מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אמצעי מניעה לנשים המחלימות מסרטן השד - Contraception after breast cancer treatment

מתוך ויקירפואה

אמצעי מניעה לנשים המחלימות מסרטן השד
Contraception after breast cancer treatment
יוצר הערך ד"ר יצחק גור
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סרטן השד, אמצעי מניעה

סרטן שד הוא סוג הסרטן השכיח ביותר בקרב נשים. כשליש מהנשים הלוקות בסרטן שד יאובחנו לפני שהווסת שלהן חדלה, וכ-10% מתוכן הן נשים בנות 35 עד 45‏[1]. קיים יתרון גדול למניעת היריון בנשים צעירות בשנתיים הראשונות לאחר תום הטיפולים, כיוון שמרבית מקרי ההישנות של סרטן השד מתרחשים בתקופה זו, והיריון בשלב זה עשוי לסבך את הטיפול הרפואי בהישנות[2][3]. לאור הממצאים המראים כי טיפול כימותרפי בנשים הלוקות בסרטן שד, ובייחוד בנשים מתחת לגיל חמישים, מפחית תמותה כללית ותמותה מסרטן במעקב ארוך טווח, חולות סרטן שד צעירות מטופלות פעמים רבות בתרופות כימותרפיות שונות העשויות להשפיע על פוריות האישה[4].

נשים צעירות רבות המחלימות מסרטן שד, שהיו להן וסתות סדירות לפני שהחלו את הטיפולים האונקולוגיים, חוות הפסקה של הווסת במהלך הטיפולים. רבות מהן סבורות כי העובדה שאין להן וסת מעידה על כך שאינן יכולות להרות עוד וכי הן נכנסו לגיל המעבר. אחרות מתלבטות באשר לאפשרותן להרות; אולם מרבית הצעירות המחלימות מסרטן שד אינן מקבלות ייעוץ בנוגע לאמצעי מניעה. במחקר בריטי נמצא כי מבין כ-35 מטופלות עם סרטן שד שטופלו ב-Tamoxifen ושבתיקן הרפואי תועד במפורש כי הייתה להן וסת לפני שהטיפולים התחילו, רק בקרב 22.8% מהן נדון הצורך באמצעי מניעה, ובתיקיהן של שתי נשים בלבד (5.7%) צוין אמצעי המניעה שהן משתמשות בו[5]. במחקר שבוצע בטורקיה, נמצא כי רק 40% מהנשים שאובחנו עם סרטן שד והייתה להן וסת, קיבלו ייעוץ על אמצעי מניעה, ובכל המקרים בהם ניתן ייעוץ, היועצים לא היו אונקולוגים[6]. בהנחה כי מצב הדברים בישראל אינו שונה, רופאי המשפחה חייבים להיות ערים לצורך לברר עם נשים המחלימות מסרטן שד אילו אמצעי מניעה הן נוטלות, אם בכלל.

אל-וסת (Amenorrhea) לאחר טיפול כימותרפי

קיימות מספר הגדרות בסיסיות הנוגעות להפסקת הווסת באוכלוסייה הכללית[7]:

  • אל-וסת שניוני (Secondary amenorrhea) הוא מצב שבו אין וסת לתקופה העולה על שלושה מחזורים או על שישה חודשים (בנשים שמחזור הווסת שלהן ארוך משלושים יום), אצל אישה שבעבר הייתה לה וסת. הגדרה זו מתמקדת בהתבטאות הקלינית של הווסת, ללא הבדל בין הגורמים הפתופיזיולוגיים הגורמים לה. סיבות רבות כולל היריון, סוכרת, הפרעות הורמונליות שונות, זיהומים ותת-תזונה עשויות להוביל למצב זה. ברוב מקרי האל-וסת השניוני יחזרו הווסת והפריון לתפקוד רגיל עם היעלמות הגורם לאל-וסת השניוני (למשל לאחר לידה או לאחר טיפול בזיהום). אם במסגרת הבירור לסיבת האל-וסת נמצאות גם רמות מוגברות של ההורמון מעודד הזקיק (FSH ,‏Follicle Stimulating Hormone), יש לחשוד במצב של אי ספיקת שחלות ראשונית כגורמת לאל-וסת.
  • אי ספיקת שחלות ראשונית (POI ,‏Primary Ovarian Insufficiency) היא מצב שבו מתקיים אל-וסת אצל אישה מתחת לגיל ארבעים במשך שלושה חודשים לפחות, ושבדמה נמדדו רמות FSH של מעל 40 יחידות לליטר (IU/L) ורמות אסטרדיול (E2) של מתחת ל-10 פיקוגרם למיליליטר (מ"ל) בשתי מדידות שונות, שההפרש ביניהן הוא לפחות חודש. POI עשוי לנבוע מסיבות רבות כגון טיפולים כימותרפיים, ניתוחים, הקרנות לאזור האגן ועוד. בניגוד לאל-וסת ולחדילת אורח המייצגים התבטאות קלינית של היעדר וסת, אי ספיקת שחלות מגדירה מצב פתופיזיולוגי האחראי להיעדר הווסת. מצב זה מעיד על היעדר כל פריון.
  • חדילת אורח (Menopause) הוא מצב המציין את סיום תקופת הפוריות של האישה, עקב היעדר תפקוד שחלתי. אפשר להגדיר אישה כפוסט-מנופאוזלית רק במבט לאחור, דהיינו, כל אישה עם היעדר וסת של יותר מ-12 חודשים רצופים. במצב של חדילת אורח רמות ה-FSH גבוהות, ורמות האסטרדיול, ה-‏Inhibin-B וההורמון האנטי-מולריאני (AMH ,‏Anti-Müllerian Hormone) נמוכות מאוד.

אפידמיולוגיה

כאמור, טיפול כימותרפי עשוי לגרום לאל-וסת שניוני או לחדילת אורח קבועה. עד כ-90% מהנשים הצעירות המטופלות בסרטן השד, שהייתה להן וסת סדירה לפני הטיפולים, חוות תקופה של אל-וסת, וכ-73% מהנשים שטופלו בפרוטוקול הכימותרפי AC הכולל Doxorubicin ו-Endoxan ‏(Cyclophosphamide), בשילוב עם Paclitaxel, חוו אל-וסת שנמשכה כשנה ויותר[8]. מצבים אלו עשויים להידמות ל-POI, ומכיוון שבמצב של אי ספיקה שחלתית אין ביוץ, אפשר להסיק לכאורה שלאישה החווה אל-וסת לאחר טיפול אין צורך באמצעי מניעה כלשהם.

גורמי סיכון

הסיכון לאל-וסת בעקבות טיפול כימותרפי תלוי במספר גורמים: סוג הטיפול, כאשר כימותרפיות מקבוצת תכשירי האלקילציה (Alkylating agents) כגון Endoxan גורמות בשיעור גבוה יחסית לפגיעה בתפקוד השחלתי[8][9]; במינון התרופה; ובעיתוי הטיפול ביחס לשלבי המחזור החודשי, כאשר מתן הטיפול הכימותרפי בשלב הפוליקולרי של המחזור מעלה את הסיכון לפגיעה בתפקוד השחלתי[9]. גיל מבוגר הוא גורם הסיכון החשוב ביותר להופעת אל-וסת בעקבות טיפולים כימותרפיים. גיל גבוה מארבעים בזמן הטיפולים הוא גורם מנבא לחדילת וסת[8][9][10].

כיוון שמרבית הטיפולים בסרטן שד כוללים משלב של טיפולים כימותרפיים במינונים משתנים, סוג הפרוטוקול הכימותרפי משפיע אף הוא על סיכויי הכשל השחלתי. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לפתח אל-וסת בעקבות טיפולים כימותרפיים, ככל הנראה על ידי רב-צורניות (פולימורפיזם) של חלבונים הקשורים לזמינות ולפרמקודינמיקה של תרופות כימותרפיות[11]. עצם העובדה שאישה לקתה בסרטן שד מהווה כשלעצמו גורם סיכון לפגיעה בשארית השחלתית, גם ללא כל טיפול מערכתי[12]. גם שימוש ב-Tamoxifen עשוי להפריע לסדירות הווסת אחרי טיפולים כימותרפיים בסרטן שד, ככל הנראה עקב עלייה ברמות האסטרדיול בדם ושיבוש הציר ההורמונלי ההיפותלמי-שחלתי. אסטרוגן מעלה את שיעור הנשים הסובלות מאל-וסת[13], ועשוי להאריך תקופה זו ולגרום לעלייה קלה (אך מובהקת סטטיסטית) בשיעור הנשים החוות חדילת אורח מלאה[1].

חזרת הווסת

היעדר הווסת כשלעצמו אינו סימן חד משמעי להיעדר ביוץ ולייתור הצורך באמצעי מניעה בנשים שהווסת שלהן נפסקה בעקבות טיפולים כימותרפיים, גם אם מדובר בהיעדר וסת לטווח ארוך. בקרב נשים רבות המחלימות מסרטן שד הפסקת הווסת ושינויים במחזור הם מאורעות זמניים וחולפים. אצל נשים רבות חוזרים התפקוד השחלתי והווסת חודשים ושנים לאחר סיום הטיפולים בסרטן. ל-57% מהנשים שטופלו בפרוטוקול AC+Paclitaxel ושחוו הפסקת וסת של חצי שנה, חזרה הווסת במהלך שלוש השנים שלאחר מכן, ול-10% מכלל הנשים שחוו חדילת אורח שנמשכה יותר משנתיים בעקבות טיפולים כימותרפיים בסרטן השד, חזרה הווסת החודשית במהלך שלוש השנים שלאחר מכן (5-3 שנים לאחר תום הטיפולים)[14]. בעוד המחזור החודשי נפסק אצל כ-75% מהנשים בנות 40-35 שטופלו בפרוטוקול AC+Paclitaxel, חצי שנה לאחר סיום הטיפולים כ-61% מנשים אלו דיווחו על כך שהמחזור חזר[10]. במחקר שכלל 45 נשים בנות 52-39 המחלימות מסרטן השד עם אל-וסת משני שהופיע בעקבות טיפולים כימותרפיים, שטופלו במעכבי ארומטאז והיו בעלות רמות הורמוני מין המתאימות לתמונה של אל-וסת, בוצע מעקב אחר התפקוד ההורמונלי. לאחר זמן מעקב חציוני של שנה (59-4 חודשי מעקב) נמצא ב-27% מהנשים פרופיל הורמונלי המצביע על המשך פעילות שחלתית וביוץ, ואישה אחת (2%) הרתה[15].

הערכת פוטנציאל הפריון

כדי להחליט האם יש צורך באמצעי מניעה, יש לבצע הערכה אובייקטיבית של העתודה השחלתית ושל המצב ההורמונלי. יש לציין כי סוגיית המצב ההורמונלי של אישה המחלימה מסרטן השד נוגעת לא רק לצורך באמצעי מניעה, אלא גם לסוג הטיפול ההורמונלי (Tamoxifen, מעכבי ארומטאז או טיפול בדיכוי שחלתי) המומלץ לאישה שהייתה פרה-מנופאוזלית, עוד לפני שהחלו הטיפולים בסרטן השד.

שיטות ההערכה

כמה תסמינים קליניים עשויים להעיד על מנופאוזה, והם כוללים גיל, תסמיני גיל המעבר (גלי חום, יובש נרתיקי, שינויים במצב הרוח ועוד) והיעדר וסת. האבחנה כי אישה היא פוסט-מנופאוזלית מאושרת לאחר בדיקות מעבדה המצביעות על ירידה בערכי האסטרוגן ועל עלייה בערכי ה-FSH‏[7]. במנופאוזה רגילה מדובר בתהליך מתמשך, שבמהלכו נראית דעיכה הדרגתית של האסטרוגן ועלייה הדרגתית בערכי FSH. אישה המפתחת תסמיני גיל המעבר עורכת לעתים כמה בדיקות הורמונליות, שבהן נראית דעיכה איטית של E2 ועלייה הדרגתית בערכי FSH. תהליך זה מאפשר לרופא להעריך באופן משוער מתי האישה נמצאת בגיל המעבר. לעומת זאת, אל-וסת לאחר טיפול כימותרפי הוא תהליך חד, המתרחש בפתאומיות. כיוון שאין ערכים חד משמעיים של הורמוני המין הנשיים המתאימים לקביעת אל-וסת, אבחנה של מנופאוזה לאחר טיפול כימותרפי על בסיס תוצאות בדיקות המעבדה בלבד היא בעייתית. יתרה מזו, טיפול ב-Tamoxifen עשוי לגרום לעלייה בערכי אסטרוגן ולרמות FSH נמוכות, עקב תגובה מטבולית של ה-Tamoxifen עם חומרי המעבדה[16]. מצב זה גורם לעלייה בשיעור התוצאות השליליות הכוזבות של הבדיקה.

שיטות אחרות שבאמצעותן אפשר להעריך האם מטופלת היא פוסט-מנופאוזלית הן למדוד את נפח השחלה (Ovarian volume) ולספור את הזקיקים (AFC ,‏Antral Follicular Count) בעל-קול של השחלות, ולמדוד הורמונים שחלתיים כמו Inhibin-B ו-AMH. ‏AMH נמצא כבדיקה היעילה ביותר בהערכת הפריון של אישה המחלימה מסרטן שד. אם רמות AMH נמוכות מאוד, הסבירות שהאישה תהרה נמוכה מאוד[17]. ראוי לציין שזמינותן של בדיקות אלו באופן מעשי מוגבלת ביותר. בדיקות Inhibin-B ו-AMH מבוצעות במכונים ייחודיים, ולא במעבדות בקופות החולים כחלק מסל הבריאות. מדידת נפח השחלה וכמות הזקיקים הן בדיקות הנמצאות בשימוש נרחב בהערכת פוריות בנשים המעוניינות לעבור טיפולי פוריות, אך השימוש בעל-קול זקיקים לקביעת התפקוד השחלתי של אישה המחלימה מסרטן שד שאינה מעוניינת בטיפולי פריון - אינו כלול בסל הבריאות.

ההמלצות המקובלות לקביעת אל-וסת במחלימות מסרטן השד

מכלול סיבות זה הביא את ה-NCCN‏ (National Comprehensive Cancer Network), רשת ההנחיות החשובה באונקולוגיה, להציע כמה הגדרות לקביעת חדילת אורח באישה המחלימה מסרטן שד[18]. ההנחיות קובעות כי אישה תוגדר כפוסט-מנופאוזלית אם מתקיים אחד מהתנאים הבאים:

  1. אישה שעברה כריתת שחלות דו-צדדית (Bilateral oophorectomy)
  2. אישה מעל גיל שישים
  3. אישה מתחת לגיל שישים, ללא וסת במשך כשנה, שלא טופלה בכימותרפיה, ב-Tamoxifen או בטיפול לדיכוי שחלתי, ורמות ה-E2 וה-FSH שלה בטווח של חדילת אורח
  4. אישה מתחת לגיל שישים המטופלת ב-Tamoxifen עם רמות FSH ו-E2 בטווח של חדילת אורח

ה-NCCN קבע כי אין דרך להגדיר מצב של מנופאוזה בנשים המטופלות בטיפול לדיכוי שחלתי כדוגמת אנלוג ל-GnRH, המקובל מאוד בקרב חולות צעירות עם סרטן שד. ה-NCCN הדגיש שאם לאישה הייתה וסת לפני הטיפולים, ורק כתוצאה מהטיפולים נפסקה הווסת, או במקרים בהם האישה עברה כריתת שחלות, יש לחזור על מדידות עוקבות של רמות ה-E2 ו-FSH בדמה, כדי לאשר מצב של חדילת אורח. לא הוגדר כמה בדיקות כאלו יש לבצע ובאיזה מרווח זמן, ויש הסבורים כי כדאי לחזור על הבדיקה כל ארבעה חודשים[19].

אמצעי המניעה המומלצים

בסרטן שד, ובייחוד בסרטן שד המבטא קולטנים לאסטרוגן, ראוי להימנע מכל אמצעי מניעה הורמונלי המכיל אסטרוגן כדוגמת גלולות משולבות, טבעות נרתיקיות ומדבקות הורמונליות[20]. מחקרים שבדקו את השימוש באמצעי מניעה המכילים פרוגסטרון בלבד - גלולות כגון Cerazette ‏(Desogestrel) ו-‏Femulen וזריקות Depo-provera ‏(Medroxyprogesterone acetate) - הראו כי השימוש בהם יעיל למניעת היריון, ואינו מעלה משמעותית את הסיכון לסרטן השד באוכלוסייה הכללית, אולם לא בוצעו מחקרים שבדקו את היעילות ואת הסיכון שבשימוש באמצעי מניעה אלו בקרב נשים שהחלימו מסרטן השד[21]. שאלת הבטיחות של שימוש בהורמוני מין נשיים לסוגיהם במינונים שונים לנשים המחלימות מסרטן השד עדיין דורשת מענה[22]. יש לציין כי Tamoxifen, הניתן כטיפול משלים בסרטן השד, אינו אמצעי מניעה יעיל בקרב נשים המטופלות בסרטן השד ואינו מונע ביוץ[23].

אפשרות נוספת היא להשתמש באמצעי מניעה חוסמים כמו קונדום, קונדום נשי או דיאפרגמה. בעוד שבאוכלוסייה הכללית נהוג לראות באמצעי מניעה אלו אמצעים בעלי שיעור גבוה של כישלון, לא ברור אם בנשים המחלימות מסרטן שד, שעתודת הביציות שלהן נפגעה בעקבות טיפול כימותרפי, יש לאמצעי מניעה אלו שיעור יעילות גבוה מזה שבאוכלוסייה הכללית. עם זאת, ברור כי מדובר בשיטת המניעה שמבחינת הסיכון להישנות סרטן השד היא הבטוחה ביותר. התקנים תוך רחמיים הם אפשרות טובה, באם לא מופיעות תופעות הלוואי הידועות באוכלוסייה הכללית בשימוש בהתקן תוך רחמי כמו דימומים לא סדירים. יש כמובן עדיפות להתקן שאינו מכיל הורמונים כלל, אולם אין להימנע מהתקן הורמונלי, אם התקן הנחושת אינו נסבל[20]. הספיגה למערכת הדם הכללית של הורמוני המין המצפים את ההתקן משפיעה באופן מזערי בלבד על רמות האסטרוגן בדמה של האישה, ולא ברור אם להשפעה זו יש משמעות קלינית להישנות סרטן שד המצדיקה הימנעות משימוש באמצעי זה.

במקרה בו בני הזוג אינם מעוניינים בילדים נוספים, יש מקום לשקול אמצעי מניעה מוחלט. אם מדובר בנשים הנשאיות למוטציה בגן BRCA1 או BRCA2, יש מקום לשקול כריתה מניעתית דו-צדדית של השחלות. טיפול זה מונע היריון וסרטן שחלה ומקטין את הסיכון להיווצרות סרטן שד בעתיד. אם האישה אינה נשאית של מוטציות בגנים אלו, עדיין יש מקום לשקול ניתוח להסרת שחלות כטיפול מפחית אסטרוגן, כדי למנוע את הישנות סרטן השד וכן כדי למנוע היריון. אם האישה אינה מעוניינת בניתוח לכריתת שחלות, אך גם אינה מעוניינת בהיריונות נוספים, יש לשקול לסגור את החצוצרות בדרכים אחרות או לחלופין לחסום את צינור הזרע אצל בן הזוג (Vasectomy)‏[20].

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Bines J, Oleske DM, Cobleigh MA. Ovarian function in premenopausal women treated with adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol. 1996;14:1718-1729
  2. Isaacs JH. Cancer of the breast in pregnancy. Surg Clin North Am. 1995;75:47-51
  3. Petrek JA. Pregnancy safety after breast cancer. Cancer. 1994;74(1):528-31
  4. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005;365:1687-1717
  5. Ramamurthy S, Willis R, Lee D. Contraception in premenopausal breast cancer patients on tamoxifen: Have you advised? J Clin Oncol. 29:2011(abstr e11558)
  6. Karaöz B, Aksu H, Küçük M. A qualitative study of the information needs of premenopausal women with breast cancer in terms of contraception, sexuality, early menopause, and fertility. Int J Gynecol Obstet. 2010;109:118-120
  7. 7.0 7.1 De Vos M, Devroey P, Fauser BC. Primary ovarian failure. Lancet. 2010;376:911-921
  8. 8.0 8.1 8.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948
  9. 9.0 9.1 9.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949
  10. 10.0 10.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414
  11. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410
  12. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411
  13. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412
  14. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413
  15. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415
  16. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417
  17. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418
  18. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419
  19. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420
  20. 20.0 20.1 20.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421
  21. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422
  22. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9423
  23. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, נובמבר 2013, גיליון מס' 177, מדיקל מדיה עמ' 16-23


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יצחק גור-מרכז "מתחילים מחדש", עזר מציון, פתח תקווה (יוצר\י הערך)