ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

2014-07-30T18:35:25Z

שירה פרנקל:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונות כאב כרוני וסוכרת
|שם לועזי= Chronic pain syndromes and diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ולנטינה סמיונוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]] , [[סוכרת]]}}
==תקציר==
תסמונות [[כאב]] שונות הקשורות ל[[סוכרת]] תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -[[נוירופתיה סוכרתית]], כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

==מבוא==

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.{{הערה|שם=הערה1|Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.}}

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם [[אוטם שריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ואלה שסובלים מ[[היפוגליקמיה|מיעוט סוכר בדם]] (Hypoglycemia).{{הערה|שם=הערה2|Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.}}

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין [[דיכאון]] לכאב כרוני.{{הערה|שם=הערה3|Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.}}

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

==פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית==
{{הפניה לערך מורחב|נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy}}

מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים ו[[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]], שעלולים להסתיים בכריתתן.{{הערה|שם=הערה4|Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.}} , {{הערה|שם=הערה5|Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.}}

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic){{כ}} ושל [[שיגשון]] (Ataxic){{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).}}

===אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית===

*'''[[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] (Hyperglycemia)''' - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
*'''גורמים הקשורים בחילוף חומרים''' - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של [[סורביטול]] (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
*'''גורמים הקשורים בכלי דם''' - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - [[רטינופתיה סוכרתית]] ולכליה - [[נפרופתיה סוכרתית]].
*'''מנגנון אוטואימוני''' - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הקשור בכלי דם והן בחילוף חומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל חוסר ב[[אינסולין]] והן בשל [[רמת סוכר]] גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון [[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor|גורם גדילה דמוי-אינסולין 1]]{{כ}} (Insulin-like Growth Factor, IGF-1), [[גורם גדילה של אנדותל כלי הדם]] (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor, NGF). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.{{הערה|שם=הערה7|רונית גלעד, "[[נוירופתיה סוכרתית]]", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|dir="rtl"|סיווג של נוירופתיה סוכרתית, {{הערה|1=הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004}}
|-
!Clinical Classification of DNs:
|-
|Diffuse neuropathy Focal neuropathy:
Distal symmetrical sensorimotor
polyneuropathy Mononeuropathy
* Primarily small fiber neuropathy
* Primarily large fiber neuropathy
* Mixed
Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex
* Cardiovascular
* Gastrointestinal
* Genitourinary Plexopathy
* Other
Proximal motor (amyotrophy) Truncal
Truncal
|}

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, [[תרופות אנטי-אריתמיות]] (Anti-arrhythmic drugs) ואופיאודיים (Opioids) (טבלה 1).

==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Approach !! Compound/measure !! Dose per day !! NNT
|-
| Optimal diabetes control || Diet, oral antidiabetic drugs, insulin || Individual adaptation ||
|-
| Pathogenetically oriented treatment || [[α-Lipoic acid]] (thioctic acid) || 600 mg i.v. Infusion || 6.3
|-
| || || 600-1,800 mg || 2.8-4.2
|-
| First-line symptomatic treatment || || orally ||
|-
| TCAs || [[Amitriptyline]] || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Desipramine || (10-)25-150 mg || 2.2/3.2
|-
| || Imipramine || (10-)25-150 mg || 1.3/2.4/3.0
|- | || Clomipramine || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Nortriptyline || (10-)25-150 mg || 1.2
|-
| Selective serotonin norepinephrine || || ||
|-
|reuptake inhibitors|| [[Duloxetine]]||(30-)60-120 mg||5.3 (60 mg)
|-
| || || || 4.9 (120 mg)
|-
| ||Venlafaxine ||75-225 mg||6.9 (75-225 mg)
|-
| || || || 4.6 (150-225 mg)
|-
| α2-δ ligands || [[Pregabalin]] || (50-)300-600 mg || 6.0 (300 mg)
|-
| || || || 4.0 (600 mg)
|-
| || Gabapentin || (300-)1,800-3,600 mg || 3.8/4.0
|-
| Second-line symptomatic treatments || || ||
|-
| Local treatment || [[Capsaicin]] (0.025%) Cream || q.i.d. topically ||
|-
| || Lidocaine 5% patch || || 4.4
|-
| Weak opioids || [[Tramadol]] || 50-400 mg || 3.1/4.3
|-
| Strong opioids || [[Oxycodone]] || 10-100 mg || 2.6

|}

==תוספי מזון==

===Alpha-lipoic acid - ALA===

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, [[α-lipoic acid]] במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.{{הערה|שם=הערה9|Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.}}

===Acetyl-L-carnitine===

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים אקראיים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם [[סוכרת מסוג 1]] ו-[[סוכרת מסוג 2]] שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין Acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת תסמינים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- Acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מ"ג, דווח על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).{{הערה|שם=הערה10|Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.}}

==תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון==

===נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים===

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.}} , {{הערה|שם=הערה12|Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.}} המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של [[נוראפינפרין]] (Norepinephrine) ו[[סרוטונין]] (Serotonin) במצמד (Synapse) ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-Methyl-D-Aspartate receptors) NMDA) שמתווכים רגישות יתר לכאב (Hyperalgesia) וכאב המושרה על ידי גירוי שאינו מכאיב (Allodynia). פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

===תרופות נוגדות דיכאון - SNRI===

====Duloxetine====

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין, ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית במינון 120-60 מ"ג ליום. השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות [[בחילות]], ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ו[[עצירות]]. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

====Venlafaxine====

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

===תרופות נוגדות כפיון===

====Lyrica====

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}{{כ}}, CGRP {{כ}} (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

====Gabapentin====

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

===טיפול מקומי===

====Lidocaine====

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

====Capsaicin) Zostrix) ====

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

===חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי===

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.{{הערה|שם=הערה13|Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.}}

===Aldose reductase inhibitors ===

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות
(NNT=8){{כ}} {{הערה|שם=הערה14|Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.}}.

===אופיואידים===

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.{{הערה|שם=הערה15|Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.}}

====Tramadol ====

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

====Oxycodone====

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

====טיפולים עתידיים====

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון [[t:Capsaicin|Capsaicin]] בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).{{הערה|שם=הערה16|Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.}}

==תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)==

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

;נסקור את התסמונות השכיחות ביותר:

===Lumbosacral radiculoplexus neuropathy===

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

'''מנגנון''': מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy
,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine
או [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG {{כ}} - intravenous immunoglobulin) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
}}.

===פגיעות בכתף /כתף קפואה===

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.{{הערה|שם=הערה18| Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.}} גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.}}.

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.{{הערה|שם=הערה20|Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.}} , {{הערה|שם=הערה21|Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469}} טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.{{הערה|שם=הערה20}} במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

===תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)===

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.{{הערה|שם=הערה21}}

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.{{הערה|שם=הערה22|Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.}}

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. {{הערה|שם=הערה21}}

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

===פיברומיאלגיה===

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. {{הערה|שם=הערה23|וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.}}

'''מנגנון פתו-פיזיולוגי''': נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.{{הערה|שם=הערה23}}

'''טיפול''': גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine{{כ}} ו-Milnacipran וגם [[t:Pregabalin|Pregabalin]] עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.{{הערה|שם=הערה24|Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.}}

===Diabetic muscle infarction===

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.{{הערה|שם=הערה25|Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.}}

==סיכום==

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6069&sheetid=456 תסמונות כאב כרוני וסוכרת], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע}}

<center>'''פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]

תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

2014-07-17T14:29:26Z

שירה פרנקל: /* Acetyl-L-carnitine */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונות כאב כרוני וסוכרת
|שם לועזי= Chronic pain syndromes and diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ולנטינה סמיונוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]] , [[סוכרת]]}}
==תקציר==
תסמונות [[כאב]] שונות הקשורות ל[[סוכרת]] תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -[[נוירופתיה סוכרתית]], כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

==מבוא==

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.{{הערה|שם=הערה1|Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.}}

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם [[אוטם שריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ואלה שסובלים מ[[היפוגליקמיה|מיעוט סוכר בדם]] (Hypoglycemia).{{הערה|שם=הערה2|Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.}}

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין [[דיכאון]] לכאב כרוני.{{הערה|שם=הערה3|Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.}}

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

==פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית==
{{הפניה לערך מורחב|נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy}}

מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים ו[[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]], שעלולים להסתיים בכריתתן.{{הערה|שם=הערה4|Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.}} , {{הערה|שם=הערה5|Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.}}

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic){{כ}} ושל [[שיגשון]] (Ataxic){{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).}}

===אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית===

*'''[[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] (Hyperglycemia)''' - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
*'''גורמים הקשורים בחילוף חומרים''' - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של [[סורביטול]] (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
*'''גורמים הקשורים בכלי דם''' - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - [[רטינופתיה סוכרתית]] ולכליה - [[נפרופתיה סוכרתית]].
*'''מנגנון אוטואימוני''' - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הקשור בכלי דם והן בחילוף חומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל חוסר ב[[אינסולין]] והן בשל [[רמת סוכר]] גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון [[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor|גורם גדילה דמוי-אינסולין 1]]{{כ}} (Insulin-like Growth Factor, IGF-1), [[גורם גדילה של אנדותל כלי הדם]] (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor, NGF). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.{{הערה|שם=הערה7|רונית גלעד, "[[נוירופתיה סוכרתית]]", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|dir="rtl"|סיווג של נוירופתיה סוכרתית, {{הערה|1=הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004}}
|-
!Clinical Classification of DNs:
|-
|Diffuse neuropathy Focal neuropathy:
Distal symmetrical sensorimotor
polyneuropathy Mononeuropathy
* Primarily small fiber neuropathy
* Primarily large fiber neuropathy
* Mixed
Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex
* Cardiovascular
* Gastrointestinal
* Genitourinary Plexopathy
* Other
Proximal motor (amyotrophy) Truncal
Truncal
|}

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, [[תרופות אנטי-אריתמיות]] (Anti-arrhythmic drugs) ואופיאודיים (Opioids) (טבלה 1).

==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Approach !! Compound/measure !! Dose per day !! NNT
|-
| Optimal diabetes control || Diet, oral antidiabetic drugs, insulin || Individual adaptation ||
|-
| Pathogenetically oriented treatment || [[α-Lipoic acid]] (thioctic acid) || 600 mg i.v. Infusion || 6.3
|-
| || || 600-1,800 mg || 2.8-4.2
|-
| First-line symptomatic treatment || || orally ||
|-
| TCAs || [[Amitriptyline]] || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Desipramine || (10-)25-150 mg || 2.2/3.2
|-
| || Imipramine || (10-)25-150 mg || 1.3/2.4/3.0
|- | || Clomipramine || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Nortriptyline || (10-)25-150 mg || 1.2
|-
| Selective serotonin norepinephrine || || ||
|-
|reuptake inhibitors|| [[Duloxetine]]||(30-)60-120 mg||5.3 (60 mg)
|-
| || || || 4.9 (120 mg)
|-
| ||Venlafaxine ||75-225 mg||6.9 (75-225 mg)
|-
| || || || 4.6 (150-225 mg)
|-
| α2-δ ligands || [[Pregabalin]] || (50-)300-600 mg || 6.0 (300 mg)
|-
| || || || 4.0 (600 mg)
|-
| || Gabapentin || (300-)1,800-3,600 mg || 3.8/4.0
|-
| Second-line symptomatic treatments || || ||
|-
| Local treatment || [[Capsaicin]] (0.025%) Cream || q.i.d. topically ||
|-
| || Lidocaine 5% patch || || 4.4
|-
| Weak opioids || [[Tramadol]] || 50-400 mg || 3.1/4.3
|-
| Strong opioids || [[Oxycodone]] || 10-100 mg || 2.6

|}

==תוספי מזון==

===Alpha-lipoic acid - ALA===

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, [[α-lipoic acid]] במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.{{הערה|שם=הערה9|Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.}}

===Acetyl-L-carnitine===

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים אקראיים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם [[סוכרת מסוג 1]] ו-[[סוכרת מסוג 2]] שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין Acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת תסמינים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- Acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מ"ג, דווח על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).{{הערה|שם=הערה10|Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.}}

==תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון==

===נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים===

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.}} , {{הערה|שם=הערה12|Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.}} המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין ו/או סרוטונין בסינפסה ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-methyl-d-aspartate receptors) NMDA) שמתווכים היפראלגזיה ואלודיניה. פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

===תרופות נוגדות דיכאון - SNRI===

====Duloxetine====

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine), ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית (מינון 120-60 מ"ג ליום). השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

====Venlafaxine====

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

===תרופות נוגדות כפיון===

====Lyrica====

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}{{כ}}, CGRP {{כ}} (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

====Gabapentin====

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

===טיפול מקומי===

====Lidocaine====

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

====Capsaicin) Zostrix) ====

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

===חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי===

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.{{הערה|שם=הערה13|Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.}}

===Aldose reductase inhibitors ===

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות
(NNT=8){{כ}} {{הערה|שם=הערה14|Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.}}.

===אופיואידים===

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.{{הערה|שם=הערה15|Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.}}

====Tramadol ====

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

====Oxycodone====

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

====טיפולים עתידיים====

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון [[t:Capsaicin|Capsaicin]] בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).{{הערה|שם=הערה16|Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.}}

==תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)==

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

;נסקור את התסמונות השכיחות ביותר:

===Lumbosacral radiculoplexus neuropathy===

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

'''מנגנון''': מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy
,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine
או [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG {{כ}} - intravenous immunoglobulin) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
}}.

===פגיעות בכתף /כתף קפואה===

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.{{הערה|שם=הערה18| Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.}} גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.}}.

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.{{הערה|שם=הערה20|Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.}} , {{הערה|שם=הערה21|Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469}} טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.{{הערה|שם=הערה20}} במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

===תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)===

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.{{הערה|שם=הערה21}}

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.{{הערה|שם=הערה22|Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.}}

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. {{הערה|שם=הערה21}}

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

===פיברומיאלגיה===

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. {{הערה|שם=הערה23|וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.}}

'''מנגנון פתו-פיזיולוגי''': נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.{{הערה|שם=הערה23}}

'''טיפול''': גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine{{כ}} ו-Milnacipran וגם [[t:Pregabalin|Pregabalin]] עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.{{הערה|שם=הערה24|Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.}}

===Diabetic muscle infarction===

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.{{הערה|שם=הערה25|Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.}}

==סיכום==

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6069&sheetid=456 תסמונות כאב כרוני וסוכרת], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע}}

<center>'''פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]

תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

2014-07-17T14:25:46Z

שירה פרנקל: /* טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 200...

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונות כאב כרוני וסוכרת
|שם לועזי= Chronic pain syndromes and diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ולנטינה סמיונוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]] , [[סוכרת]]}}
==תקציר==
תסמונות [[כאב]] שונות הקשורות ל[[סוכרת]] תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -[[נוירופתיה סוכרתית]], כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

==מבוא==

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.{{הערה|שם=הערה1|Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.}}

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם [[אוטם שריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ואלה שסובלים מ[[היפוגליקמיה|מיעוט סוכר בדם]] (Hypoglycemia).{{הערה|שם=הערה2|Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.}}

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין [[דיכאון]] לכאב כרוני.{{הערה|שם=הערה3|Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.}}

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

==פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית==
{{הפניה לערך מורחב|נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy}}

מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים ו[[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]], שעלולים להסתיים בכריתתן.{{הערה|שם=הערה4|Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.}} , {{הערה|שם=הערה5|Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.}}

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic){{כ}} ושל [[שיגשון]] (Ataxic){{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).}}

===אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית===

*'''[[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] (Hyperglycemia)''' - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
*'''גורמים הקשורים בחילוף חומרים''' - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של [[סורביטול]] (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
*'''גורמים הקשורים בכלי דם''' - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - [[רטינופתיה סוכרתית]] ולכליה - [[נפרופתיה סוכרתית]].
*'''מנגנון אוטואימוני''' - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הקשור בכלי דם והן בחילוף חומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל חוסר ב[[אינסולין]] והן בשל [[רמת סוכר]] גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון [[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor|גורם גדילה דמוי-אינסולין 1]]{{כ}} (Insulin-like Growth Factor, IGF-1), [[גורם גדילה של אנדותל כלי הדם]] (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor, NGF). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.{{הערה|שם=הערה7|רונית גלעד, "[[נוירופתיה סוכרתית]]", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|dir="rtl"|סיווג של נוירופתיה סוכרתית, {{הערה|1=הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004}}
|-
!Clinical Classification of DNs:
|-
|Diffuse neuropathy Focal neuropathy:
Distal symmetrical sensorimotor
polyneuropathy Mononeuropathy
* Primarily small fiber neuropathy
* Primarily large fiber neuropathy
* Mixed
Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex
* Cardiovascular
* Gastrointestinal
* Genitourinary Plexopathy
* Other
Proximal motor (amyotrophy) Truncal
Truncal
|}

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, [[תרופות אנטי-אריתמיות]] (Anti-arrhythmic drugs) ואופיאודיים (Opioids) (טבלה 1).

==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Approach !! Compound/measure !! Dose per day !! NNT
|-
| Optimal diabetes control || Diet, oral antidiabetic drugs, insulin || Individual adaptation ||
|-
| Pathogenetically oriented treatment || [[α-Lipoic acid]] (thioctic acid) || 600 mg i.v. Infusion || 6.3
|-
| || || 600-1,800 mg || 2.8-4.2
|-
| First-line symptomatic treatment || || orally ||
|-
| TCAs || [[Amitriptyline]] || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Desipramine || (10-)25-150 mg || 2.2/3.2
|-
| || Imipramine || (10-)25-150 mg || 1.3/2.4/3.0
|- | || Clomipramine || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Nortriptyline || (10-)25-150 mg || 1.2
|-
| Selective serotonin norepinephrine || || ||
|-
|reuptake inhibitors|| [[Duloxetine]]||(30-)60-120 mg||5.3 (60 mg)
|-
| || || || 4.9 (120 mg)
|-
| ||Venlafaxine ||75-225 mg||6.9 (75-225 mg)
|-
| || || || 4.6 (150-225 mg)
|-
| α2-δ ligands || [[Pregabalin]] || (50-)300-600 mg || 6.0 (300 mg)
|-
| || || || 4.0 (600 mg)
|-
| || Gabapentin || (300-)1,800-3,600 mg || 3.8/4.0
|-
| Second-line symptomatic treatments || || ||
|-
| Local treatment || [[Capsaicin]] (0.025%) Cream || q.i.d. topically ||
|-
| || Lidocaine 5% patch || || 4.4
|-
| Weak opioids || [[Tramadol]] || 50-400 mg || 3.1/4.3
|-
| Strong opioids || [[Oxycodone]] || 10-100 mg || 2.6

|}

==תוספי מזון==

===Alpha-lipoic acid - ALA===

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, [[α-lipoic acid]] במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.{{הערה|שם=הערה9|Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.}}

===Acetyl-L-carnitine===

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים רנדומליים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת סימפטומים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מג' הם דיווחו על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).{{הערה|שם=הערה10|Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.}}

==תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון==

===נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים===

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.}} , {{הערה|שם=הערה12|Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.}} המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין ו/או סרוטונין בסינפסה ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-methyl-d-aspartate receptors) NMDA) שמתווכים היפראלגזיה ואלודיניה. פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

===תרופות נוגדות דיכאון - SNRI===

====Duloxetine====

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine), ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית (מינון 120-60 מ"ג ליום). השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

====Venlafaxine====

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

===תרופות נוגדות כפיון===

====Lyrica====

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}{{כ}}, CGRP {{כ}} (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

====Gabapentin====

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

===טיפול מקומי===

====Lidocaine====

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

====Capsaicin) Zostrix) ====

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

===חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי===

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.{{הערה|שם=הערה13|Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.}}

===Aldose reductase inhibitors ===

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות
(NNT=8){{כ}} {{הערה|שם=הערה14|Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.}}.

===אופיואידים===

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.{{הערה|שם=הערה15|Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.}}

====Tramadol ====

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

====Oxycodone====

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

====טיפולים עתידיים====

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון [[t:Capsaicin|Capsaicin]] בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).{{הערה|שם=הערה16|Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.}}

==תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)==

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

;נסקור את התסמונות השכיחות ביותר:

===Lumbosacral radiculoplexus neuropathy===

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

'''מנגנון''': מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy
,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine
או [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG {{כ}} - intravenous immunoglobulin) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
}}.

===פגיעות בכתף /כתף קפואה===

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.{{הערה|שם=הערה18| Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.}} גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.}}.

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.{{הערה|שם=הערה20|Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.}} , {{הערה|שם=הערה21|Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469}} טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.{{הערה|שם=הערה20}} במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

===תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)===

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.{{הערה|שם=הערה21}}

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.{{הערה|שם=הערה22|Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.}}

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. {{הערה|שם=הערה21}}

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

===פיברומיאלגיה===

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. {{הערה|שם=הערה23|וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.}}

'''מנגנון פתו-פיזיולוגי''': נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.{{הערה|שם=הערה23}}

'''טיפול''': גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine{{כ}} ו-Milnacipran וגם [[t:Pregabalin|Pregabalin]] עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.{{הערה|שם=הערה24|Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.}}

===Diabetic muscle infarction===

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.{{הערה|שם=הערה25|Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.}}

==סיכום==

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6069&sheetid=456 תסמונות כאב כרוני וסוכרת], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע}}

<center>'''פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]

תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

2014-07-17T14:24:37Z

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונות כאב כרוני וסוכרת
|שם לועזי= Chronic pain syndromes and diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ולנטינה סמיונוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]] , [[סוכרת]]}}
==תקציר==
תסמונות [[כאב]] שונות הקשורות ל[[סוכרת]] תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -[[נוירופתיה סוכרתית]], כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

==מבוא==

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.{{הערה|שם=הערה1|Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.}}

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם [[אוטם שריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ואלה שסובלים מ[[היפוגליקמיה|מיעוט סוכר בדם]] (Hypoglycemia).{{הערה|שם=הערה2|Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.}}

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין [[דיכאון]] לכאב כרוני.{{הערה|שם=הערה3|Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.}}

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

==פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית==
{{הפניה לערך מורחב|נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy}}

מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים ו[[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]], שעלולים להסתיים בכריתתן.{{הערה|שם=הערה4|Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.}} , {{הערה|שם=הערה5|Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.}}

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic){{כ}} ושל [[שיגשון]] (Ataxic){{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).}}

===אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית===

*'''[[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] (Hyperglycemia)''' - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
*'''גורמים הקשורים בחילוף חומרים''' - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של [[סורביטול]] (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
*'''גורמים הקשורים בכלי דם''' - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - [[רטינופתיה סוכרתית]] ולכליה - [[נפרופתיה סוכרתית]].
*'''מנגנון אוטואימוני''' - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הקשור בכלי דם והן בחילוף חומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל חוסר ב[[אינסולין]] והן בשל [[רמת סוכר]] גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון [[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor|גורם גדילה דמוי-אינסולין 1]]{{כ}} (Insulin-like Growth Factor, IGF-1), [[גורם גדילה של אנדותל כלי הדם]] (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor, NGF). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.{{הערה|שם=הערה7|רונית גלעד, "[[נוירופתיה סוכרתית]]", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|dir="rtl"|סיווג של נוירופתיה סוכרתית, {{הערה|1=הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004}}
|-
!Clinical Classification of DNs:
|-
|Diffuse neuropathy Focal neuropathy:
Distal symmetrical sensorimotor
polyneuropathy Mononeuropathy
* Primarily small fiber neuropathy
* Primarily large fiber neuropathy
* Mixed
Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex
* Cardiovascular
* Gastrointestinal
* Genitourinary Plexopathy
* Other
Proximal motor (amyotrophy) Truncal
Truncal
|}

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, [[תרופות אנטי-אריתמיות]] (Anti-arrhythmic drugs) ואופיאודיים (Opioids) (טבלה 1).

==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Approach !! Compound/measure !! Dose per day !! NNT
|-
| Optimal diabetes control || Diet, oral antidiabetic drugs, insulin || Individual adaptation ||
|-
| Pathogenetically oriented treatment || [[α-Lipoic acid]] (thioctic acid) || 600 mg i.v. Infusion || 6.3
|-
| || || 600-1,800 mg || 2.8-4.2
|-
| First-line symptomatic treatment || || orally ||
|-
| TCAs || [[Amitriptyline]] || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Desipramine || (10-)25-150 mg || 2.2/3.2
|-
| || Imipramine || (10-)25-150 mg || 1.3/2.4/3.0
|- | || Clomipramine || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Nortriptyline || (10-)25-150 mg || 1.2
|-
| Selective serotonin norepinephrine || || ||
|-
|reuptake inhibitors|| [[Duloxetine]]||(30-)60-120 mg||5.3 (60 mg)
|-
| || || || 4.9 (120 mg)
|-
| ||Venlafaxine]] ||75-225 mg||6.9 (75-225 mg]])
|-
| || || || 4.6 (150-225 mg)
|-
| α2-δ ligands || [[Pregabalin]] || (50-)300-600 mg || 6.0 (300 mg)
|-
| || || || 4.0 (600 mg)
|-
| || Gabapentin]] || (300-)1,800-3,600 mg || 3.8/4.0]]
|-
| Second-line symptomatic treatments || || ||
|-
| Local treatment || [[Capsaicin]] (0.025%) Cream || q.i.d. topically ||
|-
| || Lidocaine 5% patch]] || || 4.4]]
|-
| Weak opioids || [[Tramadol]] || 50-400 mg || 3.1/4.3
|-
| Strong opioids || [[Oxycodone]] || 10-100 mg || 2.6

|}

==תוספי מזון==

===Alpha-lipoic acid - ALA===

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, [[α-lipoic acid]] במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.{{הערה|שם=הערה9|Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.}}

===Acetyl-L-carnitine===

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים רנדומליים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת סימפטומים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מג' הם דיווחו על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).{{הערה|שם=הערה10|Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.}}

==תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון==

===נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים===

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.}} , {{הערה|שם=הערה12|Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.}} המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין ו/או סרוטונין בסינפסה ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-methyl-d-aspartate receptors) NMDA) שמתווכים היפראלגזיה ואלודיניה. פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

===תרופות נוגדות דיכאון - SNRI===

====Duloxetine====

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine), ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית (מינון 120-60 מ"ג ליום). השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

====Venlafaxine====

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

===תרופות נוגדות כפיון===

====Lyrica====

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}{{כ}}, CGRP {{כ}} (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

====Gabapentin====

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

===טיפול מקומי===

====Lidocaine====

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

====Capsaicin) Zostrix) ====

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

===חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי===

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.{{הערה|שם=הערה13|Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.}}

===Aldose reductase inhibitors ===

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות
(NNT=8){{כ}} {{הערה|שם=הערה14|Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.}}.

===אופיואידים===

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.{{הערה|שם=הערה15|Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.}}

====Tramadol ====

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

====Oxycodone====

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

====טיפולים עתידיים====

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון [[t:Capsaicin|Capsaicin]] בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).{{הערה|שם=הערה16|Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.}}

==תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)==

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

;נסקור את התסמונות השכיחות ביותר:

===Lumbosacral radiculoplexus neuropathy===

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

'''מנגנון''': מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy
,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine
או [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG {{כ}} - intravenous immunoglobulin) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
}}.

===פגיעות בכתף /כתף קפואה===

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.{{הערה|שם=הערה18| Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.}} גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.}}.

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.{{הערה|שם=הערה20|Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.}} , {{הערה|שם=הערה21|Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469}} טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.{{הערה|שם=הערה20}} במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

===תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)===

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.{{הערה|שם=הערה21}}

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.{{הערה|שם=הערה22|Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.}}

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. {{הערה|שם=הערה21}}

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

===פיברומיאלגיה===

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. {{הערה|שם=הערה23|וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.}}

'''מנגנון פתו-פיזיולוגי''': נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.{{הערה|שם=הערה23}}

'''טיפול''': גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine{{כ}} ו-Milnacipran וגם [[t:Pregabalin|Pregabalin]] עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.{{הערה|שם=הערה24|Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.}}

===Diabetic muscle infarction===

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.{{הערה|שם=הערה25|Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.}}

==סיכום==

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6069&sheetid=456 תסמונות כאב כרוני וסוכרת], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע}}

<center>'''פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]

תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

2014-07-17T14:18:09Z

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונות כאב כרוני וסוכרת
|שם לועזי= Chronic pain syndromes and diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ולנטינה סמיונוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]] , [[סוכרת]]}}
==תקציר==
תסמונות [[כאב]] שונות הקשורות ל[[סוכרת]] תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -[[נוירופתיה סוכרתית]], כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

==מבוא==

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.{{הערה|שם=הערה1|Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.}}

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם [[אוטם שריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ואלה שסובלים מ[[היפוגליקמיה|מיעוט סוכר בדם]] (Hypoglycemia).{{הערה|שם=הערה2|Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.}}

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין [[דיכאון]] לכאב כרוני.{{הערה|שם=הערה3|Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.}}

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

==פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית==
{{הפניה לערך מורחב|נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy}}

מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים ו[[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]], שעלולים להסתיים בכריתתן.{{הערה|שם=הערה4|Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.}} , {{הערה|שם=הערה5|Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.}}

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic){{כ}} ושל [[שיגשון]] (Ataxic){{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).}}

===אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית===

*'''[[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] (Hyperglycemia)''' - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
*'''גורמים הקשורים בחילוף חומרים''' - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של [[סורביטול]] (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
*'''גורמים הקשורים בכלי דם''' - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - [[רטינופתיה סוכרתית]] ולכליה - [[נפרופתיה סוכרתית]].
*'''מנגנון אוטואימוני''' - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הקשור בכלי דם והן בחילוף חומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל חוסר ב[[אינסולין]] והן בשל [[רמת סוכר]] גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון [[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor|גורם גדילה דמוי-אינסולין 1]]{{כ}} (Insulin-like Growth Factor, IGF-1), [[גורם גדילה של אנדותל כלי הדם]] (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor, NGF). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.{{הערה|שם=הערה7|רונית גלעד, "[[נוירופתיה סוכרתית]]", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|dir="rtl"|סיווג של נוירופתיה סוכרתית, {{הערה|1=הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004}}
|-
!Clinical Classification of DNs:
|-
|Diffuse neuropathy Focal neuropathy:
Distal symmetrical sensorimotor
polyneuropathy Mononeuropathy
* Primarily small fiber neuropathy
* Primarily large fiber neuropathy
* Mixed
Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex
* Cardiovascular
* Gastrointestinal
* Genitourinary Plexopathy
* Other
Proximal motor (amyotrophy) Truncal
Truncal
|}

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, [[תרופות אנטי-אריתמיות]] (Anti-arrhythmic drugs) ואופיאודיים (Opioids) (טבלה 1).

==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Approach !! Compound/measure !! Dose per day !! NNT
|-
| Optimal diabetes control || Diet, oral antidiabetic drugs, insulin || Individual adaptation ||
|-
| Pathogenetically oriented treatment || [[α-Lipoic acid]] (thioctic acid) || 600 mg i.v. Infusion || 6.3
|-
| || || 600-1,800 mg || 2.8-4.2
|-
| First-line symptomatic treatment || || orally ||
|-
| TCAs || [[Amitriptyline]] || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Desipramine]] || (10-)25-150 mg || 2.2/3.2]] || .
|-
| || Imipramine]] || (10-)25-150 mg || 1.3/2.4/3.0]]
|- | || Clomipramine]] || (10-)25-150 mg || 2.1]]
|-
| || Nortriptyline]] || (10-)25-150 mg || 1.2]]
|-
| Selective serotonin norepinephrine || || ||
|-
|reuptake inhibitors|| [[Duloxetine]]||(30-)60-120 mg||5.3 (60 mg)
|-
| || || || 4.9 (120 mg)
|-
| ||Venlafaxine]] ||75-225 mg||6.9 (75-225 mg]])
|-
| || || || 4.6 (150-225 mg)
|-
| α2-δ ligands || [[Pregabalin]] || (50-)300-600 mg || 6.0 (300 mg)
|-
| || || || 4.0 (600 mg)
|-
| || Gabapentin]] || (300-)1,800-3,600 mg || 3.8/4.0]]
|-
| Second-line symptomatic treatments || || ||
|-
| Local treatment || [[Capsaicin]] (0.025%) Cream || q.i.d. topically ||
|-
| || Lidocaine 5% patch]] || || 4.4]]
|-
| Weak opioids || [[Tramadol]] || 50-400 mg || 3.1/4.3
|-
| Strong opioids || [[Oxycodone]] || 10-100 mg || 2.6

|}

==תוספי מזון==

===Alpha-lipoic acid - ALA===

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, [[α-lipoic acid]] במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.{{הערה|שם=הערה9|Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.}}

===Acetyl-L-carnitine===

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים רנדומליים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת סימפטומים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מג' הם דיווחו על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).{{הערה|שם=הערה10|Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.}}

==תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון==

===נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים===

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.}} , {{הערה|שם=הערה12|Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.}} המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין ו/או סרוטונין בסינפסה ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-methyl-d-aspartate receptors) NMDA) שמתווכים היפראלגזיה ואלודיניה. פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

===תרופות נוגדות דיכאון - SNRI===

====Duloxetine====

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine), ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית (מינון 120-60 מ"ג ליום). השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

====Venlafaxine====

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

===תרופות נוגדות כפיון===

====Lyrica====

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}{{כ}}, CGRP {{כ}} (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

====Gabapentin====

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

===טיפול מקומי===

====Lidocaine====

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

====Capsaicin) Zostrix) ====

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

===חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי===

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.{{הערה|שם=הערה13|Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.}}

===Aldose reductase inhibitors ===

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות
(NNT=8){{כ}} {{הערה|שם=הערה14|Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.}}.

===אופיואידים===

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.{{הערה|שם=הערה15|Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.}}

====Tramadol ====

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

====Oxycodone====

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

====טיפולים עתידיים====

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון [[t:Capsaicin|Capsaicin]] בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).{{הערה|שם=הערה16|Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.}}

==תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)==

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

;נסקור את התסמונות השכיחות ביותר:

===Lumbosacral radiculoplexus neuropathy===

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

'''מנגנון''': מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy
,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine
או [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG {{כ}} - intravenous immunoglobulin) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
}}.

===פגיעות בכתף /כתף קפואה===

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.{{הערה|שם=הערה18| Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.}} גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.}}.

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.{{הערה|שם=הערה20|Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.}} , {{הערה|שם=הערה21|Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469}} טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.{{הערה|שם=הערה20}} במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

===תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)===

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.{{הערה|שם=הערה21}}

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.{{הערה|שם=הערה22|Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.}}

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. {{הערה|שם=הערה21}}

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

===פיברומיאלגיה===

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. {{הערה|שם=הערה23|וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.}}

'''מנגנון פתו-פיזיולוגי''': נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.{{הערה|שם=הערה23}}

'''טיפול''': גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine{{כ}} ו-Milnacipran וגם [[t:Pregabalin|Pregabalin]] עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.{{הערה|שם=הערה24|Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.}}

===Diabetic muscle infarction===

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.{{הערה|שם=הערה25|Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.}}

==סיכום==

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6069&sheetid=456 תסמונות כאב כרוני וסוכרת], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע}}

<center>'''פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]

תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

2014-07-17T14:15:18Z

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונות כאב כרוני וסוכרת
|שם לועזי= Chronic pain syndromes and diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ולנטינה סמיונוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]] , [[סוכרת]]}}
==תקציר==
תסמונות [[כאב]] שונות הקשורות ל[[סוכרת]] תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -[[נוירופתיה סוכרתית]], כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

==מבוא==

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.{{הערה|שם=הערה1|Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.}}

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם [[אוטם שריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ואלה שסובלים מ[[היפוגליקמיה|מיעוט סוכר בדם]] (Hypoglycemia).{{הערה|שם=הערה2|Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.}}

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין [[דיכאון]] לכאב כרוני.{{הערה|שם=הערה3|Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.}}

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

==פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית==
{{הפניה לערך מורחב|נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy}}

מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים ו[[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]], שעלולים להסתיים בכריתתן.{{הערה|שם=הערה4|Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.}} , {{הערה|שם=הערה5|Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.}}

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic){{כ}} ושל [[שיגשון]] (Ataxic){{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).}}

===אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית===

*'''[[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] (Hyperglycemia)''' - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
*'''גורמים הקשורים בחילוף חומרים''' - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של [[סורביטול]] (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
*'''גורמים הקשורים בכלי דם''' - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - [[רטינופתיה סוכרתית]] ולכליה - [[נפרופתיה סוכרתית]].
*'''מנגנון אוטואימוני''' - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הקשור בכלי דם והן בחילוף חומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל חוסר ב[[אינסולין]] והן בשל [[רמת סוכר]] גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון [[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor|גורם גדילה דמוי-אינסולין 1]]{{כ}} (Insulin-like Growth Factor, IGF-1), [[גורם גדילה של אנדותל כלי הדם]] (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor, NGF). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.{{הערה|שם=הערה7|רונית גלעד, "[[נוירופתיה סוכרתית]]", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|dir="rtl"|סיווג של נוירופתיה סוכרתית, {{הערה|1=הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004}}
|-
!Clinical Classification of DNs:
|-
|Diffuse neuropathy Focal neuropathy:
Distal symmetrical sensorimotor
polyneuropathy Mononeuropathy
* Primarily small fiber neuropathy
* Primarily large fiber neuropathy
* Mixed
Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex
* Cardiovascular
* Gastrointestinal
* Genitourinary Plexopathy
* Other
Proximal motor (amyotrophy) Truncal
Truncal
|}

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, [[תרופות אנטי-אריתמיות]] (Anti-arrhythmic drugs) ואופיאודיים (Opioids) (טבלה 1).

==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Approach !! Compound/measure !! Dose per day !! NNT
|-
| Optimal diabetes control || Diet, oral antidiabetic drugs, insulin || Individual adaptation ||
|-
| Pathogenetically oriented treatment || [[α-Lipoic acid]] (thioctic acid) || 600 mg i.v. Infusion || 6.3
|-
| || || 600-1,800 mg || 2.8-4.2
|-
| First-line symptomatic treatment || || orally ||
|-
| TCAs || [[Amitriptyline]] || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Desipramine]] || (10-)25-150 mg || 2.2/3.2]] ||
|-
| || Imipramine]] || (10-)25-150 mg || 1.3/2.4/3.0]]
|- | || Clomipramine]] || (10-)25-150 mg || 2.1]]
|-
| || Nortriptyline]] || (10-)25-150 mg || 1.2]]
|-
| Selective serotonin norepinephrine || || ||
|-
|reuptake inhibitors|| [[Duloxetine]]||(30-)60-120 mg||5.3 (60 mg)
|-
| || || || 4.9 (120 mg)
|-
| ||Venlafaxine]] ||75-225 mg||6.9 (75-225 mg]])
|-
| || || || 4.6 (150-225 mg)
|-
| α2-δ ligands || [[Pregabalin]] || (50-)300-600 mg || 6.0 (300 mg)
|-
| || || || 4.0 (600 mg)
|-
| || Gabapentin]] || (300-)1,800-3,600 mg || 3.8/4.0]]
|-
| Second-line symptomatic treatments || || ||
|-
| Local treatment || [[Capsaicin]] (0.025%) Cream || q.i.d. topically ||
|-
| || Lidocaine 5% patch]] || || 4.4]]
|-
| Weak opioids || [[Tramadol]] || 50-400 mg || 3.1/4.3
|-
| Strong opioids || [[Oxycodone]] || 10-100 mg || 2.6

|}

==תוספי מזון==

===Alpha-lipoic acid - ALA===

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, [[α-lipoic acid]] במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.{{הערה|שם=הערה9|Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.}}

===Acetyl-L-carnitine===

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים רנדומליים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת סימפטומים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מג' הם דיווחו על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).{{הערה|שם=הערה10|Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.}}

==תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון==

===נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים===

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.}} , {{הערה|שם=הערה12|Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.}} המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין ו/או סרוטונין בסינפסה ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-methyl-d-aspartate receptors) NMDA) שמתווכים היפראלגזיה ואלודיניה. פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

===תרופות נוגדות דיכאון - SNRI===

====Duloxetine====

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine), ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית (מינון 120-60 מ"ג ליום). השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

====Venlafaxine====

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

===תרופות נוגדות כפיון===

====Lyrica====

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}{{כ}}, CGRP {{כ}} (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

====Gabapentin====

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

===טיפול מקומי===

====Lidocaine====

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

====Capsaicin) Zostrix) ====

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

===חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי===

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.{{הערה|שם=הערה13|Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.}}

===Aldose reductase inhibitors ===

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות
(NNT=8){{כ}} {{הערה|שם=הערה14|Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.}}.

===אופיואידים===

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.{{הערה|שם=הערה15|Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.}}

====Tramadol ====

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

====Oxycodone====

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

====טיפולים עתידיים====

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון [[t:Capsaicin|Capsaicin]] בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).{{הערה|שם=הערה16|Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.}}

==תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)==

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

;נסקור את התסמונות השכיחות ביותר:

===Lumbosacral radiculoplexus neuropathy===

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

'''מנגנון''': מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy
,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine
או [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG {{כ}} - intravenous immunoglobulin) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
}}.

===פגיעות בכתף /כתף קפואה===

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.{{הערה|שם=הערה18| Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.}} גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.}}.

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.{{הערה|שם=הערה20|Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.}} , {{הערה|שם=הערה21|Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469}} טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.{{הערה|שם=הערה20}} במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

===תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)===

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.{{הערה|שם=הערה21}}

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.{{הערה|שם=הערה22|Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.}}

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. {{הערה|שם=הערה21}}

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

===פיברומיאלגיה===

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. {{הערה|שם=הערה23|וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.}}

'''מנגנון פתו-פיזיולוגי''': נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.{{הערה|שם=הערה23}}

'''טיפול''': גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine{{כ}} ו-Milnacipran וגם [[t:Pregabalin|Pregabalin]] עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.{{הערה|שם=הערה24|Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.}}

===Diabetic muscle infarction===

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.{{הערה|שם=הערה25|Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.}}

==סיכום==

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6069&sheetid=456 תסמונות כאב כרוני וסוכרת], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע}}

<center>'''פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]

תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

2014-07-17T14:11:48Z

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונות כאב כרוני וסוכרת
|שם לועזי= Chronic pain syndromes and diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ולנטינה סמיונוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]] , [[סוכרת]]}}
==תקציר==
תסמונות [[כאב]] שונות הקשורות ל[[סוכרת]] תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -[[נוירופתיה סוכרתית]], כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

==מבוא==

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.{{הערה|שם=הערה1|Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.}}

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם [[אוטם שריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ואלה שסובלים מ[[היפוגליקמיה|מיעוט סוכר בדם]] (Hypoglycemia).{{הערה|שם=הערה2|Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.}}

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין [[דיכאון]] לכאב כרוני.{{הערה|שם=הערה3|Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.}}

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

==פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית==
{{הפניה לערך מורחב|נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy}}

מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים ו[[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]], שעלולים להסתיים בכריתתן.{{הערה|שם=הערה4|Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.}} , {{הערה|שם=הערה5|Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.}}

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic){{כ}} ושל [[שיגשון]] (Ataxic){{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).}}

===אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית===

*'''[[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] (Hyperglycemia)''' - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
*'''גורמים הקשורים בחילוף חומרים''' - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של [[סורביטול]] (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
*'''גורמים הקשורים בכלי דם''' - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - [[רטינופתיה סוכרתית]] ולכליה - [[נפרופתיה סוכרתית]].
*'''מנגנון אוטואימוני''' - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הקשור בכלי דם והן בחילוף חומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל חוסר ב[[אינסולין]] והן בשל [[רמת סוכר]] גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון [[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor|גורם גדילה דמוי-אינסולין 1]]{{כ}} (Insulin-like Growth Factor, IGF-1), [[גורם גדילה של אנדותל כלי הדם]] (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor, NGF). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.{{הערה|שם=הערה7|רונית גלעד, "[[נוירופתיה סוכרתית]]", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|dir="rtl"|סיווג של נוירופתיה סוכרתית, {{הערה|1=הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004}}
|-
!Clinical Classification of DNs:
|-
|Diffuse neuropathy Focal neuropathy:
Distal symmetrical sensorimotor
polyneuropathy Mononeuropathy
* Primarily small fiber neuropathy
* Primarily large fiber neuropathy
* Mixed
Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex
* Cardiovascular
* Gastrointestinal
* Genitourinary Plexopathy
* Other
Proximal motor (amyotrophy) Truncal
Truncal
|}

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, [[תרופות אנטי-אריתמיות]] (Anti-arrhythmic drugs) ואופיאודיים (Opioids) (טבלה 1).

==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Approach !! Compound/measure !! Dose per day !! NNT
|-
| Optimal diabetes control || Diet, oral antidiabetic drugs, insulin || Individual adaptation ||
|-
| Pathogenetically oriented treatment || [[α-Lipoic acid]] (thioctic acid) || 600 mg i.v. Infusion || 6.3
|-
| || || 600-1,800 mg || 2.8-4.2
|-
| First-line symptomatic treatment || || orally ||
|-
| TCAs || [[Amitriptyline]] || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Desipramine]] || (10-)25-150 mg || 2.2/3.2]]
|-
| || Imipramine]] || (10-)25-150 mg || 1.3/2.4/3.0]]
|- | || Clomipramine]] || (10-)25-150 mg || 2.1]]
|-
| || Nortriptyline]] || (10-)25-150 mg || 1.2]]
|-
| Selective serotonin norepinephrine || || ||
|-
|reuptake inhibitors|| [[Duloxetine]]||(30-)60-120 mg||5.3 (60 mg)
|-
| || || || 4.9 (120 mg)
|-
| ||Venlafaxine]] ||75-225 mg||6.9 (75-225 mg]])
|-
| || || || 4.6 (150-225 mg)
|-
| α2-δ ligands || [[Pregabalin]] || (50-)300-600 mg || 6.0 (300 mg)
|-
| || || || 4.0 (600 mg)
|-
| || Gabapentin]] || (300-)1,800-3,600 mg || 3.8/4.0]]
|-
| Second-line symptomatic treatments || || ||
|-
| Local treatment || [[Capsaicin]] (0.025%) Cream || q.i.d. topically ||
|-
| || Lidocaine 5% patch]] || || 4.4]]
|-
| Weak opioids || [[Tramadol]] || 50-400 mg || 3.1/4.3
|-
| Strong opioids || [[Oxycodone]] || 10-100 mg || 2.6

|}

==תוספי מזון==

===Alpha-lipoic acid - ALA===

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, [[α-lipoic acid]] במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.{{הערה|שם=הערה9|Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.}}

===Acetyl-L-carnitine===

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים רנדומליים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת סימפטומים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מג' הם דיווחו על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).{{הערה|שם=הערה10|Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.}}

==תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון==

===נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים===

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.}} , {{הערה|שם=הערה12|Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.}} המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין ו/או סרוטונין בסינפסה ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-methyl-d-aspartate receptors) NMDA) שמתווכים היפראלגזיה ואלודיניה. פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

===תרופות נוגדות דיכאון - SNRI===

====Duloxetine====

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine), ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית (מינון 120-60 מ"ג ליום). השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

====Venlafaxine====

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

===תרופות נוגדות כפיון===

====Lyrica====

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}{{כ}}, CGRP {{כ}} (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

====Gabapentin====

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

===טיפול מקומי===

====Lidocaine====

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

====Capsaicin) Zostrix) ====

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

===חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי===

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.{{הערה|שם=הערה13|Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.}}

===Aldose reductase inhibitors ===

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות
(NNT=8){{כ}} {{הערה|שם=הערה14|Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.}}.

===אופיואידים===

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.{{הערה|שם=הערה15|Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.}}

====Tramadol ====

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

====Oxycodone====

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

====טיפולים עתידיים====

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון [[t:Capsaicin|Capsaicin]] בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).{{הערה|שם=הערה16|Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.}}

==תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)==

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

;נסקור את התסמונות השכיחות ביותר:

===Lumbosacral radiculoplexus neuropathy===

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

'''מנגנון''': מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy
,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine
או [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG {{כ}} - intravenous immunoglobulin) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
}}.

===פגיעות בכתף /כתף קפואה===

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.{{הערה|שם=הערה18| Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.}} גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.}}.

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.{{הערה|שם=הערה20|Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.}} , {{הערה|שם=הערה21|Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469}} טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.{{הערה|שם=הערה20}} במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

===תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)===

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.{{הערה|שם=הערה21}}

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.{{הערה|שם=הערה22|Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.}}

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. {{הערה|שם=הערה21}}

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

===פיברומיאלגיה===

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. {{הערה|שם=הערה23|וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.}}

'''מנגנון פתו-פיזיולוגי''': נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.{{הערה|שם=הערה23}}

'''טיפול''': גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine{{כ}} ו-Milnacipran וגם [[t:Pregabalin|Pregabalin]] עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.{{הערה|שם=הערה24|Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.}}

===Diabetic muscle infarction===

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.{{הערה|שם=הערה25|Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.}}

==סיכום==

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6069&sheetid=456 תסמונות כאב כרוני וסוכרת], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע}}

<center>'''פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]

תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

2014-07-17T13:59:28Z

שירה פרנקל: /* אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונות כאב כרוני וסוכרת
|שם לועזי= Chronic pain syndromes and diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ולנטינה סמיונוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]] , [[סוכרת]]}}
==תקציר==
תסמונות [[כאב]] שונות הקשורות ל[[סוכרת]] תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -[[נוירופתיה סוכרתית]], כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

==מבוא==

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.{{הערה|שם=הערה1|Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.}}

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם [[אוטם שריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ואלה שסובלים מ[[היפוגליקמיה|מיעוט סוכר בדם]] (Hypoglycemia).{{הערה|שם=הערה2|Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.}}

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין [[דיכאון]] לכאב כרוני.{{הערה|שם=הערה3|Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.}}

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

==פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית==
{{הפניה לערך מורחב|נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy}}

מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים ו[[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]], שעלולים להסתיים בכריתתן.{{הערה|שם=הערה4|Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.}} , {{הערה|שם=הערה5|Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.}}

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic){{כ}} ושל [[שיגשון]] (Ataxic){{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).}}

===אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית===

*'''[[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] (Hyperglycemia)''' - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
*'''גורמים הקשורים בחילוף חומרים''' - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של [[סורביטול]] (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
*'''גורמים הקשורים בכלי דם''' - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - [[רטינופתיה סוכרתית]] ולכליה - [[נפרופתיה סוכרתית]].
*'''מנגנון אוטואימוני''' - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הקשור בכלי דם והן בחילוף חומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל חוסר ב[[אינסולין]] והן בשל [[רמת סוכר]] גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון [[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor|גורם גדילה דמוי-אינסולין 1]]{{כ}} (Insulin-like Growth Factor, IGF-1), [[גורם גדילה של אנדותל כלי הדם]] (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor, NGF). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.{{הערה|שם=הערה7|רונית גלעד, "[[נוירופתיה סוכרתית]]", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|dir="rtl"|סיווג של נוירופתיה סוכרתית, {{הערה|1=הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004}}
|-
!Clinical Classification of DNs:
|-
|Diffuse neuropathy Focal neuropathy:
Distal symmetrical sensorimotor
polyneuropathy Mononeuropathy
* Primarily small fiber neuropathy
* Primarily large fiber neuropathy
* Mixed
Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex
* Cardiovascular
* Gastrointestinal
* Genitourinary Plexopathy
* Other
Proximal motor (amyotrophy) Truncal
Truncal
|}

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, [[תרופות אנטי-אריתמיות]] (Anti-arrhythmic drugs) ואופיאודיים (Opioids) (טבלה 1).

==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Approach !! Compound/measure !! Dose per day !! NNT
|-
| Optimal diabetes control || Diet, oral antidiabetic drugs, insulin || Individual adaptation ||
|-
| Pathogenetically oriented treatment || α-Lipoic acid (thioctic acid) || 600 mg i.v. Infusion || 6.3
|-
| || || 600-1,800 mg || 2.8-4.2
|-
| First-line symptomatic treatment || || orally ||
|-
| TCAs || Amitriptyline || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Desipramine || (10-)25-150 mg || 2.2/3.2
|-
| || Imipramine || (10-)25-150 mg || 1.3/2.4/3.0
|- | || Clomipramine || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Nortriptyline || (10-)25-150 mg || 1.2
|-
| Selective serotonin norepinephrine || || ||
|-
|reuptake inhibitors|| Duloxetine||(30-)60-120 mg||5.3 (60 mg)
|-
| || || || 4.9 (120 mg)
|-
| ||Venlafaxine ||75-225 mg||6.9 (75-225 mg)
|-
| || || || 4.6 (150-225 mg)
|-
| α2-δ ligands || Pregabalin || (50-)300-600 mg || 6.0 (300 mg)
|-
| || || || 4.0 (600 mg)
|-
| || Gabapentin || (300-)1,800-3,600 mg || 3.8/4.0
|-
| Second-line symptomatic treatments || || ||
|-
| Local treatment || Capsaicin (0.025%) Cream || q.i.d. topically ||
|-
| || Lidocaine 5% patch || || 4.4
|-
| Weak opioids || Tramadol || 50-400 mg || 3.1/4.3
|-
| Strong opioids || Oxycodone || 10-100 mg || 2.6

|}

==תוספי מזון==

===Alpha-lipoic acid - ALA===

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, [[α-lipoic acid]] במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.{{הערה|שם=הערה9|Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.}}

===Acetyl-L-carnitine===

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים רנדומליים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת סימפטומים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מג' הם דיווחו על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).{{הערה|שם=הערה10|Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.}}

==תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון==

===נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים===

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.}} , {{הערה|שם=הערה12|Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.}} המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין ו/או סרוטונין בסינפסה ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-methyl-d-aspartate receptors) NMDA) שמתווכים היפראלגזיה ואלודיניה. פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

===תרופות נוגדות דיכאון - SNRI===

====Duloxetine====

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine), ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית (מינון 120-60 מ"ג ליום). השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

====Venlafaxine====

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

===תרופות נוגדות כפיון===

====Lyrica====

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}{{כ}}, CGRP {{כ}} (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

====Gabapentin====

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

===טיפול מקומי===

====Lidocaine====

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

====Capsaicin) Zostrix) ====

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

===חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי===

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.{{הערה|שם=הערה13|Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.}}

===Aldose reductase inhibitors ===

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות
(NNT=8){{כ}} {{הערה|שם=הערה14|Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.}}.

===אופיואידים===

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.{{הערה|שם=הערה15|Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.}}

====Tramadol ====

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

====Oxycodone====

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

====טיפולים עתידיים====

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון [[t:Capsaicin|Capsaicin]] בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).{{הערה|שם=הערה16|Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.}}

==תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)==

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

;נסקור את התסמונות השכיחות ביותר:

===Lumbosacral radiculoplexus neuropathy===

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

'''מנגנון''': מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy
,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine
או [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG {{כ}} - intravenous immunoglobulin) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
}}.

===פגיעות בכתף /כתף קפואה===

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.{{הערה|שם=הערה18| Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.}} גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.}}.

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.{{הערה|שם=הערה20|Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.}} , {{הערה|שם=הערה21|Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469}} טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.{{הערה|שם=הערה20}} במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

===תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)===

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.{{הערה|שם=הערה21}}

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.{{הערה|שם=הערה22|Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.}}

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. {{הערה|שם=הערה21}}

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

===פיברומיאלגיה===

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. {{הערה|שם=הערה23|וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.}}

'''מנגנון פתו-פיזיולוגי''': נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.{{הערה|שם=הערה23}}

'''טיפול''': גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine{{כ}} ו-Milnacipran וגם [[t:Pregabalin|Pregabalin]] עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.{{הערה|שם=הערה24|Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.}}

===Diabetic muscle infarction===

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.{{הערה|שם=הערה25|Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.}}

==סיכום==

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6069&sheetid=456 תסמונות כאב כרוני וסוכרת], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע}}

<center>'''פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]

תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

2014-07-17T13:58:59Z

שירה פרנקל: /* אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונות כאב כרוני וסוכרת
|שם לועזי= Chronic pain syndromes and diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ולנטינה סמיונוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]] , [[סוכרת]]}}
==תקציר==
תסמונות [[כאב]] שונות הקשורות ל[[סוכרת]] תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -[[נוירופתיה סוכרתית]], כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

==מבוא==

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.{{הערה|שם=הערה1|Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.}}

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם [[אוטם שריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ואלה שסובלים מ[[היפוגליקמיה|מיעוט סוכר בדם]] (Hypoglycemia).{{הערה|שם=הערה2|Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.}}

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין [[דיכאון]] לכאב כרוני.{{הערה|שם=הערה3|Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.}}

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

==פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית==
{{הפניה לערך מורחב|נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy}}

מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים ו[[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]], שעלולים להסתיים בכריתתן.{{הערה|שם=הערה4|Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.}} , {{הערה|שם=הערה5|Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.}}

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic){{כ}} ושל [[שיגשון]] (Ataxic){{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).}}

===אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית===

*'''[[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] (Hyperglycemia)''' - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
*'''גורמים הקשורים בחילוף חומרים''' - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של [[סורביטול]] (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
*'''גורמים הקשורים בכלי דם''' - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - [[רטינופתיה סוכרתית]] ולכליה - [[נפרופתיה סוכרתית]].
*'''מנגנון אוטואימוני''' - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הקשור בכלי דם והן בחילוף חומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל חוסר ב[[אינסולין]] והן בשל [[רמת סוכר]] גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון [[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor|גורם גדילה דמוי-אינסולין 1]]{{כ}} (Insulin-like Growth Factor, IGF-1), [[גורם גדילה של אנדותל כלי הדם]] (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor, NGF). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.{{הערה|שם=הערה7|רונית גלעד, "[[נוירופתיה סוכרתית]]", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|dir="rtl"|סיווג של נוירופתיה סוכרתית, {{הערה|1=הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004}}
|-
!Clinical Classification of DNs:
|-
|Diffuse neuropathy Focal neuropathy:
Distal symmetrical sensorimotor
polyneuropathy Mononeuropathy
* Primarily small fiber neuropathy
* Primarily large fiber neuropathy
* Mixed
Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex
* Cardiovascular
* Gastrointestinal
* Genitourinary Plexopathy
* Other
Proximal motor (amyotrophy) Truncal
Truncal
|}

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, [[תרופות אנטי-אריתמיות]] (Anti-arrhythmic drugs)ואופיאודיים (Opioids) (טבלה 1).

==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Approach !! Compound/measure !! Dose per day !! NNT
|-
| Optimal diabetes control || Diet, oral antidiabetic drugs, insulin || Individual adaptation ||
|-
| Pathogenetically oriented treatment || α-Lipoic acid (thioctic acid) || 600 mg i.v. Infusion || 6.3
|-
| || || 600-1,800 mg || 2.8-4.2
|-
| First-line symptomatic treatment || || orally ||
|-
| TCAs || Amitriptyline || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Desipramine || (10-)25-150 mg || 2.2/3.2
|-
| || Imipramine || (10-)25-150 mg || 1.3/2.4/3.0
|- | || Clomipramine || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Nortriptyline || (10-)25-150 mg || 1.2
|-
| Selective serotonin norepinephrine || || ||
|-
|reuptake inhibitors|| Duloxetine||(30-)60-120 mg||5.3 (60 mg)
|-
| || || || 4.9 (120 mg)
|-
| ||Venlafaxine ||75-225 mg||6.9 (75-225 mg)
|-
| || || || 4.6 (150-225 mg)
|-
| α2-δ ligands || Pregabalin || (50-)300-600 mg || 6.0 (300 mg)
|-
| || || || 4.0 (600 mg)
|-
| || Gabapentin || (300-)1,800-3,600 mg || 3.8/4.0
|-
| Second-line symptomatic treatments || || ||
|-
| Local treatment || Capsaicin (0.025%) Cream || q.i.d. topically ||
|-
| || Lidocaine 5% patch || || 4.4
|-
| Weak opioids || Tramadol || 50-400 mg || 3.1/4.3
|-
| Strong opioids || Oxycodone || 10-100 mg || 2.6

|}

==תוספי מזון==

===Alpha-lipoic acid - ALA===

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, [[α-lipoic acid]] במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.{{הערה|שם=הערה9|Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.}}

===Acetyl-L-carnitine===

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים רנדומליים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת סימפטומים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מג' הם דיווחו על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).{{הערה|שם=הערה10|Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.}}

==תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון==

===נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים===

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.}} , {{הערה|שם=הערה12|Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.}} המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין ו/או סרוטונין בסינפסה ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-methyl-d-aspartate receptors) NMDA) שמתווכים היפראלגזיה ואלודיניה. פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

===תרופות נוגדות דיכאון - SNRI===

====Duloxetine====

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine), ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית (מינון 120-60 מ"ג ליום). השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

====Venlafaxine====

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

===תרופות נוגדות כפיון===

====Lyrica====

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}{{כ}}, CGRP {{כ}} (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

====Gabapentin====

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

===טיפול מקומי===

====Lidocaine====

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

====Capsaicin) Zostrix) ====

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

===חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי===

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.{{הערה|שם=הערה13|Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.}}

===Aldose reductase inhibitors ===

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות
(NNT=8){{כ}} {{הערה|שם=הערה14|Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.}}.

===אופיואידים===

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.{{הערה|שם=הערה15|Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.}}

====Tramadol ====

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

====Oxycodone====

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

====טיפולים עתידיים====

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון [[t:Capsaicin|Capsaicin]] בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).{{הערה|שם=הערה16|Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.}}

==תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)==

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

;נסקור את התסמונות השכיחות ביותר:

===Lumbosacral radiculoplexus neuropathy===

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

'''מנגנון''': מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy
,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine
או [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG {{כ}} - intravenous immunoglobulin) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
}}.

===פגיעות בכתף /כתף קפואה===

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.{{הערה|שם=הערה18| Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.}} גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.}}.

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.{{הערה|שם=הערה20|Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.}} , {{הערה|שם=הערה21|Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469}} טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.{{הערה|שם=הערה20}} במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

===תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)===

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.{{הערה|שם=הערה21}}

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.{{הערה|שם=הערה22|Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.}}

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. {{הערה|שם=הערה21}}

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

===פיברומיאלגיה===

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. {{הערה|שם=הערה23|וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.}}

'''מנגנון פתו-פיזיולוגי''': נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.{{הערה|שם=הערה23}}

'''טיפול''': גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine{{כ}} ו-Milnacipran וגם [[t:Pregabalin|Pregabalin]] עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.{{הערה|שם=הערה24|Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.}}

===Diabetic muscle infarction===

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.{{הערה|שם=הערה25|Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.}}

==סיכום==

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6069&sheetid=456 תסמונות כאב כרוני וסוכרת], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע}}

<center>'''פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]

תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

2014-07-17T13:54:16Z

שירה פרנקל: /* אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונות כאב כרוני וסוכרת
|שם לועזי= Chronic pain syndromes and diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ולנטינה סמיונוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]] , [[סוכרת]]}}
==תקציר==
תסמונות [[כאב]] שונות הקשורות ל[[סוכרת]] תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -[[נוירופתיה סוכרתית]], כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

==מבוא==

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.{{הערה|שם=הערה1|Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.}}

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם [[אוטם שריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ואלה שסובלים מ[[היפוגליקמיה|מיעוט סוכר בדם]] (Hypoglycemia).{{הערה|שם=הערה2|Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.}}

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין [[דיכאון]] לכאב כרוני.{{הערה|שם=הערה3|Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.}}

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

==פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית==
{{הפניה לערך מורחב|נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy}}

מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים ו[[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]], שעלולים להסתיים בכריתתן.{{הערה|שם=הערה4|Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.}} , {{הערה|שם=הערה5|Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.}}

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic){{כ}} ושל [[שיגשון]] (Ataxic){{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).}}

===אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית===

*'''[[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] (Hyperglycemia)''' - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
*'''גורמים הקשורים בחילוף חומרים''' - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של [[סורביטול]] (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
*'''גורמים הקשורים בכלי דם''' - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - [[רטינופתיה סוכרתית]] ולכליה - [[נפרופתיה סוכרתית]].
*'''מנגנון אוטואימוני''' - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הקשור בכלי דם והן בחילוף חומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל חוסר ב[[אינסולין]] והן בשל [[רמת סוכר]] גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון [[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor|גורם גדילה דמוי-אינסולין 1]]{{כ}} (Insulin-like Growth Factor, IGF-1), [[גורם גדילה של אנדותל כלי הדם]] (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor, NGF). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.{{הערה|שם=הערה7|רונית גלעד, "[[נוירופתיה סוכרתית]]", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|dir="rtl"|סיווג של נוירופתיה סוכרתית, {{הערה|1=הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004}}
|-
!Clinical Classification of DNs:
|-
|Diffuse neuropathy Focal neuropathy:
Distal symmetrical sensorimotor
polyneuropathy Mononeuropathy
* Primarily small fiber neuropathy
* Primarily large fiber neuropathy
* Mixed
Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex
* Cardiovascular
* Gastrointestinal
* Genitourinary Plexopathy
* Other
Proximal motor (amyotrophy) Truncal
Truncal
|}

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, תרופות אנטיאריטמיות ואופיאודיים (טבלה 1)

==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Approach !! Compound/measure !! Dose per day !! NNT
|-
| Optimal diabetes control || Diet, oral antidiabetic drugs, insulin || Individual adaptation ||
|-
| Pathogenetically oriented treatment || α-Lipoic acid (thioctic acid) || 600 mg i.v. Infusion || 6.3
|-
| || || 600-1,800 mg || 2.8-4.2
|-
| First-line symptomatic treatment || || orally ||
|-
| TCAs || Amitriptyline || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Desipramine || (10-)25-150 mg || 2.2/3.2
|-
| || Imipramine || (10-)25-150 mg || 1.3/2.4/3.0
|- | || Clomipramine || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Nortriptyline || (10-)25-150 mg || 1.2
|-
| Selective serotonin norepinephrine || || ||
|-
|reuptake inhibitors|| Duloxetine||(30-)60-120 mg||5.3 (60 mg)
|-
| || || || 4.9 (120 mg)
|-
| ||Venlafaxine ||75-225 mg||6.9 (75-225 mg)
|-
| || || || 4.6 (150-225 mg)
|-
| α2-δ ligands || Pregabalin || (50-)300-600 mg || 6.0 (300 mg)
|-
| || || || 4.0 (600 mg)
|-
| || Gabapentin || (300-)1,800-3,600 mg || 3.8/4.0
|-
| Second-line symptomatic treatments || || ||
|-
| Local treatment || Capsaicin (0.025%) Cream || q.i.d. topically ||
|-
| || Lidocaine 5% patch || || 4.4
|-
| Weak opioids || Tramadol || 50-400 mg || 3.1/4.3
|-
| Strong opioids || Oxycodone || 10-100 mg || 2.6

|}

==תוספי מזון==

===Alpha-lipoic acid - ALA===

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, [[α-lipoic acid]] במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.{{הערה|שם=הערה9|Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.}}

===Acetyl-L-carnitine===

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים רנדומליים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת סימפטומים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מג' הם דיווחו על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).{{הערה|שם=הערה10|Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.}}

==תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון==

===נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים===

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.}} , {{הערה|שם=הערה12|Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.}} המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין ו/או סרוטונין בסינפסה ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-methyl-d-aspartate receptors) NMDA) שמתווכים היפראלגזיה ואלודיניה. פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

===תרופות נוגדות דיכאון - SNRI===

====Duloxetine====

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine), ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית (מינון 120-60 מ"ג ליום). השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

====Venlafaxine====

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

===תרופות נוגדות כפיון===

====Lyrica====

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}{{כ}}, CGRP {{כ}} (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

====Gabapentin====

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

===טיפול מקומי===

====Lidocaine====

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

====Capsaicin) Zostrix) ====

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

===חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי===

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.{{הערה|שם=הערה13|Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.}}

===Aldose reductase inhibitors ===

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות
(NNT=8){{כ}} {{הערה|שם=הערה14|Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.}}.

===אופיואידים===

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.{{הערה|שם=הערה15|Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.}}

====Tramadol ====

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

====Oxycodone====

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

====טיפולים עתידיים====

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון [[t:Capsaicin|Capsaicin]] בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).{{הערה|שם=הערה16|Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.}}

==תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)==

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

;נסקור את התסמונות השכיחות ביותר:

===Lumbosacral radiculoplexus neuropathy===

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

'''מנגנון''': מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy
,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine
או [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG {{כ}} - intravenous immunoglobulin) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
}}.

===פגיעות בכתף /כתף קפואה===

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.{{הערה|שם=הערה18| Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.}} גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.}}.

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.{{הערה|שם=הערה20|Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.}} , {{הערה|שם=הערה21|Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469}} טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.{{הערה|שם=הערה20}} במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

===תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)===

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.{{הערה|שם=הערה21}}

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.{{הערה|שם=הערה22|Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.}}

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. {{הערה|שם=הערה21}}

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

===פיברומיאלגיה===

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. {{הערה|שם=הערה23|וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.}}

'''מנגנון פתו-פיזיולוגי''': נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.{{הערה|שם=הערה23}}

'''טיפול''': גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine{{כ}} ו-Milnacipran וגם [[t:Pregabalin|Pregabalin]] עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.{{הערה|שם=הערה24|Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.}}

===Diabetic muscle infarction===

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.{{הערה|שם=הערה25|Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.}}

==סיכום==

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6069&sheetid=456 תסמונות כאב כרוני וסוכרת], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע}}

<center>'''פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]

תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

2014-07-17T13:53:34Z

שירה פרנקל: /* אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונות כאב כרוני וסוכרת
|שם לועזי= Chronic pain syndromes and diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ולנטינה סמיונוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]] , [[סוכרת]]}}
==תקציר==
תסמונות [[כאב]] שונות הקשורות ל[[סוכרת]] תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -[[נוירופתיה סוכרתית]], כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

==מבוא==

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.{{הערה|שם=הערה1|Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.}}

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם [[אוטם שריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ואלה שסובלים מ[[היפוגליקמיה|מיעוט סוכר בדם]] (Hypoglycemia).{{הערה|שם=הערה2|Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.}}

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין [[דיכאון]] לכאב כרוני.{{הערה|שם=הערה3|Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.}}

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

==פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית==
{{הפניה לערך מורחב|נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy}}

מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים ו[[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]], שעלולים להסתיים בכריתתן.{{הערה|שם=הערה4|Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.}} , {{הערה|שם=הערה5|Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.}}

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic){{כ}} ושל [[שיגשון]] (Ataxic){{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).}}

===אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית===

*'''[[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] (Hyperglycemia)''' - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
*'''גורמים הקשורים בחילוף חומרים''' - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של [[סורביטול]] (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
*'''גורמים הקשורים בכלי דם''' - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - [[רטינופתיה סוכרתית]] ולכליה - [[נפרופתיה סוכרתית]].
*'''מנגנון אוטואימוני''' - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הקשור בכלי דם והן בחילוף חומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל חוסר ב[[אינסולין]] והן בשל [[רמת סוכר]] גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון [[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor]]{{כ}} (Insulin-like Growth Factor, IGF-1), [[גורם גדילה של אנדותל כלי הדם]] (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor, NGF). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.{{הערה|שם=הערה7|רונית גלעד, "[[נוירופתיה סוכרתית]]", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|dir="rtl"|סיווג של נוירופתיה סוכרתית, {{הערה|1=הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004}}
|-
!Clinical Classification of DNs:
|-
|Diffuse neuropathy Focal neuropathy:
Distal symmetrical sensorimotor
polyneuropathy Mononeuropathy
* Primarily small fiber neuropathy
* Primarily large fiber neuropathy
* Mixed
Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex
* Cardiovascular
* Gastrointestinal
* Genitourinary Plexopathy
* Other
Proximal motor (amyotrophy) Truncal
Truncal
|}

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, תרופות אנטיאריטמיות ואופיאודיים (טבלה 1)

==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Approach !! Compound/measure !! Dose per day !! NNT
|-
| Optimal diabetes control || Diet, oral antidiabetic drugs, insulin || Individual adaptation ||
|-
| Pathogenetically oriented treatment || α-Lipoic acid (thioctic acid) || 600 mg i.v. Infusion || 6.3
|-
| || || 600-1,800 mg || 2.8-4.2
|-
| First-line symptomatic treatment || || orally ||
|-
| TCAs || Amitriptyline || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Desipramine || (10-)25-150 mg || 2.2/3.2
|-
| || Imipramine || (10-)25-150 mg || 1.3/2.4/3.0
|- | || Clomipramine || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Nortriptyline || (10-)25-150 mg || 1.2
|-
| Selective serotonin norepinephrine || || ||
|-
|reuptake inhibitors|| Duloxetine||(30-)60-120 mg||5.3 (60 mg)
|-
| || || || 4.9 (120 mg)
|-
| ||Venlafaxine ||75-225 mg||6.9 (75-225 mg)
|-
| || || || 4.6 (150-225 mg)
|-
| α2-δ ligands || Pregabalin || (50-)300-600 mg || 6.0 (300 mg)
|-
| || || || 4.0 (600 mg)
|-
| || Gabapentin || (300-)1,800-3,600 mg || 3.8/4.0
|-
| Second-line symptomatic treatments || || ||
|-
| Local treatment || Capsaicin (0.025%) Cream || q.i.d. topically ||
|-
| || Lidocaine 5% patch || || 4.4
|-
| Weak opioids || Tramadol || 50-400 mg || 3.1/4.3
|-
| Strong opioids || Oxycodone || 10-100 mg || 2.6

|}

==תוספי מזון==

===Alpha-lipoic acid - ALA===

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, [[α-lipoic acid]] במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.{{הערה|שם=הערה9|Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.}}

===Acetyl-L-carnitine===

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים רנדומליים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת סימפטומים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מג' הם דיווחו על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).{{הערה|שם=הערה10|Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.}}

==תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון==

===נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים===

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.}} , {{הערה|שם=הערה12|Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.}} המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין ו/או סרוטונין בסינפסה ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-methyl-d-aspartate receptors) NMDA) שמתווכים היפראלגזיה ואלודיניה. פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

===תרופות נוגדות דיכאון - SNRI===

====Duloxetine====

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine), ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית (מינון 120-60 מ"ג ליום). השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

====Venlafaxine====

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

===תרופות נוגדות כפיון===

====Lyrica====

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}{{כ}}, CGRP {{כ}} (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

====Gabapentin====

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

===טיפול מקומי===

====Lidocaine====

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

====Capsaicin) Zostrix) ====

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

===חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי===

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.{{הערה|שם=הערה13|Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.}}

===Aldose reductase inhibitors ===

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות
(NNT=8){{כ}} {{הערה|שם=הערה14|Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.}}.

===אופיואידים===

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.{{הערה|שם=הערה15|Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.}}

====Tramadol ====

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

====Oxycodone====

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

====טיפולים עתידיים====

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון [[t:Capsaicin|Capsaicin]] בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).{{הערה|שם=הערה16|Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.}}

==תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)==

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

;נסקור את התסמונות השכיחות ביותר:

===Lumbosacral radiculoplexus neuropathy===

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

'''מנגנון''': מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy
,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine
או [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG {{כ}} - intravenous immunoglobulin) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
}}.

===פגיעות בכתף /כתף קפואה===

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.{{הערה|שם=הערה18| Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.}} גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.}}.

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.{{הערה|שם=הערה20|Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.}} , {{הערה|שם=הערה21|Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469}} טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.{{הערה|שם=הערה20}} במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

===תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)===

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.{{הערה|שם=הערה21}}

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.{{הערה|שם=הערה22|Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.}}

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. {{הערה|שם=הערה21}}

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

===פיברומיאלגיה===

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. {{הערה|שם=הערה23|וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.}}

'''מנגנון פתו-פיזיולוגי''': נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.{{הערה|שם=הערה23}}

'''טיפול''': גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine{{כ}} ו-Milnacipran וגם [[t:Pregabalin|Pregabalin]] עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.{{הערה|שם=הערה24|Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.}}

===Diabetic muscle infarction===

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.{{הערה|שם=הערה25|Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.}}

==סיכום==

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6069&sheetid=456 תסמונות כאב כרוני וסוכרת], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע}}

<center>'''פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]

תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

2014-07-15T20:05:39Z

שירה פרנקל:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונות כאב כרוני וסוכרת
|שם לועזי= Chronic pain syndromes and diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ולנטינה סמיונוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]] , [[סוכרת]]}}
==תקציר==
תסמונות [[כאב]] שונות הקשורות ל[[סוכרת]] תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -[[נוירופתיה סוכרתית]], כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

==מבוא==

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.{{הערה|שם=הערה1|Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.}}

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם [[אוטם שריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ואלה שסובלים מ[[היפוגליקמיה|מיעוט סוכר בדם]] (Hypoglycemia).{{הערה|שם=הערה2|Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.}}

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין [[דיכאון]] לכאב כרוני.{{הערה|שם=הערה3|Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.}}

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

==פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית==
{{הפניה לערך מורחב|נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy}}

מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים ו[[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]], שעלולים להסתיים בכריתתן.{{הערה|שם=הערה4|Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.}} , {{הערה|שם=הערה5|Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.}}

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic){{כ}} ושל [[שיגשון]] (Ataxic){{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).}}

===אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית===

*'''[[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] (Hyperglycemia)''' - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
*'''גורמים הקשורים בחילוף חומרים''' - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של [[סורביטול]] (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
*'''גורמים הקשורים בכלי דם''' - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - [[רטינופתיה סוכרתית]] ולכליה - [[נפרופתיה סוכרתית]].
*'''מנגנון אוטואימוני''' - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הקשור בכלי דם והן בחילוף חומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל חוסר ב[[אינסולין]] והן בשל [[רמת סוכר]] גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון [[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1]]{{כ}} (Insulin-like Growth Factor, IGF-1), [[גורם גדילה של אנדותל כלי הדם]] (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor, NGF). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.{{הערה|שם=הערה7|רונית גלעד, "[[נוירופתיה סוכרתית]]", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|dir="rtl"|סיווג של נוירופתיה סוכרתית, {{הערה|1=הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004}}
|-
!Clinical Classification of DNs:
|-
|Diffuse neuropathy Focal neuropathy:
Distal symmetrical sensorimotor
polyneuropathy Mononeuropathy
* Primarily small fiber neuropathy
* Primarily large fiber neuropathy
* Mixed
Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex
* Cardiovascular
* Gastrointestinal
* Genitourinary Plexopathy
* Other
Proximal motor (amyotrophy) Truncal
Truncal
|}

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, תרופות אנטיאריטמיות ואופיאודיים (טבלה 1)

==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Approach !! Compound/measure !! Dose per day !! NNT
|-
| Optimal diabetes control || Diet, oral antidiabetic drugs, insulin || Individual adaptation ||
|-
| Pathogenetically oriented treatment || α-Lipoic acid (thioctic acid) || 600 mg i.v. Infusion || 6.3
|-
| || || 600-1,800 mg || 2.8-4.2
|-
| First-line symptomatic treatment || || orally ||
|-
| TCAs || Amitriptyline || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Desipramine || (10-)25-150 mg || 2.2/3.2
|-
| || Imipramine || (10-)25-150 mg || 1.3/2.4/3.0
|- | || Clomipramine || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Nortriptyline || (10-)25-150 mg || 1.2
|-
| Selective serotonin norepinephrine || || ||
|-
|reuptake inhibitors|| Duloxetine||(30-)60-120 mg||5.3 (60 mg)
|-
| || || || 4.9 (120 mg)
|-
| ||Venlafaxine ||75-225 mg||6.9 (75-225 mg)
|-
| || || || 4.6 (150-225 mg)
|-
| α2-δ ligands || Pregabalin || (50-)300-600 mg || 6.0 (300 mg)
|-
| || || || 4.0 (600 mg)
|-
| || Gabapentin || (300-)1,800-3,600 mg || 3.8/4.0
|-
| Second-line symptomatic treatments || || ||
|-
| Local treatment || Capsaicin (0.025%) Cream || q.i.d. topically ||
|-
| || Lidocaine 5% patch || || 4.4
|-
| Weak opioids || Tramadol || 50-400 mg || 3.1/4.3
|-
| Strong opioids || Oxycodone || 10-100 mg || 2.6

|}

==תוספי מזון==

===Alpha-lipoic acid - ALA===

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, [[α-lipoic acid]] במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.{{הערה|שם=הערה9|Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.}}

===Acetyl-L-carnitine===

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים רנדומליים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת סימפטומים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מג' הם דיווחו על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).{{הערה|שם=הערה10|Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.}}

==תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון==

===נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים===

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.}} , {{הערה|שם=הערה12|Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.}} המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין ו/או סרוטונין בסינפסה ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-methyl-d-aspartate receptors) NMDA) שמתווכים היפראלגזיה ואלודיניה. פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

===תרופות נוגדות דיכאון - SNRI===

====Duloxetine====

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine), ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית (מינון 120-60 מ"ג ליום). השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

====Venlafaxine====

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

===תרופות נוגדות כפיון===

====Lyrica====

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}{{כ}}, CGRP {{כ}} (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

====Gabapentin====

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

===טיפול מקומי===

====Lidocaine====

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

====Capsaicin) Zostrix) ====

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

===חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי===

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.{{הערה|שם=הערה13|Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.}}

===Aldose reductase inhibitors ===

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות
(NNT=8){{כ}} {{הערה|שם=הערה14|Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.}}.

===אופיואידים===

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.{{הערה|שם=הערה15|Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.}}

====Tramadol ====

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

====Oxycodone====

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

====טיפולים עתידיים====

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון [[t:Capsaicin|Capsaicin]] בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).{{הערה|שם=הערה16|Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.}}

==תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)==

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

;נסקור את התסמונות השכיחות ביותר:

===Lumbosacral radiculoplexus neuropathy===

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

'''מנגנון''': מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy
,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine
או [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG {{כ}} - intravenous immunoglobulin) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
}}.

===פגיעות בכתף /כתף קפואה===

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.{{הערה|שם=הערה18| Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.}} גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.}}.

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.{{הערה|שם=הערה20|Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.}} , {{הערה|שם=הערה21|Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469}} טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.{{הערה|שם=הערה20}} במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

===תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)===

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.{{הערה|שם=הערה21}}

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.{{הערה|שם=הערה22|Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.}}

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. {{הערה|שם=הערה21}}

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

===פיברומיאלגיה===

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. {{הערה|שם=הערה23|וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.}}

'''מנגנון פתו-פיזיולוגי''': נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.{{הערה|שם=הערה23}}

'''טיפול''': גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine{{כ}} ו-Milnacipran וגם [[t:Pregabalin|Pregabalin]] עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.{{הערה|שם=הערה24|Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.}}

===Diabetic muscle infarction===

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.{{הערה|שם=הערה25|Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.}}

==סיכום==

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6069&sheetid=456 תסמונות כאב כרוני וסוכרת], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע}}

<center>'''פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]

תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

2014-07-15T13:07:31Z

שירה פרנקל:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונות כאב כרוני וסוכרת
|שם לועזי= Chronic pain syndromes and diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ולנטינה סמיונוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]] , [[סוכרת]]}}
==תקציר==
תסמונות [[כאב]] שונות הקשורות ל[[סוכרת]] תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -[[נוירופתיה סוכרתית]], כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

==מבוא==

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.{{הערה|שם=הערה1|Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.}}

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם [[אוטם שריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ואלה שסובלים מ[[היפוגליקמיה|מיעוט סוכר בדם]] (Hypoglycemia).{{הערה|שם=הערה2|Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.}}

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין [[דיכאון]] לכאב כרוני.{{הערה|שם=הערה3|Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.}}

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

==פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית==
{{הפניה לערך מורחב|נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy}}

מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים ו[[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]], שעלולים להסתיים בכריתתן.{{הערה|שם=הערה4|Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.}} , {{הערה|שם=הערה5|Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.}}

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic){{כ}} ושל [[שיגשון]] (Ataxic){{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).}}

===אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית===

*'''[[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] (Hyperglycemia)''' - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
*'''גורמים הקשורים בחילוף חומרים''' - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של [[סורביטול]] (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
*'''גורמים הקשורים בכלי דם''' - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - [[רטינופתיה סוכרתית]] ולכליה - [[נפרופתיה סוכרתית]].
*'''מנגנון אוטואימוני''' - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הווסקולרי והן המטבולי. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים מטבוליים שמתגברים הן בגלל חוסר באינסולין והן בשל רמת סוכר גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כמו: גורם גדילה דמוי אינסולין ( ILGF - Insulin-like growth factor), גורם גדילה של אנדותל כלי הדם (VEGF - Vascular endothelial growth factor) וגורם גדילה של העצב (NGF - Nerve growth factor). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.{{הערה|שם=הערה7|רונית גלעד, "[[נוירופתיה סוכרתית]]", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|dir="rtl"|סיווג של נוירופתיה סוכרתית, {{הערה|1=הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004}}
|-
!Clinical Classification of DNs:
|-
|Diffuse neuropathy Focal neuropathy:
Distal symmetrical sensorimotor
polyneuropathy Mononeuropathy
* Primarily small fiber neuropathy
* Primarily large fiber neuropathy
* Mixed
Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex
* Cardiovascular
* Gastrointestinal
* Genitourinary Plexopathy
* Other
Proximal motor (amyotrophy) Truncal
Truncal
|}

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) מוטורית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת על ידי פגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה מוטורית. בבדיקה הנוירולוגית מוצאים בשלבים הראשונים ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא הסימפטום הבולט של נוירופתיה סנסורית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה בהיפראסטזיה קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה ומתגברים ממגע של העור עם מצעי המיטה.

'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, תרופות אנטיאריטמיות ואופיאודיים (טבלה 1)

==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Approach !! Compound/measure !! Dose per day !! NNT
|-
| Optimal diabetes control || Diet, oral antidiabetic drugs, insulin || Individual adaptation ||
|-
| Pathogenetically oriented treatment || α-Lipoic acid (thioctic acid) || 600 mg i.v. Infusion || 6.3
|-
| || || 600-1,800 mg || 2.8-4.2
|-
| First-line symptomatic treatment || || orally ||
|-
| TCAs || Amitriptyline || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Desipramine || (10-)25-150 mg || 2.2/3.2
|-
| || Imipramine || (10-)25-150 mg || 1.3/2.4/3.0
|- | || Clomipramine || (10-)25-150 mg || 2.1
|-
| || Nortriptyline || (10-)25-150 mg || 1.2
|-
| Selective serotonin norepinephrine || || ||
|-
|reuptake inhibitors|| Duloxetine||(30-)60-120 mg||5.3 (60 mg)
|-
| || || || 4.9 (120 mg)
|-
| ||Venlafaxine ||75-225 mg||6.9 (75-225 mg)
|-
| || || || 4.6 (150-225 mg)
|-
| α2-δ ligands || Pregabalin || (50-)300-600 mg || 6.0 (300 mg)
|-
| || || || 4.0 (600 mg)
|-
| || Gabapentin || (300-)1,800-3,600 mg || 3.8/4.0
|-
| Second-line symptomatic treatments || || ||
|-
| Local treatment || Capsaicin (0.025%) Cream || q.i.d. topically ||
|-
| || Lidocaine 5% patch || || 4.4
|-
| Weak opioids || Tramadol || 50-400 mg || 3.1/4.3
|-
| Strong opioids || Oxycodone || 10-100 mg || 2.6

|}

==תוספי מזון==

===Alpha-lipoic acid - ALA===

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, [[α-lipoic acid]] במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.{{הערה|שם=הערה9|Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.}}

===Acetyl-L-carnitine===

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים רנדומליים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת סימפטומים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מג' הם דיווחו על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).{{הערה|שם=הערה10|Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.}}

==תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון==

===נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים===

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.}} , {{הערה|שם=הערה12|Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.}} המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין ו/או סרוטונין בסינפסה ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-methyl-d-aspartate receptors) NMDA) שמתווכים היפראלגזיה ואלודיניה. פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

===תרופות נוגדות דיכאון - SNRI===

====Duloxetine====

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine), ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית (מינון 120-60 מ"ג ליום). השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

====Venlafaxine====

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

===תרופות נוגדות כפיון===

====Lyrica====

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}{{כ}}, CGRP {{כ}} (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

====Gabapentin====

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

===טיפול מקומי===

====Lidocaine====

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

====Capsaicin) Zostrix) ====

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

===חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי===

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.{{הערה|שם=הערה13|Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.}}

===Aldose reductase inhibitors ===

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות
(NNT=8){{כ}} {{הערה|שם=הערה14|Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.}}.

===אופיואידים===

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.{{הערה|שם=הערה15|Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.}}

====Tramadol ====

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

====Oxycodone====

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

====טיפולים עתידיים====

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון [[t:Capsaicin|Capsaicin]] בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).{{הערה|שם=הערה16|Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.}}

==תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)==

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

;נסקור את התסמונות השכיחות ביותר:

===Lumbosacral radiculoplexus neuropathy===

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

'''מנגנון''': מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy
,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine
או [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG {{כ}} - intravenous immunoglobulin) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
}}.

===פגיעות בכתף /כתף קפואה===

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.{{הערה|שם=הערה18| Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.}} גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.}}.

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.{{הערה|שם=הערה20|Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.}} , {{הערה|שם=הערה21|Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469}} טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.{{הערה|שם=הערה20}} במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

===תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)===

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.{{הערה|שם=הערה21}}

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.{{הערה|שם=הערה22|Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.}}

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. {{הערה|שם=הערה21}}

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

===פיברומיאלגיה===

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. {{הערה|שם=הערה23|וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.}}

'''מנגנון פתו-פיזיולוגי''': נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.{{הערה|שם=הערה23}}

'''טיפול''': גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine{{כ}} ו-Milnacipran וגם [[t:Pregabalin|Pregabalin]] עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.{{הערה|שם=הערה24|Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.}}

===Diabetic muscle infarction===

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.{{הערה|שם=הערה25|Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.}}

==סיכום==

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6069&sheetid=456 תסמונות כאב כרוני וסוכרת], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע}}

<center>'''פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-12T20:16:11Z

שירה פרנקל: /* תיאור מקרה - כאב גב תחתון בלתי סגולי */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו:
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. הערך יעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם על מנת למנוע את הישנותו של הכאב.

==אפידימיולוגיה==

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שלפי דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, קיימת שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים רפואיים או לקיום של כאב. 90-85% ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

הנקודות המרכזיות בגישה הטיפולית הן:
# שכיחותו הגבוהה של כאב גב תחתון בלתי סגולי
# ניסיונות לאתר את מקור הכאב נידונות לכישלון, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות ולנוכח השיפור באבחון הרפואי
# כאב גב תחתון בלתי סגולי מהווה קבוצה רחבה של מקרים, וקיים קושי בהתייחסות לנושא כמכלול אחד, למשל בהשואה של טיפולים שונים בעבודות מבוקרות

בהקשר זה דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא:
".When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".
סיריאקס היטיב לתאר את הבעיה כאשר כתב בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואת שלד-שריר (Musculoskeletal medicine). אולם, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. יש לזכור שהרקמות הרכות תופסות חלק ניכר ממשקל הגוף, והשרירים לבדם מהווים קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן החל עוד בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר ממקור של שריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל [[תסמונת כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band)
* רגישות יתרה בזמן לחץ על הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של גבשושית, או הזרקת חומר אלחוש לתוך הגבשושית
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו מספקת את המשוב כי הרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, ישנן גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אף תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין בנמצא כיום אמצעי מעבדה או דימות היכול לאמת קיום נקודות הדק. על כן, על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית, אשר תבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים ואת היעלמות התופעות לאחר טיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה בקרב האוכלוסייה הכללית ובקרב רופאים מטפלים ממקצועות רפואה שונים היא, כי כאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן, שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי. מסיבה זו מבוצעות לעתים פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצוען. כמעט כל אדם מכיר את כאבי השרירים המופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד כאשר האדם בכושר גופני לא מיטבי. בתסמונת המיופאצילית ייתכן מצב בו שריר אחד מכווץ במשך שלושה חודשים ללא הפסקה, סביר להניח שבמקרה כזה התחושה תהיה כואבת למדי. כאבים אלה יכולים להימשך אף שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כתסמונת ראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות, או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis), כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עשויות לפתח נקודות הדק "רדומות" כמעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כגון הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עשויות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כאשר נקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת, מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים ניכרים למשך תקופה ממושכת אם הוא אינו מטופל. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק, כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרמה של חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף בכאב עז ואינו יכול לזוז. אם יפנה לרופא, קיים סיכוי כי האבחנה שתתקבל רק ממבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# ייצוב של עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# כיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים פועלים יחד באופן דו-צדדי - פשיטה (Extension).

לכן, הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר שריר עם נקודות הדק רגישות מתגייס לפעולה. גם כיפוף קל קדימה עשוי לגרום לכאבים שכן השריר נמתח, וזהו השריר האחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות באיור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גורם אף הוא להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדשות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} אזורי החיבור שבין הרצועות לעצמות מאופיינות בעצבוב עשיר המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות של שיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בחולשת רצועות בעקבות נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורכן התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה: מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar, אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

==תיאור מקרה - כאב גב תחתון בלתי סגולי==

לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים פרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לקיחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

בבדיקתה של המטופלת ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר קמירות של הגב (Lordosis), דבר היכול להיגרם מכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות אם מתקיימים גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר קיים הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולוודא שהממצא לא מוסבר על-ידי הבדל באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר המקל על האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות היות שגם מפרק הירך נמתח, דבר המותח את שריר הגלוטאוס וה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט מפני ששריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, שכן שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, מבוצע מבחן ה-[[בדיקה גופנית של הברך|Prone knee bend]]. בדיקה זו מקבילה לבדיקת לסג, אשר בודקת אם יש [[לחץ על העצב הסיאטי]] (Sciatica). בדיקת כיפוף ברך אחורה נועדה לשלול קיום מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות של התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר קיים גם לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ללא כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא, כי נקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני לו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.

[[דיקור יבש]] לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר מספר טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא מעוניינת להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר מדקות ספורות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-12T19:59:35Z

שירה פרנקל: /* כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain) */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו:
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. הערך יעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם על מנת למנוע את הישנותו של הכאב.

==אפידימיולוגיה==

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שלפי דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, קיימת שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים רפואיים או לקיום של כאב. 90-85% ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

הנקודות המרכזיות בגישה הטיפולית הן:
# שכיחותו הגבוהה של כאב גב תחתון בלתי סגולי
# ניסיונות לאתר את מקור הכאב נידונות לכישלון, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות ולנוכח השיפור באבחון הרפואי
# כאב גב תחתון בלתי סגולי מהווה קבוצה רחבה של מקרים, וקיים קושי בהתייחסות לנושא כמכלול אחד, למשל בהשואה של טיפולים שונים בעבודות מבוקרות

בהקשר זה דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא:
".When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".
סיריאקס היטיב לתאר את הבעיה כאשר כתב בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואת שלד-שריר (Musculoskeletal medicine). אולם, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. יש לזכור שהרקמות הרכות תופסות חלק ניכר ממשקל הגוף, והשרירים לבדם מהווים קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן החל עוד בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר ממקור של שריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל [[תסמונת כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band)
* רגישות יתרה בזמן לחץ על הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של גבשושית, או הזרקת חומר אלחוש לתוך הגבשושית
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו מספקת את המשוב כי הרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, ישנן גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אף תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין בנמצא כיום אמצעי מעבדה או דימות היכול לאמת קיום נקודות הדק. על כן, על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית, אשר תבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים ואת היעלמות התופעות לאחר טיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה בקרב האוכלוסייה הכללית ובקרב רופאים מטפלים ממקצועות רפואה שונים היא, כי כאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן, שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי. מסיבה זו מבוצעות לעתים פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצוען. כמעט כל אדם מכיר את כאבי השרירים המופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד כאשר האדם בכושר גופני לא מיטבי. בתסמונת המיופאצילית ייתכן מצב בו שריר אחד מכווץ במשך שלושה חודשים ללא הפסקה, סביר להניח שבמקרה כזה התחושה תהיה כואבת למדי. כאבים אלה יכולים להימשך אף שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כתסמונת ראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות, או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis), כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עשויות לפתח נקודות הדק "רדומות" כמעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כגון הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עשויות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כאשר נקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת, מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים ניכרים למשך תקופה ממושכת אם הוא אינו מטופל. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק, כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרמה של חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף בכאב עז ואינו יכול לזוז. אם יפנה לרופא, קיים סיכוי כי האבחנה שתתקבל רק ממבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# ייצוב של עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# כיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים פועלים יחד באופן דו-צדדי - פשיטה (Extension).

לכן, הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר שריר עם נקודות הדק רגישות מתגייס לפעולה. גם כיפוף קל קדימה עשוי לגרום לכאבים שכן השריר נמתח, וזהו השריר האחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות באיור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גורם אף הוא להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדשות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} אזורי החיבור שבין הרצועות לעצמות מאופיינות בעצבוב עשיר המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות של שיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בחולשת רצועות בעקבות נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורכן התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה: מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar, אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

==תיאור מקרה - כאב גב תחתון בלתי סגולי==

לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים כל הפרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לקיחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

בבדיקתה של המטופלת ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר קמירות של הגב (Lordosis), דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר נראה הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה ל[[בדיקת לסג]], שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. [[בדיקה גופנית של הברך |בדיקת כיפוף ברך]] אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ושוב, אין כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.

[[דיקור יבש]] לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-12T19:56:51Z

שירה פרנקל: /* כאב ממקור הפציה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו:
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. הערך יעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם על מנת למנוע את הישנותו של הכאב.

==אפידימיולוגיה==

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שלפי דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, קיימת שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים רפואיים או לקיום של כאב. 90-85% ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

הנקודות המרכזיות בגישה הטיפולית הן:
# שכיחותו הגבוהה של כאב גב תחתון בלתי סגולי
# ניסיונות לאתר את מקור הכאב נידונות לכישלון, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות ולנוכח השיפור באבחון הרפואי
# כאב גב תחתון בלתי סגולי מהווה קבוצה רחבה של מקרים, וקיים קושי בהתייחסות לנושא כמכלול אחד, למשל בהשואה של טיפולים שונים בעבודות מבוקרות

בהקשר זה דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא:
".When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".
סיריאקס היטיב לתאר את הבעיה כאשר כתב בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואת שלד-שריר (Musculoskeletal medicine). אולם, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. יש לזכור שהרקמות הרכות תופסות חלק ניכר ממשקל הגוף, והשרירים לבדם מהווים קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן החל עוד בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר ממקור של שריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל [[תסמונת כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band)
* רגישות יתרה בזמן לחץ על הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של גבשושית, או הזרקת חומר אלחוש לתוך הגבשושית
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו מספקת את המשוב כי הרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, ישנן גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אף תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין בנמצא כיום אמצעי מעבדה או דימות היכול לאמת קיום נקודות הדק. על כן, על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית, אשר תבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים ואת היעלמות התופעות לאחר טיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה בקרב האוכלוסייה הכללית ובקרב רופאים מטפלים ממקצועות רפואה שונים היא, כי כאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן, שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי. מסיבה זו מבוצעות לעתים פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצוען. כמעט כל אדם מכיר את כאבי השרירים המופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד כאשר האדם בכושר גופני לא מיטבי. בתסמונת המיופאצילית ייתכן מצב בו שריר אחד מכווץ במשך שלושה חודשים ללא הפסקה, סביר להניח שבמקרה כזה התחושה תהיה כואבת למדי. כאבים אלה יכולים להימשך אף שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כתסמונת ראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות, או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis), כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עשויות לפתח נקודות הדק "רדומות" כמעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כגון הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עשויות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כאשר נקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת, מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים ניכרים למשך תקופה ממושכת אם הוא אינו מטופל. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק, כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרמה של חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף בכאב עז ואינו יכול לזוז. אם יפנה לרופא, קיים סיכוי כי האבחנה שתתקבל רק ממבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# ייצוב של עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# כיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים פועלים יחד באופן דו-צדדי - פשיטה (Extension).

לכן, הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר שריר עם נקודות הדק רגישות מתגייס לפעולה. גם כיפוף קל קדימה עשוי לגרום לכאבים שכן השריר נמתח, וזהו השריר האחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות באיור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גורם אף הוא להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדשות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar, אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

==תיאור מקרה - כאב גב תחתון בלתי סגולי==

לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים כל הפרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לקיחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

בבדיקתה של המטופלת ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר קמירות של הגב (Lordosis), דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר נראה הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה ל[[בדיקת לסג]], שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. [[בדיקה גופנית של הברך |בדיקת כיפוף ברך]] אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ושוב, אין כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.

[[דיקור יבש]] לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-12T19:54:27Z

שירה פרנקל: /* דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו:
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. הערך יעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם על מנת למנוע את הישנותו של הכאב.

==אפידימיולוגיה==

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שלפי דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, קיימת שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים רפואיים או לקיום של כאב. 90-85% ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

הנקודות המרכזיות בגישה הטיפולית הן:
# שכיחותו הגבוהה של כאב גב תחתון בלתי סגולי
# ניסיונות לאתר את מקור הכאב נידונות לכישלון, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות ולנוכח השיפור באבחון הרפואי
# כאב גב תחתון בלתי סגולי מהווה קבוצה רחבה של מקרים, וקיים קושי בהתייחסות לנושא כמכלול אחד, למשל בהשואה של טיפולים שונים בעבודות מבוקרות

בהקשר זה דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא:
".When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".
סיריאקס היטיב לתאר את הבעיה כאשר כתב בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואת שלד-שריר (Musculoskeletal medicine). אולם, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. יש לזכור שהרקמות הרכות תופסות חלק ניכר ממשקל הגוף, והשרירים לבדם מהווים קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן החל עוד בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר ממקור של שריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל [[תסמונת כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band)
* רגישות יתרה בזמן לחץ על הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של גבשושית, או הזרקת חומר אלחוש לתוך הגבשושית
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו מספקת את המשוב כי הרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, ישנן גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אף תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין בנמצא כיום אמצעי מעבדה או דימות היכול לאמת קיום נקודות הדק. על כן, על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית, אשר תבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים ואת היעלמות התופעות לאחר טיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה בקרב האוכלוסייה הכללית ובקרב רופאים מטפלים ממקצועות רפואה שונים היא, כי כאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן, שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי. מסיבה זו מבוצעות לעתים פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצוען. כמעט כל אדם מכיר את כאבי השרירים המופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד כאשר האדם בכושר גופני לא מיטבי. בתסמונת המיופאצילית ייתכן מצב בו שריר אחד מכווץ במשך שלושה חודשים ללא הפסקה, סביר להניח שבמקרה כזה התחושה תהיה כואבת למדי. כאבים אלה יכולים להימשך אף שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כתסמונת ראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות, או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis), כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עשויות לפתח נקודות הדק "רדומות" כמעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כגון הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עשויות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כאשר נקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת, מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים ניכרים למשך תקופה ממושכת אם הוא אינו מטופל. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק, כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרמה של חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף בכאב עז ואינו יכול לזוז. אם יפנה לרופא, קיים סיכוי כי האבחנה שתתקבל רק ממבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# ייצוב של עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# כיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים פועלים יחד באופן דו-צדדי - פשיטה (Extension).

לכן, הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר שריר עם נקודות הדק רגישות מתגייס לפעולה. גם כיפוף קל קדימה עשוי לגרום לכאבים שכן השריר נמתח, וזהו השריר האחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות באיור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar, אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

==תיאור מקרה - כאב גב תחתון בלתי סגולי==

לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים כל הפרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לקיחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

בבדיקתה של המטופלת ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר קמירות של הגב (Lordosis), דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר נראה הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה ל[[בדיקת לסג]], שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. [[בדיקה גופנית של הברך |בדיקת כיפוף ברך]] אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ושוב, אין כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.

[[דיקור יבש]] לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-11T20:40:31Z

שירה פרנקל: /* תיאור מקרה - כאב גב תחתון בלתי סגולי */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו:
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. הערך יעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם על מנת למנוע את הישנותו של הכאב.

==אפידימיולוגיה==

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שלפי דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, קיימת שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים רפואיים או לקיום של כאב. 90-85% ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

הנקודות המרכזיות בגישה הטיפולית הן:
# שכיחותו הגבוהה של כאב גב תחתון בלתי סגולי
# ניסיונות לאתר את מקור הכאב נידונות לכישלון, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות ולנוכח השיפור באבחון הרפואי
# כאב גב תחתון בלתי סגולי מהווה קבוצה רחבה של מקרים, וקיים קושי בהתייחסות לנושא כמכלול אחד, למשל בהשואה של טיפולים שונים בעבודות מבוקרות

בהקשר זה דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא:
".When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".
סיריאקס היטיב לתאר את הבעיה כאשר כתב בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואת שלד-שריר (Musculoskeletal medicine). אולם, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. יש לזכור שהרקמות הרכות תופסות חלק ניכר ממשקל הגוף, והשרירים לבדם מהווים קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן החל עוד בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר ממקור של שריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל [[תסמונת כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band)
* רגישות יתרה בזמן לחץ על הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של גבשושית, או הזרקת חומר אלחוש לתוך הגבשושית
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו מספקת את המשוב כי הרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, ישנן גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אף תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין בנמצא כיום אמצעי מעבדה או דימות היכול לאמת קיום נקודות הדק. על כן, על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית, אשר תבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים ואת היעלמות התופעות לאחר טיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה בקרב האוכלוסייה הכללית ובקרב רופאים מטפלים ממקצועות רפואה שונים היא, כי כאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן, שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי. מסיבה זו מבוצעות לעתים פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצוען. כמעט כל אדם מכיר את כאבי השרירים המופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד כאשר האדם בכושר גופני לא מיטבי. בתסמונת המיופאצילית ייתכן מצב בו שריר אחד מכווץ במשך שלושה חודשים ללא הפסקה, סביר להניח שבמקרה כזה התחושה תהיה כואבת למדי. כאבים אלה יכולים להימשך אף שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כתסמונת ראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות, או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis), כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "רדומות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו-צדדי הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, ניתן להבין מדוע הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח, שכן הוא אחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar, אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

==תיאור מקרה - כאב גב תחתון בלתי סגולי==

לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים כל הפרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לקיחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

בבדיקתה של המטופלת ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר קמירות של הגב (Lordosis), דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר נראה הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה ל[[בדיקת לסג]], שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. [[בדיקה גופנית של הברך |בדיקת כיפוף ברך]] אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ושוב, אין כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.

[[דיקור יבש]] לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-11T20:36:42Z

שירה פרנקל: /* תיאור מקרה - כאב גב תחתון בלתי סגולי */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו:
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. הערך יעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם על מנת למנוע את הישנותו של הכאב.

==אפידימיולוגיה==

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שלפי דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, קיימת שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים רפואיים או לקיום של כאב. 90-85% ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

הנקודות המרכזיות בגישה הטיפולית הן:
# שכיחותו הגבוהה של כאב גב תחתון בלתי סגולי
# ניסיונות לאתר את מקור הכאב נידונות לכישלון, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות ולנוכח השיפור באבחון הרפואי
# כאב גב תחתון בלתי סגולי מהווה קבוצה רחבה של מקרים, וקיים קושי בהתייחסות לנושא כמכלול אחד, למשל בהשואה של טיפולים שונים בעבודות מבוקרות

בהקשר זה דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא:
".When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".
סיריאקס היטיב לתאר את הבעיה כאשר כתב בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואת שלד-שריר (Musculoskeletal medicine). אולם, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. יש לזכור שהרקמות הרכות תופסות חלק ניכר ממשקל הגוף, והשרירים לבדם מהווים קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן החל עוד בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר ממקור של שריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל [[תסמונת כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band)
* רגישות יתרה בזמן לחץ על הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של גבשושית, או הזרקת חומר אלחוש לתוך הגבשושית
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו מספקת את המשוב כי הרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, ישנן גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אף תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין בנמצא כיום אמצעי מעבדה או דימות היכול לאמת קיום נקודות הדק. על כן, על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית, אשר תבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים ואת היעלמות התופעות לאחר טיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה בקרב האוכלוסייה הכללית ובקרב רופאים מטפלים ממקצועות רפואה שונים היא, כי כאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן, שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי. מסיבה זו מבוצעות לעתים פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצוען. כמעט כל אדם מכיר את כאבי השרירים המופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד כאשר האדם בכושר גופני לא מיטבי. בתסמונת המיופאצילית ייתכן מצב בו שריר אחד מכווץ במשך שלושה חודשים ללא הפסקה, סביר להניח שבמקרה כזה התחושה תהיה כואבת למדי. כאבים אלה יכולים להימשך אף שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כתסמונת ראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות, או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis), כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "רדומות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו-צדדי הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, ניתן להבין מדוע הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח, שכן הוא אחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar, אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

==תיאור מקרה - כאב גב תחתון בלתי סגולי==

לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים כל הפרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לקיחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

בבדיקתה של המטופלת ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר קמירות של הגב (Lordosis), דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר נראה הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. [[בדיקה גופנית של הברך |בדיקת כיפוף ברך]] אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ושוב, אין כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.

[[דיקור יבש]] לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-11T20:33:21Z

שירה פרנקל:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו:
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. הערך יעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם על מנת למנוע את הישנותו של הכאב.

==אפידימיולוגיה==

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שלפי דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, קיימת שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים רפואיים או לקיום של כאב. 90-85% ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

הנקודות המרכזיות בגישה הטיפולית הן:
# שכיחותו הגבוהה של כאב גב תחתון בלתי סגולי
# ניסיונות לאתר את מקור הכאב נידונות לכישלון, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות ולנוכח השיפור באבחון הרפואי
# כאב גב תחתון בלתי סגולי מהווה קבוצה רחבה של מקרים, וקיים קושי בהתייחסות לנושא כמכלול אחד, למשל בהשואה של טיפולים שונים בעבודות מבוקרות

בהקשר זה דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא:
".When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".
סיריאקס היטיב לתאר את הבעיה כאשר כתב בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואת שלד-שריר (Musculoskeletal medicine). אולם, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. יש לזכור שהרקמות הרכות תופסות חלק ניכר ממשקל הגוף, והשרירים לבדם מהווים קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן החל עוד בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר ממקור של שריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל [[תסמונת כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band)
* רגישות יתרה בזמן לחץ על הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של גבשושית, או הזרקת חומר אלחוש לתוך הגבשושית
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו מספקת את המשוב כי הרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, ישנן גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אף תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין בנמצא כיום אמצעי מעבדה או דימות היכול לאמת קיום נקודות הדק. על כן, על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית, אשר תבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים ואת היעלמות התופעות לאחר טיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה בקרב האוכלוסייה הכללית ובקרב רופאים מטפלים ממקצועות רפואה שונים היא, כי כאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן, שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי. מסיבה זו מבוצעות לעתים פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצוען. כמעט כל אדם מכיר את כאבי השרירים המופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד כאשר האדם בכושר גופני לא מיטבי. בתסמונת המיופאצילית ייתכן מצב בו שריר אחד מכווץ במשך שלושה חודשים ללא הפסקה, סביר להניח שבמקרה כזה התחושה תהיה כואבת למדי. כאבים אלה יכולים להימשך אף שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כתסמונת ראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות, או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis), כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "רדומות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו-צדדי הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, ניתן להבין מדוע הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח, שכן הוא אחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar, אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

==תיאור מקרה - כאב גב תחתון בלתי סגולי==

לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים כל הפרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לקיחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

בבדיקתה של המטופלת ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר נראה הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. [[בדיקה גופנית של הברך |בדיקת כיפוף ברך]] אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ושוב, אין כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.

[[דיקור יבש]] לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-11T19:45:16Z

שירה פרנקל: /* כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain) */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו:
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. הערך יעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם על מנת למנוע את הישנותו של הכאב.

==אפידימיולוגיה==

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שלפי דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, קיימת שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים רפואיים או לקיום של כאב. 90-85% ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

הנקודות המרכזיות בגישה הטיפולית הן:
# שכיחותו הגבוהה של כאב גב תחתון בלתי סגולי
# ניסיונות לאתר את מקור הכאב נידונות לכישלון, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות ולנוכח השיפור באבחון הרפואי
# כאב גב תחתון בלתי סגולי מהווה קבוצה רחבה של מקרים, וקיים קושי בהתייחסות לנושא כמכלול אחד, למשל בהשואה של טיפולים שונים בעבודות מבוקרות

בהקשר זה דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא:
".When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".
סיריאקס היטיב לתאר את הבעיה כאשר כתב בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל [[תסמונת כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band) או גבשושית
* רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין כיום אף אמצעי מעבדה או דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, בוטוקס או [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis) כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "רדומות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו-צדדי הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, ניתן להבין מדוע הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח, שכן הוא אחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar, אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

==תיאור מקרה - כאב גב תחתון בלתי סגולי==

לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים כל הפרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לקיחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

בבדיקתה של המטופלת ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר נראה הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. [[בדיקה גופנית של הברך |בדיקת כיפוף ברך]] אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ושוב, אין כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.

[[דיקור יבש]] לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-11T04:39:37Z

שירה פרנקל: /* כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain) */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו:
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. הערך יעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם על מנת למנוע את הישנותו של הכאב.

==אפידימיולוגיה==

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שלפי דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, קיימת שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים רפואיים או לקיום של כאב. 90-85% ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

הנקודות המרכזיות בגישה הטיפולית הן:
# שכיחותו הגבוהה של כאב גב תחתון בלתי סגולי
# ניסיונות לאתר את מקור הכאב נידונות לכישלון, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות ולנוכח השיפור באבחון הרפואי
# כאב גב תחתון בלתי סגולי מהווה קבוצה רחבה של מקרים, וקיים קושי בהתייחסות לנושא כמכלול אחד, למשל בהשואה של טיפולים שונים בעבודות מבוקרות

בהקשר זה דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא:
".When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".
סיריאקס היטיב לתאר את הבעיה כאשר כתב בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל [[תסמונת כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band) או גבשושית
* רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין כיום אף אמצעי מעבדה או דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, בוטוקס או [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis) כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "רדומות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו-צדדי הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, ניתן להבין מדוע הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח, שכן הוא אחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:{{ש}מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar{{ש}}אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

==תיאור מקרה - כאב גב תחתון בלתי סגולי==

לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים כל הפרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לקיחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

בבדיקתה של המטופלת ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר נראה הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. [[בדיקה גופנית של הברך |בדיקת כיפוף ברך]] אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ושוב, אין כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.

[[דיקור יבש]] לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-11T04:37:12Z

שירה פרנקל:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו:
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. הערך יעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם על מנת למנוע את הישנותו של הכאב.

==אפידימיולוגיה==

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שלפי דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, קיימת שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים רפואיים או לקיום של כאב. 90-85% ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

הנקודות המרכזיות בגישה הטיפולית הן:
# שכיחותו הגבוהה של כאב גב תחתון בלתי סגולי
# ניסיונות לאתר את מקור הכאב נידונות לכישלון, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות ולנוכח השיפור באבחון הרפואי
# כאב גב תחתון בלתי סגולי מהווה קבוצה רחבה של מקרים, וקיים קושי בהתייחסות לנושא כמכלול אחד, למשל בהשואה של טיפולים שונים בעבודות מבוקרות

בהקשר זה דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא:
".When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".
סיריאקס היטיב לתאר את הבעיה כאשר כתב בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל [[תסמונת כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band) או גבשושית
* רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין כיום אף אמצעי מעבדה או דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, בוטוקס או [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis) כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "רדומות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו-צדדי הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, ניתן להבין מדוע הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח, שכן הוא אחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:{{ש}מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar{{ש}}אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>
לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים כל הפרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לריחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

בבדיקה ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר נראה הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. [[בדיקה גופנית של הברך |בדיקת כיפוף ברך]] אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ושוב, אין כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.

[[דיקור יבש]] לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-11T04:15:53Z

שירה פרנקל:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון: הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון: הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. נעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם כדי למנוע הישנותו של הכאב.

==מבוא==

בהקשר של טיפול בכאבי גב תחתון, דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא:
".When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שאם נבצע דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, נקבל שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים קליניים או לקיום של כאב. %90%-85 ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

השאלות החשובות הן:
# מדוע הכאב כל כך שכיח?
# מדוע איננו מסוגלים לאבחן את מקור הכאב של כאב גב תחתון בלתי סגולי, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות והשיפור באבחון הרפואי?
# נוסף על כך, איך אנחנו מסוגלים להכניס את כל הקבוצה הענקית הזו של כאב גב תחתון בלתי סגולי במכלול אחד, ולהשוות טיפולים שונים למיניהם בעבודות מבוקרות, ולפרסם אותן בעיתונים בעלי עמדה ושם.

סיריאקס הצליח לתאר את הבעיה בציניות רבה כאשר הוא כתב כל כך נכון בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל [[תסמונת כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band) או גבשושית
* רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין כיום אף אמצעי מעבדה או דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, בוטוקס או [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis) כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "רדומות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו-צדדי הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, ניתן להבין מדוע הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח, שכן הוא אחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:{{ש}מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar{{ש}}אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>
לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים כל הפרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לריחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

בבדיקה ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר נראה הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. [[בדיקה גופנית של הברך |בדיקת כיפוף ברך]] אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ושוב, אין כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.

[[דיקור יבש]] לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-11T04:13:53Z

שירה פרנקל: /* מבוא */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון: הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון: הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. נעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם כדי למנוע הישנותו של הכאב.

==מבוא==

בהקשר של טיפול בכאבי גב תחתון, דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא:
".When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שאם נבצע דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, נקבל שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים קליניים או לקיום של כאב. %90%-85 ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

השאלות החשובות הן:
# מדוע הכאב כל כך שכיח?
# מדוע איננו מסוגלים לאבחן את מקור הכאב של כאב גב תחתון בלתי סגולי, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות והשיפור באבחון הרפואי?
# נוסף על כך, איך אנחנו מסוגלים להכניס את כל הקבוצה הענקית הזו של כאב גב תחתון בלתי סגולי במכלול אחד, ולהשוות טיפולים שונים למיניהם בעבודות מבוקרות, ולפרסם אותן בעיתונים בעלי עמדה ושם.

סיריאקס הצליח לתאר את הבעיה בציניות רבה כאשר הוא כתב כל כך נכון בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל "תסמונת כאב מיופציאלי" (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band) או גבשושית
* רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין כיום אף אמצעי מעבדה או דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, בוטוקס או [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis) כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "רדומות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו-צדדי הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, ניתן להבין מדוע הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח, שכן הוא אחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:{{ש}מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar{{ש}}אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>
לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים כל הפרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לריחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

בבדיקה ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר נראה הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. [[בדיקה גופנית של הברך |בדיקת כיפוף ברך]] אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ושוב, אין כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.

[[דיקור יבש]] לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-10T18:29:58Z

שירה פרנקל:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת ה[[כאב]] בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון: הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון: הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. נעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם כדי למנוע הישנותו של הכאב.

==מבוא==

When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest.
William Hazlitt. British Essayist

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שאם נבצע דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, נקבל שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים קליניים או לקיום של כאב. %90%-85 ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

השאלות החשובות הן:
# מדוע הכאב כל כך שכיח?
# מדוע איננו מסוגלים לאבחן את מקור הכאב של כאב גב תחתון בלתי סגולי, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות והשיפור באבחון הרפואי?
# נוסף על כך, איך אנחנו מסוגלים להכניס את כל הקבוצה הענקית הזו של כאב גב תחתון בלתי סגולי במכלול אחד, ולהשוות טיפולים שונים למיניהם בעבודות מבוקרות, ולפרסם אותן בעיתונים בעלי עמדה ושם.

סיריאקס הצליח לתאר את הבעיה בציניות רבה כאשר הוא כתב כל כך נכון בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל "תסמונת כאב מיופציאלי" (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band) או גבשושית
* רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין כיום אף אמצעי מעבדה או דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, בוטוקס או [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis) כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "רדומות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו-צדדי הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, ניתן להבין מדוע הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח, שכן הוא אחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:{{ש}מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar{{ש}}אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>
לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים כל הפרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לריחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

בבדיקה ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר נראה הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

[[מבחן טרנדלנבורג]] (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-[[SLR]] {{כ}} (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. [[בדיקה גופנית של הברך |בדיקת כיפוף ברך]] אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ושוב, אין כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.

[[דיקור יבש]] לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-09T13:56:13Z

שירה פרנקל: /* כאב ממקור הפציה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת הכאב בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון: הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון: הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. נעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם כדי למנוע הישנותו של הכאב.

==מבוא==

When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest.
William Hazlitt. British Essayist

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שאם נבצע דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, נקבל שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים קליניים או לקיום של כאב. %90%-85 ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

השאלות החשובות הן:
# מדוע הכאב כל כך שכיח?
# מדוע איננו מסוגלים לאבחן את מקור הכאב של כאב גב תחתון בלתי סגולי, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות והשיפור באבחון הרפואי?
# נוסף על כך, איך אנחנו מסוגלים להכניס את כל הקבוצה הענקית הזו של כאב גב תחתון בלתי סגולי במכלול אחד, ולהשוות טיפולים שונים למיניהם בעבודות מבוקרות, ולפרסם אותן בעיתונים בעלי עמדה ושם.

סיריאקס הצליח לתאר את הבעיה בציניות רבה כאשר הוא כתב כל כך נכון בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל "תסמונת כאב מיופציאלי" (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band) או גבשושית
* רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין כיום אף אמצעי מעבדה או דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, בוטוקס או [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis) כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "רדומות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו-צדדי הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, ניתן להבין מדוע הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח, שכן הוא אחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament Referred Pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר כפרופריוצפטורים. התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

עפ"י אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחב‘ הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו במיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בתוכן: Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac And Iliolumbar Iligaments.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:{{ש}מפשעה - רצועת הIliolumbar{{ש}}אמצע השוק ובעקב - Sacrospinous Ligament

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

בבדיקה רואים שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "לטנטיות" בשרירים שהזכרנו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מינימליים יחסית, כפי שהוזכרו. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ במיוחד. כאשר רואים הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט כי שריר הQuadratus- מתכווץ, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

מבחן טרנדלנברג הוא מעט חיובי, כי שריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת הטרנדלנברג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, כדי לגלות אם קיימת חולשה קלה יותר בתפקוד השריר כך: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-SLR תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין שום רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. בדיקת כיפוף ברך אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי שהוא משורשי 2-3-4L. קיום של פריצת דיסק או היצרות ספינלית בגובה 3-4L או אפילו 4-5L יכולים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית פה, ושוב, אין שום רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל אותנו. מטרתנו היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב שממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus Lumborum וה-Gluteus Medius.

דיקור יבש לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus Lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק לטנטיות בשריר ה-Quadratus Lumborum: לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# לתת לה תרגילים לחזק את שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus Medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין שום יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

ראינו כאן מקרה של כאב גב תחתון שבו מוצגים כל הפרטים האנמנסטיים והבדיקה הקלינית הרלוונטיים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על אנמנזה מפורטת ובדיקה יסודית שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-09T13:49:28Z

שירה פרנקל: /* דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת הכאב בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון: הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון: הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. נעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם כדי למנוע הישנותו של הכאב.

==מבוא==

When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest.
William Hazlitt. British Essayist

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שאם נבצע דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, נקבל שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים קליניים או לקיום של כאב. %90%-85 ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

השאלות החשובות הן:
# מדוע הכאב כל כך שכיח?
# מדוע איננו מסוגלים לאבחן את מקור הכאב של כאב גב תחתון בלתי סגולי, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות והשיפור באבחון הרפואי?
# נוסף על כך, איך אנחנו מסוגלים להכניס את כל הקבוצה הענקית הזו של כאב גב תחתון בלתי סגולי במכלול אחד, ולהשוות טיפולים שונים למיניהם בעבודות מבוקרות, ולפרסם אותן בעיתונים בעלי עמדה ושם.

סיריאקס הצליח לתאר את הבעיה בציניות רבה כאשר הוא כתב כל כך נכון בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל "תסמונת כאב מיופציאלי" (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band) או גבשושית
* רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין כיום אף אמצעי מעבדה או דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, בוטוקס או [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis) כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "רדומות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס [[פיברובלסטים]] וייצור סיבי [[קולגן]], ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד ל[[נקעים]] והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.

תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "[[שיעול]] או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו-צדדי הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, ניתן להבין מדוע הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח, שכן הוא אחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה ל[[מיגרנה|כאב מיגרנוטי]]. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של [[כתף קפואה]].

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שפציה הוא גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred Pain). מתברר שלפציה מספר רב של רצפטורים לכאב, ואפילו יותר מהשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של רצפטורים עצביים בתוך רקצת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחב‘ הראו שרקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס דרך הברכיאליס, לדו-ראשי, עד ה-Extensor Carpi Radialis Longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית, דרך מעטפת שריר התאומים, עד להמסטרינגס, ודרך רצועת הSacrotuberous-, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament Referred Pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר כפרופריוצפטורים. התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

עפ"י אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחב‘ הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו במיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בתוכן: Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac And Iliolumbar Iligaments.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:{{ש}מפשעה - רצועת הIliolumbar{{ש}}אמצע השוק ובעקב - Sacrospinous Ligament

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

בבדיקה רואים שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "לטנטיות" בשרירים שהזכרנו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מינימליים יחסית, כפי שהוזכרו. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ במיוחד. כאשר רואים הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט כי שריר הQuadratus- מתכווץ, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

מבחן טרנדלנברג הוא מעט חיובי, כי שריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת הטרנדלנברג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, כדי לגלות אם קיימת חולשה קלה יותר בתפקוד השריר כך: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-SLR תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין שום רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. בדיקת כיפוף ברך אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי שהוא משורשי 2-3-4L. קיום של פריצת דיסק או היצרות ספינלית בגובה 3-4L או אפילו 4-5L יכולים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית פה, ושוב, אין שום רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל אותנו. מטרתנו היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב שממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus Lumborum וה-Gluteus Medius.

דיקור יבש לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus Lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק לטנטיות בשריר ה-Quadratus Lumborum: לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# לתת לה תרגילים לחזק את שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus Medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין שום יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

ראינו כאן מקרה של כאב גב תחתון שבו מוצגים כל הפרטים האנמנסטיים והבדיקה הקלינית הרלוונטיים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על אנמנזה מפורטת ובדיקה יסודית שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-09T13:27:35Z

שירה פרנקל: /* כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת הכאב בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון: הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון: הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. נעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם כדי למנוע הישנותו של הכאב.

==מבוא==

When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest.
William Hazlitt. British Essayist

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שאם נבצע דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, נקבל שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים קליניים או לקיום של כאב. %90%-85 ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

השאלות החשובות הן:
# מדוע הכאב כל כך שכיח?
# מדוע איננו מסוגלים לאבחן את מקור הכאב של כאב גב תחתון בלתי סגולי, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות והשיפור באבחון הרפואי?
# נוסף על כך, איך אנחנו מסוגלים להכניס את כל הקבוצה הענקית הזו של כאב גב תחתון בלתי סגולי במכלול אחד, ולהשוות טיפולים שונים למיניהם בעבודות מבוקרות, ולפרסם אותן בעיתונים בעלי עמדה ושם.

סיריאקס הצליח לתאר את הבעיה בציניות רבה כאשר הוא כתב כל כך נכון בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל "תסמונת כאב מיופציאלי" (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band) או גבשושית
* רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין כיום אף אמצעי מעבדה או דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, בוטוקס או [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית]] (Spinal stenosis) כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר ב[[ברזל]], ב[[וויטמין B12]] והפרעה באיזון [[בלוטת התריס]], יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. בן אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "לטנטיות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מטבוליות מקומיות בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים היסטולוגיים בשל האיסכימיה הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס פיברובלסטים וייצור סיבי קולגן, ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מפריצת דיסק (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטיאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר ל"לומבגו" על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא Quadratus Lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד לנקעים והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא פריצת דיסק.

הנה ציטוט (מתורגם) מהספר של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus Lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "שיעול או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus Lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו"צ הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, אפשר להבין למה הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח (הוא אקטנסור של הגב). תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמת לכאב דומה לכאב מיגרנוטי. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של כתף קפואה.

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שפציה הוא גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred Pain). מתברר שלפציה מספר רב של רצפטורים לכאב, ואפילו יותר מהשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של רצפטורים עצביים בתוך רקצת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחב‘ הראו שרקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס דרך הברכיאליס, לדו-ראשי, עד ה-Extensor Carpi Radialis Longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית, דרך מעטפת שריר התאומים, עד להמסטרינגס, ודרך רצועת הSacrotuberous-, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament Referred Pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר כפרופריוצפטורים. התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

עפ"י אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחב‘ הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו במיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בתוכן: Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac And Iliolumbar Iligaments.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:{{ש}מפשעה - רצועת הIliolumbar{{ש}}אמצע השוק ובעקב - Sacrospinous Ligament

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

בבדיקה רואים שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "לטנטיות" בשרירים שהזכרנו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מינימליים יחסית, כפי שהוזכרו. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ במיוחד. כאשר רואים הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט כי שריר הQuadratus- מתכווץ, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

מבחן טרנדלנברג הוא מעט חיובי, כי שריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת הטרנדלנברג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, כדי לגלות אם קיימת חולשה קלה יותר בתפקוד השריר כך: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-SLR תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין שום רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. בדיקת כיפוף ברך אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי שהוא משורשי 2-3-4L. קיום של פריצת דיסק או היצרות ספינלית בגובה 3-4L או אפילו 4-5L יכולים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית פה, ושוב, אין שום רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל אותנו. מטרתנו היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב שממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus Lumborum וה-Gluteus Medius.

דיקור יבש לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus Lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק לטנטיות בשריר ה-Quadratus Lumborum: לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# לתת לה תרגילים לחזק את שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus Medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין שום יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

ראינו כאן מקרה של כאב גב תחתון שבו מוצגים כל הפרטים האנמנסטיים והבדיקה הקלינית הרלוונטיים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על אנמנזה מפורטת ובדיקה יסודית שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-08T08:08:00Z

שירה פרנקל: /* כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת הכאב בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון: הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון: הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. נעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם כדי למנוע הישנותו של הכאב.

==מבוא==

When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest.
William Hazlitt. British Essayist

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שאם נבצע דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, נקבל שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים קליניים או לקיום של כאב. %90%-85 ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ו[[בלט דיסק|בלטי דיסק]].

השאלות החשובות הן:
# מדוע הכאב כל כך שכיח?
# מדוע איננו מסוגלים לאבחן את מקור הכאב של כאב גב תחתון בלתי סגולי, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות והשיפור באבחון הרפואי?
# נוסף על כך, איך אנחנו מסוגלים להכניס את כל הקבוצה הענקית הזו של כאב גב תחתון בלתי סגולי במכלול אחד, ולהשוות טיפולים שונים למיניהם בעבודות מבוקרות, ולפרסם אותן בעיתונים בעלי עמדה ושם.

סיריאקס הצליח לתאר את הבעיה בציניות רבה כאשר הוא כתב כל כך נכון בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) {{כ}}6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל "תסמונת כאב מיופציאלי" (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band) או גבשושית
* רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין כיום אף אמצעי מעבדה או דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, [[קורטיזון אצטאט|קורטיזון]], חומר מאלחש, בוטוקס או [[רעלן בוטולינום]] (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

אגדה נפוצה מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון פריצת דיסק או [[צניחת דיסק בין-חולייתי]] ו[[היצרות התעלה התוך שידרתית] (Spinal stenosis) כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר בברזל, בוויטמין B12 והפרעה באיזון בלוטת התריס, יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. בן אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "לטנטיות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מטבוליות מקומיות בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים היסטולוגיים בשל האיסכימיה הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס פיברובלסטים וייצור סיבי קולגן, ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מפריצת דיסק (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטיאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר ל"לומבגו" על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא Quadratus Lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד לנקעים והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא פריצת דיסק.

הנה ציטוט (מתורגם) מהספר של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus Lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "שיעול או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus Lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו"צ הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, אפשר להבין למה הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח (הוא אקטנסור של הגב). תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמת לכאב דומה לכאב מיגרנוטי. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של כתף קפואה.

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שפציה הוא גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred Pain). מתברר שלפציה מספר רב של רצפטורים לכאב, ואפילו יותר מהשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של רצפטורים עצביים בתוך רקצת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחב‘ הראו שרקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס דרך הברכיאליס, לדו-ראשי, עד ה-Extensor Carpi Radialis Longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית, דרך מעטפת שריר התאומים, עד להמסטרינגס, ודרך רצועת הSacrotuberous-, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament Referred Pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר כפרופריוצפטורים. התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

עפ"י אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחב‘ הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו במיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בתוכן: Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac And Iliolumbar Iligaments.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:{{ש}מפשעה - רצועת הIliolumbar{{ש}}אמצע השוק ובעקב - Sacrospinous Ligament

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

בבדיקה רואים שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "לטנטיות" בשרירים שהזכרנו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מינימליים יחסית, כפי שהוזכרו. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ במיוחד. כאשר רואים הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט כי שריר הQuadratus- מתכווץ, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

מבחן טרנדלנברג הוא מעט חיובי, כי שריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת הטרנדלנברג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, כדי לגלות אם קיימת חולשה קלה יותר בתפקוד השריר כך: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-SLR תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין שום רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. בדיקת כיפוף ברך אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי שהוא משורשי 2-3-4L. קיום של פריצת דיסק או היצרות ספינלית בגובה 3-4L או אפילו 4-5L יכולים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית פה, ושוב, אין שום רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל אותנו. מטרתנו היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב שממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus Lumborum וה-Gluteus Medius.

דיקור יבש לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus Lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק לטנטיות בשריר ה-Quadratus Lumborum: לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# לתת לה תרגילים לחזק את שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus Medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין שום יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

ראינו כאן מקרה של כאב גב תחתון שבו מוצגים כל הפרטים האנמנסטיים והבדיקה הקלינית הרלוונטיים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על אנמנזה מפורטת ובדיקה יסודית שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-07T08:13:07Z

שירה פרנקל: /* כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת הכאב בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון: הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון: הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. נעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם כדי למנוע הישנותו של הכאב.

==מבוא==

When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest.
William Hazlitt. British Essayist

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שאם נבצע דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, נקבל שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים קליניים או לקיום של כאב. %90%-85 ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and Care Excellence), {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* [[סרטן|מחלה שאתית]] בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון [[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing spondylitis)

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
* [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome)

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפסצט ובלטי דיסק.

השאלות החשובות הן:
# מדוע הכאב כל כך שכיח?
# מדוע איננו מסוגלים לאבחן את מקור הכאב של כאב גב תחתון בלתי סגולי, למרות הימצאותה של טכנולוגיה מתקדמת והשיפור באבחון הרפואי?
# נוסף על כך, איך אנחנו מסוגלים להכניס את כל הקבוצה הענקית הזו של כאב גב תחתון בלתי סגולי במכלול אחד, ולהשוות טיפולים שווים למיניהם בעבודות מבוקרות, ולפרסם אותן בעיתונים בעלי עמדה ושם.

סיריאקס הצליח לתאר את הבעיה בציניות רבה כאשר הוא כתב כל כך נכון בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו קלינאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, Corsets, מתיחות, זריקה לאזורים רגישים ומניפולציה בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה קלינית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה: קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הקליניים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים סיליין היפרטוני (6%), ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון: חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון: הגלוטיאוס מינימוס. טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger Points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל "תסמונת כאב מיופציאלי" (Myofascial Pain Syndrome). הכאב הספונטני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut Band) או גבשושית
* רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה/דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local Twitch Response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלויטאוס מדיוס הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת: הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus Lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין כיום שום אמצעי מעבדה/דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה קלינית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
במחקרים רבים נמצא שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק: קורטיזון, חומר מאלחש, בוטוקס, סיליין, מים סטריליים או אפילו החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו האפקט הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

מיתוס נפוץ מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים (ובוודאי שנים) חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון: יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון: פריצת דיסק והיצרות ספניאלית כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר בברזל, בוויטמין B12 והפרעה באיזון בלוטת התריס, יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. בן אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "לטנטיות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מטבוליות מקומיות בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים היסטולוגיים בשל האיסכימיה הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס פיברובלסטים וייצור סיבי קולגן, ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מפריצת דיסק (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטיאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר ל"לומבגו" על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא Quadratus Lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד לנקעים והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא פריצת דיסק.

הנה ציטוט (מתורגם) מהספר של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus Lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "שיעול או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus Lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו"צ הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, אפשר להבין למה הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח (הוא אקטנסור של הגב). תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמת לכאב דומה לכאב מיגרנוטי. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של כתף קפואה.

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שפציה הוא גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred Pain). מתברר שלפציה מספר רב של רצפטורים לכאב, ואפילו יותר מהשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של רצפטורים עצביים בתוך רקצת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחב‘ הראו שרקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס דרך הברכיאליס, לדו-ראשי, עד ה-Extensor Carpi Radialis Longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית, דרך מעטפת שריר התאומים, עד להמסטרינגס, ודרך רצועת הSacrotuberous-, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament Referred Pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר כפרופריוצפטורים. התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

עפ"י אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחב‘ הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו במיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בתוכן: Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac And Iliolumbar Iligaments.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:{{ש}מפשעה - רצועת הIliolumbar{{ש}}אמצע השוק ובעקב - Sacrospinous Ligament

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

בבדיקה רואים שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "לטנטיות" בשרירים שהזכרנו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מינימליים יחסית, כפי שהוזכרו. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ במיוחד. כאשר רואים הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט כי שריר הQuadratus- מתכווץ, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

מבחן טרנדלנברג הוא מעט חיובי, כי שריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת הטרנדלנברג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, כדי לגלות אם קיימת חולשה קלה יותר בתפקוד השריר כך: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-SLR תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין שום רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. בדיקת כיפוף ברך אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי שהוא משורשי 2-3-4L. קיום של פריצת דיסק או היצרות ספינלית בגובה 3-4L או אפילו 4-5L יכולים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית פה, ושוב, אין שום רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל אותנו. מטרתנו היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב שממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus Lumborum וה-Gluteus Medius.

דיקור יבש לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus Lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק לטנטיות בשריר ה-Quadratus Lumborum: לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# לתת לה תרגילים לחזק את שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus Medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין שום יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

ראינו כאן מקרה של כאב גב תחתון שבו מוצגים כל הפרטים האנמנסטיים והבדיקה הקלינית הרלוונטיים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על אנמנזה מפורטת ובדיקה יסודית שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome

2014-07-06T13:32:07Z

שירה פרנקל:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי
|שם לועזי=Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב גב}}
[[כאב גב תחתון]] הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת הכאב בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.

מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.

[[תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome|כאב מיופציאלי]] (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.

קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.{{הערה|שם=הערה1|Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990}} אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.

קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
# גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון: הזרקת [[t:סודיום כלוריד - Sodium chloride|סודיום כלוריד]] בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן{{הערה|שם=הערה1}} ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
# ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון: הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.

בערך זה יידונו
* הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. נעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
* שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
* טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם כדי למנוע הישנותו של הכאב.

==מבוא==

When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest.
William Hazlitt. British Essayist

כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.{{הערה|שם=הערה2|Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003}} מחקרים מראים שאם נבצע דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, נקבל שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים קליניים או לקיום של כאב. %90%-85 ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.

בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.{{הערה|שם=הערה4|Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664}}

==כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה==

כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE, {{כ}} National Institute for Health and Care Excellence {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia}} כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
* מחלה שאתית בעמוד השדרה או קרוב אליו
* מחלה זיהומית בעמוד שדרה
* שבר
* מחלה דלקתית, כגון: Ankylosing Spondylitis

גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440}} כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
* מחלה שאתית
* מחלה זיהומית, שבר
* מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
* לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
* כאב בגב המוקרן ממקור ויצרלי/בטני
* תסמונת זנב הסוס (Cauda Equine (Syndrome

כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפסצט ובלטי דיסק.

השאלות החשובות הן:
# מדוע הכאב כל כך שכיח?
# מדוע איננו מסוגלים לאבחן את מקור הכאב של כאב גב תחתון בלתי סגולי, למרות הימצאותה של טכנולוגיה מתקדמת והשיפור באבחון הרפואי?
# נוסף על כך, איך אנחנו מסוגלים להכניס את כל הקבוצה הענקית הזו של כאב גב תחתון בלתי סגולי במכלול אחד, ולהשוות טיפולים שווים למיניהם בעבודות מבוקרות, ולפרסם אותן בעיתונים בעלי עמדה ושם.

סיריאקס הצליח לתאר את הבעיה בציניות רבה כאשר הוא כתב כל כך נכון בשנת 1982:{{הערה|שם=הערה7|Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1}} "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו קלינאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, Corsets, מתיחות, זריקה לאזורים רגישים ומניפולציה בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).

בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה קלינית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה: קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד"ר אוחנה,{{הערה|שם=הערה8|כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008}} צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הקליניים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.

קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר.{{הערה|שם=הערה1}} הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים סיליין היפרטוני (6%), ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון: חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון: הגלוטיאוס מינימוס. טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.{{הערה|שם=הערה9|Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger [[t:פוינט - Point|Point]] Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins}} הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger Points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל "תסמונת כאב מיופציאלי" (Myofascial Pain Syndrome). הכאב הספונטני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
* ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut Band) או גבשושית
* רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או "חבלים"
* הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
* היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
* תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק

נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה/דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local Twitch Response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלויטאוס מדיוס הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת: הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus Lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.

חשוב לציין שאין כיום שום אמצעי מעבדה/דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה קלינית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
במחקרים רבים נמצא שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק: קורטיזון, חומר מאלחש, בוטוקס, סיליין, מים סטריליים או אפילו החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו האפקט הטיפולי.{{הערה|שם=הערה10|Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007}}{{הערה|שם=הערה11|Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger [[t:פוינט - Point|Point]] Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001}}{{הערה|שם=הערה12|McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997}}{{הערה|שם=הערה13|Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996}}

מיתוס נפוץ מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים (ובוודאי שנים) חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.

תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון: יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון: פריצת דיסק והיצרות ספניאלית כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.{{הערה|שם=הערה14|Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498}}{{הערה|שם=הערה15|Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134}} מצבים שבהם קיים חסר בברזל, בוויטמין B12 והפרעה באיזון בלוטת התריס, יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

==פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי==

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).{{הערה|שם=הערה16|Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82}}{{הערה|שם=הערה17|Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48}}

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי1.JPG|מרכז]]

==דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים==

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. בן אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק "לטנטיות" כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.

נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מטבוליות מקומיות בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים היסטולוגיים בשל האיסכימיה הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס פיברובלסטים וייצור סיבי קולגן, ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.

נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מפריצת דיסק (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטיאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר ל"לומבגו" על רקע כאב גב בלתי סגולי.

שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא Quadratus Lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד לנקעים והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא פריצת דיסק.

הנה ציטוט (מתורגם) מהספר של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus Lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "שיעול או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".

[[קובץ:כאבגבמיופציאלי2.JPG|מרכז]]

תפקידי שריר ה-Quadratus Lumborum הם:
# לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
# לגרום לכיפוף לצד.
# כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו"צ הם גורמים לפשיטה (Extension).

לכן, אפשר להבין למה הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח (הוא אקטנסור של הגב). תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.

ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמת לכאב דומה לכאב מיגרנוטי. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של כתף קפואה.

==כאב ממקור הפציה==

עבודות בשנים האחרונות מראות שפציה הוא גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred Pain). מתברר שלפציה מספר רב של רצפטורים לכאב, ואפילו יותר מהשריר עצמו.{{הערה|שם=הערה18|Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230}} קיים מגוון רב של רצפטורים עצביים בתוך רקצת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחב‘ הראו שרקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס דרך הברכיאליס, לדו-ראשי, עד ה-Extensor Carpi Radialis Longus ועד אצבעות הידיים.{{הערה|שם=הערה19|Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43}} ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית, דרך מעטפת שריר התאומים, עד להמסטרינגס, ודרך רצועת הSacrotuberous-, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.{{הערה|שם=הערה20|Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008}}

==כאב מועתק מרצועות (Ligament Referred Pain)==

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.{{הערה|שם=הערה21|Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667}}{{הערה|שם=הערה22|Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185}}{{הערה|שם=הערה23|Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958}} יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר כפרופריוצפטורים. התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.

עפ"י אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחב‘ הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו במיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בתוכן: Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac And Iliolumbar Iligaments.

לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:{{ש}מפשעה - רצועת הIliolumbar{{ש}}אמצע השוק ובעקב - Sacrospinous Ligament

<gallery widths="200px" heights="250px" perrow="5">
קובץ:כאבגבמיופציאלי3.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי4.JPG|
קובץ:כאבגבמיופציאלי5.JPG|
</gallery>

בבדיקה רואים שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "לטנטיות" בשרירים שהזכרנו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מינימליים יחסית, כפי שהוזכרו. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ במיוחד. כאשר רואים הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט כי שריר הQuadratus- מתכווץ, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.

מבחן טרנדלנברג הוא מעט חיובי, כי שריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת הטרנדלנברג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, כדי לגלות אם קיימת חולשה קלה יותר בתפקוד השריר כך: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.

בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-SLR תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.

בדיקה נוירולוגית תקינה - אין שום רמז לבעיה רדיקולופתית.

בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. בדיקת כיפוף ברך אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי שהוא משורשי 2-3-4L. קיום של פריצת דיסק או היצרות ספינלית בגובה 3-4L או אפילו 4-5L יכולים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית פה, ושוב, אין שום רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.

השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל אותנו. מטרתנו היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב שממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.

לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus Lumborum וה-Gluteus Medius.

דיקור יבש לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus Lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.

לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק לטנטיות בשריר ה-Quadratus Lumborum: לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
# ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
# לתת לה תרגילים לחזק את שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus Medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
# להתייחס לארגונומיה. אין שום יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.

ראינו כאן מקרה של כאב גב תחתון שבו מוצגים כל הפרטים האנמנסטיים והבדיקה הקלינית הרלוונטיים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על אנמנזה מפורטת ובדיקה יסודית שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3350&sheetid=218 תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T17:57:19Z

שירה פרנקל: /* התערבות לשינוי מהלך שיטיון */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. למשל, ידוע כי דליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד או בעייה אחרת, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים בתוך הרקמה המוחית.

הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו מרפא. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כאשר תפותחנה תרופות לריפוי שיטיון, יהיה כדאי להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי בעת הנוכחית.

הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר ביחס לחלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר בתחומי הרפואה השונים. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שעשויים להתקיים במקביל.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

בהקשר של שיטיון, ניתן לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף [[חומצה פולית]] (Folic acid) למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או בחומצה פולית הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות על כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת [[אנזים מהפך אנגיוטנסין]] ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי [[יתר לחץ דם]] בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

[[דיכאון]] כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת העתודה המוחית===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

מאמר מעניין נוסף עוסק באופן כללי יותר בהגדלת העתודה המוחית, ובעיקר בדרכים של הפעלת המוח כהגנה מפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===חיסונים ותרופות - טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

ביחס לתרופות במניעה של שיטיון, אחת העבודות סקרה תרופות שונות בהקשר זה ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), ו[[סטטינים]]. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

====סטטינים====
מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת [[TNF]] {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

====נוגדי דלקת====

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף במניעה של שיטיון.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות [[הפעילות הגופנית]] במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים המבצעות פעילות גופנית בדרגה בינונית-גבוהה היו פחות מקרי CIND {{כ}}(Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים אחרים מצביעים על כך שפעילות גופנית בגילאי הביניים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בגיל המבוגר מאוד, כך שהתרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

בעבודה נוספת, נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית מהווה תחום מבטיח. אמנם עדיין אין די מחקרים אקראיים איכותיים, אך התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה, כי פעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה הכרנית ושיטיון בשלבים מאוחרים בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא הליכה, ומחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין נוסף עסק בהשפעות המשפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה במניעה של מחלת האלצהיימר או כמפחיתים מחומרתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

סקירה של דרכי מניעה למחלות האלצהיימר והפרקינסון, בחנה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות כי פעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, ופחות מכך לפרקינסון, אם כי גם ביחס לפרקינסון נרשמה מגמה דומה. טרם הוברר מהו המינון המיטבי של פעילות גופנית למניעת שיטיון.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

חשוב לציין כי בשלב זה, עדיין אין ברשות הקהילה המדעית הסבר מדעי הקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

===עישון===

עישון קשור בירידה בצפיפות החומר האפור באזורי מוח הקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

===גינקגו דו־אונתי (Ginkgo biloba)===

גינקגו דו־אונתי לא נושא בשורה במניעה של שיטיון או במניעה של התקדמות שיטיון.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

===אורח חיים בריא===

מחקר פיני בחן אנשים עם מועדות גנטית ללקות במחלת האלצהיימר, ומצא כי דרך חיים בריאה מונעת או דוחה את הופעת המחלה. המחקר מתאר שילוב של גנטיקה וסביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת האלצהיימר, ואורח חיים בריא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

ניתן למנוע ליקוי הכרני על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==התערבות לשינוי מהלך שיטיון==

בתחומים רבים ברפואה נעשה ניסיון לפתח טיפולים המוגדרים כמשני מהלך מחלה. המחשבה היא, כי זיהוי מוקדם יאפשר התערבות מוקדמת, שגם אם לא תוביל לריפוי תוכל להביא לשיפור ניכר במצב החולה. לשם כך, מחוייב שיפור ביכולת זיהוי המחלה מוקדם ככל הניתן, ובהקשר של שיטיון נבדקות הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר קלאסית מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

לסיכום, השיטיון הוא רעה חולה, שטרם נמצאה לה תרופה למניעה או לריפוי. עם העלייה בתוחלת החיים, כאשר בני ה-85 ומעלה תופסים חלק הולך וגדל באוכלוסייה, בשנת 2020 צפויים אנשים רבים לסבול ממחלת השיטיון.

שני תחומים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת של שיטיון, פעילות גופנית והפעלה מכוונת של המוח. ייתכן מאוד, שגם התחום הנפשי ממלא תפקיד חשוב, כך שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי שאף נוכחות של ההיפך מדיכאון, חיוניות רגשית (Emotional vitality), חשובים למניעת השיטיון.

על רופאי המשפחה, מצויידים בתחושת בטן בריאה ומחוזקים על ידי מחקרים רבים, להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, פעילות חשיבה ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T16:24:49Z

שירה פרנקל: /* פעילות גופנית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. למשל, ידוע כי דליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד או בעייה אחרת, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים בתוך הרקמה המוחית.

הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו מרפא. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כאשר תפותחנה תרופות לריפוי שיטיון, יהיה כדאי להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי בעת הנוכחית.

הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר ביחס לחלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר בתחומי הרפואה השונים. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שעשויים להתקיים במקביל.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

בהקשר של שיטיון, ניתן לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף [[חומצה פולית]] (Folic acid) למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או בחומצה פולית הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות על כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת [[אנזים מהפך אנגיוטנסין]] ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי [[יתר לחץ דם]] בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

[[דיכאון]] כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת העתודה המוחית===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

מאמר מעניין נוסף עוסק באופן כללי יותר בהגדלת העתודה המוחית, ובעיקר בדרכים של הפעלת המוח כהגנה מפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===חיסונים ותרופות - טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

ביחס לתרופות במניעה של שיטיון, אחת העבודות סקרה תרופות שונות בהקשר זה ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), ו[[סטטינים]]. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

====סטטינים====
מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת [[TNF]] {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

====נוגדי דלקת====

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף במניעה של שיטיון.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות [[הפעילות הגופנית]] במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים המבצעות פעילות גופנית בדרגה בינונית-גבוהה היו פחות מקרי CIND {{כ}}(Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים אחרים מצביעים על כך שפעילות גופנית בגילאי הביניים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בגיל המבוגר מאוד, כך שהתרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

בעבודה נוספת, נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית מהווה תחום מבטיח. אמנם עדיין אין די מחקרים אקראיים איכותיים, אך התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה, כי פעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה הכרנית ושיטיון בשלבים מאוחרים בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא הליכה, ומחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין נוסף עסק בהשפעות המשפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה במניעה של מחלת האלצהיימר או כמפחיתים מחומרתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

סקירה של דרכי מניעה למחלות האלצהיימר והפרקינסון, בחנה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות כי פעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, ופחות מכך לפרקינסון, אם כי גם ביחס לפרקינסון נרשמה מגמה דומה. טרם הוברר מהו המינון המיטבי של פעילות גופנית למניעת שיטיון.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

חשוב לציין כי בשלב זה, עדיין אין ברשות הקהילה המדעית הסבר מדעי הקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

===עישון===

עישון קשור בירידה בצפיפות החומר האפור באזורי מוח הקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

===גינקגו דו־אונתי (Ginkgo biloba)===

גינקגו דו־אונתי לא נושא בשורה במניעה של שיטיון או במניעה של התקדמות שיטיון.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

===אורח חיים בריא===

מחקר פיני בחן אנשים עם מועדות גנטית ללקות במחלת האלצהיימר, ומצא כי דרך חיים בריאה מונעת או דוחה את הופעת המחלה. המחקר מתאר שילוב של גנטיקה וסביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת האלצהיימר, ואורח חיים בריא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

ניתן למנוע ליקוי הכרני על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==התערבות לשינוי מהלך שיטיון==

בתחומים רבים ברפואה נעשה ניסיון לפתח טיפולים המוגדרים כמשני מהלך מחלה. המחשבה היא, כי זיהוי מוקדם יאפשר התערבות מוקדמת, שגם אם לא תוביל לריפוי תוכל להביא לשיפור ניכר במצב החולה. לשם כך, מחוייב שיפור ביכולת זיהוי המחלה מוקדם ככל הניתן, ובהקשר של שיטיון נבדקות הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר קלאסית מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

לסיכום, השיטיון הוא רעה חולה, שטרם נמצאה לה תרופה למניעה או לריפוי. עם העלייה בתוחלת החיים, כאשר בני ה-85 ומעלה תופסים חלק הולך וגדל באוכלוסייה, בשנת 2020 צפויים אנשים רבים לסבול ממחלת השיטיון.

שני תחומים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת של שיטיון, פעילות גופנית והפעלה מכוונת של המוח. ייתכן מאוד, שגם התחום הנפשי ממלא תפקיד חשוב, כך שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי שאף נוכחות של ההפך מדיכאון, חיוניות רגשית (Emotional vitality), חשובים למניעת השיטיון.

על רופאי המשפחה, מצויידים בתחושת בטן בריאה ומחוזקים על ידי מחקרים רבים, להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, פעילות חשיבה ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T16:22:11Z

שירה פרנקל: /* פעילות גופנית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. למשל, ידוע כי דליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד או בעייה אחרת, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים בתוך הרקמה המוחית.

הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו מרפא. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כאשר תפותחנה תרופות לריפוי שיטיון, יהיה כדאי להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי בעת הנוכחית.

הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר ביחס לחלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר בתחומי הרפואה השונים. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שעשויים להתקיים במקביל.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

בהקשר של שיטיון, ניתן לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף [[חומצה פולית]] (Folic acid) למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או בחומצה פולית הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות על כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת [[אנזים מהפך אנגיוטנסין]] ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי [[יתר לחץ דם]] בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

[[דיכאון]] כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת העתודה המוחית===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

מאמר מעניין נוסף עוסק באופן כללי יותר בהגדלת העתודה המוחית, ובעיקר בדרכים של הפעלת המוח כהגנה מפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===חיסונים ותרופות - טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

ביחס לתרופות במניעה של שיטיון, אחת העבודות סקרה תרופות שונות בהקשר זה ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), ו[[סטטינים]]. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

====סטטינים====
מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת [[TNF]] {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

====נוגדי דלקת====

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף במניעה של שיטיון.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות [[הפעילות הגופנית]] במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים המבצעות פעילות גופנית בדרגה בינונית-גבוהה היו פחות מקרי CIND {{כ}}(Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים אחרים מצביעים על כך שפעילות גופנית בגילאי הביניים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בגיל המבוגר מאוד, כך שהתרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

בעבודה נוספת, נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית מהווה תחום מבטיח. אמנם עדיין אין די מחקרים אקראיים איכותיים, אך התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה, כי פעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה הכרנית ושיטיון בשלבים מאוחרים בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא הליכה, ומחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין עוסק בהשפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה במניעה של מחלת האלצהיימר או כמפחיתים מחומרתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

סקירה מעניינת שבדקה מניעה למחלות האלצהיימר והפרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות כי פעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, ופחות מכך לפרקינסון, אם כי גם ביחס לפרקינסון נרשמה מגמה דומה. טרם הוברר מהו המינון המיטבי של פעילות גופנית למניעת שיטיון.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

בשלב זה, עדיין אין ברשות הקהילה המדעית הסבר מדעי הקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

===עישון===

עישון קשור בירידה בצפיפות החומר האפור באזורי מוח הקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

===גינקגו דו־אונתי (Ginkgo biloba)===

גינקגו דו־אונתי לא נושא בשורה במניעה של שיטיון או במניעה של התקדמות שיטיון.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

===אורח חיים בריא===

מחקר פיני בחן אנשים עם מועדות גנטית ללקות במחלת האלצהיימר, ומצא כי דרך חיים בריאה מונעת או דוחה את הופעת המחלה. המחקר מתאר שילוב של גנטיקה וסביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת האלצהיימר, ואורח חיים בריא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

ניתן למנוע ליקוי הכרני על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==התערבות לשינוי מהלך שיטיון==

בתחומים רבים ברפואה נעשה ניסיון לפתח טיפולים המוגדרים כמשני מהלך מחלה. המחשבה היא, כי זיהוי מוקדם יאפשר התערבות מוקדמת, שגם אם לא תוביל לריפוי תוכל להביא לשיפור ניכר במצב החולה. לשם כך, מחוייב שיפור ביכולת זיהוי המחלה מוקדם ככל הניתן, ובהקשר של שיטיון נבדקות הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר קלאסית מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

לסיכום, השיטיון הוא רעה חולה, שטרם נמצאה לה תרופה למניעה או לריפוי. עם העלייה בתוחלת החיים, כאשר בני ה-85 ומעלה תופסים חלק הולך וגדל באוכלוסייה, בשנת 2020 צפויים אנשים רבים לסבול ממחלת השיטיון.

שני תחומים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת של שיטיון, פעילות גופנית והפעלה מכוונת של המוח. ייתכן מאוד, שגם התחום הנפשי ממלא תפקיד חשוב, כך שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי שאף נוכחות של ההפך מדיכאון, חיוניות רגשית (Emotional vitality), חשובים למניעת השיטיון.

על רופאי המשפחה, מצויידים בתחושת בטן בריאה ומחוזקים על ידי מחקרים רבים, להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, פעילות חשיבה ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T16:20:34Z

שירה פרנקל: /* תרופות וחיסונים - טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. למשל, ידוע כי דליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד או בעייה אחרת, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים בתוך הרקמה המוחית.

הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו מרפא. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כאשר תפותחנה תרופות לריפוי שיטיון, יהיה כדאי להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי בעת הנוכחית.

הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר ביחס לחלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר בתחומי הרפואה השונים. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שעשויים להתקיים במקביל.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

בהקשר של שיטיון, ניתן לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף [[חומצה פולית]] (Folic acid) למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או בחומצה פולית הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות על כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת [[אנזים מהפך אנגיוטנסין]] ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי [[יתר לחץ דם]] בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

[[דיכאון]] כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת העתודה המוחית===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

מאמר מעניין נוסף עוסק באופן כללי יותר בהגדלת העתודה המוחית, ובעיקר בדרכים של הפעלת המוח כהגנה מפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===חיסונים ותרופות - טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

ביחס לתרופות במניעה של שיטיון, אחת העבודות סקרה תרופות שונות בהקשר זה ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), ו[[סטטינים]]. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

====סטטינים====
מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת [[TNF]] {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

====נוגדי דלקת====

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף במניעה של שיטיון.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות הפעילות הגופנית במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים המבצעות פעילות גופנית בדרגה בינונית-גבוהה היו פחות מקרי CIND {{כ}}(Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים אחרים מצביעים על כך שפעילות גופנית בגילאי הביניים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בגיל המבוגר מאוד, כך שהתרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

בעבודה נוספת, נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית מהווה תחום מבטיח. אמנם עדיין אין די מחקרים אקראיים איכותיים, אך התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה, כי פעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה הכרנית ושיטיון בשלבים מאוחרים בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא הליכה, ומחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין עוסק בהשפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה במניעה של מחלת האלצהיימר או כמפחיתים מחומרתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

סקירה מעניינת שבדקה מניעה למחלות האלצהיימר והפרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות כי פעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, ופחות מכך לפרקינסון, אם כי גם ביחס לפרקינסון נרשמה מגמה דומה. טרם הוברר מהו המינון המיטבי של פעילות גופנית למניעת שיטיון.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

בשלב זה, עדיין אין ברשות הקהילה המדעית הסבר מדעי הקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

===עישון===

עישון קשור בירידה בצפיפות החומר האפור באזורי מוח הקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

===גינקגו דו־אונתי (Ginkgo biloba)===

גינקגו דו־אונתי לא נושא בשורה במניעה של שיטיון או במניעה של התקדמות שיטיון.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

===אורח חיים בריא===

מחקר פיני בחן אנשים עם מועדות גנטית ללקות במחלת האלצהיימר, ומצא כי דרך חיים בריאה מונעת או דוחה את הופעת המחלה. המחקר מתאר שילוב של גנטיקה וסביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת האלצהיימר, ואורח חיים בריא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

ניתן למנוע ליקוי הכרני על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==התערבות לשינוי מהלך שיטיון==

בתחומים רבים ברפואה נעשה ניסיון לפתח טיפולים המוגדרים כמשני מהלך מחלה. המחשבה היא, כי זיהוי מוקדם יאפשר התערבות מוקדמת, שגם אם לא תוביל לריפוי תוכל להביא לשיפור ניכר במצב החולה. לשם כך, מחוייב שיפור ביכולת זיהוי המחלה מוקדם ככל הניתן, ובהקשר של שיטיון נבדקות הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר קלאסית מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

לסיכום, השיטיון הוא רעה חולה, שטרם נמצאה לה תרופה למניעה או לריפוי. עם העלייה בתוחלת החיים, כאשר בני ה-85 ומעלה תופסים חלק הולך וגדל באוכלוסייה, בשנת 2020 צפויים אנשים רבים לסבול ממחלת השיטיון.

שני תחומים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת של שיטיון, פעילות גופנית והפעלה מכוונת של המוח. ייתכן מאוד, שגם התחום הנפשי ממלא תפקיד חשוב, כך שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי שאף נוכחות של ההפך מדיכאון, חיוניות רגשית (Emotional vitality), חשובים למניעת השיטיון.

על רופאי המשפחה, מצויידים בתחושת בטן בריאה ומחוזקים על ידי מחקרים רבים, להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, פעילות חשיבה ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T16:09:52Z

שירה פרנקל: /* פעילות גופנית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. למשל, ידוע כי דליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד או בעייה אחרת, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים בתוך הרקמה המוחית.

הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו מרפא. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כאשר תפותחנה תרופות לריפוי שיטיון, יהיה כדאי להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי בעת הנוכחית.

הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר ביחס לחלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר בתחומי הרפואה השונים. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שעשויים להתקיים במקביל.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

בהקשר של שיטיון, ניתן לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף [[חומצה פולית]] (Folic acid) למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או בחומצה פולית הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות על כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת [[אנזים מהפך אנגיוטנסין]] ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי [[יתר לחץ דם]] בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

[[דיכאון]] כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת העתודה המוחית===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

מאמר מעניין נוסף עוסק באופן כללי יותר בהגדלת העתודה המוחית, ובעיקר בדרכים של הפעלת המוח כהגנה מפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===תרופות וחיסונים - טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

אחת העבודות סקרה תרופות שונות בהקשר של שיטיון ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), ו[[סטטינים]]. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

====סטטינים====
מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת TNF {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

====נוגדי דלקת====

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות הפעילות הגופנית במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים המבצעות פעילות גופנית בדרגה בינונית-גבוהה היו פחות מקרי CIND {{כ}}(Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים אחרים מצביעים על כך שפעילות גופנית בגילאי הביניים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בגיל המבוגר מאוד, כך שהתרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

בעבודה נוספת, נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית מהווה תחום מבטיח. אמנם עדיין אין די מחקרים אקראיים איכותיים, אך התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה, כי פעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה הכרנית ושיטיון בשלבים מאוחרים בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא הליכה, ומחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין עוסק בהשפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה במניעה של מחלת האלצהיימר או כמפחיתים מחומרתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

סקירה מעניינת שבדקה מניעה למחלות האלצהיימר והפרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות כי פעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, ופחות מכך לפרקינסון, אם כי גם ביחס לפרקינסון נרשמה מגמה דומה. טרם הוברר מהו המינון המיטבי של פעילות גופנית למניעת שיטיון.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

בשלב זה, עדיין אין ברשות הקהילה המדעית הסבר מדעי הקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

===עישון===

עישון קשור בירידה בצפיפות החומר האפור באזורי מוח הקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

===גינקגו דו־אונתי (Ginkgo biloba)===

גינקגו דו־אונתי לא נושא בשורה במניעה של שיטיון או במניעה של התקדמות שיטיון.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

===אורח חיים בריא===

מחקר פיני בחן אנשים עם מועדות גנטית ללקות במחלת האלצהיימר, ומצא כי דרך חיים בריאה מונעת או דוחה את הופעת המחלה. המחקר מתאר שילוב של גנטיקה וסביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת האלצהיימר, ואורח חיים בריא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

ניתן למנוע ליקוי הכרני על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==התערבות לשינוי מהלך שיטיון==

בתחומים רבים ברפואה נעשה ניסיון לפתח טיפולים המוגדרים כמשני מהלך מחלה. המחשבה היא, כי זיהוי מוקדם יאפשר התערבות מוקדמת, שגם אם לא תוביל לריפוי תוכל להביא לשיפור ניכר במצב החולה. לשם כך, מחוייב שיפור ביכולת זיהוי המחלה מוקדם ככל הניתן, ובהקשר של שיטיון נבדקות הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר קלאסית מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

לסיכום, השיטיון הוא רעה חולה, שטרם נמצאה לה תרופה למניעה או לריפוי. עם העלייה בתוחלת החיים, כאשר בני ה-85 ומעלה תופסים חלק הולך וגדל באוכלוסייה, בשנת 2020 צפויים אנשים רבים לסבול ממחלת השיטיון.

שני תחומים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת של שיטיון, פעילות גופנית והפעלה מכוונת של המוח. ייתכן מאוד, שגם התחום הנפשי ממלא תפקיד חשוב, כך שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי שאף נוכחות של ההפך מדיכאון, חיוניות רגשית (Emotional vitality), חשובים למניעת השיטיון.

על רופאי המשפחה, מצויידים בתחושת בטן בריאה ומחוזקים על ידי מחקרים רבים, להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, פעילות חשיבה ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T16:08:27Z

שירה פרנקל: /* פעילות גופנית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. למשל, ידוע כי דליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד או בעייה אחרת, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים בתוך הרקמה המוחית.

הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו מרפא. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כאשר תפותחנה תרופות לריפוי שיטיון, יהיה כדאי להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי בעת הנוכחית.

הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר ביחס לחלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר בתחומי הרפואה השונים. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שעשויים להתקיים במקביל.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

בהקשר של שיטיון, ניתן לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף [[חומצה פולית]] (Folic acid) למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או בחומצה פולית הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות על כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת [[אנזים מהפך אנגיוטנסין]] ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי [[יתר לחץ דם]] בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

[[דיכאון]] כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת העתודה המוחית===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

מאמר מעניין נוסף עוסק באופן כללי יותר בהגדלת העתודה המוחית, ובעיקר בדרכים של הפעלת המוח כהגנה מפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===תרופות וחיסונים - טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

אחת העבודות סקרה תרופות שונות בהקשר של שיטיון ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), ו[[סטטינים]]. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

====סטטינים====
מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת TNF {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

====נוגדי דלקת====

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות הפעילות הגופנית במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים המבצעות פעילות גופנית בדרגה בינונית-גבוהה היו פחות מקרי DNIC {{כ}}(Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים אחרים מצביעים על כך שפעילות גופנית בגילאי הביניים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בגיל המבוגר מאוד, כך שהתרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

בעבודה נוספת, נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית מהווה תחום מבטיח. אמנם עדיין אין די מחקרים אקראיים איכותיים, אך התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה, כי פעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה הכרנית ושיטיון בשלבים מאוחרים בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא הליכה, ומחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין עוסק בהשפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה במניעה של מחלת האלצהיימר או כמפחיתים מחומרתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

סקירה מעניינת שבדקה מניעה למחלות האלצהיימר והפרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות כי פעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, ופחות מכך לפרקינסון, אם כי גם ביחס לפרקינסון נרשמה מגמה דומה. טרם הוברר מהו המינון המיטבי של פעילות גופנית למניעת שיטיון.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

בשלב זה, עדיין אין ברשות הקהילה המדעית הסבר מדעי הקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

===עישון===

עישון קשור בירידה בצפיפות החומר האפור באזורי מוח הקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

===גינקגו דו־אונתי (Ginkgo biloba)===

גינקגו דו־אונתי לא נושא בשורה במניעה של שיטיון או במניעה של התקדמות שיטיון.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

===אורח חיים בריא===

מחקר פיני בחן אנשים עם מועדות גנטית ללקות במחלת האלצהיימר, ומצא כי דרך חיים בריאה מונעת או דוחה את הופעת המחלה. המחקר מתאר שילוב של גנטיקה וסביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת האלצהיימר, ואורח חיים בריא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

ניתן למנוע ליקוי הכרני על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==התערבות לשינוי מהלך שיטיון==

בתחומים רבים ברפואה נעשה ניסיון לפתח טיפולים המוגדרים כמשני מהלך מחלה. המחשבה היא, כי זיהוי מוקדם יאפשר התערבות מוקדמת, שגם אם לא תוביל לריפוי תוכל להביא לשיפור ניכר במצב החולה. לשם כך, מחוייב שיפור ביכולת זיהוי המחלה מוקדם ככל הניתן, ובהקשר של שיטיון נבדקות הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר קלאסית מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

לסיכום, השיטיון הוא רעה חולה, שטרם נמצאה לה תרופה למניעה או לריפוי. עם העלייה בתוחלת החיים, כאשר בני ה-85 ומעלה תופסים חלק הולך וגדל באוכלוסייה, בשנת 2020 צפויים אנשים רבים לסבול ממחלת השיטיון.

שני תחומים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת של שיטיון, פעילות גופנית והפעלה מכוונת של המוח. ייתכן מאוד, שגם התחום הנפשי ממלא תפקיד חשוב, כך שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי שאף נוכחות של ההפך מדיכאון, חיוניות רגשית (Emotional vitality), חשובים למניעת השיטיון.

על רופאי המשפחה, מצויידים בתחושת בטן בריאה ומחוזקים על ידי מחקרים רבים, להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, פעילות חשיבה ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T15:21:11Z

שירה פרנקל: /* סוכרת */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. למשל, ידוע כי דליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד או בעייה אחרת, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים בתוך הרקמה המוחית.

הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו מרפא. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כאשר תפותחנה תרופות לריפוי שיטיון, יהיה כדאי להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי בעת הנוכחית.

הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר ביחס לחלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר בתחומי הרפואה השונים. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שעשויים להתקיים במקביל.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

בהקשר של שיטיון, ניתן לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף [[חומצה פולית]] (Folic acid) למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או בחומצה פולית הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות על כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת [[אנזים מהפך אנגיוטנסין]] ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי [[יתר לחץ דם]] בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

[[דיכאון]] כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת העתודה המוחית===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

מאמר מעניין נוסף עוסק באופן כללי יותר בהגדלת העתודה המוחית, ובעיקר בדרכים של הפעלת המוח כהגנה מפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===תרופות וחיסונים - טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

אחת העבודות סקרה תרופות שונות בהקשר של שיטיון ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), ו[[סטטינים]]. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

====סטטינים====
מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת TNF {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

====נוגדי דלקת====

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות הפעילות הגופנית במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים המבצעות פעילות גופנית בדרגה בינונית-גבוהה היו פחות מקרי DNIC {{כ}}(Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים מצביעים על כך שפעילות גופנית בגילאי הביניים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בגיל המבוגר מאוד, כך שהתרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תחום מבטיח, אך עדיין אין מספיק מחקרים אקראיים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה, כי פעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה הכרנית ושיטיון בשלבים מאוחרים בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא, הליכה, והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה במניעה של מחלת האלצהיימר או כמפחיתים מחומרתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

עדיין, אין הסבר מדעי מדויק הקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם ביחס לפרקינסון נרשמה מגמה דומה. טרם הוברר מהו המינון המיטבי של פעילות גופנית.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

===עישון===

עישון קשור בירידה בצפיפות החומר האפור באזורי מוח הקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

===גינקגו דו־אונתי (Ginkgo biloba)===

גינקגו דו־אונתי לא נושא בשורה במניעה של שיטיון או במניעה של התקדמות שיטיון.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

===אורח חיים בריא===

מחקר פיני בחן אנשים עם מועדות גנטית ללקות במחלת האלצהיימר, ומצא כי דרך חיים בריאה מונעת או דוחה את הופעת המחלה. המחקר מתאר שילוב של גנטיקה וסביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת האלצהיימר, ואורח חיים בריא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

ניתן למנוע ליקוי הכרני על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==התערבות לשינוי מהלך שיטיון==

בתחומים רבים ברפואה נעשה ניסיון לפתח טיפולים המוגדרים כמשני מהלך מחלה. המחשבה היא, כי זיהוי מוקדם יאפשר התערבות מוקדמת, שגם אם לא תוביל לריפוי תוכל להביא לשיפור ניכר במצב החולה. לשם כך, מחוייב שיפור ביכולת זיהוי המחלה מוקדם ככל הניתן, ובהקשר של שיטיון נבדקות הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר קלאסית מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

לסיכום, השיטיון הוא רעה חולה, שטרם נמצאה לה תרופה למניעה או לריפוי. עם העלייה בתוחלת החיים, כאשר בני ה-85 ומעלה תופסים חלק הולך וגדל באוכלוסייה, בשנת 2020 צפויים אנשים רבים לסבול ממחלת השיטיון.

שני תחומים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת של שיטיון, פעילות גופנית והפעלה מכוונת של המוח. ייתכן מאוד, שגם התחום הנפשי ממלא תפקיד חשוב, כך שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי שאף נוכחות של ההפך מדיכאון, חיוניות רגשית (Emotional vitality), חשובים למניעת השיטיון.

על רופאי המשפחה, מצויידים בתחושת בטן בריאה ומחוזקים על ידי מחקרים רבים, להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, פעילות חשיבה ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T14:39:21Z

שירה פרנקל: /* תזונה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. למשל, ידוע כי דליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד או בעייה אחרת, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים בתוך הרקמה המוחית.

הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו מרפא. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כאשר תפותחנה תרופות לריפוי שיטיון, יהיה כדאי להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי בעת הנוכחית.

הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר ביחס לחלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר בתחומי הרפואה השונים. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שעשויים להתקיים במקביל.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

בהקשר של שיטיון, ניתן לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף [[חומצה פולית]] (Folic acid) למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או בחומצה פולית הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות על כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי [[יתר לחץ דם]] בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

[[דיכאון]] כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת העתודה המוחית===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

מאמר מעניין נוסף עוסק באופן כללי יותר בהגדלת העתודה המוחית, ובעיקר בדרכים של הפעלת המוח כהגנה מפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===תרופות וחיסונים - טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

אחת העבודות סקרה תרופות שונות בהקשר של שיטיון ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), ו[[סטטינים]]. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

====סטטינים====
מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת TNF {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

====נוגדי דלקת====

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות הפעילות הגופנית במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים המבצעות פעילות גופנית בדרגה בינונית-גבוהה היו פחות מקרי DNIC {{כ}}(Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים מצביעים על כך שפעילות גופנית בגילאי הביניים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בגיל המבוגר מאוד, כך שהתרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תחום מבטיח, אך עדיין אין מספיק מחקרים אקראיים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה, כי פעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה הכרנית ושיטיון בשלבים מאוחרים בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא, הליכה, והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה במניעה של מחלת האלצהיימר או כמפחיתים מחומרתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

עדיין, אין הסבר מדעי מדויק הקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם ביחס לפרקינסון נרשמה מגמה דומה. טרם הוברר מהו המינון המיטבי של פעילות גופנית.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

===עישון===

עישון קשור בירידה בצפיפות החומר האפור באזורי מוח הקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

===גינקגו דו־אונתי (Ginkgo biloba)===

גינקגו דו־אונתי לא נושא בשורה במניעה של שיטיון או במניעה של התקדמות שיטיון.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

===אורח חיים בריא===

מחקר פיני בחן אנשים עם מועדות גנטית ללקות במחלת האלצהיימר, ומצא כי דרך חיים בריאה מונעת או דוחה את הופעת המחלה. המחקר מתאר שילוב של גנטיקה וסביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת האלצהיימר, ואורח חיים בריא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

ניתן למנוע ליקוי הכרני על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==התערבות לשינוי מהלך שיטיון==

בתחומים רבים ברפואה נעשה ניסיון לפתח טיפולים המוגדרים כמשני מהלך מחלה. המחשבה היא, כי זיהוי מוקדם יאפשר התערבות מוקדמת, שגם אם לא תוביל לריפוי תוכל להביא לשיפור ניכר במצב החולה. לשם כך, מחוייב שיפור ביכולת זיהוי המחלה מוקדם ככל הניתן, ובהקשר של שיטיון נבדקות הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר קלאסית מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

לסיכום, השיטיון הוא רעה חולה, שטרם נמצאה לה תרופה למניעה או לריפוי. עם העלייה בתוחלת החיים, כאשר בני ה-85 ומעלה תופסים חלק הולך וגדל באוכלוסייה, בשנת 2020 צפויים אנשים רבים לסבול ממחלת השיטיון.

שני תחומים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת של שיטיון, פעילות גופנית והפעלה מכוונת של המוח. ייתכן מאוד, שגם התחום הנפשי ממלא תפקיד חשוב, כך שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי שאף נוכחות של ההפך מדיכאון, חיוניות רגשית (Emotional vitality), חשובים למניעת השיטיון.

על רופאי המשפחה, מצויידים בתחושת בטן בריאה ומחוזקים על ידי מחקרים רבים, להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, פעילות חשיבה ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T14:38:46Z

שירה פרנקל: /* תחומי התערבות במניעת שיטיון */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. למשל, ידוע כי דליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד או בעייה אחרת, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים בתוך הרקמה המוחית.

הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו מרפא. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כאשר תפותחנה תרופות לריפוי שיטיון, יהיה כדאי להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי בעת הנוכחית.

הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר ביחס לחלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר בתחומי הרפואה השונים. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שעשויים להתקיים במקביל.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

בהקשר של שיטיון, ניתן לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף [[חומצה פולית]] (Folic acid) למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או בחומצה פולית הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות עך כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי [[יתר לחץ דם]] בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

[[דיכאון]] כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת העתודה המוחית===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

מאמר מעניין נוסף עוסק באופן כללי יותר בהגדלת העתודה המוחית, ובעיקר בדרכים של הפעלת המוח כהגנה מפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===תרופות וחיסונים - טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

אחת העבודות סקרה תרופות שונות בהקשר של שיטיון ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), ו[[סטטינים]]. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

====סטטינים====
מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת TNF {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

====נוגדי דלקת====

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות הפעילות הגופנית במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים המבצעות פעילות גופנית בדרגה בינונית-גבוהה היו פחות מקרי DNIC {{כ}}(Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים מצביעים על כך שפעילות גופנית בגילאי הביניים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בגיל המבוגר מאוד, כך שהתרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תחום מבטיח, אך עדיין אין מספיק מחקרים אקראיים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה, כי פעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה הכרנית ושיטיון בשלבים מאוחרים בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא, הליכה, והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה במניעה של מחלת האלצהיימר או כמפחיתים מחומרתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

עדיין, אין הסבר מדעי מדויק הקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם ביחס לפרקינסון נרשמה מגמה דומה. טרם הוברר מהו המינון המיטבי של פעילות גופנית.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

===עישון===

עישון קשור בירידה בצפיפות החומר האפור באזורי מוח הקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

===גינקגו דו־אונתי (Ginkgo biloba)===

גינקגו דו־אונתי לא נושא בשורה במניעה של שיטיון או במניעה של התקדמות שיטיון.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

===אורח חיים בריא===

מחקר פיני בחן אנשים עם מועדות גנטית ללקות במחלת האלצהיימר, ומצא כי דרך חיים בריאה מונעת או דוחה את הופעת המחלה. המחקר מתאר שילוב של גנטיקה וסביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת האלצהיימר, ואורח חיים בריא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

ניתן למנוע ליקוי הכרני על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==התערבות לשינוי מהלך שיטיון==

בתחומים רבים ברפואה נעשה ניסיון לפתח טיפולים המוגדרים כמשני מהלך מחלה. המחשבה היא, כי זיהוי מוקדם יאפשר התערבות מוקדמת, שגם אם לא תוביל לריפוי תוכל להביא לשיפור ניכר במצב החולה. לשם כך, מחוייב שיפור ביכולת זיהוי המחלה מוקדם ככל הניתן, ובהקשר של שיטיון נבדקות הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר קלאסית מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

לסיכום, השיטיון הוא רעה חולה, שטרם נמצאה לה תרופה למניעה או לריפוי. עם העלייה בתוחלת החיים, כאשר בני ה-85 ומעלה תופסים חלק הולך וגדל באוכלוסייה, בשנת 2020 צפויים אנשים רבים לסבול ממחלת השיטיון.

שני תחומים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת של שיטיון, פעילות גופנית והפעלה מכוונת של המוח. ייתכן מאוד, שגם התחום הנפשי ממלא תפקיד חשוב, כך שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי שאף נוכחות של ההפך מדיכאון, חיוניות רגשית (Emotional vitality), חשובים למניעת השיטיון.

על רופאי המשפחה, מצויידים בתחושת בטן בריאה ומחוזקים על ידי מחקרים רבים, להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, פעילות חשיבה ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T14:36:33Z

שירה פרנקל: /* רפואה מונעת למחלת השיטיון */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. למשל, ידוע כי דליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד או בעייה אחרת, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים בתוך הרקמה המוחית.

הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו מרפא. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כאשר תפותחנה תרופות לריפוי שיטיון, יהיה כדאי להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי בעת הנוכחית.

הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר ביחס לחלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר בתחומי הרפואה השונים. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שעשויים להתקיים במקביל.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

בהקשר של שיטיון, ניתן לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף חומצה פולית למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או ב[[חומצה פולית]] (Folic acid) הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות עך כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי [[יתר לחץ דם]] בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

[[דיכאון]] כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת העתודה המוחית===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

מאמר מעניין נוסף עוסק באופן כללי יותר בהגדלת העתודה המוחית, ובעיקר בדרכים של הפעלת המוח כהגנה מפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===תרופות וחיסונים - טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

אחת העבודות סקרה תרופות שונות בהקשר של שיטיון ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), ו[[סטטינים]]. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

====סטטינים====
מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת TNF {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

====נוגדי דלקת====

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות הפעילות הגופנית במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים המבצעות פעילות גופנית בדרגה בינונית-גבוהה היו פחות מקרי DNIC {{כ}}(Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים מצביעים על כך שפעילות גופנית בגילאי הביניים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בגיל המבוגר מאוד, כך שהתרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תחום מבטיח, אך עדיין אין מספיק מחקרים אקראיים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה, כי פעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה הכרנית ושיטיון בשלבים מאוחרים בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא, הליכה, והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה במניעה של מחלת האלצהיימר או כמפחיתים מחומרתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

עדיין, אין הסבר מדעי מדויק הקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם ביחס לפרקינסון נרשמה מגמה דומה. טרם הוברר מהו המינון המיטבי של פעילות גופנית.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

===עישון===

עישון קשור בירידה בצפיפות החומר האפור באזורי מוח הקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

===גינקגו דו־אונתי (Ginkgo biloba)===

גינקגו דו־אונתי לא נושא בשורה במניעה של שיטיון או במניעה של התקדמות שיטיון.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

===אורח חיים בריא===

מחקר פיני בחן אנשים עם מועדות גנטית ללקות במחלת האלצהיימר, ומצא כי דרך חיים בריאה מונעת או דוחה את הופעת המחלה. המחקר מתאר שילוב של גנטיקה וסביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת האלצהיימר, ואורח חיים בריא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

ניתן למנוע ליקוי הכרני על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==התערבות לשינוי מהלך שיטיון==

בתחומים רבים ברפואה נעשה ניסיון לפתח טיפולים המוגדרים כמשני מהלך מחלה. המחשבה היא, כי זיהוי מוקדם יאפשר התערבות מוקדמת, שגם אם לא תוביל לריפוי תוכל להביא לשיפור ניכר במצב החולה. לשם כך, מחוייב שיפור ביכולת זיהוי המחלה מוקדם ככל הניתן, ובהקשר של שיטיון נבדקות הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר קלאסית מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

לסיכום, השיטיון הוא רעה חולה, שטרם נמצאה לה תרופה למניעה או לריפוי. עם העלייה בתוחלת החיים, כאשר בני ה-85 ומעלה תופסים חלק הולך וגדל באוכלוסייה, בשנת 2020 צפויים אנשים רבים לסבול ממחלת השיטיון.

שני תחומים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת של שיטיון, פעילות גופנית והפעלה מכוונת של המוח. ייתכן מאוד, שגם התחום הנפשי ממלא תפקיד חשוב, כך שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי שאף נוכחות של ההפך מדיכאון, חיוניות רגשית (Emotional vitality), חשובים למניעת השיטיון.

על רופאי המשפחה, מצויידים בתחושת בטן בריאה ומחוזקים על ידי מחקרים רבים, להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, פעילות חשיבה ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T14:34:56Z

שירה פרנקל:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. למשל, ידוע כי דליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד או בעייה אחרת, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים בתוך הרקמה המוחית.

הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו מרפא. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כאשר תפותחנה תרופות לריפוי שיטיון, יהיה כדאי להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי בעת הנוכחית.

הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר ביחס לחלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר בתחומי הרפואה השונים. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שעשויים להתקיים במקביל.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

ניתן בהקשר של שיטיון לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף חומצה פולית למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או ב[[חומצה פולית]] (Folic acid) הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות עך כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי [[יתר לחץ דם]] בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

[[דיכאון]] כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת העתודה המוחית===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

מאמר מעניין נוסף עוסק באופן כללי יותר בהגדלת העתודה המוחית, ובעיקר בדרכים של הפעלת המוח כהגנה מפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===תרופות וחיסונים - טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

אחת העבודות סקרה תרופות שונות בהקשר של שיטיון ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), ו[[סטטינים]]. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

====סטטינים====
מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת TNF {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

====נוגדי דלקת====

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות הפעילות הגופנית במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים המבצעות פעילות גופנית בדרגה בינונית-גבוהה היו פחות מקרי DNIC {{כ}}(Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים מצביעים על כך שפעילות גופנית בגילאי הביניים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בגיל המבוגר מאוד, כך שהתרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תחום מבטיח, אך עדיין אין מספיק מחקרים אקראיים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה, כי פעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה הכרנית ושיטיון בשלבים מאוחרים בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא, הליכה, והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה במניעה של מחלת האלצהיימר או כמפחיתים מחומרתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

עדיין, אין הסבר מדעי מדויק הקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם ביחס לפרקינסון נרשמה מגמה דומה. טרם הוברר מהו המינון המיטבי של פעילות גופנית.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

===עישון===

עישון קשור בירידה בצפיפות החומר האפור באזורי מוח הקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

===גינקגו דו־אונתי (Ginkgo biloba)===

גינקגו דו־אונתי לא נושא בשורה במניעה של שיטיון או במניעה של התקדמות שיטיון.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

===אורח חיים בריא===

מחקר פיני בחן אנשים עם מועדות גנטית ללקות במחלת האלצהיימר, ומצא כי דרך חיים בריאה מונעת או דוחה את הופעת המחלה. המחקר מתאר שילוב של גנטיקה וסביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת האלצהיימר, ואורח חיים בריא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

ניתן למנוע ליקוי הכרני על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==התערבות לשינוי מהלך שיטיון==

בתחומים רבים ברפואה נעשה ניסיון לפתח טיפולים המוגדרים כמשני מהלך מחלה. המחשבה היא, כי זיהוי מוקדם יאפשר התערבות מוקדמת, שגם אם לא תוביל לריפוי תוכל להביא לשיפור ניכר במצב החולה. לשם כך, מחוייב שיפור ביכולת זיהוי המחלה מוקדם ככל הניתן, ובהקשר של שיטיון נבדקות הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר קלאסית מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

לסיכום, השיטיון הוא רעה חולה, שטרם נמצאה לה תרופה למניעה או לריפוי. עם העלייה בתוחלת החיים, כאשר בני ה-85 ומעלה תופסים חלק הולך וגדל באוכלוסייה, בשנת 2020 צפויים אנשים רבים לסבול ממחלת השיטיון.

שני תחומים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת של שיטיון, פעילות גופנית והפעלה מכוונת של המוח. ייתכן מאוד, שגם התחום הנפשי ממלא תפקיד חשוב, כך שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי שאף נוכחות של ההפך מדיכאון, חיוניות רגשית (Emotional vitality), חשובים למניעת השיטיון.

על רופאי המשפחה, מצויידים בתחושת בטן בריאה ומחוזקים על ידי מחקרים רבים, להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, פעילות חשיבה ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T14:30:25Z

שירה פרנקל:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. כמו כן, ידוע שדליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד, למשל, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים במוח. הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו ריפוי. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כשיהיו תרופות לריפוי שיטיון, כדאי יהיה להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי כמובן היום. הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר לגבי חלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שכן שני המצבים עשויים להתקיים במקביל והם אף חולקים גורמי סיכון.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

ניתן בהקשר של שיטיון לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף חומצה פולית למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או ב[[חומצה פולית]] (Folic acid) הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות עך כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי [[יתר לחץ דם]] בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

[[דיכאון]] כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת העתודה המוחית===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

מאמר מעניין נוסף עוסק באופן כללי יותר בהגדלת העתודה המוחית, ובעיקר בדרכים של הפעלת המוח כהגנה מפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===תרופות וחיסונים - טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

אחת העבודות סקרה תרופות שונות בהקשר של שיטיון ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), ו[[סטטינים]]. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

====סטטינים====
מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת TNF {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

====נוגדי דלקת====

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות הפעילות הגופנית במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים המבצעות פעילות גופנית בדרגה בינונית-גבוהה היו פחות מקרי DNIC {{כ}}(Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים מצביעים על כך שפעילות גופנית בגילאי הביניים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בגיל המבוגר מאוד, כך שהתרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תחום מבטיח, אך עדיין אין מספיק מחקרים אקראיים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה, כי פעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה הכרנית ושיטיון בשלבים מאוחרים בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא, הליכה, והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה במניעה של מחלת האלצהיימר או כמפחיתים מחומרתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

עדיין, אין הסבר מדעי מדויק הקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם ביחס לפרקינסון נרשמה מגמה דומה. טרם הוברר מהו המינון המיטבי של פעילות גופנית.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

===עישון===

עישון קשור בירידה בצפיפות החומר האפור באזורי מוח הקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

===גינקגו דו־אונתי (Ginkgo biloba)===

גינקגו דו־אונתי לא נושא בשורה במניעה של שיטיון או במניעה של התקדמות שיטיון.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

===אורח חיים בריא===

מחקר פיני בחן אנשים עם מועדות גנטית ללקות במחלת האלצהיימר, ומצא כי דרך חיים בריאה מונעת או דוחה את הופעת המחלה. המחקר מתאר שילוב של גנטיקה וסביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת האלצהיימר, ואורח חיים בריא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

ניתן למנוע ליקוי הכרני על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==התערבות לשינוי מהלך שיטיון==

בתחומים רבים ברפואה נעשה ניסיון לפתח טיפולים המוגדרים כמשני מהלך מחלה. המחשבה היא, כי זיהוי מוקדם יאפשר התערבות מוקדמת, שגם אם לא תוביל לריפוי תוכל להביא לשיפור ניכר במצב החולה. לשם כך, מחוייב שיפור ביכולת זיהוי המחלה מוקדם ככל הניתן, ובהקשר של שיטיון נבדקות הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר קלאסית מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

לסיכום, השיטיון הוא רעה חולה, שטרם נמצאה לה תרופה למניעה או לריפוי. עם העלייה בתוחלת החיים, כאשר בני ה-85 ומעלה תופסים חלק הולך וגדל באוכלוסייה, בשנת 2020 צפויים אנשים רבים לסבול ממחלת השיטיון.

שני תחומים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת של שיטיון, פעילות גופנית והפעלה מכוונת של המוח. ייתכן מאוד, שגם התחום הנפשי ממלא תפקיד חשוב, כך שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי שאף נוכחות של ההפך מדיכאון, חיוניות רגשית (Emotional vitality), חשובים למניעת השיטיון.

על רופאי המשפחה, מצויידים בתחושת בטן בריאה ומחוזקים על ידי מחקרים רבים, להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, פעילות חשיבה ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T06:17:04Z

שירה פרנקל:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. כמו כן, ידוע שדליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד, למשל, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים במוח. הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו ריפוי. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כשיהיו תרופות לריפוי שיטיון, כדאי יהיה להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי כמובן היום. הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר לגבי חלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שכן שני המצבים עשויים להתקיים במקביל והם אף חולקים גורמי סיכון.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

ניתן בהקשר של שיטיון לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף חומצה פולית למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או ב[[חומצה פולית]] (Folic acid) הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות עך כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי יתר לחץ דם בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

דיכאון כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת עתודות===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===תרופות וחיסונים, טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

===סטטינים===

אחת העבודות סוקרת תרופות שונות בהקשר של שיטיון ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), וסטטינים. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת TNF {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

===נוגדי דלקת===

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות הפעילות הגופנית במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים המבצעות פעילות גופנית בדרגה בינונית-גבוהה היו פחות מקרי DNIC {{כ}}(Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים מצביעים על כך שפעילות גופנית בגילאי הביניים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בגיל המבוגר מאוד, כך שהתרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תחום מבטיח, אך עדיין אין מספיק מחקרים אקראיים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה, כי פעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה הכרנית ושיטיון בשלבים מאוחרים בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא, הליכה, והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה במניעה של מחלת האלצהיימר או כמפחיתים מחומרתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

עדיין, אין הסבר מדעי מדויק הקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם ביחס לפרקינסון נרשמה מגמה דומה. טרם הוברר מהו המינון המיטבי של פעילות גופנית.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

===עישון===

עישון קשור בירידה בצפיפות החומר האפור באזורי מוח הקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

===גינקגו דו־אונתי (Ginkgo biloba)===

גינקגו דו־אונתי לא נושא בשורה במניעה של שיטיון או במניעה של התקדמות שיטיון.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

==התערבות לשינוי מהלך שיטיון==

בתחומים רבים ברפואה נעשה ניסיון לפתח טיפולים המוגדרים כמשני מהלך מחלה. המחשבה היא, כי זיהוי מוקדם יאפשר התערבות מוקדמת, שגם אם לא תוביל לריפוי תוכל להביא לשיפור ניכר במצב החולה. לשם כך, מחוייב שיפור ביכולת זיהוי המחלה מוקדם ככל הניתן, ובהקשר של שיטיון נבדקות הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר קלאסית מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

==מניעה באופן כללי==

מחקר פיני שבדק אנשים עם מועדות גנטית, מצא כי דרך חיים בריאה מונעת או דוחה את הופעת המחלה. המחקר מתאר שילוב של גנטיקה וסביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת האלצהיימר, ואורח חיים בריא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

מאמר מעניין נוסף מדבר באופן כללי על הגדלת העתודה המוחית, בעיקר בדרכים של הפעלת המוח כמגנה מפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

ניתן למנוע ליקוי הכרני על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==סיכום==

השיטיון הוא רעה חולה וטרם השכלנו למגרו. עם העלייה בתוחלת החיים, כשהחלק באוכלוסייה שגדל במספרו בצורה משמעותית הוא בני ה-85 ומעלה, צפויים אנו למספר רב של אנשים עם שיטיון בשנת 2020. לצערנו, טרם נמצאה התרופה הגואלת למניעת שיטיון או לריפויו.

שני דברים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת: פעילות גופנית והפעלת המוח. ייתכן מאוד שגם התחום האפקטיבי חשוב מעבר למה שאנו משערים. ייתכן שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי נוכחות של ההפך מדיכאון: חיוניות רגשית (Emotional Vitality), חשובים בנושא מניעת השיטיון.

בלא ספק יכול רופא המשפחה כשהוא מצויד באינטואיציה בריאה ומחוזק על ידי מחקרים רבים להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, מנטלית ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-03T05:52:29Z

שירה פרנקל: /* פעילות גופנית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. כמו כן, ידוע שדליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד, למשל, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים במוח. הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו ריפוי. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כשיהיו תרופות לריפוי שיטיון, כדאי יהיה להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי כמובן היום. הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר לגבי חלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שכן שני המצבים עשויים להתקיים במקביל והם אף חולקים גורמי סיכון.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

ניתן בהקשר של שיטיון לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף חומצה פולית למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או ב[[חומצה פולית]] (Folic acid) הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות עך כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי יתר לחץ דם בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

דיכאון כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת עתודות===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===תרופות וחיסונים, טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

===סטטינים===

אחת העבודות סוקרת תרופות שונות בהקשר של שיטיון ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), וסטטינים. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת TNF {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

===נוגדי דלקת===

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי, ובעיקר עולם המבוגרים והמבוגרים מאוד, מגוייס בשנים האחרונות להחדרת המודעות לחשיבות הפעילות הגופנית במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות. לפעילות הגופנית נודעת חשיבות רבה במניעה של מצבי מחלה רבים, וככל הנראה, גם במניעה של שיטיון.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה, כי פעילות גופנית קשורה בירידה בשיטיון וסקולרי אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה, שבנשים עם פעילות גופנית בינונית גבוהה היו פחות מקרי DNIC (Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים מדברים על כך שפעילות גופנית באמצע החיים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בזקנים. התרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תקווה גדולה, אך עדיין אין מספיק מחקרים רנדומליים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה שפעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה קוגניטיבית ושיטיון מאוחר בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא, כמובן, הליכה והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה כמונעים מחלת אלצהיימר או כמרככים את עוצמתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

עדיין אין הסבר מדעי מדויק שקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם כאן יש מגמה דומה. עדיין לא ברור מה המינון האופטימלי של הפעילות הגופנית.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

===עישון===

[[עישון]] קשור בירידת צפיפות חומר אפור באזורי מוח שקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

==התערבות שמשנה מהלך שיטיון==

מדובר היום על המושג ברפואה "טיפולים משני מהלך מחלה". אם נזהה בזמן נוכל לבצע התערבות מוקדמת (אך לא לרפא) שתשפר את המצב. הדבר מחייב שיפור בזיהוי המחלה מוקדם ככל האפשר, ובהקשר של שיטיון מדברים על הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר "קלאסית" מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

==מניעה באופן כללי==

מחקר פיני מציג מבט אופטימי עבור אנשים עם מועדות גנטית. דרך חיים בריאה מונעת או דוחת מחלה. המחקר מדבר על שילוב של גנים + סביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת אלצהיימר, ואורח חיים בריא הוא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

מאמר מעניין נוסף מדבר באופן כללי על הגדלת הרזרבה המוחית, בעיקר בדרכים של הפעלת המוח כמגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

ניתן למנוע ליקוי קוגניטיבי על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==גינקובילובה==

[[גינקובילובה]] לא מביא בשורה גדולה לא במניעת שיטיון ולא במניעת התקדמות של שיטיון, וזאת בלא שמבטלים את ערכו בנסיבות שונות אחרות.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

==סיכום==

השיטיון הוא רעה חולה וטרם השכלנו למגרו. עם העלייה בתוחלת החיים, כשהחלק באוכלוסייה שגדל במספרו בצורה משמעותית הוא בני ה-85 ומעלה, צפויים אנו למספר רב של אנשים עם שיטיון בשנת 2020. לצערנו, טרם נמצאה התרופה הגואלת למניעת שיטיון או לריפויו.

שני דברים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת: פעילות גופנית והפעלת המוח. ייתכן מאוד שגם התחום האפקטיבי חשוב מעבר למה שאנו משערים. ייתכן שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי נוכחות של ההפך מדיכאון: חיוניות רגשית (Emotional Vitality), חשובים בנושא מניעת השיטיון.

בלא ספק יכול רופא המשפחה כשהוא מצויד באינטואיציה בריאה ומחוזק על ידי מחקרים רבים להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, מנטלית ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-02T19:06:51Z

שירה פרנקל: /* תחומי התערבות במניעת שיטיון */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. כמו כן, ידוע שדליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד, למשל, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים במוח. הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו ריפוי. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כשיהיו תרופות לריפוי שיטיון, כדאי יהיה להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי כמובן היום. הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר לגבי חלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שכן שני המצבים עשויים להתקיים במקביל והם אף חולקים גורמי סיכון.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

ניתן בהקשר של שיטיון לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים ב[[הומוציסטאין]] (Homocysteine), לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף חומצה פולית למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או ב[[חומצה פולית]] (Folic acid) הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות עך כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי יתר לחץ דם בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

דיכאון כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת עתודות===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===תרופות וחיסונים, טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

===סטטינים===

אחת העבודות סוקרת תרופות שונות בהקשר של שיטיון ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), וסטטינים. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת TNF {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

===נוגדי דלקת===

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי כולו, ובעיקר עולם המבוגרים והזקנים, נכנס במלוא המרץ להחדרת מודעות לפעילות גופנית כאחד הגורמים החשובים במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות.
אין כיום ספק כלשהו בחשיבות הפעילות הגופנית, ולשמחתנו, גם בנושא של מניעת שיטיון, קרוב לוודאי, היא תורמת רבות.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה כי פעילות גופנית קשורה בירידה בדמנציה וסקולרית אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה שבנשים עם פעילות גופנית בינונית גבוהה היו פחות מקרי DNIC (Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים מדברים על כך שפעילות גופנית באמצע החיים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בזקנים. התרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תקווה גדולה, אך עדיין אין מספיק מחקרים רנדומליים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה שפעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה קוגניטיבית ושיטיון מאוחר בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא, כמובן, הליכה והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה כמונעים מחלת אלצהיימר או כמרככים את עוצמתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

עדיין אין הסבר מדעי מדויק שקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם כאן יש מגמה דומה. עדיין לא ברור מה המינון האופטימלי של הפעילות הגופנית.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

===עישון===

[[עישון]] קשור בירידת צפיפות חומר אפור באזורי מוח שקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

==התערבות שמשנה מהלך שיטיון==

מדובר היום על המושג ברפואה "טיפולים משני מהלך מחלה". אם נזהה בזמן נוכל לבצע התערבות מוקדמת (אך לא לרפא) שתשפר את המצב. הדבר מחייב שיפור בזיהוי המחלה מוקדם ככל האפשר, ובהקשר של שיטיון מדברים על הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר "קלאסית" מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

==מניעה באופן כללי==

מחקר פיני מציג מבט אופטימי עבור אנשים עם מועדות גנטית. דרך חיים בריאה מונעת או דוחת מחלה. המחקר מדבר על שילוב של גנים + סביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת אלצהיימר, ואורח חיים בריא הוא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

מאמר מעניין נוסף מדבר באופן כללי על הגדלת הרזרבה המוחית, בעיקר בדרכים של הפעלת המוח כמגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

ניתן למנוע ליקוי קוגניטיבי על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==גינקובילובה==

[[גינקובילובה]] לא מביא בשורה גדולה לא במניעת שיטיון ולא במניעת התקדמות של שיטיון, וזאת בלא שמבטלים את ערכו בנסיבות שונות אחרות.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

==סיכום==

השיטיון הוא רעה חולה וטרם השכלנו למגרו. עם העלייה בתוחלת החיים, כשהחלק באוכלוסייה שגדל במספרו בצורה משמעותית הוא בני ה-85 ומעלה, צפויים אנו למספר רב של אנשים עם שיטיון בשנת 2020. לצערנו, טרם נמצאה התרופה הגואלת למניעת שיטיון או לריפויו.

שני דברים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת: פעילות גופנית והפעלת המוח. ייתכן מאוד שגם התחום האפקטיבי חשוב מעבר למה שאנו משערים. ייתכן שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי נוכחות של ההפך מדיכאון: חיוניות רגשית (Emotional Vitality), חשובים בנושא מניעת השיטיון.

בלא ספק יכול רופא המשפחה כשהוא מצויד באינטואיציה בריאה ומחוזק על ידי מחקרים רבים להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, מנטלית ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-02T19:05:28Z

שירה פרנקל: /* תחומי התערבות במניעת שיטיון */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. כמו כן, ידוע שדליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד, למשל, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים במוח. הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו ריפוי. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כשיהיו תרופות לריפוי שיטיון, כדאי יהיה להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי כמובן היום. הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר לגבי חלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שכן שני המצבים עשויים להתקיים במקביל והם אף חולקים גורמי סיכון.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

ניתן בהקשר של שיטיון לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה===

לוויטמינים הקשורים בהומוציסטאין, לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף חומצה פולית למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של [[הומוציסטאין]] (Homocysteine) קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר ב[[ויטמין B12]] או ב[[חומצה פולית]] (Folic acid) הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות עך כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3) מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי יתר לחץ דם בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

דיכאון כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת עתודות===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===תרופות וחיסונים, טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

===סטטינים===

אחת העבודות סוקרת תרופות שונות בהקשר של שיטיון ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), וסטטינים. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

מחקר שבדק השפעה מקומית של [[Lovastatin]], הדגים השראה של יצירת TNF {{כ}}(Tumor Necrosis Factor, TNF) שפועל נגד רעילות חומצה גלוטמית (Glutamate), וכן עלייה בייצור הקולטן ל-TNF, שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה ש-[[Lescol]],{{כ}}(Fluvastatin) מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ההמוח הקדמי (Forebrain) בעכברים, וכך מנע ליקוי זיכרון המושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה החיובית של Lescol מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. מבחינה רפואית, העיתוי של תחילת טיפול ב-Lescol חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

===נוגדי דלקת===

[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] מגנים מפני התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, דוגמת [[Ibuprofen]], מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף עוסק בהשוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן בררני יצירת עמילואיד בטא 42-1, לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה, שלכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאלים, כולל [[Aspirin]], יש כנראה מנגנון פעולה משותף.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי כולו, ובעיקר עולם המבוגרים והזקנים, נכנס במלוא המרץ להחדרת מודעות לפעילות גופנית כאחד הגורמים החשובים במניעת מחלות, ירידה תפקודית וירידה ביכולות השכליות.
אין כיום ספק כלשהו בחשיבות הפעילות הגופנית, ולשמחתנו, גם בנושא של מניעת שיטיון, קרוב לוודאי, היא תורמת רבות.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה כי פעילות גופנית קשורה בירידה בדמנציה וסקולרית אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה שבנשים עם פעילות גופנית בינונית גבוהה היו פחות מקרי DNIC (Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים מדברים על כך שפעילות גופנית באמצע החיים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בזקנים. התרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תקווה גדולה, אך עדיין אין מספיק מחקרים רנדומליים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה שפעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה קוגניטיבית ושיטיון מאוחר בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא, כמובן, הליכה והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה כמונעים מחלת אלצהיימר או כמרככים את עוצמתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

עדיין אין הסבר מדעי מדויק שקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם כאן יש מגמה דומה. עדיין לא ברור מה המינון האופטימלי של הפעילות הגופנית.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

===עישון===

[[עישון]] קשור בירידת צפיפות חומר אפור באזורי מוח שקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

==התערבות שמשנה מהלך שיטיון==

מדובר היום על המושג ברפואה "טיפולים משני מהלך מחלה". אם נזהה בזמן נוכל לבצע התערבות מוקדמת (אך לא לרפא) שתשפר את המצב. הדבר מחייב שיפור בזיהוי המחלה מוקדם ככל האפשר, ובהקשר של שיטיון מדברים על הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר "קלאסית" מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

==מניעה באופן כללי==

מחקר פיני מציג מבט אופטימי עבור אנשים עם מועדות גנטית. דרך חיים בריאה מונעת או דוחת מחלה. המחקר מדבר על שילוב של גנים + סביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת אלצהיימר, ואורח חיים בריא הוא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

מאמר מעניין נוסף מדבר באופן כללי על הגדלת הרזרבה המוחית, בעיקר בדרכים של הפעלת המוח כמגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

ניתן למנוע ליקוי קוגניטיבי על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==גינקובילובה==

[[גינקובילובה]] לא מביא בשורה גדולה לא במניעת שיטיון ולא במניעת התקדמות של שיטיון, וזאת בלא שמבטלים את ערכו בנסיבות שונות אחרות.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

==סיכום==

השיטיון הוא רעה חולה וטרם השכלנו למגרו. עם העלייה בתוחלת החיים, כשהחלק באוכלוסייה שגדל במספרו בצורה משמעותית הוא בני ה-85 ומעלה, צפויים אנו למספר רב של אנשים עם שיטיון בשנת 2020. לצערנו, טרם נמצאה התרופה הגואלת למניעת שיטיון או לריפויו.

שני דברים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת: פעילות גופנית והפעלת המוח. ייתכן מאוד שגם התחום האפקטיבי חשוב מעבר למה שאנו משערים. ייתכן שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי נוכחות של ההפך מדיכאון: חיוניות רגשית (Emotional Vitality), חשובים בנושא מניעת השיטיון.

בלא ספק יכול רופא המשפחה כשהוא מצויד באינטואיציה בריאה ומחוזק על ידי מחקרים רבים להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, מנטלית ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-02T04:01:57Z

שירה פרנקל:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. כמו כן, ידוע שדליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד, למשל, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים במוח. הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו ריפוי. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כשיהיו תרופות לריפוי שיטיון, כדאי יהיה להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי כמובן היום. הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר לגבי חלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שכן שני המצבים עשויים להתקיים במקביל והם אף חולקים גורמי סיכון.

==רפואה מונעת==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת למחלת השיטיון==

ניתן בהקשר של שיטיון לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומי התערבות במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

===תזונה, [[אומגה 3]] (Omega 3), [[ויטמין B12]], [[חומצה פולית]] (Folic acid) ו[[הומוציסטאין]] (Homocysteine)===

לוויטמינים הקשורים בהומוציסטאין, לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף חומצה פולית למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר בוויטמין B12 או בחומצה פולית הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות עך כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים באומגה 3 מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

===סוכרת===

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון תאי עצב. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

===יתר לחץ דם===

מחקרים מדווחים כי יתר לחץ דם בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לבדו.

===דיכאון===

דיכאון כמצב בר טיפול עשוי להיות בעל חשיבות רבה בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מצא, כי 7 שנים לאחר אבחון דיכאון בקשישים שבבסיסם הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה, אובחנה ירידה הכרנית.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מצא כי דיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה", עוסק בכך שדיכאון יכול להקדים הופעה של שיטיון ובעיקר של מחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון,ניתן לראות לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס (Hippocampus), שינויים בבמערכות הסרוטונרגיות ( Serotonergic systems) והנוראדרנרגיות (Noradrenergic system) וכן חריגה בציר תת הרמה (Hypothalamus), יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעלייה בסיכון ל[[הפרעה קוגניטיבית קלה]]{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment, MCI).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

===השכלה, זמן פנאי והגדלת עתודות===

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי, הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

באם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך לאחר מכן עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב של מספר שנים אחר קשישים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

===תרופות וחיסונים, טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים===

חיסון נגד חלבון [[עמילואיד בטא]] (Beta amyloid){{כ}} (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוחות של עכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של [[דלקת חדה במעטפת וברקמת המוח]] (Meningoencephalitis), הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת [[חלבון טאו]] (Tau protein) שעבר זירחון. מכאן נעשו ניסיונות לדכא את תהליך הזירחון של טאו. קיימות לפחות 5 תת-קבוצות של זירחון של החלבון טאו במחלת האלצהיימר, וזיהויין עשוי לסייע בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

חלבון העמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת האלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברותם של רבדים של עמילואיד בטא. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת האלצהיימר, ולכן נעשים ניסיונות בהחדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת עוסקת בניסויים של תרופות משלב 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

חלק מתהליך יצירת הרבדים קשור ב[[דימום תוך-מוחי]], אשר תורם ליצירת סביבה המעודדת שקיעת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דימום עם הגבלה באספקת הדם (Ischemia) מעורר תאים עצביים מקומיים לבטא בטא עמילואיד. נימי הדם נעשים שבריריים עם הגיל, והמחקר עוסק בשאלה כיצד ניתן לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות האם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

===סטטינים===

אחת העבודות סוקרת תרופות שונות בהקשר של שיטיון ובהן נוגדי דלקת, [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[נוגדי חימצון]] (Antioxidant), ויטמינים, [[חוסמי קולטן H2]] {{כ}}(H2 antagonist), וסטטינים. נדרשים מחקרים מבוקרים על מנת להוכיח יעילות בצמצום שיטיון.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

מחקר שבדק השפעה מקומית של לובסטטין, הדגים השראה של יצירת TNF שפועל נגד רעילות גלוטמט, וכן עליית יצירת קולטן ל-TNF שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה שפלובסטטין, מנע משמעותית איבוד של תאי עצב בבסיס ה-Forebrain בעכברים, איבוד שנגרם על ידי עמילואיד בטא, וכך מנע ליקוי זיכרון מושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה המשפרת של פלובסטטין מוסברת על ידי שימור תאי עצב באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. בפרקטיקה הקלינית העיתוי של תחילת פלובסטטין חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

===נוגדי דלקת===

מדובר בהשפעות מגינות של נוגדי דלקת לא סטרואידאליים על התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, כמו איבופרופן, מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח הוא לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף מדבר על השוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן סלקטיבי יצירת עמילואיד בטא 42-1 לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה שכנראה לכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאליים, כולל אספירין, אותו מנגנון פעולה.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

===פעילות גופנית===

העולם הרפואי כולו, ובעיקר עולם המבוגרים והזקנים, נכנס במלוא המרץ להחדרת מודעות ה[[פעילות גופנית|פעילות הגופנית]] כאחד הדברים החשובים מכל במניעת מחלות, ירידה תפקודית, ירידה מנטלית.
אין כיום ספק כלשהו בחשיבות הפעילות הגופנית, ולשמחתנו, גם בנושא של מניעת שיטיון, קרוב לוודאי, היא תורמת רבות.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה כי פעילות גופנית קשורה בירידה בדמנציה וסקולרית אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה שבנשים עם פעילות גופנית בינונית גבוהה היו פחות מקרי DNIC (Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים מדברים על כך שפעילות גופנית באמצע החיים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בזקנים. התרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תקווה גדולה, אך עדיין אין מספיק מחקרים רנדומליים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה שפעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה קוגניטיבית ושיטיון מאוחר בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא, כמובן, הליכה והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה כמונעים מחלת אלצהיימר או כמרככים את עוצמתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

עדיין אין הסבר מדעי מדויק שקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם כאן יש מגמה דומה. עדיין לא ברור מה המינון האופטימלי של הפעילות הגופנית.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

===עישון===

[[עישון]] קשור בירידת צפיפות חומר אפור באזורי מוח שקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

==התערבות שמשנה מהלך שיטיון==

מדובר היום על המושג ברפואה "טיפולים משני מהלך מחלה". אם נזהה בזמן נוכל לבצע התערבות מוקדמת (אך לא לרפא) שתשפר את המצב. הדבר מחייב שיפור בזיהוי המחלה מוקדם ככל האפשר, ובהקשר של שיטיון מדברים על הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר "קלאסית" מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

==מניעה באופן כללי==

מחקר פיני מציג מבט אופטימי עבור אנשים עם מועדות גנטית. דרך חיים בריאה מונעת או דוחת מחלה. המחקר מדבר על שילוב של גנים + סביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת אלצהיימר, ואורח חיים בריא הוא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

מאמר מעניין נוסף מדבר באופן כללי על הגדלת הרזרבה המוחית, בעיקר בדרכים של הפעלת המוח כמגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

ניתן למנוע ליקוי קוגניטיבי על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==גינקובילובה==

[[גינקובילובה]] לא מביא בשורה גדולה לא במניעת שיטיון ולא במניעת התקדמות של שיטיון, וזאת בלא שמבטלים את ערכו בנסיבות שונות אחרות.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

==סיכום==

השיטיון הוא רעה חולה וטרם השכלנו למגרו. עם העלייה בתוחלת החיים, כשהחלק באוכלוסייה שגדל במספרו בצורה משמעותית הוא בני ה-85 ומעלה, צפויים אנו למספר רב של אנשים עם שיטיון בשנת 2020. לצערנו, טרם נמצאה התרופה הגואלת למניעת שיטיון או לריפויו.

שני דברים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת: פעילות גופנית והפעלת המוח. ייתכן מאוד שגם התחום האפקטיבי חשוב מעבר למה שאנו משערים. ייתכן שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי נוכחות של ההפך מדיכאון: חיוניות רגשית (Emotional Vitality), חשובים בנושא מניעת השיטיון.

בלא ספק יכול רופא המשפחה כשהוא מצויד באינטואיציה בריאה ומחוזק על ידי מחקרים רבים להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, מנטלית ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מניעת שיטיון - Dementia prevention

2014-07-01T20:23:42Z

שירה פרנקל: /* תחומים הקשורים במניעת שיטיון */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מניעת שיטיון
|שם לועזי=Dementia prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר דניאל דליות{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|שיטיון}}

תוחלת החיים בעולם עלתה עם השנים באופן מרשים. עם זאת, הדבר העומד לנגד עיניהם של האנשים אינו מספר שנות החיים כי אם [[תוחלת חיים פעילה - Active life expectancy|איכות החיים]]. הכל היו רוצים להגיע ליומם האחרון כעצמאים וצלולים.

אחת הסיבות החשובות לירידה תפקודית בגיל המבוגר היא [[שיטיון]] (Dementia). עם ההתקדמות בגיל, קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת [[אלצהיימר]] ו[[שיטיון וסקולרי]] (Vascular dementia). כיום, ידוע כי יכולים להיות נגעים של שתי המחלות במקביל, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. כמו כן, ידוע שדליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד, למשל, יכולה להתחיל תהליך מורכב של שקיעת חלבונים פגומים במוח. הטיפול בשיטיון התקדם מאוד עם השנים, אך מדובר עדיין בטיפול שאינו ריפוי. קיימים מחקרים העוסקים ביכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים ומבחנים שונים. ייתכן שבעתיד, כשיהיו תרופות לריפוי שיטיון, כדאי יהיה להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי כמובן היום. הרפואה המונעת היא הרפואה החשובה ביותר לגבי חלק ניכר מבעיות הבריאות, והעיסוק בה הולך וגובר. ערך זה עוסק ברפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי, ללא אבחנה בין אלצהיימר לשיטיון וסקולרי, שכן שני המצבים עשויים להתקיים במקביל והם אף חולקים גורמי סיכון.

==רפואה מונעת באופן כללי==

לרפואה המונעת שלושה רבדים:
# [[קידום בריאות ורפואה מונעת|רפואה מונעת ראשונית]], שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל. למשל מניעת עישון, חיסון נגד נגיפים.
# רפואה מונעת שניונית, שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות, למשל [[ממוגרפיה]] ל[[סרטן השד]], [[דם סמוי בצואה - Occult blood|צואה לדם סמוי]] ו[[קולונוסקופיה]] ל[[סרטן המעי הגס]], ולמניעת הישנות של מחלה, למשל [[אספירין]] (Aspirin) לאחר [[אירוע מוח|אירוע מוחי]] או [[מחלת לב איסכמית|אוטם שריר הלב]].
# רפואה מונעת שלישונית, שיפור מצב החולה לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות.

==רפואה מונעת הקשורה לשיטיון==

ניתן בהקשר של שיטיון לראות את מוח האדם כמאכסן ואת מחלת השיטיון כמחולל. שני כיווני הפעולה הם העצמת המאכסן כדי שיעמוד בפורענות השיטיון, וניסיון להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמא נאותה היא שמירה על [[לחץ דם]] סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, ש[[לחץ דם גבוה]] הוא גורם סיכון לשיטיון, וכי לחץ דם נמוך אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. דיון זה עסק במניעה ראשונית, אך בעתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.

==תחומים הקשורים במניעת שיטיון==

הגורמים הבאים נחקרו ונמצאו גורמי סיכון או גורמים מגנים ביחס למחלת השיטיון. הגורמים הם [[תזונה]] וחסרים תזונתיים, [[תוספי תזונה|תוספי מזון]], [[סוכרת]], יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות ו[[חיסונים]] ברמת הרבדים, [[סטטין|סטטינים]] (Statin), נוגדי דלקת, [[פעילות גופנית]], [[עישון]], [[דיכאון]].

==תזונה, [[אומגה 3]] (Omega 3), [[ויטמין B12]], [[חומצה פולית]] (Folic acid) ו[[הומוציסטאין]] (Homocysteine)==

לוויטמינים הקשורים בהומוציסטאין, לשומנים במזון ול[[אלכוהול - Alcohol|אלכוהול]], עלול להיות קשר להתפתחותה של מחלת האלצהיימר. עם זאת, הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים, מאכלים או [[דיאטה|דיאטות]] מיוחדים למניעת מחלת האלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|Luchsinger JA, Noble JM, Scarmeas N. Diet and Alzheimer’s disease. Curr Neurosci R EP 2007;7(5):366-372}}

ב-1996 התקבל אישור להוסיף חומצה פולית למוצרי מזון. בקשישים קיימת לעתים בעיית ספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול של Methyl tetra hydrofolate, צורה פעילה של חומצה פולית, טובים יותר, וייתכן שאף טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|Mischoulon D, Raab MF. The role of folate in depression and dementia. J Clin Psychiatry 2007;68 (Suppl10):28-33}}

רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות בירידה הכרנית (קוגניטיבית). לא ברור אם חסר בוויטמין B12 או בחומצה פולית הקשורים בעליית רמות הומוציסטאין, הם האחראים לירידה ההכרנית, או שמא רמות ההומוציסטאין הגבוהות אחראיות לכך באופן ישיר. אחד המחקרים מצא כי התפקוד ההכרני מידרדר במהירות גבוהה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כאשר הרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|Clarke R, Birks J, Nexo E. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007;86(5):1384-1391}}

כמו כן, קיימות עבודות המדווחות עך כך שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים באומגה 3 מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L. Dietery patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 2007;69(20):1921-1930}}

==סוכרת==

מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם [[סוכרת 2]] ובעיקר במחלה לא מאוזנת, קיים סיכון גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי הכרני ולשיטיון וניוון נוירונים. בין הסיבות ניתן למנות [[תנגודת לאינסולין]], עקה חימצונית, עלייה ברמת ACE {{כ}}(Angiotensin Converting Enzyme, ACE), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה|מחלה של כלי דם]] קטנים ומחלה של כלי דם גדולים.{{הערה|שם=הערה5|Whitmer RA. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Curr Neurosci Rep 2007;7(5):373-380}}

==יתר לחץ דם==

מחקרים מדווחים כי יתר לחץ דם בגילאי הביניים קשור בעלייה של שיטיון. ארבעה מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, ומצאו ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|Poon IO. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy 2008;28(3):366-375}}{{הערה|שם=הערה7|Duron E, Hanon O. Hypertension, cognitive decline and dementia. Arch Cardiovasc Disc 2008;101(3):181-189}}

יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לנזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר הלבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לחוד.

==דיכאון==

[[דיכאון]] כמצב בר טיפול עשוי להיות חשוב מאוד בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מדבר על כך שדיכאון קשור בירידה קוגניטיבית תוך 7 שנים בזקנים שבבסיס הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה.{{הערה|שם=הערה8|Chodosh J, Kado DM, Seeman TE, et al. Depressive symptoms as a predictor of cognitive decline: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15 (5):406-415}}

מאמר נוסף מדבר על כך שדיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|Lichtenberg PA, Ross T, Millis SR, et al. The relationship between depression and cognition in older adults: a cross validation study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995;50(1):25-32}}

מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה" מדבר על כך שדיכאון יכול לקדום לשיטיון ובעיקר למחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון רואים לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס, שינויים במערכות הסרוטונינרגיות והנוראדרנרגיות וכן אנומליות בציר היפותלמוס, יותרת המוח, אדרנל.{{הערה|שם=הערה10|Halperin I, Korczyn AD. Depression precedes development of dementia. Harefuah 2008;147(7)335-339}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעליית סיכון ל- ICM{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Barnes DE, Alexopoulos GS, Lopez OL, et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):273-279}}

==התערבות שמשנה מהלך שיטיון==

מדובר היום על המושג ברפואה "טיפולים משני מהלך מחלה". אם נזהה בזמן נוכל לבצע התערבות מוקדמת (אך לא לרפא) שתשפר את המצב. הדבר מחייב שיפור בזיהוי המחלה מוקדם ככל האפשר, ובהקשר של שיטיון מדברים על הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|Cummings JL, Doody R, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: challenges to early intervention. Neurology 2007;16:69(6):1622-1634}} במחלת אלצהיימר "קלאסית" מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|Cummings JL, Miller BL, ChristensenDD, et al. Creativity and dementia: emerging diagnostic and treatment methods for Alzheimer's disease. CNS Spectr 2008;13(2 Suppl 2):1-20}}

==השכלה, זמן פנאי והגדלת רזרבות==

אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות
ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.

אם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך אחר כך עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|Koepsell TD, Kurland BF, Harel O, et al. Education, cognitive function, and severity of neuropathology in Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19 pt 2):1725-1727}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב מספר שנים אחר זקנים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|Verghese J, Lipton RB, Katz MJ. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. NEJM 2003;348:2508-2516}}

==תרופות וחיסונים, טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים==

חיסון נגד חלבון עמילואיד בטא (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוח בעכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של מנינגואנצפליטיס, הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|Janus C. Vaccines for Alzheimer’s disease: how close are we? CNS Drugs 2003;17(7):457-474}}

מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת חלבון TAU שעבר פוספורילציה ומכאן הרעיון לעבוד גם על דיכוי הפוספורילציה של חלבון TAU. מבחינת הפוספורילציה של חלבון TAU יש לפחות
5 תת-קבוצות במחלת אלצהיימר, וזיהוין יוכל אולי לעזור בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}}

כאמור, חלבון עמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת אלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברות רבדים. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת אלצהיימר, ולכן הרעיון הוא של החדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, et al. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimer’s disease. Am J Pathol 2008;172(5):1342-1354}}

סקירה מעניינת מדברת על ניסויים של תרופות מפאזה 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008;22(3):365-374}}

כאמור, חלק מתהליך יצירת הרבדים, קשור בדימום פנים מוחי, דבר שתורם לתנאים הולמים ליצירת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דם עם איסכמיה תורם להתבטאות של בטא עמילואיד על ידי תאים עצביים מקומיים. נימי הדם נהיים שבריריים עם הגיל. נשאלת כמובן השאלה כיצד לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|Stone J. What initiates the formation of senile plaques? The origin of Alzheimer-like dementias in capillary haemorrhages. Med Hypotheses 2008}}

סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות אם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|Zandi PP, Breitner JC, Anthony JC. Is pharmacological prevention of Alzheimer’s a realistic goal? Expert Opin Pharmacother 2002;3(4):365-380}}

==סטטינים==

מאמר שבחן תרופות שונות בהקשר של שיטיון מדבר על נוגדי דלקת, אסטרוגן, אנטיאוקסידנטים, ויטמינים, חוסמי H2, [[סטטינים]] כתרופות משוערות שמצמצמות שיטיון, אך הדרך היחידה להוכיח היא מחקרים מבוקרים.{{הערה|שם=הערה21|Arvanitakis Z, Schneider JA, Wilson RS, et al. Statins, incident Alzheimer dis, change in cognitive function, and neuropathology. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1795-1802}}

מחקר שבדק השפעה מקומית של לובסטטין, הדגים השראה של יצירת TNF שפועל נגד רעילות גלוטמט, וכן עליית יצירת קולטן ל-TNF שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|Dolga AM, Nijholt IM, Ostroveanu A, et al. Lovastatin induces neuroprotection through tumor necrosis factor receptor 2 signaling pathways. J Alzheimer’s Dis 2008;13(2):111-122}}

מחקר מעניין נוסף הראה שפלובסטטין, מנע משמעותית איבוד של נוירונים בבסיס ה-Forebrain בעכברים, איבוד שנגרם על ידי עמילואיד בטא, וכך מנע ליקוי זיכרון מושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה המשפרת של פלובסטטין מוסברת על ידי שימור נוירונים באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. בפרקטיקה הקלינית העיתוי של תחילת פלובסטטין חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|Kurinami H, Sato N, Shinohara M, et al. Prevention of amyloid beta-induced memory impairment by fluvastatin, associated with the decrease in amyloid beta accumulation and oxidative stress in amyloid beta injection mouse model. Int J Mol Med 2008;21(5):531-537}}

==נוגדי דלקת==

מדובר בהשפעות מגינות של נוגדי דלקת לא סטרואידאליים על התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, כמו איבופרופן, מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח הוא לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|Vlad SC, Miller DR, Kowall, et al. Protective effects of NSAIDs on the development of Alzheimer disease. Neurology 2008;70(19):1672-1677}}

מאמר נוסף מדבר על השוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן סלקטיבי יצירת עמילואיד בטא 42-1 לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה שכנראה לכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאליים, כולל אספירין, אותו מנגנון פעולה.{{הערה|שם=הערה25|Szekely CA, Green RC, Breitner JC, et al. No advantage of A beta 42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia in six pooled cohort studies. Neurology 2008;70(24):2291-2298}}

==פעילות גופנית==

העולם הרפואי כולו, ובעיקר עולם המבוגרים והזקנים, נכנס במלוא המרץ להחדרת מודעות ה[[פעילות גופנית|פעילות הגופנית]] כאחד הדברים החשובים מכל במניעת מחלות, ירידה תפקודית, ירידה מנטלית.
אין כיום ספק כלשהו בחשיבות הפעילות הגופנית, ולשמחתנו, גם בנושא של מניעת שיטיון, קרוב לוודאי, היא תורמת רבות.

מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה כי פעילות גופנית קשורה בירידה בדמנציה וסקולרית אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1786-1794}} מחקר אחר הראה שבנשים עם פעילות גופנית בינונית גבוהה היו פחות מקרי DNIC (Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|Middleton L, Kirkland S, Rockwood K. Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008;269(1-2): 80-84}}

מחקרים מדברים על כך שפעילות גופנית באמצע החיים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בזקנים. התרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|Andel R, Crowe M, Pedersen NL, et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(1):62-66}}{{הערה|שם=הערה29|Jedrziewski MK, Lee VM, Trojanowski JQ. Physical activity and cognitive health. Alzheimers Dement 2007;3(2):98-108}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|Laurin D, Verrealt R, Lindsay J, et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol 2001;58(3):498-504}}

במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תקווה גדולה, אך עדיין אין מספיק מחקרים רנדומליים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה שפעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה קוגניטיבית ושיטיון מאוחר בחיים.{{הערה|שם=הערה31|Lautenschlager NT, Almeida OP. Physical activity and cognition in old age. Curr Opin Psychiatry 2006;19(2):90-93}}

הפעילות שקל להמליץ עליה היא, כמובן, הליכה והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|Abbott RD, White LR, Ross GW, et al. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004;292(12):1447-1453}}

מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה כמונעים מחלת אלצהיימר או כמרככים את עוצמתה.{{הערה|שם=הערה33|Briones TL. Environment, physical activity, and neurogenesis: implications for prevention and treatment of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2006;3(1):49-54}}

עדיין אין הסבר מדעי מדויק שקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|Taaffe DR, Irie F, Masaki KH, et al. Physical activity, physical function, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(5):529-535}}

סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם כאן יש מגמה דומה. עדיין לא ברור מה המינון האופטימלי של הפעילות הגופנית.{{הערה|שם=הערה35|Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2008;23:1-9 (Epub ahead of print)}}

==עישון==

[[עישון]] קשור בירידת צפיפות חומר אפור באזורי מוח שקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|Almeida OP, Garrido GJ, Lautenschlager NT, et al. Smoking is associated with reduced cortical regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psyciatry 2008;16(1):92-98}}

==מניעה באופן כללי==

מחקר פיני מציג מבט אופטימי עבור אנשים עם מועדות גנטית. דרך חיים בריאה מונעת או דוחת מחלה. המחקר מדבר על שילוב של גנים + סביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת אלצהיימר, ואורח חיים בריא הוא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer’s disease-the ways of prevention. J Nutr Health Aging 2008;12(1):89-94}}

מאמר מעניין נוסף מדבר באופן כללי על הגדלת הרזרבה המוחית, בעיקר בדרכים של הפעלת המוח כמגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatriy 2008;21(3):296-302}}

ניתן למנוע ליקוי קוגניטיבי על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol 2008;7(3):246-255}}

==גינקובילובה==

[[גינקובילובה]] לא מביא בשורה גדולה לא במניעת שיטיון ולא במניעת התקדמות של שיטיון, וזאת בלא שמבטלים את ערכו בנסיבות שונות אחרות.{{הערה|שם=הערה40|Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginko biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70(19 Pt 2):1809-1817}}

==סיכום==

השיטיון הוא רעה חולה וטרם השכלנו למגרו. עם העלייה בתוחלת החיים, כשהחלק באוכלוסייה שגדל במספרו בצורה משמעותית הוא בני ה-85 ומעלה, צפויים אנו למספר רב של אנשים עם שיטיון בשנת 2020. לצערנו, טרם נמצאה התרופה הגואלת למניעת שיטיון או לריפויו.

שני דברים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת: פעילות גופנית והפעלת המוח. ייתכן מאוד שגם התחום האפקטיבי חשוב מעבר למה שאנו משערים. ייתכן שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי נוכחות של ההפך מדיכאון: חיוניות רגשית (Emotional Vitality), חשובים בנושא מניעת השיטיון.

בלא ספק יכול רופא המשפחה כשהוא מצויד באינטואיציה בריאה ומחוזק על ידי מחקרים רבים להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, מנטלית ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1524&sheetid=100 מניעת שיטיון (Dementia)], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]