מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ארוזיות חוזרות בקרנית - Recurrent corneal erosions

מתוך ויקירפואה

ארוזיות חוזרות בקרנית
Recurrent corneal erosion
שמות נוספים שריטות חוזרות בקרנית, כאבים חוזרים בקרנית; Recurrent Erosion Syndrome‏ (RES)
ICD-10 Chapter H 16.0 Chapter H 18.4
ICD-9 371.42
יוצר הערך פרופ' אור קייזרמן
 



תסמונת הארוזיות החוזרות בקרנית היא תופעה שכיחה, המוכרת לכל רופאי העיניים. מדובר בהפרעה מכנית בקרנית בעלת סימנים אופייניים. ארוזיות חוזרות בקרנית מהוות גורם שכיח לכאב עיני פתאומי (בעיקר בבוקר עם ההשכמה), ירידה בחדות הראייה ופניה דחופה לרופא העיניים או למיון. יחד עם זאת, ניתן לפספס את האבחנה בקלות.

אפידמיולוגיה

אטיולוגיה

סוגי ארוזיות חוזרות

  1. ארוזיות חוזרות חד-עיניות נרכשות (טראומטיות): ברוב המקרים יש רקע של פגיעה קודמת בקרנית, שהקשתה על חיבור האפיתל החדש לממברנת באומן מתחתיו. המחלה חד-צדדית, ושכיחותה שווה בין גברים לנשים. אין קשר משפחתי. הארוזיות מתרחשות במרכז הקרנית בצורה השכיחה ביותר, ללא תלות באתר הפגיעה הקודמת בקרנית.
  2. ארוזיות חוזרות הקשורות למחלה של הקרנית: לאחר ריפוי של כיב בקרנית (לדוגמא כיב הרפטי), האפיתל עלול להישבר באופן חוזר ולגרום להיווצרות ארוזיות.
  3. ארוזיות חוזרות הקשורות לדיסטרופיה של הקרנית: אלו ארוזיות המופיעות בחולים הסובלים מניוון מיקרוציסטי של הקרנית (על שם קוגן), ניוון סריג (lattice) של הקרנית, ניוון טביעת אצבע של הקרנית [הנקרא גם fingerprint או ABMD‏ (anterior basement membrane dystrophy)], או ניוון מסוג Reis- Bücklers של הקרנית.

פתופיזיולוגיה

הארוזיות חוזרות כתוצאה מפגם בחיבור אפיתל הקרנית לממברנת באומן המצויה מתחתיו. אפיתל הקרנית נותר רופף, עם בצקת תת-אפיתליאלית קלה מאוד. שכבות האפיתל הרופף פגיעות מאוד, וחשופות להפרדה ולפציעה.

במרבית המקרים, האזור הפגוע הוא שטח קטן בקרנית המרכזית-תחתונה. ניתן להדגימו בצביעת פלורסצאין.

במחקר שבוצע באמצעות מיקרוסקופ קונפוקלי המותאם לבדיקת הקרנית (HRT II-RCM) [1] הדגים כי במצב של ארוזיות חוזרות בקרנית, נוצרת ממברנה בזלית חדשה הבולטת קדימה לתוך שכבות אפיתל הקרנית, ואינה מחוברת לממברנת באומן. כמו כן, הודגמו מיקרו-ציסטות הנוצרות באפיתל.

ממצאים אלו לא הודגמו במקרים של ארוזיות חוזרות כתוצאה מטראומה לעין. [2]. הממצאים במקרים אלו כללו אפיתל שאינו תקין ושפעול של קרטוציטים. מבחינה ביוכימית, הודגמה עלייה ברמות של מטלופרוטאינאזות (MMP) בדמעות החולים, ובעיקר MMP-2 ו-MMP-9 – הידועים כאנזימים מפרקים של מרכיבים בממברנה הבזלית של האפיתל. [3]

קליניקה

התסמונת מתאפיינת בכאב עיני פתאומי, בדרך כלל בשעות הבוקר המוקדמות, המעיר משינה. הכאב נמשך, והעין הופכת אדומה, מגורה ורגישה לאור. כאשר החולה מנסה לפתוח את העיניים בבוקר, תנועת העפעף גורם לקריעה של האפיתל הרופף, מה שגורם לכאבים ולאודם.

אבחנה

ניתן להדגים את האזור הפגוע באמצעות צביעת פלורסצאין.

טיפול

למרות שכיחותה הגבוהה של התסמונת, הטיפול בארוזיות חוזרות קשה ומתסכל. הטיפול הראשוני כולל סיכוך (הרטבה-לובריקציה) של העין, המבוצע באמצעות משחות סיכוך לפני השינה על מנת למנוע את הידבקות האפיתל לעפעפיים במהלך הלילה. יש המוסיפים גם טיפול בטיפות אנטיביוטיקה וציקלופלגיה.

בנוסף, כדאי להקפיד על היגיינה של העפעף, ולהשתמש בקומפרסים חמים (ואף באנטיביוטיקה במקרים של בלפריטיס פעילה). שימוש בתמיסת NaCl 5% יכול לסייע להצמדת האפיתל על ידי ייבוש חלקי של הסטרומה השטחית. שימוש בעדשת מגע טיפולית לזמן ממושך (חודש ויותר) עשוי להיות יעיל מאוד בהגנה על האפיתל החולה במהלך הטיפול, ובהפחתת התסמינים. חשוב להקפיד על כללי הזהירות הנדרשים בשימוש ממושך בעדשות מגע.[4]

ישנם טיפולים נוספים, שנוסו במספר קטן של חולים בלבד. לדוגמא, טיפול ב-substance P derived peptide בשילוב עם IGF-4 נוסה במטרה לעודד צמיחה של עצבי הקרנית הנפגעים לאחר טראומה לקרנית. ניסיון טיפולי נוסף כלל שימוש בדוקסילין (במינון של 100 מ"ג פעמיים ביום) וסטרואידים (FML) הידועים כמעכבי MMP. באותו מחקר [5] דווח על שיעור הצלחה של 70% במניעת חזרה של המחלה בטווח-קצר, ועל ירידה בשיעור החזרה גם לטווח הארוך. שימוש בדוקסילין הביא גם לשיפור של בלפריטיס, הידועה כתורמת להיווצרות ארוזיות חוזרות.

טיפול ניתוחי

הטיפולים הניתוחיים בארוזיות חוזרות של הקרנית שמורים לאותם מקרים בהם הטיפול התרופתי לא פתר את הבעיה מלכתחילה, או למקרים בהם הארוזיות חוזרות למרות הטיפול התרופתי. בעבר היה נהוג לקלף את אפיתל הקרנית החולה, ולתת לשכבה חדשה של אפיתל לצמוח – בתקווה שהשכבה החדשה תיצמד טוב יותר. שיעור החזרה של הטיפול גבוה, ולכן מומלץ להוסיף לו פעולה ניתוחית אחרת, כגון דיקור של הסטרומה הקדמית, חספוס של הסטרומה באמצעים מכניים (כגון מלטשת יהלום – diamond burr) או שיוף של הסטרומה בלייזה (PTK).

חשוב להדגיש כי הטיפול הניתוחי להסרת האפיתל מלווה בכאבים רבים בימים הראשונים שלאחר הניתוח, וכדאי לסייע לחולה באמצעות עדשת מגע טיפולית, תרופות מערכתיות נוגדות כאבים, וטיפות אנטיביוטיות עם או בלי ציקלופלגיה. שימוש בחומר הרדמה מקומי מקל על התסמינים באופן מיידי.

ניתן גם לבצע דיקור ללא קילוף של האפיתל, מה שמקל משמעותית על הכאבים. מטרת הדיקור של הסטרומה הקדמית היא ליצור צלקות שיצמידו את שכבת האפיתל לממברנה על שם באומן. הדיקור מתבצע מחוץ לציר הראייה בעזרת מחט מכופפת. הדיקור חייב להיות שטחי (לעבור את ממברנת הבאומן בלבד) כדי לא להסתכן בפרפורציה.

דיקור הסטרומה הקדמית דווח כיעיל גם במקרים של ארוזיות חוזרות בחולים שעברו ניתוח LASIK. במקרים אלו, יש להימנע מפרוצדורות כגון שיוף, העלולות לגרום להזזת המתלה. [6] היות ודיקור הסטרומה משאיר צלקות, אין לבצעו במרכז הקרנית באזור ציר הראייה.

שימוש במלטשת יהלום לצורך חספוס של הסטרומה לאחר קילוף האפיתל דווח כיעיל במספר מחקרים. סקירה רטרוספקטיבית שכללה 30 עיניים עם ABMD ו-24 עיניים עם ארוזיות חוזרות ללא ABMD הדגימה שיפור מובהק בחדות הראייה לאחר שימוש במלטשת יהלום. [7] מחקר מבוקר כפול-סמיות שהשווה בין שימוש במלטשת לקילוף האפיתל ללא שימוש במלטשת הדגים שיעור נמוך יותר של חזרה בחולים שטופלו במלטשת (6% לעומת 18%). [8]

ניתן לבצע שיוף של הסטרומה הקדמית גם באמצעות לייזר אקסימר, בפרוצדורה הנקראת PTK‏ (phototherapeutic keratectomy). מחקר רטרוספקטיבי בלתי אקראי [9] שבוצע במטרה להשוות בין שימוש בלייזר לשימוש במלטשת יהלום הדגים שיעור גבוה יותר של עכירות תת-אפיתליאלית, ושיעור חזרה גבוה יותר לאחר טיפול ב-PTK. לעומת זאת, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בתסמיני החולים לאחר הניתוח ובחדות הראייה.

מחקר אחר [10] הדגים שיעור הצלחה גבוה (80% ללא חזרת הארוזיות וללא שינויי תשבורת) לאחר ביצוע PTK ללא הסרה של האפיתל (transepithelial PTK).

בחולים המעוניינים גם בניתוח תשבורת, ניתן לשלב ניתוח PRK עם טיפול PTK. שיעור ההצלחה המדווח של השילוב הינו גבוה [11]. מצד שני, ביצוע LASIK בחולים עם ארוזיות חוזרות ו-ABMD עלול לגרום לסיבוכים, כולל יצירת מתלה דק או בלתי סדיר, צמיחה של אפיתל מתחת למתלה, ואף חזרה של הארוזיות לאחר הניתוח. [12]

לאחרונה דווח על שימוש באלכוהול להסרת האפיתל החולה במקרים של ארוזיות חוזרות. [13][14]. 66-83% מהמטופלים דיווחו על היעלמות התסמינים במהלך תקופת המעקב, ו-91-100% מהם דיווחו על הפחתה של הכאבים לאחר הטיפול. [14] בדיקה היסטולוגית של האפיתל לאחר שטופל באלכוהול הדגימה כי האפיתל נפרד ברמת ממברנת באומן, והאלכוהול לא פגע בממברנה עצמה. כמו כן, בקרב החולים עם ABMD ממברנת הבסיס של האפיתל הוחלפה בחומר חלבוני אמורפי – ככל הנראה עקב פעילות MMP. [13]

מחקר אחר,[15] דיווח על שימוש במברשת להסרת האפיתל (Amoils 6.5mm epithelial scrubber). המברשת נועדה במקור לניתוחי PRK. הפעלת המברשת על הקרנית למשך 30-45 שניות הביאה לשיפור משמעותי בחדות הראייה ולאי-חזרת המחלה בקרב 88% מהחולים.

למרות כל הטיפולים, המחלה עלולה לחזור בחלק מהמקרים. עובדה זו יוצרת תסכול רב בקרב המטופל והרופא. במקרים בהם אף טיפול אינו מצליח, ניתן לנסות טיפול בהיפנוזה. ישנו מחקר אחד בו הטיפול הוכח כמוצלח בחולים עם ארוזיות חוזרות בקרנית.[16]

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Labbe´ A, Nicola RD, Dupas B, et al. Epithelial basement membrane dystrophy evaluation with the HRT II Rostock Cornea Module. Ophthalmology 2006;113:1301–1308
  2. Chikama T, Takahashi N, Wakuta M, et al. In vivo biopsy by laser confocal microscopy for evaluation of traumatic recurrent corneal erosion. Molecular Vision 2008; 14:2333–2339
  3. Sakimoto T, Shoji J, Yamada A, Sawa M. Upregulation of matrix metalloproteinase in tear fluid of patients with recurrent corneal erosion. Jpn J Ophthalmol 2007; 51:343–346
  4. Benitez-Del-Castillo JM, Rodrı´guez-Bayo S, Fontan-Rivas E, et al. Treatment of recurrent corneal erosion with substance P-derived peptide and insulin-like growth factor I. Arch Ophthalmol 2005; 123:1445–1447
  5. Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflugfelder SC. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. Am J Ophthalmol 2001; 132:8–13
  6. Malecha MA. Anterior stromal puncture for recurrent corneal erosion after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004; 30:496–498
  7. Soong HK, Farjo Q, Meyer RF, Sugar A. Diamond burr superficial keratectomyfor recurrent corneal erosions. Br J Ophthalmol 2002; 86:296– 298
  8. Wong VW, Chi SC, Lam DS. Diamond burr polishing for recurrent corneal erosions: א”חults from a prospective randomized controlled trial. Cornea2009; 28:152–156
  9. Sridhar MS, Rapuano CJ, Cosar CB, et al. Phototherapeutic keratectomy versus diamond burr polishing of Bowman’s membrane in the treatment of recurrent corneal erosions associated with anterior basement membrane dystrophy. Ophthalmology 2002; 109:674–679
  10. Holzer MP, Auffarth GU, Specht H, Kruse FE. Combination of transepithelial phototherapeutic keratectomy and autologous serum eyedrops for treatment of recurrent corneal erosions. J Cataract Refract Surg 2005; 31:1603–1606
  11. Zalentein WN, Holopainen JM, Tervo TM. Phototherapeutic keratectomy for epithelial irregular astigmatism: an emphasis on map-dot-fingerprint degeneration. J Refract Surg 2007; 23:50–57
  12. Rezende RA, Uchoa UC, Cohen EJ, et al. Complications associated with anterior basement membrane dystrophy after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004; 30:2328–2331
  13. 13.0 13.1 Dua HS, Lagnado R, Raj D, et al. Alcohol delamination of the corneal epithelium: an alternative in the management of recurrent corneal erosions. Ophthalmology 2006; 113:404–411
  14. 14.0 14.1 Singh RP, Raj D, Pherwani A, et al. Alcohol delamination of the cornealepithelium for recalcitrant recurrent corneal erosion syndrome: a prospective study of efficacy and safety. Br J Ophthalmol 2007; 91:908–911
  15. Hodkin MJ, Jackson MN. Amoils epithelial scrubber to treat recurrent corneal erosions. J Cataract Refract Surg 2004; 30:1896–1901
  16. Trenkle B. Hypnosis at the Treatment of a Chronic Rip in the Cornea. HypnosNytt. 2006: 5–10


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אור קייזרמן (יוצר\י הערך)


עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.