מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אוסטאופורוזיס על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים - Glucocorticoid induced osteoporosis

מתוך ויקירפואה

אוסטאופורוזיס על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים
Glucocorticoid induced osteoporosis
ICD-10 Chapter M 80.-Chapter M 82.
ICD-9 733.0
MeSH D010024
יוצר הערך ד"ר מירי שטייר
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אוסטאופורוזיס , סטרואידים

גלוקוקורטיקואידים (Glucocorticosteroids) הם הסיבה השכיחה ביותר לאוסטאופורוזיס שניונית.

עד 50% מהמטופלים בגלוקוקורטיקואידים יסבלו לאורך זמן מאוסטאופורוזיס ומשברים. המחלה מתחילה באזורים העשירים ברקמת עצם ספוגית (Trabecular bone) כגון חוליות וצלעות[1].

השפעת הגלוקוקורטיקואידים על העצם

גלוקוקורטיקואידים משפיעים על העצם במספר רבדים:

  • משפיעים באופן ישיר על רקמת העצם על ידי עיכוב ישיר של תאים בוני עצם (אוסטיאובלסטים, Osteoblasts), הפחתת מספרם, תפקודם וקידום מוות תאי מבוקר (Apoptosis) שלהם ושל תאי העצם הבוגרים (אוסטיאוציטים, Osteocytes)[1]
  • אינם משפיעים ישירות על תאים מפרקי עצם (אוסיטאוקלסטים, Osteoclasts), אך מגבירים ספיגת עצם באופן עקיף על ידי כך שגורמים לעלייה ברמה של הורמון הפארא-תירואיד (Parathyroid Hormone‏, PTH) בדם. ההורמון עולה משנית לירידה בריכוז הסידן בדם עקב הפרעה בספיגתו במעי לצד איבוד סידן בשתן (Hypercalciuria)[2]
  • מעכבים הפרשת טסטוסטרון (Testosterone) ואסטרוגן (Astrogen), גורמים לתת פעילות של בלוטת המין (Hypogonadism)[3], ומעכבים יצירת קולגן (Collagen)

לגלוקוקורטיקואידים השפעה עקיפה של עלייה בסיכון לנפילות, הנגרמת בשל השפעתם על רמת הוויטמין D ועל רקמת השריר. הם גורמים למחלת שריר (Myopathy) ולחולשת שרירים מוטורית קריבנית (Proximal) של הגפיים העליונות והתחתונות[1]. ההשפעה על הסיכון לשברים תלויה במינון המצטבר ובמשך הטיפול, ותהיה משמעותית גם במטופלים עם צפיפות עצם גבוהה יחסית[4]. השפעתם של הגלוקוקורטיקואידים על תאים בוני עצם היא מהירה, וחלה כבר ב-3-6 החודשים הראשונים לטיפול, עם עלייה בסיכון לשברים כבר בשנה הראשונה לטיפול[4].

לא ברור מהו המינון הבטוח בו לא תהיה פגיעה ברקמת העצם, משום שרוב המחלות הדורשות טיפול בגלוקוקורטיקואידים לזמן ממושך כשלעצמן מהוות גורם סיכון לאוסטאופורוזיס ולשברים. ההנחה היא שלמינונים נמוכים יש פחות השפעה על העצם מאשר למינונים גבוהים. במחקר רטרוספקטיבי שהשווה בין קבוצת מטופלים שטופלה בגלוקוקורטיקואידים מערכתית לבין קבוצה שלא טופלה כלל, נמצא קשר בין המינון שניתן לבין הסיכון לשברים. עם הפסקת הטיפול חלה ירידה בסיכון לשברים בדומה לקבוצת הביקורת[5]. במטה-אנליזה של שבעה מחקרים תצפיתיים נמצא שהסיכון לשבר אוסטאופורוטי בקרב המטופלים בגלוקוקורטיקואידים אינו תלוי בשבר קודם או בצפיפות העצם[6].

ייתכן שגם טיפול במשאף במינון גבוה מלווה באיבוד עצם: במחקר פרוספקטיבי שכלל 109 נשים לפני גיל המעבר (Premenopausal) שטופלו במשאף סטרואידלי, נמצא שהטיפול האיץ איבוד עצם בירך[7]. מחקר אחר, שהשווה בין קבוצת מטופלים שטופלה במשאף סטרואידלי לבין קבוצה שטופלה במרחיבי סימפונות, אל מול קבוצת אינבו (Placebo), הדגים עלייה בסיכון לשברים בקרב הקבוצה שטופלה במשאף הסטרואידלי בהשוואה לקבוצת האינבו, אך לא בהשוואה לקבוצה שטופלה במרחיבי סימפונות. מכאן, שייתכן ולמחלה עצמה יש השפעה על איבוד עצם[8]. מעבודות אלו ומעבודות נוספות עולה ההנחה שהטיפול במשאף סטרואידלי במינונים גבוהים משפיע בחלק מהמטופלים על רקמת העצם. בכדי להפחית השפעה זו, מומלץ להפחית מינון ל-400 מיקרוגרם ליום ופחות, עם עדיפות לשימוש במרווח (Spacer) ועדיפות לשימוש ב-Budesonide או Fluticasone על פני Beclometasone באותו מינון משום שייתכן ויש להם פחות השפעות מערכתיות[9].

מניעה

השפעתם של הגלוקוקורטיקואידים על העצם היא רב מערכתית, כשעיקרה הוא פגיעה בתאים בוני עצם. הסיכון לשברים בעקבות טיפול תלוי במינון ובמשך הטיפול.

העקרונות המנחים למניעת אוסטאופורוזיס שניונית לטיפול בגלוקוקורטיקואידים הם[10]:

  • מתן מינון נמוך למשך זמן קצר עד כמה שניתן
  • טיפול לסירוגין הוא עדיף
  • טיפול מקומי או במשאף עדיף על פני טיפול מערכתי
  • בדומה להמלצות למניעת אוסטאופורוזיס ראשונית, מומלצת פעילות גופנית לחיזוק שרירים ולמניעת דלדול שרירים, מניעת עישון וצריכת אלכוהול, ושימוש באמצעי עזר למניעת נפילות

גלוקוקורטיקואידים משפיעים שלילית על משק הסידן, לכן יש לתת תוספי סידן לכל המטופלים בהם. ה-American College of Rheumatology ‏(ACR) ממליץ על תוספי סידן במינון של 800-1000 מיליגרם (מ"ג) ליום + 800 יחידות ויטמין D בכל המטופלים בגלוקוקורטיקואידים.

טיפולים תרופתיים

ביספוספונטים

הביספוספונטים נמצאו כיעילים במניעת אוסטאופורוזיס והם מפחיתים סיכון לשברים במטופלים בגלוקוקורטיקואידים[11],[12]. ההנחה היא שהם מעורבים בקידום מוות תאי מבוקר בתאים אוסטאוקלסטיים או בהארכת חיי אוסטאובלסטים[13].‏ Risedronic acid הוכח כיעיל במניעה ובטיפול: במטופלים בגלוקוקורטיקואידים במינון של 7.5 מ"ג ליום נצפתה בשנה הראשונה לטיפול ב-Risedronate עלייה בצפיפות העצם בעמוד השדרה ובצוואר הירך (Hip), והפחתת סיכון לשברים חדשים בעמוד השדרה ב-70% בהשוואה לקבוצת אינבו[14]. Alendronate הוכח כמעלה צפיפות עצם בתל הירך (Trochanter) ובצוואר הירך, וכמפחית שברים חדשים בעמוד שדרה. אפקט זה נשמר כשנתיים[15].

הורמון הפארא-תירואיד

הורמון הפארא-תירואיד הינו הורמון אנבולי, ומתן שלו לסרוגין מעורר ישירות יצירת אוסטיאובלסטים לצד עיכוב המוות התאי המבוקר שלהם. פעילותו מנוגדת לפעילות הגלוקוקורטיקואידים על תאי העצם, ולפיכך הגיוני להיעזר בו במטופלים בגלוקוקורטיקואידים. מחקר "ראש בראש", שהשווה טיפול ב-Alendronate לטיפול ב-Forteo‏ (Teriparatide) למשך 18 חודשים בנבדקים שטופלו בגלוקוקורטיקואידים לפחות שלושה חודשים קודם למחקר, הדגים עלייה גדולה יותר של צפיפות העצם ופחות שברים חדשים בעמוד השדרה בקרב המטופלים ב-Forteo לעומת המטופלים ב-Alendronate. לא היה שוני בהופעת שברים חדשים לא-חוליתיים בין שתי הקבוצות[16]. יש לציין שרוב המטופלים במחקר היו בעלי צפיפות עצם נמוכה או שבר קודם.

המלצות החוקרים[1] הן לתת טיפול בביספוספונטים (Alendronate או Risedronate) כמניעה ראשונית במטופלים המתחילים טיפול בגלוקוקורטיקואידים, ואילו במטופלים בגלוקוקורטיקואידים לאורך זמן עם סיכון גבוה לשברים עקב צפיפות עצם נמוכה או שברים קודמים (מניעה שניונית) לשקול טיפול ב-Forteo.

טיפול הורמונלי חליפי (Hormone Replacement Therapy‏, HRT)

גלוקוקורטיקואידים מפחיתים ייצור של הורמוני מין, לכן הגיוני היה לתת טיפול הורמונלי חליפי. אולם לנוכח תופעות הלוואי של הטיפול באסטרוגן ויעילות הטיפול בביספוספונטים, טיפול הורמונלי חליפי אינו מהווה קו ראשון לטיפול מניעתי לאוסטאופורוזיס.

טסטוסטרון

קיימות עדויות לעלייה בצפיפות העצם הודות לטיפול בטסטוסטרון בגברים עם תת פעילות של בלוטת המין על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים[17], אך לא קיים מידע לגבי הפחתת הסיכון לשברים.

קלציטונין (Calcitonin)

קלציטונין נמצא כמעלה צפיפות עצם בעמוד השדרה במטופלים בגלוקוקורטיקואידים, אך לא קיים מידע לגבי הפחתת סיכון לשברים[18].

בחירת האוכלוסיה המטופלת

ה-American College of Rheumatology ממליץ על מתן טיפול בביספוספונטים עם תוספי סידן ווויטמין D לכל המועמדים לטיפול בגלוקוקורטיקואידים במינון של 5 מ"ג ליום או יותר למשך שלושה חודשים לפחות. כמו כן מומלץ הטיפול לכל המטופלים בגלוקוקורטיקואידים למשך למעלה משלושה חודשים עם צפיפות עצם המתאימה ל- T Score < -1.5. ה-Royal College of Physician ממליץ מתן טיפול בביספוספונטים ובתוספי סידן ווויטמין D עם תחילת הטיפול בגלוקוקורטיקואידים במטופלים הנמצאים בסיכון גבוה לשברים או במטופלים בגלוקוקורטיקואידים למשך למעלה משלושה חודשים עם צפיפות עצם המתאימה ל- T Score < -1.5.

כלומר, לכל המועמדים לטיפול בגלוקוקורטיקואידים מומלץ טיפול בתוספי סידן ווויטמין D. מתן ביפוספונטים מומלץ לאלו המתחילים טיפול בגלוקוקורטיקואידים ובעלי גורם סיכון לשברים, לאלו המטופלים ב-5 מ"ג ליום או יותר למשך שלושה חודשים לפחות ולמטופלים ללא גורם סיכון לשברים המתחילים טיפול בגלוקוקורטיקואידים עם T Score < -1.5.

במטופלים הסובלים מאוסטאופורוזיס חמורה עם שברים יש לשקול טיפול ב-Forteo.

בגברים עם תת פעילות של בלוטת המין על רקע טיפול ממושך בגלוקוקורטיקואידים יש לשקול גם מתן טסטוסטרון. בנשים לפני גיל המעבר המטופלות זמן ממושך בגלוקוקורטיקואידים ובעלות אי סדירות במחזור החודשי, יש לשקול מתן גלולות נגד היריון (Oral Contraceptive). יש להיזהר במתן ביספוספונטים בנשים אלו לאור החשש לנזק לעובר, וליידע את המטופלת בכך.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Philip N Sambrook. Anabolic therapy in glucocorticoid-induced osteoporosis. Nejm 2007;357:20:2084-2086
  2. Suzuki Y, Ichikawa Y, Saito E. Importance of increased urinary calcium excretion in the development of secondary hyperparathyroidism of patients under glucocorticoid therapy. Metabolism 1983;32(2):151
  3. MacAdams MR, White RH, Chipps BE. Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy. Ann Intern Med 1986;104(5):648-651
  4. 4.0 4.1 van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002;13(10):777-787
  5. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15(6):993-1000
  6. Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004;(6):893-899:Epub 2004 Jan 27
  7. Israel E, Banerjee TR, Fitzmaurice GM, et al. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women. NEJM 2001;345(13):941-947
  8. van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Use of inhaled corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2001;16(3):581-588
  9. Yiallouros PK, Milner AD, Conway E, et al. Adrenal function and high dose inhaled corticosteroids for asthma. Arch Dis Child 1997;76(5):405-410
  10. Heffernan MP, Saag KG, Robinson JK, et al. Prevention of osteoporosis associated with chronic glucocorticoid therapy. JAMA 2006;295(11):1300-1303
  11. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: 2001 update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheum 2001;44(7):1496-1503
  12. Saag KG, et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid induced osteoporosis. Nejm 1998;39;292-299
  13. Plotkin LI, Weinstein RS, Parfitt AM, et al. Prevention of osteocyte and osteoblast apoptosis by מתן bisphosphonates and calcitonin. J Clin Invest 1999;104(10):1363-1374
  14. Reid DM, Hughes RA, Laan RF, et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Corticosteroid-Induced Osteoporosis Treatment Study. J Bone Miner Res 2000;15(6):1006-1013
  15. Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Two-year effects of Alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001;44(1):202-211
  16. Saag KG, Shane E, Boonen S, et al. Teriparatide or Alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. NEJM 2007;357(20):2028-2039
  17. Crawford BA, Liu PY, Kean MT, et al. Randomized placebo-controlled trial of androgen effects on muscle and bone in men requiring long-term systemic glucocorticoid treatment. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(7):3167-3176
  18. Cranney A, Welch V, AdachiJ, et al. Calcitonin for preventing and treating corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;CD001983

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מירי שטייר, מומחית ברפואת משפחה, יועצת במרפאת אוסטאופורוזיס, מרפאת מקצועית לין, חיפה (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יוני 2008, גיליון מס' 141, מדיקל מדיה