מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

איתור וטיפול נשים נפגעות אלימות במשפחה ע"י מטפלים - חוזר משרד הבריאות

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


Ambox warning blue.png
ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
איתור וטיפול נשים נפגעות אלימות במשפחה ע"י מטפלים במסגרות הבריאות ־ באשפוז בקהילה
Domestic violence memorial monument in Ashdod.jpg
אנדרטה לזכר קורבנות האלימות במשפחה באשדוד
מספר החוזר 23/03
קישור באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום 19 בנובמבר 2003
 


כללי

נוהל זה מסדיר את דרכי האיתור והטיפול בנשים נפגעות אלימות במשפחה בבריאות כללית ובריאות הנפש -באשפוז ובקהילה. הוא מהווה תוספת והרחבה לנוהל מספר 20/90 בנושא "טיפול בנפגעי אלימות במשפחת ניצול מיני והזנחה של קטינים וחסרי ישע" מיום 22.8.90

רקע

אלימות כנגד נשים במשפחה וחיים במצב של איום וטרור ביתי מתמשך, מהווים גורם סיכון משמעותי, לפגיעה בבריאותה הפיזית והנפשית של האישה בטווח המידי והארוך. בישראל, 11% מהנשים הבוגרות (כ־200,000 נשים) דיווחו כי היו אי פעם קרבן לאלימות של בן זוג, ו־4% (כ-68,000 נשים) דיווחו כי היו קרבן לאלימות ב-12 החודשים האחרונים שחלפו.. לכך מתווסף נזק נפשי ארוך טווח לנשים ולילדים העדים לאלימות (משערים כי כ־ 600,000 ילדים חשופים לאלימות זו).

על פי נתוני סקר ארצי שנערך בשנת 2000, ניתך לשער כי כ־ 40,215 נשים נזקקות לטיפול רפואי מדי שנה בגלל תוקפנות כלפיהן. הסתרת הבעיה ובידוד האישה הם חלק ממאפייני התופעה. איתור הנשים הנמצאות בקשר עם מערכת הבריאות באשפוז ובקהילה וחשיפת הבעיה בפני גורמים מטפלים, מהווה צעד משמעותי לשבירת מצב הבידוד וההסתרה ותחילת תהליך הגנה וסיוע.

ארגון הבריאות העולמי הכריז ב־ 1997 על בעיית האלימות כלפי נשים כבעיית בריאות מהמעלה הראשונה.

הגדרות

אישה נפגעת אלימות במשפחה: אישה הנתונה לפגיעה פיזית ו/או מינית ו/או נפשית מצד בן זוגה או בן משפחה אחר.

בן זוג: בעל / פרוד / גרוש/ חבר / חבר לשעבר.

בן משפחה - קרוב משפחה שאינו בן זוג אשר פוגע באישה - הורה או בן זוג של הורה, הורה של בו זוג או בן זוגו של ההורה. סב או סבתא, צאצא או צאצא של בן זוג, אח או אחות, גיס או גיסה, דוד או דודה, אחיין או אחיינית.

איתור - תהליך של זיהוי נשים נפגעות אלימות במשפחה מתוך כלל אוכלוסיית הנשים המטופלת.

הביסוס החוקי

  • חוזר המנהל הכללי 20/90 "טיפול בנפגעי אלימות במשפחה, ניצול מיני והזנחה של קטינים וחסרי ישע" - משרד הבריאות 28.08.90
  • החוק למניעת אלימות במשפחה, התשנ"א 1991 וכן תקנות למניעת אלימות במשפחה (יידוע בידי אנשי מקצוע בתחום הבריאות), התשס"׳ב ־ 2002
  • תקנות בריאות העם (הודעה על חשש אלימות), התשל"ו־ 1975, תקנה מס׳ 2
  • חוזר מנהל רפואה מס־ 46/47 מיום 11.7.97 בנושא תעודות רפואיות למשטרה

מטרות

  • הכללת נושא איתור נשים נפגעות אלימות במשפחה בשגרת העבודה של מטפלים ממקצועות הבריאות השונים בכל מסגרות הבריאות, לאור הנזקים הבריאותיים המוכחים הנלווים לתופעה
  • הקנית תשתיות ידע לגבי התופעה והסימנים הקליניים האופייניים למצבי אלימות כלפי נשים במשפחה
  • הטמעת כלים לאיתור וזיהוי נשים נפגעות אלימות
  • הטמעת דרכי התערבות והפניה לגורמי טיפול בקהילה
  • קביעת דרכי רישום ודיווח

(*) ההגדרות לפי החוק למניעת אלימות במשפחה, התשנ׳יא ־1991

חלות

  • רופאים, אחיות, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ועובדים פרא רפואיים - במערכת הבריאות בבתי החולים ובקהילה.

איתור הנשים

  • שיטה - האיתור יעשה על ידי ראיון הנשים המטופלות, באמצעות שאלות ישירות.
    יש לסקור את כלל הנשים (איתור אוניברסלי) עם דגש מיוחד על נשים שנצפו אצלן סימנים האופייניים לתופעה.
כהקדמה לשאלת הסריקה מוצע לומר למטופלת: " מאחר שבעיית האלימות כלפי נשים היא בעיה שכיחה הפוגעת בבריאות אני נוהג/ת לשאול מטופלות שלי - "האם בן -זוגך או מישהו אחר פוגע בך?" ( ראו נספח 1 - שאלות כלליות) כאשר השאלה מבוססת על סימנים מחשידים (ראו נספח 2 - תסמינים) יש להתייחס לסיבת החשד: "אני רואת שיש לך חבורות, האם מישהו פוגע בך"? (ראו נספח 1 ־ שאלות לפי חשד)
  • עיתוי - יש לשאול את כל הנשים הנמצאות בטיפול: בתחילת קשר, במהלך היריון, לאחר לידה, עם כל שינוי בסטטוס משפחתי או אישי ובכל מקרה בו מתעורר חשד כלשהו לפגיעה
  • תנאים מתאימים לראיון:
  • הראיון יעשה בתנאי פרטיות, ללא קהל, וללא נוכחות אנשים נוספים מלבד המטפל (אלא אם עובדים בצוות). אם האישה מלווה על ידי קרוב משפחה יש למצוא דרך מתאימה לשוחח עמה בפרטיות, מבלי לעורר התנגדות או חשד
  • למרות שהראיון קצר, אין לנהל את השיחה בשעת לחץ כגון ריבוי קהל או מענה לטלפונים על המטפל לחיות פנוי, קשוב וערוך לשיחה ארוכה יותר אם האישה תחשוף בעיה
  • יש לנקוט בגישה אמפתית ומכבדת - חשוב לגנות את האלימות אך לא את האישה
  • יש להבטיח לאישה סודיות ולא לפעול ללא הסכמתה, למעט במצבים המחייבים דיווח על פי חוק ובמצבי סיכון קיצוניים המחייבים דיווח לצורך מניעת פשע

הנחיות להתערבות ראשונית

  • כאשר האישה חושפת שהיא נפגעת אלימות יש לפעול לפי ההנחיות הגאות:
  • לגנות את האלימות כאמצעי לפתרון בעיות - מדובר בעבירה פלילית ואין כל מצב בו שימוש באלימות הוא מוצדק
  • לשוחח עם האישה תוך מתן תמיכה ואמון. לא לגנות אותה על כל שאינה פועלת לשינוי המצב
  • לעודד את האישה להיעזר בגורמי טיפול
  • לפעול ליצירת קשר בין האישה והעובדת הסוציאלית במסגרת בה אותרה אישה - בכל מסגרת על פי ההסדרים הנהוגים בה
  • להעריך סיכון מידי - (ראו נספח מס, 3) ולברר אם האישה זקוקה להגנה מיידית. אם כן, יש לפעול מידית להגנתה - על ידי הפנייתה למשטרה או לבית המשפט להוצאת צו הגנה או כל אמצעי אחר. באשר הילדים בסיכון יש לדווח מידית לפקיד סעד ו/או למשטרה. בכל מצב כזה של סיכון לאישה ו/או לילד יש לערב את העובדת הסוציאלית של המסגרת בה אותרה האישה
  • כאשר האישה מאותרת בבית החולים, אליו הגיעה בעקבות מעשה אלימות קיימת חובת דיווח למשטרה המעוגנת בתקנה 2 לתקנות בריאות העם (הודעה על חשש אלימות), התשל"ו 1975
  • על פי תיקון מס׳ 7 לחוק למניעת אלימות במשפחה, כאשר קיים יסוד סביר לחשוב כי זה מקרוב נעברה כלפי אישה מטופלת עבירת אלימות על ידי בן זוגה בהווה או בעבר, קיימת חובה ליידע את האישה על כך שבאפשרותה לפנות לקבלת סיוע ולמסור לה כתובות וטלפונים של תחנות המשטרה באזור מגוריה, לשכות הרווחה ומרכזים למניעת אלימות הקרובים למקום מגוריה, לפי רשימה שמפיץ משרד הבריאות מעת לעת.
  • יש להזמין את האישה לשיחת מעקב או להמשך ליווי על ידי העו"ס
  • אם האישה אותרה בבית החולים יש ליידע, בהסכמת האישה, את שירותי הבריאות בקהילה - רופא המשפחה ו/או אחות אחראית בטיפת חלב
  • כאשר האישה אינה חושפת שהיא נפגעת אלימות ולמטפל נותר ספק :
  • יש להעביר מסר שהמטפל מוכן להקשיב לה בכל זמן אחר
  • לתת באופן עקיף מידע כללי על התופעה והחשיבות של קבלת עזרה
  • מומלץ לתת לאישה מידע כתוב
  • להזמין את האישה לפגישה נוספת

רישום

  • יש לתעד את השיחה וממצאיה בגיליון האישי של האישה. הוראה זו מתייחסת לסוגי התיקים הבאים;
  • תיק רפואי רגיל (לא ממוחשב) בקהילה
  • רשומה רפואית ממוחשבת בקהילה
  • גיליונות אשפוז
  • תיק רפואי של נשים המבקרות בטיפת חלב
  • תיק מטופלת אצל העובד/ת הסוציאלי/ת
  • תיק מטופלת בשירותי בריאות הנפש בקהילה
  • בתוך שנה יש לדאוג לשינוי הפורמט של התיק הרפואי כך שיהיה שדה מיוחד לרישום המידע על אלימות נגד נשים ברשומה מיוחדת שתקרא "היפגעות אלימות במשפחה׳". ברשומה יש לרשום האם האישה נפגעת כיום מאלימות ולפרט; האם האישה נפגעה בעבר מאלימות ולפרט

אחריות

אחריות ליישום הנוהל חלה על מנהלי בתי חולים, רופאים מחוזיים/נפתיים בלשכות הבריאות ורופאים מחוזיים של קופות חולים, כמו כן חלה עליהם האחריות לתחומים הבאים:

  • הפעלת הכשרות לצוותים הרפואיים, הסיעודיים והפרא רפואיים בתחום זה
  • בקרה על רישום המידע על אלימות בתיקים כמפורט בנוהל זה
  • מינוי עובדת סוציאלית (בקופה במחוז ובבית החולים) שתפקידה לרכז את הטיפול בנפגעות אלימות, אליה יש לדווח על כל מקרה שאותר
  • הפצת מס׳ טלפון וכתובות של השירותים המטפלים בנשים לקהל היעד באמצעות פרסומם בלוחות מודעות במתקני הרפואה או בכל דרך אחרת
  • תלית הפוסטר שהפיק משרד הבריאות ־ "פוגע בך שתפי אותנו" ־ בכל המקומות בהם מבקרות נשים מטופלות - מלר"ד, מחלקות אשפוז, מרפאות, מכונים, מרכזים להתפתחות הילד, טיפות חלב וכדומה
  • קיום ישיבת הנהלה עם וועדת האלימות ונציגי השרות לעבודה סוציאלית - במחוז/בית חולים, פעמיים בשנה, לצורך קבלת משוב, דיווח על הפעילות שנעשית והעברת סיכום המפגשים למשרד הבריאות

אנא העבירו תוכן חוזר זה לידיעת הנוגעים בדבר במוסדכם.

בכבוד רב.

ד"ר בועז לב.

נספח 1 - שאלות מנחות לאיתור נפגעות אלימות

בהסתמך על ניסיון נרחב במדינות אחרות נמצא כי הדרך הטובה והיעילה היא העלאת הנושא באמצעות שאלה ישירה:

שאלות מומלצות לכלל הנשים 

משפט פתיחה: ידוע כיום שמספר לא מבוטל של נשים נפגעות במהלך החיים מאלימות פיזית נפשית או מינית, ויש לכך השפעות על בריאותן נם לאחר שנים רבות.

מאחר שבעיית האלימות כלפי נשים היא בעיה שכיחה, אני נוהג/ת לשאול את כל המטופלות:

גישה א' (שאלות כלליות)
  • האם את חשה בטוחה בביתך?
  • האם בן־זוגך או מישהו אחר פוגע בך או מאיים שיפגע בך? אם כן, באיזו תדירות זה קורה? על ידי מי נפגעת?
  • האם בעבר נפגעת על ידי בן־ זוג או מישהו אחר? אם כן, מתי זה קרה? על ידי מי נפגעת? מאיזה סוג של אלימות?
  • כל הזוגות מתווכחים לפעמים. כאשר את מתווכחת עם בך זוגך האם קורה שהוא מכה אותך?
גישה ב' (שאלות מפורטות)
  • האם בשנה האחרונה בן משפחה דחף אותך, הפיל אותך, הכה אותך, סטר לך, בעט בך או פגע בך בצורה פיזית כלשהי? אם כן, באיזו תדירות זה קורה? על ידי מי נפגעת?
  • האם בשנה האחרונה בן משפחה איים עלייך, השפיל אותך, הגביל אותן או הפחיד אותך? אם כך, באיזו תדירות זה קורה?

על ידי מי נפגעת?

  • האם בשנה האחרונה בן משפחה אילץ אותך לקיים יחסי מין בניגוד לרצונך? אם כן, באיזו תדירות זה קורה? על ידי מי נפגעת?
  • האם בעבר נפגעת מאלימות במסגרת המשפחה? הכוונה לאיומים, זריקת חפצים, דחיפות, מכות, אלימות מילולית.

אונס או ניצול מיני? אם כן, מתי זה קרה? על ידי מי נפגעת? מאיזה סוג אלימות נפגעת?

שאלות מומלצות לנשים עם סימנים מחשידים האופייניים לנפגעות אלימות

אני חושש/ת שהסימפטומים שתיארת הס תוצר של פגיעה בך מצד מישהו, האם משהו פוגע בך,

  • אנו יודעים כי מצב כמו שלך אופייני לנשים הסובלות מאלימות מצד בן זוג, האם זה מה שקורה גם לך?
  • בן זוגך נראה מודאג ומתוח, האם הוא אחראי לפגיעות שלך?
  • את נראית חוששת מבן זוגך, האם הוא פגע בך אי פעם?
  • שמתי לב שתמיד מישהו מלווה אותך, האם מישהו מגביל אותך או אוסר עליך להניע לכאן לבדך?

נספח מספר 2 - תסמינים אופייניים לנשים נפגעות אלימות במשפחה

התעללות פיזית

  • סונים שונים של פגיעות החשודות כנגרמות ממכות ישירות - חבורות, שריטות, חתכים כוויות נשיכות שברים וכדומה
  • פגיעות באזור הפנים (פנסים סביב העיניים, לסת שבורה, אף שבור, שפה חתוכה ו/או נפוחה), באזור הצוואר והחזה
  • סימנים מפוזרים באזורים שונים של הגוף ובעיקר באזורים אינטימיים
  • סימני התקרחות העשויים להצביע על תלישה ומשיכת שיער
  • סימנים בשלבים שונים של ריפוי
  • תיאור נסיבות הפגיעה אינו מתאים למאפייני הפגיעה
  • היסטוריה רפואית המאופיינת בפניות רבות לשירותי הבריאות
  • השהיה בפניה לקבלת עזרה רפואית
  • פניה לקבלת טיפול רפואי באזורים מרוחקים ממקום המגורים

התנהגות בעת הביקור

  • מלווה על ידי בן הזוג או גורם אחר שמתנהג בצורה מגוננת ולעיתים אף מדבר במקומה
  • מדברת בהיסוס, לעיתים אינה משירה מבט
  • אפקט דיכאוני או שטוח
  • לחוצה. ממהרת וכועסת או שקטה, מופנמת ואפטית
  • בכי שאינו אדקווטי לסיבת הפניה
  • שאלות לא ממוקדות ו/או חוזרות
  • אי שקט וקושי בקשב
  • נראית חוששת ומאוימת
  • פניות חוזרות לקבלת טיפול

סימפטומים גלויים למצב של התעללות מתמשכת

כלליים
  • תלונות לא ממוקדות
  • חולשה ו/או התעלפויות
  • כאבים כרוניים - ראש. בטן וכו'
  • סינדרום המעי הרגיז
מילדותיים
  • הפלה טבעית
  • הריונות לא רצויים
  • חוסר שגשוג בהיריון
  • דמומים בזמן היריון
  • לידה מוקדמת
  • דלקות ווגינליות
  • כאבים כרוניים באגן
  • מחלות מין
  • סיבוכי שליה
  • משקל ילוד נמוך
  • נזק לעובר ואף מוות
נפשיים
  • מצבי חרדה
  • סימפטומים של דיכאון
  • קשיים בתפקוד כללי
  • קשיים בתפקוד מיני
  • הפרעות אכילה

התנהגות מסכנת בריאות

  • עישון יתר
  • שימוש בסמים, אלכוהול
  • שימוש יתר בתרופות
  • אכילה כפייתית
  • נסיונות אובדניים
  • אי לקיחת תרופות
  • ביקורים לא סדירים
  • אי ביצוע בדיקות

נספח מספר 3 - הערכת מסוכנות מידית

  • האם האישה מרגישה בטוחה לחזור עכשיו הביתה? כן/לא
  • האם הילדים בטוחים? כן/ לא.
    אם הילדים אינם בטוחים יש לפעיל לפי חובת הדיווח הקבועה בחוק העונשין
  • האם לבן הזוג יש נשק? כן / לא / לא יודעת
  • האם בן הזוג משמיע איומים ממשיים לגבי פגיעה קיצונית בו, באישה ובילדים כגון: איום ברצח, בחניקה, שימוש בנשק, שריפה וכדומה? כן / לא
  • האם בן הזוג עוקב אחר האישה ? כן / לא
  • האם בני הזוג בתהליך פרידה? כן / לא
  • האם המטפל מתרשם כי האישה נמצאת בסכנה מידית? כן/לא

במקרים בהם מעריכים קיום סיכון מיידי גבוה לאישה יש לנקוט בכל האמצעים הסבירים למניעת פשע, כלומר:

פניה למשטרת ו/או פניה ללשכת הרווחה או נקיטת כל אמצעי סביר אחר כדי להסיר את הסיכון המיידי.

בהתאם לחוק העונשין - סעיף 262א׳ - "מי שידע כי פלוני זומם לעשות מעשה פשע ולא נקט כל האמצעים הסבירים למנוע את עשייתו או את השלמתו, דינו - מאסר שנתיים״ .

פשע - כל עבירה שעונשה 3 שנות מאסר ומעלה.

כמעט כל עבירות האלימות ועבירות מין הן "פשע"