ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

הפרעה דו-קוטבית - גישות פסיכותרפויטיות לטיפול - Bipolar disorder - psychotherapeutic approaches for treatment

2014-03-25T10:50:15Z

שרון זיו ביימן: /* קישורים חיצוניים */ הוספת מונח "הפרעה דו קוטבית" מאתר בטיפולנט

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=הפרעה דו-קוטבית - גישות פסיכותרפויטיות חדישות לטיפול
|שם לועזי=Bipolar disorder - new psychotherapeutic approaches for treatment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=גב' אירנה נתנאל, פרופ' לאון גרינהאוס{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפרעה דו-קוטבית}}

הטיפול המקובל ב'''[[הפרעה דו-קוטבית|הפרעה הדו-קוטבית]]''' כולל שילוב של טיפול תרופתי וטיפול פסיכותרפי (Psychotherapy). מחקרים קליניים רבים שמתייחסים למהלך המחלה הדו-קוטבית, מראים כי למרות הטיפול התרופתי, לא מושגת יציבות שפועלת מספיק טוב. למרות הטיפול התרופתי, אצל חולים אלו עדיין קיימים בשכיחות גבוהה תסמינים של [[מאניה]] (Mania), של [[דיכאון]] ופגיעה תפקודית משמעותית מאוד. מחקרים אקראיים שפורסמו בשנים האחרונות, מראים שלגישות פסיכותרפיות, נוסף על הטיפול התרופתי, יש השפעה חיובית משמעותית על מהלך המחלה הדו-קוטבית. מחקרים אקראיים מבוקרים (RCT, {{כ}}Randomized Controlled Trials) בדקו גישות שונות בפסיכותרפיה בשילוב טיפולים תרופתיים. נבדקו ארבע גישות עיקריות: [[טיפול קוגנטיבי-התנהגותי|גישה התנהגותית-הכרתית]] (CBT, {{כ}}Cognitive Behavior Treatment), [[טיפול ממוקד משפחה]] (FFT, {{כ}}Family-Focused Treatment), גישה נפשית-חינוכית וטיפול בין-אישי, [[IPSRT|טיפול בין-אישי וחברתי, ושגרת החיים]] (IPSRT, {{כ}}Interpersonal and Social Rhythm Therapy).

==עובדות מרכזיות המתייחסות להפרעה הדו-קוטבית==

מעקב רב שנתי אחרי חולים שאובחנו כסובלים מהפרעה דו-קוטבית, מראה שכ- 40%-60% סובלים מהישנות המחלה תוך שנתיים, ורק 25% מהחולים מגיע להפוגה מלאה (1). מחקר שעקב אחרי חולים דו-קוטביים יותר מעשור, הראה שהמטופלים מעבירים 47% משבועות המעקב במצב תסמיני, מאני או דיכאוני, במיוחד במצב הדיכאוני (2). נוסף על כך, רק 40% מהמטופלים מתמידים בטיפול במשך שנה לאחר יציאה מהשלב הדו-קוטבי (3). מחקרים אלו מחזקים את הרושם הקליני שהמחלה הדו-קוטבית מורכבת לטיפול, ושעדיין יש סוגיות רבות לא מובנות במחלה זו.

מספר עובדות נוספות על ההפרעה הדו-קוטבית, ממחישות את המורכבות הקלינית והטיפולית:
* עד כ- 3%-4% מהאוכלוסייה מאובחנים כסובלים מהפרעה דו-קוטבית;
* להפרעה דו-קוטבית נטייה משפחתית;
* הסיכוי לחלות שוב, ללא טיפול יעיל, מגיע ל- 70%-80%;
* בהפרעה דו-קוטבית, צד מאני וצד דיכאוני, לכן חולים אלו סובלים מכפל גלים של מחלה;
* להפרעה דו-קוטבית כמות גדולה יותר של גלים מאשר בדיכאון קליני רגיל;
* הפרעה דו-קוטבית יכולה להופיע בכל גיל, כולל ילדים ובני הדור השלישי;
* [[אובדנות]] היא שכיחה בהפרעה דו-קוטבית.

כפי שצוין, ההפרעה הדו-קוטבית יכולה לגרום לפגיעה תפקודית אישית וכלכלית משמעותית ביותר. לעתים קרובות, השינוי במצב הרוח מקשה מאוד על תפקוד תקין בעבודה, בחיי המשפחה או בחיי חברה בכלל. הסובלים יכולים לאבד סכומים גבוהים של כסף, לפגוע במשפחה ובזוגיות עקב פרשיות אהבים לא מבוקרות, לעבור עבירות תנועה, עברות פליליות ועוד. לפיכך, נראה שנחוצים מאוד טיפולים שישפרו את הפרוגנוזה המסויגת של ההפרעה הדו-קוטבית.

==גישות טיפוליות ומחקרים==

טיפול יעיל נגד המחלה הדו-קוטבית החל רק עם הכנסת ה[[Licarbium]] {{כ}}(Lithium) לשימוש בסוף שנות ה-50 של המאה הקודמת, לפני כ-60 שנה. כיום המבחר של תרופות יעילות לטיפול במחלה הדו-קוטבית התרחב מאוד, אך כפי שצוין, טיפולים אלו לא שיפרו מספיק את מהלך המחלה. למרות השימוש בתרופות מסוג [[מייצבי מצב רוח]], מספר רב של חולים חווים הישנות של תסמינים בתדירות גבוהה (5-7). אם כך, לא ברור האם קיים טיפול פסיכותרפי יעיל להפרעה הדו-קוטבית ובאיזו מידה טיפול זה יכול לשפר את הפרוגנוזה.

במבט קרוב לגישות הפסיכותרפיות המומלצות לטיפול בהפרעה דו-קוטבית, ניתן לזהות הבדלים בולטים מאוד ביניהן. הגישות נבדלות זו מזו בהתייחסות לתחומים טיפוליים שונים, למטרות שונות, ובאיזה תחום של פיתוח מיומנויות שליטה של החולה הן מתמקדות. כך למשל, קיימות גישות, שמדגישות חשיבות של הקניית מיומנויות זיהוי של סימנים מקדימים של ההפרעה, ושליטה מוקדמת בהם כדי למנוע את החמרת המצב. בו-זמנית, גישות אחרות, מדגישות את החשיבות של היחסים הבין-אישיים, ומתמקדות בהקניית מיומנויות לתקשורת טובה, ושליטה ביכולות תקשורתיות. יש גישות שטוענות, שהכי יעיל להתחיל טיפול בעיצומו של האירוע, לעומת הגישות האחרות שטוענות, שהכי יעיל להתחיל מיד לאחר שהאירוע החריף חלף, לעומת זאת יש גישות שמציעות תחילת התערבות במהלך השיקום או בתקופת ההפוגה.

מחקרים נעשו בתחומים הבאים:
* טיפול התנהגותי-הכרתי (8-10);
* טיפול קבוצתי ממוקד משפחה (11,21);
* טיפול נפשי-חינוכי למניעת הישנות גלי מאניה ודיכאון (13,14);
* טיפול בין-אישי וחברתי, ושגרת החיים של אלן פרנק (15-18).
מספר תכונות עיקריות:
* העקרונות הטיפוליים של הגישה
* משך הזמן שהגישה מאפשרת שמירה על יציבות הנפש של החולה
* שלב של המחלה אליו השיטה מיועדת: בדיכאון, במאניה או בשתיהן.
* תפקודים בהם השיטה יעילה יותר

טבלה 1 המצורפת, מתארת את המחקרים האקראיים העדכניים בתחום הפסיכותרפיה בהפרעה דו-קוטבית. הגישות נבחנו לפי מספר מדדים:
# שלב המחלה שבו התחילה ההתערבות הטיפולית
# משך הטיפול הפסיכותרפי
# משך המעקב אחרי גמר הטיפול
# מידת היעילות של הגישה עבור אירוע מאני או אירוע דיכאוני
# שיפור שחל מבחינת התפקוד הנפשי-חברתי (Psychosocial).

{| class="wikitable"
|-
|+טבלה 1: מחקרים אקראיים בפסיכותרפיה בנושא הפרעה דו-קוטבית
|-
!החוקרים!!מול איזו גישה נבדקה!!N!!מצב בתחילת הטיפול!!משך הטיפול!!משך המעקב!!יעילות הטיפול באירוע דיכאוני או מאני!!באיזה תחומים הושג שיפור
|-
|colspan="8" bgcolor="silver" |טיפול ממוקד משפחה (FFT, Family Focused Treatment)
|-
|dir="ltr"|Miklowits et al. 2003 (11) || גישה של פתרון בעיות וניהול משברים, טיפול תרופתי בלבד ||101 ||לאחר שאירוע חולף, לאחר אשפוז, במצב של יציבות חלקית ||21 מפגשים במשך 9 חודשים||שנתיים||יעילה יותר בדיכאון מאשר במאניה||שיפור פעולות גומלין (Interactions) במשפחה, פתרון מחלוקות, תקשורת טובה יותר במשפחה, מיתון וויסות תגובות רגשיות כלפי בני המשפחה
|-
|dir="ltr"|Miklowits et al. 2008 (20)|| מול הגישה הנפשית-חינוכית||58 ||סמוך לאירוע, בזמן יציבות חלקית||21 מפגשים במשך 9 חודשים||שנתיים||יעילה יותר בדיכאון מאשר במאניה||לא מדווח
|-
|dir="ltr"|Rea et al. 2003 (12) ||מול הגישה הנפשית-חינוכית || 51 || סמוך להתפרצות אירוע מאני, בזמן האשפוז ובמצב של יציבות חלקית || 21 מפגשים במשך 9 חודשים || שנתיים || לא מדווח || זיהוי ושליטה בתסמינים מקדימים, בעיקר בשל שיתוף פעולה עם המשפחה
|-
|dir="ltr"|Miller et al. 2004,2008 (21,22)||טיפול תרופתי ||92 || 62 מתוך 92 מהנבדקים היו בשלב מאני חריף, 84 מתוך 92 היו בזמן האשפוז ||18 מפגשים||28 חודשים ||יעילות מעולה בדיכאון לעומת במאניה||הייתה תגובה חיובית לטיפול, הודות לכך השתפרו היחסים בתוך המשפחה
|-
|colspan="8" bgcolor="silver"|טיפול התנהגותי-הכרתי (CBT, Cognitive Behavior Therapy)
|-
|dir="ltr"|Lam et al. 2003,2005 (24,25)||טיפול תרופתי||103||במצב של הפוגה מלאה או לא יותר משני אירועים במשך השנתיים האחרונות|| 12-18 טיפולים פרטניים ב- 6 חודשים||30 חודשים||יעילה יותר בדיכאון מאשר במאניה||שיפור בתפקוד החברתי, שיפור שליטה עצמית ובתסמינים של מצב רוח מרומם
|-
|dir="ltr" |Ball et al. 2006 (26)||טיפול תרופתי||52 || במצב של הפוגה מלאה או לא יותר מאירוע אחד במשך 18 החודשים האחרונים ||20 שבועות||18 חודשים||יעילה יותר בדיכאון מאשר במאניה||הפחתת דפוסים משובשים שקשורים לתפקודים חברתיים למשך 6 חודשים. במשך 18 חודשים לא היה הבדל בין הקבוצות
|-
|dir="ltr" |Scott et al. 2006 (27)||טיפול תרופתי||253||בתוך האירועים || 26 שבועות||18 חודשים||לא מדווח||הפחתת דפוסים משובשים שקשורים לתפקודים חברתיים
|-
|dir="ltr"|Zaretsky et al. 2008 (28)||מול הגישה הנפשית-חינוכית|| 79||במצב של הפוגה מלאה או חלקית||20 שבועות||שנה|| יעילה יותר בדיכאון מאשר במאניה||לא מדווח
|-
|colspan="8" bgcolor="silver" |טיפול נפשי-חינוכי
|-
|dir="ltr"|Colom et al. 2003 (13)||קבוצות תמיכה||120||6 חודשים של יציבות במצב רוח כאשר מצב הרוח היה בגדר הנורמה (לא מאני ולא דיכאוני)||21 שבועות||שנתיים||השפעה משמעותית גם בדיכאון וגם במאניה||לא מדווח
|-
|dir="ltr" |Weiss et al. 2007 (31)||טיפול תרופתי||62||תסמינים מתונים של הפרעות במצב רוח||20 שבועות|| 8 חודשים||לא היה הבדל בהשפעה||שליטה בשימוש באלכוהול
|-
|dir="ltr" |Simon et al. 2006 (14)||טיפול תרופתי||441||אשפוז אחד שנה לפני, 343 נבדקים חוו סימנים התחלתיים||5 שבועות טיפול קבוצתי ומעקב פעמיים בחודש במשך שנתייים||שנתיים||השפעה יותר במאניה מאשר בדיכאון. צמצום משך האירועים המאניים (פחות משבוע בתוך המצב המאני)||זיהוי ושליטה של סימנים מאניים
|-
|dir="ltr"|Reinares et al. 2008 (32)||טיפול תרופתי||113||3 חודשים של יציבות במצב רוח||12 שבועות||15 חודשים||יעילות משמעותית בהישנות התסמינים של מאניה ותת-מאניה. אין השפעה על הישנות התסמינים הדיכאוניים||
|-
|colspan="8" bgcolor="silver" |טיפול בין-אישי ושגרת החיים (IPSRT, Interpersonal and Social Rhythm Therapy )
|-
|dir="ltr"|Frank et al. 2008 (36)||טיפול קליני פרטני||175||מצב של דיכאון, מצב של מאניה||שנתיים פעם בשבוע||שנתיים וחצי||יעיל בשתיהן||שיפור משמעותי בתפקוד הכללי, שיפור איכות החיים, חיים טובים ומהנים, מניעת הישנות אירועים מאנים ודיכאוניים במשך שנתיים
|-
|dir="ltr"|Miklowitz et al. 2007 (37,38)
|גישה נפשית-חינוכית
|293||דיכאון חריף|| ||שנה||יעיל בשתיהן, במיוחד בדיכאון||שיפור משמעותי בתפקוד הכללי, שיפור איכות החיים, חיים טובים ומהנים, מניעת הישנות אירועים מאנים ודיכאוניים במשך שנתיים
|}

===[[טיפול קוגנטיבי התנהגותי|טיפול התנהגותי-הכרתי]]===

;מטרות הטיפול ההתנהגותי-הכרתי
* לסייע בקבלת ההפרעה והצורך בטיפול;
* לצמצם את התסמינים ושינוי מצבי הרוח היום-יומיים;
* לזהות ולשלוט בלחצים נפשיים-חברתיים ובבעיות בין-אישיות;
* ללמוד שיטות של פסיכותרפיה התנהגותית-הכרתית להתמודדות יעילה עם דיכאון ועם דפוסי חשיבה והתנהגות בעייתיים;
* לזהות דפוסי חשיבה לא סתגלתניים (Adaptive) ומחשבות אוטומטיות (Automatic) לא תפקודיות (Functional);
* לזהות הנחות ואמונות בסיס לא סתגלתניות;
* לעודד התמדה בטיפול התרופתי הנדרש;
* להימנע משימוש לרעה בחומרים;
* ללמוד לזהות תסמינים מקדימים של הישנות המחלה, ולפתח מיומנויות התמודדות ושליטה בתסמינים;
* במצבים של שלבים חריפים, מושם דגש על הפחתת התסמינים עד להשגת יציבות במצב ויציבות נפשית;
* למספר חולים דו-קוטביים, יש מחשבות פסימיות מאוד באירועים דיכאוניים, ומחשבות אופטימיות מאוד, אפילו באופן קיצוני מאוד, בזמן אירוע מאני או תת-מאני (Hypomanic). דפוסי חשיבה אלה, הם מטרות טיפוליות בגישה התנהגותית-הכרתית (23).

מספר מחקרים (24-28) הוכיחו יעילות של טיפול התנהגותי-הכרתי, משולב בתרופות במניעת הישנות המחלה, לעומת הטיפול התרופתי בלבד. בקבוצת טיפול ההתנהגותי-הכרתי נמצא שיפור משמעותי של התפקוד הכללי, היו פחות אשפוזים ומשך אשפוז קצר יותר, והיה שיפור בתפקוד החברתי, לעומת הקבוצה שקיבלה טיפול תרופתי בלבד. טיפול התנהגותי-הכרתי נמצא יעיל במיוחד עבור אירועים דיכאוניים, בצמצום משך האירוע, ו-18 חודשים ללא גלים דיכאוניים (טבלה 1) (25). החוקרים מסבירים הצלחה זו במיומנויות השליטה במחלה שנלמדו במהלך הטיפול. החולים למדו היבטים נפשיים-חינוכיים ורפואיים של המחלה, הבינו את חשיבות ההיצמדות לטיפול וההתמדה בטיפול התרופתי, השפעות רעות של שימוש בחומרים ([[התמכרות לסמים|סמים]] ו[[אלכוהול]]), למדו לשמור על שגרת החיים, ולמדו לזהות סימנים מקדימים של שלבים דיכאוניים ומאניים, ומיומנויות שליטה כדי למנוע הישנות של ההפרעה. עם זאת, החוקרים מציינים כי הגישה לא הייתה יעילה עבור הסובלים עם מספר רב של אירועים חוזרים. מסקנת החוקרים היא שטיפול התנהגותי-הכרתי יעיל עבור מטופלים לא כל כך מורכבים, עם מעט אירועים בעבר (עד 12 אירועים קודמים), או מטופלים בשלבים התחלתיים של המחלה (26).

===[[טיפול ממוקד משפחה]]===

;מטרות הטיפול ממוקד המשפחה
* התמקדות בהסברים נפשיים-חינוכיים של המחלה;
* פיתוח מיומנויות ודרכי התמודדות ושליטה במחלה, תוך שיתוף בני משפחה וגורמי תמיכה אחרים;
* פיתוח מיומנויות של ויסות רגשות;
* פיתוח מיומנויות לשיפור תקשורת בין-אישית ומניעת מחלוקות (Conflicts);
* זיהוי סימנים מקדימים של המחלה, והפעלת מיומנויות של ניהול עצמי.

מחקרים עם מעקב של שנתיים (טבלה 1), מראים יעילות של הטיפול, כתוספת לטיפול התרופתי, במניעת הישנות ההפרעה ובשיפור התפקוד, שיפור תקשורת בין-אישית ומיומנויות של פתרון בעיות. נוסף על כך, נמצא שטיפול ממוקד משפחה, יעיל במיוחד לטיפול באירועים דיכאוניים לעומת מאניים (19-22). ייתכן שניתן להסביר תוצאות אלה בשל העובדה, שהטיפול התחיל בזמן שסביב השלב של מאניה חריפה (סמוך להתפרצותה, בזמן התפרצותה או במהלך האשפוז לאחר התפרצות המאניה החריפה).

===טיפול נפשי-חינוכי===

גישה זו מניחה, שמה שמאריך את משך היציבות ומונע הישנות התסמינים, זה הקניית ידע על המחלה, שמאפשר שליטה. במהלך הטיפול, חולים מפתחים מיומנויות שכוללות ידע רפואי ונפשי-חינוכי על ההפרעה הדו-קוטבית, לומדים לבנות תכנית שמונעת הישנות, לדבוק בטיפול התרופתי, לשמור על שגרת היום ועל שעות קבועות של שינה-ערות (29). הממצאים מראים את יעילות הגישה בשיפור תפקודים חברתיים, שיפור איכות החיים והגברת שביעות רצון מהטיפול (30-32) (טבלה 1).

הגישה מעודדת שיתוף פעולה עם משפחות החולים ועם גורמים תומכים אחרים. עבודה בשיתוף עם המשפחה הראתה תוצאות טובות יותר, מאשר הטיפול הפרטני (33,34). אפילו מטופלים בעלי מחלוקות רבות במשפחותיהם, ובעלי מיומנויות נמוכות לפתרון בעיות, חוו מחצית מהאירועים הדיכאוניים במשך שנה, לעומת אלה שקיבלו רק טיפול תרופתי. עם זאת, לא היה הבדל בין הקבוצות בהופעת אירועים של מאניה.

===[[IPSRT|טיפול בין-אישי וחברתי, ושגרת החיים]] של אלן פרנק===

;מטרות הטיפול הבין-אישי וחברתי, ושגרת החיים
* הטיפול מתמקד בזיהוי הקשר בין תסמינים של מצב הרוח, לאיכות של יחסים חברתיים ותפקידים חברתיים;
* חשיבות השמירה של סדר יום קבוע ומובנה;
* חשיבות השמירה על שגרת היום-יום;
* זיהוי וניהול של סכנות אפשריות שעלולות להפריע לשגרה;
* ההיבט הבין-אישי שאב בעיקר מהגישה הבין-אישית, ומתמקד בפתרונות של קשיים בתחום של פעולות גומלין (Interactions) בין-אישיות (כעסים בלתי פתורים, ויכוחים בין-אישיים, מעבר בתפקיד, חסכים ביחסים הבין-אישיים וכו');
* פיתוח מיומנויות למניעת בעיות עתידיות בתחומים שקשורים לפעולות גומלין בין-אישיות.

;הגישה הבין-אישית ושגרת החיים, מתבססת על שתי הנחות עיקריות:
# ההפרעה הדו-קוטבית, פוגעת ביכולת לנהל יחסים חברתיים בצורה תקינה, גם בזמן האירוע הדיכאוני וגם בזמן האירוע המאני;
# שיבושים בשגרת היום-יום ואי-יציבות במחזוריות של שינה-ערות, יכולים לגרום לזירוז של הופעת האירועים המאניים. שיבוש בשגרת היום-יום, היא סימן להתחלת התפרצותו של השלב הדו-קוטבי (35-38).
לפיכך, לגישה זו יש שתי מטרות:
* פתרון של בעיות בין-אישיות על ידי לימוד של מיומנויות תקשורת בין-אישית;
* עיצוב שגרת החיים (חולים דו-קוטביים מאופיינים בין היתר בשגרת חיים של אי-סדר).

הטיפול מתחיל לאחר אירוע חריף, ומטופלים נדרשים לעצב שגרת חיים, כך שלא יהיו בה מצבים מסכנים שעלולים להביא להתפרצות המאניה, למשל, לשנות או לצמצם שעות עבודה. ממציאתה של השיטה, פרופסור אלן פרנק, נשאלה אם שיטה זו לא גורמת לחיים מאוד משעממים. תשובתה לשאלה זו דוגמת את תמצית השיטה: "חולים דו-קוטביים יכולים ליהנות כמה שהם רוצים, בתנאי שהם הולכים לישון בשעה קבועה ומתעוררים בשעה קבועה".

המחקר העדכני ביותר שנערך על ידי פרופסור אלן פרנק וחבריה (36), בדק 175 חולים דו-קוטביים, שחלקם היו במצב של דיכאון וחלקם במצב של מאניה. הוא הראה שגישת הטיפול הבין-אישי והחברתי, ושגרת החיים, מאפשרת שנתיים וחצי של יציבות, ושהיא יעילה בשני המצבים, גם עבור תסמינים מאניים וגם עבור תסמינים של דיכאון (טבלה 1). מתוך המחקרים הנוספים על גישת הטיפול הבין-אישי והחברתי, ושגרת החיים (73,83), ניתן לראות שיפור משמעותי בתפקוד הכללי, ושיפור באיכות החיים של החולים למשך כשנתיים. לפיכך, ניתן לראות שמחקרים שנעשו בתחום של גישה זו, הם פריצת דרך בתחום הטיפול בהפרעה הדו-קוטבית. המחקרים מראים הצלחה טיפולית גם בשלבים החריפים של דיכאון ושל מאניה, וגם בשלב של התחזוקה (35-38,15-18,4).

ממצא רפואי בהפרעה דו-קוטבית, הוא שאנשים הסובלים מהפרעה זו נמצאים בקבוצת סיכון של מחלות גופניות רבות, ובמיוחד [[מחלות לב]] וכלי דם, [[סוכרת]], [[מחלה ריאתית|בעיות ריאתיות]] (40,39). אלן פרנק וחבריה, מצאו שלמטופלים שעברו טיפול תרופתי משולב עם טיפול בין-אישי וחברתי, ושגרת החיים, היו פחות תלונות על מחלות גופניות, ופחות ביקורים אצל רופאים, גם בשלב החריף וגם בשלבים התחזוקתיים בין השלבים.

המחקרים של אלן פרנק וחבריה (15,17), הם המחקרים הגדולים שנעשו עד היום, בתחום חקר שיטות טיפול משולבות של פסיכותרפיה וטיפול תרופתי, בטיפול בחולים שסובלים מהפרעה דו-קוטבית. מספר המשתתפים ומשך המעקב במחקרים אלה, מייחד אותם באופן משמעותי מאוד משאר המחקרים שנעשו בתחום (טבלה 1).

==מסקנות והמלצות==
הפרעה דו-קוטבית היא מחלה כרונית, שמשבשת את מהלך החיים. הגישות הטיפוליות הקיימות אינן מספקות פתרון לשמירת היציבות לזמן ממושך. המחקרים מבשרים על השפעה חיובית של חלק מהשיטות על מהלך המחלה. למרות זאת, יש לקחת בחשבון שהמחלה הדו-קוטבית היא מחלה לכל החיים (Life long disease) ואין מחקרים על פסיכותרפיה, עם מעקב שמשכו יותר משנתיים וחצי;
* גישה התנהגותית-הכרתית מתאימה יותר עבור מטופלים עם הפרעה דו-קוטבית התחלתית, לא מורכבת ועם פחות גלים;
* הגישה הנפשית-חינוכית יעילה יותר בצמצום אירועים מאניים מאשר דיכאוניים;
* על פי כל הגישות, מוסכם שזיהוי סימנים מקדימים של המחלה, ובניית שיטות ומיומנויות של ניהול עצמי, מצמצמים באופן משמעותי את הסיכון להישנות התפרצויות עתידיות של המאניה והדיכאון;
* הטיפול ממוקד המשפחה, הגישה הבין-אישית, והשמירה על שגרת החיים, נמצאו כשיטות היעילות ביותר במניעת הישנות, כאשר הטיפול התחיל מיד לאחר התקף חריף. לעומת זאת, גישה התנהגותית-הכרתית וקבוצות של גישה נפשית-חינוכית, הראו תוצאות טובות יותר כאשר הטיפול התחיל בזמן השיקום;
* גישה נפשית-חינוכית ושמירה על שגרת חיים, היו יעילות יותר עבור שלבים מאניים מאשר לשלבים דיכאוניים. לעומת זאת, טיפול ממוקד משפחה וגישה התנהגותית-הכרתית, היו יעילים יותר עבור תסמינים דיכאוניים מאשר מאניים.

לפי המחקרים, ניתן לזהות מספר גורמים, שעלולים להקשות את המהלך הטיפולי, ומובילים לפרוגנוזה גרועה יותר בהפרעה דו-קוטבית:
* עבר של אירועים רבים (יותר מ-12), מקטינה את יעילות הטיפול ומגבירה סיכוי להישנות;
* ירידה הכרתית שיכולה להתלוות להפרעה, מקשה את הטיפול;
* הפרעות נוספות, כמו [[הפרעת אישיות גבולית]], שימוש באלכוהול או בסמים (41);
* יחסים בעייתיים בתוך המשפחה (מחלוקות בין הורים לילדים, בעיות בזוגיות, ביקורתיות, עוינות, חוסר מיומנויות לפתרון בעיות, קשיים בוויסות רגשות ועוד) (42).

על סמך הסקירה המחקרית וניסיון קליני רב שהצטבר בתחום של טיפול בהפרעה הדו-קוטבית, מומלץ ללא ספק לשלב טיפול תרופתי בפסיכותרפיה. חולים דו-קוטביים חייבים להיות במעקב צמוד של אנשי מקצוע המיומנים בתחום. חשוב ביותר לפתח אצל החולה מיומנויות של שליטה עצמית, במחלה שכרוכה בזיהוי הגורמים המעוררים האישיים של האירועים, ושינוי אורח החיים בהתאם. חשוב ביותר שהמטפלים ישימו לב לניהול של שגרה קבועה של יום ולילה אצל החולים הדו-קוטביים. נוסף על כך, חשוב לנהל מעקב קבוע של מצב רוח ושינויים רגשיים של החולה. המשפחה יכולה להיות מקור תמיכה משמעותי עבור החולה הדו-קוטבי. ההתמודדות עם המחלה היא יום-יומית, והיא מציבה אתגרים רבים עבור אנשי המקצוע והחולים בה כאחד.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Miklowitz D. Adjunctive Psychotherapy for Bipolar Disorder: State of the Evidence. Am J Psychiatry 2008;165:1408-1419
# Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-537
# Colom F, Vieta E, Tacchi MJ, et al. Identifying and improving non-adherence in bipolar disorders. Bipolar Disord 2005;7:24-31
# Frank E, Miklowitz D, Otto M, et al. Psychosocial Treatments For Bipolar Depression A 1-Year Randomized Trial From The Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry?2007;64(4):419-426
# Maj M, Pirozzi R, Kemali D. Long-term outcome of lithium prophylaxis in patients initially classified as complete responders. Psychopharmacology (Berl) 1989;98:535-538
# Tohen M, Waternaux CM, Tsuang MT. Outcome in mania: a 4-year prospective follow-up of 75 patients utilizing survival analysis. Arch Gen Psychiatry 1990;47:1106-1111
# Markar HR, Mander AJ. Efficacy of lithium prophylaxis in clinical practice. Br J Psychiatry 1989;155:496-500
# Lam DH, Hayward P, Watkins ER, et al. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. Am J Psychiatry 2005;162:324-329
# Scott J, Paykel E, Morriss R, et al. Cognitive behaviour therapy for severe and recurrent bipolar disorders: a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2006;188:313-320
# Lam DH, Watkins ER, Hayward P, et al. A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry?2003;60:145-152
# Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, et al. A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:904-912
# Rea MM, Tompson M, Miklowitz DJ, et al. Family focused treatment vs. individual treatment for bipolar disorder: results of a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2003;71:482-492
# Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, et al. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry 2003;60:402-407
# Simon GE, Ludman EJ, Bauer MS, et al. Long-term effectiveness and cost of a systematic care program for bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry
2006;63:500-508
# Frank E, Kupfer DJ, Thase ME, et al. The Role of Interpersonal and Social Rhythm Therapy in Improving Occupational Functioning in Patients with Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 165:12, December 2008
# Fagiolini A, Kupfer DJ, Masalehdan A, et al. Functional impairment in the remission phase of bipolar disorder. Bipolar Disord 2005;7:281-285
# Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry 2007;64:419-427
# Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Intensive psychosocial intervention enhances functioning in patients with bipolar depression: results from a 9-month randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007;164:1340-1347
# Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, et al. A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:904-912
# Miklowitz DJ, Axelson DA, Birmaher B, et al. Family-focused treatment for adolescents with bipolar disorder: results of a 2-year randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008;65:1053-1061
# Miller IW, Solomon DA, Ryan CE, et al. Does adjunctive family therapy enhance recovery from bipolar I mood episodes? J Affect Disord 2004;82:431-436
# Miller IW, Keitner GI, Ryan CE, et al. Family treatment for bipolar disorder: family impairment by treatment interactions. J Clin Psychiatry 2008;69:732-740
# Johnson SL. Life events in bipolar disorder: towards more specific models. Clin Psychol Rev 2005;25:1008-1027
# Lam DH, Watkins ER, Hayward P, et al. A randomized controlled study of cognitive therapy of relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry 2003;60:145-152
# Lam DH, Hayward P, Watkins ER, et al. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. Am J Psychiatry 2005;162:324-329
# Ball JR, Mitchell PB, Corry JC, et al. A randomized controlled trial of cognitive therapy for bipolar disorder: focus on long-term change. J Clin Psychiatry 2006;67:277-286
# Scott J, Paykel E, Morriss R, et al. Cognitive behaviour therapy for severe and recurrent bipolar disorders: a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2006;188:313-320
# Zaretsky A, Lancee W, Miller C, et al. Is cognitivebehavioural therapy more effective than psychoeducation in bipolar disorder? Can J Psychiatry 2008;53:441-448
# Fristad MA, Gavazzi SM, Mackinaw-Koons B. Family psychoeducation: an adjunctive intervention for children with bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003;53:1000-1009
# Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, et al. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry 2003;60:402-407
# Weiss RD, Griffin ML, Kolodziej ME, et al. A randomized trial of integrated group therapy versus group drug counseling for patients with bipolar disorder and substance dependence. Am J Psychiatry 2007;164:100-107
# Reinares M, Colom F, Sánchez-Moreno J, et al. Impact of caregiver group psychoeducation on the course and outcome of bipolar patients in remission: a randomized controlled trial. Bipolar Disord 2008;10:511-519
# Miller IW, Solomon DA, Ryan CE, et al. Does adjunctive family therapy enhance recovery from bipolar I mood episodes? J Affect Disord 2004;82:431-436
# Miller IW, Keitner GI, Ryan CE, et al. Family treatment for bipolar disorder: family impairment by treatment interactions. J Clin Psychiatry 2008;69:732-740
# Fagiolini A, Kupfer DJ, Masalehdan A, et al. Functional impairment in the remission phase of bipolar disorder. Bipolar Disord 2005;7:281-285
# Frank E, Kupfer DJ, Thase ME, et al. Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2005;62:996-1004
# Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry 2007;64:419-427
# Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Intensive psychosocial intervention enhances functioning in patients with bipolar depression: results from a 9-month randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007;164:1340-1347
# Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, et al. Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34-38 years. J Affect Disord 2002;68:167-181
# Kilbourne AM, Cornelius JR, Han X, et al. Burden of general medical conditions among individuals with bipolar disorder. Bipolar Disord 2004;6:368-373
# Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:617-627
# Heru AM. Family psychiatry: from research to practice. Am J Psychiatry 2006;163:962-968

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1941&sheetid=128 גישות פסיכותרפויטיות חדישות בטיפול בהפרעה הביפולרית], מדיקל מדיה
* [http://www.betipulnet.co.il/lexicon/%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%A2%D7%94_%D7%93%D7%95-%D7%A7%D7%95%D7%98%D7%91%D7%99%D7%AA_%D7%9E%D7%90%D7%A0%D7%99%D7%94_%D7%93%D7%A4%D7%A8%D7%A1%D7%99%D7%94/ הפרעה דו קוטבית], בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"

{{ייחוס|גב' אירנה נתנאל, המרכז לטיפולים מתקדמים, מיינד קליניק, תל אביב; פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

היפנוזה - Hypnosis

2014-03-24T15:50:38Z

שרון זיו ביימן: /* קישורים חיצוניים */ הוספת מונח "היפנוזה" מאתר בטיפולנט

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=היפנוזה
|שם לועזי=Hypnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=[[משתמש:Abraham Hirshfeld|ד"ר אברהם הירשפלד]]
|אחראי הערך=
}}

'''היפנוזה''' היא מצב של מודעות או תודעה, בו אפשר לעורר ולתמרן תופעות סמויות ופוטנציאליות על-ידי תהליכים סוגסטיביים (שכנועיים). ההיפנוזה מהווה מירקם של תהליכים ותפישות, אשר מביאים למצב מודעות מיוחד של חוויה עצמית שונה. בטכניקה ההיפנוטית ניתן להביא לשינוי מבוקר ורצוי במערכות השונות של האדם: הרגשית, הקוגניטיבית, ההתפתחותית והפיזיולוגית. התופעה ההיפנוטית מתרחשת באופן ספונטני בחיי היומיום בנסיבות רבות, ולא רק במסגרת של יחסים טיפוליים, לדוגמה בטקסים דתיים, בטקסים משפחתיים, בשעת נאומים, בהצגות וכדומה.

המאפיין העיקרי של התופעה ההיפנוטית הוא הסוגסטיה - שכנוע. אולם, אין זה שכנוע במובן הרגיל של המילה. הסוגסטיה אינה אלא תהליך המאפשר להעביר לאדם רעיון כלשהו על-ידי תקשורת מילולית, תנועתית או קולית, תוך כדי עקיפת תהליכי הבקרה האינטלקטואליים שלו. יש לציין שהסוגסטיה היא תופעה אשר קיימת אצל כל בני האדם, הן היכולת להעביר סוגסטיה והן לקבלה, אך בדרגות שונות. כך לדוגמה נואם אשר נושא את דבריו בפני מאות אנשים, הינו בעל יכולת סוגסטיה (שכנוע), אך דבריו אינם משפיעים על כולם במידה שווה.

ההיפנוזה דורשת שיתוף פעולה בין המהפנט למהופנט. על המהופנט להתרכז בדבריו של המהפנט, לתת בו אמון ולהכיר בעובדה שהמהפנט דורש את טובתו, ואילו המהפנט חייב לשמור על כבודו של המהופנט. כדי שתהליך היפנוטי יצא אל הפועל, יש צורך במוטיבציה אמיתית של המהופנט, ולא די בכך שהאדם אומר שיש לו מוטיבציה.

==התהליך ההיפנוטי==

יצירת התהליך ההיפנוטי נעשית באופן הדרגתי.

שלבי התהליך הנם:
# דימויים אשר משפיעים על החושים (לדוגמה: לחשוב על טעם של לימון), או על השרירים (לדוגמה: לחוש יד כבדה)
# הרפיה טובה ועמוקה
# התופעות ההיפנוטיות הרבות והמגוונות אשר ניתן להפיק

הטיפול עצמו מושג הן מעצם ההיפנוזה כתהליך, ובעיקר מהסוגסטיות אשר ניתנות על-ידי המהפנט תוך כדי המצב ההיפנוטי.

קיימות תיאוריות רבות ומגוונות אשר מנסות להסביר את עצם התופעה אשר נקראת היפנוזה. עובדה זו, כשלעצמה, מסבירה ומאשרת עד כמה הנושא כולו איננו ברור עדיין.

==את מי ניתן להפנט?==

מרביתם של מרכיבי האוכלוסייה ניתנים להפנוט. כ-80% מכלל האוכלוסייה בגיל 8 עד 70 מסוגלים להיכנס למצבים היפנוטיים בינוניים (במקרים מסוימים ניתן אף לטפל בצעירים או במבוגרים יותר). 10%-15 מקרב מרכיבי האוכלוסייה מסוגלים להגיע להיפנוזה עמוקה כמיוחד וכ-3%-5 אינם ניתנים להפנוט כלל (כך על-פי ההנחה המקובלת, אולם יש הסוברים כי כל אחד יכול להתהפנט). כאן המקום להדגיש שהיפנוזה בעומק בינוני, שהיא כאמור המצב אליו ניתן להגיע במרבית האוכלוסייה, מאפשרת טיפול ברוב הבעיות שבהן ההיפנוזה מטפלת. אנשים בעלי דמיון מפותח נוטים להתהפנט בקלות רבה יותר מאשר ה"מציאותיים". אדם לא יתהפנט בניגוד לרצונו; אולם, ישנם אנשים המביעים את אי-רצונם להתהפנט, ואילו בתת-מודע הם בעצם רוצים מאוד בכך, והם אלה הניתנים להפנוט בקלות.

==היפנוזה למטרות בידור לעומת היפנוזה רפואית==

ההיפנוזה תופסת מקום נכבד יותר ויותר בין כלי הטיפול אשר עומדים לרשותם של רופאי המשפחה, רופאי השיניים והפסיכולוגים, כל אחד בתחום הטיפול שלו.

במדינת ישראל, הטיפול באמצעות היפנוזה קיבל תנופה ממשית בשנת 1984, כאשר נחקק חוק אשר מסדיר את הרשות לעסוק בהיפנוזה. חוק ההיפנוזה מגביל את השימוש בה למטרות אבחוניות, מחקריות וטיפוליות, ושולל לחלוטין את השימוש למטרות בידוריות.

===היפנוזה למטרות בידור===

למבוגרים שבינינו זכור עדיין גל של מופעי בידור היפנוטיים, על-ידי מהפנטים מהארץ ואף כאלה שיובאו מחו"ל, אשר שטף את הארץ בשנות החמישים והשישים ואף בשנות השבעים. כל המהפנטים הללו היו אנשי בידור אשר ידעו להפנט מבחינה טכנית (דבר לא קשה כמיוחד), אולם לא יכלו להתמודד עם קשיים אשר התעוררו תוך כדי המופעים, ובוודאי שלא עם סיבוכים מאוחרים יותר, אשר הם אף לא היו מודעים לאפשרות קיומם.

גל מופעי הבידור, על כל ההשלכות אשר נידון אליו, מנע באופן משמעותי את השימוש העיקרי שלמענו בעצם קיימת ההיפנוזה: טיפול רפואי ,גופני ונפשי, לנזקק. אנשים חששו (וחלקם עדיין חוששים) בעיקר משני דברים: האחד - שלא להתעורר מהמצב ההיפנוטי, והשני - אבדן שליטה מוחלט. שני מצבים אלה יכולים, אמנם, להתרחש לעתים רחוקות, אולם אך ורק במופעי בידור, אשר בהם ההיפנוזה וכל המעמד שונים בתכלית השינוי מההיפנוזה הטיפולית. זאת מכיוון שבמופע בידור, המתהפנט "עומד" לרשותו של המהפנט למשך מספר דקות, כדי לבדר את הקהל אשר שילם במיטב כספו לשם כך... לכן, או שהוא משתף פעולה עם המהפנט, או שהוא סוגסטיבילי (ניתן להפנוט) מאוד ושוקע בקלות בהיפנוזה עמוקה. במקרה כזה יכול להתרחש מצב (אשר אכן התרחש בעבר במופעי בידור) בו המהופנט לא רוצה להתעורר, והדבר שונה לחלוטין ממצב בו אינו יכול להתעורר. הסיבה העיקרית לאי רצון זה להתעורר, נובעת מכך שהמצב ההיפנוטי נעים מאוד לכשעצמו, ובהיותו תת-הכרתי, המהופנט מרגיש כאילו מרומה, אחרי שהוא "נתן" את עצמו לצורכי בידור ופתאום סתם כך, בספירה עד שלש, הוא חייב להתעורר רק כדי שהמופע יוכל להימשך כמתוכנן על-ידי המהפנט.

===היפנוזה רפואית===

המצב שונה לחלוטין במרפאה מסודרת, על כורסת המטופל, מול מהפנט מורשה (רופא או פסיכולוג), שאליו פנה המטופל מרצונו החופשי, תוך אמון מלא במטפל, ללא צופים וללא כל אלמנט בידורי. בתנאים כאלו מתרחש תהליך היפנוטי, אשר במהותו הנו תהליך עמוק של הרפיה, ובמהלכו חלים שינויים במודעותו של המטופל ובתודעתו.

מכיוון שהשינה ההיפנוטית הנה שינה אשר האדם נכנס אליה מרצונו החופשי - הוא גם יצא ממנה בכל עת שירצה, כשלרוב הדבר נעשה בתיאום ובהבנה עם המהפנט. כמו כן, המהופנט "מאבד שליטה" אך ורק עד לדרגה אשר הוא באמת מוכן ולא מעבר לה. מהופנט לא ינהג במהלך היפנוזה באופן שונה מאשר מאפשרות לו סך כל המערכות של האמונות וההתנהגויות אשר אותן רכש במהלך ימי חייו. לפי כך, בשנים האחרונות חל שגשוג ניכר בפניות לטיפולים באמצעות היפנוזה. תרמה לכך המודעות ההולכת וגוברת לאפשרויות הגלומות כטיפול ההיפנוטי, הרבה הודות לתקשורת והרבה הודות לעובדה שמשרד הבריאות מכיר בחשיבות ההיפנוזה ומעניק רישיונות לעיסוק בכך. הדבר משרה בטחון רב על ציבור הפונים הפוטנציאלי.

פרט לשיפור הניכר במעמד ההיפנוזה בארץ, שחל על-ידי הפקעתו מתחום הבידור והסבתו למטרות טיפוליות בלבד, קיים גורם נוסף אשר תרם לשגשוג של ההיפנוזה: "הכישלון" של הרפואה הקונבנציונלית בהבאת מזור לתופעות רבות, ועקב כך הביקוש ההולך וגובר בקרב הציבור לרפואה חליפית (אשר יש המעדיפים לכנותה בשם רפואה משלימה).

==תחומי הטיפול בהיפנוזה==

נושא טיפולי מרכזי הנו הטיפול במתחים בכלל, אלו הנוצרים בחיי היומיום, ללא אבחון של מחלה או בעיה ייחודית כלשהי, אולם מדובר בנושא חשוב הנוטה להיות מוזנח על ידי הציבור. קיימות פניות רבות לטיפול עקב בעיות מוגדרות, וכמעט ואין פניות כלליות לצורך הרפיה והרגעה באופן כללי. עם זאת, ההיפנוזה מומלצת ביותר לצורכי הרפיה כללית, כעזרה מיידית לשיפור התפקוד היומיומי, ובעיקר למניעת מחלות ובעיות עתידיות הנובעות ממתח רב, עצבנות וכולא.

בנוסף, ההיפנוזה יכולה לפתור או לשפר את מצב האדם בתחומים הבאים:
* שינוי הרגלים: אכילת-יתר, [[עישון]], כסיסת ציפורניים, תלישת שיער, עוויתות בשרירי הפנים ("טיקים"), גמגום, [[הרטבה לילית]].
* הפרעות בתפקוד המיני של הגבר: אין-אונות (אימפוטנציה), שפיכה מוקדמת וכולא.
* הפרעות בתפקוד המיני של האישה: העדר אביונה (אורגזמה), [[וגיניזמוס]] וכולא.
* כאבים כרוניים: [[מיגרנה]], כאבי-גב, כאבים שגרוניים, כאבים בעקבות מחלה ממארת וכולא.
* מחלות פסיכוסומטיות (בכולן יש גם מרכיב נפשי אחד, לפחות): [[יתר לחץ-דם]], [[גנחת הסימפונות]], [[כיב פפטי]] בקיבה או בתריסריון, [[תסמונת המעי הרגיז]], [[טנטון]] ("צפצופים" באוזניים, למשל כחלק מ[[מחלת מנייר]]).
* מחלות עור: יבלות, [[חטטת]] (אקנה), [[ספחת]] ועוד.
* פחדים וחרדות: חרדה מלידה, פחד מבחינות, פחד במה, פחד ממקומות סגורים או לחלופין פתוחים, רועשים וכיוצא באלה.

===היפנוזה וספורט===

כל העוסקים בספורט מכירים בעובדה, שהגורמים המשפיעים על רמת ההישגים אינם רק חוזק השרירים ורמת ניצול החמצן.

תכונות וכישורים פסיכולוגיים ממלאים תפקיד משמעותי במיוחד בכל ענפי הספורט התחרותי (של בודדים ושל קבוצות). ידוע שקבוצת כדורגל יכולה להשתנות ביכולתה לא רק מעונה לעונה, אלא אף באותה עונה עצמה ואף בתוך המשחק עצמו ייתכנו שינויים דרמטיים, אשר יגרמו למהפך בתוצאת המשחק. שינויים אלו מוסברים בעיקרה ממצבה הנפשי של הקבוצה על כל מרכיביה.

קיימות הוכחות משמעותיות לכך שספורטאי אינו ממצה את כל הפוטנציאל הגלום בו וקיים פער גדול בין יכולתו לבין ביצועיו. האימון הנפשי השיטתי, יכל לצמצם באופן משמעותי ביותר את הפער הזה בין היכולת לבין הביצוע. ההיפנוזה כתהליך של שינה מבוקרת המתבססת על תהליכי הרפיה גופנית ונפשית ומלווה בשימוש נרחב בדמיון משמשת כאמצעי מעולה לשיפור ביצועיו של הספורטאי. ההיפנוזה מסייעת בידי הספורטאי להתגבר על עכבות ומחסומים נפשיים אשר יכולים לנבוע מסיבות שונות (חרדה, פחד מכישלון, ניסיון כושל בעבר, חרדת תחרות, עימותים עם ההנהלה או המאמנים וכדומה).

בארצות רבות (ארה"ב, קנדה, שבדיה, איטליה ואחרות) ספורטאים בודדים וקבוצות מקבלים הדרכה ואימון נפשי בעזרת היפנוזה.

המוכר מכולם בתחום זה הנו הפסיכולוג השבדי לארס אריק אנשטאל, אשר במשך שנים רבות אימן את הטניסאי המהולל ביורן בורג, וכן טיפל היפנוטית גם בקבוצות כדורסל בליגת המכללות של ארה"ב ובכדורגלנים מקבוצות שונות באירופה.

פיתוח הביטחון וכושר הריכוז הן פעולות טבעיות ומובנות בדיוק כאימון הכושר הגופני, הטכניקה והכוח של הספורטאי. לפיכך צריך האימון הנפשי להיות חלק בסיסי ובלתי נפרד מתכנית האימונים הכוללת של הספורטאי.

להלן מוצעת דוגמה לתכנית אימונים בסיסית מסוג זה:
* הרפיית שרירים
* הרפיה נפשית
* אימון התניה
* אימון בהינתקות והתעלמות מהסביבה
* אימון אידאו מוטורי (תכנון מטרות, תרגול חשיבתי)
* פתרון בעיות
* אימון אסרטיביות
* אימון כושר הריכוז
* אימון הפעלה
* חזרה נפשית על מצב של תחרות
* תכונות לחיזוק הכוח הנפשי
* סוגסטיות תחרותיות

בכל התחומים שנמנו לעיל יש מקום לפנות לייעוץ למהפנט מורשה ולקוות לעזרה, בדרגה זו או אחרת, בהתאם לאישיותו הייחודית של הפונה, אופייה המדויק של בעייתו, רמת המוטיבציה שלו, וגורמים רבים נוספים אשר ישפיעו על התוצאה הסופית של הטיפול.

עם זאת, יש לזכור כי בכל מקרה יש צורך להכיר את הפונים לעזרה לפני תחילת הטיפול, כדי לבדוק ולוודא את מידת התאמתם לטיפול וכדי ליצור את הבסיס לאמון ההדדי בין המטפל למטופל, שהינו מרכיב חשוב התורם להצלחת הטיפול.

===קישורים חיצוניים===
* [http://www.betipulnet.co.il/lexicon/%D7%94%D7%99%D7%A4%D7%A0%D7%95%D7%96%D7%94/ היפנוזה], בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"

{{ייחוס|[[משתמש:Abraham Hirshfeld|ד"ר אברהם הירשפלד]]}}

[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:רפואה משלימה]]

היפנוזה - Hypnosis

2014-03-24T15:49:44Z

שרון זיו ביימן: הוספת קטגוריה של קישורים חיצוניים

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=היפנוזה
|שם לועזי=Hypnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=[[משתמש:Abraham Hirshfeld|ד"ר אברהם הירשפלד]]
|אחראי הערך=
}}

'''היפנוזה''' היא מצב של מודעות או תודעה, בו אפשר לעורר ולתמרן תופעות סמויות ופוטנציאליות על-ידי תהליכים סוגסטיביים (שכנועיים). ההיפנוזה מהווה מירקם של תהליכים ותפישות, אשר מביאים למצב מודעות מיוחד של חוויה עצמית שונה. בטכניקה ההיפנוטית ניתן להביא לשינוי מבוקר ורצוי במערכות השונות של האדם: הרגשית, הקוגניטיבית, ההתפתחותית והפיזיולוגית. התופעה ההיפנוטית מתרחשת באופן ספונטני בחיי היומיום בנסיבות רבות, ולא רק במסגרת של יחסים טיפוליים, לדוגמה בטקסים דתיים, בטקסים משפחתיים, בשעת נאומים, בהצגות וכדומה.

המאפיין העיקרי של התופעה ההיפנוטית הוא הסוגסטיה - שכנוע. אולם, אין זה שכנוע במובן הרגיל של המילה. הסוגסטיה אינה אלא תהליך המאפשר להעביר לאדם רעיון כלשהו על-ידי תקשורת מילולית, תנועתית או קולית, תוך כדי עקיפת תהליכי הבקרה האינטלקטואליים שלו. יש לציין שהסוגסטיה היא תופעה אשר קיימת אצל כל בני האדם, הן היכולת להעביר סוגסטיה והן לקבלה, אך בדרגות שונות. כך לדוגמה נואם אשר נושא את דבריו בפני מאות אנשים, הינו בעל יכולת סוגסטיה (שכנוע), אך דבריו אינם משפיעים על כולם במידה שווה.

ההיפנוזה דורשת שיתוף פעולה בין המהפנט למהופנט. על המהופנט להתרכז בדבריו של המהפנט, לתת בו אמון ולהכיר בעובדה שהמהפנט דורש את טובתו, ואילו המהפנט חייב לשמור על כבודו של המהופנט. כדי שתהליך היפנוטי יצא אל הפועל, יש צורך במוטיבציה אמיתית של המהופנט, ולא די בכך שהאדם אומר שיש לו מוטיבציה.

==התהליך ההיפנוטי==

יצירת התהליך ההיפנוטי נעשית באופן הדרגתי.

שלבי התהליך הנם:
# דימויים אשר משפיעים על החושים (לדוגמה: לחשוב על טעם של לימון), או על השרירים (לדוגמה: לחוש יד כבדה)
# הרפיה טובה ועמוקה
# התופעות ההיפנוטיות הרבות והמגוונות אשר ניתן להפיק

הטיפול עצמו מושג הן מעצם ההיפנוזה כתהליך, ובעיקר מהסוגסטיות אשר ניתנות על-ידי המהפנט תוך כדי המצב ההיפנוטי.

קיימות תיאוריות רבות ומגוונות אשר מנסות להסביר את עצם התופעה אשר נקראת היפנוזה. עובדה זו, כשלעצמה, מסבירה ומאשרת עד כמה הנושא כולו איננו ברור עדיין.

==את מי ניתן להפנט?==

מרביתם של מרכיבי האוכלוסייה ניתנים להפנוט. כ-80% מכלל האוכלוסייה בגיל 8 עד 70 מסוגלים להיכנס למצבים היפנוטיים בינוניים (במקרים מסוימים ניתן אף לטפל בצעירים או במבוגרים יותר). 10%-15 מקרב מרכיבי האוכלוסייה מסוגלים להגיע להיפנוזה עמוקה כמיוחד וכ-3%-5 אינם ניתנים להפנוט כלל (כך על-פי ההנחה המקובלת, אולם יש הסוברים כי כל אחד יכול להתהפנט). כאן המקום להדגיש שהיפנוזה בעומק בינוני, שהיא כאמור המצב אליו ניתן להגיע במרבית האוכלוסייה, מאפשרת טיפול ברוב הבעיות שבהן ההיפנוזה מטפלת. אנשים בעלי דמיון מפותח נוטים להתהפנט בקלות רבה יותר מאשר ה"מציאותיים". אדם לא יתהפנט בניגוד לרצונו; אולם, ישנם אנשים המביעים את אי-רצונם להתהפנט, ואילו בתת-מודע הם בעצם רוצים מאוד בכך, והם אלה הניתנים להפנוט בקלות.

==היפנוזה למטרות בידור לעומת היפנוזה רפואית==

ההיפנוזה תופסת מקום נכבד יותר ויותר בין כלי הטיפול אשר עומדים לרשותם של רופאי המשפחה, רופאי השיניים והפסיכולוגים, כל אחד בתחום הטיפול שלו.

במדינת ישראל, הטיפול באמצעות היפנוזה קיבל תנופה ממשית בשנת 1984, כאשר נחקק חוק אשר מסדיר את הרשות לעסוק בהיפנוזה. חוק ההיפנוזה מגביל את השימוש בה למטרות אבחוניות, מחקריות וטיפוליות, ושולל לחלוטין את השימוש למטרות בידוריות.

===היפנוזה למטרות בידור===

למבוגרים שבינינו זכור עדיין גל של מופעי בידור היפנוטיים, על-ידי מהפנטים מהארץ ואף כאלה שיובאו מחו"ל, אשר שטף את הארץ בשנות החמישים והשישים ואף בשנות השבעים. כל המהפנטים הללו היו אנשי בידור אשר ידעו להפנט מבחינה טכנית (דבר לא קשה כמיוחד), אולם לא יכלו להתמודד עם קשיים אשר התעוררו תוך כדי המופעים, ובוודאי שלא עם סיבוכים מאוחרים יותר, אשר הם אף לא היו מודעים לאפשרות קיומם.

גל מופעי הבידור, על כל ההשלכות אשר נידון אליו, מנע באופן משמעותי את השימוש העיקרי שלמענו בעצם קיימת ההיפנוזה: טיפול רפואי ,גופני ונפשי, לנזקק. אנשים חששו (וחלקם עדיין חוששים) בעיקר משני דברים: האחד - שלא להתעורר מהמצב ההיפנוטי, והשני - אבדן שליטה מוחלט. שני מצבים אלה יכולים, אמנם, להתרחש לעתים רחוקות, אולם אך ורק במופעי בידור, אשר בהם ההיפנוזה וכל המעמד שונים בתכלית השינוי מההיפנוזה הטיפולית. זאת מכיוון שבמופע בידור, המתהפנט "עומד" לרשותו של המהפנט למשך מספר דקות, כדי לבדר את הקהל אשר שילם במיטב כספו לשם כך... לכן, או שהוא משתף פעולה עם המהפנט, או שהוא סוגסטיבילי (ניתן להפנוט) מאוד ושוקע בקלות בהיפנוזה עמוקה. במקרה כזה יכול להתרחש מצב (אשר אכן התרחש בעבר במופעי בידור) בו המהופנט לא רוצה להתעורר, והדבר שונה לחלוטין ממצב בו אינו יכול להתעורר. הסיבה העיקרית לאי רצון זה להתעורר, נובעת מכך שהמצב ההיפנוטי נעים מאוד לכשעצמו, ובהיותו תת-הכרתי, המהופנט מרגיש כאילו מרומה, אחרי שהוא "נתן" את עצמו לצורכי בידור ופתאום סתם כך, בספירה עד שלש, הוא חייב להתעורר רק כדי שהמופע יוכל להימשך כמתוכנן על-ידי המהפנט.

===היפנוזה רפואית===

המצב שונה לחלוטין במרפאה מסודרת, על כורסת המטופל, מול מהפנט מורשה (רופא או פסיכולוג), שאליו פנה המטופל מרצונו החופשי, תוך אמון מלא במטפל, ללא צופים וללא כל אלמנט בידורי. בתנאים כאלו מתרחש תהליך היפנוטי, אשר במהותו הנו תהליך עמוק של הרפיה, ובמהלכו חלים שינויים במודעותו של המטופל ובתודעתו.

מכיוון שהשינה ההיפנוטית הנה שינה אשר האדם נכנס אליה מרצונו החופשי - הוא גם יצא ממנה בכל עת שירצה, כשלרוב הדבר נעשה בתיאום ובהבנה עם המהפנט. כמו כן, המהופנט "מאבד שליטה" אך ורק עד לדרגה אשר הוא באמת מוכן ולא מעבר לה. מהופנט לא ינהג במהלך היפנוזה באופן שונה מאשר מאפשרות לו סך כל המערכות של האמונות וההתנהגויות אשר אותן רכש במהלך ימי חייו. לפי כך, בשנים האחרונות חל שגשוג ניכר בפניות לטיפולים באמצעות היפנוזה. תרמה לכך המודעות ההולכת וגוברת לאפשרויות הגלומות כטיפול ההיפנוטי, הרבה הודות לתקשורת והרבה הודות לעובדה שמשרד הבריאות מכיר בחשיבות ההיפנוזה ומעניק רישיונות לעיסוק בכך. הדבר משרה בטחון רב על ציבור הפונים הפוטנציאלי.

פרט לשיפור הניכר במעמד ההיפנוזה בארץ, שחל על-ידי הפקעתו מתחום הבידור והסבתו למטרות טיפוליות בלבד, קיים גורם נוסף אשר תרם לשגשוג של ההיפנוזה: "הכישלון" של הרפואה הקונבנציונלית בהבאת מזור לתופעות רבות, ועקב כך הביקוש ההולך וגובר בקרב הציבור לרפואה חליפית (אשר יש המעדיפים לכנותה בשם רפואה משלימה).

==תחומי הטיפול בהיפנוזה==

נושא טיפולי מרכזי הנו הטיפול במתחים בכלל, אלו הנוצרים בחיי היומיום, ללא אבחון של מחלה או בעיה ייחודית כלשהי, אולם מדובר בנושא חשוב הנוטה להיות מוזנח על ידי הציבור. קיימות פניות רבות לטיפול עקב בעיות מוגדרות, וכמעט ואין פניות כלליות לצורך הרפיה והרגעה באופן כללי. עם זאת, ההיפנוזה מומלצת ביותר לצורכי הרפיה כללית, כעזרה מיידית לשיפור התפקוד היומיומי, ובעיקר למניעת מחלות ובעיות עתידיות הנובעות ממתח רב, עצבנות וכולא.

בנוסף, ההיפנוזה יכולה לפתור או לשפר את מצב האדם בתחומים הבאים:
* שינוי הרגלים: אכילת-יתר, [[עישון]], כסיסת ציפורניים, תלישת שיער, עוויתות בשרירי הפנים ("טיקים"), גמגום, [[הרטבה לילית]].
* הפרעות בתפקוד המיני של הגבר: אין-אונות (אימפוטנציה), שפיכה מוקדמת וכולא.
* הפרעות בתפקוד המיני של האישה: העדר אביונה (אורגזמה), [[וגיניזמוס]] וכולא.
* כאבים כרוניים: [[מיגרנה]], כאבי-גב, כאבים שגרוניים, כאבים בעקבות מחלה ממארת וכולא.
* מחלות פסיכוסומטיות (בכולן יש גם מרכיב נפשי אחד, לפחות): [[יתר לחץ-דם]], [[גנחת הסימפונות]], [[כיב פפטי]] בקיבה או בתריסריון, [[תסמונת המעי הרגיז]], [[טנטון]] ("צפצופים" באוזניים, למשל כחלק מ[[מחלת מנייר]]).
* מחלות עור: יבלות, [[חטטת]] (אקנה), [[ספחת]] ועוד.
* פחדים וחרדות: חרדה מלידה, פחד מבחינות, פחד במה, פחד ממקומות סגורים או לחלופין פתוחים, רועשים וכיוצא באלה.

===היפנוזה וספורט===

כל העוסקים בספורט מכירים בעובדה, שהגורמים המשפיעים על רמת ההישגים אינם רק חוזק השרירים ורמת ניצול החמצן.

תכונות וכישורים פסיכולוגיים ממלאים תפקיד משמעותי במיוחד בכל ענפי הספורט התחרותי (של בודדים ושל קבוצות). ידוע שקבוצת כדורגל יכולה להשתנות ביכולתה לא רק מעונה לעונה, אלא אף באותה עונה עצמה ואף בתוך המשחק עצמו ייתכנו שינויים דרמטיים, אשר יגרמו למהפך בתוצאת המשחק. שינויים אלו מוסברים בעיקרה ממצבה הנפשי של הקבוצה על כל מרכיביה.

קיימות הוכחות משמעותיות לכך שספורטאי אינו ממצה את כל הפוטנציאל הגלום בו וקיים פער גדול בין יכולתו לבין ביצועיו. האימון הנפשי השיטתי, יכל לצמצם באופן משמעותי ביותר את הפער הזה בין היכולת לבין הביצוע. ההיפנוזה כתהליך של שינה מבוקרת המתבססת על תהליכי הרפיה גופנית ונפשית ומלווה בשימוש נרחב בדמיון משמשת כאמצעי מעולה לשיפור ביצועיו של הספורטאי. ההיפנוזה מסייעת בידי הספורטאי להתגבר על עכבות ומחסומים נפשיים אשר יכולים לנבוע מסיבות שונות (חרדה, פחד מכישלון, ניסיון כושל בעבר, חרדת תחרות, עימותים עם ההנהלה או המאמנים וכדומה).

בארצות רבות (ארה"ב, קנדה, שבדיה, איטליה ואחרות) ספורטאים בודדים וקבוצות מקבלים הדרכה ואימון נפשי בעזרת היפנוזה.

המוכר מכולם בתחום זה הנו הפסיכולוג השבדי לארס אריק אנשטאל, אשר במשך שנים רבות אימן את הטניסאי המהולל ביורן בורג, וכן טיפל היפנוטית גם בקבוצות כדורסל בליגת המכללות של ארה"ב ובכדורגלנים מקבוצות שונות באירופה.

פיתוח הביטחון וכושר הריכוז הן פעולות טבעיות ומובנות בדיוק כאימון הכושר הגופני, הטכניקה והכוח של הספורטאי. לפיכך צריך האימון הנפשי להיות חלק בסיסי ובלתי נפרד מתכנית האימונים הכוללת של הספורטאי.

להלן מוצעת דוגמה לתכנית אימונים בסיסית מסוג זה:
* הרפיית שרירים
* הרפיה נפשית
* אימון התניה
* אימון בהינתקות והתעלמות מהסביבה
* אימון אידאו מוטורי (תכנון מטרות, תרגול חשיבתי)
* פתרון בעיות
* אימון אסרטיביות
* אימון כושר הריכוז
* אימון הפעלה
* חזרה נפשית על מצב של תחרות
* תכונות לחיזוק הכוח הנפשי
* סוגסטיות תחרותיות

בכל התחומים שנמנו לעיל יש מקום לפנות לייעוץ למהפנט מורשה ולקוות לעזרה, בדרגה זו או אחרת, בהתאם לאישיותו הייחודית של הפונה, אופייה המדויק של בעייתו, רמת המוטיבציה שלו, וגורמים רבים נוספים אשר ישפיעו על התוצאה הסופית של הטיפול.

עם זאת, יש לזכור כי בכל מקרה יש צורך להכיר את הפונים לעזרה לפני תחילת הטיפול, כדי לבדוק ולוודא את מידת התאמתם לטיפול וכדי ליצור את הבסיס לאמון ההדדי בין המטפל למטופל, שהינו מרכיב חשוב התורם להצלחת הטיפול.

===קישורים חיצוניים===

{{ייחוס|[[משתמש:Abraham Hirshfeld|ד"ר אברהם הירשפלד]]}}

[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:רפואה משלימה]]

טיפול בדיכאון - Depression treatment

2014-03-24T15:42:27Z

שרון זיו ביימן: /* קישורים חיצוניים */ הוספת מונח "טיפול דיכאון" מאתר בטיפולנט

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול בדיכאון
|שם לועזי=Depression treatment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר יוליאן יאנקו{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|דיכאון}}
האבחון והטיפול ב[[דיכאון]] אינו תמיד מיטבי. בשנת 2008 הופיע מאמר של שני חוקרים מפינלנד, שסקר את עקרונות הטיפול בדיכאון. במאמר מצויין שהטיפול בדיכאון הוא כוללני ומחייב הערכת יעילות תוך חודש לכל היותר. כשהתגובה לטיפול מועטה, יש לוודא שהאבחנה נכונה ושההיענות טובה. [[גיוף]] (Somatization) הוא סיבה שכיחה להחמצת אבחנה של דיכאון ברפואה הראשונית. טיפולים נפשיים-חברתיים (ולא תרופות) הם הטיפול המומלץ לדיכאון קל. התערבויות מובנות, כגון [[טיפול התנהגותי-קוגנטיבי]] (CBT, {{כ}} Cognitive Behavioral Therapy) ו[[טיפול בין אישי]] (IPT, {{כ}}Interpersonal Therapy), יעילות בדיכאון בינוני עד חמור. טיפול תרופתי נוגד דיכאון יחד עם טיפול קוגנטיבי-התנהגותי יעיל יותר מנוגדי דיכאון בלבד, בדיכאון בינוני עד חמור ובדיכאון ממושך. חשוב כי רופאי משפחה, רופאים פסיכיאטריים ומטפלים נוספים, שמטפלים בלוקים בדיכאון, יכירו את ההסתמנות, ההערכה והטיפול בהפרעה שכיחה זו.

==אפידמיולוגיה==
על פי ארגון הבריאות העולמי (WHO, {{כ}} World Health Organiztion), דיכאון נמצא במקום הרביעי ברשימת המחלות הגורמות לעומס רב (Burden). דיכאון גורם לנכות (Disability) ועל פי מחקר של ה-WHO שנערך בשישים מדינות ברחבי העולם, השכיחות של מאורע דיכאוני מגיע לשיעור של 3.2% לשנה. אנשים עם הפרעות גופניות קשות לוקים בדיכאון בשכיחות גבוהה יותר: 10%-5% מהמטופלים ברפואה הראשונית ו-14%-10% מהמטופלים בבתי חולים כלליים.

==הקשיים באיבחון דיכאון==
אבחון של דיכאון אינו משימה קלה, הוא דורש אימון והתמקצעות בתחום בריאות הנפש, אבל הוא בהחלט משימה אפשרית. בנוסף, האבחנה המבדלת של מצבים דיכאוניים אינה בהכרח פשוטה, כמו גם ההבחנה בין [[סכיזופרניה]] לבין דיכאון.

מספר מחקרים הצביעו על כך ש-70%-50% מהמטופלים הלוקים בדיכאון אינם מאובחנים כלל ברפואה הראשונית. אחת הבעיות השכיחות שגורמת לאי אבחון הוא גיוף, הופעת תסמינים גופניים כשלמעשה הבעיה היא רגשית-נפשית. כשני שליש מהמטופלים הלוקים בדיכאון מציגים הסתמנות שעיקרה תסמינים גופניים (Somatic) ולפיכך אבחון דיכאון המופיע יחד עם גיוף, צריך להפוך מרכיב חשוב בתוך מגוון הכישורים המקצועיים של רופאים.
במהלך השיחה הרופא המטפל צריך לעבור מסקירת התסמינים הגופניים לבחינת המצב הרגשי על ידי הצגת שאלות פתוחות לגבי מקור התסמינים הגופניים, לפי הערכת המטופל. חשוב גם לברר האם אירעו אירועי חיים משמעותיים לפני הופעת התסמינים.

יש לערוך סינון לדיכאון אצל מטופלים בסיכון, כגון אלה עם בעיות רפואיות מתמשכות, [[כאב]] מתמשך, אירועי חיים משמעותיים, תחושת בריאות סובייקטיבית (Subjective) ירודה או תסמינים גופניים ללא הסבר. הסינון צריך תחילה לכלול שתי שאלות:
* "האם בחודש האחרון הרגשת שפוף, מדוכא או חסר תקווה?"
* "האם בחודש האחרון לא היה לך עניין או לא נהנית מדברים?"
אם התשובה לאחת השאלות חיובית, ניתן לשפר את האבחון על ידי הצגת שאלה נוספת:
*"האם הנבדק היה רוצה טיפול לבעייתו?"

כמובן, שהאבחנה של דיכאון היא קלינית ומתבססת על ה-DSM{{כ}} (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) או ה-ICD {{כ}}(International Classification of Diseases). יש לשלול גורמים שונים לדיכאון, כגון תרופות, מחלות ([[תת פעילות של בלוטת התריס]], [[יתר פעילות של בלוטת התריס]], [[מחלת הנטינגטון]], [[תסמונת קושינג]], [[מחלת אדיסון]]). מצבים אלה לא שכיחים אבל כשהם המקור לדיכאון, יש לטפל בהפרעה הבסיסית ולא בהכרח בתסמינים הדיכאוניים. עם זאת, כשמספר מחלות גופניות משמעותיות מופיעות יחד עם דיכאון, יש לטפל גם בדיכאון וגם במחלה הגופנית.

==עקרונות תוכנית ההתערבות==
;הדגשים בהנחיות לטיפול בדיכאון:
* חשיבות הקשר רופא-מטופל לכל אורך הטיפול. יש להתחשב בהעדפות המטופל, במחלותיו, בתרופות שהוא נוטל, בתגובת המטופל לטיפולים קודמים, חומרת התסמינים הדיכאוניים ואפיונם הייחודי, הסכנה האובדנית וכמובן בזמינות של הטיפולים השונים.
* לאחר התחלת הטיפול (תרופתי, שיחתי או אחר), חשוב לנטר באופן תקופתי את מצבו של המטופל ולספק לו ולמשפחתו מידע לגבי ההפרעה הדיכאונית (Psychoeducation) וכמובן תמיד לוודא שהאבחנה נכונה.
* יש לעבוד בצורה קפדנית על ההיענות לטיפול ולזהות מוקדם תופעות לוואי ולהתייחס אליהן בצורה מהירה.
* הערכת יעילות הטיפול- ללא קשר לסוג הטיפול שנבחר, יש לנטר באופן תקופתי את יעילות הטיפול באמצעות סולמות להערכה של דיכאון. מומלץ לעשות זאת כבר לאחר 4-2 שבועות מתחילת הטיפול ובהמשך באופן תקופתי.

לגבי השאלה מי צריך לטפל במטופלים אלה, הרי שבמאמר מצויין שיותר מ-80% מהמטופלים עם דיכאון מטופלים ברפואה הראשונית. מנגד, מטופלים עם דיכאון חמור, דיכאון פסיכוטי או דיכאון המלווה ב[[אובדנות]], מטופלים יותר ברפואה השניונית, כמו גם מקרים עמידים או מקרים של דיכאון חוזר.

מצויינים במאמר הזה עוד מספר כללים הכרחיים:
# לשלול תמיד קיומה של [[הפרעה דו-קוטבית]] על ידי תחקור לגבי התקפים מאניים או היפומאניים.
# לשאול על אובדנות, [[מחשבות שווא]] ו[[הזיות]].
# לחשוב על השפעות בין-תרופתיות.
# לראות את המטופל מדי שבוע או שבועיים בתחילת הטיפול ובהמשך אחת לחודש או חודשיים.

ללא קשר לסוג הטיפול שייבחר, מטרת הטיפול במטופלים הלוקים בדיכאון היא השגת הפוגה (Remission) ולא רק שיפור בתסמינים הדיכאוניים ללא הפוגה (טבלה 1).

[[קובץ:טיפולבדיכאון.jpg|מרכז]]

==טיפול פסיכולוגי==

במקרים של דיכאון בחומרה קלה (Mild), ה-NICE {{כ}}(National Institute for Health and Clinical Excellence) ממליץ לבצע הערכה נוספת תוך שבועיים עבור מטופלים שאינם חפצים בהתערבות, או במקרים בהם המטפל סבור שייתכן שיפור עצמוני. ההתערבות המומלצת אצל מטופלים עם דיכאון קל היא עזרה עצמית (Self help) או התערבות פסיכולוגית קצרה, כגון התערבות שמתמקדת בפתרון בעיות, [[טיפול קוגניטיבי-התנהגותי]] קצר מועד וייעוץ (התערבויות אלה טובות גם בדיכאון בינוני).

נוגדי דיכאון אינם מומלצים לטיפול בדיכאון קל בשל היעדר עדויות ליעילותם בדיכאון קל ויחס סיכון-תועלת לא רצוי.

מספר התערבויות פסיכולוגיות מובנות (20-16 מפגשים) נמצאו יעילות בדיכאון מתון עד חמור. התערבויות אלה כוללות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ו[[טיפול בין אישי]]. יש צורך במחקרים נוספים כדי לאושש את היעילות של טיפול משפחתי, טיפול זוגי וטיפול דינמי (Dynamic) קצר מועד. חשוב להדגיש, שלמרות שהן זוכות לאהדה רבה, התערבויות אלה לא תמיד זמינות.

==טיפול תרופתי==

מחקרים מבוקרים רבים מראים יעילות בדיכאון של [[נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים]], [[מעכבי ספיגה מחדש של סרטונין ונוראדרנלין]] {{כ}}(Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor ,SNRIs), [[מעכבים בררנים של ספיגה מחדש של סרוטונין]] (SSRIs, {{כ}}Selective Serotonin reuptake Inhibitors) ו-[[Mirtazapine]]. יש לזכור שמרבית המחקרים נעשו ביוזמה או בתמיכה של חברות התרופות. למרות זאת, אין מחלוקת שקיימות עדויות מוצקות התומכות בכך של-SSRIs סבילות טובה יותר בהשוואה לנוגדי דיכאון אחרים.

אכן, ה-NICE המליץ על טיפול ב-SSRI כקו ראשון של הטיפול התרופתי בדיכאון. עם זאת, סקירה ומטה-אנליזה עדכנית הראתה שלתכשירים מקבוצת ה-SNRI (כדוגמת ה-[[Venlafaxine]]) יש יתרון מתון על SSRI. בנוסף, [[מעכבי מונו-אמינאוקסידאזות]] (MAOIs, {{כ}}Monoamine Oxidase Inhibitors) הפיכים ולא הפיכים אינם מהווים את הקו הראשון בטיפול בדיכאון.

יש לזכור שתוצאותיהם של המחקרים התרופתיים האלה מסתמכים על פי רוב על אוכלוסיות של מטופלים "נקיים", שאינם מייצגים את אוכלוסיית המטופלים ברפואה ראשונית או ברפואה השניונית. קשה לדעת כיצד להשליך את תוצאות המחקרים המבוקרים על מטופלים "אמיתיים".

ממצא נוסף הראוי לציון הוא הממצא של-SSRI יש שיעורי הפוגה נמוכים, בסביבות 40%.

===תגובה והפסקת טיפול===

כשלא נצפה שיפור תוך 4-2 שבועות מתחילת הטיפול, קלינאים רבים נוהגים להעלות את מינון התרופה, אם כי אין די עדויות מחקריות שתומכות בגישה זו לגבי SSRI. במקרים של תגובה מועטה או חוסר תגובה, כדאי לבחון האם האבחנה נכונה ולשלול חוסר היענות. כדאי גם לשלב טיפולים ולשקול את החלפת התכשיר התרופתי.

מטרת הטיפול היא השגת הפוגה ומניעת הישנות (Relapse). יש להמשיך בנוגדי דיכאון 6 חודשים לאחר השגת הפוגה. כמו כן, חשוב להדגיש שבמקרים של דיכאון המופיע בגיל מבוגר (למשל לאחר גיל 50), אנו מחויבים לנקוט גישה תקיפה יותר ולתת טיפול מניעתי גם לאחר היציאה מדיכאון. בהמשך, אם אין צורך בטיפול מניעתי (טבלה 2), יש להוריד בהדרגה את המינון בתוך 4 שבועות ולתדרך את המטופל לגבי "תסמיני גמילה" אפשריים או תסמיני הפסקת נטילה (Discontinuation).
==שילוב טיפול תרופתי ופסיכולוגי==

קיימות עדויות מוצקות ליעילות העדיפה של שילוב בין טיפול נוגד דיכאון וטיפול קוגנטיבי-התנהגותי בדיכאון חמור ובדיכאון ממושך. מחקר מבוקר אחד גם הראה יעילות עדיפה בשילוב של טיפול בין אישי יחד עם נוגדי דיכאון, על פני טיפול בין אישי בלבד.

==טיפולים נוספים==
במאמר הסקירה לא הוזכר הטיפול היעיל ביותר בדיכאון, דהיינו [[נזעי חשמל]]. במקרים מתאימים [דיכאון עמיד, דיכאון עם סערת נפש (Agitation), עם [[פסיכוזה]] או עם אובדנות], יש לשקול להשתמש בו ובכך להתגבר על התווית השלילית הרווחת בציבור. בנוסף, טיפולים חדשים (למשל [[גרייה מגנטית למח]]) מהווים אפשרות טיפולית אפשרית ובעתיד ייכנסו טיפולים נוספים, למשל ה-[[Agomelatine]], תכשיר הפועל על קולטנים של מלטונין וסרוטונין.

[[קובץ:טיפולבדיכאון2.jpg|מרכז]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Timonen M, Liukkonen T. Management of depression in adults. BMJ. 2008 Feb 23;336(7641):435-9

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1639&sheetid=106 הטיפול המיטבי בדיכאון], מדיקל מדיה
* [http://www.betipulnet.co.il/lexicon/%D7%93%D7%99%D7%9B%D7%90%D7%95%D7%9F/ טיפול בדיכאון], בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"

{{ייחוס|ד"ר יוליאן יאנקו, מנהל מרפאה לבריאות הנפש, רחובות, מרצה קליני בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, Management of Depression in Adults Timonen M, Liukkonen T. BMJ 2008; 23;336(7641):435-449}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

דיכאון - Depression

2014-03-24T15:41:32Z

שרון זיו ביימן: /* קישורים חיצוניים */ הוספת מונח "דיכאון" מאתר בטיפולנט

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= דיכאון
|שם לועזי= Depression
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|F|32||f|30}}, {{ICD10|F|33||f|30}}
|ICD-9={{ICD9|296}}
|MeSH={{MeSH|D003865}}
|יוצר הערך= [[משתמש:חוה טבנקין|פרופ' חווה טבנקין]], ד"ר זאב וינר
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|דיכאון}}

'''דיכאון''' הוא מצב רפואי נפוץ המתאפיין בתקופות ממושכות של מצב רוח ירוד, הערכה עצמית נמוכה ותחושות עזות של עצבות וייאוש. ישנה חשיבות רבה לגילוי וטיפול מוקדם ככל שניתן, שכן תסמיני דיכאון עלולים להשפיע על התפקוד היומיומי של החולה. דחיית הטיפול עלולה להחמיר את תסמיני המחלה ולפגוע באיכות החיים של החולה. דיכאון טיפוסי (קל, בינוני או קשה) עשוי להיגרם ממכלול של גורמים גנטיים, ביולוגיים, סביבתיים ופסיכולוגיים.

==אפידמיולוגיה==

סקר בריאות לאומי שנערך בישראל בשנת 2005 מצא כי 8.5% מכלל האוכלוסייה מעל גיל 21 דיווחו כי הם סבלו מתסמינים של דיכאון במהלך חייהם. אחוז זה דומה לאחוז המדווחים על [[מחלות לב]] (8.7%) או [[סוכרת]] (8.1%) וכפול מאחוז המדווחים על סרטן (% 3.4). על אף שמחלת הדיכאון נפוצה בקרב מגוון רחב של אוכלוסיות, ישנן קבוצות שלהן סיכון גבוה לחלות בדיכאון, כגון: [[דיכאון לאחר לידה|נשים לאחר לידה]], אנשים לאחר [[התקף לב]], אנשים בתקופת אבל, אנשים הסובלים מ[[מחלות פרקינסון]] או [[טרשת נפוצה]].

==אטיולוגיה==

דיכאון טיפוסי עשוי להיגרם ממכלול של גורמים גנטיים, ביולוגיים, סביבתיים ופסיכולוגיים.

===מנגנון ביולוגי===

כיום ידוע שבנוסף לגורמים פסיכולוגיים, סביבתיים וגנטיים, העלולים לגרום לדיכאון, קיים גם בסיס ביולוגי. דיכאון מתפתח כאשר ישנה הפרה באיזון מוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטורים) במערכת העצבים המרכזית. וויסות החומרים המוליכים העצביים הוא בסיס הפעילות של מרבית התרופות נוגדות הדיכאון: תרופות אלה מעכבות את החזרה (Reuptake) של סרוטונין, נוראפינפרין או הדופאמין מהמרווח הבין תאי (סינפסה) אל התא הקודם (התא הפרה סינפטי) ובכך מעלות את רמת המוליכים העצביים הללו במרווח הבין תאי.

{{עוגן2|מקרא}}
[[קובץ:Depression1.jpg|350px|center|מקרא:]]

* A - תא עצב משדר (קדם-סינפטי)
* B - תא עצב קולט (בתר-סינפטי)

# מיטוכונדריון
# שלפוחית סינפטית המכילה מוליכים עצביים כגון סרוטונין, נוראדרנלין ודופמין
# קולטן עצמי
# מרווח סינפטי דרכו מפעפע מוליך עצבי (סרוטונין/ נוראדרנלין/ דופמין)
# קולטנים בתר-סינפטיים המופעלים על ידי המוליך העצבי
# תעלת סידן
# מוליכים עצביים נפלטים למרווח הסינפטי
# משאבה לספיגה חוזרת של מוליך עצבי

==קליניקה==

תסמיני דיכאון עשויים להופיע במשך תקופות קצרות או ארוכות. על פי ספר האבחנות הבינלאומי '''ICD-10'''{{כ}} (International classification of disease), דיכאון טיפוסי בא לידי ביטוי בתסמינים הבאים:
* מצב רוח ירוד שאינו מגיב לנסיבות חיצוניות
* הפחתת אנרגיה וירידה בפעילות
* חוסר עניין והנאה
* ירידה בתחומי העניין והפחתה בתחושות עונג
* קשיי ריכוז
* עייפות ניכרת אפילו לאחר מאמץ קל מאוד
* [[הפרעות שינה]]
* הפחתה בביטחון העצמי וההערכה העצמית
* רגשות אשמה
* תחושת חוסר ערך
* תסמינים גופניים
* יקיצה מוקדמת
* האטה בתפקודים פסיכו-מוטורים
* [[אובדן תאבון]]/[[ירידה במשקל|משקל]]
* אובדן חשק מיני

===דירוג על פי חומרת הדיכאון===

כאשר מופיעים תסמינים אלה לתקופה ארוכה, במשך שבועיים רצופים לפחות, מוגדר המצב כדיכאון. בהתאם למספר התסמינים וחומרתם ניתן להעריך את דרגת הדיכאון (קל, בינוני או קשה).

* '''דיכאון קל''' - המצאות של 2-3 מהתסמינים הרשומים לעיל. התסמינים בדרך כלל יפריעו לחולה, אך סביר להניח שהוא יוכל להמשיך במרבית פעילותיו.
* '''דיכאון בינוני''' - המצאות של 4 או יותר מהתסמינים הרשומים לעיל. החולה מרגיש קושי להמשיך את פעילותיו היומיומיות.
* '''דיכאון קשה, ללא תסמינים פסיכוטיים''' - המצאות כמה מהתסמינים הרשומים לעיל. תסמינים אלה מופיעים בעוצמה ניכרת, בעיקר אובדן ערך עצמי, תחושות אשמה וירידה בביטחון העצמי. במצב זה החולים חווים באופן שכיח [[אובדנות|מחשבות/פעולות אובדניות]] ולעיתים אף תסמינים פיזיים.
* '''דיכאון קשה, עם סימנים פסיכוטיים''' - אפיזודה דיכאונית קשה (כמתואר לעיל) המלווה ב[[הזיות]], [[אשליות]], האטה פסיכומוטורית או קהות חושים חמורה שאינה מאפשרת תפקוד חברתי תקין. מצב זה עלול לסכן חיים (עקב ניסיונות [[התאבדות]], התייבשות או הרעבה).

===תסמינים גופניים===

תסמינים גופניים נפוצים בדיכאון, ולמעשה, כאבים מעורפלים ומיחושים הם לעתים קרובות התסמינים העיקריים של דיכאון. תסמינים אלה כוללים כאב פרקים כרוני, כאבי גפיים, [[כאבי גב]], בעיות במערכת העיכול, עייפות, [[הפרעות שינה]], שינויים בפעילות פסיכומוטוריים, ושינויים בתיאבון. חולים רבים פונים לייעוץ רפואי מדווחים אך ורק על תסמינים אלה, עובדה המקשה על אבחון דיכאון. לדיכאון וכאב גופני יש קשר ביולוגי של סיבה ותוצאה, שכן הנוירוטרנסמיטורים המשפיעים על כאב ומצב הרוח הם סרוטונין ונוראפינפרין.

==אבחנה==

במקרים בהם סובל החולה מתסמינים משך תקופה ארוכה (לפחות שבועיים) יש לבצע בדיקות דם ובדיקה גופנית על מנת לשלול גורמים אחרים לתסמינים. הרופא יבחן את סוג התסמינים ועוצמתם ועל פי האבחון ייקבע סוג הטיפול.

==טיפול ==

ניתן לטפל בדיכאון ובמרבית המקרים אף להחלים ממנו. גילוי וטיפול מוקדם של מחלת הדיכאון יפחיתו את הסיכון להחמרת המחלה ואת ההשפעות הנלוות של הדיכאון על התפקוד היומיומי של החולה. במקרים קשים יותר של דיכאון מומלץ לשלב בין טיפול תרופתי לטיפול לא תרופתי.

===טיפול לא תרופתי===

קיים מגוון רחב של טיפולי פסיכותרפיה (טיפול בשיחה) לטיפול בדיכאון. רוב שיטות הטיפול נעשות באמצעות שיחה המונחית על ידי אנשי מקצוע, כגון: פסיכותרפיסט, פסיכיאטר, פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפאים בעיסוק ועוד. מטרת טיפול בשיחה היא לעזור למטופל לזהות ולהפסיק מחשבות שליליות, וללמד אותו כיצד להחליף אותן עם מחשבות חיוביות ובריאות יותר. אמצעים משלימים לטיפול בדיכאון כוללים שמירה על שגרת חיים, מפגש עם אנשים, יציאה מחוץ לבית ו[[פעילות גופנית]]. נמצא כי טיפול לא תרופתי המשולב עם טיפול תרופתי הנו היעיל ביותר בהפחתת הדיכאון.

===טיפול תרופתי===

קיים מגוון רחב של טיפולים יעילים ובטוחים לדיכאון ומחקרים קליניים הראו שתרופות שונות לטיפול בדיכאון הן בעלות יעילות דומה. הטיפולים התרופתיים המקובלים לטיפול בדיכאון הם תרופות סינטטיות (המופקות ממקור כימי) ותרופות ממקור צמחי. החלטת הרופא באיזו תרופה לבחור מבוססת על תופעות הלוואי האופייניות לכל תרופה, סבילות החולה לתרופה, הסבירות להתמיד בנטילת התרופה וכן שיקולי עלות התרופה לחולה.

ככלל, תרופות נוגדות דיכאון אינן גורמות ל[[התמכרות]].

{| border="1"
|+ טיפול תרופתי
|-
! !! colspan="5" align="center" | תרופות סינטטיות!! תרופות ממקור צמחי
|-
! !! SSRIs!!SNRIs!!DNRI!!NRIs!!טריציקליים!!צמח היפריקום
|-
| [[קובץ:Depression1.jpg|50px|center|]][[#מקרא|ראו מקרא באיור בהתחלת הדף]]
|| מעכבות בצורה סלקטיבית את הספיגה החוזרת של הסרוטונין לתא העצב הפרה סינפטי ומשפיעות באופן סלקטיבי על הקולטנים (רצפטורים) לסרוטונין ||חוסמות את הספיגה החוזרת של הסרוטונין ושל הנוראדרנלין לתא העצב הפרה סינפטי ||חוסמות את החזרה של הדופאמין והנוראדרנלין לתא העצב הפרה סינפטי ||חוסמות את החזרה של הנוראדרנלין בלבד לתא העצב הפרה סינפטי ||חוסמות החזרה בעיקר של נוראדרנלין, וסרוטונין לתא העצב הפרה סינפטי||צמח ה[[היפריקום]] (בלועזית St. John's wort או בעברית "פרע") פועלת במנגנון משולש ומעלה את רמת הסרוטונין, נוראדרנלין ודופאמין.
|-
| שמות מסחריים || [[Prozac]],{{כ}} [[Prizma]], {{כ}}[[Flutine]],{{כ}} [[Affectine]]. {{כ}}[[Lustral]], {{כ}}[[Sertraline]]. {{כ}}[[Cipramil]], {{כ}}[[Recital]]. {{כ}}[[Favoxil]]. {{כ}}[[Cipralex]], {{כ}}[[Esto]], {{כ}}[[Escitalopram teva]]. {{כ}}[[Seroxat]], {{כ}}[[Paxil]], {{כ}}[[Paxxet]]
||{{כ}}[[Effexor]], {{כ}}[[Viepax]], {{כ}}[[Venla]]. {{כ}}[[Ixel]]. {{כ}}[[Cymbalta]]
||{{כ}}[[Wellbutrin]]
||{{כ}}[[Edronax]]
||{{כ}}[[Elatrol]], {{כ}}[[Elatrolet]], {{כ}}[[Anafranil]], {{כ}}[[Maronil]], {{כ}}[[Gilex]], {{כ}}[[Tofranil]], {{כ}}[[Primonil]]
||{{כ}}[[Remotiv]]
|-
| תופעות הלוואי אפשריות || [[כאבי ראש]], [[עצבנות]], [[הפרעות שינה]], רעד, הפרעות במערכת העיכול ([[בחילות]]), [[יובש בפה]], [[הזעת יתר]], [[עלייה במשקל|עליה]] או [[ירידה במשקל]], [[הפרעות בתפקוד המיני]]
||[[בחילות והקאות]], ישנוניות או [[נדודי שינה]] (Insomnia), מתח, [[עלייה בלחץ הדם]], [[ירידה במשקל|ירידה]]/[[עלייה במשקל]], [[הפרעות בתפקוד המיני]]
||[[יובש בפה]], [[עצירות]], הפרעת ראייה, [[בחילה]], [[הפרעות שינה]], חולשה, [[אבדן תיאבון]], [[גירוד]], [[פריחה]], [[כאב ראש]], [[בחילות והקאות]]
||[[נדודי שינה]], [[הזעה]], [[סחרחורת]], [[שינויים בקצב הלב]], [[תת-לחץ דם|ירידה]]/ [[עלייה בלחץ דם]] , הפרעות במערכת השתן, [[כאב ראש]], [[יובש בפה]], [[עצירות]], [[בחילות]], [[הקאות]], צמרמורת, תחושת נימול, טשטוש בראייה, פגיעה בתאבון, פגיעה בתפקוד המיני
||[[הסמקה]], [[הזעה]], [[יובש בפה]], [[עצירות]], [[טשטוש ראייה]], [[סחרחורת]], [[עילפון]], [[פריחה]], [[דפיקות לב]] ([[פלפיטציות]]), [[ירידה בחשק המיני]]
||[[כאבי בטן]], [[יובש בפה]], [[פריחה]] בעור ,[[סחרחורת]] {{ש}}הטיפול בתמצית ההיפריקום אינו מאופיין בפגיעה בתפקוד המיני או בפגיעה בתיאבון או במשקל.
|}

*על פי רוב, משך הזמן הנדרש לתרופה להשפיע באופן מיטבי, הן מבחינה קלינית והן מבחינה כימית, הוא כשבועיים עד חודש וחצי. על המטופל להיות במעקב רופא במשך כל תקופת הטיפול על מנת להתאים את סוג התרופה והמינון ולהימנע מתופעות לוואי. הפסקת תרופות ללא פיקוח רפואי יכולה לגרום להחמרה בתופעות דיכאוניות וחרדתיות. בנוסף, הפסקה פתאומית יכולה לגרום ל-Discontinuation syndrome (כגון [[בחילה]], [[כאב ראש]], ו[[סחרחורת]]).

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

* סקר בריאות לאומי: שכיחות הפרעות נפשיות בישראל, 2005
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* [http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/F32 Depressive episode]
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.betipulnet.co.il/lexicon/%D7%93%D7%99%D7%9B%D7%90%D7%95%D7%9F/ דיכאון], בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"

{{ייחוס|[[משתמש:חוה טבנקין|פרופ' חווה טבנקין]], מנהלת המחלקה לרפואת משפחה, מחוז צפון; ד"ר זאב וינר, מומחה לפסיכיאטריה ולרפואת משפחה}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]

אוטיזם - Autism

2014-03-24T15:32:02Z

שרון זיו ביימן: /* קישורים חיצוניים */ הוספת מונח "אוטיזם" מהאתר בטיפולנט

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=אוטיזם
|שם לועזי=Autism
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|F|84|0|f|80}}
|ICD-9=299.00
|MeSH={{MeSH|D001321}}
|יוצר הערך=[[משתמש:עמנואל תירוש|פרופ' עמנואל תירוש]], רחל בלומנפלד (פסיכולוגית התפתחותית)
|אחראי הערך=
}}

'''אוטיזם''' היא הפרעה בספקטרום האוטיסטי (Autistic spectrum disorder - ASD), הינה הפרעה התפתחותית נרחבת אשר יש לה ביטוי כמעט בכל ממדי ההתפתחות של הילד. מקובל להתייחס כיום אל הפרעה זו כטווח רחב של הפרעות תקשורת (Pervasive Developmental Disorders - PDD) שבו ישנם ביטויים ופרופילים שונים של תסמינים. השם הפרעה התפתחותית נרחבת (PDD) מכוון לכך שההפרעה כוללת עיכובים וקשיים באינטראקציה חברתית ובשפה, ובשיעור גבוה גם ביכולות קוגניטיביות, מוטוריות וחושיות. בנוסף הפגיעה באה לידי ביטוי ברפרטואר נרחב של היכולות הרגשיות של הילד וכן בהתנהגויות בעלות גוון תבניתי אשר באות לידי ביטוי במשחק ובשפה. בניגוד לגישה שרווחה בשנות ה-50 (ברונו בטלהיים) בה התייחסו אל האוטיזם כאל הפרעה פסיכולוגית הנגרמת בגלל דחייה של התינוק על ידי אם אשר לא נענית לצרכיו, כיום מניחים כי גורמים גנטיים, מטבוליים וסביבתיים גורמים להופעת האוטיזם.

==אפידמיולוגיה==

בשנים האחרונות השיעור המדווח של ההפרעה הנו 1/110-450 להפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) ולהפרעה התפתחותית נרחבת (PDD) בהתאמה,(Aut network,2009) בשני העשורים האחרונים מדווחת עליה מתמדת בשיעור האבחנות. עליה זו מיוחסת לפחות בחלקה לשינוי בהגדרת ההפרעה, ערנות והכרה גוברת אצל הציבור הכללי והציבור המקצועי. השערה זו נתמכת לאור קביעת לקות התפתחותית קוגניטיבית רק ב-30% במחקרים האחרונים יותר, בעוד שלקות זו נמצאה ב-70% מהמחקרים המוקדמים יותר. לאור העלייה המהותית באבחון "אוטיזם קל" מחד והגיל הצעיר יותר בו מתבצעת האבחנה,תוקפה של עליה זו בשיעורי האבחנה אינו ודאי (Hertz,2009). מחקר אשר בוצע לאחרונה בישראל גם כן אינו מצביע על שיעור כה גבוה באבחנה זו. יחס נקבה\זכר במרבית המחקרים הנו 4/1 בהתאמה. לאחרונה נמצא כי מרווח בין הריוני קצר במשפחות בהן יש ילד עם אוטיזם מעלה הסיכון לילד נוסף על טווח זה (Cheslack-Postava et al.,2011). בקרב משפחות להן ילד אוטיסט שיעור הפרטים האחרים להם הפרעה בתחום התקשורת או בתחומי הנפש הנו גבוה באופן מובהק יחסית למשפחות להן ילד עם הפרעה התפתחותית אחרת (Warren et al., 2011). הסיכון לילד נוסף עם תסמינים השייכים לטווח האוטיזם לאחר ילד ראשון לו יש אבחנה של אוטיזם הנו עד 15%, לאחר שני ילדים הסיכון עולה ל-35%. שיעור זה אינו מושפע ממעמד רווחתי והשכלת הורים. נמצא כי שיעור הפרטים להם אוטיזם הנו גבוה יותר ככל שאיזור מגורי המשפחה בעת הלידה, קרוב יותר לעורקי תחבורה עמוסים זאת גם בבקרה לגורמים דמוגרפיים אחרים (Volk, 2011) כמו גם לגיל הורים גבוה יותר ובמיוחד גיל אב (Grether,2009).

==אטיולוגיה==

אין עדיין זיהוי של הגורם לאוטיזם. עם זאת נראה כי יתכן ויש מנגנון רב גורמי. מחקרים משפחתיים ומחקרי תאומים מחזקים את הסברה למעורבות גנטית ותורשתיות (MONACO 2001) אך זיהוי של גורם גנטי נמצא ב כ-15-25% בלבד. מלבד ממצאים גנטיים אלו לא זוהה גורם משותף לאוטיזם. בכ-5% ניתן למצוא הפרעה כרומוזומלית, לדוגמא [[תסמונת פרדר-וילי]] ו[[תסמונת אנגלמן]] q11-q13)15) או [[תסמונת דאון]] (טריזומיה 21) . בכ-5% נוספים הפרעה בגן בודד, לדוגמא [[תסמונת X-שביר]] (עד כ-3%), [[תסמונת סוטו]] ו-PTEN. כמו כן [[תסמונת רט]] ו-MECP2 ובכ-10% נוספים שונות אחרת גנטית כמו במספר עותקים, השמטות (deletions) והכפלות (duplications). שימוש בבדיקות כמו [[בדיקת FISH|FISH]],{{כ}} Array comparative genomic hybridization{{כ}} (aCGH){{כ}} או Multiple ligation-dependent probe amplification {{כ}}(MLPA) מאפשר זיהוי ממצא גנטי בסבירות גבוהה יותר. עם זאת יש להדגיש כי ממצא אינו בהכרח מצביע על היותו גורם. במחלות נוירוקוטנאיות כמו טוברו-סקלרוזיס (TS), שכיחות של 25-50 אחוז (כ-1% מאוכלוסיית הילדים להם אוטיזם), נוירופיברומטוזיס (NF) נדיר הרבה יותר כמלווה באוטיזם. הפרעות מטבוליות כמו הפרעה מיטוכונדריאלית, או בחומצות אמיניות גם כן דווחו כמלוות באוטיזם אך הללו נדירות ביותר. תסמונות נוספות הידיעות כמלוות באוטיזם הנן תסמונת\רצף מוביוס (Briegel 2009,{{כ}} Mobius syndrome) ותסמונת לנדאו-קלפנר (Landau-Kleffner syndrome) המלווה באפזיה נרכשת והפרעה פרכוסית חשמלית או קלינית (Cortesi,2007).

אפשרויות נוספות אשר נחשדו כגורמים להפרעה בטווח האוטיסטי הנם חשיפות תוך רחמיות לתרופות נוגדות פרכוס וזיהומים שונים כמו [[נגיף ציטומגלו]] (CMV) או [[אדמת]].

==קליניקה==

הביטויים להופעת אוטיזם מתחילים להיראות כבר בשנת החיים הראשונה של התינוק אולם חלק מהילדים מציגים התפתחות טיפוסית והתסמינים מתחילים להופיע סביב גיל שנתיים. התסמינים המוקדמים באים לידי ביטוי ביסודות ליצירת קשרים תקשורת וחשיבה אצל הילד. מקובל להתייחס אל ההפרעה בהקשר של טווח רחב שבו יש שונות בין הפרטים בהתייצגות התסמינים וחומרתם. בקרב 20-30 אחוזים מהילדים יש עדויות להתפתחות [[אפילפסיה]] או מחלה אחרת נלווית לתסמינים האוטיסטיים.

;מתוארים שלושה מהלכים קליניים
# תינוק המגלה קושי התפתחותי מוקדם.
# תינוק המגלה התפתחות תקינה ובגיל 12-18 חודשים מופיעים סימנים לאוטיזם והתפתחותו נבלמת.
# התינוק מראה התפתחות תקינה בשנת החיים הראשונה ונסיגה התפתחותית בשנה השנייה (אובדן יכולות התפתחותיות).

ילדים המאובחנים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי מציגים 3 סוגי תסמינים עיקריים: אינטראקציה חברתית לקויה, ליקויים בתקשורת מילולית ובלתי מילולית, וליקוי בדמיון ותחומי עניין צרים ומוגבלים או פעילויות חזרתיות ומוגבלות.

האבחון המוקדם של אוטיזם בגיל הילדות הוא קריטי להתוויית תכנית טיפולית המותאמת למצבו של כל ילד וליצירת תשתית להתקדמות והתפתחות מרבית של הילד ולמיצוי יכולותיו.

תסמינים מוקדמים לאוטיזם יכולים להופיע כבר במחצית השנייה של שנת החיים הראשונה, ובגיל 18 חודשים ניתן לראות מספר תסמינים בתצפית ובאינטראקציה עם תינוק שיש להם מתאם גבוה לסיכון לאוטיזם. קיימים כלים תצפיתיים (CHAT-M - {{כ}}The Modified Checklist for Autism in Toddlers‏) המאפשרים על ידי ציון סיכון לקבוע האם התינוק בסיכון לאוטיזם, אך כלים אלו הינם בעלי תוקף לא מספק. מאידך ישנם תינוקות צעירים אשר מראים התפתחות תקינה בעיקר בשנה הראשונה ולאחריה נסיגה ואיבוד חלק מיכולותיהם.

האבחנה מסתמכת בעיקרה על התמונה הקלינית (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders - DSM-IV-TR) ושאלוני תפקוד בנושאים: שפה, תקשורת, הסתגלות, התנהגות סטריאוטיפית, ויסות ועוד.

;בשאלונים נבדקים התחומים הבאים
* העדר או לקות במשחק דמיוני ובמשחק חברתי.
* יכולת לקויה לפתח קשרים חברתיים עם קבוצת השווים.
* יכולת לקויה ליזום ולהמשיך שיחה עם אחרים.
* שימוש חזרתי, תבניתי או לא שגרתי בשפה.
* דפוסי עניין מוגבלים שאינם נורמאליים בעוצמתם ובמיקוד בהם.
* התנהגויות מוטוריות או אחרות יוצאות דופן.

==אבחנה==

הערכה להפרעות תקשורת בכלל והטווח האוטיסטי בפרט מתבצעת על ידי צוות רב מקצועי הכולל נוירולוג התפתחותי או פסיכיאטר ילדים, פסיכולוג התפתחותי או פסיכולוג קליני וקלינאי תקשורת. יש לקבל תולדות משפחה, הריון, לידה, בריאות והתפתחות מלאים. בדיקה גופנית כולל דיסמורפיה ובדיקה נוירולוגית. יש להפנות את הילד לייעוצים ובדיקות לפי הצורך בלבד כמו בדיקת קרקעית העין, גנטיות, EEG (רצוי ממושך), בדיקות מטבוליות, תהודה מגנטית. יש להשתמש בכלים מתוקפים אם בשלב הסיקור או בשלב האבחנה. כלים אלו מיועדים לתיעוד תצפית הורים ומטפלים ולתיעוד תצפיתו של איש המקצוע המאבחן.

כלי הסיקור:
* The Modified Checklist for Autism in Toddlers{{כ}} (M{{כ}}-CHAT)

כלי האבחנה:
* The Childhood Autism Rating Scale{{כ}} (CARS)
* Gilliam Autism Rating Scale: Second Edition{{כ}} (GARs 2)
* The Autism Diagnostic Interview-Revised{{כ}} (ADI – R)
* Autism Diagnostic Observation Schedule{{כ}} (ADOS)
* Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorder{{כ}} (DSM)

האבחון הפסיכולוגי כולל בדיקת התפקוד הקוגניטיבי (אשר יכול לנוע מרמת משכל בטווח הפיגור ועד לרמות משכל מעל לממוצע) והערכת מצבו של הילד בתחום התקשורתי ובתחום הרגשי דרך שימוש בכלים השלכתיים ובמשחק.

===הקריטריונים לאבחון הפרעה אוטיסטית על פי DSM-IV-TR{{כ}} (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorder)===

# הופעתם של 6 (או יותר) קריטריונים מ (1), (2) ו-(3), כאשר לפחות שניים מ-(1) ואחד מ-(2) ו-(3):
## ליקוי איכותי באינטראקציה חברתית, כפי שבא לידי ביטוי בלפחות שניים מהבאים:{{ש}}(a) ליקוי ברור בשימוש בהתנהגויות מרובות לא מילוליות, כגון קשר עין, הבעות פנים, תנוחות גוף ומחוות, לויסות אינטראקציה חברתית.{{ש}}(b) קושי לפתח יחסים עם בני הגיל המותאמים לשלב ההתפתחותי.{{ש}}(c) העדר חיפוש ספונטאני של שיתוף בהנאה, עניין או הישגים עם אנשים אחרים (למשל, העדר הצבעה על חפצים שמעניינים או שהאדם לא מביא או מראה אותם).{{ש}}(d) העדר הדדיות חברתית או רגשית.
## ליקויים איכותיים בתקשורת, כפי שבאים לידי ביטוי בלפחות אחד מהבאים:{{ש}}(a) עיכוב בהתפתחות שפה מדוברת או העדר מוחלט שלה (ללא ניסיון לפצות על ידי צורות חלופיות של תקשורת כגון מחוות או פנטומימה).{{ש}}(b) אצל אנשים עם דיבור הולם, ליקוי בולט ליזום או לנהל שיחה עם אחרים.{{ש}}(c) דיבור סטריאוטיפי וחזרתי של השפה או שפה ייחודית - פרטית (Idiosyncratic).{{ש}}(d) העדר משחק דמיוני, ספונטאני או משחק חיקוי חברתי המתאים לרמה ההתפתחותית.
## דפוסי התנהגות, עניין ופעילויות מוגבלים, חזרתיים וסטריאוטיפיים, כפי שבאים לידי ביטוי בלפחות אחד מהבאים:{{ש}}(a) עיסוק יתר בדפוס עניין מוגבל וסטריאוטיפי אחד או יותר, שהוא לא תקין בעוצמה או במיקוד בו.{{ש}}(b) הצמדות לא גמישה לרוטינות או לטקסים ספציפיים לא פונקציונאליים.{{ש}}(c) תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות וחזרתיות (למשל נפנוף או סיבוב יד או אצבע, או תנועות מורכבות של הגוף).{{ש}}(d) עיסוק יתר עיקש בחלקי אובייקט.
# איחורים או תפקוד לא תקין בלפחות אחד מהתחומים הבאים: שהופיע לפני גיל 3:
## אינטראקציה חברתית
## שפה כתקשורת חברתית
## משחק סמלי או דמיוני
# ההפרעה אינה מוסברת טוב יותר על ידי [[תסמונת רט]] או [[הפרעה דיסאינטגרטיבית של הילדות]].

לעיתים עקב האבחנה המבדלת נדרש אבחון דינמי המתבצע תוך כדי אבחון וטיפול של הילד אשר אורך כ-3 חודשים. האבחנה המבדלת כוללת תסמונות אחרות בתחום הפרעה התפתחותית נרחבת (PDD) ובנוסף: [[שסעת]] (Schizophrenia), הפרעות בויסות החושי, הפרעה בביטוי השפה, הפרעה משולבת שפתית, פיגור שכלי, [[הפרעת קשב וריכוז]], תסמונת לנדאו – קלפנר (נסיגה שפתית מהירה לעיתים מלווה בתסמינים אוטיסטיים והפרעה אפילפטית חשמלית או קלינית).

;פרט לאוטיזם טווח הפרעות התפתחות נרחבות (PDD) כולל בתוכו:
* הפרעה התפתחותית נרחבת לא מובחנת (PDD-NOS –{{כ}}Pervasive Developmental Disorder – not otherwise specified) - ילדים המציגים חלק מן התסמינים של אוטיזם אך לא מספיק כדי לאבחן הפרעה בספקטרום האוטיסטי.
* [[תסמונת אספרגר]] – (Asperger Syndrome) - מתייחסת לילדים עם דפוסי תקשורת הדומים לילדים עם אוטיזם אך מפותחים היטב במיומנויות שפה מסוימות.
* הפרעה דיסאינטרגרטיבית של הילדות ([[CDD]]) – מתייחסת לילדים המציגים התפתחות נורמאלית בשנים הראשונות ולאחר מכן מאבדים מיומנויות ומראים התנהגות עם דפוסים אוטיסטיים.
* [[תסמונת רט]] – (Rett’s Syndrome) – מתייחסת להפרעה גנטית אצל בנות המאופיינת בהפרעה בהתפתחות המוח, פרכוסים, בעיות נוירולוגיות ואפיונים מסוימים של התנהגות או גישות טיפול.

==טיפול==

הטיפול באוטיזם כיום הוא כוללני ומשלב אנשי מקצוע מתחום התפתחות הילד. על הצוות ליצור תכנית פעולה כוללת לטיפול בילד בבית ובמסגרת החינוכית. ההורים והמטפלים הקרובים לילד מהווים שותפים מרכזיים וחשובים. מחקרים מראים כי יש קשר בין מספר שעות הטיפול שהילד מקבל לסיכויי וקצב ההתקדמות וככל שההתערבות מוקדמת יותר כך גדלים הסיכויים לבניית דפוסי תקשורת ויחסים תקינים יותר.

קיימות גישות טיפוליות שונות לטיפול באוטיזם: גישה התנהגותית (Applied behavior analysis – לובאס), גישת ה FLOOR TIME (גרינספן), גישות דינמיות (אלוורז, טסטין) ועוד. רוב הגישות הטיפוליות כיום מתייחסות לקשר הורה ילד כדי לפתח ולהניח יסודות לתשתיות הפגועות בהתפתחות של הילד. המשותף לכל הגישות שהן משלבות ראייה התפתחותית המתייחסת לממדי ההתפתחות השונים: רגשית, קוגניטיבית, שפתית, מוטורית ועוד. לכל גישה המוקד המיוחד לה הקשור להגיון עליו היא נשענת. ההתערבות אשר הינה בעלת התשתית הראיתית הרחבה ביותר מבוססת על הגישה ההתנהגותית – Applied behavior analysis.{{כ}} (Rogers, Vismara 2008, Eikeseth 2009, Reichow , Wolery 2009), אך אין כיום עדות על יתרונה בהשוואה לשיטות האחרות להוציא ילדים להם הפרעה בדרגת חומרה גבוהה יותר.

==פרוגנוזה==

הפרוגנוזה של ילדים להם הפרעה בטווח האוטיסטי משתנה על פי תת סוג ההפרעה וגורמים נוירלוגים מלווים. תמותה אינה שונה מהאוכלוסייה הכללית. כ-80% מהילדים ממשיכים להיות בעלי קשיים חברתיים ותפקודיים בהתבגרותם. יכולת חברתית\אינטליגנציה\שפה טובים יותר מנבאים תפקוד טוב יותר בעתיד. ילדים להם הפרעה בספקטרום האוטיסטי בעלי פרוגנוזה פחות טובה באופן מובהק מאשר כאלו להם הפרעה התפתחותית נרחבת לא מובחנת (PDD-NOS). לאור השיעור העולה של ילדים מאובחנים עם הפרעה זו ועם אוטיזם בתפקוד גבוה בשנים האחרונות יש גם שינוי בפרוגנוזה עם שיעור גבוה יותר של ילדים אשר רמת תפקודם משופרת מאד עד לתפקוד עצמאי לגמרי (Mordre,2011; Hofvander,2009).

==דגלים אדומים==

מחלקים ל-3 תחומים עיקריים:
* '''חברות''' - הימנעות מקשר עין, ונטייה להתבודדות והתעלמות מהאחר. העדר חיקוי של ההורה.
* '''שפה ותקשורת''' - העדר הצבעה או הסתכלות לכיוון המוצבע על ידי האחר. העדר שפה ויצירה או תגובה למבעים רגשיים בפניו. הדהוד ללא קשר (Echolalia).
* '''התנהגות''' - הצמדות למוכר, תנועות סטריאוטיפיות כמו נפנוף, וכפייתיות רבה. נטייה לסיבוב גוף או חפץ והליכה על קצות האצבעות.

==ביבליוגרפיה==

* אלווארז, א. (1992) נוכחות חיה. תולעת ספרים
* גרינספאן, ס. ווידר, ס. (1995). ילדים עם צרכים מיוחדים. "קוראים" הוצאת ספרים
* גרינספאן, ס. ווידר ס. (2006). טיפול באוטיזם. "אמציה" הוצאת ספרים
* טסטין פ. (1994). מצבים אוטיסטיים אצל ילדים. מודן הוצאה לאור

<div align=left style="margin-right: 50px;">
* Bettelheim, B. The empty fortress: infantile autism and the birth of the self. Oxford, England: Free Press of Glencoe.{{כ}} (1967).
* The Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT); Robins, Fein, & Barton, 1999
* Schopler E, Reichler RJ, DeVellis RF, Daly K (1980). "Toward objective classification of childhood autism: Childhood Autism Rating Scale (CARS)". J Autism Dev Disord 10 (1): 91–103
* Gilliam Autism Rating Scale: Second Edition (GARS-2) by James E. Gilliam
* Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) by Catherine Lord, Ph.D., Michael Rutter, M.D., FRS, Pamela C. DiLavore, Ph.D., and Susan Risi, Ph.D
* Autism Diagnostic Interview-Revised: A revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders Michael Rutter, Ann Couteur and Catherine Lord,
* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition, Text Revision 1994
*Prevalence of autism spectrum disorders- Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, United States 2006. MMWR Surveill Summ 2009; 58: 1-20. Autism and Development Disabilities Monitoring Network. Autism and Developmental Monitoring Network Surveillance Year 2006 Principal Investigators: Centers for Disease Control and Prevention{{כ}} (CDC).
* Hertz-Picciotto I, Delwiche L. The rise in autism and the role of age at diagnosis. Epidemiology. 2009; 20: 84-90
* Volk HE, Hertz-Picciotto I, Delwiche L, Lurmann F, and McConnell R. Residential proximity to freeways and autism in the CHARGE study. Environ Health Perspect. 2011 June; 119(6): 873-877.
* Monaco AP, Bailey AJ. Autism. The search for susceptibility genes. Lancet 2001:358. Suppl.S3
* Briegel W, Schimek M, Kamp-Becker I, Hofmann C, Schwab KO. Autism spectrum disorders in children and adolescents with Moebius sequence. Eur
Child Adolesc Psychiatry. 2009; 18: 515-9
* Cortesi M, Alfrei E, Barale F, Fusar-Poli P. Linking autism, regression and Landau-Kleffner syndrome: integrative role of nerve growth factor. Med Hypotheses. 2007; 68; 11778-8
* Marshall CR, Noor A, Vincent JB,Lionel AC, Feuk L, Skaug J, Shago M, et al' Structural variation of Chromosomes in autism spectrum disorders. Am J Hum Genet.2008; 82: 477-88
* Hofvander B, Delorme R, Chaste P, Nydon A, Wentz F, Stahlberg O et al. Psychiatric and psychosocial problems in adults with normal-intelligence autism spectrum disorders. BMC Psychiatry. 2009; 9:35.
* Mordre M, Groholt B, Knudsen AK, Sponheim E, Mykletun A, Mybre AM. Is long –term prognosis for pervasive developmental disorder not otherwise
specified different from prognosis for autistic disorder? Findings from a 30-year Follow-up study. J Autism Dev Disord. 2011; DOI:10.1007/s10803-011-1319-5
* Grether JK, Anderson MC, Groen LA, Smith D and Windham CC. Risk of Autism and increasing maternal and paternal age in a large North American population. Am J Epidemiol. 2009; 170(9): 1118-1126.
Cheslack-Postava K, Liu k, Bearman PS.,Closely spaced pregnancies are associated with increased odds of autism in California sibling births.Pediatrics:2011 Feb, 127(2): 53- 246.

Warren ZE, Foss-Feig JH, Malesa EE, Lee EB, Taylor JL, Newsom CR, Crittendon J, Stone WL. J Autism Dev Disord. 2011 Apr 26.
* Rogers, SJ. Vismara, LA. Evidence-based comprehensive treatments for early autism. J Clin Child Adolesc Psychol. 2008 Jan: 37(1):8-38
</div>

==קישורים חיצוניים==

* [http://projects.tcag.ca/autism/ מאגר הגורמים הגנטי לאוטיזם] (Marshal et al 2008)
* [http://www.betipulnet.co.il/lexicon/%D7%90%D7%95%D7%98%D7%99%D7%96%D7%9D/ אוטיזם] בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"

{{ייחוס|[[משתמש:עמנואל תירוש|פרופ' עמנואל תירוש]] ורחל בלומנפלד, פסיכולוגית ראשית ב[http://www.b-zion.org.il/pages/903.aspx מכון להתפתחות הילד], [http://www.b-zion.org.il/ המרכז הרפואי בני ציון]}}

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]

הפרעות אכילה - מניעה - Eating disorders - prevention

2014-03-24T15:12:23Z

שרון זיו ביימן: /* קישורים חיצוניים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעות אכילה - מניעה
|שם לועזי= Eating disorders - prevention
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר שרון עירון שגב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

בין המחלות הפסיכיאטריות, הפרעות אכילה הן השכיחות בקרב נערות ונשים בעולם המערבי. ההשלכות: בעיות בריאותיות גופניות ונפשיות קשות וארוכות טווח. תכניות התערבות המיועדות להורדת גורמי הסיכון להתפתחות המחלה עשויות להקטין ואף למנוע את הסיבוכים הנלווים להפרעות אכילה

הפרעות אכילה מתאפיינות בכרוניות, בהידרדרויות חוזרות ונשנות של הסימפטומים, בתחלואה נלווית פסיכופתולוגית ובחולי גופני, המובילים לאשפוזים, לניסיונות אובדניים ואף למוות. נוסף על כך הפרעות אכילה מעלות את הסיכון לחלות במחלות גופניות שונות כמו חוסרים תזונתיים והשמנת יתר, ולמחלות נפשיות כגון דיכאון, ושימוש בסמים ובאלכוהול ואף התמכרות להם{{הערה|שם=הערה1| Stice E. Risk and maintenance factors for eating pathology: a meta-analytic review. Psychol Bull. Sep 2002;128(5):825-848.}}. נתונים אלו מצביעים על כך שהפרעות אכילה הן בעיות בריאותיות קשות בעלות השלכות גופניות ונפשיות ארוכות טווח, ולכן יש צורך להפנות משאבים למניעתן או להקטנת הסיבוכים הנובעים מהן.

==אפידמיולוגיה==

את השכיחות של מחלה מסוימת בקרב אוכלוסייה מוגדרת אפשר לבטא בכמה דרכים. שני המדדים הנפוצים יותר במחקרים אפידמיולוגיים הם שיעור הימצאות (Prevalence rate) ושיעור היארעות (Incidence rate).
*שיעור ההימצאות מבטא את מספר החולים הקיימים בקבוצת אוכלוסייה בזמן נתון, לדוגמה – מספר החולים שאובחנו כסובלים מ[[אנורקסיה נרווזה]] בישראל עד שנת 2009.
*שיעור היארעות מבטא את מספר החולים החדשים בקבוצת אוכלוסייה מסוימת בתקופת זמן מוגדרת, לדוגמה – מספר החולים ב[[בולימיה נרווזה]] בישראל שאובחנו בין השנים 2008-2009.

על פי מחקרים אפידמיולוגיים, שיעור ההימצאות של אנורקסיה נרווזה הוא 0.3% בקרב נערות ונשים בגילאים 11-35 שנים בארצות המערביות.

שיעור ההימצאות של בולימיה נרווזה הוא 1% בקרב נשים בגילאים 11-44 ורק 0.1% בקרב גברים בגילאים 15-65 שנים{{הערה|שם=הערה2| Hoek HW, van Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat Disord. Dec 2003;34(4):383-396.}}.

מחקרים במסגרות אשפוזיות ובקהילה מצביעים על כך שההימצאות של [[אכילת יתר כפייתית]] ([[Binge eating disorder]]) היא לפחות 1%.

בהפרעות אכילה לא ספציפיות, הנקראות גם [[הפרעות אכילה בלתי ספציפיות]] ([[Eating disorders not otherwise specified]]). אי-אחידות בשיטות המחקר במחקרים השונים מקשה על החוקרים להסיק מסקנות על שכיחות הפרעות אכילה אלו{{הערה|שם=הערה3| Fairburn CG, Bohn K. Eating disorder NOS (EDNOS): an example of the troublesome "not otherwise specified" (NOS) category in DSM-IV. Behav Res Ther. Jun 2005;43(6):691-701.}}.

מחקרים במרפאות טיפוליות מראים כי שיעור ההיארעות של אנורקסיה נרווזה נשארה יציבה לאורך שנות ה-90 לעומת שנות ה-70. לעומת זאת, יש ירידה מסוימת בהיארעות של בולימיה נרווזה{{הערה|שם=הערה4| Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Curr Opin Psychiatry. Jul 2006;19(4):389-394.}}.

===שכיחות הפרעות אכילה בישראל===

ממחקרים אפידמיולוגיים בודדים שנעשו ופורסמו אי אפשר להסיק מהן ההימצאות וההיארעות של הפרעות אכילה בישראל. מצב זה נוצר בגין ליקויים מתודולוגיים בשיטות המחקר או מדגמים לא מיצגים של כלל האוכלוסייה בישראל{{הערה|שם=הערה5| Latzer Y, Witztum E, Stein D. Eating disorders and disordered eating in Israel: an updated review. Eur Eat Disord Rev. Sep 2008;16(5):361-374. }}. עם זאת, ניתן לומר כי מסתמנת שכיחות גבוהה יותר של הפרעות אכילה בלתי ספציפיות בקרב בני נוער ישראלים יהודים לעומת בני נוער בארצות מערביות אחרות. שכיחות הפרעות אלה בקרב בני נוער ישראלים ערבים נמוכה יותר מבארצות המערב{{הערה|שם=הערה5}}.

==אטיולוגיה של הפרעות אכילה==

הבנת גורמי הסיכון להפרעות אכילה ומנגנון פעולתם היא המפתח בתכנון, הפעלת והצלחת תכניות התערבות ומניעת בעיות פסיכופתולוגיות אלו.

גורמי הסיכון להפרעות אכילה הם מגוונים ומורכבים מגורמי סיכון גנטיים, ביולוגיים וסביבתיים, הכוללים גורמים התנהגותיים, משפחתיים וחברתיים. מבין גורמי הסיכון שנחקרו ושנמצא קשר מובהק סטטיסטי בינם לבין הפרעות אכילה נמצאו הגורמים הבאים:
*[[השמנת יתר]]
*לחץ תרבותי/חברתי לרזות (על ידי בני משפחה, חברים, ואמצעי התקשורת)
*אי שביעות רצון ממבנה או משקל הגוף
*הפנמה של אידאל הרזון (Thin ideal internalization)
*דיאטות רזון
*אפקטיביות שלילית (Negative affectivity)
*פרפקציוניזם
*התפתחות מינית מוקדמת

גורמי סיכון נוספים עדיין שנויים במחלוקת בקרב החוקרים השונים, אך אפשר למנות עמם התעללות מינית בגיל הילדות, דחק נפשי (סטרס) ומערכות משפחתיות לא תפקודיות{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה6| Stice E, Agras WS, Hammer LD. Risk factors for the emergence of childhood eating disturbances: a five-year prospective study. Int J Eat Disord. May 1999;25(4):375-387 }}. גורמי סיכון אלו זקוקים למחקרים פרוספקטיביים נוספים על מנת לבסס את הקשר שלהם להפרעות אכילה.

==תכניות מניעה==

תכניות התערבות ומניעת הפרעות אכילה נחלקות לשתי קבוצות עיקריות: מניעה ראשונית (Primary prevention) ומניעה שניונית (Secondary prevention).

יש חשיבות גדולה לתכנון, ביצוע ומחקר של תכניות למניעת הפרעות אכילה על מנת להבין טוב יותר אילו גורמים תורמים להצלחת תכניות מסוימות לעומת כישלונן או אי הצלחתן של אחרות.

תכניות מניעה זקוקות לתכנון ולביצוע מחקרי, רצוי תכניות עם הקצאה אקראית (Randomized prevention trails) שישוו בין משתתפי התכנית לקבוצת ביקורת, ולמדדי תוצאה תקפים סטטיסטית{{הערה|שם=הערה13}}{{הערה|שם=הערה14}}{{הערה|שם=הערה15| Stice E, Shaw H, Marti CN. A meta-analytic review of eating disorder prevention programs: encouraging findings. Annu Rev Clin Psychol. 2007;3:207-231}}.

מחקרים אלו יאפשרו הערכה אמפירית של תוצאות תכניות המניעה, הבנת מנגנונים שבהם התכניות פועלות, הוצאתן לפועל באוכלוסיות שונות והעברתן בהיקפים גדולים יותר. נוסף על כך הערכה אמפירית של תכניות מניעה היא הכרחית על מנת להשיג מקורות מימון ארוכי טווח לתכניות מניעת הפרעות אכילה באוכלוסייה ולקידום בריאותם של החולים בהפרעות פסיכופתולוגיות אלו, שהן בעלות סיבוכים רפואיים ונפשיים ארוכי טווח.

===סוגי תכניות מניעה===

====מניעה ראשונית====

מטרת המניעה הראשונית למנוע הופעת הפרעות אכילה במשתתפי התכנית. המשתתפים הם אנשים בריאים, שאינם מראים כלל תסמינים של הפרעות אכילה, ואינם בהכרח שייכים לקבוצת סיכון לחלות בהפרעות אכילה.

תכניות והתערבויות השייכות לקבוצת מניעה ראשונית מיועדות בדרך כלל להעלות את רמת הידע והבריאות הכללית של המשתתפים ומתמקדות בקידום בריאות ושינויי הרגלי חיים על מנת להקטין את הסיכונים של המשתתפים לחלות בהפרעות אכילה.

דוגמה לתכנית התערבות ראשונית היא התכנית Planet health, שבוצעה בין השנים 1995-1999 במטרה למנוע השמנת יתר בקרב נערים ונערות בעשר חטיבות ביניים בבוסטון, ארצות הברית. התכנית התמקדה במניעת השמנת יתר דרך קידום אורח חיים בריא בעזרת הגברת צריכת פירות וירקות, הגברת [[פעילות גופנית]] והפחתת שעות צפייה בטלוויזיה ושימוש במחשב. החוקרים הצליחו להראות שיפור במדדים של השמנת יתר בקרב משתתפי התכנית{{הערה|שם=הערה7| Gortmaker SL, Peterson K, Wiecha J, et al. Reducing obesity via a school-based interdisciplinary intervention among youth: Planet Health. Arch Pediatr Adolesc Med. Apr 1999;153(4):409-418}}.

במחקרם של Austin ושות' מ-2005 מצאו החוקרים שהתכנית הצליחה למנוע תסמינים של הפרעות אכילה, כגון שימוש ב[[הקאות]] לשם ירידה במשקל הגוף בקרב נערות שהשתתפו בתכנית זאת{{הערה|שם=הערה8| Austin SB, Field AE, Wiecha J, Peterson KE, Gortmaker SL. The impact of a school-based obesity prevention trial on disordered weight-control behaviors in early adolescent girls. Arch Pediatr Adolesc Med. Mar 2005;159(3):225-230}}.

התכנית הושמה בשנית בבוסטון בהיקף גדול יותר בין השנים 2002-2004, ונמצאו תוצאות דומות המצביעות על הגורם המגן של התכנית, שתוכננה במקור למניעת השמנת יתר, נגד התפתחות תסמינים של הפרעות אכילה בנערות שהשתתפו בתכנית{{הערה|שם=הערה9| Austin SB, Kim J, Wiecha J, Troped PJ, Feldman HA, Peterson KE. School-based overweight preventive intervention lowers incidence of disordered weight-control behaviors in early adolescent girls. Arch Pediatr Adolesc Med. Sep 2007;161(9):865-869}}.

====מניעה שניונית====

מניעה שניונית של הפרעות אכילה מתייחסת למספר קבוצות:
*אנשים בסיכון גבוה ללקות בהפרעות אלו
*אנשים הלוקים בדרגות שונות של ההפרעות
*אנשים שיש להם קשר לחלק מגורמי הסיכון המוכרים להפרעות אלו

במניעה שניונית מטרות ההתערבות הן מניעת ההידרדרות של המשתתפים בתכנית למצב של חולי מלא או הבראתם מתסמינים קיימים של הפרעות אכילה.

דוגמה להתערבות כזאת היא תכנית מניעה של הפרעות אכילה בקרב נשים או בנות נוער שהן גם רקדניות מקצועיות, אשר שייכות לקבוצה בסיכון גבוה מאוד לחלות בהפרעות אכילה שונות{{הערה|שם=הערה11| Ringham R, Klump K, Kaye W, et al. Eating disorder symptomatology among ballet dancers. Int J Eat Disord. Sep 2006;39(6):503-508}}.

===יעילות תוכניות המניעה===

התוצאות של התכניות הראשונות למניעת הפרעות אכילה היו מוגבלות מאוד. בשנת 2000 פורסמה סקירה ספרותית מקיפה של תכניות התערבות ומניעת הפרעות אכילה אשר פורסמו בשני העשורים הקודמים לפרסומו של המאמר. באופן מפתיע, נמצאו רק 20 תכניות כאלו שהופעלו בשמונה מדינות, עשר מתוכן בארצות הברית, שלוש בקנדה, שתיים באוסטרליה, ואחת בכל אחת מהארצות הבאות: בריטניה, ישראל, איטליה, שווייץ ונורווגיה.

בסקירה ספרותית זו בולטת השונוּת הרבה של התכניות ושיטות המחקר שלהן:
*נמצאו שיטות מגוונות מאוד למניעת הפרעות אכילה
*שונוּת ברמת המניעה (ראשונית או שניונית)
*שונות באוכלוסיית המטרה
*שונות בגיל ובמגדר של המשתתפים, כאשר עשר מתוך 20 התכניות כללו אך ורק נערות או נשים
*שונות גדולה בהיקף ובתדירות ההתערבויות - מפגישה חד-פעמית לסדרת פגישות לאורך כמה חודשים)
*שיטות שונות להערכת הצלחת התכנית
*שונוּת בתאוריות על פיהן התבססו התכניות

בתכניות שבהן בוצע מחקר הערכה נמצאו תוצאות המצביעות על כך שהתכניות לא היו יעילות במניעת הפרעות אכילה. רק בארבע תכניות נמצא שינוי חיובי כלשהו בהתנהגות, ובארבע מהן נמצאה החמרה בתסמינים. השאר הראו שינוי ברמת הידע אך לא בהתנהגות{{הערה|שם=הערה12| Austin SB. Prevention research in eating disorders: theory and new directions. Psychol Med. Nov 2000;30(6):1249-1262}}.

מחקרים מאוחרים יותר מצביעים על מגמה טובה בהרבה. במטה-אנליזה של מחקרי תכניות למניעת הפרעות אכילה אשר כללו גם שיטות להערכת תוצאות ההתערבות, נמצא כי מתוך 51 תכניות מניעה 32 (53%) הראו ירידה משמעותית בלפחות אחד מגורמי הסיכון המבוססים להתפתחות של הפרעות אכילה, כגון אי שביעות רצון ממשקל או מבנה הגוף – גורם סיכון שהיווה מרכיב עיקרי ב-26 מתכניות המניעה הנחקרות.

עוד עלה כי 15 תכניות (25%) הצליחו לגרום להורדה משמעותית בסימפטומים של הפרעות האכילה, וחלקן הצליחו לשמר את ההישגים עד שנתיים אחרי סיום ההתערבות{{הערה|שם=הערה13| Stice E, Shaw H. Eating disorder prevention programs: a meta-analytic review. Psychol Bull. Mar 2004;130(2):206-227}}.

===מאפייני תוכניות המניעה===

====תכני ההתערבות בתוכניות המניעה====

השונות בתכני ההתערבויות היתה גבוהה, וכללה בין היתר:
*הגברת הערכה עצמית
*כלים לניהול נכון של מצבי לחץ (Stress management skills)
*בחירת התנהגויות בריאות להורדת משקל הגוף ולשמירה עליו
*בחינה ביקורתית של אידאל הרזון

השונות הגבוהה לא אפשרה להגיע למסקנות ברורות באשר לתכנים הספציפיים המשפיעים על הצלחת תכניות המניעה{{הערה|שם=הערה13}}{{הערה|שם=הערה14}}.

====מאפיינים המגבירים את הצלחת תוכניות המניעה====

על פי מחקרים אלו היו המאפיינים של תכניות המניעה המוצלחות (13):
*תכניות מניעה שניוניות שהמשתתפים בהן היו בעלי סיכון גבוה לחלות בהפרעות אכילה
*תכניות בהן המשתתפים היו פעילים ומעורבים
*תכניות בהן גיל המשתתפים עלה על 15 שנים
*תכניות המיועדות לנשים ולנערות בלבד ולא כללו את שני המגדרים באותה תכנית
*תכניות ארוכות יותר שכללו כמה פגישות התערבות ולא פגישה בודדת
*תכניות שהשתמשו במדד תוצאה שעבר תיקוף

מאפיין נוסף להצלחת תכניות למניעת הפרעות אכילה היה העברת התכנים על ידי אנשי מקצוע מחוץ למערכת ולא אנשים מתוך המערכת{{הערה|שם=הערה14| Shaw H, Stice E, Becker CB. Preventing eating disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Jan 2009;18(1):199-207}}.

לסיכום, נראה כי תכניות מניעה מצליחות יותר כשהן מיועדות ומתוכננות להורדת גורמי הסיכון (מבוססים מחקרית וסטטיסטית) להתפתחות של הפרעות אכילה, מתוכננות כהתערבות שניונית באוכלוסייה בסיכון לפתח הפרעות אכילה, כוללות נשים בלבד מעל גיל 15 שנים ומועברות על ידי אנשי מקצוע מחוץ למערכת.

====חסרונות תוכניות המניעה====

בתכניות המניעה שפורסמו בלטו החסרונות הבאים:
*מודלים אטיולוגיים לא שימשו לתכנון חלק ניכר מתכניות המניעה
*רוב התכניות המוקדמות יותר התמקדו בהעברת מידע על הפרעות אכילה, למרות העובדה שמחקרים לא הצביעו על קשר בין חוסר ידע על סיכונים שבהפרעות אכילה להתפתחות הפרעות אלו. יתר על כן – בסקירה נמצא כי שיטות דידקטיות של העברת מידע למשתתפים אינה יעילה במניעת הפרעות אכילה.

מסתמן שהחיסרון הבולט ביותר בתכניות מניעה של הפרעות אכילה הוא בשיטת הערכת התוצאות, כך לדוגמה ליותר מ-25% מהתכניות שנסקרו לא היתה קבוצת ביקורת{{הערה|שם=הערה13}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
[http://www.betipulnet.co.il/%D7%A1%D7%95%D7%92%D7%99_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C/%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%A2%D7%95%D7%AA%20%D7%90%D7%9B%D7%99%D7%9C%D7%94/ הפרעות אכילה], באתר בטיפולנט
{{ייחוס| ד"ר שרון עירון שגב, דיאטנית קלינית מוסמכת בעלת תואר דוקטורט בתחום בריאות הציבור מאוניברסיטת הרוורד, חוקרת בתחום מניעת השמנת יתר והפרעות אכילה בקרב מתבגרים, מייסדת ומנהלת ISIS – המרכז לאיזון גופני, נפשי ותזונתי }}

[[קטגוריה: בריאות הציבור]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]