ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

גרדת - Scabies

2010-05-20T19:06:00Z

WikiSysop: /* אטיולוגיה */

[[תמונה:Scabies mite.jpg|left|thumb|200px|Scabies mite]]
'''גרדת''' כשמה כן היא - מחלה המלווה בעקצוצים קשים הגורמים לגרד בלתי נשלט כתוצאה מתגובה אלרגית להדבקה ושריצה (Infestation) של הקרציון Sarcoptes scabiei בעור. המחלה שכיחה בכל העולם, אך בעייתית במיוחד באזורים בהם תנאי ההיגיינה ירודים, צפיפות האוכלוסין גבוהה והרמה הסוציואקונומית ירודה. מדובר על בעיית בריאות ציבור שכיחה ביותר עם המצאות עולמית מוערכת של 300 מיליון מקרים עם שונות רבה בין מדינות שונות [1]. בישראל נמכרות מידי שנה כ- 20,000 - 45,000 יחידות של חומרי טיפול לגרדת.
המאמר מבוסס על פרסום מוקדם בעיתון IMAJ.

==אפידמיולוגיה==
בקהילות עשירות, גרדת נוטה להתרחש בגלים, במיוחד בנסיבות של חיים במוסדות כגון בבתי אבות [4] או בצבא [5,6].
באופן כללי, דרוש מגע מתמשך של עור בעור לצורך העברה/הדבקה (לחיצת יד או חיבוק בד"כ אינם מספיקים לצורך זה). המחלה מתפשטת בקלות בין בני זוג, שותפי מין ובני בית. הדבקה יכולה להגרם גם ע"י שיתוף בגדים, מגבות, מצעים ומיטות.
מאז 1968, גרדת נמצאת באופן שגרתי במעקב ורישום בצה"ל. שיעור ההארעות של המחלה הוכפל פי 2.3 בשנים 1981-1985 בהשוואה לשנים 1968-1980. מאז 1986 חלה ירידה הדרגתית בהארעות המדווחת של המחלה [5].
הארעות מוגברת נרשמה בחודשים הקרים של השנה (אוקטובר עד מרץ)[6].
[[תמונה:Scabiosis in IDF, seasonality.jpg|center|500px]]
[[תמונה:הארעות מוגברתבחודשים הקרים.jpg|center|500px]]
[[תמונה:מכירת חומרי טיפול בישראל.jpg|center|500px]]

==אטיולוגיה==
נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה בגבול שכבת הקרן והאפידרמיס במהלך 2-3 שבועות היא מטילה 3-4 ביצים ליום, אשר בוקעות לאחר 2-4 ימים. הלרוות שאך זה בקעו מן הביצים יוצאות מן המחילות אל פני העור וממשיכות להתפתח לשני שלבי נימפות ולבסוף לקרציון בוגר ממין זכר או נקבה. לאחר הזדווגות הנקבות הצעירות חופרות מחילה חדשה בעור ובה הן חיות במשך 30-60 יום [1,3]. בני אדם הם המאכסן היחיד של הקרציון הגורם למחלה; S. scabiei var. hominis.
;נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה בגבול שכבת הקרן והאפידרמיס (בשלושת התמונות הבאות)
<div style="text-align: center;">
<gallery widths="220px" heights="200px" perrow="3">
תמונה:נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה.jpg
תמונה:נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה3.jpg
תמונה:נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה4.jpg
</gallery>
</div>

==קליניקה==
גרדת היא מחלה המלווה בעקצוצים קשים הגורמים לגרד בלתי נשלט כתוצאה מתגובה אלרגית להדבקה ושריצה של הקרציון Sarcoptes scabiei בעור. המחילות שחופרות נקבות הקרציונים נמצאות בעיקר באזורים היפרקרטוטיים על צידי כפות הידיים והאצבעות, וכן באזורי קפלים ושורשי כפות הידיים, אך גם על מרפקים, כפות רגליים (בעיקר בתינוקות, עכוזים, סביב הפטמות ובבתי השחי. התגובה האלרגית מתחילה לרוב 3-4 שבועות לאחר ההדבקה הראשונית עם הקרציונים ומלווה בעקצוץ עז. העקצוץ יכול להופיע בכל חלקי הגוף וגובר במיוחד בשעות הלילה. במקרים של הדבקות חוזרות התסמינים מופיעים כבר לאחר יום יומיים.
במקביל לגרד מופיעה פריחה פפולרית בעיקרה, מגוונת, המופיעה באופן טיפוסי באזור המתניים, שיפולי העכוזים, השוקיים, הקרסוליים ושורשי כפות הידיים כמו גם בין אצבעות הידיים ובצידי האצבעות, כפות הידיים ובתי השחי. מיקומים טיפוסיים בנשים הם סביב הפטמות ובגברים על ציר הפין ועל ראש הפין והעטרה. בתינוקות הפריחה עלולה להופיע גם על הפנים.
זיהומים משניים הם תופעה שכיחה.
נגעים נודולאריים מופיעים בכ- 7% מהחולים הנגועים. הנגעים מופיעם בזמן גרדת פעילה ומורכבים מנודולות מגרדות, כיפתיות, עגולות, אדומות-חומות, בקוטר 5-8 מ"מ, ולעיתים ניתן לראות בראשן מחילה טיפוסית. נגעים אלה נוטים באופן טיפוסי להתמיד גם לאחר ששאר הפריחה נעלמה לאחר הטיפול. מיקומים שכיחים הם בקפלים קדמיים של בתי השחי וסביב הטבור ובגברים גם באזור המפשעה ועל הפין. הנודולות הן ככל הנראה תגובה של המערכת הרטיקולואנדותליאלית לאנטיגנים של הקרציונים.
גרדת גלדים (Crusted scabies) הידועה גם בשם נורווגית (Norwegian scabies) היא מחלה בה יש זיהום קשה ונרחב במיוחד המאופיין במעורבות של כל חלקי הגוף כולל הראש והצוואר. הפגיעה מופיעה גם בציפרניים בצורה המזכירה פטרת. המחלה מתחילה לרוב כגרדת רגילה עם מחילות, פפולות ווסיקולות בפיזור השכיח, אך בשלבים מתקדמים יותר מופיעה תגובה קרטוטית.
החולים לרוב סובלים מתסמונת דאון, פיגור או ליקוי שכלי, הפרעות נוריולוגיות או דיוכי חיסוני איאטרוגני או על רקע מחלת האיידס. עומס הקרציונים יכול להגיע למספר אלפים בחולים שהם בעלי דיכוי חיסוני קשה.

====תמונות====
;ניתן ללחוץ על התמונות להגדלה
<div style="text-align: center;">
<gallery widths="220px" heights="200px" perrow="3">
תמונה:צידי כפות הידיים והאצבעות.jpg
תמונה:קפלים ושורשי כפות הידיים.jpg
תמונה:כפות רגליים.jpg
תמונה:גניטליה.jpg
תמונה:מתניים.jpg
תמונה:בטן.jpg
תמונה:בית שחי.jpg
תמונה:פריחת פנים בתינוקות.jpg|פריחת פנים בתינוקות
תמונה:זיהום משני בירך.jpg|זיהומים משניים
תמונה:נגעים נודולאריים.jpg|נגעים נודולאריים המופיעים בכ- 7% מהחולים
תמונה:תגובה קרטוטית.jpg|תגובה קרטוטית
</gallery>
</div>

==אבחנה==
האבחון של מחלת הגרדת מתבצע בדרך כלל באופן קליני על פי הפיזור הטיפוסי של הפריחה, כפי שתואר קודם לכן, וע"י בחינת הפריחה לנוכחות מחילות טיפוסיות. ניתן לוודא את האבחנה ע"י קילוף שטחי של מחילה באמצעות להב סקלפל וזיהוי הקרציונים או ביצים תחת המיקרוסקופ. ניתן להשתמש בטיפת דיו כדי לזהות יותר טוב את מחילת הקרציון.
ניתן להגיע לאבחנה וודאית גם ללא הבדיקה האחרונה, באמצעות בדיקה מיקרוסקופיית של פני העור ע"י דרמטוסקופ.
תוצאה שלילית בבדיקת קילוף עור אינה חד משמעית, שכן על חולה נגוע עלולים להיות קרציונים מעטים בלבד (בממוצע 10- 15). יש להדגיש כי לעיתים האבחנה קשה לביצוע, בעיקר כאשר גירודים, דלקת או זיהום משני מעורבים ומשנים את ההופעה הקלינית [1].

<div style="text-align: center;">
<gallery widths="220px" heights="200px" perrow="3">
תמונה:קילוף שטחי של מחילה באמצעות להב סקלפל.jpg|קילוף שטחי של מחילה באמצעות להב סקלפל
תמונה:זיהוי הקרציונים או ביצים תחת המיקרוסקופ.jpg|זיהוי הקרציונים או ביצים תחת המיקרוסקופ
תמונה:בדיקת דרמטוסקופ.jpg|בדיקת דרמטוסקופ
</gallery>
</div>

==טיפול==
====טיפול הבחירה====
תכשיר מקומי של 5% פרמתרין בקרם נחשב לטיפול הבחירה עם בטיחות מצויינת בכל הגילאים, כולל בנשים הרות [4,7-12]. חשוב לשים לב לנקודות הבאות כאשר מטפלים בחולה:

* יש למרוח את הקרם על עור נקי, יבש וקר. אין צורך להתרחץ בסמוך למריחת התכשיר.
* יש לוודא כי כל שטח העור נמרח, מגבולות השיער בראש ועד כפות הרגליים וקצות הבהונות.
* יש לשים לב במיוחד למריחה מאחרי האזניים, בין האצבעות והבהונות, שורשי כפות הידיים, אברי המין
החיצוניים, עכוזים ותחת הציפרניים.
* אין צורך למרוח עודפי משחה עד שניתן לראות שכבות על פני השטח.
* 8-12 שעות לאחר מריחת התכשיר יש לרחוץ ביסודיות את כל שטח הגוף.
* יש לחזור ולמרוח מחדש כל קרם שנשטף מהעור בתקופת הטיפול – למשל בעת רחיצת ידיים.
* כאשר זה אפשרי, עדיף לבקש ממישהו אחר למרוח את התכשיר, וכך להגיע ביתר יעילות למקומות בגוף שקשה להגיע אליהם.
* מייד לאחר הטיפול יש להחליף את מצעי המיטה וללבוש בגדים שעברו כביסה לאחרונה.

====צעדים נוספים בהקשר לטיפול====
* קרם פרמתרין 5% מתאים לשימש במבוגרים, כולל זקנים ובילדים, אך תינוקות בני חודשיים עד שנתיים ונשים בהריון צריכים להיות מטפולים תחת השגחה רפואית.
* חשוב לטפל בכל בני הבית ומגעי קרובים במקביל ובאותו זמן.
* כאשר מטפלים בילדים יש למרוח את התכשיר גם על הפנים אך להמנע ממריחה קרוב וסביב לעיניים.
* בזיהומים קשים יש לעיתים צורך בטיפול חוזר לאחר 7-8 ימים.
* לעיתים יש צורך לרשום שתי שפופרות למטופל, בפרט כאשר העור יבש מאוד – בשל ספיגה מוגברת של התכשיר ע"י עור יבש.
* העיקצוץ עלול להתמיד למשך שבוע ומעלה לאחר הטיפול. לכך אין בהכרח קשר לכשלון של הטיפול או להדבקה מחודשת. יחד עם זאת, אם מופיעים נגעים חדשים, או שהנגעים הישנים מתמידים גם 4 שבועות לאחר הטיפול, יש מקום לשקול טיפול נוסף.
* תכשיר הפרמתרין עצמו יכול לגרום לעקצוץ. שימוש בתכשירי לחות ואמבטיות שמני רחצה יכול להקל ולטפל בגירוי מסוג זה. יש להזהר במיוחד בחולים עם רגישות ידועה לכריזנטמות או פרמתרין.
* יש לבצע כביסה חמה (600C) או ניקוי יבש לבגדים, מגבות, לבנים ופיג'מות שהיו בשימוש החולה ב- 48 השעות שקדמו לטיפול. לחילופין, יש לאכסן את הפריטים במקום יבש למשך שבוע בטרם ייעשה בהם שימוש חוזר, מאחר שהקרציונים אינם שורדים זמן ממושך כאשר הם אינם מצויים על גוף אנושי.
* בחולים עם גרדת גלדים יש למרוח התכשיר גם על הפנים, הקרקפת והאזניים.
* יש לטפל בזיהומים משניים עם אנטיביוטיקה פומית מתאימה.
* סרקופטס סקביאי ממקורות אנימליים כגון כלבים, פרות או עיזים עלולים לחדור לעור אדם, אך אינם מסוגלים להתפתח ומתים תוך מספר ימים בלא שהצליחו להתרבות. במקרים כאלה חשוב לטפל בבע"ח בקוטלי קרציונים ובחולים שנגעו בהם בתכשירים נוגדי גרד.

בישראל קיימים שני תכשירים המבוססים על 5% פרמתרין – לייקליר (., Lyclear (Glaxo Wellcome, Germany) ומייטקס ( Mite-X (Fischer Pharmaceuticals, Israel. ע"פ הוראות היצרנים יש למרוח את הלייקליר ל- 8-24 שעות ואילו את המייטקס יש למרוח ל- 8-14 שעות. במידת הצורך ניתן לחזור על המריחה. ילדים בגיל חודשיים עד שנתיים, נשים הרות ומבוגרים מעל גיל 70 צריכים לבצע את הטיפול תחת השגחה רפואית. לאחר מריחת התכשירים עלולות להופיע תחושות שריפה, דקירה ועקצוץ.
איברמקטין (Ivermectin) שימש לראשונה לטיפול בחיות בית [13]. התכשיר נוסה לראשונה בבני אדם ב- 1982, כטיפול באונכוצרקיאזיס [14] ומאוחר יותר בסטרונגילואידיאזיס. הדיווח הראשון על יעילותו בזיהומי קרציונים הומאניים התפרסם ב- 1991 [15] ומאז נחקר ביסודיות ונמצא מאוד יעיל ובטוח [16]. המינון המומלץ הוא מנה של 200 מיקרוגרם לק"ג משקל גוף עליה יש לחזור לאחר שבוע-שבועיים [17]. איברמקטין לא נבדק בילדים השוקלים פחות מ- 15 ק"ג ולכן יש להימנע משימוש בו בילדים כאלה. למרות שהתרופה מעולם לא אושרה ע"י ה- FDA, איברמקטין ופרמתרין 5% נחשבים כמי שחוללו מהפכה בטיפול במחלת הגרדת בבני אדם [18].
שתי קבוצות חולים המצדיקות התייחסות מיוחדת הן נשים הרות ותינוקות בני פחות מחודשיים. קבוצות אלה נחשבות רגישות יותר לתופעות לוואי טוקסיות (עוברים בנשים הרות ותינוקות רכים) ולגירויי עור (תינוקות רכים). 5% פרמתרין הוכח כיעילי ובטוח בשתי קבוצות אלה [19]. אפשרות נוספת בקבוצת חולים אלה הוא התכשיר הוותיק של 5% גפרית בווזליןׁ(5% precipitated sulfur in petrolatum) אותו ניתן למרוח פעמיים ביום למשך שבוע. התכשיר נחשב בטוח אך מלכלך ופחות יעיל [20].

====קוטלי קרציונים אחרים====
א. קרוטמיטון (Crotamiton)
10% קרוטמיטון במריחה פעמיים במשך 24 שעות נמצא יעיל, אך שיעור ההצלחה היה נמוך מ- 100%. מספר חוקרים הראו תוצאות גרועות [21-25]. הקרוטמיטון הוא נטול ריח, אינו שמנוני או מלכלך ואינו מגרה את העור ויש לו אפקט נוגד עקצוץ ובהתאם נחשב לטיפול טוב לעקצוץ המתמיד לאחר הטיפול בגרדת. התכשיר מומלץ לטיפול בילדים [26], אך נראה שמחייב מריחה מתמשכת. בישראל הוראות השימוש לתכשיר "סקביצין" (Scabicin Lotion (10% crotamiton) (Fischer Pharmaceuticals, Israel) הן למרוח פעם אחת למשך 24 שעות ואח"כ למרוח שוב ל- 48 שעות, ולהתרחץ רק לאחר השלמת תקופת המריחה החוזרת. הוראות המריחה של התכשיר "יורקס" (Eurax lotion or cream (10% crotamiton) (Novartis, Switzerland) הן למרוח פעם ביום, בעדיפות לשעות הערב, למשך 3-5 ימים רצופים. ניתן להתרחץ בין המריחות ובסיום הטיפול.
ב. גפרית (Sulfur)
ע"פ הספרות משחה המכילה 5-10% גפרית היא טיפול יעיל ובטוח לגרדת הן למבוגרים והן לילדים ונחשבת לקו טיפול ראשון בתינוקות החולים בגרדת בארה"ב [1,20]. אחד מקוטלי קרציון הגרדת בישראל הוא "דואו-סקביל" (Duo-Scabil (Agis, Israel)) ובו שילוב של 10% קרוטמיטון ו- 8% גפרית. למיטב ידיעתנו לא פורסמו כל נתונים אודות היעילות הקלינית של הצירוף הזה. יש למרוח את הקרם פעם ביום ל- 3-5 ימים. לאחר 48 שעות מהמריחה האחרונה יש לרחוץ את כל הגוף באמבטיה חמה. גירוי מקומי, פריחה וגרד נצפו לעיתים נדירות.
ג. בנזיל בנזואט (Benzyl benzoate)
בנזיל בנזואט הוא טיפול יחסית ותיק לגרדת. מקובל לחשוב שאמולסיה מימית של 10-25% של בנזיל בנזואט מספקת תוצאות שניתן לסמוך עליהן. יש למרוח את האמולסיה לאחר רחצה ולהשאיר אותה על העור למשך 5-10 דקות להתייבש לפני שמתלבשים חזרה. התכשיר עלול לגרום לגירוי העור באופן כללי ובמיוחד לגירוי בעור כיס האשכים ויש להמנע מלמרוח אותו על כל שטח עור סדוק או פגוע. התכשיר הוא גם גורם גירוי ללחמיות ויש לכן להתשמש בו בזהירות רבה בתינוקות ובילדים קטנים [1]. מומלץ על נקיטת זהירות בשימוש בתכשיר בילדות מוקדמת וכן במשך ההריון ובתקופת ההנקה בשל חשש מהרעלה על רקע ספיגה סיסטמית של Benzyl alcohol (מטבוליט של בנזיל בנזואט) [26]. מבחנים השוואתיים הראו שהתכשיר מעט פחות יעיל משאר הטיפולים המקומיים לגרדת. בישראל, ההוראות לשימוש בתכשיר "סקביאקס" (Scabiex (25% benzyl benzoate emulsion) (Rekah, Israel) הן כדלהלן: יש למרוח את התכשיר על כל שטח הגוף לאחר אמבטיה חמה של 10 דקות. יש לחזור על הטיפול פעמיים עם מרווח של 12 שעות. 8-10 שעות לאחר המריחה האחרונה יש להתרחץ. בנזיל בנזואט הוא חומר מגרה של העיניים והריריות ובמקרים מסויימים גם של העור. נצפו תגובות רגישות יתר לתכשיר.
ד. גמא בנזן הקסכלוריד (לינדן) (Gamma benzene hexachloride (Lindane)
ניסויים קליניים מוקדמים הראו ש- 3 מריחות של לינדן הצליחו ב- 100% מהמקרים [27,28]. מחקרים מאוחרים יותר הראו ששיעור הריפוי היה רק 85% [7,29]. דווח על 11 מקרים של אנמיה אפלסטית ושניים של לאוקמיה על רקע מגע עם לינדן [30]. Lee & Groth [31] דיווחו על 9 אירועים של אפקטים טוקסיים שנגרמו ע"י לינדן לבני אדם, שבעה מהם נגרמו לאחר מריחה טיפולית על העור, חלקם לאחר מריחה יחידה. Rasmussen [32] סקר את הספרות על לינדן והגיע למסקנה שהתועלת בו עולה על הסיכונים, בהתחשב בכך שנמכרו 30 מיליון יחידות של התרופה במהלך 5 שנים. מומלץ למרוח את התכשיר ל- 30 דקות עד 6 שעות על עור קר [33,34]. התכשיר אינו מומלץ לשימוש בתינוקות, ילדים קטנים ובמהלך הריון. אין להשתמש בו על עור מודלק, מזוהם משנית או עם סימני גרד קשים ואין לחזור על הטיפול לפני פחות מ- 8 ימים [35]. דווח גם על עמידות של קרציוני הגרדת ללינדן [8]. בישראל קרם "ביציד" (Bicide Cream (1% lindane) formulation (Fischer Pharmaceuticals, Israel) אמור להמרח פעם אחת ל- 8 שעות.

==פרוגנוזה==
עשרים מחקרים קליניים קטנים המערבים 2,392 בני אדם נכללו במאגר המידע של סקירות סיסטמטיות בספריית קוקריין (Cochrane Database of Systematic Reviews)[36]. פרמתרין במריחה מקומית נמצא יעיל יותר מאיברמקטין פומי וקרוטמיטון ולינדן בטיפול מקומי. במחקר אחד נמצאו פחות כשלונות בטיפול פומי באיברמקטין. פרמתרין נמצא גם יותר יעיל במניעת התמדת העקצוץ מאשר קרוטמיטון או לינדן. לא נמצא הבדל משמעותי במספר הכשלונות הטיפוליים בין קרוטמיטון, לינדן וגפרית, בנזיל בנזואט וגפרית ובנזיל בנזואט ותרכובת של פירתרינים טבעיים סינרגיסטיים, כולם בטיפול מקומי. לא נצפו תופעות לוואי חמורות. במספר מחקרים דווח על תגובות עוריות במשתתפים שנבחרו לטיפולים מקומיים. היו דיווחים בודדים על כאבי ראש, כאבי בטן, שלשול, הקאות ונפילת לחץ הדם. בסיכום הסקירה ניתן לקבוע כי פרמתרין בטיפול מקומי נראה כטיפול היעיל ביותר לגרדת ואיברמקטין הוא טיפול פומי יעיל.

<includeonly>
==דגלים אדומים==
</includeonly>

==ביבליוגרפיה==
<div style="direction: ltr;">

* Alexander, J.O’D. Arhtropods and Human Skin. Springer-Verlag, Berlin, 1984; pp. 227-292
* Mumcuoglu, K.Y. & L. Gilead. Recommendations for the treatment of scabies infestations. Isr. Med. Assoc. J. 2006; 8: 196-199. pdf file of this publication.
* Arlian, L.G. Biology, host relations, and epidemiology of Sarcoptes scabiei. Annu Rev Entomol. 1989;34:139-161.
* Scheinfeld N. Controlling scabies in institutional settings: a review of medications, treatment models and implementation. American Journal of Clinical Dermatology 2004;5(1):31–7.
* Mimouni D, Gdalevich M, Mimouni FB, Haviv J, Ashkenazi I. The epidemiologic trends of scabies among Israeli soldiers: a 28-year follow-up. International Journal of Dermatology 1998;37(8):586–587.
* Mimouni D, Ankol OE, Davidovitch N, Gdalevich M, Zangvil E, Grotto I. Seasonality trends of scabies in a young adult population: a 20-year follow-up. British Journal of Dermatology 2003;149(1):157–159
* Schultz, M.W., Gomez, M., Hansen, R.C., Mills, J., Menter, A., Rodgers, H. & Judson, A. Comparative study of 5% permethrin cream and 1% lindane lotion for the treatment of scabies. Arch Dermatol 1990; 126: 167-170.
* Purvis, R.S. & Tyring,S.K. An outbreak of lindane-resistant scabies treated successfully with permethrin 5% cream. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 1015-1016.
* Paller,A.S. Scabies in infants and small children. Semin Dermatol 1993; 12: 3-8.
* Brown, S., Becher, J., Brady, W. Treatment of ectoparasitic infections: review of the English-language literature, 1982-1992. Clin Infect Dis. 1995; 20: 104-109.
* Usha, V. & Gopalakrishnan-Nair, T.V. A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol. 2000; 42: 236-240.
* Buffet, M. & Dupin, N. Current treatments for scabies. Fundam Clin Pharmacol. 2003; 17: 217-225.
* Lee, R.P., Dooge, D.J. & Preston, J.M. Efficacy of ivermectin against Sarcoptes scabiei in pigs. Vet Rec. 1980; 107: 503-5.
* Aziz, M.A., Diallo, S., Diop, I.M., et al. Efficacy and tolerance of ivermectin in onchocerciasis. Lancet. 1982; 2: 171–173.
* Dunne, C.L., Malone, C.J. & Whitworth, J.A. A field study of the effects of ivermectin on ectoparasites of man. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1991; 85: 550-551.
* Fawcett, R.S. Ivermectin use in scabies. Am Fam Physician. 2003; 15: 1089-1092.
* Dourmishev, A.L., Dourmishev, L.A. &. Schwartz, R.A. Ivermectin: pharmacology and application in dermatology. Int J Dermatol. 2005; 44: 981- 988.
* Karthikeyan, K. Treatment of scabies: newer perspectives. Postgrad Med J. 2005; 81: 7-11.
* Meinking, D.L. & Taplin, D. Safety of permethrin versus lindane for the treatment of scabies. Arch Dermatol. 1996; 132: 901-905.
* Elgart, M.L. Cost-benefit analysis of ivermectin, permethrin and benzyl benzoate in the management of infantile and childhood scabies. Expert Opin Pharmacother. 2003; 4: 1521-1524.
* Burckhardt, W. & Rymarowicz, R. Erfahrungen mit dem neuen Antiscabiosum “Eurax”. Schweiz Med Wochenschr. 1946; 47: 1213-1214.
* Balfanz, U. Antipruriginosum auch bei Skabies effektiv. Artz Praxis. 1978; 30: 245-247.
* Cubela, V. & Yawalker, S.J. Clinical experience with crotamiton cream and lotion in treatment of infants with scabies. Br J Clin Pract. 1978; 32: 229-231.
* Konstantinov, D., Stanoeva, I. & Yawalkar, S.J. Crotamiton cream and lotion in treatment of infants and young children with scabies. J Int Med Res. 1979; 7: 443-448.
* Hurwitz, S. Scabies in infants and children. In: Orkin, M., Maibach, H.I. Parish, L.C. & Schwartzman, R.M. (eds). Scabies and Pediculosis. Lippincott, Philadelphia, 1977, pp. 31-38.
* Folster-Holst, R., Rufli, T. & Christophers, E. Treatment of scabies with special consideration of the approach in infancy, pregnancy and while nursing. Hautarzt. 2000; 51: 7-13.
* Wooldridge, W. The gamma isomer of hexachlorocyclohexane in treatment of scabies. J Invest Dermatol 1948; 10: 363-366.
* Cannon, A.B & McRae, M.E. 1948. Treatment of scabies; report of one hundred patients treated with hexachlorocyclohexane in vanishing cream base. JAMA 138: 557.
* Amer, M., El-Bayoumi, M. & Rizk, M.K. 1981. Treatment of scabies; preliminary report. Int. J. Dermatol. 20: 289-290.
* Hans, R. 1976. Aplastic anaemia associated with gamma benzene hexachloride. JAMA 236: 1009-1010.
* Lee, B. & Groth, P. 1977. Scabies – transcutaneous poisoning during treatment. Paediatrics 59: 643.
* Rasmussen, J.E. 1981. The problem of Lindane. J. Am. Acad. Dermatol. 5: 507-516.
* Maibach, H.I. & Orkin, M. 1977. Adverse reactions to treatment. In: Orkin, M., Maibach, H.I. Parish, L.C. & Schwartzman, R.M. (eds). Scabies and Pediculosis. Lippincott, Philadelphia, pp. 17-124.
* Pramanik, A.K. & Hansen, R.C. 1979. Transcutaneous gamma benzenhexachloride absorption and toxicity in infants and children. Arch. Dermatol. 115: 1224-1225.
* Solomon, L.M., Fahrner, L. & West, D.P. 1977. Gamma benzene hexachloride toxicity. Arch. Dermatol. 113: 353-357.
* Strong, M. & Johnstone, P.W. 2007. Interventions for treating scabies. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art.No.:CD000320.
DOI: 10.1002/14651858.CD000320.pub2

</div>

<includeonly>
==קישורים חיצוניים==
</includeonly>

==כותבי הערך==
{{ייחוס לכותב ברשת רפואה|ד"ר קוסטה י. מומצ′וגלו (המחלקה לפרזיטולוגיה, ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית) ועל ידי ד"ר ליאון גלעד (מחלקת עור ומין, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים)}}

[[קטגוריה:רפואת עור]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

מחלת הנסן - Hansen's disease

2010-05-17T21:19:11Z

WikiSysop:

'''מחלת הנסן''' (בלטינית: '''Leprosy''') היא אחת המחלות העתיקות ביותר הידועות למין האנושי. ע"פ נתוני ה- WHO בשנת 2006, הושגו יעדי המערכה למיגור המחלה והומלץ לשלב את הטיפול בחולי הנסן במסגרת מערכות הבריאות הרגילות ע"י רופאי העור, שכן באופן טבעי, רופאי העור צפויים להיות הראשונים שיפגשו בחולים עם הופעת מחלתם. בקרב ציבור הלפרולוגים קיימת מחלוקת קשה ביחס לנתוני ארגון הבריאות העולמי ויש הטוענים שהם מושפעים משיקולים של כלכלת בריאות ופוליטיקה.

==מבוא==
מחלת הנסן, בלטינית Leprosy, היא אחת המחלות העתיקות ביותר הידועות למין האנושי. העדויות המוקדמות ביותר לקיומה מופיעות בכתבים מהמאות השישית והרביעית לפני הספירה, מהודו וסין. במחקר בשיטות מתקדמות של ביולוגיה מולקולארית שהתפרסם לאחרונה, נמצאו ראיות המצביעות על אפשרות כי מקור המחלה הוא דווקא במזרח אפריקה ולא במזרח הרחוק[1]. המחלה ככל הנראה הובאה לאגן הים התיכון ולאירופה ע"י גיסותיו של אלכסנדר מוקדון שחזרו ממסעות הכיבושים במזרח הרחוק.
המחלה והחולים בה סבלו במשך מאות שנים מסטיגמה קשה. הכורח להרחקה מהציבור נבע בין השאר מקישור מוטעה ל"צרעת" המקראית. גם כיום, למרות התקדמות ההבנה של המחלה וגורמיה, רבה הבורות בנושא והסטיגמה עדיין נפוצה ומכבידה על גילוי החולים והטיפול בהם.

==אפידמיולוגיה==
בעולם חיים כיום כ- 12-15 מיליון איש שחלו במחלת הנסן וטופלו עד לפני מספר שנים במרפאות יחודיות, חלקם במוסדות מבודדים שהנציחו את הסטיגמה. בתחילת שנות ה- 90, לאחר שהיה ברור שנמצא טיפול תרופתי יעיל למחלה, והוחל בחלוקתו חינם בכל העולם, הכריז ארגון הבריאות העולמי ה- WHO, על מערכה עולמית למיגור המחלה כבעיית בריאות הציבור עד שנת 2000, שמשמעותה הורדת שכיחות המחלה בארצות אנדמיות לפחות מחולה אחד ל-10000 תושבים (1:10,000). ע"פ נתוני ה- WHO בשנת 2006, הושגו יעדי המערכה והמאמץ לגילוי חולים חדשים וטיפול בהם הופסק. במקביל לכך, כדי לשפר את שילובם בחברה, הומלץ לשלב את הטיפול בחולי הנסן במסגרת מערכות הבריאות הרגילות בכל העולם וספציפית יותר – ע"י רופאי העור במערכות אלה, שכן באופן טבעי, בשל העובדה שהסתמנות המחלה מתחילה לרוב בעור, רופאי העור צפויים להיות הראשונים שיפגשו בחולים עם הופעת מחלתם.
בקרב ציבור הלפרולוגים קיימת מחלוקת קשה ביחס לנתוני ארגון הבריאות העולמי. מחלוקת זו נובעת בחלקה מקשיים אובייקטיביים של ניהול סטטיסטיקה אמינה של המחלה בשל תכונותיה – שיוזכרו בהמשך, ובחלקה מכך שעל השיקולים הקליניים ואופן איסוף, עיבוד והצגת הנתונים הסטטיסטיים השפיעו שיקולים של כלכלת בריאות ופוליטיקה.
בישראל רשומים כיום כ- 200 חולים במחלת הנסן. בכל שנה מתגלים כ- 5-10 מקרים חדשים, רובם מקרב עולים חדשים או פועלים זרים שהגיעו מארצות אנדמיות. לעיתים מתגלים גם חולים ילידי הארץ שככל הנראה נדבקו במחלה בישראל.
החולים מטופלים כיום על בסיס אמבולטורי, בפיקוח המרכז הארצי למחלת הנסן הממוקם בירושלים, ובמסגרת קופות החולים.

==אטיולוגיה==
מדובר במחלה גרנולומטוטית, זיהומית, כרונית, של בני אדם, המהווים ככל הנראה את המאגר העיקרי של המחלה בטבע. מחולל המחלה, החיידק Mycobacterium leprae, הוא קרוב משפחה של מחולל השחפת והחיידק הראשון שהתגלה כגורם מחלה באדם.

החיידק Mycobacterium leprae התגלה לראשונה ע"י ד"ר ארמאור הנסן שהיה רופא בלפרוסריום בנורווגיה בשלהי המאה ה- 19. בשנת 1873 פרסם ד"ר הנסן את תצפיותיו וקשר לראשונה בין נוכחות חיידק למחלה בבני אדם. ראשוניות התצפית גרמה לכך שחלפו שנים רבות עד שהקהילה הרפואית הסכימה לקבל את תגליתו.
החיידק הוא מתג גרם חיובי, עמיד לחומצה, אלכוהול ועיכול ע"י מקרופגים בזכות קרום שומני דו שכבתי העוטף את דופן התא. קצב החלוקה שלו הוא האיטי מבין כל החיידקים הידועים עד כה ועומד על חלוקה אחת כל 12-16 יום. עם השלמת מיפוי הגנום של החיידק, בשנת 2001, התברר מהשוואה לקרובי משפחתו, כי במהלך התפתחותו איבד כמעט את כל הגנים האחראים לתחזוקתו (House keeping genes) והפך לחיידק תוך תאי אובליגטורי עם זיקה לתאי המערכת המונוציטית ולתאי שוואן המרכיבים את מעטפות העצבים בגוף. גנים נוספים שנעלמו במהלך התפתחותו הפכו את החיידק לטפיל כמעט אידאלי שאינו גורם לחולים הנושאים אותו גם במספרים עצומים (עד 1013 חיידקים באדם) לחוש כאבים או חום. הסתגלותו של החיידק לטמפרטורות נמוכות של C27-330 גרמה לכך שהמקומות המועדפים להתרבותו הם מעטפות העצבים הפריפריים והעור וכן האשכים והעיניים. קצב ההתרבות האיטי שלו גורם לכך שהשינויים שהוא גורם בגוף החולים כל כך איטיים עד שלעיתים קרובות החולים כלל אינם ערים ואינם שמים להם לב.

==פתוגנזה==
ביטויי המחלה הם תוצאה של מאזן בין תגובת מערכת החיסון של החולה והתרבות החיידקים. תגובה תאית יעילה מצליחה לקטול את החיידקים, להגביל את פיזורם ולהקנות חיסון מפני הדבקה עתידית. תגובה הומוראלית אינה יעילה ומאפשרת לחיידקים להתרבות באין מפריע ולהגיע למספרים עצומים ופיזור נרחב בעור ובעצבים הפריפריים. בעוד בחולים המגיבים תגובה יעילה הביטויים הקליניים מוגבלים במספרם, בחולים שמערכת החיסון שלהם מגיבה בצורה הומוראלית בלבד, ביטויי המחלה מפושטים וסימטריים ועלולים להופיע 3-30 שנה לאחר מועד ההדבקה וייתכן שאף יותר.

==קליניקה==
המחלה מסתמנת לרוב עם הופעה של נגע או נגעים עוריים העשויים להופיע במגוון בגדלים, כשהם מוסננים בחלקם, בעלי גוון או צבע שונה מסביבתם, מוגבלים בחדות או בצורה פחות ברורה והעור בהם נטול או מופחת תחושה, נטול הזעה ולעיתים נטול תשעורת. במהלך המחלה נגרמת פגיעה בעצבים הפריפריים ובעקבות זאת נגרמים חסרים תחושתיים, מוטוריים ואוטונומיים בידים, ברגליים ובעיניים.
כיום המחלה היא בת טיפול והחולים בה יכולים להחלים החלמה שלמה כאשר הם מקבלים טיפול נכון ובמועד, וסכנת ההדבקות בה בקרב האוכלוסיה הכללית היא נמוכה ביותר.
אחת המכשלות הגדולות באבחון המוקדם של המחלה הוא חוסר המודעות לקיומה ומאפייניה בקרב ציבור הרופאים האחראיים לרפואה הראשונית.

לכ- 99% מהאוכלוסיה חסינות מולדת הגורמת לניטרול האינוקולום הראשוני והדברת הזיהום בטרם הספיק לקנות אחיזה. בכ- 5% מהאוכלוסיה מופיע לאחר החשיפה/הדבקה ביטוי קליני בלתי ספציפי המוגדר Indeterminate ומתבטא בנגעים אריטמיים עדינים ובודדים שאינם אבחנתיים וחולפים לרוב לאחר שמערכת החיסון גוברת על הזיהום. בכ- 1% מן הנחשפים מצליחים החיידקים לגבור על מערכת החיסון ולגרום לביטויים קליניים של המחלה. הביטויים הקליניים מגוונים מאוד ונעים בין שני קטבים. בקוטב האחד המכונה Tuberculoid מגיבה מערכת החיסון תגובה תאית יעילה והביטויים הקליניים הם נגעים בודדים, מוגבלים בחדות, נטולי תחושה, שיער או הזעה ולרוב ניתן למצוא עצב פריפרי מוגדל בקרבתם. בקוטב השני המכונה Lepromatous מגיבה מערכת החיסון תגובה הומוראלית שאינה יעילה בהתמודדות עם החיידקים, המצויים כזכור בתוך תאי השורה המונוציטית ובתאי שוואן, וכתוצאה מכך החיידקים מצליחים להתרבות ומסנינים את העור והעצבים הפריפריים בכל הגוף. ביטויי צורה זו של המחלה עלולים להופיע שנים לאחר ההדבקה בדמות נגעים עוריים מפושטים וסימטריים, רבדים מוסננים עם גבול לא חד, הגדלה ניכרת של תנוכי האזניים, דלדול שיער הגבות תחילה ובהמשך אף כלל שיער הגוף וכן פגיעה עצבית המתבטאת בירידה בתחושה בכפות וגבות הידיים והרגלים ובשלבים מאוחרים יותר פגיעות מוטוריות וקריסה של גשר האף. בין שני קטבים אלו ביטויי המחלה מהווים ספקטרום רציף של צורות ביניים המכונות Borderline, ובהם פחות נגעים, עם גבול חד, פיזור אסימטרי, מעורבות עצבים ספורים, אסימטרית ומספרי חיידקים קטנים במשטחים מהעור מתאימים לצורת ביניים הקרובה יותר לקוטב הטוברקולואידי, ולעומת זאת נגעים רבים, ללא גבול חד, בפיזור סימטרי, מעורבות עצבים רבים וריבוי חיידקים במשטחים מהעור מעידים על צורת ביניים הקרובה יותר לקוטב הלפרומטוזי. כאשר ביטויי המחלה מגוונים באופן שאינו מאפשר להגדיר אם מדובר בצורה הקרובה יותר לאחד הקטבים – צורה זו מוגדרת צורת ביניים "אמצעית" או "אמיתית" (Mid or True Borderline).
החולים במחלה עלולים לפתח שני סוגים של מצבי דלקת – הנובעים למעשה מחוסר איזון של מערכת החיסון. מצבים אלו קרויים "ריאקציות" והם יכולים להופיע המהלך הטיפול התרופתי וגם שנים לאחר השלמתו. ריאקציה מסוג 1 "Type I", המופיעה אצל חולים בצד הטוברקולואידי, היא ריאקציה הנגרמת כאשר מערכת החיסון התאית הופכת משופעלת וגורמת לדלקת חריפה בכל מקום בו מצויים חיידקים בעור ובעצבים הפריפריים. ירידה פתאומית בתפקוד העצבים המעורבים עם או בלי כאבים, או אודם ונפיחות התופעות העוריות הן מסימני ההיכר שלה. בהעדר טיפול נוגד דלקת הריאקציה מסוג 1 עלולה לגרום לנזקים בלתי הפיכים לטווח הארוך. ריאקציה מסוג 2 "Type II" המכונה גם בשם Erythema Nodosum Leprosum (ENL) ומופיעה בחולים לפרומטוזיים היא למעשה מחלה של קומפלקסים אימוניים – נוגדנים הקושרים אנטיגנים ומשלים בזרם הדם ואשר שוקעים בכלי דם קטנים בכל הגוף, כולל באברים פנימיים. סביב קומפלקסים אלה נוצרים מוקדי דלקת המופיעים בעור, בכל הגוף, בגלים של 10 ימים של נודולות דמויות עקיצות, רגישות וכואבות ומלווים בחום סיסטמי מוגבר והרגשה כללית רעה, לעיתים גם בדלקת של האשכים (Orchitis) והענבייה (Uveitis).

==אבחנה==
האבחנה מתבססת על שניים מתוך 4 מדדים: נגע או נגעים עוריים עם ירידה בתחושה, עצבים פריפריים מוגדלים, ירידה או חוסר בתחושה, ו/או חולשה, ו/או שיתוק בכף או כפות ידיים ו/או רגליים ומשטח עור או ביופסית עור חיוביים לנוכחות מתגים יציבי חומצה.

==טיפול==
בתחילת שנות ה- 40 של המאה הקודמת התגלתה לראשונה תרופה שהוכחה כבעלת פעילות ויעילות בטיפול במחולל המחלה. התרופה, דפסון, הוכנסה בתחילת שנות ה- 50 לשימוש, אך למרות התקוות הרבות שנתלו בה, התברר תוך זמן לא רב כי החיידקים מצליחים לפתח לה עמידות במהירות רבה. תרופות נוספות שהתגלו היו הלמפרן שפותחה בשלהי שנות ה- 50 מנגזרת של צבע אדום והריפאמפיצין שפותחה בתחילת שנות ה- 60. האחרונה התבררה עד מהרה כיעילה ביותר ובקטריצידית עד כדי כך שמנה בודדת חיסלה 99.9% מהחיידקים. יחד עם זאת גם לתרופה זו התגלו עמידויות ובעקבות זאת הוחלט בתחילת שנות ה- 80, ע"י צוות מומחים, על גישה רב תרופתית. מתן משולב של טיפול מקביל ב- 3 התרופות הללו הוכח עד מהרה כיעיל במיוחד. הוחלט שהטיפול בחולים רב חיידקיים יימשך לפחות 24 חודשים שיילקחו ע"י החולים במהלך 36 חודשים ובהם תלקח מנה אחת לחודש של 600מ"ג ריפאמפיצין, 300 מ"ג למפרן ו- 100 מ"ג דפסון ובשאר ימי החודש מנה יומית של 50 מ"ג למפרן ו- 100 מ"ג דפסון. בחולים עם הצורה הטוברקולואידית של המחלה הוחלץ על טיפול של 6 חודשים תוך 9 חודשים המורכב ממנה חודשית של ריפאמפיצין ומנה יומית של 100 מ"ג דפסון בלבד. טיפול זה נמצא יעיל ובטוח והתברר כי הוא מונע מן החיידקים לפתח עמידות לתרופות המרכיבות אותו. גם שיעור ההתלקחויות לאחר השלמת הטיפול ירד ל- 0.1% ב- 9 שנים! בשנים האחרונות התגלו אנטיביוטיקות יעילות נוספות ובהן מינוציקלין, אופלוקסצין, קלריתרומיצין, ולאחרונה לבופלוקסצין.
יש להדגיש ולזכור כי הטיפול האנטיביוטי מהווה חלק קטן מסך הטיפול הנדרש במחלה זו. החולים דורשים מעקב קפדני לזיהוי מוקדם של ריאקציות וכאשר הן מתרחשות הטיפול בהן מורכב ביותר, עלול להמשך זמן רב ודורש מיומנות וסבלנות רבה, כדי לגרום להפוגה ולמנוע נזקים משניים.
לאחר השלמת הטיפול יש להמשיך ולעקוב אחר החולים למשך 5-10 שנים לפחות כדי לזהות בעוד מועד התפתחות ריאקציה מאוחרת או התלקחות מחודשת של הזיהום, במידה וכזו תתרחש.
חלק נוסף והממושך ביותר בטיפול בחולים הוא הטיפול למניעת נכויות. בשל הדגירה הממושכת של המחלה עד להופעת הסתמנות קלינית, האבחון המאוחר גורם לכך שרבים מהחולים מאובחנים כאשר כבר יש חסרים משמעותיים בתפקוד העצבים הפריפריים ונחוץ מעקב וטיפול מתמשך כדי למנוע החמרת הנזקים והתפתחות נזקים ונכויות בלתי הפיכות.

==המערכה למיגור המחלה==
מאז הכנסת הטיפול הרב תרופתי [(Multi Drug Therapy (MDT] לשימוש בתחילת שנות ה-80 התברר הן לעובדי מערכות הבריאות והמטפלים בחולי הנסן והן לחולים עצמם כי לא רק שהטיפול יעיל ביותר, יעילות הטיפול נשמרה גם במעט החולים שחזרו והתלקחו לאחר סיום הטיפול וכמעט שלא התגלו עמידויות חדשות לתרופות המרכיבות אותו. ממצאים אלה גרמו לאופטימיות רבה ולאמונה כי ניתן לגבור על המחלה ולהדבירה ובעקבותיהם הוכרז בועידה ה- 44 של ארגון הבריאות העולמי, ה- WHO, בשנת 1991 על מערכה למיגור המחלה כבעיית בריאות ציבור עד שנת 2000. היעד נקבע כהורדת שכיחות המחלה מ- 1:10000 באוכלוסיה בעולם. המחשבה שהייתה בבסיס החלטה זו הייתה שכאשר שכיחות המחלה תרד מתחת לנתון זה המחלה תגווע מעצמה.
ההשלכות המיידיות של הכרזה זו של ה- WHO היו שיפור בסטיגמה של החולים ובמודעות הציבור מחד, ומאידך מתוך הבנה כי מדובר במחלה ברת הדברה ואשר עומדת בפני חיסול פחתו משמעותית ביותר תקציבי המחקר המיועדים לחקר המחלה וגם בקרב החוקרים הצעירים – פחות ופחות אנשים פנו לעסוק בה, מתוך הבנה שמדובר במחלה גוועת.
כבר בתחילת המערכה הוחלט ע"י ה- WHO לשנות את אופן מדידת מספרי החולים. בעוד שעד אז היה נהוג למדוד את מספר החולים לפי מספר החולים שקיבלו טיפול בשנה (=חולה הוא מי שמקבל טיפול למחלה), ההחלטה הייתה לעבור למדידה נקודתית – ז"א Point prevalence שתמדוד רק את מספר החולים שקיבלו טיפול בחודש דצמבר של כל שנה. כבר כתוצאה מתרגיל אריטמטי פשוט זה חלה ירידה מאוד משמעותית במספרי החולים המדווחים. בהמשך החליט ה- WHO מסיבות "מעשיות" של מחסור בטכנאים מיומנים בארצות האנדמיות, לנטוש את משטחי העור וספירת המתגים עמידי החומצה בהם, כקריטריון לאבחון וסיווג המחלה ולעבור במקום זאת לסיווג המחלה ע"פ מספר הנגעים העוריים, כאשר חולה עם פחות מ- 5 נגעים עוריים נחשב לחולה "מעוט חיידקים" (Pauci Bacillary (PB)) ומעל 5 נגעים לחולה "מרובה חיידקים" (Multi Bacillary (MB)). בשנת 1998, לאור הנתונים אודות ההצלחה של תכנית הטיפול ובדיקת הנתונים, המליצה ועדת מומחים של ה- WHO לקצר את משך הטיפולים לחולים הרב חיידקיים מ- 24 ל- 12 חודשים, לחולים מעוטי החיידקים ל- 6 חודשים ולחולים עם נגע בודד – מנה בודדת של ריפאמפיצין, אופלוקסצין ומינוציקלין (ROM). התוצאה המיידית הייתה צמצום נוסף ודרמטי במספרי החולים הרשומים, שכן כאמור חולים רשומים הם אך ורק חולים המקבלים טיפול למחלה. קיצור תקופת הטיפול מ- 24 ל- 12 חודשים לחולים MB גרם לכך שמספר חולי MB הרשומים ירד במחצית וגרם לשיפור דרמטי בסטטיסטיקה בעיקר בארצות בהן אחוז גבוה של חולי MB כמו ברזיל ואינדונזיה. טיפול ה- ROM שיפר את הסטטיסטיקה בהודו שבה מספר גדול יחסית של חולים עם נגע בודד.
במקביל לשיפור הסטטיסטי ולנתונים המעודדים על התקדמות במגמת ההדברה של המחלה התעוררו שאלות בקרב המטפלים במחלת הנסן בנוגע לרקע ולוודאות שיש לגבי יעילות פרוטוקול הטיפולים החדש. מתוך הכרת הביולוגיה של מחלת הנסן ותקופות הדגירה הארוכות שלה, ברור כי לצורך הסקת מסקנות תקפות ומשמעותיות אודות יעילותם של פרוטוקולים טיפוליים במחלה זו נדרשים מחקרים ממושכים במיוחד ולמרות זאת כבר זמן קצר לאחר שינוי פרוטוקול הטיפול החלו להופיע ממצאים מדאיגים.
למרות חששות אלה, בשנת 2000 התברר שהיעד הושג בארצות רבות אם כי לא בארצות האנדמיות שבהן מרוכזים רוב חולי מחלת הנסן בעולם (85%); הודו, ברזיל, ניגריה, מינמאר, מדגסקר ואינדונזיה (תמונה 2).
למרות השיפור והירידה בשכיחות המחלה ע"פ רישומי ה- WHO, התברר שהארעות המחלה לא ירדה אלא נשארה קבועה על 500-600,000 מקרים חדשים לשנה עד 1995 ובהמשך החלה עליה הדרגתית בהארעות עד לשיא של קרוב ל- 720,000 מקרים חדשים בשנת 2000. עלייה זו נזקפה להגברת המאמצים לגילוי חולים חדשים ולעלייה במודעות הציבור למחלה, אך יחד עם זאת מתוך מודעות שלמרות הכל, היעד הגלובאלי לא הושג, הוחלט על סיסמא חדשה – "המאמץ האחרון" (The Final Push) המרמז על כך שהמחלה תודבר עד שנת 2005. בשנת 2001 הכריז ה- WHO על הדברת המחלה ברמה העולמית, אך ב- 27 הארצות האנדמיות ביותר שיעור ההארעות לא ירד בין השנים 1985 ו- 1999 וב- 6 הארצות שבהן התגלו 88% מהמקרים החדשים בעולם – הן מספרי החולים החדשים והן ההארעות היו בעליה!
בשנת 2006 הכריז ה- WHO כי המטרה הושגה ושכיחות המחלה בעולם ירדה אל מתחת ליעד וליתר דיוק הגיעה ל- 0.3:10,000 וכי מספר הארצות האנדמיות בהן השכיחות גבוהה מן היעד ירד מ- 122 ל- 5. בעקבות זאת העולם נכנס לעידן שלאחר האלימינאציה – "post elimination era" שבו ייסגרו המרכזים הייעודיים לטיפול במחלת הנסן והטיפול בחולים יעבור למסגרות הבריאותיות הרגילות וליתר דיוק לידי רופאי העור שבמסגרות אלה (תמונה 3).

==סיכום==
מדידת שכיחות והמצאות המחלה ע"פ Point Prevalence במקום Incidence גורמת ליצירת תמונה ורודה ולא מציאותית של מצב המחלה בעולם ובשל הצגת הנתונים השגויה התקבל הרושם שניתן לקצר את הקורס הטיפולי. התוצאה היא קורס טיפול קצר מדי אשר לדעת רוב המומחים לא מספיק בחלק לא מבוטל מהחולים להשגת הפוגה שלמה אלא רק לדכא את המחלה עד להתלקחות חוזרת, ואף חושף את החולים לשכיחות גבוהה יותר של ריאקציות הרסניות. תוצאה אחרת של המערכה היא שינוי עולמי בתודעה אשר גרם לשיפור במצב החולים מבחינת הסטיגמה, עקב ההכרה כי מדובר במחלה עם תרופה. מאידך, לשינוי התודעתי השלכות שליליות , שכן התפיסה כאילו המחלה מוגרה גורמת לירידה במודעות לקיום המחלה בקרב עובדי בריאות וכתוצאה מכך האבחון של מקרים חדשים מתאחר על חשבון חולים נוספים שנדבקים ועל חשבון נזקים קשים יותר לחולים שאבחונם התאחר. גם הנזקים להיקף ורמת המחקר הבסיסי של מחלת הנסן משליכים על היכולת להוסיף ולהתקדם בהבנת המחלה ובשיפור הטיפול וההתמודדות עימה. ההיסטוריה הרפואית מלמדת שמעולם לא מוגרה מחלה חיידקית ע"י אמצעי טיפולים אנטיביוטיים בלבד וגם התובנות שלנו אודות הביולוגיה המיוחדת של מחלת הנסן מחזקות את ההבנה שהמחלה אינה ניתנת למיגור באמצעים אנטיביוטיים בלבד.
מצב עניינים זה גורם לחשש אצל רוב הלפרולוגים בעולם שהמשך המדיניות הנוכחית יהפוך התלקחות והחמרה אפידמית של מחלת הנסן לבלתי נמנעות. לאור כל הנתונים הללו, ברור כי לרופאי העור תפקיד חשוב בהתמודדות עם האיום. על רופאי העור להיות מודעים לקיומה של המחלה, לביטויים הקליניים שלה ולצורך לאבחן אותה בשלבים מוקדמים ככל האפשר. חשוב לחשוב על האפשרות כאשר קיימים ממצאים קליניים אשר צריכים לעורר חשד במיוחד בקרב עולים, עובדים זרים ושאר מהגרים מארצות אנדמיות ובמיוחד בקרב נשים הרות מקרב אוכלוסיות אלה. גם בקרב מגעים של בני אוכלוסיות בסיכון יש לזכור את האפשרות ולחשוב עליה.
בישראל הטיפול ממשיך להיות מרוכז ע"י המרכז הארצי למחלת הנסן בירושלים והחולים מטופלים ע"פ עקרונות הטיפול שהונחו בתחילת שנות ה- 80. בכל מקרה של חשד למחלת הנסן יש להפנות את החולים לבדיקה למרכז הארצי, שם תתבצע האבחנה ויוחלט על תכנית טיפול מתאימה.
מה צופן העתיד במאבק במחלת הנסן?
כמובן שקשה לדעת מה צופן העתיד אך מהנתונים הנפרשים בפנינו ניתן בכ"ז לחזות מספר התפתחויות. עם השיפור בתוחלת החיים של חולים נשאי HIV כתוצאה מהשיפור בטיפול התרופתי בהם, ככל הנראה צפויה עליה במספר החולים הסובלים במקביל גם ממחלת הנסן. נראה כי חולי HIV רבים היו נשאים גם של M. leprae אך מותם לאחר זמן קצר ממחלת האיידס מנע הופעת ביטויים קליניים של מחלת הנסן. למרות זאת, ככל הנראה לא מדובר בשינוי משמעותי מבחינה אפידמיולוגית ומבחינת בריאות הציבור. לעומת זאת, נראה כי צפויה עלייה משמעותית בשכיחות ההתלקחויות החוזרות של המחלה, עקב טיפול חלקי בלבד – ומשך טיפול קצר מדי וכתוצאה מכך עלייה גם במספר החולים החדשים שיידבקו וגם איחור באבחון חולים חדשים עקב פירוק של מרכזי ידע ומומחיות והעלמות המחלה מן התודעה של ספקי הבריאות. כמו כן צפוייה עלייה משמעותית בשיעור הריאקציות והנכויות הנובעות מהן על רקע שחרור מוקדם מדי מטיפול ומעקב.
בתחום המחקר, לאחר שהושלם מיפוי הגנום של מחולל המחלה בשנת 2001 ובשילוב עם התקדמות בתחומים שונים של מחקר בסיסי כגון השלכות של מידע חדש אודות מנגנוני ההשפעה של HLA על פעילות תאי T ותגובתם לאנטיגנים שונים חלה התקדמות במספר תחומים. זוהו אנטיגנים ספציפיים חדשים שישמשו בעתיד לאבחון סרולוגי של הדבקה/חשיפה למחלת הנסן, זוהו אנטיגנים ספציפיים חדשים שצפויים להיות יעילים בזיהוי שפעול תאי T ספציפיים למחלת הנסן. פותחו בדיקות PCR לזיהוי כמויות מזעריות של מחולל המחלה ברקמות חולים ומגעים (מערכת כזו פותחה גם במרכז הישראלי למחלת הנסן ובעזרתה אובחן חולה MB טרם הופעת ביטויים קליניים אבחנתיים כלשהם!). נמשך המאמץ לפיתוח חיסון יעיל ואולי אף חיסון טיפולי שיוכל לגרום למערכת החיסון של חולי הנסן להתמודד עם המחלה בעצמה. נמשך גם המאמץ לפיתוח אמצעים אבחנתיים אובייקטיביים, מהירים ופשוטים למחלת הנסן, דוגמת ערכה ביתית לבדיקת הריון וניסויים קליניים ראשונים של אמצעים אלה צפויים להתחיל בימים אלה. כמו כן, מתקיימים מחקרים לבחינת פרוטוקולים טיפוליים חדשים באמצעות אנטיביוטיקות חדשות ולזיהוי אנטיביוטיקות חדשות ויעילות לטיפול במחלה.

<includeonly>
==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==
</includeonly>

==ביבליוגרפיה==
1. Marc Monot, N.H., Thierry Garnier, et al., On the Origin of Leprosy. SCIENCE, 2005. 308: p. 1040-1042.
2. Treatment of Leprosy: science or politics? Bernard Naafs, Trop Med Int Health 11:3 pp 268–278
3. Recent advances in the control programs and therapy of leprosy. N.P.Rao, Indian J Dermatol Venereoleprol, 2004, 70:5, pp: 269-276
4. Leprosy: too complex a disease for a simple elimination paradigm. D.N.J.Lockwood, S.Suneetha, Bulletin of the WHO 2005;83:230-235
5. Special issue on the role of dermatologists in leprosy elimination and post elimination era. Leprosy review 2007, 78:1

<includeonly>
==קישורים חיצוניים==
</includeonly>

==כותבי הערך==
{{ייחוס לכותב ברשת רפואה|ד"ר לי-און גלעד, המנהל הרפואי, המרכז הארצי למחלת הנסן, ירושלים}}

[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:רפואת עור]]

אמוקסיצילין - Amoxycillin

2010-05-12T15:46:41Z

WikiSysop:

'''אמוקסיצילין''' ('''Amoxycillin''') הוא חומר אנטיביוטי מסוג פניצילין. הוא משמש לטיפול במיגוון של זיהומים הנגרמים ע"י חיידקים הרגישים לתרופה, אך הוא יעיל במיוחד לטיפול בזיהומי אף אוזן וגרון, זיהומים בדרכי הנשימה, דלקת שלפוחית השתן, זיבה לא מסובכת, וזיהומים מסויימים בעור וברקמות רכות.

==שם גנרי==
'''אמוקסיצילין'''
'''Amoxycillin'''

==שם מסחרי==
* אמוקסי
* מוקסיויט
* מוקסיפן

==קבוצה פרמקולוגית==
Penicillins with extended spectrum

==התוויות==
טיפול בזיהומים שנגרמו על ידי אורגניזמים הרגישים לאמוקסיצילין. מניעה של בקטרמיה בחולים אשר הינם בסיכון לפתח דלקת אנדוקרדיטיס חיידקית.

==דרך מתן==
* '''פומי'''

==מינונים==
* מבוגרים: 500 מ``ג כל 8 שעות
* ילדים: 20-40 מ``ג לק``ג ליום, מחולק ל - 3 מנות ביום (כל 8 שעות).

==התוויות נגד==
* רגישות יתר ידועה לפניצילין.

==תופעות לוואי==
* מערכת העיכול: שלשול, בחילה.
* עור: סוגים שונים של פריחה.

==סל הבריאות==
כלול.

==דרך פינוי ואי-ספיקה כלייתית==
עובר מטבוליזם חלקי בכבד. 60% מופרש בשתן כחומר ללא שינוי.

==תגובות בין-תרופתיות==
* גלולות למניעת הריון: אמוקסיצילין עלול להפחית את יעילותן, וכמו כן להגביר את הסיכון של דימום נרתיקי מוקדם.
* פרובנציד, פניל בוטאזון, אינדומתאצין, אספירין : מאריכים את משך פעולתם של פניצילינים בגוף.
* אלופורינול : אמוקסיצילין עלול לגרום לפריחות עור. אלופורינול עלול להגביר את שכיחות תופעת לוואי זו.

==שימוש בהריון==
התרופה בטוחה לשימוש בזמן ההריון.

<includeonly>
==בעל רישום==

==ביבליוגרפיה==

==קישורים חיצוניים==

==כותבי הערך==
</includeonly>

[[קטגוריה:תרופות]]

אמיודארון - Amiodarone

2010-05-09T17:18:25Z

WikiSysop:

'''אמיודארון''' ('''Amiodarone''') היא תרופה אנטי-אריתמית המשמשת כטיפול בסוגים שונים של הפרעות קצב לב מהיר (טאכיאריתמיות), חדריות ועלייתיות. התרופה התגלתה ב-1961, ואושרה לשימוש בארה"ב ב-1985. משמשת לטיפול בהפרעות קצב אשר הינן קשות לטיפול תרופתי, למרות שכיחות גבוהה יחסית של תופעות לוואי. התרופה פועלת על ידי האטת אותות עצביים בשריר הלב.
אמיודארון ניתן למניעת הישנות של פרפור פרוזדורי וחדרי ולטיפול בדופק מהיר ממקור חדרי. כמו כן משתמשים בו לטיפול בתסמונת וולף-פארקינסון-וויט (WPW).
בדרך כלל שומרים תרופה זו רק למצבים בהם תרופות אחרות לא היו יעילות, בגלל תופעות הלוואי הקשות של תרופה זו, במיוחד בשימוש ממושך.
תופעות אלה כוללות נזק לכבד, בעיות בבלוטת התריס ונזק לעיניים ולריאות.

==שם גנרי==
'''אמיודארון'''
'''Amiodarone'''
==שם מסחרי==
* אמיוקור
* אמיודקור
* אמיודרון
* פרוקור
==קבוצה פרמקולוגית==
ANTIARRHYTHMICS, CLASS III
==התוויות==
טיפול בהפרעות קצב ואי ספיקה קורונרית, הפרעות קצב העמידות לטיפולים אחרים, התסמונת ע"ש וולף פארקינסון ווייט (Wolf Parkinson White syndrome), הפרעות קצב חדריות מסכנות חיים חוזרות.

'''התוויות מאושרות ע"י מנהל התרופות האמריקאי:'''
* טיפול ומניעה כנגד הפרעת קצב חדרית מסכנת חיים.
'''התוויות שאינן מאושרות על ידי מנהל התרופות האמריקאי:'''
* החייאה לבבית.
* תופעות לוואי בטיפול בתרופות קו ראשון כנגד הפרעת קצב חדרית.
* תעוקת חזה.
* טיפול מניעתי כנגד פרפור פרוזדורים.
* טאכיקרדיה עוברית.
* אי ספיקת לב.
* מיוקרדיטיס.
* הפרעת קצב על-חדרית.
* הפרעת קצב מהירה - לאחר ניתוח.

==דרך מתן==
* '''פומי'''
* '''תוך ורידי'''

==מינונים==
* '''פומי:'''
** 200 מ"ג שלוש פעמים ביום למשך שבוע. לאחר מכן 200 מ"ג פעמיים ביום למשך שבוע נוסף.
** אחזקה - על פי רוב 200 מ"ג ליום או הכמות המזערית הדרושה לשליטה בהפרעות הקצב
* '''תוך וורידי:'''
** דרך צנטר מרכזי - בתחילה, 5 מ"ג לק"ג על פני 20-120 דקות תוך ניטור אלקטרוקרדיוגרפי. בהמשך, לפי הצורך עד למינון של 1.2 גר' ליממה.

מתן פומי פעם ביום הינו מספק, כיוון שזמן מחצית החיים של אמיודארון הינו ארוך מאוד (עד מספר שבועות). במינונים גבוהים ניתן לחלק למספר פעמים ביום בכדי להקל על בחילה.

==התוויות נגד==
* אירועים של בראדיקרדיה הגורמים לסינקופה (אלא אם בשימוש במקביל עם קוצב לב.
* הלם קרדיוגני.
* רגישות יתר לאמיודארון או לכל אחד ממרכיביו, כולל יוד.
* חסם עלייתי (atrioventricular block) מדרגה שנייה או שלישית (במידה ואין קוצב לב).
* סינוס בראדיקרדיה חמורה.
* כשל חמור של ה-Sinus node.

==תופעות לוואי==
* '''נפוצות:'''
** קרדיווסקולריות: האטת קצב הלב (bradyarrhthmia), ירידת לחץ דם (פומי, פחות מ1%; תוך וורידי, 15.6%).
** עוריות: פוטודרמטיטיס (2%-24%), פוטוסנסטיביות (3%-10%).
** אנדוקריניות ומטבוליות: כשל של בלוטת התריס.
** גסטרואינטסטינליות: עצירות (4%-9%), ירידה בתיאבון (4%-9%), בחילה (10%-33%), הקאות (10%-33%).
** כבדיות: עלייה באנזימי כבד (4%-9%).
** נוירולוגיות: הפרעה ביציבה (4%-9%), בעיות בקואורדינציה (4%-9%), סחרחורת (4%-9%), תנועות לא רצוניות (4%-9%), הפרעת תנועה (4%-9%), פרסתזיות (4%-9%), נוירופתיה פריפרית.
** עיניות: משקעים בקרנית, microdeposits, הפרעות בראיה.

* '''חמורות:'''
** קרדיווסקולריות - הפרעות הולכה (פחות מ-1%), אי ספיקת לב (1%-3%), ווסקוליטיס.
** עוריות - תסמונת ע"ש סטיבנס-ג'ונסון, Toxic epidermal necrolysis.
** אנדוקריניות מטבוליות - תת פעילות של בלוטת התריס (1%-3%), גידול ממאיר של בלוטת התריס, thyrotoxicosis.
** המטולוגיות - תרומבוציטופניה.
** כבדיות - אי ספיקת כבד.
** חיסוניות - אנאפילקסיס, תגובת רגישות יתר חיסונית.
** מוסקולוסקלטליות - Lupus erythematosus.
** נוירולוגיות - pseudotumor cerebri, עלייה בלחץ תוך גולגלתי.
** עיניות - עיוורון, דלקת של עצב הראייה, נוירופתיה.
** כלייתיות - פגיעה כלייתית.
** נשימתיות - דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, רעילות ריאתית, Extrinsic allergic alveolitis.

==סל הבריאות==
כלול.

==דרך פינוי ואי-ספיקה כלייתית==
* מרה - דרך הפינוי העיקרית.
* כליות - פינוי של כמות זניחה (פחות מ-1%) כחומר המקורי או כ-DEA.
* לא מתפנה על ידי דיאליזה.

==תגובות בין-תרופתיות==
* דיגוקסין: אמיודרון מעלה רמות דיגוקסין באופן משמעותי.
* Disopyramide, procainamide, quinidine, flecainide, lidocaine: אמיודרון מגביר פעילות פרמקולוגית ורעילות תרופות אלו.
* וורפרין: אמיודרון מגביר פעילות נוגדת קרישה של וורפרין.
* Verapamil, Diltiazem: חוסמי בטא בשילוב עם אמיודרון עלולים לגרום להאטת קצב לב ולהפסקת הולכה חשמלית בלב.
* Phenytoin: אמיודרון מעלה רמותיו בדם פי 3-2.
* Cholestyramine: עלול להקטין רמות אמיודרון בדם.
* Fentanyl: שילוב עם אמיודרון יגרום להאטת קצב לב, ירידה בלחץ דם.
* Cyclosporine: אמיודרון יגרום לעליה ברמותיו בדם.
* Cimetidine: יגרום לעליה ברמות אמיודרון בדם.
* Ritonavir: עלול להגביר רעילות של אמיודרון.
* סימבסטטין: בשילוב עם אמיודרון אין לעלות על מינון של 20 מ``ג ליום. מומלץ להשתמש במינון הנמוך האפשרי של כל סטטין בחולים המטופלים באמיודרון, ולהזהיר את כל המטופלים בשילוב של סטטינים עם אמיודרון כי אם מופיע כאב שרירים בלתי מוסבר, קשיון או חולשת שרירים, יש לדווח על כך לרופא המטפל בהקדם האפשרי. חולים קשישים המטופלים בריבוי תרופות נמצאים בסכנת יתר להשפעת גומלין זו.
* מיץ אשכוליות - יש להימנע משתיית מיץ אשכוליות בעת הטיפול באמיודרון. מיץ אשכוליות מעכב אנזים המפרק את התרופה במעי לפני ספיגתה לדם. כתוצאה מעיכוב זה נספגת יותר תרופה מהצפוי העלולה להוביל לרעילות.

==שימוש בהריון==
* אין להשתמש בתרופה בהריון.
* חל איסור להשתמש באמיודרון בזמן ההנקה.

<includeonly>
==בעל רישום==

==ביבליוגרפיה==

==קישורים חיצוניים==

==כותבי הערך==
</includeonly>

[[קטגוריה:תרופות]]

קטגוריה:רפואה תעסוקתית

2010-05-06T13:14:41Z

WikiSysop: דף חדש: קטגוריה:תחומים ברפואה

[[קטגוריה:תחומים ברפואה]]

קטגוריה:רפואה דחופה

2010-05-06T13:12:22Z

WikiSysop: דף חדש: קטגוריה:תחומים ברפואה

[[קטגוריה:תחומים ברפואה]]

קטגוריה:אורתופדיה

2010-05-06T13:07:58Z

WikiSysop: דף חדש: קטגוריה:תחומים ברפואה

[[קטגוריה:תחומים ברפואה]]