מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אוסטאופורוזיס - עקרונות - Osteoporosis - principles

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף אוסטאופורוזיס - הדרכת והשתלמות רופאים לדף הנוכחי.

אוסטאופורוזיס - הדרכת והשתלמות רופאים
'
Osteoporosis.JPG
ICD-10 Chapter M 80.-Chapter M 82.
ICD-9 733.0
MeSH D010024
יוצר הערך ד"ר אלה חסין וד"ר ונסה רואש
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאוסטאופורוזיס

אוסטאופורוזיס (Osteoporosis) היא מחלה שקטה, המתאפיינת בירידה במסה (Mass) ואיכות העצם וכתוצאה מכך קיים סיכון מוגבר לשברים. שברים אוסטאופורוטים מתרחשים לרוב לאחר טראומה מזערית בעצמות כגון צוואר הירך (Proximal femur), חוליות עמוד השדרה, רדיוס רחיקני (Distal radius) והומרוס קריבני (Proximal humerus). כל אישה שלישית וכל גבר חמישי חווים שבר אוסטאופורוטי לאחר גיל 50.

השברים מטבעם גורמים סבל רב: כאב, עִוּוּתים, נכות, ופגיעה באיכות החיים ובתפקוד. במצבים מסוימים מהווה השבר האוסטאופורוטי טריגר לתהליך של הדרדרות מהירה שעלולה להוביל לתמותה. שבר צוואר הירך הוא דוגמה אופיינית לכך, כאשר 50 אחוזים מבני ה-50 ומעלה הלוקים בו נפטרים במהלך השנה שלאחר השבר.

גורמי סיכון

גורמי הסיכון הבולטים להתפתחות אוסטאופורוזיס מחולקים:

  • גורמי סיכון גנטיים (Genetic): גיל, מין (נשים), סיפור משפחתי של שברים אוסטאופורוטיים, מידות גוף קטנות
  • גורמי סיכון רפואיים: תרופות ומצבים רפואיים מסוימים (ובכללם סטרואידים (Steroids), עודף הורמוני בלוטת התריס, טיפולים אנטי נאופלסטיים (Antineoplastic) מסוימים ונוגדי דחייה בהשתלות)
  • גורמי סיכון תזונתיים וסביבתיים שעליהם יש לתת דגש מיוחד: צריכת סידן וויטמין D נמוכה, אשר כבר בילדות עלולים להשפיע על מסת העצם בבגרות, סגנון חיים יושבני (Sedentary), צריכת אלכוהול גבוהה, ויש הטוענים שאף עישון סיגריות, למרות שטרם הוכח חד משמעית

קיימים טיפולים מגוונים ויעילים למניעת שברים, אך עדיין קיימת בעיה של תת-אבחון ותת טיפול, גם בחולים שכבר חוו שברים אך לא זוהו כחולי אוסטואופורוזיס. עם העלייה בתוחלת החיים, צפויה מחלת האוסטאופורוזיס להמשיך להוות בעיה אמיתית ורחבת היקף לבריאות הציבור. ניתן למנוע, לאבחן ולטפל באוסטאופורוזיס לפני שמתרחש שבר כלשהו. גם לאחר שמתרחש השבר הראשון, ישנם טיפולים יעילים למניעת שברים נוספים.

החידושים בתחום האוסטאופורוזיס רבים - הן ברמת הכלים העומדים לרשות הרופאים להערכת הסיכון לשבר, והן ברמת הטיפולים התרופתיים שהתווספו.

הגישה האבחנתית

שברים מסוימים במבוגרים, כגון שברי צוואר הירך, עמוד השדרה ושברים בשורש כף היד, בהיעדר סיבה ברורה אחרת לכך (שבר פתולוגי למשל), מגדירים אוסטאופורוזיס ללא צורך בבדיקות נוספות לכך.

ה-FRAX score

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבאוסטאופורוזיס - מודל FRAX להערכת הסיכון לשבר כבסיס לקבלת החלטה טיפולית - Osteoporosis treatment according to fracture risk determined by FRAX


מלבד בדיקת צפיפות העצם שמהווה עדיין Gold Standard לאבחון מחלת האוסטאופורוזיס, עומד ברשותנו כלי שימושי המכונה FRAX‏ (Fracture Risk Assessment tool). ה-FRAX מאפשר להעריך את הסבירות לשבר אוסטאופורוטי משמעותי ובפרט לשבר בצוואר הירך ב-5 השנים הבאות עבור מטופל ספציפי בהתאם לגורמי הסיכון שלו. משנת 2014 קיים FRAX מותאם לישראל.

מדדי שחלוף עצם

קיימים מדדי שחלוף עצם רבים, אולם שני מדדים עיקריים הפכו לכלי עזר בטיפול באוסטאופורוזיס. המדדים הללו היו בשימוש במחקר בלבד, ולמרות שאין ספרות מספיקה על התועלת שלהם בשימוש קליני, הם הפכו לכלי עזר משמעותי בעיקר בניטור של היענות ויעילות טיפול, אך גם לצורך החלטות טיפוליות חשובות כגון הפסקות יזומות של תרופה (Drug holiday) וחידוש הטיפול בהמשך.

  • חלבון המכונה CTX‏ (C-terminal telopeptide of type 1 Collagen) - תוצר פירוק של Collagen מסוג I בפלזמה (Plasma)
במצבים של פירוק עצם מוגבר יש עלייה משמעותית של חלקי Collagen בפלזמה.
לעומת זאת, במצבים של דיכוי יתר של העצם [כגון לאחר שימוש ממושך בביספוספונטים (Bisphosphonates) לעיתים] הערכים נמוכים. מדד זה נמצא בקשר ישיר עם צפיפות עצם, ו-CTX מוגבר במתאם חיובי גבוה עם איבוד מסת עצם וסיכון מוגבר לשבר. הבדיקה מבוצעת בשיטת Immunoassay באמצעות נוגדנים המזהים אתר ספציפי.
  • חלבון המכונה P1NP‏ (Procollagen type I N-terminal Propeptide) - תוצר פירוק של Procollagen המופרש לפלזמה בעת בניית Collagen
מדד זה מבטא בניית עצם.

בדיקות אלה מבוצעות ברוב בתי החולים בארץ, הן אינן כלולות בסל הבריאות.

טיפולים חדישים המשפרים התמדה ומונעים שברים ביעילות

תכשירים המעכבים פירוק עצם (Antiresorptive)

מלבד הטיפולים המוכרים כגון טיפול הורמונלי חליפי (HRT‏, Hormone Replacement Therapy), ה-SERM ‏(Selective Estrogen Receptor Modulator)‏ כמו Raloxifene, וביספוספונטים דרך הפה במתן שבועי [‏Alendronic acid‏ (Fosalan/Maxibone)] או חודשי Risedronic acid‏ (Ribone/Actonel) זמינים בעת כתיבת מאמר זה:

  • תכשיר שבועי משולב עם ויטמין D - ‏Fosavance (המכיל Alendronic acid ו-5600 יחידות בינלאומיות ויטמין D)
  • ביספוספונט שנתי בעירוי תוך ורידי - Zoledronic acid
  • Denosumab, נוגדן מונוקלונלי (Monoclonal antibody) ל-RANKL‏ (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand), הניתן בהזרקה תת-עורית אחת לחצי שנה. מדובר בתכשיר חדשני בעל מנגנון ייחודי אשר מעכב הבשלה של אוסטאוסקלסטים (Osteoclasts) והפיכתם לאוסטאוקלסטים בוגרים ופעילים, וכך מעכב ספיגת עצם באופן הפיך
תכשיר אנבולי
  • Teriparatide‏ (Forteo) - תכשיר ייחודי שהוא למעשה מקטע הורמון פאראתירואיד (PTH‏, Parathyroid Hormone) רקומביננטי (Recombinant) המעודד את האוסטאובלסטים לבניית עצם. טיפול זה ניתן בהזרקה תת-עורית יומית לתקופה של 52 חודשים. זהו למעשה התכשיר האנבולי (Anabolic) היחיד בעת כתיבת מאמר זה והוא לרוב שמור למקרים של אוסטאופורוזיס קשה
תרופות בשלבי פיתוח מתקדמים
  • תרופה נוגדת ספיגה חדשה Odanacatib, מעכבת את האנזים Cathepsin K, שמופרש על ידי האוסטאוקלסט ואחראי על ספיגת העצם
  • שני תכשירים אנבוליים בפיתוח, Romosozumab ו-Blosozumab, נוגדנים מונוקלונלים ל-Sclerostin. מוטציות (Mutations) הגורמות לרמות Sclerostin נמוכות קשורות ב-Fenotype של מסת עצם גבוהה (High Bone Mass) והיעדר שברים

בשנת 2014 פותח בקופת חולים מכבי רשם אוסטאופורוזיס ראשון בישראל. הרשם נבנה תחילה לצורכי מחקר ואפשר הסקה של נתונים אפידמיולוגים (Epidemiologic) על שיעורי הימצאות והיארעות של אוסטאופורוזיס ושברים בקרב מבוטחי מכבי נשים וגברים. הרשם מלמד כי נתוני האוסטאופורוזיס בקרב חברי מכבי תואמים את הנתונים העולמיים: שיעור הימצאות אוסטאופורוזיס עומד על כ-30 אחוזים מהנשים מעל גיל 50, בעוד שגברים אינם מאובחנים מספיק. בנוסף, שיעור היארעות שברים אוסטאופורוטים הוא כ-25 אחוזים ושיעור תמותה שנה לאחר שבר צוואר הירך בקרב גברים הוא כ-50 אחוזים. המספרים מדברים בעד עצמם ומדגישים את הצורך באבחון וטיפול טובים יותר. הרשם מאפשר ללמוד על התחלואה הנלוות של האוכלוסייה האוסטאופורוטית, על דפוסים של צריכה והיענות לטיפול תרופתי, ועל העלות והתוצאות של שברים ואי קבלת טיפול לאחר שברים.

בעזרת הרשם, ניתן לאתר מטופלים אשר חוו שברים אוסטאופורוטים, כמו גם מטופלים בעלי תוצאת צפיפות עצם פתולוגית, ולדאוג לכך שיקבלו טיפול מניעתי הולם להפחתת הסיכון לשברים, וכך לאפשר איכות חיים טובה יותר.

ביבליוגרפיה

  • Khosla S. and B.L. Riggs, Pathophysiology of age related bone loss and osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 2005. 34(4):1015-1030.
  • National Osteoporosis Foundation, clinician's guide to the prevention and treatment of osteoporosis 2014.
  • Burch J et al. Systematic review of the use of bone turnover markers for monitoring the response to osteoporosis treatment: the secondary prevention of fractures, and primary prevention of fractures in high-risk groups .Health Technol Assess. 2014 Feb;18(11):1-180.
  • Hiligsmann M1, Evers SM, Ben Sedrine W, Kanis JA, Ramaekers B, Reginster JY, Silverman S, Wyers CE, Boonen A. A systematic review of cost-effectiveness analyses of drugs for postmenopausal osteoporosis. Pharmacoeconomics. 2015 Mar;33(3):205-24.
  • Feurer E Chapurlat R. Emerging drugs for osteoporosis. Expert Opin Emerg Drugs. 2014 Sep;19(3):385-95.
  • Reid IR, Short-term and long-term effects of osteoporosis therapies, Nat Rev Endocrinol. 2015 May 12.
  • I. Goldshtein, J. Chandler, V. Shalev, S. Ish –Shalom, A.M. Nguyen, V. Rouach, G. Chodick. OSTEOPOROSIS IN THE COMMUNITY: FINDINGS FROM A NOVEL COMPUTERIZED REGISTRY IN A LARGE HEALTH ORGANIZATION IN ISRAEL. J Aging Res Clin Practice 2015;4(1):59-65.


המידע שבדף זה נכתב על ידי דר' אלה חסין מנהלת תחום מחלות כרוניות באגף הרפואה וד"ר ונסה רואש אנדוקרנולוגית ויועצת מכבי לאוסטאופורוזיס (יוצר\י הערך)