ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2026 - חוזר חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר

2026-06-08T17:33:33Z

Motyk: /* הוראות לשימוש בתרופה RELUGOLIX + ESTRADIOL + NORETHINDRONE (CD ){{כ}} - Ryeqo */

{{ערך בבדיקה}}
{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2026 - חוזר חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר
|תמונה=Medicine Bottles IMG 9734.JPG
|כיתוב תמונה=
|תחום=[[:קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]]; [[:קטגוריה:תרופות|תרופות]]
|מספר החוזר=mtr01-2026
|סימוכין=חוזר המנהל הכללי מספר 02.26 מיום 8 במרץ 2026
|קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/mtr01-2026/he/files_circulars_mtr_mtr01-2026.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום=8 במרץ, 2026
}}
{{הרחבה|סל בריאות 2026}}
{{הפניה לערך מורחב|הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2026 - חוזר מנכל משרד הבריאות}}
*תחילתו של חוזר זה ביום 5 במרץ 2026, למעט דיקור לטיפול בכאב בחולים אונקולוגים במסגרת אונקולוגיה אינטגרטיבית, שתחולתו נקבעה ל-1 בספטמבר 2026
*ההשתתפות העצמית ממבוטחים בעד התרופות המפורטות בצו זה, תיגבה בהתאם לכללי תכנית הגביה שאושרה לכל אחת מקופות החולים לפי סעיף 8 לחוק, בכפוף לכל שינוי קיים ועתידי באותה תכנית, וכל עוד התכנית תקפה, כקבוע ומפורסם בחוזר האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן 'עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנה השוטפת'
*ההשתתפות העצמית ממבוטחים בעד השירותים המפורטים בחוזר זה תיגבה בהתאם לקבוע ומפורסם בחוזר האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן 'עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנה השוטפת'.
*בכל מקום בחוזר זה, "מבוגר" או "בגיר" - בן 18 ומעלה.

==הנחיות קליניות לשימוש בטכנולוגיות שהוכללו בסל==
===אבחון גנטי טרום השרשתי===
#הטיפול יינתן למטופלים שמתקיים לגביהם אחד ממצבים אלה:
#*נשאות של מחלות גנטיות או הפרעה כרומוזומלית במטופלים בהפריה חוץ-גופית עקב ליקויי פוריות
#*הפלות חוזרות על רקע הפרעות כרומוזומליות
#*נשים או זוגות בסיכון גבוה להולדת ילד עם מומים כרומוזומליים חמורים במיוחד או זוגות עם נשאות של מוטציות, הגורמות למחלות גנטיות חמורות במיוחד, שלגביהם מתקיים אחד מאלה:
#*#שני תנאים אלה:
#*#*קיימת בדיקת מעבדה המאבחנת נשאות למחלה, והמחלה ניתנת לאיתור בעובר
#*#*קיים סיכון של 25% עד 50% למחלה מונוגנית חמורה במיוחד כגון [[תלסמיה מייג'ור]], [[לייפת כיסתית]], [[תסמונת X השביר]], [[טיי-זקס]]
#*#באחד מבני הזוג קיים שינוי כרומוזומלי מאוזן כגון טרנסלוקציה, אשר מעלה את הסיכון לעובר עם שינוי כרומוזומלי חמור.{{ש}}הזכאות לטיפול לפי פסקה זו, תוגבל לשני הריונות בלבד, שהסתיימו בלידה.{{ש}}לעניין פסקה זו, "מחלה גנטית חמורה במיוחד" - מחלה הגורמת לתמותה בגיל צעיר או לתחלואה וסבל רב בלא אפשרות ריפוי
#*נשאות של מוטציות בגנים הגורמים לחירשות גנטית לא תסמונתית
#*נשאות של מוטציות בגנים המעלים סיכון לחלות בסרטן שלגביהם מתקיים אחד מאלה:
#*#לפחות אחד מבני הזוג נשא של המוטציה בגן [[BRCA1,]] [[BRCA2]]
#*#לפחות אחד מבני הזוג אובחן עם [[תסמונת לינץ']] (HNPCC).{{ש}}הזכאות לטיפול לפי פסקה זו, תוגבל לשני היריונות בלבד, שהסתיימו בלידה
#זכאות לטיפול תיקבע בהתאם להמלצת יועץ גנטי

===‏סקר באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת של החזה במינון קרינה נמוך (LDCT) לגילוי מוקדם של סרטן ריאה באוכלוסייה בסיכון מוגבר===
#הבדיקה תבוצע בגברים ונשים בגיל 60 עד 74 שנים (כולל) העונים על כל אלה:
#*רקע של עישון 20 שנות קופסא ומעלה
#*מעשנים בפועל, או שהפסיקו לעשן בטווח של עד 15 שנים.{{ש}}הזכאות לבדיקת הסקר תתקיים כל עוד הנבדקים עומדים בתנאי הזכאות
#במקרים של בדיקת סקר תקינה (ציון RADS-Lung קטגוריה 1), בדיקת הסקר תבוצע בתדירות פעם בשנתיים.{{ש}}במקרים בהם בבדיקת הסקר נמצא ממצא ריאתי, בדיקת הסקר הבאה תבוצע באופן חד פעמי לאחר שנה מסיום הבירור ושלילת אבחנה של ממאירות.{{ש}}הנחיות לגבי ביצוע בדיקת הסקר, הגדרות הממצאים בבדיקה והבירור בהתאם לממצאים יפורטו בחוזר ייעודי

===דנרבציה לעורקי הכליה===
עבור חולה עם יתר לחץ דם עמיד על אף מיצוי טיפול תרופתי ב-5 סוגי תרופות בו זמנית (לפחות 6 רכישות
בשנה האחרונה) שאחת מהן משתנת, עם לחץ דם ממוצע מעל 160/90 מ"מ כספית בשעות הערות בניטור 24 שעות, כשלחולה ערך eGFR מעל 40.

ההמלצה לטיפול תינתן ע"י מומחה בנפרולוגיה או רופא מומחה במרפאת יל"ד, ולאחר הערכה ע"י צוות רב תחומי.

החולה יהיה זכאי לטיפול פעם אחת במשך חייו.

==הנחיות קליניות לשימוש בתרופות שהוכללו בסל==
===הוראות לשימוש בתרופה Cibinqo{{כ}} - ABROCITINIB===
התרופה [[Abrocitinib]] תינתן לטיפול ב-[[Atopic dermatitis]] בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4) בחולים שמחלתם לא נשלטת או עבורם קיימת הוריית נגד לאחר טיפול מקומי וקו טיפול סיסטמי אחד לפחות.{{ש}}(לעניין זה טיפול סיסטמי יחשב כאחד מאלה - Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate, Methotrexate) שנמשכו כל אחד לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או במידה והתפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.

הטיפול לא יינתן בשילוב עם [[Dupilumab]] או [[Upadacitinib]] או [[Baricitinib]] או [[Lebrikizumab]].

במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול ב-Dupilumab או Lebrikizumab ובאחת משלוש התרופות - Upadacitinib, Abrocitinib, Baricitinib.

מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה ברפואת עור ומין או מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

===הוראות לשימוש בתרופה Calquence{{כ}} - ACALABRUTINIB===
*התרופה [[Acalabrutinib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*#בשילוב עם [[Bendamustine]] ו-[[Rituximab]] לטיפול בלימפומה מסוג Mantle cell, בחולה בגיר שטרם קיבל טיפול למחלתו ואינו מתאים להשתלת תאי גזע אוטולוגית (HSCT).{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו.
*#לימפומה מסוג Mantle cell בעבור חולים שמחלתם חזרה (relapsed) לאחר טיפול קודם אחד לפחות.{{ש}}התרופה לא תינתן בשילוב עם [[Bortezomib]].{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו.
*#כמונותרפיה או בשילוב עם [[Obinutuzumab]], לטיפול בלוקמיה מסוג CLL בחולה שטרם קיבל טיפול למחלתו או בחולה שמחלתו חזרה (relapsed) או הייתה עמידה (refractory) לטיפול קודם שכלל משטר טיפול מסוג BR או FCR או Obinutuzumab או [[Chlormabucil]] עם נוגדן anti CD20 או [[Venetoclax]].{{ש}}לעניין עמידות לטיפול קודם - החולה לא יידרש להוכיח עמידות ליותר מאשר קו טיפול אחד, כמפורט לעיל.{{ש}}הישנות תוגדר כעליית לימפוציטים (הכפלה בשנה) ו/או הופעת קשרי לימפה חדשים או הגדלה ניכרת של הקיימים ו/או הגדלה ניכרת של הטחול או מעבר לשלב 3 או 4 של המחלה (אנמיה ו/או [[תרומבוציטופניה]]).{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK, למעט חולים אשר טופלו בשילוב של [[Ibrutinib]] יחד עם Venetoclax או בשילוב של Acalabrutinib יחד עם Venetoclax בטיפול קצוב בזמן בקו ראשון אשר יהיו זכאים לקו טיפול נוסף במעכב BTK כמונותרפיה.{{ש}}במהלך מחלתו חולה יהיה זכאי למשלב אחד של Venetoclax עם מעכב BTK בקו הראשון.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו, למעט חולים אשר טופלו בשילוב של Ibrutinib יחד עם Venetoclax או בשילוב של Acalabrutinib יחד עם Venetoclax בטיפול קצוב בזמן בקו ראשון אשר יהיו זכאים לקו טיפול נוסף במעכב BTK כמונותרפיה.{{ש}}התרופה לא תינתן בשילוב עם Venetoclax, למעט כטיפול משולב עם או ללא Obinutuzumab בחולה שטרם קיבל טיפול למחלתו. במקרה זה משך הטיפול המשולב לא יעלה על 14 מחזורי טיפול.
*מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Praluent{{כ}} - ALIROCUMAB===
*התרופה [[Alirocumab]] תינתן למניעה שניונית של אירועים קרדיווסקולריים בחולים עם מחלה קרדיווסקולרית ידועה שחוו בעבר אוטם שריר הלב או שבץ מוחי איסכמי לא אמבולי וערכי ה- LDL שלהם מעל 90 מ"ג/דצ"ל, למרות טיפול מרבי בסטטינים בשילוב עם Ezetimibe, למשך חודשיים לפחות.
*תחילת הטיפול בתרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בקרדיולוגיה או רופא מומחה בליפידים או רופא מומחה בנוירולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Rybrevant{{כ}} - AMIVANTAMAB===
*התרופה [[Amivantamab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*#בשילוב עם כימותרפיה מבוססת פלטינום לטיפול בחולה בגיר עם סרטן ריאה מסוג NSCLC בשלב מתקדם מקומי או גרורתי, עם מוטציה מסוג EGFR exon 20 insertion, כקו טיפול ראשון והלאה.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם מעכבי טירוזין קינאז.
*#בשילוב עם Lazertinib לטיפול בחולה בגיר עם סרטן ריאה מסוג NSCLC, בשלב מתקדם מקומי או גרורתי, עם מוטציה מסוג EGFR exon 19 deletion או EGFR exon 21 L858R substitution, כקו טיפול ראשון.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לאחת מאופציות הטיפול הבאות - Osimertinib או שילוב Amivantamab עם Lazertinib.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת ממשפחת ה-TKIs.{{ש}}לעניין זה סרטן ריאה מסוג NSCLC בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ריאה מסוג NSCLC בשלב בר הסרה בניתוח.
*הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל ב-Amivantamab למחלתו.
*מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Tecentriq{{כ}} - ATEZOLIZUMAB===
#התרופה תינתן לטיפול במקרים האלה:
## כמונותרפיה לטיפול בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן בחולה העונה על אחד מאלה:
### מחלתו התקדמה לאחר שקיבל טיפול כימותרפי קודם במשטר שכלל תרכובת פלטינום למחלתו הגרורתית;
### מחלתו התקדמה בתוך 12 חודשים מטיפול כימותרפי במשטר שכלל תרכובת פלטינום במסגרת משלימה (adjuvant) או noeoadjuvant. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors
## מונותרפיה בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן כקו טיפול ראשון בחולה העונה על אחד מאלה:
### אינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפי המכיל Cisplatin ומבטא PDL1 לפי PD-L1 stained tumor infiltrating cells [IC] covering > 5 אחוזים {{ש}}לעניין זה חולה שאינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפי המכיל Cisplatin יוגדר כעונה על אחד מאלה:
#### סטטוס תפקודי לפי WHO או ECOG מעל 2 או לפי Karnofsky performance status בערך בין 60 אחוזים ל-70 אחוזים
#### פינוי קראטינין (נמדד או מחושב) נמוך מ-60 מיליליטר/דקה
#### אובדן שמיעה אודיומטריה בערך גבוה מ-2 לפי CTCAE
#### נוירופתיה פריפרית בערך גבוה מ-2 לפי CTCAE
#### אי ספיקה לבבית בדרגה III לפי ה-NYHA
### אינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפיה המכיל תרכובת פלטינום כלשהי, ללא תלות ברמת ביטוי PDL1. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors
##מונותרפיה כטיפול משלים לאחר ניתוח וטיפול כימותרפי מבוסס פלטינום, בסרטן ריאה מסוג NSCLC שלבי מחלה II עד IIIa, המבטא PDL1 ברמה של 50% ומעלה בתאי הגידול, ושאינו מבטא מוטציות מסוג EGFR או ALK.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}בשלב מחלה נתיח יהיה החולה זכאי לטיפול טרום ניתוחי ב-Nivolumab או לטיפול משלים לאחר ניתוח ב-Atezolizumab.{{ש}}לעניין זה סרטן ריאה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ריאה בשלב בר הסרה בניתוח.
## כמונותרפיה בסרטן ריאה גרורתי מסוג (Non small cell lung cancer (NSCLC בחולים שמחלתם התקדמה לאחר קו טיפול כימותרפי קודם מבוסס פלטינום.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors
## כמונותרפיה או בשילוב עם כימותרפיה ו-Bevacizumab בקו טיפול ראשון בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC בחולים המבטאים חלבון PDL1 ברמה של 50% ומעלה, שאינם מבטאים מוטציות מסוג EGFR, ALK, ROS1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
## בשילוב עם כימותרפיה ו-Bevacizumab בקו טיפול ראשון בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC בחולים עם רמות חלבון PDL1 ברמה נמוכה מ-50% (כולל חולים שאינם מבטאים PDL1), שאינם מבטאים מוטציות מסוג EGFR, ALK, ROS1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
## בשילוב עם כימותרפיה בחולה סרטן שד מתקדם מקומי לא נתיח או גרורתי מסוג triple negative (TNBC) המבטא PDL1 בערך של 1% ומעלה, אשר טרם קיבל טיפול כימותרפי למחלתו המתקדמת או הגרורתית. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
## בשילוב עם Bevacizumab, לטיפול בסרטן הפטוצלולארי לא נתיח או גרורתי, בחולים שטרם קיבלו טיפול סיסטמי למחלתם.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לאחת מהתרופות הבאות:{{ש}}Atezolizumab + Bevacizumab, Lenvatinib, Sorafenib, Durvalumab + Tremelimumab, Nivolumab + Ipilimumab. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors (לעניין זה שילוב Durvalumab עם Tremelimumab או שילוב Nivolumab + Ipilimumab יחשבו כתרופה אחת).
##כמונותרפיה, לטיפול במבוגרים ובילדים בני שנתיים ומעלה עם סרקומה מסוג Alveolar soft part sarcoma {{כ}}(ASPS) לא נתיחה או גרורתית.

#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה באורולוגיה המטפל באורולוגיה אונקולוגית.

===הוראות לשימוש בתרופה Olumiant{{כ}} - BARICITINIB===
התרופה [[Baricitinib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*ארתריטיס ראומטואידית (Rheumatoid arthritis) כאשר התגובה לתכשירים ממשפחת ה-DMARDs איננה מספקת, ובהתקיים כל אלה:
*#קיימת עדות לדלקת פרקים (RA-Rheumatoid Arthritis) פעילה המתבטאת בשלושה מתוך אלה:
*#* מחלה דלקתית (כולל כאב ונפיחות) בארבעה פרקים ויותר;
*#* שקיעת דם או CRP החורגים מהנורמה באופן משמעותי (בהתאם לגיל החולה);
*#* שינויים אופייניים ל-RA בצילומי רנטגן של הפרקים הנגועים;
*#* פגיעה תפקודית המוגדרת כהגבלה משמעותית בתפקודו היומיומי של החולה ובפעילותו בעבודה.
*#לאחר מיצוי הטיפול בתרופות השייכות למשפחת ה-NSAIDs ובתרופות השייכות למשפחת ה-DMARDs.{{ש}}לעניין זה יוגדר מיצוי הטיפול כהעדר תגובה קלינית לאחר טיפול קו ראשון בתרופות אנטי דלקתיות ממשפחת ה-NSAIDs וטיפול קו שני ב-3 תרופות לפחות ממשפחת ה- DMARDs שאחת מהן מתוטרקסאט, במשך 3 חודשים רצופים לפחות.{{ש}}הטיפול יינתן באישור רופא מומחה בראומטולוגיה.
*טיפול בחולים בגירים עם אלופציה אראטה חמורה.{{ש}}לעניין זה תוגדר אלופציה אראטה חמורה כאחד מאלה:
*#איבוד שיער בהיקף של 50% ומעלה משטח הקרקפת (50 SALT).
*#איבוד שיער בהיקף של 21-49% משיער הקרקפת, ובהתקיים מעורבות ברורה של איבוד שיער בגבות או בריסים.{{ש}}התחלת הטיפול תיעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת עור ומין.
*מונותרפיה לטיפול ב-Atopic dermatitis בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4) בחולים בני 12-18 שנים שמחלתם לא נשלטת או עבורם קיימת הוריית נגד לאחר טיפול מקומי וקו טיפול סיסטמי אחד לפחות (לעניין זה טיפול סיסטמי יחשב כאחד מאלה - Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate, Methotrexate) שנמשכו כל אחד לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או במידה והתפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Abrocitinib או Upadacitinib או Dupilumab או Lebrikizumab.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול ב-Dupilumab או Lebrikizumab, ובאחת משלוש התרופות Upadacitinib, Abrocitinib, Baricitinib.{{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת עור ומין או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

===הוראות לשימוש בתרופה Blenrep{{כ}} - BELANTAMAB MAFODOTIN===
*בשילוב עם Pomalidomide ו-Dexamethasone או בשילוב עם Bortezomib ו-Dexamethasone, התרופה [[Belantamab mafodotin]] תינתן לטיפול במיאלומה נפוצה חוזרת או רפרקטורית, לאחר לפחות שלושה קווי טיפולים קודמים שכללו תכשיר אימונומודולטורי, מעכב פרוטאזום ונוגדן כנגד CD38.
*במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול בשני קווי טיפול נפרדים (לא בשילוב), כאשר בכל קו טיפול יינתן תכשיר אחד מבין התכשירים - Belantamab mafodotin, Elranatamab, Selinexor, Talquetamab, Teclistamab.
*מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Fasenra{{כ}} - BENRALIZUMAB===
התרופה [[Benralizumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*אסתמה אאוזינופילית חמורה בחולים בני 12 שנים ומעלה העונים על כל אלה:
*# אסתמה בדרגת חומרה קשה (על פי הנחיות GINA) שאובחנה ע"י מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המוגדרת לפי שימוש קבוע ב-ICS במינון גבוה (על פי הנחיות GINA) יחד עם תרופה שנייה, בדרך כלל LABA.
*#עונים על אחד מאלה:
*#*‏אאוזינופיליה בדם ברמה של 300 תאים פר מיקרוליטר ומעלה בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, אשר עונים על לפחות אחד מאלה:
*#*#שתי החמרות או יותר אשר לפחות אחת מהן הצריכה פניה למיון או אשפוז בשנה האחרונה עקב אסתמה לא מאוזנת.
*#*#שלוש החמרות או יותר בשנה האחרונה שנזקקו לטיפול בסטרואידים סיסטמיים במשך לפחות שלושה ימים.
*#*#חולי אסתמה הזקוקים לטיפול קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי למשך לפחות 50% מהזמן במטרה לשלוט במחלה.
*#*אאוזינופיליה בדם ברמה של 400 תאים פר מיקרוליטר ומטה, בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, המטופלים באופן קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי (מינון קבוע תואם 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום או שימוש בקורטיקוסטרואידים במינון של מעל 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום למשך לפחות ששה חודשים בשנה (לתקופה רציפה או לא רציפה שקדמה לתחילת הטיפול)) במטרה לשלוט במחלה.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Dupilumab או בשילוב עם Omalizumab.{{ש}}הטיפול בתרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
*(Eosinophilc granulomatosis with polyangitis (EGPA רפרקטורית או עם התלקחויות חוזרות בחולים בגירים העונים על כל אלה:
*#עונה על כל אלה:
*#*‏מאובחן באסטמה המצוי במעקב מומחה ברפואת ריאות או מומחה באימונולוגיה קלינית או מומחה באלרגיה, שהוא בעל תפקודי נשיפה המדגימים חסימה הפיכה עפ"י הקריטריונים.
*#*‏אאוזינופיליה מתמדת (לפחות בדיקה אחת מעל 1500 תאים או מעל 10% מספירת התאים הלבנים).
*#עונה על שניים מהבאים:
*#*וסקוליטיס עם אאוזינופילים בדופן כלי הדם בביופסיה מאיבר כלשהו;
*#*גלומרולונפריטיס בביופסיית כליה או משקע שתן המתאים לגלומרולונפריטיס (גלילי RBC) ו/או אירוע מוכח של פריקרדיטיס (ע"פ קליניקה, מדדי דלקת, אק"ג ואקו לב) / מיוקרדיטיס (כנ"ל, לרבות טרופונין חיובי) או MI (עם הוכחה של דלקת בכלי הדם הכליליים);
*#*דימום אלוואולרי או הצללות מפוזרות בריאות (לא כולל תסנינים ריאתיים למעט תסנינים מפוזרים שהודגמו על ידי 3 בדיקות הדמיה עוקבות וללא עדות למחלה זיהומית בה בעת);
*#*בדיקת p-ANCA חיובית;
*#*נוירופתיה מסוג mononeuritis multiplex או simplex;
*#*סינוסיטיס כרונית עם פוליפים נזלים.
*#לאחר כישלון בטיפול בגלוקוקורטיקואידים (במינון מעל 7.5 מ"ג) למשך שלושה חודשים לפחות.{{ש}}לעניין זו תוגדר מחלה רפרקטורית ככישלון להגיע להפוגה של המחלה לאחר טיפול מקובל למשך שלושה חודשים לפחות בזמן הורדת מינון הסטרואידים למנה של מתחת ל-7.5 מ"ג ליום.{{ש}}התלקחות תוגדר כצורך להעלות את מינון הסטרואידים הסיסטמיים, צורך להתחיל או לעלות מינון של טיפול אימונוסופרסיבי אחר, אשפוז עקב התלקחות של המחלה בשנתיים האחרונות.
*#הטיפול בתרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית או רופא מומחה בראומטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Blincyto{{כ}} - BLINATUMOMAB===
*התרופה [[Blinatumomab]] תינתן לטיפול במקרים אלה:
*#חולים בגירים הלוקים בלוקמיה מסוג B cell Philadelphia chromosome-negative precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL) עמידה או חוזרת (Relapsed / Refractory).{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Blinatumomab, Inotuzumab ozogamicin, למעט בחולה אשר לא השיג תגובה מינימלית לאחר ניסיון טיפולי של מחזור טיפול אחד באחת מהתרופות האמורות.
*#כמונותרפיה, בחולים בגירים הלוקים בלוקמיה מסוג - Philadelphia chromosome positive CD19 positive B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL) נשנית או עמידה (Relapsed / Refractory), שמיצו טיפול בלפחות שני מעכבי tyrosine kinase ושלא קיימת עבורם אפשרות טיפולית אחרת.{{ש}}משך הטיפול להתוויה זו לא יעלה על חמישה מחזורי טיפול.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Blinatumomab, Inotuzumab ozogamicin, למעט בחולה אשר לא השיג תגובה מינימלית לאחר ניסיון טיפולי של מחזור טיפול אחד באחת מהתרופות האמורות.
*#כמונותרפיה במבוגרים עם Philadelphia chromosome-negative CD19+ B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL) בהפוגה ראשונה או שנייה עם מחלה שארית מינימלית (MRD - minimal residual disease) בערך של 0.1% ומעלה.
*#כמונותרפיה, במבוגרים מאובחנים חדשים עם (Philadelphia chromosome-negative CD19+ B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL, בשלב הקונסולידציה של כימותרפיה רב שלבית.{{ש}}משך הטיפול להתוויה זו לא יעלה על ארבעה מחזורי טיפול.
*#ילדים בני שנה ומעלה הלוקים בלוקמיה מסוג Philadelphia chromosome-negative CD19+ B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL) עמידה או חוזרת (Relapsed / Refractory).{{ש}}לעניין זה מחלה חוזרת תוגדר בחולה שקיבל שני קווי טיפול קודמים או שעבר השתלה אלוגנאית של תאי גזע המטופואטיים. {{ש}}הטיפול לא יינתן כטיפול אחזקה.
*#כמונותרפיה בילדים בני חודש ומעלה מאובחנים חדשים עם Philadelphia chromosome-negative CD19+ B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL), בשלב הקונסולידציה של כימותרפיה רב שלבית, המוגדרים בסיכון בינוני או גבוה.{{ש}}לעניין זה יוגדר מטופל עם סיכון בינוני או גבוה, על סמך הפרוטוקול הארצי לטיפול בלוקמיה בילדים (INS ALL PROTOCOL) המתאים לפרוטוקול האירופאי של ה-BFM ובהתאם לתגובה לטיפול המקובל וסיווג המטופל כ-non-Standard Risk {{כ}}(non SR), על בסיס מסמכים רשמיים של הקבוצה הישראלית ללוקמיה הכוללים הערכת מחלה שארית מינימלית (MRD) וסיכון ציטוגנטי.{{ש}}לעניין זה, יוגדר סיכון סטנדרטי לפי כל אלה:
*#* ללא מעורבות של מערכת העצבים המרכזית (CNS1, CNS2a/b) וללא מעורבות של האשכים;
*#* ללא עדות לאחד מהממצאים הגנטיים הבאים:
*#*# סידור מחדש (Rearrangement) של הגן KMT2A;
*#*# היפודיפלואידיות (Hypodiploidy);
*#*# איחוי הגנים TCF3::HLF;
*#*# איחוי הגנים TCF3::PBX1
*#*# iAMP21
*#*# IKZF1<sup>plus</sup>
*#* מחלה שארית מינימלית (MRD) במח העצם ברמה הקטנה מ-10% בבדיקת FCM ביום ה-15
*#* מחלה שארית מינימלית (MRD) שלילית עבור כל הסמנים שנבדקו בבדיקת PCR בנקודת זמן 1 TP (יום 33 לטיפול) עם לפחות סמן אחד בעל רגישות כמותית של < <sup>4־</sup>10
*#* לפחות אחד מהקריטריונים הבאים:
*#*# איחוי הגנים ETV6::RUNX1
*#*# היפרדיפלואידיות 54+ (67-54 כרומוזומים או DNA Index בין 1.16 ל-1.42)
*#*# גיל נמוך מ-10 שנים ו-MRD (מחלה שארית מינימלית) במח העצם ברמה הקטנה מ-0.1% בבדיקת FCM ביום ה-15.{{ש}}משך הטיפול להתוויה זו לא יעלה על שני מחזורי טיפול.
*#מחזור יחיד כחלק מטיפול קונסולידציה, בילדים חולי לוקמיה מסוג Philadelphia chromosome negative CD19 positive B-precursor ALL בסיכון גבוה, בחזרת מחלה ראשונה.{{ש}}לעניין זה הישנות בסיכון גבוה תוגדר כהישנות המתרחשת בתוך פחות מ-6 חודשים מסיום הטיפול הראשוני.
*מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Adcetris{{כ}} - BRENTUXIMAB VEDOTIN===
*התרופה [[Brentuximab vedotin]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*#טיפול בלימפומה מסוג (HL - (Hodgkin's lymphoma כקו טיפול מתקדם, לאחר כישלון של השתלת מח עצם אוטולוגית או כישלון של שני קווי טיפול כימותרפיים לפחות בחולים שאינם מועמדים להשתלת מח עצם אוטולוגית.
*#טיפול קונסולידציה בלימפומה מסוג (HL - (Hodgkin's lymphoma בחולה שעבר השתלת מח עצם אוטולוגית ומצוי בסיכון גבוה לחזרה או להתקדמות מחלה.{{ש}}סיכון גבוה לעניין זה יוגדר בחולה העונה על אחד מאלה:
*#*חזרה מהירה (תוך פחות מ-12 חודשים) של המחלה לאחר הטיפול הראשוני;
*#*עמידות לטיפול הראשוני;
*#*עמידות לטיפול Salvage-n לפני השתלת מח העצם.
*#טיפול בלימפומה מסוג Hodgkin's כקו טיפול ראשון עבור חולים עם מחלה מתקדמת (שלב 3–4) בשילוב כימותרפיה, העונים על אחד מאלה:
*#*חולה בן 18 שנים ומעלה שלא מלאו לו 60 שנה והוא עם IPS בערך 0 ומעלה;
*#*חולה בן 60 שנה ומעלה;
*#*חולה אשר בתפקודי הריאה לפני תחילת הטיפול נמצאה הפרעה הכוללת אחד מאלה:
*#*# DLCO<70%
*#*# FVC<70%
*#*# מחלת ריאות כרונית;
*#*# צורך בחמצן קבוע.
*#טיפול בלימפומה סיסטמית מסוג ALCL - systemic anaplastic large cell lymphoma כקו טיפול ראשון או כקו טיפול מתקדם, לאחר כישלון של קו טיפול כימותרפי אחד לפחות.
*#בשילוב עם כימותרפיה טיפול בלימפומות מסוג Peripheral T-cell lymphomas עם ביטוי של CD30 בשיעור של 5% ומעלה, כקו טיפול ראשון..
*#טיפול בלימפומה מסוג (CD30 positive cutaneous T-cell lymphoma (CTCL לאחר קו טיפול סיסטמי אחד או יותר.{{ש}}בחולים עם מיקוזיס פונגואידס (Mycosis fungoides) יותווה לשלב מתקדם (IIb ומעלה).{{ש}}מתן התרופה יעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או מומחה בהמטולוגיה או מומחה ברפואת עור ומין המטפל בדרמטולוגיה אונקולוגית.
*הטיפול בתכשיר יינתן לחולה שטרם טופל ב-Brentuximab למחלה זו, למעט אם החולה קיבל את הטיפול בתכשיר בלימפומה מסוג Hodgkin's כקו טיפול ראשון למחלה מתקדמת (שלב 3–4) בשילוב כימותרפיה, כמפורט בסעיף א (3).
*מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Tecartus{{כ}} - BREXUCABTAGENE AUTOLEUCEL===
#התרופה תינתן לטיפול במקרים האלה:
##לימפומה מסוג Mantle cell, חוזרת או רפרקטורית, לפי Cheson criteria, לאחר שני קווי טיפול סיסטמיים ומעלה, כולל מעכב BTK.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחת מאלה - Brexucabtagene autoleucel, .Lisocabtagene maraleucel.
##לוקמיה מסוג B-cell Acute lymphoblastic leukemia חוזרת או רפרקטורית, בחולה בגיר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחת מאלה - Brexucabtagene autoleucel, Tisagenlecleucel.
#מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Crysvita{{כ}} - BUROSUMAB===
#התרופה [[Burosumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##X-linked hypophosphataemia בעונים על אחד מאלה:
### חולים עם עדות רדיוגרפית למחלת עצם ולוחיות גדילה פעילות.{{ש}}לעניין זה הטיפול יינתן עבור ילדים מגיל שנה ועד לאיחוי לוחיות הגדילה.
###חולים ללא לוחיות גדילה פעילות העונים על אחד מאלה:
#### רמת זרחן נמוכה מ-2 מ"ג/דצ"ל;
####שברים ופסאודו שברים ספונטניים;
#### רמת alkaline phosphatase מוגברת;
#### כאב עצמות חמור;
#### טיפול מקדים (חצי שנה) לפני ניתוח אורטופדי.
##בחולה בן שנתיים ומעלה לטיפול בהיפופוספטמיה הקשורה ל-FGF23 באוסטאומלציה מושרית-גידול (Tumor induced osteomalacia - TIO), משנית לגידולים מזנכימליים הגורמים להפרשת זרחן בשתן (phosphaturic mesenchymal tumors), כאשר לא ניתן לבצע כריתה מרפאת של הגידול או שלא ניתן לאתר אותו.{{ש}}הטיפול יינתן להיפופוספטמיה תסמינית, למרות טיפול בזרחן וויטמין D פעיל.
#מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באנדוקרינולוגיה או מומחה בנפרולוגיה או במחלות מטבוליות של העצם.

===הוראות לשימוש בתרופה Cabometyx{{כ}} - CABOZANTINIB===
#התרופה [[Cabozantinib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##סרטן כליה מתקדם או גרורתי (גם כקו טיפול ראשון);
##כמונותרפיה, לטיפול בסרטן של התירואיד מסוג DTC (Differentiated thyroid carcinoma), בשלב מתקדם מקומי או גרורתי, בחולה עם מחלה עמידה או שאיננו מועמד לטיפול ביוד רדיואקטיבי, ושמחלתו התקדמה במהלך או לאחר טיפול סיסטמי קודם.
##כמונותרפיה, לטיפול בחולה בגיר עם גידול נוירואנדוקריני ממויין היטב (well differentiated) שאינו נתיח או שהינו גרורתי, הממוקם בלבלב (pNET), אשר חווה התקדמות של מחלתו לאחר לפחות טיפול סיסטמי אחד קודם שאיננו אנלוג לסומטוסטטין.{{ש}}בחולים עם סטטוס SSTR שלילי הטיפול יינתן כקו שני, בחולים עם סטטוס SSTR חיובי, הטיפול יינתן כקו רביעי.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה באורולוגיה המטפל באורולוגיה אונקולוגית או רופא מומחה באנדוקרינולוגיה או רופא מומחה ברפואת אף אוזן גרון.

===הוראות לשימוש בתרופה Reagila{{כ}} - CARIPRAZINE===
#הטיפול בתרופה [[Cariprazine]] יינתן במקרים האלה:
## למבוטח בגיר שהוא חולה סכיזופרניה, אשר עונה על אחד מהתנאים האלה:
### פיתח תופעות לוואי לטיפול קודם ב-[[Aripiprazole]]
### הגיב חלקית לטיפול בתרופה אנטי פסיכוטית שניתנה לו כקו טיפול קודם, והוא מועמד לטיפול בתכשיר אנטי פסיכוטי מסוג D2 partial agonist.{{ש}}לא יינתנו לחולה בו בזמן שתי תרופות או יותר ממשפחת התרופות האנטיפסיכוטיות האטיפיות
## אפיזודות חריפות של מאניה או אפיזודות מעורבות (mixed) במטופלים מבוגרים עם הפרעה דו קוטבית סוג I אשר חוו יעילות חלקית ו/או תופעות לוואי בטיפול בתכשיר אחר.{{ש}}לעניין זה תוגדר יעילות חלקית כירידה בסולם YMRS של פחות מ-4 נקודות
## אפיזודות של [[ר:דיכאון|דיכאון]] במטופלים מבוגרים עם הפרעה דו קוטבית I אשר חוו יעילות חלקית ו/או תופעות לוואי בטיפול בתכשיר אחר.{{ש}}לעניין זה תוגדר יעילות חלקית כירידה בסולם 17-HDRS או MADRS של פחות מ־20 אחוזים
## טיפול אוגמנטציה בדיכאון מסוג (major depressive disorder (MDD.
#התחלת הטיפול בתרופה תהיה על פי הוראתו של רופא מומחה בפסיכיאטריה או בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, לפי העניין

===הוראות לשימוש בתרופה Erbitux{{כ}} - CETUXIMAB===
#התרופה [[Cetuximab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
## בשילוב עם הקרנות לטיפול בסרטן ראש צוואר מתקדם מקומי מסוג תאים קשקשיים (Squamous cell carcinoma of the head and neck - SCCHN)
## בשילוב עם כימותרפיה או כתכשיר יחיד לטיפול בסרטן גרורתי ו/או חוזר של הראש והצוואר מסוג תאים קשקשיים (SCCHN - Squamous cell carcinoma of the head and neck)
## בשילוב עם כימותרפיה לטיפול בסרטן מעי גס גרורתי כקו טיפול ראשון או כקו טיפול מתקדם (שני והלאה), עבור חולים עם גידולים ללא מוטציה ב-KRAS
##בשילוב עם [[Encorafenib]] וכימותרפיה, לטיפול בסרטן מעי גס או רקטום בשלב גרורתי, בחולה המבטא מוטציה מסוג BRAF V600E, כקו טיפול ראשון.
#קיבל החולה טיפול באחת מהתרופות Cetuximab או [[Panitumumab]], לא יקבל טיפול בתרופה האחרת, למחלה זו
#הטיפול בתכשיר יינתן לחולה שטרם טופל ב-Cetuximab למחלה זו, למעט בחולה בסרטן מעי גס או רקטום גרורתי, המטופל בשילוב של Cetuximab עם Encorafenib, אשר קיבל טיפול קודם למחלתו, ומבטא מוטציה מסוג BRAF V600E
#מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה

===הוראות לשימוש בתרופה Tafinlar{{כ}} - DABRAFENIB===
#התרופה [[Dabrafenib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
## מלנומה מתקדמת (גרורתית או שאיננה נתיחה) בחולה המבטא מוטציה ב-BRAF
## בשילוב עם Trametinib כטיפול משלים (Adjuvant) במלנומה בשלב III לאחר הסרה מלאה של הגידול בחולה המבטא מוטציה ב-BRAF. {{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Encorafenib, Dabrafenib, Vemurafenib. {{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן תירואיד מסוג BRAF mutated ATC, מתקדם מקומי או גרורתי, בחולה שמיצה את אופציות הטיפול הקיימות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן ריאה מתקדם מסוג BRAF V600 mutated NSCLC.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מבין השילובים המפורטים להלן – Encorafenib + Binimetinib, Dabrafenib + Trametinib.
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בגליומה בדרגה נמוכה (low grade glioma) לא נתיחה או גרורתית עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בגליומה בדרגה נמוכה (Low grade glioma) בילדים בני שנה ומעלה עם מוטציה מסוג BRAF V600E, כקו טיפול ראשון והלאה
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בגליומה בדרגה גבוהה (high grade glioma) לא נתיחה או גרורתית עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול באמלובלסטומה עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן של דרכי המרה (Biliary tract cancer) לא נתיח או גרורתי עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן תירואיד פפילרי (Papillary thyroid cancer) לא נתיח או גרורתי עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול באדנוקרצינומה של המעי הדק (Adenocarcinoma of the small intestine) לא נתיחה או גרורתית עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן שחלה בדרגה נמוכה (Low grade ovarian cancer) לא נתיח או גרורתי עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה, או רופא מומחה באנדוקרינולוגיה או ברפואת אף אוזן גרון.

===הוראות לשימוש בתרופה Darzalex{{כ}} - DARATUMUMAB===
# התרופה [[Daratumumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##מיאלומה נפוצה כקו טיפול ראשון:
###בשילוב עם Thalidomide, Bortezomib ו-Dexamethasone עבור מטופלים המועמדים להשתלת תאי גזע.{{ש}}הטיפול במשלב זה לא יינתן כטיפול אחזקה לאחר השתלת תאי גזע.
### בשילוב עם Lenlidomide, Bortezomib ו-Dexamethasone עבור מטופלים המועמדים להשתלת תאי גזע.{{ש}}הטיפול במשלב זה לא יינתן כטיפול אחזקה לאחר השתלת תאי גזע.
###בשילוב עם Bortezomib, Melphalan ו-Prednisone עבור מטופלים שאינם מועמדים להשתלת תאי גזע.
###בשילוב עם Lenalidomide ו-Dexamethasone עבור מטופלים שאינם מועמדים להשתלת תאי גזע.
##מיאלומה נפוצה כקו טיפול שני:
###בשילוב עם Lenalidomide ו-Dexamethasone בחולה שמחלתו התקדמה לאחר טיפול קודם במשלב שכלל Thalidomide או Bortezomib ולא כלל Lenalidomide.
###בשילוב עם Bortezomib ו-Dexamethasone בחולה שמחלתו התקדמה לאחר טיפול קודם במשלב שכלל Lenalidomide.
##כמונותרפיה בקו טיפול רביעי והלאה לטיפול במיאלומה נפוצה בחולה שמחלתו עמידה או נשנית לאחר מיצוי טיפול בתרופות ממשפחת מעכבי פרוטאזום ותרופות ממשפחת התכשירים האימונומודולטוריים.
# הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל ב-Daratumumab למחלתו.
#החולה יהיה זכאי במהלך מחלתו לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Daratumumab, Elotuzumab, Ixazomib. אולם אם טופל בקווים מוקדמים של המחלה באחת מהתרופות הבאות – Carfilzomib, Elotuzumab, Ixazomib – ולא טופל ב-Daratumumab לא יהיה בכך כדי למנוע מהחולה קבלת הטיפול ב-Daratumumab בקו רביעי בהתאם לסעיף (3) דלעיל.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Korsuva{{כ}} - DIFELIKEFALIN===
#התרופה [[Difelikefalin]] תינתן לטיפול בגרד חמור כתוצאה ממחלת כליות כרונית, בחולה בגיר המטופל בהמודיאליזה במשך 3 חודשים לפחות, לאחר מיצוי טיפול קודם בתכשיר במתן טופיקלי ובאנטיהיסטמינים במתן פומי.
#מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה בנפרולוגיה ויתר לחץ דם.

===הוראות לשימוש בתרופה Jemperli{{כ}} - DOSTARLIMAB===
#התרופה [[Dostarlimab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##בשילוב עם כימותרפיה ולאחר מכן כמונותרפיה, לטיפול קו ראשון בסרטן של רירית הרחם בשלב מתקדם ראשוני לא נתיח או חוזר, וכן במקרים של שארית מחלה לאחר ניתוח, בחולה שהיא MSI-H{{כ}} (microsatellite instability high) או dMMR{{כ}} (mismatch repair deficient) או בחולה שהיא (mismatch repair proficient) {{כ}}pMMR.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שלוש שנים.
##כמונותרפיה לטיפול בסרטן רירית רחם גרורתי בחולה שהיא MSI-H{{כ}} (microsatellite instability high) או dMMR{{כ}} (mismatch repair deficient) שמחלתה התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.
#במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Trulicity{{כ}} - DULAGLUTIDE===
התרופה [[Dulaglutide]] תינתן לטיפול בחולי סוכרת סוג 2 העונים על אחד מאלה:
#ערך 7.5% HbA1c ומעלה עם BMI בערך 28 ומעלה, לאחר מיצוי הטיפול התרופתי בשתי תרופות פומיות, לכל הפחות, ואשר לא סבלו בעבר מפנקראטיטיס.
#ערך 7.5% HbAlc ומעלה עם BMI בערך 25 ומעלה, החולים באחד מהבאים - מחלת לב כלילית, מחלה סרברווסקולרית, מחלת כליה כרונית, מחלת כלי דם פריפרית - Peripheral (vascular disease (PVD, לאחר מיצוי הטיפול התרופתי בתרופה פומית אחת, לכל הפחות, ואשר לא סבלו בעבר מפנקראטיטיס.
#ערך HbA1c בין 6.5-7.5%, עם BMI בערך 25 ומעלה, החולים באחד מהבאים - מחלת לב כלילית, מחלה סרברווסקולרית, מחלת כליה כרונית, מחלת כלי דם פריפרית - Peripheral (vascular disease (PVD, לאחר מיצוי הטיפול התרופתי בשתי תרופות פומיות לכל הפחות, ואשר לא סבלו בעבר מפנקראטיטיס.

===הוראות לשימוש בתרופה Dupixent{{כ}} - DUPILUMAB===
התרופה [[Dupilumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
#מונותרפיה לטיפול ב-Atopic dermatitis בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4) בחולים בני 12 שנים ומעלה שמחלתם לא נשלטת או עבורם קיימת הוריית נגד לאחר טיפול מקומי וקו טיפול סיסטמי אחד לפחות (לעניין זה טיפול סיסטמי יחשב כאחד מאלה - Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate, Methotrexate), שנמשכו כל אחד לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או במידה והתפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Abrocitinib או Baricitinib או Upadacitinib או Lebrikizumab. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול ב–Dupilumab או Lebrikizumab, ובאחת משלוש התרופות – Upadacitinib, Abrocitinib, Baricitinib.{{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת עור ומין או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
#מונותרפיה לטיפול ב-Atopic dermatitis בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4) בחולים בני 6 חודשים ומעלה שלא מלאו להם 12 שנים שמחלתם לא נשלטת או עבורם קיימת הוריית נגד לאחר טיפול מקומי שנמשך לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או במידה והתפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Abrocitinib או Baricitinib או Upadacitinib או Lebrikizumab. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול ב–Dupilumab או Lebrikizumab, ובאחת משלוש התרופות – Upadacitinib, Abrocitinib, Baricitinib. {{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת עור ומין או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
#מונותרפיה לטיפול בחולה בגיר עם Prurigo nodularis בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4), שמחלתו לא נשלטת או קיימת עבורו הוריית נגד, לאחר טיפול מקומי וקו טיפול סיסטמי אחד לפחות. {{ש}}לעניין זה טיפול סיסטמי יחשב כאחד מאלה - Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate, Methotrexate, שנמשכו כל אחד לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או במידה והתפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.{{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת עור ומין או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
#אסטמה בדרגת חומרה קשה בחולים בני 12 שנים ומעלה העונים על אחד מאלה:
##חולים עם אאוזינופיליה בדם ברמה של 150 תאים פר מיקרוליטר ומעלה בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, אשר עונים על לפחות אחד מאלה:
###שתי החמרות או יותר אשר לפחות אחת מהן הצריכה פניה למיון או אשפוז בשנה האחרונה עקב אסתמה לא מאוזנת.
###שלוש החמרות או יותר בשנה האחרונה שנזקקו לטיפול בסטרואידים סיסטמיים במשך לפחות שלושה ימים.
###חולי אסתמה הזקוקים לטיפול קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי למשך לפחות 50% מהזמן במטרה לשלוט במחלה. {{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם אחת מהתרופות האלה – Benralizumab, Mepolizumab, Reslizumab
##חולים עם אאוזינופיליה בדם ברמה של 400 תאים פר מיקרוליטר ומטה, בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, העונים על כל אלה:
###לוקים באסתמה בדרגת חומרה קשה (על פי הנחיות GINA) שאובחנה ע"י רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המוגדרת לפי שימוש קבוע בקורטיקוסטרואידים בשאיפה (ICS) במינון גבוה (על פי הנחיות GINA) בשילוב עם תרופה נוספת, בדרך כלל LABA.
###מטופלים באופן קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי (מינון קבוע תואם 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום או שימוש בקורטיקוסטרואידים במינון של מעל 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום למשך לפחות שישה חודשים בשנה (לתקופה רציפה או לא רציפה שקדמה לתחילת הטיפול)) במטרה לשלוט במחלה.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם אחת מהתרופות האלה – Benralizumab, Mepolizumab, Reslizumab
##אסטמה בדרגת חומרה קשה לאחר כישלון טיפולי בתרופות ממשפחת חוסמי IL-5. לעניין זה כישלון טיפולי יוגדר כאחד מאלה:
###אי-יכולת להוריד מינון סטרואידים פומיים לפחות מ-5 מ"ג פרדניזון ביום, או ירידה של פחות מ-50% מהמינון ההתחלתי לאחר שנה של טיפול.
###שתי התלקחויות בשנה (הדורשות מתן או העלאת מינון סטרואידים פומיים במשך 3 ימים) למרות הטיפול הביולוגי קיים. {{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם אחת מהתרופות האלה – Benralizumab, Mepolizumab, Reslizumab.{{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
#אסטמה אאוזינופילית בדרגת חומרה קשה (על פי הנחיות GINA) בילדים בגיל 6-12 שנים העונים על כל אלה:
## מחלה שאובחנה ע"י רופא מומחה ברפואת ריאות ילדים או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית;
##שימוש קבוע למשך 6 חודשים לפחות בקורטיקוסטרואידים בשאיפה (ICS) במינון גבוה (על פי הנחיות GINA) בשילוב עם תרופה נוספת במטרה לשלוט על המחלה;
##עדות לדלקת אאוזינופילית על ידי רמת אאוזינופילים בדם של 150 תאים פר מיקרוליטר ומעלה או FeNO בערך של 25 ppb ומעלה, שניהם בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, העונים על לפחות אחד מאלה:
###שימוש בשני מחזורי טיפול של סטרואידים סיסטמיים בשנה האחרונה;
###התלקחות אסטמה שדרשה אשפוז בשנה האחרונה;
###טיפול ב-Omalizumab שנמשך 3 חודשים ומעלה ולא השיג את יעדי הטיפול.
###הטיפול לא יינתן בשילוב עם תרופות ממשפחת מעכבי IL5. {{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה בריאות ילדים או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
#טיפול בחולים בני שנה ומעלה עם דלקת ושט אאוזינופילית (eosinophilic esophagitis (EoE) כקו טיפול מתקדם לאחר מיצוי טיפול בתרופות ממשפחת PPIs וקורטיקוסטרואידים (למשך 3 חודשים לפחות במינון מקסימלי לאינדוקציה, או במינון אחזקה מרבי לאחר השראת הפוגה) במתן מקומי במערכת העיכול.{{ש}} אבחנת המחלה ומיצוי טיפול ייקבעו על סמך היסטולוגיה בביופסיה מבדיקת גסטרוסקופיה.{{ש}}התחלת הטיפול בתרופה תיעשה לפי מרשם של רופא מומחה בגסטרואנטרולוגיה או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

===הוראות לשימוש בתרופה Imfinzi{{כ}} - DURVALUMAB===
#התרופה [[Durvalumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##כמונותרפיה לטיפול בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן בחולה עם PDL1 גבוה (TC > 25%) והעונה על אחד מאלה:
###מחלתו התקדמה לאחר שקיבל טיפול כימותרפי קודם במשטר שכלל תרכובת פלטינום למחלתו הגרורתית;
###מחלתו התקדמה בתוך 12 חודשים מטיפול כימותרפי במשטר שכלל תרכובת פלטינום במסגרת משלימה (adjuvant) או noeoadjuvant.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה בשלב הניאו אודג'ובנטי וכמונותרפיה לאחר ניתוח, לטיפול לפני ואחרי ניתוח בחולה בגיר עם סרטן שלפוחית השתן בשלב חודר שריר (MIBC), שלב קליני T2 עד T4a ללא גרורות (N0, M0), בחולה המתאים לטיפול בכימותרפיה מבוססת ציספלטין ומתוכנן לעבור ציסטקטומיה רדיקלית.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על 12 מחזורי טיפול.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##כמונותרפיה בסרטן ריאה מסוג NSCLC שלב III לא נתיח, בחולים שמחלתם לא התקדמה לאחר טיפול משולב בכימותרפיה מבוססת פלטינום והקרנות.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לאחת משתי התרופות – Osimertinib, Durvalumab.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן ריאה מסוג NSCLC שלב III לא נתיח לא מוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ריאה מסוג NSCLC בשלב IV.
##טיפול בסרטן ריאה מסוג תאים קטנים (SCLC) בשלב מוגבל (Limited stage), בחולים שמחלתם לא התקדמה לאחר טיפול משולב בכימותרפיה מבוססת פלטינום ורדיותרפיה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנתיים.
##בשילוב עם Tremelimumab במחזור הראשון לטיפול, לטיפול בסרטן הפטוצלולארי לא נתיח או גרורתי, בחולים שטרם קיבלו טיפול סיסטמי למחלתם.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לאחת מהתרופות הבאות – Atezolizumab + Bevacizumab, Lenvatinib, Sorafenib, Durvalumab + Tremelimumab, Nivolumab + Ipilimumab.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors (לעניין זה שילוב Durvalumab עם Tremelimumab או שילוב Nivolumab + Ipilimumab יחשבו כתרופה אחת).
##בשילוב עם כימותרפיה וכמונותרפיה, לטיפול לפני ואחרי ניתוח בחולה בגיר עם אדנוקרצינומה של הקיבה או של המפגש ושט-קיבה (GEJ) בשלב מתקדם מקומי נתיח (שלב II, III או IVA).{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על 14 מחזורי טיפול.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה באורולוגיה המטפל באורולוגיה אונקולוגית.

===הוראות לשימוש בתרופה Vyvgart{{כ}} - EFGARTIGIMOD===
#התרופה תינתן לטיפול בחולי מיאסטניה גרביס כללית עם נוגדנים חיוביים כנגד הרצפטור לאצטילכולין, שמיצו טיפול בתכשירים מכל אחת מהמשפחות הבאות:
##מעכבי אצטילכולין אסטרז;
##קורטיקוסטרואידים במשך לפחות 3 חודשים;
##טיפול אימונוסופרסיבי במשך לפחות 6 חודשים;
##טיפול באימונוגלובולינים במשך לפחות 3 חודשים;
##Rituximab במשך לפחות 3 חודשים.
#הטיפול לא יינתן בשילוב עם Ravulizumab או Eculizumab או Nipocalimab.
#התחלת הטיפול בתרופה תיעשה לפי מרשם של רופא מומחה בנוירולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Braftovi{{כ}} - ENCORAFENIB===
#התרופה [[Encorafenib]] תינתן לטיפול במקרים הבאים:
##בשילוב עם Binimetinib לטיפול במלנומה מתקדמת (גרורתית או שאיננה נתיחה) בחולה המבטא מוטציה ב-BRAF.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Encorafenib, Dabrafenib, Vemurafenib{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח.
##בשילוב עם Cetuximab לטיפול בסרטן מעי גס או רקטום בשלב גרורתי, בחולה המבטא מוטציה מסוג BRAF V600E, אשר קיבל טיפול קודם למחלתו.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל את השילוב Encorafenib + Cetuximab פעם אחת למחלתו.
##בשילוב עם Cetuximab וכימותרפיה, לטיפול בסרטן מעי גס או רקטום בשלב גרורתי, בחולה המבטא מוטציה מסוג BRAF V600E, כקו טיפול ראשון.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל את השילוב Encorafenib + Cetuximab פעם אחת למחלתו.
##בשילוב עם Binimetinib כטיפול בסרטן ריאה מתקדם מסוג BRAF V600E mutated NSCLC.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מבין השילובים המפורטים להלן – Encorafenib + Binimetinib, Dabrafenib + Trametinib.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Repatha{{כ}} - EVOLOCUMAB===
#התרופה [[Evolocumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##טיפול בהיפרכולסטרולמיה בחולה הסובל מ-Homozygous familial hypercholesterolemia לאחר מיצוי טיפול של סטטינים עם Ezetimibe.
##מניעה שניונית של אירועים קרדיווסקולריים בחולים עם מחלה קרדיווסקולרית ידועה שחוו בעבר אוטם שריר הלב או שבץ מוחי איסכמי לא אמבולי וערכי ה-LDL שלהם מעל 90 מ"ג/דצ"ל, למרות טיפול מרבי בסטטינים בשילוב עם Ezetimibe, למשך חודשיים לפחות.
#התחלת הטיפול בתרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בקרדיולוגיה או רופא מומחה בליפידים או רופא מומחה בנוירולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Kerendia{{כ}} - FINERENONE===
התרופה [[Finerenone]] תינתן לטיפול במחלת כליה כרונית הקשורה בסוכרת סוג 2 (שלב 3 ו-4) עם יחס אלבומין/קראטינין בשתן של 300 מ"ג/גרם ומעלה ו-eGFR בין 25 ל-90 מ"ל/דקה או יחס אלבומין/קראטינין בשתן בין 100-300 מ"ג/גרם ומעלה ו-eGFR בין 25 ל-60 מ"ל/דקה, בחולים העונים על אחד מאלה:
#בחולים המטופלים במעכבי SGLT2 ולא השיגו את ערכי המטרה בתוך ארבעה שבועות.
#בחולים שלא יכולים לקבל טיפול ב-SGLT2.{{ש}}לעניין זה חולים שלא יכולים לקבל טיפול ב-SGLT2 יוגדרו כאחד מאלה מטופלים הנושאים קטטר שתן קבוע, bladder outlet obstruction, מטופלים שחוו אירוע של קטואצידוזיס, זיהומים גניטליים חמורים או חוזרים למרות טיפול מניעתי, מטופלים עם מחלת כלי דם פריפרית חמורה הנמצאים בסיכון לכריתה.

===הוראות לשימוש בתרופה Fruzaqla{{כ}} - FRUQUINTINIB===
#כמונותרפיה, התרופה [[Fruquintinib]] תינתן לטיפול בסרטן מעי גס או רקטום גרורתי, בחולה אשר טופל בשני קווי טיפול קודמים שכללו כימותרפיה מבוססת Fluoropyrimidine, Oxaliplatin, Irinotecan, מעכב VEGF, ועבור חולים שהם RAS wt - גם מעכב EGFR.
#במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחת מאפשרויות הטיפול האלה – Fruquintinib, מתן משולב של Trifluridine+Tipiracil (CD) עם Bevacizumab.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Givlaari{{כ}} - GIVOSIRAN===
#התרופה תינתן לטיפול בפורפיריה כבדית חריפה (AHP) בחולה מתבגר בן 12 שנה ומעלה או מבוגר, העונה על כל אלה:
##נושא אבחנה של אחת הפורפיריות העצביות החריפות הבאות:
###Acute intermittent porphyria;
###Varigate Porphyria;
###Hereditary Coproporphyria
##תיעוד לערך מוגבר בשתן של delta-aminolevulinic acid [ALA] או porphobilinogen [PBG] בשנה אחרונה.
##מחלה סימפטומטית משמעותית פעילה המתבטאת בלפחות 4 התקפים בשנה האחרונה (כאשר תועדה עלייה ברמות PBG לפחות באחד מהם), או בשני התקפים בתוך חצי שנה כאשר המטופל נותר עם פגיעה נוירולוגית משמעותית. {{ש}}לעניין זה התקף יוגדר כתסמינים הנמשכים 24 שעות ומעלה ומצריכים אשפוז או פניה לטיפול רפואי, הכוללים שניים מהביטויים הבאים:
###כאבים עזים הדורשים טיפול ופוגעים בתפקוד יומיומי בסיסי;
###בחילות, הקאות או עצירות;
###יתר לחץ דם או טכיקרדיה;
###היפונתרמיה;
###תסמינים נוירולוגים פריפריים;
###אצירת שתן או בריחת שתן;
###תסמינים נוירולוגים מרכזיים.
#הטיפול בתרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד או גנטיקה רפואית או מומחה העובד במרפאת פורפיריה.

===הוראות לשימוש בתרופה Columvi{{כ}} - GLOFITAMAB===
#התרופה [[Glofitamab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##כמונותרפיה למבוגרים החולים בלימפומה חוזרת או עמידה (רפרקטורית) מסוג Diffuse large B cell lymphoma, לאחר שני קווי טיפול ומעלה.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר לא יעלה על 12 מחזורי טיפול.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה חולה זכאי לטיפול באחד מהבאים – Epcoritamab, Glofitamab.
##בשילוב עם כימותרפיה לטיפול במבוגרים החולים בלימפומה חוזרת או עמידה (רפרקטורית) מסוג Diffuse large B cell lymphoma, שאינם מועמדים להשתלת תאי גזע עצמית (ASCT).{{ש}}משך הטיפול בתכשיר לא יעלה על 12 מחזורי טיפול.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל ב-Glofitamab למחלתו.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Imbruvica{{כ}} - IBRUTINIB===
#התרופה [[Ibrutinib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##בשילוב עם כימואימונתרפיה מסוג R-CHOP ולסירוגין עם R-DHAP ולאחר מכן כמונותרפיה למשך טיפול שלא יעלה על שנתיים, לטיפול בלימפומה מסוג Mantle cell, בחולה בגיר שטרם קיבל טיפול למחלתו והוא מתאים להשתלת תאי גזע אוטולוגית (HSCT).{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו.
##התרופה תינתן לטיפול בלימפומה מסוג Mantle cell בעבור חולים שמחלתם חזרה (relapsed) לאחר טיפול קודם אחד לפחות. {{ש}}התרופה לא תינתן בשילוב עם Bortezomib.{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו.{{ש}}הטיפול בתכשיר יינתן לחולה שטרם טופל ב-Ibrutinib למחלתו.
##לטיפול בלוקמיה מסוג CLL בחולה שטרם קיבל טיפול למחלתו או בחולה שמחלתו חזרה (relapsed) או הייתה עמידה (refractory) לטיפול קודם שכלל משטר טיפול מסוג BR או FCR או Obinutuzumab או Chlormabucil עם נוגדן anti CD20 או Venetoclax.{{ש}}לעניין עמידות לטיפול קודם - החולה לא יידרש להוכיח עמידות ליותר מאשר קו טיפול אחד, כמפורט לעיל. {{ש}}הישנות תוגדר כעליית לימפוציטים (הכפלה בשנה) ו/או הופעת קשרי לימפה חדשים או הגדלה ניכרת של הקיימים ו/או הגדלה ניכרת של הטחול או מעבר לשלב 3 או 4 של המחלה (אנמיה ו/או תרומבוציטופניה).{{ש}}התרופה לא תינתן בשילוב עם Venetoclax, למעט כטיפול משולב בחולה שטרם קיבל טיפול למחלתו. במקרה זה משך הטיפול המשולב לא יעלה על 15 מחזורי טיפול (שלושה כמונותרפיה עם Ibrutinib ו-12 בשילוב של Venetoclax עם Ibrutinib). {{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK, למעט חולים אשר טופלו בשילוב של Ibrutinib יחד עם Venetoclax או בשילוב של Acalabrutinib יחד עם Venetoclax, בטיפול קצוב בזמן בקו ראשון אשר יהיו זכאים לקו טיפול נוסף במעכב BTK כמונותרפיה.{{ש}}במהלך מחלתו חולה יהיה זכאי למשלב אחד של Venetoclax עם מעכב BTK בקו הראשון. {{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו, למעט חולים אשר טופלו בשילוב של Ibrutinib יחד עם Venetoclax בטיפול קצוב בזמן בקו ראשון אשר יהיו זכאים לקו טיפול נוסף במעכב BTK כמונותרפיה.
##לטיפול ב-Marginal zone lymphoma בחולה הזקוק לטיפול סיסטמי ואשר קיבל לפחות שני קווי טיפול קודמים, אשר אחד מהם היה מבוסס anti-CD20.
##מונותרפיה לטיפול ב-Waldenstrom's macroglobulinemia בחולה שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד לפחות.{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Leqvio{{כ}} - INCLISIRAN===
#התרופה [[Inclisiran]] תינתן לטיפול בהיפרכולסטרולמיה בחולים עם מחלה קרדיווסקולרית ידועה שחוו בעבר אוטם שריר הלב או שבץ מוחי איסכמי לא אמבולי וערכי ה-LDL שלהם מעל 90 מ"ג/דצ"ל, למרות טיפול מרבי בסטטינים בשילוב עם Ezetimibe, למשך חודשיים לפחות.
#תחילת הטיפול בתרופה תיעשה לפי מרשם של רופא מומחה בקרדיולוגיה או רופא מומחה בליפידים או רופא מומחה בנוירולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Ebglyss{{כ}} - LEBRIKIZUMAB===
התרופה [[Lebrikizumab]] תינתן כמונותרפיה לטיפול ב-Atopic dermatitis בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4) בחולים שמחלתם לא נשלטת או עבורם קיימת הוריית נגד לאחר טיפול מקומי וקו טיפול סיסטמי אחד לפחות (לעניין זה טיפול סיסטמי יחשב כאחד מאלה - Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate, Methotrexate), שנמשכו כל אחד לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או אם התפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Dupilumab או Upadacitinib או Baricitinib או Abrocitinib. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול ב-Dupilumab או Lebrikizumab, ובאחת משלוש התרופות – Upadacitinib, Abrocitinib, Baricitinib. {{ש}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה ברפואת עור ומין או מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

===הוראות לשימוש בתרופה Breyanzi{{כ}} - LISOCABTAGENE MARALEUCEL===
#התרופה [[Lisocabtagene maraleucel]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##מבוגרים החולים בלימפומה מסוג DLBCL (Diffuse large B cell lymphoma) שחזרה בתוך 12 חודשים מתום כימואימונותרפיה שניתנה בקו טיפול ראשון, או עמידה לכימואימונותרפיה שניתנה בקו טיפול ראשון.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מאלה – Axicabtagene ciloleucel, Lisocabtagene maraleucel, Tisagenlecleucel.
##מבוגרים החולים בלימפומה חוזרת או עמידה (רפרקטורית) מסוג DLBCL (Diffuse large B cell lymphoma), לאחר שני קווי טיפול ומעלה. במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מאלה – Axicabtagene ciloleucel, Lisocabtagene maraleucel, Tisagenlecleucel.
##מבוגרים החולים בלימפומה חוזרת או עמידה (רפרקטורית) מסוג PMBCL (Primary (mediastinal B-cell lymphoma, לאחר שני קווי טיפול ומעלה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מאלה – Axicabtagene ciloleucel, Lisocabtagene maraleucel.
##מבוגרים החולים בלימפומה מסוג HGBL (High grade B cell lymphoma) שחזרה בתוך 12 חודשים מתום כימואימונותרפיה שניתנה בקו טיפול ראשון, או עמידה לכימואימונותרפיה שניתנה בקו טיפול ראשון. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מאלה – Axicabtagene ciloleucel, Lisocabtagene maraleucel, Tisagenlecleucel.
##מבוגרים החולים בלימפומה פוליקולרית חוזרת או רפרקטורית לאחר שלושה קווי טיפול קודמים ומעלה. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מאלה – Axicabtagene ciloleucel, Lisocabtagene maraleucel, Tisagenlecleucel.
##לימפומה מסוג Mantle cell, חוזרת או רפרקטורית, לפי Cheson criteria, לאחר שני קווי טיפול סיסטמיים ומעלה, כולל מעכב BTK.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחת מאלה – Brexucabtagene autoleucel, Lisocabtagene maraleucel.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה LUTETIUM (177-Lu) VIPIVOTIDE TETRAXETAN{{כ}} - Pluvicto===
#כמונותרפיה, לטיפול במטופל בגיר עם סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס, חיובי ל-PSMA לאחר מיצוי טיפול קודם במעכב קולטן לאנדרוגן וכימותרפיה מבוססת טאקסאנים, עבור חולים עם SUV (standardized uptake value) בערך 10 ומעלה.
#משך הטיפול לא יעלה על 6 מחזורי טיפול.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Nucala{{כ}} - MEPOLIZUMAB===
#התרופה [[Mepolizumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##אסתמה אאוזינופילית חמורה בחולים בני 12 שנים ומעלה העונים על כל אלה:
###אסתמה בדרגת חומרה קשה (על פי הנחיות GINA) שאובחנה ע"י מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המוגדרת לפי שימוש קבוע ב-ICS במינון גבוה (על פי הנחיות GINA) יחד עם תרופה שנייה, בדרך כלל LABA.
###עונים על אחד מאלה:
####אאוזינופיליה בדם ברמה של 150 תאים פר מיקרוליטר ומעלה בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, אשר עונים על לפחות אחד מאלה:
#####שתי החמרות או יותר אשר לפחות אחת מהן הצריכה פניה למיון או אשפוז בשנה האחרונה עקב אסתמה לא מאוזנת.
#####שלוש החמרות או יותר בשנה האחרונה שנזקקו לטיפול בסטרואידים סיסטמיים במשך לפחות שלושה ימים.
#####חולי אסתמה הזקוקים לטיפול קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי למשך לפחות 50% מהזמן במטרה לשלוט במחלה.
####אאוזינופיליה בדם ברמה של 400 תאים פר מיקרוליטר ומטה, בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות המטופלים באופן קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי (מינון קבוע תואם 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום או שימוש בקורטיקוסטרואידים במינון של מעל 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום למשך לפחות ששה חודשים בשנה (לתקופה רציפה או לא רציפה שקדמה לתחילת הטיפול)) במטרה לשלוט במחלה.
###הטיפול לא יינתן בשילוב עם Dupilumab או בשילוב עם Omalizumab.
###הטיפול בתרופה האמור ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
##Eosinophilc granulomatosis with polyangitis (EGPA) רפרקטורית או עם התלקחויות חוזרות בחולים בגירים העונים על כל אלה:
###עונה על כל אלה:
####מאובחן באסטמה המצוי במעקב מומחה ברפואת ריאות או מומחה באימונולוגיה קלינית או מומחה באלרגיה, שהוא בעל תפקודי נשיפה המדגימים חסימה הפיכה עפ"י הקריטריונים.
####אאוזינופיליה מתמדת (לפחות בדיקה אחת מעל 1500 תאים או מעל 10% מספירת התאים הלבנים).
###עונה על שניים מהבאים:
#### וסקוליטיס עם אאוזינופילים בדופן כלי הדם בביופסיה מאיבר כלשהו;
####גלומרולונפריטיס בביופסיית כליה או משקע שתן המתאים לגלומרולונפריטיס (גלילי RBC) ו/או אירוע מוכח של פריקרדיטיס (ע"פ קליניקה, מדדי דלקת, אק"ג ואקו לב) / מיוקרדיטיס (כנ"ל, לרבות טרופונין חיובי) או MI (עם הוכחה של דלקת בכלי הדם הכליליים);
####דימום אלוואולרי או הצללות מפוזרות בריאות (לא כולל תסנינים ריאתיים למעט תסנינים מפוזרים שהודגמו על ידי 3 בדיקות הדמיה עוקבות וללא עדות למחלה זיהומית בה בעת);
####בדיקת p-ANCA חיובית;
####נוירופתיה מסוג mononeuritis multiplex או simplex;
####סינוסיטיס כרונית עם פוליפים נזלים.
###לאחר כשלון בטיפול בגלוקוקורטיקואידים (במינון מעל 7.5 מ"ג) למשך שלושה חודשים לפחות.{{ש}}לעניין זו תוגדר מחלה רפרקטורית ככישלון להגיע להפוגה של המחלה לאחר טיפול מקובל למשך שלושה חודשים לפחות בזמן הורדת מינון הסטרואידים למנה של מתחת ל-7.5 מ"ג ליום. {{ש}}התלקחות תוגדר כצורך להעלות את מינון הסטרואידים הסיסטמיים, צורך להתחיל או לעלות מינון של טיפול אימונוסופרסיבי אחר, אשפוז עקב התלקחות של המחלה בשנתיים האחרונות.
###הטיפול בתרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית או רופא מומחה בראומטולוגיה.
##טיפול בתסמונת היפראאוזינופילית (Hypereosinophilic syndrome (HES))
###הטיפול יינתן לחולים העונים על כל אלה:
####לפחות 6 חודשים מאבחון התסמונת.
####תסמונת לא מבוקרת, ללא סיבה משנית לא המטולוגית.
####אאוזינופיליה בדם ברמה של 1,500 תאים/מיקרוליטר ומעלה בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות בהפרש של חודש לפחות בין בדיקה לבדיקה.
####עדות לפגיעה, עקב רמות אאוזינופילים גבוהות, באיבר או ברקמה, אשר תוארו ב-HES, כגון לב, עור, ריאות, מערכת העיכול ומערכת העצבים.{{ש}}במקרה של מחלה ריאתית שיכולה להתאים לאסטמה תידרש עדות לפגיעה במערכת נוספת כגון עור, לב, מערכת העיכול או מערכת העצבים.
####לאחר כישלון להשגת הפוגה של המחלה או התלקחות המחלה לאחר טיפול מקובל בסטרואידים למשך שלושה חודשים לפחות בזמן הורדת מינון הסטרואידים למנה של מתחת ל-7.5 מ"ג ליום. {{ש}}לעניין זה תוגדר התלקחות כאחד מאלה:
#####צורך להעלות מינון סטרואידים סיסטמיים
#####צורך להתחיל או להעלות מינון של טיפול אימונוסופרסיבי אחר
#####אשפוז עקב התלקחות של המחלה בשנתיים האחרונות.{{ש}}סעיף זה לא יחול על חולים עם HES ומחלה מטבולית, בהם שימוש בסטרואידים סיסטמיים במינון גבוה עשוי להיות מסוכן, ועל כן אין להתנות טיפול במפוליזומאב לאחר הוכחת כישלון בטיפול בסטרואידים.
#הטיפול בתרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית או בראומטולוגיה או בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Imaavy{{כ}} - NIPOCALIMAB===
#התרופה [[Nipocalimab]] תינתן לטיפול בחולי מיאסטניה גרביס כללית עם נוגדנים חיוביים כנגד הרצפטור לאצטילכולין או כנגד anti muscle-specific tyrosine kinase (MuSK), שמיצו טיפול בתכשירים מכל אחת מהמשפחות הבאות:
## מעכבי אצטילכולין אסטרז;
##קורטיקוסטרואידים במשך לפחות 3 חודשים;
##טיפול אימונוסופרסיבי במשך לפחות 6 חודשים;
##טיפול באימונוגלובולינים במשך לפחות 3 חודשים;
##Rituximab במשך לפחות 3 חודשים.
#הטיפול לא יינתן בשילוב עם Ravulizumab או Efgartigimod.
#התחלת הטיפול בתרופה תיעשה לפי מרשם של רופא מומחה בנוירולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Opdivo{{כ}} - NIVOLUMAB===
#התרופה תינתן לטיפול במקרים האלה:
##טיפול משלים במלנומה שלבים IIB, IIC, III לאחר הסרה כירורגית מלאה. {{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי)
##מלנומה עם מעורבות של בלוטות הלימפה או בשלב גרורתי בחולים שעברו הסרה מלאה של הגידול.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}הטיפול בתרופה לא יינתן בשילוב עם תרופות ממשפחת מעכבי BRAF או מעכבי MEK או תרופות ממשפחת נוגדי PD-1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors או שילוב של מעכב BRAF עם מעכב MEK.{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי).
##כמונותרפיה או בשילוב עם Ipilimumab לטיפול במלנומה מתקדמת (לא נתיחה או גרורתית).{{ש}}הטיפול בתרופה לא יינתן בשילוב עם תרופות ממשפחת מעכבי BRAF או מעכבי MEK או תרופות ממשפחת נוגדי PD-1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors, למעט בחולי מלנומה מתקדמת (גרורתית או שאיננה נתיחה), בהתאם לסעיף (א) (4) להלן.{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח.
##בשילוב עם Ipilimumab לטיפול בחולי מלנומה מתקדמת (גרורתית או שאינה נתיחה), אשר מחלתם התקדמה לאחר טיפול קו ראשון כמונותרפיה ב-Nivolumab או Pembrolizumab או Nivolumab + Relatlimab (rechallenge)
##התרופה תינתן לטיפול בסרטן כליה מתקדם או גרורתי בחולה העונה על אחד מאלה:
###כקו טיפול ראשון בשילוב עם Ipilimumab בחולים בדרגת סיכון poor או intermediate.
###כקו טיפול ראשון בשילוב עם Cabozantinib, בחולים בדרגת סיכון poor או intermediate
###לאחר כשל בטיפול קודם.במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה, טיפול טרום ניתוחי (neo adjuvant) בסרטן ריאה בר הסרה בניתוח (גידול בגדול 4 ס"מ ומעלה או מעורבות בלוטות) מסוג NSCLC.{{ש}}הטיפול יינתן בהתאם לפרוטוקול המקובל שאורכו שלושה מחזורי טיפול.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}בשלב מחלה נתיח יהיה החולה זכאי לטיפול טרום ניתוחי ב-Nivolumab או לטיפול משלים לאחר ניתוח ב-Atezolizumab. {{ש}}לעניין זה סרטן ריאה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ריאה בשלב בר הסרה בניתוח.
##בשילוב עם Ipilimumab וכימותרפיה לטיפול בסרטן ריאה מתקדם או גרורתי מסוג NSCLC כקו טיפול ראשון, בחולים שאינם מבטאים מוטציות מסוג EGFR, ALK, ROS1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##טיפול בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC (Non small cell lung cancer) בחולים שמחלתם התקדמה לאחר קו טיפול כימותרפי קודם מבוסס פלטינום.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם Ipilimumab לטיפול במזותליומה פלאורלית ממאירה (malignant pleural mesothelioma, MPM) לא נתיחה, כקו טיפול ראשון, עבור חולים עם היסטולוגיה מסוג non epithelioid, כולל sarcomatoid /mixed/other.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##כמונותרפיה בלימפומה מסוג הודג'קינס (Classical Hodgkin's lymphoma) בחולה העונה על אחד מאלה:
###עבר השתלת מח עצם אוטולוגית וקיבל טיפול ב-Brentuximab vedotin
###לא היה מועמד להשתלת מח עצם וקיבל לפחות שני משטרי טיפול קודמים למחלתו.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##כמונותרפיה, לטיפול משלים בסרטן בדרכי השתן שחדר את שכבת השריר (MIUC), בחולים בסיכון גבוה לחזרת מחלה לאחר הסרה כירורגית מלאה, המבטאים PDL1 בערך 1% ומעלה.{{ש}}לעניין זה תוגדר הזכאות בעונים על אחד מאלה:
###MIUC בשלבypT2-ypT4a או ypN+ בחולים אשר קיבלו כימותרפיה ניאואדג'ובנטית מבוססת ציספלטין.
###MIUC בשלבpT3-pT4a או pN+ בחולים שלא קיבלו כימותרפיה ניאואדג'ובנטית מבוססת פלטינום ואינם מתאימים לטיפול משלים עם כימותרפיה מבוססת ציספלטין.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה, סרטן בדרכי השתן (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן דרכי שתן בשלב בר הסרה בניתוח.
##כמונותרפיה לטיפול בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן בחולה העונה על אחד מאלה:
###מחלתו התקדמה לאחר שקיבל טיפול כימותרפי קודם במשטר שכלל תרכובת פלטינום למחלתו הגרורתית;
###מחלתו התקדמה בתוך 12 חודשים מטיפול כימותרפי במשטר שכלל תרכובת פלטינום במסגרת משלימה (adjuvant) או noeoadjuvant. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בקו טיפול מתקדם בסרטן חוזר או גרורתי של ראש צוואר מסוג תאים קשקשיים (Squamous cell head and neck carcinoma), בחולים שמחלתם התקדמה במהלך או לאחר טיפול כימותרפי שכלל תרכובת פלטינום. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##כמונותרפיה, טיפול משלים בסרטן ושט או סרטן באזור המפגש ושט-קיבה (Gastroesophageal junction, GEJ) בחולים עם מחלה שארית פתולוגית לאחר טיפול כימורדיותרפי ניאואדג'ובנטי (CRT).{{ש}}משך הטיפול בהתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן של הושט או סרטן באזור המפגש ושט קיבה (GEJ) (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ושט או סרטן באזור המפגש ושט קיבה (GEJ) בשלב בר הסרה בניתוח.
##בשילוב עם כימותרפיה, טיפול קו ראשון בסרטן ושט מסוג תאי קשקש (Esophageal Squamous Cell Carcinoma (ESCC) בחולים עם מחלה מתקדמת לא נתיחה או גרורתית המבטאים PDL1 בערך 1% ומעלה. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן לא נתיח או גרורתי לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן בשלב בר הסרה בניתוח.
##כמונותרפיה או בשילוב עם Ipilimumab בסרטן קולורקטאלי גרורתי בחולה בן 12 שנים ומעלה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) כקו טיפול ראשון או בחולה אשר מיצה טיפול קודם בפלואורופירימידין, אוקסליפלטין ואירינוטקאן. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם Ipilimumab לטיפול בסרטן הפטוצלולארי לא נתיח או גרורתי, בחולים שטרם קיבלו טיפול סיסטמי למחלתם.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לאחת מהתרופות הבאות – Atezolizumab + Bevacizumab, Lenvatinib, Sorafenib, Durvalumab + Tremelimumab, Nivolumab + Ipilimumab. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors (לעניין זה שילוב Durvalumab עם Tremelimumab או שילוב Nivolumab + Ipilimumab יחשבו כתרופה אחת).
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה באורולוגיה המטפל באורולוגיה אונקולוגית.

===הוראות לשימוש בתרופה Ocaliva{{כ}} - OBETICHOLIC ACID===
#התרופה [[Obeticholic acid]] תינתן לטיפול ב-primary billiary cholangitis כקו טיפול שני, לאחר מיצוי טיפול ב-Ursodeoxycholic acid (UDCA).{{ש}}לעניין זה, מיצוי טיפול יוגדר בחולים בהם, על אף טיפול ב-UDCA, למשך שנה לפחות, נותרו ערכי ה-Alkaline phosphatase מעל 1.5 מהטווח העליון של הנורמה ו/או רמת בילירובין גבוהה מהטווח העליון של הנורמה.
#במקרה של תגובה לא מספקת ל-UDCA יינתן הטיפול בנוסף ל-UDCA.
#התרופה לא תינתן בשילוב עם Seladelpar.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בגסטרואנטרולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Keytruda{{כ}} - PEMBROLIZUMAB===
#התרופה [[Pembrolizumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##טיפול משלים במלנומה שלבים IIB, IIC, III לאחר הסרה כירורגית מלאה.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי)
##מלנומה עם מעורבות של בלוטות הלימפה או בשלב גרורתי בחולים שעברו הסרה מלאה של הגידול.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}הטיפול בתרופה לא יינתן בשילוב עם תרופות ממשפחת מעכבי BRAF או מעכבי MEK או תרופות ממשפחת נוגדי PD-1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors או שילוב של מעכב BRAF עם מעכב MEK.{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי)
##מלנומה מתקדמת (לא נתיחה או גרורתית).{{ש}}הטיפול בתרופה לא יינתן בשילוב עם IPILIMUMAB או תרופות ממשפחת מעכבי BRAF או מעכבי MEK או תרופות ממשפחת נוגדי PD-1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors, למעט מתן משולב של Ipilimumab עם Nivolumab לטיפול בחולי מלנומה מתקדמת (גרורתית או שאינה נתיחה), אשר מחלתם התקדמה לאחר טיפול קו ראשון כמונותרפיה ב-Pembrolizumab או Nivolumab או Nivolumab + Relatlimab.{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח.
##כמונותרפיה לטיפול בקרצינומה גרורתית מסוג Merkel cell.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##כמונותרפיה כטיפול משלים לאחר ניתוח וטיפול כימותרפי מבוסס פלטינום, בסרטן ריאה מסוג NSCLC בשלב (4 cm <T2a ) IB, שלב II או שלב IIIA, המבטא PDL1 ברמה של 50% ומעלה בתאי הגידול, ושאינו מבטא מוטציות מסוג EGFR או ALK.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}בשלב מחלה נתיח יהיה החולה זכאי לטיפול טרום ניתוחי ב-Nivolumab או לטיפול משלים לאחר ניתוח ב-Atezolizumab או Pembrolizumab.{{ש}}לעניין זה סרטן ריאה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ריאה בשלב בר הסרה בניתוח.
##כמונותרפיה או בשילוב עם כימותרפיה בקו טיפול ראשון בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC בחולים המבטאים חלבון PDL1 ברמה של 50% ומעלה, שאינם מבטאים מוטציות מסוג EGFR, ALK, ROS1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה בקו טיפול ראשון בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC בחולים עם רמות חלבון PDL1 ברמה נמוכה מ-50% (כולל חולים שאינם מבטאים PDL1), שאינם מבטאים מוטציות מסוג EGFR, ALK, ROS1.
##כמונותרפיה בסרטן ריאה גרורתי מסוג Non small cell lung cancer (NSCLC) בחולים שמחלתם התקדמה לאחר קו טיפול כימותרפי קודם מבוסס פלטינום.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה לטיפול במזותליומה פלאורלית ממאירה (malignant pleural mesothelioma, MPM) לא נתיחה, כקו טיפול ראשון, עבור חולים עם היסטולוגיה מסוג non epithelioid, כולל sarcomatoid /mixed/other.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##טיפול לפני ואחרי ניתוח בחולה בגיר עם סרטן ראש צוואר מסוג תאים קשקשיים (SCCHN), בשלב מתקדם מקומי נתיח (III או IV), המבטא PDL1 בערך של CPS>1.{{ש}}הטיפול יינתן כמונותרפיה לפני ניתוח ובשילוב עם רדיותרפיה עם או ללא ציספלטין ולאחר מכן כתכשיר יחיד, בשלב המשלים שלאחר הניתוח.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על 17 מחזורי טיפול.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן ראש צוואר בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ראש צוואר בשלב בר הסרה בניתוח.
##מונותרפיה בקו טיפול מתקדם בסרטן חוזר או גרורתי של ראש צוואר מסוג תאים קשקשיים (Squamous cell head and neck carcinoma), בחולים שמחלתם התקדמה במהלך או לאחר טיפול כימותרפי שכלל תרכובת פלטינום.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן ראש צוואר בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ראש צוואר בשלב בר הסרה בניתוח.
##מונותרפיה בקו ראשון בסרטן גרורתי או חוזר בלתי נתיח של ראש צוואר מסוג תאים קשקשיים (Squamous cell head and neck carcinoma) בחולה המבטא PDL1 (לפי CPS בערך של 1 ומעלה)
##בשילוב עם פלטינום ופלואורואוראציל בקו ראשון בסרטן גרורתי או חוזר בלתי נתיח של ראש צוואר מסוג תאים קשקשיים (Squamous cell head and neck carcinoma)
##כמונותרפיה לטיפול בסרטן עור מסוג תאים קשקשיים (squamous cell carcinoma) מתקדם מקומי, חוזר או גרורתי, בחולה מבוגר שאינו מועמד להסרה כירורגית קוראטיבית או הקרנות קוראטיביות.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##כמונותרפיה בלימפומה מסוג הודג'קינס (Classical Hodgkin's lymphoma) בחולה העונה על אחד מאלה:
### מבוגר שעונה על אחד מאלה:
####עבר השתלת מח עצם אוטולוגית;
####לא היה מועמד להשתלת מח עצם וקיבל לפחות קו טיפול אחד קודם למחלתו.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Brentuximab vedotin.
###ילד שעונה על אחד מאלה:
####מחלה רפרקטורית;
####מחלה חוזרת לאחר לפחות שני קווי טיפול קודמים למחלתו.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן של שלפוחית השתן מסוג NMIBC (Non muscle invasive bladder cancer) שאינו מגיב ל-BCG, בחולים המצויים בסיכון גבוה, עם גידול ממוקם (CIS), שאינם מתאימים או נמנעים מלעבור ציסטקטומיה.{{ש}}לעניין זה חולה שאינו מגיב ל-BCG יוגדר כאחד מאלה:
##*CIS עיקש או חוזר לבד או עם מחלה מסוג Ta/T1 בתוך 12 חודשים מסיום טיפול ב-BCG;
##*מחלה חוזרת בדרגה גבוהה (high grade) מסוג Ta/T1 בתוך 6 חודשים מסיום טיפול ב-BCG;
##*מחלה בדרגה גבוהה (high grade) בהערכה הראשונה לאחר התחלת הטיפול ב-BCG;
##*הופעת גידול בדרגה גבוהה (high grade) במהלך טיפול אחזקה ב-BCG.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה, סרטן שלפוחית שתן מסוג NMIBC, לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן שלפוחית שתן בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי).
##בשילוב עם Enfortumab vedotin, לטיפול במטופל בגיר עם סרטן של דרכי השתן, בשלב לא נתיח או גרורתי, כקו טיפול ראשון בלבד.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן כקו טיפול ראשון בחולה העונה על אחד מאלה:
###אינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפי המכיל Cisplatin ומבטא PDL1 לפי CPS Combined positive score)) בערך של 10 ומעלה.{{ש}}לעניין זה חולה שאינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפי המכיל Cisplatin יוגדר כעונה על אחד מאלה:
####סטטוס תפקודי לפי WHO או ECOG מעל 2 או לפי Karnofsky performance status בערך בין 60% ל-70%.
####פינוי קראטינין (נמדד או מחושב) נמוך מ-60 מ"ל/דקה
####אובדן שמיעה אודיומטריה בערך גבוה מ-2 לפי CTCAE;
####נוירופתיה פריפריאלית בערך גבוה מ-2 לפי CTCAE;
####אי ספיקה לבבית בדרגה III לפי ה-NYHA.
###אינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפיה המכיל תרכובת פלטינום כלשהי, ללא תלות ברמת ביטוי PDL1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן בחולה העונה על אחד מאלה:
###מחלתו התקדמה לאחר שקיבל טיפול כימותרפי קודם במשטר שכלל תרכובת פלטינום למחלתו הגרורתית;
###מחלתו התקדמה בתוך 12 חודשים מטיפול כימותרפי במשטר שכלל תרכובת פלטינום במסגרת משלימה (adjuvant) או noeoadjuvant.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##סרטן כליה בסיכון בינוני-גבוה עד גבוה לחזרת מחלה, כטיפול משלים לאחר נפרקטומיה עם או לא הסרת נגעים גרורתיים.{{ש}}לעניין זה יוגדר סיכון בינוני-גבוה עד גבוה לחזרת מחלה כאחד מאלה:
##*pT2, grade 4 or sarcomatoid, N0, M0;
##*pT3, any grade, N0, M0;
##*pT4, any grade, N0, M0;
##*any pT, any grade, N+, M0;
##*M1 no evidence of disease (NED) after surgery{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן כליה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן כליה בשלב בר הסרה בניתוח.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.
##סרטן כליה מתקדם או גרורתי כקו טיפול ראשון בשילוב עם Axitinib או בשילוב עם Lenvatinib בחולים בדרגת סיכון poor או intermediate.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors, אשר תוכל להינתן במשלב אחד בלבד עם תכשיר ממשפחת מעכבי טירוזין קינאז.
## בשילוב עם כימורדיותרפיה, לטיפול בסרטן צוואר רחם, שלבים III עד IVa לפי FIGO 2014.{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה עם או ללא Bevacizumab (טיפול עם Bevacizumab יעשה בהתאם למסגרת ההכללה בסל של Bevacizumab), בסרטן צוואר רחם עיקש (persistent) או חוזר או גרורתי כקו טיפול ראשון והלאה, בחולה המבטאת PDL1 לפי CPS (Combined positive score) בערך של 1 ומעלה.{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן צוואר רחם חוזר או גרורתי בחולות שמחלתן התקדמה לאחר או במהלך טיפול כימותרפי והן מבטאות PDL1 לפי CPS (Combined positive score) בערך של 1 ומעלה.
##בשילוב עם כימותרפיה ולאחר מכן כמונותרפיה, לטיפול קו ראשון בסרטן של רירית הרחם בשלב מתקדם ראשוני לא נתיח או חוזר, בחולה שהיא pMMR (mismatch repair proficient).{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם Lenvatinib לטיפול בסרטן רירית רחם מתקדם או חוזר בחולה שהיא pMMR (mismatch repair proficient), שמחלתה התקדמה במהלך או לאחר קו טיפול אחד או יותר שכלל כימותרפיה מבוססת פלטינום והיא אינה מועמדת לניתוח או הקרנות עם פוטנציאל קוראטיבי.{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בלימפומה חוזרת או רפרקטורית מסוג Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma, בחולים שמחלתם חזרה לאחר לפחות שני קווי טיפול קודמים.
##בשילוב עם כימותרפיה בשלב הניאו-אדג'ובנטי וכמונותרפיה כטיפול משלים לאחר ניתוח, בסרטן שד מוקדם בסיכון גבוה מסוג triple negative (TNBC) לחולים העונים על אחד מאלה:
###בלוטות חיוביות ללא תלות בסטטוס T;
###ערך T2 או T3 או T4 ללא תלות בסטטוס הבלוטות.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן שד בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן שד בשלב בר הסרה בניתוח.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה, לשלב הניאו אדג'ובנטי והמשלים יחד.
## בשילוב עם כימותרפיה בחולה סרטן שד מתקדם מקומי לא נתיח או גרורתי מסוג triple negative (TNBC) המבטא PDL1 בערך CPS של 10 ומעלה, אשר טרם קיבל טיפול כימותרפי למחלתו המתקדמת או הגרורתית.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה, כטיפול קו ראשון בסרטן ושט מסוג תאי קשקש (Esophageal Squamous Cell Carcinoma (ESCC)) בחולים עם מחלה מתקדמת לא נתיחה או גרורתית המבטאים PDL1 בערך 1% ומעלה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן לא נתיח או גרורתי לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן בשלב בר הסרה בניתוח.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן קולורקטאלי לא נתיח או גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שטרם קיבל טיפול למחלתו או אשר מיצה טיפול קודם בפלואורופירימידין, אוקסליפלטין ואירינוטקאן.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן ריאה גרורתי מסוג SCLC בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן מרה ודרכי מרה גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן ושט גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן גסטרי או Gastroesophageal junction גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן לבלב גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן מעי דק גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן שד מסוג HER2 חיובי גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שלושה קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן שד מסוג Hormone receptor (HR) חיובי גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שלושה קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן שד מסוג Triple negative גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה ולאחר מכן כמונותרפיה, לטיפול קו ראשון בסרטן של רירית הרחם בשלב מתקדם ראשוני לא נתיח או חוזר, וכן במקרים של שארית מחלה לאחר ניתוח, בחולה שהיא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient).{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן רירית רחם גרורתי בחולה שהיא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתה התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן בלוטת תריס גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן ערמונית גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר ארבעה קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן מסוג סרקומה גרורתית בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן מסוג אדנוקרצינומה רטרופריטונאלית גרורתית בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן נוירואנדוקריני גרורתי poorly differentiated בחולה שהוא MSI-H microsatellite instability high)) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן נוירואנדוקריני גרורתי well differentiated בחולה שהוא MSI-H microsatellite instability high)) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שלושה קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן מסוג מזותליומה גרורתית בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן מסוג קרצינומה אדרנוקורטיקלית גרורתית בחולה שהוא MSI-H microsatellite instability high)) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן צוואר רחם גרורתי בחולה שהיא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתה התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן מסוג שחלה גרורתי רגיש לפלטינום (Platinum sensitive) בחולה שהיא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתה התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן מסוג שחלה גרורתי עמיד/רפרקטורי לפלטינום (Platinum refractory / resistant) בחולה שהיא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתה התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן מסוג מוח מסוג Gliobalstoma multiforme (GBM) בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן גרורתי בבלוטות הרוק בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) כקו טיפול ראשון והלאה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן אשכים גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן גרורתי של האמפולה ע"ש ווטר (Vater) בחולה שהוא MSI-H microsatellite instability high)) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה באורולוגיה המטפל באורולוגיה אונקולוגית או רופא מומחה בגינקולוגיה המטפל באונקולוגיה גינקולוגית.

===הוראות לשימוש בתרופה Ultomiris{{כ}} - RAVULIZUMAB===
#התרופה תינתן לטיפול במקרים האלה:
##Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria בחולה העונה על אחד מאלה:
###תלוי בעירויי דם (צריכה של 12 מנות דם או יותר לשנה);
###חולה הנזקק לעירוי של פחות מ-12 מנות דם לשנה העונה על אחד מאלה:
####סבל מאירוע תרומבוטי מסכן חיים הקשור למחלתו;
####סובל מפגיעה כלייתית משמעותית (פינוי קראטינין מתחת ל-30 מ"ל/דקה);
####במהלך הריון; {{ש}}הטיפול בתרופה לא יינתן בשילוב עם Eculizumab או Pegcetacoplan או Crovalimab.{{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה בהמטולוגיה.
##Atypical hemolytic uremic syndrome ובהתקיים אחד מאלה:
###חולים עם אירוע ראשון, בהתקיים כל אלה:
####החולה סובל ממחלה המתאפיינת באנמיה מיקרואנגיופטית ואי ספיקת כליות. רצוי לתמך את האבחנה בבדיקה גנטית.{{ש}}לעניין זה "אנמיה מיקרואנגיופטית" = אנמיה שמתקיימים בה כל אלה: המוליזה, תרומבוציטופניה, משטח דם עם שברי תאים.
####נשללה סיבה אחרת לתסמונת - שלילת HUS ממקור זיהומי, שלילת ADAMT13 (רמות מעל 5%).
####לחולה יש רקע משפחתי של aHUS, ואם לחולה אין רקע משפחתי של aHUS, בהתקיים אחד מאלה:
#####מחלה קשה קלינית (כגון CVA או אנוריה).
#####מחלה עמידה לפלסמפרזיס (לעניין זה תוגדר עמידות לפלסמפרזיס כהיעדר שיפור לאחר 4 טיפולי פלסמפרזיס במהלך 10 הימים הראשונים למחלה).
###חולה שמחלתו חזרה (Relapse), בהתקיים כל אלה:
####החולה סובל ממחלה המתאפיינת באנמיה מיקרואנגיופטית ואי ספיקת כליות. רצוי לתמך את האבחנה בבדיקה גנטית.{{ש}}לעניין זה "אנמיה מיקרואנגיופטית" - אנמיה שמתקיימים בה כל אלה: המוליזה, תרומבוציטופניה, משטח דם עם שברי תאים.
####נשללה סיבה אחרת לתסמונת - שלילת HUS ממקור זיהומי, שלילת ADAMT13 (רמות מעל 5%).
####לחולה יש רקע משפחתי של aHUS, ואם לחולה אין רקע משפחתי של aHUS, כאשר החולה סובל ממחלה קשה קלינית (כגון CVA או אנוריה).
###חולה הסובל מאי ספיקה כליות סופנית ונדרש לדיאליזה כרונית עם הסתמנות אחרת למחלה פעילה מעבר להסתמנות המטולוגית.{{ש}}לעניין זה - "הסתמנות המטולוגית" עדות מעבדתית לאחד מאלה: המוליזה, תרומבוציטופניה, רמת C3 נמוכה.{{ש}}"הסתמנות אחרת" - אחד מאלה: עצבית, לבבית, מחלת כלי דם ברורה.
###חולה הסובל מאי ספיקת כליות סופנית המועמד להשתלת כליה מבודדת.
###חולה לאחר השתלת כליה עקב אי ספיקת כליות סופנית על רקע רפואי אחר, אם לאחר השתלת הכליה יש הופעה של aHUS. {{ש}}חולה זה יוגדר כסובל מאירוע ראשון ויטופל בתכשיר ובהתאם למסגרת ההכללה שהוגדרה בעבור חולים עם אירוע ראשון כאמור בפסקת משנה א.{{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה בנפרולוגיה ילדים.
##טיפול בחולי מיאסטניה גרביס כללית עם נוגדנים חיוביים כנגד הרצפטור לאצטילכולין, שמיצו טיפול בתכשירים מכל אחת מהמשפחות הבאות:
###מעכבי אצטילכולין אסטרז;
###קורטיקוסטרואידים במשך לפחות 3 חודשים;
###טיפול אימונוסופרסיבי במשך לפחות 6 חודשים;
###טיפול באימונוגלובולינים במשך לפחות 3 חודשים;
###Rituximab במשך לפחות 3 חודשים.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Efgartigimod או Nipocalimab.{{ש}}התחלת הטיפול בתרופה תיעשה לפי מרשם של מומחה בנוירולוגיה.
#התרופה לא תינתן בשילוב עם Eculizumab.

===הוראות לשימוש בתרופה RELUGOLIX + ESTRADIOL + NORETHINDRONE (CD){{כ}} - Ryeqo===
#התכשיר [[Ryeqo]] ינתן לטיפול במקרים האלה:
##טיפול סימפטומטי באנדומטריוזיס בנשים בגיל הפוריות שקיבלו טיפול קודם (תרופתי או כירורגי) למחלתן.
##טיפול בתסמינים בינוניים עד חמורים של שרירנים ברחם בנשים בגיל הפוריות, עבור נשים הסובלות מדמם מוגבר שגורם לאנמיה (המוגלובין מתחת ל-10 גרם/דצ"ל) שאינה מגיבה לטיפול מיטבי באמצעות ברזל במתן פומי, ורידי או GnRH או אנמיה ממקור לא ברור, ואשר אינן מתאימות לניתוח בשל סיכון ניתוחי מוגבר.{{A}}לעניין זה יוגדר סיכון ניתוחי מוגבר כאחד מאלה:
###מחלות לב וכלי דם, כגון מחלת לב איסכמית פעילה, אי-ספיקת לב בדרגה NYHA III-IV או יתר לחץ דם שאינו מאוזן;
###מחלות ריאה כרוניות משמעותיות, כגון COPD בדרגה בינונית-קשה (FEV1 נמוך מ-50% מהצפוי), מחלת ריאה אינטרסטיציאלית מתקדמת או יתר לחץ דם ריאתי;
###מחלות כליה כרוניות מתקדמות, לרבות eGFR נמוך מ-30 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר או מטופלות בדיאליזה;
###הפרעות קרישה משמעותיות, כגון תרומבוציטופניה משמעותית, הפרעת קרישה פעילה או צורך בטיפול אנטיקואגולנטי שאינו ניתן להפסקה סביב הניתוח;
###ריבוי ניתוחים קודמים בבטן או באגן;
###מיקום או גודל שרירנים שאינם מאפשרים גישה ניתוחית בטוחה, כגון שרירנים גדולים מ-10 ס"מ, רחם מוגדל משמעותית או שרירנים מרובים.
#מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בגינקולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Nurtec ODT{{כ}} - RIMEGEPANT===
‏א. התרופה תינתן כטיפול אקוטי )ולא כטיפול מניעתי( במיגרנה עם או בלי אאורה במבוגרים עם מחלה קרדיווסקולרית אשר מהווה הורית נגד לשימוש בתרופות ממשפחת הטריפטנים )כגון מחלת לב איסכמית )IHD כולל לאחר MI(, טרשת עורקים היקפית )PVD(, טרשת של עורקי הצוואר או המוח )כולל לאחר CVA או TIA(, מחלות מסתמיות, אי ספיקת לב, הפרעות קצב והולכה(.
‏ב. התחלת הטיפול בתרופה תיעשה לפי מרשם של רופא מומחה בנוירולוגיה.

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:מנהל רפואי]]
[[קטגוריה:תרופות]]

גלסולין - Gelsolin

2026-06-04T14:10:36Z

Motyk:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=גלסולין
|שם לועזי=Gelsolin
|קיצור=GSN ,Gsn ,ADF ,AGEL.
|תמונה=[[קובץ:3FFN_background_removed.png|מרכז|250px]]
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=[[כימיה בדם]]
|תחום=חלבון קושר אקטין בעל פעילות מגוונת במפגעי כלי-דם, במערכת החיסון, במצבי דלקת, בסוגי סרטן שונים וב-CNS.
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=2.5-200 ננוגרם/מ"ל
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}
==מטרת הבדיקה==
הערכה של מצבי דלקת, פגיעה במערכת החיסון ובמערכת הווסקולרית.

==כללי==
גלסולין הוא חלבון הקושר [[אקטין]], המהווה ווסת עיקרי של התכנסות פילמנטים של אקטין, אך גם של היפרדותם. גלסולין הוא אחד החברים החזקים ביותר של משפחת-העל gelsolin/villin המבקעת אקטין, בהיותה עושה זאת ביעילות של כמעט 100% ({{כ}}Ghoshdastider וחב' ב-Cytoskeleton משנת 2013, ו-Sun וחב' ב-J Biol Chem משנת 1999). גלסולין תאי, הנמצא בתוך הציטוזול והמיטוכונדריה (Koya וחב' ב-J Biol Chem משנת 2000), הוא בעל צורה קרובה המופרשת הידועה כגלסולין פלזמטי, המכילה הרחבה N-טרמינלית של 24 חומצות אמינו (Kwiatkowski וחב' ב-Nature משנת 1986, ו-Nag וחב' ב-Cytoskeleton משנת 2013). היכולת של גלסולין לבקע פילמנטים של אקטין, מסייעת לגוף להתאושש ממחלה ופציעה תוך דליפה של אקטין תאי לתוך הדם. בנוסף, יש לגלסולין תפקידים חשובים בחסינות הטבעית (innate) של הגוף, תוך שפעול של מקרופאגים ושל דלקתיות.

==מבנה==
גלסולין מקודד על ידי גן הממוקם באדם בכרומוזום 2 באתר Chr 2: 35.15 – 35.2. גלסולין הוא חלבון עם משקל מולקולרי של 82 קילו-דלטון, המכיל שישה תת-מקטעים הומולוגיים, מסומנים כ-S1 עד C6. כל אחד מששת תת-המקטעים האלה מורכב מחמישה גדילים של β-sheet המאוגפים על ידי שני α-helices, אחד ממוקם במאונך לגדילים, ואחד ממוקם במקביל להם. ה-β-sheets של שלושת תת-המקטעים ה-N-טרמינליים (S1-S3) מתחברים ליצירה של β-sheet מורחב, כפי שעושים ה-β-sheets של תת-המקטעים ה-C-טרמינליים (S4-S6) ({{כ}}Kiselar וחב' ב-Proc Nati Acad Sci USA משנת 2003).

[[קובץ:גלסולין 1.png|מרכז|600px]]

==ויסות==
בין החלבונים המווסתים את האקטין הנקשר לליפידים, גלסולין (בדומה ל-cofilin) קושר בצורה מועדפת polyphosphoinositide ({{כ}}Yu וחב' ב-J Biol Chem משנת 1992). הרצפים הנקשרים בגלסולין דומים ל-motifs בחלבונים האחרים הנקשרים ל-polyphosphoinositide (להלן PPI). הפעילות של גלסולין מסתייעת על ידי יוני סידן (Ca+2). אף על פי שגלסולין שומר על שלמותו המבנית בצורות המשופעלות והדה-משופעלות, הזנב ההליקלי S6 נע כמו מנעול, בתלות בריכוז של יוני הסידן (Burtnick וחב' ב-EMBO J משנת 2004). הקצה ה-C טרמינלי מגלה את ריכוז הסידן בתוך התא. כאשר אין נוכחות של Ca+2, הזנב של S6 מגן על האתרים קושרי האקטין באחד מהגדילים של S2. כאשר יון סידן נקשר לזנב S6, הוא חושף את אתרי S2 הקושרים אקטין. הקצה ה-N טרמינלי כרוך באופן ישיר עם חיתוך אקטין. S2 ו-S3 נקשרים לאקטין לפני ש-S1 חותך את קשרי אקטין ומכסה את הקצה המחודד. גלסולין יכול להיות מעוכב על ידי עלייה מקומית של ריכוז phosphatidylinositol (4,5)-bisphosphate (להלן PIP2), שהוא PPI. זהו תהליך דו-שלבי: בשלב הראשון, PIP2 נקשר ל-s2 כמו גם ל-S3, ובכך מעוכב קישור גלסולין לאקטין. בשלב השני, PIP2 נקשר למקטע S1 של גלסולין, תוך מניעת חיתוך אקטין על ידי גלסולין, אף על פי ש-PIP2 אינו נקשר ישירות לאתר הקושר אקטין על ידי גלסולין. החיתוך של אקטין על ידי גלסולין, בניגוד לחיתוך של מיקרוטובולי על ידי katanin, אינו דורש כל השקעה אנרגטית.

==התפקוד התאי==
בהיותו ווסת חשוב של אקטין, גלסולין משחק תפקיד ביצירת podosome (שהוא מבנה חרוטי עשיר באקטין הנמצא כתוספת על הפנים החיצוניות של הממברנה בתאים של בעלי חיים), ביחד עם Arp3 ,cortatin ו-Rho GTPases ({{כ}}Varon וחב' ב-Mol Cell Biol משנת 2006). גלסולין גם מעכב אפופטוזיס על ידי ייצוב של המיטוכונדריה. לפני מות התא, מיטוכונדריה מאבדת באופן נורמלי את הפוטנציאל הממברנלי והופכת ליותר חדירה. גלסולין יכול להפריע לשחרור של ציטוכרום C, ובכך להרוס את סיגנל האמפליפיקציה שיכול היה לגרום לאפופטוזיס (Kusano וחב' ב-Oncogene משנת 2000).

[[קובץ:גלסולין 2.png|מרכז|600px]]

==מחקרים בבעלי חיים==
מחקר בעכברים מראה שגלסולין, בדומה לחלבונים אחרים החותכים אקטין, אינו מבוטא לרמה משמעותית אלא לאחר שלב עוברי מוקדם (של בערך שבועיים) (Witke וב' ב-Cell משנת 1995). עם זאת, בעכברים בוגרים, גלסולין חשוב בעיקר בתאים ניידים, כגון טסיות דם. עכברים ללא גנים המקודדים לגלסולין היו בעלי תגובה איטית יותר לריפוי פציעות. אי-ספיקה של גלסולין בעכברים נמצאה לרוב לחדירות מוגברת של המחסום בכלי הדם הריאתיים, מה שמצביע על חשיבות גלסולין בתגובה לפציעה ריאתית (Becker וחב' ב-Am J Respir Cell Mol Biol משנת 2003).

==חלבונים אחרים הדומים לגלסולין==
השוואות של רצפים מראות קשר אבולוציוניבין גלסולין, [[villin]], [[פרגמין]] ו-[[severin]] ({{כ}}Wang וחב' ב-J Biol Chem משנת 2009, ו-Way ו-Weeds ב-J Mol Biol משנת 1988). שישה סגמנטים גדולים החוזרים על עצמם מופיעים בגלסולין וב-villin, וישנם שלושה סגמנטים דומים בחלבונים severin ו-fragmin. ההחזרים הרבים דומים במבנה (אך לא ברצף) למקטע ADF-H, ויוצרים משפחת-על. משפחה זו נובעת אבולוציונית מרצף קדמון המורכב מ-120–130 חומצות אמינו.

==אינטראקציות==
גלסולין הוא חלבון ציטופלזמטי, מווסת על ידי סידן, ואחראי למודולציה של אקטין, והוא נקשר לקוות של הפילמנטים של אקטין ובכך מונע את השחלוף המונומרי (Weeds וחב' ב־Eur J Biochem משנת 1986). גלסולין מסוגל לסייע לנוקלאציה (או ההתכנסות של מונומרים לפילמנטים), כמו גם לקטום פילמנטים קיימים. בנוסף, גלסולין נקשר בזיקה גבוהה לפיברונקטין. גלסולין בפלזמה או בציטופלזמה נובע מפעילות גן בודד על ידי splicing דיפרנציאלי (Chauhan וחב' ב-Biochem Biophys Res Commun משנת 1999).

==הוראות לביצוע הבדיקה==
[[קובץ:גלסולין 3.png|מרכז|600px]]

דם בצום נלקח בין השעות 9:30 ל-10:00 לתוך מבחנה סודיום הפארין (פקק ירוק). Histopaque-1077 (בנפח של 2.5 מ"ל) הוסף לתחתית המבחנה המכילה 5 מ"ל דם, וסרכוז התבצע למשך 20 דקות במהירות 610g בקירור. הנוזל העליון המכיל פלזמה חולק למספר מבחנות פלסטיק והוקפא בטמפרטורה של מינוס 80 מעלות צלזיוס.

גלסולין נמדד על ידי ערכת ELISA של BioAegis Therapeutics תוך שימוש בנוגדן ראשון המכוון כנגד הזנב ה-N-טרמינלי של גלסולין. דגימות אחדות של פלזמה מהולה בזמנים שונים של המטופל, הועברו לפלטת מיקרו-טיטר. הפלטות עברו איזון להכיל דגימות פלזמה של מטופלים מקבוצות אתניות שונות וכאלה המאובחנים עם [[סוכרת]]. כל דגימה נבחנה בטריפליקטים. מקדם השונות (CV) בבדיקה אופיינית הוא כ-3.5%. הביקורת היא של גלסולין אנושי רקומביננטי בשלושה ריכוזים שונים: 10 ננוגרם/מ"ל, 50 ננוגרם/מ"ל ו-100 ננוגרם/מ"ל. בשלב הבא ולאחר שטיפות הוסף הקומפלקס HRP ו-streptavidin, ולאחר שטיפות, הוכנס לבאר המצע TMB. לאחר עצירת הראקציה עם תמיסה חומצית, נמדד על ידי plate reader הצבע הצהוב שמתקבל באורך גל של 450 ננומטר.

==ראו גם==
* [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]
* [[אבחון מחלות ומפגעים מטבוליים-גנטיים|בדיקות מעבדה - אבחון מחלות ומפגעים מטבוליים-גנטיים]]

{{ייחוס בן עמי}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - אבחון מחלות ומפגעים מטבוליים-גנטיים]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: גנטיקה]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]

גלסולין - Gelsolin

2026-06-04T14:03:07Z

Motyk: /* הוראות לביצוע הבדיקה */

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=גלסולין
|שם לועזי=Gelsolin
|קיצור=GSN ,Gsn ,ADF ,AGEL.
|תמונה=[[קובץ:3FFN_background_removed.png|מרכז|250px]]
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=[[כימיה בדם]]
|תחום=חלבון קושר אקטין בעל פעילות מגוונת במפגעי כלי-דם, במערכת החיסון, במצבי דלקת, בסוגי סרטן שונים וב-CNS.
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=2.5-200 ננוגרם/מ"ל
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}
==מטרת הבדיקה==
הערכה של מצבי דלקת, פגיעה במערכת החיסון ובמערכת הווסקולרית.

==כללי==
גלסולין הוא חלבון הקושר [[אקטין]], המהווה ווסת עיקרי של התכנסות פילמנטים של אקטין, אך גם של היפרדותם. גלסולין הוא אחד החברים החזקים ביותר של משפחת-העל gelsolin/villin המבקעת אקטין, בהיותה עושה זאת ביעילות של כמעט 100% ({{כ}}Ghoshdastider וחב' ב-Cytoskeleton משנת 2013, ו-Sun וחב' ב-J Biol Chem משנת 1999). גלסולין תאי, הנמצא בתוך הציטוזול והמיטוכונדריה (Koya וחב' ב-J Biol Chem משנת 2000), הוא בעל צורה קרובה המופרשת הידועה כגלסולין פלזמטי, המכילה הרחבה N-טרמינלית של 24 חומצות אמינו (Kwiatkowski וחב' ב-Nature משנת 1986, ו-Nag וחב' ב-Cytoskeleton משנת 2013). היכולת של גלסולין לבקע פילמנטים של אקטין, מסייעת לגוף להתאושש ממחלה ופציעה תוך דליפה של אקטין תאי לתוך הדם. בנוסף, יש לגלסולין תפקידים חשובים בחסינות הטבעית (innate) של הגוף, תוך שפעול של מקרופאגים ושל דלקתיות.

==מבנה==
גלסולין מקודד על ידי גן הממוקם באדם בכרומוזום 2 באתר Chr 2: 35.15 – 35.2. גלסולין הוא חלבון עם משקל מולקולרי של 82 קילו-דלטון, המכיל שישה תת-מקטעים הומולוגיים, מסומנים כ-S1 עד C6. כל אחד מששת תת המקטעים האלה מורכב מחמישה גדילים של β-sheet המאוגפים על ידי שני α-helices, אחד ממוקם במאונך לגדילים, ואחד ממוקם במקביל להם. ה-β-sheets של שלושת תת-המקטעים ה-N-טרמינליים (S1-S3) מתחברים ליצירה של β-sheet מורחב, כפי שעושים ה-β-sheets של תת-המקטעים ה-C-טרמינליים (S4-S6) ({{כ}}Kiselar וחב' ב-Proc Nati Acad Sci USA משנת 2003).

[[קובץ:גלסולין 1.png|מרכז|600px]]

==ויסות==
בין החלבונים המווסתים את האקטין הנקשר לליפידים, גלסולין (בדומה ל-cofilin) קושר בצורה מועדפת polyphosphoinositide ({{כ}}Yu וחב' ב-J Biol Chem משנת 1992). הרצפים הנקשרים בגלסולין דומים ל-motifs בחלבונים האחרים הנקשרים ל-polyphosphoinositide (להלן PPI). הפעילות של גלסולין מסתייעת על ידי יוני סידן (Ca+2). למרות שגלסולין שומר על שלמותו המבנית בצורות המשופעלות והדה-משופעלות, הזנב ההליקלי S6 נע כמו מנעול, בתלות בריכוז של יוני הסידן (Burtnick וחב' ב-EMBO J משנת 2004). הקצה ה-C טרמינלי מגלה את ריכוז הסידן בתוך התא. כאשר אין נוכחות של Ca+2, הזנב של S6 מגן על האתרים קושרי האקטין באחד מהגדילים של S2. כאשר יון סידן נקשר לזנב S6, הוא חושף את אתרי S2 הקושרים אקטין. הקצה ה-N טרמינלי כרוך באופן ישיר עם חיתוך אקטין. S2 ו-S3 נקשרים לאקטין לפני ש-S1 חותך את את קשרי אקטין ומכסה את הקצה המחודד. גלסולין יכול להיות מעוכב על ידי עלייה מקומית של ריכוז phosphatidylinositol (4,5)-bisphosphate (להלן PIP2), שהוא PPI. זהו תהליך דו-שלבי: בשלב הראשון, PIP2 נקשר ל-s2 כמו גם ל-S3, ובכך מעוכב קישור גלסולין לאקטין. בשלב השני, PIP2 נקשר למקטע S1 של גלסולין, תוך מניעת חיתוך אקטין על ידי גלסולין, למרות ש- PIP2 אינו נקשר ישירות לאתר הקושר אקטין על ידי גלסולין. החיתוך של אקטין על ידי גלסולין, בניגוד לחיתוך של מיקרוטובולי על ידי katanin, אינו דורש כל השקעה אנרגטית.

==התפקוד התאי==
בהיותו ווסת חשוב של אקטין, גלסולין משחק תפקיד ביצירת podosome (שהוא מבנה חרוטי עשיר באקטין הנמצא כתוספת על הפנים החיצוניות של הממברנה בתאים של בעלי חיים), ביחד עם Arp3 ,cortatin ו-Rho GTPases ({{כ}}Varon וחב' ב-Mol Cell Biol משנת 2006). גלסולין גם מעכב אפופטוזיס על ידי ייצוב של המיטוכונדריה. לפני מות התא, מיטוכונדריה מאבדת באופן נורמלי את הפוטנציאל הממברנלי והופכת ליותר חדירה. גלסולין יכול להפריע לשחרור של ציטוכרום C, ובכך להרוס את סיגנל האמפליפיקציה שיכול היה לגרום לאפופטוזיס (Kusano וחב' ב-Oncogene משנת 2000).

[[קובץ:גלסולין 2.png|מרכז|600px]]

==מחקרים בבעלי חיים==
מחקר בעכברים מראה שגלסולין, בדומה לחלבונים אחרים החותכים אקטין, אינו מבוטא לרמה משמעותית אלא לאחר שלב עוברי מוקדם (של בערך שבועיים) (Witke וב' ב-Cell משנת 1995). עם זאת, בעכברים בוגרים, גלסולין חשוב בעיקר בתאים ניידים, כגון טסיות דם. עכברים ללא גנים המקודדים לגלסולין היו בעלי תגובה איטית יותר לריפוי פציעות. אי-ספיקה של גלסולין בעכברים נמצאה לרוב לחדירות מוגברת של המחסום בכלי הדם הריאתיים, מה שמצביע על חשיבות גלסולין בתגובה לפציעה ריאתית (Becker וחב' ב-Am J Respir Cell Mol Biol משנת 2003).

==חלבונים אחרים הדומים לגלסולין==
השוואות של רצפים מראות קשר אבולוציוניבין גלסולין, [[villin]], [[פרגמין]] ו-[[severin]] ({{כ}}Wang וחב' ב-J Biol Chem משנת 2009, ו-Way ו-Weeds ב-J Mol Biol משנת 1988). שישה סגמנטים גדולים החוזרים על עצמם מופיעים בגלסולין וב-villin, וישנם שלושה סגמנטים דומים בחלבונים severin ו-fragmin. ההחזרים הרבים דומים במבנה (אך לא ברצף) למקטע ADF-H, ויוצרים משפחת-על. משפחה זו נובעת אבולוציונית מרצף קדמון המורכב מ-120-130 חומצות אמינו.

==אינטראקציות==
גלסולין הוא חלבון ציטופלזמטי, מווסת על ידי סידן, ואחראי למודולציה של אקטין, והוא נקשר לקוות של הפילמנטים של אקטין ובכך מונע את השחלוף המונומרי (Weeds וחב' ב- Eur J Biochem משנת 1986). גלסולין מסוגל לסייע לנוקלאציה (או ההתכנסות של מונומרים לפילמנטים), כמו גם לקטום פילמנטים קיימים. בנוסף, גלסולין נקשר בזיקה גבוהה לפיברונקטין. גלסולין בפלזמה או בציטופלזמה נובע מפעילות גן בודד על ידי splicing דיפרנציאלי (Chauhan וחב' ב-Biochem Biophys Res Commun משנת 1999).

==הוראות לביצוע הבדיקה==
[[קובץ:גלסולין 3.png|מרכז|600px]]

דם בצום נלקח בין השעות 9:30 ל-10:00 לתוך מבחנה סודיום הפארין (פקק ירוק). Histopaque-1077 (בנפח של 2.5 מ"ל) הוסף לתחתית המבחנה המכילה 5 מ"ל דם, וסרכוז התבצע למשך 20 דקות במהירות 610g בקירור. הנוזל העליון המכיל פלזמה חולק למספר מבחנות פלסטיק והוקפא בטמפרטורה של מינוס 80 מעלות צלסיוס.

גלסולין נמדד על ידי ערכת ELISA של BioAegis Therapeutics תוך שימוש בנוגדן ראשון המכוון כנגד הזנב ה-N-טרמינלי של גלסולין. דגימות אחדות של פלזמה מהולה בזמנים שונים של המטופל, הועברו לפלטת מיקרו-טיטר. הפלטות עברו איזון להכיל דגימות פלזמה של מטופלים מקבוצות אתניות שונות וכאלה המאובחנים עם [[סוכרת]]. כל דגימה נבחנה בטריפליקטים. מקדם השונות (CV) בבדיקה אופיינית הוא כ-3.5%. הביקורת היא של גלסולין אנושי רקומביננטי בשלושה ריכוזים שונים: 10 ננוגרם/מ"ל, 50 ננוגרם/מ"ל ו-100 ננוגרם/מ"ל. בשלב הבא ולאחר שטיפות הוסף הקומפלקס HRP ו-streptavidin, ולאחר שטיפות, הוכנס לבאר המצע TMB. לאחר עצירת הראקציה עם תמיסה חומצית, נמדד על ידי plate reader הצבע הצהוב שמתקבל באורך גל של 450 ננומטר.

==ראו גם==
* [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]
* [[אבחון מחלות ומפגעים מטבוליים-גנטיים|בדיקות מעבדה - אבחון מחלות ומפגעים מטבוליים-גנטיים]]

{{ייחוס בן עמי}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - אבחון מחלות ומפגעים מטבוליים-גנטיים]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: גנטיקה]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]

אבחון מחלות ומפגעים מטבוליים-גנטיים

2026-06-04T13:59:29Z

Motyk:

{{פרק
|ספר=מדריך בדיקות מעבדה
|מספר הפרק=1
}}
#[[3-מתיל חומצה גלוטקונית - 3methyl glutaconic acid]]
#[[‎7-Dehydrocholesterol-delta 7-reductase]]
#[[Catechol-O-Methyltransferase]]
#[[Globotriaosylsphingosine]]
#[[Glucotetrasaccharide]]
#[[N-acetylgalactosamine-6-sulfatase]]
#[[S-sulfocysteine]]
#[[Steroid 21-hydroxylase]]
#[[אוביקוויטין - Ubiquitin]]
#[[אינטרלויקין 18 Interleukin]]
#[[אלו-איזולאוצין - Alloisoleucine]]
#[[אלפא-גלקטוזידאז - Alpha-galactosidase]]
#[[אלפא-ל-פוקסידאז - Alpha-l-fucosidase]]
#[[אלפא-קלוטו - Alpha-klotho]]
#[[אנגיואדמה תורשתית ונרכשת - Hereditary and acquired angioedema]]
#[[אצילגליצין בשתן - Acylglycine]]
#[[אציל-קרניטין - Acylcarnitine]]
#[[אקוופורין - Aquaporin]]
#[[בדיקת מחלות אגירה ליזוזומליות - Lysosomal storage diseases]]
#[[בדיקת שתן להערכת תהליכי פראוקסידציה]]
#[[בטא-גלקטוזידאז - Beta-galactosidase]]
#[[ביוטינידאז - Biotinidase]]
#[[בסטרופין - Bestrophin]]
#[[גופי קטו - Ketone bodies]]
#[[גורם גדילה טרנספורמטיבי בטא - Transforming growth factor beta]]
#[[גורם גדילת פיברובלסטים -21 - Fibroblast growth factor]]
#[[גורם ההתמיינות לגדילה 15- Growth differention factor 15]]
#[[גלסולין - Gelsolin]]
#[[גלקטוז-1-פוספאט אורידיל טרנספראזה - Galactose-1-phosphate uridyl transferase]]
#[[גלקטוצרברוסידאז - Galactocerebrosidase]]
#[[גלקטוקינאז - Galactokinase]]
#[[גנוטיפ של Dihydropyrimidine dehydrogenase]]
#[[היסטמין - Histamin]]
#[[הקומפלקס פירובט דהידרוגנאז - pyruvate dehydrogenase]]
#[[הקסוקינאז – Hexokinase]]
#[[חומצה אורוטית - Orotic acid]]
#[[חומצה אלפא-גלוקוזידאז - Acid alpha-glucosidase]]
#[[חומצה דלתא-אמינולבולינית - Delta aminolevulinic acid]]
#[[חומצה פירובית - Pyruvate]]
#[[חומצה פירו-גלוטמית - Pyroglutamic acid]]
#[[חומצות אורגניות בשתן - Urine organic acids]]
#[[חומצות אמינו בדם ובשתן - Amino acids]]
#[[חומצות שומן מאוד ארוכות שרשרת - Very long chain fatty acids]]
#[[חומצת חלב - Lactic acid]]
#[[חומצת לימון - Citric acid]]
#[[חומרים מחזרים - Reducing substances]]
#[[חלבוני 14-3-3 ותחלואה נוירו-ניוונית]]
#[[חסר רב-צדדי של סולפטאז - Multiple sulfatase deficiency]]
#[[טנסין - Tensin]]
#[[טריוז פוספט איזומראז - Triosephosphate isomerase]]
#[[ליזופוספטידילכולין - Lysophosphtidylcholine]]
#[[ליפופרוטאין ליפאזה – Lipoprotein lipase]]
#[[לקטין קושר מאנוז - Mannan-binding lectin]]
#[[מבחן דיכוי דקסמתזון - Dexamethasone suppression test]]
#[[מוטציות בתסמונת Hunter]]
#[[מחלה הקשורה ל-IgG4 ‏- IgG4-related disease]]
#[[מטריקס מטאלו-פרוטאינאז Matrix metalloproteinase 9 - 9]]
#[[מלנין - Melanin]]
#[[מפגע מולד של גליקוזילציה - Congenital disorder of glycosylation]]
#[[נוגדנים כנגד hydroxylase{{כ}}-21]]
#[[נוגדנים כנגד היסטון - Anti histone antibodies]]
#[[סוקציניל אצטון - Succinylacetone]]
#[[סטרולים - Sterols]]
#[[ספיגה מחדש של זרחן באבוביות הכלייה]]
#[[ספינגוזין-1-פוספאט - Sphingosine-1-phosphate]]
#[[ספינגומיאלינאז חומצי - Acid sphingomyelinase]]
#[[פוספו-גליצרט קינאז - Phosphoglycerate kinase]]
#[[פוספטידיל-סרין - Phosphtidylserine]]
#[[פלזמלוגן - Plasmalogen]]
#[[פניטואין - Phenytoin]]
#[[פרטקסין - Frataxin]]
#[[קורטיקוסטרון - Corticosterone]]
#[[קרטן סולפט - Keratan sulfate]]

==ראו גם==
*[[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - אבחון מחלות ומפגעים מטבוליים-גנטיים|*]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: סמנים מטבוליים|*]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם|*]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בשתן|*]]
[[קטגוריה:דפי למה התכוונת?]]

אבחון מחלות ומפגעים מטבוליים-גנטיים

2026-06-04T13:57:03Z

Motyk:

{{פרק
|ספר=מדריך בדיקות מעבדה
|מספר הפרק=1
}}
#[[3-מתיל חומצה גלוטקונית - 3methyl glutaconic acid]]
#[[‎7-Dehydrocholesterol-delta 7-reductase]]
#[[Catechol-O-Methyltransferase]]
#[[Galactocerebrosidase]]
#[[Globotriaosylsphingosine]]
#[[Glucotetrasaccharide]]
#[[N-acetylgalactosamine-6-sulfatase]]
#[[S-sulfocysteine]]
#[[Steroid 21-hydroxylase]]
#[[אוביקוויטין - Ubiquitin]]
#[[אינטרלויקין 18 Interleukin]]
#[[אלו-איזולאוצין - Alloisoleucine]]
#[[אלפא-גלקטוזידאז - Alpha-galactosidase]]
#[[אלפא-ל-פוקסידאז - Alpha-l-fucosidase]]
#[[אלפא-קלוטו - Alpha-klotho]]
#[[אנגיואדמה תורשתית ונרכשת - Hereditary and acquired angioedema]]
#[[אציל-קרניטין - Acylcarnitine]]
#[[אצילגליצין בשתן - Acylglycine]]
#[[אקוופורין - Aquaporin]]
#[[בדיקת מחלות אגירה ליזוזומליות - Lysosomal storage diseases]]
#[[בדיקת שתן להערכת תהליכי פראוקסידציה]]
#[[בטא-גלקטוזידאז - Beta-galactosidase]]
#[[ביוטינידאז - Biotinidase]]
#[[בסטרופין - Bestrophin]]
#[[גופי קטו - Ketone bodies]]
#[[גורם גדילה טרנספורמטיבי בטא - Transforming growth factor beta]]
#[[גורם גדילת פיברובלסטים -21 - Fibroblast growth factor]]
#[[גורם ההתמיינות לגדילה 15- Growth differention factor 15]]
#[[גלסולין - Gelsolin]]
#[[גלקטוקינאז - Galactokinase]]
#[[גלקטוז-1-פוספאט אורידיל טרנספראזה - Galactose-1-phosphate uridyl transferase]]
#[[גנוטיפ של Dihydropyrimidine dehydrogenase]]
#[[היסטמין - Histamin]]
#[[הקומפלקס פירובט דהידרוגנאז - pyruvate dehydrogenase]]
#[[הקסוקינאז – Hexokinase]]
#[[חומצה אורוטית - Orotic acid]]
#[[חומצה אלפא-גלוקוזידאז - Acid alpha-glucosidase]]
#[[חומצה דלתא-אמינולבולינית - Delta aminolevulinic acid]]
#[[חומצה פירובית - Pyruvate]]
#[[חומצה פירו-גלוטמית - Pyroglutamic acid]]
#[[חומצות אורגניות בשתן - Urine organic acids]]
#[[חומצות אמינו בדם ובשתן - Amino acids]]
#[[חומצות שומן מאוד ארוכות שרשרת - Very long chain fatty acids]]
#[[חומצת חלב - Lactic acid]]
#[[חומצת לימון - Citric acid]]
#[[חומרים מחזרים - Reducing substances]]
#[[חלבוני 14-3-3 ותחלואה נוירו-ניוונית]]
#[[חסר רב-צדדי של סולפטאז - Multiple sulfatase deficiency]]
#[[טנסין - Tensin]]
#[[טריוז פוספט איזומראז - Triosephosphate isomerase]]
#[[ליזופוספטידילכולין - Lysophosphtidylcholine]]
#[[ליפופרוטאין ליפאזה – Lipoprotein lipase]]
#[[לקטין קושר מאנוז - Mannan-binding lectin]]
#[[מבחן דיכוי דקסמתזון - Dexamethasone suppression test]]
#[[מוטציות בתסמונת Hunter]]
#[[מחלה הקשורה ל-IgG4 ‏- IgG4-related disease]]
#[[מטריקס מטאלו-פרוטאינאז Matrix metalloproteinase 9 - 9]]
#[[מלנין - Melanin]]
#[[מפגע מולד של גליקוזילציה - Congenital disorder of glycosylation]]
#[[נוגדנים כנגד hydroxylase{{כ}}-21]]
#[[נוגדנים כנגד היסטון - Anti histone antibodies]]
#[[סוקציניל אצטון - Succinylacetone]]
#[[סטרולים - Sterols]]
#[[ספיגה מחדש של זרחן באבוביות הכלייה]]
#[[ספינגוזין-1-פוספאט - Sphingosine-1-phosphate]]
#[[ספינגומיאלינאז חומצי - Acid sphingomyelinase]]
#[[פוספו-גליצרט קינאז - Phosphoglycerate kinase]]
#[[פוספטידיל-סרין - Phosphtidylserine]]
#[[פלזמלוגן - Plasmalogen]]
#[[פניטואין - Phenytoin]]
#[[פרטקסין - Frataxin]]
#[[קורטיקוסטרון - Corticosterone]]
#[[קרטן סולפט - Keratan sulfate]]

==ראו גם==
*[[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - אבחון מחלות ומפגעים מטבוליים-גנטיים|*]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: סמנים מטבוליים|*]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם|*]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בשתן|*]]
[[קטגוריה:דפי למה התכוונת?]]

רשימת בדיקות המעבדה

2026-06-04T13:56:04Z

Motyk: /* רשימת הבדיקות מסודרת בסדר אלפבתי */

{{ספר|
|שם הספר=[[מדריך בדיקות מעבדה]]
|תמונה=[[קובץ:Covers bdikot.jpg|מרכז|250 פיקסלים|קישור=מדריך בדיקות מעבדה]]
|שם המחבר=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
==רשימת הבדיקות מסודרת בסדר אלפבתי==
#[[11Dehydrothromboxane B2]]
#[[17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone]] (17 אלפא-הידרוקסי פרוגסטרון - 17alpha-hydroxyprogesterone)
#[[3-מתיל חומצה גלוטקונית - 3methyl glutaconic acid]]
#[[5 הידרוקסי אינדול חומצה אצטית - Hydroxyndoleacetic acid 5]]
#[['5 נוקלאוטידאזה - '5 nucleotidase]]
#[[‎7-Dehydrocholesterol-delta 7-reductase]]
#[[ADAMTS-13]]
#[[Angiopoietin-like protein 3]]
#[[Anti cyclic citrullinated peptide - Anti CCP]]
#[[Anti-Saccharomyces cerevisiae mannan antibodies]]
#[[Arbovirus antibody, IgG and IgM בנסיוב ובנוזל השדרה]]
#[[Arylsulfatase A]]
#[[Asymmetric dimethylarginine - ADMA]]
#[[CD20]]
#[[Cholylglycine]]
#[[Contactin-1 בנסיוב]]
#[[C-terminal telopeptide]]
#[[CYFRA 21-1]]
#[[D-דימר - D-dimer]]
#[[Eosinophil-derived neurotoxin]]
#[[Escherichia coli O157:H7]]
#[[F2-Isoprostanes]]
#[[Gastric inhibitory polypeptide]]
#[[Globotriaosylsphingosine]]
#[[Glucotetrasaccharide]]
#[[Heparin-induced thrombocytopenia PF4 antibody]]
#[[HIF1A]]
#[[HLA-B27]]
#[[Human placental lactogen]]
#[[Iduronate-2-sulfatase]]
#[[Ki-67]]
#[[Kidney injury molecule-1]]
#[[KRAS - תשנית בגן - KRAS mutation]]
#[[LDL כולסטרול - LDL cholesterol]]
#[[LEUCINE-RICH ALPHA-2-GLYCOPROTEIN 1]]
#[[LKM-1]]
#[[Low-density lipoprotein receptor-related protein 4]]
#[[Mac-2-binding protein glycosylation isomer]]
#[[MCM5]]
#[[Monocyte chemotactic protein-1]]
#[[Muscle-specific kinase (MuSK) autoantibodies]]
#[[N-acetylgalactosamine-6-sulfatase]]
#[[Napsin A]]
#[[Neuronal ceroid lipofuscinosis]]
#[[NGAL]]
#[[N-Methylhistamine]]
#[[N-terminal Telopeptide]]
#[[Parvovirus B19 Antibodies, IgG]]
#[[Parvovirus, Parvo B19]]
#[[PCSK9 או Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9]]
#[[Phosphorylated Tau 217]]
#[[Pregnancy-associated plasma protein A]]
#[[Procollagen type I amino terminal peptide]]
#[[Programmed death-ligand 1]]
#[[ProGRP]]
#[[ProPSA]]
#[[Pyruvate kinase isoenzyme type 2]]
#[[SMAD4]]
#[[Soluble mesothelin-related peptides]]
#[[S-sulfocysteine]]
#[[Steroid 21-hydroxylase]]
#[[Substance P]]
#[[Thyroid stimulating immunoglobulin]]
#[[Ubiquitin carboxy-terminal hydrolase L1]]
#[[Uridine diphosphate glucose 4-epimerase]]
#[[YKL- 40]]
#[[אבץ - Zinc]]
#[[אבץ פרוטופורפירין - Zinc Protoporphyrin]]
#[[אדיפונקטין - Adiponectin]]
#[[אדנוזין דאמינאזה - Adenosine deaminase]]
#[[אדנילאט קינאז - Adenylate kinase]]
#[[אדרנומדולין - Adrenomedullin]]
#[[אוביקוויטין - Ubiquitin]]
#[[אוליגוסכרידים בשתן]]
#[[אונקוסטטין - Oncostatin - M]]
#[[אוסטאופונטין - Osteopontin]]
#[[אוסטאופרוטגרין - Osteoprotegerin]]
#[[אוסטאוקלצין - Osteocalcin]]
#[[אוסמולליות בדם - Blood osmolality]]
#[[אוסמולריות בשתן - Urine osmolality]]
#[[אוקסיטוצין - Oxytocin]]
#[[אוקסי-סטרול - Oxysterol]]
#[[אורומודולין - Uromodulin]]
#[[אורוסומוקואיד - Orosomucoid]]
#[[אורקסין Orexin A - A]]
#[[אי ספיקת לב דיאסטולית - Heart failure with preserved ejection fraction]]
#[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - A]]
#[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - D]]
#[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - E]]
#[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - G]]
#[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - M]]
#[[אינהיבין Inhibin B]]
#[[אינטרלויקין 18 Interleukin]]
#[[אינטרלויקין - Interleukin - 4]]
#[[אינטרלויקין 5 Interleukin]]
#[[אינטרלויקין 6 Interleukin]]
#[[אינטרלויקין-1 אלפא - Interleukin 1 alpha]]
#[[אינטרלויקין-2-Interleukin]]
#[[אלדולאזה - Aldolase]]
#[[אלדוסטרון - Aldosterone]]
#[[אלו-איזולאוצין - Alloisoleucine]]
#[[אלנין טרנסאמינאזה - Alanine transaminase]]
#[[אלסטאזה לבלבית - Pancreatic elastase]]
#[[אלפא דפנסין - Alpha defensin]]
#[[אלפא-1 מיקרוגלובולין - Alpha-1-microglobulin]]
#[[אלפא-1-אנטי טריפסין - Alpha-1-anti trypsin]]
#[[אלפא-2 אנטי-פלזמין - Alfa-2 anti plasmin]]
#[[אלפא-2-מאקרוגלובולין]]
#[[אלפא-גלקטוזידאז - Alpha-galactosidase]]
#[[אלפא-ל-פוקסידאז - Alpha-l-fucosidase]]
#[[אלפא-מנוסידאז - Alpha-mannosidase]]
#[[אלפא-סינוקלאין - Alpha-synuclein]]
#[[אלפא קטינין - Alpha catenin]]
#[[אלפא-קלוטו - Alpha-klotho]]
#[[אלקטרופורזה של חלבוני דם - Plasma protein electrophoresis]]
#[[אמוניה - Ammonia]]
#[[אמילין - Amylin]]
#[[אנגיואדמה תורשתית ונרכשת - Hereditary and acquired angioedema]]
#[[אנגיופויאטין ועיכוב ליפאזות של ליפופרוטאינים ואנדותליאלים - Angiopoietins inhibit lipoprotein and endothelial lipases]]
#[[אנדותלין - Endothelin]]
#[[אנדרוסטנדיון - Androstenedione]]
#[[אנזים מהפך אנגיוטנסין - Angiotensin converting enzyme]]
#[[אנטי-פקטור - Anti-factor - Xa]]
#[[אנטי תרומבין 3 - Anti thrombin III]]
#[[אנטיגן 3 לסרטן הערמונית - Prostate cancer antigen 3]]
#[[אנטיגן NS1 של נגיף דנגי - NS1 antigen test]]
#[[אנטיגן p24 antigen - p24]]
#[[אנטיגן אספרגילוס - Aspergillus antigen]]
#[[אנטיגן נגיף רוטה בצואה - Rota antigen Feces]]
#[[אנטיגן סגולי של הערמונית - Prostate specific antigen]]
#[[אנטיגן קרצינואמבריוני - Carcinoembryonic antigen]]
#[[אנולאז ספציפי לנוירונים - Neuron-specific enolase]]
#[[אנמיה ממארת - Pernicious anemia cascade]]
#[[אנקסין-Annexin-1]]
#[[אנקפלין - Enkephalin]]
#[[אסטרדיול - Estradiol]]
#[[אסטרון - Estrone]]
#[[אסטריול - Estriol]]
#[[אספרטאט טרנסאמינאזה - Aspartate transaminase]]
#[[אפוליפופרוטאין - Apolipoprotein - A-I]]
#[[אפוליפופרוטאין - Apolipoprotein - B]]
#[[אצטילכולין אסטראזה - Acetylcholine esterase]]
#[[אצילגליצין בשתן - Acylglycine]]
#[[אציל-קרניטין - Acylcarnitine]]
#[[אקוופורין - Aquaporin]]
#[[אריתרופויאטין - Erythropoietin]]
#[[ארסן - Arsen]]
#[[אשלגן - Potassium, Kalium]]
#[[אתיל גלוקורוניד - Ethyl glucuronide]]
#[[אתילן גליקול - Ethylen glycol]]
#[[אתנול - Ethanol]]
#[[בדיקה להערכת Tubular reabsorption of phosphorus]]
#[[בדיקה לקביעת חסר ב-Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase]]
#[[בדיקות Guardant360 CDx ו-Foundationone liquid CDx]]
#[[בדיקת 17-קטוסטרואידים - Ketosteroids‏-17]]
#[[בדיקת Alpha-L-iduronidase בלויקוציטים]]
#[[בדיקת Gamma hydroxybutyric acid]]
#[[בדיקת HER2]]
#[[בדיקת N-acetyl-aspartic acid בשתן]]
#[[בדיקת אלבומין - Albumin testing]]
#[[בדיקת דם ל-Circulating tumor DNA]]
#[[בדיקת הורמון אנטי-מולריאני - Anti mullerian hormone test]]
#[[בדיקת חומצה טריכלורואצטית בשתן]]
#[[בדיקת חומצה פולית - Folic acid test]]
#[[בדיקת מחלות אגירה ליזוזומליות - Lysosomal storage diseases]]
#[[בדיקת נוגדנים כנגד פמפיגוס פאראנאופלסטי - Antibody test for paraneoplastic pemphigus]]
#[[בדיקת נוגדנים סטרונגילואידים - Strongyloides igg]]
#[[בדיקת נוזל הזרע - Semen analysis]]
#[[בדיקת ניטרול טסיות דם - Platelet neutralization test]]
#[[בדיקת ניקוטין והמטבוליטים שלו]]
#[[בדיקת שרשראות קלות - Free light chains]]
#[[בדיקת שתן כללית - Urinalysis]]
#[[בדיקת שתן להערכת תהליכי פראוקסידציה]]
#[[בומבסין - Bombesin]]
#[[בטא לקטוגלובולין - Beta lactoglobulin]]
#[[בטא קרוטן - Beta caroten]]
#[[בטא-גלוקורונידאז - Beta-glucuronidase]]
#[[בטא-גלקטוזידאז - Beta-galactosidase]]
#[[ביוטין - Biotin]]
#[[ביוטינידאז - Biotinidase]]
#[[בילירובין - Bilirubin]]
#[[ביקרבונאט - Bicarbonate]]
#[[בסטרופין - Bestrophin]]
#[[בקלופן - Baclofen]]
#[[ברביטורטים - Barbiturates]]
#[[ברדיקינין - Bradykinin]]
#[[ברוצלה - Brucella]]
#[[ברזל - Iron]]
#[[בתא טריפטאזה - Beta tryptase]]
#[[בתא-2 גליקופרוטאין - Beta-2 glycoprotein]]
#[[בתא-2 טרנספרין - Beta-2 transferrin]]
#[[בתא-2-מיקרוגלובולין - Beta-2-microglobulin]]
#[[גופי קטו - Ketone bodies]]
#[[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor]]
#[[גורם גדילה טרנספורמטיבי בטא - Transforming growth factor beta]]
#[[גורם גדילה שלייתי - Placental growth factor]]
#[[גורם גדילת פיברובלסטים - 23 - Fibroblast growth factor]]
#[[גורם גדילת פיברובלסטים -21 - Fibroblast growth factor]]
#[[גורם ההתמיינות לגדילה 15- Growth differention factor 15]]
#[[גורם המעודד מושבת גרנולוציטים - Granulocyte colony-stimulating factor]]
#[[גורם וון וילברנד - Von Willebrand factor]]
#[[גורם כרומוגני - Chromogenic factor - X]]
#[[גורם מעכב נדידת מקרופאגים - Macrophage migration inhibitory factor]]
#[[גורם נוירוטרופי מוחי - Brain-derived neurotrophic factor]]
#[[גורם נמק גידול אלפא - Tumor necrosis factor alpha]]
#[[גורם קרישה 10 - Factor X]]
#[[גורם רקמתי - Tissue factor]]
#[[גורם שגרוני - Rheumatoid factor]]
#[[גורמי גדילה של אנדותל כלי דם - Vascular endothelial growth factor]]
#[[גילוי עגבת - Syphilis tests]]
#[[גלאנין - Galanin]]
#[[גלובולין קושר הורמוני מין - Sex hormone binding globulin]]
#[[גלובולין קושר תירוקסין - Thyroxine-binding globulin]]
#[[גלוטתיון - Glutathione]]
#[[גלוקגון - Glucagon]]
#[[גלוקוז 6 פוספאט דהידרוגנאזה - Glucose 6 phosphate dehydrogenase]]
#[[גלוקוזה - Glucose]]
#[[גלוקו-פסיכוזין - Glucopsychosine]]
#[[גליפיזיד - Glipizide]]
#[[גליפיקן-3 - Glypican-3]]
#[[גליצנטין - Glicentin]]
#[[גליקומרק - Glycomark]]
#[[גליקופרוטאין CD59 glycoprotein - CD59]]
#[[גליקופורין - Glycophorin - A]]
#[[גלסולין - Gelsolin]]
#[[גלקטוז-1-פוספאט אורידיל טרנספראזה - Galactose-1-phosphate uridyl transferase]]
#[[גלקטוז-1-פוספאט באריתרוציטים - Galactose-1-phosphate]]
#[[גלקטומנן - Galactomannan]]
#[[גלקטוצרברוסידאז - Galactocerebrosidase]]
#[[גלקטוקינאז - Galactokinase]]
#[[גלקטין - 3 - Galectin]]
#[[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase]]
#[[גן תיבה מזווג 8 - Paired box gene 8]]
#[[גנוטיפ של Dihydropyrimidine dehydrogenase]]
#[[גסטרין - Gastrin]]
#[[גרלין - Ghrelin]]
#[[דהידרו-אפיאנדרוסטרון - Dehydroepiandrosterone - DHEA]]
#[[דיהידרוטסטוסטרון - Dihydrotestosterone]]
#[[דם סמוי בצואה - Occult blood]]
#[[דנ"א חופשי במחזור הדם - Circulating free DNA]]
#[[דסמין - Desmin]]
#[[האנזים גלוטמאט דהידרוגנאז כמדד להדבקה עם החיידק קלוסטרידיום דיפיצילה]]
#[[הדבקה בסטרפטוקוקוס מסוג בי - Group B Streptococcus infection]]
#[[הומוציסטאין - Homocysteine]]
#[[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי - Adrenocorticotropic hormone]]
#[[הורמון אנטי דיורטי - Anti diuretic hormone]]
#[[הורמון בטא גונדוטרופין אנושי - Beta human chorionic gonadotropin]]
#[[הורמון גדילה - Growth hormone]]
#[[הורמון מגרה מלנוציט - Melanocyte stimulating hormone]]
#[[הורמון ממריץ בלוטת התריס - Thyroid stimulating hormone]]
#[[הורמון מעודד הזקיק - Follicle stimulating hormone]]
#[[הורמון משחרר הורמון גדילה - Growth hormone-releasing hormone]]
#[[הורמון פאראתירואיד - Parathyroid hormone]]
#[[היבטים אנטיגניים של נגיף דנגי - Antigenic aspects of dengue virus]]
#[[היסטמין - Histamin]]
#[[הירודין - Hirudin]]
#[[הם אוקסידאז - Heme oxidase]]
#[[המאטוקריט - Hematocrit]]
#[[המוגלובין - Hemoglobin - A1C]]
#[[המוגלובין - Hemoglobin - S]]
#[[המוסידרין - Hemosiderin]]
#[[המופקסין - Hemopexin]]
#[[הסמן ZAP-70]]
#[[הערכה מעבדתית והתנהלות בתרחיש של אריתרוציטוזיס (פוליציטמיה)]]
#[[הפארין קו-פקטור - Heparin cofacor - II]]
#[[הפטוגלובין - Haptoglobin]]
#[[הפסידין - Hepcidin]]
#[[הקולטן Melanocrtin-4-R]]
#[[הקומפלקס פירובט דהידרוגנאז - pyruvate dehydrogenase]]
#[[הקסוקינאז – Hexokinase]]
#[[ויטמין - Vitamin - A]]
#[[ויטמין - Vitamin - B1]]
#[[ויטמין - Vitamin - B12]]
#[[ויטמין - Vitamin - B2]]
#[[ויטמין - Vitamin - B5]]
#[[ויטמין - Vitamin - B6]]
#[[ויטמין - Vitamin - E]]
#[[ויטמין - Vitamin - K]]
#[[ויטמין Ascorbic acid - C]]
#[[ויטמין B3 , ניאצין - Vitamin B3]]
#[[וילין-1 - Villin-1]]
#[[וימנטין - Vimentin]]
#[[ולפוראט - Valproic acid]]
#[[זיהוי RNA של הנגיף SARS-CoV-2]]
#[[זיהוי הרפס סימפלקס - Detection of herpes simplex]]
#[[זיהוי טריכומונס - Trichomonas vaginalis]]
#[[זיהוי של תסמונת סמית'-למלי-אופיץ - Identification of smith-lemli-opitz syndrome]]
#[[זמן דימום - Bleeding time]]
#[[זמן פרותרומבין - Prothrombin time]]
#[[זמן קרישה מופעל - Activated clotting time]]
#[[זמן רפטילאז - Reptilase time]]
#[[זמן תרומבופלסטין חלקי - Activated partial thromboplastin time]]
#[[זמן תרומבין - Thrombin time]]
#[[זרחן - Phosphorous, phosphate]]
#[[חומצה D-לקטית - D-lactate]]
#[[חומצה אוקסלית - Oxalate]]
#[[חומצה אורוטית - Orotic acid]]
#[[חומצה אלפא-גלוקוזידאז - Acid alpha-glucosidase]]
#[[חומצה אלפא-הידרוקסיגלוטרית -Alpha-hydroxyglutaric acid]]
#[[חומצה דלתא-אמינולבולינית - Delta aminolevulinic acid]]
#[[חומצה וניליל מנדלית - Vanillylmandelic acid]]
#[[חומצה מתיל מלונית - Methylmalonic acid]]
#[[חומצה סיאלית - Sialic acid]]
#[[חומצה פורמית - Formic acid]]
#[[חומצה פיפקולית - Pipecolic acid]]
#[[חומצה פירובית - Pyruvate]]
#[[חומצה פירו-גלוטמית - Pyroglutamic acid]]
#[[חומצה פראצטית - Peracetic acid]]
#[[חומצות אורגניות בשתן - Urine organic acids]]
#[[חומצות אמינו בדם ובשתן - Amino acids]]
#[[חומצות מרה - Bile acids]]
#[[חומצות שומן חופשיות - Free fatty acids]]
#[[חומצות שומן מאוד ארוכות שרשרת - Very long chain fatty acids]]
#[[חומצת חלב - Lactic acid]]
#[[חומצת לימון - Citric acid]]
#[[חומצת פוספטאז של הערמונית - Prostatic acid phosphatase]]
#[[חומצת שתן - Uric acid]]
#[[חומרים מחזרים - Reducing substances]]
#[[חלבון - Protein - S]]
#[[חלבון 14-3-3eta Protein - 14-3-3eta]]
#[[חלבון C-Protein]]
#[[חלבון S100B]]
#[[חלבון אפידידימלי אנושי-4 - Human epididymal protein-4]]
#[[חלבון בנס ג'ונס - Bence jones protein‏]]
#[[חלבון בסיסי של מיאלין - Myelin basic protein]]
#[[חלבון טאו מזורחן - Phosphorylated tau protein]]
#[[חלבון לבבי קושר חומצות שומן - Heart-fatty acid binding protein]]
#[[חלבון מגיב עם סי - C-reactive protein]]
#[[חלבון סי הקושר מיוזין לבבי - Cardiac myosin binding protein C]]
#[[חלבון ספטין-5 - Septin-5]]
#[[חלבון עוברי - Alpha fetoprotein]]
#[[חלבון עם פעילות מעכבת מלנומה - Melanoma inhibitory activity protein]]
#[[חלבון עמילואיד - Serum amyloid - A]]
#[[חלבון פיברילרי חומצי של תאי גליה - Gliai fibrillary acidic protein]]
#[[חלבון קושר הפארין - Heparin-binding protein]]
#[[חלבון קושר רטינול - Retinol binding protein]]
#[[חלבון קטיוני אאוזינופילי - Eosinophilic cationic protein]]
#[[חלבוני 14-3-3 ותחלואה נוירו-ניוונית]]
#[[חלבונים דלקתיים של מקרופאגים - Macrophage inflammatory proteins]]
#[[חסר האנזים הליזוזומלי - Lysosomal acid lipase deficiency]]
#[[חסר רב-צדדי של סולפטאז - Multiple sulfatase deficiency]]
#[[טכניקת LAM לזיהוי חיידק השחפת]]
#[[טנסין - Tensin]]
#[[טנאסין סי - Tenascin C]]
#[[טסטוסטרון - Testosterone]]
#[[טרומבוספונדין - Thrombospondin - 2]]
#[[טרופונין - Troponin]]
#[[טרי-יודו-טירונין - Triiodothyronine]]
#[[טריוז פוספט איזומראז - Triosephosphate isomerase]]
#[[טריפסינוגן - Trypsinogen]]
#[[טרנספרין - Transferrin]]
#[[טרנספרין נטול פחמימות - Carbohydrate-deficient transferrin]]
#[[יוד בשתן - Iodine in urine]]
#[[יחס בטא-עמילואיד - Beta-amyloid ratio]]
#[[יחס בינלאומי מתוקנן - International normalized ratio - INR]]
#[[כולין - Choline]]
#[[כולסטרול - Cholesterol]]
#[[כולציסטוקינין - Cholecystokinin]]
#[[כימוטקסין-2 שמקורו בתאי לויקוציטים - Leukocyte cell derived chemotaxin-2]]
#[[כימוקין ליגנד 9 - Chemokine ligand 9]]
#[[כלור - Chloride]]
#[[כרום - Chromium]]
#[[כרומוגרנין - Chromogranin - A]]
#[[לויקוציטים בצואה - Fecal leukocyte test]]
#[[ליזוזים - Lysozyme]]
#[[ליזופוספטידילכולין - Lysophosphtidylcholine]]
#[[ליפאזה - Lipase]]
#[[ליפופרוטאין (Lipoprotein (a]]
#[[ליפופרוטאין בעל צפיפות גבוהה - High density lipoprotein - HDL]]
#[[ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה מאוד - Very low density-lipoprotein]]
#[[ליפופרוטאין ליפאזה – Lipoprotein lipase]]
#[[ליתיום - Lithium]]
#[[לפטין - Leptin]]
#[[למינין - Laminin]]
#[[לקטאט דהידרוגנאזה - Lactic dehydrogenase]]
#[[לקטופרין - Lactoferrin]]
#[[לקטין קושר מאנוז - Mannan-binding lectin]]
#[[מבדק רמת האנזים Thiopurine methyltransferase]]
#[[מבחן PLAC]]
#[[מבחן אי סיבולת לקטוזה - Lactose intolerance test]]
#[[מבחן דיכוי דקסמתזון - Dexamethasone suppression test]]
#[[מבחן זיעה - Sweat test]]
#[[מבחן יכולת ההרחקה של גלקטוזה - Galactose elimination capacity]]]
#[[מבחן ספיגת D קסילוז - D-xylose absorption test]]
#[[מבחן קומבס - Coombs test]]
#[[מבחני תפקוד טסיות-דם - Platelet Function Tests]]
#[[מגלין - Megalin]]
#[[מגנזיום - Magnesium]]
#[[מדד GALAD‏ - GALAD score]]
#[[מוטילין - Motilin]]
#[[מוטציה G20210A ב-prothrombin]]
#[[מוטציות בתסמונת Hunter]]
#[[מוליבדן - Molybdenum]]
#[[מונומר מסיס של פיברין - Soluble fibrin monomer]]
#[[מונומרים של פיברין - Fibrin monomers]]
#[[מוקופוליסכרידים - Mucopolysaccharides]]
#[[מחלה הקשורה ל-IgG4 ‏- IgG4-related disease]]
#[[מחלות הנגרמות על ידי פריונים - Prion diseases]]
#[[מחסור באמינואצילאז-1 - Aminoacylase-1 deficiency]]
#[[מטהמוגלובין - Methemoglobin]]
#[[מטנפרינים - Metanephrines]]
#[[מטריקס מטאלו-פרוטאינאז Matrix metalloproteinase 9 - 9]]
#[[מיאלופראוקסידז - Myeloperoxidase]]
#[[מיוגלובין - Myoglobin]]
#[[מיקופלזמה - Mycoplasma]]
#[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbuminuria]]
#[[מלטונין - Melatonin]]
#[[מלנין - Melanin]]
#[[מעכב C1 אסטראזה - C1 esterase inhibitor]]
#[[מעכב משפעל פלסמינוגן - 1 - Plasminogen activator inhibitor]]
#[[מפגע מולד של גליקוזילציה - Congenital disorder of glycosylation]]
#[[מצליבי פירידיניום - Pyridinium crosslinks]]
#[[מקטע טסיות הדם הלא בשלות - Immature platelet fraction]]
#[[מקטע מסיס של הקולטן לטרנספרין - Soluble transferrin receptor]]
#[[מרווח אניוני - Anion gap]]
#[[מרכיב משלים - Complement - C3]]
#[[מרכיב משלים - Complement - C4]]
#[[מרכיב משלים C1q complement - C1q]]
#[[משלים - Complement - CH50]]
#[[נאופטרין - Neopterin]]
#[[נגיף הנילוס המערבי - West Nile virus]]
#[[נוגדן IgG כנגד Ro52]]
#[[נוגדן עצמי ציטופלזמי כנגד תאי פורקינייה סוג 1 - Cytoplasmic autoantibody against purkinje type 1 cells]]
#[[נוגדן אנטי תרואיד פראוקסידאז - Anti thyroperoxidase antibodies]]
#[[נוגדן אנטי-ציטופלזמי של נויטרופיל - ANCA]]
#[[נוגדנים Anti Jo-1]]
#[[נוגדנים אנטי מיטוכונדריאלים - Anti mitochondrial antibodies]]
#[[נוגדנים בנסיוב כנגד קדחת קיו - Antibodies against Q fever]]
#[[נוגדנים חוסמים של הגורם הפנימי - Intrinsic factor blocking antibody]]
#[[נוגדנים כנגד DFS70]]
#[[נוגדנים כנגד hydroxylase{{כ}}-21]]
#[[נוגדנים כנגד Antibodies against ma2 - Ma2]]
#[[נוגדנים כנגד אנטמבה היסטוליטיקה - Anti entamoeba histolytica antibodies]]
#[[נוגדנים כנגד גליקופרוטאין 210 - Anti-glycoprotein-210 antibodies]]
#[[נוגדנים כנגד הזרעונים - Anti sperm antibodies]]
#[[נוגדנים כנגד היסטון - Anti histone antibodies]]
#[[נוגדנים כנגד הקולטן Phospholipsae A2]]
#[[נוגדנים כנגד חיידק ברוצלה]]
#[[נוגדנים כנגד ממברנת הבסיס - Anti basement membrane antibodies]]
#[[נוגדנים כנגד נוירוכונדרין בנסיוב ובנוזל המוח והשדרה]]
#[[נוגדנים ל-Anti DNAse B antibodies - DNAse B]]
#[[נוגדנים ל-anti-Scl-70]]
#[[נוגדנים ל-Deamidated gliadin peptide]]
#[[נוגדנים ל-Glutamic acid decarboxylase - GAD]]
#[[נוגדנים לאנדומיזיום - Anti endomysial antibodies]]
#[[נוגדנים לגליאדין לאבחון צליאק - Anti gliadin antibodies]]
#[[נוגדנים לדנ"א - Anti DNA antibodies]]
#[[נוגדנים לטרנסגלוטמינאזה רקמתית בצליאק - Anti tissue transglutaminase antibodies in celiac]]
#[[נוגדנים למרכיבי הגרעין - Anti nuclear antibodies]]
#[[נוגדנים לנגיף אפשטיין-בר - Antibodies to Epstein-Barr virus]]
#[[נוגדנים לנגיף הפטיטיס - Antibodies to hepatitis - A]]
#[[נוגדנים לנגיף הפטיטיס - Antibodies to hepatitis - C]]
#[[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]
#[[נוגדנים לצנטרומר - Anti centromere antibodies]]
#[[נוגדנים לקולטן של אצטילכולין - Antibodies to acetylcholine receptor]]
#[[נוגדנים לקרדיוליפין - Anticardiolipin antibodies]]
#[[נוגדנים לשריר חלק - Antibodies to smooth muscle]]
#[[נוגדנים לתאים פריטאליים - Anti-parietal cells antibody]]
#[[נוגדנים מסוג IgG או IgM ל-Beta 2 glycoprotein 1]]
#[[נוגדנים מסוג IgG כנגד SARS-CoV-2]]
#[[נוגדנים מסוג IgG כנגד Sp100]]
#[[נוגדנים מסוג igm ו-igg לנגיף Hanta]]
#[[נוגדנים עצמיים כנגד tyrosine phosphatase IA-2]]
#[[נוגדנים עצמיים כנגד ריבונוקליאופרוטאינים או פמפיגוס פאראנאופלסטי - Auto antibodies anti rnp]]
#[[נוגדנים עצמיים לריבוזום Ribosome P autoantibodies - P]]
#[[נוירוטנסין - Neurotensin]]
#[[נוירומיאליטיס אופטיקה - Neuromyelitis optica]]
#[[נוירומלנין - Neuromelanin]]
#[[נחושת - Copper]]
#[[ניטור דיגוקסין - Digoxin monitoring]]
#[[נפרין - Nephrin]]
#[[נקטין 4 - Nectin-4]]
#[[נתרן - Sodium, Natrium]]
#[[סולפהמוגלובין - Sulphemoglobin]]
#[[סומטוסטטין - Somatostatin]]
#[[סוקציניל אדנוזין - Succinyladenosine]]
#[[סוקציניל אצטון - Succinylacetone]]
#[[סורביבין - Survivin]]
#[[סטרולים - Sterols]]
#[[סיב נוירוני - Neurofilament light chain]]
#[[סידן - Calcium]]
#[[סליצילטים - Salcilates]]
#[[סלניום - Selenium]]
#[[סמן ביולוגי ST2]]
#[[סמן סרטני - Tumor marker - CA 125]]
#[[סמן סרטני - Tumor marker - CA 15.3]]
#[[סמן סרטני - Tumor marker - CA 19.9]]
#[[סמן סרטני - Tumor marker - CA 27.29]]
#[[סמן סרטני - Tumor marker - CA 72-4]]
#[[סמן סרטני - Tumor marker - Nuclear matrix protein 22]]
#[[ספיגה מחדש של זרחן באבוביות הכלייה]]
#[[ספינגוזין-1-פוספאט - Sphingosine-1-phosphate]]
#[[ספינגומיאלינאז חומצי - Acid sphingomyelinase]]
#[[ספירת דם - Complete blood count]]
#[[סקרטין - Secretin]]
#[[סקלרוסטין - Sclerostin]]
#[[סרוטונין - Serotonin]]
#[[סרמיד - Ceramide]]
#[[סרקוזין - Sarcosine]]
#[[עופרת - Lead]]
#[[עמילאזה - Amylase]]
#[[פאנל של בדיקות צואה להערכת ספיגה לקויה]]
#[[פוליולים - Polyols]]
#[[פוליפפטיד לבלבי - Pancreatic polypeptide]]
#[[פוספו-גליצרט קינאז - Phosphoglycerate kinase]]
#[[פוספו-פרוקטו-קינאז - Phosphofructokinase]]
#[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase]]
#[[פוספטידיל אתאנולאמין - Phosphatidylethanolamine]]
#[[פוספטידיל-אינוזיטול - Phosphatidylinositol]]
#[[פוספטידילאתנול - Phosphatidylethanol]]
#[[פוספטידיל-סרין - Phosphtidylserine]]
#[[פורין - Furin]]
#[[פורפובילינוגן דמינאז - Porphobilinogen deaminase]]
#[[פורפירינים - Porphyrins]]
#[[פחמן חד-חמצני - CO]]
#[[פיבולין-3-Fibulin]]
#[[פיברוזיס-4 - Fibrosis-4]]
#[[פיברומקס - FibroMax test]]
#[[פיברונקטין עוברי - Fetal fibronectin]]
#[[פיברינוגן - Fibrinogen]]
#[[פינוי Indocyanine green]]
#[[פיקולין - Ficolin]]
#[[פירובאט קינאזה - Pyruvate kinase]]
#[[פלופנאזין - Fluphenazine]]
#[[פלזמלוגן - Plasmalogen]]
#[[פנטניל - Fentanyl]]
#[[פנטרקסין - Pentraxin - 3]]
#[[פניטואין - Phenytoin]]
#[[פנקראסטטין - Pancreastatin]]
#[[פסאודו-כולינאסטראזה - Pseudocholinesterase]]
#[[פסים אוליגוקלונליים בנוזל השדרה - Oligoclonal bands in CSF]]
#[[פפטיד - Peptide - YY]]
#[[פפטיד דמוי גלוקגון-1 - Glucagon-like peptide-1]]
#[[פפטיד דמוי הורמון פאראתירואידי - Parathyroid hormone-related protein]]
#[[פפטיד הקשור לגן קלציטונין - Calcitonin gene-related peptide]]
#[[פפטיד מוחי נתריורטי - Brain natriuretic peptide]]
#[[פפטיד מעי וזואקטיבי - Vasoactive intestinal peptide]]
#[[פפטיד סי - C peptide]]
#[[פפסין - Pepsin]]
#[[פפסינוגן - Pepsinogen]]
#[[פקטור 5 ליידן - Factor V Leiden]]
#[[פקטור - Factor - H]]
#[[פראלבומין - Prealbumin]]
#[[פרגננולון - Pregnenolone]]
#[[פרוגסטרון - Progesterone]]
#[[פרוטאינוריה אורטוסטטית - Orthostatic proteinuria]]
#[[פרוסטגלנדין - Prostaglandin - D2]]
#[[פרוקטוזאמין - Fructosamine]]
#[[פרוקלציטונין - Procalcitonin]]
#[[פרותרומבין דס-גמא קרבוקסילי - Des-gamma carboxy prothrombin]]
#[[פרטקסין - Frataxin]]
#[[פריוסטין - Periostin]]
#[[פריטין - Ferritin]]
#[[פירימידין '5 נוקלאוטידאז - Pyrimidine 5' Nucleotidase]]
#[[פרספסין - Presepsin]]
#[[ציאניד - Cyanide]]
#[[ציסטוסקופיה של שלפוחית השתן - Bladder cystoscopy]]
#[[ציסטטין - Cystatin - C]]
#[[ציקלין - Cyclin - D1]]
#[[צרולופלסמין - Ceruloplasmin]]
#[[קדמיום - Cadmium]]
#[[קואנזים Coenzyme Q10]]
#[[קובלט - Cobalt]]
#[[קוטינין - Cotinine]]
#[[קופפטין - Copeptin]]
#[[קורטיזול - Cortisol]]
#[[קורטיסטטין - Cortistatin]]
#[[קורטיקוסטרון - Corticosterone]]
#[[קטכול-או-מתילטרנספראז - Catechol-o-methyltransferase]]
#[[קטכולאמינים - Catecholamines]]
#[[קלאסטרין - Clusterin]]
#[[קלפונין - Calponin]]
#[[קלפרוטקטין - Calprotectin]]
#[[קלציטונין - Calcitonin]]
#[[קלצינורין - Calcineurin]]
#[[קלרטינין - Calretinin]]
#[[קנאבידיול - Cannabidiol]]
#[[קסנטין - Xanthine]]
#[[קראטין - Creatine]]
#[[קראטין קינאזה - Creatine kinase]]
#[[קראטינין - Creatinine]]
#[[קרבוקסי-המוגלובין - Carboxyhemoglobin]]
#[[קרטן סולפט - Keratan sulfate]]
#[[קריוגלובולינים - Cryoglobulins]]
#[[קריופיברינוגן - Cryofibrinogen]]
#[[קרניטין - Carnitine]]
#[[ראאלין - Reelin]]
#[[רזיסטין - Resistin]]
#[[ריכוז לויקוטריאן E4 בשתן - Urinary Leukotriene E4]]
#[[ריסטוצטין - Ristocetin]]
#[[ריקוורין - Recoverin]]
#[[רמות טריגליצרידים - Triglycerides level]]
#[[רמת פרולקטין - Prolactin]]
#[[רנין - Renin]]
#[[שומנים בצואה - Fecal Fat]]
#[[שקיעת דם - Erythrocyte sedimentation rate]]
#[[שתנן - Urea]]
#[[תבחין סינקטן - Short synacthen test]]
#[[תבחין שחרור אינטרפרון גמא - Interferon gamma release assay]]
#[[תגר מטכולין - Methacholine challenge test]]
#[[תווכים של תאי פיטום - Mast cells mediators]]
#[[תיוסולפאט בשתן - Thiosufate]]
#[[תיוציאנאט – Thiocyanate]]
#[[תירוגלובולין - Thyroglobulin]]
#[[תירוקסין - Tetraiodothyronine - T4]]
#[[תכונות נוגדנים עצמיים בשחמת ראשונית של המרה]]
#[[תכשיר הידרוקודון לשיכוך כאבים ושיעול - Hydrocodone]]
#[[תליום - Thallium]]
#[[תרומבומודולין - Thrombomodulin]]
#[[תרומבופויאטין - Thrombopoietin]]
#[[תת-יחידה אלפא כסמן של גידול בבלוטת יותרת המוח - Alpha subunit as a marker of pituitary tumor]]

==ראו גם==
*[[בדיקות גנטיות ישירות ועקיפות לאבחון מחלות גנטיות]]
*[[בדיקות גנטיות כרומוזומליות בשיטת CGH]]
*[[בדיקת Fluorescence In situ hybridization - FISH]]
*[[בדיקת מי שפיר - Amniocentesis]]
*[[בדיקת צ'יפ גנטי - Chromosomal micro-array analysis]]
*[[בדיקת קריוטיפ סטנדרטית: בדיקה גנטית כרומוזומלית בשיטה ציטוגנטית]]
*[[דגימת סיסי שלייה - Chorionic villus sampling]]
*[[ריאקציית שרשרת של פולימרז (PCR) לבדיקות גנטיות]]

* [[בדיקת GBS) Group B Streptococcus) בנשים הרות - חוזר משרד הבריאות]]
* [[:קטגוריה:בדיקות מעבדה - כל הבדיקות|כל הבדיקות ממוינות לפי א-ב]]

*[[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה|*]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - כל הבדיקות|*]]

גלסולין - Gelsolin

2026-06-04T13:54:00Z

Motyk: יצירת דף עם התוכן "{{בדיקת מעבדה |שם עברי=גלסולין |שם לועזי=Gelsolin |קיצור=GSN ,Gsn ,ADF ,AGEL. |תמונה=קובץ:3FFN_background_removed.p..."

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=גלסולין
|שם לועזי=Gelsolin
|קיצור=GSN ,Gsn ,ADF ,AGEL.
|תמונה=[[קובץ:3FFN_background_removed.png|מרכז|250px]]
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=[[כימיה בדם]]
|תחום=חלבון קושר אקטין בעל פעילות מגוונת במפגעי כלי-דם, במערכת החיסון, במצבי דלקת, בסוגי סרטן שונים וב-CNS.
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=2.5-200 ננוגרם/מ"ל
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}
==מטרת הבדיקה==
הערכה של מצבי דלקת, פגיעה במערכת החיסון ובמערכת הווסקולרית.

==כללי==
גלסולין הוא חלבון הקושר [[אקטין]], המהווה ווסת עיקרי של התכנסות פילמנטים של אקטין, אך גם של היפרדותם. גלסולין הוא אחד החברים החזקים ביותר של משפחת-העל gelsolin/villin המבקעת אקטין, בהיותה עושה זאת ביעילות של כמעט 100% ({{כ}}Ghoshdastider וחב' ב-Cytoskeleton משנת 2013, ו-Sun וחב' ב-J Biol Chem משנת 1999). גלסולין תאי, הנמצא בתוך הציטוזול והמיטוכונדריה (Koya וחב' ב-J Biol Chem משנת 2000), הוא בעל צורה קרובה המופרשת הידועה כגלסולין פלזמטי, המכילה הרחבה N-טרמינלית של 24 חומצות אמינו (Kwiatkowski וחב' ב-Nature משנת 1986, ו-Nag וחב' ב-Cytoskeleton משנת 2013). היכולת של גלסולין לבקע פילמנטים של אקטין, מסייעת לגוף להתאושש ממחלה ופציעה תוך דליפה של אקטין תאי לתוך הדם. בנוסף, יש לגלסולין תפקידים חשובים בחסינות הטבעית (innate) של הגוף, תוך שפעול של מקרופאגים ושל דלקתיות.

==מבנה==
גלסולין מקודד על ידי גן הממוקם באדם בכרומוזום 2 באתר Chr 2: 35.15 – 35.2. גלסולין הוא חלבון עם משקל מולקולרי של 82 קילו-דלטון, המכיל שישה תת-מקטעים הומולוגיים, מסומנים כ-S1 עד C6. כל אחד מששת תת המקטעים האלה מורכב מחמישה גדילים של β-sheet המאוגפים על ידי שני α-helices, אחד ממוקם במאונך לגדילים, ואחד ממוקם במקביל להם. ה-β-sheets של שלושת תת-המקטעים ה-N-טרמינליים (S1-S3) מתחברים ליצירה של β-sheet מורחב, כפי שעושים ה-β-sheets של תת-המקטעים ה-C-טרמינליים (S4-S6) ({{כ}}Kiselar וחב' ב-Proc Nati Acad Sci USA משנת 2003).

[[קובץ:גלסולין 1.png|מרכז|600px]]

==ויסות==
בין החלבונים המווסתים את האקטין הנקשר לליפידים, גלסולין (בדומה ל-cofilin) קושר בצורה מועדפת polyphosphoinositide ({{כ}}Yu וחב' ב-J Biol Chem משנת 1992). הרצפים הנקשרים בגלסולין דומים ל-motifs בחלבונים האחרים הנקשרים ל-polyphosphoinositide (להלן PPI). הפעילות של גלסולין מסתייעת על ידי יוני סידן (Ca+2). למרות שגלסולין שומר על שלמותו המבנית בצורות המשופעלות והדה-משופעלות, הזנב ההליקלי S6 נע כמו מנעול, בתלות בריכוז של יוני הסידן (Burtnick וחב' ב-EMBO J משנת 2004). הקצה ה-C טרמינלי מגלה את ריכוז הסידן בתוך התא. כאשר אין נוכחות של Ca+2, הזנב של S6 מגן על האתרים קושרי האקטין באחד מהגדילים של S2. כאשר יון סידן נקשר לזנב S6, הוא חושף את אתרי S2 הקושרים אקטין. הקצה ה-N טרמינלי כרוך באופן ישיר עם חיתוך אקטין. S2 ו-S3 נקשרים לאקטין לפני ש-S1 חותך את את קשרי אקטין ומכסה את הקצה המחודד. גלסולין יכול להיות מעוכב על ידי עלייה מקומית של ריכוז phosphatidylinositol (4,5)-bisphosphate (להלן PIP2), שהוא PPI. זהו תהליך דו-שלבי: בשלב הראשון, PIP2 נקשר ל-s2 כמו גם ל-S3, ובכך מעוכב קישור גלסולין לאקטין. בשלב השני, PIP2 נקשר למקטע S1 של גלסולין, תוך מניעת חיתוך אקטין על ידי גלסולין, למרות ש- PIP2 אינו נקשר ישירות לאתר הקושר אקטין על ידי גלסולין. החיתוך של אקטין על ידי גלסולין, בניגוד לחיתוך של מיקרוטובולי על ידי katanin, אינו דורש כל השקעה אנרגטית.

==התפקוד התאי==
בהיותו ווסת חשוב של אקטין, גלסולין משחק תפקיד ביצירת podosome (שהוא מבנה חרוטי עשיר באקטין הנמצא כתוספת על הפנים החיצוניות של הממברנה בתאים של בעלי חיים), ביחד עם Arp3 ,cortatin ו-Rho GTPases ({{כ}}Varon וחב' ב-Mol Cell Biol משנת 2006). גלסולין גם מעכב אפופטוזיס על ידי ייצוב של המיטוכונדריה. לפני מות התא, מיטוכונדריה מאבדת באופן נורמלי את הפוטנציאל הממברנלי והופכת ליותר חדירה. גלסולין יכול להפריע לשחרור של ציטוכרום C, ובכך להרוס את סיגנל האמפליפיקציה שיכול היה לגרום לאפופטוזיס (Kusano וחב' ב-Oncogene משנת 2000).

[[קובץ:גלסולין 2.png|מרכז|600px]]

==מחקרים בבעלי חיים==
מחקר בעכברים מראה שגלסולין, בדומה לחלבונים אחרים החותכים אקטין, אינו מבוטא לרמה משמעותית אלא לאחר שלב עוברי מוקדם (של בערך שבועיים) (Witke וב' ב-Cell משנת 1995). עם זאת, בעכברים בוגרים, גלסולין חשוב בעיקר בתאים ניידים, כגון טסיות דם. עכברים ללא גנים המקודדים לגלסולין היו בעלי תגובה איטית יותר לריפוי פציעות. אי-ספיקה של גלסולין בעכברים נמצאה לרוב לחדירות מוגברת של המחסום בכלי הדם הריאתיים, מה שמצביע על חשיבות גלסולין בתגובה לפציעה ריאתית (Becker וחב' ב-Am J Respir Cell Mol Biol משנת 2003).

==חלבונים אחרים הדומים לגלסולין==
השוואות של רצפים מראות קשר אבולוציוניבין גלסולין, [[villin]], [[פרגמין]] ו-[[severin]] ({{כ}}Wang וחב' ב-J Biol Chem משנת 2009, ו-Way ו-Weeds ב-J Mol Biol משנת 1988). שישה סגמנטים גדולים החוזרים על עצמם מופיעים בגלסולין וב-villin, וישנם שלושה סגמנטים דומים בחלבונים severin ו-fragmin. ההחזרים הרבים דומים במבנה (אך לא ברצף) למקטע ADF-H, ויוצרים משפחת-על. משפחה זו נובעת אבולוציונית מרצף קדמון המורכב מ-120-130 חומצות אמינו.

==אינטראקציות==
גלסולין הוא חלבון ציטופלזמטי, מווסת על ידי סידן, ואחראי למודולציה של אקטין, והוא נקשר לקוות של הפילמנטים של אקטין ובכך מונע את השחלוף המונומרי (Weeds וחב' ב- Eur J Biochem משנת 1986). גלסולין מסוגל לסייע לנוקלאציה (או ההתכנסות של מונומרים לפילמנטים), כמו גם לקטום פילמנטים קיימים. בנוסף, גלסולין נקשר בזיקה גבוהה לפיברונקטין. גלסולין בפלזמה או בציטופלזמה נובע מפעילות גן בודד על ידי splicing דיפרנציאלי (Chauhan וחב' ב-Biochem Biophys Res Commun משנת 1999).

==הוראות לביצוע הבדיקה==
[[קובץ:גלסולין 3.png|מרכז|600px]]

דם בצום נלקח בין השעות 9:30 ל-10:00 לתוך מבחנה סודיום הפארין (פקק ירוק). Histopaque-1077 (בנפח של 2.5 מ"ל) הוסף לתחתית המבחנה המכילה 5 מ"ל דם, וסרכוז התבצע למשך 20 דקות במהירות 610g בקירור. הנוזל העליון המכיל פלזמה חולק למספר מבחנות פלסטיק והוקפא בטמפרטורה של מינוס 80 מעלות צלסיוס.

גלסולין נמדד על ידי ערכת ELISA של BioAegis Therapeutics תוך שימוש בנוגדן ראשון המכוון כנגד הזנב ה-N-טרמינלי של גלסולין. דגימות אחדות של פלזמה מהולה בזמנים שונים של המטופל, הועברו לפלטת מיקרו-טיטר. הפלטות עברו איזון להכיל דגימות פלזמה של מטופלים מקבוצות אתניות שונות וכאלה המאובחנים עם [[סוכרת]]. כל דגימה נבחנה בטריפליקטים. מקדם השונות (CV) בבדיקה אופיינית הוא כ-3.5%. הביקורת היא של גלסולין אנושי רקומביננטי בשלושה ריכוזים שונים: 10 ננוגרם/מ"ל, 50 ננוגרם/מ"ל ו-100 ננוגרם/מ"ל. בשלב הבא ולאחר שטיפות הוסף הקומפלקס HRP ו-streptavidin, ולאחר שטיפות, הוכנס לבאר המצע TMB. לאחר עצירת הראקציה עם תמיסה חומצית, נמדד על ידי plate reader הצבע הצהוב שמתקבל באורך גל של 450 ננומטר.

קובץ:גלסולין 3.png

2026-06-04T13:53:55Z

Motyk:

קובץ:גלסולין 2.png

2026-06-04T13:49:32Z

Motyk:

קובץ:גלסולין 1.png

2026-06-04T13:44:23Z

Motyk:

GSN

2026-06-04T13:37:15Z

Motyk: הפניה לדף גלסולין - Gelsolin

#הפניה [[גלסולין - Gelsolin]]

Gelsolin

2026-06-04T13:36:24Z

Motyk: הפניה לדף גלסולין - Gelsolin

#הפניה [[גלסולין - Gelsolin]]

גלסולין

2026-06-04T13:36:02Z

Motyk: הפניה לדף גלסולין - Gelsolin

#הפניה [[גלסולין - Gelsolin]]

מגלין - Megalin

2026-06-04T13:35:27Z

Motyk:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=מגלין
|שם לועזי=Megalin
|קיצור=Low density lipoprotein-related protein 2 או LRP2
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה= [[כימיה בדם]] ו[[כימיה בשתן]].
|תחום=מולקולה רב תחומית הרלוונטית בעיקר לתפקוד כלייתי.
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}
==המבנה של megalin ותנועתו בתוך התא==
השם megalin מרמז על גליקופרוטאין ענק שמשקלו המולקולרי 600 קילו-דלטון, השייך למשפחתה חלבונים המשמשים קולטן ל-low-density lipoprotein. חברים במשפחה זו הם חלבוני ממברנה type 1 הפועלים בעיקר על פני התא. שם הם קושרים ביעילות ומפנימים אל תוך התא מספר מולקולות פיזיולוגיות רלוונטיות, כגון apolipoprotein E נשא [[כולסטרול]], שהוא ליגנד שכיח המזוהה על ידי כל קולטני LDLR (על פי Willnow וחב' ב-J Biol Chem משנת 1992, ו-Hussain ב-Front Biosci משנת 2001). Megalin מורכב ממקטע חוץ-תאי גדול המורכב מ-4 רצפים עתירים ב[[ציסטאין]] החוזרים על עצמם (repeats) והקושרים ליגנדים מסוג המשלים (complement), האחראיים לקישור ליגנדים הקושרים את ה-chaperone המכונה RAP (או receptor associated protein) העובר folding ברטיקולום האנדופלזמטי (Bu ו-Marzolo ב-Trends Cardiovasc Med משנת 2000). הרצפים החוזרים (repeats) מופרדים זה מזה על ידי מקטעים הידועים כ-p propeller (על פי Saito וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 1994), הבנויים על מרצפים חוזרים (repeats) של YWTD{{כ}} (Culi וחב' ב-EMBO J משנת 2004 ו- Lighthouse וחב' ב-Dev Dyn משנת 2010). הגן המקודד מורכב מ-bp{{כ}}235,000 וממוקם באדם על הכרומוזום מספר 2 באתר 2q24-q31.

בהמשך למקטע הטרנס-ממברנלי יש ל-megalin אנושי מקטע ציטופלזמטי המורכב מ-209 חומצות אמינו המכיל מספר motifs המווסתים את תנועת הקולטן ואת תפקודו. בין אלה, ישנם שלושה NPXY motifs שנכרכו לתהליך ההכנסה אל תוך התא של LDLR ושל LRP1 (או Low density lipoprotein receptor-related protein 1) בתיווך של clathrin (על פי Bansal ו-Giersch ב-Cell משנת 1991, Matter וחב' באותו כתב עת משנת 1992, Li וחב' ב-J Biol Chem משנת 2001, van Kerkhof וחב' ב-EMBO J משנת 2005, ו-Donoso וחב' ב-Mol Biol Cell משנת 2009). עם זאת, התפקיד של motifs אלה לא התברר במלואו ביחס לתפקיד megalin. למעשה, ישנן אף ראיות הקושרות אנדוציטוזה של megalin למסלולים שאינם מתווכים על ידי clathrin, המעורבים בשינוע של חלבונים כגון GTPase Arf6 (על פי Wolff וחב' ב-Toxicol Apll Pharmacol משנת 2008), ו-Caveolin 1 (על פי Bento Abreu וחב' ב-J Neurochem משנת 2009). שני רצפים ציטופלזמטיים עתירי-פרולין, ו-motif הקושר PDZ, נחשבים כחיוניים באינטראקציה ישירה ובלתי-ישירה של megalin עם השלד הציטוזולי ועם חלבונים מאותתים כגון GIPC/synectin, וכן עם megalin-binding protein, עם ANKRA, עם myosin VI, עם SKIP, עם Dab2 ועם APPL1 (על פי Rader וחב' ב-J Am Soc Nephrol משנת 2000, Patrie וחב' באותו כתב עת משנת 2001, Larsson וחב' ב-Biochem J משנת 2003, Petersen וחב' ב-J Cell Sci משנת 2003, ו-Naccache וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 2006). תכונה יוצאת דופן של megalin בהשוואה למשפחת קולטני LRP פרט ל-LRP5 ול-LRP6, היא בכך שהוא מזורחן באופן קונסטיטוטיבי על ידי GSK3 ב-PPPSP motif שהוא motif עתיר פרולין הנמצא בזנב הציטופלמטי של megalin (על פי Yuseff וחב' ב-Traffic משנת 2007). Motif זה חיוני ביותר לזרחון של megalin והוא אף מווסת את המחזור של megalin מהאנדוזום. שני motifs אלה, PPPSP ו-PDZ-binding motif שמורים ביותר בבעלי חיים שונים.

הביטוי של megalin מוגבל בעיקר לתאי אפיתל ובפרט לשטח הפנים הקודקודי (apical){{כ}} (Cui וחב' ב- Am J Physiol משנת 1996, ו-Morales וחב' ב-Biol Reprod משנת 1996, Nielsen וחב' ב-J Am Soc Nephrol, Zheng וחב' ב- Endocrinology משנת 1998, ו-Hermo וחב' ב-Mol Reprod Dev משנת 1999). במצבים ספציפיים המושרים על ידי ליגנדים שונים, המיקום האפיקלי של megalin יכול להשתנות לפרקי זמן קצרים על ידי transcytosis שהוא מסלול הנעה המסוגל להסית את הקולטן לפני התא הנגדיים. ה-transcytosis של megalin התגלה בתאי אפיתל וברקמות שונים, והוא כרוך בטרנספורט של ליגנדים שונים כגון [[thyroglobulin]]{{כ}} (Marino וחב' ב-J Biol Chem משנת 2000), retinol binding protein{{כ}} (Marino וחב' ב-. J Am Soc Nephrol משנת 2001), [[leptin]]{{כ}} (Dietrich וחב' ב- Neurobiol Aging משנת 2008), [[אלבומין]] (Russo וחב' ב- Kidney Int משנת 2007) ו- sonic hedgehog או Shh {{כ}}(Morales וחב' ב-J Histochem Cytochem משנת 2006) לצד הנגדי של פני הממברנה, ובשחרורם לסביבה החוץ-תאית ללא דגרדציה.

==פיזור הרקמתי של megalin ותפקידיו הפיזיולוגיים==
Megalin מבוטא במספר רקמות ביחד עם החלבון ההיקפי cublin הזקוק ל-megalin לצורך החדרתו לתאים. בעת ההתפתחות העוברית של יונקים, megalin ו-cubilin מבוטאים כבר בשלב של 8 תאים, בזמן ההפרדה בין המסה הפנימית של תאים וה-trophectoderm (על פי Assemat וחב' ב-Gene Expr Patterns משנת 2005). לאחר ההשרשה, megaln ו-cubilin מבוטאים ב-endoderm הויסצראלי (Kalantri וחב' ב-Nat Genet משנת 2001), ההופך להיות שק החלמון הויסצראלי, אשר יש לו תפקיד מרכזי בהזנת העובר במכרסמים.

==Megalin במערכת העצבים המרכזית==
Megalin מבוטא מוקדם בהתפתחות של הצינור העצבי (neural tube) (על פי McCarthy וחב' ב-J Biol Chem משנת 2002(. לקולטן יש תפקיד ביצירת מבנים מוחיים (Willnow וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 1996, Spoelgen וחב' ב-Development משנת 2005, ו-Wicher וחב' ב-J Comp Neurol משנת 2005). במבוגרים, הביטוי של megalin מוגבל ב-CNS ל-choroid plexus (על פי Chun וחב' ב-Exp Neurol משנת 1999, ו-Carro וחב' ב-J Neurosci משנת 2005), לתאים האפנדימליים בחדרי המוח הלטרליים (Gajera וחב' ב-J Cell Sci משנת 2010) ובעמוד השדרה (Wicher וחב' ב- J Neurosci Res משנת 2006). דווח ש-megalin מבוטא באיברים תחושתיים, כמו האוזן הפנימית (Mizuta וחב' ב-Hear Res משנת 1999, ו-Konig וחב' ב-FASEB J משנת 2008), והעין (Lundgren וחב' ב- J Histochem Cytochem משנת 1997, Fisher ו-Howie ב-Dev Biol משנת 2006). נוכחות של megalin נמצאה גם בתאים לא-אפיתליאליים במו בתת-אוכלוסייה של תאי-אב עצביים בעמוד השדרה של עוברי עכברים (Wicher וחב' ב-J Comp Neurol משנת 2005), באוליגו-דנדרוציטים של עמוד השדרה של עכברים, בתאי גנגליון של [[רשתית העין]] (Fitzgerald וחב' ב-Exp Brain Res משנת 2007), ובנוירונים גרנולריים של המוחון (Ambjorn וחב' ב-J Neurochem משנת 2008).

על מנת לפענח את התפקידים הפיזיולוגיים של megalin, עכברי knockout יוצרו (Willnow וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 1996, Leheste וחב' ב-FASEB J משנת 2003, Rubera וחב' ב- J Am Soc Nephrol משנת 2004, Spoelgen וחב' ב-Development משנת 2005, ו-Gajera וחב' ב-J Cell Sci משנת 2003). עכברים שחסרו megalin לחלוטין, נמצאו בעלי הישרדות נמוכה, ומתו מיד לאחר לידתם. בעכברים אלה נמצאו עיוותים מוחיים הידועים כ- holoprosencephaly הכוללים איחוי של המוח הקדמי, פגמים במערכת הוונטריקולרית המוחית, וחסר של "פקעת ההרחה" (olfactory bulb). נמצא גם בעכברי knockout ל-megalin התגלה תפקידו בהתפתחות ה-ventral telencephalon, זאת בשל תפקידו החשוב של megalin כקולטן של חלבוני איתות כגון Shh ו- Bone Morphogenetic Protein 4 (או BMP4) על פי McCarthy וחב' ב-J Biol Chem משנת 2002). נמצא ש-megalin מווסת את רמות BMP4 ופעילותו של האחרון בנוירוגנזה של מוחות מבוגרים (Gajera וחב' ב-J Cell Sci משנת 2010). הביטוי של megalin ב-CNS והתפקיד של חלק מהליגנדים שלו בתהליכי הישרדות ורגנרציה, מצביעים על תפקידו של הקולטן megalin כתווך ברגנרציה של ה-CNS.

נמצא ש-megalin הוא הקולטן של metallothionein (על פי Klassen וחב' ב-Am J Physiol Renal Physiol משנת 2004, Wolff וחב' ב-Contrib Nephrol משנת 2006, ו-Fitzgerald וחב' ב- Exp Brain Res משנת 2007), המגן על מערכת העצבים וחיוני לתהליכי רגנרציה (Ambjorn וחב' ב-J Neurochem משנת 2008, Chung וחב' ב-J Biol Chem משנת 2008, ו-Pedersen וחב' ב-Biofactors משנת 2009). Cystatin C (על פי Kaseda וחב' ב-Biochem Biophys Res Commun משנת 2007), clusterin (על פי Bonnard וחב' ב-Immunopharmacology משנת 1997, ו-Min וחב' ב- J Histochem Cytochem משנת 2003) ו-apolipoprotein E (על פי White וחב' ב-Exp Neurol משנת 2001), הם ליגנזים אחרים של megalin עם תפקידים הגנתיים ורגנרטיביים ב-CNS, אך הצורך שלהם ב-megalin כקולטן בתהליך הרגנרציה עדיין לא הודגם. יוחס ל-megalin תפקיד ברגנרציה של מערכת העצבים ההיקפית, כיוון שקולטן זה אחראי לאינטרנליזציה של transthyretin, חלבון נשא של thyroxine ושל ויטמין A בפלזמת הדם ובנוזל השדרה (Monaco ב-Biochim Biophys Acta משנת 2000, Palha ב-Clin Chem Lab Med משנת 2002, ו-Fleming וחב' ב-J Neurosci משנת 2009, וב- Int Rev Neurobiol מאותה שנה).

==התפקיד של megalin בכליות ובאיברים אחרים==
Megalin נמצא בכליה, בריאות ובתירואיד (MARINÓ וחב' ב-J Biol Chem משנת 1999), באפנדידימיס (Hermo וחב' ב-Mol Reprod Dev משנת 1999), בבלוטות החלב (Rowling וחב' ב-J Nutr משנת 2006) ובשלפוחית השתן (Erranz וחב' ב-J Lipid Res משנת 2004, ו-Tsaroucha וחב' ב-Clin Exp Med משנת 2008). בכליה, megalin בעל תפקיד מרכזי בתהליך התיווך בו יש קליטה מחדש של מולקולות שעברו פילטרציה ברמת האבובית הקריבנית (Leheste וחב' ב-Am J Pathol משנת 1999, וב-FASEB J משנת 2003). עכברים טרנסגניים נטולי megalin לוקים ב[[פרוטאינוריה]] של מולקולות עם משקל מולקולרי נמוך, ומאיבוד בשתן של חלבונים ליזוזומליים, מה שמדגיש את תפקידו של megalin בקליטה המחודשת של חלבונים ואנזימים אלה, כמו גם בביוגנזה של ליזוזומים של תאי אבובית קריבנית (Nielsen וחב' ב- Proc Natl Acad Sci USA משנת 2007). פונקציה נוספת התגלתה עבור megalin תוך שימוש בעכברים מזן 267, הנושאים מוטציית nonsense במקטע החוץ-תאי של megalin. עכברים אלה מאבדים סלניום בשתן וכמו כן הם בעלי ריכוז נמוך של סלניום במוח. כאשר עכברים אלה מוזנים על ידי דיאטה דלת-סלניום יש להם בעיות קואורדינציה חמורות (Chiu-Ugalde וחב' ב-Biochem J משנת 2010). פנוטיפ זה משקף את התפקיד של megalin כקולטן ל-seleno-protein (Olson וחב' ב-J Biol Chem משנת 2008).

==מוטציות בגן של megalin כרוכות בתחלואה באדם==
שני תרחישים סמוכים אך מאוד נדירים, כרוכים ישירות עם מוטציות ב-megalin, הם [[תסמונת Donnai-Barrow]] ו[[תסמונת FOAR]] או facio-oculo-acoustico-renal{{כ}} (Kantarci וחב' ב-Nat Genet משנת 2007, וכן ב-Am J Med Genet משנת 2008, ו-Pober וחב' ב- Clin Mol Teratol משנת 2009). שני תרחישים אלה נגרמים על ידי מוטציות ב- lrp2 ומאופיינים על ידי agenesis ב-corpus callosum, עיכוב התפתחותי, פרוטאינוריה, איבוד שמיעה ואי סדירות בראייה. פגמים אלה מדגישים את החשיבות של megalin במהלך התפתחות עוברית של רקמות שונות כמו המוח, העין, האוזן והכליה.

==תפקיד megalin במחלת כליות==
ליגנדים של megalin כגון [[אלבומין]], [[אינסולין]], [[לפטין]], [[PTH]] ו-[[angiotensin II]], משחקים תפקיד בתרחישים פתולוגיים הכוללים [[סוכרת]], [[יתר לחץ-דם]] ו[[השמנת-יתר]], שרבים מהם משפיעים על תפקוד הכליות (Mezzano וחב' ב-Kidney Int משנת 2003, Tojo וחב' ב- Hypertens Res משנת 2003, Saito וחב' ב- Nephrology משנת 2005, Zhang וחב' ב- Am J Med Sci משנת 2005, Pollock ו-Poronnik ב- Curr Opin Nephrol Hypertens משנת 2007, ו-Vio ו-Jeanneret משנת Kidney Int משנת 2003). בדומה, חלבונים העוברים אינטראקציה עם megalin עלולים להיות כרוכים עם הפתולוגיה של תחלואה. לדוגמה, הפעילות של NHE3 [או exchanger isoform 3{{כ}}<sup>(+)</sup>{{כ}}/H{{כ}}<sup>(+)</sup>Na] עובר מודולציה שלילית על ידי הקשר שלו עם megalin, והפעילות של NHE3 עולה במודלים של סוכרת, מה שעשוי להסביר באופן חלקי את האצירה של <sup>(+)</sup>Na המופיעה בחולי סוכרת עם מחלת כליות (Hryciw וחב' ב-Clin Exp Pharmacol Physiol משנת 2004). כתוצאה מתרחישים אלה הקשורים למצבי תחלואה, רמת הביטוי של megalin יכולה להשפיע על מספר מאפיינים של סוגי תחלואה אלה, ובמיוחד במצבי [[אלבומינוריה]] ו[[פרוטאינוריה]] של חלבונים קטן-מולקולריים. לעומת זאת, יש מצבים בהם רמת megalin פוחתת, מה שיכול להיות קשור לשפעול של מערכת renin-angiotensin, להגברת האיתות של TGFp, ולהעמסת-יתר של אלבומין באבוביות הכליה. הביטוי של megalin בשטח הפנים של התא, עובר שינויים בשתי מחלות גנטיות הקשורות לכרומוזום X, [[תסמונת Lowe]] ו[[מחלת Dent]]. ב-2 התרחישים הללו, ספיגה של חלבון ושל מלח מושפעת בתאי האבובית הקריבנית של הכליה מה שגורם בדיעבד לכשל כלייתי מתקדם בחולים אלה (Cho וחב' ב-Pediatr Nephrol משנת 2008, ו-Bockenhauser וחב' ב-Clin J Am Soc Nephrol משנת 2008).

תסמונת Lowe, הידועה כ-Oculo-cerebro-renal syndrome, מאופיינת על ידי [[ירוד]] (קטרקט) מולד, [[פיגור שכלי]] ו[[תסמונת Fanconi]], המפגע הכילייתי גורם לפרוטאינוריה של חלבונים קטנים, ולחמצת של האבובית הקריבנית. הגן האחראי למחלה הוא OCRL המקודד לחלבון phosphatidylinositol 4,5-biphosphate (PIP(2)-phosphatase, גן הממוקם על כרומוזום X. מחלת Dent אף היא מחלה נדירה הכרוכה בכרומוזום X, המועברת בהורשה רצסיבית ובה המפגע הוא באבוביות הקריבניות המבוטא אף הוא בפרוטאינוריה של חלבונים קטנים, הפרשה מרובה של סידן בשתן, ונפרוקצינוזיס/נפרוליתיאזיס, אך במחלה זו רק התפקוד הכלייתי פגוע. מחלת Dent-1 נגרמת בעיקר על ידי מוטציות בגן CLCN5 המקודד לתעלת הכלוריד CIC-5 (על פי Marshansky וחב' ב-Curr Opinion Nephrol Hypertens משנת 2002), ואילו Dent-2 נגרם על ידי מוטציות ב-OCRL (על פי Hoopes וחב' ב-Am J Hum Genet משנת 2005, Sekine וחב' ב-Pediatr Nephrol J משנת 2007, ו-Utsch וחב' ב-Am J Kidney Dis משנת 2006). הפרשה מופחתת בשתן של megalin מוצאים לרוב בשתי המחלות האחרונות (Watanabe ב-Pediatr Nephrol משנת 2004, ו-Norden וחב' ב-J Am Soc Nephrol משנת 2002), מה שמרמז לכך שביטוי של megalin על שטח הפנים של תאי האבוביות הקריבניות עלול להיות פגום במחלות אלו. היעדר CIC-5 בחלק מהחולים נכרך להפחתה משמעותית של ביטוי megalin בתאי האבוביות הקריבניות.

חלק מהמאפיינים של שתי מחלות אלו מוצאים גם בעכברי knockout ללא ביטוי megalin כגון פרוטאינוריה של חלבונים קטנים, וכן חסר של retinol-binding protein, חסר של DBP (או D site of albumin promoter binding protein) וחסר ב- hydroxy vitamin D25 בנוסף, במודל של עכברים למחלת Dent, יש שינויים בביטוי של megalin בתאי האבוביות הקריבניות (Guggino ב-Nat Clin Pract Nephrol משנת 2007). עם זאת, לא ברור כרגע כיצד מוטציות בגנים OCRL ו-CIC-5 יכולים להשפיע על ביטוי megalin. הועלתה השערה שחסר פעילות של CIC-5 ניתן לייחס לכישלון של חומציות אנדוזומים ובכך להפריע לתהליך ה-recycling של megalin על פני ממברנת התאים (Hryciw וחב' ב-Int J Biochem Cell Biol משנת 2006).

==תפקיד megalin בהומאוסטאזיס של כולסטרול==
כקולטן של [[ליפופרוטאין]], יש ל-megalin תפקיד רלוונטי בטרנספורט של כולסטרול, מה שבולט בעיקר בתקופת ההתפתחות העוברית, תוך שיתוף פעולה עם הקוֹ-קולטן cubilin {{כ}}(Assemat וחב' ב-Biol Reprod משנת 2005). בנוסף ל-apoE, משמש megalin כקולטן ל-apoJ/clusterin, הכרוך עם חלקיקי [[HDL]]{{כ}} (Kounnas וחב' ב- J Biol Chem משנת 1995, ו-Calero וחב' ב- Biochem J משנת 1999), וכן כקולטן ל- (Lp(a שהוא חלקיק אתרוגני (Niemeier וחב' ב- Arterioscler Thromb Vasc Biol משנת 1999). גם apolipoprotein M, שהוא lipocalin עם תכונות אנטי-אתרוגניות, הנמצא בחלקיקי pre-p-HDL, בכילומיקרונים, ב-VLDL וב-LDL, המופרש בכבד ובכליות, משתמש ב-megalin כקולטן (Dahlback ו-Nielsen ב- Curr Opin Lipidol משנת 2006 וכן ב- Cell Mol Life Sci משנת 2009, ו-Farber וחב' ב- Mol Endocrinol משנת 2006). בנוסף ל-apoM, משמש megalin והקו-קולטן שלו cubilin להחדרת apoA-I ו-apoA-II, שהם מרכיבים מבניים של חלקיקי HDL לתאים (Hammad וחב' ב- J Biol Chem משנת 2000, ו-Dugue-Pujol וחב' ב-J Lipid Res משנת 2007). במצטבר, נתונים אלה מצביעים על כך ש-megalin תורם לוויסות המטבוליזם של HDL. למעשה, רמות כולסטרול בפלזמה וכן רמות כולסטרול-LDL, כרוכות עם שינויים גנטיים בגן של megalin באוכלוסייה היפנית (Mii וחב' ב-J Atheroscler Thromb משנת 2007, מה שמרמז לכך שקולטן זה הוא בעל תפקיד סיסטמי בהומאוסטאזיס של כולסטרול.

==Megalin ומחלת אבני מרה==
הנוכחות של megalin ו-cubilin בתאי אפיתל של כיס המרה, אך לא בתאי כבד, מצביעה אף היא על ההשתתפות של קולטנים אלה בהתנהלות של כולסטרול במערכת המרתית. המרה מורכבת בעיקר ממים, כולסטרול חופשי פוספוליפידים ומלחי מרה המופרשים על ידי הפאטוציטים. בנוסף, המרה מכילה חלבונים רבים המשמשים כליגנדים של megalin ו-cubilin, הכוללים [[אלבומין]] ואפוליפופרוטאנים שיכולים לשמש כגורמים המסייעים או מעכבים של יצירת אבני מרה. תאי אפיתל של כיס המרה מבטאים sodium-hydrogen exchanger 3 (או NHE3) בממברנה הקודקודית (אפּיקלית) (Colombani וחב' ב- Clin Sci משנת 1996, Silviani וחב' ב- Pflugers Arch משנת 1996 ו-Narins וחב' ב- J Membr Biol משנת 2004), והם יכולים להיות מווסתים על ידי megalin כמו בתאי אבוביות קריבניות (Biemesderfer וחב' ב-J Biol Chem משנת 1999 וב-J Biol Chem משנת 2001). בדרך זו, megalin יכול לווסת את ה-pH של המרה, שהוא גורם ביצירת אבני מרה. הגן lrp2 נמצא גם בלוקוס Lith1 בעכברים הידוע כ-cholesterol gallstone locus, מה שמרמז על הקשר שלו ליצירת אבני מרה כולסטרולמיים (Bouchard וחב' ב- Mamm Genome משנת 1999).

מחלת אבני מרה היא תרחיש רב-גורמי בכיס המרה, הכוללת מרכיבים גנטיים, מגדריים, גיל ומרכיבים סביבתיים (Lammert ו-Miquel ב-J Hepatol משנת 2008). מחקר של מספר קטן של חולים ביוון מצא שרמת megalin כמו גם cubilin פחתה באלה עם אבני מרה ברמת החלבונים וברמת mRNA של חלבונים אלה (Tsaroucha וחב' ב-Clin Exp Med משנת 2008). לעומת זאת, נמצא שבעכברים הרגישים ליצירת אבני-מרה הוזנו בדיאטה עתירת-כולסטרול ליטוגני, נמצאה ירידה בביטוי megalin-mRNA אפילו לפני שהם פיתחו גבישי כולסטרול או אבני מרה. נתונים אלה מראים שהביטוי של megalin אינו מווסת על ידי כולסטרול, אך הוא נמצא תחת הבקרה של חומצות מרה (Erranz וחב' ב-J Lipid Res משנת 2004). התפקיד הרגולטורי של חומצות מרה, הביא לבחינת התפקיד של הקולטן FXR של חומצות מרה בביטוי של megalin. בהתייחס לתפקידים של megalin ברקמות אחרות ולגורמים נוספים המפקחים על יצירת אבני מרה, נראה ש-megalin יכול להשפיע על הרכב המרה על ידי השתתפותו בטרנספורט של כולסטרול, בוויסות של תכולת חלבוני המרה ו/או בפעילות של חלבונים כמו NHE3. בנוסף, במחלת אבני מרה יש פיברוזיס של כיס המרה, המושרה על ידי TGFp ועל ידי CTGF שהוא הליגנד של megalin (Koninger וחב' ב- Langenbecks Arch Surg משנת 2005). הפחתה של megalin יכול לסייע לתהליך הפיברוזיס בכיס המרה.

רמת הביטוי של megalin ו-cubilin רגישות לרמות של חומצות המרה בדיאטה של עכברים, השפעה המתווכת על ידי הקולטן ההורמונלי הגרעיני ל-FXR (או farnesoid X receptor), אשר מבוטא בתאי אפיתל של כיס המרה. Megalin אך לא cubilin, שודרג בהתבטאותו לאחר האכלת העכברים בדיאטה ליתוגנית. לכן, megalin ו-cubilin יכולים לשחק תפקיד בספיגת ליפידים על ידי הממברנה האפיקלית של תאי האפיתל בכיס המרה.

יתרה מכך, הטיפול של תאי האבובית הקריבנית עם PPARa ו-PPARy משרים הגדלה משמעותית ברמת ה-mRNA של megalin כמו גם ברמת megalin עצמו, השפעה המתבטלת על ידי אנטגוניסטים ספציפיים של הקולטנים הגרעיניים. ולבסוף, PPARs מווסת גם כן את הביטוי של megalin במערכת in vivo בכליות של עכברים וחולדות. בנוסף, הטיפול של עכברים עם rosiglitazone שהוא אגוניסט של PPARy, משרה עלייה משמעותית בביטוי של megalin בכיס המרה, ובאופן מעניין טיפול זה מחליש את ההפחתה ברמת megalin הנובעת מהאכלת חיות בדיאטה ליתוגנית. PPARa ו-PPARy והאגוניסטים שלהם הם גורמים חשובים במספר מערכות במהלך ההתפתחות העוברית וגם במבוגרים, כולל מטבוליזם של ליפידים, התמיינות (דיפרנציאציה) של רקמות העצם ומאגרי השומן, ויש להם גם השפעות מגוננות כנגד פתולוגיות כגון diabetic neuropathy, [[השמנת יתר]] ולחץ-דם מוגבר (Kostadinova וחב' ב-Curr Med Chem משנת 2005, Kepez וחב' ב-BioDrugs משנת 2006, Zhang ו-Guan ב-Curr Diab Rep משנת 2005, Semple וחב' ב-J Clin Invest משנת 2006, Drew וחב' ב-Neurochem Int משנת 2006, ו-Chetty ו-Sharma ב-Vascul Pharmacol משנת 2006).

חומצות מרה הן בעלות השפעה מודולטורית על הביטוי של megalin בתאי האבובית הקריבנית in vitro, כמו גם בכיס המרה in vivo. נמצא גם שהקולטן הגרעיני FXR יכול להיות אחראי כמתווך בהשפעה המשפעלת של חומצות מרה על הביטוי של megalin, שכן הרמות בכליה של הקולטן הגרעיני FXR בעכברי knockout היו פחותות באופן ניכר בהשוואה לעכברי ביקורת, וכן שטיפול ב-GW4064, המשמש כמשפעל ספציפי של FXR, הגביר את הביטוי של megalin mRNA בתאי אפיתל של כיס המרה בתרבית כמו גם in vivo בעכברים.

==Megalin וויטמין D==
יש ראיות לכך של-megalin יש תפקיד בקליטת [[ויטמין D]] ובהעברתו לכליות לצורך שפעול הוויטמין ל-OH)2D){{כ}}1,25. עכברי knockout עם פגם חלקי בגן ל-megalin סובלים מ[[רככת]] (rickets) חמורה בעצמותיהם. ממצאים אלה רמזו לכך שהחלבון הקושר ויטמין D נקשר לקולטן megalin כליגנד, ובכך נמנע איבוד ויטמין זה בשתן. מחקרים זיהו מסלול חלופי הכרוך באנדוציטוזה של הקומפלקס OH)D){{כ}}25 והחלבון הקושר ויטמין D, במשטח הלומינלי של האבובית הקריבנית המפותלת. המודל של 2 הקולטנים מציע שהקומפלקס OH)D-DBP){{כ}}25 נקשר ל-megalin ועובר אנדוציטוזה, או שהוא נקשר קודם ל-cubilin ואחר כך ל-megalin לפני האנדוציטוזה. הקומפלקס שהוחדר לתאים, מתפרק בליזוזום, ו-OH)D){{כ}}25 חופשי נישא למיטוכונדריה לצורך הידרוקסילציה. עכברי knockout ללא megalin, מפתחים פרוטאנוריה ומאבדים בשתן את הקומפלקס vitamin D-DBP, מה שגורם לחסר ויטמין D לרככת.

==ליגנדים ו-megalin==
אף על פי שישנן רק מספר קטן של מולקולות הידועות כמווסתות את הביטוי של megalin, חלק ממולקולות אלו הן ליגנדים הנקשרים ל-megalin, שרמתן והזמינות שלהן מווסתות על ידי megalin עצמו. ברמת השעתוק, הביטוי של megalin mRNA מוגבר על ידי טיפול בחומצה רטינואית ([[ויטמין A]]), וכן על ידי ויטמין D ברקמות ובבעלי חיים שונים (Liu וחב' ב-Eur J Clin Invest משנת 1998). שני ויטמינים אלה, הנישאים על פני החלבונים הקושרים אותם, retinol-binding protein ו-vitamin D-binding protein, עוברים אנדוציטוזיס דרך megalin אל תוך התאים. בתאי סרטן שד, הביטוי של megalin, של cubilin ושל החלבון המתאם Dab2, מושרים על ידי חומצה רטינואית (Chlon וחב' ב-J Nutr משנת 2008). דרגת ההתמיינות של תאים כגון תאי האבובית הקריבנית, ותאי F9 עובריים של קרצינומה, גם היא מווסתת את הביטוי של megalin. לדוגמה, ההתמיינות של תאי F9 בטיפול עם חומצה רטינואית ו-cAMP, משרה את הביטוי של megalin ושל RAP (או lipoprotein receptor related protein) על פי Czekay וחב' ב-J Cell Sci משנת 1995). דוגמה נוספת לוויסות של megalin על ידי מולקולה הנקשרת אליו היא זו של clusterin (על פי Ammar ו-Closset ב-J Biol Chem משנת 2008). Megalin קושר את רוב הליגנדים שלו בזיקות מתונות (Kd 100–500 nM). קישור הליגנדים תלוי בנוכחות של סידן הנדרש לייצב את המבנה התלת-ממדי של ה-repeats במבנה של megalin. לדוגמה, DBP נקשר ל-megalin עם Kd של 108nM ללא קשר האם OH) vit D3){{כ}}-25 קשור לחלבון נשא או לא.

בניגוד ל-clusterin, האיתות של המולקולה angiotensin II המאותתת דרך הקולטן angiotensin II receptor type 1, אך יכולה גם להיקשר ל-megalin ולעבור אינטרנליזציה דרכו (Gonzales-Villalobos ב-Am J Physiol Renal Physiol משנת 2005), מווסת באופן שלילי את הביטוי של megalin (על פי Hosojima וחב' ב-Endocrinology משנת 2009). נמצא ש-OCRL מסוגל להיקשר ל-APPL1 (שנחשב ל-adaptor protein), המגיב עם המקטע הציטופלזמי של megalin (על פי Erdmann וחב' ב-Dev Cell משנת 2007). הוצעו מספר השפעות הנגרמות על ידי חסר של OCRL, הגורמות לתפקוד לקוי של האנדוזום, וכן משפיעות על ביטויו של megalin על פני תאים בתסמונת Lowe. מודל של תסמונת זו פותח בעכברים (Bothwell וחב' ב-J Am Soc Nephrol משנת 2010), בעזרתו ניתן יהיה לבחון in vitro כיצד משפיע OCRL על megalin.

==Megalin במחלת אלצהיימר==
במוח, הנוכחות של megalin יוחסה למפגעים ניווניים כמו [[מחלת אלצהיימר]] (להלן AD), בעיקר בהקשר של תפקידו ההגנתי של האחרון ב-choroid plexus.{{כ}} Megalin מסייע לפינוי של הפפטיד β-AP הנוצר על ידי עיבוד עמילואידוגני של הקודמן העמילואידי (APP), המסוגל ליצור קומפלקסים עם ליגנדים שונים של megalin כגון clusterin (על פי Zlokovic וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 1996, ו-Hammad וחב' ב-J Biol Chem משנת 1997), ו-apoE (על פי Bell וחב' ב-J Cereb Blood Flow Metab משנת 2007). בנוסף לליגנדים אלה, הודגם תפקיד לחלבון [[gelsolin]] הקושר Ap (על פי Ji וחב' ב-J Alzheimers Dis משנת 2010) והנוצר בתאי האפיתל של ה-choroid plexus (על פי Vargas וחב' ב-J Biomed Biotechnol משנת 2010). ל-gelsolin תפקידים הגנתיים במערכת העצבים בכך שהוא מפקח על יצירת NO המושרית על ידי AP, וכן מפקח על אפופטוזיס ועל הרס השלד הציטופלזמטי בתאי אפיתל של חוסם הנוזל הצרברו-ספינלי. התפקידים הנוירו-הגנתיים של gelsolin הודגמו גם in vivo במודל של אלצהיימר בעכברים, ונראה ש-gelsolin זקוק ל-megalin כקולטן (Antequera וחב' ב-Neurobiol Dis משנת 2009). מחקר גנטי גילה פולימורפיזם G/A בפרומוטר של megalin שהפחית את ביטויו של האחרון ב-20%, והקשר של אלה ל-AD תלוי בגנוטיפ של apoE (על פי Vargas וחב' ב-Am J Med Genet משנת 2010).

התפקיד ההגנתי של megalin ב-AD ובמצבים נוירו-ניווניים, מודגם על ידי תפקידו בהחדרת הגורם הנוירוטרופי IGF-1 מהנסיוב למוח בעזרת מנגנון המווסת באופן שלילי על ידי פוספורילציה של המקטע הציטופלזמטי של megalin בתיווך של GSK3 (על פי Bolos וחב' ב-J Biol Chem משנת 2010). נמצא ש-megalin גם כן מווסת את הטרנספורט של leptin ב-choroid plexus על ידי transcytosis (על פי Dietrich וחב' ב-Neurobiol Aging משנת 2008). רמות leptin נגזרות מהירידה בפעילות p-secretase (על פי Marwarhe וחב' ב-J Alzheimers Dis משנת 2010), כאשר p-secretase הוא השלב המגביל ביצירה של Ap מ-APP. הדעיכה בביטוי של megalin עם ההזדקנות כמו גם בחולי AD, מפחיתה את השפעותיו המגוננות על התפקוד המוחי (Odera וחב' ב-Biogerontology משנת 2007).

==המנגנונים המווסתים mRNA ורמות megalin מבוטא על שטח פני תאים==
במושגי ביטוי mRNA של megalin, התקיימו מספר מחקרים שחקרו את ה-promoter של megalin. גורם השעתוק Sp1 נמצא משחק תפקיד בשעתוק של megalin בתאי parathyroid (על פי Knutson וחב' ב-DNA Cell Biol משנת 1998). בנוסף, הביטוי של megalin נמצא תחת ויסות על ידי מתילציה של CpG island המזוהה בפרומוטר האנושי, הכרוך בחסר של ביטוי megalin במספר שורות תאים, בניגוד ל-parathyroid, בו הפרומוטר שלו לא עבר מתילציה ו-megalin כן מבוטא (Knutson וחב' ב-Biol Chem משנת 2000). מחקרים בוצעו להבנת הוויסות של megalin ברמת השעתוק, תחת גירויים שונים. מתוך הבנת התפקידים ההגנתיים של PPARs (או peroxisome proliferator-activate receptor) ושל האגוניסטים שלהם, לדוגמה במחלת כליה, הוחל לבחון האם megalin יכול להיות יעד של קולטנים גרעיניים אלה. על ידי אנליזה של הפרומוטר של megalin. זוהו שלושה אתרי קונצנזוס עבור PPAR, הקושרים ישירות PPRAa ו-PPRAy, אך לא PPARp/6.

כפי שתואר לגבי חברים אחרים של משפחת ה-LDLR ולגבי APP{{כ}} (Marzolo ו-Bu ב- Semin Cell Dev Biol משנת 2009), megalin הוא גם מצע לאנזימי metalloprotease, המשרים נשירה של המקטע החוץ-תאי של megalin המייצר מקטע קרבוקסי-טרמינלי הנחשף לפרוטאוליזה על ידי המקטע התוך-ממברנלי על ידי הקומפלקס γ-secretase{{כ}} (Zou וחב' ב-J Biol Chem משנת 2004, ו-Biemesderfer ב- Kidney Int משנת 2006). הוצע לאחר העיבוד של megalin על ידי הקומפלקס האמור, שהמקטע השארי התוך-תאי של megalin, יכול לנדוד לגרעין התא ולשחק תפקיד של וויסות השעתוק, ולהפחית את הביטוי של megalin ושל חלבונים המווסתים על ידי megalin בתאי אבובית קריבנית, כגון תאי NHE3 {{כ}}(Li וחב' ב- Am J Physiol Cell Physiol משנת 2008). אלא שהכליה אינה האיבר היחיד בו מתקיים סוג זה של עיבוד של megalin, ולמעשה דווח על צביעה של megalin בגרעין של תאים אוליגו-דנדרוציטים בחומר הלבן בעמוד השדרה של עכברים בשלב העוברי וכבוגרים (Wicher וחב' משנת 2006). בנוסף, ניתן למצוא megalin במספר פרגמנטים בתאי אפיתל של כיס המרה באדם, מה שמרמז על פרוטאוליזה, וצביעה גרעינית של megalin יכולה להתגלות על ידי נוגדן המזהה את המקטע הציטופלזמי של megalin.

==Megalin בשתן==
נמצא ששתן מכיל באופן נורמלי microvesicles או אקסוזומים וחלקיקים ממברנליים בגודל של 40–100 ננומטר, המופרשים מתאי אפיתל כלייתיים, לאחר איחוי של גופיפים רב-בועתיים עם הממברנה הלומינלית (Pisitkun וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 2004, Keller וחב' ב-Immunol Lett משנת 2006, Knepper ו-Pisitkun ב-Kidney Int משנת 2007, ו-Dimov וחב' ב-Sci World J משנת 2009). Megalin ו-cubilin הם בין המרכיבים הנמצאים באקסוזומים המופרשים בשתן. במצבי מחלת כליה כרונית, הפרופיל של חלבוני האקסוזום עובר שינויים (Zhou וחב' ב-Kidney Int משנת 2008, ו-Gonzales וחב' ב-J Am Soc Nephrol משנת 2009). עם זאת, לא הופיע כל דיווח המצביע על שינויים בנוכחות megalin באקסוזומים במחלות שונות דוגמת תסמונת Lowe, או מחלת Dent, או [[נפרופתיה סוכרתית]]. מטופלים עם תסמונת Lowe או עם מחלת Dent מכילים רמות נמוכות יותר של megalin בשתן, אך השיטה בה השתמשו בהגיעם למסקנה האחרונה, לא הייתה מסוגלת להבדיל בין megalin באקסוזומים לבין megalin הנובע מנשירה לשתן של המקטע החוץ תאי שלו כתוצאה מפעילות פרוטאוליטית (Fernandez-Llama וחב' ב-Kidney Int משנת 2010). ייתכן, שבמצבים פתו-פיזיולוגיים אחדים, רמות megalin המופרש באקסוזומים, יכולות להיות מושפעות ועשויות לשמש כסמנים אבחוניים. כיוון שאקסוזומים מופרשים כמעט מכל התאים, ייתכן גם שבאיברים נוספים פרט לכליות, אקסוזומים המכילים megalin יכולים להוות מנגנון לוויסות הזמינות של ליגנדים, או לסייע לטרנספר של ליגנדים מתא אחד למשנהו.

[[קובץ:Megalin1.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים סכימטי של megalin, cubilin ו- amnionless (או (AMN. שלושת הקולטנים האלה פועלים ביחד בממברנה של תאי האבוביות הקריבניות. Megalin ו-AMN מכיל NPXY motifs הנחוצים לגיוס המנגנונים האנדוציטים בתהליכי אנדוציטוזיס.]]

AMN הוא בעל משקל מולקולרי של 38–50 kDa והתגלה לראשונה בעכברים משוללי AMN ונכשלו ביצירת שליה. קולטן ה-AMN מכיל זנב ציטופלזמטי עם ה-motif האנדוציטי NPXY, מקטע טרנס-ממברנלי ומקטע חוץ-תאי N-טרמינלי המכיל 70 חומצות אמינו עם אזור עתיר ציסטאין.

==ראו גם==
* [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]
* [[בדיקות ביוכימיות|בדיקות מעבדה - בדיקות ביוכימיות]]

{{ייחוס בן עמי}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - בדיקות ביוכימיות]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בשתן]]

וילין-1 - Villin-1

2026-06-04T13:34:59Z

Motyk:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=וילין-1
|שם לועזי=Villin-1
|קיצור=
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=[[אימונולוגיה]]
|תחום=חלבון קריטי לתחלואת סרטן, מפגעי מעיים ומערכת העצבים.
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}
==מטרת הבדיקה==
הבנה של מפגעים תאיים בתחומים רבים, בייחוד בקשר שלו עם אקטין.

==כללי==
וילין-1 הוא חלבון ספציפי לרקמה הקושר אקטין שמשקלו המולקולרי 95.5 קילו-דלטון, הכרוך לליבה של ה-brush border ({{כ}}Friedereich וחב' ב-J Biol Chem משנת 1999). וילין-1 מקודד באדם על ידי הגן VIL1 הממוקם בכרומוזום 2 באתר q35-q36. וילין-1 מכיל מספר מקטעים דמויי-[[gelsolin]] המכוסים על ידי מקטע קטן (8.5 kDa) של "מקטע ראש" בקצה ה-C-טרמינלי, המכיל צרור תלת-הליקסי המיוצב על ידי אינטראקציות הידרופוביות (Ghoshdastider וחב' ב-Ctytoskeleton משנת 2013). מקטע "הראש" נלמד באשר לדינמיקה המולקולרית שלו, בגין גודלו הקטן וכן בגין הקינטיקה המהירה של קיפול מהיר והרצף הראשוני הקצר (Bazari וחב' ב־Proc Natl Acad Sci USA משנת 1988, ו-Klahre וחב' ב-Plant Physiol משנת 2000).

==המבנה==
וילין-1 מורכב מ-7 מקטעים, מתוכם 6 מקטעים הומולוגיים המרכיבים את ליבת הקצה ה-N-טרמינלי ומקטע יחיד המרכיב את הקצה ה-C-טרמינלי. וילין מכיל שלושה אתרי קישור שהם phosphatidylinositol 4,5-biphosphate (PIP2) שאחד מתוכם ממוקם ב-"head piece", והשניים האחרים ממוקמים בליבת החלבון (Meng וחב' ב-Biochemistry משנת 2005). מקטע הליבה מכיל בערך 150 חומצות אמינו הממוקמים בשישה החזרים (repeats). בליבה זו ישנו head piece שהוא C-טרמינלי הידרופובי בעל 87 חומצות אמינו הידוע כ-HP67, המורכב מ-70 חומצות אמינו מקופלות בקצה ה-C-טרמינלי. Head piece זה מכיל מקטע הקושר F-actin. שיירים K38 ,E39 ,K65 ,70-73:KKEK ,G74 ,L75 ו-F76 מקיפים את הליבה ההידרופובית, ואמורים להיות כרוכים בקישור של וילין-1 ל-F-actin. שיירים E39 ו-K70 יוצרים גשר מלח המופיע בתוך ה-head piece המשמש לקשירה של הקצוות ה-N ו-C טרמינלים. כִּסּוּי הידרופובי נוצר על ידי שייר W64 המשומר לחלוטין במשפחת הוילין. מתחת לכיסוי זה מופיע כתר חלופי חיובי או שלילי. וילין יכול לעבור מודיפיקציות בתר-תרגומיות כמו פוספורילציה של טירוזין (Panebra חב' ב־Am J Physiol Cell Physiol משנת 2001). וילין-1 הוא בעל אפשרות לעבור דימריזציה כאשר אתר הדימריזציה ממוקם בקצה האמיני של החלבון (George וחב' ב-J Biol Chem משנת 2007). ווילין מורכב משישה החזרים שכל אחד מהם מכיל 150 חומצות אמינו היצרות ביחד את מקטע הליבה המלווה על ידי headpiece קרבוקסי טרמינלי המכיל 87 חומצת אמינו (Glenney ו-Weber ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 1981, Arpin וחב' ב-J Cell Biol משנת 1988, ו-Bazari וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 1988). מקטע הליבה שומר על הפעילות התלויה ב-Ca+2 של capping, נוקלאציה וחיתוך, בעוד שהמקטע הטרמינלי של headpiece דרוש לאיגוד של הפילמנטים של אקטין, והוא נקשר ל-F-actin באופן בלתי תלוי ב-Ca +2 ({{כ}}Janmey ו-Matsudaira ב-J Biol Chem משנת 1988).

וילין, מבנית ותפקודית שייך לשתי קבוצות חלבונים. הקבוצה הראשונה מכילה את Duail, שהוא חלבון מאגד בדרוזופילה, הדרוש ליצירה של איגודים ציטופלזמטיים של F-actin בתאי שחלה (Mahajan-Miklos ו-Cooley ב-Cell משנת 1994), כמו גם ליצירה של פרוטו-וילין של Dictyostelium שסבורים שהיא הצורה הקדמונית של וילין (Hoffman וחב' ב-FEBS Lett משנת 1993). הקבוצה השנייה כוללת את החלבונים החותכים gelsolin (הצורה הגבישית, ו-scinderin שמוצאים ב-eukaryotes גבוהים (Kwiatkowski וחב' ב-Nature משנת 1986), וכן ליצירת fragmin ו-severin ב-eukaryotes נמוכים יותר (Ampe ו-Vandekerckhove ב-EMBO J משנת 1987, ו-André וחב' ב-J Biol Chem משנת 1988). בעוד שחלבונים מהקבוצה הראשונה מאוגנים בשבעה מקטעים כמו וילין, החברים בקבוצה השנייה הם בעלי ארגון הדומה למקטע של ליבת וילין. תפקידו של וילין בארגון מליבה המיקרו-וילית נקבע על ידי ניסויי רה-קונסטיטוציה in vitro ({{כ}}Coluccio ו-Bretscher ב־J Cell Biol משנת 1989). הוספה של וילין ו-fimbrin שהוא חלבון נוסף המאגד אקטין הכרוך בליבה המירו-וילרית, ל-F-actin הומוגני, מספיקה ליצירה של bundles עם מבנה בסיסי הדומה לזה של מיקרו-וילי של ה-brush border {{כ}}in vivo. {{כ}}hmhr, יצירת יתר של וילין בתאים בתרבית מרמזת לכך שווילין מסייע להתכנסות של תאגידי הליבה של מיקרו-וילי (Costa de Beauregard וחב' ב-EMBO J משנת 1995). תאים דמויי פיברובלסטים שעברו טרנספקציה עם cDNA המקודד לוילין, או שהוזרקו עם וילין, מכוסים על ידי מאגדים של פילמנטים של אקטין להם קשור וילין. אנליזה של מוטציות של וילין הראתה שמודיפיקציות מורפולוגיות אלו דורשות את המחצית הראשונה של הליבה המכונה villin 44T, ואת מקטע ה-headpiece. מקטע זה של וילין באדם מכיל בטרמינל הקרבוקסי שלו קבוצה של שיירים בסיסיים, החיוניים לפעילות המורפוגנית של וילין בתאים שעברו טרנספקציה. פפטידים הנובעים מאזור זה נקשרים ל-F-actin. ההחזר השני של מקטע הליבה (V2) מכיל שיירים בסיסיים החיוניים לפעילות החיתוך של תת-המקטע 44T villin

[[קובץ:Villin-1.png|מרכז|600px]]

==תפקוד==
וילין-1 פועל בנוקלאציה, ביצירת capping ובהפרדה של סיבי אקטין. בבעלי-חוליות, וילין מסייע לתמיכה במיקרו-פילמנטים של המשערות (microvilli) של ה-brush border. עם זאת, עכברי knockout מראים microvilli נורמליים מבחינה אולטרה-מבנית, מה שמדגיש שהתפקיד של וילין אינו ברור באופן מוחלט אם כי הוא עשוי לשחק תפקיד בפלסטיות של התא דרך החיתוך של F-actin. הליבה של וילין עם ששת ההחזרים, אחראית לחיתוך של Ca2+ actin, ואילו ה-headpiece אחראי לקישור המשולב של אקטין שאינו תלוי בסידן. יש הערכה שוילין הוא החלבון המפקח על חיתוך האקטין המושרה על ידי Ca+2 ב-brushborder. סידן מעכב את הביקוע הפרוטאוליטי של המקטעים של הליבה ה-6 N טרמינלית המעכבת את חיתוך אקטין. בעכברים נורמליים רמות מוגברות של Ca+2 מושרות על ידי חיתוך אקטין על ידי וילין, בעוד שבעכברי knockout לוילין, פעילות זו אינה מתרחשת בתגובה לרמות מוגברות של Ca+2 ({{כ}}Revenu וחב' ב־Mol Biol Cell משנת 2007). בנוכחות רמות נמוכות של Ca+2, ה-headpiece של וילין, פועל לאגד את הפילמנטים של אקטין, ואילו כאשר ריכוזי Ca+2 גבוהים, ראשים N-טרמינלים חותכים את הפילמנטים האלה. הקשר בין PIP2 לבין וילין מעכב את ה-capping של אקטין ואת פעולת החיתוך ומגביר את קישור אקטין באזור ה-headpiece כנראה דרך שינויים מבניים בוילין. PIP2 מגביר את האיגוד של אקטין לא רק על ידי הפחתה בפעילות החיתוך של וילין אלא גם דרך הדיסוציאציה של חלבוני ה-capping, תוך שחרור המונומרים של אקטין מחלבונים מפרידים, ועידוד הנוקלאציה של אקטין וה-cross linking שלו.

==תת המקטעים של וילין==

[[קובץ:Villin-2.png|מרכז|600px]]

תת המקטע ה-C-טרמינלי של ה-headpiece VHP67 של וילין המצוין כ-VHP35, מיוצב בחלקו על ידי שלושה שיירים של פנילאלנין. גודלו הקטן והתכולה ההליקלית הגדולה שלו מסייעים לקיפול מהיר, מה שאושר ניסיונית. המבנה ה-C-טרמינלי של וילין-4 שהוא VHP76, ב-Arabidopsis thaliana נמצא בעל זיקה גדולה יותר ל-F-actin בריכוזים מוגברים של Ca+2, מה שמדגיש ביתר את תפקידו של וילין.

==דגרדציה ורגולציה==
ההשערה היא שהרגולציה של וילינים בצמחים נגרמים על ידי דגרדציה דרך החלבון הנקשר auxin, המכוונן למקטע ה-headpiece. וילין-1 פועל כמשפיע על ההישרדות של של אפיתל המעי. בנוסף להגדרתו הקלאסית בתפקוד ציטו-סקלטלי שלו (קישור אקטין, ה-capping והחיתוך), וילין משמש גם כחלבון אנטי-אפופטוטי של תאי האפיתל (Friederich וחב' ב-J Biol Chem משנת 1999,ו- Wang וחב' ב-J Biol Chem משנת 2008).

==מחלה דלקתית של המעי (IBD)==
ב-IBD מצבים כגון מחלת קרוהן או קוליטיס כיבית, הביטוי של וילין-1 פוחת ברירית הדלקתית של המעי. הפחתה זו תואמת את איבוד חלבוני ה-tight junction ואת הסיגנל של Notch-1, מה שגורם להגברת החדירות של המעי ("leaky gut") וכמו כן מגבירה את הרגישות לאפופטוזיס המושרית על ידי ציטוקינים (Roy וחב' ב-Gastroenterology משנת 2018, Banerjee וחב' ב-Mucosal Immunol משנת 2009, ו-Dahan וחב' ב-Gastroenterology משנת 2011). רמת וילין בנסיוב זוהתה כסמן חדש לא-חודרני לנזק מעיים במטופלים עם שחמת (cirrhosis) חריפה וכשל של הכבד (Tonai וחב' ב-Alimentary Pharmacol משנת 2025). ריכוזים גבוהים של וילין תואמים גרדיאנט של חומרה במטופלים אלה ם מצב של דלקת סיסטמית ושיעורים גבוהים של תמותה תוך 90 יום. עם זאת, ביופסיה של רקמה במטופלים אלה מצביע על חסר של וילין-1 ברירית התריסריון, מה שמאשר יחס הופכי בין שלמות הרקמה ורמות וילין בנסיוב במהלך מצבי מחלה קשה.

==נוגדנים==
נוגדנים חד-שבטיים המזהים אפיטופ בקצה הקרבוקסילי של וילין אנושי, כמו גם הניקוי של נוגדנים אלה תואר בעבר (Dudouet וחב' ב-J Cell Biol משנת 1987). נוגדנים anti-mouse IgG מסומנים עם פוספטאז נרכשו מ-Amersham Pharmacia Biotech. מחברת Sigma נרכש rhodamine-conjugated phalloidin, ואילו N-Pyrenyliodoacetamide נרכש מ-Molecular Probes (Eugene, OR).

==הוראות לביצוע הבדיקה==
את הדם יש לדגום למבחנה כימית (פקק אדום) או למבחנת ספירת-דם (EDTA, פקק סגלגל). לאחר סרכוז תוך 4 שעות מנטילת הדם, יש להעביר נוזל עליון בקרור למעבדה.

הבדיקה מתבצעת בשיטת ELISA.

==ראו גם==
* [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]
* [[סמנים סרטניים|בדיקות מעבדה - סמנים סרטניים]]

{{ייחוס בן עמי}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: אימונולוגיה]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - סמנים סרטניים]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]

הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2026 - חוזר חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר

2026-06-03T13:28:42Z

Motyk: /* הוראות לשימוש בתרופה Ultomiris{{כ}} - RAVULIZUMAB */

{{ערך בבדיקה}}
{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2026 - חוזר חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר
|תמונה=Medicine Bottles IMG 9734.JPG
|כיתוב תמונה=
|תחום=[[:קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]]; [[:קטגוריה:תרופות|תרופות]]
|מספר החוזר=mtr01-2026
|סימוכין=חוזר המנהל הכללי מספר 02.26 מיום 8 במרץ 2026
|קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/mtr01-2026/he/files_circulars_mtr_mtr01-2026.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום=8 במרץ, 2026
}}
{{הרחבה|סל בריאות 2026}}
{{הפניה לערך מורחב|הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2026 - חוזר מנכל משרד הבריאות}}
*תחילתו של חוזר זה ביום 5 במרץ 2026, למעט דיקור לטיפול בכאב בחולים אונקולוגים במסגרת אונקולוגיה אינטגרטיבית, שתחולתו נקבעה ל-1 בספטמבר 2026
*ההשתתפות העצמית ממבוטחים בעד התרופות המפורטות בצו זה, תיגבה בהתאם לכללי תכנית הגביה שאושרה לכל אחת מקופות החולים לפי סעיף 8 לחוק, בכפוף לכל שינוי קיים ועתידי באותה תכנית, וכל עוד התכנית תקפה, כקבוע ומפורסם בחוזר האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן 'עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנה השוטפת'
*ההשתתפות העצמית ממבוטחים בעד השירותים המפורטים בחוזר זה תיגבה בהתאם לקבוע ומפורסם בחוזר האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן 'עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנה השוטפת'.
*בכל מקום בחוזר זה, "מבוגר" או "בגיר" - בן 18 ומעלה.

==הנחיות קליניות לשימוש בטכנולוגיות שהוכללו בסל==
===אבחון גנטי טרום השרשתי===
#הטיפול יינתן למטופלים שמתקיים לגביהם אחד ממצבים אלה:
#*נשאות של מחלות גנטיות או הפרעה כרומוזומלית במטופלים בהפריה חוץ-גופית עקב ליקויי פוריות
#*הפלות חוזרות על רקע הפרעות כרומוזומליות
#*נשים או זוגות בסיכון גבוה להולדת ילד עם מומים כרומוזומליים חמורים במיוחד או זוגות עם נשאות של מוטציות, הגורמות למחלות גנטיות חמורות במיוחד, שלגביהם מתקיים אחד מאלה:
#*#שני תנאים אלה:
#*#*קיימת בדיקת מעבדה המאבחנת נשאות למחלה, והמחלה ניתנת לאיתור בעובר
#*#*קיים סיכון של 25% עד 50% למחלה מונוגנית חמורה במיוחד כגון [[תלסמיה מייג'ור]], [[לייפת כיסתית]], [[תסמונת X השביר]], [[טיי-זקס]]
#*#באחד מבני הזוג קיים שינוי כרומוזומלי מאוזן כגון טרנסלוקציה, אשר מעלה את הסיכון לעובר עם שינוי כרומוזומלי חמור.{{ש}}הזכאות לטיפול לפי פסקה זו, תוגבל לשני הריונות בלבד, שהסתיימו בלידה.{{ש}}לעניין פסקה זו, "מחלה גנטית חמורה במיוחד" - מחלה הגורמת לתמותה בגיל צעיר או לתחלואה וסבל רב בלא אפשרות ריפוי
#*נשאות של מוטציות בגנים הגורמים לחירשות גנטית לא תסמונתית
#*נשאות של מוטציות בגנים המעלים סיכון לחלות בסרטן שלגביהם מתקיים אחד מאלה:
#*#לפחות אחד מבני הזוג נשא של המוטציה בגן [[BRCA1,]] [[BRCA2]]
#*#לפחות אחד מבני הזוג אובחן עם [[תסמונת לינץ']] (HNPCC).{{ש}}הזכאות לטיפול לפי פסקה זו, תוגבל לשני היריונות בלבד, שהסתיימו בלידה
#זכאות לטיפול תיקבע בהתאם להמלצת יועץ גנטי

===‏סקר באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת של החזה במינון קרינה נמוך (LDCT) לגילוי מוקדם של סרטן ריאה באוכלוסייה בסיכון מוגבר===
#הבדיקה תבוצע בגברים ונשים בגיל 60 עד 74 שנים (כולל) העונים על כל אלה:
#*רקע של עישון 20 שנות קופסא ומעלה
#*מעשנים בפועל, או שהפסיקו לעשן בטווח של עד 15 שנים.{{ש}}הזכאות לבדיקת הסקר תתקיים כל עוד הנבדקים עומדים בתנאי הזכאות
#במקרים של בדיקת סקר תקינה (ציון RADS-Lung קטגוריה 1), בדיקת הסקר תבוצע בתדירות פעם בשנתיים.{{ש}}במקרים בהם בבדיקת הסקר נמצא ממצא ריאתי, בדיקת הסקר הבאה תבוצע באופן חד פעמי לאחר שנה מסיום הבירור ושלילת אבחנה של ממאירות.{{ש}}הנחיות לגבי ביצוע בדיקת הסקר, הגדרות הממצאים בבדיקה והבירור בהתאם לממצאים יפורטו בחוזר ייעודי

===דנרבציה לעורקי הכליה===
עבור חולה עם יתר לחץ דם עמיד על אף מיצוי טיפול תרופתי ב-5 סוגי תרופות בו זמנית (לפחות 6 רכישות
בשנה האחרונה) שאחת מהן משתנת, עם לחץ דם ממוצע מעל 160/90 מ"מ כספית בשעות הערות בניטור 24 שעות, כשלחולה ערך eGFR מעל 40.

ההמלצה לטיפול תינתן ע"י מומחה בנפרולוגיה או רופא מומחה במרפאת יל"ד, ולאחר הערכה ע"י צוות רב תחומי.

החולה יהיה זכאי לטיפול פעם אחת במשך חייו.

==הנחיות קליניות לשימוש בתרופות שהוכללו בסל==
===הוראות לשימוש בתרופה Cibinqo{{כ}} - ABROCITINIB===
התרופה [[Abrocitinib]] תינתן לטיפול ב-[[Atopic dermatitis]] בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4) בחולים שמחלתם לא נשלטת או עבורם קיימת הוריית נגד לאחר טיפול מקומי וקו טיפול סיסטמי אחד לפחות.{{ש}}(לעניין זה טיפול סיסטמי יחשב כאחד מאלה - Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate, Methotrexate) שנמשכו כל אחד לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או במידה והתפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.

הטיפול לא יינתן בשילוב עם [[Dupilumab]] או [[Upadacitinib]] או [[Baricitinib]] או [[Lebrikizumab]].

במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול ב-Dupilumab או Lebrikizumab ובאחת משלוש התרופות - Upadacitinib, Abrocitinib, Baricitinib.

מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה ברפואת עור ומין או מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

===הוראות לשימוש בתרופה Calquence{{כ}} - ACALABRUTINIB===
*התרופה [[Acalabrutinib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*#בשילוב עם [[Bendamustine]] ו-[[Rituximab]] לטיפול בלימפומה מסוג Mantle cell, בחולה בגיר שטרם קיבל טיפול למחלתו ואינו מתאים להשתלת תאי גזע אוטולוגית (HSCT).{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו.
*#לימפומה מסוג Mantle cell בעבור חולים שמחלתם חזרה (relapsed) לאחר טיפול קודם אחד לפחות.{{ש}}התרופה לא תינתן בשילוב עם [[Bortezomib]].{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו.
*#כמונותרפיה או בשילוב עם [[Obinutuzumab]], לטיפול בלוקמיה מסוג CLL בחולה שטרם קיבל טיפול למחלתו או בחולה שמחלתו חזרה (relapsed) או הייתה עמידה (refractory) לטיפול קודם שכלל משטר טיפול מסוג BR או FCR או Obinutuzumab או [[Chlormabucil]] עם נוגדן anti CD20 או [[Venetoclax]].{{ש}}לעניין עמידות לטיפול קודם - החולה לא יידרש להוכיח עמידות ליותר מאשר קו טיפול אחד, כמפורט לעיל.{{ש}}הישנות תוגדר כעליית לימפוציטים (הכפלה בשנה) ו/או הופעת קשרי לימפה חדשים או הגדלה ניכרת של הקיימים ו/או הגדלה ניכרת של הטחול או מעבר לשלב 3 או 4 של המחלה (אנמיה ו/או [[תרומבוציטופניה]]).{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK, למעט חולים אשר טופלו בשילוב של [[Ibrutinib]] יחד עם Venetoclax או בשילוב של Acalabrutinib יחד עם Venetoclax בטיפול קצוב בזמן בקו ראשון אשר יהיו זכאים לקו טיפול נוסף במעכב BTK כמונותרפיה.{{ש}}במהלך מחלתו חולה יהיה זכאי למשלב אחד של Venetoclax עם מעכב BTK בקו הראשון.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו, למעט חולים אשר טופלו בשילוב של Ibrutinib יחד עם Venetoclax או בשילוב של Acalabrutinib יחד עם Venetoclax בטיפול קצוב בזמן בקו ראשון אשר יהיו זכאים לקו טיפול נוסף במעכב BTK כמונותרפיה.{{ש}}התרופה לא תינתן בשילוב עם Venetoclax, למעט כטיפול משולב עם או ללא Obinutuzumab בחולה שטרם קיבל טיפול למחלתו. במקרה זה משך הטיפול המשולב לא יעלה על 14 מחזורי טיפול.
*מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Praluent{{כ}} - ALIROCUMAB===
*התרופה [[Alirocumab]] תינתן למניעה שניונית של אירועים קרדיווסקולריים בחולים עם מחלה קרדיווסקולרית ידועה שחוו בעבר אוטם שריר הלב או שבץ מוחי איסכמי לא אמבולי וערכי ה- LDL שלהם מעל 90 מ"ג/דצ"ל, למרות טיפול מרבי בסטטינים בשילוב עם Ezetimibe, למשך חודשיים לפחות.
*תחילת הטיפול בתרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בקרדיולוגיה או רופא מומחה בליפידים או רופא מומחה בנוירולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Rybrevant{{כ}} - AMIVANTAMAB===
*התרופה [[Amivantamab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*#בשילוב עם כימותרפיה מבוססת פלטינום לטיפול בחולה בגיר עם סרטן ריאה מסוג NSCLC בשלב מתקדם מקומי או גרורתי, עם מוטציה מסוג EGFR exon 20 insertion, כקו טיפול ראשון והלאה.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם מעכבי טירוזין קינאז.
*#בשילוב עם Lazertinib לטיפול בחולה בגיר עם סרטן ריאה מסוג NSCLC, בשלב מתקדם מקומי או גרורתי, עם מוטציה מסוג EGFR exon 19 deletion או EGFR exon 21 L858R substitution, כקו טיפול ראשון.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לאחת מאופציות הטיפול הבאות - Osimertinib או שילוב Amivantamab עם Lazertinib.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת ממשפחת ה-TKIs.{{ש}}לעניין זה סרטן ריאה מסוג NSCLC בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ריאה מסוג NSCLC בשלב בר הסרה בניתוח.
*הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל ב-Amivantamab למחלתו.
*מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Tecentriq{{כ}} - ATEZOLIZUMAB===
#התרופה תינתן לטיפול במקרים האלה:
## כמונותרפיה לטיפול בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן בחולה העונה על אחד מאלה:
### מחלתו התקדמה לאחר שקיבל טיפול כימותרפי קודם במשטר שכלל תרכובת פלטינום למחלתו הגרורתית;
### מחלתו התקדמה בתוך 12 חודשים מטיפול כימותרפי במשטר שכלל תרכובת פלטינום במסגרת משלימה (adjuvant) או noeoadjuvant. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors
## מונותרפיה בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן כקו טיפול ראשון בחולה העונה על אחד מאלה:
### אינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפי המכיל Cisplatin ומבטא PDL1 לפי PD-L1 stained tumor infiltrating cells [IC] covering > 5 אחוזים {{ש}}לעניין זה חולה שאינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפי המכיל Cisplatin יוגדר כעונה על אחד מאלה:
#### סטטוס תפקודי לפי WHO או ECOG מעל 2 או לפי Karnofsky performance status בערך בין 60 אחוזים ל-70 אחוזים
#### פינוי קראטינין (נמדד או מחושב) נמוך מ-60 מיליליטר/דקה
#### אובדן שמיעה אודיומטריה בערך גבוה מ-2 לפי CTCAE
#### נוירופתיה פריפרית בערך גבוה מ-2 לפי CTCAE
#### אי ספיקה לבבית בדרגה III לפי ה-NYHA
### אינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפיה המכיל תרכובת פלטינום כלשהי, ללא תלות ברמת ביטוי PDL1. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors
##מונותרפיה כטיפול משלים לאחר ניתוח וטיפול כימותרפי מבוסס פלטינום, בסרטן ריאה מסוג NSCLC שלבי מחלה II עד IIIa, המבטא PDL1 ברמה של 50% ומעלה בתאי הגידול, ושאינו מבטא מוטציות מסוג EGFR או ALK.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}בשלב מחלה נתיח יהיה החולה זכאי לטיפול טרום ניתוחי ב-Nivolumab או לטיפול משלים לאחר ניתוח ב-Atezolizumab.{{ש}}לעניין זה סרטן ריאה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ריאה בשלב בר הסרה בניתוח.
## כמונותרפיה בסרטן ריאה גרורתי מסוג (Non small cell lung cancer (NSCLC בחולים שמחלתם התקדמה לאחר קו טיפול כימותרפי קודם מבוסס פלטינום.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors
## כמונותרפיה או בשילוב עם כימותרפיה ו-Bevacizumab בקו טיפול ראשון בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC בחולים המבטאים חלבון PDL1 ברמה של 50% ומעלה, שאינם מבטאים מוטציות מסוג EGFR, ALK, ROS1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
## בשילוב עם כימותרפיה ו-Bevacizumab בקו טיפול ראשון בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC בחולים עם רמות חלבון PDL1 ברמה נמוכה מ-50% (כולל חולים שאינם מבטאים PDL1), שאינם מבטאים מוטציות מסוג EGFR, ALK, ROS1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
## בשילוב עם כימותרפיה בחולה סרטן שד מתקדם מקומי לא נתיח או גרורתי מסוג triple negative (TNBC) המבטא PDL1 בערך של 1% ומעלה, אשר טרם קיבל טיפול כימותרפי למחלתו המתקדמת או הגרורתית. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
## בשילוב עם Bevacizumab, לטיפול בסרטן הפטוצלולארי לא נתיח או גרורתי, בחולים שטרם קיבלו טיפול סיסטמי למחלתם.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לאחת מהתרופות הבאות:{{ש}}Atezolizumab + Bevacizumab, Lenvatinib, Sorafenib, Durvalumab + Tremelimumab, Nivolumab + Ipilimumab. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors (לעניין זה שילוב Durvalumab עם Tremelimumab או שילוב Nivolumab + Ipilimumab יחשבו כתרופה אחת).
##כמונותרפיה, לטיפול במבוגרים ובילדים בני שנתיים ומעלה עם סרקומה מסוג Alveolar soft part sarcoma {{כ}}(ASPS) לא נתיחה או גרורתית.

#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה באורולוגיה המטפל באורולוגיה אונקולוגית.

===הוראות לשימוש בתרופה Olumiant{{כ}} - BARICITINIB===
התרופה [[Baricitinib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*ארתריטיס ראומטואידית (Rheumatoid arthritis) כאשר התגובה לתכשירים ממשפחת ה-DMARDs איננה מספקת, ובהתקיים כל אלה:
*#קיימת עדות לדלקת פרקים (RA-Rheumatoid Arthritis) פעילה המתבטאת בשלושה מתוך אלה:
*#* מחלה דלקתית (כולל כאב ונפיחות) בארבעה פרקים ויותר;
*#* שקיעת דם או CRP החורגים מהנורמה באופן משמעותי (בהתאם לגיל החולה);
*#* שינויים אופייניים ל-RA בצילומי רנטגן של הפרקים הנגועים;
*#* פגיעה תפקודית המוגדרת כהגבלה משמעותית בתפקודו היומיומי של החולה ובפעילותו בעבודה.
*#לאחר מיצוי הטיפול בתרופות השייכות למשפחת ה-NSAIDs ובתרופות השייכות למשפחת ה-DMARDs.{{ש}}לעניין זה יוגדר מיצוי הטיפול כהעדר תגובה קלינית לאחר טיפול קו ראשון בתרופות אנטי דלקתיות ממשפחת ה-NSAIDs וטיפול קו שני ב-3 תרופות לפחות ממשפחת ה- DMARDs שאחת מהן מתוטרקסאט, במשך 3 חודשים רצופים לפחות.{{ש}}הטיפול יינתן באישור רופא מומחה בראומטולוגיה.
*טיפול בחולים בגירים עם אלופציה אראטה חמורה.{{ש}}לעניין זה תוגדר אלופציה אראטה חמורה כאחד מאלה:
*#איבוד שיער בהיקף של 50% ומעלה משטח הקרקפת (50 SALT).
*#איבוד שיער בהיקף של 21-49% משיער הקרקפת, ובהתקיים מעורבות ברורה של איבוד שיער בגבות או בריסים.{{ש}}התחלת הטיפול תיעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת עור ומין.
*מונותרפיה לטיפול ב-Atopic dermatitis בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4) בחולים בני 12-18 שנים שמחלתם לא נשלטת או עבורם קיימת הוריית נגד לאחר טיפול מקומי וקו טיפול סיסטמי אחד לפחות (לעניין זה טיפול סיסטמי יחשב כאחד מאלה - Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate, Methotrexate) שנמשכו כל אחד לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או במידה והתפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Abrocitinib או Upadacitinib או Dupilumab או Lebrikizumab.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול ב-Dupilumab או Lebrikizumab, ובאחת משלוש התרופות Upadacitinib, Abrocitinib, Baricitinib.{{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת עור ומין או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

===הוראות לשימוש בתרופה Blenrep{{כ}} - BELANTAMAB MAFODOTIN===
*בשילוב עם Pomalidomide ו-Dexamethasone או בשילוב עם Bortezomib ו-Dexamethasone, התרופה [[Belantamab mafodotin]] תינתן לטיפול במיאלומה נפוצה חוזרת או רפרקטורית, לאחר לפחות שלושה קווי טיפולים קודמים שכללו תכשיר אימונומודולטורי, מעכב פרוטאזום ונוגדן כנגד CD38.
*במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול בשני קווי טיפול נפרדים (לא בשילוב), כאשר בכל קו טיפול יינתן תכשיר אחד מבין התכשירים - Belantamab mafodotin, Elranatamab, Selinexor, Talquetamab, Teclistamab.
*מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Fasenra{{כ}} - BENRALIZUMAB===
התרופה [[Benralizumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*אסתמה אאוזינופילית חמורה בחולים בני 12 שנים ומעלה העונים על כל אלה:
*# אסתמה בדרגת חומרה קשה (על פי הנחיות GINA) שאובחנה ע"י מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המוגדרת לפי שימוש קבוע ב-ICS במינון גבוה (על פי הנחיות GINA) יחד עם תרופה שנייה, בדרך כלל LABA.
*#עונים על אחד מאלה:
*#*‏אאוזינופיליה בדם ברמה של 300 תאים פר מיקרוליטר ומעלה בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, אשר עונים על לפחות אחד מאלה:
*#*#שתי החמרות או יותר אשר לפחות אחת מהן הצריכה פניה למיון או אשפוז בשנה האחרונה עקב אסתמה לא מאוזנת.
*#*#שלוש החמרות או יותר בשנה האחרונה שנזקקו לטיפול בסטרואידים סיסטמיים במשך לפחות שלושה ימים.
*#*#חולי אסתמה הזקוקים לטיפול קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי למשך לפחות 50% מהזמן במטרה לשלוט במחלה.
*#*אאוזינופיליה בדם ברמה של 400 תאים פר מיקרוליטר ומטה, בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, המטופלים באופן קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי (מינון קבוע תואם 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום או שימוש בקורטיקוסטרואידים במינון של מעל 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום למשך לפחות ששה חודשים בשנה (לתקופה רציפה או לא רציפה שקדמה לתחילת הטיפול)) במטרה לשלוט במחלה.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Dupilumab או בשילוב עם Omalizumab.{{ש}}הטיפול בתרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
*(Eosinophilc granulomatosis with polyangitis (EGPA רפרקטורית או עם התלקחויות חוזרות בחולים בגירים העונים על כל אלה:
*#עונה על כל אלה:
*#*‏מאובחן באסטמה המצוי במעקב מומחה ברפואת ריאות או מומחה באימונולוגיה קלינית או מומחה באלרגיה, שהוא בעל תפקודי נשיפה המדגימים חסימה הפיכה עפ"י הקריטריונים.
*#*‏אאוזינופיליה מתמדת (לפחות בדיקה אחת מעל 1500 תאים או מעל 10% מספירת התאים הלבנים).
*#עונה על שניים מהבאים:
*#*וסקוליטיס עם אאוזינופילים בדופן כלי הדם בביופסיה מאיבר כלשהו;
*#*גלומרולונפריטיס בביופסיית כליה או משקע שתן המתאים לגלומרולונפריטיס (גלילי RBC) ו/או אירוע מוכח של פריקרדיטיס (ע"פ קליניקה, מדדי דלקת, אק"ג ואקו לב) / מיוקרדיטיס (כנ"ל, לרבות טרופונין חיובי) או MI (עם הוכחה של דלקת בכלי הדם הכליליים);
*#*דימום אלוואולרי או הצללות מפוזרות בריאות (לא כולל תסנינים ריאתיים למעט תסנינים מפוזרים שהודגמו על ידי 3 בדיקות הדמיה עוקבות וללא עדות למחלה זיהומית בה בעת);
*#*בדיקת p-ANCA חיובית;
*#*נוירופתיה מסוג mononeuritis multiplex או simplex;
*#*סינוסיטיס כרונית עם פוליפים נזלים.
*#לאחר כישלון בטיפול בגלוקוקורטיקואידים (במינון מעל 7.5 מ"ג) למשך שלושה חודשים לפחות.{{ש}}לעניין זו תוגדר מחלה רפרקטורית ככישלון להגיע להפוגה של המחלה לאחר טיפול מקובל למשך שלושה חודשים לפחות בזמן הורדת מינון הסטרואידים למנה של מתחת ל-7.5 מ"ג ליום.{{ש}}התלקחות תוגדר כצורך להעלות את מינון הסטרואידים הסיסטמיים, צורך להתחיל או לעלות מינון של טיפול אימונוסופרסיבי אחר, אשפוז עקב התלקחות של המחלה בשנתיים האחרונות.
*#הטיפול בתרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית או רופא מומחה בראומטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Blincyto{{כ}} - BLINATUMOMAB===
*התרופה [[Blinatumomab]] תינתן לטיפול במקרים אלה:
*#חולים בגירים הלוקים בלוקמיה מסוג B cell Philadelphia chromosome-negative precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL) עמידה או חוזרת (Relapsed / Refractory).{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Blinatumomab, Inotuzumab ozogamicin, למעט בחולה אשר לא השיג תגובה מינימלית לאחר ניסיון טיפולי של מחזור טיפול אחד באחת מהתרופות האמורות.
*#כמונותרפיה, בחולים בגירים הלוקים בלוקמיה מסוג - Philadelphia chromosome positive CD19 positive B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL) נשנית או עמידה (Relapsed / Refractory), שמיצו טיפול בלפחות שני מעכבי tyrosine kinase ושלא קיימת עבורם אפשרות טיפולית אחרת.{{ש}}משך הטיפול להתוויה זו לא יעלה על חמישה מחזורי טיפול.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Blinatumomab, Inotuzumab ozogamicin, למעט בחולה אשר לא השיג תגובה מינימלית לאחר ניסיון טיפולי של מחזור טיפול אחד באחת מהתרופות האמורות.
*#כמונותרפיה במבוגרים עם Philadelphia chromosome-negative CD19+ B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL) בהפוגה ראשונה או שנייה עם מחלה שארית מינימלית (MRD - minimal residual disease) בערך של 0.1% ומעלה.
*#כמונותרפיה, במבוגרים מאובחנים חדשים עם (Philadelphia chromosome-negative CD19+ B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL, בשלב הקונסולידציה של כימותרפיה רב שלבית.{{ש}}משך הטיפול להתוויה זו לא יעלה על ארבעה מחזורי טיפול.
*#ילדים בני שנה ומעלה הלוקים בלוקמיה מסוג Philadelphia chromosome-negative CD19+ B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL) עמידה או חוזרת (Relapsed / Refractory).{{ש}}לעניין זה מחלה חוזרת תוגדר בחולה שקיבל שני קווי טיפול קודמים או שעבר השתלה אלוגנאית של תאי גזע המטופואטיים. {{ש}}הטיפול לא יינתן כטיפול אחזקה.
*#כמונותרפיה בילדים בני חודש ומעלה מאובחנים חדשים עם Philadelphia chromosome-negative CD19+ B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL), בשלב הקונסולידציה של כימותרפיה רב שלבית, המוגדרים בסיכון בינוני או גבוה.{{ש}}לעניין זה יוגדר מטופל עם סיכון בינוני או גבוה, על סמך הפרוטוקול הארצי לטיפול בלוקמיה בילדים (INS ALL PROTOCOL) המתאים לפרוטוקול האירופאי של ה-BFM ובהתאם לתגובה לטיפול המקובל וסיווג המטופל כ-non-Standard Risk {{כ}}(non SR), על בסיס מסמכים רשמיים של הקבוצה הישראלית ללוקמיה הכוללים הערכת מחלה שארית מינימלית (MRD) וסיכון ציטוגנטי.{{ש}}לעניין זה, יוגדר סיכון סטנדרטי לפי כל אלה:
*#* ללא מעורבות של מערכת העצבים המרכזית (CNS1, CNS2a/b) וללא מעורבות של האשכים;
*#* ללא עדות לאחד מהממצאים הגנטיים הבאים:
*#*# סידור מחדש (Rearrangement) של הגן KMT2A;
*#*# היפודיפלואידיות (Hypodiploidy);
*#*# איחוי הגנים TCF3::HLF;
*#*# איחוי הגנים TCF3::PBX1
*#*# iAMP21
*#*# IKZF1<sup>plus</sup>
*#* מחלה שארית מינימלית (MRD) במח העצם ברמה הקטנה מ-10% בבדיקת FCM ביום ה-15
*#* מחלה שארית מינימלית (MRD) שלילית עבור כל הסמנים שנבדקו בבדיקת PCR בנקודת זמן 1 TP (יום 33 לטיפול) עם לפחות סמן אחד בעל רגישות כמותית של < <sup>4־</sup>10
*#* לפחות אחד מהקריטריונים הבאים:
*#*# איחוי הגנים ETV6::RUNX1
*#*# היפרדיפלואידיות 54+ (67-54 כרומוזומים או DNA Index בין 1.16 ל-1.42)
*#*# גיל נמוך מ-10 שנים ו-MRD (מחלה שארית מינימלית) במח העצם ברמה הקטנה מ-0.1% בבדיקת FCM ביום ה-15.{{ש}}משך הטיפול להתוויה זו לא יעלה על שני מחזורי טיפול.
*#מחזור יחיד כחלק מטיפול קונסולידציה, בילדים חולי לוקמיה מסוג Philadelphia chromosome negative CD19 positive B-precursor ALL בסיכון גבוה, בחזרת מחלה ראשונה.{{ש}}לעניין זה הישנות בסיכון גבוה תוגדר כהישנות המתרחשת בתוך פחות מ-6 חודשים מסיום הטיפול הראשוני.
*מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Adcetris{{כ}} - BRENTUXIMAB VEDOTIN===
*התרופה [[Brentuximab vedotin]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*#טיפול בלימפומה מסוג (HL - (Hodgkin's lymphoma כקו טיפול מתקדם, לאחר כישלון של השתלת מח עצם אוטולוגית או כישלון של שני קווי טיפול כימותרפיים לפחות בחולים שאינם מועמדים להשתלת מח עצם אוטולוגית.
*#טיפול קונסולידציה בלימפומה מסוג (HL - (Hodgkin's lymphoma בחולה שעבר השתלת מח עצם אוטולוגית ומצוי בסיכון גבוה לחזרה או להתקדמות מחלה.{{ש}}סיכון גבוה לעניין זה יוגדר בחולה העונה על אחד מאלה:
*#*חזרה מהירה (תוך פחות מ-12 חודשים) של המחלה לאחר הטיפול הראשוני;
*#*עמידות לטיפול הראשוני;
*#*עמידות לטיפול Salvage-n לפני השתלת מח העצם.
*#טיפול בלימפומה מסוג Hodgkin's כקו טיפול ראשון עבור חולים עם מחלה מתקדמת (שלב 3–4) בשילוב כימותרפיה, העונים על אחד מאלה:
*#*חולה בן 18 שנים ומעלה שלא מלאו לו 60 שנה והוא עם IPS בערך 0 ומעלה;
*#*חולה בן 60 שנה ומעלה;
*#*חולה אשר בתפקודי הריאה לפני תחילת הטיפול נמצאה הפרעה הכוללת אחד מאלה:
*#*# DLCO<70%
*#*# FVC<70%
*#*# מחלת ריאות כרונית;
*#*# צורך בחמצן קבוע.
*#טיפול בלימפומה סיסטמית מסוג ALCL - systemic anaplastic large cell lymphoma כקו טיפול ראשון או כקו טיפול מתקדם, לאחר כישלון של קו טיפול כימותרפי אחד לפחות.
*#בשילוב עם כימותרפיה טיפול בלימפומות מסוג Peripheral T-cell lymphomas עם ביטוי של CD30 בשיעור של 5% ומעלה, כקו טיפול ראשון..
*#טיפול בלימפומה מסוג (CD30 positive cutaneous T-cell lymphoma (CTCL לאחר קו טיפול סיסטמי אחד או יותר.{{ש}}בחולים עם מיקוזיס פונגואידס (Mycosis fungoides) יותווה לשלב מתקדם (IIb ומעלה).{{ש}}מתן התרופה יעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או מומחה בהמטולוגיה או מומחה ברפואת עור ומין המטפל בדרמטולוגיה אונקולוגית.
*הטיפול בתכשיר יינתן לחולה שטרם טופל ב-Brentuximab למחלה זו, למעט אם החולה קיבל את הטיפול בתכשיר בלימפומה מסוג Hodgkin's כקו טיפול ראשון למחלה מתקדמת (שלב 3–4) בשילוב כימותרפיה, כמפורט בסעיף א (3).
*מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Tecartus{{כ}} - BREXUCABTAGENE AUTOLEUCEL===
#התרופה תינתן לטיפול במקרים האלה:
##לימפומה מסוג Mantle cell, חוזרת או רפרקטורית, לפי Cheson criteria, לאחר שני קווי טיפול סיסטמיים ומעלה, כולל מעכב BTK.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחת מאלה - Brexucabtagene autoleucel, .Lisocabtagene maraleucel.
##לוקמיה מסוג B-cell Acute lymphoblastic leukemia חוזרת או רפרקטורית, בחולה בגיר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחת מאלה - Brexucabtagene autoleucel, Tisagenlecleucel.
#מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Crysvita{{כ}} - BUROSUMAB===
#התרופה [[Burosumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##X-linked hypophosphataemia בעונים על אחד מאלה:
### חולים עם עדות רדיוגרפית למחלת עצם ולוחיות גדילה פעילות.{{ש}}לעניין זה הטיפול יינתן עבור ילדים מגיל שנה ועד לאיחוי לוחיות הגדילה.
###חולים ללא לוחיות גדילה פעילות העונים על אחד מאלה:
#### רמת זרחן נמוכה מ-2 מ"ג/דצ"ל;
####שברים ופסאודו שברים ספונטניים;
#### רמת alkaline phosphatase מוגברת;
#### כאב עצמות חמור;
#### טיפול מקדים (חצי שנה) לפני ניתוח אורטופדי.
##בחולה בן שנתיים ומעלה לטיפול בהיפופוספטמיה הקשורה ל-FGF23 באוסטאומלציה מושרית-גידול (Tumor induced osteomalacia - TIO), משנית לגידולים מזנכימליים הגורמים להפרשת זרחן בשתן (phosphaturic mesenchymal tumors), כאשר לא ניתן לבצע כריתה מרפאת של הגידול או שלא ניתן לאתר אותו.{{ש}}הטיפול יינתן להיפופוספטמיה תסמינית, למרות טיפול בזרחן וויטמין D פעיל.
#מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באנדוקרינולוגיה או מומחה בנפרולוגיה או במחלות מטבוליות של העצם.

===הוראות לשימוש בתרופה Cabometyx{{כ}} - CABOZANTINIB===
#התרופה [[Cabozantinib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##סרטן כליה מתקדם או גרורתי (גם כקו טיפול ראשון);
##כמונותרפיה, לטיפול בסרטן של התירואיד מסוג DTC (Differentiated thyroid carcinoma), בשלב מתקדם מקומי או גרורתי, בחולה עם מחלה עמידה או שאיננו מועמד לטיפול ביוד רדיואקטיבי, ושמחלתו התקדמה במהלך או לאחר טיפול סיסטמי קודם.
##כמונותרפיה, לטיפול בחולה בגיר עם גידול נוירואנדוקריני ממויין היטב (well differentiated) שאינו נתיח או שהינו גרורתי, הממוקם בלבלב (pNET), אשר חווה התקדמות של מחלתו לאחר לפחות טיפול סיסטמי אחד קודם שאיננו אנלוג לסומטוסטטין.{{ש}}בחולים עם סטטוס SSTR שלילי הטיפול יינתן כקו שני, בחולים עם סטטוס SSTR חיובי, הטיפול יינתן כקו רביעי.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה באורולוגיה המטפל באורולוגיה אונקולוגית או רופא מומחה באנדוקרינולוגיה או רופא מומחה ברפואת אף אוזן גרון.

===הוראות לשימוש בתרופה Reagila{{כ}} - CARIPRAZINE===
#הטיפול בתרופה [[Cariprazine]] יינתן במקרים האלה:
## למבוטח בגיר שהוא חולה סכיזופרניה, אשר עונה על אחד מהתנאים האלה:
### פיתח תופעות לוואי לטיפול קודם ב-[[Aripiprazole]]
### הגיב חלקית לטיפול בתרופה אנטי פסיכוטית שניתנה לו כקו טיפול קודם, והוא מועמד לטיפול בתכשיר אנטי פסיכוטי מסוג D2 partial agonist.{{ש}}לא יינתנו לחולה בו בזמן שתי תרופות או יותר ממשפחת התרופות האנטיפסיכוטיות האטיפיות
## אפיזודות חריפות של מאניה או אפיזודות מעורבות (mixed) במטופלים מבוגרים עם הפרעה דו קוטבית סוג I אשר חוו יעילות חלקית ו/או תופעות לוואי בטיפול בתכשיר אחר.{{ש}}לעניין זה תוגדר יעילות חלקית כירידה בסולם YMRS של פחות מ-4 נקודות
## אפיזודות של [[ר:דיכאון|דיכאון]] במטופלים מבוגרים עם הפרעה דו קוטבית I אשר חוו יעילות חלקית ו/או תופעות לוואי בטיפול בתכשיר אחר.{{ש}}לעניין זה תוגדר יעילות חלקית כירידה בסולם 17-HDRS או MADRS של פחות מ־20 אחוזים
## טיפול אוגמנטציה בדיכאון מסוג (major depressive disorder (MDD.
#התחלת הטיפול בתרופה תהיה על פי הוראתו של רופא מומחה בפסיכיאטריה או בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, לפי העניין

===הוראות לשימוש בתרופה Erbitux{{כ}} - CETUXIMAB===
#התרופה [[Cetuximab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
## בשילוב עם הקרנות לטיפול בסרטן ראש צוואר מתקדם מקומי מסוג תאים קשקשיים (Squamous cell carcinoma of the head and neck - SCCHN)
## בשילוב עם כימותרפיה או כתכשיר יחיד לטיפול בסרטן גרורתי ו/או חוזר של הראש והצוואר מסוג תאים קשקשיים (SCCHN - Squamous cell carcinoma of the head and neck)
## בשילוב עם כימותרפיה לטיפול בסרטן מעי גס גרורתי כקו טיפול ראשון או כקו טיפול מתקדם (שני והלאה), עבור חולים עם גידולים ללא מוטציה ב-KRAS
##בשילוב עם [[Encorafenib]] וכימותרפיה, לטיפול בסרטן מעי גס או רקטום בשלב גרורתי, בחולה המבטא מוטציה מסוג BRAF V600E, כקו טיפול ראשון.
#קיבל החולה טיפול באחת מהתרופות Cetuximab או [[Panitumumab]], לא יקבל טיפול בתרופה האחרת, למחלה זו
#הטיפול בתכשיר יינתן לחולה שטרם טופל ב-Cetuximab למחלה זו, למעט בחולה בסרטן מעי גס או רקטום גרורתי, המטופל בשילוב של Cetuximab עם Encorafenib, אשר קיבל טיפול קודם למחלתו, ומבטא מוטציה מסוג BRAF V600E
#מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה

===הוראות לשימוש בתרופה Tafinlar{{כ}} - DABRAFENIB===
#התרופה [[Dabrafenib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
## מלנומה מתקדמת (גרורתית או שאיננה נתיחה) בחולה המבטא מוטציה ב-BRAF
## בשילוב עם Trametinib כטיפול משלים (Adjuvant) במלנומה בשלב III לאחר הסרה מלאה של הגידול בחולה המבטא מוטציה ב-BRAF. {{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Encorafenib, Dabrafenib, Vemurafenib. {{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן תירואיד מסוג BRAF mutated ATC, מתקדם מקומי או גרורתי, בחולה שמיצה את אופציות הטיפול הקיימות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן ריאה מתקדם מסוג BRAF V600 mutated NSCLC.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מבין השילובים המפורטים להלן – Encorafenib + Binimetinib, Dabrafenib + Trametinib.
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בגליומה בדרגה נמוכה (low grade glioma) לא נתיחה או גרורתית עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בגליומה בדרגה נמוכה (Low grade glioma) בילדים בני שנה ומעלה עם מוטציה מסוג BRAF V600E, כקו טיפול ראשון והלאה
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בגליומה בדרגה גבוהה (high grade glioma) לא נתיחה או גרורתית עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול באמלובלסטומה עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן של דרכי המרה (Biliary tract cancer) לא נתיח או גרורתי עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן תירואיד פפילרי (Papillary thyroid cancer) לא נתיח או גרורתי עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול באדנוקרצינומה של המעי הדק (Adenocarcinoma of the small intestine) לא נתיחה או גרורתית עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן שחלה בדרגה נמוכה (Low grade ovarian cancer) לא נתיח או גרורתי עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה, או רופא מומחה באנדוקרינולוגיה או ברפואת אף אוזן גרון.

===הוראות לשימוש בתרופה Darzalex{{כ}} - DARATUMUMAB===
# התרופה [[Daratumumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##מיאלומה נפוצה כקו טיפול ראשון:
###בשילוב עם Thalidomide, Bortezomib ו-Dexamethasone עבור מטופלים המועמדים להשתלת תאי גזע.{{ש}}הטיפול במשלב זה לא יינתן כטיפול אחזקה לאחר השתלת תאי גזע.
### בשילוב עם Lenlidomide, Bortezomib ו-Dexamethasone עבור מטופלים המועמדים להשתלת תאי גזע.{{ש}}הטיפול במשלב זה לא יינתן כטיפול אחזקה לאחר השתלת תאי גזע.
###בשילוב עם Bortezomib, Melphalan ו-Prednisone עבור מטופלים שאינם מועמדים להשתלת תאי גזע.
###בשילוב עם Lenalidomide ו-Dexamethasone עבור מטופלים שאינם מועמדים להשתלת תאי גזע.
##מיאלומה נפוצה כקו טיפול שני:
###בשילוב עם Lenalidomide ו-Dexamethasone בחולה שמחלתו התקדמה לאחר טיפול קודם במשלב שכלל Thalidomide או Bortezomib ולא כלל Lenalidomide.
###בשילוב עם Bortezomib ו-Dexamethasone בחולה שמחלתו התקדמה לאחר טיפול קודם במשלב שכלל Lenalidomide.
##כמונותרפיה בקו טיפול רביעי והלאה לטיפול במיאלומה נפוצה בחולה שמחלתו עמידה או נשנית לאחר מיצוי טיפול בתרופות ממשפחת מעכבי פרוטאזום ותרופות ממשפחת התכשירים האימונומודולטוריים.
# הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל ב-Daratumumab למחלתו.
#החולה יהיה זכאי במהלך מחלתו לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Daratumumab, Elotuzumab, Ixazomib. אולם אם טופל בקווים מוקדמים של המחלה באחת מהתרופות הבאות – Carfilzomib, Elotuzumab, Ixazomib – ולא טופל ב-Daratumumab לא יהיה בכך כדי למנוע מהחולה קבלת הטיפול ב-Daratumumab בקו רביעי בהתאם לסעיף (3) דלעיל.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Korsuva{{כ}} - DIFELIKEFALIN===
#התרופה [[Difelikefalin]] תינתן לטיפול בגרד חמור כתוצאה ממחלת כליות כרונית, בחולה בגיר המטופל בהמודיאליזה במשך 3 חודשים לפחות, לאחר מיצוי טיפול קודם בתכשיר במתן טופיקלי ובאנטיהיסטמינים במתן פומי.
#מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה בנפרולוגיה ויתר לחץ דם.

===הוראות לשימוש בתרופה Jemperli{{כ}} - DOSTARLIMAB===
#התרופה [[Dostarlimab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##בשילוב עם כימותרפיה ולאחר מכן כמונותרפיה, לטיפול קו ראשון בסרטן של רירית הרחם בשלב מתקדם ראשוני לא נתיח או חוזר, וכן במקרים של שארית מחלה לאחר ניתוח, בחולה שהיא MSI-H{{כ}} (microsatellite instability high) או dMMR{{כ}} (mismatch repair deficient) או בחולה שהיא (mismatch repair proficient) {{כ}}pMMR.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שלוש שנים.
##כמונותרפיה לטיפול בסרטן רירית רחם גרורתי בחולה שהיא MSI-H{{כ}} (microsatellite instability high) או dMMR{{כ}} (mismatch repair deficient) שמחלתה התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.
#במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Trulicity{{כ}} - DULAGLUTIDE===
התרופה [[Dulaglutide]] תינתן לטיפול בחולי סוכרת סוג 2 העונים על אחד מאלה:
#ערך 7.5% HbA1c ומעלה עם BMI בערך 28 ומעלה, לאחר מיצוי הטיפול התרופתי בשתי תרופות פומיות, לכל הפחות, ואשר לא סבלו בעבר מפנקראטיטיס.
#ערך 7.5% HbAlc ומעלה עם BMI בערך 25 ומעלה, החולים באחד מהבאים - מחלת לב כלילית, מחלה סרברווסקולרית, מחלת כליה כרונית, מחלת כלי דם פריפרית - Peripheral (vascular disease (PVD, לאחר מיצוי הטיפול התרופתי בתרופה פומית אחת, לכל הפחות, ואשר לא סבלו בעבר מפנקראטיטיס.
#ערך HbA1c בין 6.5-7.5%, עם BMI בערך 25 ומעלה, החולים באחד מהבאים - מחלת לב כלילית, מחלה סרברווסקולרית, מחלת כליה כרונית, מחלת כלי דם פריפרית - Peripheral (vascular disease (PVD, לאחר מיצוי הטיפול התרופתי בשתי תרופות פומיות לכל הפחות, ואשר לא סבלו בעבר מפנקראטיטיס.

===הוראות לשימוש בתרופה Dupixent{{כ}} - DUPILUMAB===
התרופה [[Dupilumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
#מונותרפיה לטיפול ב-Atopic dermatitis בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4) בחולים בני 12 שנים ומעלה שמחלתם לא נשלטת או עבורם קיימת הוריית נגד לאחר טיפול מקומי וקו טיפול סיסטמי אחד לפחות (לעניין זה טיפול סיסטמי יחשב כאחד מאלה - Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate, Methotrexate), שנמשכו כל אחד לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או במידה והתפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Abrocitinib או Baricitinib או Upadacitinib או Lebrikizumab. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול ב–Dupilumab או Lebrikizumab, ובאחת משלוש התרופות – Upadacitinib, Abrocitinib, Baricitinib.{{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת עור ומין או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
#מונותרפיה לטיפול ב-Atopic dermatitis בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4) בחולים בני 6 חודשים ומעלה שלא מלאו להם 12 שנים שמחלתם לא נשלטת או עבורם קיימת הוריית נגד לאחר טיפול מקומי שנמשך לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או במידה והתפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Abrocitinib או Baricitinib או Upadacitinib או Lebrikizumab. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול ב–Dupilumab או Lebrikizumab, ובאחת משלוש התרופות – Upadacitinib, Abrocitinib, Baricitinib. {{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת עור ומין או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
#מונותרפיה לטיפול בחולה בגיר עם Prurigo nodularis בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4), שמחלתו לא נשלטת או קיימת עבורו הוריית נגד, לאחר טיפול מקומי וקו טיפול סיסטמי אחד לפחות. {{ש}}לעניין זה טיפול סיסטמי יחשב כאחד מאלה - Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate, Methotrexate, שנמשכו כל אחד לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או במידה והתפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.{{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת עור ומין או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
#אסטמה בדרגת חומרה קשה בחולים בני 12 שנים ומעלה העונים על אחד מאלה:
##חולים עם אאוזינופיליה בדם ברמה של 150 תאים פר מיקרוליטר ומעלה בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, אשר עונים על לפחות אחד מאלה:
###שתי החמרות או יותר אשר לפחות אחת מהן הצריכה פניה למיון או אשפוז בשנה האחרונה עקב אסתמה לא מאוזנת.
###שלוש החמרות או יותר בשנה האחרונה שנזקקו לטיפול בסטרואידים סיסטמיים במשך לפחות שלושה ימים.
###חולי אסתמה הזקוקים לטיפול קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי למשך לפחות 50% מהזמן במטרה לשלוט במחלה. {{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם אחת מהתרופות האלה – Benralizumab, Mepolizumab, Reslizumab
##חולים עם אאוזינופיליה בדם ברמה של 400 תאים פר מיקרוליטר ומטה, בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, העונים על כל אלה:
###לוקים באסתמה בדרגת חומרה קשה (על פי הנחיות GINA) שאובחנה ע"י רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המוגדרת לפי שימוש קבוע בקורטיקוסטרואידים בשאיפה (ICS) במינון גבוה (על פי הנחיות GINA) בשילוב עם תרופה נוספת, בדרך כלל LABA.
###מטופלים באופן קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי (מינון קבוע תואם 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום או שימוש בקורטיקוסטרואידים במינון של מעל 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום למשך לפחות שישה חודשים בשנה (לתקופה רציפה או לא רציפה שקדמה לתחילת הטיפול)) במטרה לשלוט במחלה.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם אחת מהתרופות האלה – Benralizumab, Mepolizumab, Reslizumab
##אסטמה בדרגת חומרה קשה לאחר כישלון טיפולי בתרופות ממשפחת חוסמי IL-5. לעניין זה כישלון טיפולי יוגדר כאחד מאלה:
###אי-יכולת להוריד מינון סטרואידים פומיים לפחות מ-5 מ"ג פרדניזון ביום, או ירידה של פחות מ-50% מהמינון ההתחלתי לאחר שנה של טיפול.
###שתי התלקחויות בשנה (הדורשות מתן או העלאת מינון סטרואידים פומיים במשך 3 ימים) למרות הטיפול הביולוגי קיים. {{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם אחת מהתרופות האלה – Benralizumab, Mepolizumab, Reslizumab.{{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
#אסטמה אאוזינופילית בדרגת חומרה קשה (על פי הנחיות GINA) בילדים בגיל 6-12 שנים העונים על כל אלה:
## מחלה שאובחנה ע"י רופא מומחה ברפואת ריאות ילדים או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית;
##שימוש קבוע למשך 6 חודשים לפחות בקורטיקוסטרואידים בשאיפה (ICS) במינון גבוה (על פי הנחיות GINA) בשילוב עם תרופה נוספת במטרה לשלוט על המחלה;
##עדות לדלקת אאוזינופילית על ידי רמת אאוזינופילים בדם של 150 תאים פר מיקרוליטר ומעלה או FeNO בערך של 25 ppb ומעלה, שניהם בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, העונים על לפחות אחד מאלה:
###שימוש בשני מחזורי טיפול של סטרואידים סיסטמיים בשנה האחרונה;
###התלקחות אסטמה שדרשה אשפוז בשנה האחרונה;
###טיפול ב-Omalizumab שנמשך 3 חודשים ומעלה ולא השיג את יעדי הטיפול.
###הטיפול לא יינתן בשילוב עם תרופות ממשפחת מעכבי IL5. {{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה בריאות ילדים או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
#טיפול בחולים בני שנה ומעלה עם דלקת ושט אאוזינופילית (eosinophilic esophagitis (EoE) כקו טיפול מתקדם לאחר מיצוי טיפול בתרופות ממשפחת PPIs וקורטיקוסטרואידים (למשך 3 חודשים לפחות במינון מקסימלי לאינדוקציה, או במינון אחזקה מרבי לאחר השראת הפוגה) במתן מקומי במערכת העיכול.{{ש}} אבחנת המחלה ומיצוי טיפול ייקבעו על סמך היסטולוגיה בביופסיה מבדיקת גסטרוסקופיה.{{ש}}התחלת הטיפול בתרופה תיעשה לפי מרשם של רופא מומחה בגסטרואנטרולוגיה או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

===הוראות לשימוש בתרופה Imfinzi{{כ}} - DURVALUMAB===
#התרופה [[Durvalumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##כמונותרפיה לטיפול בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן בחולה עם PDL1 גבוה (TC > 25%) והעונה על אחד מאלה:
###מחלתו התקדמה לאחר שקיבל טיפול כימותרפי קודם במשטר שכלל תרכובת פלטינום למחלתו הגרורתית;
###מחלתו התקדמה בתוך 12 חודשים מטיפול כימותרפי במשטר שכלל תרכובת פלטינום במסגרת משלימה (adjuvant) או noeoadjuvant.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה בשלב הניאו אודג'ובנטי וכמונותרפיה לאחר ניתוח, לטיפול לפני ואחרי ניתוח בחולה בגיר עם סרטן שלפוחית השתן בשלב חודר שריר (MIBC), שלב קליני T2 עד T4a ללא גרורות (N0, M0), בחולה המתאים לטיפול בכימותרפיה מבוססת ציספלטין ומתוכנן לעבור ציסטקטומיה רדיקלית.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על 12 מחזורי טיפול.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##כמונותרפיה בסרטן ריאה מסוג NSCLC שלב III לא נתיח, בחולים שמחלתם לא התקדמה לאחר טיפול משולב בכימותרפיה מבוססת פלטינום והקרנות.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לאחת משתי התרופות – Osimertinib, Durvalumab.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן ריאה מסוג NSCLC שלב III לא נתיח לא מוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ריאה מסוג NSCLC בשלב IV.
##טיפול בסרטן ריאה מסוג תאים קטנים (SCLC) בשלב מוגבל (Limited stage), בחולים שמחלתם לא התקדמה לאחר טיפול משולב בכימותרפיה מבוססת פלטינום ורדיותרפיה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנתיים.
##בשילוב עם Tremelimumab במחזור הראשון לטיפול, לטיפול בסרטן הפטוצלולארי לא נתיח או גרורתי, בחולים שטרם קיבלו טיפול סיסטמי למחלתם.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לאחת מהתרופות הבאות – Atezolizumab + Bevacizumab, Lenvatinib, Sorafenib, Durvalumab + Tremelimumab, Nivolumab + Ipilimumab.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors (לעניין זה שילוב Durvalumab עם Tremelimumab או שילוב Nivolumab + Ipilimumab יחשבו כתרופה אחת).
##בשילוב עם כימותרפיה וכמונותרפיה, לטיפול לפני ואחרי ניתוח בחולה בגיר עם אדנוקרצינומה של הקיבה או של המפגש ושט-קיבה (GEJ) בשלב מתקדם מקומי נתיח (שלב II, III או IVA).{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על 14 מחזורי טיפול.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה באורולוגיה המטפל באורולוגיה אונקולוגית.

===הוראות לשימוש בתרופה Vyvgart{{כ}} - EFGARTIGIMOD===
#התרופה תינתן לטיפול בחולי מיאסטניה גרביס כללית עם נוגדנים חיוביים כנגד הרצפטור לאצטילכולין, שמיצו טיפול בתכשירים מכל אחת מהמשפחות הבאות:
##מעכבי אצטילכולין אסטרז;
##קורטיקוסטרואידים במשך לפחות 3 חודשים;
##טיפול אימונוסופרסיבי במשך לפחות 6 חודשים;
##טיפול באימונוגלובולינים במשך לפחות 3 חודשים;
##Rituximab במשך לפחות 3 חודשים.
#הטיפול לא יינתן בשילוב עם Ravulizumab או Eculizumab או Nipocalimab.
#התחלת הטיפול בתרופה תיעשה לפי מרשם של רופא מומחה בנוירולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Braftovi{{כ}} - ENCORAFENIB===
#התרופה [[Encorafenib]] תינתן לטיפול במקרים הבאים:
##בשילוב עם Binimetinib לטיפול במלנומה מתקדמת (גרורתית או שאיננה נתיחה) בחולה המבטא מוטציה ב-BRAF.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Encorafenib, Dabrafenib, Vemurafenib{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח.
##בשילוב עם Cetuximab לטיפול בסרטן מעי גס או רקטום בשלב גרורתי, בחולה המבטא מוטציה מסוג BRAF V600E, אשר קיבל טיפול קודם למחלתו.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל את השילוב Encorafenib + Cetuximab פעם אחת למחלתו.
##בשילוב עם Cetuximab וכימותרפיה, לטיפול בסרטן מעי גס או רקטום בשלב גרורתי, בחולה המבטא מוטציה מסוג BRAF V600E, כקו טיפול ראשון.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל את השילוב Encorafenib + Cetuximab פעם אחת למחלתו.
##בשילוב עם Binimetinib כטיפול בסרטן ריאה מתקדם מסוג BRAF V600E mutated NSCLC.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מבין השילובים המפורטים להלן – Encorafenib + Binimetinib, Dabrafenib + Trametinib.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Repatha{{כ}} - EVOLOCUMAB===
#התרופה [[Evolocumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##טיפול בהיפרכולסטרולמיה בחולה הסובל מ-Homozygous familial hypercholesterolemia לאחר מיצוי טיפול של סטטינים עם Ezetimibe.
##מניעה שניונית של אירועים קרדיווסקולריים בחולים עם מחלה קרדיווסקולרית ידועה שחוו בעבר אוטם שריר הלב או שבץ מוחי איסכמי לא אמבולי וערכי ה-LDL שלהם מעל 90 מ"ג/דצ"ל, למרות טיפול מרבי בסטטינים בשילוב עם Ezetimibe, למשך חודשיים לפחות.
#התחלת הטיפול בתרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בקרדיולוגיה או רופא מומחה בליפידים או רופא מומחה בנוירולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Kerendia{{כ}} - FINERENONE===
התרופה [[Finerenone]] תינתן לטיפול במחלת כליה כרונית הקשורה בסוכרת סוג 2 (שלב 3 ו-4) עם יחס אלבומין/קראטינין בשתן של 300 מ"ג/גרם ומעלה ו-eGFR בין 25 ל-90 מ"ל/דקה או יחס אלבומין/קראטינין בשתן בין 100-300 מ"ג/גרם ומעלה ו-eGFR בין 25 ל-60 מ"ל/דקה, בחולים העונים על אחד מאלה:
#בחולים המטופלים במעכבי SGLT2 ולא השיגו את ערכי המטרה בתוך ארבעה שבועות.
#בחולים שלא יכולים לקבל טיפול ב-SGLT2.{{ש}}לעניין זה חולים שלא יכולים לקבל טיפול ב-SGLT2 יוגדרו כאחד מאלה מטופלים הנושאים קטטר שתן קבוע, bladder outlet obstruction, מטופלים שחוו אירוע של קטואצידוזיס, זיהומים גניטליים חמורים או חוזרים למרות טיפול מניעתי, מטופלים עם מחלת כלי דם פריפרית חמורה הנמצאים בסיכון לכריתה.

===הוראות לשימוש בתרופה Fruzaqla{{כ}} - FRUQUINTINIB===
#כמונותרפיה, התרופה [[Fruquintinib]] תינתן לטיפול בסרטן מעי גס או רקטום גרורתי, בחולה אשר טופל בשני קווי טיפול קודמים שכללו כימותרפיה מבוססת Fluoropyrimidine, Oxaliplatin, Irinotecan, מעכב VEGF, ועבור חולים שהם RAS wt - גם מעכב EGFR.
#במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחת מאפשרויות הטיפול האלה – Fruquintinib, מתן משולב של Trifluridine+Tipiracil (CD) עם Bevacizumab.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Givlaari{{כ}} - GIVOSIRAN===
#התרופה תינתן לטיפול בפורפיריה כבדית חריפה (AHP) בחולה מתבגר בן 12 שנה ומעלה או מבוגר, העונה על כל אלה:
##נושא אבחנה של אחת הפורפיריות העצביות החריפות הבאות:
###Acute intermittent porphyria;
###Varigate Porphyria;
###Hereditary Coproporphyria
##תיעוד לערך מוגבר בשתן של delta-aminolevulinic acid [ALA] או porphobilinogen [PBG] בשנה אחרונה.
##מחלה סימפטומטית משמעותית פעילה המתבטאת בלפחות 4 התקפים בשנה האחרונה (כאשר תועדה עלייה ברמות PBG לפחות באחד מהם), או בשני התקפים בתוך חצי שנה כאשר המטופל נותר עם פגיעה נוירולוגית משמעותית. {{ש}}לעניין זה התקף יוגדר כתסמינים הנמשכים 24 שעות ומעלה ומצריכים אשפוז או פניה לטיפול רפואי, הכוללים שניים מהביטויים הבאים:
###כאבים עזים הדורשים טיפול ופוגעים בתפקוד יומיומי בסיסי;
###בחילות, הקאות או עצירות;
###יתר לחץ דם או טכיקרדיה;
###היפונתרמיה;
###תסמינים נוירולוגים פריפריים;
###אצירת שתן או בריחת שתן;
###תסמינים נוירולוגים מרכזיים.
#הטיפול בתרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד או גנטיקה רפואית או מומחה העובד במרפאת פורפיריה.

===הוראות לשימוש בתרופה Columvi{{כ}} - GLOFITAMAB===
#התרופה [[Glofitamab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##כמונותרפיה למבוגרים החולים בלימפומה חוזרת או עמידה (רפרקטורית) מסוג Diffuse large B cell lymphoma, לאחר שני קווי טיפול ומעלה.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר לא יעלה על 12 מחזורי טיפול.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה חולה זכאי לטיפול באחד מהבאים – Epcoritamab, Glofitamab.
##בשילוב עם כימותרפיה לטיפול במבוגרים החולים בלימפומה חוזרת או עמידה (רפרקטורית) מסוג Diffuse large B cell lymphoma, שאינם מועמדים להשתלת תאי גזע עצמית (ASCT).{{ש}}משך הטיפול בתכשיר לא יעלה על 12 מחזורי טיפול.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל ב-Glofitamab למחלתו.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Imbruvica{{כ}} - IBRUTINIB===
#התרופה [[Ibrutinib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##בשילוב עם כימואימונתרפיה מסוג R-CHOP ולסירוגין עם R-DHAP ולאחר מכן כמונותרפיה למשך טיפול שלא יעלה על שנתיים, לטיפול בלימפומה מסוג Mantle cell, בחולה בגיר שטרם קיבל טיפול למחלתו והוא מתאים להשתלת תאי גזע אוטולוגית (HSCT).{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו.
##התרופה תינתן לטיפול בלימפומה מסוג Mantle cell בעבור חולים שמחלתם חזרה (relapsed) לאחר טיפול קודם אחד לפחות. {{ש}}התרופה לא תינתן בשילוב עם Bortezomib.{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו.{{ש}}הטיפול בתכשיר יינתן לחולה שטרם טופל ב-Ibrutinib למחלתו.
##לטיפול בלוקמיה מסוג CLL בחולה שטרם קיבל טיפול למחלתו או בחולה שמחלתו חזרה (relapsed) או הייתה עמידה (refractory) לטיפול קודם שכלל משטר טיפול מסוג BR או FCR או Obinutuzumab או Chlormabucil עם נוגדן anti CD20 או Venetoclax.{{ש}}לעניין עמידות לטיפול קודם - החולה לא יידרש להוכיח עמידות ליותר מאשר קו טיפול אחד, כמפורט לעיל. {{ש}}הישנות תוגדר כעליית לימפוציטים (הכפלה בשנה) ו/או הופעת קשרי לימפה חדשים או הגדלה ניכרת של הקיימים ו/או הגדלה ניכרת של הטחול או מעבר לשלב 3 או 4 של המחלה (אנמיה ו/או תרומבוציטופניה).{{ש}}התרופה לא תינתן בשילוב עם Venetoclax, למעט כטיפול משולב בחולה שטרם קיבל טיפול למחלתו. במקרה זה משך הטיפול המשולב לא יעלה על 15 מחזורי טיפול (שלושה כמונותרפיה עם Ibrutinib ו-12 בשילוב של Venetoclax עם Ibrutinib). {{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK, למעט חולים אשר טופלו בשילוב של Ibrutinib יחד עם Venetoclax או בשילוב של Acalabrutinib יחד עם Venetoclax, בטיפול קצוב בזמן בקו ראשון אשר יהיו זכאים לקו טיפול נוסף במעכב BTK כמונותרפיה.{{ש}}במהלך מחלתו חולה יהיה זכאי למשלב אחד של Venetoclax עם מעכב BTK בקו הראשון. {{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו, למעט חולים אשר טופלו בשילוב של Ibrutinib יחד עם Venetoclax בטיפול קצוב בזמן בקו ראשון אשר יהיו זכאים לקו טיפול נוסף במעכב BTK כמונותרפיה.
##לטיפול ב-Marginal zone lymphoma בחולה הזקוק לטיפול סיסטמי ואשר קיבל לפחות שני קווי טיפול קודמים, אשר אחד מהם היה מבוסס anti-CD20.
##מונותרפיה לטיפול ב-Waldenstrom's macroglobulinemia בחולה שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד לפחות.{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Leqvio{{כ}} - INCLISIRAN===
#התרופה [[Inclisiran]] תינתן לטיפול בהיפרכולסטרולמיה בחולים עם מחלה קרדיווסקולרית ידועה שחוו בעבר אוטם שריר הלב או שבץ מוחי איסכמי לא אמבולי וערכי ה-LDL שלהם מעל 90 מ"ג/דצ"ל, למרות טיפול מרבי בסטטינים בשילוב עם Ezetimibe, למשך חודשיים לפחות.
#תחילת הטיפול בתרופה תיעשה לפי מרשם של רופא מומחה בקרדיולוגיה או רופא מומחה בליפידים או רופא מומחה בנוירולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Ebglyss{{כ}} - LEBRIKIZUMAB===
התרופה [[Lebrikizumab]] תינתן כמונותרפיה לטיפול ב-Atopic dermatitis בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4) בחולים שמחלתם לא נשלטת או עבורם קיימת הוריית נגד לאחר טיפול מקומי וקו טיפול סיסטמי אחד לפחות (לעניין זה טיפול סיסטמי יחשב כאחד מאלה - Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate, Methotrexate), שנמשכו כל אחד לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או אם התפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Dupilumab או Upadacitinib או Baricitinib או Abrocitinib. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול ב-Dupilumab או Lebrikizumab, ובאחת משלוש התרופות – Upadacitinib, Abrocitinib, Baricitinib. {{ש}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה ברפואת עור ומין או מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

===הוראות לשימוש בתרופה Breyanzi{{כ}} - LISOCABTAGENE MARALEUCEL===
#התרופה [[Lisocabtagene maraleucel]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##מבוגרים החולים בלימפומה מסוג DLBCL (Diffuse large B cell lymphoma) שחזרה בתוך 12 חודשים מתום כימואימונותרפיה שניתנה בקו טיפול ראשון, או עמידה לכימואימונותרפיה שניתנה בקו טיפול ראשון.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מאלה – Axicabtagene ciloleucel, Lisocabtagene maraleucel, Tisagenlecleucel.
##מבוגרים החולים בלימפומה חוזרת או עמידה (רפרקטורית) מסוג DLBCL (Diffuse large B cell lymphoma), לאחר שני קווי טיפול ומעלה. במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מאלה – Axicabtagene ciloleucel, Lisocabtagene maraleucel, Tisagenlecleucel.
##מבוגרים החולים בלימפומה חוזרת או עמידה (רפרקטורית) מסוג PMBCL (Primary (mediastinal B-cell lymphoma, לאחר שני קווי טיפול ומעלה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מאלה – Axicabtagene ciloleucel, Lisocabtagene maraleucel.
##מבוגרים החולים בלימפומה מסוג HGBL (High grade B cell lymphoma) שחזרה בתוך 12 חודשים מתום כימואימונותרפיה שניתנה בקו טיפול ראשון, או עמידה לכימואימונותרפיה שניתנה בקו טיפול ראשון. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מאלה – Axicabtagene ciloleucel, Lisocabtagene maraleucel, Tisagenlecleucel.
##מבוגרים החולים בלימפומה פוליקולרית חוזרת או רפרקטורית לאחר שלושה קווי טיפול קודמים ומעלה. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מאלה – Axicabtagene ciloleucel, Lisocabtagene maraleucel, Tisagenlecleucel.
##לימפומה מסוג Mantle cell, חוזרת או רפרקטורית, לפי Cheson criteria, לאחר שני קווי טיפול סיסטמיים ומעלה, כולל מעכב BTK.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחת מאלה – Brexucabtagene autoleucel, Lisocabtagene maraleucel.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה LUTETIUM (177-Lu) VIPIVOTIDE TETRAXETAN{{כ}} - Pluvicto===
#כמונותרפיה, לטיפול במטופל בגיר עם סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס, חיובי ל-PSMA לאחר מיצוי טיפול קודם במעכב קולטן לאנדרוגן וכימותרפיה מבוססת טאקסאנים, עבור חולים עם SUV (standardized uptake value) בערך 10 ומעלה.
#משך הטיפול לא יעלה על 6 מחזורי טיפול.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Nucala{{כ}} - MEPOLIZUMAB===
#התרופה [[Mepolizumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##אסתמה אאוזינופילית חמורה בחולים בני 12 שנים ומעלה העונים על כל אלה:
###אסתמה בדרגת חומרה קשה (על פי הנחיות GINA) שאובחנה ע"י מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המוגדרת לפי שימוש קבוע ב-ICS במינון גבוה (על פי הנחיות GINA) יחד עם תרופה שנייה, בדרך כלל LABA.
###עונים על אחד מאלה:
####אאוזינופיליה בדם ברמה של 150 תאים פר מיקרוליטר ומעלה בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, אשר עונים על לפחות אחד מאלה:
#####שתי החמרות או יותר אשר לפחות אחת מהן הצריכה פניה למיון או אשפוז בשנה האחרונה עקב אסתמה לא מאוזנת.
#####שלוש החמרות או יותר בשנה האחרונה שנזקקו לטיפול בסטרואידים סיסטמיים במשך לפחות שלושה ימים.
#####חולי אסתמה הזקוקים לטיפול קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי למשך לפחות 50% מהזמן במטרה לשלוט במחלה.
####אאוזינופיליה בדם ברמה של 400 תאים פר מיקרוליטר ומטה, בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות המטופלים באופן קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי (מינון קבוע תואם 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום או שימוש בקורטיקוסטרואידים במינון של מעל 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום למשך לפחות ששה חודשים בשנה (לתקופה רציפה או לא רציפה שקדמה לתחילת הטיפול)) במטרה לשלוט במחלה.
###הטיפול לא יינתן בשילוב עם Dupilumab או בשילוב עם Omalizumab.
###הטיפול בתרופה האמור ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
##Eosinophilc granulomatosis with polyangitis (EGPA) רפרקטורית או עם התלקחויות חוזרות בחולים בגירים העונים על כל אלה:
###עונה על כל אלה:
####מאובחן באסטמה המצוי במעקב מומחה ברפואת ריאות או מומחה באימונולוגיה קלינית או מומחה באלרגיה, שהוא בעל תפקודי נשיפה המדגימים חסימה הפיכה עפ"י הקריטריונים.
####אאוזינופיליה מתמדת (לפחות בדיקה אחת מעל 1500 תאים או מעל 10% מספירת התאים הלבנים).
###עונה על שניים מהבאים:
#### וסקוליטיס עם אאוזינופילים בדופן כלי הדם בביופסיה מאיבר כלשהו;
####גלומרולונפריטיס בביופסיית כליה או משקע שתן המתאים לגלומרולונפריטיס (גלילי RBC) ו/או אירוע מוכח של פריקרדיטיס (ע"פ קליניקה, מדדי דלקת, אק"ג ואקו לב) / מיוקרדיטיס (כנ"ל, לרבות טרופונין חיובי) או MI (עם הוכחה של דלקת בכלי הדם הכליליים);
####דימום אלוואולרי או הצללות מפוזרות בריאות (לא כולל תסנינים ריאתיים למעט תסנינים מפוזרים שהודגמו על ידי 3 בדיקות הדמיה עוקבות וללא עדות למחלה זיהומית בה בעת);
####בדיקת p-ANCA חיובית;
####נוירופתיה מסוג mononeuritis multiplex או simplex;
####סינוסיטיס כרונית עם פוליפים נזלים.
###לאחר כשלון בטיפול בגלוקוקורטיקואידים (במינון מעל 7.5 מ"ג) למשך שלושה חודשים לפחות.{{ש}}לעניין זו תוגדר מחלה רפרקטורית ככישלון להגיע להפוגה של המחלה לאחר טיפול מקובל למשך שלושה חודשים לפחות בזמן הורדת מינון הסטרואידים למנה של מתחת ל-7.5 מ"ג ליום. {{ש}}התלקחות תוגדר כצורך להעלות את מינון הסטרואידים הסיסטמיים, צורך להתחיל או לעלות מינון של טיפול אימונוסופרסיבי אחר, אשפוז עקב התלקחות של המחלה בשנתיים האחרונות.
###הטיפול בתרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית או רופא מומחה בראומטולוגיה.
##טיפול בתסמונת היפראאוזינופילית (Hypereosinophilic syndrome (HES))
###הטיפול יינתן לחולים העונים על כל אלה:
####לפחות 6 חודשים מאבחון התסמונת.
####תסמונת לא מבוקרת, ללא סיבה משנית לא המטולוגית.
####אאוזינופיליה בדם ברמה של 1,500 תאים/מיקרוליטר ומעלה בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות בהפרש של חודש לפחות בין בדיקה לבדיקה.
####עדות לפגיעה, עקב רמות אאוזינופילים גבוהות, באיבר או ברקמה, אשר תוארו ב-HES, כגון לב, עור, ריאות, מערכת העיכול ומערכת העצבים.{{ש}}במקרה של מחלה ריאתית שיכולה להתאים לאסטמה תידרש עדות לפגיעה במערכת נוספת כגון עור, לב, מערכת העיכול או מערכת העצבים.
####לאחר כישלון להשגת הפוגה של המחלה או התלקחות המחלה לאחר טיפול מקובל בסטרואידים למשך שלושה חודשים לפחות בזמן הורדת מינון הסטרואידים למנה של מתחת ל-7.5 מ"ג ליום. {{ש}}לעניין זה תוגדר התלקחות כאחד מאלה:
#####צורך להעלות מינון סטרואידים סיסטמיים
#####צורך להתחיל או להעלות מינון של טיפול אימונוסופרסיבי אחר
#####אשפוז עקב התלקחות של המחלה בשנתיים האחרונות.{{ש}}סעיף זה לא יחול על חולים עם HES ומחלה מטבולית, בהם שימוש בסטרואידים סיסטמיים במינון גבוה עשוי להיות מסוכן, ועל כן אין להתנות טיפול במפוליזומאב לאחר הוכחת כישלון בטיפול בסטרואידים.
#הטיפול בתרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית או בראומטולוגיה או בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Imaavy{{כ}} - NIPOCALIMAB===
#התרופה [[Nipocalimab]] תינתן לטיפול בחולי מיאסטניה גרביס כללית עם נוגדנים חיוביים כנגד הרצפטור לאצטילכולין או כנגד anti muscle-specific tyrosine kinase (MuSK), שמיצו טיפול בתכשירים מכל אחת מהמשפחות הבאות:
## מעכבי אצטילכולין אסטרז;
##קורטיקוסטרואידים במשך לפחות 3 חודשים;
##טיפול אימונוסופרסיבי במשך לפחות 6 חודשים;
##טיפול באימונוגלובולינים במשך לפחות 3 חודשים;
##Rituximab במשך לפחות 3 חודשים.
#הטיפול לא יינתן בשילוב עם Ravulizumab או Efgartigimod.
#התחלת הטיפול בתרופה תיעשה לפי מרשם של רופא מומחה בנוירולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Opdivo{{כ}} - NIVOLUMAB===
#התרופה תינתן לטיפול במקרים האלה:
##טיפול משלים במלנומה שלבים IIB, IIC, III לאחר הסרה כירורגית מלאה. {{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי)
##מלנומה עם מעורבות של בלוטות הלימפה או בשלב גרורתי בחולים שעברו הסרה מלאה של הגידול.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}הטיפול בתרופה לא יינתן בשילוב עם תרופות ממשפחת מעכבי BRAF או מעכבי MEK או תרופות ממשפחת נוגדי PD-1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors או שילוב של מעכב BRAF עם מעכב MEK.{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי).
##כמונותרפיה או בשילוב עם Ipilimumab לטיפול במלנומה מתקדמת (לא נתיחה או גרורתית).{{ש}}הטיפול בתרופה לא יינתן בשילוב עם תרופות ממשפחת מעכבי BRAF או מעכבי MEK או תרופות ממשפחת נוגדי PD-1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors, למעט בחולי מלנומה מתקדמת (גרורתית או שאיננה נתיחה), בהתאם לסעיף (א) (4) להלן.{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח.
##בשילוב עם Ipilimumab לטיפול בחולי מלנומה מתקדמת (גרורתית או שאינה נתיחה), אשר מחלתם התקדמה לאחר טיפול קו ראשון כמונותרפיה ב-Nivolumab או Pembrolizumab או Nivolumab + Relatlimab (rechallenge)
##התרופה תינתן לטיפול בסרטן כליה מתקדם או גרורתי בחולה העונה על אחד מאלה:
###כקו טיפול ראשון בשילוב עם Ipilimumab בחולים בדרגת סיכון poor או intermediate.
###כקו טיפול ראשון בשילוב עם Cabozantinib, בחולים בדרגת סיכון poor או intermediate
###לאחר כשל בטיפול קודם.במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה, טיפול טרום ניתוחי (neo adjuvant) בסרטן ריאה בר הסרה בניתוח (גידול בגדול 4 ס"מ ומעלה או מעורבות בלוטות) מסוג NSCLC.{{ש}}הטיפול יינתן בהתאם לפרוטוקול המקובל שאורכו שלושה מחזורי טיפול.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}בשלב מחלה נתיח יהיה החולה זכאי לטיפול טרום ניתוחי ב-Nivolumab או לטיפול משלים לאחר ניתוח ב-Atezolizumab. {{ש}}לעניין זה סרטן ריאה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ריאה בשלב בר הסרה בניתוח.
##בשילוב עם Ipilimumab וכימותרפיה לטיפול בסרטן ריאה מתקדם או גרורתי מסוג NSCLC כקו טיפול ראשון, בחולים שאינם מבטאים מוטציות מסוג EGFR, ALK, ROS1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##טיפול בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC (Non small cell lung cancer) בחולים שמחלתם התקדמה לאחר קו טיפול כימותרפי קודם מבוסס פלטינום.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם Ipilimumab לטיפול במזותליומה פלאורלית ממאירה (malignant pleural mesothelioma, MPM) לא נתיחה, כקו טיפול ראשון, עבור חולים עם היסטולוגיה מסוג non epithelioid, כולל sarcomatoid /mixed/other.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##כמונותרפיה בלימפומה מסוג הודג'קינס (Classical Hodgkin's lymphoma) בחולה העונה על אחד מאלה:
###עבר השתלת מח עצם אוטולוגית וקיבל טיפול ב-Brentuximab vedotin
###לא היה מועמד להשתלת מח עצם וקיבל לפחות שני משטרי טיפול קודמים למחלתו.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##כמונותרפיה, לטיפול משלים בסרטן בדרכי השתן שחדר את שכבת השריר (MIUC), בחולים בסיכון גבוה לחזרת מחלה לאחר הסרה כירורגית מלאה, המבטאים PDL1 בערך 1% ומעלה.{{ש}}לעניין זה תוגדר הזכאות בעונים על אחד מאלה:
###MIUC בשלבypT2-ypT4a או ypN+ בחולים אשר קיבלו כימותרפיה ניאואדג'ובנטית מבוססת ציספלטין.
###MIUC בשלבpT3-pT4a או pN+ בחולים שלא קיבלו כימותרפיה ניאואדג'ובנטית מבוססת פלטינום ואינם מתאימים לטיפול משלים עם כימותרפיה מבוססת ציספלטין.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה, סרטן בדרכי השתן (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן דרכי שתן בשלב בר הסרה בניתוח.
##כמונותרפיה לטיפול בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן בחולה העונה על אחד מאלה:
###מחלתו התקדמה לאחר שקיבל טיפול כימותרפי קודם במשטר שכלל תרכובת פלטינום למחלתו הגרורתית;
###מחלתו התקדמה בתוך 12 חודשים מטיפול כימותרפי במשטר שכלל תרכובת פלטינום במסגרת משלימה (adjuvant) או noeoadjuvant. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בקו טיפול מתקדם בסרטן חוזר או גרורתי של ראש צוואר מסוג תאים קשקשיים (Squamous cell head and neck carcinoma), בחולים שמחלתם התקדמה במהלך או לאחר טיפול כימותרפי שכלל תרכובת פלטינום. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##כמונותרפיה, טיפול משלים בסרטן ושט או סרטן באזור המפגש ושט-קיבה (Gastroesophageal junction, GEJ) בחולים עם מחלה שארית פתולוגית לאחר טיפול כימורדיותרפי ניאואדג'ובנטי (CRT).{{ש}}משך הטיפול בהתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן של הושט או סרטן באזור המפגש ושט קיבה (GEJ) (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ושט או סרטן באזור המפגש ושט קיבה (GEJ) בשלב בר הסרה בניתוח.
##בשילוב עם כימותרפיה, טיפול קו ראשון בסרטן ושט מסוג תאי קשקש (Esophageal Squamous Cell Carcinoma (ESCC) בחולים עם מחלה מתקדמת לא נתיחה או גרורתית המבטאים PDL1 בערך 1% ומעלה. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן לא נתיח או גרורתי לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן בשלב בר הסרה בניתוח.
##כמונותרפיה או בשילוב עם Ipilimumab בסרטן קולורקטאלי גרורתי בחולה בן 12 שנים ומעלה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) כקו טיפול ראשון או בחולה אשר מיצה טיפול קודם בפלואורופירימידין, אוקסליפלטין ואירינוטקאן. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם Ipilimumab לטיפול בסרטן הפטוצלולארי לא נתיח או גרורתי, בחולים שטרם קיבלו טיפול סיסטמי למחלתם.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לאחת מהתרופות הבאות – Atezolizumab + Bevacizumab, Lenvatinib, Sorafenib, Durvalumab + Tremelimumab, Nivolumab + Ipilimumab. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors (לעניין זה שילוב Durvalumab עם Tremelimumab או שילוב Nivolumab + Ipilimumab יחשבו כתרופה אחת).
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה באורולוגיה המטפל באורולוגיה אונקולוגית.

===הוראות לשימוש בתרופה Ocaliva{{כ}} - OBETICHOLIC ACID===
#התרופה [[Obeticholic acid]] תינתן לטיפול ב-primary billiary cholangitis כקו טיפול שני, לאחר מיצוי טיפול ב-Ursodeoxycholic acid (UDCA).{{ש}}לעניין זה, מיצוי טיפול יוגדר בחולים בהם, על אף טיפול ב-UDCA, למשך שנה לפחות, נותרו ערכי ה-Alkaline phosphatase מעל 1.5 מהטווח העליון של הנורמה ו/או רמת בילירובין גבוהה מהטווח העליון של הנורמה.
#במקרה של תגובה לא מספקת ל-UDCA יינתן הטיפול בנוסף ל-UDCA.
#התרופה לא תינתן בשילוב עם Seladelpar.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בגסטרואנטרולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Keytruda{{כ}} - PEMBROLIZUMAB===
#התרופה [[Pembrolizumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##טיפול משלים במלנומה שלבים IIB, IIC, III לאחר הסרה כירורגית מלאה.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי)
##מלנומה עם מעורבות של בלוטות הלימפה או בשלב גרורתי בחולים שעברו הסרה מלאה של הגידול.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}הטיפול בתרופה לא יינתן בשילוב עם תרופות ממשפחת מעכבי BRAF או מעכבי MEK או תרופות ממשפחת נוגדי PD-1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors או שילוב של מעכב BRAF עם מעכב MEK.{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי)
##מלנומה מתקדמת (לא נתיחה או גרורתית).{{ש}}הטיפול בתרופה לא יינתן בשילוב עם IPILIMUMAB או תרופות ממשפחת מעכבי BRAF או מעכבי MEK או תרופות ממשפחת נוגדי PD-1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors, למעט מתן משולב של Ipilimumab עם Nivolumab לטיפול בחולי מלנומה מתקדמת (גרורתית או שאינה נתיחה), אשר מחלתם התקדמה לאחר טיפול קו ראשון כמונותרפיה ב-Pembrolizumab או Nivolumab או Nivolumab + Relatlimab.{{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח.
##כמונותרפיה לטיפול בקרצינומה גרורתית מסוג Merkel cell.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##כמונותרפיה כטיפול משלים לאחר ניתוח וטיפול כימותרפי מבוסס פלטינום, בסרטן ריאה מסוג NSCLC בשלב (4 cm <T2a ) IB, שלב II או שלב IIIA, המבטא PDL1 ברמה של 50% ומעלה בתאי הגידול, ושאינו מבטא מוטציות מסוג EGFR או ALK.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}בשלב מחלה נתיח יהיה החולה זכאי לטיפול טרום ניתוחי ב-Nivolumab או לטיפול משלים לאחר ניתוח ב-Atezolizumab או Pembrolizumab.{{ש}}לעניין זה סרטן ריאה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ריאה בשלב בר הסרה בניתוח.
##כמונותרפיה או בשילוב עם כימותרפיה בקו טיפול ראשון בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC בחולים המבטאים חלבון PDL1 ברמה של 50% ומעלה, שאינם מבטאים מוטציות מסוג EGFR, ALK, ROS1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה בקו טיפול ראשון בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC בחולים עם רמות חלבון PDL1 ברמה נמוכה מ-50% (כולל חולים שאינם מבטאים PDL1), שאינם מבטאים מוטציות מסוג EGFR, ALK, ROS1.
##כמונותרפיה בסרטן ריאה גרורתי מסוג Non small cell lung cancer (NSCLC) בחולים שמחלתם התקדמה לאחר קו טיפול כימותרפי קודם מבוסס פלטינום.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה לטיפול במזותליומה פלאורלית ממאירה (malignant pleural mesothelioma, MPM) לא נתיחה, כקו טיפול ראשון, עבור חולים עם היסטולוגיה מסוג non epithelioid, כולל sarcomatoid /mixed/other.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##טיפול לפני ואחרי ניתוח בחולה בגיר עם סרטן ראש צוואר מסוג תאים קשקשיים (SCCHN), בשלב מתקדם מקומי נתיח (III או IV), המבטא PDL1 בערך של CPS>1.{{ש}}הטיפול יינתן כמונותרפיה לפני ניתוח ובשילוב עם רדיותרפיה עם או ללא ציספלטין ולאחר מכן כתכשיר יחיד, בשלב המשלים שלאחר הניתוח.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על 17 מחזורי טיפול.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן ראש צוואר בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ראש צוואר בשלב בר הסרה בניתוח.
##מונותרפיה בקו טיפול מתקדם בסרטן חוזר או גרורתי של ראש צוואר מסוג תאים קשקשיים (Squamous cell head and neck carcinoma), בחולים שמחלתם התקדמה במהלך או לאחר טיפול כימותרפי שכלל תרכובת פלטינום.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן ראש צוואר בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ראש צוואר בשלב בר הסרה בניתוח.
##מונותרפיה בקו ראשון בסרטן גרורתי או חוזר בלתי נתיח של ראש צוואר מסוג תאים קשקשיים (Squamous cell head and neck carcinoma) בחולה המבטא PDL1 (לפי CPS בערך של 1 ומעלה)
##בשילוב עם פלטינום ופלואורואוראציל בקו ראשון בסרטן גרורתי או חוזר בלתי נתיח של ראש צוואר מסוג תאים קשקשיים (Squamous cell head and neck carcinoma)
##כמונותרפיה לטיפול בסרטן עור מסוג תאים קשקשיים (squamous cell carcinoma) מתקדם מקומי, חוזר או גרורתי, בחולה מבוגר שאינו מועמד להסרה כירורגית קוראטיבית או הקרנות קוראטיביות.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##כמונותרפיה בלימפומה מסוג הודג'קינס (Classical Hodgkin's lymphoma) בחולה העונה על אחד מאלה:
### מבוגר שעונה על אחד מאלה:
####עבר השתלת מח עצם אוטולוגית;
####לא היה מועמד להשתלת מח עצם וקיבל לפחות קו טיפול אחד קודם למחלתו.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Brentuximab vedotin.
###ילד שעונה על אחד מאלה:
####מחלה רפרקטורית;
####מחלה חוזרת לאחר לפחות שני קווי טיפול קודמים למחלתו.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן של שלפוחית השתן מסוג NMIBC (Non muscle invasive bladder cancer) שאינו מגיב ל-BCG, בחולים המצויים בסיכון גבוה, עם גידול ממוקם (CIS), שאינם מתאימים או נמנעים מלעבור ציסטקטומיה.{{ש}}לעניין זה חולה שאינו מגיב ל-BCG יוגדר כאחד מאלה:
##*CIS עיקש או חוזר לבד או עם מחלה מסוג Ta/T1 בתוך 12 חודשים מסיום טיפול ב-BCG;
##*מחלה חוזרת בדרגה גבוהה (high grade) מסוג Ta/T1 בתוך 6 חודשים מסיום טיפול ב-BCG;
##*מחלה בדרגה גבוהה (high grade) בהערכה הראשונה לאחר התחלת הטיפול ב-BCG;
##*הופעת גידול בדרגה גבוהה (high grade) במהלך טיפול אחזקה ב-BCG.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה, סרטן שלפוחית שתן מסוג NMIBC, לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן שלפוחית שתן בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי).
##בשילוב עם Enfortumab vedotin, לטיפול במטופל בגיר עם סרטן של דרכי השתן, בשלב לא נתיח או גרורתי, כקו טיפול ראשון בלבד.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן כקו טיפול ראשון בחולה העונה על אחד מאלה:
###אינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפי המכיל Cisplatin ומבטא PDL1 לפי CPS Combined positive score)) בערך של 10 ומעלה.{{ש}}לעניין זה חולה שאינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפי המכיל Cisplatin יוגדר כעונה על אחד מאלה:
####סטטוס תפקודי לפי WHO או ECOG מעל 2 או לפי Karnofsky performance status בערך בין 60% ל-70%.
####פינוי קראטינין (נמדד או מחושב) נמוך מ-60 מ"ל/דקה
####אובדן שמיעה אודיומטריה בערך גבוה מ-2 לפי CTCAE;
####נוירופתיה פריפריאלית בערך גבוה מ-2 לפי CTCAE;
####אי ספיקה לבבית בדרגה III לפי ה-NYHA.
###אינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפיה המכיל תרכובת פלטינום כלשהי, ללא תלות ברמת ביטוי PDL1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן בחולה העונה על אחד מאלה:
###מחלתו התקדמה לאחר שקיבל טיפול כימותרפי קודם במשטר שכלל תרכובת פלטינום למחלתו הגרורתית;
###מחלתו התקדמה בתוך 12 חודשים מטיפול כימותרפי במשטר שכלל תרכובת פלטינום במסגרת משלימה (adjuvant) או noeoadjuvant.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##סרטן כליה בסיכון בינוני-גבוה עד גבוה לחזרת מחלה, כטיפול משלים לאחר נפרקטומיה עם או לא הסרת נגעים גרורתיים.{{ש}}לעניין זה יוגדר סיכון בינוני-גבוה עד גבוה לחזרת מחלה כאחד מאלה:
##*pT2, grade 4 or sarcomatoid, N0, M0;
##*pT3, any grade, N0, M0;
##*pT4, any grade, N0, M0;
##*any pT, any grade, N+, M0;
##*M1 no evidence of disease (NED) after surgery{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן כליה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן כליה בשלב בר הסרה בניתוח.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.
##סרטן כליה מתקדם או גרורתי כקו טיפול ראשון בשילוב עם Axitinib או בשילוב עם Lenvatinib בחולים בדרגת סיכון poor או intermediate.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors, אשר תוכל להינתן במשלב אחד בלבד עם תכשיר ממשפחת מעכבי טירוזין קינאז.
## בשילוב עם כימורדיותרפיה, לטיפול בסרטן צוואר רחם, שלבים III עד IVa לפי FIGO 2014.{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה עם או ללא Bevacizumab (טיפול עם Bevacizumab יעשה בהתאם למסגרת ההכללה בסל של Bevacizumab), בסרטן צוואר רחם עיקש (persistent) או חוזר או גרורתי כקו טיפול ראשון והלאה, בחולה המבטאת PDL1 לפי CPS (Combined positive score) בערך של 1 ומעלה.{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן צוואר רחם חוזר או גרורתי בחולות שמחלתן התקדמה לאחר או במהלך טיפול כימותרפי והן מבטאות PDL1 לפי CPS (Combined positive score) בערך של 1 ומעלה.
##בשילוב עם כימותרפיה ולאחר מכן כמונותרפיה, לטיפול קו ראשון בסרטן של רירית הרחם בשלב מתקדם ראשוני לא נתיח או חוזר, בחולה שהיא pMMR (mismatch repair proficient).{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם Lenvatinib לטיפול בסרטן רירית רחם מתקדם או חוזר בחולה שהיא pMMR (mismatch repair proficient), שמחלתה התקדמה במהלך או לאחר קו טיפול אחד או יותר שכלל כימותרפיה מבוססת פלטינום והיא אינה מועמדת לניתוח או הקרנות עם פוטנציאל קוראטיבי.{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בלימפומה חוזרת או רפרקטורית מסוג Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma, בחולים שמחלתם חזרה לאחר לפחות שני קווי טיפול קודמים.
##בשילוב עם כימותרפיה בשלב הניאו-אדג'ובנטי וכמונותרפיה כטיפול משלים לאחר ניתוח, בסרטן שד מוקדם בסיכון גבוה מסוג triple negative (TNBC) לחולים העונים על אחד מאלה:
###בלוטות חיוביות ללא תלות בסטטוס T;
###ערך T2 או T3 או T4 ללא תלות בסטטוס הבלוטות.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן שד בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן שד בשלב בר הסרה בניתוח.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה, לשלב הניאו אדג'ובנטי והמשלים יחד.
## בשילוב עם כימותרפיה בחולה סרטן שד מתקדם מקומי לא נתיח או גרורתי מסוג triple negative (TNBC) המבטא PDL1 בערך CPS של 10 ומעלה, אשר טרם קיבל טיפול כימותרפי למחלתו המתקדמת או הגרורתית.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה, כטיפול קו ראשון בסרטן ושט מסוג תאי קשקש (Esophageal Squamous Cell Carcinoma (ESCC)) בחולים עם מחלה מתקדמת לא נתיחה או גרורתית המבטאים PDL1 בערך 1% ומעלה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}לעניין זה סרטן לא נתיח או גרורתי לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן בשלב בר הסרה בניתוח.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן קולורקטאלי לא נתיח או גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שטרם קיבל טיפול למחלתו או אשר מיצה טיפול קודם בפלואורופירימידין, אוקסליפלטין ואירינוטקאן.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן ריאה גרורתי מסוג SCLC בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן מרה ודרכי מרה גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן ושט גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן גסטרי או Gastroesophageal junction גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן לבלב גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן מעי דק גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן שד מסוג HER2 חיובי גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שלושה קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן שד מסוג Hormone receptor (HR) חיובי גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שלושה קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן שד מסוג Triple negative גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##בשילוב עם כימותרפיה ולאחר מכן כמונותרפיה, לטיפול קו ראשון בסרטן של רירית הרחם בשלב מתקדם ראשוני לא נתיח או חוזר, וכן במקרים של שארית מחלה לאחר ניתוח, בחולה שהיא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient).{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן רירית רחם גרורתי בחולה שהיא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתה התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן בלוטת תריס גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן ערמונית גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר ארבעה קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן מסוג סרקומה גרורתית בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה לטיפול בסרטן מסוג אדנוקרצינומה רטרופריטונאלית גרורתית בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן נוירואנדוקריני גרורתי poorly differentiated בחולה שהוא MSI-H microsatellite instability high)) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן נוירואנדוקריני גרורתי well differentiated בחולה שהוא MSI-H microsatellite instability high)) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שלושה קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן מסוג מזותליומה גרורתית בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן מסוג קרצינומה אדרנוקורטיקלית גרורתית בחולה שהוא MSI-H microsatellite instability high)) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן צוואר רחם גרורתי בחולה שהיא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתה התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן מסוג שחלה גרורתי רגיש לפלטינום (Platinum sensitive) בחולה שהיא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתה התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן מסוג שחלה גרורתי עמיד/רפרקטורי לפלטינום (Platinum refractory / resistant) בחולה שהיא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתה התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.{{ש}}במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן מסוג מוח מסוג Gliobalstoma multiforme (GBM) בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן גרורתי בבלוטות הרוק בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) כקו טיפול ראשון והלאה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן אשכים גרורתי בחולה שהוא MSI-H (microsatellite instability high) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
##מונותרפיה בסרטן גרורתי של האמפולה ע"ש ווטר (Vater) בחולה שהוא MSI-H microsatellite instability high)) או dMMR (mismatch repair deficient) שמחלתו התקדמה לאחר שני קווי טיפול או יותר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה באורולוגיה המטפל באורולוגיה אונקולוגית או רופא מומחה בגינקולוגיה המטפל באונקולוגיה גינקולוגית.

===הוראות לשימוש בתרופה Ultomiris{{כ}} - RAVULIZUMAB===
#התרופה תינתן לטיפול במקרים האלה:
##Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria בחולה העונה על אחד מאלה:
###תלוי בעירויי דם (צריכה של 12 מנות דם או יותר לשנה);
###חולה הנזקק לעירוי של פחות מ-12 מנות דם לשנה העונה על אחד מאלה:
####סבל מאירוע תרומבוטי מסכן חיים הקשור למחלתו;
####סובל מפגיעה כלייתית משמעותית (פינוי קראטינין מתחת ל-30 מ"ל/דקה);
####במהלך הריון; {{ש}}הטיפול בתרופה לא יינתן בשילוב עם Eculizumab או Pegcetacoplan או Crovalimab.{{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה בהמטולוגיה.
##Atypical hemolytic uremic syndrome ובהתקיים אחד מאלה:
###חולים עם אירוע ראשון, בהתקיים כל אלה:
####החולה סובל ממחלה המתאפיינת באנמיה מיקרואנגיופטית ואי ספיקת כליות. רצוי לתמך את האבחנה בבדיקה גנטית.{{ש}}לעניין זה "אנמיה מיקרואנגיופטית" = אנמיה שמתקיימים בה כל אלה: המוליזה, תרומבוציטופניה, משטח דם עם שברי תאים.
####נשללה סיבה אחרת לתסמונת - שלילת HUS ממקור זיהומי, שלילת ADAMT13 (רמות מעל 5%).
####לחולה יש רקע משפחתי של aHUS, ואם לחולה אין רקע משפחתי של aHUS, בהתקיים אחד מאלה:
#####מחלה קשה קלינית (כגון CVA או אנוריה).
#####מחלה עמידה לפלסמפרזיס (לעניין זה תוגדר עמידות לפלסמפרזיס כהיעדר שיפור לאחר 4 טיפולי פלסמפרזיס במהלך 10 הימים הראשונים למחלה).
###חולה שמחלתו חזרה (Relapse), בהתקיים כל אלה:
####החולה סובל ממחלה המתאפיינת באנמיה מיקרואנגיופטית ואי ספיקת כליות. רצוי לתמך את האבחנה בבדיקה גנטית.{{ש}}לעניין זה "אנמיה מיקרואנגיופטית" - אנמיה שמתקיימים בה כל אלה: המוליזה, תרומבוציטופניה, משטח דם עם שברי תאים.
####נשללה סיבה אחרת לתסמונת - שלילת HUS ממקור זיהומי, שלילת ADAMT13 (רמות מעל 5%).
####לחולה יש רקע משפחתי של aHUS, ואם לחולה אין רקע משפחתי של aHUS, כאשר החולה סובל ממחלה קשה קלינית (כגון CVA או אנוריה).
###חולה הסובל מאי ספיקה כליות סופנית ונדרש לדיאליזה כרונית עם הסתמנות אחרת למחלה פעילה מעבר להסתמנות המטולוגית.{{ש}}לעניין זה - "הסתמנות המטולוגית" עדות מעבדתית לאחד מאלה: המוליזה, תרומבוציטופניה, רמת C3 נמוכה.{{ש}}"הסתמנות אחרת" - אחד מאלה: עצבית, לבבית, מחלת כלי דם ברורה.
###חולה הסובל מאי ספיקת כליות סופנית המועמד להשתלת כליה מבודדת.
###חולה לאחר השתלת כליה עקב אי ספיקת כליות סופנית על רקע רפואי אחר, אם לאחר השתלת הכליה יש הופעה של aHUS. {{ש}}חולה זה יוגדר כסובל מאירוע ראשון ויטופל בתכשיר ובהתאם למסגרת ההכללה שהוגדרה בעבור חולים עם אירוע ראשון כאמור בפסקת משנה א.{{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה בנפרולוגיה ילדים.
##טיפול בחולי מיאסטניה גרביס כללית עם נוגדנים חיוביים כנגד הרצפטור לאצטילכולין, שמיצו טיפול בתכשירים מכל אחת מהמשפחות הבאות:
###מעכבי אצטילכולין אסטרז;
###קורטיקוסטרואידים במשך לפחות 3 חודשים;
###טיפול אימונוסופרסיבי במשך לפחות 6 חודשים;
###טיפול באימונוגלובולינים במשך לפחות 3 חודשים;
###Rituximab במשך לפחות 3 חודשים.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Efgartigimod או Nipocalimab.{{ש}}התחלת הטיפול בתרופה תיעשה לפי מרשם של מומחה בנוירולוגיה.
#התרופה לא תינתן בשילוב עם Eculizumab.

===הוראות לשימוש בתרופה RELUGOLIX + ESTRADIOL + NORETHINDRONE (CD ){{כ}} - Ryeqo===
‏א. התרופה תינתן לטיפול במקרים האלה:
1. טיפול סימפטומטי באנדומטריוזיס בנשים בגיל הפוריות שקיבלו טיפול קודם )תרופתי או
כירורגי( למחלתן.
2. טיפול בתסמינים בינוניים עד חמורים של שרירנים ברחם בנשים בגיל הפוריות, עבור נשים הסובלות מדמם מוגבר שגורם לאנמיה )המוגלובין מתחת ל-10 גרם/דצ"ל( שאינה מגיבה לטיפול מיטבי באמצעות ברזל במתן פומי, ורידי או GnRH או אנמיה ממקור לא ברור, ואשר אינן מתאימות לניתוח בשל סיכון ניתוחי מוגבר.
לעניין זה יוגדר סיכון ניתוחי מוגבר כאחד מאלה:
‏א. מחלות לב וכלי דם, כגון מחלת לב איסכמית פעילה, אי-ספיקת לב בדרגה NYHA III-IV או יתר לחץ דם שאינו מאוזן;
‏ב. מחלות ריאה כרוניות משמעותיות, כגון COPD בדרגה בינונית-קשה )FEV1 נמוך מ-50% מהצפוי(, מחלת ריאה אינטרסטיציאלית מתקדמת או יתר לחץ דם ריאתי;
‏ג. מחלות כליה כרוניות מתקדמות, לרבות eGFR נמוך מ-30 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר או מטופלות בדיאליזה;
‏ד. הפרעות קרישה משמעותיות, כגון תרומבוציטופניה משמעותית, הפרעת קרישה פעילה או צורך בטיפול אנטיקואגולנטי שאינו ניתן להפסקה סביב הניתוח;
‏ה. ריבוי ניתוחים קודמים בבטן או באגן;
‏ו. מיקום או גודל שרירנים שאינם מאפשרים גישה ניתוחית בטוחה, כגון שרירנים גדולים מ-10 ס"מ, רחם מוגדל משמעותית או שרירנים מרובים.
‏ב. מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בגינקולוגיה.

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:מנהל רפואי]]
[[קטגוריה:תרופות]]

חוזר משרד הבריאות בנושא בדיקות סקר באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות תורשתיות חמורות

2026-06-03T06:23:46Z

Motyk: הפניה לדף בדיקות סקר באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות תורשתיות חמורות - חוזר משרד הבריאות - Prenatal genetic carrier screening for serious genetic diseases

#הפניה [[בדיקות סקר באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות תורשתיות חמורות - חוזר משרד הבריאות - Prenatal genetic carrier screening for serious genetic diseases]]

בדיקות סקר באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות תורשתיות חמורות - חוזר משרד הבריאות - Prenatal genetic carrier screening for serious genetic diseases

2026-06-03T06:20:45Z

Motyk:

{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=בדיקות סקירה באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון{{ש}}ללידת ילדים עם מחלות גנטיות חמורות
|תמונה=Personal genomics gene therapy flowchart.png
|כיתוב תמונה=
|תחום=[[:קטגוריה:גנטיקה|גנטיקה]]; [[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|מספר החוזר=bz01-2026
|סימוכין=חוזר שירותי בריאות הציבור, מספר BZ11_2016.
|קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/bz01-2026/he/files_circulars_bz_bz01-2026.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום=1 בפברואר 2026
}}
{{הרחבה|מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון}}
==הקדמה==
חוזר זה מסדיר את הליך ביצוע [[אבחון טרום לידתי ובדיקות סקר גנטיות - Prenatal diagnosis and genetic screening|הסקר הגנטי האחיד]] שנכנס לסל הבריאות הממלכתי החל מתאריך 15/11/2024, וכולל פרוט המחלות והווריאנטים הכלולים בבדיקה.

==מטרה==
לקבוע כללים והנחיות לביצוע בדיקת סקר גנטי באוכלוסייה הכללית לשם גילוי זוגות ויחידים בסיכון ללידת ילדים עם מחלות תורשתיות חמורות (להלן: בדיקות סקר גנטי).

==מועד תחולה==
מיום הפצת החוזר.

==חוזר זה מבטל ומחליף את החוזר==
חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 11/2016 מיום 19.10.2016 בנושא: "בדיקות סקר באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות תורשתיות חמורות" וכן את חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 07/2013 מיום 27/02/2013 בנושא: "בדיקות סקר באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות תורשתיות חמורות".

==רקע==
מחלות תורשתיות הן לרוב נדירות ומופיעות בתדירות שונה באוכלוסיות שונות. עם ההתקדמות שחלה בהבנת הבסיס הגנטי של המחלות, ניתן לבצע בדיקות לאיתור של חלק מהנשאים הבריאים של המחלות התורשתיות. מדובר על מחלות המוגדרות חמורות, שדווח עליהן בשכיחות מחלה של עד 1:48,400 במועד ההכנסה לסל.

יובהר כי חוזר זה לא מתייחס למחלות הידועות במשפחת הנבדק. מחלות כאלה לא נבדקות כחלק מסקר, אלא כבירור משפחתי במסגרת ייעוץ גנטי פרטני.

==אמות מידה==
ההמלצות על ביצוע בדיקות סקר גנטי באוכלוסייה הכללית מתבססות על כל אמות המידה הבאות:
*'''מחלות תורשתיות חמורות:''' מחלה תורשתית חמורה מוגדרת ככזו אשר עלולה לגרום לתמותה בגיל צעיר או לנכות חמורה או לתחלואה ולסבל רב, לרוב ללא אפשרויות ריפוי, אלא לכל היותר טיפולים תומכים בלבד
*'''מחלות תורשתיות המתאפיינות בשכיחות מדווחת ידועה באוכלוסייה הנבדקת:''', כאשר הסיכוי שייוולד ילד חולה גבוה מ-1:48,400 לידות. במחלות אוטוזומליות רצסיביות שכיחות זו מבטאת שיעור נשאים בריאים של כ-1:110
*'''סקר גנטי רחב אחיד לכלל האוכלוסייה:''' הסקר הקודם היה מבוסס על בדיקת שינויים (מוטציות) בגנים שונים גורמי מחלות גנטיות, במוצאים עדתיים ואתניים שונים. המידע לגבי השינויים הללו ושכיחותם באוכלוסייה התקבל במהלך השנים מהמכונים הגנטיים ומהספרות הקלינית. עם התקדמות הטכנולוגיה בביצוע בדיקות, עירוב מוצאים באוכלוסיות החיות בישראל וירידת עלות הבדיקות - יבוצע מעתה סקר רחב אחיד לכלל האוכלוסייה, ללא תלות במוצא

==שימושים אפשריים לתוצאות של סקר גנטי==
*על פי תוצאות בדיקות הסקר יקבע האם הזוג נמצא בסיכון מוגבר ללידת ילד עם מחלה תורשתית חמורה. מידע על רמת הסיכון הוא כלי חשוב לצורך קבלת החלטות מושכלות תוך שמירה על האוטונומיה של הזוג. לדוגמה, זוגות יכולים להסתייע בבדיקות הסקר על מנת לקבל החלטה בדבר הקמת תא משפחתי, או לאבחן את מצב העובר במהלך ה[[היריון]] ולשקול החלטות שונות לרבות סיום היריון, במקרה של עובר חולה
*בחלק מהמחלות המידע יכול לשמש לאבחון של הילוד מראש, ולטיפול בו מיד לאחר לידתו
*בחלק מהמחלות, קיימת גם אפשרות של מניעת היריון עם עובר חולה על ידי ביצוע [[הפריה חוץ גופית]] ו[[אבחון טרום השרשה - Pre implantation diagnosis|אבחון טרום השרשתי (PGT)]]

==הפניה לבדיקה ומקום הביצוע==
*'''הפנייה לביצוע בדיקות סקר גנטי:''' הפניה לביצוע בדיקות סקר גנטיות מומלצת לכלל האוכלוסייה בתקופת הפריון, גם לנשים ולזוגות שאין לגביהם מידע מוקדם בדבר סיכונים מוגברים ללידת ילודים הלוקים במחלות גנטיות - תורשתיות חמורות. כמו כן, מומלץ לברר לפני כל היריון האם יש צורך בהשלמה או בדיקה נוספת, בשל האפשרות למידע חדש (בדיקות חדשות שנוספו לבדיקות הסקר הגנטי מאז הפעם הקודמת). אם אין שינוי בסקר הגנטי אין צורך לבצע יותר מפעם אחת
*אם ידוע לאישה או לבני הזוג על מחלה גנטית אצלם או במשפחתם, קרובי משפחה שנפטרו ממחלה גנטית במשפחתם, או על נשאות למחלה גנטית אצל בני הזוג שאינה בסקר הרחב, יש לפנות לייעוץ גנטי וזאת ללא קשר לביצוע בדיקת הסקר הגנטי
*'''מועד ומקום ביצוע בדיקות:''' המועד המועדף לביצוע בדיקות סקר גנטי הוא לפני הקמת תא משפחתי או בעת תכנון היריון. ניתן לבצע את הבדיקות גם בזמן ההיריון, אך רצוי בשלב מוקדם ככל האפשר. על שני בני הזוג להגיע יחד למעבדה/מכון גנטי לביצוע הבדיקה. ניתן לבצע את הבדיקה בכל אחת מקופות החולים (בהתאם לקופת החולים אליה שייכת האישה) או במכונים הגנטיים בבתי חולים המבצעים את בדיקות הסקר ([https://www.gov.il/he/departments/units/genetics_unit/govil-landing-page ראו רשימה המתפרסמת באתר משרד הבריאות])
*אם מבצעים את הבדיקה בקופת החולים, על שני בני הזוג להיבדק במעבדה של הקופה שבה רשומה האישה.{{ש}}קיימת אפשרות לביצוע סקר גנטי של פרט אחד בלבד (כלומר לא בדיקה זוגית) רק במקרה של היריון המערב תרומת זרע או ביצית, או כאשר בן הזוג אינו ידוע. במקרים אלה על הנבדק להציג מסמך רפואי בנושא (מרופא פריון, יחידת IVF וכדומה) במקום ביצוע בדיקת הסקר, או להצהיר בכתב על העדר מידע על האב הביולוגי של העובר
*מטופלים המיועדים לביצוע טיפולי פוריות, יש להפנות לביצוע בדיקות הסקר לפני תחילת טיפולי הפוריות. לתוצאת הבדיקה תיתכן ותהייה חשיבות בבחירת תהליך טיפולי הפוריות (כגון אבחון טרום השרשה PGT)
*נשים המבצעות [[שימור פריון]] (הקפאת ביציות) אינן נדרשות לביצוע סקר גנטי לפני ההליך ואינן זכאיות לסקר בסל הבריאות, בשלב השימור
*במקרה של היריון שנוצר מתרומה כפולה - תרומת ביצית ותרומת זרע - אין הצדקה ומשמעות לביצוע בדיקת הסקר לנתרמים. במקרה כזה, האחריות לביצוע ולמימון בדיקה מקבילה לסקר ביחס לגמטות שנתרמו מוטלת על הגורם המטפל בהליך ההפריה (מכון/יחידת IVF)
*במקרה שהנבדק עבר השתלת מח עצם, ניתן לבצע את הבדיקה מדגימה שאיננה דם פריפרי (כגון רוק/תאי רירית הלחי/עור). מומלץ לברר את האפשרויות מראש מול המקום המבצע את הבדיקה, כיוון שלא בכל מקום בו ניטלות דגימות קיימת אפשרות מעשית ליטול דגימות שאינן דגימות דם

==מידע כללי==
*בדיקת הסקר הגנטי הרחב האחיד היא בדיקה גנטית של שינויי רצף (מוטציות) מוגדרים, ואינה בדיקת ריצוף מלא של כל הגנים הנכללים ברשימה
*בבדיקת סקר גנטי אחידה לכלל הנבדקים אין צורך (כפי שהיה בעבר) בביצוע 'התאמה' בין בני הזוג לצורך ביצוע הבדיקות
*ניתן לפנות לביצוע הבדיקה ללא הפניית רופא, אולם יש לתאם מראש את מועד הבדיקה מול המקום שבו מבוקש לבצע את הבדיקה (קופ"ח או מכון בבית חולים)
*על מקום ביצוע הבדיקה לספק לנבדקים הסבר על הבדיקה, הסבר כללי על אופן ההורשה של מחלות גנטיות ועל אופן ביצוע הבדיקה. כמו כן, יש למסור לנבדקים דף מידע על הבדיקות הקיימות או הפניה לאתר המחלקה לגנטיקה של משרד הבריאות או למידע מתאים באתר המוסד המבצע. על מקום הביצוע חלה החובה על שמירת תוצאת הבדיקות ברשומה הרפואית של הנבדק
*בעת מסירת המידע על הבדיקות יש ליידע את הפונים על קיומן של בדיקות נוספות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי, העשויות לגלות נשאות למחלות נוספות. בדיקות אלו ניתנות לביצוע במימון עצמי (פרטי)
*לפני ביצוע הבדיקה, על הנבדקים למלא את השאלון שמופיע בנספח 1 (השאלון מופיע גם בחוזר 02/2008). אם אחת התשובות בשאלון - חיובית, יש להפנות את הנבדקים לייעוץ גנטי, וזאת בנוסף לביצוע בדיקות הסקר הגנטי

==מהלך ביצוע הבדיקה ומסירת התוצאות==
בדיקת הסקר הגנטי הרחב והאחיד לכלל האוכלוסייה ניתנת במסגרת סל הבריאות הממלכתי, ללא עלות לנבדקים, במעבדות הגנטיות המורשות שלהן הסכם עם משרד הבריאות.

מימון ניתן לביצוע בדיקת סקר גנטי רחב אחיד (גרסה 2024), פעם אחת בלבד לכל זוג, במהלך תקופת הפריון. בדיקה נוספת ללא עלות לנבדקים תתאפשר רק אם יוחלט על הכנסת גרסה חדשה של הבדיקה לסל הבריאות הממלכתי או במקרה של בן או בת זוג חדשים שלא נבדקו בעבר.

על שני בני הזוג להגיע יחד לביצוע הבדיקה, ודגימת דם תילקח משניהם.

הליך הבדיקה הוא מדורג:
*ראשית, נבדקת דגימת האישה. אם בדיקתה תקינה (כלומר, לא נמצאה נשאות או מחלה לבדיקה (שבסקר)) לא תיבדק דגימת בן הזוג, ותוצאת בדיקת הסקר של האישה כולל הסבר כללי תשלח לנבדקים, ובה יצוין שבן הזוג לא נבדק
*אם בבדיקה נמצא כי האישה נשאית רק למחלה בתאחיזה לכרומוזום X - לא תיבדק דגימת בן הזוג, ובני הזוג יופנו לייעוץ גנטי כדי לקבל המלצות רפואיות בהתאם
*אם בבדיקה נמצאה האישה נשאית לאחת המחלות המועברות בהורשה רצסיבית, הכלולות בסקר, תיבדק דגימת בן הזוג לכלל המחלות שנבדקות בסקר, ולאחר מכן:
**אם בדיקת בן הזוג נמצאה תקינה, תוצאה משותפת כולל הסבר כללי על הבדיקה והתוצאות תשלח לנבדקים
**אם תוצאת בדיקת בן הזוג אינה תקינה -אך נמצאה אצל בן הזוג רק נשאות למחלות המועברות בהורשה רצסיבית שהאישה לא נמצאה נשאית להן - תשלח תוצאה משותפת כולל הסבר כללי לנבדקים
**אם נמצאה אצל בן הזוג נשאות לאותו גן גורם מחלה כמו האישה, יופנו הנבדקים לייעוץ גנטי כדי לקבל המלצות רפואיות בהתאם
*כל ההליך לעיל יבוצע באחריות מקום ביצוע הבדיקה וצוות הייעוץ הגנטי של מקום זה. ראו הרחבה בסעיף [[#ייעוץ גנטי, ומסירת תוצאות ללא ייעוץ גנטי|ייעוץ גנטי, ומסירת תוצאות ללא ייעוץ גנטי]]
*מימון משרד הבריאות כולל את כל שלבי תהליך הבדיקה - מתן הסברים מקדימים, נטילת הדגימות ושינוען למעבדה, ביצוע הבדיקות הנדרשות, ומתן התשובות והייעוץ הגנטי בעקבות בדיקות הסקר, במקרה הצורך ולפי ההנחיות שלעיל

==מידע על ביצוע בדיקות הסקר==
*מידע על בדיקות הסקר הגנטי זמין באתר משרד הבריאות באינטרנט: ראו [https://www.gov.il/he/service/genetic-survey-before-or-during-pregnancy בדיקות סקר גנטיות לפני או בזמן היריון]
*קופות החולים והמוסדות המבצעים את הבדיקות ינגישו מידע אודות הבדיקות גם באתרי האינטרנט שלהם
*רופא או אחות המטפל באדם המתכנן היריון, בקשר לתכנון היריון או מעקב אחרי היריון ונושאי פריון - אחראי לספק למטופליו מידע על האפשרות לבצע בדיקת סקר גנטי, וזאת, בעדיפות, לפני ההיריון
*ביצוע בדיקת הסקר הגנטי מומלצת לכל מי שמתכננים היריון, אך מדובר בהחלטה אישית. ההחלטה על ביצוע (או אי ביצוע) בדיקת הסקר הגנטי ופניה לביצוען היא באחריות הנבדק/ים
*כל מוסד רפואי המבצע בדיקות סקר גנטי לפי חוזר זה מחויב לדאוג לביצוען של כל הבדיקות המומלצות שבסל הבריאות לפי רשימת הבדיקות המופיעה באתר משרד הבריאות, ובאחריותו גם למסור את התשובות וההמלצות לנבדקים בהתאם לתוצאות הבדיקה, לפי סעיף [[#מהלך ביצוע הבדיקה ומסירת התוצאות|מהלך ביצוע הבדיקה ומסירת התוצאות]]
*בדיקות הסקר שבסל הבריאות מבוצעות ללא עלות לנבדקים וללא השתתפות עצמית. אם הנבדקים מעוניינים לבצע בדיקות נוספות שאינן בסל הבריאות (במימון פרטי), באחריותם לברר היכן הבדיקות מבוצעות ולפנות ישירות למעבדה המבצעת. אין ליצור מצג למטופלים כאילו ביצוע בדיקות הסקר מותנה ברכישת בדיקות פרטיות נוספות, ואין להתנות את ביצוע בדיקות הסקר בביצוע בדיקות נוספות או בתשלום כלשהו על ידי הנבדקים

==ייעוץ גנטי, ומסירת תוצאות ללא ייעוץ גנטי==
*גילוי ממצא של נשאות משותפת לאותה מחלה אצל שני הנבדקים או נשאות האישה למחלה בהורשה על כרומוזום X מחייב מתן ייעוץ גנטי על הנשאות לנבדקים על ידי מי שמוסמך לתת ייעוץ גנטי על פי הוראות חוק מידע גנטי, התשס"א-2000
*במקרים אחרים, של נשאות שאינה משותפת, הסבר על הנשאות יכול להינתן במכתב תשובה או בהפניה למידע מקוון. המידע יכלול לפחות: מידע על המחלה שנבדקה ותוצאת הנשאות, על צורת ההורשה, מידע על סיכון שארי (דהיינו הבהרת המגבלות של בדיקת הסקר) והאפשרות להקטנת סיכון זה (כגון על ידי ריצוף כלל אקסומי/גנומי בבדיקה פרטית)
*המכתב המסכם יכלול גם המלצה לברר לפני כל היריון אודות עדכונים או שינויים בבדיקות הסקר הגנטי מאז ביצוע הבדיקה הקודמת
*ניתן להנגיש את תוצאות בדיקות הסקר גם באמצעים דיגיטליים של המקום המבצע ובהתאם לנהלים הקיימים ותוך שמירה על סודיות רפואית
*תוצאות בדיקות הסקר יועברו למאגר משרד הבריאות. החל ממועד שיפרסם משרד הבריאות, הנבדקים יוכלו לקבל מידע מהמאגר על בדיקות הסקר שביצעו
*על הנבדקים לעדכן את הרופא המטפל בתוצאות בדיקות הסקר הגנטי שערכו

==רשימת המחלות והווריאנטים שנבדקים בבדיקת הסקר הגנטי העדכני==
הרשימה מפורסמת באתר המחלקה לגנטיקה במשרד הבריאות. ([https://www.gov.il/BlobFolder/policy/seker-sal/he/files_regulation_genetics_seker_sal.xlsx ראו כאן רשימה מעודכנת ל-2023])

על המעבדות המבצעות את בדיקות הסקר הגנטי חלה האחריות המלאה לוודא שכלל המחלות והמוטציות הנכללות בסקר נבדקות במסגרת הבדיקה, לרבות התאמת קיט הבדיקה לדרישות הקיימות ובקרת איכות על התוצאות (וזאת מבלי להפחית מאחריות יצרני וספקי ערכות הבדיקה).

==תחולה==
החוזר חל על כל מטפל ומוסד רפואי העוסקים בטיפול במי שמתכננים היריון או נמצאים בטיפול פריון, או נמצאים בהיריון, לרבות הגורמים המפנים לייעוץ גנטי או הנותנים ייעוץ גנטי.

==נספח 1 - שאלון גנטי - שאלון עזר לסקר מחלות במשפחה==

[[קובץ:שאלון גנטי.png|מרכז|600px]]

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:גנטיקה]]
[[קטגוריה:מיילדות]]

חוזר משרד הבריאות בנושא בדיקות סינון לשחפת בפנימיות

2026-06-03T06:13:16Z

Motyk: הפניה לדף בדיקות סינון לשחפת בפנימיות - חוזר משרד הבריאות

#הפניה [[בדיקות סינון לשחפת בפנימיות - חוזר משרד הבריאות]]

בדיקות סינון לשחפת בפנימיות - חוזר משרד הבריאות

2026-06-03T06:11:22Z

Motyk:

{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=נוהל לבצוע בדיקות סינון לשחפת בפנימיות
|תמונה=Tuberculosis-x-ray-1.jpg
|כיתוב תמונה=צילום רנטגן של ריאות נגועות בשחפת (מסומן בחצים)
|תחום=
|מספר החוזר=03/2002
|סימוכין=
|קישור=[https://www.health.gov.il/hozer/bz03_2002.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום=21/5/2002
}}
{{הרחבה|שחפת}}
==מבוא==
שהייה בתנאי פנימייה לתקופה ממושכת והדוקה, עלולה לחשוף את התלמידים להדבקה בחיידקי השחפת (בדומה למגעי שחפת במשק הבית (Household contact)). כחלק ממדיניות מיגור השחפת בארץ חשוב לגלות מוקדם תלמידים חולי שחפת ותלמידים או אנשי צוות עם [[שחפת חביונית]] (Latent Tuberculosis Infection) שעשויים להפיק תועלת מטיפול בה. ביצוע נוהל זה יאפשר, במקרה של הופעת מקרה שחפת, ברור וטיפול המבוססים על נתונים קודמים (Baseline) וימנע פעולות וטיפולים מיותרים.

ביצוע נוהל זה אינו מהווה תנאי לקבלת התלמיד או איש הצוות למוסד.

==מסמכים ישימים==
*חוזר ראש שרותי בריאות הציבור מספר 2/2007: הנחיות למניעת שחפת אצל עובדים בשרותי הבריאות
*חוזר ראש מינהל רפואה מספר 33/95 וראש שירותי בריאות הציבור מספר 8/95: ההנחיות לשימוש במבחן טוברקולין למטרות סיקור (screening)
*חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מספר 3/97: הנחיות למימוש התוכנית הלאומית למיגור מחלת השחפת ועדכונו מספר 7/98 מתאריך 12/5/98

==הגדרות==
*'''שחפת חביונית''' (Latent Tuberculosis Infection): מונח זה בא להגדיר מצב שבו האדם נדבק בעבר בחיידק השחפת ולא חלה בשחפת פעילה
*'''מוסד/פנימייה:''' מוסד חינוכי בו לנים התלמידים בין אם הם לומדים בו ובין אם יוצאים ללמוד מחוץ לכתליו
*'''ארצות אנדמיות לשחפת:''' ארצות אפריקה דרומית לסהרה, ארצות המזרח הרחוק למעט יפן וסינגפור וכן ארצות דרום אמריקה ורפובליקות ברית המועצות לשעבר
*'''עולים או מהגרים:'''
:*עולים או מהגרים מאתיופיה ומשאר האזורים באפריקה דרומית לסהרה - יחשבו כל מי שנולדו באזורים אלו או שאחד מהוריהם נולד שם
:*עולים או מהגרים מברית המועצות לשעבר ומשאר האזורים האנדמיים - יחשבו כל מי שעלו לארץ בחמש השנים האחרונות
*'''אנשי צוות:''' כל אדם המועסק על ידי המוסד/פנימייה
*'''תלמיד:''' כל נער/ה המתגורר במוסד/פנימייה
*'''תיעוד:''' תוצאות תבחין טוברקולין המתועדים בפנקס החיסונים של הילד ו/או ברשומה הבריאותית של הילד בבית הספר (כרטיס בריאות אישי) ו/או ברשומון/רשימות מכיתה ז׳
*'''ברור רגיל:''' ברור הכולל: אנמנזה רפואית, צילום ריאות וחקירה לגבי אפשרות חשיפה למחלת השחפת
*'''אחות מיומנת לביצוע תבחין טוברקולין:''' אחות שעברה הכשרה לביצוע וקריאת התבחין וקיבלה אישור לביצוע על ידי אחות אחראית נושא שחפת בלשכת הבריאות המחוזית/ נפתית (נספח מספר 1)

==אוכלוסיות היעד==
*'''תלמידים:''' כל תלמיד, ללא תלות במוצאו, הלומד בחטיבת בינים או בבי"ס תיכון, מכיתה ז׳ ועד כיתה י"ב (או עד כיתה י"ד במגמות מקצועיות) ומתגודד במוסד/פנימייה בה מתגוררים תלמידים עולים חדשים או מהגרים כפי שהוגדרו בסעיף [[#הגדרות|הגדרות]]
*'''אנשי צוות:''' כל איש צוות כמוגדר בסעיף [[#הגדרות|הגדרות]] וכן בן משפחתו הנמצא במגע קבוע וסדיר עם התלמידים
*בבתי ספר גדולים בהם רק חלק מן התלמידים לנים בפנימייה הממוקמת ליד בית הספר, יחול הנוהל על דיירי הפנימייה וצוותה '''בלבד'''

==שיטת הסינון==
הסינון הראשוני מבוסס על רישום תוצאות תבחין הטוברקולין בפנקס החיסונים/רשומות או על ידי ביצוע תבחין טוברקולין כפי שמתואר להלן:
*'''תלמיד עם תיעוד של תבחין טוברקולין בעבר:''' אין צורך לבצע תבחין טוברקולין אצל תלמיד אשר נבדק בהיותו בכיתה ז׳ או מאוחר יותר ותוצאת התבחין מתועדת. במקרה זה תועתק התוצאה לרשומות הנוכחיות ולפנקס החיסונים, אם לא נרשמה בו קודם
*'''תלמיד ללא תיעוד של תבחין טוברקולין בעבר:''' לתלמיד אשר לא עבר תבחין טוברקולין בהיותו בכיתה ז׳ או שלא קיים תיעוד לגבי התבחין, יבוצע תבחין טוברקולין בצעד אחד בלבד (One step test).{{ש}}יש לשלוח להורים הודעה על ביצוע הבדיקה (נספח מספר 2)
*'''אנשי צוות:''' אנשי צוות כמוגדר בסעיף [[#הגדרות|הגדרות]], יעברו את תבחין הטוברקולין בשיטה דו שלבית (Two step test). הליך זה לא יחול על משפחות ואנשי צוות שאינם במגע קבוע וסדיר עם התלמידים
*'''המשך ברור/טיפול במלש"ח לשחפת חביונית''' (ראו נספח מספר 3): מטרת המשך הברור לאבחן או לשלול מחלת שחפת פעילה בשלביה המוקדמים.{{ש}}במצבים בהם התבחין חיובי, אך הבירור במלש"ח היה תקין, יומלץ על מתן טיפול לשחפת חביונית לפי הקריטריונים המפורטים להלן.{{ש}}הגדרת תוצאה כחיובית משתנה ע"פ רמת הסיכון המתייחסת להגדרת הנבדק כעולה חדש או מהגר בסעיף [[#הגדרות|הגדרות]]:
:*תוצאת תבחין טוברקולין עבור '''נבדק עולה''' (בכל גיל) או מהגר מאזור אנדמי לשחפת תחשב כחיובית אם נמדדה תגובה מ-10 מילימטר ומעלה. במקרה זה יש להפנותו למלש"ח להמשך בירור רגיל על פי סעיף [[#הגדרות|הגדרות]]
:*תוצאת תבחין טוברקולין עבור נבדק '''שאינו עולה או מהגר מארצות אנדמיות''':
::'''נבדק קטין מגיל 0–17 כולל:'''
:::אם התגובה הנמדדת 10–19 מ"מ יש צורך בהמשך ברור סטנדרטי במלש"ח. במקרה זה יומלץ מתן טיפול לשחפת חביונית רק על פי שיקול דעתו של רופא המלש"ח.
:::אם התגובה הנמדדת 20 מ"מ ומעלה תחשב התוצאה כחיובית. יש להפנותו למלש"ח להמשך ברור רגיל והמלצה לקבלת טיפול מונע.
:::לגבי נבדק קטין, יש לקבל הסכמה לטיפול מהורה או מאפוטרופוס של התלמיד.{{ש}}אם התקבלה הסכמה, יאורגן הטיפול על ידי המלש"ח ב-DOPT{{כ}} (Directly Observed Preventive Treatment) בתוך מסגרת המוסד
::'''נבדק מגיל 18 שנה ומעלה:'''
:::אם הנבדק מבוגר (מגיל 18 שנים ומעלה) תחשב התוצאה כחיובית אם התגובה הנמדדת מ־20 מ"מ ומעלה. יש להפנותו למלש"ח להמשך בירור סטנדרטי והמלצה לקבלת טיפול מונע
:*'''אנשי צוות הלנים במוסד:''' מתן טיפול לשחפת חביונית יישקל על ידי רופא המלש"ח לאור נתונים דמוגרפים, בריאותיים ואחרים

==אחריות==
*לשכת הבריאות שהפנימייה באזורה, תהיה אחראית לביצוע נוהל זה באמצעות אחות המוסד. בצוע הנוהל בפועל, הפניית הנבדקים שנמצאו חיובים למלש"ח וריכוז הנתונים יעשו על ידי אחות הפנימייה בתאום עם מרכזת בריאות התלמיד ואחראי נושא שחפת בלשכת הבריאות
*המלש"ח המשרת את האזור בו נמצאת הפנימייה יהיה אחראי להמשך בירור וטיפול
*על הלשכה המחוזית/נפתית מוטלת האחריות לבחון האם האחות העובדת במוסד מוסמכת ומיומנת לביצוע [[תבחין טוברקולין]]. אם האחות אינה מיומנת, תקבל הכשרה בלשכת הבריאות
*בפנימייה שאינה מעסיקה אחות, על לשכת הבריאות לבצע את תבחין הטוברקולין

==צעדים ארגוניים==
*עם תחילת ההרשמה לפנימיות מתבקשת הנהלת הפנימייה להזמין, בין שאר המסמכים הנדרשים לצורך הרשמה, את פנקס החיסונים של התלמיד
*בעת ההרשמה על אחות הפנימייה לבצע רישום וניהול מסודר של תוצאות תבחין הטוברקולין של התלמיד (שבוצע בכיתה ז׳) ברשומת הבריאות של התלמיד. באין אחות פנימייה, תצלם המזכירה בעת הרישום את הדף הרלוונטי בפנקס החיסונים (נספח מספר 4). בגמר תקופת הרישום תעביר המזכירה במרוכז את הצילומים לאחראי נושא השחפת בלשכה.{{ש}}במקרה זה על לשכת הבריאות לוודא שמזכירת בית הספר מכירה את הדף הרלוונטי בפנקס החיסונים (נספח מספר 4) ומבינה את המתבקש ממנה
*לשכת הבריאות תספק לאחות הפנימייה את חומר התבחין והציוד הדרוש (מזרקים, מחטים, חומר חיטוי וצמר גפן)
*מומלץ לבצע את תבחין הטוברקולין לא יאוחר מסוף החודש הראשון לתחילת הלימודים
*סיכום תוצאות תבחין הטוברקולין המצריכות טיפול בשחפת חביונית, יועברו למלש"ח. העתק ממנו יועבר ללשכת הבריאות המתאימה. ארגון הטיפול בשחפת חביונית לתלמידים ואנשי צוות יהיה באחריות המלש"ח האזורי. תלמידים יקבלו טיפול לשחפת חביונית רק בשיטת ההשגחה הישירה, אנשי הצוות יקבלו טיפול ללא השגחה ישירה
*הטיפול יינתן במסגרת המוסד. טיפול מונע ניתן להפסיק בסופי שבוע וחופשות חגים ולהמשיכו עם חזרתו של התלמיד לפנימייה
*דיווח על הביצוע יהיה באחריות האחות המבצעת את תבחין הטוברקולין ויעשה באמצעות הטופס שבנספח מספר 5
*בסוף שנת הלימודים תסכם כל לשכת בריאות את הנתונים מכל הפנימיות ותשלח אותם למחלקה לשחפת ו[[איידס]] באמצעות הטופס שבנספח מספר 6

==נספח מספר 1 - טופס אישור הפשרה לביצוע וקריאת תבחין טוברקולין==

שם האחות:____________ מספר תעודות זהות:____________

שם הפנימיה:________________________

הנני מאשר/ת שהאחות הנזכרת למעלה עברה הכשרה לביצוע תבחין טוברקולין, קריאת התוצאה ורישומה ויכולה לבצע באופן עצמאי את התבחין.

על החתום אחות אחראית נושא שחפת בלשכת הבריאות המחוזית/נפתית.

שם האחות:____________ חתימה:____________ תאריך: ____/__/__

==נספח מספר 2 - הודעה להורה על ביצוע התבחין==
אל: הורי תלמידי כיתה: __

הנדון: תבחין טוברקולין לשחפת:

בהתאם לתוכנית העבודה של שרותי בריאות הציבור בישראל, הננו מודיעים לכם כי בימים הקרובים יעבור ילדכם בדיקה המזהה חשיפה בעבר לחיידקי שחפת או דומיהם.

הבדיקה מתבצעת בשני שלבים:
*שלב 1 : הזרקה לתוך העור של חומר התבחין באמת היד
*שלב 2 : מדידת גודל התגובה 48–72 שעות לאחר ההזרקה

התגובה לתבחין היא מקומית: התקשות מרכזית עם אודם סביב.

לפי גודל התגובה יקבע אם יש צורך בבירור נוסף.

חשוב להקפיד שילדכם לא ייעדר מהפנימייה ביום מדידת התגובה על מנת שלא יהיה צורך לבצע את הבדיקה פעם נוספת.

במקרה שיש צורך בבירור נוסף, תשלח אליכם הודעה בנידון. מותר להתרחץ לאחר ביצוע התבחין אך כדאי להימנע מגירוד.

בכבוד רב,

אחות ורופא בית הספר.

==נספח מספר 3 - המשך בירור/ טיפול==
;לפי ההגדרות שבנוהל:

[[קובץ:שחפת בפנימיות 3.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

==נספח מספר 4==
עמוד מספר 10 בפנקס החיסונים, שעל המזכירה לצלם ולהעביר ללשכת הבריאות.

==נספח מספר 5 - דיווח על תוצאות בדיקות סינון לשחפת בפנימיות==

[[קובץ:שחפת בפנימיות 5.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

==נספח מספר 6 - דיווח מסכם שנתי על תוצאות בדיקות סינון לשחפת בפנימיות==

[[קובץ:שחפת בפנימיות 6.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

{{ייחוס| ד"ר ד. שם טוב וגב׳ ר. זך, בהתאם להמלצות הועדה המייעצת למנכ"ל בנושא השחפת, אושר ע"י : ד"ר א. לבנטל}}

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:ילדים]]

בדיקות סינון לשחפת בפנימיות

2026-06-03T06:08:06Z

Motyk: הפניה לדף בדיקות סינון לשחפת בפנימיות - חוזר משרד הבריאות

#הפניה [[בדיקות סינון לשחפת בפנימיות - חוזר משרד הבריאות]]

אמות מידה לצילום בחדרי טראומה וטיפול נמרץ במחלקה לרפואה הדחופה - חוזר משרד הבריאות

2026-06-03T06:01:32Z

Motyk:

{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=אמות מידה לצילום בחדרי טראומה וטיפול נמרץ במחלקה לרפואה הדחופה
|תמונה=CCTV dome camera subway Rotterdam.jpg
|כיתוב תמונה=
|תחום=
|מספר החוזר=mr09-2024
|סימוכין=חוזרנו מספר: 05/1999
|קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/mr09-2024/he/files_circulars_mr_mr09-2024.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום=13 בנובמבר 2024
}}
בהמשך לחוזרנו שבסימוכין ועל פי המלצת המועצה הלאומית לטראומה ולרפואה דחופה מצורף בזאת חוזר בנושא שבנדון המחליף ומבטל את חוזרנו שבסימוכין.

==רקע==
הטיפול בטראומה הוא מורכב בהיבטים שונים ובשל כך מצריך הליך קבוע של למידה לצורך שיפור איכות ובטיחות הטיפול, במטרה לשפר את תוצאות הטיפול ולהציל חיי אדם. צילום סביבת הטיפול בחדרי הטראומה והטיפול הנמרץ במחלקות לרפואה דחופה (מלר"ד), הוא אחד מהאמצעים המוחשיים ועל כן אחד מהיעילים ביותר לצורך כך. צילום כאמור מחייב ביצוע בקרת איכות צמודה ויש לבצעו בכפוף לכללי התיעוד המקובלים על פי הוראות כל דין ובמסגרת פעילות ועדת בקרה ואיכות במוסד הרפואי.

הצילום והצפייה בו הם כאמור כלי משמעותי בחתירה לשיפור מתמיד של הטיפול הרפואי, אך עם זאת יש בהם משום חדירה לצנעת הפרט של המטופלים והצוות. על כן יש לבצע איזון מידתי בין אינטרס הלימוד והשיפור לבין אינטרס השמירה על פרטיות המטופלים והצוות ולהשתמש בהם רק במצבים רפואיים המצדיקים זאת, ובאופן שיקטין למינימום את הפגיעה בפרט.

חוזר זה אינו קובע חובת צילום אלא מתווה את הכללים להפעלה ושימוש, כאשר הנהלת בית החולים בוחרת בכך.

==מטרה==
קביעת כללים לתיעוד בצילום בחדרי הטראומה והטיפול נמרץ במלר"ד.

==הגדרות==
״חדר הלם״ - חדר טראומה וטיפול נמרץ במחלקה לרפואה דחופה (מלר״ד) לטיפול בחולים/פצועים קריטים או מורכבים (מבוגרים וילדים).

״ועדת בקרה ואיכות״ - ועדה שפועלת בבית החולים מכוח סעיף 22 ל[[חוק זכויות החולה]] התשנ״ו - 1996.

==הנוהל==
# עקרונות:
## בחדרי הלם ניתן לתעד טיפול באמצעות צילום בהתאם לעקרונות ולכללים בחוזר זה
## המצלמות יקליטו קול (אודיו) וצילום וידאו חזותי ובלבד שהוצב שילוט המיידע את העובדים והמטופלים בנוגע לצילום, לרבות הקלטת השמע, בהתאם להוראות חוזר זה ובכפוף ליידוע מקדים בעל פה או בכתב של העובדים, בנוגע לקיומן של מצלמות כאמור
## הצילומים המתעדים אירוע רפואי המצריך לימוד ותחקור של ועדת בקרה ואיכות, ישמרו לפי שיקול דעת הגורם שהוסמך על ידי ועדת בקרה ואיכות או על ידי הוועדה, לפרק זמן שיקבע על ידי הוועדה ובלבד שלא יחרוג משלושה חודשים. צילומים אחרים ימחקו
## ככל שניתן, יעשה שימוש בטכנולוגיה המצמצמת פגיעה בפרטיות המטופלים והמטפלים ומטשטשת את פני המצולמים (כשהסרת הטשטוש מתאפשרת במידת הצורך בלבד, ועל ידי גורם בכיר מורשה שיקבע על ידי ועדת בקרה ואיכות)
## המורשים לצפייה בצילומים יהיו חברי ועדת בקרה ואיכות, וכן גורם בכיר שהוסמך על ידם, ובלבד שאותו גורם לא שימש כמטפל באירוע הרפואי אשר צולם במצלמה. כמו כן, הוועדה תהא רשאית, לאחר צפייה בצילומים, לאשר לגורמים נוספים לצפות בחומרי הצילום. ובלבד שהצפייה בהם נדרשת לשם לימוד ושיפור איכות ובטיחות הטיפול ותוך שימוש באמצעים לצמצום הפגיעה בפרטיות כאמור לעיל, ולפרק זמן של עד 3 חודשים
## מערכת הצילום תהיה מוגנת מפני שימוש למטרות החורגות מהמטרות הקבועות בנוהל זה וצפייה לא מורשית כפי שיפורט להלן
## צפייה ושימוש בצילומים למטרות החורגות מן התכלית האמורה בהוראות חוזר זה אסורה, אלא אם השימוש החורג מחויב מהוראות הדין או מדרישת רשות מוסמכת וזאת באישור היועץ המשפטי של המוסד הרפואי
# אישור התקנת המצלמות וביצוע הצילומים:
## החלטה על התקנה של מערכת תתקבל על ידי ועדת הבקרה ואיכות של בית החולים, באישור מראש ובכתב של מנהל בית החולים
## אמצעי הצילום בחדר הלם במלר״ד יוצבו במקום גלוי לעין ויותקנו באופן שיבטיח כי יהיו בהישג ידם של כל מי שמורשה לטפל בהם
## באזור המצולם יוצב שילוט ברור בסמל ובשפות עברית, ערבית, רוסית ואנגלית, המציין את עובדת היותו של האזור לעיתים מצולם ולעיתים מוקלט בו קול, וכן את מטרת הצילומים, ופרטי גורם בבית החולים אליו ניתן לפנות בנושא מדיניות השימוש במצלמות
## באחריות המוסד הרפואי לפרסם נוהל מפורט לידיעת כלל עובדי בית החולים, המתייחס לאופן הפעלת השימוש במצלמה (אזורי כיסוי, היקף השימוש במצלמות, זמני הצילום, רזולוציית התמונה וכדומה ותרחישי הפעלתה), מורשי הצפייה והשימוש במידע, השימוש בהקלטת קול, אופן שמירת המידע ותכליות השימוש בו
## יש לוודא כי כל הצוותים העובדים העשויים להיקרא לחדר הלם יהיו מיודעים על אפשרות הצילום וההקלטה בצורה אקטיבית וברורה, עוד בטרם התקנת והפעלת המצלמות
## ניתן יהיה לראות האם המצלמות מופעלות או כבויות
## התאריך והשעה יתועדו בכל צילום
## אבטחת הרשת, המצלמה והצילומים יהיו בהתאם לעקרונות אבטחת מידע של מאגרי מידע ברמת אבטחה גבוהה, באחסון מאובטח המצוי בשליטת בית החולים, וצילומים לא יועלו לענן או יועברו לרשת חיצונית שאינה מאובטחת, או למכשירים החשופים לרשת החיצונית כגון טלפונים סלולריים
## הצילומים ישמרו בצורה מאובטחת לפרק זמן המינימלי הנדרש, שיקבע על ידי מנהל המוסד ובלבד שלא יחרוג משלושה חודשים
## ההקלטות ורישומים אודות המערכת ישמרו לפרק זמן שתקבע ועדת הבקרה ואיכות של המוסד הרפואי, שיהיה פרק הזמן הנדרש
## אין חובה לידע פרטנית כל מטופל על קיום הצילומים ואין צורך לקבל הסכמת המטופל לצילום, מראש או בדיעבד, שכן הם מהווים כלי לבקרת איכות רוחבית במוסד הרפואי, ולא חלק מטיפול פרטני במטופל. הוראה זו מתייחסת גם לצילום מטופלים שהם קטינים, חסרי ישע ואנשים שמונה להם אפוטרופוס, שלעניין מטרת הצילום אין הבדל בינם לבין מטופלים אחרים
## ככלל יש להיענות לבקשת מטופל למחוק צילומים המתעדים את הטיפול בו, ביחס לאותו מקרה
# מנהל המערכת:
## למערכת הצילום ימונה מנהל מערכת על ידי מנהל ועדת הבקרה והאיכות, שיהיה גורם בכיר בבית החולים, מתחום הרפואה או הסיעוד, על מנת שיהיה בעל יכולת להעריך את מידת תרומתו של כל צילום לתהליכי למידה ושיפור איכות ובטיחות
## מנהל המערכת יוכל להיעזר בגורמים אחרים, לצורך ביצוע מטלות טכניות או מנהלתיות
## מנהל המערכת יהיה האחראי לתפעול השוטף של המערכת ולשמירת המידע בה, ויהיה מורשה לקבוע אם יש למחוק מידית את ההקלטות או לשמור אותן, לאחר בדיקת תוכנן. אם מנהל המערכת אינו מנהל הטראומה/המלר"ד - מחיקת צילום תיעשה לאחר התייעצות עם אחד מהם לפחות
## מנהל המערכת יהיה אחראי לניהול ושמירת רישום מלא ומפורט לגבי הצילומים - רישום כל הצילומים שנערכו, תיעוד הצפיות בצילומים (רישום מלא של מי שצפה בצילומים ובאיזה חלק מהם, מתי ולאיזו מטרה וכיוצא בזה), מחיקת צילומים ודרישות לקבלת צילומים במקרים חריגים, וכן לתעד אירועים הנוגעים לאבטחת מידע ולהגנת הפרטיות, והטיפול באירועים אלה
## מנהל המערכת יהיה אחראי לביצוע בקרות תקופתיות על תקינות המצלמות, ועל היקף השימוש בהן לצורכי לימוד ובקרת איכות
## מנהל המערכת יקבע נוהל פנימי כתוב לנושא הצילומים, הצבת המצלמות, צפייה בצילומים, מחיקתם ושמירתם. בהתאם לנוהלי הרשות למשפט, טכנולוגיה ומידע בנושא: 04/2012 "שימוש במצלמות אבטחה ומעקב ומאגרי התמונות הנקלטות בהן" 05/2017 "שימוש במצלמות מעקב במקום העבודה ובמסגרת יחסי עבודה" ״מצלמות מעקב - הדין החל ואופן השימוש״ - https://www.gov.il/blobFolder/policy/surveillance cameras guidelines/he/Surveillance Cameras.pdf מנהל המערכת יהיה אחראי ליישום חוק הגנת הפרטיות על מאגר הצילומים
# צפייה בצילומים ושימוש חוזר:
## צילום שימצא על ידי מנהל המערכת, חיוני לתחקור נוסף - יועבר לצפייה ותחקור בוועדת הבקרה ואיכות
## ועדת הבקרה ואיכות ומנהל המערכת יכינו כלי תיעוד להערכת הטיפול שצולם, שיאפשר את תיעוד המרכיבים הרלוונטיים לטיפול (למשל זמני ביצוע פעולות חשובות) בצורה שלא תאפשר את זיהוי המטופל והמטפלים, אך תאפשר שימוש במידע לשיפור איכות הטיפול
## מבלי לפגוע בחיסיון הצילומים, ועדת הבקרה ואיכות תפרסם המלצות לשיפור האיכות הנובעות מצפיה בצילומים, לפחות אחת לשנה. ועדת הבקרה והאיכות תפעל בשיתוף פעולה עם ועדות בקרה אחרות וגורמים נוספים, לצורך קידום שיפור איכות ובטיחות הטיפול
## ועדת בקרה ואיכות רשאית להורות שמטפל יצפה בצילומים של אירוע בו הוא נותן טיפול, והכל לשם סיוע בתחקור אירוע, לימוד ושיפור איכות ובטיחות הטיפול. שימוש בצילומים לצרכים האמורים, ייעשו תוך 3 חודשים ממועד הצילום
## יש לדאוג להשמטה או טשטוש פרטים העלולים לזהות מטופל או לפגוע בפרטיותו טרם הצגת הסרט לאנשים, כגון: טשטוש פני המטופל, שימוש רק בחלק מהצילום ועוד
## אם נצפה בצילומים מידע שצריך היה להיות מתועד ברשומה הרפואית שלא תועד כראוי, תורה וועדת הבקרה ואיכות על השלמת המידע ברשומה הרפואית על פי הכללים המקובלים וכמתחייב מסעיף 22 לחוק זכויות החולה
## צילום שהובא לדיון ותם השימוש בו, ימחק
## עם מחיקת הצילומים יש למחוק גם את הגיבוי, ללא יכולת שחזור ואחזור
## אם מתקבלת בקשה לקבל את הצילומים בעניינו של מטופל ספציפי, הבקשה תועבר לטיפולו של היועץ המשפטי של בית החולים. אם הבקשה התקבלה בטרם נמחקו הצילומים - הצילומים ישמרו לא ימחקו
# סודיות וחסיון הצילומים:
## החומר המתועד בצילומים הוא מידע רפואי רגיש וסודי. צפייה בו על ידי מי שאינו מורשה לכך או מתן הרשאת צפייה למי שאינו מורשה צפייה - אסורה ומהווה הפרה של חובת הסודיות הרפואית, וכן פגיעה בצנעת הפרט של המטופל - שהן עבירות על חוק זכויות החולה התשנ״ו - 1996 וחוק הגנת הפרטיות התשמ״א - 1981
## כל מורשה צפייה וצילום, יחתום על התחייבות לשמירה על סודיות
## צילומים, שצולמו לפי הוראות חוזר זה הם חומר חסוי של ועדת הבדיקה והאיכות ואין למסרו לגורם כלשהו שאינו מורשה לכך ובכלל זה המטופל עצמו או מי מטעמו
## במקרה בו נצפה בצילומים אירוע חריג, תעודכן ועדת הבקרה והאיכות, וימולא דו״ח אירוע חריג אם טרם מולא כזה. במקרה בו נצפה בצילומים אירוע זקיף יעודכן בנוסף גם מנהל בית החולים

הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.

בברכה,

ד״ר הגר מזרחי,

ראש חטיבת הרפואה.

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:רפואה דחופה]]

אמות מידה לצילום בחדרי טראומה

2026-06-03T05:59:10Z

Motyk: הפניה לדף אמות מידה לצילום בחדרי טראומה וטיפול נמרץ במחלקה לרפואה הדחופה - חוזר משרד הבריאות

#הפניה [[אמות מידה לצילום בחדרי טראומה וטיפול נמרץ במחלקה לרפואה הדחופה - חוזר משרד הבריאות]]

Ferric carboxymaltose

2026-06-03T05:52:21Z

Motyk: הפניה לדף t:פיריק טבע - Ferric teva

#הפניה [[t:פיריק טבע - Ferric teva]]

אי ספיקת לב כרונית - טיפול ב- ARNIs וב - ferric carboxymaltose לשיפור תחלואה ותמותה - Chronic congestive heart failure - freatment with ANRIs and ferric carboxymaltose improves morbidity and mortality

2026-06-03T05:49:49Z

Motyk: /* Ferric carboxymaltose */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= אי ספיקת לב כרונית –טיפול ב- ARNIs וב- Ferric carboxymaltose לשיפור תחלואה ותמותה
|שם לועזי= Chronic congestive heart failure – Treatment with ANRIs and Ferric carboxymaltose improves morbidity and mortality
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ז'אן מרק וויינשטיין
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[אי ספיקת לב]], [[סל תרופות 2016]]}}
'''אי ספיקת לב''' (אס"ל) היא מחלה שכיחה מאוד, ממנה סובלים כ־1.5 אחוזים מהאוכלוסיה הכללית. שכיחות המחלה עולה במקביל לעלייה בגיל המטופל, כך שכ־10 אחוזים מהאנשים מעל גיל 80 שנה סובלים מאס"ל.

השיפור בתוחלת החיים של האוכלוסיה הכללית והירידה בתמותה ובתחלואה מאירועים לבביים חריפים בעשרות השנים האחרונות הם מהגורמים העיקריים לעלייה במספר החולים הסובלים מאס"ל. על פי הערכות, צפוי מספר חולי אס"ל בארצות הברית לעלות מחמישה מיליון ב־2012 לכשמונה מיליון ב־2030 (עלייה של 46 אחוזים){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Heidenreich PA, et al, on behalf of the American Heart Association Advocacy Coordinating Committee, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Stroke Council. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2013;6:606-619.}}.

אס"ל מהווה נטל כלכלי כבד על כלל מערכת הבריאות בעולם המערבי. בארצות הברית, עלות הטיפול באס"ל צפויה לעלות מ־31 מיליארד דולר ב־2012 ל־70 מיליארד דולר ב־2030. ההערכה המקובלת בארצות הברית היתה שבין 1 ל־2 אחוזים מכלל תקציב הבריאות מכוון לטיפול באס"ל. לאחרונה פורסם כי העלות האמיתית בארצות הברית (ישירה ובלתי ישירה) היא למעשה בין 3.2 ל־5.8 אחוזים מתקציב הבריאות. עלות האשפוזים של חולי אס"ל מהווה את החלק המשמעותי ביותר מכלל עלות הטיפול בהם. לכן, מושקעים מאמצים ניכרים לצמצם אשפוזים אלה באמצעות פיתוח דרכים לאיזון אופטימלי של המחלה ולמניעת התלקחויות.

במהלך 2014 פורסמו שני מחקרים אשר יכולים להוביל לשינוי מהותי בתוצאים בקרב חולי אס"ל. המחקר הראשון בדק תרופה חדשה - (LCZ696 ([[Entresto]] והשני תרופה לא חדשה: Ferric carboxymaltose תוך ורידי.

==(LCZ696 (Entresto==
במהלך שנות ה־90 של המאה הקודמת הופיעו מספר פריצות דרך בטיפול בחולי אס"ל סיסטולית, כולל [[ACE inhibitors|ACEI{{כ}}]] (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors), [[חוסמי בטא]] (Beta Blockers), השתלת מכשירים, כולל [[דפיברילטורים]] (ICD) ו-[[CRT]] {{כ}}(Cardiac Resynchronization Therapy). טיפולים אלה הורידו תמותה ותחלואה באופן משמעותי. מאז, לא הופיעו טיפולים חדשים עם הישגים באותה קנה מידה בטיפול במחלה כמו בטיפולים אלה, עד שבשנת 2014 פורסם מחקר של PARADIGM-HF{{כ}} {{הערה|שם=הערה2|McMurray J.J.V., et al for the PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371:993¬1004}}.

ה-NPs{{כ}} (Natriuretic Peptides) נתגלו כגורם פיזיולוגי מרכזי בחולים עם אס"ל. מדובר בקבוצה של פפטידים הכוללת [[ANP|ANP{{כ}}]] (Atrial Natriuretic Peptide) אשר מופרש מעליות הלב, [[BNP]] {{כ}}(B-type Natriuretic Peptide) אשר מופרש מעליות וחדרי הלב, ו-[[CNP|CNP{{כ}}]] (C-type Natriuretic Peptide), אשר מופרש מתאי אנדותל בכלי הדם וממערכת העצבים המרכזית. ה-NPs גורמים להרחבה של כלי דם, וברמות שונות, דיורזה, מגבירים הפרשת נתרן בשתן, מפחיתים את הפעלת מערכת ה-RAAS{{כ}} ([[Renin]]-[[Angiotensin]]-[[Aldosterone]] System), מפחיתים את הטונוס של מערכת העצבוב הסימפתטית, מגבירים את זרימת הדם לכליות ומשפרים את קצב הפילטרציה של תאי הגלמרולוס בכליות (Glomerular Filtration Rate), מפחיתים פרוליפרצית תאים, היפרטרופיה והיווצרות רקמת חיבור, ומורידים את ה-preload ללב. המשמעות היא כי ה-NPs מובילים לשיפור במצבם הפיזיולוגי של חולי אס"ל באמצעות השפעה על מנגנונים רבים בגוף.

ה-NPs מפורקים על ידי אנזים [[נפריליסין]] (Neprilysin). בלימת האנזים מונעת כמובן פירוק NPs ומעלה את רמתם בדם ואת השפעתם החשובה. נפריליסין מפרק גם אנגיוטנסין I ו־II ולכן חסימת הפעילות של נפריליסין בלבד תעלה גם את רמת האנגיוטנסין II, אשר מנוגדת להשפעה הטובה של ה-NPs. לאור זאת, בלימת נפריליסין מחייבת בלימה בו זמנית של ה-RAAS, למשל על ידי ARB{{כ}} (Angiotensin Receptor Blocker).

לייעוד זה נולדה התרופה Entresto) LCZ696), אשר כוללת שני מרכיבים: [[Sacubitril]], מולקולה שהיא pro-drug שעוברת מטבוליזם לתרופה פעילה שבולמת את פעילות הנפריליסין, ומרכיב נוסף - ולסרטן ([[Valsartan]]), אחת מקבוצת ה-ARBS. השילוב של שני המרכיבים נקרא [[ARNI]] {{כ}}(Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor).

מחקר PARADIGM-HF בדק את יעילות LCZ696 לעומת אלנפריל, תרופה אשר נחשבת ל-gold standard בטיפול לאס"ל סיסטולית שנקרא גם HFrEF {{כ}}(Heart Failure with reduced Ejection Fraction). במחקר נכללו חולים בדרגה תפקודית II-IV לפי NYHA{{כ}} (New York Heart Association), עם מקטע פליטה של חדר שמאל LVEF {{כ}}40 אחוזים, (בהמשך הורד ל־35 אחוזים), רמה גבוהה בדם של BNP או NT-pro BNP (מרקרים של פעילות אס"ל) ועם לפחות 4 שבועות על טיפול יציב ב-ACEI או BB ,ARB וכל הטיפול הסטנדרטי המקובל לחולי HFrEF. בשלב הראשון של המחקר (run-in period), החולים קיבלו קודם אנלפריל במינון גבוה (10 מיליגרם פעמיים ביום), שהוחלף כעבור שבועיים ל-LCZ696 במינון התחלתי. מינון זה הועלה כעבור 2-1 שבועות למינון מלא. תהליך זה בוצע על מנת לבחון האם החולים סובלים את המינונים הגבוהים של שתי התרופות. לאחר תקופה זו, החולים חולקו באופן אקראי לקבל אחת מהתרופות במינון מלא, יחד עם טיפול סטנדרטי ל-HFrEF (כמובן למעט ACEI או ARB){{כ}}. 8,442 חולים נכנסו למחקר, מספר שמגדיר אותו כמחקר הגדול שבוצע מעולם על תמותה ותחלואה בחולי HFrEF.

ה-primary endpoint היה שילוב של תמותה קרדיווסקולרית ואשפוז בשל אס"ל. נקבעו גם secondary endpoints של מוות מכל סיבה, שינוי בשאלון KCCQ {{כ}}(Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) כעבור 8 חודשים, הופעה חדשה של [[פרפור פרוזדורים]] (AF - Atrial Fibrilation) והחמרה בתפקוד הכלייתי.

התוצאות הדגימו ירידה ב-primary outcome combined של 20 אחוזים (0.001>hazard ratio 0.8, 95% CI 0.73-0.87, p) (תמונה מספר 1). הודגמה ירידה גם בכל אחד משני ה-endpoints primary בנפרד:

תמותה מסיבה קרדיו-וסקולרית ירדה ב־20 אחוזים {{כ}}(hazard ratio 0.8, 95% CI: 0.71-0.89,p<0.001) ואשפוז ראשון בשל אס"ל ירד ב־21 אחוזים
{{כ}}(hazard ratio = 0.79 , 95% CI: 0.71-0.89, 0.001>p,).

מתוך ה-secondary outcomes, מוות מכל סיבה ירד ב־16 אחוזים (0.001>p) וה- KCCQ גם השתפר (0.001>p). לא הודגם הבדל בין שתי התרופות בהקשר להופעת AF או החמרה בתפקוד הכלייתי.

[[קובץ:LCZ696S -1.png|מוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1 ]]

נקודה חשובה נוספת היא בטיחות התרופה החדשה. בקבוצת LCZ696S, יותר אנשים סבלו מירידה בערכי לחץ דם (ל"ד) לעומת אלה שקיבלו אנלפריל, אך פחות אנשים בקבוצת LCZ696S העלו את רמת ה[[קריאטינין]] בדם לרמה גבוהה מ־2.5 מיליגרם לדציליטר, פחות העלו את רמת ה[[אשלגן]] למעל 6 מילימול לליטר ופחות פיתחו שיעול (כל התוצאות האלו היו בעלות מובהקות סטטיסטית). לא הודגם הבדל סטטיסטי בין הקבוצות בהתפתחות אנגיו־אדמה משמעותית (angioedema). בסך הכל, פחות חולים בקבוצת LCZ696S הפסיקו את התרופה עקב תופעות לוואי (10.7 אחוזים כנגד p=0.03 ,12.3 אחוזים).

לאור התוצאות הנזכרות למעלה, מדובר ככל הנראה במהפכה לטיפול בחולי HFrEF. התוצאות היו כה מרשימות, שרשויות התרופות האמריקאית והאירופאית (S FDAS־EMA) החלו בתהליך מזורז של הערכה ולפני זמן מה התרופה אושרה על ידי FDAS.

==Ferric carboxymaltose==
פורסמו מחקרים אשר הדגימו את השכיחות הגבוהה של [[אנמיה]] וחוסר ברזל (עם או בלי אנמיה) בקרב חולי אס"ל. יחד עם זאת, אנמיה מורידה את הרמה התפקודית של החולים, את איכות חייהם ומהווה גורם בלתי תלוי לאשפוזים ותמותה{{הערה|שם=הערה3|Klip IT, et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J 2013;165:575-582.}}, {{הערה|שם=הערה4|Okonko DO, et al. Disordered iron homeostasis in chronic heart failure: prevalence, predictors, and relations to anemia, exercise capacity, and survival. J Am Coll Cardiol f 2011;58:1241-1251.}}, {{הערה|שם=הערה5|Jankowska EA, et al. Iron deficiency defined as depleted iron stores accompanied by unmet cellular iron requirements identifies patients at the highest risk of death after an episode of acute heart failure. Eur Heart J 2014 (Epub ahead of print) (13 Jun).}}, {{הערה|שם=הערה6|Jankowska EA, et al. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure. J Card Fail 2011;17:899-906.}}. ב־2008 קבוצה קטנה של חולי אס"ל עם רמת ברזל נמוכה הדגימה שיפור ביכולת התפקודית וסימפטומים לאחר טיפול עם iron sucrose תוך ורידי. השיפור היה בולט יותר בחולים האנמיים {{הערה|שם=הערה7|konko DO et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 15;51(2):103-12.}}. ב־2009 הדגים מחקר FAIR-HF{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Anker SD et al for the FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009;361:2436-2434.}} ממצאים דומים בקרב חולי אס"ל עם חוסר ברזל (עם או בלי אנמיה), לאחר טיפול ב-FCM {{כ}}([[ferric carboxymaltose]]) תוך ורידי במהלך 6 חודשי מעקב.

ב־2014 פורסם מחקר CONFIRM-HF{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Ponikowski P, et al for the CONFIRM-HF Investigators. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J. Advance Access published August 31, 2014. doi:10.1093/eurheartj/ehu385}}, שכלל חולי אס"ל סימפטומטיים עם 45 אחוזים LVEF, רמה גבוהה של NPs וחוסר ברזל. החולים חולקו בצורה אקראית לטיפול עם FCM תוך ורידי או פלצבו, במשך שנה. primary end-points הוגדר כשינוי במרחק ההליכה במשך שש דקות (6 minute walk test, 6MWT) מתחילת המחקר ועד 24 שבועות. secondary end-points כללו שינוי ברמת NYHAS, מרחק PGA) ,6MWTS){{כ}} Assessment Global Patient, איכות החיים בהקשר לבריאות, והערכת עייפות כעבור 6, 12, 24, 36 ו־52 שבועות והשפעת FCM על אשפוזים בשל החמרה באס"ל.

primary end-point הדגים הארכה משמעותית 6MWTS במדידה שהתבצעה כעבור 24 שבועות, בקרב החולים שקיבלו FCM (הבדל בין FCM לפלצבו 33 ± 11 מ', 0.002=p). השפעה זו נמשכה עד שבוע 52 (הבדל בין FCM לפלצבו 36 ± 11 מ', 0.001>p). בנוסף, במהלך כל המחקר, חל שיפור ברמת NYHA, PGA, איכות החיים, והערכת עייפות בקרב חולים שטופלו ע"י FCM משבוע 24 ואילך. כמו כן, FCM גם הוריד באופן משמעותי את הסיכוי לאשפוזים בשל החמרה באס"ל (0.19-0.82 :hazard ratio 0.39, 95% CI 0.009=p). השיפור בתוצאות הודגם כמעט בכל תת הקבוצות, כולל בחולים עם ובלי אנמיה. לא היה הבדל בין הקבוצות מבחינת תמותה ושיאור אירועים חריגים.

'''לסיכום''', לשני טיפולים אלה קיים פוטנציאל משמעותי לשיפור במצבם של החולים, שיפור משמעותי בתחלואה, בדרגה תפקודית ובסימפטומים, במקביל לירידה באשפוזים בשל החמרה באס"ל ובמקרה של LCZ696, גם ירידה משמעותית בתמותה.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

<center>'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015''', medic</center>

{{ייחוס|ד"ר ז'אן מרק וויינשטיין - מרפאת אי ספיקת לב, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע; היחידה לאי ספיקת לב, שירותי בריאות כללית, מחוז הדרום}}

[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:קרדיולוגיה]]

אי ספיקת לב כרונית - טיפול ב- ARNIs וב - ferric carboxymaltose לשיפור תחלואה ותמותה - Chronic congestive heart failure - freatment with ANRIs and ferric carboxymaltose improves morbidity and mortality

2026-06-03T05:34:04Z

Motyk: /* קישורים חיצוניים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= אי ספיקת לב כרונית –טיפול ב- ARNIs וב- Ferric carboxymaltose לשיפור תחלואה ותמותה
|שם לועזי= Chronic congestive heart failure – Treatment with ANRIs and Ferric carboxymaltose improves morbidity and mortality
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ז'אן מרק וויינשטיין
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[אי ספיקת לב]], [[סל תרופות 2016]]}}
'''אי ספיקת לב''' (אס"ל) היא מחלה שכיחה מאוד, ממנה סובלים כ־1.5 אחוזים מהאוכלוסיה הכללית. שכיחות המחלה עולה במקביל לעלייה בגיל המטופל, כך שכ־10 אחוזים מהאנשים מעל גיל 80 שנה סובלים מאס"ל.

השיפור בתוחלת החיים של האוכלוסיה הכללית והירידה בתמותה ובתחלואה מאירועים לבביים חריפים בעשרות השנים האחרונות הם מהגורמים העיקריים לעלייה במספר החולים הסובלים מאס"ל. על פי הערכות, צפוי מספר חולי אס"ל בארצות הברית לעלות מחמישה מיליון ב־2012 לכשמונה מיליון ב־2030 (עלייה של 46 אחוזים){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Heidenreich PA, et al, on behalf of the American Heart Association Advocacy Coordinating Committee, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Stroke Council. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2013;6:606-619.}}.

אס"ל מהווה נטל כלכלי כבד על כלל מערכת הבריאות בעולם המערבי. בארצות הברית, עלות הטיפול באס"ל צפויה לעלות מ־31 מיליארד דולר ב־2012 ל־70 מיליארד דולר ב־2030. ההערכה המקובלת בארצות הברית היתה שבין 1 ל־2 אחוזים מכלל תקציב הבריאות מכוון לטיפול באס"ל. לאחרונה פורסם כי העלות האמיתית בארצות הברית (ישירה ובלתי ישירה) היא למעשה בין 3.2 ל־5.8 אחוזים מתקציב הבריאות. עלות האשפוזים של חולי אס"ל מהווה את החלק המשמעותי ביותר מכלל עלות הטיפול בהם. לכן, מושקעים מאמצים ניכרים לצמצם אשפוזים אלה באמצעות פיתוח דרכים לאיזון אופטימלי של המחלה ולמניעת התלקחויות.

במהלך 2014 פורסמו שני מחקרים אשר יכולים להוביל לשינוי מהותי בתוצאים בקרב חולי אס"ל. המחקר הראשון בדק תרופה חדשה - (LCZ696 ([[Entresto]] והשני תרופה לא חדשה: Ferric carboxymaltose תוך ורידי.

==(LCZ696 (Entresto==
במהלך שנות ה־90 של המאה הקודמת הופיעו מספר פריצות דרך בטיפול בחולי אס"ל סיסטולית, כולל [[ACE inhibitors|ACEI{{כ}}]] (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors), [[חוסמי בטא]] (Beta Blockers), השתלת מכשירים, כולל [[דפיברילטורים]] (ICD) ו-[[CRT]] {{כ}}(Cardiac Resynchronization Therapy). טיפולים אלה הורידו תמותה ותחלואה באופן משמעותי. מאז, לא הופיעו טיפולים חדשים עם הישגים באותה קנה מידה בטיפול במחלה כמו בטיפולים אלה, עד שבשנת 2014 פורסם מחקר של PARADIGM-HF{{כ}} {{הערה|שם=הערה2|McMurray J.J.V., et al for the PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371:993¬1004}}.

ה-NPs{{כ}} (Natriuretic Peptides) נתגלו כגורם פיזיולוגי מרכזי בחולים עם אס"ל. מדובר בקבוצה של פפטידים הכוללת [[ANP|ANP{{כ}}]] (Atrial Natriuretic Peptide) אשר מופרש מעליות הלב, [[BNP]] {{כ}}(B-type Natriuretic Peptide) אשר מופרש מעליות וחדרי הלב, ו-[[CNP|CNP{{כ}}]] (C-type Natriuretic Peptide), אשר מופרש מתאי אנדותל בכלי הדם וממערכת העצבים המרכזית. ה-NPs גורמים להרחבה של כלי דם, וברמות שונות, דיורזה, מגבירים הפרשת נתרן בשתן, מפחיתים את הפעלת מערכת ה-RAAS{{כ}} ([[Renin]]-[[Angiotensin]]-[[Aldosterone]] System), מפחיתים את הטונוס של מערכת העצבוב הסימפתטית, מגבירים את זרימת הדם לכליות ומשפרים את קצב הפילטרציה של תאי הגלמרולוס בכליות (Glomerular Filtration Rate), מפחיתים פרוליפרצית תאים, היפרטרופיה והיווצרות רקמת חיבור, ומורידים את ה-preload ללב. המשמעות היא כי ה-NPs מובילים לשיפור במצבם הפיזיולוגי של חולי אס"ל באמצעות השפעה על מנגנונים רבים בגוף.

ה-NPs מפורקים על ידי אנזים [[נפריליסין]] (Neprilysin). בלימת האנזים מונעת כמובן פירוק NPs ומעלה את רמתם בדם ואת השפעתם החשובה. נפריליסין מפרק גם אנגיוטנסין I ו־II ולכן חסימת הפעילות של נפריליסין בלבד תעלה גם את רמת האנגיוטנסין II, אשר מנוגדת להשפעה הטובה של ה-NPs. לאור זאת, בלימת נפריליסין מחייבת בלימה בו זמנית של ה-RAAS, למשל על ידי ARB{{כ}} (Angiotensin Receptor Blocker).

לייעוד זה נולדה התרופה Entresto) LCZ696), אשר כוללת שני מרכיבים: [[Sacubitril]], מולקולה שהיא pro-drug שעוברת מטבוליזם לתרופה פעילה שבולמת את פעילות הנפריליסין, ומרכיב נוסף - ולסרטן ([[Valsartan]]), אחת מקבוצת ה-ARBS. השילוב של שני המרכיבים נקרא [[ARNI]] {{כ}}(Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor).

מחקר PARADIGM-HF בדק את יעילות LCZ696 לעומת אלנפריל, תרופה אשר נחשבת ל-gold standard בטיפול לאס"ל סיסטולית שנקרא גם HFrEF {{כ}}(Heart Failure with reduced Ejection Fraction). במחקר נכללו חולים בדרגה תפקודית II-IV לפי NYHA{{כ}} (New York Heart Association), עם מקטע פליטה של חדר שמאל LVEF {{כ}}40 אחוזים, (בהמשך הורד ל־35 אחוזים), רמה גבוהה בדם של BNP או NT-pro BNP (מרקרים של פעילות אס"ל) ועם לפחות 4 שבועות על טיפול יציב ב-ACEI או BB ,ARB וכל הטיפול הסטנדרטי המקובל לחולי HFrEF. בשלב הראשון של המחקר (run-in period), החולים קיבלו קודם אנלפריל במינון גבוה (10 מיליגרם פעמיים ביום), שהוחלף כעבור שבועיים ל-LCZ696 במינון התחלתי. מינון זה הועלה כעבור 2-1 שבועות למינון מלא. תהליך זה בוצע על מנת לבחון האם החולים סובלים את המינונים הגבוהים של שתי התרופות. לאחר תקופה זו, החולים חולקו באופן אקראי לקבל אחת מהתרופות במינון מלא, יחד עם טיפול סטנדרטי ל-HFrEF (כמובן למעט ACEI או ARB){{כ}}. 8,442 חולים נכנסו למחקר, מספר שמגדיר אותו כמחקר הגדול שבוצע מעולם על תמותה ותחלואה בחולי HFrEF.

ה-primary endpoint היה שילוב של תמותה קרדיווסקולרית ואשפוז בשל אס"ל. נקבעו גם secondary endpoints של מוות מכל סיבה, שינוי בשאלון KCCQ {{כ}}(Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) כעבור 8 חודשים, הופעה חדשה של [[פרפור פרוזדורים]] (AF - Atrial Fibrilation) והחמרה בתפקוד הכלייתי.

התוצאות הדגימו ירידה ב-primary outcome combined של 20 אחוזים (0.001>hazard ratio 0.8, 95% CI 0.73-0.87, p) (תמונה מספר 1). הודגמה ירידה גם בכל אחד משני ה-endpoints primary בנפרד:

תמותה מסיבה קרדיו-וסקולרית ירדה ב־20 אחוזים {{כ}}(hazard ratio 0.8, 95% CI: 0.71-0.89,p<0.001) ואשפוז ראשון בשל אס"ל ירד ב־21 אחוזים
{{כ}}(hazard ratio = 0.79 , 95% CI: 0.71-0.89, 0.001>p,).

מתוך ה-secondary outcomes, מוות מכל סיבה ירד ב־16 אחוזים (0.001>p) וה- KCCQ גם השתפר (0.001>p). לא הודגם הבדל בין שתי התרופות בהקשר להופעת AF או החמרה בתפקוד הכלייתי.

[[קובץ:LCZ696S -1.png|מוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1 ]]

נקודה חשובה נוספת היא בטיחות התרופה החדשה. בקבוצת LCZ696S, יותר אנשים סבלו מירידה בערכי לחץ דם (ל"ד) לעומת אלה שקיבלו אנלפריל, אך פחות אנשים בקבוצת LCZ696S העלו את רמת ה[[קריאטינין]] בדם לרמה גבוהה מ־2.5 מיליגרם לדציליטר, פחות העלו את רמת ה[[אשלגן]] למעל 6 מילימול לליטר ופחות פיתחו שיעול (כל התוצאות האלו היו בעלות מובהקות סטטיסטית). לא הודגם הבדל סטטיסטי בין הקבוצות בהתפתחות אנגיו־אדמה משמעותית (angioedema). בסך הכל, פחות חולים בקבוצת LCZ696S הפסיקו את התרופה עקב תופעות לוואי (10.7 אחוזים כנגד p=0.03 ,12.3 אחוזים).

לאור התוצאות הנזכרות למעלה, מדובר ככל הנראה במהפכה לטיפול בחולי HFrEF. התוצאות היו כה מרשימות, שרשויות התרופות האמריקאית והאירופאית (S FDAS־EMA) החלו בתהליך מזורז של הערכה ולפני זמן מה התרופה אושרה על ידי FDAS.

==Ferric carboxymaltose==
פורסמו מחקרים אשר הדגימו את השכיחות הגבוהה של [[אנמיה]] וחוסר ברזל (עם או בלי אנמיה) בקרב חולי אס"ל. יחד עם זאת, אנמיה מורידה את הרמה התפקודית של החולים, את איכות חייהם ומהווה גורם בלתי תלוי לאשפוזים ותמותה{{הערה|שם=הערה3|Klip IT, et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J 2013;165:575-582.}}, {{הערה|שם=הערה4|Okonko DO, et al. Disordered iron homeostasis in chronic heart failure: prevalence, predictors, and relations to anemia, exercise capacity, and survival. J Am Coll Cardiol f 2011;58:1241-1251.}}, {{הערה|שם=הערה5|Jankowska EA, et al. Iron deficiency defined as depleted iron stores accompanied by unmet cellular iron requirements identifies patients at the highest risk of death after an episode of acute heart failure. Eur Heart J 2014 (Epub ahead of print) (13 Jun).}}, {{הערה|שם=הערה6|Jankowska EA, et al. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure. J Card Fail 2011;17:899-906.}}. ב־2008 קבוצה קטנה של חולי אס"ל עם רמת ברזל נמוכה הדגימה שיפור ביכולת התפקודית וסימפטומים לאחר טיפול עם iron sucrose תוך ורידי. השיפור היה בולט יותר בחולים האנמיים {{הערה|שם=הערה7|konko DO et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 15;51(2):103-12.}}. ב־2009 הדגים מחקר FAIR-HF{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Anker SD et al for the FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009;361:2436-2434.}} ממצאים דומים בקרב חולי אס"ל עם חוסר ברזל (עם או בלי אנמיה), לאחר טיפול ב-FCM {{כ}}(ferric carboxymaltose) תוך ורידי במהלך 6 חודשי מעקב.

ב־2014 פורסם מחקר CONFIRM-HF{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Ponikowski P, et al for the CONFIRM-HF Investigators. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J. Advance Access published August 31, 2014. doi:10.1093/eurheartj/ehu385}}, שכלל חולי אס"ל סימפטומטיים עם 45 אחוזים LVEF, רמה גבוהה של NPs וחוסר ברזל. החולים חולקו בצורה אקראית לטיפול עם FCM תוך ורידי או פלצבו, במשך שנה. primary end-points הוגדר כשינוי במרחק ההליכה במשך שש דקות (6 minute walk test, 6MWT) מתחילת המחקר ועד 24 שבועות. secondary end-points כללו שינוי ברמת NYHAS, מרחק PGA) ,6MWTS){{כ}} Assessment Global Patient, איכות החיים בהקשר לבריאות, והערכת עייפות כעבור 6, 12, 24, 36 ו־52 שבועות והשפעת FCM על אשפוזים בשל החמרה באס"ל.

primary end-point הדגים הארכה משמעותית 6MWTS במדידה שהתבצעה כעבור 24 שבועות, בקרב החולים שקיבלו FCM (הבדל בין FCM לפלצבו 33 ± 11 מ', 0.002=p). השפעה זו נמשכה עד שבוע 52 (הבדל בין FCM לפלצבו 36 ± 11 מ', 0.001>p). בנוסף, במהלך כל המחקר, חל שיפור ברמת NYHA, PGA, איכות החיים, והערכת עייפות בקרב חולים שטופלו ע"י FCM משבוע 24 ואילך. כמו כן, FCM גם הוריד באופן משמעותי את הסיכוי לאשפוזים בשל החמרה באס"ל (0.19-0.82 :hazard ratio 0.39, 95% CI 0.009=p). השיפור בתוצאות הודגם כמעט בכל תת הקבוצות, כולל בחולים עם ובלי אנמיה. לא היה הבדל בין הקבוצות מבחינת תמותה ושיאור אירועים חריגים.

'''לסיכום''', לשני טיפולים אלה קיים פוטנציאל משמעותי לשיפור במצבם של החולים, שיפור משמעותי בתחלואה, בדרגה תפקודית ובסימפטומים, במקביל לירידה באשפוזים בשל החמרה באס"ל ובמקרה של LCZ696, גם ירידה משמעותית בתמותה.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

<center>'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015''', medic</center>

{{ייחוס|ד"ר ז'אן מרק וויינשטיין - מרפאת אי ספיקת לב, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע; היחידה לאי ספיקת לב, שירותי בריאות כללית, מחוז הדרום}}

[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:קרדיולוגיה]]

עמוד ראשי

2026-06-03T05:11:10Z

Motyk:

<div class="margin-top30">
<div class="tabbed-section">
<ul class="tab-menu idTabs clearfix">
{{#widget:Tab|tabnum=1|class=selected|title=ערכים אחרונים}}
{{#widget:Tab|tabnum=2|title=התמחויות}}
{{#widget:Tab|tabnum=3|title=נושאים}}
<li>[[מונחון_א|מונחון]]</li>
</ul>
<div class="tab-body">
<div class="row">
<div id="idTab1">
{{Article list
| Type=Manual
| Manual list=
טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית - נייר עמדה
מזון תחילה - נייר עמדה
קווים מנחים להדרכה בנושא הנקה - חוזר משרד הבריאות

}}

</div>
<div id="idTab2" style="display: none">
<div class="col-sm-3 pull-right">
<ul class="list-unstyled black-menu-title">
{{#arraymaptemplate:
אונקולוגיה
אורולוגיה
אורתופדיה
אלרגיה ואימונולוגיה
אנדוקרינולוגיה וסוכרת
אף אוזן גרון
בריאות הציבור
גנטיקה
גסטרואנטרולוגיה
גריאטריה
הדמיה
|Category link with pages|\n|}}
</ul>
</div>
<div class="col-sm-3 pull-right">
<ul class="list-unstyled black-menu-title">
{{#arraymaptemplate:
המטולוגיה
הרדמה
זיהומיות
טיפול נמרץ
ילדים
כאב
כירורגיה
מנהל רפואי
משפחה
נוירולוגיה
נפרולוגיה ויתר לחץ דם
|Category link with pages|\n|}}
</ul>
</div>
<div class="col-sm-3 pull-right">
<ul class="list-unstyled black-menu-title">
{{#arraymaptemplate:
נשים
עור ומין
עיניים
פולמונולוגיה
פלסטיקה ואסתטיקה
פנימית
פסיכיאטריה
פרמקולוגיה קלינית
פתולוגיה
קרדיולוגיה
ראומטולוגיה
|Category link with pages|\n|}}
</ul>
</div>
<div class="col-sm-3 pull-right">
<ul class="list-unstyled black-menu-title">
{{#arraymaptemplate:
רפואה דחופה
רפואה מגדרית
רפואה פליאטיבית
רפואה תעסוקתית
שיקום
|Category link with pages|\n|}}
</ul>
</div>
<p>                                   
</p>
</div>
<div id="idTab3" style="display: none">{{#arraymap:
תרופות
בדיקות מעבדה - כל הבדיקות
הנחיות קליניות
תזונה
תסמינים
רפואת הפה והשיניים
ארגונים
|\n|x|{{#widget:נושאים|link={{localurl:Category:x}}|img=icon-{{Icon Number|x}}|topic={{#switch:
|תרופות=תרופות - מאמרי סקירה
|בדיקות מעבדה - כל הבדיקות=בדיקות מעבדה
|x}}|numpages={{PAGESINCATEGORY:x}} }}|\n}}</div>
</div>
</div>
</div>
{{#widget:DFP1|param1={{PAGEID}}}}
<div class="grey-placeholder spacer-bottom"></div>
<div class="row spacer-bottom-xl">
<div class="col-sm-4">
<div class="panel-1 panel">
<div class="panel-header">תורמי תוכן<span class="more-link">[[Project:תורמי תוכן|לכל תורמי התוכן >]]</span></div>
<div class="panel-body">
{{תורמי תוכן||איגוד רופאי המשפחה בישראל|family60.png}}
{{תורמי תוכן||אגודה ישראלית לסוכרת|Diabetes_(1).png}}
{{תורמי תוכן||פקולטה לרפואה ע"ש סאקלר|TLVu.png}}
{{תורמי תוכן|http://mednet.co.il|אתר mednet |M_60_(1).png}}
{{תורמי תוכן||האיגוד לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה|Oncologist.png}}
{{תורמי תוכן||היחידה למחלות זיהומיות|Infections.png}}
</div>
</div>
</div>
<div class="col-sm-4">
<div class="panel-2 panel">
<div class="panel-header "> עורכים נבחרים <span class="more-link">[[Project:כל העורכים-א|לכל העורכים >]]</span></div>
<div class="panel-body">
{{עורכים נבחרים|Benami 60.png|פרופסור בן-עמי סלע|מטהמוגלובין - Methemoglobin|מטהמוגלובין }}
{{עורכים נבחרים|Mosenzon60.png|ד"ר עופרי מוסנזון|קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד - Treatment goal of glycemic control in an individual patient|קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד}}
{{עורכים נבחרים|Keufmann60.png|ד"ר צבי קויפמן|פיזיולוגיה של הכבד - Liver physiology|פיזיולוגיה של הכבד}}
{{עורכים נבחרים|Constant60.png|פרופסור נעמה קונסטנטיני|אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים - Over training and use injuries in young athletes|אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים}}
{{עורכים נבחרים|Antebi60.png|ד"ר שלומי ענתבי|הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות במבוגרים - Attention deficit hyperactivity disorder in adults|הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות במבוגרים}}
{{עורכים נבחרים|Karni60.png|ד"ר אורית קרני-רחקוביץ' |סרטן הכבד - Liver cancer|סרטן הכבד}}

</div>
</div>
</div>
<div class="col-sm-4">
<div class="panel-3 panel">
<div class="panel-header "> ויקי ספרים <span class="more-link">[[Project:כל הספרים|לכל הספרים >]]</span></div>
<div class="panel-body">
{{#if:MANUAL|
{{#arraymap:

מדריך בדיקות מעבדה
ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
המדריך לטיפול בסוכרת
עקרונות בכירורגיה
תדריך חיסונים
|\n|x|{{#ask:[[x]]
|?תמונה
|?שם המחבר
|format=template
|link=none
|sep=;
|template=ספרים
}}
|\n}}|
{{#ask:[[Category:ספרים]]
|?תמונה
|?שם המחבר
|format=template
|link=none
|limit=5
|searchlabel=
|sep=;
|template=ספרים
}}}}
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="bg-blue-light bottom-section">
<div class="container">
<div class="row">
<div class="left-banner-block">
{{#widget:DFP3|param1={{PAGEID}}}}
[[File:Left_bottom_banner295x428_02.jpg|class=bg-white banner-1]]
</div>

__NOTOC__ __NOEDITSECTION__ __NOTITLE__

[[קטגוריה:עמוד ראשי|*]]

אי ספיקת לב כרונית - טיפול ב- ARNIs וב - ferric carboxymaltose לשיפור תחלואה ותמותה - Chronic congestive heart failure - freatment with ANRIs and ferric carboxymaltose improves morbidity and mortality

2026-06-03T05:09:34Z

Motyk:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= אי ספיקת לב כרונית –טיפול ב- ARNIs וב- Ferric carboxymaltose לשיפור תחלואה ותמותה
|שם לועזי= Chronic congestive heart failure – Treatment with ANRIs and Ferric carboxymaltose improves morbidity and mortality
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ז'אן מרק וויינשטיין
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[אי ספיקת לב]], [[סל תרופות 2016]]}}
'''אי ספיקת לב''' (אס"ל) היא מחלה שכיחה מאוד, ממנה סובלים כ־1.5 אחוזים מהאוכלוסיה הכללית. שכיחות המחלה עולה במקביל לעלייה בגיל המטופל, כך שכ־10 אחוזים מהאנשים מעל גיל 80 שנה סובלים מאס"ל.

השיפור בתוחלת החיים של האוכלוסיה הכללית והירידה בתמותה ובתחלואה מאירועים לבביים חריפים בעשרות השנים האחרונות הם מהגורמים העיקריים לעלייה במספר החולים הסובלים מאס"ל. על פי הערכות, צפוי מספר חולי אס"ל בארצות הברית לעלות מחמישה מיליון ב־2012 לכשמונה מיליון ב־2030 (עלייה של 46 אחוזים){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Heidenreich PA, et al, on behalf of the American Heart Association Advocacy Coordinating Committee, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Stroke Council. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2013;6:606-619.}}.

אס"ל מהווה נטל כלכלי כבד על כלל מערכת הבריאות בעולם המערבי. בארצות הברית, עלות הטיפול באס"ל צפויה לעלות מ־31 מיליארד דולר ב־2012 ל־70 מיליארד דולר ב־2030. ההערכה המקובלת בארצות הברית היתה שבין 1 ל־2 אחוזים מכלל תקציב הבריאות מכוון לטיפול באס"ל. לאחרונה פורסם כי העלות האמיתית בארצות הברית (ישירה ובלתי ישירה) היא למעשה בין 3.2 ל־5.8 אחוזים מתקציב הבריאות. עלות האשפוזים של חולי אס"ל מהווה את החלק המשמעותי ביותר מכלל עלות הטיפול בהם. לכן, מושקעים מאמצים ניכרים לצמצם אשפוזים אלה באמצעות פיתוח דרכים לאיזון אופטימלי של המחלה ולמניעת התלקחויות.

במהלך 2014 פורסמו שני מחקרים אשר יכולים להוביל לשינוי מהותי בתוצאים בקרב חולי אס"ל. המחקר הראשון בדק תרופה חדשה - (LCZ696 ([[Entresto]] והשני תרופה לא חדשה: Ferric carboxymaltose תוך ורידי.

==(LCZ696 (Entresto==
במהלך שנות ה־90 של המאה הקודמת הופיעו מספר פריצות דרך בטיפול בחולי אס"ל סיסטולית, כולל [[ACE inhibitors|ACEI{{כ}}]] (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors), [[חוסמי בטא]] (Beta Blockers), השתלת מכשירים, כולל [[דפיברילטורים]] (ICD) ו-[[CRT]] {{כ}}(Cardiac Resynchronization Therapy). טיפולים אלה הורידו תמותה ותחלואה באופן משמעותי. מאז, לא הופיעו טיפולים חדשים עם הישגים באותה קנה מידה בטיפול במחלה כמו בטיפולים אלה, עד שבשנת 2014 פורסם מחקר של PARADIGM-HF{{כ}} {{הערה|שם=הערה2|McMurray J.J.V., et al for the PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371:993¬1004}}.

ה-NPs{{כ}} (Natriuretic Peptides) נתגלו כגורם פיזיולוגי מרכזי בחולים עם אס"ל. מדובר בקבוצה של פפטידים הכוללת [[ANP|ANP{{כ}}]] (Atrial Natriuretic Peptide) אשר מופרש מעליות הלב, [[BNP]] {{כ}}(B-type Natriuretic Peptide) אשר מופרש מעליות וחדרי הלב, ו-[[CNP|CNP{{כ}}]] (C-type Natriuretic Peptide), אשר מופרש מתאי אנדותל בכלי הדם וממערכת העצבים המרכזית. ה-NPs גורמים להרחבה של כלי דם, וברמות שונות, דיורזה, מגבירים הפרשת נתרן בשתן, מפחיתים את הפעלת מערכת ה-RAAS{{כ}} ([[Renin]]-[[Angiotensin]]-[[Aldosterone]] System), מפחיתים את הטונוס של מערכת העצבוב הסימפתטית, מגבירים את זרימת הדם לכליות ומשפרים את קצב הפילטרציה של תאי הגלמרולוס בכליות (Glomerular Filtration Rate), מפחיתים פרוליפרצית תאים, היפרטרופיה והיווצרות רקמת חיבור, ומורידים את ה-preload ללב. המשמעות היא כי ה-NPs מובילים לשיפור במצבם הפיזיולוגי של חולי אס"ל באמצעות השפעה על מנגנונים רבים בגוף.

ה-NPs מפורקים על ידי אנזים [[נפריליסין]] (Neprilysin). בלימת האנזים מונעת כמובן פירוק NPs ומעלה את רמתם בדם ואת השפעתם החשובה. נפריליסין מפרק גם אנגיוטנסין I ו־II ולכן חסימת הפעילות של נפריליסין בלבד תעלה גם את רמת האנגיוטנסין II, אשר מנוגדת להשפעה הטובה של ה-NPs. לאור זאת, בלימת נפריליסין מחייבת בלימה בו זמנית של ה-RAAS, למשל על ידי ARB{{כ}} (Angiotensin Receptor Blocker).

לייעוד זה נולדה התרופה Entresto) LCZ696), אשר כוללת שני מרכיבים: [[Sacubitril]], מולקולה שהיא pro-drug שעוברת מטבוליזם לתרופה פעילה שבולמת את פעילות הנפריליסין, ומרכיב נוסף - ולסרטן ([[Valsartan]]), אחת מקבוצת ה-ARBS. השילוב של שני המרכיבים נקרא [[ARNI]] {{כ}}(Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor).

מחקר PARADIGM-HF בדק את יעילות LCZ696 לעומת אלנפריל, תרופה אשר נחשבת ל-gold standard בטיפול לאס"ל סיסטולית שנקרא גם HFrEF {{כ}}(Heart Failure with reduced Ejection Fraction). במחקר נכללו חולים בדרגה תפקודית II-IV לפי NYHA{{כ}} (New York Heart Association), עם מקטע פליטה של חדר שמאל LVEF {{כ}}40 אחוזים, (בהמשך הורד ל־35 אחוזים), רמה גבוהה בדם של BNP או NT-pro BNP (מרקרים של פעילות אס"ל) ועם לפחות 4 שבועות על טיפול יציב ב-ACEI או BB ,ARB וכל הטיפול הסטנדרטי המקובל לחולי HFrEF. בשלב הראשון של המחקר (run-in period), החולים קיבלו קודם אנלפריל במינון גבוה (10 מיליגרם פעמיים ביום), שהוחלף כעבור שבועיים ל-LCZ696 במינון התחלתי. מינון זה הועלה כעבור 2-1 שבועות למינון מלא. תהליך זה בוצע על מנת לבחון האם החולים סובלים את המינונים הגבוהים של שתי התרופות. לאחר תקופה זו, החולים חולקו באופן אקראי לקבל אחת מהתרופות במינון מלא, יחד עם טיפול סטנדרטי ל-HFrEF (כמובן למעט ACEI או ARB){{כ}}. 8,442 חולים נכנסו למחקר, מספר שמגדיר אותו כמחקר הגדול שבוצע מעולם על תמותה ותחלואה בחולי HFrEF.

ה-primary endpoint היה שילוב של תמותה קרדיווסקולרית ואשפוז בשל אס"ל. נקבעו גם secondary endpoints של מוות מכל סיבה, שינוי בשאלון KCCQ {{כ}}(Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) כעבור 8 חודשים, הופעה חדשה של [[פרפור פרוזדורים]] (AF - Atrial Fibrilation) והחמרה בתפקוד הכלייתי.

התוצאות הדגימו ירידה ב-primary outcome combined של 20 אחוזים (0.001>hazard ratio 0.8, 95% CI 0.73-0.87, p) (תמונה מספר 1). הודגמה ירידה גם בכל אחד משני ה-endpoints primary בנפרד:

תמותה מסיבה קרדיו-וסקולרית ירדה ב־20 אחוזים {{כ}}(hazard ratio 0.8, 95% CI: 0.71-0.89,p<0.001) ואשפוז ראשון בשל אס"ל ירד ב־21 אחוזים
{{כ}}(hazard ratio = 0.79 , 95% CI: 0.71-0.89, 0.001>p,).

מתוך ה-secondary outcomes, מוות מכל סיבה ירד ב־16 אחוזים (0.001>p) וה- KCCQ גם השתפר (0.001>p). לא הודגם הבדל בין שתי התרופות בהקשר להופעת AF או החמרה בתפקוד הכלייתי.

[[קובץ:LCZ696S -1.png|מוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1 ]]

נקודה חשובה נוספת היא בטיחות התרופה החדשה. בקבוצת LCZ696S, יותר אנשים סבלו מירידה בערכי לחץ דם (ל"ד) לעומת אלה שקיבלו אנלפריל, אך פחות אנשים בקבוצת LCZ696S העלו את רמת ה[[קריאטינין]] בדם לרמה גבוהה מ־2.5 מיליגרם לדציליטר, פחות העלו את רמת ה[[אשלגן]] למעל 6 מילימול לליטר ופחות פיתחו שיעול (כל התוצאות האלו היו בעלות מובהקות סטטיסטית). לא הודגם הבדל סטטיסטי בין הקבוצות בהתפתחות אנגיו־אדמה משמעותית (angioedema). בסך הכל, פחות חולים בקבוצת LCZ696S הפסיקו את התרופה עקב תופעות לוואי (10.7 אחוזים כנגד p=0.03 ,12.3 אחוזים).

לאור התוצאות הנזכרות למעלה, מדובר ככל הנראה במהפכה לטיפול בחולי HFrEF. התוצאות היו כה מרשימות, שרשויות התרופות האמריקאית והאירופאית (S FDAS־EMA) החלו בתהליך מזורז של הערכה ולפני זמן מה התרופה אושרה על ידי FDAS.

==Ferric carboxymaltose==
פורסמו מחקרים אשר הדגימו את השכיחות הגבוהה של [[אנמיה]] וחוסר ברזל (עם או בלי אנמיה) בקרב חולי אס"ל. יחד עם זאת, אנמיה מורידה את הרמה התפקודית של החולים, את איכות חייהם ומהווה גורם בלתי תלוי לאשפוזים ותמותה{{הערה|שם=הערה3|Klip IT, et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J 2013;165:575-582.}}, {{הערה|שם=הערה4|Okonko DO, et al. Disordered iron homeostasis in chronic heart failure: prevalence, predictors, and relations to anemia, exercise capacity, and survival. J Am Coll Cardiol f 2011;58:1241-1251.}}, {{הערה|שם=הערה5|Jankowska EA, et al. Iron deficiency defined as depleted iron stores accompanied by unmet cellular iron requirements identifies patients at the highest risk of death after an episode of acute heart failure. Eur Heart J 2014 (Epub ahead of print) (13 Jun).}}, {{הערה|שם=הערה6|Jankowska EA, et al. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure. J Card Fail 2011;17:899-906.}}. ב־2008 קבוצה קטנה של חולי אס"ל עם רמת ברזל נמוכה הדגימה שיפור ביכולת התפקודית וסימפטומים לאחר טיפול עם iron sucrose תוך ורידי. השיפור היה בולט יותר בחולים האנמיים {{הערה|שם=הערה7|konko DO et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 15;51(2):103-12.}}. ב־2009 הדגים מחקר FAIR-HF{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Anker SD et al for the FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009;361:2436-2434.}} ממצאים דומים בקרב חולי אס"ל עם חוסר ברזל (עם או בלי אנמיה), לאחר טיפול ב-FCM {{כ}}(ferric carboxymaltose) תוך ורידי במהלך 6 חודשי מעקב.

ב־2014 פורסם מחקר CONFIRM-HF{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Ponikowski P, et al for the CONFIRM-HF Investigators. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J. Advance Access published August 31, 2014. doi:10.1093/eurheartj/ehu385}}, שכלל חולי אס"ל סימפטומטיים עם 45 אחוזים LVEF, רמה גבוהה של NPs וחוסר ברזל. החולים חולקו בצורה אקראית לטיפול עם FCM תוך ורידי או פלצבו, במשך שנה. primary end-points הוגדר כשינוי במרחק ההליכה במשך שש דקות (6 minute walk test, 6MWT) מתחילת המחקר ועד 24 שבועות. secondary end-points כללו שינוי ברמת NYHAS, מרחק PGA) ,6MWTS){{כ}} Assessment Global Patient, איכות החיים בהקשר לבריאות, והערכת עייפות כעבור 6, 12, 24, 36 ו־52 שבועות והשפעת FCM על אשפוזים בשל החמרה באס"ל.

primary end-point הדגים הארכה משמעותית 6MWTS במדידה שהתבצעה כעבור 24 שבועות, בקרב החולים שקיבלו FCM (הבדל בין FCM לפלצבו 33 ± 11 מ', 0.002=p). השפעה זו נמשכה עד שבוע 52 (הבדל בין FCM לפלצבו 36 ± 11 מ', 0.001>p). בנוסף, במהלך כל המחקר, חל שיפור ברמת NYHA, PGA, איכות החיים, והערכת עייפות בקרב חולים שטופלו ע"י FCM משבוע 24 ואילך. כמו כן, FCM גם הוריד באופן משמעותי את הסיכוי לאשפוזים בשל החמרה באס"ל (0.19-0.82 :hazard ratio 0.39, 95% CI 0.009=p). השיפור בתוצאות הודגם כמעט בכל תת הקבוצות, כולל בחולים עם ובלי אנמיה. לא היה הבדל בין הקבוצות מבחינת תמותה ושיאור אירועים חריגים.

'''לסיכום''', לשני טיפולים אלה קיים פוטנציאל משמעותי לשיפור במצבם של החולים, שיפור משמעותי בתחלואה, בדרגה תפקודית ובסימפטומים, במקביל לירידה באשפוזים בשל החמרה באס"ל ובמקרה של LCZ696, גם ירידה משמעותית בתמותה.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

<center>'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015''', medic</center>

{{ייחוס|ד"ר ז'אן מרק וויינשטיין מרפאת אי ספיקת לב, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע; היחידה לאי ספיקת לב, שירותי בריאות כללית, מחוז הדרום}}

[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:קרדיולוגיה]]

טיפול ב- ARNIs באי ספיקת לב כרונית

2026-06-03T05:07:00Z

Motyk: הפניה לדף אי ספיקת לב כרונית - טיפול ב- ARNIs וב - ferric carboxymaltose לשיפור תחלואה ותמותה - Chronic congestive heart failure - freatment with ANRIs and ferric carboxymaltose improves morbidity and mortality

#הפניה [[אי ספיקת לב כרונית - טיפול ב- ARNIs וב - ferric carboxymaltose לשיפור תחלואה ותמותה - Chronic congestive heart failure - freatment with ANRIs and ferric carboxymaltose improves morbidity and mortality]]

אי ספיקת לב כרונית - טיפול ב- ARNIs

2026-06-03T05:05:48Z

חוזר משרד הבריאות בנושא קווים מנחים להדרכה בנושא הנקה

2026-06-03T04:57:32Z

Motyk: הפניה לדף קווים מנחים להדרכה בנושא הנקה - חוזר משרד הבריאות

#הפניה [[קווים מנחים להדרכה בנושא הנקה - חוזר משרד הבריאות]]

הדרכה בנושא הנקה - קווים מנחים

2026-06-03T04:53:45Z

Motyk: הפניה לדף קווים מנחים להדרכה בנושא הנקה - חוזר משרד הבריאות

#הפניה [[קווים מנחים להדרכה בנושא הנקה - חוזר משרד הבריאות]]

קווים מנחים להדרכה בנושא הנקה - חוזר משרד הבריאות

2026-06-03T04:52:59Z

Motyk:

{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=קווים מנחים להדרכה בנושא הנקה
|תמונה=Breastfeeding-icon-med.png
|כיתוב תמונה=סמל ההנקה הבינלאומי
|תחום=[[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]; [[:קטגוריה:נשים|נשים]]
|מספר החוזר=
|סימוכין=
|קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/phs-25102022-01/he/files_regulation_public-health-services_25102022-01.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום=14 באוגוסט 2022
}}
{{הרחבה|הנקה}}
להלן קווים מנחים - הדרכה לאנשי מקצוע בטיפות חלב: בנושא הנקה. מטרת הקווים המנחים להסדיר את התמיכה וההדרכה הניתנים בנושא הנקה במסגרת טיפת חלב בהתאם למידע המקצועי והמדעי המעודכן. הצוות ימסור את המידע תוך התייחסות לצורכי הילד ולרצון האם והמשפחה.

==רקע==
הנקה וחלב אם הם בעלי תרומה ייחודית לגדילה, לבריאות ולהתפתחות התינוק והילד. חלב אם מעניק בסיס מיטבי של הגנה חיסונית ומספק רכיבים מתאימים לבניית המוח ולהתפתחות של המערכת החיסונית. בנוסף לכך, חלב אם מכיל מגוון רב של תאים חיים, [[נוגדנים]], אנזימים, פרה-ביוטיקה ופרו-ביוטיקה, הורמונים, פקטורי גדילה ועוד רכיבים חיוניים. ההנקה הוכחה כמפחיתה תחלואה, הן של תינוקות יונקים והן של אימותיהן.

ההנקה, לרבות הזנה בחלב אם, היא נושא מרכזי בבריאות הציבור, ומהווה חלק מיעדי הצוות המטפל בתינוק ובאמו. משרד הבריאות, ממליץ על הנקה בלעדית לתינוק בששת החודשים הראשונים ועל הנקה בתוספת מזון משלים כל עוד הדבר מתאים לאם ולתינוק. ההמלצות הבינלאומיות הן להנקה עד לפחות גיל שנתיים.

על פי סקר מבט לרך משנת 2012 קיים פער בין אחוז הנשים המביעות רצון להניק לבין משך ההנקה בפועל שהיא נמוכה יותר. בנוסף נתוני המעקב השוטף של משרד הבריאות מצביעים על ירידה מתמדת באחוז הנשים המניקות באופן בלעדי בחודשיים הראשונים לאחר הלידה.

תמיכה פעילה בהנקה על ידי הצוות המטפל הוכחה כתורמת להעלאה משמעותית בשיעורי ההנקה. התמיכה הפעילה בהנקה ומתן מענה ממשי לאתגרי ההנקה ברמת הפרט חשובה ביותר, על פני כל רצף הטיפול, החל מההריון, בהמשך בבית החולים, בתחנות טיפות החלב ובקהילה.

טיפת חלב מהווה מרכז בריאותי בעל חשיבות גבוהה בליווי משפחות. לצוות העובד בטיפת חלב תפקיד מרכזי בעידוד, תמיכה ושמירה על ההנקה.

==תמיכה מדעית==
*https://apps.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/bfhi-implementation/en/index.html
*[https://www.thelancet.com/series/breastfeeding Breastfeeding]
*[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26172878/ Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis.]
*[[תפקיד הרופא בעידוד ותמיכה בהנקה וטיפול באם המניקה ובתינוקה]]
*Evans A, Marinelli KA, Taylor JS; Academy of Breastfeeding Medicine. ABM clinical protocol #2: Guidelines for hospital discharge of the breastfeeding term newborn and mother: "The going home protocol," revised 2014. Breastfeed Med. 2014;9(1):3-8. doi:10.1089/bfm.2014.9996
*Joan Younger Meek, Lawrence Noble, Section on Breastfeeding; Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics July 2022; 150 (1): e2022057988.

==משתמשים==
אחיות בריאות הציבור, יועצות הנקה מוסמכות, רופאים וצוות רב מקצועי בטיפות חלב.

==אוכלוסיית היעד==
נשים לקראת לידה, אימהות מניקות, הורים לילדים מלידה עד גיל שש שנים.

==עקרונות==
#תחנות טיפת חלב פועלות לפי מדיניות קידום ההנקה של משרד הבריאות
#זכותה של כל אם לקבל הדרכה להנקה מוצלחת
#זכותו של כל תינוק להזנה מיטבית, כאשר ההנקה היא בראש סדר העדיפויות, ולאחריה, לפי סדר יורד: הנקה --> חלב אם שאוב טרי --> חלב אם קפוא --> חלב מתורמת מבנק חלב אם (אפשרות של חלב מתורמת מבנק חלב אם, קיימת נכון ל-2022 רק עבור פגים שנולדו לפני שבוע 32 ל[[היריון]] או שמשקלם מתחת ל 1500 גרם) --> תרכובת מזון לתינוקות (תמ"ל)
#תחנות טיפת חלב מחויבות ל[https://www.unicef.org.uk/babyfriendly/wp-content/uploads/sites/2/2020/02/Health-Professionals-Guide-to-the-Code.pdf קוד הבינ"ל לשיווק תמ"ל (תרכובת מזון לתינוקות)]
#ההדרכה תינתן בהתאמה לתרבות, לרצון ולאורח החיים של המשפחה. ניתן ואף מומלץ לשלב בן משפחה/אדם משמעותי אחר בהדרכה, בהתאם לרצון ובהסכמת האם
#הדרכה תותאם לגיל הילד ולשלב ההנקה תוך התייחסות לצורכי הילד ולרצון האם והמשפחה ובמסגרתה תינתן התייחסות גם לשינויים ולאתגרים העתידיים הצפויים בהנקה
#הדרכה ותמיכה יכולים להינתן בשיחה פנים מול פנים בעת הביקור בתחנה וגם בשיחה מרחוק. עדיפות למפגש פנים מול פנים במפגש הראשון
#בנוסף להדרכה פרטנית, הדרכה ותמיכה יכולים להינתן גם בקבוצה

==הדרכה להנקה בהתאם לביקורים בטיפת חלב==
יש להתאים את ההדרכה למצב האם והתינוק. ככלל לכל אישה מניקה ובכל ביקור יש:
#'''לשאול:'''
#*האם מסתדרת עם ההנקה והאם יש קשיים ספציפיים ושאלות בנושא זה
#*לבצע אומדן לדפוס ההנקה בהתאם לגיל הילד, באמצעות שאלות
#*האם יש תמיכה במשפחתה לבחירה בהנקה
#'''לבצע תצפית -''' רצוי לבצע את התצפית בביקור הראשון, תצפית בביקורים הבאים תעשה בהתאם לצורך. התצפית תעשה תמיד בהתאם להסכמת האם
#'''לתמוך ולהדריך -''' תמיכה והדרכה המותאמים לצורכי האם, למצב האם והתינוק וכן מענה לחששות ולשאלות של המשפחה. בהתאם לצורך להפנות לייעוץ הנקה/אחר
במסמך זה מוצגות השאלות והנושאים הרווחים בהתאם לגיל הילד והביקורים בטיפת חלב. ההדרכה תעשה לפני הכול בהתאם לנושאים שהאם/ הורה שואלים ומתייעצים בהם ובהמשך בנושאים הרלוונטיים לגיל.

בהדרכה יש לכלול גם מידע לגבי קבוצות הורים המתקיימות בתחום זה בטיפת חלב או באמצעי מרחוק.

==במהלך ההיריון==
תקופת טרום הלידה היא תקופה חשובה בהחלטת האם להיניק. על הצוות המטפל בנשים הרות לספק את המידע העדכני בנוגע לחשיבות ההנקה, לבריאות האם והתינוק, (ראו נספח 1).

לנשים השוקלות שלא להיניק עקב קושי בלידה קודמת, או נשים המעוניינות במידע נוסף יש להציע ייעוץ על ידי יועצת הנקה. בכל מקרה בו אישה בוחרת לאחר קבלת מידע מהימן שלא להניק, יש לכבד את בחירתה.

לנשים המביעות רצון ועניין להניק, כולל נשים המתלבטות, יימסר מידע להתחלה מוצלחת בהנקה, המידע כולל:
#עשרת הצעדים להנקה מוצלחת (ראו נספח 3)
#הדרכה ראשונית לחיבור נכון אל השד והקשר בין ניהול נכון של הנקה לבין יצירת חלב (ראו נספח 4)
#מידע על גורמים מקצועיים היכולים לשמש לעזר עבור האם המניקה והיונק להשגת הנקה מוצלחת. בבית החולים מיד לאחר הלידה ובקהילה - בתחנות טיפות החלב, מוקד טיפת חלב במשרד הבריאות *5400. מידע נוסף על שירותים ניתן לקבל במוקדים בקופות המבטחות
#חשיבות הגעה לטיפת חלב/ תיאום ביקור בית לצורך מעקב בימים הראשונים לאחר הלידה, מומלץ כיומיים - שלושה ימים מהשחרור לאחר לידה

==לאחר הלידה==
בכל ביקור בטיפת חלב יש לברר עם האם המניקה שההנקה נינוחה וללא כאב.
*במקרים בהם יש תלונות על פצעים/סדקים/כאבים בהנקה - יש להדריך לחיבור נכון של התינוק לשד. אם זה לא עוזר או שיש בעיות נוספות כגון: לשון קשורה, היפוטוניה, פטמות שטוחות, יש להפנות ליועצת הנקה
*במקרים של גודש וחסימות - יש להדריך לאחיזה נכונה של התינוק, חיבור נכון לשד והגברת תדירות זרימת החלב (פינוי), בהתאם לאומדן שבוצע.{{ש}}הטיפול במקרים אלה הוא הנקה תכופה, תוך חיבור נכון של היונק לשד. תדירות זרימת החלב תתאפשר גם ע"י: שאיבה או סחיטה של השד בתדירות המותאמת לגיל התינוק (כמספר ההנקות הצפוי לפי גיל). בנוסף יש להתייחס לכאב של האם ומתן המלצות לטיפול כגון: משככי כאב ([[אקמול]] או [[נורופן]] לפי המינון המקובל במבוגרים), קומפרס קר
*בשאלות לגבי מחלות אצל האם ושימוש בתרופות - ניתן להפנות ליועצת הנקה. בנושא תרופות, ניתן להפנות למרכזי מידע על תרופות בהנקה (ראו נספח 5)

===ביקור ראשון לאחר לידה, בטיפת חלב או בביקור בית===
התינוק ייבדק בימים הראשונים לאחר הלידה, ההורים יקבלו הדרכה ותמיכה לטיפול בתינוק. מפגש זה חשוב גם כדי לאמוד את מצב ההנקה ולטפל בקשיים באם הם קיימים, במיוחד בהתקיים גורמי סיכון לקשיים בהנקה הן של האם והן של היילוד.

;הצעה לשאלות מנחות:
*מהי חווית הלידה וההנקה בבית החולים?
*לאישה מניקה: איך את מסתדרת עם ההנקה? האם את חשה כאבים בעת ההנקה? - מצב של כאב בהנקה אינו תקין! מהי תדירות ההנקה?
*ברור דפוסי יציאות ושתן של התינוק
*הערכת צבע עור התינוק (האם יש צהבת)
*לאישה שאינה מניקה או שמניקה באופן חלקי: האם מעוניינת בהנקה? האם מעוניינת להגביר את מתן ההנקה?

;תצפית:
מומלץ לראות שהתינוק מתחבר לשד באופן עצמאי ותקין (ראו נספח 4). ללא שימוש בפטמת סיליקון וללא תלונה של האם על כאב. כמו כן, להתרשם ממצב השד (כמו: סדקים, פצעים)

;נושאים להדרכה ותמיכה:
לאישה המעוניינת להניק או המתלבטת בנושא זה: תינתן הדרכה לעידוד ותמיכה בהנקה. כולל: חשיבות של הנקה חלקית לעומת אי הנקה. חשיבות של אכילה לפי סימני רעב ושובע, (ראו נספח 10) ולא לפי לוח זמנים קבוע. בגיל זה מצופה שהתינוק יאכל בסביבות 10–12 פעמים ביממה, מחולק באופן שאינו אחיד על פני היממה. ייתכן צבר של אכילות תכופות פעם ביום, בדרך כלל בשעות הערב.

לאישה השואבת חלב: יש לברר את סיבת השאיבה, אם על רקע כאבים או קשיים, יש להציע לעזור בחיבור תקין של התינוק לשד.

אם קיים כאב: יש להדריך לחיבור נכון אל השד (ראו נספח 4) ובמידת הצורך מתן המלצה לפנייה לייעוץ על ידי יועצת הנקה.

אם התינוק מתחבר רק עם פיטמת סיליקון: יש לתת הדרכה לאם לנסות להניק ללא פטמת סיליקון והסבר שלרוב פטמת הסיליקון פוגעת בחיבור המלא לשד וכן פוגעת במסר לגוף לייצור החלב. אם האם לא מצליחה להניק ללא פטמת סיליקון יש להפנות לייעוץ על ידי יועצת הנקה.

===ביקור בגיל חודש - הנקה ותמיכה משפחתית===
;הצעה לשאלות מנחות:
*איך את מסתדרת עם ההנקה?

;נושאים להדרכה ותמיכה:
תמיכה משפחתית וסביבתית באם המניקה, עזרה לאם במטלות הבית והטיפול בתינוק למעט האכלה במטרה לאפשר לאם מנוחה.

שמירה על הנקה גם כאשר האם והתינוק נמצאים בנפרד, על ידי [https://me.health.gov.il/parenting/raising-children/baby-nutrition/pumping-breast-milk/pumping-breast-milk שאיבת חלב אם שימור חלב אם] (ראו נספח 6), והאכלה קשובה מבקבוק.

במקרים בהם ההנקה עדיין לא מבוססת ניתן לשקול דרכי האכלה חלופיים בהתאם לנספח 9.

===ביקור בגיל חודשיים- הנקה וחזרה לעבודה===
;הצעה לשאלות מנחות:
*האם מתכננת חזרה לעבודה ואם כן, מתי? מה חושבת לגבי הנקה תוך כדי חזרה לעבודה?

;נושאים להדרכה ותמיכה:
*מתכננת בהמשך הנקה או מתלבטת: תינתן הדרכה ל[https://me.health.gov.il/parenting/raising-children/baby-nutrition/nursing/breastfeeding-and-returning-to-work/#:~:text=מומלץ%20להתחיל%20לשאוב%20חלב%20לפחות,את%20משך%20הזמן%20הדרוש%20לשאיבה הנקה וחזרה לעבודה], שאיבת החלב ושימור חלב אם (ראו נספח 6)
*לא מתכוונת להמשיך הנקה: יש לברר לגבי החסמים ולהדריך בהתאם

===ביקור בגיל 4 חודשים - הנקה ומעבר למוצקים===
;הצעה לשאלות מנחות:
*האם חזרת לעבודה ואם כן, איך מסתדרת?

;נושאים להדרכה ותמיכה:
תמיכה באתגרים של החזרה לעבודה בשילוב הנקה.

עידוד הנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים, הסבר על סימני מוכנות של התינוק למעבר למוצקים סביב גיל 6 חודשים בהתאם למוכנות של התינוק. הסבר על מעבר למוצקים: בישיבה, עם כפית או בהאכלה עצמית, אוכל בריא לא מתועש מותאם לגיל התינוק ומוגש בצורה בטוחה. הדרכה בהתאם ל[[חוזר לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט]].

===ביקור בגיל 6 חודשים - הנקה ושינה בלילה===
;הצעה לשאלות מנחות:
*מהם דפוסי השינה והאכילה של התינוק? כיצד המשפחה מתמודדת עם האכלות לילה?

;נושאים להדרכה ותמיכה:
תדירות ההנקה צפויה לרדת באופן הדרגתי בהתאם להוספת המוצקים לתזונת התינוק, עם זאת תינוקות ממשיכים לינוק [[קווים מנחים - הדרכה להורים בטיפות חלב: הרגלי שינה אצל תינוקות ופעוטות]] 12/20.

===ביקור בגיל 9 חודשים - חשיבות המשך הנקה עד גיל שנה ואף יותר===
;הצעה לשאלות מנחות:
*מהם דפוסי השינה והאכילה של התינוק? כיצד המשפחה מתמודדת עם האכלות לילה? מה עמדתה של האם לגבי המשך ההנקה?

;נושאים להדרכה ותמיכה:
*עידוד להמשך הנקה לפחות עד גיל שנה ואף יותר בהתאם למדיניות משרד הבריאות
*הסבר על המשך הנקה גם לאחר בקיעת השיניים, באחיזה נכונה הלשון מונעת נשיכה של האם. אם הילד נושך יש להגיב ולומר לו לא לעשות זאת
*עידוד אכילה עצמאית של מוצקים והמשך הנקה

===ביקור בגיל 12 חודשים - הנקה לאחר גיל שנה===
;הצעה לשאלות מנחות
*מהי עמדתה של האם לגבי המשך ההנקה?

;נושאים להדרכה ותמיכה
*הנקה לאחר גיל שנה ממשיכה להיות חשובה כמרכיב בתזונת הילד בשילוב עם המזון הביתי. גם לאחר גיל שנה הנקה תורמת למערכת החיסונית של התינוק ולקשר בין האם לילד. הנקה מעניקה לתינוק הגנה חיסונית אימהית בשלב בו מערכת החיסון עדיין אינה בשלה. כמו כן, הנקה בשלב זה מסייעת להתפתחות המוח, הממשיך להתפתח באופן מואץ. הנקה יכולה להימשך כל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך. הנקה בגיל זה היא עדיין מקור מזון חשוב ועדיף על תמ"ל או חלב פרה. כמו כן זו דרך נוחה וזמינה להרגיע את הילד
*שיחה על גמילה מהנקה תעשה בהתאם לרצון האם לגמול את התינוק (ראו נספח 11)

==נספחים==
#חשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק
#התייחסות למעקב משקל בעת הנקה
#עשרת הצעדים להנקה מוצלחת
#ניהול הנקה וחיבור נכון אל השד כולל כמויות שתן וצואה
#מרכזים למידע על שימוש בתרופות בהנקה
#היערכות לקראת החזרה לעבודה
#שאיבת חלב וסוגי משאבות
#הנקה ו[[פיריון]]
#שיטות האכלה אלטרנטיביות
#סימני רעב
#גמילה מהנקה

===נספח 1: חשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק - נקודות מרכזיות===
המחקר המדעי העכשווי ממשיך להצביע על חשיבות ההנקה לילדים, לאימהות ולחברה כולה.
====ההנקה מגנה על תינוקות בפני מחלות====
לתינוקות יונקים סיכון מופחת ב-50 אחוזים לחלות במחלות זיהומיות במערכת העיכול, ו-33 אחוזים פחות סיכון למחלות בדרכי הנשימה. הנקה יכולה למנוע 72 אחוזים ממקרי האשפוז בשל זיהומים במערכת העיכול ו-57 אחוזים מהאשפוזים בשל תחלואה של מערכת הנשימה{{הערה|שם=הערה1-1|Victora C, Bahl R, Barros AJ, et al. Breastfeeding in the 21st century: Epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387:475-90 }}.

לתינוקות היונקים באופן בלעדי סיכון נמוך ב-55 אחוזים למוות בעריסה ממי שלא מקבל הנקה. גם לתינוקות המקבלים הנקה משולבת סיכון נמוך ב־40 אחוזים למות עריסה{{הערה|שם=הערה1–2| Hauck FR, Thompson JM, Tanabe KO, et al. Breastfeeding and reduced risk of sudden infant death syndrome: A meta-analysis. Pediatrics 2011; 128:103-10.}}.

בפגים המקבלים דיאטה של חלב אם באופן בלעדי סיכון נמוך ב-78 אחוזים ל[[דלקת נמקית של המעי]] (NEC). גם בקרב פגים המקבלים כמות מסוימת של חלב אם הסיכון נמוך ב-49 אחוזים לדלקת נמקית של המעי (NEC), מצב נפוץ יחסית בפגים, המסכן את חייהם{{הערה|שם=הערה1–3|Miller J, Tonkin E, Damarell RA, et al. A systematic review and meta-analysis of human milk feeding and morbidity in very low birth weight infants. Nutrients 2018; 10:707.}}.

113 מתוך 113 מחקרים על הקשר בין שיטת ההאכלה ובין השמנה מראים כי תינוקות יונקים צפויים פחות לפתח [[עודף משקל]] או [[השמנה]]. הפחתת הסיכון ביונקים מוערכת בכ-26 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה1-1}}.

לתינוקות יונקים רמת IQ גבוהה יותר{{הערה|שם=הערה1–4|Horta BL, Loret de Mola C, Victora CG. Breastfeeding and intelligence: A systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015; 104:14-9.}}{{הערה|שם=הערה1–5| Kramer MS, Aboud F, Mironova E, et al. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Breastfeeding and child cognitive development: New evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008; 65:578-84.}}{{הערה|שם=הערה1–6| Victora CG, Horta BL, Loret de Mola C, et al. Association between breastfeeding and intelligence, educational attainment, and income at 30 years of age: A prospective birth cohort study from Brazil. Lancet Glob Health 2015; 3:e199-205.}}. הדבר קשור כנראה לבנייה שונה של המוח של התינוק היונק{{הערה|שם=הערה1–7| Belfort MB. Human milk and preterm infant brain development. Breastfeeding Medicine 2018; 13:S-23-S-25.}}.

'''הדרכים בהן הנקה מסייעת למנוע תחלואה בילדים:'''

בחלב אם ישנם חומרים ביואקטיבים המפתחים מערכת חיסונית חזקה יותר, וייחודית מזו של תינוקות שאינם יונקים{{הערה|שם=הערה1–8| Ballard O, Morrow AL. Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors 2013; 60:49-74.}}{{הערה|שם=הערה1–9| Triantis V, Bode L, van Neerven RJJ. Immunological effects of human milk oligosaccharides. Front Pediatr 2018; 6:190.}}{{הערה|שם=הערה1–10| Doherty AM, Lodge CJ, Dharmage SC, et al. Human milk oligosaccharides and associations with immune-mediated disease and infection in childhood: A systematic review. Front Pediatr 2018; 6:91.}}.

במעי של תינוקות יונקים מתפתחים חיידקים מגנים ומיוחדים מתינוקות שאינם יונקים{{הערה|שם=הערה1–11| Ma, J., Li, Z., Zhang, W. et al. Comparison of gut microbiota in exclusively breast-fed and formula-fed babies: A study of 91 term infants. Sci Rep 2020; 10:15792.}}.

חיידקים חשובים אלה מסייעים בהמשך למנוע מחלות{{הערה|שם=הערה1–12| Young VB. The role of the microbiome in human health and disease: An introduction for clinicians. BMJ 2017; 356:j831}}{{הערה|שם=הערה1–13| Stiemsma LT, Michels KB. The role of the microbiome in the developmental origins of health and disease. Pediatrics 2018; 141:e20172437.]}}.

חלב אם משנה את ביטוין של מספר תכונות גנטיות (אפיגנטיקה) ובכך מסייע למנוע מחלות{{הערה|שם=הערה1–14| Obri A, Serra D, Herrero L, et al. The role of epigenetics in the development of obesity. Biochem Pharmacol 2020; 177:113973.}}{{הערה|שם=הערה1–15| Indrio F, Martini S, Francavilla R, et al. Epigenetic Matters: The link between early nutrition, microbiome, and long-term health development. Front Pediatr 2017; 5:178.}}.

====ההנקה מגנה על האימהות בפני מחלות{{הערה|שם=הערה1–16| Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, et al. Breastfeeding and maternal health outcomes: A systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104:96–113.}}====
לנשים מיניקות סיכוי נמוך יותר לחלות ב[[סרטן השד]]. על כל שנת הנקה במהלך החיים פוחת הסיכון לסרטן שד ב-4 אחוזים {{כ}}{{הערה|שם=הערה1-1}}{{הערה|שם=הערה1–17| Zhou Y, Chen J, Li Q, et al. Association between breastfeeding and breast cancer risk: evidence from a meta-analysis. Breastfeed Med 2015; 10:175-82.}}.

לנשים מיניקות סיכוי נמוך יותר לחלות ב[[סרטן השחלות]]. הנקה כלשהי מעל שנה נמצאה קשורה בהפחתת הסיכון לסרטן שחלות ב-24 אחוזים, והנקה מעל שנה הפחיתה את הסיכון ב-34 אחוזים {{כ}}{{הערה|שם=הערה1–18| Babic A, Sasamoto N, Rosner BA, et al. Association between breastfeeding and ovarian cancer risk. JAMA Oncol 2020; 6:e200421.}}.

לנשים מיניקות סיכוי נמוך יותר ל[[לחץ דם גבוה]]. הסיכון יורד ב־18 אחוזים בנשים המיניקות כשנה בסך הכול במהלך חייהן{{הערה|שם=הערה1–19| Bartick MC, Schwarz EB, Green BD, et al. Suboptimal breastfeeding in the United States: Maternal and pediatric health outcomes and costs. Matern Child Nutr 2017; 13:e12366.}}.

לנשים מיניקות סיכוי נמוך יותר לעליה ברמות ה[[כולסטרול]] בדם - הסיכון יורד ב־19 אחוזים בנשים המיניקות כשנה בסך הכול במהלך חייהן{{הערה|שם=הערה1–18}}.

לנשים מיניקות סיכוי נמוך יותר לתחלואה ב[[סוכרת סוג 2]] - הסיכון יורד ב־20 אחוזים אם הן היניקו סך הכל מעל שנה. מחקר אחר הראה על ירידה של 32 אחוזים בסיכון לסוכרת סוג 2 בנשים שהיניקו{{הערה|שם=הערה1–20|Horta BL, de Lima NP. Breastfeeding and type 2 diabetes: Systematic review and meta-analysis. Curr Diab Rep 2019; 19:1.}}.

לנשים מיניקות סיכוי נמוך יותר לפתח [[מחלות לב וכלי דם]]{{הערה|שם=הערה1–21| Tschiderer L, Seekircher L, Kunutsor SK, et al. Breastfeeding is associated with a reduced maternal cardiovascular risk: Systematic review and meta-analysis involving data from 8 studies and 1 192 700 parous women. J Am Heart Assoc 2022; 11:e022746.}}.

====ההנקה טובה לחברה====
מפחיתה את ההוצאות הרפואיות על טיפול במחלות אקוטיות וכרוניות{{הערה|שם=הערה1–22| Bartick MC, Schwarz EB, Green BD et al. Suboptimal breastfeeding in the United States: Maternal and pediatric health outcomes and costs. Matern Child Nutr 2017; 13:e12366.}}.

מגבירה את רמת היצרנות של המשק{{הערה|שם=הערה1–23|2Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, et al. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet 2016; 387:491–504.}}.

מפחיתה את הפגיעה בסביבה{{הערה|שם=הערה1–24|Karlsson JO, Garnett T, Rollins NC, et al. The carbon footprint of breastmilk substitutes in comparison with breastfeeding. J Clean Prod 2019; 222:436-445.}}.

===נספח 2: התייחסות למעקב משקל בעת הנקה===
התייחסות למשקל התינוק מחייבת הבנה של דפוסי הגדילה הצפויים בתינוק היונק. כדי לבחון את משקל התינוק באופן המדויק ביותר, יש לשקול אותו על אותו משקל, כאשר הוא ערום (ללא בגדים וללא חיתול).

;להלן נורות אדומות בהתייחסות למשקל התינוק:
*מצב צפוי - בשבוע הראשון לאחר הלידה תיתכן ירידה במשקל עד 10 אחוזים ממשקלו של התינוק
*נורה אדומה - במצב בו התינוק יורד מעל 7.5 אחוזים ממשקלו, מדובר ב"נורה אדומה" הדורשת התייחסות כפי שמפורט בהמשך
*מצב צפוי - בימים 5–7 מהלידה הירידה במשקל אמורה להיעצר, בשלב זה אין חובה שתהיה עליה במשקל
*נורה אדומה - בשבוע השני לחיים חוסר עליה במשקל היא "נורה אדומה" הדורשת התייחסות כפי שמפורט בהמשך
*מצב צפוי - בימים 10–21 מהלידה צפויה חזרה למשקל הלידה, תלוי במשקל הלידה ומהלך ההנקה לאחר הלידה
*נורה אדומה - מצב בו תינוק לא חזר למשקל הלידה בגיל 14 ימים היא "נורה אדומה" הדורשת התייחסות כפי שמפורט בהמשך
*מצב צפוי - לאחר החזרה למשקל הלידה ועד גיל חודשיים יש לצפות לעלייה במשקל של 150–200 גרם בשבוע בממוצע. תינוק שלא עולה באופן הזה, יש לחזור ולשקול אותו לאחר שבוע, לחשב ממוצע של עלייה במשקל במשך שבועיים
*נורה אדומה - אם עדיין לא עלה במשקל לפחות 150 גרם בממוצע של שבועיים, זו "נורה אדומה" הדורשת התייחסות כפי שמפורט בהמשך

בכל המצבים המוגדרים כ-"נורה אדומה" ובכל מקרה בו קיים חשש לגדילה של התינוק, יש לבצע אומדן הנקה ובמידת הצורך להפנות לייעוץ הנקה.

התערבות מידית: תעשה כאשר קיים חשש להתייבשות של התינוק, תינוק שאינו נותן שתן, תינוק רדום שקשה להעיר אותו. במצבים אלה יש להפנות לבדיקה מידית אצל רופא ילדים או לחדר מיון בבית החולים.

====אומדן הנקה יכלול====
*תצפית על אחיזה או חיבור לשד ושלילת כאב בהנקה
*ברור תדירות האכילה - בחודש הראשון מצופה שהתינוק יאכל בסביבות 10–12 פעמים ביממה, מחולק באופן שאינו אחיד על פני היממה. ייתכן צבר של אכילות תכופות פעם ביום, בדרך כלל בשעות הערב
*ברור אופן האכילה - האם מתחבר לשד או מקבל חלב שאוב
*ברור דפוסי האכילה - כגון: משך זמן הארוחה, הצעת השד להנקה
*אומדן שתן ויציאות בהתאם לגיל הילד
*התערבות ראשונה:
**תינוק שאינו מחובר לשד כנדרש - יש להדריך את האם לחיבור תקין
**תינוק שאינו עולה במשקל - יש להתייחס בהתאם לפירוט בטבלה וכן לברר אם ישנן סיבות אחרות אפשריות כמו: מדדי גדילה של ההורים (והמשפחה)
**תינוק המקבל חלב אם שאוב - יש לברר אם הסיבה היא קושי בהנקה. אם כן, יש להדריך לפתרון הקושי. {{ש}}אם מקבל רק חלב שאוב יש לוודא שמקבל לפחות 8 ארוחות בבקבוק.{{ש}}יש להדריך את האם במקרים אלה לשאוב את החלב בזמני הארוחות של התינוק כדי לשמור על אספקת החלב

{| class="wikitable"
|+התערבות ראשונה
! גיל התינוק!!מצב משקל!!התערבות
|-
| עד גיל 7 ימים||משקל השחרור או פחות מזה||יש לבדוק חיבור לשד ולהדריך להגדלת תדירות ההנקה - יש להזמין לשקילה חוזרת כעבור יומיים
|-
|8 ימים עד שבועיים||עדיין לא חזר למשקל לידה||יש לבדוק חיבור לשד ולהדריך להגדלת תדירות ההנקה - יש להזמין לשקילה חוזרת כעבור יומיים
|-
|שבועיים עד חודש||עולה פחות מ 20 גרם ביום בממוצע||יש לבדוק חיבור לשד ולהדריך להגדלת תדירות ההנקה- יש להזמין לשקילה חוזרת כעבור יומיים
|-
|חודש שני||עליה של פחות מ 200 גרם לשבוע בממוצע||יש לבדוק חיבור לשד ולהדריך להגדלת תדירות ההנקה - יש להזמין לשקילה חוזרת כעבור שבוע
|}
לאחר יומיים מביצוע ההתערבות הראשונה יש לבצע מעקב.

{| class="wikitable"
|+התערבות שנייה: לאחר יומיים תיבדק התגובה להתערבות הראשונה:
! גיל התינוק!!תגובה מספקת!!התערבות
|-
|שבוע ראשון||עצירה בירידה במשקל||יש תגובה מספקת - המשך מעקב שקילה כל יומיים - 3 ימים עד לחזרה למשקל לידה.{{ש}}אין תגובה מספקת - שאיבה לאחר הנקות המתקיימות במהלך היום (אין צורך לשאוב בלילה). נתינת החלב השאוב באופן אחר: מזרק/ כפית/ כוסית + מעקב משקל לאחר יומיים
|-
|שבוע שני||התחלה של עליה במשקל||יש תגובה מספקת - המשך מעקב שקילה כל יומיים- 3 ימים עד לחזרה למשקל לידה.{{ש}}אין תגובה מספקת - שאיבה לאחר הנקות המתקיימות במהלך היום (אין צורך לשאוב בלילה). נתינת החלב השאוב באופן אחר: מזרק/ כפית/ כוסית + מעקב משקל לאחר יומיים
|-
|שבוע שלישי||חזרה למשקל הלידה||יש תגובה מספקת - המשך מעקב שקילה בגיל חודש.{{ש}}אין תגובה מספקת - שאיבה לאחר הנקות המתקיימות במהלך היום (אין צורך לשאוב בלילה). נתינת החלב השאוב באופן אחר: מזרק/ כפית/ כוסית + מעקב משקל לאחר יומיים
|-
|שבוע רביעי||עליה של 20 גרם ביום בממוצע - מעל משקל הלידה||יש תגובה מספקת- המשך מעקב שקילה לאחר שבוע.{{ש}}אין תגובה מספקת - הפנייה ליועצת הנקה
|-
|חודש שני||עלייה של 200 גרם לשבוע בממוצע||יש תגובה מספקת - המשך מעקב שקילה לאחר חודש.{{ש}}אין תגובה מספקת - שאיבה לאחר הנקות המתקיימות במהלך היום (אין צורך לשאוב בלילה). במקרה של בעיות תפיסה, לשקול הזנה חילופית ומעקב משקל לאחר שבוע.
|-
|חודש שלישי||התייצבות על עקומת הגדילה - משקל לגיל||יש תגובה מספקת - המשך מעקב רגיל (בהתאם לשגרה).{{ש}}אין תגובה מספקת- שאיבה לאחר הנקות המתקיימות במהלך היום, כ- 3–4 שאיבות (אין צורך לשאוב בלילה). נתינת החלב השאוב, מעקב משקל לאחר שבועיים.
|}

;הערכה חוזרת:
בכל מקרה בו אין תגובה מספקת בהערכה חוזרת, לאחר ההתערבות השנייה, יש להפנות ליועצת הנקה. אם הפנייה ליועצת הנקה מתעכבת, יש לשקול מתן חלב שאוב או תמ"ל בכמות קצובה תוך כדי מאמץ לגמול את התינוק מתמ"ל בהתאם לעליה במשקל.

ישנם מצבים בהם יש להפנות באופן יזום ליועצת הנקה גם ללא בעיה הנראית לעין וגם אם אין ביטוי במשקל התינוק, המצבים הם:
*[[לידת רב עוברים]]
*[[פגות]] (מתחת לשבוע 37)
*[[קטן לגיל היריון]], SGA = Small for Gestational Age
*יילודים בסיכון: מום מולד/מומים לבביים לאחר אשפוז בטיפול נמרץ
*במצב בו היולדת לאחר ניתוח שד
*יולדת עם מגבלות: פיזיות/מנטליות ואחרות
בנוסף לרשימה זו ניתן להפנות לייעוץ הנקה בהתאם לשיקול דעת קליני אחר של האחות ו/או הרופא המטפל.

====דפוסי גדילה אפשריים====
*יש לדעת שצפויים הבדלים בין האחוזונים בלידה לאלה המתקבלים במדידות לאחר הלידה (ירידה/עליה באחוזונים). האחוזונים אמורים להתייצב עד גיל 4- 6 חודשים
*לרוב, תינוקות שנולדו במשקל גבוה: ירדו באחוזונים כמו תינוקות אחרים אך במשקל הגוף זה יבוא לביטוי בירידה גדולה בגרם. קצב חזרת המשקל, דומה בכל התינוקות ולכן ייקח יותר זמן עד לחזרה למשקל הלידה. לדוגמה: תינוק שנולד 4300 גרם, וירד 7 אחוזים ממשקל גופו ירד 300 גרם. בעלייה במשקל בגיל שבוע, 25 גרם ביום, הוא לא יגיע למשקל הלידה עד לכשלושה שבועות. אם תדירות ההנקה והאחיזה תקינים, אין צורך בהתערבות
*תינוקות יונקים העולים באופן מהיר במשקל - אין צורך בהתערבות כל עוד מדובר בהנקה בלעדית לפי סימני רעב ושובע של התינוק
*קפיצה בגדילה - הרבה אימהות מדווחות על עלייה בתדירות ההנקה בסביבות הגילאים: 3 שבועות ו-3 חודשים - זו תופעה נורמלית של "קפיצה בגדילה". לא תמיד ניכרת הקפיצה גם בעקומות הגדילה, כל עוד התינוק עולה בעקומות באופן סביר זה תקין

===נספח 3: עשרת הצעדים להנקה מוצלחת בבתי החולים - UNICEF & WHO===
עידוד אימהות להניק על ידי:
#מדיניות בית חולים:
##איסור של קידום/פרסום תמ"ל, בקבוקים או מוצצים
##הפיכת ההנקה לסטנדרט טיפולי
##ביצוע מעקב אחרי תמיכת הצוות בהנקה
#מיומנות הצוות:
##הכשרת צוותים לתמיכה באימהות מניקות
##הערכת הידע והכישורים של עובדי הבריאות בנוגע להנקה
#טיפול טרום לידתי:
##הסבר לאם ולמשפחה על חשיבות ההנקה לתינוקות ואימהות
##הכנת נשים בנוגע להזנת תינוקותיהן
#טיפול לאחר לידה:
##עידוד מגע עור לעור בין אם וילוד לאחר הלידה
##מתן עזרה לאימהות לחבר את התינוק לשד מיד לאחר הלידה
#תמיכה בהנקה לאימהות:
##אומדן התנוחה, התפיסה והיניקה
##מתן תמיכה מעשית בהנקה
##סיוע לאימהות באתגרים נפוצים בהנקה
#תוספות:
##מתן חלב אם בלבד אלא אם כן ישנה סיבה רפואית
##העדפת תרומת חלב אם כאשר יש צורך בתוספת
##סיוע לאימהות המעוניינות במתן תמ"ל לעשות זאת בדרך בטוחה
#ביות מלא:
##מתן אפשרות ועידוד לאימהות ותינוקות לשהות יחד ביום ובלילה
##התחייבות כי אימהות לתינוקות חולים יוכלו לשהות בקרבתם
#האכלה לפי סימנים המביעים רצון לינוק:
##הדרכה לאימהות לזיהוי סימנים לרצון לינוק
##אי הגבלת זמני הנקה
#בקבוקים, פטמות ומוצצים:
##הדרכת אימהות באשר לשימוש בבקבוקים, פטמות ומוצצים והשפעתם השלילית האפשרית עד לביסוס ההנקה
#שחרור:
##מתן מידע על משאבים בקהילה לקבלת תמיכה בהנקה
##עבודה עם הקהילה לשיפור שירותי התמיכה בהנקה

===נספח 4: ניהול הנקה וחיבור נכון אל השד כולל כמויות שתן וצואה===
ישנם שני כללים עיקריים בניהול מוצלח להנקה:
#חיבור נכון לשד
#זרימת חלב בהתאם לצורכי האם והתינוק
חיבור נכון לשד - בחיבור נכון לשד ההנקה לא אמורה לכאוב, ייתכן ובימים הראשונים תהיה מעט אי נוחות אבל כאב הוא סימן לחיבור לא אופטימלי ודורש התייחסות.

יש להנחות את האם להצמיד את התינוק לשד בזמן שהפה של התינוק פעור, כך שישאב כמה שיותר מהשד לתוך חלל הפה והלוע.
*יש לתמוך בתינוק לאורך העכוז, הגב והעורף (לא בראש) באופן שאוזנו, כתפו ועכוזו יהיו בקו ישר. ניתן לתמוך בשד מלמטה ולוודא שהאצבעות והאגודל אינם נוגעים בהילה
*תהליך ההצמדה - התהליך מתחיל כשהפטמה מול אף התינוק. יש לחכות לפתיחת פה גדול כמו פיהוק, ואז להצמיד את התינוק אל השד בתנועה מהירה ועדינה. הסנטר והשפה התחתונה של התינוק יוצמדו ראשונים ואחר כך השפה העליונה. אם האישה מדווחת על כאבים או אי-נוחות יש לעצור את ההנקה ולהתחיל את התהליך מחדש
*יש להציע שד אחד ולהשאיר את התינוק על השד כל עוד הוא יונק. ניתן להעבירו לשד השני, אך אם הוא לא מעוניין להמשיך לינוק אין להכריחו. אם אחרי שני השדיים התינוק עדיין מראה סימני רעב, ניתן להחזירו לשד הראשון.{{ש}}ייתכן שוני בדפוס ההנקה בין הארוחות
*אמורים לשמוע את פעולת הבליעה לפחות בחלק מזמן ההנקה
*כדי לשחרר את הוואקום מבלי לפגוע בפטמה, יש להכניס את האצבע בין פי התינוק והשד
זרימת חלב - יצירה של החלב קשורה לרמת הלחץ בתוך הצינוריות והאונות בשד.

לחץ גבוה - הגוף מפחית ייצור חלב. לחץ נמוך - הגוף מגביר את הייצור.

בתינוק היונק באופן מוצלח מהשד, היווצרות החלב והזרימה יהיו בהתאם לצרכים של התינוק.

במצב בו התינוק לא יונק בתדירות האופטימלית, יש להזרים את החלב באופן חילופי כגון שאיבה או סחיטה (כמו במצבים של הפרדה בין האם לתינוק).

מצב של חוסר זרימה מיטבי משפיע גם על האם ועלול להיווצר גודש. בגודש שאינו מטופל ייתכן שתתפתח [[דלקת]], לכן יש להזרים את החלב באופן חילופי כפי שהוזכר מעלה.

;דפוסי שתן וצואה בתינוק היונק:
כמות ותדירות היציאות של תינוק משקפים את הכמות שהוא אוכל. לכן מומלץ להורים לעקוב אחר היציאות של התינוק ולוודא כך שהוא אוכל מספיק. השבועות הראשונים לאחר הלידה הם המשמעותיים ביותר לבניית בסיס יציב ליצירת חלב. יצור החלב הוא תהליך הדרגתי. בימים ראשונים מיוצר חלב אם ראשוני איכותי (קולסטרום), בכמות מזערית, בערך כחצי כפית. כמות זו תואמת לגודל קיבתו של התינוק ולצרכיו. לאחר מספר ימים כמות החלב עולה וההרכב משתנה והופך לחלב "מעבר" ואז לחלב "בוגר". מצופה שכמות היציאות של שתן וצואה תהיה מותאמת לכמויות החלב שהתינוק מקבל.

אומדן יציאות הוא פרמטר חשוב אך אינו עומד בפני עצמו וקיימת חשיבות למעקב משקל בימים הראשונים לאחר הלידה ובהמשך בהתאם לצורך וכן להתייחסות לממדים הנוספים כמו: ערנות, תגובתיות, אם קיימים סימני התייבשות.

====שתן====
השתן הראשון צפוי להופיע תוך היממה הראשונה לחיים. שתן של ילוד אמור להיות צהוב חיוור עד צלול וללא ריח. קשה לכמת את מינימום מספר החיתולים הרטובים ביממה משום שתלוי בתדירות החלפת החיתול. לרוב מדובר בחיתול רטוב אחד - ביממה הראשונה, שני חיתולים רטובים - ביממה השנייה וכן הלאה עד ל-5–6 חיתולים רטובים ביממה החמישית והלאה, בצבע שקוף או צהוב בהיר. כמות החיתולים הרטובים תלויה בזמן ההחלפה (ייתכן שתי הרטבות באותו חיתול), ולכן יש להתייחס גם למידה בה החיתול ספוג.

להלן טיפים להורים כדי לדעת שהתינוק הטיל שתן:
*כאשר כמות השתן קטנה היא נספגת אך לא בכל החיתול ולכן לא יודעים תמיד שהתינוק הטיל שתן. ניתן להכניס ריבוע קטן של נייר טואלט לחיתול. הנייר ישנה את המרקם שלו אחרי שיירטב
*לשפוך כמות של 2 כפות, 30 מיליליטר, מים לחיתול נקי ויבש. זה ייתן מושג על איך חיתול רטוב נראה ומרגיש
*ישנם חיתולים עם מד לרטיבות (כמו: פס משנה צבע)
במצבים הבאים יש להפנות להמשך בירור אומדן הנקה ואומדן יציאות:
*תינוק שתדירות השתן לא עולה בהתאם להספקת החלב כפי שמתואר מעלה
*שתן כהה או מרוכז יכול להיות אינדיקציה לכך שהתינוק לא מקבל מספיק חלב
צבע של השתן והפרשות:
*בימים הראשונים יכול להיות שתן מרוכז שמכיל קריסטלים ויכול לגרום לכתמים ורודים/אדמדמים בחיתול. תופעה זו חולפת מאליה ובדרך כלל מעיד על כך שהתינוק עדיין לא אוכל הרבה ולכן השתן יותר מרוכז. אם עדיין רואים את זה אחרי היום הרביעי חשוב לבצע הערכה הכוללת אומדן הנקה ומשקל
*ייתכנו הפרשות ווגינליות שקופות, חלביות או דמיות, שיכולות לבלבל את ההורים. אפשר להמליץ להורים לשמור את הטיטול ולהראות לרופא ילדים או אחות טיפת חלב
*דם בחיתול - בימים הראשונים יכולות להיות הפרשות מהנרתיק עם סימני דם הזהים לדימום ויסתי. זה נורמלי לחלוטין וזה לא מזיק. נקרא: false menses וזה נגרם על ידי נסיגה של ההורמונים אליהם נחשפו ברחם
*ביממה אחרי ברית מילה יכול להיות טיפות של דם בחיתול
יש להסביר להורים על סימני התייבשות הכוללים:
*שתן מרוכז שנראה צהוב או כתום כהה מאוד
*שפתיים יבשות
*פה יבש
*ישנוניות יתר
*עצבנות
*פחות מחמשה עד שישה חיתולים רטובים ביממה (החל מהיום החמישי)
*תינוק שלא מעוניין לאכול מבקבוק או מהשד
*פונטנלה שקועה בראש

====צואה====
היציאה הראשונה תופיע לרוב עד 24 שעות (98.5 אחוזים).

דפוסי יציאות - שינוי בצבע:
*" מקוניום":
צואת התינוק בימים הראשונים נקראת מקוניום. צואה שחורה, סמיכה וצמיגה במרקם דומה למשחה דביקה וקשה לנקות. בהדרגה הצואה תתבהר ותהפוך ליותר רכה ונוזלת. הנקה מסייעת לסלק מגופו של התינוק את הצואה המקוניאלית בכך שהקולוסטרום הוא חומר משלשל טבעי
*"צואת מעבר": תוך יומיים שלושה, הצואה משתנה לצואת מעבר בצבע ירוק-שחור או ירוק חום
*"צואה רגילה של תינוק שיונק" (milk stools): הצואה בצבע צהוב או חרדל אבל הצבע יכול להיות בגוונים בין כתום לירוק. הצואה יכולה להיות נוזלית או בעלת מרקם רך, גרגרית ואפילו דביקה וחוטית אם התינוק מצונן, מרקם זה אינו נחשב ל[[שלשול]]. תינוק המקבל שילוב של הנקה ותמ"ל, צבע והמרקם יהיו שונים
'''כמות:'''

מתן צואה בתינוקות יכול לשקף את יעילות ההנקה. השינוי בצבע ובתדירות היציאות הן מדד להעברת חלב יעילה. קיים טווח רחב בתדירות, במרקם ובצבע, במעבר בין המקוניום לצואה הצהובה. הורים לעיתים מודאגים מ[[עצירות]], שהיא נדירה אצל תינוקות בריאים שיונקים באופן בלעדי. סימני עצירות הם צואה קטנה, קשה ויבשה.
{| class="wikitable"
! זמן לאחר לידה!!טווח מספר יציאות!!צבע
|-
|יום הלידה (עד 48 שעות)||0-1 יציאות||מקוניום - שחור וסמיך
|-
|2 ימים||0-1 יציאות||שחור
|-
|3 ימים||1 יציאה||ירוק
|-
|4 ימים||4 יציאות||ירוק-צהוב
|-
|5-7 ימים||2-6 ואף יותר||גוון של צהוב, גרגירית, נוזלי
|-
|1-6 שבועות||3-8 ואף יותר||גוון של צהוב, גרגירית, נוזלי
|}

בסביבות גיל 4–6 שבועות הדפוס יכול להשתנות ומספר היציאות יכול לקטון, הטווח נע בין יציאה אחת אחרי כל הנקה לבין יציאה אחת בשבוע ואף פחות.

'''גודל:'''

יציאה נחשבת כאשר גדולה מקוטר של 24 מילימטר (גודל מטבע) במצבים הבאים יש להפנות להמשך בירור לצורך אומדן הנקה ואומדן יציאות:
*אין יציאה ב-48 שעות אחרי לידה
*צואה מקוניאלית (בצבע שחור) שלושה ימים אחרי לידה יכולה להעיד על בעיה של חוסר אכילה מספקת ודורש בירור אצל אחות טיפת חלב/רופא מטפל
*צואה בצבע ירוק-שחור 5 ימים אחרי לידה, יכול להעיד על בעיה של חוסר אכילה
*מהיום הרביעי לאחר הלידה פחות מ -4 יציאות, במיוחד עם עיכוב ב-"הגעת חלב" אצל האמא יכול להעיד על בעיה של חוסר אכילה ודורש בירור
*עד גיל 4–6 שבועות כאשר אין יציאה ב-24 שעות

===נספח 5: מרכזים למידע על שימוש בתרופות בהנקה===
*המרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי של משרד הבריאות: 025082825 ניתן גם לשלוח שאלות בפקס 026474822.{{ש}}שעות פעילות: 09:00-14:00 בימים א'-ה'.{{ש}}https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/Teratology.aspx
*מרכז רפואי אסף הרופא - מרכז ייעוץ תרופתי "הריופון", בהנהלת פרופ' מתי ברקוביץ (089779309) ללא תשלום לאימהות בהיריון או מניקות{{ש}}שעות פעילות: א'-ה' 14:00 - 8:00{{ש}}http://www.assafh.org/gynecology/MaternityClub/HealthyPregnancy/Pages/Heryophone.aspx
*המכון הארצי למידע בהרעלות - מרכז רפואי רמב"ם - 047771900.{{ש}}שעות פעילות: א-ה 9:00-15:00.{{ש}}אפשר גם לפנות עם שאלות דחופות בכל שעות היממה.{{ש}}http://www.assafh.org/clinic/consultation/pages/default.aspxx
*מקור מומלץ (חינם){{ש}} NIH DRUGS AND LACTATION DATABASE.{{ש}}https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm
*מקור מומלץ (בתשלום){{ש}}MEDICATIONS AND MOTHERS MILK ONLINE{{ש}}http://medsmilk.com

===נספח 6: היערכות לקראת חזרה לעבודה והמשך הנקה===
ראו [https://me.health.gov.il/parenting/raising-children/baby-nutrition/nursing/breastfeeding-and-returning-to-work/ הנקה וחזרה לעבודה].

התקופה של תחילת חופשת הלידה היא הזמן המתאים והחשוב לביסוס ההנקה, מבלי לחשוש מהשלב של החזרה לעבודה. כחודש לפני הזמן המשוער לחזרה לעבודה, יש להתחיל בשאיבה פעם ביום יומיים על מנת לתרגל את פעולת השאיבה.

את החלב השאוב מומלץ להקפיא (לפחות בחלקו), לשימוש בהמשך.

מומלץ לייעץ לאישה לגבי סוגי המשאבות וההתאמה לצרכים של האישה והתנאים בעבודתה.

בזמן זה יש לתרגל את התינוק לאכילה מבקבוק. ניתן להאכיל גם בדרכים אחרות כמו מכפית/מכוסית.

עדיף שהבקבוק יינתן על ידי משהו אחר ולא על ידי האם, רצוי מי שיטפל בתינוק בזמן שהאם בעבודה.
*יש לארגן צידנית וקרחונים להעברת החלב. אם אין מקרר בעבודה ניתן לשמור את החלב בצידנית
*עדיף להכניס את הילד למסגרת החדשה מספר ימים לפני החזרה לעבודה כדי להימנע מריבוי שינויים ביום אחד
*יש לשאוב בעבודה בהתאם לתדירות ההנקה כפי שמתבצעת בבית, עם הזמן ניתן להוריד את תדירות השאיבות
*כשהתינוק קם בבוקר יש להניק אותו אם יש משאבה חד צדדית ניתן לשאוב במקביל
*יש להדריך את המטפל להשתדל לא להאכיל את התינוק שעה לפני חזרת האם כך שהאם תוכל להניק אותו עם חזרתה

תיתכן ירידה בכמות החלב שיוצאת בשאיבה לאורך השבוע, אך סביר שבסוף השבוע הכמות תעלה. רצוי להמשיך בשאיבות עד גיל כ-7 חודשים. לאחר שהתינוק אוכל כבר מוצקים ניתן להוריד את השאיבות בהדרגה ולהניק בזמן שנמצאים בבית.{{ש}}אם יש יום במהלך השבוע בו לא עובדים, כדאי לשאוב פעם אחת, כדי שיהיה במה להתחיל את היום הבא.

===נספח 7: שאיבת חלב וסוגי משאבות===
כאשר לא מתאפשר לתת לתינוק חלב אם בהנקה מהשד, ניתן לשאוב את החלב ולתת לו אותו באמצעות בקבוק, כפית או כוסית.

מקרים בהם יש צורך בשאיבת חלב אם:
*כשהתינוק לא מסוגל לינוק כעת
*כשהאם לא יכולה להניק כעת
*כשהאם והתינוק נפרדים (כגון במצב של עבודה, חופשה, אשפוז)
*כשיש צורך להגדיל את כמות החלב
*כחלק מטיפול בגודש או בדלקת בשד
שאיבת חלב היא מיומנות נרכשת המשתפרת עם התרגול. ניתן לשאוב את החלב מן השד באמצעות הידיים, אך נשים רבת מוצאות שקל יותר לשאוב חלב מהשד באמצעות משאבה.

הכנה לשאיבה:
*הכנת כלים מתאימים לאחסון החלב השאוב: כלי עם מכסה
*הכנת אמצעים שיכולים לעזור בייצור החלב כמו חפץ שמזכיר את התינוק (ריח, בגד, סרטון או תמונה של התינוק)
*רחיצת ידיים עם סבון
לאחר השאיבה יש לנקות את חלקי המשאבה.

קיים מגוון של משאבות :
*משאבות ידניות: משאבות זולות באופן יחסי, קלות לנשיאה, אך מצריכות מאמץ פיזי בעת השאיבה
*משאבות הפועלות באמצעות סוללה. משאבות קלות לנשיאה, אינן מצריכות מאמץ פיזי בעת השאיבה אך יקרות יותר ממשאבות ידניות
*משאבות חשמליות. משאבות קלות להפעלה אך מחירן גבוה באופן יחסי (תיתכן השתתפות בעלות רכישת משאבה חשמלית על ידי קופת החולים)
למשאבות חשמליות מחברים ערכה הכוללת: קונכייה (החלק המוצמד לשד), בקבוק לקליטת החלב הנשאב, שסתום אל-חזור וצינורית המתחברת למשאבה.

קיימות ערכות חד צדדיות וערכות דו צדדיות. בחירת סוג המשאבה תלויה בגורמים שונים ובעיקר בהתאמה למניקה, עם זאת במצבים בהם מבוצעת שאיבה לעיתים קרובות מומלץ להשתמש במשאבה חשמלית דו צדדית.

לפני השימוש במשאבה יש לקרוא את הוראות היצרן לגבי אופן התפעול והאחזקה של המשאבה.

חשוב מאוד: בשוק קיימות משאבות חשמליות המתאימות לשימוש של אם אחת וכאלה המתאימות לשימוש על ידי אימהות שונות (מולטי-יוזר). משאבה המתאימה לשימוש של מספר משתמשות היא בעלת שסתום מיוחד המונע חזרת חלב מהמנוע לצינורית. במקרה של השאלת משאבה או שכירתה, יש לוודא שהמכשיר מוגדר ככזה המתאים לשימוש של מספר אימהות. יש לדאוג לערכת שאיבה חדשה לשימוש פרטי. אין להעביר משאבות המיועדות לשימוש אישי מאחר שקיים חשש לכניסת חלב למנוע המשאבה ומכאן עלולה להיות סכנה של מעבר זיהומים בין המשתמשות, דבר שעלול לגרום לתחלואה אצל התינוק היונק.

תהליך השאיבה:
*כדאי לבצע עיסוי קל של השד לפני חיבור המשאבה כדי לסייע להתחלת זרימת החלב
*יש לחבר את הקונכייה לשד באופן נינוח ולהפעיל את המשאבה לפי ההנחיות המצורפות למשאבה. יש לוודא שגודל הקונכייה תואם לגודל השד, כך שלא יהיה מגע בין הדופן הפנימי של הקונכייה לבין השד ושבזמן שאיבה אין חיכוך עם הפיטמה
*רצף השאיבה: בתחילת השאיבה החלב יוצא בטיפות, בהמשך בזרם ולאחר מכן שוב טיפות. טיפות - זרימה - טיפות
*אם המשאבה חד צדדית, אחרי שהחלב חוזר לצאת בצורת טיפות, יש לעבור לשד השני. לאחר מכן, יש לחזור על השאיבה שוב בשני השדיים (טיפות - זרימה - טיפות)
*אם המשאבה דו צדדית, יש לעשות הפסקה, לעסות קצת את השדיים ולחזור על פעולת השאיבה פעם נוספת (טיפות - זרימה - טיפות)
[https://me.health.gov.il/parenting/raising-children/baby-nutrition/pumping-breast-milk/pumping-breast-milk למידע על אחסון והפשרת חלב אם.]

===נספח 8: הנקה ופריון===
הנקה בלעדית (ללא תוספות), עד גיל 6 חודשים יכולה למנוע היריון כל עוד האם לא חזרה לקבל מחזור ווסת. עם זאת הרבה נשים בוחרות להשתמש באמצעי מניעה נוספים. להלן האמצעים הקיימים בישראל עם פירוט היתרונות והחסרונות בהיבט של ההנקה:
{| class="wikitable"
! אמצעי מניעה!!יתרונות!!חסרונות!!יעילות כאמצעי מניעה
|-
|קוטל זרע||לא פוגע בהנקה||צורך בשימוש בכל מגע מיני||78-85 אחוזים {{ש}}בשילוב הנקה בלעדית היעילות עולה.{{ש}}בשימוש כספוגית יעילותו מתקרבת ל-85 אחוזים
|-
|חסמים - קונדום/דיאפרגמה||לא פוגע בהנקה||צורך בשימוש בכל מגע מיני||קונדום - 80-85 אחוזים{{ש}}דיאפרגמה כולל קוטל זרע
92-95 אחוזים
|-
|גלולות [[פרוגסטרון]] - כדורים/זריקות||פחות משפיע על הנקה בהשוואה לאמצעים ההורמונליים האחרים||ייתכנו דימומים לא סדירים||95 אחוזים בלי הנקה בלעדית{{ש}}בשילוב הנקה בלעדית היעילות עולה ל-99 אחוזים
|-
|גלולות משולבות||לא מסכן את ההנקה אך תיתכן השפעה||תיתכן הפחתה בכמות החלב. ככל שההנקה יותר מבוססת היא פחות מושפעת.{{ש}}ייתכנו דימומים (פחות מפרוגסטרון לבד)||99 אחוזים
|-
|[[התקן תוך רחמי]] - עם הורמונים/בלי הורמונים||לא משפיע על ההנקה||דימומים לא סדירים בשני הסוגים||99.9 אחוזים
|}

===נספח 9: שיטות האכלה אלטרנטיביות===
לפעמים עולה הצורך לתת תוספת של חלב שאוב לילוד יונק (במקרים מסוימים אף תמ"ל). עד ביסוס ההנקה, רצוי להימנע משימוש בבקבוקים ופטמות מלאכותיות בשל הפוטנציאל ליצירת בלבול או החמרת קשיים בהנקה. יניקה משד שונה מכנית מהפעולה הנעשית בעת אכילה מבקבוק, ועל כן יכול להיווצר "בלבול". קיימות מספר דרכי האכלה אלטרנטיביות לתינוק בהן ניתן להשתמש על מנת לענות על צרכיו התזונתיים של התינוק מבלי לפגוע בהנקה. שיטות אלה יעילות כדרך האכלה אלטרנטיבית במידת הצורך גם בימים הראשונים לחיים וגם כשישנה בעיה באחיזה שטרם נפתרה.
*האכלה בכוס:
**רצוי להשתמש בכוסית קטנה, רצוי שתהיה בעלת שפה רכה. בעוד התינוק במנח מאונך, יש לקרב את החלב אל פה התינוק כך שהכוס נוגעת בזויות הפה ונחה על השפה התחתונה.{{ש}}יש לאפשר לתינוק ללקק את החלב באופן אקטיבי, ואין לשפוך אותו לתוך פיו
**יתרונות: האכלה בכוס היא דרך האכלה בטוחה פיזיולוגית לפחות כמו האכלה בבקבוק.{{ש}}שיטה זו מאפשרת לתינוק לשלוט בקצב האכילה. כמו כן, בקרב נשים המעוניינות להניק, האכלה בכוס מגדילה משמעותית את הסיכוי להצלחת ההנקה לעומת האכלה בבקבוק
**חסרונות: קיים סיכוי ליותר שפיכה של החלב. האכלה בכוס היא מיומנות נרכשת, אשר בהתחלה יכולה להיות מלווה בקושי טכני
*האכלה בכפית:
**בדומה להאכלה בכוס, כפית קטנה מונחת על שפתו התחתונה של התינוק וכאשר זה עושה תנועה אקטיבית של פתיחת פה והוצאת לשון ניתן לעזור לו בהטיית הכפית. רצוי להשתמש בכפית קטנה, כדי להימנע משפיכה
**יתרונות: האכלה בכפית היא דרך האכלה בטוחה, אשר מאפשרת גדילה פיזית של יילודים, בתנאי שההורים מודרכים לגבי אופן האכלה והכמות. הפוטנציאל לשפיכה הוא קטן יותר מאשר בהאכלה בכוס, בשל הכמויות הקטנות על הכפית
**חסרונות: שיטה זו אורכת זמן רב יותר, מה שעלול לפגוע בהיענות
*האכלת אצבע:
**בשיטה זו יש צורך בצינור הזנה מסוג "זונדה" לתינוקות, מומלץ במידה F5. את הצד עם החיבור הפלסטי ניתן לטבול בכוס או בבקבוק עם חלב, או לחלופין לחבר למזרק עם חלב. את קצה הצינור יש ליישר כך שיישב על כרית האצבע השנייה או השלישית. קצה הצינור צריך שלא לעבור את קצה האצבע. ניתן לאחוז בצינור ולייצב אותו פרוקסימלית יותר או לחבר באמצעות פלסטר.{{ש}}יש לגרות את התינוק לפתוח את הפה ובעדינות להכניס את האצבע לפה, לכיוון החך. לרוב, התינוק יתחיל למצוץ את האצבע באופן אוטומטי. אם לא, ניתן לגרות את החך באמצעות כרית האצבע. כאשר התינוק מוצץ את האצבע, הלחץ השלילי יוצר יניקה של החלב מן הצינור
**יתרונות: זוהי שיטה בה שפיכה ואובדן החלב הנמוכים ביותר, והיא בעלת סיכויי הצלחה גבוהים יותר למעבר להנקה ישירה בהשוואה לבקבוק
**חסרונות: האכלה מול התנגדות התינוק עלולה להוביל לסלידה אוראלית. קשה לנקות את צינורות ההזנה. יש להיזהר מפציעת חך התינוק
*מערכת הוספה: Supplementary Nursing System (SNS)44
**לתינוק שמוכן להתחבר ישירות אל השד אבל צריך תוספת, עדיף להשתמש במערכת שנותנת תוספת תוך כדי יניקה מהשד. יש מערכות מוכנות הניתנות לרכישה, ניתן גם לאלתר לשימוש קצר על ידי זונדה לתוך בקבוק או צינור של פרפרית לאחר הורדת המחט (מחובר למזרק)
**יתרונות: התינוק נותן את מרב הגירוי לשד, מה שעשוי להגביר את יצירת החלב
**חסרונות: דורש תרגול ומיומנות שימוש, ויש תינוקות שמפתחים הרגל להזנה רק מהצינורית

===נספח 10: סימני רעב מוקדמים ומאוחרים===
{| class="wikitable"
! סימני רעב מוקדמים!!סימני רעב מאוחרים
|-
| {{רווח קשיח}}
*תינוק תזוזתי
*תנועת ידיים לפנים ולפה
*תנועות מציצה
*רפלקס החיפוש ROOTING
*הוצאת לשון
*השפעת קולות
*כיפוף הגוף
*הזזת הראש לצדדים
|{{רווח קשיח}}
*בכי
*תשישות
*הרדמות
|}

===נספח 11: גמילה מהנקה===
כדי להחליט על עיתוי מתאים לתהליך הגמילה יש להבחין קודם בין צורות הגמילה השונות.

'''גמילה טבעית:''' תהליך המכוון על ידי הפעוט, אשר ינק על פי בקשתו. הפעוט יפחית את תדירות ההנקה בהדרגה, עד שיחדל מלבקש לינוק. תהליך זה מסתיים לרוב בין גילאי 18 חודשים עד 4 שנים. תהליך זה הוא ההליך המועדף בדרך כלל מבחינה פיזית ורגשית לפעוט.

'''גמילה מתוכננת:''' תהליך בו ההורים מחליטים לגמול את התינוק/פעוט. במקרה זה מומלץ להפחית בהדרגה את מספר ההנקות. הפחתת הנקה אחת - כל מספר ימים (או שבועות). בנוסף ניתן להסיח את דעתו של התינוק/פעוט על ידי מתן מזון חלופי או הצעת פעילות חלופית חווייתית בזמנים בהם היה רגיל לינוק. סיוע בן הזוג ותמיכת המשפחה משמעותיים מאוד בתקופה זו.

עדיף כי סדר הגמילה יעשה באופן הבא: תחילה ההנקות שהאם מעדיפה להוריד ולהשאיר לסוף את ההנקות החשובות לילד או לאם.

'''גמילה פתאומית:''' ככלל, גמילה פתאומית אינה מומלצת מאחר שהיא עלולה לגרום לחסימת צינוריות החלב, לדלקת בשד ולמורסות. כאשר נכפית גמילה פתאומית (לרוב מצבים בריאותיים), מומלץ לקבל ייעוץ מקצועי בתהליך.

גמילה פתאומית יכולה לגרום לתחושת עצבות/דכדוך בדומה לדכדוך שלאחר הלידה עקב השינויים ההורמונאליים הפתאומיים.

בסיום תקופת ההנקה ייתכנו שינויים זמניים במבנה ומראה השדיים. השדיים יהיו רכים יותר למגע, קטנים יותר ודקים יותר. השדיים יחזרו לגודלם ומוצקותם הרגילה בהדרגה לאחר כל ווסת - תוך מספר חודשים או שנים בודדות.

תיתכן הפרשה של חלב שטעמו מלוח בעיקר בזמן גירוי, מספר חודשים עד שנה אחרי תום תהליך הגמילה.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:נשים]]

קובץ:Food First Approach.jpg

2026-06-02T18:21:55Z

Motyk:

מזון תחילה - נייר עמדה

2026-06-02T18:21:39Z

Motyk:

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=מזון תחילה
|תחום=[[:קטגוריה:תזונה|תזונה]]
|תמונה=Food First Approach.jpg
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=האיגוד הישראלי לרפואת המשפחה; איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל; האיגוד הישראלי לרפואת ילדים; חילי"ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה; החברה הישראלית לתזונה קלינית; ארגון רופאים לתזונה
|סימוכין=
|קישור=[https://www.ima.org.il/Main/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=2685 באתר הר"י]
|תאריך פרסום=ינואר 2026
|יוצר הערך=פרופ' נעמה קונסטנטיני; כרם אביטל; ד"ר מיכל פלומבו; פרופ' רונית לובצקי; פרופ' דורית ניצן; פרופ' נדב דוידוביץ'; ד"ר מורן הלרמן יצחקי; רוני חסון; נועם רדליך; נטלי שמש; ד"ר דורון דושניצקי; פרופ' חגי לוין; פרופ׳ אילן דלאל; ד"ר עירית חרמש
}}

==מזון תחילה - נייר עמדה==
העלייה בעלויות בריאות ברחבי העולם מצריכה שינוי גישה - מהתמקדות בטיפול להתמקדות במניעה{{הערה|שם=הערה1|Yu Z, Ke L, Lu T, et al. (2024) Implementing a food first strategy can transform preventive healthcare. npj Sci Food 8.}}. הגישה של "מזון תחילה" (The Food First Approach) מהווה את הבסיס להנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון (Food Based Guidelines) ומדגישה שאספקת רכיבי התזונה צריכה להגיע ממזון ולא כתוספי תזונה. הגישה מבוססת על תזונה מגוונת, מאוזנת ובכמות הנאותה, תוך העדפה של מזון טבעי על פני תוספי תזונה{{הערה|שם=הערה2|Close GL, Kasper AM, Walsh NP, et al. )2022) "Food First but Not Always Food Only”: Recommendations for Using Dietary Supplements in Sport. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 32, 371-386.}}. הגישה מבוססת על ההבנה שמזון מכיל מגוון רחב של רכיבי תזונה הפועלים בסינרגיה, כך שהשלם גדול מסך חלקיו{{הערה|שם=הערה3|Jacobs DR & Tapsell LC )2013) Food synergy: The key to a healthy diet. Proceedings of the Nutrition Society 72, 200-206.}}. במסמך זה נתמקד בשימוש בתוספי תזונה הנצרכים ללא הצדקה תזונתית או רפואית מוכחת. מטרת נייר העמדה היא הצגת גישת 'מזון תחילה', והסבר הרציונל העומד מאחוריה, כבסיס לשיח עם מטופלים במסגרת המרפאה. לא נדון בתוספים שמטרתם השלמת חסרים מאובחנים (לדוגמה: [[ברזל]], [[B12]]), וכן לא נעסוק בתוספים שלא מיועדים להשלמת חסרים אך נטען לגביהם כי הם משפרים מדדים שונים כגון ביצועים גופניים, תפקוד המערכת החיסונית, תפקוד קוגניטיבי וכדומה. מקרים אלו נדונים באופן פרטני וייחודי לכל מטופל, ולפי הצורך מופנים לגורמי טיפול נוספים, כמו ייעוץ תזונתי, מרפאת יועצים בתחום הרלוונטי.

==המלצות תזונה - מעבר מרכיבי תזונה לדפוס תזונה==
מחקרי תזונה שמים דגש על המזון השלם הנצרך, דפוס התזונה, ואופן צריכתו, כפי שניתן לראות למשל בתזונה הים-תיכונית המומלצת על ידי גופי בריאות רבים בעולם{{הערה|שם=הערה4|U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of & Health and Human Services )2020) Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. 9th edn.}}{{הערה|שם=הערה5|Lichtenstein AH, Appel LJ, Vadiveloo M, et al. )2021) 2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 144.}}, כמו גם משרד הבריאות הישראלי{{הערה|שם=הערה6|[https://www.gov.il/he/pages/dietary-guidelines ההמלצות התזונתיות הלאומיות של ישראל - קשת המזון החדשה]}}.

יש מספר סיבות למעבר מהתמקדות ברכיבי תזונה להתמקדות בדפוסי תזונה:
*'''סוג המחלות שמאפיינות את העולם המערבי:''' בעולם המערבי המחלות הנפוצות יותר הן מחלות כרוניות כמו [[מחלות לב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי דם]], [[סרטן]] ו[[סוכרת]]. בניגוד למחסורים תזונתיים ספציפיים, מחלות כרוניות אלו מושפעות יותר מדפוסי תזונה מאשר מרכיב תזונה בודד{{הערה|שם=הערה7|Tapsell LC, Neale EP, Satija A, et al. )2016) Foods, Nutrients, and Dietary Patterns: Interconnections and Implications for Dietary Guidelines. Advances in Nutrition: An International Review Journal 7, 445¬454.}}
*'''השפעות סינרגיסטיות:''' מזונות מורכבים משילוב של מגוון רכיבי תזונה, חלקם אף לא מוכרים מספיק, הפועלים באופן סינרגיסטי הן בתוך המזון עצמו והן בשילוב עם מזונות נוספים הנצרכים יחד. התייחסות לדפוס התזונתי הכולל מאפשרת לבחון גם את יחסי הגומלין בין המזונות ובין רכיבי התזונה השונים, וכן את השפעתם המשולבת על הבריאות{{הערה|שם=הערה3}}
*'''השפעה על המיקרוביום:''' מטבוליטים המיוצרים על ידי מיקרואורגניזמים ממקור תזונתי, לצד רכיבים מבניים של תאי המיקרוביום, הוכחו כגורמים המווסתים את פעולתן של מערכת החיסון, המערכת האנדוקרינית ומערכת העצבים. נמצא כי למיקרוביום תפקיד משמעותי עבור היבטים רבים בבריאות האדם{{הערה|שם=הערה8|Sanz Y, Cryan JF, Deschasaux-Tanguy M, et al. )2025) The gut microbiome connects nutrition and human health. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 10 1038 41575-025-01077-5.}}
*'''יכולת לתרגם את ההמלצות לציבור:''' אנשים אוכלים מזון ולא רכיבי תזונה. התייחסות לדפוסי תזונה מאפשרת מתן הנחיות ברורות וישימות יותר לציבור{{הערה|שם=הערה7}}

בעוד שהתמקדות ברכיבי תזונה תורמת להבנה של מנגנונים בהם מזונות משפיעים, התמקדות בדפוס התזונה היא גישה יותר הוליסטית ומעשית לקישור בין המזון שאוכלים לבין הבריאות. הנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון תומכות במניעת מחלות המאפיינות את העולם המערבי, ומבטאות את יחסי הגומלין בין רכיבי תזונה שונים במזון השלם ובין המזון לבין המיקרוביום.

==תוספי תזונה - המצב בישראל==
בעוד שמחקרים מצביעים על החשיבות של דפוס תזונה מאוזן ומגוון, אנשים רבים צורכים תוספי תזונה בין אם יש לכך סיבה מוצדקת או שלא. לפי הגדרת משרד הבריאות תוסף תזונה הוא - ויטמין, מינרל, חומצת אמינו, צמח או מזון אחר, לרבות תמצית, מיצוי, רכיב, תוצר פירוק, נגזרת או תערובת של כל אחד מאלה, ודרך צריכתם המקובלת וייעודם הם להשלמת תזונה באמצעות מקור מרוכז של רכיבי תזונה, ולמעט:
*תכשיר רשום כפי שנרשם בפנקס התכשירים המתנהל לפי סעיף 47א לפקודת הרוקחים
*צמח מרפא לפי פקודת הרוקחים, ובלבד שאינו נצרך כמזון שגרתי{{הערה|שם=הערה9|[https://www.gov.il/he/pages/food-supplements תוספי תזונה] שירות המזון הארצי, משרד הבריאות (2025)}}

לפי סקר של משרד הבריאות הישראלי כ-71 אחוזים מהאוכלוסייה נוטלים תוספי תזונה. הסיבות לצריכתם מונעות בעיקר מצורך להשלים חסרים תזונתיים, תפיסתם כמשפרי בריאות וכחלק מאורח חיים בריא{{הערה|שם=הערה10|]https://www.gov.il/BlobFolder/reports/dietary-supplement-consumption-survey-2022/he/files_publications_units_food_control_services_Dietary_supplement_consumption_survey_2022.pdf משרד הבריאות (2022() סקר צריכת תוספי תזונה בישראל]}}.

==תוספי תזונה - סוגים==
יש מגוון רחב של תוספי תזונה, אותם ניתן לחלק לשלוש קבוצות עיקריות:
#תוספי מאקרו נוטריינטים:
##תוספי חלבון וחומצות אמינו
##תוספי חומצות שומן (כמו [[אומגה 3]])
##תוספי פחמימה
##תוספי סיבים תזונתיים
#תוספי מיקרו נוטריינטים:
##ויטמינים ומינרלים - מבודדים או בתשלובת (כמו מולטיויטמין ופרנטל)
##פיטוכימיקלים
##פיטוסטרולים
#תוספים נוספים (בדרך כלל מכוונים לשיפור בריאות, למניעת מחלות או לשיפור ביצועים ספורטיביים) - לדוגמה:
##פרוביוטיקה, פרה-ביוטיקה ושילוב ביניהם (סינביוטיקה)
##תוספים למתאמנים כמו קריאטין וקפאין
##[[כונדרואיטין]] ו[[גלוקוזאמין]]
##צמחי מרפא ותמציות צמחים

==רציונל לגישת מזון תחילה==
*תזונה מגוונת ומאוזנת מספקת מגוון של רכיבי תזונה חשובים - מזון מספק אנרגיה, מאקרו נוטריינטים (חלבונים, שומנים ופחמימות), סיבים תזונתיים, פיטוכימיקלים ותרכובות ביואקטיביות נוספות שיכולות להיות בעלות השפעה חיובית על הבריאות כגון השפעה נוגדת דלקת והשפעה נוגדת חמצון{{הערה|שם=הערה2}}
*השפעה חיובית על איכות חיים - אכילת תזונה מגוונת ומאוזנת קשורה לסיכון נמוך למצבים נפשיים כמו דיכאון וחרדה. בעוד שדילוג על ארוחות והשלמה של רכיבים על ידי תוספים יכולה להיתפס כנוחה - אכילת ארוחות משפחתיות וחברתיות מקושרות לאיכות חיים טובה יותר גם בהיבטים נפשיים{{הערה|שם=הערה11|Yasuda J, Myoenzono K, Takai E, et al. )2023) Importance of “meal first” strategy and effective situations of supplement use in elite athletes: Japan high performance sport center position stand. Front. Sports Act. Living 5.}}
*הפחתת סיכונים - בעוד שתוספי תזונה כשניטלים כראוי נחשבים לבטוחים לצריכה, הם גם טומנים בחובם מספר סיכונים אפשריים:
**צריכה עודפת - נטילת תוספי תזונה מגבירה את הסיכון לצריכה עודפת של רכיבי תזונה שונים מעל הקצובה היומית המומלצת ואף מעל הסף העליון הבטוח. זה חשוב במיוחד ברכיבי תזונה שעודף מהם עלול לסכן את הבריאות, למשל ברזל וויטמינים מסיסי שומן A,D,E,K{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}
**היעדר תועלת מוכחת - גם כאשר נצרכים במינון מתאים, לא תמיד קיימת הוכחה ליעילותם, ולעיתים ההסתמכות עליהם עלולה להפחית את צריכת המזון הבריא והמגוון{{הערה|שם=הערה12|Anders S & Schroeter C )2017( The impact of nutritional supplement intake on diet behavior and obesity outcomes. PLoS One 12, e0185258.}}
**אינטראקציה עם תרופות - תיתכן אינטראקציה לא רצויה ואף מסוכנת בין תוספים מסוימים לתרופות שונות{{הערה|שם=הערה13|Ronis MJJ, Pedersen KB & Watt J )2018) Adverse Effects of Nutraceuticals and Dietary Supplements. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 58, 583-601.}}
**נוכחות מזהמים - בשל פיקוח רגולטורי נמוך, שימוש בתוספי תזונה מגביר סיכון לנוכחות מזהמים ומתכות כבדות שונות{{הערה|שם=הערה14|Jairoun AA, Shahwan M & Zyoud SH )2020) Heavy Metal contamination of Dietary Supplements products available in the UAE markets and the associated risk. Sci Rep 10.}}
**נוכחות חומרים אסורים בספורט - 40-70 אחוזים מהספורטאים התחרותיים מדווחים על שימוש בתוספי תזונה, כאשר מהמחקרים השונים עולה כי 10-15 אחוזים מכלל התוספים מזוהמים בחומרים האסורים לשימוש בספורט{{הערה|שם=הערה15|A. J & M G )2018) Sport Nutrition. 3rd edn. Human Kinetics.}}. מדי שנה, הגוף העולמי למניעת סימום בספורט (WADA) מפרסם רשימה עדכנית של חומרים האסורים לצריכה בקרב ספורטאים תחרותיים. צריכתם של חומרים אלו, גם אם נעשתה ללא ידיעת הספורטאי (בשל זיהום בתוסף), עלולה להוביל לפסילתו והשעייתו מפעילות{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה11}}

[[קובץ:מזון-1.jpg|מרכז|ממוזער|600 פיקסלים|'''תוצאות בדיקות מעבדה של 66 תוספים מ-21 חברות שונות המיועדים לשיפור ביצועי ספורטאים ונמכרו בחנויות מקוונות בהולנד. (2021 Duiven et al){{הערה|שם=הערה16|Duiven E, van Loon LJC, Spruijt L, et al. )2021) Undeclared Doping Substances are Highly Prevalent in Commercial Sports Nutrition Supplements. jsportscimed, 328-338.}}.''']]

חשוב גם להפריד בין צריכה של רכיבים מבודדים ברמת הפרט לבין סוגיית העשרת מזונות ברכיבי תזונה כחלק מאסטרטגיית בריאות הציבור. העשרת מזונות לא סותרת את גישת מזון תחילה, אלא דווקא מחזקת את יישום ההנחיות התזונתיות תוך קידום בריאות, מניעת חוסרים ושמירה על שוויון הזדמנויות תזונתי. לדוגמה העשרת חיטה ב[[ברזל]], [[חומצה פולית]], ויטמיני B, כמו גם העשרת מלח ב[[יוד]] היא אסטרטגיה חיונית לסגירת פערים תזונתיים באוכלוסייה, מניעת מחלות חסר והשבת ויטמינים ומינרלים שאובדים בתהליך העיבוד{{הערה|שם=הערה17| Kaluski DN, Tulchinsky TH, Haviv A, et al. )2003) Addition of essential micronutrients to foods- implication for public health policy in Israel. The Israel Medical Association journal : IMAJ 5, 277-280.}}{{הערה|שם=הערה18|Endevelt R, Tulchinsky TH, Stahl Z, et al. )2023) Challenges and obstacles implementing evidence¬based food fortification policy in a high-income country. Front. Public Health 11, 1052314.}}.

עם זאת, יש להבחין בין העשרה מבוססת־צורך כחלק ממדיניות בריאות הציבור, לבין העשרות וולונטריות שמבצעת התעשייה לצורכי שיווק (כגון "יוגורטים פרו", חטיפים ודגנים מועשרים בחלבון או במיקרו נוטריינטים שונים). העשרות אלו אינן בהכרח מועילות, ולעיתים אף עלולות להטעות את הציבור לחשוב שמדובר במוצר בריא יותר, אף על פי שבפועל מדובר לא פעם במזונות אולטרה־מעובדים{{הערה|שם=הערה19|Kroker-Lobos MF, Mazariegos M, Guamuch M, et al. )2022) Ultraprocessed Products as Food Fortification Alternatives: A Critical Appraisal from Latin America. Nutrients 14, 1413.}}. מגמה זו של הרחבת ההעשרות מעבר לנדרש אינה תואמת את עקרונות גישת מזון תחילה.

==תוספי חלבון - דוגמה לרציונל גישת מזון תחילה==
תוספי חלבון משמשים להגדלת צריכת החלבון מבלי להגדיל משמעותית את צריכת הקלוריות. בעוד שתוספי חלבון יכולים להיות מועילים במצבים מסוימים שבהם לא ניתן להגיע לצריכה מספקת של חלבון מהתזונה, ההמלצה היא שמרבית, אם לא כל החלבון בתזונה, יהיה ממקור של מזון{{הערה|שם=הערה20|Kerksick CM, Wilborn CD, Roberts MD, et al. )2018) ISSN exercise & sports nutrition review update: research & recommendations. Journal of the International Society of Sports Nutrition 15.}}. תוספי חלבון לא משמיטים רק את הקלוריות שמקורן בפחמימות ושומנים אלא גם רכיבי תזונה חשובים שנמצאים במזונות עשירים בחלבון כמו ויטמינים ומינרלים{{הערה|שם=הערה21|Samal JRK & Samal IR )2017) Protein Supplements: Pros and Cons. Journal of Dietary Supplements 15, 365-371.}}. בנוסף, עלול להיות פער בין המידע המוצג בתווית לבין תכולת התוסף{{הערה|שם=הערה22|Gonzalez-Weller D, Paz-Montelongo S, Bethencourt-Barbuzano E, et al. )2023( Proteins and Minerals in Whey Protein Supplements. Foods 12, 2238.}} ותיתכן נוכחות של מזהמים וחומרים אסורים לשימוש{{הערה|שם=הערה21}}. בבדיקות מעבדה של ארגון clean label בארצות הברית, נמצאו רמות גבוהות של מתכות כבדות בתוספי חלבון שונים. למשל ב-77 אחוזים מתוספי החלבון מהצומח וב-28 אחוזים מתוספי החלבון ממי גבינה נמצא זיהום עופרת ברמות שהן מעל לתקינה של מדינת קליפורניה{{הערה|שם=הערה23|Clean Label Project Protein Study 2.0. https://cleanlabelproject.org/protein-study-2-0/ )accessed June 2025).}}.

==סיכום והמלצות==
כאשר הדבר מתאפשר, רצוי שצריכת רכיבי התזונה השונים תגיע ממזונות מלאים ולא מצריכת רכיבי מזון מבודדים או מתוספי תזונה. עם זאת, יש מספר מצבים שמצריכים שימוש בתוסף תזונה - רצוי במסגרת ייעוץ של רופא/ה או דיאטן/ית. כאשר דיאטן/ית ו/או רופא/ה מעריכים שהתזונה אינה מספקת את כל הרכיבים, ייתכן שימליצו על תוספים על בסיס פרטני.

בנוסף, קיימים מצבים של חוסר תזונתי, עם/ללא תסמינים קליניים, המאובחן בבדיקה פיזיולוגית (כגון בדיקת דם) שלא ניתן לתקן באמצעות תזונה, לדוגמה: חוסר ברזל קיצוני עם או ללא אנמיה, פגיעה בראייה בחסר [[ויטמין A]], הסתמנות נוירולוגית בחוסר [[תיאמין]], תסמונת קלינית קשה בשל חוסר ב[[אבץ]] וכדומה.

חוסר תזונתי לפי הערכה תזונתית שלא ניתן להשלים באמצעות תזונה, לדוגמה: המלצה לתוסף ויטמין B<sub>12</sub> באוכלוסיות הנמנעות מצריכת מזון מהחי או המלצה לתוסף סידן במצבים של צריכה תזונתית נמוכה שלו.

מצבים רפואיים המצריכים שימוש בתוספים כגון מצבים של תת-ספיגה, למשל לאחר ניתוח בריאטרי.

בתחום תזונת ספורט, כדאי להכיר זווית חדשה יחסית המכונה "Food First but Not Always Food Only" המתייחסת לגישת מזון תחילה ומציעה מיפוי של מצבים בהם ניתן לשקול מתן תוספי תזונה לספורטאים{{הערה|שם=הערה2}}.

גם במקרים בהם משלבים שימוש בתוספי תזונה יש לתת דגש על תזונה מאוזנת ומגוונת ככל הניתן ושמירה על שילוב של תוספי תזונה במינון המינימלי הנדרש. יש לשים לב לדרישות תזונתיות שונות באוכלוסיות שונות (למשל, גיל ינקות, היריון, קשישים), ועמידה בהמלצות מותאמות להן. בעבודה עם ספורטאים תחרותיים, קיימת חשיבות רבה לבחירה בתוספי תזונה העומדים בתווי תקן מוסמכים המעידים על ניקיונם מחומרים אסורים לשימוש בספורט, כגון NSF, Informed Sport, Informed Choice. כמו כן, במצבים של חוסרים תזונתיים מאובחנים שבהם תוקן המחסור וטופל הגורם למחסור יש לבחון את הצורך בהמשך נטילת התוסף.

יש לשקול דיון בצוות רב-מקצועי, הכולל תזונאי/ת, רופא/ת משפחה, רופא/ה יועץ/ת בתחום נדרש, במקרים בהם נדרשות המלצות תזונה ייחודיות.

==שותפים לכתיבה==
*פרופ' נעמה קונסטנטיני, המרכז לרפואת ספורט על שם היידי רוטברג, מרכז רפואי שערי צדק והאוניברסיטה העברית בירושלים, האיגוד לרפואת המשפחה
*נטלי שמש (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel
*רוני חסון (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel
*כרם אביטל (MPH, RD) - בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב וארגון רופאים לתזונה PAN Israel
*נועם רדליך (M.Sc., RD) - המרכז לרפואת ספורט שערי צדק, מכון סילבן אדמס לספורט אוניברסיטת תל אביב
*ד"ר מיכל פלומבו, שירותי בריאות כללית, האיגוד לרפואת המשפחה
*פרופ' רונית לובצקי, ביה"ח לילדים "דנה דואק" המרכז הרפואי תל אביב, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים
*ד"ר דורון דושניצקי, חילי"ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה
*פרופ' דורית ניצן, מנהלת בית הספר לבריאות הציבור וראש התוכנית לתואר שני ברפואת חירום, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
*פרופ' חגי לוין, יו"ר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, ההסתדרות הרפואית
*פרופ' נדב דוידוביץ', בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ראש תחום מדיניות בריאות, מרכז טאוב
*פרופ' אילן דלאל, מנהל האגף ומחלקת ילדים, מרכז רפואי וולפסון. פרופסור מן המניין, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב. יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים
*ד"ר מורן הלרמן יצחקי, סגנית מנהל טיפול נמרץ כללי ויו"ר החברה הישראלית לתזונה קלינית, המחלקה לטיפול נמרץ כללי מרכז רפואי רבין - בית החולים בילינסון
*ד"ר עירית חרמש, יו"ר החוג לתזונה קלינית האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

מזון תחילה - נייר עמדה

2026-06-02T18:21:21Z

Motyk:

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=מזון תחילה
|תחום=[[:קטגוריה:תזונה|תזונה]]
|תמונה=Food First Approach
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=האיגוד הישראלי לרפואת המשפחה; איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל; האיגוד הישראלי לרפואת ילדים; חילי"ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה; החברה הישראלית לתזונה קלינית; ארגון רופאים לתזונה
|סימוכין=
|קישור=[https://www.ima.org.il/Main/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=2685 באתר הר"י]
|תאריך פרסום=ינואר 2026
|יוצר הערך=פרופ' נעמה קונסטנטיני; כרם אביטל; ד"ר מיכל פלומבו; פרופ' רונית לובצקי; פרופ' דורית ניצן; פרופ' נדב דוידוביץ'; ד"ר מורן הלרמן יצחקי; רוני חסון; נועם רדליך; נטלי שמש; ד"ר דורון דושניצקי; פרופ' חגי לוין; פרופ׳ אילן דלאל; ד"ר עירית חרמש
}}

==מזון תחילה - נייר עמדה==
העלייה בעלויות בריאות ברחבי העולם מצריכה שינוי גישה - מהתמקדות בטיפול להתמקדות במניעה{{הערה|שם=הערה1|Yu Z, Ke L, Lu T, et al. (2024) Implementing a food first strategy can transform preventive healthcare. npj Sci Food 8.}}. הגישה של "מזון תחילה" (The Food First Approach) מהווה את הבסיס להנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון (Food Based Guidelines) ומדגישה שאספקת רכיבי התזונה צריכה להגיע ממזון ולא כתוספי תזונה. הגישה מבוססת על תזונה מגוונת, מאוזנת ובכמות הנאותה, תוך העדפה של מזון טבעי על פני תוספי תזונה{{הערה|שם=הערה2|Close GL, Kasper AM, Walsh NP, et al. )2022) "Food First but Not Always Food Only”: Recommendations for Using Dietary Supplements in Sport. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 32, 371-386.}}. הגישה מבוססת על ההבנה שמזון מכיל מגוון רחב של רכיבי תזונה הפועלים בסינרגיה, כך שהשלם גדול מסך חלקיו{{הערה|שם=הערה3|Jacobs DR & Tapsell LC )2013) Food synergy: The key to a healthy diet. Proceedings of the Nutrition Society 72, 200-206.}}. במסמך זה נתמקד בשימוש בתוספי תזונה הנצרכים ללא הצדקה תזונתית או רפואית מוכחת. מטרת נייר העמדה היא הצגת גישת 'מזון תחילה', והסבר הרציונל העומד מאחוריה, כבסיס לשיח עם מטופלים במסגרת המרפאה. לא נדון בתוספים שמטרתם השלמת חסרים מאובחנים (לדוגמה: [[ברזל]], [[B12]]), וכן לא נעסוק בתוספים שלא מיועדים להשלמת חסרים אך נטען לגביהם כי הם משפרים מדדים שונים כגון ביצועים גופניים, תפקוד המערכת החיסונית, תפקוד קוגניטיבי וכדומה. מקרים אלו נדונים באופן פרטני וייחודי לכל מטופל, ולפי הצורך מופנים לגורמי טיפול נוספים, כמו ייעוץ תזונתי, מרפאת יועצים בתחום הרלוונטי.

==המלצות תזונה - מעבר מרכיבי תזונה לדפוס תזונה==
מחקרי תזונה שמים דגש על המזון השלם הנצרך, דפוס התזונה, ואופן צריכתו, כפי שניתן לראות למשל בתזונה הים-תיכונית המומלצת על ידי גופי בריאות רבים בעולם{{הערה|שם=הערה4|U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of & Health and Human Services )2020) Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. 9th edn.}}{{הערה|שם=הערה5|Lichtenstein AH, Appel LJ, Vadiveloo M, et al. )2021) 2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 144.}}, כמו גם משרד הבריאות הישראלי{{הערה|שם=הערה6|[https://www.gov.il/he/pages/dietary-guidelines ההמלצות התזונתיות הלאומיות של ישראל - קשת המזון החדשה]}}.

יש מספר סיבות למעבר מהתמקדות ברכיבי תזונה להתמקדות בדפוסי תזונה:
*'''סוג המחלות שמאפיינות את העולם המערבי:''' בעולם המערבי המחלות הנפוצות יותר הן מחלות כרוניות כמו [[מחלות לב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי דם]], [[סרטן]] ו[[סוכרת]]. בניגוד למחסורים תזונתיים ספציפיים, מחלות כרוניות אלו מושפעות יותר מדפוסי תזונה מאשר מרכיב תזונה בודד{{הערה|שם=הערה7|Tapsell LC, Neale EP, Satija A, et al. )2016) Foods, Nutrients, and Dietary Patterns: Interconnections and Implications for Dietary Guidelines. Advances in Nutrition: An International Review Journal 7, 445¬454.}}
*'''השפעות סינרגיסטיות:''' מזונות מורכבים משילוב של מגוון רכיבי תזונה, חלקם אף לא מוכרים מספיק, הפועלים באופן סינרגיסטי הן בתוך המזון עצמו והן בשילוב עם מזונות נוספים הנצרכים יחד. התייחסות לדפוס התזונתי הכולל מאפשרת לבחון גם את יחסי הגומלין בין המזונות ובין רכיבי התזונה השונים, וכן את השפעתם המשולבת על הבריאות{{הערה|שם=הערה3}}
*'''השפעה על המיקרוביום:''' מטבוליטים המיוצרים על ידי מיקרואורגניזמים ממקור תזונתי, לצד רכיבים מבניים של תאי המיקרוביום, הוכחו כגורמים המווסתים את פעולתן של מערכת החיסון, המערכת האנדוקרינית ומערכת העצבים. נמצא כי למיקרוביום תפקיד משמעותי עבור היבטים רבים בבריאות האדם{{הערה|שם=הערה8|Sanz Y, Cryan JF, Deschasaux-Tanguy M, et al. )2025) The gut microbiome connects nutrition and human health. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 10 1038 41575-025-01077-5.}}
*'''יכולת לתרגם את ההמלצות לציבור:''' אנשים אוכלים מזון ולא רכיבי תזונה. התייחסות לדפוסי תזונה מאפשרת מתן הנחיות ברורות וישימות יותר לציבור{{הערה|שם=הערה7}}

בעוד שהתמקדות ברכיבי תזונה תורמת להבנה של מנגנונים בהם מזונות משפיעים, התמקדות בדפוס התזונה היא גישה יותר הוליסטית ומעשית לקישור בין המזון שאוכלים לבין הבריאות. הנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון תומכות במניעת מחלות המאפיינות את העולם המערבי, ומבטאות את יחסי הגומלין בין רכיבי תזונה שונים במזון השלם ובין המזון לבין המיקרוביום.

==תוספי תזונה - המצב בישראל==
בעוד שמחקרים מצביעים על החשיבות של דפוס תזונה מאוזן ומגוון, אנשים רבים צורכים תוספי תזונה בין אם יש לכך סיבה מוצדקת או שלא. לפי הגדרת משרד הבריאות תוסף תזונה הוא - ויטמין, מינרל, חומצת אמינו, צמח או מזון אחר, לרבות תמצית, מיצוי, רכיב, תוצר פירוק, נגזרת או תערובת של כל אחד מאלה, ודרך צריכתם המקובלת וייעודם הם להשלמת תזונה באמצעות מקור מרוכז של רכיבי תזונה, ולמעט:
*תכשיר רשום כפי שנרשם בפנקס התכשירים המתנהל לפי סעיף 47א לפקודת הרוקחים
*צמח מרפא לפי פקודת הרוקחים, ובלבד שאינו נצרך כמזון שגרתי{{הערה|שם=הערה9|[https://www.gov.il/he/pages/food-supplements תוספי תזונה] שירות המזון הארצי, משרד הבריאות (2025)}}

לפי סקר של משרד הבריאות הישראלי כ-71 אחוזים מהאוכלוסייה נוטלים תוספי תזונה. הסיבות לצריכתם מונעות בעיקר מצורך להשלים חסרים תזונתיים, תפיסתם כמשפרי בריאות וכחלק מאורח חיים בריא{{הערה|שם=הערה10|]https://www.gov.il/BlobFolder/reports/dietary-supplement-consumption-survey-2022/he/files_publications_units_food_control_services_Dietary_supplement_consumption_survey_2022.pdf משרד הבריאות (2022() סקר צריכת תוספי תזונה בישראל]}}.

==תוספי תזונה - סוגים==
יש מגוון רחב של תוספי תזונה, אותם ניתן לחלק לשלוש קבוצות עיקריות:
#תוספי מאקרו נוטריינטים:
##תוספי חלבון וחומצות אמינו
##תוספי חומצות שומן (כמו [[אומגה 3]])
##תוספי פחמימה
##תוספי סיבים תזונתיים
#תוספי מיקרו נוטריינטים:
##ויטמינים ומינרלים - מבודדים או בתשלובת (כמו מולטיויטמין ופרנטל)
##פיטוכימיקלים
##פיטוסטרולים
#תוספים נוספים (בדרך כלל מכוונים לשיפור בריאות, למניעת מחלות או לשיפור ביצועים ספורטיביים) - לדוגמה:
##פרוביוטיקה, פרה-ביוטיקה ושילוב ביניהם (סינביוטיקה)
##תוספים למתאמנים כמו קריאטין וקפאין
##[[כונדרואיטין]] ו[[גלוקוזאמין]]
##צמחי מרפא ותמציות צמחים

==רציונל לגישת מזון תחילה==
*תזונה מגוונת ומאוזנת מספקת מגוון של רכיבי תזונה חשובים - מזון מספק אנרגיה, מאקרו נוטריינטים (חלבונים, שומנים ופחמימות), סיבים תזונתיים, פיטוכימיקלים ותרכובות ביואקטיביות נוספות שיכולות להיות בעלות השפעה חיובית על הבריאות כגון השפעה נוגדת דלקת והשפעה נוגדת חמצון{{הערה|שם=הערה2}}
*השפעה חיובית על איכות חיים - אכילת תזונה מגוונת ומאוזנת קשורה לסיכון נמוך למצבים נפשיים כמו דיכאון וחרדה. בעוד שדילוג על ארוחות והשלמה של רכיבים על ידי תוספים יכולה להיתפס כנוחה - אכילת ארוחות משפחתיות וחברתיות מקושרות לאיכות חיים טובה יותר גם בהיבטים נפשיים{{הערה|שם=הערה11|Yasuda J, Myoenzono K, Takai E, et al. )2023) Importance of “meal first” strategy and effective situations of supplement use in elite athletes: Japan high performance sport center position stand. Front. Sports Act. Living 5.}}
*הפחתת סיכונים - בעוד שתוספי תזונה כשניטלים כראוי נחשבים לבטוחים לצריכה, הם גם טומנים בחובם מספר סיכונים אפשריים:
**צריכה עודפת - נטילת תוספי תזונה מגבירה את הסיכון לצריכה עודפת של רכיבי תזונה שונים מעל הקצובה היומית המומלצת ואף מעל הסף העליון הבטוח. זה חשוב במיוחד ברכיבי תזונה שעודף מהם עלול לסכן את הבריאות, למשל ברזל וויטמינים מסיסי שומן A,D,E,K{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}
**היעדר תועלת מוכחת - גם כאשר נצרכים במינון מתאים, לא תמיד קיימת הוכחה ליעילותם, ולעיתים ההסתמכות עליהם עלולה להפחית את צריכת המזון הבריא והמגוון{{הערה|שם=הערה12|Anders S & Schroeter C )2017( The impact of nutritional supplement intake on diet behavior and obesity outcomes. PLoS One 12, e0185258.}}
**אינטראקציה עם תרופות - תיתכן אינטראקציה לא רצויה ואף מסוכנת בין תוספים מסוימים לתרופות שונות{{הערה|שם=הערה13|Ronis MJJ, Pedersen KB & Watt J )2018) Adverse Effects of Nutraceuticals and Dietary Supplements. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 58, 583-601.}}
**נוכחות מזהמים - בשל פיקוח רגולטורי נמוך, שימוש בתוספי תזונה מגביר סיכון לנוכחות מזהמים ומתכות כבדות שונות{{הערה|שם=הערה14|Jairoun AA, Shahwan M & Zyoud SH )2020) Heavy Metal contamination of Dietary Supplements products available in the UAE markets and the associated risk. Sci Rep 10.}}
**נוכחות חומרים אסורים בספורט - 40-70 אחוזים מהספורטאים התחרותיים מדווחים על שימוש בתוספי תזונה, כאשר מהמחקרים השונים עולה כי 10-15 אחוזים מכלל התוספים מזוהמים בחומרים האסורים לשימוש בספורט{{הערה|שם=הערה15|A. J & M G )2018) Sport Nutrition. 3rd edn. Human Kinetics.}}. מדי שנה, הגוף העולמי למניעת סימום בספורט (WADA) מפרסם רשימה עדכנית של חומרים האסורים לצריכה בקרב ספורטאים תחרותיים. צריכתם של חומרים אלו, גם אם נעשתה ללא ידיעת הספורטאי (בשל זיהום בתוסף), עלולה להוביל לפסילתו והשעייתו מפעילות{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה11}}

[[קובץ:מזון-1.jpg|מרכז|ממוזער|600 פיקסלים|'''תוצאות בדיקות מעבדה של 66 תוספים מ-21 חברות שונות המיועדים לשיפור ביצועי ספורטאים ונמכרו בחנויות מקוונות בהולנד. (2021 Duiven et al){{הערה|שם=הערה16|Duiven E, van Loon LJC, Spruijt L, et al. )2021) Undeclared Doping Substances are Highly Prevalent in Commercial Sports Nutrition Supplements. jsportscimed, 328-338.}}.''']]

חשוב גם להפריד בין צריכה של רכיבים מבודדים ברמת הפרט לבין סוגיית העשרת מזונות ברכיבי תזונה כחלק מאסטרטגיית בריאות הציבור. העשרת מזונות לא סותרת את גישת מזון תחילה, אלא דווקא מחזקת את יישום ההנחיות התזונתיות תוך קידום בריאות, מניעת חוסרים ושמירה על שוויון הזדמנויות תזונתי. לדוגמה העשרת חיטה ב[[ברזל]], [[חומצה פולית]], ויטמיני B, כמו גם העשרת מלח ב[[יוד]] היא אסטרטגיה חיונית לסגירת פערים תזונתיים באוכלוסייה, מניעת מחלות חסר והשבת ויטמינים ומינרלים שאובדים בתהליך העיבוד{{הערה|שם=הערה17| Kaluski DN, Tulchinsky TH, Haviv A, et al. )2003) Addition of essential micronutrients to foods- implication for public health policy in Israel. The Israel Medical Association journal : IMAJ 5, 277-280.}}{{הערה|שם=הערה18|Endevelt R, Tulchinsky TH, Stahl Z, et al. )2023) Challenges and obstacles implementing evidence¬based food fortification policy in a high-income country. Front. Public Health 11, 1052314.}}.

עם זאת, יש להבחין בין העשרה מבוססת־צורך כחלק ממדיניות בריאות הציבור, לבין העשרות וולונטריות שמבצעת התעשייה לצורכי שיווק (כגון "יוגורטים פרו", חטיפים ודגנים מועשרים בחלבון או במיקרו נוטריינטים שונים). העשרות אלו אינן בהכרח מועילות, ולעיתים אף עלולות להטעות את הציבור לחשוב שמדובר במוצר בריא יותר, אף על פי שבפועל מדובר לא פעם במזונות אולטרה־מעובדים{{הערה|שם=הערה19|Kroker-Lobos MF, Mazariegos M, Guamuch M, et al. )2022) Ultraprocessed Products as Food Fortification Alternatives: A Critical Appraisal from Latin America. Nutrients 14, 1413.}}. מגמה זו של הרחבת ההעשרות מעבר לנדרש אינה תואמת את עקרונות גישת מזון תחילה.

==תוספי חלבון - דוגמה לרציונל גישת מזון תחילה==
תוספי חלבון משמשים להגדלת צריכת החלבון מבלי להגדיל משמעותית את צריכת הקלוריות. בעוד שתוספי חלבון יכולים להיות מועילים במצבים מסוימים שבהם לא ניתן להגיע לצריכה מספקת של חלבון מהתזונה, ההמלצה היא שמרבית, אם לא כל החלבון בתזונה, יהיה ממקור של מזון{{הערה|שם=הערה20|Kerksick CM, Wilborn CD, Roberts MD, et al. )2018) ISSN exercise & sports nutrition review update: research & recommendations. Journal of the International Society of Sports Nutrition 15.}}. תוספי חלבון לא משמיטים רק את הקלוריות שמקורן בפחמימות ושומנים אלא גם רכיבי תזונה חשובים שנמצאים במזונות עשירים בחלבון כמו ויטמינים ומינרלים{{הערה|שם=הערה21|Samal JRK & Samal IR )2017) Protein Supplements: Pros and Cons. Journal of Dietary Supplements 15, 365-371.}}. בנוסף, עלול להיות פער בין המידע המוצג בתווית לבין תכולת התוסף{{הערה|שם=הערה22|Gonzalez-Weller D, Paz-Montelongo S, Bethencourt-Barbuzano E, et al. )2023( Proteins and Minerals in Whey Protein Supplements. Foods 12, 2238.}} ותיתכן נוכחות של מזהמים וחומרים אסורים לשימוש{{הערה|שם=הערה21}}. בבדיקות מעבדה של ארגון clean label בארצות הברית, נמצאו רמות גבוהות של מתכות כבדות בתוספי חלבון שונים. למשל ב-77 אחוזים מתוספי החלבון מהצומח וב-28 אחוזים מתוספי החלבון ממי גבינה נמצא זיהום עופרת ברמות שהן מעל לתקינה של מדינת קליפורניה{{הערה|שם=הערה23|Clean Label Project Protein Study 2.0. https://cleanlabelproject.org/protein-study-2-0/ )accessed June 2025).}}.

==סיכום והמלצות==
כאשר הדבר מתאפשר, רצוי שצריכת רכיבי התזונה השונים תגיע ממזונות מלאים ולא מצריכת רכיבי מזון מבודדים או מתוספי תזונה. עם זאת, יש מספר מצבים שמצריכים שימוש בתוסף תזונה - רצוי במסגרת ייעוץ של רופא/ה או דיאטן/ית. כאשר דיאטן/ית ו/או רופא/ה מעריכים שהתזונה אינה מספקת את כל הרכיבים, ייתכן שימליצו על תוספים על בסיס פרטני.

בנוסף, קיימים מצבים של חוסר תזונתי, עם/ללא תסמינים קליניים, המאובחן בבדיקה פיזיולוגית (כגון בדיקת דם) שלא ניתן לתקן באמצעות תזונה, לדוגמה: חוסר ברזל קיצוני עם או ללא אנמיה, פגיעה בראייה בחסר [[ויטמין A]], הסתמנות נוירולוגית בחוסר [[תיאמין]], תסמונת קלינית קשה בשל חוסר ב[[אבץ]] וכדומה.

חוסר תזונתי לפי הערכה תזונתית שלא ניתן להשלים באמצעות תזונה, לדוגמה: המלצה לתוסף ויטמין B<sub>12</sub> באוכלוסיות הנמנעות מצריכת מזון מהחי או המלצה לתוסף סידן במצבים של צריכה תזונתית נמוכה שלו.

מצבים רפואיים המצריכים שימוש בתוספים כגון מצבים של תת-ספיגה, למשל לאחר ניתוח בריאטרי.

בתחום תזונת ספורט, כדאי להכיר זווית חדשה יחסית המכונה "Food First but Not Always Food Only" המתייחסת לגישת מזון תחילה ומציעה מיפוי של מצבים בהם ניתן לשקול מתן תוספי תזונה לספורטאים{{הערה|שם=הערה2}}.

גם במקרים בהם משלבים שימוש בתוספי תזונה יש לתת דגש על תזונה מאוזנת ומגוונת ככל הניתן ושמירה על שילוב של תוספי תזונה במינון המינימלי הנדרש. יש לשים לב לדרישות תזונתיות שונות באוכלוסיות שונות (למשל, גיל ינקות, היריון, קשישים), ועמידה בהמלצות מותאמות להן. בעבודה עם ספורטאים תחרותיים, קיימת חשיבות רבה לבחירה בתוספי תזונה העומדים בתווי תקן מוסמכים המעידים על ניקיונם מחומרים אסורים לשימוש בספורט, כגון NSF, Informed Sport, Informed Choice. כמו כן, במצבים של חוסרים תזונתיים מאובחנים שבהם תוקן המחסור וטופל הגורם למחסור יש לבחון את הצורך בהמשך נטילת התוסף.

יש לשקול דיון בצוות רב-מקצועי, הכולל תזונאי/ת, רופא/ת משפחה, רופא/ה יועץ/ת בתחום נדרש, במקרים בהם נדרשות המלצות תזונה ייחודיות.

==שותפים לכתיבה==
*פרופ' נעמה קונסטנטיני, המרכז לרפואת ספורט על שם היידי רוטברג, מרכז רפואי שערי צדק והאוניברסיטה העברית בירושלים, האיגוד לרפואת המשפחה
*נטלי שמש (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel
*רוני חסון (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel
*כרם אביטל (MPH, RD) - בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב וארגון רופאים לתזונה PAN Israel
*נועם רדליך (M.Sc., RD) - המרכז לרפואת ספורט שערי צדק, מכון סילבן אדמס לספורט אוניברסיטת תל אביב
*ד"ר מיכל פלומבו, שירותי בריאות כללית, האיגוד לרפואת המשפחה
*פרופ' רונית לובצקי, ביה"ח לילדים "דנה דואק" המרכז הרפואי תל אביב, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים
*ד"ר דורון דושניצקי, חילי"ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה
*פרופ' דורית ניצן, מנהלת בית הספר לבריאות הציבור וראש התוכנית לתואר שני ברפואת חירום, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
*פרופ' חגי לוין, יו"ר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, ההסתדרות הרפואית
*פרופ' נדב דוידוביץ', בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ראש תחום מדיניות בריאות, מרכז טאוב
*פרופ' אילן דלאל, מנהל האגף ומחלקת ילדים, מרכז רפואי וולפסון. פרופסור מן המניין, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב. יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים
*ד"ר מורן הלרמן יצחקי, סגנית מנהל טיפול נמרץ כללי ויו"ר החברה הישראלית לתזונה קלינית, המחלקה לטיפול נמרץ כללי מרכז רפואי רבין - בית החולים בילינסון
*ד"ר עירית חרמש, יו"ר החוג לתזונה קלינית האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

עמוד ראשי

2026-06-02T18:19:35Z

Motyk:

<div class="margin-top30">
<div class="tabbed-section">
<ul class="tab-menu idTabs clearfix">
{{#widget:Tab|tabnum=1|class=selected|title=ערכים אחרונים}}
{{#widget:Tab|tabnum=2|title=התמחויות}}
{{#widget:Tab|tabnum=3|title=נושאים}}
<li>[[מונחון_א|מונחון]]</li>
</ul>
<div class="tab-body">
<div class="row">
<div id="idTab1">
{{Article list
| Type=Manual
| Manual list=
אבחון, מעקב וטיפול בילדים לאימהות נשאיות דלקת כבד נגיפית מסוג C - הנחייה קלינית
טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית - נייר עמדה
מזון תחילה - נייר עמדה

}}

</div>
<div id="idTab2" style="display: none">
<div class="col-sm-3 pull-right">
<ul class="list-unstyled black-menu-title">
{{#arraymaptemplate:
אונקולוגיה
אורולוגיה
אורתופדיה
אלרגיה ואימונולוגיה
אנדוקרינולוגיה וסוכרת
אף אוזן גרון
בריאות הציבור
גנטיקה
גסטרואנטרולוגיה
גריאטריה
הדמיה
|Category link with pages|\n|}}
</ul>
</div>
<div class="col-sm-3 pull-right">
<ul class="list-unstyled black-menu-title">
{{#arraymaptemplate:
המטולוגיה
הרדמה
זיהומיות
טיפול נמרץ
ילדים
כאב
כירורגיה
מנהל רפואי
משפחה
נוירולוגיה
נפרולוגיה ויתר לחץ דם
|Category link with pages|\n|}}
</ul>
</div>
<div class="col-sm-3 pull-right">
<ul class="list-unstyled black-menu-title">
{{#arraymaptemplate:
נשים
עור ומין
עיניים
פולמונולוגיה
פלסטיקה ואסתטיקה
פנימית
פסיכיאטריה
פרמקולוגיה קלינית
פתולוגיה
קרדיולוגיה
ראומטולוגיה
|Category link with pages|\n|}}
</ul>
</div>
<div class="col-sm-3 pull-right">
<ul class="list-unstyled black-menu-title">
{{#arraymaptemplate:
רפואה דחופה
רפואה מגדרית
רפואה פליאטיבית
רפואה תעסוקתית
שיקום
|Category link with pages|\n|}}
</ul>
</div>
<p>                                   
</p>
</div>
<div id="idTab3" style="display: none">{{#arraymap:
תרופות
בדיקות מעבדה - כל הבדיקות
הנחיות קליניות
תזונה
תסמינים
רפואת הפה והשיניים
ארגונים
|\n|x|{{#widget:נושאים|link={{localurl:Category:x}}|img=icon-{{Icon Number|x}}|topic={{#switch:
|תרופות=תרופות - מאמרי סקירה
|בדיקות מעבדה - כל הבדיקות=בדיקות מעבדה
|x}}|numpages={{PAGESINCATEGORY:x}} }}|\n}}</div>
</div>
</div>
</div>
{{#widget:DFP1|param1={{PAGEID}}}}
<div class="grey-placeholder spacer-bottom"></div>
<div class="row spacer-bottom-xl">
<div class="col-sm-4">
<div class="panel-1 panel">
<div class="panel-header">תורמי תוכן<span class="more-link">[[Project:תורמי תוכן|לכל תורמי התוכן >]]</span></div>
<div class="panel-body">
{{תורמי תוכן||איגוד רופאי המשפחה בישראל|family60.png}}
{{תורמי תוכן||אגודה ישראלית לסוכרת|Diabetes_(1).png}}
{{תורמי תוכן||פקולטה לרפואה ע"ש סאקלר|TLVu.png}}
{{תורמי תוכן|http://mednet.co.il|אתר mednet |M_60_(1).png}}
{{תורמי תוכן||האיגוד לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה|Oncologist.png}}
{{תורמי תוכן||היחידה למחלות זיהומיות|Infections.png}}
</div>
</div>
</div>
<div class="col-sm-4">
<div class="panel-2 panel">
<div class="panel-header "> עורכים נבחרים <span class="more-link">[[Project:כל העורכים-א|לכל העורכים >]]</span></div>
<div class="panel-body">
{{עורכים נבחרים|Benami 60.png|פרופסור בן-עמי סלע|מטהמוגלובין - Methemoglobin|מטהמוגלובין }}
{{עורכים נבחרים|Mosenzon60.png|ד"ר עופרי מוסנזון|קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד - Treatment goal of glycemic control in an individual patient|קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד}}
{{עורכים נבחרים|Keufmann60.png|ד"ר צבי קויפמן|פיזיולוגיה של הכבד - Liver physiology|פיזיולוגיה של הכבד}}
{{עורכים נבחרים|Constant60.png|פרופסור נעמה קונסטנטיני|אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים - Over training and use injuries in young athletes|אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים}}
{{עורכים נבחרים|Antebi60.png|ד"ר שלומי ענתבי|הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות במבוגרים - Attention deficit hyperactivity disorder in adults|הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות במבוגרים}}
{{עורכים נבחרים|Karni60.png|ד"ר אורית קרני-רחקוביץ' |סרטן הכבד - Liver cancer|סרטן הכבד}}

</div>
</div>
</div>
<div class="col-sm-4">
<div class="panel-3 panel">
<div class="panel-header "> ויקי ספרים <span class="more-link">[[Project:כל הספרים|לכל הספרים >]]</span></div>
<div class="panel-body">
{{#if:MANUAL|
{{#arraymap:

מדריך בדיקות מעבדה
ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
המדריך לטיפול בסוכרת
עקרונות בכירורגיה
תדריך חיסונים
|\n|x|{{#ask:[[x]]
|?תמונה
|?שם המחבר
|format=template
|link=none
|sep=;
|template=ספרים
}}
|\n}}|
{{#ask:[[Category:ספרים]]
|?תמונה
|?שם המחבר
|format=template
|link=none
|limit=5
|searchlabel=
|sep=;
|template=ספרים
}}}}
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="bg-blue-light bottom-section">
<div class="container">
<div class="row">
<div class="left-banner-block">
{{#widget:DFP3|param1={{PAGEID}}}}
[[File:Left_bottom_banner295x428_02.jpg|class=bg-white banner-1]]
</div>

__NOTOC__ __NOEDITSECTION__ __NOTITLE__

[[קטגוריה:עמוד ראשי|*]]

מזון תחילה - נייר עמדה

2026-06-02T18:18:39Z

Motyk:

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=מזון תחילה
|תחום=[[:קטגוריה:תזונה|תזונה]]
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=האיגוד הישראלי לרפואת המשפחה; איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל; האיגוד הישראלי לרפואת ילדים; חילי"ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה; החברה הישראלית לתזונה קלינית; ארגון רופאים לתזונה
|סימוכין=
|קישור=[https://www.ima.org.il/Main/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=2685 באתר הר"י]
|תאריך פרסום=ינואר 2026
|יוצר הערך=פרופ' נעמה קונסטנטיני; כרם אביטל; ד"ר מיכל פלומבו; פרופ' רונית לובצקי; פרופ' דורית ניצן; פרופ' נדב דוידוביץ'; ד"ר מורן הלרמן יצחקי; רוני חסון; נועם רדליך; נטלי שמש; ד"ר דורון דושניצקי; פרופ' חגי לוין; פרופ׳ אילן דלאל; ד"ר עירית חרמש
}}

==מזון תחילה - נייר עמדה==
העלייה בעלויות בריאות ברחבי העולם מצריכה שינוי גישה - מהתמקדות בטיפול להתמקדות במניעה{{הערה|שם=הערה1|Yu Z, Ke L, Lu T, et al. (2024) Implementing a food first strategy can transform preventive healthcare. npj Sci Food 8.}}. הגישה של "מזון תחילה" (The Food First Approach) מהווה את הבסיס להנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון (Food Based Guidelines) ומדגישה שאספקת רכיבי התזונה צריכה להגיע ממזון ולא כתוספי תזונה. הגישה מבוססת על תזונה מגוונת, מאוזנת ובכמות הנאותה, תוך העדפה של מזון טבעי על פני תוספי תזונה{{הערה|שם=הערה2|Close GL, Kasper AM, Walsh NP, et al. )2022) "Food First but Not Always Food Only”: Recommendations for Using Dietary Supplements in Sport. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 32, 371-386.}}. הגישה מבוססת על ההבנה שמזון מכיל מגוון רחב של רכיבי תזונה הפועלים בסינרגיה, כך שהשלם גדול מסך חלקיו{{הערה|שם=הערה3|Jacobs DR & Tapsell LC )2013) Food synergy: The key to a healthy diet. Proceedings of the Nutrition Society 72, 200-206.}}. במסמך זה נתמקד בשימוש בתוספי תזונה הנצרכים ללא הצדקה תזונתית או רפואית מוכחת. מטרת נייר העמדה היא הצגת גישת 'מזון תחילה', והסבר הרציונל העומד מאחוריה, כבסיס לשיח עם מטופלים במסגרת המרפאה. לא נדון בתוספים שמטרתם השלמת חסרים מאובחנים (לדוגמה: [[ברזל]], [[B12]]), וכן לא נעסוק בתוספים שלא מיועדים להשלמת חסרים אך נטען לגביהם כי הם משפרים מדדים שונים כגון ביצועים גופניים, תפקוד המערכת החיסונית, תפקוד קוגניטיבי וכדומה. מקרים אלו נדונים באופן פרטני וייחודי לכל מטופל, ולפי הצורך מופנים לגורמי טיפול נוספים, כמו ייעוץ תזונתי, מרפאת יועצים בתחום הרלוונטי.

==המלצות תזונה - מעבר מרכיבי תזונה לדפוס תזונה==
מחקרי תזונה שמים דגש על המזון השלם הנצרך, דפוס התזונה, ואופן צריכתו, כפי שניתן לראות למשל בתזונה הים-תיכונית המומלצת על ידי גופי בריאות רבים בעולם{{הערה|שם=הערה4|U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of & Health and Human Services )2020) Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. 9th edn.}}{{הערה|שם=הערה5|Lichtenstein AH, Appel LJ, Vadiveloo M, et al. )2021) 2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 144.}}, כמו גם משרד הבריאות הישראלי{{הערה|שם=הערה6|[https://www.gov.il/he/pages/dietary-guidelines ההמלצות התזונתיות הלאומיות של ישראל - קשת המזון החדשה]}}.

יש מספר סיבות למעבר מהתמקדות ברכיבי תזונה להתמקדות בדפוסי תזונה:
*'''סוג המחלות שמאפיינות את העולם המערבי:''' בעולם המערבי המחלות הנפוצות יותר הן מחלות כרוניות כמו [[מחלות לב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי דם]], [[סרטן]] ו[[סוכרת]]. בניגוד למחסורים תזונתיים ספציפיים, מחלות כרוניות אלו מושפעות יותר מדפוסי תזונה מאשר מרכיב תזונה בודד{{הערה|שם=הערה7|Tapsell LC, Neale EP, Satija A, et al. )2016) Foods, Nutrients, and Dietary Patterns: Interconnections and Implications for Dietary Guidelines. Advances in Nutrition: An International Review Journal 7, 445¬454.}}
*'''השפעות סינרגיסטיות:''' מזונות מורכבים משילוב של מגוון רכיבי תזונה, חלקם אף לא מוכרים מספיק, הפועלים באופן סינרגיסטי הן בתוך המזון עצמו והן בשילוב עם מזונות נוספים הנצרכים יחד. התייחסות לדפוס התזונתי הכולל מאפשרת לבחון גם את יחסי הגומלין בין המזונות ובין רכיבי התזונה השונים, וכן את השפעתם המשולבת על הבריאות{{הערה|שם=הערה3}}
*'''השפעה על המיקרוביום:''' מטבוליטים המיוצרים על ידי מיקרואורגניזמים ממקור תזונתי, לצד רכיבים מבניים של תאי המיקרוביום, הוכחו כגורמים המווסתים את פעולתן של מערכת החיסון, המערכת האנדוקרינית ומערכת העצבים. נמצא כי למיקרוביום תפקיד משמעותי עבור היבטים רבים בבריאות האדם{{הערה|שם=הערה8|Sanz Y, Cryan JF, Deschasaux-Tanguy M, et al. )2025) The gut microbiome connects nutrition and human health. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 10 1038 41575-025-01077-5.}}
*'''יכולת לתרגם את ההמלצות לציבור:''' אנשים אוכלים מזון ולא רכיבי תזונה. התייחסות לדפוסי תזונה מאפשרת מתן הנחיות ברורות וישימות יותר לציבור{{הערה|שם=הערה7}}

בעוד שהתמקדות ברכיבי תזונה תורמת להבנה של מנגנונים בהם מזונות משפיעים, התמקדות בדפוס התזונה היא גישה יותר הוליסטית ומעשית לקישור בין המזון שאוכלים לבין הבריאות. הנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון תומכות במניעת מחלות המאפיינות את העולם המערבי, ומבטאות את יחסי הגומלין בין רכיבי תזונה שונים במזון השלם ובין המזון לבין המיקרוביום.

==תוספי תזונה - המצב בישראל==
בעוד שמחקרים מצביעים על החשיבות של דפוס תזונה מאוזן ומגוון, אנשים רבים צורכים תוספי תזונה בין אם יש לכך סיבה מוצדקת או שלא. לפי הגדרת משרד הבריאות תוסף תזונה הוא - ויטמין, מינרל, חומצת אמינו, צמח או מזון אחר, לרבות תמצית, מיצוי, רכיב, תוצר פירוק, נגזרת או תערובת של כל אחד מאלה, ודרך צריכתם המקובלת וייעודם הם להשלמת תזונה באמצעות מקור מרוכז של רכיבי תזונה, ולמעט:
*תכשיר רשום כפי שנרשם בפנקס התכשירים המתנהל לפי סעיף 47א לפקודת הרוקחים
*צמח מרפא לפי פקודת הרוקחים, ובלבד שאינו נצרך כמזון שגרתי{{הערה|שם=הערה9|[https://www.gov.il/he/pages/food-supplements תוספי תזונה] שירות המזון הארצי, משרד הבריאות (2025)}}

לפי סקר של משרד הבריאות הישראלי כ-71 אחוזים מהאוכלוסייה נוטלים תוספי תזונה. הסיבות לצריכתם מונעות בעיקר מצורך להשלים חסרים תזונתיים, תפיסתם כמשפרי בריאות וכחלק מאורח חיים בריא{{הערה|שם=הערה10|]https://www.gov.il/BlobFolder/reports/dietary-supplement-consumption-survey-2022/he/files_publications_units_food_control_services_Dietary_supplement_consumption_survey_2022.pdf משרד הבריאות (2022() סקר צריכת תוספי תזונה בישראל]}}.

==תוספי תזונה - סוגים==
יש מגוון רחב של תוספי תזונה, אותם ניתן לחלק לשלוש קבוצות עיקריות:
#תוספי מאקרו נוטריינטים:
##תוספי חלבון וחומצות אמינו
##תוספי חומצות שומן (כמו [[אומגה 3]])
##תוספי פחמימה
##תוספי סיבים תזונתיים
#תוספי מיקרו נוטריינטים:
##ויטמינים ומינרלים - מבודדים או בתשלובת (כמו מולטיויטמין ופרנטל)
##פיטוכימיקלים
##פיטוסטרולים
#תוספים נוספים (בדרך כלל מכוונים לשיפור בריאות, למניעת מחלות או לשיפור ביצועים ספורטיביים) - לדוגמה:
##פרוביוטיקה, פרה-ביוטיקה ושילוב ביניהם (סינביוטיקה)
##תוספים למתאמנים כמו קריאטין וקפאין
##[[כונדרואיטין]] ו[[גלוקוזאמין]]
##צמחי מרפא ותמציות צמחים

==רציונל לגישת מזון תחילה==
*תזונה מגוונת ומאוזנת מספקת מגוון של רכיבי תזונה חשובים - מזון מספק אנרגיה, מאקרו נוטריינטים (חלבונים, שומנים ופחמימות), סיבים תזונתיים, פיטוכימיקלים ותרכובות ביואקטיביות נוספות שיכולות להיות בעלות השפעה חיובית על הבריאות כגון השפעה נוגדת דלקת והשפעה נוגדת חמצון{{הערה|שם=הערה2}}
*השפעה חיובית על איכות חיים - אכילת תזונה מגוונת ומאוזנת קשורה לסיכון נמוך למצבים נפשיים כמו דיכאון וחרדה. בעוד שדילוג על ארוחות והשלמה של רכיבים על ידי תוספים יכולה להיתפס כנוחה - אכילת ארוחות משפחתיות וחברתיות מקושרות לאיכות חיים טובה יותר גם בהיבטים נפשיים{{הערה|שם=הערה11|Yasuda J, Myoenzono K, Takai E, et al. )2023) Importance of “meal first” strategy and effective situations of supplement use in elite athletes: Japan high performance sport center position stand. Front. Sports Act. Living 5.}}
*הפחתת סיכונים - בעוד שתוספי תזונה כשניטלים כראוי נחשבים לבטוחים לצריכה, הם גם טומנים בחובם מספר סיכונים אפשריים:
**צריכה עודפת - נטילת תוספי תזונה מגבירה את הסיכון לצריכה עודפת של רכיבי תזונה שונים מעל הקצובה היומית המומלצת ואף מעל הסף העליון הבטוח. זה חשוב במיוחד ברכיבי תזונה שעודף מהם עלול לסכן את הבריאות, למשל ברזל וויטמינים מסיסי שומן A,D,E,K{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}
**היעדר תועלת מוכחת - גם כאשר נצרכים במינון מתאים, לא תמיד קיימת הוכחה ליעילותם, ולעיתים ההסתמכות עליהם עלולה להפחית את צריכת המזון הבריא והמגוון{{הערה|שם=הערה12|Anders S & Schroeter C )2017( The impact of nutritional supplement intake on diet behavior and obesity outcomes. PLoS One 12, e0185258.}}
**אינטראקציה עם תרופות - תיתכן אינטראקציה לא רצויה ואף מסוכנת בין תוספים מסוימים לתרופות שונות{{הערה|שם=הערה13|Ronis MJJ, Pedersen KB & Watt J )2018) Adverse Effects of Nutraceuticals and Dietary Supplements. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 58, 583-601.}}
**נוכחות מזהמים - בשל פיקוח רגולטורי נמוך, שימוש בתוספי תזונה מגביר סיכון לנוכחות מזהמים ומתכות כבדות שונות{{הערה|שם=הערה14|Jairoun AA, Shahwan M & Zyoud SH )2020) Heavy Metal contamination of Dietary Supplements products available in the UAE markets and the associated risk. Sci Rep 10.}}
**נוכחות חומרים אסורים בספורט - 40-70 אחוזים מהספורטאים התחרותיים מדווחים על שימוש בתוספי תזונה, כאשר מהמחקרים השונים עולה כי 10-15 אחוזים מכלל התוספים מזוהמים בחומרים האסורים לשימוש בספורט{{הערה|שם=הערה15|A. J & M G )2018) Sport Nutrition. 3rd edn. Human Kinetics.}}. מדי שנה, הגוף העולמי למניעת סימום בספורט (WADA) מפרסם רשימה עדכנית של חומרים האסורים לצריכה בקרב ספורטאים תחרותיים. צריכתם של חומרים אלו, גם אם נעשתה ללא ידיעת הספורטאי (בשל זיהום בתוסף), עלולה להוביל לפסילתו והשעייתו מפעילות{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה11}}

[[קובץ:מזון-1.jpg|מרכז|ממוזער|600 פיקסלים|'''תוצאות בדיקות מעבדה של 66 תוספים מ-21 חברות שונות המיועדים לשיפור ביצועי ספורטאים ונמכרו בחנויות מקוונות בהולנד. (2021 Duiven et al){{הערה|שם=הערה16|Duiven E, van Loon LJC, Spruijt L, et al. )2021) Undeclared Doping Substances are Highly Prevalent in Commercial Sports Nutrition Supplements. jsportscimed, 328-338.}}.''']]

חשוב גם להפריד בין צריכה של רכיבים מבודדים ברמת הפרט לבין סוגיית העשרת מזונות ברכיבי תזונה כחלק מאסטרטגיית בריאות הציבור. העשרת מזונות לא סותרת את גישת מזון תחילה, אלא דווקא מחזקת את יישום ההנחיות התזונתיות תוך קידום בריאות, מניעת חוסרים ושמירה על שוויון הזדמנויות תזונתי. לדוגמה העשרת חיטה ב[[ברזל]], [[חומצה פולית]], ויטמיני B, כמו גם העשרת מלח ב[[יוד]] היא אסטרטגיה חיונית לסגירת פערים תזונתיים באוכלוסייה, מניעת מחלות חסר והשבת ויטמינים ומינרלים שאובדים בתהליך העיבוד{{הערה|שם=הערה17| Kaluski DN, Tulchinsky TH, Haviv A, et al. )2003) Addition of essential micronutrients to foods- implication for public health policy in Israel. The Israel Medical Association journal : IMAJ 5, 277-280.}}{{הערה|שם=הערה18|Endevelt R, Tulchinsky TH, Stahl Z, et al. )2023) Challenges and obstacles implementing evidence¬based food fortification policy in a high-income country. Front. Public Health 11, 1052314.}}.

עם זאת, יש להבחין בין העשרה מבוססת־צורך כחלק ממדיניות בריאות הציבור, לבין העשרות וולונטריות שמבצעת התעשייה לצורכי שיווק (כגון "יוגורטים פרו", חטיפים ודגנים מועשרים בחלבון או במיקרו נוטריינטים שונים). העשרות אלו אינן בהכרח מועילות, ולעיתים אף עלולות להטעות את הציבור לחשוב שמדובר במוצר בריא יותר, אף על פי שבפועל מדובר לא פעם במזונות אולטרה־מעובדים{{הערה|שם=הערה19|Kroker-Lobos MF, Mazariegos M, Guamuch M, et al. )2022) Ultraprocessed Products as Food Fortification Alternatives: A Critical Appraisal from Latin America. Nutrients 14, 1413.}}. מגמה זו של הרחבת ההעשרות מעבר לנדרש אינה תואמת את עקרונות גישת מזון תחילה.

==תוספי חלבון - דוגמה לרציונל גישת מזון תחילה==
תוספי חלבון משמשים להגדלת צריכת החלבון מבלי להגדיל משמעותית את צריכת הקלוריות. בעוד שתוספי חלבון יכולים להיות מועילים במצבים מסוימים שבהם לא ניתן להגיע לצריכה מספקת של חלבון מהתזונה, ההמלצה היא שמרבית, אם לא כל החלבון בתזונה, יהיה ממקור של מזון{{הערה|שם=הערה20|Kerksick CM, Wilborn CD, Roberts MD, et al. )2018) ISSN exercise & sports nutrition review update: research & recommendations. Journal of the International Society of Sports Nutrition 15.}}. תוספי חלבון לא משמיטים רק את הקלוריות שמקורן בפחמימות ושומנים אלא גם רכיבי תזונה חשובים שנמצאים במזונות עשירים בחלבון כמו ויטמינים ומינרלים{{הערה|שם=הערה21|Samal JRK & Samal IR )2017) Protein Supplements: Pros and Cons. Journal of Dietary Supplements 15, 365-371.}}. בנוסף, עלול להיות פער בין המידע המוצג בתווית לבין תכולת התוסף{{הערה|שם=הערה22|Gonzalez-Weller D, Paz-Montelongo S, Bethencourt-Barbuzano E, et al. )2023( Proteins and Minerals in Whey Protein Supplements. Foods 12, 2238.}} ותיתכן נוכחות של מזהמים וחומרים אסורים לשימוש{{הערה|שם=הערה21}}. בבדיקות מעבדה של ארגון clean label בארצות הברית, נמצאו רמות גבוהות של מתכות כבדות בתוספי חלבון שונים. למשל ב-77 אחוזים מתוספי החלבון מהצומח וב-28 אחוזים מתוספי החלבון ממי גבינה נמצא זיהום עופרת ברמות שהן מעל לתקינה של מדינת קליפורניה{{הערה|שם=הערה23|Clean Label Project Protein Study 2.0. https://cleanlabelproject.org/protein-study-2-0/ )accessed June 2025).}}.

==סיכום והמלצות==
כאשר הדבר מתאפשר, רצוי שצריכת רכיבי התזונה השונים תגיע ממזונות מלאים ולא מצריכת רכיבי מזון מבודדים או מתוספי תזונה. עם זאת, יש מספר מצבים שמצריכים שימוש בתוסף תזונה - רצוי במסגרת ייעוץ של רופא/ה או דיאטן/ית. כאשר דיאטן/ית ו/או רופא/ה מעריכים שהתזונה אינה מספקת את כל הרכיבים, ייתכן שימליצו על תוספים על בסיס פרטני.

בנוסף, קיימים מצבים של חוסר תזונתי, עם/ללא תסמינים קליניים, המאובחן בבדיקה פיזיולוגית (כגון בדיקת דם) שלא ניתן לתקן באמצעות תזונה, לדוגמה: חוסר ברזל קיצוני עם או ללא אנמיה, פגיעה בראייה בחסר [[ויטמין A]], הסתמנות נוירולוגית בחוסר [[תיאמין]], תסמונת קלינית קשה בשל חוסר ב[[אבץ]] וכדומה.

חוסר תזונתי לפי הערכה תזונתית שלא ניתן להשלים באמצעות תזונה, לדוגמה: המלצה לתוסף ויטמין B<sub>12</sub> באוכלוסיות הנמנעות מצריכת מזון מהחי או המלצה לתוסף סידן במצבים של צריכה תזונתית נמוכה שלו.

מצבים רפואיים המצריכים שימוש בתוספים כגון מצבים של תת-ספיגה, למשל לאחר ניתוח בריאטרי.

בתחום תזונת ספורט, כדאי להכיר זווית חדשה יחסית המכונה "Food First but Not Always Food Only" המתייחסת לגישת מזון תחילה ומציעה מיפוי של מצבים בהם ניתן לשקול מתן תוספי תזונה לספורטאים{{הערה|שם=הערה2}}.

גם במקרים בהם משלבים שימוש בתוספי תזונה יש לתת דגש על תזונה מאוזנת ומגוונת ככל הניתן ושמירה על שילוב של תוספי תזונה במינון המינימלי הנדרש. יש לשים לב לדרישות תזונתיות שונות באוכלוסיות שונות (למשל, גיל ינקות, היריון, קשישים), ועמידה בהמלצות מותאמות להן. בעבודה עם ספורטאים תחרותיים, קיימת חשיבות רבה לבחירה בתוספי תזונה העומדים בתווי תקן מוסמכים המעידים על ניקיונם מחומרים אסורים לשימוש בספורט, כגון NSF, Informed Sport, Informed Choice. כמו כן, במצבים של חוסרים תזונתיים מאובחנים שבהם תוקן המחסור וטופל הגורם למחסור יש לבחון את הצורך בהמשך נטילת התוסף.

יש לשקול דיון בצוות רב-מקצועי, הכולל תזונאי/ת, רופא/ת משפחה, רופא/ה יועץ/ת בתחום נדרש, במקרים בהם נדרשות המלצות תזונה ייחודיות.

==שותפים לכתיבה==
*פרופ' נעמה קונסטנטיני, המרכז לרפואת ספורט על שם היידי רוטברג, מרכז רפואי שערי צדק והאוניברסיטה העברית בירושלים, האיגוד לרפואת המשפחה
*נטלי שמש (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel
*רוני חסון (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel
*כרם אביטל (MPH, RD) - בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב וארגון רופאים לתזונה PAN Israel
*נועם רדליך (M.Sc., RD) - המרכז לרפואת ספורט שערי צדק, מכון סילבן אדמס לספורט אוניברסיטת תל אביב
*ד"ר מיכל פלומבו, שירותי בריאות כללית, האיגוד לרפואת המשפחה
*פרופ' רונית לובצקי, ביה"ח לילדים "דנה דואק" המרכז הרפואי תל אביב, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים
*ד"ר דורון דושניצקי, חילי"ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה
*פרופ' דורית ניצן, מנהלת בית הספר לבריאות הציבור וראש התוכנית לתואר שני ברפואת חירום, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
*פרופ' חגי לוין, יו"ר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, ההסתדרות הרפואית
*פרופ' נדב דוידוביץ', בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ראש תחום מדיניות בריאות, מרכז טאוב
*פרופ' אילן דלאל, מנהל האגף ומחלקת ילדים, מרכז רפואי וולפסון. פרופסור מן המניין, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב. יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים
*ד"ר מורן הלרמן יצחקי, סגנית מנהל טיפול נמרץ כללי ויו"ר החברה הישראלית לתזונה קלינית, המחלקה לטיפול נמרץ כללי מרכז רפואי רבין - בית החולים בילינסון
*ד"ר עירית חרמש, יו"ר החוג לתזונה קלינית האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

נייר עמדה בנושא מזון תחילה

2026-06-02T18:16:44Z

Motyk: הפניה לדף מזון תחילה - נייר עמדה

#הפניה [[מזון תחילה - נייר עמדה]]

טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית - נייר עמדה

2026-06-02T18:15:15Z

Motyk:

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה בנושא טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית
|תחום=
|תמונה=Male homosexuality symbol.png
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=[[איגוד רופאי המשפחה בישראל]]; [[האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]; [[איגוד הפסיכיאטריה בישראל]]; [[חיר"ם - החברה הישראלית לרפואת מתבגרים]]; [[ההסתדרות הרפואית בישראל]]
|סימוכין=
|קישור=
|תאריך פרסום=ינואר 2019
|יוצר הערך=
}}
{{הרחבה|התאמה מגדרית}}
==רקע==
נייר עמדה זה עוסק בנושא טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית. את נייר העמדה כתבה ועדה של נציגות ונציגי איגודים וחברות בהסתדרות הרפואית בישראל, והוא משקף את עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל בנושא. נייר העמדה נכתב על סמך סקירת ספרות מדעית, ניירות עמדה מטעם ארגונים רפואיים וארגוני פסיכולוגים ברחבי העולם, וכן על סמך שמיעת עדויות של אנשים שעברו טיפולי המרה או טיפולים לשינוי הנטייה המינית.

;מהו טיפול לשינוי נטייה מינית?
כל טיפול או ייעוץ, שניתנים בכל דרך, ושמטרתם לשנות את הנטייה המינית של האדם. לדוגמה: טיפול תרופתי, פסיכותרפי, התנהגותי, חינוכי.

בשנת 1973 הוצאה ההומוסקסואליות מספר האבחנות הפסיכיאטריות, ה-DSM{{כ}} (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ומאז אין היא מוגדרת כהפרעה או כמחלה. בשנת 1992 הצטרף גם ארגון World Health Organization) WHO) והסיר את האבחנה מהסיווג הבין-לאומי של מחלות (ICD: International Classification of Diseases). מאז הומוסקסואליות נחשבת כווריאציה נורמטיבית של המיניות.

==ממצאי הוועדה==
===טיפולים לשינוי נטייה מינית לא נמצאו יעילים, והם עלולים להסב נזק של ממש===
מסקירת ספרות מקיפה ומניירות עמדה של ארגונים נוספים עולה הסכמה, כי אין מקום לאף טיפול המבוסס על ההנחה שהומוסקסואליות היא מחלה או הפרעה הדורשת טיפול, או לכל טיפול ששם לעצמו כמטרה את שינוי הנטייה המינית. הטיפולים לשינוי הנטייה המינית לא נמצאו כאמור יעילים בשינוי הנטייה, ולעומת זאת נמצא שהם עשויים לגרום לנזקים נפשיים ובהם [[חרדה]], [[דיכאון]] ו[[אובדנות]]. עוד נזקים אפשריים הם בידוד ונסיגה חברתית, קושי בקשירת קשרים אינטימיים וביחסי מין, הימנעות מקשרים חברתיים, פגיעה באמונה הדתית, כעס וריחוק כלפי ההורים (במקרים שבהם, במסגרת הטיפול לשינוי הנטייה המינית, הואשמו ההורים בנטייה זו).

===מטפלים המעורבים בטיפולים לשינוי הנטייה המינית===
בטיפולים אלה מעורבים לא פעם "מטפלים" שאינם עומדים בקריטריונים המקצועיים, האקדמיים או האתיים שנקבעו בעבור אנשי מקצוע שעוסקים בטיפול נפשי. לכן, נוסף על הנזק מטיפול שאינו ראוי כשלעצמו, עלול להיגרם נזק מקבלת טיפול מאדם שאין לו הכשרה לטפל.

עמדתה של ההסתדרות הרפואית היא שהיה ואנשים סובלים מקונפליקט פנימי, או עם סביבתם המשפחתית או החברתית על רקע נטייתם המינית או זהותם המגדרית; והיה וירצו זאת - אזי אפשר להפנותם לטיפול פסיכותרפי שיתמקד בקונפליקטים ובסבל הנלווה. את הטיפול הזה ייתנו אך ורק מטפלים בעלי הכשרה מקצועית רשמית שעומדים באמות המידה המקצועיות, האקדמאיות והאתיות הדרושות, ושאמונים על עקרונות נייר עמדה זה.

===חשש מפגיעה בצד שלישי במסגרת טיפולים לשינוי הנטייה המינית===
מהעדויות ששמעה הוועדה עלה שטיפולים לשינוי הנטייה המינית עשויים לגרום פגיעה גם בצד שלישי, לדוגמה: אישה שנישאת לגבר הומוסקסואל, שמצוי בתהליך שמנסה לשנות את נטייתו המינית באמצעות הנישואים, אך מבלי שמיידעים את האישה בדבר התהליך.

===סכנה מיוחדת בהפניית קטינים לטיפולים===
יש סכנה מיוחדת בהפניית ילדים ובני נוער לטיפולים לשינוי הנטייה המינית. בנושא זה אין די מחקר שנערך בקטינים, וממעט המחקרים הקיימים אין כל עדות לכך שטיפולים אלו יגרמו לשינוי הנטייה המינית בעתיד. לעומת זאת, עולה שטיפול לשינוי הנטייה בגילאים אלו מביא לנזקים נפשיים גדולים, לרבות: דיכאון, חרדה ואובדנות. זאת ועוד, קיים סיכון מוגבר להתעללות וניצול של ילדים ובני נוער מצד המבקשים לשנות את נטייתם המינית. מבחינה אתית, קיים חשש ניכר שילדים ובני נוער אינם מגיעים לטיפולים אלו מרצונם החופשי ומתוך הבנת התהליך שאליו הם מופנים, אלא נשלחים לטיפול על ידי הבוגרים האחראים עליהם (הורים, מורים וכדומה).

===טיפולים לשינוי הנטייה עומדים בסתירה לחוק זכויות החולה===
על פי חוק זכויות החולה (התשנ"ו-1996) קבלת טיפול רפואי הולם היא זכות בסיסית של כל אדם. הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית התייחסה לסוגיית הטיפול ההולם בנייר עמדה משנת 2009, שקבע כי "הרופא יפעל למנוע טיפול שאינו טיפול רפואי מקובל, שמקורו באמונה, אם יש בטיפול זה כדי לסכן את המטופל עצמו". מכאן שטיפול לשינוי הנטייה המינית והזהות המגדרית חל תחת ההגדרה של טיפול רפואי בלתי הולם וכל הממליץ עליו עובר עבירה אתית.

==לסיכום==
;אנו קובעים כי אין עדות ליעילותם של טיפולים לשינוי הנטייה המינית או הזהות המגדרית, וכי יש עדויות לנזק אפשרי גם באוכלוסייה הבוגרת ובעיקר בילדים ובמתבגרים. לפיכך אין להפנות לטיפולים אלו ואין להשתתף בהם מבחינה מקצועית ואתית.

בכך אנו מצטרפים להמלצות של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל שפרסמה בשנת 2011 נייר עמדה לגבי טיפולים לשינוי הנטייה המינית, וכן של משרד הבריאות הישראלי שפרסם אזהרה לציבור מפני טיפולים אלה בשנת 2014. עמדתנו עולה בקנה אחד עם ניירות עמדה של ארגונים רפואיים רבים בעולם כדוגמת:

World Medical Association, Royal College of General Practitioners, America medical association, American Academy of Pediatrics, American Academy of Child and, Adolescent Psychiatry וארגונים רבים נוספים.

==ביבליוגרפיה==
*ההסתדרות הרפואית בישראל (2009). אתיקה רפואית, כללים וניירות עמדה. ההסתדרות הרפואית בישראל.
*[https://www.psychology.org.il/נייר-עמדה-בנושא-טיפולי-המרה הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (2011). נייר עמדה בנושא טיפולי המרה.]
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*APA Task Force on Appropriate Therapeutic Responses to Sexual Orientation (2009). Report of the Task Force on appropriate therapeutic responses to sexual orientation. Washington, DC: American Psychological Association.
*Bailey, J.M., Vasey, P.L., Diamond, L.M., Breedlove, S.M., Vilain, & E, Epprecht, M. (2016). Sexual orientation, controversy, and science. Psychological Science in the Public Interest 17(2), 45-101.
*Beckstead, A.L. (2012). Can we change sexual orientation? Archives of Sexual Behavior, 41, 121-134.
*Bradshaw, K., Dehlin, J.P., Crowell, K.A., Galliher, R.V. & Bradshaw, W.S. (2014). Sexual rrientation change efforts through psychotherapy for LGBQ individuals affiliated with the church of Jesus Christ of latter-day saints. Journal of Sex & Marital Therapy, 4, 391-412.
*Braverman, P.K., Adelman, W.P., Breuner, C.C., Levine, D.A., Marcell, A.V, Murray P.J., & O'Brien, R.F. (2013). Office-based care for lesbian, gay, bisexual, transgender, and questioning youth. Pediatrics, 132(1), e297-313.
*Daniel, H., & Butkus, R., for the Health and Public Policy Committee of the American College of Physicians (2015). Lesbian, gay, bisexual, and transgender health disparities: executive summary of a policy position paper from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 163, 135-137.
*Hein, L.C., & Matthews, A.K. (2010). Reparative Therapy: The adolescent, the psych nurse, and the issues. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 23, 29-35.
*Serovich, J.M., Craft, S.M., Toviessi, P., Gangamma, R., McDowell, T., & Grafsky, E.L. (2008). A systematic review of the research base on sexual reorientation therapies. Journal of Marital and Family Therapy, 34(2), 227-238.
*Shidlo, A., & Schroeder, M. (2002). Changing sexual orientation: A consumers' report. Professional Psychology: Research and Practice, 33(3), 249-259.
*Spitzer, R.L. (2012). Spitzer Reassesses His 2003 Study of Reparative Therapy of Homosexuality. Archives of Sexual Behavior, 41, 757.
*Tozer, E.E., & McClanahan, M.K. (1999). Treating the purple menace ethical considerations of conversion therapy and affirmative alternatives. The Counseling Psychologist, 27(5), 722-742.
*UKCP (2015, November). [https://www.psychotherapy.org.uk/wp-content/uploads/2016/09/Memorandum-of-understanding-on-conversion-therapy.pdf Memorandum of understanding on conversion therapy in the UK. ]
*WMA (2017, February). [https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-natural-variations-of-human-sexuality/ Statement on Natural Variations of Human Sexuality. Adopted by the 64th General Assembly], Fortaleza, Brazil, October 2013.

*[https://ilga.org/wp-content/uploads/2016/02/AHRC2923-English.pdf Discrimination and violence against individuals based on their sexual orientation and gender identity], Report of the Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights, 4 May 2015
</div>

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:רפואה מגדרית]]

קובץ:Male homosexuality symbol.png

2026-06-02T18:14:47Z

Motyk:

עמוד ראשי

2026-06-02T18:12:45Z

Motyk:

<div class="margin-top30">
<div class="tabbed-section">
<ul class="tab-menu idTabs clearfix">
{{#widget:Tab|tabnum=1|class=selected|title=ערכים אחרונים}}
{{#widget:Tab|tabnum=2|title=התמחויות}}
{{#widget:Tab|tabnum=3|title=נושאים}}
<li>[[מונחון_א|מונחון]]</li>
</ul>
<div class="tab-body">
<div class="row">
<div id="idTab1">
{{Article list
| Type=Manual
| Manual list=
אבחון וטיפול באינסומניה כרונית - נייר עמדה
אבחון, מעקב וטיפול בילדים לאימהות נשאיות דלקת כבד נגיפית מסוג C - הנחייה קלינית
טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית - נייר עמדה

}}

</div>
<div id="idTab2" style="display: none">
<div class="col-sm-3 pull-right">
<ul class="list-unstyled black-menu-title">
{{#arraymaptemplate:
אונקולוגיה
אורולוגיה
אורתופדיה
אלרגיה ואימונולוגיה
אנדוקרינולוגיה וסוכרת
אף אוזן גרון
בריאות הציבור
גנטיקה
גסטרואנטרולוגיה
גריאטריה
הדמיה
|Category link with pages|\n|}}
</ul>
</div>
<div class="col-sm-3 pull-right">
<ul class="list-unstyled black-menu-title">
{{#arraymaptemplate:
המטולוגיה
הרדמה
זיהומיות
טיפול נמרץ
ילדים
כאב
כירורגיה
מנהל רפואי
משפחה
נוירולוגיה
נפרולוגיה ויתר לחץ דם
|Category link with pages|\n|}}
</ul>
</div>
<div class="col-sm-3 pull-right">
<ul class="list-unstyled black-menu-title">
{{#arraymaptemplate:
נשים
עור ומין
עיניים
פולמונולוגיה
פלסטיקה ואסתטיקה
פנימית
פסיכיאטריה
פרמקולוגיה קלינית
פתולוגיה
קרדיולוגיה
ראומטולוגיה
|Category link with pages|\n|}}
</ul>
</div>
<div class="col-sm-3 pull-right">
<ul class="list-unstyled black-menu-title">
{{#arraymaptemplate:
רפואה דחופה
רפואה מגדרית
רפואה פליאטיבית
רפואה תעסוקתית
שיקום
|Category link with pages|\n|}}
</ul>
</div>
<p>                                   
</p>
</div>
<div id="idTab3" style="display: none">{{#arraymap:
תרופות
בדיקות מעבדה - כל הבדיקות
הנחיות קליניות
תזונה
תסמינים
רפואת הפה והשיניים
ארגונים
|\n|x|{{#widget:נושאים|link={{localurl:Category:x}}|img=icon-{{Icon Number|x}}|topic={{#switch:
|תרופות=תרופות - מאמרי סקירה
|בדיקות מעבדה - כל הבדיקות=בדיקות מעבדה
|x}}|numpages={{PAGESINCATEGORY:x}} }}|\n}}</div>
</div>
</div>
</div>
{{#widget:DFP1|param1={{PAGEID}}}}
<div class="grey-placeholder spacer-bottom"></div>
<div class="row spacer-bottom-xl">
<div class="col-sm-4">
<div class="panel-1 panel">
<div class="panel-header">תורמי תוכן<span class="more-link">[[Project:תורמי תוכן|לכל תורמי התוכן >]]</span></div>
<div class="panel-body">
{{תורמי תוכן||איגוד רופאי המשפחה בישראל|family60.png}}
{{תורמי תוכן||אגודה ישראלית לסוכרת|Diabetes_(1).png}}
{{תורמי תוכן||פקולטה לרפואה ע"ש סאקלר|TLVu.png}}
{{תורמי תוכן|http://mednet.co.il|אתר mednet |M_60_(1).png}}
{{תורמי תוכן||האיגוד לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה|Oncologist.png}}
{{תורמי תוכן||היחידה למחלות זיהומיות|Infections.png}}
</div>
</div>
</div>
<div class="col-sm-4">
<div class="panel-2 panel">
<div class="panel-header "> עורכים נבחרים <span class="more-link">[[Project:כל העורכים-א|לכל העורכים >]]</span></div>
<div class="panel-body">
{{עורכים נבחרים|Benami 60.png|פרופסור בן-עמי סלע|מטהמוגלובין - Methemoglobin|מטהמוגלובין }}
{{עורכים נבחרים|Mosenzon60.png|ד"ר עופרי מוסנזון|קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד - Treatment goal of glycemic control in an individual patient|קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד}}
{{עורכים נבחרים|Keufmann60.png|ד"ר צבי קויפמן|פיזיולוגיה של הכבד - Liver physiology|פיזיולוגיה של הכבד}}
{{עורכים נבחרים|Constant60.png|פרופסור נעמה קונסטנטיני|אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים - Over training and use injuries in young athletes|אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים}}
{{עורכים נבחרים|Antebi60.png|ד"ר שלומי ענתבי|הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות במבוגרים - Attention deficit hyperactivity disorder in adults|הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות במבוגרים}}
{{עורכים נבחרים|Karni60.png|ד"ר אורית קרני-רחקוביץ' |סרטן הכבד - Liver cancer|סרטן הכבד}}

</div>
</div>
</div>
<div class="col-sm-4">
<div class="panel-3 panel">
<div class="panel-header "> ויקי ספרים <span class="more-link">[[Project:כל הספרים|לכל הספרים >]]</span></div>
<div class="panel-body">
{{#if:MANUAL|
{{#arraymap:

מדריך בדיקות מעבדה
ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
המדריך לטיפול בסוכרת
עקרונות בכירורגיה
תדריך חיסונים
|\n|x|{{#ask:[[x]]
|?תמונה
|?שם המחבר
|format=template
|link=none
|sep=;
|template=ספרים
}}
|\n}}|
{{#ask:[[Category:ספרים]]
|?תמונה
|?שם המחבר
|format=template
|link=none
|limit=5
|searchlabel=
|sep=;
|template=ספרים
}}}}
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="bg-blue-light bottom-section">
<div class="container">
<div class="row">
<div class="left-banner-block">
{{#widget:DFP3|param1={{PAGEID}}}}
[[File:Left_bottom_banner295x428_02.jpg|class=bg-white banner-1]]
</div>

__NOTOC__ __NOEDITSECTION__ __NOTITLE__

[[קטגוריה:עמוד ראשי|*]]

טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית - נייר עמדה

2026-06-02T18:11:16Z

Motyk: /* ביבליוגרפיה */

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה בנושא טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית
|תחום=
|תמונה=Male homosexuality symbol.svg
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=[[איגוד רופאי המשפחה בישראל]]; [[האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]; [[איגוד הפסיכיאטריה בישראל]]; [[חיר"ם - החברה הישראלית לרפואת מתבגרים]]; [[ההסתדרות הרפואית בישראל]]
|סימוכין=
|קישור=
|תאריך פרסום=ינואר 2019
|יוצר הערך=
}}
{{הרחבה|התאמה מגדרית}}
==רקע==
נייר עמדה זה עוסק בנושא טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית. את נייר העמדה כתבה ועדה של נציגות ונציגי איגודים וחברות בהסתדרות הרפואית בישראל, והוא משקף את עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל בנושא. נייר העמדה נכתב על סמך סקירת ספרות מדעית, ניירות עמדה מטעם ארגונים רפואיים וארגוני פסיכולוגים ברחבי העולם, וכן על סמך שמיעת עדויות של אנשים שעברו טיפולי המרה או טיפולים לשינוי הנטייה המינית.

;מהו טיפול לשינוי נטייה מינית?
כל טיפול או ייעוץ, שניתנים בכל דרך, ושמטרתם לשנות את הנטייה המינית של האדם. לדוגמה: טיפול תרופתי, פסיכותרפי, התנהגותי, חינוכי.

בשנת 1973 הוצאה ההומוסקסואליות מספר האבחנות הפסיכיאטריות, ה-DSM{{כ}} (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ומאז אין היא מוגדרת כהפרעה או כמחלה. בשנת 1992 הצטרף גם ארגון World Health Organization) WHO) והסיר את האבחנה מהסיווג הבין-לאומי של מחלות (ICD: International Classification of Diseases). מאז הומוסקסואליות נחשבת כווריאציה נורמטיבית של המיניות.

==ממצאי הוועדה==
===טיפולים לשינוי נטייה מינית לא נמצאו יעילים, והם עלולים להסב נזק של ממש===
מסקירת ספרות מקיפה ומניירות עמדה של ארגונים נוספים עולה הסכמה, כי אין מקום לאף טיפול המבוסס על ההנחה שהומוסקסואליות היא מחלה או הפרעה הדורשת טיפול, או לכל טיפול ששם לעצמו כמטרה את שינוי הנטייה המינית. הטיפולים לשינוי הנטייה המינית לא נמצאו כאמור יעילים בשינוי הנטייה, ולעומת זאת נמצא שהם עשויים לגרום לנזקים נפשיים ובהם [[חרדה]], [[דיכאון]] ו[[אובדנות]]. עוד נזקים אפשריים הם בידוד ונסיגה חברתית, קושי בקשירת קשרים אינטימיים וביחסי מין, הימנעות מקשרים חברתיים, פגיעה באמונה הדתית, כעס וריחוק כלפי ההורים (במקרים שבהם, במסגרת הטיפול לשינוי הנטייה המינית, הואשמו ההורים בנטייה זו).

===מטפלים המעורבים בטיפולים לשינוי הנטייה המינית===
בטיפולים אלה מעורבים לא פעם "מטפלים" שאינם עומדים בקריטריונים המקצועיים, האקדמיים או האתיים שנקבעו בעבור אנשי מקצוע שעוסקים בטיפול נפשי. לכן, נוסף על הנזק מטיפול שאינו ראוי כשלעצמו, עלול להיגרם נזק מקבלת טיפול מאדם שאין לו הכשרה לטפל.

עמדתה של ההסתדרות הרפואית היא שהיה ואנשים סובלים מקונפליקט פנימי, או עם סביבתם המשפחתית או החברתית על רקע נטייתם המינית או זהותם המגדרית; והיה וירצו זאת - אזי אפשר להפנותם לטיפול פסיכותרפי שיתמקד בקונפליקטים ובסבל הנלווה. את הטיפול הזה ייתנו אך ורק מטפלים בעלי הכשרה מקצועית רשמית שעומדים באמות המידה המקצועיות, האקדמאיות והאתיות הדרושות, ושאמונים על עקרונות נייר עמדה זה.

===חשש מפגיעה בצד שלישי במסגרת טיפולים לשינוי הנטייה המינית===
מהעדויות ששמעה הוועדה עלה שטיפולים לשינוי הנטייה המינית עשויים לגרום פגיעה גם בצד שלישי, לדוגמה: אישה שנישאת לגבר הומוסקסואל, שמצוי בתהליך שמנסה לשנות את נטייתו המינית באמצעות הנישואים, אך מבלי שמיידעים את האישה בדבר התהליך.

===סכנה מיוחדת בהפניית קטינים לטיפולים===
יש סכנה מיוחדת בהפניית ילדים ובני נוער לטיפולים לשינוי הנטייה המינית. בנושא זה אין די מחקר שנערך בקטינים, וממעט המחקרים הקיימים אין כל עדות לכך שטיפולים אלו יגרמו לשינוי הנטייה המינית בעתיד. לעומת זאת, עולה שטיפול לשינוי הנטייה בגילאים אלו מביא לנזקים נפשיים גדולים, לרבות: דיכאון, חרדה ואובדנות. זאת ועוד, קיים סיכון מוגבר להתעללות וניצול של ילדים ובני נוער מצד המבקשים לשנות את נטייתם המינית. מבחינה אתית, קיים חשש ניכר שילדים ובני נוער אינם מגיעים לטיפולים אלו מרצונם החופשי ומתוך הבנת התהליך שאליו הם מופנים, אלא נשלחים לטיפול על ידי הבוגרים האחראים עליהם (הורים, מורים וכדומה).

===טיפולים לשינוי הנטייה עומדים בסתירה לחוק זכויות החולה===
על פי חוק זכויות החולה (התשנ"ו-1996) קבלת טיפול רפואי הולם היא זכות בסיסית של כל אדם. הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית התייחסה לסוגיית הטיפול ההולם בנייר עמדה משנת 2009, שקבע כי "הרופא יפעל למנוע טיפול שאינו טיפול רפואי מקובל, שמקורו באמונה, אם יש בטיפול זה כדי לסכן את המטופל עצמו". מכאן שטיפול לשינוי הנטייה המינית והזהות המגדרית חל תחת ההגדרה של טיפול רפואי בלתי הולם וכל הממליץ עליו עובר עבירה אתית.

==לסיכום==
;אנו קובעים כי אין עדות ליעילותם של טיפולים לשינוי הנטייה המינית או הזהות המגדרית, וכי יש עדויות לנזק אפשרי גם באוכלוסייה הבוגרת ובעיקר בילדים ובמתבגרים. לפיכך אין להפנות לטיפולים אלו ואין להשתתף בהם מבחינה מקצועית ואתית.

בכך אנו מצטרפים להמלצות של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל שפרסמה בשנת 2011 נייר עמדה לגבי טיפולים לשינוי הנטייה המינית, וכן של משרד הבריאות הישראלי שפרסם אזהרה לציבור מפני טיפולים אלה בשנת 2014. עמדתנו עולה בקנה אחד עם ניירות עמדה של ארגונים רפואיים רבים בעולם כדוגמת:

World Medical Association, Royal College of General Practitioners, America medical association, American Academy of Pediatrics, American Academy of Child and, Adolescent Psychiatry וארגונים רבים נוספים.

==ביבליוגרפיה==
*ההסתדרות הרפואית בישראל (2009). אתיקה רפואית, כללים וניירות עמדה. ההסתדרות הרפואית בישראל.
*[https://www.psychology.org.il/נייר-עמדה-בנושא-טיפולי-המרה הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (2011). נייר עמדה בנושא טיפולי המרה.]
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*APA Task Force on Appropriate Therapeutic Responses to Sexual Orientation (2009). Report of the Task Force on appropriate therapeutic responses to sexual orientation. Washington, DC: American Psychological Association.
*Bailey, J.M., Vasey, P.L., Diamond, L.M., Breedlove, S.M., Vilain, & E, Epprecht, M. (2016). Sexual orientation, controversy, and science. Psychological Science in the Public Interest 17(2), 45-101.
*Beckstead, A.L. (2012). Can we change sexual orientation? Archives of Sexual Behavior, 41, 121-134.
*Bradshaw, K., Dehlin, J.P., Crowell, K.A., Galliher, R.V. & Bradshaw, W.S. (2014). Sexual rrientation change efforts through psychotherapy for LGBQ individuals affiliated with the church of Jesus Christ of latter-day saints. Journal of Sex & Marital Therapy, 4, 391-412.
*Braverman, P.K., Adelman, W.P., Breuner, C.C., Levine, D.A., Marcell, A.V, Murray P.J., & O'Brien, R.F. (2013). Office-based care for lesbian, gay, bisexual, transgender, and questioning youth. Pediatrics, 132(1), e297-313.
*Daniel, H., & Butkus, R., for the Health and Public Policy Committee of the American College of Physicians (2015). Lesbian, gay, bisexual, and transgender health disparities: executive summary of a policy position paper from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 163, 135-137.
*Hein, L.C., & Matthews, A.K. (2010). Reparative Therapy: The adolescent, the psych nurse, and the issues. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 23, 29-35.
*Serovich, J.M., Craft, S.M., Toviessi, P., Gangamma, R., McDowell, T., & Grafsky, E.L. (2008). A systematic review of the research base on sexual reorientation therapies. Journal of Marital and Family Therapy, 34(2), 227-238.
*Shidlo, A., & Schroeder, M. (2002). Changing sexual orientation: A consumers' report. Professional Psychology: Research and Practice, 33(3), 249-259.
*Spitzer, R.L. (2012). Spitzer Reassesses His 2003 Study of Reparative Therapy of Homosexuality. Archives of Sexual Behavior, 41, 757.
*Tozer, E.E., & McClanahan, M.K. (1999). Treating the purple menace ethical considerations of conversion therapy and affirmative alternatives. The Counseling Psychologist, 27(5), 722-742.
*UKCP (2015, November). [https://www.psychotherapy.org.uk/wp-content/uploads/2016/09/Memorandum-of-understanding-on-conversion-therapy.pdf Memorandum of understanding on conversion therapy in the UK. ]
*WMA (2017, February). [https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-natural-variations-of-human-sexuality/ Statement on Natural Variations of Human Sexuality. Adopted by the 64th General Assembly], Fortaleza, Brazil, October 2013.

*[https://ilga.org/wp-content/uploads/2016/02/AHRC2923-English.pdf Discrimination and violence against individuals based on their sexual orientation and gender identity], Report of the Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights, 4 May 2015
</div>

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:רפואה מגדרית]]

טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית

2026-06-02T18:08:44Z

Motyk: הפניה לדף טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית - נייר עמדה

#הפניה [[טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית - נייר עמדה]]

טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית - נייר עמדה

2026-06-02T18:04:59Z

Motyk:

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה בנושא טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית
|תחום=
|תמונה=Male homosexuality symbol.svg
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=[[איגוד רופאי המשפחה בישראל]]; [[האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]; [[איגוד הפסיכיאטריה בישראל]]; [[חיר"ם - החברה הישראלית לרפואת מתבגרים]]; [[ההסתדרות הרפואית בישראל]]
|סימוכין=
|קישור=
|תאריך פרסום=ינואר 2019
|יוצר הערך=
}}
{{הרחבה|התאמה מגדרית}}
==רקע==
נייר עמדה זה עוסק בנושא טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית. את נייר העמדה כתבה ועדה של נציגות ונציגי איגודים וחברות בהסתדרות הרפואית בישראל, והוא משקף את עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל בנושא. נייר העמדה נכתב על סמך סקירת ספרות מדעית, ניירות עמדה מטעם ארגונים רפואיים וארגוני פסיכולוגים ברחבי העולם, וכן על סמך שמיעת עדויות של אנשים שעברו טיפולי המרה או טיפולים לשינוי הנטייה המינית.

;מהו טיפול לשינוי נטייה מינית?
כל טיפול או ייעוץ, שניתנים בכל דרך, ושמטרתם לשנות את הנטייה המינית של האדם. לדוגמה: טיפול תרופתי, פסיכותרפי, התנהגותי, חינוכי.

בשנת 1973 הוצאה ההומוסקסואליות מספר האבחנות הפסיכיאטריות, ה-DSM{{כ}} (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ומאז אין היא מוגדרת כהפרעה או כמחלה. בשנת 1992 הצטרף גם ארגון World Health Organization) WHO) והסיר את האבחנה מהסיווג הבין-לאומי של מחלות (ICD: International Classification of Diseases). מאז הומוסקסואליות נחשבת כווריאציה נורמטיבית של המיניות.

==ממצאי הוועדה==
===טיפולים לשינוי נטייה מינית לא נמצאו יעילים, והם עלולים להסב נזק של ממש===
מסקירת ספרות מקיפה ומניירות עמדה של ארגונים נוספים עולה הסכמה, כי אין מקום לאף טיפול המבוסס על ההנחה שהומוסקסואליות היא מחלה או הפרעה הדורשת טיפול, או לכל טיפול ששם לעצמו כמטרה את שינוי הנטייה המינית. הטיפולים לשינוי הנטייה המינית לא נמצאו כאמור יעילים בשינוי הנטייה, ולעומת זאת נמצא שהם עשויים לגרום לנזקים נפשיים ובהם [[חרדה]], [[דיכאון]] ו[[אובדנות]]. עוד נזקים אפשריים הם בידוד ונסיגה חברתית, קושי בקשירת קשרים אינטימיים וביחסי מין, הימנעות מקשרים חברתיים, פגיעה באמונה הדתית, כעס וריחוק כלפי ההורים (במקרים שבהם, במסגרת הטיפול לשינוי הנטייה המינית, הואשמו ההורים בנטייה זו).

===מטפלים המעורבים בטיפולים לשינוי הנטייה המינית===
בטיפולים אלה מעורבים לא פעם "מטפלים" שאינם עומדים בקריטריונים המקצועיים, האקדמיים או האתיים שנקבעו בעבור אנשי מקצוע שעוסקים בטיפול נפשי. לכן, נוסף על הנזק מטיפול שאינו ראוי כשלעצמו, עלול להיגרם נזק מקבלת טיפול מאדם שאין לו הכשרה לטפל.

עמדתה של ההסתדרות הרפואית היא שהיה ואנשים סובלים מקונפליקט פנימי, או עם סביבתם המשפחתית או החברתית על רקע נטייתם המינית או זהותם המגדרית; והיה וירצו זאת - אזי אפשר להפנותם לטיפול פסיכותרפי שיתמקד בקונפליקטים ובסבל הנלווה. את הטיפול הזה ייתנו אך ורק מטפלים בעלי הכשרה מקצועית רשמית שעומדים באמות המידה המקצועיות, האקדמאיות והאתיות הדרושות, ושאמונים על עקרונות נייר עמדה זה.

===חשש מפגיעה בצד שלישי במסגרת טיפולים לשינוי הנטייה המינית===
מהעדויות ששמעה הוועדה עלה שטיפולים לשינוי הנטייה המינית עשויים לגרום פגיעה גם בצד שלישי, לדוגמה: אישה שנישאת לגבר הומוסקסואל, שמצוי בתהליך שמנסה לשנות את נטייתו המינית באמצעות הנישואים, אך מבלי שמיידעים את האישה בדבר התהליך.

===סכנה מיוחדת בהפניית קטינים לטיפולים===
יש סכנה מיוחדת בהפניית ילדים ובני נוער לטיפולים לשינוי הנטייה המינית. בנושא זה אין די מחקר שנערך בקטינים, וממעט המחקרים הקיימים אין כל עדות לכך שטיפולים אלו יגרמו לשינוי הנטייה המינית בעתיד. לעומת זאת, עולה שטיפול לשינוי הנטייה בגילאים אלו מביא לנזקים נפשיים גדולים, לרבות: דיכאון, חרדה ואובדנות. זאת ועוד, קיים סיכון מוגבר להתעללות וניצול של ילדים ובני נוער מצד המבקשים לשנות את נטייתם המינית. מבחינה אתית, קיים חשש ניכר שילדים ובני נוער אינם מגיעים לטיפולים אלו מרצונם החופשי ומתוך הבנת התהליך שאליו הם מופנים, אלא נשלחים לטיפול על ידי הבוגרים האחראים עליהם (הורים, מורים וכדומה).

===טיפולים לשינוי הנטייה עומדים בסתירה לחוק זכויות החולה===
על פי חוק זכויות החולה (התשנ"ו-1996) קבלת טיפול רפואי הולם היא זכות בסיסית של כל אדם. הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית התייחסה לסוגיית הטיפול ההולם בנייר עמדה משנת 2009, שקבע כי "הרופא יפעל למנוע טיפול שאינו טיפול רפואי מקובל, שמקורו באמונה, אם יש בטיפול זה כדי לסכן את המטופל עצמו". מכאן שטיפול לשינוי הנטייה המינית והזהות המגדרית חל תחת ההגדרה של טיפול רפואי בלתי הולם וכל הממליץ עליו עובר עבירה אתית.

==לסיכום==
;אנו קובעים כי אין עדות ליעילותם של טיפולים לשינוי הנטייה המינית או הזהות המגדרית, וכי יש עדויות לנזק אפשרי גם באוכלוסייה הבוגרת ובעיקר בילדים ובמתבגרים. לפיכך אין להפנות לטיפולים אלו ואין להשתתף בהם מבחינה מקצועית ואתית.

בכך אנו מצטרפים להמלצות של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל שפרסמה בשנת 2011 נייר עמדה לגבי טיפולים לשינוי הנטייה המינית, וכן של משרד הבריאות הישראלי שפרסם אזהרה לציבור מפני טיפולים אלה בשנת 2014. עמדתנו עולה בקנה אחד עם ניירות עמדה של ארגונים רפואיים רבים בעולם כדוגמת:

World Medical Association, Royal College of General Practitioners, America medical association, American Academy of Pediatrics, American Academy of Child and, Adolescent Psychiatry וארגונים רבים נוספים.

==ביבליוגרפיה==
*ההסתדרות הרפואית בישראל (2009). אתיקה רפואית, כללים וניירות עמדה. ההסתדרות הרפואית בישראל.
*[https://www.psychology.org.il/נייר-עמדה-בנושא-טיפולי-המרה הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (2011). נייר עמדה בנושא טיפולי המרה.]
<div class="mw-content-ltr">
*APA Task Force on Appropriate Therapeutic Responses to Sexual Orientation (2009). Report of the Task Force on appropriate therapeutic responses to sexual orientation. Washington, DC: American Psychological Association.
*Bailey, J.M., Vasey, P.L., Diamond, L.M., Breedlove, S.M., Vilain, & E, Epprecht, M. (2016). Sexual orientation, controversy, and science. Psychological Science in the Public Interest 17(2), 45-101.
*Beckstead, A.L. (2012). Can we change sexual orientation? Archives of Sexual Behavior, 41, 121-134.
*Bradshaw, K., Dehlin, J.P., Crowell, K.A., Galliher, R.V. & Bradshaw, W.S. (2014). Sexual rrientation change efforts through psychotherapy for LGBQ individuals affiliated with the church of Jesus Christ of latter-day saints. Journal of Sex & Marital Therapy, 4, 391-412.
*Braverman, P.K., Adelman, W.P., Breuner, C.C., Levine, D.A., Marcell, A.V, Murray P.J., & O'Brien, R.F. (2013). Office-based care for lesbian, gay, bisexual, transgender, and questioning youth. Pediatrics, 132(1), e297-313.
*Daniel, H., & Butkus, R., for the Health and Public Policy Committee of the American College of Physicians (2015). Lesbian, gay, bisexual, and transgender health disparities: executive summary of a policy position paper from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 163, 135-137.
*Hein, L.C., & Matthews, A.K. (2010). Reparative Therapy: The adolescent, the psych nurse, and the issues. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 23, 29-35.
*Serovich, J.M., Craft, S.M., Toviessi, P., Gangamma, R., McDowell, T., & Grafsky, E.L. (2008). A systematic review of the research base on sexual reorientation therapies. Journal of Marital and Family Therapy, 34(2), 227-238.
*Shidlo, A., & Schroeder, M. (2002). Changing sexual orientation: A consumers' report. Professional Psychology: Research and Practice, 33(3), 249-259.
*Spitzer, R.L. (2012). Spitzer Reassesses His 2003 Study of Reparative Therapy of Homosexuality. Archives of Sexual Behavior, 41, 757.
*Tozer, E.E., & McClanahan, M.K. (1999). Treating the purple menace ethical considerations of conversion therapy and affirmative alternatives. The Counseling Psychologist, 27(5), 722-742.
*UKCP (2015, November). [https://www.psychotherapy.org.uk/wp-content/uploads/2016/09/Memorandum-of-understanding-on-conversion-therapy.pdf Memorandum of understanding on conversion therapy in the UK. ]
*WMA (2017, February). [https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-natural-variations-of-human-sexuality/ Statement on Natural Variations of Human Sexuality. Adopted by the 64th General Assembly], Fortaleza, Brazil, October 2013.

*[https://ilga.org/wp-content/uploads/2016/02/AHRC2923-English.pdf Discrimination and violence against individuals based on their sexual orientation and gender identity], Report of the Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights, 4 May 2015
</div>

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:רפואה מגדרית]]

Nocturnal enuresis in adolescents

2026-06-02T07:49:59Z

Motyk: הפניה לדף הרטבת לילה במתבגרים - Nocturnal enuresis in adolescents

#הפניה [[הרטבת לילה במתבגרים - Nocturnal enuresis in adolescents]]

הרטבת לילה במתבגרים - Nocturnal enuresis in adolescents

2026-06-02T07:41:50Z

Motyk:

{{מחלה
|תמונה=Plastic Pants suitable for nocturnal enuresis in larger child or small adult.JPG
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=הרטבת לילה במתבגרים
|שם לועזי=Nocturnal enuresis in adolescents
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמוס נאמן, פרופ' אבישלום פומרנץ{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[הפרעות במתן שתן]]; [[אי נקיטת שתן בילדים]]}}
'''הרטבת לילה''' אינה שכיחה במתבגרים ומבוגרים, עבודות אפידמיולוגיות בנושא זה מראות שכיחות גבוהה של הרטבות בילדים וירידה משמעותית בשכיחות של הרטבות לילה לקראת העשור השני לחיים. בספרות הרפואית קיימים דיווחים בודדים הדנים בבעיה רפואית זו. בעבודות אלו ניסו למצוא סמנים המאפיינים את קבוצת הילדים הנמצאת בסיכון גבוה לסבול מהרטבות לילה בגיל ההתבגרות והמבוגר.

המידע הרפואי הדן בנושא הרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים אינו רב. מיעוט הפרסומים בנושא זה מביא אותנו לכתוב סקירת ספרות זו שתרכז את המידע בנושא זה. בסקירה זו נדון בשכיחות, במנגנונים ובתגובה לטיפול בקבוצת גיל זו. נסקור את ההשפעה השלילית על הדימוי העצמי וההשפעות החברתיות והסביבתיות על המתבגר.

==שכיחות הרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים==
בסדרות השונות המפורסמות בספרות העולמית קיימים דיווחים שונים לגבי שכיחות הרטבת לילה במתבגרים. טבלה 1 מרכזת את העבודות המרכזיות הדנות בנושא זה. ההגדרות של הרטבת לילה שונות ממאמר למאמר. להבדלים בהגדרות של הרטבה יש השפעה על השכיחות של התופעה בקבוצת אוכלוסייה זו.

מחקר רב משתתפים שנערך בבריטניה וכלל 13,973 ילדים - Avon Longitudinal Study - הראה כי שיעור הרטבת הלילה באוכלוסיית הילדים בגילים 10-5 שנים הוא 19.38 אחוזים. מחקר זה הראה ירידה משמעותית בשכיחות של הרטבות לילה במהלך השנים ושכיחות של כ-1.5 אחוזים בתחילת העשור השני לחיים. במחקר זה הבדילו בין הרטבת לילה חמורה להרטבת לילה קלה. המחקר מתייחס לשני מצבים: מצב ראשון מתייחס להרטבה בשכיחות נמוכה - Infrequent Bed Wetting - פחות משני לילות רטובים בשבוע, במקרה זה שיעור הרטבת לילה עמד על 14.88 אחוזים; מצב שני מתייחס להרטבת לילה - Nocturnal Enuresis - לפחות שני לילות רטובים בשבוע במשך 3 שבועות ברציפות (DSM – IV), לפי הגדרה זו שיעור הרטבת לילה הוא 4.5 אחוזים{{הערה|שם=הערה1|Butler R, Heron JJ. The prevalence of infrequent bedwetting and nocturnal enuresis in childhood. A large British cohort. Scand J Urol Nephrol 2008;140(3):257-264}}. למרות ההבדל בהגדרות נראה שאחוז גבוה מהמרטיבים בשכיחות גבוהה בגיל הילדות הם אלו שימשיכו להרטיב גם בגיל ההתבגרות.

מחקר נוסף השווה שכיחות של הרטבת לילה בילדים בגילים 14-6 שנים לפי ההגדרה DSM-III, המתייחסת להרטבה אחת לפחות בחודש בקבוצת המחקר, ושיעור הרטבת לילה הוא 4.4 אחוזים, לעומת השיעור באותה קבוצה של הרטבת לילה כאשר מגדירים הרטבת לילה לפי DSM-IV, המתייחסת להרטבה של יותר משני לילות בשבוע ואז שיעור ההרטבה הוא 2.05 אחוזים{{הערה|שם=הערה2|Chiozza ML, et al. An Italian epidemiological multicentre study of nocturnal enuresis. Br J Urol 1998;81(Suppl 3):86-89}}. כאשר משווים את קבוצות הגילאים השונות, נראה כי שיעור הרטבת לילה בגילאים 10-6 עומד על כ-6.45 אחוזים לעומת הרטבת לילה במתבגרים בגילים 14-11 שנים שעומד על כ-1.88 אחוזים. לפי מחקר זה, כ-1.9 אחוזים מהילדים בני 11 שנים סבלו מהרטבת לילה, וכ-2.3 אחוזים מהילדים בני 14 שנים. נראה כי שיעור הרטבת לילה אחרי גיל 11 אינו משתנה.

בשוני מתופעת הרטבת לילה בילדים שבה קיים שיעור החלמה של כ-15 אחוזים בשנה, במתבגרים ובמבוגרים שכיחות התופעה קבועה במהלך השנים, כמעט ללא החלמה. גם מחברים נוספים מדווחים על תצפית דומה. Yeung וחבריו הראו כי השכיחות של הרטבת לילה היא 2.6 אחוזים בגיל 19 שנים ושיעור דומה 2.2 אחוזים בגיל 40 שנים{{הערה|שם=הערה3|Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK, et al. Characteristics of primary nocturnal enuresis in adults: an epidemiological study. BJU In 2004;93(3):341-345}}{{הערה|שם=הערה4|Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe J D, et al. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int 2006;97(5):1069-1073}}{{הערה|שם=הערה5|Lee SD, Sohn DW, Lee JZ, et al. An epidemiological study of enuresis in Korean children. BJU Int 2000;95(7):869-873}}{{הערה|שם=הערה6|Wen JG, Wang QW, Chen Y, et al. An epidemiological study of primary nocturnal enuresis in Chinese children and adolescents. Eur Urol 2006;49(6):1107-1113}}{{הערה|שם=הערה7|Chang P, Chen W J, Tsai WY, et al. An epidemiological study of nocturnal enuresis in Taiwanese children. BJU Int 2001;87(7):678-681}}{{הערה|שם=הערה8|Nappo S, Del Gado R, Chiozza ML, et al. Nocturnal enuresis in the adolescent: a neglected problem. BJU Int 2002;90(9):912-917}}.

==חומרת הרטבת לילה==
מחקר גדול שפרסם CK Yeung וחבריו מהונג-קונג, כלל שאלון שעליו השיבו 21,000 ילדים ומתבגרים. ממצאי מחקר זה הראו ירידה בשכיחות עם הגיל, כפי שמצאו חוקרים רבים אחרים. CK Yeung הראה שכיחות של 16.1 אחוזים בגיל 5 שנים, 10.1 אחוזים בגיל 7 שנים, 3.14 אחוזים אחוז בגיל 9 שנים ו-2.2 אחוזים בגיל 19 שנים, בהתאמה. מחקר זה הראה גם כי ככל שהמרטיבים מתבגרים, ההרטבה הולכת ומחמירה (מעל 3 לילות רטובים בלילה). במחקרו של CK Yeung וחבריו הם הראו שבמתבגרים סבלו 82 אחוזים מהמקרים מהרטבה חמורה לעומת ילדים בגילים 10-5 שנים שרק ל-42 אחוזים הייתה הרטבה חמורה. בעבודה זו הראו שבגיל 5 שנים רק 14.3 אחוזים הרטיבו 7 לילות בשבוע לעומת 48.3 אחוזים בגיל 19. ממצאים אלו תומכים במסקנה כי בקרב המרטיבים הצעירים חומרת ההרטבה קלה יותר, סיכויי ההחלמה טובים יותר באופן מובהק מהמרטיבים המתבגרים.

מחקר דומה שבוצע אף הוא בסין וכלל 11,799 ילדים, הראה כי מתבגרים (בגיל 18-13 שנים) סובלים מהרטבה קשה יותר מילדים (גילאים 12-5 שנים), 53 אחוזים לעומת 33 אחוזים, בהתאמה.

מחקר אחר בדק אנשים מבוגרים בגילים 40-16 והראה שכ-53 אחוזים סבלו מהרטבה יותר מ-3 פעמים בשבוע ו-26 אחוזים הרטיבו כל לילה {{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}.

לאור הנתונים שבספרות הרפואית, מקובל לחלק את הילדים המרטיבים לשתי קבוצות כפי שכבר דיווחנו: ילדים הסובלים מהרטבה קלה ומוגדרים כ-Infrequent Bed Wetting. בילדים אלו לרוב תהיה החלמה. קבוצה שנייה, קטנה יותר, כוללת ילדים הסובלים לרוב מהרטבת לילה חמורה יותר Nocturnal Enuresis. קבוצה זו נמצאת בסיכון להמשיך ולסבול מהרטבת לילה גם בגיל ההתבגרות.

==הרטבת לילה רב תסמינית==
הרטבת לילה נחשבת רב תסמינית (פוליסימפטומטית) אם קיימות תלונות נוספות, כגון: דחיפות, תכיפות, הרטבת יום, [[זיהומים חוזרים בדרכי השתן]] ועוד סימפטומים. ממחקרים שבוצעו בעבר הראו שבהרטבת לילה בילדים ומתבגרים קיים חוסר בשלות של מערכת העצבים המרכזית ושלפוחית השתן, בשילוב של הפרעה ביקיצה וייצור שתן מוגבר במהלך הלילה למרות הגבלת נוזלים לפני השינה. השילוב של [[הפרעה בשינה]], פוליאוריה לילית ונפח תפקודי קטן של השלפוחית יגרמו להרטבת הלילה. בהערכה אורודינמית של מתבגרים שבהם בעיית הרטבת הלילה לא חלפה, גם בהיותם מבוגרים שיעור הפרעות תפקודיות בשלפוחית הוא גבוה.

עבודות מחקר שבדקו את תפקוד שלפוחית השתן הראו שכיחות יתר של הפרעות בהטלת שתן במשך היום (דחיפות, תכיפות, אי נקיטות יומית), התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית וסימנים של חסימת מוצא שלפוחית השתן במתבגרים ובמבוגרים עם הרטבת לילה. במחקר של CK Yeung שיעור אי נקיטות במשך היום בילדים בגילים 10-5 שנים לעומת ילדים מעל גיל 10 שנים הוא 13.6 אחוזים ו-29.2 אחוזים, בהתאמה. מחקר נוסף של אותו מחבר שהתייחס למבוגרים בגילים 40-16 שנים עם הרטבת לילה, הראה כי 37 אחוזים מהמטופלים סבלו מדחיפות במשך היום ו-18.3 אחוזים סבלו גם מאי נקיטות במהלך היום. תופעות אלו היו נפוצות יותר בנשים. Butler הראה כי הפרעה רב תסמינית הייתה שכיחה יותר בבנים בני 10 שנים ומעלה מאשר בבנות. מחקרו של Butler מצא גם כי רוב הילדים עם הרטבת לילה קלה יסבלו מהרטבת לילה חד-תסמינית (מונוסימפטומטית) וילדים עם הרטבת לילה משמעותית יותר יסבלו מהרטבת לילה רב תסמינית בשיעור המגיע ל-35 אחוזים.

במחקר נוסף שבו בוצעו בדיקות אורודינמיות ב-30 מטופלים מבוגרים (גיל ממוצע 20 שנים) עם הרטבת לילה, נמצא ב-93 אחוזים מהמקרים התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית וב-73 אחוזים עדות לחסימת מוצא שלפוחית השתן {{הערה|שם=הערה{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה8}}.

[[קובץ:הרטבתלילהילדים.jpg|מרכז]]

עבודות אלה שפורסמו בספרות הרפואית, תומכות בהשערה כי ילדים עם הרטבת לילה חמורה (יותר משלוש הרטבות בשבוע) וסימפטומים המכוונים לליקויים בתפקוד של דרכי השתן התחתונות, הבאים לידי ביטוי במשך היום (הרטבת לילה רב תסמינית) מייצגים קבוצת מרטיבים שההרטבה תגלוש לעשור השני של חייהם. קבוצה זו של ילדים יש לה סיכוי גבוה לסבול מהרטבה לילה שעתידה להימשך לגיל מבוגר מאחר שקיימת בעיה בתפקוד של שלפוחית השתן.

במתבגרים ובמבוגרים רצוי להעריך את תפקוד השלפוחית על ידי רופא מומחה לפני התחלת טיפול כדי להגדיל את הסיכויים להצלחה טיפולית.

==סיפור משפחתי==
סיפור משפחתי של הרטבת לילה, גבוה יותר במתבגרים עם הרטבת לילה מאשר בילדים. מחקר אחד הראה סיפור משפחתי של הרטבת לילה אצל 39 אחוזים מילדים בגילים 18-13 שנים לעומת 20 אחוזים בילדים בגילים 12-5 שנים. מחקר אחר שפורסם על ידי Nappo ובדק קבוצה של 107 מתבגרים בגילים 23-12 (ממוצע 15.3) שנים הראה כי קיימת היסטוריה משפחתית של הרטבת לילה בשיעור של 82 אחוזים בילדים אלו. במחקרו של Nappo צוטט כי בילדים עם הרטבת לילה יש שיעור של 70-40 אחוזים היסטוריה משפחתית של הרטבת לילה {{הערה|שם=הערה8}}.

==שכיחות הרטבות לילה במתבגרים הבדל בין המינים==
הרטבת לילה ראשונית בילדים שכיחה יותר בבנים מאשר בבנות. בעבודה שפורסמה על ידי CK Yeung וחבריו לא נמצא הבדל בקבוצות הגיל השונות בין בנים לבנות, והיחס נשמר גם במתבגרים ובמבוגרים עם הרטבת לילה ראשונית{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}. נמצא כי בנות עם הרטבת לילה סובלות יותר מסימפטומים יומיים וזיהומים בדרכי השתן מאשר בנים, 43 אחוזים לעומת 19 אחוזים, בהתאמה {{הערה|שם=הערה8}}. בבנות אלו נפוץ למצוא זיהומים בדרכי השתן או הפרעות בהטלת שתן עקב Voiding Dysfuncition.

בעבודה אפידמיולוגית שפורסמה על ידי קבוצה סקנדינבית הראו החוקרים שבמתבגרים השכיחות של הרטבות בבנות הייתה גבוהה מאשר בבנים.

==תגובה לטיפול==
מחקרו של Nappo וחבריו כלל 107 מתבגרים. במחקר זה הגדירו תגובה לטיפול כירידה בכ-50 אחוזים במספר ההרטבות השבועיות. במחקר זה הגיבו 79 אחוזים מהמטופלים לטיפול בכדורי דסמופרסין במינון של 0.4-0.2 מיליגרם{{הערה|שם=הערה8}}.

במחקר נוסף שבו טופלו 25 מטופלים בגילים 21-11 שנים שלא הגיבו לטיפול בפעמונית וטופלו ב-Desmopressin במשך חצי שנה, 70 אחוזים הראו תגובה טובה, אך 30 אחוזים לא הגיבו לטיפול{{הערה|שם=הערה9|Stenberg A, Lackgren G. Desmopressin tablets in the treatment of severe nocturnal enuresis in adolescents. Pediatrics 1994;94(6 Pt 1):841-846}}.

Vandersteen בדק 29 מטופלים בגילים 33-18 שנים עם הרטבת לילה ראשונית מונוסימפטומטית. כ-66 אחוזים מהמטופלים היו יבשים לאחר התגובה ל-[[Desmopressin]]. טיפול על ידי פעמון הצליח באחוז קטן של נבדקים. בסופו של המחקר, לאחר שהמטופלים טופלו ב-Desmopressin, פעמונית ו-[[Imipramine]], עדיין לא הצליחו 17 אחוזים בטיפול{{הערה|שם=הערה10|Vandersteen DR, Husmann DA. Treatment of primary nocturnal enuresis persisting into adulthood. J Urol 1999;61(1):90-92}}.

במחקר כפול-סמיות שבוצע במספר מרכזים, נבדקו 90 מטופלים בגילאים 45-12 שנים. מחקר זה הראה תגובה מוחלטת ל-Desmopressin{{כ}} 0.4 מיליגרם ב-57 אחוזים מהמקרים {{הערה|שם=הערה11|Janknegt RA, Zweers HM, Delaere KP, et al. Oral Desmopressin as a new treatment modality for primary nocturnal enuresis in adolescents and adults: a double-blind, randomized, multicenter study. Dutch Enuresis Study Group. J Urol 1997;157(2):513-517}}.

לעומת מחקרים אלו הראה Orhan כי התגובה ל-Desmopressin טובה כל עוד ממשיכים בטיפול, אך לאחר הפסקת הטיפול, ההרטבה חזרה בכל המטופלים{{הערה|שם=הערה11}}.

רבים מהמתבגרים והמבוגרים הסובלים מהרטבת לילה סובלים מהמחלה באופן חמור (מעל 3 לילות רטובים בשבוע) עובדה שיכולה להעיב על החיים החברתיים וההערכה העצמית. הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגרת שכן אחוז יחסית גבוה לא מגיב לטיפול או שההטבה היא זמנית בלבד. כמו כן, נראה כי בקבוצת גיל זו ההיענות לטיפול נמוכה יחסית. במקרים שבהם הרטבת לילה אינה מגיבה לטיפול בפעמונית, Desmopressin וטיפול אנטיכולינרגי, Gepertz מציע טיפול ב-Imipramine. תרופה זו שהייתה בשימוש רחב בעבר, כמעט נזנחה עקב תופעות לוואי קשות. מחקר שכלל 49 מטופלים בגיל ממוצע של 10.4 שנים שלא הגיבו לטיפולים המקובלים, המטופלים בו השתפרו או החלימו בשיעור של 65 אחוזים אחרי הטיפול ב-Imipramine. המסקנה העולה ממחקר זה היא ש-Imipramine הוא טיפול יעיל להרטבת לילה כאשר כל שאר הטיפולים נכשלו {{הערה|שם=הערה12|Gepertz S, Neveus T. Imipramine for therapy resistant enuresis: a retrospective evaluation. J Urol 2004;171(6 Pt 2):2607-2610. Discussion 2609-2610}}.

הרטבות לילה במתבגרים בדרך כלל יגיבו לטיפול תרופתי ולא להתניה. הטיפול הראשוני המומלץ במתבגרים הסובלים מהפרעה חד-תסמינית יהיה בדזמופרסין.

==בעיות נלוות==
;דימוי עצמי:
להרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים יש השפעה על איכות החיים, הדימוי והביטחון העצמי. לסובלים מהרטבת לילה יש קושי ביצירת קשרים חברתיים ואף ירידה בהישגים האקדמיים. ההורים המתוסכלים מהמצב יכולים לחוש רגשי אשם, [[חרדה]] ואיבוד הביטחון בכישוריהם כהורים. ההשפעות על המתבגרים הסובלים מהרטבת לילה ועל הוריהם פוגעות בקשר בין ההורה לילד.

מחקר שעסק במבוגרים הסובלים מהרטבת לילה הראה ש-33 אחוזים מהנבדקים נמנעו מלצאת לחופשה שנתית, 40 אחוזים אמרו שהם חווים סבל קשה וממושך ו-23 אחוזים אמרו כי הרטבת לילה מפריעה להם בקשרים הבין-אישיים ובחיי המין {{הערה|שם=הערה3}}.

לנוכח דיווחים אלו, מובן שהטיפול בהרטבת לילה חשוב כדי להקל על המתבגרים ומשפחותיהם, ולמנוע משקעים ארוכי טווח באיכות החיים של המתבגרים.

;דיכאון:
מחקר מניו זילנד שעקב אחר ילדים במשך 15 שנה הראה כי ילדים עם הרטבת לילה מעל גיל 10 סובלים יותר מחרדה, נטייה ל[[התאבדות]], [[דיכאון]] ו-[[Attention Deficit Disorder]]. במקביל ידוע שילדים הסובלים מ[[בעיות קשב וריכוז]] תגובתם לטיפול איטית יותר. תבנית זאת נשמרת גם בגיל ההתבגרות ומעבר לעשור השני לחיים.

;הפרעות שינה:
"שינה עמוקה" נחשבת לאחד הגורמים המאפיינים ילדים עם הרטבת לילה. לעומת זאת, במבוגרים הסובלים מהרטבת לילה, נמצא כי אחוז גבוה סבל מהפרעות שינה, כגון: קושי להירדם (49.5 אחוזים), התעוררות בלילה (48.9 אחוזים), התעוררות בשעה מוקדמת של הבוקר (45.4 אחוזים) ו-[[Insomnia]] (39.9 אחוזים).

;עצירות כרונית והפרעות ביציאות:
ידוע קשר הדוק בין הרטבות לילה ל[[עצירות]]. במתבגרים ובמבוגרים כמו גם בילדים מרטיבים קיימת שכיחות יתר של הפרעות במתן צואה. רוב ההפרעות ביציאות החלו עוד בילדות וגולשות לגיל ההתבגרות וממשיכות לעתים גם בגיל המבוגר. למבוגרים הסובלים מהרטבת לילה שכיחות יתר של עצירות כרונית, בריחת צואה (Fecal Soiling), דחיפות ותכיפות במתן שתן וזיהומים חוזרים בדרכי השתן {{הערה|שם=הערה13|Bower WF, Sit FK, Yeung CK. Nocturnal enuresis in adolescents and adults is associated with childhood elimination symptoms. J Urol 2006;176(4 Pt 2):1771-1775}}.

==סיכום==
תוצאות המחקרים שפורסמו בספרות הרפואית בנושא "הרטבות לילה במבוגרים ובמתבגרים" הראו שכיחות נמוכה וקצב החלמה עצמוני נמוך בקבוצת גיל זו. ניתן היה להראות כי התסמינים הקליניים היו חמורים יותר בעשור השני לחיים, והתבטאו במספר רב יותר של הרטבות בשבוע בהשוואה לקבוצת הילדים. במבוגרים ובמתבגרים התגובה לטיפול הייתה איטית אם בכלל וההישנות של ההרטבות הייתה גבוהה יחסית למטופלים בעשור הראשון לחיים. חוסר תגובה ו/או אחוזי הצלחה קצרי טווח וארוכי טווח היו נמוכים יותר לטיפול התנייתי או תרופתי. השילוב של מספר שיטות טיפוליות ותרופות ממשפחות שונות גם הוא הניב אחוזי הצלחה נמוכים יותר.

אחוז המרטיבים הסובלים מהרטבת לילה פוליסימפטומטית גבוה במתבגרים מאשר בילדים. ברובם ניתן לאבחן הפרעות תפקודיות של שלפוחית השתן. בקבוצה זו חשוב לבצע בירור לפני התחלת טיפול. מבוגרים ומתבגרים יסבלו מדימוי עצמי נמוך ובמקביל מבעיות נפשיות, כמו דיכאון בשכיחות גבוהה מילדים. נוסף על כך, אחוז גבוה יותר מהמתבגרים סובל מהפרעות קשב וריכוז ומקשיים חברתיים.

טיפול נכון בעשור הראשון לחיים יקטין את השכיחות והסבל של קבוצת חולים זו.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2248&sheetid=132 הרטבת לילה במתבגרים], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמוס נאמן, מחלקה אורולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא; פרופ' אבישלום פומרנץ, מנהל יחידת כליות ילדים ומרפאת הרטבות לילה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2009, גיליון מס' 68, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורולוגיה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

הרטבת לילה במתבגרים - Nocturnal enuresis in adolescents

2026-06-02T07:38:30Z

Motyk:

{{מחלה
|תמונה=Plastic Pants suitable for nocturnal enuresis in larger child or small adult.JPG
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=הרטבת לילה במתבגרים
|שם לועזי=Nocturnal enuresis in adolescents
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמוס נאמן, פרופ' אבישלום פומרנץ{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[הפרעות במתן שתן]]; [[אי נקיטת שתן בילדים]]}}
'''הרטבת לילה''' אינה שכיחה במתבגרים ומבוגרים, עבודות אפידמיולוגיות בנושא זה מראות שכיחות גבוהה של הרטבות בילדים וירידה משמעותית בשכיחות של הרטבות לילה לקראת העשור השני לחיים. בספרות הרפואית קיימים דיווחים בודדים הדנים בבעיה רפואית זו. בעבודות אלו ניסו למצוא סמנים המאפיינים את קבוצת הילדים הנמצאת בסיכון גבוה לסבול מהרטבות לילה בגיל ההתבגרות והמבוגר.

המידע הרפואי הדן בנושא הרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים אינו רב. מיעוט הפרסומים בנושא זה מביא אותנו לכתוב סקירת ספרות זו שתרכז את המידע בנושא זה. בסקירה זו נדון בשכיחות, במנגנונים ובתגובה לטיפול בקבוצת גיל זו. נסקור את ההשפעה השלילית על הדימוי העצמי וההשפעות החברתיות והסביבתיות על המתבגר.

==שכיחות הרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים==
בסדרות השונות המפורסמות בספרות העולמית קיימים דיווחים שונים לגבי שכיחות הרטבת לילה במתבגרים. טבלה 1 מרכזת את העבודות המרכזיות הדנות בנושא זה. ההגדרות של הרטבת לילה שונות ממאמר למאמר. להבדלים בהגדרות של הרטבה יש השפעה על השכיחות של התופעה בקבוצת אוכלוסייה זו.

מחקר רב משתתפים שנערך בבריטניה וכלל 13,973 ילדים - Avon Longitudinal Study - הראה כי שיעור הרטבת הלילה באוכלוסיית הילדים בגילים 10-5 שנים הוא 19.38 אחוזים. מחקר זה הראה ירידה משמעותית בשכיחות של הרטבות לילה במהלך השנים ושכיחות של כ-1.5 אחוזים בתחילת העשור השני לחיים. במחקר זה הבדילו בין הרטבת לילה חמורה להרטבת לילה קלה. המחקר מתייחס לשני מצבים: מצב ראשון מתייחס להרטבה בשכיחות נמוכה - Infrequent Bed Wetting - פחות משני לילות רטובים בשבוע, במקרה זה שיעור הרטבת לילה עמד על 14.88 אחוזים; מצב שני מתייחס להרטבת לילה - Nocturnal Enuresis - לפחות שני לילות רטובים בשבוע במשך 3 שבועות ברציפות (DSM – IV), לפי הגדרה זו שיעור הרטבת לילה הוא 4.5 אחוזים{{הערה|שם=הערה1|Butler R, Heron JJ. The prevalence of infrequent bedwetting and nocturnal enuresis in childhood. A large British cohort. Scand J Urol Nephrol 2008;140(3):257-264}}. למרות ההבדל בהגדרות נראה שאחוז גבוה מהמרטיבים בשכיחות גבוהה בגיל הילדות הם אלו שימשיכו להרטיב גם בגיל ההתבגרות.

מחקר נוסף השווה שכיחות של הרטבת לילה בילדים בגילים 14-6 שנים לפי ההגדרה DSM-III, המתייחסת להרטבה אחת לפחות בחודש בקבוצת המחקר, ושיעור הרטבת לילה הוא 4.4 אחוזים, לעומת השיעור באותה קבוצה של הרטבת לילה כאשר מגדירים הרטבת לילה לפי DSM-IV, המתייחסת להרטבה של יותר משני לילות בשבוע ואז שיעור ההרטבה הוא 2.05 אחוזים{{הערה|שם=הערה2|Chiozza ML, et al. An Italian epidemiological multicentre study of nocturnal enuresis. Br J Urol 1998;81(Suppl 3):86-89}}. כאשר משווים את קבוצות הגילאים השונות, נראה כי שיעור הרטבת לילה בגילאים 10-6 עומד על כ-6.45 אחוזים לעומת הרטבת לילה במתבגרים בגילים 14-11 שנים שעומד על כ-1.88 אחוזים. לפי מחקר זה, כ-1.9 אחוזים מהילדים בני 11 שנים סבלו מהרטבת לילה, וכ-2.3 אחוזים מהילדים בני 14 שנים. נראה כי שיעור הרטבת לילה אחרי גיל 11 אינו משתנה.

בשוני מתופעת הרטבת לילה בילדים שבה קיים שיעור החלמה של כ-15 אחוזים בשנה, במתבגרים ובמבוגרים שכיחות התופעה קבועה במהלך השנים, כמעט ללא החלמה. גם מחברים נוספים מדווחים על תצפית דומה. Yeung וחבריו הראו כי השכיחות של הרטבת לילה היא 2.6 אחוזים בגיל 19 שנים ושיעור דומה 2.2 אחוזים בגיל 40 שנים{{הערה|שם=הערה3|Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK, et al. Characteristics of primary nocturnal enuresis in adults: an epidemiological study. BJU In 2004;93(3):341-345}}{{הערה|שם=הערה4|Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe J D, et al. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int 2006;97(5):1069-1073}}{{הערה|שם=הערה5|Lee SD, Sohn DW, Lee JZ, et al. An epidemiological study of enuresis in Korean children. BJU Int 2000;95(7):869-873}}{{הערה|שם=הערה6|Wen JG, Wang QW, Chen Y, et al. An epidemiological study of primary nocturnal enuresis in Chinese children and adolescents. Eur Urol 2006;49(6):1107-1113}}{{הערה|שם=הערה7|Chang P, Chen W J, Tsai WY, et al. An epidemiological study of nocturnal enuresis in Taiwanese children. BJU Int 2001;87(7):678-681}}{{הערה|שם=הערה8|Nappo S, Del Gado R, Chiozza ML, et al. Nocturnal enuresis in the adolescent: a neglected problem. BJU Int 2002;90(9):912-917}}.

==חומרת הרטבת לילה==
מחקר גדול שפרסם CK Yeung וחבריו מהונג-קונג, כלל שאלון שעליו השיבו 21,000 ילדים ומתבגרים. ממצאי מחקר זה הראו ירידה בשכיחות עם הגיל, כפי שמצאו חוקרים רבים אחרים. CK Yeung הראה שכיחות של 16.1 אחוזים בגיל 5 שנים, 10.1 אחוזים בגיל 7 שנים, 3.14 אחוזים אחוז בגיל 9 שנים ו-2.2 אחוזים בגיל 19 שנים, בהתאמה. מחקר זה הראה גם כי ככל שהמרטיבים מתבגרים, ההרטבה הולכת ומחמירה (מעל 3 לילות רטובים בלילה). במחקרו של CK Yeung וחבריו הם הראו שבמתבגרים סבלו 82 אחוזים מהמקרים מהרטבה חמורה לעומת ילדים בגילים 10-5 שנים שרק ל-42 אחוזים הייתה הרטבה חמורה. בעבודה זו הראו שבגיל 5 שנים רק 14.3 אחוזים הרטיבו 7 לילות בשבוע לעומת 48.3 אחוזים בגיל 19. ממצאים אלו תומכים במסקנה כי בקרב המרטיבים הצעירים חומרת ההרטבה קלה יותר, סיכויי ההחלמה טובים יותר באופן מובהק מהמרטיבים המתבגרים.

מחקר דומה שבוצע אף הוא בסין וכלל 11,799 ילדים, הראה כי מתבגרים (בגיל 18-13 שנים) סובלים מהרטבה קשה יותר מילדים (גילאים 12-5 שנים), 53 אחוזים לעומת 33 אחוזים, בהתאמה.

מחקר אחר בדק אנשים מבוגרים בגילים 40-16 והראה שכ-53 אחוזים סבלו מהרטבה יותר מ-3 פעמים בשבוע ו-26 אחוזים הרטיבו כל לילה {{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}.

לאור הנתונים שבספרות הרפואית, מקובל לחלק את הילדים המרטיבים לשתי קבוצות כפי שכבר דיווחנו: ילדים הסובלים מהרטבה קלה ומוגדרים כ-Infrequent Bed Wetting. בילדים אלו לרוב תהיה החלמה. קבוצה שנייה, קטנה יותר, כוללת ילדים הסובלים לרוב מהרטבת לילה חמורה יותר Nocturnal Enuresis. קבוצה זו נמצאת בסיכון להמשיך ולסבול מהרטבת לילה גם בגיל ההתבגרות.

==הרטבת לילה רב תסמינית==
הרטבת לילה נחשבת רב תסמינית (פוליסימפטומטית) אם קיימות תלונות נוספות, כגון: דחיפות, תכיפות, הרטבת יום, [[זיהומים חוזרים בדרכי השתן]] ועוד סימפטומים. ממחקרים שבוצעו בעבר הראו שבהרטבת לילה בילדים ומתבגרים קיים חוסר בשלות של מערכת העצבים המרכזית ושלפוחית השתן, בשילוב של הפרעה ביקיצה וייצור שתן מוגבר במהלך הלילה למרות הגבלת נוזלים לפני השינה. השילוב של [[הפרעה בשינה]], פוליאוריה לילית ונפח תפקודי קטן של השלפוחית יגרמו להרטבת הלילה. בהערכה אורודינמית של מתבגרים שבהם בעיית הרטבת הלילה לא חלפה, גם בהיותם מבוגרים שיעור הפרעות תפקודיות בשלפוחית הוא גבוה.

עבודות מחקר שבדקו את תפקוד שלפוחית השתן הראו שכיחות יתר של הפרעות בהטלת שתן במשך היום (דחיפות, תכיפות, אי נקיטות יומית), התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית וסימנים של חסימת מוצא שלפוחית השתן במתבגרים ובמבוגרים עם הרטבת לילה. במחקר של CK Yeung שיעור אי נקיטות במשך היום בילדים בגילים 10-5 שנים לעומת ילדים מעל גיל 10 שנים הוא 13.6 אחוזים ו-29.2 אחוזים, בהתאמה. מחקר נוסף של אותו מחבר שהתייחס למבוגרים בגילים 40-16 שנים עם הרטבת לילה, הראה כי 37 אחוזים מהמטופלים סבלו מדחיפות במשך היום ו-18.3 אחוזים סבלו גם מאי נקיטות במהלך היום. תופעות אלו היו נפוצות יותר בנשים. Butler הראה כי הפרעה רב תסמינית הייתה שכיחה יותר בבנים בני 10 שנים ומעלה מאשר בבנות. מחקרו של Butler מצא גם כי רוב הילדים עם הרטבת לילה קלה יסבלו מהרטבת לילה חד-תסמינית (מונוסימפטומטית) וילדים עם הרטבת לילה משמעותית יותר יסבלו מהרטבת לילה רב תסמינית בשיעור המגיע ל-35 אחוזים.

במחקר נוסף שבו בוצעו בדיקות אורודינמיות ב-30 מטופלים מבוגרים (גיל ממוצע 20 שנים) עם הרטבת לילה, נמצא ב-93 אחוזים מהמקרים התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית וב-73 אחוזים עדות לחסימת מוצא שלפוחית השתן {{הערה|שם=הערה{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה8}}.

[[קובץ:הרטבתלילהילדים.jpg|מרכז]]

עבודות אלה שפורסמו בספרות הרפואית, תומכות בהשערה כי ילדים עם הרטבת לילה חמורה (יותר משלוש הרטבות בשבוע) וסימפטומים המכוונים לליקויים בתפקוד של דרכי השתן התחתונות, הבאים לידי ביטוי במשך היום (הרטבת לילה רב תסמינית) מייצגים קבוצת מרטיבים שההרטבה תגלוש לעשור השני של חייהם. קבוצה זו של ילדים יש לה סיכוי גבוה לסבול מהרטבה לילה שעתידה להימשך לגיל מבוגר מאחר שקיימת בעיה בתפקוד של שלפוחית השתן.

במתבגרים ובמבוגרים רצוי להעריך את תפקוד השלפוחית על ידי רופא מומחה לפני התחלת טיפול כדי להגדיל את הסיכויים להצלחה טיפולית.

==סיפור משפחתי==
סיפור משפחתי של הרטבת לילה, גבוה יותר במתבגרים עם הרטבת לילה מאשר בילדים. מחקר אחד הראה סיפור משפחתי של הרטבת לילה אצל 39 אחוזים מילדים בגילים 18-13 שנים לעומת 20 אחוזים בילדים בגילים 12-5 שנים. מחקר אחר שפורסם על ידי Nappo ובדק קבוצה של 107 מתבגרים בגילים 23-12 (ממוצע 15.3) שנים הראה כי קיימת היסטוריה משפחתית של הרטבת לילה בשיעור של 82 אחוזים בילדים אלו. במחקרו של Nappo צוטט כי בילדים עם הרטבת לילה יש שיעור של 70-40 אחוזים היסטוריה משפחתית של הרטבת לילה {{הערה|שם=הערה8}}.

==שכיחות הרטבות לילה במתבגרים הבדל בין המינים==
הרטבת לילה ראשונית בילדים שכיחה יותר בבנים מאשר בבנות. בעבודה שפורסמה על ידי CK Yeung וחבריו לא נמצא הבדל בקבוצות הגיל השונות בין בנים לבנות, והיחס נשמר גם במתבגרים ובמבוגרים עם הרטבת לילה ראשונית{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}. נמצא כי בנות עם הרטבת לילה סובלות יותר מסימפטומים יומיים וזיהומים בדרכי השתן מאשר בנים, 43 אחוזים לעומת 19 אחוזים, בהתאמה {{הערה|שם=הערה8}}. בבנות אלו נפוץ למצוא זיהומים בדרכי השתן או הפרעות בהטלת שתן עקב Voiding Dysfuncition.

בעבודה אפידמיולוגית שפורסמה על ידי קבוצה סקנדינבית הראו החוקרים שבמתבגרים השכיחות של הרטבות בבנות הייתה גבוהה מאשר בבנים.

==תגובה לטיפול==
מחקרו של Nappo וחבריו כלל 107 מתבגרים. במחקר זה הגדירו תגובה לטיפול כירידה בכ-50 אחוזים במספר ההרטבות השבועיות. במחקר זה הגיבו 79 אחוזים מהמטופלים לטיפול בכדורי דסמופרסין במינון של 0.4-0.2 מיליגרם{{הערה|שם=הערה8}}.

במחקר נוסף שבו טופלו 25 מטופלים בגילים 21-11 שנים שלא הגיבו לטיפול בפעמונית וטופלו ב-Desmopressin במשך חצי שנה, 70 אחוזים הראו תגובה טובה, אך 30 אחוזים לא הגיבו לטיפול{{הערה|שם=הערה9}}.

Vandersteen בדק 29 מטופלים בגילים 33-18 שנים עם הרטבת לילה ראשונית מונוסימפטומטית. כ-66 אחוזים מהמטופלים היו יבשים לאחר התגובה ל-[[Desmopressin]]. טיפול על ידי פעמון הצליח באחוז קטן של נבדקים. בסופו של המחקר, לאחר שהמטופלים טופלו ב-Desmopressin, פעמונית ו-[[Imipramine]], עדיין לא הצליחו 17 אחוזים בטיפול{{הערה|שם=הערה10}}.

במחקר כפול-סמיות שבוצע במספר מרכזים, נבדקו 90 מטופלים בגילאים 45-12 שנים. מחקר זה הראה תגובה מוחלטת ל-Desmopressin{{כ}} 0.4 מיליגרם ב-57 אחוזים מהמקרים {{הערה|שם=הערה11}}.

לעומת מחקרים אלו הראה Orhan כי התגובה ל-Desmopressin טובה כל עוד ממשיכים בטיפול, אך לאחר הפסקת הטיפול, ההרטבה חזרה בכל המטופלים{{הערה|שם=הערה11}}.

רבים מהמתבגרים והמבוגרים הסובלים מהרטבת לילה סובלים מהמחלה באופן חמור (מעל 3 לילות רטובים בשבוע) עובדה שיכולה להעיב על החיים החברתיים וההערכה העצמית. הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגרת שכן אחוז יחסית גבוה לא מגיב לטיפול או שההטבה היא זמנית בלבד. כמו כן, נראה כי בקבוצת גיל זו ההיענות לטיפול נמוכה יחסית. במקרים שבהם הרטבת לילה אינה מגיבה לטיפול בפעמונית, Desmopressin וטיפול אנטיכולינרגי, Gepertz מציע טיפול ב-Imipramine. תרופה זו שהייתה בשימוש רחב בעבר, כמעט נזנחה עקב תופעות לוואי קשות. מחקר שכלל 49 מטופלים בגיל ממוצע של 10.4 שנים שלא הגיבו לטיפולים המקובלים, המטופלים בו השתפרו או החלימו בשיעור של 65 אחוזים אחרי הטיפול ב-Imipramine. המסקנה העולה ממחקר זה היא ש-Imipramine הוא טיפול יעיל להרטבת לילה כאשר כל שאר הטיפולים נכשלו {{הערה|שם=הערה12}}.

הרטבות לילה במתבגרים בדרך כלל יגיבו לטיפול תרופתי ולא להתניה. הטיפול הראשוני המומלץ במתבגרים הסובלים מהפרעה חד-תסמינית יהיה בדזמופרסין.

==בעיות נלוות==
;דימוי עצמי:
להרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים יש השפעה על איכות החיים, הדימוי והביטחון העצמי. לסובלים מהרטבת לילה יש קושי ביצירת קשרים חברתיים ואף ירידה בהישגים האקדמיים. ההורים המתוסכלים מהמצב יכולים לחוש רגשי אשם, [[חרדה]] ואיבוד הביטחון בכישוריהם כהורים. ההשפעות על המתבגרים הסובלים מהרטבת לילה ועל הוריהם פוגעות בקשר בין ההורה לילד.

מחקר שעסק במבוגרים הסובלים מהרטבת לילה הראה ש-33 אחוזים מהנבדקים נמנעו מלצאת לחופשה שנתית, 40 אחוזים אמרו שהם חווים סבל קשה וממושך ו-23 אחוזים אמרו כי הרטבת לילה מפריעה להם בקשרים הבין-אישיים ובחיי המין {{הערה|שם=הערה3}}.

לנוכח דיווחים אלו, מובן שהטיפול בהרטבת לילה חשוב כדי להקל על המתבגרים ומשפחותיהם, ולמנוע משקעים ארוכי טווח באיכות החיים של המתבגרים.

;דיכאון:
מחקר מניו זילנד שעקב אחר ילדים במשך 15 שנה הראה כי ילדים עם הרטבת לילה מעל גיל 10 סובלים יותר מחרדה, נטייה ל[[התאבדות]], [[דיכאון]] ו-[[Attention Deficit Disorder]]. במקביל ידוע שילדים הסובלים מ[[בעיות קשב וריכוז]] תגובתם לטיפול איטית יותר. תבנית זאת נשמרת גם בגיל ההתבגרות ומעבר לעשור השני לחיים.

;הפרעות שינה:
"שינה עמוקה" נחשבת לאחד הגורמים המאפיינים ילדים עם הרטבת לילה. לעומת זאת, במבוגרים הסובלים מהרטבת לילה, נמצא כי אחוז גבוה סבל מהפרעות שינה, כגון: קושי להירדם (49.5 אחוזים), התעוררות בלילה (48.9 אחוזים), התעוררות בשעה מוקדמת של הבוקר (45.4 אחוזים) ו-[[Insomnia]] (39.9 אחוזים).

;עצירות כרונית והפרעות ביציאות:
ידוע קשר הדוק בין הרטבות לילה ל[[עצירות]]. במתבגרים ובמבוגרים כמו גם בילדים מרטיבים קיימת שכיחות יתר של הפרעות במתן צואה. רוב ההפרעות ביציאות החלו עוד בילדות וגולשות לגיל ההתבגרות וממשיכות לעתים גם בגיל המבוגר. למבוגרים הסובלים מהרטבת לילה שכיחות יתר של עצירות כרונית, בריחת צואה (Fecal Soiling), דחיפות ותכיפות במתן שתן וזיהומים חוזרים בדרכי השתן {{הערה|שם=הערה13}}.

==סיכום==
תוצאות המחקרים שפורסמו בספרות הרפואית בנושא "הרטבות לילה במבוגרים ובמתבגרים" הראו שכיחות נמוכה וקצב החלמה עצמוני נמוך בקבוצת גיל זו. ניתן היה להראות כי התסמינים הקליניים היו חמורים יותר בעשור השני לחיים, והתבטאו במספר רב יותר של הרטבות בשבוע בהשוואה לקבוצת הילדים. במבוגרים ובמתבגרים התגובה לטיפול הייתה איטית אם בכלל וההישנות של ההרטבות הייתה גבוהה יחסית למטופלים בעשור הראשון לחיים. חוסר תגובה ו/או אחוזי הצלחה קצרי טווח וארוכי טווח היו נמוכים יותר לטיפול התנייתי או תרופתי. השילוב של מספר שיטות טיפוליות ותרופות ממשפחות שונות גם הוא הניב אחוזי הצלחה נמוכים יותר.

אחוז המרטיבים הסובלים מהרטבת לילה פוליסימפטומטית גבוה במתבגרים מאשר בילדים. ברובם ניתן לאבחן הפרעות תפקודיות של שלפוחית השתן. בקבוצה זו חשוב לבצע בירור לפני התחלת טיפול. מבוגרים ומתבגרים יסבלו מדימוי עצמי נמוך ובמקביל מבעיות נפשיות, כמו דיכאון בשכיחות גבוהה מילדים. נוסף על כך, אחוז גבוה יותר מהמתבגרים סובל מהפרעות קשב וריכוז ומקשיים חברתיים.

טיפול נכון בעשור הראשון לחיים יקטין את השכיחות והסבל של קבוצת חולים זו.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2248&sheetid=132 הרטבת לילה במתבגרים], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר עמוס נאמן, מחלקה אורולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא; פרופ' אבישלום פומרנץ, מנהל יחידת כליות ילדים ומרפאת הרטבות לילה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2009, גיליון מס' 68, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורולוגיה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

Post-infectious bronchiolitis obliterans

2026-06-02T05:48:02Z

Motyk: הפניה לדף ברונכיוליטיס אובליטרנס בתר-זיהומית - Post-infectious bronchiolitis obliterans

#הפניה [[ברונכיוליטיס אובליטרנס בתר-זיהומית - Post-infectious bronchiolitis obliterans]]

ברונכיוליטיס אובליטרנס בתר-זיהומית

2026-06-02T05:47:39Z

Motyk: הפניה לדף ברונכיוליטיס אובליטרנס בתר-זיהומית - Post-infectious bronchiolitis obliterans

#הפניה [[ברונכיוליטיס אובליטרנס בתר-זיהומית - Post-infectious bronchiolitis obliterans]]