מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אנדוסקופיה באמצעות קפסולת וידיאו - הנחיה קלינית - Video capsule endoscopy

מתוך ויקירפואה
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
אנדוסקופיה באמצעות קפסולת וידיאו
CapsuleEndoscope.jpg
הוועדה המקצועית ועד האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
עריכה פרופ' רמי אליקים
תחום גסטרואנטרולוגיה, הדמיה
קישור באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום 2004
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדם סמוי בצואה

אנדוסקופיה באמצעות קפסולת וידאו - VCE‏ (Video Capsule Endoscopy) מהווה חידוש משמעותי באבחון מחלות מעיים[1]. סקירת ההליך הרפואי והתוויות השימוש נועדה לצורך קביעת הנחיות שימוש במוצר, על סמך הידע הקיים שנרכש משימוש קליני ומהספרות.

VCE היא טכניקה חדשה המבוססת על קפסולת וידאו חד-פעמית שבולע החולה. קפסולת הווידאו מאפשרת להציג בצורה חזותית את קטע המעי הדק אשר לא ניתן להגיע אליו באמצעות אנדוסקופיה עילית או תחתית. ההתוויה הנוכחית העיקרית של המוצר היא גילוי מקור סמוי לדימום כרוני במערכת העיכול, במקרים בהם אנדוסקופיה עילית או תחתית אינם אבחנתיים, שכן הם אינם בודקים את המעי הדק. דימום זה יכול להיות גלוי [[[דימום מדרכי העיכול העליונות - Upper gastrointestinal bleeding#מלנה - MELENA|שחרה]] (Melena)/דם טרי בצואה (Hematochezia)], או סמוי [אנמיה (Anemia) חוזרת/דם סמוי חיובי]. מאושרת לשימוש גלולה המיוצרת ומשווקת על ידי חברת Given imaging מיוקנעם. מסמך זה נכתב על ידי ועדה של האיגוד הגסטרואנטולוגי הישראלי, תוך הסתמכות על הספרות הקיימת ומסמך עמדה של האיגוד הגסטרואנטרולוגי האירופי (European Society of Gastroenterology). והועבר לעיונם והערותיהם של כל מנהלי המכונים הגסטרואנטרולוגים בארץ.

חברי הוועדה כללו את: פרופ' ר. אליקים, ד"ר א. ברדן, ד"ר י. ליסי, ד"ר ח. שירין וד"ר מ. מוסקוביץ'.

פרופ' ר. אליקים, ד"ר א. ברדן משתתפים/קשורים בניסויים קליניים עם קפסולת הווידאו.

  • כל המאפיינים הטכניים הנזכרים בהנחיה זו, מתייחסים למוצר M2A‏ (Mouth to Anus) של חברת Given Imaging

תיאור ההליך

הליך ה-VCE מבוצע באופן אמבולטורי (Ambulatory), לאחר צום של 10–12 שעות. החולה חוגר על מותניו מארז בעל רצועת כתף ובו 5 סוללות ניקל־מטאל (Nickel-Metal) ‏1.2 וולט (Volt) בגודל D וכונן קשיח זעיר (305 גיגהבייט, Gigabyte) המשמש לאחסון התמונות הנקלטות על ידי קפסולת הווידאו. טרם בליעת הקפסולה מצמידים לדופן הבטן הקדמי מערך חיישנים בתצורה מוגדרת ומחברים אותם לכונן הקשיח. הקשר בין הממצאים לבין מיקום הקפסולה בבטן מתקבל על ידי טריאנגולציה (Triangulation) של האות הנקלט משלושת החיישנים הקרובים ביותר לגלולה (איכון - Localization).

החולה רשאי לשתות משקאות צלולים שעה אחת לאחר בליעת הקפסולה וגם לאכול ארוחה קלה ארבע שעות לאחר בליעת הקפסולה. במהלך איסוף הנתונים מתבקש החולה לוודא מדי פעם שנורית הביקורת של המכשיר מהבהבת, דבר המעיד על קליטה תקינה של אותות מהקפסולה. לאחר שמונה שעות מסירים את מערך החיישנים ואת התקן איסוף הנתונים ומזרימים את הנתונים הדיגיטליים למחשב. הקפסולה נפרשת ממערכת העיכול באופן טבעי, בדרך-כלל בתוך 25 עד 48 שעות.

הנתונים מועברים מההתקן החגור אל תחנת עבודה ייעודית, תהליך הנמשך שעתיים עד שלוש שעות. בשלב הבא מציגים את התמונות באמצעות תוכנה מיוחדת בסריקה מהירה נשלטת, בקצב של תמונה (״פריים״, Frame) אחת עד 40 תמונות לשנייה. ניתן להכין סרטוני וידאו ממוזערים הכוללים 50 תמונות לפני ואחרי ממצא קליני שזוהה, לשלב בהם הערות והסברים ולשמור אותם לשימוש עתידי. הצגת התמונות וניתוח משמעותן דורשים בין 40 ל-60 דקות בממוצע.

סוגיות אחדות הנוגעות להליך הכנת החולה נותרו בלתי פתורות; לדוגמה, יש מומחים הנוטים להמליץ על הכנה שיטתית של החולה על ידי ניקוי המעי בעזרת שני ליטרים Polyethylene glycol, בערב הקודם או באותו יום, שעתיים-שלוש טרם בליעת הקפסולה. היתרון בהכנה זו מתבטא בניקוי יסודי של המעי העקום (Ileum) הסופי, דבר המשפר את הבדיקה.

פענוח התמונה המוקלטת

איכון

נוסף לקפסולה עצמה, התוכנה כוללת מודול איכון (Localization) המאפשר להעריך את מיקום הממצאים הפתולוגיים בטווח ממוצע של 3.77 סנטימטרים. מיקום הקפסולה בבטן מתקבל על ידי טריאנגולציה של שלושת החיישנים הקרובים ביותר מתוך שמונת החיישנים הצמודים לדופן הבטן, הקולטים את עוצמת האות הגדולה ביותר מהקפסולה. מיקום הקפסולה מחושב מתוך עמדת החיישנים ומוצג בתור תמונה דו ממדית. עם זאת, בשימוש קליני, זיהוי מיקום המקום הפגוע נוטה להיות מאוד בלתי מדויק ומבוסס בעיקר על תמונת דפוס הרירית הברורה של המעי הריק (Jejunum) והמעי העקום (Ileum).

אינדיקציה לדימום חשוד

היצרן פיתח מציין (Suspected blood indicator) המסמן אוטומטית תמונות הקשורות לדם חשוד או לאזורים אדומים חשודים במעי הדק, ומסייע לזיהוי דימומים במהלך קריאת התמונות. הרלוונטיות הקלינית (Clinical relevance) של רכיב תוכנה זה לא הוערכה עדיין במידה מספקת.

ריבוי תצוגות

נוסף לתוכנה כלי ריבוי תצוגות של רצף תמונות הווידאו לצורך קריאת נתוני ה-VCE שהוקלטו. הכלי מציג שתי תמונות סמוכות בחלונות נפרדים.

התוויות

דימום סמוי במערכת העיכול

אבחון דימום סמוי (Occult GastroIntestinal Bleeding - OGIB) הוא ההתוויה השימושית ביותר עבור יישום ה-VCE. דימום סמוי מוגדר בתור מקרים חוזרים ונשנים של דימום במערכת העיכול, כגון מלנה (Melena), המאטוכזיה (Hematochezia), ממצא חיובי בבדיקת דם סמוי בצואה, או אנמיה כרונית עקב חוסר ברזל שסיבתם לא נמצאה בגסטרוסקופיה (Gastroscopy) וקולונוסקופיה (Colonoscopy).

החולים הסובלים מדימום סמוי בדרכי העיכול עוברים יותר מבדיקה אחת של דרכי העיכול העליונות, כולל שימוש באנדוסקופ רוחב (Lateral viewing endoscope) על-מנת לשלול פגיעות שניתן לגלות אך לא אותרו בעזרת האנדוסקופ הרגיל, כמו פגיעות בקטע השלישי והרביעי של התריסריון. שיעור הצלחת האבחון של VCE באיתור פתולוגיות שהוחמצו באמצעים אלה נעה בין 55 אחוזים ל-81 אחוזים (5-1). במחקרים השוואתיים, VCE הפגין בקביעות יתרון באבחון מקור הדימום על פני שיטות בדיקה אחרות כולל אנטרוסקופיה. עבודה חדשה הראתה יתרון בבדיקת קפסולה חוזרת במדממים ממקור לא ידוע בהם הבדיקה הראשונה עם הקפסולה לא העלתה ממצא. לבדיקה החוזרת הייתה תוספת אבחנתית של כ-20 אחוזים.

התוויות נוספות מקובלות

אבחון מחלת קרוהן (Crohn's Disease)

גובר ועולה השימוש ב-VCE לאבחון מחלת קרוהן. מספר מחקרים השוואתיים העריכו את שיעור הצלחת האבחון והשוו אותו לשיטות רדיולוגיות (Radiological) שונות. VCE סייעה באבחון מחלת קרוהן בחולים בהם נמצאו ממצאים קליניים או ביולוגיים חשודים שעשויים להעיד על המחלה. VCE תרמה מידע על היקף המחלה בחולים בהם אובחנה מחלת קרוהן.

שיעור הצלחת האבחון נע בין 43 אחוזים ל-71 אחוזים, טוב יותר מאמצעי האבחון הרנטגניים (10-6). לפיכך, VCE מצביעה על מעורבות חלקים נוספים של המעיים במחלות הרלוונטיות, או מזהה פגיעות העולות בקנה אחד עם האבחון המקובל.

עם זאת, יש לנתח בזהירות את התוצאות המתקבלות מהסיבות הבאות:

  1. ברוב המחקרים נערכה השוואה עם Small Bowel Follow Through‏ (SBFT), שאינה הבדיקה הרדיולוגית הרגישה ביותר
  2. החולים שהשתתפו במחקרים מייצגים מצבים קליניים שונים
  3. רוב המחקרים כללו מספר קטן של חולים
  4. בחלק מהמחקרים לא היה אימות מקביל של אבחון מחלת קרוהן בעזרת ביופסיה אילאוסקופית (Ileoscopic biopsy)
    מקובל להשתמש ב-VCE בחולים החשודים לקרוהן כשאמצעים אחרים נכשלו, כאשר רוצים לדעת את היקף המחלה, או כאשר מדובר ב-Indeterminate colitis. כמו כן, יש מקום לשימוש Patency Capsule באותם חולים בעלי סיכון גבוה להיצרות המעי ואשר יש חשיבות לצלמם בעזרת הגלולה הרגילה.

הערכת תוצאות לוואי של תרופות Nonsteroidal Anti-infiammatory Drug) NSAID)

מחקרים אחדים הראו כי פגיעות במעי מתרחשות לעיתים קרובות בחולים שקבלו תרופות נוגדות דלקת שאינן מבוססות על סטרואידים (NSAID). במקרה של היצרות עשויה התמונה הקלינית לכלול דימום גלוי או סמוי, כאב בטן או חסימת מעי. הפגיעות השכיחות הנצפות על ידי VCE הן כיבים ושחיקת רקמות (ארוזיה, Erosion).

תסמיני פוליפוזיס תורשתי (Hereditary Polyposis)

יש מקום לשקול שימוש ב-VCE למעקב אחר תסמיני פוליפוזיס תורשתי: פוליפוזיס נעורים משפחתי (Familial Juvenile Polyposis) ופוליפוזיס משפחתי (Familial Adenomatous Polyposis).

התוויות אפשריות עתידיות

סיבוכי מחלת צליאק (Celiac)

VCE עשויה להועיל בבדיקת חולי צליאק המפגינים תסמינים לא טיפוסיים או אנמיה כרונית עקב חוסר ברזל. בחולים שבהם אובחנה בביטחון מחלת צליאק, מומלץ להשתמש ב-VCE במקרה של הידרדרות סימפטומטית (Symptomatic) המתרחשת על אף שהם מקיימים דיאטה נטולת גלוטן (Gluten). במצב זה, VCE מגלה דפוס דלקת כיבית של המעי הדק (Ulcerative jejunitis), או לימפומה מסוג T‏ (T cell lymphoma).

שימוש בקפסולה בילדים

התקבלו דוחות מעטים בנושא הישימות והתועלת הקלינית של השימוש ב-VCE בילדים. הקפסולה בטוחה בשימוש בילדים בגיל תשע ומעלה. בילדים צעירים יותר נעשו מספר ניסיונות להחדיר את הקפסולה לקיבה באמצעות אנדוסקופיה.

סיבולת ובטיחות

סיבולת והתוויות נגד (Contraindications)

הסיבולת הכוללת של VCE בקרב החולים שהשתתפו בכל המחקרים הייתה מרשימה מאוד. יש לשקול היטב/להימנע מלהשתמש בקפסולה בחולים בעלי חסימת מעי ידועה או חשודה, פיסטולות (Fistulas) והפרעות בליעה. טרם נקבע אם VCE בטוחה לנשים בהיריון.

חסימת התקדמות הקפסולה

היצרות הדוקה, מכל סיבה שהיא, עלולה לגרום למנוע את התקדמות הקפסולה במעי, דבר המחייב טיפול בבעיה. בכל המצבים הנחשבים כמסוכנים, כגון תסמיני פוליפוזיס, סיבוכים הנובעים מתרופות NSAID ומחלת קרוהן, יש הכרח למלא שאלון חולה על תסמיני מעיים ולקבוע התוויות נגד בהתאם. נערכים מחקרים המיועדים לאמת את התועלת הקלינית של Sham test המתבצע בעזרת Patency Systems (קפסולה מתמוססת) טרם ביצוע הבדיקה האמיתית במקרים אלה.

סיכום

VCE מציג אפשרות חדשה ומרתקת לחקירת המעי הדק. VCE עדיפה על אנטרוסקופיה (Enteroscopy) אבחנתית הגוזלת זמן ממושך. ייתכן ובעתיד פיתוחים נוספים יאפשרו פעולות טיפוליות. VCE מהווה את שיטת הבדיקה המועדפת להדמיית הקרום הרירי של כל חלקי המעי הדק. חוסר השיפוי הקיים במדינת ישראל מהווה מכשול משמעותי באימוץ השיטה.

ביבליוגרפיה

  1. Lewis BS, Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: Results of a pilot study. Gastrointest Endosc 2002; 56; 349-354.
  • Scapa E, Jacob HJ, Lewkowicz S, Migdal M, Gat D, Glukhovsky A, Guttman N, Fireman Z. Initial experience of wireless capsule endoscopy for evaluating occult gastrointestinal bleeding and suspected small bowel pathology. Amer J Gastroenterol 2002; 97: 2776-2779.
  • Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002; 34: 685-689.
  • Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL, Fassler I, Villarejo J, Vahedi K et. al. Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleeding: Blinded comparison with video push-enteroscopy. Endoscopy 2003; 35: 576-584.
  • Cave DR. Wireless video capsule endoscopy. Clinical Perspectives In Gastroenterol 2002; 5: 203-207.
  • R, Fischer D, Suissa A, Yassin K, Katz D, Migdal M, Guttman N. Wireless capsule video endoscopy is a superior diagnostic tool compared to barium folloew through and CT in patients with suspectrd Croh^s disease. Europ J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 363-7.
  • Fireman Z, Mahajna E, Broude E, Shapiro M, Fich L, Sternberg A, Kopelman Y, Scapa E. Diagnosing small bowel Croh^s disease with wireless capsule endoscopy. Gut, 2003; 52: 390-2.
  • Herrerias JM, Caunedo A, Rodriguez-Tellez M, Pellicer F, Herrerias JM jr. Capsule endoscopy in patients with suspected Croh^s disese in negative endoscopy. Endoscopy 2003; 35: 1-5.
  • Eliakim R, Adler SN. Capsule endoscopy in Croh^s disease - the European experience. Gastrointest Endosc Clin N Amer 2004; 14: 129-1377.
  • Costamagna G, Shah SK, Riccioni ME, Foschia F, Mutignani M, Perri V et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease. Gastroenterology 2002; 123: 999-1005.