ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

צריכת מוצרי חלב והתסמונת המטבולית - Dairy product consumption and the metabolic syndrome

2014-10-25T19:03:24Z

נטלי שליט: /* מוצרי חלב וסוכרת מסוג 2 */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= צריכת מוצרי חלב והתסמונת המטבולית
|שם לועזי= Dairy product consumption and the metabolic syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= שרית עטיה שמואלי - מועצת הבקר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[חלב]] , [[תסמונת מטבולית]] , [[סוכרת]]}}
[[התסמונת המטבולית – The metabolic syndrome|התסמונת המטבולית]] היא אוסף של מספר גורמי סיכון המופיעים יחד והיא נמצאה קשורה לסיכון גבוה ל[[סוכרת מסוג 2]] ול[[מחלות לב וכלי דם]]{{הערה|שם=הערה1|Lloyd-Jones, D., R. Adams, M. Carnethon, et al.for the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.Circulation 119: 480, 2009.}}. אדם הסובל מתסמונת מטבולית נמצא בסיכון גבוה פי 2 לפתח מחלות לב וכלי דם, ופי 5 לחלות בסוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Grundy, S.M. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 28:629, 2008.}}.

במחקרים אפידמיולוגיים רבים נמצא קשר בין [[חלב|צריכת חלב ומוצריו]] לסיכון נמוך ללקות בתסמונת המטבולית ובסוכרת מסוג 2. תוצאות ממספר מחקרים קליניים מאששות את הקשר ומחזקות אותו.
הקשר נמצא עם צריכת מוצרי חלב ועם רכיבי ה[[תזונה]] המצויים בחלב, ביניהם [[סידן - Calcium|סידן]], [[ויטמין D]], [[מגנזיום]] ופפטידים (Peptides) שונים, אולם מנגנון הפעולה טרם פוענח במלואו.
הנתונים הקיימים מבטיחים ומספקים חיזוק נוסף להמלצות התזונתיות המעודדות צריכת מוצרי חלב כחלק מדיאטה מאוזנת ובריאה.

==[[התסמונת המטבולית]]==

לתסמונת המטבולית הגדרות שונות, והמקובלת ביותר היא זו של התכנית הלאומית לחינוך בנושא כולסטרול (NCEP{{כ}}, National Cholesterol Education Program). על פי הגדרה זו, הימצאות התסמונת המטבולית נקבעת על ידי נוכחות של 3 או יותר מהמצבים הבאים:
* [[השמנה]] ביטנית: היקף מותן מעל 88 ס"מ (סנטימטר) בנשים ומעל 102 ס"מ בגברים
* ערכי [[לחץ-דם]] גבוהים מ-130/85 מ"מ (מילימטר) כספית
* [[רמות טריגליצרידים - Triglycerides level|רמת טריגליצרידים]] (Triglycerides) בנסיוב בצום גבוהה מ-150 מ"ג/ד"ל (מיליגרם/דציליטר)
* רמות [[ליפופרוטאין בעל צפיפות גבוהה - High density lipoprotein - HDL|ליפופרוטאין בעל צפיפות גבוהה]] (HDL-C{{כ}}, High Density Lipoprotein-Cholesterol) בנסיוב בצום נמוכות מ-50 מ"ג/ד"ל בנשים ומ-40 מ"ג/ד"ל בגברים
* רמת [[גלוקוזה - Glucose|גלוקוז]] בנסיוב בצום גבוהה מ- 110 מ"ג/ד"ל{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה3|Grundy, S.M., H.B. Brewer, Jr., J.I. Cleeman, et al.Circulation 109: 433, 2004.}}
מעריכים כי 20-30% מהאוכלוסייה הבוגרת וכ-9.4% מהמתבגרים (גילאי 12-19 שנים) בעולם סובלים מהתסמונת המטבולית{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}}.

סוכרת מסוג 2 מהווה 90-95% מכלל מקרי ה[[סוכרת]]. המחלה מופיעה כתוצאה משילוב של נטייה גנטית וגורמים סביבתיים, ומתפתחת כאשר רמות ה[[אינסולין - Insulin|אינסולין]] המיוצרות על ידי הלבלב אינן מספקות כדי להתגבר על ה[[תנגודת לאינסולין - Insulin resistance|תנגודת לאינסולין]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. All About Diabetes.www.diabetes.org/about-iabetes.jsp. Accessed April 30, 2009.}}.
בעבר, רוב החולים אובחנו מעל גיל 40, ועל כן היא נקראה גם סוכרת מבוגרים. אולם, יותר ויותר ילדים מאובחנים כלוקים במחלה זו. הימצאות התסמונת המטבולית וסוכרת מסוג 2 עולה ככל שגדלה רמת ההשמנה במבוגרים ובילדים{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה5|Anderson, J.J.B., S.A. Prytherch, M. Sparling, et al.Nutr. Today 41: 115, 2006.}},{{הערה|שם=הערה6|Steinberger, J., S.R. Daniels, R.H. Eckel, et al.Circulation 119: 628, 2009.}},{{הערה|שם=הערה7|Pan, Y., and C.A. Pratt. J. Am. Diet. Assoc. 108:276, 2008.}}.

לתסמונת המטבולית יש אמנם גורמים גנטיים, אולם מחקרים רבים בודקים את הקשר עם גורמים סביבתיים שונים (כולל צריכת קבוצות מזון מסוימות, צריכת רכיבי תזונה או דפוסי תזונה), מתוך המחשבה שמניעת התסמונת המטבולית תפחית את התחלואה והתמותה מסוכרת וממחלות לב וכלי דם.

להרגלי אורח החיים ולתזונה יש תפקיד מרכזי במניעה. הדרך הטובה ביותר למניעת התסמונת המטבולית וסוכרת מסוג 2 היא באמצעות שינוי אורח החיים, הכולל [[ירידה במשקל]], תזונה נכונה ו[[פעילות גופנית]]{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה8|Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285: 2486, 2001.}},{{הערה|שם=הערה9|U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2005. 6th Edition. Washington, DC:U.S. Government Printing Office, January 2005. ISSN 0011-5568 18}}.

==[[מוצרי חלב]] ו[[התסמונת המטבולית]]==

===מחקרים אפידמיולוגיים===

ממצאים ממחקרים אפידמיולוגיים, וממחקרי חתך (Cross-sectional) רבים, מראים קשר הפוך בין צריכת חלב ומוצריו להימצאות התסמונת המטבולית, כלומר, ככל שצורכים יותר מוצרי חלב, כך יורד הסיכון לפתח את התסמונת המטבולית{{הערה|שם=הערה10|VanMeijl, L.E., R. Vrolix, and R.P. Mensink.Nutr. Res. Rev. 21: 148, 2008.}},{{הערה|שם=הערה11|Tremblay, A., and J. Gilbert. J. Am. Coll. Nutr.In press, 2009}}.

במחקר בו השתתפו 2,375 גברים, בגילאי 45-59 שנים מהעיר קרפילי (Caerphilly) באנגליה, נמצא כי גברים ששתו באופן קבוע כחצי ליטר או יותר של חלב ביום היו בסיכון נמוך ב-60% לפתח את התסמונת המטבולית. גברים שצרכו מוצרי חלב באופן כללי היו בסיכון נמוך ב-55% ללקות בתסמונת{{הערה|שם=הערה12|Elwood, P.C., J.E. Pickering, and A.M. Fehily.J. Epidemiol. Community Health 61: 695, 2007.}}.

במחקר חתך שהתפרסם, בו השתתפו 827 מבוגרים בני 18 עד 74 שנים, נמצא כי הימצאות התסמונת המטבולית הייתה נמוכה בקבוצת המשתתפים שצרכו את כמות מוצרי החלב הגבוהה ביותר (מעל 3 מנות ליום), לעומת קבוצת המשתתפים שצרכו רק כמנה וחצי ליום או פחות{{הערה|שם=הערה13|Azadbakht, L., P. Mirmiran, A. Esmaillzadeh, et al.Am. J. Clin. Nutr. 82: 523, 2005.}}. תוצאות דומות התקבלו גם בקרב כ-10,000 נשים שהשתתפו במחקר בריאות הנשים (Women's health study){{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Liu, S., Y. Song, E.S. Ford, et al. Diabetes Care 28:2926, 2005.}}, ובקרב מתבגרים אמריקנים{{הערה|שם=הערה15|Reppert, A., B.F. Steiner, and K. Chapman-Novakofski. Am. J. Health Promotion 23:130, 2008.}}.

בניתוח-על (Meta analysis) של מחקרי חתך, הימצאות התסמונת המטבולית היתה נמוכה בכ-30% בקרב אנשים שצרכו 3 או 4 מנות חלב ביום, בהשוואה לאנשים שצרכו עד 1.7 מנות חלב ביום{{הערה|שם=הערה16|Pittas, A.G., J. Lau, F.B. Hu, et al. J. Clin. Endocrinol.Metab. 92: 2017, 2007.}}.

הקשר בין התסמונת המטבולית לגורמים סביבתיים נחקר פחות בקרב ילדים ובני נוער, ועל אחת כמה וכמה במדינות שאינן מערביות. במחקר שנערך באיראן השתתפו 4,811 תלמידים בגילאי 6-18 שנים, המהווים מדגם מייצג לאוכלוסייה. נמצא כי צריכת מוצרי חלב, כמו גם צריכת ירקות ופירות, קשורה לסיכון נמוך יותר לפתח את התסמונת המטבולית{{הערה|שם=הערה17|Factors associated with the metabolic syndrome in a national sample of youths: CASPIAN Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2007 Oct 10 [Epub ahead of print].http://www.nmcd-journal.com/article/S0939-4753(07)00086-5/abstract}}.

במחקר שכלל 365 ילדים בני 10 מבואנוס איירס, נמצא כי לילדים שצרכו יותר מוצרי חלב (4 מנות ויותר ביום) הייתה פחות עמידות לאינסולין, בהשוואה לילדים שצרכו מעט מוצרי חלב (1 מנה ופחות){{הערה|שם=הערה18|Inverse association between insulin resistance and frequency of milk consumption in low-income Argentinean school children. J Pediatr. 2009;154:101-5.}}.

במחקר גדול (Coronary artery risk development in young adults), שעקב במשך 10 שנים אחר 3,157 צעירים בני 18-30 שנים, נמצא כי הארעות התסמונת המטבולית הייתה נמוכה ב-72% בקרב צעירים עם עודף משקל שצרכו חמש מנות חלב ליום, או יותר, בהשוואה לאלה שצרכו פחות מִמָנה וחצי ליום{{הערה|שם=הערה19|Pereira, M.A., D.R. Jacobs, L. Van Horn, et al.JAMA 24: 2018, 2002.}}.

במחקר רוטרדם (Rotterdam) ההולנדי, שכלל 2,245 משתתפים בעלי לחץ דם תקין בתחילת המחקר, צריכת מוצרי חלב נמצאה בקשר הפוך לסיכון לפתח [[יתר לחץ דם - Hypertension|יתר לחץ דם]]. המשתתפים שצרכו את כמות מוצרי החלב הגדולה ביותר נהנו מירידה של כ- 30% בסיכון לפתח יתר לחץ דם. תוצאות מחקר זה תומכות בכך שצריכת חלב ומוצריו תורמת למניעת יתר לחץ דם במבוגרים בריאים{{הערה|שם=הערה20|Inverse association between dairy intake and hypertension: the Rotterdam Study. Marielle F Engberink, Marieke AH Hendriksen, Evert G Schouten, Frank JA van Rooij, Albert Hofman, Jacqueline CM Witteman, and Johanna M Geleijnse. Am J Clin Nutr published 15 April 2009.}}.

===מחקרי התערבות===

מספר מחקרי התערבות קליניים בדקו את ההשפעה המיטיבה של צריכת חלב ומוצריו על מרכיבי התסמונת המטבולית. הידוע ביותר הוא מחקר DASH{{כ}} (Dietary Approaches to Stop Hypertension) שנערך על ידי משרד הבריאות האמריקני.
במחקר נמצא כי תזונה עשירה בירקות, בפירות ובמוצרי חלב דלי שומן יעילה בהורדת לחץ הדם, לעומת דיאטה עשירה בפירות וירקות אך ללא מוצרי חלב, וכי השפעתה דומה לזו של חלק מהתרופות ל[[הטיפול ביתר לחץ דם - Treatment of hypertension|טיפול ביתר לחץ דם]]{{הערה|שם=הערה21|Appel, L.J., T.J. Moore, E. Obarzanek, et al.N. Engl. J. Med. 336: 1117, 1997.}}.

במחקר נוסף, בו השתתפו 57 מתבגרים בארה"ב שאובחנו כסובלים מ[[יתר לחץ דם בילדים ומתבגרים|יתר לחץ דם]] או [[טרום יתר לחץ דם - Prehypertension|טרום יתר לחץ דם]], נמצא כי צריכה גבוהה של מוצרי חלב דלי שומן, פירות וירקות, כחלק מדיאטת DASH, מורידה את לחץ הדם בקרב מתבגרים{{הערה|שם=הערה22|The Efficacy of a Clinic-Based Behavioral Nutrition Intervention Emphasizing a DASH-Type Diet for Adolescents with Elevated Blood Pressure. J Pediatr 2008;152:494-501. http://www.jpeds.com/article/S0022-3476(07)00878-5/abstract}}.

בניתוח-על (שנערך על 12 מחקרים קליניים שכללו 623 משתתפים עם יתר לחץ דם וטרום יתר לחץ דם) נמצא כי חלבונים קצרים בחלב, הנקראים פפטידים, גרמו לירידה משמעותית של 4.8 ו-2.2 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי (Systolic) והדיאסטולי (Diastolic) בהתאמה. ההשפעה שנמצאה היתה גדולה יותר בקרב אנשים עם יתר לחץ דם, לעומת אנשים ללא יתר לחץ דם. בנוסף, ככל שתקופת ההתערבות הייתה ארוכה יותר כך ההשפעה על הורדת לחץ הדם הייתה משמעותית יותר{{הערה|שם=הערה23|Effect of milk tripeptides on blood pressure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrition 2008;24:933-40. http://www.nutritionjrnl.com/article/S0899-9007(08)00202-5/abstract}}. במחקר התערבות אקראי מבוקר, שנערך בקרב 116 משתתפים הסובלים מהתסמונת המטבולית, נמצא כי לדיאטת DASH השפעה חיובית על מרכיבי התסמונת: העלאת רמות ליפופרוטאין בעל צפיפות גבוהה, ירידה במשקל, ירידה ברמות הטריגליצרידים בדם, ירידה בלחץ הדם וברמות הסוכר בדם בצום{{הערה|שם=הערה24|Azadbakht, L., P. Mirmiran, A. Esmaillzadeh, et al.Diabetes Care 28: 2823, 2005.}}. במחקרי התערבות נוספים נמצא שדיאטה מופחתת קלוריות (הגבלה של כ-500 קלוריות ביום) ואכילה של לפחות שלושה מוצרי חלב ביום הביאה לירידה גדולה יותר במשקל הגוף ובכמות השומן בגוף{{הערה|שם=הערה11}},{{הערה|שם=הערה25|Heaney, R.P., and K. Rafferty. Nutr. Rev. 67:32, 2009.}},{{הערה|שם=הערה26|Van Loan, M. J. Am. Coll. Nutr. In press, 2009.}}.

==מנגנונים אפשריים==

קיימים מספר מנגנונים אפשריים שבהם רכיבים תזונתיים במוצרי החלב יכולים להשפיע לטובה על מרכיבי התסמונת המטבולית, ביניהם הפחתת לחץ הדם, ויסות התיאבון, הפחתת אחוז השומן בגוף, ושיפור מתאר (Profile) השומנים בדם{{הערה|שם=הערה27|Dairy product consumption and the metabolic syndrome. Nutr Res Rev 2008;21: 148-157.}}.

במחקרים אפידמיולוגים נמצא כי צריכת סידן, ויטמין D ומגנזיום נמצאת ביחס הפוך לתסמונת המטבולית{{הערה|שם=הערה28|He, K., K. Liu, M.L. Daviglus, et al.Circulation 113: 1675, 2006.}}. השילוב המשולש של המינרלים בחלב, סידן-[[אשלגן - Potassium, Kalium|אשלגן]]-מגנזיום, תורם לאיזון לחץ הדם, וכך גם פפטידים פעילים המצויים בחלב.
סידן, חלבון החלב וחומצות שומן בינוניות נמצאו כמשפיעים על הפחתה במשקל ובאחוזי השומן בזמן דיאטת הרזיה. לסידן השפעה מיטיבה גם על מתאר השומנים בדם{{הערה|שם=הערה10}},{{הערה|שם=הערה14}},{{הערה|שם=הערה16}}, {{הערה|שם=הערה29|Scholz-Ahrens, K.E., and J. Schrezenmeir.Int. Dairy J. 16: 1399, 2006.}},{{הערה|שם=הערה30|Pfeuffer, M., and J. Schrezenmeir.Obes. Rev. 8: 109, 2006.}},{{הערה|שם=הערה31|Drouillet, P., B. Balkau, M.A. Charles, et al.Nutr. Metab. Cardiov. Dis. 17: 486, 2007.}}.

==מוצרי חלב וסוכרת מסוג 2==

במחקרים אפידמיולוגיים רחבי היקף נמצא כי צריכת חלב ומוצריו, או רכיבי תזונה מחלב, קשורה בסיכון מופחת לחלות בסוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}},{{הערה|שם=הערה16}},{{הערה|שם=הערה32|Choi, H.K., W.C. Willett, M.J. Stampfer, et al.Arch. Intern. Med. 165: 997, 2005.}},{{הערה|שם=הערה33|Liu, S., H.K. Choi, E. Fod, et al.Diabetes Care 29: 1579, 2006.}},{{הערה|שם=הערה34|Pittas, A.G., B. Dawson-Hughes, T. Li, et al.Diabetes Care 29: 650, 2006.}},{{הערה|שם=הערה35|Mensink, R.P. Internat. Dairy J. 16: 1001, 2006.}},{{הערה|שם=הערה36|Brunner, E.J., A. Mosdol, D.R. Witte, et al.Am. J. Clin. Nutr. 87: 1414, 2008.}},{{הערה|שם=הערה37|Van Dam, R.M., F.B. Hu, L. Rosenberg, et al.Diabetes Care 29: 2238, 2006.}}.

===מחקרים על מוצרי חלב וסוכרת מסוג 2===

תזונה בריאה, הכוללת מוצרי חלב דלי שומן, פירות, ירקות ודגנים מלאים, נמצאה כתורמת להפחתת הסיכון לחלות בסוכרת מסוג 2. כך עולה מנתוני מחקר שעקב אחר 7,700 מבוגרים במשך 15 שנים{{הערה|שם=הערה36}}. במחקר פרוספקטיבי (Prospective) גדול (Health professionals follow up study), שעקב אחר כ-41,000 גברים במשך 12 שנים, נמצא כי כל תוספת של מנת חלב דלת שומן לתפריט היומי קשורה ב-9% הפחתה בסיכון ללקות בסוכרת{{הערה|שם=הערה32}}. תוצאות מחקר זה תואמות לתוצאות מעקב אחר 37,000 נשים שהשתתפו במחקר בריאות הנשים{{כ}}{{הערה|שם=הערה33}}. תמיכה נוספת לממצאים אלה מגיעה מניתוח-על, בו דווח על סיכון נמוך ב-14% לחלות בסוכרת מסוג 2, בקרב אנשים שצרכו לפחות שלוש מנות חלב ליום, בהשוואה לאנשים שצרכו פחות ממנה וחצי ליום{{הערה|שם=הערה16}}.

===מחקרים על רכיבי תזונה בחלב וסוכרת מסוג 2===

סידן, ויטמין D ומגנזיום מסייעים בהפחתת הסיכון לסוכרת.

בשני מחקרים אפידמיולוגים גדולים וחשובים [מחקר בריאות האחיות (Nurses health study), מחקר בריאות הנשים]{{כ}}{{הערה|שם=הערה19}},{{הערה|שם=הערה34}} נמצא כי העלאת צריכת הסידן תורמת להפחתת הסיכון לחלות בסוכרת מסוג 2. במחקר האחיות נמצא כי הנשים שצרכו את השילוב הגבוה ביותר (מעל 1,200 מ"ג סידן ומעל 800 יחידות בינלאומיות של ויטמין D ביום) נהנו מירידה של 33% בסיכון לסוכרת, בהשוואה לנשים שצרכו פחות מ-600 מ"ג סידן ופחות מ-400 יחידות ויטמין D ביום{{הערה|שם=הערה34}}. בניתוח-על נמצא קשר הפוך בין צריכת ויטמין D לסוכרת מסוג 2. לקבוצה שצרכה את כמות ויטמין D הגבוהה ביותר היה סיכון נמוך ב-62% לפתח את המחלה.

במחקר נוסף, שעקב אחר 64,000 נשים ב[[גיל המעבר]] בשאנגחאי סין במשך 7 שנים, נמצא קשר הפוך בין צריכת מגנזיום לתחלואה בסוכרת. נראה כי המגנזיום במוצרי החלב עשוי אף הוא לתרום לקשר ההפוך שנצפה בין צריכת מוצרי חלב לסוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה38|Villegas, R., Y.-T. Gao, Q. Dai, et al. Am. J. Clin.Nutr. 89: 1059, 2009.}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|שרית עטיה שמואלי, דיאטנית קלינית יועצת למועצת הבקר}}

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: קרדיולוגיה]]
[[קטגוריה: תזונה]]

סרטן השד - טיפול תרופתי - Breast cancer - medical treatment

2014-10-25T18:28:39Z

נטלי שליט: /* טיפול בסרטן שד גרורתי חיובי לקולטנים לאסטרוגן */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סרטן השד - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Breast cancer - medical treatment
|שמות נוספים= סרטן השד - טיפולים תרופתיים עדכניים
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר אלה עברון {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן השד}}
בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנה של הפתוגנזה (Pathogenesis) והביולוגיה של [[סרטן השד]], אשר הובילה להתקדמות בטיפול המכוון לסוגים השונים של המחלה. בעיקר ניכרת התקדמות בטיפול בגידולים שמבטאים קולטן ל[[אסטרדיול - Estradiol|אסטרוגן]] ובאלה שמבטאים ביתר [[HER2]]. התפתחות זו נמשכת בקצב מואץ ואיתה האפשרויות לטיפול וריפוי.

סרטן השד הוא מחלה רַבְגּוֹנִית (Heterogeneous) והטיפול במחלה מכוון כמה שיותר לפי תתי הסוגים השונים. הקבוצה הגדולה ביותר (כ-70% מגידולי השד) היא של גידולים שמבטאים קולטן לאסטרוגן ללא ביטוי יתר של HER2. בגידולים אלה הטיפול מבוסס על תרופות נוגדות אסטרוגן: [[t:Tamoxifen|Tamoxifen]] (מעכב תחרותי של הקולטן לאסטרוגן), מעכבי ארומטז: [[t:Femara|Femara]] {{כ}}(Letrozole),{{כ}} [[Aromasin]]{{כ}} (Exemestane){{כ}}, [[Anastrozole]] {{כ}} (Arimidex) (מעכבים של ייצור אסטרוגן ברקמת השומן אצל חולות אחרי [[גיל המעבר]]) ו-[[t:Faslodex|Faslodex]]{{כ}} (Fulvestrant) (שמסלק את הקולטנים לאסטרוגן מעל התאים). הטיפולים נוגדי האסטרוגן קלים למתן ומלווים בתופעות לוואי קלות בהשוואה לכימותרפיה.

==טיפול משלים (Adjuvant) נוגד אסטרוגן==

הוכח במספר רב של עבודות וסקירות, שמתן טיפול משלים נוגד אסטרוגן לחולות עם גידול חיובי לקולטן לאסטרוגן ו/או קולטן ל[[פרוגסטרון - Progesterone|פרוגסטרון]] מוריד באופן משמעותי (40-50%) את הסיכון להישנות המחלה בעתיד. טיפול הורמונלי משלים מומלץ בעיקרון לכל החולות עם גידולים בעלי קולטנים חיוביים, למעט כאשר הסיכון להישנות נמוך מאוד או הסיכון לסיבוכי הטיפול גבוה.

הטיפול ההורמונלי המקובל בעבר היה Tamoxifen, שניתן למשך 5 שנים אחרי האבחנה ו[[סרטן השד - טיפול - היבטים כירורגיים - Breast cancer - treatment - surgical aspects|הניתוח]]. ה-Tamoxifen פועל כמעכב תחרותי של הקולטן לאסטרוגן, אך יש לו השפעה דומה לאסטרוגן על חלק מהרקמות בגוף. עם ניסיון מצטבר של טיפול במיליוני חולות בעולם, ניתן לומר שזו תרופה יעילה ובטוחה יחסית. תופעות הלוואי המשמעותיות כוללות עלייה (בערך ב־1%) בשכיחות אירועי תסחיף פקיקי (בעיקר [[פקקת ורידים עמוקים]] ו[[תסחיפים ריאתיים|תסחיף ריאתי]]) ושגשוג של רירית הרחם עם עלייה בשכיחות [[סרטן רירית הרחם]] (גם ב-1% בערך). תופעות נוספות שכרוכות בנטילת התרופה הן החמרה ב[[גלי חום]] ותופעות ואזומוטוריות (Vasomotor) של גיל המעבר, הפרשות נרתיקיות (Vaginal), ובשכיחות נמוכה הפרעה ב[[תפקודי כבד ודרכי מרה|תפקודי כבד]]. Tamoxifen חשודה כתרופה מפגמת (Teratogenic) ואסורה למתן ב[[היריון]].

בנוסף ל-Tamoxifen נכנסו לשימוש גם תרופות מסוג מעכבי ארומטז לטיפול הורמונלי משלים בסרטן השד, לחולות שעברו את גיל המעבר. תרופות אלו פועלות לעיכוב מוחלט של ייצור האסטרוגן בגוף ובכך לעיכוב של המסלול התאי שמופעל דרך קולטן האסטרוגן. התרופות כוללות Femara,{{כ}} Aromasin ו-Anastrozole. הטיפול ההורמונלי המשלים עם מעכבי ארומטז הושווה לטיפול עם Tamoxifen במספר עבודות ענק, בהן הוכח שהשילוב של מעכבי ארומטז בטיפול המשלים יעיל יותר מ-Tamoxifen בלבד בהורדת הסיכון להישנות המחלה. נבדקו מספר אפשרויות לשילוב התרופות:
*מתן מעכב ארומטז ל-5 שנים לעומת 5 שנים Tamoxifen
*מתן מעכב ארומטז לשנתיים וחצי נוספות אחרי 5 שנים של Tamoxifen לעומת 5 שנות טיפול ב-Tamoxifen
*מתן 2-3 שנים של Tamoxifen ועוד 2-3 שנים של מעכב ארומטז ("Switch"), לעומת 5 שנים של Tamoxifen
כל הגישות נמצאו יעילות להורדת הסיכון להישנות. לסל הבריאות הישראלי התקבלה גישת Switch, למעט כמובן כשיש הורית-נגד למתן Tamoxifen. תופעות הלוואי שכרוכות בטיפול במעכבי ארומטז כוללות בעיקר החמרה של [[אוסטאופורוזיס - Osteoporosis|ירידה בצפיפות העצם]] (Osteoporosis) ו[[שבר אוסטאופורוטי - Ostheoporosis related-fracture|שברים]] כתוצאה מכך ותופעות של מערכת השרירים והשלד (Musculoskeletal), בעיקר כאב בפרקים קטנים. גם מעכבי ארומטז מגבירים תופעות ואזומוטוריות של גיל המעבר, אך בניגוד ל-Tampxifen הם אינם מעלים שכיחות של תופעות תסחיפים פקיקיים ולא גורמים לשגשוג של רירית הרחם.

בשנת 2013 התפרסמו תוצאות מחקר ה-ATLAS בו נמצא שטיפול משלים ב-Tamoxifen למשך 10 שנים יעיל יותר בהשוואה ל-5 שנים, ומוריד את הסיכון לתמותה מסרטן שד ב-50% לעומת 31%. הסיכונים מהארכת הטיפול כגון סרטן רירית הרחם ותופעות תסחיפים פקיקיים היו נמוכים. בעקבות תוצאות אלו הומלץ להאריך את הטיפול המשלים ב-Tamoxifen ל-10 שנים, לאותן חולות שמקבלות Tamoxifen בלבד. עם זאת, לא ניתן להסיק ממחקר זה לגבי משך הטיפול המומלץ לחולות שמקבלות טיפול משלים משולב עם מעכבי ארומטז, אצלן משך הטיפול המומלץ נשאר 5 שנים.

===בחירת הטיפול המשלים===

במקרים רבים יש התלבטות לגבי הצורך וההצדקה לשילוב של כימותרפיה בטיפול המשלים, בעיקר כאשר הסיכון להישנות המחלה אינו מאוד גבוה והתועלת הצפויה קטנה יחסית. כך לדוגמא, כאשר בלוטות בית השחי אינן מעורבות, הגידול מבטא קולטנים לאסטרוגן והחולה תקבל טיפול הורמונלי משלים. במקרים כאלה ההחלטה על תוספת כימותרפיה מתבססת על התכונות הביולוגיות של הגידול, שיכולות ללמד על דרגת הממאירות, על הסיכון להישנות ועל התועלת הצפויה ממתן של כימותרפיה. לשם כך פותחו מבחנים גנומיים (Genomic) כגון Oncotype ו-Mammaprint, המבוססים על בדיקת רמות הביטוי של כמה עשרות גנים בתאי הגידול. מבחנים אלה מספקים מדד לסיכון להישנות המחלה ולתועלת הצפויה מתוספת של כימותרפיה. כאשר השתמשו במבחן לניבוי ההישנות בנשים שחלו בעבר, נמצא שיכולת הניבוי טובה מזו של המדדים בהם השתמשו קודם, כמו למשל גודלו של הגידול. אף על פי שעדיין לא אושר במחקרים פרוספקטיביים (Prospective) שבדיקות אלו אכן מנבאות הישנות ותועלת מכימותרפיה, השימוש ב-Oncotype בארה״ב ובארץ נפוץ.

==טיפול ב[[סרטן שד גרורתי]] חיובי לקולטנים לאסטרוגן==

רוב החולות עם סרטן שד גרורתי מסוג זה מגיבות לטיפול נוגד אסטרוגן ראשון, ולאחר התקדמות המחלה גם לקווים נוספים של טיפול הורמונלי. עם זאת, בתוך 8-12 חודשים בממוצע מתפתחת עמידות לטיפול והמחלה מתקדמת. אחד האתגרים הוא התגברות על עמידות זו. ואכן, לפני כשנה הוצגו תוצאות מחקר BOLERO-2, שבו בדקו את היעילות של מתן [[Everolimus]]{{כ}} (Afinitor) ביחד עם Aromasin לטיפול בחולות עם סרטן שד גרורתי שמחלתן התקדמה תוך טיפול ב-Femara או Anastrozole (חלק לא מבוטל של החולות קיבלו גם טיפולים נוספים, הורמונלים וכימותרפים). Everolimus מעכב אנזים שהוא חלבון המטרה של Rapamycin{{כ}} ([[t:Rapamune|Rapamune]]) ביונקים (mTor{{כ}}, Mammalian Target Of Rapamycin), אשר משופעל בגידולי סרטן שד העמידים לטיפול נוגד אסטרוגן ומשפעל את מסלול קולטן האסטרוגן גם ללא האסטרוגן עצמו. ואכן, השילוב של Everolimus עם Aromasin האריך את הזמן להתקדמות המחלה ב־6 חודשים לעומת חולות שקיבלו Aromasin בלבד (קבוצת הביקורת). בעקבות המחקר נרשמה התרופה על-ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA{{כ}}, Food and Drug Administration) ולאחרונה אף נכנסה לסל הבריאות לטיפול בחולות שהגיבו למעכב ארומטז במשך 6 חודשים ולא קיבלו כימותרפיה למחלה גרורתית.

==טיפול בגידולי שד שמבטאים ביתר HER2==

תת קבוצה נוספת של סרטן השד הם גידולים שמבטאים ביתר את הרצפטור ל-HER2 (כ-20% מגידולי השד), כתוצאה מהגברה (Amplification) של הגן ברמת ה-DNA. דווקא האיתור של מטרה ופיתוח של תרופות מכוונות למטרה זו הביא להתקדמות ניכרת בטיפול בגידולים אלה, גם בשלבים המוקדמים של המחלה וגם במחלה גרורתית. HER2 הוא קולטן ששייך למשפחת הקולטנים לגורם גדילה אפידרמלי (EGFR{{כ}}, Epidermal Growth Factor Receptors), שהם קולטנים שמעוגנים בממברנת התא - בעלי מרכיב חוץ תאי, מרכיב שעובר בממברנה ומרכיב תוך תאי שמעביר אותות לחלוקת התא כאשר הקולטן מופעל. ישנם ארבעה חברים במשפחה, שיכולים לחבור לבן זוג זהה או אחר מהמשפחה וכך לגרום להפעלת הקולטן. נמצא שגידולים שמבטאים ביתר HER2 נוטים יותר להישנות והתפשטות ומגיבים פחות לטיפול נוגד האסטרוגן.

התרופה הראשונה שפותחה כנגד מטרה זו היא [[t:Herceptin|Herceptin]]{{כ}} (Trastuzumab) שהיא נוגדן חד-שבטי (Monoclonal) כנגד המרכיב החוץ תאי של HER2. בשנת 2001 פורסם לראשונה מחקר שהשווה את השילוב של Herceptin עם כימותרפיה לעומת כימותרפיה בלבד לטיפול בחולות סרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של HER2. התוספת של Herceptin לכימותרפיה האריכה את הישרדות החולות ב-9 חודשים, הישג יוצא דופן בטיפול בסרטן השד. יתרה מכך, מִתְאָר (Profile) הרעילות של התרופה מתון. רעילותה העיקרית ללב נצפתה בכ-4% מהחולות והייתה הפיכה בדרך כלל, אלא אם החולות קיבלו גם [[t:Doxorubicin|Doxorubicin]] - אז הרעילות הייתה חמורה בהרבה. בהמשך הסתבר שיש חשיבות לדיכוי מסלול HER2 גם לאחר התקדמות המחלה תוך טיפול בכימותרפיה ו-Herceptin, ויש תועלת בהמשך השילוב של Herceptin גם עם כימותרפיה שונה בקו טיפול שני. המשך הטיפול עם Herceptin גם בקו טיפול שני אושר בסל הבריאות. [[t:Tykerb|Tykerb]]{{כ}} (Lapatinib) היא תרופה נוספת נגד HER2, שנקשרת לחלקו התוך תאי של הקולטן ומונעת את פעילותו. נמצא שהשילוב של Tykerb עם [[t:Xeloda|Xeloda]] (כימותרפיה) יעיל יותר ממתן Xeloda בלבד בחולות שמחלתן התקדמה תוך טיפול ב-Herceptin וכימותרפיה. גם משלב זה אושר לשימוש בסל התרופות בישראל.

ב-2005 פורסמו תוצאות של מספר עבודות אשר בדקו את השילוב של Herceptin עם כימותרפיה בטיפול המשלים בחולות סרטן שד מוקדם שמבטא ביתר HER2. גם כאן התוספת של Herceptin שיפרה מאוד את התוצאות והורידה את שיעור הישנות המחלה בעוד כ-50% יחסית לכימותרפיה בלבד. הטיפול המשלים ב-Herceptin ניתן למשך שנה כולל התקופה בה ניתן עם כימותרפיה. גם אצל חולות שקיבלו טיפול מסייע (Neoadjuvant) לפני ניתוח, השילוב של Herceptin עם כימותרפיה הביא לשיפור ניכר בתגובה ולהעלמות מלאה של המחלה בשד ובבלוטות אצל 40-50% מהחולות. בעקבות תוצאות אלו נכנס ה-Herceptin לשימוש נרחב בעולם המערבי והביא לשיפור משמעותי במהלך המחלה של חולות מתת-הקבוצה זו.

הטיפול בסוג זה של סרטן השד ממשיך להתקדם, ומחקר נוסף (CLEOPATRA) בדק את התוספת של [[t:Pertuzumab|Pertuzumab]]{{כ}} (Perjeta) לכימותרפיה ו-Herceptin אצל חולות עם מחלה גרורתית חיובית ל- HER2. גם Pertuzumab הוא נוגדן חד-שבטי, שמכוון לחלקו החוץ תאי של הקולטן ומונע יצירת זוגות (Dimerization). נמצא שהתוספת של Pertuzumab למשלב האריכה את הזמן להתקדמות המחלה ב-6 חודשים והביאה לשיפור בהישרדות של החולות. התרופה נרשמה במנהל המזון והתרופות האמריקאי ונכנסה גם לסל הבריאות בישראל. התועלת של Pertuzumab במחלה מוקדמת נבדקת במחקר בין-לאומי גדול (אפיניטי), הכולל גם מרכזים ישראלים.

תרופה נוספת כנגד HER2 היא Trastuzumab emtansine {{כ}}(T-DM1). מפתחי התרופה התחכמו וחיברו ל-Herceptin כימותרפיה, אשר משתחררת בתוך התא הסרטני לאחר ש-Herceptin נקשר והוביל אותה למטרה. נמצא שמתן TDM-1 יעיל יותר מ-Xeloda עם Tykerb לטיפול בחולות שמחלתן התקדמה תוך טיפול ב-Herceptin וכימותרפיה. יתרונה של התרופה הוא מיעוט יחסי של תופעות לוואי.

ניכרת התקדמות רבה בהבנה ובטיפול בתת-הקבוצה של גידולי שד שמבטאים ביתר HER2. ואכן, חולות אלו, שמחלתן הייתה אלימה יותר בעבר, נהנות עכשיו ממגוון טיפולים יעילים ושיפור ניכר במהלך מחלתן, ועוד היד נטויה.

==גידולי שד מסוג Triple negative==

תה קבוצה נוספת של סרטן השד הם גידולים שאינם מבטאים קולטן לאסטרוגן או קולטן לפרוגסטרון ולא HER2{{כ}} (Triple negative), ומהווים כ-15% מגידולי השד. גידולים אלה אלימים יחסית והטיפול בהם מבוסס על כימותרפיה, גם בטיפול המשלים וגם במחלה גרורתית. ההתקדמות בטיפול בסוג גידול זה היא יחסית מעטה ומושם דגש מיוחד על פיתוח טיפולים חדשים ויעילים יותר לחולות אלו.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד״ר אלה עברון, מנהלת יחידת סרטן השד, המכון האונקולוגי, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין}}

[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה: כירורגיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה:Themedical]]

כאב - השפעת המגדר והמין - Pain - gender and sex influence

2014-10-19T11:49:53Z

נטלי שליט: /* חוויית כאב שונה בין נשים וגברים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב - השפעת המגדר והמין
|שם לועזי= Pain - gender and sex influence
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר צביה רודיך{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|כאב}}

[[כאב]] הוא תחושה גורלית (Critical) לחיים, ולא רק בבני אדם, שכן הוא מזהיר אותנו מנזק לרקמות הגוף וגורם לנו להתנהג באופן שתכליתו הגנה מנזק אפשרי שנובע מהמקור לכאב. ילדים עם תסמונת חסר תחושה לכאב (Congenital insensitivity to pain) סובלים מזיהומים קשים ומסכני חיים. נראה שכאב הוא חוויה משותפת למינים רבים והוא שמור מבחינה התפתחותית (Evolutionary), ועל כן מפתיע למצוא הבדלים בין נשים לגברים, או בין זכרים לנקבות בבעלי חיים.

בני האדם גדלים תוך כדי התנסויות בחוויות כאב מִשלבי התפתחות מוקדמים, במקביל לתהליכי התפתחות המגדירים אותנו כנשים וכגברים בעיני עצמנו ועבור הסובבים אותנו. מה שמגדיר את מי שאנחנו מבחינת מין ומגדר ביולוגית, פסיכולוגית וחברתית משפיע במידה רבה על האופן שבו נחוש כאב, על ההתנהגות המצופה מאיתנו בזמן כאב, על הסיכון למחלות כאב כרוני וקצב התפתחותן, על אופן ההתמודדות עם כאב, על תגובותינו לתרופות שונות ל[[משככי כאבים|שיכוך כאב]] ועל השכיחות של תופעות הלוואי שלהן, על תפיסתנו את עצמנו בבריאות ובחולי, וגם על פעולת הגומלין עם המטפלים בכאב.

עדויות רבות מצטברות הן לגבי השכיחות הגבוהה של תסמונות כאב בנשים לעומת גברים, והן על השוני בין המינים במופען הקליני ובהשפעתן על המהלך ועל איכות החיים. על רקע אלו הקדיש הארגון העולמי למחקר בכאב {{כ}} (International Association for the Study of Pain ,IASP) את שנת 2008 לנושא של כאב בנשים. הסיבות למאפיינים הייחודיים של כאב בנשים קשורות להבדלים פיזיולוגיים ואנטומיים, תפקיד חברתי, הבדלים תרבותיים וכן הטיות במחקר.

הידע וההתייחסות האקדמית לנושאי מגדר בכלל ורפואת מגדר בפרט עוזרים להבין מנגנונים של התפתחות מחלות עם כאב כרוני השונות בנשים ובגברים, להתאים את המחקר העתידי על פי משתני המין והמגדר, וכמובן, עוזר להתאים טיפול לשיכוך והתמודדות עם כאב על פי הצרכים השונים והיעילות השונה תוך מודעות למשתנים אלו.

==השכיחות של כאב כרוני בנשים==

על פי מחקרים קליניים, אפידמיולוגיים ומעבדתיים, לנשים (ולנקבות בבעלי חיים) כואב יותר והן נוטות גם להביע יותר תחושות ורגשות לגבי הכאב, דבר המתבטא בשכיחות גבוהה יותר של כאב כרוני (בנשים לעומת גברים){{הערה|שם=הערה1|Greenspan JD, Craft RM, LeResche L, et al. Studying sex and gender differences in pain and analgesia: a consensus report. Pain 2007;132(Suppl 1):26-45}},{{הערה|שם=הערה2|Riley JL, Robinson ME, Wise EA, et al. Sex differences in the perception of noxious experimental stimuli: a meta-analysis. Pain 1998;74:181-187}}. תסמונות הכאב השכיחות יותר בנשים הן:
* [[דלקת מפרקים|דלקות מפרקים ראומטיות]]
* [[דלקת מפרקים ניוונית - Osteoarthritis|דלקת מפרקים ניוונית]] (Osteoarthritis)
* [[מיגרנה - Migraine|מיגרנה]]
* [[דאבת השרירים]] (Fibromyalgia)
* [[תסמונת המעי הרגיז]] (Irritable bowel syndrome)
* [[כאבי פנים וראש - Facial pain and headache|כאבי פנים]]
* [[הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה|תסמונת כאב במפרק הלסתי-רקתי]] (TMJ,{{כ}} Temporo-Mandibular Joint)
* [[תסמונת מנהרת שורש כף היד]] (Carpal tunnel syndrome)
* [[אבני כיס המרה - Gallbladder stones|אבנים בכיס המרה]]
* [[תסמונת הכאב האזורית המורכבת]] (CRPS{{כ}}, Complex Regional Pain Syndrome)
* [[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis)
* דלקת שלפוחית שתן בינרקמתית (Interstitial cystitis) ועוד{{הערה|שם=הערה2}}

לכך יש להוסיף את התחלואה ב[[סרטן השד]], [[סרטן הרחם|הרחם]] ו[[סרטן השחלות|השחלות]] ומצבי כאב הקשורים ישירות למחזור ההורמונלי, כ[[תסמונת קדם-וסת]], [[היריון|היריונות]] ו[[לידה|לידות]]. תסמונות אלו יחד הן נתח משמעותי מתחלואת הכאב הנשית. יתרה מכך, נשים מדווחות על כאב ממושך יותר, חמור יותר וגם על יותר אירועים של התקפי כאב חוזרים. במחקרים מבוקרים נמצא שבנשים סף הכאב והעמידות לכאב נמוכים יותר מבגברים בתגובה לשורה של גירויי כאב, ובמיוחד גירוי של לחץ או גירוי חשמלי, והבדלים פחות בולטים נמצאו בין נשים לגברים בסף הכאב והעמידות לגירויי חום או קור{{הערה|שם=הערה2}}. לגבי כאב קרבִּי (Visceral) נמצא שסף הכאב בנשים נמוך יותר לכאב של מתיחה של הוושט{{הערה|שם=הערה3|Reddy H, Arendt-Nielsen L, Staahl C, et al. Gender differences in pain and biomechanical responses after acid sensitization of the human esophagus. Dig Dis Sci 2005;50:2050-2058}}, לעומת כאב באזור הרקטום שלו נמצא בנשים דווקא סף גבוה יותר{{הערה|שם=הערה4|Chang L, Mayer EA, Labus JS, et al. Effect of sex on perception of rectosigmoid stimuli in irritable bowel syndrome. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2006;291:277-284}}, או שאין הבדל בין המינים{{הערה|שם=הערה5|Arendt-Nielsen L, Bajaj P, Drewes AM. Visceral pain: gender differences in response to experimental and clinical pain. Eur J Pain 2004;8:465-472}},{{הערה|שם=הערה6|Sloots CE, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, et al. Rectal visceral sensitivity in healthy volunteers: influences of gender, age and methods. Neurogastroenterol Motil 2000;12:361-368}}. במחקר על השכיחות של כאב כרוני בקרב מטופלי שירותי בריאות כללית מדווחים ענת נבל וחבריה{{הערה|שם=הערה7|Neville A, Peleg R, Singer Y, et al. Chronic pain: a population-based study. Isr Med Assoc J 2008;10:676-680}}, על כך ש-61% מהנשאלות סבלו מכאב כרוני שנמשך לפחות 3 חודשים בחצי השנה האחרונה, לעומת 39% מהנשאלים. נשים דיווחו על כאב חמור יותר ועל השפעה שלילית יותר באופן משמעותי על מישורי החיים השונים, כפי שנמדד במדד השפעה על החיים (Life impact index). נוסף על כך, שיעור התחלואה המקבילה (Co-Morbidity), הן בתחום הכאב עצמו (כאב במקומות מרובים) והן תחלואה נפשית נלווית, כ[[דיכאון - Depression|דיכאון]] ו[[חרדה]], גבוהים יותר בנשים{{הערה|שם=הערה8|Paykel ES, Brugha T, Fryers T. Size and burden of depressive disorders in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:411-423}},{{הערה|שם=הערה9|Sloan DM, Kornstein SG. Gender differences in depression and response to antidepressant treatment. Psychiatr Clin North Am 2003;26:581-594}}. גם במקרה של [[כאבי גב תחתון - Lower back pain|כאב גב תחתון]] עם הקרנה לרגליים על רקע [[פריצת דיסק|בקע דיסקאלי]] (Spinal disc herniation) עם מאפיינים אנטומיים דומים ב[[הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI{{כ}}, Magnetic Resonance Imaging), נראה שנשים כאובות יותר, מצבן משתפר לאט יותר והתוצאות של טיפול ניתוחי פחות טובות בנשים{{הערה|שם=הערה10|Peul WC, Brand R, Thomeer RT, et al. Influence of gender and other prognostic factors on outcome of sciatica. Pain 2008;138:180-191}}.

==סיבות אפשריות להבדלים==

נראה שלהורמוני המין תפקיד מהותי אך מורכב בפיזיולוגיה של כאב. השכיחות של תסמונות כאב בנשים עולה עם ההתבגרות ולחלק מהתסמונות יש נטייה מחזורית המקבילה למחזור ההורמונלי החודשי. זאת לא רק בתסמונת קדם-וסת אלא גם במיגרנה, בכאבי מפרקים, כאבי גב תחתון, כאבי המפרק הלסתי-רקתי ועוד{{הערה|שם=הערה11|sche L, Mancl LA, Drangsholt MT, et al. Relationship of pain and symptoms to pubertal development in adolescents. Pain 2005;118:201-209}}.

להורמוני המין השפעה ישירה על ההתפתחות ועל תפקוד השלד, המוח ומערכת העצבים, מערכת הלב וכלי הדם וגם על תפיסת הכאב, ונוסף על כך, השפעתם תלויה גם בפעולות הגומלין (Interactions) בין ההורמונים השונים. יש להבדיל בין השפעה ישירה של ההורמונים בזמן החשיפה לגירוי כאב חד לבין השפעתם על תהליכי התפתחות. ההבדלים ההתפתחותיים כוללים כמובן היבטים נוספים, כמו חוזק וגודל העצמות וכמות מסת השריר. הבדלים אלה משמעותיים בעמידות לגורמי סיכון פיזיים שונים ועמידות לחוֹבְלָה (Trauma). במחקר בחיות מעבדה נמצא שדרושה חשיפה בתקופת הינקות ל[[טסטוסטרון - Testosterone|טסטוסטרון]] כדי שיתפתח סף כאב גבוה (המאפיין זכרים) לגירוי חום ונטייה פחותה לפיתוח רגישות לכאב ואלודיניה (Allodynia) במודלים שונים{{הערה|שם=הערה12|Craft RM. Modulation of pain by estrogens. Pain 2007;132(Suppl 1):3-12}},{{הערה|שם=הערה13|Borzan J, Fuchs PN. Organizational and activational effects of testosterone on carrageenan-induced inflammatory pain and morphine analgesia. Neuroscience 2006;143:885-893}},{{הערה|שם=הערה14|LaCroix-Fralish ML, Tawfik VL, DeLeo JA. The organizational and activational effects of sex hormones on tactile and thermal hypersensitivity following lumbar nerve root injury in male and female rats. Pain 2005;114:71-80}}. אותו הדבר לגבי התפתחות ההשפעה משככת הכאב של עקה (Stress induced analgesia){{כ}}{{הערה|שם=הערה15|Sternberg WF, Mogil JS, Kest B, et al. Neonatal testosterone exposure influences neurochemistry of non-opioid swim stress-induced analgesia in adult mice. Pain 1995;63:321-326}} ושל [[Morphine]]{{הערה|שם=הערה16|Krzanowska EK, Ogawa S, Pfaff DW, et al. Reversal of sex differences in morphine analgesia elicited from the ventrolateral periaqueductal gray in rats by neonatal hormone manipulations. Brain Res 2002;929:1-9}},{{הערה|שם=הערה17|Cicero TJ, Nock B, O'Connor L, et al. Role of steroids in sex differences in morphine-induced analgesia: activational and organizational effects. J Pharmacol Exp Ther 2002;300:695-701}}. לעומת זאת, עדות תומכת בהשפעה המגנה מכאב של [[אסטרדיול - Estradiol|אסטרוגן]] הודגמה ויוחסה ליכולת ההורמון להפעיל קולטני אנדורפינים (Endorphins) מסוג מיו (µ) ולתווך ישירות עלייה בסף הכאב לגירוי חד{{הערה|שם=הערה18|Smith YR, Stohler CS, Nichols TE, et al. Pronociceptive and antinociceptive effects of estradiol through endogenous opioid neurotransmission in women. J Neurosci 2006;26:5777-5785}}. עם זאת, יש לציין שההשפעה של חשיפה הורמונלית קצרת טווח על סף הכאב במעבדה אינה בהכרח מסבירה את ההשפעות של מחזוריות הורמונלית על מחלות עם כאב קליני.

ממצאים בחיות מעבדה מצביעים על כך שאסטרוגן מעלה את סף הכאב והסיבולת לכאב דלקתי בטווח הקצר, אך בטווח הארוך מגביר תהליכים במערכת העצבים הגורמים לרגישות יתר לכאב{{הערה|שם=הערה12}}. קולטנים לאסטרוגן נמצאים בפיזור רב באזורים במערכת העצבים הקשורים לעיבוד תחושת הכאב וכן לחרדה ומצבי עקה (Stress), כגון תת הרמה (Hypothalamus), שקד המוח (Amygdala), אזור החומר האפור המרכזי (Periaqueductal gray) ועוד.

להורמונים נוספים יש השפעה על תהליכים דלקתיים ונטייה לרגישות יתר לכאב. נמצא למשל ש[[פרוגסטרון - Progesterone|פרוגסטרון]] מקטין את רגישות היתר לכאב חום הנגרמת על-ידי תהליך דלקתי{{הערה|שם=הערה30|Ren K, Wei F, Dubner R, et al. [[t:Progesterone|Progesterone]] attenuates persistent inflammatory hyperalgesia in female rats: involvement of spinal NMDA receptor mechanisms. Brain Res 2000;865:272-277}}, מחליש התנהגות כאב במודל נזק לחוט השדרה{{הערה|שם=הערה31|Gorman AL, Yu CG, Ruenes GR, et al. Conditions affecting the onset, severity, and progression of a spontaneous pain-like behavior after excitotoxic spinal cord injury. J Pain 2001;2:229-240}}, ובמודל של [[נוירופתיה סוכרתית]]{{הערה|שם=הערה32|Leonelli E, Bianchi R, Cavaletti G, et al. [[t:Progesterone|Progesterone]] and its derivatives are neuroprotective agents in experimental diabetic neuropathy: a multimodal analysis. Neuroscience 2007;144:1293-1304}}. טסטוסטרון מונע נזק לסחוס כתוצאה מתהליך דלקתי{{הערה|שם=הערה33|Da Silva JA, Larbre JP, Seed MP, et al. Sex differences in inflammation induced cartilage damage in rodents. The influence of sex steroids. J Rheumatol 1994;21:330-337}},{{הערה|שם=הערה34|Da Silva JA, Larbre JP, Spector TD, et al. Protective effect of androgens against inflammation induced cartilage degradation in male rodents. Ann Rheum Dis 1993;52:285-291}} ומחליש את תחושת הכאב הנגרמת על-ידי הזרקת פורמלין (Formalin){{הערה|שם=הערה35|Fischer L, Clemente JT, Tambeli CH. The protective role of testosterone in the development of temporomandibular joint pain. J Pain 2007;8:437-442}},{{הערה|שם=הערה36|Flake NM, Bonebreak DB, Gold MS. Estrogen and inflammation increase the excitability of rat temporomandibular joint afferent neurons. J Neurophysiol 2005;93:1585-1597}}. נראה שההשפעה המורכבת של הורמוני מין שונים על כאב קשורה גם לשילובים השונים ביניהם במהלך החיים: במחקר שבו נשאלו 47 גברים שעברו שינוי מין לנשים ו-26 נשים שעברו שינוי מין לגברים לגבי כאב כרוני, לפני מתן הורמוני מין לצורך היפוך המין ולאחר מתן זה, נמצא שבקרב הגברים ששינו את מינם לנשים, 3 סבלו מכאב כרוני לפני תחילת הטיפול בהורמונים נשיים, ולאחר הטיפול סבלו מכאב כרוני 11 מהם. לעומת זאת, בקרב 26 הנשים ששינו את מינן לגברים, 14 סבלו מכאב כרוני לפני הטיפול ההורמונלי ורק 2 לאחר הטיפול{{הערה|שם=הערה37|Aloisi AM, Bachiocco V, Costantino A, et al. Cross-sex hormone administration changes pain in transsexual women and men. Pain 2007;132(Suppl 1):60-67}}.

==דוגמאות למחלות כאב כרוני השכיחות יותר בנשים==

;[[מחלות ראומטיות]]
ב[[דלקת מפרקים שגרונתית - Rheumatoid arthritis|דלקת מפרקים שגרונתית]], [[זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus|זאבת אדמנתית מערכתית]] (Systemic lupus erythematosus), דלקת מפרקים מסוג דלקת מפרקים ניוונית ודאבת השרירים, השכיחות בנשים גבוהה פי 2 עד פי 10 לעומת גברים. המחלות המפרקיות נוטות להחמיר עם הפסקת הווסת. במחקר שבו ניתן ליותר מ-10,000 נשים באופן אקראי אסטרוגן מול אינבו לאחר כריתת שחלות, נמצא שבקבוצת האסטרוגן שיעור הנשים שנזקקו ל[[החלפת מפרקים]] (ברך או ירך) היה נמוך באופן משמעותי{{הערה|שם=הערה28|illo DJ, Wallace RB, Wu L, et al. Effect of hormone therapy on risk of hip and knee joint replacement in the Women's Health Initiative. Arthritis Rheum 2006;54:3194-204}}. ממצאים דומים לגבי דלקת מפרקים ניוונית נאספו ממחקרים על נשים שהפסיקו [[טיפול הורמונאלי חלופי|טיפול אסטרוגני חלופי]] שניתן להן לאחר הפסקת הווסת{{הערה|שם=הערה29|Ockene JK, Barad DH, Cochrane BB, et al. Symptom experience after discontinuing use of estrogen plus progestin. Jama 2005;294:183-193}}. בדאבת השרירים השפעת האסטרוגן לא ברורה. נראה שהשפעת הורמוני המין מורכבת ומשפיעה באופן שונה על היבטים שונים של המחלה הדלקתית וגם על תהליכי עיבוד תחושת הכאב במערכת העצבים.

;[[מיגרנה]]
מיגרנה היא דוגמה למחלה עם שכיחות יתר בנשים, שנטייתה להופיע עם גיל הפוריות ולרדת בחומרתה עם הפסקת הווסת. לפחות ב-50% מהנשים התקפי מיגרנה קשורים לזמן הווסת וב-80% מהסובלות ממיגרנה אין התקפים בשליש האחרון של ההיריון, אך ההתקפים חוזרים לאחר הלידה כמעט בכולן. מתן אסטרוגן, באופן לא מחזורי אלא קבוע, בנשים שעברו כריתה מלאה של השחלות, מקטין את החומרה ואת התכיפות של ההתקפים, והפסקה פתאומית של תוספת אסטרוגן בנשים עשויה לעורר התקף מיגרנה{{הערה|שם=הערה19|Brandes JL. The influence of estrogen on migraine: a systematic review. Jama 2006;295:1824-1830}},{{הערה|שם=הערה20|Coffee AL, Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception 2007;75:444-449}},{{הערה|שם=הערה21|Martin VT, Behbehani M. Ovarian hormones and migraine headache: understanding mechanisms and pathogenesis--part 2. Headache 2006;46:365-386}},{{הערה|שם=הערה22|Silberstein SD. Sex hormones and headache. Rev Neurol (Paris) 2000;156(Suppl 4):30-41}},{{הערה|שם=הערה23|Sulak P, Willis S, Kuehl T, et al. Headaches and oral contraceptives: impact of eliminating the standard 7-day placebo interval. Headache 2007;47:27-37}}. נראה שירידה חדה ברמת האסטרוגן, ולא רמתו המוחלטת (Absolute), היא שקשורה להתקף מיגרנה. המנגנון של השפעת אסטרוגן על מיגרנה קשור כנראה בהשפעתו על טונוס (Tonus) כלי הדם ועל הפעילות ה[[סרוטונין|סרוטונרגית]] (Serotonergic) והאנדורפינית (Endorphinic) של ההורמון במוח.

;[[הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה|תסמונות כאב במפרק הלסתי-רקתי]] (TMD,{{כ}} Temporo-Mandibular Disorders)
לחומרת הכאב יש קשר למחזור החודשי גם במקרה של תסמונות כאב במפרק הלסתי-רקתי{{הערה|שם=הערה24|von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L. Graded chronic pain status: an epidemiologic evaluation. Pain 1990;40:279-291}},{{הערה|שם=הערה25|von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L, et al. An epidemiologic comparison of pain complaints. Pain 1988;32:173-183}},{{הערה|שם=הערה26|Locker D, Slade G. Prevalence of symptoms associated with temporomandibular disorders in a Canadian population. Community Dent Oral Epidemiol 1988;16:310-313}},{{הערה|שם=הערה27|LeResche L, Mancl L, Sherman JJ, et al. Changes in temporomandibular pain and other symptoms across the menstrual cycle. Pain 2003;106:253-261}}, והסיבות ככל הנראה קשורות להשפעות ההורמון על ה[[בדיקה לצפיפות העצם|צפיפות]] והמבנה של העצם, על התגובה הדלקתית ועל הרגישות לכאב בתגובה לדלקת. צפיפות ומבנה תקין של השלד תלוי ברמות אסטרוגן תקינות, אך מתן אסטרוגן מגביר את התגובה הדלקתית במפרק ואת הרגישות העצבית לכאב.

==שוני בין המינים בהשפעות תרופות לשיכוך כאב==

מחקרים על תרופות חדשות נחקרו באופן היסטורי בעיקר במתנדבים גברים בריאים. עלות מחקר בנשים גבוהה יותר בגלל הצורך לוודא שהנחקרות אינן בהיריון או [[הנקה|מניקות]] בזמן השתתפותן במחקר קליני על תרופה חדשה, כדי למנוע השפעות שליליות על העובר או התינוק היונק לפני שברורה בטיחות התרופה עבורם. מטבע הדברים, נצבר יותר מידע על תרופות בגברים לעומת נשים וילדים. היעדר מודעות להבדלים הקשורים למין ולמגדר בעבר גרמה לתת-התייחסות להבדלים כאלה במחקרים על הפרמקולוגיה (Pharmacology) של תרופות לשיכוך כאב. ידוע כיום שיש הבדלים בין נשים לגברים בפיזור התרופות ברקמות השונות, בקצב פירוקן ובהפרשתן, וכן בהשפעתן המשככת כאב, כמו גם בתופעות הלוואי, בשוני ברמות הטיפוליות (Therapeutic) ובסף הרעילות{{הערה|שם=הערה46|Borard PE. Gender differences in responses to medication and side effects to medication. pain-clinical up dates 2008;16}}. לאחרונה פורסמה המלצת הארגון העולמי למחקר בכאב, לנוכח השכיחות הגבוהה יותר של מחלות כאב כרוני בנשים, כי יש לכלול בכל מחקר בכאב, כולל מחקר בחיות, לפחות מספר זהה של נחקרים משני המינים, וכן המלצה לאסוף נתונים תוך התייחסות למחזוריות ההורמונלית.

לגבי תרופות לכאב, נשים מדווחות על שכיחות כמעט כפולה של תופעות הלוואי לתרופות נרקוטיות (Narcotic) שניתנות לאחר ניתוח ועל יותר תופעות לוואי באופן כללי{{הערה|שם=הערה47|Richardson J, Holdcroft A. Results of forty years Yellow Card reporting for commonly used perioperative analgesic drugs. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:687-694}},{{הערה|שם=הערה48|Rademaker M. Do women have more adverse drug reactions? Am J Clin Dermatol 2001;2:349-351}}. הבדלים פיזיולוגיים רבים (מעבר להבדלים הורמונליים) בין גברים לנשים משפיעים על פעילות של תרופות על הגוף. אלה כוללים שוני ב[[לחץ דם]], שנוטה להיות נמוך יותר בנשים, בקצב הספיגה ובתנועתיות המעי, בקצב הסינון בכליות ובהבדלים בפעילת אנזימים ספציפיים, כגון זה המפרק [[אלכוהול]], ומערכות מטבוליות נוספות העוסקות במטבוליזם של תרופות, כמו ציטוכרום (Cytochrome){{כ}} P450. נוסף על כך, הרמה היעילה (Effective) של תרופה באיברי המטרה שלה תלויה גם בפיזורה בגוף, ועל כן מושפעת מהרכב הגוף (למשל, הכמות היחסית של שומן לעומת מים) השונה בין המינים ומושפע מהורמוני המין.

באופן יִחוּדִי לתרופות לשיכוך כאב, ידועים הבדלים בין המינים בהשפעה של [[אופיואידים|תרופות אופיואידיות]], כדוגמת Morphine{{כ}}, [[Fentanyl]] ועוד, בתגובה להן נשים לעומת גברים סובלות מיותר תופעות לוואי כ[[בחילות והקאות - Nausea and vomiting|בחילות והקאות]]{{הערה|שם=הערה49|Bijur PE, Esses D, Birnbaum A, et al. Response to morphine in male and female patients: analgesia and adverse events. Clin J Pain 2008;24:192-198}}, וגם מדיכוי נשימה עד כדי תת-חמצון (Hypoxia){{הערה|שם=הערה50|Bijur PE, Esses D, Birnbaum A, et al. Response to morphine in male and female patients: analgesia and adverse events. Clin J Pain 2008;24:192-198}}, ונהנות פחות מההשפעה הברוכה של שיכוך כאב על-ידי האופיואידים. נראה שנשים נהנות יותר מתרופות אופיואידיות המפעילות מספר קולטנים אופיואידיים, קולטנים מסוג קאפא (Κ) או מסייעים (Agonists) חלקיים, בעוד גברים נהנים יותר מהשפעה משככת כאב של קולטנים לאופיואידים מסוג מיו. בחיות מעבדה נמצא שכמות הקולטנים מסוג מיו אכן גבוהה יותר באזורים הקשורים לעיבוד תחושת הכאב במוח בזכרים לעומת נקבות. גם המטבוליזם של [[t:אקמול - Acamol|Acamol]] שונה בין גברים לנשים ועבודה על [[t:איבופרופן - Ibuprofen|Ibuprofen]] הראתה שנשים נהנות מפחות שיכוך כאב לעומת גברים{{הערה|שם=הערה51|Critchley JA, Nimmo GR, Gregson CA, et al. Inter-subject and ethnic differences in paracetamol metabolism. Br J Clin Pharmacol 1986;22:649-657}}. מאידך גיסא, תרופות מקבוצת [[מעכבים בררניים לקליטה מחדש של סרוטונין]] (SSRI‏, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) יעילות יותר בנשים. להבדלים אלו בין המינים בנוגע לפעילות תרופות לשיכוך כאב יש חשיבות קלינית רבה וגם השלכות משמעותיות על כלכלת בריאות ופיתוח תרופות עתידיות המתאימות יותר לנשים.

==חוויית כאב שונה בין נשים וגברים==

כאב הוא חוויה שלילית מורכבת הכוללת רבדים שונים בעלי השפעות הדדיות. ראשית, יש להבדיל בין עוצמת הגירוי המכאיב, כמו מידת הלחץ או מידת החום או הקור, לבין עוצמת הכאב שנגרמת על ידו. לא ניתן להתייחס באופן זהה לגירוי לחץ הגורם כאב שונה בזרוע גדולה ושרירית, לעומת אותו הלחץ המופעל על זרוע קטנה ודלילה בשריר. כשחוקרים הבדלים בין המינים, יש כמובן לתקנן מרכיבים אלו. שנית, חשוב להבדיל בין עוצמת הכאב לבין עוצמת הסבל מאותו כאב ומהיכולת לשאת את הכאב זמן ממושך, וכן להתייחס להשפעות כאב עז או ממושך על המצב הנפשי וההַכָּרָנִי (Cognitive). נוסף לאלו, קיים מגוון אדיר באופן הביטוי של הכאב וההתנהגות בזמן כאב. התנהגות כאב מושפעת ממידת הסבל האישי מהכאב, אך גם ממערכת ציפיות והשלכות חברתיות ותרבותיות. יש להזכיר גם את ההגדרה של הבדל במין הביולוגי (Sex) לעומת המגדר (Gender), מונח העוסק בהבדלים בתפיסה העצמית ובתפקיד החברתי והשלכותיו.

בסופו של דבר, כאב הוא חוויה שלילית שיש בה יותר משותף בין המינים מאשר שוני, וכן יש מידה רבה של שונות אישית (Individual) שמגבירה את הקושי למצוא הבדלים ברורים על רקע מין ומגדר. עם זאת, ברבדים השונים של חוויית הכאב יש אכן הבדלים שחוזרים במחקרים. ברמת הגירוי והסף לכאב, נראה שבאופן גס לנשים סף נמוך יותר לכאב וגם עמידות נמוכה יותר לגירויי כאב שונים{{הערה|שם=הערה2}}. הפירוש של ממצאים אלה יכול להיות שלנשים פשוט כואב בעוצמות גירוי נמוכות יותר, או שנשים נוטות לדווח מוקדם יותר. ייתכן שההבדלים בעמידות לכאב קשורים גם לתפקיד חברתי ולציפיות להתנהגות שונה, וכן לשוני באופן העיבוד הרגשי וההכרני של תחושת הכאב. נראה שאכן יש הבדלים ברמת העיבוד הנוירולוגי (Neurologic) של הכאב בין המינים. נשים נוטות יותר לפתח מצבי רגישות יתר כהיפראלגזיה (Hyperalgesia) ועד אלודיניה לאחר כאב עז או ממושך{{הערה|שם=הערה38|Cairns BE, Hu JW, Arendt-Nielsen L, et al. Sex-related differences in human pain and rat afferent discharge evoked by injection of glutamate into the masseter muscle. J Neurophysiol 2001;86:782-791}},{{הערה|שם=הערה39|Gazerani P, Andersen OK, Arendt-Nielsen L. A human experimental capsaicin model for trigeminal sensitization. Gender-specific differences. Pain 2005;118:155-163}},{{הערה|שם=הערה40|Gazerani P, Wang K, Cairns BE, et al. Effects of subcutaneous administration of glutamate on pain, sensitization and vasomotor responses in healthy men and women. Pain 2006;124:338-348}}. בנשים עם כאב כרוני נמצא שיש נטייה לרגישות יתר לכאב באזורי גוף אחרים, כפי שנמצא בחולות דאבת השרירים{{הערה|שם=הערה40}}{{הערה|שם=הערה41|Staud R, Vierck CJ, Cannon RL, et al. Abnormal sensitization and temporal summation of second pain (wind-up) in patients with fibromyalgia syndrome. Pain 2001;91:165-175}}, [[כאבי ראש]]{{הערה|שם=הערה42|hmidt-Hansen PT, Svensson P, Bendtsen L, et al. Increased muscle pain sensitivity in patients with tension-type headache. Pain 2007;129:113-121}} ותסמונת כאב במפרק הלסתי-רקתי{{הערה|שם=הערה43|lani E, Grace EG, Reynolds MA, et al. Evidence for up-regulated central nociceptive processing in patients with masticatory myofascial pain. J Orofac Pain 2004;18:41-55}}. נשים ככל הנראה מסוגלות לחוש בו-זמנית יותר מקומות עם כאב בגופן ויותר סוגים של כאב ונדמה כי היכולת הגבוהה של נשים להתמקד בו-זמנית במטלות שונות (Multiple tasks) נכונה גם לגבי חוויות כאב מקבילות. בעבודת מחקר שבה נבדקו השפעות של מטלות תחושתיות והכרניות שונות בו-זמנית עם גירוי הכאב על תחושת הכאב, לעומת הכאב ללא מטלות גוזלות תשומת לב, נמצא שכשגרמו לגברים מצב של עקה, הם דיווחו על פחות כאב לעומת גירוי הכאב ללא העקה - התופעה של ההשפעה משככת הכאב של עקה. נשים, לעומתם, לא רק שלא נהנו מירידה בתחושת הכאב אלא אף דיווחו על הגברה בכאב כשהגירוי ניתן בו-זמנית עם הגירוי המעיק (Stressful). לעומת גירוי עקה, מטלה של הסחת דעת פעלה יותר על גברים, אם כי שני המינים דיווחו על פחות כאב כשהגירוי המכאיב ניתן במקביל למטלה של הסחת הדעת. ממצאים אלה תומכים בכך שנשים אכן מסוגלות לריבוי מטלות תחושתיות והכרניות בו-זמנית, כך שהסחת הדעת או הלחץ הנפשי לא הקטינו את הקשב לחוויות הכאב{{הערה|שם=הערה44|Quiton RL, Greenspan JD. Sex differences in endogenous pain modulation by distracting and painful conditioning stimulation. Pain 2007;132(Suppl 1):134-149}}.

בעבודה שבה בוצעה הדמיה של המוח על-ידי [[PET scan|טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים]] [PET (Positron Emission Tomography) Scan] בזמן גירוי כאב שווה עוצמה (גירוי חום על-ידי קרן לייזר לזרוע כדי להימנע מהבדלים מכניים ולחץ על הזרוע בין גברים לנשים), נמצא שקיימת חפיפה גדולה בהפעלת רשת הכאב במוח אצל גברים ונשים{{הערה|שם=הערה45|Derbyshire SW, Nichols TE, Firestone L, et al. Gender differences in patterns of cerebral activation during equal experience of painful laser stimulation. J Pain 2002;3:401-411}} באזורים רבים הקשורים למיקום הכאב ולתגובה המוטורית (Motor) והאוטונומית (Autonomous) לכאב - [רמה (Thalamus), קליפת החגורה הקדמית (Anterior cingulate cortex), אזורים בקליפת המוח הקדם-מצחית (Prefrontal cortex) והסומטוסנסורית המשנית (Secondary somatosensory cortex) ואינסולה (Insula)]. עם זאת נמצאו הבדלים בין המינים באופן עיבוד הכאב. נמצאה הפעלה מוגברת באזורים בהמיספרה (Hemisphere) הימנית בנשים לעומת הפעלה מוגברת יחסית באזורים אלה בהמיספרה השמאלית בגברים, בין שהגירוי ניתן ליד ימין ובין שליד שמאל. נוסף על כך, בנשים נראתה הפעלה מוגברת של אזורים הקשורים במערכת האוטונומית בעיבוד רגשי ובמסלולים היורדים. הביקורת על עבודות הדמיה אלו היא שאף שהן מאפשרות הצצה מרתקת ומתוחכמת לתוך המוח בזמן אמת, גם אם התוצאות חזקות מבחינה סטטיסטית בהדמיה של הבדלים בין תמונות המוח של מצבים שונים, הרי שבשל מחירן הגבוה של שיטות ההדמיה הללו כמות הנבדקים מוגבלת. לפיכך, בבחינה של הבדל מורכב בין המינים נשאלת השאלה אם אותם נבדקים ונבדקות אכן מייצגים את אוכלוסיית הנשים והגברים הכללית. נקודה נוספת היא שלמרות שכיום ניתן לדעת אילו מרכזים מופעלים בעקבות גירוי כאב, עדיין יש צורך בהשלמתם עם הידע הקליני והמחקרי מתחומים אחרים של חקר הכאב כדי להבין את משמעותם. למרות ביקורת זו, ייתכן שלממצאים אלה חשיבות קלינית, דוגמת האפשרות להפעלה של אותם מסלולים מעכבים (Inhibitors) יורדים על-ידי תרופות, שאכן נמצאו כיותר יעילות בנשים.

לשונות בעיבוד הנוירולוגי, הכרני ורגשי של חוויית הכאב משמעות רבה יותר בכאב קליני מאשר בכאב המופק במעבדה, במיוחד בהפיכת הכאב לכרוני. לתופעות אלו של התפתחות רגישות יתר לכאב בעקבות חוויית כאב חזק או ממושך, והחמרה של הרגישות עם מצבי עקה שונים, יש ככל הנראה תפקיד בהיווצרות תסמונות כאב כרוני. ייתכן שקיימים הבדלים במנגנוני הפיכת הכאב לכרוני בין המינים ובפעולת הגומלין (Interaction) של מנגנונים אלו עם הבדלים נוספים בין המינים, כמו תגובת המערכת החיסונית ונטייה ל[[מחלות אוטו-אימוניות|מחלות אוטואימוניות]] (Autoimmune), תגובות הורמונליות וצורות התמודדות רגשית והכרנית עם כאב. לתרופות לשיכוך כאב השפעה שונה על נשים לעומת גברים, הן בעוצמת שיכוך הכאב והן בתופעות הלוואי, וגם לשוני זה בין המינים יש ברמה הקלינית לא רק השפעה ישירה על הטיפול בכאב בנשים וגברים, אלא גם על פעולת הגומלין עם מנגנוני התפתחות התסמונת של כאב כרוני.

==הבדלים בין המינים בהתמודדות נפשית עם מצבי כאב כרוני==

נראה שנשים נהנות יותר מגישה רב תחומית וריבוי כלים מקבילים להתמודדות, כולל התערבויות הכרניות והתנהגותיות, ושינוי הרגלי חיים לצד טיפולים רפואיים שונים. נשים מחפשות עזרה רפואית ותמיכה חברתית ונוטלות יותר תרופות נגד כאב. בהתמודדות עם כאב נשים מראות יותר גמישות ומוכנות לשנות הרגלים, אך עם זאת נמצא שנשים נוטות יותר למנגנוני התמודדות שאינם מסייעים אלא מקשים (Mal Adaptive) על ההתמודדות עם כאב כרוני. נמצא למשל{{הערה|שם=הערה52|Keogh E, Eccleston C. Sex differences in adolescent chronic pain and pain-related coping. Pain 2006;123:275-284}} שנשים נטו יותר לקטסטרופיזציה (Catastrophizing) בתגובה לכאב, שהייתה קשורה לירידה בעמידות לכאב. נוסף על כך, לנשים יותר תחלואה נפשית מקבילה, כ[[הפרעות מצב רוח]]{{הערה|שם=הערה9}}, וכן דיכאון וחרדה המלווים כאב כרוני{{הערה|שם=הערה53|Weissman MM, Neria Y, Das A, et al. Gender differences in posttraumatic stress disorder among primary care patients after the World Trade Center attack of September 11, 2001. Gend Med 2005;2:76-87}},{{הערה|שם=הערה54|Weissman MM, Wickramaratne P, Nomura Y, et al. Families at high and low risk for depression: a 3-generation study. Arch Gen Psychiatry 2005;62:29-36}}.

כדי לגשר בין המחקר בכאב לזה העוסק בהבדלי מגדר, ניתן לבחון את הידע לגבי שוני מגדרי בכאב על פי תבנית (Model) עם מספר רמות התייחסות, כפי שהוצע בסקירה מקיפה שפורסמה בשנת 2008{{הערה|שם=הערה55|Bernardes SF, Keogh E, Lima ML. Bridging the gap between pain and gender research: a selective literature review. Eur J Pain 2008;12:427-40}}:
# רמה אינטרה-אינדיבידואלית (Intra-individual) שבה מגדר הוא "מי שאנחנו" על כל אוסף תכונות האישיות שהננו, שהן יציבות ואישיות. למשל, ככל שלפרט (Individual) יותר תכונות נשיות, סף הכאב נמוך יותר
# רמה של התנהגות הקשורה למצב (Situation) חברתי שבה מגדר הוא איך שאנו מתנהגים במצב חברתי. לדוגמה, הבעת כאב באופן יותר "גברי" או "נשי" משפיעה על השיפוט וההתייחסות למשמעות הכאב על ידי אחרים
# רמה של התייחסות לעמדה חברתית על פי המגדר, שבה מגדר קובע מִצָּב (Status) חברתי
# רמה אידיאולוגית שבה מגדר הוא קבוצה אידאולוגית עם נורמות ערכים והתנהגות, כולל התנהגות וביטוי לכאב. לדוגמה, ביטוי כאב נוגד את ההתנהגות המצופה מגבר על-ידי גברים ופוגע במִצָּב החברתי שלו

;רמה אינטרה-אינדיבידואלית

ריבוי יחסי של מחקרים בנושא הכאב, תוך התייחסות להבדלי מגדר, קיים ברמה האינטרה-אינדיבידואלית. ממחקרים על היחס בין מגדר לכאב נראה שיש קשר הפוך בין תכונות מגדר ומין נשי לעמידות לכאב, וכן שבגברים שדיווחו על יותר תכונות גבריות סף הכאב גבוה יותר לעומת גברים שדיווחו על עצמם עם אוסף פחות "גברי" של תכונות. חולי דלקת מפרקים ראומטית עם תכונות גבריות חזו פחות כאב ונכות, יותר שביעות רצון ופחות עקה{{הערה|שם=הערה56|Trudeau K. Agency and communion in people with rheumatoid arthritis. Sex Roles 2003;49:303-311}}. במחקר פרוספקטיבי (Prospective) שבוצע על סטודנטים וסטודנטיות בכניסתם לקולג', נמצא שדירוג תכונות "נשי" יותר בקרב הסטודנטים חזה תחלואה רבה יותר בתסמונות כאב כרוני 30 שנה מאוחר יותר, אך זאת רק בקרב הסטודנטים ולא בקרב הסטודנטיות{{הערה|שם=הערה57|Applegate KL, Keefe FJ, Siegler IC, et al. Does personality at college entry predict number of reported pain conditions at mid-life? A longitudinal study. J Pain 2005;6:92-97}}. נקודת מבחן מעניינת היא התייחסות להֶטְפֵּסים (Stereotypes) מיניים לגבי הרגישות והעמידות לכאב, והרצון לדווח על כאב בהשוואה ל"גבר הטיפוסי" או ה"אישה הטיפוסית". נמצא שנשים צעירות רואות את עצמן כמוכנות יותר לשתף ולהביע את כאבן מ"הגבר או האישה הטיפוסית", אך לדעתן יש להן סף כאב ועמידות לכאב כמותם. לעומתן, גברים צעירים תפסו את עצמם כעמידים יותר ורגישים פחות לכאב הן לעומת האישה הטיפוסית והן לעומת הגבר הטיפוסי{{הערה|שם=הערה58|Robinson ME, Wise EA. Gender bias in the observation of experimental pain. Pain 2003;104:259-264}}. בעבודה אחרת נמצא שגברים ונשים מאמינים שה"גבר האידאלי" (Ideal) רגיש פחות ועמיד יותר לכאב מ"האישה האידאלית"{{הערה|שם=הערה59|Pool GJ, Schwegler AF, Theodore BR, et al. Role of gender norms and group identification on hypothetical and experimental pain tolerance. Pain 2007;129:122-129}}. מכאן שההגדרה העצמית המגדרית משפיעה על חוויית הכאב והביטוי האישי של חוויית הכאב, דרך מערכת ציפיות ונורמות להתנהגות כאב על פי המגדר. במחקרים רבים על כאב במעבדה ועל כאב קליני אין התייחסות להיבטים הללו של הבדלים ביכולת לשתף בתחושות הכאב וברצון לבטא כאב, כך שלא ברור איך השפעות תלויות מגדר אלו היו משפיעות על תוצאות מחקרים, אילו הייתה לכך התייחסות תוך כדי איסוף הנתונים.

;רמה הקשורה למצב חברתי

בחינת ההשפעה המגדרית ברמה הקשורה למצב חברתי: כשבוחנים התייחסות מטפלים לנושא זה נמצא שביטוי כאב באופן "נשי" נתפס על-ידי מטפלים כבעל ערך נמוך יותר, פחות ממקור גופני ויותר נובע ממקור נפשי - נשים עם [[גישה לכאבים בחזה - Evaluation of Chest Pain|כאב בחזה]] הופנו פחות ליחידות לטיפול נמרץ ופחות ל[[צנתור לב|צנתורים]] ותוצאות הטיפול ב[[מחלת לב איסכמית]] ובאוטם שריר הלב בנשים היו גרועות יותר. במיוחד בולט הממצא שכאשר חשפו מתמחים וסטודנטים לרפואה לשחקניות שתיארו תסמינים של [[מחלת לב]] עם כאבים בחזה המלווים בתיאורים רגשיים תוך הבעת חרדה, זכו השחקניות לפחות אבחנות הקשורות למחלות לב, וליותר אבחנות נפשיות, וכמתבקש לנוכח האבחנות הלא אורגניות - פחות ייעוצים עם קרדיולוג (Cardiologist), לעומת אותן שחקניות שתיארו את אותם התסמינים כולל כאבים בחזה, אך ללא התוספת של ביטוי רגשי{{הערה|שם=הערה60|Chiaramonte GR, Friend R. Medical students' and residents' gender bias in the diagnosis, treatment, and interpretation of coronary heart disease symptoms. Health Psychol 2006;25:255-266}}. נראה שבמחקר עתידי על השפעת מגדר על הנושא המורכב של חוויית הכאב, ביטוי כאב ושיפוט כאב על ידי אנשי הרפואה, חשוב כמובן ההקשר האישי והחברתי של המטופלים, אך גם של הצוותים המטפלים בכאב. לנוכח העלייה במודעות לשוני המיני/מגדרי בביטויי כאב הקשור למחלות לב, יש שינוי בהתייחסות צוותים רפואיים לנושא ולאחרונה פורסמה עבודה בה נבדקו הטיפול בחולים/ות עם אוטם שריר הלב ותוצאותיו על 226 חולים/ות שאושפזו במהלך שנת 2000 בבית-החולים סורוקה, ולאחר שנתיים מעקב אחריהם, לא נמצאו הבדלים בטיפול או בתוצאותיו בין המינים{{הערה|שם=הערה61|Ben-Ami T, Gilutz H, Porath A, et al. No gender difference in the clinical management and outcome of unstable angina. Isr Med Assoc J 2005;7:228-232}}.

;עמדה חברתית על פי מגדר

במחקר בכאב שבדק ביטוי כאב שנגרם במעבדה, כתלות במגדר ובמוצא אתני, נמצא שלנשים שנבדקו היה קל יותר לתת ביטוי לכאב כלפי חוקר שחור, ולנבדקים שחורים היה קל יותר לתת ביטוי לכאב כלפי חוקרת אישה, לעומת חוקרים גברים לבנים. מעט מידע קיים בספרות הרפואית לגבי הבדלי מגדר בכאב תוך התייחסות לנושא המצב החברתי/מגדרי.

;רמה אידאולוגית

במספר עבודות הראו שלגבי גברים ההטפס הגברי כולל דימוי גוף בריא, חזק וללא כאב{{הערה|שם=הערה62|White AK, Johnson M. Men making sense of their chest pain--niggles, doubts and denials. J Clin Nurs 2000;9:534-541}},{{הערה|שם=הערה63|Paulson M, Danielson E, Soderberg S. Struggling for a tolerable existence: the meaning of men's lived experiences of living with pain of fibromyalgia type. Qual Health Res 2002;12:238-249}},{{הערה|שם=הערה64|Paulson M, Danielson E, Norberg A. Nurses' and physicians' narratives about long-term non-malignant pain among men. J Adv Nurs 1999;30:1097-1105}}. ביטויי כאב הם איום על הדימוי הגברי כך שאם הם כבר באים לידי ביטוי ברור, הם לא פוגעים באמינות או בכשרות (Legitimacy), והם מוערכים ככאב עם משמעות קשה, למרות שנמצא שבנשים ההפרעה לחיים קשה יותר. לעומת זאת בנשים כאב מוערך כפחות חמור, אך יותר טבעי וכשר וכבעל משמעות פחותה על מישורי החיים השונים. התנהגות "גברית" קיצונית מסוכנת בכך שתגרום להדחקה ועיכוב בפנייה לעזרה רפואית, והתנהגות "נשית" קיצונית עלולה להביא לדלגיטימציה (Delegitimation), פגיעה באמינות ופגיעה במעמדן כמטופלות מול הממסד הרפואי.

להבדלים המגדריים האלו יש פעולת גומלין עם היבט נוסף בנקודת המפגש עם הממסד הרפואי המערבי.

הבדלי מגדר המשפיעים אחרת על ההיבטים התחושתיים (Sensory) והרגשיים (Emotional) של חוויית הכאב, עשויים להיות מושלכים על רקע של מערכת אמונות וערכים של המודל הביו-רפואי (Bio-medical), שבנוי לרפא (לתקן) תסמינים אורגניים אובייקטיביים (Objective) כדי להשיג ריפוי. כך שביטוי של ההיבטים הרגשיים של כאב עשוי להיתפס כפחות כשר ויותר מתסכל עבור המטפלים.

==סיכום==

כאב הוא חוויה שלילית מורכבת הקשורה לנזק או נזק אפשרי (Potential) לגוף. נראה שהכאב הוא שמור מאוד מבחינה אבולוציונית (Evolutionary), כאב חד הוא חיוני לחיים ובלעדיו מתים בגיל צעיר מזיהומים.
==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3808&sheetid=249 מגדר ומין בכאב], מדיקל מדיה
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3333&sheetid=172 האם נשים וגברים כואבים אחרת?], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר צביה רודיך}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב - השפעת המגדר והמין - Pain - gender and sex influence

2014-10-19T11:49:16Z

נטלי שליט: /* הבדלים בין המינים בהתמודדות נפשית עם מצבי כאב כרוני */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב - השפעת המגדר והמין
|שם לועזי= Pain - gender and sex influence
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר צביה רודיך{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|כאב}}

[[כאב]] הוא תחושה גורלית (Critical) לחיים, ולא רק בבני אדם, שכן הוא מזהיר אותנו מנזק לרקמות הגוף וגורם לנו להתנהג באופן שתכליתו הגנה מנזק אפשרי שנובע מהמקור לכאב. ילדים עם תסמונת חסר תחושה לכאב (Congenital insensitivity to pain) סובלים מזיהומים קשים ומסכני חיים. נראה שכאב הוא חוויה משותפת למינים רבים והוא שמור מבחינה התפתחותית (Evolutionary), ועל כן מפתיע למצוא הבדלים בין נשים לגברים, או בין זכרים לנקבות בבעלי חיים.

בני האדם גדלים תוך כדי התנסויות בחוויות כאב מִשלבי התפתחות מוקדמים, במקביל לתהליכי התפתחות המגדירים אותנו כנשים וכגברים בעיני עצמנו ועבור הסובבים אותנו. מה שמגדיר את מי שאנחנו מבחינת מין ומגדר ביולוגית, פסיכולוגית וחברתית משפיע במידה רבה על האופן שבו נחוש כאב, על ההתנהגות המצופה מאיתנו בזמן כאב, על הסיכון למחלות כאב כרוני וקצב התפתחותן, על אופן ההתמודדות עם כאב, על תגובותינו לתרופות שונות ל[[משככי כאבים|שיכוך כאב]] ועל השכיחות של תופעות הלוואי שלהן, על תפיסתנו את עצמנו בבריאות ובחולי, וגם על פעולת הגומלין עם המטפלים בכאב.

עדויות רבות מצטברות הן לגבי השכיחות הגבוהה של תסמונות כאב בנשים לעומת גברים, והן על השוני בין המינים במופען הקליני ובהשפעתן על המהלך ועל איכות החיים. על רקע אלו הקדיש הארגון העולמי למחקר בכאב {{כ}} (International Association for the Study of Pain ,IASP) את שנת 2008 לנושא של כאב בנשים. הסיבות למאפיינים הייחודיים של כאב בנשים קשורות להבדלים פיזיולוגיים ואנטומיים, תפקיד חברתי, הבדלים תרבותיים וכן הטיות במחקר.

הידע וההתייחסות האקדמית לנושאי מגדר בכלל ורפואת מגדר בפרט עוזרים להבין מנגנונים של התפתחות מחלות עם כאב כרוני השונות בנשים ובגברים, להתאים את המחקר העתידי על פי משתני המין והמגדר, וכמובן, עוזר להתאים טיפול לשיכוך והתמודדות עם כאב על פי הצרכים השונים והיעילות השונה תוך מודעות למשתנים אלו.

==השכיחות של כאב כרוני בנשים==

על פי מחקרים קליניים, אפידמיולוגיים ומעבדתיים, לנשים (ולנקבות בבעלי חיים) כואב יותר והן נוטות גם להביע יותר תחושות ורגשות לגבי הכאב, דבר המתבטא בשכיחות גבוהה יותר של כאב כרוני (בנשים לעומת גברים){{הערה|שם=הערה1|Greenspan JD, Craft RM, LeResche L, et al. Studying sex and gender differences in pain and analgesia: a consensus report. Pain 2007;132(Suppl 1):26-45}},{{הערה|שם=הערה2|Riley JL, Robinson ME, Wise EA, et al. Sex differences in the perception of noxious experimental stimuli: a meta-analysis. Pain 1998;74:181-187}}. תסמונות הכאב השכיחות יותר בנשים הן:
* [[דלקת מפרקים|דלקות מפרקים ראומטיות]]
* [[דלקת מפרקים ניוונית - Osteoarthritis|דלקת מפרקים ניוונית]] (Osteoarthritis)
* [[מיגרנה - Migraine|מיגרנה]]
* [[דאבת השרירים]] (Fibromyalgia)
* [[תסמונת המעי הרגיז]] (Irritable bowel syndrome)
* [[כאבי פנים וראש - Facial pain and headache|כאבי פנים]]
* [[הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה|תסמונת כאב במפרק הלסתי-רקתי]] (TMJ,{{כ}} Temporo-Mandibular Joint)
* [[תסמונת מנהרת שורש כף היד]] (Carpal tunnel syndrome)
* [[אבני כיס המרה - Gallbladder stones|אבנים בכיס המרה]]
* [[תסמונת הכאב האזורית המורכבת]] (CRPS{{כ}}, Complex Regional Pain Syndrome)
* [[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis)
* דלקת שלפוחית שתן בינרקמתית (Interstitial cystitis) ועוד{{הערה|שם=הערה2}}

לכך יש להוסיף את התחלואה ב[[סרטן השד]], [[סרטן הרחם|הרחם]] ו[[סרטן השחלות|השחלות]] ומצבי כאב הקשורים ישירות למחזור ההורמונלי, כ[[תסמונת קדם-וסת]], [[היריון|היריונות]] ו[[לידה|לידות]]. תסמונות אלו יחד הן נתח משמעותי מתחלואת הכאב הנשית. יתרה מכך, נשים מדווחות על כאב ממושך יותר, חמור יותר וגם על יותר אירועים של התקפי כאב חוזרים. במחקרים מבוקרים נמצא שבנשים סף הכאב והעמידות לכאב נמוכים יותר מבגברים בתגובה לשורה של גירויי כאב, ובמיוחד גירוי של לחץ או גירוי חשמלי, והבדלים פחות בולטים נמצאו בין נשים לגברים בסף הכאב והעמידות לגירויי חום או קור{{הערה|שם=הערה2}}. לגבי כאב קרבִּי (Visceral) נמצא שסף הכאב בנשים נמוך יותר לכאב של מתיחה של הוושט{{הערה|שם=הערה3|Reddy H, Arendt-Nielsen L, Staahl C, et al. Gender differences in pain and biomechanical responses after acid sensitization of the human esophagus. Dig Dis Sci 2005;50:2050-2058}}, לעומת כאב באזור הרקטום שלו נמצא בנשים דווקא סף גבוה יותר{{הערה|שם=הערה4|Chang L, Mayer EA, Labus JS, et al. Effect of sex on perception of rectosigmoid stimuli in irritable bowel syndrome. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2006;291:277-284}}, או שאין הבדל בין המינים{{הערה|שם=הערה5|Arendt-Nielsen L, Bajaj P, Drewes AM. Visceral pain: gender differences in response to experimental and clinical pain. Eur J Pain 2004;8:465-472}},{{הערה|שם=הערה6|Sloots CE, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, et al. Rectal visceral sensitivity in healthy volunteers: influences of gender, age and methods. Neurogastroenterol Motil 2000;12:361-368}}. במחקר על השכיחות של כאב כרוני בקרב מטופלי שירותי בריאות כללית מדווחים ענת נבל וחבריה{{הערה|שם=הערה7|Neville A, Peleg R, Singer Y, et al. Chronic pain: a population-based study. Isr Med Assoc J 2008;10:676-680}}, על כך ש-61% מהנשאלות סבלו מכאב כרוני שנמשך לפחות 3 חודשים בחצי השנה האחרונה, לעומת 39% מהנשאלים. נשים דיווחו על כאב חמור יותר ועל השפעה שלילית יותר באופן משמעותי על מישורי החיים השונים, כפי שנמדד במדד השפעה על החיים (Life impact index). נוסף על כך, שיעור התחלואה המקבילה (Co-Morbidity), הן בתחום הכאב עצמו (כאב במקומות מרובים) והן תחלואה נפשית נלווית, כ[[דיכאון - Depression|דיכאון]] ו[[חרדה]], גבוהים יותר בנשים{{הערה|שם=הערה8|Paykel ES, Brugha T, Fryers T. Size and burden of depressive disorders in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:411-423}},{{הערה|שם=הערה9|Sloan DM, Kornstein SG. Gender differences in depression and response to antidepressant treatment. Psychiatr Clin North Am 2003;26:581-594}}. גם במקרה של [[כאבי גב תחתון - Lower back pain|כאב גב תחתון]] עם הקרנה לרגליים על רקע [[פריצת דיסק|בקע דיסקאלי]] (Spinal disc herniation) עם מאפיינים אנטומיים דומים ב[[הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI{{כ}}, Magnetic Resonance Imaging), נראה שנשים כאובות יותר, מצבן משתפר לאט יותר והתוצאות של טיפול ניתוחי פחות טובות בנשים{{הערה|שם=הערה10|Peul WC, Brand R, Thomeer RT, et al. Influence of gender and other prognostic factors on outcome of sciatica. Pain 2008;138:180-191}}.

==סיבות אפשריות להבדלים==

נראה שלהורמוני המין תפקיד מהותי אך מורכב בפיזיולוגיה של כאב. השכיחות של תסמונות כאב בנשים עולה עם ההתבגרות ולחלק מהתסמונות יש נטייה מחזורית המקבילה למחזור ההורמונלי החודשי. זאת לא רק בתסמונת קדם-וסת אלא גם במיגרנה, בכאבי מפרקים, כאבי גב תחתון, כאבי המפרק הלסתי-רקתי ועוד{{הערה|שם=הערה11|sche L, Mancl LA, Drangsholt MT, et al. Relationship of pain and symptoms to pubertal development in adolescents. Pain 2005;118:201-209}}.

להורמוני המין השפעה ישירה על ההתפתחות ועל תפקוד השלד, המוח ומערכת העצבים, מערכת הלב וכלי הדם וגם על תפיסת הכאב, ונוסף על כך, השפעתם תלויה גם בפעולות הגומלין (Interactions) בין ההורמונים השונים. יש להבדיל בין השפעה ישירה של ההורמונים בזמן החשיפה לגירוי כאב חד לבין השפעתם על תהליכי התפתחות. ההבדלים ההתפתחותיים כוללים כמובן היבטים נוספים, כמו חוזק וגודל העצמות וכמות מסת השריר. הבדלים אלה משמעותיים בעמידות לגורמי סיכון פיזיים שונים ועמידות לחוֹבְלָה (Trauma). במחקר בחיות מעבדה נמצא שדרושה חשיפה בתקופת הינקות ל[[טסטוסטרון - Testosterone|טסטוסטרון]] כדי שיתפתח סף כאב גבוה (המאפיין זכרים) לגירוי חום ונטייה פחותה לפיתוח רגישות לכאב ואלודיניה (Allodynia) במודלים שונים{{הערה|שם=הערה12|Craft RM. Modulation of pain by estrogens. Pain 2007;132(Suppl 1):3-12}},{{הערה|שם=הערה13|Borzan J, Fuchs PN. Organizational and activational effects of testosterone on carrageenan-induced inflammatory pain and morphine analgesia. Neuroscience 2006;143:885-893}},{{הערה|שם=הערה14|LaCroix-Fralish ML, Tawfik VL, DeLeo JA. The organizational and activational effects of sex hormones on tactile and thermal hypersensitivity following lumbar nerve root injury in male and female rats. Pain 2005;114:71-80}}. אותו הדבר לגבי התפתחות ההשפעה משככת הכאב של עקה (Stress induced analgesia){{כ}}{{הערה|שם=הערה15|Sternberg WF, Mogil JS, Kest B, et al. Neonatal testosterone exposure influences neurochemistry of non-opioid swim stress-induced analgesia in adult mice. Pain 1995;63:321-326}} ושל [[Morphine]]{{הערה|שם=הערה16|Krzanowska EK, Ogawa S, Pfaff DW, et al. Reversal of sex differences in morphine analgesia elicited from the ventrolateral periaqueductal gray in rats by neonatal hormone manipulations. Brain Res 2002;929:1-9}},{{הערה|שם=הערה17|Cicero TJ, Nock B, O'Connor L, et al. Role of steroids in sex differences in morphine-induced analgesia: activational and organizational effects. J Pharmacol Exp Ther 2002;300:695-701}}. לעומת זאת, עדות תומכת בהשפעה המגנה מכאב של [[אסטרדיול - Estradiol|אסטרוגן]] הודגמה ויוחסה ליכולת ההורמון להפעיל קולטני אנדורפינים (Endorphins) מסוג מיו (µ) ולתווך ישירות עלייה בסף הכאב לגירוי חד{{הערה|שם=הערה18|Smith YR, Stohler CS, Nichols TE, et al. Pronociceptive and antinociceptive effects of estradiol through endogenous opioid neurotransmission in women. J Neurosci 2006;26:5777-5785}}. עם זאת, יש לציין שההשפעה של חשיפה הורמונלית קצרת טווח על סף הכאב במעבדה אינה בהכרח מסבירה את ההשפעות של מחזוריות הורמונלית על מחלות עם כאב קליני.

ממצאים בחיות מעבדה מצביעים על כך שאסטרוגן מעלה את סף הכאב והסיבולת לכאב דלקתי בטווח הקצר, אך בטווח הארוך מגביר תהליכים במערכת העצבים הגורמים לרגישות יתר לכאב{{הערה|שם=הערה12}}. קולטנים לאסטרוגן נמצאים בפיזור רב באזורים במערכת העצבים הקשורים לעיבוד תחושת הכאב וכן לחרדה ומצבי עקה (Stress), כגון תת הרמה (Hypothalamus), שקד המוח (Amygdala), אזור החומר האפור המרכזי (Periaqueductal gray) ועוד.

להורמונים נוספים יש השפעה על תהליכים דלקתיים ונטייה לרגישות יתר לכאב. נמצא למשל ש[[פרוגסטרון - Progesterone|פרוגסטרון]] מקטין את רגישות היתר לכאב חום הנגרמת על-ידי תהליך דלקתי{{הערה|שם=הערה30|Ren K, Wei F, Dubner R, et al. [[t:Progesterone|Progesterone]] attenuates persistent inflammatory hyperalgesia in female rats: involvement of spinal NMDA receptor mechanisms. Brain Res 2000;865:272-277}}, מחליש התנהגות כאב במודל נזק לחוט השדרה{{הערה|שם=הערה31|Gorman AL, Yu CG, Ruenes GR, et al. Conditions affecting the onset, severity, and progression of a spontaneous pain-like behavior after excitotoxic spinal cord injury. J Pain 2001;2:229-240}}, ובמודל של [[נוירופתיה סוכרתית]]{{הערה|שם=הערה32|Leonelli E, Bianchi R, Cavaletti G, et al. [[t:Progesterone|Progesterone]] and its derivatives are neuroprotective agents in experimental diabetic neuropathy: a multimodal analysis. Neuroscience 2007;144:1293-1304}}. טסטוסטרון מונע נזק לסחוס כתוצאה מתהליך דלקתי{{הערה|שם=הערה33|Da Silva JA, Larbre JP, Seed MP, et al. Sex differences in inflammation induced cartilage damage in rodents. The influence of sex steroids. J Rheumatol 1994;21:330-337}},{{הערה|שם=הערה34|Da Silva JA, Larbre JP, Spector TD, et al. Protective effect of androgens against inflammation induced cartilage degradation in male rodents. Ann Rheum Dis 1993;52:285-291}} ומחליש את תחושת הכאב הנגרמת על-ידי הזרקת פורמלין (Formalin){{הערה|שם=הערה35|Fischer L, Clemente JT, Tambeli CH. The protective role of testosterone in the development of temporomandibular joint pain. J Pain 2007;8:437-442}},{{הערה|שם=הערה36|Flake NM, Bonebreak DB, Gold MS. Estrogen and inflammation increase the excitability of rat temporomandibular joint afferent neurons. J Neurophysiol 2005;93:1585-1597}}. נראה שההשפעה המורכבת של הורמוני מין שונים על כאב קשורה גם לשילובים השונים ביניהם במהלך החיים: במחקר שבו נשאלו 47 גברים שעברו שינוי מין לנשים ו-26 נשים שעברו שינוי מין לגברים לגבי כאב כרוני, לפני מתן הורמוני מין לצורך היפוך המין ולאחר מתן זה, נמצא שבקרב הגברים ששינו את מינם לנשים, 3 סבלו מכאב כרוני לפני תחילת הטיפול בהורמונים נשיים, ולאחר הטיפול סבלו מכאב כרוני 11 מהם. לעומת זאת, בקרב 26 הנשים ששינו את מינן לגברים, 14 סבלו מכאב כרוני לפני הטיפול ההורמונלי ורק 2 לאחר הטיפול{{הערה|שם=הערה37|Aloisi AM, Bachiocco V, Costantino A, et al. Cross-sex hormone administration changes pain in transsexual women and men. Pain 2007;132(Suppl 1):60-67}}.

==דוגמאות למחלות כאב כרוני השכיחות יותר בנשים==

;[[מחלות ראומטיות]]
ב[[דלקת מפרקים שגרונתית - Rheumatoid arthritis|דלקת מפרקים שגרונתית]], [[זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus|זאבת אדמנתית מערכתית]] (Systemic lupus erythematosus), דלקת מפרקים מסוג דלקת מפרקים ניוונית ודאבת השרירים, השכיחות בנשים גבוהה פי 2 עד פי 10 לעומת גברים. המחלות המפרקיות נוטות להחמיר עם הפסקת הווסת. במחקר שבו ניתן ליותר מ-10,000 נשים באופן אקראי אסטרוגן מול אינבו לאחר כריתת שחלות, נמצא שבקבוצת האסטרוגן שיעור הנשים שנזקקו ל[[החלפת מפרקים]] (ברך או ירך) היה נמוך באופן משמעותי{{הערה|שם=הערה28|illo DJ, Wallace RB, Wu L, et al. Effect of hormone therapy on risk of hip and knee joint replacement in the Women's Health Initiative. Arthritis Rheum 2006;54:3194-204}}. ממצאים דומים לגבי דלקת מפרקים ניוונית נאספו ממחקרים על נשים שהפסיקו [[טיפול הורמונאלי חלופי|טיפול אסטרוגני חלופי]] שניתן להן לאחר הפסקת הווסת{{הערה|שם=הערה29|Ockene JK, Barad DH, Cochrane BB, et al. Symptom experience after discontinuing use of estrogen plus progestin. Jama 2005;294:183-193}}. בדאבת השרירים השפעת האסטרוגן לא ברורה. נראה שהשפעת הורמוני המין מורכבת ומשפיעה באופן שונה על היבטים שונים של המחלה הדלקתית וגם על תהליכי עיבוד תחושת הכאב במערכת העצבים.

;[[מיגרנה]]
מיגרנה היא דוגמה למחלה עם שכיחות יתר בנשים, שנטייתה להופיע עם גיל הפוריות ולרדת בחומרתה עם הפסקת הווסת. לפחות ב-50% מהנשים התקפי מיגרנה קשורים לזמן הווסת וב-80% מהסובלות ממיגרנה אין התקפים בשליש האחרון של ההיריון, אך ההתקפים חוזרים לאחר הלידה כמעט בכולן. מתן אסטרוגן, באופן לא מחזורי אלא קבוע, בנשים שעברו כריתה מלאה של השחלות, מקטין את החומרה ואת התכיפות של ההתקפים, והפסקה פתאומית של תוספת אסטרוגן בנשים עשויה לעורר התקף מיגרנה{{הערה|שם=הערה19|Brandes JL. The influence of estrogen on migraine: a systematic review. Jama 2006;295:1824-1830}},{{הערה|שם=הערה20|Coffee AL, Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception 2007;75:444-449}},{{הערה|שם=הערה21|Martin VT, Behbehani M. Ovarian hormones and migraine headache: understanding mechanisms and pathogenesis--part 2. Headache 2006;46:365-386}},{{הערה|שם=הערה22|Silberstein SD. Sex hormones and headache. Rev Neurol (Paris) 2000;156(Suppl 4):30-41}},{{הערה|שם=הערה23|Sulak P, Willis S, Kuehl T, et al. Headaches and oral contraceptives: impact of eliminating the standard 7-day placebo interval. Headache 2007;47:27-37}}. נראה שירידה חדה ברמת האסטרוגן, ולא רמתו המוחלטת (Absolute), היא שקשורה להתקף מיגרנה. המנגנון של השפעת אסטרוגן על מיגרנה קשור כנראה בהשפעתו על טונוס (Tonus) כלי הדם ועל הפעילות ה[[סרוטונין|סרוטונרגית]] (Serotonergic) והאנדורפינית (Endorphinic) של ההורמון במוח.

;[[הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה|תסמונות כאב במפרק הלסתי-רקתי]] (TMD,{{כ}} Temporo-Mandibular Disorders)
לחומרת הכאב יש קשר למחזור החודשי גם במקרה של תסמונות כאב במפרק הלסתי-רקתי{{הערה|שם=הערה24|von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L. Graded chronic pain status: an epidemiologic evaluation. Pain 1990;40:279-291}},{{הערה|שם=הערה25|von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L, et al. An epidemiologic comparison of pain complaints. Pain 1988;32:173-183}},{{הערה|שם=הערה26|Locker D, Slade G. Prevalence of symptoms associated with temporomandibular disorders in a Canadian population. Community Dent Oral Epidemiol 1988;16:310-313}},{{הערה|שם=הערה27|LeResche L, Mancl L, Sherman JJ, et al. Changes in temporomandibular pain and other symptoms across the menstrual cycle. Pain 2003;106:253-261}}, והסיבות ככל הנראה קשורות להשפעות ההורמון על ה[[בדיקה לצפיפות העצם|צפיפות]] והמבנה של העצם, על התגובה הדלקתית ועל הרגישות לכאב בתגובה לדלקת. צפיפות ומבנה תקין של השלד תלוי ברמות אסטרוגן תקינות, אך מתן אסטרוגן מגביר את התגובה הדלקתית במפרק ואת הרגישות העצבית לכאב.

==שוני בין המינים בהשפעות תרופות לשיכוך כאב==

מחקרים על תרופות חדשות נחקרו באופן היסטורי בעיקר במתנדבים גברים בריאים. עלות מחקר בנשים גבוהה יותר בגלל הצורך לוודא שהנחקרות אינן בהיריון או [[הנקה|מניקות]] בזמן השתתפותן במחקר קליני על תרופה חדשה, כדי למנוע השפעות שליליות על העובר או התינוק היונק לפני שברורה בטיחות התרופה עבורם. מטבע הדברים, נצבר יותר מידע על תרופות בגברים לעומת נשים וילדים. היעדר מודעות להבדלים הקשורים למין ולמגדר בעבר גרמה לתת-התייחסות להבדלים כאלה במחקרים על הפרמקולוגיה (Pharmacology) של תרופות לשיכוך כאב. ידוע כיום שיש הבדלים בין נשים לגברים בפיזור התרופות ברקמות השונות, בקצב פירוקן ובהפרשתן, וכן בהשפעתן המשככת כאב, כמו גם בתופעות הלוואי, בשוני ברמות הטיפוליות (Therapeutic) ובסף הרעילות{{הערה|שם=הערה46|Borard PE. Gender differences in responses to medication and side effects to medication. pain-clinical up dates 2008;16}}. לאחרונה פורסמה המלצת הארגון העולמי למחקר בכאב, לנוכח השכיחות הגבוהה יותר של מחלות כאב כרוני בנשים, כי יש לכלול בכל מחקר בכאב, כולל מחקר בחיות, לפחות מספר זהה של נחקרים משני המינים, וכן המלצה לאסוף נתונים תוך התייחסות למחזוריות ההורמונלית.

לגבי תרופות לכאב, נשים מדווחות על שכיחות כמעט כפולה של תופעות הלוואי לתרופות נרקוטיות (Narcotic) שניתנות לאחר ניתוח ועל יותר תופעות לוואי באופן כללי{{הערה|שם=הערה47|Richardson J, Holdcroft A. Results of forty years Yellow Card reporting for commonly used perioperative analgesic drugs. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:687-694}},{{הערה|שם=הערה48|Rademaker M. Do women have more adverse drug reactions? Am J Clin Dermatol 2001;2:349-351}}. הבדלים פיזיולוגיים רבים (מעבר להבדלים הורמונליים) בין גברים לנשים משפיעים על פעילות של תרופות על הגוף. אלה כוללים שוני ב[[לחץ דם]], שנוטה להיות נמוך יותר בנשים, בקצב הספיגה ובתנועתיות המעי, בקצב הסינון בכליות ובהבדלים בפעילת אנזימים ספציפיים, כגון זה המפרק [[אלכוהול]], ומערכות מטבוליות נוספות העוסקות במטבוליזם של תרופות, כמו ציטוכרום (Cytochrome){{כ}} P450. נוסף על כך, הרמה היעילה (Effective) של תרופה באיברי המטרה שלה תלויה גם בפיזורה בגוף, ועל כן מושפעת מהרכב הגוף (למשל, הכמות היחסית של שומן לעומת מים) השונה בין המינים ומושפע מהורמוני המין.

באופן יִחוּדִי לתרופות לשיכוך כאב, ידועים הבדלים בין המינים בהשפעה של [[אופיואידים|תרופות אופיואידיות]], כדוגמת Morphine{{כ}}, [[Fentanyl]] ועוד, בתגובה להן נשים לעומת גברים סובלות מיותר תופעות לוואי כ[[בחילות והקאות - Nausea and vomiting|בחילות והקאות]]{{הערה|שם=הערה49|Bijur PE, Esses D, Birnbaum A, et al. Response to morphine in male and female patients: analgesia and adverse events. Clin J Pain 2008;24:192-198}}, וגם מדיכוי נשימה עד כדי תת-חמצון (Hypoxia){{הערה|שם=הערה50|Bijur PE, Esses D, Birnbaum A, et al. Response to morphine in male and female patients: analgesia and adverse events. Clin J Pain 2008;24:192-198}}, ונהנות פחות מההשפעה הברוכה של שיכוך כאב על-ידי האופיואידים. נראה שנשים נהנות יותר מתרופות אופיואידיות המפעילות מספר קולטנים אופיואידיים, קולטנים מסוג קאפא (Κ) או מסייעים (Agonists) חלקיים, בעוד גברים נהנים יותר מהשפעה משככת כאב של קולטנים לאופיואידים מסוג מיו. בחיות מעבדה נמצא שכמות הקולטנים מסוג מיו אכן גבוהה יותר באזורים הקשורים לעיבוד תחושת הכאב במוח בזכרים לעומת נקבות. גם המטבוליזם של [[t:אקמול - Acamol|Acamol]] שונה בין גברים לנשים ועבודה על [[t:איבופרופן - Ibuprofen|Ibuprofen]] הראתה שנשים נהנות מפחות שיכוך כאב לעומת גברים{{הערה|שם=הערה51|Critchley JA, Nimmo GR, Gregson CA, et al. Inter-subject and ethnic differences in paracetamol metabolism. Br J Clin Pharmacol 1986;22:649-657}}. מאידך גיסא, תרופות מקבוצת [[מעכבים בררניים לקליטה מחדש של סרוטונין]] (SSRI‏, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) יעילות יותר בנשים. להבדלים אלו בין המינים בנוגע לפעילות תרופות לשיכוך כאב יש חשיבות קלינית רבה וגם השלכות משמעותיות על כלכלת בריאות ופיתוח תרופות עתידיות המתאימות יותר לנשים.

==חוויית כאב שונה בין נשים וגברים==

כאב הוא חוויה שלילית מורכבת הכוללת רבדים שונים בעלי השפעות הדדיות. ראשית, יש להבדיל בין עוצמת הגירוי המכאיב, כמו מידת הלחץ או מידת החום או הקור, לבין עוצמת הכאב שנגרמת על ידו. לא ניתן להתייחס באופן זהה לגירוי לחץ הגורם כאב שונה בזרוע גדולה ושרירית, לעומת אותו הלחץ המופעל על זרוע קטנה ודלילה בשריר. כשחוקרים הבדלים בין המינים, יש כמובן לתקנן מרכיבים אלו. שנית, חשוב להבדיל בין עוצמת הכאב לבין עוצמת הסבל מאותו כאב ומהיכולת לשאת את הכאב זמן ממושך, וכן להתייחס להשפעות כאב עז או ממושך על המצב הנפשי וההַכָּרָנִי (Cognitive). נוסף לאלו, קיים מגוון אדיר באופן הביטוי של הכאב וההתנהגות בזמן כאב. התנהגות כאב מושפעת ממידת הסבל האישי מהכאב, אך גם ממערכת ציפיות והשלכות חברתיות ותרבותיות. יש להזכיר גם את ההגדרה של הבדל במין הביולוגי (Sex) לעומת המגדר (Gender), מונח העוסק בהבדלים בתפיסה העצמית ובתפקיד החברתי והשלכותיו.

בסופו של דבר, כאב הוא חוויה שלילית שיש בה יותר משותף בין המינים מאשר שוני, וכן יש מידה רבה של שונות אישית (Individual) שמגבירה את הקושי למצוא הבדלים ברורים על רקע מין ומגדר. עם זאת, ברבדים השונים של חוויית הכאב יש אכן הבדלים שחוזרים במחקרים. ברמת הגירוי והסף לכאב, נראה שבאופן גס לנשים סף נמוך יותר לכאב וגם עמידות נמוכה יותר לגירויי כאב שונים{{הערה|שם=הערה2}}. הפירוש של ממצאים אלה יכול להיות שלנשים פשוט כואב בעוצמות גירוי נמוכות יותר, או שנשים נוטות לדווח מוקדם יותר. ייתכן שההבדלים בעמידות לכאב קשורים גם לתפקיד חברתי ולציפיות להתנהגות שונה, וכן לשוני באופן העיבוד הרגשי וההכרני של תחושת הכאב. נראה שאכן יש הבדלים ברמת העיבוד הנוירולוגי (Neurologic) של הכאב בין המינים. נשים נוטות יותר לפתח מצבי רגישות יתר כהיפראלגזיה (Hyperalgesia) ועד אלודיניה לאחר כאב עז או ממושך{{הערה|שם=הערה38|Cairns BE, Hu JW, Arendt-Nielsen L, et al. Sex-related differences in human pain and rat afferent discharge evoked by injection of glutamate into the masseter muscle. J Neurophysiol 2001;86:782-791}},{{הערה|שם=הערה39|Gazerani P, Andersen OK, Arendt-Nielsen L. A human experimental capsaicin model for trigeminal sensitization. Gender-specific differences. Pain 2005;118:155-163}},{{הערה|שם=הערה40|Gazerani P, Wang K, Cairns BE, et al. Effects of subcutaneous administration of glutamate on pain, sensitization and vasomotor responses in healthy men and women. Pain 2006;124:338-348}}. בנשים עם כאב כרוני נמצא שיש נטייה לרגישות יתר לכאב באזורי גוף אחרים, כפי שנמצא בחולות דאבת השרירים{{הערה|שם=הערה40}}{{הערה|שם=הערה41|Staud R, Vierck CJ, Cannon RL, et al. Abnormal sensitization and temporal summation of second pain (wind-up) in patients with fibromyalgia syndrome. Pain 2001;91:165-175}}, [[כאבי ראש]]{{הערה|שם=הערה42|hmidt-Hansen PT, Svensson P, Bendtsen L, et al. Increased muscle pain sensitivity in patients with tension-type headache. Pain 2007;129:113-121}} ותסמונת כאב במפרק הלסתי-רקתי{{הערה|שם=הערה43|lani E, Grace EG, Reynolds MA, et al. Evidence for up-regulated central nociceptive processing in patients with masticatory myofascial pain. J Orofac Pain 2004;18:41-55}}. נשים ככל הנראה מסוגלות לחוש בו-זמנית יותר מקומות עם כאב בגופן ויותר סוגים של כאב ונדמה כי היכולת הגבוהה של נשים להתמקד בו-זמנית במטלות שונות (Multiple tasks) נכונה גם לגבי חוויות כאב מקבילות. בעבודת מחקר שבה נבדקו השפעות של מטלות תחושתיות והכרניות שונות בו-זמנית עם גירוי הכאב על תחושת הכאב, לעומת הכאב ללא מטלות גוזלות תשומת לב, נמצא שכשגרמו לגברים מצב של עקה, הם דיווחו על פחות כאב לעומת גירוי הכאב ללא העקה - התופעה של ההשפעה משככת הכאב של עקה. נשים, לעומתם, לא רק שלא נהנו מירידה בתחושת הכאב אלא אף דיווחו על הגברה בכאב כשהגירוי ניתן בו-זמנית עם הגירוי המעיק (Stressful). לעומת גירוי עקה, מטלה של הסחת דעת פעלה יותר על גברים, אם כי שני המינים דיווחו על פחות כאב כשהגירוי המכאיב ניתן במקביל למטלה של הסחת הדעת. ממצאים אלה תומכים בכך שנשים אכן מסוגלות לריבוי מטלות תחושתיות והכרניות בו-זמנית, כך שהסחת הדעת או הלחץ הנפשי לא הקטינו את הקשב לחוויות הכאב{{הערה|שם=הערה44|Quiton RL, Greenspan JD. Sex differences in endogenous pain modulation by distracting and painful conditioning stimulation. Pain 2007;132(Suppl 1):134-149}}.

בעבודה שבה בוצעה הדמיה של המוח על-ידי [[PET scan|טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים]] [PET (Positron Emission Tomography) Scan] בזמן גירוי כאב שווה עוצמה (גירוי חום על-ידי קרן לייזר לזרוע כדי להימנע מהבדלים מכניים ולחץ על הזרוע בין גברים לנשים), נמצא שקיימת חפיפה גדולה בהפעלת רשת הכאב במוח אצל גברים ונשים{{הערה|שם=הערה45|Derbyshire SW, Nichols TE, Firestone L, et al. Gender differences in patterns of cerebral activation during equal experience of painful laser stimulation. J Pain 2002;3:401-411}} באזורים רבים הקשורים למיקום הכאב ולתגובה המוטורית (Motor) והאוטונומית (Autonomous) לכאב [רמה (Thalamus), קליפת החגורה הקדמית (Anterior cingulate cortex), אזורים בקליפת המוח הקדם-מצחית (Prefrontal cortex) והסומטוסנסורית המשנית (Secondary somatosensory cortex) ואינסולה (Insula)]. עם זאת נמצאו הבדלים בין המינים באופן עיבוד הכאב. נמצאה הפעלה מוגברת באזורים בהמיספרה (Hemisphere) הימנית בנשים לעומת הפעלה מוגברת יחסית באזורים אלה בהמיספרה השמאלית בגברים, בין שהגירוי ניתן ליד ימין ובין שליד שמאל. נוסף על כך, בנשים נראתה הפעלה מוגברת של אזורים הקשורים במערכת האוטונומית בעיבוד רגשי ובמסלולים היורדים. הביקורת על עבודות הדמיה אלו היא שאף שהן מאפשרות הצצה מרתקת ומתוחכמת לתוך המוח בזמן אמת, גם אם התוצאות חזקות מבחינה סטטיסטית בהדמיה של הבדלים בין תמונות המוח של מצבים שונים, הרי שבשל מחירן הגבוה של שיטות ההדמיה הללו כמות הנבדקים מוגבלת. לפיכך, בבחינה של הבדל מורכב בין המינים נשאלת השאלה אם אותם נבדקים ונבדקות אכן מייצגים את אוכלוסיית הנשים והגברים הכללית. נקודה נוספת היא שלמרות שכיום ניתן לדעת אילו מרכזים מופעלים בעקבות גירוי כאב, עדיין יש צורך בהשלמתם עם הידע הקליני והמחקרי מתחומים אחרים של חקר הכאב כדי להבין את משמעותם. למרות ביקורת זו, ייתכן שלממצאים אלה חשיבות קלינית, דוגמת האפשרות להפעלה של אותם מסלולים מעכבים (Inhibitors) יורדים על-ידי תרופות, שאכן נמצאו כיותר יעילות בנשים.

לשונות בעיבוד הנוירולוגי, הכרני ורגשי של חוויית הכאב משמעות רבה יותר בכאב קליני מאשר בכאב המופק במעבדה, במיוחד בהפיכת הכאב לכרוני. לתופעות אלו של התפתחות רגישות יתר לכאב בעקבות חוויית כאב חזק או ממושך, והחמרה של הרגישות עם מצבי עקה שונים, יש ככל הנראה תפקיד בהיווצרות תסמונות כאב כרוני. ייתכן שקיימים הבדלים במנגנוני הפיכת הכאב לכרוני בין המינים ובפעולת הגומלין (Interaction) של מנגנונים אלו עם הבדלים נוספים בין המינים, כמו תגובת המערכת החיסונית ונטייה ל[[מחלות אוטו-אימוניות|מחלות אוטואימוניות]] (Autoimmune), תגובות הורמונליות וצורות התמודדות רגשית והכרנית עם כאב. לתרופות לשיכוך כאב השפעה שונה על נשים לעומת גברים, הן בעוצמת שיכוך הכאב והן בתופעות הלוואי, וגם לשוני זה בין המינים יש ברמה הקלינית לא רק השפעה ישירה על הטיפול בכאב בנשים וגברים, אלא גם על פעולת הגומלין עם מנגנוני התפתחות התסמונת של כאב כרוני.

==הבדלים בין המינים בהתמודדות נפשית עם מצבי כאב כרוני==

נראה שנשים נהנות יותר מגישה רב תחומית וריבוי כלים מקבילים להתמודדות, כולל התערבויות הכרניות והתנהגותיות, ושינוי הרגלי חיים לצד טיפולים רפואיים שונים. נשים מחפשות עזרה רפואית ותמיכה חברתית ונוטלות יותר תרופות נגד כאב. בהתמודדות עם כאב נשים מראות יותר גמישות ומוכנות לשנות הרגלים, אך עם זאת נמצא שנשים נוטות יותר למנגנוני התמודדות שאינם מסייעים אלא מקשים (Mal Adaptive) על ההתמודדות עם כאב כרוני. נמצא למשל{{הערה|שם=הערה52|Keogh E, Eccleston C. Sex differences in adolescent chronic pain and pain-related coping. Pain 2006;123:275-284}} שנשים נטו יותר לקטסטרופיזציה (Catastrophizing) בתגובה לכאב, שהייתה קשורה לירידה בעמידות לכאב. נוסף על כך, לנשים יותר תחלואה נפשית מקבילה, כ[[הפרעות מצב רוח]]{{הערה|שם=הערה9}}, וכן דיכאון וחרדה המלווים כאב כרוני{{הערה|שם=הערה53|Weissman MM, Neria Y, Das A, et al. Gender differences in posttraumatic stress disorder among primary care patients after the World Trade Center attack of September 11, 2001. Gend Med 2005;2:76-87}},{{הערה|שם=הערה54|Weissman MM, Wickramaratne P, Nomura Y, et al. Families at high and low risk for depression: a 3-generation study. Arch Gen Psychiatry 2005;62:29-36}}.

כדי לגשר בין המחקר בכאב לזה העוסק בהבדלי מגדר, ניתן לבחון את הידע לגבי שוני מגדרי בכאב על פי תבנית (Model) עם מספר רמות התייחסות, כפי שהוצע בסקירה מקיפה שפורסמה בשנת 2008{{הערה|שם=הערה55|Bernardes SF, Keogh E, Lima ML. Bridging the gap between pain and gender research: a selective literature review. Eur J Pain 2008;12:427-40}}:
# רמה אינטרה-אינדיבידואלית (Intra-individual) שבה מגדר הוא "מי שאנחנו" על כל אוסף תכונות האישיות שהננו, שהן יציבות ואישיות. למשל, ככל שלפרט (Individual) יותר תכונות נשיות, סף הכאב נמוך יותר
# רמה של התנהגות הקשורה למצב (Situation) חברתי שבה מגדר הוא איך שאנו מתנהגים במצב חברתי. לדוגמה, הבעת כאב באופן יותר "גברי" או "נשי" משפיעה על השיפוט וההתייחסות למשמעות הכאב על ידי אחרים
# רמה של התייחסות לעמדה חברתית על פי המגדר, שבה מגדר קובע מִצָּב (Status) חברתי
# רמה אידיאולוגית שבה מגדר הוא קבוצה אידאולוגית עם נורמות ערכים והתנהגות, כולל התנהגות וביטוי לכאב. לדוגמה, ביטוי כאב נוגד את ההתנהגות המצופה מגבר על-ידי גברים ופוגע במִצָּב החברתי שלו

;רמה אינטרה-אינדיבידואלית

ריבוי יחסי של מחקרים בנושא הכאב, תוך התייחסות להבדלי מגדר, קיים ברמה האינטרה-אינדיבידואלית. ממחקרים על היחס בין מגדר לכאב נראה שיש קשר הפוך בין תכונות מגדר ומין נשי לעמידות לכאב, וכן שבגברים שדיווחו על יותר תכונות גבריות סף הכאב גבוה יותר לעומת גברים שדיווחו על עצמם עם אוסף פחות "גברי" של תכונות. חולי דלקת מפרקים ראומטית עם תכונות גבריות חזו פחות כאב ונכות, יותר שביעות רצון ופחות עקה{{הערה|שם=הערה56|Trudeau K. Agency and communion in people with rheumatoid arthritis. Sex Roles 2003;49:303-311}}. במחקר פרוספקטיבי (Prospective) שבוצע על סטודנטים וסטודנטיות בכניסתם לקולג', נמצא שדירוג תכונות "נשי" יותר בקרב הסטודנטים חזה תחלואה רבה יותר בתסמונות כאב כרוני 30 שנה מאוחר יותר, אך זאת רק בקרב הסטודנטים ולא בקרב הסטודנטיות{{הערה|שם=הערה57|Applegate KL, Keefe FJ, Siegler IC, et al. Does personality at college entry predict number of reported pain conditions at mid-life? A longitudinal study. J Pain 2005;6:92-97}}. נקודת מבחן מעניינת היא התייחסות להֶטְפֵּסים (Stereotypes) מיניים לגבי הרגישות והעמידות לכאב, והרצון לדווח על כאב בהשוואה ל"גבר הטיפוסי" או ה"אישה הטיפוסית". נמצא שנשים צעירות רואות את עצמן כמוכנות יותר לשתף ולהביע את כאבן מ"הגבר או האישה הטיפוסית", אך לדעתן יש להן סף כאב ועמידות לכאב כמותם. לעומתן, גברים צעירים תפסו את עצמם כעמידים יותר ורגישים פחות לכאב הן לעומת האישה הטיפוסית והן לעומת הגבר הטיפוסי{{הערה|שם=הערה58|Robinson ME, Wise EA. Gender bias in the observation of experimental pain. Pain 2003;104:259-264}}. בעבודה אחרת נמצא שגברים ונשים מאמינים שה"גבר האידאלי" (Ideal) רגיש פחות ועמיד יותר לכאב מ"האישה האידאלית"{{הערה|שם=הערה59|Pool GJ, Schwegler AF, Theodore BR, et al. Role of gender norms and group identification on hypothetical and experimental pain tolerance. Pain 2007;129:122-129}}. מכאן שההגדרה העצמית המגדרית משפיעה על חוויית הכאב והביטוי האישי של חוויית הכאב, דרך מערכת ציפיות ונורמות להתנהגות כאב על פי המגדר. במחקרים רבים על כאב במעבדה ועל כאב קליני אין התייחסות להיבטים הללו של הבדלים ביכולת לשתף בתחושות הכאב וברצון לבטא כאב, כך שלא ברור איך השפעות תלויות מגדר אלו היו משפיעות על תוצאות מחקרים, אילו הייתה לכך התייחסות תוך כדי איסוף הנתונים.

;רמה הקשורה למצב חברתי

בחינת ההשפעה המגדרית ברמה הקשורה למצב חברתי: כשבוחנים התייחסות מטפלים לנושא זה נמצא שביטוי כאב באופן "נשי" נתפס על-ידי מטפלים כבעל ערך נמוך יותר, פחות ממקור גופני ויותר נובע ממקור נפשי - נשים עם [[גישה לכאבים בחזה - Evaluation of Chest Pain|כאב בחזה]] הופנו פחות ליחידות לטיפול נמרץ ופחות ל[[צנתור לב|צנתורים]] ותוצאות הטיפול ב[[מחלת לב איסכמית]] ובאוטם שריר הלב בנשים היו גרועות יותר. במיוחד בולט הממצא שכאשר חשפו מתמחים וסטודנטים לרפואה לשחקניות שתיארו תסמינים של [[מחלת לב]] עם כאבים בחזה המלווים בתיאורים רגשיים תוך הבעת חרדה, זכו השחקניות לפחות אבחנות הקשורות למחלות לב, וליותר אבחנות נפשיות, וכמתבקש לנוכח האבחנות הלא אורגניות - פחות ייעוצים עם קרדיולוג (Cardiologist), לעומת אותן שחקניות שתיארו את אותם התסמינים כולל כאבים בחזה, אך ללא התוספת של ביטוי רגשי{{הערה|שם=הערה60|Chiaramonte GR, Friend R. Medical students' and residents' gender bias in the diagnosis, treatment, and interpretation of coronary heart disease symptoms. Health Psychol 2006;25:255-266}}. נראה שבמחקר עתידי על השפעת מגדר על הנושא המורכב של חוויית הכאב, ביטוי כאב ושיפוט כאב על ידי אנשי הרפואה, חשוב כמובן ההקשר האישי והחברתי של המטופלים, אך גם של הצוותים המטפלים בכאב. לנוכח העלייה במודעות לשוני המיני/מגדרי בביטויי כאב הקשור למחלות לב, יש שינוי בהתייחסות צוותים רפואיים לנושא ולאחרונה פורסמה עבודה בה נבדקו הטיפול בחולים/ות עם אוטם שריר הלב ותוצאותיו על 226 חולים/ות שאושפזו במהלך שנת 2000 בבית-החולים סורוקה, ולאחר שנתיים מעקב אחריהם, לא נמצאו הבדלים בטיפול או בתוצאותיו בין המינים{{הערה|שם=הערה61|Ben-Ami T, Gilutz H, Porath A, et al. No gender difference in the clinical management and outcome of unstable angina. Isr Med Assoc J 2005;7:228-232}}.

;עמדה חברתית על פי מגדר

במחקר בכאב שבדק ביטוי כאב שנגרם במעבדה, כתלות במגדר ובמוצא אתני, נמצא שלנשים שנבדקו היה קל יותר לתת ביטוי לכאב כלפי חוקר שחור, ולנבדקים שחורים היה קל יותר לתת ביטוי לכאב כלפי חוקרת אישה, לעומת חוקרים גברים לבנים. מעט מידע קיים בספרות הרפואית לגבי הבדלי מגדר בכאב תוך התייחסות לנושא המצב החברתי/מגדרי.

;רמה אידאולוגית

במספר עבודות הראו שלגבי גברים ההטפס הגברי כולל דימוי גוף בריא, חזק וללא כאב{{הערה|שם=הערה62|White AK, Johnson M. Men making sense of their chest pain--niggles, doubts and denials. J Clin Nurs 2000;9:534-541}},{{הערה|שם=הערה63|Paulson M, Danielson E, Soderberg S. Struggling for a tolerable existence: the meaning of men's lived experiences of living with pain of fibromyalgia type. Qual Health Res 2002;12:238-249}},{{הערה|שם=הערה64|Paulson M, Danielson E, Norberg A. Nurses' and physicians' narratives about long-term non-malignant pain among men. J Adv Nurs 1999;30:1097-1105}}. ביטויי כאב הם איום על הדימוי הגברי כך שאם הם כבר באים לידי ביטוי ברור, הם לא פוגעים באמינות או בכשרות (Legitimacy), והם מוערכים ככאב עם משמעות קשה, למרות שנמצא שבנשים ההפרעה לחיים קשה יותר. לעומת זאת בנשים כאב מוערך כפחות חמור, אך יותר טבעי וכשר וכבעל משמעות פחותה על מישורי החיים השונים. התנהגות "גברית" קיצונית מסוכנת בכך שתגרום להדחקה ועיכוב בפנייה לעזרה רפואית, והתנהגות "נשית" קיצונית עלולה להביא לדלגיטימציה (Delegitimation), פגיעה באמינות ופגיעה במעמדן כמטופלות מול הממסד הרפואי.

להבדלים המגדריים האלו יש פעולת גומלין עם היבט נוסף בנקודת המפגש עם הממסד הרפואי המערבי.

הבדלי מגדר המשפיעים אחרת על ההיבטים התחושתיים (Sensory) והרגשיים (Emotional) של חוויית הכאב, עשויים להיות מושלכים על רקע של מערכת אמונות וערכים של המודל הביו-רפואי (Bio-medical), שבנוי לרפא (לתקן) תסמינים אורגניים אובייקטיביים (Objective) כדי להשיג ריפוי. כך שביטוי של ההיבטים הרגשיים של כאב עשוי להיתפס כפחות כשר ויותר מתסכל עבור המטפלים.

==סיכום==

כאב הוא חוויה שלילית מורכבת הקשורה לנזק או נזק אפשרי (Potential) לגוף. נראה שהכאב הוא שמור מאוד מבחינה אבולוציונית (Evolutionary), כאב חד הוא חיוני לחיים ובלעדיו מתים בגיל צעיר מזיהומים.
==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3808&sheetid=249 מגדר ומין בכאב], מדיקל מדיה
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3333&sheetid=172 האם נשים וגברים כואבים אחרת?], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר צביה רודיך}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה - Attention deficit hyperactivity disorder and vision disturbances

2014-10-15T10:48:56Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה
|שם לועזי= Attention deficit hyperactivity disorder and vision disturbances
|שמות נוספים= על הקשר שבין לקות ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בילדים
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרים ארנברג ופרופ' משה שניר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ADHD}}
אבחנה של '''[[הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות]]''' (ADHD,{{כ}} Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder) היא מורכבת ובעלת משמעות רחבה עבור הילד, משפחתו, המסגרת הלימודית שבה הוא לומד והחברה סביבו. לכן לא מפתיע שכאשר ילד מאובחן עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, ההורים מחפשים סיבה פיזיולוגית-אורגנית הניתנת לטיפול, וכחלק מהליך זה, שכיח מאוד לברר האם קיימת אצל הילד בעיית עיניים. מרבית החוקרים מצאו שכיחות גבוהה יותר של בעיות עיניים בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בהשוואה לילדים ללא הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הבעיות העיניות הנפוצות יותר הן קושי במיקוד הראייה (Convergence insufficiency), קושי באקומודציה (Accommodation) ובעיות רפרקציה (Refrection). יחד עם זאת, טרם ברור מהי ה"ביצה" ומהי ה"תרנגולת", כלומר האם אכן לקויות ראייה עשויות לגרום להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות או שמא הפרעת הקשב, הריכוז וההיפראקטיביות משפיעה על תפקודים עיניים. אולי העובדה שהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה קשורים זה בזה משני הכיוונים, מעידה על מקור משותף לבעיה ולא על פעולה ותוצאה. לשאלות אלו עדיין אין תשובה ברורה. מאחר שאבחון של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות מצריך טיפול תרופתי ו/או התנהגותי, יש מקום להמליץ על בדיקות עיניים, בדיקות פשוטות ולא פולשניות, לפני קביעת האבחנה הסופית ותחילת טיפול בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

במאמר זה מובאים סקירת הספרות וסיכום ממצאי העבודות שבדקו אם קיימים קשרי גומלין בין ADHD ולקות ראייה.

==[[הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות]]==

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות נפוצה יחסית בקרב האוכלוסיה הכללית‏‏‏. ניתן למצוא אותה בכל שכבות האוכלוסיה ‏ורמות האינטליגנציה. זוהי הלקות הנוירולוגית הנפוצה ביותר בקרב ילדים‏. כ- 5-10% מהילדים בגילאי בית הספר לוקים בהפרעה זו.

אבחון של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות הוא הליך בעייתי. כך לדוגמה, אחד המאמרים שעוסק בעידוד קביעת קריטריונים נוקשים וברורים יותר לצורך אבחנת הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, מצא קשר בין תאריך הלידה של הילד לבין שכיחות האבחנה. במחקר זה נמצא כי הילדים הצעירים יותר בכיתה, שנולדו סמוך יותר לרף התחתון המאפשר כניסה לגן הילדים, אובחנו כסובלים משכיחות גבוהה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות באופן משמעותי סטטיסטית בהשוואה לחבריהם לכיתה שהיו מבוגרים יותר {{הערה|שם=הערה1| DeCarlo DK, Bowman E, Monroe C, Kline R et al; Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder among children with vision impairment. J AAPOS. 2014 Feb;18(1):10-4. }}.

{{הפניה לערך מורחב|אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים, מתבגרים ומבוגרים – חוזר משרד הבריאות}}

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות נחלקת לתת קבוצות: [[הפרעת קשב וריכוז]]; [[היפראקטביות]] ואימפולסיביות. מקובל היום לאחד את כל תת הקבוצות תחת כותרת אחת.‏ לצורך האבחנה יש צורך בעדות ברורה לפגיעה תפקודית בבית, בבית ספר או בעבודה וכן, חלק מהתסמינים הגורמים לבעיה צריכים להיות קיימים לפני גיל 17. שישה מהקריטריונים הבאים צריכים להתקיים:

#לעתים קרובות נראה שאינו שם לב לפרטים ומבצע טעויות שמעידות על חוסר תשומת לב בעבודותיו בבית הספר או בעבודה או במשימות אחרות
#לעתים קרובות מתקשה להתרכז זמן ממושך במשימות או במשחקים
#לעתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו
#לעתים קרובות אינו ממלא הוראות ואינו מסיים עבודות בבית הספר, מטלות או חובות בעבודה/ בית (מאבד ריכוז או שדעתו מוסחת)
#לעתים קרובות מתקשה בארגון משימות או פעילויות
#לעתים קרובות נמנע, מתחמק או לא אוהב לבצע פעילויות שדורשות מאמץ מנטלי ממושך (כמו מטלות מבית הספר או משחקים)
#לעתים קרובות מאבד דבר מה שחיוני לביצוע המשימות או הפעילויות שנדרש לבצע, כמו ציוד בית ספר, עיפרון, ספר, ארנק, מפתחות, משקפי ראייה וכדומה {{הערה|שם=הערה2|Granet DB;ADHD and "eye problems". J AAPOS. 2014 Feb;18(1):2-3.}}.

כפי שניתן לראות, כמה מהקריטריונים שנמנו לעיל יכולים לנבוע מבעיית ראייה. מאחר שאין כלי אבחון בודד שנותן תשובה ברורה לגבי אבחנה של הפרעת קשב, אזי בעת האבחנה מסתמכים על אנמנזה מהנבדק וסביבתו – הורים או מורים. כאשר הדמות האחראית (בין אם זה ההורה, המורה או רופא הילדים) נתקלת בילד עם קושי בעבודה מקרוב, שאינו מסיים את עבודותיו ומתקשה להתרכז בעבודתו, לעיתים עולה חשד כי קיימת בעיית עיניים. מדובר בנושא התופס כותרות רבות, הן בספרות המקצועית והן בעיתונות לקהל הרחב {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה2}} ,{{הערה|שם=הערה3| Grönlund MA, Aring E, Landgren M et al; Visual function and ocular features in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder, with and without treatment with stimulants. Eye (Lond). 2007 Apr;21(4):494-502.}} ,{{הערה|שם=הערה4|לפני הריטלין, אולי משקפיים? מאת אורית לב, מוסף "נשים", 18.4.2014, עמודים 28-30}} ,{{הערה|שם=הערה5|Granet DB, Gomi CF, Ventura R, et al; The relationship between convergence insufficiency and ADHD. Strabismus. 2005 Dec;13(4):163-8.}} ,{{הערה|שם=הערה6|Rouse M, Borsting E, Mitchell GL et al; Academic behaviors in children with convergence insufficiency with and without parent-reported ADHD. CITT Study Group.; Optom Vis Sci. 2009 Oct;86(10):1169-77.}} ,{{הערה|שם=הערה7|Mezer E, Wygnanski-Jaffe T; Do children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder have ocular abnormalities? Eur J Ophthalmol. 2012 Apr 2:0. doi: 10.5301/ejo.5000145. [Epub ahead of print].}} ,{{הערה|שם=הערה8|Fabian ID, Kinori M, Ancri O, et al; The possible association of attention deficit hyperactivity disorder with undiagnosed refractive errors. J AAPOS. 2013 Oct;17(5):507-11.}} ,{{הערה|שם=הערה9| Kutzbach B, Summers CG, Holleschau AM, et al; The prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder among persons with albinism. J Child Neurol. 2007 Dec;22(12):1342-7.}} ,{{הערה|שם=הערה10|Kong L, Fry M, Al-Samarraie M et al; An update on progress and the changing epidemiology of causes of childhood blindness worldwide. J AAPOS. 2012 Dec;16(6):501-7. }}.

==שכיחות בעיות עיניים בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות==

שתי קבוצות שונות מארצות הברית פרסמו עבודות שבהן הודגמה שכיחות גבוהה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם קושי במיקוד הראייה {{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}. הקבוצות מצאו אחוזים דומים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בין האוכלוסיות הנבדקות: בקרב הילדים עם קושי במיקוד ראייה - 16% אובחנו עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, לעומת 6% בקרב הקבוצה עם ראייה דו-עינית (Binocular vision) תקינה. באופן משלים, אחת הקבוצות גם הדגימה שכיחות גבוהה יותר של קושי במיקוד ראייה בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. עבודה אחרת מצאה קשר בין יכולת אקומודציה ויכולת ריכוז לזמן ממושך.

גרינלונד וקבוצתו {{הערה|שם=הערה3}} בדקו את העיניים של 42 ילדים עם אבחנה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות והשוו לקבוצת ביקורת של 50 ילדים ללא הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הם מצאו כי קיימת שכיחות גבוהה של ממצאים עיניים פתולוגיים בקבוצת המחקר שנמצאה משמעותית סטטיסטית. הממצאים כללו [[הטרופוריה]] (Heterophoria), ראייה תלת מימדית תת-נורמלית (> 60 שניות של הקשת), יכולת מיקוד נמוכה (> 6 סנטימטר), [[אסטיגמטיזם]] (Astigmatism) ואפילו ממצאים לא נורמלים במבנה של הדיסקה והרשתית, שכללו דיסקות קטנות יותר ועורקים פחות מפותלים ברשתית בקרב הילדים בקבוצת המחקר.

גם בישראל קיימת התייחסות לנושא, ושתי קבוצות ישראליות פרסמו עבודותיהן {{הערה|שם=הערה7}}, {{הערה|שם=הערה8}}. מצר וויגננסקי-יפה בדקו 51 נבדקים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות אשר עברו בדיקת עיניים מלאה. בעבודתם דווקא לא נמצאה שכיחות גבוהה יותר של קושי במיקוד ראייה, אך נרשמו בעיות רפרקציה ב-83% מהילדים בקבוצה [ [[קוצר ראייה]] (Myopia), הגבוהה ממינוס 0.50{{כ}}D (דיופטר), צילינדר שווה או גדול ל- 1{{כ}}D או [[רוחק ראייה]] (Hyperopia), גבוהה מפלוס 3.5{{כ}}D].

פביאן וקבוצתו בדקו גם הם האם בעיות רפרקציה או הפרעה בתפקוד הראייה הדו עינית שכיח יותר בנבדקים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הם בדקו 56 ילדים. הילדים בקבוצת המחקר אובחנו במרפאת הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בתל השומר והופנו לבדיקת עיניים. עבור כל משתתף במחקר נבדקה חדות הראייה הלא-מתוקנת לקרוב ולרחוק, רפרקציה ציקלופלגית (Cycloplegia), תנועות עיניים ותפקוד דו עיני. לצורך ההשוואה, נבדקו גם 66 ילדים ללא אבחנה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות אשר שימשו כקבוצת הביקורת. בעבודה זו לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין הקבוצות באף אחד מן הפרמטרים שצוינו לעיל. החוקרים הסיקו כי ייתכן שאין תרומה משמעותית של בעיות ראייה ו/או מיקוד להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

==שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם לקות ראייה==

את הקשר שבין ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ניתן לבחון גם מכיוון אחר, ולבדוק מהי שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם לקות ראייה. לשם השוואה, מעניין לדעת כי קיימת שכיחות גבוהה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים עם [[לקות שמיעה]] נרכשת, בהשוואה לילדים שומעים ובהשוואה לילדים עם הפרעת שמיעה מולדת.

מספר חוקרים בדקו את הנושא מהזווית הזו. קוצבך וחבריו{{הערה|שם=הערה9}} מצאו כי 22% מקרב קבוצה של 78 נבדקים עם [[לבקנות]] (עורית ועינית וכן עינית בלבד) אובחנו עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. זוהי שכיחות גבוהה מזו הקיימת באוכלוסיה הכללית, (אשר נעה בין 5% ל-10%). החוקרים שיערו כי ייתכן שהנבדקים עם חדות הראייה הנמוכה יותר יאובחנו עם יותר הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, אך בעבודתם לא נמצא מתאם בין חדות הראייה הדו-עינית לבין שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

דה קרלו וקבוצתו {{הערה|שם=הערה1}} בדקו האם שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקבוצת ילדים עם לקויות ראייה מסיבות שונות, שווה למדווח באוכלוסיה הכללית (הוצאו מהמחקר ילדים שבנוסף ללקויות הראייה סבלו מלקויות תחושתיות או תנועתיות נוספות). השערתם הייתה שבקרב חלק מהילדים לפחות, הפרעת הראייה פורשה כחוסר תשומת לב מספקת וגרמה לאבחנה השגויה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הנחתם הייתה שבקרב ילדים עם לקויות ראייה שנמצאים במסגרות מיוחדות, המתאימות את התנאים הסביבתיים לצרכי הראייה של הילד, תימצא שכיחות נמוכה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, בהשוואה לילדים לקויי ראייה שנמצאים במסגרות רגילות שאינן תומכות בבעיית הראייה. מצד שני, בבתי הספר המיוחדים, המסגרת הכיתתית היא קטנה וייתכן שבשל כך כל אחד מהילדים נמצא תחת השגחה צמודה יותר אשר ייתכן כי היא גורמת לאבחון יתר.

במחקר, נבדקו 245 ילדים עם לקויות ראייה. הסיבות העיקריות לראייה הירודה היו לבקנות, [[רטינופתיה של פגות|רטינופתיה של הפגות]] ו[[היפופלזיה של עצב הראייה]]. (לשם השוואה, הסיבות המובילות לעיוורון בילדים בארצות הברית נכון ל-2012 הן: [[עיוורון קורטיקלי|עיוורון על רקע קליפת המוח]] (18%), היפופלזיה של עצב הראייה (15%), רטינופתיה של הפגות (14%), אטרופיה של עצב הראייה (7%) ולבקנות (4%) {{הערה|שם=הערה10}}. לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בשכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בין האטיולוגיות השונות לראייה ירודה, אך נמצא כי שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב הקבוצה שנבדקה הייתה כ-22%, כלומר שכיחות גבוהה פי שניים לפחות בהשוואה לשאר התלמידים בארצות הברית (ודומה מאוד לממצאי קוצבך). מעניין לציין כי דווקא בקרב תת קבוצה של ילדים עם לקויות ראייה שסבלו מ[[ניסטגמוס]] (Nystagmus), אובחנו פחות מקרים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. החוקרים העלו השערה שייתכן שהרמז הבלתי פוסק של הניסטגמוס מזכיר לסובבים כי קיימת בעיית ראייה משמעותית באותו ילד, וילדים אלה מקבלים התאמות טובות יותר למצבם ומתפקדים טוב יותר בהשוואה לילדים לקויי ראייה ללא ניסטגמוס.

==לקויות ראייה ואבחנות פסיכיאטריות אחרות==

זה המקום להרחיב ולציין כי קיים גם קשר בין לקויות ראייה בילדים לאבחנות פסיכיאטריות אחרות. מאמר ישראלי שפורסם (סאיסקי וחבריו {{הערה|שם=הערה11|Saisky Y, Hasid S, Ebert T et al; Issues in psychiatric evaluation of children and adolescents with visual impairment. Harefuah. 2014 Feb;153(2):109-12, 125.}}) סוקר סוגיות באבחון פסיכיאטרי בילדים ומתבגרים בעלי לקויות ראייה. במאמר זה מדגישים המחברים כי יש שיעור משמעותי של הפרעות רגשיות ונפשיות שונות בקרב ילדים ומתבגרים עם לקויות ראייה. שכיח יותר למצוא [[הפרעות חרדה]], [[הפרעות שינה]], הפרעות קשב וריכוז ועוד. המחברים מסבים את תשומת לב הקלינאים לכך שיש צורך בהתאמה של הבדיקה למצב הילד המסויים. לא כל השאלונים והמבדקים הפסיכיאטריים הרגילים מתאימים לנבדקים עם לקויות ראייה, ויש לבצע התאמות יחידניות למצב הילד.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medic-digital.com/eye2/ על הקשר שבין לקות ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בילדים]

{{ייחוס|ד"ר מרים ארנברג ופרופ' משה שניר - היחידה למחלות עיניים, בית חולים לילדים ע"ש שניידר, פתח תקוה}}

<center>'''פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק'''</center>

[[קטגוריה: עיניים]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה - Attention deficit hyperactivity disorder and vision disturbances

2014-10-15T10:17:29Z

נטלי שליט: /* הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה
|שם לועזי= Attention deficit hyperactivity disorder and vision disturbances
|שמות נוספים= על הקשר שבין לקות ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בילדים
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרים ארנברג ופרופ' משה שניר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ADHD}}
אבחנה של '''[[הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות]]''' (ADHD,{{כ}} Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder) היא מורכבת ובעלת משמעות רחבה עבור הילד, משפחתו, המסגרת הלימודית שבה הוא לומד והחברה סביבו. לכן לא מפתיע שכאשר ילד מאובחן עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, ההורים מחפשים סיבה פיזיולוגית-אורגנית הניתנת לטיפול, וכחלק מהליך זה, שכיח מאוד לברר האם קיימת אצל הילד בעיית עיניים, כאשר נשאלת השאלה האם בדיקת העיניים היא אכן הכרחית ומומלצת. במאמר זה מובאים סקירת הספרות וסיכום ממצאי העבודות שבדקו אם קיימים קשרי גומלין בין ADHD ולקות ראייה.

==[[הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות]]==

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות נפוצה יחסית בקרב האוכלוסיה הכללית‏‏‏. ניתן למצוא אותה בכל שכבות האוכלוסיה ‏ורמות האינטליגנציה. זוהי הלקות הנוירולוגית הנפוצה ביותר בקרב ילדים‏. כ- 5-10% מהילדים בגילאי בית הספר לוקים בהפרעה זו.

אבחון של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות הוא הליך בעייתי. כך לדוגמה, אחד המאמרים שעוסק בעידוד קביעת קריטריונים נוקשים וברורים יותר לצורך אבחנת הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, מצא קשר בין תאריך הלידה של הילד לבין שכיחות האבחנה. במחקר זה נמצא כי הילדים הצעירים יותר בכיתה, שנולדו סמוך יותר לרף התחתון המאפשר כניסה לגן הילדים, אובחנו כסובלים משכיחות גבוהה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות באופן משמעותי סטטיסטית בהשוואה לחבריהם לכיתה שהיו מבוגרים יותר {{הערה|שם=הערה1| DeCarlo DK, Bowman E, Monroe C, Kline R et al; Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder among children with vision impairment. J AAPOS. 2014 Feb;18(1):10-4. }}.

{{הפניה לערך מורחב|אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים, מתבגרים ומבוגרים – חוזר משרד הבריאות}}

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות נחלקת לתת קבוצות: [[הפרעת קשב וריכוז]]; [[היפראקטביות]] ואימפולסיביות. מקובל היום לאחד את כל תת הקבוצות תחת כותרת אחת.‏ לצורך האבחנה יש צורך בעדות ברורה לפגיעה תפקודית בבית, בבית ספר או בעבודה וכן, חלק מהתסמינים הגורמים לבעיה צריכים להיות קיימים לפני גיל 17. שישה מהקריטריונים הבאים צריכים להתקיים:

#לעתים קרובות נראה שאינו שם לב לפרטים ומבצע טעויות שמעידות על חוסר תשומת לב בעבודותיו בבית הספר או בעבודה או במשימות אחרות
#לעתים קרובות מתקשה להתרכז זמן ממושך במשימות או במשחקים
#לעתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו
#לעתים קרובות אינו ממלא הוראות ואינו מסיים עבודות בבית הספר, מטלות או חובות בעבודה/ בית (מאבד ריכוז או שדעתו מוסחת)
#לעתים קרובות מתקשה בארגון משימות או פעילויות
#לעתים קרובות נמנע, מתחמק או לא אוהב לבצע פעילויות שדורשות מאמץ מנטלי ממושך (כמו מטלות מבית הספר או משחקים)
#לעתים קרובות מאבד דבר מה שחיוני לביצוע המשימות או הפעילויות שנדרש לבצע, כמו ציוד בית ספר, עיפרון, ספר, ארנק, מפתחות, משקפי ראייה וכדומה {{הערה|שם=הערה2|Granet DB;ADHD and "eye problems". J AAPOS. 2014 Feb;18(1):2-3.}}.

כפי שניתן לראות, כמה מהקריטריונים שנמנו לעיל יכולים לנבוע מבעיית ראייה. מאחר שאין כלי אבחון בודד שנותן תשובה ברורה לגבי אבחנה של הפרעת קשב, אזי בעת האבחנה מסתמכים על אנמנזה מהנבדק וסביבתו – הורים או מורים. כאשר הדמות האחראית (בין אם זה ההורה, המורה או רופא הילדים) נתקלת בילד עם קושי בעבודה מקרוב, שאינו מסיים את עבודותיו ומתקשה להתרכז בעבודתו, לעיתים עולה חשד כי קיימת בעיית עיניים. מדובר בנושא התופס כותרות רבות, הן בספרות המקצועית והן בעיתונות לקהל הרחב {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה2}} ,{{הערה|שם=הערה3| Grönlund MA, Aring E, Landgren M et al; Visual function and ocular features in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder, with and without treatment with stimulants. Eye (Lond). 2007 Apr;21(4):494-502.}} ,{{הערה|שם=הערה4|לפני הריטלין, אולי משקפיים? מאת אורית לב, מוסף "נשים", 18.4.2014, עמודים 28-30}} ,{{הערה|שם=הערה5|Granet DB, Gomi CF, Ventura R, et al; The relationship between convergence insufficiency and ADHD. Strabismus. 2005 Dec;13(4):163-8.}} ,{{הערה|שם=הערה6|Rouse M, Borsting E, Mitchell GL et al; Academic behaviors in children with convergence insufficiency with and without parent-reported ADHD. CITT Study Group.; Optom Vis Sci. 2009 Oct;86(10):1169-77.}} ,{{הערה|שם=הערה7|Mezer E, Wygnanski-Jaffe T; Do children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder have ocular abnormalities? Eur J Ophthalmol. 2012 Apr 2:0. doi: 10.5301/ejo.5000145. [Epub ahead of print].}} ,{{הערה|שם=הערה8|Fabian ID, Kinori M, Ancri O, et al; The possible association of attention deficit hyperactivity disorder with undiagnosed refractive errors. J AAPOS. 2013 Oct;17(5):507-11.}} ,{{הערה|שם=הערה9| Kutzbach B, Summers CG, Holleschau AM, et al; The prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder among persons with albinism. J Child Neurol. 2007 Dec;22(12):1342-7.}} ,{{הערה|שם=הערה10|Kong L, Fry M, Al-Samarraie M et al; An update on progress and the changing epidemiology of causes of childhood blindness worldwide. J AAPOS. 2012 Dec;16(6):501-7. }}.

==שכיחות בעיות עיניים בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות==

שתי קבוצות שונות מארצות הברית פרסמו עבודות שבהן הודגמה שכיחות גבוהה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם קושי במיקוד הראייה (Convergence insufficiency) {{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}. הקבוצות מצאו אחוזים דומים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בין האוכלוסיות הנבדקות: בקרב הילדים עם קושי במיקוד ראייה - 16% אובחנו עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, לעומת 6% בקרב הקבוצה עם ראייה דו-עינית (Binocular vision) תקינה. באופן משלים, אחת הקבוצות גם הדגימה שכיחות גבוהה יותר של קושי במיקוד ראייה בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. עבודה אחרת מצאה קשר בין יכולת אקומודציה (Accommodation) ויכולת ריכוז לזמן ממושך.

גרינלונד וקבוצתו {{הערה|שם=הערה3}} בדקו את העיניים של 42 ילדים עם אבחנה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות והשוו לקבוצת ביקורת של 50 ילדים ללא הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הם מצאו כי קיימת שכיחות גבוהה של ממצאים עיניים פתולוגיים בקבוצת המחקר שנמצאה משמעותית סטטיסטית. הממצאים כללו [[הטרופוריה]] (Heterophoria), ראייה תלת מימדית תת-נורמלית (> 60 שניות של הקשת), יכולת מיקוד נמוכה (> 6 סנטימטר), [[אסטיגמטיזם]] (Astigmatism) ואפילו ממצאים לא נורמלים במבנה של הדיסקה והרשתית, שכללו דיסקות קטנות יותר ועורקים פחות מפותלים ברשתית בקרב הילדים בקבוצת המחקר.

גם בישראל קיימת התייחסות לנושא, ושתי קבוצות ישראליות פרסמו עבודותיהן {{הערה|שם=הערה7}}, {{הערה|שם=הערה8}}. מצר וויגננסקי-יפה בדקו 51 נבדקים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות אשר עברו בדיקת עיניים מלאה. בעבודתם דווקא לא נמצאה שכיחות גבוהה יותר של קושי במיקוד ראייה, אך נרשמו בעיות רפרקציה ב-83% מהילדים בקבוצה [ [[קוצר ראייה]] (Myopia), הגבוהה ממינוס 0.50{{כ}}D (דיופטר), צילינדר שווה או גדול ל- 1{{כ}}D או [[רוחק ראייה]] (Hyperopia), גבוהה מפלוס 3.5{{כ}}D].

פביאן וקבוצתו בדקו גם הם האם בעיות רפרקציה או הפרעה בתפקוד הראייה הדו עינית שכיח יותר בנבדקים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הם בדקו 56 ילדים. הילדים בקבוצת המחקר אובחנו במרפאת הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בתל השומר והופנו לבדיקת עיניים. עבור כל משתתף במחקר נבדקה חדות הראייה הלא-מתוקנת לקרוב ולרחוק, רפרקציה ציקלופלגית (Cycloplegia), תנועות עיניים ותפקוד דו עיני. לצורך ההשוואה, נבדקו גם 66 ילדים ללא אבחנה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות אשר שימשו כקבוצת הביקורת. בעבודה זו לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין הקבוצות באף אחד מן הפרמטרים שצוינו לעיל. החוקרים הסיקו כי ייתכן שאין תרומה משמעותית של בעיות ראייה ו/או מיקוד להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

==שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם לקות ראייה==

את הקשר שבין ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ניתן לבחון גם מכיוון אחר, ולבדוק מהי שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם לקות ראייה. לשם השוואה, מעניין לדעת כי קיימת שכיחות גבוהה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים עם [[לקות שמיעה]] נרכשת, בהשוואה לילדים שומעים ובהשוואה לילדים עם הפרעת שמיעה מולדת.

מספר חוקרים בדקו את הנושא מהזווית הזו. קוצבך וחבריו{{הערה|שם=הערה9}} מצאו כי 22% מקרב קבוצה של 78 נבדקים עם [[לבקנות]] (עורית ועינית וכן עינית בלבד) אובחנו עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. זוהי שכיחות גבוהה מזו הקיימת באוכלוסיה הכללית, (אשר נעה בין 5% ל-10%). החוקרים שיערו כי ייתכן שהנבדקים עם חדות הראייה הנמוכה יותר יאובחנו עם יותר הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, אך בעבודתם לא נמצא מתאם בין חדות הראייה הדו-עינית לבין שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

דה קרלו וקבוצתו {{הערה|שם=הערה1}} בדקו האם שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקבוצת ילדים עם לקויות ראייה מסיבות שונות, שווה למדווח באוכלוסיה הכללית (הוצאו מהמחקר ילדים שבנוסף ללקויות הראייה סבלו מלקויות תחושתיות או תנועתיות נוספות). השערתם הייתה שבקרב חלק מהילדים לפחות, הפרעת הראייה פורשה כחוסר תשומת לב מספקת וגרמה לאבחנה השגויה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הנחתם הייתה שבקרב ילדים עם לקויות ראייה שנמצאים במסגרות מיוחדות, המתאימות את התנאים הסביבתיים לצרכי הראייה של הילד, תימצא שכיחות נמוכה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, בהשוואה לילדים לקויי ראייה שנמצאים במסגרות רגילות שאינן תומכות בבעיית הראייה. מצד שני, בבתי הספר המיוחדים, המסגרת הכיתתית היא קטנה וייתכן שבשל כך כל אחד מהילדים נמצא תחת השגחה צמודה יותר אשר ייתכן כי היא גורמת לאבחון יתר.

במחקר, נבדקו 245 ילדים עם לקויות ראייה. הסיבות העיקריות לראייה הירודה היו לבקנות, [[רטינופתיה של פגות|רטינופתיה של הפגות]] ו[[היפופלזיה של עצב הראייה]]. (לשם השוואה, הסיבות המובילות לעיוורון בילדים בארצות הברית נכון ל-2012 הן: [[עיוורון קורטיקלי|עיוורון על רקע קליפת המוח]] (18%), היפופלזיה של עצב הראייה (15%), רטינופתיה של הפגות (14%), אטרופיה של עצב הראייה (7%) ולבקנות (4%) {{הערה|שם=הערה10}}. לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בשכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בין האטיולוגיות השונות לראייה ירודה, אך נמצא כי שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב הקבוצה שנבדקה הייתה כ-22%, כלומר שכיחות גבוהה פי שניים לפחות בהשוואה לשאר התלמידים בארצות הברית (ודומה מאוד לממצאי קוצבך). מעניין לציין כי דווקא בקרב תת קבוצה של ילדים עם לקויות ראייה שסבלו מ[[ניסטגמוס]] (Nystagmus), אובחנו פחות מקרים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. החוקרים העלו השערה שייתכן שהרמז הבלתי פוסק של הניסטגמוס מזכיר לסובבים כי קיימת בעיית ראייה משמעותית באותו ילד, וילדים אלה מקבלים התאמות טובות יותר למצבם ומתפקדים טוב יותר בהשוואה לילדים לקויי ראייה ללא ניסטגמוס.

==לקויות ראייה ואבחנות פסיכיאטריות אחרות==

זה המקום להרחיב ולציין כי קיים גם קשר בין לקויות ראייה בילדים לאבחנות פסיכיאטריות אחרות. מאמר ישראלי שפורסם (סאיסקי וחבריו {{הערה|שם=הערה11|Saisky Y, Hasid S, Ebert T et al; Issues in psychiatric evaluation of children and adolescents with visual impairment. Harefuah. 2014 Feb;153(2):109-12, 125.}}) סוקר סוגיות באבחון פסיכיאטרי בילדים ומתבגרים בעלי לקויות ראייה. במאמר זה מדגישים המחברים כי יש שיעור משמעותי של הפרעות רגשיות ונפשיות שונות בקרב ילדים ומתבגרים עם לקויות ראייה. שכיח יותר למצוא [[הפרעות חרדה]], [[הפרעות שינה]], הפרעות קשב וריכוז ועוד. המחברים מסבים את תשומת לב הקלינאים לכך שיש צורך בהתאמה של הבדיקה למצב הילד המסויים. לא כל השאלונים והמבדקים הפסיכיאטריים הרגילים מתאימים לנבדקים עם לקויות ראייה, ויש לבצע התאמות יחידניות למצב הילד.

==סיכום==

מסקירת ספרות זו, לא ברור מהי ה"ביצה" ומהי ה"תרנגולת". האם אכן לקויות ראייה עשויות לגרום להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות? האם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות משפיע על תפקודים עיניים, ואולי העובדה שהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה קשורים זה בזה משני הכיוונים מעידה על מקור משותף לבעיה ולא על פעולה ותוצאה? לשאלות אלו עדיין אין תשובה ברורה.

לסיכום, מרבית החוקרים מצאו שכיחות גבוהה יותר של בעיות עיניים בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בהשוואה לילדים ללא הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הבעיות העיניות הנפוצות יותר הן קושי במיקוד, קושי באקומודציה ובעיות רפרקציה. מאחר שאבחון של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות מצריך טיפול תרופתי ו/או התנהגותי, יש מקום להמליץ על בדיקות עיניים, בדיקות פשוטות ולא פולשניות, לפני קביעת האבחנה הסופית ותחילת טיפול בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medic-digital.com/eye2/ על הקשר שבין לקות ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בילדים]

{{ייחוס|ד"ר מרים ארנברג ופרופ' משה שניר - היחידה למחלות עיניים, בית חולים לילדים ע"ש שניידר, פתח תקוה}}

<center>'''פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק'''</center>

[[קטגוריה: עיניים]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה - Attention deficit hyperactivity disorder and vision disturbances

2014-10-15T10:16:09Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה
|שם לועזי= Attention deficit hyperactivity disorder and vision disturbances
|שמות נוספים= על הקשר שבין לקות ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בילדים
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרים ארנברג ופרופ' משה שניר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ADHD}}
אבחנה של '''[[הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות]]''' (ADHD,{{כ}} Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder) היא מורכבת ובעלת משמעות רחבה עבור הילד, משפחתו, המסגרת הלימודית שבה הוא לומד והחברה סביבו. לכן לא מפתיע שכאשר ילד מאובחן עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, ההורים מחפשים סיבה פיזיולוגית-אורגנית הניתנת לטיפול, וכחלק מהליך זה, שכיח מאוד לברר האם קיימת אצל הילד בעיית עיניים, כאשר נשאלת השאלה האם בדיקת העיניים היא אכן הכרחית ומומלצת. במאמר זה מובאים סקירת הספרות וסיכום ממצאי העבודות שבדקו אם קיימים קשרי גומלין בין ADHD ולקות ראייה.

==[[הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות]]==

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות נפוצה יחסית בקרב האוכלוסיה הכללית‏‏‏. ניתן למצוא אותה בכל שכבות האוכלוסיה ‏ורמות האינטליגנציה. זוהי הלקות הנוירולוגית הנפוצה ביותר בקרב ילדים‏. כ- 5-10% מהילדים בגילאי בית הספר לוקים בהפרעה זו.

אבחון של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות הוא הליך בעייתי. כך לדוגמה, אחד המאמרים שעוסק בעידוד קביעת קריטריונים נוקשים וברורים יותר לצורך אבחנת הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, מצא קשר בין תאריך הלידה של הילד לבין שכיחות האבחנה. במחקר זה נמצא כי הילדים הצעירים יותר בכיתה, שנולדו סמוך יותר לרף התחתון המאפשר כניסה לגן הילדים, אובחנו כסובלים משכיחות גבוהה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות באופן משמעותי סטטיסטית בהשוואה לחבריהם לכיתה שהיו מבוגרים יותר {{הערה|שם=הערה1| DeCarlo DK, Bowman E, Monroe C, Kline R et al; Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder among children with vision impairment. J AAPOS. 2014 Feb;18(1):10-4. }}.

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות נחלקת לתת קבוצות: [[הפרעת קשב וריכוז]]; [[היפראקטביות]] ואימפולסיביות. מקובל היום לאחד את כל תת הקבוצות תחת כותרת אחת.‏ לצורך האבחנה יש צורך בעדות ברורה לפגיעה תפקודית בבית, בבית ספר או בעבודה וכן, חלק מהתסמינים הגורמים לבעיה צריכים להיות קיימים לפני גיל 17. שישה מהקריטריונים הבאים צריכים להתקיים:

#לעתים קרובות נראה שאינו שם לב לפרטים ומבצע טעויות שמעידות על חוסר תשומת לב בעבודותיו בבית הספר או בעבודה או במשימות אחרות
#לעתים קרובות מתקשה להתרכז זמן ממושך במשימות או במשחקים
#לעתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו
#לעתים קרובות אינו ממלא הוראות ואינו מסיים עבודות בבית הספר, מטלות או חובות בעבודה/ בית (מאבד ריכוז או שדעתו מוסחת)
#לעתים קרובות מתקשה בארגון משימות או פעילויות
#לעתים קרובות נמנע, מתחמק או לא אוהב לבצע פעילויות שדורשות מאמץ מנטלי ממושך (כמו מטלות מבית הספר או משחקים)
#לעתים קרובות מאבד דבר מה שחיוני לביצוע המשימות או הפעילויות שנדרש לבצע, כמו ציוד בית ספר, עיפרון, ספר, ארנק, מפתחות, משקפי ראייה וכדומה {{הערה|שם=הערה2|Granet DB;ADHD and "eye problems". J AAPOS. 2014 Feb;18(1):2-3.}}.

כפי שניתן לראות, כמה מהקריטריונים שנמנו לעיל יכולים לנבוע מבעיית ראייה. מאחר שאין כלי אבחון בודד שנותן תשובה ברורה לגבי אבחנה של הפרעת קשב, אזי בעת האבחנה מסתמכים על אנמנזה מהנבדק וסביבתו – הורים או מורים. כאשר הדמות האחראית (בין אם זה ההורה, המורה או רופא הילדים) נתקלת בילד עם קושי בעבודה מקרוב, שאינו מסיים את עבודותיו ומתקשה להתרכז בעבודתו, לעיתים עולה חשד כי קיימת בעיית עיניים. מדובר בנושא התופס כותרות רבות, הן בספרות המקצועית והן בעיתונות לקהל הרחב {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה2}} ,{{הערה|שם=הערה3| Grönlund MA, Aring E, Landgren M et al; Visual function and ocular features in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder, with and without treatment with stimulants. Eye (Lond). 2007 Apr;21(4):494-502.}} ,{{הערה|שם=הערה4|לפני הריטלין, אולי משקפיים? מאת אורית לב, מוסף "נשים", 18.4.2014, עמודים 28-30}} ,{{הערה|שם=הערה5|Granet DB, Gomi CF, Ventura R, et al; The relationship between convergence insufficiency and ADHD. Strabismus. 2005 Dec;13(4):163-8.}} ,{{הערה|שם=הערה6|Rouse M, Borsting E, Mitchell GL et al; Academic behaviors in children with convergence insufficiency with and without parent-reported ADHD. CITT Study Group.; Optom Vis Sci. 2009 Oct;86(10):1169-77.}} ,{{הערה|שם=הערה7|Mezer E, Wygnanski-Jaffe T; Do children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder have ocular abnormalities? Eur J Ophthalmol. 2012 Apr 2:0. doi: 10.5301/ejo.5000145. [Epub ahead of print].}} ,{{הערה|שם=הערה8|Fabian ID, Kinori M, Ancri O, et al; The possible association of attention deficit hyperactivity disorder with undiagnosed refractive errors. J AAPOS. 2013 Oct;17(5):507-11.}} ,{{הערה|שם=הערה9| Kutzbach B, Summers CG, Holleschau AM, et al; The prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder among persons with albinism. J Child Neurol. 2007 Dec;22(12):1342-7.}} ,{{הערה|שם=הערה10|Kong L, Fry M, Al-Samarraie M et al; An update on progress and the changing epidemiology of causes of childhood blindness worldwide. J AAPOS. 2012 Dec;16(6):501-7. }}.

==שכיחות בעיות עיניים בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות==

שתי קבוצות שונות מארצות הברית פרסמו עבודות שבהן הודגמה שכיחות גבוהה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם קושי במיקוד הראייה (Convergence insufficiency) {{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}. הקבוצות מצאו אחוזים דומים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בין האוכלוסיות הנבדקות: בקרב הילדים עם קושי במיקוד ראייה - 16% אובחנו עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, לעומת 6% בקרב הקבוצה עם ראייה דו-עינית (Binocular vision) תקינה. באופן משלים, אחת הקבוצות גם הדגימה שכיחות גבוהה יותר של קושי במיקוד ראייה בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. עבודה אחרת מצאה קשר בין יכולת אקומודציה (Accommodation) ויכולת ריכוז לזמן ממושך.

גרינלונד וקבוצתו {{הערה|שם=הערה3}} בדקו את העיניים של 42 ילדים עם אבחנה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות והשוו לקבוצת ביקורת של 50 ילדים ללא הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הם מצאו כי קיימת שכיחות גבוהה של ממצאים עיניים פתולוגיים בקבוצת המחקר שנמצאה משמעותית סטטיסטית. הממצאים כללו [[הטרופוריה]] (Heterophoria), ראייה תלת מימדית תת-נורמלית (> 60 שניות של הקשת), יכולת מיקוד נמוכה (> 6 סנטימטר), [[אסטיגמטיזם]] (Astigmatism) ואפילו ממצאים לא נורמלים במבנה של הדיסקה והרשתית, שכללו דיסקות קטנות יותר ועורקים פחות מפותלים ברשתית בקרב הילדים בקבוצת המחקר.

גם בישראל קיימת התייחסות לנושא, ושתי קבוצות ישראליות פרסמו עבודותיהן {{הערה|שם=הערה7}}, {{הערה|שם=הערה8}}. מצר וויגננסקי-יפה בדקו 51 נבדקים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות אשר עברו בדיקת עיניים מלאה. בעבודתם דווקא לא נמצאה שכיחות גבוהה יותר של קושי במיקוד ראייה, אך נרשמו בעיות רפרקציה ב-83% מהילדים בקבוצה [ [[קוצר ראייה]] (Myopia), הגבוהה ממינוס 0.50{{כ}}D (דיופטר), צילינדר שווה או גדול ל- 1{{כ}}D או [[רוחק ראייה]] (Hyperopia), גבוהה מפלוס 3.5{{כ}}D].

פביאן וקבוצתו בדקו גם הם האם בעיות רפרקציה או הפרעה בתפקוד הראייה הדו עינית שכיח יותר בנבדקים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הם בדקו 56 ילדים. הילדים בקבוצת המחקר אובחנו במרפאת הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בתל השומר והופנו לבדיקת עיניים. עבור כל משתתף במחקר נבדקה חדות הראייה הלא-מתוקנת לקרוב ולרחוק, רפרקציה ציקלופלגית (Cycloplegia), תנועות עיניים ותפקוד דו עיני. לצורך ההשוואה, נבדקו גם 66 ילדים ללא אבחנה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות אשר שימשו כקבוצת הביקורת. בעבודה זו לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין הקבוצות באף אחד מן הפרמטרים שצוינו לעיל. החוקרים הסיקו כי ייתכן שאין תרומה משמעותית של בעיות ראייה ו/או מיקוד להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

==שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם לקות ראייה==

את הקשר שבין ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ניתן לבחון גם מכיוון אחר, ולבדוק מהי שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם לקות ראייה. לשם השוואה, מעניין לדעת כי קיימת שכיחות גבוהה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים עם [[לקות שמיעה]] נרכשת, בהשוואה לילדים שומעים ובהשוואה לילדים עם הפרעת שמיעה מולדת.

מספר חוקרים בדקו את הנושא מהזווית הזו. קוצבך וחבריו{{הערה|שם=הערה9}} מצאו כי 22% מקרב קבוצה של 78 נבדקים עם [[לבקנות]] (עורית ועינית וכן עינית בלבד) אובחנו עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. זוהי שכיחות גבוהה מזו הקיימת באוכלוסיה הכללית, (אשר נעה בין 5% ל-10%). החוקרים שיערו כי ייתכן שהנבדקים עם חדות הראייה הנמוכה יותר יאובחנו עם יותר הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, אך בעבודתם לא נמצא מתאם בין חדות הראייה הדו-עינית לבין שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

דה קרלו וקבוצתו {{הערה|שם=הערה1}} בדקו האם שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקבוצת ילדים עם לקויות ראייה מסיבות שונות, שווה למדווח באוכלוסיה הכללית (הוצאו מהמחקר ילדים שבנוסף ללקויות הראייה סבלו מלקויות תחושתיות או תנועתיות נוספות). השערתם הייתה שבקרב חלק מהילדים לפחות, הפרעת הראייה פורשה כחוסר תשומת לב מספקת וגרמה לאבחנה השגויה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הנחתם הייתה שבקרב ילדים עם לקויות ראייה שנמצאים במסגרות מיוחדות, המתאימות את התנאים הסביבתיים לצרכי הראייה של הילד, תימצא שכיחות נמוכה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, בהשוואה לילדים לקויי ראייה שנמצאים במסגרות רגילות שאינן תומכות בבעיית הראייה. מצד שני, בבתי הספר המיוחדים, המסגרת הכיתתית היא קטנה וייתכן שבשל כך כל אחד מהילדים נמצא תחת השגחה צמודה יותר אשר ייתכן כי היא גורמת לאבחון יתר.

במחקר, נבדקו 245 ילדים עם לקויות ראייה. הסיבות העיקריות לראייה הירודה היו לבקנות, [[רטינופתיה של פגות|רטינופתיה של הפגות]] ו[[היפופלזיה של עצב הראייה]]. (לשם השוואה, הסיבות המובילות לעיוורון בילדים בארצות הברית נכון ל-2012 הן: [[עיוורון קורטיקלי|עיוורון על רקע קליפת המוח]] (18%), היפופלזיה של עצב הראייה (15%), רטינופתיה של הפגות (14%), אטרופיה של עצב הראייה (7%) ולבקנות (4%) {{הערה|שם=הערה10}}. לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בשכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בין האטיולוגיות השונות לראייה ירודה, אך נמצא כי שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב הקבוצה שנבדקה הייתה כ-22%, כלומר שכיחות גבוהה פי שניים לפחות בהשוואה לשאר התלמידים בארצות הברית (ודומה מאוד לממצאי קוצבך). מעניין לציין כי דווקא בקרב תת קבוצה של ילדים עם לקויות ראייה שסבלו מ[[ניסטגמוס]] (Nystagmus), אובחנו פחות מקרים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. החוקרים העלו השערה שייתכן שהרמז הבלתי פוסק של הניסטגמוס מזכיר לסובבים כי קיימת בעיית ראייה משמעותית באותו ילד, וילדים אלה מקבלים התאמות טובות יותר למצבם ומתפקדים טוב יותר בהשוואה לילדים לקויי ראייה ללא ניסטגמוס.

==לקויות ראייה ואבחנות פסיכיאטריות אחרות==

זה המקום להרחיב ולציין כי קיים גם קשר בין לקויות ראייה בילדים לאבחנות פסיכיאטריות אחרות. מאמר ישראלי שפורסם (סאיסקי וחבריו {{הערה|שם=הערה11|Saisky Y, Hasid S, Ebert T et al; Issues in psychiatric evaluation of children and adolescents with visual impairment. Harefuah. 2014 Feb;153(2):109-12, 125.}}) סוקר סוגיות באבחון פסיכיאטרי בילדים ומתבגרים בעלי לקויות ראייה. במאמר זה מדגישים המחברים כי יש שיעור משמעותי של הפרעות רגשיות ונפשיות שונות בקרב ילדים ומתבגרים עם לקויות ראייה. שכיח יותר למצוא [[הפרעות חרדה]], [[הפרעות שינה]], הפרעות קשב וריכוז ועוד. המחברים מסבים את תשומת לב הקלינאים לכך שיש צורך בהתאמה של הבדיקה למצב הילד המסויים. לא כל השאלונים והמבדקים הפסיכיאטריים הרגילים מתאימים לנבדקים עם לקויות ראייה, ויש לבצע התאמות יחידניות למצב הילד.

==סיכום==

מסקירת ספרות זו, לא ברור מהי ה"ביצה" ומהי ה"תרנגולת". האם אכן לקויות ראייה עשויות לגרום להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות? האם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות משפיע על תפקודים עיניים, ואולי העובדה שהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה קשורים זה בזה משני הכיוונים מעידה על מקור משותף לבעיה ולא על פעולה ותוצאה? לשאלות אלו עדיין אין תשובה ברורה.

לסיכום, מרבית החוקרים מצאו שכיחות גבוהה יותר של בעיות עיניים בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בהשוואה לילדים ללא הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הבעיות העיניות הנפוצות יותר הן קושי במיקוד, קושי באקומודציה ובעיות רפרקציה. מאחר שאבחון של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות מצריך טיפול תרופתי ו/או התנהגותי, יש מקום להמליץ על בדיקות עיניים, בדיקות פשוטות ולא פולשניות, לפני קביעת האבחנה הסופית ותחילת טיפול בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medic-digital.com/eye2/ על הקשר שבין לקות ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בילדים]

{{ייחוס|ד"ר מרים ארנברג ופרופ' משה שניר - היחידה למחלות עיניים, בית חולים לילדים ע"ש שניידר, פתח תקוה}}

<center>'''פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק'''</center>

[[קטגוריה: עיניים]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה - Attention deficit hyperactivity disorder and vision disturbances

2014-10-08T12:26:38Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה
|שם לועזי= Attention deficit hyperactivity disorder and vision disturbances
|שמות נוספים= על הקשר שבין לקות ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בילדים
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מרים ארנברג ופרופ' משה שניר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ADHD}}
אבחנה של '''[[הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות]]''' (ADHD,{{כ}} Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder) היא מורכבת ובעלת משמעות רחבה עבור הילד, משפחתו, המסגרת הלימודית שבה הוא לומד והחברה סביבו. לכן לא מפתיע שכאשר ילד מאובחן עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, ההורים מחפשים סיבה פיזיולוגית-אורגנית הניתנת לטיפול, וכחלק מהליך זה, שכיח מאוד לברר האם קיימת אצל הילד בעיית עיניים, כאשר נשאלת השאלה האם בדיקת העיניים היא אכן הכרחית ומומלצת. במאמר זה מובאים סקירת הספרות וסיכום ממצאי העבודות שבדקו אם קיימים קשרי גומלין בין ADHD ולקות ראייה.

==[[הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות]]==

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות נפוצה יחסית בקרב האוכלוסיה הכללית‏‏‏. ניתן למצוא אותה בכל שכבות האוכלוסיה ‏ורמות האינטליגנציה. זוהי הלקות הנוירולוגית הנפוצה ביותר בקרב ילדים‏. כ- 5-10% מהילדים בגילאי בית הספר לוקים בהפרעה זו.

אבחון של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות הוא הליך בעייתי. כך לדוגמה, אחד המאמרים שעוסק בעידוד קביעת קריטריונים נוקשים וברורים יותר לצורך אבחנת הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, מצא קשר בין תאריך הלידה של הילד לבין שכיחות האבחנה. במחקר זה נמצא כי הילדים הצעירים יותר בכיתה, שנולדו סמוך יותר לרף התחתון המאפשר כניסה לגן הילדים, אובחנו כסובלים משכיחות גבוהה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות באופן משמעותי סטטיסטית בהשוואה לחבריהם לכיתה שהיו מבוגרים יותר {{הערה|שם=הערה1| DeCarlo DK, Bowman E, Monroe C, Kline R et al; Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder among children with vision impairment. J AAPOS. 2014 Feb;18(1):10-4. }}.

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות נחלקת לתת קבוצות: [[הפרעת קשב וריכוז]]; [[היפראקטביות]] ואימפולסיביות. מקובל היום לאחד את כל תת הקבוצות תחת כותרת אחת.‏ לצורך האבחנה יש צורך בעדות ברורה לפגיעה תפקודית בבית, בבית ספר או בעבודה וכן, חלק מהתסמינים הגורמים לבעיה צריכים להיות קיימים לפני גיל 17. שישה מהקריטריונים הבאים צריכים להתקיים:

#לעתים קרובות נראה שאינו שם לב לפרטים ומבצע טעויות שמעידות על חוסר תשומת לב בעבודותיו בבית הספר או בעבודה או במשימות אחרות
#לעתים קרובות מתקשה להתרכז זמן ממושך במשימות או במשחקים
#לעתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו
#לעתים קרובות אינו ממלא הוראות ואינו מסיים עבודות בבית הספר, מטלות או חובות בעבודה/ בית (מאבד ריכוז או שדעתו מוסחת)
#לעתים קרובות מתקשה בארגון משימות או פעילויות
#לעתים קרובות נמנע, מתחמק או לא אוהב לבצע פעילויות שדורשות מאמץ מנטלי ממושך (כמו מטלות מבית הספר או משחקים)
#לעתים קרובות מאבד דבר מה שחיוני לביצוע המשימות או הפעילויות שנדרש לבצע, כמו ציוד בית ספר, עיפרון, ספר, ארנק, מפתחות, משקפי ראייה וכדומה {{הערה|שם=הערה2|Granet DB;ADHD and "eye problems". J AAPOS. 2014 Feb;18(1):2-3.}}.

כפי שניתן לראות, כמה מהקריטריונים שנמנו לעיל יכולים לנבוע מבעיית ראייה. מאחר שאין כלי אבחון בודד שנותן תשובה ברורה לגבי אבחנה של הפרעת קשב, אזי בעת האבחנה מסתמכים על אנמנזה מהנבדק וסביבתו – הורים או מורים. כאשר הדמות האחראית (בין אם זה ההורה, המורה או רופא הילדים) נתקלת בילד עם קושי בעבודה מקרוב, שאינו מסיים את עבודותיו ומתקשה להתרכז בעבודתו, לעיתים עולה חשד כי קיימת בעיית עיניים. באחרונה תופס הנושא כותרות רבות, הן בספרות המקצועית והן בעיתונות לקהל הרחב {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה2}} ,{{הערה|שם=הערה3| Grönlund MA, Aring E, Landgren M et al; Visual function and ocular features in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder, with and without treatment with stimulants. Eye (Lond). 2007 Apr;21(4):494-502.}} ,{{הערה|שם=הערה4|לפני הריטלין, אולי משקפיים? מאת אורית לב, מוסף "נשים", 18.4.2014, עמודים 28-30}} ,{{הערה|שם=הערה5|Granet DB, Gomi CF, Ventura R, et al; The relationship between convergence insufficiency and ADHD. Strabismus. 2005 Dec;13(4):163-8.}} ,{{הערה|שם=הערה6|Rouse M, Borsting E, Mitchell GL et al; Academic behaviors in children with convergence insufficiency with and without parent-reported ADHD. CITT Study Group.; Optom Vis Sci. 2009 Oct;86(10):1169-77.}} ,{{הערה|שם=הערה7|Mezer E, Wygnanski-Jaffe T; Do children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder have ocular abnormalities? Eur J Ophthalmol. 2012 Apr 2:0. doi: 10.5301/ejo.5000145. [Epub ahead of print].}} ,{{הערה|שם=הערה8|Fabian ID, Kinori M, Ancri O, et al; The possible association of attention deficit hyperactivity disorder with undiagnosed refractive errors. J AAPOS. 2013 Oct;17(5):507-11.}} ,{{הערה|שם=הערה9| Kutzbach B, Summers CG, Holleschau AM, et al; The prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder among persons with albinism. J Child Neurol. 2007 Dec;22(12):1342-7.}} ,{{הערה|שם=הערה10|Kong L, Fry M, Al-Samarraie M et al; An update on progress and the changing epidemiology of causes of childhood blindness worldwide. J AAPOS. 2012 Dec;16(6):501-7. }}.

==שכיחות בעיות עיניים בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות==

שתי קבוצות שונות מארצות הברית פרסמו עבודות שבהן הודגמה שכיחות גבוהה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם קושי במיקוד (Convergence insufficiency) {{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}. הקבוצות מצאו אחוזים דומים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בין האוכלוסיות הנבדקות: בקרב הילדים עם קושי במיקוד - 16% אובחנו עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, לעומת 6% בקרב הקבוצה עם ראייה דו-עינית (Binocular vision) תקינה. באופן משלים, אחת הקבוצות גם הדגימה שיש שכיחות גבוהה יותר של קושי במיקוד בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. עבודה אחרת מצאה קשר בין יכולת אקומודציה (Accommodation) ויכולת ריכוז לזמן ממושך.

גרינלונד וקבוצתו {{הערה|שם=הערה3}} בדקו את העיניים של 42 ילדים עם אבחנה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות והשוו לקבוצת ביקורת של 50 ילדים ללא הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הם מצאו כי קיימת שכיחות גבוהה של ממצאים עיניים פתולוגיים בקבוצת המחקר שנמצאה משמעותית סטטיסטית. הממצאים כללו הטרופוריה, ראייה תלת מימדית תת-נורמלית (> 60 שניות של הקשת), יכולת מיקוד נמוכה (> 6 סנטימטר), אסטיגמטיזם ואפילו ממצאים לא נורמלים במבנה של הדיסקה והרשתית, שכללו דיסקות קטנות יותר ועורקים פחות מפותלים ברשתית בקרב הילדים בקבוצת המחקר.

גם בישראל קיימת התייחסות לנושא, ושתי קבוצות ישראליות פרסמו עבודותיהן {{הערה|שם=הערה7}}, {{הערה|שם=הערה8}}. מצר וויגננסקי-יפה בדקו 51 נבדקים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות אשר עברו בדיקת עיניים מלאה. בעבודתם דווקא לא נמצאה שכיחות גבוהה יותר של קושי במיקוד, אך נרשמו בעיות רפרקציה ב-83% מהילדים בקבוצה (מיופיה, כלומר קוצר ראייה, הגבוהה ממינוס Dו0.50, צילינדר שווה או גדול ל-1{{כ}}D או היפראופיה, כלומר רוחק ראייה, גבוהה מפלוס 3.5{{כ}}D).

פביאן וקבוצתו בדקו גם הם האם בעיות רפרקציה או הפרעה בתפקוד הראייה הדו עינית שכיח יותר בנבדקים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הם בדקו 56 ילדים. הילדים בקבוצת המחקר אובחנו במרפאת הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בתל השומר והופנו לבדיקת עיניים. עבור כל משתתף במחקר נבדקה חדות הראייה הלא מתוקנת-לקרוב ולרחוק, רפרקציה ציקלופלגית, תנועות עיניים ותפקוד דו עיני. לצורך ההשוואה, נבדקו גם 66 ילדים ללא אבחנה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות אשר שימשו כקבוצת הביקורת. בעבודה זו לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין הקבוצות באף אחד מן הפרמטרים שצוינו לעיל. החוקרים הסיקו כי ייתכן שאין תרומה משמעותית של בעיות ראייה ו/או מיקוד להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

==שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם לקות ראייה==

את הקשר שבין ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ניתן לבחון גם מכיוון אחר: מהי שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם לקות ראייה? לשם השוואה, מעניין לדעת כי קיימת שכיחות גבוהה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים עם לקות שמיעה נרכשת בהשוואה לילדים שומעים ובהשוואה לילדים עם הפרעת שמיעה מולדת.

מספר חוקרים בדקו את הנושא מהזווית הזו. קוצבך וחב' {{הערה|שם=הערה9}} מצאו כי 22% מקרב קבוצה של 78 נבדקים עם לבקנות (עורית ועינית וכן עינית בלבד) אובחנו עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. זוהי שכיחות גבוהה מזו הקיימת באוכלוסיה הכללית, (אשר נעה בין 5% ל-10%). החוקרים שיערו כי ייתכן שהנבדקים עם חדות הראייה הנמוכה יותר יאובחנו עם יותר הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, אך בעבודתם לא נמצאה קורלציה בין חדות הראייה הדו-עינית לבין שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

דה קרלו וקבוצתו {{הערה|שם=הערה1}} בדקו האם שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקבוצת ילדים עם לקויות ראייה מסיבות שונות שווה למדווח באוכלוסיה הכללית (הוצאו מהמחקר ילדים שבנוסף ללקויות הראייה סבלו מלקויות סנסוריות או מוטוריות נוספות). השערתם הייתה שבקרב חלק מהילדים לפחות, הפרעת הראייה פורשה כחוסר תשומת לב מספקת וגרמה לאבחנה השגויה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הנחתם הייתה שבקרב ילדים עם לקויות ראייה שנמצאים במסגרות מיוחדות המתאימות את התנאים הסביבתיים לצרכי הראייה של הילד, תימצא שכיחות נמוכה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בהשוואה לילדים לקויי ראייה שנמצאים במסגרות רגילות שאינן תומכות בבעיית הראייה. מצד שני, בבתי הספר המיוחדים, המסגרת הכיתתית היא קטנה וייתכן שבשל כך כל אחד מהילדים נמצא תחת השגחה צמודה יותר אשר ייתכן כי היא גורמת לאבחון יתר.

במחקר, נבדקו 245 ילדים עם לקויות ראייה. הסיבות העיקריות לראייה הירודה היו לבקנות, רטינופטיה של הפגות והיפופלזיה של עצב הראייה. (לשם השוואה, הסיבות המובילות לעיוורון בילדים בארצות הברית נכון ל-2012 הן: עיוורון על רקע קורטיקלי (18%), היפופלזיה של עצב הראייה (15%), רטינופתיה של הפגות (14%), אטרופיה של עצב הראייה (7%) ולבקנות (4%) {{הערה|שם=הערה10}}. לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בשכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בין האטיולוגיות השונות לראייה ירודה, אך נמצא כי שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב הקבוצה שנבדקה היה כ-22%, כלומר שכיחות גבוהה פי שניים לפחות בהשוואה לשאר התלמידים בארצות הברית (ודומה מאוד לממצאי קוצבך, לעיל). מעניין לציין כי דווקא בקרב תת קבוצה של ילדים עם לקויות ראייה שסבלו מניסטגמוס, אובחנו פחות מקרים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. החוקרים העלו השערה שייתכן שהרמז הבלתי פוסק של הניסטגמוס מזכיר לסובבים כי קיימת בעיית ראייה משמעותית באותו ילד וילדים אלה מקבלים התאמות טובות יותר למצבם ומתפקדים טוב יותר בהשוואה לילדים לקויי ראייה ללא ניסטגמוס.

==לקויות ראייה ואבחנות פסיכיאטריות אחרות==

זה המקום להרחיב ולציין כי קיים גם קשר לקויות ראייה בילידים לאבחנות פסיכיאטריות אחרות. לאחרונה פורסם מאמר ישראלי (סאיסקי וחב' {{הערה|שם=הערה11|Saisky Y, Hasid S, Ebert T et al; Issues in psychiatric evaluation of children and adolescents with visual impairment. Harefuah. 2014 Feb;153(2):109-12, 125.}}) שסוקר סוגיות באבחון פסיכיאטרי בילדים ומתבגרים בעלי לקויות ראייה. במאמר זה מדגישים המחברים כי יש שיעור משמעותי של הפרעות רגשיות ונפשיות שונות בקרב ילדים ומתבגרים עם לקויות ראייה. שכיח יותר למצוא הפרעות חרדה, הפרעות שינה, הפרעות קשב וריכוז ועוד. המחברים מסבים את תשומת לב הקלינאים לכך שיש צורך בהתאמה של הבדיקה למצב הילד הספציפי. לא כל השאלונים והמבדקים הפסיכיאטריים הסטנדרטים מתאימים לנבדקים עם לקויות ראייה ויש לבצע התאמות אינדיבידואליות למצב הילד.

==סיכום==

מסקירת ספרות זו, לא ברור מהי ה"ביצה" ומהי ה"תרנגולת". האם אכן לקויות ראייה עשויות לגרום להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות? האם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות משפיע על תפקודים עיניים, ואולי העובדה שהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה קשורים זה בזה משני הכיוונים מעידה על מקור משותף לבעיה ולא על פעולה ותוצאה? לשאלות אלו עדיין אין תשובה ברורה.

לסיכום, מרבית החוקרים מצאו שכיחות גבוהה יותר של בעיות עיניים בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בהשוואה לילדים ללא הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הבעיות העיניות הנפוצות יותר הן קושי במיקוד, קושי באקומודציה ובעיות רפרקציה. מאחר שאבחון של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות מצריך טיפול תרופתי ו/או התנהגותי, יש מקום להמליץ על בדיקות עיניים, בדיקות פשוטות ולא פולשניות, לפני קביעת האבחנה הסופית ותחילת טיפול בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medic-digital.com/eye2/ על הקשר שבין לקות ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בילדים]

{{ייחוס|ד"ר מרים ארנברג ופרופ' משה שניר - היחידה למחלות עיניים, בית חולים לילדים ע"ש שניידר, פתח תקוה}}

<center>'''פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק'''</center>

[[קטגוריה: עיניים]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול - Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment

2014-10-08T12:02:17Z

נטלי שליט: /* ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת (FSR, {{כ}}Fractionated Stereotactic Radiosurgery) */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול
|שם לועזי= Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment
|שמות נוספים= הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר הדס קליש
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גידול מוחי}}
הגישה לטיפול בחולים עם '''מנינגיומות סמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית''' שמה דגש על דיונים ועל מעקב סדיר של צוות רב תחומי. במרכזים הרפואיים מטופלים מאות חולים עם מנינגיומות, כשחלקם נמצא במעקב קפדני אחרי שינויים בראייה, חלקם עבר ניתוחים לכריתת המנינגיומה ואחרים טופלו גם ב[[טיפול בקרינה|קרינה]] מכוונת דימות (Stereotactic) מחולקת, כהשלמת טיפול לשייר אחרי ניתוח או כטיפול בלעדי. בחולים שלהם נזק מתקדם למסלולי הראייה, כ-90% מהמטופלים מתייצבים עם שילוב של [[Fractionated stereotactic radiosurgery|ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת]] (FSR, {{כ}}Fractionated Stereotactic Radiosurgery) ובמקרים נבחרים, FSR בלבד. אחוזי ההצלחה בשימור הראייה {{הערה|שם=הערה1| Stiebel-Kalish H, Reich E, Gal L, Rappaport ZH, Nissim O, Pfeffer R, et al. Visual outcome in meningiomas around anterior visual pathways treated with linear accelerator fractionated stereotactic radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Feb 1;82(2):779-788.}} הקיימת ובעצירת הגדילה של המניגניומות ובייצוב הראייה בישראל, דומה לתוצאות המתוארות בספרות העולמית.

==[[מנינגיומה]]==

מנינגיומה (Meningiomas, Meningeom) היא גידול ממקור תאי קרום המוח, מהשכבה העכבישית (Arachnoid). זהו הגידול הנפוץ במערכת העצבים. מרבית המנינגיומות הן שפירות ואילו רק מניגניומות נדירות הן בלתי טיפוסיות, בעלות התנהגות ממארת.

בישראל קיימת שכיחות יתר של מנינגיומות, בעיקר בקרב אוכלוסיה שקיבלה הקרנות ל[[גזזת]] בשנות ה-50. בשנים אלה, טרם הומצאו התרופות בכדורים כנגד פטריית הגזזת (זהו זיהום פטרייתי מידבק ומתפשט אשר כיום ניתן לטפל בו בכדורים אנטי-פטרייתיים). קבוצת אוכלוסיה נוספת הנוטה יותר לפתח מניגניומות הם נשאי הגנים ל[[נוירופיברומטוזיס]], ובמיוחד נוירופיברומטוזיס מסוג 2.

מנינגיומות מתפתחות במקומות שונים במערכת העצבים וגורמות ללחץ על איברים סמוכים להן. מסיבה זו, הביטויים והסימנים של מנינגיומות (חסר נוירולוגי מוקדי, בצקת מוחית, התקפים [[אפילפסיה|אפילפטיים]]) תלויים במבנים לידם התפתחו.

מנינגיומות של דרכי הראייה הקדמיות הן אותן מנינגיומות שנמצאות סמוך למבני מערכת הראייה הקדמית. דהיינו, עצב הראייה או הכיאזמה האופטית. התמותה מגידולים אלה נדירה, אולם כיוון שחלקן גדל, הן עלולות לגרום ל[[עיוורון]] {{הערה|שם=הערה2|Aui-aree N, Phruanchroen C, Oearsakul T, Hirunpat S, Sangthong R. Three years experience of suprasellar tumors in neuro-ophthalmology clinic. J Med Assoc Thai 2010 Jul;93(7):818-823.}} , {{הערה|שם=הערה3|Bassiouni H, Asgari S, Stolke D. Tuberculum sellae meningiomas: functional outcome in a consecutive series treated microsurgically. Surg Neurol 2006 Jul;66(1):37-44; discussion 44-5.}} , {{הערה|שם=הערה4|Bassiouni H, Asgari S, Sandalcioglu IE, Seifert V, Stolke D, Marquardt G. Anterior clinoidal meningiomas: functional outcome after microsurgical resection in a consecutive series of 106 patients. Clinical article. J Neurosurg 2009 Nov;111(5):1078-1090.}} , {{הערה|שם=הערה5|Cannon PS, Rutherford SA, Richardson PL, King A, Leatherbarrow B. The surgical management and outcomes for spheno-orbital meningiomas: a 7-year review of multi-disciplinary practice. Orbit 2009;28(6):371-376.}} , {{הערה|שם=הערה6| Chandler WF. Management of suprasellar meningiomas. J Neuroophthalmol 2003 Mar;23(1):1-2.}}. סוג נוסף של מנינגיומות גורם ל[[ראייה כפולה]] בשל היותו סמוך או פולש לקרום של הגת המחילתית (Cavernous sinus), שהוא מכלול ורידים המתנקזים מהעין ובתוכם עוברים כל שלושת העצבים המניעים את העין ומספקים לה תחושה.

==מעקב רב תחומי==

כיוון שבמרבית המקרים מנינגיומות אינן מסכנות את חיי החולה, עיקרי הטיפול הוא בשמירה או בשיפור איכות חיים. לכן, במקרים של מנינגיומות שמערבות את עצבי הראייה או הכיאזמה האופטית, חיוני שכל החלטה על התערבות תתבסס לא רק על ממצאים רנטגניים של גדילה ולא רק על סמך ממצאים נוירולוגיים, אלא גם תערב נוירואופתלמולוג (Neuro-ophthalmologist). בזכות ניהול רב תחומי של כל מקרה ומקרה והיכרות טובה עם אפשרויות הטיפול והסיכונים הכרוכים בו, מתקבלות החלטות מיטביות.

בכל מרכז המתמחה בטיפול במנינגיומות מקובל לקיים מעקב רב תחומי, במהלכו מתבצעת הערכה נוירואופתלמולוגית, המאפשרת בדיקה מדוקדקת המפרידה בין קיומה של הפרעה בראייה משנית למנינגיומה, לבין הפרעה מקומית בעין - צורך במשקפיים, [[ירוד]] (Cataract), מחלה של הרשתית וכדומה; מעקב נוירוכירורגי ומעקב הדמייתי באמצעות [[הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging) שנתית, לאיתור סימני התקדמות של הגידול. נהוג שבכל מקרה שבו מתעורר חשד לגדילה של המנינגיומה, או כאשר מופיע נזק חדש או מתקדם בראייה, מתקיים דיון רב תחומי בין הנוירוכירורג, הנוירואופתלמולוג והנוירורדיולוג (Neuroradiologist). בדיון טיפוסי שכזה דנים באפשרויות הטיפול בחולה, תוך שקלול מצבו הרפואי הכולל.

==טיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה==

אפשרויות הטיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה כוללות ניתוח לכריתה מלאה; ניתוח לכריתה חלקית על מנת להסיר בעיקר את החלק של הגידול שמאיים על מבני מערכת הראייה, מלווה בהקרנות משלימות; טיפול בלעדי בקרינה (בעיקר בחולים שיש אצלם התוויות נגד לניתוח); או מעקב שמרני במנינגיומות יציבות בגודלן שאינן פוגעות בראייה.

כיוון שמטרת הטיפול העיקרית אינה כריתה מלאה אלא שימור איכות החיים של המטופל, במקרים רבים כריתה חלקית עדיפה על כריתה רדיקלית הכרוכה בסכנה אפשרית לתלישת כלי הדם המספקים דם לעצב הראייה, או סכנה לפגיעה בעצבים המניעים את העין. בנוסף לכך חשוב תכנון מפוכח ומנוסה של הניתוח - לעתים קרובות לא ניתן לבצע כריתה מלאה של הגידול אשר מסנין את קרומי המוח ביריעות דקות מיקרוסקופיות. מסיבות אלו, אחוזי השייר ושיעורי ההישנות הבתר ניתוחיים הם גבוהים. במרכזים רבים בוחרים להציע מראש ניתוח חלקי, שמסיר את האיום הסמוך למערכת הראייה, עם או בלי טיפול קרינתי משלים, ובכך פוחתים סיכוני הסיבוכים התוך ניתוחיים.

==[[Fractionated stereotactic radiosurgery|ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת]] (FSR, {{כ}}Fractionated Stereotactic Radiosurgery)==

ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת היא שיטה המאפשרת פגיעה מדויקת בגידול תוך הפחתת הסיכוי לנזק לרקמות עצב הראייה והכיאזמה האופטית, כלי הדם ורקמת המוח. השימוש בניתוח וקרינה מחולקת מבוסס כבר עשרות שנים בעולם ובישראל {{הערה|שם=הערה7|Spiegelman E, Friedman WA. Radiosurgery. Harefuah 1992 Aug;123(3-4):119-122.}}.

מספר רב של עבודות בעולם הדגימו תוצאות טובות של טיפול קרינתי מחולק למנינגיומות של מסלולי הראייה הקדמיים {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה8| Stafford SL, Perry A, Suman VJ, Meyer FB, Scheithauer BW, Lohse CM, et al. Primarily resected meningiomas: outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988. Mayo Clin Proc 1998 Oct;73(10):936-942.}}. עבודות אלו מדגימות שחולים עם מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית נהנים מייצוב, ובחלק מהמקרים אף משיפור בראייה לאורך זמן. קיים אחוז נמוך של סיבוכים, הכוללים סיכון לפגיעה בתפקוד עצב הראייה ([[נוירופתיה אופטית קרינתית]]) בעקבות כל סוגי ההקרנות, ומסיבה זו עדיפה שיטת הקרנות מחולקת אשר מפחיתה את הסיכון לפגיעה בעצב הראייה {{הערה|שם=הערה9|Adler JR,Jr, Gibbs IC, Puataweepong P, Chang SD. Visual field preservation after multisession cyberknife radiosurgery for perioptic lesions. Neurosurgery 2006 Aug;59(2):244-54; discussion 244-54.}}.

[[קובץ:MRI של המוח.jpg|ממוזער|מרכז|420 פיקסלים|תמונה 1: MRI של המוח בחתך קורונלי (Coronal) המדגים מניגניומה קטנה העוטפת את עצב הראייה השמאלי בתעלה. חולה זו סבלה מהידרדרות מתקדמת בחדות הראייה ובשדות הראייה. ניתוח לכריתה מלאה במיקום כזה עלול לגרום לנזק לכלי הדם של עצב הראייה ולעיוורון מלא ובלתי הפיך. הטיפול בחולה זו ניתן באמצעות הקרנה מכוונת דימות מחולקת]]

[[קובץ:MRI של המוח2.jpg|ממוזער|מרכז|420 פיקסלים|תמונה 2: MRI של המוח בחתך אקסיאלי (Axial) המדגים מנינגיומה של הכנף הגדולה של הספנואיד, כשחלקה של המנינגיומה מתמשך בצורת זנב דורלי (Dural) העוטף את האונה הטמפורלית (Temporal) ואת העצם הטמפורלית. למרות גודלה של המניגניומה ולמרות [[בלט עין|בלט העין]], לא היה לחץ על עצב הראייה. המנינגיומה נותרה יציבה בגודלה ללא כל ליקוי בראייה (חדות ראייה 6/6 בכל עין, שדה ראייה תקין). למטופלת בלט עין יציב, ללא יובש וחשיפת יתר של העין, וללא כפל ראייה כתוצאה מדחיקת ארובת העין. המטופלת קיבלה ההמלצה למעקב שמרני ונותרה כבר עשור ללא ליקוי פרט לבלט עין עם הפרעה קוסמטית]]

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medic-digital.com/eye2/ הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה]

{{ייחוס|ד"ר הדס קליש - מנהלת היחידה לנוירואופתלמולוגיה, המרכז הרפואי רבין, פתח תקוה; מרכז רפואי נארא, רמת גן, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק'''</center>

[[קטגוריה: עיניים]]
[[קטגוריה:נוירוכירורגיה]]

מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול - Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment

2014-10-08T11:57:57Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול
|שם לועזי= Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment
|שמות נוספים= הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר הדס קליש
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גידול מוחי}}
הגישה לטיפול בחולים עם '''מנינגיומות סמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית''' שמה דגש על דיונים ועל מעקב סדיר של צוות רב תחומי. במרכזים הרפואיים מטופלים מאות חולים עם מנינגיומות, כשחלקם נמצא במעקב קפדני אחרי שינויים בראייה, חלקם עבר ניתוחים לכריתת המנינגיומה ואחרים טופלו גם ב[[טיפול בקרינה|קרינה]] מכוונת דימות (Stereotactic) מחולקת, כהשלמת טיפול לשייר אחרי ניתוח או כטיפול בלעדי. בחולים שלהם נזק מתקדם למסלולי הראייה, כ-90% מהמטופלים מתייצבים עם שילוב של [[Fractionated stereotactic radiosurgery|ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת]] (FSR, {{כ}}Fractionated Stereotactic Radiosurgery) ובמקרים נבחרים, FSR בלבד. אחוזי ההצלחה בשימור הראייה {{הערה|שם=הערה1| Stiebel-Kalish H, Reich E, Gal L, Rappaport ZH, Nissim O, Pfeffer R, et al. Visual outcome in meningiomas around anterior visual pathways treated with linear accelerator fractionated stereotactic radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Feb 1;82(2):779-788.}} הקיימת ובעצירת הגדילה של המניגניומות ובייצוב הראייה בישראל, דומה לתוצאות המתוארות בספרות העולמית.

==[[מנינגיומה]]==

מנינגיומה (Meningiomas, Meningeom) היא גידול ממקור תאי קרום המוח, מהשכבה העכבישית (Arachnoid). זהו הגידול הנפוץ במערכת העצבים. מרבית המנינגיומות הן שפירות ואילו רק מניגניומות נדירות הן בלתי טיפוסיות, בעלות התנהגות ממארת.

בישראל קיימת שכיחות יתר של מנינגיומות, בעיקר בקרב אוכלוסיה שקיבלה הקרנות ל[[גזזת]] בשנות ה-50. בשנים אלה, טרם הומצאו התרופות בכדורים כנגד פטריית הגזזת (זהו זיהום פטרייתי מידבק ומתפשט אשר כיום ניתן לטפל בו בכדורים אנטי-פטרייתיים). קבוצת אוכלוסיה נוספת הנוטה יותר לפתח מניגניומות הם נשאי הגנים ל[[נוירופיברומטוזיס]], ובמיוחד נוירופיברומטוזיס מסוג 2.

מנינגיומות מתפתחות במקומות שונים במערכת העצבים וגורמות ללחץ על איברים סמוכים להן. מסיבה זו, הביטויים והסימנים של מנינגיומות (חסר נוירולוגי מוקדי, בצקת מוחית, התקפים [[אפילפסיה|אפילפטיים]]) תלויים במבנים לידם התפתחו.

מנינגיומות של דרכי הראייה הקדמיות הן אותן מנינגיומות שנמצאות סמוך למבני מערכת הראייה הקדמית. דהיינו, עצב הראייה או הכיאזמה האופטית. התמותה מגידולים אלה נדירה, אולם כיוון שחלקן גדל, הן עלולות לגרום ל[[עיוורון]] {{הערה|שם=הערה2|Aui-aree N, Phruanchroen C, Oearsakul T, Hirunpat S, Sangthong R. Three years experience of suprasellar tumors in neuro-ophthalmology clinic. J Med Assoc Thai 2010 Jul;93(7):818-823.}} , {{הערה|שם=הערה3|Bassiouni H, Asgari S, Stolke D. Tuberculum sellae meningiomas: functional outcome in a consecutive series treated microsurgically. Surg Neurol 2006 Jul;66(1):37-44; discussion 44-5.}} , {{הערה|שם=הערה4|Bassiouni H, Asgari S, Sandalcioglu IE, Seifert V, Stolke D, Marquardt G. Anterior clinoidal meningiomas: functional outcome after microsurgical resection in a consecutive series of 106 patients. Clinical article. J Neurosurg 2009 Nov;111(5):1078-1090.}} , {{הערה|שם=הערה5|Cannon PS, Rutherford SA, Richardson PL, King A, Leatherbarrow B. The surgical management and outcomes for spheno-orbital meningiomas: a 7-year review of multi-disciplinary practice. Orbit 2009;28(6):371-376.}} , {{הערה|שם=הערה6| Chandler WF. Management of suprasellar meningiomas. J Neuroophthalmol 2003 Mar;23(1):1-2.}}. סוג נוסף של מנינגיומות גורם ל[[ראייה כפולה]] בשל היותו סמוך או פולש לקרום של הגת המחילתית (Cavernous sinus), שהוא מכלול ורידים המתנקזים מהעין ובתוכם עוברים כל שלושת העצבים המניעים את העין ומספקים לה תחושה.

==מעקב רב תחומי==

כיוון שבמרבית המקרים מנינגיומות אינן מסכנות את חיי החולה, עיקרי הטיפול הוא בשמירה או בשיפור איכות חיים. לכן, במקרים של מנינגיומות שמערבות את עצבי הראייה או הכיאזמה האופטית, חיוני שכל החלטה על התערבות תתבסס לא רק על ממצאים רנטגניים של גדילה ולא רק על סמך ממצאים נוירולוגיים, אלא גם תערב נוירואופתלמולוג (Neuro-ophthalmologist). בזכות ניהול רב תחומי של כל מקרה ומקרה והיכרות טובה עם אפשרויות הטיפול והסיכונים הכרוכים בו, מתקבלות החלטות מיטביות.

בכל מרכז המתמחה בטיפול במנינגיומות מקובל לקיים מעקב רב תחומי, במהלכו מתבצעת הערכה נוירואופתלמולוגית, המאפשרת בדיקה מדוקדקת המפרידה בין קיומה של הפרעה בראייה משנית למנינגיומה, לבין הפרעה מקומית בעין - צורך במשקפיים, [[ירוד]] (Cataract), מחלה של הרשתית וכדומה; מעקב נוירוכירורגי ומעקב הדמייתי באמצעות [[הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging) שנתית, לאיתור סימני התקדמות של הגידול. נהוג שבכל מקרה שבו מתעורר חשד לגדילה של המנינגיומה, או כאשר מופיע נזק חדש או מתקדם בראייה, מתקיים דיון רב תחומי בין הנוירוכירורג, הנוירואופתלמולוג והנוירורדיולוג (Neuroradiologist). בדיון טיפוסי שכזה דנים באפשרויות הטיפול בחולה, תוך שקלול מצבו הרפואי הכולל.

==טיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה==

אפשרויות הטיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה כוללות ניתוח לכריתה מלאה; ניתוח לכריתה חלקית על מנת להסיר בעיקר את החלק של הגידול שמאיים על מבני מערכת הראייה, מלווה בהקרנות משלימות; טיפול בלעדי בקרינה (בעיקר בחולים שיש אצלם התוויות נגד לניתוח); או מעקב שמרני במנינגיומות יציבות בגודלן שאינן פוגעות בראייה.

כיוון שמטרת הטיפול העיקרית אינה כריתה מלאה אלא שימור איכות החיים של המטופל, במקרים רבים כריתה חלקית עדיפה על כריתה רדיקלית הכרוכה בסכנה אפשרית לתלישת כלי הדם המספקים דם לעצב הראייה, או סכנה לפגיעה בעצבים המניעים את העין. בנוסף לכך חשוב תכנון מפוכח ומנוסה של הניתוח - לעתים קרובות לא ניתן לבצע כריתה מלאה של הגידול אשר מסנין את קרומי המוח ביריעות דקות מיקרוסקופיות. מסיבות אלו, אחוזי השייר ושיעורי ההישנות הבתר ניתוחיים הם גבוהים. במרכזים רבים בוחרים להציע מראש ניתוח חלקי, שמסיר את האיום הסמוך למערכת הראייה, עם או בלי טיפול קרינתי משלים, ובכך פוחתים סיכוני הסיבוכים התוך ניתוחיים.

==[[Fractionated stereotactic radiosurgery|ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת]] (FSR, {{כ}}Fractionated Stereotactic Radiosurgery)==

ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת היא שיטה המאפשרת פגיעה מדויקת בגידול תוך הפחתת הסיכוי לנזק לרקמות עצב הראייה והכיאזמה האופטית, כלי הדם ורקמת המוח. השימוש בניתוח וקרינה מחולקת מבוסס כבר עשרות שנים בעולם ובישראל {{הערה|שם=הערה7|Spiegelman E, Friedman WA. Radiosurgery. Harefuah 1992 Aug;123(3-4):119-122.}}.

מספר רב של עבודות בעולם הדגימו תוצאות טובות של טיפול קרינתי מחולק למנינגיומות של מסלולי הראייה הקדמיים {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה8| Stafford SL, Perry A, Suman VJ, Meyer FB, Scheithauer BW, Lohse CM, et al. Primarily resected meningiomas: outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988. Mayo Clin Proc 1998 Oct;73(10):936-942.}}. עבודות אלו מדגימות שחולים עם מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית נהנים מייצוב, ובחלק מהמקרים אף משיפור בראייה לאורך זמן. קיים אחוז נמוך של סיבוכים, הכוללים סיכון לפגיעה בתפקוד עצב הראייה ([[נוירופתיה אופטית קרינתית]]) בעקבות כל סוגי ההקרנות, ומסיבה זו עדיפה שיטת הקרנות מחולקת אשר מפחיתה את הסיכון לפגיעה בעצב הראייה {{הערה|שם=הערה9|Adler JR,Jr, Gibbs IC, Puataweepong P, Chang SD. Visual field preservation after multisession cyberknife radiosurgery for perioptic lesions. Neurosurgery 2006 Aug;59(2):244-54; discussion 244-54.}}.

[[קובץ:MRI של המוח.jpg|ממוזער|מרכז|420 פיקסלים|תמונה 1: MRI של המוח בחתך קורונלי (Coronal) המדגים מניגניומה קטנה העוטפת את עצב הראייה השמאלי בתעלה. חולה זו סבלה מהידרדרות מתקדמת בחדות הראייה ובשדות הראייה. ניתוח לכריתה מלאה במיקום כזה עלול לגרום לנזק לכלי הדם של עצב הראייה ולעיוורון מלא ובלתי הפיך. הטיפול בחולה זו ניתן באמצעות הקרנה מכוונת דימות מחולקת]]

[[קובץ:MRI של המוח2.jpg|ממוזער|מרכז|420 פיקסלים|תמונה 2: MRI של המוח בחתך אקסיאלי (Axial) המדגים מנינגיומה של הכנף הגדולה של הספנואיד, כשחלקה של המנינגיומה מתמשך בצורת זנב דורלי העוטף את האונה הטמפורלית (Temporal) ואת העצם הטמפורלית. למרות גודלה של המניגניומה ולמרות [[בלט עין|בלט העין]], לא היה לחץ על עצב הראייה. המנינגיומה נותרה יציבה בגודלה ללא כל ליקוי בראייה (חדות ראייה 6/6 בכל עין, שדה ראייה תקין). למטופלת בלט עין יציב, ללא יובש וחשיפת יתר של העין, וללא כפל ראייה כתוצאה מדחיקת ארובת העין. המטופלת קיבלה ההמלצה למעקב שמרני ונותרה כבר עשור ללא ליקוי פרט לבלט עין עם הפרעה קוסמטית]]

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medic-digital.com/eye2/ הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה]

{{ייחוס|ד"ר הדס קליש - מנהלת היחידה לנוירואופתלמולוגיה, המרכז הרפואי רבין, פתח תקוה; מרכז רפואי נארא, רמת גן, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק'''</center>

[[קטגוריה: עיניים]]
[[קטגוריה:נוירוכירורגיה]]

מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול - Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment

2014-10-08T11:56:12Z

נטלי שליט: /* מעקב רב תחומי */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול
|שם לועזי= Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment
|שמות נוספים= הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר הדס קליש
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גידול מוחי}}
הגישה לטיפול בחולים עם '''מנינגיומות סמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית''' שמה דגש על דיונים ועל מעקב סדיר של צוות רב תחומי. במרכזים הרפואיים מטופלים מאות חולים עם מנינגיומות, כשחלקם נמצא במעקב קפדני אחרי שינויים בראייה, חלקם עבר ניתוחים לכריתת המנינגיומה ואחרים טופלו גם ב[[קרינה]] מכוונת דימות (Stereotactic) מחולקת, כהשלמת טיפול לשייר אחרי ניתוח או כטיפול בלעדי. בחולים שלהם נזק מתקדם למסלולי הראייה, כ-90% מהמטופלים מתייצבים עם שילוב של [[Fractionated stereotactic radiosurgery|ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת]] (FSR, {{כ}}Fractionated Stereotactic Radiosurgery) ובמקרים נבחרים, FSR בלבד. אחוזי ההצלחה בשימור הראייה {{הערה|שם=הערה1| Stiebel-Kalish H, Reich E, Gal L, Rappaport ZH, Nissim O, Pfeffer R, et al. Visual outcome in meningiomas around anterior visual pathways treated with linear accelerator fractionated stereotactic radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Feb 1;82(2):779-788.}} הקיימת ובעצירת הגדילה של המניגניומות ובייצוב הראייה בישראל, דומה לתוצאות המתוארות בספרות העולמית.

==[[מנינגיומה]]==

מנינגיומה (Meningiomas, Meningeom) היא גידול ממקור תאי קרום המוח, מהשכבה העכבישית (Arachnoid). זהו הגידול הנפוץ במערכת העצבים. מרבית המנינגיומות הן שפירות ואילו רק מניגניומות נדירות הן בלתי טיפוסיות, בעלות התנהגות ממארת.

בישראל קיימת שכיחות יתר של מנינגיומות, בעיקר בקרב אוכלוסיה שקיבלה הקרנות ל[[גזזת]] בשנות ה-50. בשנים אלה, טרם הומצאו התרופות בכדורים כנגד פטריית הגזזת (זהו זיהום פטרייתי מידבק ומתפשט אשר כיום ניתן לטפל בו בכדורים אנטי-פטרייתיים). קבוצת אוכלוסיה נוספת הנוטה יותר לפתח מניגניומות הם נשאי הגנים ל[[נוירופיברומטוזיס]], ובמיוחד נוירופיברומטוזיס מסוג 2.

מנינגיומות מתפתחות במקומות שונים במערכת העצבים וגורמות ללחץ על איברים סמוכים להן. מסיבה זו, הביטויים והסימנים של מנינגיומות (חסר נוירולוגי מוקדי, בצקת מוחית, התקפים [[אפילפסיה|אפילפטיים]]) תלויים במבנים לידם התפתחו.

מנינגיומות של דרכי הראייה הקדמיות הן אותן מנינגיומות שנמצאות סמוך למבני מערכת הראייה הקדמית. דהיינו, עצב הראייה או הכיאזמה האופטית. התמותה מגידולים אלה נדירה, אולם כיוון שחלקן גדל, הן עלולות לגרום ל[[עיוורון]] {{הערה|שם=הערה2|Aui-aree N, Phruanchroen C, Oearsakul T, Hirunpat S, Sangthong R. Three years experience of suprasellar tumors in neuro-ophthalmology clinic. J Med Assoc Thai 2010 Jul;93(7):818-823.}} , {{הערה|שם=הערה3|Bassiouni H, Asgari S, Stolke D. Tuberculum sellae meningiomas: functional outcome in a consecutive series treated microsurgically. Surg Neurol 2006 Jul;66(1):37-44; discussion 44-5.}} , {{הערה|שם=הערה4|Bassiouni H, Asgari S, Sandalcioglu IE, Seifert V, Stolke D, Marquardt G. Anterior clinoidal meningiomas: functional outcome after microsurgical resection in a consecutive series of 106 patients. Clinical article. J Neurosurg 2009 Nov;111(5):1078-1090.}} , {{הערה|שם=הערה5|Cannon PS, Rutherford SA, Richardson PL, King A, Leatherbarrow B. The surgical management and outcomes for spheno-orbital meningiomas: a 7-year review of multi-disciplinary practice. Orbit 2009;28(6):371-376.}} , {{הערה|שם=הערה6| Chandler WF. Management of suprasellar meningiomas. J Neuroophthalmol 2003 Mar;23(1):1-2.}}. סוג נוסף של מנינגיומות גורם ל[[ראייה כפולה]] בשל היותו סמוך או פולש לקרום של הגת המחילתית (Cavernous sinus), שהוא מכלול ורידים המתנקזים מהעין ובתוכם עוברים כל שלושת העצבים המניעים את העין ומספקים לה תחושה.

==מעקב רב תחומי==

כיוון שבמרבית המקרים מנינגיומות אינן מסכנות את חיי החולה, עיקרי הטיפול הוא בשמירה או בשיפור איכות חיים. לכן, במקרים של מנינגיומות שמערבות את עצבי הראייה או הכיאזמה האופטית, חיוני שכל החלטה על התערבות תתבסס לא רק על ממצאים רנטגניים של גדילה ולא רק על סמך ממצאים נוירולוגיים, אלא גם תערב נוירואופתלמולוג (Neuro-ophthalmologist). בזכות ניהול רב תחומי של כל מקרה ומקרה והיכרות טובה עם אפשרויות הטיפול והסיכונים הכרוכים בו, מתקבלות החלטות מיטביות.

בכל מרכז המתמחה בטיפול במנינגיומות מקובל לקיים מעקב רב תחומי, במהלכו מתבצעת הערכה נוירואופתלמולוגית, המאפשרת בדיקה מדוקדקת המפרידה בין קיומה של הפרעה בראייה משנית למנינגיומה, לבין הפרעה מקומית בעין - צורך במשקפיים, [[ירוד]] (Cataract), מחלה של הרשתית וכדומה; מעקב נוירוכירורגי ומעקב הדמייתי באמצעות [[הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging) שנתית, לאיתור סימני התקדמות של הגידול. נהוג שבכל מקרה שבו מתעורר חשד לגדילה של המנינגיומה, או כאשר מופיע נזק חדש או מתקדם בראייה, מתקיים דיון רב תחומי בין הנוירוכירורג, הנוירואופתלמולוג והנוירורדיולוג (Neuroradiologist). בדיון טיפוסי שכזה דנים באפשרויות הטיפול בחולה, תוך שקלול מצבו הרפואי הכולל.

==טיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה==

אפשרויות הטיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה כוללות ניתוח לכריתה מלאה; ניתוח לכריתה חלקית על מנת להסיר בעיקר את החלק של הגידול שמאיים על מבני מערכת הראייה, מלווה בהקרנות משלימות; טיפול בלעדי בקרינה (בעיקר בחולים שיש אצלם התוויות נגד לניתוח); או מעקב שמרני במנינגיומות יציבות בגודלן שאינן פוגעות בראייה.

כיוון שמטרת הטיפול העיקרית אינה כריתה מלאה אלא שימור איכות החיים של המטופל, במקרים רבים כריתה חלקית עדיפה על כריתה רדיקלית הכרוכה בסכנה אפשרית לתלישת כלי הדם המספקים דם לעצב הראייה, או סכנה לפגיעה בעצבים המניעים את העין. בנוסף לכך חשוב תכנון מפוכח ומנוסה של הניתוח - לעתים קרובות לא ניתן לבצע כריתה מלאה של הגידול אשר מסנין את קרומי המוח ביריעות דקות מיקרוסקופיות. מסיבות אלו, אחוזי השייר ושיעורי ההישנות הבתר ניתוחיים הם גבוהים. במרכזים רבים בוחרים להציע מראש ניתוח חלקי, שמסיר את האיום הסמוך למערכת הראייה, עם או בלי טיפול קרינתי משלים, ובכך פוחתים סיכוני הסיבוכים התוך ניתוחיים.

==[[Fractionated stereotactic radiosurgery|ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת]] (FSR, {{כ}}Fractionated Stereotactic Radiosurgery)==

ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת היא שיטה המאפשרת פגיעה מדויקת בגידול תוך הפחתת הסיכוי לנזק לרקמות עצב הראייה והכיאזמה האופטית, כלי הדם ורקמת המוח. השימוש בניתוח וקרינה מחולקת מבוסס כבר עשרות שנים בעולם ובישראל {{הערה|שם=הערה7|Spiegelman E, Friedman WA. Radiosurgery. Harefuah 1992 Aug;123(3-4):119-122.}}.

מספר רב של עבודות בעולם הדגימו תוצאות טובות של טיפול קרינתי מחולק למנינגיומות של מסלולי הראייה הקדמיים {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה8| Stafford SL, Perry A, Suman VJ, Meyer FB, Scheithauer BW, Lohse CM, et al. Primarily resected meningiomas: outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988. Mayo Clin Proc 1998 Oct;73(10):936-942.}}. עבודות אלו מדגימות שחולים עם מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית נהנים מייצוב, ובחלק מהמקרים אף משיפור בראייה לאורך זמן. קיים אחוז נמוך של סיבוכים, הכוללים סיכון לפגיעה בתפקוד עצב הראייה ([[נוירופתיה אופטית קרינתית]]) בעקבות כל סוגי ההקרנות, ומסיבה זו עדיפה שיטת הקרנות מחולקת אשר מפחיתה את הסיכון לפגיעה בעצב הראייה {{הערה|שם=הערה9|Adler JR,Jr, Gibbs IC, Puataweepong P, Chang SD. Visual field preservation after multisession cyberknife radiosurgery for perioptic lesions. Neurosurgery 2006 Aug;59(2):244-54; discussion 244-54.}}.

[[קובץ:MRI של המוח.jpg|ממוזער|מרכז|420 פיקסלים|תמונה 1: MRI של המוח בחתך קורונלי (Coronal) המדגים מניגניומה קטנה העוטפת את עצב הראייה השמאלי בתעלה. חולה זו סבלה מהידרדרות מתקדמת בחדות הראייה ובשדות הראייה. ניתוח לכריתה מלאה במיקום כזה עלול לגרום לנזק לכלי הדם של עצב הראייה ולעיוורון מלא ובלתי הפיך. הטיפול בחולה זו ניתן באמצעות הקרנה מכוונת דימות מחולקת]]

[[קובץ:MRI של המוח2.jpg|ממוזער|מרכז|420 פיקסלים|תמונה 2: MRI של המוח בחתך אקסיאלי (Axial) המדגים מנינגיומה של הכנף הגדולה של הספנואיד, כשחלקה של המנינגיומה מתמשך בצורת זנב דורלי העוטף את האונה הטמפורלית (Temporal) ואת העצם הטמפורלית. למרות גודלה של המניגניומה ולמרות [[בלט עין|בלט העין]], לא היה לחץ על עצב הראייה. המנינגיומה נותרה יציבה בגודלה ללא כל ליקוי בראייה (חדות ראייה 6/6 בכל עין, שדה ראייה תקין). למטופלת בלט עין יציב, ללא יובש וחשיפת יתר של העין, וללא כפל ראייה כתוצאה מדחיקת ארובת העין. המטופלת קיבלה ההמלצה למעקב שמרני ונותרה כבר עשור ללא ליקוי פרט לבלט עין עם הפרעה קוסמטית]]

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medic-digital.com/eye2/ הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה]

{{ייחוס|ד"ר הדס קליש - מנהלת היחידה לנוירואופתלמולוגיה, המרכז הרפואי רבין, פתח תקוה; מרכז רפואי נארא, רמת גן, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק'''</center>

[[קטגוריה: עיניים]]
[[קטגוריה:נוירוכירורגיה]]

מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול - Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment

2014-10-08T11:53:44Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול
|שם לועזי= Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment
|שמות נוספים= הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר הדס קליש
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גידול מוחי}}
הגישה לטיפול בחולים עם '''מנינגיומות סמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית''' שמה דגש על דיונים ועל מעקב סדיר של צוות רב תחומי. במרכזים הרפואיים מטופלים מאות חולים עם מנינגיומות, כשחלקם נמצא במעקב קפדני אחרי שינויים בראייה, חלקם עבר ניתוחים לכריתת המנינגיומה ואחרים טופלו גם ב[[קרינה]] מכוונת דימות (Stereotactic) מחולקת, כהשלמת טיפול לשייר אחרי ניתוח או כטיפול בלעדי. בחולים שלהם נזק מתקדם למסלולי הראייה, כ-90% מהמטופלים מתייצבים עם שילוב של [[Fractionated stereotactic radiosurgery|ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת]] (FSR, {{כ}}Fractionated Stereotactic Radiosurgery) ובמקרים נבחרים, FSR בלבד. אחוזי ההצלחה בשימור הראייה {{הערה|שם=הערה1| Stiebel-Kalish H, Reich E, Gal L, Rappaport ZH, Nissim O, Pfeffer R, et al. Visual outcome in meningiomas around anterior visual pathways treated with linear accelerator fractionated stereotactic radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Feb 1;82(2):779-788.}} הקיימת ובעצירת הגדילה של המניגניומות ובייצוב הראייה בישראל, דומה לתוצאות המתוארות בספרות העולמית.

==[[מנינגיומה]]==

מנינגיומה (Meningiomas, Meningeom) היא גידול ממקור תאי קרום המוח, מהשכבה העכבישית (Arachnoid). זהו הגידול הנפוץ במערכת העצבים. מרבית המנינגיומות הן שפירות ואילו רק מניגניומות נדירות הן בלתי טיפוסיות, בעלות התנהגות ממארת.

בישראל קיימת שכיחות יתר של מנינגיומות, בעיקר בקרב אוכלוסיה שקיבלה הקרנות ל[[גזזת]] בשנות ה-50. בשנים אלה, טרם הומצאו התרופות בכדורים כנגד פטריית הגזזת (זהו זיהום פטרייתי מידבק ומתפשט אשר כיום ניתן לטפל בו בכדורים אנטי-פטרייתיים). קבוצת אוכלוסיה נוספת הנוטה יותר לפתח מניגניומות הם נשאי הגנים ל[[נוירופיברומטוזיס]], ובמיוחד נוירופיברומטוזיס מסוג 2.

מנינגיומות מתפתחות במקומות שונים במערכת העצבים וגורמות ללחץ על איברים סמוכים להן. מסיבה זו, הביטויים והסימנים של מנינגיומות (חסר נוירולוגי מוקדי, בצקת מוחית, התקפים [[אפילפסיה|אפילפטיים]]) תלויים במבנים לידם התפתחו.

מנינגיומות של דרכי הראייה הקדמיות הן אותן מנינגיומות שנמצאות סמוך למבני מערכת הראייה הקדמית. דהיינו, עצב הראייה או הכיאזמה האופטית. התמותה מגידולים אלה נדירה, אולם כיוון שחלקן גדל, הן עלולות לגרום ל[[עיוורון]] {{הערה|שם=הערה2|Aui-aree N, Phruanchroen C, Oearsakul T, Hirunpat S, Sangthong R. Three years experience of suprasellar tumors in neuro-ophthalmology clinic. J Med Assoc Thai 2010 Jul;93(7):818-823.}} , {{הערה|שם=הערה3|Bassiouni H, Asgari S, Stolke D. Tuberculum sellae meningiomas: functional outcome in a consecutive series treated microsurgically. Surg Neurol 2006 Jul;66(1):37-44; discussion 44-5.}} , {{הערה|שם=הערה4|Bassiouni H, Asgari S, Sandalcioglu IE, Seifert V, Stolke D, Marquardt G. Anterior clinoidal meningiomas: functional outcome after microsurgical resection in a consecutive series of 106 patients. Clinical article. J Neurosurg 2009 Nov;111(5):1078-1090.}} , {{הערה|שם=הערה5|Cannon PS, Rutherford SA, Richardson PL, King A, Leatherbarrow B. The surgical management and outcomes for spheno-orbital meningiomas: a 7-year review of multi-disciplinary practice. Orbit 2009;28(6):371-376.}} , {{הערה|שם=הערה6| Chandler WF. Management of suprasellar meningiomas. J Neuroophthalmol 2003 Mar;23(1):1-2.}}. סוג נוסף של מנינגיומות גורם ל[[ראייה כפולה]] בשל היותו סמוך או פולש לקרום של הגת המחילתית (Cavernous sinus), שהוא מכלול ורידים המתנקזים מהעין ובתוכם עוברים כל שלושת העצבים המניעים את העין ומספקים לה תחושה.

==מעקב רב תחומי==

כיוון שבמרבית המקרים מנינגיומות אינן מסכנות את חיי החולה, עיקרי הטיפול הוא בשמירה או בשיפור איכות חיים. לכן, במקרים של מנינגיומות שמערבות את עצבי הראייה או הכיאזמה האופטית, חיוני שכל החלטה על התערבות תתבסס לא רק על ממצאים רנטגניים של גדילה ולא רק על סמך ממצאים נוירולוגיים, אלא גם תערב נוירואופתלמולוג (Neuro-ophthalmologist). בזכות ניהול רב תחומי של כל מקרה ומקרה והיכרות טובה עם אפשרויות הטיפול והסיכונים הכרוכים בו, מתקבלות החלטות מיטביות.

בשנים האחרונות מקובל בכל מרכז המתמחה בטיפול במנינגיומות לקיים מעקב רב תחומי, במהלכו מתבצעת הערכה נוירואופתלמולוגית, המאפשרת בדיקה מדוקדקת המפרידה בין קיומה של הפרעה בראייה משנית למנינגיומה, לבין הפרעה מקומית בעין - צורך במשקפיים, [[ירוד]] (Cataract), מחלה של הרשתית וכדומה; מעקב נוירוכירורגי ומעקב הדמייתי באמצעות [[הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging) שנתית, לאיתור סימני התקדמות של הגידול. נהוג שבכל מקרה שבו מתעורר חשד לגדילה של המנינגיומה, או כאשר מופיע נזק חדש או מתקדם בראייה, מתקיים דיון רב תחומי בין הנוירוכירורג, הנוירואופתלמולוג והנוירורדיולוג (Neuroradiologist). בדיון טיפוסי שכזה דנים באפשרויות הטיפול בחולה, תוך שקלול מצבו הרפואי הכולל.

==טיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה==

אפשרויות הטיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה כוללות ניתוח לכריתה מלאה; ניתוח לכריתה חלקית על מנת להסיר בעיקר את החלק של הגידול שמאיים על מבני מערכת הראייה, מלווה בהקרנות משלימות; טיפול בלעדי בקרינה (בעיקר בחולים שיש אצלם התוויות נגד לניתוח); או מעקב שמרני במנינגיומות יציבות בגודלן שאינן פוגעות בראייה.

כיוון שמטרת הטיפול העיקרית אינה כריתה מלאה אלא שימור איכות החיים של המטופל, במקרים רבים כריתה חלקית עדיפה על כריתה רדיקלית הכרוכה בסכנה אפשרית לתלישת כלי הדם המספקים דם לעצב הראייה, או סכנה לפגיעה בעצבים המניעים את העין. בנוסף לכך חשוב תכנון מפוכח ומנוסה של הניתוח - לעתים קרובות לא ניתן לבצע כריתה מלאה של הגידול אשר מסנין את קרומי המוח ביריעות דקות מיקרוסקופיות. מסיבות אלו, אחוזי השייר ושיעורי ההישנות הבתר ניתוחיים הם גבוהים. במרכזים רבים בוחרים להציע מראש ניתוח חלקי, שמסיר את האיום הסמוך למערכת הראייה, עם או בלי טיפול קרינתי משלים, ובכך פוחתים סיכוני הסיבוכים התוך ניתוחיים.

==[[Fractionated stereotactic radiosurgery|ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת]] (FSR, {{כ}}Fractionated Stereotactic Radiosurgery)==

ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת היא שיטה המאפשרת פגיעה מדויקת בגידול תוך הפחתת הסיכוי לנזק לרקמות עצב הראייה והכיאזמה האופטית, כלי הדם ורקמת המוח. השימוש בניתוח וקרינה מחולקת מבוסס כבר עשרות שנים בעולם ובישראל {{הערה|שם=הערה7|Spiegelman E, Friedman WA. Radiosurgery. Harefuah 1992 Aug;123(3-4):119-122.}}.

מספר רב של עבודות בעולם הדגימו תוצאות טובות של טיפול קרינתי מחולק למנינגיומות של מסלולי הראייה הקדמיים {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה8| Stafford SL, Perry A, Suman VJ, Meyer FB, Scheithauer BW, Lohse CM, et al. Primarily resected meningiomas: outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988. Mayo Clin Proc 1998 Oct;73(10):936-942.}}. עבודות אלו מדגימות שחולים עם מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית נהנים מייצוב, ובחלק מהמקרים אף משיפור בראייה לאורך זמן. קיים אחוז נמוך של סיבוכים, הכוללים סיכון לפגיעה בתפקוד עצב הראייה ([[נוירופתיה אופטית קרינתית]]) בעקבות כל סוגי ההקרנות, ומסיבה זו עדיפה שיטת הקרנות מחולקת אשר מפחיתה את הסיכון לפגיעה בעצב הראייה {{הערה|שם=הערה9|Adler JR,Jr, Gibbs IC, Puataweepong P, Chang SD. Visual field preservation after multisession cyberknife radiosurgery for perioptic lesions. Neurosurgery 2006 Aug;59(2):244-54; discussion 244-54.}}.

[[קובץ:MRI של המוח.jpg|ממוזער|מרכז|420 פיקסלים|תמונה 1: MRI של המוח בחתך קורונלי (Coronal) המדגים מניגניומה קטנה העוטפת את עצב הראייה השמאלי בתעלה. חולה זו סבלה מהידרדרות מתקדמת בחדות הראייה ובשדות הראייה. ניתוח לכריתה מלאה במיקום כזה עלול לגרום לנזק לכלי הדם של עצב הראייה ולעיוורון מלא ובלתי הפיך. הטיפול בחולה זו ניתן באמצעות הקרנה מכוונת דימות מחולקת]]

[[קובץ:MRI של המוח2.jpg|ממוזער|מרכז|420 פיקסלים|תמונה 2: MRI של המוח בחתך אקסיאלי (Axial) המדגים מנינגיומה של הכנף הגדולה של הספנואיד, כשחלקה של המנינגיומה מתמשך בצורת זנב דורלי העוטף את האונה הטמפורלית (Temporal) ואת העצם הטמפורלית. למרות גודלה של המניגניומה ולמרות [[בלט עין|בלט העין]], לא היה לחץ על עצב הראייה. המנינגיומה נותרה יציבה בגודלה ללא כל ליקוי בראייה (חדות ראייה 6/6 בכל עין, שדה ראייה תקין). למטופלת בלט עין יציב, ללא יובש וחשיפת יתר של העין, וללא כפל ראייה כתוצאה מדחיקת ארובת העין. המטופלת קיבלה ההמלצה למעקב שמרני ונותרה כבר עשור ללא ליקוי פרט לבלט עין עם הפרעה קוסמטית]]

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medic-digital.com/eye2/ הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה]

{{ייחוס|ד"ר הדס קליש - מנהלת היחידה לנוירואופתלמולוגיה, המרכז הרפואי רבין, פתח תקוה; מרכז רפואי נארא, רמת גן, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק'''</center>

[[קטגוריה: עיניים]]
[[קטגוריה:נוירוכירורגיה]]

מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול - Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment

2014-10-08T11:03:31Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול
|שם לועזי= Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment
|שמות נוספים= הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר הדס קליש
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גידול מוחי}}
הגישה לטיפול בחולים עם '''מנינגיומות סמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית''' שמה דגש על דיונים ועל מעקב סדיר של צוות רב תחומי. במרכזים הרפואיים מטופלים מאות חולים עם מנינגיומות, כשחלקם נמצא במעקב קפדני אחרי שינויים בראייה, חלקם עבר ניתוחים לכריתת המנינגיומה ואחרים טופלו גם ב[[קרינה]] מכוונת דימות (Stereotactic) מחולקת, כהשלמת טיפול לשייר אחרי ניתוח או כטיפול בלעדי. בחולים שלהם נזק מתקדם למסלולי הראייה, כ-90% מהמטופלים מתייצבים עם שילוב של [[Fractionated stereotactic radiosurgery|ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת]] (FSR, {{כ}}Fractionated Stereotactic Radiosurgery) ובמקרים נבחרים, FSR בלבד. אחוזי ההצלחה בשימור הראייה {{הערה|שם=הערה1| Stiebel-Kalish H, Reich E, Gal L, Rappaport ZH, Nissim O, Pfeffer R, et al. Visual outcome in meningiomas around anterior visual pathways treated with linear accelerator fractionated stereotactic radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Feb 1;82(2):779-788.}} הקיימת ובעצירת הגדילה של המניגניומות ובייצוב הראייה דומה לתוצאות המתוארות בספרות העולמית.

==[[מנינגיומה]]==

מנינגיומה (Meningiomas, Meningeom) היא גידול ממקור תאי קרום המוח, מהשכבה העכבישית (Arachnoid). זהו הגידול הנפוץ במערכת העצבים. מרבית המנינגיומות הן שפירות ואילו רק מניגניומות נדירות הן בלתי טיפוסיות, בעלות התנהגות ממארת.

בישראל קיימת שכיחות יתר של מנינגיומות, בעיקר בקרב אוכלוסיה שקיבלה הקרנות ל[[גזזת]] בשנות ה-50. בשנים אלה, טרם הומצאו התרופות בכדורים כנגד פטריית הגזזת (זהו זיהום פטרייתי מידבק ומתפשט אשר כיום ניתן לטפל בו בכדורים אנטי-פטרייתיים). קבוצת אוכלוסיה נוספת הנוטה יותר לפתח מניגניומות הם נשאי הגנים ל[[נוירופיברומטוזיס]], ובמיוחד נוירופיברומטוזיס מסוג 2.

מנינגיומות מתפתחות במקומות שונים במערכת העצבים וגורמות ללחץ על איברים סמוכים להן. מסיבה זו, הביטויים והסימנים של מנינגיומות (חסר נוירולוגי מוקדי, בצקת מוחית, התקפים [[אפילפסיה|אפילפטיים]]) תלויים במבנים לידם התפתחו.

מנינגיומות של דרכי הראייה הקדמיות הן אותן מנינגיומות שנמצאות סמוך למבני מערכת הראייה הקדמית. דהיינו, עצב הראייה או הכיאזמה האופטית. התמותה מגידולים אלה נדירה, אולם כיוון שחלקן גדל, הן עלולות לגרום ל[[עיוורון]] {{הערה|שם=הערה2|Aui-aree N, Phruanchroen C, Oearsakul T, Hirunpat S, Sangthong R. Three years experience of suprasellar tumors in neuro-ophthalmology clinic. J Med Assoc Thai 2010 Jul;93(7):818-823.}} , {{הערה|שם=הערה3|Bassiouni H, Asgari S, Stolke D. Tuberculum sellae meningiomas: functional outcome in a consecutive series treated microsurgically. Surg Neurol 2006 Jul;66(1):37-44; discussion 44-5.}} , {{הערה|שם=הערה4|Bassiouni H, Asgari S, Sandalcioglu IE, Seifert V, Stolke D, Marquardt G. Anterior clinoidal meningiomas: functional outcome after microsurgical resection in a consecutive series of 106 patients. Clinical article. J Neurosurg 2009 Nov;111(5):1078-1090.}} , {{הערה|שם=הערה5|Cannon PS, Rutherford SA, Richardson PL, King A, Leatherbarrow B. The surgical management and outcomes for spheno-orbital meningiomas: a 7-year review of multi-disciplinary practice. Orbit 2009;28(6):371-376.}} , {{הערה|שם=הערה6| Chandler WF. Management of suprasellar meningiomas. J Neuroophthalmol 2003 Mar;23(1):1-2.}}. סוג נוסף של מנינגיומות גורם ל[[ראייה כפולה]] בשל היותו סמוך או פולש לקרום של הגת המחילתית (Cavernous sinus), שהוא מכלול ורידים המתנקזים מהעין ובתוכם עוברים כל שלושת העצבים המניעים את העין ומספקים לה תחושה.

==מעקב רב תחומי==

כיוון שבמרבית המקרים מנינגיומות אינן מסכנות את חיי החולה, עיקרי הטיפול הוא בשמירה או בשיפור איכות חיים. לכן, במקרים של מנינגיומות שמערבות את עצבי הראייה או הכיאזמה האופטית, חיוני שכל החלטה על התערבות תתבסס לא רק על ממצאים רנטגניים של גדילה ולא רק על סמך ממצאים נוירולוגיים, אלא גם תערב נוירואופתלמולוג (Neuro-ophthalmologist). בזכות ניהול רב תחומי של כל מקרה ומקרה והיכרות טובה עם אפשרויות הטיפול והסיכונים הכרוכים בו, מתקבלות החלטות מיטביות.

בשנים האחרונות מקובל בכל מרכז המתמחה בטיפול במנינגיומות לקיים מעקב רב תחומי, במהלכו מתבצעת הערכה נוירואופתלמולוגית, המאפשרת בדיקה מדוקדקת המפרידה בין קיומה של הפרעה בראייה משנית למנינגיומה, לבין הפרעה מקומית בעין - צורך במשקפיים, [[ירוד]] (Cataract), מחלה של הרשתית וכדומה; מעקב נוירוכירורגי ומעקב הדמייתי באמצעות [[הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging) שנתית, לאיתור סימני התקדמות של הגידול. נהוג שבכל מקרה שבו מתעורר חשד לגדילה של המנינגיומה, או כאשר מופיע נזק חדש או מתקדם בראייה, מתקיים דיון רב תחומי בין הנוירוכירורג, הנוירואופתלמולוג והנוירורדיולוג (Neuroradiologist). בדיון טיפוסי שכזה דנים באפשרויות הטיפול בחולה, תוך שקלול מצבו הרפואי הכולל.

==טיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה==

אפשרויות הטיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה כוללות ניתוח לכריתה מלאה; ניתוח לכריתה חלקית על מנת להסיר בעיקר את החלק של הגידול שמאיים על מבני מערכת הראייה, מלווה בהקרנות משלימות; טיפול בלעדי בקרינה (בעיקר בחולים שיש אצלם התוויות נגד לניתוח); או מעקב שמרני במנינגיומות יציבות בגודלן שאינן פוגעות בראייה.

כיוון שמטרת הטיפול העיקרית אינה כריתה מלאה אלא שימור איכות החיים של המטופל, במקרים רבים כריתה חלקית עדיפה על כריתה רדיקלית הכרוכה בסכנה אפשרית לתלישת כלי הדם המספקים דם לעצב הראייה, או סכנה לפגיעה בעצבים המניעים את העין. בנוסף לכך חשוב תכנון מפוכח ומנוסה של הניתוח - לעתים קרובות לא ניתן לבצע כריתה מלאה של הגידול אשר מסנין את קרומי המוח ביריעות דקות מיקרוסקופיות. מסיבות אלו, אחוזי השייר ושיעורי ההישנות הבתר ניתוחיים הם גבוהים. במרכזים רבים בוחרים להציע מראש ניתוח חלקי, שמסיר את האיום הסמוך למערכת הראייה, עם או בלי טיפול קרינתי משלים, ובכך פוחתים סיכוני הסיבוכים התוך ניתוחיים.

==[[Fractionated stereotactic radiosurgery|ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת]] (FSR, {{כ}}Fractionated Stereotactic Radiosurgery)==

ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת היא שיטה המאפשרת פגיעה מדויקת בגידול תוך הפחתת הסיכוי לנזק לרקמות עצב הראייה והכיאזמה האופטית, כלי הדם ורקמת המוח. השימוש בניתוח וקרינה מחולקת מבוסס כבר עשרות שנים בעולם ובישראל {{הערה|שם=הערה7|Spiegelman E, Friedman WA. Radiosurgery. Harefuah 1992 Aug;123(3-4):119-122.}}.

מספר רב של עבודות בעולם הדגימו תוצאות טובות של טיפול קרינתי מחולק למנינגיומות של מסלולי הראייה הקדמיים {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה8| Stafford SL, Perry A, Suman VJ, Meyer FB, Scheithauer BW, Lohse CM, et al. Primarily resected meningiomas: outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988. Mayo Clin Proc 1998 Oct;73(10):936-942.}}. עבודות אלו מדגימות שחולים עם מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית נהנים מייצוב, ובחלק מהמקרים אף משיפור בראייה לאורך זמן. קיים אחוז נמוך של סיבוכים, הכוללים סיכון לפגיעה בתפקוד עצב הראייה ([[נוירופתיה אופטית קרינתית]]) בעקבות כל סוגי ההקרנות, ומסיבה זו עדיפה שיטת הקרנות מחולקת אשר מפחיתה את הסיכון לפגיעה בעצב הראייה {{הערה|שם=הערה9|Adler JR,Jr, Gibbs IC, Puataweepong P, Chang SD. Visual field preservation after multisession cyberknife radiosurgery for perioptic lesions. Neurosurgery 2006 Aug;59(2):244-54; discussion 244-54.}}.

[[קובץ:MRI של המוח.jpg|ממוזער|מרכז|420 פיקסלים|תמונה 1: MRI של המוח בחתך קורונלי (Coronal) המדגים מניגניומה קטנה העוטפת את עצב הראייה השמאלי בתעלה. חולה זו סבלה מהידרדרות מתקדמת בחדות הראייה ובשדות הראייה. ניתוח לכריתה מלאה במיקום כזה עלול לגרום לנזק לכלי הדם של עצב הראייה ולעיוורון מלא ובלתי הפיך. הטיפול בחולה זו ניתן באמצעות הקרנה מכוונת דימות מחולקת]]

[[קובץ:MRI של המוח2.jpg|ממוזער|מרכז|420 פיקסלים|תמונה 2: MRI של המוח בחתך אקסיאלי (Axial) המדגים מנינגיומה של הכנף הגדולה של הספנואיד, כשחלקה של המנינגיומה מתמשך בצורת זנב דורלי העוטף את האונה הטמפורלית (Temporal) ואת העצם הטמפורלית. למרות גודלה של המניגניומה ולמרות [[בלט עין|בלט העין]], לא היה לחץ על עצב הראייה. המנינגיומה נותרה יציבה בגודלה ללא כל ליקוי בראייה (חדות ראייה 6/6 בכל עין, שדה ראייה תקין). למטופלת בלט עין יציב, ללא יובש וחשיפת יתר של העין, וללא כפל ראייה כתוצאה מדחיקת ארובת העין. המטופלת קיבלה ההמלצה למעקב שמרני ונותרה כבר עשור ללא ליקוי פרט לבלט עין עם הפרעה קוסמטית]]

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medic-digital.com/eye2/ הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה]

{{ייחוס|ד"ר הדס קליש - מנהלת היחידה לנוירואופתלמולוגיה, המרכז הרפואי רבין, פתח תקוה; מרכז רפואי נארא, רמת גן, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק'''</center>

[[קטגוריה: עיניים]]
[[קטגוריה:נוירוכירורגיה]]

מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול - Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment

2014-10-08T10:59:48Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול
|שם לועזי= Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment
|שמות נוספים= הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר הדס קליש
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גידול מוחי}}
הגישה לטיפול בחולים עם '''מנינגיומות סמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית''' שמה דגש על דיונים ועל מעקב סדיר של צוות רב תחומי. במרכזים הרפואיים מטופלים מאות חולים עם מנינגיומות, כשחלקם נמצא במעקב קפדני אחרי שינויים בראייה, חלקם עבר ניתוחים לכריתת המנינגיומה ואחרים טופלו גם ב[[קרינה]] מכוונת דימות (Stereotactic) מחולקת, כהשלמת טיפול לשייר אחרי ניתוח או כטיפול בלעדי. בחולים שלהם נזק מתקדם למסלולי הראייה, כ-90% מהמטופלים מתייצבים עם שילוב של ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת (FSR, {{כ}}Fractionated Stereotactic Radiosurgery) ובמקרים נבחרים, FSR בלבד. אחוזי ההצלחה בשימור הראייה {{הערה|שם=הערה1| Stiebel-Kalish H, Reich E, Gal L, Rappaport ZH, Nissim O, Pfeffer R, et al. Visual outcome in meningiomas around anterior visual pathways treated with linear accelerator fractionated stereotactic radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Feb 1;82(2):779-788.}} הקיימת ובעצירת הגדילה של המניגניומות ובייצוב הראייה דומה לתוצאות המתוארות בספרות העולמית.

==[[מנינגיומה]]==

מנינגיומה (Meningiomas, Meningeom) היא גידול ממקור תאי קרום המוח, מהשכבה העכבישית (Arachnoid). זהו הגידול הנפוץ במערכת העצבים. מרבית המנינגיומות הן שפירות ואילו רק מניגניומות נדירות הן בלתי טיפוסיות, בעלות התנהגות ממארת.

בישראל קיימת שכיחות יתר של מנינגיומות, בעיקר בקרב אוכלוסיה שקיבלה הקרנות ל[[גזזת]] בשנות ה-50. בשנים אלה, טרם הומצאו התרופות בכדורים כנגד פטריית הגזזת (זהו זיהום פטרייתי מידבק ומתפשט אשר כיום ניתן לטפל בו בכדורים אנטי-פטרייתיים). קבוצת אוכלוסיה נוספת הנוטה יותר לפתח מניגניומות הם נשאי הגנים ל[[נוירופיברומטוזיס]], ובמיוחד נוירופיברומטוזיס מסוג 2.

מנינגיומות מתפתחות במקומות שונים במערכת העצבים וגורמות ללחץ על איברים סמוכים להן. מסיבה זו, הביטויים והסימנים של מנינגיומות (חסר נוירולוגי מוקדי, בצקת מוחית, התקפים [[אפילפסיה|אפילפטיים]]) תלויים במבנים לידם התפתחו.

מנינגיומות של דרכי הראייה הקדמיות הן אותן מנינגיומות שנמצאות סמוך למבני מערכת הראייה הקדמית. דהיינו, עצב הראייה או הכיאזמה האופטית. התמותה מגידולים אלה נדירה, אולם כיוון שחלקן גדל, הן עלולות לגרום ל[[עיוורון]] {{הערה|שם=הערה2|Aui-aree N, Phruanchroen C, Oearsakul T, Hirunpat S, Sangthong R. Three years experience of suprasellar tumors in neuro-ophthalmology clinic. J Med Assoc Thai 2010 Jul;93(7):818-823.}} , {{הערה|שם=הערה3|Bassiouni H, Asgari S, Stolke D. Tuberculum sellae meningiomas: functional outcome in a consecutive series treated microsurgically. Surg Neurol 2006 Jul;66(1):37-44; discussion 44-5.}} , {{הערה|שם=הערה4|Bassiouni H, Asgari S, Sandalcioglu IE, Seifert V, Stolke D, Marquardt G. Anterior clinoidal meningiomas: functional outcome after microsurgical resection in a consecutive series of 106 patients. Clinical article. J Neurosurg 2009 Nov;111(5):1078-1090.}} , {{הערה|שם=הערה5|Cannon PS, Rutherford SA, Richardson PL, King A, Leatherbarrow B. The surgical management and outcomes for spheno-orbital meningiomas: a 7-year review of multi-disciplinary practice. Orbit 2009;28(6):371-376.}} , {{הערה|שם=הערה6| Chandler WF. Management of suprasellar meningiomas. J Neuroophthalmol 2003 Mar;23(1):1-2.}}. סוג נוסף של מנינגיומות גורם ל[[ראייה כפולה]] בשל היותו סמוך או פולש לקרום של הגת המחילתית (Cavernous sinus), שהוא מכלול ורידים המתנקזים מהעין ובתוכם עוברים כל שלושת העצבים המניעים את העין ומספקים לה תחושה.

==מעקב רב תחומי==

כיוון שבמרבית המקרים מנינגיומות אינן מסכנות את חיי החולה, עיקרי הטיפול הוא בשמירה או בשיפור איכות חיים. לכן, במקרים של מנינגיומות שמערבות את עצבי הראייה או הכיאזמה האופטית, חיוני שכל החלטה על התערבות תתבסס לא רק על ממצאים רנטגניים של גדילה ולא רק על סמך ממצאים נוירולוגיים, אלא גם תערב נוירואופתלמולוג (Neuro-ophthalmologist). בזכות ניהול רב תחומי של כל מקרה ומקרה והיכרות טובה עם אפשרויות הטיפול והסיכונים הכרוכים בו, מתקבלות החלטות מיטביות.

בשנים האחרונות מקובל בכל מרכז המתמחה בטיפול במנינגיומות לקיים מעקב רב תחומי, במהלכו מתבצעת הערכה נוירואופתלמולוגית, המאפשרת בדיקה מדוקדקת המפרידה בין קיומה של הפרעה בראייה משנית למנינגיומה, לבין הפרעה מקומית בעין - צורך במשקפיים, [[ירוד]] (Cataract), מחלה של הרשתית וכדומה; מעקב נוירוכירורגי ומעקב הדמייתי באמצעות [[הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging) שנתית, לאיתור סימני התקדמות של הגידול. נהוג שבכל מקרה שבו מתעורר חשד לגדילה של המנינגיומה, או כאשר מופיע נזק חדש או מתקדם בראייה, מתקיים דיון רב תחומי בין הנוירוכירורג, הנוירואופתלמולוג והנוירורדיולוג (Neuroradiologist). בדיון טיפוסי שכזה דנים באפשרויות הטיפול בחולה, תוך שקלול מצבו הרפואי הכולל.

==טיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה==

אפשרויות הטיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה כוללות ניתוח לכריתה מלאה; ניתוח לכריתה חלקית על מנת להסיר בעיקר את החלק של הגידול שמאיים על מבני מערכת הראייה, מלווה בהקרנות משלימות; טיפול בלעדי בקרינה (בעיקר בחולים שיש אצלם התוויות נגד לניתוח); או מעקב שמרני במנינגיומות יציבות בגודלן שאינן פוגעות בראייה.

כיוון שמטרת הטיפול העיקרית אינה כריתה מלאה אלא שימור איכות החיים של המטופל, במקרים רבים כריתה חלקית עדיפה על כריתה רדיקלית הכרוכה בסכנה אפשרית לתלישת כלי הדם המספקים דם לעצב הראייה, או סכנה לפגיעה בעצבים המניעים את העין. בנוסף לכך חשוב תכנון מפוכח ומנוסה של הניתוח - לעתים קרובות לא ניתן לבצע כריתה מלאה של הגידול אשר מסנין את קרומי המוח ביריעות דקות מיקרוסקופיות. מסיבות אלו, אחוזי השייר ושיעורי ההישנות הבתר ניתוחיים הם גבוהים. במרכזים רבים בוחרים להציע מראש ניתוח חלקי, שמסיר את האיום הסמוך למערכת הראייה, עם או בלי טיפול קרינתי משלים, ובכך פוחתים סיכוני הסיבוכים התוך ניתוחיים.

==ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת (FSR, {{כ}}Fractionated Stereotactic Radiosurgery)==

ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת היא שיטה המאפשרת פגיעה מדויקת בגידול תוך הפחתת הסיכוי לנזק לרקמות עצב הראייה והכיאזמה האופטית, כלי הדם ורקמת המוח. השימוש בניתוח וקרינה מחולקת מבוסס כבר עשרות שנים בעולם ובישראל {{הערה|שם=הערה7|Spiegelman E, Friedman WA. Radiosurgery. Harefuah 1992 Aug;123(3-4):119-122.}}.

מספר רב של עבודות בעולם הדגימו תוצאות טובות של טיפול קרינתי מחולק למנינגיומות של מסלולי הראייה הקדמיים {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה8| Stafford SL, Perry A, Suman VJ, Meyer FB, Scheithauer BW, Lohse CM, et al. Primarily resected meningiomas: outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988. Mayo Clin Proc 1998 Oct;73(10):936-942.}}. עבודות אלו מדגימות שחולים עם מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית נהנים מייצוב, ובחלק מהמקרים אף משיפור בראייה לאורך זמן. קיים אחוז נמוך של סיבוכים, הכוללים סיכון לפגיעה בתפקוד עצב הראייה ([[נוירופתיה אופטית קרינתית]]) בעקבות כל סוגי ההקרנות, ומסיבה זו עדיפה שיטת הקרנות מחולקת אשר מפחיתה את הסיכון לפגיעה בעצב הראייה {{הערה|שם=הערה9|Adler JR,Jr, Gibbs IC, Puataweepong P, Chang SD. Visual field preservation after multisession cyberknife radiosurgery for perioptic lesions. Neurosurgery 2006 Aug;59(2):244-54; discussion 244-54.}}.

[[קובץ:MRI של המוח.jpg|ממוזער|מרכז|420 פיקסלים|תמונה 1: MRI של המוח בחתך קורונלי (Coronal) המדגים מניגניומה קטנה העוטפת את עצב הראייה השמאלי בתעלה. חולה זו סבלה מהידרדרות מתקדמת בחדות הראייה ובשדות הראייה. ניתוח לכריתה מלאה במיקום כזה עלול לגרום לנזק לכלי הדם של עצב הראייה ולעיוורון מלא ובלתי הפיך. הטיפול בחולה זו ניתן באמצעות הקרנה מכוונת דימות מחולקת]]

[[קובץ:MRI של המוח2.jpg|ממוזער|מרכז|420 פיקסלים|תמונה 2: MRI של המוח בחתך אקסיאלי (Axial) המדגים מנינגיומה של הכנף הגדולה של הספנואיד, כשחלקה של המנינגיומה מתמשך בצורת זנב דורלי העוטף את האונה הטמפורלית (Temporal) ואת העצם הטמפורלית. למרות גודלה של המניגניומה ולמרות [[בלט עין|בלט העין]], לא היה לחץ על עצב הראייה. המנינגיומה נותרה יציבה בגודלה ללא כל ליקוי בראייה (חדות ראייה 6/6 בכל עין, שדה ראייה תקין). למטופלת בלט עין יציב, ללא יובש וחשיפת יתר של העין, וללא כפל ראייה כתוצאה מדחיקת ארובת העין. המטופלת קיבלה ההמלצה למעקב שמרני ונותרה כבר עשור ללא ליקוי פרט לבלט עין עם הפרעה קוסמטית]]

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medic-digital.com/eye2/ הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה]

{{ייחוס|ד"ר הדס קליש - מנהלת היחידה לנוירואופתלמולוגיה, המרכז הרפואי רבין, פתח תקוה; מרכז רפואי נארא, רמת גן, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק'''</center>

[[קטגוריה: עיניים]]
[[קטגוריה:נוירוכירורגיה]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-07T22:26:24Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Osteoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
'''[[אוסטאופורוזיס]]''' היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל, והם שכיחים באוכלוסיה מבוגרת. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס למניעת שברים נוספים, וזאת למרות זמינותם של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים. מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX בישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גוברת, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, וסיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לתמותה עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור, בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים, קיבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים, הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות ([[Risedronic Acid]] או [[Alendronate]]), בין אם בגלל [[ריבוי תרופות]] עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן, ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט.

[[Zoledronic acid]], אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי [[ביספוספונטים]] פומיים, שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה. התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקריבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקריבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים התסמיניים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה באנליזת פוסט-הוק (Post-hoc analysis){{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}.

לחלק מהחולים שחוו שברי ירך [[תפקודי כליות|תפקוד כליות]] ירוד [eGFR<35 ({{כ}}estimated Glomular Filtration Rate)]. במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או תוך-ורידיים. [[Prolia]]{{כ}} (Denosumab), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או Prolia) שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון ללקות ב[[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים|שברים בלתי טיפוסיים של הירך]]{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי (Anabolic) הנקרא [[Forteo]] {{כ}}(Teriparatide){{כ}}, שהנו הורמון רקומביננטי של בלוטת יותרת התריס (PTH 1-34 {{כ}}Recombinant), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון [[ממאירות]] פעילה, [[היפרקלצמיה]] ופעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, לפני מתן הטיפול.

{{הפניה לערך מורחב|אוסטאופורוזיס, טיפול בהורמון בלוטת יותרת התריס - Osteoporosis, parathyroid hormone therapy}}

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות של 50-100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור תת-טרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב- Forteo הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה, אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-07T22:16:26Z

נטלי שליט: /* טיפול לאחר שבר */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
'''[[אוסטאופורוזיס]]''' היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל, והם שכיחים באוכלוסיה מבוגרת. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס למניעת שברים נוספים, וזאת למרות זמינותם של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים. מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX בישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גוברת, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, וסיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לתמותה עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור, בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים, קיבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים, הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות ([[Risedronic Acid]] או [[Alendronate]]), בין אם בגלל [[ריבוי תרופות]] עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן, ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט.

[[Zoledronic acid]], אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי [[ביספוספונטים]] פומיים, שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה. התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקריבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקריבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים התסמיניים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה באנליזת פוסט-הוק (Post-hoc analysis){{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}.

לחלק מהחולים שחוו שברי ירך [[תפקודי כליות|תפקוד כליות]] ירוד [eGFR<35 ({{כ}}estimated Glomular Filtration Rate)]. במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או תוך-ורידיים. [[Prolia]]{{כ}} (Denosumab), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או Prolia) שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון ללקות ב[[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים|שברים בלתי טיפוסיים של הירך]]{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי (Anabolic) הנקרא [[Forteo]] {{כ}}(Teriparatide){{כ}}, שהנו הורמון רקומביננטי של בלוטת יותרת התריס (PTH 1-34 {{כ}}Recombinant), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון [[ממאירות]] פעילה, [[היפרקלצמיה]] ופעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, לפני מתן הטיפול.

{{הפניה לערך מורחב|אוסטאופורוזיס, טיפול בהורמון בלוטת יותרת התריס - Osteoporosis, parathyroid hormone therapy}}

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות של 50-100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור תת-טרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב- Forteo הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה, אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-07T22:08:58Z

נטלי שליט: /* תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
'''[[אוסטאופורוזיס]]''' היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל, והם שכיחים באוכלוסיה מבוגרת. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס למניעת שברים נוספים, וזאת למרות זמינותם של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים. מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX בישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גוברת, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, וסיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לתמותה עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור, בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים, קיבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים, הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות ([[Risedronic Acid]] או [[Alendronate]]), בין אם בגלל [[ריבוי תרופות]] עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן, ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט. [[Zoledronic acid]], אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי [[ביספוספונטים]] פומיים, שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקריבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקריבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים התסמיניים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה באנליזת פוסט-הוק (Post-hoc analysis){{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}. לחלק מהחולים שחוו שברי ירך [[תפקודי כליות|תפקוד כליות]] ירוד [eGFR<35 ({{כ}}estimated Glomular Filtration Rate)]. במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או תוך-ורידיים. [[Prolia]]{{כ}} (Denosumab), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או Prolia) שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון ללקות ב[[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים|שברים בלתי טיפוסיים של הירך]]{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי (Anabolic) הנקרא [[Forteo]] {{כ}}(Teriparatide){{כ}}, שהנו הורמון רקומביננטי של בלוטת יותרת התריס (PTH 1-34 {{כ}}Recombinant), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון [[ממאירות]] פעילה, [[היפרקלצמיה]] ופעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, לפני מתן הטיפול.

{{הפניה לערך מורחב|אוסטאופורוזיס, טיפול בהורמון בלוטת יותרת התריס - Osteoporosis, parathyroid hormone therapy}}

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות של 50-100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור תת-טרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב- Forteo הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה, אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-07T22:03:01Z

נטלי שליט: /* שבר כגורם מנבא לשברים נוספים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
'''[[אוסטאופורוזיס]]''' היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל, והם שכיחים באוכלוסיה מבוגרת. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס למניעת שברים נוספים, וזאת למרות זמינותם של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים. מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX בישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גוברת, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, וסיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לשברים עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור, בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים, קיבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים, הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות ([[Risedronic Acid]] או [[Alendronate]]), בין אם בגלל [[ריבוי תרופות]] עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן, ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט. [[Zoledronic acid]], אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי [[ביספוספונטים]] פומיים, שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקריבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקריבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים התסמיניים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה באנליזת פוסט-הוק (Post-hoc analysis){{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}. לחלק מהחולים שחוו שברי ירך [[תפקודי כליות|תפקוד כליות]] ירוד [eGFR<35 ({{כ}}estimated Glomular Filtration Rate)]. במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או תוך-ורידיים. [[Prolia]]{{כ}} (Denosumab), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או Prolia) שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון ללקות ב[[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים|שברים בלתי טיפוסיים של הירך]]{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי (Anabolic) הנקרא [[Forteo]] {{כ}}(Teriparatide){{כ}}, שהנו הורמון רקומביננטי של בלוטת יותרת התריס (PTH 1-34 {{כ}}Recombinant), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון [[ממאירות]] פעילה, [[היפרקלצמיה]] ופעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, לפני מתן הטיפול.

{{הפניה לערך מורחב|אוסטאופורוזיס, טיפול בהורמון בלוטת יותרת התריס - Osteoporosis, parathyroid hormone therapy}}

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות של 50-100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור תת-טרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב- Forteo הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה, אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-07T22:01:02Z

נטלי שליט: /* שברים בחוליות */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
'''[[אוסטאופורוזיס]]''' היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל, והם שכיחים באוכלוסיה מבוגרת. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס למניעת שברים נוספים, וזאת למרות זמינותם של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים. מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX בישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גוברת, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, סיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לשברים עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור, בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים, קיבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים, הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות ([[Risedronic Acid]] או [[Alendronate]]), בין אם בגלל [[ריבוי תרופות]] עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן, ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט. [[Zoledronic acid]], אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי [[ביספוספונטים]] פומיים, שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקריבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקריבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים התסמיניים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה באנליזת פוסט-הוק (Post-hoc analysis){{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}. לחלק מהחולים שחוו שברי ירך [[תפקודי כליות|תפקוד כליות]] ירוד [eGFR<35 ({{כ}}estimated Glomular Filtration Rate)]. במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או תוך-ורידיים. [[Prolia]]{{כ}} (Denosumab), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או Prolia) שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון ללקות ב[[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים|שברים בלתי טיפוסיים של הירך]]{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי (Anabolic) הנקרא [[Forteo]] {{כ}}(Teriparatide){{כ}}, שהנו הורמון רקומביננטי של בלוטת יותרת התריס (PTH 1-34 {{כ}}Recombinant), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון [[ממאירות]] פעילה, [[היפרקלצמיה]] ופעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, לפני מתן הטיפול.

{{הפניה לערך מורחב|אוסטאופורוזיס, טיפול בהורמון בלוטת יותרת התריס - Osteoporosis, parathyroid hormone therapy}}

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות של 50-100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור תת-טרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב- Forteo הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה, אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-07T21:51:50Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
'''[[אוסטאופורוזיס]]''' היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל, והם שכיחים באוכלוסיה מבוגרת. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס למניעת שברים נוספים, וזאת למרות זמינותם של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים. מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX בישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גברה לאחרונה, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, סיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לשברים עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור, בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים, קיבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים, הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות ([[Risedronic Acid]] או [[Alendronate]]), בין אם בגלל [[ריבוי תרופות]] עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן, ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט. [[Zoledronic acid]], אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי [[ביספוספונטים]] פומיים, שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקריבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקריבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים התסמיניים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה באנליזת פוסט-הוק (Post-hoc analysis){{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}. לחלק מהחולים שחוו שברי ירך [[תפקודי כליות|תפקוד כליות]] ירוד [eGFR<35 ({{כ}}estimated Glomular Filtration Rate)]. במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או תוך-ורידיים. [[Prolia]]{{כ}} (Denosumab), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או Prolia) שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון ללקות ב[[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים|שברים בלתי טיפוסיים של הירך]]{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי (Anabolic) הנקרא [[Forteo]] {{כ}}(Teriparatide){{כ}}, שהנו הורמון רקומביננטי של בלוטת יותרת התריס (PTH 1-34 {{כ}}Recombinant), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון [[ממאירות]] פעילה, [[היפרקלצמיה]] ופעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, לפני מתן הטיפול.

{{הפניה לערך מורחב|אוסטאופורוזיס, טיפול בהורמון בלוטת יותרת התריס - Osteoporosis, parathyroid hormone therapy}}

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות של 50-100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור תת-טרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב- Forteo הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה, אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-07T21:48:13Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
'''[[אוסטאופורוזיס]]''' היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל, והם שכיחים באוכלוסיה מבוגרת. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס למניעת שברים נוספים, וזאת למרות זמינותם של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים. מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX לישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גברה לאחרונה, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, סיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לשברים עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור, בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים, קיבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים, הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות ([[Risedronic Acid]] או [[Alendronate]]), בין אם בגלל [[ריבוי תרופות]] עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן, ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט. [[Zoledronic acid]], אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי [[ביספוספונטים]] פומיים, שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקריבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקריבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים התסמיניים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה באנליזת פוסט-הוק (Post-hoc analysis){{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}. לחלק מהחולים שחוו שברי ירך [[תפקודי כליות|תפקוד כליות]] ירוד [eGFR<35 ({{כ}}estimated Glomular Filtration Rate)]. במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או תוך-ורידיים. [[Prolia]]{{כ}} (Denosumab), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או Prolia) שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון ללקות ב[[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים|שברים בלתי טיפוסיים של הירך]]{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי (Anabolic) הנקרא [[Forteo]] {{כ}}(Teriparatide){{כ}}, שהנו הורמון רקומביננטי של בלוטת יותרת התריס (PTH 1-34 {{כ}}Recombinant), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון [[ממאירות]] פעילה, [[היפרקלצמיה]] ופעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, לפני מתן הטיפול.

{{הפניה לערך מורחב|אוסטאופורוזיס, טיפול בהורמון בלוטת יותרת התריס - Osteoporosis, parathyroid hormone therapy}}

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות של 50-100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור תת-טרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב- Forteo הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה, אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-07T21:47:45Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
[['''אוסטאופורוזיס''']] היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל, והם שכיחים באוכלוסיה מבוגרת. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס למניעת שברים נוספים, וזאת למרות זמינותם של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים. מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX לישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גברה לאחרונה, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, סיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לשברים עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור, בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים, קיבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים, הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות ([[Risedronic Acid]] או [[Alendronate]]), בין אם בגלל [[ריבוי תרופות]] עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן, ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט. [[Zoledronic acid]], אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי [[ביספוספונטים]] פומיים, שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקריבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקריבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים התסמיניים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה באנליזת פוסט-הוק (Post-hoc analysis){{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}. לחלק מהחולים שחוו שברי ירך [[תפקודי כליות|תפקוד כליות]] ירוד [eGFR<35 ({{כ}}estimated Glomular Filtration Rate)]. במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או תוך-ורידיים. [[Prolia]]{{כ}} (Denosumab), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או Prolia) שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון ללקות ב[[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים|שברים בלתי טיפוסיים של הירך]]{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי (Anabolic) הנקרא [[Forteo]] {{כ}}(Teriparatide){{כ}}, שהנו הורמון רקומביננטי של בלוטת יותרת התריס (PTH 1-34 {{כ}}Recombinant), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון [[ממאירות]] פעילה, [[היפרקלצמיה]] ופעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, לפני מתן הטיפול.

{{הפניה לערך מורחב|אוסטאופורוזיס, טיפול בהורמון בלוטת יותרת התריס - Osteoporosis, parathyroid hormone therapy}}

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות של 50-100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור תת-טרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב- Forteo הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה, אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-07T21:47:07Z

נטלי שליט: /* טיפול לאחר שבר */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
[[אוסטאופורוזיס]] היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל, והם שכיחים באוכלוסיה מבוגרת. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס למניעת שברים נוספים, וזאת למרות זמינותם של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים. מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX לישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גברה לאחרונה, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, סיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לשברים עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור, בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים, קיבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים, הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות ([[Risedronic Acid]] או [[Alendronate]]), בין אם בגלל [[ריבוי תרופות]] עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן, ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט. [[Zoledronic acid]], אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי [[ביספוספונטים]] פומיים, שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקריבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקריבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים התסמיניים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה באנליזת פוסט-הוק (Post-hoc analysis){{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}. לחלק מהחולים שחוו שברי ירך [[תפקודי כליות|תפקוד כליות]] ירוד [eGFR<35 ({{כ}}estimated Glomular Filtration Rate)]. במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או תוך-ורידיים. [[Prolia]]{{כ}} (Denosumab), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או Prolia) שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון ללקות ב[[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים|שברים בלתי טיפוסיים של הירך]]{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי (Anabolic) הנקרא [[Forteo]] {{כ}}(Teriparatide){{כ}}, שהנו הורמון רקומביננטי של בלוטת יותרת התריס (PTH 1-34 {{כ}}Recombinant), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון [[ממאירות]] פעילה, [[היפרקלצמיה]] ופעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, לפני מתן הטיפול.

{{הפניה לערך מורחב|אוסטאופורוזיס, טיפול בהורמון בלוטת יותרת התריס - Osteoporosis, parathyroid hormone therapy}}

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות של 50-100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור תת-טרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב- Forteo הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה, אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-07T21:41:43Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
[[אוסטאופורוזיס]] היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל, והם שכיחים באוכלוסיה מבוגרת. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס למניעת שברים נוספים, וזאת למרות זמינותם של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים. מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX לישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גברה לאחרונה, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, סיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לשברים עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול ב[[תרופות נוגדות פירוק עצם]] ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור, בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים, קיבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים, הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות ([[Risedronic Acid]] או [[Alendronate]]), בין אם בגלל [[ריבוי תרופות]] עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן, ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט. [[Zoledronic acid]], אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי [[ביספוספונטים]] פומיים, שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקריבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקריבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים התסמיניים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה באנליזת פוסט-הוק (Post-hoc analysis){{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}. לחלק מהחולים שחוו שברי ירך [[תפקודי כליות|תפקוד כליות]] ירוד [eGFR<35 ({{כ}}estimated Glomular Filtration Rate)]. במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או תוך-ורידיים. [[Prolia]]{{כ}} (Denosumab), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או Prolia) שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון ללקות ב[[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים|שברים בלתי טיפוסיים של הירך]]{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי (Anabolic) הנקרא [[Forteo]] {{כ}}(Teriparatide){{כ}}, שהנו הורמון רקומביננטי של בלוטת יותרת התריס (PTH 1-34 {{כ}}Recombinant), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון [[ממאירות]] פעילה, [[היפרקלצמיה]] ופעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, לפני מתן הטיפול.

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות של 50-100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור תת-טרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב- Forteo הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה, אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-07T21:33:17Z

נטלי שליט: /* טיפול לאחר שבר */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
[[אוסטאופורוזיס]] היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס, למניעת שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX לישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גברה לאחרונה, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, סיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לשברים עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול ב[[תרופות נוגדות פירוק עצם]] ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור, בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים, קיבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים, הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות ([[Risedronic Acid]] או [[Alendronate]]), בין אם בגלל [[ריבוי תרופות]] עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן, ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט. [[Zoledronic acid]], אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי [[ביספוספונטים]] פומיים, שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקריבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקריבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים התסמיניים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה באנליזת פוסט-הוק (Post-hoc analysis){{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}. לחלק מהחולים שחוו שברי ירך [[תפקודי כליות|תפקוד כליות]] ירוד [eGFR<35 ({{כ}}estimated Glomular Filtration Rate)]. במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או תוך-ורידיים. [[Prolia]]{{כ}} (Denosumab), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או Prolia) שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון ללקות ב[[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים|שברים בלתי טיפוסיים של הירך]]{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי (Anabolic) הנקרא [[Forteo]] {{כ}}(Teriparatide){{כ}}, שהנו הורמון רקומביננטי של בלוטת יותרת התריס (PTH 1-34 {{כ}}Recombinant), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון [[ממאירות]] פעילה, [[היפרקלצמיה]] ופעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, לפני מתן הטיפול.

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות של 50-100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור תת-טרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב- Forteo הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה, אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

שברים אוסטאופורטיים הם תופעה שכיחה באוכלוסיה מבוגרת. למרות זמינות של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים, מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-07T21:31:52Z

נטלי שליט: /* טיפול לאחר שבר */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
[[אוסטאופורוזיס]] היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס, למניעת שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX לישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גברה לאחרונה, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, סיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לשברים עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול ב[[תרופות נוגדות פירוק עצם]] ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור, בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים, קיבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים, הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות ([[Risedronic Acid]] או [[Alendronate]]), בין אם בגלל [[ריבוי תרופות]] עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן, ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט. [[Zoledronic acid]], אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי [[ביספוספונטים]] פומיים, שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקריבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקריבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים התסמיניים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה באנליזת פוסט-הוק (Post-hoc analysis){{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}. לחלק מהחולים שחוו שברי ירך [[תפקודי כליות|תפקוד כליות]] ירוד [eGFR<35({{כ}}estimated Glomular Filtration Rate)]. במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או תוך-ורידיים. [[Prolia]]{{כ}} (Denosumab), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או Prolia) שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון ללקות ב[[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים|שברים בלתי טיפוסיים של הירך]]{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי הנקרא [[Forteo]] {{כ}}(Teriparatide){{כ}}, שהנו הורמון רקומביננטי של בלוטת יותרת התריס (PTH 1-34 {{כ}}Recombinant), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון [[ממאירות]] פעילה, [[היפרקלצמיה]] ופעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, לפני מתן הטיפול.

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות של 50-100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור תת-טרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב- Forteo הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה, אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

שברים אוסטאופורטיים הם תופעה שכיחה באוכלוסיה מבוגרת. למרות זמינות של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים, מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-05T12:29:29Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
[[אוסטאופורוזיס]] היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס, למניעת שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX לישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גברה לאחרונה, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, סיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לשברים עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול ב[[תרופות נוגדות פירוק עצם]] ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור, בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים, קיבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים, הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות ([[Risedronic Acid]] או [[Alendronate]]), בין אם בגלל [[ריבוי תרופות]] עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן, ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט. [[Zoledronic acid]], אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי [[ביספוספונטים]] פומיים, שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקריבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקריבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים התסמיניים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה ב-post hoc analysis{{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}. לחלק מהחולים שחוו שברי ירך [[תפקודי כליות|תפקוד כליות]] ירוד (eGFR <35). במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או תוך-ורידיים. [[Prolia]]{{כ}} (Denosumab), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או (Denosumab שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון שברים בלתי טיפוסיים של הירך{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי Teriparatide, Recombinant PTH 1-34, {{כ}}(Forteo), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון ממאירות פעילה, היפרקלצמיה והיפרפאראתירואידיזם, לפני מתן הטיפול.

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות 50 עד 100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור סובטרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב-Teriparatide, Recombinant PTH 1-34, {{כ}}(Forteo) הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

שברים אוסטאופורטיים הם תופעה שכיחה באוכלוסיה מבוגרת. למרות זמינות של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים, מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-05T12:10:24Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
[[אוסטאופורוזיס]] היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס, למניעת שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם [[FRAX]]{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX לישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גברה לאחרונה, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, סיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל, ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לשברים עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות תרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר הירך הארבע-ראשי (Quadriceps) ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של [[פעילות גופנית]] ניבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורתופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול ב[[כאב]], בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים תסמיניים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס]], [[מיאלומה נפוצה]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של [[ויטמין D]]. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול ב[[תרופות נוגדות פירוק עצם]] ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועית או חודשית, ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים קבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

כיום קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות (Risedronate או Alendronate) בין אם בגלל ריבוי תרופות עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט. (Zoledronate (Aclasta, אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי ביספוספונטים פומיים שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקרבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקרבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים הסימפטומטיים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה ב-post hoc analysis{{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}. לחלק מהחולים שחוו שברי ירך תפקוד כליות ירוד (eGFR <35). במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או פראנטרליים. Denosumab {{כ}}(Prolia), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או (Denosumab שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון שברים בלתי טיפוסיים של הירך{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי Teriparatide, Recombinant PTH 1-34, {{כ}}(Forteo), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון ממאירות פעילה, היפרקלצמיה והיפרפאראתירואידיזם, לפני מתן הטיפול.

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות 50 עד 100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור סובטרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב-Teriparatide, Recombinant PTH 1-34, {{כ}}(Forteo) הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

'''לסיכום''': שברים אוסטאופורטיים הם תופעה שכיחה באוכלוסיה מבוגרת. למרות זמינות של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים, מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

שבר אוסטאופורוטי - Osteoporosis related-fracture

2014-10-05T11:53:57Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שבר אוסטאופורוטי
|שם לועזי= Ostheoporosis related-fracture
|שמות נוספים=שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' צופיה איש-שלום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}
[[אוסטאופורוזיס]] היא מחלה שכיחה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם ובעשרות אלפים בישראל. ביטויה הקליני הם שברים המתרחשים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל. המיקום האופייני לשברים אלה: האמה הרחיקנית (Colles' fracture), חוליות עמוד השדרה (בין T4-L5), עצם הזרוע הקריבנית והירך הקריבנית. ייתכנו שברים גם באתרי שלד נוספים.

בקרב אנשים לבנים (Caucasian) בני 50, כ-50% מהנשים וכ-20% מהגברים יחוו שבר אוסטאופורטי בהמשך חייהם{{הערה|שם=הערה1| Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-25. J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-75. }}. מספר החולים עם שברים עולה עם העלייה בתוחלת החיים. למרות שהשברים הנם ביטוי קליני חמור שמוביל לעלייה בתחלואה, לאובדן תפקוד ולעלייה בתמותה, לא מושקע מאמץ מספק בטיפול בחולים לאחר ארוע השבר. בתודעה הציבורית ולעתים אף בתודעת המטפלים, אוסטאופורוזיס היא מחלה המתאפיינת על ידי [[צפיפות עצם]] נמוכה. הבדיקה זמינה היום לכל דורש ואלפי מטופלים מודאגים מציפים את המרפאות, מצוידים בתוצאת בדיקה זו, בדרישה לקבלת טיפול תרופתי, גם כאשר הסיכון להופעת שברים נמוך ואינו מצדיק מתן תרופות. מאידך, מעטים מודעים לצורך בטיפול אחרי ארוע שבר. הם אינם קושרים בין ארוע שבר למחלת שלד מערכתית (אוסטאופורוזיס), בעיקר כאשר מדובר בגילאים מבוגרים יותר, באנשים הסובלים ממספר מחלות או באנשים עם [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה בתפקוד הקוגניטיבי]]. הם מסתפקים בטיפול האורתופדי לריפוי השבר, ללא טיפול המשך באוסטאופורוזיס, למניעת שברים נוספים.

בשנים האחרונות חל מהפך בהתייחסות להערכת הסיכון לשברים, מעבר מהערכה כוללנית למשך שארית חייו של הנבדק/ת על פי צפיפות עצם, להערכה מוחלטת אישית{{הערה|שם=הערה2|Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 Dec;12(12):989-95}} , {{הערה|שם=הערה3|Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408}} לחישוב הסיכון בעשור הקרוב תוך שימוש באלגוריתם אינטרנטי זמין לכל בשם FRAX{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool), המתבסס על גורמי סיכון קליניים עם או ללא התייחסות לצפיפות עצם (בצוואר הירך). רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה, ונעשים הצעדים הנדרשים לקביעת FRAX לישראל.

שימוש בכלי זה תוך הכרה בגורמי סיכון קליניים כגון גיל, מחלות נלוות, הרגלי חיים ([[עישון]], [[שתיית אלכוהול]]), שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] ושברים קודמים מאפשר איתור מוקדם ומדויק יותר של הסיכון להופעת שברים, מה גם שמרבית השברים מתרחשים באוכלוסיה [[אוסטאופניה|אוסטאופנית]], לא בגלל שאוכלוסיה זו נמצאת בסיכון גבוה להופעת שברים, אלא בגלל שמספר הפרטים המשתייכים לקבוצה האוסטאופנית גדול יותר{{הערה|שם=הערה4|Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs CS, Adachi JD, Hanley DA, Kreiger N, Josse R, Papaioannou A, Olszynski WP, Jamal SA; CaMos Research Group. Repeat low-trauma fractures occur frequently among men and women who have osteopenic BMD. J Bone Miner Res. 2009 Sep;24(9):1515-22. }}.

בנוסף לפגיעה בבריאות ובאיכות החיים שמתרחשת בעקבות ארוע שבר אוסטאופורוטי, מהווים השברים נטל כלכלי כבד על מערכות הבריאות בעולם המערבי. עלות השברים לכלכלת ארה"ב (ארצות הברית) הנה 17.9 מיליארד דולר לשנה, באנגליה 1.7 מיליארד לי"שט (לירות שטרלינג) לשנה ובאירופה 39 מיליארד יורו לשנה{{הערה|שם=הערה5|Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155. }}. שברי צוואר הירך מהווים את הנתח הגדול ביותר בעלות זו.

==אפידמיולוגיה של שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארה"ב, כ-10 מיליון מתושבי ארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים. נתונים דומים נצפו גם באירופה{{הערה|שם=הערה6| van Staa TP(1), Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales.Bone. 2001 Dec;29(6):517-22.}}. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים{{הערה|שם=הערה7|7Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2011-8.}}. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסיה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל.

==שברי ירך==

היארעות שברי ירך עולה באופן מעריכי (Exponential) עם העלייה בגיל. לאחר גיל 50 היארעות השברים בנשים כפולה מזו של הגברים. כ-80% מהשברים בעולם מתרחשים בנשים, בעיקר בעקבות [[תוחלת חיים]] ארוכה יותר. מרבית השברים מתרחשים בנפילה בבית, מגובה עמידה, בעיקר על הצד ולא לפנים. בהערכת היארעות שברים בבריטניה תוך שימוש במאגר נתונים (GPRD, {{כ}}General Practice Research Database) שכלל 6% מתושבי בריטניה, נצפה שהסיכון להופעת שבר ירך באדם בן 50 במשך שארית חייו הוא 11.4% בנשים ו-3.1% בגברים. הסיכון לשבר בעשור הקרוב באנשים בני 50 הנו 2.9% בנשים ו-0.3% בגברים ולאחר גיל 80 הוא עולה ל-8.7% בנשים ו-2.9% בגברים{{הערה|שם=הערה6}}. רמת הסיכון שונה ממדינה למדינה עד פי 7 בארצות שונות באירופה{{הערה|שם=הערה8| Johnell O , Gullberg B , Allander E , Kanis JA . 1992 . The apparent incidence of hip fracture in Europe: A study of national register sources. MEDOS Study Group Osteoporosis Int 2 : 298 – 302 .}}. בישראל מתבצעת הערכת סיכון שברים אלה במסגרת בניית ה-FRAX.

==שברים בחוליות==

המודעות לשברים בחוליות גברה לאחרונה, בעיקר כתוצאה מביצוע מחקרים תצפיתיים שכללו צילומי חוליות עמוד שדרה. כ-50% מהתמטים בחוליות הנם א-תסמיניים, רק כשליש מכלל השברים מאובחנים ורק כ-2% מגיעים לאשפוז עקב ביטוי קליני חמור כגון חסר נוירולוגי. במחקרים אפידמיולוגיים בהם נסרקה אוכלוסיה תוך שימוש ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], נצפה שהיארעות השברים בחוליות גבוהה פי 3 מהיארעות שברי ירך{{הערה|שם=הערה9|Melton LJ , Cooper C . 2001 . Magnitude and impact of osteoporosis and fractures . In: Marcus R , Feldman D , Kelsey J (eds). Osteoporosis, 2nd Ed., Vol 1 . San Diego : Academic Press. pp. 557 – 567 .}}.

על פי מחקר אירופאי (EVOS,{{כ}} European Vertebral Osteoporosis Study) כ-12% מהנשים והגברים בגילאי 50-79 סובלים משברים אלה{{הערה|שם=הערה10| O ’ Neill TW , Felsenberg D , Varlow J , Cooper C , Kanis JA , Silman AJ . 1996 . The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study . J Bone Miner Res 11 : 1010 – 1018}}. ממצאי מחקר זה הפריחו את הסברה ששברי חוליות שכיחים יותר בנשים מאשר בגברים. מספרם זהה בגילאי 50 עד 60 בשני המינים (ייתכן שבגלל היארעות שברים חבלתיים בגברים) ועולה בנשים רק בגילאים מבוגרים יותר: 29.3 ל-1,000 בנשים ו-13.6 ל-1,000 בגברים בגילאי 75-79.

==שברים באמה הרחיקנית==

לשברים אלה היארעות שונה משברים אחרים. הם מתרחשים בעיקר בנשים. היארעותם עולה בגילאי 45 עד 60 ולאחר מכן מתייצבת{{הערה|שם=הערה9}}. ייתכן שהדבר נובע מירידה בתגובת רפלקס של הושטת היד לפנים לבלימת נפילה, ושכיחות מוגברת של נפילות לצד ולאחור עם העלייה בגיל. כ-50% משברים אלה מתרחשים בנשים לאחר גיל 65. לפי ממצאי GPRD הבריטי, הסיכון להופעת שבר זה בהמשך החיים באישה בת 50 הנו 16.6% ויורד ל-10.4% בגיל 70. הסיכון בגברים נמוך: 2.9% בגיל 50 ו-1.4% בגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==שבר כגורם מנבא לשברים נוספים==

לפי מחקרים אפידמיולוגיים, אנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי נמצאים בסיכון מוגבר להופעת שברים נוספים, בעיקר בתקופה הסמוכה לארוע השבר. אנשים בעלי תמטים בחוליות נמצאים בסיכון גבוה פי 7 עד פי 10 לסבול מתמטים נוספים{{הערה|שם=הערה11|Ross PD , Davis JW , Epstein RS , Wasnich RD . 1991 . Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women . Ann Intern Med 114 : 919 – 923 . }}, סיכון בהיקף דומה לשבר בירך הנגדית נמצא באנשים שחוו שבר בירך הקריבנית. באנשים שסבלו משבר באמה הרחיקנית גדל הסיכון לשבר בירך פי 1.4 בנשים ו-2.7 בגברים{{הערה|שם=הערה12| Cuddihy MT , Gabriel SE , Crowson CS , O ’ Fallon WM , Melton LJ . 1999 . Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures . Osteoporosis Int 9 : 469 – 475 .}}. לפי ממצאי EVOS, הסיכון לשבר בירך באנשים עם תמטים בחוליות גדל פי 5.2 עד פי 10.7, ועולה עם העלייה במספר התמטים בחוליות{{הערה|שם=הערה13| Ismail AA , Cockerill W , Cooper C , Finn JD , Abendroth K , Parisi G , et al. 2001 . Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture:Results from the European Prospective Osteoporosis Study . Osteoporosis Int 12 : 85 – 90 .}} , {{הערה|שם=הערה14|Lunt M , O ’ Neill T , Armbrecht G , Reeve J , Felsenberg D , Cooper C , et al. 2002 . Characteristics of prevalent vertebral deformity and the risk of incident vertebral fracture . Rheumatology 41 [ Suppl 1 ]: 101 – 102 . [Abstract]}}. 19.2% מהחולים שסבלו מתמט בחוליה יסבלו מתמט נוסף תוך שנה{{הערה|שם=הערה15| Lindsay R , Silverman SL , Cooper C , Hanley DA , Barton I , Broy SB , et al. 2001 . Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture . JAMA 285 : 320 – 323 .}}{{כ}}; 70% מהחולים יסבלו משברים נוספים תוך 10 שנים. במחקר מהולנד בוצע מעקב אחרי 4,140 נשים עם שברים אוסטאופורוטיים{{הערה|שם=הערה16| van Geel TA , van Helden S , Geusens PP , Winkens B , Dinant GJ . 2009 . Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures . Ann Rheum Dis 68 ( 1 ): 99 – 102}}{{כ}}, 23% סבלו משבר נוסף בתוך שנה ו-54% בתוך 5 שנים. הסיכון היחסי לשבר נוסף היה 5.3 בשנה הראשונה לאחר השבר, 2.8 לאחר 2-5 שנים ו-1.4 לאחר 6-10 שנים, כלומר הוא פחת לאורך השנים במידה ולא התרחשו שברים נוספים.

ממצאים אלה מצביעים על חשיבות מתן טיפול למניעת שברים לאחר ארוע ראשון של שבר.

==תחלואה ותמותה לאחר שברים אוסטאופורוטים==

שברים אוסטאופורוטים כרוכים בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה. במינסוטה הישרדות החולים 5 שנים לאחר השבר היתה כ-80% מהמצופה לגיל ולמין{{הערה|שם=הערה16}}. התמותה בגברים לאחר שבר צוואר הירך גבוהה מזו של הנשים ועולה עם הגיל. היא עולה בעיקר באנשים שמצבם התפקודי היה ירוד לפני ארוע השבר ובאנשים עם מחלות נוספות. לגבי חולים אלה ארוע השבר הוא בבחינת "הקש ששובר את גב הגמל" ומוביל להתדרדרות תפקודית, מצב סיעודי או מוות. כ-8% מהגברים ו-3% מהנשים נפטרים בתקופת האשפוז לאחר השבר. בבריטניה הישרדות 12 חודשים לאחר ארוע שבר צוואר הירך בגברים הנה 63.3% לעומת 90% באוכלוסיה תואמת גיל ובנשים 74.9% לעומת 91.1%{{ש}}{{הערה|שם=הערה6}}. סיכון התמותה גבוה במיוחד בסמוך לארוע השבר ופוחת בהדרגה, אם כי לפי ממצאי מחקר Dubbo Epidemiology Study שנערך בנשים וגברים מעל גיל 60 המתגוררים בקהילה, הסיכון לשברים עלה ב-5 השנים לאחר ארוע השבר כתוצאה משברים נוספים{{הערה|שם=הערה17| Bliuc D , Nguyen ND , Milch VE , Nguyen TV , Eisman HA , Center JR . 2009 . Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women . JAMA 310 ( 5 ): 513 – 521 .}}. ירידה בתוחלת החיים נצפתה לאחר כל סוגי השברים, פרט לשברים קלים בגפיים, שם התמותה עלתה רק באנשים בני 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה17}}. 25% בלבד ממקרי המוות היו קשורים ישירות לסיבוכי השבר, כגון זיהומים ומאורעות טרומבואמבוליים{{הערה|שם=הערה18|Sernbo I , Johnell O . 1993 . Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year . Ostoeporosis Int 3 : 148 – 153 . }}. במחקר Dubbo מנבאי התמותה העיקריים היו מין זכר, גיל, חולשת שריר ה-Quadriceps ושבר נוסף. עישון, צפיפות עצם ירודה וחוסר יציבות היו גורמי סיכון מנבאים בנשים, ורמה ירודה של פעילות גופנית נבאה סיכון בגברים{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול לאחר שבר==

לאור האמור מעלה, ארוע שבר אמור להוות נקודת מפנה בטיפול בחולה האוסטאופורוטי. הטיפול כולל, קודם כל, טיפול אורטופדי רלוונטי לסוג השבר, טיפול בכאב, בעיקר בחולים המתייצגים עם תמטים סימפטומטיים בחוליות, שיקום תפקוד שריר וחזרה ליכולת תנועה מהר ככל האפשר. יש להמנע ככל האפשר מריתוק ממושך למיטה, היות שבמצב זה גובר איבוד העצם וקטנה יכולת הריפוי של השבר. כידוע, העצם מגיבה לעומס מיכני, שנוצר תוך כדי פעילות על ידי הגברת פעילות אוסטאובלטית (תאים בוני עצם) שמסייעת לריפוי השבר. במקביל, החולים צריכים לעבור בירור לשלילת סיבות משניות לאוסטאופורוזיס, כגון היפרפאראתירואידיזם ראשוני, מיאלומה נפוצה, פעילות יתר של בלוטת התריס ועוד. כמו כן חשוב לבדוק מצב ספיקה של ויטמין D. חסר ויטמין D, נפוץ מאוד בקרב חולים אוסטאופורוטים בישראל ובמיוחד בקרב חולים לאחר שבר צוואר הירך{{הערה|שם=הערה19| Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Segal E, Zinnman H, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S. Adherence to vitamin D supplementation in elderly patients after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):474-5.}}. חולים אלה מתקשים, לעתים קרובות, להתמיד בנטילת תוסף יומי של ויטמין D ובכך נגרמת דחייה במתן טיפול בתרופות נוגדות פרוק עצם ומפחיתות סיכון שברים{{הערה|שם=הערה20|Segal E, Zinman C, Raz B, Ish-Shalom S. Low patient compliance-a major negative factor in achieving vitamin D adequacy in elderly hip fracture patients supplemented with 800IU of vitamin D3 daily. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Nov-Dec;49(3):364-7.}}. בחולים אלה ניתן לתת ויטמין D במנה שבועות או חודשית ובכך לשפר את ההתמדה בטיפול ולהגיע מהר יותר לתיקון חסר ויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3430-5}}.

לאחר שלילת סיבות משניות לפגיעה באיכות העצם, שיחייבו טיפול יעודי ותיקון חסר ויטמין D, כדאי להתחיל טיפול למניעת שברים נוספים. לאור הידע הרב שנצבר בנושא היינו מצפים למהלך טיפולי שגרתי ומיידי, אך בפועל המצב שונה. במעקב אחר חולים שאושפזו או טופלו בחדר מיון בגלל שברים אוסטאופורוטים בבית החולים סורוקה בבאר שבע, בין השנים 1998 ל-1999, 70% מהחולים שטופלו בחדר מיון ו-62% מהחולים שטופלו באשפוז, לא קבלו כל טיפול תרופתי 6 חודשים לאחר ארוע השבר{{הערה|שם=הערה22| Castel H1, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12(7):559-64.}}. היעדר טיפול תרופתי הולם בחולים לאחר שברי ירך בחיפה בין השנים 2000-2002 הוביל להשנות שברים אלה ולעלויות מיותרות למערכת הבריאות{{הערה|שם=הערה23|Segal E, Zinnman C, Raz B, Tamir A, Gurevich B, Siebzehner MI, Ish-Shalom S. Second hip fracture in elderly hip fracture patients: cost and effectiveness of fracture prevention treatment. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):507-10.}}.

ניתן היה לקוות לשינוי ביעילות מתן הטיפול בישראל לאחר למעלה מעשור בעיקר בעקבות הרחבת אפשרויות טיפול במסגרת סל הבריאות, אך בפועל רק כ-20% מהנשים וכ-1% מהגברים שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2008 ל-2009 בגלל שברים אוסטאופורוטים קבלו טיפול נוגד פירוק עצם לאחר ארוע השבר. הפעלת תוכנית למניעת שבר נוסף שכללה פניה לחולים לאחר ארוע השבר בעת האשפוז בבית החולים וזימונם למרפאה לטיפול באוסטאופורוזיס במסגרת בית החולים הובילה לעלייה הדרגתית במספר המטופלים, עד לכ-40% מכלל המטופלים שאושפזו עקב שברים אוסטאופורוטים.

כיום קיים מגוון רחב של תרופות המפחיתות את הסיכון להופעת שברים, אשר מאפשר התאמה אישית של הטיפול התרופתי גם לאוכלוסיה שמתקשה להתמיד בנטילה שבועית או חודשית קבועה של תרופות פומיות (Risedronate או Alendronate) בין אם בגלל ריבוי תרופות עקב תחלואה רב מערכתית או בגלל בעיות קוגניטיביות. כמו כן ריבוי האפשרויות הטיפוליות מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר בהתחשב במחלות רקע ומגבלות ברמת הפרט. (Zoledronate (Aclasta, אינה כרוכה בתופעות לוואי בדרכי העיכול (המופיעות בכ-7% מנוטלי ביספוספונטים פומיים שכיחות הבעיה עולה עם הגיל) וניתנת בהזלפה תוך ורידית אחת לשנה.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד וייחודה בכך שהיא מפחיתה תמותה לאחר שברי הירך הקרבנית ב-28%{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357 (18):1799-809}}. היא כלולה בסל הבריאות כטיפול קו ראשון לאחר שברי הירך הקרבנית. יתרונה הנוסף הוא שהשפעתה מפחיתת השברים הסימפטומטיים נצפתה במשך 3 שנים לאחר מנה טיפולית אחת של התרופה ב-post hoc analysis{{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Reid IR, Black DM, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Su G, Hue TF, Mesenbrink P, Lyles KW, Boonen S; HORIZON Pivotal Fracture Trial and HORIZON Recurrent Fracture Trial Steering Committees. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):557-63. }}. לחלק מהחולים שחוו שברי ירך תפקוד כליות ירוד (eGFR <35). במצב זה לא ניתן לתת טיפול בביספוספונטים פומיים או פראנטרליים. Denosumab {{כ}}(Prolia), המפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ניתנת בהזרקה תת עורית אחת ל-6 חודשים, אינה מתפנה דרך הכליות ומתאימה לטיפול גם במצבים אלה{{הערה|שם=הערה26| Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65}}.

חלק מהחולים סובלים משברים אוסטאופורוטים תוך טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם (ביספוספונטים או (Denosumab שנלקחו במשך שנה או יותר לפני ארוע השבר. מעבר בין תכשירים נוגדי פירוק עצם, תוך צבירת שנים רבות של טיפול זה, עלול להגביר סיכון שברים בלתי טיפוסיים של הירך{{הערה|שם=הערה27| Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP.Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research.J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23}}. במקרים אלה מומלץ לעבור לטיפול בתכשיר אנבולי Teriparatide, Recombinant PTH 1-34, {{כ}}(Forteo), הכלול בסל הבריאות למצב זה. התכשיר ניתן בהזרקה יומית תת עורית למשך שנתיים. יש לשלול הוראת נגד לטיפול זה, כגון ממאירות פעילה, היפרקלצמיה והיפרפאראתירואידיזם, לפני מתן הטיפול.

שברים בלתי טיפוסיים הם תופעה נדירה (היארעות 50 עד 100 ל-100,000), הקשורה בטיפול ממושך בתרופות נוגדות פירוק עצם. שברים אלה מתרחשים בירך באזור סובטרוכנטרי ומתאפיינים על ידי התייצגות קלינית ומראה רנטגני אופייני. טיפול בשבר זה מחייב הפסקה מיידית של טיפול נוגד פירוק עצם. טיפול אנבולי ב-Teriparatide, Recombinant PTH 1-34, {{כ}}(Forteo) הנה אפשרות טיפולית יחידה במצב זה אם כי יעילותה הודגמה רק בתיאורי מקרים בודדים{{הערה|שם=הערה27}}.

'''לסיכום''': שברים אוסטאופורטיים הם תופעה שכיחה באוכלוסיה מבוגרת. למרות זמינות של טיפולים תרופתיים יעילים למניעת שברים, מרבית החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי אינם מטופלים ועומדים בסיכון להופעת שברים נוספים. תוכניות יעודיות למניעת שברים, הקולטות חולים מיד לאחר ארוע השבר, יכולות לשפר היענות לטיפול ולמנוע שברים נוספים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3120 שבר אוסטיאופורוטי-נקודת מפנה בטיפול בחולה] TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ' צופיה איש-שלום, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה}}

[[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

לידה מכשירנית - Assisted delivery

2014-10-05T10:48:32Z

נטלי שליט: /* מלקחיים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= לידה מכשירנית
|שם לועזי= Assisted delivery
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|לידה}}
'''[[לידה מכשירנית]]''' הנה לידה שבה נעשה שימוש במלקחיים (2 כפות מצטלבות) או בואקום, כאשר יתרונות הואקום נעוצים בכך שאין צורך להכניס להבי מתכת לתוך תעלת הלידה, וניתן לסובב את ראש העובר מבלי לגרום נזקים לתעלת הלידה. השימוש במלקחיים נעשה על ידי הכנסה של הלהב השמאלי ואחריו של הלהב הימני. הכנסת הלהב מתבצעת לאורך הקוטר העורפי-סנטרי (Occipito-mental) של ראש העובר. השימוש בואקום מתבצע על ידי מיקום מרכז הגביע (Cup) מעל תֶּפֶר הַחֵץ (Sagittal suture), כ-3 ס"מ (סנטימטר) לפני המרפס (Fontanelle) האחורי. השימוש בשיטות אלה לצורך סיום הלידה נושא בחובו סיבוכים ועלייה בתחלואה אימהית ועוברית.

==מלקחיים==

מלקחיים הנן 2 כפות מצטלבות. לכל כף ישנם 4 חלקים: להב/כף (Blade), שוק (Shank), מנעול (Lock), וידית (Handle). לכל כף ישנן 2 עקומות: עקומת אגן (Pelvic curve) ועקומת ראש (Cephalic curve).

*במלקחי Simpson עקומת האגן רחבה והשוקיים מקבילים
*במלקחי Tucker-McLane השוקיים מצטלבים והלהב שלם ללא חור
*במלקחי Kielland הסוגר הוא מסוג מנעול הזזה (Sliding lock)

Tucker-McLane משמשים כשהראש עגול [אופייני לולדניות (Multipara)] ו-Simpson לראשים בעלי תבנית (Molded) שמאפיינים נשים שלא ילדו מעולם (Nullipara).

;סיווג לפי איגוד רופאי הנשים האמריקאי (ACOG 2000) תחנה וסיבוב (Station and rotation):
*'''מוצא (Outlet)''': הראש לוחץ על חיץ הנקבים (Perineum) ונראה במְבוֹא הַנַּרְתִּיק (Introitus) מבלי להפריד את השפתיים, סיבוב <45°
*'''נמוך (Low)''': מיקום הראש גבוה מ- 2+ ס"מ, 45° < סיבוב
*'''אמצע האגן (Midpelvis)''': הראש גבוה מ- 2+ ס"מ, לא בשימוש

הרדמה אפידורלית (Epidural) יכולה להאט את השלב השני של הלידה ולהפריע לסיבוב ראש העובר למַצַּב עֹרֶף אֲחוֹרָנִי (OP, {{כ}}Occiput Posterior).

מַצַּב עֹרֶף אֲחוֹרָנִי מַתְמִיד (POP, {{כ}}Persistent Occiput Posterior) נמצא ב-27% מהלידות עם הרדמה אפידורלית לעומת 8% מהלידות בלי הרדמה אפידורלית. במחקר מפורטלנד נמצאה שכיחות של פי 2 שימוש במלקחיים בקרב יולדות עם הרדמה אפידורלית.

התוויות אימהיות:
#שלב שני מוארך (Prolonged second stage):
#*מבכירה: חוסר התקדמות הלידה במשך 3 שעות (עם הרדמה אפידורלית) או שעתיים (ללא הרדמה אפידורלית)
#*ולדנית: חוסר התקדמות הלידה במשך שעתיים (עם הרדמה אפידורלית) או שעה (ללא הרדמה אפידורלית)
#בעיות בריאותיות: מחלת לב, [[אסתמה]], [[אוטם שריר הלב]], בעיות נוירולוגיות
#תשישות, חוסר שיתוף פעולה

התוויות עובריות:
#ניטור
#[[צניחת חבל הטבור]]
#[[היפרדות שליה]]

;טכניקה:
מכניסים את הלהב השמאלי ואחריו את הלהב הימני. הכנסת הלהב היא לאורך הקוטר העורפי-סנטרי של ראש העובר.

ניתן לסיים את הלידה באמצעות התמרון על שם Ritgen.

סיבוב ידני (Manual rotation) של הראש למצב עורף אחורני: כשהראש במצב עורף אחורני ימני, משתמשים ביד שמאל ובסיבוב כנגד כיוון השעון. כשהראש במצב עורף אחורני שמאלי, משתמשים ביד ימין והסיבוב יתבצע בכיוון השעון.
אגן שטוח (Platypelloid pelvis) יכול להיות קשור למצב עורף אחורני מתמיד עקב הפרעה לסיבוב.

לידת מלקחיים במצב עורף אחורני: המשיכה מתבצעת בצורה ישרה עד שבסיס האף מגיע מתחת למאחה עצמות החיק (Symphysis pubis), לאחר מכן יש לבצע משיכה איטית כלפי מעלה, עד שהעורף מופיע בגבול הקדמי של חיץ הנקבים, ואז שוב משיכה כלפי מטה עד יציאת הראש. מצב עורף אחורני גורם להרחבה גדולה יותר של הפות, ויתכן ויהיה צורך ב[[Episiotomy|חיתוך חיץ]] (Episiotomy) גדול יותר.

בעורף אחורני מתמיד, שעור הקרעים החמורים של חיץ הנקבים גדול יותר, ובקרב קבוצת הנשים שעברו לידת מלקחיים, הוא גדול אף יותר. בנוסף, לתינוקות שנולדו במצב עורף אחורני מתמיד, היה שיעור גבוה יותר (1%) של [[פגיעה במקלעת הברכיאלית בילודים]] (Erb's palsy) ושל [[שיתוק עצב הפנים]] (Facial nerve palsy){{כ}} (2%). שלושת סוגי המלקחיים משמשים לסיבוב של הראש במצב עורף אחורני אלכסוני (Occiput oblique posterior). ניתן לסובב ב- 45° למצב עורף אחורני או ב- 135° למצב עורף קדמי (OA, {{כ}}Occiput anterior). אם משתמשים ב- Simpson או ב- Tucker-McLane, הראש חייב להיות בכיפוף (Flexion). תנאי זה אינו נחוץ אם משתמשים ב- Kielland בעלי עקומת האגן הישרה.

אם בוצע סיבוב למצב עורף קדמי בשימוש ב- Simpson או ב- Tucker McLane, בסיום הסיבוב המלקחיים ימצאו כאשר עקומת האגן נוטה כלפי מטה. לכן מומלץ להוציא את המלקחיים ולהכניסם שוב בכיוון הנכון. מלקחי Kielland משמשים לסיבוב כשהראש במצב עורף רוחבי (OT, {{כ}}Occiput transverse).

שימוש במלקחיים במצג פנים יעשה רק כשהמצג הנו סנטר קדמי (Mento-anterior). מושכים למטה עד שהסנטר מתחת למאחה עצמות החיק ואז מושכים כלפי מעלה.

;תחלואה אימהית:
בלידת מלקחיים מסוג מוצא (Outlet forceps) עם צורך בסיבוב של עד 45°, אין עליה בתחלואה אימהית.

בלידת מלקחיים מסוג נמוך (Low forceps) עם סיבוב של יותר מ- 45°, ישנה עליה משמעותית בתחלואה אימהית.

הצורך במתן עירוי דם עולה בלידה מכשירנית (ואקום-6.1%, מלקחיים-4.2%) לעומת ניתוח קיסרי (1.4%).

קרעים בנרתיק: שיעור הקרעים מדרגה IV/III הנו גבוה בלידת מלקחיים. 13% בלידת מלקחיים מסוג מוצא, 22% בלידת מלקחיים מסוג נמוך עם סיבוב קטן מ- 45°, 44% בלידת מלקחיים מסוג נמוך עם סיבוב גדול מ- 45° ו-37% בלידת מלקחיים מסוג אמצע האגן.

בשנים האחרונות יש ירידה בחיתוכי החיץ בשימוש בואקום ובמלקחיים, מלווה בירידה בקרעים מדרגה IV, אך ללא שינוי בקרעים מדרגה III.

[[אי נקיטת שתן]] (Urinary incontinence) ו[[אי נקיטת צואה]] (Fecal incontinence) - קשורים ללידות עם חיתוכי חיץ גדולים וקרעים מדרגה IV/III ששכיחות יותר במלקחיים. [[אצירת שתן בנשים]] אחרי לידת מלקחיים יכולה להיות ארוכה יותר יחסית לואקום או ללידה רגילה. גם אי ספיקה של הסוגר האנאלי שכיחה יותר אחרי לידת מלקחיים. Sultan תאר הפרעות צְאִיָּה (Defecation) ב- 38% מהנשים אחרי לידת מלקחיים, ב- 12% מהנשים אחרי לידת ואקום לעומת 4% בלידה נרתיקית. חצי מהנשים עם קרע מדרגה III סבלו מאי נקיטת צואה.

פגיעה בסוגר האנאלי נצפתה בבדיקת [[על-שמע]] (US, {{כ}}Ultrasound) ב-85% מהנשים עם קרע מדרגה III, לעומת 33% ללא קרע. הפגיעה בשריר גורמת לרוב הפגיעות בסוגר אם כי גם נזק לעצב הָעֶרְוָה (Pudendal nerve) יכול להיות הגורם. למרות הפגיעות הללו, כנראה שלטווח ארוך אין שוני בשכיחות אי נקיטת הצואה בהשוואת לידת מלקחיים, לידת ואקום או לידה נרתיקית.

[[דלקת הרחם]] (Metritis): שכיחה יותר דווקא אחרי ניתוח קיסרי יחסית ללידה רגילה או מכשירנית.

;תחלואה עוברית:
#[[דימום תוך גולגולתי]] (ICH ,{{כ}}Intracranial Hemorrhage): שכיחות גבוהה יותר בקרב לידות מלקחיים
#פגיעה בעצב הפנים (לרוב זמנית)
#פגיעה במקלעת הברכיאלית פי 3.4 בלידת במלקחיים, ופי 2.7 בלידת ואקום
#שכיחות גבוהה של [[Cephalohematoma|צְרוֹר דָּם בָּרֹאשׁ]] (Cephalohematoma), עליית [[בילירובין]], דימומים ברשתית
#אין שוני באינטליגנציה בהשוואת צורות הלידה השונות

==ואקום==

יתרונות הואקום נעוצים בכך שאין צורך להכניס להבי מתכת לתוך תעלת הלידה, ניתן לסובב את ראש העובר מבלי לגרום נזקים לתעלת הלידה, הלחץ התוך גולגולתי נמוך יותר ממלקחיים, והגביע ישתחרר לרוב לפני שייוצר לחץ במשיכה שיכול לגרום לנזק לעובר, ודורש פחות מיומנות.

בהשוואת הגביע המתכתי עם הסילסטי (Silastic)- אין הבדל בשיעור הטראומה לתעלת הלידה, טראומה לקרקפת העובר או מדד אפגר (Apgar). גם שיעור הפשיטות (Extensions) של חיתוך החיץ דומה.
הגביע הסילסטי תופס יותר שטח פנים על הקרקפת אך נוטה להישמט יותר.

מחקר אחר מצא שיעור כישלון גבוה יותר בגביע הסילסטי שמלווה בשיעור נמוך יותר של פציעות קרקפת.

התוויות נגד:
*חוסר ניסיון של המיילד
*ראש במיקום גבוה באגן
*חשד לאִי-הַתְאָמָה שֶׁל רֹאשׁ וְאַגָּן (Cephalopelvic disproportion)

התוויות נגד יחסיות:
*מצג פנים
*[[הפרעת קרישה]] עוברית
*[[מקרוזומיה]] (Macrosomia)
*נטילת דם מהקרקפת
*יש לבצע ואקום רק מעל שבוע 34 להיריון

מיקום הגביע: מרכז הגביע מעל תֶּפֶר הַחֵץ, כ-3 ס"מ לפני המרפס האחורי. מיקום קדמי יותר יגרום לפשיטה של הצוואר של העובר.

בגביע מתכתי: העלאת לחץ בקצב של 0.2 ק"ג (קילוגרם)/ס"מ^2 כל 2 דקות, עד לחץ של 0.8 ק"ג/ס"מ^2 (או 600 מילימטר כספית).

בגביע סילסטי ניתן להגיע ללחץ סופי תוך דקה.

סיבוכים עובריים: יותר פציעות קרקפת בגביע המתכתי, יותר דימומים ויתר בילירובין בדם. [[פרע כתפיים]] (Shoulder dystocia) וצרור דם בראש מתרחשים פי 2 בלידת ואקום בהשוואה ללידת מלקחיים. דמום רשתית גם כן מתרחש יותר בלידת ואקום.

==ביבליוגרפיה==

* Williams

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[זיהום בדרכי השתן בהיריון - Urinary tract infection during pregnancy]]
* לנושא הבא: [[הפרעות בבלוטת התריס - היבטים מיילדותיים - Thyroid disease - obstetric aspects]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: מיילדות]]

לידה מכשירנית - Assisted delivery

2014-10-05T10:46:47Z

נטלי שליט:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= לידה מכשירנית
|שם לועזי= Assisted delivery
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|לידה}}
'''[[לידה מכשירנית]]''' הנה לידה שבה נעשה שימוש במלקחיים (2 כפות מצטלבות) או בואקום, כאשר יתרונות הואקום נעוצים בכך שאין צורך להכניס להבי מתכת לתוך תעלת הלידה, וניתן לסובב את ראש העובר מבלי לגרום נזקים לתעלת הלידה. השימוש במלקחיים נעשה על ידי הכנסה של הלהב השמאלי ואחריו של הלהב הימני. הכנסת הלהב מתבצעת לאורך הקוטר העורפי-סנטרי (Occipito-mental) של ראש העובר. השימוש בואקום מתבצע על ידי מיקום מרכז הגביע (Cup) מעל תֶּפֶר הַחֵץ (Sagittal suture), כ-3 ס"מ (סנטימטר) לפני המרפס (Fontanelle) האחורי. השימוש בשיטות אלה לצורך סיום הלידה נושא בחובו סיבוכים ועלייה בתחלואה אימהית ועוברית.

==מלקחיים==

מלקחיים הנן 2 כפות מצטלבות. לכל כף ישנם 4 חלקים: להב/כף (Blade), שוק (Shank), מנעול (Lock), וידית (Handle). לכל כף ישנן 2 עקומות: עקומת אגן (Pelvic curve) ועקומת ראש (Cephalic curve).

*במלקחי Simpson עקומת האגן רחבה והשוקיים מקבילים
*במלקחי Tucker-McLane השוקיים מצטלבים והלהב שלם ללא חור
*במלקחי Kielland הסוגר הוא מסוג מנעול הזזה (Sliding lock)

Tucker-McLane משמשים כשהראש עגול [אופייני לולדניות (Multipara)] ו-Simpson לראשים בעלי תבנית (Molded) שמאפיינים נשים שלא ילדו מעולם (Nullipara).

;סיווג לפי איגוד רופאי הנשים האמריקאי (ACOG 2000) תחנה וסיבוב (Station and rotation):{{כ}}
*'''מוצא (Outlet)''': הראש לוחץ על חיץ הנקבים (Perineum) ונראה במְבוֹא הַנַּרְתִּיק (Introitus) מבלי להפריד את השפתיים, סיבוב <45°
*'''נמוך (Low)''': מיקום הראש גבוה מ- 2+ ס"מ, 45° < סיבוב
*'''אמצע האגן (Midpelvis)''': הראש גבוה מ- 2+ ס"מ, לא בשימוש

הרדמה אפידורלית (Epidural) יכולה להאט את השלב השני של הלידה ולהפריע לסיבוב ראש העובר למַצַּב עֹרֶף אֲחוֹרָנִי (OP, {{כ}}Occiput Posterior).

מַצַּב עֹרֶף אֲחוֹרָנִי מַתְמִיד (POP, {{כ}}Persistent Occiput Posterior) נמצא ב-27% מהלידות עם הרדמה אפידורלית לעומת 8% מהלידות בלי הרדמה אפידורלית. במחקר מפורטלנד נמצאה שכיחות של פי 2 שימוש במלקחיים בקרב יולדות עם הרדמה אפידורלית.

התוויות אימהיות:
#שלב שני מוארך (Prolonged second stage):
#*מבכירה: חוסר התקדמות הלידה במשך 3 שעות (עם הרדמה אפידורלית) או שעתיים (ללא הרדמה אפידורלית)
#*ולדנית: חוסר התקדמות הלידה במשך שעתיים (עם הרדמה אפידורלית) או שעה (ללא הרדמה אפידורלית)
#בעיות בריאותיות: מחלת לב, [[אסתמה]], [[אוטם שריר הלב]], בעיות נוירולוגיות
#תשישות, חוסר שיתוף פעולה

התוויות עובריות:
#ניטור
#[[צניחת חבל הטבור]]
#[[היפרדות שליה]]

;טכניקה:
מכניסים את הלהב השמאלי ואחריו את הלהב הימני. הכנסת הלהב היא לאורך הקוטר העורפי-סנטרי של ראש העובר.

ניתן לסיים את הלידה באמצעות התמרון על שם Ritgen.

סיבוב ידני (Manual rotation) של הראש למצב עורף אחורני: כשהראש במצב עורף אחורני ימני, משתמשים ביד שמאל ובסיבוב כנגד כיוון השעון. כשהראש במצב עורף אחורני שמאלי, משתמשים ביד ימין והסיבוב יתבצע בכיוון השעון.
אגן שטוח (Platypelloid pelvis) יכול להיות קשור למצב עורף אחורני מתמיד עקב הפרעה לסיבוב.

לידת מלקחיים במצב עורף אחורני: המשיכה מתבצעת בצורה ישרה עד שבסיס האף מגיע מתחת למאחה עצמות החיק (Symphysis pubis), לאחר מכן יש לבצע משיכה איטית כלפי מעלה, עד שהעורף מופיע בגבול הקדמי של חיץ הנקבים, ואז שוב משיכה כלפי מטה עד יציאת הראש. מצב עורף אחורני גורם להרחבה גדולה יותר של הפות, ויתכן ויהיה צורך ב[[Episiotomy|חיתוך חיץ]] (Episiotomy) גדול יותר.

בעורף אחורני מתמיד, שעור הקרעים החמורים של חיץ הנקבים גדול יותר, ובקרב קבוצת הנשים שעברו לידת מלקחיים, הוא גדול אף יותר. בנוסף, לתינוקות שנולדו במצב עורף אחורני מתמיד, היה שיעור גבוה יותר (1%) של [[פגיעה במקלעת הברכיאלית בילודים]] (Erb's palsy) ושל [[שיתוק עצב הפנים]] (Facial nerve palsy){{כ}} (2%). שלושת סוגי המלקחיים משמשים לסיבוב של הראש במצב עורף אחורני אלכסוני (Occiput oblique posterior). ניתן לסובב ב- 45° למצב עורף אחורני או ב- 135° למצב עורף קדמי (OA, {{כ}}Occiput anterior). אם משתמשים ב- Simpson או ב- Tucker-McLane, הראש חייב להיות בכיפוף (Flexion). תנאי זה אינו נחוץ אם משתמשים ב- Kielland בעלי עקומת האגן הישרה.

אם בוצע סיבוב למצב עורף קדמי בשימוש ב- Simpson או ב- Tucker McLane, בסיום הסיבוב המלקחיים ימצאו כאשר עקומת האגן נוטה כלפי מטה. לכן מומלץ להוציא את המלקחיים ולהכניסם שוב בכיוון הנכון. מלקחי Kielland משמשים לסיבוב כשהראש במצב עורף רוחבי (OT, {{כ}}Occiput transverse).

שימוש במלקחיים במצג פנים יעשה רק כשהמצג הנו סנטר קדמי (Mento-anterior). מושכים למטה עד שהסנטר מתחת למאחה עצמות החיק ואז מושכים כלפי מעלה.

;תחלואה אימהית:
בלידת מלקחיים מסוג מוצא (Outlet forceps) עם צורך בסיבוב של עד 45°, אין עליה בתחלואה אימהית.

בלידת מלקחיים מסוג נמוך (Low forceps) עם סיבוב של יותר מ- 45°, ישנה עליה משמעותית בתחלואה אימהית.

הצורך במתן עירוי דם עולה בלידה מכשירנית (ואקום-6.1%, מלקחיים-4.2%) לעומת ניתוח קיסרי (1.4%).

קרעים בנרתיק: שיעור הקרעים מדרגה IV/III הנו גבוה בלידת מלקחיים. 13% בלידת מלקחיים מסוג מוצא, 22% בלידת מלקחיים מסוג נמוך עם סיבוב קטן מ- 45°, 44% בלידת מלקחיים מסוג נמוך עם סיבוב גדול מ- 45° ו-37% בלידת מלקחיים מסוג אמצע האגן.

בשנים האחרונות יש ירידה בחיתוכי החיץ בשימוש בואקום ובמלקחיים, מלווה בירידה בקרעים מדרגה IV, אך ללא שינוי בקרעים מדרגה III.

[[אי נקיטת שתן]] (Urinary incontinence) ו[[אי נקיטת צואה]] (Fecal incontinence) - קשורים ללידות עם חיתוכי חיץ גדולים וקרעים מדרגה IV/III ששכיחות יותר במלקחיים. [[אצירת שתן בנשים]] אחרי לידת מלקחיים יכולה להיות ארוכה יותר יחסית לואקום או ללידה רגילה. גם אי ספיקה של הסוגר האנאלי שכיחה יותר אחרי לידת מלקחיים. Sultan תאר הפרעות צְאִיָּה (Defecation) ב- 38% מהנשים אחרי לידת מלקחיים, ב- 12% מהנשים אחרי לידת ואקום לעומת 4% בלידה נרתיקית. חצי מהנשים עם קרע מדרגה III סבלו מאי נקיטת צואה.

פגיעה בסוגר האנאלי נצפתה בבדיקת [[על-שמע]] (US, {{כ}}Ultrasound) ב-85% מהנשים עם קרע מדרגה III, לעומת 33% ללא קרע. הפגיעה בשריר גורמת לרוב הפגיעות בסוגר אם כי גם נזק לעצב הָעֶרְוָה (Pudendal nerve) יכול להיות הגורם. למרות הפגיעות הללו, כנראה שלטווח ארוך אין שוני בשכיחות אי נקיטת הצואה בהשוואת לידת מלקחיים, לידת ואקום או לידה נרתיקית.

[[דלקת הרחם]] (Metritis): שכיחה יותר דווקא אחרי ניתוח קיסרי יחסית ללידה רגילה או מכשירנית.

;תחלואה עוברית:
#[[דימום תוך גולגולתי]] (ICH ,{{כ}}Intracranial Hemorrhage): שכיחות גבוהה יותר בקרב לידות מלקחיים
#פגיעה בעצב הפנים (לרוב זמנית)
#פגיעה במקלעת הברכיאלית פי 3.4 בלידת במלקחיים, ופי 2.7 בלידת ואקום
#שכיחות גבוהה של [[Cephalohematoma|צְרוֹר דָּם בָּרֹאשׁ]] (Cephalohematoma), עליית [[בילירובין]], דימומים ברשתית
#אין שוני באינטליגנציה בהשוואת צורות הלידה השונות

==ואקום==

יתרונות הואקום נעוצים בכך שאין צורך להכניס להבי מתכת לתוך תעלת הלידה, ניתן לסובב את ראש העובר מבלי לגרום נזקים לתעלת הלידה, הלחץ התוך גולגולתי נמוך יותר ממלקחיים, והגביע ישתחרר לרוב לפני שייוצר לחץ במשיכה שיכול לגרום לנזק לעובר, ודורש פחות מיומנות.

בהשוואת הגביע המתכתי עם הסילסטי (Silastic)- אין הבדל בשיעור הטראומה לתעלת הלידה, טראומה לקרקפת העובר או מדד אפגר (Apgar). גם שיעור הפשיטות (Extensions) של חיתוך החיץ דומה.
הגביע הסילסטי תופס יותר שטח פנים על הקרקפת אך נוטה להישמט יותר.

מחקר אחר מצא שיעור כישלון גבוה יותר בגביע הסילסטי שמלווה בשיעור נמוך יותר של פציעות קרקפת.

התוויות נגד:
*חוסר ניסיון של המיילד
*ראש במיקום גבוה באגן
*חשד לאִי-הַתְאָמָה שֶׁל רֹאשׁ וְאַגָּן (Cephalopelvic disproportion)

התוויות נגד יחסיות:
*מצג פנים
*[[הפרעת קרישה]] עוברית
*[[מקרוזומיה]] (Macrosomia)
*נטילת דם מהקרקפת
*יש לבצע ואקום רק מעל שבוע 34 להיריון

מיקום הגביע: מרכז הגביע מעל תֶּפֶר הַחֵץ, כ-3 ס"מ לפני המרפס האחורי. מיקום קדמי יותר יגרום לפשיטה של הצוואר של העובר.

בגביע מתכתי: העלאת לחץ בקצב של 0.2 ק"ג (קילוגרם)/ס"מ^2 כל 2 דקות, עד לחץ של 0.8 ק"ג/ס"מ^2 (או 600 מילימטר כספית).

בגביע סילסטי ניתן להגיע ללחץ סופי תוך דקה.

סיבוכים עובריים: יותר פציעות קרקפת בגביע המתכתי, יותר דימומים ויתר בילירובין בדם. [[פרע כתפיים]] (Shoulder dystocia) וצרור דם בראש מתרחשים פי 2 בלידת ואקום בהשוואה ללידת מלקחיים. דמום רשתית גם כן מתרחש יותר בלידת ואקום.

==ביבליוגרפיה==

* Williams

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[זיהום בדרכי השתן בהיריון - Urinary tract infection during pregnancy]]
* לנושא הבא: [[הפרעות בבלוטת התריס - היבטים מיילדותיים - Thyroid disease - obstetric aspects]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: מיילדות]]

תסמונת מעבר דם בין עוברים - Twin to twin transfusion syndrome

2014-10-05T10:44:15Z

נטלי שליט:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונת מעבר דם בין עוברים
|שם לועזי= Twin to twin transfusion syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=O43.0, P02.3, P50.3
|ICD-9=762.3 , 772.0
|MeSH= D005330
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
'''תסמונת מעבר דם בין עוברים''' הנה תסמונת המאפיינת תְּאוֹמִים חַד-עֲטִיפִיִּים (Monochorionic), ושכיחותה עמדת על 15%. בתסמונת זו, המתפתחת בשליש השני להיריון, מתקיים מעבר דם מעובר אחד-תורם, לעובר שני-מקבל, ובעקבות כך העובר התורם הופך לקטן וסובל מ[[אנמיה]] ומ[[מיעוט מי שפיר]], בעוד העובר המקבל סובל מ[[פוליציתמיה]] (Polycythemia), [[הידרופס]] ו[[אי ספיקה לבבית]].

== אפידמיולוגיה ==

תסמונת מעבר דם בין עוברים מאפיינת תְּאוֹמִים חַד-עֲטִיפִיִּים, ולה שכיחות של 15%.

== אטיולוגיה ==

לעוברים עם תסמונת מעבר דם בין עוברים, ישנן השקות (Anastomosis) עורקיות-ורידיות (A-V, {{כ}}Arteriovenous) עמוקות בשליה. לעומתם, עוברים ללא תסמונת מעבר דם בין עוברים, הראו השקות שטחיות בשליה. ההשקות השטחיות מגינות מפני התפתחות תסמונת מעבר דם בין עוברים, מכיוון שהן מאפשרות זרימת דם דו-כיוונית. כיוון הזרימה נקבע על ידי הלחץ העורקי של התורם ולא על ידי מספר ההשקות.

== קליניקה ==

בתסמונת מעבר דם בין עוברים ישנו מעבר של דם מעובר תורם שהופך קטן, אנמי ועם מיעוט מי שפיר, לעובר מקבל שמפתח פוליציתמיה, הידרופס ואי ספיקת לב. באופן דומה חלק אחד של השליה חיוור יחסית לשאר השליה. תסמונת זו מתפתחת בשליש השני להיריון, כשהעובר התורם, מפתח [[מִעוּט שֶׁתֶן]] (Oliguria) ומיעוט מי שפיר, ואילו העובר המקבל מפתח [[ריבוי מי שפיר]]. הבדלי המים יכולים לגרום לעִצּוּב חֶסֶר של הריאות (Pulmonary hypoplasia), הפרעת גדילה, [[פקיעת קרומים מוקדמת]] (PROM, {{כ}}Premature Rupture of Membranes) ואי ספיקת לב של אחד העוברים.

לילוד המקבל תהיה אי ספיקת לב אחרי הלידה, אם לא יטופל בעודף הנוזלים ובצמיגיות היתר. ייתכנו גם קרישי דם. פוליציתמיה הגורמת ל[[בילירובין]] גבוה יכולה להביא להופעת [[צַהֶבֶת גַּרְעִינֵי הַמּוֹחַ]] (Kernicterus).

בנוסף, עלול להיווצר נזק מוחי עוברי:
*[[שיתוק מוחין]] (CP, {{כ}}Cerebral Palsy)
*[[זְעִירוּת הָרֹאשׁ]] (Microcephaly)
*פורנצפלי (Porencephaly)
*מולטיציסטיק אנצפלומלציה (Multicystic encephalomalacia)

נזק נוירולוגי נגרם כתוצאה מנמק איסכמי שגורם ליצירת חורים במוח. העובר התורם מפתח תת לחץ-דם ואיסכמיה, וכן עלול לפתח הידרופס, כתוצאה מאי ספיקה לבבית בתפוקה גבוהה (High cardiac output congestive heart failure). במידה ועובר אחד מת, העובר ששרד מפתח שיתוק מוחין מתת לחץ-דם, בזמן מות העובר, ומתסחיף של חומר טרומבופלסטי (Thromboplastic) שמקורו בעובר המת. לאחר מות תאום אחד, ובעקבות ירידת התנגודת, מתגברת זרימת הדם מהעובר החי למת וגורמת לתַּת-נֶפַח הַדָּם (Hypovolemia) ולנזק מוחי איסכמי. לאחר מות עובר אחד, שכיחותו של שיתוק מוחין עומדת על 83:1,000 לידות חי, כלומר סיכון גבוה פי 40. גם אם מיילדים את השורד מיד עם זיהוי מות אחיו, עדיין לא ניתן למנוע את הנזק המוחי, שהתרחש עקב נפילת לחץ הדם לאחר המוות.

;תאומים חד-שפיריים (Monoamniotic)

1% מהתאומים המונוזיגוטים (Monozygote) הם חד-שפיריים.

הסיכון המוגבר לתמותה קשור ל:
*חריגה מולדת (Congenital anomaly)
*[[לידה מוקדמת]] (Preterm birth)
*תסמונת מעבר דם בין עוברים

לתאומים חד-שפיריים שאובחנו ושרדו עד שבוע 20, יש סיכון של 10% למוות עוברי (Fetal demise). במחצית מהמקרים מתרחש סְבָךְ של חבל הטבור (cord entanglement). תאומים דו-שפיריים (Diamniotic) יכולים להפוך לחד-שפיריים אם המחיצה נקרעת. יש להם אותו שיעור תחלואה ותמותה כמו בתאומים חד-שפיריים.

== אבחנה ==

השלב הבסיסי באבחנת תסמונת מעבר דם בין עוברים הוא הימצאות רצף מיעוט-ריבוי מי שפיר (TOPS{{כ}}, Twin Oligo-Polyhydramnions Sequence). אין תסמונת מעבר דם בין עוברים בלי רצף מיעוט-ריבוי מי שפיר.
ההגדרה היא 8/2, כלומר שק מירבי של עד 8 ס"מ בעובר עם ריבוי מי השפיר, ושק מינימלי של 2 ס״מ עד שבוע 20. משבוע 20 היחס הוא 10/2.

מטרת אבחון המֵסַב-לֵדָתִי (Perinatal) הוא לזהות מצבים שניתן יהיה לטפל בהם.

קריטריונים לאבחנה:
*עוברים מאותו המין
*עוברים חד-עטיפיים
*השקות של כלי דם בשליה
*הבדל במשקל בין שני העוברים העולה על 20%
*ריבוי מי שפיר לעובר הגדול ומיעוט מי שפיר לעובר הקטן
*הבדל ב[[המוגלובין]] של יותר מ- 5 גרם לדציליטר. לא ניתן לזהות פער בהמוגלובין באמצעות [[בדיקת על-שמע]] (US, {{כ}}Ultra Sound). כל עוד אין הוכחה להבדל המוגלובין לא נגדיר תסמונת מעבר דם בין עוברים, אלא תסמונת התאום התקוע (Stuck twin syndrome) או תסמונת ריבוי-מיעוט מי שפיר

באבחון שלאחר הלידה (Postnatal) יש אי התאמה (Discordance){{כ}} של 15-20%, פער של 5 גרם לדציליטר המוגלובין כשהעובר הקטן הוא האנמי.

לא ניתן לבסס את האבחנה רק על סמך הבדלי משקל והמוגלובין בגלל שינויים שקורים בזמן הלידה עצמה. ל-63% מהעוברים שנולדו שניים היה המוגלובין גבוה יותר. כך גם ל-1/3 מהעוברים שנולדו שניים בתסמונת מעבר דם בין עוברים, אפילו אם הם היו העוברים התורמים.

==טיפול ==

התמותה המסב-לידתית יכולה להגיע עד 70% (Gabbe). התמותה קשורה לפגות, ולא לפערי המשקל בין העוברים, או להשפעות תסמונת מעבר הדם בין העוברים. בצורות החמורות של תאום תקוע, שמופיע בשבועות 18-26, ההישרדות של אלה שאובחנו לפני שבוע 28 נעה בין 7-75%.

טיפולים:
*פִּיּוּם חַיִץ (Septostomy)
*הפחתת מי השפיר (Amnioreduction)
*דילול עובר בררני (feticide {{כ}}Selective)
*הסרה (Ablation) של ההשקות של כלי הדם עם לייזר. בהשוואה בין הפחתת מי שפיר לבין פיום חיץ, התוצאות המסב-לידתיות דומות. הישרדות כללית עומדת על 65% לשני העוברים, ולפחות אחד שורד ב- 77% מהמקרים. כדי להגיע לתוצאות אלה, יש לבצע פעמיים בממוצע הפחתת מי שפיר, ופעם אחת פיום חיץ.

קריטריונים של קווינטרו לחומרת המחלה:

[[קובץ:קווינטרו.png|מרכז|600px]]

בהשוואה בין טיפול בלייזר לבין הפחתת מי שפיר, סיכויי ההישרדות של עובר אחד היו 76% בטיפול בלייזר, לעומת 51% בטיפול בהפחתת מי שפיר. שיעור שיתוק המוחין לעובר ששרד היה 21%.

דילול עובר בררני מהווה אפשרות כאשר יש פערי גדילה לפני שבוע 20 להיריון, וסכנה של תמותה של שניהם ללא התערבות. ההחלטה את מי לדלל נקבעת על פי עדות לנזק והשוואת הפרוגנוזה של כל אחד. כל חומר שמוזרק לעובר אחד יכול לפגוע בשני, ולכן דילול עוברי יבוצע על ידי טמפונדה (Temponade) של הלב עם תמיסת מלח (Saline), ואז הזרקת אשלגן כלור (KCL, {{כ}}Kalium Chloride) ללב. שיטות נוספות - הזרקת חומר חסימתי (Occlusion) לוריד הטבור ‏(Umbilical vein), קשירה תחת פטוסקופיה (Fetoscopy), הקרשה (Coagulation) בלייזר או הקרשה חד או דו-קוטבית.

;ניהול:
לא ניתן לצפות מות עובר מסבך של חבל הטבור. יש הטוענים שאם לא התרחש סבך עד שבוע 30-32, הסיכוי שיופיע נמוך. מומלץ להתחיל מעקב החל משבוע 26-28, ולבצע ניטור לב עובר יומי למשך שעה (באשפוז או במרפאה). עם תחילת המעקב יש לתת טיפול ב[[סטרואידים]] להבשלת ריאות העובר.

אם העובר חש בטוב, ניתן להמשיך מעקב עד שבוע 34 ,לתת טיפול נוסף ב- [[Betamethasone]] וליילד בקיסרי.

== פרוגנוזה ==

גורמים פרוגנוסטים הקשורים לתוצאות גרועות:

#אבחנה לפני שבוע 28
#ריבוי מי שפיר קשה שמצריך מספר פעמים פעמים של הפחתת מי שפיר
#הידרופס
#היעלמות או היפוך זרימה דיאסטולית בבדיקת [[דופלר]] של העורק הטבורי ‏(Umbilical artery)

==ביבליוגרפיה==

* Williams, Gabbe

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[הערכת בשלות ריאתית של העובר - Assessment of fetal lung maturity]]
* לנושא הבא: [[מחלות עור בהיריון - Skin conditions during pregnancy]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: מיילדות]]

הערכת בשלות ריאתית של העובר - Assessment of fetal lung maturity

2014-10-05T10:43:06Z

נטלי שליט:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הערכת בשלות ריאתית של העובר
|שם לועזי= Assessment of fetal lung maturity
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
ישנן 3 קטגוריות במדידת והערכת הבשלות הריאתית של העובר:
#מדידת חֹמֶר פְּעִיל פָּנִים (Surfactant)
#מדידת תפקוד חֹמֶר פְּעִיל פָּנִים (Shake test)
#הערכת עכירות (Turbidity) של מי השפיר

שיטות להערכת בשלות ריאתית של העובר:
* '''יחס לציטין (L, {{כ}}Lecithin)/ ספינגומילין (S, {{כ}}Sphingomyelin)''': לפני שבוע 34, ספינגומילין ולציטין הנם בריכוז שווה, ולאחר 34 שבועות הלציטין עולה. כאשר 2<L/S, הדבר מעיד על סיכוי נמוך למצוקה נשימתית. היחס מנבא את הצורך בהנשמה, יותר ממשקל או גיל ההיריון.
**יחס גדול מ-2 מנבא העדר [[תסמונת מצוקה נשימתית של היילוד]] (RDS, {{כ}}Respiratory Distress Syndrome) ב-98%
**יחס בין 1.5-1.9 מנבא ש- 50% יפתחו תסמונת מצוקה נשימתית של היילוד
**יחס קטן מ-1.5 מנבא ש- 73% יפתחו תסמונת מצוקה נשימתית של היילוד

:לציטין וספינגומילין נמצאים בדם ובצוֹאַת הָעֻבָּר (Meconium). בדם היחס עומד על 1.3-1.5, כאשר הדם יכול להעלות וגם להוריד את היחס. צואת העובר יכולה גם היא להשפיע על היחס ולייצר תוצאות שגויות. לכן במקרים של דימום או של נוכחות צואה עוברית, נשתמש בפוספטידיל גליצרול (Phosphatydil glycerol).

{|border="1" align="center"
|
!הנשמה
!תמיכה נשימתית
|-
|L/S <1
|24%
|60%
|-
|L/S >2
|3%
|30%
|}

* '''פוספטידיל גליצרול''': מופיע אחרי שבוע 35 ועולה מהר בין 37-40 שבועות. הוא סמן להבשלה מלאה של הריאות, והוא נבחן במבחן צִמּוּת (Agglutination) שאורך 20-30 דקות. לצורך המבחן נדרשים 1.5 מ״ל (מיליליטר) של מי שפיר בלבד. אם מוצאים אותו אז הדבר מלמד שלא תהיה תסמונת מצוקה נשימתית של היילוד.
:בנוכחות [[סוכרת]] יש צורך ביחס 2<L/S, ובנוסף גם נוכחות פוספטידיל גליצרול, שמגביר את פעילות לציטין וספינגומילין. הימצאותו מחזקת ממצא של בשלות ריאתית.
:הוא אינו מצוי בצואת עבר/דם/הפרשות נרתיקיות.
*'''TDx/FLM {{כ}}(Fetal Lung Maturity)''': מודד יחס של חֹמֶר פְּעִיל פָּנִים לאלבומין (SAR, {{כ}}Surfactant Albumin Ratio) במי השפיר ללא סַרְכֶּזֶת (Centrifuge). נותן תוצאה תוך 30 דקות, ודורש 1 מ״ל של מי שפיר. ערך גדול מ-50 מנבא בשלות ב-100%. שיעור אבחון בשלות בטעות הוא קטן מאוד. אפשר לבדוק מיד עם ירידת מי השפיר בשבועות 30-36. {{כ}}50% מהעוברים שיראו מבחן לא בשל יפתחו תסמונת מצוקה נשימתית של היילוד.
*'''מדד יציבות הקצף (FSI{{כ}}, Foam Stability Index)''': נקרא גם מבחן הניעור (Shake test). ערבוב החֹמֶר פְּעִיל פָּנִים במי השפיר עם אתנול (Ethanol) ליצירת קצף יציב. אם יש ערך 47<FSI, הסיכוי שתהיה תסמונת מצוקה נשימתית של היילוד הוא אפסי. מדד זה מושפע מצואה עוברית ומדם.
*'''עכירות (Turbidity)''': זוהי בדיקה בהסתכלות. במהלך השליש הראשון-השני להיריון, מי השפיר צהובים וצלולים. בשליש השלישי הם חסרי צבע. משבוע 33-34 יש עננות ועכירות עם וַרְנִית (Vernix). אם קיימת עכירות במידה גבוהה, זה מלמד על כך שהריאות בשלות.
*'''Lumdex FSI''': בודק ספיחת אור באורך גל 650 ננומטר.
*'''מדידת DPPC{{כ}} (Dipalmitoylphosphatidylcholine)''': זהו החלק הפעיל של לציטין. (חֹמֶר פְּעִיל פָּנִים מורכב מ-10% חלבון ו-90% שומן. 80% מהשומן הוא לציטין ו- 50% מהלציטין הוא DPPC).
*'''גופיפים למלריים (Lamellar)''': זוהי צורת המאגר של חֹמֶר פְּעִיל הפָּנִים שהופרש למי השפיר על ידי פנאומוציט מסוג 2 (Pneumocyte type 2). גודלם של הפנאומוציטים כגודל טסיות. ניתן למדוד באותו המכשיר, נדרשים פחות מ-1 מ״ל של מי שפיר והבדיקה אורכת 15 דקות.
:ספירה של 30,000-55,000 מנבאת מאוד לבשלות.
:ספירה של מתחת ל- 10,000 מהווה מנבא לסיכון משמעותי לתסמונת מצוקה נשימתית של היילוד.

בהריונות עם סוכרת, [[עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction), {{כ}}וקבוצת דם Rh, יש עדיפות לבדוק את היחס L/S על פני השיטות האחרות.

==ביבליוגרפיה==

* Williams, Gabbe 338

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[מחלות רקמת החיבור בהיריון - Connective tissue disease during pregnancy]]
* לנושא הבא: [[תסמונת מעבר דם בין עוברים - Twin to twin transfusion syndrome]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: נשים]]

מחלות רקמת החיבור בהיריון - Connective tissue disease during pregnancy

2014-10-05T10:42:20Z

נטלי שליט:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מחלות רקמת החיבור בהיריון
|שם לועזי= Connective tissue disease during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[זאבת אדמנתית מערכתית]] , [[תסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפיד]]}}
'''מחלות רקמת החיבור''' מתחלקות ל-2 קבוצות:
#מחלות בהן [[גורם שגרוני|הגורם השגרוני]] (RF, {{כ}}Rheumatic Factor) חיובי: [[זאבת אדמנתית מערכתית]] (SLE, {{כ}}Systemic Lupus Erythematosus), [[דלקת מפרקים שגרונתית]] (RA, {{כ}}Rheumatoid arthritis), [[טרשת רב-מערכתית]] (Scleroderma), [[דלקת שרירית ועור]] (Dermatomiositis) ו[[דלקת רב-שרירית]] (Polymiositis)
#מחלות בהן הגורם השגרוני שלילי, אך קשורות לאֶנְגָּד (antigen) {{כ}}B27{{כ}}-HLA: [[דלקת חוליות מקשחת]] (AS, {{כ}}Ankylosing Spondilitis), [[דלקת מפרקים ספחתית]] (Psoriatic arthritis), [[דלקת מפרקים תגובתית]] (Reactive arthritis) ו[[דלקת מפרקים אנטרופתית]] כתוצאה מ[[קרוהן]] ומ[[קוליטיס כיבית]] (UC, {{כ}}Ulcerative Colitis)

בחלק מהמחלות נוצרים נוגדנים מסוג אנטיפוספוליפיד (Antiphospholipid) שפוגעים בכלי הדם האימהיים ובשליה.

== [[זאבת אדמנתית מערכתית]] ==

=== אפידמיולוגיה ===

90% מהחולים במחלה הן נשים, כאשר בגיל הפריון השכיחות עומדת על 1:500. הישרדות לאחר 15 שנים עומדת על 80%, כאשר מקרי המוות קשורים לזיהומים, התלקחויות, הרס איברי מטרה (End organ failure), [[יתר לחץ דם]], [[אירוע מוחי]] ומחלה לבבית ושל כלי הדם.

קיים סיכון למחלה בקרב נשים הנושאות את הגן לנוֹגְדָנוּת עַצְמִית (Autoimmunity gene), הנמצא על כרומוזום 16, ואשר קשור לזאבת אדמנתית מערכתית, לדלקת מפרקים שגרונתית, לקרוהן, ול[[ספחת]].

=== אטיולוגיה ===

זאבת אדמנתית מערכתית הנה מחלה אוטואימונית רב מערכתית. לימפוציטים מסוג B בעלי תגובתיות יתר, מייצרים נוגדנים כנגד-עצמי רבים, שפוגעים במרכיבי גרעין התא ברקמות השונות, ובשפעול מערכת החיסון בכיוון לימפוציטים מסוג Th2 {{כ}}(2 T helper cell), מצב הגורם לנטייה להחמרת זאבת אדמנתית מערכתית בתקופת ההיריון ומשכב הלידה.

;הנוגדנים כנגד-עצמי
*[[נוגדנים למרכיבי הגרעין]] (ANA, {{כ}}Anti Nuclear Antibodies) - {{כ}}קיימים ב- 84-98% מהחולים. זוהי בדיקת הסקר הטובה ביותר, כאשר 2 בדיקות שליליות שוללות אפשרות לזאבת אדמנתית מערכתית
*[[נוגדנים כנגד DNA|נוגדנים כנגד ds-DNA]] {{כ}}(Anti double stranded DNA) - קיימים ב- 62-70% מהחולים. זוהי בדיקה סגולית לזאבת אדמנתית מערכתית. נוגדנים אלו יכולים להיות קשורים למידת פעילות [[דלקת הכליות]] (Glomerulonephritis) ו[[דלקת כלי דם|דלקת כלי הדם]] (Vasculitis)
*נוגדנים מסוג Anti-Sm{{כ}} (Anti-Smith antibody){{כ}} - קיימים ב- 30-38% מהחולים. נוגדנים אלו הנם סגוליים לזאבת אדמנתית מערכתית
*נןגדנים מסוג Anti-Ro{{כ}} (SS-A) - קיימים ב- 30-49% מהחולים. נוגדנים אלו אינם סגוליים לזאבת אדמנתית מערכתית, וקשורים גם ל[[תסמונת שיוגרן]], לזאבת אדמנתית מערכתית עורית, ולזאבת אדמנתית מערכתית של היילוד, עם חסם במערכת ההולכה הלבבית (Heart block)
*נוגדנים מסוג Anti-La{{כ}} (SS-B) - קיימים ב- 10-35% מהחולים. נוכחותם בזאבת אדמנתית מערכתית יתכן וקשורה לשיעור מופחת של דלקת הכליות. בנוסף הם קשורים לתסמונת שיוגרן, ולזאבת אדמנתית מערכתית של היילוד, עם חסם במערכת ההולכה הלבבית
*נוגדנים מסוג Anti Histone{{כ}} - קיימים בכ- 70% מהחולים, ובעיקר בזאבת אדמנתית מערכתית כתוצאה משימוש בתרופות
*נוגדנים מסוג אנטיפוספוליפיד (Antiphospholipid){{כ}} - קיימים ב- 21-50% מהחולים. נקראים גם לופוס אנטי-קואגולנט (LAC, {{כ}}Lupus Anticoagulant) ו[[אנטי-קרדיוליפין]] (ACL, {{כ}}Anti Cardiolipin): קשורים ל[[פקקת]] (Thrombosis), אבדן היריון, [[טרומבוציטופניה]], מחלת לב מסתמית, ותוצאה כזובה חיובית (False positive) ל[[עגבת]] (Syphilis)
*נוגדנים מסוג Anti-RNP - אינם סגוליים לזאבת אדמנתית מערכתית
*נוגדנים כנגד כדוריות דם אדומות (Antierythrocyte) - קיימים בכ- 60% מהחולים וגורמים ל[[אנמיה המוליטית]]
*נוגדנים כנגד טסיות (Antiplatelet) - קיימים בכ- 30% מהחולים וגורמים לטרומבוציטופניה

יש מספר תרופות שיכולות לגרום לתסמונת דמויית זאבת אדמנתית מערכתית: [[Procainamide]]{{כ}}, [[Hydralazine]]{{כ}}, [[Phenytoin]]{{כ}}, [[Methyldopa]] וכדומה. התופעה קשורה לדלקת הכליות וחולפת לאחר הפסקת התרופה.

=== קליניקה ===

זאבת אדמנתית מערכתית יכולה לערב איבר אחד בהתחלה, או לפגוע במספר איברים בו זמנית.

סימניה הנפוצים הם: הרגשה כללית רעה (Malaise), [[חום]], דלקת מפרקים, פריחה, דַּלֶּקֶת מֵסַב הַלֵּב והָאֶדֶר (Pleuropericarditis), רגישות יתר לאור (Photosensitivity), [[אנמיה]] והפרעה הכרתית (Cognitive).

לפחות לחצי מהחולות יש מעורבות כלייתית. [[דלקת פנים הלב]] (Libman-Sacks) תוארה בחולות זאבת אדמנתית מערכתית, אך קשורה לנוכחות נוגדני אנטי-קרדיוליפין. לרוב שולחת תסחיפים פקיקיים (Thromboembolism), ולא גורמת לשינוייים המודינמיים (Hemodynamic).

==== השפעת זאבת אדמנתית מערכתית על ההיריון ====

שכיחות המחלה בהיריון עומדת על 1 ל-1,250 הריונות. בשנים האחרונות חל שיפור בתוצאות הריונות עם זאבת אדמנתית מערכתית.
גורמים חשובים הקשורים לתוצאות ההיריון הם: נוכחות מחלה פעילה, גיל, מספר לידות (Parity), נוכחות מחלות אחרות ונוכחות נוגדני אנטיפוספוליפיד. במהלך ההיריון מצבן של שליש מהחולות יחמיר, של שליש ישתפר, ושליש יישאר ללא שינוי. הסיכוי לתלואה קשה הוא 7%, ו-1 מתוך 20 יכולה לפתח סיבוך מסכן חיים. רמת השומנים בדם בחולה הלא הריונית מלמדת על חומרת המחלה, ובעיקר על המעורבות הכלייתית.

;תוצאות ההיריון יהיו טובות יותר אם:
#המחלה לא פעילה במשך 6 חודשים לפני ההיריון
#אין מעורבות כלייתית ([[אי ספיקה כלייתית]] או [[פרוטאינוריה]])
#לא מתפתחת [[רעלת היריון]] בנוסף (Superimposed)
#אין פעילות נוגדנים מסוג אנטיפוספוליפיד

;[[דלקת כליות]] בזאבת אדמנתית מערכתית

לנשים עם מחלה כלייתית יש שכיחות מוגברת של [[יתר לחץ דם]] ורעלת היריון, כאשר יתר לחץ הדם והפרוטאינוריה מחמירים ב- 50% בחולות זאבת אדמנתית מערכתית עם פגיעה כלייתית.

בערך בשליש מהנשים עם דלקת כלייתית נראה התלקחות בהיריון, ומחלה כלייתית הנה שכיחה יותר אם ישנם נוגדנים מסוג אנטיפוספוליפיד.

ההמלצה הטיפולית הגורפת היא להמשיך טיפול מדכא חיסון (Immunosuppressive), בחולות זאבת אדמנתית מערכתית עם פגיעה כלייתית, אך לא ברור באיזה מינון.

ב-30 השנים האחרונות חל שיפור בפרוגנוזה של נשים אלה.

;[[רעלת היריון]]

יתר לחץ דם כרוני נמצא ב-30% מההריונות עם זאבת אדמנתית מערכתית. גם רעלת היריון נפוצה בקרב חולות אלה. רעלת היריון שכיחה אף יותר בקרב חולות עם פגיעה כלייתית, ובקרב חולות עם נוגדני אנטיפוספוליפיד. לא ברור אם ירידה ב[[משלים]] ועליה בכיל של נוגדנים למרכיבי הגרעין במהלך ההיריון, יצביעו על החמרת המחלה, אך כן ידוע כי הם יציינו החמרה של הדלקת הכלייתית (Renal flare). רוב הנשים הללו לא יפתחו יתר לחץ דם.

מעורבות מערכת העצבים המרכזית של המחלה יכולה לבלבל עם רעלת היריון. טרומבוציטופניה יכולה לבלבל עם [[תסמונת HELLP]] {{כ}}(Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelets). בנשים כאלה שאינן בהיריון, סיבת המוות העיקרית הנה יתר לחץ דם ממאיר עם דלקת הכליות, וכן קטסטרופות (Catastrophe) נוירולוגיות.

;השפעות המחלה על העובר

בזאבת אדמנתית מערכתית ישנה שכיחות גבוהה של [[לידה מוקדמת]], [[עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction) כתוצאה מזאבת אדמנתית מערכתית של היילוד, ו[[לידת מת]] (Stillbirth). אחת הסיבות לפגיעה העוברית נעוצה בפגיעה בכלי הדם השליתיים, אוטמים שליתיים וירידה בזילוח הדם לשליה. נוגדנים מסוג Anti-Ro{{כ}} (SS-A) ו- Anti-La{{כ}} (SS-B) יכולים לפגוע במערכת ההולכה בלב העובר ולגרום למותו. הפרוגנוזה פחות טובה אם יש התלקחות, פרוטאינוריה, הפרעה כלייתית, יתר לחץ דם עם או בלי רעלת היריון.

'''זאבת אדמנתית מערכתית של היילוד''': מאופיינת בנגע עורי - דלקת עורית כתוצאה מזאבת אדמנתית מערכתית (Lupus dermatitis), והפרעות המטולוגיות ושל כלל הגוף. טרומבוציטופניה ומעורבות כבדית מופיעים ב- 5-10% מהמקרים. היא יכולה להופיע עד 4 שבועות אחרי הלידה, והדלקת העורית, ההמוליזה ומיעוט הטסיות חולפים תוך מספר חודשים. הסיכוי לזאבת אדמנתית מערכתית של היילוד גם בהיריון הבא הוא 25%.

'''חסם הולכה לבבי מולד (Congenital heart block)''': נגרם כתוצאה מ[[דלקת בשריר הלב]] (Myocarditis) ולַיֶּפֶת (Fibrosis) באזור שבין הקישרית הפרוזדורית-חדרית (AV-node, {{כ}}Atrioventricular node) והצרור על שם היס (Bundle of His). מתרחש כאשר יש נוגדנים מסוג Anti-Ro{{כ}} (SS-A) ו- Anti-La{{כ}} (SS-B). גם בנוכחות נוגדנים אלה שכיחות [[הפרעת קצב|הפרעת המקצב]] (Arrhythmia) היא רק 3%. הנגע הלבבי הוא קבוע ויש צורך בקוצב. שליש מהחולים מתים תוך 3 שנים, והסיכון להישנות בילד הבא עומד על 10-15%. יתכן וטיפול ב[[סטרואידים]] לפני הלידה יכול לסייע, ויש דיווחים על טיפול ב- [[Dexamethasone]] החל משבוע 16.

בדיווח מישראל, עקבו אחר העוברים באמצעות קינטוקרדיוגרפיה (kinetocardiography) וכשזיהו הופעת [[חסם הולכה פרוזדורי-חדרי]] דרגה I {{כ}}(First degree AV block) החלו טיפול בסטרואידים. כל העוברים נולדו תקינים.

==== השפעת ההיריון על זאבת אדמנתית מערכתית ====

בסקר לאומי שפורסם נבדקו 13,555 לידות של נשים חולות זאבת אדמנתית מערכתית, מתוך קבוצה של 16.7 מיליון לידות של נשים בהיריון, בארצות הברית בשנים 2000-2003. קבוצת הנשים החולות התאפיינה בשיעור גבוה יותר של תחלואה נלווית, כגון:
*יתר לחץ דם
*[[סוכרת הריונית]]
*[[יתר לחץ דם ריאתי]]
*אי ספיקת כליות
*[[קרישיות יתר]]

סיבוכים הריוניים היו שכיחים יותר בקרב יולדות חולות זאבת אדמנתית מערכתית, כגון: הצורך בניתוח קיסרי, לידה מוקדמת, משקל יילוד נמוך לגיל ההיריון ורעלת היריון.

הסיכון לסיבוך של פקקת ורידים נמצא גבוה פי 5-8, והסיכון לאירוע מוחי נמצא גבוה פי 6.5 ביולדות חולות לעומת יולדות ללא זאבת אדמנתית מערכתית.

=== אבחנה ===

;מעבדה

בדיקת נוגדנים למרכיבי הגרעין מהווה בדיקת סקר, היא הכי רגישה לאבחנת המחלה אך לא סגולית. ניתן למצוא נוגדנים למרכיבי הגרעין גם באנשים בריאים, במחלות אוטואימוניות אחרות, בזיהומים ובדלקות כרוניות.

נוגדנים מסוג Anti ds-DNA ו- Anti-SM הנם סגוליים לזאבת אדמנתית מערכתית.

ניתן למצוא אנמיה, מיעוט תאי דם לבנים (Leukopenia) ומיעוט טסיות. פרוטאינוריה וגלילים בשתן נראה במחצית החולות עם נגעים כלייתיים. פגיעה כלייתית שכיחה יותר אם יש נוגדני אנטיפוספוליפיד.

בדיקות מעבדה נוספות: תוצאה כזובה חיובית (False positive) בתבחין לעגבת, [[זמן תרומבופלסטין חלקי]] (PTT) מוארך, וגורם שגרוני חיובי.

נראה רמה גבוהה של [[דימר-D]] {{כ}}(D-dimer) לאחר התלקחות, אבל רמה גבוהה מתמדת יכולה להעיד על פקקת.

האבחנה מבוססת על 4 מתוך 11 קריטריונים [פריחה, רגישות יתר לאור, כיבים בפה, דלקת מפרקים, [[דלקת קרום נסיובי]] (Serositis), הפרעות כליתיות/לבביות/נוירולוגיות/אימונולוגיות והמטולוגיות, נוגדנים למרכיבי הגרעין].

;קביעת פעילות המחלה בהיריון:

*מספר רשויות המליצו על שיטות דירוג שונות כמדד לפעילות המחלה. למשל: SLEPDAI - {{כ}}SLE Pregnancy Disease Activity Index, ו- LAI{{כ}} - Lupus Activity Index
*[[שקיעת דם]] איננה מדד טוב לפעילות המחלה מאחר ובהיריון יש עליה ברמות הפיברין בדם (Hyperfibrinogenemia)
*בהיריון יש עליה ברמת המשלים. ירידה ברמות [[מרכיב משלים C3]], {{כ}}[[מרכיב משלים C4]],{{כ}} ו[[משלים CH50]] קשורה למחלה פעילה, אבל רמה גבוהה שלהם אינה מבטיחה בהכרח שאין מחלה פעילה
*המוליזה קשורה ל[[מבחן קומבס]] חיובי, אנמיה, ריבוי רטיקולוציטים (Reticulocytosis) ו[[יתר בילירובין הדם]] (Hyperbilirubinemia)
*מיעוט טסיות בתחילת ההיריון יכולה להגרם מאנטיפוספוליפיד. מאוחר יותר בהיריון יכולה להיות סימן לרעלת היריון

=== טיפול ===

;מעקב אחר חולות זאבת אדמנתית מערכתית בהיריון
*מעקב כל 4 שבועות על ידי ראומטולוג ומיילד
*לפני ההיריון יש להעריך את מידת פעילות המחלה על ידי אנמנזה ובדיקה גופנית, בדיקות דם ושתן הכוללות איסוף שתן לחלבון כמותי, ובדיקת רמת נוגדנים נגד DNA ורמת משלים בנסיוב
*נוסף על כך, יש לבדוק בתחילת כל היריון נוכחות נוגדנים בנסיוב מסוג Anti-Ro{{כ}} (SS-A) ו- Anti-La{{כ}} (SS-B), ומסוג אנטי-קרדיוליפין, [[בטא-2 גליקופרוטאין]] (Beta- 2 glycoprotein) וכן לופוס אנטי-קואגולנט
*במשך ההיריון ולאחר הלידה יש לעקוב אחר [[ספירת דם]], [[תפקודי כליות]] ורמת נוגדנים נגד DNA ומשלים בנסיוב

;הטיפול באישה הרה עם נוגדנים מסוג אנטיפוספוליפיד

נוגדנים מסוג אנטיפוספוליפיד (אנטי-קרדיוליפין, בטא-2 גליקופרוטאין ולופוס אנטי-קואגולנט) בנסיוב, קשורים לסיכון מוגבר לפקקת ורידית ועורקית וכן לסיבוכים מילדותיים. הסיבוכים המילדותיים הקשורים לנוגדני אנטיפוספוליפיד כוללים [[הפלות]] מוקדמות, מות עובר, רעלת היריון חמורה, כולל תסמונת HELLP, לידה מוקדמת ומשקל יילוד נמוך לגיל ההיריון. נוסף על כך, נוכחות נוגדני אנטיפוספוליפיד מהווה גורם סיכון לסיבוכים פקקתיים באישה ההרה, במיוחד בתקופת משכב הלידה.

אישה הרה שבדמה הוכחה נוכחות הנוגדנים מסוג אנטיפוספוליפיד (בדרך כלל, תוצאה חיובית בשתי בדיקות עוקבות במרווח של 12 שבועות) עם עבר מילדותי התואם את ביטויי התסמונת של נוגדני אנטיפוספוליפיד, תטופל בזריקות [[Heparin]] {{כ}}(5,000 יחידות פעמיים ביום) או [[הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך]] (LMWH, {{כ}}Low Molecular Weight Heparin) - {{כ}}[[Clexane]]{{כ}} (Enoxaparin){{כ}} במינון של 40 מ"ג (מיליגרם) פעם ביום במשך ההיריון, עם תוספת [[Acetylsalicylic Acid]]{{כ}} במינון 100 מ"ג ליממה, במשך 34 השבועות הראשונים של ההיריון.

אישה הרה עם נוגדני אנטיפוספוליפיד בנסיוב, שבעבר לקתה בפקקת ורידית או עורקית [בדרך כלל, נשים אלו מטופלות ב- [[Coumadin]] {{כ}}(Warfarin) קבוע טרם ההיריון], תטופל ב- [[t:Heparin|Heparin]] או [[t:קלקסן - Clexane|Clexane]] במינון מלא, בתוספת Acetylsalicylic Acid במינון נמוך. על כל הנשים החיוביות לנוגדני אנטיפוספוליפיד בנסיוב, לקבל טיפול מונע ב- [[t:קלקסן - Clexane|Clexane]] בתקופת משכב הלידה.

;הטיפול באישה הרה עם נוגדנים מסוג Anti-Ro{{כ}} (SS-A) ו- Anti-La{{כ}} (SS-B)

אם אחד או שני נוגדנים אלו נמצאים חיוביים, מקובל לעקוב אחר קצב לב העובר באמצעות בדיקת [[אקו לב עובר]], הכוללת מדידת מרווח PR{{כ}} (Mechanical PR interval), מדי שבוע החל משבוע 16 עד 26 להיריון, ומדי שבועיים משבוע 26 עד 32 להיריון. אם בהיריון קודם הייתה עדות לפגיעה בהולכה של לב העובר, המעקב יהיה מדי שבוע משבוע 16 עד לסוף ההיריון. במקרה שבבדיקת האקו נמצאת עדות להפרעה בהולכה של קצב לב העובר, הטיפול המקובל כולל מתן פומי של 4 מ"ג [[t:דקסמטזון - Dexamethasone|Dexamethasone]] (החוצה את השליה), ובמקרים מסוימים ניתן להוסיף טיפול ב[[אימונוגלובולינים תוך-ורידי]] (IVIG, {{כ}}Intravenous Immunoglobulin) {{כ}}ובמפעילי קולטן ביטא (β-Adrenergic stimulants).

;טיפול תרופתי

ברבע מהחולות בזאבת אדמנתית מערכתית המחלה תהיה קלה. [[כאב מפרקים]] (Arthralgia) מטופל ב- [[NSAIDs]], אך עקב חשש מסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (Ductus arteriosus), לא נטפל מעבר לשבוע 24.

Acetylsalicylic Acid במינון נמוך ניתן לשימוש בבטחה במהלך כל ההיריון.

מחלה קשה מטופלת בסטרואידים כמו [[Prednisone]] במינון של 1-2 מ"ג לק"ג (קילוגרם) ביום, ואחר כך יורדים במינון ל- 15-20 מ"ג כל בוקר.

תרופות מדכאות חיסון: בנשים לא הריוניות, [[Azathioprine]] ו- [[Endoxan]] {{כ}}(Cyclophosphamide) משמשות לדלקת כליות על רקע זאבת אדמנתית מערכתית, שלא הגיבה לסטרואידים. בהיריון לעומת זאת, לא מומלץ לתת תרופות אלה, אלא אם התפתח סיבוך מסכן חיים. יש דיווחים ש- [[t:אנדוקסן - Endoxan|Endoxan]] הנה תרופה שעלולה לגרום למְפַגֵּמות (Teratogenic).{{כ}} [[t:Azathioprine|Azathioprine]] יש לתת במינון 2-3 מ"ג לק"ג ביום. תרופות כמו [[Mycophenolate Mofetil]] ו- [[Methotrexate]] אינן בשימוש בהיריון. תרופות נוגדות [[מלריה]] (Antimalarial drugs)- משמשות לטיפול בתופעות העוריות. הן חוצות שליה, אך אינן קשורות למומים עובריים. לרוב מומלץ להמשיך את הטיפול ב- [[Plaquenil]] {{כ}}(Hydroxychloroquine sulfate) במהלך ההיריון. כאשר מתפתחת מחלה חמורה, יש לתת טיפול פעימתי (Pulse therapy) של סטרואידים במינון גבוה, של [[Methylprednisolone]] {{כ}} במינון 1,000 מ"ג ביום למשך שלושה ימים, במתן תוך ורידי (IV, {{כ}}Intravenous), ואחר כך לחזור לטיפול אחזקתי.

;טיפול למניעת היריון

[[גלולות למניעת היריון]]: על פי איגוד רופאי הנשים האמריקאי (ACOG) אין להשתמש בגלולות משולבות בנוכחות דלקת כליות, נוגדני אנטיפוספוליפיד או מחלת כלי דם.
גלולות [[Progesterone]] בלבד בטוחות ללא השפעה על מהלך המחלה.

כנראה שלא כדאי להשתמש ב[[התקן תוך רחמי]] למניעת היריון (IUD, {{כ}}Intrauterine Device) אם החולה מטופלת בטיפול מדכא חיסון.

==ביבליוגרפיה==

* Williams 23rd 1166

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[טרומבוציטופניה בהיריון - Thrombocytopenia during pregnancy]]
* לנושא הבא: [[הערכת בשלות ריאתית של העובר - Assessment of fetal lung maturity]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: ראומטולוגיה]]

עימדון מרה תוך כבדי בהיריון - Intrahepatic cholestasis of pregnancy

2014-10-05T10:33:00Z

נטלי שליט: /* אטיולוגיה */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= עימדון מרה תוך כבדי בהריון
|שם לועזי= Intrahepatic cholestasis of pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|מחלת כבד בהיריון}}
'''עימדון מרה תוך כבדי בהיריון''' הנו מצב בעל שכיחות של 1:400 בישראל, עם שכיחות גבוהה יותר בהריונות תאומים. הסיבה אינה ידועה, ככל הנראה מתרחש בנשים עם נטייה גנטית. מצב זה מאופיין ב[[גרד]], [[צהבת]] או שניהם, כאשר התלונה העיקרית הנה גרד. המחלה שפירה לאם אך יכולה להיות מסוכנת לעובר.

==היריון ומחלות כבד - מבוא==

===הריון ומחלות הקשורות לכבד===

;מחלות ייחודיות להיריון אשר חולפות אחריו
* [[הקאות-יתר בהיריון]] (Hyperemesis gravidarum);
* [[עימדון מרה]] בהיריון (Cholestasis of pregnancy);
* [[כבד שומני]] של היריון (AFLP, {{כ}}Acute fatty liver of pregnancy);
* [[רעלת היריון]] (Preeclampsia) ו[[תסמונת HELLP]] {{כ}}({{כ}}Low Platelet count{{כ}} ,Elevated Liver enzymes{{כ}} ,Hemolysis).

;מחלות המוחמרות או שכיחות יותר בהיריון
* [[דלקת כבד נגיפית מסוג E]] {{כ}}(Hepatitis E);
* [[שלבקת פשוטה]] (Herpes simplex);
* [[אבני מרה]] (Cholelithiasis);
* [[תסמונת באד-קיארי]] (Budd Chiari syndrome).

;מחלות כבד שלא מושפעות מהיריון
* [[דלקת כבד נגיפית]] (Viral hepatitis).

;מחלות כבד שקדמו להיריון
* [[דלקת כבד כרונית]] (Chronic hepatitis);
* [[דלקת כבד אוטואימונית]] (Autoimmune chronic hepatitis);
* [[מחלת ווילסון]] (Wilson disease);
* [[צמקת הכבד]] (Cirrhosis).

===בדיקת תפקודי הכבד===

{{הפניה לערך מורחב|תפקודי כבד}}

* '''תפקוד של תאי הכבד''' (Hepatocellular): [[לקטאט דהידרוגנאזה]] (LDH{{כ}}, Lactic Dehydrogenase) ,[[אספרטאט טרנסאמינאזה]] (AST,{{כ}} Aspartate Transaminase) ,[[אלנין טרנסאמינאזה]] (ALT, {{כ}}Alanine Ttransaminase);
*'''תפקוד של זרימת המרה''' (Cholestatic): [[פוספטאזה בסיסית]] (ALP,{{כ}} Alkaline Phosphatase), [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] (γ-GT, {{כ}}Gamma glutamyl transferase), בילירובין נוקלאוטידאזה (Nucleotidase bilirubin{{כ}} '5) (גם של תאי הכבד וגם של זרימת המרה).
* '''תפקוד יצרני''' (Synthetic): [[זמן פרותרומבין]] (PT, {{כ}}Prothrombin Time), [[גלובולין]] ,[[אלבומין]]. כאשר יש נזק חריף, האלבומין לא ירד מהר בגלל זמן מחצית חיים ארוך. זמן הפרותרומבין יורד מהר יותר. עליה בגלובולין מהווה ביטוי לדלקת כבד אוטואימונית.

==[[עימדון מרה תוך כבדי בהיריון]] (ICP,{{כ}} ‏ Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy)==

=== אפידמיולוגיה ===

השכיחות נעה בין 1:500 בארצות הברית, 1:400 בישראל. שכיחות גבוהה יותר בהריונות תאומים.
הסיכון להופעת המחלה בהיריון הבא הנו 60-70%. חומרת המחלה בהיריון הבא יכולה להיות שונה.

=== אטיולוגיה ===

הסיבה אינה ידועה, כנראה מתרחש בנשים עם נטייה גנטית. בחולות שפיתחו עימדון מרה תוך כבדי בהיריון נמצאה רמת [[אסטרוגן]] נמוכה. יתכן ויש קשר לירידה בהפרשת [[פרוגסטרון סולפאט]].

חלק מהמקרים קשורים לתשנית (Mutation) ב- MDR3 {{כ}}.MDR3 {{כ}}(Multiple Drug Resistance 3) הנו מוביל (Transporter) שמעביר את הפוספוליפידים (Phospholipids). בעימדון מרה תוך כבדי בהיריון יש שיבוש בפעילות שלו בגלל הפרעה גנטית.

כאשר פוספוליפידים חסרים במרה, חומצות המרה גורמות לנזק של הקרום הצינורי (Canalicular membrane) ולעימדון מרה. עימדון מרה תוך כבדי בהיריון יכול לקרות תחת טיפול ב-[[Azathioprine]] לאחר השתלת כליה.

===קליניקה===

מלחי המרה אינם מופרשים כהלכה ל[[מערכת העיכול]] ומצטברים בפלסמה (Plasma). מצב זה מאופיין בגרד, צהבת או שניהם, כאשר התלונה העיקרית הנה גרד. הגרד יתחיל בשליש השלישי להיריון, נדיר לפני שבוע 25. הוא מתחיל מכפות הרגליים ומחמיר בלילה. הגרד יקדים ב- 3 שבועות את הממצאים המעבדתיים ו- 10% יפתחו צהבת.
ריכוז מלחי המרה בדם יכול לעלות עד פי 10-100 גם בהיריון תקין.

* הרמה היורדת של מלחי המרה במערכת העיכול פוגעת בספיגת ויטמינים מסיסי שומן, ובכללם [[ויטמין K]];
* [[צואה שומנית]] (Steatorreha) - יכולה להיות תת קלינית ברוב המקרים, עד 50% מהחולות מפתחות שתן כהה וצואה בהירה (Acholic stools).
* רמות סך ה[[כולסטרול]] (Total) וה[[ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה]] (LDL, {{כ}}Low Density Lipoprotein) גבוהות יותר;
* עליה בבילירובין מצומד (Conjugated). הרמה לא עולה על 4-5 מ"ג/דצ"ל (מיליגרם/דציליטר);
* פוספטאזה בסיסית עולה מעבר לעליה הרגילה בהיריון;
* טרנסאמינזות עולות אך לא עוברות 250 יחידה/ליטר;
* בביופסיה מהכבד נראה עימדון מרה, פקקי מרה (Bile plugs) בתאי הכבד, ללא נמק או דלקת. השינויים נעלמים לאחר הלידה, אך יכולים לחזור בהיריון הבא או תחת טיפול באסטרוגן (גלולות). עם זאת לא מקובל לבצע ביופסיה לצורך אבחנה.
בעבר זאת היתה הוריית נגד לגלולות, אך פורסמה עבודה שהראתה כי ניתן להשתמש בגלולות במינון נמוך, מבלי להעלות סיכון לעימדון מרה.

;השפעה על העובר

המחלה שפירה לאם אך יכולה להיות מסוכנת לעובר. מלחי המרה עולים גם אצל העובר.

[[לידת מת]] (Stillbirth) - בעבר דווח על סיכון של 1-2%. כאשר מחברים את כל הדיווחים מאז שנות השבעים, שיעור התמותה המסב-לידתית (Perinatal) לאחר שבוע 24 עומד על 10.6 ל- 1,000 (לפי 15 מקרים ב-1,422 מקרים מדווחים). סיבוך זה קורה בדרך כלל אחרי שבוע 35.

עבודות מראות שהגברת ההשגחה על העובר אינה מורידה את הסיכון למוות תוך רחמי.

בעבודה מ-1994 נמצא שיעור גבוה יותר של צואה עוברית (Meconium){{כ}} (25% לעומת 16% בקבוצת הביקורת) ושל [[לידה מוקדמת]] (12% לעומת 4%).

שיינר דיווח ב-2006 תוצאות ב-376 הריונות עם עימדון מרה תוך כבדי. נמצא שיעור מוגבר של השראת לידה וניתוחים קיסריים.

===אבחנה===

;אבחנה מבדלת
#מחלות העור - בעיקר אם אנזימי הכבד תקינים;
#רעלת היריון - [[לחץ דם]] תקין ללא [[חלבון בשתן]] (Proteinuria) שולל את האבחנה;
#אבנים בכיס מרה וחסימה- נשלול ב-[[בדיקת על-שמע]] (US, {{כ}}Ultra Sound);
#דלקת כבד נגיפית - אם כי לרוב לא מתאימה לרמות נמוכות כאלה של טרנסאמינזות;
#[[דלקת כבד נגיפית מסוג C]] כרונית מעלה סיכון לעימדון מרה - פי 20.

===טיפול===

#'''[[תרופות נוגדות היסטמין]]''';
#'''משחות נגד גרד''';
#'''[[Cholestyramine]]''' יכול להיות יעיל ב- 50-70% מהמקרים. יכול לגרום להפרעה בספיגת ויטמינים מסיסי שומן, מה שיביא לירידה ברמת ויטמין K, שתגרום ל[[הפרעת קרישה]] בילוד, עם סיכון מוגבר ל[[דימום תוך מוחי]] ומוות תוך רחמי;
#'''[[Targin]]{{כ}} (Naloxone)''' נמצא יעיל נגד הגרד;
#'''[[Ursodeoxycholic Acid]]{{כ}}''' - (חומצת המרה העיקרית בדובים), משפרת מהר את הגרד ומורידה את רמת האנזימים. המינון המקובל: 8-10 מ"ג לק"ג (קילוגרם) ביום.{{ש}}תוספת של S אדנוזין-מטיונין (SAMe,{{כ}}S-Adenosylmethionine) יכולה לשפר את ההשפעה של Ursodeoxycholic Acid;
#'''[[Dexamethasone]]''': יש 3 דיווחים על טיפול ב-10 מ״ג ביום לשבוע, וירידה במינון תוך 3 ימים. נצפה שיפור קל בלבד;
#'''ויטמין K'''{{כ}}- 10 מ״ג ביום. מסייע במניעת [[דמם שלאחר לידה|דמם אימהי שלאחר לידה]] (PPH, {{כ}}Postpartume Hemorrhage) ודימום תוך מוחי עוברי;
#'''[[סינון פלסמה]] (Plasmapheresis)''': יש דיווח על שיפור משמעותי של גרד עמיד.

במחקרים אקראיים מבוקרים (Randomized Controlled Trial ,RCT), {{כ}}Ursodeoxycholic Acid נמצא יעיל יותר מ-Cholestyramine.

על פי הקונגרס האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG, {{כ}}American Congress of Obstetricians and Gynecologists) - {{כ}}Ursodeoxycholic Acid גם מפחית את הגרד וגם משפר את התוצאות העובריות.

Chochrane מ-2006 השווה את כל צורות הטיפול השונות כולל Ursodeoxycholic Acid - לבד או בשילוב, ולא מצא יתרון באף אחת מהתרופות. אין טיפול מומלץ, אבל, לאור העדר רעילות התרופות לאם ולעובר, ההחלטה על טיפול נותרת ביד הרופא המטפל והמטופלת.

;ניהול ההיריון

*טיפול תרופתי: Ursodeoxycholic Acid, ויטמין K;
*ניטור העובר לפחות פעמיים בשבוע;
*תפקודי כבד- פעם בשבוע;
*יילוד בשבוע 36 לאחר הוכחת בשלות, במקרים הקשים יותר;
*במקרים קלים יילוד בשבוע 38;
*אין הוראת נגד ל[[הנקה]].

הגרד חולף תוך שבועיים מהלידה, במידה וזה לא קורה יש לחפש סיבות אחרות לגרד.

==ביבליוגרפיה==

* Williams 23rd 1063

* לנושא הקודם: [[תסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפיד - היבטים מיילדותיים - Antiphospholipid syndrome - obstetric aspects]]
* לנושא הבא: [[מום בתעלה העצבית - Neural tube defect]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]

מום בתעלה העצבית - Neural tube defect

2014-10-05T10:31:54Z

נטלי שליט:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מום בתעלה העצבית
|שם לועזי= Neural tube defect
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
'''מום בתעלה העצבית''' יכול להיות מבודד או להתבטא כחלק מתסמונת, וזוהי תופעה המתרחשת ב- 1.4-2/1000 לידות חי. הגורם הנו רב סיבתי (Multifactorial) ומושפע מגורמים רבים. טיפול מניעתי ב-4 מ"ג (מיליגרם) ביום של [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] מפחיתים את הסיכון ב-85%, כאשר ההמלצות היום הן ליטול 400 מיקרוגרם של [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] לפני כניסה להיריון ובמהלך השליש הראשון להיריון, ואילו נשים בסיכון יטלו 4 מ״ג.

== אפידמיולוגיה ==

מתרחש ב- 1.4-2/1000 לידות חי. המום השני בשכיחותו אחרי מום-לב.

== אטיולוגיה ==

הגורם הנו רב סיבתי ומושפע מהסביבה, [[דיאטה]], חום אימהי, [[היפרגליקמיה]], מין העובר וכדומה.

;גורמי סיכון למום בתעלה העצבית

ב-95% מהמקרים לא ניתן לזהות גורמי סיכון מקדימים.
#גורמים גנטיים:
##סיפור משפחתי: רק 5% ממקרי המום בתעלה העצבית הם משפחתיים
##תשנית (Mutation) ב- MTFHR {{כ}}(Methylenetetrahydrofolate reductase) - מעביר קבוצת מתיל (Methyl) מחומצה פולית והופך הומוציסטאין (Homocyteine) למתיונין (Methionine)
##תסמונת גנטית בעבר שידועה כקשורה למום בתעלה העצבית: {{ש}}[[תסמונת מקל-גרובר]] (Meckel Gruber syndrome), [[תסמונת ג'רקו-לוין]] (Jarcho-Levin syndrome){{כ}}, תסמונת [[HARDE]] {{כ}}(HARDE, {{כ}}Hydrocephalus, Agyria, Retinal Dysplasia and Encephalocele) - כולם אוטוזומלים (Autosomal) נסגנים (Recessive) עם 25% חזרה. [[טריזומיה 13]] ו-[[טריזומיה 18|18]] וטריפלואידיות (Triploidy), קשורים גם הם למום בתעלה העצבית, ושיעור החזרה שלהם עומד על 1%.{{ש}} [[אקסטרופיה קלואקלית]] (Cloacal exstrophy) ו[[טרטומה סקרוקוקסיג'אלית]] (Sacrococcygeal teratoma) - גם כן קשורים למום בתעלה העצבית.{{ש}} [[סירכה תוך רחמית]] (Amniotic band) - קשורה ל[[חוסר מוח]] (Anencephaly) ול[[שדרה שסועה]] (Spina bifida), אם כי היא פזורה (Sporadic) ולא חוזרת
#חשיפה לחומרים בסביבה ב- 28 הימים הראשונים להיריון:
#*היפרגליקמיה: [[סוכרת מסוג 1]]
#*חום אימהי: אמבטיות חמות, ג'קוזי
#*[[יתר-חום]] (Hyperthermia): גורם לסיכון גבוה פי 6 למום בתעלה העצבית
#*תרופות: כאלה שפוגעות בחילוף החומרים של [[חומצה פולית]] - [[Valproic acid]]{{כ}}, [[Carbamazepine]], {{כ}}[[Thalidomide]]
#קבוצה אתנית בסיכון גבוה: סין, מצרים, הודו
#יצור של נוגדנים כנגד הקולטן לחומצה פולית

== קליניקה ==

התעלה העצבית נסגרת בשבוע 6 להיריון (4 שבועות לאחר ההפריה).

המקרים של מום בתעלה העצבית מתחלקים לשני סוגים:
#גולגולת (Cranial): מערבים גולגולת, קרקפת ומוח. לרוב ממיתים:
#*חוסר מוח: כאשר אין מוח וגולגולת
#*[[Encephalocele|בּוּעַת מוֹחַ]] (Encephalocele): אין גולגולת והקרומים חשופים. לרוב חלק מתסמונת מקל-גרובר
#זנבי (Caudal): נקראים שדרה שסועה. מערבים חוט שדרה, עמוד שדרה וקרומים:
#*שדרה שסועה: לרוב 3-5 מהחוליות התחתונות לא נסגרו. חוט השדרה והקרומים חשופים למי השפיר
#*[[Meningocele|שַׂק קְרוּמֵי הַמּוֹחַ]] (Meningocele): החלק הזנבי של עמוד השדרה לא נסגר, הקרומים חשופים
#*[[מנינגומיאלוצלה]] (Meningomyelocele): כאשר גם הקרומים וגם חוט השדרה חשופים

[[מום ארנולד כיארי]] 2 {{כ}}(Arnold-chiari II malformation): מום הקשור לשדרה שסועה, כאשר המוחון (Cerebellum) נמשך לתוך תעלת השדרה הצווארית.

למרבית הילודים עם שדרה שסועה קיימת הפרעה בשלפוחית השתן ובמעי. ל-1/3 מהם ישנה אלרגיה ללטקס (Latex).

== אבחנה ==

;[[חלבון אלפא-עוברי]] (α-Feto-protein)

גליקופרוטאין (Glycoprotein) המיוצר על ידי שק החלמון העוברי, ובהמשך על ידי [[מערכת העיכול]] והכבד העוברי. זהו החלבון העיקרי בדם העובר, מקביל לאלבומין. הריכוז עולה בדם העובר ובמי השפיר עד שבוע 13 ואז יורד. ההפך קורה אצל האם: הריכוז עולה בהתמדה במהלך ההיריון. מומים כמו מום בתעלה העצבית ופגיעות בדופן הבטן, מביאים לעליה ברמת החלבון אלפא-עוברי. היחס בין הרמה בפלזמת (Plasma) העובר והרמה בפלזמה האימהית הוא 1:50,000.

;חלבון אלפא-עוברי בנסיוב האם (MSAFP, {{כ}}Maternal Serum α-Feto-protein)

רמת חלבון אלפא-עוברי בנסיוב האימהי נמדדת בשבוע 15-20.

הרמה נמדדת בננוגרם למיליליטר ומדווחת במכפלות של הממוצע - MoM. הדבר מאפשר השוואה בין מעבדות שונות ואוכלוסיות שונות. הגבול העליון נחשב 2-2.5 MoM. בסף הזה הרגישות עומדת על 90% באבחנת חוסר מוח ו-80% באבחנת שדרה שסועה.

עם זאת הערך מנבא חיובי (PPV, {{כ}}Positive Predictive Value) הוא רק 2-6%. לכן אם הבדיקה חיובית, יש לשלוח את בני הזוג לייעוץ גנטי והפניה לבדיקות אבחנתיות.

מספר גורמים משפיעים על רמת החלבון אלפא-עוברי:
#משקל האם
#גיל ההיריון: ריכוז החלבון אלפא-עוברי עולה ב-15% בכל שבוע. לכן חשוב לדעת את גיל ההיריון המדויק
#גזע: אצל נשים אפרו-אמריקאיות רמת החלבון אלפא-עוברי גבוהה יותר, למרות שכיחות נמוכה יותר של מום בתעלה העצבית
#[[סוכרת]]: לנשים עם סוכרת יש סיכון גבוה פי 3-4 למום בתעלה העצבית, אבל החלבון אלפא-עוברי שלהן נמוך ב-20-30% בהשוואה ללא סוכרתיות
#הריון מרובה עוברים

יש לתקן את רמת החלבון אלפא-עוברי לפי גיל ההיריון, גיל ומשקל האם, גזע והימצאות סוכרת.
הסיכון למום מולד עולה עם העלייה ברמת החלבון אלפא-עוברי. בערך גבוה מ-7 MoM יש סיכון של 40% למומים.

{|cellpadding="4" border="1"
!colspan="2" |סיבות לרמות גבוהות ונמוכות של חלבון אלפא-עוברי
|-
!רמה גבוהה
!רמה נמוכה
|-
| תת הערכה של גיל ההיריון
|יתר הערכה של גיל ההיריון
|-
|(RR=8.1) מוות עוברי
|[[השמנה]]
|-
| היריון מרובה עוברים
|סוכרת
|-
|(RR=225) מום בתעלה העצבית
|טריזומיות כולל [[תסמונת דאון]]
|-
|[[היעדר דופן הבטן]] (Gastroschisis)
|[[מחלות טרופובלסטיות בהריון]] (GTD, {{כ}}Gestational trophoblastic disease)
|-
|[[שַׂק קְרוּמֵי הַטַּבּוּר]] (Omphalocele)
|מוות עוברי
|-
|משקל אימהי נמוך
|
|-
|[[חסימת מעי]] או וושט
|
|-
|[[היגרומה ציסטית]] (Cystic hygroma)
|
|-
|(RR=3) היפרדות שליה
|
|-
|(RR=2) [[רעלת היריון]]
|
|-
|(RR=3) מיעוט מי שפיר
|
|-
|כוריואנגיומה בשליה (Placental chorioangioma)
|
|}

;[[בדיקת על-שמע]] (US, {{כ}}Ultra Sound)

אם רמת חלבון אלפא-עוברי גבוהה, יש להפנות לבדיקת על-שמע לשלול את 3 הסיבות העיקריות לרמה הגבוהה:
#חוסר דיוק בהערכת גיל ההיריון
#היריון מרובה עוברים
#פטירת העובר (Fetal demise)

בבדיקת על-שמע בשליש השני להיריון נראה סימנים אופייניים למום בתעלה העצבית:{{כ}}
#סימן לימון (Lemon sign): שקיעה של העצמות המצחיות (Frontal). בתמונה רואים גם הגדלה של חדרי המוח (Ventriculomegaly)
#סימן בננה (Banana sign): בקיעה (Herniation) של המוחון והשטחה של הבְּרֵכָה הגדולה (Cisterna magna)

בכל המקרים נראה הגדלה של חדרי המוח וקוטר דו-קודקודי (BPD, {{כ}}Biparietal Diameter) קצר.

;[[דיקור מי שפיר]]

לאחר זיהוי רמה גבוהה של חלבון אלפא-עוברי, מקובל היה לבצע דיקור מי שפיר. אם רמת חלבון אלפא-עוברי במי השפיר גבוהה, נשלחה בדיקה לרמת אצטילכולין-אסטראז (AChE, {{כ}}Acetylcholin Esterase) במי השפיר. רמת חלבון אלפא-עוברי גבוהה במי השפיר, ונוכחות אצטילכולין-אסטראז נחשבים ממצא אבחנתי למום בתעלה העצבית.

היתרון בדיקור מי שפיר: האפשרות לבדוק דְּגַם כְּרוֹמוֹזוֹמִים (Karyotype). עם זאת, הרגישות והסגוליות של בדיקת על-שמע מכוונת בזיהוי מום בתעלה העצבית הם 90% ו-100% בהתאמה.

יש מרכזים בהם השלב הראשון בבירור יהיה בדיקת על-שמע ורק אחר כך ידונו על דיקור מי שפיר (אם בדיקת העל-שמע תקינה).

== טיפול ==

{{הפניה לערך מורחב|חוסר בחומצה פולית - [[t:חומצה פולית - Folic acid|Folic acid]] deficiency}}

;טיפול מניעתי

4 מ"ג ביום של [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] מפחיתים סיכון למום בתעלה העצבית ב-85%.

מחקר אקראי מבוקר (RCT, {{כ}}Randomized Controlled Trial) מ-1991, עם 1817 נשים שבעברן עובר עם מום בתעלה העצבית, הראה שחומצה פולית במינון של 4 מ״ג, הפחיתה את הסיכון למום נוסף בתעלה העצבית ב-72%. ללא תוספת חומצה פולית, הסיכון לילד פגוע נוסף יהיה 4%. אחרי 2 ילדים הסיכון יעמוד על 10%. אם אחד ההורים נולד עם מום בתעלה העצבית מדובר על סיכון של 5%. עם תוספת [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] הסיכון לילד פגוע נוסף יורד ביותר מ-70% אל מתחת ל-1%.

תוספת [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] מפחיתה גם את הסיכון הראשוני למום בתעלה העצבית. הטיפול ניתן ב-12 השבועות שקדמו להיריון ובמהלך השליש הראשון להיריון. לכן ההמלצות היום הן ליטול 400 מיקרוגרם של [[t:חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] לפני כניסה להיריון ובמהלך השליש הראשון להיריון, בעוד שנשים בסיכון יטלו 4 מ״ג. הבעיה עם המלצה זו היא ש- 50% מההריונות אינם מתוכננים.

חומצה פולית אינה רעילה והעודף מופרש בשתן.

'''בלידה''': אין המלצות רשמיות האם ללדת ב[[ניתוח קיסרי]] או בלידה רגילה. יש להשתמש בכפפות נטולות לטקס.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

* Willians 23rd 287, ACOG 44 july 2003

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[עימדון מרה תוך כבדי בהיריון - Intrahepatic cholestasis of pregnancy]]
* לנושא הבא: [[גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]

גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects

2014-10-05T10:29:33Z

נטלי שליט: /* קליניקה */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים
|שם לועזי= Asthma - obstetric aspects
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אסתמה}}
'''[[גנחת הסימפונות]]''' הנה תהליך דלקתי כרוני של דרכי הנשימה ומערבת 4-8% מההריונות. מדובר בחסימה הפיכה של דרכי הנשימה, הנובעת בחלקה מהתכווצות שרירים חלקים בדופן הסימפונות. הקליניקה משתנה עם התכווצות וחסימת הסימפונות והטיפול בהיריון מורכב ממעקב, מניעה וטיפול תרופתי. המטרה בהיריון היא שמירה על חמצון ומניעת אירועים של מיעוט חמצון. ככלל, בטוח יותר לנשים הרות לקבל טיפול מאשר להיחשף להתלקחויות במהלך ההיריון. בגנחת סימפונות קלה או שנשלטת היטב (Well controlled) נצפה לתוצאות עובריות ואימהיות תקינות.

==אפידמיולוגיה==

גנחת הסימפונות מערבת 4-8% מההריונות.

==אטיולוגיה==

;פתופיזיולוגיה
חסימה הפיכה של דרכי הנשימה, הנובעת מהתכווצות שרירים חלקים בדופן הסימפונות, גודש כלי דם, בצקת ברירית, והצטברות ריר.
קיים גירוי סביבתי אלרגני כמו [[שפעת]] או עשן [[סיגריות]], אבק, קור, [[Acetylsalicylic Acid]] ו[[פעילות גופנית]].

הדלקת נגרמת מתגובתיות של תאי פיטום (Mast cell), אאוזינופילים, לימפוציטים והאפיתל של הסימפונות, שמפרישים [[היסטמין]], לויקוטריאנים (Leukotriene)‏, פרוסטגלנדינים (Prostaglandin) וציטוקינים (Cytokines).

פרוסטגלנדינים מסוג F{{כ}}- [[Methergin]]{{כ}} (Methylergometrine) גורמים להחמרה של גנחת הסימפונות.

==קליניקה==

הקליניקה משתנה עם התכווצות וחסימת הסימפונות, עבודת הנשימה עולה בהדרגה, מופיעים צפצופים וקוצר נשימה. הפיזור הלא שווה של האוויר יוצר אי התאמה בין אוורור לזילוח דם (Ventilation-perfusion mismatch).
חומרת המחלה מתחלקת לפי תדירות ההתקפים, הופעת תסמינים בלילה, שימוש ב[[מפעילי קולטן בטא]] (Beta agonists), הפרעה בתפקוד היומי והשפעה על נפח אוויר בנשיפה מאולצת בשנייה הראשונה (FEV1, {{כ}}Forced Expiratory Volume in 1 second).

{|cellpadding="4" border="1"
|
!intermittent
!קל
!בינוני
!קשה
|-
!תסמינים
|2≥ בשבוע
|2< בשבוע
|כל יום
|כל היום
|-
!השכמה בלילה
|2≥ בחודש
|3-4 בחודש
|פעם בשבוע
|כל יום
|-
!טיפול במפעילי קולטן בטא
|2≥ בשבוע
|2< בשבוע
|כל יום
|מספר פעמים ביום
|-
!הפרעה בפעילות יומית
|אין
|הגבלה קלה
|הגבלה
|הגבלה קשה
|-
!FEV1
|80% <
|80% <
|60-80%
|60% >
|}

;שלבי ההידרדרות

*בשלבים הראשונים של מיעוט החמצון (Hypoxia), יש פיצוי טוב באמצעות [[נשימת יתר]] (Hyperventilation). התוצאה הנה [[בססת]] נשימתית קלה, לחץ חלקי של חמצן בדם (PO2) תקין, ולחץ חלקי של פחמן דו-חמצני בדם (PCO2) נמוך
*עם המשך ההצרות, מתגברת אי ההתאמה בין אוורור לזילוח דם, ומתפתח מיעוט חמצון עורקי. הלחץ החלקי של חמצן בדם יורד, הלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני מתחיל לעלות, אך באופן פרדוקסלי נמדד תקין
*בשלבים המתקדמים, המאמץ הנשימתי נחלש ומתחילה צבירת פחמן דו-חמצני, במקביל לירידה נוספת בלחץ החלקי של חמצן בדם

העלייה בגובה הסרעפת בהיריון מביאה לירידה בקיבולת השארית התפקודית (FRC, {{כ}}Functional Residual Capacity). הדבר מעמיד את הנשים ההרות בסכנה למיעוט חמצון גם בשלבים קלים של ההתקף/ מחלה.

;השפעות ההיריון על גנחת הסימפונות

1/3 מהנשים משתפרות, 1/3 מחמירות, ו- 1/3 לא משתנות. נשים עם מחלה קשה נוטות יותר לפתח התלקחויות במהלך ההיריון.
יש שדיווחו על סיכון מוגבר פי 18 להתלקחות לאחר ניתוח קיסרי, בהשוואה ללידה רגילה.

==אבחנה==

;[[תפקודי ריאות]]
המדד הטוב ביותר לחומרת המחלה הוא מדידת:
*FEV1
*שיעור זרימת האוויר בשיא הנשיפה (PEFR, {{כ}}Peak Expiratory Flow Rate)

FEV1 קטן מ- 1 ליטר או 80% מהצפוי נחשב פתולוגי.
ה- PEFR נמצא במתאם ל-FEV1 וקל יותר למדוד אותו. ערך תקין: 380-550 מ"ל (מיליליטר) בדקה.
נשים עם גנחת הסימפונות בינונית-קשה צריכות למדוד PEFR או FEV1 פעמיים ביום.

==טיפול==

===ניהול במהלך ההיריון===

בטוח יותר לנשים הרות לקבל טיפול מאשר להיחשף להתלקחויות במהלך ההיריון. בגנחת סימפונות קלה או שנשלטת היטב (Well controlled) נצפה לתוצאות עובריות ואימהיות תקינות.

גנחת סימפונות קשה או שאיננה נשלטת היטב (Poorly controlled) קשורות ל[[רעלת היריון]], לידה מוקדמת, [[עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction) או תינוק [[קטן לגיל ההיריון]] (SGA, {{כ}}Small for Gestational Age) , שיעור מוגבר של ניתוחים קיסרים ותחלואה ותמותה אימהית.
המטרה בהיריון הנה שמירה על חמצון ומניעת אירועים של מיעוט חמצון.

מפגמות (Teratogenic) אפשרית: סטרואידים, Epinephrine.

===טיפול במהלך ההיריון===

*הדרכת המטופלת על התנהלות בהיריון עם גנחת הסימפונות
*מעקב אחר תפקודי הריאות- PEFR ו- FEV1
*מניעת מחוללים
*טיפול תרופתי מתאים בטיפול המזערי (Minimal) שישמור על איזון

====טיפולים תרופתיים אפשריים====

# מפעילי קולטן בטא: מסייעים לטיפול ב[[עווית סימפונות]] (Bronchospasm). שייך לקטגוריה C. יש לבצע מעקב אישי באמצעות PEFR
#*טווח קצר: [[Ventolin]] {{כ}}(Salbutamol), {{כ}} [[Terbutaline]]
#*טווח ארוך: [[Serevent]] {{כ}}(Salmeterol),{{כ}} [[Formoterol]]
#[[סטרואידים]]: מטפלים בתהליך הדלקתי, יש לקחת טיפול במשאף כל 3-4 שעות. הסטרואידים במשאף אינם עוברים שליה, [[Budicort]]{{כ}} (Budenoside) עדיף בהיריון
#[[Theophylline]]- מתיל קסנטין (Methylxanthine) נחשב מרחיב סימפונות ונוגד דלקת. פחות בשימוש מאז כניסת הסטרואידים במשאף. דורש מעקב רמות בדם
#קרומולין סודיום (Cromolyn sodium): מייצב תאי פיטום ואינו יעיל בטיפול חריף, יעיל בטיפול כרוני
#נוגדי לויקוטריאנים{{כ}} ([[Montelukast]])- במתן פומי או בשאיפה, אינם יעילים בטיפול חריף
#נוגד כולינרגי (Cholinergic){{כ}}- [[Ipratropium bromide]]

====טיפול תרופתי קבוע בהתאם לחומרת המחלה====

'''במחלה שמופיעה לסירוגין (Intermittent) קלה''': מפעילי קולטן בטא לפי הצורך

'''מחלה מתמידה (Persistent) קלה''': קורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) במשאף במינון נמוך או קרומולין סודיום/ Montelukast/ {{כ}}Theophylline

'''במחלה מתמידה בינונית''': קורטיקוסטרואידים במשאף במינון נמוך או בינוני ומפעילי קולטן בטא ארוכי טווח, או [[t:Montelukast|Montelukast]] או Theophylline

'''במחלה מתמידה קשה''': קורטיקוסטרואידים במשאף במינון גבוה ומפעילי קולטן בטא ארוכי טווח. אם צריך, סטרואידים פומי ו/או Theophylline

====טיפול תרופתי בזמן התקף====

*הטיפול יהיה כמו באישה לא בהיריון, ההבדל הוא שההחלטה על אשפוז תיעשה בקלות יתרה
*חמצן במסיכה, ומעקב במד רויון חמצן (Oximeter), כאשר המטרה היא להשיג לחץ חלקי של חמצן בדם מעל 60 ממ"כ (מילימטר כספית) ורויה (Saturation) מעל 95%
*מעקב אחר PEFR או FEV1
*ניטור עוברי
*קו טיפולי ראשון: מפעילי קולטן בטא- [[Terbutaline]],{{כ}} [[Epinephrine]]
*סטרואידים במשאף
*בהתקף קשה יש לטפל ב- Ipratropium bromide
*בהעדר תגובה לטיפולים עד כה, נעבור לטיפול תוך ורידי: [[Methylprednisolone]] במינון של 40-60 מ"ג (מיליגרם) כל 6 שעות. (או [[Prednisone]] פומי)
*[[סטטוס אסתמטיקוס]] (Status asthmaticus): מוגדר כאשר אין תגובה לאחר 30-60 דקות טיפול. עייפות נשימתית, צבירת פחמן דו-חמצני וחוסר חמצן בדם (Hypoxemia) מהווים התוויות להנשמה

===טיפול סביב הלידה===

אם האישה טופלה בסטרואידים מערכתיים (לא במשאף) במהלך 4 השבועות לפני הלידה, יש לתת לה מנת דחק (Stress dose) של סטרואידים בלידה. לרוב [[Hydrocortisone]] במינון של 100 מ"ג, כל 8 שעות במהלך הלידה, ו-24 שעות שאחריה
*יש למדוד PEFR או FEV1 בקבלתה
*אפשר להשתמש ב- [[Pitocin]]{{כ}}, פרוסטגלנדין PGE1 {{כ}}(Prostaglandin E1) ופרוסטגלנדין PGE2 {{כ}}(Prostaglandin E2)
*אין לתת פרוסטגלנדין PGF2a {{כ}}(Prostaglandin F2a) או Methergin
*בניתוח קיסרי: צנרור (Intubation) יכול לגרום לעווית סימפונות קשה

==פרוגנוזה==

;תוצאות ההיריון

תוצאות ההיריון טובות לרוב, בעיקר בהיעדר מחלה קשה.

שיעור [[יתר לחץ דם]] עומד על 11%, שיעור עיכוב בגדילה התוך רחמית הנו 12%, ושיעור לידה מוקדמת הנו 12%.

יש מחקרים שהראו עליה גם ב[[פקיעת קרומים מוקדמת]] (PROM, {{כ}}Premature Rupture of Membranes), בהיפרדות שליה ובשיעור הניתוחיים הקיסריים. מחקר של היחידה לרפואת אם-עובר (MFMU,{{כ}} Maternal-Fetal Medicine Units) הראה שה-FEV1 היה ביחס ישר למשקל הלידה, וביחס הפוך ליתר לחץ דם ולידה מוקדמת. שיעור התחלואה והתמותה האימהיים גבוה כאשר נדרשת הנשמה מלאכותית בהיריון.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

* Willians 23rd 996, ACOG 90 February 2008

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[מום בתעלה העצבית - Neural tube defect]]
* לנושא הבא: [[זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון - Cytomegalovirus infection during pregnancy]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: פולמונולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]

זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון - Cytomegalovirus infection during pregnancy

2014-10-05T10:28:24Z

נטלי שליט:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון
|שם לועזי= Cytomegalovirus infection during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|נגיף הציטומגלו}}
'''[[נגיף הציטומגלו]]''' הוא הגורם לזיהום המסב-לידתי (Perinatal) השכיח ביותר בעולם המפותח. זהו נגיף דנ"א (DNA, {{כ}}Deoxyribonucleic Acid) דו-גדילי בעל מעטפת, העובר שכפול בגרעין של התאים שנדבקו. שייך לקבוצת נגיפי [[הרפס]]-β, ויכול לגרום למחלה חבויה (Latent) או מתמידה (Persistent).
זיהום חוזר מתרחש לאחר זיהום-על (Superinfection) עם זן חדש של נגיף, או לאחר שפעול מחדש של נגיף ציטומגלו חבוי, מתאים שנדבקו בעבר. ההדבקה נגרמת ממגע עם רוק או שתן נגוע, אך הנגיף יכול לעבור גם בדם או ביחסי מין. תקופת הדגירה שלו הנה 40 יום. נגיף ציטומגלו מולד (Congenital) הוא הסיבה המובילה בארצות הברית ל[[חירשות]], וכן הוא עלול לגרום לפגיעות אחרות לטווח ארוך במערכת העצבים המרכזית.

== אפידמיולוגיה ==

בארצות הברית, שיעור זיהום ראשוני בנגיף ציטומגלו בהיריון הנו 0.7-4%. שיעור זיהום חוזר יכול להגיע עד ל-13.5% (לפי Gabbe). זיהום ראשוני בנגיף הציטומגלו מועבר לעובר ב-40% מהמקרים ויכול לגרום לתחלואה קשה. לעומת זאת, שיעור ההעברה בזיהום חוזר בנגיף הציטומגלו הנו 0.15-1% בלבד. העברת הנגיף דרך השליה (Transplacental infection) שכיחה יותר במחצית הראשונה של ההיריון. רוב העוברים שנדבקו ייוולדו א-תסמיניים.

0.2-2.2% מהילודים הנולדים בארצות הברית נדבקים בנגיף הציטומגלו במהלך ההיריון, משנית לזיהום אימהי. נגיף ציטומגלו מולד הוא הסיבה המובילה בארצות הברית לחירשות. 6-60% נוספים מהילודים נדבקים במהלך 6 החודשים הראשונים לחייהם, כתוצאה מהדבקה תוך רחמית או בזמן הנקה. זיהום סביב הלידה (Peripartum) אינו מותיר פגיעות לטווח ארוך (Sequelae) ברוב המכריע של המקרים.

במדינות מפותחות, שיעור הנוגדנים החיוביים כנגד הנגיף תלוי במצב החברתי-כלכלי. עד 85% מהנשים מרקע חברתי-כלכלי נמוך הן חיוביות לנוגדנים (Seropositive) כנגד נגיף הציטומגלו עד להריונן הראשון, לעומת 50% מהנשים עם הכנסה גבוהה.

== אטיולוגיה ==

תינוקות וילדים קטנים עם זיהום תת-קליני, הם המקור העיקרי להדבקה בנגיף הציטומגלו בנשים הרות. כ-50% מהילדים הנמצאים בגנים/ מעונות-יום נמצאו מפרישים את הנגיף ברוק ובשתן. גם מצעים מהווים מקור אפשרי להדבקה. ילדים מהווים מקור הדבקה לבני משפחה (הורים ואחים) עם שיעור המרת נוגדנים (Seroconversion) של 10% בשנה.

בדיקת נוגדנים חיובית לנגיף הציטומגלו קשורה ל:
*מצב חברתי-כלכלי נמוך
*שיעור ילודה גבוה
*גיל מבוגר
*[[בדיקת משטח צוואר הרחם]] (Pap smear) פתולוגית
*זיהום עם [[טריכומונאס]] (Trichomonas)
*מספר בני זוג
*שיעור נגיף ציטומגלו גבוה גם בקרב מדוכאי חיסון (Immunocompromised) כולל חולי [[איידס]] (AIDS, {{כ}}Acquired Immunodeficiency Syndrome) וחולים לאחר השתלה

== קליניקה ==

בדומה לנגיפים אחרים ממשפחת ההרפס, נגיף הציטומגלו נותר חבוי ויכול לעבור שפעול מחדש בצורה תקופתית, למרות הימצאות נוגדנים מסוג [[אימונוגלובולין G]]{{כ}} (IgG, {{כ}}Immunoglobulin G), אשר אינם מונעים הדבקה חוזרת או הדבקה עוברית.

הסיכון להמרת נוגדנים במהלך היריון הנו 1-4%. שפעול מחדש לרוב יהיה א-תסמיני, למרות שתהיה הפרשה של הנגיף.

זיהום בנגיף הציטומגלו סביב הכניסה להיריון (Periconceptual) מתרחש כאשר ההדבקה הייתה בשבועות סביב הכניסה להיריון. ההמלצה היא שלא להרות חצי שנה לאחר זיהום בנגיף הציטומגלו.

;זיהום אימהי

רוב הזיהומים האימהיים יהיו א-תסמיניים. כ-15% יפתחו מחלה דמויית [[מחלת הנשיקה]] (Mononucleosis) עם [[חום]], [[כאב שרירים|כאבי שרירים]], צמרמורת ו[[קשריות לימפה מוגדלות|קשריות לימפה צוואריות מוגדלות]] (Lymphadenopathy). סיבוכים נדירים כוללים [[דלקת ריאות]], [[דלקת כבד]], ו[[דלקת אספטית של קרום המוח]] (Aseptic meningitis) כתוצאה מ[[תסמונת גיליאן בארה]] (Guillain Barre syndrome).

;זיהום עוברי מולד

מוגדר כאבחנת דנ"א נגיפי בשבועיים הראשונים לחיים. הסיכון הכללי להדבקת העובר הנו 30-40%. הסיכון להעברה תוך רחמית של נגיף הציטומגלו גבוה יותר בשליש (Trimester) השלישי, כאשר לקראת סוף ההיריון שיעור המעבר לעובר גבוה יותר ונאמד כעד 77%, אולם התחלואה קלה.

זיהום מולד בנגיף הציטומגלו יכול להיגרם לאחר זיהום ראשוני או זיהום חוזר של האישה ההרה, כאשר שיעור הפגיעות החמורות לטווח ארוך נמוך יותר בזיהום חוזר. לאחר זיהום ראשוני 5-18% מהילודים יסבלו מפגיעות חמורות לטווח ארוך, לרוב כשהזיהום התרחש במחצית הראשונה להיריון.

הפגיעות לטווח ארוך החמורות מתרחשות לרוב בהדבקה בשליש הראשון, אז 24% מהילודים יסבלו מ[[אבדן שמיעה]] תחושתי-עצבי (Sensorineural) ו-32% יסבלו מפגיעות אחרות לטווח ארוך במערכת העצבים המרכזית. בהדבקה לאחר השליש השני, השיעורים עומדים על 2.5% לאבדן שמיעה ו-15% לפגיעות עצביות לטווח ארוך.

1% מהילודים מפרישים את נגיף הציטומגלו בשתן, כלומר הם נדבקו, אך רק 10% מהם יסבלו מתסמינים. מכאן שרוב הילודים שנדבקו בנגיף הציטומגלו יהיו ללא סימנים קליניים להדבקה. זיהום מולד תת-קליני בנגיף הציטומגלו קשור באבדן שמיעה ב-15% מהמקרים.

סימנים קלינים אפשריים:
*[[צהבת]]
*[[פטכיות]]
*[[טרומבוציטופניה]]
*הגדלת כבד וטחול
*[[עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction)
*[[הידרופס עוברי לא אימוני]] (Non-immune hydrops fetalis)

פגיעות עצביות מאוחרות לטווח ארוך כוללות:
*עיכוב התפתחותי
*[[פרכוסים]]
*אבדן שמיעה

גורמים מנבאים לחומרת המחלה:
*עיתוי ההדבקה
*סימנים ב[[בדיקת על-שמע]] (US, {{כ}}Ultra-Sound)
*[[ריאקציית שרשרת של פולימרז (PCR) לבדיקות גנטיות|ריאקציית שרשרת של פולימרז]] (PCR, {{כ}}Polymerase Chain Reaction) - עם כמות עותקים מעל 100,000
*רמת [[אימונוגלובולין M]] {{כ}}(IgM, {{כ}}Immunoglobulin M) ב[[דגימת דם עוברי]] (Cordocentesis)

== אבחנה ==

;אבחנת זיהום אימהי

בבדיקות מעבדה באשה שנדבקה בנגיף הציטומגלו נראה:
*ריבוי לימפוציטים (Lymphocytosis)
*עליה ב[[טרנסאמינאזה|טרנסאמינאזות]]
*תגובת נוגדנים הטרופילים שלילית (Negative heterophile antibody response) [מה שמבדיל את נגיף הציטומגלו מ[[נגיף אפשטיין בר]] (EBV, {{כ}}Epstein–Barr Virus)]

זיהום אימהי בנגיף הציטומגלו מאובחן בבדיקה סרולוגית - נוגדנים מסוג IgM ועליה של לפחות פי 4 בכיל של IgG. נוגדנים מסוג IgM מופיעים תוך 4-5 שבועות מהופעת הזיהום ונוגדנים מסוג IgG מופיעים תוך 6-7 שבועות. בבדיקת IgM לנגיף הציטומגלו יש גם תוצאה חיובית שגויה וגם תוצאה שלילית שגויה, לכן יש לחזור על בדיקת IgG לנגיף הציטומגלו כאשר יש חשד קליני גבוה להדבקה וה- IgM שלילי. רמות IgM יורדות תוך 30-60 יום מההדבקה, אך יכולות להישאר גבוהות גם לאורך מספר חודשים. אין המלצה לבצע בדיקת סקר שגרתית לנגיף הציטומגלו בהיריון, לאור השיעור הגבוה של בדיקות חיוביות לנוגדנים.

ניתן לאבחן את נגיף הציטומגלו בתרבית, או על ידי ריאקציית שרשרת של פולימרז מהדם, מי השפיר, מהרוק, מהשתן או מהפרשות מצוואר הרחם.

תרבית לנגיף הציטומגלו נעשית על-ידי הדגרת הנוזל הנבדק, עם תאי רקמת חיבור ממקור אנושי ומעקב אחר השינויים בתאים. השיטה רגישה אך דורשת מספר שבועות עד לצמיחת הנגיף, הנצפית במיקרוסקופ אור בצביעת המאטוקסילין-אאוזין (H&E, {{כ}}Hematoxylin and Eosin).

בדיקת Shell-Vial: מאתרים אֶנְגָּדים (Antigens) מוקדמים של הנגיף בעזרת נוגדנים חד-שבטיים. הרגישות והסגוליות של בדיקה זו דומה לזו של התרבית הרגילה אך נותנת תשובה לאחר כיומיים בלבד.

אבחנת זיהום ראשוני בנגיף הציטומגלו מבוססת על המרת נוגדנים. הבעיה היא שניתן למצוא IgM בזיהום ראשוני בנגיף הציטומגלו, כמו גם בזיהום חוזר ובהפעלה מחדש של הנגיף. בנוסף, נמצא IgM רק ב- 75-90% ממקרי הזיהום החריף.

לכן, כאשר מוצאים IgM ו- IgG לנגיף הציטומגלו יש לבצע בדיקות משלימות:
נבדוק את הזיקה (Avidity) של ה- IgG. בנוסף, ניתן לבצע תרביות לנגיף, אם כי יעברו 21 ימים עד קבלת תשובה שלילית סופית.

IgG-Avidity: כלי מעבדתי המהווה הסגלה (Modification) של בדיקת אליזה - בוחן אנזימי-אימוני (ELISA, {{כ}}Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) תקנית, הבודקת את חוזק הקשר שבין IgG לבין אֶנְגָּד. ככל שהאֶנְגָּד ותיק יותר, כך הוא נצמד בצורה פחות הפיכה. בדיקה זו אינה מסייעת בהערכה של זיהום לא ראשוני, מאחר שאז מדובר בהדבקה ישנה בה הזיקה גבוהה.

AI) Avidity Index): בודק את היחס בין מידת הקישור אֶנְגָּד-נוגדן, עם וללא נוכחות [[שתנן]]. ככל שהיחס נמוך יותר, כלומר AI קטן מ-35%, משמע שהקשר אֶנְגָּד-נוגדן הוא חלש ושמדובר בזיהום חדש. כך גם להיפך, ככל שהיחס גבוה, כלומר AI מעל 45%, משמע שהקשר אֶנְגָּד-נוגדן חזק ושמדובר בזיהום ישן. הזיקה הנמוכה נשארת כשלושה-ארבעה חודשים לאחר מחלה חריפה. כאשר בודקים את ה-AI לפני שבוע 18 להיריון, לבדיקה רגישות גבוהה לאתר זיהום חריף. מעבר לשבוע 18 הרגישות יורדת ל-60%.

{|border="1" cellpadding="4"
!IgG
!IgM
!Avidity
|
|-
|חיובי
|שלילי
|גבוהה
|זיהום חבוי
|-
|חיובי
|חיובי
|נמוך
|זיהום ראשוני
|-
|חיובי
|חיובי
|גבוהה
|זיהום חוזר
|}

;אבחנת זיהום עוברי

בדיקת מדד הזהב (Gold standard) לאבחנת זיהום עוברי הנה זיהוי דנ"א של הנגיף בתרבית, או ריאקציית שרשרת של פולימרז של נוזל מי השפיר, אם כי תרבית שלילית או ריאקציית שרשרת של פולימרז שלילית ממי השפיר אינן שוללות לחלוטין זיהום עוברי. זאת מכיוון שעלולה להיות תוצאה שלילית שגויה, הן של ריאקציית שרשרת של פולימרז והן של התרבית, בשבועות מוקדמים יותר משבוע 21 להיריון.

הרגישות של ריאקציית שרשרת של פולימרז באבחנת נגיף הציטומגלו מגיעה ל-100% לאחר שבוע 21. על כן נבצע את הבדיקה לאחר שבוע 21 להיריון, כאשר מערכת השתן העוברית בשלה. בנוסף, יש להמתין 6-7 שבועות ממועד ההדבקה האימהית עד לדיקור מי השפיר כדי לוודא שהעובר יספיק להפריש את הנגיף שעבר שכפול.

זיהום עוברי יכול להתרחש שבועות עד חודשים לאחר הדבקה אימהית, לכן יש לבצע בדיקות חוזרות במרווחים של 7 שבועות.

אבחנת נגיף ציטומגלו עוברי אינה מנבאת את חומרת הזיהום המולד. ל- 80-90% מהילדים עם זיהום מולד בנגיף הציטומגלו אין פגיעות עצביות לטווח ארוך.

בדיקת על-שמע יכולה לסייע באבחנת עוברים שנדבקו. סימנים אפשריים:
*הגדלה של חדרי המוח (Ventriculomegaly)
*[[זעירות ראש]] (Microcephaly)
*הידרופס עוברי
*[[מיימת]]
*הסתיידויות תוך-מוחיות (Intracerebral calcifications)
*עיכוב בגדילה התוך רחמית
*מעי אקוגני (Echogenic bowel)
*מיעוט מי שפיר

ממצאים נפוצים:
*חסם במערכת ההולכה של לב העובר (Fetal heart block)
*[[דלקת הצפק]] מצואה עוברית (Meconium peritonitis)

כאשר מאבחנים הדבקה עוברית, אך בדיקות על-שמע חוזרות תקינות, הסיכון לתסמינים של זיהום מולד בנגיף הציטומגלו לאחר הלידה הוא בערך 10%. לחלופין, ממצאים בבדיקת על-שמע בשילוב תשובה חיובית לנגיף הציטומגלו, מדם העובר או ממי השפיר, קשורים ב-75% מהמקרים לזיהום מולד תסמיני בנגיף הציטומגלו.

בנוסף, אם ישנם ממצאים בבדיקת על-שמע ודיקור מי השפיר יצא חיובי, אזי מרבית העוברים יהיו חולים. אם בבדיקת על-שמע וב[[דימות תהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging) התוצאה חזרה תקינה, אך דיקור מי השפיר יצא חיובי, מרבית העוברים יהיו בריאים. חשוב לציין כי דימות תהודה מגנטית איננה מוסיפה רבות מעבר לבדיקת על-שמע.

בעבודה של ליפיץ מבית החולים תל השומר (2002), נבדקו 18 עוברים עם תשובה חיובית בריאקציית שרשרת של פולימרז ממי השפיר, 4 מהם נולדו עם פגיעות לטווח ארוך, כאשר ל-3 מהם היו סימנים בבדיקת על-שמע. כשלא היו סימנים בבדיקת על-שמע 80% נולדו בריאים ו- 20% נולדו חולים.

== טיפול ==

;ניהול ומניעה

עם אבחנת זיהום אימהי יש להציע [[דיקור מי שפיר]].

יעוץ לגבי השפעת הזיהום על העובר תלוי בשלב ההיריון בו התרחשה ההדבקה. מתן [[Cymevene]]{{כ}} (Ganciclovir) תוך ורידי למשך 6 שבועות לאחר הלידה, לילודים עם תסמינים במערכת העצבים המרכזית, מונע הידרדרות במצב הירידה בשמיעה. חשוב לציין כי Cymevene אמנם עובר שליה, אך איננו יעיל בטיפול בזיהום מולד בנגיף הציטומגלו.

בכתב העת NEJM{{כ}} (The New England Journal of Medicine) בשנת 2005, הוזכר טיפול ב[[אימונוגלובולינים]] (IVIG, {{כ}}Intravenous Immune Globulin) סגוליים לנגיף הציטומגלו לצורך מניעת הדבקה לאחר חשיפה, דבר שאמור להקטין את ההדבקה מ-40% ל- 15%.

נכון להיום עדיין אין חיסון לנגיף הציטומגלו.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

* Gabbe, wiiiams 23 rd 1216

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects]]
* לנושא הבא: [[זיהום בטוקסופלזמה - היבטים מיילדותיים - Toxoplasmosis - obstetric aspects]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה: ילדים]]

זיהום בטוקסופלזמה - היבטים מיילדותיים - Toxoplasmosis - obstetric aspects

2014-10-05T10:24:35Z

נטלי שליט:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= זיהום בטוקסופלזמה - היבטים מיילדותיים
|שם לועזי= Toxoplasmosis - obstetric aspects
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טוקסופלזמה}}
'''[[טוקסופלזמה]]''' (Toxoplasma gondii) הנו טפיל חד-תאי (Protozoan) אשר חתולים מהווים המאכסנים היחידים שלו. ההדבקה אפשרית מאכילת בשר נגוע בכִּיסְתות (Cysts), או ממגע עם צואת חתולים. ל-80% מהנשים בגיל הפריון בצרפת יש נוגדנים כנגד טוקסופלזמה, ושכיחות טוקסופלזמה מולדת כפולה מזאת שבארצות הברית. זיהום משמעותי בטוקסופלזמה מתרחש ב-1 מתוך 8,000 הריונות. רוב האנשים לאחר ההדבקה יהיו א-תסמיניים, אך כאשר תופיע מחלה תסמינית, היא תהיה לרוב דמויית [[מחלת הנשיקה]] (Mononucleosis), והאיברים שיפגעו לרוב יהיו: מוח, שליה, רשתית, שרירים משורטטים ושריר הלב. 40% מהילודים לאמהות עם זיהום חריף בטוקסופלזמה יוולדו עם עדות לזיהום, ופחות ממחצית הילודים שנדבקו יהיו תסמיניים בלידה.

== אפידמיולוגיה ==

ל- 15-50% מהאנשים בארצות הברית יש נוגדנים כנגד טוקסופלזמה. שכיחות הנוגדנים גבוהה באוכלוסיה במצב חברתי-כלכלי נמוך. טוקסופלזמה שכיחה יותר במערב אירופה, בעיקר בצרפת, שם נהוג לאכול בשר נא. ל-80% מהנשים בגיל הפריון בצרפת יש נוגדנים לטוקסופלזמה, ושכיחות טוקסופלזמה מולדת כפולה מזאת שבארצות הברית.

שכיחות המרת נוגדנים (Seroconversion) במהלך היריון הנה כ- 5%. שיעור הזיהומים המולדים נע בין 1 ל- 10,000 לידות בארצות הברית, ועד 10 ל- 10,000 בצרפת. זיהום משמעותי בטוקסופלזמה מתרחש ב-1 מתוך 8,000 הריונות.

== אטיולוגיה ==

;מעגל החיים של טוקסופלזמה
טוקסופלזמה הנו טפיל חד-תאי הקיים בשלוש צורות של מחזור חיים:
#טרופוזואיט {Trophozoite):{{כ}} טכיזואיט (Tachyzoite) שחודר ומתרבה תוך תאית במהלך זיהום
#ברדיזואיט (Bradyzoite): יוצר כיסתות ברקמות במהלך זיהום חבוי (Latent)
#ספורוזואיט (Sporozoite): נמצא באואוציסט (Oocyst) בצורה שיכולה להיות עמידה לסביבה

מחזור החיים של הטפיל תלוי בחתולים, שהם המאכסנים היחידים שלו, והוא מתרבה בהם בצורה מינית. בסוף התהליך נוצרות אואוציסטות.

האואוציסטות נוצרות במעי של החתול ומופרשות בצואה. יונקים כמו בקר/ פרות בולעים את האואוציסטות ובמעי שלהם מתפרץ הטרופוזואיט שמתפשט לכל הגוף, ויוצר כיסתות במוח ובשרירים.

בני אדם ויונקים אחרים נדבקים אך אינם מאפשרים רבייה מינית של הטפיל. ההדבקה אפשרית מאכילת בשר נגוע בכיסתות, או ממגע עם צואת חתולים. לאחר בליעת הטפיל, משתחררים טכיזואיטים התוקפים את תאי אפיתל המעי, חודרים אותו ומתפשטים בגוף דרך מחזור הדם. ההתרבות התוך תאית של הטפיל גורמת להרס התא, והאיברים שנפגעים לרוב הם: מוח, שליה, רשתית, שרירים משורטטים ושריר הלב.

מערכת החיסון מחסלת את מרבית הטכיזואיטים, אך מספר קטן מהם יכולים לשרוד ולהפוך לברדיזואיטים, שייצרו כיסתות באיברים הנגועים. הכיסתות נהרסות בחום (בישול), ומכאן ששיעור ההדבקה גבוה באזורים עם תנאים תברואתיים גרועים ובתנאי צפיפות.

== קליניקה ==

רוב האנשים יהיו א-תסמיניים. כאשר תופיע מחלה תסמינית, המחלה תהיה לרוב דמויית מחלת הנשיקה.
החיסוניות בפני טוקסופלזמה הנה מתווכת על ידי תגובה תאית (Cell-mediated), ולכן מדוכאי חיסון חשופים לזיהום חדש או לשפעול מחדש של זיהום ישן, שיתבטא לרוב בהפרעה נוירולוגית- [[דלקת המוח]] (Encephalitis), דלקת מוח וקרומי המוח (Meningoencephalitis) ומסה תוך גולגולתית. גם [[דלקת ריאות]], [[דלקת שריר הלב]] ו[[קשריות לימפה מוגדלות]] (Lymphadenopathy) נפוצים.

===זיהום מולד בטוקסופלזמה===

זיהום מולד יתרחש באישה הרה עם זיהום חריף בטוקסופלזמה. זיהום כרוני או חבוי לא יגרמו לפגיעה בעובר, למעט אולי במדוכאי חיסון.
40% מהילודים לאמהות עם זיהום חריף בטוקסופלזמה יוולדו עם עדות לזיהום, ופחות ממחצית הילודים שנדבקו יהיו תסמיניים בלידה.
הסיכון להדבקה עוברית עולה עם שבוע ההיריון, מ-6% בשליש הראשון להיריון ועד 72% בשבוע 36 להיריון.

בעבודה של פרימן (2005 ,Freeman) על 386 נשים הרות שעשו המרת נוגדנים במהלך ההיריון, שיעור ההדבקה העוברית היה 11% כשהנשים חלו לפני שבוע 20, לעומת 45% אם ההדבקה הייתה לאחר שבוע 20. עם זאת, חומרת המחלה הייתה קשה יותר דווקא בהדבקות המוקדמות.

זיהום אימהי מעלה פי 4 את הסיכון ללידה מוקדמת לפני שבוע 37. רוב התינוקות שנדבקו יוולדו חסרי תסמינים חיצוניים מאפיינים, הם יוולדו לרוב במשקל נמוך, עם הגדלת כבד וטחול, [[צהבת]] ו[[אנמיה]]. סימנים נוספים של זיהום מולד כוללים: פריחה, [[מיימת]], [[חום]], הסתיידויות מוחיות סביב-חדריות (Periventricular calcifications), {{כ}} [[דלקת דמית ורשתית]] (Chorioretinitis), [[פרכוסים]], [[הגדלת חדרי המוח]] (Ventriculomegaly), {{כ}}[[דלקת הענביה]] (Uveitis) {{כ}}, ופיגור שכלי. הדבקה בשלבי ההיריון המוקדמים יכולה לגרום להפלות ספונטניות ומות עובר.

השלשה הקלאסית הכוללת דלקת דמית ורשתית, [[הידרוקן הראש]] (Hydrocephalus) והסתיידויות מוחיות מופיעה בפחות מ-10% מהמקרים.

== אבחנה ==

אבחנת זיהום חריף מבוססת על זיהוי [[אימונוגלובולין M]]{{כ}} (IgM,{{כ}} Immunoglobulin M), כיל מאוד גבוה של [[אימונוגלובולין G]] {{כ}} (IgG, {{כ}}Immunoglobulin G) או המרת נוגדנים.

IgM מופיעים תוך 10 ימים מההדבקה ונעלמים לאחר 3-4 חודשים. לעתים רחוקות נשארים לכל החיים.

IgG מופיעים לרוב 1-2 שבועות לאחר ההדבקה, מגיעים לשיא לאחר 1-2 חודשים, ולרוב נשארים לכל החיים. הזיקה (Avidity) של נוגדני IgG נמוכה בזיהום ראשוני, ועולה במהלך השבועות והחודשים שלאחר מכן. אם נמצא זיקה גבוהה, הזיהום התרחש לפני למעלה מ- 3-5 חודשים. אין תקניות (Standardisation) של בדיקות הסרולוגיה לטוקסופלזמה, ולכן כאשר מתקבלת אבחנה של זיהום חריף, יש לבצע בדיקה סרולוגית חוזרת, עדיף במעבדת ייחוס (Reference).

בקופות החולים בארץ, משתמשים בערכות מסחריות לזיהוי IgM, אך להן תוצאה חיובית שגויה של 50%. לעומתן, הערכה של IgG מדויקת, אך חסרונה בכך שאינה נותנת כיל. מעבדת הייחוס הנה המעבדה של אבו כביר.

מבחנים נוספים בהם ניתן להשתמש: [[אימונוגלובולין A]]{{כ}} (IgA, {{כ}}Immunoglobulin A), ו[[אימונוגלובולין E]]{{כ}} (IgE, {{כ}}Immunoglobulin E).

תבחין סבין פלדמן (Sabin Feldman dye test) נחשב למהימן ביותר. מפעילים את הנסיוב החשוד על טפיל הטוקסופלזמה. ברגע שהטפיל נפגע, הוא סופח צבע. לכן, אם אין נוגדנים בנסיוב לא תהיה ספיחת צבע. בהדבקה טרייה הכיל גבוה - מעל 1/256.

===אבחנת זיהום מולד===

אבחנה טרום לידתית מבוססת על [[בדיקת על-שמע]] (US, {{כ}}Ultra-Sound), [[דיקור מי שפיר]] ו[[דגימת דם עוברי]] (Cordocentesis).

סימנים בבדיקת על-שמע:
*הגדלת חדרי המוח
*הסתיידויות מוחיות
*[[זעירות ראש]] (Microcephaly)
*מיימת
*הגדלת כבד וטחול
*פיגור בגדילה

ניתן לבדוק נוכחות IgM בדם העובר החל משבוע 20-22. ניתן להשתמש בדם העוברי להדבקת עכברים ובהמשך לבודד את הטפיל מדם העכבר.

Hohlfeld וחבריו זיהו גן סגולי של טוקסופלזמה באמצעות [[ריאקציית שרשרת של פולימרז]] (PCR, ‏Polymerase Chain Reaction) ממי השפיר. כל בדיקות מי השפיר שביצעו ל-34 הילודים המזוהמים היו חיוביות בריאקציית שרשרת של פולימרז. התשובה התקבלה תוך 24 שעות. בהמשך, דיווחו Romand וחבריו על רגישות של 64% באבחנת זיהום מולד בטוקסופלזמה. לא היו תוצאות חיוביות שגויות, והערך מנבא חיובי היה 100%.

הדגמת כיסתות של הטפיל בשליה או ברקמות אחרות של היילוד היא אבחנתית לזיהום מולד.

==טיפול==

בנשים שאינן מדוכאות חיסון, המחלה חולפת מעצמה ואין צורך בטיפול.

מדוכאות חיסון יטופלו ב- [[Sulfadiazine]] (מנת העמסה של 4 גרם ואחריה 1 גרם 4 פעמים ביום), [[Daraprim]] {{כ}}(Pyrimethamine), בהתחלה 50-100 מ"ג (מיליגרם), ובהמשך 25 מ״ג ביום. הטיפול המשולב פוגע ביצור ה[[חומצה פולית|חומצה הפולית]] ולכן מוסיפים חומצה פולינית- [[Calcium Folinate]].

מומלץ להימנע מכניסה להיריון למשך 6 חודשים לאחר הוכחה של זיהום חד בטוקסופלזמה.

===טיפול בזמן היריון===

יש צורך לטפל אם התרחש זיהום חריף בהיריון. הטיפול באשה מפחית את הסיכון לזיהום מולד, ומפחית את שיעור הפגיעות לטווח ארוך (Sequelae). {{כ}}Daraprim אינו מומלץ בשליש הראשון להיריון, עקב אפשרות למְפַגֵּמות (Teratogenic). ניתן להשתמש ב-Sulfonamides, אם כי טיפול בתכשיר אחד פחות יעיל מטיפול משולב.

באירופה, נעשה שימוש נרחב במקרוליד [[Rovamycine]]{{כ}} (spiramycins) בהיריון עם תוצאות מצוינות. התרופה מפחיתה את שיעור ההדבקה העוברית, אך לא מטפלת בעוברים חולים. מומלץ להמשיך את הטיפול ב-Rovamycine גם אם אין הוכחה להדבקת העובר בטוקסופלזמה, בשל האפשרות שההדבקה העוברית עלולה להופיע בשלב מאוחר יותר בהיריון.

מחקר מ- 2007 (SYROCOT, {{כ}}Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) דיווח על קשר חלש בין טיפול מוקדם והפחתה בסיכון לזיהום מולד בטוקסופלזמה .

===טיפול בזיהום מולד===

תינוקות עם זיהום מולד יטופלו בצורה חריפה בטיפול משולב עם Sulfadiazine{{כ}}, Daraprim ו- [[t:Calcium|Calcium]] Folinate במשך שנה. הטיפול המוקדם מפחית, אך לא מונע לחלוטין, סיבוכים מאוחרים כמו דלקת דמית ורשתית.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

* Gabbe, Williams 23rd 1226

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון - Cytomegalovirus infection during pregnancy]]
* לנושא הבא: [[זיהום בפרווירוס B19 בהיריון - Parvovirus B19 infection during pregnancy]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה: ילדים]]

זיהום בנגיף וריצלה-זוסטר בהיריון - Varicella Zoster infection during pregnancy

2014-10-05T10:21:34Z

נטלי שליט: /* חיסון פעיל */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= זיהום בנגיף וריצלה-זוסטר בהיריון
|שם לועזי= Varicella Zoster infection during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|נגיף וריצלה-זוסטר}}
'''[[נגיף וריצלה-זוסטר]]''' הוא נגיף דנ"א (DNA, ‏Deoxyribonucleic Acid) דו-גדילי (Double stranded) ממשפחת נגיפי ה[[הרפס]]. הזיהום נרכש לרוב בילדות, ול- 95% מהמבוגרים ישנה סרולוגיה חיובית וחסינות כנגד הנגיף. הנגיף מועבר במגע ישיר עם אדם חולה, אך תוארה גם העברה נשימתית. תקופת הדגירה של הנגיף אורכת 10-21 ימים, ולאחר הדבקה, הנדבק הופך למידבק, החל מיום אחד לפני הופעת הפריחה ועד שחולפים הגלדים. לאישה לא מחוסנת ישנו סיכון של 60%-95% להידבק לאחר חשיפה.

== אפידמיולוגיה ==

ל- 95% מהמבוגרים ישנה תוצאה חיובית בבדיקה סרולוגית וכן חסינות כנגד הנגיף.

לאישה לא מחוסנת ישנו סיכון של 60%-95% להידבק לאחר חשיפה.

== אטיולוגיה ==

הנגיף מועבר במגע ישיר עם אדם חולה, אך תוארה גם העברה נשימתית.

== קליניקה ==

תקופת הדגירה של הנגיף אורכת 10-21 ימים. בתחילת המחלה ישנם 1-2 ימי מחלה דמויית [[שפעת]]. בהמשך מופיעים נגעים שלפוחיתיים (Vesicular) שהופכים לגלדים, בתהליך הנמשך 3-7 ימים. לאחר הדבקה, הנדבק הופך למידבק, החל מיום אחד לפני הופעת הפריחה ועד שחולפים הגלדים. המחלה נוטה להיות קשה במבוגרים. התמותה מתרחשת בעיקר כתוצאה מ[[דלקת ריאות]] על רקע וריצלה (Varicella pneumonia), שהנה מחלה קשה יותר במבוגרים ובעיקר ב[[היריון]]. 5% מהנשים שנדבקות במהלך ההיריון מפתחות דלקת ריאות, כאשר תמותה אימהית עם דלקת ריאות עומדת על 1%-2%. הסימנים יחלו 3-7 ימים לאחר הופעת הנגעים העוריים.

תסמיני הזיהום בנגיף וריצלה-זוסטר:
*[[חום]]
*קוצר נשימה
*שיעול
*כאב אֶדֶרי (Pleuritic)

דלקת הריאות חולפת לרוב עם הנגעים העוריים, אך החום וההפרעה בתפקודי הריאות יכולים להימשך שבועות.

שפעול מחדש של וריצלה-זוסטר נקראת [[שלבקת חוגרת]] (Herpes zoster). המחלה אינה קשה יותר בהיריון.

===זיהום עוברי/יִלּוֹדי (Neonatal)===

אם האישה נדבקה במחצית הראשונה של ההיריון, העובר יכול לפתח תסמונת וריצלה מולדת (Congenital varicella syndrome) שכוללת:
*[[דלקת דמית ורשתית]] (Chorioretinitis)
*מיקרופתלמיה (Microphthalmia)
*[[עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction)
*[[מיימת הכליה]] (Hydronephrosis)
*פגמים בעור ובעצמות
*דלדול בקליפת (Cortex) המוח

הסיכון גבוה בעיקר בשבועות 13-20 להיריון, זיהום עוברי לאחר שבוע 20 אינו שכיח.

===זיהום סביב הלידה===

זיהום עוברי סביב הלידה, בטרם נוצרו נוגדנים אימהיים, מסכן את העובר/ילוד. שיעורי התקפת הנגיף (Attack rate) עומדים על 25%-50%.

== אבחנה ==

וריצלה-זוסטר אימהית מאובחנת קלינית. ניתן לאבחן את הנגיפים במשטח מהנגעים באמצעות משטח טזנק (Tzanck smear), תרביות רקמה או בדיקה באמצעות נוגדנים פְלוּאוֹרָנים (Fluorescence).

הדבקה עוברית ניתן לאבחן באמצעות [[ריאקציית שרשרת של פולימרז]] (PCR, ‏Polymerase Chain Reaction) ממי השפיר, על אף שתוצאה חיובית איננה נמצאת במתאם להדבקה עוברית.

== טיפול ==

שיעור התמותה מתקרב ל-25%, ובחלק מהמקרים מתפתחת מחלה מפושטת. לכן, יש לתת לילודים [[חיסון סביל]] שהנו נוגדנים כנגד וריצלה-זוסטר (VZIG, {{כ}}Varicella Zoster Immunoglobulin) אם נולדו לאם עם עדות קלינית לוריצלה-זוסטר, החל מ-5 ימים לפני הלידה ועד יומיים לאחר הלידה.

יצור נוגדנים כנגד וריצלה-זוסטר הופסק בארצות הברית ב-2005. כיום משתמשים בתכשיר הקנדי הנקרא [[Varizig]].

===חשיפה במהלך ההיריון===

מאחר ו-95% מהאוכלוסייה המבוגרת מחוסנת, כאשר מגיעה אישה הרה שנחשפה, יש לבדוק לה רמת נוגדנים, גם אם אין סיפור של וריצלה-זוסטר בעברה. 70% מהן יהיו מחוסנות למרות העדר חשיפה ידועה בעבר.
נשים שאינן מחוסנות ונחשפו לנגיף, צריכות לקבל Varizig תוך 96 שעות כדי למנוע או להפחית את הזיהום.

===מחלה במהלך ההיריון===

אישה חולה צריכה להיות בבידוד מנשים הרות אחרות, ויש לבצע צילום חזה. רוב הנשים יזדקקו לטיפול תומך בלבד, אולם נשים עם דלקת ריאות יש לאשפז. הטיפול הנו [[Acyclovir]] תוך-ורידי, במינון 500 מיליגרם/מטר בריבוע או 10-15 מיליגרם/קילוגרם כל 8 שעות.

===[[חיסון פעיל]]===

החיסון החי המוחלש [[Varilrix]] נכנס לשימוש בשנת 1995.

יש לתת 2 מנות חיסון בהפרש של 4-8 שבועות, ומומלץ לחסן ילדים ומבוגרים שלא נחשפו עדיין למחלה. החסינות מהחיסון יורדת במשך השנים, כאשר שיעור התפרצות הזיהום (Breakthrough infection) הוא 5% לאחר 10 שנים.

אין לתת את החיסון לנשים הרות, ואין להיכנס להיריון חודש לאחר קבלת החיסון. הנגיף החי המוחלש אינו עובר בחלב אם, כך שאין צורך לדחות את החיסון עד סיום ההנקה.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

* Williams 23rd

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[זיהום בפרווירוס B19 בהיריון - Parvovirus B19 infection during pregnancy]]
* לנושא הבא: [[רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה: ילדים]]

רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis

2014-10-05T10:20:45Z

נטלי שליט: /* פרוגנוזה */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת
|שם לועזי= Severe preeclampsia - differential diagnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[זאבת אדמנתית מערכתית]], [[טרומבוציטופניה]]}}

באבחנה המבדלת של '''[[רעלת היריון חמורה]]''' נמצאים ארבעה מצבים עיקריים:
*[[כבד שומני של היריון]] (AFLP, {{כ}}Acute Fatty Liver of Pregnancy)
*[[ארגמנת של קרישה וחסר טסיות]] (TTP, {{כ}}Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)
*[[תסמונת המוליטית-אורמית]] (HUS, {{כ}}Hemolytic Uremic Syndrome)
*התלקחות חריפה של [[זאבת אדמנתית מערכתית]] (Acute exacerbation of systemic lupus erythematosus)

==[[כבד שומני של היריון]] (AFLP, {{כ}}Acute Fatty Liver of Pregnancy)==

=== אפידמיולוגיה ===

שכיחותה של אי ספיקת כבד חריפה על רקע מחלת כבד שומני של הריון, עומדת על 1/10,000 עד 1/15,000 לידות. זוהי מחלה המאפיינת את השליש השלישי להיריון. היא שכיחה יותר בנשים שלא ילדו מעולם (Nullipara) ובהריונות מרובי עוברים.

=== אטיולוגיה ===

כבד שומני של היריון מקורו בתורשה נַסְגָנִית (Recessive) של פגם מיטוכונדריאלי (Mitochondrial) בחמצון של חומצות שומן. התשנית (Mutation) השכיחה פוגעת בגן שמקודד ל- 3 LCHAD {{כ}}(Long Chain Hydroxyacyl-CoA-Dehydregenase).

חסר הומוזיגוטי (Homozygous) ב-LCHAD בעובר גורם לתסמונת דמוית [[תסמונת ריי]] (Reye syndrome), בעוד שבחלק מהאמהות ההטרוזיגוטיות (Heterozygous) של אותם עוברים נמצא [[כבד שומני]]. יש הטוענים שאימא הטרוזיגוטית נמצאת בסיכון רק אם העובר הומוזיגוט. השליה של עובר חסר LCHAD יכולה לייצר חֲלִיפים (Metabolites) רעילים לכבד האם.

=== קליניקה ===

הקליניקה מתחילה בממוצע בשבוע 36 (27-40), ולעתים רק לאחר הלידה.

תסמינים מתפתחים תוך ימים עד שבועיים: [[בחילות]], חוסר תיאבון, [[הקאות]], [[כאב אפיגסטרי]], [[כאב ראש]] או [[צהבת]] מתקדמת. לעתים התלונה הראשונית תהיה צירים מוקדמים והפחתה בתנועות העובר. 15-20% יכולות להיות א-תסמיניות.

בבדיקה גופנית האישה תיראה חולה עם צהבת, לעתים גם [[חום]] מעט גבוה. לחלק מהנשים יש [[יתר לחץ דם]], [[פרוטאינוריה]] ו[[בצקת]] כמו ברעלת היריון, וגם [[מיימת]] או דימום כתוצאה מהפרעות קרישה קשות. בדיקה נוירולוגית יכולה להיות תקינה, דרך בלבול ועד תרדמת.

=== אבחנה ===

בבדיקת דם:
*ריכוז דם (Hemoconcentration) עקב דליפה מהנימים (Capillary leakage)
*עליה בספירת תאי הדם הלבנים
*כמות טסיות תקינה או נמוכה

לרוב נמצא [[פיברינוגן]] נמוך, [[זמן פרותרומבין]] (PT, {{כ}}Prothrombin Time) מוארך, ורמה נמוכה של אנטיתרומבין, כאשר הסיבה הנה יצור מופחת שלהם בכבד. התמונה דומה ל[[קרישה תוך כלית מפושטת]] (DIC, {{כ}}Disseminated Intravascular Coagulation), רק שכאן הבעיה ביצור מופחת ולא בצריכת יתר של גורמי הקרישה. נמצא גם [[חמצת מטבולית]], ועליה ב[[קראטינין]] וב[[חומצת שתן]].

רמות ה[[גלוקוז]] יכולות להיות גבוהות עקב [[דלקת לבלב]] משנית. במקרה כזה גם [[עמילאזה]] ו[[ליפאזה]] יעלו. ה[[טרנסאמינזות]] מוגברות, כמו גם ה[[בילירובין]], בעיקר המצומד, המגיע לרמה של מעל 5 מ"ג/דצ"ל (מיליגרם/דציליטר). בשלבים מתקדמים של המחלה גם ה[[אמוניה]] תעלה.

בדיקות ההדמיה כגון [[בדיקת על-שמע]] (US, {{כ}}Ultrasound), [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT, {{כ}}Computed Tomography), ו[[הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging), אינן רגישות לאבחנת אי ספיקת כבד.

האבחנה תתקבל בביופסיה של הכבד, אם כי נדיר שנבצע ביופסיית כבד במהלך היריון. הכבד שומני ומאופיין בהצטברות של שלפוחיות זעירות (Microvesicles) של שומן שדוחקות את התפקוד התקין של תא הכבד. הכבד נראה קטן, רך, שומני וצהוב. תאי הכבד נפוחים, עם גרעין מרכזי, וציטופלזמה מלאה בשלפוחיות של שומן. אין נמק תאי, והמרווח הסביב שערי (Peri-portal) אינו מעורב (בניגוד לרעלת היריון).

באבחנה המבדלת נמצאים:
*[[עימדון מרה]] בהיריון (Cholestasis of pregnancy)
*[[תסמונת באד-קיארי]] (Budd Chiari syndrome)
*תסמונת ריי במבוגרים (Adult-onset Reye's syndrome)
*רעילות כבדית מושרית תרופות (Drug-induced hepatic toxicity), לדוגמא כתוצאה מ-[[Paracetamol]]{{כ}}, [[Recycline]]{{כ}} (Tetracycline){{כ}}, ו-[[Methyldopa]]

=== טיפול ===

המחלה יכולה להתדרדר במהירות ולכן יש לאשפז את היולדת.

מעקב מדאיג אחר לב העובר (Nonreassuring fetal heart tracing) בניטור, יכול להיות תוצאה של חמצת אימהית או הפחתה בזילוח הדם לשליה. במקרה של דימום והפרעת קרישה, יש לטפל במוצרי דם. הטיפול המועדף יהיה ייצוב היולדת והיילוד. אין בהכרח התוויה לניתוח קיסרי לאור החשש מדימום.

מקובל להתחיל בהשראת לידה. בגלל הפרעת הקרישה, המרדימים ימנעו מלתת הרדמה אפידורלית. לאחר הלידה יש להמשיך בניטור צמוד, כולל מאזן נוזלים, מעקב אחר הגלוקוז (עקב הנטיה לפתח [[תת סוכר בדם]] לאחר הלידה), ולשמור על [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] מעל 60 מ"ג/דצ"ל.
יש לעקוב גם אחר ליפאזה ועמילאזה מאחר ודלקת לבלב משנית יכולה לסכן חיים.

רוב הנשים מתחילות להשתפר תוך 2-3 ימים. בחלק מהמקרים ההתדרדרות יכולה להימשך עד שבוע לאחר הלידה. במקרים נדירים תתפתח אי ספיקת כבד דוהרת (Fulminant) ויהיה צורך בהשתלת כבד. בימים הראשונים לאחר הלידה יתכן ונראה [[סוכרת תפלה]] (DI,{{כ}}Diabetes Insipidus) זמנית.

=== פרוגנוזה ===

המצב קשור בתחלואה ותמותה אימהית גבוהה, כאשר בעבר דווח על תמותה אימהית של 70%, וכיום מדובר על פחות מ- 10%.
הסיבוכים לאחר הלידה כוללים [[אלח דם]] (10%), [[בצקת ריאות]] ו[[תסמונת מצוקה נשימתית חריפה]] (ARDS, {{כ}}Acute Respiratory Distress Syndrome) {{כ}}(44%) ,תת סוכר בדם, קרישה תוך כלית מפושטת, דלקת לבלב (15%).

התחלואה והתמותה העוברית גבוהים גם הם, בממוצע 15%, בעיקר לאור השיעור הגבוה של לידות מוקדמות (74%). גיל הלידה הממוצע הנו סביב שבוע 34 (25-42).
נשאיות של התשנית LCHAD נמצאות בסיכון לחזרה של המחלה בהיריון הבא, במיוחד אם העובר בהיריון הבא חולה אף הוא. בנשים ללא התשנית, המחלה איננה חוזרת בהיריון הבא.

== מחלות פקקת של כלי דם קטנים (Thrombotic microangiopathies) ==

=== [[ארגמנת של קרישה וחסר טסיות]] (TTP, {{כ}}Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) ===

==== אפידמיולוגיה ====

נדיר שארגמנת של קרישה וחסר טסיות מתרחשת בהיריון, זוהי תופעה שמתקיימת בפחות מ- 1/100,000 הריונות.

==== אטיולוגיה ====

ארגמנת של קרישה וחסר טסיות שכיחה יותר בנשים, דבר המרמז כנראה על אטיולוגיה אוטואימונית (Autoimmune). חולות עם ארגמנת של קרישה וחסר טסיות בהיריון יתכן ויש להן ארגמנת של קרישה וחסר טסיות משפחתית/ מולדת, או ארגמנת של קרישה וחסר טסיות עלומה (Idiopathic). ההפרעה מתבטאת בהצמתה מערכתית או כלייתית של טסיות בתוך העורקיקים והנימים, יחד עם פגיעה באנדותל. יהיו רמות גבוהות של החלבון האנדותליאלי תרומבומודולין (Thrombomodulin), ומולטימרים (Multimer) גדולים של [[פקטור וון וילברנד]] (VWF, {{כ}}Von Willebrand Factor). המולקולות הגדולות הללו גורמות להצמתת הטסיות בכלי הדם, המתבטאת ב[[טרומבוציטופניה]] ובפגיעה בכדוריות דם אדומות, דבר המוביל ל[[אנמיה המוליטית]] של כלי דם קטנים (Microangiopathic hemolytic anemia). רוב פקטור וון וילברנד מגיע מהאנדותל, אך חלקו גם מופרש על ידי הטסיות.

חלבון בשם ADAMTS13{{כ}} (A Disintegrin And Metalloproteinase with a Thrombospondin type 1 motif, member 13) המופרש לרוב מתאי כבד, מונע בדרך כלל מהמולקולות הגדולות לחדור לכלי הדם [שייך למשפחת המטלופרוטאינזות (Metalloproteinase)]. ברוב החולים עם ארגמנת של קרישה וחסר טסיות נרכשת, פעילות ADAMTS13S נמוכה מ-5%, מה שמונע פרוק של פקטור וון וילברנד עם הפרשתו מהאנדותל.

==== קליניקה ====

רוב מקרי הארגמנת של קרישה וחסר טסיות המופיעים במהלך ההיריון יופיעו בממוצע בשבוע 26. תהיה הפחתה בזרימת הדם לרחם/ שליה הנובעת ממיעוט חמצון (Hypoxia) אימהי או מנגעים בכלי הדם בשליה.

הקליניקה הקלסית של ארגמנת של קרישה וחסר טסיות כוללת חמישיית תסמינים:
*טרומבוציטופניה
*אנמיה המוליטית של כלי דם קטנים
*הפרעות נוירולוגיות
*חום
*הפרעה בתפקודי כליות

החמישייה המלאה תופיע ב-40% מהחולות, בעוד שב-50-75% נראה שלשה של תסמינים הכוללים טרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית והפרעות נוירולוגיות, כאשר האנמיה והטרומבוציטופניה יהיו קשים.

התסמינים הראשוניים יהיו [[כאב בטן]], חום, בחילה, הקאה, דימום מ[[מערכת העיכול]], [[דמם האף]], פטכיות (Petechiae) או ארגמנת (Purpura).

ההפרעות הנוירולוגיות יכולות להיות: כאב ראש, הפרעות ראיה, בלבול, [[אפזיה|שַׁתֶּקֶת]] (Aphasia), שיתוק זמני, חולשה ו[[פרכוסים]]. חום יופיע ב- 30-40% מהמקרים, ולרוב לא יהיה גבוה מ-38.4°.

המעורבות הכלייתית כוללת דם בשתן, פרוטאינוריה, ו[[אי ספיקת כליות]]. השתן יהיה בצבע של תה, כמו ב[[תסמונת HELLP]] {{כ}}(Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelets), וזאת בניגוד לשתן במחלת כבד שומני של היריון שיהיה צהוב בהיר. יתכן ויהיה גם יתר לחץ דם.

==== אבחנה ====

בבדיקת דם:
*פחות מ-100,000 טסיות ל-מ"מ<sup>3</sup>, ואף פחות מ- 20,000
*[[המטוקריט]] נמוך מ-25%
*[[לקטאט דהידרוגנאזה]] (LDH) גבוה
*במשטח דם נראה שברי תאים (שיסטוציטים ותאי קסדה)

מקור הלקטאט דהידרוגנאזה הוא בעיקר מנזק איסכמי לרקמות ולא רק מהרס כדוריות דם אדומות.

[[תפקודי הכבד]] לרוב תקינים, כך גם [[תפקודי קרישה|תפקודי הקרישה]].

==== טיפול ====

יש להיוועץ עם נפרולוג ונוירולוג. הטיפול מבוסס על עירוי פלסמה והחלפת פלסמה (Plasma exchange). ב[[פלסמה טרייה מוקפאת]] (FFP, {{כ}}Fresh Frozen Plasma) ו[[משקע קור]] (Cryoprecipitate) יש את המטלופרוטאינאז החסר.

[[סינון פלסמה]] (Plasmapheresis) מסייע לסלק את המולטימרים הגדולים של פקטור וון וילברנד ואת הנוגדנים העצמיים כנגד ה-ADAMTS13. הטיפול יעיל ב-90% מהמקרים, ולעירוי פלסמה לבדו יש שיעור תגובה של 64%. יש להתחיל טיפול מיד עם האבחנה, כאשר כבר תוך מספר ימים נראה שיפור, שיתבטא בעליה בספירת הטסיות ובירידה בלקטאט דהידרוגנאזה.

חלק מהחולות אשר להן כייל נוגדנים גבוה כנגד ADAMTS13, לא יגיבו לסינון פלסמה לבד. חולות אלה יזדקקו לטיפול המדכא את מערכת החיסון ו/או כריתת טחול. יש להימנע מלתת עירוי טסיות מחשש לפקקת בכלי דם קטנים.

עירוי כדוריות דם אדומות ניתן לפי הצורך הקליני.

טיפול דיכוי חיסוני כולל: [[סטרואידים]], [[Endoxan]] {{כ}}(Cyclophosphamide), {{כ}}[[Vincristine]] ו-[[Mabthera]] {{כ}}(Rituximab), שהיא נוגדת CD20 הנמצא על גבי לימפוציטים מסוג B וגורמת להרס שלהם.

==== פרוגנוזה ====

התחלואה והתמותה האימהיים גבוהים בהריונות עם ארגמנת של קרישה וחסר טסיות, אם כי בעשורים האחרונים, עם האפשרות לביצוע החלפת פלסמה, התמותה המדווחת עומדת על 0-10% (לעומת 60% בשנות ה-60).

נתונים מהשנים האחרונות מדווחים על 20% תְּמוּתָה מֵסַב-לֵדָתִית (Perinatal mortality) לעומת 80% בעבר.

=== [[תסמונת המוליטית-אורמית]] ===

==== אפידמיולוגיה ====

תסמונת המוליטית-אורמית נדירה בהיריון, ומתרחשת בפחות מ- 1/100,000 הריונות.

==== אטיולוגיה ====

משקעי [[פיברין]] בפקעיות הכליה (Glomeruli) ובעורקיקים פוגעת בכלי הדם הקטנים ובעיקר בכליה.

==== קליניקה ====

תסמונת המוליטית-אורמית כאמור נדירה מאוד בהיריון. כמעט כל המקרים תוארו בין יומיים ל-10 שבועות לאחר הלידה.

החולות יגיעו עם בצקת, יתר לחץ דם, דימום או אי ספיקת כליות קשה. תמיד נמצא דם בשתן ופרוטאינוריה מיקרוסקופית.

==== אבחנה ====

המעבדה דומה לזו שתופיע בארגמנת של קרישה וחסר טסיות, אך בדרגה קלה יותר, למעט התפקוד הכלייתי שיהיה תמיד פגוע משמעותית.

==== טיפול ====

הטיפול בתסמונת המוליטית-אורמית דומה לטיפול בארגמנת של קרישה וחסר טסיות, אם כי רוב החולים לא יגיבו לסינון פלזמה ויזדקקו גם ל[[דיאליזה]]. בניגוד לתסמונת HELLP ולמחלת כבד שומני של היריון, בהם יילוד הוא הטיפול העיקרי, בארגמנת של קרישה וחסר טסיות או בתסמונת המוליטית-אורמית, ניתן להמשיך הריונות הרחוקים מהמועד, תוך טיפול מתאים, ומעקב קפדני לזיהוי התדרדרות אם תתרחש.

יש להזהיר נשים מהתדרדרות שעלולה להתרחש בהריונות הבאים, אם כי לא ברור מה הסיכון המדויק לחזרתיות של תסמונת המוליטית-אורמית\ארגמנת של קרישה וחסר טסיות, בהיריון הבא.

==== פרוגנוזה ====

התחלואה והתמותה האימהיים גבוהים בהריונות עם תסמונת המוליטית-אורמית. רוב החולות בתסמונת המוליטית-אורמית במהלך או לאחר הלידה יוותרו עם נזק כליתי כלשהו.

==התלקחות חריפה של [[זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus|זאבת אדמנתית מערכתית]]==

===אפידמיולוגיה===

רוב החולים בזאבת אדמנתית מערכתית הם נשים בגיל הפריון (26-40).

===אטיולוגיה===

זוהי מחלה אוטואימונית המאופיינת במשקעי תצמידים (Complex) של אֶנְגָּד (Antigen)-נוגדן בנימים ובאיברים שונים.

===קליניקה===

הסימנים הקליניים תלויים באיבר הפגוע שיכול להיות כליה, ריאות, מוח או כבד.

התלקחות חמורה מופיעה ב- 25-30% מהחולות, ויכולה להופיע לראשונה בזמן היריון. [[נוגדנים נגד פוספוליפידים]] [ [[לופוס אנטי-קואגולנט]] (LAC, {{כ}}Lupus Anticoagulant) או [[אנטי-קרדיוליפין]] (ACL, {{כ}}Anticardiolipin)], נמצאים ב- 30-40% מהחולות עם זאבת אדמנתית מערכתית. חולות אלה נמצאות בסיכון לאירועי פקקת, שיתבטאו בתמונה הדומה לתסמונת המוליטית-אורמית ,ארגמנת של קרישה וחסר טסיות, תסמונת HELLP ורעלת היריון. טרומבוציטופניה תופיע ב- 40-50% מחולות אלה ואנמיה המוליטית ב- 14-23%. סימנים נוירולוגים נגרמים מ[[דלקת כלי דם]] (Vasculitis) או מחסימת כלי דם מוחיים.

[[תסמונת אנטי-פוספוליפידית]] קטסטרופלית (CAPS, {{כ}}Catastrophic Antiphospholipid Syndrome) מופיעה בפחות מ-1% מהחולות עם נוגדנים כנגד פוספוליפיד. תסמונת זו מאופיינת באירועי פקקת של כלי דם קטנים, לפחות ב-3 איברים. הפגיעות הנפוצות יהיו בכליה, בלב, בריאות ובמוח. מעורבות של הכבד יכולה לגרום לאוטם ונמק.

===אבחנה===

בחולות עם דלקת כליות כתוצאה מזאבת אדמנתית מערכתית (Lupus nephritis), הקליניקה וההסתמנות המעבדתית דומות לאלה שברעלת היריון חמורה:
* יתר לחץ דם
* פרוטאינוריה
* כמות מיקרוסקופית של דם בשתן

בחלק מהנשים, בעיקר בזמן החמרה, נראה טרומבוציטופניה עד 50,000.

בזמן השלב הפעיל של ההתלקחות נראה [[פנציטופניה]] (Pancytopenia), טרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית, ועליה בנוגדנים כנגד דנ"א (Anti-DNA antibodies). רמות ה[[משלים]] תקינות או נמוכות.

===טיפול===

הטיפול בהתלקחות של זאבת אדמנתית מערכתית במהלך היריון תלוי באיברים המעורבים, בממצאים מעבדתיים ובהימצאות דלקת כלייתית. הטיפול כולל לרוב [[קורטיקוסטרואידים]], [[Acetylsalicylic Acid]] במינון נמוך, [[Plaquenil]] {{כ}}(Hydroxychloroquine) ו-[[Heparin]]. סטרואידים- לרוב במינון של 40-80 מ"ג ביום של [[Prednisone]], ו- Acetylsalicylic Acid{{כ}} - במינון של 80 מ״ג ביום. [[t:פרדניזון - Prednisone|Prednisone]] יש לתת בדלקת כליות כתוצאה מזאבת אדמנתית מערכתית, בעוד ש- Prednisone+{{כ}}Acetylsalicylic Acid יש לתת לחולות עם תסמונת אנטי-פוספוליפידית.

חולות עם טרומבוציטופניה שלא מגיבה לטיפול יזדקקו לטיפול ב[[אימונוגלובולינים תוך-ורידי]] (IVIG, {{כ}}Intravenous Immunoglobulin).

בתסמונת אנטי-פוספוליפידית קטסטרופלית, ניתן טיפול נוגד קרישה מלא עם Heparin, בשילוב סינון פלסמה.

===פרוגנוזה===

הפרוגנוזה לרוב תהיה טובה בחולות עם זאבת אדמנתית מערכתית, שהיו בהפוגה לפני הכניסה להיריון וללא התלקחות במהלך ההיריון. כך גם בקרב חולות ללא דלקת כליות כתוצאה מזאבת אדמנתית מערכתית, ובקרב חולות ללא תסמונת אנטי-פוספוליפידית.

התחלואה האימהית והתחלואה והתמותה המסב-לידתית עולים אם יש דלקת כליות, מעורבות מערכת העצבים המרכזית או תסמונת אנטי-פוספוליפידית. במצבים כאלה שיעורי [[מוות עוברי תוך-רחמי]] (IUFD, {{כ}}Intrauterine Fetal Demise) עומדים על 4-19%, שיעורי [[עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction) ו[[לידה מוקדמת]] (PTL, {{כ}}Pre-term Labor) עומדים על 38-54%, והם נגרמים כתוצאה מפקקת של כלי הדם בנוֹשֶׁרֶת (Decidua) ונמק ודימום בשליה.

הסיבוכים האימהיים כוללים התחלה מוקדמת של רעלת היריון (Early onset preeclampsia), וסיבוכים הקשורים לפקקת בכלי דם קטנים.

התמותה האימהית מגיעה ל-50% בתסמונת אנטי-פוספוליפידית קטסטרופלית.

==ביבליוגרפיה==

* Sibai April 2007 - Clinical Expert Series + תוספות מ-williams

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[זיהום בנגיף וריצלה-זוסטר בהיריון - Varicella Zoster infection during pregnancy]]
* לנושא הבא: [[בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה: המטולוגיה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: ריאומטולוגיה]]

נפח מי השפיר במהלך ההיריון - Amniotic fluid volume during pregnancy

2014-10-05T10:19:30Z

נטלי שליט:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= נפח מי השפיר במהלך ההיריון
|שם לועזי= Amniotic fluid volume during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון}}
למי השפיר 3 תפקידים עיקריים:
#יוצרים נפח המאפשר התפתחות תקינה של הגפיים
#מגרים התפתחות תקינה של הריאות
#מונעים לחץ על חבל הטבור

נפח מי שפיר עולה עד 1,000 מ"ל (מיליליטר) בשבוע 34. בהמשך נפחם יורד ל- 200 מ"ל בשבוע 42. בעבודה של Magann משנת 2000, מי השפיר מגיעים לשיא בשבוע 32.

מדידת כמות המים:
#מדד מי השפיר (AFI, {{כ}}Amniotic Fluid Idex): מדידת השק המירבי בכל רביע של הבטן. ריבוי מים מוגדר מעל 24 ס"מ (סנטימטר)
#הכיס הבודד העמוק ביותר (Single deepest pocket): נחשב תקין בין 2-8 ס"מ

כמעט ואין הבדל בין אוסמולריות הדם האימהי והעוברי, אבל למי השפיר אוסמולריות נמוכה יותר מזאת של דם העובר, ולכן מים נספגים על ידי העובר, דרך כלי הדם העובריים השטחיים בשליה, הטבולים במי השפיר. מצב המִיּוּם (Hydration) של האם קשור ביחס ישיר לכמות המים. בזמן התייבשות, האוסמולריות בדם האם עולה, מה שמביא למעבר נוזלים מהעובר לאם, וכתוצאה מכך מעבר נוזלים ממי השפיר לעובר. מתן הורמון נוגד השתנה (ADH, {{כ}}Antidiuretic Hormone) גרם לאוסמולריות נמוכה בדם האם, שהביאה לעליה ב- AFI תוך 8 שעות מ-4 ס"מ ל-8 ס"מ. מגורים בגובה גם כן מעלים AFI.

במחצית הראשונה של ההיריון, המקור העיקרי למי השפיר הוא הקרומים. בהמשך מתקיים שיווי משקל במי השפיר:
#שתן- הנו המקור העיקרי, העובר משתין כליטר ביום
#ריאות- מפרישות כ-170 מ"ל ביום
#בליעה- העובר בולע כ-750 מ"ל ביום
#ספיגה תוך קרומית (Intramembranous)- כ-420 מ"ל ביום

ריבוי מי שפיר הנו מצב המוגדר כ- AFI גבוה מ- 24-25 ס"מ, בהתאם לאחוזון 95-97.5%. יש לציין כי לפי Magann ההגדרה היא AFI של 16 ס"מ או כיס בודד של 6 ס"מ. מיעוט מי שפיר מוגדרים כ- AFI קטן מ-5 ס"מ.

== ריבוי מי שפיר ==

=== אפידמיולוגיה ===

מערב כ-1% מהלידות.

=== אטיולוגיה ===

מחצית מהמקרים של ריבוי מי שפיר הם עלומים (Idiopathic). הסיבות העיקריות הן מומים במערכת העצבים המרכזית ומומים ב[[מערכת העיכול]]. נראה ריבוי מי שפיר ב- 50% ממקרי [[anencephaly|חוסר מוח]] (Anencephaly) ו[[איטמות הוושט]] (Esophageal atresia).

;גורמים עובריים לריבוי מי שפיר:
*חסימה במערכת העיכול:
** איטמות הוושט
** [[בקע סרעפתי]] (Diaphragmatic hernia)
** [[זפק]] (Goiter)
*מומים במערכת העצבים המרכזית
*מומי לב
*[[הידרופס עוברי לא אימוני]] (Non immune hydrops)
*[[אנמיה]] או [[דימום מהעובר לאם]] (FMH, {{כ}}Fetal-Maternal Haemorrhage)
*[[טרטומה סקרוקוקסיג'אלית]] (Sacrococcygeal teratoma)
*[[היגרומה ציסטית]] (Cystic hygroma)
*אנאפלואידיות (Aneuploidy)
*[[תסמונת מעבר דם בין עוברים]] (TTTS, {{כ}}Twin to Twin Transfusion Syndrome)
*[[כוריואנגיומה]] בשליה (Placental chorioangioma)
*זיהום
*תסמונות [[ניוון שרירים]] (Muscular dystrophy syndromes)

;גורמים אימהיים לריבוי מי שפיר:
*[[סוכרת]] לא מאוזנת

=== קליניקה ===

ריבוי מי שפיר יכול להיגרם כתוצאה מחוסר מוח, כאשר ישנו פעפוע של נוזלים מקרומי המוח החשופים, ביחד עם הפרעה מרכזית בבליעה וחוסר בהורמון נוגד השתנה. ריבוי מי שפיר הנגרם כתוצאה מסוכרת מתרחש עקב [[היפרגליקמיה]] אמהית אשר גורמת להיפרגליקמיה עוברית והשתנה אוסמוטית. (לעוברים תהיה גם לשון גדולה). לנשים המטופלות ב[[אינסולין]] יש סיכוי גבוה פי 5 לריבוי מי שפיר.

;תסמינים אימהיים של ריבוי מי שפיר:
*קושי בנשימה
*[[בצקת]] בגפיים, בפות ובקיר הבטן
*[[מיעוט שתן]] (Oliguria) כתוצאה מחסימת שופכן

תסמונת מראה (Mirror syndrome)- תסמונת בה המצב האימהי מחקה את ההידרופס העוברי, עם בצקות, [[פרוטאינוריה]] ו[[רעלת היריון]].

ריבוי מי שפיר חריף מתפתח לרוב בשבועות מוקדמים של ההיריון, בשבועות 16-20, ומוביל ללידה לפני שבוע 28, ספונטנית או התערבותית בגלל תסמינים.

;הסיבוכים השכיחים של ריבוי מי שפיר:
*[[לידה מוקדמת]]
*[[הפרדות שליה]]
*הפרעה רחמית כגון [[דמם שלאחר לידה]] (PPH, {{כ}}Postpartum Hemorrhage)
*מצגים פתולוגים
*[[צניחת חבל הטבור]] (Cord prolapse)

ככל שריבוי המים גדול יותר, שיעור הסיבוכים גדול יותר.

Magann {{כ}}(2007) מצא שריבוי מים עלום קשור ל[[מקרוזומיה]], ומעלה פי 2-5 את הסיכון לתמותה מסב-לידתית (Perinatal mortality). ריבוי מי שפיר באמצע השליש השני להיריון (בין שבועות 14-27) ב- 75% חלף ספונטנית, ללא השפעה על תוצאות עובריות. בשאר המקרים ריבוי מי השפיר נמשך, וב- 20% נמצאה אנפלואידיות.

===אבחנה===

במקרים של ריבוי מי שפיר יש לבצע בירור על פי הנחיות קליניות מחלקתיות עם דגש על:

# אנמנזה מפורטת, הכוללת היסטוריה מיילדותית מלאה, הכוללת:
#*מחלות אימהיות
#*מהלך ההיריון עד עתה, ובדיקות שנעשו עד כה במהלך ההיריון:
#**[[בדיקת מי שפיר|דיקור מי שפיר]]
#**[[חלבון עוברי]]
#**סקירת מערכות
#**הערכות משקל קודמות
#**[[העמסת סוכר]]
#בדיקה גופנית מלאה
#NST{{כ}} (Nonstress Test) - דגש על פעילות הרחם, קצב לב העובר ו[[הפרעות קצב]]
#הערכת [[בדיקת על-שמע]] דרך הבטן (TAS, {{כ}}Transabdominal Sonography)/הנרתיק (TVS, {{כ}}Transvaginal Sonography) הכוללת:
#*הערכת משקל
#*סקירה אנטומית מכוונת - מיקום הקיבה, סימנים להידרופס
#*שלפוחית שתן, כליות וקיבה
#*[[אקו לב עובר]]
# בדיקות מעבדה:
#*[[ספירת דם]], [[תפקודי קרישה]], כימיה מלאה (כולל [[גלוקוז]], [[תפקודי כבד]])
#*[[מבחן קומבס]] בלתי ישיר
#*[[TORCH]] {{כ}}(Toxoplasmosis, Other, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex)
#*[[ייעוץ גנטי]]
#*ברור סוכרת

===טיפול===

טיפול ב[[דיאטה]] דלת מלח, הגבלת נוזלים, תרופות משתנות ומנוחה אינם משפרים את כמות המים.

יש המטפלים ב- [[Indomethacin]] אשר מגביר את התנגודת הכלייתית של העובר ואת יצור השתן. סיבוך נפוץ הנו סגירת ה[[צינור עורקני|צינור העורקני]] (Ductus arteriosus). לרוב יש לטפל למשך 72 שעות.

;פעולותיו של Indomethacin:
*מפחית יצור מים בריאות
*מגביר ספיגת מים בריאות
*מפחית יצור שתן עוברי
*מגביר מעבר נוזלים דרך הממברנות

דיקור מי שפיר לצורך הפחתת מי השפיר (Amnioreduction) - נמצא בשימוש בעיקר בתסמונת מעבר דם בין עוברים. יש להקפיד על קצב של 500 מ"ל בשעה, כאשר לרוב מספיק להוציא 1,500-2,000 מ"ל. סיבוכים אפשריים כוללים ירידת מים, לידה מוקדמת והפרדות שליה.

יש להנחות את היולדת לגבי:
*מנח ומצג שיכולים להשתנות
*פנייה מוקדמת לחדר לידה במקרה של צירים וירידת מים

=== פרוגנוזה ===

ריבוי מי שפיר הנו מצב הקשור ליותר מומים, יותר תמותה עוברית, יותר ניתוחים קיסריים ויותר סוכרת אימהית. כאשר יש ריבוי מי שפיר ומומים אנטומים , הסיכוי לאנאפלואידיות הוא 10% לעומת 1% כאשר אין מומים אנטומיים.

== מיעוט מי שפיר ==

=== אפידמיולוגיה ===

מיעוט מי שפיר הנו מצב אשר נמצא בשכיחות גבוהה יותר מעבר לשבוע 40.{{כ}} 12% מהמקרים יהיו בשבוע 41. מעבר לשבוע 41 מתרחשת ירידה של 25% בנפח מי השפיר בכל שבוע.

מיעוט מי שפיר מוקדם קשור לאי היווצרות כליות (Renal agenesis) או לדלף כרוני. 15-25% מהמקרים קשורים למומים עובריים.

=== אטיולוגיה ===

;גורמים עובריים למיעוט מי שפיר:
*הפרעה כרומוזומלית ([[טריזומיה 18]], טריפלואידיות, [[תסמונת טרנר]])
*מומים מולדים כגון [[סירכה תוך רחמית]] (Amniotic band), מומי לב כמו [[טטרלוגיה על שם פאלוט]] (Tetralogy of Fallot) ו[[פגם במחיצה הבין חדרית]] (VSD, {{כ}}Ventricular Septal Defect), מומי [[שסתום שופכה אחורי]] (Posterior urethral valve), אי היווצרות כליות, מומים במערכת העצבים המרכזית, [[מחלה רב-כיסתית של הכליות]] (PKD, {{כ}}Polycystic Kidney Disease), חסימה במעבר אגן כליה-שופכן (Ureteropelvic junction), [[תת פעילות של בלוטת התריס]], [[VACTREL]]{{כ}} (Vertebral anomalies, Anal atresia, Cardiovascular anomalies, Tracheoesophageal fistula, Renal and/or Radial anomalies Limb defects), היגרומה ציסטית, TRAP{{כ}} (Twin Reversed Arterial Perfusion sequence) וכדומה
*[[עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction)
*מות עובר
*[[היריון עודף]] (Post-term)
*ירידת מים

;גורמים שליתיים למיעוט מי שפיר:
*הפרדות שליה
*תסמונת מעבר דם בין עוברים

;גורמים אימהיים למיעוט מי שפיר:
*[[אי ספיקה שלייתית]] (Uteroplacental insufficiency)
*[[יתר לחץ דם]]
*רעלת היריון
*סוכרת
*תרופות:
**מעכבי יצור פרוסטגלנדינים ([[NSAIDS]])
**[[מעכבי אנזים מהפך אנגיוטנסין]] (ACE-Inhibitors)
*עלום

=== קליניקה ===

לעוברים בגודל תקין עם מיעוט מי שפיר לפני שבוע 37, יש פי 3 סיכון ללידה מוקדמת, אך לא להאטה בגדילה או לתמותה עוברית.

מיעוט מי שפיר בשבוע 34 קשור בשיעור גבוה יותר באופן משמעותי של ניתוח קיסרי, לידת מת, צואה עוברית (Meconium) במי השפיר, עיכוב בגדילה התוך רחמית, מלפורמציות NRFHH.

עִצּוּב חֶסֶר של הריאות (Pulmonary hypoplasia) הנו מצב המתרחש בשכיחות של 1.1-1.4/1000, כאשר השכיחות גבוהה יותר במיעוט מים מוקדם.
הגורמים לעצוב חסר של הריאות:
*העדר נוזל בריאה אשר פוגע בהתפתחות הריאה
*העדר תנועות נשימה אשר מפחית זרימה של נוזל בריאות
*לחץ על בית החזה אשר מונע התרחבות הריאות

אם ישנו מיעוט מי שפיר לפני שבוע 36, והעובר תקין מבחינה אנטומית, ניתן להמשיך במעקב שמרני. אם ישנו מיעוט מי שפיר מאוחר, הרי שבאופן פיזיולוגי כמות המים יורדת אחרי שבוע 35.

לגבי משמעות מיעוט מי שפיר במועד, הדעות חלוקות. יש מי שהראה ש- AFI נמוך מ-5 קשור לסיכון פי 2.2 לניתוח קיסרי בשל מצוקה עוברית, ופי 5.2 סיכון לאפגר ב-5 דקות קטן מ-7. עבודות אחרות לא הראו הבדל משמעותי בתחלואה העוברית.

=== אבחנה ===

במקרים של מיעוט מי שפיר יש לבצע בירור על פי הנחיות קליניות מחלקתיות עם דגש על:

#אנמנזה מפורטת, הכוללת הסטוריה רפואית ומיילדותית מלאה, עם דגש על:
#*מחלות אימהיות [יתר לחץ דם, סוכרת, [[זאבת אדמנתית מערכתית]] (SLE,{{כ}}Systemic Lupus Erythematosus)]
#*שימוש בתרופות
#*מהלך ההיריון עד עתה, ובדיקות שנעשו עד כה במהלך ההיריון: דיקור מי שפיר, חלבון עוברי, סקירות מערכות, הערכות משקל קודמות, העמסת סוכר
#בדיקה גופנית מלאה, עם דגש לשלילת ירידת מים
#NST
#הערכת בדיקת על-שמע (TAS/TVS) הכוללת:
#*הערכת משקל
#*סקירה אנטומית מכוונת - שלפוחית שתן, כליות וקיבה
#*דופלר לתנגודת בעורק הטבורי
#בדיקות מעבדה: ספירת דם, תפקודי קרישה וכימיה מלאה

;ברור נוסף הנדרש רק לפני 34 שבועות היריון מלאים:
*ייעוץ גנטי
*אקו לב עובר
*דיקור מי שפיר, לפי ההתוויות הבאות:
**כאשר ישנו חשד קליני לירידת מים
**לצורך הזרקת אינדיגו-קרמין
**כאשר ישנן המלצות על פי ייעוץ גנטי
**לצורך ברור קריוטיפ
*[[לופוס אנטי-קואגולנט]] (LAC, {{כ}}Lupus Anticoagulant)
*תסמונת APLA ({{כ}}Antiphospholipid Antibodies)
*TORCH

=== טיפול ===

;עירוי מי שפיר (Amnioinfusion)
אין צורך לבצע עירוי מי שפיר באופן שגרתי. עבודה של Fraser מ-2005 הראתה שעירוי מי שפיר במהלך לידה במועד עם צואה עוברית במי השפיר, לא הפחיתה את שיעור שאיפת הצואה העוברית (Meconium aspiration), הניתוחים הקיסריים או התחלואה האימהית והעוברית. מטה-אנליזה (Meta-analysis) של Xu{{כ}} (2009), של 12 עבודות מחקר אקראיות מבוקרות (RCT, {{כ}}Randomized Controlled Trial), שהשוו תוצאות עם או בלי עירוי מי שפיר הראה תוצאות דומות.

איגוד רופאי הנשים האמריקאי (ACOG) המליץ שאין לבצע עירוי מי שפיר באופן שגרתי בשל צואה עוברית במי השפיר, אבל, ניתן לבצע עירוי מי שפיר אם יש האטות משתנות, ללא קשר לנוכחות צואה עוברית במי השפיר.

=== פרוגנוזה ===

הפרוגנוזה פחות טובה כאשר מיעוט המים החל מוקדם. הידבקויות של קרום השפיר (Amnion) יכולות לגרום לסירכה תוך רחמית עד כדי קטיעה. בהעדר מים, העובר נתון ללחצים מקירות הרחם, מה שיכול לגרום לעיוותים בשלד ובעיקר בגפיים, כמו [[רגל קלוטה]] (Clubfoot).

==ביבליוגרפיה==

* Williams 23rd 490, Amniotic Fluid Dynamics- OBGYN 09-2010

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy]]
* לנושא הבא: [[המוגלובינופתיות - היבטים מיילדותיים - Hemoglobinopathies - obstetric aspects]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: נשים]]

המוגלובינופתיות - היבטים מיילדותיים - Hemoglobinopathies - obstetric aspects

2014-10-05T10:17:20Z

נטלי שליט:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= המוגלובינופתיות - היבטים מיילדותיים
|שם לועזי= Hemoglobinopathies - obstetric aspects
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|המוגלובינופתיות}}
'''[[המוגלובינופתיות]]''' כוללות קבוצה הטרוגנית של תשניות (Mutation) נקודתיות במבנה ההמוגלובין ו[[תלסמיות]].

;מבנה ההמוגלובין:
4 שרשראות פוליפפטידיות (Polypeptide) הקשורות, כל אחת, למולקולת הם (Heme). השרשראות הפוליפפטידיות הן: α, β, γ, ε, δ, ζ

המוגלובין של אדם מבוגר מכיל:
*2 שרשראות α ושתי שרשראות β = המוגלובין A
*2 שרשראות α ושתי שרשראות γ = המוגלובין F
*2 שרשראות α ושתי שרשראות δ = המוגלובין A<sub>2</sub>

המוגלובין F הוא ההמוגלובין העיקרי אצל העובר בשבועות 12-24. בשליש (Trimester) השלישי להיריון מתחיל יצור שרשראות β ואיתן המוגלובין A. במבוגר כ-3% מההמוגלובין הוא A<sub>2</sub> .
הגן לגלובין אלפא (α-globin) נמצא בכרומוזום 16, והגן לגלובין בטא (β-globin) נמצא בכרומוזום 11.

==[[אנמיה חרמשית]] (Sickle cell anemia)==

===אפידמיולוגיה===

אנמיה חרמשית שכיחה בעיקר באפריקאים. 1 מכל 12 אפרו-אמריקאים בארה"ב (ארצות הברית) יהיה נשא של אנמיה חרמשית. הנשאות למחלה שכיחה גם באיטלקים, ערבים ויוונים.

===אטיולוגיה===

אנמיה חרמשית הנה הפרעה אוטוזומלית (Autosomal) נסגנית (Recessive), בה נוצר המוגלובין S, כתוצאה מהחלפה נקודתית של טימין (Thimine) באדנין (Adenine) בגן לגלובין בטא. הדבר מביא להחלפת ואלין (Valine) בחומצה גלוטאמית (Glutamic acid) בשרשרת הגלובין בטא. הנשאים ההטרוזיגוטים (Heterozygous) להמוגלובין S נקראים "Sickle cell trait".

הצורה הקשה של המחלה מתבטאת כאשר ישנו המוגלובין SS, אלו הם ההומוזיגוטים (Homozygous) הסובלים מאנמיה חרמשית. תיתכן גם הפרעה חרמשית באנשים עם המוגלובין S, בשילוב הפרעה נוספת במבנה הגלובין בטא. למשל Sickle cell-hemoglobin C disease {{כ}}(Hb SC disease), ו-Hemoglobin sickle-beta thalassemia {{כ}}(Hb S/β-thalassemia).

===קליניקה===

הקליניקה האופיינית מתרחשת במצבים של הפחתה במתח החמצן, אז הכדורית משנה צורה והופכת חרמשית. הדבר גורם לעליה בצמיגות הדם, ול[[תמס דם]] (Hemolysis) ו[[אנמיה]] שמביאים להחמרה בהפרעת החימצון.

כאשר הכדוריות חוסמות כלי דם קטנים, יכולה להיפגע אספקת הדם לאיברים חיוניים ולגרום למשבר חסימתי של כלי דם (Vasoocclusive crisis). הדבר עלול לפגוע בטחול, בריאות, בכליות, בלב ובמוח. מבוגרים עם המוגלובין SS מאבדים את הטחול עד הגיעם לבגרות- איבוד טחול עצמוני (Autosplenectomy). הדבר מגביר את הסיכון לזיהומים.

הסיכון החמור ביותר לחולים אלה הוא מצב המכונה [[Acute chest syndrome|תסמונת חזה חריפה]] (Acute chest syndrome) ומופיע ב-40% מהחולים. המצב מאופיין בתסנינים ריאתיים המלווים ב[[חום]], במיעוט חמצון (Hypoxia) ו[[חמצת]], בכאב צדרי (Pleural) ובשיעול. התסנינים אינם זיהומיים אלא תסחיפים של חרמשים ממוח העצם של עצמות ארוכות. שיעור התמותה עומד על 3%, ו- 15% מהמקרים יזדקקו להנשמה. התסמונת מגורה על ידי 4 דברים: זיהום, תסחיף ממוח העצם, תסחיף פקיקי (Thromboembolism) ו[[תמט ריאות]] (Atelectasis). אירועים חוזרים יכולים לגרום ל[[מחלת ריאות מיצירה]] (Restrictive) ול[[יתר לחץ דם ריאתי]].

בהומוזיגוטים לאנמיה חרמשית, כמעט כל ההמוגלובין הוא S, עם כמות קטנה של המוגלובין A<sub>2</sub> והמוגלובין F. הטרוזיגוטים למחלה, עם המוגלובין AS, מאופיינים באחוז גבוה יותר של המוגלובין A ומהלך א-תסמיני.

פגיעות אופייניות בחולי אנמיה חרמשית כוללות הפרעות בעצמות, בעיקר בראש עצם הירך (Femur) ועצם הזרוע (Humerus), פגיעה כלייתית, איבוד טחול עצמוני, הגדלת כבד, אוטמים בריאות, [[אירוע מוחי]], כיבים ברגליים, יתר לחץ דם ריאתי, התעבות (Hypertrophy) לבבית, נטייה לזיהומים ו[[אלח דם]].

גיל התמותה הממוצע לנשים הנו 48.

===אבחנה===

האבחנה של כל ההמוגלובינופתיות, כולל אנמיה חרמשית, מתבצעת באמצעות אלקטרופורזה של המוגלובין.

===אנמיה חרמשית בהיריון===

;השפעת ההיריון על אנמיה חרמשית
נשים בהיריון נמצאות בסיכון לתחלואה ותמותה עקב השילוב בין ה[[אנמיה המוליטית|אנמיה ההמוליטית]] ופגיעה באיברים רבים. מידת הסיכון משתנה עם הגנוטיפ (Genotype) ועם חומרת האנמיה.

השפעותיו של ההיריון על המחלה:
*[[קרדיומיופתיה]] ויתר לחץ דם ריאתי מוחמרים בהיריון
*אסור ליטול [[Hydroxyurea]] בהיריון, ולכן יש סיכוי גבוה יותר להתקפים

;השפעת אנמיה חרמשית על ההיריון
בהשוואה לנשים עם המוגלובין AA, לנשים עם המוגלובין SS יש סיכון מוגבר לסיבוכים אימהיים כגון:
*צירים מוקדמים
*[[פקיעת קרומים מוקדמת]] (PROM, {{כ}}Premature Rupture of Membranes)
*אשפוז לפני הלידה
*זיהום לאחר הלידה
ולסיבוכים עובריים הכוללים:
*[[עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction)
*משקל נמוך
*[[לידה מוקדמת]]

היריון בנשים עם אנמיה חרמשית נמצא בסיכון מוגבר ל[[הפלה]] עצמונית, לידה מוקדמת, עיכוב בגדילה התוך רחמית ו[[לידת מת]]. כאשר NST{{כ}} (Non Stress Test) תקין, ככל הנראה אין פגיעה בעתודה השלייתית. השפעת נוספות של המחלה על ההיריון כוללות: [[יתר לחץ דם]], [[רעלת היריון]] ו[[היפרדות שליה]].

ב-2008 פורסמו 2 עבודות גדולות שפירטו את הסיבוכים בהיריון:

סיבוכים שקדמו להיריון:
קרדיומיופתיה [3.7=OR{{כ}} (Odds Ratio)], יתר לחץ דם ריאתי (6.3).

סיבוכים בהיריון:
פקקת בוריד מוחי (Cerebral vein thrombosis) {{כ}}(4.9), [[דלקת ריאות]] (9.8), פקקת בווריד עמוק (DVT, {{כ}}Deep Vein Thrombosis) {{כ}}(2.5), אלח דם (6.8).

סיבוכים מיילדותיים:
יתר לחץ דם / רעלת היריון (1.2), רעלת היריון ממאירה (Eclampsia){{כ}} (3.2), היפרדות שליה (1.6), לידה מוקדמת (1.4), עיכוב בגדילה התוך רחמית (2.2).

בנוסף לנשים עם המוגלובין SS, גם נשים עם המוגלובין SC נמצאות בסיכון מוגבר לאותם סיבוכים, אם כי בשיעור נמוך יותר מנשים עם המוגלובין SS.

====טיפול====

לנשים בהיריון הסובלות מאנמיה חרמשית, יש להמליץ על תוספת [[חומצה פולית]], לפחות 4 מ"ג (מיליגרם) ביום, בגלל התחלופה הגבוהה של כדוריות הדם האדומות.

Hydroxyurea שהוכחה כמפחיתה את תדירות ההתקפים בנשים לא הרות, אינה מומלצת בהיריון בגלל מְפַגֵּמות (Teratogenic).

אם נותנים תרופות מרדימות (Narcotic) במהלך משבר אנמיה חרמשית, יש לשים לב לשינויים במוניטור הקשורים לתרופות אלה. אין מניעה לבצע הרדמה אפידורלית (Epidural).

;משבר כאב (Painful crisis) בהיריון
הסיבה השכיחה לתחלואה היא משבר כאב. יש להימנע ככל האפשר מסביבה קרה, התייבשות ועקה.
משבר כאב בהיריון, כמו בנשים לא הרות, מטופל בהערכה מהירה של רמת ה[[כאב]] וטיפול משכך כאב:
*טיפול ב[[אופיאטים]] (Opoid) במתן פומי (PO, {{כ}}Per Os), מתן תוך שרירי (IM, {{כ}}Intra Muscular) או מתן תוך ורידי (IV, {{כ}}Intra Venous)
*חמצן - יש לתת אם רוויון החמצן בדם נמוך מ-95%, על מנת להפחית את מספר התאים החרמשיים (תופעת Sicklings)
*הערכה לנוכחות סיבוכים רפואיים כמו תסמונת חזה חריפה [חום, אוּץ נְשִׁימָה (Tachypnea), כאב חזה ומיעוט חמצון], זיהום, התייבשות, אנמיה קשה, [[דלקת כיס המרה]] וטחול מוגדל

משבר כאב בשליש השלישי להיריון יכול להיות ממושך ולא לעבור עד לאחר הלידה. גם שיעורי [[דלקת כליה ואגן הכליה]] (Pyelonephritis) עולים בזמן התקף, לכן נחפש חיידקים בשתן.

;חיסונים
המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC, {{כ}}Centers for Disease Control) ממליץ לחסן את החולות כנגד [[פנאומוקוק]], [[חיסון נגד המופילוס אינפלואנזה מסוג בי |המופילוס אינפלואנזה]] ומנינגוקוק, כמו לחולים חסרי טחול.

;עירוי דם ו[[סינון פלסמה]] (Plasmapheresis) מניעתי, בהיריון עם אנמיה חרמשית

מדובר בנושא שנוי במחלוקת. יש להגביל את השימוש בעירויים רק למקרים בהם היולדת זקוקה להם, ובכך להפחית את שיעורי האלואימוניזציה, הזיהומים, ועומס היתר של [[ברזל]].

סיבוכים גדולים כמו החמרת האנמיה, דימום, אלח דם, ניתוח קיסרי, משבר כאב ותסמונת חזה חריפה, יזדקקו ככל הנראה לסינון דם. אין הסכמה לגבי איזה [[המאטוקריט]] מהווה התוויה לעירוי דם. בכל מקרה, מטרת העירוי תהיה להוריד את שיעור המוגלובין S ל-40%, והעלאת ההמוגלובין ל- 10 g/dL (גרם/דציליטר).

יש לנטר את אחוז ההמוגלובין S ורמת ההמוגלובין עד סוף ההיריון, כדי לאתר צורך במתן עירוי נוסף. היו מחקרים שהראו תוצאות טובות בביצוע סינון דם 4-6 שבועות לפני הלידה.

היו מחקרים שהראו תוצאות טובות גם במתן עירויי דם מניעתיים.

במחקר אקראי מבוקר (RCT, {{כ}}Randomized Controlled Trial) היחידי שבוצע עד כה, נמצא כי עירוי דם מניעתי קשור לפחות אירועי משבר כאב ואנמיה קשה, אך לא נמצא הבדל בתוצאות ההיריון. השיפור בתחלואה ובתמותה קשורים לשיפור במעקב, ולאו דווקא לעירויי הדם המניעתיים.

;טיפול במהלך הלידה:
יש לנהל לידה כמו בחולות לב ולהימנע מעומס יתר נפחי (Volume overload).

==[[תלסמיה]]==

בתלסמיה ישנה הפרעה בייצור שרשרת גלובין הגורמת לאנמיה מיקרוציטית (Microcytic).
הקישור הגיאוגרפי של המחלה עם אגן הים התיכון היה אחראי לשם שניתן לה: תלסה (Thalassa) היא המילה ביוונית שמשמעותה ים, ומשמעותה של היימה (Haima) היא דם. התלסמיה מכונה על שם השרשרת שנפגעת. הסוגים השכיחים: α ו-β תלסמיה. תלסמיה מתרחשת בכל האוכלוסיות והקבוצות האתניות, אולם שכיחותה משתנה בין אוכלוסיות שונות.

===אלפא תלסמיה (Alpha-thalassemia)===

נובעת לרוב מחסר בגן של 2 או יותר עותקים של שרשרת הגלובין α.

מחיקה של שרשרת גלובין אחת (α-/αα) חסרת משמעות קלינית, ובדיקות המעבדה תקינות. חסר של 2 שרשרות αα/--) α) גורמת לנשאות של אלפא תלסמיה (Alpha thalassemia trait), שמתבטאת באנמיה מיקרוציטית קלה.

מחיקה יכולה להיות באותו כרומוזום (--/αα)- מצב המכונה Cis, או בשני כרומוזומים (-α-/α){{כ}}- מצב המכונה Trans. מטופלים אלו נחשבים נשאים, ונמצאים בסיכון להוליד ילד עם תלסמיה חמורה יותר. המצב נקרא "Alpha thalassemia trait" או אלפא תלסמיה קטנה (Alpha thalassemia minor).

כאשר מדובר בסוג (--/Cis (αα, הוולדים נמצאים בסיכון להיווצרות המוגלובין α-/--) H) שהוא טטרהמר (Tetramer) של β, הקשור לאנמיה המוליטית, או להמוגלובין Bart's {{כ}}(--/--){{כ}} -כלומר מצב של אלפא תלסמיה גדולה (Alpha thalassemia major). במצב זה אין שרשרות α בכלל, ויווצר טטרהמר של שרשראות γ. מצב זה קשור ל[[הידרופס]], ל[[מוות עוברי תוך רחמי]] (IUFD, {{כ}}Intrauterine Fetal Demise) ולרעלת היריון. הסוג האפריקני הוא ה- (-Trans (α-/α, כאשר חסר גן אחד בכל כרומוזום 16. במצב כזה לא תתפתח מחלת המוגלובין Bart's.

באנמיה חרמשית, המוגלובין S נוצר מפגיעה בשרשרת β. הצורות ההומוזיגוטיות (SS) והצורות ההטרוזיגוטיות (AS), יכולות לעבור בתורשה ביחד עם אחת הצורות של התלסמיה. במקרים כאלה, אלפא תלסמיה מפחיתה את חומרת המחלה החרמשית.

===בטא תלסמיה (Beta-thalassemia)===

בטא תלסמיה מתרחשת כתוצאה מתשנית בגן לשרשרת β. לא נוצר המוגלובין A. כאשר התשנית הטרוזיגוטית, המצב מכונה בטא תלסמיה קטנה ( Beta thalassemia minor).

כאשר התשנית הומוזיגוטית, המצב מכונה בטא תלסמיה גדולה (Beta thalassemia major) או אנמיית קולי (Cooley's anemia).{{כ}} בטא תלסמיה גדולה מאופיינת באנמיה קשה, יצירת דם חוץ-לשדית (Extramedullary erythropoiesis), [[התפתחות מינית מאוחרת]], ו[[הפרעות גדילה]].
רמות גבוהות של המוגלובין F עושות פיצוי קל למחסור בהמוגלובין A. בהעדר טיפול בעירויי דם תכופים, החולים צפויים למות עד גיל 10. בצורות פחות חמורות של בטא תלסמיה גדולה, המכונה בטא תלסמיה בינונית (Beta thalassemia intermedia), יש כמות קטנה של שרשרת β, ואיתה כמות קטנה של המוגלובין A.

הגן להמוגלובין S והגן לבטא תלסמיה מתנהגים לרוב כאלל (Allele), כאשר רק אחד מהם מועבר בתורשה מכל הורה. בטא תלסמיה קטנה נפוצה במזרח התיכון. לרוב תהיה אנמיה קלה או שהחולים יהיו א-תסמיניים, תלוי בכמות שרשראות ה-β. בטא תלסמיה קטנה יכולה להיות בשילוב עם המוגלובין S. במקרים הקשים ביותר לא נראה שרשראות β, ולא יהיה כלל המוגלובין A. בתלסמיה קטנה נראה 3.5% של המוגלובין A<sub>2</sub> ו -2% של המוגלובין F.

===ניהול היריון בחולות תלסמיה===

מהלך ההיריון באישה עם אלפא תלסמיה אינו שונה ממהלך היריון באישה עם המוגלובין תקין.

תוארו מספר קטן של הריונות בנשים עם המוגלובין H. המהלך היה תקין למעט אנמיה כרונית קלה-בינונית. עד לאחרונה, היה נדיר לראות היריון בחולה עם בטא תלסמיה, בגלל התבגרות מאוחרת ותמותה מוקדמת ללא טיפול.

מאז הכניסה לשימוש של עירוי-על (Hypertransfusion) וצבתניות (Chelation) לברזל, עם [[Desferal]] {{כ}}(Deferoxamine) משנות ה-70, תוארו מספר הריונות מוצלחים עם תלסמיה גדולה. ניתן לאפשר היריון בנשים עם בטא תלסמיה גדולה אם התפקוד הלבבי תקין, והאישה עברה טיפול בעירוי-על ממושך כדי לשמור על רמת המוגלובין של 10 g/dL, בתוספת צבתניות לברזל עם Desferal (סילוק עודפי הברזל). במהלך ההיריון יש לשמור על המוגלובין סביב 10 g/dL באמצעות עירויי דם.
לרוב לא מטפלים ב-Desferal בהיריון, מפני שבטיחותו איננה ברורה.

יש לבצע מעקב גדילה לעובר. אם הגדילה לא תקינה, לבצע מעקב ניטור ו[[פרופיל ביופיזיקלי]] (Biophysical profile).

אפשר ללדת בלידה נרתיקית. לידה בניתוח קיסרי שמורה להתוויות מיילדותיות.

בטא תלסמיה קטנה גורמת לרוב לאנמיה א-תסמינית קלה, כך שמעבר לטיפול בברזל כמקובל, אין צורך בטיפול נוסף. מחקר אחד מצא שיעור מוגבר של עיכוב בגדילה התוך רחמית ו[[מיעוט מי שפיר]] בנשים עם תלסמיה קטנה, בהשוואה לנשים ללא תלסמיה. אבל, לא נצפו הבדלים בציון אפגר, מומים מולדים או תמותה מסב-לידתית (Perinatal).

==בדיקת סקר להמוגלובינפתיה==

{{הפניה לערך מורחב|מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון}}

אם שני ההורים ידועים כנשאים יש להפנותם ל[[ייעוץ גנטי]]. בדיקת הסקר הראשונה תהיה [[ספירת דם]], כאשר נמדוד את הנפח הממוצע של תאי הדם האדומים (MCV, {{כ}}Mean Corpuscular Volume) באנשים בסיכון לאלפא תלסמיה או בטא תלסמיה. MCV קטן מ- 80 fL{{כ}} (Femtoliters) יכול לרמז על נשאות של אחת התלסמיות, ולכן במקרה כזה נפנה לבדיקת אלקטרופורזה של המוגלובין.

בנוסף נמדוד [[פריטין]], מאחר ואנשים כאלה יכולים לסבול גם מ[[אנמיה מחוסר ברזל]]. לבטא תלסמיה יש רמה גבוהה של המוגלובין F והמוגלובין A2 (יותר מ-3.5%).

לא ניתן לזהות נשאות לאלפא תלסמיה בבדיקת אלקטרופורזה להמוגלובין. רק בדיקה גנטית יכולה לאבחן את מצב זה.
לכן, אם MCV קטן מ-80, ניתן לשלול אנמיה מחוסר ברזל, ואם לא נמצאה נשאות לבטא תלסמיה באלקטרופורזה של המוגלובין (כלומר רמה מוגברת של המוגלובין F או A2), יש לבצע בדיקה גנטית לאיתור מחיקה בגן לשרשרת α.

בזוגות הנמצאים בסיכון גבוה לילד פגוע (Affected), עומדות האפשרויות הבאות לאבחון מוקדם:
*[[בדיקת סיסי שילייה]] (CVS, {{כ}}Chorionic Villi Sampling)
*[[דיקור מי שפיר]]
*[[אבחון טרום השרשתי]] (PGD, {{כ}}Pre Gestational Diagnosis)

==ביבליוגרפיה==

* ACOG 78 - January 2007

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נפח מי השפיר במהלך ההיריון - Amniotic fluid volume during pregnancy]]
* לנושא הבא: [[טרומבוציטופניה בהיריון - Thrombocytopenia during pregnancy]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: המטולוגיה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: פנימית]]

הפרעות בבלוטת התריס - היבטים מיילדותיים - Thyroid disease - obstetric aspects

2014-10-05T10:09:40Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעות בבלוטת התריס - היבטים מיילדותיים
|שם לועזי= Thyroid disease - obstetric aspects
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|בלוטת התריס}}

יוד נספג במעי הדק כיודיד (Iodide), ומשם עובר לבלוטת התריס בהשפעת [[הורמון ממריץ בלוטת התריס]] (TSH, {{כ}}Thyroid Stimulating Hormone).

בבלוטה נקשר היוד לטירוזין (Tyrosine) ונוצרות 2 מולקולות: M)-Monoiodo-tyrosine) ו-D)-Di-iodo-tyrosine). [[טרי-יודו-טירונין]] (T3, {{כ}} Triiodothyronine) נוצר מהמולקולות M+D{{כ}}, [[תירוקסין]] (T4, {{כ}}Tetraiodothyronine) נוצר מהמולקולות D+D{{כ}}. טרי-יודו-טירונין ותירוקסין מאוכסנים בבלוטה כחלק ממולקולת [[תירוגלובולין]] (Thyroglobulin). {{כ}}TSH גורם לשחרור ההורמונים לדם, ואילו טרי-יודו-טירונין ותירוקסין מעכבים פעילות [[הורמון משחרר תירוטרופין]] (TRH, {{כ}}Thyrotropin-Releasing Hormone) על ידי הפחתת הקולטנים שלו ביותרת המוח (Hypophysis).

הסרת יוד אחד מהטבעת הפנולית (Phenol) של תירוקסין הופכת אותו לטרי-יודו-טירונין. הסרת היוד מהטבעת הלא פנולית הופכת אותו לטרי-יודו-טירונין שאיננו פעיל (rT<sub>3</sub>).

באדם מבוגר שליש מהתירוקסין היומי הופך לטרי-יודו-טירונין, בעיקר בכבד ובכליות.

80% מהטרי-יודו-טירונין מיוצר מחוץ לבלוטה (כבד/כליות). תירוקסין מופרש פי 20 מטרי-יודו-טירונין, אך טרי-יודו-טירונין חזק פי 3-5 מתירוקסין, והוא האחראי לפעילות הביולוגית. למעשה, כל הפעילות הביולוגית של תירוקסין נובעת מעצם הפיכתו לטרי-יודו-טירונין. לעומת זאת, בניגוד לשאר רקמות הגוף, המוח ויותרת המוח תלויים בתירוקסין והם הופכים אותו עצמאית לטרי-יודו-טירונין.

הקולטן להורמוני התריס נמצא בגרעין, כמו הקולטן ל[[סטרואידים]]. קיימים 2 סוגי קולטן. אלפא (α) מכרומוזום 17 וביתא (β) מכרומוזום 3. לקולטן הגרעיני זיקה גדולה פי 10 לטרי-יודו-טירונין מאשר לתירוקסין.

40% מהתירוקסין הופכים לטרי-יודו-טירונין שאיננו פעיל (rT<sub>3</sub>). במצבי [[חום]], [[תת-תזונה]] ו[[אנורקסיה]] רמת טרי-יודו-טירונין יורדת ורמת rT<sub>3</sub> עולה. רמת קצב חילוף החומרים נקבעת לפי היחס טרי-יודו-טירונין ל- rT<sub>3</sub> .

לאחר הפרשתם, 70% מהורמוני התריס קשורים ל[[חלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס]] (TBG,{{כ}} Thyroxine binding globulin) ו- 30% קשורים ל[[אלבומין]]. חלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס מיוצרים בכבד, והם בעלי זיקה חזקה יותר לתירוקסין, ובכך מאפשרים זמינות גדולה יותר של טרי-יודו-טירונין לכניסה לרקמות.

;גורמים המשפיעים על תפקוד בלוטת התריס
*רמת חלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס עולה בהשפעת [[אסטרוגן]]
*אסטרוגן מגביר את הקולטנים ל- TRH ביותרת המוח. לכן, התגובתיות של TSH ל- TRH גבוהה יותר בנשים, וגבוהה אף יותר אם הן נוטלות [[גלולות למניעת היריון]]
*TRH מגרה הפרשת [[פרולקטין]]
*[[דופמין]] ו[[סומטוסטטין]] מעכבים את פעילות בלוטת התריס
*דופמין ו[[גלוקוקורטיקואידים]] מעכבים את תגובת TSH ל-TRH, מכאן שחוסמי קולטני (Antagonist) דופמין מגבירים את התגובה
*[[נוגדי כפיון]] מורידים TSH

שינויים קלים בתירוקסין גורמים לשינויים גדולים יותר ב-TSH. כמעט כל הנשים עם TSH גבוה סובלות מ[[תת פעילות בלוטת התריס]].

==בדיקת תפקוד בלוטת התריס==

מדידת TSH {{כ}} ותירוקסין חופשי (FT4 {{כ}},Free Tetraiodothyronin) מהווים את המדד הטוב ביותר לתפקוד הבלוטה. מדידת רמת תירוקסין חופשי {{כ}} (0.8-2 ננוגרם/ליטר) עדיפה על מדידת תירוקסין, כי אינה מושפעת מגורמים המשפיעים על רמת החלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס. רמת ה- TSH {{כ}}עומדת על 0.45-4.5 mIU/L (מילי יחידות בינלאומיות לליטר).

;בירור תפקודי התריס:
#TSH תקין מעיד על בלוטה מתפקדת היטב
#TSH נמוך בשילוב עם:
#* תירוקסין חופשי גבוה מעידים על [[פעילות יתר של בלוטת התריס]]
#* תירוקסין חופשי תקין וטרי-יודו-טירונין חופשי (FT3, {{כ}}Free Triiodothyronine) גבוה מעידים על פעילות יתר של בלוטת התריס
#* תירוקסין חופשי תקין וטרי-יודו-טירונין חופשי תקין מעידים על פעילות יתר תת קלינית של בלוטת התריס
#TSH גבוה בשילוב עם:
#* תירוקסין חופשי נמוך מעידים על תת פעילות של בלוטת התריס
#* תירוקסין חופשי תקין מעידים על תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס

==[[תת פעילות בלוטת התריס]]==

לרוב לא מוצאים את הסיבה לתת פעילות בלוטת התריס ולרוב היא משנית לתגובת חיסון עצמית (Autoimmune). אם יש גם [[זפק]], כנראה מדובר ב[[מחלת השימוטו]], אשר שכיחה יותר בנשים, ויכולה לגרום ל[[הפלות חוזרות]]. 2-4% מהנשים המבוגרות (גריאטריות) סובלות מתת פעילות בלוטת התריס. מעל גיל 35 מומלץ על בדיקת TSH כל 5 שנים, ומעל גיל 60 כל שנתיים גם בהעדר תסמינים.

תת פעילות בלוטת התריס יכולה לגרום ל[[אל-וסת]] (Amenorrhea), (העלייה ב-TRH תגרום לעליית פרולקטין), גם כזאת שאינה קשורה לעליה ברמת פרולקטין.

הקליניקה של תת פעילות בלוטת התריס כוללת:
[[עצירות]], אי סבילות לקור, [[עייפות]], צבירת נוזלים, בצקת סביב ארובת העין (Periorbital), רפלקסים איטיים, ירידה בחום הגוף, [[ברדיקרדיה]] (Bradycardia), [[יתר לחץ דם]], הפרעות זיכרון, [[מיופתיה]] (Myopathy), [[נוזל פריקרדיאלי]], [[היפונתרמיה]], [[היפרטרופיה לבבית]], [[אנמיה]], [[אטקסיה]].

סימן נוסף יכול להיות עליה ב- [[LDL כולסטרול]] בגלל הפגיעה בקולטן הממברנלי ל- LDL .יכולה להיות עליה ב- [[פוספטאזה בסיסית]] (ALP) ,[[אלנין טרנסאמינאזה]] (GPT) ,[[אספרטאט טרנסאמינאזה]] (GOT),[[קראטין קינאזה]] (CPK) ו[[לקטאט דהידרוגנאזה]] (LDH).

מומלץ לבדוק TSH לכל הנשים עם הפרעות בווסת או עם עייפות ו[[דיכאון]], וכן אם רמת LDL כולסטרול גבוהה.

;תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס

מאופיינת ב- TSH גבוה ותירוקסין תקין. שכיח בנשים ועולה עם הגיל. לרוב הנשים יהיו א-תסמיניות, אך חלק גדול תפתחנה תת פעילות קלינית עם תירוקסין נמוך.

ל- 10% מהמבוגרות יש תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס שמהווה גורם סיכון ל[[מחלת לב כלילית]]. כמו כן, הסיכון ל[[הפלה טבעית|הפלה]] עולה בנשים עם תת פעילות בלוטת התריס לא מטופלת או עם תת פעילות תת קלינית.

מומלץ לטפל כדי שלא יתפתח זפק. כדאי לחפש נוגדנים כנגד בלוטת התריס (Antithyroid antibodies), כאשר אם ישנם נוגדנים קיים סיכוי של 20% בשנה לפתח תת פעילות קלינית. ניתן לעקוב ללא טיפול ולבצע ביקורת לאחר 6 חודשים, אם יופיעו תסמינים יש לטפל.

;טיפול

הטיפול הנו מתן [[אלטרוקסין|תירוקסין]], ומטרת הטיפול לשמור על TSH בחצי התחתון של הטווח התקין (0.45-2 mIU/L). תגובת TSH יורדת עם השנים, לכן מינון תירוקסין במבוגרות יהיה 70% מהצעירות. תגובת TSH לטיפול בתירוקסין איטית ויש לחכות לפחות 8 שבועות לאחר שינוי מינון כדי לבדוק שוב TSH .

==[[פעילות יתר של בלוטת התריס]]==

מאופיינת ב- TSH נמוך ותירוקסין וטרי-יודו-טירונין גבוהים.

2 הסיבות השכיחות: [[מחלת גרייבס]] (Diffuse toxic goiter) ו[[אדנומה טוקסית]] (Toxic nodular goiter ,Plummer's disease) ששכיחה יותר בנשים לאחר [[גיל המעבר]] עם היסטוריה של זפק. מחלת גרייבס מאופיינת בשלושה מאפיינים (Triad): פעילות יתר של בלוטת התריס, [[בלט עין]] (Exophthalmos) ו[[מיקסאדמה]] (Myxedema) באזור עצם הטיביה (Tibia). ההפרעה במחלת גרייבס נובעת מנוגדנים בעלי תכונות של TSH הנקשרות לקולטן ל-TSH.

הסימנים הקלאסיים של יתר תריסיות כוללים עצבנות, אי סבילות לחום, [[איבוד משקל]], הזעות, [[דפיקות לב]] (Palpitations) ו[[שלשול]]. הפרעות אפשריות במחזור כוללות: אל-וסת, [[מיעוט מחזורים]] (Oligomenorrhea), או ללא השפעה כלל.

בבדיקה גופנית ניתן למצוא [[טכיקרדיה]], Lid lag, רעד, עור חם ולח וזפק.

סינוס טכיקרדיה צפויה בפחות ממחצית מהמקרים. ב-40% יהיה [[פרפור פרוזדורים]] עמיד להיפוך. ב- 40% מהנשים לא יהיה זפק.

לרוב מומלץ לבצע מבחן קליטת [[יוד רדיואקטיבי]] ו[[מיפוי בלוטת התריס|מיפוי]] לאחר האבחנה. אם אין קליטה יש לטפל. המיפוי יראה אם יש קשרית חמה בודדת (Solitary hot nodule), זפק טוקסי מפוזר (Diffuse toxic goiter) או קשרית חמה בבלוטה רב-קשרית (Hot nodule in a multinodular gland).

;פעילות יתר תת קלינית של בלוטת התריס

מאופיינת ב- TSH נמוך ותירוקסין וטרי-יודו-טירונין תקינים. רמות TSH יכולות להיות מדוכאות לאחר מחלה כללית, ועל ידי תרופות כמו סטרואידים, דופמין ונוגדי כפיון עד לרמה של 0.1-0.5 mIU/L. הסיבוך השכיח הנו פרפור פרוזדורים וסיבוך נוסף הנו [[אוסטאופורוזיס]].

;טיפול

מטרות הטיפול הן שליטה על התופעות ההיקפיות שמשרים הורמוני בלוטת התריס:
*חסימה של קולטנים ביתא אדרנרגיים
*עיכוב שחרור הורמונים מהבלוטה
*מניעת תופעות נוספות

תרופת הבחירה היא [[t:Methimazole|Methimazole]], אשר לה פחות תופעות לוואי. היא מפחיתה את ייצור תירוקסין/ טרי-יודו-טירונין. המינון הוא 10-20 mg/d (מיליגרם לדציליטר), כאשר בהמשך ניתן לרדת ל- 5-10 מ"ג ביום. זמן מחצית החיים של תירוקסין עומד על שבוע. בבלוטת התריס יש מאגר תירוקסין ולכן ההשפעה של הטיפול תתחיל תוך 2-4 שבועות ותגיע לשיא ההשפעה תוך 4-8 שבועות. תופעות הלוואי כוללות פריחה, תופעות של [[מערכת העיכול]] ואגרנולוציטוזיס (Agranulocitosis).

[[Propranolol]] יעילה במניעת תופעות היקפיות של הורמוני בלוטת התריס. לרוב ניתן מינון של 20-40 מ"ג פעמיים ביום. המטרה להגיע לדופק של 100 פעימות בדקה. יש להיזהר מתופעות לוואי הכוללות החמרת [[אסתמה]] (Bronchospasm), [[אי ספיקת לב]] ודיכאון. לעיתים יש צורך ביוד כדי לחסום הפרשת הורמונים מהבלוטה, 2 טיפות תמיסת יוד (המכונה תמיסת [[Lugol]]) בכוס מים פעם ביום. אבל, טיפול ביוד מונע שימוש ביוד רדיואקטיבי למספר חודשים.

==בלוטת התריס והעצם==

הורמוני בלוטת התריס גורמים להגברת ספיגת המינרלים מהעצם. לכן, רמת ה[[סידן]] וה[[זרחן]] עולה. הורמון [[בלוטת יותרת התריס]] עולה בתגובה לעליה בסידן, הידרוקסילציה (Hydroxylation) של [[ויטמין D]] יורדת בתגובה, וספיגת סידן וזרחן במעי יורדת במקביל לעלייה בהפרשתם בשתן. ההשפעה הכללית היא הגברת ספיגת עצם וירידה בצפיפות העצם, כלומר אוסטאופורוזיס.

==בלוטת התריס ו[[היריון]]==

הפרעות פתולוגיות בבלוטת התריס קיימות בנשים צעירות בשכיחות די גדולה. כך ששכיח למצוא נשים הרות עם בעיה בבלוטת התריס שהייתה ידועה מקודם או שמתגלה באקראי בבדיקות הדם השגרתיות שנלקחות לצורך ההיריון.

בתקופת ההיריון חלים שינויים פיזיולוגיים בבלוטת התריס:
*עליה בריכוז החלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס בתגובה לאסטרוגן
*שינויים במשק היוד - ירידה בזמינות יודיד לבלוטה האימהית עקב עליה בהפרשה בכליה. היריון הוא מצב של חסר ביוד
*השליה מייצרת גורמים שמגרים את בלוטת התריס
*במהלך ההיריון הבלוטה עוברת היפרפלזיה (גדלה מ-12 ל-15 מיליליטר) ויש עליה באספקת הדם שלה. עם זאת אין גדילה משמעותית של הבלוטה ולכן, כל זפק צריך לעבור בירור
*ישנו תפקיד לשיליה בפירוק ההורמונים
*עליית [[הורמון בטא גונדרטופין אנושי|הורמון גונדוטרופין אנושי]] (hCG, {{כ}}human Chorionic Gonadotropin)

;ויסות בלוטת התריס בהיריון

היוד שנספג מהמזון, בנוסף לזה המתקבל מפירוק הורמוני התריס, מהווים את מאגר היוד בגוף. מאגר זה נמצא בשיווי משקל עם בלוטת התריס שצורכת אותו ליצור מחודש, והכליות שמפנות חלק ממנו מהגוף החוצה.

בהיריון, בגלל עלייה בקצב הסינון הפקעתי (GFR, {{כ}}Glomerular Filtration Rate), הפינוי הכלייתי של היוד מוגבר משמעותית כבר בשבועות הראשונים ועד ללידה. עם התקדמות ההיריון, כשבלוטת התריס העוברית כבר מייצרת עצמאית, גם היא צורכת יוד מהאם. משתי הסיבות האלה, תצרוכת היוד בהיריון מוגברת. בתנאים רגילים (ללא היריון), דרושה לגוף אספקה יומית של 100-150 מק"ג (מיקרוגרם). בהיריון, אספקת היוד היומית צריכה לעלות ל- 200 מק״ג. בארצות עם אספקת יוד תקינה, הצרכים המוגברים של ההיריון מסופקים דיים. בחלק מארצות העולם בהן אין העשרה מבוקרת של יוד, יש בהיריון סיכון מוגבר למצב של חוסר יוד.

הורמוני התריס מועברים בדם כשהם קשורים ברובם הגדול לחלבונים, בעיקר חלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס. בזמן היריון, בהשפעת גירוי האסטרוגן, יש עלייה מהירה ומשמעותית בכמות החלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס, שמתחילה מיד בשבועות הראשונים של ההיריון, עולה בהדרגה עד לפי 2 מרמתו הבסיסית עד למחצית מזמן ההיריון (שבוע 20), ונשארת ביישורת קבועה עד סוף ההיריון. בגלל העליה בחלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס, יש ירידה בתירוקסין/ טרי-יודו-טירונין החופשיים, אך הם נשארים בטווח התקין.

תירוקסין/ טרי-יודו-טירונין ו- TSH לא עוברים שליה. תירוקסין/ טרי-יודו-טירונין יכולים לעבור רק כשהרמות האמהיות מאוד גבוהות או כשהרמות העובריות מאוד נמוכות. לכן, בשבועות הראשונים להיריון, לפני התפתחות הבלוטה, העובר תלוי בתירוקסין מהאמא. לעומת זאת, TRH שאינו עולה במהלך ההיריון כן עובר שליה ומגרה את יותרת המוח של העובר להפריש TSH.

רמת ההורמון הכללית (Total serum Thyroxin) עולה החל משבועות 6-9, מגיעה ליישורת בשבוע 18 ונשארת גבוהה עד סוף ההיריון.

בשל המבנה הדומה (יחידה אלפא זהה) של hCG ו- TSH, רמה גבוהה של hCG יכולה לגרות את בלוטת התריס. עד שבוע 12 כשרמת hCG מקסימלית, ישנה עלייה בתירוקסין החופשי שגורמת לירידה ב- TSH עד 80% מרמתו. בשלב זה לא ניתן כלל למדוד TRH בדם האם. עקומות ה- TSH וה- hCG בהיריון הן כמו תמונת ראי זו לזו. בהיריון תאומים, ה- hCG יותר גבוה, הירידה ב- TSH יותר משמעותית, והעלייה בתירוקסין החופשי גם היא יותר בולטת.

שליש מהנשים בהיריון חוות תת פעילות של בלוטת התריס, עם הפרשה של טרי-יודו-טירונין ורמת TSH גבוהה.

'''המטבוליזם ההיקפי של הורמוני בלוטת התריס''': קיימים 3 אנזימים שעושים הסרה של יוד מהורמוני התריס. דה-יודינז 1 ו- 2 אחראים על הפיכת תירוקסין לטרי-יודו-טירונין בדם וברקמות אחרות. דה-יודינז 3 גורם ליצירת rT<sub>3</sub> במקום טרי-יודו-טירונין.

בשילייה יש פעילות הסרת יוד מוגברת, מה שמביא לתחלופה מוגברת של הורמוני בלוטת התריס בהיריון. עובדה זו דורשת פעילות תריס מוגברת בהיריון. זו גם אחת הסיבות לכך שאישה עם תת פעילות של בלוטת התריס נזקקת בהיריון למינון [[t:אלטרוקסין - Eltroxin|אלטרוקסין]] מוגבר.

;מחלה אוטואימונית של בלוטת התריס בהיריון

נוגדנים עצמיים כנגד בלוטת התריס קשורים לעליה באבדן היריון. קיימים מספר סוגי נוגדנים עצמיים:
*נוגדן עצמי ממריץ בלוטת התריס (Thyroid-stimulating autoantibodies)- נקשר לקולטן ל- TSH ומפעיל אותו. גורם לתפקוד יתר של הבלוטה ולגדילה שלה. הנוגדנים הללו נמצאים במחלת גרייבס
*נוגדן עצמי מסוג פראוקסידאז כנגד בלוטת התריס (Thyroid peroxidase antibodies)- נמצא ב- 10-20% מהנשים בהיריון. הוא קשור להפלות ול[[תסמונת דאון]]. חצי מהנשים יפתחו [[דלקת חיסון עצמי בבלוטת התריס]] (Autoimmune thyroiditis)

רמת כל הנוגדנים הללו יורדת במהלך ההיריון, אך מייד אחריו עולה. לכן, מחלות אוטואימוניות משתפרות במהלך ההיריון אך מחמירות אחריו. גילוי נוגדנים עצמיים מסוג פראוקסידאז בתחילת ההיריון או אחריו מגביר סיכון להפרעה בתפקוד בלוטת התריס (Thyroid dysfunction) לאחר הלידה ומגביר סיכוי לכשל של בלוטת התריס (Thyroid failure) במהלך החיים.

;פעילות יתר של בלוטת התריס בהיריון

פעילות יתר תסמינית מתרחשת ב- 1:1000-2000 הריונות.

היריון הוא מצב שגורם לקליניקה דומה לפעילות יתר של בלוטת התריס לכן יהיה קשה לזהות פעילות יתר קלה. אם המחלה לא התחילה לפני ההיריון, לעיתים החשד הקליני לא ברור כי חלק מהתסמינים דומים להיריון רגיל וכוללים טכיקדרדיה, חולשה וכדומה. אבחנה נכונה חשובה מאוד כיון שפעילות יתר של בלוטת התריס שאינה מטופלת יכולה להיות קשורה בהפלות, [[לידות מוקדמות]] ו[[קטן לגיל היריון|עוברים במשקל נמוך]]. כמו גם [[פרהאקלמפסיה]], כשלון לב, [[לידת מת]] (Stillbirth), ו[[עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction). לכן יש להתרשם טוב מהתמונה הקלינית.

הסיבה השכיחה לפעילות יתר של בלוטת התריס בהיריון היא מחלת גרייבס הנגרמת מנוגדנים עצמיים הממריצים את בלוטת התריס (Thyroid-stimulating autoantibodies) אשר רמתם יורדת במהלך ההיריון. יש לזכור שגם מחלת טרופובלסט (Trophoblast) יכולה לגרום לפעילות יתר בגלל עלייה ב- hCG.

לרוב הנשים עם [[הקאות יתר בהיריון]] יש פעילות יתר של בלוטת התריס. רמת פעילות היתר מתאימה לחומרת הקאות היתר. לנשים אלה יש רמת hCG גבוהה יותר שאף מכילה פחות [[חומצה סליצילית]]. חשד קליני בפעילות יתר של בלוטת התריס יעלה כאשר האם לא עולה במשקל ונמדדת טכיקרדיה בבוקר לאחר השכמה.

'''טיפול''': ב- [[Propylthiouracil]] ו- Methimazole. פעילות יתר של בלוטת התריס בהיריון תטופל ב- Propylthiouracil שמעכבת את הפיכת תירוקסין ל- טרי-יודו-טירונין ועוברת פחות את השליה בהשוואה ל- Methimazole. {{כ}}Propylthiouracil עדיפה גם ב[[הנקה]]. מותר להניק תוך כדי טיפול ב- Propylthiouracil במינון של עד 150 מ״ג ליום.

התרופות די בטוחות, ב- 0.2% יתפתח אגרנולוציטוזיס, ו- 20% מהמטופלות ב- Propylthiouracil יפתחו [[נוגדן אנטי-ציטופלזמי של נויטרופיל]] (ANCA, {{כ}}Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies) אך בודדות יפתחו [[דלקת בכלי הדם]] (Vasculitis). טיפול ב- Propylthiouracil יכול לעכב תירוקסין ולהעלות TSH בעובר.

המינון של Propylthiouracil {{כ}}הוא 100-600 מ״ג ביום, ושל Methimazole{{כ}} הוא 10-40 מ״ג ביום.

מטרת הטיפול היא לשמור על רמת פעילות יתר של בלוטת התריס במידה קלה כדי לא לפגוע בעובר. תפקודי התריס חוזרים לנורמה תוך 7-8 שבועות טיפול.

שימוש ביוד רדיואקטיבי אסור בהיריון מפני שהוא יכול להרוס את בלוטת התריס של העובר. אם ניתן בטעות מומלץ לבצע [[הפסקת היריון|הפלה]].

אם יש לאם נוגדנים דמויי TSH{{כ}} (TSH-like) הם יכולים לעבור את השליה ולגרום לפעילות יתר של בלוטת התריס ואף ל[[מוות עוברי]]. יש שהציעו למדוד את גודל בלוטת התריס העוברית ב[[בדיקת על-שמע]] (US, {{כ}}Ultrasound) כמדד לטיפול האמהי. אם הבלוטה גדלה אזי האם בטיפול יתר. אם הורדת מינון הטיפול לא מקטינה את בלוטת התריס העוברית, כנראה שפעילות היתר של בלוטת התריס העוברית נגרמת מנוגדנים שעברו מהאם.

'''יתר פעילות תת קלינית של בלוטת התריס''' מתרחשת ב 1-1.5% מהנשים בהיריון. מלווה ברמה מאוד נמוכה של TSH ורמת הורמוני תריס תקינה. מחצית יחזרו לרמת TSH תקינה. סיבוכים אפשרים הנם [[הפרעת קצב לב]], היפרטרופיה חדרית ו[[אוסטאופניה]].

==בלוטת התריס בעובר==

בלוטת התריס מתפתחת וקולטת יוד בשבועות 8-10. בשלב זה מתחיל היצור ביותרת המוח. עד שבועות 12-14 הציר בלוטת התריס-יותרת המוח מוכן.
תפקוד הבלוטה מינימלי עד עליית TSH בשבוע 20, זמן להבשלת התת-רמה (Hypothalamus) והתפתחות מערכת כלי דם פורטלית (Portal) ביותרת המוח. TSH מגיע לשיא בשבוע 28. במועד, התירוקסין הנו גבוה יותר בעובר מאשר באם, טרי-יודו-טירונין וטרי-יודו-טירונין חופשי הנם נמוכים, ו- rT<sub>3</sub> הנו גבוה.

==בלוטת התריס ביילוד==

30 דקות אחרי הלידה TSH מגיע לשיא ויורד לרמה הבסיסית תוך 48-72 שעות. לכן נצפית עליה בתירוקסין החופשי והכללי.

אחרי 3-4 שבועות המערכת נרגעת. נחשול (Surge) ה- TSH מלווה בעליית פרולקטין, ולפיכך יתכן והעליה של TSH נגרמת מעליה ב- TRH שמופרש מהתקררות התינוק.

עליית טרי-יודו-טירונין אינה קשורה ל- TSH אלא לחיתוך חבל הטבור. עיכוב בחיתוך יעכב גם את עליית טרי-יודו-טירונין. טרי-יודו-טירונין שהיה גבוה בהיריון, יורד לנורמה אחרי 3-5 ימים.

;תת פעילות מולדת של בלוטת התריס

השכיחות של מצב זה, אשר לו נטייה משפחתית, עומדת על 1:4000. לתינוקות אלה יהיה תירוקסין נמוך ו- TSH גבוה. חשוב לטפל מוקדם.

אם האבחנה נעשית לפני הלידה, הזרקת אלטרוקסין ל[[מי השפיר]] יכולה להעלות את רמת הורמוני התריס בעובר. יש לבדוק את גודל הבלוטה בבדיקת על-שמע במקרי [[ריבוי מי שפיר]] ובנשים שטופלו בתרופות נוגדות בלוטת התריס במהלך ההיריון. אבחנה מדוייקת נעשית על ידי [[דגימת דם עוברי]] (Cordocentesis).

==ביבליוגרפיה==

* Speroff 805

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[לידה מכשירנית - Assisted delivery]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: משפחה]]

הפרעות בבלוטת התריס - היבטים מיילדותיים - Thyroid disease - obstetric aspects

2014-10-05T10:07:56Z

נטלי שליט: /* בלוטת התריס ביילוד */

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעות בבלוטת התריס - היבטים מיילדותיים
|שם לועזי= Thyroid disease - obstetric aspects
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= דר' מאור ממן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|בלוטת התריס}}

יוד נספג במעי הדק כיודיד (Iodide), ומשם עובר לבלוטת התריס בהשפעת [[הורמון ממריץ בלוטת התריס]] (TSH, {{כ}}Thyroid Stimulating Hormone).

בבלוטה נקשר היוד לטירוזין (Tyrosine) ונוצרות 2 מולקולות: M)-Monoiodo-tyrosine) ו-D)-Di-iodo-tyrosine). [[טרי-יודו-טירונין]] (T3, {{כ}} Triiodothyronine) נוצר מהמולקולות M+D{{כ}}, [[תירוקסין]] (T4, {{כ}}Tetraiodothyronine) נוצר מהמולקולות D+D{{כ}}. טרי-יודו-טירונין ותירוקסין מאוכסנים בבלוטה כחלק ממולקולת [[תירוגלובולין]] (Thyroglobulin). {{כ}}TSH גורם לשחרור ההורמונים לדם, ואילו טרי-יודו-טירונין ותירוקסין מעכבים פעילות [[הורמון משחרר תירוטרופין]] (TRH, {{כ}}Thyrotropin-Releasing Hormone) על ידי הפחתת הקולטנים שלו ביותרת המוח (Hypophysis).

[[קובץ:Tyrosine1.png|מרכז|400px]]

הסרת יוד אחד מהטבעת הפנולית (Phenol) של תירוקסין הופכת אותו לטרי-יודו-טירונין. הסרת היוד מהטבעת הלא פנולית הופכת אותו לטרי-יודו-טירונין שאיננו פעיל (rT<sub>3</sub>).

[[קובץ:Tyrosine2.png|מרכז|400px]]

באדם מבוגר שליש מהתירוקסין היומי הופך לטרי-יודו-טירונין, בעיקר בכבד ובכליות.

80% מהטרי-יודו-טירונין מיוצר מחוץ לבלוטה (כבד/כליות). תירוקסין מופרש פי 20 מטרי-יודו-טירונין, אך טרי-יודו-טירונין חזק פי 3-5 מתירוקסין, והוא האחראי לפעילות הביולוגית. למעשה, כל הפעילות הביולוגית של תירוקסין נובעת מעצם הפיכתו לטרי-יודו-טירונין. לעומת זאת, בניגוד לשאר רקמות הגוף, המוח ויותרת המוח תלויים בתירוקסין והם הופכים אותו עצמאית לטרי-יודו-טירונין.

הקולטן להורמוני התריס נמצא בגרעין, כמו הקולטן ל[[סטרואידים]]. קיימים 2 סוגי קולטן. אלפא (α) מכרומוזום 17 וביתא (β) מכרומוזום 3. לקולטן הגרעיני זיקה גדולה פי 10 לטרי-יודו-טירונין מאשר לתירוקסין.

40% מהתירוקסין הופכים לטרי-יודו-טירונין שאיננו פעיל (rT<sub>3</sub>). במצבי [[חום]], [[תת-תזונה]] ו[[אנורקסיה]] רמת טרי-יודו-טירונין יורדת ורמת rT<sub>3</sub> עולה. רמת קצב חילוף החומרים נקבעת לפי היחס טרי-יודו-טירונין ל- rT<sub>3</sub> .

לאחר הפרשתם, 70% מהורמוני התריס קשורים ל[[חלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס]] (TBG,{{כ}} Thyroxine binding globulin) ו- 30% קשורים ל[[אלבומין]]. חלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס מיוצרים בכבד, והם בעלי זיקה חזקה יותר לתירוקסין, ובכך מאפשרים זמינות גדולה יותר של טרי-יודו-טירונין לכניסה לרקמות.

;גורמים המשפיעים על תפקוד בלוטת התריס
*רמת חלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס עולה בהשפעת [[אסטרוגן]]
*אסטרוגן מגביר את הקולטנים ל- TRH ביותרת המוח. לכן, התגובתיות של TSH ל- TRH גבוהה יותר בנשים, וגבוהה אף יותר אם הן נוטלות [[גלולות למניעת היריון]]
*TRH מגרה הפרשת [[פרולקטין]]
*[[דופמין]] ו[[סומטוסטטין]] מעכבים את פעילות בלוטת התריס
*דופמין ו[[גלוקוקורטיקואידים]] מעכבים את תגובת TSH ל-TRH, מכאן שחוסמי קולטני (Antagonist) דופמין מגבירים את התגובה
*[[נוגדי כפיון]] מורידים TSH

שינויים קלים בתירוקסין גורמים לשינויים גדולים יותר ב-TSH. כמעט כל הנשים עם TSH גבוה סובלות מ[[תת פעילות בלוטת התריס]].

==בדיקת תפקוד בלוטת התריס==

מדידת TSH {{כ}} ותירוקסין חופשי (FT4 {{כ}},Free Tetraiodothyronin) מהווים את המדד הטוב ביותר לתפקוד הבלוטה. מדידת רמת תירוקסין חופשי {{כ}} (0.8-2 ננוגרם/ליטר) עדיפה על מדידת תירוקסין, כי אינה מושפעת מגורמים המשפיעים על רמת החלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס. רמת ה- TSH {{כ}}עומדת על 0.45-4.5 mIU/L (מילי יחידות בינלאומיות לליטר).

;בירור תפקודי התריס:
#TSH תקין מעיד על בלוטה מתפקדת היטב
#TSH נמוך בשילוב עם:
#* תירוקסין חופשי גבוה מעידים על [[פעילות יתר של בלוטת התריס]]
#* תירוקסין חופשי תקין וטרי-יודו-טירונין חופשי (FT3, {{כ}}Free Triiodothyronine) גבוה מעידים על פעילות יתר של בלוטת התריס
#* תירוקסין חופשי תקין וטרי-יודו-טירונין חופשי תקין מעידים על פעילות יתר תת קלינית של בלוטת התריס
#TSH גבוה בשילוב עם:
#* תירוקסין חופשי נמוך מעידים על תת פעילות של בלוטת התריס
#* תירוקסין חופשי תקין מעידים על תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס

==[[תת פעילות בלוטת התריס]]==

לרוב לא מוצאים את הסיבה לתת פעילות בלוטת התריס ולרוב היא משנית לתגובת חיסון עצמית (Autoimmune). אם יש גם [[זפק]], כנראה מדובר ב[[מחלת השימוטו]], אשר שכיחה יותר בנשים, ויכולה לגרום ל[[הפלות חוזרות]]. 2-4% מהנשים המבוגרות (גריאטריות) סובלות מתת פעילות בלוטת התריס. מעל גיל 35 מומלץ על בדיקת TSH כל 5 שנים, ומעל גיל 60 כל שנתיים גם בהעדר תסמינים.

תת פעילות בלוטת התריס יכולה לגרום ל[[אל-וסת]] (Amenorrhea), (העלייה ב-TRH תגרום לעליית פרולקטין), גם כזאת שאינה קשורה לעליה ברמת פרולקטין.

הקליניקה של תת פעילות בלוטת התריס כוללת:
[[עצירות]], אי סבילות לקור, [[עייפות]], צבירת נוזלים, בצקת סביב ארובת העין (Periorbital), רפלקסים איטיים, ירידה בחום הגוף, [[ברדיקרדיה]] (Bradycardia), [[יתר לחץ דם]], הפרעות זיכרון, [[מיופתיה]] (Myopathy), [[נוזל פריקרדיאלי]], [[היפונתרמיה]], [[היפרטרופיה לבבית]], [[אנמיה]], [[אטקסיה]].

סימן נוסף יכול להיות עליה ב- [[LDL כולסטרול]] בגלל הפגיעה בקולטן הממברנלי ל- LDL .יכולה להיות עליה ב- [[פוספטאזה בסיסית]] (ALP) ,[[אלנין טרנסאמינאזה]] (GPT) ,[[אספרטאט טרנסאמינאזה]] (GOT),[[קראטין קינאזה]] (CPK) ו[[לקטאט דהידרוגנאזה]] (LDH).

מומלץ לבדוק TSH לכל הנשים עם הפרעות בווסת או עם עייפות ו[[דיכאון]], וכן אם רמת LDL כולסטרול גבוהה.

;תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס

מאופיינת ב- TSH גבוה ותירוקסין תקין. שכיח בנשים ועולה עם הגיל. לרוב הנשים יהיו א-תסמיניות, אך חלק גדול תפתחנה תת פעילות קלינית עם תירוקסין נמוך.

ל- 10% מהמבוגרות יש תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס שמהווה גורם סיכון ל[[מחלת לב כלילית]]. כמו כן, הסיכון ל[[הפלה טבעית|הפלה]] עולה בנשים עם תת פעילות בלוטת התריס לא מטופלת או עם תת פעילות תת קלינית.

מומלץ לטפל כדי שלא יתפתח זפק. כדאי לחפש נוגדנים כנגד בלוטת התריס (Antithyroid antibodies), כאשר אם ישנם נוגדנים קיים סיכוי של 20% בשנה לפתח תת פעילות קלינית. ניתן לעקוב ללא טיפול ולבצע ביקורת לאחר 6 חודשים, אם יופיעו תסמינים יש לטפל.

;טיפול

הטיפול הנו מתן [[אלטרוקסין|תירוקסין]], ומטרת הטיפול לשמור על TSH בחצי התחתון של הטווח התקין (0.45-2 mIU/L). תגובת TSH יורדת עם השנים, לכן מינון תירוקסין במבוגרות יהיה 70% מהצעירות. תגובת TSH לטיפול בתירוקסין איטית ויש לחכות לפחות 8 שבועות לאחר שינוי מינון כדי לבדוק שוב TSH .

==[[פעילות יתר של בלוטת התריס]]==

מאופיינת ב- TSH נמוך ותירוקסין וטרי-יודו-טירונין גבוהים.

2 הסיבות השכיחות: [[מחלת גרייבס]] (Diffuse toxic goiter) ו[[אדנומה טוקסית]] (Toxic nodular goiter ,Plummer's disease) ששכיחה יותר בנשים לאחר [[גיל המעבר]] עם היסטוריה של זפק. מחלת גרייבס מאופיינת בשלושה מאפיינים (Triad): פעילות יתר של בלוטת התריס, [[בלט עין]] (Exophthalmos) ו[[מיקסאדמה]] (Myxedema) באזור עצם הטיביה (Tibia). ההפרעה במחלת גרייבס נובעת מנוגדנים בעלי תכונות של TSH הנקשרות לקולטן ל-TSH.

הסימנים הקלאסיים של יתר תריסיות כוללים עצבנות, אי סבילות לחום, [[איבוד משקל]], הזעות, [[דפיקות לב]] (Palpitations) ו[[שלשול]]. הפרעות אפשריות במחזור כוללות: אל-וסת, [[מיעוט מחזורים]] (Oligomenorrhea), או ללא השפעה כלל.

בבדיקה גופנית ניתן למצוא [[טכיקרדיה]], Lid lag, רעד, עור חם ולח וזפק.

סינוס טכיקרדיה צפויה בפחות ממחצית מהמקרים. ב-40% יהיה [[פרפור פרוזדורים]] עמיד להיפוך. ב- 40% מהנשים לא יהיה זפק.

לרוב מומלץ לבצע מבחן קליטת [[יוד רדיואקטיבי]] ו[[מיפוי בלוטת התריס|מיפוי]] לאחר האבחנה. אם אין קליטה יש לטפל. המיפוי יראה אם יש קשרית חמה בודדת (Solitary hot nodule), זפק טוקסי מפוזר (Diffuse toxic goiter) או קשרית חמה בבלוטה רב-קשרית (Hot nodule in a multinodular gland).

;פעילות יתר תת קלינית של בלוטת התריס

מאופיינת ב- TSH נמוך ותירוקסין וטרי-יודו-טירונין תקינים. רמות TSH יכולות להיות מדוכאות לאחר מחלה כללית, ועל ידי תרופות כמו סטרואידים, דופמין ונוגדי כפיון עד לרמה של 0.1-0.5 mIU/L. הסיבוך השכיח הנו פרפור פרוזדורים וסיבוך נוסף הנו [[אוסטאופורוזיס]].

;טיפול

מטרות הטיפול הן שליטה על התופעות ההיקפיות שמשרים הורמוני בלוטת התריס:
*חסימה של קולטנים ביתא אדרנרגיים
*עיכוב שחרור הורמונים מהבלוטה
*מניעת תופעות נוספות

תרופת הבחירה היא [[t:Methimazole|Methimazole]], אשר לה פחות תופעות לוואי. היא מפחיתה את ייצור תירוקסין/ טרי-יודו-טירונין. המינון הוא 10-20 mg/d (מיליגרם לדציליטר), כאשר בהמשך ניתן לרדת ל- 5-10 מ"ג ביום. זמן מחצית החיים של תירוקסין עומד על שבוע. בבלוטת התריס יש מאגר תירוקסין ולכן ההשפעה של הטיפול תתחיל תוך 2-4 שבועות ותגיע לשיא ההשפעה תוך 4-8 שבועות. תופעות הלוואי כוללות פריחה, תופעות של [[מערכת העיכול]] ואגרנולוציטוזיס (Agranulocitosis).

[[Propranolol]] יעילה במניעת תופעות היקפיות של הורמוני בלוטת התריס. לרוב ניתן מינון של 20-40 מ"ג פעמיים ביום. המטרה להגיע לדופק של 100 פעימות בדקה. יש להיזהר מתופעות לוואי הכוללות החמרת [[אסתמה]] (Bronchospasm), [[אי ספיקת לב]] ודיכאון. לעיתים יש צורך ביוד כדי לחסום הפרשת הורמונים מהבלוטה, 2 טיפות תמיסת יוד (המכונה תמיסת [[Lugol]]) בכוס מים פעם ביום. אבל, טיפול ביוד מונע שימוש ביוד רדיואקטיבי למספר חודשים.

==בלוטת התריס והעצם==

הורמוני בלוטת התריס גורמים להגברת ספיגת המינרלים מהעצם. לכן, רמת ה[[סידן]] וה[[זרחן]] עולה. הורמון [[בלוטת יותרת התריס]] עולה בתגובה לעליה בסידן, הידרוקסילציה (Hydroxylation) של [[ויטמין D]] יורדת בתגובה, וספיגת סידן וזרחן במעי יורדת במקביל לעלייה בהפרשתם בשתן. ההשפעה הכללית היא הגברת ספיגת עצם וירידה בצפיפות העצם, כלומר אוסטאופורוזיס.

==בלוטת התריס ו[[היריון]]==

הפרעות פתולוגיות בבלוטת התריס קיימות בנשים צעירות בשכיחות די גדולה. כך ששכיח למצוא נשים הרות עם בעיה בבלוטת התריס שהייתה ידועה מקודם או שמתגלה באקראי בבדיקות הדם השגרתיות שנלקחות לצורך ההיריון.

בתקופת ההיריון חלים שינויים פיזיולוגיים בבלוטת התריס:
*עליה בריכוז החלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס בתגובה לאסטרוגן
*שינויים במשק היוד - ירידה בזמינות יודיד לבלוטה האימהית עקב עליה בהפרשה בכליה. היריון הוא מצב של חסר ביוד
*השליה מייצרת גורמים שמגרים את בלוטת התריס
*במהלך ההיריון הבלוטה עוברת היפרפלזיה (גדלה מ-12 ל-15 מיליליטר) ויש עליה באספקת הדם שלה. עם זאת אין גדילה משמעותית של הבלוטה ולכן, כל זפק צריך לעבור בירור
*ישנו תפקיד לשיליה בפירוק ההורמונים
*עליית [[הורמון בטא גונדרטופין אנושי|הורמון גונדוטרופין אנושי]] (hCG, {{כ}}human Chorionic Gonadotropin)

;ויסות בלוטת התריס בהיריון

היוד שנספג מהמזון, בנוסף לזה המתקבל מפירוק הורמוני התריס, מהווים את מאגר היוד בגוף. מאגר זה נמצא בשיווי משקל עם בלוטת התריס שצורכת אותו ליצור מחודש, והכליות שמפנות חלק ממנו מהגוף החוצה.

בהיריון, בגלל עלייה בקצב הסינון הפקעתי (GFR, {{כ}}Glomerular Filtration Rate), הפינוי הכלייתי של היוד מוגבר משמעותית כבר בשבועות הראשונים ועד ללידה. עם התקדמות ההיריון, כשבלוטת התריס העוברית כבר מייצרת עצמאית, גם היא צורכת יוד מהאם. משתי הסיבות האלה, תצרוכת היוד בהיריון מוגברת. בתנאים רגילים (ללא היריון), דרושה לגוף אספקה יומית של 100-150 מק"ג (מיקרוגרם). בהיריון, אספקת היוד היומית צריכה לעלות ל- 200 מק״ג. בארצות עם אספקת יוד תקינה, הצרכים המוגברים של ההיריון מסופקים דיים. בחלק מארצות העולם בהן אין העשרה מבוקרת של יוד, יש בהיריון סיכון מוגבר למצב של חוסר יוד.

הורמוני התריס מועברים בדם כשהם קשורים ברובם הגדול לחלבונים, בעיקר חלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס. בזמן היריון, בהשפעת גירוי האסטרוגן, יש עלייה מהירה ומשמעותית בכמות החלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס, שמתחילה מיד בשבועות הראשונים של ההיריון, עולה בהדרגה עד לפי 2 מרמתו הבסיסית עד למחצית מזמן ההיריון (שבוע 20), ונשארת ביישורת קבועה עד סוף ההיריון. בגלל העליה בחלבונים קושרי הורמוני בלוטת התריס, יש ירידה בתירוקסין/ טרי-יודו-טירונין החופשיים, אך הם נשארים בטווח התקין.

תירוקסין/ טרי-יודו-טירונין ו- TSH לא עוברים שליה. תירוקסין/ טרי-יודו-טירונין יכולים לעבור רק כשהרמות האמהיות מאוד גבוהות או כשהרמות העובריות מאוד נמוכות. לכן, בשבועות הראשונים להיריון, לפני התפתחות הבלוטה, העובר תלוי בתירוקסין מהאמא. לעומת זאת, TRH שאינו עולה במהלך ההיריון כן עובר שליה ומגרה את יותרת המוח של העובר להפריש TSH.

[[קובץ:Tyrosine3.png|מרכז|400px]]

רמת ההורמון הכללית (Total serum Thyroxin) עולה החל משבועות 6-9, מגיעה ליישורת בשבוע 18 ונשארת גבוהה עד סוף ההיריון.

בשל המבנה הדומה (יחידה אלפא זהה) של hCG ו- TSH, רמה גבוהה של hCG יכולה לגרות את בלוטת התריס. עד שבוע 12 כשרמת hCG מקסימלית, ישנה עלייה בתירוקסין החופשי שגורמת לירידה ב- TSH עד 80% מרמתו. בשלב זה לא ניתן כלל למדוד TRH בדם האם. עקומות ה- TSH וה- hCG בהיריון הן כמו תמונת ראי זו לזו. בהיריון תאומים, ה- hCG יותר גבוה, הירידה ב- TSH יותר משמעותית, והעלייה בתירוקסין החופשי גם היא יותר בולטת.

שליש מהנשים בהיריון חוות תת פעילות של בלוטת התריס, עם הפרשה של טרי-יודו-טירונין ורמת TSH גבוהה.

[[קובץ:Tyrosine4.png|מרכז|400px]]

'''המטבוליזם ההיקפי של הורמוני בלוטת התריס''': קיימים 3 אנזימים שעושים הסרה של יוד מהורמוני התריס. דה-יודינז 1 ו- 2 אחראים על הפיכת תירוקסין לטרי-יודו-טירונין בדם וברקמות אחרות. דה-יודינז 3 גורם ליצירת rT<sub>3</sub> במקום טרי-יודו-טירונין.

בשילייה יש פעילות הסרת יוד מוגברת, מה שמביא לתחלופה מוגברת של הורמוני בלוטת התריס בהיריון. עובדה זו דורשת פעילות תריס מוגברת בהיריון. זו גם אחת הסיבות לכך שאישה עם תת פעילות של בלוטת התריס נזקקת בהיריון למינון [[t:אלטרוקסין - Eltroxin|אלטרוקסין]] מוגבר.

;מחלה אוטואימונית של בלוטת התריס בהיריון

נוגדנים עצמיים כנגד בלוטת התריס קשורים לעליה באבדן היריון. קיימים מספר סוגי נוגדנים עצמיים:
*נוגדן עצמי ממריץ בלוטת התריס (Thyroid-stimulating autoantibodies)- נקשר לקולטן ל- TSH ומפעיל אותו. גורם לתפקוד יתר של הבלוטה ולגדילה שלה. הנוגדנים הללו נמצאים במחלת גרייבס
*נוגדן עצמי מסוג פראוקסידאז כנגד בלוטת התריס (Thyroid peroxidase antibodies)- נמצא ב- 10-20% מהנשים בהיריון. הוא קשור להפלות ול[[תסמונת דאון]]. חצי מהנשים יפתחו [[דלקת חיסון עצמי בבלוטת התריס]] (Autoimmune thyroiditis)

רמת כל הנוגדנים הללו יורדת במהלך ההיריון, אך מייד אחריו עולה. לכן, מחלות אוטואימוניות משתפרות במהלך ההיריון אך מחמירות אחריו. גילוי נוגדנים עצמיים מסוג פראוקסידאז בתחילת ההיריון או אחריו מגביר סיכון להפרעה בתפקוד בלוטת התריס (Thyroid dysfunction) לאחר הלידה ומגביר סיכוי לכשל של בלוטת התריס (Thyroid failure) במהלך החיים.

;פעילות יתר של בלוטת התריס בהיריון

פעילות יתר תסמינית מתרחשת ב- 1:1000-2000 הריונות.

היריון הוא מצב שגורם לקליניקה דומה לפעילות יתר של בלוטת התריס לכן יהיה קשה לזהות פעילות יתר קלה. אם המחלה לא התחילה לפני ההיריון, לעיתים החשד הקליני לא ברור כי חלק מהתסמינים דומים להיריון רגיל וכוללים טכיקדרדיה, חולשה וכדומה. אבחנה נכונה חשובה מאוד כיון שפעילות יתר של בלוטת התריס שאינה מטופלת יכולה להיות קשורה בהפלות, [[לידות מוקדמות]] ו[[קטן לגיל היריון|עוברים במשקל נמוך]]. כמו גם [[פרהאקלמפסיה]], כשלון לב, [[לידת מת]] (Stillbirth), ו[[עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction). לכן יש להתרשם טוב מהתמונה הקלינית.

הסיבה השכיחה לפעילות יתר של בלוטת התריס בהיריון היא מחלת גרייבס הנגרמת מנוגדנים עצמיים הממריצים את בלוטת התריס (Thyroid-stimulating autoantibodies) אשר רמתם יורדת במהלך ההיריון. יש לזכור שגם מחלת טרופובלסט (Trophoblast) יכולה לגרום לפעילות יתר בגלל עלייה ב- hCG.

לרוב הנשים עם [[הקאות יתר בהיריון]] יש פעילות יתר של בלוטת התריס. רמת פעילות היתר מתאימה לחומרת הקאות היתר. לנשים אלה יש רמת hCG גבוהה יותר שאף מכילה פחות [[חומצה סליצילית]]. חשד קליני בפעילות יתר של בלוטת התריס יעלה כאשר האם לא עולה במשקל ונמדדת טכיקרדיה בבוקר לאחר השכמה.

'''טיפול''': ב- [[Propylthiouracil]] ו- Methimazole. פעילות יתר של בלוטת התריס בהיריון תטופל ב- Propylthiouracil שמעכבת את הפיכת תירוקסין ל- טרי-יודו-טירונין ועוברת פחות את השליה בהשוואה ל- Methimazole. {{כ}}Propylthiouracil עדיפה גם ב[[הנקה]]. מותר להניק תוך כדי טיפול ב- Propylthiouracil במינון של עד 150 מ״ג ליום.

התרופות די בטוחות, ב- 0.2% יתפתח אגרנולוציטוזיס, ו- 20% מהמטופלות ב- Propylthiouracil יפתחו [[נוגדן אנטי-ציטופלזמי של נויטרופיל]] (ANCA, {{כ}}Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies) אך בודדות יפתחו [[דלקת בכלי הדם]] (Vasculitis). טיפול ב- Propylthiouracil יכול לעכב תירוקסין ולהעלות TSH בעובר.

המינון של Propylthiouracil {{כ}}הוא 100-600 מ״ג ביום, ושל Methimazole{{כ}} הוא 10-40 מ״ג ביום.

מטרת הטיפול היא לשמור על רמת פעילות יתר של בלוטת התריס במידה קלה כדי לא לפגוע בעובר. תפקודי התריס חוזרים לנורמה תוך 7-8 שבועות טיפול.

שימוש ביוד רדיואקטיבי אסור בהיריון מפני שהוא יכול להרוס את בלוטת התריס של העובר. אם ניתן בטעות מומלץ לבצע [[הפסקת היריון|הפלה]].

אם יש לאם נוגדנים דמויי TSH{{כ}} (TSH-like) הם יכולים לעבור את השליה ולגרום לפעילות יתר של בלוטת התריס ואף ל[[מוות עוברי]]. יש שהציעו למדוד את גודל בלוטת התריס העוברית ב[[בדיקת על-שמע]] (US, {{כ}}Ultrasound) כמדד לטיפול האמהי. אם הבלוטה גדלה אזי האם בטיפול יתר. אם הורדת מינון הטיפול לא מקטינה את בלוטת התריס העוברית, כנראה שפעילות היתר של בלוטת התריס העוברית נגרמת מנוגדנים שעברו מהאם.

'''יתר פעילות תת קלינית של בלוטת התריס''' מתרחשת ב 1-1.5% מהנשים בהיריון. מלווה ברמה מאוד נמוכה של TSH ורמת הורמוני תריס תקינה. מחצית יחזרו לרמת TSH תקינה. סיבוכים אפשרים הנם [[הפרעת קצב לב]], היפרטרופיה חדרית ו[[אוסטאופניה]].

==בלוטת התריס בעובר==

בלוטת התריס מתפתחת וקולטת יוד בשבועות 8-10. בשלב זה מתחיל היצור ביותרת המוח. עד שבועות 12-14 הציר בלוטת התריס-יותרת המוח מוכן.
תפקוד הבלוטה מינימלי עד עליית TSH בשבוע 20, זמן להבשלת התת-רמה (Hypothalamus) והתפתחות מערכת כלי דם פורטלית (Portal) ביותרת המוח. TSH מגיע לשיא בשבוע 28. במועד, התירוקסין הנו גבוה יותר בעובר מאשר באם, טרי-יודו-טירונין וטרי-יודו-טירונין חופשי הנם נמוכים, ו- rT<sub>3</sub> הנו גבוה.

[[קובץ:Tyrosine5.png|מרכז|400px]]

==בלוטת התריס ביילוד==

30 דקות אחרי הלידה TSH מגיע לשיא ויורד לרמה הבסיסית תוך 48-72 שעות. לכן נצפית עליה בתירוקסין החופשי והכללי.

אחרי 3-4 שבועות המערכת נרגעת. נחשול (Surge) ה- TSH מלווה בעליית פרולקטין, ולפיכך יתכן והעליה של TSH נגרמת מעליה ב- TRH שמופרש מהתקררות התינוק.

עליית טרי-יודו-טירונין אינה קשורה ל- TSH אלא לחיתוך חבל הטבור. עיכוב בחיתוך יעכב גם את עליית טרי-יודו-טירונין. טרי-יודו-טירונין שהיה גבוה בהיריון, יורד לנורמה אחרי 3-5 ימים.

;תת פעילות מולדת של בלוטת התריס

השכיחות של מצב זה, אשר לו נטייה משפחתית, עומדת על 1:4000. לתינוקות אלה יהיה תירוקסין נמוך ו- TSH גבוה. חשוב לטפל מוקדם.

אם האבחנה נעשית לפני הלידה, הזרקת אלטרוקסין ל[[מי השפיר]] יכולה להעלות את רמת הורמוני התריס בעובר. יש לבדוק את גודל הבלוטה בבדיקת על-שמע במקרי [[ריבוי מי שפיר]] ובנשים שטופלו בתרופות נוגדות בלוטת התריס במהלך ההיריון. אבחנה מדוייקת נעשית על ידי [[דגימת דם עוברי]] (Cordocentesis).

==ביבליוגרפיה==

* Speroff 805

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[לידה מכשירנית - Assisted delivery]]

{{ייחוס| ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון}}

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: משפחה]]

תסמונת נונאן - Noonan syndrome

2014-10-01T11:54:34Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונת נונאן
|שם לועזי= Noonan syndrome
|שמות נוספים=תסמונת נונאן מנקודת מבטו של האנדוקרינולוג
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר זהר לנדאו{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
'''תסמונת נונאן''' (NS, {{כ}}Noonan Syndrom) היא [[מחלה גנטית]], לא נדירה, אשר זוהתה לראשונה ב-1962 על ידי קרדיולוגית ילדים בשם ז'קלין נונאן. נונאן הבחינה בדמיון בתווי הפנים בתשעה ילדים אשר בנוסף נמצאו אצלם [[קומה נמוכה]], עיוותים של בית החזה ו[[היצרות המסתם הריאתי]]. נונאן גילתה כי התסמונת מופיעה בבנים ובבנות וכי לילדים הללו היה [[קריוטיפ]] תקין ולעתים היה מדובר במקרים משפחתיים.

שכיחות תסמונת נונאן מוערכת ב-1 ל-1,000-2,500 לידות חי. הממצאים האופייניים כוללים תווי פנים ייחודיים, קומה נמוכה, עיוותים של בית החזה ו[[מחלות לב מולדות]]. מדובר במחלה עם תורשה אוטוזומלית - רצסיבית, עם חדירות מלאה אך עם התבטאות משתנה. בעבר האבחנה היתה קלינית בלבד, אך חלה התקדמות רבה ביכולת לאבחן גנטית את התסמונת. במקרים רבים התסמונת נגרמת על ידי תשניות (Mutations) במסלול Ras/MAPK{{כ}} (Mitogen-Activated Protein Kinase). בכשני שלישים מהפרטים המאובחנים קלינית כתסמונת נונאן מוצאים כיום תשנית בגנים המוכרים. כ-60 אחוז מהמקרים הם פזורים (Sporadic).

לילדים ומבוגרים עם תסמונת נונאן בעיות רפואיות רב מערכתיות: לבביות, במערכת השלד, אנדוקריניות ועוד, המחייבות מעקב על ידי צוות רפואי רב מקצועי לפי הבעיות. יש חשיבות רבה לאבחנה של התסמונת לצורך טיפול, מעקב ו[[ייעוץ גנטי]].

== אפידמיולוגיה ==

תסמונת נונאן איננה נדירה ושכיחותת מוערכת ב-1 ל-1,000-2,500 לידות חי.

== אטיולוגיה ==

זוהי מחלה תורשתית אוטוזומלית - רצסיבית, עם חדירות מלאה אך עם התבטאות משתנה. במקרים רבים התסמונת נגרמת על ידי תשניות במסלול Ras/MAPK. בכשני שלישים מהפרטים המאובחנים קלינית כתסמונת נונאן מוצאים כיום תשנית בגנים המוכרים, וכן כ-60 אחוז מהמקרים הם פזורים.

קיימות מספר תסמונות עם חפיפה חזותית (Phenotype) לתסמונת נונאן, כמו [[תסמונת טרנר]], [[Cardiofaciocutaneous syndrome]], [[תסמונת קוסטלו]] ועוד. בחלק מהתסמונות בעלות החפיפה החזותית נמצאו תשניות במסלול המטבולי הפגוע בתסמונת נונאן.

== קליניקה ==

תסמונת נונאן היא מחלה עם ביטויים מגוונים במערכות שונות וחשוב לתת מענה הולם לשלל הבעיות הללו.

;המאפיינים החזותיים

לפרטים עם תסמונת נונאן מספר מאפיינים במבנה הפנים, בית החזה ובמערכת השלד:
*פנים - מבנה הפנים אופייני מאוד ובולט בגיל הילדות. בגיל המבוגר המאפיינים הופכים להיות פחות בולטים (3). ביילוד, הראש גדול יחסית עם תווי פנים צפופים, מצח גבוה והיצרות של הפנים באזור הרקה. העיניים בעלות מפתח גדול, בולטות ועם קמטים אפיקנטליים (Epicanthal) בולטים. ב-95 אחוז מהמקרים יש [[צניחת עפעף]] (Ptosis) ומבנה עפעפיים רוחבי או אף עם נטייה מטה. לעתים ה[[היפרטלוריזם|מרחק בין העיניים גדול]] יחסית. האף קצר, רחב ושורש האף שקוע. מנח האוזניים בעלות צורה אליפטית הוא נמוך עם סיבוב אחורי. הצוואר קצר עם עודף עור וקו שיער נמוך. בגיל ההתבגרות הפנים הופכות לבעלות צורה משולשת, רחבות יחסית באזור המצח עם סנטר מחודד. המאפיינים בגיל מבוגר אינם בולטים כמו בגיל הילדות
*בית החזה - בחלק העליון [[חזה יונה]] (Pectus carinatum) ובחלק התחתון [[חזה סנדלרים]] (Pectus excavatum). לעתים קרובות הפטמות מרוחקות ונמוכות יחסית
*מערכת השלד - בעיות שונות בעמוד השדרה שכיחות יחסית וכוללות [[עקמת]], [[עקשת]] (Kyphosis), [[שדרה שסועה]] (Spina bifida) ועוד

;המאפיינים הקליניים

*מאפיינים דיסמורפיים (Dysmorphic) של הפנים קיימים ב- 100% מהמקרים: סדקי עפעפיים עם נטיה מטה (Down-slanting palpebral fissures), אוזניים במיקום נמוך ובסיבוב אחורי, קו שיער נמוך, צניחת עפעף, מרחק גדול בין העיניים וצוואר מעובה
*צוואר מעובה קיים ב- 48.3% מהמקרים
*[[ענקות ראש]] (Macrocephaly) קיים ב- 18.8% מהמקרים
*שיער דליל קיים ב- 70.6% מהמקרים
*ריסים דלילים קיימים ב- 68.8% מהמקרים
*[[פיגור התפתחותי]] קיים ב- 22.2% מהמקרים
*קשיים בהאכלה ו[[הפרעה בשגשוג|כשל בשגשוג]] שכיחים בשנתיים הראשונות לחיים
*קומה נמוכה קיימת ב- 60.7% מהמקרים
*[[אשכים טמירים]] קיימים ב- 43.8% מהמקרים
*חריגות (Anomaly) של השלד

;בעיות אנדוקריניות בתסמונת נונאן

קומה נמוכה היא מרכיב שכיח ומופיעה ב- 50-70% מהחולים. בדרך כלל אורך ומשקל הלידה תקינים, עם ירידה במדדי הגדילה אל מתחת לאחוזון השלישי במהלך השנים הראשונות לחיים. לעתים קרובות יש בתסמונת זו [[התבגרות מינית מאוחרת]] ולפיכך השיעור של קומה נמוכה גבוה מאוד בגיל ההתבגרות הנורמלי.

קיימות [[עקומות גדילה]] עבור ילדי תסמונת נונאן, השונות מעקומות הגדילה של הילדים הבריאים. ניתן למצוא את עקומות הגדילה הייחודיות הללו באתר: http://noonansyndromefamily.com.

מספר עבודות בדקו את הגובה הסופי בתסמונת נונאן. נמצא כי הגובה הממוצע בגברים היה בין 161 ס"מ (סנטימטר) ל-169.8 ס"מ, ובנשים בין 150.5 ס"מ ל-153.3 ס"מ. שכיחות גבוהה של קומה נמוכה נראית בחולים הנושאים תשניות בגן PTPN11{{כ}} (Protein Tyrosine Phosphatase Non-receptor type 11 gene) בהשוואה לחולים שאינם נושאים תשניות בגן זה.

הפרשת [[הורמון גדילה|הורמון הגדילה]] - במספר עבודות נצפו ממצאים שונים הנוגעים להפרשת הורמון הגדילה: הפרשה תקינה; הפרשה ספונטנית לא תקינה; חסר של הורמון הגדילה; עמידות להורמון הגדילה. לעתים קרובות רמות ה- IGF-1 ({{כ}}Insulin-like Growth Factor 1) וה-IGFBP-3 {{כ}}(Insulin-like Growth Factor-Binding Protein 3) נמוכות. הדבר משקף את ההטרוגניות של התסמונת.

מתוך הבנת העברת הסיגנלים במסלול Ras/MAPK, צפוי כי בנשאי התשנית PTPN11 תהיה עמידות קלה להורמון הגדילה.

;[[התבגרות מינית]] בתסמונת נונאן

התבגרות מינית מאוחרת שכיחה בבנים ובבנות עם התסמונת ומאופיינת בקצב גדילה מקסימלי נמוך יחסית. גיל התחלת ההתבגרות הממוצע בילדים עם תסמונת נונאן הוא 13.5 עד 14.5 שנה בבנים, לעומת התחלת התבגרות נורמלית בבנים בגיל תשע וחצי שנים עד 13 וחצי שנה. גיל התחלת ההתבגרות הממוצע בבנות עם תסמונת נונאן הוא 13 עד 14 שנה, לעומת התחלת התבגרות נורמלית בבנות בין גיל תשע שנים עד 13 שנה.

;תסמונת נונאן ו[[מחלות ממאירות]]

Jongmans וחבריו מהולנד מצאו כי בקבוצה גדולה יחסית של פרטים עם תסמונת נונאן ותשנית בגן PTPN11{{כ}} (297 פרטים), קיים סיכון מוגבר ללקות במחלות ממאירות בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. גיל החציון בזמן אבחנת הממאירות היה 25 שנה. המחלות אובחנו בגיל הילדות ועד תום העשור השלישי לחיים. לא נמצא קשר בין תשנית ספציפית בגן זה וסיכון לממאירות. הממאירויות השכיחות ביותר היו [[סרטן הדם|המטולוגיות]]. בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, לפרטים עם תסמונת נונאן ותשנית בגן PTPN11 סיכון מוגבר פי 3.5 ללקות בממאירות. מחברי המאמר אינם ממליצים על השגחה מיוחדת, מאחר שמדובר בסוגים רבים של ממאירויות הפוגעות ברקמות שונות. פרט לעבודה זו לא פורסמו עבודות הנוגעות בסיכון למחלות ממאירות בתסמונת זו.

הקשר בין תשניות סומטיות של גן ה-BRAF וממאירות - אחד הגנים שנמצאו פגועים בתסמונת נונאן הוא גן ה-BRAF. ידוע כי בכ– 40% ממקרי [[קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס]] במבוגרים יש תשנית סומטית בגן ה-BRAF. בילדים שכיחות התשנית בקרצינומה זו נמוכה מחמישה אחוזים.

במבוגרים נמצא קשר בין התבטאות חזותית פולשנית של המחלה, אך העדר התשנית אינו שולל את האפשרות שמדובר בצורה פולשנית. חשוב לציין כי אז מדובר בתשניות סומטיות של תאים בבלוטת התריס ולא בתשנית של תאי הנבט (Germline). אין כל עדות כי תשנית בתאי הנבט בגן ה-BRAF מנבאת סרטן פפילרי של בלוטת התריס. דבר דומה ידוע לגבי הקשר בין תשנית סומטית בגן NRAS ו[[קרצינומה פוליקולרית של בלוטת התריס]].

;מעורבות מערכות נוספות

*בעיות של מערכת הלב וכלי הדם -
**לכ- 80% מהחולים עם תסמונת נונאן יש בעיות לב וכלי דם. היצרות המסתם הריאתי היא השכיחה ביותר. לעתים קרובות קיים בנוסף [[פגם במחיצה הבין עלייתית]]. ייתכנו מומי לב נוספים כמו פגם בודד במחיצה הבין עלייתית או [[פגמים במחיצה האטריוונטריקולרית]] (Atrioventricular canal). בכ- 50% מהחולים יש [[הפרעות הולכה|בעיות בהולכה לבבית]]
**[[קרדיומיופטיה היפרטרופית]] מתוארת בכ- 20% מהחולים ובמיוחד בנושאים תשנית בגן ה-RAF1 עם מהלך קליני משתנה. חשוב שהחולים יהיו במעקב קרדיולוגי שגרתי מאחר שבעיות חסימתיות של הלב השמאלי עלולות להתפתח בחיים הבוגרים, כמו גם בעיות בלב הימני. בנייר עמדה אשר התפרסם ב-Pediatrics ב-2010 נכתב כי יש צורך במעקב קרדיולוגי כל חמש שנים גם בהעדר בעיות לבביות ידועות בגיל הילדות וההתבגרות, מאחר שממצאים לבביים עלולים להופיע גם בגיל המבוגר
*בעיות במערכת המין ודרכי השתן - חריגות בכליות מתוארות בכ- 10% מהפרטים עם התסמונת. לרוב מדובר בחריגות בעלות משמעות קלינית לא גדולה כמו כליה בודדת, [[הרחבה של אגן הכליה]] ומערכת מאספת כפולה. לכ- 80% מהבנים עם התסמונת יש אשכים טמירים ויש צורך בניתוח להורדת האשכים
*בעיות המטולוגיות - בעיות של דמם בקרב חולי תסמונת נונאן. לרוב מדובר במצבים קלים מאוד כמו [[דימום מהאף]] (Epistaxis) ו[[דמם וסתי מוגבר]] (Menorrhagia). לעתים, דימום הקשור לפעולות ניתוחיות עלול להיות משמעותי
*בעיות נוירולוגיות, קוגינטיביות והתנהגותיות - קיימת שכיחות גבוהה יחסית של בעיות קוגניטיביות ו[[הפרעות למידה]] בקרב ילדים עם תסמונת נונאן. ברוב הפרטים עם התסמונת האינטליגנציה תקינה, אך יש כאלה הנזקקים לחינוך במסגרות מיוחדות
*בעיות ב[[מערכת העיכול]] ובעיות האכלה - קשיים בהאכלה שכיחים ביותר (ב- 75% מהמקרים) בתינוקות עם תסמונת נונאן וכוללים: מציצה חלשה עם זמן האכלה ארוך/[[הקאות]] חוזרות. לעתים יש צורך בהאכלה על ידי זונדה. בחלק מהפעוטות נמצאה בעיה בתנועתיות המעיים. בנוסף, [[החזר קיבתי-ושטי]] הוא שכיח
*בעיות של חלל הפה והשיניים - קשת חיך גבוהה, בעיה במשנן, [[זעירות הלסת]] (Micrognathia) ועוד
*בעיות במערכת הלימפה - הביטוי השכיח ביותר הוא [[לימפאדמה]] היקפית

== אבחנה ==

עד לאחרונה האבחנה של תסמונת נונאן היתה קלינית בעיקרה. ב-2001 תוארו לראשונה תשניות בגן PTPN11 כגורמות לתסמונת נונאן. כיום ידועות תשע תשניות הגורמות לתסמונת. מציאת התשניות הללו יכולה לאשר את האבחנה, אך בירור גנטי שלילי אינו שולל אבחנה זו. על ידי סריקה של שש התשניות השכיחות ניתן להגיע לאבחנה גנטית של כ- 60-70% מהמקרים החשודים.

המוטציות השכיחות:
*PTPN11{{כ}} - 40-50%
*SOS1{{כ}} - 10-20%
*RAF1 {{כ}}- 3-17%

גנים אחרים בעלי שכיחות נמוכה יותר - KRAS, BRAF, MEK1, NRAS.

יש לשקול, לפי המצב הקליני, בדיקת התשניות הידועות לתסמונת. יותר ממחצית התשניות הגנטיות המוכרות אשר נמצאו בתסמונת קשורות למערכת העברת מסרים הנקראת מסלול Ras/MAPK. מערכת מסרים זו מעורבת בתהליכים המתווכים על ידי גורמי גדילה כמו שגשוג, התמיינות ומוות תאי מתוכנת (Apoptosis). מדובר בתשניות מסוג (Gain of function) בתאי הנבט הגורמות לעלייה בפעילות במסלול מטבולי זה.

== טיפול ==

;הטיפול ב[[הורמון גדילה]]

קומה נמוכה היא מאפיין חשוב בתסמונת. בשני העשורים האחרונים התפרסמו מספר עבודות אשר בדקו את השפעת הטיפול בהורמון גדילה בתסמונת זו ונמצא כי לטיפול זה יש השפעה טובה על הגדילה. נמצא כי טיפול זה מביא לעלייה בקצב הגדילה בטווח הקצר ושיפור בגובה הסופי. רוב המחקרים כללו מספר קטן של נבדקים, ללא קבוצת ביקורת. בסך הכל דווח על שיפור בגובה הסופי בין 4 ס"מ ועד 13 ס"מ. יש יתרון בהתחלה מוקדמת של טיפול בהורמון הגדילה מבחינת השיפור בגובה הסופי.

בהקשר של הטיפול בהורמון גדילה עולה השאלה הנוגעת לבטיחות הטיפול בחולים עם קרדיומיופטיה מתקדמת, בשל ההשפעה האנבולית (Anabolic) של הורמון הגדילה. ככל הידוע, אין תופעות לוואי לבביות עם הטיפול בהורמון גדילה בילדים עם תסמונת נונאן. יש מקום למעקב שגרתי על ידי קרדיולוג במהלך תקופת הטיפול בהורמון הגדילה.

מספר קטן של עבודות בדקו את השפעת הטיפול בהורמון הגדילה לפי הגנוטיפ (Genotype) וממצאי העבודות הללו אינם חד משמעיים. חלקם מצא תגובה טובה יותר בפרטים ללא תשנית ב-PTPN11 לעומת נשאי תשנית בגן זה, ועבודה אחרת לא הראתה הבדל בין הקבוצות. ברוב העבודות אשר בדקו את השפעת הורמון הגדילה לא נעשה מתאם בין התגובה לטיפול ובין הגנוטיפ. הדבר נובע מכך שבכל קבוצה היו חלק מהמטופלים ללא אבחנה גנטית של התסמונת וכן לא נסקרו כל הגנים הידועים הגורמים לתסמונת. ניתן להניח כי בעתיד יתבהר הקשר בין התגובה לטיפול בהורמון הגדילה לגנוטיפ, ושניתן יהיה לנבא בצורה טובה את השפעת הטיפול בהורמון גדילה על הגדילה לפי התשנית הספציפית של המטופל.

בישראל תסמונת נונאן היא התוויה מוכרת ומאושרת לטיפול בהורמון גדילה על ידי משרד הבריאות. יש מקום לטיפול זה בפרטים עם תסמונת נונאן וקומה נמוכה תוך מעקב רב תחומי לפי הבעיות הרפואיות הנוספות של המטופל.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

#associated congenital heart disease. Am J Dis Child 1968, 116(4):373-380.
#Romano AA, Allanson JE, Dahlgren J, Gelb BD, Hall B, Pierpont ME, Roberts AE, Robinson W, Takemoto CM, Noonan JA: Noonan syndrome: clinical features, diagnosis, and management guidelines. Pediatrics 2010, 126(4):746-759.
#Demir K, Yntema HG, Altincik A, Bober E: A mother and son with Noonan syndrome resulting from a PTPN11 mutation: first report of molecularly proven cases from Turkey. Turk J Pediatr 2010, 52(3):321-324.
#Lee BH, Kim JM, Jin HY, Kim GH, Choi JH, Yoo HW: Spectrum of mutations in Noonan syndrome and their correlation with phenotypes. J Pediatr 2011, 159(6):1029-1035.
#Tartaglia M, Mehler EL, Goldberg R, Zampino G, Brunner HG, Kremer H, van der Burgt I, Crosby AH, Ion A, Jeffery S et al: Mutations in PTPN11, encoding the protein tyrosine phosphatase SHP-2, cause Noonan syndrome. Nat Genet 2001, 29(4):465-468.
#Tartaglia M, Gelb BD, Zenker M: Noonan syndrome and clinically related disorders. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011, 25(1):161-179.
#Chacko EM, Rapaport R: Short stature and its treatment in Turner and Noonan syndromes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012, 19(1):40-46.
#Binder G: Response to growth hormone in short children with Noonan syndrome: correlation to genotype. Horm Res 2009, 72 Suppl 2:52-56.
#Dahlgren J: GH therapy in Noonan syndrome: Review of final height data. Horm Res 2009, 72 Suppl 2:46-48.
#Noordam C: Growth hormone and the heart in Noonan syndrome. Horm Res 2009, 72 Suppl 2:49-51.
#Jongmans MC, van der Burgt I, Hoogerbrugge PM, Noordam K, Yntema HG, Nillesen WM, Kuiper RP, Ligtenberg MJ, van Kessel AG, van Krieken JH et al: Cancer risk in patients with Noonan syndrome carrying a PTPN11 mutation. Eur J Hum Genet 2011, 19(8):870-874.

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3175 תסמונת נונאן מנקודת מבטו של האנדוקרינולוג],TheMEDICAL

{{ייחוס|ד"ר זהר לנדאו, אנדוקרינולוגית ילדים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: קרדיולוגיה]]
[[קטגוריה: גנטיקה]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

תסמונת נונאן - Noonan syndrome

2014-10-01T10:48:59Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונת נונאן
|שם לועזי= Noonan syndrome
|שמות נוספים=תסמונת נונאן מנקודת מבטו של האנדוקרינולוג
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר זהר לנדאו{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
'''תסמונת נונאן''' (NS, {{כ}}Noonan Syndrom) היא [[מחלה גנטית]], לא נדירה, אשר זוהתה לראשונה ב-1962 על ידי קרדיולוגית ילדים בשם ז'קלין נונאן. נונאן הבחינה בדמיון בתווי הפנים בתשעה ילדים אשר בנוסף נמצאו אצלם [[קומה נמוכה]], עיוותים של בית החזה ו[[היצרות המסתם הריאתי]]. נונאן גילתה כי התסמונת מופיעה בבנים ובבנות וכי לילדים הללו היה [[קריוטיפ]] תקין ולעתים היה מדובר במקרים משפחתיים.

שכיחות תסמונת נונאן מוערכת ב-1 ל-1,000-2,500 לידות חי. הממצאים האופייניים כוללים תווי פנים ייחודיים, קומה נמוכה, עיוותים של בית החזה ו[[מחלות לב מולדות]]. מדובר במחלה עם תורשה אוטוזומלית - רצסיבית, עם חדירות מלאה אך עם התבטאות משתנה. בעבר האבחנה היתה קלינית בלבד, אך חלה התקדמות רבה ביכולת לאבחן גנטית את התסמונת. במקרים רבים התסמונת נגרמת על ידי תשניות (Mutations) במסלול Ras/MAPK. בכשני שלישים מהפרטים המאובחנים קלינית כתסמונת נונאן מוצאים כיום תשנית בגנים המוכרים. כ-60 אחוז מהמקרים הם פזורים (Sporadic).

לילדים ומבוגרים עם תסמונת נונאן בעיות רפואיות רב מערכתיות: לבביות, במערכת השלד, אנדוקריניות ועוד, המחייבות מעקב על ידי צוות רפואי רב מקצועי לפי הבעיות. יש חשיבות רבה לאבחנה של התסמונת לצורך טיפול, מעקב ו[[ייעוץ גנטי]].

== אפידמיולוגיה ==

תסמונת נונאן איננה נדירה ושכיחותת מוערכת ב-1 ל-1,000-2,500 לידות חי.

== אטיולוגיה ==

זוהי מחלה תורשתית אוטוזומלית - רצסיבית, עם חדירות מלאה אך עם התבטאות משתנה. במקרים רבים התסמונת נגרמת על ידי תשניות במסלול Ras/MAPK. בכשני שלישים מהפרטים המאובחנים קלינית כתסמונת נונאן מוצאים כיום תשנית בגנים המוכרים, וכן כ-60 אחוז מהמקרים הם פזורים.

קיימות מספר תסמונות עם חפיפה חזותית (Phenotype) לתסמונת נונאן, כמו [[תסמונת טרנר]], [[Cardiofaciocutaneous syndrome]], [[תסמונת קוסטלו]] ועוד. בחלק מהתסמונות בעלות החפיפה החזותית נמצאו תשניות במסלול המטבולי הפגוע בתסמונת נונאן.

== קליניקה ==

תסמונת נונאן היא מחלה עם ביטויים מגוונים במערכות שונות וחשוב לתת מענה הולם לשלל הבעיות הללו.

;המאפיינים החזותיים

לפרטים עם תסמונת נונאן מספר מאפיינים במבנה הפנים, בית החזה ובמערכת השלד:
*פנים - מבנה הפנים אופייני מאוד ובולט בגיל הילדות. בגיל המבוגר המאפיינים הופכים להיות פחות בולטים (3). ביילוד, הראש גדול יחסית עם תווי פנים צפופים, מצח גבוה והיצרות של הפנים באזור הרקה. העיניים בעלות מפתח גדול, בולטות ועם קמטים אפיקנטליים (Epicanthal) בולטים. ב-95 אחוז מהמקרים יש [[צניחת עפעף]] (Ptosis) ומבנה עפעפיים רוחבי או אף עם נטייה מטה. לעתים ה[[היפרטלוריזם|מרחק בין העיניים גדול]] יחסית. האף קצר, רחב ושורש האף שקוע. מנח האוזניים בעלות צורה אליפטית הוא נמוך עם סיבוב אחורי. הצוואר קצר עם עודף עור וקו שיער נמוך. בגיל ההתבגרות הפנים הופכות לבעלות צורה משולשת, רחבות יחסית באזור המצח עם סנטר מחודד. המאפיינים בגיל מבוגר אינם בולטים כמו בגיל הילדות
*בית החזה - בחלק העליון [[חזה יונה]] (Pectus carinatum) ובחלק התחתון [[חזה סנדלרים]] (Pectus excavatum). לעתים קרובות הפטמות מרוחקות ונמוכות יחסית
*מערכת השלד - בעיות שונות בעמוד השדרה שכיחות יחסית וכוללות [[עקמת]], [[עקשת]] (Kyphosis), [[שדרה שסועה]] (Spina bifida) ועוד

;המאפיינים הקליניים

*מאפיינים דיסמורפיים (Dysmorphic) של הפנים קיימים ב- 100% מהמקרים: סדקי עפעפיים עם נטיה מטה (Down-slanting palpebral fissures), אוזניים במיקום נמוך ובסיבוב אחורי, קו שיער נמוך, צניחת עפעף, מרחק גדול בין העיניים וצוואר מעובה
*צוואר מעובה קיים ב- 48.3% מהמקרים
*[[ענקות ראש]] (Macrocephaly) קיים ב- 18.8% מהמקרים
*שיער דליל קיים ב- 70.6% מהמקרים
*ריסים דלילים קיימים ב- 68.8% מהמקרים
*[[פיגור התפתחותי]] קיים ב- 22.2% מהמקרים
*קשיים בהאכלה ו[[הפרעה בשגשוג|כשל בשגשוג]] שכיחים בשנתיים הראשונות לחיים
*קומה נמוכה קיימת ב- 60.7% מהמקרים
*[[אשכים טמירים]] קיימים ב- 43.8% מהמקרים
*חריגות (Anomaly) של השלד

;בעיות אנדוקריניות בתסמונת נונאן

קומה נמוכה היא מרכיב שכיח ומופיעה ב- 50-70% מהחולים. בדרך כלל אורך ומשקל הלידה תקינים, עם ירידה במדדי הגדילה אל מתחת לאחוזון השלישי במהלך השנים הראשונות לחיים. לעתים קרובות יש בתסמונת זו [[התבגרות מינית מאוחרת]] ולפיכך השיעור של קומה נמוכה גבוה מאוד בגיל ההתבגרות הנורמלי.

קיימות [[עקומות גדילה]] עבור ילדי תסמונת נונאן, השונות מעקומות הגדילה של הילדים הבריאים. ניתן למצוא את עקומות הגדילה הייחודיות הללו באתר: http://noonansyndromefamily.com.

מספר עבודות בדקו את הגובה הסופי בתסמונת נונאן. נמצא כי הגובה הממוצע בגברים היה בין 161 ס"מ (סנטימטר) ל-169.8 ס"מ, ובנשים בין 150.5 ס"מ ל-153.3 ס"מ. שכיחות גבוהה של קומה נמוכה נראית בחולים הנושאים תשניות בגן PTPN11 בהשוואה לחולים שאינם נושאים תשניות בגן זה.

הפרשת [[הורמון גדילה|הורמון הגדילה]] - במספר עבודות נצפו ממצאים שונים הנוגעים להפרשת הורמון הגדילה: הפרשה תקינה; הפרשה ספונטנית לא תקינה; חסר של הורמון הגדילה; עמידות להורמון הגדילה. לעתים קרובות רמות ה- IGF-1 ({{כ}}Insulin-like Growth Factor 1) וה-IGFBP-3 {{כ}}(Insulin-like Growth Factor-Binding Protein 3) נמוכות. הדבר משקף את ההטרוגניות של התסמונת.

מתוך הבנת העברת הסיגנלים במסלול Ras/MAPK, צפוי כי בנשאי התשנית PTPN11 תהיה עמידות קלה להורמון הגדילה.

;התבגרות מינית בתסמונת נונאן

התבגרות מינית מאוחרת שכיחה בבנים ובבנות עם התסמונת ומאופיינת בקצב גדילה מקסימלי נמוך יחסית. גיל התחלת ההתבגרות הממוצע בילדים עם תסמונת נונאן הוא 13.5 עד 14.5 שנה בבנים, לעומת התחלת התבגרות נורמלית בבנים בגיל תשע וחצי שנים עד 13 וחצי שנה. גיל התחלת ההתבגרות הממוצע בבנות עם תסמונת נונאן הוא 13 עד 14 שנה, לעומת התחלת התבגרות נורמלית בבנות בין גיל תשע שנים עד 13 שנה.

;תסמונת נונאן ומחלות ממאירות

Jongmans וחבריו מהולנד מצאו כי בקבוצה גדולה יחסית של פרטים עם תסמונת נונאן ומוטציה בגן PTPN11{{כ}} (297 פרטים) קיים סיכון מוגבר ללקות במחלות ממאירות בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. גיל החציון בזמן אבחנת הממאירות היה 25 שנה. המחלות אובחנו בגיל הילדות ועד תום העשור השלישי לחיים. לא נמצא קשר בין מוטציה ספציפית בגן זה וסיכון לממאירות. הממאירויות השכיחות ביותר היו המטולוגיות. בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, לפרטים עם תסמונת נונאן ומוטציה בגן PTPN11 סיכון מוגבר פי 3.5 ללקות בממאירות. מחברי המאמר אינם ממליצים על השגחה מיוחדת, מאחר שמדובר בסוגים רבים של ממאירויות הפוגעות ברקמות שונות. פרט לעבודה זו לא פורסמו עבודות הנוגעות בסיכון למחלות ממאירות בתסמונת זו.

הקשר בין מוטציות סומטיות של גן ה-BRAF וממאירות - כאמור, אחד הגנים שנמצאו פגועים בתסמונת נונאן הוא גן ה-BRAF. ידוע כי בכ–40 אחוז ממקרי קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס במבוגרים יש מוטציה סומטית בגן ה-BRAF. בילדים שכיחות המוטציה בקרצינומה זו נמוכה מחמישה אחוזים.

במבוגרים נמצא קשר בין פנוטיפ אינווזיבי של המחלה, אך העדר המוטציה אינו שולל את האפשרות שמדובר בצורה אינווזיבית. חשוב לציין כי אז מדובר במוטציות סומטיות של תאים בבלוטת התריס ולא במוטציה של תאי הנבט (germline). אין כל עדות כי מוטציה בתאי הנבט בגן ה-BRAF מנבאת סרטן פפילרי של בלוטת התריס. דבר דומה ידוע לגבי הקשר בין מוטציה סומטית בגן NRAS וקרצינומה פוליקולרית של בלוטת התריס.

;מעורבות מערכות נוספות

בעיות קרדי-וסקולריות לכ-80 אחוז מהחולים עם תסמונת נונאן יש בעיות קרדיווסקולריות. היצרות המסתם הפולמונאלי היא השכיחה ביותר. לעתים קרובות קיים בנוסף ASD. ייתכנו מומי לב נוספים כמו ASD בודד או פגמים ב-atrioventricular canal. בכ-50 אחוז מהחולים יש בעיות בהולכה לבבית.

קרדיומיופטיה היפרטרופית מתוארת בכ-20 אחוז מהחולים ובמיוחד בנושאים מוטציה בגן ה-RAF1 עם מהלך קליני וריאבילי. חשוב שהחולים יהיו במעקב קרדיולוגי שגרתי מאחר שבעיות חסימתיות של הלב השמאלי עלולות להתפתח בחיים הבוגרים, כמו גם בעיות בלב הימני.

בנייר עמדה אשר התפרסם ב-Pediatrics ב-2010 נכתב כי יש צורך במעקב קרדיולוגי כל חמש שנים גם בהעדר בעיות לבביות ידועות בגיל הילדות וההתבגרות, מאחר שממצאים לבביים עלולים להופיע גם בגיל המבוגר.

'''בעיות במערכת המין ודרכי השתן''' - אנומליות בכליות מתוארות בכעשרה אחוזים מהפרטים עם התסמונת. לרוב מדובר באנומליות בעלות משמעות קלינית לא גדולה כמו כליה בודדת, הרחבה של אגן הכליה ומערכת מאספת כפולה. לכ-80 אחוז מהבנים עם התסמונת יש אשכים טמירים ויש צורך בניתוח להורדת האשכים.

'''בעיות המטולוגיות''' - בעיות של דמם בקרב חולי תסמונת נונאן. לרוב מדובר במצבים קלים מאוד כמו אפיסטקסיס ומנורגיה. לעתים, דימום הקשור לפעולות כירורגיות עלול להיות משמעותי.

'''בעיות נוירולוגיות, קוגינטיביות והתנהגותיות''' - קיימת שכיחות גבוהה יחסית של בעיות קוגניטיביות והפרעות למידה בקרב ילדים עם תסמונת נונאן. ברוב הפרטים עם התסמונת האינטליגנציה תקינה, אך יש כאלה הנזקקים לחינוך במסגרות מיוחדות.

'''בעיות גסטרואינטסטינליות ובעיות האכלה''' - קשיים בהאכלה שכיחים ביותר (ב-75 אחוז מהמקרים) בתינוקות עם תסמונת נונאן וכוללים: מציצה חלשה עם זמן האכלה ארוך/הקאות חוזרות. לעתים יש צורך בהאכלה על ידי זונדה. בחלק מהפעוטות נמצאה בעיה בתנועתיות המעיים. בנוסף, רפלוקס קיבתי-ושטי הוא שכיח.

'''בעיות אורליות ודנטליות''' - קשת חיך גבוהה, בעיה במשנן, מיקרוגנטיה ועוד.

'''בעיות במערכת הלימפה''' - הביטוי השכיח ביותר הוא לימפאדמה פריפרית.

== אבחנה ==

;אספקטים גנטיים

עד לאחרונה האבחנה של NS היתה קלינית בעיקרה. ב-2001 תוארו לראשונה מוטציות בגן PTPN11{{כ}} (protein tyrosine phosphatase non-receptor type 11 gene) כגורמות לתסמונת נונאן. כיום ידועות תשע מוטציות הגורמות לתסמונת. מציאת המוטציות הללו יכולה לאשר את האבחנה, אך בירור גנטי שלילי אינו שולל אבחנה זו. על ידי סריקה של שש המוטציות השכיחות ניתן להגיע לאבחנה גנטית של כ-70-60 אחוז מהמקרים החשודים.

המוטציות השכיחות:
*PTPN11{{כ}} - 50-40 אחוז
*SOS1{{כ}} - 20-10 אחוז
*RAF1 {{כ}}- 17-3 אחוז

גנים אחרים בעלי שכיחות נמוכה יותר - KRAS, BRAF, MEK1, NRAS.

יש לשקול, לפי המצב הקליני, בדיקת המוטציות הידועות לתסמונת. יותר ממחצית המוטציות הגנטיות המוכרות אשר נמצאו בתסמונת קשורות למערכת העברת סיגנלים הנקראת Ras/MAPK pathway{{כ}} (mitogen-activated protein kinase). מערכת סיגנלים זו מעורבת בתהליכים המתווכים על ידי פקטורי גדילה כמו שגשוג, התמיינות ואפופטוזיס. מדובר במוטציות מסוג gain-of-function בתאי הנבט הגורמות לעלייה בפעילות במסלול מטבולי זה.

== טיפול ==

;הטיפול בהורמון גדילה

בשני העשורים האחרונים התפרסמו מספר עבודות אשר בדקו את השפעת הטיפול בהורמון גדילה בתסמונת זו. נמצא כי טיפול זה מביא לעלייה בקצב הגדילה בטווח הקצר ושיפור בגובה הסופי. רוב המחקרים כללו מספר קטן של נבדקים, ללא קבוצת ביקורת. בסך הכל דווח על שיפור בגובה הסופי בין ארבעה ס"מ ועד 13 ס"מ. יש יתרון בהתחלה מוקדמת של טיפול בהורמון הגדילה מבחינת השיפור בגובה הסופי.

בהקשר של הטיפול בהורמון גדילה עולה השאלה הנוגעת לבטיחות הטיפול בחולים עם קרדיומיופטיה פרוגרסיבית בשל ההשפעה האנבולית של הורמון הגדילה. ככל הידוע, אין תופעות לוואי לבביות עם הטיפול בהורמון גדילה בילדים עם תסמונת נונאן. יש מקום למעקב שגרתי על ידי קרדיולוג במהלך תקופת הטיפול בהורמון הגדילה.

מספר קטן של עבודות בדקו את השפעת הטיפול בהורמון הגדילה לפי הגנוטיפ וממצאי העבודות הללו אינם חד משמעיים. חלקם מצא תגובה טובה יותר בפרטים ללא מוטציה ב-PTPN11 לעומת נשאי מוטציה בגן זה, ועבודה אחרת לא הראתה הבדל בין הקבוצות. ברוב העבודות אשר בדקו את השפעת הורמון הגדילה לא נעשתה קורלציה בין התגובה לטיפול ובין הגנוטיפ. הדבר נובע מכך שבכל קבוצה היו חלק מהמטופלים ללא אבחנה גנטית של התסמונת וכן לא נסקרו כל הגנים הידועים הגורמים לתסמונת. ניתן להניח כי בשנים הקרובות יתבהר הקשר בין התגובה לטיפול בהורמון הגדילה לגנוטיפ.

קומה נמוכה היא מאפיין חשוב בתסמונת. בשני העשורים האחרונים נבדקה השפעת הטיפול הורמון הגדילה על פרטים עם NS ונמצא כי לטיפול זה יש השפעה טובה על הגדילה. בישראל NS היא אינדיקציה מוכרת ומאושרת לטיפול בהורמון גדילה על ידי משרד הבריאות. יש מקום לטיפול זה בפרטים עם NS וקומה נמוכה תוך מעקב מולטידיסציפלינרי לפי הבעיות הרפואיות הנוספות של המטופל.

נראה כי בשנים הקרובות ניתן יהיה לנבא בצורה טובה את השפעת הטיפול בהורמון גדילה על הגדילה לפי המוטציה הספציפית של המטופל.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

#associated congenital heart disease. Am J Dis Child 1968, 116(4):373-380.
#Romano AA, Allanson JE, Dahlgren J, Gelb BD, Hall B, Pierpont ME, Roberts AE, Robinson W, Takemoto CM, Noonan JA: Noonan syndrome: clinical features, diagnosis, and management guidelines. Pediatrics 2010, 126(4):746-759.
#Demir K, Yntema HG, Altincik A, Bober E: A mother and son with Noonan syndrome resulting from a PTPN11 mutation: first report of molecularly proven cases from Turkey. Turk J Pediatr 2010, 52(3):321-324.
#Lee BH, Kim JM, Jin HY, Kim GH, Choi JH, Yoo HW: Spectrum of mutations in Noonan syndrome and their correlation with phenotypes. J Pediatr 2011, 159(6):1029-1035.
#Tartaglia M, Mehler EL, Goldberg R, Zampino G, Brunner HG, Kremer H, van der Burgt I, Crosby AH, Ion A, Jeffery S et al: Mutations in PTPN11, encoding the protein tyrosine phosphatase SHP-2, cause Noonan syndrome. Nat Genet 2001, 29(4):465-468.
#Tartaglia M, Gelb BD, Zenker M: Noonan syndrome and clinically related disorders. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011, 25(1):161-179.
#Chacko EM, Rapaport R: Short stature and its treatment in Turner and Noonan syndromes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012, 19(1):40-46.
#Binder G: Response to growth hormone in short children with Noonan syndrome: correlation to genotype. Horm Res 2009, 72 Suppl 2:52-56.
#Dahlgren J: GH therapy in Noonan syndrome: Review of final height data. Horm Res 2009, 72 Suppl 2:46-48.
#Noordam C: Growth hormone and the heart in Noonan syndrome. Horm Res 2009, 72 Suppl 2:49-51.
#Jongmans MC, van der Burgt I, Hoogerbrugge PM, Noordam K, Yntema HG, Nillesen WM, Kuiper RP, Ligtenberg MJ, van Kessel AG, van Krieken JH et al: Cancer risk in patients with Noonan syndrome carrying a PTPN11 mutation. Eur J Hum Genet 2011, 19(8):870-874.

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3175 תסמונת נונאן מנקודת מבטו של האנדוקרינולוג],TheMEDICAL

{{ייחוס|ד"ר זהר לנדאו, אנדוקרינולוגית ילדים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: קרדיולוגיה]]
[[קטגוריה: גנטיקה]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

מחלות לב מולדות

2014-09-30T22:13:57Z

נטלי שליט: הפניה לדף מום לב מולד

#הפניה[[מום לב מולד]]

תסמונת נונאן - Noonan syndrome

2014-09-30T22:13:29Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונת נונאן
|שם לועזי= Noonan syndrome
|שמות נוספים=תסמונת נונאן מנקודת מבטו של האנדוקרינולוג
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר זהר לנדאו{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
'''תסמונת נונאן''' (NS, {{כ}}Noonan Syndrom) היא [[מחלה גנטית]], לא נדירה, אשר זוהתה לראשונה ב-1962 על ידי קרדיולוגית ילדים בשם ז'קלין נונאן. נונאן הבחינה בדמיון בתווי הפנים בתשעה ילדים אשר בנוסף נמצאו אצלם [[קומה נמוכה]], עיוותים של בית החזה ו[[היצרות המסתם הריאתי]]. נונאן גילתה כי התסמונת מופיעה בבנים ובבנות וכי לילדים הללו היה [[קריוטיפ]] תקין ולעתים היה מדובר במקרים משפחתיים.

שכיחות תסמונת נונאן מוערכת ב-1 ל-1,000-2,500 לידות חי. הממצאים האופייניים כוללים תווי פנים ייחודיים, קומה נמוכה, עיוותים של בית החזה ו[[מחלות לב מולדות]]. מדובר במחלה עם תורשה אוטוזומלית - רצסיבית, עם חדירות מלאה אך עם התבטאות משתנה. בעבר האבחנה היתה קלינית בלבד, אך חלה התקדמות רבה ביכולת לאבחן גנטית את התסמונת. במקרים רבים התסמונת נגרמת על ידי תשניות (Mutations) במסלול Ras/MAPK. בכשני שלישים מהפרטים המאובחנים קלינית כתסמונת נונאן מוצאים כיום תשנית בגנים המוכרים. כ-60 אחוז מהמקרים הם פזורים (Sporadic).

לילדים ומבוגרים עם תסמונת נונאן בעיות רפואיות רב מערכתיות: לבביות, במערכת השלד, אנדוקריניות ועוד, המחייבות מעקב על ידי צוות רפואי רב מקצועי לפי הבעיות. יש חשיבות רבה לאבחנה של התסמונת לצורך טיפול, מעקב ו[[ייעוץ גנטי]].

== אפידמיולוגיה ==

שכיחות תסמונת נונאן מוערכת ב-1 ל-1,000-2,500 לידות חי.

== אטיולוגיה ==

מדובר במחלה עם תורשה אוטוזומלית - רצסיבית, עם חדירות מלאה אך עם התבטאות וריאבילית. במקרים רבים התסמונת נגרמת על ידי מוטציות ב-Ras/MAPK pathway. בכשני שלישים מהפרטים המאובחנים קלינית כתסמונת נונאן מוצאים כיום מוטציה בגנים המוכרים. כ-60 אחוז מהמקרים הם ספורדיים.

קיימות מספר תסמונות עם חפיפה פנוטיפית לתסמונת נונאן, כמו [[תסמונת טרנר]], [[cardiofaciocutaneous syndrome]], [[תסמונת קוסטלו]] ועוד. בחלק מהתסמונות בעלות החפיפה הפנוטיפית נמצאו מוטציות במסלול המטבולי הפגוע בתסמונת נונאן.

== קליניקה ==

תסמונת נונאן היא מחלה עם ביטויים מגוונים במערכות שונות. חשוב לתת מענה הולם לשלל הבעיות הללו - הלבביות, הגסטרואנטרולוגיות והאנדוקריניות.

;המאפיינים הפנוטיפיים

לפרטים עם תסמונת נונאן מספר מאפיינים במבנה הפנים, בית החזה ובמערכת השלד כמפורט:

'''פנים''' - מבנה הפנים אופייני מאוד ובולט בגיל הילדות. בגיל המבוגר המאפיינים הופכים להיות פחות בולטים (3). ביילוד, הראש גדול יחסית עם תווי פנים צפופים, מצח גבוה והיצרות של הפנים באזור הרקה. העיניים בעלות מפתח גדול, בולטות ועם קמטים אפיקנטליים בולטים. ב-95 אחוז מהמקרים יש פטוזיס ומבנה עפעפיים רוחבי או אף עם נטייה מטה. לעתים המרחק בין העיניים גדול יחסית. האף קצר, רחב ושורש האף שקוע. מנח האוזניים בעלות צורה אליפטית הוא נמוך עם רוטציה פוסטריורית. הצוואר קצר עם עודף עור וקו שיער נמוך. בגיל ההתבגרות הפנים הופכות לבעלות צורה משולשת, רחבות יחסית באזור המצח עם סנטר מחודד. המאפיינים בגיל מבוגר אינם בולטים כמו בגיל הילדות.

'''בית החזה''' - בחלק העליון pectus carinatum ובחלק התחתון pectus excavatum. לעתים קרובות הפטמות מרוחקות ונמוכות יחסית.

'''מערכת השלד''' - בעיות שונות בעמוד השדרה שכיחות יחסית וכוללות [[סקוליוזיס]], [[קיפוזיס]], ספינה ביפידה ועוד.

;המאפיינים הקליניים

*מאפיינים דיסמורפיים של הפנים 100 אחוז: down-slanting palpebral fissures, אוזניים במיקום נמוך וברוטציה פוסטריורית, קו שיער נמוך, [[פטוזיס]], [[היפרטלוריזם]] וצוואר מעובה.
*צוואר מעובה - 48.3 אחוז.
*[[מאקרוצפליה]] - 18.8 אחוז.
*שיער דליל - 70.6 אחוז.
*ריסים דלילים - 68.8 אחוז.
*פיגור התפתחותי - 22.2 אחוז.
*קשיים בהאכלה וכשל בשגשוג - שכיחים בשנתיים הראשונות לחיים.
*קומה נמוכה - 60.7 אחוז.
*אשכים טמירים - 43.8 אחוז.
*אנומליות של השלד.

;בעיות אנדוקריניות בתסמונת נונאן

'''קומה נמוכה''' - קומה נמוכה היא מרכיב שכיח ומופיעה ב-70-50 אחוז מהחולים. בדרך כלל אורך ומשקל הלידה תקינים עם ירידה במדדי הגדילה אל מתחת לאחוזון השלישי במהלך השנים הראשונות לחיים. לעתים קרובות יש בתסמונת זו התבגרות מינית מאוחרת ולפיכך השיעור של קומה נמוכה גבוה מאוד בגיל ההתבגרות הנורמלי.

קיימות עקומות גדילה עבור ילדי תסמונת נונאן השונות מעקומות הגדילה של הילדים הבריאים. ניתן למצוא את עקומות הגדילה הייחודיות הללו באתר: http://noonansyndromefamily.com.

מספר עבודות בדקו את הגובה הסופי בתסמונת נונאן. נמצא כי הגובה הממוצע בגברים היה בין 161 ס"מ ל-169.8 ס"מ ובנשים בין 150.5 ס"מ ל-153.3 ס"מ. שכיחות גבוהה של קומה נמוכה נראית בנושאים מוטציות בגן PTPN11 בהשוואה לחולים שאינם נושאים מוטציות בגן זה.

הפרשת הורמון הגדילה - בעבודות מספר נצפו ממצאים שונים הנוגעים להפרשת הורמון הגדילה: הפרשה תקינה; הפרשה ספונטנית לא תקינה; חסר של הורמון הגדילה; עמידות להורמון הגדילה. לעתים קרובות רמות ה-IGF-1 וה-IGFBP-3 נמוכות. הדבר משקף את ההטרוגניות של התסמונת.

מתוך הבנת העברת הסיגנלים במסלול Ras/MAPK צפוי כי בנשאי המוטציה PTPN11 תהיה עמידות קלה להורמון הגדילה.

;התבגרות מינית בתסמונת נונאן

התבגרות מינית מאוחרת שכיחה בבנים ובבנות עם התסמונת ומאופיינת בקצב גדילה מקסימלי נמוך יחסית. גיל התחלת ההתבגרות הממוצע בילדים עם תסמונת נונאן הוא 13.5 עד 14.5 שנה בבנים, לעומת התחלת התבגרות נורמלית בבנים בגיל תשע וחצי שנים עד 13 וחצי שנה; וגיל 13 עד 14 שנה בבנות, לעומת התחלת התבגרות נורמלית בבנות בין גיל תשע שנים עד 13 שנה.

;תסמונת נונאן ומחלות ממאירות

Jongmans וחבריו מהולנד מצאו כי בקבוצה גדולה יחסית של פרטים עם תסמונת נונאן ומוטציה בגן PTPN11{{כ}} (297 פרטים) קיים סיכון מוגבר ללקות במחלות ממאירות בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. גיל החציון בזמן אבחנת הממאירות היה 25 שנה. המחלות אובחנו בגיל הילדות ועד תום העשור השלישי לחיים. לא נמצא קשר בין מוטציה ספציפית בגן זה וסיכון לממאירות. הממאירויות השכיחות ביותר היו המטולוגיות. בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, לפרטים עם תסמונת נונאן ומוטציה בגן PTPN11 סיכון מוגבר פי 3.5 ללקות בממאירות. מחברי המאמר אינם ממליצים על השגחה מיוחדת, מאחר שמדובר בסוגים רבים של ממאירויות הפוגעות ברקמות שונות. פרט לעבודה זו לא פורסמו עבודות הנוגעות בסיכון למחלות ממאירות בתסמונת זו.

הקשר בין מוטציות סומטיות של גן ה-BRAF וממאירות - כאמור, אחד הגנים שנמצאו פגועים בתסמונת נונאן הוא גן ה-BRAF. ידוע כי בכ–40 אחוז ממקרי קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס במבוגרים יש מוטציה סומטית בגן ה-BRAF. בילדים שכיחות המוטציה בקרצינומה זו נמוכה מחמישה אחוזים.

במבוגרים נמצא קשר בין פנוטיפ אינווזיבי של המחלה, אך העדר המוטציה אינו שולל את האפשרות שמדובר בצורה אינווזיבית. חשוב לציין כי אז מדובר במוטציות סומטיות של תאים בבלוטת התריס ולא במוטציה של תאי הנבט (germline). אין כל עדות כי מוטציה בתאי הנבט בגן ה-BRAF מנבאת סרטן פפילרי של בלוטת התריס. דבר דומה ידוע לגבי הקשר בין מוטציה סומטית בגן NRAS וקרצינומה פוליקולרית של בלוטת התריס.

;מעורבות מערכות נוספות

בעיות קרדי-וסקולריות לכ-80 אחוז מהחולים עם תסמונת נונאן יש בעיות קרדיווסקולריות. היצרות המסתם הפולמונאלי היא השכיחה ביותר. לעתים קרובות קיים בנוסף ASD. ייתכנו מומי לב נוספים כמו ASD בודד או פגמים ב-atrioventricular canal. בכ-50 אחוז מהחולים יש בעיות בהולכה לבבית.

קרדיומיופטיה היפרטרופית מתוארת בכ-20 אחוז מהחולים ובמיוחד בנושאים מוטציה בגן ה-RAF1 עם מהלך קליני וריאבילי. חשוב שהחולים יהיו במעקב קרדיולוגי שגרתי מאחר שבעיות חסימתיות של הלב השמאלי עלולות להתפתח בחיים הבוגרים, כמו גם בעיות בלב הימני.

בנייר עמדה אשר התפרסם ב-Pediatrics ב-2010 נכתב כי יש צורך במעקב קרדיולוגי כל חמש שנים גם בהעדר בעיות לבביות ידועות בגיל הילדות וההתבגרות, מאחר שממצאים לבביים עלולים להופיע גם בגיל המבוגר.

'''בעיות במערכת המין ודרכי השתן''' - אנומליות בכליות מתוארות בכעשרה אחוזים מהפרטים עם התסמונת. לרוב מדובר באנומליות בעלות משמעות קלינית לא גדולה כמו כליה בודדת, הרחבה של אגן הכליה ומערכת מאספת כפולה. לכ-80 אחוז מהבנים עם התסמונת יש אשכים טמירים ויש צורך בניתוח להורדת האשכים.

'''בעיות המטולוגיות''' - בעיות של דמם בקרב חולי תסמונת נונאן. לרוב מדובר במצבים קלים מאוד כמו אפיסטקסיס ומנורגיה. לעתים, דימום הקשור לפעולות כירורגיות עלול להיות משמעותי.

'''בעיות נוירולוגיות, קוגינטיביות והתנהגותיות''' - קיימת שכיחות גבוהה יחסית של בעיות קוגניטיביות והפרעות למידה בקרב ילדים עם תסמונת נונאן. ברוב הפרטים עם התסמונת האינטליגנציה תקינה, אך יש כאלה הנזקקים לחינוך במסגרות מיוחדות.

'''בעיות גסטרואינטסטינליות ובעיות האכלה''' - קשיים בהאכלה שכיחים ביותר (ב-75 אחוז מהמקרים) בתינוקות עם תסמונת נונאן וכוללים: מציצה חלשה עם זמן האכלה ארוך/הקאות חוזרות. לעתים יש צורך בהאכלה על ידי זונדה. בחלק מהפעוטות נמצאה בעיה בתנועתיות המעיים. בנוסף, רפלוקס קיבתי-ושטי הוא שכיח.

'''בעיות אורליות ודנטליות''' - קשת חיך גבוהה, בעיה במשנן, מיקרוגנטיה ועוד.

'''בעיות במערכת הלימפה''' - הביטוי השכיח ביותר הוא לימפאדמה פריפרית.

== אבחנה ==

;אספקטים גנטיים

עד לאחרונה האבחנה של NS היתה קלינית בעיקרה. ב-2001 תוארו לראשונה מוטציות בגן PTPN11{{כ}} (protein tyrosine phosphatase non-receptor type 11 gene) כגורמות לתסמונת נונאן. כיום ידועות תשע מוטציות הגורמות לתסמונת. מציאת המוטציות הללו יכולה לאשר את האבחנה, אך בירור גנטי שלילי אינו שולל אבחנה זו. על ידי סריקה של שש המוטציות השכיחות ניתן להגיע לאבחנה גנטית של כ-70-60 אחוז מהמקרים החשודים.

המוטציות השכיחות:
*PTPN11{{כ}} - 50-40 אחוז
*SOS1{{כ}} - 20-10 אחוז
*RAF1 {{כ}}- 17-3 אחוז

גנים אחרים בעלי שכיחות נמוכה יותר - KRAS, BRAF, MEK1, NRAS.

יש לשקול, לפי המצב הקליני, בדיקת המוטציות הידועות לתסמונת. יותר ממחצית המוטציות הגנטיות המוכרות אשר נמצאו בתסמונת קשורות למערכת העברת סיגנלים הנקראת Ras/MAPK pathway{{כ}} (mitogen-activated protein kinase). מערכת סיגנלים זו מעורבת בתהליכים המתווכים על ידי פקטורי גדילה כמו שגשוג, התמיינות ואפופטוזיס. מדובר במוטציות מסוג gain-of-function בתאי הנבט הגורמות לעלייה בפעילות במסלול מטבולי זה.

== טיפול ==

;הטיפול בהורמון גדילה

בשני העשורים האחרונים התפרסמו מספר עבודות אשר בדקו את השפעת הטיפול בהורמון גדילה בתסמונת זו. נמצא כי טיפול זה מביא לעלייה בקצב הגדילה בטווח הקצר ושיפור בגובה הסופי. רוב המחקרים כללו מספר קטן של נבדקים, ללא קבוצת ביקורת. בסך הכל דווח על שיפור בגובה הסופי בין ארבעה ס"מ ועד 13 ס"מ. יש יתרון בהתחלה מוקדמת של טיפול בהורמון הגדילה מבחינת השיפור בגובה הסופי.

בהקשר של הטיפול בהורמון גדילה עולה השאלה הנוגעת לבטיחות הטיפול בחולים עם קרדיומיופטיה פרוגרסיבית בשל ההשפעה האנבולית של הורמון הגדילה. ככל הידוע, אין תופעות לוואי לבביות עם הטיפול בהורמון גדילה בילדים עם תסמונת נונאן. יש מקום למעקב שגרתי על ידי קרדיולוג במהלך תקופת הטיפול בהורמון הגדילה.

מספר קטן של עבודות בדקו את השפעת הטיפול בהורמון הגדילה לפי הגנוטיפ וממצאי העבודות הללו אינם חד משמעיים. חלקם מצא תגובה טובה יותר בפרטים ללא מוטציה ב-PTPN11 לעומת נשאי מוטציה בגן זה, ועבודה אחרת לא הראתה הבדל בין הקבוצות. ברוב העבודות אשר בדקו את השפעת הורמון הגדילה לא נעשתה קורלציה בין התגובה לטיפול ובין הגנוטיפ. הדבר נובע מכך שבכל קבוצה היו חלק מהמטופלים ללא אבחנה גנטית של התסמונת וכן לא נסקרו כל הגנים הידועים הגורמים לתסמונת. ניתן להניח כי בשנים הקרובות יתבהר הקשר בין התגובה לטיפול בהורמון הגדילה לגנוטיפ.

קומה נמוכה היא מאפיין חשוב בתסמונת. בשני העשורים האחרונים נבדקה השפעת הטיפול הורמון הגדילה על פרטים עם NS ונמצא כי לטיפול זה יש השפעה טובה על הגדילה. בישראל NS היא אינדיקציה מוכרת ומאושרת לטיפול בהורמון גדילה על ידי משרד הבריאות. יש מקום לטיפול זה בפרטים עם NS וקומה נמוכה תוך מעקב מולטידיסציפלינרי לפי הבעיות הרפואיות הנוספות של המטופל.

נראה כי בשנים הקרובות ניתן יהיה לנבא בצורה טובה את השפעת הטיפול בהורמון גדילה על הגדילה לפי המוטציה הספציפית של המטופל.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

#associated congenital heart disease. Am J Dis Child 1968, 116(4):373-380.
#Romano AA, Allanson JE, Dahlgren J, Gelb BD, Hall B, Pierpont ME, Roberts AE, Robinson W, Takemoto CM, Noonan JA: Noonan syndrome: clinical features, diagnosis, and management guidelines. Pediatrics 2010, 126(4):746-759.
#Demir K, Yntema HG, Altincik A, Bober E: A mother and son with Noonan syndrome resulting from a PTPN11 mutation: first report of molecularly proven cases from Turkey. Turk J Pediatr 2010, 52(3):321-324.
#Lee BH, Kim JM, Jin HY, Kim GH, Choi JH, Yoo HW: Spectrum of mutations in Noonan syndrome and their correlation with phenotypes. J Pediatr 2011, 159(6):1029-1035.
#Tartaglia M, Mehler EL, Goldberg R, Zampino G, Brunner HG, Kremer H, van der Burgt I, Crosby AH, Ion A, Jeffery S et al: Mutations in PTPN11, encoding the protein tyrosine phosphatase SHP-2, cause Noonan syndrome. Nat Genet 2001, 29(4):465-468.
#Tartaglia M, Gelb BD, Zenker M: Noonan syndrome and clinically related disorders. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011, 25(1):161-179.
#Chacko EM, Rapaport R: Short stature and its treatment in Turner and Noonan syndromes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012, 19(1):40-46.
#Binder G: Response to growth hormone in short children with Noonan syndrome: correlation to genotype. Horm Res 2009, 72 Suppl 2:52-56.
#Dahlgren J: GH therapy in Noonan syndrome: Review of final height data. Horm Res 2009, 72 Suppl 2:46-48.
#Noordam C: Growth hormone and the heart in Noonan syndrome. Horm Res 2009, 72 Suppl 2:49-51.
#Jongmans MC, van der Burgt I, Hoogerbrugge PM, Noordam K, Yntema HG, Nillesen WM, Kuiper RP, Ligtenberg MJ, van Kessel AG, van Krieken JH et al: Cancer risk in patients with Noonan syndrome carrying a PTPN11 mutation. Eur J Hum Genet 2011, 19(8):870-874.

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3175 תסמונת נונאן מנקודת מבטו של האנדוקרינולוג],TheMEDICAL

{{ייחוס|ד"ר זהר לנדאו, אנדוקרינולוגית ילדים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: קרדיולוגיה]]
[[קטגוריה: גנטיקה]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]

תסמונת נונאן - Noonan syndrome

2014-09-30T21:52:24Z

נטלי שליט:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונת נונאן
|שם לועזי= Noonan syndrome
|שמות נוספים=תסמונת נונאן מנקודת מבטו של האנדוקרינולוג
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר זהר לנדאו{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
'''תסמונת נונאן''' (NS, Noonan Syndrom) היא [[מחלה גנטית]], לא נדירה, אשר זוהתה לראשונה ב-1962 על ידי קרדיולוגית ילדים בשם ז'קלין נונאן. נונאן הבחינה בדמיון בתווי הפנים בתשעה ילדים אשר בנוסף נמצאו אצלם קומה נמוכה, דפורמציות של בית החזה והיצרות המסתם הפולמונאלי. נונאן גילתה כי התסמונת מופיעה בבנים ובבנות וכי לילדים הללו היה קריוטיפ תקין ולעתים היה מדובר במקרים משפחתיים.

שכיחות תסמונת נונאן מוערכת ב-1 ל-1,000-2,500 לידות חי. הממצאים האופייניים כוללים תווי פנים ייחודיים, קומה נמוכה, דפורמציות של בית החזה ו[[מחלות לב מולדות]]. מדובר במחלה עם תורשה אוטוזומלית - רצסיבית, עם חדירות מלאה אך עם התבטאות וריאבילית. עד השנים האחרונות האבחנה היתה קלינית בלבד, עת חלה התקדמות רבה ביכולת לאבחן גנטית את התסמונת. במקרים רבים התסמונת נגרמת על ידי מוטציות ב-Ras/MAPK pathway. בכשני שלישים מהפרטים המאובחנים קלינית כתסמונת נונאן מוצאים כיום מוטציה בגנים המוכרים. כ-60 אחוז מהמקרים הם ספורדיים.

לילדים ומבוגרים עם תסמונת נונאן בעיות רפואיות רב מערכתיות: לבביות, במערכת השלד, אנדוקריניות ועוד, המחייבות מעקב על ידי צוות רפואי רב מקצועי לפי הבעיות. יש חשיבות רבה לאבחנה של התסמונת לצורך טיפול, מעקב וייעוץ גנטי.

== אפידמיולוגיה ==

שכיחות תסמונת נונאן מוערכת ב-1 ל-1,000-2,500 לידות חי.

== אטיולוגיה ==

מדובר במחלה עם תורשה אוטוזומלית - רצסיבית, עם חדירות מלאה אך עם התבטאות וריאבילית. במקרים רבים התסמונת נגרמת על ידי מוטציות ב-Ras/MAPK pathway. בכשני שלישים מהפרטים המאובחנים קלינית כתסמונת נונאן מוצאים כיום מוטציה בגנים המוכרים. כ-60 אחוז מהמקרים הם ספורדיים.

קיימות מספר תסמונות עם חפיפה פנוטיפית לתסמונת נונאן, כמו [[תסמונת טרנר]], [[cardiofaciocutaneous syndrome]], [[תסמונת קוסטלו]] ועוד. בחלק מהתסמונות בעלות החפיפה הפנוטיפית נמצאו מוטציות במסלול המטבולי הפגוע בתסמונת נונאן.

== קליניקה ==

תסמונת נונאן היא מחלה עם ביטויים מגוונים במערכות שונות. חשוב לתת מענה הולם לשלל הבעיות הללו - הלבביות, הגסטרואנטרולוגיות והאנדוקריניות.

;המאפיינים הפנוטיפיים

לפרטים עם תסמונת נונאן מספר מאפיינים במבנה הפנים, בית החזה ובמערכת השלד כמפורט:

'''פנים''' - מבנה הפנים אופייני מאוד ובולט בגיל הילדות. בגיל המבוגר המאפיינים הופכים להיות פחות בולטים (3). ביילוד, הראש גדול יחסית עם תווי פנים צפופים, מצח גבוה והיצרות של הפנים באזור הרקה. העיניים בעלות מפתח גדול, בולטות ועם קמטים אפיקנטליים בולטים. ב-95 אחוז מהמקרים יש פטוזיס ומבנה עפעפיים רוחבי או אף עם נטייה מטה. לעתים המרחק בין העיניים גדול יחסית. האף קצר, רחב ושורש האף שקוע. מנח האוזניים בעלות צורה אליפטית הוא נמוך עם רוטציה פוסטריורית. הצוואר קצר עם עודף עור וקו שיער נמוך. בגיל ההתבגרות הפנים הופכות לבעלות צורה משולשת, רחבות יחסית באזור המצח עם סנטר מחודד. המאפיינים בגיל מבוגר אינם בולטים כמו בגיל הילדות.

'''בית החזה''' - בחלק העליון pectus carinatum ובחלק התחתון pectus excavatum. לעתים קרובות הפטמות מרוחקות ונמוכות יחסית.

'''מערכת השלד''' - בעיות שונות בעמוד השדרה שכיחות יחסית וכוללות [[סקוליוזיס]], [[קיפוזיס]], ספינה ביפידה ועוד.

;המאפיינים הקליניים

*מאפיינים דיסמורפיים של הפנים 100 אחוז: down-slanting palpebral fissures, אוזניים במיקום נמוך וברוטציה פוסטריורית, קו שיער נמוך, [[פטוזיס]], [[היפרטלוריזם]] וצוואר מעובה.
*צוואר מעובה - 48.3 אחוז.
*[[מאקרוצפליה]] - 18.8 אחוז.
*שיער דליל - 70.6 אחוז.
*ריסים דלילים - 68.8 אחוז.
*פיגור התפתחותי - 22.2 אחוז.
*קשיים בהאכלה וכשל בשגשוג - שכיחים בשנתיים הראשונות לחיים.
*קומה נמוכה - 60.7 אחוז.
*אשכים טמירים - 43.8 אחוז.
*אנומליות של השלד.

;בעיות אנדוקריניות בתסמונת נונאן

'''קומה נמוכה''' - קומה נמוכה היא מרכיב שכיח ומופיעה ב-70-50 אחוז מהחולים. בדרך כלל אורך ומשקל הלידה תקינים עם ירידה במדדי הגדילה אל מתחת לאחוזון השלישי במהלך השנים הראשונות לחיים. לעתים קרובות יש בתסמונת זו התבגרות מינית מאוחרת ולפיכך השיעור של קומה נמוכה גבוה מאוד בגיל ההתבגרות הנורמלי.

קיימות עקומות גדילה עבור ילדי תסמונת נונאן השונות מעקומות הגדילה של הילדים הבריאים. ניתן למצוא את עקומות הגדילה הייחודיות הללו באתר: http://noonansyndromefamily.com.

מספר עבודות בדקו את הגובה הסופי בתסמונת נונאן. נמצא כי הגובה הממוצע בגברים היה בין 161 ס"מ ל-169.8 ס"מ ובנשים בין 150.5 ס"מ ל-153.3 ס"מ. שכיחות גבוהה של קומה נמוכה נראית בנושאים מוטציות בגן PTPN11 בהשוואה לחולים שאינם נושאים מוטציות בגן זה.

הפרשת הורמון הגדילה - בעבודות מספר נצפו ממצאים שונים הנוגעים להפרשת הורמון הגדילה: הפרשה תקינה; הפרשה ספונטנית לא תקינה; חסר של הורמון הגדילה; עמידות להורמון הגדילה. לעתים קרובות רמות ה-IGF-1 וה-IGFBP-3 נמוכות. הדבר משקף את ההטרוגניות של התסמונת.

מתוך הבנת העברת הסיגנלים במסלול Ras/MAPK צפוי כי בנשאי המוטציה PTPN11 תהיה עמידות קלה להורמון הגדילה.

;התבגרות מינית בתסמונת נונאן

התבגרות מינית מאוחרת שכיחה בבנים ובבנות עם התסמונת ומאופיינת בקצב גדילה מקסימלי נמוך יחסית. גיל התחלת ההתבגרות הממוצע בילדים עם תסמונת נונאן הוא 13.5 עד 14.5 שנה בבנים, לעומת התחלת התבגרות נורמלית בבנים בגיל תשע וחצי שנים עד 13 וחצי שנה; וגיל 13 עד 14 שנה בבנות, לעומת התחלת התבגרות נורמלית בבנות בין גיל תשע שנים עד 13 שנה.

;תסמונת נונאן ומחלות ממאירות

Jongmans וחבריו מהולנד מצאו כי בקבוצה גדולה יחסית של פרטים עם תסמונת נונאן ומוטציה בגן PTPN11{{כ}} (297 פרטים) קיים סיכון מוגבר ללקות במחלות ממאירות בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. גיל החציון בזמן אבחנת הממאירות היה 25 שנה. המחלות אובחנו בגיל הילדות ועד תום העשור השלישי לחיים. לא נמצא קשר בין מוטציה ספציפית בגן זה וסיכון לממאירות. הממאירויות השכיחות ביותר היו המטולוגיות. בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, לפרטים עם תסמונת נונאן ומוטציה בגן PTPN11 סיכון מוגבר פי 3.5 ללקות בממאירות. מחברי המאמר אינם ממליצים על השגחה מיוחדת, מאחר שמדובר בסוגים רבים של ממאירויות הפוגעות ברקמות שונות. פרט לעבודה זו לא פורסמו עבודות הנוגעות בסיכון למחלות ממאירות בתסמונת זו.

הקשר בין מוטציות סומטיות של גן ה-BRAF וממאירות - כאמור, אחד הגנים שנמצאו פגועים בתסמונת נונאן הוא גן ה-BRAF. ידוע כי בכ–40 אחוז ממקרי קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס במבוגרים יש מוטציה סומטית בגן ה-BRAF. בילדים שכיחות המוטציה בקרצינומה זו נמוכה מחמישה אחוזים.

במבוגרים נמצא קשר בין פנוטיפ אינווזיבי של המחלה, אך העדר המוטציה אינו שולל את האפשרות שמדובר בצורה אינווזיבית. חשוב לציין כי אז מדובר במוטציות סומטיות של תאים בבלוטת התריס ולא במוטציה של תאי הנבט (germline). אין כל עדות כי מוטציה בתאי הנבט בגן ה-BRAF מנבאת סרטן פפילרי של בלוטת התריס. דבר דומה ידוע לגבי הקשר בין מוטציה סומטית בגן NRAS וקרצינומה פוליקולרית של בלוטת התריס.

;מעורבות מערכות נוספות

בעיות קרדי-וסקולריות לכ-80 אחוז מהחולים עם תסמונת נונאן יש בעיות קרדיווסקולריות. היצרות המסתם הפולמונאלי היא השכיחה ביותר. לעתים קרובות קיים בנוסף ASD. ייתכנו מומי לב נוספים כמו ASD בודד או פגמים ב-atrioventricular canal. בכ-50 אחוז מהחולים יש בעיות בהולכה לבבית.

קרדיומיופטיה היפרטרופית מתוארת בכ-20 אחוז מהחולים ובמיוחד בנושאים מוטציה בגן ה-RAF1 עם מהלך קליני וריאבילי. חשוב שהחולים יהיו במעקב קרדיולוגי שגרתי מאחר שבעיות חסימתיות של הלב השמאלי עלולות להתפתח בחיים הבוגרים, כמו גם בעיות בלב הימני.

בנייר עמדה אשר התפרסם ב-Pediatrics ב-2010 נכתב כי יש צורך במעקב קרדיולוגי כל חמש שנים גם בהעדר בעיות לבביות ידועות בגיל הילדות וההתבגרות, מאחר שממצאים לבביים עלולים להופיע גם בגיל המבוגר.

'''בעיות במערכת המין ודרכי השתן''' - אנומליות בכליות מתוארות בכעשרה אחוזים מהפרטים עם התסמונת. לרוב מדובר באנומליות בעלות משמעות קלינית לא גדולה כמו כליה בודדת, הרחבה של אגן הכליה ומערכת מאספת כפולה. לכ-80 אחוז מהבנים עם התסמונת יש אשכים טמירים ויש צורך בניתוח להורדת האשכים.

'''בעיות המטולוגיות''' - בעיות של דמם בקרב חולי תסמונת נונאן. לרוב מדובר במצבים קלים מאוד כמו אפיסטקסיס ומנורגיה. לעתים, דימום הקשור לפעולות כירורגיות עלול להיות משמעותי.

'''בעיות נוירולוגיות, קוגינטיביות והתנהגותיות''' - קיימת שכיחות גבוהה יחסית של בעיות קוגניטיביות והפרעות למידה בקרב ילדים עם תסמונת נונאן. ברוב הפרטים עם התסמונת האינטליגנציה תקינה, אך יש כאלה הנזקקים לחינוך במסגרות מיוחדות.

'''בעיות גסטרואינטסטינליות ובעיות האכלה''' - קשיים בהאכלה שכיחים ביותר (ב-75 אחוז מהמקרים) בתינוקות עם תסמונת נונאן וכוללים: מציצה חלשה עם זמן האכלה ארוך/הקאות חוזרות. לעתים יש צורך בהאכלה על ידי זונדה. בחלק מהפעוטות נמצאה בעיה בתנועתיות המעיים. בנוסף, רפלוקס קיבתי-ושטי הוא שכיח.

'''בעיות אורליות ודנטליות''' - קשת חיך גבוהה, בעיה במשנן, מיקרוגנטיה ועוד.

'''בעיות במערכת הלימפה''' - הביטוי השכיח ביותר הוא לימפאדמה פריפרית.

== אבחנה ==

;אספקטים גנטיים

עד לאחרונה האבחנה של NS היתה קלינית בעיקרה. ב-2001 תוארו לראשונה מוטציות בגן PTPN11{{כ}} (protein tyrosine phosphatase non-receptor type 11 gene) כגורמות לתסמונת נונאן. כיום ידועות תשע מוטציות הגורמות לתסמונת. מציאת המוטציות הללו יכולה לאשר את האבחנה, אך בירור גנטי שלילי אינו שולל אבחנה זו. על ידי סריקה של שש המוטציות השכיחות ניתן להגיע לאבחנה גנטית של כ-70-60 אחוז מהמקרים החשודים.

המוטציות השכיחות:
*PTPN11{{כ}} - 50-40 אחוז
*SOS1{{כ}} - 20-10 אחוז
*RAF1 {{כ}}- 17-3 אחוז

גנים אחרים בעלי שכיחות נמוכה יותר - KRAS, BRAF, MEK1, NRAS.

יש לשקול, לפי המצב הקליני, בדיקת המוטציות הידועות לתסמונת. יותר ממחצית המוטציות הגנטיות המוכרות אשר נמצאו בתסמונת קשורות למערכת העברת סיגנלים הנקראת Ras/MAPK pathway{{כ}} (mitogen-activated protein kinase). מערכת סיגנלים זו מעורבת בתהליכים המתווכים על ידי פקטורי גדילה כמו שגשוג, התמיינות ואפופטוזיס. מדובר במוטציות מסוג gain-of-function בתאי הנבט הגורמות לעלייה בפעילות במסלול מטבולי זה.

== טיפול ==

;הטיפול בהורמון גדילה

בשני העשורים האחרונים התפרסמו מספר עבודות אשר בדקו את השפעת הטיפול בהורמון גדילה בתסמונת זו. נמצא כי טיפול זה מביא לעלייה בקצב הגדילה בטווח הקצר ושיפור בגובה הסופי. רוב המחקרים כללו מספר קטן של נבדקים, ללא קבוצת ביקורת. בסך הכל דווח על שיפור בגובה הסופי בין ארבעה ס"מ ועד 13 ס"מ. יש יתרון בהתחלה מוקדמת של טיפול בהורמון הגדילה מבחינת השיפור בגובה הסופי.

בהקשר של הטיפול בהורמון גדילה עולה השאלה הנוגעת לבטיחות הטיפול בחולים עם קרדיומיופטיה פרוגרסיבית בשל ההשפעה האנבולית של הורמון הגדילה. ככל הידוע, אין תופעות לוואי לבביות עם הטיפול בהורמון גדילה בילדים עם תסמונת נונאן. יש מקום למעקב שגרתי על ידי קרדיולוג במהלך תקופת הטיפול בהורמון הגדילה.

מספר קטן של עבודות בדקו את השפעת הטיפול בהורמון הגדילה לפי הגנוטיפ וממצאי העבודות הללו אינם חד משמעיים. חלקם מצא תגובה טובה יותר בפרטים ללא מוטציה ב-PTPN11 לעומת נשאי מוטציה בגן זה, ועבודה אחרת לא הראתה הבדל בין הקבוצות. ברוב העבודות אשר בדקו את השפעת הורמון הגדילה לא נעשתה קורלציה בין התגובה לטיפול ובין הגנוטיפ. הדבר נובע מכך שבכל קבוצה היו חלק מהמטופלים ללא אבחנה גנטית של התסמונת וכן לא נסקרו כל הגנים הידועים הגורמים לתסמונת. ניתן להניח כי בשנים הקרובות יתבהר הקשר בין התגובה לטיפול בהורמון הגדילה לגנוטיפ.

קומה נמוכה היא מאפיין חשוב בתסמונת. בשני העשורים האחרונים נבדקה השפעת הטיפול הורמון הגדילה על פרטים עם NS ונמצא כי לטיפול זה יש השפעה טובה על הגדילה. בישראל NS היא אינדיקציה מוכרת ומאושרת לטיפול בהורמון גדילה על ידי משרד הבריאות. יש מקום לטיפול זה בפרטים עם NS וקומה נמוכה תוך מעקב מולטידיסציפלינרי לפי הבעיות הרפואיות הנוספות של המטופל.

נראה כי בשנים הקרובות ניתן יהיה לנבא בצורה טובה את השפעת הטיפול בהורמון גדילה על הגדילה לפי המוטציה הספציפית של המטופל.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

#associated congenital heart disease. Am J Dis Child 1968, 116(4):373-380.
#Romano AA, Allanson JE, Dahlgren J, Gelb BD, Hall B, Pierpont ME, Roberts AE, Robinson W, Takemoto CM, Noonan JA: Noonan syndrome: clinical features, diagnosis, and management guidelines. Pediatrics 2010, 126(4):746-759.
#Demir K, Yntema HG, Altincik A, Bober E: A mother and son with Noonan syndrome resulting from a PTPN11 mutation: first report of molecularly proven cases from Turkey. Turk J Pediatr 2010, 52(3):321-324.
#Lee BH, Kim JM, Jin HY, Kim GH, Choi JH, Yoo HW: Spectrum of mutations in Noonan syndrome and their correlation with phenotypes. J Pediatr 2011, 159(6):1029-1035.
#Tartaglia M, Mehler EL, Goldberg R, Zampino G, Brunner HG, Kremer H, van der Burgt I, Crosby AH, Ion A, Jeffery S et al: Mutations in PTPN11, encoding the protein tyrosine phosphatase SHP-2, cause Noonan syndrome. Nat Genet 2001, 29(4):465-468.
#Tartaglia M, Gelb BD, Zenker M: Noonan syndrome and clinically related disorders. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011, 25(1):161-179.
#Chacko EM, Rapaport R: Short stature and its treatment in Turner and Noonan syndromes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012, 19(1):40-46.
#Binder G: Response to growth hormone in short children with Noonan syndrome: correlation to genotype. Horm Res 2009, 72 Suppl 2:52-56.
#Dahlgren J: GH therapy in Noonan syndrome: Review of final height data. Horm Res 2009, 72 Suppl 2:46-48.
#Noordam C: Growth hormone and the heart in Noonan syndrome. Horm Res 2009, 72 Suppl 2:49-51.
#Jongmans MC, van der Burgt I, Hoogerbrugge PM, Noordam K, Yntema HG, Nillesen WM, Kuiper RP, Ligtenberg MJ, van Kessel AG, van Krieken JH et al: Cancer risk in patients with Noonan syndrome carrying a PTPN11 mutation. Eur J Hum Genet 2011, 19(8):870-874.

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=12&s=2&id=3175 תסמונת נונאן מנקודת מבטו של האנדוקרינולוג],TheMEDICAL

{{ייחוס|ד"ר זהר לנדאו, אנדוקרינולוגית ילדים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: קרדיולוגיה]]
[[קטגוריה: גנטיקה]]
[[קטגוריה: Themedical|*]]