מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אירוע מוח - מניעה שניונית - Cerebrovascular accident - secondary prevention

מתוך ויקירפואה

אירוע מוח - מניעה שניונית
Cerebrovascular accident - secondary prevention
יוצר הערך ד"ר יאיר למפל
אחראי הערך TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אירוע מוח, אירוע מוח איסכמי

אירוע מוח הוא הגורם השלישי בשכיחותו לתמותה, והגורם המרכזי לנכות. צפי שיעור אירוע מוחי ב-20 השנים הקרובות, גבוה פי 4 ויותר מהשכיחות העכשווית. הנחה זו מתבססת על העלייה בגיל האוכלוסייה ועל השינויים באורחות החיים. מכלל אירועי המוח, ההערכה היא ש- 25%-30% הם אירועי מוח חוזרים. 15%-26% מכלל אירועי המוח, חולפים תוך 24 השעות הראשונות, ומוגדרים כאירוע איסכמי חולף (TIA, ‏Transient Ischemic Attack). העובדה שסוג אירועים אלו מהווה גורם סיכון גבוה לאירוע מוחי, מצריך התמקדות רפואית מניעתית מיוחדת בקבוצת חולים זו. ההתמודדות המניעתית עם גורמי הסיכון בחולי אירוע מוח, היא אחד ההישגים המרכזיים של המאבק באירוע מוח ב-30 השנים האחרונות. המניעה המשנית מתמקדת בעיקר במתן תכשירים נוגדי קרישה, בהתמודדות עם יתר לחץ דם ועם רמות השומנים בדם ובשינוי אורחות החיים. נדרשת התייחסות נפרדת לצורך הברור מאליו במעקב צמוד בחולים אלו, בביצוע בדיקות הדמיה נדרשות של עורקי הצוואר והמוח, ובמידת הצורך בהתערבות פולשנית נדרשת (החדרת תומכים בכלי הדם, ניתוח בכלי הדם או שליפת הקריש).

יתר לחץ דם

אף על פי שמרבית המחקרים העוסקים ביתר לחץ דם אינם מתמקדים בקבוצות החולים לאחר אירוע מוח, הרי קיימים מספר מחקרים רחבי היקף המתווים את נוהלי הטיפול בחולים אלו.

ערכי לחץ הדם

מחקר PROGRESS בחן את יעילותו של התכשיר Perindopril בחולים לאחר אירוע מוח או אירוע מוח חולף. תוצאות המחקר הצביעו על ירידה בסיכון לאירוע מוח איסכמי ב-24%, לאחר הפחתת ערכי לחצי הדם ב-9/4 ממ"כ (מילימטר כספית), וב-36% לאחר הפחתה ב-12/5 ממ"כ. ערכי לחצי הדם המומלצים כיום, מתבססים על ההמלצות שפורסמו לגבי חולים הסובלים מיתר לחץ דם, ללא קשר לאירוע מוח. הקביעה לגבי לחצי הדם הרצויים בחולים לאחר אירוע מוח עדיין אינה ברורה דייה, ומחקרים שונים הוכיחו, שבהפחתת לחץ הדם גם מתחת לערכים של 120/80, ערכים המומלצים לחולים סוכרתיים, קיימת הפחתה נוספת ומצטברת בסיכון לאירוע מוח. מאחר שבמרבית מחקרי לחץ הדם באירוע מוח שבוצעו עד כה, ההפחתה שהושגה בערכי לחץ הדם הייתה בסביבות 9/5 ממ"כ, קיימת היום מגמה לביצוע מחקרים נוספים המתמקדים בחולי אירוע מוח. במחקרים אלו תיבחן יעילותה של הפחתה גדולה יותר בערכי לחץ הדם. כיום, מקובל לראות בעליות לחץ דם סיסטוליות (Systolic) מבודדות, ללא מעורבות לחץ דם דיאסטולי (Diastolic), גורם סיכון המצריך טיפול תרופתי.

סוגי הטיפול הרפואי המומלץ

מרבית המחקרים שבוצעו עד כה, מיקדו את שאלת יעילות הטיפול בתכשירים ממשפחת מעכבי אנזים מהפך אנגיוטנסין (ACE Inhibitor, ‏Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor), ובולמי קולטני אנגיוטנסין (ARB, ‏Angiotensin Receptor Blocker). תוצאות מחקר HOPE שבחן מתן Ramipril בחולי כלי דם, הצביעו על הפחתה בשיעור של 32% באירועי מוח באותם חולים שטופלו בתכשיר, בהשוואה לקבוצת הביקורת. זאת בהפחתת לחץ דם ממוצעת של 3/1 ממ"כ. שיעור ההפחתה באירוע מוח היה גבוה משמעותית (32%) בהשוואה להפחתה באירועי לב (20%). בקבוצת חולי הסוכרת שהשתתפו במחקר ושכללה 3,577 חולים, ההפחתה בשיעור אירועי המוח הייתה מרשימה עוד יותר. מחקר נוסף בחן את יעילות התכשיר Losartan, תכשיר ממשפחת בולמי קולטני אנגיוטנסין, במחקר "ראש בראש" (Head to head study) מול תכשיר ממשפחת חוסמי בטא (β-Blockers)‏- Atenolol. המחקר בחן 9,193 חולים, וביצועו היה מדוקדק מאוד. התוצאות במניעת אירוע מוח היו מרשימות ביותר. 309 חולים שטופלו ב-Atenolol סבלו מאירוע מוח, לעומת 232 שטופלו ב-Losartan ‏(מובהקות סטטיסטית p=0.001).

תוצאות מחקרים אלו הובילו להנחה שלתכשירים אלו קיים ערך מוסף חיובי, מעבר להשפעה שמקורה בהפחתת ערכי לחץ הדם. תופעה זו מוסברת בהשפעה ישירה של התרופות על כלי הדם של המוח, וייתכן גם על רקמת המוח.

קביעה זו מדגישה מספר היבטים:

  1. לא ניתן ליישם את המסקנות המופקות ממחקרים שבהם נבדקו חולי לב, גם לגבי חולי אירוע מוח;
  2. יעילותם של התכשירים אינה ברורה בהיבט של סוגי אירועי המוח השונים [כלי דם גדולים, אוטמים חלוליים (Lacunar) קטנים, דימום מוחי ]. כעת נערכים מחקרים כדי להבהיר שאלה זו;
  3. אין ודאות שתופעות הערך המוסף המוחי, מתייחסות לקבוצת התרופות מסוג מעכבי אנזים מהפך אנגיוטנסין ובולמי קולטני אנגיוטנסין. ייתכן שתופעות אלו מייחדות את התכשיר עצמו. הכישלון היחסי של התכשיר Micardis‏ (Telmisartan) במחקר PRoFESS, מגביר את התהיות;
  4. בהתחשב בנתונים אלו, מומלץ להעדיף שימוש באותם תכשירים שהוכיחו את עצמם במחקרים מבוקרים;
  5. קיימות עדויות ששילוב של תכשירים משתנים (Diuretics), מגביר את יעילותם המונעת של התרופות שצוינו;
  6. בהיעדר עבודות אחרות, ניתן להניח שתרופות מהמשפחות של מעכבי אנזים מהפך אנגיוטנסין ובולמי קולטני אנגיוטנסין, עדיפות מבחינת אירוע מוח, על פני קבוצות תרופתיות אחרות דוגמת חוסמי תעלות סידן.

הפרעה בשומני הדם

רמת שומנים גבוהה בדם היא אחת הבעיות השכיחות בעולם המערבי. בארצות הברית, 48% מכלל האזרחים סובלים מרמות כולסטרול מעל הנורמה, ו-33% מרמות ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה (LDL, ‏Low-Density Lipoprotein) מעל 130 מ"ג/ד"ל (מיליגרם/דציליטר).

רמת ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה בדם

ההמלצות העדכניות של התכנית הלאומית לחינוך בנושא כולסטרול 3 (NCEP III, ‏National Cholesterol Education Program) קובעות, כי בחולים לאחר אירוע מוח יש להקפיד על רמת ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה מתחת ל- 70 מ"ג/ד"ל. ההמלצות קובעות גם שמומלץ על מתן סטטינים בחולים לאחר אירוע מוח, ללא כל קשר למעורבות לבבית.

מעט מחקרים בחנו מלכתחילה את השפעתם של סטטינים בחולי אירוע מוח. במחקרים שמוקדו בחולים לבביים ושטופלו ב-Atorvastatin, הוכחה הפחתה משמעותית בשיעור אירועי המוח.

במחקר TNT‏ (Treated new target), שיעור החולים שסבלו מאירועים מוחיים, היה נמוך משמעותית באותם החולים שטופלו ב-Atorvastatin במינון של 80 מ"ג, בהשוואה לאלו שטופלו ב-10 מ"ג ‏[יחס הסיכון (Hazard ratio) של 0.75, ‏0.02=p].

במחקר MIRACL שמיקד את שאלת המחקר בחולי אוטם שריר הלב, נמצאה ירידה משמעותית באירועים מוחיים באותם חולים שטופלו ב-80 מ"ג Atorvastatin לאחר 4 חודשים. לעומת זאת, מחקרים שבחנו תכשירים אחרים, התקשו למצוא יעילות דומה.

במחקר FASTER, שמיקד את שאלת המחקר באירועי מוח חוזרים בחולים לאחר אירוע מוח ואירוע מוח חולף, לא נמצא כל הבדל בין קבוצת האינבו לבין הקבוצה שטופלה ב-Simvastatin ‏40 מ"ג.

המחקר היחיד שתבניתו יועדה להבהרת שאלת המניעה המשנית של אירוע מוח הוא מחקר SPARCL. הוא בדק מתן 80 מ"ג Atorvastatin מול אינבו, בחולים לאחר אירוע מוח או אירוע מוח חולף קודם. המחקר ארך 5 שנים, והשתתפו בו 4,731 חולים. תוצאות המחקר הוכיחו צמצום משמעותי במספר החולים הסובלים מאירוע חוזר, מ-13.1% ל-11.2% (יחס הסיכון 0.84, ‏p=0.03) עם תופעות לוואי שוליות בלבד. אומנם ההפחתה ברמת הליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה הייתה מ- 129 ל- 73, אך עיבוד הנתונים הצביע על פעילות מניעתית נוספת, שאינה תלויה ישירות בהפחתה ברמת השומנים בדם.

לתכשיר Atorvastatin ערכים מוספים באשר להשפעתו על המוח, שאינם תלויים ברמת השומנים בדם. התרופה שונה מתרופות אחרות בפעילותה על המרכיבים הדלקתיים בתוך טרשת השומנים. חליף (Metabolite) התרופה פועל כמגן מוח (Neuroprotective agent), ונוסף על כך, משפיעה התרופה על אטימת המחסום דם-מוח (BBB, ‏Blood Brain Barrier).

במחקר זה נמצאה עלייה קלה (2.3% לעומת 1.4%) בשיעור דמם המוח. האפשרות של סיבוך המתבטא בדמם המוח, כתופעת לוואי להפחתה ברמת השומנים בדם נידונה כבר בעבר. עבודות נרחבות מאוחרות יותר לא אישרו חשד זו. מטה-אנליזה (Meta-analysis) מקיפה ועיבוד נתוני מחקר זה, הובילו לקביעה שאין קשר בין דמם המוח שנצפה לבין הטיפול התרופתי.

לפיכך ניתן להסיק:

  1. תכשירי סטטינים עשויים לשפר את המניעה המשנית;
  2. יעילותם של הסטטינים במניעת אירוע מוח, חורגת כנראה מעבר להשפעתם בהפחתת רמת השומנים בדם;
  3. Atorvastatin הוא תכשיר הסטטין היחיד עד כה, שהוכיח יעילות בצורה ישירה, ועדיפות על תרופות סטטינים אחרות, וזאת במינון של 80 מ"ג. נראה שלתכשיר זה ערך מוסף על מניעת אירוע מוח;
  4. יש להוכיח בעבודות נוספות, את היעילות של התכשיר במניעת סוגי אירועי המוח השונים.
רמת ליפופרוטאין בעל צפיפות גבוהה (HDL, ‏High-Density Lipoprotein) בדם

ההבנה שרמת ליפופרוטאין בעל צפיפות גבוהה, עשויה גם היא להיות גורם בלתי תלוי במניעת אירוע מוח, הובילה לפיתוח תכשירים המיועדים לכך. בשלב זה, אף על פי שקיימים מספר תכשירים מצומצם בשוק המשפיעים על רמת ליפופרוטאין בעל צפיפות גבוהה, אין מחקרים נרחבים המעידים על יעילותם במניעת אירוע מוח. תכשירים שונים נמצאים כעת בשלבי מחקר שונים.

אין ספק, ששילוב טיפול שיאזן את רמות שומני הדם על כל גורמיו השונים - טריגליצרידים (Triglycerides), ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה, וליפופרוטאין בעל צפיפות גבוהה - עשוי להיות גורם תומך מרכזי במניעת אירוע מוח. קיימים כבר מחקרים המשלבים מספר תרופות כדי להשיג מטרה זו. תוצאות מחקרים אלו מעודדות מאוד, אך עקב מגבלות המחקרים, עדיין לא ניתן להסיק מסקנות סופיות.

מניעה שניונית באמצעות תכשירים נוגדי קרישה

השימוש בנוגד קרישה Coumadin ‏(Warfarin) מוגבלת למספר התוויות:

  1. חולים לאחר אירוע מוח שנגרם על ידי תסחיף לבבי. ההתוויה כוללת חולים הסובלים מפרפור פרוזדורים, ממצבים לאחר ניתוחי לב והחלפת מסתמים , או מקרישים לבביים. פרפור פרוזדורים הוא השכיח מבין כלל הסיבות. שכיחות המחלה עולה עם הגיל, והצפי הוא שבמשך 50 השנה הקרובות, יהיה מספר החולים פי 5 מאשר היום.
    מטה-אנליזה עדכנית שכללה 28,000 חולים חישבה הפחתה בסיכון היחסי (RRR, ‏Relative Risk Reduction), ב-64% באירועים מוחיים לאחר מתן Coumadin, ורק ב-22% לאחר טיפול ב-Acetylsalicylic Acid. עבודות אחרות שהשוו נוגדי קרישה לנוגדי צימות טסיות דם (Antiaggregants), מצא עדיפות של 39% למתן Coumadin בהשוואה ל-Acetylsalicylic Acid.
  2. אירוע משני לקרישיות יתר (Thrombophilia);
  3. פקקת במערכת הוורידית והגתות (Sinuses) במוח (Sinus vein thrombosis);
  4. פגם במחיצה הבין-פרוזדורית (PFO, ‏Patent Foramen Ovale), עם נוכחות מקור תסחיפי במערכת הוורידית, או עם קרישיות יתר;
  5. אי ודאות קיימת עדיין, לגבי הצורך בטיפול בנוגדי קרישה, בחולים עם מפרצת של המחיצה הבין פרוזדורית או ללא מפרצת זאת, טרשות בלתי יציבות ומכויבות בקשת אבי העורקים (Aorta), פגם במחיצה הבין-פרוזדורית ללא גורמי סיכון נוספים, ובתירה (Dissection) בעורקי הצוואר;
  6. אירוע מוח בחולים הסובלים מאי ספיקה לבבית. בשלב זה מנוהל מחקר WARCEF- ‏Coumadin מול Acetylsalicylic Acid. תוצאות המחקר אינן ידועות עדיין. בשלב זה אין כל עדויות ליעילות מדיניות טיפול אחת על פני האחרת.
אורך הזמן המומלץ

במספר התוויות- בתירה בעורקי הצוואר, פגם במחיצה הבין-פרוזדורית ללא מעורבות מפרצת, ופקקת במערכת הוורידית ללא גורם סיכון נוסף, הזמן המומלץ מוגבל ל- 3-6 חודשים. בשאר ההתוויות, ההמלצה היא לטיפול לזמן ממושך. מתן נוגדי קרישה לחולים לאחר אירוע ממקור של טרשת עורקים וחסימת כלי דם, אינו מומלץ. מחקר שהשווה מתן Coumadin למתן Acetylsalicylic Acid במינון גבוה, לחולים הסובלים מהצרות כלי דם תוך גולגולתיים, לא נמצאה כל עדיפות במתן Coumadin מהיבט היעילות. לעומת זאת, תופעות הלוואי של דמם, כולל דמם מסכן חיים, היו גבוהות משמעותית בחולים שטופלו ב-Coumadin.

יש להיזהר במתן תכשירים נוגדי קרישה, דוגמת Coumadin, בחולים מבוגרים הסובלים משינויים בכלי דם, מסוג אנגיופתיה עמילואידית (Amyloid angiopathy) ועדויות לדימום מוח קליפתי, ובחולים עם שינויים כרוניים של החומר הלבן במוח (Leukoaraiosis).

תכשירים נוגדי קרישה אחרים

מבין התכשירים שאינם מאושרים לטיפול באירוע מוח בשלב זה ישנם:

  1. בולם התרומבין הישיר Ximelagatran (מחקרי SPORTIF III V)- היעילות והסיכון לדימום נמצאו זהים לאלו של Coumadin. עקב תופעות לוואי כבדיות, התכשיר אינו מאושר בשלב זה.
  2. Pradaxa ‏(Dabigatran) -המחקרים עד כה מצומצמים יחסית, ומצביעים על יעילות טובה ומעט תופעות לוואי.

מניעה שניונית באמצעות תכשירים נוגדי צימות טסיות דם

התכשירים הנמצאים כעת בשימוש בישראל הם Acetylsalicylic Acid, ‏Cardoxin ‏(Dipyridamole), ו-Clopidogrel. כמו כן, נבחנו שילובים של מספר תכשירים- Acetylsalicylic Acid עם Clopidogrel ו-Cardoxin עם Acetylsalicylic Acid. תרופות ממשפחת נוגדי צימות טסיות דם, הם תכשירי הבחירה כטיפול מניעתי משני, לאירוע מוח ממקור שאינו תסחיף לבבי.

Acetylsalicylic Acid

Acetylsalicylic Acid היא תרופת הבחירה למניעת אירוע מוח משני. עבודות שונות הצביעו על הפחתה בסיכון לאירוע מוח ב-17%. קיימת אי ודאות לגבי המינון היעיל ביותר. Acetylsalicylic Acid ניתנת במינונים שונים, בין 50 מ"ג ל- 1,500 מ"ג ביום. כיום מקובלים המינונים הנמוכים (50, 75, 100 מ"ג) ומינון הביניים (325 מ"ג). מטה-אנליזות שונות, הצביעו על יעילות דומה של התכשיר במינונים השונים, אך עם תופעות לוואי נדירות יותר במינונים הנמוכים.

Clopidogrel

תכשיר זה הוכח במחקרים השונים כיעיל יותר מ-Acetylsalicylic Acid, במניעה שניונית של אירוע מוח (מידת יעילות רבה ב-9%). עליונות התרופה על Acetylsalicylic Acid הוכחה בעיקר בחולים הסובלים ממחלות כלי דם מפושטות, או מגורמי סיכון של כלי הדם (בעיקר סוכרת, פגיעות כלייתיות). Clopidogrel היא הפיתוח המתקדם של התכשיר Ticlopidine, הנמצא עדיין בשיווק עקב יעילותו, אך אינו בצריכה שוטפת עקב תופעות לוואי חמורות במערכת הדם.

Cardoxin

הוכח שיעילותו של התכשיר, ללא שילוב תכשירים נוספים, אינו יעיל בצורה מספקת, ו-Acetylsalicylic Acid יעיל ממנו באופן משמעותי.

Aggrenox ‏(שילוב Cardoxin עם Acetylsalicylic Acid)

שילוב של Cardoxin במינון של 200 מ"ג בשחרור מושהה, עם 25 מ"ג Acetylsalicylic Acid, נמצא בשיווק נרחב ברחבי העולם, עדיין לא בישראל. במחקר 2 ESPS שפורסם בשנת 1996, נמצאה יעילות במתן שילוב Cardoxin ו-Acetylsalicylic Acid, בהשוואה למתן Acetylsalicylic Acid בלבד. עשר שנים לאחר מכן פורסמו תוצאות מחקר ESPRIT שאישרו את תוצאות המחקר הקודם, הן בהיבט של מניעת אירוע מוח חוזר (יחס הסיכון 0.84), והן בהיבט של מניעת כלל האירועים בכלי הדם המוחיים והלבביים. מחקר זה ספג ביקורת קשה עקב ליקויים בתכנון המחקר (רמות Acetylsalicylic Acid שונות, רמת סמיות חלקית בלבד). לא מכבר פורסמו תוצאות מחקר PRoFESS, שהשווה מתן Aggrenox ל-Clopidogrel, עם ובלי תכשירים למניעת לחץ דם. המחקר היה נרחב וכלל יותר מ-20,000 חולים. לא הוכחה כל עליונות של התכשיר המשולב על Clopidogrel באף אחד מהמדדים שנבדקו. לעומת זאת, אחוזי תופעות הלוואי היו גבוהות יותר בתכשיר המשולב.

שילוב Acetylsalicylic Acid ו-Clopidogrel

מספר מחקרים בדקו את הנחת היסוד, שמתן משולב של תכשירים שונים הפועלים כנוגדי צימות טסיות דם, יפחית את שיעור האירוע המוחי המשני. תוצאת מחקר נרחב וארוך (מחקר MATCH), מצא אמנם יעילות בשילוב שני התכשירים (18%), אולם שיעור מקרי הדמם היה גבוה משמעותית בקבוצת הטיפול המשולב. החישוב הסופי קבע, שמידת הסיכון עולה על מידת הכדאיות. מחקר FASTER שבחן את היעילות בטיפול משולב תוך 24 השעות הראשונות לאירוע, הופסק בהיעדר יעילות. במחקר CHARISMA, לא נמצא הבדל בין יעילות מתן Clopidogrel לבין השילוב עם Acetylsalicylic Acid כמניעת אירוע מוח ראשונית. עם זאת, נמצאה נטייה ליעילות בקבוצת החולים שסבלו מאירועים של כלי הדם (כולל אירוע מוח) בעברם. מחקרים החוקרים את השילוב התרופתי באוטמי מוח קטנים ובאירועים שנגרמים ממקור באבי העורקים, עדיין לא הסתיימו.

תכשירים שאינם בשיווק

Trifusal דומה בתכונותיו ובמבנהו ל- Acetylsalicylic Acid. נמצא בשיווק באירופה, אך אינו בשיווק בארצות הברית ובישראל. יעילותו זהה לזו של Acetylsalicylic Acid, שיעור סיבוכי הדימומים נמוך יותר.

התכשיר Sarpogrelate גם הוא בעל איכויות דומות ל- Acetylsalicylic Acid ומידת בטיחות גבוהה.

התכשיר Pletal ‏(Cilostazol) עדיין אינו בשיווק. יעילותו מוערכת ב-39%.

Effient ‏(Prasugrel) - תכשיר ממשפחת התינופירידינים (Thienopyridine). בחולי לב יעילותו הוכחה בהשוואה ל-Clopidogrel (מחקר 38 TIMI). שיעור הדמם היה גבוה יותר וכן תופעות הלוואי. יש להיזהר מהסקת מסקנות חיוביות, כל עוד לא בוצע מחקר מובנה לחולי אירוע מוח.

לפיכך ניתן להסיק:

  1. יש לטפל בכל חולה לאחר אירוע מוח בתכשיר נוגד צימות טסיות דם;
  2. ניתן לתת Acetylsalicylic Acid בכל מינון עד 325 מ"ג;
  3. יעילות מתן מינון גבוה של Acetylsalicylic Acid לא הוכחה;
  4. בחולים עם גורמי סיכון של כלי הדם יש להעדיף Clopidogrel;
  5. לשילוב Cardoxin-‏Acetylsalicylic Acid יש עדיפות על Acetylsalicylic Acid, אך לא על Clopidogrel;
  6. בשלב זה לא מומלץ על מתן מונע של Acetylsalicylic Acid-‏Clopidogrel;
  7. בקביעת המדיניות לתכשיר נוגד צימות טסיות דם, יש להיות מודע לאופן המחקר כפי שבוצע, דרך ניהולו, ואם קבוצת היעד הייתה חולי אירוע מוח בלבד.

שינוי באורח החיים

יש להקפיד על השינויים הנדרשים בניהול אורח החיים. עדויות רבות מעידות על המשמעות הרבה שיש לניהול אורח חיים בריא, במניעתם של אירועים של כלי הדם. אומנם, מרבית המחקרים שחקרו את ההיבטים הללו, מיקדו את השאלה במשמעותו של אורח חיים בריא על אירועי כלי דם לבביים, או מניעה ראשונית של אירוע מוח, אך אין ספק שהנחות היסוד המוסקות מתוצאותיהן של עבודות אלו, ניתן ליישם גם לגבי חולים שסבלו מאירוע מוח בעברם.

נכונותה של האוכלוסייה לסגל אורחות חיים השונות מאלו שהורגלו להן, אינה מספקת עדיין, ותלויה במרכיבים חברתיים-כלכליים, סביבתיים ותרבותיים. במחקר בארצות הברית שבחן 7,392 חולים הסובלים ממחלות כלי דם לבביים, התברר שרק 60% מכלל הנבדקים היו נכונים לפעילות גופנית יום-יומית, ו-48% לא התאימו את הרגלי האכילה לאלו שנדרשו מהם. ארגון הבריאות העולמי (WHO, ‏World Health Organization), בחן את נכונותם ואת יכולותיהם של תושבים, לאחר אירוע מוח והתקפי לב, מארצות עם הכנסה שנתית לנפש בינונית ומטה, דוגמת רוסיה, ארצות ערב וטורקיה, לשנות את אורח החיים. נמצא שיותר ממחצית הנבדקים ויתרו על הפעילות הגופנית הנדרשת, ו-40% לא התאימו את עצמם להרגלי אכילה נכונים. לעומת זאת, 88% מכלל הנבדקים עמדו בהבטחתם להפסיק לעשן. מחקר אחר בקרב 19,500 מבוגרים אזרחי ארצות הברית, בדק אם קיים קשר בין רמות ההכנסה השנתית לנפש, או רמת ההשכלה, לבין השכיחות לאירוע מוח. התברר שבגילים הצעירים יותר (50-64) לא נמצא קשר כזה, אבל בגילים המבוגרים יותר הקשר היה משמעותי, ויוחס לפחות חלקית לפעילות גופנית מועטה ולמשקל עודף. מרביתם המוחלט של הנבדקים היה מודע לסיכון שבהיעדר פעילות גופנית ולעלייה במשקל הגוף.

הפסקת עישון

הסיכון לאירוע מוח עקב עישון הוכח זה שנים. עוד משנות ה-80 הוכחה רמת סיכון יחסית (RR, ‏Relative Risk) של 1.2-1.5, ובגילים הצעירים מגיל 55 רמת סיכון יחסית של 2.9. הסיכון תלוי בכמות הסיגריות הנצרכת ומשך זמן השימוש. הסיכון כולל את כלל סוגי אירועי המוח. בחולים לאחר אירוע מוח קודם, הסיכון לאירוע חוזר בעקבות עישון גבוה עוד יותר. שכיחות זו בולטת בעיקר בקרב הגברים בגילי הביניים. עם זאת, בסקר שבחן 5,379 נשים בארצות הברית, התברר שדווקא בקבוצה זו, הסיכון היחסי לאירוע מוח איסכמי היה גבוה בהרבה (RR=4.8).

צריכת אלכוהול

מחקרים שונים הצביעו על מרכיב הגנתי של צריכת יין אדום, בכמות קטנה עד מדודה, וסיכון מוגבר בצריכת משקאות אלכוהוליים בכמות רבה. כלל זה הוכח הן בחולים שלא חוו אירוע מוח ובחולים לאחר אירועי מוח. במחקר JPHC היפני שכלל 19,544 איש, נמצא שצריכת אלכוהול עד 149 גרם ביום, הפחית את שכיחות אירוע המוח האיסכמי, וצריכה מעבר ל-450 גרם, הגבירה משמעותית את שכיחות האירוע המוחי ובעיקר את הדמם, זאת במיוחד בגילי הביניים. בגילים המבוגרים נמצא גם כן, שצריכה של 1-6 כוסות בשבוע מפחיתה את הסיכון, וצריכה רבה יותר מגבירה אותו משמעותית. ההשפעה הייחודית של היין האדום, מוסברת על די השפעת הפוליפנולים (Polyphenols), הנמצאים ביין זה, על האנדותל (Endothelium) של כלי הדם העורקיים הקטנים, ובעקבות זאת הרחבת כלי דם אלו.

פעילות גופנית

פעילות גופנית הוכחה כיעילה בהפחתת הסיכון להתקפי לב ולאירוע מוח. מספר כללים הותוו כמומלצים באשר לשכיחות הפעילות הגופנית, אופייה והזמן הנדרש. כבסיס שימשו ההמלצות לפעילות בחולים הסובלים מיתר לחץ דם. ההמלצות השונות כוללות פעילות גופנית יומית של 30 דקות לפחות, פעילות גופנית במשך 40 דקות 4-5 פעמים בשבוע, וכן פעילות מקצבית של הגפיים התחתונות, דוגמת רכיבה על אופניים או הליכה מהירה, 50-60 דקות, 3-4 פעמים בשבוע. בכל פעילות גופנית קבועה, יש להיות מודע להשפעתן של תרופות שונות, העשויות להכביד על היכולת הגופנית, דוגמת תרופות חוסמי בטא.

הוראות שונות קיימות באשר לפעילות הגופנית, לחולים שלקו באירוע מוח והסובלים מחסרים עצביים קבועים. פעילות גופנית עשויה בחולים אלו לשפר את היכולת לחילוף חומרים אוירני (Aerobic), ולשיפור התפקוד התחושתי והתנועתי (Motor). בחולים אלו, יש לתכנן תכנית פעילות גופנית יומית, בטוחה ויעילה, שתותאם באופן אישי ליכולתו של כל חולה.

חוקרים שבחנו בחולים לאחר אירוע מוח, את המשמעות של פעילות אוירנית קבועה באמצעות הליכון, מצאו שפעילות זו דחתה משמעותית את התפתחותה של מחלת הסוכרת, והפחיתה את העמידות לאינסולין. סוג הפעילות הנדרש אינו קבוע, אם כי קיימת עדיפות לשחייה, לרכיבה על אופניים ואף לאימון באמנות הלחימה הרכה - טאי צ'י (Tai chi).

תזונה

ההנחיות לגבי התזונה המועדפת לאחר אירוע מוח, מתבססות על ההנחיות התזונתיות האמריקאיות, ועל מדד התזונה הבריא (The healthy eating index). ההנחיות מדגישות את הצורך בצריכה רבה של ירקות ופירות, והמרת השימוש בבשר בצריכת דגים.

ירקות ופירות

מחקרים שבחנו את משמעות הצריכה של ירקות ופירות, ביותר מ-100,000 אנשי צוות רפואי החל בשנת 1984, הוכיחו שקיימת משמעות ברורה בצריכה מוגברת של ירקות ופירות, במניעתם של מחלות כלי דם של הלב ושל המוח. מצד שני, לא נמצא קשר כל שהוא בין צריכת ירקות ופירות, ובין עלייה בשכיחות של מחלות ממאירות.

דגים

המשמעות של אכילת דגים, כגורם במניעת אירוע מוח והתקפי לב, נבחנה במספר עבודות. מחקר שבחן במשך 12 שנה את הקשר שבין צריכת דגים לאירוע מוח , הדגים שאכילה של דג אחד עד 3 דגים בחודש, אמור להפחית את הסיכון לאירוע מוח, וזאת כגורם בלתי תלוי (RR=0.57). מחקר נוסף שבחן 4,775 נבדקים מעל גיל 65, הוכיח גם הוא שצריכת דגי טונה, אך גם סוגי דגים אחרים כשהם מבושלים או אפויים, מפחיתה משמעותית את הסיכון לאירוע מוח.

נראה שהבסיס הגופני שבתופעה זו, מקורו ביכולת להרחיב את קוטר העורקיקים, ומצד שני להצר את קוטרם של הוורידים הקטנים.

עבודות שונות הוכיחו גם את יעילותם של תכשירים פומיים של Omacor ‏(Omega-3), המופקים מדגי ים, במניעת אירועי כלי דם. עם זאת, יש להיות מודע לתגובה שבין תכשירי אומגה 3 לתרופות נוגדות צימות טסיות דם, ובעיקר Acetylsalicylic Acid. פעילותם החופפת של שתי התרופות עשויה להגביר את הפעולה הנוגדת צימות טסיות דם. מאחר שחלק ניכר מבין החולים לאחר אירוע מוח משתמשים בתכשירים אלו, יש מקום לזהירות רבה.

ויטמינים

אחת ההנחות שהועלו בשנים האחרונות בשכיחות רבה, הייתה שמתן ויטמינים הכוללים חומצה פולית, ויטמין B6 ו-ויטמין B12 במינון גבוה, עשויה להועיל במניעת אירוע מוח, גם בחולים שאינם סובלים מרמת הומוציסטאין (Homocysteine) גבוהה בדם. מחקר רב מרכזי בנושא מעורבות ויטמינים במניעת אירוע מוח (VISP, ‏Vitamin Intervention in Stroke Prevention), לא מצא כל יעילות במתן הטיפול. יש להימנע ממתן טיפול זה בחולים שבהם רמת ההומוציסטאין בדם תקינה.

שמירה על היגיינת הפה ודלקות חניכיים כרוניות

דלקות החניכיים והשן, עשויות לשמש גורם מזרז בהתפתחותן של טרשות שומניות בכלי הדם, ולשמש בסופו של דבר, גורם מזרז לאירועי כלי דם לבביים ומוחיים. תהליכים אלו עשויים להתבטא בהופעתם של סמנים דלקתיים בדם, אך גם ללא כל ביטוי בבדיקות העזר. מחקר INVEST בחן 711 חולים ללא עבר של מחלות כלי דם, ומצא קשר ישיר בין הפגיעה השנית (Dental) ובין נוכחותם של שינויים טרשתיים (Atherosclerosis) בכלי הדם של עורקי התרדמה (Carotid).

טיפול בהפרעות שינה

קיימים מחקרים שונים המעידים על הפרעות שינה, ובעיקר דום נשימה, כגורם סיכון בלתי תלוי לאירוע מוח ראשוני. מחקר שבוצע בגרמניה והתמקד ב-107 חולים לאחר אירוע מוח, הראה שדום נשימה הוא גורם סיכון בלתי תלוי גם להישנות של אירוע מוח. לכן יש לשים דגש לאחר אירועים מוחיים, על בירור מקיף של איכות השינה, ואם קיימת עדות לדום נשימה, יש לטפל בהפרעה זו בצורה המיטבית.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יאיר למפל - מחלקה נוירולוגית, המרכז הרפואי וולפסון, חולון (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 142, מדיקל מדיה