מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

גילוי מוקדם של סרטן המעי באמצעות קולונוסקופיה

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



גילוי מוקדם של סרטן המעי הגס באמצעות קולונוסקופיה
'
US Navy 110405-N-KA543-028 Hospitalman Urian D. Thompson, left, Lt. Cmdr. Eric A. Lavery and Registered Nurse Steven Cherry review the monitor whil.jpg
ביצוע קולונסקופיה
יוצר הערך ד"ר עידו לייש
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםקולונוסקופיה


מבוא

השכיחות של סרטן המעי הגס והתמותה ממנו ירדו בעולם המערבי בשלושת העשורים האחרונים באופן קבוע, בחלקם הגדול בשל אסטרטגיות מניעה יעילות באוכלוסייה הכללית. עם זאת, סרטן המעי הגס הוא הסרטן השלישי בשכיחותו, והגורם השני לתמותה מסרטן בארצות הברית. לאדם בדרגת סיכון ממוצעת יש כ-5% סיכון לפתח סרטן מעי גס במשך החיים, וכ-3-2% למות ממנו[1]

בדיקות סריקה לסרטן המעי הגס

קולונוסקופיה היא לא רק הבדיקה היחידה המומלצת להערכה לאחר קבלת תשובה חיובית בבדיקת סריקה אחרת (לדוגמה, דם סמוי חיובי), אלא היא גם הבדיקה הרווחת בעולם המערבי כבדיקת סריקה ראשונית[2]. למרות שהיא לא הושוותה עם בדיקות סריקה אחרות במחקרים מבוקרים, ישנן עבודות רבות המדגימות את היעילות של קולונוסקופיה והסרת פוליפים בהורדת שיעור סרטן המעי הגס והתמותה ממנו. לקולונוסקופיה ישנם מספר יתרונות רעיוניים על פני אמצעי סריקה אחרים. ראשית, בניגוד לבדיקת דם סמוי בצואה או CT קולונוגרפיה (קולונוגרפיה וירטואלית), קולונוסקופיה היא גם אמצעי טיפולי ולא אבחנתי בלבד, עם יכולת לדגום ממצאים או לכרות נגעים אם ישנם. שנית, בניגוד לסיגמוידוסקופיה, היא סוקרת את המעי כולו. לבסוף, היא הבדיקה הרגישה ביותר לגילוי אדנומות, גם כאלו שאינן מדממות (ושאינן מתגלות בבדיקת דם סמוי) או ססיליות שטוחות (שאינן מתגלות ב-CT קולונוגרפיה).

המלצות לבדיקות סריקה

ההמלצות לבדיקות סריקה[3] קשורות למידת הסיכון של האוכלוסייה הנבדקת לסרטן מעי גס. אוכלוסייה בסיכון ממוצע כוללת אנשים מעל גיל 50 ללא סיפור אישי או משפחתי של פוליפים או סרטן מעי גס בעבר וללא מחלת מעי דלקתית, ואצלם מומלצות מספר אפשרויות לגילוי מוקדם, כולל בדיקת דם סמוי בצואה מדי שנה, סיגמוידוסקופיה כל חמש שנים, שילוב בין השניים או קולונוסקופיה כל 10 שנים. במקרה של דם סמוי חיובי או ממצא (פוליפ, סרטן) בסיגמוידוסקופיה, יש לבצע קולונוסקופיה מלאה.

אוכלוסיות בסיכון

אוכלוסיות בסיכון גבוה כוללות מטופלים עם פוליפים או סרטן בבדיקות קודמות, סיפור משפחתי של פוליפים או סרטן בקרובי משפחה מדרגה ראשונה, תסמונות תורשתיות הקשורות לסרטן מעי גס (כמו תסמונת לינץ' או פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי) או נוכחות מחלת מעי דלקתית. בכל המקרים הללו, קולונוסקופיה בלבד היא האפשרות המומלצת היחידה, בגילאים !במרווחי זמן שונים שהם ספציפיים לאוכלוסיות שבסיכון.

בדיקות קולונוסקופיה

מניעה, אבחון מוקדם ותמותה

למרות שחסר מידע מוצק מעבודות פרוספקטיביות מבוקרות, מספר עבודות גדולות הדגימו ירידה בשיעור התמותה מסרטן מעי גס לאחר כריתת אדנומות בהשוואה לאוכלוסיית ביקורת. מחקר שהיווה אבן דרך חשובה בהיבט זה הוא ה-National Polyp Study, מחקר פרוספקטיבי מבוקר, אשר במהלכו בוצע מעקב קולונוסקופי אחר 1,418 נבדקים שעברו כריתת פוליפים, לתקופה ממוצעת של כשש שנים. בתקופה זו נתגלו בחמישה אנשים סרטן מעי גס, אשר מהווה 24-10% משיעור הסרטן שהיה צפוי להתגלות בהשוואה לקבוצות ביקורת היסטוריות[4]. עבודת המשך על אותה קבוצת אנשים, עם מעקב של 23 שנים בממוצע, הדגימה גם ירידה בשיעור של 53% בתמותה הצפויה מהסרטן לולא בוצעה כריתת הפוליפים[5]. מחקר אוכלוסייה בקנדה השווה את הסיכון לפתח סרטן מעי באנשים שעברו פעם אחת קולונוסקופיה שהייתה תקינה, לעומת אנשים שלא עברו קולונוסקופיה, והסיכון היחסי להתפתחות סרטן פרוקסימלי (צקום עד כפף הטחול) ודיסטלי (דיסטלית לכפף הטחול) היה נמוך יותר משמעותית בקבוצה שעברה קולונוסקופיה לאחר 14 שנות מעקב, אם כי הסיכון הירוד בסרטן פרוקסימלי היה בעיקר בשבע השנים האחרונות[6]. שתי עבודות מבוקרות- מקרה אשר פורסמו, הדגימו ירידה של 60% בתמותה מסרטן מעי גס ו-70% בשיעור סרטן מעי גס מתקדם באנשים שעברו קולונוסקופיה, בשתיהן הירידה הייתה משמעותית יותר בסרטן דיסטלי[7][8].

סוגיות הניתנות לשיפור

למרות שהמספרים המוצגים כאן מרשימים, ובהנחה שהתפישה הרווחת של התפתחות סרטן מאדנומה היא נכונה, נשאלת השאלה מדוע קולונוסקופיה לא מונעת יותר מקרי סרטן, בפרט כאלו שהם פרוקסימליים? ואכן, הסיכון ל-interval cancer, סרטן מעי גס המתפתח בפרק זמן של שישה חודשים עד חמש שנים לאחר ביצוע קולונוסקופיה, עומד בעבודות השונות על שיעור של כ-9-6% מכלל גידולי המעי הגס המתגלים[9][10]. ישנם שלושה הסברים אפשריים למקרים אלו:

  1. החטאת אדנומות - ישנה שונות משמעותית בשיעור גילוי אדנומות בקרב מבצעי אנדוסקופיה, שונות שיכולה להגיע לפי שלושה (טווח - 47-17%), ואף יותר מכך בגילוי של אדנומות משוננות (serrated polyps) (טווח - 18-1%). במאמר סקירה שבחן עבודות בהן בוצעו בדיקות קולונוסקופיה בזו אחר זו, נמצא ששיעור החטאת אדנומות היה 22%, אך רק 2% באדנומות הגדולות מ-10 מ"מ[11]. בניגוד לכך, בעבודה אחרת בה בוצע CT - קולונוגרפיה לאחר קולונוסקופיה, נמצא כי 12% מהנגעים הגדולים מ-10 מ"מ הוחמצו על ידי קולונוסקופיה[12]. החטאת אדנומות היא ככל הנראה הסיבה העיקרית ל-interval cancer
  2. הסרה לא שלמה של הפוליפ - הסיבה השנייה בחשיבותה ל- interval cancer, וגם כאן שיעור השונות בין מבצעי האנדוסקופיה גבוה, עד 3.4 (טווח - 22.7-6.5%). במאמר המהווה אבן דרך[13], נמצא כי שיעור הסרה לא שלמה של פוליפים היה 10.1%, והיה גבוה משמעותית בפוליפים גדולים (5.8% לפוליפים בקוטר 5–7 מ"מ לעומת 23.3% לפוליפים בקוטר 15–20 מ"מ) ובפוליפים משוננים בהשוואה לאדנומות (31% מול 7.2%, בהתאמה)
  3. התקדמות מהירה בקצב גדילת הפוליפ - קשה לאמוד את ה"תרומה" של גורם זה לשיעור interval cancers, מאחר שלא ידוע מהי השונות הטבעית בקצב גדילת הפוליפ עד להיותו סרטני. בדרך כלל זמן המעבר בין אדנומה לקרצינומה הוא 10–15 שנים, אולם העובדה שבתסמונת לינץ' זמן המעבר מתקצר משמעותית (בין 1–3 שנים) היא הוכחה לכך שישנה שונות. ל-interval cancer ישנו פרופיל ביולוגי-מולקולרי שונה מסרטן המתגלה באופן ראשוני, למשל הם נוטים להיות עם חוסר- יציבות של מיקרוסטליטים (microsatellite instability) ועם פנוטיפ של CIMP‏ (CpG island methylator) אשר תורם ל"השתקת" גנים דרך היפר- מתילציה[14]. פרופיל מולקולרי זה אופייני לפוליפים משוננים

השכיחות הגבוהה יותר של interval cancer במעי פרוקסימלי קשורה לעובדה שהצקום לא נסרק באופן מיטבי או שכלל לא מגיעים אליו בחלק מהאנדוסקופיות, וכן בעובדה שפוליפים משוננים שכיחים יותר במעי פרוקסימלי. בנוסף, קל יותר להחמיץ אותם בהיותם ססיליים ושטוחים, קשה יותר להסירם באופן שלם, והם בעלי פרופיל מולקולרי הגורם לקצב גדילה מהיר יותר, ולפיכך מהווים תרומה נכבדה ל-interval cancer.

טיוב הבדיקה

מאחר שהסיבות העיקריות ל-interval cancer הן בנות שינוי ותלויות במבצע הבדיקה ובטיב הפעולה, ניתן לנקוט מספר צעדים כדי לטייב את הבדיקה ובכך להוריד את שיעורו. על מנת להוריד את שיעור האדנומות המוחמצות, יש ראשית לשפר את ההכנה לפעולה כדי לאפשר ראות טובה יותר של הרירית. עבודות שונות הדגימו אחוז גבוה יותר של הכנת מעי טובה עם שימוש במנה מפוצלת של חומר ההכנה[15], אשר מהווה את ההכנה הסטנדרטית, כך שהפעולה תתחיל 3–5 שעות מסיום המנה האחרונה של ההכנה. שנית, יש להכשיר מבצעי אנדוסקופיה, כך שיאתרו שיעור גבוה של אדנומות, כאשר מדד איכות מקובל הוא לפחות 25% (גילוי אדנומה באחת מכל ארבע בדיקות). אצל מבצעים עם שיעור גילוי אדנומה העומד על פחות מ-20%, נמצא שיעור גבוה פי 10 של interval cancer. שלישית, יש להקפיד על ביצוע אנדוסקופיה מיטבית, עם הקפדה על הגעה לצקום וסריקה טובה של הקפלים, וזמן נסיגה (תהליך הסריקה האנדוסקופי מהצקום ועד פי הטבעת) שלא יורד משש דקות. בנוסף, ישנם אמצעים טכנולוגיים חדשים, שקצרה היריעה מלפרט כאן, אשר מאפשרים ראות טובה יותר של הרירית וגילוי פוליפים. דוגמאות לכך הן השימוש ב"כובעון" (cap) המולבש על האנדוסקופ ומיישר את הקפלים, אנדוסקופ המסתכל בזווית רחבה (wide-angle) או כזה המסתכל גם לאחור (retrograde viewing), ובכך מגדילים את שטח הסריקה. תמונה טובה ובהירה יותר ניתן לקבל תוך שימוש במכשירים עם יכולת רזולוציה גבוהה (high definition) או שימוש בפס צר (NBI - narrow band imaging), או בצבע (chromoendoscopy) אשר מדגישים את התבנית ברירית ומקלים על הגדרת גבולות הפוליפ[16].

על מנת לשפר את השיעור של הסרה בלתי שלמה של פוליפ, ראשית יש צורך לוודא שהפוליפ אכן ניתן להסרה אנדוסקופית. פוליפ עם גבולות בלתי מוגדרים המכיל מרכיבים לא סדירים בהסתכלות עם NBI, בעל שקע במרכזו או כזה שלא ניתן להרמה בהזרקת סליין לתת רירית (non-lift sign), יש סיכוי גבוה שהוא מכיל מרכיבים עם קרצינומה חודרנית אשר חודרת גם לתת רירית, ולפיכך אינה מאפשרת הסרה אנדוסקופית סטנדרטית אלא ניתוחית בלבד. אם הפוליפ הוא בר-כריתה, יש להשתמש בטכנולוגיות הראות החדישות המפורטות לעיל, בכדי להגדיר את גבולות הפוליפ ולוודא שלמות כריתה. ניתן גם לצרוב את קצוות מיטת הכריתה אם יש ספק בשלמות הכריתה. בנוסף, לאחר כריתת פוליפים גדולים (מעל 2 ס"מ) או כאלו שנכרתו במספר חתיכות, ישנן עדויות התומכות בחזרה על קולונוסקופיה לאחר שלושה עד שישה חודשים, ונטילת ביופסיות מאזור הכריתה על מנת לוודא את שלמותה.

לבסוף, בכדי למנוע interval cancer הנובע מקצב גדילה מהיר של הפוליפ, יש לזהות אוכלוסיות החשודות בכך ולקצר אצלם את זמן המעקב הקולונוסקופי, למשל מטופלים עם תסמונת לינץ' או כאלו עם סיפור משפחתי ענף של סרטן המעי הגס, הגם שלא עומדים פורמלית בקריטריונים לבירור או אף נשללה אצלם התסמונת בבירור גנטי. בדומה, במטופלים עם פוליפים מרובים (מעל 10) או עם מספר אדנומות משוננות גדולות, בייחוד אלו עם דיספלזיה, זמן המעקב לא יעלה על שלוש שנים[3].

סיכום

קולונוסקופיה היא בדיקת הסריקה הטובה ביותר לגילוי סרטן המעי הגס ובעיקר לגילוי אדנומות, המקור העיקרי של הסרטן, ובניגוד לאמצעי הסריקה האחרים, היא גם אמצעי טיפולי ולא רק אבחנתי. עם זאת, בכדי למנוע שיעור גבוה יותר של סרטן מעי גס, יש להקפיד על איכות הבדיקה, איכות הבודק, שימוש במגוון טכנולוגיות אשר מאפשרות גילוי של אדנומות וכריתתן באופן שלם יותר, וצמצום של מרווחי הבדיקה באוכלוסיות סיכון מוגדרות.

ביבליוגרפיה

  1. Merrill RM, Anderson AE. Risk-adjusted colon and rectal cancer incidence rates in the United States. Dis Colon Rectum. 2011 Oct; 54(10): 1301-6.
  2. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: colorectal cancer screening, incidence and mortality- United States, 2002-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Jul 8;60(26): 884-9.
  3. 3.0 3.1 Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N Eng J Med. 1993 Dec 30;329(27):1977-81.
  4. Zauber AG, Winawer SJ, O'Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Eng J Med. 2012 Feb 23;366(8):687-96.
  5. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening polypectomy: consensus update by the US Multi-Society Task Force on colorectal cancer. Gastroenterology. 2012 Sep;143(3):844-57. Epub 2012 Jul 3.
  6. Lakoff J, Paszat LF, Saskin R, et al. Risk of developing proximal versus distal colorectal cancer after a negative colonoscopy: a population based study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Oct;6(10):1117-21. Eup 2008 Aug 8.
  7. Baxter NN, Warren JL, Barrett MJ, et al. Association between colonoscopy and colorectal cancer mortality in a US cohort according to site of cancer and colonoscopist specialty. J Clin Oncol. 2012 Jul;30(21):2664-9. Epub 2012 Jun 11.
  8. Doubeni CA, Weinamann S, Adams K, et al. Screening colonoscopy and risk for incident late-stage colorectal cancer diagnosis in average-risk adults: a nested case-control study. Ann Intern Med. 2013 Mar 5;158(5 Pt 1):312-20.
  9. Singh H, Nugent Z, Mahmud SM, et al. Predictors of colorectal cancer after negative colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2010 Mar;105(3):663-73. Epub 2009 Nov 10.
  10. Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, et al. Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures associated with post-colonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology. 2011;140: 65-72. Epub 2010 Sep 18.
  11. Van Rijn JC, Reitsma JB, Stoker J, et al. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gasteroenterol. 2006 Feb;101(2):343-50.
  12. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Eng J Med. 2003 Dec 4;349(23):2191-200. Epub 2003 Dec 1.
  13. Pohl H, Srivastava A, Bensen SP, et al. Incomplete polyp resection during colonoscopy - results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology. 2013 Jan;144(1):74-80.e1. Epub 2012 Sep 25.
  14. Arain MA, Sawhney M, Sheikh S, et al. CIMP status of interval colon cancer: another piece to the puzzle. Am J Gastroenterol. 2010 May;105(5):1189-95. Epub 2009 Dec 15.
  15. Enestvebt BK, Tofani C, Laine LA, et al. 4-Liter split-dose polyethylene glycol is superior to other bowel preparations, based on systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Nov;10(1 1):1225-31. Epub 2012 Aug 30.
  16. Subramanian V, Ragunath K. Advanced endoscopic imaging: a review of commercially available technologies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 Mar;12(3):368-76. Epub 2013 Jun 28.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עידו לייש - המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "במה", ינואר 2018, גיליון מס' 22, האגודה למלחמה בסרטן