מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

בקטריוריה אי-תסמינית בהיריון - Asymptomatic bacteriuria in pregnancy

מתוך ויקירפואה

בקטריוריה אי-תסמינית בהיריון
Asymptomatic bacteriuria in pregnancy
Bacteriuria pyuria 4.jpg
בקטריוריה
יוצר הערך ד"ר ביביאנה חזן
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – זיהום בדרכי השתן , היריון

בקטריוריה אי-תסמינית (Asymptomatic bacteriuria) מוגדרת כנוכחות של תרבית שתן חיובית באישה ללא סימנים של דלקת בשתן. מצב זה, שבכלל האוכלוסייה אינו מצריך התייחסות, דורש בהיריון אבחון מוקדם, טיפול ומעקב עד הלידה.

אפידמיולוגיה

השכיחות של בקטריוריה אי-תסמינית בהיריון זהה לזו שלא בהיריון: 7%-4%. עם זאת, אירועים של בקטריוריה אי-תסמינית חוזרת (Recurrent) נפוצים יותר בהיריון. גורמי סיכון לבקטריוריה אי-תסמינית הם: גיל, ריבוי הריונות, פעילות מינית, סוכרת, מצב חברתי-כלכלי נמוך, נשים עם נשאות לאנמיה חרמשית (Sickle cell trait) ונשים עם עבר של זיהום בדרכי השתן.

זיהום בדרכי השתן הוא הזיהום השכיח ביותר בהיריון. כ- 20%-40% מהנשים עם בקטריוריה אי-תסמינית בתחילת ההיריון יפתחו זיהום בדרכי השתן, כולל דלקת כליה ואגן הכליה (Pyelonephritis) בהמשך ההיריון, אם לא יטופלו, לעומת נשים ללא בקטריוריה אי-תסמינית שרק 1.5%-1% מהן יפתחו דלקת כליה ואגן הכליה. חשוב לציין שהוכח שטיפול מוקדם בבקטריוריה אי-תסמינית ימנע את רוב האירועים של זיהום מורכב - דלקת כליה ואגן הכליה. במקרים של בקטריוריה אי-תסמינית קשים לטיפול, יש סיכון גבוה יותר להתפתחות של זיהום בדרכי השתן, וייתכן שחוסר הצלחה בטיפול בבקטריוריה אי-תסמינית מצביע ככל הנראה על זיהום עליון (דלקת כליה ואגן הכליה) לעומת תחתון (דלקת שלפוחית השתן).

ידוע על קשר בין לידה מוקדמת ודלקת כליה ואגן הכליה במשך ההיריון (50%-20%), וכבר בשנת 1959 דיווח Kass שטיפול בבקטריוריה אי-תסמינית מצמצם באופן משמעותי את השכיחות של לידה מוקדמת. נוסף על כך, מכיוון שדלקת כליה ואגן הכליה בהיריון היא מחלה מסוכנת גם לאם, נראה מוצדק לסרוק שתן לתרבית בשבועות הראשונים להיריון ולטפל בכל מקרה של בקטריוריה אי-תסמינית.

אטיולוגיה

הסיבה לשכיחות של זיהומי שתן בהיריון היא הרחבת השופכנים והאגן הכלייתי (Renal pelvis), נוסף על ירידה של התנועתיות (פריסטלטיקה) בשופכנים. שינויים אלו מתחילים מהשבוע השביעי להיריון, בחלקם בגלל עלייה ברמת האסטרוגנים. השינויים מחמירים עם התקדמות ההיריון (קרוב לוודאי בגלל לחץ של הרחם על השופכנים). הטונוס של שריר שלפוחית השתן (Detrusor) יורד בהיריון, כך שקיבולת השלפוחית מכפילה את עצמה. בדרך כלל השינויים בולטים יותר מצד ימין ויותר שכיחים בהיריון הראשון או בהריונות רצופים, יש לציין שהמצב חוזר לקדמותו כחודשיים אחרי הלידה.

קליניקה

אבחנה

לפי ההנחיות בספרות העולמית כל אישה חייבת לעבור סקר של בדיקת שתן (בדיקת שתן כללית ותרבית) בשליש הראשון והאחרון של ההיריון. ההנחיות של משרד הבריאות כוללות המלצה של סיקור בשליש הראשון להיריון בלבד. תדירות הביצוע של בדיקות השתן לא נקבעה, אך הבדיקה הראשונה תעשה בשליש הראשון להיריון.

טיפול

כאמור, חשוב להבדיל מצב של בקטריוריה אי-תסמינית בנשים הרות מרוב המצבים האחרים (למשל נשים מבוגרות אחרי גיל הבלות, אנשים עם צנתר (קתטר) קבוע, נשים צעירות לא בהיריון), שבהן אין צורך בבירור או בטיפול.

אם בבדיקת הסקר בהיריון מתקבלת צמיחה של חיידקים, יש לטפל באנטיביוטיקה. מטרת הטיפול היא להשיג שתן סטרילי במשך כל ההיריון ולמנוע כך את הסיבוכים שתוארו לעיל.

יש לתת טיפול אנטיביוטי לא מסוכן לעובר: Resprim‏ (Trimethoprim/Sulphamethoxazole),‏ Nitrofurantoin‏, Amoxicillin‏, Cefalexin‏, Augmentin‏ (Amoxycillin/Clavulanic acid),‏ Monurol‏ (Fosfomycin), שמשיגים שתן סטרילי בכ- 80%-70% מהמקרים.

Resprim לא מתאים לשימוש בשבועות האחרונים של ההיריון בגלל שהוא עלול להחמיר צהבת של היילוד (היפרבילירובינמיה של הילוד) וצהבת מוחנית של היילוד (Kernicterus). רצוי גם להימנע מ- Trimethoprim בתחילת ההיריון היות והוא מעכב של חומצה פולית. תרופות נוספות שלא מומלצות בהיריון הן טטראציקלינים וקווינולונים.

לגבי משך הטיפול, אין עבודות שבדקו שימוש באנטיביוטיקה בהיריון- במנה חד-פעמית או לאורך 3 ימי טיפול. באופן כללי טיפול במנה אחת בודדת יעיל פחות מטיפול בן מספר ימים, ולא מקובל בהיריון. נראה ששלושה ימי טיפול יכולים להיות יעילים, אך אין על זה עבודות מבוקרות. ההנחיות האחרונות ממליצות על 7-3 ימי טיפול.

מעקב

בדיקה חוזרת של תרבית שתן היא חובה שבוע עד שבועיים לאחר סיום טיפול וגם פעם בחודש עד סיום ההיריון. אם יש שוב בקטריוריה אי-תסמינית, יש צורך בטיפול חוזר. חשוב גם להימנע מצנתור שלפוחית השתן (הכנסת קתטר) בעת הלידה. אם יש אירועים חוזרים (2≤) יש לערוך בירור (הדמיה) לאחר הלידה. נוסף על כך, מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי עד הלידה (Nitrofurantoin‏ 100-50 מ"ג כל לילה), אך יש לשים לב שהתרופה אסורה לקראת הלידה, במיוחד אם קיים חשד לחוסר ב- G6PD. אפשרות אחרת היא צפלוספורין דור ראשון (Cephalexin‏ 500-250 מ"ג כל לילה).

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infection, in Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th edition, 892-893
  2. Raz R. Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. International Journal of Antimicrobial Agents 2003;22:45-47
  3. Jamieson DJ, Theiler RN, Rasmussen SA. Emerging Infections and Pregnancy. Emerging Infectious Diseases 2006;12:11:1638-1643
  4. Gilbert GL. Infections in pregnant women. Med J 2002;176:229-232
  5. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. IDSA Guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643
  6. Ministry of Health, mother and child division; http://www.health.gov.il
  7. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians. Guidelines for Perinatal Care.2002; 5th ed. Elk Grove Village, Illinois:AAP; Washington, DC:ACOG

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ביביאנה חזן - היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי העמק, עפולה; שירותי בריאות כללית, מחוז צפון, המחלקה לרפואת המשפחה, שלוחה צפונית של אוניברסיטת בן גוריון בנגב (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אפריל 2009, גיליון מס' 147, מדיקל מדיה