מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

גישה ליתר לחץ דם במטופלים מאושפזים - Management of hypertension in hospitalized patients

מתוך ויקירפואה

גישה ליתר לחץ דם במטופלים מאושפזים
Management of hypertension in hospitalized patients
יוצר הערך ד"ר דוד הומינר
האיגוד לרפואה פנימית
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםיתר לחץ דם מערכתי

יתר לחץ דם הינה בעיה רפואית נפוצה בקרב מטופלים מאושפזים. כחלק מהגישה למטופל הסובל מיתר לחץ דם יש לערוך בירור ראשוני ולהעניק טיפול בהתאם לדרגת החומרה והסימפטומים שהמטופל מציג.

בירור ראשוני

כחלק מהבירור הראשוני של מטופל מאושפז הסובל מיתר לחץ דם יש לקחת את הבדיקות הבאות:

טיפול ראשוני

מצבים דחופים (Emergent hyertension)

  • להתייעץ עם נפרולוג תורן ועם תורן היחידה לטיפול נמרץ כללי (במטרה להעביר את החולה ליחידה זו)
  • כאשר לחץ הדם הדיאסטולי מעל 120 מילימטר כספית (ממ"כ) וקיימים סימני פגיעה באיברי מטרה (בצקת פטמות בפונדוס, פרכוסים, אנצפלופתיה היפרטנסיבית, דימום תוך מוחי, איסכמיה מיוקרדיאלית, בצקת ריאות, אזוטמיה וכדומה), יש להוריד את לחץ הדם בקצב מהיר (להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי ל-100 ממ"כ תוך 3 שעות) על ידי מתן תוך ורידי (I.V, Intra-Venous)‏ של Trandate ‏(Labetalol hydrochloride) במינון 20 מיליגרם (מ"ג) בבולוס במשך 2 דקות. ניתן לחזור על מינון זה כל 20 דקות עד הגעה ללחץ הדם המבוקש או עד מינון מקסימלי של 300 מ"ג. אין לתת Trandate לחולי אסתמה. יש להוריד את לחץ הדם לרמה דיאסטולית שאיננה נמוכה מ-100 ממ"כ

מצבים פחות דחופים (Urgent hypertension)

  • כאשר לחץ הדם הדיאסטולי מעל 120 ממ"כ אך החולה אסימפטומטי, ללא פגיעה באיברי מטרה, יש להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי ל-110 ממ"כ תוך 5-4 שעות. הטיפולים האפשריים במצב זה:
  1. מתן תוך ורידי של Isoket‏ (Isosorbide dinitrate) במינון 20 סמ"ק (cc)‏ (שווה ערך ל-20 מ"ג) בתוך 80 סמ"ק‏ NaCl 0.9% או Glucose 5% בקצב התחלתי של 5 סמ"ק לשעה. ניתן לעלות במינון עד 30 סמ"ק לשעה ואף יותר תוך ניטור לחץ הדם
  2. טבליות Furosemide במינון 40-20 מ"ג (אם החולה אינו היפוולמי)
  3. טבליות Penedil ‏(Felodipine) במינון 5 מ"ג. יש לחכות 4 שעות עד לתגובה. אם לא מתקבלת תגובה יש לתת טבליות Aceril ‏(Captopril) במינון 25-12.5 מ"ג
  • כאשר לחץ דם דיאסטולי פחות מ-120 ממ"כ והחולה אסימפטומטי, יש לטפל ב:
דיאטה דלת מלח
שילוב 2 תרופות מהבאות (רצוי חוסם סידן + מעכב ACE):
חוסמי תעלות סידן:
  1. טבליות Lercanidipine hydrochloride במינון 10 מ"ג, פעם אחת ביום
  2. טבליות Penedil במינון 10-2.5 מ"ג, פעם אחת ביום
  3. טבליות Amlodipine במינון 10-2.5 מ"ג, פעם אחת ביום
מעכבי ACE (לשקול שילוב עם חוסם תעלות סידן או משתנים):
  1. טבליות Enalapril במינון 10 מ"ג, פעם-פעמיים ביום
  2. טבליות Captopril‏ ‏(Aceril) במינון 25-12.5 מ"ג, פעמיים ביום. ניתן לעלות במינון כל 4-2 שבועות עד למינון של 50 מ"ג, שלוש פעמים ביום
  3. טבליות Ramipril במינון 2.5-1.25 מ"ג, פעם ביום. ניתן לעלות במינון כל 3-2 שבועות על למינון של 10 מ"ג, פעם ביום
יש לעקוב אחר רמות קריאטינין ואשלגן בדם לאחר תחילת טיפול או שינוי מינון.
חוסמי רצפטור לאנגיוטנסין II:
  1. טבליות Losartan במינון 50-25 מ"ג, פעם ביום. ניתן לעלות במינון עד 100 מ"ג ליום
  2. טבליות Atacand ‏(Candesartan) במינון 16-8 מ"ג, פעם ביום
משתנים:
  1. טבליות Hydrochlorothiazide במינון 25 מ"ג, פעם אחת ביום
חוסמי בטא (פחות מומלץ כיום בקשישים):
  1. טבליות Propranolol במינון 40-20 מ"ג, שלוש פעמים ביום
  2. טבליות Atenolol במינון 100-25 מ"ג, פעם ביום
  3. טבליות Metoprolol במינון 200-100 מ"ג, פעם ביום
יש להימנע ממתן תרופות אלה לחולים עם אי ספיקת לב קשה, ברדיקרדיה, אסתמה ברונכיאלית, הפרעת הולכה עלייתית-חדרית או Prinzmetal's angina.
חוסמי אלפא (במקרים עמידים לטיפול, כתוספת לתרופות הנ"ל):
  1. טבליות Doxazosin במינון 1 מ"ג, פעם ביום. ניתן להעלות את המינון בהדרגה כל 2-1 שבועות עד 16 מ"ג, פעם ביום
יש להזהיר את החולה ולעקוב אחר אורתוסטטיזם (Orthostatism).

מצבים קליניים מיוחדים

  • אירוע מוחי תרומבוטי: להוריד את לחץ הדם (באיטיות) רק אם הסיסטולי מעל 220 ממ"כ ו/או הדיאסטולי מעל 120 ממ"כ
  • דימום מוחי: להוריד לחץ דם סיסטולי ל-160-140 ממ"כ באמצעות Trandate או Nipruss ‏(Nitroprusside sodium hydrous)
  • דיסקציה של האאורטה: להוריד לחץ דם סיסטולי ל-120-100 ממ"כ באמצעות Trandate עם Nipruss. להמנע מטיפול ב-Nipruss כמונותרפיה (בלי חוסם בטא או Verapamil), ‏Hydralazine או ‏Minoxidil

המשך בירור

במידה וטרם בוצעו, יש להזמין את הבדיקות הבאות לצורך המשך בירור:

  1. תפקודי כליה ואלקטרוליטים
  2. שתן לכללית
  3. א.ק.ג (ECG, Electrocardiography)
  4. צילום חזה

בחשד ליתר לחץ דם משני:

  1. איסוף שתן ל-VMA ‏(Vanillylmandelic acid) ומטאנפרינים (Metanephrines) (עם חומר משמר). בנוסף, יש לבצע איסוף שתן לקורטיזול (לשמור במקרר).
  2. דם לרנין ואלדוסטרון
  3. סונר בטן+דופלקס של עורקי הכליה


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דוד הומינר, סגן מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה (יוצר\י הערך)



פורסם ב"מדריך לרופא תורן במחלקה פנימית", בהוצאת האיגוד לרפואה פנימית