מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

גישה טיפולית בטרום סוכרת - Treatment aproach in prediabetes

מתוך ויקירפואה

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר ברוך יצחק
שם הפרק הגישה הטיפולית בטרום סוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2013
מספר עמודים 354
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטרום סוכרת

תחת ההגדרה של טרום סוכרת (Prediabetes) נכללים כלל האנשים עם אי סבילות לגלוקוז (IGT, ‏Impaired Glucose Tolerance) - ערכי גלוקוז בדם ורידי בין 140 ל-200 מ"ג/ ד"ל שעתיים לאחר העמסת סוכר 75 גרם, ו/או גלוקוז מופרע בצום (IFG, ‏Impaired Fasting Glucose)- בין 100 ל-125 מ"ג/ד"ל בדם ורידי [1].

ההנחיות האמריקאיות האחרונות של האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA, ‏American Diabetes Association) מאפשרות הגדרה נוספת של מצבי טרום סוכרת עפ"י המוגלובין מסוכרר (HbA1c, ‏Hemoglobin A1c) בין הערכים 6.4%-5.7%. בישראל הגדרה זו לא נתקבלה עדיין, כחלק מבעיית התקנון במעבדות בהן מתבצעת בדיקת ההמוגלובין המסוכרר.

אפידמיולוגיה

כ-285 מיליון איש בעולם לוקים בסוכרת, מתוכם כ-55 מיליון באירופה וכ-500 אלף בישראל (נכון לשנת 2010). כ-90% מהם סובלים מסוכרת סוג 2. ההערכה היא כי בישראל מצויים כ-400 אלף אנשים עם סיכון גבוה לסוכרת המכונה לעתים גם "סוכרת סמויה", על פי נתוני התכנית הלאומית למניעת סוכרת מסוג 2. קצב ההפיכה (Conversion rate) מסוכרת "סמויה" ל"גלויה", על פי מחקרים שונים, נע בין 5% ל-10% לשנה. בישראל, ההערכה היא שקצב ההפיכה לסוכרת הוא כ-6% בשנה. מניעת סוכרת מותנית באיתור מוקדם של אותם אנשים עם "סוכרת סמויה". קהל היעד הוא החולים הסובלים מהתסמונת המטבולית. מתוצאות מחקרים אפידמיולוגים על קבוצות אוכלוסייה שונות, מתברר כי לא קיימת חפיפה הולמת בין מבחן העמסת הסוכר ובדיקת רמות הגלוקוז בצום, כך שהאבחנה של מצב טרום סוכרתי מתייחסת לכל אלה שרמת הסוכר בדמם נמצאה חורגת מהטווח התקין (Normoglycemic) לפחות במבחן אחד, ואינה מחייבת מתאם בדיקות.

מספר עבודות שהתפרסמו לאחרונה בספרות מציעות כי גלוקוז מופרע בצום נגרם עקב עמידות לאינסולין בכבד, המתבטאת בהיפרגליקמיה בצום, ואילו אי סבילות לגלוקוז נובעת בעיקר מעמידות לאינסולין בשריר השלד (האחראי על קליטת עיקר הגלוקוז מהדם לאחר ארוחה).

בנשים טרם גיל הבלות, נמצא כי השמנה והיקף מותניים מוגבר נמצאו בקשר עם טרום סוכרת וממצאים דומים דווחו גם בקרב האוכלוסיה הערבית בישראל (גברים ונשים) .

ההערכה הינה ששכיחות טרום סוכרת בישראל הינה
  • גלוקוז מופרע בצום, יהודים: גברים 29% נשים 22%
  • גלוקוז מופרע בצום, ערבים: גברים 31% נשים 30%
  • אין נתונים המתייחסים לאי סבילות לגלוקוז.

משמעות אבחנה של טרום סוכרת

הסיכון להתפתחות סוכרת בקרב אנשים עם ערכי סוכר בטווח של טרום סוכרת גבוה פי 6 בהשוואה לאנשים עם ערכי סוכר תקינים [2][3][4]. 10%-3% מהאנשים עם טרום סוכרת יתקדמו בתוך שנה לערכי סוכר המתאימים לאבחנה של סוכרת מסוג 2‏ [5][6].

המצב הטרום סוכרתי, למרות שמו, מגדיר קבוצת סיכון לא רק למחלת הסוכרת אלא גם לתחלואת לב וכלי דם [7][8]. נמצא כי הסיכון לאירועי לב וכלי דם בקרב טרום סוכרתיים הוא פי 3-2 יותר בהשוואה לאנשים עם ערכי סוכר תקינים, וגבוה במיוחד בקרב צעירים עם טרום סוכרת [9]. אחד ההסברים לסיכון המוגבר לתחלואה לבבית הינו נוכחות גבוהה יותר של יתר גורמי הסיכון למחלה טרשתית כבר בקבוצת הטרום סוכרתיים, בדומה לחולי סוכרת מסוג 2.

נוכחות אי סבילות לגלוקוז וגלוקוז מופרע בצום ביחד מהווה גורם סיכון חזק יותר להתפתחות סוכרת מאשר הימצאות של כל הפרעה באופן נפרד. לאי סבילות לגלוקוז רגישות גבוהה יותר ואילו לגלוקוז מופרע בצום סגוליות גבוהה יותר בחיזוי הסיכון לסוכרת [10], לכן ההמלצה לטפל בקבוצה זו בטיפול תרופתי-Metformin ולא רק בטיפול התנהגותי. חשוב לזכור כי במחקרי תצפית ארוכי טווח נמצא כי לא כל האנשים עם ערכי סוכר בטווח הטרום-סוכרתי יתקדמו לסוכרת גלויה, אלא רק כ-50% מהם. יתרה מזו, בין רבע לשליש מאנשים אלה יחזרו לערכי סוכר תקינים.

במחקר תצפיתי ארוך שנים שנערך על 1990 משתתפים בהקצאה אקראית נמצא כי בקרב משתתפים שהיו טרום סוכרתיים, חזרה לרמות סוכר תקינות, גם אם באופן זמני, קשורה באופן מובהק להפחתה בסיכון להתפתחות סוכרת בעתיד. מטרת החוקרים הייתה לכמת ולחזות את הפחתת הסיכון לסוכרת במהלך מחקר DPPOS‏ (Diabetes Prevention Outcomes Study) במשתתפים במחקר, שחזרו לפחות פעם אחת לאיזון סוכר תקין במהלך התוכנית למניעת סוכרת (DPP, ‏Diabetes Prevention Program), בהשוואה לכאלה שבאופן קבוע היו טרום סוכרתיים. מסקנת החוקרים הייתה, שטרום-סוכרת הינה מצב סיכון גבוה לסוכרת, בעיקר בחולים שנשארו טרום-סוכרתיים למרות התערבות מועצמת לשינוי אורח החיים. חזרה לאיזון תקין של סוכר, גם אם זמנית, נמצאה קשורה לירידה מובהקת בסיכון להתפתחות סוכרת בעתיד ובאופן בלתי תלוי בקבוצת הטיפול הקודמת [11].

בכל המחקרים שפורסמו עד כה נמצא כי לשינוי תזונתי, ירידה במשקל ו/או פעילות גופנית השפעה מגנה בפני התפתחות סוכרת [12][13][14][15]. הגישה הטיפולית, בהתייחס לערכי הסוכר, חייבת להתבסס בראש וראשונה על שינוי אורח חיים: ירידה במשקל, תזונה נכונה ופעילות גופנית. כל העבודות והמחקרים הקשורים למניעת התפתחות סוכרת הראו יתרון משמעותי וירידה בגלוקוז בצום בהקפדה על אורח חיים בריא. בתכנית מניעת הסוכרת בארצות הברית הודגם כי ירידה במשקל של כ-6% ממשקל הגוף ההתחלתי ופעילות גופנית במשך כ-150 דקות בשבוע (כגון הליכה מהירה) הצליחו למנוע כ-58% ממקרי הסוכרת בקרב טרום סוכרתיים במעקב ממוצע של כ-2.8 שנים, בהשוואה לקבוצת ביקורת.

סקירה לאיתור אוכלוסיות סיכון

בעולם מקובלים היום שאלוני סקירה, המבוססים על נתונים אפידמיולוגים וסטטיסטים המותאמים לאוכלוסיות שונות ומאפשרים איתור אוכלוסיות בסיכון לפתח סוכרת. בין המובילות בעולם בתחום היא פינלנד ושאלון הסקירה נקרא FINDRISC ‏(The Finnish Diabetes Risk Score) (תמונה מסי 1).

תמונה 1. שאלון FINDRISC

המועצה הלאומית לסוכרת בישראל יצאה בהמלצות יזומות לאיתור אוכלוסיה בסיכון לפתח סוכרת והתערבות כלל מערכתית למניעת התפתחות סוכרת. בישראל קיימות 4 קופות חולים הנותנות שירות רפואי לכלל אזרחי המדינה, עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מכלל 7,000,000 מיליון אזרחי המדינה, כ- 4,000,000 מבוטחים בשירותי בריאות כללית, הקופה המבטחת הגדולה במדינה. לכלל הקופות במדינה יש נתוני תחלואה ממוחשבים עם רשמים מתאימים. קיימות מערכות איתור ממוחשבות המקלות על פעולות סיקור האוכלוסיות המתאימות.

ההתערבות במדינת ישראל מתבססת על צמצום מס' הלוקים בסוכרת מסוג 2, הפחתת גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם וצמצום הנטל הכלכלי הכרוך בטיפול בחולי סוכרת בישראל.

התכנית הלאומית של ישראל

התכנית הלאומית של ישראל מתבססת על מסע פרסום נרחב לכלל האוכלוסייה והדרכה בקרב הקהילה הרפואית, אשר מטרתם לאתר ולזמן את האנשים הנמצאים בסיכון גבוה לפתח סוכרת, להגיע לקופת חולים לבצע בדיקות. על סמך הבדיקות, יוזמנו בעלי סיכון נמוך לבדיקה חוזרת כעבור 3 שנים. חלק מבעלי סיכון בינוני וגבוה (מעל 5%) ישובצו בסדנאות לשינוי אורח החיים (קבוצת התערבות). השאר יהיו במעקב "רגיל" (Conventional) כקבוצת ביקורת. טיפול תרופתי יינתן לפי הצורך.

הערכת תוצאה
  1. מתוך כ-400,000 אנשים עם סיכון גבוה לפתח סוכרת, כ-20,000 יגיעו לבצע בדיקה ובכ-8,000 מהם תימצא סוכרת "סמויה" (ברי מניעה אמיתיים) .
  2. כ-2,000 מתוך קבוצה זו יטופלו באמצעות סדנאות לשינוי אורח החיים באחריות קופות החולים (קבוצת התערבות) ו-6,000 הנותרים יקבלו הנחיות כלליות לשינוי אורח החיים ומעקב (קבוצת ביקורת).
  3. צפויה ירידה בקצב הפיכה מסוכרת סמויה לגלויה ב-50% (מ-6% ל-3%) בקבוצה המטופלת בסדנאות לשינוי באורח חיים.
  4. בכ-50% מהמשתתפים בקבוצת ההתערבות יופיע שיפור בביטויי התסמונת המטבולית.
  5. בתום השנתיים הראשונות של הפעלת התוכנית ניתן יהיה להסיק מסקנות לגבי יעילותן של הסדנאות לאורח החיים בריא ולגבי המשך הפעלת התוכנית.

המלצות לסקירה יזומה

בישראל מומלץ לסקור באופן יזום את הפרטים באוכלוסיה אשר נמצאים בסיכון מוגבר:

שיטות הסקירה המומלצות ע"י המועצה הלאומית לסוכרת

  • רמות גלוקוז בדם ורידי לאחר צום של 8 שעות בין 125-100 מ"ג%.
  • ביצוע מבחן העמסת סוכר (75 גר' גלוקוז) רק במידה ונשקלת אפשרות טיפול תרופתי.

אם רמת גלוקוז בצום תקינה (<100 מ"ג% ) מעקב אחת ל-3 שנים.

הגישה הטיפולית המומלצת ע"י המועצה הלאומית לסוכרת

הגישה הטיפולית המקובלת בשלב הראשון, הינה שינוי הרגלי חיים במטרה להפחית %7-5 ממשקל הגוף בנבדקים בעלי עודף משקל או שמנים, הפחתת תכולת השומן במזון ל-30% ומטה עם 10% ומטה שומן רווי מסך הקלוריות והגברת תכולת הסיבים בתזונה. פעילות גופנית בעצימות בינונית עד גבוהה של 30 דקות ליום לפחות במרבית ימות השבוע (או צבירת 150 דקות לפחות בשבוע).

עפ"י המלצות איגודי סוכרת שונים בעולם, יש להמתין לפחות 12-6 חודשים לשינוי אורח חיים, בטרם נשקול טיפול תרופתי. אם לא הושגו היעדים כעבור חצי שנה עד שנה, אפשר לשקול טיפול תרופתי באחת מן התרופות הבאות: Metformin (פועלת דרך ירידה בתנגודת לאינסולין); Acarbose (פועלת דרך עיכוב ספיגת הסוכר במעי); Xenical ‏(Orlistat) (פועלת דרך עיכוב ספיגת השומנים במעי וירידה במשקל) . יש לזכור שהתרופות הנ"ל לא נמצאות בישראל בהתוויה לטיפול בטרום סוכרת ולכן מבחינה חוקית נדרש מילוי טופס 29 ג' (משרד הבריאות).

מומלץ לבצע מעקב בדיקות סוכר בצום בתחילת הטיפול וכל-6 חודשים במהלכו. במידה ולאחר 12-6 חודשים של שינוי הרגלי חיים אין הגעה לערכי המטרה יש לשקול התחלת טיפול עם Metformin לאחר ביסוס אי סבילות לגלוקוז במבחן העמסת סוכר וקיום לפחות תנאי אחד מהרשומים מטה:

  • גיל קטן מ-60 שנה
  • BMI גדול מ-35
  • סוכרת סוג 2 בקרוב משפחה מדרגה ראשונה
  • טריגלצירידים גבוהים מ-150 מ"ג/ד"ל
  • ערכי HDL <‏ 35 מ"ג/ד"ל
  • יתר לחץ דם (> 140/90)
  • המוגלובין מסוכרר גבוה מ-6% (במידה ונלקח)

ניתן לשקול טיפול תרופתי גם ב-Acarbose ו-Orlistat.

יש לשקול צורך בניתוח בריאטרי (Bariatric surgery) על פי קווי המנחה לניתוח זה.

לסיכום הגישה הנכונה לאיתור נבדקים בסיכון והטיפול במצבי טרום סוכרת היא
  • איתור הנבדקים בסיכון להימצאות טרום סוכרת על פי מדדי הסיכון, בצורה פעילה על פי המערכות הממוחשבות של קופות החולים, והזמנתם לסיקור יזום (קרי רמת סוכר בצום של 8 שעות) באחריות הרופא המטפל, במידה ולא בוצע בעבר.
  • איתור מזדמן של נבדקים בסיכון ובדיקת רמת סוכר בצום.

פעילות יזומה למניעת סוכרת על פי דרגת הסיכון וההמלצות שניתנו, כאשר הסיכון הגבוה ביותר הוא:

  • שילוב הפרעה בסוכר בצום עם הפרעה בסבילות לגלוקוז עם או בלי תסמונת מטבולית ולאחריו הפרעה בסוכר בצום ו/או תסמונת מטבולית.
  • לאחריו נבדקים עם עודף משקל , השמנה, יתר לחץ דם, חוסר פעילות גופנית.
  • לאחריו אוכלוסיה כללית.
  • הכללת סדנה לשינוי אורחות חיים בסל התרופות לנבדקים בסיכון הגבוה.

זיהוי המצב הטרום סוכרתי, הכרת הסיכון המוגבר הכרוך במצב זה, עידוד המטופל לשינוי אורח חייו, טיפול תקיף יותר בגורמי הסיכון הנלווים (כגון יתר לחץ דם והפרעה בשומני הדם), ובנוכחות התוויה רפואית קיימת בחירה של תרופות שנמצאו יעילות גם במניעת סוכרת - יסייעו בעלית המודעות של החולה והצוות המטפל למצב הטרום-סוכרתי ויתכן וימנעו התפתחות סוכרת ו/או מחלת לב וכלי דם בקבוצה זו.

דגשים חשובים על הגישה הטיפולית בטרום סוכרת

  1. מצב של טרום סוכרת הינו מצב מקדים לסוכרת וברוב המקרים הינו הפיך
  2. התערבות מתאימה בעיקר בהרגלי אורח חיים עשויה למנוע את התפתחות הסוכרת, על סיבוכיה השונים.
  3. זיהוי אוכלוסיות בסיכון ופעילות של מעקב ומניעה, על ידי המלצות לירידה במשקל ופעילות גופנית, עשויים לשפר את ערכי הסוכר
  4. במקרים עמידים בהם התערבות לשינוי אורח חיים אינה מצליחה, יש לשקול טיפול תרופתי בהתאם להמלצות המקובלות.

ביבליוגרפיה

  • Shaw JE, Zimmet PZ, de Courten M, et al. Impaired fasting Glucose or impaired Glucose tolerance. What best predicts future diabetes in Mauritius? Diabetes Care 1999; 22: 399-4
  1. The expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabe¬tes mellitus. Diabetes Care. 2003;26:3160-3167.
  2. Abdul-Ghani MA, Tripathy D, DeFronzo RA. Contributions of beta-cell dysfunction and insulin resistance to the pathogen-esis of impaired Glucose tolerance and impaired fasting glucose. Diabetes Care 2006; 29: 1130-1139.
  3. Piche ME, Despres JP, Pascot A, et al. Impaired fasting Glucose vs. Glucose intolerance in pre-menopausal women: distinct metabolic entities and cardiovascular disease risk? Diabetic Med 2004; 21: 730-737
  4. DECODE-Study group. Is fasting Glucose sufficient to define diabetes? Epidemiological data from 20 European studies. Diabetologia. 1999;42:647-654.
  5. Abdul-Ghani MA, Tripathy D, DeFronzo RA. Contributions of beta-cell dysfunction and insulin resistance to the pathogen-esis of impaired Glucose tolerance and impaired fasting glucose. Diabetes Care 2006; 29: 1130-1139.
  6. Bock G, Dalla Man C, Campioni M, Chittilapilly E, Basu R, Toffolo G, Cobelli C, Rizza R. Pathogenesis of pre-diabetes: mecha¬nisms of fasting and postprandial hyperglycemia in people with impaired fasting Glucose and/or impaired Glucose tolerance. Diabetes. 2006 Dec;55(12):3536-49.
  7. Decode Study Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med Coutinho M, Gerstein HC,
  8. Wang Y, et al. The relationship between Glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999; 22: 233-240;2001.
  9. Liao D, Shofer JB, Boyko EJ, et al. Abnormal Glucose tolerance and increased risk for cardiovascular disease in Japanese-Americans with normal fasting glucose. Diabetes Care 2001; 24: 39-44.
  10. Unwin N, Shaw J, Zimmet P, Alberti KG. Impaired Glucose tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabet Med 2002; 19: 708-723.
  11. Effect of regression from prediabetes to normal Glucose regulation on long-term reduction in diabetes risk: results from the Diabetes Prevention Program Outcomes StudyLeigh Perreaultet al The Lancet, Volume 379, Issue 9833, Pages 2243-2251, June 2012
  12. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired Glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20: 537-544.
  13. Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M, et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003; 26: 3230-3236.
  14. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.
  15. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mel-litus by changes in lifestyle among subjects with impaired Glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-1350.

ראו גם



המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ברוך יצחק, מומחה ברפואת משפחה, המועצה הלאומית לסוכרת (יוצר\י הערך)


מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני