https://www.wikirefua.org.il/w/api.php?action=feedcontributions&feedformat=atom&user=Dana 2026-04-04T23:41:07Z תרומות המשתמש MediaWiki 1.35.2 https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%94_%D7%9E%D7%A9%D7%9C%D7%99%D7%9E%D7%94_%D7%95%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8_-_Alternative_medicine_and_menopause&diff=196024 2020-06-25T10:56:24Z

<p>Dana: /* קישורים חיצוניים */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= רפואה משלימה וגיל המעבר<br /> |שם לועזי= Alternative Medicine and menopause<br /> |שמות נוספים=רפואה משלימה ומנופאוזה<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר דן קרת {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[גיל המעבר]], [[דיאטה]], [[שינוי אורחות חיים]], [[פעילות גופנית]]}}<br /> '''מנופאוזה''' (Menopause) = הפסקת המחזור. לא גיל הקמלות, לא גיל הבלות. כך, יכולות נשים לעבור תקופה זו ולצאת ממנה ללא מחזור אך לא בהכרך קמלות או בלות. זו גם תקופה שעוברת (עם חלוף שלב המעבר) ואז יכולה האישה להתייצב על מצב חדש, שאינו בהכרח מחלתי. בעוד רבים בעולם הרפואה רואים מעבר זה כ-Hormone Deficiency state (מצב של חסר בהורמונים), קיימת גישה רפואית שבוחרת שלא לראות במעבר זה מצב המחייב טיפול תרופתי אלא תהליך פיזיולוגי נורמלי שאינו דורש התערבות תרופתית ויש לקבלו תוך כדי מיזעור הנזקים הפוטנציאלים, בעיקר באמצעות שינויים באורח החיים. קיימות תרבויות רבות בעולם בהן המנופאוזה נצפית כחלק טבעי של החיים וכמאורע חיובי בחייה של האישה.<br /> <br /> המנופאוזה, בכל מקרה, היא חלק טבעי מהחיים. כל אישה שלא תמות לפני שלב המנופאוזה תחווה מצב זה ולכן אין להתייחס אליו כאל &quot;מחלה&quot;. נשאלת השאלה האם מצב טבעי זה הוא בריא, או שלהפסקת ייצור והפרשת [[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]] יש משמעות בריאותית לא רצויה. <br /> <br /> כמעט לכל הבעיות העלולות להתפתח עם המעבר למנופאוזה קיים מענה חלקי או שלם מנקודת מבטה של הרפואה הטבעית. ישנן המלצות הניתנות לנשים בגיל המעבר, גם להקלה על תסמיני גיל המעבר וגם כאלה שיקטינו את הסיכון למחלות הקלאסיות המצפות לנשים החיות בחברת שפע מערבית - המהווה את העיסוק השיגרתי והשכיח שהוא חלק מכל תוכנית טיפולית הניתנת על ידי העוסקים ברפואה טבעית. מניעה מהווה את אחד העקרונות הבסיסיים החרוטים על דגלה של רפואה זו. <br /> <br /> הרפואה הנטורופתית מבוססת על שלושה מרכיבים, שכל אחד מהם מתייחס לנשים בגיל המעבר: [[תזונה]], [[פעילות גופנית|תנועה]] ו[[צמחי מרפא]].<br /> <br /> ==[[תזונה|המרכיב התזונתי]]==<br /> <br /> להקלה על תופעות גיל המעבר ואימוץ אורח חיים בריא מומלצת תזונה עשירה בפיטואסטרוגנים (Fitoestrogens) הנמצאים במוצרי סויה, זרעי פשתן, שומר, סלרי, פטרוזיליה, אגוזים, דגנים מלאים, קטניות, תפוחים, אספסת, גזר ובמזונות נוספים. צריכה גבוהה של פיטואסטרוגנים יכולה להסביר מדוע [[גלי חום]] וסימפטומים אחרים פחות שכיחים בתרבויות בהן התזונה היא בעיקרה מעולם הצומח. נטורופתים רבים ממליצים על מוצרי סויה טבעיים כמו טופו, חלב סויה, אדממה, מיסו, טמפה ופולי סויה ולא על מוצרי סויה מעובדים (חלבון סויה המשמש לשניצל צמחי או כדורי פיטואסטרוגנים){{הערה|שם=הערה9|Welty FK, et al. The association between soy nut consumption and decreased menopausal symptoms. J Womens Health 16(3);361-369, 2007.}}. באוקינאווה, אי בין טאיוואן ליפן, שם תוחלת החיים הארוכה בעולם ושיעורי מחלת [[סרטן]] תלוי הורמונים הנמוכים בעולם, סויה ומוצריה הטבעיים מהווים מרכיב קבוע בתזונה{{הערה|שם=הערה1|Aldercreutz H, Mazur W. Phyto-estrogens and western diseases. Ann Med 1997;29:95-120.}},{{הערה|שם=הערה2|Willcox B., Willcox C, Suzuki M. The Okinawa Way. 2001 Pub Penguin. Pp. 26-33.}}. <br /> <br /> כדי למנוע את שאר הבעיות המופיעות עם הגיל, כמו [[מחלות לב]], [[סוכרת]], [[אוסטאופורוזיס]], [[יתר לחץ דם]] ו[[השמנה]], מומלצת תזונה העשירה במזון מעולם הצומח וענייה יחסית במזונות מעולם החי{{הערה|שם=הערה5|T. Collin Campbel. The China Study. Pp 157-182. Benbella Pub.2006.}}. הכיוון שנטורופתים רבים מעודדים נוצר בעקבות שני המודלים המוצלחים ביותר על פני כדור הארץ, אלה המייצרים חיים ארוכים בבריאות אופטימלית: התזונה האסייתית{{הערה|שם=הערה2}} והתזונה הים תיכונית{{הערה|שם=הערה3|Willet W et al. Mediteraanean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. Am J Clin Nutr 1995;61(supp):1402s-6s.}}. כיוון זה מעודד אכילת שפע דגנים מלאים (עדיפות לבעלי אינדקס גליקמי נמוך), ירקות ממגוון קבוצות, בעיקר דגש על הירקות ממשפחת המצליבים (כרוב, כרובית, ברוקולי, צנון/נית, לפת, קולרבי, רוקט/ארוגולה, כרוב ניצנים, בוק צ'וי, כרוב סיני), עלים ירוקים (חסות שונות, עלי בייבי, סלרי, פטרוזיליה, שמיר, כוסברה, מנגולד, תרד), וירקות ממשפחת הבצליים (בצל, שום, כרישה, בצל ירוק, עירית), קטניות (עדשים ירוקים וכתומים, גרגרי חומוס, אפונה, תורמוס, שעועית על כל סוגיה - לבנה, אדומה, לוביה, מאש, אזוקי, שחורה, פולי סויה, פול גדול ומצרי), פירות (כאלה עם אינדקס גליקמי נמוך) וכן אגוזים, שקדים וגרעינים.<br /> <br /> מעולם החי, מושם דגש על דגים עשירים ב[[אומגה 3]] ובסדר עדיפות יורד, חלקים רזים של עוף, ביצים מועשרות באומגה 3 וכמה שפחות [[מוצרי חלב]], עדיף דלי שומן ואורגניים (המוצרים האופטימליים מיוצרים מתנובת בעלי חיים אוכלי עשב. קשה יותר להשיג){{הערה|שם=הערה4|לא לסרטן, דויד סרוואן-שרייבר. הוצאת מודן 2008. עמ' 81-82}},{{הערה|שם=הערה5}}. אם אוכלים בשר בקר, יש עדיפות לבשר המיובא מדרום אמריקה, שם הפרות ניזונות מעשב (העשיר יחסית באומגה 3) ולא מתערובת דגנים (העשירים באומגה 6).<br /> <br /> ==[[פעילות גופנית|המרכיב התנועתי]]==<br /> <br /> התייחסות למרכיב התנועתי בחייה של מטופלת הינה הכרחית. התנועה משמעותית ביותר לשיפור איכות החיים והקטנת הסיכון למרבית המחלות להן אנו מועדים. תנועה תקטין את גלי החום{{הערה|שם=הערה6|Hammer M et al. Does physical exercise influence the frequency of postmenopausal hot flashes? Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:409-412.}}, תקטין סיכון ל[[שבר אוסטאופורוטי|שברים אוסטאופורוטיים]], תקטין תחלואה לבבית, תקטין משמעותית (מעל 3 אחוז) את הסיכון לפתח [[סרטן שד]] וסרטנים תלויי הורמונים אחרים, תפחית לחץ דם, תשפר איזון סוכרת, תשפר מצב רוח, הערכה עצמית, תחושת חיות וחשק מיני.<br /> <br /> התועלת הבריאותית הרבה שבפעילות הגופנית לא מוכרת מספיק לציבור הרחב. שיפור תפקוד הלב והשרירים ידוע ומוכר אבל רק מעטים מודעים לאפקטים הנוספים כמו ההשפעה האנטי-סרטנית של התנועה וההשפעה של התנועה על התפקוד המיני. <br /> <br /> הבעיה העיקרית היא השגת היענות, לא רק להתחלת הפעילות הגופנית אלא גם להתמדה בכך. יש לרכוש ניסיון בהשגת היענות ממטופלות לאורך זמן.<br /> <br /> גישה של הצבת אתגרים הנחשבים מבחינה חווייתית בעיני האישה כקלים יחסית לביצוע, מעלה סיכוי להצלחה ארוכת טווח ויותר חשוב מכך, לאי צבירת כישלונות. לדוגמה - בניית חוזה תנועתי המתבסס על השאלה &quot;לכמה דקות מינימום של הליכה בשבוע את מתחייבת בקלות?&quot; ממה שהאישה התחייבה לוקחים 50 אחוז ומגדירים כחוזה מינימום, לא מקסימום. אם הציעה שעה שלוש פעמים בשבוע, החוזה המינימלי מחייב חצי שעה שלוש פעמים בשבוע (תוך העברת המסר לאישה שהיא יכולה יותר אך לא פחות מחוזה זה). גישה כזו מעלה את הסיכוי להצלחה ביעד שהוצב ולאחר צבירת הצלחה אפשר להמשיך ולהעצים את התוכנית, אם אינה מתרחשת באופן ספונטני.<br /> <br /> ==צמחי מרפא==<br /> <br /> מרכיב טיפולי זה מתאים ביותר לניסיון במסגרת הקטנת הסבל מסימפטומים של גיל המעבר, בעיקר גלי חום. המוצר המוכר יחסית, רמיפמין (Remifemin), הוא למעשה תמצית של צמח קלאסי לשימוש בהקשר למנופאוזה (הקוהוש השחור). בשונה ממוצר זה, המורכב מצמח אחד, ברפואת צמחי המרפא המערביים מקובל יותר להרכיב עבור המטופלת פורמולה המורכבת ממספר צמחי מרפא, היכולים להילקח במספר צורות (המקובלות יותר הן קפסולות של תמצית צמחים יבשה או טינקטורה = תמצית אלכוהולית של הצמחים). קיימים מוצרים המכילים הגדרה מדויקת של החומרים הפעילים במוצר ומינונם ויש יותר מחקרים המתחקים אחר מנגנוני הפעולה של הצמחים. הצמחים הקלאסיים אותם תמצאו בפורמולות אלו הם: תלתן אדום - Trifolium pretense{{כ}}{{הערה|שם=הערה10| Hidalgo LA, Chedraui PA, Morocho N, et al: The effect of red clover isoflavones on menopausal symptoms, lipids and vaginal cytology in menopausal women: a random¬ized, double-blind, placebo-controlled study. Gynecol Endocrinol 21:257-264, 2005.}}, הקוהוש השחור - Cimicifuga racemosa, שיח אברהם - Vitex agnus castus (השם הבוטני - Castus, נגזר מהמילה Castration, מה שמראה שכבר מזמן ראו שיש לצמח השפעה על מערכות מין. השם האנגלי Chaste tree, גזור מחגורת צניעות, גם הוא רומז על השפעותיו של הצמח). צמחים נוספים הינם אנגיליקה סינית - Angelica sinensis, ובטטת הבר- Wild Yam, או בשמה הבוטני Dioscorea villosa שכבר שנים מהווה מקור לייצור הורמוני מין לשימוש רפואי וכמובן גם משתלבת בטיפול הטבעי, בצורת משחות וגינליות ל[[אטרופיה נרתיקית]] (Atrophic vaginitis) או במשחות עוריות כחלק מ[[טיפול הורמונאלי חליפי]] (HRT{{כ}}, Hormone Replacement Therapy) בסגנון הטבעי.<br /> <br /> מחקר מבית היוצר של אוניברסיטת בסטיר בסיאטל, בדק השפעת פורמולה של צמחי מרפא על סימפטומים של גיל המעבר כמו גלי חום, שינויים במצב הרוח ו[[אינסומניה|נדודי שינה]] (Insomnia). {{כ}}RCT זה הראה שיפור בסימפטומים בקרב 71 אחוז מהמשתמשות מול 17 אחוז בקבוצת האינבו (Placebo){{הערה|שם=הערה7|Hudson T et al. Clinical and endocrinological effects of a menopausal botanical formula. J Naturopath Med 1997;7:73-77.}}.<br /> <br /> ==[[טיפול הורמונאלי חליפי]] (HRT{{כ}}, Hormone Replacement Therapy)==<br /> <br /> את הבדלי הגישה בין הרפואה הקונבנציונלית והרפואה הטבעית ניתן להסביר בכך שעבור רופא קונבנציונלי, HRT נמצא בשורה הראשונה של הטיפול בתסמיני גיל המעבר, בעוד שעבור העוסקים ברפואה טבעית, HRT הוא המוצא האחרון, לאחר שמוצו כל אפשרויות הטיפול והסבל עדיין רב. אחד העקרונות המנחים בשימוש בתרופות (כולל תוספי תזונה וצמחים) הוא מציאת ההתערבות הקטנה ביותר המניבה את התוצאות הטובות ביותר ושימוש בה לזמן הקצר ביותר האפשרי. רבים מהמטפלים ברפואה טבעית מגלים חשדנות לגבי תוצאות מחקרים בהם נותנים לחתול לשמור על תוצאות המחקר. יש דוגמאות רבות בהן סביבה מחקרית מסוימת הניבה תוצאות מסוימות וסביבה אחרת תוצאות אחרות (HRT מפחית תחלואה לבבית, כך בעשרות מחקרים שקדמו ל-HER2 ול-WHI, והתמונה התהפכה בסביבה מחקרית ומימונית אחרת). מכל הסיבות הללו, טיפול תרופתי שמור לשורה האחרונה וגם כאן למינימום הזמן האפשרי.<br /> <br /> מאחר ויש כל כך הרבה דברים שאישה יכולה לעשות כדי להקל על עצמה את הסבל הכרוך בגיל המעבר ובאותו הזמן גם להקטין את הסיכוי למרבית גורמי התחלואה והתמותה המאיימים עליה, זו אחת הדרכים אותן מציעה הרפואה המשלימה, כאלטרנטיבה למציאות הטיפולית השכיחה והקיימת.<br /> <br /> ==המרכיב החברתי-תרבותי–רגשי==<br /> <br /> במספר תרבויות, בשונה מהתרבות המערבית, קבלת הווסת הראשונה (Menarche) היא מאורע שחוגגים אותו כשלב מעבר חשוב ומשמעותי ועורכים סביבו טקס מרגש של מעבר מילדות לבגרות/נשיות/פוריות. לא מתביישים בו, לא מסתירים, לא עוברים לסדר היום אחרי שמופיע שינוי חשוב זה בחייה של הנערה-אישה. גם את המעבר הביולוגי הבא ניתן לבחור ולהפוך לקטע רע, מאורע שרצוי לדחותו עד כמה שאפשר באמצעים תרופתיים, או שניתן לבחור להפכו לחגיגה, לטקס חשוב, למעבר מבגרות או פוריות לשלב החוכמה והכבוד או כל שם מכובד אחר שתבחרנה נשים לתאר בו מצב זה. בניגוד לגברים, שבחייהם אין תאריך ביולוגי ברור למעברי החיים ומשום כך הם נזקקים ללוח השנה, נשים התברכו בציון ברור של המעבר. <br /> <br /> מרבית הנשים בוחרות לנסות להנציח את היופי והנעורים באמצעות HRT גם אם הן חושבות שלקיחת טיפול זה מעלה את הסיכון שלהן לסרטן (וזאת מבלי להיכנס לוויכוח עצמו, אלא רק לנסות להבין מה חושבת אישה בעת תהליך הבחירה האם לקחת טיפול הנראה בעיניה כמגביר סיכון). ברור שבנטילת סיכון כזה צריך, לדעתה, להיות רווח אחר, גדול ממנו. הרווח קשור למסרים חברתיים אשר נשים רבות נשבות בהם, ורופאים/ות וחברות תרופות רבות מעודדים: יותר חשוב מהכל להישאר צעירה ומושכת, אחרת יקרה משהו רע.<br /> <br /> בקרב תרבויות רבות בעולם מצפות נשים להפסקת המחזור מכיוון ששלב זה מביא להן כבוד והערכה. הגעתן לשלב זה בחייהן מהווה סימן לברכה וחוכמה. מחקרים על נשים במנופאוזה בתרבויות אחרות מראים שהן עוברות שלב זה עם פחות מהתסמינים המוכרים לנו. מחקרים בין תרבותיים מראים שצורת ההסתכלות על מנופאוזה קשורה ישירות לתסמינים ולסבל מהם. כאשר מבחינה תרבותית נתפסת המנופאוזה באופן שלילי, כמו במקומותינו, תסמיני גיל המעבר שכיחים ונחווים קשה יותר, ולהיפך. מספר מחקרים בדקו את היחס של נשים משבט המאיה לגיל המעבר{{הערה|שם=הערה11|Stewart DE. Menopause in highland Guatemala Mayan women. Maturitas. 2003 Apr 25;44(4):293-7.}}. בעוד שהן חוות סימפטומים של גיל המעבר, הן מצפות בכיליון עיניים למנופאוזה, לחופש ולמעמד החדשים הנילווים לשינוי זה. החוקרים התרשמו שהיחס לתקופת חיים זו היה אחראי לקלות היחסית בה היא נחווית. ייתכן שכאשר חברתנו תאמץ צורת מבט שונה על המנופאוזה, תהיה גם כן ירידה בתסמינים.<br /> <br /> מחקר בקרב נשים השייכות לכנסיה נוצרית ביוטה הראה שאמונה חזקה הייתה קשורה לדיווח על מיעוט סימפטומים מנופאוזליים. כמו כן, אמונה חזקה גרמה לתחושת רווחה גבוהה יותר בזמן מנופאוזה, עיסוק מופחת במראה גוף ושימוש רב יותר באסטרטגיות התמודדות אדפטיביות. החוקרים סיכמו שרוחניות חזקה עוזרת לנשים להתמודד טוב יותר עם השינויים הכרוכים בגיל המעבר{{הערה|שם=הערה12|Steffen PR. Spirituality and Severity of Menopausal Symptoms in a Sample of Religious Women. J Relig Health. 2009 Jul 30.}}.<br /> <br /> גם בישראל קיימת דוגמה טובה לרעיון זה. נשים חרדיות עוברות את גיל המעבר בקלות יחסית. ייתכן שקלות יחסית זו נובעת מתחושת משמעות חדשה לחייהן עם סיום הפוריות ומעבר לתפקידים חדשים: במשפחה - כסבתות, ובקהילה - בתפקיד חדש ושונה. יתכן גם שהן חוות הקלה בנושא שמירת [[היריון]] וצורך לשמור על מנהגי הנידה. ניתן לנצל דוגמה זו על מנת להדגיש פן שהוא חשוב בכל עת, אך חשוב שבעתיים בעת המעבר הזה מנשיות ופוריות. מחשבות שכיחות כמו &quot;יצאתי מהמעגל, אני פחות נשית, פחות מושכת, עשיתי את שלי, אני יכולה ללכת, הילדים ובעלי כבר אינם זקוקים לי יותר, אני כבר לא נחוצה&quot;, יכולות להיות מוחלפות במחשבות חדשות, במשמעות חדשה, בחיפוש ומציאת סיפוק והתלהבות חדשים במה שעושה כל אחת בדרכה הייחודית. כל אחת ואחת אמורה לחפש ולהשקיע אנרגיה במה שמלהיב אותה, גורם לה לשקוע במה שהיא עושה מבלי לשים לב שהשעות חולפות, להרגיש פרץ של אנרגיה, חיות, משמעות וסיפוק בעיסוק בו היא עוסקת, בעיקר אם העיסוק הזה זורם באופן טבעי{{הערה|שם=הערה8|LeShan L. Cancer as a turning point. Plume/Penguin.1994.}}. יש סיכוי לא קטן שאישה שתבלה יותר מזמנה במצב כזה, תושפע פחות ממה שהתרבות שלנו &quot;מייעדת&quot; עבורה עם המעבר לשליש השלישי של חייה. כאשר רמת ההתלהבות, הניצוץ של החיים, נמוכה, כל שינוי עלול לזעזע. במקרה של המנופאוזה, הסיכוי לזעזוע גדול יותר עקב מסרי התרבות והחברה שרוצה את האישה צעירה, יפה, נשית, שמחה וצוהלת לנצח. זו אמנם איננה תרופת פלא, אך התגמול שלה עצום.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> למידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר דן קרת, מומחה לרפואה נטורופטית}}<br /> <br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב עת רפואי בנושא גיל המעבר, ספטמבר 2009, גיליון מס' 12, Themedical'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נשים]]<br /> [[קטגוריה: תזונה]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%A1%D7%9E%D7%9A_%D7%94%D7%A6%D7%94%D7%A8%D7%94_%D7%9C%D7%A9%D7%A0%D7%AA_2012_%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%A9%D7%90_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%95%D7%A8%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%9C%D7%99_%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%99_%D7%9C%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%AA_%D7%A2%D7%9C_%D7%A4%D7%99_%D7%94%D7%90%D7%92%D7%95%D7%93%D7%94_%D7%94%D7%A6%D7%A4%D7%95%D7%9F_%D7%90%D7%9E%D7%A8%D7%99%D7%A7%D7%90%D7%99%D7%AA_%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%95%D7%A4%D7%90%D7%95%D7%96%D7%94&diff=196023 2020-06-25T10:55:54Z

<p>Dana: /* קישורים חיצוניים */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=מסמך הצהרה לשנת 2012 בנושא טיפול הורמונלי חלופי לגיל הבלות על פי האגודה הצפון אמריקאית למנופאוזה<br /> |שם לועזי=Position statement: The 2012 hormone therapy position statement of the North American menopause society.{{כ}} (NAMS)<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר שלומית ירון{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|גיל המעבר}}<br /> [[מנופאוזה]] (גיל המעבר, גיל הבלות) היא מצב של הפסקה מוחלטת (מעל שנה) של הווסת. היא מאופיינת בירידה ברמות ה[[אסטרוגן]] (Estrogen) וה[[פרוגסטרון]] (Progesterone). הגיל הממוצע של כניסה למנופאוזה בארצות הברית הוא 50-52, ובישראל מדובר על 47-49. לא ברור אם הסיבה היא עדתית או אקלימית.<br /> <br /> ==מה קורה לאישה כשרמת האסטרוגן יורדת==<br /> <br /> #תסמונת מנופאוזלית: [[הפרעת שינה]], שינויים במצב הרוח, [[הזעות לילה]], [[גלי חום]], [[דמנציה|ירידה בזיכרון]] וכדומה<br /> #תלונות אורו-גניטליות (Urogenital): [[יובש בנרתיק]] ובשופכה, [[ירידה בחשק המיני]], [[זיהום בדרכי השתן|דלקות חוזרות בדרכי השתן]], [[אטרופיה נרתיקית]] וכדומה<br /> #[[אוסטיאופורוזיס]] ושברים<br /> #[[מחלת לב|מחלות קרדיו-וסקולריות]]<br /> #[[דמנציה|ירידה קוגניטיבית]]<br /> #[[סרטן השד]]<br /> <br /> ==הטיפול באישה בגיל הבלות==<br /> <br /> מטרות הטיפול הן: <br /> *לטפל בתסמונת המנופאוזלית: שיפור במצב הרוח, שיפור בחשק המיני ובקוגניציה<br /> *לדחות הופעה של מחלות קרדיו-וסקולריות <br /> *לתת טיפול למניעת שברים <br /> *לתת טיפול לאטרופיה נרתיקית<br /> <br /> בשנת 2002 יצא מחקר ה-WHI – Women’s Health Initiative אשר נועד לבדוק אם נשים מנופאוזליות שאינן סימפטומטיות במשך כמה שנים יפיקו מ[[טיפול הורמונלי חלופי]] את אותה התועלת כמו נשים סימפטומטיות שזה עתה נכנסו לגיל הבלות (גילאי 50-59). בעקבות תוצאות המחקר חלה ירידה משמעותית במספר הנשים שמטופלות בטיפול הורמונלי חלופי, לצד עליה בשימוש בתרופות חלופיות.<br /> <br /> הבעייתיות במחקר זה הייתה שהוא לא התייחס למספר תחומים חשובים כגון ירידה באיכות החיים, [[הפרעה בתפקוד המיני]] ועלייה ב[[שברים אוסטאופורוטים|שברים האוסטאופורוטים]]. בנוסף, המחקר בחר אוכלוסייה מבוגרת שנמצאת בגיל הבלות כבר שנים רבות, ולא אוכלוסייה צעירה שזה עתה נכנסה לגיל הבלות. כמו כן, במחקר נבחנו תכשירים אסטרוגניים ופרוגסטרוניים מסוימים, ולא נבדקו תכשירים אחרים, מינונים אחרים, צורות מתן וצירופים שונים.<br /> <br /> מצורף מסמך ההצהרה של האגודה הצפון אמריקאית למנופאוזה, שמטרתו לעדכן את המסמך הקודם שפורסם בשנת 2010 על ידי האגודה, לגבי ההמלצות לטיפול הורמונלי חלופי לנשים בגיל הבלות. מסמך זה שם דגש על ההבדלים, הסיכון, החסרונות והיתרונות שבטיפול הורמונלי אסטרוגני לעומת טיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון, בגילאים שונים לאחר התחלת גיל הבלות.<br /> <br /> המידע תומך בשימוש בטיפול הורמונלי חלופי בנשים לקראת גיל הבלות או בנשים בגיל הבלות, כאשר ברור שיהיו לטיפול יתרונות, ותוך התאמה אישית למטופלת, לגורמי הסיכון שלה ולאיכות החיים שלה. בהצהרה קיימת התייחסות להשפעה של הטיפול ההורמונלי האסטרוגני על בריאות האישה, בהשוואה לטיפול המשולב (אסטרוגן-פרוגסטרון), והיא אף מדגישה את הבטיחות של הטיפול באסטרוגן.<br /> <br /> מהנתונים הקיימים עולה כי אפשר להתחיל טיפול הורמונלי לקראת גיל הבלות כדי לטפל בסימפטומים מנופאוזליים או כדי למנוע שברים אוסטאופורוטים בנשים בסיכון גבוה לשבר. טיפול באסטרוגן בלבד לעיתים בטוח יותר מאשר טיפול משולב באסטרוגן ובפרוגסטרון.<br /> <br /> מטרת האגודה הצפון אמריקאית למנופאוזה בשנת 2012 הייתה להבהיר מהם היתרונות והחסרונות לטיפול ההורמונלי החלופי של אסטרוגן בלבד לעומת הטיפול המשולב של אסטרוגן ופרוגסטרון בכל הנוגע לטיפול בסימפטומים פוסט-מנופאוזליים.<br /> המידע הרב שהצטבר על הטיפול ההורמונלי החלופי הביא את האגודה לפרסם עדכון לגבי עמדתה. מחקר ה-WHI משנת 2002 הוא המחקר הגדול היחיד בנושא נשים בגיל הבלות שהשתמשו בטיפול הורמונלי חלופי. במסמך זה היו כמה גורמים שהגבילו את השימוש בטיפול ההורמונלי החלופי לנשים פוסט-מנופאוזליות:<br /> * השימוש בהורמון היה רק פומי<br /> * השימוש במחקר היה רק בפורמולציה אחת של אסטרוגן או פרוגסטרון<br /> * המחקר כלל רק נשים בריאות בנות 50-79<br /> <br /> יש לקחת בחשבון נתונים אלו כשרוצים לקבל את תוצאות המחקר ולתרגם אותן לעבודה מעשית. זו הסיבה שפאנל הרופאים נתן משקל כבד יותר למחקרים אקראיים מבוקרים אחרים ולא רק למחקר ה-WHI. <br /> <br /> ==יתרונות וחסרונות של טיפול הורמונלי חלופי==<br /> <br /> '''[[סימפטומים וזומוטוריים]] (Vasomotor)''':<br /> <br /> אסטרוגן, עם או בלי פרוגסטרון, הוא הטיפול האפקטיבי ביותר לסימפטומים וזומוטוריים הקשורים לגיל הבלות: ירידה באיכות השינה, [[אי שקט]], [[ירידה בריכוז|חוסר ריכוז]] וכתוצאה מכך ירידה באיכות החיים. פרוגסטרון לבדו גם יכול להקל על הסימפטומים הווזומוטוריים אך אינו יעיל כמו האסטרוגן.<br /> <br /> '''[[סימפטומים נרתיקיים]] (Vaginal)''':<br /> <br /> טיפול באסטרוגן יעיל לטיפול באטרופיה נרתיקית הכרוכה ביובש, [[כאבים בזמן קיום יחסי מין]] או וגיניטיס אטרופית (Atrophic vaginitis). קיימים תכשירים פומיים ומקומיים (משחות וכו'). ניתן להשתמש במינונים נמוכים של אסטרוגן.<br /> <br /> לעתים כדאי לשלב תכשירים פומיים ומקומיים בכדי להקל על הסימפטומים. היות שאסטרוגן גורם ל[[שגשוג של רירית הרחם]] (Endometrial hyperplasia), יש להתייחס ברצינות לכל [[דימום נרתיקי]] באישה שמקבלת מינון נמוך של אסטרוגן.<br /> <br /> '''תפקוד מיני''':<br /> <br /> אסטרוגן משפיע על הרצון לקיים יחסי מין, על העוררות המינית ועל האורגזמה, ללא קשר לסימפטומים מנופאוזליים. מינון נמוך של אסטרוגן יכול לסייע ביחסי מין על ידי הגברת הסיכה (Lubrication) והגברת זרימת הדם והתחושה ברקמות הנרתיקיות.<br /> <br /> '''מערכת השתן''':<br /> <br /> טיפול מקומי יכול לעזור לנשים עם [[שלפוחית רגיזה]]. כמו כן, מחקרים מעידים על ירידה בדלקות חוזרות בדרכי השתן לאחר טיפול הורמונלי. לעומת זאת, טיפול הורמונלי סיסטמי יכול להחמיר [[בריחת שתן]] מסוג Stress induced ולהעלות סיכון להתפתחות [[אבני כליה]].<br /> <br /> '''איכות חיים''':<br /> <br /> טיפול הורמונלי יכול לשפר איכות חיים של נשים סימפטומטיות ולהקל על הסימפטומים המנופאוזליים. לא ברור אם הטיפול ההורמונלי משפר איכות חיים של נשים א-סימפטומטיות. ככל הנראה אין להורמונים השפעה על התפקוד הפיזי בנשים מעל גיל 65.<br /> <br /> '''[[אוסטאופורוזיס]]''':<br /> <br /> טיפול הורמונלי חלופי במטופלות פוסט-מנופאוזליות מוריד סיכון לשברים אוסטיאופורוטיים בצוואר הירך, בעמוד השדרה ובכלל. מינון נמוך יכול לשמר או לשפר את [[צפיפות העצם]] (Bone Mineral Density{{כ}}, BMD). כאשר טיפול חלופי לאוסטיאופורוזיס לא מועיל או גורם לתופעות לוואי, יש לשקול טיפול הורמונלי על מנת לטפל בנשים בסיכון גבוה לשברים אוסטאופורוטים. ככל הנראה, הטיפול ההורמונלי משפיע על העצם. כאשר הטיפול מופסק, אזי ההשפעה החיובית מפסיקה, ויש למצוא טיפול חלופי הולם. לכן, כשגיל הבלות מופיע בגיל מוקדם מן הממוצע, ולאישה ידוע על אוסטאופורוזיס או על סיכון לשברים אוסטאופורוטים, מומלץ להתחיל טיפול הורמונלי חלופי עד שהאישה תגיע לגיל הממוצע שבו מתחיל גיל הבלות.<br /> <br /> '''[[מחלות לב|מחלות קרדיו-וסקולריות]]''':<br /> <br /> #[[מחלת לב כלילית|מחלות לב כליליות]]: יש חשיבות לזמן שבו מתחילים לטפל ביחס לגיל הבלות. טיפול הורמונלי באסטרוגן לנשים לצעירות, ללא רחם, מיד עם כניסתן לגיל הבלות, מוריד את הסיכון לפתח מחלת לב כלילית (אם הטיפול ניתן תוך עשר שנים מהכניסה לגיל הבלות). לעומת זאת, באישה שמקבלת טיפול הורמונלי כעשר שנים לאחר כניסתה לגיל הבלות, הטיפול מעלה את הסיכון למחלה כלילית. מחקרים מראים האטה בהסתיידות של עורקים כליליים ובהיווצרות פלאקים בעורקי התרדמה (Carotid arteries) במסגרת טיפול הורמונלי חלופי<br /> #[[פקקת ורידים]]: קיימת עלייה בסיכון לפתח פקקת ורידים. האירוע מופיע לרוב כשנה-שנתיים לאחר תחילת הטיפול. ככל הנראה הסיכון פוחת אם הטיפול מוחל לפני גיל 60 (50-59). גורמי סיכון נוספים שמעלים סיכון לפתח פקקת ורידים ושאינם קשורים לטיפול הורמונלי הם [[השמנה]] ו[[קרישיות-יתר]]<br /> <br /> אף על פי שהתחלת טיפול הורמונלי בגילאי 50-59 או תוך עשר שנים מגיל הבלות לא מעלה סיכון למחלה כלילית, וייתכן שאף מורידה את הסיכון, בשלב זה הטיפול ההורמונלי אינו מומלץ כהגנה מפני מחלות לב כליליות.<br /> <br /> '''[[סרטן רירית הרחם]] (Endometrial carcinoma)''':<br /> <br /> מתן אסטרוגן לנשים עם רחם מעלה היארעות של סרטן רירית הרחם, ונמצא כי הדבר קשור למינון ולמשך הזמן שהטיפול ניתן. כדאי לשלב את הטיפול עם פרוגסטרון על מנת להוריד את הסיכון להתפתחות הסרטן. אפשר לתת פרוגסטרון בלבד כדי לטפל בסימפטומים וזומוטוריים.<br /> <br /> '''[[סרטן השד]]''':<br /> <br /> טיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון מעלה ככל הנראה את ההיארעות לסרטן שד. ממחקרים בתחום לא ברור אם מדובר בכל סוגי ההורמונים או ב-Class effect של פרוגסטרון או חלק מהתכשירים. ברור שטיפול הורמונלי ובעיקר טיפול באסטרוגן מעלה חלוקה של תאי שד, מעלה רגישות של השד ומעלה צפיפות של השד בבדיקת [[ממוגרפיה]]. טיפול הורמונלי יכול למסך פענוח של בדיקת ממוגרפיה ובכך למנוע אבחנה של סרטן שד בשלבים מוקדמים.<br /> <br /> '''מצב רוח''':<br /> <br /> על אף שייתכן כי לטיפול הורמונלי תהיה השפעה חיובית על מצב הרוח ועל ההתנהגות, לא מדובר בתכשיר נגד [[דיכאון]] ואין לתת אותו כטיפול לדיכאון או לשינויים במצב הרוח.<br /> <br /> '''תמותה''':<br /> <br /> מתן טיפול הורמונלי חלופי, אסטרוגן בלבד או שילוב של אסטרוגן ופרוגסטרון, מיד עם גיל הבלות (ולא בגיל מאוחר) מוריד את שיעור התמותה.<br /> <br /> ==מסקנות והמלצות==<br /> <br /> *בהחלטה על התחלת טיפול הורמונלי חלופי אסור לעשות הכללה, יש לתפור טיפול אישי לכל מטופלת ומטופלת. יש לקחת בחשבון את המצב הבריאותי של האישה, את ההשפעה של גיל הבלות על איכות חייה, את הגיל שבו הופיעה המנופאוזה ואת סדר העדיפויות שלה. כמו כן, יש להתייחס לגורמי הסיכון של אותה האישה: הסיכון לפקקת ורידים, הסיכון למחלות קרדיו-וסקולריות, הסיכון ל[[אירוע מוחי|אירועים מוחיים]] והסיכון לפתח סרטן שד<br /> <br /> *לכמה זמן יש לתת את הטיפול? תלוי אם מדובר בתכשיר משולב או בתכשיר המכיל אסטרוגן בלבד. טיפול משולב מוגבל בזמן, עקב סיכון גבוה לפתח סרטן שד לאחר 3-5 שנים של טיפול. טיפול באסטרוגן בלבד, ככל הנראה בטוח לזמן ארוך יותר (כ-7 שנים)<br /> <br /> *אפשר לטפל באטרופיה נרתיקית או וולבלרית (Vulvar), ביובש נרתיקי או באי נוחות בקיום יחסים על ידי מתן מינון נמוך של אסטרוגן. אם הסימפטומים הם רק נרתיקיים או וולבריים, ברור שעדיף טיפול מקומי באסטרוגן<br /> <br /> *נשים שנכנסות לגיל הבלות בשלב מוקדם בחייהן (מוקדם יותר מהממוצע) והן בריאות יחסית ובעלות סימפטומים מנופאוזליים יכולות להנות מטיפול הורמונלי לפחות עד לגיל הממוצע של כניסה למנופאוזה (51). אם יש צורך אפשר לשקול המשך טיפול גם מעבר לגיל זה<br /> <br /> *למרות העובדה שטיפול באסטרוגן בלבד לא העלה סיכון לחלות בסרטן שד במחקר ה-WHI , אין עדיין מידע ברור על הבטיחות של טיפול באסטרוגן והשפעתו על ההיארעות של סרטן השד<br /> <br /> *אפשר לטפל באישה בעזרת מדבקות אסטרוגן או במינון נמוך מאוד של אסטרוגן בכדי למנוע סיבוכים כמו אירוע מוחי או פקקת ורידים<br /> <br /> *נשים בעלות רחם יקבלו תכשיר משולב של פרוגסטרון ואסטרוגן. נשים ללא רחם יכולות לקבל תכשיר אסטרוגני בלבד<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> עבר יותר מעשור מאז פורסמו תוצאות מחקר ה-WHI. כיום ברור כי התפיסה בנוגע לטיפול הורמונלי השתנתה. לפני התחלת טיפול הורמונלי יש להתחשב באיזה תכשיר הורמונלי משתמשים (Formulation), בדרך המתן (פומי, מדבקה, מריחה מקומית) במשך הזמן שהטיפול ניתן ובכמה זמן עבר מהכניסה לגיל הבלות. בהחלטה על התחלת טיפול הורמונלי יש לדון בכל מקרה לגופו ולבנות פרופיל אישי לכל אישה, בהתאם לתועלת מול גורמי הסיכון שלה. בכל מקרה, יש לקחת בחשבון את איכות החיים של המטופלת ואת חומרת הסימפטומים המנופאוזליים. נכון להיום, הסיכון בשימוש בטיפול הורמונלי בגיל 50-59 הוא נמוך. לעומת זאת, שימוש בטיפול לטווח ארוך ובגיל מבוגר יותר כרוך בסיכון גדול יותר.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> <br /> *[http://www.menopause.org/docs/default-document-library/psht12.pdf?sfvrsn=2 Menopause]: The Journal of the North American Menopause Society, vol. 19, no. 3 pp. 257-271, 2012.<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> למידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il<br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6060&amp;sheetid=456 מסמך הצהרה לשנת 2012 בנושא טיפול הורמונלי חלופי לגיל הבלות, על פי האגודה הצפון אמריקאית American Menopause Society - NAMS למנופאוזה], מדיקל מדיה<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר שלומית ירון - מומחית ברפואת משפחה אחראית מדדי איכות שירותי בריאות כללית, מחוז דן - פתח תקוות}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נשים]]<br /> [[קטגוריה: עור ומין]]<br /> [[קטגוריה: קרדיולוגיה]]<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%91%D7%97%D7%A9%D7%A7_%D7%94%D7%9E%D7%99%D7%A0%D7%99_%D7%91%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8_-_Decreased_sexual_desire_in_menopause&diff=196022 2020-06-25T10:54:43Z

<p>Dana: /* קישורים חיצוניים */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= ירידה בחשק המיני בגיל המעבר<br /> |שם לועזי= Decreased sexual desire in menopause<br /> |שמות נוספים= ירידה בחשק המיני בגיל המעבר – סיבות וטיפולים<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר רוית נחום <br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[גיל המעבר]] , [[הפרעה בתפקוד המיני]]}}<br /> מיניות היא האנרגיה הדוחפת אותנו למצוא אהבה. המיניות מתבטאת בדרך שבה אנו חשים, היא משפיעה על המחשבות ועל הרגשות וכן היא משפיעה על בריאותינו הגופנית והנפשית.<br /> <br /> אפשר להתייחס לתקופה שמתחילה בגיל 50 כהזדמנות לצמיחה אישית ולניצול כל אפשרויות הגיל. מחקר מעניין שהתפרסם בעבר מראה ש-90% מהגברים ו-70% מהנשים בגיל 70 מקיימים יחסי מין לפחות פעם בחודש. המיניות היא מרכיב חשוב בבריאותנו בכל גיל שהוא.<br /> <br /> בוודאי שהרצון של האישה לחזור או לשמור על מיניות טובה ובריאה תלוי באיכות המיניות שהיתה לה בצעירותה: האם יש מה לשמר ולאן לחזור? האם היא אהבה את חיי המין שלה עד היום? האם היא הגיעה לסיפוק מיני? האם לא סבלה מ[[כאבים בחדירה]], מ[[חשק מיני ירוד|חוסר חשק מיני]], מדימוי גוף ירוד או מתחושות נפשיות שליליות הקשורות בחיי המין שלה?<br /> <br /> בניגוד לגברים, אצל נשים התפקוד המיני ב[[גיל המעבר]] ללא טיפול נעצר לחלוטין. משום שעובדתית ותרבותית, המיניות הנשית התקיימה רק עד גיל מסוים, עם הכניסה לגיל מעבר התפקוד המיני אצל רוב הנשים נעצר ללא טיפול מתאים. עם העלייה בגיל, הנשים הפכו להיות מושכות פחות - העלייה היחסית בכמות ההורמונים הגבריים בדם וירידת רמת הורמונים נשיים, כגון אסטרוגנים, פגעו במראה החיצוני שלהן. יש הסבורים שהשינויים ההורמונליים המתרחשים בגיל המעבר גורמים לנשים להתייחס למין בחוסר נוחות ובחוסר עניין והן מאבדות את הרצון ואת היכולת ליהנות ממין בגיל המעבר עקב שינויים הורמונליים ופיזיולוגים החלים בגופן.<br /> <br /> גיל המעבר מהווה נקודת מפנה בחייה של האישה וקיימת חשיבות גדולה לתפקוד המיני שלה, לאיכות המיניות ולמשך הקשר הבינזוגי שלה. כמו כן יש חשיבות לבריאותו הכללית והמינית של בן זוגה.<br /> <br /> מיניותה של כל אישה בכל גיל תלויה בגורמים שונים ומתגבשת עם השנים. תפישתנו את המיניות מתחילה בבית ותלויה בחינוך שקיבלנו ובדרך שלמדנו להתייחס למין; המיניות מתגבשת בחברה ומושפעת גם מהיחסים החברתיים, ממערכות היחסים הזוגיות ומהחוויות המיניות. הדימוי העצמי משפיע גם הוא על המיניות, כמו גם שביעות הרצון הכללית מהחיים. לזוגיות, לתקשורת בה ולאיכות חיי המין יש השפעה רבה על המיניות ועל מימושה. לכן, ההתייחסות למהות המיניות היא בעלת חשיבות כאשר אישה בגיל המעבר מתלוננת על [[הפרעה בתפקוד המיני]]. הפתרון התרופתי הוא הפשוט לנו כרופאים ופעמים רבות הוא אכן פותר את בעיות גיל המעבר, אבל כדי לתת טיפול מלא יש לעתים לברר גם מהי מהות המיניות ותפקודה המיני של האישה לפני שהגיעה לגיל המעבר.<br /> <br /> ==התפקוד המיני של האישה בגיל המעבר==<br /> <br /> התפקוד המיני של האישה מושפע מגורמים פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים.<br /> <br /> באבחון הפרעה בתפקוד המיני אצל האישה מתייחסים לירידה בתשוקה, בעוררות המינית, לירידה באורגזמה ולעלייה בכאב שביחסי המין. כל הגורמים האלה מובילים למתח אישי רב בינזוגי ולפגיעה באיכות החיים.<br /> <br /> מחקר אקראי בנשים בגיל 82-50 שנה בעיר מדיסון במדינת וויסקונסין, ארצות הברית, הראה שמחצית מהנשים דיווחו על קיום יחסי מין ו/או גילו עניין במין. למרות זאת, במדגם ארצי על נשים וגברים בארצות הברית התרשמו שהיארעות להתנהגות מינית יורדת עם הגיל ורק כ-25% מהאנשים בגיל 85-75 היו פעילות מינית ו/או גילו עניין במין. שכיחות דיווח על בעיות בתפקוד המיני דווח ב-22% מהנשים בארצות הברית.<br /> <br /> הירידה בפעילות המינית עם הגיל מושפעת במיוחד מהתרבות ומהמודעות לנושא לא פחות מאשר מהפיזיולוגיה ומהירידה ההורמונלית. ההשפעות החשובות ביותר על הקשר המיני בגיל המעבר הן חוזק הקשר בין בני הזוג ומצבם הבריאותי של שני בני הזוג. למרות זאת, עם העלייה בגיל יש ירידה בפעילות ובעניין במיניות במיוחד בגיל המעבר, עקב תרומתם של תסמיני גיל המעבר הקשורים עם הירידה ברמות אסטרוגן וטסטוסטרון בדם.<br /> <br /> להורמוני השחלה הסטרואידים פעילות מגוונת, ובחסרונם מתרחשים שינויים במספר רב של מערכות בגוף. השינויים בתפקוד המיני כתוצאה מירידת רמת האסטרוגן השחלתי ומהכניסה לגיל המעבר מתחלקים לשניים: החלק הגופני של השינויים בתפקוד איברי המין כמו [[יובש נרתיקי]], [[כאב ביחסי מין]] והיצרות הנרתיק שנובעים כתוצאה מירידה ברמת האסטרוגן באיברי המטרה. החלק השני הוא הנפשי ועיקרו שינויים בחשק המיני ובמרכיבים נפשיים אחרים של התפקוד המיני כגון תשוקה, עניין ואורגזמה. השינויים מודגשים יותר במצב של כריתת שחלות כירורגית בנשים צעירות לפני גיל המעבר מסיבות שונות.<br /> <br /> מחקר ה- SWAN עקב אחרי 3,330 נשים בגילאי 52-42 שנה והראה [[הפרעות שינה]] עם עלייה בגיל, ירידה בחשק המיני, עלייה בכאב ביחסי מין ועלייה באוננות בנשים פרה-מנופאוזליות, ללא קשר להופעת המנופאוזה.<br /> <br /> עם העלייה בגיל קיימת ירידה בתפקוד המיני וירידה בתכיפות, בעניין וביכולת להגיע לאורגזמה. בנשים קיימת בגיל המעבר ירידה ברמת האסטרוגן הגורמת לירידה בחומרי הסיכה הנרתיקיים, לירידה באלסטיות ובעובי אפיתל הנרתיק ולירידה בזרימת הדם לנרתיק. כתוצאה מכך, באופן בלתי נמנע, מופיע יובש נרתיקי, צריבה ושריפה לאחר קיום יחסי מין וירידה בגודש הורידי בניסיון להגיע לאורגזמה ולעתים דמם עד היצרות הנרתיק וקושי בקיום יחסי מין. המצב גורר אחריו איבוד תחושת ההנאה ואי שביעות רגשית.<br /> <br /> לא נמצא במחקרים נרחבים שטיפול הורמונלי מערכתי או מקומי גרם לעלייה בתפקוד המיני, אבל בהחלט הייתה עליה בהנאה הפיזית המינית.<br /> <br /> מחקרים נוספים, כמו מחקר שבוצע במלבורן, אוסטרליה, ומחקר Penn Ovarian הראו שעם העלייה בגיל יש עליה באי שביעות רצון מסקסואליות וקושי בתפקוד המיני ככל שמתקדמים לאחר גיל המעבר עם הגיל.<br /> <br /> מאמר נוסף שהתפרסם לאחרונה על ידי ג'אן שיפרין התייחס לנושא של השקעת מאמצים בניסיון להעלות את המודעות להבנת מיניות האישה המתבגרת. לדברי שיפרין, הסקס עדיין חשוב לנשים המתבגרות בארצות הברית גם מעבר לגיל המעבר, למרות שקיימת ירידה עם הגיל - רק 17% מהנשים מעל גיל 75 מקיימות יחסי מין, הבעיות שבגללן נשים מקיימות יחסי מין בשכיחות נמוכה הן ירידה בחשק המיני - 43%, יובש נרתיקי - 39% וקושי להגיע לאורגזמה - 34% מהנשים, חלקן דיווח גם על בעיות בריאותיות שלהן ואו של בני זוגן כגורם לבעיה.<br /> <br /> מחקר נוסף שהתפרסם לאחרונה והעריך מחדש את נתוני מחקר ה- WHI הראה שגם במחקר זה נמצאה ירידה במיניות עם העלייה בגיל, לרוב הנשים הביעו אי שביעות מפעילותן המינית והיו מעוניינות לשפר זאת. עוד נמצא שנשים שנטלו טיפול הורמונלי נהנו יותר מיחסי המין שלהן, רובן השתמשו בטיפול אסטרוגני מקומי לשיפור הבריאות המינית שלהן.<br /> <br /> ==טיפול הורמונלי חלופי באסטרוגן==<br /> שינויים המשפיעים על האישה בתקופת הגיל המעבר ניתנים לשיפור בעזרת [[טיפול הורמונלי חלופי]] באסטרוגן, הן באופן מערכתי והן באופן מקומי ולאחרונה הועלה חשיבותו של טיפול בטסטוסטרון בנשים אלו, במיוחד בנשים הסובלות מירידה בחשק ובתשוקה המינית וירידה בתפקוד (HSDD- Hypoactive Sexual Desire Disorderׂ).<br /> <br /> תסמיני גיל המעבר, כמו [[גלי חום]] והזעות לילה נמצאו קשורים לקשיים בתפקוד המיני.<br /> <br /> תפקידם של הורמוני המין בתפקוד המיני של האישה הוא מורכב. השינויים ההורמונליים שמשפיעים על הירידה בתפקוד ובחשק המיני לאחר גיל המעבר הם הירידה ברמת האסטרוגנים והאנדרוגנים (במיוחד הטסטוסטרון). הקשר בין חסר אסטרוגן לבריאות הנרתיק ברור מאוד, השינויים באפיתל הנרתיק בגיל המעבר הכוללים ירידה בחומציות הנרתיק, ירידה בלקטובצילים, ירידה בהפרשות הנרתיק וירידה בזרימת הדם לנרתיק הגורמים ליובש, צריבה, הקטנת עובי הנרתיק, ירידה ברמת הקולגן בנרתיק והיצרות מכאנית, גורמים גם לדימום לאחר יחסי מין ולטראומה לנרתיק, דבר המגביר הימנעות מיחסי מין.<br /> <br /> כל השינויים הללו קשורים לירידה ברמת האסטרוגן בנרתיק, והם משתפרים באופן משמעותי על ידי טיפול באסטרוגן באופן מערכתי או מקומי. בתגובה לטיפול מקומי באסטרוגן, הנרתיק הופך בתוך מספר שבועות מועט להיות עבה, עשיר בכלי דם, עשיר בקפלים, הבלוטות בנרתיק הופכות להיות עשירות בגליקוגן ובחומרי סיכה, ריבוי חיידקי הלקטובצילי בנרתיק שומר על חומציות הנרתיק ברמת של 4 ההכרחית כמנגנון הגנה של הנרתיק מפני זיהומים, ומכאן הנרתיק, בנוכחות טיפול אסטרוגני מקומי, הופך לאלסטי, יעיל ושימושי.<br /> <br /> מחקר ה-WHI, שפורסם בשנת 2002 ומוכר יותר כמחקר האחיות, גרם לירידה משמעותית במתן טיפול הורמונלי חלופי. מחקרים רבים שפורסמו אחריו ובדקו את מסד הנתונים של המחקר ונתונים אחרים הגיעו למסקנה כי חשוב לתת טיפול הורמונלי חלופי קרוב ככל האפשר לזמן הפסקת הווסת והתחלת התסמינים. מתן מוקדם נועד להקל על התסמינים, לשפר את &quot;התופעות השקטות&quot; ולעכב את השפעתן. טיפול תרופתי הוא אחת הדרכים לטיפול בתופעות [[גיל המעבר]] וחשוב שכלי זה יובא בחשבון ללא התלבטות רבה, תוך התייחסות למצב הבריאותי של האישה. לאחר ההחלטה המשותפת עם האישה על קבלת טיפול תרופתי, חשוב שהתכשיר שייבחר עבורה יענה לצרכיה ולעמדותיה. אנו כרופאים נוטים בדרך כלל לרשום תכשירים מסוימים המוכרים לנו יותר, אך בשוק קיים מגוון תכשירים ואנו יכולים לתת טיפול עם או בלי מחזור, טיפול על ידי גלולות, מדבקות, כדורים או משחה לנרתיק. חשוב לברר עם האישה מה הם רצונותיה ומהי השקפת עולמה ולפי הנתונים הללו להתאים לה טיפול במטרה להתמיד בו וליהנות ממנו. הבנת המשמעות של תקופה זו עוזרת להתאים את הטיפול המיטבי ומשפיעה באופנים שונים על הרגשתה של האישה עם נשיותה ומיניותה ועל הנאתה. טיפול הורמונלי המכיל אסטרוגן בלבד או שילוב של אסטרוגן-פרוגסטין נחשב נכון לעתה לקו ראשון בטיפול הורמונלי לנשים המדווחות על תסמינים מנופאוזלים כגון גלי חום. בנוסף, טיפול מערכתי וגם טיפול מקומי באסטרוגן נחשב ליעיל ביותר לטיפול ב[[אטרופיה נרתיקית]] ובעל פוטנציאל חיובי לשיפור התפקוד המיני עקב עלייה בסיכוך ואלסטיות הנרתיק. יש חשיבות רבה לשוחח על כל קשת התסמינים. אישה עלולה להיכנס למעגל שמתחיל ב[[יובש נרתיקי]] ובכאב בעת קיום יחסי מין ומסתיים בהימנעות מיחסי מין. במקרים שבהם חוסר החשק התחיל מתחושת כאב, טיפול הורמונלי חליפי מערכתי או מקומי פותר את הבעיה. טיפול תרופתי יפסיק את היובש והכאב, וכך ברגע שיחסי המין יהיו נעימים, ההימנעות וחוסר החשק יחלפו.<br /> <br /> ==טיפולים נוספים==<br /> לעתים, למרות היעלמות הכאב ביחסי המין והיובש, עדיין ישנן נשים המתלוננות על ירידה בחשק המיני ובפעילות המינית שלהן. לעתים, חוסר החשק נמשך על אף הטיפול ההורמונלי. יש לבחון את המצב ולשקול אפשרויות נוספות, כמו טיפול בטסטוסטרון, או אם חוסר החשק מתבטא בתחומים נוספים בחיים, גם טיפול נוגד דיכאון. ידוע שסביב גיל המעבר יותר נשים חשות [[דיכאון]] הדורש טיפול. בשני מחקרים אקראיים (RCT-Randomized Controlled Trial) שבוצעו לאחרונה בארצות הברית נמצא שבנשים בגילאי 80-60 טיפול הורמונלי מקומי באסטרוגן אכן שיפר והקל על היובש הנרתיקי ועל הכאבים בעת יחסי מין ושיפר את העניין במין אך לא העלה את תדירות קיום יחסי המין. מחקר אקראי נוסף על נשים בגילאים 65-45 הראה שלמרות העדר יובש נרתיקי וכאבים בזמן יחסי מין ועלייה בעניין ובהנאה ממין עקב טיפול באסטרוגן מקומי, הטיפול לא העלה את תדירות היחסים בין בני הזוג.<br /> <br /> ידוע כי קיים קשר בין התעוררות מינית לקשיים באורגזמה בנשים, אך לא בוצע עדיין מחקר שבדק מאפיינים בנשים עם אבחנה קלינית של [[הפרעה בתשוקה המינית]] - הפרעה בעוררות מינית אשר קשורה גם לקשיים באורגזמה ובסיכוך הנרתיק.<br /> <br /> לאסטרוגנים תפקיד חשוב בטיפוח הפיזיולוגיה של הנרתיק ואזור הגניטלי ולאנדרוגנים תפקיד חשוב בשמירת תחושות הנרתיק והמערכת הלימבית לשם תחושת גירוי והנאה. הוכחות בלתי ישירות מדגימות קשר בין טסטוסטרון ודופמין לבין התגובה המינית באישה, הקטנת ייצור הטסטוסטרון בנשים, כמו לאחר כריתת שחלות, מלווה בירידה בגירוי ובתגובה המינית.<br /> <br /> עבודות רבות מתייחסות למתן אנדרוגנים בטיפול בנשים הסובלות מהפרעה בתשוקה המינית. המחקר האקראי הראשון שהתפרסם הציע שטיפול יעיל לירידה בחשק ובתפקוד המיני הוא תוספת אנדרוגנים לטיפול האסטרוגני. מאז פורסמו מאמרים רבים בנושא ולאחרונה פורסם ה- Cochrine review שבדק יעילות ובטיחות של טיפול בשילוב של אסטרוגן-פרוגסטין מול טיפול בשילוב של אסטרוגן-פרוגסטין וטסטוסטרון ומצא שתוספת טיפול מבוקר בטסטוסטרון טרנסדרמלי לנשים המקבלות טיפול הורמונלי בשילוב של אסטרוגן-פרוגסטין מערכתי שיפרה באופן משמעותי את התפקוד המיני וההנאה בנשים בגיל המעבר. עוד נמצא כי טיפול בתכשירי טסטוסטרון הביא לעלייה משמעותית של כ-30% בפעילות המינית, בשביעות רצון מינית, בהנאה, בפנטזיות המיניות ובאורגזמה. מחקר נוסף ב-2006 של סוזאן דייויס הראה שנשים שטופלו בטסטוסטרון לאחר כריתת שחלות נהנו משיפור בריגוש. בכל המחקרים דווח על סיכון נמוך לתופעות לוואי כמו [[ויריליזציה]] ולא נמצא קשר ל[[היפרליפידמיה|עלייה בשומני הדם]] או קשר ל[[סרטן השד]].<br /> <br /> אפשרות נוספת לטיפול בירידה בחשק המיני הוא [[Livial]]{{כ}} (Tibolone), סטרואיד סינתטי בעל מבנה העובר מטבוליזם למטבוליטים בעלי פעילות והשפעה אסטרוגנית אגוניסטית, פרוגסטינית ואנדרוגנית. בנוסף, Livial מוריד רמות של גלובולינים קושרי הורמוני מין (SHBG-Sex Hormone-Binding Globulinׂ) ומעלה זמינות טסטוסטרון, אסטרדיול ודהידרו-אפיאנדרוסטרון (DHEAS). עוד נמצא כי Livial מקל על [[גלי חום|גלי החום]] ועל [[יובש נרתיקי]] ומשפר תגובה מינית ועלייה בחשק המיני. האפקט הכללי של התרופה כולל עלייה בהתעניינות המינית והביצועים, כולל פנטזיות מיניות, ושיפור באורגזמה כמעט בדומה לטיפול באנדרוגנים. בטיחותו לטווח ארוך אינה ידועה.<br /> <br /> אפשרות נוספת לשיפור תחושת המיניות היא פנייה ל[[טיפול מיני]]. הטיפול יכול לעזור לנשים גם באמצע החיים לשנות את תפישת המיניות והנשיות שלהן, לגרום להן ליהנות ממין ולשפר את חיי המין ואת הקשר הזוגי שלהן. לעתים בן הזוג אינו מעוניין להשתתף בטיפול או שהאישה אינה מעוניינת לשתף אותו בטיפול כיוון שהיא חוששת מתגובתו. פעמים רבות טיפול מיני לאישה בלבד, תוך בירור עמדותיה, היכרותה עם גופה ויכולתה ליהנות ממנו וכן פתיחות רבה יותר גורמים לה לשינוי התנהגותה בבית או להבאת בן הזוג לטיפול. יש לציין כי לעתים נשים משתמשות בגיל המעבר על מנת להימנע מקיום יחסי מין. יחסי מין משמשים מעת לעת גם על ידי גברים וגם על ידי נשים ככלי נשק או כקלף מיקוח. הימנעות ממין היא דרך לבטא כעס או דחייה. גיל המעבר והשינויים בו יכולים לשמש סיבה רפואית לכאורה להימנעות ממין.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> התפקוד המיני של האישה עלול להיפגע בשל תופעות גיל המעבר. לרוב התופעות הפיזיולוגיות והנפשיות, שמקורן בשינוי ההורמונאלי, יש פתרון תרופתי כזה או אחר. עם זאת, אסור לשכוח כי קיימים גורמים נוספים, רגשיים, חברתיים ותרבותיים, המשפיעים על ההתנהגות ועל איכות החיים.<br /> <br /> רוב הנשים הבוגרות מעוניינות במערכת יחסים אינטימית והמיניות מהווה נדבך חשוב בחייהן. גורמים התורמים להנאה מפעילות מינית אינטימית משלבים בריאות גופנית, בריאות נפשית וזוגיות טובה. למרות שכיחות הבעיה נשים נוטות לא לדבר עליה בפומבי בנוכחות רופא הנשים שלהן, ורוב הרופאים נוטים לשכוח לשוחח עם הנשים על בעיות אלו בטיפול השוטף באישה. עלינו לזכור שנשים, הידועות כחזקות, חוות קושי רב בהתמודדות עם התופעות הפיזיות והתחושות הנפשיות של גיל המעבר, שאותן לא הכירו ואיש לא טרח לספר להן עליהן. עלינו כרופאים להגביר את ההבנה לגבי תופעות גיל המעבר על האישה בכלל ועל מיניותה בפרט לשם שיפור איכות חייה של האישה המתבגרת-מבוגרת. כאשר מדברים יותר על תופעות גיל המעבר ועל מיניות האישה והגבר, בהחלט ניתן לייעל ולשפר את חיי המין בדרכי טיפול שונות, רפואיות ורגשיות.<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> *ד&quot;ר גדעון קופרניק: המשמעות הקלינית של מצב חסר הורמוני המין. כתב עת רפואי MEDICINE יולי – אוגוסט 2008<br /> *גילה ברונר וד&quot;ר גדעון קופרניק : תפקוד מיני וגיל מעבר. כתב עת רפואי MEDICINE יולי – אוגוסט 2008<br /> *ד&quot;ר חגית כהנא: מיניות האישה בגיל מעבר . כתב עת רפואי MEDICINE יולי – אוגוסט 2010<br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> * Clinical gynecologic endocrinology and infertility, eighth edition. Marc A. Fritz and Leon Speroff. Pages 687-688, 769-777.<br /> * Rosella E Nappi, et al. : menopause and sexual desire: the role of testosterone. Menopause International, 2010; 16; 162-168.<br /> * Somboonporn W et al. [[t:Testosterone|Testosterone]] for peri and postmenopausal women. Cochrane database syst rev, 2005; 4: CD004509<br /> * Nijland Ea et al. [[t:Tibolone|Tibolone]] and transdermal E2/NETA for the treatment of female sexual dysfunction in naturally menopausal women: results of a randomized active-controlled trial. J Sex Med, 2008; 5: 646-656.<br /> * Nancy E. Evis et al.: Longitudinal changes in sexual functioning as women transition through menopause: results from the Study of Women's Health Across the Nation. Menopause; 209: 16(3); 442-452.<br /> * Dennerstein L. et al.: Are changes in sexual functioning during midlife due to aging or menopause? Fertil Steril, 2001; 76: 456-460.<br /> * Gracia CR. Et al.: Hormones and sexuality during transition to menopause. Obstet Gynecol, 2007; 109: 831-840.<br /> * Jan L. Shifren: Increasing our understanding of women’s sexuality at midlife and beyond. Menopause, Vol. 18, No. 11, 2011, 1149<br /> * Gass MLS, Cochrane BB, et al. Patterns and predictors of Sexual activity among women in the Hormone Therapy trials of the Women’s Health Initiative. Menopause 2011; 18:1160-1171.<br /> * Gast M, Freedman M, Vieweg A, De Melo N, Girao M, Zinaman M.A randomized study of low-dose conjugated estrogens on sexual Function and quality of life in postmenopausal women. Menopause 2009; 16:247-256.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> למידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il<br /> * [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/menopause-digital/#page-4 ירידה בחשק המיני בגיל המעבר – סיבות וטיפולים], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום גיל המעבר<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר רוית נחום - [http://www.menopause.org.il/ האגודה הישראלית לגיל המעבר]}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם ב Menopause Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: בריאות מינית]]<br /> [[קטגוריה: גינקולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%95%D7%A8%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%9C%D7%99_%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%99_%D7%91%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8_-_Hormone_replacement_therapy_during_menopause&diff=196021 2020-06-25T10:54:15Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=Shutterstock2.jpg<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=טיפול הורמונלי חלופי בגיל המעבר<br /> |שם לועזי=HRT during menopause<br /> |שמות נוספים=האתגר: לעבור בשלום את גיל המעבר - טיפול הורמונלי חלופי<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופ' ברי קפלן<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[גיל המעבר]], [[טיפול הורמונאלי חליפי]]}}<br /> הרפואה והמדע מתקדמים ובעקבות זאת תוחלת החיים גדלה. אם לפני מאה שנה הייתה תוחלת החיים בסביבות גיל 49 שנה ורוב הנשים היו מסיימות את חייהן עם תום תקופת הפוריות, במאה ה-21 תוחלת החיים של נשים בישראל היא 84 שנה, וכאשר תקופת הפריון מסתיימת ומתחילה תקופת המעבר, נשים בישראל הן בנות 50 שנה לערך. מכאן שהנשים בישראל חיות יותר משליש חייהן לאחר תקופת המעבר.<br /> <br /> עם הפסקת המחזור החודשי, תום תקופת הפוריות של האישה, או גיל המעבר, מתבטא במה שנקרא &quot;סינדרום גיל המעבר&quot; שמייצגיו הבולטים הם: [[גלי חום]], [[הזעות לילה]], [[הפרעות בשינה]], דפיקות לב מואצות לא סדירות, ירידה בריכוז וירידה בתשוקה המינית. כל אלה פוגמים מאוד באיכות החיים וזקוקים למענה.<br /> <br /> עם חלוף הזמן משפיע מצב החוסר ב[[אסטרוגן]] על ריריות הנרתיק וצינורית השתן. ריריות אלו מידלדלות ומספר שכבות התאים שבהן מתמעט, ולכן הן פגיעות, נוטות לפציעות ולזיהומים, דבר המביא את האישה למצב של כאבים ביחסי מין ולדלקות חוזרות בדרכי המין והשתן שלעיתים מופיעות ללא כל רקע זיהומי ולכן טיפול אנטיביוטי אינו יעיל לפתרון הבעיה. תופעות אלו הן קדימון להידרדרות מתמשכת של מצב העצמות, הלב וכלי הדם ואיברים נוספים בגוף האישה, הידרדרות שמתרחשת במהלך השנים במקביל להזדקנות האישה. כל האירועים הללו קורים כתוצאה מהפסקת הפעילות השחלתית, וכתוצאה מכך חוסר בהורמון האסטרוגן. לאסטרוגן קולטנים ברקמות רבות בגוף והמחסור בו בא לביטוי בתופעות גיל המעבר, שהן למעשה תופעות הנגרמות בשל חוסר בהורמון זה. מכאן שמתן אסטרוגן יכול להועיל במניעת או בהאטת התהליכים הנגרמים מהמחסור ההורמונלי.<br /> <br /> ==הטיפול ההורמונלי החלופי==<br /> הטיפול ההורמונלי החלופי כאשר ניתן, בעיקר להקלת התופעות הווזומוטוריות, נחשב למונע אפשרי או כדוחה מצבים מסוימים של מחלות כרוניות. אף על פי שנשים רבות פונות לנותני השירות הרפואי בתביעה לקבלת תשובות מוחלטות לשאלה האם להשתמש בטיפול הורמונלי חלופי, הערכת האיזון בין תועלת וסיכון למטופלת יחידה מהווה אתגר אף לקלינאי המנוסה ביותר.<br /> <br /> הסיכון בטיפול הורמונלי שונה מאישה לאישה, תלוי בסוג הטיפול, במינון, במשך הטיפול, בצורת מתן הטיפול, גיל התחלת הטיפול ובצורך בתוסף פרוגסטוגני. יש צורך בהתאמה אישית של הטיפול תוך הגברת היתרונות והפחתת הסיכון בטיפול. אחת לתקופה יש לבחון שוב את היחס בין תועלת לסיכון שכרוכים בטיפול.<br /> <br /> טיפול בהורמוני מין נשיים הוא היעיל ביותר בהקלת תסמיני גיל מעבר וסו-מוטורים, תסמונת אורוגניטאלית של גיל המעבר, ירידה במסת העצם ושברים אוסטיאופורוטיים. עם השנים, הופחתו המינונים ההורמונליים הגבוהים שהיו מקובלים בעבר והגיעו לרמות נמוכות דיין גדי לטפל בתסמיני גיל המעבר ולמנוע הידרדרות המערכות האחרות.<br /> <br /> הטיפול ההורמונלי יעיל בשנים הראשונות של הכניסה לתקופת המעבר, וניתן להמשיכו שנים רבות בהתאם לרצון המטופלת ולהיעדר הוראות נגד. תוך מעקב רפואי צמוד.<br /> <br /> אין להתחיל טיפול כאשר עברו יותר מעשר שנים מהכניסה לגיל המעבר. נשים צעירות אשר נכנסו לגיל המעבר בטרם עת זקוקות לטיפול הורמונלי לפחות עד לתאריך הצפוי של כניסה לגיל המעבר במועדה, קרי עד לגיל 50 ואז להחליט על המשך הטיפולי.<br /> <br /> בנשים צעירות מגיל 60 והנמצאות עד לעשר שנים ממועד וסת אחרון (מנופאוזה) ואשר להן אין הוריות נגד לטיפול באסטרוגן, מאזן תועלת-סיכון מהטיפול ההורמונלי נוטה לטובת הטיפול. זאת, בעיקר כאשר הן סובלות מתסמינים מטרידים או נמצאות בסיכון מוגבר לאיבוד רקמת עצם ולשבר אוסטיאופורוטי. בנשים המטופלות באסטרוגן בלבד (לאחר כריתת רחם) ניתן לטפל תקופה ממושכת יותר בהשוואה לאלו המטופלות בשילוב של אסטרוגן ופרוגסטרון.<br /> <br /> נשים המתחילות טיפול מעל לגיל 60 או לאחר שחלפו מעבר לעשר שנים ממועד וסת אחרון, הסיכון היחסי בטיפול ההורמונלי גבוה יותר בעיקר בשל סיכוי מוגבר למחלת לב כלילית, שבץ מוח, טרומבואמבולים ודמנציה. לכן, נמנעים מתחילת טיפול בגיל זה המרוחק מכניסתן לתקופת המעבר.<br /> <br /> בנשים רגילות, הטיפול באסטרוגן מחייב תוספת [[פרוגסטרון]] על מנת להגן על רירית הרחם, וירידה זו בכמות האסטרוגן הביאה לירידה כפולה במינון הנדרש של פרוגסטרון, ובכך ניתן ליהנות מהטיפול ללא חשש מההשפעה השלילית של הפרוגסטרון. לדוגמה, איפול בתכשיר &quot;אביאנה&quot;, המכיל אסטרוגן במינון מינימלי ועל כן פרוגסטרון במינון זעיר.<br /> <br /> נשים שעברו כריתת רחם נהנות מיתרון בשל העדר הצורך בתוספת פרוגסטרון ויכולות להשתמש באסטרוגן בלבד.<br /> <br /> בחיפוש אחרי שיטות למניעת שימוש יתר בפרוגסטרון, משתמשים בהתקן תוך רחמי, &quot;מירנה&quot; או &quot;גינס&quot;, המפריש פרוגסטרון מקומי. אפשרויות נוספות הן טיפול בפרוגסטרון נרתיקי או בפרוגסטרון לא רציף, אולם הדרך הטובה ביותר היא טיפול במינון נמוך עם התוספת המועטה, כבתכשיר &quot;אויאנה&quot;. הצטרפה קבוצה טיפולית בשם &quot;דואביב&quot;, המכילה אסטרוגן ובמקום הפרוגסטרון מכילה [[בזדוקסיפן]] שהוא SERM, כלומר אסטרוגן סלקטיבי. הרציונל העומד מאחורי שילוב אסטרוגן עם SERM הוא לשמר את היתרונות במתן אסטרוגן ללא הצורך בפרוגסטרון, שלו תופעות לוואי רבות. במקום הפרוגסטין, שילבו עם האסטרוגן SERM מסוג בזדוקסיפן החוסם את פעילות האסטרוגן ברחם ובשד ובכך מספק הגנה.<br /> <br /> הטיפולים ההורמונליים לגיל המעבר קיימים במגוון תכשירים לבחירה בהתאמה אישית. הם יכולים להינתן דרך הפה בבליעה או דרך העור במדבקות או משחה. ניתן להתאים טיפול לכל מטופלת בהתאם לצורכיה ולרצונה.<br /> <br /> נושא הקשור להורמוני המין בגיל המעבר ומעבר לו הוא הידרדרות מצב הנרתיק ודרכי השתן. לכך יש טיפול הורמונלי יעיל ביותר ונטול סיכון הניתן במשחה &quot;[[אובסטין]]&quot; או בכדורים הנרתיקיים &quot;[[ואגיפם]]&quot;. אלה הם טיפולים הניתנים פעמיים בשבוע על פי העדפת המטופלת למשך שנים רבות ומביאים להצערתו של הנרתיק וצינור השתן ולמניעת יובש והרגשת דלקת באזורים אלה.<br /> <br /> נשים הנמנעות מטיפולים הורמונליים עקב איסור בריאותי יכולות להשתמש בתחליפים כגון, [[סימידונה]], שהיא תרופת מרשם של קוהוש שחור המסייעת במידת מה להתגבר על תופעות גיל המעבר.<br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> למידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il<br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' ברי קפלן, נשיא האגודה הישראלית לגיל המעבר, רכז רפואת נשים מחוז דן-פ&quot;ת בריאות כללית, מנהל מחלקת יולדות בבית החולים מעייני הישועה}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2018, נובמבר 2017'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:נשים]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%95%D7%A8%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%90%D7%9C%D7%99,_%D7%A1%D7%A8%D7%98%D7%9F_%D7%95%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%91_%D7%95%D7%9B%D7%9C%D7%99_%D7%93%D7%9D_-_Hormone_replacement_therapy,_cancer_and_cardiovascular_diseases&diff=196020 2020-06-25T10:53:23Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=השפעת טיפול הורמונלי חליפי על סרטן ומחלות לב וכלי דם<br /> |שם לועזי=Hormone replacement therapy effect on cancer and cardiovascular diseases<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופ' ברי קפלן, ד״ר גדעון קופרניק, ד״ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד״ר יאיר פרנקל, ד״ר עמוס בר, ד״ר רוית נחום<br /> |אחראי הערך=[[קובץ:Gil-maavar.jpg|קישור=http://www.menopause.org.il/]]<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[גיל המעבר]] , [[טיפול הורמונאלי חליפי]], [[סרטן]], [[טרשת עורקים ומחלות כלי דם]]}}<br /> ==טיפול הורמונלי חליפי וסרטן==<br /> <br /> אחת הסיבות העיקריות לרתיעת נשים ורופאים מ'''טיפול הורמוני בגיל המעבר''' היא ה'''חשש מהופעת סרטן''' כתוצאה מהטיפול. אבן הנגף העיקרית של הטיפול היא הקשר האפשרי לעלייה בסיכון ל[[סרטן השד]]. חששות אלה נובעים בחלקם מעובדות ביולוגיות ודיווחים קליניים/אפידמיולוגים, ובחלקם ממידע מוטעה ואמונות בלתי מבוססות מבחינה עובדתית.<br /> <br /> ===הרקע התיאורטי-ביולוגי===<br /> <br /> קיים קשר בין רמות גבוהות של הורמוני המין, בעיקר אסטרוגן, ושכיחות גידולים סרטניים, בעיקר [[סרטן השד]]. ישנם מספר גידולים סרטניים בנשים שנמצאו קשורים לשינויים בהורמוני המין. העיקריים שבהם הינם [[סרטן השד]], [[סרטן רירית הרחם]], [[סרטן צוואר הרחם]], [[סרטן השחלה]] ו[[סרטן המעי הגס]]. הקשר המובהק ביותר הוא ל[[סרטן רירית הרחם]] ו[[סרטן השד]].<br /> <br /> גורמי סיכון ל[[סרטן השד]] קשורים ברובם לחשיפה מתמשכת לאסטרוגן. שכיחות [[סרטן השד]] גבוהה פי 100 בנשים בהשוואה לגברים, גיל ווסת ראשון מוקדם וגיל מנופאוזה מאוחר כרוכים בסיכון יחסי מוגבר של 1.2-1.4, כריתת שחלות בגיל צעיר מ-40 קשורה להפחתת הסיכון באופן משמעותי, ומרבית גידולי השד מכילים קולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון.<br /> <br /> מחקרים בחיות מעבדה הדגימו כי אסטרוגן או המטבוליטים הקטכולים שלו הם קרצינוגניים באיברים שונים כגון כליה, כבד, רחם ובלוטות השד. תוארו שני מסלולים עיקריים היכולים להסביר את מנגנון הפעולה הקרצינוגני של אסטרוגן. מסלול אחד הינו המסלול המטבולי. בחולדות, עכברים, אוגרים וגם בבני אדם אסטרון ו[[אסטראדיול]] עוברים פירוק באמצעות ציטוכרום p-450 לשני מטבוליטים 2-הידרוקסי קטכול אסטרוגן ו-4-הידרוקסי קטכול אסטרוגן. שני מטבוליטים אלו הופכים ל-3-אסטרוגן, 4-קווינון אשר יכול ליצור התקשרויות בלתי יציבות עם אדנין וגואנין במולקולת ה-DNA. התקשרויות אלו גורמות לנזק ל-DNA ולמוטציות סרטניות בחלקן. קיימות גם עדויות לקשר בין הסיכון ל[[סרטן השד]] לפולימורפיזם בקידוד הגנים האנזימטיים המשתתפים בסינתזה ובמטבוליזם של אסטרוגן. המסלול השני המסביר את קרצינוגניות האסטרוגן הוא המסלול הרצפטורי שהינו גנומי ובלתי-גנומי. הקומפלקס אסטרוגן-רצפטור מתקשר לאלמנט התואם ב-DNA ומביא לשינוי בביטוי הגנטי הגורם לשגשוג יתר של התא (פרוליפרציה) ולדיכוי תהליך המוות מבוקר של התא (אפופטוזיס).<br /> <br /> בעוד שקיים מידע בסיסי רב על מגנון הפעולה של אסטרוגן בהקשר למוטציות ממאירות, הרי שהידע לגבי פרוגסטרון מועט ואף מבלבל. באשר לגידולי הרחם, ובעיקר גידולים של רירית הרחם, אין ספק כי הפרוגסטרון הוא בעל אפקט מגן. חשיפה לפרוגסטרון, אנדוגני או אקסוגני, כרוכה בהפחתת ריכוז קולטני האסטרוגן, עצירת תהליך השגשוג והפחתת מספר חלוקות התאים באפיתל הבלוטי שברירית הרחם. תהליכים אלה מורידים את הסיכוי למוטציות סרטניות ואכן תוספת פרוגסטרון לטיפול אסטרוגני מגנה מפני התפתחות שינויים טרום-סרטניים וסרטניים ברחם. השפעת הפרוגסטרון ברקמת השד מורכבת יותר. השלב הלוטאלי של מחזור הווסת, בו רמות הפרוגסטרון גבוהות הוא גם השלב בו מתרחש השגשוג של רקמת השד. בעוד שחשיפה לרמות אנדוגניות ממושכות של פרוגסטרון כמו בזמן הריון נמצאה כרוכה בסיכון נמוך ל[[סרטן השד]], הרי שתוספת פרוגסטרון לאסטרוגן בטיפול הורמונלי כרוכה בעליית הסיכון לסרטן בשד. <br /> <br /> ===סרטן רירית הרחם===<br /> ההשפעה המרכזית של אסטרוגן היא שגשוג של תאי האפיתל הבלוטי ברירית הרחם. חשיפת רירית רחם בשגשוג לפרוגסטרון גורמת להפסקת תהליך השגשוג, לירידה בריכוז קולטני האסטרוגן ולהעברת בלוטות הרירית למצב הפרשה. חשיפה ממושכת לאסטרוגן ללא פרוגסטרון גורמת לעלייה במספר התאים במיטוזה, לעלייה בסיכוי למוטציות דה-נובו בגרעיני התאים ובכך לעלייה בסיכון לשינוי סרטני. <br /> <br /> כבר מאמצע שנות השבעים, ידוע כי טיפול הורמונלי באסטרוגן בלבד מעלה את הסיכון ל[[סרטן רירית הרחם]]. העלייה בסיכון תלויה במינון ובמשך הטיפול, הוכחה לקשר סיבתי בין הטיפול לתוצאה. בשנים שלאחר מכן הסתבר כי תוספת פרוגסטרון מסוגים שונים באופן מחזורי או רציף מונעת במידה רבה את ההשפעה השגשוגית של אסטרוגן והטיפול המשולב אינו כרוך בעלייה בסיכון ל[[סרטן רירית הרחם]]. ישנם אף דיווחים על ירידה בסיכון עד כדי סיכון יחסי 0.8. הפרוגנוזה של [[סרטן רירית הרחם]] שמופיע במהלך טיפול אסטרוגני טובה לעין ערוך מזו של [[סרטן רירית הרחם]] שמופיע ספונטאנית עם תמותה של 1:10,000 לעומת 1:400. לאור האמור לעיל, מקובל כי אין מניעה לטיפול הורמונלי משולב לנשים אחרי טיפול ב[[סרטן רירית הרחם]] בשלב I.<br /> <br /> ===סרטן השד===<br /> <br /> [[סרטן השד]] הוא המחלה הממאירה השכיחה ביותר בקרב נשים בעולם המערבי. בישראל נפטרות מידי שנה קרוב ל-1,000 חולות עקב המחלה.<br /> <br /> הקשר בין הטיפול ההורמונלי ל[[סרטן השד]] הינו מורכב. במרוצת 30 השנים האחרונות פורסמו עשרות מחקרים מבוקרים, עם דרגות שונות של בקרה, אשר בדקו את ההפעה של נטילת אסטרוגן יחד עם פרוגסטרון או אסטרוגן בלבד על הסיכון להתפתחות [[סרטן השד]]. הדיווחים אינם אחידים ולעיתים סותרים והתמונה הכללית אינה חד-משמעית כמו לדוגמא במקרה של אסטרוגן ו[[סרטן רירית הרחם]] או [[עישון]] ו[[סרטן הריאות]]. טווח התוצאות נע מדיווחים מעטים על ירידה בסיכון, דרך חוסר השפעה ועד דיווחים על עלייה בסיכון בסדר גודל של סיכון יחסי 1.3-1.5. העלייה או הירידה שמדווחת מושפעת קרוב לוודאי משכיחות שונה של המחלה במדינות שונות, מגורמי סיכון רבים המעורבים, ומהקשר הביולוגי-גנטי-הורמונלי המסובך. בהתייחסות לביולוגיה של [[סרטן השד]] יש לציין כי המעבר מתא בריא לסרטני אורך כ-8-11 שנים. מכאן, שממצא של עלייה בשכיחות הגידול הממאיר במחקרים שנמשכו פחות מ-5 שנים הדגים קרוב לוודאי האצה (Promotion) של תהליך הממאיר ולא את התחלת (Initiation) התהליך. תמיכה ברעיון זה מתקבלת מהעובדה שלא נמצאה עלייה בשכיחות בגידולים בשלבים מוקדמים ביותר (In situ) אלא במצב חודרני מתקדם יותר.<br /> <br /> בנוסף, בתוך תא השד השפיר והממאיר קיימת מערכת אנזימטית המסוגלת לייצר אסטרוגן מפרקורסורים שמקורם באדרנל כמו DHEA ואנדרוגנים אחרים. ריכוז האסטרוגן התוך תאי כתוצאה מכך גבוה פי 7-20 מהריכוז בדם. כנראה שלייצור המקומי תפקיד חשוב בתהליך הממאיר והראייה לכך היא הההשפעה הטיפולית של מעכבי הארומטז. <br /> <br /> מתוך עשרות המחקרים שפורסמו בנושא, שניים נחשבים בעיני רבים כמייצגי ה&quot;כיוון הכללי&quot; של הקשר בין הטיפול ההורמונלי ו[[סרטן השד]]. האחד, מחקר ה-WHI והשני, &quot;מחקר מיליון הנשים&quot;. על פי נתוני ה(Women's health initiative){{כ}} WHI, השימוש בטיפול המשולב אסטרוגן-פרוגסטרון, [[Premarin]] (פרמרין) יחד עם [[Medroxyprogesterone]] (מדרוקסיפרוגסטרון) כרוך בעלייה של 26% בסיכון היחסי להופעת [[סרטן השד]]. כשנבדק הסיכון האמיתי, נמצא במחקר הזה כי מתוך 10,000 נשים אשר תיקחנה את הטיפול ההורמונלי המשולב במשך שנה אחת, לעומת 10,000 נשים שלא תיקחנה את הטיפול ההורמונלי, 8 נשים צפויות יותר לחלות ב[[סרטן השד]] עם 38 חולות בקבוצת הטיפול לעומת 30 בקבוצת הביקורת. סיכון מוחלט נמוך זה דומה לעלייה בסיכון הקיימת במצבים כגון ווסת ראשנה לפני גיל 12, מנופאוזה מאוחרת מעל גיל 54, הריון ראשון מעל גיל 30 וחוסר לידות, והרבה יותר נמוך מהסיכון במקרה של [[השמנת יתר]] בנשים מנופאוזליות, צריכת אלכוהול בינונית, חוסר פעילות גופנית ו[[עישון]].<br /> <br /> בזרוע המחקר של הטיפול המשולב נמצא גם קשר בין משך הטיפול ההורמונלי לתחלואה ב[[סרטן השד]]. בקרב קבוצת הטיפול, 26% קיבלו בעבר בתקופות שונות ולעיתים במשך יותר מ-10 שנים, טיפול הורמונלי חליפי, ו-74 אחוז קיבלו טיפול הורמונלי חליפי בפעם הראשונה בחייהן. בהשוואה בין הקבוצה שלא קיבלה טיפול הורמונלי חליפי לפני תחילת המחקר, לבין קבוצת הביקורת, לא נמצאה עלייה בשכיחות [[סרטן השד]]. מסקנה זו תואמת את רוב המחקרים שנעשו עד כה שהדגימו עלייה בסיכון ל[[סרטן השד]] רק לאחר טיפול ממושך. טרם נקבע מהו משך הזמן המירבי בו ניתן ליטול טיפול הורמונלי ללא עלייה בסיכון ל[[סרטן השד]]. למרות העלייה במספר מקרי התחלואה ב[[סרטן השד]] בקרב קבוצת הטיפול, לא נצפה הבדל בשיעורי התמותה מהמחלה בין קבוצת הטיפול לקבוצת הביקורת.<br /> <br /> לעומת זאת, הזרוע של אסטרוגן בלבד במחקר ה-WHI שזכתה לפרסום מוגבל יחסית לזרוע המשולבת, הופסקה רק לאחר 7 שנים. בזרוע זו שכללה כ-10,000 נשים, לא נמצאה עלייה בשכיחות [[סרטן השד]] בקרב המטופלות. יתרה מזאת, נמצא כי השימוש באסטרוגן בלבד היה כרוך בירידה בסיכון ל[[סרטן השד]] עם סיכון יחסי של 0.77. ירידה זו בסיכון הייתה על גבול המשמעות הסטטיסטית ע טווח בטיחות 0.59-1.01. ממצא זה נתמך על ידי ממצאי &quot;מחקר האחיות&quot; בבוסטון אשר בו שימוש באסטרוגן בלבד במשך 7-15 שנים לא נמצא כרוך בעליית הסיכון ל[[סרטן השד]]. לעומת זאת, מחקרים תצפיתיים מאירופה מצביעים על עליה מסוימת בסיכון, עם סיכון יחסי 1.2-1.3.<br /> <br /> באפריל 2011 התפרסם ניתוח חדש של תוצאות ה-WHI לגבי הזרוע שנטלה אסטרוגן בלבד שמצא כי טיפול הורמונלי באסטרוגן בלבד בקרב נשים בגיל המעבר, אינו מזיק לשד ואף מוריד את הסיכון לחלות ב[[סרטן השד]]. <br /> <br /> הירידה המשמעותית ביותר בתחלואה על פי מחקר זה היא הירידה ב[[סרטן השד]]. ירידה של 23% בקרב נשים שקבלו טיפול באסטרוגן בהשוואה לנשים שקיבלו אינבו.<br /> אצל קבוצת הנשים שהחלה את הטיפול באסטרוגן בשנים הראשונות של גיל המעבר, הייתה גם ירידה בתחלואה של מחלות לב, התקפי לב, [[סרטן המעי הגס]] ומקרי תמותה כללית. שיפור זה לא נצפה אצל נשים שהחלו את הטיפול בגיל מבוגר יותר.<br /> <br /> המחקר עקב אחר 10,739 נשים במשך יותר מ-10 שנים, והוכיח שמגמת הירידה בתחלואה ב[[סרטן השד]] נמשכה אצל הנשים שטופלו באסטרוגן גם 6 שנים לאחר הפסקת הטיפול.<br /> <br /> תוצאות המחקר מחזקות את ההשפעות המיטיבות שיש לטיפול הורמונלי חלופי באסטרוגן בלבד בקרב נשים בגיל המעבר ואת חשיבות התחלת הטיפול קרוב ככל הניתן להפסקת המחזור החודשי. כמו כן המחקר מחזק את ההבדל בין טיפול הורמונלי באסטרוגן בלבד לעומת טיפול משולב בפרוגסטרון הנדרש לצורך הגנה על רירית הרחם מאחר והנשים במחקר זה היו כולן לאחר הסרת רחם. <br /> <br /> המחקר השני הנו &quot;מחקר מיליון הנשים&quot; אשר פורסם במגזין Lancet בשנת 2005. מחקר זה הינו סקר ולא מחקר מבוקר אשר בדק את שכיחות [[סרטן השד]] בהתייחס לטיפול הורמונלי בקרב נשים העוברות ממוגרפיה בבריטניה. חוזקו של הסקר הוא במספר הנשים העצום שנכלל בו, כ-700,000 במעקב של 3.4 שנים. חולשתו בעצם היותו סקר ולא מחקר מבוקר.<br /> <br /> ממצאי המחקר היו כי נשים שנטלו טיפול הורמונלי משולב בעת הגיוס לסקר היו בסיכון גבוה יותר באופן משמעותי ומובהק סטטיסטית עם סיכון יחסי של 2 להתפתחות [[סרטן השד]] בהשוואה לנשים שמעולם לא נטלו טיפול כזה. הדבר התבטא במדד סיכון יחסי של 1.66 לתחלואה ו-1.22 לתמותה מהמחלה. שימוש בעבר, טרם תקופת המעקב במחקר, לא נמצא קשור בעלייה בסיכון ל[[סרטן השד]]. ממצא זה מתאים לתוצאות מחקרים קודמים שהראו שהשפעת הטיפול ההורמונלי על הסיכון ל[[סרטן השד]] נעלמת ברובה בתוך 5 שנים מהפסקת הטיפול. נשים שנטלו תכשירים המכילים אסטרוגן בלבד נמצאו בסיכון מוגבר אך קטן מהטיפול המשולב, עם סיכון יחסי של 1.30. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הסוגים השונים של אסטרוגנים ופרוגסטגנים או מינונם. <br /> <br /> ===סרטן השחלה===<br /> <br /> שימוש בגלולות למניעת הריון כרוך בהגנה משמעותית מפני [[סרטן השחלה]]. הסיכון הולך ויורד ככל שמשך השימוש עולה, וההגנה נשמרת שנים רבות לאחר הפסקת הגלולות. לעומת זאת, הקשר בין שימוש בטיפול הורמונלי חליפי לאחר הפסקת הווסת ו[[סרטן השחלה]] אינו בולט וכנראה שההשפעה אינה בעלת משמעות קלינית. ישנם דיווחים כי נטילת טיפול הורמונלי חליפי מגבירה הסיכון ל[[סרטן השחלה]] דווקא בשימוש באסטרוגן בלבד עם סיכון יחסי של 1.6, והשימוש בטיפול המשולב לא נמצא בעל השפעה על הסיכון. במחקר ה-WHI נצפתה עלייה ב[[סרטן השחלה]] בקרב המשתמשות, אך העלייה הייתה ללא משמעות סטטיסטית. <br /> <br /> ===סרטן המעי הגס===<br /> <br /> [[סרטן המעי הגס]] הוא הגידול השני בשכיחותו בקרב האוכלוסייה בישראל, אחרי [[סרטן השד]] בקרב נשים ו[[סרטן הערמונית]] בקרב גברים. על פי נתוני רישום הסרטן הלאומי במשרד הבריאות, אובחנו בישראל בשנה האחרונה כ-3,200 נשים וגברים כחולים ב[[סרטן המעי הגס והחלחולת]], וכ-1,900 נשים וגברים מתו ממחלה זו. מזה מספר שנים קיימים דיווחים כי השימוש בטיפול הורמונלי בגיל המעבר כרוך בירידה בסיכון והגנה מפני גידול זה. במטה-אנליזה של מספר מחקרים בנושא זה נמצא כי הטיפול ההורמונלי מפחית הסיכון ב-27% עם סיכון יחסי 0.73. במחקר ה-WHI הייתה הירידה בסיכון של 44% עם סיכון יחסי 0.56. ההסבר הביולוגי לאפקט המגן של הטיפול ההורמונלי אינו ברור. יתכן כי ההשפעה קשורה לשינוי בהרכב מלחי מרה המופרשים למעי או בפעילות ישירה על תאי רירית המעי הגס בהם נמצאו קולטנים מרובים לאסטרוגן.<br /> <br /> ==טיפול הורמונלי חליפי והקשר למחלות לב וכלי דם==<br /> <br /> עם התפתחות הרפואה ובהתאם לכך העלייה בתוחלת החיים, נשים חיות בממוצע כשליש מחייהן בתקופה שלאחר גיל המעבר.<br /> <br /> עד גיל 50 מוגנות נשים, באופן יחסי, מפני מחלות לב, זאת ככל הנראה עקב רמות האסטרוגן הגבוהות בגופן. לאחר &quot;גיל המעבר&quot; עולה רמת הסיכון למחלות לב וכלי דם של הלב בקרב נשים בצורה חדה.<br /> <br /> לאסטרוגן אפקט משמעותי על מערכת הלב וכלי הדם. חסר אסטרוגן כרוך בהאצת התחלואה הלבבית.<br /> <br /> העובדות המצטברות היום ממחקרים תצפיתיים ומחקרים מבוקרים עם הקצאה אקראית הכוללות הבנה עמוקה יותר של מחקרי ה-WHI ומחקרים רבים אחרים תומכות בהנחה שהתחלת טיפול הורמונלי בשנים הראשונות לאחר הפסקת הווסת הינה בעלת השפעה מגינה על מערכת הלב וכלי הדם. עבודות אלו הראו ירידה משמעותית במחלות לב אצל נשים שהחלו טיפול הורמונלי מיד עם המעבר למנופאוזה כמניעה ראשונית, ויש להתחשב בכך בתכנון ובהמלצות לגבי מועד התחלת הטיפול. לעומת זאת, תועלת זאת לא נצפתה, ואפילו קיימת עליה במאורעות לבביים, בשימוש במינון סטנדרטי לנשים שהחלו טיפול מספר שנים רב לאחר המנופאוזה. יתכן כי הסיבה קשורה לכך שהטיפול ההורמונלי מקטין משמעותית את הסיכוי לפתח [[סוכרת]], משפר את פרופיל הליפידים ובכך מפחית את הסיכון ל[[תסמונת מטבולית]], ומשפיע על גורמי סיכון נוספים למחלות לב וכלי דם כמו טרשת בדפנות כלי הדם, או תפקוד האנדותל של כלי הדם הכליליים.<br /> <br /> תוספת הפרוגסטרון כנראה מקטינה את האפקט ההגנתי של האסטרוגן על כלי הדם והלב. לכל תכשיר פרוגסטטיבי אפקט שונה, וצריך להתחשב בו הן בהערכת תוצאות מחקרים והן בתפירת הטיפול המשולב.<br /> <br /> בבדיקות קלציפיקציה של העורקים הכליליים נמצ כי טיפול מוקדם בסמוך להפסקת הווסת באסטרוגן הפחית באופן משמעותי של כ-60% את שיעור שקיעת הסידן בכלי הדם לעומת טיפול באינבו. בדיקה זו משקפת בצורה מדויקת ביותר את נוכחות וכמות הפלאקים הארטריו-סקלרוטיים בכלי הדם, ואת הסיכון למחלה כלילית.<br /> ממצא זה בתוספת לידע על ההשפעה החיובית של טיפול הורמונלי על עובי האינטימה/מדיה של עורקי התרדמה (קרוטיס), מדגישים את יעילות הטיפול ההורמונלי במניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם. <br /> <br /> המטרה הבסיסית במתן טיפול הורמונלי היתה תמיד למנוע, או לפחות להקל, על התופעות הקלאסיות של גיל המעבר, אך מחקרי התצפית הראו בנוסף על כך שנשים הנוטלות הורמונים במשך שנים רבות נוטות להיות בריאות יותר מאלה שאינן נוטלות הורמונים.<br /> <br /> אמנם לא היה ברור אם ממצאים אלה קשורים בהטייה כלשהי הקשורה במאפיינים של נשים הבוחרות לקבל הורמונים, אך מכאן נבאה התקווה שהורמונים יכולים להקטין את הסיכון ל[[מחלות זיקנה]] כמו מחלת לב, [[שבץ]] מוח, [[שטיון]] (דמנציה), [[דלדול עצם]] (אוסטיאופורוזיס) וכדומה. הנושא המרכזי ברפואת גיל המעבר, אשר תמיד ריכז עניין רב, היה לחפש דרכים למניעת מחלת לב ו[[טרשת עורקים]]. משאבים רבים הוקדשו לבדיקת קשר אפשרי בין טיפול הורמונלי להפחתת תחלואת לב, הן משום שמדובר בבעיית הבריאות החשובה ביותר בנשים, והן מכיוון שמחקרי התצפית אשר נערכו בעבר הראו, כאמור, הפחתה של 30-50 אחוז בסיכון למחלת לב בנשים הנוטלות הורמונים, לעומת אלה ללא טיפול.<br /> <br /> מזה שנים רבות ידוע על הקשר בין הורמוני המין למחלות לב וכלי דם. ידוע כי שכיחות מחלות לב עולה לאחר המנופאוזה. נשים מנופאוזליות סובלות הרבה יותר ממחלות לב בהשוואה לנשים לפני המנופאוזה באותו גיל כרונולוגי. עבודות אפידמיולוגיות ומעבדתיות מראות שהירידה ברמת הורמוני המין עם המנופאוזה מגדילה את התחלואה הלבבית. ניתן לקבוע כי המנופאוזה היא לכשעצמה גורם סיכון למחלות לב. החסר ההורמונלי גורם לשינויים מטבולים ופיזיולוגיים שגורמים לשכיחות גדולה יותר של [[יתר לחץ דם]], [[סוכרת]], [[יתר שומן בדם]] ושאר המרכיבים של [[הסינדרום המטבולי]].<br /> <br /> להנחת עבודה זו היה גם בסיס נתונים רחב אודות ההשפעות המיטיבות של אסטרוגן על גורמי הסיכון ל[[טרשת העורקים]]. מחקרים רבים, הן בבעלי חיים והן בבני אדם הדגימו את השינויים החיוביים בפרמטרים הבאים בזמן נטילת הורמונים: <br /> * ירידה ברמת הכולסטרול LDL ועלייה בכולסטרול HDL; עם זאת, יש לציין כי אסטרוגנים מסוימים הניתנים דרך הפה עלולים להעלות את רמת הטריגליצרידים, כלומר תתכן במקביל השפעה בלתי רצויה על פרופיל שומני הדם. בנוסף, לאסטרוגן יכולת למנוע את חמצון חלקיקי ה-LDL. תכונה זו חשובה אולי יותר מההשפעה על המינון בשל מרכזיותו של חמצון ה-LDL בתהליך האטרוגני.<br /> * שיפור בעמידות לאינסולין - זוהי השפעה חשובה הואיל וסביב הכניסה לגיל המעבר מתגברת העמידות לאינסולין, ולכן יש גם עלייה בהיארעות של [[תסמונת מטבולית]] בנשים בגיל מעבר. מחקר WHI הוכיח כי בנשים הנוטלות הורמונים יש ירידה בסיכון להופעת [[סוכרת]], מחלה עם פרוגנוזה רעה יותר בנשים מאשר בגברים.<br /> * ההשפעה על לחץ הדם - קיים ויכוח בספרות אם ובאיזו מידה, יש השפעה של אסטרוגן על לחץ הדם. חלק מהמחקרים הראו שינוי קטן ואחרים לא הדגימו זאת. לחץ הדם עולה עם הגיל ועם המשקל, ויש לנטרל גורמים אלה כאשר בוחנים את השפעת ההורמונים. דווקא המרכיב הפרוגסטיני שבטיפול הורמונלי משולב יכול להיות חשוב בהקשר זה, כיון שסוגים מסוימים של פרוגסטין מורידים בוודאות את לחץ הדם.<br /> * השפעה על המשקל - בניגוד לאמונה הרווחת כי טיפול הורמונלי גורם לעלייה במשקל, לא איששו רוב המחקרים טענה זו. עם הפסקת הפרשת האסטרוגן האנדוגני על ידי השחלות, חל גם שינוי בפיזור ואופי השומן בגוף האישה, תוך הצטברותו בדופן הבטן. השמנה כזאת, מסוג אנדרואידי, ניתנת למדידה פשוטה באמצעות היקף המתניים ונמצאת בקורלציה מצוינת עם [[טרשת העורקים]]. מתן אסטרוגן בגיל מעבר מונע את התהליך של הפיכת השומן הגינקואידי לשומן אנדרואידי.<br /> * השפעה על האנדותל - לאסטרוגן גם מכלול השפעות חיוביות על האנדותל ותפקודו. הפרשת ופעילות (Nitric oxide){{כ}} NO, פרוסטציקלין ואנדותלין משתנות על ידי אסטרוגן. השפעה זו מסתכמת באפקט ואזודילטורי על כלי הדם. הדבר נכון כאשר האנדותל עדיין בריא, האפקט הואזודילטורי לא קיים בכלי דם טרשתי. מתן אסטרוגן בסך הכל משמר את התפקוד התקין שלו ומונע הצטברות של הרובד הטרשתי. <br /> <br /> לאחרונה מתברר שמנגנון יצירת הרובד הטרשתי אינו תלוי רק או בעיקר בשינויים בשומני הדם. למערכת האימונית יש תפקיד מפתח הכולל מולקולות הדבקה וגרימת תהליך דלקתי. לאסטרוגן יכולת לעצירת התהליך על ידי דאון-רגולציה של התהליך הדלקתי והאטת תהליך ההדבקה.<br /> <br /> הבנת הקשר המסובך של אסטרוגן, פרוגסטרון ואנדרוגנים על הבריאות הקרדיו-וסקולרית נמצאת בשלבים מוקדמים. נוכחות שני סוגים של קולטנים לאסטרוגן הפועלים באופן שונה ואפילו הפוך במערכת יכולה להסביר תהליכים ולהציע דרכי טיפול. בנוסף, הורמוני המין נמצאים באינטראקציה עם גורמים רבים אחרים. <br /> <br /> כל הממצאים שלעיל מצביעים על כך שלאסטרוגן פוטנציאל מצוין במניעת מחלת לב טרשתית. על מנת להוכיח זאת היה צורך במחקרים מתוכננים ומבוקרים היטב. <br /> המחקרים הראשונים עסקו במניעה שניונית, כלומר בחנו את השפעת ההורמונים בנשים עם מחלת לב ידועה בעת התחלת המחקר. למרבה ההפתעה מחקרים אלה לא הראו שיש תועלת כלשהי בטיפול ההורמונלי למניעת אירועי לב חוזרים, ואף הצביעו על הסיכון הקטן העודף שהיה ידוע משנים רבות להופעת [[סרטן השד]] ואירועים של קרישיות דם ותסחיפים. בעקבות מידע זה, מקובל כיום שאין להציע טיפול הורמונלי למטרה של מניעה שניונית של מחלת לב. כעת נותר לבדוק נושא בעל חשיבות רפואית עליונה, מניעה ראשונית של מחלת לב, כלומר אם מתן הורמונים לנשים בריאות יקטין בצורה משמעותית את הסיכון לאירועי לב בעתיד, כפי שהראו בעבר מחקרי התצפית.<br /> <br /> זו בדיוק הייתה מטרת מחקר WHI האמריקני שתוצאותיו הראשוניות פורסמו ב-2002 וגרמו לתגובת שרשרת קשה המתמשכת עד עצם היום הזה. כאמור, המחקר שהוזכר לעיל היה בעל שתי זרועות - זרוע טיפול משולב אסטרוגן ופרוגסטין וזרוע טיפול באסטרוגן בלבד עבור נשים ללא רחם. בכל אחת מהזרועות קיבלו מחצית מהנשים טבליות אינבו ומסיבה זו תוכנן המחקר להיערך בקבוצת נשים מבוגרות יחסית וללא תסמינים של גיל המעבר. אלמלא היה כך, עלול היה המחקר לאבד מאמינותו המדעית שכן בנשים סימפטומטיות לא קשה לדעת אם ניתן הורמון או אינבו וזאת לפי החלשות או הימשכות של התסמינים תוך כדי הטיפול. זרוע הטיפול המשולב הופסקה לפני המועד המתוכנן מכיוון שלא נמצאה תועלת כללית במתן ההורמונים. למעשה, הייתה אפילו עלייה מינימלית במספר אירועי הלב, [[שבץ]] מוח ואירועים קרישתיים. המסר הראשוני מממצאי מחקר זה הפך להיות שלילי מאד, בעיקר בשל האופן שבו הוצג באמצעי התקשורת.<br /> <br /> ניתוח מדוקדק יותר של ממצאי מחקר WHI ומחקרים נוספים שפורסמו בינתיים, הצביעו על כך שיש חשיבות רבה מאד לגיל בו הוחל בנטילת הטיפול. כיון שרק כשליש מהנשים במחקר WHI היו מתחת לגיל 60, ניתן להניח כי מרבית הנשים במחקר אשר נחשבו ל&quot;בריאות&quot; היו למעשה עם פרופיל סיכון בעל משמעות למחלת לב, ולכן גם עם מידה מסוימת של טרשת בעורקים הכליליים. כידוע, ההשפעה המיטבית של אסטרוגן בהאטת קצב ההתפתחות של [[טרשת העורקים]] מותנית באנדותל תקין כמתואר בתיאורית &quot;חלון ההזדמנויות&quot;, ולכן הייתה חשיבות לבחון באופן ספציפי את הנתונים האפידמיולוגיים בקבוצת הגיל הצעירה יותר. רק בשנתיים האחרונות החלו חוקרי WHI לשחרר מידע אודות הסיכונים לפי קבוצות גיל. הובהר מעל לכל ספק כי בנשים הנמצאות בשנים הראשונות של תקופת גיל המעבר, בגילאי 50-59, אין עלייה משמעותית סטטיסטית בסיכון לאירוע מוחי תחת טיפול הורמונלי. באשר לאירועי לב, לא הייתה עלייה בנשים בזרוע המחקר של מתן אסטרוגן-פרוגסטין ונצפתה ירידה במספר האירועים בנשים בזרוע המחקר של אסטרוגן בלבד. כאשר פורסמו נתונים אלה, מיהרו החוקרים ממחקר האחיות לבדוק אם גם במחקר התצפיתי הענק הזה ניתן לראות את השפעת הגיל, ואכן, גם הם מצאו שטיפול הורמונלי הוריד את הסיכון לאירועי לב רק בנשים שהחלו הטיפול מוקדם, עד 4 שנים לאחר הכניסה לגיל המעבר, אך לא בנשים שהחלו להשתמש בהורמונים בגיל מאוחר יותר, כלומר 10 שנים ויותר לאחר הכניסה לגיל המעבר.<br /> <br /> מחקר נוסף שחיזק את הממצאים שלעיל התבסס על הנשים בקבוצת הגיל 50-59 שנכללו בזרוע האסטרוגן בלבד של מחקר WHI. החוקרים ערכו בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של העורקים הכליליים הנותנת אומדן של כמות הסידן בדפנות, מדד המקובל כיום להערכת חומרת [[טרשת העורקים]]. שוב התברר כי בנשים שנטלו אסטרוגן היה פחות סידן בעורקים הכליליים בהשוואה לנשים בקבוצת האינבו. המחקר האחרון מבית היוצר של WHI בחן מה קרה בשנתיים-שלוש שלאחר הפסקת הזרוע אסטרוגן-פרוגסטין. נמצא, שהשכיחות של אירועי הלב בתקופה זו הייתה דומה בקבוצת האינבו לקבוצת הטיפול ההורמונלי.<br /> <br /> במטא-אנליזה שסיכמה 23 עבודות שבדקו 39,049 נשים וכללה גם את שני מחקרי WHI, נמצא שהתחלת טיפול לפני גיל 60 הורידה באופן משמעותי את המאורעות הלבביים ב-32%. התחלת טיפול אחרי גיל 60 לא הביאה לשינוי בשכיחות המחלות.<br /> <br /> בהיבט הלבבי הוכח שאין כלל בעיות בטיחות במתן הורמונים בשנים הראשונות של תקופת גיל המעבר. יתרה מכך, הטיפול באסטרוגן בלבד מגן על העורקים הכליליים מפני [[טרשת העורקים]] ומפחית את מספר אירועי הלב ואת הצורך בהתערבות פולשנית כמו אנגיופלסטיה כלילית מלעורית או [[ניתוח מעקפים]]. יש לזכור כי בקבוצת גיל זו רבות הנשים עם תסמינים מנופאוזליים אשר ניתנים לשיפור בטיפול הורמונלי. נושא איכות החיים חייב להילקח בחשבון כאשר דנים במתן טיפול הורמונלי ולכן יש לקחת בחשבון את מאזן התועלת-סיכון של טיפול הורמונלי.<br /> <br /> ===השפעת הטיפול בתחליפי הורמונים על אירועים קרדיווסקולריים בנשים לאחר גיל המעבר===<br /> <br /> ה-DOPS - מחקר חדש יחסית, מצטרף למספר מחקרים נוספים שמאירים באור חיובי את נושא הטיפול ההורמונלי בנשים בגיל המעבר.<br /> <br /> המחקר התפרסם באוקטובר 2012 ב- BMJ {{כ}}(BMJ 2012;345: 9 October 2012).<br /> <br /> חוקרים דנים בדקו 1,006 נשים דניות בתחילת גיל המעבר (בנות 58-45) שחולקו לשתי קבוצות: נשים שקיבלו טיפול הורמונלי וכאלו שלא. אלו שלא קיבלו טיפול, לא קיבלו פלצבו. המחקר נמשך עשר שנים עם מעקב נוסף של שש שנים לאחר סיומו.<br /> <br /> בתום עשר השנים נמצא שהסיכון לחלות במחלת לב לנשים שנטלו טיפול הורמונלי בתחילת תקופת המעבר היה ב-52% פחות מאלה שלא לקחו טיפול הורמונלי. בנוסף, הסיכון לתמותה היה קטן ב-47% בנשים המטופלות, או במספרים מוחלטים: לאחר עשר שנים, 33 נשים אשר לא נטלו טיפול הורמונלי מתו או סבלו ממחלות לב לעומת 16 נשים בקבוצת הטיפול ההורמונלי.<br /> <br /> מבחינת הסיכונים, 36 נשים בקבוצת הטיפול ההורמונלי חלו בסרטן לעומת 39 נשים בקבוצה אשר לא טופלה בטיפול ההורמונלי. מתוך הסרטנים, חלו בסרטן שד 17 מהקבוצה ללא טיפול לעומת עשר בלבד בקבוצת הטיפול, כלומר לא נמצאה עלייה לא בסרטן השד, לא בטרומבואמבוליזם ולא בשבץ.<br /> <br /> החוקרים מצאו גם שאחרי הפסקת הטיפול, נשים מקבוצת הטיפול המשיכו לראות תוצאות בריאותיות חיוביות למשך שש שנים נוספות.<br /> <br /> ;דיון<br /> <br /> תוצאות המחקר הזה שונות משמעותית מתוצאות מחקר ה-WHI שהתפרסם בשנת 2002 ושינה את כל הגישה לטיפול ההורמונלי. אותו מחקר הראה עלייה בסיכון לסרטן השד, מחלות לב ומחלות טרומבואמבוליות, וירידה בסיכון לסרטן המעי ולאוסטיאופורוזיס. עם השנים מאז פרסומו התבררו מגבלות תוצאותיו. הסתכלות מדוקדקת יותר על התוצאות יחד עם פרסום מחקרים אחרים הביאה לתובנות חדשות בנושא הטיפול ההורמונלי.<br /> <br /> הביקורת העיקרית לגבי מחקר ה-WHI היא ההכללה – אקסטרפולציה - שנעשתה עם התוצאות. למרות שהמחקר בדק נשים בגיל ממוצע 63 שהמרחק שלהן מהפסקת המחזור היה כ-13 שנים בממוצע, כולן קיבלו אותו טיפול של פרמרין + אורגסט במינון אחיד ללא התאמה אישית, והתוצאות הוכללו לכל הנשים בכל הגילאים ולכל התכשירים.<br /> <br /> כאשר החלו לבדוק את נושא הגיל, נוצר המושג של &quot;החלון הטיפולי&quot;. ברור היום שיש הבדל עקרוני בין התחלת טיפול מיד עם הכניסה לגיל המעבר לבין טיפול לנשים שנמצאות שנים רבות אחריו. כל המחקרים התצפיתיים שהראו את התועלת הרבה שיש לטיפול הורמונלי בנושא מחלות לב וכלי דם, בדקו נשים שפונות לקבלת טיפול הורמונלי בתחילת גיל המעבר לשם הקלה על הסימפטומים הקשים. עובדות אלו התבהרו גם ממחקר ה-WHI עצמו - כאשר נבדקו הנשים בקבוצת הגיל 59-50, התוצאות היו שונות מאלו שפורסמו על כלל המחקר. בנוסף, נבדק אסטרוגן אחד בלבד – פרמרין, במינון גבוה יחסית – 0.625, ופרוגסטרון אחד במינון אחד – אורגסט 2.5 מ&quot;ג ליום, מדי יום.<br /> <br /> המחקר הדני לא כלל אמנם אלפי נשים, אולם עצם המעקב במשך 16 שנה אחיר קבוצה שמנתה 1,000 נשים שקיבלו טיפול הורמונלי בתחילת המנופאוזה ולא הדגימו עלייה בסיכונים לפתח סרטן ומחלות טרומבואמבוליות, מחזק מאוד את רעיון &quot;החלון הטיפולי&quot;.<br /> <br /> צריך לזכור שבנוסף, הנשים במחקר הדני טופלו ב-17-בטא-אסטרדיול שהוא אסטרוגן פחות טרומבוגני מפרמרין, והפרוגסטרון גם הוא היה שונה מהותית מהאורגסט האמריקאי.<br /> <br /> גם במחקר ה-WHI ובמחקרים נוספים לאורך השנים נמצא שיפור במחלות לב בנשים אשר טופלו בתחילת גיל המעבר בטיפול הורמונלי להקלת תסמיני גיל המעבר.<br /> <br /> אחד הממצאים המרשימים של שני המחקרים, שלא קיבל תשומת לב מספיקה בתקשורת, הוא תרומת הפרוגסטרון לתוצאות הטיפול ההורמונלי. גם המחקר הדני וגם ה- WHI הראו שיש הבדל, לעתים עקרוני, בין נשים שטופלו באסטרוגן בלבד לבין אלו שטופלו בטיפול משולב - אסטרוגן ופרוגסטרון. נשים שטופלו באסטרוגן בלבד, לפי ה-WHI, הראו ירידה משמעותית בסיכון לחלות בסרטן השד וירידה עוד יותר משמעותית בסיכון למות ממנו.<br /> <br /> ;סיכום ומסקנות<br /> <br /> ממחקר הזה ומהבנת המחקרים האחרים בנושא טיפול הורמונלי לגיל המעבר, כולל מחקרי ה-WHI, מתבררת מורכבות נושא הטיפול ההורמונלי לנשים בגיל המעבר. אין להכליל את כל הידע תחת כותרת אחת - &quot;טיפול הורמונלי&quot; אלא ל&quot;תפור&quot; לכל אישה את הטיפול המתאים. תפירה מתאימה מתחשבת בגורמים שונים כמו ציפיותיה של המטופלת, גילה, גורמי הסיכון שלה למחלות כרוניות, סוג הסימפטומים ועוצמתם, סוג האסטרוגן, סוג הפרוגסטרון, המינון, הצירופים, צורת המתן, משך הטיפול ועוד ועוד. שמירה והבנת הביולוגיה של המנופאוזה ושל הטיפול ההורמונלי מאפשרים היום טיפול יעיל כמעט ללא סיכונים.<br /> <br /> המחקר הדני מדגיש את הטעות בהכללת התוצאות ממחקר ה-WHI ואת הנזק שנגרם בעקבותיה שלא לצורך לנשים צעירות שזה עתה נכנסו לגיל המעבר. המסקנה המתבקשת ממחקרים אלה, המקבלת חיזוק גדול במחקר הדני, היא כי יש מקום לטיפול הורמונלי במינון מותאם לנשים בשנים הראשונות של גיל המעבר הסובלות מתופעות לוואי, מתוך ידיעה ברורה שכך אפשר למנוע מחלות לב למיניהן, לשפר את בריאותן הכללית ולא להסתכן בסרטן כלשהו בכלל או בסרטן השד בפרט.<br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' ברי קפלן, ד״ר גדעון קופרניק, ד״ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד״ר יאיר פרנקל, ד״ר עמוס בר, ד״ר רוית נחום, [http://www.menopause.org.il/ האגודה הישראלית לגיל מעבר]}}<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גדעון קופרניק - מרפאת גיל המעבר, בית החולים קפלן, מרפאת גיל המעבר מאוחדת ראשל&quot;צ - הפרק &quot;השפעת הטיפול בתחליפי הורמונים על אירועים קרדיווסקולריים בנשים לאחר גיל המעבר&quot;}}<br /> <br /> [[קטגוריה:אונקולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה:נשים]]<br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> למידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%A0%D7%A9%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8_-_Urinary_tract_infection_in_menopause&diff=196019 2020-06-25T10:52:18Z

<p>Dana: /* קישורים חיצוניים */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= זיהום בדרכי השתן בנשים בגיל המעבר - גורמי סיכון <br /> |שם לועזי= Urinary tract infection in menopause - risk factors<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= פרופ' ראול רז {{ש}} [[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[גיל המעבר]], [[זיהום בדרכי השתן]]}}<br /> '''[[זיהום בדרכי השתן]]''' (UTI, Urinary Tract Infection) הוא הזיהום החיידקי השכיח ביותר בנשים באופן כללי ובנשים לאחר חידלון הווסת באופן ספציפי. קיימות שתי קבוצות של נשים קשישות עם זיהום חוזר בדרכי השתן (Recurrent UTI) שיש להבחין ביניהן מבחינת גיל ומצב כללי: נשים צעירות לאחר חידלון הווסת בגילאי 70-50 שנים, אשר אינן מצויות במוסדות (Non-institutionalized) וללא קטטר, לעומת קבוצת נשים מאושפזות במוסדות עם וללא קטטר. למרות שיעור ההיארעות הגבוה יותר של [[בקטריוריה]] (Bacteriuria - נוכחות חיידקים בשתן) בנשים קשישות, רוב המחקרים בנושא זיהום בדרכי השתן נעשו בנשים צעירות. ערך זה ידון במחקרים האפידמיולוגים אשר בדקו את גורמי הסיכון להתפתחות בקטריוריה בנשים קשישות. בקטריוריה בקשישות קשורה עם שיעורי תמותה גבוהים, אולם ברוב המקרים בקטריוריה היא אסימפטומטית ולא מהווה גורם סיבתי למוות. <br /> <br /> ==אפדימיולוגיה==<br /> <br /> זיהום בדרכי השתן הוא הזיהום החיידקי השכיח ביותר בנשים. יש שלוש קבוצות של נשים עם זיהום חוזר בדרכי השתן שניתן לחלק לפי גיל: נשים לפני תקופת חידלון הווסת, נשים בריאות לאחר חידלון הווסת, בגילאי 70-50 שנים אשר לא מצויות במוסדות ולא עברו קטטריזציה וקבוצת נשים קשישות מאושפזות במוסדות, אשר לרוב מצויות עם קטטר. <br /> <br /> בקטריוריה נמצאת בשכיחות גבוהה יותר בנשים עם בעיה תפקודית לעומת נשים ללא פגיעה תפקודית, כאשר נוכחות עקשנית (Persistent) של חיידקים בשתן שכיחה יותר בדיירות בתי אבות, בעוד שנוכחות זמנית של חיידקים בשתן (Transient bacteriuria) שכיחה יותר בנשים צעירות בריאות לאחר חידלון הווסת. רוב הנשים הקשישות עם נוכחות חיידקים בשתן הן אסימפטומטיות{{הערה|שם=הערה1|Raz R. Hormone replacement therapy or prophylaxis in postmenopausal women with recurrent urinary tract infection, J Infect Dis 2001; 183 (Suppl 1): S74-6.}},{{הערה|שם=הערה2|Foxman B, Somsel P, Tallman P, Gillespie B, Raz R, Colodner R, Kandula D, Sobel JD. Urinary tract infection among women aged 40-65: behavioral and sexual risk factors.J of Clin Epidemiol 2001; 54:710-718}} ואין צורך לטפל בהן ב[[אנטיביוטיקה]]. בנשים צעירות ועד גיל העמידה, שכיחות זיהום דרכי השתן נמוכה מחמישה אחוזים ועולה עם הגיל. <br /> <br /> במחקרים אפידמיולוגים נמצא כי 20-15 אחוז מהנשים בגילאי 70-65 שנה יימצאו עם נוכחות חיידקים בשתן, לעומת 50-20 אחוז מהנשים מעל גיל 80 שנה.<br /> <br /> ==גורמי סיכון==<br /> <br /> למרות שיעור ההיארעות הגבוה של בקטריוריה בנשים לאחר חידלון הווסת (צעירות ובנשים לאחר חידלון הווסת שמצויות במוסדות), רוב המחקרים על זיהום בדרכי השתן נעשו בנשים צעירות. לפיכך, רוב גורמי הסיכון השכיחים לזיהום בדרכי השתן בקרב נשים צעירות יותר ובריאות, כגון: יחסי מין תכופים, שימוש בקוטלי זרע, דיאפרגמה, שימוש בקונדומים, היסטוריה קודמת של זיהום בדרכי השתן ושימוש לאחרונה באנטיביוטיקה, לא נבדקו בנשים בגיל העמידה ובנשים קשישות{{הערה|שם=הערה3|Raz R, Gennesin Y, Wasser J, Stoler Z, Rosenfeld S, Rottensterich E, Stamm WE. Recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. CID 2000; 30: 152-156}}. גורמי סיכון שקשורים לזיהום בדרכי השתן חוזר בנשים קשישות לא תוארו בהרחבה בעבר. באנליזה רב משתנית נמצא כי אי נקיטת שתן, היסטוריה של זיהום בדרכי השתן לפני חידלון הווסת ומצב לא סקרטורי קשורים באופן הדוק עם זיהום חוזר בדרכי השתן בנשים צעירות לאחר חידלון הווסת.<br /> <br /> מחקר אחר תיאר את שיעור ההיארעות וגורמי הסיכון לדלקת חריפה של כיס השתן (Acute cystitis) בקרב נשים לאחר חידלון הווסת עם וללא [[סוכרת]]. מנבאים בלתי תלויים לזיהום שנמצאו היו טיפול ב[[אינסולין]] והיסטוריה של זיהום בדרכי השתן בעבר. קשר גבולי נמצא עבור היסטוריה של שימוש בחודשים האחרונים בקרם [[אסטרוגן]] נרתיקי, היסטוריה של [[אבנים בדרכי השתן|אבנים בכליות]] ובקטריוריה אסימפטומטית. גורם חשוב נוסף בנשים לאחר חידלון הווסת הוא העדר אסטרוגן ותפקידו הפוטנציאלי בהתפתחות בקטריוריה.<br /> <br /> פוקסמן ושות' ערכו מחקר מקרה-בקרה ובדקו את השפעת התנהגות בריאה והיסטוריה מינית ורפואית על הסיכון לזיהום בדרכי השתן בקרב נשים בריאות בגילאי 65-40 שנה. על פי תוצאות מחקר זה, פעילות מינית לא נמצאה קשורה עם זיהום בדרכי השתן בקבוצת גיל זו, אך היסטוריה של זיהום בדרכי השתן בשנה הקודמת, אובדן שתן, שימוש באנטיביוטיקה בשבועיים שקדמו וחשיפה לקור בשבועיים שקדמו נמצאו קשורים באופן חיובי עם זיהום בדרכי השתן. בנוסף, שתיית מיץ חמוציות ונטילת [[ויטמין C]] הגנו באופן חלקי מפני זיהום בדרכי השתן{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}. מחקר מקרה-בקרה השווה 149 נשים לאחר חידלון הווסת עם היסטוריה של זיהום בדרכי השתן חוזר לעומת 53 נבדקות ביקורת ללא היסטוריה של זיהום בדרכי השתן שהותאמו לפי גיל. במסגרת המחקר נבדקו גורמי הסיכון בנשים בריאות, ללא קטטר, ושלא מצויות במוסדות. שלושה גורמים נמצאו קשורים באופן מובהק לזיהום בדרכי השתן חוזר: אי נקיטת שתן (41 אחוז מקבוצת המקרים לעומת תשעה אחוזים מנבדקות הביקורת, 0.001&gt;p), קיום [[ציסטוצלה]] (Cystocele){{כ}} (19 אחוז לעומת 0 אחוז, 0.001&gt;p) ונפח שתן שאריתי לאחר התרוקנות (28 אחוז לעומת שני אחוזים, 0.000008&gt;p). בעזרת אנליזה רב משתנית נמצא כי אי נקיטת שתן (0.0009=OR 5.79; 95% ci 2.05 - 16.42; p), היסטוריה של זיהום בדרכי השתן לפני חידלון הווסת (0.003&gt;OR, 4.85; 95% ci: 1.7 - 13.84; p) ומצב לא סקרטורי (0.005=OR, 2.9; 95% ci.; 1.28 - 6.25; p) הם שלושת הגורמים הקשורים לזיהום בדרכי השתן חוזר בנשים לאחר חידלון הווסת{{הערה|שם=הערה3}}. <br /> <br /> ג'קסון ושות'{{הערה|שם=הערה4|Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, Abraham L, Gupta K, Fihn SD. Predictors of urinary tract infections after menopause: A prospective study. Am J Med 2004; 117: 903-911}} בדקו את שיעור ההיארעות וגורמי הסיכון לדלקת חריפה של שלפוחית השתן (Acute cystitis) בקרב נשים לאחר חידלון הווסת עם וללא סוכרת והשפעה האפשרית של אסטרוגן בנשים אלו. לאורך תקופת מעקב של 1,773 שנות אדם, תועדו 138 מקרי זיהום בדרכי השתן סימפטומטיים (היארעות 0.07 לשנת אדם). גורמים בלתי תלויים אשר מנבאים זיהום הם סוכרת תלוית אינסולין (95% 1.7-7.0 CI) והיסטוריה של זיהום בדרכי השתן (יחס סיכון עבור שישה זיהומים או יותר = 6.9, 95% 13.6 - 3.5 CI). לעומת זאת, קשר גבולי נמצא עבור היסטוריה של שימוש בחודשים האחרונים בקרם אסטרוגן נרתיקי (יחס סיכון = 1.8, 95% 3.4 - 1.0 CI) והיסטוריה של אבנים בכליות (יחס סיכון = 1.95, 95% 0.9-3.5 CI). לא נמצא קשר בין דלקת חריפה של שלפוחית השתן לבין פעילות מינית, אי נקיטת שתן, [[לידה|לידות]], השתנה לאחר קיום יחסי מין, יובש בנרתיק, שימוש במיץ חמוציות, פלורת חיידקים בנרתיק ונפח שתן שאריתי בשלפוחית לאחר התרוקנות.<br /> <br /> מור ושות' מצאו במחקרם כי קיום יחסי מין לאחרונה, כפי שתואר קודם בנשים צעירות, קשור באופן חזק לזיהום בדרכי השתן בנשים בריאות לאחר חידלון הווסת{{הערה|שם=הערה5|Moore EE, Hawes SE, Scholes D, Boyko EJ, Hughes JP, Fihn SD. Sexual intercourse and risk of symptomatic urinary tract infection in post-menopausal women. J Gen Intern Med 2008; 23(5): 595-9.}}. <br /> <br /> גורמי הסיכון החשובים ביותר לזיהום בדרכי השתן הם גיל מבוגר, שהות במוסדות, הימצאות קטטר שתן וירידה במצב תפקודי{{הערה|שם=הערה6|Nicolle LE , Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:647-662}}. הסיכון לזיהום בדרכי השתן עולה דרמטית עם השימוש בקטטר.<br /> <br /> [[קובץ:פרהדיספוזיציה.png|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים|טבלה 1. גורמי הסיכון אשר מהווים פרהדיספוזיציה להתפתחות זיהום בדרכי השתן בנשים כתלות בגיל{{הערה|שם=הערה7|Raz R - Stamm W. Factors contributing to susceptibility of postmenopausal women to recurrent urinary tract infectionx, CID 1999 28: 723-5 }}]]<br /> <br /> בסיכום המחקרים נמצא כי בקטריוריה באופן כללי ואסימפטומטית באופן ספציפי היא ממצא שכיח הן בנשים בריאות לאחר חידלון הווסת והן בנשים שמאושפזות במוסדות. גורמים אורולוגיים, כמו אי נקיטת שתן, קיום דרגה כלשהי של ציסטוצלה ונפח שתן שאריתי לאחר התרוקנות, יחד עם זיהום בדרכי השתן קודם ומצב לא סקרטורי, קשורים עם זיהום בדרכי השתן חוזר באוכלוסיה זו.<br /> <br /> ===חסר באסטרוגן===<br /> <br /> חידלון הווסת מאופיין בירידה מובהקת בהפרשת אסטרוגן מהשחלות, שלרוב מלווה ב[[אטרופיה של הנרתיק]], המאופיין ביובש של הנרתיק, בגירוד, בכאב בקיום יחסי מין (Dyspareunia) ובאי נקיטת שתן. התמונה לעתים דומה לזיהום בדרכי השתן{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Haspels AA, Luisi M, Kocovic PM. Endocrinological and clinical investigations in postmenopausal women following administration of vaginal cream containing oestriol. Maturitas 1981; 3:321-7}},{{הערה|שם=הערה14|Thomas TM, Plymat KR, Blannin J et al. Prevalence of urinary incontinence. Br Med J 1980; 281: 1243-5}}. אסטרוגן מעודד את השגשוג (Proliferation) של לקטובצילים (Lactobacillus) באפיתל הנרתיק, מוריד את רמת ומונע התיישבות (Colonization) של Enterobacteraceae בנרתיק, שהם הפתוגנים העיקריים במערכת השתן.<br /> <br /> תרשים 1 מתאר את הקשר בין אסטרוגן והפלורה של הנרתיק וכן הפתופיזיולוגיה של זיהומים בדרכי השתן בקשישות{{הערה|שם=הערה15|Raz R, Intravaginal estriol and the bladder. JAMA 1999; Chapter 24 pages 1-3, The millennium review 2000. The management of the menopause.]}}.<br /> <br /> [[קובץ:פתופיזיולוגיה-שתן.png|מרכז|550 פיקסלים|תרשים 1. פתפופזיולוגיה של זיהומים בדרכי השתן בקשישות]]<br /> <br /> בנוסף, העדר אסטרוגן גורם לירידה בנפח שרירי הנרתיק, מה שמוביל לרפיון הרצועות (Ligaments) אשר מחזיקות את רצפת האגן והשלפוחית, ולפיכך להתפתחות צניחה של איברי האגן. קיקוביק ושות'{{הערה|שם=הערה16|Kicovic PM, Cortes-Prieto J, Milojevic S et al. The treatment of postmenopausal vaginal atrophy with ovestin vaginal cream or suppositories: clinical, endocrinologi-cal and safety aspects. Maturitas 1980; 2: 275-82}} מצאו כי שימוש בקרם נרתיקי הוריד את התלונות האורו-גניטליות שקשורות עם אטרופיה נרתיקית.<br /> <br /> ==מניעה==<br /> <br /> ===אסטרוגן===<br /> <br /> מחסור ב[[אסטרוגן]] משחק תפקיד חשוב בהתפתחות בקטריוריה. מספר מחקרים הדגימו יעילות אסטרוגן (פומי ונרתיקי) במניעת זיהום בדרכי השתן. אולם ישנה מחלוקת בספרות בעניין זה ומחקרים אחרים לא הדגימו יתרון לשימוש באסטרוגן. <br /> העלייה המדאיגה באורופתוגנים (Uropathogens) אשר עמידים לתרופות (Multidrug resistant) מחייבת מציאת אסטרטגיות חלופיות. אחת מהן היא השבת הפלורה עם לקטובצילים בעזרת [[פרוביוטיקה]] ואפשרות אחרת בעזרת מיץ חמוציות, מרכיב תחרותי אשר מעכב קישור חיידקים למוקוזה של מערכת השתן ולפיכך מוריד שכיחות זיהום בדרכי השתן. <br /> <br /> יש לפחות שני מחקרים שמדגימים יתרון לשימוש באסטרוגן בטיפול ומניעת בקטריוריה חוזרת בקשישות. מחקר אחד מצא כי קרם אסטרוגן נרתיקי מוריד את ערך pH מ-5.5 + 0.7 ל-3.6 + 1.0, מחזיר התיישבות לקטובצילים ומוריד מספר מקרים חדשים של זיהום בדרכי השתן. מחקר אחר דיווח על תוצאות דומות בעזרת טבעת אסטריול נרתיקית. אולם, קיימת מחלוקת ותוצאות סותרות בספרות. למשל, יש מחקרים אשר מצאו כי נרות נרתיקיים (Pessary) שמכילים [[אסטריול]] (Estriol) פחות יעילים מאשר טיפול פומי ב-[[Macrodantin]] במניעת זיהום בדרכי השתן בנשים לאחר חידלון הווסת. בשני מחקרים אחרים לא נמצא כל יתרון. יעילות שימוש באסטרוגן למניעת זיהום בדרכי השתן בנשים לאחר חידלון הווסת נותרה במחלוקת.<br /> <br /> מחקר מבוקר אחר, רנדומלי, כפול סמיות הראה כי טיפול באסטריול בנרתיק הוא בעל השפעה דרמטית על זיהום בדרכי השתן חוזר בנשים לאחר חידלון הווסת. על פי תוצאות המחקר, נמצא כי שיעור היארעות זיהום בדרכי השתן בנשים שקיבלו אסטריול נרתיקי ירד ל-0.5 מקרים לשנה בהשוואה ל-5.9 מקרים לשנה בנשים שטופלו בפלצבו. בנוסף, לאחר חודש של טיפול, לקטובצילים נמצאו ב-60 אחוז מהנשים בקבוצת הטיפול לעומת 0 אחוז מהנשים בקבוצת הביקורת, ה-pH ירד מ-5.5 ± 0.7 לפני הטיפול ל-3.6 + 1.0 אחרי הטיפול{{הערה|שם=הערה17|Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med. 329(11): 753-6, 1993.}}. <br /> <br /> מספר שנים אחר כך, תוצאות דומות התקבלו במחקרו של אריקסן, בעזרת שימוש בטבעת [[אסטרדיול]] (Estradiol) בנרתיק{{הערה|שם=הערה18|Eriksen BC. A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of an estradiol-releasing vaginal ring (Estring) on recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1072-9}}. במחקר זה, נשים בקבוצת האסטרדיול נמצאו עם ירידה מובהקת בתדירות התסמינים של מערכת המין והשתן, כמו יובש בנרתיק ואי נקיטת שתן מסטרס ומדחיפות, ולאחר 36 שבועות של מחקר, 45 אחוז מהנשים אשר קיבלו אסטרדיול היו חופשיות מזיהום בדרכי השתן, בהשוואה ל-20 אחוז מהנשים אשר טופלו בפלצבו. עם זאת, קיימת מחלוקת בספרות. לדוגמה, מחקר אחר הראה כי נרות נרתיקיים המכילים אסטריול פחות יעילים מטיפול פומי ב-Macrodantin במניעת בקטריוריה בנשים לאחר חידלון הווסת. מחקר זה גם הדגים את כשלון הנרות הנרתיקיים המכילים אסטריול בשמירה על הלקטובצילים בנרתיק והורדת בנשים אלו{{הערה|שם=הערה19|Raz R, Colodner R, Rohana Y, Batino S, Rottensterich E, Wasser I, Stamm W Effectiveness of estriol-containing vaginal pessaries and nitrofurantoin macrocrystal therapy in the prevention of recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. CID 2003; 36:1362-8}}.<br /> <br /> [[קובץ:UTI1.png|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים|טבלה 2. סיכום ההתוויות והתוויות נגד לטיפול באסטרוגן לזיהום בדרכי השתן{{הערה|שם=הערה1}}]]<br /> <br /> <br /> ברואן ושות'{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה10}} העריכו את השפעת הטיפול ההורמונלי על תדירות זיהום בדרכי השתן ובדקו מהם גורמי הסיכון הפוטנציאליים. במסגרת המחקר נאספו נתונים מתוך<br /> Health and Estrogen/Progesterone Replacement Study, מחקר רנדומלי, סמוי, שבדק השפעת [[טיפול הורמונלי]] על [[מחלת לב כלילית]] בקרב 2,763 נשים לאחר חידלון הווסת בגילאי 79-44 שנה עם מחלת לב כלילית. תדירות זיהום בדרכי השתן היתה גבוהה יותר בקרב הקבוצה שקיבלה טיפול הורמונלי (0.625 מ״ג אסטרוגן מצומד + 2.5 מ״ג <br /> [[t:Medroxyprogesterone acetate|Medroxyprogesterone acetate]] או פלצבו, לאחר 4.1 שנים בממוצע). ההבדלים לא היו מובהקים סטטיסטית. גורמי סיכון מובהקים לזיהום בדרכי השתן שנמצאו באנליזה רב משתנית היו: נשים סוכרתיות בטיפול (אינסולין 2.34 - 1.4 ,OR 1.81, 95% ci); טיפול פומי (1.9 - 1.09 ,OR 1.44, 95% ci) ; בריאות ירודה (1.57 - 1.14 ,OR 1.34; 95% ci); גירוד בנרתיק (2.5 - 1.07 ,OR 1.63, 95% ci) ואי נקיטת שתן בשל דחיפות (OR 1.51, 95% ci, 1.30 - 1.75). מקרי זיהום בדרכי השתן בשנים שקדמו נמצאו קשורים עם זיהום בדרכי השתן (OR 7.00, 95% ci, 5.91 - 8.92) ועם מספר אפיזודות של זיהום בדרכי השתן (24.02 - 14.27 ,OR 18.51, 95% .I).<br /> <br /> בנוסף, על פי מחקר Hearth &amp; estrogen/progestin replacement study טיפול הורמונלי פומי לא הוריד את תדירות האירועים של זיהום בדרכי השתן בהשוואה לקבוצת הביקורת. גיקסון ושות׳ לא מצאו כי שימוש באסטרוגן נרתיקי או פומי הגן מפני זיהום בדרכי השתן חוזרים{{הערה|שם=הערה4}}. לסיכום, יעילות אסטרוגן במניעת זיהום בדרכי השתן בנשים לאחר חידלון הווסת נותרה במחלוקת. ההמלצה המקובלת לשימוש באסטרוגן (נרתיקי ולא פומי) היא בנשים לאחר חידלון הווסת, בעיקר כאלו עם זיהומים של חיידקים אורו-פתוגנים אשר עמידים למספר תרופות, מה שמגביל את אפשרויות הטיפול ויעילות טיפול אנטי-מיקרוביאלי מניעתי ובנשים עם תסמינים שקשורים באטרופיה נרתיקית{{הערה|שם=הערה3}}.<br /> <br /> ===דרכים חלופיות===<br /> <br /> העלייה במספר אורופתוגנים אשר עמידים לתרופות מעלה את הצורך במציאת אסטרטגיות חלופיות. שתיים מהן הן פרוביוטיקה ומיץ או קפסולות חמוציות. למרות שקיימים מספר מחקרים שמדגימים יעילות פרוביוטיקה וחמוציות בהורדת אפיזודות של זיהום בדרכי השתן, אין עדות חותכת כי שיטות אלו יעילות במניעת זיהום בדרכי השתן בנשים לאחר חידלון הווסת.<br /> <br /> רייד ושות'{{הערה|שם=הערה21|Reid G, Burton J. Use of lactobacillus to prevent infection by pathogenic bacteria. Microbes Infect 2002; 4(3): 319-24}} מצאו דרך למנוע זיהום של אורופתוגנים בעזרת לקטובצילים In vitro ובעזרת מספר מחקרים קליניים הראו כי 1-Rhamnosus Gr ו-L fermentum-Rc מסוגלים להתיישב בנרתיק, שלב ראשון במניעת בקטריוריה עדיין יש צורך ביותר מחקרים, בעיקר קליניים, כדי לקבוע תפקיד פרוביוטיקה במניעת זיהום בדרכי השתן.<br /> <br /> אפשרות אחרת היא שימוש בחמוציות. מיץ חמוציות מכיל Proanthocyanidin אשר יכול למנוע התיישבות (Colonization) של E.coli במוקוזת הנרתיק ולהוריד תדירות בקטריוריה{{הערה|שם=הערה22|Raz R. Urinary tract infectinin elderly women. Antimicrob Agents 1998; 10:177-179}}.<br /> <br /> מקמורדו ושות'{{הערה|שם=הערה23|MaMurdo T. McMurdo M.E.T., Argo I, Phillips G, Daly F, Davey P. Cranberry or trimetoprim for the prevention of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. J of Antimicrob Chemot. 2009; 63: 389-395.}} השוו במחקר מבוקר רנדומלי בקרב קשישות את יעילות קפסולות חמוציות לעומת טיפול ב-[[Trimethoprim]] במניעת זיהום בדרכי השתן. התקופה עד להופעת הישנות ראשונה של זיהום בדרכי השתן לא היתה שונה בצורה מובהקת בין שתי הקבוצות. בנוסף, Trimethoprim נמצא עם יתרון מועט, בהשוואה לחמוציות, במניעת דלקת בדרכי השתן חוזר בנשים מבוגרות יותר אך גם נמצא עם יותר תופעות לוואי ומקרים של הפסקת טיפול. אולם, רק מעט מחקרים קליניים נערכו ובקבוצות אוכלוסיה קטנות והטרוגניות נמצא יתרון לשימוש בחמוציות, מיץ או כמוסות, במניעת בקטריוריה. <br /> <br /> מחקר{{הערה|שם=הערה24|Avorn J, Monane M, Gurwitz JH, Glynn RJ, Choodnovskiy I, Lipsitz LA. Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA 1994; 271:751-4.}} אשר בדק אוכלוסיית קשישות עם בקטריוריה אסימפטומטית, מצא ירידה מובהקת בבקטריוריה ופיוריה (Pyuria) בנשים אשר קיבלו מיץ חמוציות בהשוואה לנשים שקיבלו פלצבו. אולם, כיוון שאין צורך בטיפול בבקטריוריה אסימפטומטית, לא ברור מהי החשיבות הקלינית של מחקר זה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> מבחינת התרופה האופטימלית, מינון ואורך טיפול בזיהום בדרכי השתן בקשישות, אין מחקרים (נכון לשנת 2009) אשר משווים נתונים אלה עם הטיפול בנשים צעירות.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> נוכחות חיידקים בשתן נמצאה כמעלה תמותה בקשישים. במחקרים שנערכו באוכלוסיות יוונים, פינים ואמריקאים נמצא כי יש קשר בין זיהום בדרכי השתן לירידה באריכות ימים{{הערה|שם=הערה8|Dontas A, Kasviki-Charvati P, Papanayiotou P, Marketos S. Bacteriuria and survival in old age. N Engl J Med 1981; 304: 939-943.}},{{הערה|שם=הערה9|Nordenstam G, Brandberg A, Oden A, Svanborg-Eden C, Svanborg A. Bacteriuria and mortality in an elderly population. N Engl J Med 1986; 314: 1152-1156.}},{{הערה|שם=הערה10|Platt R, Polk B, Murdock B, Rosner B. Mortality associated with nosocomial urinary tract infection. N Engl J Med 1982; 307: 637-642.}}. קשישים עם זיהום בדרכי השתן סבלו ממגוון מחלות שהן לא זיהום בדרכי השתן שאפשר כי הגבירו את רגישות המטופלים לזיהומים ולתמותה. נורדסטם ושות׳ בדקו אוכלוסיית מטופלים קשישים והשוו את אריכות הימים שלהם ביחס לנוכחות חיידקים בשתן{{הערה|שם=הערה11|Nordenstam G, Sundh V, Lincoln K, Svanborg A, Svanborg-Eden C. Bacteriuria in representative population samples of persons aged 72 - 79 years.Am J Epidemiol 130: 1176 - 1186.}}. לא נמצאה עלייה בתמותה במטופלים בריאים עם בקטריוריה. בקטריוריה כשלעצמה לא נמצאה כגורם סיכון לתמותה במטופלים עם תחלואה. נוכחות חיידקים בשתן נמצאה קשורה עם תמותה, אך לא היוותה הגורם למוות. גורם חשוב נוסף בנשים לאחר חידלון הווסת הוא החשיבות הפוטנציאלית של חסר באסטרוגן על התפתחות בקטריוריה. נשים לאחר חידלון הווסת מצויות לרוב עם תסמינים של מערכת המין והשתן, למחציתן הפרעות במערכת המין והשתן ו-29 אחוז עם אי נקיטת שתן{{הערה|שם=הערה12|Prevalence of genitor-urinary symptoms in the late menopause. Acta Obstet Gynecol Scand 1984; 63: 257-60.}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Brown JS, Vittinghoff E, Kanaya AM, Agarwal SK, Hulley S, Foxman B. Urinary tract infections in postmenopausal women: Effect of hormone therapy and risk factors.<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> למידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il<br /> {{ייחוס|פרופ' ראול רז, מנהל היחידה למחלות זיהומיות, המרכז הרפואי העמק, עפולה}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לגינקולוגיה, נובמבר 2009, גיליון מס' 10, Themedical'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: אורולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: נשים]]<br /> [[קטגוריה: עור ומין]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A9%D7%A4%D7%A2%D7%AA_%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%90%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%92%D7%A0%D7%99_%D7%A2%D7%9C_%D7%92%D7%9C%D7%99_%D7%97%D7%95%D7%9D_%D7%95%D7%94%D7%AA%D7%A4%D7%AA%D7%97%D7%95%D7%AA_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%99%D7%95%D7%9F_%D7%91%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8_-_The_effect_of_estrogen_therapy_on_hot_flashes_and_dementia_process_during_manopause&diff=196018 2020-06-25T10:51:38Z

<p>Dana: /* קישורים חיצוניים */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= השפעת הטיפול האסטרוגני על גלי חום והתפתחות שיטיון בגיל המעבר<br /> |שם לועזי= The effect of Estrogen therapy on hot flashes and dementia process during manopause<br /> |שמות נוספים=השפעת גלי חום על שינויים בתפקוד המוח בגיל המעבר ויעילות מתן אסטרוגן במניעת דמנציה ומחלת אלצהיימר<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר איתן פאר{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[גיל המעבר]], [[שיטיון]], [[הפרעה קוגניטיבית קלה]]}}<br /> התסמין העיקרי של נשים הנכנסות ל[[גיל המעבר|מנופאוזה]] (Menopause, גיל המעבר) הינו [[גיל המעבר - Menopause#תלונות וזומוטוריות (גלי חום)|גלי חום]]. <br /> <br /> תדירות גלי החום, כפי שמדווחות נשים, שכיחה בשיעור של 78-84 אחוזים בשנה הראשונה שלאחר הפסקת המחזור (ווסת). אולם, עד 40 אחוזים יתלוננו על גלי חום במהלך השנה שלפני המחזור האחרון, ו-12 אחוזים עוד קודם לכן. <br /> <br /> בנוסף, עם הגיל, ישנה נסיגה בתהליכי החשיבה, הזיכרון והעירנות, תהליכים משניים לירידה ב[[אסטרוגן]]. ניתן למנוע תהליכים אלו על ידי טיפול אסטרוגני מוקדם ככל האפשר (עם הפסקת המחזור).<br /> <br /> <br /> ==גלי חום - פתופיזיולוגיה והבנה קלינית==<br /> <br /> התופעה הקלסית היא הרגשת חום שעולה מהחזה לצוואר ולפנים, נמשכת כ-15-30 שניות ולפעמים יותר ומלווה בדרך כלל בהזעה פרפוזית. מדידות טמפרטורה של העור או צילומי אינפרא-אדום מדגימים שינויים בטמפרטורה של כחצי מעלה.<br /> <br /> גלי החום חולפים בדרך כלל באופן ספונטני תוך 9 חודשים עד 7 שנים מתחילת המנופאוזה, אולם עד 8 אחוזים מהנשים תמשכנה לסבול מגלי חום, בדרגה כלשהי, במהלך כל חייהן.<br /> <br /> גלי החום מלווים בדרך כלל בתסמינים מרכזיים נוספים שהעיקרים שבהם הינם [[הפרעות שינה]] ושינויים, לעתים קשים, במצב הרוח (לכיוון ה[[דיכאון|דכאוני]]).<br /> <br /> ===הווצרות גלי החום===<br /> <br /> באזור ההיפותלמוס מצוי המרכז הטרמוגני המווסת את חום הגוף. כאשר חום הדם המגיע למרכז נמוך מ-36.4 מעלות, מפעיל המרכז מנגנון הגורם לכיווץ כלי דם תת עוריים (העור נהיה קר, כחול והשיער סומר) ולרעד של שרירים, וכך נוצר חום בגוף. כאשר עולה הטמפרטורה על 37.4 מעלות, מופעל מנגנון של הרחבת כלי דם תת-עוריים, דם חם ממרכז הגוף זורם לעור (לצורך כך יש עלייה בדופק ופלפיטציות) והחום מתאייד ישירות או דרך הזעה, כאשר העור נהיה סמוק ואדום (למשל, אחרי [[פעילות גופנית]] ספורטיבית).<br /> <br /> קיימים גורמים שונים ברפואה היכולים להתבטא בגלי חום. למשל, [[פאוכרומוציטומה]] (Pheochromocytoma), [[קרצינואיד - Carcinoid|קרצינואיד]] (Carcinoid), [[לוקמיה]] (Leukemia), [[לימפומה]] (Lymphoma), [[גידולי הלבלב|גידולי לבלב]], [[אינסולינומה - Insulinoma|אינסולינומה]] (Insulinoma), [[פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism|היפרטירואידיזם]] (Hyperthyroidism) ו[[אפילפסיה]] (Epilepsy). בנוסף, יש לזכור שיש תרופות הגורמות לגלי חום (אלו החוסמות רצפטורי אסטרוגן, במוח), כגון [[t:Evista|Evista]]{{כ}} (Raloxifene),{{כ}} [[t:Tamoxifen|Tamoxifen]] או [[הטיפול הכימי וההורמונלי בסרטן השד - Chemotherapy and hormonal therapy for breast cancer#מעכבי ארומטאז (Aromatase inhibitor, AI)|מעכבי ארומטאז]]. [[אלכוהול]], [[עישון]], [[השמנה|השמנת יתר]] וסביבת מחייה חמה ללא התאמת לבוש מתאים, יכולים גם כן לגרום להזעת יתר ולגלי חום. <br /> <br /> במרכז הטרמוגני שבהיפותלמוס נמצאים 2 קולטנים (רצפטורים, Receptors) ל[[סרוטונין]]: Hydroxytryptamine 1A{{כ}} 5{{כ}} (HT1A{{כ}}-5), {{כ}}2A {{כ}}Hydroxytryptamine {{כ}}5 (HT2A{{כ}}-5). הרצפטור HT1A{{כ}}-5 אחראי על התגובה ההיפוטרמית - הורדת החום. הרצפטור HT2A{{כ}}-5 אחראי על התגובה ההיפרטרמית - גלי החום.<br /> <br /> במצבי חסר אסטרוגן יש ירידה בסינתזת הסרוטונין וירידה בכמות רצפטורי HT1A{{כ}}-5, לעומת זאת, מספר רצפטורי HT2A{{כ}}-5 נותר ללא שינוי. חוסר איזון זה בין הרצפטורים הוא האחראי לצמצום הטווח שבו מווסתת הטמפרטורה של הגוף, כך שבעלייה מאד קלה, של 2-3 עשיריות המעלה, כבר מופעל המנגנון האמור &quot;לשחרר&quot; את הגוף מ&quot;עודף&quot; החום. כך נוצרים גלי החום.<br /> <br /> במתן קפסולה מחקרית לבליעה, בגודל של קפליה של [[טיפול אנטיביוטי|תרופה אנטיביוטית]], שבודקת את הטמפרטורה המרכזית (Core temperature) נמצא שקודם לעלייה בחום העור, כפי שנמדד בזמן גלי החום, יש עלייה בחום הבסיסי בגוף [השערה - יתכן והיא קשורה להפרעה בתפקוד בלוטת התריס או הורמון ה[[קורטיזול]] (Cortisol) כפי שניתן למצוא לעתים קרובות במנופאוזה]. עלייה זו, היא הגוררת את מהלך האירועים הגורמים לגלי החום.<br /> <br /> נמצא הבדל משמעותי בין מדידות אובייקטיביות של חום העור או החום המרכזי לבין דווח סובייקטיבי של המטופלת. כלומר מחקרים שבודקים באמצעות שאלונים את תדירות גלי החום יכולים לספק נתונים לא מדויקים עד 30-40 אחוזים מהמספר האמיתי.<br /> <br /> ===היבט פיזיולוגי להפסקת גלי החום ===<br /> <br /> עם השנים, חלה ירידה הדרגתית ועקבית ברצפטורי HT2A{{כ}}-5. קצב ירידת רצפטורים אלה הוא, ככל הנראה, נתון גנטי, אך קשור גם ביצירה פריפרית של אסטרוגן וכנראה גם [[הורמונים אנדרוגניים|אנדרוגן]]. נשים עם BMI{{כ}} (Body Mass Index) גבוה סובלות משמעותית פחות מגלי חום. נשים עם גידולים מפרישי הורמונים אנדרוגניים כמעט ולא סובלות מגלי חום. כמו כן, נתון זה מסביר את הרגישות ההולכת וגוברת עם הגיל לקור והצורך של נשים מבוגרות להתעטף בבגד מחמם גם בקיץ. נוסף על כך, נשים המטופלות בתרופות המשפיעות על ספיגה ומטבוליזם של סרוטונין (כל התרופות המשתייכות לקבוצת [[t:Selective serotonin reuptake inhibitors - N06AB|SSRI's]],{{כ}} Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) מציינות ירידה ניכרת בגלי חום.<br /> <br /> חשוב לזכור נתון זה, שכן הוא מהווה אלטרנטיבה טיפולית יעילה (עד 64 אחוזים) לטיפול בתסמיני גלי החום בנשים חולות [[סרטן שד]], לדוגמא.<br /> <br /> ===חזרת גלי החום לאחר הפסקת הטיפול האסטרוגני===<br /> <br /> אסטרוגן, לא זו בלבד שהוא מונע את הניוון הפיזיולוגי עם הגיל של רצפטורי גלי החום HT2A{{כ}}-5, אלא אפילו גורם ליצירה מחודשת שלהם. לכן, גם נשים שלא סבלו מגלי חום לפני תחילת הטיפול האסטרוגני (למשל אלו שקיבלו טיפול בתקופת אי סדירות המחזור המאפיינת פרי-מנופאוזה), עם הפסקת האסטרוגן, יחזרו או יתחילו לסבול מגלי חום. אצל רובן, תופעה זו לא תאריך ימים עקב הניוון של אותם רצפטורים עם הגיל.<br /> <br /> ===גלי חום - מנגנוני פעולה===<br /> <br /> *'''פעילות גופנית''' - מעלה רמת גונדוטרופינים ואסטרוגן (בפרימנופאוזה) ובכך מסייעת להוריד את גלי החום. במנופאוזה, היא מעלה רמת אנדורפינים - בעיקר p אנדורפינים (Substance P, SP), המונעים גלי חום ומשפרים מאד את מצב הרוח הכללי<br /> *'''אנדרוגנים''' - בהיפותלמוס ישנה פעילות ארומטאז ערה ביותר, הגורמת ליצירת אסטרוגן מקומי מאנדרוגנים ולכן הן יעילים להפחתת גלי חום. יתרה מזו, במידה ויש גלי חום מאד עקשניים, שלא מגיבים לטיפול אסטרוגני בלבד, תוספת של אנדרוגנים תסייע לשחרר את האישה מגלי החום<br /> * '''גלי חום למרות טיפול אסטרוגני''' - בכדי לוודא האם לאסטרוגן יש אפקטיביות, יש לזכור שאסטרוגן במתן פומי מעלה [[גלובולין קושר הורמוני מין - Sex hormone binding globulin|{{כ}}SHBG]]{{כ}} (Sex Hormone Binding Globulin). חלבון זה קושר תחילה אנדרוגנים, אך במידה ורמת האנדרוגנים נמוכה מדי, הוא קושר את האסטרוגן ולכן רמת האסטרוגן החופשי המגיעה למוח נמוכה מדי. רמה נמוכה איננה מסוגלת למנוע גלי חום. ניתן לוודא תופעה זו על ידי מדידת רמת [[הורמון מעודד הזקיק - Follicle stimulating hormone|{{כ}}FSH]]{{כ}} (Follicle Stimulating Hormone) ואסטרוגן בדם. במידה ורמת FSH גבוהה מ-50 יחידות, הרי שהאסטרוגן החופשי המגיע למוח אינו מספיק לדכא את ה-FSH. רמה בדם של אסטרוגן מעל 80 מעידה על כך שהמינון הניתן אמור היה לבצע את העבודה. היות ואין הדבר כך, המסקנה היא שיש יותר מדי SHBG ופחות מדי אסטרוגן חופשי. במצבים אלה, הורדת המינון האסטרוגני תפחית יצירת SHBG. כתוצאה מכך, יהיה יותר אסטרוגן חופשי שיגיע למוח ואפקטיביות הטיפול תלך ותתגבר. ניתן לצפות שגלי החום יפחתו. במידה וגם זה לא עוזר, יש להוסיף, כאמור, אנדרוגנים<br /> *'''[[היפוגליקמיה]]''' - בזמן ירידת [[סוכר|סוכרים]], כגון במצבי צום, יש התגברות של גלי החום. לכן נמצא שנשים האוכלות ארוחות גדולות ומספר דקות לאחר מכן נכנסות למעין מצב של היפוגליקמיה (Hypoglycemia), סובלות מאד מגלי החום. היפוגליקמיה ביחד עם גלי חום מעלה מאד יצירת פרקורסור לחלבון β עמילואיד (Amyloid beta) במוח. מספר עבודות קושרות תופעה זו להפרעה בהפרשת [[מלטונין - Melatonin|מלטונין]] (Melatonin). נעשו ניסיונות לטפל בתופעה על ידי מתן מלטונין, בהצלחה חלקית בלבד<br /> *'''גלי החום גורמים להפרעות שינה קשות''' - הדבר בא לידי ביטוי בעיקר באותו חלק של השינה שבו אין שנת REM{{כ}} (Rapid Eye Movement). מדובר בחלקו הראשון של הלילה. התלונות הינן של התעוררות מספר פעמים וקושי בהרדמות לאחר מכן. באותו חלק של הלילה בו מתרחשת שנת REM, בחלק השני של הלילה, התופעה פחותה<br /> <br /> בזמן גלי חום עולה טמפרטורת הדם. המוח הינו האיבר הרגיש ביותר לשינויים בטמפרטורה שכן חלבוני המוח עוברים דה-נטורציה (פירוק והרס) בחום. לכן, כאשר חום הגוף עולה מידי חובה להורידו, ולא, נגיע לידי אובדן הכרה, [[פרכוסים]], הזיות ואפילו מוות מ[[מכת חום]]. <br /> <br /> למרות שהמוח הוא האיבר הרגיש ביותר לגלי חום, בהיותו נתון בתוך קופסית עצם, הגולגולת, אין לו יכולת &quot;להזיע&quot; או להיפטר מעודף החום. במקום זאת פועל מנגנון אחר.<br /> <br /> לאורך עורקי התרדמת, הקרוטיס (Carotid), בצוואר, נמצאים חיישני חום. כאשר הם קולטים עלייה בטמפרטורת הדם מופעל מיד מנגנון המכווץ אותם חזק, בכדי למנוע אספקת דם חם מדי למוח. המרכזים החיוניים ממשיכים לקבל אספקת דם דרך העורק הבזילארי מאחור, אולם אזורי החשיבה, הזיכרון והתגובות, האזורים הטמפוראליים, הפרייטאליים, ההיפוקמפוס ואחרים, סובלים מחוסר אספקת דם ואנוקסיה (חוסר חימצון, Anoxia) מוחית. ככל שהחום נמשך, כך נמשכת אותה היפוקסיה (ירידה בחמצון, Hypoxia) למוח ומופיעות התופעות המתוארות. <br /> <br /> אסטרוגן, לא זו בלבד שהוא מונע גלי חום, אלא אפילו מרחיב את עורקי הקרוטיס ומגביר את זרימת הדם למוח. מספר ניסויים קליניים שבוצעו בעזרת [[PET-CT]]{{כ}} (Positron Emission Tomography–Computed Tomography) הראו שבזמן גלי חום ישנה הפסקת זרימת הדם לאזורים אלה וכאשר ניתן לווריד עירוי עם אסטרוגן, מיד חזרה זרימת הדם למצב התקין.<br /> <br /> יש, על כן, צורך לחשוב על גלי החום כעל גורם המפחית זרימת דם תקינה למוח, גורם לאנוקסיה מוחית ולפגיעה הרסנית על תאי עצב במוח.<br /> <br /> ==השפעת האסטרוגן על פעילות המוח==<br /> <br /> אסטרוגן מווסת את מעבר הסוכר למוח. הסוכר, בהיותו הגורם האנרגטי העיקרי של המוח, חיוני לתהליכי חשיבה, זיכרון וערנות. ירידה שלו עם הגיל תורמת לנסיגה בכל התהליכים שהוזכרו.<br /> <br /> ===מטבוליזם של סוכר===<br /> <br /> מכיוון שהאסטרוגן מווסת את מעבר הסוכרים למוח, בהיעדרו יש ירידה של עד 40 אחוזים ברמות הסוכר במוח (לפי בדיקות שנערכו בעכברים, חולדות ושפנים). הסוכר הוא החומר האנרגטי החשוב ביותר למוח. ירידה ברמת הסוכר גוררת ירידה ניכרת באנרגיה והאישה מרגישה נטולת חיוניות<br /> (Loss of vitality).<br /> <br /> ===חידוש נוירונים===<br /> <br /> תאי העצב במוח מתחדשים בקצב של כמה מאות מדי שעה. אסטרוגן הוא האחראי על התפתחות והסתעפות דנטריטית (Dendritic), חיבור סינפטי (Synaptic) של נוירון (Neuron) מתעורר לנוירון מתכלה שהולך להעביר, דרך נוירוטרנסמיטורים (Neurotransmitters), את המידע האגור בו לנוירון החדש. רק אז הוא ימות ותאי גליה (Glial cells) יסלקו אותו מהמקום. בכך נשמר רצף התפקוד השכלי.<br /> <br /> ===הגנה על נוירונים===<br /> <br /> בזמן נזק או פגיעה נוירונית במוח, מופעלים תאי האסטרוגליה (Astroglia cells) לצורך הגנה, חידוש ו&quot;החלמת&quot; תאי העצב שנפגעו. לאסטרוגליה ישנה מערכת ארומטאז מפותחת מאד, הנכנסת לפעולה בהתאם לגירוי ציטוקינינים (Cytokinins) המשתחררים בעת גרימת הנזק הנוירוני ומתחילה סינתזה מהירה ומתמשכת של אסטרוגן (מאנדרוגנים הנוצרים בתאים כתוצאה מפירוק [[כולסטרול - Cholesterol|כולסטרול]] המצוי בהם). האסטרוגן שנוצר במקום, מפעיל מספר מערכות שתפקידן לסייע בריפוי ובבלימת הנזק העצבי.<br /> <br /> עכברים שעברו מוטציה גנטית (Knock-Out) לחיסול מערכת הארומטאז, מהווים את מודל הניסוי. גרימת נזק לתאי העצב במוח של אותם עכברים, לעומת עכברי ביקורת ללא אותה מוטציה, מראה שוני נרחב ומשמעותי ביכולת המוח לתקן נזקים ולרפא את עצמו.<br /> <br /> ===תפוצת רצפטורי האסטרוגן במוח===<br /> <br /> טבלה 1 ממחישה שחלק נכבד של תפקוד המוח מצוי תחת השפעה של אסטרוגנים. למעשה, האסטרוגנים חיוניים ביותר לתפקוד תקין של פונקציות מוחיות מרובות. לאור זאת, נחשב האסטרוגן כהורמון חיוני ביותר לשמירת תפקוד מוחי תקין. אספקת אסטרוגן למוח האישה תלויה בתפקוד שחלתי תקין. עם הפסקת הפעילות השחלתית נעשית אספקה זו דרך יצירת אסטרוגן מקומית, באמצעות מערכת הארומטאז.<br /> נמצא, שמערכת זו פחותה במוח נשי מאשר גברי (הבדל מגדרי) וזאת מהסיבה הביולוגית של חסר &quot;תיכנון&quot; של הטבע לאריכות החיים ממנה נהנות כיום נשים (תוחלת החיים לפני אך 100 שנים הייתה 46.7 שנים בלבד, כלומר מרבית הנשים נפטרו לפני שהשחלות סיימו את תפקידן הביולוגי). לירידה באספקת אסטרוגן למוח ניתן לייחס ירידה בתפקוד מרבית המערכות המצוינות בטבלה. כן ניתן לראות בה הסבר לתופעות אותן אנו מייחסים כיום כקשורות בזקנה.<br /> <br /> '''טבלה 1: תפוצת רצפטורי האסטרוגן במוח'''<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot; dir=&quot;ltr&quot; width=100%<br /> |-<br /> ! BRAIN ZONE !! FUNCTION !! ERα !! ERβ<br /> |-<br /> | 1-Frontal-Cortex || Planning || +/- || ++<br /> |-<br /> | || Behavior || || <br /> |-<br /> | || Memory || || <br /> |-<br /> | 2-Temporal-Cortex || Cognition || +/- || +<br /> |-<br /> | || Recognition || || <br /> |-<br /> | || Memory || || <br /> |-<br /> | 3-Amygdala || Emotions || +++ || +++<br /> |-<br /> | 4-Hippocampus || Short-term memory || +/- || ++<br /> |-<br /> | 5-Parietal-Cortex || Cognition || +/- || ++<br /> |-<br /> | || Perception || || <br /> |-<br /> | || Attention || || <br /> |-<br /> | || Memory || || <br /> |-<br /> | 6-Occipital- Cortex || Vision || +/- || +<br /> |-<br /> | 7-Cerebellum || Sensory || - || +++<br /> |-<br /> | || Motor-coordination || || <br /> |-<br /> | 8-Hypothalamus || || || <br /> |-<br /> | ARC n || Reproduction || +++ || +<br /> |-<br /> | POA n || Sexual behavior || +++ || +++<br /> |-<br /> | SO n || Thermoregulation || - || +++<br /> |-<br /> | PVN n || Appetite || - || +++<br /> |}<br /> <br /> ===תפקודים נוספים של האסטרוגן במוח===<br /> <br /> השרדות נוירונים, התמיינות (Cellular differentiation) תאי עצב לתפקודים שונים, הולכה סינפטית, יצירת נוירוטרנסמיטורים, יכולות למידה וזיכרון - כולם תלויי אסטרוגן בדרגות שונות. קיימת ירידה &quot;טבעית&quot; ביכולת הלמידה, השינון והזיכרון, וכן ביכולות וורבאליות (מילוליות) המיוחסות לגיל.<br /> כמו כן, האסטרוגן מונע [[טרשת|משקעים טרשתיים]] והיצרות כלי דם במוח וגורם להעלאת הסינתזה של חנקן חמצני (Nitric oxide, NO) בדפנות כלי הדם ובכך גרימת הרחבתם ויצירת זרימת דם משופרת לחלקי המוח השונים.<br /> <br /> ==אסטרוגן ואלצהיימר==<br /> <br /> 68 אחוזים מחולי [[אלצהיימר]] הן נשים. בגיל 60, 1.25 אחוזים מכלל הנשים סובלות מדרגות שונות של המחלה. אחוז זה מכפיל עצמו כל 5 שנים (כלומר 2.5 אחוזים בגיל 65, 5 אחוזים בגיל 70, וכדומה). <br /> <br /> למחלת אלצהיימר גורמים רבים מאד, ביניהם גורמים וסקולאריים, דלקתיים, תורשתיים, כתוצאה מטראומה ועוד.<br /> <br /> למחלה מספר מאפיינים היסטולוגיים מוחיים, אך ללא ספק הצטברות חלבון β-עמילואיד מהווה את הסמן המובהק ביותר שלה. נמצא, שחלבון זה מתרכז בעיקר במיטוכונדריות (Mitochondria) המרוכזות ברובן בסינפסות והנחוצות לצורך יצירת האנרגיה הדרושה למעבר אינפורמציה תוך סינפטית. בניסויי מעבדה של רקמת תאי עצב מוחיים, הוספה של β-עמילואיד למצע הגידול גורמת לדגנרציה ודיסאוריינטציה של תאי העצב ואובדן מוחלט של ארגון הדנטריטים. מתן אסטרוגן למצע הגידול לפני תוספת β-עמילואיד מנע לחלוטין את הנזק האמור. באופן מיוחד, הגן האסטרוגן על המיטוכונדריות ומנע משקעי החלבון בתוכם ובכך אפשר המשך תפקוד הסינפסות. כמו כן, הגן האסטרוגן מפני הרס, דיסאורגניזציה וניוון תאי העצב שנגרמו על ידי העמילואיד.<br /> <br /> לעומת זאת, מתן אסטרוגן לאחר מתן β-עמילואיד לא הצליח כלל להגן על תאי העצב.<br /> <br /> ניתן להסיק, לפיכך, כי אסטרוגן אינו יעיל כטיפול במחלה לאחר שכבר החלה, אלא רק כמניעה טרם היווצרותה.<br /> <br /> לאסטרוגן תפקידים נוספים במניעת אלצהיימר, בהם: הפחתת [[אפוליפופרוטאין]] E {{כ}}(Apolipoprotein E), לו תפקיד בהווצרות משקעי אלצהיימר והפחתת [[אינטרלויקין 6 Interleukin|אינטרלאוקין 6]] {{כ}}(Interleukin 6, IL-6), המשמש כזרז ליצירת משקעי אלצהיימר וכן גורם לעלייה בייצור הפרוקורסור הממיס של עמילואיד ובכך לעיכוב והפחתת החלק הלא ממיס שלו ומניעת הווצרות משקעי β-עמילואיד.<br /> <br /> ===מחקרים קליניים===<br /> <br /> '''מינון''' - בניסוי שבוצע בעכברים שעברו [[כריתת שחלות]], נמצא שמספיק מינון נמוך ביותר (1ngr/kg) בכדי למנוע הצטברות של משקעי עמילואיד במיטוכונדריות. העלאת המינון לא תרמה להגנה נוספת. <br /> <br /> '''משך הטיפול''' - כבר אחרי שנה אחת של טיפול אסטרוגני חלה ירידה בשכיחות המחלה באופן קליני בנשים, אך הדבר היה בעל משמעות קלינית הולכת וגוברת ככל שהטיפול ההורמונלי נלקח זמן ממושך יותר. אחרי 10 שנים של נטילת [[טיפול הורמונלי חלופי]], שכיחות מחלת האלצהיימר בקרב אותן נשים הייתה כמעט זהה לזו של גברים. <br /> <br /> '''עיתוי''' - רק בנשים שהחלו טיפול הורמונלי לפני סיום המחזור (בתקופה הפרימנופאוזלית, בה מופיעות כבר לנשים רבות תופעות מנופאוזליות) או בנשים שהחלו טיפול הורמונלי מיד עם הפסקת המחזור, נמצאה תועלת קלינית בהפחתת מקרי האלצהיימר. בנשים שהחלו טיפול 10 שנים לאחר המחזור האחרון, לא נמצאה כל הפחתה ביחס לקבוצת הביקורת של נשים שלא השתמשו בטיפול הורמונלי כלל (מחקר MIRAGE, מחקר CACHE COUNTY ועוד). אף במחקר WHI{{כ}} (Women's Health Initiative) בתת המחקר על אלצהיימר (WHIMS STUDY) נמצאה יעילות רק בקבוצה הצעירה, כלומר באלו שהחלו את הטיפול ההורמונלי סביב גיל 50-55. לעומת זאת, לא זו בלבד שלא הייתה כל תועלת, אלא אף נמצא יותר נזק (יותר מקרי אלצהיימר) בכל הקבוצות שהחלו טיפול הורמונלי שנים לאחר המנופאוזה.<br /> <br /> ==דיכאון==<br /> <br /> ירידה בפעילות אסטרוגנית גורמת לשינויים במצבי הרוח, המתבטאת בעיקר ב[[דיכאון]] ולעתים בעצבנות יתר. מצבים אלה נצפים עם ירידת רמת האסטרוגן לאחר [[לידה]], ולעתים אף בעת שימוש ב[[אמצעי מניעה|גלולות נגד הריון]]. בתקופת המעבר למנופאוזה מתלוננת נשים רבות (במיוחד כאשר שואלים אותן בצורה מפורשת) על תופעות אלו. היות שמתן תכשירים מקבוצת SSRI יכול לטפל בתופעות אלו ולשפר את מצבן, הרי שההנחה היא שדרך פעולת האסטרוגן במקרים אלו הינה באמצעות וויסות מערכת הסרוטונין.<br /> <br /> ==אסטרוגן - תפקידים נוספים==<br /> <br /> *יצירת [[פרוסטציקלין]] (Prostacyclin) המונע יצירת טרומבוקסאן (Thromboxane), הגורם לאגרגציה (הצטברות) של [[ספירת דם#טסיות-דם (תרומבוציטים או platelets)|טסיות]] ולחסימת כלי דם<br /> *[[נוגד חמצון]] (Antioxidant) אפקטיבי ביותר ומונע את הנזק הנגרם על ידי אוקסידנטים (כגון [[Nicotine|ניקוטין]])<br /> *שיפור ה[[שינה]]<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> למידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר איתן פאר, מנהל מרפאת גיל המעבר ורופא בכיר במחלקת נשים ויולדות, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב&quot;ם, חיפה}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב עת רפואי בנושא גיל המעבר, ספטמבר 2009, גיליון מס' 12, Themedical'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: גריאטריה]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: נשים]]<br /> [[קטגוריה: פסיכיאטריה]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]<br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%92%D7%9F_%D7%91%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8_%D7%95%D7%94%D7%A9%D7%A4%D7%A2%D7%AA%D7%95_%D7%A2%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%95%D7%97_-_Estrogen_in_menopause_and_its_effect_on_the_brain&diff=196017 2020-06-25T10:50:38Z

<p>Dana: /* קישורים חיצוניים */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= אסטרוגן בגיל המעבר והשפעתו על המוח<br /> |שם לועזי= Estrogen in menopause and its effect on the brain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= איבלדו סליבה ופרופ' פרידריך נפטולין {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[גיל המעבר]], [[טיפול הורמונלי חליפי]]}}<br /> תנאים טובים יותר מבחינה רפואית, כלכלית ותרבותית מאריכים את תוחלת החיים, בעיקר בנשים{{הערה|שם=הערה1|Burger HG. Physiological principles of endocrine replacement: estrogen. Horm Res. 2001;56 Suppl 1:82-5.}}. דבר זה מלווה בעלייה בשכיחות מחלות הקשורות בגיל כולל [[שבץ]], הפרעות במצב הרוח ומחלות ניווניות של המוח. בנוסף לאירועים חריפים, קיימת עלייה בשיעור היארעות [[שיטיון]] (Dementia), שנגרם כתוצאה ממחלה וסקולארית ו/או [[אלצהיימר]]. תוצאות מטרידות אלו של גורמים שעלולים לנבוע מהארכת חיים, הגבירו את הרצון להבין ולמנוע מחלות מוחיות בנשים הקשורות בגיל וכן להבין את ההשפעה החשובה של [[אסטרוגן]] על תפקוד המוח{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2|Naftolin F. Sex steroids and the brain. Gynecol Endocrinol. 2008 ;24(10):533-}}. <br /> <br /> מספר גדול של מחקרי תצפית קליניים ופרה-קליניים מצאו קשר בין חוסר אסטרוגן לבין הפרעות תפקוד של בקרה אוטונומית ותפקוד קוגניטיבי. בנוסף, נמצא קשר בין איבוד אסטרוגן לבין מחלות תאיות ווסקולאריות של המוח המזדקן. למרות שבתת אנליזה של מחקר קליני אקראי נמצא, כי נשים אשר מתחילות [[טיפול הורמונלי חלופי]] אחרי גיל 65 שנים לא מוגנות משיטיון, נראה שרלוונטיות דיווח זה מוטלת בספק{{הערה|שם=הערה3|Pines A, Sturdee DW, Birkhauser MH, de Villiers T, Naftolin F, Gompel A, Farmer R, Barlow D, Tan D, Maki P, Lobo R, Hodis H. HRT in the early menopause: scientific evidence and common perceptions. ; International Menopause Society. Climacteric. 2008;11:267-72.}}. בכל מקרה, אין סיבה להתעלם מהשפעות אסטרוגן במוחות נשים, השפעות אפשריות של חסר הורמונלי ותוצאות אפשריות של טיפול הורמונלי חלופי.<br /> <br /> ==אסטרוגן לאחר חדלון הווסת==<br /> <br /> בחדלון הווסת, השחלה מפסיקה להפריש אסטרוגן אך ממשיכה בייצור אנדרוגן, ובלוטת האדרנל הופכת למקור ההפרשה העיקרי של אסטרוגן מחוץ לאיברי הרבייה. בעוד שייצור האסטרוגן מחוץ לאיברי הרבייה מספק אסטרוגן לרוב רקמות הגוף, כולל המוח וכלי הדם{{הערה|שם=הערה4|McCullough LD, Hurn PD. Estrogen and ischemic neuroprotection: an integrated view. Trends Endocrinol Metab. 2003 ;14:228-35.}}, מדובר במקור נמוך של [[אסטרדיול]] (Estradiol). אם חדלון הווסת נגרם כתוצאה מכריתת שחלות, הייצור הפריפרי של אסטרוגן הוא קטן יותר מאשר בנשים ללא כריתה, ומאופיין בתסמינים ומהלך שונים. למרות שנמצא כי Hydroxycholesterol{{כ}}-27 פועל כמודלטור אנדוגני סלקטיבי על רצפטורים לאסטרוגן{{כ}} (SERM, Selective Estrogen Receptor Modulator), תפקידו בתקופה של לפני ואחרי חדלון הווסת לא נקבע{{הערה|שם=הערה6|DuSell CD, McDonell DP. Hydroxycholesterol: a potential endogenous regulator of estrogen receptor signaling. Trends Pharmacol Sci 2008; 29:510-4.}}.<br /> <br /> ==השפעת חסר באסטרוגן על התפקוד==<br /> <br /> ברוב הנשים בתקופת חדלון הווסת, רמות ייצור ופעילות אסטרוגן לא מספיקות להעלמת או למניעת סימפטומים של חדלון הווסת{{הערה|שם=הערה3}}. הסימפטומים הראשוניים של חדלון הווסת מתעוררים במוח. סימפטומים אלה כוללים גלי חום, אפיזודות וזומוטוריות (VME, Vaso-Motor Episodes), שינויי מצב רוח/ הכרה ו[[הפרעות שינה]]. למרות שקיום גלי חום הוא לרוב זמני (3 עד 5 שנים), גלי חום חשובים משתי סיבות: ראשית, הם לרוב עזים ומגבילים{{הערה|שם=הערה4}} ושנית, קיום גלי חום מעיד על חסר קליני לא מפוצה באסטרוגן, אשר יכול לגרום לסיבוכים אחרים הקשורים בחוסר באסטרוגן, כמו [[מחלת כלי דם]], [[אוסטאופורוזיס|אובדן עצם]] ו[[סינדרום מטבולי|סינדרומים מטבוליים]].<br /> <br /> הסימפטומים של חדלון הווסת הם מגוונים וקשורים באזורים רבים של המוח ומערכת העצבים ההיקפית. לרוב, הם תוצאה של פעילות רצפטורים לאסטרוגן אשר מבוטאים ברמה שונה בין חלקי המוח. רקמות מטרה אלו עוברות שינויים אנטומיים וביוכימיים במהלך החיים. שינויים אלה יכולים להיות עדינים; אולם תגובות המוח להורמוני מין (אסטרוגן, [[פרוגסטרון]] ואנדרוגן) חשובות במודולציה של תפקוד המוח{{הערה|שם=הערה6}}. השפעות הורמונליות אלו על נוירונים, גליה (Glia) ומיקרוגליה (Microglia) (מאקרופאגים של המוח) מתרחשות במוח כולו, ולא רק באזורים של ההיפותלמוס והאזור הקדם אופטי שקשורים רק בפעילות אוטונומית. הירידה בהורמוני מין, בעיקר אסטרוגן, במהלך העשורים לאחר גיל הרבייה, מלווה בשינויים באכילה, במטבוליזם, ב[[שינה]], בהתנהגות, במצב הרוח, במיניות, בתנועה, בתגובה החיסונית, בזיכרון ובתפקוד הקוגניטיבי{{הערה|שם=הערה4}},{{הערה|שם=הערה7|Barsom SH, Mansfield PK, Koch PB, Gierach G, West SG Association between psychological stress and menstrual cycle characteristics in perimenopausal women. Womens Health Issues. 2004 ;14(6):235-41.}},{{הערה|שם=הערה8|Morris JC, Price Al .Pathologic correlates of nondemented aging, mild cognitive impairment, and early-stage Alzheimer's disease. J Mol Neurosci. 2001;17(2):101-18.}}. בנוסף להשפעות אסטרוגן על מערכת העצבים המרכזית, קיימים דיווחים כי שינויים הורמונליים משפיעים גם על תפקודי מערכת העצבים ההיקפית כמו תפקוד סנסורי, תפיסת מגע עדין, הבחנה בין שתי נקודות, שמיעה, ריח, וראייה{{הערה|שם=הערה9|Gibson CL, Gray LJ, Murphy SP, Bath PM. Estrogens and experimental ischemic stroke: a systematic review.J Cereb Blood Flow Metab. 2006;26(9):1103-13.}},{{הערה|שם=הערה10|Matsumoto T, Ushiroyama T, Morimura M, Moritani T, Hayashi T, Suzuki T, Tatsumi N. Autonomic nervous system activity in the late luteal phase of eumenorrheic women with premenstrual symptomatology. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2006;27(3):131-9.}}. למרות שממצאים אלה מעניינים, יש צורך בעדויות נוספות לפני הפיכתם למטרות טיפוליות.<br /> <br /> ==קוגניציה==<br /> <br /> קוגניציה היא מונח אשר כולל מספר אספקטים של תפקוד המוח, כולל זיכרון, כישוריים ורבאליים, תכנון, יכולת ניתוח ויכולות הקשורות בגישור בין העולם החיצוני לפנימי. אין בתחום זה בדיקות מספיק טובות ומעמיקות. רוב המחקרים מתמקדים באספקטים אינדיבידואליים של קוגניציה ופרט למצבים בהם הבדיקה נעשית לאחר תכנון קפדני, קשה מאוד לפרש את תוצאותיה. נעשו ניסיונות לחבר בין בדיקות קוגניציה ושיטות הדמיה אשר רגישות למטבוליזם שמתרחש בפועל ברקמות מוח ספציפיות. מחקרים אלה נמצאים בשלבים ראשונים, אך התוצאות מבטיחות{{הערה|שם=הערה11|Craig MC, Fletcher PC, Daly EM, Rymer J, Brammer M, Giampietro V, Maki PM, Murphy DG. Reversibility of the effects of the acute ovarian hormone suppression on verbal memory and prefrontal function in pre-menopausal women. Psychoneuroendocrinology 2008;33:1426-31.}},{{הערה|שם=הערה12|Shaywitz SE, Shaywitz BA, Pugh KR, Fulbright RK, Skudlarski P, Mencl WE, Constable RT, Naftolin F, Palter SF, Marchione KE, Katz L, Shankweiler DP, Fletcher JM, Lacadie C, Keltz M, Gore JC. Effect of estrogen on brain activation patterns in postmenopausal women during working memory tasks. JAMA. 1999 7;281:1197-202.}}.<br /> <br /> ניתן לסכם את התוצאות כתואמות למחקרים הראשוניים של שרווין, אשר מסוכמים במקור מספר 3{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}: התוצאות של חדלון ווסת מושרה עקביות בכך שהחסר הקוגניטיבי המשמעותי ביותר נמצא קרוב מבחינת חלון הזמן לאיבוד אסטרוגן במחזור הדם. בנוסף, התגובה לרכישה מחדש של התפקוד הקוגניטיבי שאבד קשורה באופן הפוך לזמן שחלף עד תחילת הטיפול ההורמונלי החלופי. לא נראה שיש סינדרום קוגניטיבי עקבי אשר מלווה בחדלון הווסת. כמו הסימפטומים של חדלון הווסת, כך גם הבעיות הקוגניטיביות הקשורות עם אובדן תפקוד השחלה נעלמות עם הזמן או מוחלפות בשינויים קוגניטיביים שלרוב מיוחסים להזדקנות.<br /> <br /> ==אסטרוגן ושינויים סינפטיים==<br /> <br /> השפעת אסטרוגן על יצירת סינפסות בהיפוקמפוס של חולדות ופרימטים לא מוטלת בספק{{הערה|שם=הערה13|Naftolin F. Brain aromatization of androgen, J Reprod Med 1994,39:257-261.}},{{הערה|שם=הערה14|Silva I, Mor G, Naftolin F. Estrogen and the aging brain. Maturitas 2001 38(1):95-100.}},{{הערה|שם=הערה15|Spencer JL, Waters EM, Romeo RD, Wood GE, Milner TA, McEwen BS. Uncovering the mechanisms of estrogen effects on hippocampal function. Front Neuroendocrinol. 2008;29(2):219-37.}},{{הערה|שם=הערה16|Leranth C, Shanabrough M, Redmond DE Jr. Gonadal hormones are responsible for maintaining the integrity of spine synapses in the CA1 hippocampal subfield of female nonhuman primates. J Comp Neurol. 2002 May 20;447(1):34-42.}}, אך אין הוכחה שדבר זה גורם לשינויים תפקודיים. להיפך, השפעות האסטרוגן על הפלסטיות הסינפטית בהיפותלמוס נמצאו כהכרחיות לבקרה של הפרשת GnRH ושינויים נוספים בגונדוטרופינים ותפקוד שחלה{{הערה|שםהערה17|Naftolin F, Garcia-Segura LM, Horvath TL, Zsarnovszky A, Demir N, Fadiel A, Leranth C, Vondracek-Klepper S, Lewis C, Chang A, Parducz A. Estrogen-induced hypothalamic synaptic plasticity and pituitary sensitization in the control of the estrogen-induced gonadotrophin surge. Reprod Sci. 2007;14:101-16.}}.<br /> <br /> במחקרים שלאחר המוות במוחות של נשים נמצא קשר בין מורפולוגיה של המוח לבין המצב ההורמונלי{{הערה|שם=הערה18|Meyer T, Schwaab B, Gorge G, Scharhag J, Herrmann M, Kindermann W. Can serum NT-proBNP detect changes of functional capacity in patients with chronic heart failure? Z Kardiol. 2004;93(7):540-5.}}. אולם, עדיין יש להוכיח כי ממצאים אלה קשורים עם הבדלים תפקודיים.<br /> <br /> ==אסטרוגן וגליה==<br /> <br /> 10 אחוז בלבד מתאי המוח הם נוירונים, השאר מכונים במילה כוללת &quot;גליה&quot;, למרות שמדובר בסוגי תאים שונים מבחינת המקור והתפקוד. <br /> <br /> '''אסטרוגליה (Astroglia)''' - תאים אלה נמצאים בסמוך לתאי עצב. הם בעלי שלוחות מצועפות עם חרירים אשר בהם הסינפסות מצויות. בנוסף לתפקידם כממשק בין תאי המוח, תאי האסטרוגליה יוצרים מערכת תקשורת משנית במוח, בעזרת יוני [[סידן]] כמדיום תקשורת בין תאית. מדובר במערכת תקשורת איטית מהמערכת העצבית. אסטרוגן מבקר מעבר סידן ברמת הממברנה, אולם אין דיווחים שקשורים לתפקוד השחלה. סטרואידים הורמונליים [(אסטרוגן, אנדורגן ופרוגסטין (Progestin)] שמופרשים מהשחלה ומקורטקס האדרנל משפיעים על שינויים במבנה האסטרוציטים (Astrocytes) והציטולוגיה תחת תנאים נורמאליים ופתולוגיים{{הערה|שם=הערה19|Azcoitia I, Garcia-Ovejero D, Chowen JA, Garcia-Segura LM. Astroglia play a key role in the neuroprotective actions of estrogen. Prog Brain Res. 2001;132:469-78.}},{{הערה|שם=הערה20|Hung AJ, Stanbury MG, Shanabrough M, Horvath TL, Garcia-Segura LM, Naftolin F. Estrogen, synaptic plasticity and hypothalamic reproductive aging. Exp Gerontol. 2003;38(1-2):53-9.}}.<br /> <br /> תאי אסטרוגליה עשויים גם להיות מטרה לסטרואידים שמיוצרים מקומית במוח. מערכת העצבים מייצרת מגוון סטרואידים מ[[כולסטרול]] בעזרת תהליכי ביקוע חמצוני{{הערה|שם=הערה21|Reichlin S. Neuroendocrinology. In: Wilson J. Foster D, eds. Williams textbook of endocrinology, 8th ed. Philadelphia: B Saunders, 1995:13-19.}},{{הערה|שם=הערה22|Baulieu EE, Robel P. Dehydroepiandrosterone and dehydroepiandrosterone sulfate as neuroactive neurosteroids. J Endocrinol. 1996;150:S221-39.}}. בחלק מאזורי המוח, תאים אלה רגישים להורמונים סטרואידים שמופרשים מהגונדות ומשנים צורתם בתגובה לסביבה ההורמונלית, כנראה כדי לעזור בתיאום המוח, יותרת המוח ותפקוד הגונדות. דבר זה בולט ביותר בשיא הפרשת האסטרוגן באמצע המחזור, כאשר תאי אסטרוגליה בהיפותלמוס מסתעפים{{הערה|שם=הערה23| Hung AJ, Stanbury MG, Shanabrough M, Horvath TL, Garcia-Segura LM, Naftolin F. Estrogen, synaptic plasticity and hypothalamic reproductive aging. Exp Gerontol. 2003 Jan-Feb;38(1-2):53-9. }}. לעומת זאת, באותו הזמן, אסטרוציטים בהיפוקמפוס נמצאים עם פחות הסתעפויות. מספר מחקרים אף הראו כי לאסטרוגן אפקט שלילי ובלתי ישיר על אסטרוציטים בהיפוקמפוס, שגורם לירידה בצפיפות שלוחות התאים שלהם{{הערה|שם=הערה16}}. במחקר של קורטקס טמפורלי הומאני, שנלקח ממטופלים עם [[אפילפסיה]] שעברו ניתוח, נמצא, כי הירידה בצפיפות אסטרוציטים נמצאת תחת השפעת אסטרוגן (סליבה, לא פורסם). כפי שכבר ידוע, בשימוש באסטרוגן, עלייה בשלוחות נוירונים גורמת לעלייה בצפיפות סינפטית בהיפוקמפוס{{הערה|שם=הערה24|Silva I, Mello LE, Freymuller E, Haidar MA, Baracat EC. Estrogen, progestogen and tamoxifen increase synaptic density of the hippocampus of ovariectomized rats. of CA1 hippocampus in ovariectomized adult rats. Neurosci Lett. 2000;291(3):183-6.}}.<br /> <br /> '''מיקרוגליה''' - אוכלוסיה נוספת של תאים במוח שאינם תאי עצב, הם המאקרופאגים של המוח. תאי מיקרוגליה מבטאים רצפטורים לאסטרוגן, מייצרים אסטרוגן, ציטוקינים וגורמי גידול ואף חלבונים בתגובה לאסטרוגן. במחקרים קודמים הוצע כי המיקרוגליה יוצרים מחסום אימונולוגי במוח אשר רגיש לאסטרוגן, מאפשר הומיאוסטסיס (Hemostasis) ומונע דלקת אשר יכולה לפגוע בתאי עצב בסביבה ותאים אחרים. שימור ההומיאוסטסיס יכול למנוע דיסטרופיה{{הערה|שם=הערה25|Naftolin F, Leranth C, Horvath T, Garcia-Segura L. Potential neuronal mechanisms of estrogen actions in synaptogenesis and synaptic plasticity Cell Mol Neurobiol. 1996;16:213-23.}}. בנוסף, הוצע בעבר כי &quot;מחסום המוח האימוני&quot; (IBB, Immune Brain Barrier){{כ}}{{הערה|שם=הערה26|Bechmann I, Mor G, Nilsen, et al 1999. FasL (CD95L, Apo1L) is expressed in the normal rat and human brain-evidence for the existence of an immunological brain barrier. Glia 27:62-74.}} מסייע בשמירה על המוח כאיבר אימונולוגי מבודד. ה-IBB מתווך על ידי תגובה אקטיבית לאנטיגנים{{הערה|שם=הערה27|Mor G, Nilsen J, Horvath T, Bechmann I, Brown S, Garcia-Segura LM, Naftolin F, 1999. Estrogen and microglia: A regulatory system that affects the brain. J Neurobiol. 40(4):484-96.}} וייצור חלבוני מפתח אימוניים, FasL {{כ}}(Fas Ligand) ו-CD40 במיקרוגליה, אסטרוציטים ותאי העצב{{הערה|שם=הערה28|Bechmann I, Goldmann J, Kovac AD, Kwidzinski E, Simburger E, Naftolin F, Dirnagl U, Nitsch R, Priller J. 2005. Circulating monocytic cells infiltrate layers of anterograde axonal degeneration where they transform into microglia. FASEB J. 2005;19(6):647-9.}},{{הערה|שם=הערה29|Mor G, Sapi E, Abrahams VM, Rutherford T, Song J, Hao X, Muzaffar S, Kohen F, 2003. Interaction of the Estrogen Receptors with the Fas Ligand Promoter in Human Monocytes. J Immunol 1; 170(1):114-22.}},{{הערה|שם=הערה30|Nilsen J Mor G, Naftolin F, 2000. Estrogen-regulated developmental neuronal apoptosis is determined by estrogen receptor subtype and the Fas/Fas ligand system. J Neurobiol. 43(1):64-78, 2000.}}, (סליבה לא פורסם). כאשר תאי T מאוקטבים נכנסים למוח, הם יכולים להיקשר לשלוחות תאי גליה או מיקרוגליה{{הערה|שם=הערה28}}, ולפיכך לקבל סיגנל מוות שמתווך על ידי Fas/FasL ומושרה על ידי אסטרוגן{{הערה|שם=הערה29}},{{הערה|שם=הערה30}}. פעולות אלו של אסטרוגן אשר מגבילות תגובה דלקתית במוח עשויות למגר דלקת אשר יכולה להזיק במהלך התקופה לאחר הרבייה, אולם דבר זה מצריך נוכחות פרוקסורים של אסטרוגן או אנדרוגן. תוצאת דלקות חוזרות היא דיסטרופיה, לפיכך יש השפעה על תפקוד וסיכון לשיטיון בהזדקנות. <br /> <br /> '''אוליגודנדרוגליה (Oligodendroglioma)''' - תאים אלה מצויים מסביב לאקסונים של תאי עצב ומייצרים את שכבת המיאלין (Myelin) אשר מאפשרת מעבר מהיר ויעיל של סיגנלים חשמליים. למרות שתאים אלה קריטיים לפעילות המוח, הם הכי פחות נחקרים בהקשר של אסטרוגן. בנוסף, יש דיווחים כי אסטרוגן, ובייחוד [[אסטריול]] (Estriol), מונע מחלות דה-מיאלינציה, כמו [[טרשת נפוצה]] (MS, Multiple sclerosis){{כ}}{{הערה|שם=הערה31|Palaszynski KM, Liu H, Loo KK, Voskuhl RR. Estriol treatment ameliorates disease in males with experimental autoimmune encephalomyelitis: implications for multiple sclerosis. J Neuroimmunol. 2004;149(1-2):84-9}}.<br /> <br /> ==אסטרוגן ומחלות מוח==<br /> <br /> תוצאות השינויים הדיסטרופיים במוח כוללות מחלות כמו טרשת נפוצה ושיטיון מסוג אלצהיימר. מתוך מחקרי תצפית נמצא כי אסטרוגן יכול לעכב את ההתקדמות הקלינית של מחלות אלו{{הערה|שם=הערה31}},{{הערה|שם=הערה32|Rippon GA, Tang MX, Lee JH, Lantigua R, Medrano M, Mayeux R. Familial Alzheimer disease in Latinos: interaction between APOE, stroke, and estrogen replacement. Neurology. 2006 10;66:35-40.}}, {{הערה|שם=הערה33| Breitner JC, Zandi PP. Effects of estrogen plus progestin on risk of dementia. JAMA. 2003 1;290:1706-8.}} אולם, יש צורך במחקרים נוספים. ידוע כי אסטרוגן מוריד את השקיעה של עמילואיד-בטא במוח{{הערה|שם=הערה34|Pinkerton JV, Henderson VW.Estrogen and cognition, with a focus on Alzheimer's disease. Semin Reprod Med. 2005 ;23:172-9.}}. מדובר בצורה דלקתית של חלבון שנמצא לרוב במחזור הדם{{הערה|שם=הערה35|Honjo H, Iwasa K, Kawata M, Fushiki S, Hosoda T, Tatsumi H, Oida N, Mihara M, Hirasugi Y, Yamamoto H, Kikuchi N, Kitawaki J. Progestins and estrogens and Alzheimer's disease. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005 ;93(2-5):305-8.}} ומצוי בתאי מוח שניזוקו במהלך התקדמות מחלת האלצהיימר. בנוסף, נמצא כי אסטרדיול מעכב זרחון של טאו (Tau), חלבון MAP{{כ}} (Microtubule Associated Protein) שמצטבר בתאים הדגנרטיביים במחלת אלצהיימר.<br /> <br /> הגיוני לחשוב כי כל פקטור או תרופה שגורמים לירידה או היעלמות אסטרוגן יכולים להשפיע על המוח. על סמך היפותזה זו, בדקו חוקרים רבים את השפעת הכימותרפיה על הקוגניציה{{הערה|שם=הערה37|Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA, Brunner R, Manson JE, Sherwin BB, Hsia J, Margolis KL, Hogan PE, Wallace R, Dailey M, Freeman R, Hays J; Women's Health Initiative Memory Study. Conjugated equine estrogens and global cognitive function in postmenopausal women: Women's Health Initiative Memory Study. JAMA. 2004 23;291(24):2959-68.}},{{הערה|שם=הערה38|Maki PM. Estrogen effects on the hippocampus and frontal lobes. Int J Fertil Womens Med. 2005 ;50(2):67-71.}},{{הערה|שם=הערה39|Craig MC, Maki PM, Murphy DG. The Women's Health Initiative Memory Study: findings and implications for treatment. Lancet Neurol. 2005 ;4(3):190-4.}}. מחקרים מסוימים הדגימו פגיעה קוגניטיבית לאחר טיפול בכימותרפיה, [[Tamoxifen]] ו[[מעכבי ארומטאז]] (Aromatase inhibitor){{כ}}{{הערה|שם=הערה40|Maki PM.. Potential importance of early initiation of hormone therapy for cognitive benefit. Menopause. 2006 ;13(1):6-7.}}. אולם, תחום זה נותר במחלוקת מכיוון שמחקרים אחרים לא הדגימו תופעות לוואי אלו{{הערה|שם=הערה41|Collins B, Mackenzie J, Stewart A, Bielajew C, Verma S. Cognitive effects of hormonal therapy in early stage breast cancer patients: a prospective study. Psychooncology. 2008 [Epub ahead of print].}}. מחקרי מטה-אנליזה הראו באופן עקבי כי פגיעה קוגניטיבית הקשורה בכימותרפיה תלויה בתכנון המחקר וככל שהמחקר מתוכנן יותר, יש פחות עדות או אין כלל עדות לקשר בין כימותרפיה ופגיעה קוגניטיבית{{הערה|שם=הערה42|Hermelink K, Henschel V, Untch M, Bauerfeind I, Lux MP, Munzel K. Short-term effects of treatment-induced hormonal changes on cognitive function in breast cancer patients: results of a multicenter, prospective, longitudinal study. Cancer. 2008;113(9):2431-9.}},{{הערה|שם=הערה43|Donovan KA, Small BJ, Andrykowski MA, Schmitt FA, Munster P, Jacobsen PB. Cognitive functioning after adjuvant chemotherapy and/or radiotherapy for early-stage breast carcinoma. Cancer. 2005;104:2499-2507.))}},{{הערה|שם=הערה44|Scherwath A, Mehnert A, Schleimer B, et al. Neuropsychological function in high-risk breast cancer survivors after stem-cell supported high-dose therapy versus standarddose chemotherapy: evaluation of long-term treatment effects. Ann Oncol. 2006;17:415-423.}}; הפגיעה הקוגניטיבית יכולה להימצא לפני תחילת הטיפול הכימותרפי{{הערה|שם=הערה41}}. מחקרים אחרים שוללים בעיה זו{{הערה|שם=הערה45|Jenkins V, Shilling V, Deutsch G, et al. A 3-year prospective study of the effects of adjuvant treatments on cognition in women with early stage breast cancer. Br J Cancer. 2006;94:828-834.}} וסתירה בתוצאות הוסברה על ידי הבדלים בזמן ההערכה הקוגניטיבית; תפקיד הסטרס לא נשלל ואפשר כי גורמים אחרים, פחות צפויים, משפיעים על התפקוד הקוגניטיבי. יש צורך במחקרים נוספים.<br /> <br /> ==מסקנות==<br /> <br /> תקופת חדלון הווסת היא תקופה מורכבת אשר בתחילתה תנודות משמעותיות בהורמוני השחלה והיא מלווה בתקופה ארוכה של הפרשה בזלית של אסטרוגן ופרוגסטרון. המוח מנצל את האנדרוגן הקיים, לסינתזה של אסטרוגן. כמות הייצור המקומי של אסטרוגן והשפעתו, לא ידועות. טיפול במעכבי ארומטאז ב[[סרטן השד]] קשור בייצור אסטרוגנים בכמות לא ידועה ובסימפטומים של חדלון הווסת, אך טיפול זה לא גורם לחסרים קוגניטיביים שתוארו בהסרת שחלות כימית או ניתוחית. בנוסף לכך, נסיגת סימפטומים בטווח הארוך של נשים לאחר חדלון הווסת היא עדות נוספת לכך שיש סודות נוספים במוח שנותר לגלות.<br /> <br /> דוגמאות אחרות לגבי הקשר המיוחד בין אסטרוגן והמוח כוללות את הממצא של הגנה לבבית, אך לא מפני שבץ, בנשים שמתחילות בזמן טיפול הורמונלי חלופי. למעשה, המנגנון המדויק של שבץ ותפקיד אסטרוגן באירועים הפרנכימטוטיים והווסקולאריים שמובילים לשבץ, לא ברור. מכיוון ששיטיון וסקולארי מתחרה במחלת אלצהיימר כגורם תחלואה העיקרי בנשים מזדקנות, פרדוקס זה ופרדוקסים אחרים מעלים את הצורך במחקרים נוספים על הקשר בין אסטרוגן והמוח.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *Shuster LT, Gostout BS, Grossardt BR, Rocca WA. Prophylactic oophorectomy in premenopausal women and long-term health. Menopause Int. 2008;14:111-6.<br /> <br /> * Alvarez-DE-LA-Rosa M, Silva I, Nilsen J, Perez MM, Garcia-Segura LM, Avila J, Naftolin F. Estradiol prevents neural tau hyperphosphorylation characteristic of Alzheimer's disease. Ann N Y Acad Sci. 2005 1052:210-24.<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> למידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il<br /> <br /> {{ייחוס|איבלדו סליבה, המח' לגינקולוגיה, אוניברסיטת סאו-פאולו, ברזיל, פרופ' פרידריך נפטולין, המח' למיילדות וגינקולוגיה, אוניברסיטת ניו-יורק, ארה&quot;ב}} <br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב עת רפואי בנושא גיל המעבר, ספטמבר 2009, גיליון מס' 12, Themedical'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נשים]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%95%D7%A1%D7%98%D7%90%D7%95%D7%A4%D7%95%D7%A8%D7%95%D7%96%D7%99%D7%A1_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99_%D7%91%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8_-_Osteoporosis_%E2%80%93_menopausal_treatment&diff=196016 2020-06-25T10:49:58Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=קובץ:Osteoporosis.JPG<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= אוסטאופורוזיס - טיפול תרופתי בגיל המעבר<br /> |שם לועזי=Osteoporosis – menopausal treatment<br /> |שמות נוספים= אוסטאופורוזיס - 2013 - הגורמים למחלה וארסנל הטיפולים הקיימים<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר רוית נחום, פרופ' ברי קפלן {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[אוסטאופורוזיס]] , [[גיל המעבר]]}}<br /> [[דלדול עצם]], או בשמו הלועזי אוסטאופורוזיס (Osteoporosis), היא מחלה של העצם שבה דחיסות ה[[מינרלים]] בעצם פוחתת בגלל פגיעה במשק ה[[סידן]] ועקב כך נפגעת המיקרו ארכיטקטורה של העצם. עצמות הלוקות במחלה חשופות יותר לשברים. אמנם קיימות שיטות לטיפול במחלה, אך טיפול מונע נחשב עדיין כדרך היעילה ביותר למניעה שברים. מאחר שאוסטאופורוזיס של [[גיל המעבר]] מושפעת בעיקר מחוסר הורמון המין הנקבי [[אסטרוגן|Estrogen]], יותר נשים מאשר גברים, בפרט לאחר גיל המעבר לוקות במחלה.<br /> <br /> הנתונים מצביעים על כך שכל אישה שלישית מעל גיל 55 נמצאת בסיכון לחלות באוסטאופורוזיס. על מנת להבין את התהליך, כל העצמות בגוף עוברות כל הזמן תהליך שחלוף עצם (Remodeling), בו מוחלפים אזורי עצם ישנים בעצם חדשה [על ידי איזון בין תאים הורסי עצם- אוסטאוקלסטים (Osteoclasts), לתאים בוני עצם - אוסטאובלסטים (Osteoblasts)]. תהליך שחלוף העצם מורכב מספיגה עצם ויצירה עצם חדשה. התהליך הוא מבוקר וכאמור, מאוזן. ההליך יצירת העצם החדשה אורך כ-4–6 חודשים. אוסטאופורוזיס היא מחלה כרונית המגבירה את שחלוף העצם, בעיקר את תהליך פירוק העצם ללא עלייה מקבילה בבניית עצם חדשה, ובנשים בגיל המעבר, נגרמת עקב ירידה ברמת ההורמון הנשי- ה-Estrogen. כתוצאה מכך העצמות נחלשות וחל שינוי בארכיטקטורה (מבנה) שלהן. הן הופכות לשבירות ועדינות יותר, דבר הגורם לעלייה בנטייה לשברים בעמוד השדרה, מפרקי שורש כף היד והירך כמו גם באזורים אחרים של השלד (כתפיים, צלעות).<br /> <br /> גורמים נוספים למחלה הם הורמונליים: משקל גוף נמוך מאוד [עקב [[אנורקסיה]] (Anorexia), לדוגמה], עישון טבק, תרופות מסוימות ומחלות כרוניות רבות. הסיכוי לחלות עומד על אישה אחת מכל שלוש וגבר אחד מכל שנים עשר. מעריכים כי מספר החולים בארצות הברית הוא כעשרים וחמישה מיליון איש, הסובלים מכ-1.3 מיליון שברים בשנה. מחקר שערך המרכז הלאומי לבקרה מחלות בשנת 2003 העריך כי בישראל שיעור התחלואה במחלה בקרב נשים בגיל 45–54 עומד על כ-9 אחוזים, ומעל גיל 65 שיעור זה עומד על כ-30 אחוזים. השברים העיקריים נוטים להיות בעצם ספוגית, כגון עצם הרדיוס בשורש כף היד (נקרא גם [[Colle's fracture]]), שברים בחוליות ושבר בצוואר הירך, אם כי שברים יכולים להתהוות בכל מקום בגוף.<br /> <br /> לכל אורך חייהן של עצמות מתקיימים בהן תהליכים מצומדים של בנייה והרס. אוסטאובלסטים ואוסטאוקלסטים פועלים במקביל ליצירת עצם ולספיגתה. תהליכים אלה מווסתים על ידי [[הורמון פאראתירואיד - Parathyroid hormone|הורמון הפאראתירואיד]] (PTH{{כ}}, Parathyroid Hormone),{{כ}} Estrogen{{כ}}, [[קלציטונין|Calcitonin]], [[ציטוקינים]] (Cytokins) ו[[ויטמין D]] ומושפעים ממאמצים המופעלים על העצמות, תזונה לקויה, שימוש בתרופות ו[[עישון]].<br /> <br /> במשך שני העשורים הראשונים לחיים תהליך הבניה של העצם עולה על תהליך ספיגתה, כך שסך מסת העצם של הגוף עולה. שיא מסת העצם נמצא בגילאים 25 עד 30 ומשפיע על ערכי מסת העצם בגיל מבוגר. בעשור הרביעי לחיים, מופר בשנית האיזון ופעילות ספיגת העצם מתחילה לעלות על פעילות בנייתה. מסת העצם פוחתת מדי שנה ב-0.4-0.3 האחוז. התהליך מואץ בנשים שהגיעו לגיל המעבר ומגיע לקצב של 3–5 אחוזים לשנה למשך 5–7 שנים. מסת עצם נמוכה מתבטאת בעלייה בנקבוביות רקמת העצם הספוגית ובירידה בעובייה של רקמה העצם הצפופה. העצמות הופכות פריכות יותר ופגיעות יותר לשבר, אנשים החולים בדלדול עצם עשויים שלא לסבול כלל מתסמינים במשך שנים רבות. מסת העצם עלולה לרדת בעשרות אחוזים לפני שיופיעו שברים ראשונים הגורמים לתסמינים שיאפשרו את אבחון המחלה.<br /> <br /> זיהוי מוקדם של דלדול עצם מאפשר את תחילתו של טיפול העוצר או מאט את קצב אובדן מסת העצם. הבדיקה שנחשבת למדד הזהב באבחון דלדול עצם היא [[בדיקה לצפיפות העצם - Bone mineral density test|בדיקת צפיפות עצם]]/על פי סל הבריאות במדינת ישראל, זכאיות לבדיקת צפיפות עצם נשים מעל גיל 60 אחת לחמש שנים ונשים מעל גיל 50 העונות לקריטריונים מסוימים אחת לשנתיים. בנוסף לזיהוי המחלה, מנבאת בדיקת צפיפות העצם את הסיכוי להתפתחות שבר בטווח הקצר ומאפשרת מעקב אחר התקדמות המחלה.<br /> <br /> בדיקת צילום רנטגן סטנדרטי מבטאת סיכון לשבר רק כאשר 30 אחוזים ממסת העצם אובדת, לכן ביצוע [[DEXA]]{{כ}} (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) מדויקת יותר. בנוסף יש לבצע בדיקות דם נוספות כדי לשלול גורמים אחרים לאוסטאופורוזיס כמו [[תפקודי כליות|תפקודי כליה]], [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] ו[[שקיעת דם - Erythrocyte sedimentation rate|שקיעת דם]], [[תפקוד בלוטת התריס|תפקודי בלוטת תריס]] והפראתירואיד ורמת ויטמין D בנסיוב.<br /> <br /> טיפול בנשים עם [[אוסטאופניה]] (Osteopenia) (ירידה קלה במסה העצם): מחקרים בארצות הברית הראו שאוסטאופניה קשורה בעלייה של פי 1.8 בסימן לשברים בהשוואה לפי 4 בנשים עם אוסטאופורוזיס. בארצות הברית סוברים שטיפול תרופתי מניעתי לנשים עם אוסטאופניה בנוכחות גורם סיכון נוסף לאוסטאופורוזיס או הוכחה של עילה בסיכון של 20 אחוזים לשבר תוך 10 שנים לפי ה-[[אוסטאופורוזיס - מודל FRAX להערכת הסיכון לשבר כבסיס לקבלת החלטה טיפולית - Osteoporosis treatment according to fracture risk determined by FRAX|FRAX]] (מכשיר/מדד להערכת הסיכון לשבר לפי ה-WHO. נכון לשנת 2013, מדד ה-FRAX עדיין לא קיים בישראל).<br /> <br /> ==טיפול מניעתי==<br /> מניעה נכונה כוללת שמירה על מסה העצם באמצעות אורח חיים בריא הכולל התעמלות בונה עצם, תזונה נכונה ונטילת תוספי מזון, סידן [המינון המומלץ לצריכה סידן כולל הסידן שבמזון, הוא 1,000 מיליגרם ליום לאוכלוסייה הכללית לנשים ב[[הריון]] או [[הנקה|מניקות]] או נשים הנוטלות טיפול הורמונלי חלופי ו-1,500-1,200 מיליגרם ליום לאוכלוסייה מבוגרת או לנשים בגיל המעבר ללא [[טיפול הורמונאלי חליפי|טיפול הורמונלי חלופי]] (Hormonal Replacement Therapy, HRT)], וויטמין D (הצריכה המומלצת היא 1,000-800 יחידות/ליום). יש להגיע לרמה בנסיוב של מעל 30 ננוגרם/מליליטר.<br /> <br /> במקרים של [[חדלון וסת]] מוקדם (מתחת לגיל 40 שנים) תרופות מסוג HRT נחשבות גם כן ליעילות ביותר למניעה דלדול עצם.<br /> <br /> ==טיפול תרופתי==<br /> הטיפול באוסטאופורוזיס הוא פרטני וצריך להיות מותאם לנתונים האישיים, לרקע הרפואי ולרמת הסיכון.<br /> <br /> קיימות מספר תרופות לטיפול באוסטאופורוזיס הנבדלות זו מזו במנגנון הפעולה, בצורת הנטילה, בהופעות הלוואי ובפעילותן במערכות שונות בגוף.<br /> <br /> ;ניתן לסווג את התרופות לשתי קבוצות עיקריות<br /> #'''תרופות אנטי-קטבוליות (Anticatabolic)''': מונעות את המשך פירוק העצם ומשפרות את המאזן בין פירוק העצם לבנייתה<br /> #'''תרופות אנבוליות (Anabolic)''': מגבירות את קצב בניית העצם<br /> <br /> ===תרופות הרשומות בארץ לטיפול באוסטאופורוזיס===<br /> ====תרופות שמונעות ספיגה של עצם====<br /> טיפול הורמונלי חלופי נחשב לטיפול היעיל ביותר. הורמון זה יש בכוחו לשמר את מסת העצם הקיימת ולעצור את המשך הידרדרותה. הוכח כי ה-Estrogen מפחית את מספר השברים האוסטאופורוטים, עוצר את הידרדרות העצם ואף מונע היווצרות שברים עקב המחלה. מחקר WHO{{כ}} (World Health Organization) המפורסם הראה שטיפול הורמונלי חלופי מגן כנגד שברים באוכלוסיית המשתתפות כולה, גם בנשים פוסט-מנופאוזליות (Postmenopausal) ללא אוסטאופורוזיס. בנוסף להשפעת טיפול ב-Estrogen על עיכוב פעילות האוסטאוקלסטים, הוא גם מגביר את ספיגת הסידן וויטמין D במעיים ותומך בהישרדות האוסטאובלסטים. אולם טיפול תרופתי זה חייב להיות ממושך שכן התועלת שבנטילת הורמונים למשך תקופות קצרות כגון 3–5 שנים היא מזערית. טיפול הורמונלי למניעה אוסטאופורוזים הוא למעשה טיפול לכל החיים אלא אם כן נוצר אילוץ להפסיקו קודם לכן כיוון שבעת הפסקת הטיפול חלה עלייה מהירה באיבוד העצם. למרות זאת 4 אחוזים מכלל הנשים המטופלות ב-Estrogen ימשיכו לאבד עצם למרות הטיפול ולכן כל הנשים הנוטלות HRT צריכות לבצע מעקב אחר מסת העצם.<br /> <br /> [[Tibolone]]{{כ}} ([[Livial]]) דומה במבנה לפרוגסטינים (Progestins) ממשפחת 19 Nortestosterone, זהו הורמון סינתטי בעל פעילות אסטרוגנית (Estrogenic), פרוגסטיטיבית (Progestative) ואנדרוגנית (Androgenic). השפעתו משתנה בהתאם לכל איבר או רקמה שבהם הוא פועל, באמצעות פעילותו האסטרוגנית Tibolone מונע ירידה בצפיפות העצם ובתסמיני גיל המעבר, כמו כן התרופה גורמת לשיפור פרופיל השומנים בדם, ברירית הרחם וברקמת השד. Tibolone מראה פעילות פרוגסטיטיבית ללא השפעה על הקולטנים ל-Estrogen ועל צפיפות השד ומרקם השד ואינו גורם לגודש או כאב בשדיים.<br /> <br /> [[Raloxifene]]{{כ}} ([[Evista]]) שייך לקבוצת תרופות סלקטיביות בהשפעתן על קולטני Estrogen{{כ}} (Selective Estrogen Receptor Modulato, SERM), התרופה מפעילה באופן סלקטיבי את הקולטנים ל-Estrogen{{כ}} והיא מיועדת לנשים בלבד. Evista פועלת ברקמת העצם כ-Estrogen agonist, מפחיתה<br /> איבוד עצם ומונעת שברי חוליות בפרט בעמוד השידרה. טיפול ב-Raloxifene מפחית בעד 50 אחוזים את מספר השברים בחוליות עמוד השידרה כמטופלות בדומה לטיפול ב-Estrogen או ביספוספונטים ([[ביספוספונטים|Bisphosphonates]]), אך לא נצפתה ירידה בשברים בצוואר הירך או בפרק היד. כמו כן התרופה בעלת השפעה חיובית על פרופיל ה[[שומנים בדם]]. לעומת זאת, Evista פועלת בניגוד ל-Estrogen ברירית הרחם וברקמה השד ומכאן מקטינה במידה משמעותיה את הסיכון לסרטן שד בנשים המטופלות בה.<br /> <br /> תופעות לוואי אפשריות: התרופה עלולה להחמיר גלי חום ולגרום להתכווצויות בשרירי הרגליים. Evista גם מגבירה את הסיכון להופעת קרישי דם בוורידים בדומה לטיפול הורמונלי חלופי. התרופה נלקחת פעם אחת ביום ללא קשר לאוכל.<br /> <br /> ביספוספונאטים יעילים במניעת איבוד עצם. בעלי אפיניות גבוהה לסידן מינרלי שבעצם ועקב כך הם נספחים באופן סלקטיבי לעצמות הגוף ובולמים את פעילות התאים מפרקי העצם. הביספוספנטים משרים Apoptosis (מוות תאי מתוכנן) באוסטאוקלסטים וגורמים לאוסטאובלסטים לשחרר פקטור המעכב אוסטאוקלסטים, כך שסך ספיגת העצם על ידי התאים מואטת. חומרים אלה נספחים לעצם. תרופות אלו מפחיתות את הסיטן לשברים מסוגים שונים, כולל שברי הירך. הביספוספנט הנפוץ ביותר בשימוש הוא [[אלנדרונט|Alendronate]] (שמות מסחריים בישראל: [[פוסלן|Fosalan]]{{כ}}, [[מקסיבון|Maxibone]]{{כ}}, [[אלנדרונט טבע|Alendronate Teva]]). נטילתו עלולה לגרום לגירוי בדרכי הבליעה לכן יש ליטול אותו כפעולה ראשונה בבוקר על קיבה ריקה, בעמידה עם כוס מלאה של מי ברז. עוד ביספוספונט שבשימוש הוא [[Risedronate|Risedronate{{כ}}]] ([[Actonel]]), אשר פעולתו דומה אך נראה שהשפעתו מהירה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי במערכה העיכול העליונה.<br /> <br /> בנשים עם אוסטאופורוזיס טיפול בביפוספונטים מקטין את הסיכון לכל השברים ב-30 אחוזים לשברים בעמוד שדרה ב-50 אחוזים תוך 3 שנות טיפול וגם בצוואר הירך. לאחר 5 שנות טיפול ב-Actonel הסיכון לשבר חדש בעמוד השידרה יורד ב-60 אחוזים וב-40 אחוזים בצוואר הירך. ביספוספונט נוסף ומוכר הוא [[Zoledronic acid]]{{כ}} ([[Aclasta]]), שהיא בעלת יכולת גבוהה להיקשר לעצם ולבלום את פעילות התאים המפרקים אותה. אופן המתן ייחודי: עירוי לווריד במשך 15 דקות פעם בשנה. צורת הטיפול מבטיחה, בגלל היעילות גבוהה, הנוחות והיעדר תופעות הלוואי במערכת העיכול. Aclasta מפחיתה את הסיכון לשברים מסוגים שונים, כולל שברי חוליות וירך. נמצאה גם הפחתה משמעותית בתמותה בחולים שטופלו ב-Aclasta לאחר שבר צוואר ירך.<br /> <br /> תופעת לוואי חמורה של הביספוספונטים היא גרימת [[Osteomyelitis]] ו-[[Osteonecrosis]] העצם בעצמות הלסת העליונה והתחתונה (Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw). נמק זה דווח בעיקר בחולי [[סרטן]] שטופלו בביספוספונטים דרך הווריד, אך עלול להופיע לאחר כ-3 שנים של נטילת התרופה דרך הפה בעקבות גירוי של טיפול שיניים כירורגי (כגון, עקירת שן, ניחוח שן בינה, השתלת שן) אך לעיתים גם ללא גירוי כלל. תופעת לוואי נדירה נוספת היא [[פרפור פרוזדורים]] והופעת [[סרטן ושט]] (נערכו מחקרים אשר לא הצליחו להראות עליה בסיכון לסרטן הוושט בנשים שטופלו בביפוספונטים).<br /> <br /> ;משך הטיפול בביפוספונטים :<br /> המשך מחקר ה-FIT{{כ}} (Fracture Intervention Trial) שארך כ-10 שנים הראה שרוב הנשים שהשתתפו במחקר לא נזקקו לטיפול ארוך טווח ויש להגביל שימוש מעבר ל-5–7 שנים לנשים בסיכון מוגבר, כגון עם שבר קיים.<br /> <br /> '''טיפול בהורמון ה-Calcitonin''': ה-[[קלציטונין - Calcitonin|Calcitonin]] הוא נגזרת של אחד ההורמונים המווסתים את רמה הסידן בדם. הורמון זה מופרש מבלוטת התריס ומסוגל לעצור את פעילות התאים הורסי העצם (האוסטאוקלסטים). הטיפול יעיל, בעל השפעה קטנה מאד על צפיפות העצם אך הוא מקטין את הסיכון לשברי חוליות ולעיתים יש לו השפעה טובה על כאבים הנגרמים משברי חוליות.<br /> <br /> ====תרופות המגבירות בניית עצם====<br /> #ה-PTH: משפיע על הבניה של העצם על ידי פעילות ישירה על התאים בוני העצם. התרופה ניתנת בזריקות יומיות.<br /> #[[T:Strontium ranelate|Strontium ranelate]]: תרופה בעלת פעילות כפולה הפועלת לבניית עצם וגם מעכבת את ספיגתה<br /> <br /> [[T:Teriparatide|Teriparatide]]{{כ}} ([[T:Forteo|Forteo]]): נגזרת של הורמון הפאראתירואיד שהוא המווסת העיקרי של משק הסידן. התרופה היא ריקומביננטית {{כ}}(Recombinant Parathyroid Hormone ,rPTH) המשמשת דווקא כתרופה אנאבולית שתפקידה לעודד את האוסטאובלסטים, התאים יוצרי העצם, בבנייתה. התרופה יעילה במניעת שברי חוליות וירך, מגבירה אה קצב בניית העצם ומיועדת לנשים וגברים עם אוסטאופורוזיס קשה. מקובל לטפל בתרופה זו למשך שנה וחצי עד שנתיים, ולהמשיך אחר כך בטיפול באחת התרופות המונעות פירוק עצם. התרופה ניתנת בזריקה יומית. תופעות לוואי אפשריות: [[סחרחורות]], [[כאבי ראש]] והתכווצויות שרירים ברגליים. הטיפול מחייב מעקב אחר רמות הסידן בדם ובשתן.<br /> <br /> רוב התרופות הקיימות נועדות להפחית את פעילות האוסטאוקלסטים ובכך הן אמנם מונעות ספיגה והרס נוספים של העצם אך באותה מידה מונעות יצירת עצם חדשה, בשל ההדדיות והשילוב של פעולת התאים בוני העצם והתאים הורסי העצם.<br /> <br /> במאמר סקירה שפרסם David Goldman, מנהל המרכז לחקר העצם באוניברסיטת McGill בקנדה, הוא מדגיש שהתרופות המקובלות אינן מצליחות למנוע באופן יעיל ומוחלט הופעה שברי עצם בקשישים. הן אמנם מצליחות להפחית את סכנת השברים ב-30–70 אחוזים, אך רובן יעילות יותר במניעת שברי חוליות עמוד השדרה ופחות יעילות במניעת שברי צוואר הירך (Hip fracture) שהם השברים היותר שכיחים בקרב קשישים והם גם הגורמים לסבל, לתלות ואבדן תפקוד עצמאי ולמוות בטרם עת.<br /> <br /> בערך 30 אחוזים מהנשים הלבנות סובלות מדרגה זו אחרת של אוסטאופורוזיס עם דרגת סיכון של 40 אחוזים ללקות בשברי עצם בכל שלב של חייהן. אך הבעיה המוכרת לרופאים רבים ואף למטופלים עצמם היא שההיענות (Compliance) לטיפול אינה גבוהה, כאשר מחקר של Cramer, שהתפרסם ב-2007 ב-Osteoporosis Internationale, הראה שפחות מ-50 אחוזים מהמטופלות בביפוספונאטים עדיין נוטלות תרופות אלו שנה לאחר תחילת הטיפול.<br /> <br /> במרוצת השנים נוסו תרופות שונות למניעת ספיגת העצם, שאמורות לחזק את העצם ולהפחית את סיכוני השברים.<br /> <br /> תרופות אלו אמורות להגביר את צפיפות העצם, בין השאר על ידי הארכת תהליך המינרליזציה (Mineralization), שמירה על המיקרו-ארכיטקטורה (Microarchitecture) של העצם, והפחתת תהליך ניקוב והתחררות העצם (Perforation and porosity). אך כל התרופות שהוזכרו, בנוסף ליתרונותיהן, סובלות גם ממגבלות.<br /> <br /> פיתוח תרופות חדשות ויעילות בתחום האוסטאופורוזיס הוא, אם כן, תהליך דינאמי המרכז משאבים רבים. לא תמיד המאמצים לפתח תרופות חדשות ויעילות מוכתרים בהצלחה. לדוגמה, באוגוסט 2009 הודיעה חברת Lilly שהיא מפסיקה לפתח את תרופת ה-SERM האחרונה שלה, Arzoxifene, וזאת לאחר 5 שנות ניסויים קליניים במסגרה פאזה 3. החברה הגיעה למסקנה שלתרופה זו אין יתרונות משמעותיים על פני תרופות שכבר משמשות בשוק זה, אך כישלון זה לא ירפה את ידי התעשיות התרופתיות בתחום הטיפולים למניעה והקלה התהליך של דלדול העצם, שכה רבים מאתנו סובלים ממנו במעלה השנים או במורדן.<br /> <br /> ;תרופות נוספות:<br /> <br /> ====Strontium ranelate{{כ}} (Protelos) ====<br /> התרופה [[t:פרוטלוס - Protelos|Protelos]] היא תרופה חדשה וייחודית לטיפול באוסטיאופורוזיס בנשים לאחר הפסקת הווסת. התרופה בעלת פעולה כפולה המחקה את תהליך השחלוף הטבעי של העצם והמגלמת לכאורה את שתי התכונות המאפשרות דיכוי תאים מפרקי עצם ללא דיכוי תאים בוני עצם וירידה בסיכון לשברים. המנגנון הייחודי של ה-Protelos מאפשר בניית עצם חדשה בד בבד עם עיכוב ספיגת עצם בתהליך שיביא בסופו של דבר ליצירת עצם חדשה וחזקה. פעילות זו מקנה לתרופה יעילות גבוהה במניעת שברים בחוליות ובמפרק הירך ושיפור מבנה ואיכות העצם אצל החולות. Protelos יכולה להירשם כקו טיפול ראשון עבור חולות חדשות וגם מתאימה לאותן חולות הסובלות מתופעות לוואי קשות עקב טיפול קודם באוסטיאופורוזיס. ל-Protelos נטילה פשוטה ונוחה הניתנת באבקה למהילה בכוס מים ואינה מצריכה מאמץ מיוחד, להבדיל מהטיפולים השונים הקיימים לאוסטיאופורוזיס המחייבים הוראות נטילה מגבילות או ניתנים בזריקה/עירוי. מחקרים מראים כי ל-Protelos יעילות מוכחת מבחינה הורדת הסיכון לשברים חולייתיים וחוץ חולייתיים. על פי מחקרים התרופה בעלת יעילות גבוהה שמפחיתה את הסיכון לשברים בחוליות ב-49 אחוזים כבר לאחר שנה ובשברי ירך ב-43 אחוזים לאחר חמש שנים ומעלה את מדדי צפיפות העצם בחוליות כ-34.5 אחוזים וכן את צפיפות עצם הירך ב-11.7 אחוזים לטווח הארוך של 10 שנים. כמו כן, מחקרים מראים כי במהלך טיפול ב-Protelos נרשמה ירידה בהפחתה בגובה המאפיינת את הסובלות מאוסטיאופורוזיס וכמו כן דווחו חולות על הפחתה בכאבי גב. תופעות לוואי: גירוי מערכת העיכול ועלייה בקרישיות הדם.<br /> <br /> ====Denosumab{{כ}} (Prolia)====<br /> [[T:Prolia|Prolia]] היא נוגדן חד-שבטי ממקור אנושי (Human monoclonal antibody), המאושרת לטיפול מאז שנת 2002.<br /> <br /> בדומה לתרופות רבות לטיפול באוסטאופורוזיס, גם [[t:Denosumab|Denosumab]] פועלת למניעת ספיגת עצם ושברי עצם. תרופה זו נקשרת וחוסמת את פעולת החלבון הליגנדי (Ligand){{כ}} RANKL{{כ}} (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-Β Ligand), שנקשר בתאים לקולטן הידוע RANK, והדבר משפיע על גורם בגרעין התא הידוע כ- kB, המעודד יצירתם ופעילותם של אוסטאוקלסטים. תוצאות שני ניסויים קליניים עם Denosumab מצביעים על כך שהיא יעילה מבחינת השפעתה במטופלות עם אוסטאופורוזיס לא פחות מהתרופות היעילות ביותר מבין הביפוספונאטים. תרופה זו יכלה להיות חלופה טובה למטופלים עם [[אי ספיקת כליות]] וגם למטופלים שאינם יכולים ליטול ביפוספונאטים. יתרון נוסף ל-Denosumab על פני הטיפול בביפוספונאטים הוא תקופה מחצית החיים הארוכה של התרופה, באופן שהשפעתה אכן ניכרת למשך 6 חודשים עד לטיפול הבא.<br /> <br /> התרופה נבדקה לשיפור צפיפות העצם ומניעת שברים במחקר רב מרכזים FREEDOM{{כ}} (Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months) על כ-8,000 נשים פוסטמנופאוזליות (Postmenopausal) עם אוסטאופורוזיס מוכח ונמצא שטיפול ממושך בתרופה העלה את צפיפות העצם והקטין שכיחות לשברים ב-68 אחוזים בעמוד השידרה ו-40 אחוזים בצוואר הירך. היתרון המידי הראשון של תרופה זו, שהיא ניתנת בהזרקה תת-עורית אחת ל-6 חודשים. לעיתים נצפתה Eczema או Cellulitis באזור ההזרקה. מבחינה בטיחותית, נמצא שטיפול ב-Denosumab אפילו ל-24 חודשים היה ללא תופעות לוואי משמעותיות ודומה בהחלט לתופעות לוואי בקבוצת הפלצבו (Placebo), אך יש לזכור שישנה הפעלה של המערכה החיסונית. בעבודה נוספת, STAND TRIAL, נבדקו נשים שטופלו בעבר ללא הצלחה בביפוספונטים והועברו לטיפול ב-Prolia, ונמצאה אצלן עלייה נוספת ב-BMD{{כ}} (Bone Mineral Density) וירדה נוספת בשחלוף העצם.<br /> <br /> בישראל רשומה Prolia לטיפול בנשים אוסטאופורוטיות מנופאוזליות ונכנסה לסל הבריאות כקו שני לאחר מיצוי טיפול פומי ב-Raloxifene או בביספוספונט ולאחר החמרה תחת טיפול אחר (ירידה של 5 אחוזים בצפיפות העצם או שבר תחת טיפול).<br /> <br /> Prolia נכנסה לסל כקו ראשון לאחר שבר בצוואר הירך.<br /> <br /> ====Bazedoxifene{{כ}} (Conbriza)====<br /> [[T:Conbriza|Conbriza]] היא תרופה חדשה שאינה בסל התרופות של משרד הבריאות, הנותנת מענה לטיפול בנשים לאחר גיל המעבר הסובלות מאוסטאופורוזיס. התרופה שייכת למשפחת SERMs<br /> אשר מתאפיינת בפעילותה הספציפית על קולטנים לאסטרוגן [אגוניסטית (Agonist)/אנטגוניסטית (Antaginist)].<br /> <br /> התרופה הוגשה לסל הבריאות של 2013. לתרופה השפעה חיובית על העצם ועל [[פרופיל שומנים|פרופיל השומנים]]. יעילותה ובטיחותה נבדקו והיא נמצאה זהה ל-Raloxifene{{כ}} (Non inferior) אך בקבוצה קטנה של נשים בסיכון מוגבר לשברים התרופה הראתה ירידה בשברים גם לשברים שהם חוץ-חולייתים.<br /> <br /> בנוסף, נתוני בטיחות של 7 שנים הראו ירידה מובהקת ב-Endometrial carcinoma בקבוצת הטיפול ב-Conbriza וכן נמצאה ירידה בשכיחות [[סרטן השד]] בקבוצה הטיפול אך ללא מובהקות סטטיסטית. התרופה היא ללא תופעות לוואי של מערכת העיכול. תופעה לוואי היחידה הייתה עלייה בסיכון להארעות [[VTE]]{{כ}} (Venous ThromboEmbolism).<br /> <br /> בכנס השנתי של 2012 מטעם American Society for Bone and Minerals Research דווח שמחקרים קודמים להערכה הטיפול המשולב בתרופות נגד אוסטיאופורוזיס דוגמה ביספוספנטים ו-Teriparatide, לא הצליחו להדגים תועלת בהשוואה למתן כל תרופה בנפרד. עם זאת ממחקרים בבעלי חיים עלה כי שילוב Teriparatide-Denosumab עשוי להביא לתוצאות טובות יותר בחולים. טיפול משולב בתכשיר נוגד-ספיגה שאושר, Denosumab, עם התכשיר האנאבולי Teriparatide, נמצא יעיל יותר בשיפור צפיפות המינראליים של העצם, בהשוואה לטיפול בכל תרופה בנפרד. מממצאי המחקר עולה כי ישנה עדיפות מסוימת לטיפול המשולב בשתי התרופות בנשים לאחר-מנופאוזה בכל הנוגע לשיפור בצפיפות המינראליים של העצם. החוקרים מציינים כי אם הממצאים יאושרו במחקרים גדולים יותר, אזי ניתן יהיה להמליץ על שילוב זה לחולים בסיכון גבוה לשברים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> #Christiansen, C., Chesnut, C.H.III, Adachi, J.D. et al. Safety of [[t:Bazedoxifene|Bazedoxifene]] in a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled phase 3 study of postmenopausal women with osteoporosis. BMC Musculoskelet Disord 2010, 11: 130-40.<br /> # Silverman, S.L., Christiansen, C., Genant, H.K. et al. Efficacy of [[t:Bazedoxifene|Bazedoxifene]] in reducing new vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis: results from a 3- year, randomized, placebo- and active-controlled clinical trial. J Bone Miner Res 2008, 23(12): 1923-34.<br /> # Early or Continued Osteoporosis Treatment During Nonvertebral Fracture-Healing: No Harm Done: Commentary on an article by Silvano Adami, MD, PhD, et al.: &quot;Denosumab Treatment in Postmenopausal Women with Osteoporosis Does Not Interfere with Fracture-Healing. Results from the FREEDOM Trial&quot; J Bone Joint Surg Am. 2012 Oct 24. doi: 10.2106/JBJS.L.01168. [Epub ahead of print] Pignolo RJ.<br /> # [[t:Denosumab|Denosumab]] Treatment in Postmenopausal Women with Osteoporosis Does Not Interfere with Fracture-Healing: Results from the FREEDOM Trial. Adami S, Libanati C, Boonen S, Cummings SR, Ho PR, Wang A, Siris E, Lane J; the FREEDOM Fracture-Healing Writing Group. Faculty of Medicine &amp; Surgery, University of Verona, P. le Scuro 10, 37134, Verona, Italy.J Bone Joint Surg Am. 2012 Oct 24. doi: 10.2106/JBJS.K.00774. [Epub ahead of print<br /> #Denosumab for the prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal womenWaugh N, Royle P, Scotland G, Henderson R, Hollick R, McNamee PHealth Technol Assess. 2011 May;15 Suppl 1:51-9. doi: 10.3310/hta15suppl1/06<br /> # Hip cortical thickness assessment in postmenopausal women with osteoporosis and [[t:Strontium ranelate|Strontium ranelate]] effect on hip geometry. Briot K, Benhamou CL, Roux C. Rheumatology Department,Cochin Hospital, Paris Descartes University, Paris, France. karine.briot@cch.aphp.fr J Clin Densitom. 2012 Apr-Jun;15(2):176-85. Epub 2012 Feb 9<br /> # Efficacy and safety of oral [[t:Strontium ranelate|Strontium ranelate]] for the treatment of knee osteoarthritis: rationale and design of randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Cooper C, Reginster JY, Chapurlat R, Christiansen C, Genant H, Bellamy N, Bensen W, Navarro F, Badurski J, Nasonov E, Chevalier X, Sambrook PN. Curr Med Res Opin. 2012 Feb;28(2):231-9. Epub 2012 Jan 17<br /> # Stevenson JC. Prevention of osteoporosis: one step forward, two steps back. Menopause Int. 2011 Dec;17(4):137-41. doi: 10.1258/mi.2011.011112. Epub 2011 Nov 25<br /> # Aspray TJ, Francis RM. Treatment of osteoporosis in women intolerant of oral bisphosphonates Maturitas. 2012 Jan;71(1):76-8. Epub 2011 Nov 10.<br /> # Body JJ. How to manage postmenopausal osteoporosis?. Acta Clin Belg. 2011 Nov-Dec;66(6):443-7.<br /> # www.clinicalgynendoandinfertility.com The new england journal of medicine 756 n engl j med 361;8 nejm.org august 20, 2009 [[t:Denosumab|Denosumab]] for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis Steven R. Cummings, M.D., Javier San Martin, M.D., Michael R. McClung, M.D., Et al. for the FREEDOM Trial*<br /> Effects of [[t:Denosumab|Denosumab]] on Bone Mineral Density and Bone Turnover in Postmenopausal Women Transitioning From [[t:Alendronate|Alendronate]] Therapy David L Kendler,1 Christian Roux, et al. Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 25, No. 1, January 2010, pp 72–81<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר רוית נחום, פרופ' ברי קפלן, ועד האגודה הישראלית לגיל המעבר}}<br /> <br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה: Themedical]]<br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> למידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%95%D7%A1%D7%98%D7%90%D7%95%D7%A4%D7%95%D7%A8%D7%95%D7%96%D7%99%D7%A1_%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%94%D7%95%D7%A8%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%9C%D7%99_%D7%A9%D7%9C%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%94%D7%95%D7%95%D7%A1%D7%AA_-_Osteoporosis_hormone_therapy_after_menopause&diff=196015 2020-06-25T10:48:07Z

<p>Dana: /* קישורים חיצוניים */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=אוסטאופורוזיס - הטיפול ההורמונלי בתקופה שלאחר הווסת<br /> |שם לועזי= Osteoporosis hormone therapy after menopause<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופ' ברי קפלן{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[אוסטאופורוזיס]], [[גיל המעבר]], [[טיפול הורמונאלי חליפי]]}}<br /> בעבר נהוג היה לרשום טיפול ארוך טווח ליותר מחמש שנים ב[[אסטרוגן]] או בשילוב של אסטרוגן ו[[פרוגסטין]] כדרך שגרה לטיפול ב[[אוסטאופורוזיס]] ובמחלות לב כליליות, על סמך מידע תצפיתי שהוכיח השפעת הגנה על העצם המונעת ספיגה מחודשת של אסטרוגן והשפעה חיובית על הלב.<br /> אולם, חלק מנתונים עדכניים ממחקרים קליניים וביניהם המחקר {{כ}}Women's Health Initiative{{כ}} (WHI) אינם מאשרים כי אסטרוגן מונע או מעכב מחלות לב וכלי דם. נהפוך הוא, ממחקר WHI ומניסויים אחרים עולה כי שילוב של אסטרוגן ו[[פרוגסטרון]] איננו מגן על הלב, והוא עלול להגביר מעט את הסיכון כאשר הוא משמש למניעה ראשונית או משנית של [[מחלת לב כלילית]]. <br /> <br /> יתרה מזאת, טיפול משולב מגדיל סכנות ל[[אירוע מוחי]], [[פקקת]] ו[[סרטן השד]], ואילו טיפול באסטרוגן בלבד עלול להגדיל את הסכנה לאירוע מוחי ולפקקת, אבל לא את הסכנה למחלת לב כלילית או לסרטן שד. מניתוחי המשך עולה שנשים מבוגרות יחסית בתקופה שלאחר הפסקת הווסת נתונות בסכנה יתרה למחלת לב כלילית, אבל לגבי נשים צעירות יחסית אין הדבר כך.<br /> <br /> לנוכח המידע ממחקר WHI ויעילותן של תרופות אחרות למניעת ספיגה מחודשת, כולל ביספוספונטים ו[[Raloxifene]], אין להשתמש עוד בטיפול משולב באסטרוגן ופרוגסטרון שמטרתו היחידה מניעת [[אוסטאופורוזיס]] או טיפול בו. בין היוצאות מן הכלל נשים שתסמיני [[גיל המעבר]] שלהן נמשכים זמן ממושך ואלה שאינן יכולות לקבל את התרופות האחרות.<br /> <br /> ==יעילות הטיפול באסטרוגן במניעת אוסטאופורוזיס==<br /> <br /> מספר רב של מחקרים אקראיים, מבוקרי אינבו, כולל מחקר {{כ}}WHI {{כ}} וניסוי {{כ}}Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions{{כ}} (PEPI 2), הצביעו על כך שטיפול באסטרוגן מקל את ההפחתה בצפיפות עצם אחרי הפסקת הווסת, ומפחית את סכנת השברים. <br /> <br /> טיפול באסטרוגן מונע [[אוסטאופורוזיס]] ומטפל בו ביעילות בד-בבד. במחקר אחד, לדוגמה, הוקצו באופן אקראי 43 נשים בתקופה שאחרי הפסקת הווסת לטיפול באסטרוגן, ב[[סידן]] או באינבו במשך שנתיים, ולאחר מכן נערכו מדידות רציפות של צפיפות עצם על ידי [[Dual photon absorptiometry]].<br /> הטיפול באסטרוגן מנע דלדול עצם באמה ובגוף כולו, והגדיל את צפיפות העצם בעמוד השדרה. השפעתו הייתה גדולה במידה מובהקת בהשוואה לסידן או לאינבו. <br /> התוצאות היו זהות במחקר מבוקר אינבו שנערך על 120 נשים לאחר הפסקת הווסת בעלות צפיפות עצם נמוכה שהוקצו אקראית לטיפול בפעילות גופנית בתוספת אינבו, סידן או אסטרוגן. לנשים אלה נערכה לאחר מכן מדידה רציפה של צפיפות עצם באמה. תוספת סידן אומנם הפחיתה את דלדול העצם בקצה האמה בהשוואה לאינבו, אבל הטיפול באסטרוגן היה בעל השפעה גדולה בהרבה במניעת דלדול צפיפות עצם בשני קצות האמה ובמרכזה בהשוואה לטיפולים האחרים.<br /> <br /> ==יעילות הטיפול בהפחתת שברים==<br /> <br /> בהשוואה להשפעות של ביספוספונטים ושל תרופות בררניות (סלקטיביות) בהשפעתן על קולטני אסטרוגן (Selective estrogen receptor modulator - SERM) על הפחתת שברים, הנתונים על שברים הקשורים בטיפול באסטרוגן היו מעטים בעבר. במחקר WHI, הן אסטרוגן לבדו והן שילוב של אסטרוגן ופרוגסטרון הפחיתו את סכנת השברים. במחקר הזה, שבר בירך היה תוצאה משנית, ונשים לא נבחרו על סמך היסטוריה של [[אוסטאופורוזיס]] או גורמי סיכון. אומנם צפיפות העצם לא נמדדה, אבל הטיפול בשילוב של אסטרוגן ופרוגסטרון היה מקושר להפחתות ניכרות של המצבים הבאים:<br /> * שבר בירך: יחס סיכון (Hazard ratio){{כ}} 0.7, עם רווח סמך לא מתוקנן של 95%, 0.4-1.0{{כ}}; הפחתה של 5 שברים בירך ל-10,000 שנות אדם. <br /> * שברים בחוליות ושברים אוסטאופורוטיים אחרים: יחס סיכון {{כ}}0.7, עם רווח סמך לא מתוקנן של 95%, 0.4-1.0; ויחס סיכון 0.9, עם רווח סמך לא מתוקנן של 95%, 0.7-1.0, בהתאמה.<br /> <br /> הפחתות דומות בסיכון נראו בענף הטיפול באסטרוגן בלבד של מחקר WHI לשבר בירך (יחס סיכון 0.61, עם רווח סמך של 95%, 0.41-0.91){{כ}} ושברי חוליות{{כ}} (יחס סיכון 0.62, עם רווח סמך של 95%, 0.42-0.93){{כ}} (8).<br /> <br /> במחקר WHI צפיפות עצם לא הייתה קריטריון לחלוקה האקראית, ויכלה להיות שונה בשתי הקבוצות מלכתחילה. מסיבה זאת התוצאות אינן חד-משמעיות. עם זאת, הרוב יסכימו שמחקר WHI מספק את ההוכחה הטובה ביותר עד כה לעובדה שאסטרוגן מפחית סכנת שברים, והראה שכל סוגי הטיפול ההורמונלי לאחר הפסקת הווסת מעניקים יתרונות. במחקר עקבה פרוספקטיבי שכלל יותר ממיליון נשים (מחקר מיליון הנשים) למשתמשות נוכחיות בטיפול הורמונלי לאחר הפסקת הווסת היה סיכון נמוך במידה ניכרת לשבר כלשהו יחסית ללא משתמשות (סיכון יחסי (Relative risk){{כ}} 0.62, עם רווח סמך של 95%, 0.58-0.66){{כ}}. השפעת ההגנה נצפתה בכל סוגי הטיפול ההורמונלי לאחר הפסקת הווסת: אסטרוגן בלבד, שילוב אסטרוגן ופרוגסטין, נוסחאות שונות של אסטרוגן ופרוגסטין, דרכי נטילה שונות - דרך הפה ודרך העור ובתבניות נטילה שונות - מחזורית ומתמשכת.<br /> <br /> מתן בו-זמני של פרוגסטין למניעת [[היפרפלזיה של רירית הרחם]] איננו סותר את ההשפעה המועילה של האסטרוגן על העצם, אם בטיפול מחזורי ואם בטיפול מתמשך.<br /> <br /> ==השפעת תזמון ומשך הטיפול==<br /> <br /> נראה שההגנה המרבית על צפיפות העצם מתקיימת כאשר מתחילים בטיפול באסטרוגן זמן קצר אחרי הפסקת הווסת ואז ממשיכים בו לתקופה בלתי מוגבלת. כדוגמה, מידע בחתך רוחב ממחקר רנצ'ו ברנרדו (The Rancho Bernardo Study) גילה שנשים שלקחו אסטרוגן בעבר ולאחר מכן הפסיקו את נטילתו היו בעלות צפיפות עצם גבוהה מעט יותר משל נשים שמעולם לא לקחו אסטרוגן, אבל צפיפות העצם שלהן הייתה נמוכה במידה ניכרת מזאת של נשים שלקחו אסטרוגן בתקופת הבדיקה. בקרב הנשים המטופלות באופן פעיל, השפעת האסטרוגן הייתה טובה כמעט בה-במידה ולא נבדלת סטטיסטית כאשר הטיפול החל בגיל 60, בהשוואה להתחלת הטיפול עם הפסקת הווסת. מחקרים אחרים ציינו ממצאים דומים: צפיפות עצם גבוהה יותר אצל נשים בתקופת לקיחת האסטרוגן ואצל מי שטופלו לטווח ארוך.<br /> <br /> היעילות המוגבלת של לקיחת אסטרוגן בעבר עשויה לשקף דלדול עצם ש&quot;הדביק את הקצב&quot;, אם כי הנתונים היו סותרים:<br /> * במחקר אחד אצל נשים לאחר הפסקת הווסת גילו החוקרים שמי שלא טופלו באסטרוגן אחרי כריתת שחלות, איבדו בתחילה עצם בקצב של 2.6 אחוז לשנה, שירד בהמשך ל-0.8 אחוז בשנה. מי שטופלו באסטרוגן במשך ארבע שנים, לא איבדו עצם, אבל לאחר הפסקת הטיפול באסטרוגן איבדו עצם בקצב של 2.5 אחוז בשנה במשך ארבע השנים הבאות. לא היה הבדל מובהק באובדן עצם אצל שתי הקבוצות לאחר שמונה שנים. <br /> * במחקר אחד על נשים אחרי הפסקת הווסת לאחר כריתת רחם, הנשים הוקצו אקראית לקבלת [[Alendronate]], אסטרוגן, טיפול משולב או אינבו במשך שנתיים, ולאחר מכן חולקו שוב אקראית לקבלת המשך טיפול תרופתי או אינבו בשנה השלישית. צפיפות העצם פחתה בשנה השלישית אחרי הפסקת נטילת אסטרוגן (4.5, 1.8{{כ}} ו- 2.4 אחוז בעמוד השדרה, בכל הירך ובצוואר עצם הירך, בהתאמה), אבל לא אחרי הפסקת נטילת אלנדרונט או טיפול משולב באלנדרונט ואסטרוגן. <br /> * לעומת זאת, במחקר PEPI הגדול בהרבה, נשים אחרי הפסקת הווסת שהפסיקו נטילת אסטרוגן, לא איבדו עצם בקצב מהיר במידה חריגה. מחקר זה כלל 495 נשים שעברו מדידות צפיפות עצם במשך שלוש שנים בממוצע וכן ארבע שנים אחרי המחקר. מן התוצאות עולה כי השיעורים השנתיים של אובדן צפיפות עצם אצל הנשים שלקחו אסטרוגן ואז הפסיקו את נטילתו ואצל אלה שמעולם לא לקחו אסטרוגן היו זהים, כאחוז אחד בשנה. <br /> הנתונים על אובדן עצם מואץ אחרי הפסקת טיפול באסטרוגן אינם עקביים.<br /> <br /> ==הטיפול באוסטאופורוזיס קיים==<br /> <br /> אומנם טיפול באסטרוגן מאושר על ידי מנהל המזון והתרופות של ארה&quot;ב למניעה, אבל לא לטיפול ב[[אוסטאופורוזיס]]. בכל זאת, מן הנתונים עולה כי אסטרוגן יעיל אצל נשים אחרי הפסקת הווסת הלוקות באוסטאופורוזיס קיים ושברים בחוליות. במחקר אחד הוקצו 75 נשים כאלה אקראית לטיפול ב[[אסטרדיול]] הניתן דרך העור, או באינבו. תוספי סידן ניתנו לשתי הקבוצות. אסטרוגן קשור לעלייה בצפיפות עצם בעמוד השדרה ובירך הפרוקסימלית, ולא היה שינוי בצפיפות עצם באמצע האמה. הוא גם הפחית את הסיכון לשברי חוליות ביותר מ-50 אחוז, 23 לעומת 58 שברים לכל 100 שנות מטופלת.<br /> <br /> נראה שאסטרוגן בעל השפעה אפילו כאשר הטיפול בו מתחיל אחרי גיל 75. כדוגמה, אצל 67 נשים בנות 75 ומעלה, מתן אסטרוגן במשך תשעה חודשים הגדיל את צפיפות העצם בעמוד השדרה המותני ובירך בהשוואה לאינבו (4.1 לעומת 0.4 אחוז בעמוד השדרה, 1.7 לעומת פחות מ- 0.1 אחוז בירך).<br /> <br /> ==טיפול באסטרוגן במינון נמוך==<br /> <br /> בעבר נחשב מינון של 0.625 מ&quot;ג אסטרוגנים כמינון האסטרוגן הנדרש למניעת דלדול עצם או שווה ערך. אבל, בקרב נשים אחרי הפסקת הווסת שלא לקחו אסטרוגן, לנשים עם ריכוזי אסטרדיול נמוך אך ניתן לאיתור בסרום הייתה צפיפות עצם גבוהה יותר מאשר לאלה שאצלן הריכוזים היו כאלה שלא ניתן להבחין בהם.<br /> <br /> על סמך נתונים אלה, נבדקו מינונים נמוכים של אסטרוגן כאסטרטגיה למניעת דלדול עצם תוך הפחתה למינימום של השפעות לוואי וסכנת [[סרטן השד]]. ממחקרים עוקבים שעשו שימוש ב{{כ}}[[Dual-emission X-ray absorptiometry]]{{כ}} (DEXA) למדידת צפיפות עצם, עולה שמינונים נמוכים של אסטרוגן הם בעלי השפעה הגנתית על העצם אצל נשים אחרי הפסקת הווסת, אבל לא באותה המידה כמו מינון סטנדרטי של אסטרוגנים (0.625 מ&quot;ג ליום).<br /> <br /> הנתונים הטובים ביותר מגיעים מניסוי מבוקר אינבו שהשווה מינון נמוך של אסטרוגנים (0.3 או 0.45 מ&quot;ג ביום) לטיפול במינון סטנדרטי (0.625 מ&quot;ג), עם או בלי פרוגסטין ([[Medroxyprogesterone]]{{כ}} 1.5 או 2.5 מ&quot;ג ליום), במשך שנתיים אצל 822 נשים בריאות לאחר הפסקת הווסת (26). צפיפות העצם בעמוד השדרה ובירך גדלה באופן תלוי מינון אצל כל הקבוצות שטופלו בהורמונים, אבל לא אצל קבוצת האינבו.<br /> <br /> במחקר אחר הוקצו 406 נשים אקראית זמן קצר לאחר הפסקת הווסת לקבלת אסטרוגן Unopposed Esterified באחד משלושה מינונים (0.3, 0.625 ו- 1.25 מ&quot;ג ליום) או אינבו (27). כל שלושת המינונים מנעו דלדול עצם, ואילו היפרפלזיה של רירית הרחם הופיעה רק אצל שני המינונים הגבוהים יחסית. קיימות ראיות לכך שאפילו מינונים נמוכים במיוחד של אסטרוגן (שווה ערך פחות או יותר ל- 0.15 מ&quot;ג ביום של אסטרוגנים) סיפקו הגנה נגד דלדול עצם. גם מדבקה של 0.014 מ&quot;ג אסטרדיול דרך העור וגם אסטרדיול בבליעה (0.25 מ&quot;ג ביום) ביום מנעו, ככל הנראה, דלדול עצם (29,28).<br /> <br /> לסיכום, כמעט מכל המחקרים עולה שמינונים נמוכים יחסית של אסטרוגן מונעים דלדול עצם, בעיקר בהינתן אספקה נאותה של [[ויטמין D]] וסידן. עם זאת, רוב המומחים אינם ממליצים עוד על אסטרוגן כאסטרטגיה ראשונית למניעת אוסטאופורוזיס או טיפול בו, בהתחשב בתוצאות מחקר WHI. עבור נשים המשתמשות בטיפול הורמונלי להקלה תסמינית, יש לתת את המינון הנמוך ביותר למשך הזמן הקצר ביותר.<br /> <br /> ==אסטרוגן לעומת טיפול בביספוספונטים==<br /> <br /> אסטרוגן עם [[Medroxyprogesterone]]{{כ}} היה זהה ביעילותו לטיפול ב[[Alendronate]] למניעת דלדול עצם במחקר אחד על נשים בנות 59-45 (30), ובמחקר על נשים בגיל מתקדם (31), ואילו [[Alendronate]] הראה תוצאות טובות יותר משילוב תחליפי הורמונים במחקר אחד על נשים אחרי הפסקת ווסת בגיל מתקדם (בנות 65 עד 90) (32). דלדול עצם עלול להיות רב יותר אחרי הפסקת נטילת אסטרוגן מאשר אחרי הפסקת נטילת [[Alendronate]]{{כ}} (19).<br /> <br /> טיפול משולב (אסטרוגן וביספוספונטים) היה יעיל יותר מאשר כל אחד מהחומרים לבדו (32,29) בחלק מן המחקרים (32,29), אבל לא בכולם (31). עם זאת, מכיוון שהטיפול המשולב מדכא שחלוף עצם (Bone turnover), ישנו היסוס במתן שילוב זה בשל האפשרות לדיכוי מוגזם של שחלוף עצם, העלול להגביר את הסיכון לשברים בשל עצם אדינמית או &quot;קפואה&quot; (28).<br /> <br /> ==טיפול בפרוגסטין==<br /> <br /> אצל בעלי חיים יכול פרוגסטרון לגרום בעצם שינויים שאינם תלויים באלה הקשורים לאסטרוגן (33). אצל בני אדם מגביל פרוגסטרון ספיגה מחודשת בעצם, ויש לו כמה השפעות מועילות על צפיפות עצם כאשר הוא ניתן לנשים שיש להן חוסר באסטרוגן (35,34). אבל ההשפעות המועילות של פרוגסטרון על צפיפות עצם קטנות בהשוואה לאלה של אסטרוגן. כדוגמה, במחקר אחד על נשים לאחר הפסקת הווסת שלקחו אסטרוגנים מצומדים (0.625 מ&quot;ג ליום), מינונים גבוהים של [[Medroxyprogesterone]]{{כ}} (20 מ&quot;ג ליום) או אינבו, צפיפות העצם בעמוד השדרה ירדה ב- 7 אחוזים אצל המטופלות באינבו, אבל ירדה ב- 5 אחוזים בלבד אצל נשים שקיבלו [[Medroxyprogesterone]]{{כ}} (10). לעומת זאת, צפיפות העצם גדלה ב- 2 אחוזים אצל נשים שלקחו אסטרוגנים מצומדים.<br /> <br /> טיפול משולב באסטרוגן ופרוגסטין איננו מגדיל את יעילותו של אסטרוגן לבדו לגבי העצם (6,2). ההתמודדות הטובה ביותר עם הנושא הייתה במחקר PEPI שבו 875 נשים הוקצו אקראית לקבלת אינבו או אחד מארבעה סוגי טיפול שהיו אסטרוגניים (0.625 מ&quot;ג ליום) לבדם או עם [[Medroxyprogesterone]] מחזורי או מתמשך או פרוגסטרון מיקרוני מחזורי (200 מ&quot;ג ליום למשך 12 ימים בחודש) (2). לאחר שלוש שנים גדלה צפיפות העצם באופן דומה אצל כל קבוצות הטיפול ב- 3.5 עד 5.0 אחוזים בעמוד השדרה וב- 1.7 אחוזים בירך. לעומת זאת, צפיפות העצם ירדה במקומות אלה ב- 1.8 וב- 1.7 אחוזים, בהתאמה, בקבוצת האינבו.<br /> <br /> ==המלצות==<br /> <br /> אסטרוגן הוא אפשרות למניעת אוסטאופורוזיס אצל נשים בתקופת גיל המעבר, אבל לא רואים בו עוד טיפול ראשוני, בהתחשב בנתונים ממחקר WHI שמהם עולה כי טיפול אסטרוגן-פרוגסטין מפחית את סכנת השברים במחיר שכיחות גבוהה יותר של סרטן שד, מחלות לב כליליות, אירוע מוחי ופקקת (1), או של עלייה בסכנה לאירוע מוחי ופקקת (אבל לא מחלת לב כלילית או סרטן שד) במקרה של אסטרוגן בלבד (8). כתוצאה מכך, מומלץ שימוש בביספוספונטים או [[Raloxifene]] כתרופות ראשוניות למניעה ועל ביספוספונטים לטיפול באוסטאופורוזיס קיים. <br /> <br /> &lt;div align=&quot;left&quot;&gt;<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> # Rossouw, JE, Anderson, GL, Prentice, RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321 <br /> # Effects of hormone therapy on bone mineral density: results from the postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. The Writing Group for the PEPI. JAMA 1996;276:1389 <br /> # Riis B, Thomsen K, Christiansen C. Does [[t:Calcium|Calcium]] supplementation prevent postmenopausal bone loss? A double-blind, controlled clinical study. NEJM 1987;316:173 <br /> # Prince RL, Smith M, Dick IM, et al. Prevention of postmenopausal osteoporosis. A comparative study of exercise, [[t:Calcium|Calcium]] supplementation, and hormone-replacement therapy. NEJM 1991;325:1189 <br /> # Aloia JF, Vaswani A, Yeh JK, et al. [[t:Calcium|Calcium]] supplementation with and without hormone replacement therapy to prevent postmenopausal bone loss. Ann Intern Med 1994;120:97 <br /> # Munk-Jensen N, Pors Nielsen S, Obel EB, et al. Reversal of postmenopausal vertebral bone loss by oestrogen and progestogen: A double blind placebo controlled study. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:1150 <br /> # Field CS, Ory SJ, Wahner HW, et al. Preventive effects of transdermal 17 beta-estradiol on osteoporotic changes after surgical menopause: a two-year placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1993;168:114 <br /> # Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701 <br /> # Banks E, Beral V, Reeves G, et al. Fracture incidence in relation to the pattern of use of hormone therapy in postmenopausal women. JAMA 2004;291:2212 <br /> # Gallagher JC, Kable WT, Goldgar D. Effect of progestin therapy on cortical and trabecular bone: comparison with estrogen. Am J Med 1991;90:171 <br /> # Schneider DL, Barrett-Connor EL, Morton DJ. Timing of postmenopausal estrogen for optimal bone mineral density. The Rancho Bernardo Study. JAMA 1997;277:543 <br /> # Cauley JA, Seeley DG, Ensrud K, et al. Estrogen replacement therapy and fractures in older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Ann Intern Med 1995;122:9 <br /> # Cauley JA, Zmuda JM, Ensrud KE, et al. Timing of estrogen replacement therapy for optimal osteoporosis prevention. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5700 <br /> # Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. The effect of postmenopausal estrogen therapy on bone density in elderly women. NEJM 1993;329:1141 <br /> # Michalsson K, Baron JA, Farahmand BY, et al. Hormone replacement therapy and risk of hip fracture: population based case-control study. The Swedish Hip Fracture Study Group. BMJ 1998;316:1858 <br /> # Lindsay, R, Hart, DM, MacLean, A, et al. Bone response to termination of oestrogen treatment. Lancet 1978; 1:1325. <br /> # Christiansen C, Christensen MS, Transbl I. Bone mass in postmenopausal women after withdrawal of oestrogen/gestagen replacement therapy. Lancet 1981;1:459 <br /> # Greendale GA, Espeland M, Slone S, et al. Bone mass response to discontinuation of long-term hormone replacement therapy: results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Safety Follow-up Study. Arch Intern Med 2002;162:665 <br /> # Greenspan SL, Emkey RD, Bone HG, et al. Significant differential effects of alendronate, estrogen, or combination therapy on the rate of bone loss after discontinuation of treatment of postmenopausal osteoporosis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2002;137:875 <br /> # Lufkin EG, Wahner HW, O'Fallon WM, et al. Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen. Ann Intern Med 1992;117:1 <br /> # Villareal DT, Binder EF, Williams DB, et al. Bone mineral density response to estrogen replacement in frail elderly women: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:815 <br /> # Ettinger B, Genant HK, Steiger P, et al. Low-dosage micronized 17 beta-estradiol prevents bone loss in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1992;166:479 <br /> # Stevenson JC, Cust MP, Gangar KF, et al. Effects of transdermal versus oral hormone replacement therapy on bone density in spine and proximal femur in postmenopausal women. Lancet 1990;336:265 <br /> # Speroff L, Rowan J, Symons J, et al. The comparative effect on bone density, endometrium, and lipids of continuous hormones as replacement therapy (CHART study). A randomized controlled trial. JAMA 1996;276:1397 <br /> # Ettinger B, Pressman A, Sklarin P, et al. Associations between low levels of serum estradiol, bone density, and fractures among elderly women: the study of osteoporotic fractures. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2239 <br /> # Lindsay R, Gallagher JC, Kleerekoper, M, et al. Effect of lower doses of conjugated equine estrogens with and without medroxyprogesterone acetate on bone in early postmenopausal women. JAMA 2002;287:2668 <br /> # Genant HK, Lucas J, Weiss S, et al. Low-dose esterified estrogen therapy: effects on bone, plasma estradiol concentrations, endometrium, and lipid levels. Estratab/Osteoporosis Study Group. Arch Intern Med 1997;157:2609 <br /> # Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS, et al. Severely suppressed bone turnover: a potential complication of [[t:Alendronate|Alendronate]] therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:1294 <br /> # Wimalawansa SJ. A four-year randomized controlled trial of hormone replacement and bisphosphonate, alone or in combination, in women with postmenopausal osteoporosis. Am J Med 1998;104:219 <br /> # Ravn P, Bidstrup M, Wasnich RD, et al. [[t:Alendronate|Alendronate]] and estrogen-progestin in the long-term prevention of bone loss: four-year results from the early postmenopausal intervention cohort study. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999;131:935 <br /> # Evi S, Tiitinen A, Laitinen K, et al. Effects of [[t:Alendronate|Alendronate]] and hormone replacement therapy, alone and in combination, on bone mass and markers of bone turnover in elderly women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:626 <br /> # Greenspan SL, Resnick NM, Parker RA. Combination therapy with hormone replacement and [[t:Alendronate|Alendronate]] for prevention of bone loss in elderly women: A randomized controlled trial. JAMA 2003;289:2525 <br /> # Prior JC. [[t:Progesterone|Progesterone]] as a bone-trophic hormone. Endocr Rev 1990;11:386 <br /> # Horowitz M, Wishart J, Need AG, et al. Treatment of postmenopausal hyperparathyroidism with norethindrone. Effects on biochemistry and forearm mineral density. Arch Intern Med 1987;147:681 35. Abdalla HI, Hart DM, Lindsay R, et al. Prevention of bone mineral loss in postmenopausal women by norethisterone. Obstet Gynecol 1985;66 <br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> למידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4204&amp;sheetid=278 טיפול הורמונלי בתקופה שלאחר הפסקת הווסת למניעת אוסטאופורוזיס וטיפול בו: המצב לאחר מחקר WHI], באתר מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' ברי קפלן, היחידה למחלות עצם, רמב&quot;ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה}}<br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2009, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נשים]]<br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%99%D7%94_%D7%A0%D7%A8%D7%AA%D7%99%D7%A7%D7%99%D7%AA_-_Atrophic_vaginitis&diff=196014 2020-06-25T10:47:26Z

<p>Dana: /* קישורים חיצוניים */</p> <hr /> <div><br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=אטרופיה נרתיקית<br /> |שם לועזי=Atrophic vaginitis<br /> |שמות נוספים=הנרתיק כמכשול בגיל המעבר ושמירה על בריאותו<br /> |ICD-10={{ICD10|N|95|2|n|80}}<br /> |ICD-9={{ICD9|627.3}}<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר רוית נחום ופרופ' ברי קפלן <br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|גיל המעבר}}<br /> נרתיק האישה (Vagina) הינו איבר אשר משמש אותה לצורך תפקודה המיני, ובשנות הפוריות משמש גם למעבר היילוד בעת הלידה. השינוי הדרמטי בתפקוד הנרתיק מתחולל עם תום תקופת הפיריון, הפסקת התפקוד השחלתי, הירידה בהפרשת הורמון ה[[אסטרוגן]] עד להיעלמותו וכניסתה של האישה לתקופת [[גיל המעבר]]. התוצאה הנה התנוונות (אטרופיה) נרתיקית. <br /> <br /> על אף שכיחותה של ההפרעה, היא אינה מקבלת מספיק התייחסות, ובשל כך מדווחת פחות, מאובחנת פחות ומטופלת פחות מהרצוי.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> <br /> תסמיני ההתנוונות הנרתיקית שכיחים בקרב נשים בגיל המעבר, ושכיחותם עולה עם הגיל ככל שהאישה מתרחקת מגיל הפסקת הווסת ונמצאת זמן רב יותר תחת חסר באסטרוגן (כ-25% מהנשים יחוו תסמינים אלו בשנה הראשונה וכ-45% לאחר שלוש שנים מרגע הפסקת הווסת). בממוצע, יותר מ-40% מהנשים בגיל המעבר חוות תסמינים של התנוונות נרתיקית. מצב זה נוצר עקב חסר באסטרוגן בגוף ולכן יכול להופיע גם בנשים טרום גיל המעבר הנוטלות [[תרופות נוגדות אסטרוגן]] או נשים שעברו [[כריתת שחלות]] לפני גיל המעבר.<br /> <br /> על אף שכיחות התופעה, רק 20-25% מהנשים פונות לקבלת סיוע וטיפול רפואי. זאת ועוד, מסתבר שאצל כ-25% מהנשים הנוטלות [[טיפול הורמונלי חליפי]] (Hormone Replacement Therapy, HRT) סיסטמי עדיין קיימים תסמינים נרתיקיים. לכן, על הרופא ליטול יוזמה ולשאול את המטופלת שאלות בנושא באופן יזום, על מנת לעזור לה להתמודד עם התסמינים ולשפר את איכות חייה.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> גורמי הסיכון לחסר אסטרוגני ולהתפתחות של התנוונות נרתיקית הם:<br /> #הפסקת הווסת (הסיבה השכיחה ביותר)<br /> #ירידה בתפקוד השחלות, כמו שקורה לאחר [[הקרנות]] לאזור, מתן [[טיפול כימותרפי]] ו[[כריתת שחלות מוקדמת]].<br /> #סיבות נוספות: [[הנקה]], [[עישון]] ונטילת תרופות נוגדות אסטרוגן כמו [[Provera]] {{כ}}(Medroxyprogesterone){{כ}}, [[Tamoxifen]]{{כ}}, [[Danazol]]{{כ}} ו-[[Triptorelin]].<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> שינויי גיל המעבר הנובעים מחסר באסטרוגן משפיעים על איברים רבים בגוף בהתאם לפריסת הקולטנים לאסטרוגן באיברים השונים, ובין היתר על מערכות השתן והרביה. במהלך חייה של האישה אפיתל הנרתיק עובר שינויים בתגובה לרמות האסטרוגן בדם. בתגובה לגירוי האסטרוגני, אפיתל הנרתיק נעשה עבה ועשיר בקפלים, הבלוטות הופכות עשירות בגליקוגן וחיידקי ה-Lactobacillus באזור הופכים את הגלוקוז לחומצה לקטית ששומרת על חומציות הנרתיק ברמה של 3.5-4.5 מה שהכרחי כמנגנון הגנה של הנרתיק מפני זיהומים. עלייה בחומציות הנרתיק חושפת אותו לזיהומים חיידקיים שונים כגון Staphylococus, Streptococus, E.coli ועוד.<br /> <br /> מצב של חסר באסטרוגן מלווה גם בשינויים בקיר הנרתיק, שהופך לדק יותר, חיוור ויבש עקב שינויים בהרכב הרקמתי: עליה ברקמת החיבור, ירידה באלסטין (Elastin) וזגוגיות של קולגן (Collagen), אובדן רקמת שומן ואת היכולת לאגור נוזלים, והיצרות של כלי הדם הנרתיקיים וכתוצאה ירידה בזרימת הדם לנרתיק. כל השינויים הללו מעלים את הסיכון לפציעה, לזיהומים, לכאב, ל[[פיסורה אנאלית]], לשטפי דם ול[[כיבים בנרתיק]]. הנרתיק נעשה צר ומקוצר ולכן מאד רגיש, אפילו לטראומה קלה כמו בדיקת ספקולום (Speculum Examination) או בעת קיום יחסי מין.<br /> <br /> ===תסמינים המלווים התנוונות נרתיקית===<br /> <br /> לרב, התסמינים הנרתיקיים לא מקבלים התייחסות רצינית עד אשר מופיעה בעיה של יובש נרתיקי ניכר ומטריד.<br /> <br /> הסימן הראשון להתנוונות נרתיקית הוא ירידה בכמות ההפרשות ובסיכוך, ואליה מתלווים יובש, תחושת שריפה, [[כאבים בעת קיום יחסי מין]] (Dyspareunia), ירידה נוספת בהפרשות, תחושת לחץ, תחושת עקצוץ, [[גרד]], ולעתים הפרשה צהובה שמריחה רע.<br /> <br /> ככל שההתנוונות מתקדמת היא תלווה במיעוט בשיעור הערווה, הקטנה בגודל הדגדגן, יובש והקטנה של השפתיים עם היצרות וחיבור השפתיים הקטנות, והיצרות של פתח הנרתיק. אפיתל הנרתיק הופך עם הזמן פריך למגע, חסר קפלים ורגיש לסימני פציעה, לשטפי דם ולכיבים קלים בחלק האחורי של הפורשט (Fourchette), לרב לאחר יחסי מין או בהכנסת ספקולום. לעתים, קיום יחסי מין או בדיקה גניקולוגית ילוו בדמם נרתיקי. <br /> <br /> [[צניחת שלפוחית השתן]] וצניחה מסוימת של איברי האגן יכולות להתלוות להתנוונות הנרתיקית.<br /> <br /> בדומה לנרתיק, גם צינור השתן והשופכה עשירים בקולטנים לאסטרוגן. בהתאם לכך, חסר באסטרוגן מלווה בתופעות הקשורות במערכת השתן וכוללות: תכיפות במתן שתן, [[Hematuria|דם בשתן]] (Hematuria), כאב במתן שתן, אי נוחות ולעתים [[זיהומים בדרכי השתן]].<br /> <br /> בניגוד לתסמינים הקשורים בתנועתיות כלי הדם (Vasomotor symptoms) ונעלמים בהדרגה לאורך השנים, בין אם האישה נטלה טיפול הורמונלי חליפי ובין אם לא, התסמינים במערכות השתן והרבייה צפויים להחמיר עם השנים במידה והאישה לא מטופלת בטיפול מתאים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> בבדיקה הגופנית, חשוב לזכור את האפשרות כי כל אישה בגיל המעבר שבאה עם תלונות במערכות השתן והרבייה סובלת מהתנוונות נרתיקית, אולם בטרם מאבחנים התנוונות נרתיקית יש לשלול שימוש במשחות, בבשמים, באבקות כביסה ובסבונים מסוימים, וכמו כן שימוש בקוטלי זרע, בחומרי סיכה ועוד.<br /> <br /> בבדיקה גניקולוגית ניתן להתרשם שאפיתל הנרתיק חיוור, חלק ומבריק. לעתים יופיעו אודם, [[פטרת]], רקמה בעלת נטייה לשבריריות וחוסר גמישות של איברי המין החיצוניים.<br /> <br /> ניתן למדוד ולראות עלייה ברמת החומציות בנרתיק ל-5. חשוב לשלול [[זיהום נרתיקי]] (Vaginitis) היות וגם הוא גורם לתסמינים דומים ולעלייה ברמת החומציות הנרתיקית. <br /> <br /> לנוכח העובדה שהתנוונות נרתיקית מחמירה עם השנים ואיננה נעלמת ללא טיפול תרופתי מתאים, יש להשקיע מאמץ באבחון הבעיה ובטיפול בה.<br /> <br /> ==טיפול ==<br /> <br /> מטרת הטיפול בהתנוונות נרתיקית היא הקלה בתסמינים ושיפור ההתנוונות המבנית.<br /> <br /> בעבר, הטיפול הראשוני המומלץ ביותר על ידי האיגוד האמריקאי והאירופאי לגיל המעבר היה טיפול במסככים ובתכשירים עתירי לחות על מנת לאפשר המשך פעילות מינית. לנשים שלא הגיבו לטיפול זה הומלץ על טיפול מקומי באסטרוגן, בכדי לנטרל את הירידה ברמות האסטרוגן שמתלווה לתהליך. <br /> <br /> גם כיום הקו הראשון לטיפול הוא תכשירים מסככים או חומרי ריכוך, אך היות ויעילותם היא זמנית וקצרת טווח יש לשקול טיפול מקומי נרתיקי באסטרוגן כקו טיפולי ראשון. כל התכשירים האסטרוגניים ניתנים במינון נמוך ומאושרים לשימוש בהתנוונות נרתיקית. כולם יעילים באותה מידה בהקלה על התסמינים.<br /> <br /> הבחירה האופטימלית לטיפול היא טיפול הורמונלי חליפי, שניתן פומית ונמצא יעיל בהחזרה ובשמירה על בריאות הנרתיק. הטיפול משפר את כל המדדים המבניים של תאי הנרתיק, מוריד את רמת החומציות בנרתיק, מעבה ומעלה את זרימת הדם לאפיתל הנרתיק, מגדיל את מספר התאים השטחיים בנרתיק (אותם תאים בשכבה העליונה המפרישים גליקוגן) ומשפר באופן מלא את כל התסמינים של התוונות נרתיקית בהנחה ומתחילים טיפול מיד עם הכניסה לגיל המעבר.<br /> השפעת הטיפול החליפי הפומי על התלונות במערכת השתן (כגון תכיפות ודחיפות במתן שתן וזיהומים בדרכי השתן) פחות ברורה.<br /> <br /> לפי נייר העמדה של ה- NAMS {{כ}}(National American Menopause Society) שהתפרסם ב-2010, טיפול הבחירה לנשים הסובלות מהתנוונות נרתיקית הוא טיפול באסטרוגן מקומי. נמצא שטיפול זה משפר באופן מלא את התסמינים, ועל כן על הקלינאים להיות מודעים אליו בבואם לנסות לשפר את איכות חייה ותפקודה המיני של אישה בגיל המעבר.<br /> <br /> סיכום סקירת ספרות שבוצעה בין השנים 2006-1996 הניב כ-20 מאמרים אקראיים מבוקרים שבוצעו ב-4,200 נשים ובהם נבדקה היעילות והבטיחות שבמתן טיפול לנשים הסובלות מהתנוונות נרתיקית. בהמשך התפרסמו עוד מאמרים בנושא: ב-2010 התפרסם נייר העמדה של האיגוד האמריקאי לגיל המעבר וב-2012 התפרסם נייר העמדה של האיגוד האירופאי לגיל המעבר. קיימים עוד מאמרים רבים בתחום.<br /> <br /> כל הטיפולים מקלים על התסמינים במערכות המין והשתן, משפרים את מראה הנרתיק ומחדשים את שגשוג התאים בנרתיק ואת בריאותו. רמת החומציות של הנרתיק יורדת ועמה הנטייה לפתח זיהומים.<br /> <br /> ===סוגי אסטרוגן נרתיקי===<br /> <br /> קיימים מספר סוגי אסטרוגן, בעלי אופן מתן שונה, אשר מאושרים לשימוש באטרופיה נרתיקית. ביניהם:<br /> *קרם נרתיקי [[Premarin]] אשר מכיל מנה של 0.5-2.0 גרם% - כתלות בכמות המוחדרת על ידי האישה <br /> *טבעת נרתיקית [[Estring]]{{כ}} 2 מיליגרם (מ&quot;ג) – טרם משווקת בישראל, הפועלת במנגנון של שחרור מושהה של אסטרוגן במשך 90 יום <br /> *טבליות [[Vagifem]] הניתנות פעמיים בשבוע ומכילות 10 מיקרוגרם של [[Estradiol]] לטבליה <br /> *הקרם הנרתיקי [[Ovestin]], המכיל [[Estriol]]- זהו התכשיר הוותיק ביותר שבשימוש<br /> <br /> ===יעילות הטיפול===<br /> <br /> מחקרים מבוקרים על שימוש ב-Esradiol במינונים של 0.5-2 גרם ליום הראו יעילות בהקלה על התסמינים, אולם יש להימנע מהחדרת כמויות גדולות של המשחות לנרתיק כיוון שדווחו מקרים של שגשוג (Hyperplasia) של רירית הרחם. יש להבטיח שהמטופלת מחדירה את המינון הנכון, ועליה לשמור שהמרחק בין זמן מריחת הקרם לקיום יחסי מין יהיה יותר מ-12 שעות.<br /> <br /> מחקרים מבוקרים אקראיים הראו יעילות גבוהה לטיפול בהחדרת טבליה אחת של Vagifem{{כ}} לנרתיק, במינון של 25 מיקרוגרם פעמיים בשבוע, לשיפור כל התסמינים המלווים התנוונות נרתיקית. Ovestin נמצא גם הוא כמשפר תסמינים של התנוונות נרתיקית ובמחקר נמצא כי הוא אף מפחית שיעור הדלקות החוזרות בדרכי השתן.<br /> <br /> מחקרים על טיפול מקומי באסטרוגן לנרתיק, הן במשחה (Ovestin) והן בטבליה (Vagifem), הראו, למשל, שיש עלייה במספר חיידקי ה-Lactobacillus, ועלייה ביחס שבין התאים השטחיים בנרתיק ובין התאים בשכבה התחתונה שמספרם יורד. בשבועיים הראשונים לשימוש נמצאה עלייה ברמת ה-Estradiol בסרום אך הרמה ירדה לאחר מכן. ההנחה הייתה ששיעור הספיגה של התאים לתכשיר עולה עם הזמן עקב עלייה ברישות כלי הדם באפיתל הנרתיק ולכן עם משך הטיפול הרמה בדם יורדת והרמה בתאים עולה. עקב ריכוז האסטרוגן הנמוך בתכשירים, הסכנה לפתח [[סרטן רירית הרחם]] (Endometrial carcinoma) כמעט ואינה קיימת, לכן אין צורך במתן [[פרוגסטרון]] בנוסף לאסטרוגן, אלא אם נוצרת רירית רחם מעובה, אז יש לדגום את הרירית לבדיקה פתולוגית ולקבל החלטה.<br /> <br /> בסקירת הספרות הקיימת עד 2012, רק שישה מחקרים היו עם כפל סמויות אקראי ומבוקר עם קבוצה בעלת תרופת סרק (Placebo). במחקרים אלה חל שיפור בתסמינים בקבוצת הטיפול לעומת קבוצת הפלצבו כבר לאחר שבועיים של שימוש, הן בקרם והן בטבליות, ושיפור משמעותי יותר הופיע לאחר 12 שבועות, כולל שיפור ביובש, בגרד ובכאב במתן שתן. רק 10% מהמטופלות עדיין התלוננו על תסמינים לאחר 12 שבועות של טיפול באסטרוגן מקומי. כל תכשירי האסטרוגן הנרתיקיים גרמו לשיפור בתסמינים ולשיפור ברמת החומציות בנרתיק (בהקשר זה עזרו הקרמים יותר מהטבליות), וגם תכשירים המכילים ג'ל שגורמים ללחות הנרתיק משפרים את חומציות הנרתיק. מבחינת תאי הנרתיק, כל התכשירים גרמו באופן זהה לבשלות של המוקוזה ולעלייה באחוז התאים בשכבה התחתונה ביחס לתאים השטחיים. עם זאת, יש לציין כי רב המחקרים היו קצרי טווח, השתמשו במינונים טיפוליים שונים ועל כן הראו לעתים שוני בתוצאות, ובנוסף בכמה מהם לא היו עם כפל סמויות. כמו כן, יעילות לטווח ארוך לא נבדקה.<br /> <br /> ===החלטות טיפוליות===<br /> קיימת חשיבות לבחירת המטופלות המתאימות לטיפול - נשים בגיל המעבר עם תסמינים של התנוונות נרתיקית שלא הגיבו לטיפול אחר בתכשירים לא הורמונליים. ניתן לתת טיפול באסטרוגן מקומי גם לנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חליפי כלל מערכתי וגם לאלו שלא נוטלות טיפול זה. <br /> <br /> קיימת חשיבות לבחירת הטיפול האסטרוגני המקומי המתאים – הבחירה באיזה תכשיר להשתמש תלויה בניסיונו האישי של הרופא, בהעדפת המטופלת ובהתאמה לכל אישה לפי צרכיה.<br /> <br /> יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן בחולות הנוטלות תרופות הגורמות להתנוונות נרתיקית כגון Triptorelin{{כ}}, Danazol, [[מעכבי ארומטאז]] (Aromatase inhibitors)ו-[[Evista]]{{כ}} (Raloxifene).<br /> <br /> נשים שחלו בעבר ב[[סרטן השד]] המשתמשות במעכבי ארומטאז ו/או ב-Tamoxifen, עלולות לסבול גם הן מתסמינים של יובש נרתיקי. ידוע כי במהלך השבועיים הראשונים לטיפול באסטרוגן מקומי קיימת עלייה ברמת ה-Estradiol בסרום, ולכן יש לשקול היטב מתן אסטרוגן מקומי לנשים שחלו בעבר בסרטן שד, כיוון שקיים חשש שספיגה מערכתית זמנית זו עלולה לגרום לחזרת המחלה. עם זאת, לאחר שבועיים של שימוש בתרופה ישנה ירידה ברמת ה-Estradiol לרמה המקובלת לגיל המעבר, והסיכון חולף. בנשים שחלו בסרטן שאינו תלוי בהורמונים, הגישה הטיפולית היא זהה לנשים בריאות אחרות.<br /> <br /> לא קיימים מספיק נתונים כדי להמליץ על מעקב שנתי של רירית הרחם לנשים הנוטלות טיפול אסטרוגני נרתיקי, אולם אם האישה בסיכון לסרטן רירית הרחם או מדווחת על [[דמם נרתיקי]], המעקב צריך להיות צמוד יותר, כולל [[על-קול]] (Ultra sound) אגני ודגימת רירית הרחם.<br /> <br /> ===תופעות לוואי===<br /> מבחינת תופעות הלוואי, לטבליות הנרתיקיות יש יתרון בהיותן לא דולפות, לא מלכלכות ובעלות מינון מדויק של התרופה. אולם, אם האישה סובלת מ[[צניחת איברי האגן]] או מ[[היצרות נרתיקית]] הגורמת לכאב ניכר ולדימום בעת קיום יחסי מין, יש מקום לשקול שימוש בקרם נרתיקי.<br /> <br /> מספר נשים דיווחו על תופעות לוואי כמו [[גודש בשדיים]] ודמם נרתיקי, יותר בשימוש בקרם מאשר בטבליות, לכן בנשים המטופלות חובה לבצע בירור הכולל על-קול אגני ובדיקת רמות Estradiol בדם, ומידת הצורך דגימת רירית הרחם. בהקשר זה כל המחקרים הוכיחו שלטיפול יעילות ובטיחות גבוהות בכל הקשור לרירית הרחם, והשכיחות של התרבות חריגה של תאי רירית הרחם היא נמוכה ביותר.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> *באישה הנמצאת בסיכון מוגבר לסרטן רירית הרחם (Endometrial carcinoma), או בנשים בעלות תסמינים של דמם נרתיקי, דרוש מעקב צמוד אחר רירית הרחם <br /> *נשים שחלו בעבר בסרטן שאינו תלוי בהורמונים יטופלו באופו זהה לכלל הנשים. נשים אשר חלו בעבר בסרטן שהתפתחותו תלויה במידת מסוימת בהורמונים צריכות להיוועץ באונקולוג המטפל ולקבל החלטה טיפולית משותפת בהתאם להעדפותיהן<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> # Bachmann GL&lt; NevadunskyNS. Diagnosis and Treatment of Atrophic Vaginitis. .Am Fam Physician 2000;61:3090-6. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause; the journal of the north American menopause society, 14(3), 357-369, 2007<br /> # Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2003/2005 (4): CD001500.<br /> # Nachtigall LE. Comparative study: Replens versus local estrogen in menopausal women. Fertil Steril 1994;61:178-180.<br /> # Ayton RA, Darling GM, Murkies AL, et al. A comparative study of safety and efficacy of continuous low dose oestradiol released from a vaginal ring compared with conjugated equine oestrogen vaginal cream in the treatment of postmenopausal urogenital atrophy. BJOG 1996; 103:351-358.<br /> # Nachtigall L. Clinical trial of the estradiol vaginal ring in the U.S. Maturitas 1995;22(Suppl):S43-S47.<br /> # Manonai J, Theppisai U, Suthutvoravut S, Udomsubpayakul U, Chittacharoen A. The effect of estradiol vaginal tablet and conjugated estrogen cream on urogenital symptoms in postmenopausal women: a comparative study. J Obstet Gynaecol Res 2001;27:255-260.<br /> # Rioux JE, Devlin MC, Gelfand MM, Steinberg WM, Hepburn DS. 17Aestradiol vaginal tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve menopausal atrophic vaginitis. Menopause 2000;7: 156-161.<br /> #Handa VL, Bachus KE, Johnston WW, Robboy SJ, Hammond CB. Vaginal administration of low-dose conjugated estrogens: systemic absorption and effects on the endometrium. Obstet Gynecol 1994;84:215-218.<br /> # Weisberg E, Ayton R, Darling G, et al. Endometrial and vaginal effects of low-dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet. Climacteric 2005;8:83-92.<br /> # Eriksen PS, Rasmussen H. Low-dose 17A-estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a double-blind placebo controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;44:137-144.<br /> # Crandall C. Vaginal estrogen preparations: a review of safety and efficacy for vaginal atrophy. J Women`s Health 2002;11:857-877.<br /> # Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized. Maturitas 1995;22(Suppl):S1-S5.<br /> # Bygdeman M, Swahn ML. Replens versus dienoestrol cream in the symptomatic treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas 1996;23:259-263.<br /> # Notelovitz M. Estrogen therapy in the management of problems associated with urogenital ageing: a simple diagnostic test and the effect of the route of hormone administration. Maturitas 1995(Suppl 22): S31-S33.<br /> # Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOCG clinical practice guidelines. The detection and management of vaginal atrophy. Number 145, May 2004. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:222-228.<br /> # Rigg LA, Hermann H, Yen SSC. Absorption of estrogens from vaginal creams. N Engl J Med 1978;298:195-197.<br /> # Kendall A, Dowsett M, Folkerd E, Smith I. Caution: vaginal estradiol appears to be contraindicated in postmenopausal women on adjuvant aromatase inhibitors. Ann Oncol 2006;17:584-587.<br /> # Zielinski SL. Hormone replacement therapy for breast cancer survivors: an unanswered question? J Natl Cancer Inst 2005;97:955.<br /> # Lila Nachtingal. Local estrogen therapy for the treatment of vaginal atrophy. Obstet Gynecol, 2011; 6(1): 41-46.<br /> # EMAS clinical guide: Low dose vaginal estrogens for postmenopausal vaginal atrophy. Maturitas; 2012; 73: 171-174.<br /> # Nick Panay and Ricardo Maamari. Treatment of post menopausal vaginal atrophy with 10-ug estradiol vaginal tablets. Menopause International 2012, 18: 15-19.&lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> למידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il<br /> <br /> * [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/menopause-digital/#page-3 הנרתיק כמכשול בגיל המעבר ושמירה על בריאותו], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום גיל המעבר<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר רוית נחום ופרופ' ברי קפלן , [http://www.menopause.org.il/ האגודה הישראלית לגיל מעבר]}}<br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם ב Menopause Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:גינקולוגיה]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%AA_%D7%A9%D7%9C_%D7%A4%D7%99%D7%A7%D7%AA_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%9A_-_Patellar_Dislocations&diff=192442 2020-03-26T12:58:28Z

<p>Dana: /* דגלים אדומים */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:658px-Knee diagram.png|250px]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=פריקות של פיקת הברך<br /> |שם לועזי=Patellar Dislocations<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH={{MeSH|D031222}}<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר ברק גורדון<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> '''פריקות של פיקת הברך''' (Patellar dislocations) מתרחשות בתדירות משמעותית, בעיקר בנשים צעירות. במצבים אלו, פיקת הברך (Patella) גולשת החוצה ממקומה, לרוב לכיוון צידי (Laterally). יישור (Extension) של מפרק הברך עשוי להיות מלווה בחזרה עצמונית של פיקת הברך למקומה. <br /> <br /> למרות שממשיכות להצטבר עדויות, עדיין אין תשובות ברורות לגבי אופי הטיפול המיטבי בפריקות של פיקת הברך. לא ברור אלו תת קבוצות של מטופלים תרווחנה יותר מניתוח ואלו תרווחנה יותר מטיפול שמרני, וכיצד ניתן לנבא זאת. עם זאת, לרוב הטיפול הנו שמרני.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> ההיארעות השנתית של פריקות פיקת הברך נעה בין 7:100,000- ל 43:100,000, כתלות בגיל ובאוכלוסיה הנבדקת. מרבית הסדרות העוסקות בפריקות של פיקת הברך מדווחות על שכיחות גבוהה יותר בנשים. מיעוט המחקרים מדווח על מספר שווה של פריקות בנשים ובגברים, וחלק קטן אף מדווח על היארעות גבוהה יותר בגברים. <br /> <br /> 72 אחוז-{{כ}}30 מהפריקות קשורות בספורט וב- 39 אחוז-{{כ}}28 מהפציעות ישנם [[שבר אוסטאוכונדרלי|שברי עצם-סחוס]] (Osteochondral fractures).<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> פריקה של הפיקה עלולה להיגרם כשמטופל עם אנטומיה תקינה של הברך נחשף לכוח ישיר בעוצמה גבוהה, אך רוב המחקרים מצביעים כי פריקות פיקה נגרמות באנשים עם אנטומיה לא תקינה בחשיפה לכוח עקיף. השינויים האנטומיים הרלוונטיים הם תת-שגשוג (Hypoplasia) של השריר הנרחב התיכון (Vastus medialis), רפיון מוגבר של חבק הפיקה התיכון (Medial retinaculum), {{כ}}זווית מענית (Sulcus angle) לא תקינה, מתיחות יתרה של חבק הפיקה הצידי (Lateral retinaculum), פיקה דיספלסטית (Dysplastic patella), פיקה גבוהה (Patella alta), צדדיות של גבששת השוקה (Tibial tuberosity), זווית Q גדולה, סיבוב עודף לפנים (Pronation), צניחה קדמית של עצם הירך (Femoral anteversion), ונטייה כללית לגמישות יתר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> התהליך מלווה לרוב בכאב עז ונפיחות באזור הפריקה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> ==טיפול==<br /> ===הטיפול במחקרים שונים===<br /> מספר מחקרים בחנו את יעילות הטיפול הניתוחי מול הטיפול השמרני עבור פריקות של פיקת הברך:<br /> *לפני 1997 לא היה אף מחקר פרוספקטיבי שהשווה בין יעילות של טיפול שמרני לבין יעילות של טיפול ניתוחי בפריקה ראשונית של הפיקה. במחקר קליני שנערך באותה שנה, 129 מטופלים עם פריקה ראשונית של הפיקה הוגרלו לקבל טיפול שמרני או ניתוחי, ועקבו אחריהם למשך שנתיים. המחקר לא מצא הבדל סטטיסטי בשיעורי הפריקות החוזרות, באירועים חוזרים של אי יציבות, או בתחושה הסובייקטיבית (Subjective) של המטופלים. למרות שהמחקר היה אקראי ופרוספקטיבי, היו לו מספר חסרונות:<br /> #לא היה הליך ניתוחי שגרתי בכל המטופלים.<br /> #ייתכן שמעקב למשך שנתיים הוא קצר מדי. בעבר הראו כי לטיפול ניתוחי יש השלכות מאוחרות על עלייה בשכיחות פריקות חוזרות.<br /> #המחקר לא סיווג את המטופלים לפי מדדים אנטומיים, כך שלא ניתן לדעת האם יש תת-קבוצות שתגבנה יותר לטיפול שמרני מאשר לניתוח, ולהפך.<br /> <br /> *במחקר מוקדם יותר של 100 מטופלים עם 103 ברכיים מעורבות, קאש (Cash) ושותפיו חילקו רטרוספקטיבית את המטופלים לשתי קבוצות בהתבסס על הממצאים האנטומיים בברך שלא נותחה (התקינה):<br /> #הקבוצה הראשונה (69 ברכיים סך הכל) סבלה מבעיה מולדת במנגנון המיישר (Extensor) המהווה גורם סיכון לפריקת פיקה, דוגמת תנועתיות יתר של הפיקה, שריר נרחב תיכון אלכסוני דיספלסטי (Dysplastic vastus medialis oblique) , מנח גבוה/צידי של הפיקה או סיפור של תת-פריקות של הפיקה בברך שאינה פצועה. 54 מברכיים אלה טופלו בתחילה שמרנית, ו- 28{{כ}} (52 אחוז) הציגו תוצאות טובות או מצוינות במעקב של שמונה שנים. אולם, ל- 23 ברכיים (43 אחוז) היה לפחות אירוע אחד של פריקה נשנית, ו- 15 מטופלים (28 אחוז) בחרו לבסוף לעבור תיקון ניתוחי. המחברים סיכמו כי הם ממליצים לשקול תיקון ניתוחי מוקדם באנשים עם השינויים האנטומיים שצוינו לעיל, כמו גם באנשים שלפריקה שלהם נלווים שברים או קרעים בשריר נרחב תיכון. כ- 15 מתוך 69 הברכיים בקבוצת ה&quot;בעיה המולדת במנגנון המיישר&quot; טופלו ניתוחית, ו- 12{{כ}} (80 אחוז) הציגו תוצאות טובות או מצוינות; שניים (13 אחוז) סבלו מהישנות של הפריקה.<br /> #בקבוצה השנייה, שכללה 34 מטופלים ללא מועדות אנטומית, 75 אחוז {{כ}}(15 מתוך 20 ברכיים) השיגו תוצאות טובות או מצוינות בטיפול שמרני, ו- 89 אחוז {{כ}}(12 מתוך 14 ברכיים) השיגו תוצאות טובות או מצוינות לאחר תיקון ניתוחי.<br /> :מחקר זה מציע שרוב המטופלים ללא הפרעות אנטומיות יסתדרו בטיפול שמרני או ניתוחי, ושבקרב המטופלים בעלי ההפרעות האנטומיות, כמחצית ישיגו תוצאות טובות בטיפול שמרני, בעוד שכ- 80 אחוז ישיגו תוצאות טובות במידה וינותחו.<br /> <br /> *מחקר נוסף של ארנבג'ורנסון (Arnbjornsson) ושותפיו, סקר 29 מטופלים עם פריקות דו צדדיות של הפיקה שעברו ניתוח בברך אחת וטיפול שמרני בשנייה. משך המעקב אחר המטופלים היה 14 שנים בממוצע. המחברים מצאו כי שש מתוך 29 הברכיים (20 אחוז) שטופלו ניתוחית סבלו מפריקות נשנות, בעוד רק ארבע מ- 29 הברכיים שטופלו שמרנית (14 אחוז) לקו בפריקה נשנית. הבדל זה לא היה בעל משמעות סטטיסטית. ברם, ממצא בעבודה זו הוא ש- 22 מ- 29 המטופלים שטופלו ניתוחית לא היו מרוצים מתוצאות הניתוח לאחר 14 שנים. [[דלקת מפרקים ניוונית]] (Osteoarthorosis) של מפרק פיקת הברך ועצם הירך (Patellofemoral joint) נמצאה בכ- 22 {{כ}}(75 אחוז) מהברכיים המנותחות, אך רק בכשמונה {{כ}}(29 אחוז) מהברכיים שטופלו שמרנית. קרוסבי (Crosby) וחבריו שמו לב גם הם לנטייה להתפתחות דלקת מפרקים ניוונית לאחר תיקון ניתוחי של פריקת פיקה.<br /> :במחקר של ארנבג'ורנסון, המטופלים הוערכו ביחס לתחושה הסובייקטיבית של המוגבלות שלהם בברך המנותחת מול הברך שטופלה שמרנית תוך שימוש בשיטת דירוג על שם לישולם (Lysholm). שיטת דירוג זו בוחנת אי יציבות, כאב, נפיחות, טיפוס במדרגות, ישיבה שפופה (Squatting), &quot;נעילה&quot;, צליעה ותמיכה. ניקוד מעל 83 נחשב טוב עד מצוין. ניקוד בין 65 ל- 83 נחשב סביר. דירוג לישולם ממוצע בברכיים המנותחות היה 69, בעוד שבברכיים שטופלו שמרנית הוא עמד על 85. נראה כי עבודה זו מספקת טיעון חזק לזכות הטיפול השמרני בפריקת פיקת הברך. אולם, יש לשים לב לחסרונות מחקר זה:<br /> #למרות שהניתוח הביא לתוצאות משביעות רצון בכשבע מ- 29 ברכיים, המחברים לא ציינו האם אותם מטופלים היו שבעי רצון מהטיפול השמרני בברך השנייה. אם מטופלים אלה לא היו מרוצים מהטיפול השמרני בברך השנייה אך מרוצים מהטיפול הניתוחי, הם עשויים לייצג תת קבוצה של מטופלים שיכולה להרוויח יותר מניתוח.<br /> #במחקר לא הייתה האחדה (Standardization) של שיטות הניתוח, ונעשה שימוש בלפחות שלוש שיטות ניתוחיות שונות. לא צוין אלו מטופלים עם שכיחות מוגברת של דלקת מפרקים ניוונית עברו הליך ניתוחי מסוג מסוים, וגם לא היה סיווג לפי הפרעות אנטומיות המהוות גורם סיכון לפריקה.<br /> #המחקר לא ביצע תת-סיווג אנטומי לאוכלוסיה שעשויה להרוויח יותר מטיפול שמרני לעומת אוכלוסיה שעשויה להרוויח יותר מניתוח. אף על פי כן, המחקר מדגיש את העובדה, שגם ללא סיווג לפי הפרעה אנטומית והאחדה של הליך הניתוח, יש לשתף את המטופל באפשרות של התפתחות דלקת מפרקים ניוונית וחוסר שביעות רצון בטווח הארוך, לפני שבוחרים בתיקון ניתוחי.<br /> <br /> *למרות שידוע על שינויים אנטומיים רבים המהווים גורם סיכון לפריקת פיקה, לא קיימים מחקרים אקראיים מבוקרים שסיווגו פריקות פיקה לפי סוג השינוי במטופל, וכן לא השוו בין הגישה השמרנית לגישה הניתוחית בכל שינוי. אולם, מחקר פרוספקטיבי אחד ביצע מדידות אנטומיות, ואז טיפל ניתוחית בכל הפצועים ועקב אחריהם במשך שש שנים. המחברים מצאו כי שיעורי פריקה חוזרת היו הכי גבוהים באנשים עם הפרעה בזווית פיקת הברך-עצם הירך בברך הנגועה. הם הסיקו כי ייתכן ואנשים אלה צריכים ניתוחים נרחבים יותר, בעוד אלה עם זוויות פיקת ברך-עצם ירך תקינות או כמעט תקינות, זקוקים לטיפול שמרני בלבד. דרושים מחקרים רבים נוספים על מנת שיהיה ניתן לקבוע המלצות טובות יותר לטיפול.<br /> <br /> ===הגישה הטיפולית המעשית===<br /> <br /> רוב האורתופדים מטפלים בפריקות חבלתיות ראשוניות של פיקת הברך באופן שמרני, אלא אם קיים מקטע עצם-סחוס המחייב ניתוח. <br /> <br /> ג'ון קינג (John King), מרצה בכיר ויועץ אורתופדי בבית החולים המלכותי של לונדון, מציע לטפל בספורטאים עם אנטומיה תקינה הסופגים פגיעה חבלתית ישירה בעלת כוח רב באופן שמרני (אלא אם קיים שבר), בתקווה שהאנטומיה הבסיסית התקינה תושג מחדש.<br /> <br /> כשפריקת הפיקה נגרמת ממנגנון חבלה בעצימות נמוכה, קינג מחלק את הפצועים לשלוש קבוצות:<br /> #'''מנח קריבני לקוי (Proximal malalignment):''' לקבוצה זו יש סיבוב פנימי ביתר של עצם הירך וניתן לטפל בה שמרנית, לפחות בהתחלה. הטיפול הניתוחי מורכב ובלתי צפוי. סוג זה של שינוי אנטומי מאוד נדיר.<br /> #'''עיוות המפרק (Joint distortion):''' קבוצה זו כוללת פיקה גבוהה, שינוי של חריץ עצם הירך (Femoral groove), דיספלזיה של השריר הנרחב התיכון האלכסוני (Dysplastic Vastus medialis{{כ}}), [[ברך קלובה]] (Genu valgum) ופיקה עם גב שטוח (Flat-backed patella). בתחילה, מומלץ טיפול שמרני גם בקבוצה זו (כשחיזוק שריר נרחב תיכון אלכסוני ככל הנראה מספק את רוב העזרה). יש לשקול ניתוח כשהטיפול השמרני נכשל, למרות שהניתוחים ברובם לא משביעי רצון, כפי שדווח בלמעלה מ- 100 ניתוחים שבוצעו. השכיחות הגבוהה יותר של דלקת מפרקים ניוונית בקבוצת הניתוח גם כן צריכה להיות גורם שיקול בבחירת ניתוח כאפשרות טיפולית.<br /> #'''מנח רחיקני לקוי (Distal malalignment):''' במצב זה, למטופלים יש העתקה צידית של ההכנסה (Insertion) של גיד הפיקה לשוקה (Tibia), וכתוצאה מכך זווית Q גדולה יותר. הטיפול במצב זה, לאחר כשלון של טיפול שמרני, הוא תיקון המנח של גיד הפיקה והזזת גבששת השוקה.<br /> <br /> גם אם המלצותיו של קינג מיושמות בשכיחות ניכרת, אין להן בסיס עובדתי מוצק, ודרושים מחקרים פרוספקטיביים מתוכננים היטב שיסייעו בעתיד לבחור את אפשרות הטיפול המיטבית באופן פרטני.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ככלל, שיעורי פריקה נשנית לאחר ניתוח נעים בין 17 אחוז-{{כ}}0, ותוצאות טובות עד מצוינות מושגות ב- 100 אחוז-{{כ}}50 מהמנותחים. אולם, תוצאות אלה מקורן במחקרים בעלי איכות ירודה על מנותחים מעטים. כמו כן, המחקרים לא לוקחים בחשבון את הנטייה לפריקות נשנות של הפיקה בשלבים מאוחרים יותר.<br /> <br /> רוב פרוטוקולי השיקום השמרניים (שגם הם אינם תקניים או לא מסווגים כיאות לפי שינויים אנטומיים פרטניים) מדווחים על שיעורי פריקה נשנית של 52 אחוז-{{כ}}13, ותוצאות טובות עד מצוינות ב- 85 אחוז-{{כ}}47 מהמטופלים.<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ברק גורדון}}<br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%93%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%9E%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Arthritis&diff=192441 2020-03-26T12:57:51Z

<p>Dana: /* קבוצות תמיכה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{מחלה<br /> |תמונה=Arthrite rhumatoide.jpg<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=דלקת מפרקים<br /> |שם לועזי=Arthritis<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9={{ICD9|710}}-{{ICD9|719}}<br /> |MeSH=D001168<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר ליאור גל<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|דלקת מפרקים}}<br /> <br /> ==כללי==<br /> דלקת מפרקים היא שם כללי לקבוצת מחלות בהן מתפתחת דלקת במפרקים המובילה לכאב ופגיעה מבנית. זוהי קבוצת מחלות שכיחה ותסמיניה העיקריים כוללים:<br /> *[[כאב]]<br /> *נוקשות<br /> *הגבלה תנועתית של המפרקים<br /> *דלקת ונפיחות<br /> *חום ואודם של העור מעל המפרקים<br /> <br /> מרבית דלקות המפרקים מופיעות במבוגרים, אך הן עלולות להופיע בכל גיל.<br /> <br /> ידועות כמאתיים מחלות מפרקים שונות, בעלות גורמים שונים ובהם:<br /> *[[מחלה אוטואימונית|מחלות אוטואימוניות]] (מחלות בהן מערכת החיסון תוקפת רקמה בריאה)<br /> *מחלות זיהומיות<br /> *טראומות גופניות<br /> <br /> ==סוגי דלקת פרקים==<br /> שני הסוגים הנפוצים ביותר של דלקות פרקים הם:<br /> *מחלת פרקים ניוונית (אוסתאוארטריטיס)<br /> *דלקת פרקים שגרונית (rheumatoid arthritis)<br /> <br /> סוגים נוספים של דלקות פרקים<br /> *[[אנקילוזינג ספונדיליטיס]] – מחלה כרונית המשפיעה על העצמות, השרירים והרצועות של עמוד השדרה<br /> *[[ספונדיליטיס צווארית]] – ספונדיליטיס צווארית משפיעה על המפרקים והעצמות בצוואר<br /> *[[פיברומיאלגיה]] – מצב הגורם לכאב בשרירים, ברצועות ובגידים וכן ביתר הגוף<br /> *[[זאבת]] – מצב כרוני הגורם לדלקת ברקמות שונות של הגוף<br /> *[[שגדון]] (גאוט) – סוג של דלקת מפרקים המשפיעה לרוב על הבוהן בכף הרגל, אך יכולה להתפתח בכל מפרק בגוף<br /> *[[פסוריאטיק ארתריטיס]] – דלקת במפרקים המופיעה לעיתים באנשים עם מחלת עור המכונה 'פסוריאזיס' (ספחת)<br /> *[[דלקת פרקים תגובתית]] – דלקת במפרקים, בעיניים ובאורתרה (מעין צינור המוביל שתן מן השלפוחית אל מחוץ לגוף), המופיעה לאחר מחלה זיהומית. לעיתים תיתכן גם פריחה המערבת את העור והריריות<br /> *[[דלקת פרקים שניונית]] – סוג של דלקת פרקים היכולה להתפתח לאחר פגיעה במפרק; לעיתים מתפתחת שנים רבות לאחר הפגיעה<br /> *[[פולימיאלגיה ראומטיקה]] – מצב בו המערכת החיסונית תוקפת רקמות בריאות וכך גורמת לכאבי שרירים נוקשות ודלקת במפרקים<br /> <br /> ==מחלת פרקים ניוונית ==<br /> מחלת הפרקים השכיחה ביותר, המופיעה במעל 80% בקרב אנשים מעל גיל 65.<br /> במחלה זו, הסחוס (רקמת חיבור) המצוי בין העצמות נשחק בהדרגתיות (מתנוונת) ומוביל לכאב בעת חיכוך העצמות בתנועה. המפרקים הנפוצים ביותר הנפגעים הם: כפות ידיים, עמוד שדרה, ברכיים, ירכיים.<br /> <br /> הדלקת עלולה לפגוע במספר מפרקים בו זמנית ולגרום לכאב, הפרעות בשיווי משקל, נוקשות במפרקים, הגבלה תנועתית, רעשים וחריקות בהנעת המפרק, דלקות ברצועות המחברות בין המפרקים וגושי עצם מכוסים בסחוס.<br /> <br /> במקרים מסוימים של אוסתאוארטריטיס, ייתכן ולא יופיעו תסמינים כלל מאחר שהכאב מגיע לפרקים. פעמים רבות התסמינים יופיעו במפרק אחד או במספר מפרקים בלבד בכל זמן נתון. לעיתים ישנה התפתחות איטית של התסמינים.<br /> <br /> מאפיינים נוספים כוללים:<br /> *רגישות במפרקים<br /> *כאב מוגבר ונוקשות לאחר העדר פעילות<br /> *מפרקים הנראים מעט גדולים יותר מן הרגיל<br /> *חולשה וניוון שרירים (אובדן מסת שריר)<br /> <br /> אוסתאוארטריטיס לרוב מתפתחת באנשים מעל גיל 50. עם זאת היא יכולה להתפתח בכל גיל כתוצאה מפגיעה או מחלה אחרת במפרקים.<br /> <br /> כאשר הגורם לדלקת אינו ברור, הדלקת מוגדרת דלקת ראשונית. דלקת משנית מוגדרת כאשר ישנו גורם ידוע לדלקת, דוגמת: דלקות מפרקים אחרות המתרחשות בגוף, הפרעה נרכשת או מולדת בשלד, מחלות אוטואימונית, מחלות מטבוליות, טראומה פיזית, אשר מוגדרים כדלקות משניות.<br /> <br /> אבחון המחלה, נעשה לרוב בשילוב נתונים לגבי תסמינים, היסטוריה אישית ומשפחתית, תרופות ובדיקות רפואיות כגון: צילום רנטגן, בדיקות דם ובדיקת הנוזל התוך מפרקי (נוזל סינוביאלי).<br /> <br /> מכיוון שלמחלת דלקת פרקים ניוונית אין טיפול אשר יכול למנוע או לעצור אותה, הטיפול המוצע הוא טיפול תסמיני, במטרה להפחית את הכאב ולשמר ולשפר את תפקודי המפרקים. כמו כן, שילוב של פיזיותרפיה, התעמלות ודיאטה מאוזנת יכול לעזור להפחית את הכאב והמוגבלות בתנועה.<br /> <br /> במקרים חמורים במיוחד יומלץ על פעולות כירורגיות דוגמת:<br /> *[[ארתרופלסטיה]] (החלפת מפרק)<br /> *[[ארתודזיס]] (חיבור מפרק)<br /> *[[אוסטאוטומיה]] (הוספת או הוצאת עצם)<br /> <br /> ==דלקת פרקים שגרונית==<br /> דלקת פרקים שגרונית היא מחלה כרונית אוטואימונית, כלומר מחלה המתרחשת עקב תקיפה והרס של מפרקים על ידי מערכת החיסון. זוהי צורה חמורה יותר, אך פחות שכיחה של דלקת פרקים. הדלקת פוגעת במפרקים וגורמת להרס הדרגתי במהלך השנים במפרקים וברקמות הקרובות למפרקים. המחלה שכיחה בעיקר בנשים צעירות (35–50) ועלולה לגרום לסיבוכים בריאותיים קשים כגון נכות.<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון, אשר עלולים לגרום להתפרצות המחלה בחלק מהאוכלוסייה, כגון: גנטיקה ותורשה, זיהומים ודלקות לאו דווקא בפרקים, עישון סיגריות והשפעות סביבתיות שונות.<br /> <br /> לרוב המחלה מתחילה במפרקים וכעבור זמן מה, היא מתפשטת לרקמות הקרובות, כמו: עור, רוק, קרומי הלב והריאות, שרירים.<br /> <br /> ==תסמינים==<br /> התסמינים מתפתחים לרוב באופן הדרגתי. התסמינים הראשונים יופיעו לרוב במפרקים הקטנים, דוגמת מפרקי האצבעות ברגליים או בידיים, ובעיקר שורש כף היד אף כי כתפיים וברכיים יכולים להיות מושפעים מוקדם במהלך המחלה, ונוקשות שרירים יכולה להיות מאפיין מוקדם.<br /> <br /> התסמינים משתנים מאדם לאדם, אך כוללים לרוב:<br /> *כאב ונוקשות במפרקים<br /> *חום ואדמומיות<br /> *דלקת סביב המפרקים ובאזורים אחרים<br /> <br /> תסמינים אלו יכולים להופיע ולחלוף ולהשתנות לאורך זמן. לרוב יהיו התלקחויות של המחלה מעת לעת, בהן יש החמרה של המחלה עם תסמינים עזים וחמורים יותר.<br /> <br /> הכאבים עלולים להופיע בכל זמן ביום או בלילה, אך לרוב יש החמרה בכאב בבוקר, עם הקלה לאחר זמן מה של הנעת הפרקים והשרירים.<br /> <br /> בנוסף יכולים להיות תחושה כללית רעה, מפרקים נפוחים, גושי עצם מכוסים בסחוס, דלקות בכלי דם, קרומי הלב, עיניים, שיתוק בחלק או בכל הגפיים ועוד.<br /> <br /> אבחון המחלה מבוסס על קיום מספר קריטריונים, כגון: נוקשות פרקים מעל שעה, מציאת גורם שיגרוני (RF) בבדיקות דם, דלקות סימטריות במפרקים, דלדול עצם בדומה למצב של איבוד סידן, עדות לדלקת בנוזל הסינוביאלי, סימנים לדלקת בצילומי רנטגן או MRI.<br /> <br /> בטיפול בדלקת פרקים שגרונית, המטרה היא להאט את התקדמות המצב ולצמצם את הנזק המפרקי.<br /> <br /> טיפולים מומלצים לדלקת פרקים שגרונית כוללים:<br /> *משכחי כאבים<br /> *תרופות נוגדות פעילות ראומטית (disease modifying anti-rheumatic drugs - DMARDs)<br /> *שינוי אורח חיים על ידי תזונה בריאה, תוספי אומגה 3, פעילות גופנית ופיזיותרפיה<br /> <br /> ==דלקת פרקים בילדים==<br /> דלקת פרקים מקושרת לרוב עם אנשים מבוגרים, אך עלולה לעיתים להשפיע גם על ילדים. מצב זה ידוע כ'''דלקת פרקים אידיופתית של גיל הילדות''' (JIA), והא אינו שכיח.<br /> השכיחות נעה בין 2 ל-20 מקרים ל-100,000 ילדים ונהוג לסווג אותה לשלוש קטגוריות, בהתאם למספר המפרקים הנגועים ועל פי הסימנים הקליניים המתלווים אליהם:<br /> <br /> `JIA מעטת מפרקים (60%):<br /> זהו הסוג נפוץ ביותר של JIA. הוא משפיע על עד ארבעה מפרקים, לרוב בברכיים, קרסוליים ופרקי הידיים.<br /> <br /> JIA מועטת מפרקים היא בעלת אחוזי הבראה טובים והשפעות לטווח הארוך נדירות.<br /> עם זאת, ישנו סיכון שילדים עם מצב זה יתפחו בעיות בעיניים ועל כן מומלץ כי יעברו בדיקות עיניים אצל מומחה (אופתלמולוג).<br /> <br /> ;JIA רבת מפרקים (30%):<br /> זהו סוג של JIA המשפיעה על חמישה או יותר מפרקים. היא יכולה להתפתח בכל גיל במהלך הילדות.<br /> <br /> התסמינים של JIA רבת מפרקים דומים לאלו של דלקת מפרקים ראומטית בבוגרים. המחלה מלווה לרוב בפריחה וחום גבוה (38 מעלות ומעלה).<br /> <br /> ;JIA כלל מערכתית (10%):<br /> JIA כלל מערכתית מתחילה בתסמינים דוגמת חום, פריחה, עייפות והגדלה של בלוטות לימפה. מאוחר יותר, מתחילה נפיחות ודלקת במפרקים. כמו JIA רבת מפרקים, גם סוג זה של JIA יכול להתחיל בכל גיל.<br /> <br /> ;דלקת פרקים קשורת אנתזיטיס:<br /> זהו סוג של דלקת פרקים של גיל הילדות המשפיע על ילדים בגילאים מבוגרים יותר או בגיל העשרה. המחלה יכולה לגרום לכאבים בסוליות הרגליים וסביב מפרקי הברכיים או הירכיים, באזור חיבור הרצועות לעצמות.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> דלקת פרקים היא מחלה חשוכת מרפא, אך קיימים מספר סוגי טיפולים שיכולים להאט את התקדמותה. תרופות שונות יכולות להקל על תסמיני הדלקת ובמקרים חמורים, ייתכן ויומלץ על ניתוח.<br /> <br /> ==קבוצות תמיכה==<br /> קיימות מספר קבוצות תמיכה, דוגמת 'עמותת מפרקים צעירים', המספקים עצות ותמיכה באנשים עם דלקות פרקים ומשפחותיהם.<br /> <br /> [[קטגוריה:ראומטולוגיה]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%93%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%9E%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D&diff=192440 2020-03-26T12:57:24Z

<p>Dana: /* דלקת מפרקים ניוונית */</p> <hr /> <div>'''הביטוי שחיפשתם מתאים לכמה ערכים שונים. האם התכוונתם ל...'''<br /> <br /> {{הרחבה|דלקת}}<br /> ==כללי==<br /> *[[דלקת מפרקים - Arthritis]]<br /> <br /> ==דלקת מפרקים שגרונתית==<br /> {{הרחבה|מחלות אוטו-אימוניות}}<br /> * [[דלקות מפרקיות - טיפול תרופתי - 2018]]<br /> * [[דלקת מפרקים שגרונתית - Rheumatoid arthritis]]<br /> * [[דלקת מפרקים שגרונתית - טיפול באבטספט - Abatacept in the treatment of rheumatoid arthritis]]<br /> * [[דלקת מפרקים שגרונתית - טיפולים חדשים - New therapies for rheumatoid arthritis]]<br /> <br /> ==דלקת מפרקים כרונית אידיופתית של גיל הילדות==<br /> * [[דלקת מפרקים כרונית אידיופתית של גיל הילדות - Juvenile idiopathic arthritis]]<br /> <br /> ==ספונדילוארתריטיס==<br /> *[[דלקת מפרקים ספחתית]] (דף פירושים)<br /> * [[דלקת מפרקים תגובתית - Reactive arthritis]]<br /> * [[דלקת מפרקים אנטרופתית - Enteropathic arthritis]]<br /> * [[דלקת חוליות מקשחת]] (דף פירושים)<br /> <br /> ==דלקת מפרקים זיהומית==<br /> * [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]<br /> <br /> ==שיגדון==<br /> * [[שיגדון]] (דף פירושים)<br /> <br /> ==שיגרון==<br /> * [[שיגרון]] (דף פירושים)<br /> <br /> ==ניירות עמדה, חוזרי משרד הבריאות והנחיות קליניות==<br /> * [[איבחון כאבי גב וכאבי מפרקים - נייר עמדה]]<br /> <br /> ==דלקת מפרקים ניוונית==<br /> * [[אוסטאוארתריטיס]]<br /> <br /> <br /> <br /> [[תמונה:סימן שאלה.png|60px|ימין]] זהו דף המכיל פירושים שונים, שמטרתו להבחין בין ערכים שונים בעלי שם דומה, או בין ביטויי חיפוש שרלוונטיים לכמה ערכים במקביל.<br /> <br /> [[קטגוריה:דפי למה התכוונת?]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%95%D7%A1%D7%98%D7%90%D7%95%D7%A4%D7%95%D7%A8%D7%95%D7%96%D7%99%D7%A1_-_Osteoporosis&diff=192439 2020-03-26T12:56:59Z

<p>Dana: /* פרוגנוזה */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:L1 2 vertebral fracture.jpg|200px]]<br /> |כיתוב תמונה=שברי דחיסה אוסטאופורוטיים מרובים, כפי שמודגמים בצלום עמוד שדרה גבי-מתני, במבט צדדי.<br /> |שם עברי=אוסטאופורוזיס (גם &quot;דלדול עצם&quot; או &quot;נקבוביות העצם&quot; - מונח שנקבע על ידי האקדמיה ללשון עברית)<br /> |שם לועזי=Osteoporosis<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|M|80||m|80}}, {{ICD10|M|82||m|80}}<br /> |ICD-9={{ICD9|733.0}}<br /> |MeSH=<br /> {{MeSH|D010024}}<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:מיקי דובלין|ד&quot;ר מיקי דובלין]], [[משתמש:מירי שטייר|ד&quot;ר מירי שטייר]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}<br /> '''אוסטאופורוזיס''' (Osteoporosis) היא מחלת שלד רב-מערכתית המאופינת בירידה בחוזק עצם ובסיכון מוגבר לשברים. מקור המילה ביוונית, ומשמעותו &quot;עצם מחוררת&quot; (&quot;אוסטאו&quot; - עצם, &quot;פורוזיס&quot; - מחוררת). חוזק העצם תלוי בשילוב של צפיפות עצם ואיכות עצם. איכות העצם מושפעת מדרגת מינרליזציה (Mineralization) של העצם, עובי קוריות העצם וקצב שחלוף העצם.<br /> <br /> העצם בנויה כעין כוורת המכילה חללי אויר וקירות גרמיים. מבנה זה מקנה לעצם חוזק מצד אחד אך שומר על משקלה המועט מצד שני. בעצמות שבגופנו מתרחשים כל הזמן תהליכים של הרס והתחדשות; תאים מיוחדים בעצם (אוסטאוקלסטים, Osteoclasts) הורסים את התשתית הגרמית וגורמים לספיגת (פירוק) עצם, ותאים בוני עצם (אוסטאובלסטים, Osteoblasts) מגיעים לאזור ופותחים בתהליך בניה מחדש של העצם. באוסטאופורוזיס תהליכים רבים גורמים לאיבוד מסת העצם ולפגיעה במבנה השלד ובחוזקו. חלקם משפיעים על עליה בפעילות תאים מפרקי עצם (אוסטאוקלסטים) וירידה בפעילות תאים בוני עצם (אוסטאובלסטים), מה שגורם לאיבוד מסת עצם ולאוסטאופורוזיס.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> * אוסטאופורוזיס היא הסיבה השכיחה ביותר לשברים בגיל המבוגר ב-2 המינים<br /> * המחלה מלווה בתחלואה ותמותה<br /> * כ-40 אחוזים מהנשים שלאחר [[גיל המעבר|הפסקת הווסת]] (Postmenopausal) יחוו שבר אוסטאופורוטי במהלך חייהן<br /> * כ-25 אחוזים מהגברים מעל גיל 60 שנה יחווה שבר אוסטאופורוטי במהלך חייהם<br /> * אחד מכל חמישה שברי ירך ילווה בתמותה בשנה ראשונה לאחר השבר<br /> * הסיכון לתמותה מכל סיבה עולה פי 5–8 בשלושת החודשים ראשונים לאחר שבר בירך בהשוואה לאוכלוסייה ללא שבר<br /> * שליש משברי הירך האוסטאופורוטיים קורים בגברים<br /> * בשנה הראשונה לאחר שבר בירך ובעמוד שדרה התמותה גבוהה יותר בגברים מאשר בנשים<br /> <br /> ==פתוגנזה==<br /> ===העצם ותפקודה===<br /> העצם היא החלק העיקרי של שלד גוף האדם. היא בנויה מרקמה חיה בעלת כושר התחדשות. חלקו החיצוני של השלד (80 אחוזים ממשקלה), בנוי מעצם צפופה – חלק זה נוקשה ומשמש לתפקיד מכני (Mechanic). חלקו המרכזי של השלד (20 אחוזים), בנוי מעצם ספוגית – חלק זה מקנה הקלה במשקל ומהווה אכסניה לייצור תאי הדם ולתאי שומן.<br /> <br /> ;תפקודים עיקריים של העצם<br /> * הגנה: השלד (גולגולת, צלעות ואגן) מגן על האיברים הפנימיים בגוף<br /> * מנוף ותנועה: יחד עם הסחוס, השרירים, הגידים והרצועות, העצם ממלאת תפקיד ביו-מכני (Biomechanical), כלומר, כמנוף ותנועה<br /> * יצירת הדם: רוב תאי הדם נוצרים במח העצם<br /> * גדילה: העצם עוברת שינויים בכל מהלך החיים. בשנים הראשונות תפקידה העיקרי הוא גדילה, ובשנים מאוחרות יותר תפקידה הוא ריכוז ה[[סידן - Calcium|סידן]] בגוף<br /> <br /> ;שיחלוף<br /> העצם נמצאת בתהליך דינאמי (Dynamic) מתמיד של הרס ובנייה, הנקרא &quot;שיחלוף&quot;. התאים המפרקים את העצם הישנה נקראים: אוסטאוקלסטים, והתאים הבונים תאים חדשים נקראים: אוסטאובלסטים. כאשר מתבגרים הופכים לתאי עצם אוסטאוציטים (Osteocytes). תהליך הבנייה משיג את תהליך ההריסה ומסת העצם עולה עד גיל 30–35, ומגיל זה ואילך היחס משתנה, ותהליך ההריסה גובר על תהליך הבנייה.<br /> <br /> ===הסידן ותפקודו בגופנו===<br /> הסידן הוא מן ה[[מינרלים]] החשובים בגוף האדם. הוא מהווה חומר בניין לעצמות ולשיניים. ליוני הסידן תפקידים חיוניים, לדוגמה:<br /> * העברת מסר עצבי<br /> * העברת מסר עצבי-שרירי: כיווץ והרפיה<br /> * [[קרישת דם|קרישת הדם]]<br /> * הקטנת כמות החומר הרדיואקטיבי (Radioactive){{כ}}, Strontium 90, בגוף<br /> * הבטחת שלמות קרום התא<br /> * הידוק התאים ביניהם<br /> <br /> ;שמירת ריכוז הסידן בגוף<br /> המערכות השומרות על איזון ריכוז הסידן התקין – הומאוסטזיס (Homeostasis) הן:<br /> * מערכות הורמונאליות (Hormonal)<br /> * מערכות חיסוניות<br /> * מערכות בקרה<br /> <br /> ריכוזם העיקרי של יוני הסידן הוא 99 אחוזים והזרחן 85 אחוזים נמצא בעצמות, בחלק המינרלי של העצם.<br /> שמירת רמת הסידן בדם חשובה וחיונית בביצוע כל הפעילות החיונית והתקינה<br /> <br /> ;הסידן - מדוע הוא בעצם בורח מהגוף?<br /> למרות שמומחים רבים נועצים את הסיבה לאוסטאופרוזיס בחוסר סידן וממליצים על תוספת סידן של 1500 מיליגרם ביום ו/או שתיית חלב.<br /> הרי שממחקרים עולה כי:<br /> # דווקא בארצות בהן כמות הסידן נמוכה לא נפוצה מחלת האוסטאופרוזיס ואילו במערב שם המודעות לצריכת חלב גבוהה נפוצה המחלה<br /> # בנשים צמחוניות שהן לא צורכות מוצרי חלב המחלה פחות נפוצה מאשר אצל נשים לא צמחוניות<br /> # דיאטה צמחונית עם חלב דל שומן נמצאה קשורה בצפיפות עצם מוגברת אך גם בשכיחות מוגברת משמעותית של חסר ויטמין D (ובשכיחות מוגברת לא משמעותית של שברים){{הערה|שם=הערה1|Ho-Pham LT, Vu BQ, Lai TQ, Nguyen ND, Nguyen TV. Vegetarianism, bone loss, fracture and vitamin D: a longitudinal study in Asian vegans and non-vegans.Eur J Clin Nutr. 2012; 66(1):75-82}}<br /> # נמצא כי שכיחות שברים בעצם הירך גבוהה יותר אצל נשים המרבות לשתות חלב<br /> # בחברות מסוימות שחיות באורח חיים שונה מהמערב לא נפוצה המחלה<br /> # תפריט עני בסידן לא מזרז את המחלה כפי שתפריט עשיר בסידן לא מונע אותה<br /> # במחקרים אנשים הצורכים יותר סידן ב[[דיאטה]] לא נמצאו כבעלי עצמות חזקות יותר מאנשים הניזונים על דיאטות המכילות כמויות סידן נמוכות. יתר על כן מחקרים הראו שדיאטות שהכילו 150–200 מיליגרם סידן ענו על הצרכים של מרבית האנשים. לאורך ההיסטוריה בכל העולם לא הייתה בעיה לעמים שונים לייצר עצמות חזקות עם כמות סידן קטנה בתפריט. למרות שתזונתם הייתה שונה. למעשה תוספת החלב ומוצריו הייתה מוגבלת לפני עידן המקררים. רק במאה ה-20 החל החלב להוות מזון בסיסי בתרבויות מפותחות. ידוע שאוסטאופרוזיס שכיחה יותר ממדינות בהן צריכת החלב היא מהגבוהות בעולם: ארצות הברית, שוודיה, פינלנד ואנגליה. אוסטאופרוזיס נדירה בהונג קונג, סינגפור ואפריקה בהן לא נצרך חלב<br /> <br /> מכאן אפשר להסיק שתוספת סידן לתזונה רגילה איננה מועילה למניעת שברים. נראה שמעורבים גורמים נוספים בתזונה.<br /> אספקת סידן כשלעצמה חשובה אבל היא חיונית יותר בגיל הצעיר כאשר מסת העצמות נבנית וכאשר חשוב למנוע [[רככת]]. רמת סידן נאותה בגיל ההתבגרות תקבע את כמות השיא של הסידן בבגרות. התחלה טובה במסת העצם מאפשרת איבוד כמות מסוימת מהעצמות ללא כל נזק. כלומר מזונות עתירי סידן חשובים יותר בגיל הצעיר דווקא כאשר מסת העצמות נמצאת בבנייה.<br /> <br /> ===מאפייני חברת השפע כגורם למחלה===<br /> # חוסר [[פעילות גופנית]] - קיים מתאים חיובי בין צפיפות עצם לבין פעילות גופנית שבה מופעל לחץ על עצמות השלד. כאמור, העצם היא איבר חי ומתרחשים בה תהליכים מטבוליים חיים ללא הרף. פירוק לעומת בנייה. מכאן שהעצם מנסה להתאים עצמו לדרישות הנדרשות ממנה. פעילות גופנית תביא לכך שהעצם תתחזק על ידי בניית רקמה והישקעות סידן בתוכה על מנת להתאים עצמה למאמץ הנדרש ממנה. בכל פעילות גופנית תגיב העצם בתהליך התחזקות כלומר הגברת צפיפותה. פעילות מאומצת ומבוקרת של העצמות עשויה לעודד בניית עצם גם בגוף מזדקן.{{ש}}'''הפעילויות המומלצות:''' הליכה (המומלצת ביותר), התעמלות נגד עומסים. זהירות! בקרב נשים שאובחנה אצלן אוסטאופרוזיס יש להיוועץ ברופא לפני תחילת פעילות גופנית<br /> #התפריט המערבי - התפריט המערבי הכולל בין היתר עודפים של קמח לבן על מוצריו, סוכר, שמנים מזוקקים, מזונות מעובים ומתועשים גורמים לחוסרים של גורמי תזונה: [[ויטמינים]], מינרלים ויסודות קורט האחראים לתחזוקה נאותה של העצם<br /> * '''חסר מגנזיום (Magnesium)''' גורם לבריחת מינרלים מהעצמות ולעיוות עצמות. בנוסף גורם חוסר [[מגנזיום - Magnesium|מגנזיום]] לחוסר [[ויטמין D]] פעיל.{{ש}}מחצית מתכולת המגנזיום בגוף מצויה בעצם.{{ש}}מגנזיום חשוב לאיזון ההורמונים [[קלציטונין - Calcitonin|Calcitonin]] ו-[[הורמון פאראתירואיד - Parathyroid hormone|Parathyroid]].{{ש}}צריכת מוצרי חלב מועשרים בוויטמין D גורמת לספיגה לקויה של מגנזיום<br /> * '''חסר נחושת''' פוגע ב-[[Collagen]] המרכיב החלבוני של העצם ופרקים ומביא לקשיי הליכה. [[נחושת - Copper|נחושת]] מעלה את פעולת התאים בוני עצם (אוסטאובלסטים).{{ש}}תפריטים דלי נחושת מראים ירידה משמעותית ברמת הסידן<br /> * '''חסר Boron''' גורם להעלאת כמות הסידן והמגנזיום המופרשים בשתן.{{ש}}הבורון גורם לגוף לייצר הורמונים סטרואידים שמגינים מפני אוסטאופרוזיס. וכן מעלה רמות [[אסטרדיול - Estradiol|Estrogen]] פעיל וויטמין D.{{ש}}הבורון נמצא באדמה ובמזון אך כמויותיו משתנות ממזון למזון ומאזור לאזור.{{ש}}זהירות! בורון במנה מופרזת רעיל.{{ש}}Boron במזון: אגוזים, שקדים, צימוקים, קמח סויה, שזיפים, תמרים, ברוקולי<br /> * '''חסר [[ויטמין C]]''' פוגע ב-Collagen החלבון החשוב ביותר בעצם ומצמצם ספיגת סידן<br /> * '''חסר ויטמין D''' גורם להתרככות עצמות (ולמעשה - למחלה נבדלת מאוסטאופורוזיס, הנקראת Osteomalacia){{ש}}ויטמין D מגביר ספיגת סידן במעי ובעצם ומגביר הפרשת סידן בשתן. ויטמין D אפשר לקבל על ידי חשיפה לשמש או מהמזונות: חלב ומוצריו, ביצים, דגי ים (ומעט גם מפטריות).{{ש}}בקרב המבוגרים חסר ויטמין D מופע בדרך כלל עקב מחלות מעי הגורמות לאי ספיגת שומנים כולל ויטמין D שהוא ויטמין מסיס בשמן, אי ספיקת כליות או אי חשיפה לשמש.<br /> * '''חסר פלואור (Fluoride)''' מונע שיקום עצם.{{ש}}ה[[פלואוריד - Fluoride|פלואור]] הוא בעצם הגורם הפעיל ביותר בשיקום עצם אחרי שכבר סבלה מאובדן מינרלים.{{ש}}(פלואור רעיל בכמות מופרזת)<br /> * '''חסר אבץ ו-Silica''' מונעים גדילת עצם נורמלית היות שהם משתתפים בהתגרמותה<br /> * '''חסר [[ויטמין K]]''' נחשב היום לגורם ראשון במעלה להיווצרות אוסטאופרוזיס. ויטמין K דרוש למבנה ולפעילות של אחד מחלבוני העצם Osteocalcin. (להפיכה לצורתו הפעילה דרוש ויטמין K)<br /> <br /> ===הזדקנות העצם===<br /> עם הזדקנות האדם, העצם מאבדת מצפיפותה, מידלדלת ונעשית חלולה. כך הופכת העצם לחלשה ופגיעה, ועלולה להישבר אפילו מלחצים חלשים.<br /> האזורים הרגישים ביותר בגוף הם:<br /> # שורש כף היד<br /> # עמוד השדרה<br /> # עצם צוואר הירך<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> דלדול העצמות בתחילת המחלה אינו גלוי, היות שהוא אינו מתבטא באותות גופניים ומפני שאיכות החיים של חולי האוסטאופורוזיס עדיין לא נפגעת. לעיתים קרובות מתגלה המחלה לראשונה בשלב מתקדם, כאשר העצמות נשברות. מיקום השברים העיקרי הוא עמוד השדרה, אבל גם הירכיים, צוואר הירך והזרועות. בשלב מתקדם של המחלה, אפילו הרמת משקלים קטנים או החלקה במדרגות עלולות ליצור שברים בעמוד השדרה.<br /> <br /> שברים נגרמים לעיתים קרובות גם עקב נפילות. גם חולה הבולם את עצמו מפני נפילה באמצעות ידיו עלול לשבור את פרקי ידיו. הצלעות עלולות להישבר כתוצאה מעיטוש. ניוון מפרקים ודלדול שרירים מלווים בדרך כלל בהחלשה של העצם וכן מחמירים את הסיכון לנפילות ולשברים.[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29445830] [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26780427] [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28733716] היות שהשרירים מנסים לפעול כנגד השינויים במבנה השלד, עלול החולה לסבול משרירים מתוחים ומכאבים מתמשכים במקביל להתרפאות העצמות השבורות. חולים רבים אינם מחלימים החלמה מלאה והופכים לסיעודיים.<br /> <br /> בשלב מתקדם של האוסטאופורוזיס ניתן להבחין גם בשינויים חיצוניים: [[קיפוזיס|Kyphosis]], גבם של החולים מתקמר.<br /> בכל שבר יש לחשוב על אוסטאופורוזיס.<br /> <br /> אוסטאופורוזיס היא הסיבה השכיחה ביותר לשברים בגיל המבוגר.<br /> <br /> בכל נפילה המסתיימת בשבר, מומלץ לחשוד שסיבת השבר איננה הנפילה לבדה אלא גם אוסטאופורוזיס. אם פגיעה פעוטה שוברת עצם, יש להתייחס לכך כפעמון אזהרה המתריע על שבירותן של העצמות. נשים שכבר נשברה להן עצם נתונות בסיכון מוגבר לשברים נוספים. לדוגמה, שבר בעמוד שדרה מעלה סיכון פי חמישה לשבר אוסטאופורוטי נוסף בשנה הראשונה לאחר השבר. על מנת להתגונן מפני שברים, היה נהוג להמליץ על טיפול תרופתי ועל תזונה עשירה בסידן. עם זאת, מאז 4.2018 מומלץ להימנע מהטיפול בויטמין D ובסידן (קלציום) למניעה של שבר ראשון (ראו בפרק הטיפול התרופתי), כיוון שייתכן שטיפול זה דווקא מגביר את הסיכון לשבר צואר הירך.[https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/vitamin-d-calcium-or-combined-supplementation-for-the-primary-prevention-of-fractures-in-adults-preventive-medication][https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2678621]<br /> <br /> אוסטאופורוזיס היא מחלה שקטה, המתפתחת בהתחלה ללא תסמינים נראים לעין. כאשר המחלה מגיעה לשלב מתקדם, מופיעים סימנים אופייניים להידלדלות העצמות ואפילו שברים.<br /> <br /> אוסטאופורוזיס ידועה בראש ובראשונה בגלל השברים. הסיבה למחלה - הירידה בחוזק העצם - אינה גורמת כאבים. השברים, מופיעים כאשר הידלדלות העצמות חמורה כל כך עד שהן אינן עומדות עוד בעומס שמטילות עליהן מטלות היומיום. אך קיימים תסמינים נוספים לאוסטאופורוזיס:<br /> * [[כאב גב]] חריף: נגרם עקב שבירת גוף החוליה, המלווה בכאב חד<br /> * כאב אוסטאופורוזיס כרוני: הסיבה לכאב זה היא מבנה פגום של השלד עקב עומס יתר<br /> * הנמכה: שבירת גוף החוליה מוביל לאיבוד גובה ולהנמכת הקומה<br /> * Kyphosis: שבירתו של בית החזה, מקמרת את הגב בקימור אופייני<br /> <br /> ; סוגי האוסטאופורוזיס:<br /> בעבר הגדירו שני סוגי אוסטאופורוזיס - זו הקשורה לחוסר Estrogen בגיל המעבר, פוגעת בעיקר בנשים ומתבטאת בשברים בחוליות בעמוד השדרה ובשורש כף היד. זו הקשורה לחוסר סידן והזדקנות העצם בגיל הקשיש - פוגעת בעיקר בעצם קורטיקלית (Cortical) וגורמת לשברים בצוואר הירך בשני המינים. חלוקה זו כבר אינה מקובלת. אוסטאופורוזיס נחשבת כמחלה רציפה בה מנגנונים פתופזיולוגיים (Pathophysiological) רבים גורמים לירידה בחוזק עצם על ידי פגיעה במבנה העצם ואיבוד מסת העצם.<br /> <br /> ==גורמי סיכון==<br /> ====אורח חיים====<br /> מסת העצם מגיעה לשיאה (Peak bone mass) בתום גיל ההתבגרות. כ-60–70 אחוזים ממסת העצם תלויה בגורמים גנטיים. יתר 30–40 האחוזים מושפע מגורמים סביבתיים כ[[תזונה]], [[עישון]], צריכת [[אלכוהול]], [[פעילות גופנית]], מחלות ותרופות.<br /> <br /> מחקרים מראים שעישון סיגריות קשור לירידה בצפיפות עצם ולעליה בסיכון לשברים. ייתכן והעישון גם מגביר את פירוק ה-Estrogen בכבד וגורם לירידת רמתו בדם.<br /> <br /> צריכת אלכוהול - מעלה סיכון לשברים אוסטאופורוטיים ותלוית מינון. צריכת 28 גרם אלכוהול נקי ליום נמצאה קשורה לעליה בסיכון לשברי ירך.<br /> <br /> [[קפאין]] (Caffeine) - בעבר נחשב קפאין כמעכב ספיגת סידן במעי ומגביר הפרשת סידן בשתן, ולכן מהווה גורם סיכון לאיבוד עצם. נתונים ממחקרים עדכניים מראים שהפוטנציאל של קפאין להשפיע על מאזן הסידן תלוי בכמות הצריכה של קפאין וסידן. צריכת קפאין באוכלוסייה מבוגרת בריאה עד 400 מיליגרם ליום לא תשפיע על מאזן סידן ומטבוליזם העצם כשצריכת הסידן לפחות 800 מיליגרם ליום. לכן מומלץ שלא לשתות מעל 3 כוסות קפה ליום.<br /> <br /> תזונה עם [[חלבונים]] חיונית לשימור מערכת השריר והשלד.<br /> <br /> [[פעילות גופנית]] - משמרת ומשפרת צפיפות עצם בנשים סביב חידלון הווסת (Menopause). נמצא שהליכה מעלה צפיפות עצם בעמוד שדרה ובירך, תרגילים נגד עומסים מעלים בעיקר צפיפות עצם בעמוד שדרה. בנשים מבוגרות ההשפעה על צפיפות העצם נמוכה אך משמרת חוזק שרירים, משפרת שווי משקל ובכך מונעת נפילות.<br /> <br /> סידן וויטמין D - חיוניים לעצם. נמצא שכ-50 אחוזים מהנשים הפוסטמנופאוזליות (Postmenopausal) סובלות מרמה לא מספקת של ויטמין D ולכל הנשים עם שבר רמה לא מספקת של ויטמין D. ויטמין D מעלה ספיגת סידן בעצם, חיוני למינרליזצית העצם, לתפקוד שרירים תקין ולשמירת שווי משקל. חסר סידן או ויטמין D יגרמו לפגיעה במינרליזציה של העצם, עליה של הורמון ה-Parathyroid ולפירוק עצם מסוג אוסטאומלציה (רככת עצמות של הגיל המבוגר). עם זאת, מחקרי-על [מטא-אנליזה (Meta-analysis) על השפעת תוספי תזונה על שברים] מהשנים 2017–2018 הראו שהעדות המדעית לתועלת איננה מספקת ותיתכן אף עליה בסיכון לשברי צוואר ירך דווקא אצל הנבדקים שנטלו תוספי סידן וויטמין D, בהשוואה לפלצבו (Placebo).י[https://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2017.21640]<br /> <br /> גיל - ככל שהגיל עולה הסיכון לשברים גובר. יש ירידה במסת השריר ובהורמוני מין. ירידה בהורמון ה-Estrogen בשני המינים גורמת לשגשוג ועליית פעילות התאים מפרקי העצם - אוסטאוקלסטים. בגברים - ירידה בהורמון ה-[[Testosterone]]. הורמון נוסף המעורב בשינויים עם העלייה בגיל הוא ויטמין D. בגיל המבוגר, היארעות חסר הוויטמין עולה בשל ירידה בחשיפה לשמש, ירידה בצריכתו במזון וירידה ביכולת העור לייצר ויטמין D. כתוצאה מכך ישנב פגיעה במינרליזצית העצם, פעילות מוגברת של הורמון ה-Parathyroid ויותר נטייה לנפילות.<br /> <br /> יש נתונים המראים שבאותה צפיפות עצם הסיכון לשבר אוסטאופורוטי עולה עם העלייה בגיל.<br /> <br /> ====גורמי סיכון נוספים====<br /> שבר קודם. ידוע ששבר אוסטאופורוטי בעמוד שדרה מעלה את הסיכון לשבר אוסטאופורוטי נוסף בעמוד שדרה תוך שנה פי 5 לעומת אוכלוסייה ללא שבר.<br /> * היסטוריה משפחתית של מחלת האוסטאופורוזיס<br /> * מבנה גוף רזה<br /> * זיהום כרוני [למשל ב[[לייפת כיסתית]] (Cystic fibrosis)]<br /> * שימוש ממושך ב[[סטרואידים]] (מעל 3 חודשים)<br /> * שימוש בתרופות פוגעות עצם כ[[נוגדי קרישה]], [[T:Antiepileptics - N03|אנטי אפילפטיות]] (Antiepileptics), [[מעכבי ארומטאז|תרופות מעכבות ארומטאז]] (Aromatase)<br /> * מחלות - כמו [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס – Hyperparathyroidism and Hypercalcemia|פעילות יתר של בלוטת התריס]], דלקת מפרקים שגרונתית ([[דלקת מפרקים שגרונתית - Rheumatoid arthritis|Rheumatoid arthritis]]), [[מחלות מעי דלקתיות - Inflammatory bowel disease|מחלות מעי דלקתיות]], [[צליאק|Celiac]]{{כ}}, [[ציסטיק פיברוזיס|Cystic fibrosis]]{{כ}}, Hypercalciuria, [[סוכרת]]<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> אבחנת אוסטאופורוזיס על פי ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, WHO) מבוססת על היסטוריה של שברים אוסטאופורוטיים בעבר או צפיפות עצם נמוכה בבדיקת צפיפות (Densitometric).<br /> <br /> ====בדיקת צפיפות העצם====<br /> [[בדיקת צפיפות העצם]] מודדת את כמות המינרלים בעצמות בשיטת DEXA{{כ}} (Dual Energy X-ray Absorptiometry), סוג מיוחד של בדיקת רנטגן. קרינת הרנטגן (שהיא קרינה מיננת) חודרת לעצמות ועוצמתה יורדת כשהיא עוברת דרכן. ככל שהעצמות צפופות יותר, כלומר ככל שמסת העצם גדולה יותר, הקרינה נחלשת במידה רבה יותר במעבר דרך העצמות. את השינויים בעוצמת הקרינה ניתן למדוד ולנתח באמצעות מחשבים. השינויים מספקים מידע ישיר לגבי צפיפות העצם. לבדיקת צפיפות העצם יש פוטנציאל נזק לרקמות עקב השימוש בקרינה המיננת (עליה בסיכון להתפתחות סרטן למשל). <br /> <br /> צפיפות העצם נמדדת בדרך כלל בזרוע, בעמוד השדרה ובצוואר הירך. אלה העצמות החשובות ביותר הנתונות לסיכון הישברות עקב אוסטאופורוזיס.<br /> <br /> שני המחקרים המבוקרים עם הקצאה אקראית הגדולים שבחנו את יתרונות בדיקת הסקר לאוסטאופורוזיס מול אי ביצועה הם SCOOP (עם 12483 משתתפות) ו-ROSE (עם 34229 משתתפות). [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29254858] [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29218381] ב-SCOOP נמצאה ירידה מובהקת בשברי ירך אך גם עליה לא מובהקת בתמותה בקבוצת הסקירה. ב-ROSE לא נמצא הבדל מובהק בשברים או בתמותה בין קבוצת הסקירה לקבוצת הביקורת שלא עברה סקירה שיטתית לאוסטאופורוזיס. התועלת הבריאותית נטו בביצוע בדיקת צפיפות העצם ובביצוע בדיקת סקר לאוסטאופורוזיס בכלל איננה מוכחת.<br /> <br /> ;ערכי צפיפות העצם<br /> כמדד לצפיפות העצם נקבע ערך ביניים, הנקרא גם ערך T, שהוא צפיפות העצם אצל אנשים צעירים. צפיפות העצם נחשבת נורמלית כל עוד היא אינה נמוכה מערך זה ביותר מסטיית תקן 1.<br /> <br /> אם ערכי צפיפות העצם של הנבדק נמוכים מערך הביניים בסטיית תקן 1-עד 2.5 סטיות תקן, הוא ייחשב למי שסובל מאוסטאופניה (Osteopenia). אין מדובר בתהליך חולני, ואצל אנשים מבוגרים ייתכן שהמצב נובע מירידה תלוית-גיל בצפיפות העצם. אם צפיפות העצם של הנבדק נמוכה מ-2.5 סטיות תקן, הרי שמדובר בהידלדלות עצם כתוצאה ממחלת האוסטאופורוזיס, התוצאה כוללת 3 נתונים:<br /> # התוכן המינרלי (Mineral) של העצם – BMC{{כ}} (Bone Mineral Content) הנמדד בגרמים<br /> # צפיפות המינרל בעצם – BMD {{כ}}(Bone Mineral Density) הנמדד בגרמים לסנטימטר מרובע<br /> # דירוג T הנמדד ביחידות סטית תקן המדד האחרון, מדד T מבטא את התוצאה בנבדקת ביחס למסת שיא של עצם בנבדקת צעירה{{ש}}תחומי תוצאות הבדיקה לאוסטאופורוזיס בהתאם לדירוג T, לפי הגדרות ארגון הבריאות העולמי WHO הם:{{ש}}- תקין – ערך T בין 1+ ל-1{{ש}}- נטייה לירידה במסת העצם –Osteopenia - ערך T בין 1- לבין 2.5{{ש}}- אוסטאופורוזיס – ערך T קטן יותר מ-2.5 מעמידה את הנבדק בסיכון גבוה לשברים<br /> <br /> ==== קריטריונים לביצוע הבדיקה לפי סל הבריאות====<br /> {{הפניה לערך מורחב|אוסטאופורוזיס - מתן טיפול על פי חישוב הסיכון לשבר באמצעות Osteoporosis treatment according to fracture risk determined by FRAX - FRAX}}<br /> <br /> בדיקת צפיפות עצם בשיטת DEXA תינתן ל:<br /> # נשים מעל גיל 60<br /> # נשים בגיל המעבר, שגילן מעל 50, אחת לשנתיים ובהתקיים אחד מהתנאים הבאים: {{ש}}-שבר אוסטאופורוטי קיים {{ש}}-שבר אוסטאופורוטי מוכח בקרוב משפחה מדרגה ראשונה {{ש}}-משקל נמוך, ([[BMI]]) נמוך מ-19<br /> <br /> לנשים המקבלות טיפול מקבוצת הביספוספונטים ([[T:Bisphosphonates|Bisphosphonates]]) או מקבוצת ה-SERM{{כ}} (Selective Estrogen Receptor Modulator) על פי הקריטריונים המפורטים בסל:<br /> # לנשים או גברים הלוקים באחת המחלות הכרוכות בסיכון יתר לאוסטאופורוזיס או המטופלים בתכשיר גלוקוקורטיקואידי ([[Glucocorticoids]]) במשך שלושה חודשים ומעלה - תבוצע הבדיקה ללא מגבלות גיל ובתדירות שתתאים לכל אחת מהמחלות<br /> # הבדיקה תבוצע רק במכונים שיאושרו על ידי מנכ&quot;ל משרד הבריאות<br /> <br /> מגבלות בדיקת צפיפות עצם:<br /> תלויה בטכניקת המדידה - המשתנה ממכון למכון.<br /> תלויה בתנוחת המטופל/ת.<br /> אינה מתחשבת בגיל ובגורמי סיכון אחרים לשברים.<br /> מושפעת מגורמים נוספים - כהסתידויות ב-Aorta, שינויים ניווניים בחוליות, המעלים את צפיפות העצם.<br /> <br /> אך צפיפות עצם היא לא בסיס מספק לאבחנה. לפי נתוני מחקר אמריקאי ( NORA{{כ}}, National Osteoporosis Risk Assessment) ומחקרים נוספים, רוב השברים מתרחשים בנשים עם ערכים דנסיטומטריים (Densitometric) בתחום האוסטיאופניה, שמספרם באוכלוסייה גבוה משמעותית מנשים עם ערכי צפיפות עצם בתחום האוסטאופורוזיס.<br /> <br /> הסיכון לשבר תלוי בגורמי סיכון רבים וככל שיש יותר גורמי סיכון, הסיכון לשבר עולה.<br /> <br /> FRAX{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool) - כלי להערכת הסיכון לשבר אוסטאופורוטי. כלי חישוב זה מבוסס על מודל אישי של החולה הכולל מין גובה, משקל, שבר קודם או ספור משפחתי של שבר בירך עם גורמי סיכון קליניים כמחלות, עישון, טפול בסטרואידים. בהתאם לאוכלוסיית ייחוס מחושב הסיכון של המטופל לשבר אוסטאופורוטי כללי או לשבר בצוואר הירך ב-10 השנים הקרובות.<br /> <br /> מגבלות: FRAX מתייחס רק לצפיפות עצם בצוואר הירך ולשבר קודם בירך. אינו ישים על מטופלים/ות שמטופלים תרופתית, רק באלו שעדין לא החלו טפול תרופתי. מחשב סיכון לשברים על פי נתונים אפידמיולוגיים ייחודיים למדינות שונות. לישראל עדין אין נתונים. ניתן להיעזר בו על פי נתונים של ארצות הברית.<br /> <br /> איתור החולה בסיכון לשבר אוסטאופורוטי וההחלטה למתן טפול תהיה:<br /> * בקיום שבר אוסטאופורוטי קודם<br /> * בצפיפות עצם של T SCORE -2.5 ומטה<br /> * באוסטאופניה עם גורמי סיכון לשברים, בהתאם להערכה קלינית של הרופא, ובעזרת חישוב ה-FRAX המראה סיכון ב-10 שנים של 3 אחוזים לשבר בצוואר הירך ו-20 אחוזים לשבר אוסטאופרוטי כללי<br /> <br /> מניעת אוסטאופורוזיס תושג על ידי:<br /> * השגת חוזק עצם מרבי בתום הגדילה וההתבגרות<br /> * מניעת איבוד עצם<br /> <br /> להשגת חוזק עצם מרבית חשיבות רבה. ככל שגבוהה יותר כך תחצה מאוחר יותר את הסף הקריטי שמעבר לו מופיעים שברים. חוזק העצם כולל בתוכו את מסת העצם ותכונות מקרוסטרוקטורליות (Macrostructural) והוא מושפע מגורמים תורשתיים וסביבתיים כמו תזונה עשירת סידן וויטמין D, שמירה על משקל יציב, הימנעות מ[[עישון]], הפחתת צריכת קפאין, הימנעות משתית אלכוהול ופעילות גופנית סדירה.<br /> <br /> לפני שמתחילים בפעילות גופנית יש להיוועץ ברופא.<br /> <br /> פעילויות מומלצות הן הליכה ותרגילי התעמלות נגד עומסים (שחיה אינה מחזקת את העצם, שכן אינה פועלת כנגד כוח הכובד, אך היא טובה לתפקוד הלב והריאות ולשיפור הכושר הגופני הכללי).<br /> <br /> מניעת איבוד עצם - על ידי הפחתת גורמי סיכון וניהול אורח חיים בריא.<br /> <br /> ==טיפול תרופתי==<br /> הטפול המקובל ([https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4497616/ להבדיל מטיפול מוכח ניסויית]) באוסטאופורוזיס מתחיל באיזון משק הסידן ותקון רמת ויטמין D בדם.<br /> <br /> נכון לשנת 2011 טיפול בסידן וויטמין D נחשב כתורם לעלייה בצפיפות העצם, יציבות וחוזק שרירים, מונע נפילות ומפחית היארעות שברים. עם זאת, מחקרים מבוקרי רנדומיזציה לבחינת השפעת ויטמין D על מצב העצם ועל בריאות נשים הגרות בקהילה נכשלו: חלקם הראו אף רמזים לפגיעה בעצם וביציבות, במיוחד במינונים גבוהים. [https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2748796] [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20460620]<br /> <br /> המלצות ארגון האוסטאופורוזיס הבין-לאומי - מתן ויטמין D&lt;sub&gt;3&lt;/sub&gt; לבני 50 ומעלה 800–1000 יחידות ליום וצריכת כמות מספקת של סידן בתזונה או באמצעות תוסף, של 1200 מיליגרם ליום. במצבי חסר ויטמין D נדרש מינון גבוה יותר לשמירה על רמה של 30ננוגרמים/מיליגרמים.<br /> <br /> לעומתן, המלצות כח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת (נכון ל-[https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/vitamin-d-calcium-or-combined-supplementation-for-the-primary-prevention-of-fractures-in-adults-preventive-medication 4.2018]) לגבי התוספים הללו הן '''להימנע''' מנטילת ויטמין D וסידן כטיפול מניעתי (במינונים עד 400U ויטמין D ועד 1000 מ&quot;ג סידן), או לבחון מחדש (לגבי מינונים גבוהים יותר, בגברים ובנשים בגיל שטרם הפסקת הוסת).<br /> <br /> הטיפול התרופתי המקובל להפחתת שברים, פועל על ידי עיכוב פירוק עצם ועל ידי עידוד בניית עצם חדשה. הטיפולים התרופתיים בהתאם לכך מתחלקים לתרופות המעכבות פירוק עצם ותרופות בונות עצם. יעקב הגילויים החדשים על נזק אפשרי של מינוני ויטמין D גבוהים, הכולל סיכון מוגבר לנפילות, נוצר סימן שאלה לגבי תקפותם של מחקרים בתרופות הבאות, שבקבוצת הביקורת שלהם נטלו ויטמין D:<br /> <br /> ===תרופות מעכבות פירוק עצם===<br /> ;ביספוספונטים<br /> קבוצת תרופות לטיפול ומניעת אוסטאופורוזיס, עם וללא שברים בעבר, בנשים לאחר הפסקת הווסת, בגברים עם אוסטאופורוזיס ובמטופלים בסטרואידים. הביספוספונאטים מצטברים ברקמת העצם, מעכבים את האנזים Farnesyl Pyrophosphate Synthase{{כ}} (FPS) בתוך תאים מפרקי העצם - אוסטאוקלסטים. גורמים ל-Apoptosis (מוות תאים מתוכנן) של תאים אלו ובכך לירידה במספר יחידות שחלוף העצם והפחתת סיכון לשברים. שלוש התרופות נמצאו כמעלות צפיפות עצם ומפחיתות סיכון לשברים בצוואר הירך בעמוד שדרה ומחוץ לעמוד שדרה כאשר ניתנו למטופלים עם ויטמין D וסידן והושוו למתן ויטמין D וסידן בלבד.<br /> <br /> בישראל משווקות שלוש תרופות ממשפחה זו: [[Alendronate]],{{כ}} [[Risedronate]] ו-[[Zolderonic acid]]. ההבדלים בין התרופות ממשפחה זו נובעים מעצמת עיכוב האנזים ומאפיניות התרופה לעצם.<br /> <br /> Alendronate ו-Risendronate ניתנים בבליעה. לאור הפרעה בספיגה במגע עם מרכיבי מזון אחרים, הם נלקחים בבוקר בצום עם כוס מי ברז וחצי שעה לאחר נטילתם יש להימנע ממזון ושתייה. הן אסורות לשימוש במטופלים הסובלים ממחלות ושט (למשל [[Esophagitis]], [[בקע סרעפתי]] ו-[[GERD|Reflux]]), למי שאינו יכול לעמוד או לשבת זקוף במשך 30 דקות לפחות ולמי שיש לו רמות נמוכות של סידן בדם. יש להיזהר בנטילתן אצל מי שזקוק לניתוח שיניים או עקירת שיניים, למי שסובל ממחלת חניכיים, מעשן או עם [[אי ספיקת כליות]] ועוד<br /> * Alendronate: קיים במינון יומי- 10 מיליגרמים, שבועי- 70 מיליגרמים, ובתכשיר שבועי המשולב עם ויטמין D&lt;sub&gt;3&lt;/sub&gt; {{כ}}([[Fosavance]]) במינון שווה ערך יומי של 800 יחידות{{ש}}נכון לשנת 2011, טרם הוגדר סופית משך הזמן המרבי לטיפול. הגישה היא לטפל 10 שנים כאשר יש שברים אוסטאופורוטיים, אוסטאופורוזיס קשה או סיכון מוגבר לשברים. באוסטאופורוזיס קלה, ללא שברים או בסיכון נמוך לשברים, מקובל לאחר 5 שנות טיפול לעשות הפסקה בת שנה, כשבמהלכה ישנו המשך טיפול בתוספי סידן וויטמין D. לאחר שנה זו, נעשית הערכה קלינית ובדיקת צפיפות עצם ולהעריך בהתאם את הצורך לחידוש הטיפול<br /> * Risedronate: קיים במינון שבועי- 35 מיליגרמים וחודשי- 150מיליגרמים. שונה בתכונותיו הפרמקוקינטיות (Pharmacokinetics) מ-Alendronate. במחקרים מבוקרים נמצאה הפחתה בסמני פירוק עצם לאחר 3–6 חודשי טיפול והפחתת שברים מחוץ לעמוד שדרה לאחר 6 חודשי טיפול. משך הטיפול המומלץ - עד 7 שנים<br /> * Zolderonic acid: ביספוספונאט הניתן תוך הוריד במנה חד שנתית של 5 מיליגרמים. בעל עצמה גבוהה יותר בעיכוב האנזים FPS ובאפיניות לעצם. הטיפול בו מבטיח היענות טובה לטיפול{{ש}}נכון לשנת 2011, קיים בסל התרופות עבור מטופלים/ות באוסטאופורוזיס קשה עם בעיות בדרכי עיכול עליונות המונעות נטילת בפוספונאטים פומיים. בנוסף בסל התרופות כקו ראשון לטיפול בחולים/ות לאחר שבר בצוואר הירך, לאור נתונים של הפחתת תמותה ב-28 אחוזים לאחר שבר בצוואר הירך מכל סבה שהיא.<br /> ;{{ש}}תופעות לוואי לטיפול בבפוספונאטים<br /> * תופעות לואי הנפוצות יותר של ביספוספונאטים הן [[כאב בטן|כאבי בטן]] או [[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבים בשרירים]] וב[[כאבי עצמות|עצמות]], [[בחילה]], [[צרבת]], וייתכנו גם גרוי בוושט ו[[חום]]. נדיר [[Iritis]] (דלקת קשתית העין)<br /> * [[היפוקלצמיה|Hypocalcemia]] - עשויה להתבטא בתחושת עקצוץ ועלולה להיות מסוכנת ולגרום ל[[פרכוס]]. יש לוודא מראש רמה תקינה של סידן בדם וויטמין D<br /> * '''Osteonecrosis של הלסת''' (עצם נמקית חשופה לפחות 6–8 שבועות) - קיים קושי בהערכת שכיחות התופעה.{{ש}}ניצפה בתדירות גבוהה יותר במטופלים בביספוספונאט במתן תוך ורידי במינון גבוה ובתדירות גבוהה, כאשר ברקע מצב חיסוני ירוד כחולים אונקולוגיים. {{ש}}הפאתוגנזה קשורה כנראה בדיכוי המערכת החיסונית של העצם (אוסטאוקלסטים הם התאים הלבנים המאקרופגים של העצם). {{ש}}מניעה: על ידי מעקב רופא שיניים קבוע, שמירה על הגיינת הפה ובכך הימנעות מצורך בפעולות פולשניות בפה. {{ש}}מטופלים המועמדים לטיפול שיניים פולשני (עקירת שיניים או השתלה) כדאי לדחות את התחלת הטיפול בביספוספונאטים עד לריפוי מלא. באלו שכבר מטופלים בביספוספונאטים - להפסיק 3 חודשים לפני הטיפול ולשקול בזהירות מחדש, 3 חודשים לאחר גמר הטיפול וריפוי הפה<br /> * [[סרטן הושט]] - אין נתונים חד משמעיים המקשרים בין המחלה לטיפול בביספוספונאטים פומיים. מומלץ לברר הפרעות במערכת עיכול עליונה, לעקוב אחר תופעות לוואי במהלך הטיפול ואם יש - לעבור לטיפול בביספוספונאט במתן תוך ורידי<br /> <br /> ;טיפול בתחליפי הורמונים<br /> הורמונים תחליפיים מעכבים פירוק עצם ויעילים במניעת שברים בעמוד השדרה ובצוואר הירך. בעקבות מחקר ה-WHI{{כ}} (Women's Health Initiative) ובעקבות הופעת תרופות יעילות למניעת שברים אוסטאופורוטיים, מטרת הטיפול בהם היא הקלת תסמינים של גיל המעבר ולא כטיפול באוסטאופורוזיס. יש לזכור שאשה הנוטלת טיפול זה לתסמיני גיל המעבר, אינה זקוקה בדרך כלל לטיפול נוסף לאוסטאופורוזיס, פרט לתוספי סידן וויטמין D, כל עוד היא מטופלת בטיפול זה.<br /> * {{כ}}[[Raloxifene]]{{כ}} ([[Evista]])<br /> :תרופה השייכת לקבוצת Selective Estrogen Receptor Modulators. התרופה מאושרת בארץ למניעת ולטיפול באוסטאופורוזיס. התרופה נבדקה במחקר קליני בשם MORE{{כ}} (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation). במחקר נבדקה השפעת הטיפול היומי בתרופה על מספר מדדים. הטיפול ב-Raloxifene גרם לעליה בצפיפות העצם בעמוד השדרה ובצוואר הירך ב-2 אחוזים לאחר 3 שנים. הטיפול הפחית הופעה של שברים חדשים בעמוד השדרה ב-55 אחוים בנשים שלא סבלו קודם לכן משבר בחוליה אך רק ב-30 אחוזים בנשים שכבר סבלו בעבר משברים. לא נצפתה הפחתה בשברים בשאר אזורי השלד. Raloxifene נמצאה גם כמפחיתת סיכון לשברים בנשים אוסטאופניות<br /> <br /> ;דרך פעולת Raloxifene<br /> :Raloxifene מתחברת לקולטנים של ה-Estrogen בגוף ומשפיעה עליהם באופן סלקטיבי. יכולת ייחודית זו מאפשרת לתרופה לחקות את פעולתו של ה-Estrogen באתרים מסוימים, ולפעול בניגוד ל-Estrogen, כ-Antagonist, באתרים אחרים.<br /> <br /> :בעצמות פועלת התרופה בדומה ל-Estrogen, ועל ידי כך מונעת איבוד עצם.<br /> <br /> :גם במערכת לב וכלי-דם פועלת התרופה בדומה ל-Estrogen. בשד וברחם, לעומת זאת, היא פועלת בניגוד ל-Estrogen ולכן אינה מעלה את הסיכון ל[[סרטן השד]] או ה[[סרטן רחם|רחם]]. הטיפול נמצא מפחית היארעות של סרטן שד בנשים בריאות עם גורם סיכון של סרטן שד כספור משפחתי.<br /> <br /> התרופה אינה מתאימה לנשים הסובלות מ[[גלי חום]] כי היא עלולה להחמיר תופעה זו. אין לתיתה גם בנשים בסיכון ל[[פקקת ורידים - Venous thromboembolism|אירועים תרומבואמבוליים]] (Thromboembolic) או נשים עם מגבלת תנועה וניידות, כיון שהיא מגבירה סיכון לאירועים תרומבואמבוליים.<br /> <br /> ;שימוש ב-Raloxifene<br /> * יש ליטול טבליה אחת מדי יום<br /> * ניתן לקחת Raloxifene בכל שעה משעות היום, ללא קשר לארוחות<br /> * אם שכחת לקחת את התרופה, יש לקחת טבליה מייד כשנזכרת, ולהמשיך בטיפול כרגיל. אין צורך להשלים את המנה החסרה<br /> * אין לקחת Raloxifene במקביל לטיפול הורמונלי, אסטרוגנים סיסטמיים (Systemic Estrogens) אחרים (כדורים, מדבקות או זריקות)<br /> * אם הינך לוקחת תרופות נוספות, או אם סיימת זה עתה טיפול בתרופה אחרת, עלייך לדווח לרופא המטפל, כדי למנוע סיכונים או אי-יעילות כתוצאה מתגובות בין-תרופתיות<br /> * אין לקחת Raloxifene אם את סובלת/סבלת מקרישי דם, ליקוי ב[[תפקודי כבד|תפקוד הכבד]] או ליקוי חמור בתפקוד הכליות<br /> <br /> ;תופעות לוואי נוספות<br /> בכ-2 אחוזים מהמשתמשות דווח על גודש עד כדי כאב בשדיים.<br /> * [[Calcitonin salmon]]<br /> :טיפול באמצעות Calcitonin מונע בעיקר את פירוקה של העצם הספוגית (עצם זו מצויה בעיקר בחוליות עמוד השידרה). כאשר נבלם הפירוק - נצפית עלייה קלה בצפיפות העצם בשנה הראשונה והשנייה לטיפול. במחקר שבדק את יעילות הטיפול ב-Calcitonin במתן במשאף דרך האף נצפתה ירידה של כ-30 אחוזים בהופעת שברים בחוליות עמוד השידרה, אך לא נצפתה ירידה בהופעת שברים בצוואר הירך או באזורים אחרים של השלד. הטיפול ניתן בדרך כלל לחולים אשר אינם יכולים לקבל טיפולים אחרים עקב תופעות לוואי או הוראות נגד. התרופה אינה כלולה בסל הבריאות למעט חולים באי ספיקת כליות אשר אינם יכולים לקבל טיפולים אחרים<br /> * [[Teriparatide]] ({{כ}}[[Forteo]])<br /> :תרופה בונה עצם, אנאבולית (Anabolic), המורכבת ממקטע חלבוני המכיל רצף של 34 חומצות אמינו של הורמון הפאראתירואיד. התרופה גורמת ל-Apoptosis של תאים אוסטאוקלסטים (תאים לבנים מפרקי עצם) ומזרזת התמיינות של תאים בוני עצם - אוסטאובלסטים. בכך מעלה משמעותית את צפיפות העצם ומורידה סיכון לשברים בחוליות ב-65 אחוזים ובשאר אזורי השלד בכ-50 אחוזים. התרופה נמצאת בסל הבריאות לטיפול בחולים עם אוסטאופורוזיס חמורה שאינם יכולים לקבל טיפול אחר, או שחוו שבר אוסטאופורוטי תוך טיפול במעכבי פירוק עצם או שחלה ירידה משמעותית בצפיפות עצם תוך טיפול במעכבי פירוק עצם. משך הטיפול שנתיים ימים. התרופה אסורה למתן לאנשים עם [[מחלת Paget]] או שבדמם כמות גבוהה בלתי מוסברת של פוספטזה בסיסית (Alkaline phosphatase), למי שיש לו או היו לו בעבר רמות גבוהות של סידן בדם (היפרקלצמיה), מחלת עצם מטבולית או גידולים בעצם או אם טופל בעבר בהקרנות בעצמות, ליקוי חמור בתפקוד הכליות, צעיר בשלב הגדילה או עם פעילות יתר של יותרת בלוטת התריס ([[Hyperparathyroidism]]) ועוד<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> אוסטאופורוזיס היא מחלה הגורמת לתחלואה קשה ותמותה.<br /> <br /> שבר בעמוד שדרה מעלה את הסיכון פי חמישה לשבר נוסף בעמוד שדרה בשנה ראשונה לאחר השבר.<br /> <br /> כ-3.6 אחוזים מהחולים עם שבר בעמוד שדרה יסבול במהלך השנה לאחר השבר משבר בירך.<br /> <br /> אחד מכל 5 שברי ירך מלווה בתמותה.<br /> <br /> הסיכון לתמותה אחר שבר בירך, מכל סיבה שהיא, בשלושת החודשים הראשונים, הוא פי 5–8 מאשר באוכלוסייה ה&quot;רגילה&quot;.<br /> <br /> שנה לאחר שבר בירך, רק 20 אחוזים מהחולים יחזור למצבו התפקודי כפי שהיה לפני השבר.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:מיקי דובלין|ד&quot;ר מיקי דובלין]], מומחה ברפואת ילדים; [[משתמש:מירי שטייר|ד&quot;ר מירי שטייר]], מומחית ברפואת משפחה}}<br /> <br /> {{רישיון cc}}<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:ערכים מומלצים]]<br /> [[קטגוריה:פנימית]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%95%D7%A1%D7%98%D7%90%D7%95%D7%A4%D7%95%D7%A8%D7%95%D7%96%D7%99%D7%A1&diff=192438 2020-03-26T12:56:29Z

<p>Dana: /* ניירות עמדה */</p> <hr /> <div>'''הביטוי שחיפשתם מתאים לכמה ערכים שונים. האם התכוונתם ל...'''<br /> <br /> ==כללי==<br /> * [[אוסטאופורוזיס - Osteoporosis]]<br /> * [[שבר אוסטאופורוטי - Ostheoporosis related-fracture]]<br /> * [[אוסטאופורוזיס - עקרונות - Osteoporosis - principles]]<br /> <br /> ==סוגי אוסטאופורוזיס==<br /> * [[אוסטאופורוזיס בגברים - Osteoporosis in men]]<br /> * [[אוסטאופורוזיס על רקע טיפול תרופתי - Osteoporosis due to medication]]<br /> * [[אוסטאופורוזיס על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים - Glucocorticoid induced osteoporosis]]<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> * [[בדיקה לצפיפות העצם - Bone mineral density test]]<br /> <br /> ==טיפול==<br /> * [[אוסטאופורוזיס, טיפול בהורמון בלוטת יותרת התריס - Osteoporosis, parathyroid hormone therapy]]<br /> * [[אוסטאופורוזיס - טיפול תרופתי בגיל המעבר - Osteoporosis – menopausal treatment]]<br /> * [[אוסטאופורוזיס הטיפול ההורמונלי שלאחר הווסת - Osteoporosis hormone therapy after menopause]]<br /> *[[אוסטאופורוזיס - מתן טיפול על פי חישוב הסיכון לשבר באמצעות Osteoporosis treatment according to fracture risk determined by FRAX - FRAX]]<br /> *[[טיפול באוסטאופורוזיס - חופשה טיפולית - Osteoporosis treatment - drug holiday]]<br /> * [[טיפול מניעתי לשברים אוסטאופורוטיים לאחר השבר הראשון - Prophylactic treatment for osteoporosis after the first fracture]]<br /> * [[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים - Subtrochanteric fractures and bisphosphonate treatment]]<br /> <br /> ==ניירות עמדה==<br /> * [[אוסטיאופורוזיס בקרב מבוגרים - אבחון, מניעה וטיפול - נייר עמדה 2012]]<br /> * [[אוסטיאופורוזיס - מניעה, איתור מוקדם וטיפול - Osteoporosis - prevention, early detection and treatment|אוסטיאופורוזיס - מניעה, איתור מוקדם וטיפול - Osteoporosis - prevention, early detection and treatment - 2013]]<br /> <br /> ==תרופות==<br /> * [[אלנדרונאט - Alendronate]]<br /> * [[חומצה ריזדרונית - Risedronic Acid]]<br /> * [[חומצה זולדרונית - Zolderonic Acid]]<br /> * [[פרוליה - Prolia]] <br /> * [[פורטאו - Forteo]]<br /> * [[קונבריזה - Conbriza]]<br /> * [[קלציטונין סלמון - Calcitonin Salmon]]<br /> * [[רלוקסיפן - Raloxifene]]<br /> <br /> <br /> [[תמונה:סימן שאלה.png|60px|ימין]] זהו דף המכיל פירושים שונים, שמטרתו להבחין בין ערכים שונים בעלי שם דומה, או בין ביטויי חיפוש שרלוונטיים לכמה ערכים במקביל.<br /> <br /> [[קטגוריה:דפי למה התכוונת?]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91%D7%99_%D7%92%D7%91_%D7%AA%D7%97%D7%AA%D7%95%D7%9F_-_Lower_back_pain&diff=192436 2020-03-26T12:55:47Z

<p>Dana: /* דגלים אדומים */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Lumbar region in human skeleton.svg|250px]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= כאבי גב תחתון<br /> |שם לועזי= Lower back pain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר נסים אוחנה {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב גב}}<br /> {{ראו גם|כאבי גב תחתון - הנחיה קלינית}}<br /> כאבי גב תחתון מתייחסים ל[[כאב]] המופיע בחלק הגב המשתרע מתחת לקו הצלעות ומעל קו העכוז (Gluteal line). כאב זה יכול להקרין אל הירך ואז מדובר, לרוב, בקרינה בלתי ספציפית, או לכיוון הסובך וכף הרגל, מצב המוכר כ[[כאב סכיאטי]] (Sciatic pain).<br /> <br /> בעיות גב תחתון כוללות טווח רחב של מצבים, החל מכאב חד, קצר מועד ועד לכאב כרוני, ממושך, הגורם ללוקה בו לפגיעה קשה באיכות החיים, בתפקוד תקין בחברה ובמשפחה ועוד. הכאב מוגדר כחריף כאשר משכו הוא עד שלושה חודשים, וכרוני אם תקופת הכאב עולה על שלושה חודשים.<br /> <br /> מטבעה של הבעיה הצטברו לאורך השנים אמונות ומיתוסים שונים הכרוכים בה, הן בהתייחסות הכללית לבעיה והן בכלים לאבחונה ובדרכים לטפל בה - יש להפריך או לאשש מיתוסים אלו.<br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> כאבי גב תחתון הם הסיבה השנייה בשכיחותה כגורם לפנייה אל רופא המשפחה, ואחת מהסיבות השכיחות לתחלואה ולנכות בקבוצת הגיל שבין 20 ל-60 שנה.<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> כאבי גב תחתון יכולים להיות ספציפיים, דהיינו, משניים למחלת גב תחתון אורגנית כגון: [[פריצת דיסק]], [[היצרות תעלת השדרה]] (Spinal stenosis), [[גידול]], שבר, זיהום ועוד, או בלתי-ספציפיים, כלומר, כאב ללא כל גורם מזהה שניתן לאפיינו. <br /> <br /> אופי החיים העכשווי המשלב פעילות גופניות מועטה, ישיבה ו/או נהיגה ממושכת מחד, והיעדר פעילות גופנית מאידך, מביא מטופלים רבים להתלונן על כאבי גב.<br /> <br /> רבים המאמינים, שלא בצדק, כי מרבית כאבי הגב התחתון נגרמים כתוצאה מפריצת דיסק, תזוזת חוליה או היצרות תעלת השדרה. למעשה, אמונה זו מוטעית, שכן 97% מכאבי הגב הינם כאבים מכאניים המוגדרים ככאבי גב תחתון לא-ספציפיים (Non-specific low back pain). לא ניתן להגיע לאבחנה ברורה של סיבת כאבי הגב בכ-85% מהמקרים.<br /> <br /> רופאים ומטופלים רבים חוששים כי כאבי הגב האמורים הינם &quot;קצה הקרחון&quot; של מחלות שונות וקשות, אך המציאות מוכיחה אחרת:<br /> <br /> * 2% מהחולים יופיעו עם תסמונת סכיאטית ברורה.<br /> * 2% יופיעו עם כאב מוקרן מתהליך פנימי (ויסצרלי) כלשהו.<br /> * רק בכ-1% מהחולים יהיה לכאב רקע של מחלה קשה כלשהי.<br /> * פחות מ-1% מהחולים יופיעו עם [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome).<br /> <br /> כלומר, במרבית מהחולים עם כאבי גב תחתון חריפים, רבים הסיכויים כי הגורם לכאב לא יזוהה. הסיכוי כי לכאב רקע חולני קשה, כגון גידול כלשהו או מחלה קשה אחרת, נמוך.<br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> כאבי גב תחתון מתייחסים לכאב המופיע בחלק הגב המשתרע מתחת לקו הצלעות ומעל קו העכוז. כאב זה יכול להקרין אל הירך ואז מדובר, לרוב, בקרינה בלתי ספציפית, או לכיוון הסובך וכף הרגל, מצב המוכר כקרינה סכיאטית.<br /> <br /> בעיות גב תחתון כוללות טווח רחב של מצבים, החל מכאב חד, קצר מועד ועד לכאב כרוני, ממושך, הגורם ללוקה בו לפגיעה קשה באיכות החיים, בתפקוד תקין בחברה ובמשפחה ועוד. הכאב מוגדר כחריף כאשר משכו הוא עד שלושה חודשים, וכרוני אם תקופת הכאב עולה על שלושה חודשים.<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> הדרך הנכונה להתבונן על כאבי גב תחתון היא כאל תסמונת אשר גורמים רבים לה. שומה על הרופא הראשוני המטפל בחולה לזהות ולאפיין את הכאב כספציפי או כבלתי-ספציפי ולתכנן את המשך ניהול המקרה בהתאם.<br /> <br /> ===צילום עמוד שדרה===<br /> <br /> לא כל אדם הסובל מכאבי גב תחתון חייב לעבור [[צילום]] עמוד שדרה כחלק מהבירור הראשוני לבעייתו.<br /> <br /> * לצילומי רנטגן דרגת מתאם נמוכה עם הסיבות לכאבי גב תחתון.<br /> * סדרת צילומי עמוד שדרה מותני רגילה חושפת את הנבדק לקרינה בעצמה של כ-130{{כ}} Millisievert, שהיא שוות ערך לכ-165 צילומי חזה. לעומתה, בדיקת [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT - Computed tomography) של עמוד השדרה המותני שקולה לכ-165 צילומי חזה, תלוי במכשיר הבדיקה והפרוטוקול שלה.<br /> * במטופלים רבים אשר אינם סובלים מכאבי גב תחתון כלשהם, יימצאו שינויים ניווניים שונים בצילומי עמוד שדרה אקראיים. להם אין כל משמעות קלינית.<br /> * בחולים רבים הסובלים מכאבי גב תחתון יימצאו צילומי עמוד השדרה תקינים לחלוטין.<br /> <br /> לפיכך, נוכחותם של שינויים ניווניים בעמוד השדרה המותני אין בה כדי לומר דבר על מחלתו הספציפית של המטופל, וודאי לא לשמש ככלי אבחנתי חד-משמעי. צילומי עמוד שדרה אינם יכולים לאבחן פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה וגירוי שורשי ממקור אחר כלשהו.<br /> <br /> יכולתם של צילומי עמוד שדרה שגרתיים לאבחן זיהום או גידול אינה מוחלטת. בשלבים המוקדמים של המחלה ערכם נמוך, ואילו בשלביה המתקדמים של המחלה ערכם עשוי לצמוח בהתאם למידת האגרסיביות שלה.<br /> <br /> לכן לצילומי רנטגן יעילות נמוכה בכל הקשור להתקדמות אבחונית בבירור סיבת כאביו של המטופל.<br /> <br /> עבודתם של Kendrick וחבריו (1) בדקה קרוב ל-500 מטופלים במסגרת של רפואה ראשונית, אשר סבלו מכאבי גב תחתון. מחציתם הופנתה לצילומי רנטגן והאחרת טופלה ללא ביצוע צילום כלשהו בפרק זמן של בין 6 שבועות של כאב ועד 6 חודשים.<br /> <br /> מסקנת החוקרים הייתה כי בחולים שלהם פחות מ-6 שבועות של כאבי גב תחתון, אין לביצוע הצילום יתרון כלשהו בשיפור רמת התפקוד של החולים, הורדת או שינוי עוצמת הכאב, או מצבם הרפואי הכללי.<br /> <br /> בהיעדר נתונים מחשידים למחלת גב תחתון משמעותית, אין לצילומים כל יתרון, למעט העלאת שביעות רצונם של המטופלים והעלאת נפח עבודתו של הרופא. ההתוויות לביצוע צילום עמוד שדרה מפורטות תחת &quot;דגלים אדומים&quot; בהמשך.<br /> <br /> ===טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית===<br /> <br /> <br /> בדיקות הדמיה מתקדמות, טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית (MRI - Magnetic resonance imaging), משמשות גם הן בבירור הסיבה לכאבי גב. <br /> <br /> בעבודתו של Wiessel, אשר פורסמה ב-Spine בשנת 1984, נבדקו מספר נתונים באוכלוסיית מתנדבים שלא סבלו מכל תסמינים והיו בני פחות מ-40 שנה:<br /> * שכיחות פריצת דיסק בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת היתה 20%.<br /> * שכיחות של פריצת דיסק - 27%.<br /> * היפרטרופיה של מפרקי דופן (Facet joints) - ב-10%.<br /> * 3% עם היצרות של תעלת השדרה.<br /> <br /> בעבודות דומות (2,3), בהן נבדקה שכיחות ממצאים אלו בבדיקת דימות תהודה מגנטית, נצפו הנתונים הבאים:<br /> * 52% מהנבדקים הדגימו בלט של דיסק אחד לפחות.<br /> * 27% מהנבדקים הדגימו פריצת דיסק אחת לפחות.<br /> * 1% מהנבדקים הדגימו אקסטרוזיה (Disc extrusion, הימצאות של חומר דיסקלי בתעלת השדרה).<br /> * 64% מהנבדקים הדגימו שינויים המצביעים על דיסק לא-תקין בגובה אחד לפחות.<br /> * 38% מהנבדקים הדגימו שינויים לא-תקינים ביותר מדיסק אחד.<br /> <br /> רצוי להשלים את בירור מחלת המטופל בכל הקשור לגב תחתון באמצעות בדיקות הדמיה מתקדמות כדוגמת טומוגרפיה ממוחשבת או דימות תהודה מגנטית במצבים הבאים:<br /> * כאשר קיים חשד קליני לקיומו של תהליך תופס מקום בתעלת השדרה.<br /> * אם קיימים תסמינים נוירולוגיים יציבים או דינמיים החשודים להיות ממקור שדרתי.<br /> * לחולה תסמינים מחשידים לתסמונת זנב הסוס.<br /> * לחולה תסמינים שורשיים מעל חודש, ללא תגובה לטיפול שמרני רגיל והוא מועמד לטיפול כאב התערבותי או לטיפול ניתוחי.<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> רבים מאמינים כי מנוחה מוחלטת במיטה היא אמצעי בדוק להחלמה מהתקף של כאבי גב תחתון. נושא זה של מנוחה מוחלטת במיטה כאמצעי לטיפול בכאבי גב תחתון נסקר במספר רב של מחקרים.<br /> <br /> המסקנות של חלק מהם הן (4,5,6,7):<br /> * מנוחה במיטה אינה רצויה והיא עשויה להאט את קצב ההחלמה מההתקף.<br /> * ההמלצה הטובה ביותר למטופל הסובל מכאב התקפי בגבו היא להמשיך בעבודתו ובפעילותו הרגילה, ככל יכולתו.<br /> * [[פעילות גופנית|פעילות]] אירובית קלה דוגמת הליכה, שחייה או רכיבה על אופניים, אינה צפויה להזיק למטופל ועשויה לשפר מצבו.<br /> <br /> ===טיפול ניתוחי===<br /> <br /> הבנת יכולותיה ומגבלותיה של הכירורגיה המודרנית לסייע בטיפול לחלק מהחולים היא חיונית כדי שהרופא המטפל יוכל לתת עצה טובה ומתאימה למטופל, מתי לפנות לטיפול ניתוחי ומתי להימנע ממנו.<br /> <br /> טיפול ניתוחי בכאבי גב תחתון אינו חד-ערכי בכל הקשור להתוויות, בחירה נכונה של מטופלים מתאימים, שיטת הניתוח המועדפת והתוצאות.<br /> <br /> ההתוויות העיקריות לטיפול ניתוחי במחלות שונות של הגב התחתון מפורטות להלן.<br /> <br /> ====פריצת דיסק מותני====<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת''':<br /> * תסמונת זנב הסוס (Cauda equina syndrome)<br /> <br /> '''התוויות יחסיות''':<br /> * כאבים סכיאטיים בלתי פוסקים של לפחות 3 חודשים, אשר לא הגיבו לטיפול שמרני טוב, לרבות [[הזרקה אפידוראלית]] או [[הזרקה שורשית]].<br /> * שיתוק מלא של מיישרי כף הרגל, הגורם ל[[כף רגל צנוחה]] לחלוטין (Complete drop foot), הוא התוויה שנויה במחלוקת. לא הוכח באף מחקר פרוספקטיבי מבוקר כי ניתוח במצבים אלו משפר פרוגנוזה. לעומת זאת, בשיתוק חלקי של מיישרי כף הרגל, נטייתם של מרבית המנתחים היא להציע טיפול כירורגי, כאשר גם כאן אין עבודות מבוקרות על יכולתו של הניתוח לשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> יעילותו של הטיפול הניתוחי לעומת זה השמרני, בכל הקשור לכריתת דיסק מותני בטווח הרחוק, אינה ברורה.<br /> <br /> ====היצרות תעלת השדרה====<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת''':<br /> * תסמונת זנב הסוס<br /> <br /> '''התוויה יחסית''':<br /> * הפרעת הליכה ממושכת אשר אינה מגיבה לטיפולים שמרניים שונים: מחקר פרוספקטיבי מבוקר אשר פורסם ב-2008{{כ}}(8) בדק את יעילות הטיפול הכירורגי במצב של היצרות תעלת השדרה המותנית מול זה השמרני, ומסקנותיו היו כי חולים אשר נותחו בגין התוויה זו, השתפרו משמעותית בכל המדדים הקשורים למחלתם מול הקבוצה אשר טופלה שמרנית.<br /> <br /> ====כאבי גב תחתון עם מחלה ניוונית של דיסק====<br /> <br /> מושג זה מתייחס לחולים הסובלים מכאבי גב תחתון ממושכים או התקפיים, ללא קיפוח עצבי כלשהו, אשר בבדיקות הדימות שנערכו להם הודגמה מחלה ניוונית של דיסק אחד או יותר, בעמוד השדרה שלהם. העובדה כי שכיחות שינויים ניווניים כגון אלו באנשים ללא תסמינים רבה ועולה עם הגיל, הביאה מנתחים להצהיר כי אין כל מקום לטיפול ניתוחי במטופלים אלו.<br /> <br /> הספרות אינה חד-משמעית לגבי נושא זה. מספר מחקרים דוגמת זה של Frizell {{כ}}(9) מראים כי ניתוח במטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון כרוניים של לפחות שנתיים, אשר לא הגיבו לטיפול שמרני כלשהו, שיפר את מצבם לעומת מטופלים אשר טופלו שמרנית. מחקרים אחרים, בעיקר מבריטניה (10) הראו כי אין הבדל בין הטיפול השמרני לזה הניתוחי בכל הקשור לכאבי גב תחתון מסוג זה.<br /> <br /> הדיון לעיל מתייחס לטיפול ניתוחי הכולל '''קיבוע''' של הדיסק החולה. נושא שיטת הטיפול המועדפת, קיבוע כירורגי מול שימור התנועתיות בדיסק החולה, פותח פתח לדיון רחב בהרבה של כדאיות כל אחת מהן בהתוויה ספציפית זו של כאב גב בשל שינויים ניווניים בדיסק. לא יורחב כאן הדיון בשאלה זו להיבטיו השונים.<br /> <br /> התוצאות עד כה של מחקרים שבהם נבדקה יעילות קיבוע מול החלפת דיסק מלאה, כטיפול בכאבי גב תחתון בשל שינויים ניווניים, לא הראתה עדיפות של שיטה אחת על פני האחרת. ניתוח החלפת דיסק כרוך בגישה דרך הבטן, ההופכת את הניתוח למורכב ובעייתי יותר מהקיבוע.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> התקף חריף של כאבי גב אינו מסמן, בהכרח, מחלת גב חוזרת או כרונית בעתיד, כפי שנהוג לחשוב: יותר מ-90% מהמטופלים יחלימו מההתקף בתוך כחודש מתחילתו. בכל הקשור להתקף חוזר של כאבים, כ-50% מהמטופלים יחוו התקף חוזר במהלך השנה הראשונה שלאחר ההתקף הראשון.<br /> <br /> כאב כרוני בגב התחתון הוא מצב שונה אשר בו נכנסים גורמים כגון: מצב תעסוקתי וסוג התעסוקה, מין החולה, רמת השכלה, מעורבות של תביעה משפטית, מחלות רקע ועוד אל תוך שקלול הסיכוי להפיכת המצב לקבוע או להיעלמותו.<br /> <br /> בנוגע לפריצת דיסק, מרבית המטופלים הלוקים בסכיאטיקה ישתפרו תחת טיפול שמרני ולא יזדקקו לניתוח. התחזית למטופלים אשר נבחרו בקפידה כמתאימים לטיפול ניתוחי בפריצת דיסק חריפה היא טובה, לפחות בטווח קצר המועד.<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> <br /> הקריטריונים שעל פיהם יש לשקול צילומי עמוד שדרה הוגדרו על ידי האגודות השונות העוסקות במחלות עמוד השדרה כ&quot;דגלים אדומים&quot; שבנוכחותם יש לשקול הפניית המטופל לצילום רנטגן של עמוד השדרה. לצורך הנוחות, חולקו הקריטריונים לקבוצות בהן יש לצילום יכולת לסייע באבחנה המוקדמת של המחלה: טראומה, תהליך גידולי או זיהומי:<br /> <br /> * '''זיהום'''<br /> ** [[חום]] סיסטמי ממושך, [[מדדי דלקת]] גבוהים<br /> ** גורמי סיכון למחלה זיהומית (פצע כלשהו בגוף, מצב לאחר זיהום סיסטמי כלשהו, מחלה אוטואימונית או מצב אימוני ירוד ([[סוכרת]]), [[משתמש בסמים]] תוך ורידי וכולא)<br /> * '''שבר'''<br /> ** טראומה משמעותית בכל גיל<br /> ** טראומה מינורית בחולה מעל גיל 50 שנים<br /> * '''גידול'''<br /> ** היסטוריה של ממאירות<br /> ** [[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה משמעותית במשקל מסיבה לא ברורה]]<br /> ** כאב במקומות שונים<br /> ** כאב במנוחה או כאב לילי<br /> ** גיל מעל 50 שנים<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Kendrick D, et al. BMJ 2001;322:400<br /> #Jensen MC, et al. NEJM 1994;331:69;<br /> #Jarvik JJ Spine 2001;26:1158<br /> #Waddell G, et al. Br J Gen Pract 1997;47:647<br /> #Vroomen P, et al. NEJM 1999;340:418<br /> #Hilde G, et al. Cochrane Database Syst Rev2:CD003632, 2002<br /> #Van Tulder MW, et al. Clinical Evidence 9, 2003<br /> #NEMJ. Feb 2008;21;358(8):794-810<br /> #Spine 2001;26:2521<br /> #Fairbank, et al. BMJ 2005;330<br /> <br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2198&amp;sheetid=159 כאבי גב תחתון: מיתוסים מול עובדות], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס| ד&quot;ר נסים אוחנה - מנהל יחידת עמוד השדרה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון }}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;כאב&quot;, דצמבר 2008, גיליון מס' 17, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: כאב]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: ראומטולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%92%D7%91&diff=192435 2020-03-26T12:54:51Z

<p>Dana: /* ניירות עמדה */</p> <hr /> <div>'''הביטוי שחיפשתם מתאים לכמה ערכים שונים. האם התכוונתם ל...'''<br /> <br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> ==כללי==<br /> * [[כאב גב - Back pain]]<br /> * [[כאבי גב תחתון - Lower back pain]]<br /> * [[כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome]]<br /> * [[כאב גב תחתון כתסמונת כאב עם מרכיב ביו-פסיכו-סוציאלי - Lower back pain as a pain syndrome with biopshycosocial component]]<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> * [[ספונדילוליזיס - Spondylolysis]]<br /> * [[ספונדילוליסטזיס - Spondylolisthesis]]<br /> * [[כאבי גב תחתון ממקור דיסקוגני - Discogenic lower back pain]]<br /> * [[דלקת חוליות מקשחת]] (דף פירושים)<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> * [[דימות בכאבי גב תחתון - Imaging for low back pain]]<br /> <br /> ==מניעה וטיפול==<br /> * [[כאב גב חריף - טיפול פיזיותרפי - Acute back pain - physiotherapy]]<br /> * [[קידום בריאות ורפואה מונעת - מניעת כאבים במערכת השרירים והשלד - Health promotion and preventive medicie - prevention of musculoskeletal pain]]<br /> * [[שיטת אלכסנדר כטיפול בכאבי גב תחתון - Lower back pain - Alexander technique]]<br /> * [[כאבי גב - מניעה וטיפול על ידי מזרנים - Back pain - prevention and treatment with mattresses]]<br /> * [[כאב גב - שיטות פולשניות לטיפול - Back pain - invasive therapeutic procedures]]<br /> <br /> ==צניחת דיסק בין חולייתי==<br /> * [[צניחת דיסק בין חולייתי - טיפול בכאב באמצעות הזרקת סטרואידים אפידורלית - Intervertebral disc prolapse - pain management with epidural steroid injection]]<br /> <br /> ==הנחיות קליניות==<br /> * [[כאבי גב תחתון - הנחיה קלינית]]<br /> <br /> <br /> ==חוזרי משרד הבריאות==<br /> <br /> ==ניירות עמדה==<br /> * [[אבחון וטיפול בכאב רדיקולרי מותני - נייר עמדה]]<br /> * [[איבחון כאבי גב וכאבי מפרקים - נייר עמדה]]<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * [[סטרואידים]]<br /> <br /> <br /> [[תמונה:סימן שאלה.png|60px|ימין]] זהו דף המכיל פירושים שונים, שמטרתו להבחין בין ערכים שונים בעלי שם דומה, או בין ביטויי חיפוש שרלוונטיים לכמה ערכים במקביל.<br /> <br /> [[קטגוריה:דפי למה התכוונת?]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A6%D7%95%D7%95%D7%90%D7%A8%D7%99_-_Neck_pain&diff=192434 2020-03-26T12:54:02Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> | תמונה=Neck pain illustration.jpg<br /> | כיתוב תמונה=<br /> | שם עברי= כאבים בצוואר<br /> | שם לועזי=Neck Pain<br /> | שמות נוספים= Cervicalgia<br /> | ICD-10={{ICD10|M|54|2|m|50}}<br /> | ICD-9= {{ICD9|723.1}}<br /> | MeSH= D019547<br /> | יוצר הערך=<br /> | אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> הצוואר רגיש לגירוי של השרירים התומכים בו, לשינויים במפרקי החוליות, ללחץ על שורשי עצבים (רדיקולופתיה, Radiculopathy) ולטראומה (Trauma). כל תהליך שעלול להוות איום לעמוד השדרה או לעצבי השדרה יגרום לעווית רפלקסיבי (Reflexive) (ספאזם, Spasm) של שרירי הצוואר – &quot;צוואר תגובתי תפוס&quot; (Reactive cervical strain). תמט מדורג של הדיסקים הבין-חולייתיים ושחיקה של מפרקי ה-Facet, גורמים עם הגיל ל[[אוסטאוארטריטיס]] (Osteoarthritis) בחוליות הצוואריות. פגיעות האטה (Deceleration) מהירה גורמות נזק לרצועות התומכות של הצוואר ולעווית שריר שניונית (Secondary muscle spasm) – &quot;צליפת שוט&quot; ([[Whiplash]]). [[אוסטאופיטים]] (Osteophytes) גדולים ש&quot;סוגרים&quot; על ה- Cervical foramina עלולים ללחוץ על עצבי השדרה הצוואריים ולגרום לתסמינים רדיקולריים.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> בכל זמן נתון כ-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת לוקה בכאב צוואר. שכיחות זו דומה לשכיחות של [[כאב גב תחתון]], אך גורמת הרבה פחות לאובדן ימי עבודה, ופחות מאחוז אחד יפתחו חסכים נוירולוגיים.<br /> <br /> ==אנטומיה רלוונטית==<br /> עמוד השדרה הצווארי כולל שבע חוליות. המפרק שבין הגולגולת לחולייה הצווארית הראשונה (Atlanto-occipital joint) מאפשר כ- ⅓ מהפלקסיה (Flexion) ומהאקסטנציה (Extension) וכמחצית מהכיפוף הלטראלי (Lateral) של הצוואר. המפרק בין חוליית הצוואר הראשונה והשנייה (Atlanto-axial joint) מאפשר כמחצית טווח התנועה של סיבוב (Rotation) של הצוואר. המפרקים בין חוליות הצוואר (Cervical) {{כ}}C7-C2 מאפשרים כ- ⅔ מהפלקסיה ומהאקסטנציה, כמחצית מטווח התנועה של הסיבוב וכמחצית מטווח התנועה של הכיפוף הלטארלי של הצוואר. הפציעות הקשות ביותר והשחיקה הרבה ביותר היא בין החוליות C7-C4. שורשי העצבים שעוברים דרך ה-Intervertebral foramina הנזכרים למעלה הם C5{{כ}}, C6 ו-C7.<br /> <br /> לשרירי הצוואר ולשריר ה-Trapezius שני תפקידים עיקריים. התפקיד העיקרי הוא לתמוך ולאפשר תנועה של הראש והצוואר; התפקיד המשני הוא להגן על עמוד השדרה ועל עצבי השדרה כל אימת שנשקפת להם סכנה. לכן, ניתן לראות &quot;מתיחה&quot; בצוואר/צוואר &quot;תפוס&quot; כמנגנון הגנה של הגוף מפני פגיעה אפשרית במבנים אלה.<br /> <br /> ===נוירואנטומיה (Neuroanatomy)===<br /> קיימים שמונה עצבי שדרה; עצבים C7-C1 יוצאים מעל לחוליות ו-C8 יוצא בין חוליה C7 ל-T1. הסרעפת מעוצבבת על ידי C5-C3, ולכן שיתוק סרעפת עלול להיגרם בפגיעה שדרתית מעל חוליה C4. C5 מעצבב את השרירים Deltoid ו-Biceps brachii{{כ}}; C6 את השרירים האקסטנסורים (Extensors) והאבדוקטורים (Abductors) של שורש כף היד ואת האקסטנסורים של הבוהן; C7 את השרירים: Triceps, פלקסורים (Flexors) של שורש כף היד ואקסטנסורים של האצבעות; C8 את הפלקסורים של האצבעות ו-T1 את השרירים האינטרינזיים (Intrinsic) של כף היד. החזרי ה-Biceps וה-Brachioradialis מתווכים על ידי שורשי עצבים C6-C5, והחזר ה-Triceps על ידי שורשים C7-C6 (בעיקר C7).<br /> <br /> ==אטיולוגיה וקליניקה==<br /> כאב בצוואר עלול לנבוע מגורמים רבים. חובה לשלול מחלות סיסטמיות כגון [[Rheumatoid arthritis]]{{כ}}, [[Spondyloarthritis]]{{כ}}, [[Polymyalgia rheumatica]] או גרורות לחוליות.<br /> <br /> ===דפוסי הכאב===<br /> מטופלים עם הפרעות צוואריות עשויים להתייצג עם: [[כאב]], נוקשות, [[כאב ראש]], תסמינים רדיקולריים, או שילובים של הנזכרים למעלה.<br /> <br /> ===כאב צווארי===<br /> כאב טיפוסי בצוואר מתואר בבסיס עמוד השדרה הצווארי או לאורך הגבול העליון של שריר ה-Trapezius. זה עלול להיות מלווה בכאב ראש מטיפוס Tension. מתיחה תגובתית של הצוואר (Reactive cervical strain) היא הסיבה העיקרית לכאב זה. אף על פי שמתיחה תגובתית של הצוואר נגרמת כתוצאה מדחק נפשי או פיזי יומיומי, תנוחה (Posture) לקויה או [[דפוסי שינה לקויים]] היא גם, כפי שהוזכר לעיל, ה-Final common pathway של הגוף לכל תהליך שמאיים על שלמות מבני עמוד השדרה, עצבי השדרה או חוט השדרה. לכן כאב בצוואר, מתח, נוקשות או כאב ראש מטיפוס Tension יכולים להיות ביטויים של &quot;צליפת שוט&quot;, דלקת פרקים של חוליות הצוואר או רדיקולופתיה צווארית. מעורבות של גופי החוליות על ידי שבר, גידול או זיהום בדרך כלל תגרום לכאב עז המלווה ב&quot;מתיחה&quot; (Strain) דראמטית של הצוואר.<br /> <br /> ===נוקשות צווארית===<br /> הגבלה בטווח תנועה עשויה ללוות כאב בצוואר כתוצאה מ&quot;מתיחה&quot;, אך הגבלה בטווח התנועה של הצוואר ללא כאב היא בדרך כלל תוצאה של שינויים ניווניים בחוליות הצוואר. היווצרות אוסטאופיטים והיצרות הדרגתית של הסחוס הבין-מפרקי גורמות לנוקשות כללית בצוואר ואובדן מדורג של גמישותו, במיוחד בסיבוב (Rotation) באקסטנסיה.<br /> <br /> ===רדיקולופתיה===<br /> נימול, עקצוץ או כאב במורד הזרוע הם תסמינים נפוצים פחות של שינויים ניווניים בעמוד השדרה הצווארי. תסמינים אלה עשויים להעיד גם על פתולוגיה בכתף. כאב שמקורו בשורש עצבי הוא בדרך כלל מהיר, חד (כמו &quot;מכת חשמל&quot;), לעיתים קרובות מוחמר בשיעול או במאמץ (עקב תמרון Valsalva המעלה את הלחץ בחלל התת-עכבישי), בעמידה או בישיבה, בהזזת הראש, ולעיתים (אך לא תמיד) מוקל בשכיבה כשהצוואר במנח נייטרלי). כאב רדיקולרי הוא בדרך כלל כאב קריבני (פרוקסימלי, Proxinal) סביב הכתפיים והמקטעים העליונים של הזרועות, כשהנימול הוא רחיקני (דיסטאלי, Distal). במטופלים עם [[בקע של דיסק בין חולייתי]], התסמינים בדרך כלל חד צדדיים ובפיזור דרמטומלי אלא אם בלט הדיסק מרכזי.<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C5 ל-C6 (לוחץ על שורש עצב C6) גורם לכאב בפסגת הכתף וב-Trapezius עם הקרנה לזרוע העליונה האנטריורית (Anterior), לאזור הרדיאלי של האמה (Forearm) ולבוהן, ועלול לגרום להפרעות תחושתיות נוספות בפיזור זה. תהיה גם חולשה בכיפוף האמה וחולשה או חסר בהחזרי (רפלקסים) Biceps ו-Supinator<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C6 ל C7 (לוחץ על שורש עצב C7) גורם לכאב בשכם העליונה, באזור הפקטוראלי (Pectoralis) ובבית השחי המדיאלי (Medial), עם הקרנה לזרוע העליונה הפוסטרולטראלית (Posterolateral), להיבט הדורזאלי (Dorsal) של המרפק ושל האמה, לאצבעות 2 ו-3 או לכל האצבעות, ועלול לגרום להפרעות תחושתיות נוספות בפיזור זה. תהיה גם חולשה באקסטנסיה של האמה ולעיתים גם באקסטנסיה של שורש כף היד. החזר ה-Triceps יהיה מוחלש או חסר<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C7 ל-T1 (לוחץ על שורש עצב C8) גורם לכאב בצד המדיאלי של האמה ולחסך תחושתי באמה המדיאלית ובפיזור העצב האולנארי (Ulnar) בכף היד<br /> * בלט דיסק מרכזי בכל רמה שהיא או כל סיבה הדוחקת את חוט השדרה בקו האמצע עלולה לגרום למיאלופתיה (Myelopathy) צווארית עם סימנים דו צדדיים בגפיים. כאב צווארי כשלעצמו לא חייב להופיע ועשוי להיות מינימלי<br /> <br /> ===Greater Occipital Nerve Neuralgia===<br /> גורמת לכאב ראש חד צדדי ייחודי עם נימול או עקצוץ בקרקפת. כאב ראש זה הוא תוצאת עווית (ספאזם, Spasm) שרירים פאראספינאליים (Paraspinal) בבסיס הצוואר; ה-Greater occipital nerve מגורה כשהוא חודר לשרירים הפאראספינאליים בבסיס הגולגולת.<br /> <br /> ===מתיחת צוואר - Cervical Strain===<br /> גירוי ועווית של שרירי הצוואר, הגב העליון, או שניהם, הם הסיבה המובילה לכאב צוואר. בדרך כלל עווית זו היא משנית לתהליך כגון &quot;צליפת שוט&quot;, אוסטאוארטריטיס, או רדיקולופתיה תת-קלינית, אם כי גם דחק נפשי וגופני יומיומי, הרגלי תנוחה (Posture) לקויים והרגלי שינה לקויים גם הם מהווים סיבות נפוצות לכך.<br /> <br /> מטופלים עם &quot;צוואר תפוס&quot;/&quot;מתיחה&quot; מתייצגים, באופן טיפוסי, עם כאב, נוקשות ומתח בגב העליון או בכתף. הכאב בדרך כלל מוחמר בתנועה ומלווה על ידי עווית של השריר. לעיתים קרובות המטופל ישפשף את הגב העליון או את בסיס הצוואר כשהוא יתאר את תסמיניו. כאב ראש מטיפוס Tension עלול ללוות את כאבי הצוואר, ולהתמיד במשך חודשים.<br /> <br /> ===פגיעת &quot;צליפת שוט&quot; חדה - Acute Whiplash Injury===<br /> המונח &quot;צליפת שוט&quot; מתאר &quot;מתיחה&quot; (Strain) צווארית המתרחשת כתוצאה מפגיעות פלקסיה-אקסטנסיה (בדרך כלל תוצאה של תאונת דרכים). פגיעות תאוטה מהירה (Rapid deceleration) אלה מזיקות לרצועות התומכות בצוואר וגורמות לעווית (ספאזם) משנית של השרירים.<br /> <br /> פגיה זו נפוצה אך עדיין אינה מובנת כיאות.5 במחקר Case-controlled שכלל 1843 נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים, ל-26 אחוזים מתוכם היה כאב צוואר למשך יותר מ-24 שעות. במחקר זה זוהו שמונה גורמי סיכון לפגיעת &quot;צליפת שוט&quot;:<br /> * מין נקבי<br /> * גיל צעיר<br /> * רקע של כאב צווארי בעבר<br /> * התנגשות מאחור<br /> * רכב עומד<br /> * חומרת ההתנגשות<br /> * העובדה כי התאונה לא קרתה באשמת המטופל<br /> * עבודה מונוטונית (Monotone)<br /> <br /> התסמינים של &quot;צליפת שוט&quot; כוללים כאב עז, עווית, איבוד טווח התנועה בצוואר וכאב ראש אוקסיפיטלי (Occipital). בצילום רנטגן ניתן לעיתים לראות עווית שרירים ויישור עמוד השדרה הצווארי, אך לא שברים או בלטי דיסק.<br /> <br /> הפתולוגיה של תסמונת צליפת השוט אינה ברורה. דמומים זעירים ושחרור מתווכי דלקת מקומיים עשויים להסביר את התסמינים החדים, אך חלק מהמטופלים סובלים במשך חודשים ואף שנים.<br /> <br /> ===ספונדילוזיס (Spondylosis) צווארי/דלקת פרקים ניוונית===<br /> שינויים ניווניים בחוליות הצוואר הם בעיה כלל-עולמית המחמירה עם הגיל. זהו המצב השני בשכיחותו (לאחר &quot;מתיחה&quot;) המשפיע על הצוואר. המונח ספונדילוזיס צווארית טומן בחובו קשת רחבה של שינויים ניווניים ברקמות רכות, בדיסקים בין-חולייתיים ובעצמות החוליות. ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], ניתן לראות שינויים ניווניים בחוליות הצוואר כבר מגיל 30. הליקויים בצילום כוללים שינויים בדיסקים הבין-חולייתיים, עם יצירת אוסטאופיטים לאורך גופי החוליות, ושינויים במפרקי ה-Facets ובקשתות ה- Laminae. המטופל עשוי להתלונן על נוקשות צווארית, אם כי אוסטאופיטים גדולים עלולים ללחוץ על העצב היוצא מה-Foramen ולגרום לתסמינים רדיקולריים.<br /> קיים רצף של שינויי זיקנה תקינים ועד לפתולוגיה ברורה. הקורלציה בין השינויים הרנטגניים והכאב גרועה, במיוחד כיוון ששינויים אלה כה נפוצים באנשים ללא תסמינים. לכן, ההגדרה המדויקת של ספונדילוזיס צווארית איננה ברורה.4 מכיוון שהשינויים הניווניים קשים יותר ונפוצים יותר בין חוליות T1-C5, ומכיוון שחוט השדרה מתרחב בין T2-C4, לחץ על חוט השדרה כתוצאה משינויים ספונדילוטיים נוטה להתרחש בחוט השדרה הצווארי התחתון.<br /> <br /> ===חסימת ה-Foramina/בלט דיסק===<br /> ככל שהאוסטאופיטים הפאראוורטברליים ובמפרקי ה- Facets גדלים בהדרגה, הקוטר של ה-Foramina קטן בהדרגה. אם שטח הפנים הכולל קטן ב-50 אחוזים או יותר, דרושה רק מידה מעטה של &quot;מתיחה&quot; (Strain) צווארית על מנת להצית כאב או נימול, ולעיתים להפחית תחושה (היפראסטזיה, Hyperesthesia) ואף תפקוד מוטורי (Motor).<br /> <br /> ברוב המקרים, רדיקולופתיה צווארית נגרמת מאוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramen{{כ}} (90-70 אחוזים מהמקרים) ורק במיעוט מהמקרים מדובר בבלט דיסק (בניגוד למתרחש בעמוד השדרה המותני). פחות מ-0.1 האחוז מהמקרים נובעים מהיצרות תעלת השדרה (Spinal stenosis – גדילה גרמית של אוסטאופיטים אל תוך תעלת השדרה).<br /> <br /> בלט דיסק לטראלי בדרך כלל שכיח יותר במטופלים צעירים, עם או ללא סיפור של חבלה קודמת. הדיסק הבין חולייתי בנוי מ- Annulus חיצוני קשיח ומ-Nucleus pulposus פנימי דמוי ג'ל. השילוב של לחץ בין-חולייתי וניוון הסיבים עלולים לגרום לקרע ב-Annulus, ולאפשר ל-Nucleus pulposus לפרוץ דרכו. אם החומר בפורץ לוחץ על שורש עצב, עלולים להיווצר תסמינים רדיקולריים ודלקת, שיגרמו לתמונה הקלינית הקלאסית של בלט דיסק. רוב בלטי הדיסק הצוואריים מתרחשים בין T1-C5; השורש העצבי הנגוע ביותר הוא C7.<br /> <br /> רדיקולופתיה צווארית מסווגת כתחושתית, תחושתית-מוטורית, או תחושתית-מוטורית עם לחץ על חוט השדרה. 85-80 אחוזים מהמקרים הם תחושתיים בלבד, כתוצאה מהעובדה שהתסמינים כה מציקים כך שהמטופלים פונים לקבלת סיוע רפואי בשלב מוקדם.<br /> <br /> ===סיבות נוספות===<br /> סיבות נדירות יותר לכאב צווארי כוללות דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis), {{כ}}Spondyloarthropathy,{{כ}} [[Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis]]{{כ}} (DISH), ו-[[Congenital spinal stenosis]] (שמשום מה עלולה להעדיף דווקא את עמוד השדרה הצווארי ולגרום לתסמינים בבגרות המוקדמת).<br /> <br /> DISH היא תסמונת של התגרמות לא תקינה באזורי החיבור של רצועות ושל גידים. האוסטאופיטים הגדולים שמחברים את גופי החוליות באופן שהוא יחסית א-סימטרי גורמים לנוקשות, אובדן טווח תנועה ולעיתים נדירות לכאב. התגרמות של ה-Posterior longitudinal ligament עלולה לגרום לתסמינים דומים.<br /> האבחנה מבוססת על שלוש אמות מידה רנטגניות בעמוד השדרה:<br /> * הסתיידות או התגרמות לאורך האספקטים (Aspects) האנטרולטראליים של לפחות ארבע חוליות סמוכות<br /> * שימור יחסי של גובה הדיסק הבין-חולייתי במקטעי החוליות המעורבים (אין עדות למחלה ראשונית משמעותית של הדיסק)<br /> * העדר Ankylosis של מפרקי האפופיזה או ארוזיות או Sclerosis או Ankylosis של מפרקי ה-Sacroiliac<br /> <br /> תסמונת מוצא בית החזה ([[Thoracic outlet syndrome]]) יכולה להתייצג ככאב צוואר וכתף עם הקרנה לגפיים העליונות + סימנים ותסמינים נוירו וסקולריים מגוונים. השילוש של נימול, חולשה ותחושת התנפחות של הגפה העליונה תומך מאוד באפשרות של Thoracic outlet syndrome.<br /> <br /> שלבקת חוגרת ([[Herpes Zoster]]) עלולה להתייצג בתסמינים רדיקולריים חד צדדיים ללא ממצאים נוירולוגיים, והפריחה האופיינית עשויה להתעכב מספר ימים לאחר תחילת הכאבים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> ===הבדיקה השגרתית של הצוואר (שלא בעקבות טראומה)===<br /> ====מראה כללי====<br /> הבדיקה מתחילה בהתבוננות בנועה הכוללת של הראש והצוואר עם ובלי הסחת הדעת. התנוחה והתנועות הכלליות (נוקשות ו-Guarding או חופשיות ורפויות) אמורות להיות עקביות במהלך נטילת האנמנזה והבדיקה הגופנית. חוסר בעקביות זו עשוי להיות הסימן היחיד להתחזות (Malingering).<br /> <br /> הימצאות [[Torticollis]] תומכת בעווית שריר חדה (Acute muscle spasm) או בבלט דיסק. Guarding וחרדה (Apprehension) מציעים חבלה או בלט דיסק.<br /> <br /> ====סיבוב (Rotation) וכיפוף לטראלי של הצוואר====<br /> סיבוב וכיפוף לטראלי של הצוואר, כשהם משולבים עם מישוש ה-Trapezius והשרירים הפאראספינאליים לבדיקת נוכחות עווית ורגישות, משמשים להערכת דרגת המתח בשריר. תנועות אלה עשויות גם לסייע לקבוע את דרגת האוסטאוארתריטיס.<br /> * השרירים הפאראוורטברליים ומפרקי ה-Facets, ה-Odontoid process והשרירים התומכים, מאפשרים רוטציה של הצוואר לממוצע של 90°. פחות מכך נחשב לא תקין<br /> * השרירים הפאראוורטברליים ומפרקי ה-Facets והשרירים התומכים מאפשרים לצוואר להתכופף לטראלית כ-45° בממוצע. איבוד יכולת כיפוף לטראלית באופן טיפוסי ילווה איבוד יכולת רוטציה, והוא סימן לשינויים ניווניים, לעווית שריר או גם וגם<br /> <br /> רוטציה וכיפוף לטראלי לקויים תומכים באבחנות של &quot;מתיחה&quot; צווארית קשה, אוסטאוארטריטיס, פגיעת עמוד שדרה ורדיקולופתיה צווארית. רוטציה של הצוואר עלולה להיות מושפעת יותר מפתולוגיות בחוליות הצוואר העליונות (C3-C1) בעוד כיפוף לטראלי נוטה להיות מושפע יותר מפגיעה בחוליות C7-C4.<br /> <br /> איבוד רוטציה הוא סימן אוניברסלי לפתולוגיה צווארית. רוטציה נפגעת לפני פלקסיה, כיפוף לטראלי, ואקסטנסיה, בשלבים הראשונים של כמעט כל התהליכים האינטרינזיים בצוואר. רוטציה של הצוואר תפגע קשות בטראומה. איבוד הדרגתי של רוטציה היא סימן מבשר של אוסטאוארתריטיס צווארית, ובבדיקות עוקבות של רוטציה ניתן להעריך את התקדמות הניוון. &quot;מתיחה&quot; צווארית חדה, באם היא תוצאה של דחק, צליפת שוט או רדיקולופתיה, גם כן מונעת רוטציה מלאה של הצוואר.<br /> נראה כי טווח התנועה של הצוואר הוא גורם פרוגנוסטי (Prognosis) חשוב של מטופלים עם תסמונת &quot;צליפת שוט&quot;. במחקר פרוספקטיבי (Prospective) אחד, 11 מתוך 141 מטופלים עם &quot;צליפת שוט&quot; חדה (8 אחוזים) לא חזרו לתפקוד הבסיסי שלהם לאחר שנה. הפחתה בטווח התנועה הצווארי הייתה המנבא הטוב ביותר להגבלה ארוכת-טווח, עם רגישות של 73 אחוזים וסגוליות של 91 אחוזים.<br /> <br /> ====מישוש השרירים הפאראספינאלים ושרירי ה-Trapezius העליון====<br /> [[קובץ:נקודות רגישות על פני שריר הטרפזיוס והשרירים הפאראספינאליים.jpg|שמאל|ממוזער|300px|איור 1 - נקודות רגישות על פני שריר הטרפזיוס והשרירים הפאראספינאליים]]<br /> <br /> רגישות שרירית עשויה להיות תוצאה של טראומה (חבלה ישירה לגב העליון או לראש), אך רוב המקרים הם תוצאה של &quot;מתיחה תגובתית&quot; (Reactive strain). ניתן למשש את שריר ה-Trapezius העליון ואת השרירים הפאראספינאליים על מנת להעריך את מידת הרגישות והעווית.<br /> <br /> רגישות על פני שריר ה-Trapezius תומכת באבחנה של &quot;מתיחה&quot;, Fibromyalgia, &quot;צליפת שוט&quot;, דחק או תנוחה (Posture) לקויה (איור 1). <br /> *רגישות הממוקמת בין ה- Spinous processes וה-Transverse processes היא בדרך כלל תוצאה של גירוי ועווית שרירים פאראספינאליים. לכן, רגישות פאראספינאלית תומכת באבחנה של &quot;מתיחה&quot;, &quot;צליפת שוט&quot; או רדיקולופתיה.<br /> <br /> שריר ה-Trapezius מחולק לשלוש מחלקות: סופריורית, אמצעית ואינפריורית. רגישות סלקטיבית, עווית (Spasm) ונוקשות של המחלקה הסופריוריות ביחס לשתי המחלקות האחרות תומכת מאוד באפשרות של תהליך אינטרינזי של הצוואר. זה בניגוד לרגישות ולעווית של כל שלוש המחלקות של ה-Trapezius הנצפות בפיברומיאלגיה, עקמת או תנוחה לקויה.<br /> <br /> נוקשות ו-Guarding של השרירים קשורים ב&quot;מתיחה&quot; חמורה של הצוואר, שבר חבוי בחולייה צווארית, שבר/פריקה (Fracture/dislocation) וכדומה. עווית השריר היא דראמטית מאוד בשבר צווארי עם או בלי פריקה נלווית, כך שהצוואר כולו למעשה כמקשה אחת.<br /> <br /> ===הערכת רדיקולופתיה===<br /> [[קובץ:תמרון על שם Spurling.jpg|שמאל|260px|ממוזער|תמונה 1 - תמרון על שם Spurling]]<br /> <br /> ====תמרון על שם Spurling====<br /> זהו התמרון היחיד שיכול לשחזר את תסמיני הכאב הרדיקולרי של המטופל (תמונה 1). מבצעים אותו על ידי דחיסת הראש כלפי מטה כשהוא בתנוחות שונות. תמרון זה הוא סגולי (ספציפי) מאוד לנוכחות של לחץ על שורש עצבי צווארי, אך רגישותו נמוכה. לכן, תוצאה חיובית מסייעת, אך תוצאה שלילית לא שוללת רדיקולופתיה. יש להיזהר בביצוע התמרון על שם Spurling במטופלים עם Rheumatoid arthritis, עיוותים צוואריים או מחלה גרורתית, כיוון שהוא עלול להחמיר את הפגיעה בעמוד השדרה בחולים אלה.<br /> <br /> ====משיכה ידנית של הצוואר - Manual Cervical Traction====<br /> [[קובץ:משיכה ידנית של הצוואר.jpg|שמאל|300px|ממוזער|תמונה 2 - משיכה ידנית של הצוואר]]<br /> משיכה ידנית של הצוואר משמשת לאשש אבחנה של רדיקולופתיה ולהעריך את תגובת המטופל למשיכות ידניות שהוא מבצע בביתו (תמונה 2). תמרון זה מפחית את הלחץ ברמת הדיסק הבין חולייתי ומפרקי ה-Facets, וכך מפחית את הכאב ואת הנוקשות של אוסטאוארתריטיס, &quot;מתיחה&quot; צווארית ורדיקולופתיה צווארית עקב אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramina.<br /> <br /> ====בדיקה נוירולוגית====<br /> בדיקה נוירולוגית מפורטת של הגפה העליונה מומלצת במטופלים עם תסמינים רדיקולריים. יש להעריך חולשת שרירים על ידי בדיקה כנגד התנגדות של אבדוקציה של הכתף, אקסטנציה של המרפק, אקסטנציה ופלקסיה של שורש כף היד, ולהעריך חולשת אקסטנסורים ופלקסורים של הגפה התחתונה. היפר-רפלקסיה, טונוס מוגבר, הפרעות הליכה וסימני צד אחרים עלולים ללמד על מיאלופתיה צווארית. הסיבות לכך כוללות בלט דיסק מרכזי, ספונדילוזיס צווארית ואי יציבות C2-C1 (אטלנטואקסיאלית) או סב-אקסיאלית עקב Rheumatoid arthritis. לרוב המטופלים עם רדיקולופתיה תחושתית טהורה יש פרוגנוזה טובה בתגובה לטיפול המשלב מנוחה, הפחתת דחק, תיקוני תנוחה (Posture), מתן מרפה שרירים בלילה, ותרגילי מתיחה עדינים. מנגד, למטופלים עם מעורבות תחושתית-מוטורית (עם או בלי לחץ על חוט השדרה) יש סכות פחות טובה; הם בסיכון גבוה יותר לנזק עצבי ויש סיכוי רב יותר שיזדקקו להתערבות נוירוכירורגית. מסיבות אלה חשוב ביותר לזהות חסכים נוירולוגיים עדינים בהחזרים מוטוריים ובכוח גס. בבדיקת ההחזרים (רפלקסים) יש לקבוע את &quot;הסף&quot; להפקת ההחזר (ולא רק האם יש או אין החזר) ולנסות לזהות עייפות של השריר בבדיקת כוח גס (בדיקות איזומטריות חוזרות תוך כדי הפעלת התנגדות שידגימו חולשה הדרגתית של השריר).<br /> <br /> ===בדיקות עזר===<br /> ====הזרקה נקודתית תוך שרירית של חומר מאלחש (על ידי רופא מומחה בלבד)====<br /> הזרקת מאלחש לתוך ה-Trapezius עשויה להיות שימושית באבחנה של &quot;מתיחה&quot;. הזריקה ניתנת לנקודת הרגישות המרבית על ידי מחט של 22G{{כ}} (Gauge) המוכנסת לעומק של 3.5-2.5 סנטימטרים. מקדמים את המחט בעדינות עד נתקלים ב-Fascia החיצונית, ולאחריה חודרים למצע השריר. מזריקים 4 מיליליטרים של מאלחש מקומי.<br /> <br /> ====צילומי רנטגן====<br /> אישוש של פתולוגיה תוך-שדרתית דורש הדמיה, אם כי אנומליות (Anomalies) נצפות לעיתים קרובות גם באנשים ללא תסמינים. לדוגמה, במחקר על 100 מטופלים שהופנו לביצוע [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) של הגרון ולא היו להם כאבי צוואר, נצפה בלט צווארי ב-20 אחוזים מהמטופלים בין גיל 45 ל-54 וב-57 אחוזים מהמטופלים מעל גיל 64. התוויה לצילומי רנטגן קיימת במטופלים הבאים המלינים על כאב צווארי:<br /> *סיפור של חבלה לצוואר<br /> *מעל גיל 50<br /> *כישלון טיפול שמרני<br /> *סימנים ותסמינים של רדיקולופתיה<br /> <br /> [[צילום רנטגן|צילומי הרנטגן]] השגרתיים של הצוואר כוללים חמישה מבטים: Odontoid view, לטראלי, PA ושני אלכסונים (Oblique). מבטי Odontoid חשובים בעיקר במטופלים עם חבלה חדה. המבט הלטראלי מדגים את מנח וסידור החוליות; למשל, העקומה הלורד וטית התקינה של הצוואר עלולה להתחלף ביישור ואפילו בקיפוזיס במקרים של מתיחה צווארית (Strain) מתונה עד קשה. המבט הלטראלי מאפשר גם לסקור את מידת האוסטאוארתריטיס (במפרקי ה- Facet ובמפרקים הפאראוורטברליים), היצרות חלל הדיסק (אוסטאוארתריטיס או רדיקולופתיה), או פתולוגיה גרמית (שבר דחיסה). מבטים אלכסוניים משמשים בעיקר לקבוע את המידה בה האוסטאופיטים מכסים על ה-Foramina{{כ}}. Torticollis עלול לגרום להטיה לטראלית של עמוד השדרה הצווארי, המוערך היטב על ידי מבט פוסטרואנטריורי.<br /> <br /> כפי שתואר לעיל, אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramina הם הסיבה העיקרית לרדיקולופתיה צווארית. אם מבטי Oblique לא חושפים היצרות Foramina של 50 אחוזים לפחות ברמה השדרתית המתאימה, יש לבצע [[CT]]{{כ}} (Computer Tomography) או MRI על מנת לשלול בלט דיסק צווארי.<br /> <br /> התוויות אחרות לביצוע CT או MRI כוללות נוכחות חסכים נוירולוגיים אובייקטיביים עם חולשה ו/או אובדן החזרים, עדות למיאלופתיה צווארית, או תסמינים ממושכים על אף טיפול שמרני. בחירת בדיקת הדימות תשתנה בהתאם למאפיינים הקליניים של המטופל.<br /> * במטופלים מבוגרים עם ספונדילוזיס צווארית ואוסטאוארתריטיס של מפרקי ה-Facets, CT עשוי להקנות מידע יותר טוב לגבי נוכחות אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Intervertebral foramina. {{כ}}CT Myelography יש לבצע רק באנשים שמועמדים לניתוח נוירוכירורגי<br /> *MRI יעיל יותר בזיהוי תהליכים של רקמות רקות כמו גידולים ובלט דיסק. אם כי MRI רגיש יותר מ-CT לזיהוי בלט דיסק, הצורך בביצוע מי מהם מוטל בספק והעלות-תועלת של שתי הבדיקות נמוכה ביותר מבחינה זו<br /> <br /> מכיוון שאוסטאופיטים עלולים להיווצר ברמות רבות, יש לבצע קורלציה (Correlation) בין הממצאים הנוירולוגיים לממצאי הדימות. לדוגמה, תסמינים וסימנים המצביעים על מעורבות C6 צריכים להימצא בקורלאציה עם נוכחות אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramen שבין חוליה C5 לחוליה C6.<br /> <br /> ===בדיקות נוספות===<br /> יש לשקול ביצוע [[EMG]]{{כ}} (Electromyography) בחשד לתסמונות לכידה ([[Entrapment syndromes]]) של עצבים היקפיים כגורם לכאב צווארי. אפשרות זו עולה כשהכאב ושינויי התחושה עזים יותר בגפיים העליונות מאשר בצוואר. בחלק מהמטופלים, הכאב עולה רטרוגרדית (Retrogrde) לצוואר. ל-EMG אין ערך רב בהערכת מטופלים עם [[כאב רדיקולרי]] או [[כאב מיופציאלי]].<br /> <br /> שקיעת הדם תהיה גבוהה ב-Polymyalgia rheumatic (מאוד לא סביר בחיילים), Rheumatoid arthritis או תהליך זיהומי כמו Septic disciitis, אך העדר תלונות סיסטמיות, כמו חום, בדרך כלל מספיק על מנת לשלול מצבים אלה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> ===&quot;מתיחה&quot; (Strain)===<br /> ====טיפול בשלב החד====<br /> הטיפול בשלב החד של &quot;מתיחה&quot; בצוואר/צוואר &quot;תפוס&quot; כולל שינוי תנוחה, משככי כאבים ותרגילי פיזיותרפיה. הרווח של צווארון או של קיבוע אינו ברור. גירוי חשמלי עצבי מלעורי (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ,[[TENS]]) היה יעיל בסדרה קטנה של מטופלים עם כאב צווארי, אך דרושים מחקרים גדולים וטובים יותר על מנת לעמוד על יעילותו.<br /> <br /> '''שינוי תנוחה''' – שינויי תנוחה פשוטים הם חלק חיוני בטיפול ב&quot;מתיחות&quot; צוואריות. ישיבה זקופה עם הכתפיים לאחור, שינה כשהראש והצוואר בקו אחד עם שאר הגוף (כלומר, כשכרית קטנה מונחת תחת הצוואר), נהיגה עם כתפיים מעט שמוטות (כשהזרועות נשענות), והפחתה בנשיאת משאות על הכתפיים. בנוסף לשינה עם כרית תחת הצוואר, תנוחת שינה יעילה נוספת היא בשכיבה על הגו כשהירכיים מורמות קלות על גבי כרית, כך יש השטחה של השרירים הארוכים של עמוד השדרה. יש להימנע מישיבה ממושכת מול מסכים, להגביל את זמן השיחה בטלפון ולהגביל את זמן העיסוק בפעילות של מוטוריקה עדינה.<br /> <br /> '''שיכוך כאבים''' – קרח עטוף בבד יעיל בהקלה זמנית של כאב ועווית שרירים. [[t:אקמול - Acamol|אקמול]] ו-[[NSAIDs]]{{כ}} (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) יעילים בכאב קל עד מתון, אם כי דלקת אינה מאפיין עיקרי של &quot;מתיחה&quot;. לעיתים, מטופלים עם כאב קשה יותר יזדקקו למשכך כאבים אופיואידי חלש, או לנוגד דיכאון טריציקלי ([[TCA]]{{כ}}, Tricyclic Antidepressants) במינון נמוך (למשל, [[Amitriptyline]] בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום לפני השינה). ניתן להשתמש גם במרפי שרירים בלילה, כולל [[T:Cyclobenzaprine hydrochloride|Cyclobenzaprine]] (בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום) ובנזודיאזפינים קצרי טווח ([[Oxazepam]] בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום). לא נראה כי הוספת Cyclobenzaprine ל-[[t:Ibuprofen|Ibuprofen]] במינון גבוה מקנה הקלה נוספת במהלך 48 השעות הראשונות שלאחר טראומה מינורית. אם מעוניינים לתת Cyclobenzaprine במהלך היום, נראה כי מינון של 5 מיליגרמים שלוש פעמים ביום יעיל כמו מינון של 10 מיליגרמים שלוש פעמים ביום, ועם פחות תופעות לוואי של טשטוש.<br /> <br /> '''פיזיותרפיה עצמית''' – יש להתחיל פיזיותרפיה עצמית יומית ברגע שהתסמינים החדים נמצאים תחת שליטה:<br /> * סיבוב (רוטציה) של הצוואר – לסובב את הראש לאט לצד ימין תוך הפעלת לחץ על הסנטר עם קצות האצבעות. להחזיק מספר שניות ולהחזיר את הראש למרכז. לבצע שוב לצד שמאל<br /> * הטיה (Tilting) של הצוואר– להטות את הראש ימינה (לנסות לגעת עם האוזן בקצה הכתף). להפעיל לחץ על הרקה עם קצות האצבעות. להחזיק מספר שניות ולשוב למרכז. לחזור על התרגיל בצד שמאל<br /> * כיפוף הצוואר– לנסות לגעת עם הסנטר בחזה. להחזיק מספר שניות ולשוב לתנוחה ניטראלית. לשאוף לאט ולנשוף עם כל תרגיל. להרפות את שרירי הצוואר והגב עם כל כיפוף<br /> * גלגול הכתפיים אחורה וקדימה באיטיות ובתנועת חתירה<br /> <br /> מומלץ לחמם את הצוואר במים פושרים טרם ביצוע התרגילים. את מתיחות השרירים מבצעים בחזרות של 10–15 למשך 5 שניות כל מתיחה. עדיף לבצע את התרגילים השכם בבוקר וטרם השינה. לאחר שהכאב החד חלף יש לבצע את התרגילים שלוש פעמים בשבוע על מנת לתחזק את גמישות הצוואר.<br /> <br /> ====טיפול בתסמינים ממושכים====<br /> * פיזיותרפיה – פיזיותרפיה חיונית ביותר לטיפול ולמניעת הישנות של &quot;מתיחה&quot;. בנוסף לתרגילים שתוארו לעיל, חולים כרוניים עשויים להרוויח מעיסוי עמוק של השרירים ומעל-קול טיפולי. יש להיוועץ בפיזיותרפיסט מוסמך<br /> * הזרקה לנקודות &quot;טריגר&quot; – יבוצעו רק על ידי אורתופד מומחה<br /> * ניתוח – אין מקום לניתוח בטיפול ב&quot;מתיחה&quot;<br /> * טיפולים אלטרנטיביים – במקרים נבחרים ניתן להציע [[אקופונקטורה]] (Acupuncture) וטיפול כירופרקטי (Chiropractic)<br /> <br /> ===רדיקולופתיה תחושתית צווארית===<br /> ====טיפול בשלב החד====<br /> אותן המלצות לגבי שינויי תנוחה שנדונו בטיפול ב&quot;מתיחה&quot; צווארית תקפות גם לגבי רדיקולופתיה תחושתית צווארית. שימוש בקרח ותרגילי פיזיותרפיה עצמית יפחיתו גירוי משני של השרירים. חימום ועיסוי הגב העליון ובסיס הצוואר מספקים הקלה זמנית בכאב ובעווית השריר. ניתן לשלבם עם מרפה שרירים לילי. ככל הנראה יש להימנע משימוש בעל-קול טיפולי כיוון שהוא עלול להחמיר לכידה (Entrapment) עצבית. רוב המטופלים יגיבו לאמצעים אלה תוך שבועיים-שלושה, אך תגובה מלאה ניכרת בדרך כלל רק לאחר ארבעה עד שישה שבועות.<br /> תרגילי מתיחות עדינות עשויים להפחית גירוי שרירי ועווית שרירית בשלב החד. ברם, בתחילה יש לבצע תרגילים אלה בזהירות. קצות טווח התנועה של רוטציה ושל כיפוף לטראלי עלולים לגרות את שורשי העצב (במיוחד כשאוסטאופיטים סוגרים על ה-Foramina, וזו הרי הסיבה הנפוצה לרדיקולופתיה צווארית). יש להעריך את הסיבולת למתיחה צווארית במרפאה בעזרת מתיחה ידנית (Manual traction) בטרם ממליצים על תרגול ביתי.<br /> מרפה שרירים הנלקח בלילה למשך 7–10 ימים יאפשר למטופל לישון. צווארון רך עשוי להפחית כאב במטופלים עם גירוי שרירים קשה, אך יעילותו מוטלת בספק ויש להימנע מלשים אותו מעבר ל-3–6 שעות ביום ולא יותר משבועיים. NSAIDs מספקים הקלה נוספת בכאב.<br /> <br /> הפרוגנוזה של מטופלים עם רדיקולופתיה תחושתית-מוטורית פחות ניתנת לניבוי וסביר יותר כי יהיו להם דרגות חמורות יותר של בלט דיסק, הם בעלי סיכון רב יותר לנזק עצבי וסביר יותר כי יצטרכו התערבות נוירוכירורגית. לכן, הטיפול החד במטופלים אלה הוא אגרסיבי יותר, כולל שימוש מוקדם במשיכה (Traction), ייעוץ נוירוכירורגי, או גם וגם.<br /> <br /> ====טיפול בתסמינים ממושכים====<br /> מטופלים שלא משתפרים לאחר שבועיים-שלושה צריכים לעבור הערכה נוירולוגית מחודשת על מנת לוודא כי אין הדרדרות. אם התפקוד הנוירולוגי יציב מומלץ לבצע תרגילי מתיחה קלים של רוטציה וכיפוף לטראלי בסדרות של 20, לאחר חימום הצוואר.<br /> <br /> [[קובץ:משיכה צווארית.jpg|שמאל|300px|ממוזער|תמונה 3 - משיכה אנכית]]<br /> <br /> '''משיכה אנכית (Vertical traction)''' – משיכה אנכית גם כן מומלצת בשלב זה על מנת להפחית את הלחץ משורש העצב. פיזיותרפיסט יכול להתחיל טיפול זה, אך הטיפול היומיומי יתבצע על ידי המטופל בביתו (תמונה 3).<br /> היעילות של משיכה במטופלים עם רדיקולופתיה צווארית לא נבדקה היטב מחקרית; מחקר רטרוספקטיבי קטן על מטופלים עם רדיקולופתיה עקב אוסטאופיטים מצא כי 90 אחוזים דיווחו על שיפור בתסמינים. תגובה לא טובה למשיכה מציעה אפשרות של עווית שריר או של בלט דיסק.<br /> <br /> '''הזרקות סטרואידים לחלל האפידורלי והזרקות חומר מאלחשים''' – יבוצעו בהמלצת אורתופד / נוירוכירורג בלבד.<br /> <br /> '''ניתוח''' – רוב המטופלים עם רדיקולופתיה צווארית משתפרים ללא צורך בניתוח, אפילו אלה עם בלט דיסק. אף על פי כן כדאי להיוועץ בנוירוכירורג אם התסמינים ממשיכים מעבר לארבעה עד שישה שבועות לאחר מיצוי הליך המשיכה (Traction). במחקר אפידמיולוגי אחד, השילוב של כאב רדיקולרי, חסך תחושתי וחולשת שרירים אובייקטיבית ניבאו החלטה על ניתוח; 26 אחוזים מסדרה זו של 561 מטופלים עברו ניתוח. לא קיימים קווים מנוחים ברורים לגבי בחירת המנותחים. יתרה מזאת, לא ברור האם ניתוח, שקשור בטווח רחב מאוד של שיעורי דיווח על שיפור, אכן יעיל יותר מאשר טיפול שמרני ברוב המטופלים. דבר זה נבדק במחקר על 60 מטופלים עם רדיקולופתיה (ללא סימני מיאלופתיה) של 90 אחוזים מהם היה בלט דיסק. במהלך מעקב פרוספקטיבי של 5 שנים, 39 מטופלים (65 אחוזים) טופלו שמרנית בלבד ו-21 (35 אחוזים) עברו ניתוח (Ventral discectomy). כאב בזרוע השתפר משמעותית ב-100 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-95 אחוזים מהמנותחים. חסכים תחושתיים השתפרו לחלוטין או משמעותית ב-97 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-75 אחוזים מהמנותחים. החזרים (רפלקסים) השתפרו ב-59 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-53 אחוזים מהמנותחים. חולשה מוטורית השתפרה ב-94 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-50 אחוזים בלבד מהמנותחים. הכאב הצווארי השתפר רק ב-36 אחוזים מהמטופלים שמרנית ורק ב-20 אחוזים מהמנותחים. המחברים מסכמים כי התוויה לניתוח קיימת רק לאחר ניסיון טיפול שמרני יאות שכשל לאחר &quot;זמן מספק&quot;. ניתוח אמנם עשוי להדגים שיפור משמעותי יותר בטווח הקצר, אך לאחר שנה, תסמיני שתי הקבוצות עשויים להיות דומים.<br /> <br /> כאב בלתי פוסק למרות ניסיון טיפול שמרני הולם, הדרדרות בחולשת שרירים או הופעת תסמינים מיאלופתיה צווארית הם התוויות מקובלות לניתוח. מטופלים עם תסמינים רדיקולריים שמשכם פחות משנה נוטים להגיב טוב יותר לניתוח. במטופלים שתסמיניהם נמשכים מעל שנה, נראה כי שיפור הכאב לאחר הזרקת [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids) לחלל האפידורלי מנבא תגובה חיובית לניתוח, בעוד שחוסר תגובה להזרקת סטרואידים מנבא תגובה שלילית לניתוח.<br /> מטופלים שתסמיניהם העיקריים הם של מיאלופתיה ולא של לחץ על שורש עצבי מרוויחים באופן ברור מניתוח בהשוואה לטיפול שמרני.<br /> <br /> סיבוכי הניתוח אינם שכיחים. בשבוע הראשון שכיחות רמות שונות של כאב באזור החתך, [[צרידות]] חולפת, [[קשיי בליעה]], תחושת גוש בגרון, או נפיחות בצוואר. יש לייעץ לחולה המיועד לניתוח על הסכנות של דימום בתר-ניתוחי, פגיעה בעצב שדרה (המשך הכאב והנימול), וגם על המקרה הנדיר של נזק לחוט השדרה (שיתוק). מניתוח Discectomy ללא סיבוכים לוקח כששה שבועות להחלים, ודרוש זמן רב יותר של שיקום אם בוצע איחוי (Fusion) בניתוח או שנותחו מספר חוליות.<br /> <br /> <br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> ==דגלים אדומים==<br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> [[קטגוריה:אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה:תסמינים]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%93%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%9E%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D_-_Arthritis&diff=191923 2020-03-12T06:25:27Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{מחלה<br /> |תמונה=Arthrite rhumatoide.jpg<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=דלקת מפרקים<br /> |שם לועזי=Arthritis<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9={{ICD9|710}}-{{ICD9|719}}<br /> |MeSH=D001168<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר ליאור גל<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|דלקת מפרקים}}<br /> <br /> ==כללי==<br /> דלקת מפרקים היא שם כללי לקבוצת מחלות בהן מתפתחת דלקת במפרקים המובילה לכאב ופגיעה מבנית. זוהי קבוצת מחלות שכיחה ותסמיניה העיקריים כוללים:<br /> *[[כאב]]<br /> *נוקשות<br /> *הגבלה תנועתית של המפרקים<br /> *דלקת ונפיחות<br /> *חום ואודם של העור מעל המפרקים<br /> <br /> מרבית דלקות המפרקים מופיעות במבוגרים, אך הן עלולות להופיע בכל גיל.<br /> <br /> ידועות כמאתיים מחלות מפרקים שונות, בעלות גורמים שונים ובהם:<br /> *[[מחלה אוטואימונית|מחלות אוטואימוניות]] (מחלות בהן מערכת החיסון תוקפת רקמה בריאה)<br /> *מחלות זיהומיות<br /> *טראומות גופניות<br /> <br /> ==סוגי דלקת פרקים==<br /> שני הסוגים הנפוצים ביותר של דלקות פרקים הם:<br /> *מחלת פרקים ניוונית (אוסתאוארטריטיס)<br /> *דלקת פרקים שגרונית (rheumatoid arthritis)<br /> <br /> סוגים נוספים של דלקות פרקים<br /> *[[אנקילוזינג ספונדיליטיס]] – מחלה כרונית המשפיעה על העצמות, השרירים והרצועות של עמוד השדרה<br /> *[[ספונדיליטיס צווארית]] – ספונדיליטיס צווארית משפיעה על המפרקים והעצמות בצוואר<br /> *[[פיברומיאלגיה]] – מצב הגורם לכאב בשרירים, ברצועות ובגידים וכן ביתר הגוף<br /> *[[זאבת]] – מצב כרוני הגורם לדלקת ברקמות שונות של הגוף<br /> *[[שגדון]] (גאוט) – סוג של דלקת מפרקים המשפיעה לרוב על הבוהן בכף הרגל, אך יכולה להתפתח בכל מפרק בגוף<br /> *[[פסוריאטיק ארתריטיס]] – דלקת במפרקים המופיעה לעיתים באנשים עם מחלת עור המכונה 'פסוריאזיס' (ספחת)<br /> *[[דלקת פרקים תגובתית]] – דלקת במפרקים, בעיניים ובאורתרה (מעין צינור המוביל שתן מן השלפוחית אל מחוץ לגוף), המופיעה לאחר מחלה זיהומית. לעיתים תיתכן גם פריחה המערבת את העור והריריות<br /> *[[דלקת פרקים שניונית]] – סוג של דלקת פרקים היכולה להתפתח לאחר פגיעה במפרק; לעיתים מתפתחת שנים רבות לאחר הפגיעה<br /> *[[פולימיאלגיה ראומטיקה]] – מצב בו המערכת החיסונית תוקפת רקמות בריאות וכך גורמת לכאבי שרירים נוקשות ודלקת במפרקים<br /> <br /> ==מחלת פרקים ניוונית ==<br /> מחלת הפרקים השכיחה ביותר, המופיעה במעל 80% בקרב אנשים מעל גיל 65.<br /> במחלה זו, הסחוס (רקמת חיבור) המצוי בין העצמות נשחק בהדרגתיות (מתנוונת) ומוביל לכאב בעת חיכוך העצמות בתנועה. המפרקים הנפוצים ביותר הנפגעים הם: כפות ידיים, עמוד שדרה, ברכיים, ירכיים.<br /> <br /> הדלקת עלולה לפגוע במספר מפרקים בו זמנית ולגרום לכאב, הפרעות בשיווי משקל, נוקשות במפרקים, הגבלה תנועתית, רעשים וחריקות בהנעת המפרק, דלקות ברצועות המחברות בין המפרקים וגושי עצם מכוסים בסחוס.<br /> <br /> במקרים מסוימים של אוסתאוארטריטיס, ייתכן ולא יופיעו תסמינים כלל מאחר שהכאב מגיע לפרקים. פעמים רבות התסמינים יופיעו במפרק אחד או במספר מפרקים בלבד בכל זמן נתון. לעיתים ישנה התפתחות איטית של התסמינים.<br /> <br /> מאפיינים נוספים כוללים:<br /> *רגישות במפרקים<br /> *כאב מוגבר ונוקשות לאחר העדר פעילות<br /> *מפרקים הנראים מעט גדולים יותר מן הרגיל<br /> *חולשה וניוון שרירים (אובדן מסת שריר)<br /> <br /> אוסתאוארטריטיס לרוב מתפתחת באנשים מעל גיל 50. עם זאת היא יכולה להתפתח בכל גיל כתוצאה מפגיעה או מחלה אחרת במפרקים.<br /> <br /> כאשר הגורם לדלקת אינו ברור, הדלקת מוגדרת דלקת ראשונית. דלקת משנית מוגדרת כאשר ישנו גורם ידוע לדלקת, דוגמת: דלקות מפרקים אחרות המתרחשות בגוף, הפרעה נרכשת או מולדת בשלד, מחלות אוטואימונית, מחלות מטבוליות, טראומה פיזית, אשר מוגדרים כדלקות משניות.<br /> <br /> אבחון המחלה, נעשה לרוב בשילוב נתונים לגבי תסמינים, היסטוריה אישית ומשפחתית, תרופות ובדיקות רפואיות כגון: צילום רנטגן, בדיקות דם ובדיקת הנוזל התוך מפרקי (נוזל סינוביאלי).<br /> <br /> מכיוון שלמחלת דלקת פרקים ניוונית אין טיפול אשר יכול למנוע או לעצור אותה, הטיפול המוצע הוא טיפול תסמיני, במטרה להפחית את הכאב ולשמר ולשפר את תפקודי המפרקים. כמו כן, שילוב של פיזיותרפיה, התעמלות ודיאטה מאוזנת יכול לעזור להפחית את הכאב והמוגבלות בתנועה.<br /> <br /> במקרים חמורים במיוחד יומלץ על פעולות כירורגיות דוגמת:<br /> *[[ארתרופלסטיה]] (החלפת מפרק)<br /> *[[ארתודזיס]] (חיבור מפרק)<br /> *[[אוסטאוטומיה]] (הוספת או הוצאת עצם)<br /> <br /> ==דלקת פרקים שגרונית==<br /> דלקת פרקים שגרונית היא מחלה כרונית אוטואימונית, כלומר מחלה המתרחשת עקב תקיפה והרס של מפרקים על ידי מערכת החיסון. זוהי צורה חמורה יותר, אך פחות שכיחה של דלקת פרקים. הדלקת פוגעת במפרקים וגורמת להרס הדרגתי במהלך השנים במפרקים וברקמות הקרובות למפרקים. המחלה שכיחה בעיקר בנשים צעירות (35–50) ועלולה לגרום לסיבוכים בריאותיים קשים כגון נכות.<br /> <br /> קיימים מספר גורמי סיכון, אשר עלולים לגרום להתפרצות המחלה בחלק מהאוכלוסייה, כגון: גנטיקה ותורשה, זיהומים ודלקות לאו דווקא בפרקים, עישון סיגריות והשפעות סביבתיות שונות.<br /> <br /> לרוב המחלה מתחילה במפרקים וכעבור זמן מה, היא מתפשטת לרקמות הקרובות, כמו: עור, רוק, קרומי הלב והריאות, שרירים.<br /> <br /> ==תסמינים==<br /> התסמינים מתפתחים לרוב באופן הדרגתי. התסמינים הראשונים יופיעו לרוב במפרקים הקטנים, דוגמת מפרקי האצבעות ברגליים או בידיים, ובעיקר שורש כף היד אף כי כתפיים וברכיים יכולים להיות מושפעים מוקדם במהלך המחלה, ונוקשות שרירים יכולה להיות מאפיין מוקדם.<br /> <br /> התסמינים משתנים מאדם לאדם, אך כוללים לרוב:<br /> *כאב ונוקשות במפרקים<br /> *חום ואדמומיות<br /> *דלקת סביב המפרקים ובאזורים אחרים<br /> <br /> תסמינים אלו יכולים להופיע ולחלוף ולהשתנות לאורך זמן. לרוב יהיו התלקחויות של המחלה מעת לעת, בהן יש החמרה של המחלה עם תסמינים עזים וחמורים יותר.<br /> <br /> הכאבים עלולים להופיע בכל זמן ביום או בלילה, אך לרוב יש החמרה בכאב בבוקר, עם הקלה לאחר זמן מה של הנעת הפרקים והשרירים.<br /> <br /> בנוסף יכולים להיות תחושה כללית רעה, מפרקים נפוחים, גושי עצם מכוסים בסחוס, דלקות בכלי דם, קרומי הלב, עיניים, שיתוק בחלק או בכל הגפיים ועוד.<br /> <br /> אבחון המחלה מבוסס על קיום מספר קריטריונים, כגון: נוקשות פרקים מעל שעה, מציאת גורם שיגרוני (RF) בבדיקות דם, דלקות סימטריות במפרקים, דלדול עצם בדומה למצב של איבוד סידן, עדות לדלקת בנוזל הסינוביאלי, סימנים לדלקת בצילומי רנטגן או MRI.<br /> <br /> בטיפול בדלקת פרקים שגרונית, המטרה היא להאט את התקדמות המצב ולצמצם את הנזק המפרקי.<br /> <br /> טיפולים מומלצים לדלקת פרקים שגרונית כוללים:<br /> *משכחי כאבים<br /> *תרופות נוגדות פעילות ראומטית (disease modifying anti-rheumatic drugs - DMARDs)<br /> *שינוי אורח חיים על ידי תזונה בריאה, תוספי אומגה 3, פעילות גופנית ופיזיותרפיה<br /> <br /> ==דלקת פרקים בילדים==<br /> דלקת פרקים מקושרת לרוב עם אנשים מבוגרים, אך עלולה לעיתים להשפיע גם על ילדים. מצב זה ידוע כ'''דלקת פרקים אידיופתית של גיל הילדות''' (JIA), והא אינו שכיח.<br /> השכיחות נעה בין 2 ל-20 מקרים ל-100,000 ילדים ונהוג לסווג אותה לשלוש קטגוריות, בהתאם למספר המפרקים הנגועים ועל פי הסימנים הקליניים המתלווים אליהם:<br /> <br /> `JIA מעטת מפרקים (60%):<br /> זהו הסוג נפוץ ביותר של JIA. הוא משפיע על עד ארבעה מפרקים, לרוב בברכיים, קרסוליים ופרקי הידיים.<br /> <br /> JIA מועטת מפרקים היא בעלת אחוזי הבראה טובים והשפעות לטווח הארוך נדירות.<br /> עם זאת, ישנו סיכון שילדים עם מצב זה יתפחו בעיות בעיניים ועל כן מומלץ כי יעברו בדיקות עיניים אצל מומחה (אופתלמולוג).<br /> <br /> ;JIA רבת מפרקים (30%):<br /> זהו סוג של JIA המשפיעה על חמישה או יותר מפרקים. היא יכולה להתפתח בכל גיל במהלך הילדות.<br /> <br /> התסמינים של JIA רבת מפרקים דומים לאלו של דלקת מפרקים ראומטית בבוגרים. המחלה מלווה לרוב בפריחה וחום גבוה (38 מעלות ומעלה).<br /> <br /> ;JIA כלל מערכתית (10%):<br /> JIA כלל מערכתית מתחילה בתסמינים דוגמת חום, פריחה, עייפות והגדלה של בלוטות לימפה. מאוחר יותר, מתחילה נפיחות ודלקת במפרקים. כמו JIA רבת מפרקים, גם סוג זה של JIA יכול להתחיל בכל גיל.<br /> <br /> ;דלקת פרקים קשורת אנתזיטיס:<br /> זהו סוג של דלקת פרקים של גיל הילדות המשפיע על ילדים בגילאים מבוגרים יותר או בגיל העשרה. המחלה יכולה לגרום לכאבים בסוליות הרגליים וסביב מפרקי הברכיים או הירכיים, באזור חיבור הרצועות לעצמות.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> דלקת פרקים היא מחלה חשוכת מרפא, אך קיימים מספר סוגי טיפולים שיכולים להאט את התקדמותה. תרופות שונות יכולות להקל על תסמיני הדלקת ובמקרים חמורים, ייתכן ויומלץ על ניתוח.<br /> <br /> ==קבוצות תמיכה==<br /> קיימות מספר קבוצות תמיכה, דוגמת 'עמותת מפרקים צעירים', המספקים עצות ותמיכה באנשים עם דלקות פרקים ומשפחותיהם.<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=q6xdgl}}<br /> <br /> [[קטגוריה:ראומטולוגיה]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%95%D7%A1%D7%98%D7%90%D7%95%D7%A4%D7%95%D7%A8%D7%95%D7%96%D7%99%D7%A1_-_Osteoporosis&diff=191922 2020-03-12T06:23:44Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:L1 2 vertebral fracture.jpg|200px]]<br /> |כיתוב תמונה=שברי דחיסה אוסטאופורוטיים מרובים, כפי שמודגמים בצלום עמוד שדרה גבי-מתני, במבט צדדי.<br /> |שם עברי=אוסטאופורוזיס (גם &quot;דלדול עצם&quot; או &quot;נקבוביות העצם&quot; - מונח שנקבע על ידי האקדמיה ללשון עברית)<br /> |שם לועזי=Osteoporosis<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10={{ICD10|M|80||m|80}}, {{ICD10|M|82||m|80}}<br /> |ICD-9={{ICD9|733.0}}<br /> |MeSH=<br /> {{MeSH|D010024}}<br /> |יוצר הערך=[[משתמש:מיקי דובלין|ד&quot;ר מיקי דובלין]], [[משתמש:מירי שטייר|ד&quot;ר מירי שטייר]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}<br /> '''אוסטאופורוזיס''' (Osteoporosis) היא מחלת שלד רב-מערכתית המאופינת בירידה בחוזק עצם ובסיכון מוגבר לשברים. מקור המילה ביוונית, ומשמעותו &quot;עצם מחוררת&quot; (&quot;אוסטאו&quot; - עצם, &quot;פורוזיס&quot; - מחוררת). חוזק העצם תלוי בשילוב של צפיפות עצם ואיכות עצם. איכות העצם מושפעת מדרגת מינרליזציה (Mineralization) של העצם, עובי קוריות העצם וקצב שחלוף העצם.<br /> <br /> העצם בנויה כעין כוורת המכילה חללי אויר וקירות גרמיים. מבנה זה מקנה לעצם חוזק מצד אחד אך שומר על משקלה המועט מצד שני. בעצמות שבגופנו מתרחשים כל הזמן תהליכים של הרס והתחדשות; תאים מיוחדים בעצם (אוסטאוקלסטים, Osteoclasts) הורסים את התשתית הגרמית וגורמים לספיגת (פירוק) עצם, ותאים בוני עצם (אוסטאובלסטים, Osteoblasts) מגיעים לאזור ופותחים בתהליך בניה מחדש של העצם. באוסטאופורוזיס תהליכים רבים גורמים לאיבוד מסת העצם ולפגיעה במבנה השלד ובחוזקו. חלקם משפיעים על עליה בפעילות תאים מפרקי עצם (אוסטאוקלסטים) וירידה בפעילות תאים בוני עצם (אוסטאובלסטים), מה שגורם לאיבוד מסת עצם ולאוסטאופורוזיס.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> * אוסטאופורוזיס היא הסיבה השכיחה ביותר לשברים בגיל המבוגר ב-2 המינים<br /> * המחלה מלווה בתחלואה ותמותה<br /> * כ-40 אחוזים מהנשים שלאחר [[גיל המעבר|הפסקת הווסת]] (Postmenopausal) יחוו שבר אוסטאופורוטי במהלך חייהן<br /> * כ-25 אחוזים מהגברים מעל גיל 60 שנה יחווה שבר אוסטאופורוטי במהלך חייהם<br /> * אחד מכל חמישה שברי ירך ילווה בתמותה בשנה ראשונה לאחר השבר<br /> * הסיכון לתמותה מכל סיבה עולה פי 5–8 בשלושת החודשים ראשונים לאחר שבר בירך בהשוואה לאוכלוסייה ללא שבר<br /> * שליש משברי הירך האוסטאופורוטיים קורים בגברים<br /> * בשנה הראשונה לאחר שבר בירך ובעמוד שדרה התמותה גבוהה יותר בגברים מאשר בנשים<br /> <br /> ==פתוגנזה==<br /> ===העצם ותפקודה===<br /> העצם היא החלק העיקרי של שלד גוף האדם. היא בנויה מרקמה חיה בעלת כושר התחדשות. חלקו החיצוני של השלד (80 אחוזים ממשקלה), בנוי מעצם צפופה – חלק זה נוקשה ומשמש לתפקיד מכני (Mechanic). חלקו המרכזי של השלד (20 אחוזים), בנוי מעצם ספוגית – חלק זה מקנה הקלה במשקל ומהווה אכסניה לייצור תאי הדם ולתאי שומן.<br /> <br /> ;תפקודים עיקריים של העצם<br /> * הגנה: השלד (גולגולת, צלעות ואגן) מגן על האיברים הפנימיים בגוף<br /> * מנוף ותנועה: יחד עם הסחוס, השרירים, הגידים והרצועות, העצם ממלאת תפקיד ביו-מכני (Biomechanical), כלומר, כמנוף ותנועה<br /> * יצירת הדם: רוב תאי הדם נוצרים במח העצם<br /> * גדילה: העצם עוברת שינויים בכל מהלך החיים. בשנים הראשונות תפקידה העיקרי הוא גדילה, ובשנים מאוחרות יותר תפקידה הוא ריכוז ה[[סידן - Calcium|סידן]] בגוף<br /> <br /> ;שיחלוף<br /> העצם נמצאת בתהליך דינאמי (Dynamic) מתמיד של הרס ובנייה, הנקרא &quot;שיחלוף&quot;. התאים המפרקים את העצם הישנה נקראים: אוסטאוקלסטים, והתאים הבונים תאים חדשים נקראים: אוסטאובלסטים. כאשר מתבגרים הופכים לתאי עצם אוסטאוציטים (Osteocytes). תהליך הבנייה משיג את תהליך ההריסה ומסת העצם עולה עד גיל 30–35, ומגיל זה ואילך היחס משתנה, ותהליך ההריסה גובר על תהליך הבנייה.<br /> <br /> ===הסידן ותפקודו בגופנו===<br /> הסידן הוא מן ה[[מינרלים]] החשובים בגוף האדם. הוא מהווה חומר בניין לעצמות ולשיניים. ליוני הסידן תפקידים חיוניים, לדוגמה:<br /> * העברת מסר עצבי<br /> * העברת מסר עצבי-שרירי: כיווץ והרפיה<br /> * [[קרישת דם|קרישת הדם]]<br /> * הקטנת כמות החומר הרדיואקטיבי (Radioactive){{כ}}, Strontium 90, בגוף<br /> * הבטחת שלמות קרום התא<br /> * הידוק התאים ביניהם<br /> <br /> ;שמירת ריכוז הסידן בגוף<br /> המערכות השומרות על איזון ריכוז הסידן התקין – הומאוסטזיס (Homeostasis) הן:<br /> * מערכות הורמונאליות (Hormonal)<br /> * מערכות חיסוניות<br /> * מערכות בקרה<br /> <br /> ריכוזם העיקרי של יוני הסידן הוא 99 אחוזים והזרחן 85 אחוזים נמצא בעצמות, בחלק המינרלי של העצם.<br /> שמירת רמת הסידן בדם חשובה וחיונית בביצוע כל הפעילות החיונית והתקינה<br /> <br /> ;הסידן - מדוע הוא בעצם בורח מהגוף?<br /> למרות שמומחים רבים נועצים את הסיבה לאוסטאופרוזיס בחוסר סידן וממליצים על תוספת סידן של 1500 מיליגרם ביום ו/או שתיית חלב.<br /> הרי שממחקרים עולה כי:<br /> # דווקא בארצות בהן כמות הסידן נמוכה לא נפוצה מחלת האוסטאופרוזיס ואילו במערב שם המודעות לצריכת חלב גבוהה נפוצה המחלה<br /> # בנשים צמחוניות שהן לא צורכות מוצרי חלב המחלה פחות נפוצה מאשר אצל נשים לא צמחוניות<br /> # דיאטה צמחונית עם חלב דל שומן נמצאה קשורה בצפיפות עצם מוגברת אך גם בשכיחות מוגברת משמעותית של חסר ויטמין D (ובשכיחות מוגברת לא משמעותית של שברים){{הערה|שם=הערה1|Ho-Pham LT, Vu BQ, Lai TQ, Nguyen ND, Nguyen TV. Vegetarianism, bone loss, fracture and vitamin D: a longitudinal study in Asian vegans and non-vegans.Eur J Clin Nutr. 2012; 66(1):75-82}}<br /> # נמצא כי שכיחות שברים בעצם הירך גבוהה יותר אצל נשים המרבות לשתות חלב<br /> # בחברות מסוימות שחיות באורח חיים שונה מהמערב לא נפוצה המחלה<br /> # תפריט עני בסידן לא מזרז את המחלה כפי שתפריט עשיר בסידן לא מונע אותה<br /> # במחקרים אנשים הצורכים יותר סידן ב[[דיאטה]] לא נמצאו כבעלי עצמות חזקות יותר מאנשים הניזונים על דיאטות המכילות כמויות סידן נמוכות. יתר על כן מחקרים הראו שדיאטות שהכילו 150–200 מיליגרם סידן ענו על הצרכים של מרבית האנשים. לאורך ההיסטוריה בכל העולם לא הייתה בעיה לעמים שונים לייצר עצמות חזקות עם כמות סידן קטנה בתפריט. למרות שתזונתם הייתה שונה. למעשה תוספת החלב ומוצריו הייתה מוגבלת לפני עידן המקררים. רק במאה ה-20 החל החלב להוות מזון בסיסי בתרבויות מפותחות. ידוע שאוסטאופרוזיס שכיחה יותר ממדינות בהן צריכת החלב היא מהגבוהות בעולם: ארצות הברית, שוודיה, פינלנד ואנגליה. אוסטאופרוזיס נדירה בהונג קונג, סינגפור ואפריקה בהן לא נצרך חלב<br /> <br /> מכאן אפשר להסיק שתוספת סידן לתזונה רגילה איננה מועילה למניעת שברים. נראה שמעורבים גורמים נוספים בתזונה.<br /> אספקת סידן כשלעצמה חשובה אבל היא חיונית יותר בגיל הצעיר כאשר מסת העצמות נבנית וכאשר חשוב למנוע [[רככת]]. רמת סידן נאותה בגיל ההתבגרות תקבע את כמות השיא של הסידן בבגרות. התחלה טובה במסת העצם מאפשרת איבוד כמות מסוימת מהעצמות ללא כל נזק. כלומר מזונות עתירי סידן חשובים יותר בגיל הצעיר דווקא כאשר מסת העצמות נמצאת בבנייה.<br /> <br /> ===מאפייני חברת השפע כגורם למחלה===<br /> # חוסר [[פעילות גופנית]] - קיים מתאים חיובי בין צפיפות עצם לבין פעילות גופנית שבה מופעל לחץ על עצמות השלד. כאמור, העצם היא איבר חי ומתרחשים בה תהליכים מטבוליים חיים ללא הרף. פירוק לעומת בנייה. מכאן שהעצם מנסה להתאים עצמו לדרישות הנדרשות ממנה. פעילות גופנית תביא לכך שהעצם תתחזק על ידי בניית רקמה והישקעות סידן בתוכה על מנת להתאים עצמה למאמץ הנדרש ממנה. בכל פעילות גופנית תגיב העצם בתהליך התחזקות כלומר הגברת צפיפותה. פעילות מאומצת ומבוקרת של העצמות עשויה לעודד בניית עצם גם בגוף מזדקן.{{ש}}'''הפעילויות המומלצות:''' הליכה (המומלצת ביותר), התעמלות נגד עומסים. זהירות! בקרב נשים שאובחנה אצלן אוסטאופרוזיס יש להיוועץ ברופא לפני תחילת פעילות גופנית<br /> #התפריט המערבי - התפריט המערבי הכולל בין היתר עודפים של קמח לבן על מוצריו, סוכר, שמנים מזוקקים, מזונות מעובים ומתועשים גורמים לחוסרים של גורמי תזונה: [[ויטמינים]], מינרלים ויסודות קורט האחראים לתחזוקה נאותה של העצם<br /> * '''חסר מגנזיום (Magnesium)''' גורם לבריחת מינרלים מהעצמות ולעיוות עצמות. בנוסף גורם חוסר [[מגנזיום - Magnesium|מגנזיום]] לחוסר [[ויטמין D]] פעיל.{{ש}}מחצית מתכולת המגנזיום בגוף מצויה בעצם.{{ש}}מגנזיום חשוב לאיזון ההורמונים [[קלציטונין - Calcitonin|Calcitonin]] ו-[[הורמון פאראתירואיד - Parathyroid hormone|Parathyroid]].{{ש}}צריכת מוצרי חלב מועשרים בוויטמין D גורמת לספיגה לקויה של מגנזיום<br /> * '''חסר נחושת''' פוגע ב-[[Collagen]] המרכיב החלבוני של העצם ופרקים ומביא לקשיי הליכה. [[נחושת - Copper|נחושת]] מעלה את פעולת התאים בוני עצם (אוסטאובלסטים).{{ש}}תפריטים דלי נחושת מראים ירידה משמעותית ברמת הסידן<br /> * '''חסר Boron''' גורם להעלאת כמות הסידן והמגנזיום המופרשים בשתן.{{ש}}הבורון גורם לגוף לייצר הורמונים סטרואידים שמגינים מפני אוסטאופרוזיס. וכן מעלה רמות [[אסטרדיול - Estradiol|Estrogen]] פעיל וויטמין D.{{ש}}הבורון נמצא באדמה ובמזון אך כמויותיו משתנות ממזון למזון ומאזור לאזור.{{ש}}זהירות! בורון במנה מופרזת רעיל.{{ש}}Boron במזון: אגוזים, שקדים, צימוקים, קמח סויה, שזיפים, תמרים, ברוקולי<br /> * '''חסר [[ויטמין C]]''' פוגע ב-Collagen החלבון החשוב ביותר בעצם ומצמצם ספיגת סידן<br /> * '''חסר ויטמין D''' גורם להתרככות עצמות (ולמעשה - למחלה נבדלת מאוסטאופורוזיס, הנקראת Osteomalacia){{ש}}ויטמין D מגביר ספיגת סידן במעי ובעצם ומגביר הפרשת סידן בשתן. ויטמין D אפשר לקבל על ידי חשיפה לשמש או מהמזונות: חלב ומוצריו, ביצים, דגי ים (ומעט גם מפטריות).{{ש}}בקרב המבוגרים חסר ויטמין D מופע בדרך כלל עקב מחלות מעי הגורמות לאי ספיגת שומנים כולל ויטמין D שהוא ויטמין מסיס בשמן, אי ספיקת כליות או אי חשיפה לשמש.<br /> * '''חסר פלואור (Fluoride)''' מונע שיקום עצם.{{ש}}ה[[פלואוריד - Fluoride|פלואור]] הוא בעצם הגורם הפעיל ביותר בשיקום עצם אחרי שכבר סבלה מאובדן מינרלים.{{ש}}(פלואור רעיל בכמות מופרזת)<br /> * '''חסר אבץ ו-Silica''' מונעים גדילת עצם נורמלית היות שהם משתתפים בהתגרמותה<br /> * '''חסר [[ויטמין K]]''' נחשב היום לגורם ראשון במעלה להיווצרות אוסטאופרוזיס. ויטמין K דרוש למבנה ולפעילות של אחד מחלבוני העצם Osteocalcin. (להפיכה לצורתו הפעילה דרוש ויטמין K)<br /> <br /> ===הזדקנות העצם===<br /> עם הזדקנות האדם, העצם מאבדת מצפיפותה, מידלדלת ונעשית חלולה. כך הופכת העצם לחלשה ופגיעה, ועלולה להישבר אפילו מלחצים חלשים.<br /> האזורים הרגישים ביותר בגוף הם:<br /> # שורש כף היד<br /> # עמוד השדרה<br /> # עצם צוואר הירך<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> דלדול העצמות בתחילת המחלה אינו גלוי, היות שהוא אינו מתבטא באותות גופניים ומפני שאיכות החיים של חולי האוסטאופורוזיס עדיין לא נפגעת. לעיתים קרובות מתגלה המחלה לראשונה בשלב מתקדם, כאשר העצמות נשברות. מיקום השברים העיקרי הוא עמוד השדרה, אבל גם הירכיים, צוואר הירך והזרועות. בשלב מתקדם של המחלה, אפילו הרמת משקלים קטנים או החלקה במדרגות עלולות ליצור שברים בעמוד השדרה.<br /> <br /> שברים נגרמים לעיתים קרובות גם עקב נפילות. גם חולה הבולם את עצמו מפני נפילה באמצעות ידיו עלול לשבור את פרקי ידיו. הצלעות עלולות להישבר כתוצאה מעיטוש. ניוון מפרקים ודלדול שרירים מלווים בדרך כלל בהחלשה של העצם וכן מחמירים את הסיכון לנפילות ולשברים.[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29445830] [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26780427] [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28733716] היות שהשרירים מנסים לפעול כנגד השינויים במבנה השלד, עלול החולה לסבול משרירים מתוחים ומכאבים מתמשכים במקביל להתרפאות העצמות השבורות. חולים רבים אינם מחלימים החלמה מלאה והופכים לסיעודיים.<br /> <br /> בשלב מתקדם של האוסטאופורוזיס ניתן להבחין גם בשינויים חיצוניים: [[קיפוזיס|Kyphosis]], גבם של החולים מתקמר.<br /> בכל שבר יש לחשוב על אוסטאופורוזיס.<br /> <br /> אוסטאופורוזיס היא הסיבה השכיחה ביותר לשברים בגיל המבוגר.<br /> <br /> בכל נפילה המסתיימת בשבר, מומלץ לחשוד שסיבת השבר איננה הנפילה לבדה אלא גם אוסטאופורוזיס. אם פגיעה פעוטה שוברת עצם, יש להתייחס לכך כפעמון אזהרה המתריע על שבירותן של העצמות. נשים שכבר נשברה להן עצם נתונות בסיכון מוגבר לשברים נוספים. לדוגמה, שבר בעמוד שדרה מעלה סיכון פי חמישה לשבר אוסטאופורוטי נוסף בשנה הראשונה לאחר השבר. על מנת להתגונן מפני שברים, היה נהוג להמליץ על טיפול תרופתי ועל תזונה עשירה בסידן. עם זאת, מאז 4.2018 מומלץ להימנע מהטיפול בויטמין D ובסידן (קלציום) למניעה של שבר ראשון (ראו בפרק הטיפול התרופתי), כיוון שייתכן שטיפול זה דווקא מגביר את הסיכון לשבר צואר הירך.[https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/vitamin-d-calcium-or-combined-supplementation-for-the-primary-prevention-of-fractures-in-adults-preventive-medication][https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2678621]<br /> <br /> אוסטאופורוזיס היא מחלה שקטה, המתפתחת בהתחלה ללא תסמינים נראים לעין. כאשר המחלה מגיעה לשלב מתקדם, מופיעים סימנים אופייניים להידלדלות העצמות ואפילו שברים.<br /> <br /> אוסטאופורוזיס ידועה בראש ובראשונה בגלל השברים. הסיבה למחלה - הירידה בחוזק העצם - אינה גורמת כאבים. השברים, מופיעים כאשר הידלדלות העצמות חמורה כל כך עד שהן אינן עומדות עוד בעומס שמטילות עליהן מטלות היומיום. אך קיימים תסמינים נוספים לאוסטאופורוזיס:<br /> * [[כאב גב]] חריף: נגרם עקב שבירת גוף החוליה, המלווה בכאב חד<br /> * כאב אוסטאופורוזיס כרוני: הסיבה לכאב זה היא מבנה פגום של השלד עקב עומס יתר<br /> * הנמכה: שבירת גוף החוליה מוביל לאיבוד גובה ולהנמכת הקומה<br /> * Kyphosis: שבירתו של בית החזה, מקמרת את הגב בקימור אופייני<br /> <br /> ; סוגי האוסטאופורוזיס:<br /> בעבר הגדירו שני סוגי אוסטאופורוזיס - זו הקשורה לחוסר Estrogen בגיל המעבר, פוגעת בעיקר בנשים ומתבטאת בשברים בחוליות בעמוד השדרה ובשורש כף היד. זו הקשורה לחוסר סידן והזדקנות העצם בגיל הקשיש - פוגעת בעיקר בעצם קורטיקלית (Cortical) וגורמת לשברים בצוואר הירך בשני המינים. חלוקה זו כבר אינה מקובלת. אוסטאופורוזיס נחשבת כמחלה רציפה בה מנגנונים פתופזיולוגיים (Pathophysiological) רבים גורמים לירידה בחוזק עצם על ידי פגיעה במבנה העצם ואיבוד מסת העצם.<br /> <br /> ==גורמי סיכון==<br /> ====אורח חיים====<br /> מסת העצם מגיעה לשיאה (Peak bone mass) בתום גיל ההתבגרות. כ-60–70 אחוזים ממסת העצם תלויה בגורמים גנטיים. יתר 30–40 האחוזים מושפע מגורמים סביבתיים כ[[תזונה]], [[עישון]], צריכת [[אלכוהול]], [[פעילות גופנית]], מחלות ותרופות.<br /> <br /> מחקרים מראים שעישון סיגריות קשור לירידה בצפיפות עצם ולעליה בסיכון לשברים. ייתכן והעישון גם מגביר את פירוק ה-Estrogen בכבד וגורם לירידת רמתו בדם.<br /> <br /> צריכת אלכוהול - מעלה סיכון לשברים אוסטאופורוטיים ותלוית מינון. צריכת 28 גרם אלכוהול נקי ליום נמצאה קשורה לעליה בסיכון לשברי ירך.<br /> <br /> [[קפאין]] (Caffeine) - בעבר נחשב קפאין כמעכב ספיגת סידן במעי ומגביר הפרשת סידן בשתן, ולכן מהווה גורם סיכון לאיבוד עצם. נתונים ממחקרים עדכניים מראים שהפוטנציאל של קפאין להשפיע על מאזן הסידן תלוי בכמות הצריכה של קפאין וסידן. צריכת קפאין באוכלוסייה מבוגרת בריאה עד 400 מיליגרם ליום לא תשפיע על מאזן סידן ומטבוליזם העצם כשצריכת הסידן לפחות 800 מיליגרם ליום. לכן מומלץ שלא לשתות מעל 3 כוסות קפה ליום.<br /> <br /> תזונה עם [[חלבונים]] חיונית לשימור מערכת השריר והשלד.<br /> <br /> [[פעילות גופנית]] - משמרת ומשפרת צפיפות עצם בנשים סביב חידלון הווסת (Menopause). נמצא שהליכה מעלה צפיפות עצם בעמוד שדרה ובירך, תרגילים נגד עומסים מעלים בעיקר צפיפות עצם בעמוד שדרה. בנשים מבוגרות ההשפעה על צפיפות העצם נמוכה אך משמרת חוזק שרירים, משפרת שווי משקל ובכך מונעת נפילות.<br /> <br /> סידן וויטמין D - חיוניים לעצם. נמצא שכ-50 אחוזים מהנשים הפוסטמנופאוזליות (Postmenopausal) סובלות מרמה לא מספקת של ויטמין D ולכל הנשים עם שבר רמה לא מספקת של ויטמין D. ויטמין D מעלה ספיגת סידן בעצם, חיוני למינרליזצית העצם, לתפקוד שרירים תקין ולשמירת שווי משקל. חסר סידן או ויטמין D יגרמו לפגיעה במינרליזציה של העצם, עליה של הורמון ה-Parathyroid ולפירוק עצם מסוג אוסטאומלציה (רככת עצמות של הגיל המבוגר). עם זאת, מחקרי-על [מטא-אנליזה (Meta-analysis) על השפעת תוספי תזונה על שברים] מהשנים 2017–2018 הראו שהעדות המדעית לתועלת איננה מספקת ותיתכן אף עליה בסיכון לשברי צוואר ירך דווקא אצל הנבדקים שנטלו תוספי סידן וויטמין D, בהשוואה לפלצבו (Placebo).י[https://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2017.21640]<br /> <br /> גיל - ככל שהגיל עולה הסיכון לשברים גובר. יש ירידה במסת השריר ובהורמוני מין. ירידה בהורמון ה-Estrogen בשני המינים גורמת לשגשוג ועליית פעילות התאים מפרקי העצם - אוסטאוקלסטים. בגברים - ירידה בהורמון ה-[[Testosterone]]. הורמון נוסף המעורב בשינויים עם העלייה בגיל הוא ויטמין D. בגיל המבוגר, היארעות חסר הוויטמין עולה בשל ירידה בחשיפה לשמש, ירידה בצריכתו במזון וירידה ביכולת העור לייצר ויטמין D. כתוצאה מכך ישנב פגיעה במינרליזצית העצם, פעילות מוגברת של הורמון ה-Parathyroid ויותר נטייה לנפילות.<br /> <br /> יש נתונים המראים שבאותה צפיפות עצם הסיכון לשבר אוסטאופורוטי עולה עם העלייה בגיל.<br /> <br /> ====גורמי סיכון נוספים====<br /> שבר קודם. ידוע ששבר אוסטאופורוטי בעמוד שדרה מעלה את הסיכון לשבר אוסטאופורוטי נוסף בעמוד שדרה תוך שנה פי 5 לעומת אוכלוסייה ללא שבר.<br /> * היסטוריה משפחתית של מחלת האוסטאופורוזיס<br /> * מבנה גוף רזה<br /> * זיהום כרוני [למשל ב[[לייפת כיסתית]] (Cystic fibrosis)]<br /> * שימוש ממושך ב[[סטרואידים]] (מעל 3 חודשים)<br /> * שימוש בתרופות פוגעות עצם כ[[נוגדי קרישה]], [[T:Antiepileptics - N03|אנטי אפילפטיות]] (Antiepileptics), [[מעכבי ארומטאז|תרופות מעכבות ארומטאז]] (Aromatase)<br /> * מחלות - כמו [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס – Hyperparathyroidism and Hypercalcemia|פעילות יתר של בלוטת התריס]], דלקת מפרקים שגרונתית ([[דלקת מפרקים שגרונתית - Rheumatoid arthritis|Rheumatoid arthritis]]), [[מחלות מעי דלקתיות - Inflammatory bowel disease|מחלות מעי דלקתיות]], [[צליאק|Celiac]]{{כ}}, [[ציסטיק פיברוזיס|Cystic fibrosis]]{{כ}}, Hypercalciuria, [[סוכרת]]<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> אבחנת אוסטאופורוזיס על פי ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, WHO) מבוססת על היסטוריה של שברים אוסטאופורוטיים בעבר או צפיפות עצם נמוכה בבדיקת צפיפות (Densitometric).<br /> <br /> ====בדיקת צפיפות העצם====<br /> [[בדיקת צפיפות העצם]] מודדת את כמות המינרלים בעצמות בשיטת DEXA{{כ}} (Dual Energy X-ray Absorptiometry), סוג מיוחד של בדיקת רנטגן. קרינת הרנטגן (שהיא קרינה מיננת) חודרת לעצמות ועוצמתה יורדת כשהיא עוברת דרכן. ככל שהעצמות צפופות יותר, כלומר ככל שמסת העצם גדולה יותר, הקרינה נחלשת במידה רבה יותר במעבר דרך העצמות. את השינויים בעוצמת הקרינה ניתן למדוד ולנתח באמצעות מחשבים. השינויים מספקים מידע ישיר לגבי צפיפות העצם. לבדיקת צפיפות העצם יש פוטנציאל נזק לרקמות עקב השימוש בקרינה המיננת (עליה בסיכון להתפתחות סרטן למשל). <br /> <br /> צפיפות העצם נמדדת בדרך כלל בזרוע, בעמוד השדרה ובצוואר הירך. אלה העצמות החשובות ביותר הנתונות לסיכון הישברות עקב אוסטאופורוזיס.<br /> <br /> שני המחקרים המבוקרים עם הקצאה אקראית הגדולים שבחנו את יתרונות בדיקת הסקר לאוסטאופורוזיס מול אי ביצועה הם SCOOP (עם 12483 משתתפות) ו-ROSE (עם 34229 משתתפות). [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29254858] [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29218381] ב-SCOOP נמצאה ירידה מובהקת בשברי ירך אך גם עליה לא מובהקת בתמותה בקבוצת הסקירה. ב-ROSE לא נמצא הבדל מובהק בשברים או בתמותה בין קבוצת הסקירה לקבוצת הביקורת שלא עברה סקירה שיטתית לאוסטאופורוזיס. התועלת הבריאותית נטו בביצוע בדיקת צפיפות העצם ובביצוע בדיקת סקר לאוסטאופורוזיס בכלל איננה מוכחת.<br /> <br /> ;ערכי צפיפות העצם<br /> כמדד לצפיפות העצם נקבע ערך ביניים, הנקרא גם ערך T, שהוא צפיפות העצם אצל אנשים צעירים. צפיפות העצם נחשבת נורמלית כל עוד היא אינה נמוכה מערך זה ביותר מסטיית תקן 1.<br /> <br /> אם ערכי צפיפות העצם של הנבדק נמוכים מערך הביניים בסטיית תקן 1-עד 2.5 סטיות תקן, הוא ייחשב למי שסובל מאוסטאופניה (Osteopenia). אין מדובר בתהליך חולני, ואצל אנשים מבוגרים ייתכן שהמצב נובע מירידה תלוית-גיל בצפיפות העצם. אם צפיפות העצם של הנבדק נמוכה מ-2.5 סטיות תקן, הרי שמדובר בהידלדלות עצם כתוצאה ממחלת האוסטאופורוזיס, התוצאה כוללת 3 נתונים:<br /> # התוכן המינרלי (Mineral) של העצם – BMC{{כ}} (Bone Mineral Content) הנמדד בגרמים<br /> # צפיפות המינרל בעצם – BMD {{כ}}(Bone Mineral Density) הנמדד בגרמים לסנטימטר מרובע<br /> # דירוג T הנמדד ביחידות סטית תקן המדד האחרון, מדד T מבטא את התוצאה בנבדקת ביחס למסת שיא של עצם בנבדקת צעירה{{ש}}תחומי תוצאות הבדיקה לאוסטאופורוזיס בהתאם לדירוג T, לפי הגדרות ארגון הבריאות העולמי WHO הם:{{ש}}- תקין – ערך T בין 1+ ל-1{{ש}}- נטייה לירידה במסת העצם –Osteopenia - ערך T בין 1- לבין 2.5{{ש}}- אוסטאופורוזיס – ערך T קטן יותר מ-2.5 מעמידה את הנבדק בסיכון גבוה לשברים<br /> <br /> ==== קריטריונים לביצוע הבדיקה לפי סל הבריאות====<br /> {{הפניה לערך מורחב|אוסטאופורוזיס - מתן טיפול על פי חישוב הסיכון לשבר באמצעות Osteoporosis treatment according to fracture risk determined by FRAX - FRAX}}<br /> <br /> בדיקת צפיפות עצם בשיטת DEXA תינתן ל:<br /> # נשים מעל גיל 60<br /> # נשים בגיל המעבר, שגילן מעל 50, אחת לשנתיים ובהתקיים אחד מהתנאים הבאים: {{ש}}-שבר אוסטאופורוטי קיים {{ש}}-שבר אוסטאופורוטי מוכח בקרוב משפחה מדרגה ראשונה {{ש}}-משקל נמוך, ([[BMI]]) נמוך מ-19<br /> <br /> לנשים המקבלות טיפול מקבוצת הביספוספונטים ([[T:Bisphosphonates|Bisphosphonates]]) או מקבוצת ה-SERM{{כ}} (Selective Estrogen Receptor Modulator) על פי הקריטריונים המפורטים בסל:<br /> # לנשים או גברים הלוקים באחת המחלות הכרוכות בסיכון יתר לאוסטאופורוזיס או המטופלים בתכשיר גלוקוקורטיקואידי ([[Glucocorticoids]]) במשך שלושה חודשים ומעלה - תבוצע הבדיקה ללא מגבלות גיל ובתדירות שתתאים לכל אחת מהמחלות<br /> # הבדיקה תבוצע רק במכונים שיאושרו על ידי מנכ&quot;ל משרד הבריאות<br /> <br /> מגבלות בדיקת צפיפות עצם:<br /> תלויה בטכניקת המדידה - המשתנה ממכון למכון.<br /> תלויה בתנוחת המטופל/ת.<br /> אינה מתחשבת בגיל ובגורמי סיכון אחרים לשברים.<br /> מושפעת מגורמים נוספים - כהסתידויות ב-Aorta, שינויים ניווניים בחוליות, המעלים את צפיפות העצם.<br /> <br /> אך צפיפות עצם היא לא בסיס מספק לאבחנה. לפי נתוני מחקר אמריקאי ( NORA{{כ}}, National Osteoporosis Risk Assessment) ומחקרים נוספים, רוב השברים מתרחשים בנשים עם ערכים דנסיטומטריים (Densitometric) בתחום האוסטיאופניה, שמספרם באוכלוסייה גבוה משמעותית מנשים עם ערכי צפיפות עצם בתחום האוסטאופורוזיס.<br /> <br /> הסיכון לשבר תלוי בגורמי סיכון רבים וככל שיש יותר גורמי סיכון, הסיכון לשבר עולה.<br /> <br /> FRAX{{כ}} (Fracture Risk Assessment Tool) - כלי להערכת הסיכון לשבר אוסטאופורוטי. כלי חישוב זה מבוסס על מודל אישי של החולה הכולל מין גובה, משקל, שבר קודם או ספור משפחתי של שבר בירך עם גורמי סיכון קליניים כמחלות, עישון, טפול בסטרואידים. בהתאם לאוכלוסיית ייחוס מחושב הסיכון של המטופל לשבר אוסטאופורוטי כללי או לשבר בצוואר הירך ב-10 השנים הקרובות.<br /> <br /> מגבלות: FRAX מתייחס רק לצפיפות עצם בצוואר הירך ולשבר קודם בירך. אינו ישים על מטופלים/ות שמטופלים תרופתית, רק באלו שעדין לא החלו טפול תרופתי. מחשב סיכון לשברים על פי נתונים אפידמיולוגיים ייחודיים למדינות שונות. לישראל עדין אין נתונים. ניתן להיעזר בו על פי נתונים של ארצות הברית.<br /> <br /> איתור החולה בסיכון לשבר אוסטאופורוטי וההחלטה למתן טפול תהיה:<br /> * בקיום שבר אוסטאופורוטי קודם<br /> * בצפיפות עצם של T SCORE -2.5 ומטה<br /> * באוסטאופניה עם גורמי סיכון לשברים, בהתאם להערכה קלינית של הרופא, ובעזרת חישוב ה-FRAX המראה סיכון ב-10 שנים של 3 אחוזים לשבר בצוואר הירך ו-20 אחוזים לשבר אוסטאופרוטי כללי<br /> <br /> מניעת אוסטאופורוזיס תושג על ידי:<br /> * השגת חוזק עצם מרבי בתום הגדילה וההתבגרות<br /> * מניעת איבוד עצם<br /> <br /> להשגת חוזק עצם מרבית חשיבות רבה. ככל שגבוהה יותר כך תחצה מאוחר יותר את הסף הקריטי שמעבר לו מופיעים שברים. חוזק העצם כולל בתוכו את מסת העצם ותכונות מקרוסטרוקטורליות (Macrostructural) והוא מושפע מגורמים תורשתיים וסביבתיים כמו תזונה עשירת סידן וויטמין D, שמירה על משקל יציב, הימנעות מ[[עישון]], הפחתת צריכת קפאין, הימנעות משתית אלכוהול ופעילות גופנית סדירה.<br /> <br /> לפני שמתחילים בפעילות גופנית יש להיוועץ ברופא.<br /> <br /> פעילויות מומלצות הן הליכה ותרגילי התעמלות נגד עומסים (שחיה אינה מחזקת את העצם, שכן אינה פועלת כנגד כוח הכובד, אך היא טובה לתפקוד הלב והריאות ולשיפור הכושר הגופני הכללי).<br /> <br /> מניעת איבוד עצם - על ידי הפחתת גורמי סיכון וניהול אורח חיים בריא.<br /> <br /> ==טיפול תרופתי==<br /> הטפול המקובל ([https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4497616/ להבדיל מטיפול מוכח ניסויית]) באוסטאופורוזיס מתחיל באיזון משק הסידן ותקון רמת ויטמין D בדם.<br /> <br /> נכון לשנת 2011 טיפול בסידן וויטמין D נחשב כתורם לעלייה בצפיפות העצם, יציבות וחוזק שרירים, מונע נפילות ומפחית היארעות שברים. עם זאת, מחקרים מבוקרי רנדומיזציה לבחינת השפעת ויטמין D על מצב העצם ועל בריאות נשים הגרות בקהילה נכשלו: חלקם הראו אף רמזים לפגיעה בעצם וביציבות, במיוחד במינונים גבוהים. [https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2748796] [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20460620]<br /> <br /> המלצות ארגון האוסטאופורוזיס הבין-לאומי - מתן ויטמין D&lt;sub&gt;3&lt;/sub&gt; לבני 50 ומעלה 800–1000 יחידות ליום וצריכת כמות מספקת של סידן בתזונה או באמצעות תוסף, של 1200 מיליגרם ליום. במצבי חסר ויטמין D נדרש מינון גבוה יותר לשמירה על רמה של 30ננוגרמים/מיליגרמים.<br /> <br /> לעומתן, המלצות כח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת (נכון ל-[https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/vitamin-d-calcium-or-combined-supplementation-for-the-primary-prevention-of-fractures-in-adults-preventive-medication 4.2018]) לגבי התוספים הללו הן '''להימנע''' מנטילת ויטמין D וסידן כטיפול מניעתי (במינונים עד 400U ויטמין D ועד 1000 מ&quot;ג סידן), או לבחון מחדש (לגבי מינונים גבוהים יותר, בגברים ובנשים בגיל שטרם הפסקת הוסת).<br /> <br /> הטיפול התרופתי המקובל להפחתת שברים, פועל על ידי עיכוב פירוק עצם ועל ידי עידוד בניית עצם חדשה. הטיפולים התרופתיים בהתאם לכך מתחלקים לתרופות המעכבות פירוק עצם ותרופות בונות עצם. יעקב הגילויים החדשים על נזק אפשרי של מינוני ויטמין D גבוהים, הכולל סיכון מוגבר לנפילות, נוצר סימן שאלה לגבי תקפותם של מחקרים בתרופות הבאות, שבקבוצת הביקורת שלהם נטלו ויטמין D:<br /> <br /> ===תרופות מעכבות פירוק עצם===<br /> ;ביספוספונטים<br /> קבוצת תרופות לטיפול ומניעת אוסטאופורוזיס, עם וללא שברים בעבר, בנשים לאחר הפסקת הווסת, בגברים עם אוסטאופורוזיס ובמטופלים בסטרואידים. הביספוספונאטים מצטברים ברקמת העצם, מעכבים את האנזים Farnesyl Pyrophosphate Synthase{{כ}} (FPS) בתוך תאים מפרקי העצם - אוסטאוקלסטים. גורמים ל-Apoptosis (מוות תאים מתוכנן) של תאים אלו ובכך לירידה במספר יחידות שחלוף העצם והפחתת סיכון לשברים. שלוש התרופות נמצאו כמעלות צפיפות עצם ומפחיתות סיכון לשברים בצוואר הירך בעמוד שדרה ומחוץ לעמוד שדרה כאשר ניתנו למטופלים עם ויטמין D וסידן והושוו למתן ויטמין D וסידן בלבד.<br /> <br /> בישראל משווקות שלוש תרופות ממשפחה זו: [[Alendronate]],{{כ}} [[Risedronate]] ו-[[Zolderonic acid]]. ההבדלים בין התרופות ממשפחה זו נובעים מעצמת עיכוב האנזים ומאפיניות התרופה לעצם.<br /> <br /> Alendronate ו-Risendronate ניתנים בבליעה. לאור הפרעה בספיגה במגע עם מרכיבי מזון אחרים, הם נלקחים בבוקר בצום עם כוס מי ברז וחצי שעה לאחר נטילתם יש להימנע ממזון ושתייה. הן אסורות לשימוש במטופלים הסובלים ממחלות ושט (למשל [[Esophagitis]], [[בקע סרעפתי]] ו-[[GERD|Reflux]]), למי שאינו יכול לעמוד או לשבת זקוף במשך 30 דקות לפחות ולמי שיש לו רמות נמוכות של סידן בדם. יש להיזהר בנטילתן אצל מי שזקוק לניתוח שיניים או עקירת שיניים, למי שסובל ממחלת חניכיים, מעשן או עם [[אי ספיקת כליות]] ועוד<br /> * Alendronate: קיים במינון יומי- 10 מיליגרמים, שבועי- 70 מיליגרמים, ובתכשיר שבועי המשולב עם ויטמין D&lt;sub&gt;3&lt;/sub&gt; {{כ}}([[Fosavance]]) במינון שווה ערך יומי של 800 יחידות{{ש}}נכון לשנת 2011, טרם הוגדר סופית משך הזמן המרבי לטיפול. הגישה היא לטפל 10 שנים כאשר יש שברים אוסטאופורוטיים, אוסטאופורוזיס קשה או סיכון מוגבר לשברים. באוסטאופורוזיס קלה, ללא שברים או בסיכון נמוך לשברים, מקובל לאחר 5 שנות טיפול לעשות הפסקה בת שנה, כשבמהלכה ישנו המשך טיפול בתוספי סידן וויטמין D. לאחר שנה זו, נעשית הערכה קלינית ובדיקת צפיפות עצם ולהעריך בהתאם את הצורך לחידוש הטיפול<br /> * Risedronate: קיים במינון שבועי- 35 מיליגרמים וחודשי- 150מיליגרמים. שונה בתכונותיו הפרמקוקינטיות (Pharmacokinetics) מ-Alendronate. במחקרים מבוקרים נמצאה הפחתה בסמני פירוק עצם לאחר 3–6 חודשי טיפול והפחתת שברים מחוץ לעמוד שדרה לאחר 6 חודשי טיפול. משך הטיפול המומלץ - עד 7 שנים<br /> * Zolderonic acid: ביספוספונאט הניתן תוך הוריד במנה חד שנתית של 5 מיליגרמים. בעל עצמה גבוהה יותר בעיכוב האנזים FPS ובאפיניות לעצם. הטיפול בו מבטיח היענות טובה לטיפול{{ש}}נכון לשנת 2011, קיים בסל התרופות עבור מטופלים/ות באוסטאופורוזיס קשה עם בעיות בדרכי עיכול עליונות המונעות נטילת בפוספונאטים פומיים. בנוסף בסל התרופות כקו ראשון לטיפול בחולים/ות לאחר שבר בצוואר הירך, לאור נתונים של הפחתת תמותה ב-28 אחוזים לאחר שבר בצוואר הירך מכל סבה שהיא.<br /> ;{{ש}}תופעות לוואי לטיפול בבפוספונאטים<br /> * תופעות לואי הנפוצות יותר של ביספוספונאטים הן [[כאב בטן|כאבי בטן]] או [[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבים בשרירים]] וב[[כאבי עצמות|עצמות]], [[בחילה]], [[צרבת]], וייתכנו גם גרוי בוושט ו[[חום]]. נדיר [[Iritis]] (דלקת קשתית העין)<br /> * [[היפוקלצמיה|Hypocalcemia]] - עשויה להתבטא בתחושת עקצוץ ועלולה להיות מסוכנת ולגרום ל[[פרכוס]]. יש לוודא מראש רמה תקינה של סידן בדם וויטמין D<br /> * '''Osteonecrosis של הלסת''' (עצם נמקית חשופה לפחות 6–8 שבועות) - קיים קושי בהערכת שכיחות התופעה.{{ש}}ניצפה בתדירות גבוהה יותר במטופלים בביספוספונאט במתן תוך ורידי במינון גבוה ובתדירות גבוהה, כאשר ברקע מצב חיסוני ירוד כחולים אונקולוגיים. {{ש}}הפאתוגנזה קשורה כנראה בדיכוי המערכת החיסונית של העצם (אוסטאוקלסטים הם התאים הלבנים המאקרופגים של העצם). {{ש}}מניעה: על ידי מעקב רופא שיניים קבוע, שמירה על הגיינת הפה ובכך הימנעות מצורך בפעולות פולשניות בפה. {{ש}}מטופלים המועמדים לטיפול שיניים פולשני (עקירת שיניים או השתלה) כדאי לדחות את התחלת הטיפול בביספוספונאטים עד לריפוי מלא. באלו שכבר מטופלים בביספוספונאטים - להפסיק 3 חודשים לפני הטיפול ולשקול בזהירות מחדש, 3 חודשים לאחר גמר הטיפול וריפוי הפה<br /> * [[סרטן הושט]] - אין נתונים חד משמעיים המקשרים בין המחלה לטיפול בביספוספונאטים פומיים. מומלץ לברר הפרעות במערכת עיכול עליונה, לעקוב אחר תופעות לוואי במהלך הטיפול ואם יש - לעבור לטיפול בביספוספונאט במתן תוך ורידי<br /> <br /> ;טיפול בתחליפי הורמונים<br /> הורמונים תחליפיים מעכבים פירוק עצם ויעילים במניעת שברים בעמוד השדרה ובצוואר הירך. בעקבות מחקר ה-WHI{{כ}} (Women's Health Initiative) ובעקבות הופעת תרופות יעילות למניעת שברים אוסטאופורוטיים, מטרת הטיפול בהם היא הקלת תסמינים של גיל המעבר ולא כטיפול באוסטאופורוזיס. יש לזכור שאשה הנוטלת טיפול זה לתסמיני גיל המעבר, אינה זקוקה בדרך כלל לטיפול נוסף לאוסטאופורוזיס, פרט לתוספי סידן וויטמין D, כל עוד היא מטופלת בטיפול זה.<br /> * {{כ}}[[Raloxifene]]{{כ}} ([[Evista]])<br /> :תרופה השייכת לקבוצת Selective Estrogen Receptor Modulators. התרופה מאושרת בארץ למניעת ולטיפול באוסטאופורוזיס. התרופה נבדקה במחקר קליני בשם MORE{{כ}} (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation). במחקר נבדקה השפעת הטיפול היומי בתרופה על מספר מדדים. הטיפול ב-Raloxifene גרם לעליה בצפיפות העצם בעמוד השדרה ובצוואר הירך ב-2 אחוזים לאחר 3 שנים. הטיפול הפחית הופעה של שברים חדשים בעמוד השדרה ב-55 אחוים בנשים שלא סבלו קודם לכן משבר בחוליה אך רק ב-30 אחוזים בנשים שכבר סבלו בעבר משברים. לא נצפתה הפחתה בשברים בשאר אזורי השלד. Raloxifene נמצאה גם כמפחיתת סיכון לשברים בנשים אוסטאופניות<br /> <br /> ;דרך פעולת Raloxifene<br /> :Raloxifene מתחברת לקולטנים של ה-Estrogen בגוף ומשפיעה עליהם באופן סלקטיבי. יכולת ייחודית זו מאפשרת לתרופה לחקות את פעולתו של ה-Estrogen באתרים מסוימים, ולפעול בניגוד ל-Estrogen, כ-Antagonist, באתרים אחרים.<br /> <br /> :בעצמות פועלת התרופה בדומה ל-Estrogen, ועל ידי כך מונעת איבוד עצם.<br /> <br /> :גם במערכת לב וכלי-דם פועלת התרופה בדומה ל-Estrogen. בשד וברחם, לעומת זאת, היא פועלת בניגוד ל-Estrogen ולכן אינה מעלה את הסיכון ל[[סרטן השד]] או ה[[סרטן רחם|רחם]]. הטיפול נמצא מפחית היארעות של סרטן שד בנשים בריאות עם גורם סיכון של סרטן שד כספור משפחתי.<br /> <br /> התרופה אינה מתאימה לנשים הסובלות מ[[גלי חום]] כי היא עלולה להחמיר תופעה זו. אין לתיתה גם בנשים בסיכון ל[[פקקת ורידים - Venous thromboembolism|אירועים תרומבואמבוליים]] (Thromboembolic) או נשים עם מגבלת תנועה וניידות, כיון שהיא מגבירה סיכון לאירועים תרומבואמבוליים.<br /> <br /> ;שימוש ב-Raloxifene<br /> * יש ליטול טבליה אחת מדי יום<br /> * ניתן לקחת Raloxifene בכל שעה משעות היום, ללא קשר לארוחות<br /> * אם שכחת לקחת את התרופה, יש לקחת טבליה מייד כשנזכרת, ולהמשיך בטיפול כרגיל. אין צורך להשלים את המנה החסרה<br /> * אין לקחת Raloxifene במקביל לטיפול הורמונלי, אסטרוגנים סיסטמיים (Systemic Estrogens) אחרים (כדורים, מדבקות או זריקות)<br /> * אם הינך לוקחת תרופות נוספות, או אם סיימת זה עתה טיפול בתרופה אחרת, עלייך לדווח לרופא המטפל, כדי למנוע סיכונים או אי-יעילות כתוצאה מתגובות בין-תרופתיות<br /> * אין לקחת Raloxifene אם את סובלת/סבלת מקרישי דם, ליקוי ב[[תפקודי כבד|תפקוד הכבד]] או ליקוי חמור בתפקוד הכליות<br /> <br /> ;תופעות לוואי נוספות<br /> בכ-2 אחוזים מהמשתמשות דווח על גודש עד כדי כאב בשדיים.<br /> * [[Calcitonin salmon]]<br /> :טיפול באמצעות Calcitonin מונע בעיקר את פירוקה של העצם הספוגית (עצם זו מצויה בעיקר בחוליות עמוד השידרה). כאשר נבלם הפירוק - נצפית עלייה קלה בצפיפות העצם בשנה הראשונה והשנייה לטיפול. במחקר שבדק את יעילות הטיפול ב-Calcitonin במתן במשאף דרך האף נצפתה ירידה של כ-30 אחוזים בהופעת שברים בחוליות עמוד השידרה, אך לא נצפתה ירידה בהופעת שברים בצוואר הירך או באזורים אחרים של השלד. הטיפול ניתן בדרך כלל לחולים אשר אינם יכולים לקבל טיפולים אחרים עקב תופעות לוואי או הוראות נגד. התרופה אינה כלולה בסל הבריאות למעט חולים באי ספיקת כליות אשר אינם יכולים לקבל טיפולים אחרים<br /> * [[Teriparatide]] ({{כ}}[[Forteo]])<br /> :תרופה בונה עצם, אנאבולית (Anabolic), המורכבת ממקטע חלבוני המכיל רצף של 34 חומצות אמינו של הורמון הפאראתירואיד. התרופה גורמת ל-Apoptosis של תאים אוסטאוקלסטים (תאים לבנים מפרקי עצם) ומזרזת התמיינות של תאים בוני עצם - אוסטאובלסטים. בכך מעלה משמעותית את צפיפות העצם ומורידה סיכון לשברים בחוליות ב-65 אחוזים ובשאר אזורי השלד בכ-50 אחוזים. התרופה נמצאת בסל הבריאות לטיפול בחולים עם אוסטאופורוזיס חמורה שאינם יכולים לקבל טיפול אחר, או שחוו שבר אוסטאופורוטי תוך טיפול במעכבי פירוק עצם או שחלה ירידה משמעותית בצפיפות עצם תוך טיפול במעכבי פירוק עצם. משך הטיפול שנתיים ימים. התרופה אסורה למתן לאנשים עם [[מחלת Paget]] או שבדמם כמות גבוהה בלתי מוסברת של פוספטזה בסיסית (Alkaline phosphatase), למי שיש לו או היו לו בעבר רמות גבוהות של סידן בדם (היפרקלצמיה), מחלת עצם מטבולית או גידולים בעצם או אם טופל בעבר בהקרנות בעצמות, ליקוי חמור בתפקוד הכליות, צעיר בשלב הגדילה או עם פעילות יתר של יותרת בלוטת התריס ([[Hyperparathyroidism]]) ועוד<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> אוסטאופורוזיס היא מחלה הגורמת לתחלואה קשה ותמותה.<br /> <br /> שבר בעמוד שדרה מעלה את הסיכון פי חמישה לשבר נוסף בעמוד שדרה בשנה ראשונה לאחר השבר.<br /> <br /> כ-3.6 אחוזים מהחולים עם שבר בעמוד שדרה יסבול במהלך השנה לאחר השבר משבר בירך.<br /> <br /> אחד מכל 5 שברי ירך מלווה בתמותה.<br /> <br /> הסיכון לתמותה אחר שבר בירך, מכל סיבה שהיא, בשלושת החודשים הראשונים, הוא פי 5–8 מאשר באוכלוסייה ה&quot;רגילה&quot;.<br /> <br /> שנה לאחר שבר בירך, רק 20 אחוזים מהחולים יחזור למצבו התפקודי כפי שהיה לפני השבר.<br /> <br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=q6xdgl}}<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:מיקי דובלין|ד&quot;ר מיקי דובלין]], מומחה ברפואת ילדים; [[משתמש:מירי שטייר|ד&quot;ר מירי שטייר]], מומחית ברפואת משפחה}}<br /> <br /> {{רישיון cc}}<br /> <br /> [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:ערכים מומלצים]]<br /> [[קטגוריה:פנימית]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91%D7%99_%D7%92%D7%91_%D7%AA%D7%97%D7%AA%D7%95%D7%9F_-_Lower_back_pain&diff=191802 2020-03-10T12:44:18Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Lumbar region in human skeleton.svg|250px]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= כאבי גב תחתון<br /> |שם לועזי= Lower back pain<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר נסים אוחנה {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב גב}}<br /> {{ראו גם|כאבי גב תחתון - הנחיה קלינית}}<br /> כאבי גב תחתון מתייחסים ל[[כאב]] המופיע בחלק הגב המשתרע מתחת לקו הצלעות ומעל קו העכוז (Gluteal line). כאב זה יכול להקרין אל הירך ואז מדובר, לרוב, בקרינה בלתי ספציפית, או לכיוון הסובך וכף הרגל, מצב המוכר כ[[כאב סכיאטי]] (Sciatic pain).<br /> <br /> בעיות גב תחתון כוללות טווח רחב של מצבים, החל מכאב חד, קצר מועד ועד לכאב כרוני, ממושך, הגורם ללוקה בו לפגיעה קשה באיכות החיים, בתפקוד תקין בחברה ובמשפחה ועוד. הכאב מוגדר כחריף כאשר משכו הוא עד שלושה חודשים, וכרוני אם תקופת הכאב עולה על שלושה חודשים.<br /> <br /> מטבעה של הבעיה הצטברו לאורך השנים אמונות ומיתוסים שונים הכרוכים בה, הן בהתייחסות הכללית לבעיה והן בכלים לאבחונה ובדרכים לטפל בה - יש להפריך או לאשש מיתוסים אלו.<br /> <br /> == אפידמיולוגיה ==<br /> <br /> כאבי גב תחתון הם הסיבה השנייה בשכיחותה כגורם לפנייה אל רופא המשפחה, ואחת מהסיבות השכיחות לתחלואה ולנכות בקבוצת הגיל שבין 20 ל-60 שנה.<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> <br /> כאבי גב תחתון יכולים להיות ספציפיים, דהיינו, משניים למחלת גב תחתון אורגנית כגון: [[פריצת דיסק]], [[היצרות תעלת השדרה]] (Spinal stenosis), [[גידול]], שבר, זיהום ועוד, או בלתי-ספציפיים, כלומר, כאב ללא כל גורם מזהה שניתן לאפיינו. <br /> <br /> אופי החיים העכשווי המשלב פעילות גופניות מועטה, ישיבה ו/או נהיגה ממושכת מחד, והיעדר פעילות גופנית מאידך, מביא מטופלים רבים להתלונן על כאבי גב.<br /> <br /> רבים המאמינים, שלא בצדק, כי מרבית כאבי הגב התחתון נגרמים כתוצאה מפריצת דיסק, תזוזת חוליה או היצרות תעלת השדרה. למעשה, אמונה זו מוטעית, שכן 97% מכאבי הגב הינם כאבים מכאניים המוגדרים ככאבי גב תחתון לא-ספציפיים (Non-specific low back pain). לא ניתן להגיע לאבחנה ברורה של סיבת כאבי הגב בכ-85% מהמקרים.<br /> <br /> רופאים ומטופלים רבים חוששים כי כאבי הגב האמורים הינם &quot;קצה הקרחון&quot; של מחלות שונות וקשות, אך המציאות מוכיחה אחרת:<br /> <br /> * 2% מהחולים יופיעו עם תסמונת סכיאטית ברורה.<br /> * 2% יופיעו עם כאב מוקרן מתהליך פנימי (ויסצרלי) כלשהו.<br /> * רק בכ-1% מהחולים יהיה לכאב רקע של מחלה קשה כלשהי.<br /> * פחות מ-1% מהחולים יופיעו עם [[תסמונת זנב הסוס]] (Cauda equina syndrome).<br /> <br /> כלומר, במרבית מהחולים עם כאבי גב תחתון חריפים, רבים הסיכויים כי הגורם לכאב לא יזוהה. הסיכוי כי לכאב רקע חולני קשה, כגון גידול כלשהו או מחלה קשה אחרת, נמוך.<br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> כאבי גב תחתון מתייחסים לכאב המופיע בחלק הגב המשתרע מתחת לקו הצלעות ומעל קו העכוז. כאב זה יכול להקרין אל הירך ואז מדובר, לרוב, בקרינה בלתי ספציפית, או לכיוון הסובך וכף הרגל, מצב המוכר כקרינה סכיאטית.<br /> <br /> בעיות גב תחתון כוללות טווח רחב של מצבים, החל מכאב חד, קצר מועד ועד לכאב כרוני, ממושך, הגורם ללוקה בו לפגיעה קשה באיכות החיים, בתפקוד תקין בחברה ובמשפחה ועוד. הכאב מוגדר כחריף כאשר משכו הוא עד שלושה חודשים, וכרוני אם תקופת הכאב עולה על שלושה חודשים.<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> הדרך הנכונה להתבונן על כאבי גב תחתון היא כאל תסמונת אשר גורמים רבים לה. שומה על הרופא הראשוני המטפל בחולה לזהות ולאפיין את הכאב כספציפי או כבלתי-ספציפי ולתכנן את המשך ניהול המקרה בהתאם.<br /> <br /> ===צילום עמוד שדרה===<br /> <br /> לא כל אדם הסובל מכאבי גב תחתון חייב לעבור [[צילום]] עמוד שדרה כחלק מהבירור הראשוני לבעייתו.<br /> <br /> * לצילומי רנטגן דרגת מתאם נמוכה עם הסיבות לכאבי גב תחתון.<br /> * סדרת צילומי עמוד שדרה מותני רגילה חושפת את הנבדק לקרינה בעצמה של כ-130{{כ}} Millisievert, שהיא שוות ערך לכ-165 צילומי חזה. לעומתה, בדיקת [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT - Computed tomography) של עמוד השדרה המותני שקולה לכ-165 צילומי חזה, תלוי במכשיר הבדיקה והפרוטוקול שלה.<br /> * במטופלים רבים אשר אינם סובלים מכאבי גב תחתון כלשהם, יימצאו שינויים ניווניים שונים בצילומי עמוד שדרה אקראיים. להם אין כל משמעות קלינית.<br /> * בחולים רבים הסובלים מכאבי גב תחתון יימצאו צילומי עמוד השדרה תקינים לחלוטין.<br /> <br /> לפיכך, נוכחותם של שינויים ניווניים בעמוד השדרה המותני אין בה כדי לומר דבר על מחלתו הספציפית של המטופל, וודאי לא לשמש ככלי אבחנתי חד-משמעי. צילומי עמוד שדרה אינם יכולים לאבחן פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה וגירוי שורשי ממקור אחר כלשהו.<br /> <br /> יכולתם של צילומי עמוד שדרה שגרתיים לאבחן זיהום או גידול אינה מוחלטת. בשלבים המוקדמים של המחלה ערכם נמוך, ואילו בשלביה המתקדמים של המחלה ערכם עשוי לצמוח בהתאם למידת האגרסיביות שלה.<br /> <br /> לכן לצילומי רנטגן יעילות נמוכה בכל הקשור להתקדמות אבחונית בבירור סיבת כאביו של המטופל.<br /> <br /> עבודתם של Kendrick וחבריו (1) בדקה קרוב ל-500 מטופלים במסגרת של רפואה ראשונית, אשר סבלו מכאבי גב תחתון. מחציתם הופנתה לצילומי רנטגן והאחרת טופלה ללא ביצוע צילום כלשהו בפרק זמן של בין 6 שבועות של כאב ועד 6 חודשים.<br /> <br /> מסקנת החוקרים הייתה כי בחולים שלהם פחות מ-6 שבועות של כאבי גב תחתון, אין לביצוע הצילום יתרון כלשהו בשיפור רמת התפקוד של החולים, הורדת או שינוי עוצמת הכאב, או מצבם הרפואי הכללי.<br /> <br /> בהיעדר נתונים מחשידים למחלת גב תחתון משמעותית, אין לצילומים כל יתרון, למעט העלאת שביעות רצונם של המטופלים והעלאת נפח עבודתו של הרופא. ההתוויות לביצוע צילום עמוד שדרה מפורטות תחת &quot;דגלים אדומים&quot; בהמשך.<br /> <br /> ===טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית===<br /> <br /> <br /> בדיקות הדמיה מתקדמות, טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית (MRI - Magnetic resonance imaging), משמשות גם הן בבירור הסיבה לכאבי גב. <br /> <br /> בעבודתו של Wiessel, אשר פורסמה ב-Spine בשנת 1984, נבדקו מספר נתונים באוכלוסיית מתנדבים שלא סבלו מכל תסמינים והיו בני פחות מ-40 שנה:<br /> * שכיחות פריצת דיסק בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת היתה 20%.<br /> * שכיחות של פריצת דיסק - 27%.<br /> * היפרטרופיה של מפרקי דופן (Facet joints) - ב-10%.<br /> * 3% עם היצרות של תעלת השדרה.<br /> <br /> בעבודות דומות (2,3), בהן נבדקה שכיחות ממצאים אלו בבדיקת דימות תהודה מגנטית, נצפו הנתונים הבאים:<br /> * 52% מהנבדקים הדגימו בלט של דיסק אחד לפחות.<br /> * 27% מהנבדקים הדגימו פריצת דיסק אחת לפחות.<br /> * 1% מהנבדקים הדגימו אקסטרוזיה (Disc extrusion, הימצאות של חומר דיסקלי בתעלת השדרה).<br /> * 64% מהנבדקים הדגימו שינויים המצביעים על דיסק לא-תקין בגובה אחד לפחות.<br /> * 38% מהנבדקים הדגימו שינויים לא-תקינים ביותר מדיסק אחד.<br /> <br /> רצוי להשלים את בירור מחלת המטופל בכל הקשור לגב תחתון באמצעות בדיקות הדמיה מתקדמות כדוגמת טומוגרפיה ממוחשבת או דימות תהודה מגנטית במצבים הבאים:<br /> * כאשר קיים חשד קליני לקיומו של תהליך תופס מקום בתעלת השדרה.<br /> * אם קיימים תסמינים נוירולוגיים יציבים או דינמיים החשודים להיות ממקור שדרתי.<br /> * לחולה תסמינים מחשידים לתסמונת זנב הסוס.<br /> * לחולה תסמינים שורשיים מעל חודש, ללא תגובה לטיפול שמרני רגיל והוא מועמד לטיפול כאב התערבותי או לטיפול ניתוחי.<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> רבים מאמינים כי מנוחה מוחלטת במיטה היא אמצעי בדוק להחלמה מהתקף של כאבי גב תחתון. נושא זה של מנוחה מוחלטת במיטה כאמצעי לטיפול בכאבי גב תחתון נסקר במספר רב של מחקרים.<br /> <br /> המסקנות של חלק מהם הן (4,5,6,7):<br /> * מנוחה במיטה אינה רצויה והיא עשויה להאט את קצב ההחלמה מההתקף.<br /> * ההמלצה הטובה ביותר למטופל הסובל מכאב התקפי בגבו היא להמשיך בעבודתו ובפעילותו הרגילה, ככל יכולתו.<br /> * [[פעילות גופנית|פעילות]] אירובית קלה דוגמת הליכה, שחייה או רכיבה על אופניים, אינה צפויה להזיק למטופל ועשויה לשפר מצבו.<br /> <br /> ===טיפול ניתוחי===<br /> <br /> הבנת יכולותיה ומגבלותיה של הכירורגיה המודרנית לסייע בטיפול לחלק מהחולים היא חיונית כדי שהרופא המטפל יוכל לתת עצה טובה ומתאימה למטופל, מתי לפנות לטיפול ניתוחי ומתי להימנע ממנו.<br /> <br /> טיפול ניתוחי בכאבי גב תחתון אינו חד-ערכי בכל הקשור להתוויות, בחירה נכונה של מטופלים מתאימים, שיטת הניתוח המועדפת והתוצאות.<br /> <br /> ההתוויות העיקריות לטיפול ניתוחי במחלות שונות של הגב התחתון מפורטות להלן.<br /> <br /> ====פריצת דיסק מותני====<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת''':<br /> * תסמונת זנב הסוס (Cauda equina syndrome)<br /> <br /> '''התוויות יחסיות''':<br /> * כאבים סכיאטיים בלתי פוסקים של לפחות 3 חודשים, אשר לא הגיבו לטיפול שמרני טוב, לרבות [[הזרקה אפידוראלית]] או [[הזרקה שורשית]].<br /> * שיתוק מלא של מיישרי כף הרגל, הגורם ל[[כף רגל צנוחה]] לחלוטין (Complete drop foot), הוא התוויה שנויה במחלוקת. לא הוכח באף מחקר פרוספקטיבי מבוקר כי ניתוח במצבים אלו משפר פרוגנוזה. לעומת זאת, בשיתוק חלקי של מיישרי כף הרגל, נטייתם של מרבית המנתחים היא להציע טיפול כירורגי, כאשר גם כאן אין עבודות מבוקרות על יכולתו של הניתוח לשפר פרוגנוזה.<br /> <br /> יעילותו של הטיפול הניתוחי לעומת זה השמרני, בכל הקשור לכריתת דיסק מותני בטווח הרחוק, אינה ברורה.<br /> <br /> ====היצרות תעלת השדרה====<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת''':<br /> * תסמונת זנב הסוס<br /> <br /> '''התוויה יחסית''':<br /> * הפרעת הליכה ממושכת אשר אינה מגיבה לטיפולים שמרניים שונים: מחקר פרוספקטיבי מבוקר אשר פורסם ב-2008{{כ}}(8) בדק את יעילות הטיפול הכירורגי במצב של היצרות תעלת השדרה המותנית מול זה השמרני, ומסקנותיו היו כי חולים אשר נותחו בגין התוויה זו, השתפרו משמעותית בכל המדדים הקשורים למחלתם מול הקבוצה אשר טופלה שמרנית.<br /> <br /> ====כאבי גב תחתון עם מחלה ניוונית של דיסק====<br /> <br /> מושג זה מתייחס לחולים הסובלים מכאבי גב תחתון ממושכים או התקפיים, ללא קיפוח עצבי כלשהו, אשר בבדיקות הדימות שנערכו להם הודגמה מחלה ניוונית של דיסק אחד או יותר, בעמוד השדרה שלהם. העובדה כי שכיחות שינויים ניווניים כגון אלו באנשים ללא תסמינים רבה ועולה עם הגיל, הביאה מנתחים להצהיר כי אין כל מקום לטיפול ניתוחי במטופלים אלו.<br /> <br /> הספרות אינה חד-משמעית לגבי נושא זה. מספר מחקרים דוגמת זה של Frizell {{כ}}(9) מראים כי ניתוח במטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון כרוניים של לפחות שנתיים, אשר לא הגיבו לטיפול שמרני כלשהו, שיפר את מצבם לעומת מטופלים אשר טופלו שמרנית. מחקרים אחרים, בעיקר מבריטניה (10) הראו כי אין הבדל בין הטיפול השמרני לזה הניתוחי בכל הקשור לכאבי גב תחתון מסוג זה.<br /> <br /> הדיון לעיל מתייחס לטיפול ניתוחי הכולל '''קיבוע''' של הדיסק החולה. נושא שיטת הטיפול המועדפת, קיבוע כירורגי מול שימור התנועתיות בדיסק החולה, פותח פתח לדיון רחב בהרבה של כדאיות כל אחת מהן בהתוויה ספציפית זו של כאב גב בשל שינויים ניווניים בדיסק. לא יורחב כאן הדיון בשאלה זו להיבטיו השונים.<br /> <br /> התוצאות עד כה של מחקרים שבהם נבדקה יעילות קיבוע מול החלפת דיסק מלאה, כטיפול בכאבי גב תחתון בשל שינויים ניווניים, לא הראתה עדיפות של שיטה אחת על פני האחרת. ניתוח החלפת דיסק כרוך בגישה דרך הבטן, ההופכת את הניתוח למורכב ובעייתי יותר מהקיבוע.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> התקף חריף של כאבי גב אינו מסמן, בהכרח, מחלת גב חוזרת או כרונית בעתיד, כפי שנהוג לחשוב: יותר מ-90% מהמטופלים יחלימו מההתקף בתוך כחודש מתחילתו. בכל הקשור להתקף חוזר של כאבים, כ-50% מהמטופלים יחוו התקף חוזר במהלך השנה הראשונה שלאחר ההתקף הראשון.<br /> <br /> כאב כרוני בגב התחתון הוא מצב שונה אשר בו נכנסים גורמים כגון: מצב תעסוקתי וסוג התעסוקה, מין החולה, רמת השכלה, מעורבות של תביעה משפטית, מחלות רקע ועוד אל תוך שקלול הסיכוי להפיכת המצב לקבוע או להיעלמותו.<br /> <br /> בנוגע לפריצת דיסק, מרבית המטופלים הלוקים בסכיאטיקה ישתפרו תחת טיפול שמרני ולא יזדקקו לניתוח. התחזית למטופלים אשר נבחרו בקפידה כמתאימים לטיפול ניתוחי בפריצת דיסק חריפה היא טובה, לפחות בטווח קצר המועד.<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> <br /> הקריטריונים שעל פיהם יש לשקול צילומי עמוד שדרה הוגדרו על ידי האגודות השונות העוסקות במחלות עמוד השדרה כ&quot;דגלים אדומים&quot; שבנוכחותם יש לשקול הפניית המטופל לצילום רנטגן של עמוד השדרה. לצורך הנוחות, חולקו הקריטריונים לקבוצות בהן יש לצילום יכולת לסייע באבחנה המוקדמת של המחלה: טראומה, תהליך גידולי או זיהומי:<br /> <br /> * '''זיהום'''<br /> ** [[חום]] סיסטמי ממושך, [[מדדי דלקת]] גבוהים<br /> ** גורמי סיכון למחלה זיהומית (פצע כלשהו בגוף, מצב לאחר זיהום סיסטמי כלשהו, מחלה אוטואימונית או מצב אימוני ירוד ([[סוכרת]]), [[משתמש בסמים]] תוך ורידי וכולא)<br /> * '''שבר'''<br /> ** טראומה משמעותית בכל גיל<br /> ** טראומה מינורית בחולה מעל גיל 50 שנים<br /> * '''גידול'''<br /> ** היסטוריה של ממאירות<br /> ** [[ירידה בלתי רצונית במשקל – Unintentional weight loss|ירידה משמעותית במשקל מסיבה לא ברורה]]<br /> ** כאב במקומות שונים<br /> ** כאב במנוחה או כאב לילי<br /> ** גיל מעל 50 שנים<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=q6xdgl}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> #Kendrick D, et al. BMJ 2001;322:400<br /> #Jensen MC, et al. NEJM 1994;331:69;<br /> #Jarvik JJ Spine 2001;26:1158<br /> #Waddell G, et al. Br J Gen Pract 1997;47:647<br /> #Vroomen P, et al. NEJM 1999;340:418<br /> #Hilde G, et al. Cochrane Database Syst Rev2:CD003632, 2002<br /> #Van Tulder MW, et al. Clinical Evidence 9, 2003<br /> #NEMJ. Feb 2008;21;358(8):794-810<br /> #Spine 2001;26:2521<br /> #Fairbank, et al. BMJ 2005;330<br /> <br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2198&amp;sheetid=159 כאבי גב תחתון: מיתוסים מול עובדות], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס| ד&quot;ר נסים אוחנה - מנהל יחידת עמוד השדרה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון }}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;כאב&quot;, דצמבר 2008, גיליון מס' 17, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: כאב]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: ראומטולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A8%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%AA_%D7%A9%D7%9C_%D7%A4%D7%99%D7%A7%D7%AA_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%9A_-_Patellar_Dislocations&diff=191798 2020-03-10T12:17:03Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:658px-Knee diagram.png|250px]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=פריקות של פיקת הברך<br /> |שם לועזי=Patellar Dislocations<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH={{MeSH|D031222}}<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר ברק גורדון<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> '''פריקות של פיקת הברך''' (Patellar dislocations) מתרחשות בתדירות משמעותית, בעיקר בנשים צעירות. במצבים אלו, פיקת הברך (Patella) גולשת החוצה ממקומה, לרוב לכיוון צידי (Laterally). יישור (Extension) של מפרק הברך עשוי להיות מלווה בחזרה עצמונית של פיקת הברך למקומה. <br /> <br /> למרות שממשיכות להצטבר עדויות, עדיין אין תשובות ברורות לגבי אופי הטיפול המיטבי בפריקות של פיקת הברך. לא ברור אלו תת קבוצות של מטופלים תרווחנה יותר מניתוח ואלו תרווחנה יותר מטיפול שמרני, וכיצד ניתן לנבא זאת. עם זאת, לרוב הטיפול הנו שמרני.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> ההיארעות השנתית של פריקות פיקת הברך נעה בין 7:100,000- ל 43:100,000, כתלות בגיל ובאוכלוסיה הנבדקת. מרבית הסדרות העוסקות בפריקות של פיקת הברך מדווחות על שכיחות גבוהה יותר בנשים. מיעוט המחקרים מדווח על מספר שווה של פריקות בנשים ובגברים, וחלק קטן אף מדווח על היארעות גבוהה יותר בגברים. <br /> <br /> 72 אחוז-{{כ}}30 מהפריקות קשורות בספורט וב- 39 אחוז-{{כ}}28 מהפציעות ישנם [[שבר אוסטאוכונדרלי|שברי עצם-סחוס]] (Osteochondral fractures).<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> פריקה של הפיקה עלולה להיגרם כשמטופל עם אנטומיה תקינה של הברך נחשף לכוח ישיר בעוצמה גבוהה, אך רוב המחקרים מצביעים כי פריקות פיקה נגרמות באנשים עם אנטומיה לא תקינה בחשיפה לכוח עקיף. השינויים האנטומיים הרלוונטיים הם תת-שגשוג (Hypoplasia) של השריר הנרחב התיכון (Vastus medialis), רפיון מוגבר של חבק הפיקה התיכון (Medial retinaculum), {{כ}}זווית מענית (Sulcus angle) לא תקינה, מתיחות יתרה של חבק הפיקה הצידי (Lateral retinaculum), פיקה דיספלסטית (Dysplastic patella), פיקה גבוהה (Patella alta), צדדיות של גבששת השוקה (Tibial tuberosity), זווית Q גדולה, סיבוב עודף לפנים (Pronation), צניחה קדמית של עצם הירך (Femoral anteversion), ונטייה כללית לגמישות יתר.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> התהליך מלווה לרוב בכאב עז ונפיחות באזור הפריקה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> ==טיפול==<br /> ===הטיפול במחקרים שונים===<br /> מספר מחקרים בחנו את יעילות הטיפול הניתוחי מול הטיפול השמרני עבור פריקות של פיקת הברך:<br /> *לפני 1997 לא היה אף מחקר פרוספקטיבי שהשווה בין יעילות של טיפול שמרני לבין יעילות של טיפול ניתוחי בפריקה ראשונית של הפיקה. במחקר קליני שנערך באותה שנה, 129 מטופלים עם פריקה ראשונית של הפיקה הוגרלו לקבל טיפול שמרני או ניתוחי, ועקבו אחריהם למשך שנתיים. המחקר לא מצא הבדל סטטיסטי בשיעורי הפריקות החוזרות, באירועים חוזרים של אי יציבות, או בתחושה הסובייקטיבית (Subjective) של המטופלים. למרות שהמחקר היה אקראי ופרוספקטיבי, היו לו מספר חסרונות:<br /> #לא היה הליך ניתוחי שגרתי בכל המטופלים.<br /> #ייתכן שמעקב למשך שנתיים הוא קצר מדי. בעבר הראו כי לטיפול ניתוחי יש השלכות מאוחרות על עלייה בשכיחות פריקות חוזרות.<br /> #המחקר לא סיווג את המטופלים לפי מדדים אנטומיים, כך שלא ניתן לדעת האם יש תת-קבוצות שתגבנה יותר לטיפול שמרני מאשר לניתוח, ולהפך.<br /> <br /> *במחקר מוקדם יותר של 100 מטופלים עם 103 ברכיים מעורבות, קאש (Cash) ושותפיו חילקו רטרוספקטיבית את המטופלים לשתי קבוצות בהתבסס על הממצאים האנטומיים בברך שלא נותחה (התקינה):<br /> #הקבוצה הראשונה (69 ברכיים סך הכל) סבלה מבעיה מולדת במנגנון המיישר (Extensor) המהווה גורם סיכון לפריקת פיקה, דוגמת תנועתיות יתר של הפיקה, שריר נרחב תיכון אלכסוני דיספלסטי (Dysplastic vastus medialis oblique) , מנח גבוה/צידי של הפיקה או סיפור של תת-פריקות של הפיקה בברך שאינה פצועה. 54 מברכיים אלה טופלו בתחילה שמרנית, ו- 28{{כ}} (52 אחוז) הציגו תוצאות טובות או מצוינות במעקב של שמונה שנים. אולם, ל- 23 ברכיים (43 אחוז) היה לפחות אירוע אחד של פריקה נשנית, ו- 15 מטופלים (28 אחוז) בחרו לבסוף לעבור תיקון ניתוחי. המחברים סיכמו כי הם ממליצים לשקול תיקון ניתוחי מוקדם באנשים עם השינויים האנטומיים שצוינו לעיל, כמו גם באנשים שלפריקה שלהם נלווים שברים או קרעים בשריר נרחב תיכון. כ- 15 מתוך 69 הברכיים בקבוצת ה&quot;בעיה המולדת במנגנון המיישר&quot; טופלו ניתוחית, ו- 12{{כ}} (80 אחוז) הציגו תוצאות טובות או מצוינות; שניים (13 אחוז) סבלו מהישנות של הפריקה.<br /> #בקבוצה השנייה, שכללה 34 מטופלים ללא מועדות אנטומית, 75 אחוז {{כ}}(15 מתוך 20 ברכיים) השיגו תוצאות טובות או מצוינות בטיפול שמרני, ו- 89 אחוז {{כ}}(12 מתוך 14 ברכיים) השיגו תוצאות טובות או מצוינות לאחר תיקון ניתוחי.<br /> :מחקר זה מציע שרוב המטופלים ללא הפרעות אנטומיות יסתדרו בטיפול שמרני או ניתוחי, ושבקרב המטופלים בעלי ההפרעות האנטומיות, כמחצית ישיגו תוצאות טובות בטיפול שמרני, בעוד שכ- 80 אחוז ישיגו תוצאות טובות במידה וינותחו.<br /> <br /> *מחקר נוסף של ארנבג'ורנסון (Arnbjornsson) ושותפיו, סקר 29 מטופלים עם פריקות דו צדדיות של הפיקה שעברו ניתוח בברך אחת וטיפול שמרני בשנייה. משך המעקב אחר המטופלים היה 14 שנים בממוצע. המחברים מצאו כי שש מתוך 29 הברכיים (20 אחוז) שטופלו ניתוחית סבלו מפריקות נשנות, בעוד רק ארבע מ- 29 הברכיים שטופלו שמרנית (14 אחוז) לקו בפריקה נשנית. הבדל זה לא היה בעל משמעות סטטיסטית. ברם, ממצא בעבודה זו הוא ש- 22 מ- 29 המטופלים שטופלו ניתוחית לא היו מרוצים מתוצאות הניתוח לאחר 14 שנים. [[דלקת מפרקים ניוונית]] (Osteoarthorosis) של מפרק פיקת הברך ועצם הירך (Patellofemoral joint) נמצאה בכ- 22 {{כ}}(75 אחוז) מהברכיים המנותחות, אך רק בכשמונה {{כ}}(29 אחוז) מהברכיים שטופלו שמרנית. קרוסבי (Crosby) וחבריו שמו לב גם הם לנטייה להתפתחות דלקת מפרקים ניוונית לאחר תיקון ניתוחי של פריקת פיקה.<br /> :במחקר של ארנבג'ורנסון, המטופלים הוערכו ביחס לתחושה הסובייקטיבית של המוגבלות שלהם בברך המנותחת מול הברך שטופלה שמרנית תוך שימוש בשיטת דירוג על שם לישולם (Lysholm). שיטת דירוג זו בוחנת אי יציבות, כאב, נפיחות, טיפוס במדרגות, ישיבה שפופה (Squatting), &quot;נעילה&quot;, צליעה ותמיכה. ניקוד מעל 83 נחשב טוב עד מצוין. ניקוד בין 65 ל- 83 נחשב סביר. דירוג לישולם ממוצע בברכיים המנותחות היה 69, בעוד שבברכיים שטופלו שמרנית הוא עמד על 85. נראה כי עבודה זו מספקת טיעון חזק לזכות הטיפול השמרני בפריקת פיקת הברך. אולם, יש לשים לב לחסרונות מחקר זה:<br /> #למרות שהניתוח הביא לתוצאות משביעות רצון בכשבע מ- 29 ברכיים, המחברים לא ציינו האם אותם מטופלים היו שבעי רצון מהטיפול השמרני בברך השנייה. אם מטופלים אלה לא היו מרוצים מהטיפול השמרני בברך השנייה אך מרוצים מהטיפול הניתוחי, הם עשויים לייצג תת קבוצה של מטופלים שיכולה להרוויח יותר מניתוח.<br /> #במחקר לא הייתה האחדה (Standardization) של שיטות הניתוח, ונעשה שימוש בלפחות שלוש שיטות ניתוחיות שונות. לא צוין אלו מטופלים עם שכיחות מוגברת של דלקת מפרקים ניוונית עברו הליך ניתוחי מסוג מסוים, וגם לא היה סיווג לפי הפרעות אנטומיות המהוות גורם סיכון לפריקה.<br /> #המחקר לא ביצע תת-סיווג אנטומי לאוכלוסיה שעשויה להרוויח יותר מטיפול שמרני לעומת אוכלוסיה שעשויה להרוויח יותר מניתוח. אף על פי כן, המחקר מדגיש את העובדה, שגם ללא סיווג לפי הפרעה אנטומית והאחדה של הליך הניתוח, יש לשתף את המטופל באפשרות של התפתחות דלקת מפרקים ניוונית וחוסר שביעות רצון בטווח הארוך, לפני שבוחרים בתיקון ניתוחי.<br /> <br /> *למרות שידוע על שינויים אנטומיים רבים המהווים גורם סיכון לפריקת פיקה, לא קיימים מחקרים אקראיים מבוקרים שסיווגו פריקות פיקה לפי סוג השינוי במטופל, וכן לא השוו בין הגישה השמרנית לגישה הניתוחית בכל שינוי. אולם, מחקר פרוספקטיבי אחד ביצע מדידות אנטומיות, ואז טיפל ניתוחית בכל הפצועים ועקב אחריהם במשך שש שנים. המחברים מצאו כי שיעורי פריקה חוזרת היו הכי גבוהים באנשים עם הפרעה בזווית פיקת הברך-עצם הירך בברך הנגועה. הם הסיקו כי ייתכן ואנשים אלה צריכים ניתוחים נרחבים יותר, בעוד אלה עם זוויות פיקת ברך-עצם ירך תקינות או כמעט תקינות, זקוקים לטיפול שמרני בלבד. דרושים מחקרים רבים נוספים על מנת שיהיה ניתן לקבוע המלצות טובות יותר לטיפול.<br /> <br /> ===הגישה הטיפולית המעשית===<br /> <br /> רוב האורתופדים מטפלים בפריקות חבלתיות ראשוניות של פיקת הברך באופן שמרני, אלא אם קיים מקטע עצם-סחוס המחייב ניתוח. <br /> <br /> ג'ון קינג (John King), מרצה בכיר ויועץ אורתופדי בבית החולים המלכותי של לונדון, מציע לטפל בספורטאים עם אנטומיה תקינה הסופגים פגיעה חבלתית ישירה בעלת כוח רב באופן שמרני (אלא אם קיים שבר), בתקווה שהאנטומיה הבסיסית התקינה תושג מחדש.<br /> <br /> כשפריקת הפיקה נגרמת ממנגנון חבלה בעצימות נמוכה, קינג מחלק את הפצועים לשלוש קבוצות:<br /> #'''מנח קריבני לקוי (Proximal malalignment):''' לקבוצה זו יש סיבוב פנימי ביתר של עצם הירך וניתן לטפל בה שמרנית, לפחות בהתחלה. הטיפול הניתוחי מורכב ובלתי צפוי. סוג זה של שינוי אנטומי מאוד נדיר.<br /> #'''עיוות המפרק (Joint distortion):''' קבוצה זו כוללת פיקה גבוהה, שינוי של חריץ עצם הירך (Femoral groove), דיספלזיה של השריר הנרחב התיכון האלכסוני (Dysplastic Vastus medialis{{כ}}), [[ברך קלובה]] (Genu valgum) ופיקה עם גב שטוח (Flat-backed patella). בתחילה, מומלץ טיפול שמרני גם בקבוצה זו (כשחיזוק שריר נרחב תיכון אלכסוני ככל הנראה מספק את רוב העזרה). יש לשקול ניתוח כשהטיפול השמרני נכשל, למרות שהניתוחים ברובם לא משביעי רצון, כפי שדווח בלמעלה מ- 100 ניתוחים שבוצעו. השכיחות הגבוהה יותר של דלקת מפרקים ניוונית בקבוצת הניתוח גם כן צריכה להיות גורם שיקול בבחירת ניתוח כאפשרות טיפולית.<br /> #'''מנח רחיקני לקוי (Distal malalignment):''' במצב זה, למטופלים יש העתקה צידית של ההכנסה (Insertion) של גיד הפיקה לשוקה (Tibia), וכתוצאה מכך זווית Q גדולה יותר. הטיפול במצב זה, לאחר כשלון של טיפול שמרני, הוא תיקון המנח של גיד הפיקה והזזת גבששת השוקה.<br /> <br /> גם אם המלצותיו של קינג מיושמות בשכיחות ניכרת, אין להן בסיס עובדתי מוצק, ודרושים מחקרים פרוספקטיביים מתוכננים היטב שיסייעו בעתיד לבחור את אפשרות הטיפול המיטבית באופן פרטני.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> ככלל, שיעורי פריקה נשנית לאחר ניתוח נעים בין 17 אחוז-{{כ}}0, ותוצאות טובות עד מצוינות מושגות ב- 100 אחוז-{{כ}}50 מהמנותחים. אולם, תוצאות אלה מקורן במחקרים בעלי איכות ירודה על מנותחים מעטים. כמו כן, המחקרים לא לוקחים בחשבון את הנטייה לפריקות נשנות של הפיקה בשלבים מאוחרים יותר.<br /> <br /> רוב פרוטוקולי השיקום השמרניים (שגם הם אינם תקניים או לא מסווגים כיאות לפי שינויים אנטומיים פרטניים) מדווחים על שיעורי פריקה נשנית של 52 אחוז-{{כ}}13, ותוצאות טובות עד מצוינות ב- 85 אחוז-{{כ}}47 מהמטופלים.<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=q6xdgl}}<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ברק גורדון}}<br /> <br /> [[קטגוריה: אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%93%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%9E%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D&diff=191797 2020-03-10T12:16:19Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>'''הביטוי שחיפשתם מתאים לכמה ערכים שונים. האם התכוונתם ל...'''<br /> <br /> {{הרחבה|דלקת}}<br /> ==כללי==<br /> *[[דלקת מפרקים - Arthritis]]<br /> <br /> ==דלקת מפרקים שגרונתית==<br /> {{הרחבה|מחלות אוטו-אימוניות}}<br /> * [[דלקות מפרקיות - טיפול תרופתי - 2018]]<br /> * [[דלקת מפרקים שגרונתית - Rheumatoid arthritis]]<br /> * [[דלקת מפרקים שגרונתית - טיפול באבטספט - Abatacept in the treatment of rheumatoid arthritis]]<br /> * [[דלקת מפרקים שגרונתית - טיפולים חדשים - New therapies for rheumatoid arthritis]]<br /> <br /> ==דלקת מפרקים כרונית אידיופתית של גיל הילדות==<br /> * [[דלקת מפרקים כרונית אידיופתית של גיל הילדות - Juvenile idiopathic arthritis]]<br /> <br /> ==ספונדילוארתריטיס==<br /> *[[דלקת מפרקים ספחתית]] (דף פירושים)<br /> * [[דלקת מפרקים תגובתית - Reactive arthritis]]<br /> * [[דלקת מפרקים אנטרופתית - Enteropathic arthritis]]<br /> * [[דלקת חוליות מקשחת]] (דף פירושים)<br /> <br /> ==דלקת מפרקים זיהומית==<br /> * [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]<br /> <br /> ==שיגדון==<br /> * [[שיגדון]] (דף פירושים)<br /> <br /> ==שיגרון==<br /> * [[שיגרון]] (דף פירושים)<br /> <br /> ==ניירות עמדה, חוזרי משרד הבריאות והנחיות קליניות==<br /> * [[איבחון כאבי גב וכאבי מפרקים - נייר עמדה]]<br /> <br /> ==דלקת מפרקים ניוונית==<br /> * [[אוסטאוארתריטיס]]<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=q6xdgl}}<br /> <br /> <br /> <br /> [[תמונה:סימן שאלה.png|60px|ימין]] זהו דף המכיל פירושים שונים, שמטרתו להבחין בין ערכים שונים בעלי שם דומה, או בין ביטויי חיפוש שרלוונטיים לכמה ערכים במקביל.<br /> <br /> [[קטגוריה:דפי למה התכוונת?]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%95%D7%A1%D7%98%D7%90%D7%95%D7%A4%D7%95%D7%A8%D7%95%D7%96%D7%99%D7%A1&diff=191796 2020-03-10T12:15:31Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>'''הביטוי שחיפשתם מתאים לכמה ערכים שונים. האם התכוונתם ל...'''<br /> <br /> ==כללי==<br /> * [[אוסטאופורוזיס - Osteoporosis]]<br /> * [[שבר אוסטאופורוטי - Ostheoporosis related-fracture]]<br /> * [[אוסטאופורוזיס - עקרונות - Osteoporosis - principles]]<br /> <br /> ==סוגי אוסטאופורוזיס==<br /> * [[אוסטאופורוזיס בגברים - Osteoporosis in men]]<br /> * [[אוסטאופורוזיס על רקע טיפול תרופתי - Osteoporosis due to medication]]<br /> * [[אוסטאופורוזיס על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים - Glucocorticoid induced osteoporosis]]<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> * [[בדיקה לצפיפות העצם - Bone mineral density test]]<br /> <br /> ==טיפול==<br /> * [[אוסטאופורוזיס, טיפול בהורמון בלוטת יותרת התריס - Osteoporosis, parathyroid hormone therapy]]<br /> * [[אוסטאופורוזיס - טיפול תרופתי בגיל המעבר - Osteoporosis – menopausal treatment]]<br /> * [[אוסטאופורוזיס הטיפול ההורמונלי שלאחר הווסת - Osteoporosis hormone therapy after menopause]]<br /> *[[אוסטאופורוזיס - מתן טיפול על פי חישוב הסיכון לשבר באמצעות Osteoporosis treatment according to fracture risk determined by FRAX - FRAX]]<br /> *[[טיפול באוסטאופורוזיס - חופשה טיפולית - Osteoporosis treatment - drug holiday]]<br /> * [[טיפול מניעתי לשברים אוסטאופורוטיים לאחר השבר הראשון - Prophylactic treatment for osteoporosis after the first fracture]]<br /> * [[שברים תת-טרוכנטרים וטיפול בביספוספונטים - Subtrochanteric fractures and bisphosphonate treatment]]<br /> <br /> ==ניירות עמדה==<br /> * [[אוסטיאופורוזיס בקרב מבוגרים - אבחון, מניעה וטיפול - נייר עמדה 2012]]<br /> * [[אוסטיאופורוזיס - מניעה, איתור מוקדם וטיפול - Osteoporosis - prevention, early detection and treatment|אוסטיאופורוזיס - מניעה, איתור מוקדם וטיפול - Osteoporosis - prevention, early detection and treatment - 2013]]<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=q6xdgl}}<br /> <br /> <br /> ==תרופות==<br /> * [[אלנדרונאט - Alendronate]]<br /> * [[חומצה ריזדרונית - Risedronic Acid]]<br /> * [[חומצה זולדרונית - Zolderonic Acid]]<br /> * [[פרוליה - Prolia]] <br /> * [[פורטאו - Forteo]]<br /> * [[קונבריזה - Conbriza]]<br /> * [[קלציטונין סלמון - Calcitonin Salmon]]<br /> * [[רלוקסיפן - Raloxifene]]<br /> <br /> <br /> [[תמונה:סימן שאלה.png|60px|ימין]] זהו דף המכיל פירושים שונים, שמטרתו להבחין בין ערכים שונים בעלי שם דומה, או בין ביטויי חיפוש שרלוונטיים לכמה ערכים במקביל.<br /> <br /> [[קטגוריה:דפי למה התכוונת?]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%92%D7%91&diff=191795 2020-03-10T12:14:11Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>'''הביטוי שחיפשתם מתאים לכמה ערכים שונים. האם התכוונתם ל...'''<br /> <br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> ==כללי==<br /> * [[כאב גב - Back pain]]<br /> * [[כאבי גב תחתון - Lower back pain]]<br /> * [[כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome]]<br /> * [[כאב גב תחתון כתסמונת כאב עם מרכיב ביו-פסיכו-סוציאלי - Lower back pain as a pain syndrome with biopshycosocial component]]<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> * [[ספונדילוליזיס - Spondylolysis]]<br /> * [[ספונדילוליסטזיס - Spondylolisthesis]]<br /> * [[כאבי גב תחתון ממקור דיסקוגני - Discogenic lower back pain]]<br /> * [[דלקת חוליות מקשחת]] (דף פירושים)<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> * [[דימות בכאבי גב תחתון - Imaging for low back pain]]<br /> <br /> ==מניעה וטיפול==<br /> * [[כאב גב חריף - טיפול פיזיותרפי - Acute back pain - physiotherapy]]<br /> * [[קידום בריאות ורפואה מונעת - מניעת כאבים במערכת השרירים והשלד - Health promotion and preventive medicie - prevention of musculoskeletal pain]]<br /> * [[שיטת אלכסנדר כטיפול בכאבי גב תחתון - Lower back pain - Alexander technique]]<br /> * [[כאבי גב - מניעה וטיפול על ידי מזרנים - Back pain - prevention and treatment with mattresses]]<br /> * [[כאב גב - שיטות פולשניות לטיפול - Back pain - invasive therapeutic procedures]]<br /> <br /> ==צניחת דיסק בין חולייתי==<br /> * [[צניחת דיסק בין חולייתי - טיפול בכאב באמצעות הזרקת סטרואידים אפידורלית - Intervertebral disc prolapse - pain management with epidural steroid injection]]<br /> <br /> ==הנחיות קליניות==<br /> * [[כאבי גב תחתון - הנחיה קלינית]]<br /> <br /> <br /> ==חוזרי משרד הבריאות==<br /> <br /> ==ניירות עמדה==<br /> * [[אבחון וטיפול בכאב רדיקולרי מותני - נייר עמדה]]<br /> * [[איבחון כאבי גב וכאבי מפרקים - נייר עמדה]]<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=q6xdgl}}<br /> <br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * [[סטרואידים]]<br /> <br /> <br /> [[תמונה:סימן שאלה.png|60px|ימין]] זהו דף המכיל פירושים שונים, שמטרתו להבחין בין ערכים שונים בעלי שם דומה, או בין ביטויי חיפוש שרלוונטיים לכמה ערכים במקביל.<br /> <br /> [[קטגוריה:דפי למה התכוונת?]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A6%D7%95%D7%95%D7%90%D7%A8%D7%99_-_Neck_pain&diff=191736 2020-03-09T12:35:49Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> | תמונה=Neck pain illustration.jpg<br /> | כיתוב תמונה=<br /> | שם עברי= כאבים בצוואר<br /> | שם לועזי=Neck Pain<br /> | שמות נוספים= Cervicalgia<br /> | ICD-10={{ICD10|M|54|2|m|50}}<br /> | ICD-9= {{ICD9|723.1}}<br /> | MeSH= D019547<br /> | יוצר הערך=<br /> | אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> הצוואר רגיש לגירוי של השרירים התומכים בו, לשינויים במפרקי החוליות, ללחץ על שורשי עצבים (רדיקולופתיה, Radiculopathy) ולטראומה (Trauma). כל תהליך שעלול להוות איום לעמוד השדרה או לעצבי השדרה יגרום לעווית רפלקסיבי (Reflexive) (ספאזם, Spasm) של שרירי הצוואר – &quot;צוואר תגובתי תפוס&quot; (Reactive cervical strain). תמט מדורג של הדיסקים הבין-חולייתיים ושחיקה של מפרקי ה-Facet, גורמים עם הגיל ל[[אוסטאוארטריטיס]] (Osteoarthritis) בחוליות הצוואריות. פגיעות האטה (Deceleration) מהירה גורמות נזק לרצועות התומכות של הצוואר ולעווית שריר שניונית (Secondary muscle spasm) – &quot;צליפת שוט&quot; ([[Whiplash]]). [[אוסטאופיטים]] (Osteophytes) גדולים ש&quot;סוגרים&quot; על ה- Cervical foramina עלולים ללחוץ על עצבי השדרה הצוואריים ולגרום לתסמינים רדיקולריים.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> בכל זמן נתון כ-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת לוקה בכאב צוואר. שכיחות זו דומה לשכיחות של [[כאב גב תחתון]], אך גורמת הרבה פחות לאובדן ימי עבודה, ופחות מאחוז אחד יפתחו חסכים נוירולוגיים.<br /> <br /> ==אנטומיה רלוונטית==<br /> עמוד השדרה הצווארי כולל שבע חוליות. המפרק שבין הגולגולת לחולייה הצווארית הראשונה (Atlanto-occipital joint) מאפשר כ- ⅓ מהפלקסיה (Flexion) ומהאקסטנציה (Extension) וכמחצית מהכיפוף הלטראלי (Lateral) של הצוואר. המפרק בין חוליית הצוואר הראשונה והשנייה (Atlanto-axial joint) מאפשר כמחצית טווח התנועה של סיבוב (Rotation) של הצוואר. המפרקים בין חוליות הצוואר (Cervical) {{כ}}C7-C2 מאפשרים כ- ⅔ מהפלקסיה ומהאקסטנציה, כמחצית מטווח התנועה של הסיבוב וכמחצית מטווח התנועה של הכיפוף הלטארלי של הצוואר. הפציעות הקשות ביותר והשחיקה הרבה ביותר היא בין החוליות C7-C4. שורשי העצבים שעוברים דרך ה-Intervertebral foramina הנזכרים למעלה הם C5{{כ}}, C6 ו-C7.<br /> <br /> לשרירי הצוואר ולשריר ה-Trapezius שני תפקידים עיקריים. התפקיד העיקרי הוא לתמוך ולאפשר תנועה של הראש והצוואר; התפקיד המשני הוא להגן על עמוד השדרה ועל עצבי השדרה כל אימת שנשקפת להם סכנה. לכן, ניתן לראות &quot;מתיחה&quot; בצוואר/צוואר &quot;תפוס&quot; כמנגנון הגנה של הגוף מפני פגיעה אפשרית במבנים אלה.<br /> <br /> ===נוירואנטומיה (Neuroanatomy)===<br /> קיימים שמונה עצבי שדרה; עצבים C7-C1 יוצאים מעל לחוליות ו-C8 יוצא בין חוליה C7 ל-T1. הסרעפת מעוצבבת על ידי C5-C3, ולכן שיתוק סרעפת עלול להיגרם בפגיעה שדרתית מעל חוליה C4. C5 מעצבב את השרירים Deltoid ו-Biceps brachii{{כ}}; C6 את השרירים האקסטנסורים (Extensors) והאבדוקטורים (Abductors) של שורש כף היד ואת האקסטנסורים של הבוהן; C7 את השרירים: Triceps, פלקסורים (Flexors) של שורש כף היד ואקסטנסורים של האצבעות; C8 את הפלקסורים של האצבעות ו-T1 את השרירים האינטרינזיים (Intrinsic) של כף היד. החזרי ה-Biceps וה-Brachioradialis מתווכים על ידי שורשי עצבים C6-C5, והחזר ה-Triceps על ידי שורשים C7-C6 (בעיקר C7).<br /> <br /> ==אטיולוגיה וקליניקה==<br /> כאב בצוואר עלול לנבוע מגורמים רבים. חובה לשלול מחלות סיסטמיות כגון [[Rheumatoid arthritis]]{{כ}}, [[Spondyloarthritis]]{{כ}}, [[Polymyalgia rheumatica]] או גרורות לחוליות.<br /> <br /> ===דפוסי הכאב===<br /> מטופלים עם הפרעות צוואריות עשויים להתייצג עם: [[כאב]], נוקשות, [[כאב ראש]], תסמינים רדיקולריים, או שילובים של הנזכרים למעלה.<br /> <br /> ===כאב צווארי===<br /> כאב טיפוסי בצוואר מתואר בבסיס עמוד השדרה הצווארי או לאורך הגבול העליון של שריר ה-Trapezius. זה עלול להיות מלווה בכאב ראש מטיפוס Tension. מתיחה תגובתית של הצוואר (Reactive cervical strain) היא הסיבה העיקרית לכאב זה. אף על פי שמתיחה תגובתית של הצוואר נגרמת כתוצאה מדחק נפשי או פיזי יומיומי, תנוחה (Posture) לקויה או [[דפוסי שינה לקויים]] היא גם, כפי שהוזכר לעיל, ה-Final common pathway של הגוף לכל תהליך שמאיים על שלמות מבני עמוד השדרה, עצבי השדרה או חוט השדרה. לכן כאב בצוואר, מתח, נוקשות או כאב ראש מטיפוס Tension יכולים להיות ביטויים של &quot;צליפת שוט&quot;, דלקת פרקים של חוליות הצוואר או רדיקולופתיה צווארית. מעורבות של גופי החוליות על ידי שבר, גידול או זיהום בדרך כלל תגרום לכאב עז המלווה ב&quot;מתיחה&quot; (Strain) דראמטית של הצוואר.<br /> <br /> ===נוקשות צווארית===<br /> הגבלה בטווח תנועה עשויה ללוות כאב בצוואר כתוצאה מ&quot;מתיחה&quot;, אך הגבלה בטווח התנועה של הצוואר ללא כאב היא בדרך כלל תוצאה של שינויים ניווניים בחוליות הצוואר. היווצרות אוסטאופיטים והיצרות הדרגתית של הסחוס הבין-מפרקי גורמות לנוקשות כללית בצוואר ואובדן מדורג של גמישותו, במיוחד בסיבוב (Rotation) באקסטנסיה.<br /> <br /> ===רדיקולופתיה===<br /> נימול, עקצוץ או כאב במורד הזרוע הם תסמינים נפוצים פחות של שינויים ניווניים בעמוד השדרה הצווארי. תסמינים אלה עשויים להעיד גם על פתולוגיה בכתף. כאב שמקורו בשורש עצבי הוא בדרך כלל מהיר, חד (כמו &quot;מכת חשמל&quot;), לעיתים קרובות מוחמר בשיעול או במאמץ (עקב תמרון Valsalva המעלה את הלחץ בחלל התת-עכבישי), בעמידה או בישיבה, בהזזת הראש, ולעיתים (אך לא תמיד) מוקל בשכיבה כשהצוואר במנח נייטרלי). כאב רדיקולרי הוא בדרך כלל כאב קריבני (פרוקסימלי, Proxinal) סביב הכתפיים והמקטעים העליונים של הזרועות, כשהנימול הוא רחיקני (דיסטאלי, Distal). במטופלים עם [[בקע של דיסק בין חולייתי]], התסמינים בדרך כלל חד צדדיים ובפיזור דרמטומלי אלא אם בלט הדיסק מרכזי.<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C5 ל-C6 (לוחץ על שורש עצב C6) גורם לכאב בפסגת הכתף וב-Trapezius עם הקרנה לזרוע העליונה האנטריורית (Anterior), לאזור הרדיאלי של האמה (Forearm) ולבוהן, ועלול לגרום להפרעות תחושתיות נוספות בפיזור זה. תהיה גם חולשה בכיפוף האמה וחולשה או חסר בהחזרי (רפלקסים) Biceps ו-Supinator<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C6 ל C7 (לוחץ על שורש עצב C7) גורם לכאב בשכם העליונה, באזור הפקטוראלי (Pectoralis) ובבית השחי המדיאלי (Medial), עם הקרנה לזרוע העליונה הפוסטרולטראלית (Posterolateral), להיבט הדורזאלי (Dorsal) של המרפק ושל האמה, לאצבעות 2 ו-3 או לכל האצבעות, ועלול לגרום להפרעות תחושתיות נוספות בפיזור זה. תהיה גם חולשה באקסטנסיה של האמה ולעיתים גם באקסטנסיה של שורש כף היד. החזר ה-Triceps יהיה מוחלש או חסר<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C7 ל-T1 (לוחץ על שורש עצב C8) גורם לכאב בצד המדיאלי של האמה ולחסך תחושתי באמה המדיאלית ובפיזור העצב האולנארי (Ulnar) בכף היד<br /> * בלט דיסק מרכזי בכל רמה שהיא או כל סיבה הדוחקת את חוט השדרה בקו האמצע עלולה לגרום למיאלופתיה (Myelopathy) צווארית עם סימנים דו צדדיים בגפיים. כאב צווארי כשלעצמו לא חייב להופיע ועשוי להיות מינימלי<br /> <br /> ===Greater Occipital Nerve Neuralgia===<br /> גורמת לכאב ראש חד צדדי ייחודי עם נימול או עקצוץ בקרקפת. כאב ראש זה הוא תוצאת עווית (ספאזם, Spasm) שרירים פאראספינאליים (Paraspinal) בבסיס הצוואר; ה-Greater occipital nerve מגורה כשהוא חודר לשרירים הפאראספינאליים בבסיס הגולגולת.<br /> <br /> ===מתיחת צוואר - Cervical Strain===<br /> גירוי ועווית של שרירי הצוואר, הגב העליון, או שניהם, הם הסיבה המובילה לכאב צוואר. בדרך כלל עווית זו היא משנית לתהליך כגון &quot;צליפת שוט&quot;, אוסטאוארטריטיס, או רדיקולופתיה תת-קלינית, אם כי גם דחק נפשי וגופני יומיומי, הרגלי תנוחה (Posture) לקויים והרגלי שינה לקויים גם הם מהווים סיבות נפוצות לכך.<br /> <br /> מטופלים עם &quot;צוואר תפוס&quot;/&quot;מתיחה&quot; מתייצגים, באופן טיפוסי, עם כאב, נוקשות ומתח בגב העליון או בכתף. הכאב בדרך כלל מוחמר בתנועה ומלווה על ידי עווית של השריר. לעיתים קרובות המטופל ישפשף את הגב העליון או את בסיס הצוואר כשהוא יתאר את תסמיניו. כאב ראש מטיפוס Tension עלול ללוות את כאבי הצוואר, ולהתמיד במשך חודשים.<br /> <br /> <br /> ===פגיעת &quot;צליפת שוט&quot; חדה - Acute Whiplash Injury===<br /> המונח &quot;צליפת שוט&quot; מתאר &quot;מתיחה&quot; (Strain) צווארית המתרחשת כתוצאה מפגיעות פלקסיה-אקסטנסיה (בדרך כלל תוצאה של תאונת דרכים). פגיעות תאוטה מהירה (Rapid deceleration) אלה מזיקות לרצועות התומכות בצוואר וגורמות לעווית (ספאזם) משנית של השרירים.<br /> <br /> פגיה זו נפוצה אך עדיין אינה מובנת כיאות.5 במחקר Case-controlled שכלל 1843 נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים, ל-26 אחוזים מתוכם היה כאב צוואר למשך יותר מ-24 שעות. במחקר זה זוהו שמונה גורמי סיכון לפגיעת &quot;צליפת שוט&quot;:<br /> * מין נקבי<br /> * גיל צעיר<br /> * רקע של כאב צווארי בעבר<br /> * התנגשות מאחור<br /> * רכב עומד<br /> * חומרת ההתנגשות<br /> * העובדה כי התאונה לא קרתה באשמת המטופל<br /> * עבודה מונוטונית (Monotone)<br /> <br /> התסמינים של &quot;צליפת שוט&quot; כוללים כאב עז, עווית, איבוד טווח התנועה בצוואר וכאב ראש אוקסיפיטלי (Occipital). בצילום רנטגן ניתן לעיתים לראות עווית שרירים ויישור עמוד השדרה הצווארי, אך לא שברים או בלטי דיסק.<br /> <br /> הפתולוגיה של תסמונת צליפת השוט אינה ברורה. דמומים זעירים ושחרור מתווכי דלקת מקומיים עשויים להסביר את התסמינים החדים, אך חלק מהמטופלים סובלים במשך חודשים ואף שנים.<br /> <br /> ===ספונדילוזיס (Spondylosis) צווארי/דלקת פרקים ניוונית===<br /> שינויים ניווניים בחוליות הצוואר הם בעיה כלל-עולמית המחמירה עם הגיל. זהו המצב השני בשכיחותו (לאחר &quot;מתיחה&quot;) המשפיע על הצוואר. המונח ספונדילוזיס צווארית טומן בחובו קשת רחבה של שינויים ניווניים ברקמות רכות, בדיסקים בין-חולייתיים ובעצמות החוליות. ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], ניתן לראות שינויים ניווניים בחוליות הצוואר כבר מגיל 30. הליקויים בצילום כוללים שינויים בדיסקים הבין-חולייתיים, עם יצירת אוסטאופיטים לאורך גופי החוליות, ושינויים במפרקי ה-Facets ובקשתות ה- Laminae. המטופל עשוי להתלונן על נוקשות צווארית, אם כי אוסטאופיטים גדולים עלולים ללחוץ על העצב היוצא מה-Foramen ולגרום לתסמינים רדיקולריים.<br /> קיים רצף של שינויי זיקנה תקינים ועד לפתולוגיה ברורה. הקורלציה בין השינויים הרנטגניים והכאב גרועה, במיוחד כיוון ששינויים אלה כה נפוצים באנשים ללא תסמינים. לכן, ההגדרה המדויקת של ספונדילוזיס צווארית איננה ברורה.4 מכיוון שהשינויים הניווניים קשים יותר ונפוצים יותר בין חוליות T1-C5, ומכיוון שחוט השדרה מתרחב בין T2-C4, לחץ על חוט השדרה כתוצאה משינויים ספונדילוטיים נוטה להתרחש בחוט השדרה הצווארי התחתון.<br /> <br /> ===חסימת ה-Foramina/בלט דיסק===<br /> ככל שהאוסטאופיטים הפאראוורטברליים ובמפרקי ה- Facets גדלים בהדרגה, הקוטר של ה-Foramina קטן בהדרגה. אם שטח הפנים הכולל קטן ב-50 אחוזים או יותר, דרושה רק מידה מעטה של &quot;מתיחה&quot; (Strain) צווארית על מנת להצית כאב או נימול, ולעיתים להפחית תחושה (היפראסטזיה, Hyperesthesia) ואף תפקוד מוטורי (Motor).<br /> <br /> ברוב המקרים, רדיקולופתיה צווארית נגרמת מאוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramen{{כ}} (90-70 אחוזים מהמקרים) ורק במיעוט מהמקרים מדובר בבלט דיסק (בניגוד למתרחש בעמוד השדרה המותני). פחות מ-0.1 האחוז מהמקרים נובעים מהיצרות תעלת השדרה (Spinal stenosis – גדילה גרמית של אוסטאופיטים אל תוך תעלת השדרה).<br /> <br /> בלט דיסק לטראלי בדרך כלל שכיח יותר במטופלים צעירים, עם או ללא סיפור של חבלה קודמת. הדיסק הבין חולייתי בנוי מ- Annulus חיצוני קשיח ומ-Nucleus pulposus פנימי דמוי ג'ל. השילוב של לחץ בין-חולייתי וניוון הסיבים עלולים לגרום לקרע ב-Annulus, ולאפשר ל-Nucleus pulposus לפרוץ דרכו. אם החומר בפורץ לוחץ על שורש עצב, עלולים להיווצר תסמינים רדיקולריים ודלקת, שיגרמו לתמונה הקלינית הקלאסית של בלט דיסק. רוב בלטי הדיסק הצוואריים מתרחשים בין T1-C5; השורש העצבי הנגוע ביותר הוא C7.<br /> <br /> רדיקולופתיה צווארית מסווגת כתחושתית, תחושתית-מוטורית, או תחושתית-מוטורית עם לחץ על חוט השדרה. 85-80 אחוזים מהמקרים הם תחושתיים בלבד, כתוצאה מהעובדה שהתסמינים כה מציקים כך שהמטופלים פונים לקבלת סיוע רפואי בשלב מוקדם.<br /> <br /> ===סיבות נוספות===<br /> סיבות נדירות יותר לכאב צווארי כוללות דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis), {{כ}}Spondyloarthropathy,{{כ}} [[Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis]]{{כ}} (DISH), ו-[[Congenital spinal stenosis]] (שמשום מה עלולה להעדיף דווקא את עמוד השדרה הצווארי ולגרום לתסמינים בבגרות המוקדמת).<br /> <br /> DISH היא תסמונת של התגרמות לא תקינה באזורי החיבור של רצועות ושל גידים. האוסטאופיטים הגדולים שמחברים את גופי החוליות באופן שהוא יחסית א-סימטרי גורמים לנוקשות, אובדן טווח תנועה ולעיתים נדירות לכאב. התגרמות של ה-Posterior longitudinal ligament עלולה לגרום לתסמינים דומים.<br /> האבחנה מבוססת על שלוש אמות מידה רנטגניות בעמוד השדרה:<br /> * הסתיידות או התגרמות לאורך האספקטים (Aspects) האנטרולטראליים של לפחות ארבע חוליות סמוכות<br /> * שימור יחסי של גובה הדיסק הבין-חולייתי במקטעי החוליות המעורבים (אין עדות למחלה ראשונית משמעותית של הדיסק)<br /> * העדר Ankylosis של מפרקי האפופיזה או ארוזיות או Sclerosis או Ankylosis של מפרקי ה-Sacroiliac<br /> <br /> תסמונת מוצא בית החזה ([[Thoracic outlet syndrome]]) יכולה להתייצג ככאב צוואר וכתף עם הקרנה לגפיים העליונות + סימנים ותסמינים נוירו וסקולריים מגוונים. השילוש של נימול, חולשה ותחושת התנפחות של הגפה העליונה תומך מאוד באפשרות של Thoracic outlet syndrome.<br /> <br /> שלבקת חוגרת ([[Herpes Zoster]]) עלולה להתייצג בתסמינים רדיקולריים חד צדדיים ללא ממצאים נוירולוגיים, והפריחה האופיינית עשויה להתעכב מספר ימים לאחר תחילת הכאבים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> ===הבדיקה השגרתית של הצוואר (שלא בעקבות טראומה)===<br /> ====מראה כללי====<br /> הבדיקה מתחילה בהתבוננות בנועה הכוללת של הראש והצוואר עם ובלי הסחת הדעת. התנוחה והתנועות הכלליות (נוקשות ו-Guarding או חופשיות ורפויות) אמורות להיות עקביות במהלך נטילת האנמנזה והבדיקה הגופנית. חוסר בעקביות זו עשוי להיות הסימן היחיד להתחזות (Malingering).<br /> <br /> הימצאות [[Torticollis]] תומכת בעווית שריר חדה (Acute muscle spasm) או בבלט דיסק. Guarding וחרדה (Apprehension) מציעים חבלה או בלט דיסק.<br /> <br /> ====סיבוב (Rotation) וכיפוף לטראלי של הצוואר====<br /> סיבוב וכיפוף לטראלי של הצוואר, כשהם משולבים עם מישוש ה-Trapezius והשרירים הפאראספינאליים לבדיקת נוכחות עווית ורגישות, משמשים להערכת דרגת המתח בשריר. תנועות אלה עשויות גם לסייע לקבוע את דרגת האוסטאוארתריטיס.<br /> * השרירים הפאראוורטברליים ומפרקי ה-Facets, ה-Odontoid process והשרירים התומכים, מאפשרים רוטציה של הצוואר לממוצע של 90°. פחות מכך נחשב לא תקין<br /> * השרירים הפאראוורטברליים ומפרקי ה-Facets והשרירים התומכים מאפשרים לצוואר להתכופף לטראלית כ-45° בממוצע. איבוד יכולת כיפוף לטראלית באופן טיפוסי ילווה איבוד יכולת רוטציה, והוא סימן לשינויים ניווניים, לעווית שריר או גם וגם<br /> <br /> רוטציה וכיפוף לטראלי לקויים תומכים באבחנות של &quot;מתיחה&quot; צווארית קשה, אוסטאוארטריטיס, פגיעת עמוד שדרה ורדיקולופתיה צווארית. רוטציה של הצוואר עלולה להיות מושפעת יותר מפתולוגיות בחוליות הצוואר העליונות (C3-C1) בעוד כיפוף לטראלי נוטה להיות מושפע יותר מפגיעה בחוליות C7-C4.<br /> <br /> איבוד רוטציה הוא סימן אוניברסלי לפתולוגיה צווארית. רוטציה נפגעת לפני פלקסיה, כיפוף לטראלי, ואקסטנסיה, בשלבים הראשונים של כמעט כל התהליכים האינטרינזיים בצוואר. רוטציה של הצוואר תפגע קשות בטראומה. איבוד הדרגתי של רוטציה היא סימן מבשר של אוסטאוארתריטיס צווארית, ובבדיקות עוקבות של רוטציה ניתן להעריך את התקדמות הניוון. &quot;מתיחה&quot; צווארית חדה, באם היא תוצאה של דחק, צליפת שוט או רדיקולופתיה, גם כן מונעת רוטציה מלאה של הצוואר.<br /> נראה כי טווח התנועה של הצוואר הוא גורם פרוגנוסטי (Prognosis) חשוב של מטופלים עם תסמונת &quot;צליפת שוט&quot;. במחקר פרוספקטיבי (Prospective) אחד, 11 מתוך 141 מטופלים עם &quot;צליפת שוט&quot; חדה (8 אחוזים) לא חזרו לתפקוד הבסיסי שלהם לאחר שנה. הפחתה בטווח התנועה הצווארי הייתה המנבא הטוב ביותר להגבלה ארוכת-טווח, עם רגישות של 73 אחוזים וסגוליות של 91 אחוזים.<br /> <br /> ====מישוש השרירים הפאראספינאלים ושרירי ה-Trapezius העליון====<br /> [[קובץ:נקודות רגישות על פני שריר הטרפזיוס והשרירים הפאראספינאליים.jpg|שמאל|ממוזער|300px|איור 1 - נקודות רגישות על פני שריר הטרפזיוס והשרירים הפאראספינאליים]]<br /> <br /> רגישות שרירית עשויה להיות תוצאה של טראומה (חבלה ישירה לגב העליון או לראש), אך רוב המקרים הם תוצאה של &quot;מתיחה תגובתית&quot; (Reactive strain). ניתן למשש את שריר ה-Trapezius העליון ואת השרירים הפאראספינאליים על מנת להעריך את מידת הרגישות והעווית.<br /> <br /> רגישות על פני שריר ה-Trapezius תומכת באבחנה של &quot;מתיחה&quot;, Fibromyalgia, &quot;צליפת שוט&quot;, דחק או תנוחה (Posture) לקויה (איור 1). <br /> *רגישות הממוקמת בין ה- Spinous processes וה-Transverse processes היא בדרך כלל תוצאה של גירוי ועווית שרירים פאראספינאליים. לכן, רגישות פאראספינאלית תומכת באבחנה של &quot;מתיחה&quot;, &quot;צליפת שוט&quot; או רדיקולופתיה.<br /> <br /> שריר ה-Trapezius מחולק לשלוש מחלקות: סופריורית, אמצעית ואינפריורית. רגישות סלקטיבית, עווית (Spasm) ונוקשות של המחלקה הסופריוריות ביחס לשתי המחלקות האחרות תומכת מאוד באפשרות של תהליך אינטרינזי של הצוואר. זה בניגוד לרגישות ולעווית של כל שלוש המחלקות של ה-Trapezius הנצפות בפיברומיאלגיה, עקמת או תנוחה לקויה.<br /> <br /> נוקשות ו-Guarding של השרירים קשורים ב&quot;מתיחה&quot; חמורה של הצוואר, שבר חבוי בחולייה צווארית, שבר/פריקה (Fracture/dislocation) וכדומה. עווית השריר היא דראמטית מאוד בשבר צווארי עם או בלי פריקה נלווית, כך שהצוואר כולו למעשה כמקשה אחת.<br /> <br /> ===הערכת רדיקולופתיה===<br /> [[קובץ:תמרון על שם Spurling.jpg|שמאל|260px|ממוזער|תמונה 1 - תמרון על שם Spurling]]<br /> <br /> ====תמרון על שם Spurling====<br /> זהו התמרון היחיד שיכול לשחזר את תסמיני הכאב הרדיקולרי של המטופל (תמונה 1). מבצעים אותו על ידי דחיסת הראש כלפי מטה כשהוא בתנוחות שונות. תמרון זה הוא סגולי (ספציפי) מאוד לנוכחות של לחץ על שורש עצבי צווארי, אך רגישותו נמוכה. לכן, תוצאה חיובית מסייעת, אך תוצאה שלילית לא שוללת רדיקולופתיה. יש להיזהר בביצוע התמרון על שם Spurling במטופלים עם Rheumatoid arthritis, עיוותים צוואריים או מחלה גרורתית, כיוון שהוא עלול להחמיר את הפגיעה בעמוד השדרה בחולים אלה.<br /> <br /> ====משיכה ידנית של הצוואר - Manual Cervical Traction====<br /> [[קובץ:משיכה ידנית של הצוואר.jpg|שמאל|300px|ממוזער|תמונה 2 - משיכה ידנית של הצוואר]]<br /> משיכה ידנית של הצוואר משמשת לאשש אבחנה של רדיקולופתיה ולהעריך את תגובת המטופל למשיכות ידניות שהוא מבצע בביתו (תמונה 2). תמרון זה מפחית את הלחץ ברמת הדיסק הבין חולייתי ומפרקי ה-Facets, וכך מפחית את הכאב ואת הנוקשות של אוסטאוארתריטיס, &quot;מתיחה&quot; צווארית ורדיקולופתיה צווארית עקב אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramina.<br /> <br /> ====בדיקה נוירולוגית====<br /> בדיקה נוירולוגית מפורטת של הגפה העליונה מומלצת במטופלים עם תסמינים רדיקולריים. יש להעריך חולשת שרירים על ידי בדיקה כנגד התנגדות של אבדוקציה של הכתף, אקסטנציה של המרפק, אקסטנציה ופלקסיה של שורש כף היד, ולהעריך חולשת אקסטנסורים ופלקסורים של הגפה התחתונה. היפר-רפלקסיה, טונוס מוגבר, הפרעות הליכה וסימני צד אחרים עלולים ללמד על מיאלופתיה צווארית. הסיבות לכך כוללות בלט דיסק מרכזי, ספונדילוזיס צווארית ואי יציבות C2-C1 (אטלנטואקסיאלית) או סב-אקסיאלית עקב Rheumatoid arthritis. לרוב המטופלים עם רדיקולופתיה תחושתית טהורה יש פרוגנוזה טובה בתגובה לטיפול המשלב מנוחה, הפחתת דחק, תיקוני תנוחה (Posture), מתן מרפה שרירים בלילה, ותרגילי מתיחה עדינים. מנגד, למטופלים עם מעורבות תחושתית-מוטורית (עם או בלי לחץ על חוט השדרה) יש סכות פחות טובה; הם בסיכון גבוה יותר לנזק עצבי ויש סיכוי רב יותר שיזדקקו להתערבות נוירוכירורגית. מסיבות אלה חשוב ביותר לזהות חסכים נוירולוגיים עדינים בהחזרים מוטוריים ובכוח גס. בבדיקת ההחזרים (רפלקסים) יש לקבוע את &quot;הסף&quot; להפקת ההחזר (ולא רק האם יש או אין החזר) ולנסות לזהות עייפות של השריר בבדיקת כוח גס (בדיקות איזומטריות חוזרות תוך כדי הפעלת התנגדות שידגימו חולשה הדרגתית של השריר).<br /> <br /> ===בדיקות עזר===<br /> ====הזרקה נקודתית תוך שרירית של חומר מאלחש (על ידי רופא מומחה בלבד)====<br /> הזרקת מאלחש לתוך ה-Trapezius עשויה להיות שימושית באבחנה של &quot;מתיחה&quot;. הזריקה ניתנת לנקודת הרגישות המרבית על ידי מחט של 22G{{כ}} (Gauge) המוכנסת לעומק של 3.5-2.5 סנטימטרים. מקדמים את המחט בעדינות עד נתקלים ב-Fascia החיצונית, ולאחריה חודרים למצע השריר. מזריקים 4 מיליליטרים של מאלחש מקומי.<br /> <br /> ====צילומי רנטגן====<br /> אישוש של פתולוגיה תוך-שדרתית דורש הדמיה, אם כי אנומליות (Anomalies) נצפות לעיתים קרובות גם באנשים ללא תסמינים. לדוגמה, במחקר על 100 מטופלים שהופנו לביצוע [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) של הגרון ולא היו להם כאבי צוואר, נצפה בלט צווארי ב-20 אחוזים מהמטופלים בין גיל 45 ל-54 וב-57 אחוזים מהמטופלים מעל גיל 64. התוויה לצילומי רנטגן קיימת במטופלים הבאים המלינים על כאב צווארי:<br /> *סיפור של חבלה לצוואר<br /> *מעל גיל 50<br /> *כישלון טיפול שמרני<br /> *סימנים ותסמינים של רדיקולופתיה<br /> <br /> [[צילום רנטגן|צילומי הרנטגן]] השגרתיים של הצוואר כוללים חמישה מבטים: Odontoid view, לטראלי, PA ושני אלכסונים (Oblique). מבטי Odontoid חשובים בעיקר במטופלים עם חבלה חדה. המבט הלטראלי מדגים את מנח וסידור החוליות; למשל, העקומה הלורד וטית התקינה של הצוואר עלולה להתחלף ביישור ואפילו בקיפוזיס במקרים של מתיחה צווארית (Strain) מתונה עד קשה. המבט הלטראלי מאפשר גם לסקור את מידת האוסטאוארתריטיס (במפרקי ה- Facet ובמפרקים הפאראוורטברליים), היצרות חלל הדיסק (אוסטאוארתריטיס או רדיקולופתיה), או פתולוגיה גרמית (שבר דחיסה). מבטים אלכסוניים משמשים בעיקר לקבוע את המידה בה האוסטאופיטים מכסים על ה-Foramina{{כ}}. Torticollis עלול לגרום להטיה לטראלית של עמוד השדרה הצווארי, המוערך היטב על ידי מבט פוסטרואנטריורי.<br /> <br /> כפי שתואר לעיל, אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramina הם הסיבה העיקרית לרדיקולופתיה צווארית. אם מבטי Oblique לא חושפים היצרות Foramina של 50 אחוזים לפחות ברמה השדרתית המתאימה, יש לבצע [[CT]]{{כ}} (Computer Tomography) או MRI על מנת לשלול בלט דיסק צווארי.<br /> <br /> התוויות אחרות לביצוע CT או MRI כוללות נוכחות חסכים נוירולוגיים אובייקטיביים עם חולשה ו/או אובדן החזרים, עדות למיאלופתיה צווארית, או תסמינים ממושכים על אף טיפול שמרני. בחירת בדיקת הדימות תשתנה בהתאם למאפיינים הקליניים של המטופל.<br /> * במטופלים מבוגרים עם ספונדילוזיס צווארית ואוסטאוארתריטיס של מפרקי ה-Facets, CT עשוי להקנות מידע יותר טוב לגבי נוכחות אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Intervertebral foramina. {{כ}}CT Myelography יש לבצע רק באנשים שמועמדים לניתוח נוירוכירורגי<br /> *MRI יעיל יותר בזיהוי תהליכים של רקמות רקות כמו גידולים ובלט דיסק. אם כי MRI רגיש יותר מ-CT לזיהוי בלט דיסק, הצורך בביצוע מי מהם מוטל בספק והעלות-תועלת של שתי הבדיקות נמוכה ביותר מבחינה זו<br /> <br /> מכיוון שאוסטאופיטים עלולים להיווצר ברמות רבות, יש לבצע קורלציה (Correlation) בין הממצאים הנוירולוגיים לממצאי הדימות. לדוגמה, תסמינים וסימנים המצביעים על מעורבות C6 צריכים להימצא בקורלאציה עם נוכחות אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramen שבין חוליה C5 לחוליה C6.<br /> <br /> ===בדיקות נוספות===<br /> יש לשקול ביצוע [[EMG]]{{כ}} (Electromyography) בחשד לתסמונות לכידה ([[Entrapment syndromes]]) של עצבים היקפיים כגורם לכאב צווארי. אפשרות זו עולה כשהכאב ושינויי התחושה עזים יותר בגפיים העליונות מאשר בצוואר. בחלק מהמטופלים, הכאב עולה רטרוגרדית (Retrogrde) לצוואר. ל-EMG אין ערך רב בהערכת מטופלים עם [[כאב רדיקולרי]] או [[כאב מיופציאלי]].<br /> <br /> שקיעת הדם תהיה גבוהה ב-Polymyalgia rheumatic (מאוד לא סביר בחיילים), Rheumatoid arthritis או תהליך זיהומי כמו Septic disciitis, אך העדר תלונות סיסטמיות, כמו חום, בדרך כלל מספיק על מנת לשלול מצבים אלה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> ===&quot;מתיחה&quot; (Strain)===<br /> ====טיפול בשלב החד====<br /> הטיפול בשלב החד של &quot;מתיחה&quot; בצוואר/צוואר &quot;תפוס&quot; כולל שינוי תנוחה, משככי כאבים ותרגילי פיזיותרפיה. הרווח של צווארון או של קיבוע אינו ברור. גירוי חשמלי עצבי מלעורי (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ,[[TENS]]) היה יעיל בסדרה קטנה של מטופלים עם כאב צווארי, אך דרושים מחקרים גדולים וטובים יותר על מנת לעמוד על יעילותו.<br /> <br /> '''שינוי תנוחה''' – שינויי תנוחה פשוטים הם חלק חיוני בטיפול ב&quot;מתיחות&quot; צוואריות. ישיבה זקופה עם הכתפיים לאחור, שינה כשהראש והצוואר בקו אחד עם שאר הגוף (כלומר, כשכרית קטנה מונחת תחת הצוואר), נהיגה עם כתפיים מעט שמוטות (כשהזרועות נשענות), והפחתה בנשיאת משאות על הכתפיים. בנוסף לשינה עם כרית תחת הצוואר, תנוחת שינה יעילה נוספת היא בשכיבה על הגו כשהירכיים מורמות קלות על גבי כרית, כך יש השטחה של השרירים הארוכים של עמוד השדרה. יש להימנע מישיבה ממושכת מול מסכים, להגביל את זמן השיחה בטלפון ולהגביל את זמן העיסוק בפעילות של מוטוריקה עדינה.<br /> <br /> '''שיכוך כאבים''' – קרח עטוף בבד יעיל בהקלה זמנית של כאב ועווית שרירים. [[t:אקמול - Acamol|אקמול]] ו-[[NSAIDs]]{{כ}} (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) יעילים בכאב קל עד מתון, אם כי דלקת אינה מאפיין עיקרי של &quot;מתיחה&quot;. לעיתים, מטופלים עם כאב קשה יותר יזדקקו למשכך כאבים אופיואידי חלש, או לנוגד דיכאון טריציקלי ([[TCA]]{{כ}}, Tricyclic Antidepressants) במינון נמוך (למשל, [[Amitriptyline]] בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום לפני השינה). ניתן להשתמש גם במרפי שרירים בלילה, כולל [[T:Cyclobenzaprine hydrochloride|Cyclobenzaprine]] (בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום) ובנזודיאזפינים קצרי טווח ([[Oxazepam]] בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום). לא נראה כי הוספת Cyclobenzaprine ל-[[t:Ibuprofen|Ibuprofen]] במינון גבוה מקנה הקלה נוספת במהלך 48 השעות הראשונות שלאחר טראומה מינורית. אם מעוניינים לתת Cyclobenzaprine במהלך היום, נראה כי מינון של 5 מיליגרמים שלוש פעמים ביום יעיל כמו מינון של 10 מיליגרמים שלוש פעמים ביום, ועם פחות תופעות לוואי של טשטוש.<br /> <br /> '''פיזיותרפיה עצמית''' – יש להתחיל פיזיותרפיה עצמית יומית ברגע שהתסמינים החדים נמצאים תחת שליטה:<br /> * סיבוב (רוטציה) של הצוואר – לסובב את הראש לאט לצד ימין תוך הפעלת לחץ על הסנטר עם קצות האצבעות. להחזיק מספר שניות ולהחזיר את הראש למרכז. לבצע שוב לצד שמאל<br /> * הטיה (Tilting) של הצוואר– להטות את הראש ימינה (לנסות לגעת עם האוזן בקצה הכתף). להפעיל לחץ על הרקה עם קצות האצבעות. להחזיק מספר שניות ולשוב למרכז. לחזור על התרגיל בצד שמאל<br /> * כיפוף הצוואר– לנסות לגעת עם הסנטר בחזה. להחזיק מספר שניות ולשוב לתנוחה ניטראלית. לשאוף לאט ולנשוף עם כל תרגיל. להרפות את שרירי הצוואר והגב עם כל כיפוף<br /> * גלגול הכתפיים אחורה וקדימה באיטיות ובתנועת חתירה<br /> <br /> מומלץ לחמם את הצוואר במים פושרים טרם ביצוע התרגילים. את מתיחות השרירים מבצעים בחזרות של 10–15 למשך 5 שניות כל מתיחה. עדיף לבצע את התרגילים השכם בבוקר וטרם השינה. לאחר שהכאב החד חלף יש לבצע את התרגילים שלוש פעמים בשבוע על מנת לתחזק את גמישות הצוואר.<br /> <br /> ====טיפול בתסמינים ממושכים====<br /> * פיזיותרפיה – פיזיותרפיה חיונית ביותר לטיפול ולמניעת הישנות של &quot;מתיחה&quot;. בנוסף לתרגילים שתוארו לעיל, חולים כרוניים עשויים להרוויח מעיסוי עמוק של השרירים ומעל-קול טיפולי. יש להיוועץ בפיזיותרפיסט מוסמך<br /> * הזרקה לנקודות &quot;טריגר&quot; – יבוצעו רק על ידי אורתופד מומחה<br /> * ניתוח – אין מקום לניתוח בטיפול ב&quot;מתיחה&quot;<br /> * טיפולים אלטרנטיביים – במקרים נבחרים ניתן להציע [[אקופונקטורה]] (Acupuncture) וטיפול כירופרקטי (Chiropractic)<br /> <br /> ===רדיקולופתיה תחושתית צווארית===<br /> ====טיפול בשלב החד====<br /> אותן המלצות לגבי שינויי תנוחה שנדונו בטיפול ב&quot;מתיחה&quot; צווארית תקפות גם לגבי רדיקולופתיה תחושתית צווארית. שימוש בקרח ותרגילי פיזיותרפיה עצמית יפחיתו גירוי משני של השרירים. חימום ועיסוי הגב העליון ובסיס הצוואר מספקים הקלה זמנית בכאב ובעווית השריר. ניתן לשלבם עם מרפה שרירים לילי. ככל הנראה יש להימנע משימוש בעל-קול טיפולי כיוון שהוא עלול להחמיר לכידה (Entrapment) עצבית. רוב המטופלים יגיבו לאמצעים אלה תוך שבועיים-שלושה, אך תגובה מלאה ניכרת בדרך כלל רק לאחר ארבעה עד שישה שבועות.<br /> תרגילי מתיחות עדינות עשויים להפחית גירוי שרירי ועווית שרירית בשלב החד. ברם, בתחילה יש לבצע תרגילים אלה בזהירות. קצות טווח התנועה של רוטציה ושל כיפוף לטראלי עלולים לגרות את שורשי העצב (במיוחד כשאוסטאופיטים סוגרים על ה-Foramina, וזו הרי הסיבה הנפוצה לרדיקולופתיה צווארית). יש להעריך את הסיבולת למתיחה צווארית במרפאה בעזרת מתיחה ידנית (Manual traction) בטרם ממליצים על תרגול ביתי.<br /> מרפה שרירים הנלקח בלילה למשך 7–10 ימים יאפשר למטופל לישון. צווארון רך עשוי להפחית כאב במטופלים עם גירוי שרירים קשה, אך יעילותו מוטלת בספק ויש להימנע מלשים אותו מעבר ל-3–6 שעות ביום ולא יותר משבועיים. NSAIDs מספקים הקלה נוספת בכאב.<br /> <br /> הפרוגנוזה של מטופלים עם רדיקולופתיה תחושתית-מוטורית פחות ניתנת לניבוי וסביר יותר כי יהיו להם דרגות חמורות יותר של בלט דיסק, הם בעלי סיכון רב יותר לנזק עצבי וסביר יותר כי יצטרכו התערבות נוירוכירורגית. לכן, הטיפול החד במטופלים אלה הוא אגרסיבי יותר, כולל שימוש מוקדם במשיכה (Traction), ייעוץ נוירוכירורגי, או גם וגם.<br /> <br /> ====טיפול בתסמינים ממושכים====<br /> מטופלים שלא משתפרים לאחר שבועיים-שלושה צריכים לעבור הערכה נוירולוגית מחודשת על מנת לוודא כי אין הדרדרות. אם התפקוד הנוירולוגי יציב מומלץ לבצע תרגילי מתיחה קלים של רוטציה וכיפוף לטראלי בסדרות של 20, לאחר חימום הצוואר.<br /> <br /> [[קובץ:משיכה צווארית.jpg|שמאל|300px|ממוזער|תמונה 3 - משיכה אנכית]]<br /> <br /> '''משיכה אנכית (Vertical traction)''' – משיכה אנכית גם כן מומלצת בשלב זה על מנת להפחית את הלחץ משורש העצב. פיזיותרפיסט יכול להתחיל טיפול זה, אך הטיפול היומיומי יתבצע על ידי המטופל בביתו (תמונה 3).<br /> היעילות של משיכה במטופלים עם רדיקולופתיה צווארית לא נבדקה היטב מחקרית; מחקר רטרוספקטיבי קטן על מטופלים עם רדיקולופתיה עקב אוסטאופיטים מצא כי 90 אחוזים דיווחו על שיפור בתסמינים. תגובה לא טובה למשיכה מציעה אפשרות של עווית שריר או של בלט דיסק.<br /> <br /> '''הזרקות סטרואידים לחלל האפידורלי והזרקות חומר מאלחשים''' – יבוצעו בהמלצת אורתופד / נוירוכירורג בלבד.<br /> <br /> '''ניתוח''' – רוב המטופלים עם רדיקולופתיה צווארית משתפרים ללא צורך בניתוח, אפילו אלה עם בלט דיסק. אף על פי כן כדאי להיוועץ בנוירוכירורג אם התסמינים ממשיכים מעבר לארבעה עד שישה שבועות לאחר מיצוי הליך המשיכה (Traction). במחקר אפידמיולוגי אחד, השילוב של כאב רדיקולרי, חסך תחושתי וחולשת שרירים אובייקטיבית ניבאו החלטה על ניתוח; 26 אחוזים מסדרה זו של 561 מטופלים עברו ניתוח. לא קיימים קווים מנוחים ברורים לגבי בחירת המנותחים. יתרה מזאת, לא ברור האם ניתוח, שקשור בטווח רחב מאוד של שיעורי דיווח על שיפור, אכן יעיל יותר מאשר טיפול שמרני ברוב המטופלים. דבר זה נבדק במחקר על 60 מטופלים עם רדיקולופתיה (ללא סימני מיאלופתיה) של 90 אחוזים מהם היה בלט דיסק. במהלך מעקב פרוספקטיבי של 5 שנים, 39 מטופלים (65 אחוזים) טופלו שמרנית בלבד ו-21 (35 אחוזים) עברו ניתוח (Ventral discectomy). כאב בזרוע השתפר משמעותית ב-100 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-95 אחוזים מהמנותחים. חסכים תחושתיים השתפרו לחלוטין או משמעותית ב-97 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-75 אחוזים מהמנותחים. החזרים (רפלקסים) השתפרו ב-59 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-53 אחוזים מהמנותחים. חולשה מוטורית השתפרה ב-94 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-50 אחוזים בלבד מהמנותחים. הכאב הצווארי השתפר רק ב-36 אחוזים מהמטופלים שמרנית ורק ב-20 אחוזים מהמנותחים. המחברים מסכמים כי התוויה לניתוח קיימת רק לאחר ניסיון טיפול שמרני יאות שכשל לאחר &quot;זמן מספק&quot;. ניתוח אמנם עשוי להדגים שיפור משמעותי יותר בטווח הקצר, אך לאחר שנה, תסמיני שתי הקבוצות עשויים להיות דומים.<br /> <br /> כאב בלתי פוסק למרות ניסיון טיפול שמרני הולם, הדרדרות בחולשת שרירים או הופעת תסמינים מיאלופתיה צווארית הם התוויות מקובלות לניתוח. מטופלים עם תסמינים רדיקולריים שמשכם פחות משנה נוטים להגיב טוב יותר לניתוח. במטופלים שתסמיניהם נמשכים מעל שנה, נראה כי שיפור הכאב לאחר הזרקת [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids) לחלל האפידורלי מנבא תגובה חיובית לניתוח, בעוד שחוסר תגובה להזרקת סטרואידים מנבא תגובה שלילית לניתוח.<br /> מטופלים שתסמיניהם העיקריים הם של מיאלופתיה ולא של לחץ על שורש עצבי מרוויחים באופן ברור מניתוח בהשוואה לטיפול שמרני.<br /> <br /> סיבוכי הניתוח אינם שכיחים. בשבוע הראשון שכיחות רמות שונות של כאב באזור החתך, [[צרידות]] חולפת, [[קשיי בליעה]], תחושת גוש בגרון, או נפיחות בצוואר. יש לייעץ לחולה המיועד לניתוח על הסכנות של דימום בתר-ניתוחי, פגיעה בעצב שדרה (המשך הכאב והנימול), וגם על המקרה הנדיר של נזק לחוט השדרה (שיתוק). מניתוח Discectomy ללא סיבוכים לוקח כששה שבועות להחלים, ודרוש זמן רב יותר של שיקום אם בוצע איחוי (Fusion) בניתוח או שנותחו מספר חוליות.<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=q6xdgl}}<br /> <br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> ==דגלים אדומים==<br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> [[קטגוריה:אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה:תסמינים]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A6%D7%95%D7%95%D7%90%D7%A8%D7%99_-_Neck_pain&diff=191735 2020-03-09T12:34:51Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> | תמונה=Neck pain illustration.jpg<br /> | כיתוב תמונה=<br /> | שם עברי= כאבים בצוואר<br /> | שם לועזי=Neck Pain<br /> | שמות נוספים= Cervicalgia<br /> | ICD-10={{ICD10|M|54|2|m|50}}<br /> | ICD-9= {{ICD9|723.1}}<br /> | MeSH= D019547<br /> | יוצר הערך=<br /> | אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> הצוואר רגיש לגירוי של השרירים התומכים בו, לשינויים במפרקי החוליות, ללחץ על שורשי עצבים (רדיקולופתיה, Radiculopathy) ולטראומה (Trauma). כל תהליך שעלול להוות איום לעמוד השדרה או לעצבי השדרה יגרום לעווית רפלקסיבי (Reflexive) (ספאזם, Spasm) של שרירי הצוואר – &quot;צוואר תגובתי תפוס&quot; (Reactive cervical strain). תמט מדורג של הדיסקים הבין-חולייתיים ושחיקה של מפרקי ה-Facet, גורמים עם הגיל ל[[אוסטאוארטריטיס]] (Osteoarthritis) בחוליות הצוואריות. פגיעות האטה (Deceleration) מהירה גורמות נזק לרצועות התומכות של הצוואר ולעווית שריר שניונית (Secondary muscle spasm) – &quot;צליפת שוט&quot; ([[Whiplash]]). [[אוסטאופיטים]] (Osteophytes) גדולים ש&quot;סוגרים&quot; על ה- Cervical foramina עלולים ללחוץ על עצבי השדרה הצוואריים ולגרום לתסמינים רדיקולריים.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> בכל זמן נתון כ-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת לוקה בכאב צוואר. שכיחות זו דומה לשכיחות של [[כאב גב תחתון]], אך גורמת הרבה פחות לאובדן ימי עבודה, ופחות מאחוז אחד יפתחו חסכים נוירולוגיים.<br /> <br /> ==אנטומיה רלוונטית==<br /> עמוד השדרה הצווארי כולל שבע חוליות. המפרק שבין הגולגולת לחולייה הצווארית הראשונה (Atlanto-occipital joint) מאפשר כ- ⅓ מהפלקסיה (Flexion) ומהאקסטנציה (Extension) וכמחצית מהכיפוף הלטראלי (Lateral) של הצוואר. המפרק בין חוליית הצוואר הראשונה והשנייה (Atlanto-axial joint) מאפשר כמחצית טווח התנועה של סיבוב (Rotation) של הצוואר. המפרקים בין חוליות הצוואר (Cervical) {{כ}}C7-C2 מאפשרים כ- ⅔ מהפלקסיה ומהאקסטנציה, כמחצית מטווח התנועה של הסיבוב וכמחצית מטווח התנועה של הכיפוף הלטארלי של הצוואר. הפציעות הקשות ביותר והשחיקה הרבה ביותר היא בין החוליות C7-C4. שורשי העצבים שעוברים דרך ה-Intervertebral foramina הנזכרים למעלה הם C5{{כ}}, C6 ו-C7.<br /> <br /> לשרירי הצוואר ולשריר ה-Trapezius שני תפקידים עיקריים. התפקיד העיקרי הוא לתמוך ולאפשר תנועה של הראש והצוואר; התפקיד המשני הוא להגן על עמוד השדרה ועל עצבי השדרה כל אימת שנשקפת להם סכנה. לכן, ניתן לראות &quot;מתיחה&quot; בצוואר/צוואר &quot;תפוס&quot; כמנגנון הגנה של הגוף מפני פגיעה אפשרית במבנים אלה.<br /> <br /> ===נוירואנטומיה (Neuroanatomy)===<br /> קיימים שמונה עצבי שדרה; עצבים C7-C1 יוצאים מעל לחוליות ו-C8 יוצא בין חוליה C7 ל-T1. הסרעפת מעוצבבת על ידי C5-C3, ולכן שיתוק סרעפת עלול להיגרם בפגיעה שדרתית מעל חוליה C4. C5 מעצבב את השרירים Deltoid ו-Biceps brachii{{כ}}; C6 את השרירים האקסטנסורים (Extensors) והאבדוקטורים (Abductors) של שורש כף היד ואת האקסטנסורים של הבוהן; C7 את השרירים: Triceps, פלקסורים (Flexors) של שורש כף היד ואקסטנסורים של האצבעות; C8 את הפלקסורים של האצבעות ו-T1 את השרירים האינטרינזיים (Intrinsic) של כף היד. החזרי ה-Biceps וה-Brachioradialis מתווכים על ידי שורשי עצבים C6-C5, והחזר ה-Triceps על ידי שורשים C7-C6 (בעיקר C7).<br /> <br /> ==אטיולוגיה וקליניקה==<br /> כאב בצוואר עלול לנבוע מגורמים רבים. חובה לשלול מחלות סיסטמיות כגון [[Rheumatoid arthritis]]{{כ}}, [[Spondyloarthritis]]{{כ}}, [[Polymyalgia rheumatica]] או גרורות לחוליות.<br /> <br /> ===דפוסי הכאב===<br /> מטופלים עם הפרעות צוואריות עשויים להתייצג עם: [[כאב]], נוקשות, [[כאב ראש]], תסמינים רדיקולריים, או שילובים של הנזכרים למעלה.<br /> <br /> ===כאב צווארי===<br /> כאב טיפוסי בצוואר מתואר בבסיס עמוד השדרה הצווארי או לאורך הגבול העליון של שריר ה-Trapezius. זה עלול להיות מלווה בכאב ראש מטיפוס Tension. מתיחה תגובתית של הצוואר (Reactive cervical strain) היא הסיבה העיקרית לכאב זה. אף על פי שמתיחה תגובתית של הצוואר נגרמת כתוצאה מדחק נפשי או פיזי יומיומי, תנוחה (Posture) לקויה או [[דפוסי שינה לקויים]] היא גם, כפי שהוזכר לעיל, ה-Final common pathway של הגוף לכל תהליך שמאיים על שלמות מבני עמוד השדרה, עצבי השדרה או חוט השדרה. לכן כאב בצוואר, מתח, נוקשות או כאב ראש מטיפוס Tension יכולים להיות ביטויים של &quot;צליפת שוט&quot;, דלקת פרקים של חוליות הצוואר או רדיקולופתיה צווארית. מעורבות של גופי החוליות על ידי שבר, גידול או זיהום בדרך כלל תגרום לכאב עז המלווה ב&quot;מתיחה&quot; (Strain) דראמטית של הצוואר.<br /> <br /> ===נוקשות צווארית===<br /> הגבלה בטווח תנועה עשויה ללוות כאב בצוואר כתוצאה מ&quot;מתיחה&quot;, אך הגבלה בטווח התנועה של הצוואר ללא כאב היא בדרך כלל תוצאה של שינויים ניווניים בחוליות הצוואר. היווצרות אוסטאופיטים והיצרות הדרגתית של הסחוס הבין-מפרקי גורמות לנוקשות כללית בצוואר ואובדן מדורג של גמישותו, במיוחד בסיבוב (Rotation) באקסטנסיה.<br /> <br /> ===רדיקולופתיה===<br /> נימול, עקצוץ או כאב במורד הזרוע הם תסמינים נפוצים פחות של שינויים ניווניים בעמוד השדרה הצווארי. תסמינים אלה עשויים להעיד גם על פתולוגיה בכתף. כאב שמקורו בשורש עצבי הוא בדרך כלל מהיר, חד (כמו &quot;מכת חשמל&quot;), לעיתים קרובות מוחמר בשיעול או במאמץ (עקב תמרון Valsalva המעלה את הלחץ בחלל התת-עכבישי), בעמידה או בישיבה, בהזזת הראש, ולעיתים (אך לא תמיד) מוקל בשכיבה כשהצוואר במנח נייטרלי). כאב רדיקולרי הוא בדרך כלל כאב קריבני (פרוקסימלי, Proxinal) סביב הכתפיים והמקטעים העליונים של הזרועות, כשהנימול הוא רחיקני (דיסטאלי, Distal). במטופלים עם [[בקע של דיסק בין חולייתי]], התסמינים בדרך כלל חד צדדיים ובפיזור דרמטומלי אלא אם בלט הדיסק מרכזי.<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C5 ל-C6 (לוחץ על שורש עצב C6) גורם לכאב בפסגת הכתף וב-Trapezius עם הקרנה לזרוע העליונה האנטריורית (Anterior), לאזור הרדיאלי של האמה (Forearm) ולבוהן, ועלול לגרום להפרעות תחושתיות נוספות בפיזור זה. תהיה גם חולשה בכיפוף האמה וחולשה או חסר בהחזרי (רפלקסים) Biceps ו-Supinator<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C6 ל C7 (לוחץ על שורש עצב C7) גורם לכאב בשכם העליונה, באזור הפקטוראלי (Pectoralis) ובבית השחי המדיאלי (Medial), עם הקרנה לזרוע העליונה הפוסטרולטראלית (Posterolateral), להיבט הדורזאלי (Dorsal) של המרפק ושל האמה, לאצבעות 2 ו-3 או לכל האצבעות, ועלול לגרום להפרעות תחושתיות נוספות בפיזור זה. תהיה גם חולשה באקסטנסיה של האמה ולעיתים גם באקסטנסיה של שורש כף היד. החזר ה-Triceps יהיה מוחלש או חסר<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C7 ל-T1 (לוחץ על שורש עצב C8) גורם לכאב בצד המדיאלי של האמה ולחסך תחושתי באמה המדיאלית ובפיזור העצב האולנארי (Ulnar) בכף היד<br /> * בלט דיסק מרכזי בכל רמה שהיא או כל סיבה הדוחקת את חוט השדרה בקו האמצע עלולה לגרום למיאלופתיה (Myelopathy) צווארית עם סימנים דו צדדיים בגפיים. כאב צווארי כשלעצמו לא חייב להופיע ועשוי להיות מינימלי<br /> <br /> ===Greater Occipital Nerve Neuralgia===<br /> גורמת לכאב ראש חד צדדי ייחודי עם נימול או עקצוץ בקרקפת. כאב ראש זה הוא תוצאת עווית (ספאזם, Spasm) שרירים פאראספינאליים (Paraspinal) בבסיס הצוואר; ה-Greater occipital nerve מגורה כשהוא חודר לשרירים הפאראספינאליים בבסיס הגולגולת.<br /> <br /> ===מתיחת צוואר - Cervical Strain===<br /> גירוי ועווית של שרירי הצוואר, הגב העליון, או שניהם, הם הסיבה המובילה לכאב צוואר. בדרך כלל עווית זו היא משנית לתהליך כגון &quot;צליפת שוט&quot;, אוסטאוארטריטיס, או רדיקולופתיה תת-קלינית, אם כי גם דחק נפשי וגופני יומיומי, הרגלי תנוחה (Posture) לקויים והרגלי שינה לקויים גם הם מהווים סיבות נפוצות לכך.<br /> <br /> מטופלים עם &quot;צוואר תפוס&quot;/&quot;מתיחה&quot; מתייצגים, באופן טיפוסי, עם כאב, נוקשות ומתח בגב העליון או בכתף. הכאב בדרך כלל מוחמר בתנועה ומלווה על ידי עווית של השריר. לעיתים קרובות המטופל ישפשף את הגב העליון או את בסיס הצוואר כשהוא יתאר את תסמיניו. כאב ראש מטיפוס Tension עלול ללוות את כאבי הצוואר, ולהתמיד במשך חודשים.<br /> <br /> <br /> ===פגיעת &quot;צליפת שוט&quot; חדה - Acute Whiplash Injury===<br /> המונח &quot;צליפת שוט&quot; מתאר &quot;מתיחה&quot; (Strain) צווארית המתרחשת כתוצאה מפגיעות פלקסיה-אקסטנסיה (בדרך כלל תוצאה של תאונת דרכים). פגיעות תאוטה מהירה (Rapid deceleration) אלה מזיקות לרצועות התומכות בצוואר וגורמות לעווית (ספאזם) משנית של השרירים.<br /> <br /> פגיה זו נפוצה אך עדיין אינה מובנת כיאות.5 במחקר Case-controlled שכלל 1843 נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים, ל-26 אחוזים מתוכם היה כאב צוואר למשך יותר מ-24 שעות. במחקר זה זוהו שמונה גורמי סיכון לפגיעת &quot;צליפת שוט&quot;:<br /> * מין נקבי<br /> * גיל צעיר<br /> * רקע של כאב צווארי בעבר<br /> * התנגשות מאחור<br /> * רכב עומד<br /> * חומרת ההתנגשות<br /> * העובדה כי התאונה לא קרתה באשמת המטופל<br /> * עבודה מונוטונית (Monotone)<br /> <br /> התסמינים של &quot;צליפת שוט&quot; כוללים כאב עז, עווית, איבוד טווח התנועה בצוואר וכאב ראש אוקסיפיטלי (Occipital). בצילום רנטגן ניתן לעיתים לראות עווית שרירים ויישור עמוד השדרה הצווארי, אך לא שברים או בלטי דיסק.<br /> <br /> הפתולוגיה של תסמונת צליפת השוט אינה ברורה. דמומים זעירים ושחרור מתווכי דלקת מקומיים עשויים להסביר את התסמינים החדים, אך חלק מהמטופלים סובלים במשך חודשים ואף שנים.<br /> <br /> ===ספונדילוזיס (Spondylosis) צווארי/דלקת פרקים ניוונית===<br /> שינויים ניווניים בחוליות הצוואר הם בעיה כלל-עולמית המחמירה עם הגיל. זהו המצב השני בשכיחותו (לאחר &quot;מתיחה&quot;) המשפיע על הצוואר. המונח ספונדילוזיס צווארית טומן בחובו קשת רחבה של שינויים ניווניים ברקמות רכות, בדיסקים בין-חולייתיים ובעצמות החוליות. ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], ניתן לראות שינויים ניווניים בחוליות הצוואר כבר מגיל 30. הליקויים בצילום כוללים שינויים בדיסקים הבין-חולייתיים, עם יצירת אוסטאופיטים לאורך גופי החוליות, ושינויים במפרקי ה-Facets ובקשתות ה- Laminae. המטופל עשוי להתלונן על נוקשות צווארית, אם כי אוסטאופיטים גדולים עלולים ללחוץ על העצב היוצא מה-Foramen ולגרום לתסמינים רדיקולריים.<br /> קיים רצף של שינויי זיקנה תקינים ועד לפתולוגיה ברורה. הקורלציה בין השינויים הרנטגניים והכאב גרועה, במיוחד כיוון ששינויים אלה כה נפוצים באנשים ללא תסמינים. לכן, ההגדרה המדויקת של ספונדילוזיס צווארית איננה ברורה.4 מכיוון שהשינויים הניווניים קשים יותר ונפוצים יותר בין חוליות T1-C5, ומכיוון שחוט השדרה מתרחב בין T2-C4, לחץ על חוט השדרה כתוצאה משינויים ספונדילוטיים נוטה להתרחש בחוט השדרה הצווארי התחתון.<br /> <br /> ===חסימת ה-Foramina/בלט דיסק===<br /> ככל שהאוסטאופיטים הפאראוורטברליים ובמפרקי ה- Facets גדלים בהדרגה, הקוטר של ה-Foramina קטן בהדרגה. אם שטח הפנים הכולל קטן ב-50 אחוזים או יותר, דרושה רק מידה מעטה של &quot;מתיחה&quot; (Strain) צווארית על מנת להצית כאב או נימול, ולעיתים להפחית תחושה (היפראסטזיה, Hyperesthesia) ואף תפקוד מוטורי (Motor).<br /> <br /> ברוב המקרים, רדיקולופתיה צווארית נגרמת מאוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramen{{כ}} (90-70 אחוזים מהמקרים) ורק במיעוט מהמקרים מדובר בבלט דיסק (בניגוד למתרחש בעמוד השדרה המותני). פחות מ-0.1 האחוז מהמקרים נובעים מהיצרות תעלת השדרה (Spinal stenosis – גדילה גרמית של אוסטאופיטים אל תוך תעלת השדרה).<br /> <br /> בלט דיסק לטראלי בדרך כלל שכיח יותר במטופלים צעירים, עם או ללא סיפור של חבלה קודמת. הדיסק הבין חולייתי בנוי מ- Annulus חיצוני קשיח ומ-Nucleus pulposus פנימי דמוי ג'ל. השילוב של לחץ בין-חולייתי וניוון הסיבים עלולים לגרום לקרע ב-Annulus, ולאפשר ל-Nucleus pulposus לפרוץ דרכו. אם החומר בפורץ לוחץ על שורש עצב, עלולים להיווצר תסמינים רדיקולריים ודלקת, שיגרמו לתמונה הקלינית הקלאסית של בלט דיסק. רוב בלטי הדיסק הצוואריים מתרחשים בין T1-C5; השורש העצבי הנגוע ביותר הוא C7.<br /> <br /> רדיקולופתיה צווארית מסווגת כתחושתית, תחושתית-מוטורית, או תחושתית-מוטורית עם לחץ על חוט השדרה. 85-80 אחוזים מהמקרים הם תחושתיים בלבד, כתוצאה מהעובדה שהתסמינים כה מציקים כך שהמטופלים פונים לקבלת סיוע רפואי בשלב מוקדם.<br /> <br /> ===סיבות נוספות===<br /> סיבות נדירות יותר לכאב צווארי כוללות דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis), {{כ}}Spondyloarthropathy,{{כ}} [[Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis]]{{כ}} (DISH), ו-[[Congenital spinal stenosis]] (שמשום מה עלולה להעדיף דווקא את עמוד השדרה הצווארי ולגרום לתסמינים בבגרות המוקדמת).<br /> <br /> DISH היא תסמונת של התגרמות לא תקינה באזורי החיבור של רצועות ושל גידים. האוסטאופיטים הגדולים שמחברים את גופי החוליות באופן שהוא יחסית א-סימטרי גורמים לנוקשות, אובדן טווח תנועה ולעיתים נדירות לכאב. התגרמות של ה-Posterior longitudinal ligament עלולה לגרום לתסמינים דומים.<br /> האבחנה מבוססת על שלוש אמות מידה רנטגניות בעמוד השדרה:<br /> * הסתיידות או התגרמות לאורך האספקטים (Aspects) האנטרולטראליים של לפחות ארבע חוליות סמוכות<br /> * שימור יחסי של גובה הדיסק הבין-חולייתי במקטעי החוליות המעורבים (אין עדות למחלה ראשונית משמעותית של הדיסק)<br /> * העדר Ankylosis של מפרקי האפופיזה או ארוזיות או Sclerosis או Ankylosis של מפרקי ה-Sacroiliac<br /> <br /> תסמונת מוצא בית החזה ([[Thoracic outlet syndrome]]) יכולה להתייצג ככאב צוואר וכתף עם הקרנה לגפיים העליונות + סימנים ותסמינים נוירו וסקולריים מגוונים. השילוש של נימול, חולשה ותחושת התנפחות של הגפה העליונה תומך מאוד באפשרות של Thoracic outlet syndrome.<br /> <br /> שלבקת חוגרת ([[Herpes Zoster]]) עלולה להתייצג בתסמינים רדיקולריים חד צדדיים ללא ממצאים נוירולוגיים, והפריחה האופיינית עשויה להתעכב מספר ימים לאחר תחילת הכאבים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> ===הבדיקה השגרתית של הצוואר (שלא בעקבות טראומה)===<br /> ====מראה כללי====<br /> הבדיקה מתחילה בהתבוננות בנועה הכוללת של הראש והצוואר עם ובלי הסחת הדעת. התנוחה והתנועות הכלליות (נוקשות ו-Guarding או חופשיות ורפויות) אמורות להיות עקביות במהלך נטילת האנמנזה והבדיקה הגופנית. חוסר בעקביות זו עשוי להיות הסימן היחיד להתחזות (Malingering).<br /> <br /> הימצאות [[Torticollis]] תומכת בעווית שריר חדה (Acute muscle spasm) או בבלט דיסק. Guarding וחרדה (Apprehension) מציעים חבלה או בלט דיסק.<br /> <br /> ====סיבוב (Rotation) וכיפוף לטראלי של הצוואר====<br /> סיבוב וכיפוף לטראלי של הצוואר, כשהם משולבים עם מישוש ה-Trapezius והשרירים הפאראספינאליים לבדיקת נוכחות עווית ורגישות, משמשים להערכת דרגת המתח בשריר. תנועות אלה עשויות גם לסייע לקבוע את דרגת האוסטאוארתריטיס.<br /> * השרירים הפאראוורטברליים ומפרקי ה-Facets, ה-Odontoid process והשרירים התומכים, מאפשרים רוטציה של הצוואר לממוצע של 90°. פחות מכך נחשב לא תקין<br /> * השרירים הפאראוורטברליים ומפרקי ה-Facets והשרירים התומכים מאפשרים לצוואר להתכופף לטראלית כ-45° בממוצע. איבוד יכולת כיפוף לטראלית באופן טיפוסי ילווה איבוד יכולת רוטציה, והוא סימן לשינויים ניווניים, לעווית שריר או גם וגם<br /> <br /> רוטציה וכיפוף לטראלי לקויים תומכים באבחנות של &quot;מתיחה&quot; צווארית קשה, אוסטאוארטריטיס, פגיעת עמוד שדרה ורדיקולופתיה צווארית. רוטציה של הצוואר עלולה להיות מושפעת יותר מפתולוגיות בחוליות הצוואר העליונות (C3-C1) בעוד כיפוף לטראלי נוטה להיות מושפע יותר מפגיעה בחוליות C7-C4.<br /> <br /> איבוד רוטציה הוא סימן אוניברסלי לפתולוגיה צווארית. רוטציה נפגעת לפני פלקסיה, כיפוף לטראלי, ואקסטנסיה, בשלבים הראשונים של כמעט כל התהליכים האינטרינזיים בצוואר. רוטציה של הצוואר תפגע קשות בטראומה. איבוד הדרגתי של רוטציה היא סימן מבשר של אוסטאוארתריטיס צווארית, ובבדיקות עוקבות של רוטציה ניתן להעריך את התקדמות הניוון. &quot;מתיחה&quot; צווארית חדה, באם היא תוצאה של דחק, צליפת שוט או רדיקולופתיה, גם כן מונעת רוטציה מלאה של הצוואר.<br /> נראה כי טווח התנועה של הצוואר הוא גורם פרוגנוסטי (Prognosis) חשוב של מטופלים עם תסמונת &quot;צליפת שוט&quot;. במחקר פרוספקטיבי (Prospective) אחד, 11 מתוך 141 מטופלים עם &quot;צליפת שוט&quot; חדה (8 אחוזים) לא חזרו לתפקוד הבסיסי שלהם לאחר שנה. הפחתה בטווח התנועה הצווארי הייתה המנבא הטוב ביותר להגבלה ארוכת-טווח, עם רגישות של 73 אחוזים וסגוליות של 91 אחוזים.<br /> <br /> ====מישוש השרירים הפאראספינאלים ושרירי ה-Trapezius העליון====<br /> [[קובץ:נקודות רגישות על פני שריר הטרפזיוס והשרירים הפאראספינאליים.jpg|שמאל|ממוזער|300px|איור 1 - נקודות רגישות על פני שריר הטרפזיוס והשרירים הפאראספינאליים]]<br /> <br /> רגישות שרירית עשויה להיות תוצאה של טראומה (חבלה ישירה לגב העליון או לראש), אך רוב המקרים הם תוצאה של &quot;מתיחה תגובתית&quot; (Reactive strain). ניתן למשש את שריר ה-Trapezius העליון ואת השרירים הפאראספינאליים על מנת להעריך את מידת הרגישות והעווית.<br /> <br /> רגישות על פני שריר ה-Trapezius תומכת באבחנה של &quot;מתיחה&quot;, Fibromyalgia, &quot;צליפת שוט&quot;, דחק או תנוחה (Posture) לקויה (איור 1). <br /> *רגישות הממוקמת בין ה- Spinous processes וה-Transverse processes היא בדרך כלל תוצאה של גירוי ועווית שרירים פאראספינאליים. לכן, רגישות פאראספינאלית תומכת באבחנה של &quot;מתיחה&quot;, &quot;צליפת שוט&quot; או רדיקולופתיה.<br /> <br /> שריר ה-Trapezius מחולק לשלוש מחלקות: סופריורית, אמצעית ואינפריורית. רגישות סלקטיבית, עווית (Spasm) ונוקשות של המחלקה הסופריוריות ביחס לשתי המחלקות האחרות תומכת מאוד באפשרות של תהליך אינטרינזי של הצוואר. זה בניגוד לרגישות ולעווית של כל שלוש המחלקות של ה-Trapezius הנצפות בפיברומיאלגיה, עקמת או תנוחה לקויה.<br /> <br /> נוקשות ו-Guarding של השרירים קשורים ב&quot;מתיחה&quot; חמורה של הצוואר, שבר חבוי בחולייה צווארית, שבר/פריקה (Fracture/dislocation) וכדומה. עווית השריר היא דראמטית מאוד בשבר צווארי עם או בלי פריקה נלווית, כך שהצוואר כולו למעשה כמקשה אחת.<br /> <br /> ===הערכת רדיקולופתיה===<br /> [[קובץ:תמרון על שם Spurling.jpg|שמאל|260px|ממוזער|תמונה 1 - תמרון על שם Spurling]]<br /> <br /> ====תמרון על שם Spurling====<br /> זהו התמרון היחיד שיכול לשחזר את תסמיני הכאב הרדיקולרי של המטופל (תמונה 1). מבצעים אותו על ידי דחיסת הראש כלפי מטה כשהוא בתנוחות שונות. תמרון זה הוא סגולי (ספציפי) מאוד לנוכחות של לחץ על שורש עצבי צווארי, אך רגישותו נמוכה. לכן, תוצאה חיובית מסייעת, אך תוצאה שלילית לא שוללת רדיקולופתיה. יש להיזהר בביצוע התמרון על שם Spurling במטופלים עם Rheumatoid arthritis, עיוותים צוואריים או מחלה גרורתית, כיוון שהוא עלול להחמיר את הפגיעה בעמוד השדרה בחולים אלה.<br /> <br /> ====משיכה ידנית של הצוואר - Manual Cervical Traction====<br /> [[קובץ:משיכה ידנית של הצוואר.jpg|שמאל|300px|ממוזער|תמונה 2 - משיכה ידנית של הצוואר]]<br /> משיכה ידנית של הצוואר משמשת לאשש אבחנה של רדיקולופתיה ולהעריך את תגובת המטופל למשיכות ידניות שהוא מבצע בביתו (תמונה 2). תמרון זה מפחית את הלחץ ברמת הדיסק הבין חולייתי ומפרקי ה-Facets, וכך מפחית את הכאב ואת הנוקשות של אוסטאוארתריטיס, &quot;מתיחה&quot; צווארית ורדיקולופתיה צווארית עקב אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramina.<br /> <br /> ====בדיקה נוירולוגית====<br /> בדיקה נוירולוגית מפורטת של הגפה העליונה מומלצת במטופלים עם תסמינים רדיקולריים. יש להעריך חולשת שרירים על ידי בדיקה כנגד התנגדות של אבדוקציה של הכתף, אקסטנציה של המרפק, אקסטנציה ופלקסיה של שורש כף היד, ולהעריך חולשת אקסטנסורים ופלקסורים של הגפה התחתונה. היפר-רפלקסיה, טונוס מוגבר, הפרעות הליכה וסימני צד אחרים עלולים ללמד על מיאלופתיה צווארית. הסיבות לכך כוללות בלט דיסק מרכזי, ספונדילוזיס צווארית ואי יציבות C2-C1 (אטלנטואקסיאלית) או סב-אקסיאלית עקב Rheumatoid arthritis. לרוב המטופלים עם רדיקולופתיה תחושתית טהורה יש פרוגנוזה טובה בתגובה לטיפול המשלב מנוחה, הפחתת דחק, תיקוני תנוחה (Posture), מתן מרפה שרירים בלילה, ותרגילי מתיחה עדינים. מנגד, למטופלים עם מעורבות תחושתית-מוטורית (עם או בלי לחץ על חוט השדרה) יש סכות פחות טובה; הם בסיכון גבוה יותר לנזק עצבי ויש סיכוי רב יותר שיזדקקו להתערבות נוירוכירורגית. מסיבות אלה חשוב ביותר לזהות חסכים נוירולוגיים עדינים בהחזרים מוטוריים ובכוח גס. בבדיקת ההחזרים (רפלקסים) יש לקבוע את &quot;הסף&quot; להפקת ההחזר (ולא רק האם יש או אין החזר) ולנסות לזהות עייפות של השריר בבדיקת כוח גס (בדיקות איזומטריות חוזרות תוך כדי הפעלת התנגדות שידגימו חולשה הדרגתית של השריר).<br /> <br /> ===בדיקות עזר===<br /> ====הזרקה נקודתית תוך שרירית של חומר מאלחש (על ידי רופא מומחה בלבד)====<br /> הזרקת מאלחש לתוך ה-Trapezius עשויה להיות שימושית באבחנה של &quot;מתיחה&quot;. הזריקה ניתנת לנקודת הרגישות המרבית על ידי מחט של 22G{{כ}} (Gauge) המוכנסת לעומק של 3.5-2.5 סנטימטרים. מקדמים את המחט בעדינות עד נתקלים ב-Fascia החיצונית, ולאחריה חודרים למצע השריר. מזריקים 4 מיליליטרים של מאלחש מקומי.<br /> <br /> ====צילומי רנטגן====<br /> אישוש של פתולוגיה תוך-שדרתית דורש הדמיה, אם כי אנומליות (Anomalies) נצפות לעיתים קרובות גם באנשים ללא תסמינים. לדוגמה, במחקר על 100 מטופלים שהופנו לביצוע [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) של הגרון ולא היו להם כאבי צוואר, נצפה בלט צווארי ב-20 אחוזים מהמטופלים בין גיל 45 ל-54 וב-57 אחוזים מהמטופלים מעל גיל 64. התוויה לצילומי רנטגן קיימת במטופלים הבאים המלינים על כאב צווארי:<br /> *סיפור של חבלה לצוואר<br /> *מעל גיל 50<br /> *כישלון טיפול שמרני<br /> *סימנים ותסמינים של רדיקולופתיה<br /> <br /> [[צילום רנטגן|צילומי הרנטגן]] השגרתיים של הצוואר כוללים חמישה מבטים: Odontoid view, לטראלי, PA ושני אלכסונים (Oblique). מבטי Odontoid חשובים בעיקר במטופלים עם חבלה חדה. המבט הלטראלי מדגים את מנח וסידור החוליות; למשל, העקומה הלורד וטית התקינה של הצוואר עלולה להתחלף ביישור ואפילו בקיפוזיס במקרים של מתיחה צווארית (Strain) מתונה עד קשה. המבט הלטראלי מאפשר גם לסקור את מידת האוסטאוארתריטיס (במפרקי ה- Facet ובמפרקים הפאראוורטברליים), היצרות חלל הדיסק (אוסטאוארתריטיס או רדיקולופתיה), או פתולוגיה גרמית (שבר דחיסה). מבטים אלכסוניים משמשים בעיקר לקבוע את המידה בה האוסטאופיטים מכסים על ה-Foramina{{כ}}. Torticollis עלול לגרום להטיה לטראלית של עמוד השדרה הצווארי, המוערך היטב על ידי מבט פוסטרואנטריורי.<br /> <br /> כפי שתואר לעיל, אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramina הם הסיבה העיקרית לרדיקולופתיה צווארית. אם מבטי Oblique לא חושפים היצרות Foramina של 50 אחוזים לפחות ברמה השדרתית המתאימה, יש לבצע [[CT]]{{כ}} (Computer Tomography) או MRI על מנת לשלול בלט דיסק צווארי.<br /> <br /> התוויות אחרות לביצוע CT או MRI כוללות נוכחות חסכים נוירולוגיים אובייקטיביים עם חולשה ו/או אובדן החזרים, עדות למיאלופתיה צווארית, או תסמינים ממושכים על אף טיפול שמרני. בחירת בדיקת הדימות תשתנה בהתאם למאפיינים הקליניים של המטופל.<br /> * במטופלים מבוגרים עם ספונדילוזיס צווארית ואוסטאוארתריטיס של מפרקי ה-Facets, CT עשוי להקנות מידע יותר טוב לגבי נוכחות אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Intervertebral foramina. {{כ}}CT Myelography יש לבצע רק באנשים שמועמדים לניתוח נוירוכירורגי<br /> *MRI יעיל יותר בזיהוי תהליכים של רקמות רקות כמו גידולים ובלט דיסק. אם כי MRI רגיש יותר מ-CT לזיהוי בלט דיסק, הצורך בביצוע מי מהם מוטל בספק והעלות-תועלת של שתי הבדיקות נמוכה ביותר מבחינה זו<br /> <br /> מכיוון שאוסטאופיטים עלולים להיווצר ברמות רבות, יש לבצע קורלציה (Correlation) בין הממצאים הנוירולוגיים לממצאי הדימות. לדוגמה, תסמינים וסימנים המצביעים על מעורבות C6 צריכים להימצא בקורלאציה עם נוכחות אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramen שבין חוליה C5 לחוליה C6.<br /> <br /> ===בדיקות נוספות===<br /> יש לשקול ביצוע [[EMG]]{{כ}} (Electromyography) בחשד לתסמונות לכידה ([[Entrapment syndromes]]) של עצבים היקפיים כגורם לכאב צווארי. אפשרות זו עולה כשהכאב ושינויי התחושה עזים יותר בגפיים העליונות מאשר בצוואר. בחלק מהמטופלים, הכאב עולה רטרוגרדית (Retrogrde) לצוואר. ל-EMG אין ערך רב בהערכת מטופלים עם [[כאב רדיקולרי]] או [[כאב מיופציאלי]].<br /> <br /> שקיעת הדם תהיה גבוהה ב-Polymyalgia rheumatic (מאוד לא סביר בחיילים), Rheumatoid arthritis או תהליך זיהומי כמו Septic disciitis, אך העדר תלונות סיסטמיות, כמו חום, בדרך כלל מספיק על מנת לשלול מצבים אלה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> ===&quot;מתיחה&quot; (Strain)===<br /> ====טיפול בשלב החד====<br /> הטיפול בשלב החד של &quot;מתיחה&quot; בצוואר/צוואר &quot;תפוס&quot; כולל שינוי תנוחה, משככי כאבים ותרגילי פיזיותרפיה. הרווח של צווארון או של קיבוע אינו ברור. גירוי חשמלי עצבי מלעורי (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ,[[TENS]]) היה יעיל בסדרה קטנה של מטופלים עם כאב צווארי, אך דרושים מחקרים גדולים וטובים יותר על מנת לעמוד על יעילותו.<br /> <br /> '''שינוי תנוחה''' – שינויי תנוחה פשוטים הם חלק חיוני בטיפול ב&quot;מתיחות&quot; צוואריות. ישיבה זקופה עם הכתפיים לאחור, שינה כשהראש והצוואר בקו אחד עם שאר הגוף (כלומר, כשכרית קטנה מונחת תחת הצוואר), נהיגה עם כתפיים מעט שמוטות (כשהזרועות נשענות), והפחתה בנשיאת משאות על הכתפיים. בנוסף לשינה עם כרית תחת הצוואר, תנוחת שינה יעילה נוספת היא בשכיבה על הגו כשהירכיים מורמות קלות על גבי כרית, כך יש השטחה של השרירים הארוכים של עמוד השדרה. יש להימנע מישיבה ממושכת מול מסכים, להגביל את זמן השיחה בטלפון ולהגביל את זמן העיסוק בפעילות של מוטוריקה עדינה.<br /> <br /> '''שיכוך כאבים''' – קרח עטוף בבד יעיל בהקלה זמנית של כאב ועווית שרירים. [[t:אקמול - Acamol|אקמול]] ו-[[NSAIDs]]{{כ}} (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) יעילים בכאב קל עד מתון, אם כי דלקת אינה מאפיין עיקרי של &quot;מתיחה&quot;. לעיתים, מטופלים עם כאב קשה יותר יזדקקו למשכך כאבים אופיואידי חלש, או לנוגד דיכאון טריציקלי ([[TCA]]{{כ}}, Tricyclic Antidepressants) במינון נמוך (למשל, [[Amitriptyline]] בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום לפני השינה). ניתן להשתמש גם במרפי שרירים בלילה, כולל [[T:Cyclobenzaprine hydrochloride|Cyclobenzaprine]] (בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום) ובנזודיאזפינים קצרי טווח ([[Oxazepam]] בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום). לא נראה כי הוספת Cyclobenzaprine ל-[[t:Ibuprofen|Ibuprofen]] במינון גבוה מקנה הקלה נוספת במהלך 48 השעות הראשונות שלאחר טראומה מינורית. אם מעוניינים לתת Cyclobenzaprine במהלך היום, נראה כי מינון של 5 מיליגרמים שלוש פעמים ביום יעיל כמו מינון של 10 מיליגרמים שלוש פעמים ביום, ועם פחות תופעות לוואי של טשטוש.<br /> <br /> '''פיזיותרפיה עצמית''' – יש להתחיל פיזיותרפיה עצמית יומית ברגע שהתסמינים החדים נמצאים תחת שליטה:<br /> * סיבוב (רוטציה) של הצוואר – לסובב את הראש לאט לצד ימין תוך הפעלת לחץ על הסנטר עם קצות האצבעות. להחזיק מספר שניות ולהחזיר את הראש למרכז. לבצע שוב לצד שמאל<br /> * הטיה (Tilting) של הצוואר– להטות את הראש ימינה (לנסות לגעת עם האוזן בקצה הכתף). להפעיל לחץ על הרקה עם קצות האצבעות. להחזיק מספר שניות ולשוב למרכז. לחזור על התרגיל בצד שמאל<br /> * כיפוף הצוואר– לנסות לגעת עם הסנטר בחזה. להחזיק מספר שניות ולשוב לתנוחה ניטראלית. לשאוף לאט ולנשוף עם כל תרגיל. להרפות את שרירי הצוואר והגב עם כל כיפוף<br /> * גלגול הכתפיים אחורה וקדימה באיטיות ובתנועת חתירה<br /> <br /> מומלץ לחמם את הצוואר במים פושרים טרם ביצוע התרגילים. את מתיחות השרירים מבצעים בחזרות של 10–15 למשך 5 שניות כל מתיחה. עדיף לבצע את התרגילים השכם בבוקר וטרם השינה. לאחר שהכאב החד חלף יש לבצע את התרגילים שלוש פעמים בשבוע על מנת לתחזק את גמישות הצוואר.<br /> <br /> ====טיפול בתסמינים ממושכים====<br /> * פיזיותרפיה – פיזיותרפיה חיונית ביותר לטיפול ולמניעת הישנות של &quot;מתיחה&quot;. בנוסף לתרגילים שתוארו לעיל, חולים כרוניים עשויים להרוויח מעיסוי עמוק של השרירים ומעל-קול טיפולי. יש להיוועץ בפיזיותרפיסט מוסמך<br /> * הזרקה לנקודות &quot;טריגר&quot; – יבוצעו רק על ידי אורתופד מומחה<br /> * ניתוח – אין מקום לניתוח בטיפול ב&quot;מתיחה&quot;<br /> * טיפולים אלטרנטיביים – במקרים נבחרים ניתן להציע [[אקופונקטורה]] (Acupuncture) וטיפול כירופרקטי (Chiropractic)<br /> <br /> ===רדיקולופתיה תחושתית צווארית===<br /> ====טיפול בשלב החד====<br /> אותן המלצות לגבי שינויי תנוחה שנדונו בטיפול ב&quot;מתיחה&quot; צווארית תקפות גם לגבי רדיקולופתיה תחושתית צווארית. שימוש בקרח ותרגילי פיזיותרפיה עצמית יפחיתו גירוי משני של השרירים. חימום ועיסוי הגב העליון ובסיס הצוואר מספקים הקלה זמנית בכאב ובעווית השריר. ניתן לשלבם עם מרפה שרירים לילי. ככל הנראה יש להימנע משימוש בעל-קול טיפולי כיוון שהוא עלול להחמיר לכידה (Entrapment) עצבית. רוב המטופלים יגיבו לאמצעים אלה תוך שבועיים-שלושה, אך תגובה מלאה ניכרת בדרך כלל רק לאחר ארבעה עד שישה שבועות.<br /> תרגילי מתיחות עדינות עשויים להפחית גירוי שרירי ועווית שרירית בשלב החד. ברם, בתחילה יש לבצע תרגילים אלה בזהירות. קצות טווח התנועה של רוטציה ושל כיפוף לטראלי עלולים לגרות את שורשי העצב (במיוחד כשאוסטאופיטים סוגרים על ה-Foramina, וזו הרי הסיבה הנפוצה לרדיקולופתיה צווארית). יש להעריך את הסיבולת למתיחה צווארית במרפאה בעזרת מתיחה ידנית (Manual traction) בטרם ממליצים על תרגול ביתי.<br /> מרפה שרירים הנלקח בלילה למשך 7–10 ימים יאפשר למטופל לישון. צווארון רך עשוי להפחית כאב במטופלים עם גירוי שרירים קשה, אך יעילותו מוטלת בספק ויש להימנע מלשים אותו מעבר ל-3–6 שעות ביום ולא יותר משבועיים. NSAIDs מספקים הקלה נוספת בכאב.<br /> <br /> הפרוגנוזה של מטופלים עם רדיקולופתיה תחושתית-מוטורית פחות ניתנת לניבוי וסביר יותר כי יהיו להם דרגות חמורות יותר של בלט דיסק, הם בעלי סיכון רב יותר לנזק עצבי וסביר יותר כי יצטרכו התערבות נוירוכירורגית. לכן, הטיפול החד במטופלים אלה הוא אגרסיבי יותר, כולל שימוש מוקדם במשיכה (Traction), ייעוץ נוירוכירורגי, או גם וגם.<br /> <br /> ====טיפול בתסמינים ממושכים====<br /> מטופלים שלא משתפרים לאחר שבועיים-שלושה צריכים לעבור הערכה נוירולוגית מחודשת על מנת לוודא כי אין הדרדרות. אם התפקוד הנוירולוגי יציב מומלץ לבצע תרגילי מתיחה קלים של רוטציה וכיפוף לטראלי בסדרות של 20, לאחר חימום הצוואר.<br /> <br /> [[קובץ:משיכה צווארית.jpg|שמאל|300px|ממוזער|תמונה 3 - משיכה אנכית]]<br /> <br /> '''משיכה אנכית (Vertical traction)''' – משיכה אנכית גם כן מומלצת בשלב זה על מנת להפחית את הלחץ משורש העצב. פיזיותרפיסט יכול להתחיל טיפול זה, אך הטיפול היומיומי יתבצע על ידי המטופל בביתו (תמונה 3).<br /> היעילות של משיכה במטופלים עם רדיקולופתיה צווארית לא נבדקה היטב מחקרית; מחקר רטרוספקטיבי קטן על מטופלים עם רדיקולופתיה עקב אוסטאופיטים מצא כי 90 אחוזים דיווחו על שיפור בתסמינים. תגובה לא טובה למשיכה מציעה אפשרות של עווית שריר או של בלט דיסק.<br /> <br /> '''הזרקות סטרואידים לחלל האפידורלי והזרקות חומר מאלחשים''' – יבוצעו בהמלצת אורתופד / נוירוכירורג בלבד.<br /> <br /> '''ניתוח''' – רוב המטופלים עם רדיקולופתיה צווארית משתפרים ללא צורך בניתוח, אפילו אלה עם בלט דיסק. אף על פי כן כדאי להיוועץ בנוירוכירורג אם התסמינים ממשיכים מעבר לארבעה עד שישה שבועות לאחר מיצוי הליך המשיכה (Traction). במחקר אפידמיולוגי אחד, השילוב של כאב רדיקולרי, חסך תחושתי וחולשת שרירים אובייקטיבית ניבאו החלטה על ניתוח; 26 אחוזים מסדרה זו של 561 מטופלים עברו ניתוח. לא קיימים קווים מנוחים ברורים לגבי בחירת המנותחים. יתרה מזאת, לא ברור האם ניתוח, שקשור בטווח רחב מאוד של שיעורי דיווח על שיפור, אכן יעיל יותר מאשר טיפול שמרני ברוב המטופלים. דבר זה נבדק במחקר על 60 מטופלים עם רדיקולופתיה (ללא סימני מיאלופתיה) של 90 אחוזים מהם היה בלט דיסק. במהלך מעקב פרוספקטיבי של 5 שנים, 39 מטופלים (65 אחוזים) טופלו שמרנית בלבד ו-21 (35 אחוזים) עברו ניתוח (Ventral discectomy). כאב בזרוע השתפר משמעותית ב-100 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-95 אחוזים מהמנותחים. חסכים תחושתיים השתפרו לחלוטין או משמעותית ב-97 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-75 אחוזים מהמנותחים. החזרים (רפלקסים) השתפרו ב-59 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-53 אחוזים מהמנותחים. חולשה מוטורית השתפרה ב-94 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-50 אחוזים בלבד מהמנותחים. הכאב הצווארי השתפר רק ב-36 אחוזים מהמטופלים שמרנית ורק ב-20 אחוזים מהמנותחים. המחברים מסכמים כי התוויה לניתוח קיימת רק לאחר ניסיון טיפול שמרני יאות שכשל לאחר &quot;זמן מספק&quot;. ניתוח אמנם עשוי להדגים שיפור משמעותי יותר בטווח הקצר, אך לאחר שנה, תסמיני שתי הקבוצות עשויים להיות דומים.<br /> <br /> כאב בלתי פוסק למרות ניסיון טיפול שמרני הולם, הדרדרות בחולשת שרירים או הופעת תסמינים מיאלופתיה צווארית הם התוויות מקובלות לניתוח. מטופלים עם תסמינים רדיקולריים שמשכם פחות משנה נוטים להגיב טוב יותר לניתוח. במטופלים שתסמיניהם נמשכים מעל שנה, נראה כי שיפור הכאב לאחר הזרקת [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids) לחלל האפידורלי מנבא תגובה חיובית לניתוח, בעוד שחוסר תגובה להזרקת סטרואידים מנבא תגובה שלילית לניתוח.<br /> מטופלים שתסמיניהם העיקריים הם של מיאלופתיה ולא של לחץ על שורש עצבי מרוויחים באופן ברור מניתוח בהשוואה לטיפול שמרני.<br /> <br /> סיבוכי הניתוח אינם שכיחים. בשבוע הראשון שכיחות רמות שונות של כאב באזור החתך, [[צרידות]] חולפת, [[קשיי בליעה]], תחושת גוש בגרון, או נפיחות בצוואר. יש לייעץ לחולה המיועד לניתוח על הסכנות של דימום בתר-ניתוחי, פגיעה בעצב שדרה (המשך הכאב והנימול), וגם על המקרה הנדיר של נזק לחוט השדרה (שיתוק). מניתוח Discectomy ללא סיבוכים לוקח כששה שבועות להחלים, ודרוש זמן רב יותר של שיקום אם בוצע איחוי (Fusion) בניתוח או שנותחו מספר חוליות.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> ==דגלים אדומים==<br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> [[קטגוריה:אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה:תסמינים]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A6%D7%95%D7%95%D7%90%D7%A8%D7%99_-_Neck_pain&diff=191734 2020-03-09T12:09:03Z

<p>Dana: /* טיפול בתסמינים ממושכים */</p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> | תמונה=Neck pain illustration.jpg<br /> | כיתוב תמונה=<br /> | שם עברי= כאבים בצוואר<br /> | שם לועזי=Neck Pain<br /> | שמות נוספים= Cervicalgia<br /> | ICD-10={{ICD10|M|54|2|m|50}}<br /> | ICD-9= {{ICD9|723.1}}<br /> | MeSH= D019547<br /> | יוצר הערך=<br /> | אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> הצוואר רגיש לגירוי של השרירים התומכים בו, לשינויים במפרקי החוליות, ללחץ על שורשי עצבים (רדיקולופתיה, Radiculopathy) ולטראומה (Trauma). כל תהליך שעלול להוות איום לעמוד השדרה או לעצבי השדרה יגרום לעווית רפלקסיבי (Reflexive) (ספאזם, Spasm) של שרירי הצוואר – &quot;צוואר תגובתי תפוס&quot; (Reactive cervical strain). תמט מדורג של הדיסקים הבין-חולייתיים ושחיקה של מפרקי ה-Facet, גורמים עם הגיל ל[[אוסטאוארטריטיס]] (Osteoarthritis) בחוליות הצוואריות. פגיעות האטה (Deceleration) מהירה גורמות נזק לרצועות התומכות של הצוואר ולעווית שריר שניונית (Secondary muscle spasm) – &quot;צליפת שוט&quot; ([[Whiplash]]). [[אוסטאופיטים]] (Osteophytes) גדולים ש&quot;סוגרים&quot; על ה- Cervical foramina עלולים ללחוץ על עצבי השדרה הצוואריים ולגרום לתסמינים רדיקולריים.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> בכל זמן נתון כ-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת לוקה בכאב צוואר. שכיחות זו דומה לשכיחות של [[כאב גב תחתון]], אך גורמת הרבה פחות לאובדן ימי עבודה, ופחות מאחוז אחד יפתחו חסכים נוירולוגיים.<br /> <br /> ==אנטומיה רלוונטית==<br /> עמוד השדרה הצווארי כולל שבע חוליות. המפרק שבין הגולגולת לחולייה הצווארית הראשונה (Atlanto-occipital joint) מאפשר כ- ⅓ מהפלקסיה (Flexion) ומהאקסטנציה (Extension) וכמחצית מהכיפוף הלטראלי (Lateral) של הצוואר. המפרק בין חוליית הצוואר הראשונה והשנייה (Atlanto-axial joint) מאפשר כמחצית טווח התנועה של סיבוב (Rotation) של הצוואר. המפרקים בין חוליות הצוואר (Cervical) {{כ}}C7-C2 מאפשרים כ- ⅔ מהפלקסיה ומהאקסטנציה, כמחצית מטווח התנועה של הסיבוב וכמחצית מטווח התנועה של הכיפוף הלטארלי של הצוואר. הפציעות הקשות ביותר והשחיקה הרבה ביותר היא בין החוליות C7-C4. שורשי העצבים שעוברים דרך ה-Intervertebral foramina הנזכרים למעלה הם C5{{כ}}, C6 ו-C7.<br /> <br /> לשרירי הצוואר ולשריר ה-Trapezius שני תפקידים עיקריים. התפקיד העיקרי הוא לתמוך ולאפשר תנועה של הראש והצוואר; התפקיד המשני הוא להגן על עמוד השדרה ועל עצבי השדרה כל אימת שנשקפת להם סכנה. לכן, ניתן לראות &quot;מתיחה&quot; בצוואר/צוואר &quot;תפוס&quot; כמנגנון הגנה של הגוף מפני פגיעה אפשרית במבנים אלה.<br /> <br /> ===נוירואנטומיה (Neuroanatomy)===<br /> קיימים שמונה עצבי שדרה; עצבים C7-C1 יוצאים מעל לחוליות ו-C8 יוצא בין חוליה C7 ל-T1. הסרעפת מעוצבבת על ידי C5-C3, ולכן שיתוק סרעפת עלול להיגרם בפגיעה שדרתית מעל חוליה C4. C5 מעצבב את השרירים Deltoid ו-Biceps brachii{{כ}}; C6 את השרירים האקסטנסורים (Extensors) והאבדוקטורים (Abductors) של שורש כף היד ואת האקסטנסורים של הבוהן; C7 את השרירים: Triceps, פלקסורים (Flexors) של שורש כף היד ואקסטנסורים של האצבעות; C8 את הפלקסורים של האצבעות ו-T1 את השרירים האינטרינזיים (Intrinsic) של כף היד. החזרי ה-Biceps וה-Brachioradialis מתווכים על ידי שורשי עצבים C6-C5, והחזר ה-Triceps על ידי שורשים C7-C6 (בעיקר C7).<br /> <br /> ==אטיולוגיה וקליניקה==<br /> כאב בצוואר עלול לנבוע מגורמים רבים. חובה לשלול מחלות סיסטמיות כגון [[Rheumatoid arthritis]]{{כ}}, [[Spondyloarthritis]]{{כ}}, [[Polymyalgia rheumatica]] או גרורות לחוליות.<br /> <br /> ===דפוסי הכאב===<br /> מטופלים עם הפרעות צוואריות עשויים להתייצג עם: [[כאב]], נוקשות, [[כאב ראש]], תסמינים רדיקולריים, או שילובים של הנזכרים למעלה.<br /> <br /> ===כאב צווארי===<br /> כאב טיפוסי בצוואר מתואר בבסיס עמוד השדרה הצווארי או לאורך הגבול העליון של שריר ה-Trapezius. זה עלול להיות מלווה בכאב ראש מטיפוס Tension. מתיחה תגובתית של הצוואר (Reactive cervical strain) היא הסיבה העיקרית לכאב זה. אף על פי שמתיחה תגובתית של הצוואר נגרמת כתוצאה מדחק נפשי או פיזי יומיומי, תנוחה (Posture) לקויה או [[דפוסי שינה לקויים]] היא גם, כפי שהוזכר לעיל, ה-Final common pathway של הגוף לכל תהליך שמאיים על שלמות מבני עמוד השדרה, עצבי השדרה או חוט השדרה. לכן כאב בצוואר, מתח, נוקשות או כאב ראש מטיפוס Tension יכולים להיות ביטויים של &quot;צליפת שוט&quot;, דלקת פרקים של חוליות הצוואר או רדיקולופתיה צווארית. מעורבות של גופי החוליות על ידי שבר, גידול או זיהום בדרך כלל תגרום לכאב עז המלווה ב&quot;מתיחה&quot; (Strain) דראמטית של הצוואר.<br /> <br /> ===נוקשות צווארית===<br /> הגבלה בטווח תנועה עשויה ללוות כאב בצוואר כתוצאה מ&quot;מתיחה&quot;, אך הגבלה בטווח התנועה של הצוואר ללא כאב היא בדרך כלל תוצאה של שינויים ניווניים בחוליות הצוואר. היווצרות אוסטאופיטים והיצרות הדרגתית של הסחוס הבין-מפרקי גורמות לנוקשות כללית בצוואר ואובדן מדורג של גמישותו, במיוחד בסיבוב (Rotation) באקסטנסיה.<br /> <br /> ===רדיקולופתיה===<br /> נימול, עקצוץ או כאב במורד הזרוע הם תסמינים נפוצים פחות של שינויים ניווניים בעמוד השדרה הצווארי. תסמינים אלה עשויים להעיד גם על פתולוגיה בכתף. כאב שמקורו בשורש עצבי הוא בדרך כלל מהיר, חד (כמו &quot;מכת חשמל&quot;), לעיתים קרובות מוחמר בשיעול או במאמץ (עקב תמרון Valsalva המעלה את הלחץ בחלל התת-עכבישי), בעמידה או בישיבה, בהזזת הראש, ולעיתים (אך לא תמיד) מוקל בשכיבה כשהצוואר במנח נייטרלי). כאב רדיקולרי הוא בדרך כלל כאב קריבני (פרוקסימלי, Proxinal) סביב הכתפיים והמקטעים העליונים של הזרועות, כשהנימול הוא רחיקני (דיסטאלי, Distal). במטופלים עם [[בקע של דיסק בין חולייתי]], התסמינים בדרך כלל חד צדדיים ובפיזור דרמטומלי אלא אם בלט הדיסק מרכזי.<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C5 ל-C6 (לוחץ על שורש עצב C6) גורם לכאב בפסגת הכתף וב-Trapezius עם הקרנה לזרוע העליונה האנטריורית (Anterior), לאזור הרדיאלי של האמה (Forearm) ולבוהן, ועלול לגרום להפרעות תחושתיות נוספות בפיזור זה. תהיה גם חולשה בכיפוף האמה וחולשה או חסר בהחזרי (רפלקסים) Biceps ו-Supinator<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C6 ל C7 (לוחץ על שורש עצב C7) גורם לכאב בשכם העליונה, באזור הפקטוראלי (Pectoralis) ובבית השחי המדיאלי (Medial), עם הקרנה לזרוע העליונה הפוסטרולטראלית (Posterolateral), להיבט הדורזאלי (Dorsal) של המרפק ושל האמה, לאצבעות 2 ו-3 או לכל האצבעות, ועלול לגרום להפרעות תחושתיות נוספות בפיזור זה. תהיה גם חולשה באקסטנסיה של האמה ולעיתים גם באקסטנסיה של שורש כף היד. החזר ה-Triceps יהיה מוחלש או חסר<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C7 ל-T1 (לוחץ על שורש עצב C8) גורם לכאב בצד המדיאלי של האמה ולחסך תחושתי באמה המדיאלית ובפיזור העצב האולנארי (Ulnar) בכף היד<br /> * בלט דיסק מרכזי בכל רמה שהיא או כל סיבה הדוחקת את חוט השדרה בקו האמצע עלולה לגרום למיאלופתיה (Myelopathy) צווארית עם סימנים דו צדדיים בגפיים. כאב צווארי כשלעצמו לא חייב להופיע ועשוי להיות מינימלי<br /> <br /> ===Greater Occipital Nerve Neuralgia===<br /> גורמת לכאב ראש חד צדדי ייחודי עם נימול או עקצוץ בקרקפת. כאב ראש זה הוא תוצאת עווית (ספאזם, Spasm) שרירים פאראספינאליים (Paraspinal) בבסיס הצוואר; ה-Greater occipital nerve מגורה כשהוא חודר לשרירים הפאראספינאליים בבסיס הגולגולת.<br /> <br /> ===מתיחת צוואר - Cervical Strain===<br /> גירוי ועווית של שרירי הצוואר, הגב העליון, או שניהם, הם הסיבה המובילה לכאב צוואר. בדרך כלל עווית זו היא משנית לתהליך כגון &quot;צליפת שוט&quot;, אוסטאוארטריטיס, או רדיקולופתיה תת-קלינית, אם כי גם דחק נפשי וגופני יומיומי, הרגלי תנוחה (Posture) לקויים והרגלי שינה לקויים גם הם מהווים סיבות נפוצות לכך.<br /> <br /> מטופלים עם &quot;צוואר תפוס&quot;/&quot;מתיחה&quot; מתייצגים, באופן טיפוסי, עם כאב, נוקשות ומתח בגב העליון או בכתף. הכאב בדרך כלל מוחמר בתנועה ומלווה על ידי עווית של השריר. לעיתים קרובות המטופל ישפשף את הגב העליון או את בסיס הצוואר כשהוא יתאר את תסמיניו. כאב ראש מטיפוס Tension עלול ללוות את כאבי הצוואר, ולהתמיד במשך חודשים.<br /> <br /> <br /> ===פגיעת &quot;צליפת שוט&quot; חדה - Acute Whiplash Injury===<br /> המונח &quot;צליפת שוט&quot; מתאר &quot;מתיחה&quot; (Strain) צווארית המתרחשת כתוצאה מפגיעות פלקסיה-אקסטנסיה (בדרך כלל תוצאה של תאונת דרכים). פגיעות תאוטה מהירה (Rapid deceleration) אלה מזיקות לרצועות התומכות בצוואר וגורמות לעווית (ספאזם) משנית של השרירים.<br /> <br /> פגיה זו נפוצה אך עדיין אינה מובנת כיאות.5 במחקר Case-controlled שכלל 1843 נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים, ל-26 אחוזים מתוכם היה כאב צוואר למשך יותר מ-24 שעות. במחקר זה זוהו שמונה גורמי סיכון לפגיעת &quot;צליפת שוט&quot;:<br /> * מין נקבי<br /> * גיל צעיר<br /> * רקע של כאב צווארי בעבר<br /> * התנגשות מאחור<br /> * רכב עומד<br /> * חומרת ההתנגשות<br /> * העובדה כי התאונה לא קרתה באשמת המטופל<br /> * עבודה מונוטונית (Monotone)<br /> <br /> התסמינים של &quot;צליפת שוט&quot; כוללים כאב עז, עווית, איבוד טווח התנועה בצוואר וכאב ראש אוקסיפיטלי (Occipital). בצילום רנטגן ניתן לעיתים לראות עווית שרירים ויישור עמוד השדרה הצווארי, אך לא שברים או בלטי דיסק.<br /> <br /> הפתולוגיה של תסמונת צליפת השוט אינה ברורה. דמומים זעירים ושחרור מתווכי דלקת מקומיים עשויים להסביר את התסמינים החדים, אך חלק מהמטופלים סובלים במשך חודשים ואף שנים.<br /> <br /> ===ספונדילוזיס (Spondylosis) צווארי/דלקת פרקים ניוונית===<br /> שינויים ניווניים בחוליות הצוואר הם בעיה כלל-עולמית המחמירה עם הגיל. זהו המצב השני בשכיחותו (לאחר &quot;מתיחה&quot;) המשפיע על הצוואר. המונח ספונדילוזיס צווארית טומן בחובו קשת רחבה של שינויים ניווניים ברקמות רכות, בדיסקים בין-חולייתיים ובעצמות החוליות. ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], ניתן לראות שינויים ניווניים בחוליות הצוואר כבר מגיל 30. הליקויים בצילום כוללים שינויים בדיסקים הבין-חולייתיים, עם יצירת אוסטאופיטים לאורך גופי החוליות, ושינויים במפרקי ה-Facets ובקשתות ה- Laminae. המטופל עשוי להתלונן על נוקשות צווארית, אם כי אוסטאופיטים גדולים עלולים ללחוץ על העצב היוצא מה-Foramen ולגרום לתסמינים רדיקולריים.<br /> קיים רצף של שינויי זיקנה תקינים ועד לפתולוגיה ברורה. הקורלציה בין השינויים הרנטגניים והכאב גרועה, במיוחד כיוון ששינויים אלה כה נפוצים באנשים ללא תסמינים. לכן, ההגדרה המדויקת של ספונדילוזיס צווארית איננה ברורה.4 מכיוון שהשינויים הניווניים קשים יותר ונפוצים יותר בין חוליות T1-C5, ומכיוון שחוט השדרה מתרחב בין T2-C4, לחץ על חוט השדרה כתוצאה משינויים ספונדילוטיים נוטה להתרחש בחוט השדרה הצווארי התחתון.<br /> <br /> ===חסימת ה-Foramina/בלט דיסק===<br /> ככל שהאוסטאופיטים הפאראוורטברליים ובמפרקי ה- Facets גדלים בהדרגה, הקוטר של ה-Foramina קטן בהדרגה. אם שטח הפנים הכולל קטן ב-50 אחוזים או יותר, דרושה רק מידה מעטה של &quot;מתיחה&quot; (Strain) צווארית על מנת להצית כאב או נימול, ולעיתים להפחית תחושה (היפראסטזיה, Hyperesthesia) ואף תפקוד מוטורי (Motor).<br /> <br /> ברוב המקרים, רדיקולופתיה צווארית נגרמת מאוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramen{{כ}} (90-70 אחוזים מהמקרים) ורק במיעוט מהמקרים מדובר בבלט דיסק (בניגוד למתרחש בעמוד השדרה המותני). פחות מ-0.1 האחוז מהמקרים נובעים מהיצרות תעלת השדרה (Spinal stenosis – גדילה גרמית של אוסטאופיטים אל תוך תעלת השדרה).<br /> <br /> בלט דיסק לטראלי בדרך כלל שכיח יותר במטופלים צעירים, עם או ללא סיפור של חבלה קודמת. הדיסק הבין חולייתי בנוי מ- Annulus חיצוני קשיח ומ-Nucleus pulposus פנימי דמוי ג'ל. השילוב של לחץ בין-חולייתי וניוון הסיבים עלולים לגרום לקרע ב-Annulus, ולאפשר ל-Nucleus pulposus לפרוץ דרכו. אם החומר בפורץ לוחץ על שורש עצב, עלולים להיווצר תסמינים רדיקולריים ודלקת, שיגרמו לתמונה הקלינית הקלאסית של בלט דיסק. רוב בלטי הדיסק הצוואריים מתרחשים בין T1-C5; השורש העצבי הנגוע ביותר הוא C7.<br /> <br /> רדיקולופתיה צווארית מסווגת כתחושתית, תחושתית-מוטורית, או תחושתית-מוטורית עם לחץ על חוט השדרה. 85-80 אחוזים מהמקרים הם תחושתיים בלבד, כתוצאה מהעובדה שהתסמינים כה מציקים כך שהמטופלים פונים לקבלת סיוע רפואי בשלב מוקדם.<br /> <br /> ===סיבות נוספות===<br /> סיבות נדירות יותר לכאב צווארי כוללות דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis), {{כ}}Spondyloarthropathy,{{כ}} [[Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis]]{{כ}} (DISH), ו-[[Congenital spinal stenosis]] (שמשום מה עלולה להעדיף דווקא את עמוד השדרה הצווארי ולגרום לתסמינים בבגרות המוקדמת).<br /> <br /> DISH היא תסמונת של התגרמות לא תקינה באזורי החיבור של רצועות ושל גידים. האוסטאופיטים הגדולים שמחברים את גופי החוליות באופן שהוא יחסית א-סימטרי גורמים לנוקשות, אובדן טווח תנועה ולעיתים נדירות לכאב. התגרמות של ה-Posterior longitudinal ligament עלולה לגרום לתסמינים דומים.<br /> האבחנה מבוססת על שלוש אמות מידה רנטגניות בעמוד השדרה:<br /> * הסתיידות או התגרמות לאורך האספקטים (Aspects) האנטרולטראליים של לפחות ארבע חוליות סמוכות<br /> * שימור יחסי של גובה הדיסק הבין-חולייתי במקטעי החוליות המעורבים (אין עדות למחלה ראשונית משמעותית של הדיסק)<br /> * העדר Ankylosis של מפרקי האפופיזה או ארוזיות או Sclerosis או Ankylosis של מפרקי ה-Sacroiliac<br /> <br /> תסמונת מוצא בית החזה ([[Thoracic outlet syndrome]]) יכולה להתייצג ככאב צוואר וכתף עם הקרנה לגפיים העליונות + סימנים ותסמינים נוירו וסקולריים מגוונים. השילוש של נימול, חולשה ותחושת התנפחות של הגפה העליונה תומך מאוד באפשרות של Thoracic outlet syndrome.<br /> <br /> שלבקת חוגרת ([[Herpes Zoster]]) עלולה להתייצג בתסמינים רדיקולריים חד צדדיים ללא ממצאים נוירולוגיים, והפריחה האופיינית עשויה להתעכב מספר ימים לאחר תחילת הכאבים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> ===הבדיקה השגרתית של הצוואר (שלא בעקבות טראומה)===<br /> ====מראה כללי====<br /> הבדיקה מתחילה בהתבוננות בנועה הכוללת של הראש והצוואר עם ובלי הסחת הדעת. התנוחה והתנועות הכלליות (נוקשות ו-Guarding או חופשיות ורפויות) אמורות להיות עקביות במהלך נטילת האנמנזה והבדיקה הגופנית. חוסר בעקביות זו עשוי להיות הסימן היחיד להתחזות (Malingering).<br /> <br /> הימצאות [[Torticollis]] תומכת בעווית שריר חדה (Acute muscle spasm) או בבלט דיסק. Guarding וחרדה (Apprehension) מציעים חבלה או בלט דיסק.<br /> <br /> ====סיבוב (Rotation) וכיפוף לטראלי של הצוואר====<br /> סיבוב וכיפוף לטראלי של הצוואר, כשהם משולבים עם מישוש ה-Trapezius והשרירים הפאראספינאליים לבדיקת נוכחות עווית ורגישות, משמשים להערכת דרגת המתח בשריר. תנועות אלה עשויות גם לסייע לקבוע את דרגת האוסטאוארתריטיס.<br /> * השרירים הפאראוורטברליים ומפרקי ה-Facets, ה-Odontoid process והשרירים התומכים, מאפשרים רוטציה של הצוואר לממוצע של 90°. פחות מכך נחשב לא תקין<br /> * השרירים הפאראוורטברליים ומפרקי ה-Facets והשרירים התומכים מאפשרים לצוואר להתכופף לטראלית כ-45° בממוצע. איבוד יכולת כיפוף לטראלית באופן טיפוסי ילווה איבוד יכולת רוטציה, והוא סימן לשינויים ניווניים, לעווית שריר או גם וגם<br /> <br /> רוטציה וכיפוף לטראלי לקויים תומכים באבחנות של &quot;מתיחה&quot; צווארית קשה, אוסטאוארטריטיס, פגיעת עמוד שדרה ורדיקולופתיה צווארית. רוטציה של הצוואר עלולה להיות מושפעת יותר מפתולוגיות בחוליות הצוואר העליונות (C3-C1) בעוד כיפוף לטראלי נוטה להיות מושפע יותר מפגיעה בחוליות C7-C4.<br /> <br /> איבוד רוטציה הוא סימן אוניברסלי לפתולוגיה צווארית. רוטציה נפגעת לפני פלקסיה, כיפוף לטראלי, ואקסטנסיה, בשלבים הראשונים של כמעט כל התהליכים האינטרינזיים בצוואר. רוטציה של הצוואר תפגע קשות בטראומה. איבוד הדרגתי של רוטציה היא סימן מבשר של אוסטאוארתריטיס צווארית, ובבדיקות עוקבות של רוטציה ניתן להעריך את התקדמות הניוון. &quot;מתיחה&quot; צווארית חדה, באם היא תוצאה של דחק, צליפת שוט או רדיקולופתיה, גם כן מונעת רוטציה מלאה של הצוואר.<br /> נראה כי טווח התנועה של הצוואר הוא גורם פרוגנוסטי (Prognosis) חשוב של מטופלים עם תסמונת &quot;צליפת שוט&quot;. במחקר פרוספקטיבי (Prospective) אחד, 11 מתוך 141 מטופלים עם &quot;צליפת שוט&quot; חדה (8 אחוזים) לא חזרו לתפקוד הבסיסי שלהם לאחר שנה. הפחתה בטווח התנועה הצווארי הייתה המנבא הטוב ביותר להגבלה ארוכת-טווח, עם רגישות של 73 אחוזים וסגוליות של 91 אחוזים.<br /> <br /> ====מישוש השרירים הפאראספינאלים ושרירי ה-Trapezius העליון====<br /> [[קובץ:נקודות רגישות על פני שריר הטרפזיוס והשרירים הפאראספינאליים.jpg|שמאל|ממוזער|300px|איור 1 - נקודות רגישות על פני שריר הטרפזיוס והשרירים הפאראספינאליים]]<br /> <br /> רגישות שרירית עשויה להיות תוצאה של טראומה (חבלה ישירה לגב העליון או לראש), אך רוב המקרים הם תוצאה של &quot;מתיחה תגובתית&quot; (Reactive strain). ניתן למשש את שריר ה-Trapezius העליון ואת השרירים הפאראספינאליים על מנת להעריך את מידת הרגישות והעווית.<br /> <br /> רגישות על פני שריר ה-Trapezius תומכת באבחנה של &quot;מתיחה&quot;, Fibromyalgia, &quot;צליפת שוט&quot;, דחק או תנוחה (Posture) לקויה (איור 1). <br /> *רגישות הממוקמת בין ה- Spinous processes וה-Transverse processes היא בדרך כלל תוצאה של גירוי ועווית שרירים פאראספינאליים. לכן, רגישות פאראספינאלית תומכת באבחנה של &quot;מתיחה&quot;, &quot;צליפת שוט&quot; או רדיקולופתיה.<br /> <br /> שריר ה-Trapezius מחולק לשלוש מחלקות: סופריורית, אמצעית ואינפריורית. רגישות סלקטיבית, עווית (Spasm) ונוקשות של המחלקה הסופריוריות ביחס לשתי המחלקות האחרות תומכת מאוד באפשרות של תהליך אינטרינזי של הצוואר. זה בניגוד לרגישות ולעווית של כל שלוש המחלקות של ה-Trapezius הנצפות בפיברומיאלגיה, עקמת או תנוחה לקויה.<br /> <br /> נוקשות ו-Guarding של השרירים קשורים ב&quot;מתיחה&quot; חמורה של הצוואר, שבר חבוי בחולייה צווארית, שבר/פריקה (Fracture/dislocation) וכדומה. עווית השריר היא דראמטית מאוד בשבר צווארי עם או בלי פריקה נלווית, כך שהצוואר כולו למעשה כמקשה אחת.<br /> <br /> ===הערכת רדיקולופתיה===<br /> [[קובץ:תמרון על שם Spurling.jpg|שמאל|260px|ממוזער|תמונה 1 - תמרון על שם Spurling]]<br /> <br /> ====תמרון על שם Spurling====<br /> זהו התמרון היחיד שיכול לשחזר את תסמיני הכאב הרדיקולרי של המטופל (תמונה 1). מבצעים אותו על ידי דחיסת הראש כלפי מטה כשהוא בתנוחות שונות. תמרון זה הוא סגולי (ספציפי) מאוד לנוכחות של לחץ על שורש עצבי צווארי, אך רגישותו נמוכה. לכן, תוצאה חיובית מסייעת, אך תוצאה שלילית לא שוללת רדיקולופתיה. יש להיזהר בביצוע התמרון על שם Spurling במטופלים עם Rheumatoid arthritis, עיוותים צוואריים או מחלה גרורתית, כיוון שהוא עלול להחמיר את הפגיעה בעמוד השדרה בחולים אלה.<br /> <br /> ====משיכה ידנית של הצוואר - Manual Cervical Traction====<br /> [[קובץ:משיכה ידנית של הצוואר.jpg|שמאל|300px|ממוזער|תמונה 2 - משיכה ידנית של הצוואר]]<br /> משיכה ידנית של הצוואר משמשת לאשש אבחנה של רדיקולופתיה ולהעריך את תגובת המטופל למשיכות ידניות שהוא מבצע בביתו (תמונה 2). תמרון זה מפחית את הלחץ ברמת הדיסק הבין חולייתי ומפרקי ה-Facets, וכך מפחית את הכאב ואת הנוקשות של אוסטאוארתריטיס, &quot;מתיחה&quot; צווארית ורדיקולופתיה צווארית עקב אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramina.<br /> <br /> ====בדיקה נוירולוגית====<br /> בדיקה נוירולוגית מפורטת של הגפה העליונה מומלצת במטופלים עם תסמינים רדיקולריים. יש להעריך חולשת שרירים על ידי בדיקה כנגד התנגדות של אבדוקציה של הכתף, אקסטנציה של המרפק, אקסטנציה ופלקסיה של שורש כף היד, ולהעריך חולשת אקסטנסורים ופלקסורים של הגפה התחתונה. היפר-רפלקסיה, טונוס מוגבר, הפרעות הליכה וסימני צד אחרים עלולים ללמד על מיאלופתיה צווארית. הסיבות לכך כוללות בלט דיסק מרכזי, ספונדילוזיס צווארית ואי יציבות C2-C1 (אטלנטואקסיאלית) או סב-אקסיאלית עקב Rheumatoid arthritis. לרוב המטופלים עם רדיקולופתיה תחושתית טהורה יש פרוגנוזה טובה בתגובה לטיפול המשלב מנוחה, הפחתת דחק, תיקוני תנוחה (Posture), מתן מרפה שרירים בלילה, ותרגילי מתיחה עדינים. מנגד, למטופלים עם מעורבות תחושתית-מוטורית (עם או בלי לחץ על חוט השדרה) יש סכות פחות טובה; הם בסיכון גבוה יותר לנזק עצבי ויש סיכוי רב יותר שיזדקקו להתערבות נוירוכירורגית. מסיבות אלה חשוב ביותר לזהות חסכים נוירולוגיים עדינים בהחזרים מוטוריים ובכוח גס. בבדיקת ההחזרים (רפלקסים) יש לקבוע את &quot;הסף&quot; להפקת ההחזר (ולא רק האם יש או אין החזר) ולנסות לזהות עייפות של השריר בבדיקת כוח גס (בדיקות איזומטריות חוזרות תוך כדי הפעלת התנגדות שידגימו חולשה הדרגתית של השריר).<br /> <br /> ===בדיקות עזר===<br /> ====הזרקה נקודתית תוך שרירית של חומר מאלחש (על ידי רופא מומחה בלבד)====<br /> הזרקת מאלחש לתוך ה-Trapezius עשויה להיות שימושית באבחנה של &quot;מתיחה&quot;. הזריקה ניתנת לנקודת הרגישות המרבית על ידי מחט של 22G{{כ}} (Gauge) המוכנסת לעומק של 3.5-2.5 סנטימטרים. מקדמים את המחט בעדינות עד נתקלים ב-Fascia החיצונית, ולאחריה חודרים למצע השריר. מזריקים 4 מיליליטרים של מאלחש מקומי.<br /> <br /> ====צילומי רנטגן====<br /> אישוש של פתולוגיה תוך-שדרתית דורש הדמיה, אם כי אנומליות (Anomalies) נצפות לעיתים קרובות גם באנשים ללא תסמינים. לדוגמה, במחקר על 100 מטופלים שהופנו לביצוע [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) של הגרון ולא היו להם כאבי צוואר, נצפה בלט צווארי ב-20 אחוזים מהמטופלים בין גיל 45 ל-54 וב-57 אחוזים מהמטופלים מעל גיל 64. התוויה לצילומי רנטגן קיימת במטופלים הבאים המלינים על כאב צווארי:<br /> *סיפור של חבלה לצוואר<br /> *מעל גיל 50<br /> *כישלון טיפול שמרני<br /> *סימנים ותסמינים של רדיקולופתיה<br /> <br /> [[צילום רנטגן|צילומי הרנטגן]] השגרתיים של הצוואר כוללים חמישה מבטים: Odontoid view, לטראלי, PA ושני אלכסונים (Oblique). מבטי Odontoid חשובים בעיקר במטופלים עם חבלה חדה. המבט הלטראלי מדגים את מנח וסידור החוליות; למשל, העקומה הלורד וטית התקינה של הצוואר עלולה להתחלף ביישור ואפילו בקיפוזיס במקרים של מתיחה צווארית (Strain) מתונה עד קשה. המבט הלטראלי מאפשר גם לסקור את מידת האוסטאוארתריטיס (במפרקי ה- Facet ובמפרקים הפאראוורטברליים), היצרות חלל הדיסק (אוסטאוארתריטיס או רדיקולופתיה), או פתולוגיה גרמית (שבר דחיסה). מבטים אלכסוניים משמשים בעיקר לקבוע את המידה בה האוסטאופיטים מכסים על ה-Foramina{{כ}}. Torticollis עלול לגרום להטיה לטראלית של עמוד השדרה הצווארי, המוערך היטב על ידי מבט פוסטרואנטריורי.<br /> <br /> כפי שתואר לעיל, אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramina הם הסיבה העיקרית לרדיקולופתיה צווארית. אם מבטי Oblique לא חושפים היצרות Foramina של 50 אחוזים לפחות ברמה השדרתית המתאימה, יש לבצע [[CT]]{{כ}} (Computer Tomography) או MRI על מנת לשלול בלט דיסק צווארי.<br /> <br /> התוויות אחרות לביצוע CT או MRI כוללות נוכחות חסכים נוירולוגיים אובייקטיביים עם חולשה ו/או אובדן החזרים, עדות למיאלופתיה צווארית, או תסמינים ממושכים על אף טיפול שמרני. בחירת בדיקת הדימות תשתנה בהתאם למאפיינים הקליניים של המטופל.<br /> * במטופלים מבוגרים עם ספונדילוזיס צווארית ואוסטאוארתריטיס של מפרקי ה-Facets, CT עשוי להקנות מידע יותר טוב לגבי נוכחות אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Intervertebral foramina. {{כ}}CT Myelography יש לבצע רק באנשים שמועמדים לניתוח נוירוכירורגי<br /> *MRI יעיל יותר בזיהוי תהליכים של רקמות רקות כמו גידולים ובלט דיסק. אם כי MRI רגיש יותר מ-CT לזיהוי בלט דיסק, הצורך בביצוע מי מהם מוטל בספק והעלות-תועלת של שתי הבדיקות נמוכה ביותר מבחינה זו<br /> <br /> מכיוון שאוסטאופיטים עלולים להיווצר ברמות רבות, יש לבצע קורלציה (Correlation) בין הממצאים הנוירולוגיים לממצאי הדימות. לדוגמה, תסמינים וסימנים המצביעים על מעורבות C6 צריכים להימצא בקורלאציה עם נוכחות אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramen שבין חוליה C5 לחוליה C6.<br /> <br /> ===בדיקות נוספות===<br /> יש לשקול ביצוע [[EMG]]{{כ}} (Electromyography) בחשד לתסמונות לכידה ([[Entrapment syndromes]]) של עצבים היקפיים כגורם לכאב צווארי. אפשרות זו עולה כשהכאב ושינויי התחושה עזים יותר בגפיים העליונות מאשר בצוואר. בחלק מהמטופלים, הכאב עולה רטרוגרדית (Retrogrde) לצוואר. ל-EMG אין ערך רב בהערכת מטופלים עם [[כאב רדיקולרי]] או [[כאב מיופציאלי]].<br /> <br /> שקיעת הדם תהיה גבוהה ב-Polymyalgia rheumatic (מאוד לא סביר בחיילים), Rheumatoid arthritis או תהליך זיהומי כמו Septic disciitis, אך העדר תלונות סיסטמיות, כמו חום, בדרך כלל מספיק על מנת לשלול מצבים אלה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> ===&quot;מתיחה&quot; (Strain)===<br /> ====טיפול בשלב החד====<br /> הטיפול בשלב החד של &quot;מתיחה&quot; בצוואר/צוואר &quot;תפוס&quot; כולל שינוי תנוחה, משככי כאבים ותרגילי פיזיותרפיה. הרווח של צווארון או של קיבוע אינו ברור. גירוי חשמלי עצבי מלעורי (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ,[[TENS]]) היה יעיל בסדרה קטנה של מטופלים עם כאב צווארי, אך דרושים מחקרים גדולים וטובים יותר על מנת לעמוד על יעילותו.<br /> <br /> '''שינוי תנוחה''' – שינויי תנוחה פשוטים הם חלק חיוני בטיפול ב&quot;מתיחות&quot; צוואריות. ישיבה זקופה עם הכתפיים לאחור, שינה כשהראש והצוואר בקו אחד עם שאר הגוף (כלומר, כשכרית קטנה מונחת תחת הצוואר), נהיגה עם כתפיים מעט שמוטות (כשהזרועות נשענות), והפחתה בנשיאת משאות על הכתפיים. בנוסף לשינה עם כרית תחת הצוואר, תנוחת שינה יעילה נוספת היא בשכיבה על הגו כשהירכיים מורמות קלות על גבי כרית, כך יש השטחה של השרירים הארוכים של עמוד השדרה. יש להימנע מישיבה ממושכת מול מסכים, להגביל את זמן השיחה בטלפון ולהגביל את זמן העיסוק בפעילות של מוטוריקה עדינה.<br /> <br /> '''שיכוך כאבים''' – קרח עטוף בבד יעיל בהקלה זמנית של כאב ועווית שרירים. [[t:אקמול - Acamol|אקמול]] ו-[[NSAIDs]]{{כ}} (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) יעילים בכאב קל עד מתון, אם כי דלקת אינה מאפיין עיקרי של &quot;מתיחה&quot;. לעיתים, מטופלים עם כאב קשה יותר יזדקקו למשכך כאבים אופיואידי חלש, או לנוגד דיכאון טריציקלי ([[TCA]]{{כ}}, Tricyclic Antidepressants) במינון נמוך (למשל, [[Amitriptyline]] בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום לפני השינה). ניתן להשתמש גם במרפי שרירים בלילה, כולל [[T:Cyclobenzaprine hydrochloride|Cyclobenzaprine]] (בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום) ובנזודיאזפינים קצרי טווח ([[Oxazepam]] בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום). לא נראה כי הוספת Cyclobenzaprine ל-[[t:Ibuprofen|Ibuprofen]] במינון גבוה מקנה הקלה נוספת במהלך 48 השעות הראשונות שלאחר טראומה מינורית. אם מעוניינים לתת Cyclobenzaprine במהלך היום, נראה כי מינון של 5 מיליגרמים שלוש פעמים ביום יעיל כמו מינון של 10 מיליגרמים שלוש פעמים ביום, ועם פחות תופעות לוואי של טשטוש.<br /> <br /> '''פיזיותרפיה עצמית''' – יש להתחיל פיזיותרפיה עצמית יומית ברגע שהתסמינים החדים נמצאים תחת שליטה:<br /> * סיבוב (רוטציה) של הצוואר – לסובב את הראש לאט לצד ימין תוך הפעלת לחץ על הסנטר עם קצות האצבעות. להחזיק מספר שניות ולהחזיר את הראש למרכז. לבצע שוב לצד שמאל<br /> * הטיה (Tilting) של הצוואר– להטות את הראש ימינה (לנסות לגעת עם האוזן בקצה הכתף). להפעיל לחץ על הרקה עם קצות האצבעות. להחזיק מספר שניות ולשוב למרכז. לחזור על התרגיל בצד שמאל<br /> * כיפוף הצוואר– לנסות לגעת עם הסנטר בחזה. להחזיק מספר שניות ולשוב לתנוחה ניטראלית. לשאוף לאט ולנשוף עם כל תרגיל. להרפות את שרירי הצוואר והגב עם כל כיפוף<br /> * גלגול הכתפיים אחורה וקדימה באיטיות ובתנועת חתירה<br /> <br /> מומלץ לחמם את הצוואר במים פושרים טרם ביצוע התרגילים. את מתיחות השרירים מבצעים בחזרות של 10–15 למשך 5 שניות כל מתיחה. עדיף לבצע את התרגילים השכם בבוקר וטרם השינה. לאחר שהכאב החד חלף יש לבצע את התרגילים שלוש פעמים בשבוע על מנת לתחזק את גמישות הצוואר.<br /> <br /> ====טיפול בתסמינים ממושכים====<br /> * פיזיותרפיה – פיזיותרפיה חיונית ביותר לטיפול ולמניעת הישנות של &quot;מתיחה&quot;. בנוסף לתרגילים שתוארו לעיל, חולים כרוניים עשויים להרוויח מעיסוי עמוק של השרירים ומעל-קול טיפולי. יש להיוועץ בפיזיותרפיסט מוסמך<br /> * הזרקה לנקודות &quot;טריגר&quot; – יבוצעו רק על ידי אורתופד מומחה<br /> * ניתוח – אין מקום לניתוח בטיפול ב&quot;מתיחה&quot;<br /> * טיפולים אלטרנטיביים – במקרים נבחרים ניתן להציע [[אקופונקטורה]] (Acupuncture) וטיפול כירופרקטי (Chiropractic)<br /> <br /> ===רדיקולופתיה תחושתית צווארית===<br /> ====טיפול בשלב החד====<br /> אותן המלצות לגבי שינויי תנוחה שנדונו בטיפול ב&quot;מתיחה&quot; צווארית תקפות גם לגבי רדיקולופתיה תחושתית צווארית. שימוש בקרח ותרגילי פיזיותרפיה עצמית יפחיתו גירוי משני של השרירים. חימום ועיסוי הגב העליון ובסיס הצוואר מספקים הקלה זמנית בכאב ובעווית השריר. ניתן לשלבם עם מרפה שרירים לילי. ככל הנראה יש להימנע משימוש בעל-קול טיפולי כיוון שהוא עלול להחמיר לכידה (Entrapment) עצבית. רוב המטופלים יגיבו לאמצעים אלה תוך שבועיים-שלושה, אך תגובה מלאה ניכרת בדרך כלל רק לאחר ארבעה עד שישה שבועות.<br /> תרגילי מתיחות עדינות עשויים להפחית גירוי שרירי ועווית שרירית בשלב החד. ברם, בתחילה יש לבצע תרגילים אלה בזהירות. קצות טווח התנועה של רוטציה ושל כיפוף לטראלי עלולים לגרות את שורשי העצב (במיוחד כשאוסטאופיטים סוגרים על ה-Foramina, וזו הרי הסיבה הנפוצה לרדיקולופתיה צווארית). יש להעריך את הסיבולת למתיחה צווארית במרפאה בעזרת מתיחה ידנית (Manual traction) בטרם ממליצים על תרגול ביתי.<br /> מרפה שרירים הנלקח בלילה למשך 7–10 ימים יאפשר למטופל לישון. צווארון רך עשוי להפחית כאב במטופלים עם גירוי שרירים קשה, אך יעילותו מוטלת בספק ויש להימנע מלשים אותו מעבר ל-3–6 שעות ביום ולא יותר משבועיים. NSAIDs מספקים הקלה נוספת בכאב.<br /> <br /> הפרוגנוזה של מטופלים עם רדיקולופתיה תחושתית-מוטורית פחות ניתנת לניבוי וסביר יותר כי יהיו להם דרגות חמורות יותר של בלט דיסק, הם בעלי סיכון רב יותר לנזק עצבי וסביר יותר כי יצטרכו התערבות נוירוכירורגית. לכן, הטיפול החד במטופלים אלה הוא אגרסיבי יותר, כולל שימוש מוקדם במשיכה (Traction), ייעוץ נוירוכירורגי, או גם וגם.<br /> <br /> ====טיפול בתסמינים ממושכים====<br /> מטופלים שלא משתפרים לאחר שבועיים-שלושה צריכים לעבור הערכה נוירולוגית מחודשת על מנת לוודא כי אין הדרדרות. אם התפקוד הנוירולוגי יציב מומלץ לבצע תרגילי מתיחה קלים של רוטציה וכיפוף לטראלי בסדרות של 20, לאחר חימום הצוואר.<br /> <br /> [[קובץ:משיכה צווארית.jpg|שמאל|300px|ממוזער|תמונה 3 - משיכה אנכית]]<br /> <br /> '''משיכה אנכית (Vertical traction)''' – משיכה אנכית גם כן מומלצת בשלב זה על מנת להפחית את הלחץ משורש העצב. פיזיותרפיסט יכול להתחיל טיפול זה, אך הטיפול היומיומי יתבצע על ידי המטופל בביתו (תמונה 3).<br /> היעילות של משיכה במטופלים עם רדיקולופתיה צווארית לא נבדקה היטב מחקרית; מחקר רטרוספקטיבי קטן על מטופלים עם רדיקולופתיה עקב אוסטאופיטים מצא כי 90 אחוזים דיווחו על שיפור בתסמינים. תגובה לא טובה למשיכה מציעה אפשרות של עווית שריר או של בלט דיסק.<br /> <br /> '''הזרקות סטרואידים לחלל האפידורלי והזרקות חומר מאלחשים''' – יבוצעו בהמלצת אורתופד / נוירוכירורג בלבד.<br /> <br /> '''ניתוח''' – רוב המטופלים עם רדיקולופתיה צווארית משתפרים ללא צורך בניתוח, אפילו אלה עם בלט דיסק. אף על פי כן כדאי להיוועץ בנוירוכירורג אם התסמינים ממשיכים מעבר לארבעה עד שישה שבועות לאחר מיצוי הליך המשיכה (Traction). במחקר אפידמיולוגי אחד, השילוב של כאב רדיקולרי, חסך תחושתי וחולשת שרירים אובייקטיבית ניבאו החלטה על ניתוח; 26 אחוזים מסדרה זו של 561 מטופלים עברו ניתוח. לא קיימים קווים מנוחים ברורים לגבי בחירת המנותחים. יתרה מזאת, לא ברור האם ניתוח, שקשור בטווח רחב מאוד של שיעורי דיווח על שיפור, אכן יעיל יותר מאשר טיפול שמרני ברוב המטופלים. דבר זה נבדק במחקר על 60 מטופלים עם רדיקולופתיה (ללא סימני מיאלופתיה) של 90 אחוזים מהם היה בלט דיסק. במהלך מעקב פרוספקטיבי של 5 שנים, 39 מטופלים (65 אחוזים) טופלו שמרנית בלבד ו-21 (35 אחוזים) עברו ניתוח (Ventral discectomy). כאב בזרוע השתפר משמעותית ב-100 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-95 אחוזים מהמנותחים. חסכים תחושתיים השתפרו לחלוטין או משמעותית ב-97 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-75 אחוזים מהמנותחים. החזרים (רפלקסים) השתפרו ב-59 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-53 אחוזים מהמנותחים. חולשה מוטורית השתפרה ב-94 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-50 אחוזים בלבד מהמנותחים. הכאב הצווארי השתפר רק ב-36 אחוזים מהמטופלים שמרנית ורק ב-20 אחוזים מהמנותחים. המחברים מסכמים כי התוויה לניתוח קיימת רק לאחר ניסיון טיפול שמרני יאות שכשל לאחר &quot;זמן מספק&quot;. ניתוח אמנם עשוי להדגים שיפור משמעותי יותר בטווח הקצר, אך לאחר שנה, תסמיני שתי הקבוצות עשויים להיות דומים.<br /> <br /> כאב בלתי פוסק למרות ניסיון טיפול שמרני הולם, הדרדרות בחולשת שרירים או הופעת תסמינים מיאלופתיה צווארית הם התוויות מקובלות לניתוח. מטופלים עם תסמינים רדיקולריים שמשכם פחות משנה נוטים להגיב טוב יותר לניתוח. במטופלים שתסמיניהם נמשכים מעל שנה, נראה כי שיפור הכאב לאחר הזרקת [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids) לחלל האפידורלי מנבא תגובה חיובית לניתוח, בעוד שחוסר תגובה להזרקת סטרואידים מנבא תגובה שלילית לניתוח.<br /> מטופלים שתסמיניהם העיקריים הם של מיאלופתיה ולא של לחץ על שורש עצבי מרוויחים באופן ברור מניתוח בהשוואה לטיפול שמרני.<br /> <br /> סיבוכי הניתוח אינם שכיחים. בשבוע הראשון שכיחות רמות שונות של כאב באזור החתך, [[צרידות]] חולפת, [[קשיי בליעה]], תחושת גוש בגרון, או נפיחות בצוואר. יש לייעץ לחולה המיועד לניתוח על הסכנות של דימום בתר-ניתוחי, פגיעה בעצב שדרה (המשך הכאב והנימול), וגם על המקרה הנדיר של נזק לחוט השדרה (שיתוק). מניתוח Discectomy ללא סיבוכים לוקח כששה שבועות להחלים, ודרוש זמן רב יותר של שיקום אם בוצע איחוי (Fusion) בניתוח או שנותחו מספר חוליות.<br /> <br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=q6xdgl}}<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> ==דגלים אדומים==<br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> [[קטגוריה:אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה:תסמינים]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%A6%D7%95%D7%95%D7%90%D7%A8%D7%99_-_Neck_pain&diff=191733 2020-03-09T12:08:10Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> | תמונה=Neck pain illustration.jpg<br /> | כיתוב תמונה=<br /> | שם עברי= כאבים בצוואר<br /> | שם לועזי=Neck Pain<br /> | שמות נוספים= Cervicalgia<br /> | ICD-10={{ICD10|M|54|2|m|50}}<br /> | ICD-9= {{ICD9|723.1}}<br /> | MeSH= D019547<br /> | יוצר הערך=<br /> | אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|כאב}}<br /> הצוואר רגיש לגירוי של השרירים התומכים בו, לשינויים במפרקי החוליות, ללחץ על שורשי עצבים (רדיקולופתיה, Radiculopathy) ולטראומה (Trauma). כל תהליך שעלול להוות איום לעמוד השדרה או לעצבי השדרה יגרום לעווית רפלקסיבי (Reflexive) (ספאזם, Spasm) של שרירי הצוואר – &quot;צוואר תגובתי תפוס&quot; (Reactive cervical strain). תמט מדורג של הדיסקים הבין-חולייתיים ושחיקה של מפרקי ה-Facet, גורמים עם הגיל ל[[אוסטאוארטריטיס]] (Osteoarthritis) בחוליות הצוואריות. פגיעות האטה (Deceleration) מהירה גורמות נזק לרצועות התומכות של הצוואר ולעווית שריר שניונית (Secondary muscle spasm) – &quot;צליפת שוט&quot; ([[Whiplash]]). [[אוסטאופיטים]] (Osteophytes) גדולים ש&quot;סוגרים&quot; על ה- Cervical foramina עלולים ללחוץ על עצבי השדרה הצוואריים ולגרום לתסמינים רדיקולריים.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> בכל זמן נתון כ-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת לוקה בכאב צוואר. שכיחות זו דומה לשכיחות של [[כאב גב תחתון]], אך גורמת הרבה פחות לאובדן ימי עבודה, ופחות מאחוז אחד יפתחו חסכים נוירולוגיים.<br /> <br /> ==אנטומיה רלוונטית==<br /> עמוד השדרה הצווארי כולל שבע חוליות. המפרק שבין הגולגולת לחולייה הצווארית הראשונה (Atlanto-occipital joint) מאפשר כ- ⅓ מהפלקסיה (Flexion) ומהאקסטנציה (Extension) וכמחצית מהכיפוף הלטראלי (Lateral) של הצוואר. המפרק בין חוליית הצוואר הראשונה והשנייה (Atlanto-axial joint) מאפשר כמחצית טווח התנועה של סיבוב (Rotation) של הצוואר. המפרקים בין חוליות הצוואר (Cervical) {{כ}}C7-C2 מאפשרים כ- ⅔ מהפלקסיה ומהאקסטנציה, כמחצית מטווח התנועה של הסיבוב וכמחצית מטווח התנועה של הכיפוף הלטארלי של הצוואר. הפציעות הקשות ביותר והשחיקה הרבה ביותר היא בין החוליות C7-C4. שורשי העצבים שעוברים דרך ה-Intervertebral foramina הנזכרים למעלה הם C5{{כ}}, C6 ו-C7.<br /> <br /> לשרירי הצוואר ולשריר ה-Trapezius שני תפקידים עיקריים. התפקיד העיקרי הוא לתמוך ולאפשר תנועה של הראש והצוואר; התפקיד המשני הוא להגן על עמוד השדרה ועל עצבי השדרה כל אימת שנשקפת להם סכנה. לכן, ניתן לראות &quot;מתיחה&quot; בצוואר/צוואר &quot;תפוס&quot; כמנגנון הגנה של הגוף מפני פגיעה אפשרית במבנים אלה.<br /> <br /> ===נוירואנטומיה (Neuroanatomy)===<br /> קיימים שמונה עצבי שדרה; עצבים C7-C1 יוצאים מעל לחוליות ו-C8 יוצא בין חוליה C7 ל-T1. הסרעפת מעוצבבת על ידי C5-C3, ולכן שיתוק סרעפת עלול להיגרם בפגיעה שדרתית מעל חוליה C4. C5 מעצבב את השרירים Deltoid ו-Biceps brachii{{כ}}; C6 את השרירים האקסטנסורים (Extensors) והאבדוקטורים (Abductors) של שורש כף היד ואת האקסטנסורים של הבוהן; C7 את השרירים: Triceps, פלקסורים (Flexors) של שורש כף היד ואקסטנסורים של האצבעות; C8 את הפלקסורים של האצבעות ו-T1 את השרירים האינטרינזיים (Intrinsic) של כף היד. החזרי ה-Biceps וה-Brachioradialis מתווכים על ידי שורשי עצבים C6-C5, והחזר ה-Triceps על ידי שורשים C7-C6 (בעיקר C7).<br /> <br /> ==אטיולוגיה וקליניקה==<br /> כאב בצוואר עלול לנבוע מגורמים רבים. חובה לשלול מחלות סיסטמיות כגון [[Rheumatoid arthritis]]{{כ}}, [[Spondyloarthritis]]{{כ}}, [[Polymyalgia rheumatica]] או גרורות לחוליות.<br /> <br /> ===דפוסי הכאב===<br /> מטופלים עם הפרעות צוואריות עשויים להתייצג עם: [[כאב]], נוקשות, [[כאב ראש]], תסמינים רדיקולריים, או שילובים של הנזכרים למעלה.<br /> <br /> ===כאב צווארי===<br /> כאב טיפוסי בצוואר מתואר בבסיס עמוד השדרה הצווארי או לאורך הגבול העליון של שריר ה-Trapezius. זה עלול להיות מלווה בכאב ראש מטיפוס Tension. מתיחה תגובתית של הצוואר (Reactive cervical strain) היא הסיבה העיקרית לכאב זה. אף על פי שמתיחה תגובתית של הצוואר נגרמת כתוצאה מדחק נפשי או פיזי יומיומי, תנוחה (Posture) לקויה או [[דפוסי שינה לקויים]] היא גם, כפי שהוזכר לעיל, ה-Final common pathway של הגוף לכל תהליך שמאיים על שלמות מבני עמוד השדרה, עצבי השדרה או חוט השדרה. לכן כאב בצוואר, מתח, נוקשות או כאב ראש מטיפוס Tension יכולים להיות ביטויים של &quot;צליפת שוט&quot;, דלקת פרקים של חוליות הצוואר או רדיקולופתיה צווארית. מעורבות של גופי החוליות על ידי שבר, גידול או זיהום בדרך כלל תגרום לכאב עז המלווה ב&quot;מתיחה&quot; (Strain) דראמטית של הצוואר.<br /> <br /> ===נוקשות צווארית===<br /> הגבלה בטווח תנועה עשויה ללוות כאב בצוואר כתוצאה מ&quot;מתיחה&quot;, אך הגבלה בטווח התנועה של הצוואר ללא כאב היא בדרך כלל תוצאה של שינויים ניווניים בחוליות הצוואר. היווצרות אוסטאופיטים והיצרות הדרגתית של הסחוס הבין-מפרקי גורמות לנוקשות כללית בצוואר ואובדן מדורג של גמישותו, במיוחד בסיבוב (Rotation) באקסטנסיה.<br /> <br /> ===רדיקולופתיה===<br /> נימול, עקצוץ או כאב במורד הזרוע הם תסמינים נפוצים פחות של שינויים ניווניים בעמוד השדרה הצווארי. תסמינים אלה עשויים להעיד גם על פתולוגיה בכתף. כאב שמקורו בשורש עצבי הוא בדרך כלל מהיר, חד (כמו &quot;מכת חשמל&quot;), לעיתים קרובות מוחמר בשיעול או במאמץ (עקב תמרון Valsalva המעלה את הלחץ בחלל התת-עכבישי), בעמידה או בישיבה, בהזזת הראש, ולעיתים (אך לא תמיד) מוקל בשכיבה כשהצוואר במנח נייטרלי). כאב רדיקולרי הוא בדרך כלל כאב קריבני (פרוקסימלי, Proxinal) סביב הכתפיים והמקטעים העליונים של הזרועות, כשהנימול הוא רחיקני (דיסטאלי, Distal). במטופלים עם [[בקע של דיסק בין חולייתי]], התסמינים בדרך כלל חד צדדיים ובפיזור דרמטומלי אלא אם בלט הדיסק מרכזי.<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C5 ל-C6 (לוחץ על שורש עצב C6) גורם לכאב בפסגת הכתף וב-Trapezius עם הקרנה לזרוע העליונה האנטריורית (Anterior), לאזור הרדיאלי של האמה (Forearm) ולבוהן, ועלול לגרום להפרעות תחושתיות נוספות בפיזור זה. תהיה גם חולשה בכיפוף האמה וחולשה או חסר בהחזרי (רפלקסים) Biceps ו-Supinator<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C6 ל C7 (לוחץ על שורש עצב C7) גורם לכאב בשכם העליונה, באזור הפקטוראלי (Pectoralis) ובבית השחי המדיאלי (Medial), עם הקרנה לזרוע העליונה הפוסטרולטראלית (Posterolateral), להיבט הדורזאלי (Dorsal) של המרפק ושל האמה, לאצבעות 2 ו-3 או לכל האצבעות, ועלול לגרום להפרעות תחושתיות נוספות בפיזור זה. תהיה גם חולשה באקסטנסיה של האמה ולעיתים גם באקסטנסיה של שורש כף היד. החזר ה-Triceps יהיה מוחלש או חסר<br /> * בלט דיסק לטראלי בין C7 ל-T1 (לוחץ על שורש עצב C8) גורם לכאב בצד המדיאלי של האמה ולחסך תחושתי באמה המדיאלית ובפיזור העצב האולנארי (Ulnar) בכף היד<br /> * בלט דיסק מרכזי בכל רמה שהיא או כל סיבה הדוחקת את חוט השדרה בקו האמצע עלולה לגרום למיאלופתיה (Myelopathy) צווארית עם סימנים דו צדדיים בגפיים. כאב צווארי כשלעצמו לא חייב להופיע ועשוי להיות מינימלי<br /> <br /> ===Greater Occipital Nerve Neuralgia===<br /> גורמת לכאב ראש חד צדדי ייחודי עם נימול או עקצוץ בקרקפת. כאב ראש זה הוא תוצאת עווית (ספאזם, Spasm) שרירים פאראספינאליים (Paraspinal) בבסיס הצוואר; ה-Greater occipital nerve מגורה כשהוא חודר לשרירים הפאראספינאליים בבסיס הגולגולת.<br /> <br /> ===מתיחת צוואר - Cervical Strain===<br /> גירוי ועווית של שרירי הצוואר, הגב העליון, או שניהם, הם הסיבה המובילה לכאב צוואר. בדרך כלל עווית זו היא משנית לתהליך כגון &quot;צליפת שוט&quot;, אוסטאוארטריטיס, או רדיקולופתיה תת-קלינית, אם כי גם דחק נפשי וגופני יומיומי, הרגלי תנוחה (Posture) לקויים והרגלי שינה לקויים גם הם מהווים סיבות נפוצות לכך.<br /> <br /> מטופלים עם &quot;צוואר תפוס&quot;/&quot;מתיחה&quot; מתייצגים, באופן טיפוסי, עם כאב, נוקשות ומתח בגב העליון או בכתף. הכאב בדרך כלל מוחמר בתנועה ומלווה על ידי עווית של השריר. לעיתים קרובות המטופל ישפשף את הגב העליון או את בסיס הצוואר כשהוא יתאר את תסמיניו. כאב ראש מטיפוס Tension עלול ללוות את כאבי הצוואר, ולהתמיד במשך חודשים.<br /> <br /> <br /> ===פגיעת &quot;צליפת שוט&quot; חדה - Acute Whiplash Injury===<br /> המונח &quot;צליפת שוט&quot; מתאר &quot;מתיחה&quot; (Strain) צווארית המתרחשת כתוצאה מפגיעות פלקסיה-אקסטנסיה (בדרך כלל תוצאה של תאונת דרכים). פגיעות תאוטה מהירה (Rapid deceleration) אלה מזיקות לרצועות התומכות בצוואר וגורמות לעווית (ספאזם) משנית של השרירים.<br /> <br /> פגיה זו נפוצה אך עדיין אינה מובנת כיאות.5 במחקר Case-controlled שכלל 1843 נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים, ל-26 אחוזים מתוכם היה כאב צוואר למשך יותר מ-24 שעות. במחקר זה זוהו שמונה גורמי סיכון לפגיעת &quot;צליפת שוט&quot;:<br /> * מין נקבי<br /> * גיל צעיר<br /> * רקע של כאב צווארי בעבר<br /> * התנגשות מאחור<br /> * רכב עומד<br /> * חומרת ההתנגשות<br /> * העובדה כי התאונה לא קרתה באשמת המטופל<br /> * עבודה מונוטונית (Monotone)<br /> <br /> התסמינים של &quot;צליפת שוט&quot; כוללים כאב עז, עווית, איבוד טווח התנועה בצוואר וכאב ראש אוקסיפיטלי (Occipital). בצילום רנטגן ניתן לעיתים לראות עווית שרירים ויישור עמוד השדרה הצווארי, אך לא שברים או בלטי דיסק.<br /> <br /> הפתולוגיה של תסמונת צליפת השוט אינה ברורה. דמומים זעירים ושחרור מתווכי דלקת מקומיים עשויים להסביר את התסמינים החדים, אך חלק מהמטופלים סובלים במשך חודשים ואף שנים.<br /> <br /> ===ספונדילוזיס (Spondylosis) צווארי/דלקת פרקים ניוונית===<br /> שינויים ניווניים בחוליות הצוואר הם בעיה כלל-עולמית המחמירה עם הגיל. זהו המצב השני בשכיחותו (לאחר &quot;מתיחה&quot;) המשפיע על הצוואר. המונח ספונדילוזיס צווארית טומן בחובו קשת רחבה של שינויים ניווניים ברקמות רכות, בדיסקים בין-חולייתיים ובעצמות החוליות. ב[[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]], ניתן לראות שינויים ניווניים בחוליות הצוואר כבר מגיל 30. הליקויים בצילום כוללים שינויים בדיסקים הבין-חולייתיים, עם יצירת אוסטאופיטים לאורך גופי החוליות, ושינויים במפרקי ה-Facets ובקשתות ה- Laminae. המטופל עשוי להתלונן על נוקשות צווארית, אם כי אוסטאופיטים גדולים עלולים ללחוץ על העצב היוצא מה-Foramen ולגרום לתסמינים רדיקולריים.<br /> קיים רצף של שינויי זיקנה תקינים ועד לפתולוגיה ברורה. הקורלציה בין השינויים הרנטגניים והכאב גרועה, במיוחד כיוון ששינויים אלה כה נפוצים באנשים ללא תסמינים. לכן, ההגדרה המדויקת של ספונדילוזיס צווארית איננה ברורה.4 מכיוון שהשינויים הניווניים קשים יותר ונפוצים יותר בין חוליות T1-C5, ומכיוון שחוט השדרה מתרחב בין T2-C4, לחץ על חוט השדרה כתוצאה משינויים ספונדילוטיים נוטה להתרחש בחוט השדרה הצווארי התחתון.<br /> <br /> ===חסימת ה-Foramina/בלט דיסק===<br /> ככל שהאוסטאופיטים הפאראוורטברליים ובמפרקי ה- Facets גדלים בהדרגה, הקוטר של ה-Foramina קטן בהדרגה. אם שטח הפנים הכולל קטן ב-50 אחוזים או יותר, דרושה רק מידה מעטה של &quot;מתיחה&quot; (Strain) צווארית על מנת להצית כאב או נימול, ולעיתים להפחית תחושה (היפראסטזיה, Hyperesthesia) ואף תפקוד מוטורי (Motor).<br /> <br /> ברוב המקרים, רדיקולופתיה צווארית נגרמת מאוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramen{{כ}} (90-70 אחוזים מהמקרים) ורק במיעוט מהמקרים מדובר בבלט דיסק (בניגוד למתרחש בעמוד השדרה המותני). פחות מ-0.1 האחוז מהמקרים נובעים מהיצרות תעלת השדרה (Spinal stenosis – גדילה גרמית של אוסטאופיטים אל תוך תעלת השדרה).<br /> <br /> בלט דיסק לטראלי בדרך כלל שכיח יותר במטופלים צעירים, עם או ללא סיפור של חבלה קודמת. הדיסק הבין חולייתי בנוי מ- Annulus חיצוני קשיח ומ-Nucleus pulposus פנימי דמוי ג'ל. השילוב של לחץ בין-חולייתי וניוון הסיבים עלולים לגרום לקרע ב-Annulus, ולאפשר ל-Nucleus pulposus לפרוץ דרכו. אם החומר בפורץ לוחץ על שורש עצב, עלולים להיווצר תסמינים רדיקולריים ודלקת, שיגרמו לתמונה הקלינית הקלאסית של בלט דיסק. רוב בלטי הדיסק הצוואריים מתרחשים בין T1-C5; השורש העצבי הנגוע ביותר הוא C7.<br /> <br /> רדיקולופתיה צווארית מסווגת כתחושתית, תחושתית-מוטורית, או תחושתית-מוטורית עם לחץ על חוט השדרה. 85-80 אחוזים מהמקרים הם תחושתיים בלבד, כתוצאה מהעובדה שהתסמינים כה מציקים כך שהמטופלים פונים לקבלת סיוע רפואי בשלב מוקדם.<br /> <br /> ===סיבות נוספות===<br /> סיבות נדירות יותר לכאב צווארי כוללות דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis), {{כ}}Spondyloarthropathy,{{כ}} [[Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis]]{{כ}} (DISH), ו-[[Congenital spinal stenosis]] (שמשום מה עלולה להעדיף דווקא את עמוד השדרה הצווארי ולגרום לתסמינים בבגרות המוקדמת).<br /> <br /> DISH היא תסמונת של התגרמות לא תקינה באזורי החיבור של רצועות ושל גידים. האוסטאופיטים הגדולים שמחברים את גופי החוליות באופן שהוא יחסית א-סימטרי גורמים לנוקשות, אובדן טווח תנועה ולעיתים נדירות לכאב. התגרמות של ה-Posterior longitudinal ligament עלולה לגרום לתסמינים דומים.<br /> האבחנה מבוססת על שלוש אמות מידה רנטגניות בעמוד השדרה:<br /> * הסתיידות או התגרמות לאורך האספקטים (Aspects) האנטרולטראליים של לפחות ארבע חוליות סמוכות<br /> * שימור יחסי של גובה הדיסק הבין-חולייתי במקטעי החוליות המעורבים (אין עדות למחלה ראשונית משמעותית של הדיסק)<br /> * העדר Ankylosis של מפרקי האפופיזה או ארוזיות או Sclerosis או Ankylosis של מפרקי ה-Sacroiliac<br /> <br /> תסמונת מוצא בית החזה ([[Thoracic outlet syndrome]]) יכולה להתייצג ככאב צוואר וכתף עם הקרנה לגפיים העליונות + סימנים ותסמינים נוירו וסקולריים מגוונים. השילוש של נימול, חולשה ותחושת התנפחות של הגפה העליונה תומך מאוד באפשרות של Thoracic outlet syndrome.<br /> <br /> שלבקת חוגרת ([[Herpes Zoster]]) עלולה להתייצג בתסמינים רדיקולריים חד צדדיים ללא ממצאים נוירולוגיים, והפריחה האופיינית עשויה להתעכב מספר ימים לאחר תחילת הכאבים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> ===הבדיקה השגרתית של הצוואר (שלא בעקבות טראומה)===<br /> ====מראה כללי====<br /> הבדיקה מתחילה בהתבוננות בנועה הכוללת של הראש והצוואר עם ובלי הסחת הדעת. התנוחה והתנועות הכלליות (נוקשות ו-Guarding או חופשיות ורפויות) אמורות להיות עקביות במהלך נטילת האנמנזה והבדיקה הגופנית. חוסר בעקביות זו עשוי להיות הסימן היחיד להתחזות (Malingering).<br /> <br /> הימצאות [[Torticollis]] תומכת בעווית שריר חדה (Acute muscle spasm) או בבלט דיסק. Guarding וחרדה (Apprehension) מציעים חבלה או בלט דיסק.<br /> <br /> ====סיבוב (Rotation) וכיפוף לטראלי של הצוואר====<br /> סיבוב וכיפוף לטראלי של הצוואר, כשהם משולבים עם מישוש ה-Trapezius והשרירים הפאראספינאליים לבדיקת נוכחות עווית ורגישות, משמשים להערכת דרגת המתח בשריר. תנועות אלה עשויות גם לסייע לקבוע את דרגת האוסטאוארתריטיס.<br /> * השרירים הפאראוורטברליים ומפרקי ה-Facets, ה-Odontoid process והשרירים התומכים, מאפשרים רוטציה של הצוואר לממוצע של 90°. פחות מכך נחשב לא תקין<br /> * השרירים הפאראוורטברליים ומפרקי ה-Facets והשרירים התומכים מאפשרים לצוואר להתכופף לטראלית כ-45° בממוצע. איבוד יכולת כיפוף לטראלית באופן טיפוסי ילווה איבוד יכולת רוטציה, והוא סימן לשינויים ניווניים, לעווית שריר או גם וגם<br /> <br /> רוטציה וכיפוף לטראלי לקויים תומכים באבחנות של &quot;מתיחה&quot; צווארית קשה, אוסטאוארטריטיס, פגיעת עמוד שדרה ורדיקולופתיה צווארית. רוטציה של הצוואר עלולה להיות מושפעת יותר מפתולוגיות בחוליות הצוואר העליונות (C3-C1) בעוד כיפוף לטראלי נוטה להיות מושפע יותר מפגיעה בחוליות C7-C4.<br /> <br /> איבוד רוטציה הוא סימן אוניברסלי לפתולוגיה צווארית. רוטציה נפגעת לפני פלקסיה, כיפוף לטראלי, ואקסטנסיה, בשלבים הראשונים של כמעט כל התהליכים האינטרינזיים בצוואר. רוטציה של הצוואר תפגע קשות בטראומה. איבוד הדרגתי של רוטציה היא סימן מבשר של אוסטאוארתריטיס צווארית, ובבדיקות עוקבות של רוטציה ניתן להעריך את התקדמות הניוון. &quot;מתיחה&quot; צווארית חדה, באם היא תוצאה של דחק, צליפת שוט או רדיקולופתיה, גם כן מונעת רוטציה מלאה של הצוואר.<br /> נראה כי טווח התנועה של הצוואר הוא גורם פרוגנוסטי (Prognosis) חשוב של מטופלים עם תסמונת &quot;צליפת שוט&quot;. במחקר פרוספקטיבי (Prospective) אחד, 11 מתוך 141 מטופלים עם &quot;צליפת שוט&quot; חדה (8 אחוזים) לא חזרו לתפקוד הבסיסי שלהם לאחר שנה. הפחתה בטווח התנועה הצווארי הייתה המנבא הטוב ביותר להגבלה ארוכת-טווח, עם רגישות של 73 אחוזים וסגוליות של 91 אחוזים.<br /> <br /> ====מישוש השרירים הפאראספינאלים ושרירי ה-Trapezius העליון====<br /> [[קובץ:נקודות רגישות על פני שריר הטרפזיוס והשרירים הפאראספינאליים.jpg|שמאל|ממוזער|300px|איור 1 - נקודות רגישות על פני שריר הטרפזיוס והשרירים הפאראספינאליים]]<br /> <br /> רגישות שרירית עשויה להיות תוצאה של טראומה (חבלה ישירה לגב העליון או לראש), אך רוב המקרים הם תוצאה של &quot;מתיחה תגובתית&quot; (Reactive strain). ניתן למשש את שריר ה-Trapezius העליון ואת השרירים הפאראספינאליים על מנת להעריך את מידת הרגישות והעווית.<br /> <br /> רגישות על פני שריר ה-Trapezius תומכת באבחנה של &quot;מתיחה&quot;, Fibromyalgia, &quot;צליפת שוט&quot;, דחק או תנוחה (Posture) לקויה (איור 1). <br /> *רגישות הממוקמת בין ה- Spinous processes וה-Transverse processes היא בדרך כלל תוצאה של גירוי ועווית שרירים פאראספינאליים. לכן, רגישות פאראספינאלית תומכת באבחנה של &quot;מתיחה&quot;, &quot;צליפת שוט&quot; או רדיקולופתיה.<br /> <br /> שריר ה-Trapezius מחולק לשלוש מחלקות: סופריורית, אמצעית ואינפריורית. רגישות סלקטיבית, עווית (Spasm) ונוקשות של המחלקה הסופריוריות ביחס לשתי המחלקות האחרות תומכת מאוד באפשרות של תהליך אינטרינזי של הצוואר. זה בניגוד לרגישות ולעווית של כל שלוש המחלקות של ה-Trapezius הנצפות בפיברומיאלגיה, עקמת או תנוחה לקויה.<br /> <br /> נוקשות ו-Guarding של השרירים קשורים ב&quot;מתיחה&quot; חמורה של הצוואר, שבר חבוי בחולייה צווארית, שבר/פריקה (Fracture/dislocation) וכדומה. עווית השריר היא דראמטית מאוד בשבר צווארי עם או בלי פריקה נלווית, כך שהצוואר כולו למעשה כמקשה אחת.<br /> <br /> ===הערכת רדיקולופתיה===<br /> [[קובץ:תמרון על שם Spurling.jpg|שמאל|260px|ממוזער|תמונה 1 - תמרון על שם Spurling]]<br /> <br /> ====תמרון על שם Spurling====<br /> זהו התמרון היחיד שיכול לשחזר את תסמיני הכאב הרדיקולרי של המטופל (תמונה 1). מבצעים אותו על ידי דחיסת הראש כלפי מטה כשהוא בתנוחות שונות. תמרון זה הוא סגולי (ספציפי) מאוד לנוכחות של לחץ על שורש עצבי צווארי, אך רגישותו נמוכה. לכן, תוצאה חיובית מסייעת, אך תוצאה שלילית לא שוללת רדיקולופתיה. יש להיזהר בביצוע התמרון על שם Spurling במטופלים עם Rheumatoid arthritis, עיוותים צוואריים או מחלה גרורתית, כיוון שהוא עלול להחמיר את הפגיעה בעמוד השדרה בחולים אלה.<br /> <br /> ====משיכה ידנית של הצוואר - Manual Cervical Traction====<br /> [[קובץ:משיכה ידנית של הצוואר.jpg|שמאל|300px|ממוזער|תמונה 2 - משיכה ידנית של הצוואר]]<br /> משיכה ידנית של הצוואר משמשת לאשש אבחנה של רדיקולופתיה ולהעריך את תגובת המטופל למשיכות ידניות שהוא מבצע בביתו (תמונה 2). תמרון זה מפחית את הלחץ ברמת הדיסק הבין חולייתי ומפרקי ה-Facets, וכך מפחית את הכאב ואת הנוקשות של אוסטאוארתריטיס, &quot;מתיחה&quot; צווארית ורדיקולופתיה צווארית עקב אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramina.<br /> <br /> ====בדיקה נוירולוגית====<br /> בדיקה נוירולוגית מפורטת של הגפה העליונה מומלצת במטופלים עם תסמינים רדיקולריים. יש להעריך חולשת שרירים על ידי בדיקה כנגד התנגדות של אבדוקציה של הכתף, אקסטנציה של המרפק, אקסטנציה ופלקסיה של שורש כף היד, ולהעריך חולשת אקסטנסורים ופלקסורים של הגפה התחתונה. היפר-רפלקסיה, טונוס מוגבר, הפרעות הליכה וסימני צד אחרים עלולים ללמד על מיאלופתיה צווארית. הסיבות לכך כוללות בלט דיסק מרכזי, ספונדילוזיס צווארית ואי יציבות C2-C1 (אטלנטואקסיאלית) או סב-אקסיאלית עקב Rheumatoid arthritis. לרוב המטופלים עם רדיקולופתיה תחושתית טהורה יש פרוגנוזה טובה בתגובה לטיפול המשלב מנוחה, הפחתת דחק, תיקוני תנוחה (Posture), מתן מרפה שרירים בלילה, ותרגילי מתיחה עדינים. מנגד, למטופלים עם מעורבות תחושתית-מוטורית (עם או בלי לחץ על חוט השדרה) יש סכות פחות טובה; הם בסיכון גבוה יותר לנזק עצבי ויש סיכוי רב יותר שיזדקקו להתערבות נוירוכירורגית. מסיבות אלה חשוב ביותר לזהות חסכים נוירולוגיים עדינים בהחזרים מוטוריים ובכוח גס. בבדיקת ההחזרים (רפלקסים) יש לקבוע את &quot;הסף&quot; להפקת ההחזר (ולא רק האם יש או אין החזר) ולנסות לזהות עייפות של השריר בבדיקת כוח גס (בדיקות איזומטריות חוזרות תוך כדי הפעלת התנגדות שידגימו חולשה הדרגתית של השריר).<br /> <br /> ===בדיקות עזר===<br /> ====הזרקה נקודתית תוך שרירית של חומר מאלחש (על ידי רופא מומחה בלבד)====<br /> הזרקת מאלחש לתוך ה-Trapezius עשויה להיות שימושית באבחנה של &quot;מתיחה&quot;. הזריקה ניתנת לנקודת הרגישות המרבית על ידי מחט של 22G{{כ}} (Gauge) המוכנסת לעומק של 3.5-2.5 סנטימטרים. מקדמים את המחט בעדינות עד נתקלים ב-Fascia החיצונית, ולאחריה חודרים למצע השריר. מזריקים 4 מיליליטרים של מאלחש מקומי.<br /> <br /> ====צילומי רנטגן====<br /> אישוש של פתולוגיה תוך-שדרתית דורש הדמיה, אם כי אנומליות (Anomalies) נצפות לעיתים קרובות גם באנשים ללא תסמינים. לדוגמה, במחקר על 100 מטופלים שהופנו לביצוע [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) של הגרון ולא היו להם כאבי צוואר, נצפה בלט צווארי ב-20 אחוזים מהמטופלים בין גיל 45 ל-54 וב-57 אחוזים מהמטופלים מעל גיל 64. התוויה לצילומי רנטגן קיימת במטופלים הבאים המלינים על כאב צווארי:<br /> *סיפור של חבלה לצוואר<br /> *מעל גיל 50<br /> *כישלון טיפול שמרני<br /> *סימנים ותסמינים של רדיקולופתיה<br /> <br /> [[צילום רנטגן|צילומי הרנטגן]] השגרתיים של הצוואר כוללים חמישה מבטים: Odontoid view, לטראלי, PA ושני אלכסונים (Oblique). מבטי Odontoid חשובים בעיקר במטופלים עם חבלה חדה. המבט הלטראלי מדגים את מנח וסידור החוליות; למשל, העקומה הלורד וטית התקינה של הצוואר עלולה להתחלף ביישור ואפילו בקיפוזיס במקרים של מתיחה צווארית (Strain) מתונה עד קשה. המבט הלטראלי מאפשר גם לסקור את מידת האוסטאוארתריטיס (במפרקי ה- Facet ובמפרקים הפאראוורטברליים), היצרות חלל הדיסק (אוסטאוארתריטיס או רדיקולופתיה), או פתולוגיה גרמית (שבר דחיסה). מבטים אלכסוניים משמשים בעיקר לקבוע את המידה בה האוסטאופיטים מכסים על ה-Foramina{{כ}}. Torticollis עלול לגרום להטיה לטראלית של עמוד השדרה הצווארי, המוערך היטב על ידי מבט פוסטרואנטריורי.<br /> <br /> כפי שתואר לעיל, אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramina הם הסיבה העיקרית לרדיקולופתיה צווארית. אם מבטי Oblique לא חושפים היצרות Foramina של 50 אחוזים לפחות ברמה השדרתית המתאימה, יש לבצע [[CT]]{{כ}} (Computer Tomography) או MRI על מנת לשלול בלט דיסק צווארי.<br /> <br /> התוויות אחרות לביצוע CT או MRI כוללות נוכחות חסכים נוירולוגיים אובייקטיביים עם חולשה ו/או אובדן החזרים, עדות למיאלופתיה צווארית, או תסמינים ממושכים על אף טיפול שמרני. בחירת בדיקת הדימות תשתנה בהתאם למאפיינים הקליניים של המטופל.<br /> * במטופלים מבוגרים עם ספונדילוזיס צווארית ואוסטאוארתריטיס של מפרקי ה-Facets, CT עשוי להקנות מידע יותר טוב לגבי נוכחות אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Intervertebral foramina. {{כ}}CT Myelography יש לבצע רק באנשים שמועמדים לניתוח נוירוכירורגי<br /> *MRI יעיל יותר בזיהוי תהליכים של רקמות רקות כמו גידולים ובלט דיסק. אם כי MRI רגיש יותר מ-CT לזיהוי בלט דיסק, הצורך בביצוע מי מהם מוטל בספק והעלות-תועלת של שתי הבדיקות נמוכה ביותר מבחינה זו<br /> <br /> מכיוון שאוסטאופיטים עלולים להיווצר ברמות רבות, יש לבצע קורלציה (Correlation) בין הממצאים הנוירולוגיים לממצאי הדימות. לדוגמה, תסמינים וסימנים המצביעים על מעורבות C6 צריכים להימצא בקורלאציה עם נוכחות אוסטאופיטים הסוגרים על ה-Foramen שבין חוליה C5 לחוליה C6.<br /> <br /> ===בדיקות נוספות===<br /> יש לשקול ביצוע [[EMG]]{{כ}} (Electromyography) בחשד לתסמונות לכידה ([[Entrapment syndromes]]) של עצבים היקפיים כגורם לכאב צווארי. אפשרות זו עולה כשהכאב ושינויי התחושה עזים יותר בגפיים העליונות מאשר בצוואר. בחלק מהמטופלים, הכאב עולה רטרוגרדית (Retrogrde) לצוואר. ל-EMG אין ערך רב בהערכת מטופלים עם [[כאב רדיקולרי]] או [[כאב מיופציאלי]].<br /> <br /> שקיעת הדם תהיה גבוהה ב-Polymyalgia rheumatic (מאוד לא סביר בחיילים), Rheumatoid arthritis או תהליך זיהומי כמו Septic disciitis, אך העדר תלונות סיסטמיות, כמו חום, בדרך כלל מספיק על מנת לשלול מצבים אלה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> ===&quot;מתיחה&quot; (Strain)===<br /> ====טיפול בשלב החד====<br /> הטיפול בשלב החד של &quot;מתיחה&quot; בצוואר/צוואר &quot;תפוס&quot; כולל שינוי תנוחה, משככי כאבים ותרגילי פיזיותרפיה. הרווח של צווארון או של קיבוע אינו ברור. גירוי חשמלי עצבי מלעורי (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ,[[TENS]]) היה יעיל בסדרה קטנה של מטופלים עם כאב צווארי, אך דרושים מחקרים גדולים וטובים יותר על מנת לעמוד על יעילותו.<br /> <br /> '''שינוי תנוחה''' – שינויי תנוחה פשוטים הם חלק חיוני בטיפול ב&quot;מתיחות&quot; צוואריות. ישיבה זקופה עם הכתפיים לאחור, שינה כשהראש והצוואר בקו אחד עם שאר הגוף (כלומר, כשכרית קטנה מונחת תחת הצוואר), נהיגה עם כתפיים מעט שמוטות (כשהזרועות נשענות), והפחתה בנשיאת משאות על הכתפיים. בנוסף לשינה עם כרית תחת הצוואר, תנוחת שינה יעילה נוספת היא בשכיבה על הגו כשהירכיים מורמות קלות על גבי כרית, כך יש השטחה של השרירים הארוכים של עמוד השדרה. יש להימנע מישיבה ממושכת מול מסכים, להגביל את זמן השיחה בטלפון ולהגביל את זמן העיסוק בפעילות של מוטוריקה עדינה.<br /> <br /> '''שיכוך כאבים''' – קרח עטוף בבד יעיל בהקלה זמנית של כאב ועווית שרירים. [[t:אקמול - Acamol|אקמול]] ו-[[NSAIDs]]{{כ}} (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) יעילים בכאב קל עד מתון, אם כי דלקת אינה מאפיין עיקרי של &quot;מתיחה&quot;. לעיתים, מטופלים עם כאב קשה יותר יזדקקו למשכך כאבים אופיואידי חלש, או לנוגד דיכאון טריציקלי ([[TCA]]{{כ}}, Tricyclic Antidepressants) במינון נמוך (למשל, [[Amitriptyline]] בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום לפני השינה). ניתן להשתמש גם במרפי שרירים בלילה, כולל [[T:Cyclobenzaprine hydrochloride|Cyclobenzaprine]] (בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום) ובנזודיאזפינים קצרי טווח ([[Oxazepam]] בין 10 ל-30 מיליגרמים פעם ביום). לא נראה כי הוספת Cyclobenzaprine ל-[[t:Ibuprofen|Ibuprofen]] במינון גבוה מקנה הקלה נוספת במהלך 48 השעות הראשונות שלאחר טראומה מינורית. אם מעוניינים לתת Cyclobenzaprine במהלך היום, נראה כי מינון של 5 מיליגרמים שלוש פעמים ביום יעיל כמו מינון של 10 מיליגרמים שלוש פעמים ביום, ועם פחות תופעות לוואי של טשטוש.<br /> <br /> '''פיזיותרפיה עצמית''' – יש להתחיל פיזיותרפיה עצמית יומית ברגע שהתסמינים החדים נמצאים תחת שליטה:<br /> * סיבוב (רוטציה) של הצוואר – לסובב את הראש לאט לצד ימין תוך הפעלת לחץ על הסנטר עם קצות האצבעות. להחזיק מספר שניות ולהחזיר את הראש למרכז. לבצע שוב לצד שמאל<br /> * הטיה (Tilting) של הצוואר– להטות את הראש ימינה (לנסות לגעת עם האוזן בקצה הכתף). להפעיל לחץ על הרקה עם קצות האצבעות. להחזיק מספר שניות ולשוב למרכז. לחזור על התרגיל בצד שמאל<br /> * כיפוף הצוואר– לנסות לגעת עם הסנטר בחזה. להחזיק מספר שניות ולשוב לתנוחה ניטראלית. לשאוף לאט ולנשוף עם כל תרגיל. להרפות את שרירי הצוואר והגב עם כל כיפוף<br /> * גלגול הכתפיים אחורה וקדימה באיטיות ובתנועת חתירה<br /> <br /> מומלץ לחמם את הצוואר במים פושרים טרם ביצוע התרגילים. את מתיחות השרירים מבצעים בחזרות של 10–15 למשך 5 שניות כל מתיחה. עדיף לבצע את התרגילים השכם בבוקר וטרם השינה. לאחר שהכאב החד חלף יש לבצע את התרגילים שלוש פעמים בשבוע על מנת לתחזק את גמישות הצוואר.<br /> <br /> ====טיפול בתסמינים ממושכים====<br /> * פיזיותרפיה – פיזיותרפיה חיונית ביותר לטיפול ולמניעת הישנות של &quot;מתיחה&quot;. בנוסף לתרגילים שתוארו לעיל, חולים כרוניים עשויים להרוויח מעיסוי עמוק של השרירים ומעל-קול טיפולי. יש להיוועץ בפיזיותרפיסט מוסמך<br /> * הזרקה לנקודות &quot;טריגר&quot; – יבוצעו רק על ידי אורתופד מומחה<br /> * ניתוח – אין מקום לניתוח בטיפול ב&quot;מתיחה&quot;<br /> * טיפולים אלטרנטיביים – במקרים נבחרים ניתן להציע [[אקופונקטורה]] (Acupuncture) וטיפול כירופרקטי (Chiropractic)<br /> <br /> ===רדיקולופתיה תחושתית צווארית===<br /> ====טיפול בשלב החד====<br /> אותן המלצות לגבי שינויי תנוחה שנדונו בטיפול ב&quot;מתיחה&quot; צווארית תקפות גם לגבי רדיקולופתיה תחושתית צווארית. שימוש בקרח ותרגילי פיזיותרפיה עצמית יפחיתו גירוי משני של השרירים. חימום ועיסוי הגב העליון ובסיס הצוואר מספקים הקלה זמנית בכאב ובעווית השריר. ניתן לשלבם עם מרפה שרירים לילי. ככל הנראה יש להימנע משימוש בעל-קול טיפולי כיוון שהוא עלול להחמיר לכידה (Entrapment) עצבית. רוב המטופלים יגיבו לאמצעים אלה תוך שבועיים-שלושה, אך תגובה מלאה ניכרת בדרך כלל רק לאחר ארבעה עד שישה שבועות.<br /> תרגילי מתיחות עדינות עשויים להפחית גירוי שרירי ועווית שרירית בשלב החד. ברם, בתחילה יש לבצע תרגילים אלה בזהירות. קצות טווח התנועה של רוטציה ושל כיפוף לטראלי עלולים לגרות את שורשי העצב (במיוחד כשאוסטאופיטים סוגרים על ה-Foramina, וזו הרי הסיבה הנפוצה לרדיקולופתיה צווארית). יש להעריך את הסיבולת למתיחה צווארית במרפאה בעזרת מתיחה ידנית (Manual traction) בטרם ממליצים על תרגול ביתי.<br /> מרפה שרירים הנלקח בלילה למשך 7–10 ימים יאפשר למטופל לישון. צווארון רך עשוי להפחית כאב במטופלים עם גירוי שרירים קשה, אך יעילותו מוטלת בספק ויש להימנע מלשים אותו מעבר ל-3–6 שעות ביום ולא יותר משבועיים. NSAIDs מספקים הקלה נוספת בכאב.<br /> <br /> הפרוגנוזה של מטופלים עם רדיקולופתיה תחושתית-מוטורית פחות ניתנת לניבוי וסביר יותר כי יהיו להם דרגות חמורות יותר של בלט דיסק, הם בעלי סיכון רב יותר לנזק עצבי וסביר יותר כי יצטרכו התערבות נוירוכירורגית. לכן, הטיפול החד במטופלים אלה הוא אגרסיבי יותר, כולל שימוש מוקדם במשיכה (Traction), ייעוץ נוירוכירורגי, או גם וגם.<br /> <br /> ====טיפול בתסמינים ממושכים====<br /> מטופלים שלא משתפרים לאחר שבועיים-שלושה צריכים לעבור הערכה נוירולוגית מחודשת על מנת לוודא כי אין הדרדרות. אם התפקוד הנוירולוגי יציב מומלץ לבצע תרגילי מתיחה קלים של רוטציה וכיפוף לטראלי בסדרות של 20, לאחר חימום הצוואר.<br /> <br /> [[קובץ:משיכה צווארית.jpg|שמאל|300px|ממוזער|תמונה 3 - משיכה אנכית]]<br /> <br /> '''משיכה אנכית (Vertical traction)''' – משיכה אנכית גם כן מומלצת בשלב זה על מנת להפחית את הלחץ משורש העצב. פיזיותרפיסט יכול להתחיל טיפול זה, אך הטיפול היומיומי יתבצע על ידי המטופל בביתו (תמונה 3).<br /> היעילות של משיכה במטופלים עם רדיקולופתיה צווארית לא נבדקה היטב מחקרית; מחקר רטרוספקטיבי קטן על מטופלים עם רדיקולופתיה עקב אוסטאופיטים מצא כי 90 אחוזים דיווחו על שיפור בתסמינים. תגובה לא טובה למשיכה מציעה אפשרות של עווית שריר או של בלט דיסק.<br /> <br /> '''הזרקות סטרואידים לחלל האפידורלי והזרקות חומר מאלחשים''' – יבוצעו בהמלצת אורתופד / נוירוכירורג בלבד.<br /> <br /> '''ניתוח''' – רוב המטופלים עם רדיקולופתיה צווארית משתפרים ללא צורך בניתוח, אפילו אלה עם בלט דיסק. אף על פי כן כדאי להיוועץ בנוירוכירורג אם התסמינים ממשיכים מעבר לארבעה עד שישה שבועות לאחר מיצוי הליך המשיכה (Traction). במחקר אפידמיולוגי אחד, השילוב של כאב רדיקולרי, חסך תחושתי וחולשת שרירים אובייקטיבית ניבאו החלטה על ניתוח; 26 אחוזים מסדרה זו של 561 מטופלים עברו ניתוח. לא קיימים קווים מנוחים ברורים לגבי בחירת המנותחים. יתרה מזאת, לא ברור האם ניתוח, שקשור בטווח רחב מאוד של שיעורי דיווח על שיפור, אכן יעיל יותר מאשר טיפול שמרני ברוב המטופלים. דבר זה נבדק במחקר על 60 מטופלים עם רדיקולופתיה (ללא סימני מיאלופתיה) של 90 אחוזים מהם היה בלט דיסק. במהלך מעקב פרוספקטיבי של 5 שנים, 39 מטופלים (65 אחוזים) טופלו שמרנית בלבד ו-21 (35 אחוזים) עברו ניתוח (Ventral discectomy). כאב בזרוע השתפר משמעותית ב-100 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-95 אחוזים מהמנותחים. חסכים תחושתיים השתפרו לחלוטין או משמעותית ב-97 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-75 אחוזים מהמנותחים. החזרים (רפלקסים) השתפרו ב-59 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-53 אחוזים מהמנותחים. חולשה מוטורית השתפרה ב-94 אחוזים מהמטופלים שמרנית וב-50 אחוזים בלבד מהמנותחים. הכאב הצווארי השתפר רק ב-36 אחוזים מהמטופלים שמרנית ורק ב-20 אחוזים מהמנותחים. המחברים מסכמים כי התוויה לניתוח קיימת רק לאחר ניסיון טיפול שמרני יאות שכשל לאחר &quot;זמן מספק&quot;. ניתוח אמנם עשוי להדגים שיפור משמעותי יותר בטווח הקצר, אך לאחר שנה, תסמיני שתי הקבוצות עשויים להיות דומים.<br /> <br /> כאב בלתי פוסק למרות ניסיון טיפול שמרני הולם, הדרדרות בחולשת שרירים או הופעת תסמינים מיאלופתיה צווארית הם התוויות מקובלות לניתוח. מטופלים עם תסמינים רדיקולריים שמשכם פחות משנה נוטים להגיב טוב יותר לניתוח. במטופלים שתסמיניהם נמשכים מעל שנה, נראה כי שיפור הכאב לאחר הזרקת [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids) לחלל האפידורלי מנבא תגובה חיובית לניתוח, בעוד שחוסר תגובה להזרקת סטרואידים מנבא תגובה שלילית לניתוח.<br /> מטופלים שתסמיניהם העיקריים הם של מיאלופתיה ולא של לחץ על שורש עצבי מרוויחים באופן ברור מניתוח בהשוואה לטיפול שמרני.<br /> <br /> סיבוכי הניתוח אינם שכיחים. בשבוע הראשון שכיחות רמות שונות של כאב באזור החתך, [[צרידות]] חולפת, [[קשיי בליעה]], תחושת גוש בגרון, או נפיחות בצוואר. יש לייעץ לחולה המיועד לניתוח על הסכנות של דימום בתר-ניתוחי, פגיעה בעצב שדרה (המשך הכאב והנימול), וגם על המקרה הנדיר של נזק לחוט השדרה (שיתוק). מניתוח Discectomy ללא סיבוכים לוקח כששה שבועות להחלים, ודרוש זמן רב יותר של שיקום אם בוצע איחוי (Fusion) בניתוח או שנותחו מספר חוליות.<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url=q6xdgl}} <br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> ==דגלים אדומים==<br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> [[קטגוריה:אורתופדיה]]<br /> [[קטגוריה:תסמינים]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8_-_Menopause&diff=191732 2020-03-09T08:40:42Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=גיל המעבר<br /> |שם לועזי=Menopause<br /> |שמות נוספים=התסמונת הקלימקטרית<br /> |ICD-10={{ICD10|N|95|0|N|80}}<br /> |ICD-9={{ICD9|627.2}}<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופ' ברי קפלן, ד&quot;ר גדעון קופרניק, ד&quot;ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד&quot;ר יאיר פרנקל, ד&quot;ר עמוס בר, ד&quot;ר רוית נחום{{ש}}[[קובץ:Gil-maavar.jpg|קישור=http://www.menopause.org.il/]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> {{הרחבה|גיל המעבר}}<br /> '''גיל המעבר''' היא התקופה שמעבר לתקופת הפוריות. בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. רוב האיברים בגוף האישה מכילים קולטנים לאסטרוגן ומושפעים ממנו, חלקם יותר וחלקם פחות. למרות שגיל המעבר אינו מוגדר כמחלה, אין ספק שהחסר ההורמונלי מביא, בסופו של דבר, לעלייה בתחלואה שהיא מעבר לסיכון הצפוי עקב הגיל בלבד וניתנת להורדה על ידי מתן טיפול הורמונלי. למרות שגלי חום היא התלונה השכיחה ביותר, תופעות גיל המעבר אינן רק גלי חום. גיל המעבר היא תקופה שנשים, ללא הצדקה, מפחדות ממנה מחד, ומאידך אינן מכירות את כל התסמינים הקשורים לתסמונת שחלה בגיל זה ולכן לא מדווחות עליהם מתוך מחשבה שאין זה עניינו של רופא הנשים. יש להקדיש יותר זמן לביקור של נשים אלה, לשאול שאלות מכוונות ולנסות לשפר את איכות החיים של הנשים, שעתידות לבלות יותר משליש מחייהן במצב הורמונלי מיוחד זה הנקרא &quot;גיל מעבר&quot;. <br /> <br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> גיל הפסקת הווסת (מנופאוזה) בישראל נע סביב גיל 48-49. עם זאת, תוחלת החיים עלתה ואם באמצע המאה ה-19 רבות מהנשים לא זכו להגיע לגיל 50, היום תוחלת החיים מגיעה לגיל 84 בנשים בעולם המערבי, עובדה היוצרת מצב בו אישה נמצאת כשליש מחייה במצב הורמונלי מיוחד של גיל המעבר. התזונה הטובה והרפואה המודרנית מציבים בעיה בפני מערכות הבריאות ומערכות כלכליות בעולם, בכך שאוכלוסיית העולם הולכת ומזדקנת. אם בארה&quot;ב בשנת 1900, רק כ-4 אחוז מהאוכלוסייה היו מעל גיל 65, בשנת 2000 המספר עלה ל-12 אחוז ובאותה שנה לשכת הסטטיסטיקה האמריקאית מצאה ששליש מאוכלוסית הנשים בארה&quot;ב הייתה בגיל מעבר.<br /> <br /> [[קובץ:מעבר.jpg|מרכז|ממוזער|450px|איור 1: תוחלת החיים לעומת גיל המעבר ב-150 השנים האחרונות]]<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. זקיקי השחלה הופכים פחות ופחות רגישים לגונדוטרופינים, הביוץ הופך לבלתי סדיר ובעקבותיו מחזור הווסת הופך בלתי סדיר ואורך מחזור הווסת משתנה. עקב הירידה ברגישות השחלות להורמוני ההיפופיזה ([[FSH]] ו-[[LH]]) עולה רמתם, ובמקביל מופיעות תופעות גיל המעבר הכוללות גלי חום, שינויים במצב הרוח ועוד. <br /> <br /> רמת ה-[[FSH]] עולה פי 10-20 עד לערכים מעל ל-35-40. ואילו רמת ה-[[LH]] עולה במנופאוזה המוקדמת רק פי 3. מיד לאחר המנופאוזה השחלה ממשיכה לייצר ולהפריש בעיקר טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון (Androstenedione). גם רמת האנדרוסטנדיון יורדת עם המנופאוזה לכמחצית מרמתו לפני המנופאוזה. רמת הטסטוסטרון יורדת גם היא לאחר המנופאוזה אבל בקצב קבוע, ולמעשה השחלה מפרישה יותר טסטוסטרון אחרי המנופאוזה מאשר לפניה. כלומר, גם לאחר המנופאוזה, השחלה היא עדיין איבר אנדוקריני פעיל.<br /> <br /> הירידה בפעילות השחלות ובהפרשת האסטרוגן בגיל המעבר, מתבטאת לא רק באובדן הפוריות אלא גם בתסמינים מידיים ובהשפעות לטווח ארוך. התסמינים והתהליכים הנגרמים עקב כך, עלולים לפגוע בתוחלת החיים ובאיכותם. בתקופה זו, חלים מספר שינויים המצטרפים לתהליך ההזדקנות הרגיל אך מופיעים בצורה מהירה וחריפה יותר וקשורים לעצם דילול מאגר הזקיקים השחלתי והפסקת ייצור האסטרוגן. <br /> <br /> [[קובץ:מעבר1.jpg|מרכז|ממוזער|400px|איור 2: השינויים ההורמונלים שחלים סביב גיל המעבר]]<br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> תסמיני גיל המעבר הנם רבים ואינם כוללים רק גלי חום והזעות לילה. הרשימה ארוכה וניתן לחלקה ל-4 קבוצות, שההתייחסות הטיפולית אליהן שונה. חלק מהתלונות יכולות להופיע ללא קשר לגיל המעבר ואינן ייחודיות לו. <br /> <br /> ===תלונות וזומוטוריות (גלי חום)===<br /> גלי החום הם התסמין הקלאסי והמוכר ביותר של גיל המעבר. בין 75-85% מהנשים תסבולנה מגלי חום אך רק כמחציתן סובלות מגלי חום המופיעים בתדירות גבוהה ביותר, המשבשת את חייהן. השכיחות משתנה בין ארצות וגזעים ובארה&quot;ב נמצא שהשכיחות גבוהה בעיקר אצל נשים ממוצא אפריקאי והיספני. השכיחות של גלי חום בסין ובארצות אסיה, נמוכה במיוחד. <br /> <br /> באזור ההיפותלמוס מצוי המרכז הטרמוגני המווסת את חום הגוף. כאשר חום הדם המגיע למרכז נמוך מ-36.4 מעלות, מפעיל המרכז מנגנון הגורם לכיווץ כלי דם תת עוריים (העור נהיה קר, כחול והשיער סומר) ולרעד של שרירים, וכך נוצר חום בגוף. כאשר עולה הטמפרטורה על 37.4 מעלות, מופעל מנגנון של הרחבת כלי דם תת-עוריים, דם חם ממרכז הגוף זורם לעור (לצורך כך יש עלייה בדופק) והחום מתאייד ישירות או דרך הזעה, כאשר העור נהיה סמוק ואדום (למשל, אחרי פעילות גופנית ספורטיבית). עדיין לא ברור לחלוטין מדוע מופיעים גלי החום בגיל המעבר, אך ברור הוא שבמקביל לירידה בכמות האסטרוגן חלים שינויים במוח הכוללים העברת פקודה לירידה בחום הגוף. הגוף נערך להיפטר מעודפי החום באמצעות הרחבת כלי דם, ומכאן הסומק המלווה בהזעה ניכרת. בד בבד עם גלי החום חלה עלייה בהפרשת הגונדוטרופינים במוח. ההגברה בהפרשת הגונדוטרופינים המלווה את גל החום אמנם אינה אחראית להופעת גלי חום, אבל היא מעידה על תגובה משותפת לגירוי מוחי כלשהו ממקור בלתי ידוע, הגורם גם להפרשת הגונדוטרופינים וגם להופעת גל החום. <br /> <br /> גל החום הטיפוסי מתואר כהופעת אודם פתאומי על פני עור הראש, הצוואר והפנים המלווה בחום רב ולעיתים בהזעה מסיבית. גל החום נמשך לרוב כשלוש-ארבע דקות, ואולם יש גם דיווחים על גלי חום ארוכים במיוחד, האורכים עד שעה. ההופעה שכיחה בלילה, במצבי לחץ ובסביבה חמה, אך תבנית ההופעה שלהם במשך היום ו/או הלילה היא אינדיבידואלית - לכל אישה המהלך האופייני לה. במרבית המקרים, מופיעים גלי החום בגיל המעבר, במקביל לירידה בייצור האסטרוגנים ובהפרשתם, וחולפים שנה-שנתיים לאחר ההפסקה המוחלטת בייצור ההורמונים. התסמינים הוזומוטוריים חולפים גם בלא טיפול, תדירותם לרוב הולכת ופוחתת בהדרגה, עד אשר הם נעלמים כליל. ואולם, באחוז קטן מהמחקרים נמשכים התסמינים שנים רבות יותר, ולעתים נדירות ביותר לעד. <br /> <br /> ====גורמים המשפיעים על גלי החום====<br /> * [[פעילות גופנית]] - מעלה רמת גונדוטרופינים ואסטרוגן (בפרימנופאוזה) ובכך מסייעת להוריד את גלי החום. במנופאוזה, היא מעלה רמת אנדורפינים - בעיקר β אנדורפינים, המונעים גלי חום ומשפרים מאד את מצב הרוח הכללי.<br /> * [[היפוגליקמיה]] - בזמן ירידת סוכרים, כגון במצבי צום, יש התגברות של גלי החום. לכן נמצא שנשים האוכלות ארוחות גדולות ומספר דקות לאחר מכן נכנסות למעין מצב של היפוגליקמיה, סובלות מאד מגלי החום.<br /> * גלי החום גורמים להפרעות שינה קשות - הדבר בה לידי ביטוי בעיקר באותו חלק של השינה שבו אין שנת REM. מדובר בחלקו הראשון של הלילה. התלונות הנן של התעוררות מספר פעמים וקושי בהרדמות לאחר מכן. באותו חלק של הלילה בו מתרחשת שנת REM, החלק השני של הלילה, התופעה פחותה. מספר עבודות קושרות תופעה זו להפרעה בהפרשת מלטונין. נעשו ניסיונות לטפל בתופעה על ידי מתן מלטונין, בהצלחה חלקית בלבד.<br /> * בעבר חשבו שגלי חום שכיחים בנשים לבנות רזות ופחות שכיחים בנשים שמנות, הממשיכות לייצר אסטרוגן על ידי ארומטיזציה של האנדרוגנים לאסטרוגן ברקמת השומן. דבר זה התברר כלא נכון ודווקא נשים שמנות (BMI&gt;27) ממוצא אפריקני הן אלו הסובלות ביותר מגלי חום.<br /> * [[עישון]], היסטוריה משפחתית, מעמד סוציואקונומי נמוך, רמות אסטרוגן נמוכות, חום גוף מוגבר, היסטוריה של תסמונת קדם ווסתית ((PMS) {{כ}} Premenstrual syndrome) ורמות [[LH]] גבוהות לפני המנופאוזה, נמצאו קשורים לשכיחות גבוהה של גלי חום. רוב הנשים תסבולנה מגלי חום רק במשך 6-24 חודשים אך נמצא ש-26 אחוז יסבלו מכך עד 10 שנים ו-10 אחוז מהנשים דווחו על גלי חום גם לאחר 10 שנים. מקור גלי החום אינו ברור וקשור לתגובת המוח לשינויים ההורמונלים. גם הנוירוטרנסמיטורים סרוטונין ונוראפינפרין נמצאו קשורים לשינויים בחום הגוף. התברר בנוסף, שלא חסר האסטרוגן הוא הסיבה להופעת גלי החום אלא הירידה ברמתם. נערה עם [[תסמונת טרנר]] (X0 Gonadal dysgenesis-) לא תסבול מגלי חום למרות רמת האסטרוגן הנמוכה שלה. אולם באם תתחיל טיפול הורמונלי ותפסיק אותו, יופיעו גלי החום המטרידים.<br /> <br /> ====השלכות אפשריות של גלי חום====<br /> אם פעם חשבו שגלי חום הם בגדר מטרד בלבד, היום נראה שהם מלווים בתחלואה ופוגעים בבריאות האישה: בזמן גלי החום, נמצאה ירידה ברמות הסוכר במוח. נוירוגליקופניה זו מתחילה תהליך, שסופו יכול להיות גם פגיעה בנוירונים. נמצא גם קשר בין גלי החום וירידה בזרימת דם למוח ובנשים כרותות שחלה נמצא קשר בין ירידה בזרימת הדם למוח והפרעות קוגניטיביות. נראה, שגלי החום עצמם יכולים להביא לשינויים דגנרטיבים במוח ובמחקר אחר נמצא שהירידה בזרימת הדם למוח בזמן גלי חום, הייתה זהה לירידה שנראית באנשים עם [[מחלת אלצהיימר]]. מתן אסטרוגן מחזיר לנורמה את זרימת הדם למוח וכמובן מטפל בגלי החום. <br /> <br /> במחקר אחר שנערך על 154 נשים, נמצא שנשים עם גלי חום סבלו בהמשך באופן משמעותי יותר מ[[יתר לחץ דם]] לעומת נשים שלא סבלו מגלי חום.<br /> <br /> ===תלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> * כאבי מפרקים, גידים ושרירים<br /> * מתח שרירים מוגבר<br /> * רגישות ותחושת מלאות עד כאב בשדיים<br /> * אי נוחות במערכת העיכול - גזים, כאבי בטן<br /> * הרגשת נפיחות <br /> * הפרעות נשימה <br /> * הפרעות במערכת השתן כגון צריבה<br /> * [[אטרופיה נרתיקית - Atrophic vaginitis|יובש בנרתיק]]<br /> * החמרה של אלרגיות<br /> * עלייה במשקל<br /> * אובדן ודלדול שיער<br /> * סחרחורות, חוסר שווי משקל ועילפון<br /> * ציפורניים שבירות<br /> * בעיות חניכיים<br /> * הרגשת בעירה בלשון<br /> * יובש בעור<br /> * [[גרד]] והרגשת נימול בעור<br /> * דפיקות לב<br /> <br /> ===תלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> * רגישות יתר וחוסר סבלנות (&quot;פתיל קצר&quot;)<br /> * שינויים במצבי רוח, התקפי בכי<br /> * הפרעות בשינה<br /> * התקפי דאגה וחרדות<br /> * קושי בריכוז ודיסאוריינטציה (Disorientation)<br /> * קשיי זיכרון <br /> * הרגשת עצב ו[[דיכאון]]<br /> * עייפות קיצונית<br /> <br /> ===תלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> <br /> * ירידה בחשק המיני (ליבידו)<br /> * יובש, עקצוץ וכאבים בנרתיק<br /> * כאבים בעת קיום יחסי מין (דיספראוניה)<br /> * קושי בהשגת אורגזמה<br /> * ירידה כללית בתפקוד המיני<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ===טיפול בגלי חום===<br /> הטיפול היחיד שהוכח במחקרים כיעיל למניעת גלי החום הוא טיפול הורמונלי אסטרוגני חלופי. ההחלטה בדבר טיפול הורמונלי חלופי מבוססת על מערכת שיקולים רחבה, הכוללת הערכת יחס תועלת/סיכון פרטנית לכל אישה.<br /> <br /> * אנדרוגנים - בהיפותלמוס ישנה פעילות ארומטאז ערה ביותר, הגורמת ליצירת אסטרוגן מקומי מאנדרוגנים ולכן הן יעילים להפחתת גלי חום. יתרה מזו, במידה ויש גלי חום מאד עקשניים, שלא מגיבים לטיפול אסטרוגני בלבד, תוספת של אנדרוגנים תסייע לשחרר את האישה מגלי החום.<br /> * גלי חום למרות טיפול אסטרוגני - בכדי לוודא האם לאסטרוגן יש אפקטיביות, יש לזכור שאסטרוגן במתן פומי מעלה SHBG {{כ}} (Sex hormone-binding globulin). חלבון זה קושר תחילה אנדרוגנים, אך במידה ורמת האנדרוגנים נמוכה מדי, הוא קושר את האסטרוגן ולכן רמת האסטרוגן החופשי המגיעה למוח נמוכה מדי. רמה נמוכה איננה מסוגלת למנוע גלי חום. ניתן לוודא תופעה זו על ידי מדידת רמת [[FSH]] ואסטרוגן בדם. במידה ורמת FSH גבוהה מ-50 יחידות, הרי שהאסטרוגן החופשי המגיע למוח אינו מספיק לדכא את ה-FSH. רמה בדם של אסטרוגן מעל 80 מעידה על כך שהמינון הניתן אמור היה לבצע את העבודה. היות ואין הדבר כך, המסקנה היא שיש יותר מדי SHBG ופחות מדי אסטרוגן חופשי. במצבים אלה, דווקא הורדת המינון האסטרוגני תפחית יצירת SHBG. כתוצאה מכך, יהיה יותר אסטרוגן חופשי להגיע למוח ואפקטיביות הטיפול תלך ותגבר. ניתן לצפות שגלי החום יפחתו. במידה וגם זה לא עוזר, יש להוסיף, כאמור, אנדרוגנים.<br /> <br /> ===טיפול בתלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> אחת הדוגמאות שאינה זוכה להתייחסות נאותה, היא הירידה הניכרת באיכות העור. ישנה ירידה משמעותית בתכולת הקולגן בעור ובאלסטיות שלו. כמו כן, ישנה ירידה בעובי העור ובריכוז הנוזלים שבו, הגורמים להופעת קמטים וליכולת ירודה בריפוי פצעים. נצפה שיפור משמעותי בתופעות אלה בנשים בגיל המעבר שטופלו הורמונלית לעומת נשים לא מטופלות. <br /> <br /> ===טיפול בתלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> <br /> תלונות אלה אינן ייחודיות לגיל המעבר. אצל חלק מהנשים, נמצא שמתן טיפול הורמונלי הביא לשיפור ניכר בחלק או בכל התלונות. באחוז ניכר מהמטופלות, אצלן השיפור היה חלקי בלבד, יש מקום לשקול תוספת של תרופות מקבוצת ה-SSRI בנוסף לטיפול ההורמונלי. הדבר דורש בירור מעמיק ויסודי, מאחר ונשים רבות שחשות הקלת מה, נוטות לדבר על השיפור ולשכוח את שאר רשימת הבעיות מהן הן עדיין סובלות. <br /> <br /> ===טיפול בתלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> תלונות מקבוצה זו, גם הן שכיחות מאד עם הכניסה לגיל המעבר. מאחר ונשים רבות מתביישות להודות בקיום הבעיה, או שאינן מקשרות אותה לתסמונת גיל המעבר, על הרופא לשאול שאלות מכוונות כדי לנסות ולברר האם יש מקום לטפל. אצל חלק מהנשים לא מדובר בבעיה של חשק מיני אלא פשוט בירידה בתדירות קיום יחסי המין עקב כאבים הנובעים מהירידה באלסטיות וסיכוך הנרתיק. טיפול הורמונלי מקומי או סיסטמי יכול בהחלט לשפר חלק ניכר מהתסמינים שצוינו.<br /> <br /> ===טיפול במנופאוזה מוקדמת===<br /> נשים במנופאוזה מוקדמת או כירורגית (כריתת שחלות דו צדדית לפני המנופאוזה) דורשות התייחסות מיוחדת ושונה מנשים במנופאוזה פיזיולוגית. הירידה החדה ברמות ההורמונים האנדוגנים;, יחד עם אובדן התרומה של השחלה המנופאוזלית למערכת ההורמונלית, הנה בעלת משמעות קלינית חשובה. יש לזכור, שהשחלה המנופאוזלית היא איבר אנדוקריני פעיל המייצר, בין השאר, כ-25 אחוז מהטסטוסטרון ברוב שנות המנופאוזה. המשמעות הקלינית של כריתת השחלות היא תסמונת קשה במיוחד של גיל המעבר, תגובה שונה לטיפול הורמונלי ועלייה יחסית למנופאוזה פיזיולוגית, בסיכון למחלות כרוניות כגון מחלות לב וכלי דם, [[אוסטיאופורוזיס]] והפרעות בתפקוד המיני. קיימת, כנראה, גם עלייה בתמותה מכל הסיבות. נשים אלה נמצאות בסיכון גבוה במיוחד לתהליכים המוקדמים והמאוחרים של גיל המעבר ולכן כדאי להמליץ להן על טיפול הורמונלי, אותו יש להמשיך לפחות עד הגיע האישה לגיל 50. בקבוצת נשים צעירה זו, ידרשו לעיתים קרובות מינונים גבוהים משמעותית מאלו שניתנים לנשים לאחר מנופאוזה טבעית ויש רבים המשתמשים בגלולות למניעת הריון לטיפול בקבוצת נשים זו. <br /> <br /> גיל המעבר אינו מחלה, אך הבנת התהליכים הביולוגיים של ההזדקנות, תוך התייחסות מגדרית (Gender-related), מראה שלמרות שאין תקופת גיל המעבר מוגדרת כמחלה אנדוקרינית, יש להזדקנות השחלה משמעות קלינית משמעותית. בתקופת חיים זו יש האצה בסיכון למחלות לב וכלי דם והאצה בתהליכי הרס העצם, הגורמת לעלייה בסיכון לשברים. מצבים בריאותיים כגון [[דליפת שתן]] במאמץ, האצה בשכיחות [[דיכאון]], [[שיטיון]] (דמנציה) ו[[אלצהיימר]], ירידה בתפקוד המיני, פגיעה במערכות גוף אחרות כמו עור, ריפוי פצע ותקינות המפרקים המתבטאת בשינויים אוסטיאוארטריטיים ופגיעה באיברי חוש כגון ראיה ושמיעה. ההאצה בתחלואה הלבבית בשנים הראשונות למנופאוזה קשורה, בין השאר, לשינויים המטבוליים המתרחשים בתקופה זו ומתבטאים בהחמרה ברוב הפרמטרים של ה[[תסמונת המטבולית]], כגון עמידות לאינסולין, פרופיל השומנים, עלייה בלחץ הדם וקרישת יתר. יש לזכור שמה שמאפיין את המנופאוזה הוא התוספת של תוצאות מצב החסר ההורמונלי החריף על תהליכי ההזדקנות הרגילים. משום כך, בביולוגיה של הזדקנות האישה בתקופת גיל המעבר, יש לגיל הכרונולוגי פחות משמעות מאשר לגיל המנופאוזלי.<br /> <br /> ===תרופות מרשם ממקור צמחי===<br /> לנשים שלא יכולות או חוששות לקבל טיפול הורמונאלי, יש אופציות נוספות של תרופות מרשם ממקור צמחי.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> הזעה וגלי חום יכולים להופיע גם ב[[פאוכרומוציטומה]], [[קרצינואיד]], [[לויקמיה]], [[סרטן הלבלב]], והפרעות בתפקוד בלוטת התריס.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> [[קובץ:menopause.jpg|ממוזער|ימין|200px|http://menopausal.co.il '''לאתר גיל המעבר''']]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' ברי קפלן, ד״ר גדעון קופרניק, ד״ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד״ר יאיר פרנקל, ד״ר עמוס בר, ד״ר רוית נחום, [http://www.menopause.org.il/ האגודה הישראלית לגיל מעבר]}}<br /> <br /> [[קטגוריה:נשים]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8_-_Menopause&diff=191731 2020-03-09T08:40:20Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=גיל המעבר<br /> |שם לועזי=Menopause<br /> |שמות נוספים=התסמונת הקלימקטרית<br /> |ICD-10={{ICD10|N|95|0|N|80}}<br /> |ICD-9={{ICD9|627.2}}<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופ' ברי קפלן, ד&quot;ר גדעון קופרניק, ד&quot;ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד&quot;ר יאיר פרנקל, ד&quot;ר עמוס בר, ד&quot;ר רוית נחום{{ש}}[[קובץ:Gil-maavar.jpg|קישור=http://www.menopause.org.il/]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url= phq7q2}}<br /> <br /> <br /> {{הרחבה|גיל המעבר}}<br /> '''גיל המעבר''' היא התקופה שמעבר לתקופת הפוריות. בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. רוב האיברים בגוף האישה מכילים קולטנים לאסטרוגן ומושפעים ממנו, חלקם יותר וחלקם פחות. למרות שגיל המעבר אינו מוגדר כמחלה, אין ספק שהחסר ההורמונלי מביא, בסופו של דבר, לעלייה בתחלואה שהיא מעבר לסיכון הצפוי עקב הגיל בלבד וניתנת להורדה על ידי מתן טיפול הורמונלי. למרות שגלי חום היא התלונה השכיחה ביותר, תופעות גיל המעבר אינן רק גלי חום. גיל המעבר היא תקופה שנשים, ללא הצדקה, מפחדות ממנה מחד, ומאידך אינן מכירות את כל התסמינים הקשורים לתסמונת שחלה בגיל זה ולכן לא מדווחות עליהם מתוך מחשבה שאין זה עניינו של רופא הנשים. יש להקדיש יותר זמן לביקור של נשים אלה, לשאול שאלות מכוונות ולנסות לשפר את איכות החיים של הנשים, שעתידות לבלות יותר משליש מחייהן במצב הורמונלי מיוחד זה הנקרא &quot;גיל מעבר&quot;. <br /> <br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> גיל הפסקת הווסת (מנופאוזה) בישראל נע סביב גיל 48-49. עם זאת, תוחלת החיים עלתה ואם באמצע המאה ה-19 רבות מהנשים לא זכו להגיע לגיל 50, היום תוחלת החיים מגיעה לגיל 84 בנשים בעולם המערבי, עובדה היוצרת מצב בו אישה נמצאת כשליש מחייה במצב הורמונלי מיוחד של גיל המעבר. התזונה הטובה והרפואה המודרנית מציבים בעיה בפני מערכות הבריאות ומערכות כלכליות בעולם, בכך שאוכלוסיית העולם הולכת ומזדקנת. אם בארה&quot;ב בשנת 1900, רק כ-4 אחוז מהאוכלוסייה היו מעל גיל 65, בשנת 2000 המספר עלה ל-12 אחוז ובאותה שנה לשכת הסטטיסטיקה האמריקאית מצאה ששליש מאוכלוסית הנשים בארה&quot;ב הייתה בגיל מעבר.<br /> <br /> [[קובץ:מעבר.jpg|מרכז|ממוזער|450px|איור 1: תוחלת החיים לעומת גיל המעבר ב-150 השנים האחרונות]]<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. זקיקי השחלה הופכים פחות ופחות רגישים לגונדוטרופינים, הביוץ הופך לבלתי סדיר ובעקבותיו מחזור הווסת הופך בלתי סדיר ואורך מחזור הווסת משתנה. עקב הירידה ברגישות השחלות להורמוני ההיפופיזה ([[FSH]] ו-[[LH]]) עולה רמתם, ובמקביל מופיעות תופעות גיל המעבר הכוללות גלי חום, שינויים במצב הרוח ועוד. <br /> <br /> רמת ה-[[FSH]] עולה פי 10-20 עד לערכים מעל ל-35-40. ואילו רמת ה-[[LH]] עולה במנופאוזה המוקדמת רק פי 3. מיד לאחר המנופאוזה השחלה ממשיכה לייצר ולהפריש בעיקר טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון (Androstenedione). גם רמת האנדרוסטנדיון יורדת עם המנופאוזה לכמחצית מרמתו לפני המנופאוזה. רמת הטסטוסטרון יורדת גם היא לאחר המנופאוזה אבל בקצב קבוע, ולמעשה השחלה מפרישה יותר טסטוסטרון אחרי המנופאוזה מאשר לפניה. כלומר, גם לאחר המנופאוזה, השחלה היא עדיין איבר אנדוקריני פעיל.<br /> <br /> הירידה בפעילות השחלות ובהפרשת האסטרוגן בגיל המעבר, מתבטאת לא רק באובדן הפוריות אלא גם בתסמינים מידיים ובהשפעות לטווח ארוך. התסמינים והתהליכים הנגרמים עקב כך, עלולים לפגוע בתוחלת החיים ובאיכותם. בתקופה זו, חלים מספר שינויים המצטרפים לתהליך ההזדקנות הרגיל אך מופיעים בצורה מהירה וחריפה יותר וקשורים לעצם דילול מאגר הזקיקים השחלתי והפסקת ייצור האסטרוגן. <br /> <br /> [[קובץ:מעבר1.jpg|מרכז|ממוזער|400px|איור 2: השינויים ההורמונלים שחלים סביב גיל המעבר]]<br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> תסמיני גיל המעבר הנם רבים ואינם כוללים רק גלי חום והזעות לילה. הרשימה ארוכה וניתן לחלקה ל-4 קבוצות, שההתייחסות הטיפולית אליהן שונה. חלק מהתלונות יכולות להופיע ללא קשר לגיל המעבר ואינן ייחודיות לו. <br /> <br /> ===תלונות וזומוטוריות (גלי חום)===<br /> גלי החום הם התסמין הקלאסי והמוכר ביותר של גיל המעבר. בין 75-85% מהנשים תסבולנה מגלי חום אך רק כמחציתן סובלות מגלי חום המופיעים בתדירות גבוהה ביותר, המשבשת את חייהן. השכיחות משתנה בין ארצות וגזעים ובארה&quot;ב נמצא שהשכיחות גבוהה בעיקר אצל נשים ממוצא אפריקאי והיספני. השכיחות של גלי חום בסין ובארצות אסיה, נמוכה במיוחד. <br /> <br /> באזור ההיפותלמוס מצוי המרכז הטרמוגני המווסת את חום הגוף. כאשר חום הדם המגיע למרכז נמוך מ-36.4 מעלות, מפעיל המרכז מנגנון הגורם לכיווץ כלי דם תת עוריים (העור נהיה קר, כחול והשיער סומר) ולרעד של שרירים, וכך נוצר חום בגוף. כאשר עולה הטמפרטורה על 37.4 מעלות, מופעל מנגנון של הרחבת כלי דם תת-עוריים, דם חם ממרכז הגוף זורם לעור (לצורך כך יש עלייה בדופק) והחום מתאייד ישירות או דרך הזעה, כאשר העור נהיה סמוק ואדום (למשל, אחרי פעילות גופנית ספורטיבית). עדיין לא ברור לחלוטין מדוע מופיעים גלי החום בגיל המעבר, אך ברור הוא שבמקביל לירידה בכמות האסטרוגן חלים שינויים במוח הכוללים העברת פקודה לירידה בחום הגוף. הגוף נערך להיפטר מעודפי החום באמצעות הרחבת כלי דם, ומכאן הסומק המלווה בהזעה ניכרת. בד בבד עם גלי החום חלה עלייה בהפרשת הגונדוטרופינים במוח. ההגברה בהפרשת הגונדוטרופינים המלווה את גל החום אמנם אינה אחראית להופעת גלי חום, אבל היא מעידה על תגובה משותפת לגירוי מוחי כלשהו ממקור בלתי ידוע, הגורם גם להפרשת הגונדוטרופינים וגם להופעת גל החום. <br /> <br /> גל החום הטיפוסי מתואר כהופעת אודם פתאומי על פני עור הראש, הצוואר והפנים המלווה בחום רב ולעיתים בהזעה מסיבית. גל החום נמשך לרוב כשלוש-ארבע דקות, ואולם יש גם דיווחים על גלי חום ארוכים במיוחד, האורכים עד שעה. ההופעה שכיחה בלילה, במצבי לחץ ובסביבה חמה, אך תבנית ההופעה שלהם במשך היום ו/או הלילה היא אינדיבידואלית - לכל אישה המהלך האופייני לה. במרבית המקרים, מופיעים גלי החום בגיל המעבר, במקביל לירידה בייצור האסטרוגנים ובהפרשתם, וחולפים שנה-שנתיים לאחר ההפסקה המוחלטת בייצור ההורמונים. התסמינים הוזומוטוריים חולפים גם בלא טיפול, תדירותם לרוב הולכת ופוחתת בהדרגה, עד אשר הם נעלמים כליל. ואולם, באחוז קטן מהמחקרים נמשכים התסמינים שנים רבות יותר, ולעתים נדירות ביותר לעד. <br /> <br /> ====גורמים המשפיעים על גלי החום====<br /> * [[פעילות גופנית]] - מעלה רמת גונדוטרופינים ואסטרוגן (בפרימנופאוזה) ובכך מסייעת להוריד את גלי החום. במנופאוזה, היא מעלה רמת אנדורפינים - בעיקר β אנדורפינים, המונעים גלי חום ומשפרים מאד את מצב הרוח הכללי.<br /> * [[היפוגליקמיה]] - בזמן ירידת סוכרים, כגון במצבי צום, יש התגברות של גלי החום. לכן נמצא שנשים האוכלות ארוחות גדולות ומספר דקות לאחר מכן נכנסות למעין מצב של היפוגליקמיה, סובלות מאד מגלי החום.<br /> * גלי החום גורמים להפרעות שינה קשות - הדבר בה לידי ביטוי בעיקר באותו חלק של השינה שבו אין שנת REM. מדובר בחלקו הראשון של הלילה. התלונות הנן של התעוררות מספר פעמים וקושי בהרדמות לאחר מכן. באותו חלק של הלילה בו מתרחשת שנת REM, החלק השני של הלילה, התופעה פחותה. מספר עבודות קושרות תופעה זו להפרעה בהפרשת מלטונין. נעשו ניסיונות לטפל בתופעה על ידי מתן מלטונין, בהצלחה חלקית בלבד.<br /> * בעבר חשבו שגלי חום שכיחים בנשים לבנות רזות ופחות שכיחים בנשים שמנות, הממשיכות לייצר אסטרוגן על ידי ארומטיזציה של האנדרוגנים לאסטרוגן ברקמת השומן. דבר זה התברר כלא נכון ודווקא נשים שמנות (BMI&gt;27) ממוצא אפריקני הן אלו הסובלות ביותר מגלי חום.<br /> * [[עישון]], היסטוריה משפחתית, מעמד סוציואקונומי נמוך, רמות אסטרוגן נמוכות, חום גוף מוגבר, היסטוריה של תסמונת קדם ווסתית ((PMS) {{כ}} Premenstrual syndrome) ורמות [[LH]] גבוהות לפני המנופאוזה, נמצאו קשורים לשכיחות גבוהה של גלי חום. רוב הנשים תסבולנה מגלי חום רק במשך 6-24 חודשים אך נמצא ש-26 אחוז יסבלו מכך עד 10 שנים ו-10 אחוז מהנשים דווחו על גלי חום גם לאחר 10 שנים. מקור גלי החום אינו ברור וקשור לתגובת המוח לשינויים ההורמונלים. גם הנוירוטרנסמיטורים סרוטונין ונוראפינפרין נמצאו קשורים לשינויים בחום הגוף. התברר בנוסף, שלא חסר האסטרוגן הוא הסיבה להופעת גלי החום אלא הירידה ברמתם. נערה עם [[תסמונת טרנר]] (X0 Gonadal dysgenesis-) לא תסבול מגלי חום למרות רמת האסטרוגן הנמוכה שלה. אולם באם תתחיל טיפול הורמונלי ותפסיק אותו, יופיעו גלי החום המטרידים.<br /> <br /> ====השלכות אפשריות של גלי חום====<br /> אם פעם חשבו שגלי חום הם בגדר מטרד בלבד, היום נראה שהם מלווים בתחלואה ופוגעים בבריאות האישה: בזמן גלי החום, נמצאה ירידה ברמות הסוכר במוח. נוירוגליקופניה זו מתחילה תהליך, שסופו יכול להיות גם פגיעה בנוירונים. נמצא גם קשר בין גלי החום וירידה בזרימת דם למוח ובנשים כרותות שחלה נמצא קשר בין ירידה בזרימת הדם למוח והפרעות קוגניטיביות. נראה, שגלי החום עצמם יכולים להביא לשינויים דגנרטיבים במוח ובמחקר אחר נמצא שהירידה בזרימת הדם למוח בזמן גלי חום, הייתה זהה לירידה שנראית באנשים עם [[מחלת אלצהיימר]]. מתן אסטרוגן מחזיר לנורמה את זרימת הדם למוח וכמובן מטפל בגלי החום. <br /> <br /> במחקר אחר שנערך על 154 נשים, נמצא שנשים עם גלי חום סבלו בהמשך באופן משמעותי יותר מ[[יתר לחץ דם]] לעומת נשים שלא סבלו מגלי חום.<br /> <br /> ===תלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> * כאבי מפרקים, גידים ושרירים<br /> * מתח שרירים מוגבר<br /> * רגישות ותחושת מלאות עד כאב בשדיים<br /> * אי נוחות במערכת העיכול - גזים, כאבי בטן<br /> * הרגשת נפיחות <br /> * הפרעות נשימה <br /> * הפרעות במערכת השתן כגון צריבה<br /> * [[אטרופיה נרתיקית - Atrophic vaginitis|יובש בנרתיק]]<br /> * החמרה של אלרגיות<br /> * עלייה במשקל<br /> * אובדן ודלדול שיער<br /> * סחרחורות, חוסר שווי משקל ועילפון<br /> * ציפורניים שבירות<br /> * בעיות חניכיים<br /> * הרגשת בעירה בלשון<br /> * יובש בעור<br /> * [[גרד]] והרגשת נימול בעור<br /> * דפיקות לב<br /> <br /> ===תלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> * רגישות יתר וחוסר סבלנות (&quot;פתיל קצר&quot;)<br /> * שינויים במצבי רוח, התקפי בכי<br /> * הפרעות בשינה<br /> * התקפי דאגה וחרדות<br /> * קושי בריכוז ודיסאוריינטציה (Disorientation)<br /> * קשיי זיכרון <br /> * הרגשת עצב ו[[דיכאון]]<br /> * עייפות קיצונית<br /> <br /> ===תלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> <br /> * ירידה בחשק המיני (ליבידו)<br /> * יובש, עקצוץ וכאבים בנרתיק<br /> * כאבים בעת קיום יחסי מין (דיספראוניה)<br /> * קושי בהשגת אורגזמה<br /> * ירידה כללית בתפקוד המיני<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ===טיפול בגלי חום===<br /> הטיפול היחיד שהוכח במחקרים כיעיל למניעת גלי החום הוא טיפול הורמונלי אסטרוגני חלופי. ההחלטה בדבר טיפול הורמונלי חלופי מבוססת על מערכת שיקולים רחבה, הכוללת הערכת יחס תועלת/סיכון פרטנית לכל אישה.<br /> <br /> * אנדרוגנים - בהיפותלמוס ישנה פעילות ארומטאז ערה ביותר, הגורמת ליצירת אסטרוגן מקומי מאנדרוגנים ולכן הן יעילים להפחתת גלי חום. יתרה מזו, במידה ויש גלי חום מאד עקשניים, שלא מגיבים לטיפול אסטרוגני בלבד, תוספת של אנדרוגנים תסייע לשחרר את האישה מגלי החום.<br /> * גלי חום למרות טיפול אסטרוגני - בכדי לוודא האם לאסטרוגן יש אפקטיביות, יש לזכור שאסטרוגן במתן פומי מעלה SHBG {{כ}} (Sex hormone-binding globulin). חלבון זה קושר תחילה אנדרוגנים, אך במידה ורמת האנדרוגנים נמוכה מדי, הוא קושר את האסטרוגן ולכן רמת האסטרוגן החופשי המגיעה למוח נמוכה מדי. רמה נמוכה איננה מסוגלת למנוע גלי חום. ניתן לוודא תופעה זו על ידי מדידת רמת [[FSH]] ואסטרוגן בדם. במידה ורמת FSH גבוהה מ-50 יחידות, הרי שהאסטרוגן החופשי המגיע למוח אינו מספיק לדכא את ה-FSH. רמה בדם של אסטרוגן מעל 80 מעידה על כך שהמינון הניתן אמור היה לבצע את העבודה. היות ואין הדבר כך, המסקנה היא שיש יותר מדי SHBG ופחות מדי אסטרוגן חופשי. במצבים אלה, דווקא הורדת המינון האסטרוגני תפחית יצירת SHBG. כתוצאה מכך, יהיה יותר אסטרוגן חופשי להגיע למוח ואפקטיביות הטיפול תלך ותגבר. ניתן לצפות שגלי החום יפחתו. במידה וגם זה לא עוזר, יש להוסיף, כאמור, אנדרוגנים.<br /> <br /> ===טיפול בתלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> אחת הדוגמאות שאינה זוכה להתייחסות נאותה, היא הירידה הניכרת באיכות העור. ישנה ירידה משמעותית בתכולת הקולגן בעור ובאלסטיות שלו. כמו כן, ישנה ירידה בעובי העור ובריכוז הנוזלים שבו, הגורמים להופעת קמטים וליכולת ירודה בריפוי פצעים. נצפה שיפור משמעותי בתופעות אלה בנשים בגיל המעבר שטופלו הורמונלית לעומת נשים לא מטופלות. <br /> <br /> ===טיפול בתלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> <br /> תלונות אלה אינן ייחודיות לגיל המעבר. אצל חלק מהנשים, נמצא שמתן טיפול הורמונלי הביא לשיפור ניכר בחלק או בכל התלונות. באחוז ניכר מהמטופלות, אצלן השיפור היה חלקי בלבד, יש מקום לשקול תוספת של תרופות מקבוצת ה-SSRI בנוסף לטיפול ההורמונלי. הדבר דורש בירור מעמיק ויסודי, מאחר ונשים רבות שחשות הקלת מה, נוטות לדבר על השיפור ולשכוח את שאר רשימת הבעיות מהן הן עדיין סובלות. <br /> <br /> ===טיפול בתלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> תלונות מקבוצה זו, גם הן שכיחות מאד עם הכניסה לגיל המעבר. מאחר ונשים רבות מתביישות להודות בקיום הבעיה, או שאינן מקשרות אותה לתסמונת גיל המעבר, על הרופא לשאול שאלות מכוונות כדי לנסות ולברר האם יש מקום לטפל. אצל חלק מהנשים לא מדובר בבעיה של חשק מיני אלא פשוט בירידה בתדירות קיום יחסי המין עקב כאבים הנובעים מהירידה באלסטיות וסיכוך הנרתיק. טיפול הורמונלי מקומי או סיסטמי יכול בהחלט לשפר חלק ניכר מהתסמינים שצוינו.<br /> <br /> ===טיפול במנופאוזה מוקדמת===<br /> נשים במנופאוזה מוקדמת או כירורגית (כריתת שחלות דו צדדית לפני המנופאוזה) דורשות התייחסות מיוחדת ושונה מנשים במנופאוזה פיזיולוגית. הירידה החדה ברמות ההורמונים האנדוגנים;, יחד עם אובדן התרומה של השחלה המנופאוזלית למערכת ההורמונלית, הנה בעלת משמעות קלינית חשובה. יש לזכור, שהשחלה המנופאוזלית היא איבר אנדוקריני פעיל המייצר, בין השאר, כ-25 אחוז מהטסטוסטרון ברוב שנות המנופאוזה. המשמעות הקלינית של כריתת השחלות היא תסמונת קשה במיוחד של גיל המעבר, תגובה שונה לטיפול הורמונלי ועלייה יחסית למנופאוזה פיזיולוגית, בסיכון למחלות כרוניות כגון מחלות לב וכלי דם, [[אוסטיאופורוזיס]] והפרעות בתפקוד המיני. קיימת, כנראה, גם עלייה בתמותה מכל הסיבות. נשים אלה נמצאות בסיכון גבוה במיוחד לתהליכים המוקדמים והמאוחרים של גיל המעבר ולכן כדאי להמליץ להן על טיפול הורמונלי, אותו יש להמשיך לפחות עד הגיע האישה לגיל 50. בקבוצת נשים צעירה זו, ידרשו לעיתים קרובות מינונים גבוהים משמעותית מאלו שניתנים לנשים לאחר מנופאוזה טבעית ויש רבים המשתמשים בגלולות למניעת הריון לטיפול בקבוצת נשים זו. <br /> <br /> גיל המעבר אינו מחלה, אך הבנת התהליכים הביולוגיים של ההזדקנות, תוך התייחסות מגדרית (Gender-related), מראה שלמרות שאין תקופת גיל המעבר מוגדרת כמחלה אנדוקרינית, יש להזדקנות השחלה משמעות קלינית משמעותית. בתקופת חיים זו יש האצה בסיכון למחלות לב וכלי דם והאצה בתהליכי הרס העצם, הגורמת לעלייה בסיכון לשברים. מצבים בריאותיים כגון [[דליפת שתן]] במאמץ, האצה בשכיחות [[דיכאון]], [[שיטיון]] (דמנציה) ו[[אלצהיימר]], ירידה בתפקוד המיני, פגיעה במערכות גוף אחרות כמו עור, ריפוי פצע ותקינות המפרקים המתבטאת בשינויים אוסטיאוארטריטיים ופגיעה באיברי חוש כגון ראיה ושמיעה. ההאצה בתחלואה הלבבית בשנים הראשונות למנופאוזה קשורה, בין השאר, לשינויים המטבוליים המתרחשים בתקופה זו ומתבטאים בהחמרה ברוב הפרמטרים של ה[[תסמונת המטבולית]], כגון עמידות לאינסולין, פרופיל השומנים, עלייה בלחץ הדם וקרישת יתר. יש לזכור שמה שמאפיין את המנופאוזה הוא התוספת של תוצאות מצב החסר ההורמונלי החריף על תהליכי ההזדקנות הרגילים. משום כך, בביולוגיה של הזדקנות האישה בתקופת גיל המעבר, יש לגיל הכרונולוגי פחות משמעות מאשר לגיל המנופאוזלי.<br /> <br /> ===תרופות מרשם ממקור צמחי===<br /> לנשים שלא יכולות או חוששות לקבל טיפול הורמונאלי, יש אופציות נוספות של תרופות מרשם ממקור צמחי.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> הזעה וגלי חום יכולים להופיע גם ב[[פאוכרומוציטומה]], [[קרצינואיד]], [[לויקמיה]], [[סרטן הלבלב]], והפרעות בתפקוד בלוטת התריס.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> [[קובץ:menopause.jpg|ממוזער|ימין|200px|http://menopausal.co.il '''לאתר גיל המעבר''']]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' ברי קפלן, ד״ר גדעון קופרניק, ד״ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד״ר יאיר פרנקל, ד״ר עמוס בר, ד״ר רוית נחום, [http://www.menopause.org.il/ האגודה הישראלית לגיל מעבר]}}<br /> <br /> [[קטגוריה:נשים]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8_-_Menopause&diff=191730 2020-03-09T08:32:47Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=גיל המעבר<br /> |שם לועזי=Menopause<br /> |שמות נוספים=התסמונת הקלימקטרית<br /> |ICD-10={{ICD10|N|95|0|N|80}}<br /> |ICD-9={{ICD9|627.2}}<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופ' ברי קפלן, ד&quot;ר גדעון קופרניק, ד&quot;ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד&quot;ר יאיר פרנקל, ד&quot;ר עמוס בר, ד&quot;ר רוית נחום{{ש}}[[קובץ:Gil-maavar.jpg|קישור=http://www.menopause.org.il/]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> {{הרחבה|גיל המעבר}}<br /> '''גיל המעבר''' היא התקופה שמעבר לתקופת הפוריות. בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. רוב האיברים בגוף האישה מכילים קולטנים לאסטרוגן ומושפעים ממנו, חלקם יותר וחלקם פחות. למרות שגיל המעבר אינו מוגדר כמחלה, אין ספק שהחסר ההורמונלי מביא, בסופו של דבר, לעלייה בתחלואה שהיא מעבר לסיכון הצפוי עקב הגיל בלבד וניתנת להורדה על ידי מתן טיפול הורמונלי. למרות שגלי חום היא התלונה השכיחה ביותר, תופעות גיל המעבר אינן רק גלי חום. גיל המעבר היא תקופה שנשים, ללא הצדקה, מפחדות ממנה מחד, ומאידך אינן מכירות את כל התסמינים הקשורים לתסמונת שחלה בגיל זה ולכן לא מדווחות עליהם מתוך מחשבה שאין זה עניינו של רופא הנשים. יש להקדיש יותר זמן לביקור של נשים אלה, לשאול שאלות מכוונות ולנסות לשפר את איכות החיים של הנשים, שעתידות לבלות יותר משליש מחייהן במצב הורמונלי מיוחד זה הנקרא &quot;גיל מעבר&quot;. <br /> <br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> גיל הפסקת הווסת (מנופאוזה) בישראל נע סביב גיל 48-49. עם זאת, תוחלת החיים עלתה ואם באמצע המאה ה-19 רבות מהנשים לא זכו להגיע לגיל 50, היום תוחלת החיים מגיעה לגיל 84 בנשים בעולם המערבי, עובדה היוצרת מצב בו אישה נמצאת כשליש מחייה במצב הורמונלי מיוחד של גיל המעבר. התזונה הטובה והרפואה המודרנית מציבים בעיה בפני מערכות הבריאות ומערכות כלכליות בעולם, בכך שאוכלוסיית העולם הולכת ומזדקנת. אם בארה&quot;ב בשנת 1900, רק כ-4 אחוז מהאוכלוסייה היו מעל גיל 65, בשנת 2000 המספר עלה ל-12 אחוז ובאותה שנה לשכת הסטטיסטיקה האמריקאית מצאה ששליש מאוכלוסית הנשים בארה&quot;ב הייתה בגיל מעבר.<br /> <br /> [[קובץ:מעבר.jpg|מרכז|ממוזער|450px|איור 1: תוחלת החיים לעומת גיל המעבר ב-150 השנים האחרונות]]<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. זקיקי השחלה הופכים פחות ופחות רגישים לגונדוטרופינים, הביוץ הופך לבלתי סדיר ובעקבותיו מחזור הווסת הופך בלתי סדיר ואורך מחזור הווסת משתנה. עקב הירידה ברגישות השחלות להורמוני ההיפופיזה ([[FSH]] ו-[[LH]]) עולה רמתם, ובמקביל מופיעות תופעות גיל המעבר הכוללות גלי חום, שינויים במצב הרוח ועוד. <br /> <br /> רמת ה-[[FSH]] עולה פי 10-20 עד לערכים מעל ל-35-40. ואילו רמת ה-[[LH]] עולה במנופאוזה המוקדמת רק פי 3. מיד לאחר המנופאוזה השחלה ממשיכה לייצר ולהפריש בעיקר טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון (Androstenedione). גם רמת האנדרוסטנדיון יורדת עם המנופאוזה לכמחצית מרמתו לפני המנופאוזה. רמת הטסטוסטרון יורדת גם היא לאחר המנופאוזה אבל בקצב קבוע, ולמעשה השחלה מפרישה יותר טסטוסטרון אחרי המנופאוזה מאשר לפניה. כלומר, גם לאחר המנופאוזה, השחלה היא עדיין איבר אנדוקריני פעיל.<br /> <br /> הירידה בפעילות השחלות ובהפרשת האסטרוגן בגיל המעבר, מתבטאת לא רק באובדן הפוריות אלא גם בתסמינים מידיים ובהשפעות לטווח ארוך. התסמינים והתהליכים הנגרמים עקב כך, עלולים לפגוע בתוחלת החיים ובאיכותם. בתקופה זו, חלים מספר שינויים המצטרפים לתהליך ההזדקנות הרגיל אך מופיעים בצורה מהירה וחריפה יותר וקשורים לעצם דילול מאגר הזקיקים השחלתי והפסקת ייצור האסטרוגן. <br /> <br /> [[קובץ:מעבר1.jpg|מרכז|ממוזער|400px|איור 2: השינויים ההורמונלים שחלים סביב גיל המעבר]]<br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> תסמיני גיל המעבר הנם רבים ואינם כוללים רק גלי חום והזעות לילה. הרשימה ארוכה וניתן לחלקה ל-4 קבוצות, שההתייחסות הטיפולית אליהן שונה. חלק מהתלונות יכולות להופיע ללא קשר לגיל המעבר ואינן ייחודיות לו. <br /> <br /> ===תלונות וזומוטוריות (גלי חום)===<br /> גלי החום הם התסמין הקלאסי והמוכר ביותר של גיל המעבר. בין 75-85% מהנשים תסבולנה מגלי חום אך רק כמחציתן סובלות מגלי חום המופיעים בתדירות גבוהה ביותר, המשבשת את חייהן. השכיחות משתנה בין ארצות וגזעים ובארה&quot;ב נמצא שהשכיחות גבוהה בעיקר אצל נשים ממוצא אפריקאי והיספני. השכיחות של גלי חום בסין ובארצות אסיה, נמוכה במיוחד. <br /> <br /> באזור ההיפותלמוס מצוי המרכז הטרמוגני המווסת את חום הגוף. כאשר חום הדם המגיע למרכז נמוך מ-36.4 מעלות, מפעיל המרכז מנגנון הגורם לכיווץ כלי דם תת עוריים (העור נהיה קר, כחול והשיער סומר) ולרעד של שרירים, וכך נוצר חום בגוף. כאשר עולה הטמפרטורה על 37.4 מעלות, מופעל מנגנון של הרחבת כלי דם תת-עוריים, דם חם ממרכז הגוף זורם לעור (לצורך כך יש עלייה בדופק) והחום מתאייד ישירות או דרך הזעה, כאשר העור נהיה סמוק ואדום (למשל, אחרי פעילות גופנית ספורטיבית). עדיין לא ברור לחלוטין מדוע מופיעים גלי החום בגיל המעבר, אך ברור הוא שבמקביל לירידה בכמות האסטרוגן חלים שינויים במוח הכוללים העברת פקודה לירידה בחום הגוף. הגוף נערך להיפטר מעודפי החום באמצעות הרחבת כלי דם, ומכאן הסומק המלווה בהזעה ניכרת. בד בבד עם גלי החום חלה עלייה בהפרשת הגונדוטרופינים במוח. ההגברה בהפרשת הגונדוטרופינים המלווה את גל החום אמנם אינה אחראית להופעת גלי חום, אבל היא מעידה על תגובה משותפת לגירוי מוחי כלשהו ממקור בלתי ידוע, הגורם גם להפרשת הגונדוטרופינים וגם להופעת גל החום. <br /> <br /> גל החום הטיפוסי מתואר כהופעת אודם פתאומי על פני עור הראש, הצוואר והפנים המלווה בחום רב ולעיתים בהזעה מסיבית. גל החום נמשך לרוב כשלוש-ארבע דקות, ואולם יש גם דיווחים על גלי חום ארוכים במיוחד, האורכים עד שעה. ההופעה שכיחה בלילה, במצבי לחץ ובסביבה חמה, אך תבנית ההופעה שלהם במשך היום ו/או הלילה היא אינדיבידואלית - לכל אישה המהלך האופייני לה. במרבית המקרים, מופיעים גלי החום בגיל המעבר, במקביל לירידה בייצור האסטרוגנים ובהפרשתם, וחולפים שנה-שנתיים לאחר ההפסקה המוחלטת בייצור ההורמונים. התסמינים הוזומוטוריים חולפים גם בלא טיפול, תדירותם לרוב הולכת ופוחתת בהדרגה, עד אשר הם נעלמים כליל. ואולם, באחוז קטן מהמחקרים נמשכים התסמינים שנים רבות יותר, ולעתים נדירות ביותר לעד. <br /> <br /> ====גורמים המשפיעים על גלי החום====<br /> * [[פעילות גופנית]] - מעלה רמת גונדוטרופינים ואסטרוגן (בפרימנופאוזה) ובכך מסייעת להוריד את גלי החום. במנופאוזה, היא מעלה רמת אנדורפינים - בעיקר β אנדורפינים, המונעים גלי חום ומשפרים מאד את מצב הרוח הכללי.<br /> * [[היפוגליקמיה]] - בזמן ירידת סוכרים, כגון במצבי צום, יש התגברות של גלי החום. לכן נמצא שנשים האוכלות ארוחות גדולות ומספר דקות לאחר מכן נכנסות למעין מצב של היפוגליקמיה, סובלות מאד מגלי החום.<br /> * גלי החום גורמים להפרעות שינה קשות - הדבר בה לידי ביטוי בעיקר באותו חלק של השינה שבו אין שנת REM. מדובר בחלקו הראשון של הלילה. התלונות הנן של התעוררות מספר פעמים וקושי בהרדמות לאחר מכן. באותו חלק של הלילה בו מתרחשת שנת REM, החלק השני של הלילה, התופעה פחותה. מספר עבודות קושרות תופעה זו להפרעה בהפרשת מלטונין. נעשו ניסיונות לטפל בתופעה על ידי מתן מלטונין, בהצלחה חלקית בלבד.<br /> * בעבר חשבו שגלי חום שכיחים בנשים לבנות רזות ופחות שכיחים בנשים שמנות, הממשיכות לייצר אסטרוגן על ידי ארומטיזציה של האנדרוגנים לאסטרוגן ברקמת השומן. דבר זה התברר כלא נכון ודווקא נשים שמנות (BMI&gt;27) ממוצא אפריקני הן אלו הסובלות ביותר מגלי חום.<br /> * [[עישון]], היסטוריה משפחתית, מעמד סוציואקונומי נמוך, רמות אסטרוגן נמוכות, חום גוף מוגבר, היסטוריה של תסמונת קדם ווסתית ((PMS) {{כ}} Premenstrual syndrome) ורמות [[LH]] גבוהות לפני המנופאוזה, נמצאו קשורים לשכיחות גבוהה של גלי חום. רוב הנשים תסבולנה מגלי חום רק במשך 6-24 חודשים אך נמצא ש-26 אחוז יסבלו מכך עד 10 שנים ו-10 אחוז מהנשים דווחו על גלי חום גם לאחר 10 שנים. מקור גלי החום אינו ברור וקשור לתגובת המוח לשינויים ההורמונלים. גם הנוירוטרנסמיטורים סרוטונין ונוראפינפרין נמצאו קשורים לשינויים בחום הגוף. התברר בנוסף, שלא חסר האסטרוגן הוא הסיבה להופעת גלי החום אלא הירידה ברמתם. נערה עם [[תסמונת טרנר]] (X0 Gonadal dysgenesis-) לא תסבול מגלי חום למרות רמת האסטרוגן הנמוכה שלה. אולם באם תתחיל טיפול הורמונלי ותפסיק אותו, יופיעו גלי החום המטרידים.<br /> <br /> ====השלכות אפשריות של גלי חום====<br /> אם פעם חשבו שגלי חום הם בגדר מטרד בלבד, היום נראה שהם מלווים בתחלואה ופוגעים בבריאות האישה: בזמן גלי החום, נמצאה ירידה ברמות הסוכר במוח. נוירוגליקופניה זו מתחילה תהליך, שסופו יכול להיות גם פגיעה בנוירונים. נמצא גם קשר בין גלי החום וירידה בזרימת דם למוח ובנשים כרותות שחלה נמצא קשר בין ירידה בזרימת הדם למוח והפרעות קוגניטיביות. נראה, שגלי החום עצמם יכולים להביא לשינויים דגנרטיבים במוח ובמחקר אחר נמצא שהירידה בזרימת הדם למוח בזמן גלי חום, הייתה זהה לירידה שנראית באנשים עם [[מחלת אלצהיימר]]. מתן אסטרוגן מחזיר לנורמה את זרימת הדם למוח וכמובן מטפל בגלי החום. <br /> <br /> במחקר אחר שנערך על 154 נשים, נמצא שנשים עם גלי חום סבלו בהמשך באופן משמעותי יותר מ[[יתר לחץ דם]] לעומת נשים שלא סבלו מגלי חום.<br /> <br /> ===תלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> * כאבי מפרקים, גידים ושרירים<br /> * מתח שרירים מוגבר<br /> * רגישות ותחושת מלאות עד כאב בשדיים<br /> * אי נוחות במערכת העיכול - גזים, כאבי בטן<br /> * הרגשת נפיחות <br /> * הפרעות נשימה <br /> * הפרעות במערכת השתן כגון צריבה<br /> * [[אטרופיה נרתיקית - Atrophic vaginitis|יובש בנרתיק]]<br /> * החמרה של אלרגיות<br /> * עלייה במשקל<br /> * אובדן ודלדול שיער<br /> * סחרחורות, חוסר שווי משקל ועילפון<br /> * ציפורניים שבירות<br /> * בעיות חניכיים<br /> * הרגשת בעירה בלשון<br /> * יובש בעור<br /> * [[גרד]] והרגשת נימול בעור<br /> * דפיקות לב<br /> <br /> ===תלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> * רגישות יתר וחוסר סבלנות (&quot;פתיל קצר&quot;)<br /> * שינויים במצבי רוח, התקפי בכי<br /> * הפרעות בשינה<br /> * התקפי דאגה וחרדות<br /> * קושי בריכוז ודיסאוריינטציה (Disorientation)<br /> * קשיי זיכרון <br /> * הרגשת עצב ו[[דיכאון]]<br /> * עייפות קיצונית<br /> <br /> ===תלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> <br /> * ירידה בחשק המיני (ליבידו)<br /> * יובש, עקצוץ וכאבים בנרתיק<br /> * כאבים בעת קיום יחסי מין (דיספראוניה)<br /> * קושי בהשגת אורגזמה<br /> * ירידה כללית בתפקוד המיני<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ===טיפול בגלי חום===<br /> הטיפול היחיד שהוכח במחקרים כיעיל למניעת גלי החום הוא טיפול הורמונלי אסטרוגני חלופי. ההחלטה בדבר טיפול הורמונלי חלופי מבוססת על מערכת שיקולים רחבה, הכוללת הערכת יחס תועלת/סיכון פרטנית לכל אישה.<br /> <br /> * אנדרוגנים - בהיפותלמוס ישנה פעילות ארומטאז ערה ביותר, הגורמת ליצירת אסטרוגן מקומי מאנדרוגנים ולכן הן יעילים להפחתת גלי חום. יתרה מזו, במידה ויש גלי חום מאד עקשניים, שלא מגיבים לטיפול אסטרוגני בלבד, תוספת של אנדרוגנים תסייע לשחרר את האישה מגלי החום.<br /> * גלי חום למרות טיפול אסטרוגני - בכדי לוודא האם לאסטרוגן יש אפקטיביות, יש לזכור שאסטרוגן במתן פומי מעלה SHBG {{כ}} (Sex hormone-binding globulin). חלבון זה קושר תחילה אנדרוגנים, אך במידה ורמת האנדרוגנים נמוכה מדי, הוא קושר את האסטרוגן ולכן רמת האסטרוגן החופשי המגיעה למוח נמוכה מדי. רמה נמוכה איננה מסוגלת למנוע גלי חום. ניתן לוודא תופעה זו על ידי מדידת רמת [[FSH]] ואסטרוגן בדם. במידה ורמת FSH גבוהה מ-50 יחידות, הרי שהאסטרוגן החופשי המגיע למוח אינו מספיק לדכא את ה-FSH. רמה בדם של אסטרוגן מעל 80 מעידה על כך שהמינון הניתן אמור היה לבצע את העבודה. היות ואין הדבר כך, המסקנה היא שיש יותר מדי SHBG ופחות מדי אסטרוגן חופשי. במצבים אלה, דווקא הורדת המינון האסטרוגני תפחית יצירת SHBG. כתוצאה מכך, יהיה יותר אסטרוגן חופשי להגיע למוח ואפקטיביות הטיפול תלך ותגבר. ניתן לצפות שגלי החום יפחתו. במידה וגם זה לא עוזר, יש להוסיף, כאמור, אנדרוגנים.<br /> <br /> ===טיפול בתלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> אחת הדוגמאות שאינה זוכה להתייחסות נאותה, היא הירידה הניכרת באיכות העור. ישנה ירידה משמעותית בתכולת הקולגן בעור ובאלסטיות שלו. כמו כן, ישנה ירידה בעובי העור ובריכוז הנוזלים שבו, הגורמים להופעת קמטים וליכולת ירודה בריפוי פצעים. נצפה שיפור משמעותי בתופעות אלה בנשים בגיל המעבר שטופלו הורמונלית לעומת נשים לא מטופלות. <br /> <br /> ===טיפול בתלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> <br /> תלונות אלה אינן ייחודיות לגיל המעבר. אצל חלק מהנשים, נמצא שמתן טיפול הורמונלי הביא לשיפור ניכר בחלק או בכל התלונות. באחוז ניכר מהמטופלות, אצלן השיפור היה חלקי בלבד, יש מקום לשקול תוספת של תרופות מקבוצת ה-SSRI בנוסף לטיפול ההורמונלי. הדבר דורש בירור מעמיק ויסודי, מאחר ונשים רבות שחשות הקלת מה, נוטות לדבר על השיפור ולשכוח את שאר רשימת הבעיות מהן הן עדיין סובלות. <br /> <br /> ===טיפול בתלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> תלונות מקבוצה זו, גם הן שכיחות מאד עם הכניסה לגיל המעבר. מאחר ונשים רבות מתביישות להודות בקיום הבעיה, או שאינן מקשרות אותה לתסמונת גיל המעבר, על הרופא לשאול שאלות מכוונות כדי לנסות ולברר האם יש מקום לטפל. אצל חלק מהנשים לא מדובר בבעיה של חשק מיני אלא פשוט בירידה בתדירות קיום יחסי המין עקב כאבים הנובעים מהירידה באלסטיות וסיכוך הנרתיק. טיפול הורמונלי מקומי או סיסטמי יכול בהחלט לשפר חלק ניכר מהתסמינים שצוינו.<br /> <br /> ===טיפול במנופאוזה מוקדמת===<br /> נשים במנופאוזה מוקדמת או כירורגית (כריתת שחלות דו צדדית לפני המנופאוזה) דורשות התייחסות מיוחדת ושונה מנשים במנופאוזה פיזיולוגית. הירידה החדה ברמות ההורמונים האנדוגנים;, יחד עם אובדן התרומה של השחלה המנופאוזלית למערכת ההורמונלית, הנה בעלת משמעות קלינית חשובה. יש לזכור, שהשחלה המנופאוזלית היא איבר אנדוקריני פעיל המייצר, בין השאר, כ-25 אחוז מהטסטוסטרון ברוב שנות המנופאוזה. המשמעות הקלינית של כריתת השחלות היא תסמונת קשה במיוחד של גיל המעבר, תגובה שונה לטיפול הורמונלי ועלייה יחסית למנופאוזה פיזיולוגית, בסיכון למחלות כרוניות כגון מחלות לב וכלי דם, [[אוסטיאופורוזיס]] והפרעות בתפקוד המיני. קיימת, כנראה, גם עלייה בתמותה מכל הסיבות. נשים אלה נמצאות בסיכון גבוה במיוחד לתהליכים המוקדמים והמאוחרים של גיל המעבר ולכן כדאי להמליץ להן על טיפול הורמונלי, אותו יש להמשיך לפחות עד הגיע האישה לגיל 50. בקבוצת נשים צעירה זו, ידרשו לעיתים קרובות מינונים גבוהים משמעותית מאלו שניתנים לנשים לאחר מנופאוזה טבעית ויש רבים המשתמשים בגלולות למניעת הריון לטיפול בקבוצת נשים זו. <br /> <br /> גיל המעבר אינו מחלה, אך הבנת התהליכים הביולוגיים של ההזדקנות, תוך התייחסות מגדרית (Gender-related), מראה שלמרות שאין תקופת גיל המעבר מוגדרת כמחלה אנדוקרינית, יש להזדקנות השחלה משמעות קלינית משמעותית. בתקופת חיים זו יש האצה בסיכון למחלות לב וכלי דם והאצה בתהליכי הרס העצם, הגורמת לעלייה בסיכון לשברים. מצבים בריאותיים כגון [[דליפת שתן]] במאמץ, האצה בשכיחות [[דיכאון]], [[שיטיון]] (דמנציה) ו[[אלצהיימר]], ירידה בתפקוד המיני, פגיעה במערכות גוף אחרות כמו עור, ריפוי פצע ותקינות המפרקים המתבטאת בשינויים אוסטיאוארטריטיים ופגיעה באיברי חוש כגון ראיה ושמיעה. ההאצה בתחלואה הלבבית בשנים הראשונות למנופאוזה קשורה, בין השאר, לשינויים המטבוליים המתרחשים בתקופה זו ומתבטאים בהחמרה ברוב הפרמטרים של ה[[תסמונת המטבולית]], כגון עמידות לאינסולין, פרופיל השומנים, עלייה בלחץ הדם וקרישת יתר. יש לזכור שמה שמאפיין את המנופאוזה הוא התוספת של תוצאות מצב החסר ההורמונלי החריף על תהליכי ההזדקנות הרגילים. משום כך, בביולוגיה של הזדקנות האישה בתקופת גיל המעבר, יש לגיל הכרונולוגי פחות משמעות מאשר לגיל המנופאוזלי.<br /> <br /> ===תרופות מרשם ממקור צמחי===<br /> לנשים שלא יכולות או חוששות לקבל טיפול הורמונאלי, יש אופציות נוספות של תרופות מרשם ממקור צמחי.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> הזעה וגלי חום יכולים להופיע גם ב[[פאוכרומוציטומה]], [[קרצינואיד]], [[לויקמיה]], [[סרטן הלבלב]], והפרעות בתפקוד בלוטת התריס.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> [[קובץ:menopause.jpg|ממוזער|ימין|200px|http://menopausal.co.il '''לאתר גיל המעבר''']]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' ברי קפלן, ד״ר גדעון קופרניק, ד״ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד״ר יאיר פרנקל, ד״ר עמוס בר, ד״ר רוית נחום, [http://www.menopause.org.il/ האגודה הישראלית לגיל מעבר]}}<br /> <br /> [[קטגוריה:נשים]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8_-_Menopause&diff=191729 2020-03-09T08:32:24Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=גיל המעבר<br /> |שם לועזי=Menopause<br /> |שמות נוספים=התסמונת הקלימקטרית<br /> |ICD-10={{ICD10|N|95|0|N|80}}<br /> |ICD-9={{ICD9|627.2}}<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופ' ברי קפלן, ד&quot;ר גדעון קופרניק, ד&quot;ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד&quot;ר יאיר פרנקל, ד&quot;ר עמוס בר, ד&quot;ר רוית נחום{{ש}}[[קובץ:Gil-maavar.jpg|קישור=http://www.menopause.org.il/]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> {{הרחבה|גיל המעבר}}<br /> '''גיל המעבר''' היא התקופה שמעבר לתקופת הפוריות. בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. רוב האיברים בגוף האישה מכילים קולטנים לאסטרוגן ומושפעים ממנו, חלקם יותר וחלקם פחות. למרות שגיל המעבר אינו מוגדר כמחלה, אין ספק שהחסר ההורמונלי מביא, בסופו של דבר, לעלייה בתחלואה שהיא מעבר לסיכון הצפוי עקב הגיל בלבד וניתנת להורדה על ידי מתן טיפול הורמונלי. למרות שגלי חום היא התלונה השכיחה ביותר, תופעות גיל המעבר אינן רק גלי חום. גיל המעבר היא תקופה שנשים, ללא הצדקה, מפחדות ממנה מחד, ומאידך אינן מכירות את כל התסמינים הקשורים לתסמונת שחלה בגיל זה ולכן לא מדווחות עליהם מתוך מחשבה שאין זה עניינו של רופא הנשים. יש להקדיש יותר זמן לביקור של נשים אלה, לשאול שאלות מכוונות ולנסות לשפר את איכות החיים של הנשים, שעתידות לבלות יותר משליש מחייהן במצב הורמונלי מיוחד זה הנקרא &quot;גיל מעבר&quot;. <br /> <br /> {{#widget:Iframe|url= phq7q2}}<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> גיל הפסקת הווסת (מנופאוזה) בישראל נע סביב גיל 48-49. עם זאת, תוחלת החיים עלתה ואם באמצע המאה ה-19 רבות מהנשים לא זכו להגיע לגיל 50, היום תוחלת החיים מגיעה לגיל 84 בנשים בעולם המערבי, עובדה היוצרת מצב בו אישה נמצאת כשליש מחייה במצב הורמונלי מיוחד של גיל המעבר. התזונה הטובה והרפואה המודרנית מציבים בעיה בפני מערכות הבריאות ומערכות כלכליות בעולם, בכך שאוכלוסיית העולם הולכת ומזדקנת. אם בארה&quot;ב בשנת 1900, רק כ-4 אחוז מהאוכלוסייה היו מעל גיל 65, בשנת 2000 המספר עלה ל-12 אחוז ובאותה שנה לשכת הסטטיסטיקה האמריקאית מצאה ששליש מאוכלוסית הנשים בארה&quot;ב הייתה בגיל מעבר.<br /> <br /> [[קובץ:מעבר.jpg|מרכז|ממוזער|450px|איור 1: תוחלת החיים לעומת גיל המעבר ב-150 השנים האחרונות]]<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. זקיקי השחלה הופכים פחות ופחות רגישים לגונדוטרופינים, הביוץ הופך לבלתי סדיר ובעקבותיו מחזור הווסת הופך בלתי סדיר ואורך מחזור הווסת משתנה. עקב הירידה ברגישות השחלות להורמוני ההיפופיזה ([[FSH]] ו-[[LH]]) עולה רמתם, ובמקביל מופיעות תופעות גיל המעבר הכוללות גלי חום, שינויים במצב הרוח ועוד. <br /> <br /> רמת ה-[[FSH]] עולה פי 10-20 עד לערכים מעל ל-35-40. ואילו רמת ה-[[LH]] עולה במנופאוזה המוקדמת רק פי 3. מיד לאחר המנופאוזה השחלה ממשיכה לייצר ולהפריש בעיקר טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון (Androstenedione). גם רמת האנדרוסטנדיון יורדת עם המנופאוזה לכמחצית מרמתו לפני המנופאוזה. רמת הטסטוסטרון יורדת גם היא לאחר המנופאוזה אבל בקצב קבוע, ולמעשה השחלה מפרישה יותר טסטוסטרון אחרי המנופאוזה מאשר לפניה. כלומר, גם לאחר המנופאוזה, השחלה היא עדיין איבר אנדוקריני פעיל.<br /> <br /> הירידה בפעילות השחלות ובהפרשת האסטרוגן בגיל המעבר, מתבטאת לא רק באובדן הפוריות אלא גם בתסמינים מידיים ובהשפעות לטווח ארוך. התסמינים והתהליכים הנגרמים עקב כך, עלולים לפגוע בתוחלת החיים ובאיכותם. בתקופה זו, חלים מספר שינויים המצטרפים לתהליך ההזדקנות הרגיל אך מופיעים בצורה מהירה וחריפה יותר וקשורים לעצם דילול מאגר הזקיקים השחלתי והפסקת ייצור האסטרוגן. <br /> <br /> [[קובץ:מעבר1.jpg|מרכז|ממוזער|400px|איור 2: השינויים ההורמונלים שחלים סביב גיל המעבר]]<br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> תסמיני גיל המעבר הנם רבים ואינם כוללים רק גלי חום והזעות לילה. הרשימה ארוכה וניתן לחלקה ל-4 קבוצות, שההתייחסות הטיפולית אליהן שונה. חלק מהתלונות יכולות להופיע ללא קשר לגיל המעבר ואינן ייחודיות לו. <br /> <br /> ===תלונות וזומוטוריות (גלי חום)===<br /> גלי החום הם התסמין הקלאסי והמוכר ביותר של גיל המעבר. בין 75-85% מהנשים תסבולנה מגלי חום אך רק כמחציתן סובלות מגלי חום המופיעים בתדירות גבוהה ביותר, המשבשת את חייהן. השכיחות משתנה בין ארצות וגזעים ובארה&quot;ב נמצא שהשכיחות גבוהה בעיקר אצל נשים ממוצא אפריקאי והיספני. השכיחות של גלי חום בסין ובארצות אסיה, נמוכה במיוחד. <br /> <br /> באזור ההיפותלמוס מצוי המרכז הטרמוגני המווסת את חום הגוף. כאשר חום הדם המגיע למרכז נמוך מ-36.4 מעלות, מפעיל המרכז מנגנון הגורם לכיווץ כלי דם תת עוריים (העור נהיה קר, כחול והשיער סומר) ולרעד של שרירים, וכך נוצר חום בגוף. כאשר עולה הטמפרטורה על 37.4 מעלות, מופעל מנגנון של הרחבת כלי דם תת-עוריים, דם חם ממרכז הגוף זורם לעור (לצורך כך יש עלייה בדופק) והחום מתאייד ישירות או דרך הזעה, כאשר העור נהיה סמוק ואדום (למשל, אחרי פעילות גופנית ספורטיבית). עדיין לא ברור לחלוטין מדוע מופיעים גלי החום בגיל המעבר, אך ברור הוא שבמקביל לירידה בכמות האסטרוגן חלים שינויים במוח הכוללים העברת פקודה לירידה בחום הגוף. הגוף נערך להיפטר מעודפי החום באמצעות הרחבת כלי דם, ומכאן הסומק המלווה בהזעה ניכרת. בד בבד עם גלי החום חלה עלייה בהפרשת הגונדוטרופינים במוח. ההגברה בהפרשת הגונדוטרופינים המלווה את גל החום אמנם אינה אחראית להופעת גלי חום, אבל היא מעידה על תגובה משותפת לגירוי מוחי כלשהו ממקור בלתי ידוע, הגורם גם להפרשת הגונדוטרופינים וגם להופעת גל החום. <br /> <br /> גל החום הטיפוסי מתואר כהופעת אודם פתאומי על פני עור הראש, הצוואר והפנים המלווה בחום רב ולעיתים בהזעה מסיבית. גל החום נמשך לרוב כשלוש-ארבע דקות, ואולם יש גם דיווחים על גלי חום ארוכים במיוחד, האורכים עד שעה. ההופעה שכיחה בלילה, במצבי לחץ ובסביבה חמה, אך תבנית ההופעה שלהם במשך היום ו/או הלילה היא אינדיבידואלית - לכל אישה המהלך האופייני לה. במרבית המקרים, מופיעים גלי החום בגיל המעבר, במקביל לירידה בייצור האסטרוגנים ובהפרשתם, וחולפים שנה-שנתיים לאחר ההפסקה המוחלטת בייצור ההורמונים. התסמינים הוזומוטוריים חולפים גם בלא טיפול, תדירותם לרוב הולכת ופוחתת בהדרגה, עד אשר הם נעלמים כליל. ואולם, באחוז קטן מהמחקרים נמשכים התסמינים שנים רבות יותר, ולעתים נדירות ביותר לעד. <br /> <br /> ====גורמים המשפיעים על גלי החום====<br /> * [[פעילות גופנית]] - מעלה רמת גונדוטרופינים ואסטרוגן (בפרימנופאוזה) ובכך מסייעת להוריד את גלי החום. במנופאוזה, היא מעלה רמת אנדורפינים - בעיקר β אנדורפינים, המונעים גלי חום ומשפרים מאד את מצב הרוח הכללי.<br /> * [[היפוגליקמיה]] - בזמן ירידת סוכרים, כגון במצבי צום, יש התגברות של גלי החום. לכן נמצא שנשים האוכלות ארוחות גדולות ומספר דקות לאחר מכן נכנסות למעין מצב של היפוגליקמיה, סובלות מאד מגלי החום.<br /> * גלי החום גורמים להפרעות שינה קשות - הדבר בה לידי ביטוי בעיקר באותו חלק של השינה שבו אין שנת REM. מדובר בחלקו הראשון של הלילה. התלונות הנן של התעוררות מספר פעמים וקושי בהרדמות לאחר מכן. באותו חלק של הלילה בו מתרחשת שנת REM, החלק השני של הלילה, התופעה פחותה. מספר עבודות קושרות תופעה זו להפרעה בהפרשת מלטונין. נעשו ניסיונות לטפל בתופעה על ידי מתן מלטונין, בהצלחה חלקית בלבד.<br /> * בעבר חשבו שגלי חום שכיחים בנשים לבנות רזות ופחות שכיחים בנשים שמנות, הממשיכות לייצר אסטרוגן על ידי ארומטיזציה של האנדרוגנים לאסטרוגן ברקמת השומן. דבר זה התברר כלא נכון ודווקא נשים שמנות (BMI&gt;27) ממוצא אפריקני הן אלו הסובלות ביותר מגלי חום.<br /> * [[עישון]], היסטוריה משפחתית, מעמד סוציואקונומי נמוך, רמות אסטרוגן נמוכות, חום גוף מוגבר, היסטוריה של תסמונת קדם ווסתית ((PMS) {{כ}} Premenstrual syndrome) ורמות [[LH]] גבוהות לפני המנופאוזה, נמצאו קשורים לשכיחות גבוהה של גלי חום. רוב הנשים תסבולנה מגלי חום רק במשך 6-24 חודשים אך נמצא ש-26 אחוז יסבלו מכך עד 10 שנים ו-10 אחוז מהנשים דווחו על גלי חום גם לאחר 10 שנים. מקור גלי החום אינו ברור וקשור לתגובת המוח לשינויים ההורמונלים. גם הנוירוטרנסמיטורים סרוטונין ונוראפינפרין נמצאו קשורים לשינויים בחום הגוף. התברר בנוסף, שלא חסר האסטרוגן הוא הסיבה להופעת גלי החום אלא הירידה ברמתם. נערה עם [[תסמונת טרנר]] (X0 Gonadal dysgenesis-) לא תסבול מגלי חום למרות רמת האסטרוגן הנמוכה שלה. אולם באם תתחיל טיפול הורמונלי ותפסיק אותו, יופיעו גלי החום המטרידים.<br /> <br /> ====השלכות אפשריות של גלי חום====<br /> אם פעם חשבו שגלי חום הם בגדר מטרד בלבד, היום נראה שהם מלווים בתחלואה ופוגעים בבריאות האישה: בזמן גלי החום, נמצאה ירידה ברמות הסוכר במוח. נוירוגליקופניה זו מתחילה תהליך, שסופו יכול להיות גם פגיעה בנוירונים. נמצא גם קשר בין גלי החום וירידה בזרימת דם למוח ובנשים כרותות שחלה נמצא קשר בין ירידה בזרימת הדם למוח והפרעות קוגניטיביות. נראה, שגלי החום עצמם יכולים להביא לשינויים דגנרטיבים במוח ובמחקר אחר נמצא שהירידה בזרימת הדם למוח בזמן גלי חום, הייתה זהה לירידה שנראית באנשים עם [[מחלת אלצהיימר]]. מתן אסטרוגן מחזיר לנורמה את זרימת הדם למוח וכמובן מטפל בגלי החום. <br /> <br /> במחקר אחר שנערך על 154 נשים, נמצא שנשים עם גלי חום סבלו בהמשך באופן משמעותי יותר מ[[יתר לחץ דם]] לעומת נשים שלא סבלו מגלי חום.<br /> <br /> ===תלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> * כאבי מפרקים, גידים ושרירים<br /> * מתח שרירים מוגבר<br /> * רגישות ותחושת מלאות עד כאב בשדיים<br /> * אי נוחות במערכת העיכול - גזים, כאבי בטן<br /> * הרגשת נפיחות <br /> * הפרעות נשימה <br /> * הפרעות במערכת השתן כגון צריבה<br /> * [[אטרופיה נרתיקית - Atrophic vaginitis|יובש בנרתיק]]<br /> * החמרה של אלרגיות<br /> * עלייה במשקל<br /> * אובדן ודלדול שיער<br /> * סחרחורות, חוסר שווי משקל ועילפון<br /> * ציפורניים שבירות<br /> * בעיות חניכיים<br /> * הרגשת בעירה בלשון<br /> * יובש בעור<br /> * [[גרד]] והרגשת נימול בעור<br /> * דפיקות לב<br /> <br /> ===תלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> * רגישות יתר וחוסר סבלנות (&quot;פתיל קצר&quot;)<br /> * שינויים במצבי רוח, התקפי בכי<br /> * הפרעות בשינה<br /> * התקפי דאגה וחרדות<br /> * קושי בריכוז ודיסאוריינטציה (Disorientation)<br /> * קשיי זיכרון <br /> * הרגשת עצב ו[[דיכאון]]<br /> * עייפות קיצונית<br /> <br /> ===תלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> <br /> * ירידה בחשק המיני (ליבידו)<br /> * יובש, עקצוץ וכאבים בנרתיק<br /> * כאבים בעת קיום יחסי מין (דיספראוניה)<br /> * קושי בהשגת אורגזמה<br /> * ירידה כללית בתפקוד המיני<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ===טיפול בגלי חום===<br /> הטיפול היחיד שהוכח במחקרים כיעיל למניעת גלי החום הוא טיפול הורמונלי אסטרוגני חלופי. ההחלטה בדבר טיפול הורמונלי חלופי מבוססת על מערכת שיקולים רחבה, הכוללת הערכת יחס תועלת/סיכון פרטנית לכל אישה.<br /> <br /> * אנדרוגנים - בהיפותלמוס ישנה פעילות ארומטאז ערה ביותר, הגורמת ליצירת אסטרוגן מקומי מאנדרוגנים ולכן הן יעילים להפחתת גלי חום. יתרה מזו, במידה ויש גלי חום מאד עקשניים, שלא מגיבים לטיפול אסטרוגני בלבד, תוספת של אנדרוגנים תסייע לשחרר את האישה מגלי החום.<br /> * גלי חום למרות טיפול אסטרוגני - בכדי לוודא האם לאסטרוגן יש אפקטיביות, יש לזכור שאסטרוגן במתן פומי מעלה SHBG {{כ}} (Sex hormone-binding globulin). חלבון זה קושר תחילה אנדרוגנים, אך במידה ורמת האנדרוגנים נמוכה מדי, הוא קושר את האסטרוגן ולכן רמת האסטרוגן החופשי המגיעה למוח נמוכה מדי. רמה נמוכה איננה מסוגלת למנוע גלי חום. ניתן לוודא תופעה זו על ידי מדידת רמת [[FSH]] ואסטרוגן בדם. במידה ורמת FSH גבוהה מ-50 יחידות, הרי שהאסטרוגן החופשי המגיע למוח אינו מספיק לדכא את ה-FSH. רמה בדם של אסטרוגן מעל 80 מעידה על כך שהמינון הניתן אמור היה לבצע את העבודה. היות ואין הדבר כך, המסקנה היא שיש יותר מדי SHBG ופחות מדי אסטרוגן חופשי. במצבים אלה, דווקא הורדת המינון האסטרוגני תפחית יצירת SHBG. כתוצאה מכך, יהיה יותר אסטרוגן חופשי להגיע למוח ואפקטיביות הטיפול תלך ותגבר. ניתן לצפות שגלי החום יפחתו. במידה וגם זה לא עוזר, יש להוסיף, כאמור, אנדרוגנים.<br /> <br /> ===טיפול בתלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> אחת הדוגמאות שאינה זוכה להתייחסות נאותה, היא הירידה הניכרת באיכות העור. ישנה ירידה משמעותית בתכולת הקולגן בעור ובאלסטיות שלו. כמו כן, ישנה ירידה בעובי העור ובריכוז הנוזלים שבו, הגורמים להופעת קמטים וליכולת ירודה בריפוי פצעים. נצפה שיפור משמעותי בתופעות אלה בנשים בגיל המעבר שטופלו הורמונלית לעומת נשים לא מטופלות. <br /> <br /> ===טיפול בתלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> <br /> תלונות אלה אינן ייחודיות לגיל המעבר. אצל חלק מהנשים, נמצא שמתן טיפול הורמונלי הביא לשיפור ניכר בחלק או בכל התלונות. באחוז ניכר מהמטופלות, אצלן השיפור היה חלקי בלבד, יש מקום לשקול תוספת של תרופות מקבוצת ה-SSRI בנוסף לטיפול ההורמונלי. הדבר דורש בירור מעמיק ויסודי, מאחר ונשים רבות שחשות הקלת מה, נוטות לדבר על השיפור ולשכוח את שאר רשימת הבעיות מהן הן עדיין סובלות. <br /> <br /> ===טיפול בתלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> תלונות מקבוצה זו, גם הן שכיחות מאד עם הכניסה לגיל המעבר. מאחר ונשים רבות מתביישות להודות בקיום הבעיה, או שאינן מקשרות אותה לתסמונת גיל המעבר, על הרופא לשאול שאלות מכוונות כדי לנסות ולברר האם יש מקום לטפל. אצל חלק מהנשים לא מדובר בבעיה של חשק מיני אלא פשוט בירידה בתדירות קיום יחסי המין עקב כאבים הנובעים מהירידה באלסטיות וסיכוך הנרתיק. טיפול הורמונלי מקומי או סיסטמי יכול בהחלט לשפר חלק ניכר מהתסמינים שצוינו.<br /> <br /> ===טיפול במנופאוזה מוקדמת===<br /> נשים במנופאוזה מוקדמת או כירורגית (כריתת שחלות דו צדדית לפני המנופאוזה) דורשות התייחסות מיוחדת ושונה מנשים במנופאוזה פיזיולוגית. הירידה החדה ברמות ההורמונים האנדוגנים;, יחד עם אובדן התרומה של השחלה המנופאוזלית למערכת ההורמונלית, הנה בעלת משמעות קלינית חשובה. יש לזכור, שהשחלה המנופאוזלית היא איבר אנדוקריני פעיל המייצר, בין השאר, כ-25 אחוז מהטסטוסטרון ברוב שנות המנופאוזה. המשמעות הקלינית של כריתת השחלות היא תסמונת קשה במיוחד של גיל המעבר, תגובה שונה לטיפול הורמונלי ועלייה יחסית למנופאוזה פיזיולוגית, בסיכון למחלות כרוניות כגון מחלות לב וכלי דם, [[אוסטיאופורוזיס]] והפרעות בתפקוד המיני. קיימת, כנראה, גם עלייה בתמותה מכל הסיבות. נשים אלה נמצאות בסיכון גבוה במיוחד לתהליכים המוקדמים והמאוחרים של גיל המעבר ולכן כדאי להמליץ להן על טיפול הורמונלי, אותו יש להמשיך לפחות עד הגיע האישה לגיל 50. בקבוצת נשים צעירה זו, ידרשו לעיתים קרובות מינונים גבוהים משמעותית מאלו שניתנים לנשים לאחר מנופאוזה טבעית ויש רבים המשתמשים בגלולות למניעת הריון לטיפול בקבוצת נשים זו. <br /> <br /> גיל המעבר אינו מחלה, אך הבנת התהליכים הביולוגיים של ההזדקנות, תוך התייחסות מגדרית (Gender-related), מראה שלמרות שאין תקופת גיל המעבר מוגדרת כמחלה אנדוקרינית, יש להזדקנות השחלה משמעות קלינית משמעותית. בתקופת חיים זו יש האצה בסיכון למחלות לב וכלי דם והאצה בתהליכי הרס העצם, הגורמת לעלייה בסיכון לשברים. מצבים בריאותיים כגון [[דליפת שתן]] במאמץ, האצה בשכיחות [[דיכאון]], [[שיטיון]] (דמנציה) ו[[אלצהיימר]], ירידה בתפקוד המיני, פגיעה במערכות גוף אחרות כמו עור, ריפוי פצע ותקינות המפרקים המתבטאת בשינויים אוסטיאוארטריטיים ופגיעה באיברי חוש כגון ראיה ושמיעה. ההאצה בתחלואה הלבבית בשנים הראשונות למנופאוזה קשורה, בין השאר, לשינויים המטבוליים המתרחשים בתקופה זו ומתבטאים בהחמרה ברוב הפרמטרים של ה[[תסמונת המטבולית]], כגון עמידות לאינסולין, פרופיל השומנים, עלייה בלחץ הדם וקרישת יתר. יש לזכור שמה שמאפיין את המנופאוזה הוא התוספת של תוצאות מצב החסר ההורמונלי החריף על תהליכי ההזדקנות הרגילים. משום כך, בביולוגיה של הזדקנות האישה בתקופת גיל המעבר, יש לגיל הכרונולוגי פחות משמעות מאשר לגיל המנופאוזלי.<br /> <br /> ===תרופות מרשם ממקור צמחי===<br /> לנשים שלא יכולות או חוששות לקבל טיפול הורמונאלי, יש אופציות נוספות של תרופות מרשם ממקור צמחי.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> הזעה וגלי חום יכולים להופיע גם ב[[פאוכרומוציטומה]], [[קרצינואיד]], [[לויקמיה]], [[סרטן הלבלב]], והפרעות בתפקוד בלוטת התריס.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> [[קובץ:menopause.jpg|ממוזער|ימין|200px|http://menopausal.co.il '''לאתר גיל המעבר''']]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' ברי קפלן, ד״ר גדעון קופרניק, ד״ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד״ר יאיר פרנקל, ד״ר עמוס בר, ד״ר רוית נחום, [http://www.menopause.org.il/ האגודה הישראלית לגיל מעבר]}}<br /> <br /> [[קטגוריה:נשים]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8_-_Menopause&diff=191728 2020-03-09T08:31:57Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=גיל המעבר<br /> |שם לועזי=Menopause<br /> |שמות נוספים=התסמונת הקלימקטרית<br /> |ICD-10={{ICD10|N|95|0|N|80}}<br /> |ICD-9={{ICD9|627.2}}<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופ' ברי קפלן, ד&quot;ר גדעון קופרניק, ד&quot;ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד&quot;ר יאיר פרנקל, ד&quot;ר עמוס בר, ד&quot;ר רוית נחום{{ש}}[[קובץ:Gil-maavar.jpg|קישור=http://www.menopause.org.il/]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> {{הרחבה|גיל המעבר}}<br /> '''גיל המעבר''' היא התקופה שמעבר לתקופת הפוריות. בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. רוב האיברים בגוף האישה מכילים קולטנים לאסטרוגן ומושפעים ממנו, חלקם יותר וחלקם פחות. למרות שגיל המעבר אינו מוגדר כמחלה, אין ספק שהחסר ההורמונלי מביא, בסופו של דבר, לעלייה בתחלואה שהיא מעבר לסיכון הצפוי עקב הגיל בלבד וניתנת להורדה על ידי מתן טיפול הורמונלי. למרות שגלי חום היא התלונה השכיחה ביותר, תופעות גיל המעבר אינן רק גלי חום. גיל המעבר היא תקופה שנשים, ללא הצדקה, מפחדות ממנה מחד, ומאידך אינן מכירות את כל התסמינים הקשורים לתסמונת שחלה בגיל זה ולכן לא מדווחות עליהם מתוך מחשבה שאין זה עניינו של רופא הנשים. יש להקדיש יותר זמן לביקור של נשים אלה, לשאול שאלות מכוונות ולנסות לשפר את איכות החיים של הנשים, שעתידות לבלות יותר משליש מחייהן במצב הורמונלי מיוחד זה הנקרא &quot;גיל מעבר&quot;. <br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> גיל הפסקת הווסת (מנופאוזה) בישראל נע סביב גיל 48-49. עם זאת, תוחלת החיים עלתה ואם באמצע המאה ה-19 רבות מהנשים לא זכו להגיע לגיל 50, היום תוחלת החיים מגיעה לגיל 84 בנשים בעולם המערבי, עובדה היוצרת מצב בו אישה נמצאת כשליש מחייה במצב הורמונלי מיוחד של גיל המעבר. התזונה הטובה והרפואה המודרנית מציבים בעיה בפני מערכות הבריאות ומערכות כלכליות בעולם, בכך שאוכלוסיית העולם הולכת ומזדקנת. אם בארה&quot;ב בשנת 1900, רק כ-4 אחוז מהאוכלוסייה היו מעל גיל 65, בשנת 2000 המספר עלה ל-12 אחוז ובאותה שנה לשכת הסטטיסטיקה האמריקאית מצאה ששליש מאוכלוסית הנשים בארה&quot;ב הייתה בגיל מעבר.<br /> <br /> [[קובץ:מעבר.jpg|מרכז|ממוזער|450px|איור 1: תוחלת החיים לעומת גיל המעבר ב-150 השנים האחרונות]]<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. זקיקי השחלה הופכים פחות ופחות רגישים לגונדוטרופינים, הביוץ הופך לבלתי סדיר ובעקבותיו מחזור הווסת הופך בלתי סדיר ואורך מחזור הווסת משתנה. עקב הירידה ברגישות השחלות להורמוני ההיפופיזה ([[FSH]] ו-[[LH]]) עולה רמתם, ובמקביל מופיעות תופעות גיל המעבר הכוללות גלי חום, שינויים במצב הרוח ועוד. <br /> <br /> רמת ה-[[FSH]] עולה פי 10-20 עד לערכים מעל ל-35-40. ואילו רמת ה-[[LH]] עולה במנופאוזה המוקדמת רק פי 3. מיד לאחר המנופאוזה השחלה ממשיכה לייצר ולהפריש בעיקר טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון (Androstenedione). גם רמת האנדרוסטנדיון יורדת עם המנופאוזה לכמחצית מרמתו לפני המנופאוזה. רמת הטסטוסטרון יורדת גם היא לאחר המנופאוזה אבל בקצב קבוע, ולמעשה השחלה מפרישה יותר טסטוסטרון אחרי המנופאוזה מאשר לפניה. כלומר, גם לאחר המנופאוזה, השחלה היא עדיין איבר אנדוקריני פעיל.<br /> <br /> הירידה בפעילות השחלות ובהפרשת האסטרוגן בגיל המעבר, מתבטאת לא רק באובדן הפוריות אלא גם בתסמינים מידיים ובהשפעות לטווח ארוך. התסמינים והתהליכים הנגרמים עקב כך, עלולים לפגוע בתוחלת החיים ובאיכותם. בתקופה זו, חלים מספר שינויים המצטרפים לתהליך ההזדקנות הרגיל אך מופיעים בצורה מהירה וחריפה יותר וקשורים לעצם דילול מאגר הזקיקים השחלתי והפסקת ייצור האסטרוגן. <br /> <br /> [[קובץ:מעבר1.jpg|מרכז|ממוזער|400px|איור 2: השינויים ההורמונלים שחלים סביב גיל המעבר]]<br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> תסמיני גיל המעבר הנם רבים ואינם כוללים רק גלי חום והזעות לילה. הרשימה ארוכה וניתן לחלקה ל-4 קבוצות, שההתייחסות הטיפולית אליהן שונה. חלק מהתלונות יכולות להופיע ללא קשר לגיל המעבר ואינן ייחודיות לו. <br /> <br /> ===תלונות וזומוטוריות (גלי חום)===<br /> גלי החום הם התסמין הקלאסי והמוכר ביותר של גיל המעבר. בין 75-85% מהנשים תסבולנה מגלי חום אך רק כמחציתן סובלות מגלי חום המופיעים בתדירות גבוהה ביותר, המשבשת את חייהן. השכיחות משתנה בין ארצות וגזעים ובארה&quot;ב נמצא שהשכיחות גבוהה בעיקר אצל נשים ממוצא אפריקאי והיספני. השכיחות של גלי חום בסין ובארצות אסיה, נמוכה במיוחד. <br /> <br /> באזור ההיפותלמוס מצוי המרכז הטרמוגני המווסת את חום הגוף. כאשר חום הדם המגיע למרכז נמוך מ-36.4 מעלות, מפעיל המרכז מנגנון הגורם לכיווץ כלי דם תת עוריים (העור נהיה קר, כחול והשיער סומר) ולרעד של שרירים, וכך נוצר חום בגוף. כאשר עולה הטמפרטורה על 37.4 מעלות, מופעל מנגנון של הרחבת כלי דם תת-עוריים, דם חם ממרכז הגוף זורם לעור (לצורך כך יש עלייה בדופק) והחום מתאייד ישירות או דרך הזעה, כאשר העור נהיה סמוק ואדום (למשל, אחרי פעילות גופנית ספורטיבית). עדיין לא ברור לחלוטין מדוע מופיעים גלי החום בגיל המעבר, אך ברור הוא שבמקביל לירידה בכמות האסטרוגן חלים שינויים במוח הכוללים העברת פקודה לירידה בחום הגוף. הגוף נערך להיפטר מעודפי החום באמצעות הרחבת כלי דם, ומכאן הסומק המלווה בהזעה ניכרת. בד בבד עם גלי החום חלה עלייה בהפרשת הגונדוטרופינים במוח. ההגברה בהפרשת הגונדוטרופינים המלווה את גל החום אמנם אינה אחראית להופעת גלי חום, אבל היא מעידה על תגובה משותפת לגירוי מוחי כלשהו ממקור בלתי ידוע, הגורם גם להפרשת הגונדוטרופינים וגם להופעת גל החום. <br /> <br /> גל החום הטיפוסי מתואר כהופעת אודם פתאומי על פני עור הראש, הצוואר והפנים המלווה בחום רב ולעיתים בהזעה מסיבית. גל החום נמשך לרוב כשלוש-ארבע דקות, ואולם יש גם דיווחים על גלי חום ארוכים במיוחד, האורכים עד שעה. ההופעה שכיחה בלילה, במצבי לחץ ובסביבה חמה, אך תבנית ההופעה שלהם במשך היום ו/או הלילה היא אינדיבידואלית - לכל אישה המהלך האופייני לה. במרבית המקרים, מופיעים גלי החום בגיל המעבר, במקביל לירידה בייצור האסטרוגנים ובהפרשתם, וחולפים שנה-שנתיים לאחר ההפסקה המוחלטת בייצור ההורמונים. התסמינים הוזומוטוריים חולפים גם בלא טיפול, תדירותם לרוב הולכת ופוחתת בהדרגה, עד אשר הם נעלמים כליל. ואולם, באחוז קטן מהמחקרים נמשכים התסמינים שנים רבות יותר, ולעתים נדירות ביותר לעד. <br /> <br /> ====גורמים המשפיעים על גלי החום====<br /> * [[פעילות גופנית]] - מעלה רמת גונדוטרופינים ואסטרוגן (בפרימנופאוזה) ובכך מסייעת להוריד את גלי החום. במנופאוזה, היא מעלה רמת אנדורפינים - בעיקר β אנדורפינים, המונעים גלי חום ומשפרים מאד את מצב הרוח הכללי.<br /> * [[היפוגליקמיה]] - בזמן ירידת סוכרים, כגון במצבי צום, יש התגברות של גלי החום. לכן נמצא שנשים האוכלות ארוחות גדולות ומספר דקות לאחר מכן נכנסות למעין מצב של היפוגליקמיה, סובלות מאד מגלי החום.<br /> * גלי החום גורמים להפרעות שינה קשות - הדבר בה לידי ביטוי בעיקר באותו חלק של השינה שבו אין שנת REM. מדובר בחלקו הראשון של הלילה. התלונות הנן של התעוררות מספר פעמים וקושי בהרדמות לאחר מכן. באותו חלק של הלילה בו מתרחשת שנת REM, החלק השני של הלילה, התופעה פחותה. מספר עבודות קושרות תופעה זו להפרעה בהפרשת מלטונין. נעשו ניסיונות לטפל בתופעה על ידי מתן מלטונין, בהצלחה חלקית בלבד.<br /> * בעבר חשבו שגלי חום שכיחים בנשים לבנות רזות ופחות שכיחים בנשים שמנות, הממשיכות לייצר אסטרוגן על ידי ארומטיזציה של האנדרוגנים לאסטרוגן ברקמת השומן. דבר זה התברר כלא נכון ודווקא נשים שמנות (BMI&gt;27) ממוצא אפריקני הן אלו הסובלות ביותר מגלי חום.<br /> * [[עישון]], היסטוריה משפחתית, מעמד סוציואקונומי נמוך, רמות אסטרוגן נמוכות, חום גוף מוגבר, היסטוריה של תסמונת קדם ווסתית ((PMS) {{כ}} Premenstrual syndrome) ורמות [[LH]] גבוהות לפני המנופאוזה, נמצאו קשורים לשכיחות גבוהה של גלי חום. רוב הנשים תסבולנה מגלי חום רק במשך 6-24 חודשים אך נמצא ש-26 אחוז יסבלו מכך עד 10 שנים ו-10 אחוז מהנשים דווחו על גלי חום גם לאחר 10 שנים. מקור גלי החום אינו ברור וקשור לתגובת המוח לשינויים ההורמונלים. גם הנוירוטרנסמיטורים סרוטונין ונוראפינפרין נמצאו קשורים לשינויים בחום הגוף. התברר בנוסף, שלא חסר האסטרוגן הוא הסיבה להופעת גלי החום אלא הירידה ברמתם. נערה עם [[תסמונת טרנר]] (X0 Gonadal dysgenesis-) לא תסבול מגלי חום למרות רמת האסטרוגן הנמוכה שלה. אולם באם תתחיל טיפול הורמונלי ותפסיק אותו, יופיעו גלי החום המטרידים.<br /> <br /> ====השלכות אפשריות של גלי חום====<br /> אם פעם חשבו שגלי חום הם בגדר מטרד בלבד, היום נראה שהם מלווים בתחלואה ופוגעים בבריאות האישה: בזמן גלי החום, נמצאה ירידה ברמות הסוכר במוח. נוירוגליקופניה זו מתחילה תהליך, שסופו יכול להיות גם פגיעה בנוירונים. נמצא גם קשר בין גלי החום וירידה בזרימת דם למוח ובנשים כרותות שחלה נמצא קשר בין ירידה בזרימת הדם למוח והפרעות קוגניטיביות. נראה, שגלי החום עצמם יכולים להביא לשינויים דגנרטיבים במוח ובמחקר אחר נמצא שהירידה בזרימת הדם למוח בזמן גלי חום, הייתה זהה לירידה שנראית באנשים עם [[מחלת אלצהיימר]]. מתן אסטרוגן מחזיר לנורמה את זרימת הדם למוח וכמובן מטפל בגלי החום. <br /> <br /> במחקר אחר שנערך על 154 נשים, נמצא שנשים עם גלי חום סבלו בהמשך באופן משמעותי יותר מ[[יתר לחץ דם]] לעומת נשים שלא סבלו מגלי חום.<br /> <br /> ===תלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> * כאבי מפרקים, גידים ושרירים<br /> * מתח שרירים מוגבר<br /> * רגישות ותחושת מלאות עד כאב בשדיים<br /> * אי נוחות במערכת העיכול - גזים, כאבי בטן<br /> * הרגשת נפיחות <br /> * הפרעות נשימה <br /> * הפרעות במערכת השתן כגון צריבה<br /> * [[אטרופיה נרתיקית - Atrophic vaginitis|יובש בנרתיק]]<br /> * החמרה של אלרגיות<br /> * עלייה במשקל<br /> * אובדן ודלדול שיער<br /> * סחרחורות, חוסר שווי משקל ועילפון<br /> * ציפורניים שבירות<br /> * בעיות חניכיים<br /> * הרגשת בעירה בלשון<br /> * יובש בעור<br /> * [[גרד]] והרגשת נימול בעור<br /> * דפיקות לב<br /> <br /> ===תלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> * רגישות יתר וחוסר סבלנות (&quot;פתיל קצר&quot;)<br /> * שינויים במצבי רוח, התקפי בכי<br /> * הפרעות בשינה<br /> * התקפי דאגה וחרדות<br /> * קושי בריכוז ודיסאוריינטציה (Disorientation)<br /> * קשיי זיכרון <br /> * הרגשת עצב ו[[דיכאון]]<br /> * עייפות קיצונית<br /> <br /> ===תלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> <br /> * ירידה בחשק המיני (ליבידו)<br /> * יובש, עקצוץ וכאבים בנרתיק<br /> * כאבים בעת קיום יחסי מין (דיספראוניה)<br /> * קושי בהשגת אורגזמה<br /> * ירידה כללית בתפקוד המיני<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ===טיפול בגלי חום===<br /> הטיפול היחיד שהוכח במחקרים כיעיל למניעת גלי החום הוא טיפול הורמונלי אסטרוגני חלופי. ההחלטה בדבר טיפול הורמונלי חלופי מבוססת על מערכת שיקולים רחבה, הכוללת הערכת יחס תועלת/סיכון פרטנית לכל אישה.<br /> <br /> * אנדרוגנים - בהיפותלמוס ישנה פעילות ארומטאז ערה ביותר, הגורמת ליצירת אסטרוגן מקומי מאנדרוגנים ולכן הן יעילים להפחתת גלי חום. יתרה מזו, במידה ויש גלי חום מאד עקשניים, שלא מגיבים לטיפול אסטרוגני בלבד, תוספת של אנדרוגנים תסייע לשחרר את האישה מגלי החום.<br /> * גלי חום למרות טיפול אסטרוגני - בכדי לוודא האם לאסטרוגן יש אפקטיביות, יש לזכור שאסטרוגן במתן פומי מעלה SHBG {{כ}} (Sex hormone-binding globulin). חלבון זה קושר תחילה אנדרוגנים, אך במידה ורמת האנדרוגנים נמוכה מדי, הוא קושר את האסטרוגן ולכן רמת האסטרוגן החופשי המגיעה למוח נמוכה מדי. רמה נמוכה איננה מסוגלת למנוע גלי חום. ניתן לוודא תופעה זו על ידי מדידת רמת [[FSH]] ואסטרוגן בדם. במידה ורמת FSH גבוהה מ-50 יחידות, הרי שהאסטרוגן החופשי המגיע למוח אינו מספיק לדכא את ה-FSH. רמה בדם של אסטרוגן מעל 80 מעידה על כך שהמינון הניתן אמור היה לבצע את העבודה. היות ואין הדבר כך, המסקנה היא שיש יותר מדי SHBG ופחות מדי אסטרוגן חופשי. במצבים אלה, דווקא הורדת המינון האסטרוגני תפחית יצירת SHBG. כתוצאה מכך, יהיה יותר אסטרוגן חופשי להגיע למוח ואפקטיביות הטיפול תלך ותגבר. ניתן לצפות שגלי החום יפחתו. במידה וגם זה לא עוזר, יש להוסיף, כאמור, אנדרוגנים.<br /> <br /> ===טיפול בתלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> אחת הדוגמאות שאינה זוכה להתייחסות נאותה, היא הירידה הניכרת באיכות העור. ישנה ירידה משמעותית בתכולת הקולגן בעור ובאלסטיות שלו. כמו כן, ישנה ירידה בעובי העור ובריכוז הנוזלים שבו, הגורמים להופעת קמטים וליכולת ירודה בריפוי פצעים. נצפה שיפור משמעותי בתופעות אלה בנשים בגיל המעבר שטופלו הורמונלית לעומת נשים לא מטופלות. <br /> <br /> ===טיפול בתלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> <br /> תלונות אלה אינן ייחודיות לגיל המעבר. אצל חלק מהנשים, נמצא שמתן טיפול הורמונלי הביא לשיפור ניכר בחלק או בכל התלונות. באחוז ניכר מהמטופלות, אצלן השיפור היה חלקי בלבד, יש מקום לשקול תוספת של תרופות מקבוצת ה-SSRI בנוסף לטיפול ההורמונלי. הדבר דורש בירור מעמיק ויסודי, מאחר ונשים רבות שחשות הקלת מה, נוטות לדבר על השיפור ולשכוח את שאר רשימת הבעיות מהן הן עדיין סובלות. <br /> <br /> ===טיפול בתלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> תלונות מקבוצה זו, גם הן שכיחות מאד עם הכניסה לגיל המעבר. מאחר ונשים רבות מתביישות להודות בקיום הבעיה, או שאינן מקשרות אותה לתסמונת גיל המעבר, על הרופא לשאול שאלות מכוונות כדי לנסות ולברר האם יש מקום לטפל. אצל חלק מהנשים לא מדובר בבעיה של חשק מיני אלא פשוט בירידה בתדירות קיום יחסי המין עקב כאבים הנובעים מהירידה באלסטיות וסיכוך הנרתיק. טיפול הורמונלי מקומי או סיסטמי יכול בהחלט לשפר חלק ניכר מהתסמינים שצוינו.<br /> <br /> ===טיפול במנופאוזה מוקדמת===<br /> נשים במנופאוזה מוקדמת או כירורגית (כריתת שחלות דו צדדית לפני המנופאוזה) דורשות התייחסות מיוחדת ושונה מנשים במנופאוזה פיזיולוגית. הירידה החדה ברמות ההורמונים האנדוגנים;, יחד עם אובדן התרומה של השחלה המנופאוזלית למערכת ההורמונלית, הנה בעלת משמעות קלינית חשובה. יש לזכור, שהשחלה המנופאוזלית היא איבר אנדוקריני פעיל המייצר, בין השאר, כ-25 אחוז מהטסטוסטרון ברוב שנות המנופאוזה. המשמעות הקלינית של כריתת השחלות היא תסמונת קשה במיוחד של גיל המעבר, תגובה שונה לטיפול הורמונלי ועלייה יחסית למנופאוזה פיזיולוגית, בסיכון למחלות כרוניות כגון מחלות לב וכלי דם, [[אוסטיאופורוזיס]] והפרעות בתפקוד המיני. קיימת, כנראה, גם עלייה בתמותה מכל הסיבות. נשים אלה נמצאות בסיכון גבוה במיוחד לתהליכים המוקדמים והמאוחרים של גיל המעבר ולכן כדאי להמליץ להן על טיפול הורמונלי, אותו יש להמשיך לפחות עד הגיע האישה לגיל 50. בקבוצת נשים צעירה זו, ידרשו לעיתים קרובות מינונים גבוהים משמעותית מאלו שניתנים לנשים לאחר מנופאוזה טבעית ויש רבים המשתמשים בגלולות למניעת הריון לטיפול בקבוצת נשים זו. <br /> <br /> גיל המעבר אינו מחלה, אך הבנת התהליכים הביולוגיים של ההזדקנות, תוך התייחסות מגדרית (Gender-related), מראה שלמרות שאין תקופת גיל המעבר מוגדרת כמחלה אנדוקרינית, יש להזדקנות השחלה משמעות קלינית משמעותית. בתקופת חיים זו יש האצה בסיכון למחלות לב וכלי דם והאצה בתהליכי הרס העצם, הגורמת לעלייה בסיכון לשברים. מצבים בריאותיים כגון [[דליפת שתן]] במאמץ, האצה בשכיחות [[דיכאון]], [[שיטיון]] (דמנציה) ו[[אלצהיימר]], ירידה בתפקוד המיני, פגיעה במערכות גוף אחרות כמו עור, ריפוי פצע ותקינות המפרקים המתבטאת בשינויים אוסטיאוארטריטיים ופגיעה באיברי חוש כגון ראיה ושמיעה. ההאצה בתחלואה הלבבית בשנים הראשונות למנופאוזה קשורה, בין השאר, לשינויים המטבוליים המתרחשים בתקופה זו ומתבטאים בהחמרה ברוב הפרמטרים של ה[[תסמונת המטבולית]], כגון עמידות לאינסולין, פרופיל השומנים, עלייה בלחץ הדם וקרישת יתר. יש לזכור שמה שמאפיין את המנופאוזה הוא התוספת של תוצאות מצב החסר ההורמונלי החריף על תהליכי ההזדקנות הרגילים. משום כך, בביולוגיה של הזדקנות האישה בתקופת גיל המעבר, יש לגיל הכרונולוגי פחות משמעות מאשר לגיל המנופאוזלי.<br /> <br /> ===תרופות מרשם ממקור צמחי===<br /> לנשים שלא יכולות או חוששות לקבל טיפול הורמונאלי, יש אופציות נוספות של תרופות מרשם ממקור צמחי.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> הזעה וגלי חום יכולים להופיע גם ב[[פאוכרומוציטומה]], [[קרצינואיד]], [[לויקמיה]], [[סרטן הלבלב]], והפרעות בתפקוד בלוטת התריס.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> [[קובץ:menopause.jpg|ממוזער|ימין|200px|http://menopausal.co.il '''לאתר גיל המעבר''']]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' ברי קפלן, ד״ר גדעון קופרניק, ד״ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד״ר יאיר פרנקל, ד״ר עמוס בר, ד״ר רוית נחום, [http://www.menopause.org.il/ האגודה הישראלית לגיל מעבר]}}<br /> <br /> [[קטגוריה:נשים]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8_-_Menopause&diff=191727 2020-03-09T08:31:21Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=גיל המעבר<br /> |שם לועזי=Menopause<br /> |שמות נוספים=התסמונת הקלימקטרית<br /> |ICD-10={{ICD10|N|95|0|N|80}}<br /> |ICD-9={{ICD9|627.2}}<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופ' ברי קפלן, ד&quot;ר גדעון קופרניק, ד&quot;ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד&quot;ר יאיר פרנקל, ד&quot;ר עמוס בר, ד&quot;ר רוית נחום{{ש}}[[קובץ:Gil-maavar.jpg|קישור=http://www.menopause.org.il/]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> {{#widget:Iframe|url= phq7q2}}<br /> <br /> {{הרחבה|גיל המעבר}}<br /> '''גיל המעבר''' היא התקופה שמעבר לתקופת הפוריות. בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. רוב האיברים בגוף האישה מכילים קולטנים לאסטרוגן ומושפעים ממנו, חלקם יותר וחלקם פחות. למרות שגיל המעבר אינו מוגדר כמחלה, אין ספק שהחסר ההורמונלי מביא, בסופו של דבר, לעלייה בתחלואה שהיא מעבר לסיכון הצפוי עקב הגיל בלבד וניתנת להורדה על ידי מתן טיפול הורמונלי. למרות שגלי חום היא התלונה השכיחה ביותר, תופעות גיל המעבר אינן רק גלי חום. גיל המעבר היא תקופה שנשים, ללא הצדקה, מפחדות ממנה מחד, ומאידך אינן מכירות את כל התסמינים הקשורים לתסמונת שחלה בגיל זה ולכן לא מדווחות עליהם מתוך מחשבה שאין זה עניינו של רופא הנשים. יש להקדיש יותר זמן לביקור של נשים אלה, לשאול שאלות מכוונות ולנסות לשפר את איכות החיים של הנשים, שעתידות לבלות יותר משליש מחייהן במצב הורמונלי מיוחד זה הנקרא &quot;גיל מעבר&quot;. <br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> גיל הפסקת הווסת (מנופאוזה) בישראל נע סביב גיל 48-49. עם זאת, תוחלת החיים עלתה ואם באמצע המאה ה-19 רבות מהנשים לא זכו להגיע לגיל 50, היום תוחלת החיים מגיעה לגיל 84 בנשים בעולם המערבי, עובדה היוצרת מצב בו אישה נמצאת כשליש מחייה במצב הורמונלי מיוחד של גיל המעבר. התזונה הטובה והרפואה המודרנית מציבים בעיה בפני מערכות הבריאות ומערכות כלכליות בעולם, בכך שאוכלוסיית העולם הולכת ומזדקנת. אם בארה&quot;ב בשנת 1900, רק כ-4 אחוז מהאוכלוסייה היו מעל גיל 65, בשנת 2000 המספר עלה ל-12 אחוז ובאותה שנה לשכת הסטטיסטיקה האמריקאית מצאה ששליש מאוכלוסית הנשים בארה&quot;ב הייתה בגיל מעבר.<br /> <br /> [[קובץ:מעבר.jpg|מרכז|ממוזער|450px|איור 1: תוחלת החיים לעומת גיל המעבר ב-150 השנים האחרונות]]<br /> <br /> == אטיולוגיה ==<br /> בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. זקיקי השחלה הופכים פחות ופחות רגישים לגונדוטרופינים, הביוץ הופך לבלתי סדיר ובעקבותיו מחזור הווסת הופך בלתי סדיר ואורך מחזור הווסת משתנה. עקב הירידה ברגישות השחלות להורמוני ההיפופיזה ([[FSH]] ו-[[LH]]) עולה רמתם, ובמקביל מופיעות תופעות גיל המעבר הכוללות גלי חום, שינויים במצב הרוח ועוד. <br /> <br /> רמת ה-[[FSH]] עולה פי 10-20 עד לערכים מעל ל-35-40. ואילו רמת ה-[[LH]] עולה במנופאוזה המוקדמת רק פי 3. מיד לאחר המנופאוזה השחלה ממשיכה לייצר ולהפריש בעיקר טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון (Androstenedione). גם רמת האנדרוסטנדיון יורדת עם המנופאוזה לכמחצית מרמתו לפני המנופאוזה. רמת הטסטוסטרון יורדת גם היא לאחר המנופאוזה אבל בקצב קבוע, ולמעשה השחלה מפרישה יותר טסטוסטרון אחרי המנופאוזה מאשר לפניה. כלומר, גם לאחר המנופאוזה, השחלה היא עדיין איבר אנדוקריני פעיל.<br /> <br /> הירידה בפעילות השחלות ובהפרשת האסטרוגן בגיל המעבר, מתבטאת לא רק באובדן הפוריות אלא גם בתסמינים מידיים ובהשפעות לטווח ארוך. התסמינים והתהליכים הנגרמים עקב כך, עלולים לפגוע בתוחלת החיים ובאיכותם. בתקופה זו, חלים מספר שינויים המצטרפים לתהליך ההזדקנות הרגיל אך מופיעים בצורה מהירה וחריפה יותר וקשורים לעצם דילול מאגר הזקיקים השחלתי והפסקת ייצור האסטרוגן. <br /> <br /> [[קובץ:מעבר1.jpg|מרכז|ממוזער|400px|איור 2: השינויים ההורמונלים שחלים סביב גיל המעבר]]<br /> <br /> == קליניקה ==<br /> <br /> תסמיני גיל המעבר הנם רבים ואינם כוללים רק גלי חום והזעות לילה. הרשימה ארוכה וניתן לחלקה ל-4 קבוצות, שההתייחסות הטיפולית אליהן שונה. חלק מהתלונות יכולות להופיע ללא קשר לגיל המעבר ואינן ייחודיות לו. <br /> <br /> ===תלונות וזומוטוריות (גלי חום)===<br /> גלי החום הם התסמין הקלאסי והמוכר ביותר של גיל המעבר. בין 75-85% מהנשים תסבולנה מגלי חום אך רק כמחציתן סובלות מגלי חום המופיעים בתדירות גבוהה ביותר, המשבשת את חייהן. השכיחות משתנה בין ארצות וגזעים ובארה&quot;ב נמצא שהשכיחות גבוהה בעיקר אצל נשים ממוצא אפריקאי והיספני. השכיחות של גלי חום בסין ובארצות אסיה, נמוכה במיוחד. <br /> <br /> באזור ההיפותלמוס מצוי המרכז הטרמוגני המווסת את חום הגוף. כאשר חום הדם המגיע למרכז נמוך מ-36.4 מעלות, מפעיל המרכז מנגנון הגורם לכיווץ כלי דם תת עוריים (העור נהיה קר, כחול והשיער סומר) ולרעד של שרירים, וכך נוצר חום בגוף. כאשר עולה הטמפרטורה על 37.4 מעלות, מופעל מנגנון של הרחבת כלי דם תת-עוריים, דם חם ממרכז הגוף זורם לעור (לצורך כך יש עלייה בדופק) והחום מתאייד ישירות או דרך הזעה, כאשר העור נהיה סמוק ואדום (למשל, אחרי פעילות גופנית ספורטיבית). עדיין לא ברור לחלוטין מדוע מופיעים גלי החום בגיל המעבר, אך ברור הוא שבמקביל לירידה בכמות האסטרוגן חלים שינויים במוח הכוללים העברת פקודה לירידה בחום הגוף. הגוף נערך להיפטר מעודפי החום באמצעות הרחבת כלי דם, ומכאן הסומק המלווה בהזעה ניכרת. בד בבד עם גלי החום חלה עלייה בהפרשת הגונדוטרופינים במוח. ההגברה בהפרשת הגונדוטרופינים המלווה את גל החום אמנם אינה אחראית להופעת גלי חום, אבל היא מעידה על תגובה משותפת לגירוי מוחי כלשהו ממקור בלתי ידוע, הגורם גם להפרשת הגונדוטרופינים וגם להופעת גל החום. <br /> <br /> גל החום הטיפוסי מתואר כהופעת אודם פתאומי על פני עור הראש, הצוואר והפנים המלווה בחום רב ולעיתים בהזעה מסיבית. גל החום נמשך לרוב כשלוש-ארבע דקות, ואולם יש גם דיווחים על גלי חום ארוכים במיוחד, האורכים עד שעה. ההופעה שכיחה בלילה, במצבי לחץ ובסביבה חמה, אך תבנית ההופעה שלהם במשך היום ו/או הלילה היא אינדיבידואלית - לכל אישה המהלך האופייני לה. במרבית המקרים, מופיעים גלי החום בגיל המעבר, במקביל לירידה בייצור האסטרוגנים ובהפרשתם, וחולפים שנה-שנתיים לאחר ההפסקה המוחלטת בייצור ההורמונים. התסמינים הוזומוטוריים חולפים גם בלא טיפול, תדירותם לרוב הולכת ופוחתת בהדרגה, עד אשר הם נעלמים כליל. ואולם, באחוז קטן מהמחקרים נמשכים התסמינים שנים רבות יותר, ולעתים נדירות ביותר לעד. <br /> <br /> ====גורמים המשפיעים על גלי החום====<br /> * [[פעילות גופנית]] - מעלה רמת גונדוטרופינים ואסטרוגן (בפרימנופאוזה) ובכך מסייעת להוריד את גלי החום. במנופאוזה, היא מעלה רמת אנדורפינים - בעיקר β אנדורפינים, המונעים גלי חום ומשפרים מאד את מצב הרוח הכללי.<br /> * [[היפוגליקמיה]] - בזמן ירידת סוכרים, כגון במצבי צום, יש התגברות של גלי החום. לכן נמצא שנשים האוכלות ארוחות גדולות ומספר דקות לאחר מכן נכנסות למעין מצב של היפוגליקמיה, סובלות מאד מגלי החום.<br /> * גלי החום גורמים להפרעות שינה קשות - הדבר בה לידי ביטוי בעיקר באותו חלק של השינה שבו אין שנת REM. מדובר בחלקו הראשון של הלילה. התלונות הנן של התעוררות מספר פעמים וקושי בהרדמות לאחר מכן. באותו חלק של הלילה בו מתרחשת שנת REM, החלק השני של הלילה, התופעה פחותה. מספר עבודות קושרות תופעה זו להפרעה בהפרשת מלטונין. נעשו ניסיונות לטפל בתופעה על ידי מתן מלטונין, בהצלחה חלקית בלבד.<br /> * בעבר חשבו שגלי חום שכיחים בנשים לבנות רזות ופחות שכיחים בנשים שמנות, הממשיכות לייצר אסטרוגן על ידי ארומטיזציה של האנדרוגנים לאסטרוגן ברקמת השומן. דבר זה התברר כלא נכון ודווקא נשים שמנות (BMI&gt;27) ממוצא אפריקני הן אלו הסובלות ביותר מגלי חום.<br /> * [[עישון]], היסטוריה משפחתית, מעמד סוציואקונומי נמוך, רמות אסטרוגן נמוכות, חום גוף מוגבר, היסטוריה של תסמונת קדם ווסתית ((PMS) {{כ}} Premenstrual syndrome) ורמות [[LH]] גבוהות לפני המנופאוזה, נמצאו קשורים לשכיחות גבוהה של גלי חום. רוב הנשים תסבולנה מגלי חום רק במשך 6-24 חודשים אך נמצא ש-26 אחוז יסבלו מכך עד 10 שנים ו-10 אחוז מהנשים דווחו על גלי חום גם לאחר 10 שנים. מקור גלי החום אינו ברור וקשור לתגובת המוח לשינויים ההורמונלים. גם הנוירוטרנסמיטורים סרוטונין ונוראפינפרין נמצאו קשורים לשינויים בחום הגוף. התברר בנוסף, שלא חסר האסטרוגן הוא הסיבה להופעת גלי החום אלא הירידה ברמתם. נערה עם [[תסמונת טרנר]] (X0 Gonadal dysgenesis-) לא תסבול מגלי חום למרות רמת האסטרוגן הנמוכה שלה. אולם באם תתחיל טיפול הורמונלי ותפסיק אותו, יופיעו גלי החום המטרידים.<br /> <br /> ====השלכות אפשריות של גלי חום====<br /> אם פעם חשבו שגלי חום הם בגדר מטרד בלבד, היום נראה שהם מלווים בתחלואה ופוגעים בבריאות האישה: בזמן גלי החום, נמצאה ירידה ברמות הסוכר במוח. נוירוגליקופניה זו מתחילה תהליך, שסופו יכול להיות גם פגיעה בנוירונים. נמצא גם קשר בין גלי החום וירידה בזרימת דם למוח ובנשים כרותות שחלה נמצא קשר בין ירידה בזרימת הדם למוח והפרעות קוגניטיביות. נראה, שגלי החום עצמם יכולים להביא לשינויים דגנרטיבים במוח ובמחקר אחר נמצא שהירידה בזרימת הדם למוח בזמן גלי חום, הייתה זהה לירידה שנראית באנשים עם [[מחלת אלצהיימר]]. מתן אסטרוגן מחזיר לנורמה את זרימת הדם למוח וכמובן מטפל בגלי החום. <br /> <br /> במחקר אחר שנערך על 154 נשים, נמצא שנשים עם גלי חום סבלו בהמשך באופן משמעותי יותר מ[[יתר לחץ דם]] לעומת נשים שלא סבלו מגלי חום.<br /> <br /> ===תלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> * כאבי מפרקים, גידים ושרירים<br /> * מתח שרירים מוגבר<br /> * רגישות ותחושת מלאות עד כאב בשדיים<br /> * אי נוחות במערכת העיכול - גזים, כאבי בטן<br /> * הרגשת נפיחות <br /> * הפרעות נשימה <br /> * הפרעות במערכת השתן כגון צריבה<br /> * [[אטרופיה נרתיקית - Atrophic vaginitis|יובש בנרתיק]]<br /> * החמרה של אלרגיות<br /> * עלייה במשקל<br /> * אובדן ודלדול שיער<br /> * סחרחורות, חוסר שווי משקל ועילפון<br /> * ציפורניים שבירות<br /> * בעיות חניכיים<br /> * הרגשת בעירה בלשון<br /> * יובש בעור<br /> * [[גרד]] והרגשת נימול בעור<br /> * דפיקות לב<br /> <br /> ===תלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> * רגישות יתר וחוסר סבלנות (&quot;פתיל קצר&quot;)<br /> * שינויים במצבי רוח, התקפי בכי<br /> * הפרעות בשינה<br /> * התקפי דאגה וחרדות<br /> * קושי בריכוז ודיסאוריינטציה (Disorientation)<br /> * קשיי זיכרון <br /> * הרגשת עצב ו[[דיכאון]]<br /> * עייפות קיצונית<br /> <br /> ===תלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> <br /> * ירידה בחשק המיני (ליבידו)<br /> * יובש, עקצוץ וכאבים בנרתיק<br /> * כאבים בעת קיום יחסי מין (דיספראוניה)<br /> * קושי בהשגת אורגזמה<br /> * ירידה כללית בתפקוד המיני<br /> <br /> == אבחנה ==<br /> <br /> == טיפול ==<br /> <br /> ===טיפול בגלי חום===<br /> הטיפול היחיד שהוכח במחקרים כיעיל למניעת גלי החום הוא טיפול הורמונלי אסטרוגני חלופי. ההחלטה בדבר טיפול הורמונלי חלופי מבוססת על מערכת שיקולים רחבה, הכוללת הערכת יחס תועלת/סיכון פרטנית לכל אישה.<br /> <br /> * אנדרוגנים - בהיפותלמוס ישנה פעילות ארומטאז ערה ביותר, הגורמת ליצירת אסטרוגן מקומי מאנדרוגנים ולכן הן יעילים להפחתת גלי חום. יתרה מזו, במידה ויש גלי חום מאד עקשניים, שלא מגיבים לטיפול אסטרוגני בלבד, תוספת של אנדרוגנים תסייע לשחרר את האישה מגלי החום.<br /> * גלי חום למרות טיפול אסטרוגני - בכדי לוודא האם לאסטרוגן יש אפקטיביות, יש לזכור שאסטרוגן במתן פומי מעלה SHBG {{כ}} (Sex hormone-binding globulin). חלבון זה קושר תחילה אנדרוגנים, אך במידה ורמת האנדרוגנים נמוכה מדי, הוא קושר את האסטרוגן ולכן רמת האסטרוגן החופשי המגיעה למוח נמוכה מדי. רמה נמוכה איננה מסוגלת למנוע גלי חום. ניתן לוודא תופעה זו על ידי מדידת רמת [[FSH]] ואסטרוגן בדם. במידה ורמת FSH גבוהה מ-50 יחידות, הרי שהאסטרוגן החופשי המגיע למוח אינו מספיק לדכא את ה-FSH. רמה בדם של אסטרוגן מעל 80 מעידה על כך שהמינון הניתן אמור היה לבצע את העבודה. היות ואין הדבר כך, המסקנה היא שיש יותר מדי SHBG ופחות מדי אסטרוגן חופשי. במצבים אלה, דווקא הורדת המינון האסטרוגני תפחית יצירת SHBG. כתוצאה מכך, יהיה יותר אסטרוגן חופשי להגיע למוח ואפקטיביות הטיפול תלך ותגבר. ניתן לצפות שגלי החום יפחתו. במידה וגם זה לא עוזר, יש להוסיף, כאמור, אנדרוגנים.<br /> <br /> ===טיפול בתלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> אחת הדוגמאות שאינה זוכה להתייחסות נאותה, היא הירידה הניכרת באיכות העור. ישנה ירידה משמעותית בתכולת הקולגן בעור ובאלסטיות שלו. כמו כן, ישנה ירידה בעובי העור ובריכוז הנוזלים שבו, הגורמים להופעת קמטים וליכולת ירודה בריפוי פצעים. נצפה שיפור משמעותי בתופעות אלה בנשים בגיל המעבר שטופלו הורמונלית לעומת נשים לא מטופלות. <br /> <br /> ===טיפול בתלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> <br /> תלונות אלה אינן ייחודיות לגיל המעבר. אצל חלק מהנשים, נמצא שמתן טיפול הורמונלי הביא לשיפור ניכר בחלק או בכל התלונות. באחוז ניכר מהמטופלות, אצלן השיפור היה חלקי בלבד, יש מקום לשקול תוספת של תרופות מקבוצת ה-SSRI בנוסף לטיפול ההורמונלי. הדבר דורש בירור מעמיק ויסודי, מאחר ונשים רבות שחשות הקלת מה, נוטות לדבר על השיפור ולשכוח את שאר רשימת הבעיות מהן הן עדיין סובלות. <br /> <br /> ===טיפול בתלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר===<br /> תלונות מקבוצה זו, גם הן שכיחות מאד עם הכניסה לגיל המעבר. מאחר ונשים רבות מתביישות להודות בקיום הבעיה, או שאינן מקשרות אותה לתסמונת גיל המעבר, על הרופא לשאול שאלות מכוונות כדי לנסות ולברר האם יש מקום לטפל. אצל חלק מהנשים לא מדובר בבעיה של חשק מיני אלא פשוט בירידה בתדירות קיום יחסי המין עקב כאבים הנובעים מהירידה באלסטיות וסיכוך הנרתיק. טיפול הורמונלי מקומי או סיסטמי יכול בהחלט לשפר חלק ניכר מהתסמינים שצוינו.<br /> <br /> ===טיפול במנופאוזה מוקדמת===<br /> נשים במנופאוזה מוקדמת או כירורגית (כריתת שחלות דו צדדית לפני המנופאוזה) דורשות התייחסות מיוחדת ושונה מנשים במנופאוזה פיזיולוגית. הירידה החדה ברמות ההורמונים האנדוגנים;, יחד עם אובדן התרומה של השחלה המנופאוזלית למערכת ההורמונלית, הנה בעלת משמעות קלינית חשובה. יש לזכור, שהשחלה המנופאוזלית היא איבר אנדוקריני פעיל המייצר, בין השאר, כ-25 אחוז מהטסטוסטרון ברוב שנות המנופאוזה. המשמעות הקלינית של כריתת השחלות היא תסמונת קשה במיוחד של גיל המעבר, תגובה שונה לטיפול הורמונלי ועלייה יחסית למנופאוזה פיזיולוגית, בסיכון למחלות כרוניות כגון מחלות לב וכלי דם, [[אוסטיאופורוזיס]] והפרעות בתפקוד המיני. קיימת, כנראה, גם עלייה בתמותה מכל הסיבות. נשים אלה נמצאות בסיכון גבוה במיוחד לתהליכים המוקדמים והמאוחרים של גיל המעבר ולכן כדאי להמליץ להן על טיפול הורמונלי, אותו יש להמשיך לפחות עד הגיע האישה לגיל 50. בקבוצת נשים צעירה זו, ידרשו לעיתים קרובות מינונים גבוהים משמעותית מאלו שניתנים לנשים לאחר מנופאוזה טבעית ויש רבים המשתמשים בגלולות למניעת הריון לטיפול בקבוצת נשים זו. <br /> <br /> גיל המעבר אינו מחלה, אך הבנת התהליכים הביולוגיים של ההזדקנות, תוך התייחסות מגדרית (Gender-related), מראה שלמרות שאין תקופת גיל המעבר מוגדרת כמחלה אנדוקרינית, יש להזדקנות השחלה משמעות קלינית משמעותית. בתקופת חיים זו יש האצה בסיכון למחלות לב וכלי דם והאצה בתהליכי הרס העצם, הגורמת לעלייה בסיכון לשברים. מצבים בריאותיים כגון [[דליפת שתן]] במאמץ, האצה בשכיחות [[דיכאון]], [[שיטיון]] (דמנציה) ו[[אלצהיימר]], ירידה בתפקוד המיני, פגיעה במערכות גוף אחרות כמו עור, ריפוי פצע ותקינות המפרקים המתבטאת בשינויים אוסטיאוארטריטיים ופגיעה באיברי חוש כגון ראיה ושמיעה. ההאצה בתחלואה הלבבית בשנים הראשונות למנופאוזה קשורה, בין השאר, לשינויים המטבוליים המתרחשים בתקופה זו ומתבטאים בהחמרה ברוב הפרמטרים של ה[[תסמונת המטבולית]], כגון עמידות לאינסולין, פרופיל השומנים, עלייה בלחץ הדם וקרישת יתר. יש לזכור שמה שמאפיין את המנופאוזה הוא התוספת של תוצאות מצב החסר ההורמונלי החריף על תהליכי ההזדקנות הרגילים. משום כך, בביולוגיה של הזדקנות האישה בתקופת גיל המעבר, יש לגיל הכרונולוגי פחות משמעות מאשר לגיל המנופאוזלי.<br /> <br /> ===תרופות מרשם ממקור צמחי===<br /> לנשים שלא יכולות או חוששות לקבל טיפול הורמונאלי, יש אופציות נוספות של תרופות מרשם ממקור צמחי.<br /> <br /> == פרוגנוזה ==<br /> <br /> == דגלים אדומים ==<br /> הזעה וגלי חום יכולים להופיע גם ב[[פאוכרומוציטומה]], [[קרצינואיד]], [[לויקמיה]], [[סרטן הלבלב]], והפרעות בתפקוד בלוטת התריס.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> <br /> == קישורים חיצוניים ==<br /> [[קובץ:menopause.jpg|ממוזער|ימין|200px|http://menopausal.co.il '''לאתר גיל המעבר''']]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' ברי קפלן, ד״ר גדעון קופרניק, ד״ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד״ר יאיר פרנקל, ד״ר עמוס בר, ד״ר רוית נחום, [http://www.menopause.org.il/ האגודה הישראלית לגיל מעבר]}}<br /> <br /> [[קטגוריה:נשים]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%95%D7%99%D7%A7%D7%99%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%94:%D7%AA%D7%95%D7%A8%D7%9E%D7%99_%D7%AA%D7%95%D7%9B%D7%9F&diff=162676 2017-07-05T13:34:10Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>&lt;div class=&quot;main-content container&quot;&gt; <br /> &lt;div class=&quot;bg-blue pad20 spacer-bottom&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;row&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-2 pull-right text-center&quot;&gt; <br /> &lt;/div&gt; <br /> &lt;div class=&quot;col-sm-10 pad20&quot;&gt;<br /> &lt;h1 class=&quot;font-hg title wt-bold spacer-top-xs spacer-bottom-xs&quot;&gt;תורמי תוכן&lt;/h1&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt; <br /> &lt;/div&gt; <br /> &lt;div class=&quot;list-book&quot;&gt;<br /> {{כל תורמי תוכן|מדיקל מדיה|מדיקל מדיה|TopLogoR.jpg}}<br /> {{כל תורמי תוכן|Themedical|Themedical|Themedical.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|אגודה ישראלית לסוכרת|אגודה ישראלית לסוכרת|Sukeret2.jpg}}<br /> {{כל תורמי תוכן|האיגוד הישראלי לראומטולוגיה|האיגוד הישראלי לראומטולוגיה|Reumatology_2.jpg}}<br /> {{כל תורמי תוכן|היחידה למחלות זיהומיות|היחידה למחלות זיהומיות|infections.jpg}}<br /> {{כל תורמי תוכן|שערי צדק|שערי צדק|שערי צדק1.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|כללית|כללית|Clalit.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|מכבי|מכבי|Macabie.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|לאומית|לאומית|Leumit.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|מאוחדת|מאוחדת|mehudet.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|מאיר|מאיר|meir.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|זיו|זיו|ziv.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|וולפסון|וולפסון|wolfson.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|פקולטה לרפואה ע&quot;ש סאקלר|פקולטה לרפואה ע&quot;ש סאקלר|TLVu.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|איגוד רופאי מכבי|איגוד רופאי מכבי|Macabi-organization1.jpg}}<br /> {{כל תורמי תוכן|איגוד הפסיכיאטריה בישראל|איגוד הפסיכיאטריה|Psych120.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|האיגוד הישראלי לרפואת ילדים|האיגוד לרפואת ילדים|Pediatric120.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|האיגוד הישראלי לרפואה דחופה|האיגוד לרפואה דחופה|Medical-association.jpg}}<br /> {{כל תורמי תוכן|האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם|האיגוד לנפרולוגיה ויתר לחץ דם|ISNH.jpg}}<br /> {{כל תורמי תוכן|האיגוד לכירורגית לב וחזה|האיגוד לכירורגית לב וחזה|האיגוד-לכירורגית-לב-וחזה.JPG}}<br /> {{כל תורמי תוכן|החברה הישראלית לחקר הכבד|החברה לחקר הכבד|Liver1.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|האיגוד הישראלי לרפואה תעסוקתית|האיגוד לרפואה תעסוקתית|Occupational-medical.JPG}}<br /> {{כל תורמי תוכן|האיגוד הישראלי לכירוגיה פלסטית ואסתטית|האיגוד לכירוגיה פלסטית ואסתטית|פלסטיקאים.jpg}}<br /> {{כל תורמי תוכן|Israeli Society of Thrombosis and Hemostasis|Israeli Society of Thrombosis and Hemostasis|IsSTH.jpg }}<br /> {{כל תורמי תוכן|האיגוד הקרדיולוגי בישראל|האיגוד הקרדיולוגי |Heart-society.jpg}}<br /> {{כל תורמי תוכן|האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה|האיגוד לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה|Oncologist.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|איגוד האורולוגים הישראלי|איגוד האורולוגים|urologists.png}}<br /> {{כל תורמי תוכן|עתיד|עתיד|Atid.png}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;__NOTITLE__</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%98%D7%92%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%94:%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%95%D7%AA&diff=162675 2017-07-05T13:05:11Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{Category|Special 105x105.jpg}}<br /> <br /> [[t:ויקיתרופות– מאגר תרופות חדש - כלי עבודה לרופא|ויקיתרופות– מאגר תרופות חדש - כלי עבודה לרופא]]<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה:קטגוריות]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%98%D7%92%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%94:%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%95%D7%AA&diff=162674 2017-07-05T12:57:46Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{Category|Special }}<br /> [[File:book-1.png|class=img-circle]]<br /> [[t:ויקיתרופות– מאגר תרופות חדש - כלי עבודה לרופא|ויקיתרופות– מאגר תרופות חדש - כלי עבודה לרופא]]<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה:קטגוריות]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%98%D7%92%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%94:%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%95%D7%AA&diff=162673 2017-07-05T12:56:49Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{Category|Special clinics.png}}<br /> [[t:ויקיתרופות– מאגר תרופות חדש - כלי עבודה לרופא|ויקיתרופות– מאגר תרופות חדש - כלי עבודה לרופא]]<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה:קטגוריות]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%95%D7%99%D7%A7%D7%99%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%94:%D7%9B%D7%9C_%D7%94%D7%A1%D7%A4%D7%A8%D7%99%D7%9D&diff=162672 2017-07-05T12:54:06Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>&lt;div class=&quot;main-content container&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;bg-blue pad20 spacer-bottom&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;row&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-2 pull-right text-center&quot;&gt;<br /> [[File:book-1.png|class=img-circle]]<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-10 pad20&quot;&gt;<br /> &lt;h1 class=&quot;font-hg title wt-bold spacer-top-xs spacer-bottom-xs&quot;&gt;רשימת הספרים&lt;/h1&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;list-book&quot;&gt;<br /> {{#ask:[[Category:ספרים]]<br /> |?תמונה<br /> |?שם המחבר<br /> |format=template<br /> |link=none<br /> |headers=show<br /> |searchlabel=... תוצאות נוספות<br /> |sep=;<br /> |template=כל הספרים<br /> }}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> __NOTITLE__</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%95%D7%99%D7%A7%D7%99%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%94:%D7%9B%D7%9C_%D7%94%D7%A1%D7%A4%D7%A8%D7%99%D7%9D&diff=162671 2017-07-05T12:53:24Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>&lt;div class=&quot;main-content container&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;bg-blue pad20 spacer-bottom&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;row&quot;&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-2 pull-right text-center&quot;&gt;<br /> [[File:bariatry.png|class=img-circle]]<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;col-sm-10 pad20&quot;&gt;<br /> &lt;h1 class=&quot;font-hg title wt-bold spacer-top-xs spacer-bottom-xs&quot;&gt;רשימת הספרים&lt;/h1&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;div class=&quot;list-book&quot;&gt;<br /> {{#ask:[[Category:ספרים]]<br /> |?תמונה<br /> |?שם המחבר<br /> |format=template<br /> |link=none<br /> |headers=show<br /> |searchlabel=... תוצאות נוספות<br /> |sep=;<br /> |template=כל הספרים<br /> }}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/div&gt;<br /> __NOTITLE__</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%97%D7%99%D7%99%D7%90%D7%AA_%D7%9C%D7%91-%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%94_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%A7%D7%A8%D7%93%D7%99%D7%95%D7%95%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%93%D7%97%D7%95%D7%A3&diff=162670 2017-07-05T12:43:44Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{Book<br /> |שם המחבר=American Heart Association<br /> |תמונה=testing.png<br /> }}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=דגשים בעדכון הנחיות ה-American Heart Association לשנת 2015 לגבי [[החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף]]<br /> |הוועדה המקצועית=American Heart Association<br /> |עריכה=ד&quot;ר רואי בייגל, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, חבר בקבוצת עבודה בנושא טיפול קרדיווסקולרי דחוף והצוות הבינלאומי בנושא דגשים בעדכון הנחיות AH<br /> |תחום=<br /> |קישור=[http://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-English.pdf באנגלית]<br /> |תאריך פרסום=2015<br /> }}<br /> <br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]<br /> [[קטגוריה:דפי למה התכוונת?]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%97%D7%99%D7%99%D7%90%D7%AA_%D7%9C%D7%91-%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%94_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%A7%D7%A8%D7%93%D7%99%D7%95%D7%95%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%93%D7%97%D7%95%D7%A3&diff=162669 2017-07-05T12:40:36Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{Book<br /> |שם המחבר=American Heart Association<br /> |תמונה=bariatry.jpg<br /> }}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=דגשים בעדכון הנחיות ה-American Heart Association לשנת 2015 לגבי [[החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף]]<br /> |הוועדה המקצועית=American Heart Association<br /> |עריכה=ד&quot;ר רואי בייגל, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, חבר בקבוצת עבודה בנושא טיפול קרדיווסקולרי דחוף והצוות הבינלאומי בנושא דגשים בעדכון הנחיות AH<br /> |תחום=<br /> |קישור=[http://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-English.pdf באנגלית]<br /> |תאריך פרסום=2015<br /> }}<br /> <br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]<br /> [[קטגוריה:דפי למה התכוונת?]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%98%D7%92%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%94:%D7%90%D7%95%D7%A0%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%95%D7%92%D7%99%D7%94&diff=162664 2017-07-05T12:06:47Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{Category|105x105.jpg Special }}<br /> [[קטגוריה:תחומים ברפואה]]<br /> {{Fortivision}}</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%98%D7%92%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%94:%D7%AA%D7%96%D7%95%D7%A0%D7%94&diff=162663 2017-07-05T11:46:25Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{Category|Special 105x105.jpg}}<br /> [[קטגוריה:משפחה]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%98%D7%92%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%94:%D7%90%D7%A8%D7%92%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%9D&diff=162662 2017-07-05T11:45:58Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{Category|Special 105x105.jpg}}<br /> [[קטגוריה:דפי מערכת]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%98%D7%92%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%94:%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%95%D7%AA&diff=162661 2017-07-05T11:45:18Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{Category|Special 105x105.jpg}}<br /> {{CategoryTOC}}<br /> <br /> [[קטגוריה:קטגוריות]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%98%D7%92%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%94:%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%94_%D7%95%D7%94%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%9D&diff=162660 2017-07-05T11:44:54Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{Category|Special 105x105.jpg}}<br /> &lt;big&gt;'''מרכז התחום: [[משתמש:גיא וולפין|ד&quot;ר גיא וולפין]]'''&lt;/big&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:תחומים ברפואה]]</div>

Dana https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%98%D7%92%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%94:%D7%91%D7%93%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%93%D7%94_-_%D7%9B%D7%9C_%D7%94%D7%91%D7%93%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%AA&diff=162659 2017-07-05T11:44:13Z

<p>Dana: </p> <hr /> <div>{{Category|Special 105x105.jpg}}<br /> __קטגוריה_מוסתרת__</div>

Dana