ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-28T13:48:07Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Systemic sclerosis finger.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=מראה קליני של נמק סקלרוטי מוקדי בקצות האצבעות בחולה עם טרשת רב-מערכתית, במקרה הזה באגודל
|שם עברי=טרשת רב-מערכתית
|שם לועזי=Systemic Sclerosis
|שמות נוספים=סקלרוזיס סיסטמית, טרשת מערכתית, סקלרודרמה
|ICD-10={{ICD10|M|34||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.1}}
|MeSH={{MeSH|D012595}}
|יוצר הערך=ד"ר אלכסנדרה בלביר, מנהלת היחידה לראומטולוגיה, המרכז הרפואי רמב"ם
|אחראי הערך=
}}

'''טרשת רב-מערכתית''' (SSc, Systemic Sclerosis) היא מחלה כרונית אוטואימונית שהגורם לה אינו ידוע. המחלה מתאפיינת בהתעבות העור כתוצאה מהצטברות סיבי קולגן. שקיעת סיבי הקולגן מתרחשת בעור, בדפנות כלי הדם הקטנים ובאיברים הפנימיים. כתוצאה מכך נוצרת הפרעה באספקת דם לרקמות, ובסופו של תהליך הצטלקות של האיברים החיוניים – העלולה לכלול את הריאות, הלב, הכליות, מערכת העיכול, ועוד.

למחלה שתי צורות עיקריות: מוגבלת (Limited Cutaneous Systemic Sclerosis, LcSSc) ונרחבת (Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis, DcSSc). החלוקה מבטאת את דרגת החומרה וההתפשטות של התעבות העור. בצורה המוגבלת, מעורבות העור מוגבלת לפנים, כפות הידיים וכפות הרגליים. בצורה המורחבת, לעומת זאת, הפגיעה בעור מתפשטת לאזורים מרכזיים כגון הגב, החזה, הבטן, הכתפיים והירכיים.

שתי צורות המחלה שונות גם בהתבטאותן הקלינית. הצורה הנרחבת מתאפיינת במהלך סוער עם מרכיב דלקתי בולט ונטייה למעורבות הריאות, הלב, המפרקים והגידים, ולעיתים אף משבר כלייתי. מהלך המחלה בצורה המוגבלת איטי יותר, ואינו כולל סימני דלקת מובהקים; לעומת זאת, לאורך המחלה עלול להתפתח סיבוך קשה – יתר לחץ דם ריאתי ראשוני.

למרות ההבדלים בין שתי צורות המחלה, ישנם גם ביטוים קליניים משותפים רבים ביניהן – כגון התקפים חולפים של איסכמיה באצבעות (תופעת ריינו, Raynaud’s Phenomenon), כיבים בעור, מעורבות מערכת העיכול, ומעורבות הלב.

הפרוגנוזה של המחלה נקבעת על פי מעורבות האיברים החיוניים - ובעיקר הריאות, הלב והכליות. המעורבות הריאתית מהווה את סיבת המוות השכיחה יותר בקרב החולים. בשלבים מאוחרים של המחלה, החולים נאלצים להתמודד עם הסיבוכים הנובעים מהפיברוזיס בעור, בגידים, במפרקים ובאיברים הפנימיים. גילוי מוקדם של המחלה וביטויה העיקריים מאפשר התחלת טיפול מוקדמת. מטרת הטיפול להאט את קצב התפתחות הפיברוזיס, ובדרך זו למנוע פגיעה קשה ובלתי הפיכה בעור ובאיברים הפנימיים.

== אפידמיולוגיה ==

טרשת רב-מערכתית הינה מחלה נדירה. על פי נתונים מארה"ב, שכיחות המחלה היא 2.6 מקרים ל-10,000 איש (0.026%). כל שנה מאובחנים בין 2-5/100,000 מקרים חדשים. המחלה שכיחה הרבה יותר בקרב נשים (ביחס של 3-6:1). הופעתה של המחלה נדירה מאוד בקרב ילדים וקשישים. במרבית המקרים הביטויים הראשונים של המחלה מופיעים בגילאי 30-50 לחיים. שכיחות המחלה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה גבוהה יותר (1.3%) מהשכיחות באוכלוסייה הכללית. בקרב בני משפחה, שכיחות המחלה היא 1.6%.

== אטיולוגיה ==

טרשת רב-מערכתית הינה מחלה כרונית רב-מערכתית שהגורם לה אינו ידוע. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת מנגנוני המחלה. המנגנונים השונים כוללים הפרעה במערכת האוטואימונית, הפרעה וסקולרית ופיברוזיס:

'''1. הפרעה אוטואימונית''' - הפרעה בתפקוד לימפוציטים מסוג B המובילה ליצירת נוגדנים עצמיים, הכוללים נוגדנים לגרעין (ANA, Antinuclear Antibodies), ונוגדנים ספציפיים כגון נוגדנים לטופואיזומראז (SCl-70), נוגדנים לצנטרומר (Anticentromere, ACA), ונוגדנים ל-RNA III Polymerase.

המחלה כוללת גם שפעול של לימפוציטים מסוג T. בניגוד ללימפוציטים מסוג T הנמצאים במחזור הדם ומפרישים ציטוקינים מקדמי דלקת עם מאפייני דלקת מסוג Th1, תאי T שבודדו מהעור והרקמות של חולי טרשת רב-מערכתית מבטאים אופי של Th2 הכולל הפרשה מוגברת של ציטוקינים המקדמים היווצרות של פיברוזיס, כגון Monocyte Chemotactic Protein-1 (MCP-1) ואינטרלויקינים (Interleukins, IL-6, IL-4, IL-10). כמו כן, בקרב החולים הודגמו רמות גבוהות של הקולטן ל-PDGF, המזוהה עם הופעה של גנים מקדמי פיברוזיס על פני פיברובלסטים.

'''2. הפרעה וסקולרית''' - שפעול של תאי אנדותל והפרעה בבניית כלי דם קטנים. בקרב החולים הודגמו רמות גבוהות של von Willebrand Factor, המיוצר על ידי תאי אנדותל. הפגיעה בכלי הדם שנוצרת במחלה גורמת לאיסכמיה ונמק של הרקמות. כתגובה לנזק בכלי הדם, לחולים יש רמות מוגברות של VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), אך למרות זאת ייצור כלי הדם הקטנים אינו תקין ובמקום עורקיקים תקינים נוצרות נימיות ענק פגומות הנקראות טלנגיאקטזיות.

[תמונה מספר 1 - טלנגיאקטזיות]

טרשת רב-מערכתית מתאפיינת בהפרעה של האיזון בין מכווצי כלי דם למרחיבי כלי דם, לטובת המכווצים. נמצא קשר בין ערכים מוגברים של אנדותלין 1, מכווץ כלי הדם החזק ביותר, לחומרת הכיבים באצבעות, יתר לחץ הדם הריאתי, והמשברים הכלייתיים בקרב החולים. אנדותלין 1 בעל מספר תכונות נוספות, כגון קידום התרבות של תאי שריר חלק ושאר שכבות הדופן של כלי הדם. במקביל, החולים סובלים מחוסר במרחיבי כלי דם כגון פרוסטציקלינים (PGI2) ו-NO.

בסופו של דבר, חלק מהעורקיקים עוברים הצטלקות ונסגרים. ההשלכות הקליניות של התהליך כוללות פצעים ונמק עורי, הופעת יתר לחץ דם ריאתי, התפתחות של משבר כלייתי, פגיעה בלב, במערכת העיכול, ועוד.

'''3. פיברוזיס''' - סימן מובהק של המחלה. הפיברוזיס אינו מוגבל לעור, אלא מתרחש גם באיברים הפנימיים וברקמות שונות. בתנאים של דלקת או איסכמיה, ובנוכחות נוגדנים אופייניים - פיברובלסטים מפתחים את היכולת להתכווץ והופכים למיופיברובלסטים המייצרים עודף של סיבי קולגן מסוג 1. שקיעת הקולגן ברקמות מובילה לעיבוי של העור ולהפרעה תפקודית קשה של האיברים המעורבים. תהליך זה מבוקר על ידי ציטוקינים מקדמי-פיברוזיס, כגון TGF-β ו-CTGF.

== קליניקה ==

;למחלה שתי צורות עיקריות:
# '''טרשת מוגבלת''' - המעורבות העורית מוגבלת לאזורים היקפיים בלבד (כפות ידיים, אמות, פנים, וחלקי הרגל הדיסטליים לברך). מחלה זו בעלת מהלך איטי, והיא כוללת בעיקר תופעת ריינו בתדירות גבוהה והופעת פצעים באצבעות. עם הזמן נוצרת פגיעה הדרגתית במערכת העיכול ומופיע יתר לחץ דם ריאתי. הופעת קלצינוזיס אופיינית לצורה המוגבלת של המחלה, וכוללת משקעים תת-עוריים של חומר דמוי גיר באצבעות, במרפקים ובברכיים.
# '''טרשת נרחבת''' – עיבוי העור מופיע גם בחלקים פרוקסימליים של הגפיים ובעור הבטן והחזה. מהלך המחלה סוער, ומתאפיין בסימני דלקת בולטים והסננה דלקתית של אזורי עור נרחבים. העור הופך בצקתי ומאבד מגמישותו והחולים מתלוננים על עקצוץ וגרד, ולעתים אף כאבים עוריים. הבצקת העורית בולטת יותר באצבעות ובכפות הידיים (Puffy Hands). מתיחות העור עלולה להגביל את החולים בתנועת המרפקים, הכתפיים והירכיים. בחלק מהמקרים ניתן לחוש ברשרוש בזמן הנעת המפרקים בבדיקה (Friction Rub). עם הזמן עלולות להופיע תופעות מערכתיות כגון עייפות, חום נמוך, וכאבי פרקים ושרירים. דלקת בשרירים (מיוזיטיס) מופיעה בקרב שליש מהחולים וכוללת חולשה של השרירים הגדולים, עלייה ברמות אנזימי השריר (CPK, אלדולאז וטרנסאמינאזות), הפרעה אופיינית בבדיקת EMG ודלדול שרירים. בשלבים המאוחרים של המחלה מופיעים ביטויים של פיברוזיס, אטרופיה של העור והשרירים, וסימנים למעורבות האיברים הפנימיים.

באחוז אחד מהחולים, ביטוי המחלה הנרחבת כולל מעורבות של איברים פנימיים, אך ללא מעורבות עורית. מצב זה נקרא Scleroderma sine Scleroderma.

המאפיינים הכלליים של טרשת רב-מערכתית כוללים עיבוי של עור הפנים (היוצר מראה מיוחד וחסר קמטים בלחיים עם קמטים אנכיים סביב הפה), קיבעון של המפרקים, שינוי בצורת האצבעות (Sclerodactyly), ונסיגה של קצות האצבעות (Acro-osteolysis). ''לא כל החולים מציגים את כל התופעות''.

=== שלבי הופעת המחלה ===

השלב הראשון הוא השלב הדלקתי, הכולל הסננה ותגובה דלקתית של העור. העור הופך בצקתי, מאבד מגמישותו והחולים מתלוננים על עקצוץ קשה. הזרוע מבריקה ונפוחה. בשלב זה ייתכנו תופעות מערכתיות כגון עייפות, חום, כאבי פרקים וכאבי שרירים.

השלב הבא הוא שלב של פיברוזיס. עיבוי מתחיל בכפות הידיים ובפנים. עיבוי עור הפנים יוצר מראה צעיר, היעלמות של קמטים והגבלה במפתח הפה. נוצרים קמטים אנכיים אופייניים סביב הפה. כמו כן, נוצר קשיון של המפרקים (קונטרקטורות). עור הגוף מתעבה גם כן, ומופיעים שינויים בפיגמנטציה בצורת "מלח ופלפל".

=== מעורבות עורית - סקלרודרמה ===

עיבוי העור הוא הביטוי המובהק של טרשת רב-מערכתית. בצורה הנרחבת, כבר בשלבים מוקדמים של המחלה מופיעה רגישות ונפיחות בעור המלווה בגרד.

את הפגיעה העורית ניתן לאמוד בעזרת המדד ע"ש רודנן (MRSS, Modified Rodnan Skin Score). לפי שיטה זו, מחלקים את שטח הגוף ל-17 אזורים (פנים, חזה, בטן, זרועות, אמות, כפות ידיים, אצבעות הידיים, ירכיים, שוקיים, כפות הרגליים) ונותנים ציון בין 0 עד 4 לכל אזור ע"פ חומרת העיבוי של העור. מדד MRSS מתייחס לסכום הכולל של חומרת מעורבות העור. תוצאה גבוהה או התקדמות מהירה של הפגיעה העורית מנבאה מחלה קשה יותר ומעורבות קשה של האיברים החיוניים.

ביופסיית עור בשלבים המוקדמים של המחלה מדגימה הסננה על ידי תאי דלקת (בעיקר לימפוציטים), ריכוז תאי הדלקת סביב כלי הדם, ושקיעה עשירה של סיבי קולגן סביבם.

התהליך הדלקתי בעור חולף באופן ספונטני אחרי מספר שנים ברוב המקרים, אך מותיר עור צלקתי ואטרופי, עם שינוי צבע והיעלמות השיער באזורים הנגועים. ביופסיה עורית הנלקחת לאחר מחלה ממושכת מדגימה אטרופיה של הרקמות ושקיעה של סיבי קולגן.

בניגוד להטבה החלה באזורים המרכזיים, השינויים הצלקתיים באצבעות (Sclerodactyly) אינם הפיכים. כתוצאה מהפיברוזיס, העור מאבד את יכולת ההזעה והצמחת השיער, ומשתנה לגוון יותר או פחות שחום (Dyspigmentation). אותו פיברוזיס מערב במקרים רבים גם את הרקמות הסמוכות כגון הפציה, קפסולת המפרקים ונרתיקי הגידים. מעורבות זו יוצרת עיוותים (Contractures) באצבעות ובמפרקים.

[תמונה מספר 2 - Sclerodactyly]

בנוסף, המחלה כוללת שינויים אופייניים בהבעת הפנים: אף מחודד, נסיגת שפתיים, צמצום בפתיחת הפה. חלק מהחולים סובלים מהופעה של טלאנגיאקטזיות Telangiectasias)) מרובות בעור הפנים ובריריות, המורכבות מעורקיקים מורחבים ומפותלים. עם השנים מופיעים גם משקעים של גושי סידן (Calcinosis) מתחת לעור, בעיקר באזורי לחץ ובאזורים של עור מתוח.

[תמונה מספר 3 - קלצינוזיס]

הפגיעה העורית פוגעת באיכות החיים של החולים באופן קשה, הן במישור הפיזי והן במישור הנפשי. לחולים קשה לקבל את השינויים החלים בגופם, והם סובלים מהערכה עצמית נמוכה ולעתים אף מדיכאון. מעבר לכך, המעורבות העורית מצריכה מעקב קפדני הכולל הערכה של מצב העור מדי 3-4 חודשים, ודורשת טיפול אינטנסיבי.

מחקרים קליניים הראו כי [[Methotrexate]] (מתוטרקסאט), [[Endoxan]] (Cyclophosphamide) (אנדוקסן ; ציקלופוספמיד) ו[[Mycophenolate Mofetyl]] (מיקופנולט מופטיל) עשויים להביא לשיפור הפגיעה העורית ולמנוע התקדמות והצטלקות של העור. כמו כן, הוכח כי קרני UV עשויות לסייע להתרככות העור בקרב החולים.

פיזיותרפיה, הידרותרפיה וריפוי בעיסוק מהווים חלק בלתי נפרד מהטיפול הכללי בפגיעה העורית, ומסייעים לשמור על גמישות העור.

לביטויים עוריים מסוימים, כגון טלנגיאקטזיות, שינויים בצבע העור וקלצינוזיס – טרם נמצא טיפול יעיל.

לאור הצלחתם של הטיפולים הביולוגיים במחלות מפרקים דלקתיות שונות, כגון דלקת מפרקים שגרונית, ארתריטיס על רקע פסוריאזיס ודלקת חוליות מקשחת - בוצעו מספר ניסיונות טיפול בתרופות ביולוגיות גם בחולים עם טרשת רב-מערכתית מהצורה הנרחבת, אך לא הודגמה יעילות משמעותית.

בשנים האחרונות נערכו מחקרים קליניים העוסקים בהשתלת תאי אב של מח העצם בחולים עם טרשת רב-מערכתית קשה ומתקדמת בשנים הראשונות של מחלתם. חולים עם מחלה עורית או ריאתית חמורה טופלו בהשתלת תאי אב. עד עתה לא פורסמו תוצאות המחקרים לטווח ארוך, אך שניהם הדגימו שיפור משמעותי במצב העור.

==== סיכום ====

המעורבות העורית מהווה ביטוי קליני מובהק של טרשת רב-מערכתית. ברוב המקרים, חומרת הפגיעה בעור תואמת את חומרת המעורבות של האיברים החיוניים. בחולים עם מחלה נרחבת וביטוי עורי, ניתן למצוא בעיקר נוגדנים מסוג SCL-70 או RNA-III-P. בחולים עם מחלה מוגבלת, לעומת זאת, ניתן למצוא בעיקר נוגדנים מסוג ACA.

הפגיעה העורית פוגעת באיכות החיים של החולים באופן קשה. למרות הנסיגה הספונטנית בעיבוי העור המתרחשת בחלק מהמקרים, ישנה פגיעה שארית העשויה לכלול פיברוזיס עורי, שינוי בצורת הפנים, סקלרודקטילי באצבעות, צלקות גומתיות, דיספיגמנטציה, טלנגיאקטזיות וקלצינוזיס.

טיפול מדכא חיסון עשוי לזרז את השיפור בעיבוי העור ולמנוע נזק שארי ובלתי הפיך. יעילותה של השתלת תאי אב ממח העצם טרם הוכחה.

=== תופעת ריינו (Raynaud's phenomenon) ===

[תמונה מספר 4 - תופעת ריינו]

תופעה ריינו הינה ביטוי הכרחי של המחלה. תופעה זו יכולה להקדים ביטויים אחרים של המחלה בשנים רבות, בעיקר בצורתה המוגבלת. המנגנון בבסיס התופעה כולל התכווצות פתולוגית של העורקיקים במצבים של קור או דחק. התופעה הינה תלת-שלבית, וכוללת שינויים בצבע העור (חוור-לבן, כחול-סגול ואדום):
# בשלב הראשון ישנה התכווצות של העורקיקים היוצרת חיוורון של העור באזורים הדיסטליים, עם גבול חד בין האזור הפגוע והבריא ברוב המקרים. תהליך דומה יכול להתקיים גם באצבעות הרגליים, באף, באפרכסת האוזן, בלשון, ובפטמות.
# בשלב השני ההתכווצות יוצרת עצירה של זרימת הדם ובעקבותיה כחלון של העור.
# בשלב השלישי ישנה הרחבה של העורקיקים והיפרמיה תגובתית. שלב זה מתרחש בחלוף מצב הדחק או לאחר חימום, והוא מופיע רק במידה ויש לכלי הדם יכולת להתרחב. שלב זה שכיח יותר בחולים עם תופעת ריינו ראשונית ולא משנית.

'''תופעת ריינו ראשונית''' – תופעת ריינו יכולה להופיע גם בקרב אנשים ללא היסטוריה של מחלת קולגן או הפרעת קרישה, וללא הפרעה באספקת דם לעורקים. במקרים אלו התופעה נקראת תופעת ריינו ראשונית. תסמונת ריינו ראשונית שכיחה בקרב נשים צעירות, וב-30% מהמקרים קיים סיפור משפחתי; התופעה אינה כוללת שינויים מבניים בכלי הדם, אין לה סיבוכים (איסכמיה, כיבים, או נמק), ולא ניתן להדגים נוגדנים עצמיים בבדיקה. בדיקת העורקיקים העוריים במיקרוסקופ (Capillaroscopy) מדגימה עורקיקים תקינים.

'''תופעת ריינו משנית''' – מופיעה כביטוי של מחלות רקע אוטואימוניות. צורה זו קשה יותר, וכוללת התקפים ממושכים בתדירות גבוהה והופעת פצעים בעור. תופעת ריינו המשנית שכיחה בגילאים מבוגרים יותר, ויש לה סיבוכים רבים. ההפרעה באספקת הדם לרקמות מובילה להתפתחות של נמק באצבעות. בחולים אלו תמיד ניתן למצוא נוגדנים עצמיים (כגון ANA), ובדיקת הקפילרוסקופיה מדגימה שינויים האופייניים לפגיעה בעורקיקים (כולל היעלמות העורקיקים, הופעת עורקיקים בעלי צורה פתולוגית, עורקיקים רחבים, אזורי דמם מחוץ לעורקיקים ואזורי צלקת).

==== אבחנה מבדלת של תופעת ריינו ====

'''מחלות אוטואימוניות''': זאבת, דרמטומיוזיטיס, מחלת רקמת חיבור מעורבת (MCTD), וסקוליטיס, קריוגלובולינמיה.
'''מצבים קליניים נוספים''': תסמונת מוצא בית החזה, תרופות המכווצות כלי דם, מחלה על שם בירגר (סיבוך של עישון), שימוש בקוקאין.

=== כיבים באצבעות (Digital Ulcers, DU) ===

[תמונה מספר 5 - כיבים באצבעות]

כיבים אלו מופיעים בקרב שליש מהחולים. מיקומם בדרך כלל בקצות האצבעות, אך הם עשויים להופיע גם במקומות בהם העור מתוח - כגון מפרקי כפות הידיים או המרפקים. בחלק מהחולים הפצעים מופיעים גם באצבעות הרגליים. כיבים אלו מופיעים בשכיחות דומה בקרב חולים עם מחלה מוגבלת או נרחבת.

מחצית מהחולים יחוו לפחות אירוע אחד של כיבים באצבעות לאורך מחלתם. שליש מהחולים סובלים מכיבים בעלי אופי עקשני וחוזר עם נטייה לזיהום, נמק, ואוסטיאומיאליטיס. הכיבים משפיעים באופן משמעותי על איכות החיים בשל עוצמת הכאבים הגבוהה, הירידה בתפקוד הכללי [בעיקר בתפקוד הידיים, שנבדק באמצעות שאלונים להערכת תפקוד בשםScleroderma Health Assessment Questionnaire ((SHAQ]. לאחר ריפוי הכיבים, נותרת בקצות האצבעות צלקת עגולה וקעורה, הנקראת Pitting Scar.

[תמונה מספר 6 - Pitting Scar]

עישון הינו גורם הסיכון היחיד המיוחס לחומרת הביטוי של הכיבים. כמו כן, נמצא קשר בין הימצאות נוגדנים מסוג ACA ו70-SCL לנטייה להופעת כיבים חוזרים.

מטרות הטיפול בכיבים הן ריפוי ושיפור איכות החיים של המטופלים. חשוב לשמור על היגיינה טובה של הידיים, לשמן אותן עם קרם, ולמנוע היווצרות של פצעים טראומטיים. כמו כן, '''הפסקת עישון''' תורמת למניעה.

כ-50% מהחולים נזקקים לטיפול במרחיבי כלי דם, הניתנים פומית במרבית המקרים. ניתן להשתמש בחסמי תעלות סידן, מעכבי ACE ועוד.
12-16% מהחולים אינם משתפרים תחת טיפול פומי, ונזקקים לטיפול ורידי ב[[Iloprost]] (אילופרוסט).

במידה ומופיעים סימני זיהום, יש להוסיף טיפול באנטיביוטיקה (רצוי בהתאם לתוצאות תרבית מהפצע).
במקרים קשים ייתכן צורך בהטריה כירורגית של הרקמות הנמקות. במקרים עמידים לטיפול יש צורך בהערכה של מומחה כלי דם והדמיה של העורקים בעזרת אולטרה-סאונד או אנגיוגרפיה. במקרים של איסכמיה עמידה לטיפול ניתן לשקול סימפטקטומיה (Sympathectomy) או אנגיופלסטיה.
בחשד להפרעה בקרישיות, מומלץ לטפל בזריקות [[Clexane]] (Enoxaparin) (קלקסן ; אנוקספרין).

בשנים האחרונות נערכו שני מחקרים מבוקרים שבחנו את השפעתה של [[Tracleer]] (Bosentan) (טרקליר ; בוסנטן), מעכבת קולטנים ל-ET-1, על הופעת כיבים חדשים באצבעות. שני המחקרים הראו כי התרופה יעילה במניעת הופעה של כיבים חדשים. היום התרופה כלולה בסל התרופות בהתוויה של מניעת כיבים חדשים בקרב חולי טרשת רב-מערכתית.

לאחרונה דווחו גם תוצאות מחקרים שהדגימו כי [[Sildenafil]] (סילדנפיל) מביאה לשיפור של כיבים עקשניים כאשר היא ניתנת במינונים גבוהים. התרופה מעכבת את פוספודיאסטראז 5, ומעלה לאור זאת את רמות ה-cAMP, מה שגורם להרחבת כלי דם.

=== מעורבות איברים פנימיים ===

מעורבות האיברים הפנימיים היא הקובעת את חומרת המחלה ואת הפרוגנוזה. המעורבות הריאתית היא הגורם העיקרי למוות בקרב החולים, ולאחריה המעורבות הלבבית, הכלייתית, ומעורבות מערכת העיכול.

==== מעורבות ריאתית ====

מעורבות הריאות שכיחה בטרשת רב-מערכתית, ובדרך כלל מתבטאת במחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD, Interstitial Lung Disease). בשלבים המוקדמים של המחלה, בעיקר בנוכחות נוגדנים מסוג 70-SCL או P-III-RNA, מתפתחת דלקת בדופן נאדיות הריאה הנקראת אלביאוליטיס (Alveolitis). דלקת זו מתקדמת במהירות וגורמת להצטלקות של רקמת הריאות (Pulmonary Fibrosis, PF). מעורבות ריאתית משמעותית יוצרת באופן בלתי נמנע חסר חמצן, וכתוצאה מכך מתפתח יתר לחץ דם ריאתי.

הסתמנות המחלה האינטרסטיציאלית אינה ספציפית, ולרוב סמויה בשלבים המוקדמים. לעומת זאת, ישנה חשיבות רבה לגילוי מוקדם של המחלה, לאור הפרוגנוזה הקשה של מחלה מתקדמת ופיברוזיס ריאתי.

המחלה הריאתית סימפטומטית בכ- 33% מהחולים. מרביתם מתלוננים על שיעול יבש (ולעתים טורדני), קשיי נשימה (תחילה במאמץ, ועם התקדמות המחלה גם במנוחה), מיחושים בחזה, חולשה, עייפות, ותחושה של חסר אוויר.

בבדיקה ניתן לשמוע קרפיטציות יבשות מעל בסיסי הריאות בשאיפה. עם התפתחות ההצטלקות הריאתית ויתר לחץ הדם הריאתי, מופיעים גם סימנים של אי ספיקת לב ימין - הכוללים גודש ורידי צוואר, כבד מוגדל, מיימת ובצקות ברגליים. ירידה ברוויון החמצן מהווה שלב מאוחר של המחלה האינטרסטיציאלית.

בדיקות הדמיה, כגון CT, או בדיקות פתולוגיות - מדגימות סימנים של פיברוזיס ריאתי במרבית החולים. בדיקת CT חזה רגישה לגילוי מחלה אינטרסטיציאלית, בעיקר כאשר היא מבוצעת ברזולוציה גבוהה (HRCT). השכבת החולה על הבטן מגבירה את דיוק הבדיקה ומבטלת את שינויי הכבידה. HRCT מאפשרת גם להבדיל בין מחלה ריאתית חריפה להצטלקות כרונית. מחלה פעילה תיראה כאזורים של זכוכית גסה (ground glass), בעוד הצטלקות ופיברוזיס ייראו כחלת דבש (honeycombing) עם שינויים צלקתיים וציסטיים בסימפונות הקרויים Traction bronchiectasis. בדיקת HRCT מצליחה לזהות מחלה אינטרסטיציאלית בקרב כ-65% מהחולים בחומרה שונה. קיימת התאמה גבוהה בין חומרת השינויים ב-HRCT לירידה במדדי התפקוד הריאתי. פגיעה ביותר מ-20% משטחי הריאות המודגמת בהדמיה זו מנבאה שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים.

בדיקת תפקודי הנשימה פתולוגית במרבית החולים, וברבע מהם ההפרעה בתפקודי הנשימה משמעותית כבר ב-3 השנים הראשונות של המחלה. בדיקה זו חשובה מאוד להערכת הפיברוזיס הריאתי. אחד המדדים החשובים בבדיקה הוא ה-DLCO, היורד בשלב מוקדם כבר בחולים עם מחלה אינטרסטיציאלית בלבד. במקביל חלה ירידה משמעותית בנפח ה-FVC. הערכים DLCO ו-FVC נחשבים ירודים כאשר הם מתחת ל-80% מהנורמה ביחס לגיל, מין וגובה. ירידה מעבר ל-50% מצביעה על פגיעה ריאתית קשה, ומנבאה שיעור תמותה גבוה ב-3 השנים הבאות. כמו כן, גם מרחק הליכה הנמוך מ-280 מטר ב-6 דקות (minute walk test) מעיד על פיברוזיס ריאתי קשה ועל פרוגנוזה גרועה.

אין הסכמה גורפת בנוגע ליעילותה של בדיקת BAL, הכוללת שטיפת סימפונות וספירת תאי הדלקת בהפרשה הברונכיאלית, לאבחנה ולמעקב אחר המחלה הריאתית. באופן עקרוני, ברקמה בריאה נצפה למצוא מקרופגים, ובחולה עם טרשת רב-מערכתית נראה נויטרופילים, אאוזינופילים ותאי CD-8. לעומת זאת, ביופסיה מרקמת הריאה יכולה לתת מידע מדויק על חומרת הדלקת וההצטלקות - אך השימוש בה מוגבל כאשר האבחנה אינה ודאית.

מטרת הטיפול במחלה הריאתית היא שיפור התפקוד הגופני ואיכות החיים של החולים, והפחתת שיעור התמותה. הטיפול המקובל במחלה כיום הוא [[Endoxan]]. למרות ריבוי המחקרים בנושא, עדיין לא נקבעה צורת המתן המיטבית, כמו גם משך הטיפול המומלץ וטיפול ההמשך הנדרש.

אפשרות נוספת לטיפול כוללת את התרופות [[Imuran]] (Azathioprine) (אימורן; אזתיופרין) או [[Mycophenolate Mofetyl]], אך יעילותן של תרופות אלו טרם הוכחה בצורה חד משמעית במחקרים מבוקרים. גם יעילותם של סטרואידים לטיפול במחלה הריאתית טרם ידועה.

בחולים עם מחלה מתקדמת וסימנים של יתר לחץ דם ריאתי, הטיפול זהה למקרים של יתר לחץ דם ריאתי ראשוני.

===== סיכום =====

המעורבות הריאתית מופיעה כבר בשנים הראשונות למחלה, בעיקר בחולים עם נוגדנים מסוג SCL-70 או RNA-III-P. התסמינים הקליניים של המחלה הריאתית אינם ספציפיים. ישנה חשיבות רבה לגילוי מוקדם של המחלה הריאתית, ולהערכה קלינית חוזרת מדי 2-4 חודשים בסיוע בדיקות עזר. טיפול אגרסיבי מוקדם עשוי למנוע את התפשטות הפיברוזיס הריאתי ואת ההופעה של יתר לחץ דם ריאתי.

גם מחלה המזוהה בשלב מוקדם בהדמיה בלבד וללא תסמינים קליניים מצריכה מתן טיפול, על מנת למנוע את יצירת ההצטלקות הריאתית המפושטת. היעדר מעורבות ריאתית בחמש השנים הראשונות למחלה מצביעה על סבירות נמוכה למעורבות ריאתית בהמשך.

==== יתר לחץ דם ריאתי ====

יתר לחץ דם ריאתי נוצר כתוצאה מהפרעה בזרימת הדם בעורקי הריאה. האבחנה מבוססת על מדידה ישירה של הלחץ בעורק הריאה, המבוצעת באמצעות צנתור לב ימין. לחץ ממוצע בעורק הריאה הגבוה מ-25 מ"מ/כספית במנוחה או 30 מ"מ/כספית במאמץ נחשב מוגבר. בהיעדר לחץ יתד מוגבר (Wedge Pressure>15 מ"מ/כספית), ניתן להסיק כי העלייה בלחץ הריאתי מתרחשת כתוצאה מגורם ריאתי ולא לבבי. יתר לחץ דם ריאתי נחשב לאחד הביטויים הקשים של המחלה, עם שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים.

האטיולוגיה של יתר לחץ הדם הריאתי כוללת פגיעה בשכבת האנדותל בעורקי הריאה, המלווה בהפרעה באיזון בין החומרים המכווצים את כלי הדם לחומרים המרחיבים את כלי הדם הריאתיים. בקרב חולי טרשת רב-מערכתית הסובלים מיתר לחץ דם ריאתי הודגמו רמות גבוהות של ET-1, מכווץ כלי הדם הריאתיים החזק ביותר, וחסר של NO ופרוסטציקלין. עורקי הריאה מתכווצים, ותאים בשכבת הדופן שלהם עוברים תהליך של שגשוג כך שהדופן מתעבה והקוטר קטן, עד לסגירה מלאה. זרימת הדם בעורקים אלו נפגעת, וכתוצאה מכך הלחץ במערכת עולה עד לפגיעה בתפקוד הלב הימני - המתרחב וכשל.

הקליניקה של יתר לחץ דם ריאתי אינה ספציפית. ברוב המקרים, החולים מתלוננים על חולשה, עייפות, מיחושים בבית החזה וקשיי נשימה במאמץ. עם התקדמות המחלה, קשיי הנשימה מופיעים גם במאמצים קלים ואף במנוחה. חלק מהחולים אפילו מדווחים על תחושת עילפון במאמץ. קוצר נשימה במנוחה, איבוד הכרה וסימנים של אי ספיקת לב ימין הם ביטויים מאוחרים עם פרוגנוזה גרועה.

10-15% מהחולים מפתחים יתר לחץ דם ריאתי בעל משמעות קלינית. שני שליש מהחולים המפתחים יתר לחץ דם ריאתי סובלים מהצורה המוגבלת של המחלה, ושליש מהם סובלים מהצורה הנרחבת.

בבדיקה גופנית לעתים ניתן לשמוע קול שני מוגדש מעל המסתם הריאתי. כמו כן, בשלב מאוחר עשויים להופיע סימנים של אי ספיקת לב ימנית. באק"ג ניתן להדגים סימני עומס על חדר ימין וסטייה ימנית של הציר. צילום חזה עשוי להדגים הרחבת כלי דם בשערי הריאות ומיעוט כלי דם בפריפריה. הריאות נראות שחורות היות וכלי הדם חסרים או חסומים. אקו לב מאפשר למדוד את הלחץ בעורקי הריאה בצורה עקיפה, וצנתור לב ימין מאפשר למדוד את הלחץ הזה באופן ישיר.

מהלך המחלה פרוגרסיבי וקשה - ללא טיפול ביתר לחץ דם ריאתי, תוחלת החיים קצרה ביותר - עד 2.5 שנים מרגע האבחון. אם כן, גילוי מוקדם עשוי לאפשר טיפול למניעת הפגיעה הבלתי הפיכה בכלי הדם הריאתיים. לצורך כך מבצעים הערכה קלינית חוזרת של החולים בפרקי זמן בין 3-6 חודשים, הכוללת שאלון תפקודי והערכה על ידי NYHA, בדיקה גופנית, מבחן הליכה למשך 6 דקות, ובדיקת תפקודי ריאה. ביתר לחץ דם ריאתי ראשוני, אופייני למצוא FVC שמור עם ירידה משמעותית של ה-DLCO. אקו לב מאפשר להעריך את יתר לחץ הדם הריאתי, אך בדיקת הבחירה לאבחנה היא צנתור לב ימין. הפרוגנוזה תלויה בעיקר ב-NYHA ובשינויים ההמודינמיים המודגמים בצנתור.

לאחרונה, גובר השימוש בסמנים ביולוגיים למעקב אחר החולים עם יתר לחץ דם ריאתי. BNP, ומקבילו NT pro-BNP, הינם חומרים שרמתם עולה במצבים שונים, כולל יתר לחץ דם ריאתי. ישנה התאמה בין רמת ערכים אלו לחומרת יתר לחץ הדם הריאתי, חומרת אי ספיקת לב ימין, והצפי לתגובה לטיפול.

הבנת מנגנוני התפתחות יתר לחץ הדם הריאתי הביאה לפיתוח תרופות מכוונות לתופעה. PGE2 הינו מרחיב כלי דם חזק המונע שגשוג תאים בדופן כלי הדם והיצרות שלהם. הסינתזה של PGE2 לקויה בקרב החולים עם יתר לחץ דם ריאתי. לאור כך, קיימים שלושה סוגי PGE2 סינטטי המשמשים לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי:

# [[Flolan]] (Epoprostenol) (אפופרוסטנול; פלולן) - הניתן תוך-ורידית דרך משאבה
# [[Iloprost]] (אילופרוסט) - הניתן תוך-ורידית דרך משאבה, או בשאיפה
# [[Remodulin]] (Treprostinil) (טרפרוסטניל; רמודולין) - הניתן תוך-ורידית או תת עורית דרך משאבה

מתן טיפול ללא הפסקה דרך משאבה מתאים לחולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה וירידה בתפקוד הכללי לרמת III-NYHA Class IV. בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי קל יותר וירידה תפקודית בדרגת II-I Class NYHA, הטיפול המומלץ כולל תרופות המעכבות את 1- ET (Endothelin Receptor Antagonists, ERA), [[Iloprost]] בשאיפה, או מעכבים של פוספודיאסטראז-5.

קיימים שני סוגי קולטנים ל-ET-1: קולטן מסוג A וקולטן מסוג B. אם כן, ישנם מעכבים בלתי סלקטיביים המעכבים את שני הקולטנים – כגון [[Tracleer]] (Bosentan) (טרקליר ; בוסנטן), ומעכבים סלקטיביים לקולטן A – כגון [[Volibris]] (Ambrisentan) (ווליבריס ; אמבריסנטן). לאחרונה פורסמו תוצאותיו של מחקר EARLY, שהדגים את יעילותה של [[Tracleer]] לטיפול בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי בשלב מוקדם. התרופה הביאה לשיפור משמעותי בביצוע מבחן הליכה לשש דקות, דחייה של אירועי החמרה, ושיפור של המדדים ההמודינמיים.

NO משפיע דרך(cGMP) על הרחבה של כלי הדם. עיכוב 5-PDE מעלה את רמת cGMP, ובדרך זו מרחיב את כלי הדם, ומעכב את עיבוי הדופן שלהם. כיום קיימות קיימים מספר מעכבים של PDE-5, וביניהם [[Sildenafil]] (סילדנפיל) ו-[[Cialis]] (Tadalafil) (סיאליס ; טדלפיל).

לאחרונה מתגבשת המלצה לשילוב תרופתי בחולים העמידים לטיפול באחת התרופות הנ"ל. השילוב עשוי למנוע הידרדרות נוספת ולשמר את הדרגה התפקודית והמדדים ההמודינמיים.

חולים עם כשל לב ימין על רקע יתר לחץ דם ריאתי מקבלים גם טיפול תומך במשתנים, [[Spironolactone]] (ספירונולקטון), [[Lanoxin]] (Digoxin) (לנוקסין ; דיגוקסין), חמצן ומדללי דם. במצבים אלו נשקלת גם האפשרות של השתלת ריאה.

===== סיכום =====

יתר לחץ דם ריאתי הינו סיבוך קשה של טרשת רב-מערכתית, עם השפעה שלילית על איכות החיים ושיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. עירנות קלינית של הצוות המטפל עשויה להביא לגילוי מוקדם ומניעת הידרדרות. האבחנה של יתר לחץ דם ריאתי מבוססת על תוצאות צנתור לב ימני ומבחנים המודינמיים. הצלחת הטיפול תלויה בחומרת הירידה התפקודית על פי ה-NYHA.

טיפול במעכבי הקולטן ל-ET-1, מעכבי PDE-5 ואנלוגים של PGE5 עשוי להביא לשיפור תפקודי, דחייה של אירועי הידרדרות, ושיפור של תוחלת החיים.

==== מעורבות לבבית ====

מעורבות הלב מופיעה בקרב 15-35% מהחולים. בחלק מהחולים מעורבות זו נסתרת. התסמינים הלבביים מעידים על מחלה קשה יותר, עם שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר.

הפגיעה הלבבית יכולה להופיע במספר צורות:

# '''פריקרדיטיס''' - בדרך כלל מופיעה בשנים הראשונות של המחלה, בחולים עם מחלה חריפה וסוערת. שכיחה בעיקר בחולים עם הצורה הנרחבת של המחלה, אך תיתכן גם בחולים עם מחלה מוגבלת לאחר שנים רבות של מחלה. הקליניקה עשויה לכלול קוצר נשימה, חולשה ניכרת, נטייה לעילפון, לחץ דם נמוך, גודש ורידי צוואר, כבד מוגדל ובצקות ברגליים. הטיפול כולל סטרואידים במינון בינוני (20-40 מ"ג ליום) וקולכיצין (במינון של 1 מ"ג ליום).
# '''הפרעות קצב''' - בעקבות הפגיעה בעורקיקים, עלולים להיווצר בשריר הלב מוקדים שונים של הפרעות קצב - ממקור פרוזדורי או חדרי. הטיפול בהתאם.
# '''הפרעות הולכה''' - איסכמיה ופיברוזיס של מערכת ההולכה עשויים ליצור חסם הולכה עלייתי-חדרי מלא. החולים בדרך כלל מתלוננים על דפיקות לב, או להיפך – על הפסקה בפעימות הלב, חולשה ולעיתים עילפון. בדיקת אק"ג, ובעיקר בדיקת הולטר הכוללת רישום למשך 24-48 שעות, מאפשרות לאבחן את סוג ההפרעה ולהתאים טיפול. הטיפול עשוי להיות תרופתי, או לכלול השתלה של קוצב לב קבוע.
# '''מיוקרדיטיס''' - שריר הלב יכול להיפגע כחלק מדלקת שרירים כללית, המופיעה בקרב 30% מהחולים, או בעקבות פגיעה בעורקיקים והתפתחות של פיברוזיס לבבי. אקו לב ידגים ירידה בתפוקת הלב לערכי EF מתחת ל-50%, או הפרעה דיאסטולית משמעותית. החולים בדרך כלל מתלוננים על אי נוחות בחזה, קוצר נשימה וחולשה כללית. רמות BNP גבוהות עשויות להביא לגילוי של אי ספיקת לב בשלב מוקדם.

===== סיכום =====

המעורבות הלבבית בחולי טרשת רב-מערכתית הינה מגוונת. ביטוייה העיקריים כוללים פריקרדיטיס, הפרעות קצב, חסם עלייתי-חדרי, הפרעה דיאסטולית ואי ספיקת לב. אק"ג, הולטר, אקו לב ומדידות של רמת BNP מסייעים לאבחנה. הטיפול סימפטומטי בלבד.

==== מעורבות מערכת העיכול ====

מעורבות מערכת העיכול שכיחה מאוד בקרב חולי טרשת רב-מערכתית. השינויים המתרחשים במערכת העיכול נובעים ממנגנוני המחלה: פגיעה בעורקיקים, פגיעה בחיבור בין העצבים לשריר החלק, עצבוב לקוי של השריר החלק ופגיעה ישירה בשרירי מערכת העיכול יוצרים ליקויים קשים בתנועתיות של חלקים שונים במערכת העיכול. מעורבות מערכת העיכול היא מבין ההפרעות העיקריות הגורמות לירידה משמעותית באיכות החיים; כמו כן, מעורבות זו אחראית לתמותה של כ-10% מהחולים. ההסתמנות הקלינית תלויה בחלק של מערכת העיכול אשר נפגע.

1. '''פגיעה בושט''' דווחה בקרב 70-90% מהחולים. החולים מתלוננים על צרבת, הרגשת חנק, הפרעות בליעה, שובע מוקדם, בחילות ולעיתים הקאות. חלק מהחולים מאבדים את התאבון ויורדים במשקל. הפגיעה בושט נובעת מהחזר ושטי (GERD) - טבעת השריר החלק המפרידה בין הושט לקיבה נפגעת ונחלשת. התכווצויות הושט נפגעות גם הן בשל דלדול שרירי הושט. נוצר מצב בו הושט פעור, והתוכן החומצי של הקיבה חוזר אליו באופן חופשי. GERD עלול גם לגרום לדלקת ברירית הושט, כיבים בושט, הצטלקות, היצרות ושינויים במבנה תאי הרירית (Barret's Esophagus).

ישנה התאמה בין פגיעה קשה בושט לנוכחות של מחלה אינטרסטיציאלית. לאור כך, הפגיעה בושט מהווה סימן פרוגנוסטי גרוע. לכן, מומלץ לבצע הערכה של מצב הושט תחילת המחלה גם בחולים שאין להם תסמינים. הערכה נוספת תבוצע בהתאם לתלונות החולה. הבדיקות המומלצות כוללות גסטרוסקופיה, מנומטריה ו-pHמטריה ובליעת בריום.

הטיפול העיקרי כולל תרופות המעכבות את משאבת הפרוטונים (PPI) במינונים גבוהים, פעמיים ביום לפחות. חשוב להקפיד על צריכה של מאכלים שאינם מגבירים את חומציות הקיבה, ולאכול מנות קטנות בפסקי זמן קצרים. כמו כן, יש להימנע משכיבה למשך שעתיים לפחות לאחר הארוחה, ולשכב עם ראש מורם בעת הצורך. חשוב לשלב הדרכה על ידי תזונאית.

2. '''פגיעה בקיבה''' מתבטאת לרוב בדימומים חוזרים מכלי הדם השטחיים של הקיבה (GAVE, Gastric Antral Vascular Ectasia). בגסטרוסקופיה רירית הקיבה מקבלת מראה של אבטיח. הדימומים מהקיבה עלולים לגרום לאנמיה מקרוציטית קשה, העשוייה להיות מסכנת חיים. הטיפול כולל צריבה של כלי הדם המדממים בלייזר, עם או בלי תוספת גז ארגון. הטיפול מבוצע בגסטרוסקופיה. טיפול תומך נלווה כולל עירויי דם וברזל.

צורה נוספת של מעורבות הקיבה עשויה לכלול האטה במעבר תוכן הקיבה למעי. ניתן לאבחן זאת בבליעת בריום או בליעת מזון המסומן באיזוטופ. במקרים אלו הטיפול מכוון לשיפור מעבר תוכן הקיבה למעי, וכולל תרופות כגון [[Pramin]] (Metoclopramide) (פרמין; מטוקלופרמיד) ואריתרומיצין.

3. '''פגיעה במעי''' עשויה לכלול את המעי הדק, המעי הגס, ואזור האנוס והרקטום. מעורבות המעי הדק נובעת מפגיעה בשריר החלק של המעי, הפרעה בתנועתיות המעי, וצמיחה של סוגים שונים של חיידקים אנאירוביים בחלל ודופן המעי. החולים עשויים לסבול משלשולים, תפיחות בטנית, תת-ספיגה, ירידה במשקל, חסר ברזל וחסר ויטמין B12. הצטלקות של דופן המעי עלולה להוביל לחסימה, ואף להופעת בועות אוויר בדופן המעי (pneumatosis) - מצב חירום רפואי בעל השלכות קשות.

חולים הסובלים ממעורבות המעי הדק ונטייה לשלשולים מטופלים באמצעות סדרות קצרות של אנטיביוטיקה רחבת-טווח. טיפול פומי ניתן במקרים הקלים, בעוד מקרים קשים דורשים טיפול תוך-ורידי. חולים אלו נוטים לירידה קשה במשקל ולתת-תזונה, מה שמצריך תזונה תוך-ורידית (TPN) בחלק מהמקרים.

מעורבות המעי הגס נוטה להתבטא בעצירות קשה עם הרחבה ניכרת של חלל החלחולת. במרבית המקרים העצירות מתחלפת בשלשולים בשלב מסוים, בעקבות תהליך של bacterial overgrowth. כמו כן, טלנגיאקטזיות האופייניות למחלה עלולות להופיע גם במעי הגס ולגרום לדמם ולאנמיה של חסר ברזל. דלדול השרירים באזור הרקטום והאנוס עלול להוביל לאי שליטה בסוגרים בקרב 10% מהחולים. הטיפול במעורבות של המעי הגס הינו סימפטומטי בלבד, וכולל צריבה בלייזר ו/או גז ארגון של העורקיקים המדממים. הטיפול באי שליטה על הסוגר האנאלי כולל תרגילי פיזיותרפיה, קיצוב, וניתוחים שיעילותם אינה מוכחת.

4. '''פגיעה בכבד''' - כ-15% מהחולים עם מחלה מוגבלת מפתחים PBC, צורה של מחלה פיברוטית בדרכי המרה. מהלך המחלה בדרך כלל שפיר וכולל עלייה ברמות אנזימי הכבד הכולסטטיים והופעה של נוגדנים למיטוכונדריה (AMA) בנוסף לנוגדנים הקיימים. התפתחות יתר לחץ דם פורטלי ומיימת נדירה בחולים מסוג זה.

===== סיכום =====

מעורבות מערכת העיכול שכיחה מאוד בקרב החולים בטרשת רב-מערכתית. הושט נוטה להיפגע מוקדם, ונפגע במרבית המקרים. מעורבות הקיבה, המעי הדק והמעי הגס אינה נדירה. הפגיעה בהם נובעת מאיסכמיה ופיברוזיס בחיבור בין העצבים לשרירים, מה שמוביל להפרעה קשה בתנועתיות. ביטויים עיקריים של הפגיעה במערכת העיכול כוללים החזר ושטי, שלשולים, דמם מרירית הקיבה ותת ספיגה. הטיפול בהפרעות הושט והקיבה מתמקד במעכבי משאבת הפרוטונים.

==== מעורבות כלייתית ====

סיבוך חמור של מחלה כלייתית האופייני לטרשת רב-מערכתית הינו משבר כלייתי (Scleroderma Renal Crisis). סיבוך זה מתרחש בקרב 5%-10% מכלל החולים, בעיקר בנשים עם מחלת עור נרחבת ובשלבים המוקדמים של המחלה. המשבר הכלייתי עשוי להיות הביטוי הראשון של המחלה בכ-20% מהחולים. מעל 85% מהחולים הסובלים ממשבר כלייתי פיתחו סיבוך זה ב-4 השנים הראשונות של המחלה.

נמצא קשר בין טיפול במינונים גבוהים של סטרואידים להתפתחות של משבר כלייתי. גורמים אחרים המזוהים עם התפתחות משבר כלייתי כוללים פגיעה קשה בעור ובמפרקים, פריקרדיטיס ואנמיה. ניתן למצוא נוגדנים מסוג ANA עם צביעת גרעין מגורגרת (Speckled Pattern) במרבית החולים. במחצית מהחולים הודגמו גם נוגדנים ל P-III-RNA.

מנגנון היווצרות המשבר הכלייתי אינו לגמרי ברור, אך נראה כי הפגיעה בעורקיקים האופיינית למחלה גורמת לעיבוי שכבת הדופן ולסגירה הדרגתית של כלי הדם הקטנים בכליה. תהליך זה מלווה בעלייה ברמות ET-1 והקולטנים שלו. ההפרעה באספקת הדם לכליה מובילה לשגשוג התאים במערכת החוץ-גלומרולרית (Juxtaglomerular Apparatus), המביאה להפרשה מוגזמת של רנין (אחד ממכווצי כלי הדם החזקים ביותר).

המאפיינים העיקריים של המשבר הכלייתי כוללים הופעה חדשה של יתר לחץ דם מערכתי (מעל 150/85 מ"מ כספית) וירידה בתפקוד הכלייתי המתבטאת ב-eGFR מתחת ל-30%. הביטויים הקליניים כוללים כאבי ראש, הפרעות ראיה, בחילות והקאות, איבוד הכרה, ופרכוסים כתוצאה מהפרעה במערכת העצבים המרכזית הנגרמת בעקבות יתר לחץ הדם הקשה (hypertensive encephalopathy). יתר לחץ הדם עלול גם לגרום לצבירת נוזלים ולבצקת ריאתית, הפרעות קצב ובצקות ברגליים. סימנים כלליים יותר כוללים חום, ירידה בתאבון וחולשה קיצונית.

בבדיקות המעבדה ניתן לראות אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית הכוללת ירידה ברמת הטסיות ועלייה ברמות רנין וקראטינין. בבדיקת שתן אופייני למצוא חלבון, כדוריות דם אדומות וגלילים מגורענים.

ביופסיה כלייתית לרוב אינה מדגימה סימני דלקת, אך מראה סימנים של איסכמיה בגלומרולים, נמק פיברינואידי של העורקים והעורקיקים והיווצרות קרישים בעורקים הצרים.

הטיפול במשבר הכלייתי כולל איזון נוקשה וקפדני של לחץ הדם - כאשר טיפול הבחירה הוא במעכבי ACE. יש להעלות את המינון בצורה הדרגתית על מנת למנוע נמק טובולרי, העלול להיווצר כתוצאה מירידה חדה בלחץ הדם. תוספת של חסמי תעלות סידן עשויה לסייע. במקרים בהם מודגמים קרישים בכלי הדם הכלייתיים, מומלץ לבצע החלפת פלסמה.

למרות הטיפול האינטנסיבי, כ-25% מהחולים מפתחים אי ספיקת כליות חמורה ונזקקים לדיאליזה. לעומת זאת, עם הזמן כמחצית מהחולים משקמים את התפקוד הכלייתי ונגמלים מדיאליזה תוך 1-3 שנים. השתלת כליה נזקקת בחלק מהמקרים, ולרוב מבוצעת 2-3 שנים לאחר המשבר הכלייתי.

===== סיכום =====

הסיכון להתפתחות משבר כלייתי נע סביב 15%. משבר כלייתי נפוץ בעיקר בחולים עם מחלה סוערת, נוגדנים מסוג Speckled ANA, וחולים המטופלים במינון גבוה של סטרואידים. מעקב אחר לחצי הדם של החולים מאפשר אבחנה מוקדמת של המשבר הכלייתי. כמו כן, חיוני לבצע ביופסיה כלייתית. טיפול הבחירה הוא במעכבי ACE. חולים עם אי ספיקת כליות חמורה עלולים להזדקק לדיאליזה, אך יש סיכוי לשיקום התפקוד הכלייתי בשנתיים הבאות בקרב מחצית מהחולים.

==== מעורבות מערכות נוספות ====

# '''תסמונת התעלה הקרפלית''' - תסמונת המתבטאת בכאבים ונימול באצבעות בשעות הלילה. נפיחות בידיים ודלקת בנרתיקי הגידים המכופפים בשורשי כפות הידיים יוצרות לחץ על העצב המדיאני, מה שמוביל לתסמינים. האבחנה מתבססת על הסימנים הקליניים ובדיקת EMG. הטיפול הינו אנטי-דלקתי, וכולל הזרקה מקומית של סטרואידים בשילוב עם פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. טיפול ניתוחי שמור למקרים של כשלון הטיפול התרופתי.
# '''נוירלגיה טריגמינלית'''
# '''חרשות''' - ישנם תיאורי מקרים של ירידה משמעותית בשמיעה, ואף אבדן שמיעה בקרב החולים. מנגנון אפשרי לכך הוא הפגיעה הוסקולרית והפיברוזיס, העשויים להתרחש גם בעצב השמיעה.
# '''תסמונת Sicca''' - מתבטאת ביובש בעיניים, בפה ובריריות. יובש זה נובע מפיברוזיס של בלוטות הרוק והדמע.
# '''הפרעה בתפקוד המיני''' - בעיקר בקרב גברים. בניגוד להפרעה תפקודית, המופיעה ברוב האוכלוסייה, בעיות הזקפה המופיעות אצל החולים נובעות מפיברוזיס של כלי הדם באיבר המין, ועל כן קשות לטיפול.
# '''דיכאון''' - שכיח בקרב חלק גדול מהחולים. כאבים, הגבלה תפקודית, צורך בבדיקות מרובות, ביקורים בבתי חולים ומרפאות, שימוש כרוני בתרופות, שינוי במראה החיצוני, הפרעות בתפקוד המיני, שינוי בתנאי העבודה ותגובה של בני משפחה וחברים - הם אלו שגורמים לדיכאון. יש לציין ששימוש ב[[Fluoxetine]] (פלואוקסטין) יעיל גם לטיפול בתופעת ריינו, בנוסף ליעילותה של התרופה בטיפול בדיכאון.

== אבחנה ==

האבחנה של טרשת רב-מערכתית מבוססת על ההסתמנות הקלינית. על פי הקריטריונים של ה-American College of Rheumatology מ-1980, ניתן לאבחן טרשת רב-מערתית כאשר ישנו עיבוי עורי מפושט ונרחב, או כאשר קיימים שני תסמינים מתוך שלושת הבאים:
# סקלרודקטילי באצבעות
# צלקת גומתית בקצות האצבעות
# פיברוזיס ריאתי

גילוי מוקדם של המחלה אפשרי בחולים עם תופעת ריינו, שינויים אופייניים למחלה בקפילרוסקופיה, והימצאות נוגדנים כגון ANA, ACA, SCL-70 או RNA-III-P.

=== אבחנה מבדלת ===

בשלבים המוקדמים של המחלה, קשה להבדיל אותה ממחלות אוטואימוניות אחרות.{{ש}}- חשיפה לחומרים, כגון בלאומיצין, סיליקטים.{{ש}}- סוכרת (עשויה לגרום לעיבוי העור באצבעות){{ש}}- Bushke Scleroderma – העיבוי העורי מזכיר את זה שמתרחש בטרשת רב-מערכתית, אך השינויים בביופסיה שונים, וכוללים שקיעת מוצין ולא קולגן. כמו כן, לא ניתן להדגים את הנוגדנים האופייניים לטרשת רב-מערכתית.{{ש}}- Eosinophilic fasciitis– עיבוי עורי המלווה במעורבות של מעטפת השרירים. החולים בוסלים מכאבי פרקים ועיבוי עורי באמות, כפות הידיים והשוקיים - עם הגבלה ניכרת בתנועה. במעבדה ניתן לראות אאוזינופיליה. בביופסיה של מעטפת השריר ניתן לראות ריבוי תאי דלקת ואאוזינופילים. חלק מהחולים מדווחים על נטילת טריפטופן. {{ש}}- סקלרודרמה ממוקמת (Localized Scleroderma) – תופעות עוריות הדומות לטרשת רב-מערכתית אך מקומיות בלבד. אין מעורבות של איברים פנימיים, ולא ניתן להדגים נוגדנים עצמיים. התופעה שכיחה בקרב ילדים ומתבגרים, ומופיעה במבוגרים רק במקרים בודדים. לקבוצה זו שייכת צורת morphea, המתבטאת ברבדי עור מעובה עם שינויי פיגמנטציה, וצורה קווית העשויה להופיע באזור הפנים ונקראת "de sabre coup", או לאורך הגפה (linear scleroderma). ביופסיה של הנגעים תדגים תוצאות זהות לטרשת רב-מערכתית נרחבת עם שקיעה של סיבי קולגן.

== מעקב וטיפול ==

הטיפול מתמקד בניסיון תיקון ומניעת נזקים עתידיים. אפשרויות התיקון מאוד מוגבלות. החולים מצויים במעקב קפדני הכולל בדיקות עור תכופות וניטור של המערכות החיוניות: לחץ הדם, תפקודי הכליה, תפקודי הריאה, תפקוד הלב, ומעקב אחר לחץ הדם הריאתי. המעקב כולל גם בדיקות דם ושתן תכופות ו-CT ברזולוציה גבוהה. ניתן להשתמש בבדיקת מרחק הליכה ל-6 דקות בכדי לעקוב אחר המצב הקליני.

לא קיים טיפול רדיקלי למחלה. הטיפול מכוון לדיכוי מערכת החיסון, בשילוב עם טיפול מכוון לאתרי המטרה (עור, ריאות, לב, מערכת העיכול, מפרקים, כליות ועוד) למניעת הנזק לכלי הדם והתופעות הפיברוטיות.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

1. Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE, Mayes MD, Hsu VM, Carpentier P, Wigley FM, Black CM, Fessler BJ, Merkel PA, Pope JE, Sweiss NJ, Doyle MK, Hellmich B,Medsger TA Jr, Morganti A, Kramer F, Korn JH, Seibold JR. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis. 2011 Jan;70(1):32-8.

2. Khanna D, Seibold JR, Wells A, Distler O, Allanore Y, Denton C, Furst DE. Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease: Lessons from Clinical Trials, Outcome Measures, and Future Study Design. Curr Rheumatol Rev. 2010 May 1;6(2):138-144.

3. Khanna D, Denton CP. Evidence-based management of rapidly progressing systemic sclerosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Jun;24(3):387-400.

4. Le Pavec J, Humbert M, Mouthon L, Hassoun PM. Systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun 15;181(12):1285-93.

5. Hudson M, Thombs BD, Steele R, Panopalis P, Newton E, Baron M; Canadian Scleroderma Research Group. Health-related quality of life in systemic sclerosis: a systematic review. Arthritis Rheum. 2009 Aug 15;61(8):1112-20.

6. Matucci-Cerinic M, Steen V, Nash P, Hachulla E. The complexity of managing systemic sclerosis: screening and diagnosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii8-13.

7. Tyndall A, Matucci-Cerinic M, Müller-Ladner U. Future targets in the management of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii49-53.

8. Kahan A, Coghlan G, McLaughlin V. Cardiac complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii45-8.

9. Forbes A, Marie I. Gastrointestinal complications: the most frequent internal complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii36-9.

10. Denton CP, Lapadula G, Mouthon L, Müller-Ladner U. Renal complications and scleroderma renal crisis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii32-5.

11. Steen V, Denton CP, Pope JE, Matucci-Cerinic M. Digital ulcers: overt vascular disease in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii19-24.

== קישורים חיצוניים ==

Scleroderma A to Z - http://sclero.org/medical/experts/a-to-z.html

EUSTAR - EULAR scleroderma trials and research - http://dawhois.com/site/eustar.org.html

International Scleroderma Network - http://dawhois.com/site/sclero.org.html

Scleroderma Clinical Trials Consortium - http://dawhois.com/site/sctc-online.org.html

[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-28T13:36:49Z

קרן שחר: /* מעורבות כלייתית */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Systemic sclerosis finger.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=מראה קליני של נמק סקלרוטי מוקדי בקצות האצבעות בחולה עם טרשת רב-מערכתית, במקרה הזה באגודל
|שם עברי=טרשת רב-מערכתית
|שם לועזי=Systemic Sclerosis
|שמות נוספים=סקלרוזיס סיסטמית, טרשת מערכתית, סקלרודרמה
|ICD-10={{ICD10|M|34||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.1}}
|MeSH={{MeSH|D012595}}
|יוצר הערך=ד"ר אלכסנדרה בלביר, מנהלת היחידה לראומטולוגיה, המרכז הרפואי רמב"ם
|אחראי הערך=
}}

'''טרשת רב-מערכתית''' (SSc, Systemic Sclerosis) היא מחלה כרונית אוטואימונית שהגורם לה אינו ידוע. המחלה מתאפיינת בהתעבות העור כתוצאה מהצטברות סיבי קולגן. שקיעת סיבי הקולגן מתרחשת בעור, בדפנות כלי הדם הקטנים ובאיברים הפנימיים. כתוצאה מכך נוצרת הפרעה באספקת דם לרקמות, ובסופו של תהליך הצטלקות של האיברים החיוניים – העלולה לכלול את הריאות, הלב, הכליות, מערכת העיכול, ועוד.

למחלה שתי צורות עיקריות: מוגבלת (Limited Cutaneous Systemic Sclerosis, LcSSc) ונרחבת (Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis, DcSSc). החלוקה מבטאת את דרגת החומרה וההתפשטות של התעבות העור. בצורה המוגבלת, מעורבות העור מוגבלת לפנים, כפות הידיים וכפות הרגליים. בצורה המורחבת, לעומת זאת, הפגיעה בעור מתפשטת לאזורים מרכזיים כגון הגב, החזה, הבטן, הכתפיים והירכיים.

שתי צורות המחלה שונות גם בהתבטאותן הקלינית. הצורה הנרחבת מתאפיינת במהלך סוער עם מרכיב דלקתי בולט ונטייה למעורבות הריאות, הלב, המפרקים והגידים, ולעיתים אף משבר כלייתי. מהלך המחלה בצורה המוגבלת איטי יותר, ואינו כולל סימני דלקת מובהקים; לעומת זאת, לאורך המחלה עלול להתפתח סיבוך קשה – יתר לחץ דם ריאתי ראשוני.

למרות ההבדלים בין שתי צורות המחלה, ישנם גם ביטוים קליניים משותפים רבים ביניהן – כגון התקפים חולפים של איסכמיה באצבעות (תופעת ריינו, Raynaud’s Phenomenon), כיבים בעור, מעורבות מערכת העיכול, ומעורבות הלב.

הפרוגנוזה של המחלה נקבעת על פי מעורבות האיברים החיוניים - ובעיקר הריאות, הלב והכליות. המעורבות הריאתית מהווה את סיבת המוות השכיחה יותר בקרב החולים. בשלבים מאוחרים של המחלה, החולים נאלצים להתמודד עם הסיבוכים הנובעים מהפיברוזיס בעור, בגידים, במפרקים ובאיברים הפנימיים. גילוי מוקדם של המחלה וביטויה העיקריים מאפשר התחלת טיפול מוקדמת. מטרת הטיפול להאט את קצב התפתחות הפיברוזיס, ובדרך זו למנוע פגיעה קשה ובלתי הפיכה בעור ובאיברים הפנימיים.

== אפידמיולוגיה ==

טרשת רב-מערכתית הינה מחלה נדירה. על פי נתונים מארה"ב, שכיחות המחלה היא 2.6 מקרים ל-10,000 איש (0.026%). כל שנה מאובחנים בין 2-5/100,000 מקרים חדשים. המחלה שכיחה הרבה יותר בקרב נשים (ביחס של 3-6:1). הופעתה של המחלה נדירה מאוד בקרב ילדים וקשישים. במרבית המקרים הביטויים הראשונים של המחלה מופיעים בגילאי 30-50 לחיים. שכיחות המחלה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה גבוהה יותר (1.3%) מהשכיחות באוכלוסייה הכללית. בקרב בני משפחה, שכיחות המחלה היא 1.6%.

== אטיולוגיה ==

טרשת רב-מערכתית הינה מחלה כרונית רב-מערכתית שהגורם לה אינו ידוע. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת מנגנוני המחלה. המנגנונים השונים כוללים הפרעה במערכת האוטואימונית, הפרעה וסקולרית ופיברוזיס:

'''1. הפרעה אוטואימונית''' - הפרעה בתפקוד לימפוציטים מסוג B המובילה ליצירת נוגדנים עצמיים, הכוללים נוגדנים לגרעין (ANA, Antinuclear Antibodies), ונוגדנים ספציפיים כגון נוגדנים לטופואיזומראז (SCl-70), נוגדנים לצנטרומר (Anticentromere, ACA), ונוגדנים ל-RNA III Polymerase.

המחלה כוללת גם שפעול של לימפוציטים מסוג T. בניגוד ללימפוציטים מסוג T הנמצאים במחזור הדם ומפרישים ציטוקינים מקדמי דלקת עם מאפייני דלקת מסוג Th1, תאי T שבודדו מהעור והרקמות של חולי טרשת רב-מערכתית מבטאים אופי של Th2 הכולל הפרשה מוגברת של ציטוקינים המקדמים היווצרות של פיברוזיס, כגון Monocyte Chemotactic Protein-1 (MCP-1) ואינטרלויקינים (Interleukins, IL-6, IL-4, IL-10). כמו כן, בקרב החולים הודגמו רמות גבוהות של הקולטן ל-PDGF, המזוהה עם הופעה של גנים מקדמי פיברוזיס על פני פיברובלסטים.

'''2. הפרעה וסקולרית''' - שפעול של תאי אנדותל והפרעה בבניית כלי דם קטנים. בקרב החולים הודגמו רמות גבוהות של von Willebrand Factor, המיוצר על ידי תאי אנדותל. הפגיעה בכלי הדם שנוצרת במחלה גורמת לאיסכמיה ונמק של הרקמות. כתגובה לנזק בכלי הדם, לחולים יש רמות מוגברות של VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), אך למרות זאת ייצור כלי הדם הקטנים אינו תקין ובמקום עורקיקים תקינים נוצרות נימיות ענק פגומות הנקראות טלנגיאקטזיות.

[תמונה מספר 1 - טלנגיאקטזיות]

טרשת רב-מערכתית מתאפיינת בהפרעה של האיזון בין מכווצי כלי דם למרחיבי כלי דם, לטובת המכווצים. נמצא קשר בין ערכים מוגברים של אנדותלין 1, מכווץ כלי הדם החזק ביותר, לחומרת הכיבים באצבעות, יתר לחץ הדם הריאתי, והמשברים הכלייתיים בקרב החולים. אנדותלין 1 בעל מספר תכונות נוספות, כגון קידום התרבות של תאי שריר חלק ושאר שכבות הדופן של כלי הדם. במקביל, החולים סובלים מחוסר במרחיבי כלי דם כגון פרוסטציקלינים (PGI2) ו-NO.

בסופו של דבר, חלק מהעורקיקים עוברים הצטלקות ונסגרים. ההשלכות הקליניות של התהליך כוללות פצעים ונמק עורי, הופעת יתר לחץ דם ריאתי, התפתחות של משבר כלייתי, פגיעה בלב, במערכת העיכול, ועוד.

'''3. פיברוזיס''' - סימן מובהק של המחלה. הפיברוזיס אינו מוגבל לעור, אלא מתרחש גם באיברים הפנימיים וברקמות שונות. בתנאים של דלקת או איסכמיה, ובנוכחות נוגדנים אופייניים - פיברובלסטים מפתחים את היכולת להתכווץ והופכים למיופיברובלסטים המייצרים עודף של סיבי קולגן מסוג 1. שקיעת הקולגן ברקמות מובילה לעיבוי של העור ולהפרעה תפקודית קשה של האיברים המעורבים. תהליך זה מבוקר על ידי ציטוקינים מקדמי-פיברוזיס, כגון TGF-β ו-CTGF.

== קליניקה ==

;למחלה שתי צורות עיקריות:
# '''טרשת מוגבלת''' - המעורבות העורית מוגבלת לאזורים היקפיים בלבד (כפות ידיים, אמות, פנים, וחלקי הרגל הדיסטליים לברך). מחלה זו בעלת מהלך איטי, והיא כוללת בעיקר תופעת ריינו בתדירות גבוהה והופעת פצעים באצבעות. עם הזמן נוצרת פגיעה הדרגתית במערכת העיכול ומופיע יתר לחץ דם ריאתי. הופעת קלצינוזיס אופיינית לצורה המוגבלת של המחלה, וכוללת משקעים תת-עוריים של חומר דמוי גיר באצבעות, במרפקים ובברכיים.
# '''טרשת נרחבת''' – עיבוי העור מופיע גם בחלקים פרוקסימליים של הגפיים ובעור הבטן והחזה. מהלך המחלה סוער, ומתאפיין בסימני דלקת בולטים והסננה דלקתית של אזורי עור נרחבים. העור הופך בצקתי ומאבד מגמישותו והחולים מתלוננים על עקצוץ וגרד, ולעתים אף כאבים עוריים. הבצקת העורית בולטת יותר באצבעות ובכפות הידיים (Puffy Hands). מתיחות העור עלולה להגביל את החולים בתנועת המרפקים, הכתפיים והירכיים. בחלק מהמקרים ניתן לחוש ברשרוש בזמן הנעת המפרקים בבדיקה (Friction Rub). עם הזמן עלולות להופיע תופעות מערכתיות כגון עייפות, חום נמוך, וכאבי פרקים ושרירים. דלקת בשרירים (מיוזיטיס) מופיעה בקרב שליש מהחולים וכוללת חולשה של השרירים הגדולים, עלייה ברמות אנזימי השריר (CPK, אלדולאז וטרנסאמינאזות), הפרעה אופיינית בבדיקת EMG ודלדול שרירים. בשלבים המאוחרים של המחלה מופיעים ביטויים של פיברוזיס, אטרופיה של העור והשרירים, וסימנים למעורבות האיברים הפנימיים.

באחוז אחד מהחולים, ביטוי המחלה הנרחבת כולל מעורבות של איברים פנימיים, אך ללא מעורבות עורית. מצב זה נקרא Scleroderma sine Scleroderma.

המאפיינים הכלליים של טרשת רב-מערכתית כוללים עיבוי של עור הפנים (היוצר מראה מיוחד וחסר קמטים בלחיים עם קמטים אנכיים סביב הפה), קיבעון של המפרקים, שינוי בצורת האצבעות (Sclerodactyly), ונסיגה של קצות האצבעות (Acro-osteolysis). ''לא כל החולים מציגים את כל התופעות''.

=== שלבי הופעת המחלה ===

השלב הראשון הוא השלב הדלקתי, הכולל הסננה ותגובה דלקתית של העור. העור הופך בצקתי, מאבד מגמישותו והחולים מתלוננים על עקצוץ קשה. הזרוע מבריקה ונפוחה. בשלב זה ייתכנו תופעות מערכתיות כגון עייפות, חום, כאבי פרקים וכאבי שרירים.

השלב הבא הוא שלב של פיברוזיס. עיבוי מתחיל בכפות הידיים ובפנים. עיבוי עור הפנים יוצר מראה צעיר, היעלמות של קמטים והגבלה במפתח הפה. נוצרים קמטים אנכיים אופייניים סביב הפה. כמו כן, נוצר קשיון של המפרקים (קונטרקטורות). עור הגוף מתעבה גם כן, ומופיעים שינויים בפיגמנטציה בצורת "מלח ופלפל".

=== מעורבות עורית - סקלרודרמה ===

עיבוי העור הוא הביטוי המובהק של טרשת רב-מערכתית. בצורה הנרחבת, כבר בשלבים מוקדמים של המחלה מופיעה רגישות ונפיחות בעור המלווה בגרד.

את הפגיעה העורית ניתן לאמוד בעזרת המדד ע"ש רודנן (MRSS, Modified Rodnan Skin Score). לפי שיטה זו, מחלקים את שטח הגוף ל-17 אזורים (פנים, חזה, בטן, זרועות, אמות, כפות ידיים, אצבעות הידיים, ירכיים, שוקיים, כפות הרגליים) ונותנים ציון בין 0 עד 4 לכל אזור ע"פ חומרת העיבוי של העור. מדד MRSS מתייחס לסכום הכולל של חומרת מעורבות העור. תוצאה גבוהה או התקדמות מהירה של הפגיעה העורית מנבאה מחלה קשה יותר ומעורבות קשה של האיברים החיוניים.

ביופסיית עור בשלבים המוקדמים של המחלה מדגימה הסננה על ידי תאי דלקת (בעיקר לימפוציטים), ריכוז תאי הדלקת סביב כלי הדם, ושקיעה עשירה של סיבי קולגן סביבם.

התהליך הדלקתי בעור חולף באופן ספונטני אחרי מספר שנים ברוב המקרים, אך מותיר עור צלקתי ואטרופי, עם שינוי צבע והיעלמות השיער באזורים הנגועים. ביופסיה עורית הנלקחת לאחר מחלה ממושכת מדגימה אטרופיה של הרקמות ושקיעה של סיבי קולגן.

בניגוד להטבה החלה באזורים המרכזיים, השינויים הצלקתיים באצבעות (Sclerodactyly) אינם הפיכים. כתוצאה מהפיברוזיס, העור מאבד את יכולת ההזעה והצמחת השיער, ומשתנה לגוון יותר או פחות שחום (Dyspigmentation). אותו פיברוזיס מערב במקרים רבים גם את הרקמות הסמוכות כגון הפציה, קפסולת המפרקים ונרתיקי הגידים. מעורבות זו יוצרת עיוותים (Contractures) באצבעות ובמפרקים.

[תמונה מספר 2 - Sclerodactyly]

בנוסף, המחלה כוללת שינויים אופייניים בהבעת הפנים: אף מחודד, נסיגת שפתיים, צמצום בפתיחת הפה. חלק מהחולים סובלים מהופעה של טלאנגיאקטזיות Telangiectasias)) מרובות בעור הפנים ובריריות, המורכבות מעורקיקים מורחבים ומפותלים. עם השנים מופיעים גם משקעים של גושי סידן (Calcinosis) מתחת לעור, בעיקר באזורי לחץ ובאזורים של עור מתוח.

[תמונה מספר 3 - קלצינוזיס]

הפגיעה העורית פוגעת באיכות החיים של החולים באופן קשה, הן במישור הפיזי והן במישור הנפשי. לחולים קשה לקבל את השינויים החלים בגופם, והם סובלים מהערכה עצמית נמוכה ולעתים אף מדיכאון. מעבר לכך, המעורבות העורית מצריכה מעקב קפדני הכולל הערכה של מצב העור מדי 3-4 חודשים, ודורשת טיפול אינטנסיבי.

מחקרים קליניים הראו כי [[Methotrexate]] (מתוטרקסאט), [[Endoxan]] (Cyclophosphamide) (אנדוקסן ; ציקלופוספמיד) ו[[Mycophenolate Mofetyl]] (מיקופנולט מופטיל) עשויים להביא לשיפור הפגיעה העורית ולמנוע התקדמות והצטלקות של העור. כמו כן, הוכח כי קרני UV עשויות לסייע להתרככות העור בקרב החולים.

פיזיותרפיה, הידרותרפיה וריפוי בעיסוק מהווים חלק בלתי נפרד מהטיפול הכללי בפגיעה העורית, ומסייעים לשמור על גמישות העור.

לביטויים עוריים מסוימים, כגון טלנגיאקטזיות, שינויים בצבע העור וקלצינוזיס – טרם נמצא טיפול יעיל.

לאור הצלחתם של הטיפולים הביולוגיים במחלות מפרקים דלקתיות שונות, כגון דלקת מפרקים שגרונית, ארתריטיס על רקע פסוריאזיס ודלקת חוליות מקשחת - בוצעו מספר ניסיונות טיפול בתרופות ביולוגיות גם בחולים עם טרשת רב-מערכתית מהצורה הנרחבת, אך לא הודגמה יעילות משמעותית.

בשנים האחרונות נערכו מחקרים קליניים העוסקים בהשתלת תאי אב של מח העצם בחולים עם טרשת רב-מערכתית קשה ומתקדמת בשנים הראשונות של מחלתם. חולים עם מחלה עורית או ריאתית חמורה טופלו בהשתלת תאי אב. עד עתה לא פורסמו תוצאות המחקרים לטווח ארוך, אך שניהם הדגימו שיפור משמעותי במצב העור.

==== סיכום ====

המעורבות העורית מהווה ביטוי קליני מובהק של טרשת רב-מערכתית. ברוב המקרים, חומרת הפגיעה בעור תואמת את חומרת המעורבות של האיברים החיוניים. בחולים עם מחלה נרחבת וביטוי עורי, ניתן למצוא בעיקר נוגדנים מסוג SCL-70 או RNA-III-P. בחולים עם מחלה מוגבלת, לעומת זאת, ניתן למצוא בעיקר נוגדנים מסוג ACA.

הפגיעה העורית פוגעת באיכות החיים של החולים באופן קשה. למרות הנסיגה הספונטנית בעיבוי העור המתרחשת בחלק מהמקרים, ישנה פגיעה שארית העשויה לכלול פיברוזיס עורי, שינוי בצורת הפנים, סקלרודקטילי באצבעות, צלקות גומתיות, דיספיגמנטציה, טלנגיאקטזיות וקלצינוזיס.

טיפול מדכא חיסון עשוי לזרז את השיפור בעיבוי העור ולמנוע נזק שארי ובלתי הפיך. יעילותה של השתלת תאי אב ממח העצם טרם הוכחה.

=== תופעת ריינו (Raynaud's phenomenon) ===

[תמונה מספר 4 - תופעת ריינו]

תופעה ריינו הינה ביטוי הכרחי של המחלה. תופעה זו יכולה להקדים ביטויים אחרים של המחלה בשנים רבות, בעיקר בצורתה המוגבלת. המנגנון בבסיס התופעה כולל התכווצות פתולוגית של העורקיקים במצבים של קור או דחק. התופעה הינה תלת-שלבית, וכוללת שינויים בצבע העור (חוור-לבן, כחול-סגול ואדום):
# בשלב הראשון ישנה התכווצות של העורקיקים היוצרת חיוורון של העור באזורים הדיסטליים, עם גבול חד בין האזור הפגוע והבריא ברוב המקרים. תהליך דומה יכול להתקיים גם באצבעות הרגליים, באף, באפרכסת האוזן, בלשון, ובפטמות.
# בשלב השני ההתכווצות יוצרת עצירה של זרימת הדם ובעקבותיה כחלון של העור.
# בשלב השלישי ישנה הרחבה של העורקיקים והיפרמיה תגובתית. שלב זה מתרחש בחלוף מצב הדחק או לאחר חימום, והוא מופיע רק במידה ויש לכלי הדם יכולת להתרחב. שלב זה שכיח יותר בחולים עם תופעת ריינו ראשונית ולא משנית.

'''תופעת ריינו ראשונית''' – תופעת ריינו יכולה להופיע גם בקרב אנשים ללא היסטוריה של מחלת קולגן או הפרעת קרישה, וללא הפרעה באספקת דם לעורקים. במקרים אלו התופעה נקראת תופעת ריינו ראשונית. תסמונת ריינו ראשונית שכיחה בקרב נשים צעירות, וב-30% מהמקרים קיים סיפור משפחתי; התופעה אינה כוללת שינויים מבניים בכלי הדם, אין לה סיבוכים (איסכמיה, כיבים, או נמק), ולא ניתן להדגים נוגדנים עצמיים בבדיקה. בדיקת העורקיקים העוריים במיקרוסקופ (Capillaroscopy) מדגימה עורקיקים תקינים.

'''תופעת ריינו משנית''' – מופיעה כביטוי של מחלות רקע אוטואימוניות. צורה זו קשה יותר, וכוללת התקפים ממושכים בתדירות גבוהה והופעת פצעים בעור. תופעת ריינו המשנית שכיחה בגילאים מבוגרים יותר, ויש לה סיבוכים רבים. ההפרעה באספקת הדם לרקמות מובילה להתפתחות של נמק באצבעות. בחולים אלו תמיד ניתן למצוא נוגדנים עצמיים (כגון ANA), ובדיקת הקפילרוסקופיה מדגימה שינויים האופייניים לפגיעה בעורקיקים (כולל היעלמות העורקיקים, הופעת עורקיקים בעלי צורה פתולוגית, עורקיקים רחבים, אזורי דמם מחוץ לעורקיקים ואזורי צלקת).

==== אבחנה מבדלת של תופעת ריינו ====

'''מחלות אוטואימוניות''': זאבת, דרמטומיוזיטיס, מחלת רקמת חיבור מעורבת (MCTD), וסקוליטיס, קריוגלובולינמיה.
'''מצבים קליניים נוספים''': תסמונת מוצא בית החזה, תרופות המכווצות כלי דם, מחלה על שם בירגר (סיבוך של עישון), שימוש בקוקאין.

=== כיבים באצבעות (Digital Ulcers, DU) ===

[תמונה מספר 5 - כיבים באצבעות]

כיבים אלו מופיעים בקרב שליש מהחולים. מיקומם בדרך כלל בקצות האצבעות, אך הם עשויים להופיע גם במקומות בהם העור מתוח - כגון מפרקי כפות הידיים או המרפקים. בחלק מהחולים הפצעים מופיעים גם באצבעות הרגליים. כיבים אלו מופיעים בשכיחות דומה בקרב חולים עם מחלה מוגבלת או נרחבת.

מחצית מהחולים יחוו לפחות אירוע אחד של כיבים באצבעות לאורך מחלתם. שליש מהחולים סובלים מכיבים בעלי אופי עקשני וחוזר עם נטייה לזיהום, נמק, ואוסטיאומיאליטיס. הכיבים משפיעים באופן משמעותי על איכות החיים בשל עוצמת הכאבים הגבוהה, הירידה בתפקוד הכללי [בעיקר בתפקוד הידיים, שנבדק באמצעות שאלונים להערכת תפקוד בשםScleroderma Health Assessment Questionnaire ((SHAQ]. לאחר ריפוי הכיבים, נותרת בקצות האצבעות צלקת עגולה וקעורה, הנקראת Pitting Scar.

[תמונה מספר 6 - Pitting Scar]

עישון הינו גורם הסיכון היחיד המיוחס לחומרת הביטוי של הכיבים. כמו כן, נמצא קשר בין הימצאות נוגדנים מסוג ACA ו70-SCL לנטייה להופעת כיבים חוזרים.

מטרות הטיפול בכיבים הן ריפוי ושיפור איכות החיים של המטופלים. חשוב לשמור על היגיינה טובה של הידיים, לשמן אותן עם קרם, ולמנוע היווצרות של פצעים טראומטיים. כמו כן, '''הפסקת עישון''' תורמת למניעה.

כ-50% מהחולים נזקקים לטיפול במרחיבי כלי דם, הניתנים פומית במרבית המקרים. ניתן להשתמש בחסמי תעלות סידן, מעכבי ACE ועוד.
12-16% מהחולים אינם משתפרים תחת טיפול פומי, ונזקקים לטיפול ורידי ב[[Iloprost]] (אילופרוסט).

במידה ומופיעים סימני זיהום, יש להוסיף טיפול באנטיביוטיקה (רצוי בהתאם לתוצאות תרבית מהפצע).
במקרים קשים ייתכן צורך בהטריה כירורגית של הרקמות הנמקות. במקרים עמידים לטיפול יש צורך בהערכה של מומחה כלי דם והדמיה של העורקים בעזרת אולטרה-סאונד או אנגיוגרפיה. במקרים של איסכמיה עמידה לטיפול ניתן לשקול סימפטקטומיה (Sympathectomy) או אנגיופלסטיה.
בחשד להפרעה בקרישיות, מומלץ לטפל בזריקות [[Clexane]] (Enoxaparin) (קלקסן ; אנוקספרין).

בשנים האחרונות נערכו שני מחקרים מבוקרים שבחנו את השפעתה של [[Tracleer]] (Bosentan) (טרקליר ; בוסנטן), מעכבת קולטנים ל-ET-1, על הופעת כיבים חדשים באצבעות. שני המחקרים הראו כי התרופה יעילה במניעת הופעה של כיבים חדשים. היום התרופה כלולה בסל התרופות בהתוויה של מניעת כיבים חדשים בקרב חולי טרשת רב-מערכתית.

לאחרונה דווחו גם תוצאות מחקרים שהדגימו כי [[Sildenafil]] (סילדנפיל) מביאה לשיפור של כיבים עקשניים כאשר היא ניתנת במינונים גבוהים. התרופה מעכבת את פוספודיאסטראז 5, ומעלה לאור זאת את רמות ה-cAMP, מה שגורם להרחבת כלי דם.

=== מעורבות איברים פנימיים ===

מעורבות האיברים הפנימיים היא הקובעת את חומרת המחלה ואת הפרוגנוזה. המעורבות הריאתית היא הגורם העיקרי למוות בקרב החולים, ולאחריה המעורבות הלבבית, הכלייתית, ומעורבות מערכת העיכול.

==== מעורבות ריאתית ====

מעורבות הריאות שכיחה בטרשת רב-מערכתית, ובדרך כלל מתבטאת במחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD, Interstitial Lung Disease). בשלבים המוקדמים של המחלה, בעיקר בנוכחות נוגדנים מסוג 70-SCL או P-III-RNA, מתפתחת דלקת בדופן נאדיות הריאה הנקראת אלביאוליטיס (Alveolitis). דלקת זו מתקדמת במהירות וגורמת להצטלקות של רקמת הריאות (Pulmonary Fibrosis, PF). מעורבות ריאתית משמעותית יוצרת באופן בלתי נמנע חסר חמצן, וכתוצאה מכך מתפתח יתר לחץ דם ריאתי.

הסתמנות המחלה האינטרסטיציאלית אינה ספציפית, ולרוב סמויה בשלבים המוקדמים. לעומת זאת, ישנה חשיבות רבה לגילוי מוקדם של המחלה, לאור הפרוגנוזה הקשה של מחלה מתקדמת ופיברוזיס ריאתי.

המחלה הריאתית סימפטומטית בכ- 33% מהחולים. מרביתם מתלוננים על שיעול יבש (ולעתים טורדני), קשיי נשימה (תחילה במאמץ, ועם התקדמות המחלה גם במנוחה), מיחושים בחזה, חולשה, עייפות, ותחושה של חסר אוויר.

בבדיקה ניתן לשמוע קרפיטציות יבשות מעל בסיסי הריאות בשאיפה. עם התפתחות ההצטלקות הריאתית ויתר לחץ הדם הריאתי, מופיעים גם סימנים של אי ספיקת לב ימין - הכוללים גודש ורידי צוואר, כבד מוגדל, מיימת ובצקות ברגליים. ירידה ברוויון החמצן מהווה שלב מאוחר של המחלה האינטרסטיציאלית.

בדיקות הדמיה, כגון CT, או בדיקות פתולוגיות - מדגימות סימנים של פיברוזיס ריאתי במרבית החולים. בדיקת CT חזה רגישה לגילוי מחלה אינטרסטיציאלית, בעיקר כאשר היא מבוצעת ברזולוציה גבוהה (HRCT). השכבת החולה על הבטן מגבירה את דיוק הבדיקה ומבטלת את שינויי הכבידה. HRCT מאפשרת גם להבדיל בין מחלה ריאתית חריפה להצטלקות כרונית. מחלה פעילה תיראה כאזורים של זכוכית גסה (ground glass), בעוד הצטלקות ופיברוזיס ייראו כחלת דבש (honeycombing) עם שינויים צלקתיים וציסטיים בסימפונות הקרויים Traction bronchiectasis. בדיקת HRCT מצליחה לזהות מחלה אינטרסטיציאלית בקרב כ-65% מהחולים בחומרה שונה. קיימת התאמה גבוהה בין חומרת השינויים ב-HRCT לירידה במדדי התפקוד הריאתי. פגיעה ביותר מ-20% משטחי הריאות המודגמת בהדמיה זו מנבאה שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים.

בדיקת תפקודי הנשימה פתולוגית במרבית החולים, וברבע מהם ההפרעה בתפקודי הנשימה משמעותית כבר ב-3 השנים הראשונות של המחלה. בדיקה זו חשובה מאוד להערכת הפיברוזיס הריאתי. אחד המדדים החשובים בבדיקה הוא ה-DLCO, היורד בשלב מוקדם כבר בחולים עם מחלה אינטרסטיציאלית בלבד. במקביל חלה ירידה משמעותית בנפח ה-FVC. הערכים DLCO ו-FVC נחשבים ירודים כאשר הם מתחת ל-80% מהנורמה ביחס לגיל, מין וגובה. ירידה מעבר ל-50% מצביעה על פגיעה ריאתית קשה, ומנבאה שיעור תמותה גבוה ב-3 השנים הבאות. כמו כן, גם מרחק הליכה הנמוך מ-280 מטר ב-6 דקות (minute walk test) מעיד על פיברוזיס ריאתי קשה ועל פרוגנוזה גרועה.

אין הסכמה גורפת בנוגע ליעילותה של בדיקת BAL, הכוללת שטיפת סימפונות וספירת תאי הדלקת בהפרשה הברונכיאלית, לאבחנה ולמעקב אחר המחלה הריאתית. באופן עקרוני, ברקמה בריאה נצפה למצוא מקרופגים, ובחולה עם טרשת רב-מערכתית נראה נויטרופילים, אאוזינופילים ותאי CD-8. לעומת זאת, ביופסיה מרקמת הריאה יכולה לתת מידע מדויק על חומרת הדלקת וההצטלקות - אך השימוש בה מוגבל כאשר האבחנה אינה ודאית.

מטרת הטיפול במחלה הריאתית היא שיפור התפקוד הגופני ואיכות החיים של החולים, והפחתת שיעור התמותה. הטיפול המקובל במחלה כיום הוא [[Endoxan]]. למרות ריבוי המחקרים בנושא, עדיין לא נקבעה צורת המתן המיטבית, כמו גם משך הטיפול המומלץ וטיפול ההמשך הנדרש.

אפשרות נוספת לטיפול כוללת את התרופות [[Imuran]] (Azathioprine) (אימורן; אזתיופרין) או [[Mycophenolate Mofetyl]], אך יעילותן של תרופות אלו טרם הוכחה בצורה חד משמעית במחקרים מבוקרים. גם יעילותם של סטרואידים לטיפול במחלה הריאתית טרם ידועה.

בחולים עם מחלה מתקדמת וסימנים של יתר לחץ דם ריאתי, הטיפול זהה למקרים של יתר לחץ דם ריאתי ראשוני.

===== סיכום =====

המעורבות הריאתית מופיעה כבר בשנים הראשונות למחלה, בעיקר בחולים עם נוגדנים מסוג SCL-70 או RNA-III-P. התסמינים הקליניים של המחלה הריאתית אינם ספציפיים. ישנה חשיבות רבה לגילוי מוקדם של המחלה הריאתית, ולהערכה קלינית חוזרת מדי 2-4 חודשים בסיוע בדיקות עזר. טיפול אגרסיבי מוקדם עשוי למנוע את התפשטות הפיברוזיס הריאתי ואת ההופעה של יתר לחץ דם ריאתי.

גם מחלה המזוהה בשלב מוקדם בהדמיה בלבד וללא תסמינים קליניים מצריכה מתן טיפול, על מנת למנוע את יצירת ההצטלקות הריאתית המפושטת. היעדר מעורבות ריאתית בחמש השנים הראשונות למחלה מצביעה על סבירות נמוכה למעורבות ריאתית בהמשך.

==== יתר לחץ דם ריאתי ====

יתר לחץ דם ריאתי נוצר כתוצאה מהפרעה בזרימת הדם בעורקי הריאה. האבחנה מבוססת על מדידה ישירה של הלחץ בעורק הריאה, המבוצעת באמצעות צנתור לב ימין. לחץ ממוצע בעורק הריאה הגבוה מ-25 מ"מ/כספית במנוחה או 30 מ"מ/כספית במאמץ נחשב מוגבר. בהיעדר לחץ יתד מוגבר (Wedge Pressure>15 מ"מ/כספית), ניתן להסיק כי העלייה בלחץ הריאתי מתרחשת כתוצאה מגורם ריאתי ולא לבבי. יתר לחץ דם ריאתי נחשב לאחד הביטויים הקשים של המחלה, עם שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים.

האטיולוגיה של יתר לחץ הדם הריאתי כוללת פגיעה בשכבת האנדותל בעורקי הריאה, המלווה בהפרעה באיזון בין החומרים המכווצים את כלי הדם לחומרים המרחיבים את כלי הדם הריאתיים. בקרב חולי טרשת רב-מערכתית הסובלים מיתר לחץ דם ריאתי הודגמו רמות גבוהות של ET-1, מכווץ כלי הדם הריאתיים החזק ביותר, וחסר של NO ופרוסטציקלין. עורקי הריאה מתכווצים, ותאים בשכבת הדופן שלהם עוברים תהליך של שגשוג כך שהדופן מתעבה והקוטר קטן, עד לסגירה מלאה. זרימת הדם בעורקים אלו נפגעת, וכתוצאה מכך הלחץ במערכת עולה עד לפגיעה בתפקוד הלב הימני - המתרחב וכשל.

הקליניקה של יתר לחץ דם ריאתי אינה ספציפית. ברוב המקרים, החולים מתלוננים על חולשה, עייפות, מיחושים בבית החזה וקשיי נשימה במאמץ. עם התקדמות המחלה, קשיי הנשימה מופיעים גם במאמצים קלים ואף במנוחה. חלק מהחולים אפילו מדווחים על תחושת עילפון במאמץ. קוצר נשימה במנוחה, איבוד הכרה וסימנים של אי ספיקת לב ימין הם ביטויים מאוחרים עם פרוגנוזה גרועה.

10-15% מהחולים מפתחים יתר לחץ דם ריאתי בעל משמעות קלינית. שני שליש מהחולים המפתחים יתר לחץ דם ריאתי סובלים מהצורה המוגבלת של המחלה, ושליש מהם סובלים מהצורה הנרחבת.

בבדיקה גופנית לעתים ניתן לשמוע קול שני מוגדש מעל המסתם הריאתי. כמו כן, בשלב מאוחר עשויים להופיע סימנים של אי ספיקת לב ימנית. באק"ג ניתן להדגים סימני עומס על חדר ימין וסטייה ימנית של הציר. צילום חזה עשוי להדגים הרחבת כלי דם בשערי הריאות ומיעוט כלי דם בפריפריה. הריאות נראות שחורות היות וכלי הדם חסרים או חסומים. אקו לב מאפשר למדוד את הלחץ בעורקי הריאה בצורה עקיפה, וצנתור לב ימין מאפשר למדוד את הלחץ הזה באופן ישיר.

מהלך המחלה פרוגרסיבי וקשה - ללא טיפול ביתר לחץ דם ריאתי, תוחלת החיים קצרה ביותר - עד 2.5 שנים מרגע האבחון. אם כן, גילוי מוקדם עשוי לאפשר טיפול למניעת הפגיעה הבלתי הפיכה בכלי הדם הריאתיים. לצורך כך מבצעים הערכה קלינית חוזרת של החולים בפרקי זמן בין 3-6 חודשים, הכוללת שאלון תפקודי והערכה על ידי NYHA, בדיקה גופנית, מבחן הליכה למשך 6 דקות, ובדיקת תפקודי ריאה. ביתר לחץ דם ריאתי ראשוני, אופייני למצוא FVC שמור עם ירידה משמעותית של ה-DLCO. אקו לב מאפשר להעריך את יתר לחץ הדם הריאתי, אך בדיקת הבחירה לאבחנה היא צנתור לב ימין. הפרוגנוזה תלויה בעיקר ב-NYHA ובשינויים ההמודינמיים המודגמים בצנתור.

לאחרונה, גובר השימוש בסמנים ביולוגיים למעקב אחר החולים עם יתר לחץ דם ריאתי. BNP, ומקבילו NT pro-BNP, הינם חומרים שרמתם עולה במצבים שונים, כולל יתר לחץ דם ריאתי. ישנה התאמה בין רמת ערכים אלו לחומרת יתר לחץ הדם הריאתי, חומרת אי ספיקת לב ימין, והצפי לתגובה לטיפול.

הבנת מנגנוני התפתחות יתר לחץ הדם הריאתי הביאה לפיתוח תרופות מכוונות לתופעה. PGE2 הינו מרחיב כלי דם חזק המונע שגשוג תאים בדופן כלי הדם והיצרות שלהם. הסינתזה של PGE2 לקויה בקרב החולים עם יתר לחץ דם ריאתי. לאור כך, קיימים שלושה סוגי PGE2 סינטטי המשמשים לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי:

# [[Flolan]] (Epoprostenol) (אפופרוסטנול; פלולן) - הניתן תוך-ורידית דרך משאבה
# [[Iloprost]] (אילופרוסט) - הניתן תוך-ורידית דרך משאבה, או בשאיפה
# [[Remodulin]] (Treprostinil) (טרפרוסטניל; רמודולין) - הניתן תוך-ורידית או תת עורית דרך משאבה

מתן טיפול ללא הפסקה דרך משאבה מתאים לחולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה וירידה בתפקוד הכללי לרמת III-NYHA Class IV. בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי קל יותר וירידה תפקודית בדרגת II-I Class NYHA, הטיפול המומלץ כולל תרופות המעכבות את 1- ET (Endothelin Receptor Antagonists, ERA), [[Iloprost]] בשאיפה, או מעכבים של פוספודיאסטראז-5.

קיימים שני סוגי קולטנים ל-ET-1: קולטן מסוג A וקולטן מסוג B. אם כן, ישנם מעכבים בלתי סלקטיביים המעכבים את שני הקולטנים – כגון [[Tracleer]] (Bosentan) (טרקליר ; בוסנטן), ומעכבים סלקטיביים לקולטן A – כגון [[Volibris]] (Ambrisentan) (ווליבריס ; אמבריסנטן). לאחרונה פורסמו תוצאותיו של מחקר EARLY, שהדגים את יעילותה של [[Tracleer]] לטיפול בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי בשלב מוקדם. התרופה הביאה לשיפור משמעותי בביצוע מבחן הליכה לשש דקות, דחייה של אירועי החמרה, ושיפור של המדדים ההמודינמיים.

NO משפיע דרך(cGMP) על הרחבה של כלי הדם. עיכוב 5-PDE מעלה את רמת cGMP, ובדרך זו מרחיב את כלי הדם, ומעכב את עיבוי הדופן שלהם. כיום קיימות קיימים מספר מעכבים של PDE-5, וביניהם [[Sildenafil]] (סילדנפיל) ו-[[Cialis]] (Tadalafil) (סיאליס ; טדלפיל).

לאחרונה מתגבשת המלצה לשילוב תרופתי בחולים העמידים לטיפול באחת התרופות הנ"ל. השילוב עשוי למנוע הידרדרות נוספת ולשמר את הדרגה התפקודית והמדדים ההמודינמיים.

חולים עם כשל לב ימין על רקע יתר לחץ דם ריאתי מקבלים גם טיפול תומך במשתנים, [[Spironolactone]] (ספירונולקטון), [[Lanoxin]] (Digoxin) (לנוקסין ; דיגוקסין), חמצן ומדללי דם. במצבים אלו נשקלת גם האפשרות של השתלת ריאה.

===== סיכום =====

יתר לחץ דם ריאתי הינו סיבוך קשה של טרשת רב-מערכתית, עם השפעה שלילית על איכות החיים ושיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. עירנות קלינית של הצוות המטפל עשויה להביא לגילוי מוקדם ומניעת הידרדרות. האבחנה של יתר לחץ דם ריאתי מבוססת על תוצאות צנתור לב ימני ומבחנים המודינמיים. הצלחת הטיפול תלויה בחומרת הירידה התפקודית על פי ה-NYHA.

טיפול במעכבי הקולטן ל-ET-1, מעכבי PDE-5 ואנלוגים של PGE5 עשוי להביא לשיפור תפקודי, דחייה של אירועי הידרדרות, ושיפור של תוחלת החיים.

==== מעורבות לבבית ====

מעורבות הלב מופיעה בקרב 15-35% מהחולים. בחלק מהחולים מעורבות זו נסתרת. התסמינים הלבביים מעידים על מחלה קשה יותר, עם שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר.

הפגיעה הלבבית יכולה להופיע במספר צורות:

# '''פריקרדיטיס''' - בדרך כלל מופיעה בשנים הראשונות של המחלה, בחולים עם מחלה חריפה וסוערת. שכיחה בעיקר בחולים עם הצורה הנרחבת של המחלה, אך תיתכן גם בחולים עם מחלה מוגבלת לאחר שנים רבות של מחלה. הקליניקה עשויה לכלול קוצר נשימה, חולשה ניכרת, נטייה לעילפון, לחץ דם נמוך, גודש ורידי צוואר, כבד מוגדל ובצקות ברגליים. הטיפול כולל סטרואידים במינון בינוני (20-40 מ"ג ליום) וקולכיצין (במינון של 1 מ"ג ליום).
# '''הפרעות קצב''' - בעקבות הפגיעה בעורקיקים, עלולים להיווצר בשריר הלב מוקדים שונים של הפרעות קצב - ממקור פרוזדורי או חדרי. הטיפול בהתאם.
# '''הפרעות הולכה''' - איסכמיה ופיברוזיס של מערכת ההולכה עשויים ליצור חסם הולכה עלייתי-חדרי מלא. החולים בדרך כלל מתלוננים על דפיקות לב, או להיפך – על הפסקה בפעימות הלב, חולשה ולעיתים עילפון. בדיקת אק"ג, ובעיקר בדיקת הולטר הכוללת רישום למשך 24-48 שעות, מאפשרות לאבחן את סוג ההפרעה ולהתאים טיפול. הטיפול עשוי להיות תרופתי, או לכלול השתלה של קוצב לב קבוע.
# '''מיוקרדיטיס''' - שריר הלב יכול להיפגע כחלק מדלקת שרירים כללית, המופיעה בקרב 30% מהחולים, או בעקבות פגיעה בעורקיקים והתפתחות של פיברוזיס לבבי. אקו לב ידגים ירידה בתפוקת הלב לערכי EF מתחת ל-50%, או הפרעה דיאסטולית משמעותית. החולים בדרך כלל מתלוננים על אי נוחות בחזה, קוצר נשימה וחולשה כללית. רמות BNP גבוהות עשויות להביא לגילוי של אי ספיקת לב בשלב מוקדם.

===== סיכום =====

המעורבות הלבבית בחולי טרשת רב-מערכתית הינה מגוונת. ביטוייה העיקריים כוללים פריקרדיטיס, הפרעות קצב, חסם עלייתי-חדרי, הפרעה דיאסטולית ואי ספיקת לב. אק"ג, הולטר, אקו לב ומדידות של רמת BNP מסייעים לאבחנה. הטיפול סימפטומטי בלבד.

==== מעורבות מערכת העיכול ====

מעורבות מערכת העיכול שכיחה מאוד בקרב חולי טרשת רב-מערכתית. השינויים המתרחשים במערכת העיכול נובעים ממנגנוני המחלה: פגיעה בעורקיקים, פגיעה בחיבור בין העצבים לשריר החלק, עצבוב לקוי של השריר החלק ופגיעה ישירה בשרירי מערכת העיכול יוצרים ליקויים קשים בתנועתיות של חלקים שונים במערכת העיכול. מעורבות מערכת העיכול היא מבין ההפרעות העיקריות הגורמות לירידה משמעותית באיכות החיים; כמו כן, מעורבות זו אחראית לתמותה של כ-10% מהחולים. ההסתמנות הקלינית תלויה בחלק של מערכת העיכול אשר נפגע.

1. '''פגיעה בושט''' דווחה בקרב 70-90% מהחולים. החולים מתלוננים על צרבת, הרגשת חנק, הפרעות בליעה, שובע מוקדם, בחילות ולעיתים הקאות. חלק מהחולים מאבדים את התאבון ויורדים במשקל. הפגיעה בושט נובעת מהחזר ושטי (GERD) - טבעת השריר החלק המפרידה בין הושט לקיבה נפגעת ונחלשת. התכווצויות הושט נפגעות גם הן בשל דלדול שרירי הושט. נוצר מצב בו הושט פעור, והתוכן החומצי של הקיבה חוזר אליו באופן חופשי. GERD עלול גם לגרום לדלקת ברירית הושט, כיבים בושט, הצטלקות, היצרות ושינויים במבנה תאי הרירית (Barret's Esophagus).

ישנה התאמה בין פגיעה קשה בושט לנוכחות של מחלה אינטרסטיציאלית. לאור כך, הפגיעה בושט מהווה סימן פרוגנוסטי גרוע. לכן, מומלץ לבצע הערכה של מצב הושט תחילת המחלה גם בחולים שאין להם תסמינים. הערכה נוספת תבוצע בהתאם לתלונות החולה. הבדיקות המומלצות כוללות גסטרוסקופיה, מנומטריה ו-pHמטריה ובליעת בריום.

הטיפול העיקרי כולל תרופות המעכבות את משאבת הפרוטונים (PPI) במינונים גבוהים, פעמיים ביום לפחות. חשוב להקפיד על צריכה של מאכלים שאינם מגבירים את חומציות הקיבה, ולאכול מנות קטנות בפסקי זמן קצרים. כמו כן, יש להימנע משכיבה למשך שעתיים לפחות לאחר הארוחה, ולשכב עם ראש מורם בעת הצורך. חשוב לשלב הדרכה על ידי תזונאית.

2. '''פגיעה בקיבה''' מתבטאת לרוב בדימומים חוזרים מכלי הדם השטחיים של הקיבה (GAVE, Gastric Antral Vascular Ectasia). בגסטרוסקופיה רירית הקיבה מקבלת מראה של אבטיח. הדימומים מהקיבה עלולים לגרום לאנמיה מקרוציטית קשה, העשוייה להיות מסכנת חיים. הטיפול כולל צריבה של כלי הדם המדממים בלייזר, עם או בלי תוספת גז ארגון. הטיפול מבוצע בגסטרוסקופיה. טיפול תומך נלווה כולל עירויי דם וברזל.

צורה נוספת של מעורבות הקיבה עשויה לכלול האטה במעבר תוכן הקיבה למעי. ניתן לאבחן זאת בבליעת בריום או בליעת מזון המסומן באיזוטופ. במקרים אלו הטיפול מכוון לשיפור מעבר תוכן הקיבה למעי, וכולל תרופות כגון [[Pramin]] (Metoclopramide) (פרמין; מטוקלופרמיד) ואריתרומיצין.

3. '''פגיעה במעי''' עשויה לכלול את המעי הדק, המעי הגס, ואזור האנוס והרקטום. מעורבות המעי הדק נובעת מפגיעה בשריר החלק של המעי, הפרעה בתנועתיות המעי, וצמיחה של סוגים שונים של חיידקים אנאירוביים בחלל ודופן המעי. החולים עשויים לסבול משלשולים, תפיחות בטנית, תת-ספיגה, ירידה במשקל, חסר ברזל וחסר ויטמין B12. הצטלקות של דופן המעי עלולה להוביל לחסימה, ואף להופעת בועות אוויר בדופן המעי (pneumatosis) - מצב חירום רפואי בעל השלכות קשות.

חולים הסובלים ממעורבות המעי הדק ונטייה לשלשולים מטופלים באמצעות סדרות קצרות של אנטיביוטיקה רחבת-טווח. טיפול פומי ניתן במקרים הקלים, בעוד מקרים קשים דורשים טיפול תוך-ורידי. חולים אלו נוטים לירידה קשה במשקל ולתת-תזונה, מה שמצריך תזונה תוך-ורידית (TPN) בחלק מהמקרים.

מעורבות המעי הגס נוטה להתבטא בעצירות קשה עם הרחבה ניכרת של חלל החלחולת. במרבית המקרים העצירות מתחלפת בשלשולים בשלב מסוים, בעקבות תהליך של bacterial overgrowth. כמו כן, טלנגיאקטזיות האופייניות למחלה עלולות להופיע גם במעי הגס ולגרום לדמם ולאנמיה של חסר ברזל. דלדול השרירים באזור הרקטום והאנוס עלול להוביל לאי שליטה בסוגרים בקרב 10% מהחולים. הטיפול במעורבות של המעי הגס הינו סימפטומטי בלבד, וכולל צריבה בלייזר ו/או גז ארגון של העורקיקים המדממים. הטיפול באי שליטה על הסוגר האנאלי כולל תרגילי פיזיותרפיה, קיצוב, וניתוחים שיעילותם אינה מוכחת.

4. '''פגיעה בכבד''' - כ-15% מהחולים עם מחלה מוגבלת מפתחים PBC, צורה של מחלה פיברוטית בדרכי המרה. מהלך המחלה בדרך כלל שפיר וכולל עלייה ברמות אנזימי הכבד הכולסטטיים והופעה של נוגדנים למיטוכונדריה (AMA) בנוסף לנוגדנים הקיימים. התפתחות יתר לחץ דם פורטלי ומיימת נדירה בחולים מסוג זה.

===== סיכום =====

מעורבות מערכת העיכול שכיחה מאוד בקרב החולים בטרשת רב-מערכתית. הושט נוטה להיפגע מוקדם, ונפגע במרבית המקרים. מעורבות הקיבה, המעי הדק והמעי הגס אינה נדירה. הפגיעה בהם נובעת מאיסכמיה ופיברוזיס בחיבור בין העצבים לשרירים, מה שמוביל להפרעה קשה בתנועתיות. ביטויים עיקריים של הפגיעה במערכת העיכול כוללים החזר ושטי, שלשולים, דמם מרירית הקיבה ותת ספיגה. הטיפול בהפרעות הושט והקיבה מתמקד במעכבי משאבת הפרוטונים.

==== מעורבות כלייתית ====

סיבוך חמור של מחלה כלייתית האופייני לטרשת רב-מערכתית הינו משבר כלייתי (Scleroderma Renal Crisis). סיבוך זה מתרחש בקרב 5%-10% מכלל החולים, בעיקר בנשים עם מחלת עור נרחבת ובשלבים המוקדמים של המחלה. המשבר הכלייתי עשוי להיות הביטוי הראשון של המחלה בכ-20% מהחולים. מעל 85% מהחולים הסובלים ממשבר כלייתי פיתחו סיבוך זה ב-4 השנים הראשונות של המחלה.

נמצא קשר בין טיפול במינונים גבוהים של סטרואידים להתפתחות של משבר כלייתי. גורמים אחרים המזוהים עם התפתחות משבר כלייתי כוללים פגיעה קשה בעור ובמפרקים, פריקרדיטיס ואנמיה. ניתן למצוא נוגדנים מסוג ANA עם צביעת גרעין מגורגרת (Speckled Pattern) במרבית החולים. במחצית מהחולים הודגמו גם נוגדנים ל P-III-RNA.

מנגנון היווצרות המשבר הכלייתי אינו לגמרי ברור, אך נראה כי הפגיעה בעורקיקים האופיינית למחלה גורמת לעיבוי שכבת הדופן ולסגירה הדרגתית של כלי הדם הקטנים בכליה. תהליך זה מלווה בעלייה ברמות ET-1 והקולטנים שלו. ההפרעה באספקת הדם לכליה מובילה לשגשוג התאים במערכת החוץ-גלומרולרית (Juxtaglomerular Apparatus), המביאה להפרשה מוגזמת של רנין (אחד ממכווצי כלי הדם החזקים ביותר).

המאפיינים העיקריים של המשבר הכלייתי כוללים הופעה חדשה של יתר לחץ דם מערכתי (מעל 150/85 מ"מ כספית) וירידה בתפקוד הכלייתי המתבטאת ב-eGFR מתחת ל-30%. הביטויים הקליניים כוללים כאבי ראש, הפרעות ראיה, בחילות והקאות, איבוד הכרה, ופרכוסים כתוצאה מהפרעה במערכת העצבים המרכזית הנגרמת בעקבות יתר לחץ הדם הקשה (hypertensive encephalopathy). יתר לחץ הדם עלול גם לגרום לצבירת נוזלים ולבצקת ריאתית, הפרעות קצב ובצקות ברגליים. סימנים כלליים יותר כוללים חום, ירידה בתאבון וחולשה קיצונית.

בבדיקות המעבדה ניתן לראות אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית הכוללת ירידה ברמת הטסיות ועלייה ברמות רנין וקראטינין. בבדיקת שתן אופייני למצוא חלבון, כדוריות דם אדומות וגלילים מגורענים.

ביופסיה כלייתית לרוב אינה מדגימה סימני דלקת, אך מראה סימנים של איסכמיה בגלומרולים, נמק פיברינואידי של העורקים והעורקיקים והיווצרות קרישים בעורקים הצרים.

הטיפול במשבר הכלייתי כולל איזון נוקשה וקפדני של לחץ הדם - כאשר טיפול הבחירה הוא במעכבי ACE. יש להעלות את המינון בצורה הדרגתית על מנת למנוע נמק טובולרי, העלול להיווצר כתוצאה מירידה חדה בלחץ הדם. תוספת של חסמי תעלות סידן עשויה לסייע. במקרים בהם מודגמים קרישים בכלי הדם הכלייתיים, מומלץ לבצע החלפת פלסמה.

למרות הטיפול האינטנסיבי, כ-25% מהחולים מפתחים אי ספיקת כליות חמורה ונזקקים לדיאליזה. לעומת זאת, עם הזמן כמחצית מהחולים משקמים את התפקוד הכלייתי ונגמלים מדיאליזה תוך 1-3 שנים. השתלת כליה נזקקת בחלק מהמקרים, ולרוב מבוצעת 2-3 שנים לאחר המשבר הכלייתי.

== אבחנה ==

האבחנה של טרשת רב-מערכתית מבוססת על ההסתמנות הקלינית. על פי הקריטריונים של ה-American College of Rheumatology מ-1980, ניתן לאבחן טרשת רב-מערתית כאשר ישנו עיבוי עורי מפושט ונרחב, או כאשר קיימים שני תסמינים מתוך שלושת הבאים:
# סקלרודקטילי באצבעות
# צלקת גומתית בקצות האצבעות
# פיברוזיס ריאתי

גילוי מוקדם של המחלה אפשרי בחולים עם תופעת ריינו, שינויים אופייניים למחלה בקפילרוסקופיה, והימצאות נוגדנים כגון ANA, ACA, SCL-70 או RNA-III-P.

=== אבחנה מבדלת ===

בשלבים המוקדמים של המחלה, קשה להבדיל אותה ממחלות אוטואימוניות אחרות.{{ש}}- חשיפה לחומרים, כגון בלאומיצין, סיליקטים.{{ש}}- סוכרת (עשויה לגרום לעיבוי העור באצבעות){{ש}}- Bushke Scleroderma – העיבוי העורי מזכיר את זה שמתרחש בטרשת רב-מערכתית, אך השינויים בביופסיה שונים, וכוללים שקיעת מוצין ולא קולגן. כמו כן, לא ניתן להדגים את הנוגדנים האופייניים לטרשת רב-מערכתית.{{ש}}- Eosinophilic fasciitis– עיבוי עורי המלווה במעורבות של מעטפת השרירים. החולים בוסלים מכאבי פרקים ועיבוי עורי באמות, כפות הידיים והשוקיים - עם הגבלה ניכרת בתנועה. במעבדה ניתן לראות אאוזינופיליה. בביופסיה של מעטפת השריר ניתן לראות ריבוי תאי דלקת ואאוזינופילים. חלק מהחולים מדווחים על נטילת טריפטופן. {{ש}}- סקלרודרמה ממוקמת (Localized Scleroderma) – תופעות עוריות הדומות לטרשת רב-מערכתית אך מקומיות בלבד. אין מעורבות של איברים פנימיים, ולא ניתן להדגים נוגדנים עצמיים. התופעה שכיחה בקרב ילדים ומתבגרים, ומופיעה במבוגרים רק במקרים בודדים. לקבוצה זו שייכת צורת morphea, המתבטאת ברבדי עור מעובה עם שינויי פיגמנטציה, וצורה קווית העשויה להופיע באזור הפנים ונקראת "de sabre coup", או לאורך הגפה (linear scleroderma). ביופסיה של הנגעים תדגים תוצאות זהות לטרשת רב-מערכתית נרחבת עם שקיעה של סיבי קולגן.

== מעקב וטיפול ==

הטיפול מתמקד בניסיון תיקון ומניעת נזקים עתידיים. אפשרויות התיקון מאוד מוגבלות. החולים מצויים במעקב קפדני הכולל בדיקות עור תכופות וניטור של המערכות החיוניות: לחץ הדם, תפקודי הכליה, תפקודי הריאה, תפקוד הלב, ומעקב אחר לחץ הדם הריאתי. המעקב כולל גם בדיקות דם ושתן תכופות ו-CT ברזולוציה גבוהה. ניתן להשתמש בבדיקת מרחק הליכה ל-6 דקות בכדי לעקוב אחר המצב הקליני.

לא קיים טיפול רדיקלי למחלה. הטיפול מכוון לדיכוי מערכת החיסון, בשילוב עם טיפול מכוון לאתרי המטרה (עור, ריאות, לב, מערכת העיכול, מפרקים, כליות ועוד) למניעת הנזק לכלי הדם והתופעות הפיברוטיות.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

1. Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE, Mayes MD, Hsu VM, Carpentier P, Wigley FM, Black CM, Fessler BJ, Merkel PA, Pope JE, Sweiss NJ, Doyle MK, Hellmich B,Medsger TA Jr, Morganti A, Kramer F, Korn JH, Seibold JR. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis. 2011 Jan;70(1):32-8.

2. Khanna D, Seibold JR, Wells A, Distler O, Allanore Y, Denton C, Furst DE. Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease: Lessons from Clinical Trials, Outcome Measures, and Future Study Design. Curr Rheumatol Rev. 2010 May 1;6(2):138-144.

3. Khanna D, Denton CP. Evidence-based management of rapidly progressing systemic sclerosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Jun;24(3):387-400.

4. Le Pavec J, Humbert M, Mouthon L, Hassoun PM. Systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun 15;181(12):1285-93.

5. Hudson M, Thombs BD, Steele R, Panopalis P, Newton E, Baron M; Canadian Scleroderma Research Group. Health-related quality of life in systemic sclerosis: a systematic review. Arthritis Rheum. 2009 Aug 15;61(8):1112-20.

6. Matucci-Cerinic M, Steen V, Nash P, Hachulla E. The complexity of managing systemic sclerosis: screening and diagnosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii8-13.

7. Tyndall A, Matucci-Cerinic M, Müller-Ladner U. Future targets in the management of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii49-53.

8. Kahan A, Coghlan G, McLaughlin V. Cardiac complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii45-8.

9. Forbes A, Marie I. Gastrointestinal complications: the most frequent internal complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii36-9.

10. Denton CP, Lapadula G, Mouthon L, Müller-Ladner U. Renal complications and scleroderma renal crisis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii32-5.

11. Steen V, Denton CP, Pope JE, Matucci-Cerinic M. Digital ulcers: overt vascular disease in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii19-24.

== קישורים חיצוניים ==

Scleroderma A to Z - http://sclero.org/medical/experts/a-to-z.html

EUSTAR - EULAR scleroderma trials and research - http://dawhois.com/site/eustar.org.html

International Scleroderma Network - http://dawhois.com/site/sclero.org.html

Scleroderma Clinical Trials Consortium - http://dawhois.com/site/sctc-online.org.html

[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-28T13:22:30Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Systemic sclerosis finger.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=מראה קליני של נמק סקלרוטי מוקדי בקצות האצבעות בחולה עם טרשת רב-מערכתית, במקרה הזה באגודל
|שם עברי=טרשת רב-מערכתית
|שם לועזי=Systemic Sclerosis
|שמות נוספים=סקלרוזיס סיסטמית, טרשת מערכתית, סקלרודרמה
|ICD-10={{ICD10|M|34||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.1}}
|MeSH={{MeSH|D012595}}
|יוצר הערך=ד"ר אלכסנדרה בלביר, מנהלת היחידה לראומטולוגיה, המרכז הרפואי רמב"ם
|אחראי הערך=
}}

'''טרשת רב-מערכתית''' (SSc, Systemic Sclerosis) היא מחלה כרונית אוטואימונית שהגורם לה אינו ידוע. המחלה מתאפיינת בהתעבות העור כתוצאה מהצטברות סיבי קולגן. שקיעת סיבי הקולגן מתרחשת בעור, בדפנות כלי הדם הקטנים ובאיברים הפנימיים. כתוצאה מכך נוצרת הפרעה באספקת דם לרקמות, ובסופו של תהליך הצטלקות של האיברים החיוניים – העלולה לכלול את הריאות, הלב, הכליות, מערכת העיכול, ועוד.

למחלה שתי צורות עיקריות: מוגבלת (Limited Cutaneous Systemic Sclerosis, LcSSc) ונרחבת (Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis, DcSSc). החלוקה מבטאת את דרגת החומרה וההתפשטות של התעבות העור. בצורה המוגבלת, מעורבות העור מוגבלת לפנים, כפות הידיים וכפות הרגליים. בצורה המורחבת, לעומת זאת, הפגיעה בעור מתפשטת לאזורים מרכזיים כגון הגב, החזה, הבטן, הכתפיים והירכיים.

שתי צורות המחלה שונות גם בהתבטאותן הקלינית. הצורה הנרחבת מתאפיינת במהלך סוער עם מרכיב דלקתי בולט ונטייה למעורבות הריאות, הלב, המפרקים והגידים, ולעיתים אף משבר כלייתי. מהלך המחלה בצורה המוגבלת איטי יותר, ואינו כולל סימני דלקת מובהקים; לעומת זאת, לאורך המחלה עלול להתפתח סיבוך קשה – יתר לחץ דם ריאתי ראשוני.

למרות ההבדלים בין שתי צורות המחלה, ישנם גם ביטוים קליניים משותפים רבים ביניהן – כגון התקפים חולפים של איסכמיה באצבעות (תופעת ריינו, Raynaud’s Phenomenon), כיבים בעור, מעורבות מערכת העיכול, ומעורבות הלב.

הפרוגנוזה של המחלה נקבעת על פי מעורבות האיברים החיוניים - ובעיקר הריאות, הלב והכליות. המעורבות הריאתית מהווה את סיבת המוות השכיחה יותר בקרב החולים. בשלבים מאוחרים של המחלה, החולים נאלצים להתמודד עם הסיבוכים הנובעים מהפיברוזיס בעור, בגידים, במפרקים ובאיברים הפנימיים. גילוי מוקדם של המחלה וביטויה העיקריים מאפשר התחלת טיפול מוקדמת. מטרת הטיפול להאט את קצב התפתחות הפיברוזיס, ובדרך זו למנוע פגיעה קשה ובלתי הפיכה בעור ובאיברים הפנימיים.

== אפידמיולוגיה ==

טרשת רב-מערכתית הינה מחלה נדירה. על פי נתונים מארה"ב, שכיחות המחלה היא 2.6 מקרים ל-10,000 איש (0.026%). כל שנה מאובחנים בין 2-5/100,000 מקרים חדשים. המחלה שכיחה הרבה יותר בקרב נשים (ביחס של 3-6:1). הופעתה של המחלה נדירה מאוד בקרב ילדים וקשישים. במרבית המקרים הביטויים הראשונים של המחלה מופיעים בגילאי 30-50 לחיים. שכיחות המחלה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה גבוהה יותר (1.3%) מהשכיחות באוכלוסייה הכללית. בקרב בני משפחה, שכיחות המחלה היא 1.6%.

== אטיולוגיה ==

טרשת רב-מערכתית הינה מחלה כרונית רב-מערכתית שהגורם לה אינו ידוע. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת מנגנוני המחלה. המנגנונים השונים כוללים הפרעה במערכת האוטואימונית, הפרעה וסקולרית ופיברוזיס:

'''1. הפרעה אוטואימונית''' - הפרעה בתפקוד לימפוציטים מסוג B המובילה ליצירת נוגדנים עצמיים, הכוללים נוגדנים לגרעין (ANA, Antinuclear Antibodies), ונוגדנים ספציפיים כגון נוגדנים לטופואיזומראז (SCl-70), נוגדנים לצנטרומר (Anticentromere, ACA), ונוגדנים ל-RNA III Polymerase.

המחלה כוללת גם שפעול של לימפוציטים מסוג T. בניגוד ללימפוציטים מסוג T הנמצאים במחזור הדם ומפרישים ציטוקינים מקדמי דלקת עם מאפייני דלקת מסוג Th1, תאי T שבודדו מהעור והרקמות של חולי טרשת רב-מערכתית מבטאים אופי של Th2 הכולל הפרשה מוגברת של ציטוקינים המקדמים היווצרות של פיברוזיס, כגון Monocyte Chemotactic Protein-1 (MCP-1) ואינטרלויקינים (Interleukins, IL-6, IL-4, IL-10). כמו כן, בקרב החולים הודגמו רמות גבוהות של הקולטן ל-PDGF, המזוהה עם הופעה של גנים מקדמי פיברוזיס על פני פיברובלסטים.

'''2. הפרעה וסקולרית''' - שפעול של תאי אנדותל והפרעה בבניית כלי דם קטנים. בקרב החולים הודגמו רמות גבוהות של von Willebrand Factor, המיוצר על ידי תאי אנדותל. הפגיעה בכלי הדם שנוצרת במחלה גורמת לאיסכמיה ונמק של הרקמות. כתגובה לנזק בכלי הדם, לחולים יש רמות מוגברות של VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), אך למרות זאת ייצור כלי הדם הקטנים אינו תקין ובמקום עורקיקים תקינים נוצרות נימיות ענק פגומות הנקראות טלנגיאקטזיות.

[תמונה מספר 1 - טלנגיאקטזיות]

טרשת רב-מערכתית מתאפיינת בהפרעה של האיזון בין מכווצי כלי דם למרחיבי כלי דם, לטובת המכווצים. נמצא קשר בין ערכים מוגברים של אנדותלין 1, מכווץ כלי הדם החזק ביותר, לחומרת הכיבים באצבעות, יתר לחץ הדם הריאתי, והמשברים הכלייתיים בקרב החולים. אנדותלין 1 בעל מספר תכונות נוספות, כגון קידום התרבות של תאי שריר חלק ושאר שכבות הדופן של כלי הדם. במקביל, החולים סובלים מחוסר במרחיבי כלי דם כגון פרוסטציקלינים (PGI2) ו-NO.

בסופו של דבר, חלק מהעורקיקים עוברים הצטלקות ונסגרים. ההשלכות הקליניות של התהליך כוללות פצעים ונמק עורי, הופעת יתר לחץ דם ריאתי, התפתחות של משבר כלייתי, פגיעה בלב, במערכת העיכול, ועוד.

'''3. פיברוזיס''' - סימן מובהק של המחלה. הפיברוזיס אינו מוגבל לעור, אלא מתרחש גם באיברים הפנימיים וברקמות שונות. בתנאים של דלקת או איסכמיה, ובנוכחות נוגדנים אופייניים - פיברובלסטים מפתחים את היכולת להתכווץ והופכים למיופיברובלסטים המייצרים עודף של סיבי קולגן מסוג 1. שקיעת הקולגן ברקמות מובילה לעיבוי של העור ולהפרעה תפקודית קשה של האיברים המעורבים. תהליך זה מבוקר על ידי ציטוקינים מקדמי-פיברוזיס, כגון TGF-β ו-CTGF.

== קליניקה ==

;למחלה שתי צורות עיקריות:
# '''טרשת מוגבלת''' - המעורבות העורית מוגבלת לאזורים היקפיים בלבד (כפות ידיים, אמות, פנים, וחלקי הרגל הדיסטליים לברך). מחלה זו בעלת מהלך איטי, והיא כוללת בעיקר תופעת ריינו בתדירות גבוהה והופעת פצעים באצבעות. עם הזמן נוצרת פגיעה הדרגתית במערכת העיכול ומופיע יתר לחץ דם ריאתי. הופעת קלצינוזיס אופיינית לצורה המוגבלת של המחלה, וכוללת משקעים תת-עוריים של חומר דמוי גיר באצבעות, במרפקים ובברכיים.
# '''טרשת נרחבת''' – עיבוי העור מופיע גם בחלקים פרוקסימליים של הגפיים ובעור הבטן והחזה. מהלך המחלה סוער, ומתאפיין בסימני דלקת בולטים והסננה דלקתית של אזורי עור נרחבים. העור הופך בצקתי ומאבד מגמישותו והחולים מתלוננים על עקצוץ וגרד, ולעתים אף כאבים עוריים. הבצקת העורית בולטת יותר באצבעות ובכפות הידיים (Puffy Hands). מתיחות העור עלולה להגביל את החולים בתנועת המרפקים, הכתפיים והירכיים. בחלק מהמקרים ניתן לחוש ברשרוש בזמן הנעת המפרקים בבדיקה (Friction Rub). עם הזמן עלולות להופיע תופעות מערכתיות כגון עייפות, חום נמוך, וכאבי פרקים ושרירים. דלקת בשרירים (מיוזיטיס) מופיעה בקרב שליש מהחולים וכוללת חולשה של השרירים הגדולים, עלייה ברמות אנזימי השריר (CPK, אלדולאז וטרנסאמינאזות), הפרעה אופיינית בבדיקת EMG ודלדול שרירים. בשלבים המאוחרים של המחלה מופיעים ביטויים של פיברוזיס, אטרופיה של העור והשרירים, וסימנים למעורבות האיברים הפנימיים.

באחוז אחד מהחולים, ביטוי המחלה הנרחבת כולל מעורבות של איברים פנימיים, אך ללא מעורבות עורית. מצב זה נקרא Scleroderma sine Scleroderma.

המאפיינים הכלליים של טרשת רב-מערכתית כוללים עיבוי של עור הפנים (היוצר מראה מיוחד וחסר קמטים בלחיים עם קמטים אנכיים סביב הפה), קיבעון של המפרקים, שינוי בצורת האצבעות (Sclerodactyly), ונסיגה של קצות האצבעות (Acro-osteolysis). ''לא כל החולים מציגים את כל התופעות''.

=== שלבי הופעת המחלה ===

השלב הראשון הוא השלב הדלקתי, הכולל הסננה ותגובה דלקתית של העור. העור הופך בצקתי, מאבד מגמישותו והחולים מתלוננים על עקצוץ קשה. הזרוע מבריקה ונפוחה. בשלב זה ייתכנו תופעות מערכתיות כגון עייפות, חום, כאבי פרקים וכאבי שרירים.

השלב הבא הוא שלב של פיברוזיס. עיבוי מתחיל בכפות הידיים ובפנים. עיבוי עור הפנים יוצר מראה צעיר, היעלמות של קמטים והגבלה במפתח הפה. נוצרים קמטים אנכיים אופייניים סביב הפה. כמו כן, נוצר קשיון של המפרקים (קונטרקטורות). עור הגוף מתעבה גם כן, ומופיעים שינויים בפיגמנטציה בצורת "מלח ופלפל".

=== מעורבות עורית - סקלרודרמה ===

עיבוי העור הוא הביטוי המובהק של טרשת רב-מערכתית. בצורה הנרחבת, כבר בשלבים מוקדמים של המחלה מופיעה רגישות ונפיחות בעור המלווה בגרד.

את הפגיעה העורית ניתן לאמוד בעזרת המדד ע"ש רודנן (MRSS, Modified Rodnan Skin Score). לפי שיטה זו, מחלקים את שטח הגוף ל-17 אזורים (פנים, חזה, בטן, זרועות, אמות, כפות ידיים, אצבעות הידיים, ירכיים, שוקיים, כפות הרגליים) ונותנים ציון בין 0 עד 4 לכל אזור ע"פ חומרת העיבוי של העור. מדד MRSS מתייחס לסכום הכולל של חומרת מעורבות העור. תוצאה גבוהה או התקדמות מהירה של הפגיעה העורית מנבאה מחלה קשה יותר ומעורבות קשה של האיברים החיוניים.

ביופסיית עור בשלבים המוקדמים של המחלה מדגימה הסננה על ידי תאי דלקת (בעיקר לימפוציטים), ריכוז תאי הדלקת סביב כלי הדם, ושקיעה עשירה של סיבי קולגן סביבם.

התהליך הדלקתי בעור חולף באופן ספונטני אחרי מספר שנים ברוב המקרים, אך מותיר עור צלקתי ואטרופי, עם שינוי צבע והיעלמות השיער באזורים הנגועים. ביופסיה עורית הנלקחת לאחר מחלה ממושכת מדגימה אטרופיה של הרקמות ושקיעה של סיבי קולגן.

בניגוד להטבה החלה באזורים המרכזיים, השינויים הצלקתיים באצבעות (Sclerodactyly) אינם הפיכים. כתוצאה מהפיברוזיס, העור מאבד את יכולת ההזעה והצמחת השיער, ומשתנה לגוון יותר או פחות שחום (Dyspigmentation). אותו פיברוזיס מערב במקרים רבים גם את הרקמות הסמוכות כגון הפציה, קפסולת המפרקים ונרתיקי הגידים. מעורבות זו יוצרת עיוותים (Contractures) באצבעות ובמפרקים.

[תמונה מספר 2 - Sclerodactyly]

בנוסף, המחלה כוללת שינויים אופייניים בהבעת הפנים: אף מחודד, נסיגת שפתיים, צמצום בפתיחת הפה. חלק מהחולים סובלים מהופעה של טלאנגיאקטזיות Telangiectasias)) מרובות בעור הפנים ובריריות, המורכבות מעורקיקים מורחבים ומפותלים. עם השנים מופיעים גם משקעים של גושי סידן (Calcinosis) מתחת לעור, בעיקר באזורי לחץ ובאזורים של עור מתוח.

[תמונה מספר 3 - קלצינוזיס]

הפגיעה העורית פוגעת באיכות החיים של החולים באופן קשה, הן במישור הפיזי והן במישור הנפשי. לחולים קשה לקבל את השינויים החלים בגופם, והם סובלים מהערכה עצמית נמוכה ולעתים אף מדיכאון. מעבר לכך, המעורבות העורית מצריכה מעקב קפדני הכולל הערכה של מצב העור מדי 3-4 חודשים, ודורשת טיפול אינטנסיבי.

מחקרים קליניים הראו כי [[Methotrexate]] (מתוטרקסאט), [[Endoxan]] (Cyclophosphamide) (אנדוקסן ; ציקלופוספמיד) ו[[Mycophenolate Mofetyl]] (מיקופנולט מופטיל) עשויים להביא לשיפור הפגיעה העורית ולמנוע התקדמות והצטלקות של העור. כמו כן, הוכח כי קרני UV עשויות לסייע להתרככות העור בקרב החולים.

פיזיותרפיה, הידרותרפיה וריפוי בעיסוק מהווים חלק בלתי נפרד מהטיפול הכללי בפגיעה העורית, ומסייעים לשמור על גמישות העור.

לביטויים עוריים מסוימים, כגון טלנגיאקטזיות, שינויים בצבע העור וקלצינוזיס – טרם נמצא טיפול יעיל.

לאור הצלחתם של הטיפולים הביולוגיים במחלות מפרקים דלקתיות שונות, כגון דלקת מפרקים שגרונית, ארתריטיס על רקע פסוריאזיס ודלקת חוליות מקשחת - בוצעו מספר ניסיונות טיפול בתרופות ביולוגיות גם בחולים עם טרשת רב-מערכתית מהצורה הנרחבת, אך לא הודגמה יעילות משמעותית.

בשנים האחרונות נערכו מחקרים קליניים העוסקים בהשתלת תאי אב של מח העצם בחולים עם טרשת רב-מערכתית קשה ומתקדמת בשנים הראשונות של מחלתם. חולים עם מחלה עורית או ריאתית חמורה טופלו בהשתלת תאי אב. עד עתה לא פורסמו תוצאות המחקרים לטווח ארוך, אך שניהם הדגימו שיפור משמעותי במצב העור.

==== סיכום ====

המעורבות העורית מהווה ביטוי קליני מובהק של טרשת רב-מערכתית. ברוב המקרים, חומרת הפגיעה בעור תואמת את חומרת המעורבות של האיברים החיוניים. בחולים עם מחלה נרחבת וביטוי עורי, ניתן למצוא בעיקר נוגדנים מסוג SCL-70 או RNA-III-P. בחולים עם מחלה מוגבלת, לעומת זאת, ניתן למצוא בעיקר נוגדנים מסוג ACA.

הפגיעה העורית פוגעת באיכות החיים של החולים באופן קשה. למרות הנסיגה הספונטנית בעיבוי העור המתרחשת בחלק מהמקרים, ישנה פגיעה שארית העשויה לכלול פיברוזיס עורי, שינוי בצורת הפנים, סקלרודקטילי באצבעות, צלקות גומתיות, דיספיגמנטציה, טלנגיאקטזיות וקלצינוזיס.

טיפול מדכא חיסון עשוי לזרז את השיפור בעיבוי העור ולמנוע נזק שארי ובלתי הפיך. יעילותה של השתלת תאי אב ממח העצם טרם הוכחה.

=== תופעת ריינו (Raynaud's phenomenon) ===

[תמונה מספר 4 - תופעת ריינו]

תופעה ריינו הינה ביטוי הכרחי של המחלה. תופעה זו יכולה להקדים ביטויים אחרים של המחלה בשנים רבות, בעיקר בצורתה המוגבלת. המנגנון בבסיס התופעה כולל התכווצות פתולוגית של העורקיקים במצבים של קור או דחק. התופעה הינה תלת-שלבית, וכוללת שינויים בצבע העור (חוור-לבן, כחול-סגול ואדום):
# בשלב הראשון ישנה התכווצות של העורקיקים היוצרת חיוורון של העור באזורים הדיסטליים, עם גבול חד בין האזור הפגוע והבריא ברוב המקרים. תהליך דומה יכול להתקיים גם באצבעות הרגליים, באף, באפרכסת האוזן, בלשון, ובפטמות.
# בשלב השני ההתכווצות יוצרת עצירה של זרימת הדם ובעקבותיה כחלון של העור.
# בשלב השלישי ישנה הרחבה של העורקיקים והיפרמיה תגובתית. שלב זה מתרחש בחלוף מצב הדחק או לאחר חימום, והוא מופיע רק במידה ויש לכלי הדם יכולת להתרחב. שלב זה שכיח יותר בחולים עם תופעת ריינו ראשונית ולא משנית.

'''תופעת ריינו ראשונית''' – תופעת ריינו יכולה להופיע גם בקרב אנשים ללא היסטוריה של מחלת קולגן או הפרעת קרישה, וללא הפרעה באספקת דם לעורקים. במקרים אלו התופעה נקראת תופעת ריינו ראשונית. תסמונת ריינו ראשונית שכיחה בקרב נשים צעירות, וב-30% מהמקרים קיים סיפור משפחתי; התופעה אינה כוללת שינויים מבניים בכלי הדם, אין לה סיבוכים (איסכמיה, כיבים, או נמק), ולא ניתן להדגים נוגדנים עצמיים בבדיקה. בדיקת העורקיקים העוריים במיקרוסקופ (Capillaroscopy) מדגימה עורקיקים תקינים.

'''תופעת ריינו משנית''' – מופיעה כביטוי של מחלות רקע אוטואימוניות. צורה זו קשה יותר, וכוללת התקפים ממושכים בתדירות גבוהה והופעת פצעים בעור. תופעת ריינו המשנית שכיחה בגילאים מבוגרים יותר, ויש לה סיבוכים רבים. ההפרעה באספקת הדם לרקמות מובילה להתפתחות של נמק באצבעות. בחולים אלו תמיד ניתן למצוא נוגדנים עצמיים (כגון ANA), ובדיקת הקפילרוסקופיה מדגימה שינויים האופייניים לפגיעה בעורקיקים (כולל היעלמות העורקיקים, הופעת עורקיקים בעלי צורה פתולוגית, עורקיקים רחבים, אזורי דמם מחוץ לעורקיקים ואזורי צלקת).

==== אבחנה מבדלת של תופעת ריינו ====

'''מחלות אוטואימוניות''': זאבת, דרמטומיוזיטיס, מחלת רקמת חיבור מעורבת (MCTD), וסקוליטיס, קריוגלובולינמיה.
'''מצבים קליניים נוספים''': תסמונת מוצא בית החזה, תרופות המכווצות כלי דם, מחלה על שם בירגר (סיבוך של עישון), שימוש בקוקאין.

=== כיבים באצבעות (Digital Ulcers, DU) ===

[תמונה מספר 5 - כיבים באצבעות]

כיבים אלו מופיעים בקרב שליש מהחולים. מיקומם בדרך כלל בקצות האצבעות, אך הם עשויים להופיע גם במקומות בהם העור מתוח - כגון מפרקי כפות הידיים או המרפקים. בחלק מהחולים הפצעים מופיעים גם באצבעות הרגליים. כיבים אלו מופיעים בשכיחות דומה בקרב חולים עם מחלה מוגבלת או נרחבת.

מחצית מהחולים יחוו לפחות אירוע אחד של כיבים באצבעות לאורך מחלתם. שליש מהחולים סובלים מכיבים בעלי אופי עקשני וחוזר עם נטייה לזיהום, נמק, ואוסטיאומיאליטיס. הכיבים משפיעים באופן משמעותי על איכות החיים בשל עוצמת הכאבים הגבוהה, הירידה בתפקוד הכללי [בעיקר בתפקוד הידיים, שנבדק באמצעות שאלונים להערכת תפקוד בשםScleroderma Health Assessment Questionnaire ((SHAQ]. לאחר ריפוי הכיבים, נותרת בקצות האצבעות צלקת עגולה וקעורה, הנקראת Pitting Scar.

[תמונה מספר 6 - Pitting Scar]

עישון הינו גורם הסיכון היחיד המיוחס לחומרת הביטוי של הכיבים. כמו כן, נמצא קשר בין הימצאות נוגדנים מסוג ACA ו70-SCL לנטייה להופעת כיבים חוזרים.

מטרות הטיפול בכיבים הן ריפוי ושיפור איכות החיים של המטופלים. חשוב לשמור על היגיינה טובה של הידיים, לשמן אותן עם קרם, ולמנוע היווצרות של פצעים טראומטיים. כמו כן, '''הפסקת עישון''' תורמת למניעה.

כ-50% מהחולים נזקקים לטיפול במרחיבי כלי דם, הניתנים פומית במרבית המקרים. ניתן להשתמש בחסמי תעלות סידן, מעכבי ACE ועוד.
12-16% מהחולים אינם משתפרים תחת טיפול פומי, ונזקקים לטיפול ורידי ב[[Iloprost]] (אילופרוסט).

במידה ומופיעים סימני זיהום, יש להוסיף טיפול באנטיביוטיקה (רצוי בהתאם לתוצאות תרבית מהפצע).
במקרים קשים ייתכן צורך בהטריה כירורגית של הרקמות הנמקות. במקרים עמידים לטיפול יש צורך בהערכה של מומחה כלי דם והדמיה של העורקים בעזרת אולטרה-סאונד או אנגיוגרפיה. במקרים של איסכמיה עמידה לטיפול ניתן לשקול סימפטקטומיה (Sympathectomy) או אנגיופלסטיה.
בחשד להפרעה בקרישיות, מומלץ לטפל בזריקות [[Clexane]] (Enoxaparin) (קלקסן ; אנוקספרין).

בשנים האחרונות נערכו שני מחקרים מבוקרים שבחנו את השפעתה של [[Tracleer]] (Bosentan) (טרקליר ; בוסנטן), מעכבת קולטנים ל-ET-1, על הופעת כיבים חדשים באצבעות. שני המחקרים הראו כי התרופה יעילה במניעת הופעה של כיבים חדשים. היום התרופה כלולה בסל התרופות בהתוויה של מניעת כיבים חדשים בקרב חולי טרשת רב-מערכתית.

לאחרונה דווחו גם תוצאות מחקרים שהדגימו כי [[Sildenafil]] (סילדנפיל) מביאה לשיפור של כיבים עקשניים כאשר היא ניתנת במינונים גבוהים. התרופה מעכבת את פוספודיאסטראז 5, ומעלה לאור זאת את רמות ה-cAMP, מה שגורם להרחבת כלי דם.

=== מעורבות איברים פנימיים ===

מעורבות האיברים הפנימיים היא הקובעת את חומרת המחלה ואת הפרוגנוזה. המעורבות הריאתית היא הגורם העיקרי למוות בקרב החולים, ולאחריה המעורבות הלבבית, הכלייתית, ומעורבות מערכת העיכול.

==== מעורבות ריאתית ====

מעורבות הריאות שכיחה בטרשת רב-מערכתית, ובדרך כלל מתבטאת במחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD, Interstitial Lung Disease). בשלבים המוקדמים של המחלה, בעיקר בנוכחות נוגדנים מסוג 70-SCL או P-III-RNA, מתפתחת דלקת בדופן נאדיות הריאה הנקראת אלביאוליטיס (Alveolitis). דלקת זו מתקדמת במהירות וגורמת להצטלקות של רקמת הריאות (Pulmonary Fibrosis, PF). מעורבות ריאתית משמעותית יוצרת באופן בלתי נמנע חסר חמצן, וכתוצאה מכך מתפתח יתר לחץ דם ריאתי.

הסתמנות המחלה האינטרסטיציאלית אינה ספציפית, ולרוב סמויה בשלבים המוקדמים. לעומת זאת, ישנה חשיבות רבה לגילוי מוקדם של המחלה, לאור הפרוגנוזה הקשה של מחלה מתקדמת ופיברוזיס ריאתי.

המחלה הריאתית סימפטומטית בכ- 33% מהחולים. מרביתם מתלוננים על שיעול יבש (ולעתים טורדני), קשיי נשימה (תחילה במאמץ, ועם התקדמות המחלה גם במנוחה), מיחושים בחזה, חולשה, עייפות, ותחושה של חסר אוויר.

בבדיקה ניתן לשמוע קרפיטציות יבשות מעל בסיסי הריאות בשאיפה. עם התפתחות ההצטלקות הריאתית ויתר לחץ הדם הריאתי, מופיעים גם סימנים של אי ספיקת לב ימין - הכוללים גודש ורידי צוואר, כבד מוגדל, מיימת ובצקות ברגליים. ירידה ברוויון החמצן מהווה שלב מאוחר של המחלה האינטרסטיציאלית.

בדיקות הדמיה, כגון CT, או בדיקות פתולוגיות - מדגימות סימנים של פיברוזיס ריאתי במרבית החולים. בדיקת CT חזה רגישה לגילוי מחלה אינטרסטיציאלית, בעיקר כאשר היא מבוצעת ברזולוציה גבוהה (HRCT). השכבת החולה על הבטן מגבירה את דיוק הבדיקה ומבטלת את שינויי הכבידה. HRCT מאפשרת גם להבדיל בין מחלה ריאתית חריפה להצטלקות כרונית. מחלה פעילה תיראה כאזורים של זכוכית גסה (ground glass), בעוד הצטלקות ופיברוזיס ייראו כחלת דבש (honeycombing) עם שינויים צלקתיים וציסטיים בסימפונות הקרויים Traction bronchiectasis. בדיקת HRCT מצליחה לזהות מחלה אינטרסטיציאלית בקרב כ-65% מהחולים בחומרה שונה. קיימת התאמה גבוהה בין חומרת השינויים ב-HRCT לירידה במדדי התפקוד הריאתי. פגיעה ביותר מ-20% משטחי הריאות המודגמת בהדמיה זו מנבאה שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים.

בדיקת תפקודי הנשימה פתולוגית במרבית החולים, וברבע מהם ההפרעה בתפקודי הנשימה משמעותית כבר ב-3 השנים הראשונות של המחלה. בדיקה זו חשובה מאוד להערכת הפיברוזיס הריאתי. אחד המדדים החשובים בבדיקה הוא ה-DLCO, היורד בשלב מוקדם כבר בחולים עם מחלה אינטרסטיציאלית בלבד. במקביל חלה ירידה משמעותית בנפח ה-FVC. הערכים DLCO ו-FVC נחשבים ירודים כאשר הם מתחת ל-80% מהנורמה ביחס לגיל, מין וגובה. ירידה מעבר ל-50% מצביעה על פגיעה ריאתית קשה, ומנבאה שיעור תמותה גבוה ב-3 השנים הבאות. כמו כן, גם מרחק הליכה הנמוך מ-280 מטר ב-6 דקות (minute walk test) מעיד על פיברוזיס ריאתי קשה ועל פרוגנוזה גרועה.

אין הסכמה גורפת בנוגע ליעילותה של בדיקת BAL, הכוללת שטיפת סימפונות וספירת תאי הדלקת בהפרשה הברונכיאלית, לאבחנה ולמעקב אחר המחלה הריאתית. באופן עקרוני, ברקמה בריאה נצפה למצוא מקרופגים, ובחולה עם טרשת רב-מערכתית נראה נויטרופילים, אאוזינופילים ותאי CD-8. לעומת זאת, ביופסיה מרקמת הריאה יכולה לתת מידע מדויק על חומרת הדלקת וההצטלקות - אך השימוש בה מוגבל כאשר האבחנה אינה ודאית.

מטרת הטיפול במחלה הריאתית היא שיפור התפקוד הגופני ואיכות החיים של החולים, והפחתת שיעור התמותה. הטיפול המקובל במחלה כיום הוא [[Endoxan]]. למרות ריבוי המחקרים בנושא, עדיין לא נקבעה צורת המתן המיטבית, כמו גם משך הטיפול המומלץ וטיפול ההמשך הנדרש.

אפשרות נוספת לטיפול כוללת את התרופות [[Imuran]] (Azathioprine) (אימורן; אזתיופרין) או [[Mycophenolate Mofetyl]], אך יעילותן של תרופות אלו טרם הוכחה בצורה חד משמעית במחקרים מבוקרים. גם יעילותם של סטרואידים לטיפול במחלה הריאתית טרם ידועה.

בחולים עם מחלה מתקדמת וסימנים של יתר לחץ דם ריאתי, הטיפול זהה למקרים של יתר לחץ דם ריאתי ראשוני.

===== סיכום =====

המעורבות הריאתית מופיעה כבר בשנים הראשונות למחלה, בעיקר בחולים עם נוגדנים מסוג SCL-70 או RNA-III-P. התסמינים הקליניים של המחלה הריאתית אינם ספציפיים. ישנה חשיבות רבה לגילוי מוקדם של המחלה הריאתית, ולהערכה קלינית חוזרת מדי 2-4 חודשים בסיוע בדיקות עזר. טיפול אגרסיבי מוקדם עשוי למנוע את התפשטות הפיברוזיס הריאתי ואת ההופעה של יתר לחץ דם ריאתי.

גם מחלה המזוהה בשלב מוקדם בהדמיה בלבד וללא תסמינים קליניים מצריכה מתן טיפול, על מנת למנוע את יצירת ההצטלקות הריאתית המפושטת. היעדר מעורבות ריאתית בחמש השנים הראשונות למחלה מצביעה על סבירות נמוכה למעורבות ריאתית בהמשך.

==== יתר לחץ דם ריאתי ====

יתר לחץ דם ריאתי נוצר כתוצאה מהפרעה בזרימת הדם בעורקי הריאה. האבחנה מבוססת על מדידה ישירה של הלחץ בעורק הריאה, המבוצעת באמצעות צנתור לב ימין. לחץ ממוצע בעורק הריאה הגבוה מ-25 מ"מ/כספית במנוחה או 30 מ"מ/כספית במאמץ נחשב מוגבר. בהיעדר לחץ יתד מוגבר (Wedge Pressure>15 מ"מ/כספית), ניתן להסיק כי העלייה בלחץ הריאתי מתרחשת כתוצאה מגורם ריאתי ולא לבבי. יתר לחץ דם ריאתי נחשב לאחד הביטויים הקשים של המחלה, עם שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים.

האטיולוגיה של יתר לחץ הדם הריאתי כוללת פגיעה בשכבת האנדותל בעורקי הריאה, המלווה בהפרעה באיזון בין החומרים המכווצים את כלי הדם לחומרים המרחיבים את כלי הדם הריאתיים. בקרב חולי טרשת רב-מערכתית הסובלים מיתר לחץ דם ריאתי הודגמו רמות גבוהות של ET-1, מכווץ כלי הדם הריאתיים החזק ביותר, וחסר של NO ופרוסטציקלין. עורקי הריאה מתכווצים, ותאים בשכבת הדופן שלהם עוברים תהליך של שגשוג כך שהדופן מתעבה והקוטר קטן, עד לסגירה מלאה. זרימת הדם בעורקים אלו נפגעת, וכתוצאה מכך הלחץ במערכת עולה עד לפגיעה בתפקוד הלב הימני - המתרחב וכשל.

הקליניקה של יתר לחץ דם ריאתי אינה ספציפית. ברוב המקרים, החולים מתלוננים על חולשה, עייפות, מיחושים בבית החזה וקשיי נשימה במאמץ. עם התקדמות המחלה, קשיי הנשימה מופיעים גם במאמצים קלים ואף במנוחה. חלק מהחולים אפילו מדווחים על תחושת עילפון במאמץ. קוצר נשימה במנוחה, איבוד הכרה וסימנים של אי ספיקת לב ימין הם ביטויים מאוחרים עם פרוגנוזה גרועה.

10-15% מהחולים מפתחים יתר לחץ דם ריאתי בעל משמעות קלינית. שני שליש מהחולים המפתחים יתר לחץ דם ריאתי סובלים מהצורה המוגבלת של המחלה, ושליש מהם סובלים מהצורה הנרחבת.

בבדיקה גופנית לעתים ניתן לשמוע קול שני מוגדש מעל המסתם הריאתי. כמו כן, בשלב מאוחר עשויים להופיע סימנים של אי ספיקת לב ימנית. באק"ג ניתן להדגים סימני עומס על חדר ימין וסטייה ימנית של הציר. צילום חזה עשוי להדגים הרחבת כלי דם בשערי הריאות ומיעוט כלי דם בפריפריה. הריאות נראות שחורות היות וכלי הדם חסרים או חסומים. אקו לב מאפשר למדוד את הלחץ בעורקי הריאה בצורה עקיפה, וצנתור לב ימין מאפשר למדוד את הלחץ הזה באופן ישיר.

מהלך המחלה פרוגרסיבי וקשה - ללא טיפול ביתר לחץ דם ריאתי, תוחלת החיים קצרה ביותר - עד 2.5 שנים מרגע האבחון. אם כן, גילוי מוקדם עשוי לאפשר טיפול למניעת הפגיעה הבלתי הפיכה בכלי הדם הריאתיים. לצורך כך מבצעים הערכה קלינית חוזרת של החולים בפרקי זמן בין 3-6 חודשים, הכוללת שאלון תפקודי והערכה על ידי NYHA, בדיקה גופנית, מבחן הליכה למשך 6 דקות, ובדיקת תפקודי ריאה. ביתר לחץ דם ריאתי ראשוני, אופייני למצוא FVC שמור עם ירידה משמעותית של ה-DLCO. אקו לב מאפשר להעריך את יתר לחץ הדם הריאתי, אך בדיקת הבחירה לאבחנה היא צנתור לב ימין. הפרוגנוזה תלויה בעיקר ב-NYHA ובשינויים ההמודינמיים המודגמים בצנתור.

לאחרונה, גובר השימוש בסמנים ביולוגיים למעקב אחר החולים עם יתר לחץ דם ריאתי. BNP, ומקבילו NT pro-BNP, הינם חומרים שרמתם עולה במצבים שונים, כולל יתר לחץ דם ריאתי. ישנה התאמה בין רמת ערכים אלו לחומרת יתר לחץ הדם הריאתי, חומרת אי ספיקת לב ימין, והצפי לתגובה לטיפול.

הבנת מנגנוני התפתחות יתר לחץ הדם הריאתי הביאה לפיתוח תרופות מכוונות לתופעה. PGE2 הינו מרחיב כלי דם חזק המונע שגשוג תאים בדופן כלי הדם והיצרות שלהם. הסינתזה של PGE2 לקויה בקרב החולים עם יתר לחץ דם ריאתי. לאור כך, קיימים שלושה סוגי PGE2 סינטטי המשמשים לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי:

# [[Flolan]] (Epoprostenol) (אפופרוסטנול; פלולן) - הניתן תוך-ורידית דרך משאבה
# [[Iloprost]] (אילופרוסט) - הניתן תוך-ורידית דרך משאבה, או בשאיפה
# [[Remodulin]] (Treprostinil) (טרפרוסטניל; רמודולין) - הניתן תוך-ורידית או תת עורית דרך משאבה

מתן טיפול ללא הפסקה דרך משאבה מתאים לחולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה וירידה בתפקוד הכללי לרמת III-NYHA Class IV. בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי קל יותר וירידה תפקודית בדרגת II-I Class NYHA, הטיפול המומלץ כולל תרופות המעכבות את 1- ET (Endothelin Receptor Antagonists, ERA), [[Iloprost]] בשאיפה, או מעכבים של פוספודיאסטראז-5.

קיימים שני סוגי קולטנים ל-ET-1: קולטן מסוג A וקולטן מסוג B. אם כן, ישנם מעכבים בלתי סלקטיביים המעכבים את שני הקולטנים – כגון [[Tracleer]] (Bosentan) (טרקליר ; בוסנטן), ומעכבים סלקטיביים לקולטן A – כגון [[Volibris]] (Ambrisentan) (ווליבריס ; אמבריסנטן). לאחרונה פורסמו תוצאותיו של מחקר EARLY, שהדגים את יעילותה של [[Tracleer]] לטיפול בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי בשלב מוקדם. התרופה הביאה לשיפור משמעותי בביצוע מבחן הליכה לשש דקות, דחייה של אירועי החמרה, ושיפור של המדדים ההמודינמיים.

NO משפיע דרך(cGMP) על הרחבה של כלי הדם. עיכוב 5-PDE מעלה את רמת cGMP, ובדרך זו מרחיב את כלי הדם, ומעכב את עיבוי הדופן שלהם. כיום קיימות קיימים מספר מעכבים של PDE-5, וביניהם [[Sildenafil]] (סילדנפיל) ו-[[Cialis]] (Tadalafil) (סיאליס ; טדלפיל).

לאחרונה מתגבשת המלצה לשילוב תרופתי בחולים העמידים לטיפול באחת התרופות הנ"ל. השילוב עשוי למנוע הידרדרות נוספת ולשמר את הדרגה התפקודית והמדדים ההמודינמיים.

חולים עם כשל לב ימין על רקע יתר לחץ דם ריאתי מקבלים גם טיפול תומך במשתנים, [[Spironolactone]] (ספירונולקטון), [[Lanoxin]] (Digoxin) (לנוקסין ; דיגוקסין), חמצן ומדללי דם. במצבים אלו נשקלת גם האפשרות של השתלת ריאה.

===== סיכום =====

יתר לחץ דם ריאתי הינו סיבוך קשה של טרשת רב-מערכתית, עם השפעה שלילית על איכות החיים ושיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. עירנות קלינית של הצוות המטפל עשויה להביא לגילוי מוקדם ומניעת הידרדרות. האבחנה של יתר לחץ דם ריאתי מבוססת על תוצאות צנתור לב ימני ומבחנים המודינמיים. הצלחת הטיפול תלויה בחומרת הירידה התפקודית על פי ה-NYHA.

טיפול במעכבי הקולטן ל-ET-1, מעכבי PDE-5 ואנלוגים של PGE5 עשוי להביא לשיפור תפקודי, דחייה של אירועי הידרדרות, ושיפור של תוחלת החיים.

==== מעורבות לבבית ====

מעורבות הלב מופיעה בקרב 15-35% מהחולים. בחלק מהחולים מעורבות זו נסתרת. התסמינים הלבביים מעידים על מחלה קשה יותר, עם שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר.

הפגיעה הלבבית יכולה להופיע במספר צורות:

# '''פריקרדיטיס''' - בדרך כלל מופיעה בשנים הראשונות של המחלה, בחולים עם מחלה חריפה וסוערת. שכיחה בעיקר בחולים עם הצורה הנרחבת של המחלה, אך תיתכן גם בחולים עם מחלה מוגבלת לאחר שנים רבות של מחלה. הקליניקה עשויה לכלול קוצר נשימה, חולשה ניכרת, נטייה לעילפון, לחץ דם נמוך, גודש ורידי צוואר, כבד מוגדל ובצקות ברגליים. הטיפול כולל סטרואידים במינון בינוני (20-40 מ"ג ליום) וקולכיצין (במינון של 1 מ"ג ליום).
# '''הפרעות קצב''' - בעקבות הפגיעה בעורקיקים, עלולים להיווצר בשריר הלב מוקדים שונים של הפרעות קצב - ממקור פרוזדורי או חדרי. הטיפול בהתאם.
# '''הפרעות הולכה''' - איסכמיה ופיברוזיס של מערכת ההולכה עשויים ליצור חסם הולכה עלייתי-חדרי מלא. החולים בדרך כלל מתלוננים על דפיקות לב, או להיפך – על הפסקה בפעימות הלב, חולשה ולעיתים עילפון. בדיקת אק"ג, ובעיקר בדיקת הולטר הכוללת רישום למשך 24-48 שעות, מאפשרות לאבחן את סוג ההפרעה ולהתאים טיפול. הטיפול עשוי להיות תרופתי, או לכלול השתלה של קוצב לב קבוע.
# '''מיוקרדיטיס''' - שריר הלב יכול להיפגע כחלק מדלקת שרירים כללית, המופיעה בקרב 30% מהחולים, או בעקבות פגיעה בעורקיקים והתפתחות של פיברוזיס לבבי. אקו לב ידגים ירידה בתפוקת הלב לערכי EF מתחת ל-50%, או הפרעה דיאסטולית משמעותית. החולים בדרך כלל מתלוננים על אי נוחות בחזה, קוצר נשימה וחולשה כללית. רמות BNP גבוהות עשויות להביא לגילוי של אי ספיקת לב בשלב מוקדם.

===== סיכום =====

המעורבות הלבבית בחולי טרשת רב-מערכתית הינה מגוונת. ביטוייה העיקריים כוללים פריקרדיטיס, הפרעות קצב, חסם עלייתי-חדרי, הפרעה דיאסטולית ואי ספיקת לב. אק"ג, הולטר, אקו לב ומדידות של רמת BNP מסייעים לאבחנה. הטיפול סימפטומטי בלבד.

==== מעורבות מערכת העיכול ====

מעורבות מערכת העיכול שכיחה מאוד בקרב חולי טרשת רב-מערכתית. השינויים המתרחשים במערכת העיכול נובעים ממנגנוני המחלה: פגיעה בעורקיקים, פגיעה בחיבור בין העצבים לשריר החלק, עצבוב לקוי של השריר החלק ופגיעה ישירה בשרירי מערכת העיכול יוצרים ליקויים קשים בתנועתיות של חלקים שונים במערכת העיכול. מעורבות מערכת העיכול היא מבין ההפרעות העיקריות הגורמות לירידה משמעותית באיכות החיים; כמו כן, מעורבות זו אחראית לתמותה של כ-10% מהחולים. ההסתמנות הקלינית תלויה בחלק של מערכת העיכול אשר נפגע.

1. '''פגיעה בושט''' דווחה בקרב 70-90% מהחולים. החולים מתלוננים על צרבת, הרגשת חנק, הפרעות בליעה, שובע מוקדם, בחילות ולעיתים הקאות. חלק מהחולים מאבדים את התאבון ויורדים במשקל. הפגיעה בושט נובעת מהחזר ושטי (GERD) - טבעת השריר החלק המפרידה בין הושט לקיבה נפגעת ונחלשת. התכווצויות הושט נפגעות גם הן בשל דלדול שרירי הושט. נוצר מצב בו הושט פעור, והתוכן החומצי של הקיבה חוזר אליו באופן חופשי. GERD עלול גם לגרום לדלקת ברירית הושט, כיבים בושט, הצטלקות, היצרות ושינויים במבנה תאי הרירית (Barret's Esophagus).

ישנה התאמה בין פגיעה קשה בושט לנוכחות של מחלה אינטרסטיציאלית. לאור כך, הפגיעה בושט מהווה סימן פרוגנוסטי גרוע. לכן, מומלץ לבצע הערכה של מצב הושט תחילת המחלה גם בחולים שאין להם תסמינים. הערכה נוספת תבוצע בהתאם לתלונות החולה. הבדיקות המומלצות כוללות גסטרוסקופיה, מנומטריה ו-pHמטריה ובליעת בריום.

הטיפול העיקרי כולל תרופות המעכבות את משאבת הפרוטונים (PPI) במינונים גבוהים, פעמיים ביום לפחות. חשוב להקפיד על צריכה של מאכלים שאינם מגבירים את חומציות הקיבה, ולאכול מנות קטנות בפסקי זמן קצרים. כמו כן, יש להימנע משכיבה למשך שעתיים לפחות לאחר הארוחה, ולשכב עם ראש מורם בעת הצורך. חשוב לשלב הדרכה על ידי תזונאית.

2. '''פגיעה בקיבה''' מתבטאת לרוב בדימומים חוזרים מכלי הדם השטחיים של הקיבה (GAVE, Gastric Antral Vascular Ectasia). בגסטרוסקופיה רירית הקיבה מקבלת מראה של אבטיח. הדימומים מהקיבה עלולים לגרום לאנמיה מקרוציטית קשה, העשוייה להיות מסכנת חיים. הטיפול כולל צריבה של כלי הדם המדממים בלייזר, עם או בלי תוספת גז ארגון. הטיפול מבוצע בגסטרוסקופיה. טיפול תומך נלווה כולל עירויי דם וברזל.

צורה נוספת של מעורבות הקיבה עשויה לכלול האטה במעבר תוכן הקיבה למעי. ניתן לאבחן זאת בבליעת בריום או בליעת מזון המסומן באיזוטופ. במקרים אלו הטיפול מכוון לשיפור מעבר תוכן הקיבה למעי, וכולל תרופות כגון [[Pramin]] (Metoclopramide) (פרמין; מטוקלופרמיד) ואריתרומיצין.

3. '''פגיעה במעי''' עשויה לכלול את המעי הדק, המעי הגס, ואזור האנוס והרקטום. מעורבות המעי הדק נובעת מפגיעה בשריר החלק של המעי, הפרעה בתנועתיות המעי, וצמיחה של סוגים שונים של חיידקים אנאירוביים בחלל ודופן המעי. החולים עשויים לסבול משלשולים, תפיחות בטנית, תת-ספיגה, ירידה במשקל, חסר ברזל וחסר ויטמין B12. הצטלקות של דופן המעי עלולה להוביל לחסימה, ואף להופעת בועות אוויר בדופן המעי (pneumatosis) - מצב חירום רפואי בעל השלכות קשות.

חולים הסובלים ממעורבות המעי הדק ונטייה לשלשולים מטופלים באמצעות סדרות קצרות של אנטיביוטיקה רחבת-טווח. טיפול פומי ניתן במקרים הקלים, בעוד מקרים קשים דורשים טיפול תוך-ורידי. חולים אלו נוטים לירידה קשה במשקל ולתת-תזונה, מה שמצריך תזונה תוך-ורידית (TPN) בחלק מהמקרים.

מעורבות המעי הגס נוטה להתבטא בעצירות קשה עם הרחבה ניכרת של חלל החלחולת. במרבית המקרים העצירות מתחלפת בשלשולים בשלב מסוים, בעקבות תהליך של bacterial overgrowth. כמו כן, טלנגיאקטזיות האופייניות למחלה עלולות להופיע גם במעי הגס ולגרום לדמם ולאנמיה של חסר ברזל. דלדול השרירים באזור הרקטום והאנוס עלול להוביל לאי שליטה בסוגרים בקרב 10% מהחולים. הטיפול במעורבות של המעי הגס הינו סימפטומטי בלבד, וכולל צריבה בלייזר ו/או גז ארגון של העורקיקים המדממים. הטיפול באי שליטה על הסוגר האנאלי כולל תרגילי פיזיותרפיה, קיצוב, וניתוחים שיעילותם אינה מוכחת.

4. '''פגיעה בכבד''' - כ-15% מהחולים עם מחלה מוגבלת מפתחים PBC, צורה של מחלה פיברוטית בדרכי המרה. מהלך המחלה בדרך כלל שפיר וכולל עלייה ברמות אנזימי הכבד הכולסטטיים והופעה של נוגדנים למיטוכונדריה (AMA) בנוסף לנוגדנים הקיימים. התפתחות יתר לחץ דם פורטלי ומיימת נדירה בחולים מסוג זה.

===== סיכום =====

מעורבות מערכת העיכול שכיחה מאוד בקרב החולים בטרשת רב-מערכתית. הושט נוטה להיפגע מוקדם, ונפגע במרבית המקרים. מעורבות הקיבה, המעי הדק והמעי הגס אינה נדירה. הפגיעה בהם נובעת מאיסכמיה ופיברוזיס בחיבור בין העצבים לשרירים, מה שמוביל להפרעה קשה בתנועתיות. ביטויים עיקריים של הפגיעה במערכת העיכול כוללים החזר ושטי, שלשולים, דמם מרירית הקיבה ותת ספיגה. הטיפול בהפרעות הושט והקיבה מתמקד במעכבי משאבת הפרוטונים.

==== מעורבות כלייתית ====

== אבחנה ==

האבחנה של טרשת רב-מערכתית מבוססת על ההסתמנות הקלינית. על פי הקריטריונים של ה-American College of Rheumatology מ-1980, ניתן לאבחן טרשת רב-מערתית כאשר ישנו עיבוי עורי מפושט ונרחב, או כאשר קיימים שני תסמינים מתוך שלושת הבאים:
# סקלרודקטילי באצבעות
# צלקת גומתית בקצות האצבעות
# פיברוזיס ריאתי

גילוי מוקדם של המחלה אפשרי בחולים עם תופעת ריינו, שינויים אופייניים למחלה בקפילרוסקופיה, והימצאות נוגדנים כגון ANA, ACA, SCL-70 או RNA-III-P.

=== אבחנה מבדלת ===

בשלבים המוקדמים של המחלה, קשה להבדיל אותה ממחלות אוטואימוניות אחרות.{{ש}}- חשיפה לחומרים, כגון בלאומיצין, סיליקטים.{{ש}}- סוכרת (עשויה לגרום לעיבוי העור באצבעות){{ש}}- Bushke Scleroderma – העיבוי העורי מזכיר את זה שמתרחש בטרשת רב-מערכתית, אך השינויים בביופסיה שונים, וכוללים שקיעת מוצין ולא קולגן. כמו כן, לא ניתן להדגים את הנוגדנים האופייניים לטרשת רב-מערכתית.{{ש}}- Eosinophilic fasciitis– עיבוי עורי המלווה במעורבות של מעטפת השרירים. החולים בוסלים מכאבי פרקים ועיבוי עורי באמות, כפות הידיים והשוקיים - עם הגבלה ניכרת בתנועה. במעבדה ניתן לראות אאוזינופיליה. בביופסיה של מעטפת השריר ניתן לראות ריבוי תאי דלקת ואאוזינופילים. חלק מהחולים מדווחים על נטילת טריפטופן. {{ש}}- סקלרודרמה ממוקמת (Localized Scleroderma) – תופעות עוריות הדומות לטרשת רב-מערכתית אך מקומיות בלבד. אין מעורבות של איברים פנימיים, ולא ניתן להדגים נוגדנים עצמיים. התופעה שכיחה בקרב ילדים ומתבגרים, ומופיעה במבוגרים רק במקרים בודדים. לקבוצה זו שייכת צורת morphea, המתבטאת ברבדי עור מעובה עם שינויי פיגמנטציה, וצורה קווית העשויה להופיע באזור הפנים ונקראת "de sabre coup", או לאורך הגפה (linear scleroderma). ביופסיה של הנגעים תדגים תוצאות זהות לטרשת רב-מערכתית נרחבת עם שקיעה של סיבי קולגן.

== מעקב וטיפול ==

הטיפול מתמקד בניסיון תיקון ומניעת נזקים עתידיים. אפשרויות התיקון מאוד מוגבלות. החולים מצויים במעקב קפדני הכולל בדיקות עור תכופות וניטור של המערכות החיוניות: לחץ הדם, תפקודי הכליה, תפקודי הריאה, תפקוד הלב, ומעקב אחר לחץ הדם הריאתי. המעקב כולל גם בדיקות דם ושתן תכופות ו-CT ברזולוציה גבוהה. ניתן להשתמש בבדיקת מרחק הליכה ל-6 דקות בכדי לעקוב אחר המצב הקליני.

לא קיים טיפול רדיקלי למחלה. הטיפול מכוון לדיכוי מערכת החיסון, בשילוב עם טיפול מכוון לאתרי המטרה (עור, ריאות, לב, מערכת העיכול, מפרקים, כליות ועוד) למניעת הנזק לכלי הדם והתופעות הפיברוטיות.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

1. Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE, Mayes MD, Hsu VM, Carpentier P, Wigley FM, Black CM, Fessler BJ, Merkel PA, Pope JE, Sweiss NJ, Doyle MK, Hellmich B,Medsger TA Jr, Morganti A, Kramer F, Korn JH, Seibold JR. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis. 2011 Jan;70(1):32-8.

2. Khanna D, Seibold JR, Wells A, Distler O, Allanore Y, Denton C, Furst DE. Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease: Lessons from Clinical Trials, Outcome Measures, and Future Study Design. Curr Rheumatol Rev. 2010 May 1;6(2):138-144.

3. Khanna D, Denton CP. Evidence-based management of rapidly progressing systemic sclerosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Jun;24(3):387-400.

4. Le Pavec J, Humbert M, Mouthon L, Hassoun PM. Systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun 15;181(12):1285-93.

5. Hudson M, Thombs BD, Steele R, Panopalis P, Newton E, Baron M; Canadian Scleroderma Research Group. Health-related quality of life in systemic sclerosis: a systematic review. Arthritis Rheum. 2009 Aug 15;61(8):1112-20.

6. Matucci-Cerinic M, Steen V, Nash P, Hachulla E. The complexity of managing systemic sclerosis: screening and diagnosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii8-13.

7. Tyndall A, Matucci-Cerinic M, Müller-Ladner U. Future targets in the management of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii49-53.

8. Kahan A, Coghlan G, McLaughlin V. Cardiac complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii45-8.

9. Forbes A, Marie I. Gastrointestinal complications: the most frequent internal complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii36-9.

10. Denton CP, Lapadula G, Mouthon L, Müller-Ladner U. Renal complications and scleroderma renal crisis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii32-5.

11. Steen V, Denton CP, Pope JE, Matucci-Cerinic M. Digital ulcers: overt vascular disease in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii19-24.

== קישורים חיצוניים ==

Scleroderma A to Z - http://sclero.org/medical/experts/a-to-z.html

EUSTAR - EULAR scleroderma trials and research - http://dawhois.com/site/eustar.org.html

International Scleroderma Network - http://dawhois.com/site/sclero.org.html

Scleroderma Clinical Trials Consortium - http://dawhois.com/site/sctc-online.org.html

[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-28T12:58:16Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Systemic sclerosis finger.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=מראה קליני של נמק סקלרוטי מוקדי בקצות האצבעות בחולה עם טרשת רב-מערכתית, במקרה הזה באגודל
|שם עברי=טרשת רב-מערכתית
|שם לועזי=Systemic Sclerosis
|שמות נוספים=סקלרוזיס סיסטמית, טרשת מערכתית, סקלרודרמה
|ICD-10={{ICD10|M|34||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.1}}
|MeSH={{MeSH|D012595}}
|יוצר הערך=ד"ר אלכסנדרה בלביר, מנהלת היחידה לראומטולוגיה, המרכז הרפואי רמב"ם
|אחראי הערך=
}}

'''טרשת רב-מערכתית''' (SSc, Systemic Sclerosis) היא מחלה כרונית אוטואימונית שהגורם לה אינו ידוע. המחלה מתאפיינת בהתעבות העור כתוצאה מהצטברות סיבי קולגן. שקיעת סיבי הקולגן מתרחשת בעור, בדפנות כלי הדם הקטנים ובאיברים הפנימיים. כתוצאה מכך נוצרת הפרעה באספקת דם לרקמות, ובסופו של תהליך הצטלקות של האיברים החיוניים – העלולה לכלול את הריאות, הלב, הכליות, מערכת העיכול, ועוד.

למחלה שתי צורות עיקריות: מוגבלת (Limited Cutaneous Systemic Sclerosis, LcSSc) ונרחבת (Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis, DcSSc). החלוקה מבטאת את דרגת החומרה וההתפשטות של התעבות העור. בצורה המוגבלת, מעורבות העור מוגבלת לפנים, כפות הידיים וכפות הרגליים. בצורה המורחבת, לעומת זאת, הפגיעה בעור מתפשטת לאזורים מרכזיים כגון הגב, החזה, הבטן, הכתפיים והירכיים.

שתי צורות המחלה שונות גם בהתבטאותן הקלינית. הצורה הנרחבת מתאפיינת במהלך סוער עם מרכיב דלקתי בולט ונטייה למעורבות הריאות, הלב, המפרקים והגידים, ולעיתים אף משבר כלייתי. מהלך המחלה בצורה המוגבלת איטי יותר, ואינו כולל סימני דלקת מובהקים; לעומת זאת, לאורך המחלה עלול להתפתח סיבוך קשה – יתר לחץ דם ריאתי ראשוני.

למרות ההבדלים בין שתי צורות המחלה, ישנם גם ביטוים קליניים משותפים רבים ביניהן – כגון התקפים חולפים של איסכמיה באצבעות (תופעת ריינו, Raynaud’s Phenomenon), כיבים בעור, מעורבות מערכת העיכול, ומעורבות הלב.

הפרוגנוזה של המחלה נקבעת על פי מעורבות האיברים החיוניים - ובעיקר הריאות, הלב והכליות. המעורבות הריאתית מהווה את סיבת המוות השכיחה יותר בקרב החולים. בשלבים מאוחרים של המחלה, החולים נאלצים להתמודד עם הסיבוכים הנובעים מהפיברוזיס בעור, בגידים, במפרקים ובאיברים הפנימיים. גילוי מוקדם של המחלה וביטויה העיקריים מאפשר התחלת טיפול מוקדמת. מטרת הטיפול להאט את קצב התפתחות הפיברוזיס, ובדרך זו למנוע פגיעה קשה ובלתי הפיכה בעור ובאיברים הפנימיים.

== אפידמיולוגיה ==

טרשת רב-מערכתית הינה מחלה נדירה. על פי נתונים מארה"ב, שכיחות המחלה היא 2.6 מקרים ל-10,000 איש (0.026%). כל שנה מאובחנים בין 2-5/100,000 מקרים חדשים. המחלה שכיחה הרבה יותר בקרב נשים (ביחס של 3-6:1). הופעתה של המחלה נדירה מאוד בקרב ילדים וקשישים. במרבית המקרים הביטויים הראשונים של המחלה מופיעים בגילאי 30-50 לחיים. שכיחות המחלה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה גבוהה יותר (1.3%) מהשכיחות באוכלוסייה הכללית. בקרב בני משפחה, שכיחות המחלה היא 1.6%.

== אטיולוגיה ==

טרשת רב-מערכתית הינה מחלה כרונית רב-מערכתית שהגורם לה אינו ידוע. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת מנגנוני המחלה. המנגנונים השונים כוללים הפרעה במערכת האוטואימונית, הפרעה וסקולרית ופיברוזיס:

'''1. הפרעה אוטואימונית''' - הפרעה בתפקוד לימפוציטים מסוג B המובילה ליצירת נוגדנים עצמיים, הכוללים נוגדנים לגרעין (ANA, Antinuclear Antibodies), ונוגדנים ספציפיים כגון נוגדנים לטופואיזומראז (SCl-70), נוגדנים לצנטרומר (Anticentromere, ACA), ונוגדנים ל-RNA III Polymerase.

המחלה כוללת גם שפעול של לימפוציטים מסוג T. בניגוד ללימפוציטים מסוג T הנמצאים במחזור הדם ומפרישים ציטוקינים מקדמי דלקת עם מאפייני דלקת מסוג Th1, תאי T שבודדו מהעור והרקמות של חולי טרשת רב-מערכתית מבטאים אופי של Th2 הכולל הפרשה מוגברת של ציטוקינים המקדמים היווצרות של פיברוזיס, כגון Monocyte Chemotactic Protein-1 (MCP-1) ואינטרלויקינים (Interleukins, IL-6, IL-4, IL-10). כמו כן, בקרב החולים הודגמו רמות גבוהות של הקולטן ל-PDGF, המזוהה עם הופעה של גנים מקדמי פיברוזיס על פני פיברובלסטים.

'''2. הפרעה וסקולרית''' - שפעול של תאי אנדותל והפרעה בבניית כלי דם קטנים. בקרב החולים הודגמו רמות גבוהות של von Willebrand Factor, המיוצר על ידי תאי אנדותל. הפגיעה בכלי הדם שנוצרת במחלה גורמת לאיסכמיה ונמק של הרקמות. כתגובה לנזק בכלי הדם, לחולים יש רמות מוגברות של VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), אך למרות זאת ייצור כלי הדם הקטנים אינו תקין ובמקום עורקיקים תקינים נוצרות נימיות ענק פגומות הנקראות טלנגיאקטזיות.

[תמונה מספר 1 - טלנגיאקטזיות]

טרשת רב-מערכתית מתאפיינת בהפרעה של האיזון בין מכווצי כלי דם למרחיבי כלי דם, לטובת המכווצים. נמצא קשר בין ערכים מוגברים של אנדותלין 1, מכווץ כלי הדם החזק ביותר, לחומרת הכיבים באצבעות, יתר לחץ הדם הריאתי, והמשברים הכלייתיים בקרב החולים. אנדותלין 1 בעל מספר תכונות נוספות, כגון קידום התרבות של תאי שריר חלק ושאר שכבות הדופן של כלי הדם. במקביל, החולים סובלים מחוסר במרחיבי כלי דם כגון פרוסטציקלינים (PGI2) ו-NO.

בסופו של דבר, חלק מהעורקיקים עוברים הצטלקות ונסגרים. ההשלכות הקליניות של התהליך כוללות פצעים ונמק עורי, הופעת יתר לחץ דם ריאתי, התפתחות של משבר כלייתי, פגיעה בלב, במערכת העיכול, ועוד.

'''3. פיברוזיס''' - סימן מובהק של המחלה. הפיברוזיס אינו מוגבל לעור, אלא מתרחש גם באיברים הפנימיים וברקמות שונות. בתנאים של דלקת או איסכמיה, ובנוכחות נוגדנים אופייניים - פיברובלסטים מפתחים את היכולת להתכווץ והופכים למיופיברובלסטים המייצרים עודף של סיבי קולגן מסוג 1. שקיעת הקולגן ברקמות מובילה לעיבוי של העור ולהפרעה תפקודית קשה של האיברים המעורבים. תהליך זה מבוקר על ידי ציטוקינים מקדמי-פיברוזיס, כגון TGF-β ו-CTGF.

== קליניקה ==

;למחלה שתי צורות עיקריות:
# '''טרשת מוגבלת''' - המעורבות העורית מוגבלת לאזורים היקפיים בלבד (כפות ידיים, אמות, פנים, וחלקי הרגל הדיסטליים לברך). מחלה זו בעלת מהלך איטי, והיא כוללת בעיקר תופעת ריינו בתדירות גבוהה והופעת פצעים באצבעות. עם הזמן נוצרת פגיעה הדרגתית במערכת העיכול ומופיע יתר לחץ דם ריאתי. הופעת קלצינוזיס אופיינית לצורה המוגבלת של המחלה, וכוללת משקעים תת-עוריים של חומר דמוי גיר באצבעות, במרפקים ובברכיים.
# '''טרשת נרחבת''' – עיבוי העור מופיע גם בחלקים פרוקסימליים של הגפיים ובעור הבטן והחזה. מהלך המחלה סוער, ומתאפיין בסימני דלקת בולטים והסננה דלקתית של אזורי עור נרחבים. העור הופך בצקתי ומאבד מגמישותו והחולים מתלוננים על עקצוץ וגרד, ולעתים אף כאבים עוריים. הבצקת העורית בולטת יותר באצבעות ובכפות הידיים (Puffy Hands). מתיחות העור עלולה להגביל את החולים בתנועת המרפקים, הכתפיים והירכיים. בחלק מהמקרים ניתן לחוש ברשרוש בזמן הנעת המפרקים בבדיקה (Friction Rub). עם הזמן עלולות להופיע תופעות מערכתיות כגון עייפות, חום נמוך, וכאבי פרקים ושרירים. דלקת בשרירים (מיוזיטיס) מופיעה בקרב שליש מהחולים וכוללת חולשה של השרירים הגדולים, עלייה ברמות אנזימי השריר (CPK, אלדולאז וטרנסאמינאזות), הפרעה אופיינית בבדיקת EMG ודלדול שרירים. בשלבים המאוחרים של המחלה מופיעים ביטויים של פיברוזיס, אטרופיה של העור והשרירים, וסימנים למעורבות האיברים הפנימיים.

באחוז אחד מהחולים, ביטוי המחלה הנרחבת כולל מעורבות של איברים פנימיים, אך ללא מעורבות עורית. מצב זה נקרא Scleroderma sine Scleroderma.

המאפיינים הכלליים של טרשת רב-מערכתית כוללים עיבוי של עור הפנים (היוצר מראה מיוחד וחסר קמטים בלחיים עם קמטים אנכיים סביב הפה), קיבעון של המפרקים, שינוי בצורת האצבעות (Sclerodactyly), ונסיגה של קצות האצבעות (Acro-osteolysis). ''לא כל החולים מציגים את כל התופעות''.

=== שלבי הופעת המחלה ===

השלב הראשון הוא השלב הדלקתי, הכולל הסננה ותגובה דלקתית של העור. העור הופך בצקתי, מאבד מגמישותו והחולים מתלוננים על עקצוץ קשה. הזרוע מבריקה ונפוחה. בשלב זה ייתכנו תופעות מערכתיות כגון עייפות, חום, כאבי פרקים וכאבי שרירים.

השלב הבא הוא שלב של פיברוזיס. עיבוי מתחיל בכפות הידיים ובפנים. עיבוי עור הפנים יוצר מראה צעיר, היעלמות של קמטים והגבלה במפתח הפה. נוצרים קמטים אנכיים אופייניים סביב הפה. כמו כן, נוצר קשיון של המפרקים (קונטרקטורות). עור הגוף מתעבה גם כן, ומופיעים שינויים בפיגמנטציה בצורת "מלח ופלפל".

=== מעורבות עורית - סקלרודרמה ===

עיבוי העור הוא הביטוי המובהק של טרשת רב-מערכתית. בצורה הנרחבת, כבר בשלבים מוקדמים של המחלה מופיעה רגישות ונפיחות בעור המלווה בגרד.

את הפגיעה העורית ניתן לאמוד בעזרת המדד ע"ש רודנן (MRSS, Modified Rodnan Skin Score). לפי שיטה זו, מחלקים את שטח הגוף ל-17 אזורים (פנים, חזה, בטן, זרועות, אמות, כפות ידיים, אצבעות הידיים, ירכיים, שוקיים, כפות הרגליים) ונותנים ציון בין 0 עד 4 לכל אזור ע"פ חומרת העיבוי של העור. מדד MRSS מתייחס לסכום הכולל של חומרת מעורבות העור. תוצאה גבוהה או התקדמות מהירה של הפגיעה העורית מנבאה מחלה קשה יותר ומעורבות קשה של האיברים החיוניים.

ביופסיית עור בשלבים המוקדמים של המחלה מדגימה הסננה על ידי תאי דלקת (בעיקר לימפוציטים), ריכוז תאי הדלקת סביב כלי הדם, ושקיעה עשירה של סיבי קולגן סביבם.

התהליך הדלקתי בעור חולף באופן ספונטני אחרי מספר שנים ברוב המקרים, אך מותיר עור צלקתי ואטרופי, עם שינוי צבע והיעלמות השיער באזורים הנגועים. ביופסיה עורית הנלקחת לאחר מחלה ממושכת מדגימה אטרופיה של הרקמות ושקיעה של סיבי קולגן.

בניגוד להטבה החלה באזורים המרכזיים, השינויים הצלקתיים באצבעות (Sclerodactyly) אינם הפיכים. כתוצאה מהפיברוזיס, העור מאבד את יכולת ההזעה והצמחת השיער, ומשתנה לגוון יותר או פחות שחום (Dyspigmentation). אותו פיברוזיס מערב במקרים רבים גם את הרקמות הסמוכות כגון הפציה, קפסולת המפרקים ונרתיקי הגידים. מעורבות זו יוצרת עיוותים (Contractures) באצבעות ובמפרקים.

[תמונה מספר 2 - Sclerodactyly]

בנוסף, המחלה כוללת שינויים אופייניים בהבעת הפנים: אף מחודד, נסיגת שפתיים, צמצום בפתיחת הפה. חלק מהחולים סובלים מהופעה של טלאנגיאקטזיות Telangiectasias)) מרובות בעור הפנים ובריריות, המורכבות מעורקיקים מורחבים ומפותלים. עם השנים מופיעים גם משקעים של גושי סידן (Calcinosis) מתחת לעור, בעיקר באזורי לחץ ובאזורים של עור מתוח.

[תמונה מספר 3 - קלצינוזיס]

הפגיעה העורית פוגעת באיכות החיים של החולים באופן קשה, הן במישור הפיזי והן במישור הנפשי. לחולים קשה לקבל את השינויים החלים בגופם, והם סובלים מהערכה עצמית נמוכה ולעתים אף מדיכאון. מעבר לכך, המעורבות העורית מצריכה מעקב קפדני הכולל הערכה של מצב העור מדי 3-4 חודשים, ודורשת טיפול אינטנסיבי.

מחקרים קליניים הראו כי [[Methotrexate]] (מתוטרקסאט), [[Endoxan]] (Cyclophosphamide) (אנדוקסן ; ציקלופוספמיד) ו[[Mycophenolate Mofetyl]] (מיקופנולט מופטיל) עשויים להביא לשיפור הפגיעה העורית ולמנוע התקדמות והצטלקות של העור. כמו כן, הוכח כי קרני UV עשויות לסייע להתרככות העור בקרב החולים.

פיזיותרפיה, הידרותרפיה וריפוי בעיסוק מהווים חלק בלתי נפרד מהטיפול הכללי בפגיעה העורית, ומסייעים לשמור על גמישות העור.

לביטויים עוריים מסוימים, כגון טלנגיאקטזיות, שינויים בצבע העור וקלצינוזיס – טרם נמצא טיפול יעיל.

לאור הצלחתם של הטיפולים הביולוגיים במחלות מפרקים דלקתיות שונות, כגון דלקת מפרקים שגרונית, ארתריטיס על רקע פסוריאזיס ודלקת חוליות מקשחת - בוצעו מספר ניסיונות טיפול בתרופות ביולוגיות גם בחולים עם טרשת רב-מערכתית מהצורה הנרחבת, אך לא הודגמה יעילות משמעותית.

בשנים האחרונות נערכו מחקרים קליניים העוסקים בהשתלת תאי אב של מח העצם בחולים עם טרשת רב-מערכתית קשה ומתקדמת בשנים הראשונות של מחלתם. חולים עם מחלה עורית או ריאתית חמורה טופלו בהשתלת תאי אב. עד עתה לא פורסמו תוצאות המחקרים לטווח ארוך, אך שניהם הדגימו שיפור משמעותי במצב העור.

==== סיכום ====

המעורבות העורית מהווה ביטוי קליני מובהק של טרשת רב-מערכתית. ברוב המקרים, חומרת הפגיעה בעור תואמת את חומרת המעורבות של האיברים החיוניים. בחולים עם מחלה נרחבת וביטוי עורי, ניתן למצוא בעיקר נוגדנים מסוג SCL-70 או RNA-III-P. בחולים עם מחלה מוגבלת, לעומת זאת, ניתן למצוא בעיקר נוגדנים מסוג ACA.

הפגיעה העורית פוגעת באיכות החיים של החולים באופן קשה. למרות הנסיגה הספונטנית בעיבוי העור המתרחשת בחלק מהמקרים, ישנה פגיעה שארית העשויה לכלול פיברוזיס עורי, שינוי בצורת הפנים, סקלרודקטילי באצבעות, צלקות גומתיות, דיספיגמנטציה, טלנגיאקטזיות וקלצינוזיס.

טיפול מדכא חיסון עשוי לזרז את השיפור בעיבוי העור ולמנוע נזק שארי ובלתי הפיך. יעילותה של השתלת תאי אב ממח העצם טרם הוכחה.

=== תופעת ריינו (Raynaud's phenomenon) ===

[תמונה מספר 4 - תופעת ריינו]

תופעה ריינו הינה ביטוי הכרחי של המחלה. תופעה זו יכולה להקדים ביטויים אחרים של המחלה בשנים רבות, בעיקר בצורתה המוגבלת. המנגנון בבסיס התופעה כולל התכווצות פתולוגית של העורקיקים במצבים של קור או דחק. התופעה הינה תלת-שלבית, וכוללת שינויים בצבע העור (חוור-לבן, כחול-סגול ואדום):
# בשלב הראשון ישנה התכווצות של העורקיקים היוצרת חיוורון של העור באזורים הדיסטליים, עם גבול חד בין האזור הפגוע והבריא ברוב המקרים. תהליך דומה יכול להתקיים גם באצבעות הרגליים, באף, באפרכסת האוזן, בלשון, ובפטמות.
# בשלב השני ההתכווצות יוצרת עצירה של זרימת הדם ובעקבותיה כחלון של העור.
# בשלב השלישי ישנה הרחבה של העורקיקים והיפרמיה תגובתית. שלב זה מתרחש בחלוף מצב הדחק או לאחר חימום, והוא מופיע רק במידה ויש לכלי הדם יכולת להתרחב. שלב זה שכיח יותר בחולים עם תופעת ריינו ראשונית ולא משנית.

'''תופעת ריינו ראשונית''' – תופעת ריינו יכולה להופיע גם בקרב אנשים ללא היסטוריה של מחלת קולגן או הפרעת קרישה, וללא הפרעה באספקת דם לעורקים. במקרים אלו התופעה נקראת תופעת ריינו ראשונית. תסמונת ריינו ראשונית שכיחה בקרב נשים צעירות, וב-30% מהמקרים קיים סיפור משפחתי; התופעה אינה כוללת שינויים מבניים בכלי הדם, אין לה סיבוכים (איסכמיה, כיבים, או נמק), ולא ניתן להדגים נוגדנים עצמיים בבדיקה. בדיקת העורקיקים העוריים במיקרוסקופ (Capillaroscopy) מדגימה עורקיקים תקינים.

'''תופעת ריינו משנית''' – מופיעה כביטוי של מחלות רקע אוטואימוניות. צורה זו קשה יותר, וכוללת התקפים ממושכים בתדירות גבוהה והופעת פצעים בעור. תופעת ריינו המשנית שכיחה בגילאים מבוגרים יותר, ויש לה סיבוכים רבים. ההפרעה באספקת הדם לרקמות מובילה להתפתחות של נמק באצבעות. בחולים אלו תמיד ניתן למצוא נוגדנים עצמיים (כגון ANA), ובדיקת הקפילרוסקופיה מדגימה שינויים האופייניים לפגיעה בעורקיקים (כולל היעלמות העורקיקים, הופעת עורקיקים בעלי צורה פתולוגית, עורקיקים רחבים, אזורי דמם מחוץ לעורקיקים ואזורי צלקת).

==== אבחנה מבדלת של תופעת ריינו ====

'''מחלות אוטואימוניות''': זאבת, דרמטומיוזיטיס, מחלת רקמת חיבור מעורבת (MCTD), וסקוליטיס, קריוגלובולינמיה.
'''מצבים קליניים נוספים''': תסמונת מוצא בית החזה, תרופות המכווצות כלי דם, מחלה על שם בירגר (סיבוך של עישון), שימוש בקוקאין.

=== כיבים באצבעות (Digital Ulcers, DU) ===

[תמונה מספר 5 - כיבים באצבעות]

כיבים אלו מופיעים בקרב שליש מהחולים. מיקומם בדרך כלל בקצות האצבעות, אך הם עשויים להופיע גם במקומות בהם העור מתוח - כגון מפרקי כפות הידיים או המרפקים. בחלק מהחולים הפצעים מופיעים גם באצבעות הרגליים. כיבים אלו מופיעים בשכיחות דומה בקרב חולים עם מחלה מוגבלת או נרחבת.

מחצית מהחולים יחוו לפחות אירוע אחד של כיבים באצבעות לאורך מחלתם. שליש מהחולים סובלים מכיבים בעלי אופי עקשני וחוזר עם נטייה לזיהום, נמק, ואוסטיאומיאליטיס. הכיבים משפיעים באופן משמעותי על איכות החיים בשל עוצמת הכאבים הגבוהה, הירידה בתפקוד הכללי [בעיקר בתפקוד הידיים, שנבדק באמצעות שאלונים להערכת תפקוד בשםScleroderma Health Assessment Questionnaire ((SHAQ]. לאחר ריפוי הכיבים, נותרת בקצות האצבעות צלקת עגולה וקעורה, הנקראת Pitting Scar.

[תמונה מספר 6 - Pitting Scar]

עישון הינו גורם הסיכון היחיד המיוחס לחומרת הביטוי של הכיבים. כמו כן, נמצא קשר בין הימצאות נוגדנים מסוג ACA ו70-SCL לנטייה להופעת כיבים חוזרים.

מטרות הטיפול בכיבים הן ריפוי ושיפור איכות החיים של המטופלים. חשוב לשמור על היגיינה טובה של הידיים, לשמן אותן עם קרם, ולמנוע היווצרות של פצעים טראומטיים. כמו כן, '''הפסקת עישון''' תורמת למניעה.

כ-50% מהחולים נזקקים לטיפול במרחיבי כלי דם, הניתנים פומית במרבית המקרים. ניתן להשתמש בחסמי תעלות סידן, מעכבי ACE ועוד.
12-16% מהחולים אינם משתפרים תחת טיפול פומי, ונזקקים לטיפול ורידי ב[[Iloprost]] (אילופרוסט).

במידה ומופיעים סימני זיהום, יש להוסיף טיפול באנטיביוטיקה (רצוי בהתאם לתוצאות תרבית מהפצע).
במקרים קשים ייתכן צורך בהטריה כירורגית של הרקמות הנמקות. במקרים עמידים לטיפול יש צורך בהערכה של מומחה כלי דם והדמיה של העורקים בעזרת אולטרה-סאונד או אנגיוגרפיה. במקרים של איסכמיה עמידה לטיפול ניתן לשקול סימפטקטומיה (Sympathectomy) או אנגיופלסטיה.
בחשד להפרעה בקרישיות, מומלץ לטפל בזריקות [[Clexane]] (Enoxaparin) (קלקסן ; אנוקספרין).

בשנים האחרונות נערכו שני מחקרים מבוקרים שבחנו את השפעתה של [[Tracleer]] (Bosentan) (טרקליר ; בוסנטן), מעכבת קולטנים ל-ET-1, על הופעת כיבים חדשים באצבעות. שני המחקרים הראו כי התרופה יעילה במניעת הופעה של כיבים חדשים. היום התרופה כלולה בסל התרופות בהתוויה של מניעת כיבים חדשים בקרב חולי טרשת רב-מערכתית.

לאחרונה דווחו גם תוצאות מחקרים שהדגימו כי [[Sildenafil]] (סילדנפיל) מביאה לשיפור של כיבים עקשניים כאשר היא ניתנת במינונים גבוהים. התרופה מעכבת את פוספודיאסטראז 5, ומעלה לאור זאת את רמות ה-cAMP, מה שגורם להרחבת כלי דם.

=== מעורבות איברים פנימיים ===

מעורבות האיברים הפנימיים היא הקובעת את חומרת המחלה ואת הפרוגנוזה. המעורבות הריאתית היא הגורם העיקרי למוות בקרב החולים, ולאחריה המעורבות הלבבית, הכלייתית, ומעורבות מערכת העיכול.

==== מעורבות ריאתית ====

מעורבות הריאות שכיחה בטרשת רב-מערכתית, ובדרך כלל מתבטאת במחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD, Interstitial Lung Disease). בשלבים המוקדמים של המחלה, בעיקר בנוכחות נוגדנים מסוג 70-SCL או P-III-RNA, מתפתחת דלקת בדופן נאדיות הריאה הנקראת אלביאוליטיס (Alveolitis). דלקת זו מתקדמת במהירות וגורמת להצטלקות של רקמת הריאות (Pulmonary Fibrosis, PF). מעורבות ריאתית משמעותית יוצרת באופן בלתי נמנע חסר חמצן, וכתוצאה מכך מתפתח יתר לחץ דם ריאתי.

הסתמנות המחלה האינטרסטיציאלית אינה ספציפית, ולרוב סמויה בשלבים המוקדמים. לעומת זאת, ישנה חשיבות רבה לגילוי מוקדם של המחלה, לאור הפרוגנוזה הקשה של מחלה מתקדמת ופיברוזיס ריאתי.

המחלה הריאתית סימפטומטית בכ- 33% מהחולים. מרביתם מתלוננים על שיעול יבש (ולעתים טורדני), קשיי נשימה (תחילה במאמץ, ועם התקדמות המחלה גם במנוחה), מיחושים בחזה, חולשה, עייפות, ותחושה של חסר אוויר.

בבדיקה ניתן לשמוע קרפיטציות יבשות מעל בסיסי הריאות בשאיפה. עם התפתחות ההצטלקות הריאתית ויתר לחץ הדם הריאתי, מופיעים גם סימנים של אי ספיקת לב ימין - הכוללים גודש ורידי צוואר, כבד מוגדל, מיימת ובצקות ברגליים. ירידה ברוויון החמצן מהווה שלב מאוחר של המחלה האינטרסטיציאלית.

בדיקות הדמיה, כגון CT, או בדיקות פתולוגיות - מדגימות סימנים של פיברוזיס ריאתי במרבית החולים. בדיקת CT חזה רגישה לגילוי מחלה אינטרסטיציאלית, בעיקר כאשר היא מבוצעת ברזולוציה גבוהה (HRCT). השכבת החולה על הבטן מגבירה את דיוק הבדיקה ומבטלת את שינויי הכבידה. HRCT מאפשרת גם להבדיל בין מחלה ריאתית חריפה להצטלקות כרונית. מחלה פעילה תיראה כאזורים של זכוכית גסה (ground glass), בעוד הצטלקות ופיברוזיס ייראו כחלת דבש (honeycombing) עם שינויים צלקתיים וציסטיים בסימפונות הקרויים Traction bronchiectasis. בדיקת HRCT מצליחה לזהות מחלה אינטרסטיציאלית בקרב כ-65% מהחולים בחומרה שונה. קיימת התאמה גבוהה בין חומרת השינויים ב-HRCT לירידה במדדי התפקוד הריאתי. פגיעה ביותר מ-20% משטחי הריאות המודגמת בהדמיה זו מנבאה שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים.

בדיקת תפקודי הנשימה פתולוגית במרבית החולים, וברבע מהם ההפרעה בתפקודי הנשימה משמעותית כבר ב-3 השנים הראשונות של המחלה. בדיקה זו חשובה מאוד להערכת הפיברוזיס הריאתי. אחד המדדים החשובים בבדיקה הוא ה-DLCO, היורד בשלב מוקדם כבר בחולים עם מחלה אינטרסטיציאלית בלבד. במקביל חלה ירידה משמעותית בנפח ה-FVC. הערכים DLCO ו-FVC נחשבים ירודים כאשר הם מתחת ל-80% מהנורמה ביחס לגיל, מין וגובה. ירידה מעבר ל-50% מצביעה על פגיעה ריאתית קשה, ומנבאה שיעור תמותה גבוה ב-3 השנים הבאות. כמו כן, גם מרחק הליכה הנמוך מ-280 מטר ב-6 דקות (minute walk test) מעיד על פיברוזיס ריאתי קשה ועל פרוגנוזה גרועה.

אין הסכמה גורפת בנוגע ליעילותה של בדיקת BAL, הכוללת שטיפת סימפונות וספירת תאי הדלקת בהפרשה הברונכיאלית, לאבחנה ולמעקב אחר המחלה הריאתית. באופן עקרוני, ברקמה בריאה נצפה למצוא מקרופגים, ובחולה עם טרשת רב-מערכתית נראה נויטרופילים, אאוזינופילים ותאי CD-8. לעומת זאת, ביופסיה מרקמת הריאה יכולה לתת מידע מדויק על חומרת הדלקת וההצטלקות - אך השימוש בה מוגבל כאשר האבחנה אינה ודאית.

מטרת הטיפול במחלה הריאתית היא שיפור התפקוד הגופני ואיכות החיים של החולים, והפחתת שיעור התמותה. הטיפול המקובל במחלה כיום הוא [[Endoxan]]. למרות ריבוי המחקרים בנושא, עדיין לא נקבעה צורת המתן המיטבית, כמו גם משך הטיפול המומלץ וטיפול ההמשך הנדרש.

אפשרות נוספת לטיפול כוללת את התרופות [[Imuran]] (Azathioprine) (אימורן; אזתיופרין) או [[Mycophenolate Mofetyl]], אך יעילותן של תרופות אלו טרם הוכחה בצורה חד משמעית במחקרים מבוקרים. גם יעילותם של סטרואידים לטיפול במחלה הריאתית טרם ידועה.

בחולים עם מחלה מתקדמת וסימנים של יתר לחץ דם ריאתי, הטיפול זהה למקרים של יתר לחץ דם ריאתי ראשוני.

===== סיכום =====

המעורבות הריאתית מופיעה כבר בשנים הראשונות למחלה, בעיקר בחולים עם נוגדנים מסוג SCL-70 או RNA-III-P. התסמינים הקליניים של המחלה הריאתית אינם ספציפיים. ישנה חשיבות רבה לגילוי מוקדם של המחלה הריאתית, ולהערכה קלינית חוזרת מדי 2-4 חודשים בסיוע בדיקות עזר. טיפול אגרסיבי מוקדם עשוי למנוע את התפשטות הפיברוזיס הריאתי ואת ההופעה של יתר לחץ דם ריאתי.

גם מחלה המזוהה בשלב מוקדם בהדמיה בלבד וללא תסמינים קליניים מצריכה מתן טיפול, על מנת למנוע את יצירת ההצטלקות הריאתית המפושטת. היעדר מעורבות ריאתית בחמש השנים הראשונות למחלה מצביעה על סבירות נמוכה למעורבות ריאתית בהמשך.

==== יתר לחץ דם ריאתי ====

יתר לחץ דם ריאתי נוצר כתוצאה מהפרעה בזרימת הדם בעורקי הריאה. האבחנה מבוססת על מדידה ישירה של הלחץ בעורק הריאה, המבוצעת באמצעות צנתור לב ימין. לחץ ממוצע בעורק הריאה הגבוה מ-25 מ"מ/כספית במנוחה או 30 מ"מ/כספית במאמץ נחשב מוגבר. בהיעדר לחץ יתד מוגבר (Wedge Pressure>15 מ"מ/כספית), ניתן להסיק כי העלייה בלחץ הריאתי מתרחשת כתוצאה מגורם ריאתי ולא לבבי. יתר לחץ דם ריאתי נחשב לאחד הביטויים הקשים של המחלה, עם שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים.

האטיולוגיה של יתר לחץ הדם הריאתי כוללת פגיעה בשכבת האנדותל בעורקי הריאה, המלווה בהפרעה באיזון בין החומרים המכווצים את כלי הדם לחומרים המרחיבים את כלי הדם הריאתיים. בקרב חולי טרשת רב-מערכתית הסובלים מיתר לחץ דם ריאתי הודגמו רמות גבוהות של ET-1, מכווץ כלי הדם הריאתיים החזק ביותר, וחסר של NO ופרוסטציקלין. עורקי הריאה מתכווצים, ותאים בשכבת הדופן שלהם עוברים תהליך של שגשוג כך שהדופן מתעבה והקוטר קטן, עד לסגירה מלאה. זרימת הדם בעורקים אלו נפגעת, וכתוצאה מכך הלחץ במערכת עולה עד לפגיעה בתפקוד הלב הימני - המתרחב וכשל.

הקליניקה של יתר לחץ דם ריאתי אינה ספציפית. ברוב המקרים, החולים מתלוננים על חולשה, עייפות, מיחושים בבית החזה וקשיי נשימה במאמץ. עם התקדמות המחלה, קשיי הנשימה מופיעים גם במאמצים קלים ואף במנוחה. חלק מהחולים אפילו מדווחים על תחושת עילפון במאמץ. קוצר נשימה במנוחה, איבוד הכרה וסימנים של אי ספיקת לב ימין הם ביטויים מאוחרים עם פרוגנוזה גרועה.

10-15% מהחולים מפתחים יתר לחץ דם ריאתי בעל משמעות קלינית. שני שליש מהחולים המפתחים יתר לחץ דם ריאתי סובלים מהצורה המוגבלת של המחלה, ושליש מהם סובלים מהצורה הנרחבת.

בבדיקה גופנית לעתים ניתן לשמוע קול שני מוגדש מעל המסתם הריאתי. כמו כן, בשלב מאוחר עשויים להופיע סימנים של אי ספיקת לב ימנית. באק"ג ניתן להדגים סימני עומס על חדר ימין וסטייה ימנית של הציר. צילום חזה עשוי להדגים הרחבת כלי דם בשערי הריאות ומיעוט כלי דם בפריפריה. הריאות נראות שחורות היות וכלי הדם חסרים או חסומים. אקו לב מאפשר למדוד את הלחץ בעורקי הריאה בצורה עקיפה, וצנתור לב ימין מאפשר למדוד את הלחץ הזה באופן ישיר.

מהלך המחלה פרוגרסיבי וקשה - ללא טיפול ביתר לחץ דם ריאתי, תוחלת החיים קצרה ביותר - עד 2.5 שנים מרגע האבחון. אם כן, גילוי מוקדם עשוי לאפשר טיפול למניעת הפגיעה הבלתי הפיכה בכלי הדם הריאתיים. לצורך כך מבצעים הערכה קלינית חוזרת של החולים בפרקי זמן בין 3-6 חודשים, הכוללת שאלון תפקודי והערכה על ידי NYHA, בדיקה גופנית, מבחן הליכה למשך 6 דקות, ובדיקת תפקודי ריאה. ביתר לחץ דם ריאתי ראשוני, אופייני למצוא FVC שמור עם ירידה משמעותית של ה-DLCO. אקו לב מאפשר להעריך את יתר לחץ הדם הריאתי, אך בדיקת הבחירה לאבחנה היא צנתור לב ימין. הפרוגנוזה תלויה בעיקר ב-NYHA ובשינויים ההמודינמיים המודגמים בצנתור.

לאחרונה, גובר השימוש בסמנים ביולוגיים למעקב אחר החולים עם יתר לחץ דם ריאתי. BNP, ומקבילו NT pro-BNP, הינם חומרים שרמתם עולה במצבים שונים, כולל יתר לחץ דם ריאתי. ישנה התאמה בין רמת ערכים אלו לחומרת יתר לחץ הדם הריאתי, חומרת אי ספיקת לב ימין, והצפי לתגובה לטיפול.

הבנת מנגנוני התפתחות יתר לחץ הדם הריאתי הביאה לפיתוח תרופות מכוונות לתופעה. PGE2 הינו מרחיב כלי דם חזק המונע שגשוג תאים בדופן כלי הדם והיצרות שלהם. הסינתזה של PGE2 לקויה בקרב החולים עם יתר לחץ דם ריאתי. לאור כך, קיימים שלושה סוגי PGE2 סינטטי המשמשים לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי:

# [[Flolan]] (Epoprostenol) (אפופרוסטנול; פלולן) - הניתן תוך-ורידית דרך משאבה
# [[Iloprost]] (אילופרוסט) - הניתן תוך-ורידית דרך משאבה, או בשאיפה
# [[Remodulin]] (Treprostinil) (טרפרוסטניל; רמודולין) - הניתן תוך-ורידית או תת עורית דרך משאבה

מתן טיפול ללא הפסקה דרך משאבה מתאים לחולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה וירידה בתפקוד הכללי לרמת III-NYHA Class IV. בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי קל יותר וירידה תפקודית בדרגת II-I Class NYHA, הטיפול המומלץ כולל תרופות המעכבות את 1- ET (Endothelin Receptor Antagonists, ERA), [[Iloprost]] בשאיפה, או מעכבים של פוספודיאסטראז-5.

קיימים שני סוגי קולטנים ל-ET-1: קולטן מסוג A וקולטן מסוג B. אם כן, ישנם מעכבים בלתי סלקטיביים המעכבים את שני הקולטנים – כגון [[Tracleer]] (Bosentan) (טרקליר ; בוסנטן), ומעכבים סלקטיביים לקולטן A – כגון [[Volibris]] (Ambrisentan) (ווליבריס ; אמבריסנטן). לאחרונה פורסמו תוצאותיו של מחקר EARLY, שהדגים את יעילותה של [[Tracleer]] לטיפול בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי בשלב מוקדם. התרופה הביאה לשיפור משמעותי בביצוע מבחן הליכה לשש דקות, דחייה של אירועי החמרה, ושיפור של המדדים ההמודינמיים.

NO משפיע דרך(cGMP) על הרחבה של כלי הדם. עיכוב 5-PDE מעלה את רמת cGMP, ובדרך זו מרחיב את כלי הדם, ומעכב את עיבוי הדופן שלהם. כיום קיימות קיימים מספר מעכבים של PDE-5, וביניהם [[Sildenafil]] (סילדנפיל) ו-[[Cialis]] (Tadalafil) (סיאליס ; טדלפיל).

לאחרונה מתגבשת המלצה לשילוב תרופתי בחולים העמידים לטיפול באחת התרופות הנ"ל. השילוב עשוי למנוע הידרדרות נוספת ולשמר את הדרגה התפקודית והמדדים ההמודינמיים.

חולים עם כשל לב ימין על רקע יתר לחץ דם ריאתי מקבלים גם טיפול תומך במשתנים, [[Spironolactone]] (ספירונולקטון), [[Lanoxin]] (Digoxin) (לנוקסין ; דיגוקסין), חמצן ומדללי דם. במצבים אלו נשקלת גם האפשרות של השתלת ריאה.

===== סיכום =====

יתר לחץ דם ריאתי הינו סיבוך קשה של טרשת רב-מערכתית, עם השפעה שלילית על איכות החיים ושיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. עירנות קלינית של הצוות המטפל עשויה להביא לגילוי מוקדם ומניעת הידרדרות. האבחנה של יתר לחץ דם ריאתי מבוססת על תוצאות צנתור לב ימני ומבחנים המודינמיים. הצלחת הטיפול תלויה בחומרת הירידה התפקודית על פי ה-NYHA.

טיפול במעכבי הקולטן ל-ET-1, מעכבי PDE-5 ואנלוגים של PGE5 עשוי להביא לשיפור תפקודי, דחייה של אירועי הידרדרות, ושיפור של תוחלת החיים.

==== מעורבות לבבית ====

מעורבות הלב מופיעה בקרב 15-35% מהחולים. בחלק מהחולים מעורבות זו נסתרת. התסמינים הלבביים מעידים על מחלה קשה יותר, עם שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר.

הפגיעה הלבבית יכולה להופיע במספר צורות:

# '''פריקרדיטיס''' - בדרך כלל מופיעה בשנים הראשונות של המחלה, בחולים עם מחלה חריפה וסוערת. שכיחה בעיקר בחולים עם הצורה הנרחבת של המחלה, אך תיתכן גם בחולים עם מחלה מוגבלת לאחר שנים רבות של מחלה. הקליניקה עשויה לכלול קוצר נשימה, חולשה ניכרת, נטייה לעילפון, לחץ דם נמוך, גודש ורידי צוואר, כבד מוגדל ובצקות ברגליים. הטיפול כולל סטרואידים במינון בינוני (20-40 מ"ג ליום) וקולכיצין (במינון של 1 מ"ג ליום).
# '''הפרעות קצב''' - בעקבות הפגיעה בעורקיקים, עלולים להיווצר בשריר הלב מוקדים שונים של הפרעות קצב - ממקור פרוזדורי או חדרי. הטיפול בהתאם.
# '''הפרעות הולכה''' - איסכמיה ופיברוזיס של מערכת ההולכה עשויים ליצור חסם הולכה עלייתי-חדרי מלא. החולים בדרך כלל מתלוננים על דפיקות לב, או להיפך – על הפסקה בפעימות הלב, חולשה ולעיתים עילפון. בדיקת אק"ג, ובעיקר בדיקת הולטר הכוללת רישום למשך 24-48 שעות, מאפשרות לאבחן את סוג ההפרעה ולהתאים טיפול. הטיפול עשוי להיות תרופתי, או לכלול השתלה של קוצב לב קבוע.
# '''מיוקרדיטיס''' - שריר הלב יכול להיפגע כחלק מדלקת שרירים כללית, המופיעה בקרב 30% מהחולים, או בעקבות פגיעה בעורקיקים והתפתחות של פיברוזיס לבבי. אקו לב ידגים ירידה בתפוקת הלב לערכי EF מתחת ל-50%, או הפרעה דיאסטולית משמעותית. החולים בדרך כלל מתלוננים על אי נוחות בחזה, קוצר נשימה וחולשה כללית. רמות BNP גבוהות עשויות להביא לגילוי של אי ספיקת לב בשלב מוקדם.

===== סיכום =====

המעורבות הלבבית בחולי טרשת רב-מערכתית הינה מגוונת. ביטוייה העיקריים כוללים פריקרדיטיס, הפרעות קצב, חסם עלייתי-חדרי, הפרעה דיאסטולית ואי ספיקת לב. אק"ג, הולטר, אקו לב ומדידות של רמת BNP מסייעים לאבחנה. הטיפול סימפטומטי בלבד.

==== מעורבות מערכת העיכול ====

== אבחנה ==

האבחנה של טרשת רב-מערכתית מבוססת על ההסתמנות הקלינית. על פי הקריטריונים של ה-American College of Rheumatology מ-1980, ניתן לאבחן טרשת רב-מערתית כאשר ישנו עיבוי עורי מפושט ונרחב, או כאשר קיימים שני תסמינים מתוך שלושת הבאים:
# סקלרודקטילי באצבעות
# צלקת גומתית בקצות האצבעות
# פיברוזיס ריאתי

גילוי מוקדם של המחלה אפשרי בחולים עם תופעת ריינו, שינויים אופייניים למחלה בקפילרוסקופיה, והימצאות נוגדנים כגון ANA, ACA, SCL-70 או RNA-III-P.

=== אבחנה מבדלת ===

בשלבים המוקדמים של המחלה, קשה להבדיל אותה ממחלות אוטואימוניות אחרות.{{ש}}- חשיפה לחומרים, כגון בלאומיצין, סיליקטים.{{ש}}- סוכרת (עשויה לגרום לעיבוי העור באצבעות){{ש}}- Bushke Scleroderma – העיבוי העורי מזכיר את זה שמתרחש בטרשת רב-מערכתית, אך השינויים בביופסיה שונים, וכוללים שקיעת מוצין ולא קולגן. כמו כן, לא ניתן להדגים את הנוגדנים האופייניים לטרשת רב-מערכתית.{{ש}}- Eosinophilic fasciitis– עיבוי עורי המלווה במעורבות של מעטפת השרירים. החולים בוסלים מכאבי פרקים ועיבוי עורי באמות, כפות הידיים והשוקיים - עם הגבלה ניכרת בתנועה. במעבדה ניתן לראות אאוזינופיליה. בביופסיה של מעטפת השריר ניתן לראות ריבוי תאי דלקת ואאוזינופילים. חלק מהחולים מדווחים על נטילת טריפטופן. {{ש}}- סקלרודרמה ממוקמת (Localized Scleroderma) – תופעות עוריות הדומות לטרשת רב-מערכתית אך מקומיות בלבד. אין מעורבות של איברים פנימיים, ולא ניתן להדגים נוגדנים עצמיים. התופעה שכיחה בקרב ילדים ומתבגרים, ומופיעה במבוגרים רק במקרים בודדים. לקבוצה זו שייכת צורת morphea, המתבטאת ברבדי עור מעובה עם שינויי פיגמנטציה, וצורה קווית העשויה להופיע באזור הפנים ונקראת "de sabre coup", או לאורך הגפה (linear scleroderma). ביופסיה של הנגעים תדגים תוצאות זהות לטרשת רב-מערכתית נרחבת עם שקיעה של סיבי קולגן.

== מעקב וטיפול ==

הטיפול מתמקד בניסיון תיקון ומניעת נזקים עתידיים. אפשרויות התיקון מאוד מוגבלות. החולים מצויים במעקב קפדני הכולל בדיקות עור תכופות וניטור של המערכות החיוניות: לחץ הדם, תפקודי הכליה, תפקודי הריאה, תפקוד הלב, ומעקב אחר לחץ הדם הריאתי. המעקב כולל גם בדיקות דם ושתן תכופות ו-CT ברזולוציה גבוהה. ניתן להשתמש בבדיקת מרחק הליכה ל-6 דקות בכדי לעקוב אחר המצב הקליני.

לא קיים טיפול רדיקלי למחלה. הטיפול מכוון לדיכוי מערכת החיסון, בשילוב עם טיפול מכוון לאתרי המטרה (עור, ריאות, לב, מערכת העיכול, מפרקים, כליות ועוד) למניעת הנזק לכלי הדם והתופעות הפיברוטיות.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

1. Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE, Mayes MD, Hsu VM, Carpentier P, Wigley FM, Black CM, Fessler BJ, Merkel PA, Pope JE, Sweiss NJ, Doyle MK, Hellmich B,Medsger TA Jr, Morganti A, Kramer F, Korn JH, Seibold JR. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis. 2011 Jan;70(1):32-8.

2. Khanna D, Seibold JR, Wells A, Distler O, Allanore Y, Denton C, Furst DE. Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease: Lessons from Clinical Trials, Outcome Measures, and Future Study Design. Curr Rheumatol Rev. 2010 May 1;6(2):138-144.

3. Khanna D, Denton CP. Evidence-based management of rapidly progressing systemic sclerosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Jun;24(3):387-400.

4. Le Pavec J, Humbert M, Mouthon L, Hassoun PM. Systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun 15;181(12):1285-93.

5. Hudson M, Thombs BD, Steele R, Panopalis P, Newton E, Baron M; Canadian Scleroderma Research Group. Health-related quality of life in systemic sclerosis: a systematic review. Arthritis Rheum. 2009 Aug 15;61(8):1112-20.

6. Matucci-Cerinic M, Steen V, Nash P, Hachulla E. The complexity of managing systemic sclerosis: screening and diagnosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii8-13.

7. Tyndall A, Matucci-Cerinic M, Müller-Ladner U. Future targets in the management of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii49-53.

8. Kahan A, Coghlan G, McLaughlin V. Cardiac complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii45-8.

9. Forbes A, Marie I. Gastrointestinal complications: the most frequent internal complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii36-9.

10. Denton CP, Lapadula G, Mouthon L, Müller-Ladner U. Renal complications and scleroderma renal crisis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii32-5.

11. Steen V, Denton CP, Pope JE, Matucci-Cerinic M. Digital ulcers: overt vascular disease in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii19-24.

== קישורים חיצוניים ==

Scleroderma A to Z - http://sclero.org/medical/experts/a-to-z.html

EUSTAR - EULAR scleroderma trials and research - http://dawhois.com/site/eustar.org.html

International Scleroderma Network - http://dawhois.com/site/sclero.org.html

Scleroderma Clinical Trials Consortium - http://dawhois.com/site/sctc-online.org.html

[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-28T12:03:46Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Systemic sclerosis finger.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=מראה קליני של נמק סקלרוטי מוקדי בקצות האצבעות בחולה עם טרשת רב-מערכתית, במקרה הזה באגודל
|שם עברי=טרשת רב-מערכתית
|שם לועזי=Systemic Sclerosis
|שמות נוספים=סקלרוזיס סיסטמית, טרשת מערכתית, סקלרודרמה
|ICD-10={{ICD10|M|34||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.1}}
|MeSH={{MeSH|D012595}}
|יוצר הערך=ד"ר אלכסנדרה בלביר, מנהלת היחידה לראומטולוגיה, המרכז הרפואי רמב"ם
|אחראי הערך=
}}

'''טרשת רב-מערכתית''' (SSc, Systemic Sclerosis) היא מחלה כרונית אוטואימונית שהגורם לה אינו ידוע. המחלה מתאפיינת בהתעבות העור כתוצאה מהצטברות סיבי קולגן. שקיעת סיבי הקולגן מתרחשת בעור, בדפנות כלי הדם הקטנים ובאיברים הפנימיים. כתוצאה מכך נוצרת הפרעה באספקת דם לרקמות, ובסופו של תהליך הצטלקות של האיברים החיוניים – העלולה לכלול את הריאות, הלב, הכליות, מערכת העיכול, ועוד.

למחלה שתי צורות עיקריות: מוגבלת (Limited Cutaneous Systemic Sclerosis, LcSSc) ונרחבת (Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis, DcSSc). החלוקה מבטאת את דרגת החומרה וההתפשטות של התעבות העור. בצורה המוגבלת, מעורבות העור מוגבלת לפנים, כפות הידיים וכפות הרגליים. בצורה המורחבת, לעומת זאת, הפגיעה בעור מתפשטת לאזורים מרכזיים כגון הגב, החזה, הבטן, הכתפיים והירכיים.

שתי צורות המחלה שונות גם בהתבטאותן הקלינית. הצורה הנרחבת מתאפיינת במהלך סוער עם מרכיב דלקתי בולט ונטייה למעורבות הריאות, הלב, המפרקים והגידים, ולעיתים אף משבר כלייתי. מהלך המחלה בצורה המוגבלת איטי יותר, ואינו כולל סימני דלקת מובהקים; לעומת זאת, לאורך המחלה עלול להתפתח סיבוך קשה – יתר לחץ דם ריאתי ראשוני.

למרות ההבדלים בין שתי צורות המחלה, ישנם גם ביטוים קליניים משותפים רבים ביניהן – כגון התקפים חולפים של איסכמיה באצבעות (תופעת ריינו, Raynaud’s Phenomenon), כיבים בעור, מעורבות מערכת העיכול, ומעורבות הלב.

הפרוגנוזה של המחלה נקבעת על פי מעורבות האיברים החיוניים - ובעיקר הריאות, הלב והכליות. המעורבות הריאתית מהווה את סיבת המוות השכיחה יותר בקרב החולים. בשלבים מאוחרים של המחלה, החולים נאלצים להתמודד עם הסיבוכים הנובעים מהפיברוזיס בעור, בגידים, במפרקים ובאיברים הפנימיים. גילוי מוקדם של המחלה וביטויה העיקריים מאפשר התחלת טיפול מוקדמת. מטרת הטיפול להאט את קצב התפתחות הפיברוזיס, ובדרך זו למנוע פגיעה קשה ובלתי הפיכה בעור ובאיברים הפנימיים.

== אפידמיולוגיה ==

טרשת רב-מערכתית הינה מחלה נדירה. על פי נתונים מארה"ב, שכיחות המחלה היא 2.6 מקרים ל-10,000 איש (0.026%). כל שנה מאובחנים בין 2-5/100,000 מקרים חדשים. המחלה שכיחה הרבה יותר בקרב נשים (ביחס של 3-6:1). הופעתה של המחלה נדירה מאוד בקרב ילדים וקשישים. במרבית המקרים הביטויים הראשונים של המחלה מופיעים בגילאי 30-50 לחיים. שכיחות המחלה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה גבוהה יותר (1.3%) מהשכיחות באוכלוסייה הכללית. בקרב בני משפחה, שכיחות המחלה היא 1.6%.

== אטיולוגיה ==

טרשת רב-מערכתית הינה מחלה כרונית רב-מערכתית שהגורם לה אינו ידוע. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת מנגנוני המחלה. המנגנונים השונים כוללים הפרעה במערכת האוטואימונית, הפרעה וסקולרית ופיברוזיס:

'''1. הפרעה אוטואימונית''' - הפרעה בתפקוד לימפוציטים מסוג B המובילה ליצירת נוגדנים עצמיים, הכוללים נוגדנים לגרעין (ANA, Antinuclear Antibodies), ונוגדנים ספציפיים כגון נוגדנים לטופואיזומראז (SCl-70), נוגדנים לצנטרומר (Anticentromere, ACA), ונוגדנים ל-RNA III Polymerase.

המחלה כוללת גם שפעול של לימפוציטים מסוג T. בניגוד ללימפוציטים מסוג T הנמצאים במחזור הדם ומפרישים ציטוקינים מקדמי דלקת עם מאפייני דלקת מסוג Th1, תאי T שבודדו מהעור והרקמות של חולי טרשת רב-מערכתית מבטאים אופי של Th2 הכולל הפרשה מוגברת של ציטוקינים המקדמים היווצרות של פיברוזיס, כגון Monocyte Chemotactic Protein-1 (MCP-1) ואינטרלויקינים (Interleukins, IL-6, IL-4, IL-10). כמו כן, בקרב החולים הודגמו רמות גבוהות של הקולטן ל-PDGF, המזוהה עם הופעה של גנים מקדמי פיברוזיס על פני פיברובלסטים.

'''2. הפרעה וסקולרית''' - שפעול של תאי אנדותל והפרעה בבניית כלי דם קטנים. בקרב החולים הודגמו רמות גבוהות של von Willebrand Factor, המיוצר על ידי תאי אנדותל. הפגיעה בכלי הדם שנוצרת במחלה גורמת לאיסכמיה ונמק של הרקמות. כתגובה לנזק בכלי הדם, לחולים יש רמות מוגברות של VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), אך למרות זאת ייצור כלי הדם הקטנים אינו תקין ובמקום עורקיקים תקינים נוצרות נימיות ענק פגומות הנקראות טלנגיאקטזיות.

[תמונה מספר 1 - טלנגיאקטזיות]

טרשת רב-מערכתית מתאפיינת בהפרעה של האיזון בין מכווצי כלי דם למרחיבי כלי דם, לטובת המכווצים. נמצא קשר בין ערכים מוגברים של אנדותלין 1, מכווץ כלי הדם החזק ביותר, לחומרת הכיבים באצבעות, יתר לחץ הדם הריאתי, והמשברים הכלייתיים בקרב החולים. אנדותלין 1 בעל מספר תכונות נוספות, כגון קידום התרבות של תאי שריר חלק ושאר שכבות הדופן של כלי הדם. במקביל, החולים סובלים מחוסר במרחיבי כלי דם כגון פרוסטציקלינים (PGI2) ו-NO.

בסופו של דבר, חלק מהעורקיקים עוברים הצטלקות ונסגרים. ההשלכות הקליניות של התהליך כוללות פצעים ונמק עורי, הופעת יתר לחץ דם ריאתי, התפתחות של משבר כלייתי, פגיעה בלב, במערכת העיכול, ועוד.

'''3. פיברוזיס''' - סימן מובהק של המחלה. הפיברוזיס אינו מוגבל לעור, אלא מתרחש גם באיברים הפנימיים וברקמות שונות. בתנאים של דלקת או איסכמיה, ובנוכחות נוגדנים אופייניים - פיברובלסטים מפתחים את היכולת להתכווץ והופכים למיופיברובלסטים המייצרים עודף של סיבי קולגן מסוג 1. שקיעת הקולגן ברקמות מובילה לעיבוי של העור ולהפרעה תפקודית קשה של האיברים המעורבים. תהליך זה מבוקר על ידי ציטוקינים מקדמי-פיברוזיס, כגון TGF-β ו-CTGF.

== קליניקה ==

;למחלה שתי צורות עיקריות:
# '''טרשת מוגבלת''' - המעורבות העורית מוגבלת לאזורים היקפיים בלבד (כפות ידיים, אמות, פנים, וחלקי הרגל הדיסטליים לברך). מחלה זו בעלת מהלך איטי, והיא כוללת בעיקר תופעת ריינו בתדירות גבוהה והופעת פצעים באצבעות. עם הזמן נוצרת פגיעה הדרגתית במערכת העיכול ומופיע יתר לחץ דם ריאתי. הופעת קלצינוזיס אופיינית לצורה המוגבלת של המחלה, וכוללת משקעים תת-עוריים של חומר דמוי גיר באצבעות, במרפקים ובברכיים.
# '''טרשת נרחבת''' – עיבוי העור מופיע גם בחלקים פרוקסימליים של הגפיים ובעור הבטן והחזה. מהלך המחלה סוער, ומתאפיין בסימני דלקת בולטים והסננה דלקתית של אזורי עור נרחבים. העור הופך בצקתי ומאבד מגמישותו והחולים מתלוננים על עקצוץ וגרד, ולעתים אף כאבים עוריים. הבצקת העורית בולטת יותר באצבעות ובכפות הידיים (Puffy Hands). מתיחות העור עלולה להגביל את החולים בתנועת המרפקים, הכתפיים והירכיים. בחלק מהמקרים ניתן לחוש ברשרוש בזמן הנעת המפרקים בבדיקה (Friction Rub). עם הזמן עלולות להופיע תופעות מערכתיות כגון עייפות, חום נמוך, וכאבי פרקים ושרירים. דלקת בשרירים (מיוזיטיס) מופיעה בקרב שליש מהחולים וכוללת חולשה של השרירים הגדולים, עלייה ברמות אנזימי השריר (CPK, אלדולאז וטרנסאמינאזות), הפרעה אופיינית בבדיקת EMG ודלדול שרירים. בשלבים המאוחרים של המחלה מופיעים ביטויים של פיברוזיס, אטרופיה של העור והשרירים, וסימנים למעורבות האיברים הפנימיים.

באחוז אחד מהחולים, ביטוי המחלה הנרחבת כולל מעורבות של איברים פנימיים, אך ללא מעורבות עורית. מצב זה נקרא Scleroderma sine Scleroderma.

המאפיינים הכלליים של טרשת רב-מערכתית כוללים עיבוי של עור הפנים (היוצר מראה מיוחד וחסר קמטים בלחיים עם קמטים אנכיים סביב הפה), קיבעון של המפרקים, שינוי בצורת האצבעות (Sclerodactyly), ונסיגה של קצות האצבעות (Acro-osteolysis). ''לא כל החולים מציגים את כל התופעות''.

=== שלבי הופעת המחלה ===

השלב הראשון הוא השלב הדלקתי, הכולל הסננה ותגובה דלקתית של העור. העור הופך בצקתי, מאבד מגמישותו והחולים מתלוננים על עקצוץ קשה. הזרוע מבריקה ונפוחה. בשלב זה ייתכנו תופעות מערכתיות כגון עייפות, חום, כאבי פרקים וכאבי שרירים.

השלב הבא הוא שלב של פיברוזיס. עיבוי מתחיל בכפות הידיים ובפנים. עיבוי עור הפנים יוצר מראה צעיר, היעלמות של קמטים והגבלה במפתח הפה. נוצרים קמטים אנכיים אופייניים סביב הפה. כמו כן, נוצר קשיון של המפרקים (קונטרקטורות). עור הגוף מתעבה גם כן, ומופיעים שינויים בפיגמנטציה בצורת "מלח ופלפל".

=== מעורבות עורית - סקלרודרמה ===

עיבוי העור הוא הביטוי המובהק של טרשת רב-מערכתית. בצורה הנרחבת, כבר בשלבים מוקדמים של המחלה מופיעה רגישות ונפיחות בעור המלווה בגרד.

את הפגיעה העורית ניתן לאמוד בעזרת המדד ע"ש רודנן (MRSS, Modified Rodnan Skin Score). לפי שיטה זו, מחלקים את שטח הגוף ל-17 אזורים (פנים, חזה, בטן, זרועות, אמות, כפות ידיים, אצבעות הידיים, ירכיים, שוקיים, כפות הרגליים) ונותנים ציון בין 0 עד 4 לכל אזור ע"פ חומרת העיבוי של העור. מדד MRSS מתייחס לסכום הכולל של חומרת מעורבות העור. תוצאה גבוהה או התקדמות מהירה של הפגיעה העורית מנבאה מחלה קשה יותר ומעורבות קשה של האיברים החיוניים.

ביופסיית עור בשלבים המוקדמים של המחלה מדגימה הסננה על ידי תאי דלקת (בעיקר לימפוציטים), ריכוז תאי הדלקת סביב כלי הדם, ושקיעה עשירה של סיבי קולגן סביבם.

התהליך הדלקתי בעור חולף באופן ספונטני אחרי מספר שנים ברוב המקרים, אך מותיר עור צלקתי ואטרופי, עם שינוי צבע והיעלמות השיער באזורים הנגועים. ביופסיה עורית הנלקחת לאחר מחלה ממושכת מדגימה אטרופיה של הרקמות ושקיעה של סיבי קולגן.

בניגוד להטבה החלה באזורים המרכזיים, השינויים הצלקתיים באצבעות (Sclerodactyly) אינם הפיכים. כתוצאה מהפיברוזיס, העור מאבד את יכולת ההזעה והצמחת השיער, ומשתנה לגוון יותר או פחות שחום (Dyspigmentation). אותו פיברוזיס מערב במקרים רבים גם את הרקמות הסמוכות כגון הפציה, קפסולת המפרקים ונרתיקי הגידים. מעורבות זו יוצרת עיוותים (Contractures) באצבעות ובמפרקים.

[תמונה מספר 2 - Sclerodactyly]

בנוסף, המחלה כוללת שינויים אופייניים בהבעת הפנים: אף מחודד, נסיגת שפתיים, צמצום בפתיחת הפה. חלק מהחולים סובלים מהופעה של טלאנגיאקטזיות Telangiectasias)) מרובות בעור הפנים ובריריות, המורכבות מעורקיקים מורחבים ומפותלים. עם השנים מופיעים גם משקעים של גושי סידן (Calcinosis) מתחת לעור, בעיקר באזורי לחץ ובאזורים של עור מתוח.

[תמונה מספר 3 - קלצינוזיס]

הפגיעה העורית פוגעת באיכות החיים של החולים באופן קשה, הן במישור הפיזי והן במישור הנפשי. לחולים קשה לקבל את השינויים החלים בגופם, והם סובלים מהערכה עצמית נמוכה ולעתים אף מדיכאון. מעבר לכך, המעורבות העורית מצריכה מעקב קפדני הכולל הערכה של מצב העור מדי 3-4 חודשים, ודורשת טיפול אינטנסיבי.

מחקרים קליניים הראו כי [[Methotrexate]] (מתוטרקסאט), [[Endoxan]] (Cyclophosphamide) (אנדוקסן ; ציקלופוספמיד) ו[[Mycophenolate Mofetyl]] (מיקופנולט מופטיל) עשויים להביא לשיפור הפגיעה העורית ולמנוע התקדמות והצטלקות של העור. כמו כן, הוכח כי קרני UV עשויות לסייע להתרככות העור בקרב החולים.

פיזיותרפיה, הידרותרפיה וריפוי בעיסוק מהווים חלק בלתי נפרד מהטיפול הכללי בפגיעה העורית, ומסייעים לשמור על גמישות העור.

לביטויים עוריים מסוימים, כגון טלנגיאקטזיות, שינויים בצבע העור וקלצינוזיס – טרם נמצא טיפול יעיל.

לאור הצלחתם של הטיפולים הביולוגיים במחלות מפרקים דלקתיות שונות, כגון דלקת מפרקים שגרונית, ארתריטיס על רקע פסוריאזיס ודלקת חוליות מקשחת - בוצעו מספר ניסיונות טיפול בתרופות ביולוגיות גם בחולים עם טרשת רב-מערכתית מהצורה הנרחבת, אך לא הודגמה יעילות משמעותית.

בשנים האחרונות נערכו מחקרים קליניים העוסקים בהשתלת תאי אב של מח העצם בחולים עם טרשת רב-מערכתית קשה ומתקדמת בשנים הראשונות של מחלתם. חולים עם מחלה עורית או ריאתית חמורה טופלו בהשתלת תאי אב. עד עתה לא פורסמו תוצאות המחקרים לטווח ארוך, אך שניהם הדגימו שיפור משמעותי במצב העור.

==== סיכום ====

המעורבות העורית מהווה ביטוי קליני מובהק של טרשת רב-מערכתית. ברוב המקרים, חומרת הפגיעה בעור תואמת את חומרת המעורבות של האיברים החיוניים. בחולים עם מחלה נרחבת וביטוי עורי, ניתן למצוא בעיקר נוגדנים מסוג SCL-70 או RNA-III-P. בחולים עם מחלה מוגבלת, לעומת זאת, ניתן למצוא בעיקר נוגדנים מסוג ACA.

הפגיעה העורית פוגעת באיכות החיים של החולים באופן קשה. למרות הנסיגה הספונטנית בעיבוי העור המתרחשת בחלק מהמקרים, ישנה פגיעה שארית העשויה לכלול פיברוזיס עורי, שינוי בצורת הפנים, סקלרודקטילי באצבעות, צלקות גומתיות, דיספיגמנטציה, טלנגיאקטזיות וקלצינוזיס.

טיפול מדכא חיסון עשוי לזרז את השיפור בעיבוי העור ולמנוע נזק שארי ובלתי הפיך. יעילותה של השתלת תאי אב ממח העצם טרם הוכחה.

=== תופעת ריינו (Raynaud's phenomenon) ===

[תמונה מספר 4 - תופעת ריינו]

תופעה ריינו הינה ביטוי הכרחי של המחלה. תופעה זו יכולה להקדים ביטויים אחרים של המחלה בשנים רבות, בעיקר בצורתה המוגבלת. המנגנון בבסיס התופעה כולל התכווצות פתולוגית של העורקיקים במצבים של קור או דחק. התופעה הינה תלת-שלבית, וכוללת שינויים בצבע העור (חוור-לבן, כחול-סגול ואדום):
# בשלב הראשון ישנה התכווצות של העורקיקים היוצרת חיוורון של העור באזורים הדיסטליים, עם גבול חד בין האזור הפגוע והבריא ברוב המקרים. תהליך דומה יכול להתקיים גם באצבעות הרגליים, באף, באפרכסת האוזן, בלשון, ובפטמות.
# בשלב השני ההתכווצות יוצרת עצירה של זרימת הדם ובעקבותיה כחלון של העור.
# בשלב השלישי ישנה הרחבה של העורקיקים והיפרמיה תגובתית. שלב זה מתרחש בחלוף מצב הדחק או לאחר חימום, והוא מופיע רק במידה ויש לכלי הדם יכולת להתרחב. שלב זה שכיח יותר בחולים עם תופעת ריינו ראשונית ולא משנית.

'''תופעת ריינו ראשונית''' – תופעת ריינו יכולה להופיע גם בקרב אנשים ללא היסטוריה של מחלת קולגן או הפרעת קרישה, וללא הפרעה באספקת דם לעורקים. במקרים אלו התופעה נקראת תופעת ריינו ראשונית. תסמונת ריינו ראשונית שכיחה בקרב נשים צעירות, וב-30% מהמקרים קיים סיפור משפחתי; התופעה אינה כוללת שינויים מבניים בכלי הדם, אין לה סיבוכים (איסכמיה, כיבים, או נמק), ולא ניתן להדגים נוגדנים עצמיים בבדיקה. בדיקת העורקיקים העוריים במיקרוסקופ (Capillaroscopy) מדגימה עורקיקים תקינים.

'''תופעת ריינו משנית''' – מופיעה כביטוי של מחלות רקע אוטואימוניות. צורה זו קשה יותר, וכוללת התקפים ממושכים בתדירות גבוהה והופעת פצעים בעור. תופעת ריינו המשנית שכיחה בגילאים מבוגרים יותר, ויש לה סיבוכים רבים. ההפרעה באספקת הדם לרקמות מובילה להתפתחות של נמק באצבעות. בחולים אלו תמיד ניתן למצוא נוגדנים עצמיים (כגון ANA), ובדיקת הקפילרוסקופיה מדגימה שינויים האופייניים לפגיעה בעורקיקים (כולל היעלמות העורקיקים, הופעת עורקיקים בעלי צורה פתולוגית, עורקיקים רחבים, אזורי דמם מחוץ לעורקיקים ואזורי צלקת).

==== אבחנה מבדלת של תופעת ריינו ====

'''מחלות אוטואימוניות''': זאבת, דרמטומיוזיטיס, מחלת רקמת חיבור מעורבת (MCTD), וסקוליטיס, קריוגלובולינמיה.
'''מצבים קליניים נוספים''': תסמונת מוצא בית החזה, תרופות המכווצות כלי דם, מחלה על שם בירגר (סיבוך של עישון), שימוש בקוקאין.

=== כיבים באצבעות (Digital Ulcers, DU) ===

[תמונה מספר 5 - כיבים באצבעות]

כיבים אלו מופיעים בקרב שליש מהחולים. מיקומם בדרך כלל בקצות האצבעות, אך הם עשויים להופיע גם במקומות בהם העור מתוח - כגון מפרקי כפות הידיים או המרפקים. בחלק מהחולים הפצעים מופיעים גם באצבעות הרגליים. כיבים אלו מופיעים בשכיחות דומה בקרב חולים עם מחלה מוגבלת או נרחבת.

מחצית מהחולים יחוו לפחות אירוע אחד של כיבים באצבעות לאורך מחלתם. שליש מהחולים סובלים מכיבים בעלי אופי עקשני וחוזר עם נטייה לזיהום, נמק, ואוסטיאומיאליטיס. הכיבים משפיעים באופן משמעותי על איכות החיים בשל עוצמת הכאבים הגבוהה, הירידה בתפקוד הכללי [בעיקר בתפקוד הידיים, שנבדק באמצעות שאלונים להערכת תפקוד בשםScleroderma Health Assessment Questionnaire ((SHAQ]. לאחר ריפוי הכיבים, נותרת בקצות האצבעות צלקת עגולה וקעורה, הנקראת Pitting Scar.

[תמונה מספר 6 - Pitting Scar]

עישון הינו גורם הסיכון היחיד המיוחס לחומרת הביטוי של הכיבים. כמו כן, נמצא קשר בין הימצאות נוגדנים מסוג ACA ו70-SCL לנטייה להופעת כיבים חוזרים.

מטרות הטיפול בכיבים הן ריפוי ושיפור איכות החיים של המטופלים. חשוב לשמור על היגיינה טובה של הידיים, לשמן אותן עם קרם, ולמנוע היווצרות של פצעים טראומטיים. כמו כן, '''הפסקת עישון''' תורמת למניעה.

כ-50% מהחולים נזקקים לטיפול במרחיבי כלי דם, הניתנים פומית במרבית המקרים. ניתן להשתמש בחסמי תעלות סידן, מעכבי ACE ועוד.
12-16% מהחולים אינם משתפרים תחת טיפול פומי, ונזקקים לטיפול ורידי ב[[Iloprost]] (אילופרוסט).

במידה ומופיעים סימני זיהום, יש להוסיף טיפול באנטיביוטיקה (רצוי בהתאם לתוצאות תרבית מהפצע).
במקרים קשים ייתכן צורך בהטריה כירורגית של הרקמות הנמקות. במקרים עמידים לטיפול יש צורך בהערכה של מומחה כלי דם והדמיה של העורקים בעזרת אולטרה-סאונד או אנגיוגרפיה. במקרים של איסכמיה עמידה לטיפול ניתן לשקול סימפטקטומיה (Sympathectomy) או אנגיופלסטיה.
בחשד להפרעה בקרישיות, מומלץ לטפל בזריקות [[Clexane]] (Enoxaparin) (קלקסן ; אנוקספרין).

בשנים האחרונות נערכו שני מחקרים מבוקרים שבחנו את השפעתה של [[Tracleer]] (Bosentan) (טרקליר ; בוסנטן), מעכבת קולטנים ל-ET-1, על הופעת כיבים חדשים באצבעות. שני המחקרים הראו כי התרופה יעילה במניעת הופעה של כיבים חדשים. היום התרופה כלולה בסל התרופות בהתוויה של מניעת כיבים חדשים בקרב חולי טרשת רב-מערכתית.

לאחרונה דווחו גם תוצאות מחקרים שהדגימו כי [[Sildenafil]] (סילדנפיל) מביאה לשיפור של כיבים עקשניים כאשר היא ניתנת במינונים גבוהים. התרופה מעכבת את פוספודיאסטראז 5, ומעלה לאור זאת את רמות ה-cAMP, מה שגורם להרחבת כלי דם.

=== מעורבות איברים פנימיים ===

מעורבות האיברים הפנימיים היא הקובעת את חומרת המחלה ואת הפרוגנוזה. המעורבות הריאתית היא הגורם העיקרי למוות בקרב החולים, ולאחריה המעורבות הלבבית, הכלייתית, ומעורבות מערכת העיכול.

==== מעורבות ריאתית ====

מעורבות הריאות שכיחה בטרשת רב-מערכתית, ובדרך כלל מתבטאת במחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD, Interstitial Lung Disease). בשלבים המוקדמים של המחלה, בעיקר בנוכחות נוגדנים מסוג 70-SCL או P-III-RNA, מתפתחת דלקת בדופן נאדיות הריאה הנקראת אלביאוליטיס (Alveolitis). דלקת זו מתקדמת במהירות וגורמת להצטלקות של רקמת הריאות (Pulmonary Fibrosis, PF). מעורבות ריאתית משמעותית יוצרת באופן בלתי נמנע חסר חמצן, וכתוצאה מכך מתפתח יתר לחץ דם ריאתי.

הסתמנות המחלה האינטרסטיציאלית אינה ספציפית, ולרוב סמויה בשלבים המוקדמים. לעומת זאת, ישנה חשיבות רבה לגילוי מוקדם של המחלה, לאור הפרוגנוזה הקשה של מחלה מתקדמת ופיברוזיס ריאתי.

המחלה הריאתית סימפטומטית בכ- 33% מהחולים. מרביתם מתלוננים על שיעול יבש (ולעתים טורדני), קשיי נשימה (תחילה במאמץ, ועם התקדמות המחלה גם במנוחה), מיחושים בחזה, חולשה, עייפות, ותחושה של חסר אוויר.

בבדיקה ניתן לשמוע קרפיטציות יבשות מעל בסיסי הריאות בשאיפה. עם התפתחות ההצטלקות הריאתית ויתר לחץ הדם הריאתי, מופיעים גם סימנים של אי ספיקת לב ימין - הכוללים גודש ורידי צוואר, כבד מוגדל, מיימת ובצקות ברגליים. ירידה ברוויון החמצן מהווה שלב מאוחר של המחלה האינטרסטיציאלית.

בדיקות הדמיה, כגון CT, או בדיקות פתולוגיות - מדגימות סימנים של פיברוזיס ריאתי במרבית החולים. בדיקת CT חזה רגישה לגילוי מחלה אינטרסטיציאלית, בעיקר כאשר היא מבוצעת ברזולוציה גבוהה (HRCT). השכבת החולה על הבטן מגבירה את דיוק הבדיקה ומבטלת את שינויי הכבידה. HRCT מאפשרת גם להבדיל בין מחלה ריאתית חריפה להצטלקות כרונית. מחלה פעילה תיראה כאזורים של זכוכית גסה (ground glass), בעוד הצטלקות ופיברוזיס ייראו כחלת דבש (honeycombing) עם שינויים צלקתיים וציסטיים בסימפונות הקרויים Traction bronchiectasis. בדיקת HRCT מצליחה לזהות מחלה אינטרסטיציאלית בקרב כ-65% מהחולים בחומרה שונה. קיימת התאמה גבוהה בין חומרת השינויים ב-HRCT לירידה במדדי התפקוד הריאתי. פגיעה ביותר מ-20% משטחי הריאות המודגמת בהדמיה זו מנבאה שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים.

בדיקת תפקודי הנשימה פתולוגית במרבית החולים, וברבע מהם ההפרעה בתפקודי הנשימה משמעותית כבר ב-3 השנים הראשונות של המחלה. בדיקה זו חשובה מאוד להערכת הפיברוזיס הריאתי. אחד המדדים החשובים בבדיקה הוא ה-DLCO, היורד בשלב מוקדם כבר בחולים עם מחלה אינטרסטיציאלית בלבד. במקביל חלה ירידה משמעותית בנפח ה-FVC. הערכים DLCO ו-FVC נחשבים ירודים כאשר הם מתחת ל-80% מהנורמה ביחס לגיל, מין וגובה. ירידה מעבר ל-50% מצביעה על פגיעה ריאתית קשה, ומנבאה שיעור תמותה גבוה ב-3 השנים הבאות. כמו כן, גם מרחק הליכה הנמוך מ-280 מטר ב-6 דקות (minute walk test) מעיד על פיברוזיס ריאתי קשה ועל פרוגנוזה גרועה.

אין הסכמה גורפת בנוגע ליעילותה של בדיקת BAL, הכוללת שטיפת סימפונות וספירת תאי הדלקת בהפרשה הברונכיאלית, לאבחנה ולמעקב אחר המחלה הריאתית. באופן עקרוני, ברקמה בריאה נצפה למצוא מקרופגים, ובחולה עם טרשת רב-מערכתית נראה נויטרופילים, אאוזינופילים ותאי CD-8. לעומת זאת, ביופסיה מרקמת הריאה יכולה לתת מידע מדויק על חומרת הדלקת וההצטלקות - אך השימוש בה מוגבל כאשר האבחנה אינה ודאית.

מטרת הטיפול במחלה הריאתית היא שיפור התפקוד הגופני ואיכות החיים של החולים, והפחתת שיעור התמותה. הטיפול המקובל במחלה כיום הוא [[Endoxan]]. למרות ריבוי המחקרים בנושא, עדיין לא נקבעה צורת המתן המיטבית, כמו גם משך הטיפול המומלץ וטיפול ההמשך הנדרש.

אפשרות נוספת לטיפול כוללת את התרופות [[Imuran]] (Azathioprine) (אימורן; אזתיופרין) או [[Mycophenolate Mofetyl]], אך יעילותן של תרופות אלו טרם הוכחה בצורה חד משמעית במחקרים מבוקרים. גם יעילותם של סטרואידים לטיפול במחלה הריאתית טרם ידועה.

בחולים עם מחלה מתקדמת וסימנים של יתר לחץ דם ריאתי, הטיפול זהה למקרים של יתר לחץ דם ריאתי ראשוני.

===== סיכום =====

המעורבות הריאתית מופיעה כבר בשנים הראשונות למחלה, בעיקר בחולים עם נוגדנים מסוג SCL-70 או RNA-III-P. התסמינים הקליניים של המחלה הריאתית אינם ספציפיים. ישנה חשיבות רבה לגילוי מוקדם של המחלה הריאתית, ולהערכה קלינית חוזרת מדי 2-4 חודשים בסיוע בדיקות עזר. טיפול אגרסיבי מוקדם עשוי למנוע את התפשטות הפיברוזיס הריאתי ואת ההופעה של יתר לחץ דם ריאתי.

גם מחלה המזוהה בשלב מוקדם בהדמיה בלבד וללא תסמינים קליניים מצריכה מתן טיפול, על מנת למנוע את יצירת ההצטלקות הריאתית המפושטת. היעדר מעורבות ריאתית בחמש השנים הראשונות למחלה מצביעה על סבירות נמוכה למעורבות ריאתית בהמשך.

==== יתר לחץ דם ריאתי ====

יתר לחץ דם ריאתי נוצר כתוצאה מהפרעה בזרימת הדם בעורקי הריאה. האבחנה מבוססת על מדידה ישירה של הלחץ בעורק הריאה, המבוצעת באמצעות צנתור לב ימין. לחץ ממוצע בעורק הריאה הגבוה מ-25 מ"מ/כספית במנוחה או 30 מ"מ/כספית במאמץ נחשב מוגבר. בהיעדר לחץ יתד מוגבר (Wedge Pressure>15 מ"מ/כספית), ניתן להסיק כי העלייה בלחץ הריאתי מתרחשת כתוצאה מגורם ריאתי ולא לבבי. יתר לחץ דם ריאתי נחשב לאחד הביטויים הקשים של המחלה, עם שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים.

האטיולוגיה של יתר לחץ הדם הריאתי כוללת פגיעה בשכבת האנדותל בעורקי הריאה, המלווה בהפרעה באיזון בין החומרים המכווצים את כלי הדם לחומרים המרחיבים את כלי הדם הריאתיים. בקרב חולי טרשת רב-מערכתית הסובלים מיתר לחץ דם ריאתי הודגמו רמות גבוהות של ET-1, מכווץ כלי הדם הריאתיים החזק ביותר, וחסר של NO ופרוסטציקלין. עורקי הריאה מתכווצים, ותאים בשכבת הדופן שלהם עוברים תהליך של שגשוג כך שהדופן מתעבה והקוטר קטן, עד לסגירה מלאה. זרימת הדם בעורקים אלו נפגעת, וכתוצאה מכך הלחץ במערכת עולה עד לפגיעה בתפקוד הלב הימני - המתרחב וכשל.

הקליניקה של יתר לחץ דם ריאתי אינה ספציפית. ברוב המקרים, החולים מתלוננים על חולשה, עייפות, מיחושים בבית החזה וקשיי נשימה במאמץ. עם התקדמות המחלה, קשיי הנשימה מופיעים גם במאמצים קלים ואף במנוחה. חלק מהחולים אפילו מדווחים על תחושת עילפון במאמץ. קוצר נשימה במנוחה, איבוד הכרה וסימנים של אי ספיקת לב ימין הם ביטויים מאוחרים עם פרוגנוזה גרועה.

10-15% מהחולים מפתחים יתר לחץ דם ריאתי בעל משמעות קלינית. שני שליש מהחולים המפתחים יתר לחץ דם ריאתי סובלים מהצורה המוגבלת של המחלה, ושליש מהם סובלים מהצורה הנרחבת.

בבדיקה גופנית לעתים ניתן לשמוע קול שני מוגדש מעל המסתם הריאתי. כמו כן, בשלב מאוחר עשויים להופיע סימנים של אי ספיקת לב ימנית. באק"ג ניתן להדגים סימני עומס על חדר ימין וסטייה ימנית של הציר. צילום חזה עשוי להדגים הרחבת כלי דם בשערי הריאות ומיעוט כלי דם בפריפריה. הריאות נראות שחורות היות וכלי הדם חסרים או חסומים. אקו לב מאפשר למדוד את הלחץ בעורקי הריאה בצורה עקיפה, וצנתור לב ימין מאפשר למדוד את הלחץ הזה באופן ישיר.

מהלך המחלה פרוגרסיבי וקשה - ללא טיפול ביתר לחץ דם ריאתי, תוחלת החיים קצרה ביותר - עד 2.5 שנים מרגע האבחון. אם כן, גילוי מוקדם עשוי לאפשר טיפול למניעת הפגיעה הבלתי הפיכה בכלי הדם הריאתיים. לצורך כך מבצעים הערכה קלינית חוזרת של החולים בפרקי זמן בין 3-6 חודשים, הכוללת שאלון תפקודי והערכה על ידי NYHA, בדיקה גופנית, מבחן הליכה למשך 6 דקות, ובדיקת תפקודי ריאה. ביתר לחץ דם ריאתי ראשוני, אופייני למצוא FVC שמור עם ירידה משמעותית של ה-DLCO. אקו לב מאפשר להעריך את יתר לחץ הדם הריאתי, אך בדיקת הבחירה לאבחנה היא צנתור לב ימין. הפרוגנוזה תלויה בעיקר ב-NYHA ובשינויים ההמודינמיים המודגמים בצנתור.

לאחרונה, גובר השימוש בסמנים ביולוגיים למעקב אחר החולים עם יתר לחץ דם ריאתי. BNP, ומקבילו NT pro-BNP, הינם חומרים שרמתם עולה במצבים שונים, כולל יתר לחץ דם ריאתי. ישנה התאמה בין רמת ערכים אלו לחומרת יתר לחץ הדם הריאתי, חומרת אי ספיקת לב ימין, והצפי לתגובה לטיפול.

הבנת מנגנוני התפתחות יתר לחץ הדם הריאתי הביאה לפיתוח תרופות מכוונות לתופעה. PGE2 הינו מרחיב כלי דם חזק המונע שגשוג תאים בדופן כלי הדם והיצרות שלהם. הסינתזה של PGE2 לקויה בקרב החולים עם יתר לחץ דם ריאתי. לאור כך, קיימים שלושה סוגי PGE2 סינטטי המשמשים לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי:

# [[Flolan]] (Epoprostenol) (אפופרוסטנול; פלולן) - הניתן תוך-ורידית דרך משאבה
# [[Iloprost]] (אילופרוסט) - הניתן תוך-ורידית דרך משאבה, או בשאיפה
# [[Remodulin]] (Treprostinil) (טרפרוסטניל; רמודולין) - הניתן תוך-ורידית או תת עורית דרך משאבה

מתן טיפול ללא הפסקה דרך משאבה מתאים לחולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה וירידה בתפקוד הכללי לרמת III-NYHA Class IV. בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי קל יותר וירידה תפקודית בדרגת II-I Class NYHA, הטיפול המומלץ כולל תרופות המעכבות את 1- ET (Endothelin Receptor Antagonists, ERA), [[Iloprost]] בשאיפה, או מעכבים של פוספודיאסטראז-5.

קיימים שני סוגי קולטנים ל-ET-1: קולטן מסוג A וקולטן מסוג B. אם כן, ישנם מעכבים בלתי סלקטיביים המעכבים את שני הקולטנים – כגון [[Tracleer]] (Bosentan) (טרקליר ; בוסנטן), ומעכבים סלקטיביים לקולטן A – כגון [[Volibris]] (Ambrisentan) (ווליבריס ; אמבריסנטן). לאחרונה פורסמו תוצאותיו של מחקר EARLY, שהדגים את יעילותה של [[Tracleer]] לטיפול בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי בשלב מוקדם. התרופה הביאה לשיפור משמעותי בביצוע מבחן הליכה לשש דקות, דחייה של אירועי החמרה, ושיפור של המדדים ההמודינמיים.

NO משפיע דרך(cGMP) על הרחבה של כלי הדם. עיכוב 5-PDE מעלה את רמת cGMP, ובדרך זו מרחיב את כלי הדם, ומעכב את עיבוי הדופן שלהם. כיום קיימות קיימים מספר מעכבים של PDE-5, וביניהם [[Sildenafil]] (סילדנפיל) ו-[[Cialis]] (Tadalafil) (סיאליס ; טדלפיל).

לאחרונה מתגבשת המלצה לשילוב תרופתי בחולים העמידים לטיפול באחת התרופות הנ"ל. השילוב עשוי למנוע הידרדרות נוספת ולשמר את הדרגה התפקודית והמדדים ההמודינמיים.

חולים עם כשל לב ימין על רקע יתר לחץ דם ריאתי מקבלים גם טיפול תומך במשתנים, [[Spironolactone]] (ספירונולקטון), [[Lanoxin]] (Digoxin) (לנוקסין ; דיגוקסין), חמצן ומדללי דם. במצבים אלו נשקלת גם האפשרות של השתלת ריאה. טיפול במעכבי הקולטן ל-ET-1, מעכבי PDE-5 ואנלוגים של PGE5 עשוי להביא לשיפור תפקודי, דחייה של אירועי הידרדרות, ושיפור של תוחלת החיים.

==== מעורבות לבבית ====

===== סיכום =====

יתר לחץ דם ריאתי הינו סיבוך קשה של טרשת רב-מערכתית, עם השפעה שלילית על איכות החיים ושיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. עירנות קלינית של הצוות המטפל עשויה להביא לגילוי מוקדם ומניעת הידרדרות. האבחנה של יתר לחץ דם ריאתי מבוססת על תוצאות צנתור לב ימני ומבחנים המודינמיים. הצלחת הטיפול תלויה בחומרת הירידה התפקודית על פי ה-NYHA. טיפול ב

== אבחנה ==

האבחנה של טרשת רב-מערכתית מבוססת על ההסתמנות הקלינית. על פי הקריטריונים של ה-American College of Rheumatology מ-1980, ניתן לאבחן טרשת רב-מערתית כאשר ישנו עיבוי עורי מפושט ונרחב, או כאשר קיימים שני תסמינים מתוך שלושת הבאים:
# סקלרודקטילי באצבעות
# צלקת גומתית בקצות האצבעות
# פיברוזיס ריאתי

גילוי מוקדם של המחלה אפשרי בחולים עם תופעת ריינו, שינויים אופייניים למחלה בקפילרוסקופיה, והימצאות נוגדנים כגון ANA, ACA, SCL-70 או RNA-III-P.

=== אבחנה מבדלת ===

בשלבים המוקדמים של המחלה, קשה להבדיל אותה ממחלות אוטואימוניות אחרות.{{ש}}- חשיפה לחומרים, כגון בלאומיצין, סיליקטים.{{ש}}- סוכרת (עשויה לגרום לעיבוי העור באצבעות){{ש}}- Bushke Scleroderma – העיבוי העורי מזכיר את זה שמתרחש בטרשת רב-מערכתית, אך השינויים בביופסיה שונים, וכוללים שקיעת מוצין ולא קולגן. כמו כן, לא ניתן להדגים את הנוגדנים האופייניים לטרשת רב-מערכתית.{{ש}}- Eosinophilic fasciitis– עיבוי עורי המלווה במעורבות של מעטפת השרירים. החולים בוסלים מכאבי פרקים ועיבוי עורי באמות, כפות הידיים והשוקיים - עם הגבלה ניכרת בתנועה. במעבדה ניתן לראות אאוזינופיליה. בביופסיה של מעטפת השריר ניתן לראות ריבוי תאי דלקת ואאוזינופילים. חלק מהחולים מדווחים על נטילת טריפטופן. {{ש}}- סקלרודרמה ממוקמת (Localized Scleroderma) – תופעות עוריות הדומות לטרשת רב-מערכתית אך מקומיות בלבד. אין מעורבות של איברים פנימיים, ולא ניתן להדגים נוגדנים עצמיים. התופעה שכיחה בקרב ילדים ומתבגרים, ומופיעה במבוגרים רק במקרים בודדים. לקבוצה זו שייכת צורת morphea, המתבטאת ברבדי עור מעובה עם שינויי פיגמנטציה, וצורה קווית העשויה להופיע באזור הפנים ונקראת "de sabre coup", או לאורך הגפה (linear scleroderma). ביופסיה של הנגעים תדגים תוצאות זהות לטרשת רב-מערכתית נרחבת עם שקיעה של סיבי קולגן.

== מעקב וטיפול ==

הטיפול מתמקד בניסיון תיקון ומניעת נזקים עתידיים. אפשרויות התיקון מאוד מוגבלות. החולים מצויים במעקב קפדני הכולל בדיקות עור תכופות וניטור של המערכות החיוניות: לחץ הדם, תפקודי הכליה, תפקודי הריאה, תפקוד הלב, ומעקב אחר לחץ הדם הריאתי. המעקב כולל גם בדיקות דם ושתן תכופות ו-CT ברזולוציה גבוהה. ניתן להשתמש בבדיקת מרחק הליכה ל-6 דקות בכדי לעקוב אחר המצב הקליני.

לא קיים טיפול רדיקלי למחלה. הטיפול מכוון לדיכוי מערכת החיסון, בשילוב עם טיפול מכוון לאתרי המטרה (עור, ריאות, לב, מערכת העיכול, מפרקים, כליות ועוד) למניעת הנזק לכלי הדם והתופעות הפיברוטיות.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

1. Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE, Mayes MD, Hsu VM, Carpentier P, Wigley FM, Black CM, Fessler BJ, Merkel PA, Pope JE, Sweiss NJ, Doyle MK, Hellmich B,Medsger TA Jr, Morganti A, Kramer F, Korn JH, Seibold JR. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis. 2011 Jan;70(1):32-8.

2. Khanna D, Seibold JR, Wells A, Distler O, Allanore Y, Denton C, Furst DE. Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease: Lessons from Clinical Trials, Outcome Measures, and Future Study Design. Curr Rheumatol Rev. 2010 May 1;6(2):138-144.

3. Khanna D, Denton CP. Evidence-based management of rapidly progressing systemic sclerosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Jun;24(3):387-400.

4. Le Pavec J, Humbert M, Mouthon L, Hassoun PM. Systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun 15;181(12):1285-93.

5. Hudson M, Thombs BD, Steele R, Panopalis P, Newton E, Baron M; Canadian Scleroderma Research Group. Health-related quality of life in systemic sclerosis: a systematic review. Arthritis Rheum. 2009 Aug 15;61(8):1112-20.

6. Matucci-Cerinic M, Steen V, Nash P, Hachulla E. The complexity of managing systemic sclerosis: screening and diagnosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii8-13.

7. Tyndall A, Matucci-Cerinic M, Müller-Ladner U. Future targets in the management of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii49-53.

8. Kahan A, Coghlan G, McLaughlin V. Cardiac complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii45-8.

9. Forbes A, Marie I. Gastrointestinal complications: the most frequent internal complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii36-9.

10. Denton CP, Lapadula G, Mouthon L, Müller-Ladner U. Renal complications and scleroderma renal crisis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii32-5.

11. Steen V, Denton CP, Pope JE, Matucci-Cerinic M. Digital ulcers: overt vascular disease in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii19-24.

== קישורים חיצוניים ==

Scleroderma A to Z - http://sclero.org/medical/experts/a-to-z.html

EUSTAR - EULAR scleroderma trials and research - http://dawhois.com/site/eustar.org.html

International Scleroderma Network - http://dawhois.com/site/sclero.org.html

Scleroderma Clinical Trials Consortium - http://dawhois.com/site/sctc-online.org.html

[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-28T11:58:11Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Systemic sclerosis finger.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=מראה קליני של נמק סקלרוטי מוקדי בקצות האצבעות בחולה עם טרשת רב-מערכתית, במקרה הזה באגודל
|שם עברי=טרשת רב-מערכתית
|שם לועזי=Systemic Sclerosis
|שמות נוספים=סקלרוזיס סיסטמית, טרשת מערכתית, סקלרודרמה
|ICD-10={{ICD10|M|34||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.1}}
|MeSH={{MeSH|D012595}}
|יוצר הערך=ד"ר אלכסנדרה בלביר, מנהלת היחידה לראומטולוגיה, המרכז הרפואי רמב"ם
|אחראי הערך=
}}

'''טרשת רב-מערכתית''' (SSc, Systemic Sclerosis) היא מחלה כרונית אוטואימונית שהגורם לה אינו ידוע. המחלה מתאפיינת בהתעבות העור כתוצאה מהצטברות סיבי קולגן. שקיעת סיבי הקולגן מתרחשת בעור, בדפנות כלי הדם הקטנים ובאיברים הפנימיים. כתוצאה מכך נוצרת הפרעה באספקת דם לרקמות, ובסופו של תהליך הצטלקות של האיברים החיוניים – העלולה לכלול את הריאות, הלב, הכליות, מערכת העיכול, ועוד.

למחלה שתי צורות עיקריות: מוגבלת (Limited Cutaneous Systemic Sclerosis, LcSSc) ונרחבת (Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis, DcSSc). החלוקה מבטאת את דרגת החומרה וההתפשטות של התעבות העור. בצורה המוגבלת, מעורבות העור מוגבלת לפנים, כפות הידיים וכפות הרגליים. בצורה המורחבת, לעומת זאת, הפגיעה בעור מתפשטת לאזורים מרכזיים כגון הגב, החזה, הבטן, הכתפיים והירכיים.

שתי צורות המחלה שונות גם בהתבטאותן הקלינית. הצורה הנרחבת מתאפיינת במהלך סוער עם מרכיב דלקתי בולט ונטייה למעורבות הריאות, הלב, המפרקים והגידים, ולעיתים אף משבר כלייתי. מהלך המחלה בצורה המוגבלת איטי יותר, ואינו כולל סימני דלקת מובהקים; לעומת זאת, לאורך המחלה עלול להתפתח סיבוך קשה – יתר לחץ דם ריאתי ראשוני.

למרות ההבדלים בין שתי צורות המחלה, ישנם גם ביטוים קליניים משותפים רבים ביניהן – כגון התקפים חולפים של איסכמיה באצבעות (תופעת ריינו, Raynaud’s Phenomenon), כיבים בעור, מעורבות מערכת העיכול, ומעורבות הלב.

הפרוגנוזה של המחלה נקבעת על פי מעורבות האיברים החיוניים - ובעיקר הריאות, הלב והכליות. המעורבות הריאתית מהווה את סיבת המוות השכיחה יותר בקרב החולים. בשלבים מאוחרים של המחלה, החולים נאלצים להתמודד עם הסיבוכים הנובעים מהפיברוזיס בעור, בגידים, במפרקים ובאיברים הפנימיים. גילוי מוקדם של המחלה וביטויה העיקריים מאפשר התחלת טיפול מוקדמת. מטרת הטיפול להאט את קצב התפתחות הפיברוזיס, ובדרך זו למנוע פגיעה קשה ובלתי הפיכה בעור ובאיברים הפנימיים.

== אפידמיולוגיה ==

טרשת רב-מערכתית הינה מחלה נדירה. על פי נתונים מארה"ב, שכיחות המחלה היא 2.6 מקרים ל-10,000 איש (0.026%). כל שנה מאובחנים בין 2-5/100,000 מקרים חדשים. המחלה שכיחה הרבה יותר בקרב נשים (ביחס של 3-6:1). הופעתה של המחלה נדירה מאוד בקרב ילדים וקשישים. במרבית המקרים הביטויים הראשונים של המחלה מופיעים בגילאי 30-50 לחיים. שכיחות המחלה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה גבוהה יותר (1.3%) מהשכיחות באוכלוסייה הכללית. בקרב בני משפחה, שכיחות המחלה היא 1.6%.

== אטיולוגיה ==

טרשת רב-מערכתית הינה מחלה כרונית רב-מערכתית שהגורם לה אינו ידוע. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת מנגנוני המחלה. המנגנונים השונים כוללים הפרעה במערכת האוטואימונית, הפרעה וסקולרית ופיברוזיס:

'''1. הפרעה אוטואימונית''' - הפרעה בתפקוד לימפוציטים מסוג B המובילה ליצירת נוגדנים עצמיים, הכוללים נוגדנים לגרעין (ANA, Antinuclear Antibodies), ונוגדנים ספציפיים כגון נוגדנים לטופואיזומראז (SCl-70), נוגדנים לצנטרומר (Anticentromere, ACA), ונוגדנים ל-RNA III Polymerase.

המחלה כוללת גם שפעול של לימפוציטים מסוג T. בניגוד ללימפוציטים מסוג T הנמצאים במחזור הדם ומפרישים ציטוקינים מקדמי דלקת עם מאפייני דלקת מסוג Th1, תאי T שבודדו מהעור והרקמות של חולי טרשת רב-מערכתית מבטאים אופי של Th2 הכולל הפרשה מוגברת של ציטוקינים המקדמים היווצרות של פיברוזיס, כגון Monocyte Chemotactic Protein-1 (MCP-1) ואינטרלויקינים (Interleukins, IL-6, IL-4, IL-10). כמו כן, בקרב החולים הודגמו רמות גבוהות של הקולטן ל-PDGF, המזוהה עם הופעה של גנים מקדמי פיברוזיס על פני פיברובלסטים.

'''2. הפרעה וסקולרית''' - שפעול של תאי אנדותל והפרעה בבניית כלי דם קטנים. בקרב החולים הודגמו רמות גבוהות של von Willebrand Factor, המיוצר על ידי תאי אנדותל. הפגיעה בכלי הדם שנוצרת במחלה גורמת לאיסכמיה ונמק של הרקמות. כתגובה לנזק בכלי הדם, לחולים יש רמות מוגברות של VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), אך למרות זאת ייצור כלי הדם הקטנים אינו תקין ובמקום עורקיקים תקינים נוצרות נימיות ענק פגומות הנקראות טלנגיאקטזיות.

[תמונה מספר 1 - טלנגיאקטזיות]

טרשת רב-מערכתית מתאפיינת בהפרעה של האיזון בין מכווצי כלי דם למרחיבי כלי דם, לטובת המכווצים. נמצא קשר בין ערכים מוגברים של אנדותלין 1, מכווץ כלי הדם החזק ביותר, לחומרת הכיבים באצבעות, יתר לחץ הדם הריאתי, והמשברים הכלייתיים בקרב החולים. אנדותלין 1 בעל מספר תכונות נוספות, כגון קידום התרבות של תאי שריר חלק ושאר שכבות הדופן של כלי הדם. במקביל, החולים סובלים מחוסר במרחיבי כלי דם כגון פרוסטציקלינים (PGI2) ו-NO.

בסופו של דבר, חלק מהעורקיקים עוברים הצטלקות ונסגרים. ההשלכות הקליניות של התהליך כוללות פצעים ונמק עורי, הופעת יתר לחץ דם ריאתי, התפתחות של משבר כלייתי, פגיעה בלב, במערכת העיכול, ועוד.

'''3. פיברוזיס''' - סימן מובהק של המחלה. הפיברוזיס אינו מוגבל לעור, אלא מתרחש גם באיברים הפנימיים וברקמות שונות. בתנאים של דלקת או איסכמיה, ובנוכחות נוגדנים אופייניים - פיברובלסטים מפתחים את היכולת להתכווץ והופכים למיופיברובלסטים המייצרים עודף של סיבי קולגן מסוג 1. שקיעת הקולגן ברקמות מובילה לעיבוי של העור ולהפרעה תפקודית קשה של האיברים המעורבים. תהליך זה מבוקר על ידי ציטוקינים מקדמי-פיברוזיס, כגון TGF-β ו-CTGF.

== קליניקה ==

;למחלה שתי צורות עיקריות:
# '''טרשת מוגבלת''' - המעורבות העורית מוגבלת לאזורים היקפיים בלבד (כפות ידיים, אמות, פנים, וחלקי הרגל הדיסטליים לברך). מחלה זו בעלת מהלך איטי, והיא כוללת בעיקר תופעת ריינו בתדירות גבוהה והופעת פצעים באצבעות. עם הזמן נוצרת פגיעה הדרגתית במערכת העיכול ומופיע יתר לחץ דם ריאתי. הופעת קלצינוזיס אופיינית לצורה המוגבלת של המחלה, וכוללת משקעים תת-עוריים של חומר דמוי גיר באצבעות, במרפקים ובברכיים.
# '''טרשת נרחבת''' – עיבוי העור מופיע גם בחלקים פרוקסימליים של הגפיים ובעור הבטן והחזה. מהלך המחלה סוער, ומתאפיין בסימני דלקת בולטים והסננה דלקתית של אזורי עור נרחבים. העור הופך בצקתי ומאבד מגמישותו והחולים מתלוננים על עקצוץ וגרד, ולעתים אף כאבים עוריים. הבצקת העורית בולטת יותר באצבעות ובכפות הידיים (Puffy Hands). מתיחות העור עלולה להגביל את החולים בתנועת המרפקים, הכתפיים והירכיים. בחלק מהמקרים ניתן לחוש ברשרוש בזמן הנעת המפרקים בבדיקה (Friction Rub). עם הזמן עלולות להופיע תופעות מערכתיות כגון עייפות, חום נמוך, וכאבי פרקים ושרירים. דלקת בשרירים (מיוזיטיס) מופיעה בקרב שליש מהחולים וכוללת חולשה של השרירים הגדולים, עלייה ברמות אנזימי השריר (CPK, אלדולאז וטרנסאמינאזות), הפרעה אופיינית בבדיקת EMG ודלדול שרירים. בשלבים המאוחרים של המחלה מופיעים ביטויים של פיברוזיס, אטרופיה של העור והשרירים, וסימנים למעורבות האיברים הפנימיים.

באחוז אחד מהחולים, ביטוי המחלה הנרחבת כולל מעורבות של איברים פנימיים, אך ללא מעורבות עורית. מצב זה נקרא Scleroderma sine Scleroderma.

המאפיינים הכלליים של טרשת רב-מערכתית כוללים עיבוי של עור הפנים (היוצר מראה מיוחד וחסר קמטים בלחיים עם קמטים אנכיים סביב הפה), קיבעון של המפרקים, שינוי בצורת האצבעות (Sclerodactyly), ונסיגה של קצות האצבעות (Acro-osteolysis). ''לא כל החולים מציגים את כל התופעות''.

=== שלבי הופעת המחלה ===

השלב הראשון הוא השלב הדלקתי, הכולל הסננה ותגובה דלקתית של העור. העור הופך בצקתי, מאבד מגמישותו והחולים מתלוננים על עקצוץ קשה. הזרוע מבריקה ונפוחה. בשלב זה ייתכנו תופעות מערכתיות כגון עייפות, חום, כאבי פרקים וכאבי שרירים.

השלב הבא הוא שלב של פיברוזיס. עיבוי מתחיל בכפות הידיים ובפנים. עיבוי עור הפנים יוצר מראה צעיר, היעלמות של קמטים והגבלה במפתח הפה. נוצרים קמטים אנכיים אופייניים סביב הפה. כמו כן, נוצר קשיון של המפרקים (קונטרקטורות). עור הגוף מתעבה גם כן, ומופיעים שינויים בפיגמנטציה בצורת "מלח ופלפל".

=== מעורבות עורית - סקלרודרמה ===

עיבוי העור הוא הביטוי המובהק של טרשת רב-מערכתית. בצורה הנרחבת, כבר בשלבים מוקדמים של המחלה מופיעה רגישות ונפיחות בעור המלווה בגרד.

את הפגיעה העורית ניתן לאמוד בעזרת המדד ע"ש רודנן (MRSS, Modified Rodnan Skin Score). לפי שיטה זו, מחלקים את שטח הגוף ל-17 אזורים (פנים, חזה, בטן, זרועות, אמות, כפות ידיים, אצבעות הידיים, ירכיים, שוקיים, כפות הרגליים) ונותנים ציון בין 0 עד 4 לכל אזור ע"פ חומרת העיבוי של העור. מדד MRSS מתייחס לסכום הכולל של חומרת מעורבות העור. תוצאה גבוהה או התקדמות מהירה של הפגיעה העורית מנבאה מחלה קשה יותר ומעורבות קשה של האיברים החיוניים.

ביופסיית עור בשלבים המוקדמים של המחלה מדגימה הסננה על ידי תאי דלקת (בעיקר לימפוציטים), ריכוז תאי הדלקת סביב כלי הדם, ושקיעה עשירה של סיבי קולגן סביבם.

התהליך הדלקתי בעור חולף באופן ספונטני אחרי מספר שנים ברוב המקרים, אך מותיר עור צלקתי ואטרופי, עם שינוי צבע והיעלמות השיער באזורים הנגועים. ביופסיה עורית הנלקחת לאחר מחלה ממושכת מדגימה אטרופיה של הרקמות ושקיעה של סיבי קולגן.

בניגוד להטבה החלה באזורים המרכזיים, השינויים הצלקתיים באצבעות (Sclerodactyly) אינם הפיכים. כתוצאה מהפיברוזיס, העור מאבד את יכולת ההזעה והצמחת השיער, ומשתנה לגוון יותר או פחות שחום (Dyspigmentation). אותו פיברוזיס מערב במקרים רבים גם את הרקמות הסמוכות כגון הפציה, קפסולת המפרקים ונרתיקי הגידים. מעורבות זו יוצרת עיוותים (Contractures) באצבעות ובמפרקים.

[תמונה מספר 2 - Sclerodactyly]

בנוסף, המחלה כוללת שינויים אופייניים בהבעת הפנים: אף מחודד, נסיגת שפתיים, צמצום בפתיחת הפה. חלק מהחולים סובלים מהופעה של טלאנגיאקטזיות Telangiectasias)) מרובות בעור הפנים ובריריות, המורכבות מעורקיקים מורחבים ומפותלים. עם השנים מופיעים גם משקעים של גושי סידן (Calcinosis) מתחת לעור, בעיקר באזורי לחץ ובאזורים של עור מתוח.

[תמונה מספר 3 - קלצינוזיס]

הפגיעה העורית פוגעת באיכות החיים של החולים באופן קשה, הן במישור הפיזי והן במישור הנפשי. לחולים קשה לקבל את השינויים החלים בגופם, והם סובלים מהערכה עצמית נמוכה ולעתים אף מדיכאון. מעבר לכך, המעורבות העורית מצריכה מעקב קפדני הכולל הערכה של מצב העור מדי 3-4 חודשים, ודורשת טיפול אינטנסיבי.

מחקרים קליניים הראו כי [[Methotrexate]] (מתוטרקסאט), [[Endoxan]] (Cyclophosphamide) (אנדוקסן ; ציקלופוספמיד) ו[[Mycophenolate Mofetyl]] (מיקופנולט מופטיל) עשויים להביא לשיפור הפגיעה העורית ולמנוע התקדמות והצטלקות של העור. כמו כן, הוכח כי קרני UV עשויות לסייע להתרככות העור בקרב החולים.

פיזיותרפיה, הידרותרפיה וריפוי בעיסוק מהווים חלק בלתי נפרד מהטיפול הכללי בפגיעה העורית, ומסייעים לשמור על גמישות העור.

לביטויים עוריים מסוימים, כגון טלנגיאקטזיות, שינויים בצבע העור וקלצינוזיס – טרם נמצא טיפול יעיל.

לאור הצלחתם של הטיפולים הביולוגיים במחלות מפרקים דלקתיות שונות, כגון דלקת מפרקים שגרונית, ארתריטיס על רקע פסוריאזיס ודלקת חוליות מקשחת - בוצעו מספר ניסיונות טיפול בתרופות ביולוגיות גם בחולים עם טרשת רב-מערכתית מהצורה הנרחבת, אך לא הודגמה יעילות משמעותית.

בשנים האחרונות נערכו מחקרים קליניים העוסקים בהשתלת תאי אב של מח העצם בחולים עם טרשת רב-מערכתית קשה ומתקדמת בשנים הראשונות של מחלתם. חולים עם מחלה עורית או ריאתית חמורה טופלו בהשתלת תאי אב. עד עתה לא פורסמו תוצאות המחקרים לטווח ארוך, אך שניהם הדגימו שיפור משמעותי במצב העור.

==== סיכום ====

המעורבות העורית מהווה ביטוי קליני מובהק של טרשת רב-מערכתית. ברוב המקרים, חומרת הפגיעה בעור תואמת את חומרת המעורבות של האיברים החיוניים. בחולים עם מחלה נרחבת וביטוי עורי, ניתן למצוא בעיקר נוגדנים מסוג SCL-70 או RNA-III-P. בחולים עם מחלה מוגבלת, לעומת זאת, ניתן למצוא בעיקר נוגדנים מסוג ACA.

הפגיעה העורית פוגעת באיכות החיים של החולים באופן קשה. למרות הנסיגה הספונטנית בעיבוי העור המתרחשת בחלק מהמקרים, ישנה פגיעה שארית העשויה לכלול פיברוזיס עורי, שינוי בצורת הפנים, סקלרודקטילי באצבעות, צלקות גומתיות, דיספיגמנטציה, טלנגיאקטזיות וקלצינוזיס.

טיפול מדכא חיסון עשוי לזרז את השיפור בעיבוי העור ולמנוע נזק שארי ובלתי הפיך. יעילותה של השתלת תאי אב ממח העצם טרם הוכחה.

=== תופעת ריינו (Raynaud's phenomenon) ===

[תמונה מספר 4 - תופעת ריינו]

תופעה ריינו הינה ביטוי הכרחי של המחלה. תופעה זו יכולה להקדים ביטויים אחרים של המחלה בשנים רבות, בעיקר בצורתה המוגבלת. המנגנון בבסיס התופעה כולל התכווצות פתולוגית של העורקיקים במצבים של קור או דחק. התופעה הינה תלת-שלבית, וכוללת שינויים בצבע העור (חוור-לבן, כחול-סגול ואדום):
# בשלב הראשון ישנה התכווצות של העורקיקים היוצרת חיוורון של העור באזורים הדיסטליים, עם גבול חד בין האזור הפגוע והבריא ברוב המקרים. תהליך דומה יכול להתקיים גם באצבעות הרגליים, באף, באפרכסת האוזן, בלשון, ובפטמות.
# בשלב השני ההתכווצות יוצרת עצירה של זרימת הדם ובעקבותיה כחלון של העור.
# בשלב השלישי ישנה הרחבה של העורקיקים והיפרמיה תגובתית. שלב זה מתרחש בחלוף מצב הדחק או לאחר חימום, והוא מופיע רק במידה ויש לכלי הדם יכולת להתרחב. שלב זה שכיח יותר בחולים עם תופעת ריינו ראשונית ולא משנית.

'''תופעת ריינו ראשונית''' – תופעת ריינו יכולה להופיע גם בקרב אנשים ללא היסטוריה של מחלת קולגן או הפרעת קרישה, וללא הפרעה באספקת דם לעורקים. במקרים אלו התופעה נקראת תופעת ריינו ראשונית. תסמונת ריינו ראשונית שכיחה בקרב נשים צעירות, וב-30% מהמקרים קיים סיפור משפחתי; התופעה אינה כוללת שינויים מבניים בכלי הדם, אין לה סיבוכים (איסכמיה, כיבים, או נמק), ולא ניתן להדגים נוגדנים עצמיים בבדיקה. בדיקת העורקיקים העוריים במיקרוסקופ (Capillaroscopy) מדגימה עורקיקים תקינים.

'''תופעת ריינו משנית''' – מופיעה כביטוי של מחלות רקע אוטואימוניות. צורה זו קשה יותר, וכוללת התקפים ממושכים בתדירות גבוהה והופעת פצעים בעור. תופעת ריינו המשנית שכיחה בגילאים מבוגרים יותר, ויש לה סיבוכים רבים. ההפרעה באספקת הדם לרקמות מובילה להתפתחות של נמק באצבעות. בחולים אלו תמיד ניתן למצוא נוגדנים עצמיים (כגון ANA), ובדיקת הקפילרוסקופיה מדגימה שינויים האופייניים לפגיעה בעורקיקים (כולל היעלמות העורקיקים, הופעת עורקיקים בעלי צורה פתולוגית, עורקיקים רחבים, אזורי דמם מחוץ לעורקיקים ואזורי צלקת).

==== אבחנה מבדלת של תופעת ריינו ====

'''מחלות אוטואימוניות''': זאבת, דרמטומיוזיטיס, מחלת רקמת חיבור מעורבת (MCTD), וסקוליטיס, קריוגלובולינמיה.
'''מצבים קליניים נוספים''': תסמונת מוצא בית החזה, תרופות המכווצות כלי דם, מחלה על שם בירגר (סיבוך של עישון), שימוש בקוקאין.

=== כיבים באצבעות (Digital Ulcers, DU) ===

[תמונה מספר 5 - כיבים באצבעות]

כיבים אלו מופיעים בקרב שליש מהחולים. מיקומם בדרך כלל בקצות האצבעות, אך הם עשויים להופיע גם במקומות בהם העור מתוח - כגון מפרקי כפות הידיים או המרפקים. בחלק מהחולים הפצעים מופיעים גם באצבעות הרגליים. כיבים אלו מופיעים בשכיחות דומה בקרב חולים עם מחלה מוגבלת או נרחבת.

מחצית מהחולים יחוו לפחות אירוע אחד של כיבים באצבעות לאורך מחלתם. שליש מהחולים סובלים מכיבים בעלי אופי עקשני וחוזר עם נטייה לזיהום, נמק, ואוסטיאומיאליטיס. הכיבים משפיעים באופן משמעותי על איכות החיים בשל עוצמת הכאבים הגבוהה, הירידה בתפקוד הכללי [בעיקר בתפקוד הידיים, שנבדק באמצעות שאלונים להערכת תפקוד בשםScleroderma Health Assessment Questionnaire ((SHAQ]. לאחר ריפוי הכיבים, נותרת בקצות האצבעות צלקת עגולה וקעורה, הנקראת Pitting Scar.

[תמונה מספר 6 - Pitting Scar]

עישון הינו גורם הסיכון היחיד המיוחס לחומרת הביטוי של הכיבים. כמו כן, נמצא קשר בין הימצאות נוגדנים מסוג ACA ו70-SCL לנטייה להופעת כיבים חוזרים.

מטרות הטיפול בכיבים הן ריפוי ושיפור איכות החיים של המטופלים. חשוב לשמור על היגיינה טובה של הידיים, לשמן אותן עם קרם, ולמנוע היווצרות של פצעים טראומטיים. כמו כן, '''הפסקת עישון''' תורמת למניעה.

כ-50% מהחולים נזקקים לטיפול במרחיבי כלי דם, הניתנים פומית במרבית המקרים. ניתן להשתמש בחסמי תעלות סידן, מעכבי ACE ועוד.
12-16% מהחולים אינם משתפרים תחת טיפול פומי, ונזקקים לטיפול ורידי ב[[Iloprost]] (אילופרוסט).

במידה ומופיעים סימני זיהום, יש להוסיף טיפול באנטיביוטיקה (רצוי בהתאם לתוצאות תרבית מהפצע).
במקרים קשים ייתכן צורך בהטריה כירורגית של הרקמות הנמקות. במקרים עמידים לטיפול יש צורך בהערכה של מומחה כלי דם והדמיה של העורקים בעזרת אולטרה-סאונד או אנגיוגרפיה. במקרים של איסכמיה עמידה לטיפול ניתן לשקול סימפטקטומיה (Sympathectomy) או אנגיופלסטיה.
בחשד להפרעה בקרישיות, מומלץ לטפל בזריקות [[Clexane]] (Enoxaparin) (קלקסן ; אנוקספרין).

בשנים האחרונות נערכו שני מחקרים מבוקרים שבחנו את השפעתה של [[Tracleer]] (Bosentan) (טרקליר ; בוסנטן), מעכבת קולטנים ל-ET-1, על הופעת כיבים חדשים באצבעות. שני המחקרים הראו כי התרופה יעילה במניעת הופעה של כיבים חדשים. היום התרופה כלולה בסל התרופות בהתוויה של מניעת כיבים חדשים בקרב חולי טרשת רב-מערכתית.

לאחרונה דווחו גם תוצאות מחקרים שהדגימו כי [[Sildenafil]] (סילדנפיל) מביאה לשיפור של כיבים עקשניים כאשר היא ניתנת במינונים גבוהים. התרופה מעכבת את פוספודיאסטראז 5, ומעלה לאור זאת את רמות ה-cAMP, מה שגורם להרחבת כלי דם.

=== מעורבות איברים פנימיים ===

מעורבות האיברים הפנימיים היא הקובעת את חומרת המחלה ואת הפרוגנוזה. המעורבות הריאתית היא הגורם העיקרי למוות בקרב החולים, ולאחריה המעורבות הלבבית, הכלייתית, ומעורבות מערכת העיכול.

==== מעורבות ריאתית ====

מעורבות הריאות שכיחה בטרשת רב-מערכתית, ובדרך כלל מתבטאת במחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD, Interstitial Lung Disease). בשלבים המוקדמים של המחלה, בעיקר בנוכחות נוגדנים מסוג 70-SCL או P-III-RNA, מתפתחת דלקת בדופן נאדיות הריאה הנקראת אלביאוליטיס (Alveolitis). דלקת זו מתקדמת במהירות וגורמת להצטלקות של רקמת הריאות (Pulmonary Fibrosis, PF). מעורבות ריאתית משמעותית יוצרת באופן בלתי נמנע חסר חמצן, וכתוצאה מכך מתפתח יתר לחץ דם ריאתי.

הסתמנות המחלה האינטרסטיציאלית אינה ספציפית, ולרוב סמויה בשלבים המוקדמים. לעומת זאת, ישנה חשיבות רבה לגילוי מוקדם של המחלה, לאור הפרוגנוזה הקשה של מחלה מתקדמת ופיברוזיס ריאתי.

המחלה הריאתית סימפטומטית בכ- 33% מהחולים. מרביתם מתלוננים על שיעול יבש (ולעתים טורדני), קשיי נשימה (תחילה במאמץ, ועם התקדמות המחלה גם במנוחה), מיחושים בחזה, חולשה, עייפות, ותחושה של חסר אוויר.

בבדיקה ניתן לשמוע קרפיטציות יבשות מעל בסיסי הריאות בשאיפה. עם התפתחות ההצטלקות הריאתית ויתר לחץ הדם הריאתי, מופיעים גם סימנים של אי ספיקת לב ימין - הכוללים גודש ורידי צוואר, כבד מוגדל, מיימת ובצקות ברגליים. ירידה ברוויון החמצן מהווה שלב מאוחר של המחלה האינטרסטיציאלית.

בדיקות הדמיה, כגון CT, או בדיקות פתולוגיות - מדגימות סימנים של פיברוזיס ריאתי במרבית החולים. בדיקת CT חזה רגישה לגילוי מחלה אינטרסטיציאלית, בעיקר כאשר היא מבוצעת ברזולוציה גבוהה (HRCT). השכבת החולה על הבטן מגבירה את דיוק הבדיקה ומבטלת את שינויי הכבידה. HRCT מאפשרת גם להבדיל בין מחלה ריאתית חריפה להצטלקות כרונית. מחלה פעילה תיראה כאזורים של זכוכית גסה (ground glass), בעוד הצטלקות ופיברוזיס ייראו כחלת דבש (honeycombing) עם שינויים צלקתיים וציסטיים בסימפונות הקרויים Traction bronchiectasis. בדיקת HRCT מצליחה לזהות מחלה אינטרסטיציאלית בקרב כ-65% מהחולים בחומרה שונה. קיימת התאמה גבוהה בין חומרת השינויים ב-HRCT לירידה במדדי התפקוד הריאתי. פגיעה ביותר מ-20% משטחי הריאות המודגמת בהדמיה זו מנבאה שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים.

בדיקת תפקודי הנשימה פתולוגית במרבית החולים, וברבע מהם ההפרעה בתפקודי הנשימה משמעותית כבר ב-3 השנים הראשונות של המחלה. בדיקה זו חשובה מאוד להערכת הפיברוזיס הריאתי. אחד המדדים החשובים בבדיקה הוא ה-DLCO, היורד בשלב מוקדם כבר בחולים עם מחלה אינטרסטיציאלית בלבד. במקביל חלה ירידה משמעותית בנפח ה-FVC. הערכים DLCO ו-FVC נחשבים ירודים כאשר הם מתחת ל-80% מהנורמה ביחס לגיל, מין וגובה. ירידה מעבר ל-50% מצביעה על פגיעה ריאתית קשה, ומנבאה שיעור תמותה גבוה ב-3 השנים הבאות. כמו כן, גם מרחק הליכה הנמוך מ-280 מטר ב-6 דקות (minute walk test) מעיד על פיברוזיס ריאתי קשה ועל פרוגנוזה גרועה.

אין הסכמה גורפת בנוגע ליעילותה של בדיקת BAL, הכוללת שטיפת סימפונות וספירת תאי הדלקת בהפרשה הברונכיאלית, לאבחנה ולמעקב אחר המחלה הריאתית. באופן עקרוני, ברקמה בריאה נצפה למצוא מקרופגים, ובחולה עם טרשת רב-מערכתית נראה נויטרופילים, אאוזינופילים ותאי CD-8. לעומת זאת, ביופסיה מרקמת הריאה יכולה לתת מידע מדויק על חומרת הדלקת וההצטלקות - אך השימוש בה מוגבל כאשר האבחנה אינה ודאית.

מטרת הטיפול במחלה הריאתית היא שיפור התפקוד הגופני ואיכות החיים של החולים, והפחתת שיעור התמותה. הטיפול המקובל במחלה כיום הוא [[Endoxan]]. למרות ריבוי המחקרים בנושא, עדיין לא נקבעה צורת המתן המיטבית, כמו גם משך הטיפול המומלץ וטיפול ההמשך הנדרש.

אפשרות נוספת לטיפול כוללת את התרופות [[Imuran]] (Azathioprine) (אימורן; אזתיופרין) או [[Mycophenolate Mofetyl]], אך יעילותן של תרופות אלו טרם הוכחה בצורה חד משמעית במחקרים מבוקרים. גם יעילותם של סטרואידים לטיפול במחלה הריאתית טרם ידועה.

בחולים עם מחלה מתקדמת וסימנים של יתר לחץ דם ריאתי, הטיפול זהה למקרים של יתר לחץ דם ריאתי ראשוני.

===== סיכום =====

המעורבות הריאתית מופיעה כבר בשנים הראשונות למחלה, בעיקר בחולים עם נוגדנים מסוג SCL-70 או RNA-III-P. התסמינים הקליניים של המחלה הריאתית אינם ספציפיים. ישנה חשיבות רבה לגילוי מוקדם של המחלה הריאתית, ולהערכה קלינית חוזרת מדי 2-4 חודשים בסיוע בדיקות עזר. טיפול אגרסיבי מוקדם עשוי למנוע את התפשטות הפיברוזיס הריאתי ואת ההופעה של יתר לחץ דם ריאתי.

גם מחלה המזוהה בשלב מוקדם בהדמיה בלבד וללא תסמינים קליניים מצריכה מתן טיפול, על מנת למנוע את יצירת ההצטלקות הריאתית המפושטת. היעדר מעורבות ריאתית בחמש השנים הראשונות למחלה מצביעה על סבירות נמוכה למעורבות ריאתית בהמשך.

==== יתר לחץ דם ריאתי ====

יתר לחץ דם ריאתי נוצר כתוצאה מהפרעה בזרימת הדם בעורקי הריאה. האבחנה מבוססת על מדידה ישירה של הלחץ בעורק הריאה, המבוצעת באמצעות צנתור לב ימין. לחץ ממוצע בעורק הריאה הגבוה מ-25 מ"מ/כספית במנוחה או 30 מ"מ/כספית במאמץ נחשב מוגבר. בהיעדר לחץ יתד מוגבר (Wedge Pressure>15 מ"מ/כספית), ניתן להסיק כי העלייה בלחץ הריאתי מתרחשת כתוצאה מגורם ריאתי ולא לבבי. יתר לחץ דם ריאתי נחשב לאחד הביטויים הקשים של המחלה, עם שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים.

האטיולוגיה של יתר לחץ הדם הריאתי כוללת פגיעה בשכבת האנדותל בעורקי הריאה, המלווה בהפרעה באיזון בין החומרים המכווצים את כלי הדם לחומרים המרחיבים את כלי הדם הריאתיים. בקרב חולי טרשת רב-מערכתית הסובלים מיתר לחץ דם ריאתי הודגמו רמות גבוהות של ET-1, מכווץ כלי הדם הריאתיים החזק ביותר, וחסר של NO ופרוסטציקלין. עורקי הריאה מתכווצים, ותאים בשכבת הדופן שלהם עוברים תהליך של שגשוג כך שהדופן מתעבה והקוטר קטן, עד לסגירה מלאה. זרימת הדם בעורקים אלו נפגעת, וכתוצאה מכך הלחץ במערכת עולה עד לפגיעה בתפקוד הלב הימני - המתרחב וכשל.

הקליניקה של יתר לחץ דם ריאתי אינה ספציפית. ברוב המקרים, החולים מתלוננים על חולשה, עייפות, מיחושים בבית החזה וקשיי נשימה במאמץ. עם התקדמות המחלה, קשיי הנשימה מופיעים גם במאמצים קלים ואף במנוחה. חלק מהחולים אפילו מדווחים על תחושת עילפון במאמץ. קוצר נשימה במנוחה, איבוד הכרה וסימנים של אי ספיקת לב ימין הם ביטויים מאוחרים עם פרוגנוזה גרועה.

10-15% מהחולים מפתחים יתר לחץ דם ריאתי בעל משמעות קלינית. שני שליש מהחולים המפתחים יתר לחץ דם ריאתי סובלים מהצורה המוגבלת של המחלה, ושליש מהם סובלים מהצורה הנרחבת.

בבדיקה גופנית לעתים ניתן לשמוע קול שני מוגדש מעל המסתם הריאתי. כמו כן, בשלב מאוחר עשויים להופיע סימנים של אי ספיקת לב ימנית. באק"ג ניתן להדגים סימני עומס על חדר ימין וסטייה ימנית של הציר. צילום חזה עשוי להדגים הרחבת כלי דם בשערי הריאות ומיעוט כלי דם בפריפריה. הריאות נראות שחורות היות וכלי הדם חסרים או חסומים. אקו לב מאפשר למדוד את הלחץ בעורקי הריאה בצורה עקיפה, וצנתור לב ימין מאפשר למדוד את הלחץ הזה באופן ישיר.

מהלך המחלה פרוגרסיבי וקשה - ללא טיפול ביתר לחץ דם ריאתי, תוחלת החיים קצרה ביותר - עד 2.5 שנים מרגע האבחון. אם כן, גילוי מוקדם עשוי לאפשר טיפול למניעת הפגיעה הבלתי הפיכה בכלי הדם הריאתיים. לצורך כך מבצעים הערכה קלינית חוזרת של החולים בפרקי זמן בין 3-6 חודשים, הכוללת שאלון תפקודי והערכה על ידי NYHA, בדיקה גופנית, מבחן הליכה למשך 6 דקות, ובדיקת תפקודי ריאה. ביתר לחץ דם ריאתי ראשוני, אופייני למצוא FVC שמור עם ירידה משמעותית של ה-DLCO. אקו לב מאפשר להעריך את יתר לחץ הדם הריאתי, אך בדיקת הבחירה לאבחנה היא צנתור לב ימין. הפרוגנוזה תלויה בעיקר ב-NYHA ובשינויים ההמודינמיים המודגמים בצנתור.

לאחרונה, גובר השימוש בסמנים ביולוגיים למעקב אחר החולים עם יתר לחץ דם ריאתי. BNP, ומקבילו NT pro-BNP, הינם חומרים שרמתם עולה במצבים שונים, כולל יתר לחץ דם ריאתי. ישנה התאמה בין רמת ערכים אלו לחומרת יתר לחץ הדם הריאתי, חומרת אי ספיקת לב ימין, והצפי לתגובה לטיפול.

הבנת מנגנוני התפתחות יתר לחץ הדם הריאתי הביאה לפיתוח תרופות מכוונות לתופעה. PGE2 הינו מרחיב כלי דם חזק המונע שגשוג תאים בדופן כלי הדם והיצרות שלהם. הסינתזה של PGE2 לקויה בקרב החולים עם יתר לחץ דם ריאתי. לאור כך, קיימים שלושה סוגי PGE2 סינטטי המשמשים לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי:

# [[Flolan]] (Epoprostenol) (אפופרוסטנול; פלולן) - הניתן תוך-ורידית דרך משאבה
# [[Iloprost]] (אילופרוסט) - הניתן תוך-ורידית דרך משאבה, או בשאיפה
# [[Remodulin]] (Treprostinil) (טרפרוסטניל; רמודולין) - הניתן תוך-ורידית או תת עורית דרך משאבה

מתן טיפול ללא הפסקה דרך משאבה מתאים לחולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה וירידה בתפקוד הכללי לרמת III-NYHA Class IV. בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי קל יותר וירידה תפקודית בדרגת II-I Class NYHA, הטיפול המומלץ כולל תרופות המעכבות את 1- ET (Endothelin Receptor Antagonists, ERA), [[Iloprost]] בשאיפה, או מעכבים של פוספודיאסטראז-5.

קיימים שני סוגי קולטנים ל1-ET: A וB. אם כן, ישנם מעכבים בלתי סלקטיביים המעכבים את שני הקולטנים – כגון [[Tracleer]] (Bosentan) (טרקליר ; בוסנטן), ומעכבים סלקטיביים לקולטן A – כגון [[Volibris]] (Ambrisentan) (ווליבריס ; אמבריסנטן). לאחרונה פורסמו תוצאותיו של מחקר EARLY, שהדגים את יעילותה של [[Tracleer]] לטיפול בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי בשלב מוקדם. התרופה הביאה לשיפור משמעותי בביצוע מבחן הליכה לשש דקות, דחייה של אירועי החמרה, ושיפור של המדדים ההמודינמיים.

NO משפיע דרך(cGMP) על הרחבה של כלי הדם. עיכוב 5-PDE מעלה את רמת cGMP, ובדרך זו מרחיב את כלי הדם, ומעכב את עיבוי הדופן שלהם. כיום קיימות קיימים מספר מעכבים של PDE-5, וביניהם [[Sildenafil]] (סילדנפיל) ו-[[Cialis]] (Tadalafil) (סיאליס ; טדלפיל).

לאחרונה מתגבשת המלצה לשילוב תרופתי בחולים העמידים לטיפול באחת התרופות הנ"ל. השילוב עשוי למנוע הידרדרות נוספת ולשמר את הדרגה התפקודית והמדדים ההמודינמיים.

חולים עם כשל לב ימין על רקע יתר לחץ דם ריאתי מקבלים גם טיפול תומך במשתנים, [[Spironolactone]] (ספירונולקטון), [[Lanoxin]] (Digoxin) (לנוקסין ; דיגוקסין), חמצן ומדללי דם. במצבים אלו נשקלת גם האפשרות של השתלת ריאה.

== אבחנה ==

האבחנה של טרשת רב-מערכתית מבוססת על ההסתמנות הקלינית. על פי הקריטריונים של ה-American College of Rheumatology מ-1980, ניתן לאבחן טרשת רב-מערתית כאשר ישנו עיבוי עורי מפושט ונרחב, או כאשר קיימים שני תסמינים מתוך שלושת הבאים:
# סקלרודקטילי באצבעות
# צלקת גומתית בקצות האצבעות
# פיברוזיס ריאתי

גילוי מוקדם של המחלה אפשרי בחולים עם תופעת ריינו, שינויים אופייניים למחלה בקפילרוסקופיה, והימצאות נוגדנים כגון ANA, ACA, SCL-70 או RNA-III-P.

=== אבחנה מבדלת ===

בשלבים המוקדמים של המחלה, קשה להבדיל אותה ממחלות אוטואימוניות אחרות.{{ש}}- חשיפה לחומרים, כגון בלאומיצין, סיליקטים.{{ש}}- סוכרת (עשויה לגרום לעיבוי העור באצבעות){{ש}}- Bushke Scleroderma – העיבוי העורי מזכיר את זה שמתרחש בטרשת רב-מערכתית, אך השינויים בביופסיה שונים, וכוללים שקיעת מוצין ולא קולגן. כמו כן, לא ניתן להדגים את הנוגדנים האופייניים לטרשת רב-מערכתית.{{ש}}- Eosinophilic fasciitis– עיבוי עורי המלווה במעורבות של מעטפת השרירים. החולים בוסלים מכאבי פרקים ועיבוי עורי באמות, כפות הידיים והשוקיים - עם הגבלה ניכרת בתנועה. במעבדה ניתן לראות אאוזינופיליה. בביופסיה של מעטפת השריר ניתן לראות ריבוי תאי דלקת ואאוזינופילים. חלק מהחולים מדווחים על נטילת טריפטופן. {{ש}}- סקלרודרמה ממוקמת (Localized Scleroderma) – תופעות עוריות הדומות לטרשת רב-מערכתית אך מקומיות בלבד. אין מעורבות של איברים פנימיים, ולא ניתן להדגים נוגדנים עצמיים. התופעה שכיחה בקרב ילדים ומתבגרים, ומופיעה במבוגרים רק במקרים בודדים. לקבוצה זו שייכת צורת morphea, המתבטאת ברבדי עור מעובה עם שינויי פיגמנטציה, וצורה קווית העשויה להופיע באזור הפנים ונקראת "de sabre coup", או לאורך הגפה (linear scleroderma). ביופסיה של הנגעים תדגים תוצאות זהות לטרשת רב-מערכתית נרחבת עם שקיעה של סיבי קולגן.

== מעקב וטיפול ==

הטיפול מתמקד בניסיון תיקון ומניעת נזקים עתידיים. אפשרויות התיקון מאוד מוגבלות. החולים מצויים במעקב קפדני הכולל בדיקות עור תכופות וניטור של המערכות החיוניות: לחץ הדם, תפקודי הכליה, תפקודי הריאה, תפקוד הלב, ומעקב אחר לחץ הדם הריאתי. המעקב כולל גם בדיקות דם ושתן תכופות ו-CT ברזולוציה גבוהה. ניתן להשתמש בבדיקת מרחק הליכה ל-6 דקות בכדי לעקוב אחר המצב הקליני.

לא קיים טיפול רדיקלי למחלה. הטיפול מכוון לדיכוי מערכת החיסון, בשילוב עם טיפול מכוון לאתרי המטרה (עור, ריאות, לב, מערכת העיכול, מפרקים, כליות ועוד) למניעת הנזק לכלי הדם והתופעות הפיברוטיות.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

== ביבליוגרפיה ==

1. Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE, Mayes MD, Hsu VM, Carpentier P, Wigley FM, Black CM, Fessler BJ, Merkel PA, Pope JE, Sweiss NJ, Doyle MK, Hellmich B,Medsger TA Jr, Morganti A, Kramer F, Korn JH, Seibold JR. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis. 2011 Jan;70(1):32-8.

2. Khanna D, Seibold JR, Wells A, Distler O, Allanore Y, Denton C, Furst DE. Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease: Lessons from Clinical Trials, Outcome Measures, and Future Study Design. Curr Rheumatol Rev. 2010 May 1;6(2):138-144.

3. Khanna D, Denton CP. Evidence-based management of rapidly progressing systemic sclerosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Jun;24(3):387-400.

4. Le Pavec J, Humbert M, Mouthon L, Hassoun PM. Systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun 15;181(12):1285-93.

5. Hudson M, Thombs BD, Steele R, Panopalis P, Newton E, Baron M; Canadian Scleroderma Research Group. Health-related quality of life in systemic sclerosis: a systematic review. Arthritis Rheum. 2009 Aug 15;61(8):1112-20.

6. Matucci-Cerinic M, Steen V, Nash P, Hachulla E. The complexity of managing systemic sclerosis: screening and diagnosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii8-13.

7. Tyndall A, Matucci-Cerinic M, Müller-Ladner U. Future targets in the management of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii49-53.

8. Kahan A, Coghlan G, McLaughlin V. Cardiac complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii45-8.

9. Forbes A, Marie I. Gastrointestinal complications: the most frequent internal complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii36-9.

10. Denton CP, Lapadula G, Mouthon L, Müller-Ladner U. Renal complications and scleroderma renal crisis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii32-5.

11. Steen V, Denton CP, Pope JE, Matucci-Cerinic M. Digital ulcers: overt vascular disease in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Suppl 3:iii19-24.

== קישורים חיצוניים ==

Scleroderma A to Z - http://sclero.org/medical/experts/a-to-z.html

EUSTAR - EULAR scleroderma trials and research - http://dawhois.com/site/eustar.org.html

International Scleroderma Network - http://dawhois.com/site/sclero.org.html

Scleroderma Clinical Trials Consortium - http://dawhois.com/site/sctc-online.org.html

[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-28T11:20:15Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-28T10:40:02Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-28T10:24:31Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-28T10:10:20Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-28T10:01:22Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-28T09:46:34Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-27T09:32:01Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-27T09:29:31Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-27T09:26:15Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-27T09:25:12Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-26T18:13:14Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-26T17:56:29Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-26T15:11:25Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-26T14:40:29Z

קרן שחר:

טרשת רב-מערכתית - Systemic Sclerosis

2011-08-26T14:29:12Z

קרן שחר:

ייעוץ להנקה - Breastfeeding counseling

2011-07-13T08:01:41Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Breastfeeding-icon-med.svg|200px]]
|כיתוב תמונה=סמל ההנקה הבינלאומי
|שם עברי=ייעוץ להנקה
|שם לועזי=Breastfeeding counseling
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דינה צימרמן
|אחראי הערך=
}}

'''הנקה''' היא צורת ההאכלת המומלצת בתינוקות. עובדה זו מבוססת על ראיות מחקריות מובהקות, שהדגימו כי להנקה ישנם יתרונות משמעותיים - הן לבריאות התינוק והן לבריאות האם. לאור זאת, ארגון רופאי הילדים האמריקאי ממליץ לרופאי הילדים ולצוות הרפואי לעודד הנקה.

ארגון הבריאות העולמי פרסם הנחיות המכונות "עשרה צעדים להנקה מוצלחת", שמטרתן להגדיל את אחוזי ההצלחה בהנקה. בתי החולים המיישמים הנחיות אלו נקראים "ידידותיים לתינוק" (Baby Friendly Hospital). ההנחיות מבוססות על מחקר מדעי (1).

להלן עשרת ההנחיות:
# שימוש בנהלים אחידים לעידוד הנקה במוסדות הרפואיים השונים.
# הדרכת אנשי המקצוע אודות חשיבותה של ההנקה, וכיצד ניתן לסייע להנקה מוצלחת.
# הדרכת נשים הרות.
# מתן הזדמנות להנקה מיד לאחר הלידה.
# הדרכה לשמירה על חלב האֵם במקרים בהם יש צורך בהפרדה בין האם לתינוק מסיבה רפואית או אחרת.
# הזנת התינוק אך ורק בחלב אם והימנעות מתוספי מזון אחרים, אלא אם כן קיימת סיבה רפואית אמיתית לשימוש בהם.
# מתן אפשרות לביות מלא (שהייה של התינוק עם אמו) למשך 24 שעות ביממה.
# הנקה על פי דרישת התינוק, לפחות 12-10 פעמים ביממה.
# הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות.
# הקמת קבוצות תמיכה והפעלתן.

==הדרכת נשים הרות==

על פי המחקר, הדרכת נשים להנקה במהלך ההריון מביאה לעלייה בשיעור הנשים המניקות. חשוב לברר במהלך ההריון, בעיקר אם מדובר בהריון ראשון, מה האשה שמעה ויודעת על הנקה - מה שיאפשר לתקן מידע שגוי או להציע פתרונות לחוויות שליליות קודמות. במידה והאשה מצהירה כי אינה מעוניינת להניק, חשוב לברר מדוע קיבלה החלטה זו ולוודא שהיא מבוססת על מידע מדויק.

==הנקה מיד לאחר הלידה==

ישנה חשיבות רבה להמצאותו של התינוק עם האם מייד לאחר הלידה. תינוקות בדרך כלל נולדים עירניים - בעיקר אם לא נעשה בלידה שימוש בתרופות נרקוטיות לשיכוך כאבים. על כן, תינוק המונח ערום על גופה של אמו לאחר הלידה בדרך כלל יתחיל לינוק בכוחות עצמו. מחקרים הדגימו כי הנקה מייד לאחר הלידה מגדילה את הסיכוי להמשך הנקה. ניתן לנגב את התינוק ולהעבירו מיידית אל האם לאחר הלידה, ולבצע את כל שאר הפעולות שלאחר הלידה כאשר התינוק שוהה לצידה של אמו.

==ביות מלא==

המצאותו של התינוק לצד אמו באופן קבוע (ביות מלא) מאפשרת לשניהם ללמוד את יסודות ההנקה ולהתנסות בה. הביות מאפשר הנקה על פי דרישה, והוכח כי הוא מגביר את שיעור ההצלחה של ההנקה. במידה והתינוק נשאר בתינוקיה בין ההאכלות, הוא מובא לאמו להאכלה על פי לוח הזמנים של התינוקיה בלבד - ובתדירות נמוכה מהמומלץ (מדי שלוש שעות ובסך הכל 8 פעמים ביום, לעומת ההמלצה להנקה כ-10-12 פעמים ביממה בשבועות הראשונים לחיים). ההמתנה להנקה יוצרת חיזוק שלילי ומונעת מהתינוק את החיזוק החיובי שההנקה מאפשרת, החשוב לתהליך הלמידה. ישנם מחקרים המראים כי ביות מלא אינו פוגע בשעות השינה של האמהות כלל.

==הנקה מלאה בלי תוספות==

הוכח כי תוספות שונות הניתנות לתינוק בנוסף לחלב אֵם פוגעות בהמשכיות ההנקה. ברוב המקרים אין צורך רפואי בתוספות אלו, כולל מי סוכר למניעת [[היפוגליקמיה]]. כמו כן הוכח כי חלוקת דוגמיות חינם של תחליפי חלב בבית החולים פוגעת בהנקה.

הנקה מלאה היא דרך ההאכלה המומלצת עד גיל חצי שנה. את האוכל המוצק כדאי להוסיף בהדרגה החל מגיל חצי שנה, במקביל להמשכת ההנקה לפחות עד גיל שנה וכל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.

==הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות==

פטמות מלאכותיות מפריעות להנקה תקינה משתי סיבות: הן מאלצות את התינוק לאחוז אחיזה הפוכה מזו הנחוצה ליניקה נוחה ויעילה, ומונעות ממנו לגרות את השד בצורה ישירה - מה שנחוץ לייצור החלב בשבועות הראשונים להנקה. החלפת המציצה הישירה של הפטמה במציצה של גומי או סיליקון מונעת את גירוי בלוטת יותרת המוח והשדיים לייצור חלב, ועלולה לגרום לירידה בייצור חלב האֵם.

על כן, ההנחיה היא להימנע משימוש בפטמות מלאכותיות - בעיקר בשבועות הראשונים להנקה. הנחיה זו כוללת המלצה להימנעות משימוש במוצצים. בדומה למוצץ, גם הנקה מפחיתה את הסיכון למוות בעריסה. במוצץ ניתן להשתמש בזמן השינה החל מגיל חודש או לאחר שההנקה מתקדמת ללא קשיים (המאוחר מבין השניים).

==המשכיות ההנקה==

למרבה הצער, שיעור ההנקה הממושכת בארץ נמוך מאוד. על פי נתונים מתחילת שנות האלפיים, למרות ש-90%-60% מהנשים התחילו להניק, רק 20% עדיין מניקות בהגיע התינוק לגיל 3 שבועות. למרות שהגורמים להפסקת ההנקה לא נחקרו בארץ ביסודיות, יש להניח שחלק מהבעיה היא חוסר יישום של עשרת הצעדים להנקה מוצלחת.

על מנת לעודד הנקה נוחה ויעילה, חשוב ללמד אחיזה נכונה. את עקרונות האחיזה הנכונה אפשר להסביר לנשים עוד לפני הלידה. עקרונות אלו כוללים החזקה של התינוק בדרך הנוחה לאם. בשבועות הראשונים לחיי התינוק, טונוס השרירים שלו נמוך ועל כן רצוי להחזיקו כך שכף היד של האם תתמוך מאחורי כתפיו, אחוריו ייגעו בקפל המרפק של האם וראשו ייטה מעט לאחור. יש למקם את אפו של התינוק אל מול הפטמה ולחכות שיפתח את פיו. ברוב המקרים לא יהיה צורך בגירוי נוסף. כאשר פה התינוק נפתח לגודל מספיק (כמו בפיהוק), יש להצמידו לשד כך שהשפה התחתונה תהיה הראשונה שתיגע בשד. מצב זה מאפשר לתינוק להכניס לפיו חלק גדול יותר מהפטמה.

גורם נוסף לירידה התלולה באחוזי ההנקה הממושכת הוא הצורך של נשים מניקות להתמודד עם אתגרים ללא קבלת עזרה בזמן. על מנת למנוע בעיות קשות בהנקה, כדאי להתעניין בשלום האם מיד לאחר השחרור מבית החולים. מומלץ ליצור קשר עם האמהות לא מאוחר מיומיים לאחר שחרורן מבית החולים. כמו כן, כדאי להזמין את האם לתחנה על מנת לצפות בהנקה נכונה ולתקן טעויות. במידה ואין אפשרות להזמין את כלל האמהות, יש להשתדל להזמין את אלו שמדווחות על כאבים בהנקה או על תינוק עצבני.

בנוסף, יש ליידע את האמהות על קיומם של ארגונים התומכים בהנקה ומסייעים בפתרון קשיים באזור מגוריהן, כגון ארגון לה לצ'ה www.lllisrael.org.il) 1599-52-582-1).

=בעיות שכיחות בהנקה=

==כאבים בהנקה==

ההנקה אינה אמורה לכאוב. בימים הראשונים תיתכן תחושה מעט לא נעימה, אבל כאב מתמשך מסמן כי על בעיה. במרבית המקרים מדובר באחיזה לא נכונה של השד בפי התינוק. גורמים רבים משפיעים על האחיזה הנכונה, כולל מבנה השד ומבנה פי התינוק. ברוב המקרים ניתן למנוע כאבים בהנקה באמצעות הדרכה לאחיזה נכונה.

במידה וההנקה ממשיכה לגרום לכאב, או שאינה משתפרת לאחר הדרכה בסיסית, כדאי להפנות את האֵם ליועצת הנקה מוסמכת. ככל שתקדים לקבל עזרה, ייגרם לפטמה נזק קטן יותר וההחלמה תהיה מהירה יותר. לא קיימת הוכחה מחקרית ליעילותן של משחות לריפוי סדקים בפטמה, ולכן אין סיבה להמליץ עליהן. מוטב לגלות את מקור הבעיה ולטפל בה. במידה וקיימים שינויים מבניים בפי התינוק (כגון לשון קשורה) או בשדיים של האם (כגון פטמות שטוחות), מומלץ להפנות את האֵם לייעוץ הנקה. גם במצבים אלו ניתן להיניק, אך יש צורך במיומנות גדולה כדי לתת הדרכה נכונה. פטמות סיליקון אינן מקלות על הכאבים בהנקה, ויש להימנע משימוש בהן כפי שהוסבר.

גם מחלות עור עשויות לגרום לכאבים בזמן ההנקה. מחלות העור השכיחות ביותר כוללות אקזמה ופטרת. הטיפול באקזמה בפטמה דומה לטיפול באקזמה במקומות אחרים בגוף – וכולל משחות סטרואידליות. מומלץ להתחיל טיפול במשחה שאינה חזקה. במקביל, יש להדריך את האם למרוח את המשחה אחרי ההנקה בתדירות הנדרשת. כיוון שמדובר בכמות מזערית שלרוב אינה מזיקה, יש להדריך את האם שלא לשטוף את השד לפני ההנקה. שטיפה כזאת עלולה לגרות את העור, להסיר את השומנים הטבעיים שיש בשד, ולגרום לכאבים.

פטרת מאובחנת בצורה קלינית ולא מעבדתית. לעתים ניתן לראות פריחה הדומה לתפרחת חיתולים, אך ברוב המקרים אין ממצאים בבדיקה הגופנית. יש לחשוד בפטרת בעיקר בנשים המדווחות כי ההנקה התנהלה כסדרה ולא הייתה מלווה בכאבים, ופתאום הופיע כאב חדש. טיפול באנטיביוטיקה מגביר את הסיכון להופעת פטרת. הטיפול בפטרת הוא אנטי-פטרייתי, הניתן בו זמנית לאם ולתינוק למשך שבועיים. הניסיון הקליני מראה כי טיפול בו זמנית באם ובתינוק, גם אם לא נמצאו סימני פטרת בפי התינוק, מפחית את הסיכון להישנות. במידה ואין הקלה במצב לאחר שבוע של טיפול במשחות, רצוי להפנות את היולדת ליועצת הנקה ולבחון האם יש צורך בטיפול פומי לפטרת פנימית בשד, או שמקור הכאבים בבעיה אחרת.

בכל מקרה של כאב אצל אם מניקה, חשוב להמליץ על משככי כאבים נוסף על הטיפול במקור הכאב. Acamol ‏ (Paracetamol) ‏ (אקמול; פרצטמול) במינון של 1,000 מ"ג מדי 4 שעות, או Adex (Ibuprofen) (אדקס; איבופרופן) במינון של 400 מ"ג מדי 6 שעות בטוחות לשימוש בזמן הנקה. עדיף ליטול משככי כאבים סביב השעון למשך מספר ימים מאשר להמתין לכאב חזק ורק אז ליטול תרופה לשיכוך כאבים.

==גודש==

גודש הוא מצב הניתן למניעה. אחיזה לא נכונה של השד, או תדירות הנקה שאינה מספקת לשימור זרימת החלב עלולות לגרום לגודש. קיימת תחושת מלאות טבעית יומיים עד ארבעה ימים לאחר הלידה, שאינה אמורה לכאוב. כאב שנוצר מגודש מהווה סימן להנקה לא תקינה. במקרה של גודש, חשוב שזרימת החלב תתחדש כמה שיותר מהר, ועדיף שחידוש הזרימה ייעשה באמצעות מציצה אפקטיבית של התינוק. אם התינוק מסרב לינוק או לא מצליח לתפוס את השד הגדוש, יש להדריך את האם לחדש את זרימת החלב בדרכים חלופיות (כגון עיסוי ושאיבה ידנית או שימוש במשאבה). הנפיחות של השד נגרמת כתוצאה מבצקת ולא מעודף חלב. אין לחשוש ששאיבה תחמיר את הגודש בשל גירוי יתר ליצירת חלב. גודש שאינו מטופל ייצור לחץ על צינוריות החלב, ועלול לגרום להפחתה בייצור החלב. בסופו של דבר עלולה להיווצר דלקת בשד (mastitis). הטיפול בדלקת זו כולל שימוש באנטיביוטיקה כנגד סטפילוקוק למשך 10-14 יום, תוך המשך הנקה על מנת לאפשר זרימה סדירה של חלב. אין עדות להופעת דלקת בתינוקות שהמשיכו לינוק בזמן שהאם סבלה מדלת בשד. מניעת ההנקה דווקא מגדילה את הסיכון לסיבוכים של דלקת בשד, הכוללים היווצרות אבצס.

==חוסר עלייה במשקל בתינוק יונק==

מרבית המקרים של חוסר עלייה במשקל בתינוקות יונקים ניתנים למניעה על ידי יישום "עשרת הצעדים להנקה נכונה" והדרכה לאחיזה נכונה ותדירות הנקה נכונה. מעקב הגדילה עשוי לסייע באיתור בעיות אלו מוקדם, מה שמקל על הטיפול בהן.

חשוב להדריך את ההורים אודות סימני ההתייבשות בתינוקות, הכוללים ירידה בכמות החיתולים הרטובים (הכמות התקינה היא סביב שישה חיתולים רטובים ביממה) וירידה בכמות היציאות (הכמות התקינה היא כארבע יציאות החל מהיום הרביעי לחיים ועד גיל חודש). במידה ומופיעים סימנים אלו, חשוב להגיע לתחנת טיפת חלב או לרופא הילדים להערכה.

גם כאשר היציאות סדירות והתינוק נותן שתן ונראה טוב, חשוב לעקוב אחר משקלו בשבועות הראשונים שלאחר הלידה. ירידה קלה במשקל התינוק לאחר הלידה היא תקינה. רוב התינוקות שיש להם גישה חופשית לשד והורגלו לאחיזה נכונה יורדים עד 5% ממשקל הלידה. ירידה זו נעצרת עד סוף השבוע הראשון לחיים, והתינוקות חוזרים למשקל הלידה תוך עשרה ימים. במידה והתינוק מאבד מעל 7% ממשקל הלידה ולא חוזר למשקל הלידה 14 ימים לאחר הלידה, חשוב להביאו להערכה.

עקומות הגדילה הנמצאות בתחנת טיפת חלב מבוססות על מדגם של תינוקות שחלקם ניזונו מתחליפי מזון ולא מהנקה. ידוע כי הגדילה של תינוק הניזון מהנקה מלאה בלבד שונה מזו של תינוק שניזון מתחליפי מזון. החל מגיל חודשיים, עקומת הגדילה של תינוקות הניזונים מהנקה הופכת מתונה יותר מזו של תינוקות הניזונים מתחליפי מזון. ברוב המקרים אין לכך השלכות מעשיות, אך במקרים של מעבר בין עקומות מעל גיל חודשיים מומלץ לשים את התינוק על עקומה של תינוקות הניזונים מהנקה בלבד ולהעריך את המצב מחדש.

במידה וגדילת התינוק אינה מתקדמת כצפוי, יש לבדוק את האחיזה ואת תדירות ההנקה, לתקנן אם צריך, ולבצע הערכה מחדש לאחר יומיים. במידה ומופיעה עלייה במשקל, אין צורך בהתערבות נוספת, ויש להמשיך לעקוב עד לסגירת הפער בגדילה. במידה ועדיין לא מופיעה עלייה במשקל והבעיה אינה נפתרת, כדאי לפנות לרופא ילדים כדי לשלול בעיה רפואית אצל התינוק.

במידה ולא נמצאה בעייה רפואית, יש לשאוב חלב אם, להאכיל את התינוק בחלב זה, ולבצע הערכה מחדש לאחר יומיים. יש להמשיך במעקב זה עד לסגירת הפער בגדילה. לאחר שהפער נסגר, יש להפחית את כמות השאיבות בצורה הדרגתית. כמו כן, בשלב זה מומלץ להפנות את ההורים לייעוץ מומחה הנקה. קיימות בשוק תרופות המגבירות את ייצור חלב האם הניתנות במרשם. יש לשקול שימוש בתרופות אלו במצבים בהם שיפור טכניקת ההנקה לא הביא לפתרון הבעיה.

במקרים בהם תוספת חלב שאוב אינה עוזרת, ייתכן ויהיה צורך בתוספת תחליפי מזון על מנת להשלים את פער הגדילה. המטרה היא לתת תוספת במינון קצוב ולזמן מוגבל עד שהקושי בהנקה נפתר. יש לעקוב אחר משקל התינוק ולנסות להפחית את השימוש בתוספות ולחזור להנקה מלאה כמה שיותר מהר. במידה ומדובר בירידה במשקל מעל גיל חצי שנה, עדיף לתת תוספת של אוכל מוצק ולא תחליפי מזון.

=ביבליוגרפיה=

<div align=left style="margin-right: 50px;">
# Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153 (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based PracticeCenter, under Contract No. 290-02-0022). AHRQ Publication No. 07-E007. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality. April 2007.
# American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
# World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm
# Merten S, Dratva J, Ackermann-Liebrich U. Do baby-friendly hospitals influence breastfeeding duration on a national level? Pediatrics 2005 Nov;116(5):e702-8.
# Freed GL, Clark SJ, Sorenson J, Lohr JA, Cefalo R, Curtis P. National assessment of physicians' breast-feeding knowledge, attitudes, training, and experience. JAMA 1995;273:472-6.
# Freed GL, Clark SJ, Lohr JA, Sorenson JR. Pediatrician involvement in breast-feeding promotion: a national study of residents and practitioners. Pediatrics 1995;96:490-4.
# Williams EL, Hammer LD. Breastfeeding attitudes and knowledge of pediatricians-in-training. Am J Prev Med. 1995;11:26-33.
# Freed GL, Clark SJ, Cefalo RC, Sorenson JR. Breast-feeding education of obstetrics-gynecology residents and practitioners. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1607-13.
# Freed GL, Clark SJ, Curtis P, Sorenson JR. Breast-feeding education and practice in family medicine. J Fam Prac 1995;40:263-9.
# World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm .
# Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990;336(8723):1105-1107.
# de Château P, Wiberg B. Long-term effect on mother-infant behaviour of extra contact during the first hour post partum: II. A follow-up at three months. Acta Paediatr Scand 1977;66:145-151.
# Ali Z, Lowry M. Early maternal-child contact: Effects on later behaviour. Dev Med Child Neurol 1981;23:337-345.
# Waldenstrom U, Swenson A. Rooming-in at night in the portpartum ward. Midwifery 1991;7:82-89.
# Keefe MR. The impact of infant rooming-in on maternal sleep at night. Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1998;March-April 17:122-126.
# Szajewska H, Horvath A, Koletzko B, Kalisz M. Effects of brief exposure to water, breast-milk substitutes, or other liquids on the success and duration of breastfeeding: a systematic review. Acta Paediatr 2006;95:145-52.
# www.who.int/reproductive-health/docs/hypoglycaemia_newborn.htm
# Bliss, MC, Wilkie J, Adrcolo C, Berman S, Tebb KR. The effect of discharge pack formula and breast pumps on breastfeeding duration and choice of infant feeding method. Birth: Issues in Perinatal Care and Education 1997; 24:90-97.
# Dungy C, Christensen-Szalanski JR, Losch M, Russell D. Effect of discharge samples on duration of breast feeding. Pediatrics 1992;90:233-237
# Frank, DA, Wirtz, SJ, Sorenson JR, Heeren T. Commercial discharge packs and breastfeeding counseling: effects on infant feeding practices in a randomized trial. Pediatrics 1997;80:845-854
# Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD0035
# American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
# Riordan J, Auerbach KG. Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, Massachussetts: Jones and Barlett, 1998.
# Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. J Peds 1995;126:S125-129.
# Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto MT, Weiderpass E. Pacifier-use and short breastfeeding duration: cause, consequence or coincidence? Pediatrics 1997;99(3):445-453.
# Hauck FR, Omojokun OO and Siadaty MR. Do Pacifiers Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? A Meta-analysis. Pediatrics 2005;116;e716-e723
# American Academy of Pediatrics:Task Force on Sudden Infant Death Syndrome The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk Pediatrics 2005;116:1245-55
# Academy of Breastfeeding Medicine. Protocol #6: Guideline on co-sleeping and Breastfeeding. reastfeeding Medicine
# McKenna JJ, McDade T. Why babies should never sleep alone: A Review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breastfeeding. Pediatric Respiratory Reviews 2005; 6:134-152 (available on line at www.sciencedirect.com)
# Kalusky DN, Leventhal A. Haanaka Shebahanaka. Harefuah 2000;138:617-21
# Francis-Morrill J, Heinig MJ, Pappagianis D, Dewey KG. Diagnositic value of signs and symptoms of mammary candidosis among lactating women. J Hum Lact 2004;20:288-95
# Amir LH, Garland SM, Dennerstein L, Farish SJ. Candiada albicans:is it associated with nipple pain in lactating women? Gynecol Obstet Invest. 1996;41:30-4.
# Henig MJ, Francis J, Pappagianis D. Mammary candidosis in lactating women. J Hum Lact 1999;15:281-8.
# Brent NB. Thrush in the breastfeeding dyad: results of a survey on diagnosis and treatment. Clin Pediatr 2001;40:503-6. Roberts KL, Reiter M, Schuster D. A comparison of chilled and room temperature cabbage leaves in treating breast engorgement. J Hum Lact 1995 Sep;11(3):191-4.
# Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, Krebs NF, Michaelsen KF, Persson LA, Salmenpera L, Whitehead RG, Yeung DL. Growth of breast-fed infants deviates from current reference data: a pooled analysis of US, Canadian, and European data sets. World Health Organization Working Group on Infant Growth. Pediatrics. 1995;96:495-503.

{{ייחוס|ד"ר דינה צימרמן, רופאת ילדים בקופות החולים כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת, ויועצת הנקה מוסמכת}}

[[קטגוריה:גינקולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]

ייעוץ להנקה - Breastfeeding counseling

2011-07-13T07:50:26Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Breastfeeding-icon-med.svg|200px]]
|כיתוב תמונה=סמל ההנקה הבינלאומי
|שם עברי=ייעוץ להנקה
|שם לועזי=Breastfeeding counseling
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דינה צימרמן
|אחראי הערך=
}}

'''הנקה''' היא צורת ההאכלת המומלצת בתינוקות. עובדה זו מבוססת על ראיות מחקריות מובהקות, שהדגימו כי להנקה ישנם יתרונות משמעותיים - הן לבריאות התינוק והן לבריאות האם. לאור זאת, ארגון רופאי הילדים האמריקאי ממליץ לרופאי הילדים ולצוות הרפואי לעודד הנקה.

ארגון הבריאות העולמי פרסם הנחיות המכונות "עשרה צעדים להנקה מוצלחת", שמטרתן להגדיל את אחוזי ההצלחה בהנקה. בתי החולים המיישמים הנחיות אלו נקראים "ידידותיים לתינוק" (Baby Friendly Hospital). ההנחיות מבוססות על מחקר מדעי (1).

להלן עשרת ההנחיות:
# שימוש בנהלים אחידים לעידוד הנקה במוסדות הרפואיים השונים.
# הדרכת אנשי המקצוע אודות חשיבותה של ההנקה, וכיצד ניתן לסייע להנקה מוצלחת.
# הדרכת נשים הרות.
# מתן הזדמנות להנקה מיד לאחר הלידה.
# הדרכה לשמירה על חלב האֵם במקרים בהם יש צורך בהפרדה בין האם לתינוק מסיבה רפואית או אחרת.
# הזנת התינוק אך ורק בחלב אם והימנעות מתוספי מזון אחרים, אלא אם כן קיימת סיבה רפואית אמיתית לשימוש בהם.
# מתן אפשרות לביות מלא (שהייה של התינוק עם אמו) למשך 24 שעות ביממה.
# הנקה על פי דרישת התינוק, לפחות 12-10 פעמים ביממה.
# הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות.
# הקמת קבוצות תמיכה והפעלתן.

==הדרכת נשים הרות==

על פי המחקר, הדרכת נשים להנקה במהלך ההריון מביאה לעלייה בשיעור הנשים המניקות. חשוב לברר במהלך ההריון, בעיקר אם מדובר בהריון ראשון, מה האשה שמעה ויודעת על הנקה - מה שיאפשר לתקן מידע שגוי או להציע פתרונות לחוויות שליליות קודמות. במידה והאשה מצהירה כי אינה מעוניינת להניק, חשוב לברר מדוע קיבלה החלטה זו ולוודא שהיא מבוססת על מידע מדויק.

==הנקה מיד לאחר הלידה==

ישנה חשיבות רבה להמצאותו של התינוק עם האם מייד לאחר הלידה. תינוקות בדרך כלל נולדים עירניים - בעיקר אם לא נעשה בלידה שימוש בתרופות נרקוטיות לשיכוך כאבים. על כן, תינוק המונח ערום על גופה של אמו לאחר הלידה בדרך כלל יתחיל לינוק בכוחות עצמו. מחקרים הדגימו כי הנקה מייד לאחר הלידה מגדילה את הסיכוי להמשך הנקה. ניתן לנגב את התינוק ולהעבירו מיידית אל האם לאחר הלידה, ולבצע את כל שאר הפעולות שלאחר הלידה כאשר התינוק שוהה לצידה של אמו.

==ביות מלא==

המצאותו של התינוק לצד אמו באופן קבוע (ביות מלא) מאפשרת לשניהם ללמוד את יסודות ההנקה ולהתנסות בה. הביות מאפשר הנקה על פי דרישה, והוכח כי הוא מגביר את שיעור ההצלחה של ההנקה. במידה והתינוק נשאר בתינוקיה בין ההאכלות, הוא מובא לאמו להאכלה על פי לוח הזמנים של התינוקיה בלבד - ובתדירות נמוכה מהמומלץ (מדי שלוש שעות ובסך הכל 8 פעמים ביום, לעומת ההמלצה להנקה כ-10-12 פעמים ביממה בשבועות הראשונים לחיים). ההמתנה להנקה יוצרת חיזוק שלילי ומונעת מהתינוק את החיזוק החיובי שההנקה מאפשרת, החשוב לתהליך הלמידה. ישנם מחקרים המראים כי ביות מלא אינו פוגע בשעות השינה של האמהות כלל.

==הנקה מלאה בלי תוספות==

הוכח כי תוספות שונות הניתנות לתינוק בנוסף לחלב אֵם פוגעות בהמשכיות ההנקה. ברוב המקרים אין צורך רפואי בתוספות אלו, כולל מי סוכר למניעת [[היפוגליקמיה]]. כמו כן הוכח כי חלוקת דוגמיות חינם של תחליפי חלב בבית החולים פוגעת בהנקה.

הנקה מלאה היא דרך ההאכלה המומלצת עד גיל חצי שנה. את האוכל המוצק כדאי להוסיף בהדרגה החל מגיל חצי שנה, במקביל להמשכת ההנקה לפחות עד גיל שנה וכל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.

==הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות==

פטמות מלאכותיות מפריעות להנקה תקינה משתי סיבות: הן מאלצות את התינוק לאחוז אחיזה הפוכה מזו הנחוצה ליניקה נוחה ויעילה, ומונעות ממנו לגרות את השד בצורה ישירה - מה שנחוץ לייצור החלב בשבועות הראשונים להנקה. החלפת המציצה הישירה של הפטמה במציצה של גומי או סיליקון מונעת את גירוי בלוטת יותרת המוח והשדיים לייצור חלב, ועלולה לגרום לירידה בייצור חלב האֵם.

על כן, ההנחיה היא להימנע משימוש בפטמות מלאכותיות - בעיקר בשבועות הראשונים להנקה. הנחיה זו כוללת המלצה להימנעות משימוש במוצצים. בדומה למוצץ, גם הנקה מפחיתה את הסיכון למוות בעריסה. במוצץ ניתן להשתמש בזמן השינה החל מגיל חודש או לאחר שההנקה מתקדמת ללא קשיים (המאוחר מבין השניים).

==המשכיות ההנקה==

למרבה הצער, שיעור ההנקה הממושכת בארץ נמוך מאוד. על פי נתונים מתחילת שנות האלפיים, למרות ש-90%-60% מהנשים התחילו להניק, רק 20% עדיין מניקות בהגיע התינוק לגיל 3 שבועות. למרות שהגורמים להפסקת ההנקה לא נחקרו בארץ ביסודיות, יש להניח שחלק מהבעיה היא חוסר יישום של עשרת הצעדים להנקה מוצלחת.

על מנת לעודד הנקה נוחה ויעילה, חשוב ללמד אחיזה נכונה. את עקרונות האחיזה הנכונה אפשר להסביר לנשים עוד לפני הלידה. עקרונות אלו כוללים החזקה של התינוק בדרך הנוחה לאם. בשבועות הראשונים לחיי התינוק, טונוס השרירים שלו נמוך ועל כן רצוי להחזיקו כך שכף היד של האם תתמוך מאחורי כתפיו, אחוריו ייגעו בקפל המרפק של האם וראשו ייטה מעט לאחור. יש למקם את אפו של התינוק אל מול הפטמה ולחכות שיפתח את פיו. ברוב המקרים לא יהיה צורך בגירוי נוסף. כאשר פה התינוק נפתח לגודל מספיק (כמו בפיהוק), יש להצמידו לשד כך שהשפה התחתונה תהיה הראשונה שתיגע בשד. מצב זה מאפשר לתינוק להכניס לפיו חלק גדול יותר מהפטמה.

גורם נוסף לירידה התלולה באחוזי ההנקה הממושכת הוא הצורך של נשים מניקות להתמודד עם אתגרים ללא קבלת עזרה בזמן. על מנת למנוע בעיות קשות בהנקה, כדאי להתעניין בשלום האם מיד לאחר השחרור מבית החולים. מומלץ ליצור קשר עם האמהות לא מאוחר מיומיים לאחר שחרורן מבית החולים. כמו כן, כדאי להזמין את האם לתחנה על מנת לצפות בהנקה נכונה ולתקן טעויות. במידה ואין אפשרות להזמין את כלל האמהות, יש להשתדל להזמין את אלו שמדווחות על כאבים בהנקה או על תינוק עצבני.

בנוסף, יש ליידע את האמהות על קיומם של ארגונים התומכים בהנקה ומסייעים בפתרון קשיים באזור מגוריהן, כגון ארגון לה לצ'ה www.lllisrael.org.il) 1599-52-582-1).

=בעיות שכיחות בהנקה=

==כאבים בהנקה==

ההנקה אינה אמורה לכאוב. בימים הראשונים תיתכן תחושה מעט לא נעימה, אבל כאב מתמשך מסמן כי על בעיה. במרבית המקרים מדובר באחיזה לא נכונה של השד בפי התינוק. גורמים רבים משפיעים על האחיזה הנכונה, כולל מבנה השד ומבנה פי התינוק. ברוב המקרים ניתן למנוע כאבים בהנקה באמצעות הדרכה לאחיזה נכונה.

במידה וההנקה ממשיכה לגרום לכאב, או שאינה משתפרת לאחר הדרכה בסיסית, כדאי להפנות את האֵם ליועצת הנקה מוסמכת. ככל שתקדים לקבל עזרה, ייגרם לפטמה נזק קטן יותר וההחלמה תהיה מהירה יותר. לא קיימת הוכחה מחקרית ליעילותן של משחות לריפוי סדקים בפטמה, ולכן אין סיבה להמליץ עליהן. מוטב לגלות את מקור הבעיה ולטפל בה. במידה וקיימים שינויים מבניים בפי התינוק (כגון לשון קשורה) או בשדיים של האם (כגון פטמות שטוחות), מומלץ להפנות את האֵם לייעוץ הנקה. גם במצבים אלו ניתן להיניק, אך יש צורך במיומנות גדולה כדי לתת הדרכה נכונה. פטמות סיליקון אינן מקלות על הכאבים בהנקה, ויש להימנע משימוש בהן כפי שהוסבר.

גם מחלות עור עשויות לגרום לכאבים בזמן ההנקה. מחלות העור השכיחות ביותר כוללות אקזמה ופטרת. הטיפול באקזמה בפטמה דומה לטיפול באקזמה במקומות אחרים בגוף – וכולל משחות סטרואידליות. מומלץ להתחיל טיפול במשחה שאינה חזקה. במקביל, יש להדריך את האם למרוח את המשחה אחרי ההנקה בתדירות הנדרשת. כיוון שמדובר בכמות מזערית שלרוב אינה מזיקה, יש להדריך את האם שלא לשטוף את השד לפני ההנקה. שטיפה כזאת עלולה לגרות את העור, להסיר את השומנים הטבעיים שיש בשד, ולגרום לכאבים.

פטרת מאובחנת בצורה קלינית ולא מעבדתית. לעתים ניתן לראות פריחה הדומה לתפרחת חיתולים, אך ברוב המקרים אין ממצאים בבדיקה הגופנית. יש לחשוד בפטרת בעיקר בנשים המדווחות כי ההנקה התנהלה כסדרה ולא הייתה מלווה בכאבים, ופתאום הופיע כאב חדש. טיפול באנטיביוטיקה מגביר את הסיכון להופעת פטרת. הטיפול בפטרת הוא אנטי-פטרייתי, הניתן בו זמנית לאם ולתינוק למשך שבועיים. הניסיון הקליני מראה כי טיפול בו זמנית באם ובתינוק, גם אם לא נמצאו סימני פטרת בפי התינוק, מפחית את הסיכון להישנות. במידה ואין הקלה במצב לאחר שבוע של טיפול במשחות, רצוי להפנות את היולדת ליועצת הנקה ולבחון האם יש צורך בטיפול פומי לפטרת פנימית בשד, או שמקור הכאבים בבעיה אחרת.

בכל מקרה של כאב אצל אם מניקה, חשוב להמליץ על משככי כאבים נוסף על הטיפול במקור הכאב. Acamol ‏ (Paracetamol) ‏ (אקמול; פרצטמול) במינון של 1,000 מ"ג מדי 4 שעות, או Adex (Ibuprofen) (אדקס; איבופרופן) במינון של 400 מ"ג מדי 6 שעות בטוחות לשימוש בזמן הנקה. עדיף ליטול משככי כאבים סביב השעון למשך מספר ימים מאשר להמתין לכאב חזק ורק אז ליטול תרופה לשיכוך כאבים.

==גודש==

גודש הוא מצב הניתן למניעה. אחיזה לא נכונה של השד, או תדירות הנקה שאינה מספקת לשימור זרימת החלב עלולות לגרום לגודש. קיימת תחושת מלאות טבעית יומיים עד ארבעה ימים לאחר הלידה, שאינה אמורה לכאוב. כאב שנוצר מגודש מהווה סימן להנקה לא תקינה. במקרה של גודש, חשוב שזרימת החלב תתחדש כמה שיותר מהר, ועדיף שחידוש הזרימה ייעשה באמצעות מציצה אפקטיבית של התינוק. אם התינוק מסרב לינוק או לא מצליח לתפוס את השד הגדוש, יש להדריך את האם לחדש את זרימת החלב בדרכים חלופיות (כגון עיסוי ושאיבה ידנית או שימוש במשאבה). הנפיחות של השד נגרמת כתוצאה מבצקת ולא מעודף חלב. אין לחשוש ששאיבה תחמיר את הגודש בשל גירוי יתר ליצירת חלב. גודש שאינו מטופל ייצור לחץ על צינוריות החלב, ועלול לגרום להפחתה בייצור החלב. בסופו של דבר עלולה להיווצר דלקת בשד (mastitis). הטיפול בדלקת זו כולל שימוש באנטיביוטיקה כנגד סטפילוקוק למשך 10-14 יום, תוך המשך הנקה על מנת לאפשר זרימה סדירה של חלב. אין עדות להופעת דלקת בתינוקות שהמשיכו לינוק בזמן שהאם סבלה מדלת בשד. מניעת ההנקה דווקא מגדילה את הסיכון לסיבוכים של דלקת בשד, הכוללים היווצרות אבצס.

==חוסר עלייה במשקל בתינוק יונק==

את רוב המקרים של חוסר עלייה במשקל של תינוקות יונקים אפשר למנוע על ידי יישום של "עשרת הצעדים להנקה נכונה", הדרכה לאחיזה נכונה ותדירות הנקה נכונה.

מעקב גדילה של תינוקות עשוי לסייע באיתור בעיות בראשיתן, ואז הטיפול בהן פשוט יותר. חשוב להדריך הורים מהם סימני ההתייבשות אצל תינוקות. הסימנים הבולטים הם תינוק שאינו מרטיב את החיתולים (בממוצע שישה חיתולים רטובים ביממה) או שאין לו מספיק יציאות (בממוצע ארבע יציאות ביום החל מהיום הרביעי שלאחר הלידה ועד גיל חודש. החל מגיל זה היציאות יכולות להיות נדירות בלי שיהיה מדובר בבעיה כלשהי). אם הורים נתקלו בסימנים אלו צריך להדריך אותם להגיע לתחנת טיפת חלב או לרופא ילדים לצורך הערכה. גם כשהיציאות סדירות והתינוק נותן שתן ונראה טוב, חשוב לעקוב אחר משקלו בשבועות הראשונים שלאחר הלידה. ירידה קלה במשקל התינוק לאחר הלידה היא רגילה ונורמאלית. רוב התינוקות שיש להם גישה חופשית לשד והורגלו לאחיזה נכונה יורדים עד 5% ממשקל הלידה, הירידה נעצרת עד סוף השבוע הראשון לחייהם, והם חוזרים למשקל הלידה תוך עשרה ימים. אם התינוק מאבד מעל 7% ממשקל הלידה והוא לא חזר למשקל הלידה 14 ימים לאחר הלידה, חשוב להביאו להערכה.

עקומות הגדילה הנמצאות בתחנת טיפת חלב מבוססות על מדגם של תינוקות שחלקם ניזונו מתחליפי מזון לתינוקות (תמ"ל). ידוע שהגדילה של תינוק הניזון מהנקה מלאה וממנה בלבד, שונה מזו של תינוק שניזון מתחליפי מזון. החל מגיל חודשיים העקומה של תינוק הניזון מהנקה היא מתונה יותר מזו של ילדים הניזונים מתחליפי מזון. ברוב המקרים אין לכך השלכות מעשיות, אבל כאשר מדובר בתינוק בן חודשיים ומעלה, שעובר מעקומת הגדילה שעליה היה קודם לעקומה אחרת מומלץ לבחון את מצבו על עקומה של תינוקות הניזונים אך ורק מהנקה.

אם גדילת התינוק אינה מתקדמת כצפוי, יש לבדוק את האחיזה ואת תדירות ההנקה, לתקן אם צריך, ולשקול מחדש לאחר יומיים. אם נרשמה עלייה במשקל, לא דרושה התערבות נוספת, אלא המשך המעקב עד לסגירת הפער בגדילה. אם עדיין אין עלייה במשקל, והבעיה אינה נפתרת בקלות, כדאי לפנות לרופא ילדים כדי לשלול בעיה רפואית אצל התינוק באמצעות בדיקה גופנית ואנמנזה טובה. בעיות רפואיות שאינן קשורות בהנקה יכולות גם הן לגרום לחוסר עלייה במשקל.

אם לא נמצאה בעיה רפואית, הצעד הבא יהיה לשאוב חלב אם, להוסיפו לתינוק, לשקול שוב לאחר יומיים ולהמשיך במעקב עד לסגירת הפער לאחר שהפער נסגר יש לרדת הדרגתית בשאיבות. בשלב זה עדיף בדרך כלל להפנות את התינוק לייעוץ של מומחה בהנקה משום שהתערבות ומעקב גדילה דורשים זמן. קיימות בשוק תרופות להגברת חלב אם הניתנות בהמלצת רופאים (לדוגמא מוטיליום). יש לשקול שימוש בתרופות אלו במצבים ששיפור ההנקה לא פתר את הבעיה.

במקרים שתוספת חלב שאוב אינה עוזרת, ייתכן שיהיה צורך בתוספת של תמ”ל כתרופה. המטרה היא לתת תוספת במינון קצוב לזמן מוגבל עד שהקושי בהנקה נפתר. הכוונה בצעד זה היא לעקוב אחר התינוק, לנסות להוריד את התוספות ולחזור להנקה מלאה. אם מדובר בירידה במשקל כאשר התינוק הגיע לגיל חצי שנה, עדיף לתת תוספת של אוכל מוצק, שכך או אחרת היינו מוסיפים, ולא לתת תמ"ל.

לרוב הבעיות הרפואיות המתגלות אצל אם מניקה אפשר למצוא תרופה מתאימה בלי לסכן את התינוק. כך הדבר גם בבעיות רפואיות של התינוק היונק עצמו. לא כל רופא מעודכן במידע הנדרש כדי לאפשר המשך הנקה בזמן בעיה רפואית של האם או של התינוק, לכן כדאי לאם שאסרו עליה להיניק, להתייעץ עם גורם מוסמך (כגון ההריופון) לפני שהיא מחליטה להפסיק את ההנקה.

=ביבליוגרפיה=

<div align=left style="margin-right: 50px;">
# Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153 (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based PracticeCenter, under Contract No. 290-02-0022). AHRQ Publication No. 07-E007. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality. April 2007.
# American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
# World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm
# Merten S, Dratva J, Ackermann-Liebrich U. Do baby-friendly hospitals influence breastfeeding duration on a national level? Pediatrics 2005 Nov;116(5):e702-8.
# Freed GL, Clark SJ, Sorenson J, Lohr JA, Cefalo R, Curtis P. National assessment of physicians' breast-feeding knowledge, attitudes, training, and experience. JAMA 1995;273:472-6.
# Freed GL, Clark SJ, Lohr JA, Sorenson JR. Pediatrician involvement in breast-feeding promotion: a national study of residents and practitioners. Pediatrics 1995;96:490-4.
# Williams EL, Hammer LD. Breastfeeding attitudes and knowledge of pediatricians-in-training. Am J Prev Med. 1995;11:26-33.
# Freed GL, Clark SJ, Cefalo RC, Sorenson JR. Breast-feeding education of obstetrics-gynecology residents and practitioners. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1607-13.
# Freed GL, Clark SJ, Curtis P, Sorenson JR. Breast-feeding education and practice in family medicine. J Fam Prac 1995;40:263-9.
# World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm .
# Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990;336(8723):1105-1107.
# de Château P, Wiberg B. Long-term effect on mother-infant behaviour of extra contact during the first hour post partum: II. A follow-up at three months. Acta Paediatr Scand 1977;66:145-151.
# Ali Z, Lowry M. Early maternal-child contact: Effects on later behaviour. Dev Med Child Neurol 1981;23:337-345.
# Waldenstrom U, Swenson A. Rooming-in at night in the portpartum ward. Midwifery 1991;7:82-89.
# Keefe MR. The impact of infant rooming-in on maternal sleep at night. Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1998;March-April 17:122-126.
# Szajewska H, Horvath A, Koletzko B, Kalisz M. Effects of brief exposure to water, breast-milk substitutes, or other liquids on the success and duration of breastfeeding: a systematic review. Acta Paediatr 2006;95:145-52.
# www.who.int/reproductive-health/docs/hypoglycaemia_newborn.htm
# Bliss, MC, Wilkie J, Adrcolo C, Berman S, Tebb KR. The effect of discharge pack formula and breast pumps on breastfeeding duration and choice of infant feeding method. Birth: Issues in Perinatal Care and Education 1997; 24:90-97.
# Dungy C, Christensen-Szalanski JR, Losch M, Russell D. Effect of discharge samples on duration of breast feeding. Pediatrics 1992;90:233-237
# Frank, DA, Wirtz, SJ, Sorenson JR, Heeren T. Commercial discharge packs and breastfeeding counseling: effects on infant feeding practices in a randomized trial. Pediatrics 1997;80:845-854
# Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD0035
# American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
# Riordan J, Auerbach KG. Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, Massachussetts: Jones and Barlett, 1998.
# Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. J Peds 1995;126:S125-129.
# Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto MT, Weiderpass E. Pacifier-use and short breastfeeding duration: cause, consequence or coincidence? Pediatrics 1997;99(3):445-453.
# Hauck FR, Omojokun OO and Siadaty MR. Do Pacifiers Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? A Meta-analysis. Pediatrics 2005;116;e716-e723
# American Academy of Pediatrics:Task Force on Sudden Infant Death Syndrome The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk Pediatrics 2005;116:1245-55
# Academy of Breastfeeding Medicine. Protocol #6: Guideline on co-sleeping and Breastfeeding. reastfeeding Medicine
# McKenna JJ, McDade T. Why babies should never sleep alone: A Review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breastfeeding. Pediatric Respiratory Reviews 2005; 6:134-152 (available on line at www.sciencedirect.com)
# Kalusky DN, Leventhal A. Haanaka Shebahanaka. Harefuah 2000;138:617-21
# Francis-Morrill J, Heinig MJ, Pappagianis D, Dewey KG. Diagnositic value of signs and symptoms of mammary candidosis among lactating women. J Hum Lact 2004;20:288-95
# Amir LH, Garland SM, Dennerstein L, Farish SJ. Candiada albicans:is it associated with nipple pain in lactating women? Gynecol Obstet Invest. 1996;41:30-4.
# Henig MJ, Francis J, Pappagianis D. Mammary candidosis in lactating women. J Hum Lact 1999;15:281-8.
# Brent NB. Thrush in the breastfeeding dyad: results of a survey on diagnosis and treatment. Clin Pediatr 2001;40:503-6. Roberts KL, Reiter M, Schuster D. A comparison of chilled and room temperature cabbage leaves in treating breast engorgement. J Hum Lact 1995 Sep;11(3):191-4.
# Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, Krebs NF, Michaelsen KF, Persson LA, Salmenpera L, Whitehead RG, Yeung DL. Growth of breast-fed infants deviates from current reference data: a pooled analysis of US, Canadian, and European data sets. World Health Organization Working Group on Infant Growth. Pediatrics. 1995;96:495-503.

{{ייחוס|ד"ר דינה צימרמן, רופאת ילדים בקופות החולים כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת, ויועצת הנקה מוסמכת}}

[[קטגוריה:גינקולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]

ייעוץ להנקה - Breastfeeding counseling

2011-07-13T07:22:30Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Breastfeeding-icon-med.svg|200px]]
|כיתוב תמונה=סמל ההנקה הבינלאומי
|שם עברי=ייעוץ להנקה
|שם לועזי=Breastfeeding counseling
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דינה צימרמן
|אחראי הערך=
}}

'''הנקה''' היא צורת ההאכלת המומלצת בתינוקות. עובדה זו מבוססת על ראיות מחקריות מובהקות, שהדגימו כי להנקה ישנם יתרונות משמעותיים - הן לבריאות התינוק והן לבריאות האם. לאור זאת, ארגון רופאי הילדים האמריקאי ממליץ לרופאי הילדים ולצוות הרפואי לעודד הנקה.

ארגון הבריאות העולמי פרסם הנחיות המכונות "עשרה צעדים להנקה מוצלחת", שמטרתן להגדיל את אחוזי ההצלחה בהנקה. בתי החולים המיישמים הנחיות אלו נקראים "ידידותיים לתינוק" (Baby Friendly Hospital). ההנחיות מבוססות על מחקר מדעי (1).

להלן עשרת ההנחיות:
# שימוש בנהלים אחידים לעידוד הנקה במוסדות הרפואיים השונים.
# הדרכת אנשי המקצוע אודות חשיבותה של ההנקה, וכיצד ניתן לסייע להנקה מוצלחת.
# הדרכת נשים הרות.
# מתן הזדמנות להנקה מיד לאחר הלידה.
# הדרכה לשמירה על חלב האֵם במקרים בהם יש צורך בהפרדה בין האם לתינוק מסיבה רפואית או אחרת.
# הזנת התינוק אך ורק בחלב אם והימנעות מתוספי מזון אחרים, אלא אם כן קיימת סיבה רפואית אמיתית לשימוש בהם.
# מתן אפשרות לביות מלא (שהייה של התינוק עם אמו) למשך 24 שעות ביממה.
# הנקה על פי דרישת התינוק, לפחות 12-10 פעמים ביממה.
# הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות.
# הקמת קבוצות תמיכה והפעלתן.

==הדרכת נשים הרות==

על פי המחקר, הדרכת נשים להנקה במהלך ההריון מביאה לעלייה בשיעור הנשים המניקות. חשוב לברר במהלך ההריון, בעיקר אם מדובר בהריון ראשון, מה האשה שמעה ויודעת על הנקה - מה שיאפשר לתקן מידע שגוי או להציע פתרונות לחוויות שליליות קודמות. במידה והאשה מצהירה כי אינה מעוניינת להניק, חשוב לברר מדוע קיבלה החלטה זו ולוודא שהיא מבוססת על מידע מדויק.

==הנקה מיד לאחר הלידה==

ישנה חשיבות רבה להמצאותו של התינוק עם האם מייד לאחר הלידה. תינוקות בדרך כלל נולדים עירניים - בעיקר אם לא נעשה בלידה שימוש בתרופות נרקוטיות לשיכוך כאבים. על כן, תינוק המונח ערום על גופה של אמו לאחר הלידה בדרך כלל יתחיל לינוק בכוחות עצמו. מחקרים הדגימו כי הנקה מייד לאחר הלידה מגדילה את הסיכוי להמשך הנקה. ניתן לנגב את התינוק ולהעבירו מיידית אל האם לאחר הלידה, ולבצע את כל שאר הפעולות שלאחר הלידה כאשר התינוק שוהה לצידה של אמו.

==ביות מלא==

המצאותו של התינוק לצד אמו באופן קבוע (ביות מלא) מאפשרת לשניהם ללמוד את יסודות ההנקה ולהתנסות בה. הביות מאפשר הנקה על פי דרישה, והוכח כי הוא מגביר את שיעור ההצלחה של ההנקה. במידה והתינוק נשאר בתינוקיה בין ההאכלות, הוא מובא לאמו להאכלה על פי לוח הזמנים של התינוקיה בלבד - ובתדירות נמוכה מהמומלץ (מדי שלוש שעות ובסך הכל 8 פעמים ביום, לעומת ההמלצה להנקה כ-10-12 פעמים ביממה בשבועות הראשונים לחיים). ההמתנה להנקה יוצרת חיזוק שלילי ומונעת מהתינוק את החיזוק החיובי שההנקה מאפשרת, החשוב לתהליך הלמידה. ישנם מחקרים המראים כי ביות מלא אינו פוגע בשעות השינה של האמהות כלל.

==הנקה מלאה בלי תוספות==

הוכח כי תוספות שונות הניתנות לתינוק בנוסף לחלב אֵם פוגעות בהמשכיות ההנקה. ברוב המקרים אין צורך רפואי בתוספות אלו, כולל מי סוכר למניעת [[היפוגליקמיה]]. כמו כן הוכח כי חלוקת דוגמיות חינם של תחליפי חלב בבית החולים פוגעת בהנקה.

הנקה מלאה היא דרך ההאכלה המומלצת עד גיל חצי שנה. את האוכל המוצק כדאי להוסיף בהדרגה החל מגיל חצי שנה, במקביל להמשכת ההנקה לפחות עד גיל שנה וכל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.

==הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות==

פטמות מלאכותיות מפריעות להנקה תקינה משתי סיבות: הן מאלצות את התינוק לאחוז אחיזה הפוכה מזו הנחוצה ליניקה נוחה ויעילה, ומונעות ממנו לגרות את השד בצורה ישירה - מה שנחוץ לייצור החלב בשבועות הראשונים להנקה. החלפת המציצה הישירה של הפטמה במציצה של גומי או סיליקון מונעת את גירוי בלוטת יותרת המוח והשדיים לייצור חלב, ועלולה לגרום לירידה בייצור חלב האֵם.

על כן, ההנחיה היא להימנע משימוש בפטמות מלאכותיות - בעיקר בשבועות הראשונים להנקה. הנחיה זו כוללת המלצה להימנעות משימוש במוצצים. בדומה למוצץ, גם הנקה מפחיתה את הסיכון למוות בעריסה. במוצץ ניתן להשתמש בזמן השינה החל מגיל חודש או לאחר שההנקה מתקדמת ללא קשיים (המאוחר מבין השניים).

==המשכיות ההנקה==

למרבה הצער, שיעור ההנקה הממושכת בארץ נמוך מאוד. על פי נתונים מתחילת שנות האלפיים, למרות ש-90%-60% מהנשים התחילו להניק, רק 20% עדיין מניקות בהגיע התינוק לגיל 3 שבועות. למרות שהגורמים להפסקת ההנקה לא נחקרו בארץ ביסודיות, יש להניח שחלק מהבעיה היא חוסר יישום של עשרת הצעדים להנקה מוצלחת.

על מנת לעודד הנקה נוחה ויעילה, חשוב ללמד אחיזה נכונה. את עקרונות האחיזה הנכונה אפשר להסביר לנשים עוד לפני הלידה. עקרונות אלו כוללים:

- '''החזקת התינוק בדרך הנוחה לאם''':

ואלו הם:{{ש}}כדאי להחזיק את התינוק בדרך נוחה לאֵם. בשבועות הראשונים לחיי התינוק, (בשבועות אלו טונוס השרירים של התינוק נמוך) רצוי להחזיקו כך שכף היד של האֵם תהיה מאחורי הכתפיים של התינוק, אחוריו ייגעו בקפל המרפק של האם וראשו ייטה מעט לאחור. מחזיקים את התינוק כך שאפו נמצא מול הפטמה ומחכים שיפתח את פיו. אם אפו של תינוק שמוכן לאכול נמצא מול מקור האוכל שלו, הוא יפתח בדרך כלל את הפה בלי צורך בגירוי נוסף. כשפי התינוק נפתח בגודל מספיק (כמו בפיהוק), יש להצמיד את התינוק לשד כך שהשפה התחתונה שלו תהיה הראשונה שתיגע בשד. במצב זה יוכל התינוק להכניס לפיו חלק כמה שיותר גדול מהשד.

גורם נוסף לירידה התלולה באחוזי הנקה ההמשכית הוא הצורך של נשים מניקות להתמודד עם אתגרים בלא קבלת עזרה בזמן. כדי למנוע בעיות קשות בהנקה כדאי להתעניין בשלום האם מיד לאחר שהשתחררה מבית החולים. מומלץ לעודד קשר עם אימהות לא מאוחר מיומיים לאחר שחרורן מבית חולים. כדאי להזמין את האם לתחנה כדי לצפות בהנקה נכונה ולתקן מה שטעון תיקון. אם אין אפשרות להזמין את האימהות כולן, צריך להשתדל להזמין לפחות את אלו שמדווחות שההנקה מכאיבה להן או שהתינוק עצבני.

זאת ועוד, יש ליידע נשים על קיומם של ארגונים באזור מגוריהם התומכים בהנקה ומסייעים בפתרון קשיים, כגון אלו של ארגון לה לצ'ה www.lllisrael.org.il) 1599-52-582-1).

=כיצד להתמודד עם אתגרי ההנקה ולהצליח?=

כמו במקרים אחרים ברפואה, טוב יותר למנוע בעיות מאשר לטפל בהן. את רוב הבעיות בהנקה אפשר למנוע על ידי למידה של אחיזה נכונה ובעזרת הנקה יעילה ותדירה.

==כאבים בהנקה==

הנקה אינה אמורה לכאוב. תיתכן תחושה מעט לא נעימה ביום או ביומיים הראשונים, אבל כאב מתמשך הוא סימן שמשהו אינו כשורה. ברוב המקרים מדובר באחיזה לא נכונה של השד בפי התינוק. גורמים רבים משפיעים על האחיזה הנכונה, וביניהם מבנה השד או מבנה פי התינוק. ברוב המקרים אפשר למנוע כאבים בהנקה על ידי הדרכה לאחיזה נכונה, כפי שתואר בפרק הקודם. אך אם ההנקה ממשיכה לגרום לכאב יותר מיום יומיים או אינה משתפרת לאחר הדרכה בסיסית, כדאי להפנות את האֵם ליועצת הנקה מוסמכת. ככל שתקדים לקבל עזרה ייגרם לפטמה נזק קטן יותר, וההחלמה תהיה מהירה יותר. אין עדות בספרות שמשחות מרפאות סדקים בפטמה, ולכן אין סיבה להמליץ עליהן. מוטב לגלות את מקור הבעיה ולטפל בה. אם יש שינויים מבניים בפי התינוק (כגון לשון קשורה) או בשדיה של האם (כגון פטמות שטוחות) מומלץ להפנות את האֵם לייעוץ הנקה. גם במצבים אלו אפשר להיניק אבל נדרשת מיומנות גדולה כדי לתת הדרכה נכונה.

פטמות סיליקון אינן פותרות את הבעיה של כאבים בפטמה של האם, ויש להימנע משימוש בהן בשל היותן סוג של פטמה מלאכותית המרגילה את התינוק לאחיזה לא נכונה, ואינה מסייעת לפתרון הכאבים של האם.(ראה פרק קודם)

מחלות עור יכולות גם הן לגרום לכאבים בזמן ההנקה. מחלות העור השכיחות ביותר הן אגזמה ופטרייה. הטיפול באגזמה בפטמה דומה לטיפול באגזמות במקומות אחרים בגוף – משחות המכילות סטרואידים. מומלץ להתחיל טיפול במשחה שאינה חזקה (דוגמת לנאקורט). במקביל יש להדריך את האם לשים את המשחה אחרי ההנקה בתדירות הנדרשת. כיוון שמדובר בכמות מזערית, שלרוב אינה מזיקה, יש להדריך את האם שלא לשטוף את השד לפני ההנקה. שטיפה כזאת עלולה לגרות את העור העדין, להוריד את השומנים הטבעיים שיש בשד, ולגרום לכאבים.

פטרת היא בעיה נוספת שעלולה לגרום כאבים בפטמה. את הפטרת מאבחנים אבחון קליני ולא מעבדתי. לעתים רואים פריחה הנראית כמו תפרחת חיתולים, אבל בדרך כלל אין ממצאים בבדיקה גופנית. יש לחשוש לפטרת בעיקר אצל נשים שההנקה התנהלה כסדרה, ולא הייתה מלווה בכאבים, ופתאום מופיע כאב חדש, ובמיוחד אם נשים אלו טופלו באנטיביוטיקה לפני שהחלו הכאבים.

הטיפול בפטרת הוא טיפול אנטי-פטרייתי שניתן בו זמנית לאם ולתינוק במשך שבועיים. הניסיון הקליני מראה שטיפול שנעשה בו זמנית באם ובתינוק, אפילו אם לא נמצאו סימני פטרת בפי התינוק, מפחית את הסיכוי שהבעיה תימשך או תחזור. אם אין הקלה במצב אחרי שבוע של טיפול במשחות, רצוי להפנות את היולדת ליועצת הנקה שיש לה גיבוי רפואי צמוד, ולראות האם יש צורך בטיפול פומי לפטרת פנימית בשד (נדיר אבל קיים) או שמקורם של הכאבים בבעיה אחרת.

בכל מקרה של כאב אצל אם מניקה, חשוב להמליץ על משככי כאבים נוסף על הטיפול במקור הכאב. אקמול (1,000 מ"ג כל 4 שעות) או איבופרופין (400 מ"ג כל 6 שעות) הן תרופות בטוחות בהנקה. האיבופרופין הוא תרופה אנטי אינפלמטורית שיכולה לעזור גם בטיפול במקור הכאב. עדיף לקחת משככי כאבים סביב השעון כמה ימים מאשר להמתין לכאב חזק ורק אז לקחת תרופות.

==גודש==

אחיזה לא נכונה של השד או תדירות הנקה שאינה מספקת הגורמת לזרימה לא יעילה של החלב, עלולות לגרום גם לבעיות של גודש. גודש הוא מצב שאינו צריך לקרות. יומיים עד ארבעה ימים לאחר הלידה יש ליולדת תחושה של מלאות טבעית, אבל תחושה כזאת לא אמורה לכאוב. כאב שנוצר מגודש הוא סימן של הנקה לא תקינה. במקרה של גודש, חשוב שזרימת החלב תתחדש מהר כמה שיותר, עדיף על ידי מציצה אפקטיבית של התינוק. אם התינוק מסרב לינוק או לא מצליח לתפוס את השד הגדוש, צריך להדריך את האם לחדש את זרימת החלב בדרכים חלופיות כגון מסג' ושאיבה ידנית או שימוש במשאבה. הנפיחות של השד נגרמת מבצקת ולא מחלב. אין לחשוש ששאיבה תחמיר את הגודש בשל גירוי יתר ליצירת חלב. חוסר טיפול בגודש ייצור לחץ על צינוריות החלב, ועלול לגרום להפחתת יצירת החלב שתפגע בצרכי התינוק. יש דיווחים שהנחת עלי כרוב על שדי האישה עלולה להפחית את הגודש ניסיון כזה יכול להיות כלי עזר נוסף אבל הוא אינו תחליף לחידוש הזרימה של החלב.

העדר טיפול בגודש ובעיה מקומית בזרימת החלב בשד יכולים לגרום למסטיטיס (דלקת בשד). הטיפול הנכון במסטיטיס הוא טיפול באנטיביוטיקה אנטי-סטפילוקוקית במשך 14-10 ימים, והמשך ההנקה כדי לאפשר זרימה סדירה של חלב. אין עדות לדלקות אצל תינוקות שהמשיכו לינוק מאמם בזמן שהאם סבלה ממסטיטיס, ומניעת ההנקה מהתינוק מגדילה את הסיכון שהדלקת של האם תסתבך לאבסס.

==חוסר עלייה במשקל אצל תינוק יונק==

את רוב המקרים של חוסר עלייה במשקל של תינוקות יונקים אפשר למנוע על ידי יישום של "עשרת הצעדים להנקה נכונה", הדרכה לאחיזה נכונה ותדירות הנקה נכונה.

מעקב גדילה של תינוקות עשוי לסייע באיתור בעיות בראשיתן, ואז הטיפול בהן פשוט יותר. חשוב להדריך הורים מהם סימני ההתייבשות אצל תינוקות. הסימנים הבולטים הם תינוק שאינו מרטיב את החיתולים (בממוצע שישה חיתולים רטובים ביממה) או שאין לו מספיק יציאות (בממוצע ארבע יציאות ביום החל מהיום הרביעי שלאחר הלידה ועד גיל חודש. החל מגיל זה היציאות יכולות להיות נדירות בלי שיהיה מדובר בבעיה כלשהי). אם הורים נתקלו בסימנים אלו צריך להדריך אותם להגיע לתחנת טיפת חלב או לרופא ילדים לצורך הערכה. גם כשהיציאות סדירות והתינוק נותן שתן ונראה טוב, חשוב לעקוב אחר משקלו בשבועות הראשונים שלאחר הלידה. ירידה קלה במשקל התינוק לאחר הלידה היא רגילה ונורמאלית. רוב התינוקות שיש להם גישה חופשית לשד והורגלו לאחיזה נכונה יורדים עד 5% ממשקל הלידה, הירידה נעצרת עד סוף השבוע הראשון לחייהם, והם חוזרים למשקל הלידה תוך עשרה ימים. אם התינוק מאבד מעל 7% ממשקל הלידה והוא לא חזר למשקל הלידה 14 ימים לאחר הלידה, חשוב להביאו להערכה.

עקומות הגדילה הנמצאות בתחנת טיפת חלב מבוססות על מדגם של תינוקות שחלקם ניזונו מתחליפי מזון לתינוקות (תמ"ל). ידוע שהגדילה של תינוק הניזון מהנקה מלאה וממנה בלבד, שונה מזו של תינוק שניזון מתחליפי מזון. החל מגיל חודשיים העקומה של תינוק הניזון מהנקה היא מתונה יותר מזו של ילדים הניזונים מתחליפי מזון. ברוב המקרים אין לכך השלכות מעשיות, אבל כאשר מדובר בתינוק בן חודשיים ומעלה, שעובר מעקומת הגדילה שעליה היה קודם לעקומה אחרת מומלץ לבחון את מצבו על עקומה של תינוקות הניזונים אך ורק מהנקה.

אם גדילת התינוק אינה מתקדמת כצפוי, יש לבדוק את האחיזה ואת תדירות ההנקה, לתקן אם צריך, ולשקול מחדש לאחר יומיים. אם נרשמה עלייה במשקל, לא דרושה התערבות נוספת, אלא המשך המעקב עד לסגירת הפער בגדילה. אם עדיין אין עלייה במשקל, והבעיה אינה נפתרת בקלות, כדאי לפנות לרופא ילדים כדי לשלול בעיה רפואית אצל התינוק באמצעות בדיקה גופנית ואנמנזה טובה. בעיות רפואיות שאינן קשורות בהנקה יכולות גם הן לגרום לחוסר עלייה במשקל.

אם לא נמצאה בעיה רפואית, הצעד הבא יהיה לשאוב חלב אם, להוסיפו לתינוק, לשקול שוב לאחר יומיים ולהמשיך במעקב עד לסגירת הפער לאחר שהפער נסגר יש לרדת הדרגתית בשאיבות. בשלב זה עדיף בדרך כלל להפנות את התינוק לייעוץ של מומחה בהנקה משום שהתערבות ומעקב גדילה דורשים זמן. קיימות בשוק תרופות להגברת חלב אם הניתנות בהמלצת רופאים (לדוגמא מוטיליום). יש לשקול שימוש בתרופות אלו במצבים ששיפור ההנקה לא פתר את הבעיה.

במקרים שתוספת חלב שאוב אינה עוזרת, ייתכן שיהיה צורך בתוספת של תמ”ל כתרופה. המטרה היא לתת תוספת במינון קצוב לזמן מוגבל עד שהקושי בהנקה נפתר. הכוונה בצעד זה היא לעקוב אחר התינוק, לנסות להוריד את התוספות ולחזור להנקה מלאה. אם מדובר בירידה במשקל כאשר התינוק הגיע לגיל חצי שנה, עדיף לתת תוספת של אוכל מוצק, שכך או אחרת היינו מוסיפים, ולא לתת תמ"ל.

לרוב הבעיות הרפואיות המתגלות אצל אם מניקה אפשר למצוא תרופה מתאימה בלי לסכן את התינוק. כך הדבר גם בבעיות רפואיות של התינוק היונק עצמו. לא כל רופא מעודכן במידע הנדרש כדי לאפשר המשך הנקה בזמן בעיה רפואית של האם או של התינוק, לכן כדאי לאם שאסרו עליה להיניק, להתייעץ עם גורם מוסמך (כגון ההריופון) לפני שהיא מחליטה להפסיק את ההנקה.

=ביבליוגרפיה=

<div align=left style="margin-right: 50px;">
# Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153 (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based PracticeCenter, under Contract No. 290-02-0022). AHRQ Publication No. 07-E007. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality. April 2007.
# American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
# World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm
# Merten S, Dratva J, Ackermann-Liebrich U. Do baby-friendly hospitals influence breastfeeding duration on a national level? Pediatrics 2005 Nov;116(5):e702-8.
# Freed GL, Clark SJ, Sorenson J, Lohr JA, Cefalo R, Curtis P. National assessment of physicians' breast-feeding knowledge, attitudes, training, and experience. JAMA 1995;273:472-6.
# Freed GL, Clark SJ, Lohr JA, Sorenson JR. Pediatrician involvement in breast-feeding promotion: a national study of residents and practitioners. Pediatrics 1995;96:490-4.
# Williams EL, Hammer LD. Breastfeeding attitudes and knowledge of pediatricians-in-training. Am J Prev Med. 1995;11:26-33.
# Freed GL, Clark SJ, Cefalo RC, Sorenson JR. Breast-feeding education of obstetrics-gynecology residents and practitioners. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1607-13.
# Freed GL, Clark SJ, Curtis P, Sorenson JR. Breast-feeding education and practice in family medicine. J Fam Prac 1995;40:263-9.
# World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm .
# Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990;336(8723):1105-1107.
# de Château P, Wiberg B. Long-term effect on mother-infant behaviour of extra contact during the first hour post partum: II. A follow-up at three months. Acta Paediatr Scand 1977;66:145-151.
# Ali Z, Lowry M. Early maternal-child contact: Effects on later behaviour. Dev Med Child Neurol 1981;23:337-345.
# Waldenstrom U, Swenson A. Rooming-in at night in the portpartum ward. Midwifery 1991;7:82-89.
# Keefe MR. The impact of infant rooming-in on maternal sleep at night. Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1998;March-April 17:122-126.
# Szajewska H, Horvath A, Koletzko B, Kalisz M. Effects of brief exposure to water, breast-milk substitutes, or other liquids on the success and duration of breastfeeding: a systematic review. Acta Paediatr 2006;95:145-52.
# www.who.int/reproductive-health/docs/hypoglycaemia_newborn.htm
# Bliss, MC, Wilkie J, Adrcolo C, Berman S, Tebb KR. The effect of discharge pack formula and breast pumps on breastfeeding duration and choice of infant feeding method. Birth: Issues in Perinatal Care and Education 1997; 24:90-97.
# Dungy C, Christensen-Szalanski JR, Losch M, Russell D. Effect of discharge samples on duration of breast feeding. Pediatrics 1992;90:233-237
# Frank, DA, Wirtz, SJ, Sorenson JR, Heeren T. Commercial discharge packs and breastfeeding counseling: effects on infant feeding practices in a randomized trial. Pediatrics 1997;80:845-854
# Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD0035
# American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
# Riordan J, Auerbach KG. Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, Massachussetts: Jones and Barlett, 1998.
# Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. J Peds 1995;126:S125-129.
# Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto MT, Weiderpass E. Pacifier-use and short breastfeeding duration: cause, consequence or coincidence? Pediatrics 1997;99(3):445-453.
# Hauck FR, Omojokun OO and Siadaty MR. Do Pacifiers Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? A Meta-analysis. Pediatrics 2005;116;e716-e723
# American Academy of Pediatrics:Task Force on Sudden Infant Death Syndrome The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk Pediatrics 2005;116:1245-55
# Academy of Breastfeeding Medicine. Protocol #6: Guideline on co-sleeping and Breastfeeding. reastfeeding Medicine
# McKenna JJ, McDade T. Why babies should never sleep alone: A Review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breastfeeding. Pediatric Respiratory Reviews 2005; 6:134-152 (available on line at www.sciencedirect.com)
# Kalusky DN, Leventhal A. Haanaka Shebahanaka. Harefuah 2000;138:617-21
# Francis-Morrill J, Heinig MJ, Pappagianis D, Dewey KG. Diagnositic value of signs and symptoms of mammary candidosis among lactating women. J Hum Lact 2004;20:288-95
# Amir LH, Garland SM, Dennerstein L, Farish SJ. Candiada albicans:is it associated with nipple pain in lactating women? Gynecol Obstet Invest. 1996;41:30-4.
# Henig MJ, Francis J, Pappagianis D. Mammary candidosis in lactating women. J Hum Lact 1999;15:281-8.
# Brent NB. Thrush in the breastfeeding dyad: results of a survey on diagnosis and treatment. Clin Pediatr 2001;40:503-6. Roberts KL, Reiter M, Schuster D. A comparison of chilled and room temperature cabbage leaves in treating breast engorgement. J Hum Lact 1995 Sep;11(3):191-4.
# Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, Krebs NF, Michaelsen KF, Persson LA, Salmenpera L, Whitehead RG, Yeung DL. Growth of breast-fed infants deviates from current reference data: a pooled analysis of US, Canadian, and European data sets. World Health Organization Working Group on Infant Growth. Pediatrics. 1995;96:495-503.

{{ייחוס|ד"ר דינה צימרמן, רופאת ילדים בקופות החולים כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת, ויועצת הנקה מוסמכת}}

[[קטגוריה:גינקולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]

ייעוץ להנקה - Breastfeeding counseling

2011-07-13T07:12:31Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Breastfeeding-icon-med.svg|200px]]
|כיתוב תמונה=סמל ההנקה הבינלאומי
|שם עברי=ייעוץ להנקה
|שם לועזי=Breastfeeding counseling
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דינה צימרמן
|אחראי הערך=
}}

'''הנקה''' היא צורת ההאכלת המומלצת בתינוקות. עובדה זו מבוססת על ראיות מחקריות מובהקות, שהדגימו כי להנקה ישנם יתרונות משמעותיים - הן לבריאות התינוק והן לבריאות האם. לאור זאת, ארגון רופאי הילדים האמריקאי ממליץ לרופאי הילדים ולצוות הרפואי לעודד הנקה.

ארגון הבריאות העולמי פרסם הנחיות המכונות "עשרה צעדים להנקה מוצלחת", שמטרתן להגדיל את אחוזי ההצלחה בהנקה. בתי החולים המיישמים הנחיות אלו נקראים "ידידותיים לתינוק" (Baby Friendly Hospital). ההנחיות מבוססות על מחקר מדעי (1).

להלן פירוט עשרת ההנחיות:
# שימוש בנהלים אחידים לעידוד הנקה במוסדות הרפואיים השונים.
# הדרכת אנשי המקצוע אודות חשיבותה של ההנקה, וכיצד ניתן לסייע להנקה מוצלחת.
# הדרכת נשים הרות.
# מתן הזדמנות להנקה מיד לאחר הלידה.
# הדרכה לשמירה על חלב האֵם במקרים בהם יש צורך בהפרדה בין האם לתינוק מסיבה רפואית או אחרת.
# הזנת התינוק אך ורק בחלב אם והימנעות מתוספי מזון אחרים, אלא אם כן קיימת סיבה רפואית אמיתית לשימוש בהם.
# מתן אפשרות לביות מלא (שהייה של התינוק עם אמו) למשך 24 שעות ביממה.
# הנקה על פי דרישת התינוק, לפחות 12-10 פעמים ביממה.
# הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות.
# הקמת קבוצות תמיכה והפעלתן.

==הדרכת נשים הרות==

על פי המחקר, הדרכת נשים להנקה במהלך ההריון מביאה לעלייה בשיעור הנשים המניקות. חשוב לברר במהלך ההריון, בעיקר אם מדובר בהריון ראשון, מה האשה שמעה ויודעת על הנקה - מה שיאפשר לתקן מידע שגוי או להציע פתרונות לחוויות שליליות קודמות. במידה והאשה מצהירה כי אינה מעוניינת להניק, חשוב לברר מדוע קיבלה החלטה זו ולוודא שהיא מבוססת על מידע מדויק.

==הנקה מיד לאחר הלידה==

ישנה חשיבות רבה להמצאותו של התינוק עם האם מייד לאחר הלידה. תינוקות בדרך כלל נולדים עירניים - בעיקר אם לא נעשה בלידה שימוש בתרופות נרקוטיות לשיכוך כאבים. על כן, תינוק המונח ערום על גופה של אמו לאחר הלידה בדרך כלל יתחיל לינוק בכוחות עצמו. מחקרים הדגימו כי הנקה מייד לאחר הלידה מגדילה את הסיכוי להמשך הנקה. ניתן לנגב את התינוק ולהעבירו מיידית אל האם לאחר הלידה, ולבצע את כל שאר הפעולות שלאחר הלידה כאשר התינוק שוהה לצידה של אמו.

==ביות מלא==

המצאותו של התינוק לצד אמו באופן קבוע (ביות מלא) מאפשרת לשניהם ללמוד את יסודות ההנקה ולהתנסות בה. הביות מאפשר הנקה על פי דרישה, והוכח כי הוא מגביר את שיעור ההצלחה של ההנקה. במידה והתינוק נשאר בתינוקיה בין ההאכלות, הוא מובא לאמו להאכלה על פי לוח הזמנים של התינוקיה בלבד - ובתדירות נמוכה מהמומלץ (מדי שלוש שעות ובסך הכל 8 פעמים ביום, לעומת ההמלצה להנקה כ-10-12 פעמים ביממה בשבועות הראשונים לחיים). ההמתנה להנקה יוצרת חיזוק שלילי ומונעת מהתינוק את החיזוק החיובי שההנקה מאפשרת, החשוב לתהליך הלמידה. ישנם מחקרים המראים כי ביות מלא אינו פוגע בשעות השינה של האמהות כלל.

==הנקה מלאה בלי תוספות==

הוכח כי תוספות שונות הניתנות לתינוק בנוסף לחלב אֵם פוגעות בהמשכיות ההנקה. ברוב המקרים אין צורך רפואי בתוספות אלו, כולל מי סוכר למניעת [[היפוגליקמיה]]. כמו כן הוכח כי חלוקת דוגמיות חינם של תחליפי חלב בבית החולים פוגעת בהנקה.

הנקה מלאה היא דרך ההאכלה המומלצת עד גיל חצי שנה. את האוכל המוצק כדאי להוסיף בהדרגה החל מגיל חצי שנה, במקביל להמשכת ההנקה לפחות עד גיל שנה וכל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.

==הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות==

פטמות מלאכותיות
גורמות נזק להנקה בשתי דרכים; הן מלמדות את התינוק לאחוז אחיזה הפוכה מזו שנחוצה ליניקה נוחה ויעילה, ומונעות ממנו לגרות את השד ישירות, גירוי הנחוץ מאוד בשבועות הראשונים של ההנקה. גירוי כזה הוא הנותן לבלוטת יותרת המוח ולשדיים את ההוראה לייצר חלב. החלפת המציצה הישירה של התינוק במציצה של גומי או של סיליקון מונעת את העברת המסר החשוב הזה, ויכולה לגרום להפחתה בייצור חלב האֵם.

ההנחיה שלא להשתמש בפטמות מלאכותיות במיוחד בשבועות הראשונים של ההנקה כוללת גם הימנעות משימוש במוצצים. לאחרונה פורסם מחקר על שימוש במוצצים להפחתת הסיכון למוות בעריסה. השימוש הגורף שנעשה במחקר זה (שמעורר שאלות מתודולוגיות רבות מצד עצמו) כדי לעודד שימוש במוצצים אצל כל התינוקות אינו מוצדק. תינוקות שיש להם גישה חופשית לשד במשך הלילה (אפשר להגיע למצב כזה מבלי לפגוע בביטחונו של התינוק. נהנים בו זמנית הן מיתרונות המציצה והן מיתרונות ההזנה מחלב אֵם (כדאי לציין שגם הנקה מקטינה את הסיכון למוות בעריסה). לתינוקות שאינם ישנים עם האימהות יש אפשרות ליהנות ממוצץ בשעות השינה שלהם בהגיעם לגיל חודש או אחרי שההנקה מתקדמת יפה בלי קשיים – המאוחר מביניהם.

==המשכיות ההנקה==

לצערנו הרב, שיעור ההנקה ההמשכית בישראל נמוך מאוד. נתונים בתחילת האלף הנוכחי הראו שלמרות ש 90%-60% מהנשים התחילו בהנקה רק 20% עדיין מניקות בהגיע התינוק לגיל 3 שבועות. למרות שהסיבות לא נחקרו בארץ ביסודיות, יש להניח שחלק מהבעיה היא חוסר יישום של עשרת הצעדים להנקה מוצלחת. המחקר מראה כי בארצות שצעדים אלו יושמו, אחוזי ההצלחה בהנקה עלו.

כדי לעודד הנקה נוחה ויעילה, חשוב ללמד אחיזה נכונה. את עקרונות האחיזה הנכונה אפשר להסביר לנשים עוד לפני הלידה ואלו הם:{{ש}}כדאי להחזיק את התינוק בדרך נוחה לאֵם. בשבועות הראשונים לחיי התינוק, (בשבועות אלו טונוס השרירים של התינוק נמוך) רצוי להחזיקו כך שכף היד של האֵם תהיה מאחורי הכתפיים של התינוק, אחוריו ייגעו בקפל המרפק של האם וראשו ייטה מעט לאחור. מחזיקים את התינוק כך שאפו נמצא מול הפטמה ומחכים שיפתח את פיו. אם אפו של תינוק שמוכן לאכול נמצא מול מקור האוכל שלו, הוא יפתח בדרך כלל את הפה בלי צורך בגירוי נוסף. כשפי התינוק נפתח בגודל מספיק (כמו בפיהוק), יש להצמיד את התינוק לשד כך שהשפה התחתונה שלו תהיה הראשונה שתיגע בשד. במצב זה יוכל התינוק להכניס לפיו חלק כמה שיותר גדול מהשד.

גורם נוסף לירידה התלולה באחוזי הנקה ההמשכית הוא הצורך של נשים מניקות להתמודד עם אתגרים בלא קבלת עזרה בזמן. כדי למנוע בעיות קשות בהנקה כדאי להתעניין בשלום האם מיד לאחר שהשתחררה מבית החולים. מומלץ לעודד קשר עם אימהות לא מאוחר מיומיים לאחר שחרורן מבית חולים. כדאי להזמין את האם לתחנה כדי לצפות בהנקה נכונה ולתקן מה שטעון תיקון. אם אין אפשרות להזמין את האימהות כולן, צריך להשתדל להזמין לפחות את אלו שמדווחות שההנקה מכאיבה להן או שהתינוק עצבני.

זאת ועוד, יש ליידע נשים על קיומם של ארגונים באזור מגוריהם התומכים בהנקה ומסייעים בפתרון קשיים, כגון אלו של ארגון לה לצ'ה www.lllisrael.org.il) 1599-52-582-1).

=כיצד להתמודד עם אתגרי ההנקה ולהצליח?=

כמו במקרים אחרים ברפואה, טוב יותר למנוע בעיות מאשר לטפל בהן. את רוב הבעיות בהנקה אפשר למנוע על ידי למידה של אחיזה נכונה ובעזרת הנקה יעילה ותדירה.

==כאבים בהנקה==

הנקה אינה אמורה לכאוב. תיתכן תחושה מעט לא נעימה ביום או ביומיים הראשונים, אבל כאב מתמשך הוא סימן שמשהו אינו כשורה. ברוב המקרים מדובר באחיזה לא נכונה של השד בפי התינוק. גורמים רבים משפיעים על האחיזה הנכונה, וביניהם מבנה השד או מבנה פי התינוק. ברוב המקרים אפשר למנוע כאבים בהנקה על ידי הדרכה לאחיזה נכונה, כפי שתואר בפרק הקודם. אך אם ההנקה ממשיכה לגרום לכאב יותר מיום יומיים או אינה משתפרת לאחר הדרכה בסיסית, כדאי להפנות את האֵם ליועצת הנקה מוסמכת. ככל שתקדים לקבל עזרה ייגרם לפטמה נזק קטן יותר, וההחלמה תהיה מהירה יותר. אין עדות בספרות שמשחות מרפאות סדקים בפטמה, ולכן אין סיבה להמליץ עליהן. מוטב לגלות את מקור הבעיה ולטפל בה. אם יש שינויים מבניים בפי התינוק (כגון לשון קשורה) או בשדיה של האם (כגון פטמות שטוחות) מומלץ להפנות את האֵם לייעוץ הנקה. גם במצבים אלו אפשר להיניק אבל נדרשת מיומנות גדולה כדי לתת הדרכה נכונה.

פטמות סיליקון אינן פותרות את הבעיה של כאבים בפטמה של האם, ויש להימנע משימוש בהן בשל היותן סוג של פטמה מלאכותית המרגילה את התינוק לאחיזה לא נכונה, ואינה מסייעת לפתרון הכאבים של האם.(ראה פרק קודם)

מחלות עור יכולות גם הן לגרום לכאבים בזמן ההנקה. מחלות העור השכיחות ביותר הן אגזמה ופטרייה. הטיפול באגזמה בפטמה דומה לטיפול באגזמות במקומות אחרים בגוף – משחות המכילות סטרואידים. מומלץ להתחיל טיפול במשחה שאינה חזקה (דוגמת לנאקורט). במקביל יש להדריך את האם לשים את המשחה אחרי ההנקה בתדירות הנדרשת. כיוון שמדובר בכמות מזערית, שלרוב אינה מזיקה, יש להדריך את האם שלא לשטוף את השד לפני ההנקה. שטיפה כזאת עלולה לגרות את העור העדין, להוריד את השומנים הטבעיים שיש בשד, ולגרום לכאבים.

פטרת היא בעיה נוספת שעלולה לגרום כאבים בפטמה. את הפטרת מאבחנים אבחון קליני ולא מעבדתי. לעתים רואים פריחה הנראית כמו תפרחת חיתולים, אבל בדרך כלל אין ממצאים בבדיקה גופנית. יש לחשוש לפטרת בעיקר אצל נשים שההנקה התנהלה כסדרה, ולא הייתה מלווה בכאבים, ופתאום מופיע כאב חדש, ובמיוחד אם נשים אלו טופלו באנטיביוטיקה לפני שהחלו הכאבים.

הטיפול בפטרת הוא טיפול אנטי-פטרייתי שניתן בו זמנית לאם ולתינוק במשך שבועיים. הניסיון הקליני מראה שטיפול שנעשה בו זמנית באם ובתינוק, אפילו אם לא נמצאו סימני פטרת בפי התינוק, מפחית את הסיכוי שהבעיה תימשך או תחזור. אם אין הקלה במצב אחרי שבוע של טיפול במשחות, רצוי להפנות את היולדת ליועצת הנקה שיש לה גיבוי רפואי צמוד, ולראות האם יש צורך בטיפול פומי לפטרת פנימית בשד (נדיר אבל קיים) או שמקורם של הכאבים בבעיה אחרת.

בכל מקרה של כאב אצל אם מניקה, חשוב להמליץ על משככי כאבים נוסף על הטיפול במקור הכאב. אקמול (1,000 מ"ג כל 4 שעות) או איבופרופין (400 מ"ג כל 6 שעות) הן תרופות בטוחות בהנקה. האיבופרופין הוא תרופה אנטי אינפלמטורית שיכולה לעזור גם בטיפול במקור הכאב. עדיף לקחת משככי כאבים סביב השעון כמה ימים מאשר להמתין לכאב חזק ורק אז לקחת תרופות.

==גודש==

אחיזה לא נכונה של השד או תדירות הנקה שאינה מספקת הגורמת לזרימה לא יעילה של החלב, עלולות לגרום גם לבעיות של גודש. גודש הוא מצב שאינו צריך לקרות. יומיים עד ארבעה ימים לאחר הלידה יש ליולדת תחושה של מלאות טבעית, אבל תחושה כזאת לא אמורה לכאוב. כאב שנוצר מגודש הוא סימן של הנקה לא תקינה. במקרה של גודש, חשוב שזרימת החלב תתחדש מהר כמה שיותר, עדיף על ידי מציצה אפקטיבית של התינוק. אם התינוק מסרב לינוק או לא מצליח לתפוס את השד הגדוש, צריך להדריך את האם לחדש את זרימת החלב בדרכים חלופיות כגון מסג' ושאיבה ידנית או שימוש במשאבה. הנפיחות של השד נגרמת מבצקת ולא מחלב. אין לחשוש ששאיבה תחמיר את הגודש בשל גירוי יתר ליצירת חלב. חוסר טיפול בגודש ייצור לחץ על צינוריות החלב, ועלול לגרום להפחתת יצירת החלב שתפגע בצרכי התינוק. יש דיווחים שהנחת עלי כרוב על שדי האישה עלולה להפחית את הגודש ניסיון כזה יכול להיות כלי עזר נוסף אבל הוא אינו תחליף לחידוש הזרימה של החלב.

העדר טיפול בגודש ובעיה מקומית בזרימת החלב בשד יכולים לגרום למסטיטיס (דלקת בשד). הטיפול הנכון במסטיטיס הוא טיפול באנטיביוטיקה אנטי-סטפילוקוקית במשך 14-10 ימים, והמשך ההנקה כדי לאפשר זרימה סדירה של חלב. אין עדות לדלקות אצל תינוקות שהמשיכו לינוק מאמם בזמן שהאם סבלה ממסטיטיס, ומניעת ההנקה מהתינוק מגדילה את הסיכון שהדלקת של האם תסתבך לאבסס.

==חוסר עלייה במשקל אצל תינוק יונק==

את רוב המקרים של חוסר עלייה במשקל של תינוקות יונקים אפשר למנוע על ידי יישום של "עשרת הצעדים להנקה נכונה", הדרכה לאחיזה נכונה ותדירות הנקה נכונה.

מעקב גדילה של תינוקות עשוי לסייע באיתור בעיות בראשיתן, ואז הטיפול בהן פשוט יותר. חשוב להדריך הורים מהם סימני ההתייבשות אצל תינוקות. הסימנים הבולטים הם תינוק שאינו מרטיב את החיתולים (בממוצע שישה חיתולים רטובים ביממה) או שאין לו מספיק יציאות (בממוצע ארבע יציאות ביום החל מהיום הרביעי שלאחר הלידה ועד גיל חודש. החל מגיל זה היציאות יכולות להיות נדירות בלי שיהיה מדובר בבעיה כלשהי). אם הורים נתקלו בסימנים אלו צריך להדריך אותם להגיע לתחנת טיפת חלב או לרופא ילדים לצורך הערכה. גם כשהיציאות סדירות והתינוק נותן שתן ונראה טוב, חשוב לעקוב אחר משקלו בשבועות הראשונים שלאחר הלידה. ירידה קלה במשקל התינוק לאחר הלידה היא רגילה ונורמאלית. רוב התינוקות שיש להם גישה חופשית לשד והורגלו לאחיזה נכונה יורדים עד 5% ממשקל הלידה, הירידה נעצרת עד סוף השבוע הראשון לחייהם, והם חוזרים למשקל הלידה תוך עשרה ימים. אם התינוק מאבד מעל 7% ממשקל הלידה והוא לא חזר למשקל הלידה 14 ימים לאחר הלידה, חשוב להביאו להערכה.

עקומות הגדילה הנמצאות בתחנת טיפת חלב מבוססות על מדגם של תינוקות שחלקם ניזונו מתחליפי מזון לתינוקות (תמ"ל). ידוע שהגדילה של תינוק הניזון מהנקה מלאה וממנה בלבד, שונה מזו של תינוק שניזון מתחליפי מזון. החל מגיל חודשיים העקומה של תינוק הניזון מהנקה היא מתונה יותר מזו של ילדים הניזונים מתחליפי מזון. ברוב המקרים אין לכך השלכות מעשיות, אבל כאשר מדובר בתינוק בן חודשיים ומעלה, שעובר מעקומת הגדילה שעליה היה קודם לעקומה אחרת מומלץ לבחון את מצבו על עקומה של תינוקות הניזונים אך ורק מהנקה.

אם גדילת התינוק אינה מתקדמת כצפוי, יש לבדוק את האחיזה ואת תדירות ההנקה, לתקן אם צריך, ולשקול מחדש לאחר יומיים. אם נרשמה עלייה במשקל, לא דרושה התערבות נוספת, אלא המשך המעקב עד לסגירת הפער בגדילה. אם עדיין אין עלייה במשקל, והבעיה אינה נפתרת בקלות, כדאי לפנות לרופא ילדים כדי לשלול בעיה רפואית אצל התינוק באמצעות בדיקה גופנית ואנמנזה טובה. בעיות רפואיות שאינן קשורות בהנקה יכולות גם הן לגרום לחוסר עלייה במשקל.

אם לא נמצאה בעיה רפואית, הצעד הבא יהיה לשאוב חלב אם, להוסיפו לתינוק, לשקול שוב לאחר יומיים ולהמשיך במעקב עד לסגירת הפער לאחר שהפער נסגר יש לרדת הדרגתית בשאיבות. בשלב זה עדיף בדרך כלל להפנות את התינוק לייעוץ של מומחה בהנקה משום שהתערבות ומעקב גדילה דורשים זמן. קיימות בשוק תרופות להגברת חלב אם הניתנות בהמלצת רופאים (לדוגמא מוטיליום). יש לשקול שימוש בתרופות אלו במצבים ששיפור ההנקה לא פתר את הבעיה.

במקרים שתוספת חלב שאוב אינה עוזרת, ייתכן שיהיה צורך בתוספת של תמ”ל כתרופה. המטרה היא לתת תוספת במינון קצוב לזמן מוגבל עד שהקושי בהנקה נפתר. הכוונה בצעד זה היא לעקוב אחר התינוק, לנסות להוריד את התוספות ולחזור להנקה מלאה. אם מדובר בירידה במשקל כאשר התינוק הגיע לגיל חצי שנה, עדיף לתת תוספת של אוכל מוצק, שכך או אחרת היינו מוסיפים, ולא לתת תמ"ל.

לרוב הבעיות הרפואיות המתגלות אצל אם מניקה אפשר למצוא תרופה מתאימה בלי לסכן את התינוק. כך הדבר גם בבעיות רפואיות של התינוק היונק עצמו. לא כל רופא מעודכן במידע הנדרש כדי לאפשר המשך הנקה בזמן בעיה רפואית של האם או של התינוק, לכן כדאי לאם שאסרו עליה להיניק, להתייעץ עם גורם מוסמך (כגון ההריופון) לפני שהיא מחליטה להפסיק את ההנקה.

=ביבליוגרפיה=

<div align=left style="margin-right: 50px;">
# Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153 (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based PracticeCenter, under Contract No. 290-02-0022). AHRQ Publication No. 07-E007. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality. April 2007.
# American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
# World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm
# Merten S, Dratva J, Ackermann-Liebrich U. Do baby-friendly hospitals influence breastfeeding duration on a national level? Pediatrics 2005 Nov;116(5):e702-8.
# Freed GL, Clark SJ, Sorenson J, Lohr JA, Cefalo R, Curtis P. National assessment of physicians' breast-feeding knowledge, attitudes, training, and experience. JAMA 1995;273:472-6.
# Freed GL, Clark SJ, Lohr JA, Sorenson JR. Pediatrician involvement in breast-feeding promotion: a national study of residents and practitioners. Pediatrics 1995;96:490-4.
# Williams EL, Hammer LD. Breastfeeding attitudes and knowledge of pediatricians-in-training. Am J Prev Med. 1995;11:26-33.
# Freed GL, Clark SJ, Cefalo RC, Sorenson JR. Breast-feeding education of obstetrics-gynecology residents and practitioners. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1607-13.
# Freed GL, Clark SJ, Curtis P, Sorenson JR. Breast-feeding education and practice in family medicine. J Fam Prac 1995;40:263-9.
# World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm .
# Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990;336(8723):1105-1107.
# de Château P, Wiberg B. Long-term effect on mother-infant behaviour of extra contact during the first hour post partum: II. A follow-up at three months. Acta Paediatr Scand 1977;66:145-151.
# Ali Z, Lowry M. Early maternal-child contact: Effects on later behaviour. Dev Med Child Neurol 1981;23:337-345.
# Waldenstrom U, Swenson A. Rooming-in at night in the portpartum ward. Midwifery 1991;7:82-89.
# Keefe MR. The impact of infant rooming-in on maternal sleep at night. Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1998;March-April 17:122-126.
# Szajewska H, Horvath A, Koletzko B, Kalisz M. Effects of brief exposure to water, breast-milk substitutes, or other liquids on the success and duration of breastfeeding: a systematic review. Acta Paediatr 2006;95:145-52.
# www.who.int/reproductive-health/docs/hypoglycaemia_newborn.htm
# Bliss, MC, Wilkie J, Adrcolo C, Berman S, Tebb KR. The effect of discharge pack formula and breast pumps on breastfeeding duration and choice of infant feeding method. Birth: Issues in Perinatal Care and Education 1997; 24:90-97.
# Dungy C, Christensen-Szalanski JR, Losch M, Russell D. Effect of discharge samples on duration of breast feeding. Pediatrics 1992;90:233-237
# Frank, DA, Wirtz, SJ, Sorenson JR, Heeren T. Commercial discharge packs and breastfeeding counseling: effects on infant feeding practices in a randomized trial. Pediatrics 1997;80:845-854
# Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD0035
# American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
# Riordan J, Auerbach KG. Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, Massachussetts: Jones and Barlett, 1998.
# Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. J Peds 1995;126:S125-129.
# Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto MT, Weiderpass E. Pacifier-use and short breastfeeding duration: cause, consequence or coincidence? Pediatrics 1997;99(3):445-453.
# Hauck FR, Omojokun OO and Siadaty MR. Do Pacifiers Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? A Meta-analysis. Pediatrics 2005;116;e716-e723
# American Academy of Pediatrics:Task Force on Sudden Infant Death Syndrome The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk Pediatrics 2005;116:1245-55
# Academy of Breastfeeding Medicine. Protocol #6: Guideline on co-sleeping and Breastfeeding. reastfeeding Medicine
# McKenna JJ, McDade T. Why babies should never sleep alone: A Review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breastfeeding. Pediatric Respiratory Reviews 2005; 6:134-152 (available on line at www.sciencedirect.com)
# Kalusky DN, Leventhal A. Haanaka Shebahanaka. Harefuah 2000;138:617-21
# Francis-Morrill J, Heinig MJ, Pappagianis D, Dewey KG. Diagnositic value of signs and symptoms of mammary candidosis among lactating women. J Hum Lact 2004;20:288-95
# Amir LH, Garland SM, Dennerstein L, Farish SJ. Candiada albicans:is it associated with nipple pain in lactating women? Gynecol Obstet Invest. 1996;41:30-4.
# Henig MJ, Francis J, Pappagianis D. Mammary candidosis in lactating women. J Hum Lact 1999;15:281-8.
# Brent NB. Thrush in the breastfeeding dyad: results of a survey on diagnosis and treatment. Clin Pediatr 2001;40:503-6. Roberts KL, Reiter M, Schuster D. A comparison of chilled and room temperature cabbage leaves in treating breast engorgement. J Hum Lact 1995 Sep;11(3):191-4.
# Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, Krebs NF, Michaelsen KF, Persson LA, Salmenpera L, Whitehead RG, Yeung DL. Growth of breast-fed infants deviates from current reference data: a pooled analysis of US, Canadian, and European data sets. World Health Organization Working Group on Infant Growth. Pediatrics. 1995;96:495-503.

{{ייחוס|ד"ר דינה צימרמן, רופאת ילדים בקופות החולים כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת, ויועצת הנקה מוסמכת}}

[[קטגוריה:גינקולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]

ייעוץ להנקה - Breastfeeding counseling

2011-07-13T06:58:05Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Breastfeeding-icon-med.svg|200px]]
|כיתוב תמונה=סמל ההנקה הבינלאומי
|שם עברי=ייעוץ להנקה
|שם לועזי=Breastfeeding counseling
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דינה צימרמן
|אחראי הערך=
}}

'''הנקה''' היא צורת ההאכלת המומלצת בתינוקות. עובדה זו מבוססת על ראיות מחקריות מובהקות, שהדגימו כי להנקה ישנם יתרונות משמעותיים - הן לבריאות התינוק והן לבריאות האם. לאור זאת, ארגון רופאי הילדים האמריקאי ממליץ לרופאי הילדים ולצוות הרפואי לעודד הנקה.

ארגון הבריאות העולמי פרסם הנחיות המכונות "עשרה צעדים להנקה מוצלחת", שמטרתן להגדיל את אחוזי ההצלחה בהנקה. בתי החולים המיישמים הנחיות אלו נקראים "ידידותיים לתינוק" (Baby Friendly Hospital). ההנחיות מבוססות על מחקר מדעי.

להלן פירוט עשרת ההנחיות:
# שימוש בנהלים אחידים לעידוד ההנקה במוסדות הרפואיים השונים.
# הדרכת אנשי המקצוע אודות חשיבותה של ההנקה, וכיצד ניתן לסייע להנקה מוצלחת.
# הדרכת נשים הרות.
# מתן הזדמנות להנקה מיד לאחר הלידה.
# הדרכה לשמירה על חלב האֵם במקרים בהם יש צורך בהפרדה בין האם לתינוק מסיבה רפואית או אחרת.
# הזנת התינוק אך ורק בחלב אם והימנעות מתוספי מזון אחרים, אלא אם כן קיימת סיבה רפואית אמיתית לשימוש בהם.
# מתן אפשרות לביות מלא (שהייה של התינוק עם אמו) למשך 24 שעות ביממה.
# הנקה על פי דרישת התינוק, לפחות 12-10 פעמים ביממה.
# הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות.
# הקמת קבוצות תמיכה והפעלתן.

==שימוש בנהלים אחידים==

היישום של הנחיות אלה תלוי בחלקו בנוהלי בתי החולים, ולצערנו הרב חלק מבתי החולים אינם נותנים אפשרות ליישם את כולן. למרות מגבלה מוסדית זאת, עדיין קיימת אפשרות להכין נשים להיניק את ילדיהם לפני הלידה במסגרת הקהילה, וללמדן צעדים אלו כדי שהן תוכלנה לדרוש וליישם כמה שיותר מהם.

בכל שנה מצטבר ידע נוסף על הנקה ויש כמובן חשיבות רבה לכך שכל הגורמים המטפלים בנושא יתעדכנו בחידושים. המחקר מראה על חוסר ידע של אנשי מקצוע רבים בתחום זה.

==הדרכה לנשים הרות==

עוד מראה המחקר שהדרכה שמקבלות נשים בזמן ההיריון מגדילה את שיעור הנשים המניקות, ולכן חשוב לדבר על הנקה כבר בתחילת ההיריון. חשוב לשאול שאלות כגון מה כבר שמעת על הנקה? (בהיריון ראשון במיוחד) או איזה ניסיון היה לך בעבר בנושא הנקה? שאלות אלו הן דרך יעילה לחשוף מידע שגוי או לשמוע על חוויות שליליות שהיו לנשים בנושא הנקה כדי לנסות לשפר את התייחסותן לנושא, ולמנוע חזרה של אותן הבעיות גם בפעם הזאת. אישה שאינה מתכוונת להיניק חשוב לדעת מדוע החליטה כך. אצל נשים רבות ההחלטה להימנע מהנקה מבוססת על מידע שגוי או על חוויות שליליות שאפשר למנוע. יש לכל אישה זכות מלאה להחליט כיצד להאכיל את תינוקה, אבל מן הראוי שהחלטה תתבסס על מידע נכון. מטרת אנשי המקצוע היא לתת מידע נכון, ולעודד נשים לקבל החלטה בריאה יותר – להיניק את ילדיהן.

==הנקה מיד לאחר הלידה==

חשיבות רבה נודעת להימצאותו של התינוק עם האם מיד אחרי הלידה. תינוק, במיוחד אם נולד בלידה שלא נעשה במהלכה כל שימוש בתרופות נרקוטיות לשיכוך כאבים, נולד ערני. אם נניח תינוק שזה עתה נולד ערום על גופה של אמו הוא בדרך כלל יתחיל לינוק בכוחות עצמו. מחקרים הראו שהאפשרות להנקה מיד לאחר הלידה מגדילה את הסיכוי להמשכיות ההנקה. חלק מהרתיעה מהנקה מיד לאחר הלידה נובע מחשש שהתינוק יתקרר, אך ההמלצות לטיפול ברך הנולד כוללות אפשרות לנגב את התינוק ולהעבירו מיידית לאמו. אם מכסים את התינוק כשהוא מונח על גוף אמו, אין לחשוש שיתקרר שכן הרך הנולד נעזר באמו כדי לשמור על חום גופו. כל הפעולות האחרות הנעשות מיד אחרי הלידה, יכולות להיעשות כשהתינוק שוהה לצדה של אמו, והן אינן סיבה להפריד בין התינוק לאם.

==ביות==

הימצאות קבועה של התינוק ליד האם, (ביות) מאפשרת לשני הצדדים – לאם ולתינוקה ללמוד את יסודות ההנקה ולהתנסות בה. הביות מאפשר הנקה לפי דרישה והוּכח כצעד הגורם להצלחת ההנקה. אם יישאר התינוק בתינוקייה בין ההאכלות, הוא יובא אל אמו להאכלה לפי לוח הזמנים של התינוקייה, בתדירות נמוכה מהמומלץ. (כל שלש שעות דהיינו 8 פעמים ביום, בעוד שבשבועות הראשונים ההמלצה המקצועית היא ל-12-10 פעמים ביממה). יש אמנם תינוקִיות המביאות את התינוק לאמו "לפי דרישה", אבל גם במקרים אלה על התינוק לחכות זמן רב יחסית עד שדרישתו נענית. ההמתנה גורמת לתינוק לחיזוק שלילי ומונעת ממנו חיזוק חיובי החשוב מאוד בתהליך הלמידה. חשוב לציין שמחקר מראה ששעות השינה של אימהות שתינוקם נמצא לידם מרגע הלידה, אינן נפגעות כלל וכלל.

==הנקה מלאה בלי תוספות==

הוכח שתוספות שונות הניתנות לתינוק נוסף על חלב אֵם פוגעות בהמשכיות ההנקה. ברוב המקרים אין צורך רפואי בתוספות ואפילו לא של מי סוכר למניעת [[היפוגליקמיה]]. ידוע ומוכח שאפילו חלוקת דגמים של תחליפי חלב בידי הצוות הרפואי בבית החולים פוגעת בהנקה.

הנקה מלאה היא דרך ההאכלה המומלצת עד הגיעו של התינוק לגיל חצי שנה. את האוכל המוצק כדאי להוסיף בהדרגה החל מגיל חצי שנה. בד בבד עם הוספת האוכל המוצק אפשר ורצוי להמשיך להיניק את התינוק מינימום עד הגיעו לגיל שנה ואף יותר, כל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.

==פטמות מלאכותיות==

גורמות נזק להנקה בשתי דרכים; הן מלמדות את התינוק לאחוז אחיזה הפוכה מזו שנחוצה ליניקה נוחה ויעילה, ומונעות ממנו לגרות את השד ישירות, גירוי הנחוץ מאוד בשבועות הראשונים של ההנקה. גירוי כזה הוא הנותן לבלוטת יותרת המוח ולשדיים את ההוראה לייצר חלב. החלפת המציצה הישירה של התינוק במציצה של גומי או של סיליקון מונעת את העברת המסר החשוב הזה, ויכולה לגרום להפחתה בייצור חלב האֵם.

ההנחיה שלא להשתמש בפטמות מלאכותיות במיוחד בשבועות הראשונים של ההנקה כוללת גם הימנעות משימוש במוצצים. לאחרונה פורסם מחקר על שימוש במוצצים להפחתת הסיכון למוות בעריסה. השימוש הגורף שנעשה במחקר זה (שמעורר שאלות מתודולוגיות רבות מצד עצמו) כדי לעודד שימוש במוצצים אצל כל התינוקות אינו מוצדק. תינוקות שיש להם גישה חופשית לשד במשך הלילה (אפשר להגיע למצב כזה מבלי לפגוע בביטחונו של התינוק. נהנים בו זמנית הן מיתרונות המציצה והן מיתרונות ההזנה מחלב אֵם (כדאי לציין שגם הנקה מקטינה את הסיכון למוות בעריסה). לתינוקות שאינם ישנים עם האימהות יש אפשרות ליהנות ממוצץ בשעות השינה שלהם בהגיעם לגיל חודש או אחרי שההנקה מתקדמת יפה בלי קשיים – המאוחר מביניהם.

==המשכיות ההנקה==

לצערנו הרב, שיעור ההנקה ההמשכית בישראל נמוך מאוד. נתונים בתחילת האלף הנוכחי הראו שלמרות ש 90%-60% מהנשים התחילו בהנקה רק 20% עדיין מניקות בהגיע התינוק לגיל 3 שבועות. למרות שהסיבות לא נחקרו בארץ ביסודיות, יש להניח שחלק מהבעיה היא חוסר יישום של עשרת הצעדים להנקה מוצלחת. המחקר מראה כי בארצות שצעדים אלו יושמו, אחוזי ההצלחה בהנקה עלו.

כדי לעודד הנקה נוחה ויעילה, חשוב ללמד אחיזה נכונה. את עקרונות האחיזה הנכונה אפשר להסביר לנשים עוד לפני הלידה ואלו הם:{{ש}}כדאי להחזיק את התינוק בדרך נוחה לאֵם. בשבועות הראשונים לחיי התינוק, (בשבועות אלו טונוס השרירים של התינוק נמוך) רצוי להחזיקו כך שכף היד של האֵם תהיה מאחורי הכתפיים של התינוק, אחוריו ייגעו בקפל המרפק של האם וראשו ייטה מעט לאחור. מחזיקים את התינוק כך שאפו נמצא מול הפטמה ומחכים שיפתח את פיו. אם אפו של תינוק שמוכן לאכול נמצא מול מקור האוכל שלו, הוא יפתח בדרך כלל את הפה בלי צורך בגירוי נוסף. כשפי התינוק נפתח בגודל מספיק (כמו בפיהוק), יש להצמיד את התינוק לשד כך שהשפה התחתונה שלו תהיה הראשונה שתיגע בשד. במצב זה יוכל התינוק להכניס לפיו חלק כמה שיותר גדול מהשד.

גורם נוסף לירידה התלולה באחוזי הנקה ההמשכית הוא הצורך של נשים מניקות להתמודד עם אתגרים בלא קבלת עזרה בזמן. כדי למנוע בעיות קשות בהנקה כדאי להתעניין בשלום האם מיד לאחר שהשתחררה מבית החולים. מומלץ לעודד קשר עם אימהות לא מאוחר מיומיים לאחר שחרורן מבית חולים. כדאי להזמין את האם לתחנה כדי לצפות בהנקה נכונה ולתקן מה שטעון תיקון. אם אין אפשרות להזמין את האימהות כולן, צריך להשתדל להזמין לפחות את אלו שמדווחות שההנקה מכאיבה להן או שהתינוק עצבני.

זאת ועוד, יש ליידע נשים על קיומם של ארגונים באזור מגוריהם התומכים בהנקה ומסייעים בפתרון קשיים, כגון אלו של ארגון לה לצ'ה www.lllisrael.org.il) 1599-52-582-1).

=כיצד להתמודד עם אתגרי ההנקה ולהצליח?=

כמו במקרים אחרים ברפואה, טוב יותר למנוע בעיות מאשר לטפל בהן. את רוב הבעיות בהנקה אפשר למנוע על ידי למידה של אחיזה נכונה ובעזרת הנקה יעילה ותדירה.

==כאבים בהנקה==

הנקה אינה אמורה לכאוב. תיתכן תחושה מעט לא נעימה ביום או ביומיים הראשונים, אבל כאב מתמשך הוא סימן שמשהו אינו כשורה. ברוב המקרים מדובר באחיזה לא נכונה של השד בפי התינוק. גורמים רבים משפיעים על האחיזה הנכונה, וביניהם מבנה השד או מבנה פי התינוק. ברוב המקרים אפשר למנוע כאבים בהנקה על ידי הדרכה לאחיזה נכונה, כפי שתואר בפרק הקודם. אך אם ההנקה ממשיכה לגרום לכאב יותר מיום יומיים או אינה משתפרת לאחר הדרכה בסיסית, כדאי להפנות את האֵם ליועצת הנקה מוסמכת. ככל שתקדים לקבל עזרה ייגרם לפטמה נזק קטן יותר, וההחלמה תהיה מהירה יותר. אין עדות בספרות שמשחות מרפאות סדקים בפטמה, ולכן אין סיבה להמליץ עליהן. מוטב לגלות את מקור הבעיה ולטפל בה. אם יש שינויים מבניים בפי התינוק (כגון לשון קשורה) או בשדיה של האם (כגון פטמות שטוחות) מומלץ להפנות את האֵם לייעוץ הנקה. גם במצבים אלו אפשר להיניק אבל נדרשת מיומנות גדולה כדי לתת הדרכה נכונה.

פטמות סיליקון אינן פותרות את הבעיה של כאבים בפטמה של האם, ויש להימנע משימוש בהן בשל היותן סוג של פטמה מלאכותית המרגילה את התינוק לאחיזה לא נכונה, ואינה מסייעת לפתרון הכאבים של האם.(ראה פרק קודם)

מחלות עור יכולות גם הן לגרום לכאבים בזמן ההנקה. מחלות העור השכיחות ביותר הן אגזמה ופטרייה. הטיפול באגזמה בפטמה דומה לטיפול באגזמות במקומות אחרים בגוף – משחות המכילות סטרואידים. מומלץ להתחיל טיפול במשחה שאינה חזקה (דוגמת לנאקורט). במקביל יש להדריך את האם לשים את המשחה אחרי ההנקה בתדירות הנדרשת. כיוון שמדובר בכמות מזערית, שלרוב אינה מזיקה, יש להדריך את האם שלא לשטוף את השד לפני ההנקה. שטיפה כזאת עלולה לגרות את העור העדין, להוריד את השומנים הטבעיים שיש בשד, ולגרום לכאבים.

פטרת היא בעיה נוספת שעלולה לגרום כאבים בפטמה. את הפטרת מאבחנים אבחון קליני ולא מעבדתי. לעתים רואים פריחה הנראית כמו תפרחת חיתולים, אבל בדרך כלל אין ממצאים בבדיקה גופנית. יש לחשוש לפטרת בעיקר אצל נשים שההנקה התנהלה כסדרה, ולא הייתה מלווה בכאבים, ופתאום מופיע כאב חדש, ובמיוחד אם נשים אלו טופלו באנטיביוטיקה לפני שהחלו הכאבים.

הטיפול בפטרת הוא טיפול אנטי-פטרייתי שניתן בו זמנית לאם ולתינוק במשך שבועיים. הניסיון הקליני מראה שטיפול שנעשה בו זמנית באם ובתינוק, אפילו אם לא נמצאו סימני פטרת בפי התינוק, מפחית את הסיכוי שהבעיה תימשך או תחזור. אם אין הקלה במצב אחרי שבוע של טיפול במשחות, רצוי להפנות את היולדת ליועצת הנקה שיש לה גיבוי רפואי צמוד, ולראות האם יש צורך בטיפול פומי לפטרת פנימית בשד (נדיר אבל קיים) או שמקורם של הכאבים בבעיה אחרת.

בכל מקרה של כאב אצל אם מניקה, חשוב להמליץ על משככי כאבים נוסף על הטיפול במקור הכאב. אקמול (1,000 מ"ג כל 4 שעות) או איבופרופין (400 מ"ג כל 6 שעות) הן תרופות בטוחות בהנקה. האיבופרופין הוא תרופה אנטי אינפלמטורית שיכולה לעזור גם בטיפול במקור הכאב. עדיף לקחת משככי כאבים סביב השעון כמה ימים מאשר להמתין לכאב חזק ורק אז לקחת תרופות.

==גודש==

אחיזה לא נכונה של השד או תדירות הנקה שאינה מספקת הגורמת לזרימה לא יעילה של החלב, עלולות לגרום גם לבעיות של גודש. גודש הוא מצב שאינו צריך לקרות. יומיים עד ארבעה ימים לאחר הלידה יש ליולדת תחושה של מלאות טבעית, אבל תחושה כזאת לא אמורה לכאוב. כאב שנוצר מגודש הוא סימן של הנקה לא תקינה. במקרה של גודש, חשוב שזרימת החלב תתחדש מהר כמה שיותר, עדיף על ידי מציצה אפקטיבית של התינוק. אם התינוק מסרב לינוק או לא מצליח לתפוס את השד הגדוש, צריך להדריך את האם לחדש את זרימת החלב בדרכים חלופיות כגון מסג' ושאיבה ידנית או שימוש במשאבה. הנפיחות של השד נגרמת מבצקת ולא מחלב. אין לחשוש ששאיבה תחמיר את הגודש בשל גירוי יתר ליצירת חלב. חוסר טיפול בגודש ייצור לחץ על צינוריות החלב, ועלול לגרום להפחתת יצירת החלב שתפגע בצרכי התינוק. יש דיווחים שהנחת עלי כרוב על שדי האישה עלולה להפחית את הגודש ניסיון כזה יכול להיות כלי עזר נוסף אבל הוא אינו תחליף לחידוש הזרימה של החלב.

העדר טיפול בגודש ובעיה מקומית בזרימת החלב בשד יכולים לגרום למסטיטיס (דלקת בשד). הטיפול הנכון במסטיטיס הוא טיפול באנטיביוטיקה אנטי-סטפילוקוקית במשך 14-10 ימים, והמשך ההנקה כדי לאפשר זרימה סדירה של חלב. אין עדות לדלקות אצל תינוקות שהמשיכו לינוק מאמם בזמן שהאם סבלה ממסטיטיס, ומניעת ההנקה מהתינוק מגדילה את הסיכון שהדלקת של האם תסתבך לאבסס.

==חוסר עלייה במשקל אצל תינוק יונק==

את רוב המקרים של חוסר עלייה במשקל של תינוקות יונקים אפשר למנוע על ידי יישום של "עשרת הצעדים להנקה נכונה", הדרכה לאחיזה נכונה ותדירות הנקה נכונה.

מעקב גדילה של תינוקות עשוי לסייע באיתור בעיות בראשיתן, ואז הטיפול בהן פשוט יותר. חשוב להדריך הורים מהם סימני ההתייבשות אצל תינוקות. הסימנים הבולטים הם תינוק שאינו מרטיב את החיתולים (בממוצע שישה חיתולים רטובים ביממה) או שאין לו מספיק יציאות (בממוצע ארבע יציאות ביום החל מהיום הרביעי שלאחר הלידה ועד גיל חודש. החל מגיל זה היציאות יכולות להיות נדירות בלי שיהיה מדובר בבעיה כלשהי). אם הורים נתקלו בסימנים אלו צריך להדריך אותם להגיע לתחנת טיפת חלב או לרופא ילדים לצורך הערכה. גם כשהיציאות סדירות והתינוק נותן שתן ונראה טוב, חשוב לעקוב אחר משקלו בשבועות הראשונים שלאחר הלידה. ירידה קלה במשקל התינוק לאחר הלידה היא רגילה ונורמאלית. רוב התינוקות שיש להם גישה חופשית לשד והורגלו לאחיזה נכונה יורדים עד 5% ממשקל הלידה, הירידה נעצרת עד סוף השבוע הראשון לחייהם, והם חוזרים למשקל הלידה תוך עשרה ימים. אם התינוק מאבד מעל 7% ממשקל הלידה והוא לא חזר למשקל הלידה 14 ימים לאחר הלידה, חשוב להביאו להערכה.

עקומות הגדילה הנמצאות בתחנת טיפת חלב מבוססות על מדגם של תינוקות שחלקם ניזונו מתחליפי מזון לתינוקות (תמ"ל). ידוע שהגדילה של תינוק הניזון מהנקה מלאה וממנה בלבד, שונה מזו של תינוק שניזון מתחליפי מזון. החל מגיל חודשיים העקומה של תינוק הניזון מהנקה היא מתונה יותר מזו של ילדים הניזונים מתחליפי מזון. ברוב המקרים אין לכך השלכות מעשיות, אבל כאשר מדובר בתינוק בן חודשיים ומעלה, שעובר מעקומת הגדילה שעליה היה קודם לעקומה אחרת מומלץ לבחון את מצבו על עקומה של תינוקות הניזונים אך ורק מהנקה.

אם גדילת התינוק אינה מתקדמת כצפוי, יש לבדוק את האחיזה ואת תדירות ההנקה, לתקן אם צריך, ולשקול מחדש לאחר יומיים. אם נרשמה עלייה במשקל, לא דרושה התערבות נוספת, אלא המשך המעקב עד לסגירת הפער בגדילה. אם עדיין אין עלייה במשקל, והבעיה אינה נפתרת בקלות, כדאי לפנות לרופא ילדים כדי לשלול בעיה רפואית אצל התינוק באמצעות בדיקה גופנית ואנמנזה טובה. בעיות רפואיות שאינן קשורות בהנקה יכולות גם הן לגרום לחוסר עלייה במשקל.

אם לא נמצאה בעיה רפואית, הצעד הבא יהיה לשאוב חלב אם, להוסיפו לתינוק, לשקול שוב לאחר יומיים ולהמשיך במעקב עד לסגירת הפער לאחר שהפער נסגר יש לרדת הדרגתית בשאיבות. בשלב זה עדיף בדרך כלל להפנות את התינוק לייעוץ של מומחה בהנקה משום שהתערבות ומעקב גדילה דורשים זמן. קיימות בשוק תרופות להגברת חלב אם הניתנות בהמלצת רופאים (לדוגמא מוטיליום). יש לשקול שימוש בתרופות אלו במצבים ששיפור ההנקה לא פתר את הבעיה.

במקרים שתוספת חלב שאוב אינה עוזרת, ייתכן שיהיה צורך בתוספת של תמ”ל כתרופה. המטרה היא לתת תוספת במינון קצוב לזמן מוגבל עד שהקושי בהנקה נפתר. הכוונה בצעד זה היא לעקוב אחר התינוק, לנסות להוריד את התוספות ולחזור להנקה מלאה. אם מדובר בירידה במשקל כאשר התינוק הגיע לגיל חצי שנה, עדיף לתת תוספת של אוכל מוצק, שכך או אחרת היינו מוסיפים, ולא לתת תמ"ל.

לרוב הבעיות הרפואיות המתגלות אצל אם מניקה אפשר למצוא תרופה מתאימה בלי לסכן את התינוק. כך הדבר גם בבעיות רפואיות של התינוק היונק עצמו. לא כל רופא מעודכן במידע הנדרש כדי לאפשר המשך הנקה בזמן בעיה רפואית של האם או של התינוק, לכן כדאי לאם שאסרו עליה להיניק, להתייעץ עם גורם מוסמך (כגון ההריופון) לפני שהיא מחליטה להפסיק את ההנקה.

=ביבליוגרפיה=

<div align=left style="margin-right: 50px;">
# Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153 (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based PracticeCenter, under Contract No. 290-02-0022). AHRQ Publication No. 07-E007. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality. April 2007.
# American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
# World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm
# Merten S, Dratva J, Ackermann-Liebrich U. Do baby-friendly hospitals influence breastfeeding duration on a national level? Pediatrics 2005 Nov;116(5):e702-8.
# Freed GL, Clark SJ, Sorenson J, Lohr JA, Cefalo R, Curtis P. National assessment of physicians' breast-feeding knowledge, attitudes, training, and experience. JAMA 1995;273:472-6.
# Freed GL, Clark SJ, Lohr JA, Sorenson JR. Pediatrician involvement in breast-feeding promotion: a national study of residents and practitioners. Pediatrics 1995;96:490-4.
# Williams EL, Hammer LD. Breastfeeding attitudes and knowledge of pediatricians-in-training. Am J Prev Med. 1995;11:26-33.
# Freed GL, Clark SJ, Cefalo RC, Sorenson JR. Breast-feeding education of obstetrics-gynecology residents and practitioners. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1607-13.
# Freed GL, Clark SJ, Curtis P, Sorenson JR. Breast-feeding education and practice in family medicine. J Fam Prac 1995;40:263-9.
# World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm .
# Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990;336(8723):1105-1107.
# de Château P, Wiberg B. Long-term effect on mother-infant behaviour of extra contact during the first hour post partum: II. A follow-up at three months. Acta Paediatr Scand 1977;66:145-151.
# Ali Z, Lowry M. Early maternal-child contact: Effects on later behaviour. Dev Med Child Neurol 1981;23:337-345.
# Waldenstrom U, Swenson A. Rooming-in at night in the portpartum ward. Midwifery 1991;7:82-89.
# Keefe MR. The impact of infant rooming-in on maternal sleep at night. Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1998;March-April 17:122-126.
# Szajewska H, Horvath A, Koletzko B, Kalisz M. Effects of brief exposure to water, breast-milk substitutes, or other liquids on the success and duration of breastfeeding: a systematic review. Acta Paediatr 2006;95:145-52.
# www.who.int/reproductive-health/docs/hypoglycaemia_newborn.htm
# Bliss, MC, Wilkie J, Adrcolo C, Berman S, Tebb KR. The effect of discharge pack formula and breast pumps on breastfeeding duration and choice of infant feeding method. Birth: Issues in Perinatal Care and Education 1997; 24:90-97.
# Dungy C, Christensen-Szalanski JR, Losch M, Russell D. Effect of discharge samples on duration of breast feeding. Pediatrics 1992;90:233-237
# Frank, DA, Wirtz, SJ, Sorenson JR, Heeren T. Commercial discharge packs and breastfeeding counseling: effects on infant feeding practices in a randomized trial. Pediatrics 1997;80:845-854
# Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD0035
# American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
# Riordan J, Auerbach KG. Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, Massachussetts: Jones and Barlett, 1998.
# Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. J Peds 1995;126:S125-129.
# Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto MT, Weiderpass E. Pacifier-use and short breastfeeding duration: cause, consequence or coincidence? Pediatrics 1997;99(3):445-453.
# Hauck FR, Omojokun OO and Siadaty MR. Do Pacifiers Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? A Meta-analysis. Pediatrics 2005;116;e716-e723
# American Academy of Pediatrics:Task Force on Sudden Infant Death Syndrome The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk Pediatrics 2005;116:1245-55
# Academy of Breastfeeding Medicine. Protocol #6: Guideline on co-sleeping and Breastfeeding. reastfeeding Medicine
# McKenna JJ, McDade T. Why babies should never sleep alone: A Review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breastfeeding. Pediatric Respiratory Reviews 2005; 6:134-152 (available on line at www.sciencedirect.com)
# Kalusky DN, Leventhal A. Haanaka Shebahanaka. Harefuah 2000;138:617-21
# Francis-Morrill J, Heinig MJ, Pappagianis D, Dewey KG. Diagnositic value of signs and symptoms of mammary candidosis among lactating women. J Hum Lact 2004;20:288-95
# Amir LH, Garland SM, Dennerstein L, Farish SJ. Candiada albicans:is it associated with nipple pain in lactating women? Gynecol Obstet Invest. 1996;41:30-4.
# Henig MJ, Francis J, Pappagianis D. Mammary candidosis in lactating women. J Hum Lact 1999;15:281-8.
# Brent NB. Thrush in the breastfeeding dyad: results of a survey on diagnosis and treatment. Clin Pediatr 2001;40:503-6. Roberts KL, Reiter M, Schuster D. A comparison of chilled and room temperature cabbage leaves in treating breast engorgement. J Hum Lact 1995 Sep;11(3):191-4.
# Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, Krebs NF, Michaelsen KF, Persson LA, Salmenpera L, Whitehead RG, Yeung DL. Growth of breast-fed infants deviates from current reference data: a pooled analysis of US, Canadian, and European data sets. World Health Organization Working Group on Infant Growth. Pediatrics. 1995;96:495-503.

{{ייחוס|ד"ר דינה צימרמן, רופאת ילדים בקופות החולים כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת, ויועצת הנקה מוסמכת}}

[[קטגוריה:גינקולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]

הטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים - Treatment of diabetes in children and adolescents

2011-06-19T13:52:19Z

קרן שחר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.svg|250px]]
|כיתוב תמונה=עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
|שם עברי=טיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|E|10||e|10}}–{{ICD10|E|14||e|10}}
|ICD-9={{ICD9|250}}
|MeSH=[http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2008/MB_cgi?mode=&term=Diabetes&field=entry#TreeC18.452.394.750 C18.452.394.750]
|יוצר הערך=ד"ר זהר לנדאו{{ש}}[[קובץ:Sukeret2.JPG|קישור=האגודה הישראלית לסוכרת]]
|אחראי הערך=
}}

עקרונות ה'''טיפול ב[[סוכרת]] בילדים''' דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך יש להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר לפי גילם והמסגרת המשפחתית שלהם. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה אינדיבידואלית ומנסה לענות על הצרכים הללו, מתוך רצון להגיע לאיזון מטבולי אופטימלי תוך הימנעות מסיבוכים גופניים ורגשיים והתחשבות בהורים או במטפל העיקרי בילד.

גם בילדים ומתבגרים, עקרונות הטיפול בסוכרת מבוססים על מתן [[אינסולין]], [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה נכונה]] ומתאימה, [[פעילות גופנית]] וניטור ערכי ה[[גלוקוז]] בדם. אך בשונה ממבוגרים, לילדים מאפיינים וצרכים מסוימים המכתיבים סטנדרטים שונים בטיפול.

בטיפול בילדים, יש להתחשב בהבדלים העיקריים בין ילדים בגילאים שונים לבין מבוגרים. מספר דוגמאות לכך:
* חישוב מינון האינסולין לפי משקל גוף בלבד אינו נכון בילדים
* המשמעות של היפוגליקמיה בילדים שונה בהשוואה למבוגרים
* הסיכון להתפתחות סיבוכים מאוחרים אינו שווה בכל הגילאים, וגדל סביב גיל ההתבגרות

לאור כך, מטרות הטיפול צריכות להיות מותאמות לגיל הילד ולשלב ההתפתחותי. כמו כן, מעורבות מבוגרים הינה הכרחית בטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים. ילדים צעירים בבית, בגן הילדים ואף בבית ספר יסודי אינם מסוגלים לטפל בסוכרת בעצמם. גם בגילאי חטיבת הביניים והתיכון יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר, ואין לצפות לעצמאות מוחלטת של הילד בטיפול. ההדרכה הטיפולית ניתנת לכל היחידה המשפחתית, תוך הדגשה של מעורבות הילד/המתבגר. המטרה הינה מעבר הדרגתי לעצמאות מוחלטת בטיפול בגילאי חטיבת הביניים והתיכון. יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר בתקופת המעבר.

==הקשיים האופייניים לכל גיל==

יכולתו של הילד והמתבגר הסוכרתי להיות שותף בטיפול משתנה על פי הגיל וההתפתחות המוטורית, הקוגניטיבית והרגשית. מעורבות ההורים הכרחית במהלך הילדות וההתבגרות על מנת להבטיח טיפול ואיזון נאותים. אין כללים נוקשים הנוגעים לטיפול בגילאים השונים, ועל הצוות המטפל למצוא עם המשפחה את ה"מרשם הטיפולי" הטוב ביותר.

===גיל הינקות והילדות המוקדמת - שישה חודשים ועד שש שנים===

שכיחות הסוכרת בילדים צעירים מגיל שש שנים נמוכה יותר משכיחותה בילדים בוגרים יותר ובמתבגרים. לעומת זאת, בשנים האחרונות מסתמנת עלייה בשכיחות הסוכרת בגילאים הצעירים בעולם ובישראל (1). בגילאים אלו, המטפלים העיקריים (ולעתים קרובות היחידים) בסוכרת הינם ההורים. מטרת הטיפול הראשונית הינה הימנעות מערכים קיצוניים של גלוקוז (היפוגליקמיות והיפרגליקמיות קשות).

{| border="1" align="center"
|+ <big>''' המאפיינים של סוכרת בילדים צעירים'''</big>
|-
|| שונות יומיומית גדולה בתזונה
|-
|| שונות יומיומית גדולה בכמות הפעילות הגופנית
|-
|| שונות גדולה בתגובה לשינויים קטנים במינון האינסולין
|-
|| רגישות גבוהה לאינסולין
|-
|| סיכון ממשי להיפוגליקמיה
|-
|| סיכון ממשי להיפרגליקמיה/[[קטואצידוזיס סוכרתית]]
|-
|| בעיות פסיכוסוציאליות התלויות בגיל
|}

====תינוקות (מתחת לגיל שנה)====

על ההורים לקבל את האבחנה ולרכוש את מיומנויות הטיפול היומיומי. במשפחות קיים מתח נפשי משמעותי הקשור לאחריות הטיפולית והפחד מהיפוגליקמיות. כמו כן, בגיל זה התגובות האופייניות בזמן היפוגליקמיה אינן מופיעות (עקב חוסר בשלות של תגובת הקטכולאמינים), ובנוסף לכך הילד אינו יכול לבטא את הרגשתו. על כן, הסיכון להיפוגליקמיה קשה עם אובדן הכרה ופרכוסים הוא הגבוה ביותר בקרב קבוצת גיל זו. היות והמוח עדיין מתפתח, להיפוגליקמיה עלולה להיות השפעה קשה יותר מאשר בילדים גדולים יותר. הורים לילדים צעירים אלו צריכים לשמור על איזון בין הסיכון לסיבוכים ארוכי טווח, הפחד מהיפוגליקמיה והסיכון לסיבוכים נוירופסיכולוגיים.

====פעוטות (גיל שנה עד שלוש שנים)====

הורים של ילדים סכרתיים בגילאים אלו מתארים חשש מהיפוגליקמיה, בעיקר כאשר הילד מסרב לאכול. נושאים חשובים נוספים העולים בגיל זה כוללים בעיות משמעת והתקפי זעם. לעתים קשה להבחין אם מדובר בהתנהגות של התנגדות התפתחותית תקינה או בתסמינים של היפוגליקמיה. לפיכך, חשוב למדוד את רמת הגלוקוז בדם לפני ההחלטה על התגובה המתאימה. כמו כן, צריך לעודד את ההורים לתת לילד להתנסות בדברים שונים כפי שעושים ילדים אחרים בגילו, ולאפשר לו התפתחות תקינה.

====גילאי טרום בית הספר (גיל שלוש עד שבע שנים)====

ילדים בגילאים אלו אינם מסוגלים לטפל בעצמם, בשל חוסר בשלות של המוטוריקה העדינה וההתפתחות הקוגניטיבית, והיעדר יכולת לתגובה הולמת למצב. למרות זאת, בגילאים אלו הילדים הופכים להיות שותפים בטיפול. הם יכולים למדוד את רמות הגלוקוז בעצמם, לרשום אותן, וחלקם מתחילים לספור פחמימות. במרבית הזמן ההורים משמשים כמטפלים, אך גורמים נוספים יכולים לקחת חלק - כגון הצוות בגן/בבית הספר. יש להדריך את ההורים ואת הצוות בגן ליצור מצב בו הילד הסוכרתי אינו נתפס כחריג: לדוגמא, בימי הולדת ובחגים יש לאפשר לילד לאכול בכמות מבוקרת, ולא למנוע ממנו את ההשתתפות באירועים אלו. בהתאם, ההורים מקבלים הנחיה לתת באותם ימים מינון גבוה יותר של אינסולין. בדרך כלל ההורים מפחדים לשתף גורמים אחרים בטיפול, מחשש ש"אחרים לא יטפלו כראוי". כמו כן, הפחד מהיפוגליקמיה עדיין קיים בשל שונות ברמת הפעילות ובתזונה, וכמותו גם החשש מפגיעה אפשרית במוח המתפתח בשל ההיפוגליקמיה.

===גיל בית הספר (גיל שבע עד 12 שנים)===

ילדים בגילאים אלו נוטלים חלק גדול יותר בטיפול, ומסוגלים לבדוק את רמות הגלוקוז ולהזריק אינסולין תחת השגחה. כמו כן, ילדים רבים בגילאים אלו מטופלים במשאבה, ומסוגלים לתת בולוסים של אינסולין דרך המשאבה לפי כמות הפחמימות הנצרכות. עם זאת, עדיין קיים צורך בפיקוח ועזרה בקבלת החלטות טיפוליות. בנוסף לכך, הילדים עשויים לחוש שונים מחבריהם ועל כן מצויים בסיכון לקשיים חברתיים. גם חרדת היפוגליקמיה עדיין קיימת בקרב הילדים והוריהם.

הבעיות העיקריות העולות בגילאים אלה קשורות לבית הספר ולפעילויות אחרות מחוץ לבית. בגיל זה הילדים מבלים את מרבית שעות היום בבית הספר. בתי הספר צריכים להיערך בהתאם על מנת לטפל בילדים הסוכרתיים. יש לאפשר לילדים לטפל בסוכרת בעצמם, תוך הפרעה מינימלית לסביבת הלמידה. ניתן לאפשר לילדים למדוד רמת גלוקוז, לתת אינסולין (בזריקה או על ידי משאבה) ולטפל בהיפוגליקמיה בצורה בטוחה ויעילה. ברוב בתי הספר בישראל אין אחות באופן קבוע, ועל כך יש צורך להדריך את אנשי הצוות החינוכי בנושא הסוכרת. על המורים הנמצאים עם הילד הסוכרתי להכיר את סימני ההיפוגליקמיה ולדעת לטפל בהתאם במקרה הצורך. המורה מקבלת הנחיות להחזיק שתייה מתוקה בהישג יד בכל זמן נתון. כמו כן, בית הספר נדרש להחזיק גלוקגון במקום הידוע לכל למקרי חירום.

מתן אינסולין בבית הספר יכול להוות בעיה קשה. יותר ויותר ילדים מטופלים במשאבה או באינסולין ארוך טווח בהזרקה, או באינסולין בזאלי בשילוב זריקות אינסולין קצר-טווח לכיסוי הארוחות. ילדים אלו נזקקים לאינסולין גם בשעות בית הספר, ויש לאפשר זאת תוך שיתוף פעולה הדוק בין צוות בית הספר, ההורים וצוות הסוכרת המטפל.

בעיה נוספת בה נתקלים בבית הספר הינה היחס לחולה הסוכרתי בזמן פעילות גופנית מוגברת, כגון שיעורי ספורט וטיולים. חשוב לעודד פעילות גופנית בקרב הילדים הסוכרתיים. כמו כן, יש חשיבות רבה לכך שילדים סוכרתיים ישתתפו בכל פעילויות בית הספר ככל חבריהם לכיתה, ולא יהיו יוצאי דופן בצורה כלשהי.

עם זאת, על המורים לחינוך גופני לאפשר לילד הסוכרתי גישה חופשית לשתייה מתוקה ולפחמימות לפי הצורך. כמו כן, אם מתוכננת פעילות גופנית העשויה להימשך 30 דקות ויותר, יש להפחית את מינון האינסולין הניתן לפני הפעילות, או לספק לילד שתייה מתוקה וחטיף על מנת להימנע מהיפוגליקמיה. כמו כן, בטיולים יש להנחות את ההורים והילדים להפחית את מינון האינסולין. לעתים קשה להבדיל בין סימני מאמץ גופני להיפוגליקמיה - במקרים אלו יש לאפשר לילד לבדוק את רמת הגלוקוז.

===מתבגרים (גיל 13 עד 19 שנים)===

תקופת ההתבגרות הינה תקופה של שינויים ביולוגיים המלווים בהבשלה גופנית, קוגניטיבית ורגשית. המתבגרים נאבקים למצוא זהות נפרדת משל משפחתם. מרכיבים רבים בטיפול בסוכרת מפריעים לאותו רצון לעצמאות ולקבלתם של המתבגרים על ידי חבריהם. בשל המאבק לעצמאות מההורים וממבוגרים אחרים, הטיפול בסוכרת אינו אופטימלי לעתים קרובות.

נראה כי כאשר ההורים מעורבים ושותפים להחלטות הטיפוליות איזון הסוכרת טוב יותר, ועל כן יש לעודד את המתבגרים והוריהם למעורבות ולשותפות בטיפול (4). למרות זאת, מעורבות ההורים משפיעה על הקשר שלהם עם המתבגר ועלולה ליצור מתח רב. עבודות מסוימות הדגימו כי במצבים בהם יש קונפליקטים בין המתבגר להוריו, האיזון המטבולי אינו אופטימלי (5). לאור כך, לאורך שנות ההתבגרות המאוחרות, על הצוות המטפל לעזור למתבגר לעבור לעצמאות טיפולית מלאה.

==הצבת מטרות לאיזון הסוכרת על פי גיל==

בבחירת ערכי היעד של הסוכר, יש לשקול את הקשיים בהשגת איזון טוב אל מול הבעיות הרפואיות העלולות להופיע בהמשך. כמו כן, בילדים יש לקחת בחשבון את הרגישות המיוחדת לאירועי היפוגליקמיה, על פי גיל וגורמים אינדיבידואליים נוספים. הנחיות האיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA) משנת 2005 אודות ערכי מטרה של גלוקוז והמוגלובין A1C מסוכמות בטבלה מס׳ 2 (6).

חשוב להציב בפני כל ילד ומשפחה מטרות אינדיבידואליות והגיוניות. המטרה היא לעודד עצמאות, להימנע מקונפליקטים בין הילד להוריו, להתמקד בהצלחות "קטנות" ולהפחית ככל האפשר את ההשפעה הפסיכולוגית של המחלה על הילד.

===ילדים מתחת לגיל שש ===

הקשר בין היפוגליקמיה ובעיות נוירופסיכולוגיות חזק יותר בילדים צעירים בהשוואה לגילאים מתקדמים יותר. מספר עבודות בנושא תיארו הופעה של בעיות נוירופסיכולוגיות או אינטלקטואליות קלות בקרב ילדים סוכרתיים שעברו אירועי היפוגליקמיה קשים בילדות המוקדמת (7-9). לעומת זאת, עבודות אחרות הדגימו כי ההישגים של הילדים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים היו דומים להישגיהם של אחיהם ובני כיתתם (10). חשוב לציין כי לא קיימים מחקרים קליניים פרוספקטיביים וארוכי טווח בהם נבחן נושא זה.

בהשלכה ממצבים אחרים המלווים בהיפוגליקמיות קשות, ברור כי המוח המתפתח פגיע יותר לנזקי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים מאשר בהמשך הילדות ובבגרות. כמו כן, הילד הצעיר אינו יכול להתריע על היפוגליקמיה, והתגובה האדרנרגית שלו אינה בשלה לגמרי (11). מתוצאות עבודות מהשנים האחרונות שכללו ניטור רציף של ערכי הגלוקוז עולה כי אירועי ההיפוגליקמיה הליליים שכיחים הרבה יותר מכפי שהיה נדמה עד כה (12).

מרכיבים נוספים בהם יש להתחשב בגילאים אלו כוללים את חוסר היכולת לנבא מה הילד יאכל ובאיזה כמות, ואת מידת הפעילות הגופנית שהילד יעשה. פעוטות רבים אוכלים מדי שעתיים לערך בשעות היום, כך שבמקרים רבים מרבית בדיקות הגלוקוז נלקחות זמן קצר לאחר ארוחה (Post Prandial). עלייה במינון האינסולין על מנת למנוע היפרגליקמיה הינה מסוכנת, הואיל והיא גורמת לירידה חדה של ערכי הגלוקוז.

על מנת למזער את הסיכון להיפוגליקמיה מצד אחד, ולמנוע היפרגליקמיה קיצונית מצד שני, ערכי היעד של HbAlc עבור קבוצת גיל זו נעים בין 7.5% ל-8.5%.

===ילדים בגילאי שש עד 12 שנים===

הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגר במיוחד, הואיל ויש צורך במתן אינסולין עם ארוחת הצהריים או בארוחות נוספות בהן הילדים אינם נמצאים בביתם. דבר זה מחייב קשר קרוב וגמיש בין ההורים, הצוות המטפל והצוות החינוכי (13). במרבית המקרים בגילאים אלו ההורים או מבוגר אחר עדיין מקבלים את ההחלטות הטיפוליות. הילדים יכולים לזהות היפוגליקמיות, אך יש עדיין צורך בפיקוח צמוד של מבוגר. יכולתם של ילדים בגיל זה לזהות היפוגליקמיה, לדווח עליה ולחפש טיפול, בשילוב עם היעדר עמידות לאינסולין ונושאים פסיכולוגיים הקשורים לגיל - מובילים לקושי במתן טיפול אינטנסיבי בגילאים אלו.

רמת ה-HbA1C המומלצת בגילאים אלו הינה מתחת ל-8%.

===מתבגרים (גילאי 13 עד 19 שנים)===

זוהי קבוצת הגיל היחידה עבורה קיימים נתונים מבוססים אודות חשיבות האיזון המטבולי. חשוב לציין, למרות זאת, כי בתקופה בה בוצע מחקר 1-DCCTהאינסולינים קצרי-הטווח לא היו בשימוש, כמו גם האינסולינים ארוכי-הטווח. המחקר הדגים כי רמת HbA1c שהושגה בגילאים אלו היא 8.06%, מה שמצביע על היכולת להגיע לאיזון מטבולי טוב, לפחות בחלק מהמתבגרים. לעומת זאת, עבודות שונות מארה׳׳ב ומאירופה הדגימו רמת HbA1c מעל 8% באותה קבוצת גיל. מעבר לכך, ירידה של ערך זה התבטאה בשיעור גבוה יותר של אירועי היפוגליקמיה (14).

יעדי האיזון המומלצים בגילאים אלו זהים למבוגרים (HbA1c נמוך מ-7%). למרות זאת, חשוב להכיר בכך שהיעדים אינם מציאותיים עבור רוב המתבגרים. החשש מהיפוגליקמיה ותחושת הכישלון בקרב המתבגרים ומשפחותיהם הובילו להמלצה על ערך HbA1c נמוך מ-7.5% כיעד הטיפולי. בעבודות בהן נבדקה רמת HbA1c על פי גיל נמצא כי בגיל ההתבגרות חלה הרעה באיזון הסוכרת, במיוחד בקרב המתבגרות (15,16).

===טבלה מס׳ 2: ערכי מטרה של גלוקוזה ו-HbA1c לפי גיל===

[[קובץ:טבלה2סוכרת.JPG|מרכז]]

[[קובץ:תרשים1סוכרתבילדים.JPG|מרכז|450px]]
תרשים מס׳ 1 נלקח מעבודתם של Bryden וחבריו (16), ומדגים את ההרעה החלה באיזון הסוכרת בגיל ההתבגרות.

==בעיות שכיחות==

===טיפול במשאבת אינסולין בגילאים צעירים===

בשנים האחרונות חלה עלייה גדולה בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הילדות (17). אין גיל "אופטימלי" להתחלת הטיפול במשאבת אינסולין. כמו בכל ההיבטים הקשורים לטיפול בסוכרת, יש צורך בבניית תוכנית טיפולית אישית המותאמת לצורכי הילד ומשפחתו.

האם הטיפול במשאבה בגילאים הצעירים אפשרי ויעיל להשגת איזון טוב של המחלה תוך הקטנת הסיכון לאירועי היפוגליקמיה קשים?

מספר מחקרים בחנו את בטיחותה ויעילותה של משאבת אינסולין בגיל הצעיר (18,19). תוצאות המחקרים מדגימות כי ניתן לטפל במשאבת אינסולין בילדים צעירים. השימוש במשאבה הינו בטוח, אך יש צורך במבוגר מטפל הן בבית והן במסגרת החינוכית בה הילד נמצא, עד שהילד יוכל לבצע את הטיפול באופן עצמאי.

חשוב לציין כי הטיפול במשאבת אינסולין מחייב בדיקות מרובות של רמת הגלוקוז, על מנת להתאים את מינון האינסולין בצורה הטובה ביותר. ילדים והורים רבים מקבלים את הצורך הזה, הואיל והמשאבה מאפשרת לילד גמישות באורח החיים שלו.

עצם המעבר מטיפול בזריקות למשאבה אינו מביא לשיפור באיזון המחלה. השיפור חל אך ורק בילדים ובמשפחות המחויבים לצורת טיפול זו, הדורשת בדיקות רבות, ספירת פחמימות ודיוק בטיפול. לפני התחלת הטיפול במשאבה, הילד ומשפחתו עוברים הכנה מתאימה החיונית להצלחת הטיפול. הכנה זו כוללת לימוד ספירת פחמימות, רישום מזון, מינימום של ארבע עד שש מדידות של רמת הגלוקוז מדי יום, וחישוב מתן אינסולין לצורך תיקון של רמת גלוקוז גבוהה מהרצוי (פקטור תיקון).

===מספר מדידות רמת הגלוקוז הנדרשות ביום===

ההחלטה על מספר מדידות רמת הגלוקוז הנדרשות ביום אינה פשוטה. מצד אחד, ישנו רצון לאפשר לילד הסוכרתי חיים רגילים עם הפרעות מעטות ככל האפשר. מצד שני, על מנת להגיע לאיזון מטבולי טוב יש צורך בבדיקות מרובות של רמת הגלוקוז. קביעת מינון האינסולין כרוכה בפירוש נכון של ערכי הגלוקוז. כמו כן, הטיפול במשאבת אינסולין ובתוכנית טיפול המשלבת אינסולין בזאלי ובולוסים מבוסס על מדידות גלוקוז מרובות.
על פי המלצות ה-ADA{{כ}}(20), יש צורך בארבע מדידות ביום לפחות. כמו כן, קיים מתאם טוב בין מספר הבדיקות המבוצעות מדי יום לבין איזון הסוכרת (21).

חשוב למדוד את רמות הגלוקוז לפני ארוחות, אך גם לערכי הגלוקוז לאחר הארוחות ובשעות הלילה חשיבות רבה בהתאמת מינון האינסולין. הבדיקות חשובות במיוחד בגילאים הצעירים (עד גיל שבע), בהם הילדים אינם מזהים היפוגליקמיה ולעתים קרובות אינם מדווחים עליה. לאור כך, בגילאים הצעירים יש צורך במספר גדול יותר של בדיקות - בזמן שיא הפעילות הצפוי של האינסולין (במיוחד אם הילד לא אכל כראוי בארוחה הקודמת), במהלך פעילות גופנית מוגברת, ועוד. חשיבות ניטור הגלוקוז גבוהה גם בשל העובדה שאין מתאם טוב בין תחושות החולה לבין רמת הגלוקוז בדם, גם בערכי גלוקוז קיצוניים (22).

מדי הגלוקוז השונים מכילים כרטיס זיכרון שניתן לפרוק בזמן הביקור במרפאה (או בבית) על מנת להבחין בדפוסי רמת הגלוקוז ולאמת, במידת הצורך, את רישומי הגלוקוז. חלק מהילדים והמתבגרים מקיימים מצב הפוך, ומבצעים בדיקות מרובות של רמת הגלוקוז בדם (עד כדי 24 בדיקות ביממה). הדבר נכון בעיקר בקרב הורים לילדים צעירים מאוד, ומתבגרים החוששים מהיפוגליקמיה.

יש צורך למצוא את שביל הביניים בין מספר מספק של בדיקות שיאפשר להגיע לאיזון מטבולי מיטבי, לבין שמירה על איכות חיים טובה. לאחרונה נכנסו לשימוש חיישני גלוקוז חדשים הדוגמים את רמת הגלוקוז כל מספר דקות ומאפשרים למטופל (או בילדים - למבוגר המטפל) לדעת את רמת הגלוקוז בדם באופן רציף. ניתן לצפות כי בעזרת המכשירים הללו ניתן יהיה לאזן טוב יותר את המחלה ולהפחית את מספר הבדיקות הנדרשות ביום.

===הפרעות אכילה בקרב מתבגרים סוכרתיים===

בעיה מיוחדת הקיימת במתבגרים, ובמיוחד במתבגרות, הינה עלייה בשכיחות הפרעות האכילה.

הטיפול בסוכרת מחייב שמירה על [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה מתאימה]], ולעתים קרובות שיפור באיזון הסוכרת כרוך בעלייה במשקל. שני גורמים אלו, בשילוב עם גורמים אישיים, משפחתיים וסוציו-אקונומיים נוספים, עלולים להביא להפרעות אכילה ספציפיות ובלתי ספציפיות בקרב המתבגרים, שיפריעו לאיזון המטבולי ויובילו לאשפוזים מרובים בשל קטואצידוזיס.

שכיחות הפרעות האכילה בקרב סוכרתיות כפולה לעומת מתבגרות ללא סוכרת. הסוכרתיים יכולים להשתמש בשיטות "מסורתיות" כגון הגבלה קלורית, השראת הקאה ושימוש במשלשלים, ובשיטות "לא מסורתיות" כגון השמטה מכוונת של אינסולין או מינון נמוך יותר ובלתי תואם. מתן מינון נמוך מדי של אינסולין או השמטתו מהווים דרך קלה לירידה במשקל (23-25). נמצא קשר בין הפרעות אכילה להופעת סיבוכי סוכרת מוקדמים, ובעיקר רטינופתיה (26). לפיכך, יש חשיבות רבה לברר את נושא דימוי הגוף בקרב המתבגרים. חשוב להבטיח מינון נכון של אינסולין בשילוב עם תזונה מתאימה, ובמידת הצורך להפנות לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי.

==ביבליוגרפיה==
# Dahlquist G, Mustonen L, for the Swedish Diabetes Study Group. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes time trends and birth cohort effects. Acta Pediatr, 2000;89:1231-1237.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the long-term development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993;329:977-986.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Effect of intensive diabetes treatment on the development of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr, 1994;125:177-188.
# Grey M, Boland EA, Yu C, et al. Personal and family factors associated with quality of life in adolescents with diabetes. Diabetes Care, 1998;21:909-914.
# Wysocki T. Associations among teen-parent relationships, metabolic control, and adjustment to diabetes in adolescents. J Pediatr Psychol. 1993;18:441-452.
# J Silverstein, G Klingensmith, K Copeland, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:186-212.
# Northam EA, Anderson PJ, Werther GA, et al. Neuropsychological complications of IDDM in children 2 years after disease onset. Diabetes Care, 1998;21:379-384.
# Rovet J, Alvarez M. Attentional functioning in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1997;20:803-810.
# Bjorgaas M, Gimse R, Vik T, et al. Cognitive function in type 1 diabetic children with and without episodes of severe hypoglycaemia. Acta Paediatr, 1997;86:148-153.
# Strudwick SK, Carne C, Gardiner J, et al. Cognitive functioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemia. J Pediatr, 2005;147:680-685.
# Desrocher M, Rovet J. Neurocognitive correlates of type 1 diabetes mellitus in childhood. Neuropsychol Dev Cogn Sect Child Neuropsychol, 2004;10:36-52.
# Kaufman FR, Austin J, Neinstein A, et al. Nocturnal hypoglycemia detected with the Continuous Glucose Monitoring System in pediatric patients with type 1 diabetes. J Pediatr, 2002;141:625-630.
# American Diabetes Association: Diabetes care in the school and day care setting (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S122-S128.
# Mortensen HB, Robertson KJ, Aanstoot HJ, et al. Insulin management and metabolic control of type 1 diabetes mellitus in childhood and adolescence in 18 countries. Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabet Med, 1998;15:752-759.
# Mortensen HB, Hougaard P. Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. The Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care, 1997;20:714-720.
# Bryden KS, Peveler RC, et al. Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood: a longitudinal cohort study. Diabetes Care, 2001;24:1536-1540.
# Ahern JA, Boland EA, Doane R, et al. Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age-groups. Pediatr Diabetes, 2002;3:10-15.
# SA Weinzimer, JAH Ahern, EA Doyle, et al. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Pediatrics, 2004;114:1601-1605.
# Litton J, Rice A, Friedman N, et al. Insulin pump therapy in toddlers and preschool children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr, 2002;141:490-495.
# American Diabetes Association: Self-monitoring of blood glucose (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S91-S93.
# Anderson B, Ho J, et al. Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr, 1997;130:257-265.
# Gonder-Frederick LA, Snyder AL, et al. Accuracy of blood glucose estimation by children with IDDM and their parents. Diabetes Care, 1991;14:565-570.
# Affenito SG, Adams CH. Are eating disorders more prevalent in females with type 1 diabetes mellitus when the impact of insulin omission is considered? Nutr Rev, 2001;59:179 182.
# Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, et al. Insulin omission in women with IDDM. Diabetes Care, 1994;17:1178-1185.
# Jones JM, Lawson ML, Daneman D, et al. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ, 2000;320:1563-1566.
# Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1997;336:1849-1854.

{{ייחוס|ד"ר זהר לנדאו, היחידה לאנדוקרינולוגיה בילדים ומתבגרים והיחידה לסוכרת המרכז הרפואי ע״ש א. וולפסון}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

הטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים - Treatment of diabetes in children and adolescents

2011-06-19T13:19:07Z

קרן שחר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.svg|250px]]
|כיתוב תמונה=עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
|שם עברי=טיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|E|10||e|10}}–{{ICD10|E|14||e|10}}
|ICD-9={{ICD9|250}}
|MeSH=[http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2008/MB_cgi?mode=&term=Diabetes&field=entry#TreeC18.452.394.750 C18.452.394.750]
|יוצר הערך=ד"ר זהר לנדאו{{ש}}[[קובץ:Sukeret2.JPG|קישור=האגודה הישראלית לסוכרת]]
|אחראי הערך=
}}

עקרונות ה'''טיפול ב[[סוכרת]] בילדים''' דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך יש להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר לפי גילם והמסגרת המשפחתית שלהם. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה אינדיבידואלית ומנסה לענות על הצרכים הללו, מתוך רצון להגיע לאיזון מטבולי אופטימלי תוך הימנעות מסיבוכים גופניים ורגשיים והתחשבות בהורים או במטפל העיקרי בילד.

גם בילדים ומתבגרים, עקרונות הטיפול בסוכרת מבוססים על מתן [[אינסולין]], [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה נכונה]] ומתאימה, [[פעילות גופנית]] וניטור ערכי ה[[גלוקוז]] בדם. אך בשונה ממבוגרים, לילדים מאפיינים וצרכים מסוימים המכתיבים סטנדרטים שונים בטיפול.

בטיפול בילדים, יש להתחשב בהבדלים העיקריים בין ילדים בגילאים שונים לבין מבוגרים. מספר דוגמאות לכך:
* חישוב מינון האינסולין לפי משקל גוף בלבד אינו נכון בילדים
* המשמעות של היפוגליקמיה בילדים שונה בהשוואה למבוגרים
* הסיכון להתפתחות סיבוכים מאוחרים אינו שווה בכל הגילאים, וגדל סביב גיל ההתבגרות

לאור כך, מטרות הטיפול צריכות להיות מותאמות לגיל הילד ולשלב ההתפתחותי. כמו כן, מעורבות מבוגרים הינה הכרחית בטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים. ילדים צעירים בבית, בגן הילדים ואף בבית ספר יסודי אינם מסוגלים לטפל בסוכרת בעצמם. גם בגילאי חטיבת הביניים והתיכון יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר, ואין לצפות לעצמאות מוחלטת של הילד בטיפול. ההדרכה הטיפולית ניתנת לכל היחידה המשפחתית, תוך הדגשה של מעורבות הילד/המתבגר. המטרה הינה מעבר הדרגתי לעצמאות מוחלטת בטיפול בגילאי חטיבת הביניים והתיכון. יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר בתקופת המעבר.

==הקשיים האופייניים לכל גיל==

יכולתו של הילד והמתבגר הסוכרתי להיות שותף בטיפול משתנה על פי הגיל וההתפתחות המוטורית, הקוגניטיבית והרגשית. מעורבות ההורים הכרחית במהלך הילדות וההתבגרות על מנת להבטיח טיפול ואיזון נאותים. אין כללים נוקשים הנוגעים לטיפול בגילאים השונים, ועל הצוות המטפל למצוא עם המשפחה את ה"מרשם הטיפולי" הטוב ביותר.

===גיל הינקות והילדות המוקדמת - שישה חודשים ועד שש שנים===

שכיחות הסוכרת בילדים צעירים מגיל שש שנים נמוכה יותר משכיחותה בילדים בוגרים יותר ובמתבגרים. לעומת זאת, בשנים האחרונות מסתמנת עלייה בשכיחות הסוכרת בגילאים הצעירים בעולם ובישראל (1). בגילאים אלו, המטפלים העיקריים (ולעתים קרובות היחידים) בסוכרת הינם ההורים. מטרת הטיפול הראשונית הינה הימנעות מערכים קיצוניים של גלוקוז (היפוגליקמיות והיפרגליקמיות קשות).

{| border="1" align="center"
|+ <big>''' המאפיינים של סוכרת בילדים צעירים'''</big>
|-
|| שונות יומיומית גדולה בתזונה
|-
|| שונות יומיומית גדולה בכמות הפעילות הגופנית
|-
|| שונות גדולה בתגובה לשינויים קטנים במינון האינסולין
|-
|| רגישות גבוהה לאינסולין
|-
|| סיכון ממשי להיפוגליקמיה
|-
|| סיכון ממשי להיפרגליקמיה/[[קטואצידוזיס סוכרתית]]
|-
|| בעיות פסיכוסוציאליות התלויות בגיל
|}

====תינוקות (מתחת לגיל שנה)====

על ההורים לקבל את האבחנה ולרכוש את מיומנויות הטיפול היומיומי. במשפחות קיים מתח נפשי משמעותי הקשור לאחריות הטיפולית והפחד מהיפוגליקמיות. כמו כן, בגיל זה התגובות האופייניות בזמן היפוגליקמיה אינן מופיעות (עקב חוסר בשלות של תגובת הקטכולאמינים), ובנוסף לכך הילד אינו יכול לבטא את הרגשתו. על כן, הסיכון להיפוגליקמיה קשה עם אובדן הכרה ופרכוסים הוא הגבוה ביותר בקרב קבוצת גיל זו. היות והמוח עדיין מתפתח, להיפוגליקמיה עלולה להיות השפעה קשה יותר מאשר בילדים גדולים יותר. הורים לילדים צעירים אלו צריכים לשמור על איזון בין הסיכון לסיבוכים ארוכי טווח, הפחד מהיפוגליקמיה והסיכון לסיבוכים נוירופסיכולוגיים.

====פעוטות (גיל שנה עד שלוש שנים)====

הורים של ילדים סכרתיים בגילאים אלו מתארים חשש מהיפוגליקמיה, בעיקר כאשר הילד מסרב לאכול. נושאים חשובים נוספים העולים בגיל זה כוללים בעיות משמעת והתקפי זעם. לעתים קשה להבחין אם מדובר בהתנהגות של התנגדות התפתחותית תקינה או בתסמינים של היפוגליקמיה. לפיכך, חשוב למדוד את רמת הגלוקוז בדם לפני ההחלטה על התגובה המתאימה. כמו כן, צריך לעודד את ההורים לתת לילד להתנסות בדברים שונים כפי שעושים ילדים אחרים בגילו, ולאפשר לו התפתחות תקינה.

====גילאי טרום בית הספר (גיל שלוש עד שבע שנים)====

ילדים בגילאים אלו אינם מסוגלים לטפל בעצמם, בשל חוסר בשלות של המוטוריקה העדינה וההתפתחות הקוגניטיבית, והיעדר יכולת לתגובה הולמת למצב. למרות זאת, בגילאים אלו הילדים הופכים להיות שותפים בטיפול. הם יכולים למדוד את רמות הגלוקוז בעצמם, לרשום אותן, וחלקם מתחילים לספור פחמימות. במרבית הזמן ההורים משמשים כמטפלים, אך גורמים נוספים יכולים לקחת חלק - כגון הצוות בגן/בבית הספר. יש להדריך את ההורים ואת הצוות בגן ליצור מצב בו הילד הסוכרתי אינו נתפס כחריג: לדוגמא, בימי הולדת ובחגים יש לאפשר לילד לאכול בכמות מבוקרת, ולא למנוע ממנו את ההשתתפות באירועים אלו. בהתאם, ההורים מקבלים הנחיה לתת באותם ימים מינון גבוה יותר של אינסולין. בדרך כלל ההורים מפחדים לשתף גורמים אחרים בטיפול, מחשש ש"אחרים לא יטפלו כראוי". כמו כן, הפחד מהיפוגליקמיה עדיין קיים בשל שונות ברמת הפעילות ובתזונה, וכמותו גם החשש מפגיעה אפשרית במוח המתפתח בשל ההיפוגליקמיה.

===גיל בית הספר (גיל שבע עד 12 שנים)===

ילדים בגילאים אלו נוטלים חלק גדול יותר בטיפול, ומסוגלים לבדוק את רמות הגלוקוז ולהזריק אינסולין תחת השגחה. כמו כן, ילדים רבים בגילאים אלו מטופלים במשאבה, ומסוגלים לתת בולוסים של אינסולין דרך המשאבה לפי כמות הפחמימות הנצרכות. עם זאת, עדיין קיים צורך בפיקוח ועזרה בקבלת החלטות טיפוליות. בנוסף לכך, הילדים עשויים לחוש שונים מחבריהם ועל כן מצויים בסיכון לקשיים חברתיים. גם חרדת היפוגליקמיה עדיין קיימת בקרב הילדים והוריהם.

הבעיות העיקריות העולות בגילאים אלה קשורות לבית הספר ולפעילויות אחרות מחוץ לבית. בגיל זה הילדים מבלים את מרבית שעות היום בבית הספר. בתי הספר צריכים להיערך בהתאם על מנת לטפל בילדים הסוכרתיים. יש לאפשר לילדים לטפל בסוכרת בעצמם, תוך הפרעה מינימלית לסביבת הלמידה. ניתן לאפשר לילדים למדוד רמת גלוקוז, לתת אינסולין (בזריקה או על ידי משאבה) ולטפל בהיפוגליקמיה בצורה בטוחה ויעילה. ברוב בתי הספר בישראל אין אחות באופן קבוע, ועל כך יש צורך להדריך את אנשי הצוות החינוכי בנושא הסוכרת. על המורים הנמצאים עם הילד הסוכרתי להכיר את סימני ההיפוגליקמיה ולדעת לטפל בהתאם במקרה הצורך. המורה מקבלת הנחיות להחזיק שתייה מתוקה בהישג יד בכל זמן נתון. כמו כן, בית הספר נדרש להחזיק גלוקגון במקום הידוע לכל למקרי חירום.

מתן אינסולין בבית הספר יכול להוות בעיה קשה. היום יותר ויותר ילדים מטופלים במשאבה או באינסולין ארוך טווח בהזרקה, אך ישנם ילדים המטופלים באינסולין בזאלי בשילוב זריקות אינסולין קצר-טווח לכיסוי הארוחות. ילדים אלו נזקקים לאינסולין גם בשעות בית הספר, ויש לאפשר זאת תוך שיתוף פעולה הדוק בין צוות בית הספר, ההורים וצוות הסוכרת המטפל.

בעיה נוספת בה נתקלים בבית הספר הינה היחס לחולה הסוכרתי בזמן פעילות גופנית מוגברת, כגון שיעורי ספורט וטיולים. חשוב לעודד פעילות גופנית בקרב הילדים הסוכרתיים. כמו כן, יש חשיבות רבה לכך שילדים סוכרתיים ישתתפו בכל פעילויות בית הספר ככל חבריהם לכיתה, ולא יהיו יוצאי דופן בצורה כלשהי.

עם זאת, על המורים לחינוך גופני לאפשר לילד הסוכרתי גישה חופשית לשתייה מתוקה ולפחמימות לפי הצורך. כמו כן, אם מתוכננת פעילות גופנית העשויה להימשך 30 דקות ויותר, יש להפחית את מינון האינסולין הניתן לפני הפעילות, או לספק לילד שתייה מתוקה וחטיף על מנת להימנע מהיפוגליקמיה. כמו כן, בטיולים יש להנחות את ההורים והילדים להפחית את מינון האינסולין. לעתים קשה להבדיל בין סימני מאמץ גופני להיפוגליקמיה - במקרים אלו יש לאפשר לילד לבדוק את רמת הגלוקוז.

===מתבגרים (גיל 13 עד 19 שנים)===

תקופת ההתבגרות הינה תקופה של שינויים ביולוגיים המלווים בהבשלה גופנית, קוגניטיבית ורגשית. המתבגרים נאבקים למצוא זהות נפרדת משל משפחתם. מרכיבים רבים בטיפול בסוכרת מפריעים לאותו רצון לעצמאות ולקבלתם של המתבגרים על ידי חבריהם. בשל המאבק לעצמאות מההורים וממבוגרים אחרים, הטיפול בסוכרת אינו אופטימלי לעתים קרובות.

נראה כי כאשר ההורים מעורבים ושותפים להחלטות הטיפוליות איזון הסוכרת טוב יותר, ועל כן יש לעודד את המתבגרים והוריהם למעורבות ולשותפות בטיפול (4). למרות זאת, מעורבות ההורים משפיעה על הקשר שלהם עם המתבגר ועלולה ליצור מתח רב. עבודות מסוימות הדגימו כי במצבים בהם יש קונפליקטים בין המתבגר להוריו, האיזון המטבולי אינו אופטימלי (5). לאור כך, לאורך שנות ההתבגרות המאוחרות, על הצוות המטפל לעזור למתבגר לעבור לעצמאות טיפולית מלאה.

==הצבת מטרות לאיזון הסוכרת על פי גיל==

בבחירת ערכי היעד של הסוכר, יש לשקול את הקשיים בהשגת איזון טוב אל מול הבעיות הרפואיות העלולות להופיע בהמשך. כמו כן, בילדים יש לקחת בחשבון את הרגישות המיוחדת לאירועי היפוגליקמיה, על פי גיל וגורמים אינדיבידואליים נוספים. הנחיות האיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA) משנת 2005 אודות ערכי מטרה של גלוקוז והמוגלובין A1C מסוכמות בטבלה מס׳ 2 (6).

חשוב להציב בפני כל ילד ומשפחה מטרות אינדיבידואליות והגיוניות. המטרה היא לעודד עצמאות, להימנע מקונפליקטים בין הילד להוריו, להתמקד בהצלחות "קטנות" ולהפחית ככל האפשר את ההשפעה הפסיכולוגית של המחלה על הילד.

===ילדים מתחת לגיל שש ===

הקשר בין היפוגליקמיה ובעיות נוירופסיכולוגיות חזק יותר בילדים צעירים בהשוואה לגילאים מתקדמים יותר. מספר עבודות בנושא תיארו הופעה של בעיות נוירופסיכולוגיות או אינטלקטואליות קלות בקרב ילדים סוכרתיים שעברו אירועי היפוגליקמיה קשים בילדות המוקדמת (7-9). לעומת זאת, עבודות אחרות הדגימו כי ההישגים של הילדים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים היו דומים להישגיהם של אחיהם ובני כיתתם (10). חשוב לציין כי לא קיימים מחקרים קליניים פרוספקטיביים וארוכי טווח בהם נבחן נושא זה.

בהשלכה ממצבים אחרים המלווים בהיפוגליקמיות קשות, ברור כי המוח המתפתח פגיע יותר לנזקי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים מאשר בהמשך הילדות ובבגרות. כמו כן, הילד הצעיר אינו יכול להתריע על היפוגליקמיה, והתגובה האדרנרגית שלו אינה בשלה לגמרי (11). מתוצאות עבודות מהשנים האחרונות שכללו ניטור רציף של ערכי הגלוקוז עולה כי אירועי ההיפוגליקמיה הליליים שכיחים הרבה יותר מכפי שהיה נדמה עד כה (12).

מרכיבים נוספים בהם יש להתחשב בגילאים אלו כוללים את חוסר היכולת לנבא מה הילד יאכל ובאיזה כמות, ואת מידת הפעילות הגופנית שהילד יעשה. פעוטות רבים אוכלים מדי שעתיים לערך בשעות היום, כך שבמקרים רבים מרבית בדיקות הגלוקוז נלקחות זמן קצר לאחר ארוחה (Post Prandial). עלייה במינון האינסולין על מנת למנוע היפרגליקמיה הינה מסוכנת, הואיל והיא גורמת לירידה חדה של ערכי הגלוקוז.

על מנת למזער את הסיכון להיפוגליקמיה מצד אחד, ולמנוע היפרגליקמיה קיצונית מצד שני, ערכי היעד של HbAlc עבור קבוצת גיל זו נעים בין 7.5% ל-8.5%.

===ילדים בגילאי שש עד 12 שנים===

הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגר במיוחד, הואיל ויש צורך במתן אינסולין עם ארוחת הצהריים, או בארוחות אחרות שבהן הילדים אינם בביתם. רבים זקוקים לאינסולין בעודם בבית הספר, דבר המחייב קשרים קרובים וגמישים בין ההורים, הצוות המטפל והצוות החינוכי (13). לרוב, בגיל זה עדיין ההורים או מבוגר אחר מקבלים את ההחלטות הטיפוליות. הילדים מזהים היפוגליקמיות, אך עדיין יש צורך בפיקוח צמוד של מבוגר. היכולת של ילדים בגיל זה לזהות היפוגליקמיה, לדווח עליה ולחפש טיפול במצבי היפוגליקמיה, יחד עם העדר עמידות לאינסולין ונושאים פסיכולוגיים הקשורים לגיל, מביאים לכך שקשה לתת טיפול אינטנסיבי בגילאים אלה. בגילאים אלה רמת ה- HbA1C המומלצת הנה מתחת ל-8%.

===מתבגרים (גילאים 13 עד 19 שנים)===

זוהי קבוצת הגיל היחידה שעבורה קיימים נתונים מבוססים הנוגעים לחשיבות האיזון המטבולי. יש לציין, כי בתקופה בה בוצע 1-DCCT לא היו בשימוש האינסולינים הקצרים (ליספרו ונובורפיד), וכן עדיין לא היו בשימוש האינסולינים ארוכי הטווח (לבמיר ולאנטוס). המתבגרים הגיעו לרמת HbA1c של 8.06%. כלומר, ניתן להגיע לאיזון מטבולי טוב, לפחות בחלק מהמתבגרים. אולם, בעבודות שונות מארה׳׳ב ומאירופה, רמת ה- HbA1c אשר נצפתה בקרב המתבגרים הייתה מעל 8%. כאשר הייתה ירידה של הערך היה לכך מחיר: יותר אירועי היפוגליקמיה (14). לפיכך, יעדי האיזון המומלצים הם כמו במבוגרים (כלומר HbA1c נמוך מ-7%), אך יש להכיר בכך שיעד זה אינו מציאותי עבור רוב המתבגרים. החשש מהיפוגליקמיה ותחושת הכישלון אצל המתבגרים ומשפחותיהם הביאו את מחברי המאמר 1-ADA להמליץ על ערך HbA1c נמוך מ-7.5%. בעבודות בהן נבדקה רמת HbA1c לפי גיל נמצא, כי בגיל ההתבגרות חלה הרעה באיזון הסוכרת, במיוחד בקרב המתבגרות (15,16). תרשים מס׳ 1 נלקח מעבודתם של Bryden וחבריו (16), התרשים מראה את ההרעה החלה באיזון הסוכרת בגיל ההתבגרות.

===טבלה מס׳ 2: ערכי מטרה של גלוקוזה ו-HbA1c לפי גיל===

[[קובץ:טבלה2סוכרת.JPG|מרכז]]

[[קובץ:תרשים1סוכרתבילדים.JPG|מרכז|450px]]

==בעיות שכיחות בילדים ובמתבגרים סוכרתיים==

לסיום, נתייחס לשלושה נושאים שעולים פעמים רבות, הנוגעים בטיפול בילדים ובמתבגרים סוכרתיים:
* טיפול במשאבת אינסולין בגיל הצעיר.
* מספר הפעמים המומלץ לבדיקת רמת הגלוקוזה על ידי הילד הסוכרתי.
* הפרעות אכילה בקרב סוכרתיים.

===משאבת אינסולין בילדים סוכרתיים צעירים: למי? מאיזה גיל?===

בשנים האחרונות חלה עלייה גדולה בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הילדות (17). אין גיל "אופטימלי" לטיפול במשאבת אינסולין. כמו בכל האספקטים הקשורים לטיפול בסוכרת, יש צורך בבניית תוכנית טיפולית אישית לפי צורכי הילד ומשפחתו.

האם הטיפול במשאבה בגילאים הצעירים אפשרי ואפקטיבי, כך שאיזון הסוכרת יהיה טוב, תוך הקטנת הסיכון לאירועי היפוגליקמיה קשים? במספר מחקרים נבדקה הבטיחות והיעילות בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הצעיר (18,19). מתוצאות מחקרים אלה עולה, כי ניתן לטפל במשאבת אינסולין בילדים צעירים. המשאבה בטוחה, אך הכרחי כי יהיה מבוגר מטפל בבית ובמסגרת החינוכית שבה הילד נמצא, עד אשר הילד יוכל לטפל באופן עצמאי.
חשוב לציין, כי הטיפול במשאבת אינסולין מחייב בדיקות מרובות של רמת הגלוקוזה, כדי להתאים את מינון האינסולין בצורה הטובה ביותר. ילדים והורים רבים מקבלים את הצורך הזה הואיל ושיטה טיפולית זו מאפשרת לילד גמישות באורח החיים שלו.

עצם המעבר מטיפול בזריקות למשאבה אינו מביא לשיפור באיזון. השיפור חל בילדים ובמשפחות המחויבים לצורת טיפול זו, הדורשת בדיקות רבות, ספירת פחמימות ודיוק בטיפול. לפני התחלת הטיפול במשאבה הילד ומשפחתו עוברים הכנה מתאימה, החיונית להצלחת הטיפול, הכוללת: לימוד ספירת פחמימות, רישום מזון, מספר בדיקות רמת גלוקוז בדם מינימלי של ארבע-שש פעמים ביום, וחישוב מתן אינסולין לצורך תיקון של רמת גלוקוזה גבוהה מהרצוי (פקטור תיקון).

===מספר הבדיקות ביום המומלץ של רמת גלוקוזה בדם===

אנו נשאלים על כך כמעט מדי יום. התשובה אינה פשוטה: מצד אחד, קיים הרצון לאפשר לילד הסוכרתי חיים רגילים עם הפרעות מעטות ככל האפשר. מצד שני, כדי להגיע לאיזון מטבולי טוב יש צורך בבדיקות מרובות של רמת הגלוקוז. קביעת מינון האינסולין כרוכה באינטרפרטציה נכונה של ערכי הגלוקוזה. הטיפול במשאבת אינסולין ובתוכנית טיפולית המשלבת אינסולין בזאלי בתוספת בולוסים מבוסס על מדידות גלוקוזה מרובות.
בהמלצות ה-ADA{{כ}}(20) מדובר על ארבע בדיקות ויותר. קיים מתאם טוב בין מספר הבדיקות ליום לבין איזון הסוכרת (21).

חשוב לבדוק לפני ארוחות, אך גם לערכי הגלוקוזה לאחר ארוחות ובשעות הלילה יש חשיבות רבה בהתאמת מינון האינסולין. הבדיקות חשובות במיוחד בגילאים הצעירים (עד גיל שבע שנים), שבהם הילדים אינם מזהים היפוגליקמיה, ולעתים קרובות לא מדווחים עליה. בגילאים הצעירים הללו יש צורך במספר גדול יותר של בדיקות, למשל, בזמן שיא הפעילות הצפוי של האינסולין, במיוחד אם הילד לא אכל כראוי בארוחה הקודמת, וכן במהלך פעילות גופנית מוגברת. חשיבות ניטור הגלוקוזה גבוהה גם בשל העובדה שאין מתאם טוב בין תחושות הסוכרתי לבין רמת הגלוקוזה בדם, הדבר נכון גם לגבי ערכי גלוקוזה קיצוניים (22). למדי הגלוקוזה השונים יש זיכרון וניתן לפרוק אותו בזמן הביקור במרפאה (או בבית), כדי להבחין בדפוסים קבועים של רמות הגלוקוזה, ולאמת, במידת הצורך, את רישומי הגלוקוזה. בחלק מהילדים והמתבגרים אנו נתקלים במצב ההפוך, של בדיקות מרובות של רמת גלוקוזה בדם (אפילו 24 בדיקות ביממה!). אנו נתקלים בבעיה זו, בעיקר, בקרב הורים לילדים הצעירים מאוד ובמתבגרים הסובלים מפחד מהיפוגליקמיה. בנוגע למספר הבדיקות ביום, גם כאן עלינו למצוא את שביל הביניים בין מספר מספק של בדיקות אשר יאפשר להגיע לאיזון מטבולי מיטבי, לבין שמירה על איכות חיים טובה. לאחרונה, נכנסו לשימוש חיישנים חדשים, Glucose sensors, הדוגמים את רמת הגלוקוז בכל מספר דקות ומאפשרים למטופל (או בילדים - למבוגר המטפל) לדעת את רמת הגלוקוזה בדם באופן רציף. צפוי כי בעזרת המכשירים הללו, בשנים הקרובות, ניתן יהיה לאזן טוב יותר את הסוכרת ולהפחית את מספר הבדיקות הנדרשות ביום. פרטים על כך בפרק על חיישנים.

===הפרעות אכילה בקרב סוכרתיים===

בעיה מיוחדת במתבגרים, ובמיוחד במתבגרות, הינה עלייה בשכיחות הפרעות אכילה.

הטיפול בסוכרת מחייב שמירה על [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה מתאימה]], ולעתים קרובות שיפור באיזון הסוכרת כרוך בעלייה במשקל. בקרב מתבגרים שני גורמים אלה, יחד עם גורמים אישיים, משפחתיים וסוציו-אקונומיים נוספים, יכולים להביא להפרעות אכילה ספציפיות ושאינן ספציפיות, הגורמות לאיזון מטבולי לא טוב ולאשפוזים מרובים בשל קטו-אצידוזיס.
שכיחות הפרעות אכילה בסוכרתיות כפולה מאשר במתבגרות לא-סוכרתיות. סוכרתיים יכולים להשתמש בשיטות "מסורתיות" כמו: הגבלה קלורית, השראת הקאה ושימוש במשלשלים, ובשיטות "לא מסורתיות" כמו: השמטה מכוונת של אינסולין או מינון נמוך, לא תואם, של אינסולין. מתן מינון נמוך מדי של אינסולין או השמטתו מהווים דרך קלה לירידה במשקל (23-25). נמצא קשר בין הפרעות אכילה לבין הופעת סיבוכי סוכרת מוקדמים, ובעיקר רטינופתיה (26). לפיכך, יש חשיבות רבה לברר בקרב המתבגרים את נושא דימוי הגוף. חשוב להבטיח מינון נכון של אינסולין עם תזונה מתאימה, ובמידת הצורך להפנות לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי.

==סיכום==

עקרונות הטיפול בסוכרת בילדים דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך ילד אינו מבוגר. עלינו להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר, לפי גילו, ובמסגרת המשפחתית שלו. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה אינדיבידואלית ומנסה לענות על הצרכים הללו. עלינו לשים על כפות המאזניים, מצד אחד, את הרצון לאיזון מטבולי אופטימלי, ומצד שני, הימנעות מסיבוכים גופניים (בעיקר - היפוגליקמיה) ורגשיים.

==ביבליוגרפיה==
# Dahlquist G, Mustonen L, for the Swedish Diabetes Study Group. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes time trends and birth cohort effects. Acta Pediatr, 2000;89:1231-1237.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the long-term development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993;329:977-986.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Effect of intensive diabetes treatment on the development of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr, 1994;125:177-188.
# Grey M, Boland EA, Yu C, et al. Personal and family factors associated with quality of life in adolescents with diabetes. Diabetes Care, 1998;21:909-914.
# Wysocki T. Associations among teen-parent relationships, metabolic control, and adjustment to diabetes in adolescents. J Pediatr Psychol. 1993;18:441-452.
# J Silverstein, G Klingensmith, K Copeland, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:186-212.
# Northam EA, Anderson PJ, Werther GA, et al. Neuropsychological complications of IDDM in children 2 years after disease onset. Diabetes Care, 1998;21:379-384.
# Rovet J, Alvarez M. Attentional functioning in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1997;20:803-810.
# Bjorgaas M, Gimse R, Vik T, et al. Cognitive function in type 1 diabetic children with and without episodes of severe hypoglycaemia. Acta Paediatr, 1997;86:148-153.
# Strudwick SK, Carne C, Gardiner J, et al. Cognitive functioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemia. J Pediatr, 2005;147:680-685.
# Desrocher M, Rovet J. Neurocognitive correlates of type 1 diabetes mellitus in childhood. Neuropsychol Dev Cogn Sect Child Neuropsychol, 2004;10:36-52.
# Kaufman FR, Austin J, Neinstein A, et al. Nocturnal hypoglycemia detected with the Continuous Glucose Monitoring System in pediatric patients with type 1 diabetes. J Pediatr, 2002;141:625-630.
# American Diabetes Association: Diabetes care in the school and day care setting (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S122-S128.
# Mortensen HB, Robertson KJ, Aanstoot HJ, et al. Insulin management and metabolic control of type 1 diabetes mellitus in childhood and adolescence in 18 countries. Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabet Med, 1998;15:752-759.
# Mortensen HB, Hougaard P. Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. The Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care, 1997;20:714-720.
# Bryden KS, Peveler RC, et al. Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood: a longitudinal cohort study. Diabetes Care, 2001;24:1536-1540.
# Ahern JA, Boland EA, Doane R, et al. Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age-groups. Pediatr Diabetes, 2002;3:10-15.
# SA Weinzimer, JAH Ahern, EA Doyle, et al. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Pediatrics, 2004;114:1601-1605.
# Litton J, Rice A, Friedman N, et al. Insulin pump therapy in toddlers and preschool children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr, 2002;141:490-495.
# American Diabetes Association: Self-monitoring of blood glucose (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S91-S93.
# Anderson B, Ho J, et al. Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr, 1997;130:257-265.
# Gonder-Frederick LA, Snyder AL, et al. Accuracy of blood glucose estimation by children with IDDM and their parents. Diabetes Care, 1991;14:565-570.
# Affenito SG, Adams CH. Are eating disorders more prevalent in females with type 1 diabetes mellitus when the impact of insulin omission is considered? Nutr Rev, 2001;59:179 182.
# Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, et al. Insulin omission in women with IDDM. Diabetes Care, 1994;17:1178-1185.
# Jones JM, Lawson ML, Daneman D, et al. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ, 2000;320:1563-1566.
# Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1997;336:1849-1854.

{{ייחוס|ד"ר זהר לנדאו, היחידה לאנדוקרינולוגיה בילדים ומתבגרים והיחידה לסוכרת המרכז הרפואי ע״ש א. וולפסון}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

הטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים - Treatment of diabetes in children and adolescents

2011-06-19T13:03:18Z

קרן שחר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.svg|250px]]
|כיתוב תמונה=עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
|שם עברי=טיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|E|10||e|10}}–{{ICD10|E|14||e|10}}
|ICD-9={{ICD9|250}}
|MeSH=[http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2008/MB_cgi?mode=&term=Diabetes&field=entry#TreeC18.452.394.750 C18.452.394.750]
|יוצר הערך=ד"ר זהר לנדאו{{ש}}[[קובץ:Sukeret2.JPG|קישור=האגודה הישראלית לסוכרת]]
|אחראי הערך=
}}

עקרונות ה'''טיפול ב[[סוכרת]] בילדים''' דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך יש להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר לפי גילם והמסגרת המשפחתית שלהם. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה אינדיבידואלית ומנסה לענות על הצרכים הללו, מתוך רצון להגיע לאיזון מטבולי אופטימלי תוך הימנעות מסיבוכים גופניים ורגשיים והתחשבות בהורים או במטפל העיקרי בילד.

גם בילדים ומתבגרים, עקרונות הטיפול בסוכרת מבוססים על מתן [[אינסולין]], [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה נכונה]] ומתאימה, [[פעילות גופנית]] וניטור ערכי ה[[גלוקוז]] בדם. אך בשונה ממבוגרים, לילדים מאפיינים וצרכים מסוימים המכתיבים סטנדרטים שונים בטיפול.

בטיפול בילדים, יש להתחשב בהבדלים העיקריים בין ילדים בגילאים שונים לבין מבוגרים. מספר דוגמאות לכך:
* חישוב מינון האינסולין לפי משקל גוף בלבד אינו נכון בילדים
* המשמעות של היפוגליקמיה בילדים שונה בהשוואה למבוגרים
* הסיכון להתפתחות סיבוכים מאוחרים אינו שווה בכל הגילאים, וגדל סביב גיל ההתבגרות

לאור כך, מטרות הטיפול צריכות להיות מותאמות לגיל הילד ולשלב ההתפתחותי. כמו כן, מעורבות מבוגרים הינה הכרחית בטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים. ילדים צעירים בבית, בגן הילדים ואף בבית ספר יסודי אינם מסוגלים לטפל בסוכרת בעצמם. גם בגילאי חטיבת הביניים והתיכון יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר, ואין לצפות לעצמאות מוחלטת של הילד בטיפול. ההדרכה הטיפולית ניתנת לכל היחידה המשפחתית, תוך הדגשה של מעורבות הילד/המתבגר. המטרה הינה מעבר הדרגתי לעצמאות מוחלטת בטיפול בגילאי חטיבת הביניים והתיכון. יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר בתקופת המעבר.

==הקשיים האופייניים לכל גיל==

יכולתו של הילד והמתבגר הסוכרתי להיות שותף בטיפול משתנה על פי הגיל וההתפתחות המוטורית, הקוגניטיבית והרגשית. מעורבות ההורים הכרחית במהלך הילדות וההתבגרות על מנת להבטיח טיפול ואיזון נאותים. אין כללים נוקשים הנוגעים לטיפול בגילאים השונים, ועל הצוות המטפל למצוא עם המשפחה את ה"מרשם הטיפולי" הטוב ביותר.

===גיל הינקות והילדות המוקדמת - שישה חודשים ועד שש שנים===

שכיחות הסוכרת בילדים צעירים מגיל שש שנים נמוכה יותר משכיחותה בילדים בוגרים יותר ובמתבגרים. לעומת זאת, בשנים האחרונות מסתמנת עלייה בשכיחות הסוכרת בגילאים הצעירים בעולם ובישראל (1). בגילאים אלו, המטפלים העיקריים (ולעתים קרובות היחידים) בסוכרת הינם ההורים. מטרת הטיפול הראשונית הינה הימנעות מערכים קיצוניים של גלוקוז (היפוגליקמיות והיפרגליקמיות קשות).

{| border="1" align="center"
|+ <big>''' המאפיינים של סוכרת בילדים צעירים'''</big>
|-
|| שונות יומיומית גדולה בתזונה
|-
|| שונות יומיומית גדולה בכמות הפעילות הגופנית
|-
|| שונות גדולה בתגובה לשינויים קטנים במינון האינסולין
|-
|| רגישות גבוהה לאינסולין
|-
|| סיכון ממשי להיפוגליקמיה
|-
|| סיכון ממשי להיפרגליקמיה/[[קטואצידוזיס סוכרתית]]
|-
|| בעיות פסיכוסוציאליות התלויות בגיל
|}

====תינוקות (מתחת לגיל שנה)====

על ההורים לקבל את האבחנה ולרכוש את מיומנויות הטיפול היומיומי. במשפחות קיים מתח נפשי משמעותי הקשור לאחריות הטיפולית והפחד מהיפוגליקמיות. כמו כן, בגיל זה התגובות האופייניות בזמן היפוגליקמיה אינן מופיעות (עקב חוסר בשלות של תגובת הקטכולאמינים), ובנוסף לכך הילד אינו יכול לבטא את הרגשתו. על כן, הסיכון להיפוגליקמיה קשה עם אובדן הכרה ופרכוסים הוא הגבוה ביותר בקרב קבוצת גיל זו. היות והמוח עדיין מתפתח, להיפוגליקמיה עלולה להיות השפעה קשה יותר מאשר בילדים גדולים יותר. הורים לילדים צעירים אלו צריכים לשמור על איזון בין הסיכון לסיבוכים ארוכי טווח, הפחד מהיפוגליקמיה והסיכון לסיבוכים נוירופסיכולוגיים.

====פעוטות (גיל שנה עד שלוש שנים)====

הורים של ילדים סכרתיים בגילאים אלו מתארים חשש מהיפוגליקמיה, בעיקר כאשר הילד מסרב לאכול. נושאים חשובים נוספים העולים בגיל זה כוללים בעיות משמעת והתקפי זעם. לעתים קשה להבחין אם מדובר בהתנהגות של התנגדות התפתחותית תקינה או בתסמינים של היפוגליקמיה. לפיכך, חשוב למדוד את רמת הגלוקוז בדם לפני ההחלטה על התגובה המתאימה. כמו כן, צריך לעודד את ההורים לתת לילד להתנסות בדברים שונים כפי שעושים ילדים אחרים בגילו, ולאפשר לו התפתחות תקינה.

====גילאי טרום בית הספר (גיל שלוש עד שבע שנים)====

ילדים בגילאים אלו אינם מסוגלים לטפל בעצמם, בשל חוסר בשלות של המוטוריקה העדינה וההתפתחות הקוגניטיבית, והיעדר יכולת לתגובה הולמת למצב. למרות זאת, בגילאים אלו הילדים הופכים להיות שותפים בטיפול. הם יכולים למדוד את רמות הגלוקוז בעצמם, לרשום אותן, וחלקם מתחילים לספור פחמימות. במרבית הזמן ההורים משמשים כמטפלים, אך גורמים נוספים יכולים לקחת חלק - כגון הצוות בגן/בבית הספר. יש להדריך את ההורים ואת הצוות בגן ליצור מצב בו הילד הסוכרתי אינו נתפס כחריג: לדוגמא, בימי הולדת ובחגים יש לאפשר לילד לאכול בכמות מבוקרת, ולא למנוע ממנו את ההשתתפות באירועים אלו. בהתאם, ההורים מקבלים הנחיה לתת באותם ימים מינון גבוה יותר של אינסולין. בדרך כלל ההורים מפחדים לשתף גורמים אחרים בטיפול, מחשש ש"אחרים לא יטפלו כראוי". כמו כן, הפחד מהיפוגליקמיה עדיין קיים בשל שונות ברמת הפעילות ובתזונה, וכמותו גם החשש מפגיעה אפשרית במוח המתפתח בשל ההיפוגליקמיה.

===גיל בית הספר (גיל שבע עד 12 שנים)===

ילדים בגילאים אלו נוטלים חלק גדול יותר בטיפול, ומסוגלים לבדוק את רמות הגלוקוז ולהזריק אינסולין תחת השגחה. כמו כן, ילדים רבים בגילאים אלו מטופלים במשאבה, ומסוגלים לתת בולוסים של אינסולין דרך המשאבה לפי כמות הפחמימות הנצרכות. עם זאת, עדיין קיים צורך בפיקוח ועזרה בקבלת החלטות טיפוליות. בנוסף לכך, הילדים עשויים לחוש שונים מחבריהם ועל כן מצויים בסיכון לקשיים חברתיים. גם חרדת היפוגליקמיה עדיין קיימת בקרב הילדים והוריהם.

הבעיות העיקריות העולות בגילאים אלה קשורות לבית הספר ולפעילויות אחרות מחוץ לבית. בגיל זה הילדים מבלים את מרבית שעות היום בבית הספר. בתי הספר צריכים להיערך בהתאם על מנת לטפל בילדים הסוכרתיים. יש לאפשר לילדים לטפל בסוכרת בעצמם, תוך הפרעה מינימלית לסביבת הלמידה. ניתן לאפשר לילדים למדוד רמת גלוקוז, לתת אינסולין (בזריקה או על ידי משאבה) ולטפל בהיפוגליקמיה בצורה בטוחה ויעילה. ברוב בתי הספר בישראל אין אחות באופן קבוע, ועל כך יש צורך להדריך את אנשי הצוות החינוכי בנושא הסוכרת. על המורים הנמצאים עם הילד הסוכרתי להכיר את סימני ההיפוגליקמיה ולדעת לטפל בהתאם במקרה הצורך. המורה מקבלת הנחיות להחזיק שתייה מתוקה בהישג יד בכל זמן נתון. כמו כן, בית הספר נדרש להחזיק גלוקגון במקום הידוע לכל למקרי חירום.

מתן אינסולין בבית הספר יכול להוות בעיה קשה. היום יותר ויותר ילדים מטופלים במשאבה או באינסולין ארוך טווח בהזרקה, אך ישנם ילדים המטופלים באינסולין בזאלי בשילוב זריקות אינסולין קצר-טווח לכיסוי הארוחות. ילדים אלו נזקקים לאינסולין גם בשעות בית הספר, ויש לאפשר זאת תוך שיתוף פעולה הדוק בין צוות בית הספר, ההורים וצוות הסוכרת המטפל.

בעיה נוספת בה נתקלים בבית הספר הינה היחס לחולה הסוכרתי בזמן פעילות גופנית מוגברת, כגון שיעורי ספורט וטיולים. חשוב לעודד פעילות גופנית בקרב הילדים הסוכרתיים. כמו כן, יש חשיבות רבה לכך שילדים סוכרתיים ישתתפו בכל פעילויות בית הספר ככל חבריהם לכיתה, ולא יהיו יוצאי דופן בצורה כלשהי.

עם זאת, על המורים לחינוך גופני לאפשר לילד הסוכרתי גישה חופשית לשתייה מתוקה ולפחמימות לפי הצורך. כמו כן, אם מתוכננת פעילות גופנית העשויה להימשך 30 דקות ויותר, יש להפחית את מינון האינסולין הניתן לפני הפעילות, או לספק לילד שתייה מתוקה וחטיף על מנת להימנע מהיפוגליקמיה. כמו כן, בטיולים יש להנחות את ההורים והילדים להפחית את מינון האינסולין. לעתים קשה להבדיל בין סימני מאמץ גופני להיפוגליקמיה - במקרים אלו יש לאפשר לילד לבדוק את רמת הגלוקוז.

===מתבגרים (גיל 13 עד 19 שנים)===

תקופת ההתבגרות הינה תקופה של שינויים ביולוגיים המלווים בהבשלה גופנית, קוגניטיבית ורגשית. המתבגרים נאבקים למצוא זהות נפרדת משל משפחתם. מרכיבים רבים בטיפול בסוכרת מפריעים לאותו רצון לעצמאות ולקבלתם של המתבגרים על ידי חבריהם. בשל המאבק לעצמאות מההורים וממבוגרים אחרים, הטיפול בסוכרת אינו אופטימלי לעתים קרובות.

נראה כי כאשר ההורים מעורבים ושותפים להחלטות הטיפוליות איזון הסוכרת טוב יותר, ועל כן יש לעודד את המתבגרים והוריהם למעורבות ולשותפות בטיפול (4). למרות זאת, מעורבות ההורים משפיעה על הקשר שלהם עם המתבגר ועלולה ליצור מתח רב. עבודות מסוימות הדגימו כי במצבים בהם יש קונפליקטים בין המתבגר להוריו, האיזון המטבולי אינו אופטימלי (5). לאור כך, לאורך שנות ההתבגרות המאוחרות, על הצוות המטפל לעזור למתבגר לעבור לעצמאות טיפולית מלאה.

==הצבת מטרות לאיזון הסוכרת על פי גיל==

בבחירת ערכי היעד של הסוכר, יש לשקול את הקשיים בהשגת איזון טוב אל מול הבעיות הרפואיות העלולות להופיע בהמשך. כמו כן, בילדים יש לקחת בחשבון את הרגישות המיוחדת לאירועי היפוגליקמיה, על פי גיל וגורמים אינדיבידואליים נוספים. הנחיות האיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA), כפי שפורסמו בשנת 2005, מסוכמות בטבלה מס׳ 2 (6).

חשוב להציב בפני כל ילד ומשפחתו מטרות אינדיבידואליות והגיוניות. עלינו לעודד עצמאות, להימנע מקונפליקט קשה בין הילד לבין הוריו, להתמקד בהצלחות "קטנות" ולהפחית ככל האפשר את ההשפעה הפסיכולוגית של הסוכרת.

===ילדים מתחת לגיל שש שנים===

הקשר בין היפוגליקמיה ובעיות נוירופסיכולוגיות חזק יותר בקרב הילדים הצעירים, בהשוואה לגילאים מתקדמים יותר. יש עבודות בהן תוארו בעיות נוירופסיכולוגיות או אינטלקטואליות קלות, בקרב ילדים סוכרתיים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה קשים בילדות המוקדמת (7-9). לעומתם, בעבודות אחרות נמצא, כי ההישגים בבית הספר של הילדים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים היו דומים להישגיהם של אחיהם ובני כיתתם (10). חשוב לציין, כי אין מחקרים קליניים פרוספקטיביים וארוכי טווח, בהם נבחן נושא זה. בהשלכה ממצבים אחרים, המלווים בהיפוגליקמיות קשות, ברור כי המוח המתפתח פגיע יותר לנזקי היפוגליקמיה מאשר בהמשך הילדות ובבגרות. בנוסף, הילד הצעיר אינו יכול להתריע מפני היפוגליקמיה, וכן התגובה האדרנרגית אינה בשלה לגמרי (11). לבסוף, מתוצאות עבודות מהשנים האחרונות שבהן השתמשו בניטור רציף של גלוקוזה, עולה כי אירועי ההיפוגליקמיה הליליים שכיחים הרבה יותר מכפי שידענו קודם (12).

מרכיבים נוספים שבהם יש להתחשב הנם חוסר היכולת לנבא מה הילד יאכל וכמה ומידת הפעילות הגופנית אשר יעשה. פעוטות רבים אוכלים כל שעתיים לערך במשך שעות היום, כך שבמקרים רבים, למעשה, רוב בדיקות הגלוקוזה הנן בדיקות זמן קצר לאחר ארוחה (Post Prandial). עלייה במינון האינסולין, כדי למנוע את הערכים הגבוהים הללו, מסוכנת הואיל וגורמת לירידה חדה של ערכי הגלוקוזה. כדי למזער את הסיכון להיפוגליקמיה מצד אחד, וכן למנוע היפרגליקמיה קיצונית מצד שני, ערכי היעד של HbAlc עבור קבוצת גיל זו הם בין 7.5% ל-8.5%.

===ילדים בגילאים שש עד 12 שנים===

הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגר במיוחד, הואיל ויש צורך במתן אינסולין עם ארוחת הצהריים, או בארוחות אחרות שבהן הילדים אינם בביתם. רבים זקוקים לאינסולין בעודם בבית הספר, דבר המחייב קשרים קרובים וגמישים בין ההורים, הצוות המטפל והצוות החינוכי (13). לרוב, בגיל זה עדיין ההורים או מבוגר אחר מקבלים את ההחלטות הטיפוליות. הילדים מזהים היפוגליקמיות, אך עדיין יש צורך בפיקוח צמוד של מבוגר. היכולת של ילדים בגיל זה לזהות היפוגליקמיה, לדווח עליה ולחפש טיפול במצבי היפוגליקמיה, יחד עם העדר עמידות לאינסולין ונושאים פסיכולוגיים הקשורים לגיל, מביאים לכך שקשה לתת טיפול אינטנסיבי בגילאים אלה. בגילאים אלה רמת ה- HbA1C המומלצת הנה מתחת ל-8%.

===מתבגרים (גילאים 13 עד 19 שנים)===

זוהי קבוצת הגיל היחידה שעבורה קיימים נתונים מבוססים הנוגעים לחשיבות האיזון המטבולי. יש לציין, כי בתקופה בה בוצע 1-DCCT לא היו בשימוש האינסולינים הקצרים (ליספרו ונובורפיד), וכן עדיין לא היו בשימוש האינסולינים ארוכי הטווח (לבמיר ולאנטוס). המתבגרים הגיעו לרמת HbA1c של 8.06%. כלומר, ניתן להגיע לאיזון מטבולי טוב, לפחות בחלק מהמתבגרים. אולם, בעבודות שונות מארה׳׳ב ומאירופה, רמת ה- HbA1c אשר נצפתה בקרב המתבגרים הייתה מעל 8%. כאשר הייתה ירידה של הערך היה לכך מחיר: יותר אירועי היפוגליקמיה (14). לפיכך, יעדי האיזון המומלצים הם כמו במבוגרים (כלומר HbA1c נמוך מ-7%), אך יש להכיר בכך שיעד זה אינו מציאותי עבור רוב המתבגרים. החשש מהיפוגליקמיה ותחושת הכישלון אצל המתבגרים ומשפחותיהם הביאו את מחברי המאמר 1-ADA להמליץ על ערך HbA1c נמוך מ-7.5%. בעבודות בהן נבדקה רמת HbA1c לפי גיל נמצא, כי בגיל ההתבגרות חלה הרעה באיזון הסוכרת, במיוחד בקרב המתבגרות (15,16). תרשים מס׳ 1 נלקח מעבודתם של Bryden וחבריו (16), התרשים מראה את ההרעה החלה באיזון הסוכרת בגיל ההתבגרות.

===טבלה מס׳ 2: ערכי מטרה של גלוקוזה ו-HbA1c לפי גיל===

[[קובץ:טבלה2סוכרת.JPG|מרכז]]

[[קובץ:תרשים1סוכרתבילדים.JPG|מרכז|450px]]

==בעיות שכיחות בילדים ובמתבגרים סוכרתיים==

לסיום, נתייחס לשלושה נושאים שעולים פעמים רבות, הנוגעים בטיפול בילדים ובמתבגרים סוכרתיים:
* טיפול במשאבת אינסולין בגיל הצעיר.
* מספר הפעמים המומלץ לבדיקת רמת הגלוקוזה על ידי הילד הסוכרתי.
* הפרעות אכילה בקרב סוכרתיים.

===משאבת אינסולין בילדים סוכרתיים צעירים: למי? מאיזה גיל?===

בשנים האחרונות חלה עלייה גדולה בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הילדות (17). אין גיל "אופטימלי" לטיפול במשאבת אינסולין. כמו בכל האספקטים הקשורים לטיפול בסוכרת, יש צורך בבניית תוכנית טיפולית אישית לפי צורכי הילד ומשפחתו.

האם הטיפול במשאבה בגילאים הצעירים אפשרי ואפקטיבי, כך שאיזון הסוכרת יהיה טוב, תוך הקטנת הסיכון לאירועי היפוגליקמיה קשים? במספר מחקרים נבדקה הבטיחות והיעילות בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הצעיר (18,19). מתוצאות מחקרים אלה עולה, כי ניתן לטפל במשאבת אינסולין בילדים צעירים. המשאבה בטוחה, אך הכרחי כי יהיה מבוגר מטפל בבית ובמסגרת החינוכית שבה הילד נמצא, עד אשר הילד יוכל לטפל באופן עצמאי.
חשוב לציין, כי הטיפול במשאבת אינסולין מחייב בדיקות מרובות של רמת הגלוקוזה, כדי להתאים את מינון האינסולין בצורה הטובה ביותר. ילדים והורים רבים מקבלים את הצורך הזה הואיל ושיטה טיפולית זו מאפשרת לילד גמישות באורח החיים שלו.

עצם המעבר מטיפול בזריקות למשאבה אינו מביא לשיפור באיזון. השיפור חל בילדים ובמשפחות המחויבים לצורת טיפול זו, הדורשת בדיקות רבות, ספירת פחמימות ודיוק בטיפול. לפני התחלת הטיפול במשאבה הילד ומשפחתו עוברים הכנה מתאימה, החיונית להצלחת הטיפול, הכוללת: לימוד ספירת פחמימות, רישום מזון, מספר בדיקות רמת גלוקוז בדם מינימלי של ארבע-שש פעמים ביום, וחישוב מתן אינסולין לצורך תיקון של רמת גלוקוזה גבוהה מהרצוי (פקטור תיקון).

===מספר הבדיקות ביום המומלץ של רמת גלוקוזה בדם===

אנו נשאלים על כך כמעט מדי יום. התשובה אינה פשוטה: מצד אחד, קיים הרצון לאפשר לילד הסוכרתי חיים רגילים עם הפרעות מעטות ככל האפשר. מצד שני, כדי להגיע לאיזון מטבולי טוב יש צורך בבדיקות מרובות של רמת הגלוקוז. קביעת מינון האינסולין כרוכה באינטרפרטציה נכונה של ערכי הגלוקוזה. הטיפול במשאבת אינסולין ובתוכנית טיפולית המשלבת אינסולין בזאלי בתוספת בולוסים מבוסס על מדידות גלוקוזה מרובות.
בהמלצות ה-ADA{{כ}}(20) מדובר על ארבע בדיקות ויותר. קיים מתאם טוב בין מספר הבדיקות ליום לבין איזון הסוכרת (21).

חשוב לבדוק לפני ארוחות, אך גם לערכי הגלוקוזה לאחר ארוחות ובשעות הלילה יש חשיבות רבה בהתאמת מינון האינסולין. הבדיקות חשובות במיוחד בגילאים הצעירים (עד גיל שבע שנים), שבהם הילדים אינם מזהים היפוגליקמיה, ולעתים קרובות לא מדווחים עליה. בגילאים הצעירים הללו יש צורך במספר גדול יותר של בדיקות, למשל, בזמן שיא הפעילות הצפוי של האינסולין, במיוחד אם הילד לא אכל כראוי בארוחה הקודמת, וכן במהלך פעילות גופנית מוגברת. חשיבות ניטור הגלוקוזה גבוהה גם בשל העובדה שאין מתאם טוב בין תחושות הסוכרתי לבין רמת הגלוקוזה בדם, הדבר נכון גם לגבי ערכי גלוקוזה קיצוניים (22). למדי הגלוקוזה השונים יש זיכרון וניתן לפרוק אותו בזמן הביקור במרפאה (או בבית), כדי להבחין בדפוסים קבועים של רמות הגלוקוזה, ולאמת, במידת הצורך, את רישומי הגלוקוזה. בחלק מהילדים והמתבגרים אנו נתקלים במצב ההפוך, של בדיקות מרובות של רמת גלוקוזה בדם (אפילו 24 בדיקות ביממה!). אנו נתקלים בבעיה זו, בעיקר, בקרב הורים לילדים הצעירים מאוד ובמתבגרים הסובלים מפחד מהיפוגליקמיה. בנוגע למספר הבדיקות ביום, גם כאן עלינו למצוא את שביל הביניים בין מספר מספק של בדיקות אשר יאפשר להגיע לאיזון מטבולי מיטבי, לבין שמירה על איכות חיים טובה. לאחרונה, נכנסו לשימוש חיישנים חדשים, Glucose sensors, הדוגמים את רמת הגלוקוז בכל מספר דקות ומאפשרים למטופל (או בילדים - למבוגר המטפל) לדעת את רמת הגלוקוזה בדם באופן רציף. צפוי כי בעזרת המכשירים הללו, בשנים הקרובות, ניתן יהיה לאזן טוב יותר את הסוכרת ולהפחית את מספר הבדיקות הנדרשות ביום. פרטים על כך בפרק על חיישנים.

===הפרעות אכילה בקרב סוכרתיים===

בעיה מיוחדת במתבגרים, ובמיוחד במתבגרות, הינה עלייה בשכיחות הפרעות אכילה.

הטיפול בסוכרת מחייב שמירה על [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה מתאימה]], ולעתים קרובות שיפור באיזון הסוכרת כרוך בעלייה במשקל. בקרב מתבגרים שני גורמים אלה, יחד עם גורמים אישיים, משפחתיים וסוציו-אקונומיים נוספים, יכולים להביא להפרעות אכילה ספציפיות ושאינן ספציפיות, הגורמות לאיזון מטבולי לא טוב ולאשפוזים מרובים בשל קטו-אצידוזיס.
שכיחות הפרעות אכילה בסוכרתיות כפולה מאשר במתבגרות לא-סוכרתיות. סוכרתיים יכולים להשתמש בשיטות "מסורתיות" כמו: הגבלה קלורית, השראת הקאה ושימוש במשלשלים, ובשיטות "לא מסורתיות" כמו: השמטה מכוונת של אינסולין או מינון נמוך, לא תואם, של אינסולין. מתן מינון נמוך מדי של אינסולין או השמטתו מהווים דרך קלה לירידה במשקל (23-25). נמצא קשר בין הפרעות אכילה לבין הופעת סיבוכי סוכרת מוקדמים, ובעיקר רטינופתיה (26). לפיכך, יש חשיבות רבה לברר בקרב המתבגרים את נושא דימוי הגוף. חשוב להבטיח מינון נכון של אינסולין עם תזונה מתאימה, ובמידת הצורך להפנות לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי.

==סיכום==

עקרונות הטיפול בסוכרת בילדים דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך ילד אינו מבוגר. עלינו להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר, לפי גילו, ובמסגרת המשפחתית שלו. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה אינדיבידואלית ומנסה לענות על הצרכים הללו. עלינו לשים על כפות המאזניים, מצד אחד, את הרצון לאיזון מטבולי אופטימלי, ומצד שני, הימנעות מסיבוכים גופניים (בעיקר - היפוגליקמיה) ורגשיים.

==ביבליוגרפיה==
# Dahlquist G, Mustonen L, for the Swedish Diabetes Study Group. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes time trends and birth cohort effects. Acta Pediatr, 2000;89:1231-1237.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the long-term development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993;329:977-986.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Effect of intensive diabetes treatment on the development of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr, 1994;125:177-188.
# Grey M, Boland EA, Yu C, et al. Personal and family factors associated with quality of life in adolescents with diabetes. Diabetes Care, 1998;21:909-914.
# Wysocki T. Associations among teen-parent relationships, metabolic control, and adjustment to diabetes in adolescents. J Pediatr Psychol. 1993;18:441-452.
# J Silverstein, G Klingensmith, K Copeland, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:186-212.
# Northam EA, Anderson PJ, Werther GA, et al. Neuropsychological complications of IDDM in children 2 years after disease onset. Diabetes Care, 1998;21:379-384.
# Rovet J, Alvarez M. Attentional functioning in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1997;20:803-810.
# Bjorgaas M, Gimse R, Vik T, et al. Cognitive function in type 1 diabetic children with and without episodes of severe hypoglycaemia. Acta Paediatr, 1997;86:148-153.
# Strudwick SK, Carne C, Gardiner J, et al. Cognitive functioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemia. J Pediatr, 2005;147:680-685.
# Desrocher M, Rovet J. Neurocognitive correlates of type 1 diabetes mellitus in childhood. Neuropsychol Dev Cogn Sect Child Neuropsychol, 2004;10:36-52.
# Kaufman FR, Austin J, Neinstein A, et al. Nocturnal hypoglycemia detected with the Continuous Glucose Monitoring System in pediatric patients with type 1 diabetes. J Pediatr, 2002;141:625-630.
# American Diabetes Association: Diabetes care in the school and day care setting (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S122-S128.
# Mortensen HB, Robertson KJ, Aanstoot HJ, et al. Insulin management and metabolic control of type 1 diabetes mellitus in childhood and adolescence in 18 countries. Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabet Med, 1998;15:752-759.
# Mortensen HB, Hougaard P. Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. The Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care, 1997;20:714-720.
# Bryden KS, Peveler RC, et al. Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood: a longitudinal cohort study. Diabetes Care, 2001;24:1536-1540.
# Ahern JA, Boland EA, Doane R, et al. Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age-groups. Pediatr Diabetes, 2002;3:10-15.
# SA Weinzimer, JAH Ahern, EA Doyle, et al. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Pediatrics, 2004;114:1601-1605.
# Litton J, Rice A, Friedman N, et al. Insulin pump therapy in toddlers and preschool children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr, 2002;141:490-495.
# American Diabetes Association: Self-monitoring of blood glucose (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S91-S93.
# Anderson B, Ho J, et al. Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr, 1997;130:257-265.
# Gonder-Frederick LA, Snyder AL, et al. Accuracy of blood glucose estimation by children with IDDM and their parents. Diabetes Care, 1991;14:565-570.
# Affenito SG, Adams CH. Are eating disorders more prevalent in females with type 1 diabetes mellitus when the impact of insulin omission is considered? Nutr Rev, 2001;59:179 182.
# Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, et al. Insulin omission in women with IDDM. Diabetes Care, 1994;17:1178-1185.
# Jones JM, Lawson ML, Daneman D, et al. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ, 2000;320:1563-1566.
# Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1997;336:1849-1854.

{{ייחוס|ד"ר זהר לנדאו, היחידה לאנדוקרינולוגיה בילדים ומתבגרים והיחידה לסוכרת המרכז הרפואי ע״ש א. וולפסון}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

הטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים - Treatment of diabetes in children and adolescents

2011-06-19T12:59:48Z

קרן שחר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.svg|250px]]
|כיתוב תמונה=עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
|שם עברי=טיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|E|10||e|10}}–{{ICD10|E|14||e|10}}
|ICD-9={{ICD9|250}}
|MeSH=[http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2008/MB_cgi?mode=&term=Diabetes&field=entry#TreeC18.452.394.750 C18.452.394.750]
|יוצר הערך=ד"ר זהר לנדאו{{ש}}[[קובץ:Sukeret2.JPG|קישור=האגודה הישראלית לסוכרת]]
|אחראי הערך=
}}

עקרונות ה'''טיפול ב[[סוכרת]] בילדים''' דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך יש להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר לפי גילם והמסגרת המשפחתית שלהם. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה אינדיבידואלית ומנסה לענות על הצרכים הללו, מתוך רצון להגיע לאיזון מטבולי אופטימלי תוך הימנעות מסיבוכים גופניים ורגשיים והתחשבות בהורים או במטפל העיקרי בילד.

גם בילדים ומתבגרים, עקרונות הטיפול בסוכרת מבוססים על מתן [[אינסולין]], [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה נכונה]] ומתאימה, [[פעילות גופנית]] וניטור ערכי ה[[גלוקוז]] בדם. אך בשונה ממבוגרים, לילדים מאפיינים וצרכים מסוימים המכתיבים סטנדרטים שונים בטיפול.

בטיפול בילדים, יש להתחשב בהבדלים העיקריים בין ילדים בגילאים שונים לבין מבוגרים. מספר דוגמאות לכך:
* חישוב מינון האינסולין לפי משקל גוף בלבד אינו נכון בילדים
* המשמעות של היפוגליקמיה בילדים שונה בהשוואה למבוגרים
* הסיכון להתפתחות סיבוכים מאוחרים אינו שווה בכל הגילאים, וגדל סביב גיל ההתבגרות

לאור כך, מטרות הטיפול צריכות להיות מותאמות לגיל הילד ולשלב ההתפתחותי. כמו כן, מעורבות מבוגרים הינה הכרחית בטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים. ילדים צעירים בבית, בגן הילדים ואף בבית ספר יסודי אינם מסוגלים לטפל בסוכרת בעצמם. גם בגילאי חטיבת הביניים והתיכון יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר, ואין לצפות לעצמאות מוחלטת של הילד בטיפול. ההדרכה הטיפולית ניתנת לכל היחידה המשפחתית, תוך הדגשה של מעורבות הילד/המתבגר. המטרה הינה מעבר הדרגתי לעצמאות מוחלטת בטיפול בגילאי חטיבת הביניים והתיכון. יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר בתקופת המעבר.

==הקשיים האופייניים לכל גיל==

יכולתו של הילד והמתבגר הסוכרתי להיות שותף בטיפול משתנה על פי הגיל וההתפתחות המוטורית, הקוגניטיבית והרגשית. מעורבות ההורים הכרחית במהלך הילדות וההתבגרות על מנת להבטיח טיפול ואיזון נאותים. אין כללים נוקשים הנוגעים לטיפול בגילאים השונים, ועל הצוות המטפל למצוא עם המשפחה את ה"מרשם הטיפולי" הטוב ביותר.

===גיל הינקות והילדות המוקדמת - שישה חודשים ועד שש שנים===

שכיחות הסוכרת בילדים צעירים מגיל שש שנים נמוכה יותר משכיחותה בילדים בוגרים יותר ובמתבגרים. לעומת זאת, בשנים האחרונות מסתמנת עלייה בשכיחות הסוכרת בגילאים הצעירים בעולם ובישראל (1). בגילאים אלו, המטפלים העיקריים (ולעתים קרובות היחידים) בסוכרת הינם ההורים. מטרת הטיפול הראשונית הינה הימנעות מערכים קיצוניים של גלוקוז (היפוגליקמיות והיפרגליקמיות קשות).

{| border="1" align="center"
|+ <big>''' המאפיינים של סוכרת בילדים צעירים'''</big>
|-
|| שונות יומיומית גדולה בתזונה
|-
|| שונות יומיומית גדולה בכמות הפעילות הגופנית
|-
|| שונות גדולה בתגובה לשינויים קטנים במינון האינסולין
|-
|| רגישות גבוהה לאינסולין
|-
|| סיכון ממשי להיפוגליקמיה
|-
|| סיכון ממשי להיפרגליקמיה/[[קטואצידוזיס סוכרתית]]
|-
|| בעיות פסיכוסוציאליות התלויות בגיל
|}

====תינוקות (מתחת לגיל שנה)====

על ההורים לקבל את האבחנה ולרכוש את מיומנויות הטיפול היומיומי. במשפחות קיים מתח נפשי משמעותי הקשור לאחריות הטיפולית והפחד מהיפוגליקמיות. כמו כן, בגיל זה התגובות האופייניות בזמן היפוגליקמיה אינן מופיעות (עקב חוסר בשלות של תגובת הקטכולאמינים), ובנוסף לכך הילד אינו יכול לבטא את הרגשתו. על כן, הסיכון להיפוגליקמיה קשה עם אובדן הכרה ופרכוסים הוא הגבוה ביותר בקרב קבוצת גיל זו. היות והמוח עדיין מתפתח, להיפוגליקמיה עלולה להיות השפעה קשה יותר מאשר בילדים גדולים יותר. הורים לילדים צעירים אלו צריכים לשמור על איזון בין הסיכון לסיבוכים ארוכי טווח, הפחד מהיפוגליקמיה והסיכון לסיבוכים נוירופסיכולוגיים.

====פעוטות (גיל שנה עד שלוש שנים)====

הורים של ילדים סכרתיים בגילאים אלו מתארים חשש מהיפוגליקמיה, בעיקר כאשר הילד מסרב לאכול. נושאים חשובים נוספים העולים בגיל זה כוללים בעיות משמעת והתקפי זעם. לעתים קשה להבחין אם מדובר בהתנהגות של התנגדות התפתחותית תקינה או בתסמינים של היפוגליקמיה. לפיכך, חשוב למדוד את רמת הגלוקוז בדם לפני ההחלטה על התגובה המתאימה. כמו כן, צריך לעודד את ההורים לתת לילד להתנסות בדברים שונים כפי שעושים ילדים אחרים בגילו, ולאפשר לו התפתחות תקינה.

====גילאי טרום בית הספר (גיל שלוש עד שבע שנים)====

ילדים בגילאים אלו אינם מסוגלים לטפל בעצמם, בשל חוסר בשלות של המוטוריקה העדינה וההתפתחות הקוגניטיבית, והיעדר יכולת לתגובה הולמת למצב. למרות זאת, בגילאים אלו הילדים הופכים להיות שותפים בטיפול. הם יכולים למדוד את רמות הגלוקוז בעצמם, לרשום אותן, וחלקם מתחילים לספור פחמימות. במרבית הזמן ההורים משמשים כמטפלים, אך גורמים נוספים יכולים לקחת חלק - כגון הצוות בגן/בבית הספר. יש להדריך את ההורים ואת הצוות בגן ליצור מצב בו הילד הסוכרתי אינו נתפס כחריג: לדוגמא, בימי הולדת ובחגים יש לאפשר לילד לאכול בכמות מבוקרת, ולא למנוע ממנו את ההשתתפות באירועים אלו. בהתאם, ההורים מקבלים הנחיה לתת באותם ימים מינון גבוה יותר של אינסולין. בדרך כלל ההורים מפחדים לשתף גורמים אחרים בטיפול, מחשש ש"אחרים לא יטפלו כראוי". כמו כן, הפחד מהיפוגליקמיה עדיין קיים בשל שונות ברמת הפעילות ובתזונה, וכמותו גם החשש מפגיעה אפשרית במוח המתפתח בשל ההיפוגליקמיה.

===גיל בית הספר (גיל שבע עד 12 שנים)===

ילדים בגילאים אלו נוטלים חלק גדול יותר בטיפול, ומסוגלים לבדוק את רמות הגלוקוז ולהזריק אינסולין תחת השגחה. כמו כן, ילדים רבים בגילאים אלו מטופלים במשאבה, ומסוגלים לתת בולוסים של אינסולין דרך המשאבה לפי כמות הפחמימות הנצרכות. עם זאת, עדיין קיים צורך בפיקוח ועזרה בקבלת החלטות טיפוליות. בנוסף לכך, הילדים עשויים לחוש שונים מחבריהם ועל כן מצויים בסיכון לקשיים חברתיים. גם חרדת היפוגליקמיה עדיין קיימת בקרב הילדים והוריהם.

הבעיות העיקריות העולות בגילאים אלה קשורות לבית הספר ולפעילויות אחרות מחוץ לבית. בגיל זה הילדים מבלים את מרבית שעות היום בבית הספר. בתי הספר צריכים להיערך בהתאם על מנת לטפל בילדים הסוכרתיים. יש לאפשר לילדים לטפל בסוכרת בעצמם, תוך הפרעה מינימלית לסביבת הלמידה. ניתן לאפשר לילדים למדוד רמת גלוקוז, לתת אינסולין (בזריקה או על ידי משאבה) ולטפל בהיפוגליקמיה בצורה בטוחה ויעילה. ברוב בתי הספר בישראל אין אחות באופן קבוע, ועל כך יש צורך להדריך את אנשי הצוות החינוכי בנושא הסוכרת. על המורים הנמצאים עם הילד הסוכרתי להכיר את סימני ההיפוגליקמיה ולדעת לטפל בהתאם במקרה הצורך. המורה מקבלת הנחיות להחזיק שתייה מתוקה בהישג יד בכל זמן נתון. כמו כן, בית הספר נדרש להחזיק גלוקגון במקום הידוע לכל למקרי חירום.

מתן אינסולין בבית הספר יכול להוות בעיה קשה. היום יותר ויותר ילדים מטופלים במשאבה או באינסולין ארוך טווח בהזרקה, אך ישנם ילדים המטופלים באינסולין בזאלי בשילוב זריקות אינסולין קצר-טווח לכיסוי הארוחות. ילדים אלו נזקקים לאינסולין גם בשעות בית הספר, ויש לאפשר זאת תוך שיתוף פעולה הדוק בין צוות בית הספר, ההורים וצוות הסוכרת המטפל.

בעיה נוספת בה נתקלים בבית הספר הינה היחס לחולה הסוכרתי בזמן פעילות גופנית מוגברת, כגון שיעורי ספורט וטיולים. חשוב לעודד פעילות גופנית בקרב הילדים הסוכרתיים. כמו כן, יש חשיבות רבה לכך שילדים סוכרתיים ישתתפו בכל פעילויות בית הספר ככל חבריהם לכיתה, ולא יהיו יוצאי דופן בצורה כלשהי.

עם זאת, על המורים לחינוך גופני לאפשר לילד הסוכרתי גישה חופשית לשתייה מתוקה ולפחמימות לפי הצורך. כמו כן, אם מתוכננת פעילות גופנית העשויה להימשך 30 דקות ויותר, יש להפחית את מינון האינסולין הניתן לפני הפעילות, או לספק לילד שתייה מתוקה וחטיף על מנת להימנע מהיפוגליקמיה. כמו כן, בטיולים יש להנחות את ההורים והילדים להפחית את מינון האינסולין. לעתים קשה להבדיל בין סימני מאמץ גופני להיפוגליקמיה - במקרים אלו יש לאפשר לילד לבדוק את רמת הגלוקוז.

===מתבגרים (גיל 13 עד 19 שנים)===

תקופת ההתבגרות הינה תקופה של שינויים ביולוגיים המלווים בהבשלה גופנית, קוגניטיבית ורגשית. המתבגרים נאבקים למצוא זהות נפרדת משל משפחתם. מרכיבים רבים בטיפול בסוכרת מפריעים לאותו רצון לעצמאות ולקבלתם של המתבגרים על ידי חבריהם. בשל המאבק לעצמאות מההורים וממבוגרים אחרים, הטיפול בסוכרת אינו אופטימלי לעתים קרובות.

נראה כי כאשר ההורים מעורבים ושותפים להחלטות הטיפוליות איזון הסוכרת טוב יותר, ועל כן יש לעודד את המתבגרים והוריהם למעורבות ולשותפות בטיפול (4). למרות זאת, מעורבות ההורים משפיעה על הקשר שלהם עם המתבגר ועלולה ליצור מתח רב. עבודות מסוימות הדגימו כי במצבים בהם יש קונפליקטים בין המתבגר להוריו, האיזון המטבולי אינו אופטימלי (5). לאור כך, לאורך שנות ההתבגרות המאוחרות, על הצוות המטפל לעזור למתבגר לעבור לעצמאות טיפולית מלאה.

==מטרות איזון הסוכרת על פי גיל==

בבחירת ערכי היעד של הסוכר יש לשקול את הקשיים בהשגת איזון טוב מול הבעיות הרפואיות העלולות להופיע בהמשך. בנוסף, בילדים, יש לקחת בחשבון את הרגישות המיוחדת, לפי הגיל והמקרה, לאירועי היפוגליקמיה. הנחיות ה-ADA (American Diabetes Association), כפי שפורסמו ב-2005, מסוכמות בטבלה מס׳ 2 (6).

חשוב להציב בפני כל ילד ומשפחתו מטרות אינדיבידואליות והגיוניות. עלינו לעודד עצמאות, להימנע מקונפליקט קשה בין הילד לבין הוריו, להתמקד בהצלחות "קטנות" ולהפחית ככל האפשר את ההשפעה הפסיכולוגית של הסוכרת.

===ילדים מתחת לגיל שש שנים===

הקשר בין היפוגליקמיה ובעיות נוירופסיכולוגיות חזק יותר בקרב הילדים הצעירים, בהשוואה לגילאים מתקדמים יותר. יש עבודות בהן תוארו בעיות נוירופסיכולוגיות או אינטלקטואליות קלות, בקרב ילדים סוכרתיים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה קשים בילדות המוקדמת (7-9). לעומתם, בעבודות אחרות נמצא, כי ההישגים בבית הספר של הילדים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים היו דומים להישגיהם של אחיהם ובני כיתתם (10). חשוב לציין, כי אין מחקרים קליניים פרוספקטיביים וארוכי טווח, בהם נבחן נושא זה. בהשלכה ממצבים אחרים, המלווים בהיפוגליקמיות קשות, ברור כי המוח המתפתח פגיע יותר לנזקי היפוגליקמיה מאשר בהמשך הילדות ובבגרות. בנוסף, הילד הצעיר אינו יכול להתריע מפני היפוגליקמיה, וכן התגובה האדרנרגית אינה בשלה לגמרי (11). לבסוף, מתוצאות עבודות מהשנים האחרונות שבהן השתמשו בניטור רציף של גלוקוזה, עולה כי אירועי ההיפוגליקמיה הליליים שכיחים הרבה יותר מכפי שידענו קודם (12).

מרכיבים נוספים שבהם יש להתחשב הנם חוסר היכולת לנבא מה הילד יאכל וכמה ומידת הפעילות הגופנית אשר יעשה. פעוטות רבים אוכלים כל שעתיים לערך במשך שעות היום, כך שבמקרים רבים, למעשה, רוב בדיקות הגלוקוזה הנן בדיקות זמן קצר לאחר ארוחה (Post Prandial). עלייה במינון האינסולין, כדי למנוע את הערכים הגבוהים הללו, מסוכנת הואיל וגורמת לירידה חדה של ערכי הגלוקוזה. כדי למזער את הסיכון להיפוגליקמיה מצד אחד, וכן למנוע היפרגליקמיה קיצונית מצד שני, ערכי היעד של HbAlc עבור קבוצת גיל זו הם בין 7.5% ל-8.5%.

===ילדים בגילאים שש עד 12 שנים===

הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגר במיוחד, הואיל ויש צורך במתן אינסולין עם ארוחת הצהריים, או בארוחות אחרות שבהן הילדים אינם בביתם. רבים זקוקים לאינסולין בעודם בבית הספר, דבר המחייב קשרים קרובים וגמישים בין ההורים, הצוות המטפל והצוות החינוכי (13). לרוב, בגיל זה עדיין ההורים או מבוגר אחר מקבלים את ההחלטות הטיפוליות. הילדים מזהים היפוגליקמיות, אך עדיין יש צורך בפיקוח צמוד של מבוגר. היכולת של ילדים בגיל זה לזהות היפוגליקמיה, לדווח עליה ולחפש טיפול במצבי היפוגליקמיה, יחד עם העדר עמידות לאינסולין ונושאים פסיכולוגיים הקשורים לגיל, מביאים לכך שקשה לתת טיפול אינטנסיבי בגילאים אלה. בגילאים אלה רמת ה- HbA1C המומלצת הנה מתחת ל-8%.

===מתבגרים (גילאים 13 עד 19 שנים)===

זוהי קבוצת הגיל היחידה שעבורה קיימים נתונים מבוססים הנוגעים לחשיבות האיזון המטבולי. יש לציין, כי בתקופה בה בוצע 1-DCCT לא היו בשימוש האינסולינים הקצרים (ליספרו ונובורפיד), וכן עדיין לא היו בשימוש האינסולינים ארוכי הטווח (לבמיר ולאנטוס). המתבגרים הגיעו לרמת HbA1c של 8.06%. כלומר, ניתן להגיע לאיזון מטבולי טוב, לפחות בחלק מהמתבגרים. אולם, בעבודות שונות מארה׳׳ב ומאירופה, רמת ה- HbA1c אשר נצפתה בקרב המתבגרים הייתה מעל 8%. כאשר הייתה ירידה של הערך היה לכך מחיר: יותר אירועי היפוגליקמיה (14). לפיכך, יעדי האיזון המומלצים הם כמו במבוגרים (כלומר HbA1c נמוך מ-7%), אך יש להכיר בכך שיעד זה אינו מציאותי עבור רוב המתבגרים. החשש מהיפוגליקמיה ותחושת הכישלון אצל המתבגרים ומשפחותיהם הביאו את מחברי המאמר 1-ADA להמליץ על ערך HbA1c נמוך מ-7.5%. בעבודות בהן נבדקה רמת HbA1c לפי גיל נמצא, כי בגיל ההתבגרות חלה הרעה באיזון הסוכרת, במיוחד בקרב המתבגרות (15,16). תרשים מס׳ 1 נלקח מעבודתם של Bryden וחבריו (16), התרשים מראה את ההרעה החלה באיזון הסוכרת בגיל ההתבגרות.

===טבלה מס׳ 2: ערכי מטרה של גלוקוזה ו-HbA1c לפי גיל===

[[קובץ:טבלה2סוכרת.JPG|מרכז]]

[[קובץ:תרשים1סוכרתבילדים.JPG|מרכז|450px]]

==בעיות שכיחות בילדים ובמתבגרים סוכרתיים==

לסיום, נתייחס לשלושה נושאים שעולים פעמים רבות, הנוגעים בטיפול בילדים ובמתבגרים סוכרתיים:
* טיפול במשאבת אינסולין בגיל הצעיר.
* מספר הפעמים המומלץ לבדיקת רמת הגלוקוזה על ידי הילד הסוכרתי.
* הפרעות אכילה בקרב סוכרתיים.

===משאבת אינסולין בילדים סוכרתיים צעירים: למי? מאיזה גיל?===

בשנים האחרונות חלה עלייה גדולה בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הילדות (17). אין גיל "אופטימלי" לטיפול במשאבת אינסולין. כמו בכל האספקטים הקשורים לטיפול בסוכרת, יש צורך בבניית תוכנית טיפולית אישית לפי צורכי הילד ומשפחתו.

האם הטיפול במשאבה בגילאים הצעירים אפשרי ואפקטיבי, כך שאיזון הסוכרת יהיה טוב, תוך הקטנת הסיכון לאירועי היפוגליקמיה קשים? במספר מחקרים נבדקה הבטיחות והיעילות בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הצעיר (18,19). מתוצאות מחקרים אלה עולה, כי ניתן לטפל במשאבת אינסולין בילדים צעירים. המשאבה בטוחה, אך הכרחי כי יהיה מבוגר מטפל בבית ובמסגרת החינוכית שבה הילד נמצא, עד אשר הילד יוכל לטפל באופן עצמאי.
חשוב לציין, כי הטיפול במשאבת אינסולין מחייב בדיקות מרובות של רמת הגלוקוזה, כדי להתאים את מינון האינסולין בצורה הטובה ביותר. ילדים והורים רבים מקבלים את הצורך הזה הואיל ושיטה טיפולית זו מאפשרת לילד גמישות באורח החיים שלו.

עצם המעבר מטיפול בזריקות למשאבה אינו מביא לשיפור באיזון. השיפור חל בילדים ובמשפחות המחויבים לצורת טיפול זו, הדורשת בדיקות רבות, ספירת פחמימות ודיוק בטיפול. לפני התחלת הטיפול במשאבה הילד ומשפחתו עוברים הכנה מתאימה, החיונית להצלחת הטיפול, הכוללת: לימוד ספירת פחמימות, רישום מזון, מספר בדיקות רמת גלוקוז בדם מינימלי של ארבע-שש פעמים ביום, וחישוב מתן אינסולין לצורך תיקון של רמת גלוקוזה גבוהה מהרצוי (פקטור תיקון).

===מספר הבדיקות ביום המומלץ של רמת גלוקוזה בדם===

אנו נשאלים על כך כמעט מדי יום. התשובה אינה פשוטה: מצד אחד, קיים הרצון לאפשר לילד הסוכרתי חיים רגילים עם הפרעות מעטות ככל האפשר. מצד שני, כדי להגיע לאיזון מטבולי טוב יש צורך בבדיקות מרובות של רמת הגלוקוז. קביעת מינון האינסולין כרוכה באינטרפרטציה נכונה של ערכי הגלוקוזה. הטיפול במשאבת אינסולין ובתוכנית טיפולית המשלבת אינסולין בזאלי בתוספת בולוסים מבוסס על מדידות גלוקוזה מרובות.
בהמלצות ה-ADA{{כ}}(20) מדובר על ארבע בדיקות ויותר. קיים מתאם טוב בין מספר הבדיקות ליום לבין איזון הסוכרת (21).

חשוב לבדוק לפני ארוחות, אך גם לערכי הגלוקוזה לאחר ארוחות ובשעות הלילה יש חשיבות רבה בהתאמת מינון האינסולין. הבדיקות חשובות במיוחד בגילאים הצעירים (עד גיל שבע שנים), שבהם הילדים אינם מזהים היפוגליקמיה, ולעתים קרובות לא מדווחים עליה. בגילאים הצעירים הללו יש צורך במספר גדול יותר של בדיקות, למשל, בזמן שיא הפעילות הצפוי של האינסולין, במיוחד אם הילד לא אכל כראוי בארוחה הקודמת, וכן במהלך פעילות גופנית מוגברת. חשיבות ניטור הגלוקוזה גבוהה גם בשל העובדה שאין מתאם טוב בין תחושות הסוכרתי לבין רמת הגלוקוזה בדם, הדבר נכון גם לגבי ערכי גלוקוזה קיצוניים (22). למדי הגלוקוזה השונים יש זיכרון וניתן לפרוק אותו בזמן הביקור במרפאה (או בבית), כדי להבחין בדפוסים קבועים של רמות הגלוקוזה, ולאמת, במידת הצורך, את רישומי הגלוקוזה. בחלק מהילדים והמתבגרים אנו נתקלים במצב ההפוך, של בדיקות מרובות של רמת גלוקוזה בדם (אפילו 24 בדיקות ביממה!). אנו נתקלים בבעיה זו, בעיקר, בקרב הורים לילדים הצעירים מאוד ובמתבגרים הסובלים מפחד מהיפוגליקמיה. בנוגע למספר הבדיקות ביום, גם כאן עלינו למצוא את שביל הביניים בין מספר מספק של בדיקות אשר יאפשר להגיע לאיזון מטבולי מיטבי, לבין שמירה על איכות חיים טובה. לאחרונה, נכנסו לשימוש חיישנים חדשים, Glucose sensors, הדוגמים את רמת הגלוקוז בכל מספר דקות ומאפשרים למטופל (או בילדים - למבוגר המטפל) לדעת את רמת הגלוקוזה בדם באופן רציף. צפוי כי בעזרת המכשירים הללו, בשנים הקרובות, ניתן יהיה לאזן טוב יותר את הסוכרת ולהפחית את מספר הבדיקות הנדרשות ביום. פרטים על כך בפרק על חיישנים.

===הפרעות אכילה בקרב סוכרתיים===

בעיה מיוחדת במתבגרים, ובמיוחד במתבגרות, הינה עלייה בשכיחות הפרעות אכילה.

הטיפול בסוכרת מחייב שמירה על [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה מתאימה]], ולעתים קרובות שיפור באיזון הסוכרת כרוך בעלייה במשקל. בקרב מתבגרים שני גורמים אלה, יחד עם גורמים אישיים, משפחתיים וסוציו-אקונומיים נוספים, יכולים להביא להפרעות אכילה ספציפיות ושאינן ספציפיות, הגורמות לאיזון מטבולי לא טוב ולאשפוזים מרובים בשל קטו-אצידוזיס.
שכיחות הפרעות אכילה בסוכרתיות כפולה מאשר במתבגרות לא-סוכרתיות. סוכרתיים יכולים להשתמש בשיטות "מסורתיות" כמו: הגבלה קלורית, השראת הקאה ושימוש במשלשלים, ובשיטות "לא מסורתיות" כמו: השמטה מכוונת של אינסולין או מינון נמוך, לא תואם, של אינסולין. מתן מינון נמוך מדי של אינסולין או השמטתו מהווים דרך קלה לירידה במשקל (23-25). נמצא קשר בין הפרעות אכילה לבין הופעת סיבוכי סוכרת מוקדמים, ובעיקר רטינופתיה (26). לפיכך, יש חשיבות רבה לברר בקרב המתבגרים את נושא דימוי הגוף. חשוב להבטיח מינון נכון של אינסולין עם תזונה מתאימה, ובמידת הצורך להפנות לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי.

==סיכום==

עקרונות הטיפול בסוכרת בילדים דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך ילד אינו מבוגר. עלינו להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר, לפי גילו, ובמסגרת המשפחתית שלו. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה אינדיבידואלית ומנסה לענות על הצרכים הללו. עלינו לשים על כפות המאזניים, מצד אחד, את הרצון לאיזון מטבולי אופטימלי, ומצד שני, הימנעות מסיבוכים גופניים (בעיקר - היפוגליקמיה) ורגשיים.

==ביבליוגרפיה==
# Dahlquist G, Mustonen L, for the Swedish Diabetes Study Group. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes time trends and birth cohort effects. Acta Pediatr, 2000;89:1231-1237.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the long-term development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993;329:977-986.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Effect of intensive diabetes treatment on the development of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr, 1994;125:177-188.
# Grey M, Boland EA, Yu C, et al. Personal and family factors associated with quality of life in adolescents with diabetes. Diabetes Care, 1998;21:909-914.
# Wysocki T. Associations among teen-parent relationships, metabolic control, and adjustment to diabetes in adolescents. J Pediatr Psychol. 1993;18:441-452.
# J Silverstein, G Klingensmith, K Copeland, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:186-212.
# Northam EA, Anderson PJ, Werther GA, et al. Neuropsychological complications of IDDM in children 2 years after disease onset. Diabetes Care, 1998;21:379-384.
# Rovet J, Alvarez M. Attentional functioning in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1997;20:803-810.
# Bjorgaas M, Gimse R, Vik T, et al. Cognitive function in type 1 diabetic children with and without episodes of severe hypoglycaemia. Acta Paediatr, 1997;86:148-153.
# Strudwick SK, Carne C, Gardiner J, et al. Cognitive functioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemia. J Pediatr, 2005;147:680-685.
# Desrocher M, Rovet J. Neurocognitive correlates of type 1 diabetes mellitus in childhood. Neuropsychol Dev Cogn Sect Child Neuropsychol, 2004;10:36-52.
# Kaufman FR, Austin J, Neinstein A, et al. Nocturnal hypoglycemia detected with the Continuous Glucose Monitoring System in pediatric patients with type 1 diabetes. J Pediatr, 2002;141:625-630.
# American Diabetes Association: Diabetes care in the school and day care setting (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S122-S128.
# Mortensen HB, Robertson KJ, Aanstoot HJ, et al. Insulin management and metabolic control of type 1 diabetes mellitus in childhood and adolescence in 18 countries. Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabet Med, 1998;15:752-759.
# Mortensen HB, Hougaard P. Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. The Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care, 1997;20:714-720.
# Bryden KS, Peveler RC, et al. Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood: a longitudinal cohort study. Diabetes Care, 2001;24:1536-1540.
# Ahern JA, Boland EA, Doane R, et al. Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age-groups. Pediatr Diabetes, 2002;3:10-15.
# SA Weinzimer, JAH Ahern, EA Doyle, et al. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Pediatrics, 2004;114:1601-1605.
# Litton J, Rice A, Friedman N, et al. Insulin pump therapy in toddlers and preschool children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr, 2002;141:490-495.
# American Diabetes Association: Self-monitoring of blood glucose (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S91-S93.
# Anderson B, Ho J, et al. Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr, 1997;130:257-265.
# Gonder-Frederick LA, Snyder AL, et al. Accuracy of blood glucose estimation by children with IDDM and their parents. Diabetes Care, 1991;14:565-570.
# Affenito SG, Adams CH. Are eating disorders more prevalent in females with type 1 diabetes mellitus when the impact of insulin omission is considered? Nutr Rev, 2001;59:179 182.
# Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, et al. Insulin omission in women with IDDM. Diabetes Care, 1994;17:1178-1185.
# Jones JM, Lawson ML, Daneman D, et al. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ, 2000;320:1563-1566.
# Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1997;336:1849-1854.

{{ייחוס|ד"ר זהר לנדאו, היחידה לאנדוקרינולוגיה בילדים ומתבגרים והיחידה לסוכרת המרכז הרפואי ע״ש א. וולפסון}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

הטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים - Treatment of diabetes in children and adolescents

2011-06-19T11:37:11Z

קרן שחר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.svg|250px]]
|כיתוב תמונה=עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
|שם עברי=טיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|E|10||e|10}}–{{ICD10|E|14||e|10}}
|ICD-9={{ICD9|250}}
|MeSH=[http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2008/MB_cgi?mode=&term=Diabetes&field=entry#TreeC18.452.394.750 C18.452.394.750]
|יוצר הערך=ד"ר זהר לנדאו{{ש}}[[קובץ:Sukeret2.JPG|קישור=האגודה הישראלית לסוכרת]]
|אחראי הערך=
}}

עקרונות ה'''טיפול ב[[סוכרת]] בילדים''' דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך יש להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר לפי גילם והמסגרת המשפחתית שלהם. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה אינדיבידואלית ומנסה לענות על הצרכים הללו, מתוך רצון להגיע לאיזון מטבולי אופטימלי תוך הימנעות מסיבוכים גופניים ורגשיים והתחשבות בהורים או במטפל העיקרי בילד.

גם בילדים ומתבגרים, עקרונות הטיפול בסוכרת מבוססים על מתן [[אינסולין]], [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה נכונה]] ומתאימה, [[פעילות גופנית]] וניטור ערכי ה[[גלוקוז]] בדם. אך בשונה ממבוגרים, לילדים מאפיינים וצרכים מסוימים המכתיבים סטנדרטים שונים בטיפול.

בטיפול בילדים, יש להתחשב בהבדלים העיקריים בין ילדים בגילאים שונים לבין מבוגרים. מספר דוגמאות לכך:
* חישוב מינון האינסולין לפי משקל גוף בלבד אינו נכון בילדים
* המשמעות של היפוגליקמיה בילדים שונה בהשוואה למבוגרים
* הסיכון להתפתחות סיבוכים מאוחרים אינו שווה בכל הגילאים, וגדל סביב גיל ההתבגרות

לאור כך, מטרות הטיפול צריכות להיות מותאמות לגיל הילד ולשלב ההתפתחותי. כמו כן, מעורבות מבוגרים הינה הכרחית בטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים. ילדים צעירים בבית, בגן הילדים ואף בבית ספר יסודי אינם מסוגלים לטפל בסוכרת בעצמם. גם בגילאי חטיבת הביניים והתיכון יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר, ואין לצפות לעצמאות מוחלטת של הילד בטיפול. ההדרכה הטיפולית ניתנת לכל היחידה המשפחתית, תוך הדגשה של מעורבות הילד/המתבגר. המטרה הינה מעבר הדרגתי לעצמאות מוחלטת בטיפול בגילאי חטיבת הביניים והתיכון. יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר בתקופת המעבר.

==הקשיים האופייניים לכל גיל==

יכולתו של הילד והמתבגר הסוכרתי להיות שותף בטיפול משתנה על פי הגיל וההתפתחות המוטורית, הקוגניטיבית והרגשית. מעורבות ההורים הכרחית במהלך הילדות וההתבגרות על מנת להבטיח טיפול ואיזון נאותים. אין כללים נוקשים הנוגעים לטיפול בגילאים השונים, ועל הצוות המטפל למצוא עם המשפחה את ה"מרשם הטיפולי" הטוב ביותר.

===גיל הינקות והילדות המוקדמת - שישה חודשים ועד שש שנים===

שכיחות הסוכרת בילדים צעירים מגיל שש שנים נמוכה יותר משכיחותה בילדים בוגרים יותר ובמתבגרים. לעומת זאת, בשנים האחרונות מסתמנת עלייה בשכיחות הסוכרת בגילאים הצעירים בעולם ובישראל (1). בגילאים אלו, המטפלים העיקריים (ולעתים קרובות היחידים) בסוכרת הינם ההורים. מטרת הטיפול הראשונית הינה הימנעות מערכים קיצוניים של גלוקוז (היפוגליקמיות והיפרגליקמיות קשות).

{| border="1" align="center"
|+ <big>''' המאפיינים של סוכרת בילדים צעירים'''</big>
|-
|| שונות יומיומית גדולה בתזונה
|-
|| שונות יומיומית גדולה בכמות הפעילות הגופנית
|-
|| שונות גדולה בתגובה לשינויים קטנים במינון האינסולין
|-
|| רגישות גבוהה לאינסולין
|-
|| סיכון ממשי להיפוגליקמיה
|-
|| סיכון ממשי להיפרגליקמיה/[[קטואצידוזיס סוכרתית]]
|-
|| בעיות פסיכוסוציאליות התלויות בגיל
|}

====תינוקות (מתחת לגיל שנה)====

על ההורים לקבל את האבחנה ולרכוש את מיומנויות הטיפול היומיומי. במשפחות קיים מתח נפשי משמעותי הקשור לאחריות הטיפולית והפחד מהיפוגליקמיות. כמו כן, בגיל זה התגובות האופייניות בזמן היפוגליקמיה אינן מופיעות (עקב חוסר בשלות של תגובת הקטכולאמינים), ובנוסף לכך הילד אינו יכול לבטא את הרגשתו. על כן, הסיכון להיפוגליקמיה קשה עם אובדן הכרה ופרכוסים הוא הגבוה ביותר בקרב קבוצת גיל זו. היות והמוח עדיין מתפתח, להיפוגליקמיה עלולה להיות השפעה קשה יותר מאשר בילדים גדולים יותר. הורים לילדים צעירים אלו צריכים לשמור על איזון בין הסיכון לסיבוכים ארוכי טווח, הפחד מהיפוגליקמיה והסיכון לסיבוכים נוירופסיכולוגיים.

====פעוטות (גיל שנה עד שלוש שנים)====

ההורים מתארים פחד מהיפוגליקמיה בעיקר כאשר הילד מסרב לאכול. נושאים חשובים העולים בגיל זה הנם משמעת והתקפי זעם. לעתים קשה להבחין בין התנהגות של התנגדות התפתחותית תקינה לבין היפוגליקמיה. לפיכך, ההורים צריכים למדוד רמת גלוקוזה בדם ואז להחליט על תגובה מתאימה. צריך לתמוך בהורים כך שייתנו לילד לנסות לעשות דברים, כפי שעושים ילדים אחרים בגילו, ולאפשר לו התפתחות תקינה. גילאי טרום בית הספר (גיל שלוש עד שבע שנים) ילדים בגיל זה לא יכולים לטפל בעצמם, בשל חוסר בשלות ביכולות של מוטוריקה עדינה, התפתחות קוגניטיבית ותגובה מיידית הולמת למצב. בגיל זה הילדים הופכים להיות שותפים בטיפול. הם יכולים למדוד רמת גלוקוזה ולרשום וחלקם מתחילים לספור פחמימות. רוב הזמן ההורים הם המטפלים, אך גורמים נוספים יכולים לקחת חלק, כמו הצוות בגן/בבית הספר. אנו מדריכים את ההורים ואת צוות הגן, כך שהילד הסוכרתי לא יהיה חריג: למשל, בימי הולדת ובחגים לאפשר לילד לאכול, בכמות מבוקרת, ולא למנוע ממנו השתתפות באירועים אלה. ההורים מקבלים הדרכה לתת בימים מיוחדים מינון גבוה יותר של אינסולין. בדרך כלל ההורים מפחדים לשתף גורמים אחרים בטיפול, מחשש ש"אחרים לא יטפלו כראוי". עדיין קיים הפחד מהיפוגליקמיה בשל שונות ברמת הפעילות ובתזונה, וכן החשש מפגיעת היפוגליקמיה במוח המתפתח.

===ילדי בית הספר (גיל שבע עד 12 שנים)===

הבעיות העיקריות העולות בגילאים אלה קשורות לבית הספר ולפעילויות אחרות מחוץ לבית. בגיל זה הילדים מבלים את מרבית שעות היום בבית הספר. בתי הספר צריכים להיערך כדי לטפל בילדים הסוכרתיים. יש לאפשר לילדים לטפל כראוי בסוכרת תוך כדי הפרעה מינימאלית לסביבת הלמידה. יש לאפשר לילדים למדוד רמת גלוקוזה, לתת אינסולין (בזריקה או על ידי משאבה) ולטפל ביעילות ובבטיחות בהיפוגליקמיה. ברוב בתי הספר בישראל אין אחות באופן קבוע, ויש צורך להדריך את אנשי הצוות החינוכי בנושא הסוכרת. על המורים הנמצאים עם הילד הסוכרתי להכיר את סימני ההיפוגליקמיה ולדעת לטפל במקרה הצורך. אנו מנחים את המורה, כך שתמיד תהיה שתייה מתוקה בהישג יד. כמו כן, אנו מבקשים שבבית הספר יהיה גלוקגון, במקום הידוע לכול, למקרי חירום. מתן אינסולין בבית הספר יכול להוות בעיה קשה: יותר ויותר ילדים מטופלים על ידי משאבה או מתן אינסולין ארוך טווח (לנטוס/לבמיר), באינסולין בזאלי וזריקות אינסולין קצר טווח (ליספרו או נובורפיד) לכיסוי הארוחות. ילדים אלה נזקקים לאינסולין גם בשעות בית הספר. יש צורך לאפשר זאת תוך שיתוף פעולה הדוק בין צוות בית הספר, ההורים וצוות הסוכרת המטפל.

בעיה נוספת בה נתקלים בבית הספר הנה היחס לסוכרתי בפעילות גופנית מוגברת, כמו בשיעורי ספורט ובטיולים. אנו מעודדים מאוד פעילות גופנית בקרב הילדים הסוכרתיים. על המורים לחינוך גופני לאפשר לילד הסוכרתי גישה חופשית לשתייה מתוקה ולפחמימות לפי הצורך. כמו כן, אם מתוכננת פעילות גופנית העשויה להימשך 30 דקות ויותר, יש להפחית את מינון האינסולין הניתן לפני הפעילות או לתת לילד שתייה מתוקה וחטיף כדי להימנע מהיפוגליקמיה. לעתים, יש קושי להבדיל בין סימני מאמץ גופני לסימני היפוגליקמיה, ובמקרים אלה יש לאפשר לילד לבדוק רמת גלוקוזה. בטיולים אנו מדריכים את ההורים והילדים להפחית במינון האינסולין. יש חשיבות רבה לכך שילדים סוכרתיים ישתתפו בכל פעילויות בית הספר, ככל חבריהם לכיתה, ולא יהיו יוצאי דופן בצורה כלשהי.
ילדים בגיל זה נוטלים חלק גדול יותר בטיפול: בודקים רמות גלוקוזה ומזריקים אינסולין תוך השגחה. בגיל זה יש ילדים רבים המטופלים במשאבה המסוגלים לתת בולוסים לפי כמות הפחמימות. עדיין יש צורך בפיקוח ובעזרה בקבלת החלטות טיפוליות. ילדים יכולים לחוש שונים מחבריהם ולכן נמצאים בסיכון לקשיים בהתמודדויות חברתיות. חרדת היפוגליקמיה קיימת אצל הילדים והוריהם.

===מתבגרים (גיל 13 עד 19 שנים)===

תקופה של שינויים ביולוגיים המלווים בהבשלה גופנית, קוגניטיבית ורגשית. המתבגרים נאבקים למציאת זהות נפרדת משל משפחתם. מרכיבים רבים בטיפול בסוכרת מפריעים לרצון לעצמאות ולקבלתם על ידי חבריהם. בשל המאבק לעצמאות מההורים וממבוגרים אחרים לעתים קרובות הטיפול תת-אופטימלי. נראה, כי כאשר ההורים מעורבים ושותפים להחלטות הטיפוליות איזון הסוכרת טוב יותר, ויש לעודד את המתבגרים והוריהם למעורבות ולשותפות בטיפול (4). מעורבות ההורים משפיעה על הקשרים בין המתבגר לבינם ועלולה ליצור מתח רב. בחלק מהעבודות נמצא, כי כאשר יש קונפליקטים בין המתבגר להוריו האיזון המטבולי אינו טוב (5). במהלך שנות ההתבגרות המאוחרות על הצוות המטפל לעזור למתבגר לעבור לעצמאות טיפולית שלמה.

==מטרות האיזון לפי הגיל==

בבחירת ערכי היעד של הסוכר יש לשקול את הקשיים בהשגת איזון טוב מול הבעיות הרפואיות העלולות להופיע בהמשך. בנוסף, בילדים, יש לקחת בחשבון את הרגישות המיוחדת, לפי הגיל והמקרה, לאירועי היפוגליקמיה. הנחיות ה-ADA (American Diabetes Association), כפי שפורסמו ב-2005, מסוכמות בטבלה מס׳ 2 (6).

חשוב להציב בפני כל ילד ומשפחתו מטרות אינדיבידואליות והגיוניות. עלינו לעודד עצמאות, להימנע מקונפליקט קשה בין הילד לבין הוריו, להתמקד בהצלחות "קטנות" ולהפחית ככל האפשר את ההשפעה הפסיכולוגית של הסוכרת.

===ילדים מתחת לגיל שש שנים===

הקשר בין היפוגליקמיה ובעיות נוירופסיכולוגיות חזק יותר בקרב הילדים הצעירים, בהשוואה לגילאים מתקדמים יותר. יש עבודות בהן תוארו בעיות נוירופסיכולוגיות או אינטלקטואליות קלות, בקרב ילדים סוכרתיים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה קשים בילדות המוקדמת (7-9). לעומתם, בעבודות אחרות נמצא, כי ההישגים בבית הספר של הילדים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים היו דומים להישגיהם של אחיהם ובני כיתתם (10). חשוב לציין, כי אין מחקרים קליניים פרוספקטיביים וארוכי טווח, בהם נבחן נושא זה. בהשלכה ממצבים אחרים, המלווים בהיפוגליקמיות קשות, ברור כי המוח המתפתח פגיע יותר לנזקי היפוגליקמיה מאשר בהמשך הילדות ובבגרות. בנוסף, הילד הצעיר אינו יכול להתריע מפני היפוגליקמיה, וכן התגובה האדרנרגית אינה בשלה לגמרי (11). לבסוף, מתוצאות עבודות מהשנים האחרונות שבהן השתמשו בניטור רציף של גלוקוזה, עולה כי אירועי ההיפוגליקמיה הליליים שכיחים הרבה יותר מכפי שידענו קודם (12).

מרכיבים נוספים שבהם יש להתחשב הנם חוסר היכולת לנבא מה הילד יאכל וכמה ומידת הפעילות הגופנית אשר יעשה. פעוטות רבים אוכלים כל שעתיים לערך במשך שעות היום, כך שבמקרים רבים, למעשה, רוב בדיקות הגלוקוזה הנן בדיקות זמן קצר לאחר ארוחה (Post Prandial). עלייה במינון האינסולין, כדי למנוע את הערכים הגבוהים הללו, מסוכנת הואיל וגורמת לירידה חדה של ערכי הגלוקוזה. כדי למזער את הסיכון להיפוגליקמיה מצד אחד, וכן למנוע היפרגליקמיה קיצונית מצד שני, ערכי היעד של HbAlc עבור קבוצת גיל זו הם בין 7.5% ל-8.5%.

===ילדים בגילאים שש עד 12 שנים===

הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגר במיוחד, הואיל ויש צורך במתן אינסולין עם ארוחת הצהריים, או בארוחות אחרות שבהן הילדים אינם בביתם. רבים זקוקים לאינסולין בעודם בבית הספר, דבר המחייב קשרים קרובים וגמישים בין ההורים, הצוות המטפל והצוות החינוכי (13). לרוב, בגיל זה עדיין ההורים או מבוגר אחר מקבלים את ההחלטות הטיפוליות. הילדים מזהים היפוגליקמיות, אך עדיין יש צורך בפיקוח צמוד של מבוגר. היכולת של ילדים בגיל זה לזהות היפוגליקמיה, לדווח עליה ולחפש טיפול במצבי היפוגליקמיה, יחד עם העדר עמידות לאינסולין ונושאים פסיכולוגיים הקשורים לגיל, מביאים לכך שקשה לתת טיפול אינטנסיבי בגילאים אלה. בגילאים אלה רמת ה- HbA1C המומלצת הנה מתחת ל-8%.

===מתבגרים (גילאים 13 עד 19 שנים)===

זוהי קבוצת הגיל היחידה שעבורה קיימים נתונים מבוססים הנוגעים לחשיבות האיזון המטבולי. יש לציין, כי בתקופה בה בוצע 1-DCCT לא היו בשימוש האינסולינים הקצרים (ליספרו ונובורפיד), וכן עדיין לא היו בשימוש האינסולינים ארוכי הטווח (לבמיר ולאנטוס). המתבגרים הגיעו לרמת HbA1c של 8.06%. כלומר, ניתן להגיע לאיזון מטבולי טוב, לפחות בחלק מהמתבגרים. אולם, בעבודות שונות מארה׳׳ב ומאירופה, רמת ה- HbA1c אשר נצפתה בקרב המתבגרים הייתה מעל 8%. כאשר הייתה ירידה של הערך היה לכך מחיר: יותר אירועי היפוגליקמיה (14). לפיכך, יעדי האיזון המומלצים הם כמו במבוגרים (כלומר HbA1c נמוך מ-7%), אך יש להכיר בכך שיעד זה אינו מציאותי עבור רוב המתבגרים. החשש מהיפוגליקמיה ותחושת הכישלון אצל המתבגרים ומשפחותיהם הביאו את מחברי המאמר 1-ADA להמליץ על ערך HbA1c נמוך מ-7.5%. בעבודות בהן נבדקה רמת HbA1c לפי גיל נמצא, כי בגיל ההתבגרות חלה הרעה באיזון הסוכרת, במיוחד בקרב המתבגרות (15,16). תרשים מס׳ 1 נלקח מעבודתם של Bryden וחבריו (16), התרשים מראה את ההרעה החלה באיזון הסוכרת בגיל ההתבגרות.

===טבלה מס׳ 2: ערכי מטרה של גלוקוזה ו-HbA1c לפי גיל===

[[קובץ:טבלה2סוכרת.JPG|מרכז]]

[[קובץ:תרשים1סוכרתבילדים.JPG|מרכז|450px]]

==בעיות שכיחות בילדים ובמתבגרים סוכרתיים==

לסיום, נתייחס לשלושה נושאים שעולים פעמים רבות, הנוגעים בטיפול בילדים ובמתבגרים סוכרתיים:
* טיפול במשאבת אינסולין בגיל הצעיר.
* מספר הפעמים המומלץ לבדיקת רמת הגלוקוזה על ידי הילד הסוכרתי.
* הפרעות אכילה בקרב סוכרתיים.

===משאבת אינסולין בילדים סוכרתיים צעירים: למי? מאיזה גיל?===

בשנים האחרונות חלה עלייה גדולה בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הילדות (17). אין גיל "אופטימלי" לטיפול במשאבת אינסולין. כמו בכל האספקטים הקשורים לטיפול בסוכרת, יש צורך בבניית תוכנית טיפולית אישית לפי צורכי הילד ומשפחתו.

האם הטיפול במשאבה בגילאים הצעירים אפשרי ואפקטיבי, כך שאיזון הסוכרת יהיה טוב, תוך הקטנת הסיכון לאירועי היפוגליקמיה קשים? במספר מחקרים נבדקה הבטיחות והיעילות בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הצעיר (18,19). מתוצאות מחקרים אלה עולה, כי ניתן לטפל במשאבת אינסולין בילדים צעירים. המשאבה בטוחה, אך הכרחי כי יהיה מבוגר מטפל בבית ובמסגרת החינוכית שבה הילד נמצא, עד אשר הילד יוכל לטפל באופן עצמאי.
חשוב לציין, כי הטיפול במשאבת אינסולין מחייב בדיקות מרובות של רמת הגלוקוזה, כדי להתאים את מינון האינסולין בצורה הטובה ביותר. ילדים והורים רבים מקבלים את הצורך הזה הואיל ושיטה טיפולית זו מאפשרת לילד גמישות באורח החיים שלו.

עצם המעבר מטיפול בזריקות למשאבה אינו מביא לשיפור באיזון. השיפור חל בילדים ובמשפחות המחויבים לצורת טיפול זו, הדורשת בדיקות רבות, ספירת פחמימות ודיוק בטיפול. לפני התחלת הטיפול במשאבה הילד ומשפחתו עוברים הכנה מתאימה, החיונית להצלחת הטיפול, הכוללת: לימוד ספירת פחמימות, רישום מזון, מספר בדיקות רמת גלוקוז בדם מינימלי של ארבע-שש פעמים ביום, וחישוב מתן אינסולין לצורך תיקון של רמת גלוקוזה גבוהה מהרצוי (פקטור תיקון).

===מספר הבדיקות ביום המומלץ של רמת גלוקוזה בדם===

אנו נשאלים על כך כמעט מדי יום. התשובה אינה פשוטה: מצד אחד, קיים הרצון לאפשר לילד הסוכרתי חיים רגילים עם הפרעות מעטות ככל האפשר. מצד שני, כדי להגיע לאיזון מטבולי טוב יש צורך בבדיקות מרובות של רמת הגלוקוז. קביעת מינון האינסולין כרוכה באינטרפרטציה נכונה של ערכי הגלוקוזה. הטיפול במשאבת אינסולין ובתוכנית טיפולית המשלבת אינסולין בזאלי בתוספת בולוסים מבוסס על מדידות גלוקוזה מרובות.
בהמלצות ה-ADA{{כ}}(20) מדובר על ארבע בדיקות ויותר. קיים מתאם טוב בין מספר הבדיקות ליום לבין איזון הסוכרת (21).

חשוב לבדוק לפני ארוחות, אך גם לערכי הגלוקוזה לאחר ארוחות ובשעות הלילה יש חשיבות רבה בהתאמת מינון האינסולין. הבדיקות חשובות במיוחד בגילאים הצעירים (עד גיל שבע שנים), שבהם הילדים אינם מזהים היפוגליקמיה, ולעתים קרובות לא מדווחים עליה. בגילאים הצעירים הללו יש צורך במספר גדול יותר של בדיקות, למשל, בזמן שיא הפעילות הצפוי של האינסולין, במיוחד אם הילד לא אכל כראוי בארוחה הקודמת, וכן במהלך פעילות גופנית מוגברת. חשיבות ניטור הגלוקוזה גבוהה גם בשל העובדה שאין מתאם טוב בין תחושות הסוכרתי לבין רמת הגלוקוזה בדם, הדבר נכון גם לגבי ערכי גלוקוזה קיצוניים (22). למדי הגלוקוזה השונים יש זיכרון וניתן לפרוק אותו בזמן הביקור במרפאה (או בבית), כדי להבחין בדפוסים קבועים של רמות הגלוקוזה, ולאמת, במידת הצורך, את רישומי הגלוקוזה. בחלק מהילדים והמתבגרים אנו נתקלים במצב ההפוך, של בדיקות מרובות של רמת גלוקוזה בדם (אפילו 24 בדיקות ביממה!). אנו נתקלים בבעיה זו, בעיקר, בקרב הורים לילדים הצעירים מאוד ובמתבגרים הסובלים מפחד מהיפוגליקמיה. בנוגע למספר הבדיקות ביום, גם כאן עלינו למצוא את שביל הביניים בין מספר מספק של בדיקות אשר יאפשר להגיע לאיזון מטבולי מיטבי, לבין שמירה על איכות חיים טובה. לאחרונה, נכנסו לשימוש חיישנים חדשים, Glucose sensors, הדוגמים את רמת הגלוקוז בכל מספר דקות ומאפשרים למטופל (או בילדים - למבוגר המטפל) לדעת את רמת הגלוקוזה בדם באופן רציף. צפוי כי בעזרת המכשירים הללו, בשנים הקרובות, ניתן יהיה לאזן טוב יותר את הסוכרת ולהפחית את מספר הבדיקות הנדרשות ביום. פרטים על כך בפרק על חיישנים.

===הפרעות אכילה בקרב סוכרתיים===

בעיה מיוחדת במתבגרים, ובמיוחד במתבגרות, הינה עלייה בשכיחות הפרעות אכילה.

הטיפול בסוכרת מחייב שמירה על [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה מתאימה]], ולעתים קרובות שיפור באיזון הסוכרת כרוך בעלייה במשקל. בקרב מתבגרים שני גורמים אלה, יחד עם גורמים אישיים, משפחתיים וסוציו-אקונומיים נוספים, יכולים להביא להפרעות אכילה ספציפיות ושאינן ספציפיות, הגורמות לאיזון מטבולי לא טוב ולאשפוזים מרובים בשל קטו-אצידוזיס.
שכיחות הפרעות אכילה בסוכרתיות כפולה מאשר במתבגרות לא-סוכרתיות. סוכרתיים יכולים להשתמש בשיטות "מסורתיות" כמו: הגבלה קלורית, השראת הקאה ושימוש במשלשלים, ובשיטות "לא מסורתיות" כמו: השמטה מכוונת של אינסולין או מינון נמוך, לא תואם, של אינסולין. מתן מינון נמוך מדי של אינסולין או השמטתו מהווים דרך קלה לירידה במשקל (23-25). נמצא קשר בין הפרעות אכילה לבין הופעת סיבוכי סוכרת מוקדמים, ובעיקר רטינופתיה (26). לפיכך, יש חשיבות רבה לברר בקרב המתבגרים את נושא דימוי הגוף. חשוב להבטיח מינון נכון של אינסולין עם תזונה מתאימה, ובמידת הצורך להפנות לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי.

==סיכום==

עקרונות הטיפול בסוכרת בילדים דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך ילד אינו מבוגר. עלינו להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר, לפי גילו, ובמסגרת המשפחתית שלו. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה אינדיבידואלית ומנסה לענות על הצרכים הללו. עלינו לשים על כפות המאזניים, מצד אחד, את הרצון לאיזון מטבולי אופטימלי, ומצד שני, הימנעות מסיבוכים גופניים (בעיקר - היפוגליקמיה) ורגשיים.

==ביבליוגרפיה==
# Dahlquist G, Mustonen L, for the Swedish Diabetes Study Group. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes time trends and birth cohort effects. Acta Pediatr, 2000;89:1231-1237.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the long-term development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993;329:977-986.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Effect of intensive diabetes treatment on the development of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr, 1994;125:177-188.
# Grey M, Boland EA, Yu C, et al. Personal and family factors associated with quality of life in adolescents with diabetes. Diabetes Care, 1998;21:909-914.
# Wysocki T. Associations among teen-parent relationships, metabolic control, and adjustment to diabetes in adolescents. J Pediatr Psychol. 1993;18:441-452.
# J Silverstein, G Klingensmith, K Copeland, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:186-212.
# Northam EA, Anderson PJ, Werther GA, et al. Neuropsychological complications of IDDM in children 2 years after disease onset. Diabetes Care, 1998;21:379-384.
# Rovet J, Alvarez M. Attentional functioning in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1997;20:803-810.
# Bjorgaas M, Gimse R, Vik T, et al. Cognitive function in type 1 diabetic children with and without episodes of severe hypoglycaemia. Acta Paediatr, 1997;86:148-153.
# Strudwick SK, Carne C, Gardiner J, et al. Cognitive functioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemia. J Pediatr, 2005;147:680-685.
# Desrocher M, Rovet J. Neurocognitive correlates of type 1 diabetes mellitus in childhood. Neuropsychol Dev Cogn Sect Child Neuropsychol, 2004;10:36-52.
# Kaufman FR, Austin J, Neinstein A, et al. Nocturnal hypoglycemia detected with the Continuous Glucose Monitoring System in pediatric patients with type 1 diabetes. J Pediatr, 2002;141:625-630.
# American Diabetes Association: Diabetes care in the school and day care setting (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S122-S128.
# Mortensen HB, Robertson KJ, Aanstoot HJ, et al. Insulin management and metabolic control of type 1 diabetes mellitus in childhood and adolescence in 18 countries. Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabet Med, 1998;15:752-759.
# Mortensen HB, Hougaard P. Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. The Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care, 1997;20:714-720.
# Bryden KS, Peveler RC, et al. Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood: a longitudinal cohort study. Diabetes Care, 2001;24:1536-1540.
# Ahern JA, Boland EA, Doane R, et al. Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age-groups. Pediatr Diabetes, 2002;3:10-15.
# SA Weinzimer, JAH Ahern, EA Doyle, et al. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Pediatrics, 2004;114:1601-1605.
# Litton J, Rice A, Friedman N, et al. Insulin pump therapy in toddlers and preschool children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr, 2002;141:490-495.
# American Diabetes Association: Self-monitoring of blood glucose (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S91-S93.
# Anderson B, Ho J, et al. Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr, 1997;130:257-265.
# Gonder-Frederick LA, Snyder AL, et al. Accuracy of blood glucose estimation by children with IDDM and their parents. Diabetes Care, 1991;14:565-570.
# Affenito SG, Adams CH. Are eating disorders more prevalent in females with type 1 diabetes mellitus when the impact of insulin omission is considered? Nutr Rev, 2001;59:179 182.
# Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, et al. Insulin omission in women with IDDM. Diabetes Care, 1994;17:1178-1185.
# Jones JM, Lawson ML, Daneman D, et al. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ, 2000;320:1563-1566.
# Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1997;336:1849-1854.

{{ייחוס|ד"ר זהר לנדאו, היחידה לאנדוקרינולוגיה בילדים ומתבגרים והיחידה לסוכרת המרכז הרפואי ע״ש א. וולפסון}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

הטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים - Treatment of diabetes in children and adolescents

2011-06-19T11:33:28Z

קרן שחר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.svg|250px]]
|כיתוב תמונה=עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
|שם עברי=טיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|E|10||e|10}}–{{ICD10|E|14||e|10}}
|ICD-9={{ICD9|250}}
|MeSH=[http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2008/MB_cgi?mode=&term=Diabetes&field=entry#TreeC18.452.394.750 C18.452.394.750]
|יוצר הערך=ד"ר זהר לנדאו{{ש}}[[קובץ:Sukeret2.JPG|קישור=האגודה הישראלית לסוכרת]]
|אחראי הערך=
}}

עקרונות ה'''טיפול ב[[סוכרת]] בילדים''' דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך יש להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר לפי גילם והמסגרת המשפחתית שלהם. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה אינדיבידואלית ומנסה לענות על הצרכים הללו, מתוך רצון להגיע לאיזון מטבולי אופטימלי תוך הימנעות מסיבוכים גופניים ורגשיים והתחשבות בהורים או במטפל העיקרי בילד.

גם בילדים ומתבגרים, עקרונות הטיפול בסוכרת מבוססים על מתן [[אינסולין]], [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה נכונה]] ומתאימה, [[פעילות גופנית]] וניטור ערכי ה[[גלוקוז]] בדם. אך בשונה ממבוגרים, לילדים מאפיינים וצרכים מסוימים המכתיבים סטנדרטים שונים בטיפול.

בטיפול בילדים, יש להתחשב בהבדלים העיקריים בין ילדים בגילאים שונים לבין מבוגרים. מספר דוגמאות לכך:
* חישוב מינון האינסולין לפי משקל גוף בלבד אינו נכון בילדים
* המשמעות של היפוגליקמיה בילדים שונה בהשוואה למבוגרים
* הסיכון להתפתחות סיבוכים מאוחרים אינו שווה בכל הגילאים, וגדל סביב גיל ההתבגרות

לאור כך, מטרות הטיפול צריכות להיות מותאמות לגיל הילד ולשלב ההתפתחותי. כמו כן, מעורבות מבוגרים הינה הכרחית בטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים. ילדים צעירים בבית, בגן הילדים ואף בבית ספר יסודי אינם מסוגלים לטפל בסוכרת בעצמם. גם בגילאי חטיבת הביניים והתיכון יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר, ואין לצפות לעצמאות מוחלטת של הילד בטיפול. ההדרכה הטיפולית ניתנת לכל היחידה המשפחתית, תוך הדגשה של מעורבות הילד/המתבגר. המטרה הינה מעבר הדרגתי לעצמאות מוחלטת בטיפול בגילאי חטיבת הביניים והתיכון. יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר בתקופת המעבר.

==הקשיים האופייניים לכל גיל==

יכולתו של הילד והמתבגר הסוכרתי להיות שותף בטיפול משתנה על פי הגיל וההתפתחות המוטורית, הקוגניטיבית והרגשית. מעורבות ההורים הכרחית במהלך הילדות וההתבגרות על מנת להבטיח טיפול ואיזון נאותים. אין כללים נוקשים הנוגעים לטיפול בגילאים השונים, ועל הצוות המטפל למצוא עם המשפחה את ה"מרשם הטיפולי" הטוב ביותר.

===גיל הינקות והילדות המוקדמת - שישה חודשים ועד שש שנים===

שכיחות הסוכרת בילדים צעירים מגיל שש שנים נמוכה יותר משכיחותה בילדים בוגרים יותר ובמתבגרים. לעומת זאת, בשנים האחרונות מסתמנת עלייה בשכיחות הסוכרת בגילאים הצעירים בעולם ובישראל (1). בגילאים אלו, המטפלים העיקריים (ולעתים קרובות היחידים) בסוכרת הינם ההורים. מטרת הטיפול הראשונית הינה הימנעות מערכים קיצוניים של גלוקוז (היפוגליקמיות והיפרגליקמיות קשות).

{| border="1" align="center"
|+ <big>''' המאפיינים של סוכרת בילדים צעירים'''</big>
|-
|| שונות יומיומית גדולה בתזונה
|-
|| שונות יומיומית גדולה בכמות הפעילות הגופנית
|-
|| שונות גדולה בתגובה לשינויים קטנים במינון האינסולין
|-
|| רגישות גבוהה לאינסולין
|-
|| סיכון ממשי להיפוגליקמיה
|-
|| סיכון ממשי להיפרגליקמיה/[[קטואצידוזיס סוכרתית]]
|-
|| בעיות פסיכוסוציאליות התלויות בגיל
|}

'''הבעיות העיקריות בילדים הצעירים''':

====תינוקות (מתחת לגיל שנה)====

על ההורים לקבל את האבחנה ולרכוש מיומנויות של טיפול יומיומי. במשפחות קיים מתח נפשי גדול, אשר קשור לאחריות הטיפולית והפחד מהיפוגליקמיות. בגיל זה אין עדיין תגובות קלאסיות בזמן היפוגליקמיה (עקב חוסר בשלות של תגובת הקטכולאמינים), וכן הילד אינו יכול לבטא את הרגשתו. הסיכון להיפוגליקמיה קשה עם אובדן הכרה ופרכוסים הנו הגבוה ביותר בקבוצת גיל זו. בשל המוח המתפתח, להיפוגליקמיה יכולה להיות השפעה קשה יותר מאשר בילדים גדולים יותר. הורים לילדים צעירים אלה צריכים לשמור על איזון בין הסיכון לסיבוכים ארוכי טווח, פחד מפני היפוגליקמיה והסיכון לסיבוכים נוירופסיכולוגיים.

====פעוטות (גיל שנה עד שלוש שנים)====

ההורים מתארים פחד מהיפוגליקמיה בעיקר כאשר הילד מסרב לאכול. נושאים חשובים העולים בגיל זה הנם משמעת והתקפי זעם. לעתים קשה להבחין בין התנהגות של התנגדות התפתחותית תקינה לבין היפוגליקמיה. לפיכך, ההורים צריכים למדוד רמת גלוקוזה בדם ואז להחליט על תגובה מתאימה. צריך לתמוך בהורים כך שייתנו לילד לנסות לעשות דברים, כפי שעושים ילדים אחרים בגילו, ולאפשר לו התפתחות תקינה. גילאי טרום בית הספר (גיל שלוש עד שבע שנים) ילדים בגיל זה לא יכולים לטפל בעצמם, בשל חוסר בשלות ביכולות של מוטוריקה עדינה, התפתחות קוגניטיבית ותגובה מיידית הולמת למצב. בגיל זה הילדים הופכים להיות שותפים בטיפול. הם יכולים למדוד רמת גלוקוזה ולרשום וחלקם מתחילים לספור פחמימות. רוב הזמן ההורים הם המטפלים, אך גורמים נוספים יכולים לקחת חלק, כמו הצוות בגן/בבית הספר. אנו מדריכים את ההורים ואת צוות הגן, כך שהילד הסוכרתי לא יהיה חריג: למשל, בימי הולדת ובחגים לאפשר לילד לאכול, בכמות מבוקרת, ולא למנוע ממנו השתתפות באירועים אלה. ההורים מקבלים הדרכה לתת בימים מיוחדים מינון גבוה יותר של אינסולין. בדרך כלל ההורים מפחדים לשתף גורמים אחרים בטיפול, מחשש ש"אחרים לא יטפלו כראוי". עדיין קיים הפחד מהיפוגליקמיה בשל שונות ברמת הפעילות ובתזונה, וכן החשש מפגיעת היפוגליקמיה במוח המתפתח.

===ילדי בית הספר (גיל שבע עד 12 שנים)===

הבעיות העיקריות העולות בגילאים אלה קשורות לבית הספר ולפעילויות אחרות מחוץ לבית. בגיל זה הילדים מבלים את מרבית שעות היום בבית הספר. בתי הספר צריכים להיערך כדי לטפל בילדים הסוכרתיים. יש לאפשר לילדים לטפל כראוי בסוכרת תוך כדי הפרעה מינימאלית לסביבת הלמידה. יש לאפשר לילדים למדוד רמת גלוקוזה, לתת אינסולין (בזריקה או על ידי משאבה) ולטפל ביעילות ובבטיחות בהיפוגליקמיה. ברוב בתי הספר בישראל אין אחות באופן קבוע, ויש צורך להדריך את אנשי הצוות החינוכי בנושא הסוכרת. על המורים הנמצאים עם הילד הסוכרתי להכיר את סימני ההיפוגליקמיה ולדעת לטפל במקרה הצורך. אנו מנחים את המורה, כך שתמיד תהיה שתייה מתוקה בהישג יד. כמו כן, אנו מבקשים שבבית הספר יהיה גלוקגון, במקום הידוע לכול, למקרי חירום. מתן אינסולין בבית הספר יכול להוות בעיה קשה: יותר ויותר ילדים מטופלים על ידי משאבה או מתן אינסולין ארוך טווח (לנטוס/לבמיר), באינסולין בזאלי וזריקות אינסולין קצר טווח (ליספרו או נובורפיד) לכיסוי הארוחות. ילדים אלה נזקקים לאינסולין גם בשעות בית הספר. יש צורך לאפשר זאת תוך שיתוף פעולה הדוק בין צוות בית הספר, ההורים וצוות הסוכרת המטפל.

בעיה נוספת בה נתקלים בבית הספר הנה היחס לסוכרתי בפעילות גופנית מוגברת, כמו בשיעורי ספורט ובטיולים. אנו מעודדים מאוד פעילות גופנית בקרב הילדים הסוכרתיים. על המורים לחינוך גופני לאפשר לילד הסוכרתי גישה חופשית לשתייה מתוקה ולפחמימות לפי הצורך. כמו כן, אם מתוכננת פעילות גופנית העשויה להימשך 30 דקות ויותר, יש להפחית את מינון האינסולין הניתן לפני הפעילות או לתת לילד שתייה מתוקה וחטיף כדי להימנע מהיפוגליקמיה. לעתים, יש קושי להבדיל בין סימני מאמץ גופני לסימני היפוגליקמיה, ובמקרים אלה יש לאפשר לילד לבדוק רמת גלוקוזה. בטיולים אנו מדריכים את ההורים והילדים להפחית במינון האינסולין. יש חשיבות רבה לכך שילדים סוכרתיים ישתתפו בכל פעילויות בית הספר, ככל חבריהם לכיתה, ולא יהיו יוצאי דופן בצורה כלשהי.
ילדים בגיל זה נוטלים חלק גדול יותר בטיפול: בודקים רמות גלוקוזה ומזריקים אינסולין תוך השגחה. בגיל זה יש ילדים רבים המטופלים במשאבה המסוגלים לתת בולוסים לפי כמות הפחמימות. עדיין יש צורך בפיקוח ובעזרה בקבלת החלטות טיפוליות. ילדים יכולים לחוש שונים מחבריהם ולכן נמצאים בסיכון לקשיים בהתמודדויות חברתיות. חרדת היפוגליקמיה קיימת אצל הילדים והוריהם.

===מתבגרים (גיל 13 עד 19 שנים)===

תקופה של שינויים ביולוגיים המלווים בהבשלה גופנית, קוגניטיבית ורגשית. המתבגרים נאבקים למציאת זהות נפרדת משל משפחתם. מרכיבים רבים בטיפול בסוכרת מפריעים לרצון לעצמאות ולקבלתם על ידי חבריהם. בשל המאבק לעצמאות מההורים וממבוגרים אחרים לעתים קרובות הטיפול תת-אופטימלי. נראה, כי כאשר ההורים מעורבים ושותפים להחלטות הטיפוליות איזון הסוכרת טוב יותר, ויש לעודד את המתבגרים והוריהם למעורבות ולשותפות בטיפול (4). מעורבות ההורים משפיעה על הקשרים בין המתבגר לבינם ועלולה ליצור מתח רב. בחלק מהעבודות נמצא, כי כאשר יש קונפליקטים בין המתבגר להוריו האיזון המטבולי אינו טוב (5). במהלך שנות ההתבגרות המאוחרות על הצוות המטפל לעזור למתבגר לעבור לעצמאות טיפולית שלמה.

==מטרות האיזון לפי הגיל==

בבחירת ערכי היעד של הסוכר יש לשקול את הקשיים בהשגת איזון טוב מול הבעיות הרפואיות העלולות להופיע בהמשך. בנוסף, בילדים, יש לקחת בחשבון את הרגישות המיוחדת, לפי הגיל והמקרה, לאירועי היפוגליקמיה. הנחיות ה-ADA (American Diabetes Association), כפי שפורסמו ב-2005, מסוכמות בטבלה מס׳ 2 (6).

חשוב להציב בפני כל ילד ומשפחתו מטרות אינדיבידואליות והגיוניות. עלינו לעודד עצמאות, להימנע מקונפליקט קשה בין הילד לבין הוריו, להתמקד בהצלחות "קטנות" ולהפחית ככל האפשר את ההשפעה הפסיכולוגית של הסוכרת.

===ילדים מתחת לגיל שש שנים===

הקשר בין היפוגליקמיה ובעיות נוירופסיכולוגיות חזק יותר בקרב הילדים הצעירים, בהשוואה לגילאים מתקדמים יותר. יש עבודות בהן תוארו בעיות נוירופסיכולוגיות או אינטלקטואליות קלות, בקרב ילדים סוכרתיים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה קשים בילדות המוקדמת (7-9). לעומתם, בעבודות אחרות נמצא, כי ההישגים בבית הספר של הילדים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים היו דומים להישגיהם של אחיהם ובני כיתתם (10). חשוב לציין, כי אין מחקרים קליניים פרוספקטיביים וארוכי טווח, בהם נבחן נושא זה. בהשלכה ממצבים אחרים, המלווים בהיפוגליקמיות קשות, ברור כי המוח המתפתח פגיע יותר לנזקי היפוגליקמיה מאשר בהמשך הילדות ובבגרות. בנוסף, הילד הצעיר אינו יכול להתריע מפני היפוגליקמיה, וכן התגובה האדרנרגית אינה בשלה לגמרי (11). לבסוף, מתוצאות עבודות מהשנים האחרונות שבהן השתמשו בניטור רציף של גלוקוזה, עולה כי אירועי ההיפוגליקמיה הליליים שכיחים הרבה יותר מכפי שידענו קודם (12).

מרכיבים נוספים שבהם יש להתחשב הנם חוסר היכולת לנבא מה הילד יאכל וכמה ומידת הפעילות הגופנית אשר יעשה. פעוטות רבים אוכלים כל שעתיים לערך במשך שעות היום, כך שבמקרים רבים, למעשה, רוב בדיקות הגלוקוזה הנן בדיקות זמן קצר לאחר ארוחה (Post Prandial). עלייה במינון האינסולין, כדי למנוע את הערכים הגבוהים הללו, מסוכנת הואיל וגורמת לירידה חדה של ערכי הגלוקוזה. כדי למזער את הסיכון להיפוגליקמיה מצד אחד, וכן למנוע היפרגליקמיה קיצונית מצד שני, ערכי היעד של HbAlc עבור קבוצת גיל זו הם בין 7.5% ל-8.5%.

===ילדים בגילאים שש עד 12 שנים===

הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגר במיוחד, הואיל ויש צורך במתן אינסולין עם ארוחת הצהריים, או בארוחות אחרות שבהן הילדים אינם בביתם. רבים זקוקים לאינסולין בעודם בבית הספר, דבר המחייב קשרים קרובים וגמישים בין ההורים, הצוות המטפל והצוות החינוכי (13). לרוב, בגיל זה עדיין ההורים או מבוגר אחר מקבלים את ההחלטות הטיפוליות. הילדים מזהים היפוגליקמיות, אך עדיין יש צורך בפיקוח צמוד של מבוגר. היכולת של ילדים בגיל זה לזהות היפוגליקמיה, לדווח עליה ולחפש טיפול במצבי היפוגליקמיה, יחד עם העדר עמידות לאינסולין ונושאים פסיכולוגיים הקשורים לגיל, מביאים לכך שקשה לתת טיפול אינטנסיבי בגילאים אלה. בגילאים אלה רמת ה- HbA1C המומלצת הנה מתחת ל-8%.

===מתבגרים (גילאים 13 עד 19 שנים)===

זוהי קבוצת הגיל היחידה שעבורה קיימים נתונים מבוססים הנוגעים לחשיבות האיזון המטבולי. יש לציין, כי בתקופה בה בוצע 1-DCCT לא היו בשימוש האינסולינים הקצרים (ליספרו ונובורפיד), וכן עדיין לא היו בשימוש האינסולינים ארוכי הטווח (לבמיר ולאנטוס). המתבגרים הגיעו לרמת HbA1c של 8.06%. כלומר, ניתן להגיע לאיזון מטבולי טוב, לפחות בחלק מהמתבגרים. אולם, בעבודות שונות מארה׳׳ב ומאירופה, רמת ה- HbA1c אשר נצפתה בקרב המתבגרים הייתה מעל 8%. כאשר הייתה ירידה של הערך היה לכך מחיר: יותר אירועי היפוגליקמיה (14). לפיכך, יעדי האיזון המומלצים הם כמו במבוגרים (כלומר HbA1c נמוך מ-7%), אך יש להכיר בכך שיעד זה אינו מציאותי עבור רוב המתבגרים. החשש מהיפוגליקמיה ותחושת הכישלון אצל המתבגרים ומשפחותיהם הביאו את מחברי המאמר 1-ADA להמליץ על ערך HbA1c נמוך מ-7.5%. בעבודות בהן נבדקה רמת HbA1c לפי גיל נמצא, כי בגיל ההתבגרות חלה הרעה באיזון הסוכרת, במיוחד בקרב המתבגרות (15,16). תרשים מס׳ 1 נלקח מעבודתם של Bryden וחבריו (16), התרשים מראה את ההרעה החלה באיזון הסוכרת בגיל ההתבגרות.

===טבלה מס׳ 2: ערכי מטרה של גלוקוזה ו-HbA1c לפי גיל===

[[קובץ:טבלה2סוכרת.JPG|מרכז]]

[[קובץ:תרשים1סוכרתבילדים.JPG|מרכז|450px]]

==בעיות שכיחות בילדים ובמתבגרים סוכרתיים==

לסיום, נתייחס לשלושה נושאים שעולים פעמים רבות, הנוגעים בטיפול בילדים ובמתבגרים סוכרתיים:
* טיפול במשאבת אינסולין בגיל הצעיר.
* מספר הפעמים המומלץ לבדיקת רמת הגלוקוזה על ידי הילד הסוכרתי.
* הפרעות אכילה בקרב סוכרתיים.

===משאבת אינסולין בילדים סוכרתיים צעירים: למי? מאיזה גיל?===

בשנים האחרונות חלה עלייה גדולה בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הילדות (17). אין גיל "אופטימלי" לטיפול במשאבת אינסולין. כמו בכל האספקטים הקשורים לטיפול בסוכרת, יש צורך בבניית תוכנית טיפולית אישית לפי צורכי הילד ומשפחתו.

האם הטיפול במשאבה בגילאים הצעירים אפשרי ואפקטיבי, כך שאיזון הסוכרת יהיה טוב, תוך הקטנת הסיכון לאירועי היפוגליקמיה קשים? במספר מחקרים נבדקה הבטיחות והיעילות בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הצעיר (18,19). מתוצאות מחקרים אלה עולה, כי ניתן לטפל במשאבת אינסולין בילדים צעירים. המשאבה בטוחה, אך הכרחי כי יהיה מבוגר מטפל בבית ובמסגרת החינוכית שבה הילד נמצא, עד אשר הילד יוכל לטפל באופן עצמאי.
חשוב לציין, כי הטיפול במשאבת אינסולין מחייב בדיקות מרובות של רמת הגלוקוזה, כדי להתאים את מינון האינסולין בצורה הטובה ביותר. ילדים והורים רבים מקבלים את הצורך הזה הואיל ושיטה טיפולית זו מאפשרת לילד גמישות באורח החיים שלו.

עצם המעבר מטיפול בזריקות למשאבה אינו מביא לשיפור באיזון. השיפור חל בילדים ובמשפחות המחויבים לצורת טיפול זו, הדורשת בדיקות רבות, ספירת פחמימות ודיוק בטיפול. לפני התחלת הטיפול במשאבה הילד ומשפחתו עוברים הכנה מתאימה, החיונית להצלחת הטיפול, הכוללת: לימוד ספירת פחמימות, רישום מזון, מספר בדיקות רמת גלוקוז בדם מינימלי של ארבע-שש פעמים ביום, וחישוב מתן אינסולין לצורך תיקון של רמת גלוקוזה גבוהה מהרצוי (פקטור תיקון).

===מספר הבדיקות ביום המומלץ של רמת גלוקוזה בדם===

אנו נשאלים על כך כמעט מדי יום. התשובה אינה פשוטה: מצד אחד, קיים הרצון לאפשר לילד הסוכרתי חיים רגילים עם הפרעות מעטות ככל האפשר. מצד שני, כדי להגיע לאיזון מטבולי טוב יש צורך בבדיקות מרובות של רמת הגלוקוז. קביעת מינון האינסולין כרוכה באינטרפרטציה נכונה של ערכי הגלוקוזה. הטיפול במשאבת אינסולין ובתוכנית טיפולית המשלבת אינסולין בזאלי בתוספת בולוסים מבוסס על מדידות גלוקוזה מרובות.
בהמלצות ה-ADA{{כ}}(20) מדובר על ארבע בדיקות ויותר. קיים מתאם טוב בין מספר הבדיקות ליום לבין איזון הסוכרת (21).

חשוב לבדוק לפני ארוחות, אך גם לערכי הגלוקוזה לאחר ארוחות ובשעות הלילה יש חשיבות רבה בהתאמת מינון האינסולין. הבדיקות חשובות במיוחד בגילאים הצעירים (עד גיל שבע שנים), שבהם הילדים אינם מזהים היפוגליקמיה, ולעתים קרובות לא מדווחים עליה. בגילאים הצעירים הללו יש צורך במספר גדול יותר של בדיקות, למשל, בזמן שיא הפעילות הצפוי של האינסולין, במיוחד אם הילד לא אכל כראוי בארוחה הקודמת, וכן במהלך פעילות גופנית מוגברת. חשיבות ניטור הגלוקוזה גבוהה גם בשל העובדה שאין מתאם טוב בין תחושות הסוכרתי לבין רמת הגלוקוזה בדם, הדבר נכון גם לגבי ערכי גלוקוזה קיצוניים (22). למדי הגלוקוזה השונים יש זיכרון וניתן לפרוק אותו בזמן הביקור במרפאה (או בבית), כדי להבחין בדפוסים קבועים של רמות הגלוקוזה, ולאמת, במידת הצורך, את רישומי הגלוקוזה. בחלק מהילדים והמתבגרים אנו נתקלים במצב ההפוך, של בדיקות מרובות של רמת גלוקוזה בדם (אפילו 24 בדיקות ביממה!). אנו נתקלים בבעיה זו, בעיקר, בקרב הורים לילדים הצעירים מאוד ובמתבגרים הסובלים מפחד מהיפוגליקמיה. בנוגע למספר הבדיקות ביום, גם כאן עלינו למצוא את שביל הביניים בין מספר מספק של בדיקות אשר יאפשר להגיע לאיזון מטבולי מיטבי, לבין שמירה על איכות חיים טובה. לאחרונה, נכנסו לשימוש חיישנים חדשים, Glucose sensors, הדוגמים את רמת הגלוקוז בכל מספר דקות ומאפשרים למטופל (או בילדים - למבוגר המטפל) לדעת את רמת הגלוקוזה בדם באופן רציף. צפוי כי בעזרת המכשירים הללו, בשנים הקרובות, ניתן יהיה לאזן טוב יותר את הסוכרת ולהפחית את מספר הבדיקות הנדרשות ביום. פרטים על כך בפרק על חיישנים.

===הפרעות אכילה בקרב סוכרתיים===

בעיה מיוחדת במתבגרים, ובמיוחד במתבגרות, הינה עלייה בשכיחות הפרעות אכילה.

הטיפול בסוכרת מחייב שמירה על [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה מתאימה]], ולעתים קרובות שיפור באיזון הסוכרת כרוך בעלייה במשקל. בקרב מתבגרים שני גורמים אלה, יחד עם גורמים אישיים, משפחתיים וסוציו-אקונומיים נוספים, יכולים להביא להפרעות אכילה ספציפיות ושאינן ספציפיות, הגורמות לאיזון מטבולי לא טוב ולאשפוזים מרובים בשל קטו-אצידוזיס.
שכיחות הפרעות אכילה בסוכרתיות כפולה מאשר במתבגרות לא-סוכרתיות. סוכרתיים יכולים להשתמש בשיטות "מסורתיות" כמו: הגבלה קלורית, השראת הקאה ושימוש במשלשלים, ובשיטות "לא מסורתיות" כמו: השמטה מכוונת של אינסולין או מינון נמוך, לא תואם, של אינסולין. מתן מינון נמוך מדי של אינסולין או השמטתו מהווים דרך קלה לירידה במשקל (23-25). נמצא קשר בין הפרעות אכילה לבין הופעת סיבוכי סוכרת מוקדמים, ובעיקר רטינופתיה (26). לפיכך, יש חשיבות רבה לברר בקרב המתבגרים את נושא דימוי הגוף. חשוב להבטיח מינון נכון של אינסולין עם תזונה מתאימה, ובמידת הצורך להפנות לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי.

==סיכום==

עקרונות הטיפול בסוכרת בילדים דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך ילד אינו מבוגר. עלינו להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר, לפי גילו, ובמסגרת המשפחתית שלו. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה אינדיבידואלית ומנסה לענות על הצרכים הללו. עלינו לשים על כפות המאזניים, מצד אחד, את הרצון לאיזון מטבולי אופטימלי, ומצד שני, הימנעות מסיבוכים גופניים (בעיקר - היפוגליקמיה) ורגשיים.

==ביבליוגרפיה==
# Dahlquist G, Mustonen L, for the Swedish Diabetes Study Group. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes time trends and birth cohort effects. Acta Pediatr, 2000;89:1231-1237.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the long-term development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993;329:977-986.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Effect of intensive diabetes treatment on the development of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr, 1994;125:177-188.
# Grey M, Boland EA, Yu C, et al. Personal and family factors associated with quality of life in adolescents with diabetes. Diabetes Care, 1998;21:909-914.
# Wysocki T. Associations among teen-parent relationships, metabolic control, and adjustment to diabetes in adolescents. J Pediatr Psychol. 1993;18:441-452.
# J Silverstein, G Klingensmith, K Copeland, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:186-212.
# Northam EA, Anderson PJ, Werther GA, et al. Neuropsychological complications of IDDM in children 2 years after disease onset. Diabetes Care, 1998;21:379-384.
# Rovet J, Alvarez M. Attentional functioning in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1997;20:803-810.
# Bjorgaas M, Gimse R, Vik T, et al. Cognitive function in type 1 diabetic children with and without episodes of severe hypoglycaemia. Acta Paediatr, 1997;86:148-153.
# Strudwick SK, Carne C, Gardiner J, et al. Cognitive functioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemia. J Pediatr, 2005;147:680-685.
# Desrocher M, Rovet J. Neurocognitive correlates of type 1 diabetes mellitus in childhood. Neuropsychol Dev Cogn Sect Child Neuropsychol, 2004;10:36-52.
# Kaufman FR, Austin J, Neinstein A, et al. Nocturnal hypoglycemia detected with the Continuous Glucose Monitoring System in pediatric patients with type 1 diabetes. J Pediatr, 2002;141:625-630.
# American Diabetes Association: Diabetes care in the school and day care setting (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S122-S128.
# Mortensen HB, Robertson KJ, Aanstoot HJ, et al. Insulin management and metabolic control of type 1 diabetes mellitus in childhood and adolescence in 18 countries. Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabet Med, 1998;15:752-759.
# Mortensen HB, Hougaard P. Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. The Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care, 1997;20:714-720.
# Bryden KS, Peveler RC, et al. Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood: a longitudinal cohort study. Diabetes Care, 2001;24:1536-1540.
# Ahern JA, Boland EA, Doane R, et al. Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age-groups. Pediatr Diabetes, 2002;3:10-15.
# SA Weinzimer, JAH Ahern, EA Doyle, et al. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Pediatrics, 2004;114:1601-1605.
# Litton J, Rice A, Friedman N, et al. Insulin pump therapy in toddlers and preschool children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr, 2002;141:490-495.
# American Diabetes Association: Self-monitoring of blood glucose (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S91-S93.
# Anderson B, Ho J, et al. Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr, 1997;130:257-265.
# Gonder-Frederick LA, Snyder AL, et al. Accuracy of blood glucose estimation by children with IDDM and their parents. Diabetes Care, 1991;14:565-570.
# Affenito SG, Adams CH. Are eating disorders more prevalent in females with type 1 diabetes mellitus when the impact of insulin omission is considered? Nutr Rev, 2001;59:179 182.
# Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, et al. Insulin omission in women with IDDM. Diabetes Care, 1994;17:1178-1185.
# Jones JM, Lawson ML, Daneman D, et al. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ, 2000;320:1563-1566.
# Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1997;336:1849-1854.

{{ייחוס|ד"ר זהר לנדאו, היחידה לאנדוקרינולוגיה בילדים ומתבגרים והיחידה לסוכרת המרכז הרפואי ע״ש א. וולפסון}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

הטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים - Treatment of diabetes in children and adolescents

2011-06-19T11:29:27Z

קרן שחר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.svg|250px]]
|כיתוב תמונה=עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
|שם עברי=טיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|E|10||e|10}}–{{ICD10|E|14||e|10}}
|ICD-9={{ICD9|250}}
|MeSH=[http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2008/MB_cgi?mode=&term=Diabetes&field=entry#TreeC18.452.394.750 C18.452.394.750]
|יוצר הערך=ד"ר זהר לנדאו{{ש}}[[קובץ:Sukeret2.JPG|קישור=האגודה הישראלית לסוכרת]]
|אחראי הערך=
}}

עקרונות ה'''טיפול ב[[סוכרת]] בילדים''' דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך יש להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר לפי גילם והמסגרת המשפחתית שלהם. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה אינדיבידואלית ומנסה לענות על הצרכים הללו, מתוך רצון להגיע לאיזון מטבולי אופטימלי תוך הימנעות מסיבוכים גופניים ורגשיים והתחשבות בהורים או במטפל העיקרי בילד.

גם בילדים ומתבגרים, עקרונות הטיפול בסוכרת מבוססים על מתן [[אינסולין]], [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה נכונה]] ומתאימה, [[פעילות גופנית]] וניטור ערכי ה[[גלוקוז]] בדם. אך בשונה ממבוגרים, לילדים מאפיינים וצרכים מסוימים המכתיבים סטנדרטים שונים בטיפול.

בטיפול בילדים, יש להתחשב בהבדלים העיקריים בין ילדים בגילאים שונים לבין מבוגרים. מספר דוגמאות לכך:
* חישוב מינון האינסולין לפי משקל גוף בלבד אינו נכון בילדים
* המשמעות של היפוגליקמיה בילדים שונה בהשוואה למבוגרים
* הסיכון להתפתחות סיבוכים מאוחרים אינו שווה בכל הגילאים, וגדל סביב גיל ההתבגרות

לאור כך, מטרות הטיפול צריכות להיות מותאמות לגיל הילד ולשלב ההתפתחותי. כמו כן, מעורבות מבוגרים הינה הכרחית בטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים. ילדים צעירים בבית, בגן הילדים ואף בבית ספר יסודי אינם מסוגלים לטפל בסוכרת בעצמם. גם בגילאי חטיבת הביניים והתיכון יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר, ואין לצפות לעצמאות מוחלטת של הילד בטיפול. ההדרכה הטיפולית ניתנת לכל היחידה המשפחתית, תוך הדגשה של מעורבות הילד/המתבגר. המטרה הינה מעבר הדרגתי לעצמאות מוחלטת בטיפול בגילאי חטיבת הביניים והתיכון. יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר בתקופת המעבר.

==הקשיים האופייניים לכל גיל==

יכולתו של הילד והמתבגר הסוכרתי להיות שותף בטיפול משתנה על פי הגיל וההתפתחות המוטורית, הקוגניטיבית והרגשית. מעורבות ההורים הכרחית במהלך הילדות וההתבגרות על מנת להבטיח טיפול ואיזון נאותים. אין כללים נוקשים הנוגעים לטיפול בגילאים השונים, ועל הצוות המטפל למצוא עם המשפחה את ה"מרשם הטיפולי" הטוב ביותר.

===גיל הינקות והילדות המוקדמת - שישה חודשים ועד שש שנים===

שכיחות הסוכרת בילדים צעירים מגיל שש שנים נמוכה יותר משכיחותה בילדים בוגרים יותר ובמתבגרים. לעומת זאת, בשנים האחרונות מסתמנת עלייה בשכיחות הסוכרת בגילאים הצעירים בעולם ובישראל (1). בגילאים אלו, המטפלים העיקריים (ולעתים קרובות היחידים) בסוכרת הינם ההורים. מטרת הטיפול הראשונית הינה הימנעות מערכים קיצוניים של גלוקוז (היפוגליקמיות והיפרגליקמיות קשות).

{| border="1" align="center"
|+ <big>'''מאפייני הסוכרת בקרב ילדים צעירים (עד גיל שש שנים)'''</big>
|-
|| שונות יומיומית גדולה בתזונה
|-
|| שונות יומיומית גדולה בפעילות הגופנית
|-
|| שונות גדולה בתגובה לשינויים קטנים במינון האינסולין
|-
|| רגישות גבוהה לאינסולין
|-
|| סיכון ממשי להיפוגליקמיה
|-
|| סיכון ממשי להיפרגליקמיה/DKA
|-
|| בעיות פסיכוסוציאליות התלויות בגיל
|}

==DKA - Diabetic Ketoacidosis==

מאז התברר ממחקר ה-Diabetes Control and) DCCT Complications Trial), כי לשמירה על איזון סוכרת השפעות מיטיבות לגבי התפתחות סיבוכי סוכרת בטווח הארוך במתבגרים ובמבוגרים (2,3), המטפלים בילדים צעירים סוכרתיים מתלבטים מה הן הדרכים היעילות לטיפול בגילאים אלה. ידוע מעט, יחסית, על תוצאות הטיפול בילדים צעירים, והדבר נובע בעיקר ממספר החולים הקטן יחסית. המאפיינים העיקריים לקבוצת גיל זו מפורטים בטבלה מס׳ 1.

===הבעיות העיקריות בילדים הצעירים (עד גיל שש שנים)===

====תינוקות (מתחת לגיל שנה)====

על ההורים לקבל את האבחנה ולרכוש מיומנויות של טיפול יומיומי. במשפחות קיים מתח נפשי גדול, אשר קשור לאחריות הטיפולית והפחד מהיפוגליקמיות. בגיל זה אין עדיין תגובות קלאסיות בזמן היפוגליקמיה (עקב חוסר בשלות של תגובת הקטכולאמינים), וכן הילד אינו יכול לבטא את הרגשתו. הסיכון להיפוגליקמיה קשה עם אובדן הכרה ופרכוסים הנו הגבוה ביותר בקבוצת גיל זו. בשל המוח המתפתח, להיפוגליקמיה יכולה להיות השפעה קשה יותר מאשר בילדים גדולים יותר. הורים לילדים צעירים אלה צריכים לשמור על איזון בין הסיכון לסיבוכים ארוכי טווח, פחד מפני היפוגליקמיה והסיכון לסיבוכים נוירופסיכולוגיים.

====פעוטות (גיל שנה עד שלוש שנים)====

ההורים מתארים פחד מהיפוגליקמיה בעיקר כאשר הילד מסרב לאכול. נושאים חשובים העולים בגיל זה הנם משמעת והתקפי זעם. לעתים קשה להבחין בין התנהגות של התנגדות התפתחותית תקינה לבין היפוגליקמיה. לפיכך, ההורים צריכים למדוד רמת גלוקוזה בדם ואז להחליט על תגובה מתאימה. צריך לתמוך בהורים כך שייתנו לילד לנסות לעשות דברים, כפי שעושים ילדים אחרים בגילו, ולאפשר לו התפתחות תקינה. גילאי טרום בית הספר (גיל שלוש עד שבע שנים) ילדים בגיל זה לא יכולים לטפל בעצמם, בשל חוסר בשלות ביכולות של מוטוריקה עדינה, התפתחות קוגניטיבית ותגובה מיידית הולמת למצב. בגיל זה הילדים הופכים להיות שותפים בטיפול. הם יכולים למדוד רמת גלוקוזה ולרשום וחלקם מתחילים לספור פחמימות. רוב הזמן ההורים הם המטפלים, אך גורמים נוספים יכולים לקחת חלק, כמו הצוות בגן/בבית הספר. אנו מדריכים את ההורים ואת צוות הגן, כך שהילד הסוכרתי לא יהיה חריג: למשל, בימי הולדת ובחגים לאפשר לילד לאכול, בכמות מבוקרת, ולא למנוע ממנו השתתפות באירועים אלה. ההורים מקבלים הדרכה לתת בימים מיוחדים מינון גבוה יותר של אינסולין. בדרך כלל ההורים מפחדים לשתף גורמים אחרים בטיפול, מחשש ש"אחרים לא יטפלו כראוי". עדיין קיים הפחד מהיפוגליקמיה בשל שונות ברמת הפעילות ובתזונה, וכן החשש מפגיעת היפוגליקמיה במוח המתפתח.

===ילדי בית הספר (גיל שבע עד 12 שנים)===

הבעיות העיקריות העולות בגילאים אלה קשורות לבית הספר ולפעילויות אחרות מחוץ לבית. בגיל זה הילדים מבלים את מרבית שעות היום בבית הספר. בתי הספר צריכים להיערך כדי לטפל בילדים הסוכרתיים. יש לאפשר לילדים לטפל כראוי בסוכרת תוך כדי הפרעה מינימאלית לסביבת הלמידה. יש לאפשר לילדים למדוד רמת גלוקוזה, לתת אינסולין (בזריקה או על ידי משאבה) ולטפל ביעילות ובבטיחות בהיפוגליקמיה. ברוב בתי הספר בישראל אין אחות באופן קבוע, ויש צורך להדריך את אנשי הצוות החינוכי בנושא הסוכרת. על המורים הנמצאים עם הילד הסוכרתי להכיר את סימני ההיפוגליקמיה ולדעת לטפל במקרה הצורך. אנו מנחים את המורה, כך שתמיד תהיה שתייה מתוקה בהישג יד. כמו כן, אנו מבקשים שבבית הספר יהיה גלוקגון, במקום הידוע לכול, למקרי חירום. מתן אינסולין בבית הספר יכול להוות בעיה קשה: יותר ויותר ילדים מטופלים על ידי משאבה או מתן אינסולין ארוך טווח (לנטוס/לבמיר), באינסולין בזאלי וזריקות אינסולין קצר טווח (ליספרו או נובורפיד) לכיסוי הארוחות. ילדים אלה נזקקים לאינסולין גם בשעות בית הספר. יש צורך לאפשר זאת תוך שיתוף פעולה הדוק בין צוות בית הספר, ההורים וצוות הסוכרת המטפל.

בעיה נוספת בה נתקלים בבית הספר הנה היחס לסוכרתי בפעילות גופנית מוגברת, כמו בשיעורי ספורט ובטיולים. אנו מעודדים מאוד פעילות גופנית בקרב הילדים הסוכרתיים. על המורים לחינוך גופני לאפשר לילד הסוכרתי גישה חופשית לשתייה מתוקה ולפחמימות לפי הצורך. כמו כן, אם מתוכננת פעילות גופנית העשויה להימשך 30 דקות ויותר, יש להפחית את מינון האינסולין הניתן לפני הפעילות או לתת לילד שתייה מתוקה וחטיף כדי להימנע מהיפוגליקמיה. לעתים, יש קושי להבדיל בין סימני מאמץ גופני לסימני היפוגליקמיה, ובמקרים אלה יש לאפשר לילד לבדוק רמת גלוקוזה. בטיולים אנו מדריכים את ההורים והילדים להפחית במינון האינסולין. יש חשיבות רבה לכך שילדים סוכרתיים ישתתפו בכל פעילויות בית הספר, ככל חבריהם לכיתה, ולא יהיו יוצאי דופן בצורה כלשהי.
ילדים בגיל זה נוטלים חלק גדול יותר בטיפול: בודקים רמות גלוקוזה ומזריקים אינסולין תוך השגחה. בגיל זה יש ילדים רבים המטופלים במשאבה המסוגלים לתת בולוסים לפי כמות הפחמימות. עדיין יש צורך בפיקוח ובעזרה בקבלת החלטות טיפוליות. ילדים יכולים לחוש שונים מחבריהם ולכן נמצאים בסיכון לקשיים בהתמודדויות חברתיות. חרדת היפוגליקמיה קיימת אצל הילדים והוריהם.

===מתבגרים (גיל 13 עד 19 שנים)===

תקופה של שינויים ביולוגיים המלווים בהבשלה גופנית, קוגניטיבית ורגשית. המתבגרים נאבקים למציאת זהות נפרדת משל משפחתם. מרכיבים רבים בטיפול בסוכרת מפריעים לרצון לעצמאות ולקבלתם על ידי חבריהם. בשל המאבק לעצמאות מההורים וממבוגרים אחרים לעתים קרובות הטיפול תת-אופטימלי. נראה, כי כאשר ההורים מעורבים ושותפים להחלטות הטיפוליות איזון הסוכרת טוב יותר, ויש לעודד את המתבגרים והוריהם למעורבות ולשותפות בטיפול (4). מעורבות ההורים משפיעה על הקשרים בין המתבגר לבינם ועלולה ליצור מתח רב. בחלק מהעבודות נמצא, כי כאשר יש קונפליקטים בין המתבגר להוריו האיזון המטבולי אינו טוב (5). במהלך שנות ההתבגרות המאוחרות על הצוות המטפל לעזור למתבגר לעבור לעצמאות טיפולית שלמה.

==מטרות האיזון לפי הגיל==

בבחירת ערכי היעד של הסוכר יש לשקול את הקשיים בהשגת איזון טוב מול הבעיות הרפואיות העלולות להופיע בהמשך. בנוסף, בילדים, יש לקחת בחשבון את הרגישות המיוחדת, לפי הגיל והמקרה, לאירועי היפוגליקמיה. הנחיות ה-ADA (American Diabetes Association), כפי שפורסמו ב-2005, מסוכמות בטבלה מס׳ 2 (6).

חשוב להציב בפני כל ילד ומשפחתו מטרות אינדיבידואליות והגיוניות. עלינו לעודד עצמאות, להימנע מקונפליקט קשה בין הילד לבין הוריו, להתמקד בהצלחות "קטנות" ולהפחית ככל האפשר את ההשפעה הפסיכולוגית של הסוכרת.

===ילדים מתחת לגיל שש שנים===

הקשר בין היפוגליקמיה ובעיות נוירופסיכולוגיות חזק יותר בקרב הילדים הצעירים, בהשוואה לגילאים מתקדמים יותר. יש עבודות בהן תוארו בעיות נוירופסיכולוגיות או אינטלקטואליות קלות, בקרב ילדים סוכרתיים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה קשים בילדות המוקדמת (7-9). לעומתם, בעבודות אחרות נמצא, כי ההישגים בבית הספר של הילדים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים היו דומים להישגיהם של אחיהם ובני כיתתם (10). חשוב לציין, כי אין מחקרים קליניים פרוספקטיביים וארוכי טווח, בהם נבחן נושא זה. בהשלכה ממצבים אחרים, המלווים בהיפוגליקמיות קשות, ברור כי המוח המתפתח פגיע יותר לנזקי היפוגליקמיה מאשר בהמשך הילדות ובבגרות. בנוסף, הילד הצעיר אינו יכול להתריע מפני היפוגליקמיה, וכן התגובה האדרנרגית אינה בשלה לגמרי (11). לבסוף, מתוצאות עבודות מהשנים האחרונות שבהן השתמשו בניטור רציף של גלוקוזה, עולה כי אירועי ההיפוגליקמיה הליליים שכיחים הרבה יותר מכפי שידענו קודם (12).

מרכיבים נוספים שבהם יש להתחשב הנם חוסר היכולת לנבא מה הילד יאכל וכמה ומידת הפעילות הגופנית אשר יעשה. פעוטות רבים אוכלים כל שעתיים לערך במשך שעות היום, כך שבמקרים רבים, למעשה, רוב בדיקות הגלוקוזה הנן בדיקות זמן קצר לאחר ארוחה (Post Prandial). עלייה במינון האינסולין, כדי למנוע את הערכים הגבוהים הללו, מסוכנת הואיל וגורמת לירידה חדה של ערכי הגלוקוזה. כדי למזער את הסיכון להיפוגליקמיה מצד אחד, וכן למנוע היפרגליקמיה קיצונית מצד שני, ערכי היעד של HbAlc עבור קבוצת גיל זו הם בין 7.5% ל-8.5%.

===ילדים בגילאים שש עד 12 שנים===

הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגר במיוחד, הואיל ויש צורך במתן אינסולין עם ארוחת הצהריים, או בארוחות אחרות שבהן הילדים אינם בביתם. רבים זקוקים לאינסולין בעודם בבית הספר, דבר המחייב קשרים קרובים וגמישים בין ההורים, הצוות המטפל והצוות החינוכי (13). לרוב, בגיל זה עדיין ההורים או מבוגר אחר מקבלים את ההחלטות הטיפוליות. הילדים מזהים היפוגליקמיות, אך עדיין יש צורך בפיקוח צמוד של מבוגר. היכולת של ילדים בגיל זה לזהות היפוגליקמיה, לדווח עליה ולחפש טיפול במצבי היפוגליקמיה, יחד עם העדר עמידות לאינסולין ונושאים פסיכולוגיים הקשורים לגיל, מביאים לכך שקשה לתת טיפול אינטנסיבי בגילאים אלה. בגילאים אלה רמת ה- HbA1C המומלצת הנה מתחת ל-8%.

===מתבגרים (גילאים 13 עד 19 שנים)===

זוהי קבוצת הגיל היחידה שעבורה קיימים נתונים מבוססים הנוגעים לחשיבות האיזון המטבולי. יש לציין, כי בתקופה בה בוצע 1-DCCT לא היו בשימוש האינסולינים הקצרים (ליספרו ונובורפיד), וכן עדיין לא היו בשימוש האינסולינים ארוכי הטווח (לבמיר ולאנטוס). המתבגרים הגיעו לרמת HbA1c של 8.06%. כלומר, ניתן להגיע לאיזון מטבולי טוב, לפחות בחלק מהמתבגרים. אולם, בעבודות שונות מארה׳׳ב ומאירופה, רמת ה- HbA1c אשר נצפתה בקרב המתבגרים הייתה מעל 8%. כאשר הייתה ירידה של הערך היה לכך מחיר: יותר אירועי היפוגליקמיה (14). לפיכך, יעדי האיזון המומלצים הם כמו במבוגרים (כלומר HbA1c נמוך מ-7%), אך יש להכיר בכך שיעד זה אינו מציאותי עבור רוב המתבגרים. החשש מהיפוגליקמיה ותחושת הכישלון אצל המתבגרים ומשפחותיהם הביאו את מחברי המאמר 1-ADA להמליץ על ערך HbA1c נמוך מ-7.5%. בעבודות בהן נבדקה רמת HbA1c לפי גיל נמצא, כי בגיל ההתבגרות חלה הרעה באיזון הסוכרת, במיוחד בקרב המתבגרות (15,16). תרשים מס׳ 1 נלקח מעבודתם של Bryden וחבריו (16), התרשים מראה את ההרעה החלה באיזון הסוכרת בגיל ההתבגרות.

===טבלה מס׳ 2: ערכי מטרה של גלוקוזה ו-HbA1c לפי גיל===

[[קובץ:טבלה2סוכרת.JPG|מרכז]]

[[קובץ:תרשים1סוכרתבילדים.JPG|מרכז|450px]]

==בעיות שכיחות בילדים ובמתבגרים סוכרתיים==

לסיום, נתייחס לשלושה נושאים שעולים פעמים רבות, הנוגעים בטיפול בילדים ובמתבגרים סוכרתיים:
* טיפול במשאבת אינסולין בגיל הצעיר.
* מספר הפעמים המומלץ לבדיקת רמת הגלוקוזה על ידי הילד הסוכרתי.
* הפרעות אכילה בקרב סוכרתיים.

===משאבת אינסולין בילדים סוכרתיים צעירים: למי? מאיזה גיל?===

בשנים האחרונות חלה עלייה גדולה בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הילדות (17). אין גיל "אופטימלי" לטיפול במשאבת אינסולין. כמו בכל האספקטים הקשורים לטיפול בסוכרת, יש צורך בבניית תוכנית טיפולית אישית לפי צורכי הילד ומשפחתו.

האם הטיפול במשאבה בגילאים הצעירים אפשרי ואפקטיבי, כך שאיזון הסוכרת יהיה טוב, תוך הקטנת הסיכון לאירועי היפוגליקמיה קשים? במספר מחקרים נבדקה הבטיחות והיעילות בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הצעיר (18,19). מתוצאות מחקרים אלה עולה, כי ניתן לטפל במשאבת אינסולין בילדים צעירים. המשאבה בטוחה, אך הכרחי כי יהיה מבוגר מטפל בבית ובמסגרת החינוכית שבה הילד נמצא, עד אשר הילד יוכל לטפל באופן עצמאי.
חשוב לציין, כי הטיפול במשאבת אינסולין מחייב בדיקות מרובות של רמת הגלוקוזה, כדי להתאים את מינון האינסולין בצורה הטובה ביותר. ילדים והורים רבים מקבלים את הצורך הזה הואיל ושיטה טיפולית זו מאפשרת לילד גמישות באורח החיים שלו.

עצם המעבר מטיפול בזריקות למשאבה אינו מביא לשיפור באיזון. השיפור חל בילדים ובמשפחות המחויבים לצורת טיפול זו, הדורשת בדיקות רבות, ספירת פחמימות ודיוק בטיפול. לפני התחלת הטיפול במשאבה הילד ומשפחתו עוברים הכנה מתאימה, החיונית להצלחת הטיפול, הכוללת: לימוד ספירת פחמימות, רישום מזון, מספר בדיקות רמת גלוקוז בדם מינימלי של ארבע-שש פעמים ביום, וחישוב מתן אינסולין לצורך תיקון של רמת גלוקוזה גבוהה מהרצוי (פקטור תיקון).

===מספר הבדיקות ביום המומלץ של רמת גלוקוזה בדם===

אנו נשאלים על כך כמעט מדי יום. התשובה אינה פשוטה: מצד אחד, קיים הרצון לאפשר לילד הסוכרתי חיים רגילים עם הפרעות מעטות ככל האפשר. מצד שני, כדי להגיע לאיזון מטבולי טוב יש צורך בבדיקות מרובות של רמת הגלוקוז. קביעת מינון האינסולין כרוכה באינטרפרטציה נכונה של ערכי הגלוקוזה. הטיפול במשאבת אינסולין ובתוכנית טיפולית המשלבת אינסולין בזאלי בתוספת בולוסים מבוסס על מדידות גלוקוזה מרובות.
בהמלצות ה-ADA{{כ}}(20) מדובר על ארבע בדיקות ויותר. קיים מתאם טוב בין מספר הבדיקות ליום לבין איזון הסוכרת (21).

חשוב לבדוק לפני ארוחות, אך גם לערכי הגלוקוזה לאחר ארוחות ובשעות הלילה יש חשיבות רבה בהתאמת מינון האינסולין. הבדיקות חשובות במיוחד בגילאים הצעירים (עד גיל שבע שנים), שבהם הילדים אינם מזהים היפוגליקמיה, ולעתים קרובות לא מדווחים עליה. בגילאים הצעירים הללו יש צורך במספר גדול יותר של בדיקות, למשל, בזמן שיא הפעילות הצפוי של האינסולין, במיוחד אם הילד לא אכל כראוי בארוחה הקודמת, וכן במהלך פעילות גופנית מוגברת. חשיבות ניטור הגלוקוזה גבוהה גם בשל העובדה שאין מתאם טוב בין תחושות הסוכרתי לבין רמת הגלוקוזה בדם, הדבר נכון גם לגבי ערכי גלוקוזה קיצוניים (22). למדי הגלוקוזה השונים יש זיכרון וניתן לפרוק אותו בזמן הביקור במרפאה (או בבית), כדי להבחין בדפוסים קבועים של רמות הגלוקוזה, ולאמת, במידת הצורך, את רישומי הגלוקוזה. בחלק מהילדים והמתבגרים אנו נתקלים במצב ההפוך, של בדיקות מרובות של רמת גלוקוזה בדם (אפילו 24 בדיקות ביממה!). אנו נתקלים בבעיה זו, בעיקר, בקרב הורים לילדים הצעירים מאוד ובמתבגרים הסובלים מפחד מהיפוגליקמיה. בנוגע למספר הבדיקות ביום, גם כאן עלינו למצוא את שביל הביניים בין מספר מספק של בדיקות אשר יאפשר להגיע לאיזון מטבולי מיטבי, לבין שמירה על איכות חיים טובה. לאחרונה, נכנסו לשימוש חיישנים חדשים, Glucose sensors, הדוגמים את רמת הגלוקוז בכל מספר דקות ומאפשרים למטופל (או בילדים - למבוגר המטפל) לדעת את רמת הגלוקוזה בדם באופן רציף. צפוי כי בעזרת המכשירים הללו, בשנים הקרובות, ניתן יהיה לאזן טוב יותר את הסוכרת ולהפחית את מספר הבדיקות הנדרשות ביום. פרטים על כך בפרק על חיישנים.

===הפרעות אכילה בקרב סוכרתיים===

בעיה מיוחדת במתבגרים, ובמיוחד במתבגרות, הינה עלייה בשכיחות הפרעות אכילה.

הטיפול בסוכרת מחייב שמירה על [[תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients|תזונה מתאימה]], ולעתים קרובות שיפור באיזון הסוכרת כרוך בעלייה במשקל. בקרב מתבגרים שני גורמים אלה, יחד עם גורמים אישיים, משפחתיים וסוציו-אקונומיים נוספים, יכולים להביא להפרעות אכילה ספציפיות ושאינן ספציפיות, הגורמות לאיזון מטבולי לא טוב ולאשפוזים מרובים בשל קטו-אצידוזיס.
שכיחות הפרעות אכילה בסוכרתיות כפולה מאשר במתבגרות לא-סוכרתיות. סוכרתיים יכולים להשתמש בשיטות "מסורתיות" כמו: הגבלה קלורית, השראת הקאה ושימוש במשלשלים, ובשיטות "לא מסורתיות" כמו: השמטה מכוונת של אינסולין או מינון נמוך, לא תואם, של אינסולין. מתן מינון נמוך מדי של אינסולין או השמטתו מהווים דרך קלה לירידה במשקל (23-25). נמצא קשר בין הפרעות אכילה לבין הופעת סיבוכי סוכרת מוקדמים, ובעיקר רטינופתיה (26). לפיכך, יש חשיבות רבה לברר בקרב המתבגרים את נושא דימוי הגוף. חשוב להבטיח מינון נכון של אינסולין עם תזונה מתאימה, ובמידת הצורך להפנות לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי.

==סיכום==

עקרונות הטיפול בסוכרת בילדים דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך ילד אינו מבוגר. עלינו להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר, לפי גילו, ובמסגרת המשפחתית שלו. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה אינדיבידואלית ומנסה לענות על הצרכים הללו. עלינו לשים על כפות המאזניים, מצד אחד, את הרצון לאיזון מטבולי אופטימלי, ומצד שני, הימנעות מסיבוכים גופניים (בעיקר - היפוגליקמיה) ורגשיים.

==ביבליוגרפיה==
# Dahlquist G, Mustonen L, for the Swedish Diabetes Study Group. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes time trends and birth cohort effects. Acta Pediatr, 2000;89:1231-1237.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the long-term development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993;329:977-986.
# Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Effect of intensive diabetes treatment on the development of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr, 1994;125:177-188.
# Grey M, Boland EA, Yu C, et al. Personal and family factors associated with quality of life in adolescents with diabetes. Diabetes Care, 1998;21:909-914.
# Wysocki T. Associations among teen-parent relationships, metabolic control, and adjustment to diabetes in adolescents. J Pediatr Psychol. 1993;18:441-452.
# J Silverstein, G Klingensmith, K Copeland, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:186-212.
# Northam EA, Anderson PJ, Werther GA, et al. Neuropsychological complications of IDDM in children 2 years after disease onset. Diabetes Care, 1998;21:379-384.
# Rovet J, Alvarez M. Attentional functioning in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1997;20:803-810.
# Bjorgaas M, Gimse R, Vik T, et al. Cognitive function in type 1 diabetic children with and without episodes of severe hypoglycaemia. Acta Paediatr, 1997;86:148-153.
# Strudwick SK, Carne C, Gardiner J, et al. Cognitive functioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemia. J Pediatr, 2005;147:680-685.
# Desrocher M, Rovet J. Neurocognitive correlates of type 1 diabetes mellitus in childhood. Neuropsychol Dev Cogn Sect Child Neuropsychol, 2004;10:36-52.
# Kaufman FR, Austin J, Neinstein A, et al. Nocturnal hypoglycemia detected with the Continuous Glucose Monitoring System in pediatric patients with type 1 diabetes. J Pediatr, 2002;141:625-630.
# American Diabetes Association: Diabetes care in the school and day care setting (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S122-S128.
# Mortensen HB, Robertson KJ, Aanstoot HJ, et al. Insulin management and metabolic control of type 1 diabetes mellitus in childhood and adolescence in 18 countries. Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabet Med, 1998;15:752-759.
# Mortensen HB, Hougaard P. Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. The Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care, 1997;20:714-720.
# Bryden KS, Peveler RC, et al. Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood: a longitudinal cohort study. Diabetes Care, 2001;24:1536-1540.
# Ahern JA, Boland EA, Doane R, et al. Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age-groups. Pediatr Diabetes, 2002;3:10-15.
# SA Weinzimer, JAH Ahern, EA Doyle, et al. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Pediatrics, 2004;114:1601-1605.
# Litton J, Rice A, Friedman N, et al. Insulin pump therapy in toddlers and preschool children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr, 2002;141:490-495.
# American Diabetes Association: Self-monitoring of blood glucose (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S91-S93.
# Anderson B, Ho J, et al. Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr, 1997;130:257-265.
# Gonder-Frederick LA, Snyder AL, et al. Accuracy of blood glucose estimation by children with IDDM and their parents. Diabetes Care, 1991;14:565-570.
# Affenito SG, Adams CH. Are eating disorders more prevalent in females with type 1 diabetes mellitus when the impact of insulin omission is considered? Nutr Rev, 2001;59:179 182.
# Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, et al. Insulin omission in women with IDDM. Diabetes Care, 1994;17:1178-1185.
# Jones JM, Lawson ML, Daneman D, et al. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ, 2000;320:1563-1566.
# Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1997;336:1849-1854.

{{ייחוס|ד"ר זהר לנדאו, היחידה לאנדוקרינולוגיה בילדים ומתבגרים והיחידה לסוכרת המרכז הרפואי ע״ש א. וולפסון}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

מחלת קווסאקי - Kawasaki disease

2011-06-19T10:46:44Z

קרן שחר:

מחלת קווסאקי תוארה על ידי רופא ילדים יפני בשנת 1967, ועל כן נקראת על שמו. התיאור הראשוני של המחלה כלל את התסמינים הקליניים שלה בלבד, ורק כעבור מספר שנים התגלה הקשר למעורבות כלי הדם הכליליים - מה שהוביל לחקר מנגנוני הנזק ודרכי הטיפול.

==אפידמיולוגיה==
המחלה מופיעה בגילאי הילדות המוקדמת, ובעיקר מתחת לגיל 5. המחלה נדירה בתינוקות עד גיל חצי שנה ובילדים גדולים יותר.

==אטיולוגיה==
מחלת קווסאקי הינה מחלה דלקתית של כלי הדם, הפוגעת בעיקר בכלי הדם הכליליים בלב. המחלה ככל הנראה מושרית על ידי פתוגן שאינו ידוע.

==קליניקה==
לצורך האבחנה נדרשים לפחות חמישה ימים של חום גבוה בעל אופי זיזי, בצירוף של ארבעה מתוך חמשת התסמינים הבאים לפחות, ובהיעדר עדות למחלה זיהומית אחרת או לתגובה אלרגית:

1. '''אודם בלחמיות''' - ללא הפרשה

2. '''אודם בריריות הפה''' - שפתיים אדומות (בהמשך הופכות סדוקות), לשון מנוקדת בצורת תות שדה, אודם בלוע

3. '''הגדלת קשריות לימפה צוואריות''' - לרוב בצד אחד בלבד

4. '''שינויים בכפות הידיים והרגליים''' - מתבטאים באודם ובצקות

5. '''פריחה מפושטת'''

ישנם תסמינים נוספים המסייעים לאבחנה - כגון אי שקט, הקאות ושלשולים, הפרעות באנזימי הכבד, הגדלה וצניחה של כיס המרה, כאב או דלקת במפרקים, כאבי ראש, סימנים של מעורבות קרומי המוח (ולעתים אף הדגמת תאי דלקת בנוזל חוט השדרה), שינויים בצילום הריאות, דלקת שריר הלב או קרום הלב, אודם וקילוף באזור הגניטלי, כאב בהטלת שתן והימצאות תאי דלקת בבדיקת השתן.

בשלב ההחלמה מופיע בדרך כלל קילוף של העור המתחיל מקצות האצבעות.

==אבחנה==
אבחנת המחלה היא קלינית, או שמבוצעת בעקבות הדגמת שינויים בכלי הדם הכליליים בבדיקת אקו לב. האבחנה לעיתים מורכבת היות וחלק ניכר מהחולים אינם עונים על מלוא הקריטריונים. בחלק מהמקרים הללו נקבעת אבחנה של מחלת קווסאקי לא שלמה.

'''בדיקות מעבדה''' - בבדיקות המעבדה אופייני למצוא מדדי דלקת מוגברים מאוד, הכוללים שקיעת דם מוחשת, אנמיה, ריבוי תאי דם לבנים וכדומה. בזמן ההחלמה אופייני למצוא עלייה משמעותית במספר הטסיות.

במרבית המקרים, השילוב בין הממצאים הקליניים ובדיקות המעבדה מוביל לאבחנה.

בשל הסיכון לפגיעה לבבית, כל חולה צריך לעבור הערכה באמצעות אקו לב בשלב האבחנה ובשלב ההחלמה. הבדיקה מאפשרת למדוד את קוטר העורקים הכליליים ולבדוק אם נפגעו במהלך המחלה.

==טיפול==
הטיפול המקובל לאחר האבחנה הוא בתמיסת אימונוגלובולינים במינון גבוה במתן תוך-ורידי למשך מספר שעות. כ-10% מהחולים אינם מגיבים לטיפול הראשוני וצריכים לקבל מנה נוספת. מיעוט החולים אינם מגיבים גם למנה השנייה של הטיפול - ובמקרים אלו מקובל לתת סטרואידים במתן תוך-ורידי במינון גבוה.

עם ירידת החום, יש צורך לטפל באספירין במינון נמוך עד לביצוע אקו לב חוזר וחלוף סימני הדלקת. במרבית המקרים מדובר במספר שבועות של טיפול.

במידה ואין פגיעה לבבית, אין צורך בטיפול נוסף. ניתן לחזור לפעילות מלאה, כולל ספורט.

לעומת זאת, במידה ומודגמת הרחבה ניכרת של העורקים הכליליים, ניתן להוסיף לטיפול באספירין גם טיפול בנוגדי-קרישה. יש לבצע מעקב קרדיולוגי ובירור הדמייתי נוסף בהתאם למידת מעורבות העורקים הכליליים. יש להנחות את החולים לגבי ביצוע פעילות ספורטיבית בהתאם לתוצאות הבירור.

==פרוגנוזה==
'''מהלך המחלה''' - המחלה חולפת מעצמה תוך מספר ימים עד שבועות גם ללא טיפול. טיפול מתאים מביא להחלמה מהירה יותר. ללא טיפול, תיתכן פגיעה בעורקים הכליליים בקרב 25% מהחולים. הפגיעה מתבטאת בהרחבה של העורקים הכליליים ויצירת אנוריזמות בשלב הראשון, ובשלב מתקדם ביצירת היצרויות של העורקים ואף באוטם בשריר הלב.

מחלת קווסאקי הינה הגורם העיקרי למחלת לב נרכשת בצעירים בעולם המערבי. בעקבות טיפול מוקדם, הפגיעה הלבבית נמנעת כמעט לחלוטין ומופיעה בקרב פחות מ-5% מהחולים.

'''גורמים מנבאים לפגיעה כלילית''' - נמצא כי בנים מתחת לגיל שנה, התחלת טיפול לאחר עשרת הימים הראשונים של המחלה, או מדדי דלקת גבוהים בבדיקות המעבדה מהווים גורמים מנבאים למחלה פעילה יותר ולסיכון מוגבר לפגיעה בעורקים הכליליים.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

מחלת קווסאקי - Kawasaki disease

2011-06-19T10:46:19Z

קרן שחר:

מחלת קווסאקי תוארה על ידי רופא ילדים יפני בשנת 1967, ועל כן נקראת על שמו. התיאור הראשוני של המחלה כלל את התסמינים הקליניים שלה בלבד, ורק כעבור מספר שנים התגלה הקשר למעורבות כלי הדם הכליליים - מה שהוביל לחקר מנגנוני הנזק ודרכי הטיפול.

==אפידמיולוגיה==
המחלה מופיעה בגילאי הילדות המוקדמת, ובעיקר מתחת לגיל 5. המחלה נדירה בתינוקות עד גיל חצי שנה ובילדים גדולים יותר.

==אטיולוגיה==
מחלת קווסאקי הינה מחלה דלקתית של כלי הדם, הפוגעת בעיקר בכלי הדם הכליליים בלב. המחלה ככל הנראה מושרית על ידי פתוגן שאינו ידוע.

==קליניקה==
לצורך האבחנה נדרשים לפחות חמישה ימים של חום גבוה בעל אופי זיזי, בצירוף של ארבעה מתוך חמשת התסמינים הבאים לפחות, ובהיעדר עדות למחלה זיהומית אחרת או לתגובה אלרגית:

1. '''אודם בלחמיות''' - ללא הפרשה

2. '''אודם בריריות הפה''' - שפתיים אדומות (בהמשך הופכות סדוקות), לשון מנוקדת בצורת תות שדה, אודם בלוע

3. '''הגדלת קשריות לימפה צוואריות''' - לרוב בצד אחד בלבד

4. '''שינויים בכפות הידיים והרגליים'' - מתבטאים באודם ובצקות

5. '''פריחה מפושטת'''

ישנם תסמינים נוספים המסייעים לאבחנה - כגון אי שקט, הקאות ושלשולים, הפרעות באנזימי הכבד, הגדלה וצניחה של כיס המרה, כאב או דלקת במפרקים, כאבי ראש, סימנים של מעורבות קרומי המוח (ולעתים אף הדגמת תאי דלקת בנוזל חוט השדרה), שינויים בצילום הריאות, דלקת שריר הלב או קרום הלב, אודם וקילוף באזור הגניטלי, כאב בהטלת שתן והימצאות תאי דלקת בבדיקת השתן.

בשלב ההחלמה מופיע בדרך כלל קילוף של העור המתחיל מקצות האצבעות.

==אבחנה==
אבחנת המחלה היא קלינית, או שמבוצעת בעקבות הדגמת שינויים בכלי הדם הכליליים בבדיקת אקו לב. האבחנה לעיתים מורכבת היות וחלק ניכר מהחולים אינם עונים על מלוא הקריטריונים. בחלק מהמקרים הללו נקבעת אבחנה של מחלת קווסאקי לא שלמה.

'''בדיקות מעבדה''' - בבדיקות המעבדה אופייני למצוא מדדי דלקת מוגברים מאוד, הכוללים שקיעת דם מוחשת, אנמיה, ריבוי תאי דם לבנים וכדומה. בזמן ההחלמה אופייני למצוא עלייה משמעותית במספר הטסיות.

במרבית המקרים, השילוב בין הממצאים הקליניים ובדיקות המעבדה מוביל לאבחנה.

בשל הסיכון לפגיעה לבבית, כל חולה צריך לעבור הערכה באמצעות אקו לב בשלב האבחנה ובשלב ההחלמה. הבדיקה מאפשרת למדוד את קוטר העורקים הכליליים ולבדוק אם נפגעו במהלך המחלה.

==טיפול==
הטיפול המקובל לאחר האבחנה הוא בתמיסת אימונוגלובולינים במינון גבוה במתן תוך-ורידי למשך מספר שעות. כ-10% מהחולים אינם מגיבים לטיפול הראשוני וצריכים לקבל מנה נוספת. מיעוט החולים אינם מגיבים גם למנה השנייה של הטיפול - ובמקרים אלו מקובל לתת סטרואידים במתן תוך-ורידי במינון גבוה.

עם ירידת החום, יש צורך לטפל באספירין במינון נמוך עד לביצוע אקו לב חוזר וחלוף סימני הדלקת. במרבית המקרים מדובר במספר שבועות של טיפול.

במידה ואין פגיעה לבבית, אין צורך בטיפול נוסף. ניתן לחזור לפעילות מלאה, כולל ספורט.

לעומת זאת, במידה ומודגמת הרחבה ניכרת של העורקים הכליליים, ניתן להוסיף לטיפול באספירין גם טיפול בנוגדי-קרישה. יש לבצע מעקב קרדיולוגי ובירור הדמייתי נוסף בהתאם למידת מעורבות העורקים הכליליים. יש להנחות את החולים לגבי ביצוע פעילות ספורטיבית בהתאם לתוצאות הבירור.

==פרוגנוזה==
'''מהלך המחלה''' - המחלה חולפת מעצמה תוך מספר ימים עד שבועות גם ללא טיפול. טיפול מתאים מביא להחלמה מהירה יותר. ללא טיפול, תיתכן פגיעה בעורקים הכליליים בקרב 25% מהחולים. הפגיעה מתבטאת בהרחבה של העורקים הכליליים ויצירת אנוריזמות בשלב הראשון, ובשלב מתקדם ביצירת היצרויות של העורקים ואף באוטם בשריר הלב.

מחלת קווסאקי הינה הגורם העיקרי למחלת לב נרכשת בצעירים בעולם המערבי. בעקבות טיפול מוקדם, הפגיעה הלבבית נמנעת כמעט לחלוטין ומופיעה בקרב פחות מ-5% מהחולים.

'''גורמים מנבאים לפגיעה כלילית''' - נמצא כי בנים מתחת לגיל שנה, התחלת טיפול לאחר עשרת הימים הראשונים של המחלה, או מדדי דלקת גבוהים בבדיקות המעבדה מהווים גורמים מנבאים למחלה פעילה יותר ולסיכון מוגבר לפגיעה בעורקים הכליליים.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

מחלת קווסאקי - Kawasaki disease

2011-06-19T10:29:05Z

קרן שחר: דף חדש: מחלת קווסאקי תוארה על ידי רופא ילדים יפני בשנת 1967, ועל כן נקראת על שמו. התיאור הראשוני של המחלה כלל את ה...

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-19T10:04:37Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ, פרופ' מוטי שוחט
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים בלבד==

* '''[[Morphine]] (מורפין]''' - אינה תרופה טרטוגנית, אף כי היא עוברת בקלות את השלייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. לעומת זאת, שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעתים אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי והיפוטוניה בילוד. לסיכום, השימוש במורפין לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[Rokacet]] {{כ}} (Codeine) {{כ}} (רוקסט;קודאין)''' - קיימת בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לשיכוך כאבים. בתכשיר מבודד משמשת לדיכוי שיעול. קודאין אינה טרטוגנית, אך יש לזכור שהיא עלולה לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בה במינון גבוה או כתחליף להרואין. כמו כן, צריכת קודאין במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ולתסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[Dolestine]] {{כ}} (Pethidine) {{כ}} (דולסטין;פטידין)''' - התרופה עוברת בקלות ובמהירות את השליה, אך אינה טרטוגנית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, היפוטוניה ודופק איטי בילוד. פגים מצויים בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[Tramadex]] {{כ}} (Tramadol) {{כ}} (טרמדקס;טרמדול)''' - תרופה זו היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה רעילה על העובר. לעומת זאת, שימוש סביב הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימתי בילוד - אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים. כ– 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות והקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר - כי אם למשך כל היום, ולעיתים אף מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[Pramin]] {{כ}} (Metoclopramide) {{כ}} (פרמין;מטוקלופרמיד)''' – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, החוסמות את הקולטנים לדופמין. אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא תסמינים אקסטראפירמידליים. התרופה נספגת היטב במתן פומי, עוברת את השליה ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה רעילה על העובר.
* '''[[Phenergan]] {{כ}} (Promethazine) {{כ}} (פנרגן;פרומטזין)''' - משתייכת למשפחת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת לטיפול במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה בשימוש בתרופה זו.
* '''[[Zofran]] {{כ}} (Ondansetron) {{כ}} (זופרן;אונדנסטרון)''' – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כימותרפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות שפורסמו אודות שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''[[Unisom]] {{כ}} (Doxylamine) {{כ}} (יוניסום;דוקסילאמין)''' - עד ראשית שנות השמונים, במדינות רבות נעשה שימוש נרחב בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילאמין וויטמין B6. בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 והדגימו קשר בין השימוש בתרופה לעלייה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר לעלייה בשכיחות מומים הללו. כיום, קיים תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטי-היסטמינים מהדור הראשון''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון (חסמי הקולטן ל-H1) בהריון. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[Zantac]] {{כ}} (Ranitidine) {{כ}} (זנטק;רניטידין)''' - תרופה זו מהווה חסם של הקולטן ל-H2, ופועלת ברירית הקיבה. התרופה נספגת היטב וחוצה בקלות את השליה. מבין קבוצת חסמי ה-H2, הניסיון הרב ביותר בהריון קיים עם רניטידין, ואחריה [[Cemidin]] {{כ}} (Cimetidine) {{כ}} (סמידין;סימטידין). מחקר פרוספקטיבי גדול של ה-ENTIS (European network of teratology information services) סקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2. המחקר אישש את המידע קודם, לפיו השימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין גם בשלבי הריון מאוחרים, ללא עדות להשפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''מעכבי משאבת הפרוטונים''' - [[Omepradex]] {{כ}} (Omeprazol) {{כ}} (אומפרדקס;אומפרזול) היא התרופה הנחקרת ביותר מקבוצה זו. מחקרים רבים, וביניהם מחקר עדכני שבוצע על ידי ENTIS, הדגימו כי שימוש באומפרדקס אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו, כדוגמת [[Lanton]] {{כ}} (lansoprazole) {{כ}} (לנטון;לנסופרזול) מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''תרופות ממשפחת הפניצילינים''' – תרופות אלו שייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים, ובעלות תכונות בקטריצידיות. התרופות לעתים ניתנות בשילוב עם מעכבי בטא-לקטמאז כגון חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון. זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. [[Augmentin]] {{כ}} (Amoxicillin and Clavulonic Acid) {{כ}} (אוגמנטין), המהווה שילוב של אמוקסיצילין עם חומצה קלבולונית, נחשבת בטוחה בהריון.
* '''תרופות ממשפחת הצפלוספורינים''' – תרופות אלו משתתיכות אף הן לקבוצת הבטא-לקטאמים, אך נבדלות מהפניצילינים בתכונותיהן הפרמקוקינטיות והאנטיבקטריאליות. התרופות נחלקות על פי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהן לדור ראשון עד רביעי. תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה בקלות, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר.
* '''תרופות ממשפחת הקרבפנמים''' – קבוצת אנטיביוטיקות סינטתיות המשתייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים. קבוצה זו כוללת בין השאר את [[Meronem]] {{כ}} (Meropenem) {{כ}} (מרונם;מרופנם), [[Tienam]] {{כ}} (Imipenem) {{כ}} (טיאנם;אימיפנם), [[Azactam]] {{כ}} (aztreonam) {{כ}} (אזקטם;אזטראונם). אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''תרופות ממשפחת המקרולידים''' – תרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. [[Acnetrim]] {{כ}} (Erythromycin) {{כ}} (אקנתרים;אריתרומיצין) היא הותיקה מביניהן, ובין המקרולידים החדשים ניתן למצוא את [[Azenil]] {{כ}} (azithromycin) {{כ}} (אזניל;אזיתרומיצין), [[Karin]] {{כ}} (clarithromycin) {{כ}} (קארין;קלריתרומיצין), [[Rulid]] {{כ}} (roxithromycin) {{כ}} (רוליד;רוקסיתרומיצין). אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ויעילה בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה בהריון מבין המקרולידים. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''[[Dalacin]] {{כ}} (clindamycin) {{כ}} (דאלאצין;קלינדמיצין)''' - אין עדות להשפעה טרטוגנית או לרעילות לעובר, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis גם לאחר שימוש לדני. על כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור נוסף.
* '''תרופות ממשפחת הטטרציקלינים''' – תרופות אלו חוצות את השליה ונקשרות בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להריון, תרופות ממשפחה זו נקשרות בחוזקה לשיניים מתפתחות ולמבנים גרמיים, וגורמות לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ולעיכוב בצמיחת העצם. בחשיפה לתרופה החל משבוע 12 עלולה להיווצר פגיעה בשיני החלב, ובחשיפה לאחר שבוע 20 עלולות להיפגע גם השיניים הקבועות. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח, ואינו גורם לעלייה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש שכזה אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור חודרני אחר.
* '''תרופות ממשפחת הסולפונאמידים''' – תרופות אלו מעכבות את המטבוליזם של חיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. ברוב המקרים ניתנות בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. התרופות חוצות היטב את השליהף ומתחרות עם בילירובין על אתרי הקשירה לאלבומין. על כן, שימוש בהן בסמוך ללידה עלול להגביר את הסיכון להיפרבילירובינמיה בילוד. התרופות אינן גורמות לעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר באנזים G6PD תיתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''[[Trimethoprim]] (טרימטופרים)''' – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפהמטוקסזול: [[Resprim]] {{כ}} (Trimethoprim/Sulfamethoxazole) {{כ}} (רספרים). התרופה מגיעה לריכוז גבוה בכליות, ועל כן יעילה לטיפול בדלקות בדרכי השתן. בחיידקים היא מהווה גם נוגד של חומצה פולית, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. למרות זאת, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון להריון מומלץ על מתן תוספת של חומצה פולית. עם זאת, בשימוש במינונים המקובלים אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''תרופות ממשפחת הקווינולונים''' – תרופות אלו מעכבות את האנזים DNA gyrase בחיידקים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית במינונים המקובלים, ופעילות בקטריוסטטית במינונים הגבוהים יותר (באמצעות עיכוב ייצור חלבונים ו-RNA חיידקיים). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה ונמצאות במי השפיר בריכוזים נמוכים. כמו כן, התרופות נקשרות לרקמות סחוס ועצם, ובייחוד לסחוס שאינו בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי. עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הדגימו פגיעה בסחוס תחת השימוש בתרופה, בייחוד בכלבים. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהריון, בעיקר לטיפול בזיהומים מסובכים העמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש ב[[Cifran]] {{כ}} (ciprofloxacin) {{כ}} (ציפרן;ציפרופלוקסצין) ו[[Quinabic]] {{כ}} (norfloxacin) {{כ}} (קווינאביק;נורפלוקסצין) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על ביצוע סקירה סונוגרפית מפורטת של העובר.
* '''[[Macrodantin]] {{כ}} (Nitrofurantoin) {{כ}} (מקרודנטין;ניטרופורנטואין)''' - תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר נמוך, והמעבר דרך השליה נמוך. כמו כן, התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי התרופה עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים עם חסר של האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''תרופות ממשפחת האמינוגליקוזידים''' – צרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים גרהם שליליים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית. התרופות חוצות בקלות את השליה במתן ורידי. לעומת זאת, הספיגה דרך הפה מינימלית. ישנם תיאורים של חרשות מולדת כתוצאה מחשיפה ל[[Streptomycin]] (סטרפטומיצין) ו-[[Kanamycin]] (קנמיצין), ולעתים נדירות יותר כתוצאה מחשיפה ל[[Gentamycin]] (גנטמיצין). לעומת זאת, מטה אנליזה שנערכה בנושא לא הדגימה קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר, כגון דלקת באגן הכליה. במינונים גבוהים, יש לנטר את תפקודי הכליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. התכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים לשימוש במידת הצורך, בשל הספיגה המינימלית בדרך מתן זו.
* '''[[Flagyl]] {{כ}} (Metronidazole) {{כ}} (פלג'יל;מטרונידזול)''' - תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה מערכתית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעלייה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''חסמי בטא''' - קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון לטיפול ביתר לחץ דם בהריון. כוללות בין השאר את [[Normalol]] {{כ}} (Atenolol) {{כ}} (נורמלול;אטנולול), [[Cardiloc]] {{כ}} (bisoprolol) {{כ}} (קרדילוק;ביסופרולול), [[Carvedexxon]] {{כ}} (carvedilol) {{כ}} (קרבדקסון;קרבדילול), [[Trandate]] {{כ}} (labetalol) {{כ}} (טרנדייט;לבטלול), [[Neobloc]] {{כ}} (metoprolol) {{כ}} (נאובלוק;מטופרולול), [[Deralin]] {{כ}} (propranolol) {{כ}} (דרלין;פרופרנולול). התרופות חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים הדגימו עיכוב משמעותי בגדילה כתוצאה משימוש באטנולול (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע אם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור אם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמה, או בעקבות הפרעה אמהית בסיסית. בנוסף, מצב של טרום-רעלת הריון גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני בטא בילוד, מה שעלול לגרום לירידה בדופק, תת לחץ דם והיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול 24-48 שעות לפני הלידה, היות והתסמינים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות ליידוע הצוות הרפואי – רופא הנשים, המיילדת ורופא הילדים לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. {{ש}} לסיכום – לבטלול, מטופרולול ופרופרנולול הינן תרופות בטוחות לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.
* '''[[Hydralazine]] (הידרלזין)''' - מרחיבת כלי דם המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהריון מזה למעלה מארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב את השליה. רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט אודות השימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההריון, אך מספר מחקרים בנושא לא הדגימו השפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את השפעתה של התרופה על האם והעובר בהשוואה ל[[Osmo Adalat]] {{כ}} (Nifedipine) {{כ}} (אוסמו אדלט;ניפדיפין) או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון העלה תוצאות שאינן חד-משמעיות, אך מצביעות על כך שהידרלזין אינה תרופת הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, אוסמו אדלט משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית ולטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל [[Dilatam]] {{כ}} (Diltiazem) {{כ}} (דילאטם;דילטיאזם), [[Amlow]] {{כ}} (Amlodipine) {{כ}} (אמלו;אמלודיפין) ואחרות, קיים מידע מועט בלבד אודות השימוש בשליש הראשון להריון. {{ש}} תהליך האמבריוגנזה הינו תלוי סידן, ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגוע בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, התרופות משמשות קו שני לטיפול ביתר לחץ דם. לאחר חשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות בילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהריון אינה מהווה אינדיקציה להפסקת היריון או לבירור חודרני.
* '''מעכבי ACE''' - תרופות אלו מעכבות את הפיכתו של אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו את השפעתן של תרופות אלו בשליש הראשון להריון לא הדגימו עלייה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי [[Aceril]] {{כ}} (Captopril) {{כ}} (אסריל;קפטופריל) ו[[Enaladex]] {{כ}} (Enalapril) {{כ}} (אנלדקס;אנלפריל). לעומת זאת, מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עלייה בשכיחות מומים בלב, בעין ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאמהותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. {{ש}} לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולים בכליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. כמו כן, נצפתה גם היפופלזיה של עצמות הגולגולת, שייתכן ונגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי נוצר בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה בייצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. {{ש}} לאור כך, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההריון, למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. ''בחשיפה לתרופה בשליש הראשון'' – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת ומעקב אחר כמות מי השפיר, ואילו הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה מהווה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני.
* '''נוגדני הקולטן לאנגיוטנסין II''' – תרופות מקבוצה זו, כדוגמת [[Ocsaar]] {{כ}} (Losartan) {{כ}} (אוקסר;לוסרטן) ו-[[Atacand]] {{כ}} (Candesartan) {{כ}} (אטקנד;קנדסרטן), מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1, ובעקבות כך את יצירתו של אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם ולטיפול בסוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו תחת שימוש במעכבי ACE - וכוללים מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת. סיבוכים אלו מתרחשים בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. {{ש}} על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההריון. במקרים של חשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש השני או השלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר, ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''[[Clonnirit]] {{כ}} (Clonidine) {{כ}} (קלוניריט;קלונידין)''' - חסם של קולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעלייה בשכיחות מומים מולדים כתוצאה משימוש בתרופה במהלך השליש הראשון להריון (Briggs 2005). מחקר שבחן ילדים בגיל 6 שאמהותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון הדגים שיעור גבוה יותר של הפרעות התנהגות והיפראקטיביות לעומת קבוצת הביקורת. מאידך, קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). {{ש}} לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.

==נוגדי דיכאון==

'''תרופות ממשפחת ה-SSRI {{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)'''

תרופות ממשפחה זו מצויות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות התנהגות ומצב רוח. על פי נתונים אפידמיולוגיים, 16-20% מהנשים בגיל הפוריות בצפון אמריקה נוטלות תרופות נוגדות דיכאון. {{הערה|שם=הערה1}} {{ש}} התרופות המשתייכות למשפחה זו מעכבות באופן סלקטיבי את הקליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה-סינפטי של העצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך מגבירות את ריכוז הסרוטונין בסינפסה. סרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמיניים והינו בעל תפקידים רבים. בין השאר הוא קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית וויסות חום הגוף. סרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי. {{ש}} תרופות ממשפחה זו יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו-קוטבית (מאניה דפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט-טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית (OCD) והפרעות אכילה (בולמיה). {{ש}} התרופות נחשבות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית של הטיפול אינה מומלצת, ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי מתונות יחסית ולרוב חולפות לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות כוללות הפרעות שינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני. {{ש}} ישנה חשיבות רבה בטיפול בנשים בהריון הסובלות מדיכאון, על מנת למנוע החמרה של התסמינים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם דכאונית שאיננה נוטלת תרופות על הילוד. נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון נוטים להיות בעלי רמת פעילות נמוכה וטונוס תנועה מדוכא, פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, ועלייה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} ציונם של תינוקות לאמהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות על פי מדרגים מנטליים ומוטוריים הינו נמוך בהשוואה לתינוקות לאמהות שאינן דכאוניות. כמו כן, תינוקות אלו סובלים מעיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים.{{הערה|שם=הערה4}}

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון, וכן בנוגע למידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש ב[[Prozac]] {{כ}} (Fluoxetine) }}כ}} (פרוזאק, פלואוקסטין) לא הדגים עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות שנחשפו לתרופה במהלך ההריון. [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8]. מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הדגימו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. לעומת זאת, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוזאק במהלך הטרימסטר הראשון להופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול את החלפת הטיפול בתרופה נוגדת דיכאון אחרת במהלך ההריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא הדגימו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון להופעת מומי לב בעובר, כולל שני פרסומים אשר הופיעו בחודש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

כמו כן, קיימת מחלוקת בספרות הרפואית לגבי השאלה אם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות או לידת תינוקות במשקל נמוך, והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים בילוד מיד לאחר הלידה. {{ש}} לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" בילודים שאמהותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון, ובעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

המחקרים האפידמיולוגיים העדכניים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ועל כן ההמלצה הרווחת בספרות היא לא להפסיק ליטול את התרופות ממשפחה זו בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

היות והפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות בלתי רצויות אצל האישה, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות עם גילוי ההריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

מחקר פרוספקטיבי שכלל נשים הרות שטופלו בפרוזאק הדגים כי חשיפה בטרימסטר השלישי מגבירה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, פגות, משקל לידה נמוך יותר ופגיעה בהסתגלות (Neonatal adaptation) {{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בחנו את ההתפתחות הנוירולוגית בקרב ילדים שנחשפו לפרוזאק לעומת ילדים שנחשפו לנוגדי-דיכאון ממשפחת הטריציקליים או לקבוצת ביקורת שלא נחשפה לתרופות במהלך ההריון. מחקרם לא הדגים הבדלים ב-IQ, עירנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או שיעור הבעיות ההתנהגותיות בין הקבוצות השונות. {{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בחנו את הבעות הפנים והתגובה הלבבית האוטונומית בקרב תינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההריון, עם רמות תרופה בדם שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. נמצא כי התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s הדגימו פחות הבעות פנים וקצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. מחברי המאמר סברו כי מדובר בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות אשר עדיין מצויות בדם הילוד, או בשינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מהחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' ביצעו מחקר פרוספקטיבי שבחן את השפעת SSRI’s הניטלות במהלך ההריון על היילוד. המחקר הדגים כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים במשקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על הפעילות המוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. {{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו בקרב ילודים שנחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון, ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3, מתוארות בשם PNA {{כ}} (poor neonatal adaptation), והן כוללות:
* תסמונת גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חוסר בכי

קיים ויכוח האם התסמינים הללו נגרמים כתוצאה מגמילה (קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s), כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון {{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או משילוב של שניהם. {{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שתרופות מקבוצת ה-SSRI’s עוברות דרך השליה, רמות התרופות בדם של התינוקות בעת הלידה אינן תואמות את התסמינים של הילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו את רמות התרופה בדם בקרב 46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s, וגילו כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי PNA לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם מצויים בסיכון מוגבר למשקל לידה נמוך (LBW) וצורך באשפוז בטיפול נמרץ ילודים לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז בטיפול נמרץ ילודים ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

שכיחותה של תסמונת PNA כתוצאה משימוש ב – SSRI's בהריון אינה ידועה. כמו כן, אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית הנדרשת. כמו כן, אין אחידות לגבי צורת המעקב הנדרשת אחר הילוד לאחר הלידה. יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין היחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, ומעקב אחר רמות סוכר בדם וחום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA. במידה ומתגלים תסמינים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות, מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

היות והסיכון של אי קבלת טיפול נוגד דיכאון מתאים בטרימסטר ה-3 עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים את הטיפול התרופתי המתאים.

==תרופות נוספות המשפיעות על העובר==
* '''[[Coumadin]] {{כ}} (Warfarin) (קומדין;ורפרין)''' - מעכבת את הקרבוקסילציה של גלוטמט, ועל ידי כך את פועלת כנוגד של ויטמין K. הגלוטמט מצוי בעצמות ובסחוסים, ועל כן שימוש בתרופה במהלך ההריון עלול לגרום לפגיעה בעצמות, היפופלסיה של האף, קיצור האצבעות ופיגור. התרופה מסוכנת ביותר בשבועות 6-8 להריון.
* '''[[Thalidomide]] (תלידומיד)''' - גורמת ב-9% מהמקרים לליקויים במבנה האוזן, השיניים, העיניים והמעי.
* '''[[Aminopterin]]] (אמינופטרין)''' - אנטגוניסט לחומצה פולית. התרופה עלולה לגרום להידרוצפלוס, קרניו-סינוסטוזיס, קיצור הגפיים, חוסר אצבעות ופיגור שכלי.
* '''[[DES]] (דיאתיל סילבסטרול)''' - גורמת לקרצינומה של הנרתיק בקרב 50% מהצאצאיות לנשים שטופלו בתרופה, ולמומים בדרכי השתן בקרב 25% מהצאצאים.
* '''[[Dilantin]] {{כ}} (Phenytoin) (דילנטין;פניטואין)''' - גורמת בעיקר למומי לב, חוסר התפתחות של הציפורניים ופיגור בגדילה.
* '''אסטרוגן ופרוגסטרון''' - עלולים לגרום למומי לב, ליקויים במבנה החוליות ולמומים בכליות, בעצם הרדיוס, בקנה הנשימה ובפי הטבעת.
* '''ויטמין A''' - צריכה בכמויות גדולות דרך הפה עלולה לגרום למומים קשים מאוד ולפיגור שכלי.
* '''[[Tegretol]] {{כ}} (Carbamazepine) (טגרטול, קרבמזפין)''' - באחוז קטן מהמקרים עלולה לגרום למומים בפנים ולמומי לב.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-12T17:03:55Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים בלבד==

* '''[[Morphine]] (מורפין]''' - אינה תרופה טרטוגנית, אף כי היא עוברת בקלות את השלייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. לעומת זאת, שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעתים אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי והיפוטוניה בילוד. לסיכום, השימוש במורפין לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[Rokacet]] {{כ}} (Codeine) {{כ}} (רוקסט;קודאין)''' - קיימת בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לשיכוך כאבים. בתכשיר מבודד משמשת לדיכוי שיעול. קודאין אינה טרטוגנית, אך יש לזכור שהיא עלולה לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בה במינון גבוה או כתחליף להרואין. כמו כן, צריכת קודאין במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ולתסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[Dolestine]] {{כ}} (Pethidine) {{כ}} (דולסטין;פטידין)''' - התרופה עוברת בקלות ובמהירות את השליה, אך אינה טרטוגנית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, היפוטוניה ודופק איטי בילוד. פגים מצויים בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[Tramadex]] {{כ}} (Tramadol) {{כ}} (טרמדקס;טרמדול)''' - תרופה זו היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה רעילה על העובר. לעומת זאת, שימוש סביב הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימתי בילוד - אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים. כ– 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות והקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר - כי אם למשך כל היום, ולעיתים אף מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[Pramin]] {{כ}} (Metoclopramide) {{כ}} (פרמין;מטוקלופרמיד)''' – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, החוסמות את הקולטנים לדופמין. אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא תסמינים אקסטראפירמידליים. התרופה נספגת היטב במתן פומי, עוברת את השליה ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה רעילה על העובר.
* '''[[Phenergan]] {{כ}} (Promethazine) {{כ}} (פנרגן;פרומטזין)''' - משתייכת למשפחת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת לטיפול במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה בשימוש בתרופה זו.
* '''[[Zofran]] {{כ}} (Ondansetron) {{כ}} (זופרן;אונדנסטרון)''' – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כימותרפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות שפורסמו אודות שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''[[Unisom]] {{כ}} (Doxylamine) {{כ}} (יוניסום;דוקסילאמין)''' - עד ראשית שנות השמונים, במדינות רבות נעשה שימוש נרחב בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילאמין וויטמין B6. בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 והדגימו קשר בין השימוש בתרופה לעלייה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר לעלייה בשכיחות מומים הללו. כיום, קיים תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטי-היסטמינים מהדור הראשון''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון (חסמי הקולטן ל-H1) בהריון. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[Zantac]] {{כ}} (Ranitidine) {{כ}} (זנטק;רניטידין)''' - תרופה זו מהווה חסם של הקולטן ל-H2, ופועלת ברירית הקיבה. התרופה נספגת היטב וחוצה בקלות את השליה. מבין קבוצת חסמי ה-H2, הניסיון הרב ביותר בהריון קיים עם רניטידין, ואחריה [[Cemidin]] {{כ}} (Cimetidine) {{כ}} (סמידין;סימטידין). מחקר פרוספקטיבי גדול של ה-ENTIS (European network of teratology information services) סקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2. המחקר אישש את המידע קודם, לפיו השימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין גם בשלבי הריון מאוחרים, ללא עדות להשפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''מעכבי משאבת הפרוטונים''' - [[Omepradex]] {{כ}} (Omeprazol) {{כ}} (אומפרדקס;אומפרזול) היא התרופה הנחקרת ביותר מקבוצה זו. מחקרים רבים, וביניהם מחקר עדכני שבוצע על ידי ENTIS, הדגימו כי שימוש באומפרדקס אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו, כדוגמת [[Lanton]] {{כ}} (lansoprazole) {{כ}} (לנטון;לנסופרזול) מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''תרופות ממשפחת הפניצילינים''' – תרופות אלו שייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים, ובעלות תכונות בקטריצידיות. התרופות לעתים ניתנות בשילוב עם מעכבי בטא-לקטמאז כגון חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון. זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. [[Augmentin]] {{כ}} (Amoxicillin and Clavulonic Acid) {{כ}} (אוגמנטין), המהווה שילוב של אמוקסיצילין עם חומצה קלבולונית, נחשבת בטוחה בהריון.
* '''תרופות ממשפחת הצפלוספורינים''' – תרופות אלו משתתיכות אף הן לקבוצת הבטא-לקטאמים, אך נבדלות מהפניצילינים בתכונותיהן הפרמקוקינטיות והאנטיבקטריאליות. התרופות נחלקות על פי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהן לדור ראשון עד רביעי. תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה בקלות, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר.
* '''תרופות ממשפחת הקרבפנמים''' – קבוצת אנטיביוטיקות סינטתיות המשתייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים. קבוצה זו כוללת בין השאר את [[Meronem]] {{כ}} (Meropenem) {{כ}} (מרונם;מרופנם), [[Tienam]] {{כ}} (Imipenem) {{כ}} (טיאנם;אימיפנם), [[Azactam]] {{כ}} (aztreonam) {{כ}} (אזקטם;אזטראונם). אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''תרופות ממשפחת המקרולידים''' – תרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. [[Acnetrim]] {{כ}} (Erythromycin) {{כ}} (אקנתרים;אריתרומיצין) היא הותיקה מביניהן, ובין המקרולידים החדשים ניתן למצוא את [[Azenil]] {{כ}} (azithromycin) {{כ}} (אזניל;אזיתרומיצין), [[Karin]] {{כ}} (clarithromycin) {{כ}} (קארין;קלריתרומיצין), [[Rulid]] {{כ}} (roxithromycin) {{כ}} (רוליד;רוקסיתרומיצין). אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ויעילה בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה בהריון מבין המקרולידים. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''[[Dalacin]] {{כ}} (clindamycin) {{כ}} (דאלאצין;קלינדמיצין)''' - אין עדות להשפעה טרטוגנית או לרעילות לעובר, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis גם לאחר שימוש לדני. על כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור נוסף.
* '''תרופות ממשפחת הטטרציקלינים''' – תרופות אלו חוצות את השליה ונקשרות בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להריון, תרופות ממשפחה זו נקשרות בחוזקה לשיניים מתפתחות ולמבנים גרמיים, וגורמות לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ולעיכוב בצמיחת העצם. בחשיפה לתרופה החל משבוע 12 עלולה להיווצר פגיעה בשיני החלב, ובחשיפה לאחר שבוע 20 עלולות להיפגע גם השיניים הקבועות. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח, ואינו גורם לעלייה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש שכזה אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור חודרני אחר.
* '''תרופות ממשפחת הסולפונאמידים''' – תרופות אלו מעכבות את המטבוליזם של חיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. ברוב המקרים ניתנות בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. התרופות חוצות היטב את השליהף ומתחרות עם בילירובין על אתרי הקשירה לאלבומין. על כן, שימוש בהן בסמוך ללידה עלול להגביר את הסיכון להיפרבילירובינמיה בילוד. התרופות אינן גורמות לעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר באנזים G6PD תיתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''[[Trimethoprim]] (טרימטופרים)''' – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפהמטוקסזול: [[Resprim]] {{כ}} (Trimethoprim/Sulfamethoxazole) {{כ}} (רספרים). התרופה מגיעה לריכוז גבוה בכליות, ועל כן יעילה לטיפול בדלקות בדרכי השתן. בחיידקים היא מהווה גם נוגד של חומצה פולית, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. למרות זאת, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון להריון מומלץ על מתן תוספת של חומצה פולית. עם זאת, בשימוש במינונים המקובלים אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''תרופות ממשפחת הקווינולונים''' – תרופות אלו מעכבות את האנזים DNA gyrase בחיידקים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית במינונים המקובלים, ופעילות בקטריוסטטית במינונים הגבוהים יותר (באמצעות עיכוב ייצור חלבונים ו-RNA חיידקיים). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה ונמצאות במי השפיר בריכוזים נמוכים. כמו כן, התרופות נקשרות לרקמות סחוס ועצם, ובייחוד לסחוס שאינו בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי. עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הדגימו פגיעה בסחוס תחת השימוש בתרופה, בייחוד בכלבים. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהריון, בעיקר לטיפול בזיהומים מסובכים העמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש ב[[Cifran]] {{כ}} (ciprofloxacin) {{כ}} (ציפרן;ציפרופלוקסצין) ו[[Quinabic]] {{כ}} (norfloxacin) {{כ}} (קווינאביק;נורפלוקסצין) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על ביצוע סקירה סונוגרפית מפורטת של העובר.
* '''[[Macrodantin]] {{כ}} (Nitrofurantoin) {{כ}} (מקרודנטין;ניטרופורנטואין)''' - תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר נמוך, והמעבר דרך השליה נמוך. כמו כן, התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי התרופה עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים עם חסר של האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''תרופות ממשפחת האמינוגליקוזידים''' – צרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים גרהם שליליים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית. התרופות חוצות בקלות את השליה במתן ורידי. לעומת זאת, הספיגה דרך הפה מינימלית. ישנם תיאורים של חרשות מולדת כתוצאה מחשיפה ל[[Streptomycin]] (סטרפטומיצין) ו-[[Kanamycin]] (קנמיצין), ולעתים נדירות יותר כתוצאה מחשיפה ל[[Gentamycin]] (גנטמיצין). לעומת זאת, מטה אנליזה שנערכה בנושא לא הדגימה קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר, כגון דלקת באגן הכליה. במינונים גבוהים, יש לנטר את תפקודי הכליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. התכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים לשימוש במידת הצורך, בשל הספיגה המינימלית בדרך מתן זו.
* '''[[Flagyl]] {{כ}} (Metronidazole) {{כ}} (פלג'יל;מטרונידזול)''' - תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה מערכתית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעלייה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''חסמי בטא''' - קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון לטיפול ביתר לחץ דם בהריון. כוללות בין השאר את [[Normalol]] {{כ}} (Atenolol) {{כ}} (נורמלול;אטנולול), [[Cardiloc]] {{כ}} (bisoprolol) {{כ}} (קרדילוק;ביסופרולול), [[Carvedexxon]] {{כ}} (carvedilol) {{כ}} (קרבדקסון;קרבדילול), [[Trandate]] {{כ}} (labetalol) {{כ}} (טרנדייט;לבטלול), [[Neobloc]] {{כ}} (metoprolol) {{כ}} (נאובלוק;מטופרולול), [[Deralin]] {{כ}} (propranolol) {{כ}} (דרלין;פרופרנולול). התרופות חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים הדגימו עיכוב משמעותי בגדילה כתוצאה משימוש באטנולול (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע אם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור אם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמה, או בעקבות הפרעה אמהית בסיסית. בנוסף, מצב של טרום-רעלת הריון גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני בטא בילוד, מה שעלול לגרום לירידה בדופק, תת לחץ דם והיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול 24-48 שעות לפני הלידה, היות והתסמינים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות ליידוע הצוות הרפואי – רופא הנשים, המיילדת ורופא הילדים לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. {{ש}} לסיכום – לבטלול, מטופרולול ופרופרנולול הינן תרופות בטוחות לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.
* '''[[Hydralazine]] (הידרלזין)''' - מרחיבת כלי דם המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהריון מזה למעלה מארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב את השליה. רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט אודות השימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההריון, אך מספר מחקרים בנושא לא הדגימו השפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את השפעתה של התרופה על האם והעובר בהשוואה ל[[Osmo Adalat]] {{כ}} (Nifedipine) {{כ}} (אוסמו אדלט;ניפדיפין) או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון העלה תוצאות שאינן חד-משמעיות, אך מצביעות על כך שהידרלזין אינה תרופת הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, אוסמו אדלט משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית ולטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל [[Dilatam]] {{כ}} (Diltiazem) {{כ}} (דילאטם;דילטיאזם), [[Amlow]] {{כ}} (Amlodipine) {{כ}} (אמלו;אמלודיפין) ואחרות, קיים מידע מועט בלבד אודות השימוש בשליש הראשון להריון. {{ש}} תהליך האמבריוגנזה הינו תלוי סידן, ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגוע בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, התרופות משמשות קו שני לטיפול ביתר לחץ דם. לאחר חשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות בילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהריון אינה מהווה אינדיקציה להפסקת היריון או לבירור חודרני.
* '''מעכבי ACE''' - תרופות אלו מעכבות את הפיכתו של אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו את השפעתן של תרופות אלו בשליש הראשון להריון לא הדגימו עלייה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי [[Aceril]] {{כ}} (Captopril) {{כ}} (אסריל;קפטופריל) ו[[Enaladex]] {{כ}} (Enalapril) {{כ}} (אנלדקס;אנלפריל). לעומת זאת, מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עלייה בשכיחות מומים בלב, בעין ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאמהותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. {{ש}} לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולים בכליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. כמו כן, נצפתה גם היפופלזיה של עצמות הגולגולת, שייתכן ונגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי נוצר בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה בייצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. {{ש}} לאור כך, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההריון, למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. ''בחשיפה לתרופה בשליש הראשון'' – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת ומעקב אחר כמות מי השפיר, ואילו הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה מהווה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני.
* '''נוגדני הקולטן לאנגיוטנסין II''' – תרופות מקבוצה זו, כדוגמת [[Ocsaar]] {{כ}} (Losartan) {{כ}} (אוקסר;לוסרטן) ו-[[Atacand]] {{כ}} (Candesartan) {{כ}} (אטקנד;קנדסרטן), מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1, ובעקבות כך את יצירתו של אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם ולטיפול בסוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו תחת שימוש במעכבי ACE - וכוללים מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת. סיבוכים אלו מתרחשים בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. {{ש}} על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההריון. במקרים של חשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש השני או השלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר, ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''[[Clonnirit]] {{כ}} (Clonidine) {{כ}} (קלוניריט;קלונידין)''' - חסם של קולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעלייה בשכיחות מומים מולדים כתוצאה משימוש בתרופה במהלך השליש הראשון להריון (Briggs 2005). מחקר שבחן ילדים בגיל 6 שאמהותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון הדגים שיעור גבוה יותר של הפרעות התנהגות והיפראקטיביות לעומת קבוצת הביקורת. מאידך, קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). {{ש}} לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.

==נוגדי דיכאון==

'''תרופות ממשפחת ה-SSRI {{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)'''

תרופות ממשפחה זו מצויות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות התנהגות ומצב רוח. על פי נתונים אפידמיולוגיים, 16-20% מהנשים בגיל הפוריות בצפון אמריקה נוטלות תרופות נוגדות דיכאון. {{הערה|שם=הערה1}} {{ש}} התרופות המשתייכות למשפחה זו מעכבות באופן סלקטיבי את הקליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה-סינפטי של העצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך מגבירות את ריכוז הסרוטונין בסינפסה. סרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמיניים והינו בעל תפקידים רבים. בין השאר הוא קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית וויסות חום הגוף. סרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי. {{ש}} תרופות ממשפחה זו יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו-קוטבית (מאניה דפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט-טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית (OCD) והפרעות אכילה (בולמיה). {{ש}} התרופות נחשבות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית של הטיפול אינה מומלצת, ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי מתונות יחסית ולרוב חולפות לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות כוללות הפרעות שינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני. {{ש}} ישנה חשיבות רבה בטיפול בנשים בהריון הסובלות מדיכאון, על מנת למנוע החמרה של התסמינים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם דכאונית שאיננה נוטלת תרופות על הילוד. נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון נוטים להיות בעלי רמת פעילות נמוכה וטונוס תנועה מדוכא, פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, ועלייה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} ציונם של תינוקות לאמהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות על פי מדרגים מנטליים ומוטוריים הינו נמוך בהשוואה לתינוקות לאמהות שאינן דכאוניות. כמו כן, תינוקות אלו סובלים מעיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים.{{הערה|שם=הערה4}}

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון, וכן בנוגע למידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש ב[[Prozac]] {{כ}} (Fluoxetine) }}כ}} (פרוזאק, פלואוקסטין) לא הדגים עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות שנחשפו לתרופה במהלך ההריון. [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8]. מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הדגימו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. לעומת זאת, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוזאק במהלך הטרימסטר הראשון להופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול את החלפת הטיפול בתרופה נוגדת דיכאון אחרת במהלך ההריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא הדגימו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון להופעת מומי לב בעובר, כולל שני פרסומים אשר הופיעו בחודש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

כמו כן, קיימת מחלוקת בספרות הרפואית לגבי השאלה אם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות או לידת תינוקות במשקל נמוך, והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים בילוד מיד לאחר הלידה. {{ש}} לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" בילודים שאמהותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון, ובעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

המחקרים האפידמיולוגיים העדכניים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ועל כן ההמלצה הרווחת בספרות היא לא להפסיק ליטול את התרופות ממשפחה זו בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

היות והפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות בלתי רצויות אצל האישה, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות עם גילוי ההריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

מחקר פרוספקטיבי שכלל נשים הרות שטופלו בפרוזאק הדגים כי חשיפה בטרימסטר השלישי מגבירה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, פגות, משקל לידה נמוך יותר ופגיעה בהסתגלות (Neonatal adaptation) {{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בחנו את ההתפתחות הנוירולוגית בקרב ילדים שנחשפו לפרוזאק לעומת ילדים שנחשפו לנוגדי-דיכאון ממשפחת הטריציקליים או לקבוצת ביקורת שלא נחשפה לתרופות במהלך ההריון. מחקרם לא הדגים הבדלים ב-IQ, עירנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או שיעור הבעיות ההתנהגותיות בין הקבוצות השונות. {{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בחנו את הבעות הפנים והתגובה הלבבית האוטונומית בקרב תינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההריון, עם רמות תרופה בדם שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. נמצא כי התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s הדגימו פחות הבעות פנים וקצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. מחברי המאמר סברו כי מדובר בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות אשר עדיין מצויות בדם הילוד, או בשינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מהחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' ביצעו מחקר פרוספקטיבי שבחן את השפעת SSRI’s הניטלות במהלך ההריון על היילוד. המחקר הדגים כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים במשקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על הפעילות המוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. {{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו בקרב ילודים שנחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון, ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3, מתוארות בשם PNA {{כ}} (poor neonatal adaptation), והן כוללות:
* תסמונת גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חוסר בכי

קיים ויכוח האם התסמינים הללו נגרמים כתוצאה מגמילה (קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s), כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון {{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או משילוב של שניהם. {{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שתרופות מקבוצת ה-SSRI’s עוברות דרך השליה, רמות התרופות בדם של התינוקות בעת הלידה אינן תואמות את התסמינים של הילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו את רמות התרופה בדם בקרב 46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s, וגילו כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי PNA לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם מצויים בסיכון מוגבר למשקל לידה נמוך (LBW) וצורך באשפוז בטיפול נמרץ ילודים לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז בטיפול נמרץ ילודים ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

שכיחותה של תסמונת PNA כתוצאה משימוש ב – SSRI's בהריון אינה ידועה. כמו כן, אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית הנדרשת. כמו כן, אין אחידות לגבי צורת המעקב הנדרשת אחר הילוד לאחר הלידה. יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין היחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, ומעקב אחר רמות סוכר בדם וחום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA. במידה ומתגלים תסמינים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות, מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

היות והסיכון של אי קבלת טיפול נוגד דיכאון מתאים בטרימסטר ה-3 עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים את הטיפול התרופתי המתאים.

==תרופות נוספות המשפיעות על העובר==
* '''[[Coumadin]] {{כ}} (Warfarin) (קומדין;ורפרין)''' - מעכבת את הקרבוקסילציה של גלוטמט, ועל ידי כך את פועלת כנוגד של ויטמין K. הגלוטמט מצוי בעצמות ובסחוסים, ועל כן שימוש בתרופה במהלך ההריון עלול לגרום לפגיעה בעצמות, היפופלסיה של האף, קיצור האצבעות ופיגור. התרופה מסוכנת ביותר בשבועות 6-8 להריון.
* '''[[Thalidomide]] (תלידומיד)''' - גורמת ב-9% מהמקרים לליקויים במבנה האוזן, השיניים, העיניים והמעי.
* '''[[Aminopterin]]] (אמינופטרין)''' - אנטגוניסט לחומצה פולית. התרופה עלולה לגרום להידרוצפלוס, קרניו-סינוסטוזיס, קיצור הגפיים, חוסר אצבעות ופיגור שכלי.
* '''[[DES]] (דיאתיל סילבסטרול)''' - גורמת לקרצינומה של הנרתיק בקרב 50% מהצאצאיות לנשים שטופלו בתרופה, ולמומים בדרכי השתן בקרב 25% מהצאצאים.
* '''[[Dilantin]] {{כ}} (Phenytoin) (דילנטין;פניטואין)''' - גורמת בעיקר למומי לב, חוסר התפתחות של הציפורניים ופיגור בגדילה.
* '''אסטרוגן ופרוגסטרון''' - עלולים לגרום למומי לב, ליקויים במבנה החוליות ולמומים בכליות, בעצם הרדיוס, בקנה הנשימה ובפי הטבעת.
* '''ויטמין A''' - צריכה בכמויות גדולות דרך הפה עלולה לגרום למומים קשים מאוד ולפיגור שכלי.
* '''[[Tegretol]] {{כ}} (Carbamazepine) (טגרטול, קרבמזפין)''' - באחוז קטן מהמקרים עלולה לגרום למומים בפנים ולמומי לב.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-12T16:51:01Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים בלבד==

* '''[[Morphine]] (מורפין]''' - אינה תרופה טרטוגנית, אף כי היא עוברת בקלות את השלייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. לעומת זאת, שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעתים אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי והיפוטוניה בילוד. לסיכום, השימוש במורפין לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[Rokacet]] {{כ}} (Codeine) {{כ}} (רוקסט;קודאין)''' - קיימת בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לשיכוך כאבים. בתכשיר מבודד משמשת לדיכוי שיעול. קודאין אינה טרטוגנית, אך יש לזכור שהיא עלולה לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בה במינון גבוה או כתחליף להרואין. כמו כן, צריכת קודאין במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ולתסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[Dolestine]] {{כ}} (Pethidine) {{כ}} (דולסטין;פטידין)''' - התרופה עוברת בקלות ובמהירות את השליה, אך אינה טרטוגנית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, היפוטוניה ודופק איטי בילוד. פגים מצויים בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[Tramadex]] {{כ}} (Tramadol) {{כ}} (טרמדקס;טרמדול)''' - תרופה זו היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה רעילה על העובר. לעומת זאת, שימוש סביב הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימתי בילוד - אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים. כ– 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות והקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר - כי אם למשך כל היום, ולעיתים אף מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[Pramin]] {{כ}} (Metoclopramide) {{כ}} (פרמין;מטוקלופרמיד)''' – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, החוסמות את הקולטנים לדופמין. אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא תסמינים אקסטראפירמידליים. התרופה נספגת היטב במתן פומי, עוברת את השליה ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה רעילה על העובר.
* '''[[Phenergan]] {{כ}} (Promethazine) {{כ}} (פנרגן;פרומטזין)''' - משתייכת למשפחת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת לטיפול במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה בשימוש בתרופה זו.
* '''[[Zofran]] {{כ}} (Ondansetron) {{כ}} (זופרן;אונדנסטרון)''' – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כימותרפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות שפורסמו אודות שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''[[Unisom]] {{כ}} (Doxylamine) {{כ}} (יוניסום;דוקסילאמין)''' - עד ראשית שנות השמונים, במדינות רבות נעשה שימוש נרחב בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילאמין וויטמין B6. בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 והדגימו קשר בין השימוש בתרופה לעלייה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר לעלייה בשכיחות מומים הללו. כיום, קיים תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטי-היסטמינים מהדור הראשון''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון (חסמי הקולטן ל-H1) בהריון. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[Zantac]] {{כ}} (Ranitidine) {{כ}} (זנטק;רניטידין)''' - תרופה זו מהווה חסם של הקולטן ל-H2, ופועלת ברירית הקיבה. התרופה נספגת היטב וחוצה בקלות את השליה. מבין קבוצת חסמי ה-H2, הניסיון הרב ביותר בהריון קיים עם רניטידין, ואחריה [[Cemidin]] {{כ}} (Cimetidine) {{כ}} (סמידין;סימטידין). מחקר פרוספקטיבי גדול של ה-ENTIS (European network of teratology information services) סקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2. המחקר אישש את המידע קודם, לפיו השימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין גם בשלבי הריון מאוחרים, ללא עדות להשפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''מעכבי משאבת הפרוטונים''' - [[Omepradex]] {{כ}} (Omeprazol) {{כ}} (אומפרדקס;אומפרזול) היא התרופה הנחקרת ביותר מקבוצה זו. מחקרים רבים, וביניהם מחקר עדכני שבוצע על ידי ENTIS, הדגימו כי שימוש באומפרדקס אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו, כדוגמת [[Lanton]] {{כ}} (lansoprazole) {{כ}} (לנטון;לנסופרזול) מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''תרופות ממשפחת הפניצילינים''' – תרופות אלו שייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים, ובעלות תכונות בקטריצידיות. התרופות לעתים ניתנות בשילוב עם מעכבי בטא-לקטמאז כגון חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון. זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. [[Augmentin]] {{כ}} (Amoxicillin and Clavulonic Acid) {{כ}} (אוגמנטין), המהווה שילוב של אמוקסיצילין עם חומצה קלבולונית, נחשבת בטוחה בהריון.
* '''תרופות ממשפחת הצפלוספורינים''' – תרופות אלו משתתיכות אף הן לקבוצת הבטא-לקטאמים, אך נבדלות מהפניצילינים בתכונותיהן הפרמקוקינטיות והאנטיבקטריאליות. התרופות נחלקות על פי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהן לדור ראשון עד רביעי. תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה בקלות, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר.
* '''תרופות ממשפחת הקרבפנמים''' – קבוצת אנטיביוטיקות סינטתיות המשתייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים. קבוצה זו כוללת בין השאר את [[Meronem]] {{כ}} (Meropenem) {{כ}} (מרונם;מרופנם), [[Tienam]] {{כ}} (Imipenem) {{כ}} (טיאנם;אימיפנם), [[Azactam]] {{כ}} (aztreonam) {{כ}} (אזקטם;אזטראונם). אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''תרופות ממשפחת המקרולידים''' – תרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. [[Acnetrim]] {{כ}} (Erythromycin) {{כ}} (אקנתרים;אריתרומיצין) היא הותיקה מביניהן, ובין המקרולידים החדשים ניתן למצוא את [[Azenil]] {{כ}} (azithromycin) {{כ}} (אזניל;אזיתרומיצין), [[Karin]] {{כ}} (clarithromycin) {{כ}} (קארין;קלריתרומיצין), [[Rulid]] {{כ}} (roxithromycin) {{כ}} (רוליד;רוקסיתרומיצין). אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ויעילה בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה בהריון מבין המקרולידים. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''[[Dalacin]] {{כ}} (clindamycin) {{כ}} (דאלאצין;קלינדמיצין)''' - אין עדות להשפעה טרטוגנית או לרעילות לעובר, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis גם לאחר שימוש לדני. על כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור נוסף.
* '''תרופות ממשפחת הטטרציקלינים''' – תרופות אלו חוצות את השליה ונקשרות בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להריון, תרופות ממשפחה זו נקשרות בחוזקה לשיניים מתפתחות ולמבנים גרמיים, וגורמות לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ולעיכוב בצמיחת העצם. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח, ואינו גורם לעלייה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש שכזה אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור חודרני אחר.
* '''תרופות ממשפחת הסולפונאמידים''' – תרופות אלו מעכבות את המטבוליזם של חיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. ברוב המקרים ניתנות בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. התרופות חוצות היטב את השליהף ומתחרות עם בילירובין על אתרי הקשירה לאלבומין. על כן, שימוש בהן בסמוך ללידה עלול להגביר את הסיכון להיפרבילירובינמיה בילוד. התרופות אינן גורמות לעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר באנזים G6PD תיתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''[[Trimethoprim]] (טרימטופרים)''' – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפהמטוקסזול: [[Resprim]] {{כ}} (Trimethoprim/Sulfamethoxazole) {{כ}} (רספרים). התרופה מגיעה לריכוז גבוה בכליות, ועל כן יעילה לטיפול בדלקות בדרכי השתן. בחיידקים היא מהווה גם נוגד של חומצה פולית, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. למרות זאת, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון להריון מומלץ על מתן תוספת של חומצה פולית. עם זאת, בשימוש במינונים המקובלים אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''תרופות ממשפחת הקווינולונים''' – תרופות אלו מעכבות את האנזים DNA gyrase בחיידקים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית במינונים המקובלים, ופעילות בקטריוסטטית במינונים הגבוהים יותר (באמצעות עיכוב ייצור חלבונים ו-RNA חיידקיים). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה ונמצאות במי השפיר בריכוזים נמוכים. כמו כן, התרופות נקשרות לרקמות סחוס ועצם, ובייחוד לסחוס שאינו בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי. עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הדגימו פגיעה בסחוס תחת השימוש בתרופה, בייחוד בכלבים. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהריון, בעיקר לטיפול בזיהומים מסובכים העמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש ב[[Cifran]] {{כ}} (ciprofloxacin) {{כ}} (ציפרן;ציפרופלוקסצין) ו[[Quinabic]] {{כ}} (norfloxacin) {{כ}} (קווינאביק;נורפלוקסצין) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על ביצוע סקירה סונוגרפית מפורטת של העובר.
* '''[[Macrodantin]] {{כ}} (Nitrofurantoin) {{כ}} (מקרודנטין;ניטרופורנטואין)''' - תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר נמוך, והמעבר דרך השליה נמוך. כמו כן, התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי התרופה עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים עם חסר של האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''תרופות ממשפחת האמינוגליקוזידים''' – צרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים גרהם שליליים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית. התרופות חוצות בקלות את השליה במתן ורידי. לעומת זאת, הספיגה דרך הפה מינימלית. ישנם תיאורים של חרשות מולדת כתוצאה מחשיפה ל[[Streptomycin]] (סטרפטומיצין) ו-[[Kanamycin]] (קנמיצין), ולעתים נדירות יותר כתוצאה מחשיפה ל[[Gentamycin]] (גנטמיצין). לעומת זאת, מטה אנליזה שנערכה בנושא לא הדגימה קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר, כגון דלקת באגן הכליה. במינונים גבוהים, יש לנטר את תפקודי הכליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. התכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים לשימוש במידת הצורך, בשל הספיגה המינימלית בדרך מתן זו.
* '''[[Flagyl]] {{כ}} (Metronidazole) {{כ}} (פלג'יל;מטרונידזול)''' - תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה מערכתית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעלייה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''חסמי בטא''' - קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון לטיפול ביתר לחץ דם בהריון. כוללות בין השאר את [[Normalol]] {{כ}} (Atenolol) {{כ}} (נורמלול;אטנולול), [[Cardiloc]] {{כ}} (bisoprolol) {{כ}} (קרדילוק;ביסופרולול), [[Carvedexxon]] {{כ}} (carvedilol) {{כ}} (קרבדקסון;קרבדילול), [[Trandate]] {{כ}} (labetalol) {{כ}} (טרנדייט;לבטלול), [[Neobloc]] {{כ}} (metoprolol) {{כ}} (נאובלוק;מטופרולול), [[Deralin]] {{כ}} (propranolol) {{כ}} (דרלין;פרופרנולול). התרופות חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים הדגימו עיכוב משמעותי בגדילה כתוצאה משימוש באטנולול (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע אם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור אם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמה, או בעקבות הפרעה אמהית בסיסית. בנוסף, מצב של טרום-רעלת הריון גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני בטא בילוד, מה שעלול לגרום לירידה בדופק, תת לחץ דם והיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול 24-48 שעות לפני הלידה, היות והתסמינים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות ליידוע הצוות הרפואי – רופא הנשים, המיילדת ורופא הילדים לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. {{ש}} לסיכום – לבטלול, מטופרולול ופרופרנולול הינן תרופות בטוחות לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.
* '''[[Hydralazine]] (הידרלזין)''' - מרחיבת כלי דם המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהריון מזה למעלה מארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב את השליה. רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט אודות השימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההריון, אך מספר מחקרים בנושא לא הדגימו השפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את השפעתה של התרופה על האם והעובר בהשוואה ל[[Osmo Adalat]] {{כ}} (Nifedipine) {{כ}} (אוסמו אדלט;ניפדיפין) או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון העלה תוצאות שאינן חד-משמעיות, אך מצביעות על כך שהידרלזין אינה תרופת הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, אוסמו אדלט משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית ולטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל [[Dilatam]] {{כ}} (Diltiazem) {{כ}} (דילאטם;דילטיאזם), [[Amlow]] {{כ}} (Amlodipine) {{כ}} (אמלו;אמלודיפין) ואחרות, קיים מידע מועט בלבד אודות השימוש בשליש הראשון להריון. {{ש}} תהליך האמבריוגנזה הינו תלוי סידן, ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגוע בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, התרופות משמשות קו שני לטיפול ביתר לחץ דם. לאחר חשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות בילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהריון אינה מהווה אינדיקציה להפסקת היריון או לבירור חודרני.
* '''מעכבי ACE''' - תרופות אלו מעכבות את הפיכתו של אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו את השפעתן של תרופות אלו בשליש הראשון להריון לא הדגימו עלייה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי [[Aceril]] {{כ}} (Captopril) {{כ}} (אסריל;קפטופריל) ו[[Enaladex]] {{כ}} (Enalapril) {{כ}} (אנלדקס;אנלפריל). לעומת זאת, מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עלייה בשכיחות מומים בלב, בעין ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאמהותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. {{ש}} לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולים בכליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. כמו כן, נצפתה גם היפופלזיה של עצמות הגולגולת, שייתכן ונגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי נוצר בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה בייצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. {{ש}} לאור כך, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההריון, למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. ''בחשיפה לתרופה בשליש הראשון'' – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת ומעקב אחר כמות מי השפיר, ואילו הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה מהווה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני.
* '''נוגדני הקולטן לאנגיוטנסין II''' – תרופות מקבוצה זו, כדוגמת [[Ocsaar]] {{כ}} (Losartan) {{כ}} (אוקסר;לוסרטן) ו-[[Atacand]] {{כ}} (Candesartan) {{כ}} (אטקנד;קנדסרטן), מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1, ובעקבות כך את יצירתו של אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם ולטיפול בסוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו תחת שימוש במעכבי ACE - וכוללים מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת. סיבוכים אלו מתרחשים בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. {{ש}} על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההריון. במקרים של חשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש השני או השלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר, ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''[[Clonnirit]] {{כ}} (Clonidine) {{כ}} (קלוניריט;קלונידין)''' - חסם של קולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעלייה בשכיחות מומים מולדים כתוצאה משימוש בתרופה במהלך השליש הראשון להריון (Briggs 2005). מחקר שבחן ילדים בגיל 6 שאמהותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון הדגים שיעור גבוה יותר של הפרעות התנהגות והיפראקטיביות לעומת קבוצת הביקורת. מאידך, קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). {{ש}} לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.

==תרופות נוגדות דיכאון==

'''תרופות ממשפחת ה-SSRI {{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)'''

תרופות ממשפחה זו מצויות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות התנהגות ומצב רוח. על פי נתונים אפידמיולוגיים, 16-20% מהנשים בגיל הפוריות בצפון אמריקה נוטלות תרופות נוגדות דיכאון. {{הערה|שם=הערה1}} {{ש}} התרופות המשתייכות למשפחה זו מעכבות באופן סלקטיבי את הקליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה-סינפטי של העצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך מגבירות את ריכוז הסרוטונין בסינפסה. סרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמיניים והינו בעל תפקידים רבים. בין השאר הוא קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית וויסות חום הגוף. סרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי. {{ש}} תרופות ממשפחה זו יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו-קוטבית (מאניה דפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט-טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית (OCD) והפרעות אכילה (בולמיה). {{ש}} התרופות נחשבות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית של הטיפול אינה מומלצת, ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי מתונות יחסית ולרוב חולפות לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות כוללות הפרעות שינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני. {{ש}} ישנה חשיבות רבה בטיפול בנשים בהריון הסובלות מדיכאון, על מנת למנוע החמרה של התסמינים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם דכאונית שאיננה נוטלת תרופות על הילוד. נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון נוטים להיות בעלי רמת פעילות נמוכה וטונוס תנועה מדוכא, פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, ועלייה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} ציונם של תינוקות לאמהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות על פי מדרגים מנטליים ומוטוריים הינו נמוך בהשוואה לתינוקות לאמהות שאינן דכאוניות. כמו כן, תינוקות אלו סובלים מעיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים.{{הערה|שם=הערה4}}

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון, וכן בנוגע למידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש ב[[Prozac]] {{כ}} (Fluoxetine) }}כ}} (פרוזאק, פלואוקסטין) לא הדגים עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות שנחשפו לתרופה במהלך ההריון. [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8]. מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הדגימו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. לעומת זאת, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוזאק במהלך הטרימסטר הראשון להופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול את החלפת הטיפול בתרופה נוגדת דיכאון אחרת במהלך ההריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא הדגימו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון להופעת מומי לב בעובר, כולל שני פרסומים אשר הופיעו בחודש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

כמו כן, קיימת מחלוקת בספרות הרפואית לגבי השאלה אם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות או לידת תינוקות במשקל נמוך, והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים בילוד מיד לאחר הלידה. {{ש}} לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" בילודים שאמהותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון, ובעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

המחקרים האפידמיולוגיים העדכניים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ועל כן ההמלצה הרווחת בספרות היא לא להפסיק ליטול את התרופות ממשפחה זו בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

היות והפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות בלתי רצויות אצל האישה, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות עם גילוי ההריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

מחקר פרוספקטיבי שכלל נשים הרות שטופלו בפרוזאק הדגים כי חשיפה בטרימסטר השלישי מגבירה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, פגות, משקל לידה נמוך יותר ופגיעה בהסתגלות (Neonatal adaptation) {{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בחנו את ההתפתחות הנוירולוגית בקרב ילדים שנחשפו לפרוזאק לעומת ילדים שנחשפו לנוגדי-דיכאון ממשפחת הטריציקליים או לקבוצת ביקורת שלא נחשפה לתרופות במהלך ההריון. מחקרם לא הדגים הבדלים ב-IQ, עירנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או שיעור הבעיות ההתנהגותיות בין הקבוצות השונות. {{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בחנו את הבעות הפנים והתגובה הלבבית האוטונומית בקרב תינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההריון, עם רמות תרופה בדם שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. נמצא כי התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s הדגימו פחות הבעות פנים וקצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. מחברי המאמר סברו כי מדובר בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות אשר עדיין מצויות בדם הילוד, או בשינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מהחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' ביצעו מחקר פרוספקטיבי שבחן את השפעת SSRI’s הניטלות במהלך ההריון על היילוד. המחקר הדגים כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים במשקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על הפעילות המוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. {{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו בקרב ילודים שנחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון, ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3, מתוארות בשם PNA {{כ}} (poor neonatal adaptation), והן כוללות:
* תסמונת גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חוסר בכי

קיים ויכוח האם התסמינים הללו נגרמים כתוצאה מגמילה (קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s), כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון {{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או משילוב של שניהם. {{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שתרופות מקבוצת ה-SSRI’s עוברות דרך השליה, רמות התרופות בדם של התינוקות בעת הלידה אינן תואמות את התסמינים של הילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו את רמות התרופה בדם בקרב 46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s, וגילו כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי PNA לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם מצויים בסיכון מוגבר למשקל לידה נמוך (LBW) וצורך באשפוז בטיפול נמרץ ילודים לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז בטיפול נמרץ ילודים ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

שכיחותה של תסמונת PNA כתוצאה משימוש ב – SSRI's בהריון אינה ידועה. כמו כן, אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית הנדרשת. כמו כן, אין אחידות לגבי צורת המעקב הנדרשת אחר הילוד לאחר הלידה. יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין היחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, ומעקב אחר רמות סוכר בדם וחום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA. במידה ומתגלים תסמינים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות, מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

היות והסיכון של אי קבלת טיפול נוגד דיכאון מתאים בטרימסטר ה-3 עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים את הטיפול התרופתי המתאים.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-12T16:24:32Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים בלבד==

* '''[[Morphine]] (מורפין]''' - אינה תרופה טרטוגנית, אף כי היא עוברת בקלות את השלייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. לעומת זאת, שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעתים אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי והיפוטוניה בילוד. לסיכום, השימוש במורפין לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[Rokacet]] {{כ}} (Codeine) {{כ}} (רוקסט;קודאין)''' - קיימת בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לשיכוך כאבים. בתכשיר מבודד משמשת לדיכוי שיעול. קודאין אינה טרטוגנית, אך יש לזכור שהיא עלולה לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בה במינון גבוה או כתחליף להרואין. כמו כן, צריכת קודאין במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ולתסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[Dolestine]] {{כ}} (Pethidine) {{כ}} (דולסטין;פטידין)''' - התרופה עוברת בקלות ובמהירות את השליה, אך אינה טרטוגנית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, היפוטוניה ודופק איטי בילוד. פגים מצויים בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[Tramadex]] {{כ}} (Tramadol) {{כ}} (טרמדקס;טרמדול)''' - תרופה זו היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה רעילה על העובר. לעומת זאת, שימוש סביב הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימתי בילוד - אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים. כ– 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות והקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר - כי אם למשך כל היום, ולעיתים אף מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[Pramin]] {{כ}} (Metoclopramide) {{כ}} (פרמין;מטוקלופרמיד)''' – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, החוסמות את הקולטנים לדופמין. אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא תסמינים אקסטראפירמידליים. התרופה נספגת היטב במתן פומי, עוברת את השליה ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה רעילה על העובר.
* '''[[Phenergan]] {{כ}} (Promethazine) {{כ}} (פנרגן;פרומטזין)''' - משתייכת למשפחת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת לטיפול במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה בשימוש בתרופה זו.
* '''[[Zofran]] {{כ}} (Ondansetron) {{כ}} (זופרן;אונדנסטרון)''' – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כימותרפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות שפורסמו אודות שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''[[Unisom]] {{כ}} (Doxylamine) {{כ}} (יוניסום;דוקסילאמין)''' - עד ראשית שנות השמונים, במדינות רבות נעשה שימוש נרחב בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילאמין וויטמין B6. בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 והדגימו קשר בין השימוש בתרופה לעלייה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר לעלייה בשכיחות מומים הללו. כיום, קיים תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטי-היסטמינים מהדור הראשון''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון (חסמי הקולטן ל-H1) בהריון. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[Zantac]] {{כ}} (Ranitidine) {{כ}} (זנטק;רניטידין)''' - תרופה זו מהווה חסם של הקולטן ל-H2, ופועלת ברירית הקיבה. התרופה נספגת היטב וחוצה בקלות את השליה. מבין קבוצת חסמי ה-H2, הניסיון הרב ביותר בהריון קיים עם רניטידין, ואחריה [[Cemidin]] {{כ}} (Cimetidine) {{כ}} (סמידין;סימטידין). מחקר פרוספקטיבי גדול של ה-ENTIS (European network of teratology information services) סקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2. המחקר אישש את המידע קודם, לפיו השימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין גם בשלבי הריון מאוחרים, ללא עדות להשפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''מעכבי משאבת הפרוטונים''' - [[Omepradex]] {{כ}} (Omeprazol) {{כ}} (אומפרדקס;אומפרזול) היא התרופה הנחקרת ביותר מקבוצה זו. מחקרים רבים, וביניהם מחקר עדכני שבוצע על ידי ENTIS, הדגימו כי שימוש באומפרדקס אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו, כדוגמת [[Lanton]] {{כ}} (lansoprazole) {{כ}} (לנטון;לנסופרזול) מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''תרופות ממשפחת הפניצילינים''' – תרופות אלו שייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים, ובעלות תכונות בקטריצידיות. התרופות לעתים ניתנות בשילוב עם מעכבי בטא-לקטמאז כגון חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון. זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. [[Augmentin]] {{כ}} (Amoxicillin and Clavulonic Acid) {{כ}} (אוגמנטין), המהווה שילוב של אמוקסיצילין עם חומצה קלבולונית, נחשבת בטוחה בהריון.
* '''תרופות ממשפחת הצפלוספורינים''' – תרופות אלו משתתיכות אף הן לקבוצת הבטא-לקטאמים, אך נבדלות מהפניצילינים בתכונותיהן הפרמקוקינטיות והאנטיבקטריאליות. התרופות נחלקות על פי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהן לדור ראשון עד רביעי. תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה בקלות, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר.
* '''תרופות ממשפחת הקרבפנמים''' – קבוצת אנטיביוטיקות סינטתיות המשתייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים. קבוצה זו כוללת בין השאר את [[Meronem]] {{כ}} (Meropenem) {{כ}} (מרונם;מרופנם), [[Tienam]] {{כ}} (Imipenem) {{כ}} (טיאנם;אימיפנם), [[Azactam]] {{כ}} (aztreonam) {{כ}} (אזקטם;אזטראונם). אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''תרופות ממשפחת המקרולידים''' – תרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. [[Acnetrim]] {{כ}} (Erythromycin) {{כ}} (אקנתרים;אריתרומיצין) היא הותיקה מביניהן, ובין המקרולידים החדשים ניתן למצוא את [[Azenil]] {{כ}} (azithromycin) {{כ}} (אזניל;אזיתרומיצין), [[Karin]] {{כ}} (clarithromycin) {{כ}} (קארין;קלריתרומיצין), [[Rulid]] {{כ}} (roxithromycin) {{כ}} (רוליד;רוקסיתרומיצין). אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ויעילה בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה בהריון מבין המקרולידים. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''[[Dalacin]] {{כ}} (clindamycin) {{כ}} (דאלאצין;קלינדמיצין)''' - אין עדות להשפעה טרטוגנית או לרעילות לעובר, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis גם לאחר שימוש לדני. על כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור נוסף.
* '''תרופות ממשפחת הטטרציקלינים''' – תרופות אלו חוצות את השליה ונקשרות בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להריון, תרופות ממשפחה זו נקשרות בחוזקה לשיניים מתפתחות ולמבנים גרמיים, וגורמות לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ולעיכוב בצמיחת העצם. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח, ואינו גורם לעלייה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש שכזה אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור חודרני אחר.
* '''תרופות ממשפחת הסולפונאמידים''' – תרופות אלו מעכבות את המטבוליזם של חיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. ברוב המקרים ניתנות בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. התרופות חוצות היטב את השליהף ומתחרות עם בילירובין על אתרי הקשירה לאלבומין. על כן, שימוש בהן בסמוך ללידה עלול להגביר את הסיכון להיפרבילירובינמיה בילוד. התרופות אינן גורמות לעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר באנזים G6PD תיתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''[[Trimethoprim]] (טרימטופרים)''' – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפהמטוקסזול: [[Resprim]] {{כ}} (Trimethoprim/Sulfamethoxazole) {{כ}} (רספרים). התרופה מגיעה לריכוז גבוה בכליות, ועל כן יעילה לטיפול בדלקות בדרכי השתן. בחיידקים היא מהווה גם נוגד של חומצה פולית, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. למרות זאת, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון להריון מומלץ על מתן תוספת של חומצה פולית. עם זאת, בשימוש במינונים המקובלים אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''תרופות ממשפחת הקווינולונים''' – תרופות אלו מעכבות את האנזים DNA gyrase בחיידקים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית במינונים המקובלים, ופעילות בקטריוסטטית במינונים הגבוהים יותר (באמצעות עיכוב ייצור חלבונים ו-RNA חיידקיים). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה ונמצאות במי השפיר בריכוזים נמוכים. כמו כן, התרופות נקשרות לרקמות סחוס ועצם, ובייחוד לסחוס שאינו בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי. עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הדגימו פגיעה בסחוס תחת השימוש בתרופה, בייחוד בכלבים. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהריון, בעיקר לטיפול בזיהומים מסובכים העמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש ב[[Cifran]] {{כ}} (ciprofloxacin) {{כ}} (ציפרן;ציפרופלוקסצין) ו[[Quinabic]] {{כ}} (norfloxacin) {{כ}} (קווינאביק;נורפלוקסצין) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על ביצוע סקירה סונוגרפית מפורטת של העובר.
* '''[[Macrodantin]] {{כ}} (Nitrofurantoin) {{כ}} (מקרודנטין;ניטרופורנטואין)''' - תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר נמוך, והמעבר דרך השליה נמוך. כמו כן, התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי התרופה עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים עם חסר של האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''תרופות ממשפחת האמינוגליקוזידים''' – צרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים גרהם שליליים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית. התרופות חוצות בקלות את השליה במתן ורידי. לעומת זאת, הספיגה דרך הפה מינימלית. ישנם תיאורים של חרשות מולדת כתוצאה מחשיפה ל[[Streptomycin]] (סטרפטומיצין) ו-[[Kanamycin]] (קנמיצין), ולעתים נדירות יותר כתוצאה מחשיפה ל[[Gentamycin]] (גנטמיצין). לעומת זאת, מטה אנליזה שנערכה בנושא לא הדגימה קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר, כגון דלקת באגן הכליה. במינונים גבוהים, יש לנטר את תפקודי הכליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. התכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים לשימוש במידת הצורך, בשל הספיגה המינימלית בדרך מתן זו.
* '''[[Flagyl]] {{כ}} (Metronidazole) {{כ}} (פלג'יל;מטרונידזול)''' - תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה מערכתית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעלייה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''חסמי בטא''' - קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון לטיפול ביתר לחץ דם בהריון. כוללות בין השאר את [[Normalol]] {{כ}} (Atenolol) {{כ}} (נורמלול;אטנולול), [[Cardiloc]] {{כ}} (bisoprolol) {{כ}} (קרדילוק;ביסופרולול), [[Carvedexxon]] {{כ}} (carvedilol) {{כ}} (קרבדקסון;קרבדילול), [[Trandate]] {{כ}} (labetalol) {{כ}} (טרנדייט;לבטלול), [[Neobloc]] {{כ}} (metoprolol) {{כ}} (נאובלוק;מטופרולול), [[Deralin]] {{כ}} (propranolol) {{כ}} (דרלין;פרופרנולול). התרופות חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים הדגימו עיכוב משמעותי בגדילה כתוצאה משימוש באטנולול (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע אם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור אם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמה, או בעקבות הפרעה אמהית בסיסית. בנוסף, מצב של טרום-רעלת הריון גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני בטא בילוד, מה שעלול לגרום לירידה בדופק, תת לחץ דם והיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול 24-48 שעות לפני הלידה, היות והתסמינים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות ליידוע הצוות הרפואי – רופא הנשים, המיילדת ורופא הילדים לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. {{ש}} לסיכום – לבטלול, מטופרולול ופרופרנולול הינן תרופות בטוחות לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.
* '''[[Hydralazine]] (הידרלזין)''' - מרחיבת כלי דם המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהריון מזה למעלה מארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב את השליה. רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט אודות השימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההריון, אך מספר מחקרים בנושא לא הדגימו השפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את השפעתה של התרופה על האם והעובר בהשוואה ל[[Osmo Adalat]] {{כ}} (Nifedipine) {{כ}} (אוסמו אדלט;ניפדיפין) או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון העלה תוצאות שאינן חד-משמעיות, אך מצביעות על כך שהידרלזין אינה תרופת הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, אוסמו אדלט משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית ולטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל [[Dilatam]] {{כ}} (Diltiazem) {{כ}} (דילאטם;דילטיאזם), [[Amlow]] {{כ}} (Amlodipine) {{כ}} (אמלו;אמלודיפין) ואחרות, קיים מידע מועט בלבד אודות השימוש בשליש הראשון להריון. {{ש}} תהליך האמבריוגנזה הינו תלוי סידן, ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגוע בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, התרופות משמשות קו שני לטיפול ביתר לחץ דם. לאחר חשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות בילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהריון אינה מהווה אינדיקציה להפסקת היריון או לבירור חודרני.
* '''מעכבי ACE''' - תרופות אלו מעכבות את הפיכתו של אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו את השפעתן של תרופות אלו בשליש הראשון להריון לא הדגימו עלייה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי [[Aceril]] {{כ}} (Captopril) {{כ}} (אסריל;קפטופריל) ו[[Enaladex]] {{כ}} (Enalapril) {{כ}} (אנלדקס;אנלפריל). לעומת זאת, מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עלייה בשכיחות מומים בלב, בעין ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאמהותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. {{ש}} לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולים בכליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. כמו כן, נצפתה גם היפופלזיה של עצמות הגולגולת, שייתכן ונגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי נוצר בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה בייצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. {{ש}} לאור כך, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההריון, למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. ''בחשיפה לתרופה בשליש הראשון'' – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת ומעקב אחר כמות מי השפיר, ואילו הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה מהווה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני.
* '''נוגדני הקולטן לאנגיוטנסין II''' – תרופות מקבוצה זו, כדוגמת [[Ocsaar]] {{כ}} (Losartan) {{כ}} (אוקסר;לוסרטן) ו-[[Atacand]] {{כ}} (Candesartan) {{כ}} (אטקנד;קנדסרטן), מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1, ובעקבות כך את יצירתו של אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם ולטיפול בסוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו תחת שימוש במעכבי ACE - וכוללים מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת. סיבוכים אלו מתרחשים בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. {{ש}} על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההריון. במקרים של חשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש השני או השלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר, ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''[[Clonnirit]] {{כ}} (Clonidine) {{כ}} (קלוניריט;קלונידין)''' - חסם של קולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעלייה בשכיחות מומים מולדים כתוצאה משימוש בתרופה במהלך השליש הראשון להריון (Briggs 2005). מחקר שבחן ילדים בגיל 6 שאמהותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון הדגים שיעור גבוה יותר של הפרעות התנהגות והיפראקטיביות לעומת קבוצת הביקורת. מאידך, קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). {{ש}} לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.

==תרופות נוגדות דיכאון==

'''תרופות ממשפחת ה-SSRI {{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)'''

תרופות ממשפחה זו מצויות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות התנהגות ומצב רוח. על פי נתונים אפידמיולוגיים, 16-20% מהנשים בגיל הפוריות בצפון אמריקה נוטלות תרופות נוגדות דיכאון. {{הערה|שם=הערה1}} {{ש}} התרופות המשתייכות למשפחה זו מעכבות באופן סלקטיבי את הקליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה-סינפטי של העצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך מגבירות את ריכוז הסרוטונין בסינפסה. סרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמיניים והינו בעל תפקידים רבים. בין השאר הוא קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית וויסות חום הגוף. סרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי. {{ש}} תרופות ממשפחה זו יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו-קוטבית (מאניה דפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט-טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית (OCD) והפרעות אכילה (בולמיה). {{ש}} התרופות נחשבות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית של הטיפול אינה מומלצת, ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי מתונות יחסית ולרוב חולפות לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות כוללות הפרעות שינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני. {{ש}} ישנה חשיבות רבה בטיפול בנשים בהריון הסובלות מדיכאון, על מנת למנוע החמרה של התסמינים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם דכאונית שאיננה נוטלת תרופות על הילוד. נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון נוטים להיות בעלי רמת פעילות נמוכה וטונוס תנועה מדוכא, פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, ועלייה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} ציונם של תינוקות לאמהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות על פי מדרגים מנטליים ומוטוריים הינו נמוך בהשוואה לתינוקות לאמהות שאינן דכאוניות. כמו כן, תינוקות אלו סובלים מעיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים.{{הערה|שם=הערה4}}

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון, וכן בנוגע למידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש ב[[Prozac]] {{כ}} (Fluoxetine) }}כ}} (פרוזאק, פלואוקסטין) לא הדגים עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות שנחשפו לתרופה במהלך ההריון. [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8]. מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הדגימו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. לעומת זאת, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוזאק במהלך הטרימסטר הראשון להופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול את החלפת הטיפול בתרופה נוגדת דיכאון אחרת במהלך ההריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא הדגימו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון להופעת מומי לב בעובר, כולל שני פרסומים אשר הופיעו בחודש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

כמו כן, קיימת מחלוקת בספרות הרפואית לגבי השאלה אם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות או לידת תינוקות במשקל נמוך, והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים בילוד מיד לאחר הלידה. {{ש}} לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" בילודים שאמהותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון, ובעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

המחקרים האפידמיולוגיים העדכניים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ועל כן ההמלצה הרווחת בספרות היא לא להפסיק ליטול את התרופות ממשפחה זו בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

היות והפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות בלתי רצויות אצל האישה, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות עם גילוי ההריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

מחקר פרוספקטיבי שכלל נשים הרות שטופלו בפרוזאק הדגים כי חשיפה בטרימסטר השלישי מגבירה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, פגות, משקל לידה נמוך יותר ופגיעה בהסתגלות (Neonatal adaptation) הכוללת עצבנות, התרגשות, היפרבילירובינמיה, היפותרמיה, טונוס נמוך, מצוקה נשימתית, וחוסר בכי או בכי חלש.{{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בחנו את ההתפתחות הנוירולוגית בקרב ילדים שנחשפו לפרוזאק לעומת ילדים שנחשפו לנוגדי-דיכאון ממשפחת הטריציקליים או לקבוצת ביקורת שלא נחשפה לתרופות במהלך ההריון. מחקרם לא הדגים הבדלים ב-IQ, עירנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או שיעור הבעיות ההתנהגותיות בין הקבוצות השונות. {{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בחנו את הבעות הפנים והתגובה הלבבית האוטונומית בקרב תינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההריון, עם רמות תרופה בדם שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. נמצא כי התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s הדגימו פחות הבעות פנים וקצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. מחברי המאמר סברו כי מדובר בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות אשר עדיין מצויות בדם הילוד, או בשינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מהחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' ביצעו מחקר פרוספקטיבי שבחן את השפעת SSRI’s הניטלות במהלך ההריון על היילוד. המחקר הדגים כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים במשקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על הפעילות המוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. {{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו אצל הילודים אשר נחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3 מתוארות בשם PNA – Poor Neonatal Adaptation והן כוללות:
* סינדרום גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חסר בכי

קיים ויכוח האם הסימנים ביילודים הם כתוצאה מגמילה, קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מ-SSRI’s, או כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון,{{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או שילוב של שניהם.{{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שיש מעבר ברחם דרך השליה של SSRI’s, הרמות בפלסמה של התינוקות בלידה אינן תואמות לסימנים של היילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו רמות של התרופה בסרום ב-46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s וגילו, כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי Neonatal Adaptation Poor לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במחקר מטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם, סביר יותר שיהיו עם משקל לידה נמוך –Low Birth Weight{{כ}} – (LBW) ויעברו ל-NICU{{כ}} (Neonatal Intensive Care Unit) לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון, אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז ב-NICU ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

השכיחות של PNA בהקשר לשימוש ב – SSRI's בהריון לא ידועה, וכן אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית.

הסיכון באי קבלת טיפול אנטי דיכאוני מתאים בטרימסטר ה-3 כאשר הומלץ עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק ולכן, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים טיפול פרמקולוגי מתאים.
אין אחידות לגבי צורת המעקב אחר הילוד לאחר הלידה.

יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין יחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, מעקב אחר רמות גלוקוז בדם, מעקב אחר חום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA: סינדרום גמילה, רעד גס, פרכוסים, היפוגליקמיה, מצוקה נשימתית, שוני בתגובה לכאב חריף. אם מתגלים סימנים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-12T13:03:57Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים בלבד==

* '''[[Morphine]] (מורפין]''' - אינה תרופה טרטוגנית, אף כי היא עוברת בקלות את השלייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. לעומת זאת, שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעתים אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי והיפוטוניה בילוד. לסיכום, השימוש במורפין לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[Rokacet]] {{כ}} (Codeine) {{כ}} (רוקסט;קודאין)''' - קיימת בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לשיכוך כאבים. בתכשיר מבודד משמשת לדיכוי שיעול. קודאין אינה טרטוגנית, אך יש לזכור שהיא עלולה לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בה במינון גבוה או כתחליף להרואין. כמו כן, צריכת קודאין במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ולתסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[Dolestine]] {{כ}} (Pethidine) {{כ}} (דולסטין;פטידין)''' - התרופה עוברת בקלות ובמהירות את השליה, אך אינה טרטוגנית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, היפוטוניה ודופק איטי בילוד. פגים מצויים בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[Tramadex]] {{כ}} (Tramadol) {{כ}} (טרמדקס;טרמדול)''' - תרופה זו היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה רעילה על העובר. לעומת זאת, שימוש סביב הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימתי בילוד - אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים. כ– 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות והקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר - כי אם למשך כל היום, ולעיתים אף מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[Pramin]] {{כ}} (Metoclopramide) {{כ}} (פרמין;מטוקלופרמיד)''' – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, החוסמות את הקולטנים לדופמין. אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא תסמינים אקסטראפירמידליים. התרופה נספגת היטב במתן פומי, עוברת את השליה ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה רעילה על העובר.
* '''[[Phenergan]] {{כ}} (Promethazine) {{כ}} (פנרגן;פרומטזין)''' - משתייכת למשפחת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת לטיפול במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה בשימוש בתרופה זו.
* '''[[Zofran]] {{כ}} (Ondansetron) {{כ}} (זופרן;אונדנסטרון)''' – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כימותרפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות שפורסמו אודות שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''[[Unisom]] {{כ}} (Doxylamine) {{כ}} (יוניסום;דוקסילאמין)''' - עד ראשית שנות השמונים, במדינות רבות נעשה שימוש נרחב בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילאמין וויטמין B6. בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 והדגימו קשר בין השימוש בתרופה לעלייה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר לעלייה בשכיחות מומים הללו. כיום, קיים תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטי-היסטמינים מהדור הראשון''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון (חסמי הקולטן ל-H1) בהריון. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[Zantac]] {{כ}} (Ranitidine) {{כ}} (זנטק;רניטידין)''' - תרופה זו מהווה חסם של הקולטן ל-H2, ופועלת ברירית הקיבה. התרופה נספגת היטב וחוצה בקלות את השליה. מבין קבוצת חסמי ה-H2, הניסיון הרב ביותר בהריון קיים עם רניטידין, ואחריה [[Cemidin]] {{כ}} (Cimetidine) {{כ}} (סמידין;סימטידין). מחקר פרוספקטיבי גדול של ה-ENTIS (European network of teratology information services) סקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2. המחקר אישש את המידע קודם, לפיו השימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין גם בשלבי הריון מאוחרים, ללא עדות להשפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''מעכבי משאבת הפרוטונים''' - [[Omepradex]] {{כ}} (Omeprazol) {{כ}} (אומפרדקס;אומפרזול) היא התרופה הנחקרת ביותר מקבוצה זו. מחקרים רבים, וביניהם מחקר עדכני שבוצע על ידי ENTIS, הדגימו כי שימוש באומפרדקס אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו, כדוגמת [[Lanton]] {{כ}} (lansoprazole) {{כ}} (לנטון;לנסופרזול) מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''תרופות ממשפחת הפניצילינים''' – תרופות אלו שייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים, ובעלות תכונות בקטריצידיות. התרופות לעתים ניתנות בשילוב עם מעכבי בטא-לקטמאז כגון חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון. זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. [[Augmentin]] {{כ}} (Amoxicillin and Clavulonic Acid) {{כ}} (אוגמנטין), המהווה שילוב של אמוקסיצילין עם חומצה קלבולונית, נחשבת בטוחה בהריון.
* '''תרופות ממשפחת הצפלוספורינים''' – תרופות אלו משתתיכות אף הן לקבוצת הבטא-לקטאמים, אך נבדלות מהפניצילינים בתכונותיהן הפרמקוקינטיות והאנטיבקטריאליות. התרופות נחלקות על פי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהן לדור ראשון עד רביעי. תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה בקלות, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר.
* '''תרופות ממשפחת הקרבפנמים''' – קבוצת אנטיביוטיקות סינטתיות המשתייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים. קבוצה זו כוללת בין השאר את [[Meronem]] {{כ}} (Meropenem) {{כ}} (מרונם;מרופנם), [[Tienam]] {{כ}} (Imipenem) {{כ}} (טיאנם;אימיפנם), [[Azactam]] {{כ}} (aztreonam) {{כ}} (אזקטם;אזטראונם). אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''תרופות ממשפחת המקרולידים''' – תרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. [[Acnetrim]] {{כ}} (Erythromycin) {{כ}} (אקנתרים;אריתרומיצין) היא הותיקה מביניהן, ובין המקרולידים החדשים ניתן למצוא את [[Azenil]] {{כ}} (azithromycin) {{כ}} (אזניל;אזיתרומיצין), [[Karin]] {{כ}} (clarithromycin) {{כ}} (קארין;קלריתרומיצין), [[Rulid]] {{כ}} (roxithromycin) {{כ}} (רוליד;רוקסיתרומיצין). אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ויעילה בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה בהריון מבין המקרולידים. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''[[Dalacin]] {{כ}} (clindamycin) {{כ}} (דאלאצין;קלינדמיצין)''' - אין עדות להשפעה טרטוגנית או לרעילות לעובר, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis גם לאחר שימוש לדני. על כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור נוסף.
* '''תרופות ממשפחת הטטרציקלינים''' – תרופות אלו חוצות את השליה ונקשרות בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להריון, תרופות ממשפחה זו נקשרות בחוזקה לשיניים מתפתחות ולמבנים גרמיים, וגורמות לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ולעיכוב בצמיחת העצם. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח, ואינו גורם לעלייה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש שכזה אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור חודרני אחר.
* '''תרופות ממשפחת הסולפונאמידים''' – תרופות אלו מעכבות את המטבוליזם של חיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. ברוב המקרים ניתנות בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. התרופות חוצות היטב את השליהף ומתחרות עם בילירובין על אתרי הקשירה לאלבומין. על כן, שימוש בהן בסמוך ללידה עלול להגביר את הסיכון להיפרבילירובינמיה בילוד. התרופות אינן גורמות לעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר באנזים G6PD תיתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''[[Trimethoprim]] (טרימטופרים)''' – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפהמטוקסזול: [[Resprim]] {{כ}} (Trimethoprim/Sulfamethoxazole) {{כ}} (רספרים). התרופה מגיעה לריכוז גבוה בכליות, ועל כן יעילה לטיפול בדלקות בדרכי השתן. בחיידקים היא מהווה גם נוגד של חומצה פולית, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. למרות זאת, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון להריון מומלץ על מתן תוספת של חומצה פולית. עם זאת, בשימוש במינונים המקובלים אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''תרופות ממשפחת הקווינולונים''' – תרופות אלו מעכבות את האנזים DNA gyrase בחיידקים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית במינונים המקובלים, ופעילות בקטריוסטטית במינונים הגבוהים יותר (באמצעות עיכוב ייצור חלבונים ו-RNA חיידקיים). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה ונמצאות במי השפיר בריכוזים נמוכים. כמו כן, התרופות נקשרות לרקמות סחוס ועצם, ובייחוד לסחוס שאינו בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי. עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הדגימו פגיעה בסחוס תחת השימוש בתרופה, בייחוד בכלבים. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהריון, בעיקר לטיפול בזיהומים מסובכים העמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש ב[[Cifran]] {{כ}} (ciprofloxacin) {{כ}} (ציפרן;ציפרופלוקסצין) ו[[Quinabic]] {{כ}} (norfloxacin) {{כ}} (קווינאביק;נורפלוקסצין) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על ביצוע סקירה סונוגרפית מפורטת של העובר.
* '''[[Macrodantin]] {{כ}} (Nitrofurantoin) {{כ}} (מקרודנטין;ניטרופורנטואין)''' - תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר נמוך, והמעבר דרך השליה נמוך. כמו כן, התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי התרופה עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים עם חסר של האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''תרופות ממשפחת האמינוגליקוזידים''' – צרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים גרהם שליליים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית. התרופות חוצות בקלות את השליה במתן ורידי. לעומת זאת, הספיגה דרך הפה מינימלית. ישנם תיאורים של חרשות מולדת כתוצאה מחשיפה ל[[Streptomycin]] (סטרפטומיצין) ו-[[Kanamycin]] (קנמיצין), ולעתים נדירות יותר כתוצאה מחשיפה ל[[Gentamycin]] (גנטמיצין). לעומת זאת, מטה אנליזה שנערכה בנושא לא הדגימה קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר, כגון דלקת באגן הכליה. במינונים גבוהים, יש לנטר את תפקודי הכליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. התכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים לשימוש במידת הצורך, בשל הספיגה המינימלית בדרך מתן זו.
* '''[[Flagyl]] {{כ}} (Metronidazole) {{כ}} (פלג'יל;מטרונידזול)''' - תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה מערכתית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעלייה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''חסמי בטא''' - קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון לטיפול ביתר לחץ דם בהריון. כוללות בין השאר את [[Normalol]] {{כ}} (Atenolol) {{כ}} (נורמלול;אטנולול), [[Cardiloc]] {{כ}} (bisoprolol) {{כ}} (קרדילוק;ביסופרולול), [[Carvedexxon]] {{כ}} (carvedilol) {{כ}} (קרבדקסון;קרבדילול), [[Trandate]] {{כ}} (labetalol) {{כ}} (טרנדייט;לבטלול), [[Neobloc]] {{כ}} (metoprolol) {{כ}} (נאובלוק;מטופרולול), [[Deralin]] {{כ}} (propranolol) {{כ}} (דרלין;פרופרנולול). התרופות חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים הדגימו עיכוב משמעותי בגדילה כתוצאה משימוש באטנולול (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע אם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור אם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמה, או בעקבות הפרעה אמהית בסיסית. בנוסף, מצב של טרום-רעלת הריון גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני בטא בילוד, מה שעלול לגרום לירידה בדופק, תת לחץ דם והיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול 24-48 שעות לפני הלידה, היות והתסמינים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות ליידוע הצוות הרפואי – רופא הנשים, המיילדת ורופא הילדים לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. {{ש}} לסיכום – לבטלול, מטופרולול ופרופרנולול הינן תרופות בטוחות לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.
* '''[[Hydralazine]] (הידרלזין)''' - מרחיבת כלי דם המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהריון מזה למעלה מארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב את השליה. רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט אודות השימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההריון, אך מספר מחקרים בנושא לא הדגימו השפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את השפעתה של התרופה על האם והעובר בהשוואה ל[[Osmo Adalat]] {{כ}} (Nifedipine) {{כ}} (אוסמו אדלט;ניפדיפין) או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון העלה תוצאות שאינן חד-משמעיות, אך מצביעות על כך שהידרלזין אינה תרופת הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, אוסמו אדלט משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית ולטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל [[Dilatam]] {{כ}} (Diltiazem) {{כ}} (דילאטם;דילטיאזם), [[Amlow]] {{כ}} (Amlodipine) {{כ}} (אמלו;אמלודיפין) ואחרות, קיים מידע מועט בלבד אודות השימוש בשליש הראשון להריון. {{ש}} תהליך האמבריוגנזה הינו תלוי סידן, ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגוע בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, התרופות משמשות קו שני לטיפול ביתר לחץ דם. לאחר חשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות בילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהריון אינה מהווה אינדיקציה להפסקת היריון או לבירור חודרני.
* '''מעכבי ACE''' - תרופות אלו מעכבות את הפיכתו של אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו השפעת שימוש בתרופות מקבוצה זו בשליש הראשון להיריון לא הראו עליה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי Captopril ו-Enalapril{{כ}} (Schaefer). מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עליה בשכיחות מומים בלב, בעין, ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאימותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולי בכיליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. היפופלזיה של עצמות הגולגולת נצפתה גם כן ויתכן כי זו נגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי מופיע בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה ביצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. בגין זאת, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההיריון למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. בחשיפה לתרופה בשליש הראשון – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת. הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני. במקרי חשיפה רצוי לעקוב אחר כמות מי השפיר, ולבצע סקירת מערכות מדוקדקת.
* '''Angiotensin II receptor antagonists''' – תרופות מקבוצה זו כדוגמת Losartan (Ocsaar), Candesartan (Atacand) , מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1 ומעכבים בכך את יצירת אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם, וטיפול במקרים של סוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו בשימוש במעכבי ACE - מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת – בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההיריון. בחשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש שני או שלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''Clonidine''' – חסם לקולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעליה בשכיחות מומים מולדים בשימוש במהלך השליש הראשון להיריון (Briggs 2005). מחקר שבדק ילדים בני 6 שנים שאימותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון מצא הפרעות התנהגות והיפראקטיביות יותר מאשר בקרב קבוצת הביקורת. מאידך קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.

==תרופות נוגדות דיכאון==

;קבוצת ה-SSRI’s{{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
התרופות האנטי-דיכאוניות מקבוצת ה-SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) נמצאות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות בהתנהגות ובמצב הרוח. ישנם נתונים על כך כי בצפון אמריקה % 16-20 מהנשים בגיל הפוריות נוטלות תרופות אנטי דיכאוניות.{{הערה|שם=הערה1}}

התרופות השייכות לקבוצת התרופות SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) הינן תרופות נוגדות דיכאון המעכבות באופן סלקטיבי קליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה סינאפטי שבעצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך קיימת עלייה בריכוז הסרוטונין בסינפסה.

הסרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמינים והינו בעל תפקידים רבים, בין השאר קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית, ויסות חום הגוף. הסרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי.

התרופות מקבוצת ה-SSRI’s יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו קוטבית (מאניה דיפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית OCD, והפרעות אכילה (בולמיה).

תרופות אלו נחשבות לתרופות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית אינה מומלצת ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי על רקע השימוש ב-SSRI’s מתונות יחסית ועוברות בדרך כלל לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעות בשינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני.

יש חשיבות רבה לטפל בנשים בהריון הסובלות מדיכאון על מנת למנוע החמרה בסימפטומים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון וכן על מידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש בפלואוקסטין (Prozac) הראה כי לא הייתה עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות אשר נחשפו לתרופה במהלך ההיריון [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8] מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הראו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. אולם, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוקסטין במהלך הטרימסטר הראשון והופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול החלפת פרוקסטין בתרופה אנטי-דיכאונית אחרת בהריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא מצאו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון לבין הופעת מומי לב בעובר, כולל 2 פרסומים אשר הופיעו בחדש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

קיימת מחלוקת בספרות הרפואית האם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות, או לידת תינוקות במשקל נמוך והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים אצל הילוד מיד לאחר הלידה.

לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" ביילודים שאמותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההיריון, בעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

מחקרים אפידמיולוגים אחרונים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ולכן ההמלצה הרווחת בספרות היא כי נשים אינן צריכות להפסיק ליטול אותן כאשר הן בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

סקר שנערך בקרב רוקחים בצרפת הראה שנשים בהריון חיפשו מידע על תרופות יותר מאשר מטופלים אחרים. ב-57% מהמקרים, הרוקחים המליצו על הפסקת הטיפול התרופתי, וזאת מחוסר ידע מספיק בנושא.{{הערה|שם=הערה2|Pellerin P, Elefant E.Medication and pregnancy counseling, an incomfortable role for the retail pharmacists. Ann Phar Fr 2004;62(4):253-9.}}

הפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההיריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות לא רצויות אצל האישה ולכן, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות כאשר מאבחנים הריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם בדיכאון, אשר איננה נוטלת תרופות, על היילוד.

נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון הינם בעלי רמת פעילות נמוכה, טונוס התנועה מדוכא, הם פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, עליה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} הציון של תינוקות לאימהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות, נמוך בסקאלות מנטליות ומוטוריות בהשוואה לתינוקות לאימהות לא דיכאוניות. קיים עיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים בקרב תינוקות אלו.{{הערה|שם=הערה4}}

מחקר פרוספקטיבי בנשים הרות שנטלו fluoxetineמצא כי חשיפה בטרימסטר השלישי, העלתה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, עליה במספר המקרים של פגות, ירידה במשקל לידה ו-Poor neonatal adaptation : עצבנות, התרגשות, היפרבילירובינמיה, היפותרמיה, טונוס נמוך, מצוקה נשימתית, חוסר בכי או בכי חלש.{{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בדקו את ההתפתחות הנוירולוגית בילדים שנחשפו ל-fluoxetine{{כ}} (Prozac) והשוו ילדים אלו לילדים אשר נחשפו ל-TCA{{כ}} (tricyclic antidepressant) ולקבוצת ביקורת שלא נחשפו לתרופות במהלך ההריון, ולא נמצאו הבדלים ב: IQ, ערנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או בעיות התנהגותיות, בין הקבוצות השונות.{{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בדקו את הבעות הפנים ותגובה קרדיאלית אוטונומית בתינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההיריון. להלן התרופות אליהן נחשפו התינוקות: Fluoxetine (n=7), paroxetine (n=11), sertraline (n=4). 16 מתוך 22 התינוקות נחשפו ל-clonazepam ו-SSRI במקביל. ליילודים היו רמות תרופה בפלסמה שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. קבוצת הביקורת כללה 23 תינוקות שלא נחשפו לתרופות בהריון. התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s או ל-SSRI’s + clonazepam היו עם פחות הבעות פנים ועם קצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. ההסבר של מחברי המאמר היה כי מדובר, קרוב לודאי, בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות, אשר עדיין קיימות ביילוד, או שינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' במחקר פרוספקטיבי, לגבי השפעת SSRI’s שנטלה האם במהלך ההריון על היילוד, הראו כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים, עם משקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על פעילות מוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. המדגם כלל 17 יילודים שנחשפו ל- SSRI’s ו-17 שלא נחשפו ל-SSRI’s (קבוצת הביקורת). החשיפה ל-SSRI’s נקבעה על סמך רישומים רפואיים ודיווח של האימהות. התנהגות, חרדה ורעד נבדקו במהלך השעה שבין ההאכלות.{{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו אצל הילודים אשר נחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3 מתוארות בשם PNA – Poor Neonatal Adaptation והן כוללות:
* סינדרום גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חסר בכי

קיים ויכוח האם הסימנים ביילודים הם כתוצאה מגמילה, קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מ-SSRI’s, או כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון,{{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או שילוב של שניהם.{{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שיש מעבר ברחם דרך השליה של SSRI’s, הרמות בפלסמה של התינוקות בלידה אינן תואמות לסימנים של היילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו רמות של התרופה בסרום ב-46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s וגילו, כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי Neonatal Adaptation Poor לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במחקר מטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם, סביר יותר שיהיו עם משקל לידה נמוך –Low Birth Weight{{כ}} – (LBW) ויעברו ל-NICU{{כ}} (Neonatal Intensive Care Unit) לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון, אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז ב-NICU ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

השכיחות של PNA בהקשר לשימוש ב – SSRI's בהריון לא ידועה, וכן אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית.

הסיכון באי קבלת טיפול אנטי דיכאוני מתאים בטרימסטר ה-3 כאשר הומלץ עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק ולכן, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים טיפול פרמקולוגי מתאים.
אין אחידות לגבי צורת המעקב אחר הילוד לאחר הלידה.

יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין יחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, מעקב אחר רמות גלוקוז בדם, מעקב אחר חום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA: סינדרום גמילה, רעד גס, פרכוסים, היפוגליקמיה, מצוקה נשימתית, שוני בתגובה לכאב חריף. אם מתגלים סימנים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-12T12:54:24Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים בלבד==

* '''[[Morphine]] (מורפין]''' - אינה תרופה טרטוגנית, אף כי היא עוברת בקלות את השלייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. לעומת זאת, שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעתים אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי והיפוטוניה בילוד. לסיכום, השימוש במורפין לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[Rokacet]] {{כ}} (Codeine) {{כ}} (רוקסט;קודאין)''' - קיימת בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לשיכוך כאבים. בתכשיר מבודד משמשת לדיכוי שיעול. קודאין אינה טרטוגנית, אך יש לזכור שהיא עלולה לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בה במינון גבוה או כתחליף להרואין. כמו כן, צריכת קודאין במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ולתסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[Dolestine]] {{כ}} (Pethidine) {{כ}} (דולסטין;פטידין)''' - התרופה עוברת בקלות ובמהירות את השליה, אך אינה טרטוגנית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, היפוטוניה ודופק איטי בילוד. פגים מצויים בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[Tramadex]] {{כ}} (Tramadol) {{כ}} (טרמדקס;טרמדול)''' - תרופה זו היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה רעילה על העובר. לעומת זאת, שימוש סביב הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימתי בילוד - אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים. כ– 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות והקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר - כי אם למשך כל היום, ולעיתים אף מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[Pramin]] {{כ}} (Metoclopramide) {{כ}} (פרמין;מטוקלופרמיד)''' – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, החוסמות את הקולטנים לדופמין. אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא תסמינים אקסטראפירמידליים. התרופה נספגת היטב במתן פומי, עוברת את השליה ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה רעילה על העובר.
* '''[[Phenergan]] {{כ}} (Promethazine) {{כ}} (פנרגן;פרומטזין)''' - משתייכת למשפחת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת לטיפול במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה בשימוש בתרופה זו.
* '''[[Zofran]] {{כ}} (Ondansetron) {{כ}} (זופרן;אונדנסטרון)''' – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כימותרפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות שפורסמו אודות שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''[[Unisom]] {{כ}} (Doxylamine) {{כ}} (יוניסום;דוקסילאמין)''' - עד ראשית שנות השמונים, במדינות רבות נעשה שימוש נרחב בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילאמין וויטמין B6. בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 והדגימו קשר בין השימוש בתרופה לעלייה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר לעלייה בשכיחות מומים הללו. כיום, קיים תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטי-היסטמינים מהדור הראשון''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון (חסמי הקולטן ל-H1) בהריון. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[Zantac]] {{כ}} (Ranitidine) {{כ}} (זנטק;רניטידין)''' - תרופה זו מהווה חסם של הקולטן ל-H2, ופועלת ברירית הקיבה. התרופה נספגת היטב וחוצה בקלות את השליה. מבין קבוצת חסמי ה-H2, הניסיון הרב ביותר בהריון קיים עם רניטידין, ואחריה [[Cemidin]] {{כ}} (Cimetidine) {{כ}} (סמידין;סימטידין). מחקר פרוספקטיבי גדול של ה-ENTIS (European network of teratology information services) סקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2. המחקר אישש את המידע קודם, לפיו השימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין גם בשלבי הריון מאוחרים, ללא עדות להשפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''מעכבי משאבת הפרוטונים''' - [[Omepradex]] {{כ}} (Omeprazol) {{כ}} (אומפרדקס;אומפרזול) היא התרופה הנחקרת ביותר מקבוצה זו. מחקרים רבים, וביניהם מחקר עדכני שבוצע על ידי ENTIS, הדגימו כי שימוש באומפרדקס אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו, כדוגמת [[Lanton]] {{כ}} (lansoprazole) {{כ}} (לנטון;לנסופרזול) מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''תרופות ממשפחת הפניצילינים''' – תרופות אלו שייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים, ובעלות תכונות בקטריצידיות. התרופות לעתים ניתנות בשילוב עם מעכבי בטא-לקטמאז כגון חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון. זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. [[Augmentin]] {{כ}} (Amoxicillin and Clavulonic Acid) {{כ}} (אוגמנטין), המהווה שילוב של אמוקסיצילין עם חומצה קלבולונית, נחשבת בטוחה בהריון.
* '''תרופות ממשפחת הצפלוספורינים''' – תרופות אלו משתתיכות אף הן לקבוצת הבטא-לקטאמים, אך נבדלות מהפניצילינים בתכונותיהן הפרמקוקינטיות והאנטיבקטריאליות. התרופות נחלקות על פי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהן לדור ראשון עד רביעי. תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה בקלות, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר.
* '''תרופות ממשפחת הקרבפנמים''' – קבוצת אנטיביוטיקות סינטתיות המשתייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים. קבוצה זו כוללת בין השאר את [[Meronem]] {{כ}} (Meropenem) {{כ}} (מרונם;מרופנם), [[Tienam]] {{כ}} (Imipenem) {{כ}} (טיאנם;אימיפנם), [[Azactam]] {{כ}} (aztreonam) {{כ}} (אזקטם;אזטראונם). אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''תרופות ממשפחת המקרולידים''' – תרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. [[Acnetrim]] {{כ}} (Erythromycin) {{כ}} (אקנתרים;אריתרומיצין) היא הותיקה מביניהן, ובין המקרולידים החדשים ניתן למצוא את [[Azenil]] {{כ}} (azithromycin) {{כ}} (אזניל;אזיתרומיצין), [[Karin]] {{כ}} (clarithromycin) {{כ}} (קארין;קלריתרומיצין), [[Rulid]] {{כ}} (roxithromycin) {{כ}} (רוליד;רוקסיתרומיצין). אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ויעילה בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה בהריון מבין המקרולידים. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''[[Dalacin]] {{כ}} (clindamycin) {{כ}} (דאלאצין;קלינדמיצין)''' - אין עדות להשפעה טרטוגנית או לרעילות לעובר, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis גם לאחר שימוש לדני. על כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור נוסף.
* '''תרופות ממשפחת הטטרציקלינים''' – תרופות אלו חוצות את השליה ונקשרות בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להריון, תרופות ממשפחה זו נקשרות בחוזקה לשיניים מתפתחות ולמבנים גרמיים, וגורמות לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ולעיכוב בצמיחת העצם. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח, ואינו גורם לעלייה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש שכזה אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור חודרני אחר.
* '''תרופות ממשפחת הסולפונאמידים''' – תרופות אלו מעכבות את המטבוליזם של חיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. ברוב המקרים ניתנות בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. התרופות חוצות היטב את השליהף ומתחרות עם בילירובין על אתרי הקשירה לאלבומין. על כן, שימוש בהן בסמוך ללידה עלול להגביר את הסיכון להיפרבילירובינמיה בילוד. התרופות אינן גורמות לעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר באנזים G6PD תיתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''[[Trimethoprim]] (טרימטופרים)''' – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפהמטוקסזול: [[Resprim]] {{כ}} (Trimethoprim/Sulfamethoxazole) {{כ}} (רספרים). התרופה מגיעה לריכוז גבוה בכליות, ועל כן יעילה לטיפול בדלקות בדרכי השתן. בחיידקים היא מהווה גם נוגד של חומצה פולית, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. למרות זאת, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון להריון מומלץ על מתן תוספת של חומצה פולית. עם זאת, בשימוש במינונים המקובלים אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''תרופות ממשפחת הקווינולונים''' – תרופות אלו מעכבות את האנזים DNA gyrase בחיידקים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית במינונים המקובלים, ופעילות בקטריוסטטית במינונים הגבוהים יותר (באמצעות עיכוב ייצור חלבונים ו-RNA חיידקיים). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה ונמצאות במי השפיר בריכוזים נמוכים. כמו כן, התרופות נקשרות לרקמות סחוס ועצם, ובייחוד לסחוס שאינו בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי. עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הדגימו פגיעה בסחוס תחת השימוש בתרופה, בייחוד בכלבים. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהריון, בעיקר לטיפול בזיהומים מסובכים העמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש ב[[Cifran]] {{כ}} (ciprofloxacin) {{כ}} (ציפרן;ציפרופלוקסצין) ו[[Quinabic]] {{כ}} (norfloxacin) {{כ}} (קווינאביק;נורפלוקסצין) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על ביצוע סקירה סונוגרפית מפורטת של העובר.
* '''[[Macrodantin]] {{כ}} (Nitrofurantoin) {{כ}} (מקרודנטין;ניטרופורנטואין)''' - תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר נמוך, והמעבר דרך השליה נמוך. כמו כן, התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי התרופה עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים עם חסר של האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''תרופות ממשפחת האמינוגליקוזידים''' – צרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים גרהם שליליים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית. התרופות חוצות בקלות את השליה במתן ורידי. לעומת זאת, הספיגה דרך הפה מינימלית. ישנם תיאורים של חרשות מולדת כתוצאה מחשיפה ל[[Streptomycin]] (סטרפטומיצין) ו-[[Kanamycin]] (קנמיצין), ולעתים נדירות יותר כתוצאה מחשיפה ל[[Gentamycin]] (גנטמיצין). לעומת זאת, מטה אנליזה שנערכה בנושא לא הדגימה קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר, כגון דלקת באגן הכליה. במינונים גבוהים, יש לנטר את תפקודי הכליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. התכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים לשימוש במידת הצורך, בשל הספיגה המינימלית בדרך מתן זו.
* '''[[Flagyl]] {{כ}} (Metronidazole) {{כ}} (פלג'יל;מטרונידזול)''' - תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה מערכתית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעלייה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''חסמי בטא''' - קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון לטיפול ביתר לחץ דם בהריון. כוללות בין השאר את [[Normalol]] {{כ}} (Atenolol) {{כ}} (נורמלול;אטנולול), [[Cardiloc]] {{כ}} (bisoprolol) {{כ}} (קרדילוק;ביסופרולול), [[Carvedexxon]] {{כ}} (carvedilol) {{כ}} (קרבדקסון;קרבדילול), [[Trandate]] {{כ}} (labetalol) {{כ}} (טרנדייט;לבטלול), [[Neobloc]] {{כ}} (metoprolol) {{כ}} (נאובלוק;מטופרולול), [[Deralin]] {{כ}} (propranolol) {{כ}} (דרלין;פרופרנולול). התרופות חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים הדגימו עיכוב משמעותי בגדילה כתוצאה משימוש באטנולול (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע אם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור אם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמה, או בעקבות הפרעה אמהית בסיסית. בנוסף, מצב של טרום-רעלת הריון גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני בטא בילוד, מה שעלול לגרום לירידה בדופק, תת לחץ דם והיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול 24-48 שעות לפני הלידה, היות והתסמינים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות ליידוע הצוות הרפואי – רופא הנשים, המיילדת ורופא הילדים לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. {{ש}} לסיכום – לבטלול, מטופרולול ופרופרנולול הינן תרופות בטוחות לטיפול ביתר לחץ דם בהריון.
* '''Hydralazine''' – תרופה וזודילטטורית המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון במשך מעל ארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב שליה, כאשר רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט על שימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההיריון, אך ממספר מחקרים שבחנו את השפעת החשיפה בשליש הראשון ההיריון – אין הוכחות להשפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את ההשפעה על האם והעובר בטיפול ביתר לחץ דם בהריון עם הידרלזין בהשוואה לניפדיפין או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון, העלה תוצאות לא חד משמעיות, אך עולה מהן כי הידרלזין אינה תרופה הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – Ca channel blockers - מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, Nifedipine (Pressolat) ו-Verapamil הן הבדוקות ביותר. ניפדיפין משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית וכטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל Amlodipine, Diltiazem ואחרות, קיים מידע מועט בלבד בשימוש בשליש הראשון בהיריון. תהליך האמבריוגנזה הוא תלוי סידן ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגום בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, משמשות תרופות אלו כקו שני לטיפול. בחשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות על ילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או בירור חודרני.
* '''ACE Inhibitors'''{{כ}} - Angiotensin converting enzyme inhibitors מעכבים הפיכת אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו השפעת שימוש בתרופות מקבוצה זו בשליש הראשון להיריון לא הראו עליה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי Captopril ו-Enalapril{{כ}} (Schaefer). מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עליה בשכיחות מומים בלב, בעין, ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאימותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולי בכיליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. היפופלזיה של עצמות הגולגולת נצפתה גם כן ויתכן כי זו נגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי מופיע בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה ביצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. בגין זאת, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההיריון למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. בחשיפה לתרופה בשליש הראשון – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת. הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני. במקרי חשיפה רצוי לעקוב אחר כמות מי השפיר, ולבצע סקירת מערכות מדוקדקת.
* '''Angiotensin II receptor antagonists''' – תרופות מקבוצה זו כדוגמת Losartan (Ocsaar), Candesartan (Atacand) , מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1 ומעכבים בכך את יצירת אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם, וטיפול במקרים של סוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו בשימוש במעכבי ACE - מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת – בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההיריון. בחשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש שני או שלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''Clonidine''' – חסם לקולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעליה בשכיחות מומים מולדים בשימוש במהלך השליש הראשון להיריון (Briggs 2005). מחקר שבדק ילדים בני 6 שנים שאימותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון מצא הפרעות התנהגות והיפראקטיביות יותר מאשר בקרב קבוצת הביקורת. מאידך קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.

==תרופות נוגדות דיכאון==

;קבוצת ה-SSRI’s{{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
התרופות האנטי-דיכאוניות מקבוצת ה-SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) נמצאות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות בהתנהגות ובמצב הרוח. ישנם נתונים על כך כי בצפון אמריקה % 16-20 מהנשים בגיל הפוריות נוטלות תרופות אנטי דיכאוניות.{{הערה|שם=הערה1}}

התרופות השייכות לקבוצת התרופות SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) הינן תרופות נוגדות דיכאון המעכבות באופן סלקטיבי קליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה סינאפטי שבעצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך קיימת עלייה בריכוז הסרוטונין בסינפסה.

הסרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמינים והינו בעל תפקידים רבים, בין השאר קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית, ויסות חום הגוף. הסרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי.

התרופות מקבוצת ה-SSRI’s יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו קוטבית (מאניה דיפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית OCD, והפרעות אכילה (בולמיה).

תרופות אלו נחשבות לתרופות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית אינה מומלצת ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי על רקע השימוש ב-SSRI’s מתונות יחסית ועוברות בדרך כלל לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעות בשינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני.

יש חשיבות רבה לטפל בנשים בהריון הסובלות מדיכאון על מנת למנוע החמרה בסימפטומים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון וכן על מידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש בפלואוקסטין (Prozac) הראה כי לא הייתה עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות אשר נחשפו לתרופה במהלך ההיריון [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8] מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הראו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. אולם, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוקסטין במהלך הטרימסטר הראשון והופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול החלפת פרוקסטין בתרופה אנטי-דיכאונית אחרת בהריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא מצאו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון לבין הופעת מומי לב בעובר, כולל 2 פרסומים אשר הופיעו בחדש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

קיימת מחלוקת בספרות הרפואית האם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות, או לידת תינוקות במשקל נמוך והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים אצל הילוד מיד לאחר הלידה.

לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" ביילודים שאמותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההיריון, בעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

מחקרים אפידמיולוגים אחרונים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ולכן ההמלצה הרווחת בספרות היא כי נשים אינן צריכות להפסיק ליטול אותן כאשר הן בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

סקר שנערך בקרב רוקחים בצרפת הראה שנשים בהריון חיפשו מידע על תרופות יותר מאשר מטופלים אחרים. ב-57% מהמקרים, הרוקחים המליצו על הפסקת הטיפול התרופתי, וזאת מחוסר ידע מספיק בנושא.{{הערה|שם=הערה2|Pellerin P, Elefant E.Medication and pregnancy counseling, an incomfortable role for the retail pharmacists. Ann Phar Fr 2004;62(4):253-9.}}

הפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההיריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות לא רצויות אצל האישה ולכן, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות כאשר מאבחנים הריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם בדיכאון, אשר איננה נוטלת תרופות, על היילוד.

נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון הינם בעלי רמת פעילות נמוכה, טונוס התנועה מדוכא, הם פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, עליה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} הציון של תינוקות לאימהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות, נמוך בסקאלות מנטליות ומוטוריות בהשוואה לתינוקות לאימהות לא דיכאוניות. קיים עיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים בקרב תינוקות אלו.{{הערה|שם=הערה4}}

מחקר פרוספקטיבי בנשים הרות שנטלו fluoxetineמצא כי חשיפה בטרימסטר השלישי, העלתה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, עליה במספר המקרים של פגות, ירידה במשקל לידה ו-Poor neonatal adaptation : עצבנות, התרגשות, היפרבילירובינמיה, היפותרמיה, טונוס נמוך, מצוקה נשימתית, חוסר בכי או בכי חלש.{{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בדקו את ההתפתחות הנוירולוגית בילדים שנחשפו ל-fluoxetine{{כ}} (Prozac) והשוו ילדים אלו לילדים אשר נחשפו ל-TCA{{כ}} (tricyclic antidepressant) ולקבוצת ביקורת שלא נחשפו לתרופות במהלך ההריון, ולא נמצאו הבדלים ב: IQ, ערנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או בעיות התנהגותיות, בין הקבוצות השונות.{{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בדקו את הבעות הפנים ותגובה קרדיאלית אוטונומית בתינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההיריון. להלן התרופות אליהן נחשפו התינוקות: Fluoxetine (n=7), paroxetine (n=11), sertraline (n=4). 16 מתוך 22 התינוקות נחשפו ל-clonazepam ו-SSRI במקביל. ליילודים היו רמות תרופה בפלסמה שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. קבוצת הביקורת כללה 23 תינוקות שלא נחשפו לתרופות בהריון. התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s או ל-SSRI’s + clonazepam היו עם פחות הבעות פנים ועם קצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. ההסבר של מחברי המאמר היה כי מדובר, קרוב לודאי, בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות, אשר עדיין קיימות ביילוד, או שינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' במחקר פרוספקטיבי, לגבי השפעת SSRI’s שנטלה האם במהלך ההריון על היילוד, הראו כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים, עם משקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על פעילות מוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. המדגם כלל 17 יילודים שנחשפו ל- SSRI’s ו-17 שלא נחשפו ל-SSRI’s (קבוצת הביקורת). החשיפה ל-SSRI’s נקבעה על סמך רישומים רפואיים ודיווח של האימהות. התנהגות, חרדה ורעד נבדקו במהלך השעה שבין ההאכלות.{{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו אצל הילודים אשר נחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3 מתוארות בשם PNA – Poor Neonatal Adaptation והן כוללות:
* סינדרום גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חסר בכי

קיים ויכוח האם הסימנים ביילודים הם כתוצאה מגמילה, קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מ-SSRI’s, או כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון,{{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או שילוב של שניהם.{{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שיש מעבר ברחם דרך השליה של SSRI’s, הרמות בפלסמה של התינוקות בלידה אינן תואמות לסימנים של היילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו רמות של התרופה בסרום ב-46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s וגילו, כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי Neonatal Adaptation Poor לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במחקר מטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם, סביר יותר שיהיו עם משקל לידה נמוך –Low Birth Weight{{כ}} – (LBW) ויעברו ל-NICU{{כ}} (Neonatal Intensive Care Unit) לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון, אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז ב-NICU ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

השכיחות של PNA בהקשר לשימוש ב – SSRI's בהריון לא ידועה, וכן אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית.

הסיכון באי קבלת טיפול אנטי דיכאוני מתאים בטרימסטר ה-3 כאשר הומלץ עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק ולכן, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים טיפול פרמקולוגי מתאים.
אין אחידות לגבי צורת המעקב אחר הילוד לאחר הלידה.

יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין יחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, מעקב אחר רמות גלוקוז בדם, מעקב אחר חום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA: סינדרום גמילה, רעד גס, פרכוסים, היפוגליקמיה, מצוקה נשימתית, שוני בתגובה לכאב חריף. אם מתגלים סימנים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-12T12:39:04Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים בלבד==

* '''[[Morphine]] (מורפין]''' - אינה תרופה טרטוגנית, אף כי היא עוברת בקלות את השלייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. לעומת זאת, שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעתים אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי והיפוטוניה בילוד. לסיכום, השימוש במורפין לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[Rokacet]] {{כ}} (Codeine) {{כ}} (רוקסט;קודאין)''' - קיימת בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לשיכוך כאבים. בתכשיר מבודד משמשת לדיכוי שיעול. קודאין אינה טרטוגנית, אך יש לזכור שהיא עלולה לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בה במינון גבוה או כתחליף להרואין. כמו כן, צריכת קודאין במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ולתסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[Dolestine]] {{כ}} (Pethidine) {{כ}} (דולסטין;פטידין)''' - התרופה עוברת בקלות ובמהירות את השליה, אך אינה טרטוגנית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, היפוטוניה ודופק איטי בילוד. פגים מצויים בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[Tramadex]] {{כ}} (Tramadol) {{כ}} (טרמדקס;טרמדול)''' - תרופה זו היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה רעילה על העובר. לעומת זאת, שימוש סביב הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימתי בילוד - אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים. כ– 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות והקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר - כי אם למשך כל היום, ולעיתים אף מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[Pramin]] {{כ}} (Metoclopramide) {{כ}} (פרמין;מטוקלופרמיד)''' – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, החוסמות את הקולטנים לדופמין. אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא תסמינים אקסטראפירמידליים. התרופה נספגת היטב במתן פומי, עוברת את השליה ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה רעילה על העובר.
* '''[[Phenergan]] {{כ}} (Promethazine) {{כ}} (פנרגן;פרומטזין)''' - משתייכת למשפחת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת לטיפול במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה בשימוש בתרופה זו.
* '''[[Zofran]] {{כ}} (Ondansetron) {{כ}} (זופרן;אונדנסטרון)''' – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כימותרפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות שפורסמו אודות שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''[[Unisom]] {{כ}} (Doxylamine) {{כ}} (יוניסום;דוקסילאמין)''' - עד ראשית שנות השמונים, במדינות רבות נעשה שימוש נרחב בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילאמין וויטמין B6. בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 והדגימו קשר בין השימוש בתרופה לעלייה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר לעלייה בשכיחות מומים הללו. כיום, קיים תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטי-היסטמינים מהדור הראשון''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון (חסמי הקולטן ל-H1) בהריון. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[Zantac]] {{כ}} (Ranitidine) {{כ}} (זנטק;רניטידין)''' - תרופה זו מהווה חסם של הקולטן ל-H2, ופועלת ברירית הקיבה. התרופה נספגת היטב וחוצה בקלות את השליה. מבין קבוצת חסמי ה-H2, הניסיון הרב ביותר בהריון קיים עם רניטידין, ואחריה [[Cemidin]] {{כ}} (Cimetidine) {{כ}} (סמידין;סימטידין). מחקר פרוספקטיבי גדול של ה-ENTIS (European network of teratology information services) סקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2. המחקר אישש את המידע קודם, לפיו השימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין גם בשלבי הריון מאוחרים, ללא עדות להשפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''מעכבי משאבת הפרוטונים''' - [[Omepradex]] {{כ}} (Omeprazol) {{כ}} (אומפרדקס;אומפרזול) היא התרופה הנחקרת ביותר מקבוצה זו. מחקרים רבים, וביניהם מחקר עדכני שבוצע על ידי ENTIS, הדגימו כי שימוש באומפרדקס אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו, כדוגמת [[Lanton]] {{כ}} (lansoprazole) {{כ}} (לנטון;לנסופרזול) מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''תרופות ממשפחת הפניצילינים''' – תרופות אלו שייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים, ובעלות תכונות בקטריצידיות. התרופות לעתים ניתנות בשילוב עם מעכבי בטא-לקטמאז כגון חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון. זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. [[Augmentin]] {{כ}} (Amoxicillin and Clavulonic Acid) {{כ}} (אוגמנטין), המהווה שילוב של אמוקסיצילין עם חומצה קלבולונית, נחשבת בטוחה בהריון.
* '''תרופות ממשפחת הצפלוספורינים''' – תרופות אלו משתתיכות אף הן לקבוצת הבטא-לקטאמים, אך נבדלות מהפניצילינים בתכונותיהן הפרמקוקינטיות והאנטיבקטריאליות. התרופות נחלקות על פי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהן לדור ראשון עד רביעי. תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה בקלות, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר.
* '''תרופות ממשפחת הקרבפנמים''' – קבוצת אנטיביוטיקות סינטתיות המשתייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים. קבוצה זו כוללת בין השאר את [[Meronem]] {{כ}} (Meropenem) {{כ}} (מרונם;מרופנם), [[Tienam]] {{כ}} (Imipenem) {{כ}} (טיאנם;אימיפנם), [[Azactam]] {{כ}} (aztreonam) {{כ}} (אזקטם;אזטראונם). אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''תרופות ממשפחת המקרולידים''' – תרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. [[Acnetrim]] {{כ}} (Erythromycin) {{כ}} (אקנתרים;אריתרומיצין) היא הותיקה מביניהן, ובין המקרולידים החדשים ניתן למצוא את [[Azenil]] {{כ}} (azithromycin) {{כ}} (אזניל;אזיתרומיצין), [[Karin]] {{כ}} (clarithromycin) {{כ}} (קארין;קלריתרומיצין), [[Rulid]] {{כ}} (roxithromycin) {{כ}} (רוליד;רוקסיתרומיצין). אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ויעילה בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה בהריון מבין המקרולידים. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''[[Dalacin]] {{כ}} (clindamycin) {{כ}} (דאלאצין;קלינדמיצין)''' - אין עדות להשפעה טרטוגנית או לרעילות לעובר, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis גם לאחר שימוש לדני. על כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור נוסף.
* '''תרופות ממשפחת הטטרציקלינים''' – תרופות אלו חוצות את השליה ונקשרות בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להריון, תרופות ממשפחה זו נקשרות בחוזקה לשיניים מתפתחות ולמבנים גרמיים, וגורמות לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ולעיכוב בצמיחת העצם. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח, ואינו גורם לעלייה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש שכזה אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור חודרני אחר.
* '''תרופות ממשפחת הסולפונאמידים''' – תרופות אלו מעכבות את המטבוליזם של חיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. ברוב המקרים ניתנות בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. התרופות חוצות היטב את השליהף ומתחרות עם בילירובין על אתרי הקשירה לאלבומין. על כן, שימוש בהן בסמוך ללידה עלול להגביר את הסיכון להיפרבילירובינמיה בילוד. התרופות אינן גורמות לעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר באנזים G6PD תיתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''[[Trimethoprim]] (טרימטופרים)''' – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפהמטוקסזול: [[Resprim]] {{כ}} (Trimethoprim/Sulfamethoxazole) {{כ}} (רספרים). התרופה מגיעה לריכוז גבוה בכליות, ועל כן יעילה לטיפול בדלקות בדרכי השתן. בחיידקים היא מהווה גם נוגד של חומצה פולית, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. למרות זאת, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון להריון מומלץ על מתן תוספת של חומצה פולית. עם זאת, בשימוש במינונים המקובלים אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''תרופות ממשפחת הקווינולונים''' – תרופות אלו מעכבות את האנזים DNA gyrase בחיידקים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית במינונים המקובלים, ופעילות בקטריוסטטית במינונים הגבוהים יותר (באמצעות עיכוב ייצור חלבונים ו-RNA חיידקיים). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה ונמצאות במי השפיר בריכוזים נמוכים. כמו כן, התרופות נקשרות לרקמות סחוס ועצם, ובייחוד לסחוס שאינו בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי. עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הדגימו פגיעה בסחוס תחת השימוש בתרופה, בייחוד בכלבים. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהריון, בעיקר לטיפול בזיהומים מסובכים העמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש ב[[Cifran]] {{כ}} (ciprofloxacin) {{כ}} (ציפרן;ציפרופלוקסצין) ו[[Quinabic]] {{כ}} (norfloxacin) {{כ}} (קווינאביק;נורפלוקסצין) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על ביצוע סקירה סונוגרפית מפורטת של העובר.
* '''[[Macrodantin]] {{כ}} (Nitrofurantoin) {{כ}} (מקרודנטין;ניטרופורנטואין)''' - תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר נמוך, והמעבר דרך השליה נמוך. כמו כן, התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי התרופה עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים עם חסר של האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''תרופות ממשפחת האמינוגליקוזידים''' – צרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים גרהם שליליים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית. התרופות חוצות בקלות את השליה במתן ורידי. לעומת זאת, הספיגה דרך הפה מינימלית. ישנם תיאורים של חרשות מולדת כתוצאה מחשיפה ל[[Streptomycin]] (סטרפטומיצין) ו-[[Kanamycin]] (קנמיצין), ולעתים נדירות יותר כתוצאה מחשיפה ל[[Gentamycin]] (גנטמיצין). לעומת זאת, מטה אנליזה שנערכה בנושא לא הדגימה קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר, כגון דלקת באגן הכליה. במינונים גבוהים, יש לנטר את תפקודי הכליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. התכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים לשימוש במידת הצורך, בשל הספיגה המינימלית בדרך מתן זו.
* '''[[Flagyl]] {{כ}} (Metronidazole) {{כ}} (פלג'יל;מטרונידזול)''' - תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה מערכתית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעלייה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''β blockers''' – קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון, ביניהן Atenolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, propranolol. חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים לגבי השפעת השימוש ב-atenolol הראו עיכוב משמעותי בגדילה (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע באם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור באם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמו או בעקבות הפרעה אימהית בסיסית. בנוסף, מצב של pre eclampsia גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני β בילוד שעלולה לגרום לירידה בדופק הילוד, לתת לחץ דם ולהיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול בתרופות אלו 24-48 שעות לפני הלידה, וזאת משום שהסימפטומים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות לידוע הצוות הרפואי – גניקולוג, מיילדת ורופא ילדים, לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. לסיכום – metoprolol, labetalol ו-propranolol הינן תרופות בטוחות לשימוש בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''Hydralazine''' – תרופה וזודילטטורית המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון במשך מעל ארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב שליה, כאשר רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט על שימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההיריון, אך ממספר מחקרים שבחנו את השפעת החשיפה בשליש הראשון ההיריון – אין הוכחות להשפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את ההשפעה על האם והעובר בטיפול ביתר לחץ דם בהריון עם הידרלזין בהשוואה לניפדיפין או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון, העלה תוצאות לא חד משמעיות, אך עולה מהן כי הידרלזין אינה תרופה הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – Ca channel blockers - מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, Nifedipine (Pressolat) ו-Verapamil הן הבדוקות ביותר. ניפדיפין משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית וכטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל Amlodipine, Diltiazem ואחרות, קיים מידע מועט בלבד בשימוש בשליש הראשון בהיריון. תהליך האמבריוגנזה הוא תלוי סידן ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגום בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, משמשות תרופות אלו כקו שני לטיפול. בחשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות על ילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או בירור חודרני.
* '''ACE Inhibitors'''{{כ}} - Angiotensin converting enzyme inhibitors מעכבים הפיכת אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו השפעת שימוש בתרופות מקבוצה זו בשליש הראשון להיריון לא הראו עליה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי Captopril ו-Enalapril{{כ}} (Schaefer). מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עליה בשכיחות מומים בלב, בעין, ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאימותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולי בכיליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. היפופלזיה של עצמות הגולגולת נצפתה גם כן ויתכן כי זו נגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי מופיע בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה ביצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. בגין זאת, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההיריון למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. בחשיפה לתרופה בשליש הראשון – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת. הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני. במקרי חשיפה רצוי לעקוב אחר כמות מי השפיר, ולבצע סקירת מערכות מדוקדקת.
* '''Angiotensin II receptor antagonists''' – תרופות מקבוצה זו כדוגמת Losartan (Ocsaar), Candesartan (Atacand) , מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1 ומעכבים בכך את יצירת אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם, וטיפול במקרים של סוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו בשימוש במעכבי ACE - מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת – בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההיריון. בחשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש שני או שלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''Clonidine''' – חסם לקולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעליה בשכיחות מומים מולדים בשימוש במהלך השליש הראשון להיריון (Briggs 2005). מחקר שבדק ילדים בני 6 שנים שאימותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון מצא הפרעות התנהגות והיפראקטיביות יותר מאשר בקרב קבוצת הביקורת. מאידך קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.

==תרופות נוגדות דיכאון==

;קבוצת ה-SSRI’s{{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
התרופות האנטי-דיכאוניות מקבוצת ה-SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) נמצאות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות בהתנהגות ובמצב הרוח. ישנם נתונים על כך כי בצפון אמריקה % 16-20 מהנשים בגיל הפוריות נוטלות תרופות אנטי דיכאוניות.{{הערה|שם=הערה1}}

התרופות השייכות לקבוצת התרופות SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) הינן תרופות נוגדות דיכאון המעכבות באופן סלקטיבי קליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה סינאפטי שבעצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך קיימת עלייה בריכוז הסרוטונין בסינפסה.

הסרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמינים והינו בעל תפקידים רבים, בין השאר קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית, ויסות חום הגוף. הסרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי.

התרופות מקבוצת ה-SSRI’s יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו קוטבית (מאניה דיפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית OCD, והפרעות אכילה (בולמיה).

תרופות אלו נחשבות לתרופות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית אינה מומלצת ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי על רקע השימוש ב-SSRI’s מתונות יחסית ועוברות בדרך כלל לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעות בשינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני.

יש חשיבות רבה לטפל בנשים בהריון הסובלות מדיכאון על מנת למנוע החמרה בסימפטומים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון וכן על מידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש בפלואוקסטין (Prozac) הראה כי לא הייתה עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות אשר נחשפו לתרופה במהלך ההיריון [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8] מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הראו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. אולם, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוקסטין במהלך הטרימסטר הראשון והופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול החלפת פרוקסטין בתרופה אנטי-דיכאונית אחרת בהריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא מצאו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון לבין הופעת מומי לב בעובר, כולל 2 פרסומים אשר הופיעו בחדש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

קיימת מחלוקת בספרות הרפואית האם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות, או לידת תינוקות במשקל נמוך והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים אצל הילוד מיד לאחר הלידה.

לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" ביילודים שאמותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההיריון, בעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

מחקרים אפידמיולוגים אחרונים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ולכן ההמלצה הרווחת בספרות היא כי נשים אינן צריכות להפסיק ליטול אותן כאשר הן בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

סקר שנערך בקרב רוקחים בצרפת הראה שנשים בהריון חיפשו מידע על תרופות יותר מאשר מטופלים אחרים. ב-57% מהמקרים, הרוקחים המליצו על הפסקת הטיפול התרופתי, וזאת מחוסר ידע מספיק בנושא.{{הערה|שם=הערה2|Pellerin P, Elefant E.Medication and pregnancy counseling, an incomfortable role for the retail pharmacists. Ann Phar Fr 2004;62(4):253-9.}}

הפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההיריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות לא רצויות אצל האישה ולכן, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות כאשר מאבחנים הריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם בדיכאון, אשר איננה נוטלת תרופות, על היילוד.

נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון הינם בעלי רמת פעילות נמוכה, טונוס התנועה מדוכא, הם פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, עליה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} הציון של תינוקות לאימהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות, נמוך בסקאלות מנטליות ומוטוריות בהשוואה לתינוקות לאימהות לא דיכאוניות. קיים עיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים בקרב תינוקות אלו.{{הערה|שם=הערה4}}

מחקר פרוספקטיבי בנשים הרות שנטלו fluoxetineמצא כי חשיפה בטרימסטר השלישי, העלתה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, עליה במספר המקרים של פגות, ירידה במשקל לידה ו-Poor neonatal adaptation : עצבנות, התרגשות, היפרבילירובינמיה, היפותרמיה, טונוס נמוך, מצוקה נשימתית, חוסר בכי או בכי חלש.{{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בדקו את ההתפתחות הנוירולוגית בילדים שנחשפו ל-fluoxetine{{כ}} (Prozac) והשוו ילדים אלו לילדים אשר נחשפו ל-TCA{{כ}} (tricyclic antidepressant) ולקבוצת ביקורת שלא נחשפו לתרופות במהלך ההריון, ולא נמצאו הבדלים ב: IQ, ערנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או בעיות התנהגותיות, בין הקבוצות השונות.{{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בדקו את הבעות הפנים ותגובה קרדיאלית אוטונומית בתינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההיריון. להלן התרופות אליהן נחשפו התינוקות: Fluoxetine (n=7), paroxetine (n=11), sertraline (n=4). 16 מתוך 22 התינוקות נחשפו ל-clonazepam ו-SSRI במקביל. ליילודים היו רמות תרופה בפלסמה שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. קבוצת הביקורת כללה 23 תינוקות שלא נחשפו לתרופות בהריון. התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s או ל-SSRI’s + clonazepam היו עם פחות הבעות פנים ועם קצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. ההסבר של מחברי המאמר היה כי מדובר, קרוב לודאי, בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות, אשר עדיין קיימות ביילוד, או שינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' במחקר פרוספקטיבי, לגבי השפעת SSRI’s שנטלה האם במהלך ההריון על היילוד, הראו כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים, עם משקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על פעילות מוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. המדגם כלל 17 יילודים שנחשפו ל- SSRI’s ו-17 שלא נחשפו ל-SSRI’s (קבוצת הביקורת). החשיפה ל-SSRI’s נקבעה על סמך רישומים רפואיים ודיווח של האימהות. התנהגות, חרדה ורעד נבדקו במהלך השעה שבין ההאכלות.{{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו אצל הילודים אשר נחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3 מתוארות בשם PNA – Poor Neonatal Adaptation והן כוללות:
* סינדרום גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חסר בכי

קיים ויכוח האם הסימנים ביילודים הם כתוצאה מגמילה, קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מ-SSRI’s, או כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון,{{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או שילוב של שניהם.{{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שיש מעבר ברחם דרך השליה של SSRI’s, הרמות בפלסמה של התינוקות בלידה אינן תואמות לסימנים של היילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו רמות של התרופה בסרום ב-46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s וגילו, כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי Neonatal Adaptation Poor לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במחקר מטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם, סביר יותר שיהיו עם משקל לידה נמוך –Low Birth Weight{{כ}} – (LBW) ויעברו ל-NICU{{כ}} (Neonatal Intensive Care Unit) לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון, אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז ב-NICU ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

השכיחות של PNA בהקשר לשימוש ב – SSRI's בהריון לא ידועה, וכן אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית.

הסיכון באי קבלת טיפול אנטי דיכאוני מתאים בטרימסטר ה-3 כאשר הומלץ עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק ולכן, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים טיפול פרמקולוגי מתאים.
אין אחידות לגבי צורת המעקב אחר הילוד לאחר הלידה.

יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין יחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, מעקב אחר רמות גלוקוז בדם, מעקב אחר חום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA: סינדרום גמילה, רעד גס, פרכוסים, היפוגליקמיה, מצוקה נשימתית, שוני בתגובה לכאב חריף. אם מתגלים סימנים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-12T12:38:09Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים בלבד==

* '''[[Morphine]] (מורפין]''' - אינה תרופה טרטוגנית, אף כי היא עוברת בקלות את השלייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. לעומת זאת, שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעתים אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי והיפוטוניה בילוד. לסיכום, השימוש במורפין לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[Rokacet]] {{כ}} (Codeine) {{כ}} (רוקסט;קודאין)''' - קיימת בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לשיכוך כאבים. בתכשיר מבודד משמשת לדיכוי שיעול. קודאין אינה טרטוגנית, אך יש לזכור שהיא עלולה לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בה במינון גבוה או כתחליף להרואין. כמו כן, צריכת קודאין במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ולתסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[Dolestine]] {{כ}} (Pethidine) {{כ}} (דולסטין;פטידין)''' - התרופה עוברת בקלות ובמהירות את השליה, אך אינה טרטוגנית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, היפוטוניה ודופק איטי בילוד. פגים מצויים בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[Tramadex]] {{כ}} (Tramadol) {{כ}} (טרמדקס;טרמדול)''' - תרופה זו היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה רעילה על העובר. לעומת זאת, שימוש סביב הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימתי בילוד - אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים. כ– 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות והקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר - כי אם למשך כל היום, ולעיתים אף מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[Pramin]] {{כ}} (Metoclopramide) {{כ}} (פרמין;מטוקלופרמיד)''' – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, החוסמות את הקולטנים לדופמין. אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא תסמינים אקסטראפירמידליים. התרופה נספגת היטב במתן פומי, עוברת את השליה ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה רעילה על העובר.
* '''[[Phenergan]] {{כ}} (Promethazine) {{כ}} (פנרגן;פרומטזין)''' - משתייכת למשפחת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת לטיפול במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה בשימוש בתרופה זו.
* '''[[Zofran]] {{כ}} (Ondansetron) {{כ}} (זופרן;אונדנסטרון)''' – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כימותרפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות שפורסמו אודות שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''[[Unisom]] {{כ}} (Doxylamine) {{כ}} (יוניסום;דוקסילאמין)''' - עד ראשית שנות השמונים, במדינות רבות נעשה שימוש נרחב בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילאמין וויטמין B6. בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 והדגימו קשר בין השימוש בתרופה לעלייה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר לעלייה בשכיחות מומים הללו. כיום, קיים תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטי-היסטמינים מהדור הראשון''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון (חסמי הקולטן ל-H1) בהריון. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[Zantac]] {{כ}} (Ranitidine) {{כ}} (זנטק;רניטידין)''' - תרופה זו מהווה חסם של הקולטן ל-H2, ופועלת ברירית הקיבה. התרופה נספגת היטב וחוצה בקלות את השליה. מבין קבוצת חסמי ה-H2, הניסיון הרב ביותר בהריון קיים עם רניטידין, ואחריה [[Cemidin]] {{כ}} (Cimetidine) {{כ}} (סמידין;סימטידין). מחקר פרוספקטיבי גדול של ה-ENTIS (European network of teratology information services) סקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2. המחקר אישש את המידע קודם, לפיו השימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין גם בשלבי הריון מאוחרים, ללא עדות להשפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''מעכבי משאבת הפרוטונים''' - [[Omepradex]] {{כ}} (Omeprazol) {{כ}} (אומפרדקס;אומפרזול) היא התרופה הנחקרת ביותר מקבוצה זו. מחקרים רבים, וביניהם מחקר עדכני שבוצע על ידי ENTIS, הדגימו כי שימוש באומפרדקס אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו, כדוגמת [[Lanton]] {{כ}} (lansoprazole) {{כ}} (לנטון;לנסופרזול) מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''תרופות ממשפחת הפניצילינים''' – תרופות אלו שייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים, ובעלות תכונות בקטריצידיות. התרופות לעתים ניתנות בשילוב עם מעכבי בטא-לקטמאז כגון חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון. זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. [[Augmentin]] {{כ}} (Amoxicillin and Clavulonic Acid) {{כ}} (אוגמנטין), המהווה שילוב של אמוקסיצילין עם חומצה קלבולונית, נחשבת בטוחה בהריון.
* '''תרופות ממשפחת הצפלוספורינים''' – תרופות אלו משתתיכות אף הן לקבוצת הבטא-לקטאמים, אך נבדלות מהפניצילינים בתכונותיהן הפרמקוקינטיות והאנטיבקטריאליות. התרופות נחלקות על פי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהן לדור ראשון עד רביעי. תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה בקלות, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר.
* '''תרופות ממשפחת הקרבפנמים''' – קבוצת אנטיביוטיקות סינטתיות המשתייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים. קבוצה זו כוללת בין השאר את [[Meronem]] {{כ}} (Meropenem) {{כ}} (מרונם;מרופנם), [[Tienam]] {{כ}} (Imipenem) {{כ}} (טיאנם;אימיפנם), [[Azactam]] {{כ}} (aztreonam) {{כ}} (אזקטם;אזטראונם). אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''תרופות ממשפחת המקרולידים''' – תרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. [[Acnetrim]] {{כ}} (Erythromycin) {{כ}} (אקנתרים;אריתרומיצין) היא הותיקה מביניהן, ובין המקרולידים החדשים ניתן למצוא את [[Azenil]] {{כ}} (azithromycin) {{כ}} (אזניל;אזיתרומיצין), [[Karin]] {{כ}} (clarithromycin) {{כ}} (קארין;קלריתרומיצין), [[Rulid]] {{כ}} (roxithromycin) {{כ}} (רוליד;רוקסיתרומיצין). אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ויעילה בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה בהריון מבין המקרולידים. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''[[Dalacin]] {{כ}} (clindamycin) {{כ}} (דאלאצין;קלינדמיצין)''' - אין עדות להשפעה טרטוגנית או לרעילות לעובר, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis גם לאחר שימוש לדני. על כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור נוסף.
* '''תרופות ממשפחת הטטרציקלינים''' – תרופות אלו חוצות את השליה ונקשרות בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להריון, תרופות ממשפחה זו נקשרות בחוזקה לשיניים מתפתחות ולמבנים גרמיים, וגורמות לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ולעיכוב בצמיחת העצם. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח, ואינו גורם לעלייה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש שכזה אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור חודרני אחר.
* '''תרופות ממשפחת הסולפונאמידים''' – תרופות אלו מעכבות את המטבוליזם של חיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. ברוב המקרים ניתנות בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. התרופות חוצות היטב את השליהף ומתחרות עם בילירובין על אתרי הקשירה לאלבומין. על כן, שימוש בהן בסמוך ללידה עלול להגביר את הסיכון להיפרבילירובינמיה בילוד. התרופות אינן גורמות לעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר באנזים G6PD תיתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''[[Trimethoprim]] (טרימטופרים)''' – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפהמטוקסזול: [[Resprim]] {{כ}} (Trimethoprim/Sulfamethoxazole) {{כ}} (רספרים). התרופה מגיעה לריכוז גבוה בכליות, ועל כן יעילה לטיפול בדלקות בדרכי השתן. בחיידקים היא מהווה גם נוגד של חומצה פולית, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. למרות זאת, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון להריון מומלץ על מתן תוספת של חומצה פולית. עם זאת, בשימוש במינונים המקובלים אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''תרופות ממשפחת הקווינולונים''' – תרופות אלו מעכבות את האנזים DNA gyrase בחיידקים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית במינונים המקובלים, ופעילות בקטריוסטטית במינונים הגבוהים יותר (באמצעות עיכוב ייצור חלבונים ו-RNA חיידקיים). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה ונמצאות במי השפיר בריכוזים נמוכים. כמו כן, התרופות נקשרות לרקמות סחוס ועצם, ובייחוד לסחוס שאינו בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי. עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הדגימו פגיעה בסחוס תחת השימוש בתרופה, בייחוד בכלבים. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהריון, בעיקר לטיפול בזיהומים מסובכים העמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש ב[[Cifran]] {{כ}} (ciprofloxacin) {{כ}} (ציפרן;ציפרופלוקסצין) ו[[Quinabic]] {{כ}} (norfloxacin) {{כ}} (קווינאביק;נורפלוקסצין) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על ביצוע סקירה סונוגרפית מפורטת של העובר.
* '''[[Macrodantin]] {{כ}} (Nitrofurantoin) {{כ}} (מקרודנטין;ניטרופורנטואין)''' - תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר נמוך, והמעבר דרך השליה נמוך. כמו כן, התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי התרופה עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים עם חסר של האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''תרופות ממשפחת האמינוגליקוזידים''' – צרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים גרהם שליליים, וכמו כן בעלות פעילות בקטריצידית. התרופות חוצות בקלות את השליה במתן ורידי. לעומת זאת, הספיגה דרך הפה מינימלית. ישנם תיאורים של חרשות מולדת כתוצאה מחשיפה ל[[Streptomycin]] (סטרפטומיצין) ו-[[Kanamycin]] (קנמיצין), ולעתים נדירות יותר כתוצאה מחשיפה ל[[Gentamycin]] (גנטמיצין). לעומת זאת, מטה אנליזה שנערכה בנושא לא הדגימה קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר, כגון דלקת באגן הכליה. במינונים גבוהים, יש לנטר את תפקודי הכליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. התכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים לשימוש במידת הצורך, בשל הספיגה המינימלית בדרך מתן זו.
* '''[[Flagyl]] {{כ}} (Metronidazole) {{כ}} (פלג'יל;מטרונידזול) - תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה מערכתית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעלייה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''β blockers''' – קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון, ביניהן Atenolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, propranolol. חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים לגבי השפעת השימוש ב-atenolol הראו עיכוב משמעותי בגדילה (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע באם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור באם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמו או בעקבות הפרעה אימהית בסיסית. בנוסף, מצב של pre eclampsia גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני β בילוד שעלולה לגרום לירידה בדופק הילוד, לתת לחץ דם ולהיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול בתרופות אלו 24-48 שעות לפני הלידה, וזאת משום שהסימפטומים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות לידוע הצוות הרפואי – גניקולוג, מיילדת ורופא ילדים, לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. לסיכום – metoprolol, labetalol ו-propranolol הינן תרופות בטוחות לשימוש בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''Hydralazine''' – תרופה וזודילטטורית המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון במשך מעל ארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב שליה, כאשר רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט על שימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההיריון, אך ממספר מחקרים שבחנו את השפעת החשיפה בשליש הראשון ההיריון – אין הוכחות להשפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את ההשפעה על האם והעובר בטיפול ביתר לחץ דם בהריון עם הידרלזין בהשוואה לניפדיפין או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון, העלה תוצאות לא חד משמעיות, אך עולה מהן כי הידרלזין אינה תרופה הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – Ca channel blockers - מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, Nifedipine (Pressolat) ו-Verapamil הן הבדוקות ביותר. ניפדיפין משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית וכטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל Amlodipine, Diltiazem ואחרות, קיים מידע מועט בלבד בשימוש בשליש הראשון בהיריון. תהליך האמבריוגנזה הוא תלוי סידן ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגום בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, משמשות תרופות אלו כקו שני לטיפול. בחשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות על ילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או בירור חודרני.
* '''ACE Inhibitors'''{{כ}} - Angiotensin converting enzyme inhibitors מעכבים הפיכת אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו השפעת שימוש בתרופות מקבוצה זו בשליש הראשון להיריון לא הראו עליה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי Captopril ו-Enalapril{{כ}} (Schaefer). מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עליה בשכיחות מומים בלב, בעין, ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאימותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולי בכיליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. היפופלזיה של עצמות הגולגולת נצפתה גם כן ויתכן כי זו נגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי מופיע בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה ביצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. בגין זאת, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההיריון למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. בחשיפה לתרופה בשליש הראשון – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת. הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני. במקרי חשיפה רצוי לעקוב אחר כמות מי השפיר, ולבצע סקירת מערכות מדוקדקת.
* '''Angiotensin II receptor antagonists''' – תרופות מקבוצה זו כדוגמת Losartan (Ocsaar), Candesartan (Atacand) , מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1 ומעכבים בכך את יצירת אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם, וטיפול במקרים של סוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו בשימוש במעכבי ACE - מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת – בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההיריון. בחשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש שני או שלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''Clonidine''' – חסם לקולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעליה בשכיחות מומים מולדים בשימוש במהלך השליש הראשון להיריון (Briggs 2005). מחקר שבדק ילדים בני 6 שנים שאימותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון מצא הפרעות התנהגות והיפראקטיביות יותר מאשר בקרב קבוצת הביקורת. מאידך קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.

==תרופות נוגדות דיכאון==

;קבוצת ה-SSRI’s{{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
התרופות האנטי-דיכאוניות מקבוצת ה-SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) נמצאות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות בהתנהגות ובמצב הרוח. ישנם נתונים על כך כי בצפון אמריקה % 16-20 מהנשים בגיל הפוריות נוטלות תרופות אנטי דיכאוניות.{{הערה|שם=הערה1}}

התרופות השייכות לקבוצת התרופות SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) הינן תרופות נוגדות דיכאון המעכבות באופן סלקטיבי קליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה סינאפטי שבעצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך קיימת עלייה בריכוז הסרוטונין בסינפסה.

הסרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמינים והינו בעל תפקידים רבים, בין השאר קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית, ויסות חום הגוף. הסרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי.

התרופות מקבוצת ה-SSRI’s יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו קוטבית (מאניה דיפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית OCD, והפרעות אכילה (בולמיה).

תרופות אלו נחשבות לתרופות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית אינה מומלצת ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי על רקע השימוש ב-SSRI’s מתונות יחסית ועוברות בדרך כלל לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעות בשינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני.

יש חשיבות רבה לטפל בנשים בהריון הסובלות מדיכאון על מנת למנוע החמרה בסימפטומים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון וכן על מידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש בפלואוקסטין (Prozac) הראה כי לא הייתה עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות אשר נחשפו לתרופה במהלך ההיריון [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8] מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הראו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. אולם, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוקסטין במהלך הטרימסטר הראשון והופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול החלפת פרוקסטין בתרופה אנטי-דיכאונית אחרת בהריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא מצאו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון לבין הופעת מומי לב בעובר, כולל 2 פרסומים אשר הופיעו בחדש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

קיימת מחלוקת בספרות הרפואית האם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות, או לידת תינוקות במשקל נמוך והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים אצל הילוד מיד לאחר הלידה.

לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" ביילודים שאמותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההיריון, בעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

מחקרים אפידמיולוגים אחרונים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ולכן ההמלצה הרווחת בספרות היא כי נשים אינן צריכות להפסיק ליטול אותן כאשר הן בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

סקר שנערך בקרב רוקחים בצרפת הראה שנשים בהריון חיפשו מידע על תרופות יותר מאשר מטופלים אחרים. ב-57% מהמקרים, הרוקחים המליצו על הפסקת הטיפול התרופתי, וזאת מחוסר ידע מספיק בנושא.{{הערה|שם=הערה2|Pellerin P, Elefant E.Medication and pregnancy counseling, an incomfortable role for the retail pharmacists. Ann Phar Fr 2004;62(4):253-9.}}

הפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההיריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות לא רצויות אצל האישה ולכן, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות כאשר מאבחנים הריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם בדיכאון, אשר איננה נוטלת תרופות, על היילוד.

נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון הינם בעלי רמת פעילות נמוכה, טונוס התנועה מדוכא, הם פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, עליה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} הציון של תינוקות לאימהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות, נמוך בסקאלות מנטליות ומוטוריות בהשוואה לתינוקות לאימהות לא דיכאוניות. קיים עיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים בקרב תינוקות אלו.{{הערה|שם=הערה4}}

מחקר פרוספקטיבי בנשים הרות שנטלו fluoxetineמצא כי חשיפה בטרימסטר השלישי, העלתה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, עליה במספר המקרים של פגות, ירידה במשקל לידה ו-Poor neonatal adaptation : עצבנות, התרגשות, היפרבילירובינמיה, היפותרמיה, טונוס נמוך, מצוקה נשימתית, חוסר בכי או בכי חלש.{{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בדקו את ההתפתחות הנוירולוגית בילדים שנחשפו ל-fluoxetine{{כ}} (Prozac) והשוו ילדים אלו לילדים אשר נחשפו ל-TCA{{כ}} (tricyclic antidepressant) ולקבוצת ביקורת שלא נחשפו לתרופות במהלך ההריון, ולא נמצאו הבדלים ב: IQ, ערנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או בעיות התנהגותיות, בין הקבוצות השונות.{{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בדקו את הבעות הפנים ותגובה קרדיאלית אוטונומית בתינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההיריון. להלן התרופות אליהן נחשפו התינוקות: Fluoxetine (n=7), paroxetine (n=11), sertraline (n=4). 16 מתוך 22 התינוקות נחשפו ל-clonazepam ו-SSRI במקביל. ליילודים היו רמות תרופה בפלסמה שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. קבוצת הביקורת כללה 23 תינוקות שלא נחשפו לתרופות בהריון. התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s או ל-SSRI’s + clonazepam היו עם פחות הבעות פנים ועם קצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. ההסבר של מחברי המאמר היה כי מדובר, קרוב לודאי, בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות, אשר עדיין קיימות ביילוד, או שינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' במחקר פרוספקטיבי, לגבי השפעת SSRI’s שנטלה האם במהלך ההריון על היילוד, הראו כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים, עם משקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על פעילות מוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. המדגם כלל 17 יילודים שנחשפו ל- SSRI’s ו-17 שלא נחשפו ל-SSRI’s (קבוצת הביקורת). החשיפה ל-SSRI’s נקבעה על סמך רישומים רפואיים ודיווח של האימהות. התנהגות, חרדה ורעד נבדקו במהלך השעה שבין ההאכלות.{{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו אצל הילודים אשר נחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3 מתוארות בשם PNA – Poor Neonatal Adaptation והן כוללות:
* סינדרום גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חסר בכי

קיים ויכוח האם הסימנים ביילודים הם כתוצאה מגמילה, קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מ-SSRI’s, או כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון,{{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או שילוב של שניהם.{{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שיש מעבר ברחם דרך השליה של SSRI’s, הרמות בפלסמה של התינוקות בלידה אינן תואמות לסימנים של היילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו רמות של התרופה בסרום ב-46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s וגילו, כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי Neonatal Adaptation Poor לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במחקר מטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם, סביר יותר שיהיו עם משקל לידה נמוך –Low Birth Weight{{כ}} – (LBW) ויעברו ל-NICU{{כ}} (Neonatal Intensive Care Unit) לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון, אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז ב-NICU ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

השכיחות של PNA בהקשר לשימוש ב – SSRI's בהריון לא ידועה, וכן אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית.

הסיכון באי קבלת טיפול אנטי דיכאוני מתאים בטרימסטר ה-3 כאשר הומלץ עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק ולכן, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים טיפול פרמקולוגי מתאים.
אין אחידות לגבי צורת המעקב אחר הילוד לאחר הלידה.

יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין יחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, מעקב אחר רמות גלוקוז בדם, מעקב אחר חום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA: סינדרום גמילה, רעד גס, פרכוסים, היפוגליקמיה, מצוקה נשימתית, שוני בתגובה לכאב חריף. אם מתגלים סימנים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-12T12:15:46Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים בלבד==

* '''[[Morphine]] (מורפין]''' - אינה תרופה טרטוגנית, אף כי היא עוברת בקלות את השלייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. לעומת זאת, שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעתים אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי והיפוטוניה בילוד. לסיכום, השימוש במורפין לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[Rokacet]] {{כ}} (Codeine) {{כ}} (רוקסט;קודאין)''' - קיימת בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לשיכוך כאבים. בתכשיר מבודד משמשת לדיכוי שיעול. קודאין אינה טרטוגנית, אך יש לזכור שהיא עלולה לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בה במינון גבוה או כתחליף להרואין. כמו כן, צריכת קודאין במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ולתסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[Dolestine]] {{כ}} (Pethidine) {{כ}} (דולסטין;פטידין)''' - התרופה עוברת בקלות ובמהירות את השליה, אך אינה טרטוגנית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, היפוטוניה ודופק איטי בילוד. פגים מצויים בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[Tramadex]] {{כ}} (Tramadol) {{כ}} (טרמדקס;טרמדול)''' - תרופה זו היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה רעילה על העובר. לעומת זאת, שימוש סביב הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימתי בילוד - אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים. כ– 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות והקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר - כי אם למשך כל היום, ולעיתים אף מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[Pramin]] {{כ}} (Metoclopramide) {{כ}} (פרמין;מטוקלופרמיד)''' – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, החוסמות את הקולטנים לדופמין. אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא תסמינים אקסטראפירמידליים. התרופה נספגת היטב במתן פומי, עוברת את השליה ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה רעילה על העובר.
* '''[[Phenergan]] {{כ}} (Promethazine) {{כ}} (פנרגן;פרומטזין)''' - משתייכת למשפחת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת לטיפול במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה בשימוש בתרופה זו.
* '''[[Zofran]] {{כ}} (Ondansetron) {{כ}} (זופרן;אונדנסטרון)''' – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כימותרפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות שפורסמו אודות שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''[[Unisom]] {{כ}} (Doxylamine) {{כ}} (יוניסום;דוקסילאמין)''' - עד ראשית שנות השמונים, במדינות רבות נעשה שימוש נרחב בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילאמין וויטמין B6. בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 והדגימו קשר בין השימוש בתרופה לעלייה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר לעלייה בשכיחות מומים הללו. כיום, קיים תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטי-היסטמינים מהדור הראשון''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון (חסמי הקולטן ל-H1) בהריון. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[Zantac]] {{כ}} (Ranitidine) {{כ}} (זנטק;רניטידין)''' - תרופה זו מהווה חסם של הקולטן ל-H2, ופועלת ברירית הקיבה. התרופה נספגת היטב וחוצה בקלות את השליה. מבין קבוצת חסמי ה-H2, הניסיון הרב ביותר בהריון קיים עם רניטידין, ואחריה [[Cemidin]] {{כ}} (Cimetidine) {{כ}} (סמידין;סימטידין). מחקר פרוספקטיבי גדול של ה-ENTIS (European network of teratology information services) סקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2. המחקר אישש את המידע קודם, לפיו השימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין גם בשלבי הריון מאוחרים, ללא עדות להשפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''מעכבי משאבת הפרוטונים''' - [[Omepradex]] {{כ}} (Omeprazol) {{כ}} (אומפרדקס;אומפרזול) היא התרופה הנחקרת ביותר מקבוצה זו. מחקרים רבים, וביניהם מחקר עדכני שבוצע על ידי ENTIS, הדגימו כי שימוש באומפרדקס אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו, כדוגמת [[Lanton]] {{כ}} (lansoprazole) {{כ}} (לנטון;לנסופרזול) מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''תרופות ממשפחת הפניצילינים''' – תרופות אלו שייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים, ובעלות תכונות בקטריצידיות. התרופות לעתים ניתנות בשילוב עם מעכבי בטא-לקטמאז כגון חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון. זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. [[Augmentin]] {{כ}} (Amoxicillin and Clavulonic Acid) {{כ}} (אוגמנטין), המהווה שילוב של אמוקסיצילין עם חומצה קלבולונית, נחשבת בטוחה בהריון.
* '''תרופות ממשפחת הצפלוספורינים''' – תרופות אלו משתתיכות אף הן לקבוצת הבטא-לקטאמים, אך נבדלות מהפניצילינים בתכונותיהן הפרמקוקינטיות והאנטיבקטריאליות. התרופות נחלקות על פי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהן לדור ראשון עד רביעי. תרופות ממשפחה זו חוצות את השליה בקלות, אך אינן טרטוגניות או רעילות לעובר.
* '''תרופות ממשפחת הקרבפנמים''' – קבוצת אנטיביוטיקות סינטתיות המשתייכות לקבוצת הבטא-לקטאמים. קבוצה זו כוללת בין השאר את [[Meronem]] {{כ}} (Meropenem) {{כ}} (מרונם;מרופנם), [[Tienam]] {{כ}} (Imipenem) {{כ}} (טיאנם;אימיפנם), [[Azactam]] {{כ}} (aztreonam) {{כ}} (אזקטם;אזטראונם). אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''תרופות ממשפחת המקרולידים''' – תרופות אלו מעכבות את ייצור החלבונים בחיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. [[Acnetrim]] {{כ}} (Erythromycin) {{כ}} (אקנתרים;אריתרומיצין) היא הותיקה מביניהן, ובין המקרולידים החדשים ניתן למצוא את [[Azenil]] {{כ}} (azithromycin) {{כ}} (אזניל;אזיתרומיצין), [[Karin]] {{כ}} (clarithromycin) {{כ}} (קארין;קלריתרומיצין), [[Rulid]] {{כ}} (roxithromycin) {{כ}} (רוליד;רוקסיתרומיצין). אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ויעילה בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה בהריון מבין המקרולידים. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''[[Dalacin]] {{כ}} (clindamycin) {{כ}} (דאלאצין;קלינדמיצין)''' - אין עדות להשפעה טרטוגנית או לרעילות לעובר, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis גם לאחר שימוש לדני. על כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור נוסף.
* '''תרופות ממשפחת הטטרציקלינים''' – תרופות אלו חוצות את השליה ונקשרות בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להריון, תרופות ממשפחה זו נקשרות בחוזקה לשיניים מתפתחות ולמבנים גרמיים, וגורמות לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ולעיכוב בצמיחת העצם. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח, ואינו גורם לעלייה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש שכזה אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או לבירור חודרני אחר.
* '''תרופות ממשפחת הסולפונאמידים''' – תרופות אלו מעכבות את המטבוליזם של חיידקים, וכמו כן בעלות תכונות בקטריוסטטיות. ברוב המקרים ניתנות בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. התרופות חוצות היטב את השליהף ומתחרות עם בילירובין על אתרי הקשירה לאלבומין. על כן, שימוש בהן בסמוך ללידה עלול להגביר את הסיכון להיפרבילירובינמיה בילוד. התרופות אינן גורמות לעלייה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר באנזים G6PD תיתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''טרימטופרים''' – Trimethoprim – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפמטוקסזול (Resprim) מגיע לריכוז גבוה בכליות ועל כן יעיל לטיפול בדלקות בדרכי השתן. נוגד חומצה פולית בחיידקים, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. על כן, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון בהיריון מומלץ מתן תוספת של חומצה פולית, אך עם זאת, בשימוש במינונים מקובלים, אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''קווינולונים''' – Quinolones – מעבכבי האנזים DNA gyrase בחיידקים. בעלי פעילות בקטריצידית במינונים מקובלים, ובמינונים גבוהים יותר גם בעלי פעילות בקטריוסטטית על ידי עיכוב יצור חלבונים ו-RNA חיידקיים. קווינולונים חוצים את השילייה ונמצאים במי השפיר בריכוזים נמוכים. תרופות מקבוצה זו נקשרות לרקמות סחוס ועצם, בייחוד לסחוס לא בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון לא נקשר לעליה בשכיחות מומים מולדים, מעבר לסיכון הבסיסי, עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הראו פגיעה בסחוס, בייחוד בכלבים. מאידך, מספר מחקרים על מתן קווינולונים לנשים הרות לא הראו עלייה בשכיחות המומים בעובר. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהיריון, בעיקר במקרים של זיהומים מסובכים עמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש בציפרופלוקסצין (ciprofloxacin) ונורפלוקסצין (norfloxacin) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על סקירה סונוגרפית מפורטת לעובר.
* '''מקרודנטין''' – (Nitrofurantoin) – תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהיריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר הוא נמוך, והמעבר השלייתי הוא נמוך. התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי ניטרופורנטואין עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים חסרי האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד, לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''אמינוגליקוזידים''' – Aminoglycosides – מעכבי יצור חלבונים בחיידקים גרם שליליים ובעלי פעילות בקטריצידית. חוצים בקלות את השילייה במתן לתוך הוריד. הספיגה דרך הפה לעומת זאת היא מינימלית. חרשות מולדת תוארה בחשיפה ל-streptomycin ו-kanamycin, אך נדירה יותר בשימוש ב-gentamycin. במטה-אנליזה שנערכה בנושא, לא נמצא קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר כמו דלקת באגן הכלייה (פיאלונפריטיס). בשימוש במינונים גבוהים, יש לנטר תפקודי כליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. תכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים במידת הצורך בשל הספיגה המינימלית בדרכי מתן אלו.
* '''פלג'יל''' – Metronidazole{{כ}} (Flagyl) – תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או תוך ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה סיסטמית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעליה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''β blockers''' – קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון, ביניהן Atenolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, propranolol. חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים לגבי השפעת השימוש ב-atenolol הראו עיכוב משמעותי בגדילה (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע באם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור באם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמו או בעקבות הפרעה אימהית בסיסית. בנוסף, מצב של pre eclampsia גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני β בילוד שעלולה לגרום לירידה בדופק הילוד, לתת לחץ דם ולהיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול בתרופות אלו 24-48 שעות לפני הלידה, וזאת משום שהסימפטומים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות לידוע הצוות הרפואי – גניקולוג, מיילדת ורופא ילדים, לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. לסיכום – metoprolol, labetalol ו-propranolol הינן תרופות בטוחות לשימוש בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''Hydralazine''' – תרופה וזודילטטורית המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון במשך מעל ארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב שליה, כאשר רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט על שימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההיריון, אך ממספר מחקרים שבחנו את השפעת החשיפה בשליש הראשון ההיריון – אין הוכחות להשפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את ההשפעה על האם והעובר בטיפול ביתר לחץ דם בהריון עם הידרלזין בהשוואה לניפדיפין או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון, העלה תוצאות לא חד משמעיות, אך עולה מהן כי הידרלזין אינה תרופה הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – Ca channel blockers - מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, Nifedipine (Pressolat) ו-Verapamil הן הבדוקות ביותר. ניפדיפין משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית וכטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל Amlodipine, Diltiazem ואחרות, קיים מידע מועט בלבד בשימוש בשליש הראשון בהיריון. תהליך האמבריוגנזה הוא תלוי סידן ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגום בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, משמשות תרופות אלו כקו שני לטיפול. בחשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות על ילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או בירור חודרני.
* '''ACE Inhibitors'''{{כ}} - Angiotensin converting enzyme inhibitors מעכבים הפיכת אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו השפעת שימוש בתרופות מקבוצה זו בשליש הראשון להיריון לא הראו עליה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי Captopril ו-Enalapril{{כ}} (Schaefer). מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עליה בשכיחות מומים בלב, בעין, ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאימותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולי בכיליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. היפופלזיה של עצמות הגולגולת נצפתה גם כן ויתכן כי זו נגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי מופיע בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה ביצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. בגין זאת, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההיריון למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. בחשיפה לתרופה בשליש הראשון – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת. הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני. במקרי חשיפה רצוי לעקוב אחר כמות מי השפיר, ולבצע סקירת מערכות מדוקדקת.
* '''Angiotensin II receptor antagonists''' – תרופות מקבוצה זו כדוגמת Losartan (Ocsaar), Candesartan (Atacand) , מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1 ומעכבים בכך את יצירת אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם, וטיפול במקרים של סוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו בשימוש במעכבי ACE - מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת – בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההיריון. בחשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש שני או שלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''Clonidine''' – חסם לקולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעליה בשכיחות מומים מולדים בשימוש במהלך השליש הראשון להיריון (Briggs 2005). מחקר שבדק ילדים בני 6 שנים שאימותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון מצא הפרעות התנהגות והיפראקטיביות יותר מאשר בקרב קבוצת הביקורת. מאידך קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.

==תרופות נוגדות דיכאון==

;קבוצת ה-SSRI’s{{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
התרופות האנטי-דיכאוניות מקבוצת ה-SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) נמצאות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות בהתנהגות ובמצב הרוח. ישנם נתונים על כך כי בצפון אמריקה % 16-20 מהנשים בגיל הפוריות נוטלות תרופות אנטי דיכאוניות.{{הערה|שם=הערה1}}

התרופות השייכות לקבוצת התרופות SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) הינן תרופות נוגדות דיכאון המעכבות באופן סלקטיבי קליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה סינאפטי שבעצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך קיימת עלייה בריכוז הסרוטונין בסינפסה.

הסרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמינים והינו בעל תפקידים רבים, בין השאר קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית, ויסות חום הגוף. הסרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי.

התרופות מקבוצת ה-SSRI’s יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו קוטבית (מאניה דיפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית OCD, והפרעות אכילה (בולמיה).

תרופות אלו נחשבות לתרופות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית אינה מומלצת ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי על רקע השימוש ב-SSRI’s מתונות יחסית ועוברות בדרך כלל לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעות בשינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני.

יש חשיבות רבה לטפל בנשים בהריון הסובלות מדיכאון על מנת למנוע החמרה בסימפטומים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון וכן על מידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש בפלואוקסטין (Prozac) הראה כי לא הייתה עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות אשר נחשפו לתרופה במהלך ההיריון [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8] מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הראו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. אולם, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוקסטין במהלך הטרימסטר הראשון והופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול החלפת פרוקסטין בתרופה אנטי-דיכאונית אחרת בהריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא מצאו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון לבין הופעת מומי לב בעובר, כולל 2 פרסומים אשר הופיעו בחדש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

קיימת מחלוקת בספרות הרפואית האם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות, או לידת תינוקות במשקל נמוך והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים אצל הילוד מיד לאחר הלידה.

לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" ביילודים שאמותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההיריון, בעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

מחקרים אפידמיולוגים אחרונים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ולכן ההמלצה הרווחת בספרות היא כי נשים אינן צריכות להפסיק ליטול אותן כאשר הן בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

סקר שנערך בקרב רוקחים בצרפת הראה שנשים בהריון חיפשו מידע על תרופות יותר מאשר מטופלים אחרים. ב-57% מהמקרים, הרוקחים המליצו על הפסקת הטיפול התרופתי, וזאת מחוסר ידע מספיק בנושא.{{הערה|שם=הערה2|Pellerin P, Elefant E.Medication and pregnancy counseling, an incomfortable role for the retail pharmacists. Ann Phar Fr 2004;62(4):253-9.}}

הפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההיריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות לא רצויות אצל האישה ולכן, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות כאשר מאבחנים הריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם בדיכאון, אשר איננה נוטלת תרופות, על היילוד.

נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון הינם בעלי רמת פעילות נמוכה, טונוס התנועה מדוכא, הם פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, עליה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} הציון של תינוקות לאימהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות, נמוך בסקאלות מנטליות ומוטוריות בהשוואה לתינוקות לאימהות לא דיכאוניות. קיים עיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים בקרב תינוקות אלו.{{הערה|שם=הערה4}}

מחקר פרוספקטיבי בנשים הרות שנטלו fluoxetineמצא כי חשיפה בטרימסטר השלישי, העלתה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, עליה במספר המקרים של פגות, ירידה במשקל לידה ו-Poor neonatal adaptation : עצבנות, התרגשות, היפרבילירובינמיה, היפותרמיה, טונוס נמוך, מצוקה נשימתית, חוסר בכי או בכי חלש.{{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בדקו את ההתפתחות הנוירולוגית בילדים שנחשפו ל-fluoxetine{{כ}} (Prozac) והשוו ילדים אלו לילדים אשר נחשפו ל-TCA{{כ}} (tricyclic antidepressant) ולקבוצת ביקורת שלא נחשפו לתרופות במהלך ההריון, ולא נמצאו הבדלים ב: IQ, ערנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או בעיות התנהגותיות, בין הקבוצות השונות.{{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בדקו את הבעות הפנים ותגובה קרדיאלית אוטונומית בתינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההיריון. להלן התרופות אליהן נחשפו התינוקות: Fluoxetine (n=7), paroxetine (n=11), sertraline (n=4). 16 מתוך 22 התינוקות נחשפו ל-clonazepam ו-SSRI במקביל. ליילודים היו רמות תרופה בפלסמה שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. קבוצת הביקורת כללה 23 תינוקות שלא נחשפו לתרופות בהריון. התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s או ל-SSRI’s + clonazepam היו עם פחות הבעות פנים ועם קצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. ההסבר של מחברי המאמר היה כי מדובר, קרוב לודאי, בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות, אשר עדיין קיימות ביילוד, או שינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' במחקר פרוספקטיבי, לגבי השפעת SSRI’s שנטלה האם במהלך ההריון על היילוד, הראו כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים, עם משקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על פעילות מוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. המדגם כלל 17 יילודים שנחשפו ל- SSRI’s ו-17 שלא נחשפו ל-SSRI’s (קבוצת הביקורת). החשיפה ל-SSRI’s נקבעה על סמך רישומים רפואיים ודיווח של האימהות. התנהגות, חרדה ורעד נבדקו במהלך השעה שבין ההאכלות.{{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו אצל הילודים אשר נחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3 מתוארות בשם PNA – Poor Neonatal Adaptation והן כוללות:
* סינדרום גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חסר בכי

קיים ויכוח האם הסימנים ביילודים הם כתוצאה מגמילה, קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מ-SSRI’s, או כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון,{{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או שילוב של שניהם.{{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שיש מעבר ברחם דרך השליה של SSRI’s, הרמות בפלסמה של התינוקות בלידה אינן תואמות לסימנים של היילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו רמות של התרופה בסרום ב-46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s וגילו, כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי Neonatal Adaptation Poor לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במחקר מטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם, סביר יותר שיהיו עם משקל לידה נמוך –Low Birth Weight{{כ}} – (LBW) ויעברו ל-NICU{{כ}} (Neonatal Intensive Care Unit) לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון, אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז ב-NICU ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

השכיחות של PNA בהקשר לשימוש ב – SSRI's בהריון לא ידועה, וכן אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית.

הסיכון באי קבלת טיפול אנטי דיכאוני מתאים בטרימסטר ה-3 כאשר הומלץ עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק ולכן, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים טיפול פרמקולוגי מתאים.
אין אחידות לגבי צורת המעקב אחר הילוד לאחר הלידה.

יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין יחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, מעקב אחר רמות גלוקוז בדם, מעקב אחר חום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA: סינדרום גמילה, רעד גס, פרכוסים, היפוגליקמיה, מצוקה נשימתית, שוני בתגובה לכאב חריף. אם מתגלים סימנים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-12T11:50:17Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים בלבד==

* '''[[Morphine]] (מורפין]''' - אינה תרופה טרטוגנית, אף כי היא עוברת בקלות את השלייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. לעומת זאת, שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעתים אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי והיפוטוניה בילוד. לסיכום, השימוש במורפין לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[Rokacet]] {{כ}} (Codeine) {{כ}} (רוקסט;קודאין)''' - קיימת בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לשיכוך כאבים. בתכשיר מבודד משמשת לדיכוי שיעול. קודאין אינה טרטוגנית, אך יש לזכור שהיא עלולה לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בה במינון גבוה או כתחליף להרואין. כמו כן, צריכת קודאין במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ולתסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[Dolestine]] {{כ}} (Pethidine) {{כ}} (דולסטין;פטידין)''' - התרופה עוברת בקלות ובמהירות את השליה, אך אינה טרטוגנית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, היפוטוניה ודופק איטי בילוד. פגים מצויים בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[Tramadex]] {{כ}} (Tramadol) {{כ}} (טרמדקס;טרמדול)''' - תרופה זו היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה רעילה על העובר. לעומת זאת, שימוש סביב הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימתי בילוד - אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים. כ– 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות והקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר - כי אם למשך כל היום, ולעיתים אף מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[Pramin]] {{כ}} (Metoclopramide) {{כ}} (פרמין;מטוקלופרמיד)''' – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, החוסמות את הקולטנים לדופמין. אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא תסמינים אקסטראפירמידליים. התרופה נספגת היטב במתן פומי, עוברת את השליה ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה רעילה על העובר.
* '''[[Phenergan]] {{כ}} (Promethazine) {{כ}} (פנרגן;פרומטזין)''' - משתייכת למשפחת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת לטיפול במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה בשימוש בתרופה זו.
* '''[[Zofran]] {{כ}} (Ondansetron) {{כ}} (זופרן;אונדנסטרון)''' – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כימותרפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות שפורסמו אודות שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''[[Unisom]] {{כ}} (Doxylamine) {{כ}} (יוניסום;דוקסילאמין)''' - עד ראשית שנות השמונים, במדינות רבות נעשה שימוש נרחב בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילאמין וויטמין B6. בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 והדגימו קשר בין השימוש בתרופה לעלייה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר לעלייה בשכיחות מומים הללו. כיום, קיים תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטי-היסטמינים מהדור הראשון''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון (חסמי הקולטן ל-H1) בהריון. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[Zantac]] {{כ}} (Ranitidine) {{כ}} (זנטק;רניטידין)''' - תרופה זו מהווה חסם של הקולטן ל-H2, ופועלת ברירית הקיבה. התרופה נספגת היטב וחוצה בקלות את השליה. מבין קבוצת חסמי ה-H2, הניסיון הרב ביותר בהריון קיים עם רניטידין, ואחריה [[Cemidin]] {{כ}} (Cimetidine) {{כ}} (סמידין;סימטידין). מחקר פרוספקטיבי גדול של ה-ENTIS (European network of teratology information services) סקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2. המחקר אישש את המידע קודם, לפיו השימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין גם בשלבי הריון מאוחרים, ללא עדות להשפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''מעכבי משאבת הפרוטונים''' - [[Omepradex]] {{כ}} (Omeprazol) {{כ}} (אומפרדקס;אומפרזול)''' היא התרופה הנחקרת ביותר מקבוצה זו. מחקרים רבים, וביניהם מחקר עדכני שבוצע על ידי ENTIS, הדגימו כי שימוש באומפרדקס אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו, כדוגמת [[Lanton]] {{כ}} (lansoprazole) {{כ}} (לנטון;לנסופרזול) מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''פניצילינים''' – Penicillins – שייכים לקבוצת הבטא לקטאמים, ובעלי תכונות בקטריצידיות. לעיתים ניתנים בשילוב עם מעכבי בטא לקטמאז כדוגמת חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). פניצילינים חוצים את השליה, אך אינם טרטוגניים או אמבריוטוקסיים. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון . זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. שילוב של אמוקסיצילין (מוקסיפן) עם חומצה קלבולונית (אוגמנטין) נחשב כבטוח בהריון.
* '''צפלוספורינים''' – Cephalosporins – משתייכים אף הם לקבוצת הבטא לקטאמים, אך נבדלים מפניצילינים מבחינת תכונות פרמקוקינטיות ואנטיבקטריאליות. נחלקים לפי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהם לדור ראשון עד רביעי. צפלוספורינים חוצים שליה בקלות, אך אינם טרטוגניים או אמבריוטוקסיים.
* '''קרבפנמים''' – Carbapenems – קבוצת אנטיביוטיקות סינטטיות המשתייכות לבטא לקטאמים הכוללת את imipenem, meropenem, aztreonam. אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''מקרולידים''' – Macrolides – מעכבים יצור חלבונים בחיידקים ובעלי תכונות בקטריוסטטיות. אריתרומיצין (erythromycin) היא הותיקה מביניהם, ובין המקרולידים החדשים נמצאים azithromycin, clarithromycin, roxithromycin. אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ואפקטיבית בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה מבין המקרולידים בהריון. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעליה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''קלינדמיצין''' – clindamycin – אין עדות להשפעה טרטוגנית או אמבריוטוקסית, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis, גם לאחר שימוש לדני, ועל כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או בירור נוסף.
* '''טטרציקלינים''' – Tetracyclines – חוצים את השליה ונקשרים בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להיריון, נקשרים הטטרציקלינים בחוזקה לשיניים מתפתחות ומבנים גרמיים וגורמים לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ועיכוב בצמיחת העצם. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח ואינו גורם לעליה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש כזה אינו אינדיקציה להפסקת הריון או בירור חודרני אחר.
* '''סולפונמידים''' – Sulfonamides - מעכבי מטבוליזם של חיידקים ובעלי תכונות בקטריוסטטיות. חוצים היטב שליה. לרוב נמצאים בשימוש בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. מתחרים עם בילירובין על אתרי הקשירה באלבומין, ועל כן, בשימוש בסמוך ללידה, עלולים להגביר את הסיכוי להיפרבילירובינמיה בילוד. אינם גורמים לעליה בשכיחות מומים מולדים, מעבר לסיכוי הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר האנזים G6PD, תתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''טרימטופרים''' – Trimethoprim – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפמטוקסזול (Resprim) מגיע לריכוז גבוה בכליות ועל כן יעיל לטיפול בדלקות בדרכי השתן. נוגד חומצה פולית בחיידקים, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. על כן, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון בהיריון מומלץ מתן תוספת של חומצה פולית, אך עם זאת, בשימוש במינונים מקובלים, אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''קווינולונים''' – Quinolones – מעבכבי האנזים DNA gyrase בחיידקים. בעלי פעילות בקטריצידית במינונים מקובלים, ובמינונים גבוהים יותר גם בעלי פעילות בקטריוסטטית על ידי עיכוב יצור חלבונים ו-RNA חיידקיים. קווינולונים חוצים את השילייה ונמצאים במי השפיר בריכוזים נמוכים. תרופות מקבוצה זו נקשרות לרקמות סחוס ועצם, בייחוד לסחוס לא בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון לא נקשר לעליה בשכיחות מומים מולדים, מעבר לסיכון הבסיסי, עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הראו פגיעה בסחוס, בייחוד בכלבים. מאידך, מספר מחקרים על מתן קווינולונים לנשים הרות לא הראו עלייה בשכיחות המומים בעובר. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהיריון, בעיקר במקרים של זיהומים מסובכים עמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש בציפרופלוקסצין (ciprofloxacin) ונורפלוקסצין (norfloxacin) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על סקירה סונוגרפית מפורטת לעובר.
* '''מקרודנטין''' – (Nitrofurantoin) – תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהיריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר הוא נמוך, והמעבר השלייתי הוא נמוך. התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי ניטרופורנטואין עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים חסרי האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד, לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''אמינוגליקוזידים''' – Aminoglycosides – מעכבי יצור חלבונים בחיידקים גרם שליליים ובעלי פעילות בקטריצידית. חוצים בקלות את השילייה במתן לתוך הוריד. הספיגה דרך הפה לעומת זאת היא מינימלית. חרשות מולדת תוארה בחשיפה ל-streptomycin ו-kanamycin, אך נדירה יותר בשימוש ב-gentamycin. במטה-אנליזה שנערכה בנושא, לא נמצא קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר כמו דלקת באגן הכלייה (פיאלונפריטיס). בשימוש במינונים גבוהים, יש לנטר תפקודי כליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. תכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים במידת הצורך בשל הספיגה המינימלית בדרכי מתן אלו.
* '''פלג'יל''' – Metronidazole{{כ}} (Flagyl) – תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או תוך ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה סיסטמית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעליה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''β blockers''' – קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון, ביניהן Atenolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, propranolol. חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים לגבי השפעת השימוש ב-atenolol הראו עיכוב משמעותי בגדילה (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע באם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור באם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמו או בעקבות הפרעה אימהית בסיסית. בנוסף, מצב של pre eclampsia גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני β בילוד שעלולה לגרום לירידה בדופק הילוד, לתת לחץ דם ולהיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול בתרופות אלו 24-48 שעות לפני הלידה, וזאת משום שהסימפטומים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות לידוע הצוות הרפואי – גניקולוג, מיילדת ורופא ילדים, לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. לסיכום – metoprolol, labetalol ו-propranolol הינן תרופות בטוחות לשימוש בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''Hydralazine''' – תרופה וזודילטטורית המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון במשך מעל ארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב שליה, כאשר רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט על שימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההיריון, אך ממספר מחקרים שבחנו את השפעת החשיפה בשליש הראשון ההיריון – אין הוכחות להשפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את ההשפעה על האם והעובר בטיפול ביתר לחץ דם בהריון עם הידרלזין בהשוואה לניפדיפין או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון, העלה תוצאות לא חד משמעיות, אך עולה מהן כי הידרלזין אינה תרופה הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – Ca channel blockers - מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, Nifedipine (Pressolat) ו-Verapamil הן הבדוקות ביותר. ניפדיפין משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית וכטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל Amlodipine, Diltiazem ואחרות, קיים מידע מועט בלבד בשימוש בשליש הראשון בהיריון. תהליך האמבריוגנזה הוא תלוי סידן ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגום בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, משמשות תרופות אלו כקו שני לטיפול. בחשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות על ילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או בירור חודרני.
* '''ACE Inhibitors'''{{כ}} - Angiotensin converting enzyme inhibitors מעכבים הפיכת אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו השפעת שימוש בתרופות מקבוצה זו בשליש הראשון להיריון לא הראו עליה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי Captopril ו-Enalapril{{כ}} (Schaefer). מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עליה בשכיחות מומים בלב, בעין, ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאימותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולי בכיליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. היפופלזיה של עצמות הגולגולת נצפתה גם כן ויתכן כי זו נגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי מופיע בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה ביצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. בגין זאת, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההיריון למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. בחשיפה לתרופה בשליש הראשון – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת. הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני. במקרי חשיפה רצוי לעקוב אחר כמות מי השפיר, ולבצע סקירת מערכות מדוקדקת.
* '''Angiotensin II receptor antagonists''' – תרופות מקבוצה זו כדוגמת Losartan (Ocsaar), Candesartan (Atacand) , מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1 ומעכבים בכך את יצירת אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם, וטיפול במקרים של סוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו בשימוש במעכבי ACE - מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת – בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההיריון. בחשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש שני או שלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''Clonidine''' – חסם לקולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעליה בשכיחות מומים מולדים בשימוש במהלך השליש הראשון להיריון (Briggs 2005). מחקר שבדק ילדים בני 6 שנים שאימותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון מצא הפרעות התנהגות והיפראקטיביות יותר מאשר בקרב קבוצת הביקורת. מאידך קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.

==תרופות נוגדות דיכאון==

;קבוצת ה-SSRI’s{{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
התרופות האנטי-דיכאוניות מקבוצת ה-SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) נמצאות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות בהתנהגות ובמצב הרוח. ישנם נתונים על כך כי בצפון אמריקה % 16-20 מהנשים בגיל הפוריות נוטלות תרופות אנטי דיכאוניות.{{הערה|שם=הערה1}}

התרופות השייכות לקבוצת התרופות SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) הינן תרופות נוגדות דיכאון המעכבות באופן סלקטיבי קליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה סינאפטי שבעצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך קיימת עלייה בריכוז הסרוטונין בסינפסה.

הסרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמינים והינו בעל תפקידים רבים, בין השאר קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית, ויסות חום הגוף. הסרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי.

התרופות מקבוצת ה-SSRI’s יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו קוטבית (מאניה דיפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית OCD, והפרעות אכילה (בולמיה).

תרופות אלו נחשבות לתרופות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית אינה מומלצת ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי על רקע השימוש ב-SSRI’s מתונות יחסית ועוברות בדרך כלל לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעות בשינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני.

יש חשיבות רבה לטפל בנשים בהריון הסובלות מדיכאון על מנת למנוע החמרה בסימפטומים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון וכן על מידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש בפלואוקסטין (Prozac) הראה כי לא הייתה עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות אשר נחשפו לתרופה במהלך ההיריון [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8] מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הראו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. אולם, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוקסטין במהלך הטרימסטר הראשון והופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול החלפת פרוקסטין בתרופה אנטי-דיכאונית אחרת בהריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא מצאו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון לבין הופעת מומי לב בעובר, כולל 2 פרסומים אשר הופיעו בחדש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

קיימת מחלוקת בספרות הרפואית האם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות, או לידת תינוקות במשקל נמוך והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים אצל הילוד מיד לאחר הלידה.

לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" ביילודים שאמותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההיריון, בעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

מחקרים אפידמיולוגים אחרונים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ולכן ההמלצה הרווחת בספרות היא כי נשים אינן צריכות להפסיק ליטול אותן כאשר הן בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

סקר שנערך בקרב רוקחים בצרפת הראה שנשים בהריון חיפשו מידע על תרופות יותר מאשר מטופלים אחרים. ב-57% מהמקרים, הרוקחים המליצו על הפסקת הטיפול התרופתי, וזאת מחוסר ידע מספיק בנושא.{{הערה|שם=הערה2|Pellerin P, Elefant E.Medication and pregnancy counseling, an incomfortable role for the retail pharmacists. Ann Phar Fr 2004;62(4):253-9.}}

הפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההיריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות לא רצויות אצל האישה ולכן, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות כאשר מאבחנים הריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם בדיכאון, אשר איננה נוטלת תרופות, על היילוד.

נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון הינם בעלי רמת פעילות נמוכה, טונוס התנועה מדוכא, הם פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, עליה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} הציון של תינוקות לאימהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות, נמוך בסקאלות מנטליות ומוטוריות בהשוואה לתינוקות לאימהות לא דיכאוניות. קיים עיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים בקרב תינוקות אלו.{{הערה|שם=הערה4}}

מחקר פרוספקטיבי בנשים הרות שנטלו fluoxetineמצא כי חשיפה בטרימסטר השלישי, העלתה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, עליה במספר המקרים של פגות, ירידה במשקל לידה ו-Poor neonatal adaptation : עצבנות, התרגשות, היפרבילירובינמיה, היפותרמיה, טונוס נמוך, מצוקה נשימתית, חוסר בכי או בכי חלש.{{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בדקו את ההתפתחות הנוירולוגית בילדים שנחשפו ל-fluoxetine{{כ}} (Prozac) והשוו ילדים אלו לילדים אשר נחשפו ל-TCA{{כ}} (tricyclic antidepressant) ולקבוצת ביקורת שלא נחשפו לתרופות במהלך ההריון, ולא נמצאו הבדלים ב: IQ, ערנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או בעיות התנהגותיות, בין הקבוצות השונות.{{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בדקו את הבעות הפנים ותגובה קרדיאלית אוטונומית בתינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההיריון. להלן התרופות אליהן נחשפו התינוקות: Fluoxetine (n=7), paroxetine (n=11), sertraline (n=4). 16 מתוך 22 התינוקות נחשפו ל-clonazepam ו-SSRI במקביל. ליילודים היו רמות תרופה בפלסמה שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. קבוצת הביקורת כללה 23 תינוקות שלא נחשפו לתרופות בהריון. התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s או ל-SSRI’s + clonazepam היו עם פחות הבעות פנים ועם קצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. ההסבר של מחברי המאמר היה כי מדובר, קרוב לודאי, בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות, אשר עדיין קיימות ביילוד, או שינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' במחקר פרוספקטיבי, לגבי השפעת SSRI’s שנטלה האם במהלך ההריון על היילוד, הראו כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים, עם משקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על פעילות מוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. המדגם כלל 17 יילודים שנחשפו ל- SSRI’s ו-17 שלא נחשפו ל-SSRI’s (קבוצת הביקורת). החשיפה ל-SSRI’s נקבעה על סמך רישומים רפואיים ודיווח של האימהות. התנהגות, חרדה ורעד נבדקו במהלך השעה שבין ההאכלות.{{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו אצל הילודים אשר נחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3 מתוארות בשם PNA – Poor Neonatal Adaptation והן כוללות:
* סינדרום גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חסר בכי

קיים ויכוח האם הסימנים ביילודים הם כתוצאה מגמילה, קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מ-SSRI’s, או כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון,{{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או שילוב של שניהם.{{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שיש מעבר ברחם דרך השליה של SSRI’s, הרמות בפלסמה של התינוקות בלידה אינן תואמות לסימנים של היילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו רמות של התרופה בסרום ב-46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s וגילו, כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי Neonatal Adaptation Poor לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במחקר מטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם, סביר יותר שיהיו עם משקל לידה נמוך –Low Birth Weight{{כ}} – (LBW) ויעברו ל-NICU{{כ}} (Neonatal Intensive Care Unit) לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון, אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז ב-NICU ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

השכיחות של PNA בהקשר לשימוש ב – SSRI's בהריון לא ידועה, וכן אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית.

הסיכון באי קבלת טיפול אנטי דיכאוני מתאים בטרימסטר ה-3 כאשר הומלץ עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק ולכן, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים טיפול פרמקולוגי מתאים.
אין אחידות לגבי צורת המעקב אחר הילוד לאחר הלידה.

יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין יחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, מעקב אחר רמות גלוקוז בדם, מעקב אחר חום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA: סינדרום גמילה, רעד גס, פרכוסים, היפוגליקמיה, מצוקה נשימתית, שוני בתגובה לכאב חריף. אם מתגלים סימנים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-12T11:31:34Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים בלבד==

* '''[[Morphine]] (מורפין]''' - אינה תרופה טרטוגנית, אף כי היא עוברת בקלות את השלייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. לעומת זאת, שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעתים אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי והיפוטוניה בילוד. לסיכום, השימוש במורפין לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[Rokacet]] {{כ}} (Codeine) {{כ}} (רוקסט;קודאין)''' - קיימת בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לשיכוך כאבים. בתכשיר מבודד משמשת לדיכוי שיעול. קודאין אינה טרטוגנית, אך יש לזכור שהיא עלולה לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בה במינון גבוה או כתחליף להרואין. כמו כן, צריכת קודאין במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ולתסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[Dolestine]] {{כ}} (Pethidine) {{כ}} (דולסטין;פטידין) - התרופה עוברת בקלות ובמהירות את השליה, אך אינה טרטוגנית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, היפוטוניה ודופק איטי בילוד. פגים מצויים בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[Tramadex]] {{כ}} (Tramadol) {{כ}} (טרמדקס;טרמדול) - תרופה זו היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה רעילה על העובר. לעומת זאת, שימוש סביב הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימתי בילוד - אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים. כ– 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות והקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר - כי אם למשך כל היום, ולעיתים אף מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[Pramin]] {{כ}} (Metoclopramide) {{כ}} (פרמין;מטוקלופרמיד) – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, החוסמות את הקולטנים לדופמין. אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא תסמינים אקסטראפירמידליים. התרופה נספגת היטב במתן פומי, עוברת את השליה ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה רעילה על העובר.
* '''[[Phenergan]] {{כ}} (Promethazine) {{כ}} (פנרגן;פרומטזין) - משתייכת למשפחת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת לטיפול במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה בשימוש בתרופה זו.
* '''[[Zofran]] {{כ}} (Ondansetron) {{כ}} (זופרן;אונדנסטרון) – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כימותרפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות שפורסמו אודות שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''[[Unisom]] {{כ}} (Doxylamine) {{כ}} (יוניסום;דוקסילאמין) - עד ראשית שנות השמונים, במדינות רבות נעשה שימוש נרחב בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילאמין וויטמין B6. בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 והדגימו קשר בין השימוש בתרופה לעלייה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר לעלייה בשכיחות מומים הללו. כיום, קיים תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטי-היסטמינים מהדור הראשון''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון (חסמי הקולטן ל-H1) בהריון. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[Zantac]] {{כ}} (Ranitidine) {{כ}} (זנטק;רניטידין) - תרופה זו מהווה חסם של הקולטן ל-H2, ופועלת ברירית הקיבה. התרופה נספגת היטב וחוצה בקלות את השליה. מבין קבוצת חסמי ה-H2, הניסיון הרב ביותר בהריון קיים עם רניטידין, ואחריה [[Cemidin]] {{כ}} (Cimetidine) {{כ}} (סמידין;סימטידין). מחקר פרוספקטיבי גדול של ה-ENTIS (European network of teratology information services) סקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2. המחקר אישש את המידע קודם, לפיו השימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין גם בשלבי הריון מאוחרים, ללא עדות להשפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''מעכבי משאבת הפרוטונים''' - [[Omepradex]] {{כ}} (Omeprazol) {{כ}} (אומפרדקס;אומפרזול) היא התרופה הנחקרת ביותר מקבוצה זו. מחקרים רבים, וביניהם מחקר עדכני שבוצע על ידי ENTIS, הדגימו כי שימוש באומפרדקס אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו, כדוגמת [[Lanton]] {{כ}} (lansoprazole) {{כ}} (לנטון;לנסופרזול) מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''פניצילינים''' – Penicillins – שייכים לקבוצת הבטא לקטאמים, ובעלי תכונות בקטריצידיות. לעיתים ניתנים בשילוב עם מעכבי בטא לקטמאז כדוגמת חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). פניצילינים חוצים את השליה, אך אינם טרטוגניים או אמבריוטוקסיים. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון . זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. שילוב של אמוקסיצילין (מוקסיפן) עם חומצה קלבולונית (אוגמנטין) נחשב כבטוח בהריון.
* '''צפלוספורינים''' – Cephalosporins – משתייכים אף הם לקבוצת הבטא לקטאמים, אך נבדלים מפניצילינים מבחינת תכונות פרמקוקינטיות ואנטיבקטריאליות. נחלקים לפי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהם לדור ראשון עד רביעי. צפלוספורינים חוצים שליה בקלות, אך אינם טרטוגניים או אמבריוטוקסיים.
* '''קרבפנמים''' – Carbapenems – קבוצת אנטיביוטיקות סינטטיות המשתייכות לבטא לקטאמים הכוללת את imipenem, meropenem, aztreonam. אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''מקרולידים''' – Macrolides – מעכבים יצור חלבונים בחיידקים ובעלי תכונות בקטריוסטטיות. אריתרומיצין (erythromycin) היא הותיקה מביניהם, ובין המקרולידים החדשים נמצאים azithromycin, clarithromycin, roxithromycin. אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ואפקטיבית בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה מבין המקרולידים בהריון. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעליה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''קלינדמיצין''' – clindamycin – אין עדות להשפעה טרטוגנית או אמבריוטוקסית, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis, גם לאחר שימוש לדני, ועל כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או בירור נוסף.
* '''טטרציקלינים''' – Tetracyclines – חוצים את השליה ונקשרים בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להיריון, נקשרים הטטרציקלינים בחוזקה לשיניים מתפתחות ומבנים גרמיים וגורמים לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ועיכוב בצמיחת העצם. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח ואינו גורם לעליה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש כזה אינו אינדיקציה להפסקת הריון או בירור חודרני אחר.
* '''סולפונמידים''' – Sulfonamides - מעכבי מטבוליזם של חיידקים ובעלי תכונות בקטריוסטטיות. חוצים היטב שליה. לרוב נמצאים בשימוש בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. מתחרים עם בילירובין על אתרי הקשירה באלבומין, ועל כן, בשימוש בסמוך ללידה, עלולים להגביר את הסיכוי להיפרבילירובינמיה בילוד. אינם גורמים לעליה בשכיחות מומים מולדים, מעבר לסיכוי הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר האנזים G6PD, תתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''טרימטופרים''' – Trimethoprim – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפמטוקסזול (Resprim) מגיע לריכוז גבוה בכליות ועל כן יעיל לטיפול בדלקות בדרכי השתן. נוגד חומצה פולית בחיידקים, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. על כן, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון בהיריון מומלץ מתן תוספת של חומצה פולית, אך עם זאת, בשימוש במינונים מקובלים, אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''קווינולונים''' – Quinolones – מעבכבי האנזים DNA gyrase בחיידקים. בעלי פעילות בקטריצידית במינונים מקובלים, ובמינונים גבוהים יותר גם בעלי פעילות בקטריוסטטית על ידי עיכוב יצור חלבונים ו-RNA חיידקיים. קווינולונים חוצים את השילייה ונמצאים במי השפיר בריכוזים נמוכים. תרופות מקבוצה זו נקשרות לרקמות סחוס ועצם, בייחוד לסחוס לא בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון לא נקשר לעליה בשכיחות מומים מולדים, מעבר לסיכון הבסיסי, עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הראו פגיעה בסחוס, בייחוד בכלבים. מאידך, מספר מחקרים על מתן קווינולונים לנשים הרות לא הראו עלייה בשכיחות המומים בעובר. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהיריון, בעיקר במקרים של זיהומים מסובכים עמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש בציפרופלוקסצין (ciprofloxacin) ונורפלוקסצין (norfloxacin) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על סקירה סונוגרפית מפורטת לעובר.
* '''מקרודנטין''' – (Nitrofurantoin) – תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהיריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר הוא נמוך, והמעבר השלייתי הוא נמוך. התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי ניטרופורנטואין עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים חסרי האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד, לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''אמינוגליקוזידים''' – Aminoglycosides – מעכבי יצור חלבונים בחיידקים גרם שליליים ובעלי פעילות בקטריצידית. חוצים בקלות את השילייה במתן לתוך הוריד. הספיגה דרך הפה לעומת זאת היא מינימלית. חרשות מולדת תוארה בחשיפה ל-streptomycin ו-kanamycin, אך נדירה יותר בשימוש ב-gentamycin. במטה-אנליזה שנערכה בנושא, לא נמצא קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר כמו דלקת באגן הכלייה (פיאלונפריטיס). בשימוש במינונים גבוהים, יש לנטר תפקודי כליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. תכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים במידת הצורך בשל הספיגה המינימלית בדרכי מתן אלו.
* '''פלג'יל''' – Metronidazole{{כ}} (Flagyl) – תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או תוך ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה סיסטמית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעליה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''β blockers''' – קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון, ביניהן Atenolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, propranolol. חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים לגבי השפעת השימוש ב-atenolol הראו עיכוב משמעותי בגדילה (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע באם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור באם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמו או בעקבות הפרעה אימהית בסיסית. בנוסף, מצב של pre eclampsia גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני β בילוד שעלולה לגרום לירידה בדופק הילוד, לתת לחץ דם ולהיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול בתרופות אלו 24-48 שעות לפני הלידה, וזאת משום שהסימפטומים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות לידוע הצוות הרפואי – גניקולוג, מיילדת ורופא ילדים, לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. לסיכום – metoprolol, labetalol ו-propranolol הינן תרופות בטוחות לשימוש בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''Hydralazine''' – תרופה וזודילטטורית המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון במשך מעל ארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב שליה, כאשר רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט על שימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההיריון, אך ממספר מחקרים שבחנו את השפעת החשיפה בשליש הראשון ההיריון – אין הוכחות להשפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את ההשפעה על האם והעובר בטיפול ביתר לחץ דם בהריון עם הידרלזין בהשוואה לניפדיפין או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון, העלה תוצאות לא חד משמעיות, אך עולה מהן כי הידרלזין אינה תרופה הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – Ca channel blockers - מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, Nifedipine (Pressolat) ו-Verapamil הן הבדוקות ביותר. ניפדיפין משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית וכטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל Amlodipine, Diltiazem ואחרות, קיים מידע מועט בלבד בשימוש בשליש הראשון בהיריון. תהליך האמבריוגנזה הוא תלוי סידן ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגום בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, משמשות תרופות אלו כקו שני לטיפול. בחשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות על ילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או בירור חודרני.
* '''ACE Inhibitors'''{{כ}} - Angiotensin converting enzyme inhibitors מעכבים הפיכת אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו השפעת שימוש בתרופות מקבוצה זו בשליש הראשון להיריון לא הראו עליה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי Captopril ו-Enalapril{{כ}} (Schaefer). מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עליה בשכיחות מומים בלב, בעין, ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאימותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולי בכיליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. היפופלזיה של עצמות הגולגולת נצפתה גם כן ויתכן כי זו נגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי מופיע בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה ביצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. בגין זאת, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההיריון למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. בחשיפה לתרופה בשליש הראשון – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת. הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני. במקרי חשיפה רצוי לעקוב אחר כמות מי השפיר, ולבצע סקירת מערכות מדוקדקת.
* '''Angiotensin II receptor antagonists''' – תרופות מקבוצה זו כדוגמת Losartan (Ocsaar), Candesartan (Atacand) , מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1 ומעכבים בכך את יצירת אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם, וטיפול במקרים של סוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו בשימוש במעכבי ACE - מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת – בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההיריון. בחשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש שני או שלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''Clonidine''' – חסם לקולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעליה בשכיחות מומים מולדים בשימוש במהלך השליש הראשון להיריון (Briggs 2005). מחקר שבדק ילדים בני 6 שנים שאימותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון מצא הפרעות התנהגות והיפראקטיביות יותר מאשר בקרב קבוצת הביקורת. מאידך קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.

==תרופות נוגדות דיכאון==

;קבוצת ה-SSRI’s{{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
התרופות האנטי-דיכאוניות מקבוצת ה-SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) נמצאות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות בהתנהגות ובמצב הרוח. ישנם נתונים על כך כי בצפון אמריקה % 16-20 מהנשים בגיל הפוריות נוטלות תרופות אנטי דיכאוניות.{{הערה|שם=הערה1}}

התרופות השייכות לקבוצת התרופות SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) הינן תרופות נוגדות דיכאון המעכבות באופן סלקטיבי קליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה סינאפטי שבעצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך קיימת עלייה בריכוז הסרוטונין בסינפסה.

הסרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמינים והינו בעל תפקידים רבים, בין השאר קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית, ויסות חום הגוף. הסרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי.

התרופות מקבוצת ה-SSRI’s יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו קוטבית (מאניה דיפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית OCD, והפרעות אכילה (בולמיה).

תרופות אלו נחשבות לתרופות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית אינה מומלצת ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי על רקע השימוש ב-SSRI’s מתונות יחסית ועוברות בדרך כלל לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעות בשינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני.

יש חשיבות רבה לטפל בנשים בהריון הסובלות מדיכאון על מנת למנוע החמרה בסימפטומים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון וכן על מידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש בפלואוקסטין (Prozac) הראה כי לא הייתה עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות אשר נחשפו לתרופה במהלך ההיריון [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8] מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הראו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. אולם, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוקסטין במהלך הטרימסטר הראשון והופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול החלפת פרוקסטין בתרופה אנטי-דיכאונית אחרת בהריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא מצאו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון לבין הופעת מומי לב בעובר, כולל 2 פרסומים אשר הופיעו בחדש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

קיימת מחלוקת בספרות הרפואית האם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות, או לידת תינוקות במשקל נמוך והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים אצל הילוד מיד לאחר הלידה.

לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" ביילודים שאמותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההיריון, בעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

מחקרים אפידמיולוגים אחרונים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ולכן ההמלצה הרווחת בספרות היא כי נשים אינן צריכות להפסיק ליטול אותן כאשר הן בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

סקר שנערך בקרב רוקחים בצרפת הראה שנשים בהריון חיפשו מידע על תרופות יותר מאשר מטופלים אחרים. ב-57% מהמקרים, הרוקחים המליצו על הפסקת הטיפול התרופתי, וזאת מחוסר ידע מספיק בנושא.{{הערה|שם=הערה2|Pellerin P, Elefant E.Medication and pregnancy counseling, an incomfortable role for the retail pharmacists. Ann Phar Fr 2004;62(4):253-9.}}

הפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההיריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות לא רצויות אצל האישה ולכן, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות כאשר מאבחנים הריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם בדיכאון, אשר איננה נוטלת תרופות, על היילוד.

נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון הינם בעלי רמת פעילות נמוכה, טונוס התנועה מדוכא, הם פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, עליה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} הציון של תינוקות לאימהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות, נמוך בסקאלות מנטליות ומוטוריות בהשוואה לתינוקות לאימהות לא דיכאוניות. קיים עיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים בקרב תינוקות אלו.{{הערה|שם=הערה4}}

מחקר פרוספקטיבי בנשים הרות שנטלו fluoxetineמצא כי חשיפה בטרימסטר השלישי, העלתה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, עליה במספר המקרים של פגות, ירידה במשקל לידה ו-Poor neonatal adaptation : עצבנות, התרגשות, היפרבילירובינמיה, היפותרמיה, טונוס נמוך, מצוקה נשימתית, חוסר בכי או בכי חלש.{{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בדקו את ההתפתחות הנוירולוגית בילדים שנחשפו ל-fluoxetine{{כ}} (Prozac) והשוו ילדים אלו לילדים אשר נחשפו ל-TCA{{כ}} (tricyclic antidepressant) ולקבוצת ביקורת שלא נחשפו לתרופות במהלך ההריון, ולא נמצאו הבדלים ב: IQ, ערנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או בעיות התנהגותיות, בין הקבוצות השונות.{{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בדקו את הבעות הפנים ותגובה קרדיאלית אוטונומית בתינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההיריון. להלן התרופות אליהן נחשפו התינוקות: Fluoxetine (n=7), paroxetine (n=11), sertraline (n=4). 16 מתוך 22 התינוקות נחשפו ל-clonazepam ו-SSRI במקביל. ליילודים היו רמות תרופה בפלסמה שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. קבוצת הביקורת כללה 23 תינוקות שלא נחשפו לתרופות בהריון. התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s או ל-SSRI’s + clonazepam היו עם פחות הבעות פנים ועם קצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. ההסבר של מחברי המאמר היה כי מדובר, קרוב לודאי, בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות, אשר עדיין קיימות ביילוד, או שינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' במחקר פרוספקטיבי, לגבי השפעת SSRI’s שנטלה האם במהלך ההריון על היילוד, הראו כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים, עם משקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על פעילות מוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. המדגם כלל 17 יילודים שנחשפו ל- SSRI’s ו-17 שלא נחשפו ל-SSRI’s (קבוצת הביקורת). החשיפה ל-SSRI’s נקבעה על סמך רישומים רפואיים ודיווח של האימהות. התנהגות, חרדה ורעד נבדקו במהלך השעה שבין ההאכלות.{{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו אצל הילודים אשר נחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3 מתוארות בשם PNA – Poor Neonatal Adaptation והן כוללות:
* סינדרום גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חסר בכי

קיים ויכוח האם הסימנים ביילודים הם כתוצאה מגמילה, קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מ-SSRI’s, או כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון,{{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או שילוב של שניהם.{{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שיש מעבר ברחם דרך השליה של SSRI’s, הרמות בפלסמה של התינוקות בלידה אינן תואמות לסימנים של היילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו רמות של התרופה בסרום ב-46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s וגילו, כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי Neonatal Adaptation Poor לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במחקר מטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם, סביר יותר שיהיו עם משקל לידה נמוך –Low Birth Weight{{כ}} – (LBW) ויעברו ל-NICU{{כ}} (Neonatal Intensive Care Unit) לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון, אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז ב-NICU ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

השכיחות של PNA בהקשר לשימוש ב – SSRI's בהריון לא ידועה, וכן אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית.

הסיכון באי קבלת טיפול אנטי דיכאוני מתאים בטרימסטר ה-3 כאשר הומלץ עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק ולכן, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים טיפול פרמקולוגי מתאים.
אין אחידות לגבי צורת המעקב אחר הילוד לאחר הלידה.

יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין יחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, מעקב אחר רמות גלוקוז בדם, מעקב אחר חום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA: סינדרום גמילה, רעד גס, פרכוסים, היפוגליקמיה, מצוקה נשימתית, שוני בתגובה לכאב חריף. אם מתגלים סימנים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-12T11:10:55Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים בלבד==

* '''[[Morphine]] (מורפין]''' - אינה תרופה טרטוגנית, אף כי היא עוברת בקלות את השלייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. לעומת זאת, שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעתים אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי והיפוטוניה בילוד. לסיכום, השימוש במורפין לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[Rokacet]] {{כ}} (Codeine) {{כ}} (רוקסט;קודאין)''' - קיימת בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לשיכוך כאבים. בתכשיר מבודד משמשת לדיכוי שיעול. קודאין אינה טרטוגנית, אך יש לזכור שהיא עלולה לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בה במינון גבוה או כתחליף להרואין. כמו כן, צריכת קודאין במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ולתסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[Dolestine]] {{כ}} (Pethidine) {{כ}} (דולסטין;פטידין) - התרופה עוברת בקלות ובמהירות את השליה, אך אינה טרטוגנית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, היפוטוניה ודופק איטי בילוד. פגים מצויים בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[Tramadex]] {{כ}} (Tramadol) {{כ}} (טרמדקס;טרמדול) - תרופה זו היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה רעילה על העובר. לעומת זאת, שימוש סביב הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימתי בילוד - אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים. כ– 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות והקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר - כי אם למשך כל היום, ולעיתים אף מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[Pramin]] {{כ}} (Metoclopramide) {{כ}} (פרמין;מטוקלופרמיד) – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, החוסמות את הקולטנים לדופמין. אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא תסמינים אקסטראפירמידליים. התרופה נספגת היטב במתן פומי, עוברת את השליה ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה רעילה על העובר.
* '''[[Phenergan]] {{כ}} (Promethazine) {{כ}} (פנרגן;פרומטזין) - משתייכת למשפחת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת לטיפול במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסייה בשימוש בתרופה זו.
* '''[[Zofran]] {{כ}} (Ondansetron) {{כ}} (זופרן;אונדנסטרון) – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כימותרפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות שפורסמו אודות שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''
[[Doxylamine]]'''{{כ}} (Unisom) – עד ראשית שנות השמונים, נעשה שימוש נרחב במדינות רבות בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילמין וויטמין B6 . בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 שמצאו קשר בין השימוש בתרופה לעליה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר להגברה בשכיחות המומים הללו. כיום, משווק תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים דוקסילמין – תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטיהיסטמינים''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון – חסמי הקולטן ל-H1. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[רניטידין]]''' – Ranitidine{{כ}} (Zantac) – תרופה המשתייכת לקבוצת חסמי הקולטן ל-H2 הפועלים ברירית הקיבה. נספגת היטב וחוצה בקלות שליה. מבין חסמי H2, הניסיון הרב ביותר קיים עם רניטידין ואחריה סימטידין (Cimetidine). מחקר פרוספקטיבי גדול של ENTIS (European network of teratology information services) שסקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2 אישש מידע קודם שהשימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים, מעבר לסיכון הבסיסי. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין בשלבי היריון מאוחרים, ולא ניצפו השפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''Proton pump inhibitors''' – [[אומפרזול]] (Omeprazol) הוא הנחקר ביותר מקרב קבוצה זו. מחקרים רבים כולל מחקר עדכני שבוצע ע"י ENTIS הראו ששימוש באומפרזול אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים, מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו כדוגמת lansoprazole, rabeprazol מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''פניצילינים''' – Penicillins – שייכים לקבוצת הבטא לקטאמים, ובעלי תכונות בקטריצידיות. לעיתים ניתנים בשילוב עם מעכבי בטא לקטמאז כדוגמת חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). פניצילינים חוצים את השליה, אך אינם טרטוגניים או אמבריוטוקסיים. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון . זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. שילוב של אמוקסיצילין (מוקסיפן) עם חומצה קלבולונית (אוגמנטין) נחשב כבטוח בהריון.
* '''צפלוספורינים''' – Cephalosporins – משתייכים אף הם לקבוצת הבטא לקטאמים, אך נבדלים מפניצילינים מבחינת תכונות פרמקוקינטיות ואנטיבקטריאליות. נחלקים לפי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהם לדור ראשון עד רביעי. צפלוספורינים חוצים שליה בקלות, אך אינם טרטוגניים או אמבריוטוקסיים.
* '''קרבפנמים''' – Carbapenems – קבוצת אנטיביוטיקות סינטטיות המשתייכות לבטא לקטאמים הכוללת את imipenem, meropenem, aztreonam. אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''מקרולידים''' – Macrolides – מעכבים יצור חלבונים בחיידקים ובעלי תכונות בקטריוסטטיות. אריתרומיצין (erythromycin) היא הותיקה מביניהם, ובין המקרולידים החדשים נמצאים azithromycin, clarithromycin, roxithromycin. אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ואפקטיבית בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה מבין המקרולידים בהריון. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעליה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''קלינדמיצין''' – clindamycin – אין עדות להשפעה טרטוגנית או אמבריוטוקסית, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis, גם לאחר שימוש לדני, ועל כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או בירור נוסף.
* '''טטרציקלינים''' – Tetracyclines – חוצים את השליה ונקשרים בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להיריון, נקשרים הטטרציקלינים בחוזקה לשיניים מתפתחות ומבנים גרמיים וגורמים לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ועיכוב בצמיחת העצם. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח ואינו גורם לעליה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש כזה אינו אינדיקציה להפסקת הריון או בירור חודרני אחר.
* '''סולפונמידים''' – Sulfonamides - מעכבי מטבוליזם של חיידקים ובעלי תכונות בקטריוסטטיות. חוצים היטב שליה. לרוב נמצאים בשימוש בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. מתחרים עם בילירובין על אתרי הקשירה באלבומין, ועל כן, בשימוש בסמוך ללידה, עלולים להגביר את הסיכוי להיפרבילירובינמיה בילוד. אינם גורמים לעליה בשכיחות מומים מולדים, מעבר לסיכוי הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר האנזים G6PD, תתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''טרימטופרים''' – Trimethoprim – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפמטוקסזול (Resprim) מגיע לריכוז גבוה בכליות ועל כן יעיל לטיפול בדלקות בדרכי השתן. נוגד חומצה פולית בחיידקים, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. על כן, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון בהיריון מומלץ מתן תוספת של חומצה פולית, אך עם זאת, בשימוש במינונים מקובלים, אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''קווינולונים''' – Quinolones – מעבכבי האנזים DNA gyrase בחיידקים. בעלי פעילות בקטריצידית במינונים מקובלים, ובמינונים גבוהים יותר גם בעלי פעילות בקטריוסטטית על ידי עיכוב יצור חלבונים ו-RNA חיידקיים. קווינולונים חוצים את השילייה ונמצאים במי השפיר בריכוזים נמוכים. תרופות מקבוצה זו נקשרות לרקמות סחוס ועצם, בייחוד לסחוס לא בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון לא נקשר לעליה בשכיחות מומים מולדים, מעבר לסיכון הבסיסי, עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הראו פגיעה בסחוס, בייחוד בכלבים. מאידך, מספר מחקרים על מתן קווינולונים לנשים הרות לא הראו עלייה בשכיחות המומים בעובר. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהיריון, בעיקר במקרים של זיהומים מסובכים עמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש בציפרופלוקסצין (ciprofloxacin) ונורפלוקסצין (norfloxacin) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על סקירה סונוגרפית מפורטת לעובר.
* '''מקרודנטין''' – (Nitrofurantoin) – תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהיריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר הוא נמוך, והמעבר השלייתי הוא נמוך. התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי ניטרופורנטואין עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים חסרי האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד, לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''אמינוגליקוזידים''' – Aminoglycosides – מעכבי יצור חלבונים בחיידקים גרם שליליים ובעלי פעילות בקטריצידית. חוצים בקלות את השילייה במתן לתוך הוריד. הספיגה דרך הפה לעומת זאת היא מינימלית. חרשות מולדת תוארה בחשיפה ל-streptomycin ו-kanamycin, אך נדירה יותר בשימוש ב-gentamycin. במטה-אנליזה שנערכה בנושא, לא נמצא קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר כמו דלקת באגן הכלייה (פיאלונפריטיס). בשימוש במינונים גבוהים, יש לנטר תפקודי כליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. תכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים במידת הצורך בשל הספיגה המינימלית בדרכי מתן אלו.
* '''פלג'יל''' – Metronidazole{{כ}} (Flagyl) – תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או תוך ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה סיסטמית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעליה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''β blockers''' – קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון, ביניהן Atenolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, propranolol. חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים לגבי השפעת השימוש ב-atenolol הראו עיכוב משמעותי בגדילה (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע באם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור באם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמו או בעקבות הפרעה אימהית בסיסית. בנוסף, מצב של pre eclampsia גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני β בילוד שעלולה לגרום לירידה בדופק הילוד, לתת לחץ דם ולהיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול בתרופות אלו 24-48 שעות לפני הלידה, וזאת משום שהסימפטומים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות לידוע הצוות הרפואי – גניקולוג, מיילדת ורופא ילדים, לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. לסיכום – metoprolol, labetalol ו-propranolol הינן תרופות בטוחות לשימוש בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''Hydralazine''' – תרופה וזודילטטורית המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון במשך מעל ארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב שליה, כאשר רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט על שימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההיריון, אך ממספר מחקרים שבחנו את השפעת החשיפה בשליש הראשון ההיריון – אין הוכחות להשפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את ההשפעה על האם והעובר בטיפול ביתר לחץ דם בהריון עם הידרלזין בהשוואה לניפדיפין או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון, העלה תוצאות לא חד משמעיות, אך עולה מהן כי הידרלזין אינה תרופה הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – Ca channel blockers - מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, Nifedipine (Pressolat) ו-Verapamil הן הבדוקות ביותר. ניפדיפין משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית וכטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל Amlodipine, Diltiazem ואחרות, קיים מידע מועט בלבד בשימוש בשליש הראשון בהיריון. תהליך האמבריוגנזה הוא תלוי סידן ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגום בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, משמשות תרופות אלו כקו שני לטיפול. בחשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות על ילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או בירור חודרני.
* '''ACE Inhibitors'''{{כ}} - Angiotensin converting enzyme inhibitors מעכבים הפיכת אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו השפעת שימוש בתרופות מקבוצה זו בשליש הראשון להיריון לא הראו עליה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי Captopril ו-Enalapril{{כ}} (Schaefer). מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עליה בשכיחות מומים בלב, בעין, ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאימותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולי בכיליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. היפופלזיה של עצמות הגולגולת נצפתה גם כן ויתכן כי זו נגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי מופיע בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה ביצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. בגין זאת, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההיריון למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. בחשיפה לתרופה בשליש הראשון – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת. הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני. במקרי חשיפה רצוי לעקוב אחר כמות מי השפיר, ולבצע סקירת מערכות מדוקדקת.
* '''Angiotensin II receptor antagonists''' – תרופות מקבוצה זו כדוגמת Losartan (Ocsaar), Candesartan (Atacand) , מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1 ומעכבים בכך את יצירת אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם, וטיפול במקרים של סוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו בשימוש במעכבי ACE - מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת – בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההיריון. בחשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש שני או שלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''Clonidine''' – חסם לקולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעליה בשכיחות מומים מולדים בשימוש במהלך השליש הראשון להיריון (Briggs 2005). מחקר שבדק ילדים בני 6 שנים שאימותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון מצא הפרעות התנהגות והיפראקטיביות יותר מאשר בקרב קבוצת הביקורת. מאידך קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.

==תרופות נוגדות דיכאון==

;קבוצת ה-SSRI’s{{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
התרופות האנטי-דיכאוניות מקבוצת ה-SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) נמצאות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות בהתנהגות ובמצב הרוח. ישנם נתונים על כך כי בצפון אמריקה % 16-20 מהנשים בגיל הפוריות נוטלות תרופות אנטי דיכאוניות.{{הערה|שם=הערה1}}

התרופות השייכות לקבוצת התרופות SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) הינן תרופות נוגדות דיכאון המעכבות באופן סלקטיבי קליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה סינאפטי שבעצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך קיימת עלייה בריכוז הסרוטונין בסינפסה.

הסרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמינים והינו בעל תפקידים רבים, בין השאר קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית, ויסות חום הגוף. הסרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי.

התרופות מקבוצת ה-SSRI’s יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו קוטבית (מאניה דיפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית OCD, והפרעות אכילה (בולמיה).

תרופות אלו נחשבות לתרופות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית אינה מומלצת ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי על רקע השימוש ב-SSRI’s מתונות יחסית ועוברות בדרך כלל לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעות בשינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני.

יש חשיבות רבה לטפל בנשים בהריון הסובלות מדיכאון על מנת למנוע החמרה בסימפטומים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון וכן על מידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש בפלואוקסטין (Prozac) הראה כי לא הייתה עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות אשר נחשפו לתרופה במהלך ההיריון [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8] מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הראו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. אולם, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוקסטין במהלך הטרימסטר הראשון והופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול החלפת פרוקסטין בתרופה אנטי-דיכאונית אחרת בהריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא מצאו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון לבין הופעת מומי לב בעובר, כולל 2 פרסומים אשר הופיעו בחדש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

קיימת מחלוקת בספרות הרפואית האם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות, או לידת תינוקות במשקל נמוך והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים אצל הילוד מיד לאחר הלידה.

לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" ביילודים שאמותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההיריון, בעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

מחקרים אפידמיולוגים אחרונים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ולכן ההמלצה הרווחת בספרות היא כי נשים אינן צריכות להפסיק ליטול אותן כאשר הן בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

סקר שנערך בקרב רוקחים בצרפת הראה שנשים בהריון חיפשו מידע על תרופות יותר מאשר מטופלים אחרים. ב-57% מהמקרים, הרוקחים המליצו על הפסקת הטיפול התרופתי, וזאת מחוסר ידע מספיק בנושא.{{הערה|שם=הערה2|Pellerin P, Elefant E.Medication and pregnancy counseling, an incomfortable role for the retail pharmacists. Ann Phar Fr 2004;62(4):253-9.}}

הפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההיריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות לא רצויות אצל האישה ולכן, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות כאשר מאבחנים הריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם בדיכאון, אשר איננה נוטלת תרופות, על היילוד.

נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון הינם בעלי רמת פעילות נמוכה, טונוס התנועה מדוכא, הם פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, עליה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} הציון של תינוקות לאימהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות, נמוך בסקאלות מנטליות ומוטוריות בהשוואה לתינוקות לאימהות לא דיכאוניות. קיים עיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים בקרב תינוקות אלו.{{הערה|שם=הערה4}}

מחקר פרוספקטיבי בנשים הרות שנטלו fluoxetineמצא כי חשיפה בטרימסטר השלישי, העלתה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, עליה במספר המקרים של פגות, ירידה במשקל לידה ו-Poor neonatal adaptation : עצבנות, התרגשות, היפרבילירובינמיה, היפותרמיה, טונוס נמוך, מצוקה נשימתית, חוסר בכי או בכי חלש.{{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בדקו את ההתפתחות הנוירולוגית בילדים שנחשפו ל-fluoxetine{{כ}} (Prozac) והשוו ילדים אלו לילדים אשר נחשפו ל-TCA{{כ}} (tricyclic antidepressant) ולקבוצת ביקורת שלא נחשפו לתרופות במהלך ההריון, ולא נמצאו הבדלים ב: IQ, ערנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או בעיות התנהגותיות, בין הקבוצות השונות.{{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בדקו את הבעות הפנים ותגובה קרדיאלית אוטונומית בתינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההיריון. להלן התרופות אליהן נחשפו התינוקות: Fluoxetine (n=7), paroxetine (n=11), sertraline (n=4). 16 מתוך 22 התינוקות נחשפו ל-clonazepam ו-SSRI במקביל. ליילודים היו רמות תרופה בפלסמה שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. קבוצת הביקורת כללה 23 תינוקות שלא נחשפו לתרופות בהריון. התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s או ל-SSRI’s + clonazepam היו עם פחות הבעות פנים ועם קצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. ההסבר של מחברי המאמר היה כי מדובר, קרוב לודאי, בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות, אשר עדיין קיימות ביילוד, או שינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' במחקר פרוספקטיבי, לגבי השפעת SSRI’s שנטלה האם במהלך ההריון על היילוד, הראו כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים, עם משקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על פעילות מוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. המדגם כלל 17 יילודים שנחשפו ל- SSRI’s ו-17 שלא נחשפו ל-SSRI’s (קבוצת הביקורת). החשיפה ל-SSRI’s נקבעה על סמך רישומים רפואיים ודיווח של האימהות. התנהגות, חרדה ורעד נבדקו במהלך השעה שבין ההאכלות.{{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו אצל הילודים אשר נחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3 מתוארות בשם PNA – Poor Neonatal Adaptation והן כוללות:
* סינדרום גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חסר בכי

קיים ויכוח האם הסימנים ביילודים הם כתוצאה מגמילה, קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מ-SSRI’s, או כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון,{{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או שילוב של שניהם.{{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שיש מעבר ברחם דרך השליה של SSRI’s, הרמות בפלסמה של התינוקות בלידה אינן תואמות לסימנים של היילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו רמות של התרופה בסרום ב-46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s וגילו, כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי Neonatal Adaptation Poor לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במחקר מטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם, סביר יותר שיהיו עם משקל לידה נמוך –Low Birth Weight{{כ}} – (LBW) ויעברו ל-NICU{{כ}} (Neonatal Intensive Care Unit) לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון, אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז ב-NICU ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

השכיחות של PNA בהקשר לשימוש ב – SSRI's בהריון לא ידועה, וכן אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית.

הסיכון באי קבלת טיפול אנטי דיכאוני מתאים בטרימסטר ה-3 כאשר הומלץ עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק ולכן, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים טיפול פרמקולוגי מתאים.
אין אחידות לגבי צורת המעקב אחר הילוד לאחר הלידה.

יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין יחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, מעקב אחר רמות גלוקוז בדם, מעקב אחר חום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA: סינדרום גמילה, רעד גס, פרכוסים, היפוגליקמיה, מצוקה נשימתית, שוני בתגובה לכאב חריף. אם מתגלים סימנים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-12T10:56:05Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים==

* '''[[Morphine]] (מורפין]''' - אינה תרופה טרטוגנית, אף כי היא עוברת בקלות את השלייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. לעומת זאת, שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעתים אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי והיפוטוניה בילוד. לסיכום, השימוש במורפין לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[Rokacet]] {{כ}} (Codeine) {{כ}} (רוקסט;קודאין)''' - קיימת בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לשיכוך כאבים. בתכשיר מבודד משמשת לדיכוי שיעול. קודאין אינה טרטוגנית, אך יש לזכור שהיא עלולה לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בה במינון גבוה או כתחליף להרואין. כמו כן, צריכת קודאין במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ולתסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[Dolestine]] {{כ}} (Pethidine) {{כ}} (דולסטין;פטידין) - התרופה עוברת בקלות ובמהירות את השליה, אך אינה טרטוגנית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לתסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף לפרכוסים בילוד. כמו כן, מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, היפוטוניה ודופק איטי בילוד. פגים מצויים בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[Tramadex]] {{כ}} (Tramadol) {{כ}} (טרמדקס;טרמדול) - תרופה זו היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה רעילה על העובר. לעומת זאת, שימוש סביב הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימתי בילוד - אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים להריון. כ – 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות הקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר, כי אם למשך כל היום, ולעיתים מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[פרמין]]''' – Metoclopramide{{כ}} (Pramin) – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, חוסמת קולטנים לדופמין. כתופעת לוואי, עלולה לגרום לסימפטומים אקסטראפירמידליים. נספגת היטב במתן פומי ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה טוקסית על העובר.
* '''[[פנרגן]]''' – Promethazine (Phenergan) – משתייכת לקבוצת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים, מעבר לסיכון הבסיסי, בשימוש בתרופה זו.
* '''[[זופרן]]''' – Ondansetron{{כ}} (Zofran) – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כמותראפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות אשר פורסמו על שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''[[Doxylamine]]'''{{כ}} (Unisom) – עד ראשית שנות השמונים, נעשה שימוש נרחב במדינות רבות בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילמין וויטמין B6 . בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 שמצאו קשר בין השימוש בתרופה לעליה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר להגברה בשכיחות המומים הללו. כיום, משווק תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים דוקסילמין – תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטיהיסטמינים''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון – חסמי הקולטן ל-H1. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[רניטידין]]''' – Ranitidine{{כ}} (Zantac) – תרופה המשתייכת לקבוצת חסמי הקולטן ל-H2 הפועלים ברירית הקיבה. נספגת היטב וחוצה בקלות שליה. מבין חסמי H2, הניסיון הרב ביותר קיים עם רניטידין ואחריה סימטידין (Cimetidine). מחקר פרוספקטיבי גדול של ENTIS (European network of teratology information services) שסקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2 אישש מידע קודם שהשימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים, מעבר לסיכון הבסיסי. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין בשלבי היריון מאוחרים, ולא ניצפו השפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''Proton pump inhibitors''' – [[אומפרזול]] (Omeprazol) הוא הנחקר ביותר מקרב קבוצה זו. מחקרים רבים כולל מחקר עדכני שבוצע ע"י ENTIS הראו ששימוש באומפרזול אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים, מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו כדוגמת lansoprazole, rabeprazol מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''פניצילינים''' – Penicillins – שייכים לקבוצת הבטא לקטאמים, ובעלי תכונות בקטריצידיות. לעיתים ניתנים בשילוב עם מעכבי בטא לקטמאז כדוגמת חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). פניצילינים חוצים את השליה, אך אינם טרטוגניים או אמבריוטוקסיים. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון . זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. שילוב של אמוקסיצילין (מוקסיפן) עם חומצה קלבולונית (אוגמנטין) נחשב כבטוח בהריון.
* '''צפלוספורינים''' – Cephalosporins – משתייכים אף הם לקבוצת הבטא לקטאמים, אך נבדלים מפניצילינים מבחינת תכונות פרמקוקינטיות ואנטיבקטריאליות. נחלקים לפי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהם לדור ראשון עד רביעי. צפלוספורינים חוצים שליה בקלות, אך אינם טרטוגניים או אמבריוטוקסיים.
* '''קרבפנמים''' – Carbapenems – קבוצת אנטיביוטיקות סינטטיות המשתייכות לבטא לקטאמים הכוללת את imipenem, meropenem, aztreonam. אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''מקרולידים''' – Macrolides – מעכבים יצור חלבונים בחיידקים ובעלי תכונות בקטריוסטטיות. אריתרומיצין (erythromycin) היא הותיקה מביניהם, ובין המקרולידים החדשים נמצאים azithromycin, clarithromycin, roxithromycin. אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ואפקטיבית בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה מבין המקרולידים בהריון. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעליה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''קלינדמיצין''' – clindamycin – אין עדות להשפעה טרטוגנית או אמבריוטוקסית, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis, גם לאחר שימוש לדני, ועל כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או בירור נוסף.
* '''טטרציקלינים''' – Tetracyclines – חוצים את השליה ונקשרים בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להיריון, נקשרים הטטרציקלינים בחוזקה לשיניים מתפתחות ומבנים גרמיים וגורמים לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ועיכוב בצמיחת העצם. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח ואינו גורם לעליה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש כזה אינו אינדיקציה להפסקת הריון או בירור חודרני אחר.
* '''סולפונמידים''' – Sulfonamides - מעכבי מטבוליזם של חיידקים ובעלי תכונות בקטריוסטטיות. חוצים היטב שליה. לרוב נמצאים בשימוש בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. מתחרים עם בילירובין על אתרי הקשירה באלבומין, ועל כן, בשימוש בסמוך ללידה, עלולים להגביר את הסיכוי להיפרבילירובינמיה בילוד. אינם גורמים לעליה בשכיחות מומים מולדים, מעבר לסיכוי הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר האנזים G6PD, תתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''טרימטופרים''' – Trimethoprim – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפמטוקסזול (Resprim) מגיע לריכוז גבוה בכליות ועל כן יעיל לטיפול בדלקות בדרכי השתן. נוגד חומצה פולית בחיידקים, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. על כן, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון בהיריון מומלץ מתן תוספת של חומצה פולית, אך עם זאת, בשימוש במינונים מקובלים, אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''קווינולונים''' – Quinolones – מעבכבי האנזים DNA gyrase בחיידקים. בעלי פעילות בקטריצידית במינונים מקובלים, ובמינונים גבוהים יותר גם בעלי פעילות בקטריוסטטית על ידי עיכוב יצור חלבונים ו-RNA חיידקיים. קווינולונים חוצים את השילייה ונמצאים במי השפיר בריכוזים נמוכים. תרופות מקבוצה זו נקשרות לרקמות סחוס ועצם, בייחוד לסחוס לא בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון לא נקשר לעליה בשכיחות מומים מולדים, מעבר לסיכון הבסיסי, עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הראו פגיעה בסחוס, בייחוד בכלבים. מאידך, מספר מחקרים על מתן קווינולונים לנשים הרות לא הראו עלייה בשכיחות המומים בעובר. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהיריון, בעיקר במקרים של זיהומים מסובכים עמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש בציפרופלוקסצין (ciprofloxacin) ונורפלוקסצין (norfloxacin) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על סקירה סונוגרפית מפורטת לעובר.
* '''מקרודנטין''' – (Nitrofurantoin) – תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהיריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר הוא נמוך, והמעבר השלייתי הוא נמוך. התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי ניטרופורנטואין עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים חסרי האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד, לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''אמינוגליקוזידים''' – Aminoglycosides – מעכבי יצור חלבונים בחיידקים גרם שליליים ובעלי פעילות בקטריצידית. חוצים בקלות את השילייה במתן לתוך הוריד. הספיגה דרך הפה לעומת זאת היא מינימלית. חרשות מולדת תוארה בחשיפה ל-streptomycin ו-kanamycin, אך נדירה יותר בשימוש ב-gentamycin. במטה-אנליזה שנערכה בנושא, לא נמצא קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר כמו דלקת באגן הכלייה (פיאלונפריטיס). בשימוש במינונים גבוהים, יש לנטר תפקודי כליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. תכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים במידת הצורך בשל הספיגה המינימלית בדרכי מתן אלו.
* '''פלג'יל''' – Metronidazole{{כ}} (Flagyl) – תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או תוך ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה סיסטמית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעליה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''β blockers''' – קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון, ביניהן Atenolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, propranolol. חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים לגבי השפעת השימוש ב-atenolol הראו עיכוב משמעותי בגדילה (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע באם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור באם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמו או בעקבות הפרעה אימהית בסיסית. בנוסף, מצב של pre eclampsia גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני β בילוד שעלולה לגרום לירידה בדופק הילוד, לתת לחץ דם ולהיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול בתרופות אלו 24-48 שעות לפני הלידה, וזאת משום שהסימפטומים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות לידוע הצוות הרפואי – גניקולוג, מיילדת ורופא ילדים, לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. לסיכום – metoprolol, labetalol ו-propranolol הינן תרופות בטוחות לשימוש בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''Hydralazine''' – תרופה וזודילטטורית המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון במשך מעל ארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב שליה, כאשר רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט על שימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההיריון, אך ממספר מחקרים שבחנו את השפעת החשיפה בשליש הראשון ההיריון – אין הוכחות להשפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את ההשפעה על האם והעובר בטיפול ביתר לחץ דם בהריון עם הידרלזין בהשוואה לניפדיפין או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון, העלה תוצאות לא חד משמעיות, אך עולה מהן כי הידרלזין אינה תרופה הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – Ca channel blockers - מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, Nifedipine (Pressolat) ו-Verapamil הן הבדוקות ביותר. ניפדיפין משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית וכטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל Amlodipine, Diltiazem ואחרות, קיים מידע מועט בלבד בשימוש בשליש הראשון בהיריון. תהליך האמבריוגנזה הוא תלוי סידן ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגום בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, משמשות תרופות אלו כקו שני לטיפול. בחשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות על ילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או בירור חודרני.
* '''ACE Inhibitors'''{{כ}} - Angiotensin converting enzyme inhibitors מעכבים הפיכת אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו השפעת שימוש בתרופות מקבוצה זו בשליש הראשון להיריון לא הראו עליה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי Captopril ו-Enalapril{{כ}} (Schaefer). מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עליה בשכיחות מומים בלב, בעין, ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאימותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולי בכיליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. היפופלזיה של עצמות הגולגולת נצפתה גם כן ויתכן כי זו נגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי מופיע בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה ביצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. בגין זאת, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההיריון למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. בחשיפה לתרופה בשליש הראשון – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת. הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני. במקרי חשיפה רצוי לעקוב אחר כמות מי השפיר, ולבצע סקירת מערכות מדוקדקת.
* '''Angiotensin II receptor antagonists''' – תרופות מקבוצה זו כדוגמת Losartan (Ocsaar), Candesartan (Atacand) , מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1 ומעכבים בכך את יצירת אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם, וטיפול במקרים של סוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו בשימוש במעכבי ACE - מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת – בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההיריון. בחשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש שני או שלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''Clonidine''' – חסם לקולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעליה בשכיחות מומים מולדים בשימוש במהלך השליש הראשון להיריון (Briggs 2005). מחקר שבדק ילדים בני 6 שנים שאימותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון מצא הפרעות התנהגות והיפראקטיביות יותר מאשר בקרב קבוצת הביקורת. מאידך קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.

==תרופות נוגדות דיכאון==

;קבוצת ה-SSRI’s{{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
התרופות האנטי-דיכאוניות מקבוצת ה-SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) נמצאות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות בהתנהגות ובמצב הרוח. ישנם נתונים על כך כי בצפון אמריקה % 16-20 מהנשים בגיל הפוריות נוטלות תרופות אנטי דיכאוניות.{{הערה|שם=הערה1}}

התרופות השייכות לקבוצת התרופות SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) הינן תרופות נוגדות דיכאון המעכבות באופן סלקטיבי קליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה סינאפטי שבעצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך קיימת עלייה בריכוז הסרוטונין בסינפסה.

הסרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמינים והינו בעל תפקידים רבים, בין השאר קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית, ויסות חום הגוף. הסרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי.

התרופות מקבוצת ה-SSRI’s יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו קוטבית (מאניה דיפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית OCD, והפרעות אכילה (בולמיה).

תרופות אלו נחשבות לתרופות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית אינה מומלצת ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי על רקע השימוש ב-SSRI’s מתונות יחסית ועוברות בדרך כלל לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעות בשינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני.

יש חשיבות רבה לטפל בנשים בהריון הסובלות מדיכאון על מנת למנוע החמרה בסימפטומים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון וכן על מידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש בפלואוקסטין (Prozac) הראה כי לא הייתה עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות אשר נחשפו לתרופה במהלך ההיריון [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8] מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הראו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. אולם, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוקסטין במהלך הטרימסטר הראשון והופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול החלפת פרוקסטין בתרופה אנטי-דיכאונית אחרת בהריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא מצאו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון לבין הופעת מומי לב בעובר, כולל 2 פרסומים אשר הופיעו בחדש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

קיימת מחלוקת בספרות הרפואית האם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות, או לידת תינוקות במשקל נמוך והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים אצל הילוד מיד לאחר הלידה.

לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" ביילודים שאמותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההיריון, בעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

מחקרים אפידמיולוגים אחרונים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ולכן ההמלצה הרווחת בספרות היא כי נשים אינן צריכות להפסיק ליטול אותן כאשר הן בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

סקר שנערך בקרב רוקחים בצרפת הראה שנשים בהריון חיפשו מידע על תרופות יותר מאשר מטופלים אחרים. ב-57% מהמקרים, הרוקחים המליצו על הפסקת הטיפול התרופתי, וזאת מחוסר ידע מספיק בנושא.{{הערה|שם=הערה2|Pellerin P, Elefant E.Medication and pregnancy counseling, an incomfortable role for the retail pharmacists. Ann Phar Fr 2004;62(4):253-9.}}

הפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההיריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות לא רצויות אצל האישה ולכן, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות כאשר מאבחנים הריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם בדיכאון, אשר איננה נוטלת תרופות, על היילוד.

נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון הינם בעלי רמת פעילות נמוכה, טונוס התנועה מדוכא, הם פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, עליה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} הציון של תינוקות לאימהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות, נמוך בסקאלות מנטליות ומוטוריות בהשוואה לתינוקות לאימהות לא דיכאוניות. קיים עיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים בקרב תינוקות אלו.{{הערה|שם=הערה4}}

מחקר פרוספקטיבי בנשים הרות שנטלו fluoxetineמצא כי חשיפה בטרימסטר השלישי, העלתה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, עליה במספר המקרים של פגות, ירידה במשקל לידה ו-Poor neonatal adaptation : עצבנות, התרגשות, היפרבילירובינמיה, היפותרמיה, טונוס נמוך, מצוקה נשימתית, חוסר בכי או בכי חלש.{{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בדקו את ההתפתחות הנוירולוגית בילדים שנחשפו ל-fluoxetine{{כ}} (Prozac) והשוו ילדים אלו לילדים אשר נחשפו ל-TCA{{כ}} (tricyclic antidepressant) ולקבוצת ביקורת שלא נחשפו לתרופות במהלך ההריון, ולא נמצאו הבדלים ב: IQ, ערנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או בעיות התנהגותיות, בין הקבוצות השונות.{{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בדקו את הבעות הפנים ותגובה קרדיאלית אוטונומית בתינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההיריון. להלן התרופות אליהן נחשפו התינוקות: Fluoxetine (n=7), paroxetine (n=11), sertraline (n=4). 16 מתוך 22 התינוקות נחשפו ל-clonazepam ו-SSRI במקביל. ליילודים היו רמות תרופה בפלסמה שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. קבוצת הביקורת כללה 23 תינוקות שלא נחשפו לתרופות בהריון. התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s או ל-SSRI’s + clonazepam היו עם פחות הבעות פנים ועם קצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. ההסבר של מחברי המאמר היה כי מדובר, קרוב לודאי, בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות, אשר עדיין קיימות ביילוד, או שינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' במחקר פרוספקטיבי, לגבי השפעת SSRI’s שנטלה האם במהלך ההריון על היילוד, הראו כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים, עם משקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על פעילות מוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. המדגם כלל 17 יילודים שנחשפו ל- SSRI’s ו-17 שלא נחשפו ל-SSRI’s (קבוצת הביקורת). החשיפה ל-SSRI’s נקבעה על סמך רישומים רפואיים ודיווח של האימהות. התנהגות, חרדה ורעד נבדקו במהלך השעה שבין ההאכלות.{{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו אצל הילודים אשר נחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3 מתוארות בשם PNA – Poor Neonatal Adaptation והן כוללות:
* סינדרום גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חסר בכי

קיים ויכוח האם הסימנים ביילודים הם כתוצאה מגמילה, קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מ-SSRI’s, או כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון,{{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או שילוב של שניהם.{{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שיש מעבר ברחם דרך השליה של SSRI’s, הרמות בפלסמה של התינוקות בלידה אינן תואמות לסימנים של היילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו רמות של התרופה בסרום ב-46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s וגילו, כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי Neonatal Adaptation Poor לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במחקר מטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם, סביר יותר שיהיו עם משקל לידה נמוך –Low Birth Weight{{כ}} – (LBW) ויעברו ל-NICU{{כ}} (Neonatal Intensive Care Unit) לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון, אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז ב-NICU ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

השכיחות של PNA בהקשר לשימוש ב – SSRI's בהריון לא ידועה, וכן אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית.

הסיכון באי קבלת טיפול אנטי דיכאוני מתאים בטרימסטר ה-3 כאשר הומלץ עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק ולכן, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים טיפול פרמקולוגי מתאים.
אין אחידות לגבי צורת המעקב אחר הילוד לאחר הלידה.

יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין יחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, מעקב אחר רמות גלוקוז בדם, מעקב אחר חום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA: סינדרום גמילה, רעד גס, פרכוסים, היפוגליקמיה, מצוקה נשימתית, שוני בתגובה לכאב חריף. אם מתגלים סימנים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]

טיפול תרופתי בהיריון - Medication use during pregnancy

2011-06-12T10:44:27Z

קרן שחר:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול תרופתי בהריון
|שם לועזי=Medication use during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ
|אחראי הערך=
}}

נשים רבות נוטלות תרופה אחת או יותר במהלך ההריון - אם בשל מחלה חריפה המופיעה במהלך ההיריון, ואם בשל מחלה כרונית. כמו כן, נשים רבות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, תוך כדי נטילת תרופות שונות. שיעור המומים המולדים באוכלוסיה הכללית הינו 3-4%, ללא קשר למצבה הבריאותי של האישה, לגילה, או לנטילת תרופות כלשהן במהלך ההיריון.

תרופה נחשבת טרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון להיווצרות מומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי באוכלוסיה הכללית כאשר היא ניתנת בתקופה מסוימת במהלך ההריון, וכן במידה והיא גורמת לתבנית מסוימת של מומים.

ה-FDA מחלק את הסיכון לעובר בנטילת תרופות במהלך ההריון למספר קטגוריות:
* '''A''' - מחקרים מבוקרים בנשים הרות אינם מעידים על סיכון לעובר.
* '''B''' - מחקרים בחיות אינם מעידים על סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שמחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר שלא הוכח במחקרים מבוקרים בנשים הרות.
* '''C''' - מחקרים בחיות הדגימו סיכון לעובר ואין מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או שאין מחקרים בנשים הרות כלל.
* '''D''' - קיים סיכון ודאי לעובר האדם, אך ישנם מצבים אשר מצדיקים את מתן התרופה - כגון מחלות המהוות סכנה לחיים ולא ניתן לטפל בהן בתרופה אחרת.
* '''X''' - מחקרים בנשים הרות ו/או בחיות הדגימו סיכון לעובר, שרמתו גוברת על התועלת האפשרית של התרופה.

חלוקה זו של הסיכון מאומצת על ידי חברות תרופות רבות, המציינות לעיתים את הקטגוריה אליה משתייכת התרופה. לעומת זאת, חוקרים לא מעטים מסתייגים מחלוקה זו, שכן אין בה כל התייחסות למינון התרופה ולעיתוי מתן התרופה במהלך ההיריון.

;קיימים מספר גורמים המשפיעים על מעברה של תרופה דרך השליה:
# '''מידת הקישור לחלבון''' – ככל שמידת הקישור של התרופה לחלבון גבוהה יותר, חלק קטן יותר של התרופה יחצה את השליה.
# '''משקל מולקולרי''' - תרופות בעלות משקל מולקולרי בין 200-500 דלטון חוצות את השליה. תרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה (כגון הפרין) אינן חוצות את השליה בצורה משמעותית.
# '''PH של התרופה''' - תרופה בלתי מיוננת עוברת את השליה בקלות רבה יותר. כך למשל, מספר תרופות ממשפחת הקווינולונים חוצות את השליה בצורה בלתי מיוננת ומתפרקות בצד העוברי.
# '''מידת המסיסות בשומן''' – ככל שתרופה מסיסה יותר בשומן, היא תחצה בקלות רבה יותר את השליה.
# חשוב לזכור כי לשליה יש יכולת פירוק ופינוי תרופות, כמו גם לכבד העובר. בכבד העובר ניתן לזהות תהליכי מטבוליזם כבר מהשבועות הראשונים להריון.

==תרופות לשיכוך כאבים והורדת חום==

* '''[[Acamol]] {{כ}} (Paracetamol) {{כ}} (אקמול;פרצטמול)''' - תרופה זו עוברת בקלות את השליה אך אינה טרטוגנית במינונים טיפוליים. נחשבת לתרופה הבחירה להורדת חום וטיפול בכאבים בהריון.
* '''[[Aspirin]] {{כ}} (Acetylsalicilic acid) {{כ}} (אספירין;חומצה אצטילסליצילית)''' - תרופה זו מעכבת ייצור פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן ומשמשת באינדיקציות שונות. במינון נמוך (עד 150 מ"ג ליום) משמשת למניעת קרישיות. מינון זה יכול להינתן גם לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות.
# שימוש בתרופה בסמוך ללידה (מראשית השליש האחרון להריון) במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני (ductus (arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההריון עלול לגרום לתופעות בלתי רצויות באם - כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.
# שימוש באספירין במינון נמוך אינו מגביר את הסיכון לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני, ואינו משפיע על הקרישיות בעובר.
# לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להריון.
* '''תכשירים משולבים''' – אין להשתמש בתכשירים משולבים בהריון, למעט שילוב של אקמול וקודאין. עם זאת, שימוש מקרי בתכשירים אלו אינו מצדיק הפסקת הריון או ביצוע בדיקות חודרניות.
* '''Nonsteroidal anti-inflammatory drugs'''{{כ}} (NSAIDs) – קבוצה הכוללת מספר רב של תרופות, כגון [[Voltaren]] {{כ}} (Diclofenac) {{כ}} (וולטרן;דיקלופנק), [[Nurofen]] {{כ}} (Ibuprofen) {{כ}} (נורופן;איבופרופן), [[Narocin]] {{כ}} (Naproxen) {{כ}} (נרוסין;נפרוקסן) המשמשות קו-ראשון בטיפול אנטי-שגרונתי וכן לשיכוך כאבים. התוויות נוספות לשימוש כוללות צירים מוקדמים, ריבוי מי שפיר ויתר לחץ-דם הריוני. מרבית התרופות המשתייכות לקבוצה עוברות בקלות את השליה, והשפעתן העיקרית על העובר היא דרך עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינים.{{ש}}במתן במינון המקובל לפרק זמן קצר, תרופות אלו נחשבות בטוחות לשימוש במהלך השליש הראשון להריון, ואינן גורמות לעליה בשכיחות מומים מולדים. לעומת זאת, בשליש האחרון להריון הן עלולות לגרום להיצרות של הצינור העורקני במנגנון של דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים, וכמו כן עלולות לגרום למיעוט מי שפיר. הסיכון להיצרות הצינור העורקני עולה באופן משמעותי בשבועות 32-33 להריון, ולכן - כאשר נעשה שימוש ממושך בתרופות אלו, מומלץ להפסיק את נטילתן לאחר השבוע ה-32 להריון.{{ש}}באשר לתרופות המשתייכות לקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX 2{{כ}} – קיים ניסיון מועט בשימוש בתרופות מקבוצה זו בהריון, אך נראה שגם הן משפיעות על עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של הצינור העורקני. על כן, מומלץ שלא להשתמש בתרופות אלו בהריון.
* '''[[Optalgin]] {{כ}} (Dipyrone) {{כ}}(אופטלגין; דיפירון)''' - תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב בישראל. הפרשת התרופה מהגוף היא איטית יותר בנשים בהריון לעומת נשים שאינן בהריון. אין בספרות דיווחים על מומים מולדים עקב שימוש באופטלגין במהלך ההריון בהשוואה לסיכון הבסיסי באוכלוסייה.

==תרופות לשיכוך כאבים==

* '''[[מורפין]]''' – Morphine – אינה תרופה טרטוגנית אף כי היא עוברת בקלות את השילייה. לא נצפתה עליה בשכיחות מומים מולדים בתינוקות שנחשפו לתרופה בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי. בעקבות שימוש ממושך בתרופה במהלך ההיריון, תיתכן תסמונת גמילה ולעתים אף פרכוסים בילוד. מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, דופק איטי ולהיפוטוניה בילוד. השימוש במורפין כתרופה לשיכוך כאבים בהריון אינו מומלץ.
* '''[[קודאין]]''' – Codeine – משמש בתכשירים משולבים עם אקמול או אספירין לטיפול בכאב. לבדו, משמש לדיכוי שיעול. קודאין אינו טרטוגני, אך יש לזכור שעלול לגרום לתלות, בייחוד בנשים המשתמשות בו במינון גבוה או כתחליף להרואין. צריכתו במינון גבוה בסמוך ללידה עלולה לגרום לדיכוי נשימתי סביב הלידה ותסמונת גמילה אצל הילוד.
* '''[[פטידין]]''' – Pethidine – עובר במהירות ובקלות את השליה אך אינו טרטוגני. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים בילודים שנחשפו לפטידין בשליש הראשון להריון, בהשוואה לסיכון הבסיסי. בעקבות שימוש ממושך בתרופה תתכן תסמונת גמילה ולעיתים נדירות אף פרכוסים בילוד. מינון יתר במהלך הלידה עלול לגרום לדיכוי נשימה, להיפוטוניה ולדופק איטי בילוד. פגים הם בסיכון מוגבר להשפעות התרופה סביב הלידה, ועל כן מומלץ שלא להשתמש בתרופה בלידות מוקדמות.
* '''[[טרמדול]]''' – Tramadol – היתה בשימוש נרחב באזורים מסוימים באירופה, ללא עדות להשפעה טוקסית על העובר. בשימוש סביב הלידה, קיים סיכון לדיכוי נשימתי ביילוד, אם כי סיכון זה מופחת בהשוואה לאופיאוידים ישנים יותר. אין די מידע לגבי שימוש בתרופה בשליש הראשון להריון.

==תרופות לטיפול בבחילות והקאות==

בחילות והקאות הן תלונה שכיחה בהריון, בייחוד בשבועות הראשונים להריון. כ – 80%-70% מהנשים עלולות לסבול מבחילות הקאות, אשר לעיתים מתרחשות לא רק בבוקר, כי אם למשך כל היום, ולעיתים מעבר לטרימסטר הראשון.
* '''[[פרמין]]''' – Metoclopramide{{כ}} (Pramin) – משתייכת לקבוצת התרופות הפרוקינטיות, חוסמת קולטנים לדופמין. כתופעת לוואי, עלולה לגרום לסימפטומים אקסטראפירמידליים. נספגת היטב במתן פומי ומגיעה לעובר. עד כה לא הוכחה השפעה טוקסית על העובר.
* '''[[פנרגן]]''' – Promethazine (Phenergan) – משתייכת לקבוצת הפנותיאזינים, שהינם בעלי השפעה מעכבת על מרכז ההקאה. משמשת במקרים חמורים של הקאות בהריון. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים, מעבר לסיכון הבסיסי, בשימוש בתרופה זו.
* '''[[זופרן]]''' – Ondansetron{{כ}} (Zofran) – אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן לסרוטונין. משמשת למניעת בחילות והקאות לאחר טיפול כמותראפי והרדמה כללית. קיים ניסיון דל בשימוש בתרופה זו בהריון, כך שאין די מידע לגבי הסיכון לעובר. במקרים הבודדים ובסדרות הקטנות אשר פורסמו על שימוש בתרופה זו בהריון, לא דווח על טרטוגניות. במקרים בהם פרמין ופנרגן אינם עוזרים, ניתן לשקול שימוש בזופרן תוך מעקב צמוד.
* '''[[Doxylamine]]'''{{כ}} (Unisom) – עד ראשית שנות השמונים, נעשה שימוש נרחב במדינות רבות בתכשירים המכילים שילוב של דוקסילמין וויטמין B6 . בעקבות מחקרים שפורסמו בסוף שנות ה-70 שמצאו קשר בין השימוש בתרופה לעליה בשכיחות מומים בגפיים ובמערכת העיכול של העובר, צומצם השימוש בתרופה. עם זאת, מחקרים נוספים בשנות ה-90 לא הדגימו קשר להגברה בשכיחות המומים הללו. כיום, משווק תכשיר המכיל דוקסילמין וויטמין B6 המותווה לשימוש לבחילות והקאות רק בקנדה. בישראל קיים דוקסילמין – תכשיר השייך לקבוצת האנטי-היסטמינים, וניתן לשלבו עם ויטמין B6.
* '''אנטיהיסטמינים''' – קיים מידע רב לגבי בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים מהדור הראשון – חסמי הקולטן ל-H1. תרופות אלו אינן טרטוגניות, ותכשירים שונים מקבוצה זו נמצאו יעילים במניעת בחילות והקאות בהריון.
* '''[[רניטידין]]''' – Ranitidine{{כ}} (Zantac) – תרופה המשתייכת לקבוצת חסמי הקולטן ל-H2 הפועלים ברירית הקיבה. נספגת היטב וחוצה בקלות שליה. מבין חסמי H2, הניסיון הרב ביותר קיים עם רניטידין ואחריה סימטידין (Cimetidine). מחקר פרוספקטיבי גדול של ENTIS (European network of teratology information services) שסקר 253 הריונות עם חשיפה לחסמי קולטן H2 אישש מידע קודם שהשימוש ברניטידין וסימטידין בהיריון אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים, מעבר לסיכון הבסיסי. (Garbis-Berkvens 2005). קיים ניסיון רב בשימוש ברניטידין בשלבי היריון מאוחרים, ולא ניצפו השפעות שליליות על העובר והילוד.
* '''Proton pump inhibitors''' – [[אומפרזול]] (Omeprazol) הוא הנחקר ביותר מקרב קבוצה זו. מחקרים רבים כולל מחקר עדכני שבוצע ע"י ENTIS הראו ששימוש באומפרזול אינו מגביר את הסיכון למומים מולדים, מעבר לסיכון הבסיסי (Diav-Citrin 2005). המידע לגבי תרופות אחרות מקבוצה זו כדוגמת lansoprazole, rabeprazol מוגבל, אך אין הוכחות להיותן טרטוגניות.

==תרופות אנטיביוטיות==

* '''פניצילינים''' – Penicillins – שייכים לקבוצת הבטא לקטאמים, ובעלי תכונות בקטריצידיות. לעיתים ניתנים בשילוב עם מעכבי בטא לקטמאז כדוגמת חומצה קלאבולונית (clavulonic acid), סולבקטם (sulbactam) וטזובקטם (tazobactam). פניצילינים חוצים את השליה, אך אינם טרטוגניים או אמבריוטוקסיים. אין הבדל בין הפניצילינים השונים מבחינת בטיחות השימוש בהריון . זוהי תרופת הבחירה האנטיביוטית בהריון. שילוב של אמוקסיצילין (מוקסיפן) עם חומצה קלבולונית (אוגמנטין) נחשב כבטוח בהריון.
* '''צפלוספורינים''' – Cephalosporins – משתייכים אף הם לקבוצת הבטא לקטאמים, אך נבדלים מפניצילינים מבחינת תכונות פרמקוקינטיות ואנטיבקטריאליות. נחלקים לפי הפעילות האנטיבקטריאלית שלהם לדור ראשון עד רביעי. צפלוספורינים חוצים שליה בקלות, אך אינם טרטוגניים או אמבריוטוקסיים.
* '''קרבפנמים''' – Carbapenems – קבוצת אנטיביוטיקות סינטטיות המשתייכות לבטא לקטאמים הכוללת את imipenem, meropenem, aztreonam. אין עדות להשפעה טרטוגנית של תרופות מקבוצה זו. ניתן להשתמש בתרופות אלו בהריון במקרים בהם פניצילינים וצפלוספורינים אינם יעילים.
* '''מקרולידים''' – Macrolides – מעכבים יצור חלבונים בחיידקים ובעלי תכונות בקטריוסטטיות. אריתרומיצין (erythromycin) היא הותיקה מביניהם, ובין המקרולידים החדשים נמצאים azithromycin, clarithromycin, roxithromycin. אריתרומיצין מוכרת כתרופה בטוחה ואפקטיבית בהריון, ועל כן הינה תרופת הבחירה מבין המקרולידים בהריון. המידע לגבי המקרולידים החדשים יותר עדיין מוגבל, אך אין מידע התומך בעליה בשכיחות מומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי.
* '''קלינדמיצין''' – clindamycin – אין עדות להשפעה טרטוגנית או אמבריוטוקסית, אך קלינדמיצין עלולה לגרום ל-pseudomembranous enterocolitis, גם לאחר שימוש לדני, ועל כן מומלץ להימנע משימוש בתרופה זו בהריון, למעט מקרים בהם תרופות מקבוצות הפניצלינים, צפלוספורינים ואריתרומיצין לא הועילו. שימוש מקרי בתרופה זו בהריון אינו מהווה אינדיקציה להפסקת הריון או בירור נוסף.
* '''טטרציקלינים''' – Tetracyclines – חוצים את השליה ונקשרים בחוזקה ליוני סידן. החל מהשבוע ה-16 להיריון, נקשרים הטטרציקלינים בחוזקה לשיניים מתפתחות ומבנים גרמיים וגורמים לדיסקולורציה חומה של שיני העובר ועיכוב בצמיחת העצם. על כן, השימוש בטטרציקלינים אסור לאחר השבוע ה-14 להריון. עם זאת, שימוש מקרי בטטרציקלינים במהלך השליש הראשון להריון הינו שכיח ואינו גורם לעליה בשכיחות מומים מולדים אחרים. שימוש כזה אינו אינדיקציה להפסקת הריון או בירור חודרני אחר.
* '''סולפונמידים''' – Sulfonamides - מעכבי מטבוליזם של חיידקים ובעלי תכונות בקטריוסטטיות. חוצים היטב שליה. לרוב נמצאים בשימוש בשילוב עם אנטיביוטיקה נוספת. מתחרים עם בילירובין על אתרי הקשירה באלבומין, ועל כן, בשימוש בסמוך ללידה, עלולים להגביר את הסיכוי להיפרבילירובינמיה בילוד. אינם גורמים לעליה בשכיחות מומים מולדים, מעבר לסיכוי הבסיסי, אך בעוברים בעלי חסר האנזים G6PD, תתכן אנמיה המוליטית חריפה בתגובה לחשיפה תוך רחמית לתרופה.
* '''טרימטופרים''' – Trimethoprim – בשימוש כתכשיר בודד או בשילוב עם סולפמטוקסזול (Resprim) מגיע לריכוז גבוה בכליות ועל כן יעיל לטיפול בדלקות בדרכי השתן. נוגד חומצה פולית בחיידקים, אך ההשפעה על האנזים באדם פחותה. על כן, במתן מינונים גבוהים במהלך השליש הראשון בהיריון מומלץ מתן תוספת של חומצה פולית, אך עם זאת, בשימוש במינונים מקובלים, אין צורך במתן תוספת חומצה פולית.
* '''קווינולונים''' – Quinolones – מעבכבי האנזים DNA gyrase בחיידקים. בעלי פעילות בקטריצידית במינונים מקובלים, ובמינונים גבוהים יותר גם בעלי פעילות בקטריוסטטית על ידי עיכוב יצור חלבונים ו-RNA חיידקיים. קווינולונים חוצים את השילייה ונמצאים במי השפיר בריכוזים נמוכים. תרופות מקבוצה זו נקשרות לרקמות סחוס ועצם, בייחוד לסחוס לא בשל. השימוש בקווינולונים בשליש הראשון להיריון לא נקשר לעליה בשכיחות מומים מולדים, מעבר לסיכון הבסיסי, עם זאת, מחקרים בבעלי חיים צעירים הראו פגיעה בסחוס, בייחוד בכלבים. מאידך, מספר מחקרים על מתן קווינולונים לנשים הרות לא הראו עלייה בשכיחות המומים בעובר. ניתן לשקול שימוש בקווינולונים בהיריון, בעיקר במקרים של זיהומים מסובכים עמידים לטיפול אחר. במקרים אלו, קיימת עדיפות לשימוש בציפרופלוקסצין (ciprofloxacin) ונורפלוקסצין (norfloxacin) בשל המידע הרב יחסית הקיים לגביהן. יחד עם זאת, שימוש בקווינולונים, גם אם נעשה בשליש הראשון להריון, אינו אינדיקציה להפסקת הריון, אך ניתן להמליץ על סקירה סונוגרפית מפורטת לעובר.
* '''מקרודנטין''' – (Nitrofurantoin) – תרופה אנטיספטית היעילה לטיפול ומניעה של זיהומים בדרכי השתן ובקטריוריה אסימפטומטית בהיריון. התרופה מגיעה לריכוזים גבוהים בדרכי השתן בלבד. ריכוזה בדם האם והעובר הוא נמוך, והמעבר השלייתי הוא נמוך. התרופה אינה טרטוגנית. ידוע כי ניטרופורנטואין עלולה לגרום לתגובה המוליטית במטופלים חסרי האנזים G6PD, אך למעט מקרה בודד, לא דווח על אנמיה המוליטית בילודים שנחשפו לתרופה בעודם ברחם.
* '''אמינוגליקוזידים''' – Aminoglycosides – מעכבי יצור חלבונים בחיידקים גרם שליליים ובעלי פעילות בקטריצידית. חוצים בקלות את השילייה במתן לתוך הוריד. הספיגה דרך הפה לעומת זאת היא מינימלית. חרשות מולדת תוארה בחשיפה ל-streptomycin ו-kanamycin, אך נדירה יותר בשימוש ב-gentamycin. במטה-אנליזה שנערכה בנושא, לא נמצא קשר בין שימוש באמינוגליקוזידים בהריון לחרשות מולדת. ניתן להשתמש בתרופות מקבוצה זו במצבים המהווים סכנה לאם ולעובר כמו דלקת באגן הכלייה (פיאלונפריטיס). בשימוש במינונים גבוהים, יש לנטר תפקודי כליות בילוד ולבצע בדיקת שמיעה. תכשירים הניתנים בצורה מקומית או פומית מותרים במידת הצורך בשל הספיגה המינימלית בדרכי מתן אלו.
* '''פלג'יל''' – Metronidazole{{כ}} (Flagyl) – תכשיר אנטיבקטריאלי ואנטיפרוטוזואלי. ריכוז התרופה בדם העובר גבוה כבדם האם במתן פומי או תוך ורידי. כמו כן, קיימת ספיגה סיסטמית ניכרת גם לאחר שימוש תוך לדני. עם זאת, התרופה אינה גורמת לעליה בשכיחות מומים מולדים בעובר.

==תרופות לטיפול ב[[יתר לחץ דם]]==

* '''β blockers''' – קבוצת תרופות המשמשת כקו ראשון בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון, ביניהן Atenolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, propranolol. חודרות היטב את השליה, אך אין עדויות להיותן טרטוגניות. מספר מחקרים לגבי השפעת השימוש ב-atenolol הראו עיכוב משמעותי בגדילה (Tebacova 2003 A, Easterling 1999A), אך עדיין לא ידוע באם לתרופות אחרות מקבוצה זו קיימת השפעה דומה. כמו כן, לא ברור באם הירידה בזרימת הדם השלייתית נגרמת ע"י אטנולול בעצמו או בעקבות הפרעה אימהית בסיסית. בנוסף, מצב של pre eclampsia גורם לעיכוב בגדילה בפני עצמו. בשימוש בתרופות מקבוצה זו קיים סיכוי תיאורטי לחסימת קולטני β בילוד שעלולה לגרום לירידה בדופק הילוד, לתת לחץ דם ולהיפוגלקמיה בילוד. הדעות חלוקות לגבי הבטיחות של הפסקת הטיפול בתרופות אלו 24-48 שעות לפני הלידה, וזאת משום שהסימפטומים בילוד לרוב קלים יותר ומשתפרים תוך 48 שעות לאחר הלידה. עם זאת, יש חשיבות לידוע הצוות הרפואי – גניקולוג, מיילדת ורופא ילדים, לגבי השימוש בתרופה על מנת לאפשר ערנות לתופעות אלו בילוד. לסיכום – metoprolol, labetalol ו-propranolol הינן תרופות בטוחות לשימוש בטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''Hydralazine''' – תרופה וזודילטטורית המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון במשך מעל ארבעה עשורים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 2-8 שעות, והיא חוצה היטב שליה, כאשר רמת התרופה בדם העובר עשויה להיות גבוהה מהרמה בדם האם. קיים מידע מועט על שימוש בהידרלזין בשליש הראשון של ההיריון, אך ממספר מחקרים שבחנו את השפעת החשיפה בשליש הראשון ההיריון – אין הוכחות להשפעה טרטוגנית על העובר. מחקר שבחן את ההשפעה על האם והעובר בטיפול ביתר לחץ דם בהריון עם הידרלזין בהשוואה לניפדיפין או לבטלול במהלך השליש השני או השלישי להריון, העלה תוצאות לא חד משמעיות, אך עולה מהן כי הידרלזין אינה תרופה הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.
* '''חוסמי תעלות סידן''' – Ca channel blockers - מבין קבוצת חסמי תעלות הסידן, Nifedipine (Pressolat) ו-Verapamil הן הבדוקות ביותר. ניפדיפין משמשת למניעת צירים מוקדמים, לטיפול במחלה כלילית וכטיפול ביתר לחץ דם. לגבי יתר התרופות, כולל Amlodipine, Diltiazem ואחרות, קיים מידע מועט בלבד בשימוש בשליש הראשון בהיריון. תהליך האמבריוגנזה הוא תלוי סידן ועל כן שימוש בחוסמי תעלות סידן עלול לפגום בתהליך ההתמיינות העוברית. בשלב זה, אם כן, משמשות תרופות אלו כקו שני לטיפול. בחשיפה לתרופה מקבוצה זו בשליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. עם זאת, לא נצפו השפעות שליליות על ילודים לנשים שטופלו בניפדיפין בשליש השני או השלישי להריון (Schaefer). חשיפה לתרופה מקבוצה זו בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או בירור חודרני.
* '''ACE Inhibitors'''{{כ}} - Angiotensin converting enzyme inhibitors מעכבים הפיכת אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. מחקרים שבחנו השפעת שימוש בתרופות מקבוצה זו בשליש הראשון להיריון לא הראו עליה בשכיחות מומים, כאשר מרבית המידע קיים לגבי Captopril ו-Enalapril{{כ}} (Schaefer). מחקר שפורסם לאחרונה (Cooper 2006) הדגים עליה בשכיחות מומים בלב, בעין, ובמערכת העצבים המרכזית בעוברים שאימותיהם נחשפו למעכבי ACE במהלך השליש הראשון להיריון. לחשיפה במהלך השליש השני להיריון קיימת השפעה אופיינית: היפוקסיה, תת לחץ דם, הפרעה בהתפתחות הטובולי בכיליה, מיעוט מי שפיר ועצירה במתן שתן. היפופלזיה של עצמות הגולגולת נצפתה גם כן ויתכן כי זו נגרמת כתוצאה מלחץ על הגולגולת במצב של מיעוט מי שפיר. האנזים ACE העוברי מופיע בשבוע 26 להיריון לערך, ועיכובו עלול לגרום לירידה ביצור שתן ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר. בגין זאת, השימוש במעכבי ACE אסור במהלך ההיריון למעט במקרים בהם אין תחליף לטיפול. בחשיפה לתרופה בשליש הראשון – מומלץ על סקירת מערכות מדוקדקת. הצורך בביצוע אקו לב עובר נתון לויכוח. עם זאת, חשיפה למעכבי ACE בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון או לביצוע בירור חודרני. במקרי חשיפה רצוי לעקוב אחר כמות מי השפיר, ולבצע סקירת מערכות מדוקדקת.
* '''Angiotensin II receptor antagonists''' – תרופות מקבוצה זו כדוגמת Losartan (Ocsaar), Candesartan (Atacand) , מעכבות באופן בררני ותחרותי את הקולטן ל-AT1 ומעכבים בכך את יצירת אנגיוטנסין II. תרופות מקבוצה זו משמשות להורדת לחץ דם, וטיפול במקרים של סוכרת עם סיבוכים כלייתיים. הסיבוכים העובריים שנצפו בשימוש בתרופות אלו דומים לסיבוכים שנצפו בשימוש במעכבי ACE - מיעוט מי שפיר, אי ספיקת כליות עוברית, הפרעות במבנה הגולגולת, היפופלזיה ריאתית, קונטרקטורות בגפיים או לידת ולד מת – בעיקר בחשיפה במהלך השליש השני והשלישי בהיריון. על כן, תרופות אלו אסורות לשימוש בכל שלבי ההיריון. בחשיפה במהלך השליש הראשון, מומלץ לבצע סקירת מערכות מדוקדקת. חשיפה ממושכת בשליש שני או שלישי דורשת ניטור העובר להתפתחות מיעוט מי שפיר ומעקב סונוגרפי אחר גדילת העובר.
* '''Clonidine''' – חסם לקולטני אלפא. המידע הקיים אינו תומך בעליה בשכיחות מומים מולדים בשימוש במהלך השליש הראשון להיריון (Briggs 2005). מחקר שבדק ילדים בני 6 שנים שאימותיהם טופלו בקלונידין במהלך ההיריון מצא הפרעות התנהגות והיפראקטיביות יותר מאשר בקרב קבוצת הביקורת. מאידך קיימים דיווחים (Huisjes 1986) על יותר מ-200 הריונות בהם נעשה שימוש יעיל ובטוח בקלונידין (Horvarth 1985). לסיכום, ניתן להשתמש בקלונידין כקו שני לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון.

==תרופות נוגדות דיכאון==

;קבוצת ה-SSRI’s{{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
התרופות האנטי-דיכאוניות מקבוצת ה-SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) נמצאות בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון ובטווח רחב של הפרעות בהתנהגות ובמצב הרוח. ישנם נתונים על כך כי בצפון אמריקה % 16-20 מהנשים בגיל הפוריות נוטלות תרופות אנטי דיכאוניות.{{הערה|שם=הערה1}}

התרופות השייכות לקבוצת התרופות SSRI’s{{כ}} (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) הינן תרופות נוגדות דיכאון המעכבות באופן סלקטיבי קליטה מחדש של סרוטונין ע"י 5-HT אל החלק הפרה סינאפטי שבעצב הטרמינלי, וכתוצאה מכך קיימת עלייה בריכוז הסרוטונין בסינפסה.

הסרוטונין שייך לקבוצת נוירוטרנסמיטורים מונואמינים והינו בעל תפקידים רבים, בין השאר קשור לתחושות כמו מצב רוח, תיאבון, הנאה מינית, ויסות חום הגוף. הסרוטונין עובר את מחסום ה-BBB{{כ}} (Blood Brain Barrier) באמצעות נשא ביולוגי ייחודי.

התרופות מקבוצת ה-SSRI’s יעילות לטיפול בדיכאון, הפרעה דו קוטבית (מאניה דיפרסיה), חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית OCD, והפרעות אכילה (בולמיה).

תרופות אלו נחשבות לתרופות בטוחות יחסית ואינן ממכרות. הפסקה פתאומית אינה מומלצת ומקובל להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית. תופעות הלוואי על רקע השימוש ב-SSRI’s מתונות יחסית ועוברות בדרך כלל לאחר זמן מה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעות בשינה, הפרעות במערכת העיכול והפרעות בתפקוד המיני.

יש חשיבות רבה לטפל בנשים בהריון הסובלות מדיכאון על מנת למנוע החמרה בסימפטומים וכן על מנת למנוע פגיעה בבריאות האם והילוד.

לאחרונה מתעוררות שאלות בנוגע לבטיחות תרופות אלו במהלך הטרימסטר הראשון להריון וכן על מידת השפעתן על הילוד. המחקר הראשון בנושא בטיחות השימוש בפלואוקסטין (Prozac) הראה כי לא הייתה עלייה בשכיחות מומים מולדים בקרב 128 תינוקות אשר נחשפו לתרופה במהלך ההיריון [Pregnancy Outcome Following First-Trimester Exposure to Fluoxetine (Prozac). Pastuszak et al, JAMA 1993;269:2246-8] מאז פרסום זה, מחקרים רבים אחרים הראו את בטיחות השימוש ב – SSRIs בהריון. אולם, בשנים האחרונות הופיעו מספר דיווחים על קשר אפשרי בין שימוש בפרוקסטין במהלך הטרימסטר הראשון והופעה של מום לב בעובר, עד כדי כך שה-FDA האמריקאי המליץ לשקול החלפת פרוקסטין בתרופה אנטי-דיכאונית אחרת בהריון, במידת האפשר. מנגד, עבודות רבות אחרות לא מצאו כל קשר בין שימוש בתרופות מקבוצת ה-SSRIs בטרימסטר הראשון לבין הופעת מומי לב בעובר, כולל 2 פרסומים אשר הופיעו בחדש יוני 2007 ב-New England Journal of Medicine: {{כ}}[First-Trimester use of selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of birth defects. Louik C et al. N Engl J Med 2007;356:2675-83]. [Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. Alwan S et al. N Engl J Med 2007;356:2684-92.]

קיימת מחלוקת בספרות הרפואית האם השימוש ב-SSRI’s במהלך ההיריון מגביר את השכיחות של לידות מוקדמות, או לידת תינוקות במשקל נמוך והאם קיים סיכון מוגבר לסיבוכים אצל הילוד מיד לאחר הלידה.

לאחרונה התפרסמו מחקרים אשר דיווחו על "תסמונת גמילה" ביילודים שאמותיהם נטלו תרופות מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההיריון, בעיקר במהלך הטרימסטר השלישי להריון.

מחקרים אפידמיולוגים אחרונים מתעדים את הבטיחות היחסית של SSRI’s בהריון, ולכן ההמלצה הרווחת בספרות היא כי נשים אינן צריכות להפסיק ליטול אותן כאשר הן בהריון.{{הערה|שם=הערה1|Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician. 2001;47:489-90.}}

סקר שנערך בקרב רוקחים בצרפת הראה שנשים בהריון חיפשו מידע על תרופות יותר מאשר מטופלים אחרים. ב-57% מהמקרים, הרוקחים המליצו על הפסקת הטיפול התרופתי, וזאת מחוסר ידע מספיק בנושא.{{הערה|שם=הערה2|Pellerin P, Elefant E.Medication and pregnancy counseling, an incomfortable role for the retail pharmacists. Ann Phar Fr 2004;62(4):253-9.}}

הפסקה פתאומית של התרופות הפסיכוטרופיות במהלך ההיריון עלולה לגרום להשלכות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות לא רצויות אצל האישה ולכן, לא מומלץ להפסיק ליטול את התרופות כאשר מאבחנים הריון.{{הערה|שם=הערה3|Einarson A. J. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs following confirmation of pregnancy: a risky practice. Obstet Gynaecol Can 2005;27(11):1019-1022.}}

קיים תיעוד נרחב לגבי ההשפעה השלילית של אם בדיכאון, אשר איננה נוטלת תרופות, על היילוד.

נמצא כי תינוקות לאימהות בדיכאון הינם בעלי רמת פעילות נמוכה, טונוס התנועה מדוכא, הם פחות קולניים, עם מיעוט הבעות פנים חיוביות, התנהגות מחאתית ומיואשת, עליה בחוסר היציבות.{{הערה|שם=הערה4|Field T. Infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1995; 18:1-13.}} הציון של תינוקות לאימהות עם דיכאון כרוני אשר אינן נוטלות תרופות, נמוך בסקאלות מנטליות ומוטוריות בהשוואה לתינוקות לאימהות לא דיכאוניות. קיים עיכוב בהתפתחות השפה וקשיים התנהגותיים בקרב תינוקות אלו.{{הערה|שם=הערה4}}

מחקר פרוספקטיבי בנשים הרות שנטלו fluoxetineמצא כי חשיפה בטרימסטר השלישי, העלתה את הסיכון לסיבוכים פרינטליים, עליה במספר המקרים של פגות, ירידה במשקל לידה ו-Poor neonatal adaptation : עצבנות, התרגשות, היפרבילירובינמיה, היפותרמיה, טונוס נמוך, מצוקה נשימתית, חוסר בכי או בכי חלש.{{הערה|שם=הערה5|Chambers et al. Birth Outcomes in Pregnant Women Taking Fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.}}

Nulman וחב' בדקו את ההתפתחות הנוירולוגית בילדים שנחשפו ל-fluoxetine{{כ}} (Prozac) והשוו ילדים אלו לילדים אשר נחשפו ל-TCA{{כ}} (tricyclic antidepressant) ולקבוצת ביקורת שלא נחשפו לתרופות במהלך ההריון, ולא נמצאו הבדלים ב: IQ, ערנות, ציוני שפה, מזג, מצב רוח, רמת פעילות או בעיות התנהגותיות, בין הקבוצות השונות.{{הערה|שם=הערה6|Nulman et al. Neurodevelopment of Children Exposed in Utero to Antidepressant Drugs. N Engl J Med 1997;336:258-6.}}

Oberlander וחב' בדקו את הבעות הפנים ותגובה קרדיאלית אוטונומית בתינוקות בני יומיים במהלך לקיחת דם מהעקב לפנילקטונוריה. התינוקות בקבוצת המחקר נחשפו לתרופות פסיכוטרופיות במהלך שני הטרימסטרים האחרונים של ההיריון. להלן התרופות אליהן נחשפו התינוקות: Fluoxetine (n=7), paroxetine (n=11), sertraline (n=4). 16 מתוך 22 התינוקות נחשפו ל-clonazepam ו-SSRI במקביל. ליילודים היו רמות תרופה בפלסמה שניתנות לזיהוי במהלך הבדיקה. קבוצת הביקורת כללה 23 תינוקות שלא נחשפו לתרופות בהריון. התינוקות שנחשפו ל-SSRI’s או ל-SSRI’s + clonazepam היו עם פחות הבעות פנים ועם קצב לב איטי יותר בהשוואה לתינוקות מקבוצת הביקורת. ההסבר של מחברי המאמר היה כי מדובר, קרוב לודאי, בפעילות פרמקולוגית ישירה של התרופות, אשר עדיין קיימות ביילוד, או שינוי בהתפתחות המוחית כתוצאה מחשיפה לתרופות במהלך ההריון.{{הערה|שם=הערה7|Oberlander TE et al. Prolonged prenatal psychotropic medication exposure alters neonatal acute pain response. Pediatr Res 2002;51:443-53.}}

Zeskind וחב' במחקר פרוספקטיבי, לגבי השפעת SSRI’s שנטלה האם במהלך ההריון על היילוד, הראו כי נשים המשתמשות ב-SSRI’s במהלך ההריון יולדות תינוקות בריאים, עם משקל תקין, אך עם השלכות נוירו-התנהגותיות, השפעה על פעילות מוטורית, חרדות ושונות בקצב הלב. המדגם כלל 17 יילודים שנחשפו ל- SSRI’s ו-17 שלא נחשפו ל-SSRI’s (קבוצת הביקורת). החשיפה ל-SSRI’s נקבעה על סמך רישומים רפואיים ודיווח של האימהות. התנהגות, חרדה ורעד נבדקו במהלך השעה שבין ההאכלות.{{הערה|שם=הערה8|Zeskind PS et al. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehavior. Pediatrics 2004;113(2):368-75.}}

תופעות אלו אצל הילודים אשר נחשפו לתרופה מקבוצת ה-SSRI’s במהלך ההריון ובעיקר במהלך הטרימסטר ה-3 מתוארות בשם PNA – Poor Neonatal Adaptation והן כוללות:
* סינדרום גמילה
* רעד גס
* פרכוסים
* היפוגליקמיה
* מצוקה נשימתית
* שוני בתגובה לכאב חריף
* טונוס ירוד
* בכי חלש או חסר בכי

קיים ויכוח האם הסימנים ביילודים הם כתוצאה מגמילה, קרי, הפסקה פתאומית של חשיפת הילוד לתרופה מ-SSRI’s, או כתוצאה מהפעלה עודפת של המערכת הסרוטונרגית באופן משני לחשיפה במהלך ההריון,{{הערה|שם=הערה9|Isbister GK et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85:F147-48.}} או שילוב של שניהם.{{הערה|שם=הערה10|Nordend H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005; 28(7): 565-581.}}

למרות שיש מעבר ברחם דרך השליה של SSRI’s, הרמות בפלסמה של התינוקות בלידה אינן תואמות לסימנים של היילודים עם PNA.

Oberlander וחב' מדדו רמות של התרופה בסרום ב-46 תינוקות שנחשפו ברחם בשלב מאוחר ל-SSRI’s וגילו, כי אין קשר בין רמות התרופה בתינוקות סימפטומטיים בעלי Neonatal Adaptation Poor לעומת תינוקות שאינם סימפטומטיים.{{הערה|שם=הערה11|Oberlander TF et al. Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004; 65:230-7.}}

במחקר מטה-אנליזה משנת 2005 נמצא כי ילדים שנחשפו ל-SSRI’s ברחם, סביר יותר שיהיו עם משקל לידה נמוך –Low Birth Weight{{כ}} – (LBW) ויעברו ל-NICU{{כ}} (Neonatal Intensive Care Unit) לאחר הלידה. נראה כי שימוש ב-SSRI’s במהלך ההריון, אכן קשור לפגות, LBW, אשפוז ב-NICU ואבחנה של PNA.{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Lattimore KA et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) use during pregnancy and effects on the fetus and newborns: A meta-analysis. Journal of Perinatology 2005; 25:595-604.}}

השכיחות של PNA בהקשר לשימוש ב – SSRI's בהריון לא ידועה, וכן אין הסכמה בין החוקרים לגבי מידת ההתערבות הטיפוליות והמניעתית.

הסיכון באי קבלת טיפול אנטי דיכאוני מתאים בטרימסטר ה-3 כאשר הומלץ עולה בחשיבותו על הסיכון לתופעות לוואי אצל התינוק ולכן, אין למנוע מאישה בדיכאון הנמצאת בשלבי הריון מתקדמים טיפול פרמקולוגי מתאים.
אין אחידות לגבי צורת המעקב אחר הילוד לאחר הלידה.

יש מומחים הממליצים על אשפוז הילוד ביחידת מעבר (בין מחלקת יונקים לבין יחידה לטיפול נמרץ בילוד) תוך כדי ניטור לבבי-נשימתי, מעקב אחר רמות גלוקוז בדם, מעקב אחר חום גוף, תוך כדי שימת דגש על תופעות של PNA: סינדרום גמילה, רעד גס, פרכוסים, היפוגליקמיה, מצוקה נשימתית, שוני בתגובה לכאב חריף. אם מתגלים סימנים המחשידים ל-PNA או שינויים אחרים בהתנהגות מומלץ להמשיך ולעקוב אחר הילוד בהתאם.

==ביבליוגרפיה==

<div align=left style="margin-right: 50px;">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ - המרכז הרפואי אסף הרופא}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:פנימית]]