלואה ומשך אשפוז.
נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל [[ריפוי פצע|ריפוי הפצע]] הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

====המלצות בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן====

עקב המחקרים שתוארו לעיל ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
* קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-{{כ}}10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה
* כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח

====חישוב ערכים קלורים נדרשים====

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
* חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
** 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
** 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
* חישוב משקלו הרצוי של החולה:
** בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
** כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של [[מדד מסת הגוף]] (BMI ,{{כ}}Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה
כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום <br />
כלומר: התזונה הנדרשת=(משקל האדם טרם המחלה)X(הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)
82X35=2870

====סוג [[תוסף תזונה|התוסף התזונתי]] המומלץ====

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: [[שלשול|שלשול אוסמוטי]] (Osmotic diarrhea) ו[[שיתון אוסמוטי]] (Osmotic diuresis).

====סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן====

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי.
חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
* ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
* העשרת התפריט השגרתי
* מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן ה[[מטופלים בקרינה]]===

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:
* חולים הסובלים מ[[טיפול קרינתי בסרטן השד - Radiation therapy for breast cancer|גידולי שד]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ראש-צוואר]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי ריאה]]
* חולים הסובלים מ[[גידולי מוח]]
כמו כן נמצא כי גידולים מסוג [[קרצינומת תאי קשקש]] (Squamous cell carcinoma) רגישים באופן מיוחד לקרינה.<br />
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ו[[תופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine|דרכי העיכול]]. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה ב[[חוסר תאבון|תיאבון]], חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

====היעדים הטיפולים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה====

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:
* תגבור צריכה קלורית
* מניעת או צמצום של ירידה במשקל
* שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
* חיזוק ה[[היענות לטיפול]] ומניעת נשירה ממנו

====מחקרים בנושא התערבות וייעוץ תזונתי בחולי סרטן המטופלים בקרינה====

=====מחקרו של Isenring=====

היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול.
החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. חשוב לציין כי התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

=====מחקרה של Ravasco=====

בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי [[סרטן ראש וצוואר|סרטני ראש-צוואר]] וחולי [[סרטן מעי גס וחלחולת|סרטן מערכת העיכול]] המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:
* קבוצת הבקרה- אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
* אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
* ייעוץ דיאטני פרטני
תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד.
זאת ועוד, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

===התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי===

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

===חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים===

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:
* בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
** קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
** תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
** חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
** ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
* בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
# Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1523&sheetid=100 הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]