מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אבחון סוכרת - עבר והווה - Diabetes diagnosis - past and present

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף אבחנה של סוכרת - Diabetes Diagnosis לדף הנוכחי.


המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר דרור קנטרל, פרופ' מיכה רפופורט
שם הפרק אבחון סוכרת - עבר והווה
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2013
מספר עמודים 354
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסוכרת

בשנת 2010 נפל דבר בעולם הסוכרת כאשר האגודה האמריקאית לסוכרת ובעקבותיה אגודות דומות ברחבי העולם אמצו את מדד ההמוגלובין המסוכרר (HbA1c, ‏Hemoglobin A1c) כמדד אבחנתי נוסף לאבחנת סוכרת וקדם סוכרת. מדד זה הצטרף לשלושת המדדים הקודמים, קרי רמת סוכר (בפלזמה) אקראית מעל 200 מג% בצרוף לתסמינים אופייניים לסוכרת ו/או רמות סוכר מוגברות בצום או שעתיים לאחר העמסת סוכר תקנית (טבלה 1)‏[1][2]


טבלה 1. מדדי אבחון סוכרת
בדיקה ערכים
Hb A1c ≥ 6.5%
הבדיקה צריכה להיות מבוצעת במעבדה המשתמשת בשיטת NGSP ‏ (National Glycohemoglobin Standardization Program) ואחידה לפי מבחן DCCT ‏(Diabetes Control and Complications Trial)
סוכר בפלזמה בצום (FPG, ‏Fasting Plasma Glucose) ≥ 126 מ"ג/דל
צום מוגדר כהעדר צריכה קלורית של 8 שעות לפחות
שעתיים אחרי מבחן העמסת סוכר פומי (OGTT, ‏Oral Glucose Tolerance Test) ≥200 מ"ג/דל
העמסת סוכר לפי הנחיות ארגון הבריאות העולמי, למתן 75 גר' סוכר או שווה ערך לו
בדיקת סוכר אקראית ≥200 מ"ג/דל
עם קליניקה טיפוסית של היפרגליקמיה
(*) בהעדר היפרגליקמיה חד משמעית יש לחזור על אחד מ-3 המדדים הראשונים לאישור האבחנה.

אבחון סוכרת בעבר

המהלך בעבר שקדם להתפתחות אחרונה זו מעניין ומלמד לכשעצמו. בשנת 1997 נקבע לראשונה הקשר בין נוכחות סיבוך סוכרתי אופייני וערך הסף האבחנתי הקובע לאבחנת סוכרת. מספר מחקרי רוחב גדולים בלתי תלויים [1][2][3][4] הראו בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים ששכיחות פגיעת הרשתית האופיינית לחולי סוכרת מזנקת כאשר ערך סוכר בפלזמה בצום עולה על 126 מג%. ממצא דומה נמצא אז גם לגבי הקשר בין רטינופתיה (Retinopathy) לערך של המוגלובין מסוכרר מעל 6.5%. המוגלובין מסוכרר לא אומץ אז כמדד אבחנתי לסוכרת עקב חוסר התאמה בשיטות הבדיקה שלו והעדר אחידות בערכי הייחוס בין המעבדות השונות.

המצב הנוכחי

בשנת 2010, לאחר בחינה מדוקדקת ומעמיקה של העדויות האפידמיולוגיות ולאחר שהושגה במרבית המעבדות אחידות קבילה בשיטות הבדיקה ובערכי הייחוס, המליצה ועדת מומחים בינלאומית על שימוש בהמוגלובין המסוכרר לאבחון סוכרת בערך סף של > 6.5%‏ [1][2]. קביעה זו כרוכה במספר הגבלות שהעיקריות שבהן הן עמידה במבחני איכות שנקבעו מראש ושימוש בערכי כיול אחידים ושיטות מאושרות ברמה לאומית. חשוב לציין שלעיתים מדד אבחנתי אחד יכול להיות חריג לכוון אבחנת סוכרת בעוד שערך של מדד אבחנתי אחר נשאר בגבולות התקין. במצבים אלה יש לחזור על הבדיקה ובמידה והמדד האבחנתי נמצא שוב חריג ניתן לאבחן שמדובר בסוכרת או קדם סוכרת בהתאמה לערכו [2].

להמוגלובין מסוכרר מספר יתרונות על רמות סוכר בצום, כולל העדר צורך בצום, מיעוט יחסי של שונות בתוצאות עקב עמידות הדגימה הנבדקת וכמובן ביטוי של רמות סוכר ממוצעות לאורך זמן [1][2][5].

אל מול יתרונות אלו יש לקחת בחשבון מחיר בדיקה גבוה יותר, חוסר זמינות הבדיקה באזורים מסוימים של העולם והעדר התאמה ישירה בין רמות סוכר ממוצעות לערכי המוגלובין מסוכרר במספר מצבים הכוללים: שונות באורך חיי הכדורית האדומה, הריון, המוגלובינופתיות (Hemoglobinopathies) מגוונות המשנות את הקשר בין המוגלובין לסוכר, אי ספיקת כליות, מצבים חדים בהן השוני בסוכר אינו משתקף בשינוי ערך ההמוגלובין המסוכרר ושונות אתנית [1][2][5][6][7]. מצבים אלה מחייבים שימוש בערכי הסוכר בצום או לאחר העמסה (טבלה 2).

טבלה 2. יתרונות וחסרונות השימוש בהמוגלובין מסוכרר בהשוואה לרמת סוכר בצום
יתרונות חסרונות
יותר תקנון ובהתאמה למחקרי DCCT, ‏UKPDS ‏ (United Kingdom Prospective Diabetes Study) זמינות ירודה בארצות מסוימות
מראה חשיפה כוללת לסוכר חוסר תקנון בארצות מסוימות
קשור לסיבוכים ארוכי טווח מחיר גבוה יותר
פחות שונות ביולוגית חוסר התאמה לעתים עם ממוצע סוכר
פחות חוסר יציבות קדם ניתוחית רגישות אבחנתית פחותה ממדדי סוכר - 6.5% מול 126 מ"ג%
אינו תלוי בצום או תזמון תלוי מוצא אתני, גיל
פחות מושפע ממצבים חריפים מושפע מהמוגלובינופתיות, אי ספיקת כליות, תמס דם (Hemolysis)
על פיו מותאם טיפול וניהול חולה אינו מומלץ בהריון
קשר חזק לסיבוכי סוכרת (רטינופתיה) - שווה ערך למדדי סוכר אחרים אינו עולה בהסתמנות חריפה כמו סוכרת סוג 1

חשוב להדגיש שאין חפיפה מלאה בין מדד ההמוגלובין המסוכרר לבין המדדים האחרים קרי רמת סוכר בצום והעמסת סוכר. העדר התאמה בין המדדים השונים יכול להיות ניכר ביותר ובמיוחד באוכלוסיות מסוימות ובמצבים שכיחים למדי, שהוזכרו קודם. ברור לכן, שהוספת מדד ההמוגלובין המסוכרר לקבוצת המדדים האבחנתיים המקובלים, אינה מייתרת את המדדים האחרים. יש לנהוג בשיקול דעת בכל מקרה בהתאמה למצב הייחודי לכל חולה ולהתאים אליו את המדד האבחנתי הנדרש.

שימוש בערך המוגלובין מסוכרר בסיקור אוכלוסיות בסיכון

בנוסף להכנסתו כמדד אבחנתי לסוכרת, המוגלובין מסוכרר משמש במצבי קדם סוכרת [1][2][8]. הגדרת ערך סף של המוגלובין מסוכרר לקבוצות הביניים (טבלה 3) בנוסף לערכי הביניים של הגלוקוז, הינה שרירותית, כיוון שהסיכון לסוכרת הוא ערך רציף והמשכי החורג גם לתחום הערכים התקינים. על מנת להגביר את יעילות ההתערבויות המניעתיות, טווח ערכי המוגלובין מסוכרר שנבחר, קרי HbAic ‏ 6.4%-5.7, מצביע על מצב של קדם סוכרת ומאזן בין הסיכון לכישלון בזיהוי מי שעתיד לפתח סוכרת (False negative) וזיהוי מוטעה של מי שאינו בסיכון לפתח סוכרת (False positive).

מבחינה מעשית, בדומה לנהוג במקרי אי סבילות לגלוקוז (IGT‏, Impaired Glucose Tolerance) והפרעה בגלוקוז בצום (IFG, ‏Impaired Fasting Glucose), ערך המוגלובין מסוכרר בטווח של קדם סוכרת מצביע על סיכון מוגבר לסוכרת ולמחלות לב וכלי דם ומצריך יעוץ בנוגע לדרכים אפשריות להפחתת הסיכון.

טבלה 3. קבוצות סיכון מוגבר לסוכרת על סמך בדיקות סוכר
קבוצה בדיקה ערכים
קדם סוכרת המוגלובין מסוכרר %6.4-5.7
הפרעה בגלוקוז בצום גלוקוז בפלזמה בצום 125-100 מ"ג/דל
אי סבילות לגלוקוז שעתיים אחרי מבחן של העמסת 75 גרם גלוקוז 199-140 מ"ג/דל
(*) עבור שלושת הערכים הסיכון הוא רציף ומצוי גם בערכים תקינים וגובר בעלייתם

המלצות לסיקור סוכרת באוכלוסיות בסיכון

לסוכרת סוג 2 תקופה חביונית משמעותית ולאורכה מצויים גורמי סיכון רבים. ניתן לאבחן סוכרת גם במטופלים א-תסמינים בדרגות סיכון שונות. להלן ההמלצות להערכת הסיכון ואבחון סוכרת במבוגרים [2]:

  1. בדיקת סוכרת סוג 2 והערכת סיכון להתפתחות סוכרת במטופלים א-תסמינים צריכה להישקל במבוגרים בכל גיל עם השמנת יתר (25 ≥ BMI) ובמי שנמצאו אצלו גורם סיכון אחד או יותר (ראה בהמשך).
  2. מי שלא נמצאו אצלו גורמי סיכון ייבדק מגיל 45 שנה.
  3. במידה והבדיקות תקינות יש לחזור עליהן לפחות כל 3 שנים.
  4. לאבחון סוכרת או הערכת סיכון לסוכרת מספיקה כל אחת מהבדיקות להלן: המוגלובין מסוכרר, רמות סוכר בצום או העמסת סוכר (75 גר').

גורמי סיכון לסוכרת

  • חוסר פעילות גופנית.
  • קרוב משפחה דרגה ראשונה עם סוכרת.
  • שייכות לקבוצה אתנית שבסיכון גבוה לסוכרת.
  • נשים שילדו תינוקות גדולים (מעל 4,050 גר') או כאלו שסבלו מסוכרת הריונית.
  • יתר ל"ד (≥140/90 או קבלת טיפול נוגד יתר ל"ד).
  • רמת HDL ‏ (High Density Lipoprotein) נמוכה מ35 מ"ג/דל ו/או טריגליצרידים (Triglycerides) מעל 250 מ"ג/דל.
  • נשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS, ‏Polycystic Ovary Syndrome).
  • המוגלובין מסוכרר ≥ 5.7%, או הפרעה בסוכר בצום או אי סבילות לסוכר בבדיקות קודמות.
  • מצבים קליניים אחרים הקשורים לעמידות לאינסולין.
  • עבר של תחלואה של לב וכלי דם.

קבוצה א-תסמינית נוספת היא מתבגרים וילדים. היארעות סוכרת סוג 2 במתבגרים גדלה משמעותית בעשור האחרון, במיוחד באוכלוסיות מיעוט [9][10]. באופן דומה להמלצות במבוגרים, ילדים ומתבגרים זקוקים להערכת הסיכון לסוכרת החל מגיל 10 או בהתחלת שלב ההתבגרות, במידה וקורה בגיל מוקדם יותר. ילדים הממלאים את המדדים הבאים נמצאים בסיכון מוגבר או סובלים מסוכרת סוג 2 וזקוקים למסגרת טיפולית מתאימה רב תחומית: מי שסובל מהשמנת יתר (BMI מעל אחוזון 85 בהתאמה לגיל ומין, יחס משקל לגובה מעל אחוזון 85% ומשקל מעל 120% מהרצוי לפי גובה) ובנוסף יש צורך בשילוב עם שני גורמי סיכון נוספים מהרשימה הבאה: עבר משפחתי של סוכרת בקרוב משפחה דרגה ראשונה או שנייה, מוצא אתני בסיכון, סימני עמידות לאינסולין או מצבים הקשורים לעמידות לאינסולין (יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, תסמונת השחלות הפוליציסטיות, משקל לידה נמוך לגיל הריון, סוכרת הריונית או סוכרת אצל האם).

המצב בישראל

השינוי העולמי והוספת ערכי סף של ההמוגלובין המסוכרר למדדים האבחנתיים של סוכרת וקדם סוכרת לא פסחו על ישראל. בחינה ראשונית הראתה שוני ניכר ביותר בשיטות הבדיקה, שיטות הכיול, טווח הערכים וערכי הייחוס בין המרכזים הרפואיים השונים וקופות החולים. דיון מקדמי שנעשה בשנת 2010 בנושא במסגרת המועצה הלאומית לסוכרת קבע, שבמצב של חוסר האחידות, שהיה קיים אז בישראל, אין אפשרות להכליל את מדד ההמוגלובין המסוכרר במסגרת המדדים האבחנתיים לסוכרת בישראל. בשנת 2011 נתכנסה ועדה בראשותו של פרופ׳ רפופורט שכללה את נציגי כל קופות החולים ונציגי משרד הבריאות. הושגה הסכמה כללית שבאה לידי ביטוי בחוזר מחייב מטעם מנכ"ל משרד הבריאות באשר לשיטות הבדיקה הראויות וצורת הכיול והוחלט על אימוץ ערכי הייחוס וערכי הסף של האגודה האמריקאית לסוכרת המקובלים בעולם כולו. ערכים אלה מקובלים על דעת כל הגופים הקשורים לעניין גם בישראל, החל משנת 2011.

דגשים חשובים באבחון סוכרת בעבר והווה

  1. אבחון מוקדם של סוכרת חשוב ביותר למניעת תחלואה ותמותה.
  2. לאחרונה הוכנסה בדיקת ההמוגלובין המסוכרר כבדיקה אבחנתית לסוכרת.
  3. המוגלובין מסוכרר הינו מדד אמין ברוב המקרים לאבחון סוכרת אם כי במספר מצבים (כגון המוגלנופתיות, מטופלי דיאליזה, חולים עם תמס דם ועוד) השימוש בו מוגבל ואינו אמין.
  4. מדדי הסוכר האחרים, ערך סוכר בצום ולאחר העמסת סוכר, ממשיכים לשמש באבחנת סוכרת וקדם סוכרת וחשיבותם לא פחתה.
  5. כדי לאבחן סוכרת יש לחזור פעמיים על ערך אבחנתי חריג, פרט למקרה בו יש ממצאים קליניים אופייניים.
  6. בהעדר התאמה בין בדיקות מדדי סוכר, יש לחזור על הבדיקה החריגה. ערך חריג שנמצא שנית הוא אבחנתי גם אם מדדים אחרים תקינים.
  7. מצבי קדם סוכרת שכיחים באוכלוסיה וניתן לאבחן אותם ע"י שימוש בערכים אבחנתיים מותאמים. אוכלוסיית הסובלים ממצבים מקדמי סוכרת היא קבוצת מטרה חשובה לפעולות מניעה משמעותיות.
  8. סכרת סוג 2 וקדם סוכרת הפכו שכיחים בקרב ילדים ומתבגרים בעולם ויש לגלות ערנות לגורמי הסיכון הייחודיים לשכבת גיל זו ולאבחון וטיפול מהירים.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 International expert committee. International expert committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes care 2009; 32: 1327 -1334.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 American diabetes association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care 2012; 35(suppl. 1):s64-s71.
  3. Gabir MM, Hanson RL , Dabelea D, et al. the 1997 American diabetes association and 1999 world health organization criteria for hyperglycemia in the diagnosis and prediction of diabetes. Diabetes care 2000; 23:1108-1112.
  4. Genuth S, Alberti KG , Bennett P, et al. Expert committee on theGLP-1 Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Follow up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes care 2003;26: 3160-3167.
  5. 5.0 5.1 Kumar PR, Bhansali A, Ravikiran M, et al. Utility of glycated hemoglobin in diagnosing type 2 diabetes mellitus: a community based study. J Clin Endo-crinol Metab 2010;95: 2832-2835.
  6. Zhang X, Gregg EW , Williamson DF, et al. A1C level and future risk of diabetes : a systemic review. Diabetes care 2010;33: 1665-1673.
  7. Ziemer DC , Kolm P, Weintraub WS, et al. Glucose independent, black-white differences in hemoglobin A1C levels: a cross sectional analysis of 2 studies. Ann intern med 2010;152: 770-777.
  8. Engelgau NM , Narayan KM , Herman WH. Screening for type 2 diabetes. Diabetes care 2000;23: 1563-1580.
  9. Nowicka P, Santoro N, Liu H, et al. utility of hemoglobin A(1c) for diagnosing pre-diabetes and diabetes in obese children and adolescents. Diabetes care 2011;34: 1306-1311.
  10. Liese AD, D'Agostino RB Jr, Hamman RF , et al.; SEARCH for diabetes in youth study group. The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence estimates from SEARCH for diabetes in youth study. Pediatrics 2006; 118: 1510-1518.

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי דר' דרור קנטרל, פרופ׳ מיכה רפופורט, מחלקה פנימית ג׳ והשרות לסוכרת, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין (יוצר\י הערך)


מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני