מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אנטומיה קלינית ובדיקה גופנית של כף היד - Clinical anatomy and physical examination of the hand

מתוך ויקירפואה

אנטומיה קלינית ובדיקה גופנית של כף היד
Clinical anatomy and physical examination of the hand
Human-Hands-Front-Back.jpg
יוצר הערך ד"ר מתן אלעמי סוזין
 

כפות הידיים מועדות למגוון של פציעות ספורט. קשה לעצב ציוד מגן לכפות הידיים, כיוון שרוב ענפי הספורט מחייבים דיוק וחופש תנועה בין פרקי כף היד. יתרה מכך, בחלק מענפי הספורט, כדוגמת Skateboard או Rollerblade, חל איסור להשתמש באופן שגרתי בציוד מגן.

על אף החשיבות הברורה של הבקרה העדינה והרגישות של כף היד בענפי ספורט רבים, פציעות בכפות הידיים לעתים קרובות מפוספסות, ולכן לא מטופלות כראוי. מחקרים הדגימו שכ- 30-20 אחוזים מפגיעות כף היד אינן מאובחנות כראוי. בפציעות כף יד מסוימות, כגון Mallet finger, עיוות Boutonniére חד ו-"Jersey finger", אבחנה ראשונית נכונה עשויה להיות ההבדל בין נזק קבוע בכף היד ובין חזרה לתפקוד מלא. ואכן יש נטייה להתייחס בחוסר רצינות מסוים לפגיעות בכף היד או באצבעות ולטפל בהן באמצעים פשוטים. ההשלכות של פגיעות מוזנחות מודגמות בפתולוגיות (Pathology) כמו "אצבע המאמן" ("Coach's finger"), או פגיעות לאצבעות, הנחשבות שוליות, ולבסוף מביאות לקשיון וכאב כרוניים, עיוות ופגיעה בתפקוד של כף היד.

אנטומיה (Anatomy)

אף על פי שכף היד היא החלק הפעיל ביותר שבגפה העליונה, היא גם החלק הכי פחות מוגן, ולכן סובלת משכיחות גבוהה של פציעות. יכולת התנועה של כף היד מושלמת בזכות תנועתיות שורש כף היד והמרפק. התפתחות כף היד אפשרה את הגמישות הרבה, התנועה המגוונת ואת עדינות האחיזה. תנועות מורכבות אלה דורשות תפקודים עצביים ושל כלי דם (Neurovascular) משולבים של קליפת המוח, המוחון וכלי הדם של הגפה העליונה.

לעצמות ה-Carpal מפרקים עם עצמות ה-Metacarpal הנקראים Intermetacarpal joints. התנועות מוגבלות ב-Carpometacarpal joints וב- Intermetacarpal joints של האצבעות, וכך נוצרת גלגלת שעליה נעה כף היד. עצמות ה-Metacarpal השניה והשלישית הן היציבות ביותר, עם פחות תנועה, בעוד אלה של הקמיצה והזרת חופשיות יותר. הדבר מאפשר אחיזה (Grasping), קפיצת אגרוף (Clenching) ותנועות אחרות עדינות יותר של כף היד.

ה- Caropmetacarpal joint של האגודל הוא מפרק דמוי אוכף בין בסיס העצם ה-Metacarpal הראשונה וה- Trapezium. מפרק זה מאפשר Opposition ,Adduction ,Abduction ,Extension ,Flexion ו-Circumduction.‏ Opposition של האגודל לאצבעות היא תנועה ייחודית המיוצרת על ידי שריר ה-Opponens pollicis בסיוע Abductor pollicis brevis ו-Flexor pollicis brevis.‏ תנועת Opposition אמיתית אינה קיימת בשיתוק או פגיעה ב-Opponens pollicis. תנועות עדינות יותר של האגודל הן מרכיב חשוב באחיזה (Grip).

לראשי העצמות ה-Metacarpal מפרקים עם בסיסי הגלילים הקריבניים, שנקראים Metacarpophalangeal joints‏ (MCP). המפרקים בין הגלילים הקריבניים והאמצעיים נקראים Proximal Interphalangeal joints‏ (PIP), ואלו שבין הגלילים האמצעיים לרחיקניים, נקראים distal Interphalangeal joints‏ (DIP)‏. Flexion ו-Extension הן תנועות פעילות המתרחשות ב-Interphalangeal joints (להלן, IP). שריר ה- flexor digitorum superficialis מכופף ראשית את מפרקי ה- PIP ולאחריהם את מפרקי ה- MCP של האצבעות. שריר ה-Flexor digitorum profundus מכופף את מפרקי ה-DIP לאחר ששריר ה-Flexor digitorum superficialis כופף את מפרקי ה-PIP. שריר ה-Extensor digitorum communis מבצע Extension למפרקי ה-MCP וה-IP של האצבעות בו זמנית. חשוב לזהות פציעות סגורות בגידי ה-Flexor וה-Extensor של האצבעות, כיוון שהן עלולות לגרום תחלואה משמעותית.

מנח התפקוד (Position of function, תמונה 1) הוא טווח של 30 מעלות Extension של שורש כף היד, המאפשר יכולת תפקודית מירבית, אחיזה וחוזק של כף היד. פעולות נפוצות כמו אכילה, כתיבה וסירוק שיער מתרחשות בטווח זה. אם שורש כף היד נמצא ב-Flexsion (אפילו של 15 מעלות בלבד), תנועות אלה הופכות קשות לביצוע. לכן, מנח התפקוד הוא המנח המועדף לקיבוע של כף היד.

העור וה-Fascia חיוניים לתפקוד כף היד. העור וה-Fascia רפויים בהיבט ה-Dorsal, מה שמאפשר את קלות התנועה, וזהו גם חלל פוטנציאלי להצטברות בצקת. פני השטח ה-Palmar עבים יותר ומכילים את ה-Palmar aponeurosis. הקפלים (Creases) בכף היד הם אתרי עיגון למבנים העמוקים יותר.

העצבים ה-Median, ה-Ulnar וה-Radial מעצבבים את כף היד והעורקים ה-Ulnar וה-Radial מספקים את אספקת הדם לכף היד. אספקת הדם בנויה כרשת מעגלית. לכן, במקרה של פגיעה באספקת הדם לכף היד, מחזור הדם ה-Collateral עשוי להגביל את אובדן שלמות כלי הדם של כלל כף היד.

ה-Extensor digitorum communis‏, Flexor digitorum profundus, ‏Flesor digitorum superficialis‏, Extensor pollicis longus, Extensor pollicis brevis ו-Flexor pollicis brevis הם השרירים העיקריים של כף היד. פעולות שרירים אלה מושלמות על ידי השרירים ה-Intrinsic של כף היד, ה-lumbricals וה-Interossei. השרירים ה-Intrinsic של כף היד מאפשרים תנועות עדינות ו"כיוונונים" שכף היד דורשת במהלך פעולותיה.

תמונה 1 - מנח התפקוד (position of function) של כף היד


אנמנזה (Anamnesis) ובדיקה גופנית

זיהוי וטיפול מוקדם בפגיעות כף היד הנפוצות הם כורח לחזרה מיטבית לפעילות גופנית. פציעות כף יד נפוצות בספורט מתוארות בטבלה 1. מודעות לפציעות נפוצות אלה תכוון את הרופא לאנמנזה ובדיקה גופנית ממוקדות.

טבלה 1 - פגיעות כף יד נפוצות בספורטאים
שבר על שם Bennett שבר של העצם ה-Metacarpal הראשונה
שבר Boxer שבר של העצם ה-Metacarpal הרביעית או החמישית
פריקה של הגלילים (Phalanges)
עיוות Boutonniére קרע של הרצועה הגידית המרכזית של ה-Extensor hood
אגודל Skier או Gamekeeper פגיעה ב-Ulnar collateral ligament
אצבע Mallet קרע בגיד Extensor +/- תלישה (Avulsion) של עצם
אצבע Jersey קרע בגיד Flexor digitorum profundus +/- תלישה
עיוות Swan-neck Contrature של שריר Intrinsic
Trigger finger or thumb התעבות של נדן הגיד (Tendon sheath)‏ ה-Flexor הגורמת ללכידה (Entrapment) של גיד ב-Flexion
פגיעה חדה ב-Epiphysis בשלד לא בשל שברים של גלילים (Phalnges) ושל עצמות Metacarpal
DeQuervain's tenosynovitis נקע חד או פגיעת שימוש יתר כרונית של הגידים ה-Flexor או ה-Extensor של כף היד
פגיעה נוירולוגית
  • שיתוק Bowler / Cyclist
  • שיתוק ליל שבת/ירח דבש

  • לכידה של עצב ה-Ulnar
  • לכידה של עצב ה-Radial
פגיעת כלי דם

  • עוית של עורק ה-Ulnar עקב חבלה נישנית
  • Vasospasm ו-Vasodilation עקב Microvascular vasculitis
  • פגיעה Neurovascular חדה או כרונית (Chronic) לאמה, הגורמת לחסך Neurovascular בכף היד
  • פגיעה חבלתית למיטת כלי הדם של ציפורן כף היד
זיהומים
  • Felon
  • Paronychia

  • זיהום בציצת (Tuft) האצבע
  • זיהום של הציפורן
כיסתות (Cysts)
  • Dermoid/Epidermoid cyst
  • Ganglion cyst

  • לאחר חבלה קטנה ל-Fascia של כף היד המובילה להצטלקות וליצירת כיסתת אפיתל קשקשי (Squamous epithelium)
  • לאחר חבלה קטנה לנדן הגיד או למפרק בכף היד היוצרת כיסתת נוזל Synovial
חתכים, פתולוגיה לציפורן ופגיעות בזרת

אנמנזה

כמו בכל פגיעה, האנמנזה היא החלק החשוב ביותר בהערכת כף היד, והיא מציעה את האבחנה הסבירה ביותר בכ-90 אחוזים מהמקרים. האנמנזה צריכה לכלול שאלות על אופי החבלה, תחילת הכאבים ומשכם, הגבלות בתפקוד, מנגנון הפציעה והפעילות הספורטיבית.

מנגנון הפציעה עשוי לספק תובנות לגבי האבחנה והפרוגנוזה. בפגיעת כף יד, התלונה העיקרית היא בדרך כלל כאב. וידוא מיקום ואיכות הכאב, מה מחמיר ומה מקל את הכאב, האם קיימת הקרנה של הכאב ומה משך הזמן של התסמינים – כל אלה הן שאלות חשובות באנמנזה.

סוג הפעילות הגופנית הספציפית שהמטופל מבצע עשוי לסייע בהחלטות הטיפוליות הספציפיות ובדרכי מניעה. לדוגמה, דלקת בגידי כף היד עלולה להתעורר עקב טכניקה לקויה של אחיזה במקלות הסקי, או Carpal tunnel syndrome עשויה לנבוע מחבלה נשנית לעצב ה-Median באתלטיקה קלה, עקב ציוד מגן לקוי. תלונות אחרות שעשויות למקד את הבדיקה הן נקישות (Snapping, Popping או Clicking), שעשויות להעיד על "Trigger finger", אובדן טווח תנועה, אי יציבות או חולשה. לכן, הבנת המנגנונים המעורבים בשימוש כף היד של הספורטאי היא היבט חשוב בהערכה של פגיעת כף יד.

בדיקה גופנית

סיכום הבדיקה הגופנית של כף היד מופיע בלוח 1.

הסתכלות

תמיד יש לבדוק את כל הגפה העליונה ולהשוות בין הצד הפגוע לצד הבריא על מנת לחפש אסימטריה (Assymetry). שים לב ל-Attitude של כף היד. במנוחה, גם מפרקי ה-MCP וגם מפרקי ה-IP נמצאים ב-Flexion קלה, כשהאצבעות מקבילות אחת לרעותה. כל סטייה מתנוחה אנטומית תקינה זו עשויה לרמז על פתולוגיה (למשל, אם אצבע אחת נשארת ב-Extension ביחס לאצבעות האחרות, ככל הנראה הגיד ה-Flexor שלה פגוע).

יש להעריך את פני השטח ה-Palmar וה-Dorsal כשכף היד והאצבעות ב-Extension. פני השטח ה-Palmar של כף היד מכילים חריצים (Creases) רבים ו-Fascia מיוחדת בה שוכנים מבנים Neurovascular ושרירים Intrinsic של כף היד. בחן את קווי המיתאר של ה-Thenar & Hypothenar eminences. במקרי ניוון או חסר של השרירים ה-Intrinsic של כף היד, בליטות אלה יהפכו שטוחות ויאבדו מקמירותן. ה- Thenar eminence מתנוונת בלחץ על העצב ה-Median וה-Hypothenar eminence מתנוונת בלחץ על העצב ה-Ulnar.

בהיבט ה-Dorsal, מפרקי ה-MCP ומבני הרקמה הרכה שביניהם אמורים להיראות סימטריים (Symmetrical) משני הצדדים. יש לבדוק את מפרקי ה-MCP באגרוף קפוץ ופתוח, ולהשוות לצד השני. עקב היציבות היחסית של העצמות ה-Metacarpal השניה והשלישית, והחופשיות של העצמות ה-Metacarpal הרביעית והחמישית, קו המיתאר התקין של האגרוף הקפוץ נוטה להיות יותר ב-Ulnar deviation בהשוואה לקו המיתאר של כף היד הפתוחה (תמונה 2). זה חשוב בהערכת פגיעות MCP, כיוון שאיבוד גמישות או גמישות יתרה עשויות לרמז על אתר פתולוגיה אפשרית.


לוח 1 - רשימת בדיקה של כף היד
הסתכלות
  • מנח התפקוד (Position of function)
  • סימטריה
  • עיוותים
  • נפיחות, אודם, סדקים בעור

מישוש

  • רגישות ממוקמת: גרמית ו/או רקמה רכה
  • מאפייני הנפיחות

טווח תנועה Active ו-Passive, וטווח תנועה כנגד התנגדות

  • Pronation של האמה
  • Supination של האמה
  • Flexion של שורש כף היד
  • Extension של שורש כף היד
  • Radial deviation של שורש כף היד
  • Ulnar deviation של שורש כף היד
  • Flexion של האצבעות במפרקי MCP, PIP ו-DIP
  • Extension של האצבעות במפרקי MCP, PIP ו-DIP
  • Abduction של האצבעות
  • Adduction של האצבעות
  • Flexion של האגודל
  • Extension של האגודל
  • Abduction של האגודל
  • Adduction של האגודל
  • Opposition של האגודל לאצבע הקטנה
  • מבחני אחיזה (Grip) תפקודית
  • מבחני צביטה (Pinch)

בדיקה Neurovascular

  • מבחן Allen
  • בדיקת תחושה

מבחנים מיוחדים

  • בדיקת Flexor digitorum profundus ו-Flexor digitorum superficialis
  • בדיקת גיד Extensor ל-Mallet finger
  • מבחן Elson
  • מבחן Finklestein
  • מבחן אי יציבות של רצועות האגודל

בדוק את הציפורניים והעור של כף היד. Subungual hematomas עקב חבלה לאצבע, או Paronychia, עלולות לגרום כאב רב. בדוק את העור לנוכחות שפשופים, חתכים, שברים פתוחים ונפיחות של האצבעות או של כף היד. עיוותים זוויתיים (Angular) של האצבעות, המתבטאים באצבעות "רוכבות" (Overriding fingers) או בקיצור של Knuckle, עשויים להיות סימן לשבר חד או שבר שלא החלים כראוי בעצם Metacarpal.

מישוש

מישוש העור

חום מקומי של העור עשוי לרמז על זיהום או דלקת, בעוד שעור יבש מדי (Anhidrosis) עשוי ללמד על פגיעה עצבית. נפיחות מקומית, צלקת או רגישות גם כן עשויים להעיד על פתולוגיה.

מישוש גרמי

יש לזהות ולמשש את ה-Ulnar & Radial styloid processes. ה-Styloid process משמשות כנקודות הייחוס הבסיסיות לשורש כף היד, ומאפשרות מישוש שיטתי של שאר העצמות בכף היד. יש למשש כל עצם Carpal לבדיקת רגישות. יש למשש את עצמות ה-Metacarpal בהמשך לעצמות שורש כף היד על מנת לוודא רציפות מבנית. כל Crepitation, נפיחות, אסימטריה או רגישות עשויה לרמז על פתולוגיה. שבר בעצם ה-Metacarpal מתרחש בדרך כלל בצוואר העצם, שם גוף העצם (Shaft) פוגש את ראשה, כשעצם ה-Metacarpal החמישית נשברת בשכיחות הגבוהה יותר (שבר המתאגרף). לאחר מכן, יש למשש את מפרקי ה-MCP‏ (Knuckles). ניתן למשש חריץ קטן בהיבט ה-Dorsal של מפרק ה-MCP ב-Flexion, שם עובר הגיד ה-Extensor של האצבע. יש למשש את מפרקי ה-IP לנפיחות ולרגישות.

מישוש רקמות רכות

יש למשש באופן שיטתי את ה-Thenar eminence, Hypothenar eminence, ההיבטים ה-Palmar וה-Dorsal של כף היד, כל אצבע ואת האגודל. ה-Thenar eminence יושבת בבסיס האגודל, היא מורכבת משלושה שרירים המפעילים את תנועת האגודל: Abductor pollicis brevis (שכבה חיצונית), Opponenes pollicis (שכבה אמצעית) ו-Flexor pollicis brevis (שכבה עמוקה). ה-Thenar eminence של היד הדומיננטית (Dominant) עשויה להיות גדולה יותר מזו של היד שאינה דומיננטית. יש לבדוק אותה לנוכחות Hypertrophy, ניוון (Atrophy) והבדלים בהשוואה לצד ה-Contralateral מבחינת גודל, צורה ומרקם. לכידה של העצב ה-Median בדרך כלל נמצאת באסוציאציה עם ניוון ואיבוד תחושה ב-Thenar eminence. ה-Hypothenar eminence מכילה את ה-Abductor digiti minimi‏, Opponens digit ו-Flexor digiti minimi. יש להעריך את ה-Hypothenar eminence לנוכחות Hypertrophy, ניוון והבדלים בהשוואה לצד ה-Contralateral מבחינת גודל, צורה ומרקם. לכידה של עצב ה-Ulnar, או בתעלה על שם Guyon או קריבנית יותר בגפה, תגרום לניוון של שרירי ה- Hypothenar. בתסמונת לכידה זו תהיה גם פגיעה תחושתית.

את המבנים בבטן כף היד (Palm) לא ניתן למשש בנפרד עקב ה-Fascia העבה. ה-Palmar aponeurosis מקנה הגנה לגידים ה-Flexor של כף היד, ובנויה מארבע רצועות מתפצלות המגיעות עד בסיסי האצבעות. נודולות של Fascia זו גורמות ל-Dupuytren's contractures במפרק ה-MCP. לגידי ה-Flexor של האצבעות יש נדן משותף בעומק ה-Palmar aponeurosis, וניתן למששם ב-Flexion ו-Extension של האצבעות. נקישה שניתן לשמוע ולמשש במהלך תזוזה של אחת האצבעות מעידה על Trigger finger. בדרך כלל הנקישה נגרמת על ידי Nodule בגיד ה-Flexor שנתפסת בנדן טבעתי (Annular sheath או "גלגלת") מול ראש העצם ה-Metacarpal. באופן דומה, תופעה דומה באגודל מצביעה על Trigger thumb.

הגידים ה-Extensor נמצאים בצד ה-Dorsal של כף היד, ומאפשרים Extension של האצבעות. כשמופעלת התנגדות פתאומית על פני הצד ה-Dorsal של האצבעות, גידים אלה בסכנת פגיעה. זהו המנגנון של נקע או קרע חד בגיד. כל רגישות המופקת במישוש עשויה להיות תוצאה של גיד נקוע או קרוע.

ציצות האצבעות (Finger tufts, ה"כריות") מכילות את רוב קצות עצבי התחושה של כף היד, והן משמשות כמעט בכל תנועה של כף היד. הקצוות הרחיקניים של האצבעות מועדים במיוחד לזיהום. עקב ה-Fascia ההדוקה והמחיצות (Septae) שלה, זיהום כזה כואב מאוד ועלול לערב נדני גיד (Tendon sheaths) שכנים. כשיש זיהום כזה רואים ארבעה מאפיינים עיקריים:

  1. האצבעות מוחזקות ב-Flexion
  2. נפיחות אחידה של האצבע
  3. כאב עז ב-Passive extension של האצבע
  4. רגישות במישוש נדני הגידים

רגישות לאורך גבול הציפורן וזיהוי מורסה קטנה באזור זה הם מאפייני Paronychia.

טווח תנועה

בהערכת טווח התנועה של כף היד יש להשוות לצד ה-Contralateral על מנת לקבל מושג על מידת ההגבלה. תנועות האצבעות במפרקי ה-MCP צריכות להגיע ל-Flexion של 90 מעלות, Extension של 45-30 מעלות, Abduction של 20 מעלות, וצריכות לגעת אחת בשניה ב-Adduction. תנועות אלה נבדקות כשמבקשים מהמטופל לקפוץ אגרוף ולפתוח אותו. במפרק ה-PIP, האצבעות אמורות לבצע Flexion של 100 מעלות ו-Extension של 0 מעלות. במפרק ה-DIP, האצבעות מגיעות ל-90 מעלות Flexion ול-10 מעלות Extension. בדיקת טווח התנועה של מפרקים אלה דורשת בידוד של כל מפרק, הצבת כל אצבע במנח נירטלי (Neutral) רחיקנית למפרק הנבדק.

לאחר Flexion ו-Extension, הנבדק מתבקש להפריד את אצבעותיו (Abduction) ואז להצמידן חזרה (Adduction)‏. Abduction ו-Adduction נמדדות ביחס לקו Axial מאמצע האצבע השלישית. Abduction יכולה להתבצע רק כשהאצבעות ב-Extension.

עקב האנטומיה והתפקוד הדרוש לאגודל, טווח תנועתה מורכב יותר בהשוואה לזה של האצבעות. Flexion של האגודל נבדקת כשמבקשים מהנבדק לגעת עם קצה אגודלו בבסיס הזרת. תנועה זו, Transpalmar abduction, בודקת Active flexion של מפרקי ה-MCP וה-IP של האגודל.

Extension של האגודל נבדקת על ידי הנעתה הרחק משאר האצבעות. טווחי ה-Flexion וה-Extension התקינים של האגודל במפרק ה-MCP הם 50 מעלות ו-0 מעלות, בהתאמה; ובמפרקי ה-IP הם 90 מעלות ו-20 מעלות, בהתאמה.

Abduction ו-Adduction של האגודל נבדקות כשמבקשים מהמטופל להזיז את אגודלו קדמית (Anteriorly) הרחק מבטן כף היד (Palm) ואז לכיוון בטן כף היד. ה-Abduction התקינה של האגודל היא 70 מעלות וה-Adduction התקינה שלה היא 0 מעלות. Opposition נבדקת על ידי כך שמבקשים מהמטופל לגעת בקצה אגודלו בכל אחת מקצות אצבעותיו.

בדיקה נוירווסקולרית

העצבוב התחושתי לכף היד עשיר במיוחד, ותפקוד תקין של כף היד דורש תחושה תקינה. התפוצה התחושתית של העצב ה-Radial היא ב-Web space ה-Dorsal שבין האגודל והאצבע השלישית; העצב ה-Median מעצבב את ההיבט ה-Palmar של כף היד בין האגודל והזרת והעצב ה-Ulnar מעצבב את הזרת וההיבט ה-Ulnar של הקמיצה. עשויה להיות חפיפה בתפוצה העצבית.

דפוס ה-Dysesthesia (דהיינו, נימול, עקצוץ וכדומה) גם כן מסייע במיקום רמת הפתולוגיה, כיוון שנגע צווארי, לכידה של עצב היקפי במרפק או בשורש כף היד ומחלות סיסטמיות (Systemic) (למשל, סוכרת), כולם עשויים להתייצג עם איבוד תחושה אופייני בכף היד. כאב הוא תחושה סובייקטיבית, אך ניתן לכמת אותו בסולם הנע בין 0 (ללא כאב) ל- 10 (כאב עז). הדבר חשוב מכיוון שכאב נחשב כיום לאחד מהמדדים החיוניים.

אספקת הדם לכף היד היא בעיקרה מהעורקים ה-Radial וה-Ulnar. הזרימה בעורקים מוערכת על ידי מבחן Allen. בודקים את העורקים ה-Radial וה-Ulnar בנפרד. מבקשים מהנבדק לקפוץ אגרוף תוך כדי שהבודק לוחץ על שני העורקים, וכך "נסחט" הדם החוצה מכף היד. לאחר מכן מבקשים מהנבדק לפתוח את אגרופו ומשחררים לחץ מאחד העורקים. כשל של כף היד להאדים מעיד על זרימה Colateral לקויה בעורק שממנו שוחרר הלחץ. חוזרים על הבדיקה בעורק השני.

בדיקת כוח גס

שרירי ה-Extensors העיקריים של האצבעות הם ה-Extensor digitorum communis, Extensor indicis ו- Extensor digiti minimi. בבדיקת Extension של האצבעות יש לייצב את שורש כף היד בתנוחה ניטרלית. יש לבקש מהנבדק לבצע Extension של מפרקי ה-MCP בעוד הוא מכופף את מפרקי ה-PIP. על מנת לבדוק את החוזק, על הבודק לנסות ולהפעיל התנגדות.

שרירי ה-Flexors העיקריים של האצבעות הם ה-Flexor digitorum profundus במפרקי ה-DIP, ה-Flexor digitorum superficialis במפרק ה-PIP, וה-lumbricals במפרקי ה-MCP. על מנת לבדוק Flexion יש לבקש מהנבדק לקפוץ את אגרופו בצורה רפויה ואז לנעול את האצבעות לתוך אצבעותיו ולנסות ליישר אותן ל-Extension. ראו בהמשך בדיקות מיוחדות ל-Flexor digitorum superficialis ול-Flexor digitorum profundus.

Abduction של האצבעות מבוצעת על ידי ה-Dorsal interossei וה-Abductor digiti minimi. על מנת לבדוק Abduction, יש לבקש מהמטופל להרחיק את אצבעותיו המיושרות אחת מהשניה ולנסות להצמידן יחד. באופן דומה, Adduction של האצבעות, המבוצעת על ידי Palmar interossei, נבדקת על ידי נסיון להפריד בין זוגות צמודים של אצבעות. ניתן לבדוק Adduction של האצבעות גם על ידי הצמדת פיסת נייר בין האצבעות ונסיון למשוך אותה (סימן על שם Fromat). יש להשוות את כל הבדיקות לצד ה-Contralateral.

Extension של האגודל מבוקרת בעיקר על ידי ה-Extensor pollicis brevis וה-Extensor pollicis longus. ראשית יש לבקש מהנבדק לבצע Extension של האגודל, ואז ללחוץ על קצה האגודל בנסיון לכופפה. אם ה-Extensors של האגודל חלשים, הנבדק עשוי להשתמש ב-Abductors של הבוהן על מנת לבצע Extension במפרק ה-MCP.

Flexion של האגודל מבוצעת על ידי ה-Flexor pollicis brevis וה-Flexor pollicis longus. על מנת לבדוק Flexion של האגודל, יש לבקש מהמטופל לגעת עם אגודלו ב-Hypothenar eminence. לאחר מכן נסה ליישר את האגודל.

Abduction של האגודל נבדקת על ידי נסיון להשיבה ל-Adduction ממצב של Abduction מלאה, ובאופן דומה, Adduction נבדקת בכך שמבקשים מהנבדק להצמיד את אגודלו לאצבע השניה ומנסים להפריד ביניהן. Abduction מבוצעת בעזרת Abductor pollicis longus ו-Abdutor pollicis brevis, ו-Adduction מבוצעת בעזרת Extensor pollicis longus ו-Extensor pollicis brevis.

לבסוף, האגודל משמש גם ל-Opposition של האצבעות, במיוחד במנגנוני הצביטה של האגודל והאצבע השניה ושל האגודל והאצבע הקטנה. על מנת לבדוק Opposition, בקש מהמטופל לבצע "טבעת" על ידי מגע בין קצה האגודל לקצה האצבע השניה, ונסה "לשבור" טבעת זו. בדרך כלל הבודק לא יצליח להפריד בין האצבעות. בדיקה זו של ה-Opposition של האגודל היא בדיקת מפתח, כיוון שבדיקה תקינה מפחיתה סיכוי לפתולוגיה באגודל (Opposition משלבת את כל התנועות של האגודל).

ניתן להעריך כוח גס של היד על יד דינמומטר (Dynamometer), שנותן מדד על חוזק האחיזה, תוך השוואה לנורמות המקובלות.

באופן דומה, ניתן לכמת את חוזק הצביטה.

בדיקות מיוחדות

בדיקת Flexor digitorum profundus ו-Flexor digitorum superficialis

תלישה (Avulsion) של ה-Flexor digitorum profundus או של ה-Flexor digitorum superficialis מהגליל הרחיקני (Distal phalanx), בדרך כלל נגרמת כשהאצבע של המטופל נתפסת בבגד של היריב (Extension חזקה של אצבע כפופה), מצב המכונה Jersey finger. על מנת לבדוק את גיד ה-Flexor digitorum profundus, בודד את מפרק ה-DIP על ידי ייצוב מפרקי ה-PIP וה-MCP ב-Extension. לאחר מכן בקש מהמטופל לכופף את מפרק ה-DIP. אובדן ה-Flexion של מפרק ה-DIP מעיד על תלישה של הגיד.

על מנת לבדוק את גיד ה-Flexor digitorum superficialis, יש לבודד את מפרק ה-PIP על ידי ייצוב מפרק ה-MCP ב-Extension, ולאחר מכן יש לבקש מהנבדק לכופף את אצבעו במפרק ה-PIP. שוב, חוסר יכולת לבצע Flexion במפרק זה עשוי להעיד על פגיעה בגיד או בעצבוב לגיד.

בדיקה ל-Mallet finger

תלישה של הגיד ה-Extensor ממקור כניסתו לגליל הרחיקני (Distal phalanx) גורמת ל- Mallet finger. מנגנון הפציעה הוא Flexion חזקה של מפרק ה-DIP כשהוא ב-Extension. על מנת לבדוק את גיד ה-Extensor digitorum communis יש לבודד את מפרק ה-DIP של האצבע הפגועה. שבפגיעה זו, מפרק ה-DIP במנוחה הוא בדרך כלל ב-Flexion. בעוד מייצבים את מפרקי ה-PIP וה-MCP, יש לבקש מהמטופל לבצע Extension של מפרק ה-DIP. אם הנבדק אינו מסוגל לבצע Extension ייתכן שהגיד ה-Extensor פגוע או תלוש.

מבחן Elson

הרס של הרצועה המרכזית (Central slip) של הגיד ה-Extensor במקור כניסתו לבסיס הגליל הקריבני (Proximal phalanx) יכול להתרחש עקב מכה ישירה בצד ה-Dorsal של הגליל האמצעי (Middle phalanx) בעוד הספורטאי מנסה לבצע Extension של האצבע שלו. לבסוף ייגרם עיוות Boutonniére‏ (PIP ב-Flexion ו-DIP ב-Hyperextension) כשעוגן הרצועה המרכזית אובד והרצועות ה-Lateral נודדות לכיוון פני השטח ה-Palmar. ברם, בתחילה ייתכן כי לא יהיה ניתן לראות עיוות זה ויש לשמור על רמה גבוהה של חשד קליני. מבחן Elson בודק ספציפית את הבעיה הזאת. יש לבקש מהמטופל להניח את אצבעו הפגועה על קצה השולחן. כשמפרק ה-PIP ב-Flexion של 90 מעלות, בקש מהנבדק לבצע Extension כנגד התנגדות. חולשה ב-Extension של ה-PIP ו-Hyperextension של ה-DIP מתרחשים כשיש פגיעה ברצועה המרכזית (Central slip). הגלילים הם אתר מקור הכניסה לגידי ה-Flexion וה-Extension. פציעות גיד סגורות ברמות שונות של הגלילים גורמות לעיוותים ולאבחנות אופייניים. שתי דוגמאות לפגיעות כאלה הן עיוות ה-Swan-neck‏ (PIP ב-Hyperextension ו-DIP ב-Flexion) ועיוות ה-Boutonniére החד (תלישה של הרצועה המרכזית של גיד ה-Extensor digitorum communis, הגורם ל-Flexion של ה-PIP ול-Extension של ה-DIP).

פגיעה ב-Volar plate‏ (Pseudo Boutonniére deformity)

נקעים או פריקות של האצבעות הן פציעות שכיחות המאופיינות בקרע חלקי או מלא של ה-Collateral ligaments או Volar capsular ligaments‏ (Volar plate של מפרקי MCP, PIP או DIP). הפגיעה הנפוצה מבין אלה משנית ל-Hyperextension של מפרק ה-PIP עם הרס של ה- Volar plate וקרע של ה-Accessory collateral ligaments. בפגיעות Volar plate של מפרק ה-PIP, המטופל יתייצג עם כאב, נפיחות, ורגישות של מפרק ה-PIP ואובדן תנועה של ה-PIP. עיכוב באבחנה עלול להוביל לעיוות כרוני של Pseudo boutonniérre, שבה יש Flexion contracture קבועה במפרק ה-PIP ו-Extension contracture קבועה במפרק ה- DIP. פגיעות Hyperextension גם כן עלולות להיות מלוות בתלישה של ה-Volar plate.

מבחן Finklestein

מבחן Finklestein משמש לבירור נוכחות של DeQuervain's tenosynovitis, או דלקת בגיד ה-Abductor pollicis longus וה-Extensor pollicis brevis. יש לבקש מהנבדק לקפוץ אגרוף כשאגודלו תקועה בתוך אצבעותיו. הבודק מייצב את האמה של הנבדק ומבצע Ulnar deviation של שורש כף היד. כאב לאורך הגיד מצביע על Tendonitis או Tenosynovitis.

אי יציבות של רצועות האגודל

במנגנון פציעה של Abduction עזה, הרצועות ה-Collateral של האגודל במפרק ה-MCP עלולות להיפגע (בדרך כלל פגיעת סקי של ה-Ulnar collateral ligament, ומכאן השם "Skier's thumb"). על מנת לבדוק את הרצועות ה-Collateral של האגודל, הבודק מייצב את האגודל המיושרת של הנבדק, מפעיל כוח Varus או Valgus, ומעריך כאב או גמישות מוגברת בהשוואה לאגודל ה-Contralateral. עם האגודל הפגוע סוטה ב-20-10 מעלות בהשוואה לצד שאינו פגוע, מדובר בקרע חלקי. אם האגודל הפצוע סוטה ביותר מ-20-10 מעלות בהשוואה לצד השני ואין נקודת סיום ברורה, סביר שיש קרע מלא של הרצועה.


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מתן אלעמי סוזין (יוצר\י הערך)