מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

דיכאון - טיפול פסיכותרפי קצר מועד - Depression - short term psychotherapy

מתוך ויקירפואה

דיכאון - טיפול פסיכותרפי קצר מועד
Depression - short term psychotherapy
יוצר הערך גב' דפנה הלמן
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדיכאון

כבר בשנות ה-20 של המאה הקודמת היה הפסיכואנליטיקאי פרנצי (Ferenczi) הראשון שהציע טכניקות אקטיביות מצד המטפל המסתייעות בקביעה של מועד סיום הטיפול. בעשרות השנים שלאחר מכן הציעו התאוריטיקנים: מיכאל באלינט (Balint), ג'מס מאן (Mann), חביב דאבנלו (Davanloo) ופיטר סיפנאוס (Sifneos), מספר מודלים לטיפול דינמי קצר מועד. בשנות ה-50 נוספה הפסיכותרפיה הקוגנטיבית-התנהגותית שסיפקה תרומה חשובה לתחום הטיפול קצר המועד.

בשנים האחרונות יש התפתחות מתמדת במחקר ובעשייה, גם בשל הנטייה הגוברת לקצר טיפולים בשירות הציבורי וגם בעקבות תהליכים חברתיים שעניינם חיפוש מענים מיידיים.

כיום ניתן לחלק את הטיפולים הקצרים למספר קטגוריות: טיפול דינמי קצר מועד, טיפול קוגנטיבי-התנהגותי וטיפול בין-אישי. מודגש בספרות כי טיפולים אלה יעילים במידה דומה לטיפול באנשים הסובלים מדיכאון. המשותף הוא, שכאשר מדובר בהתערבות תרופתית או פסיכותרפויטית כלשהי, יש צורך במעקב אחרי המטופלים. להלן סקירה תאורטית על סוגי טיפול קצר מועד, תוך התמקדות בטיפול בדיכאון.

הטיפול הדינמי קצר המועד

אבי הפסיכואנליזה, זיגמונד פרויד, האמין שכדי ליצור שינוי בחייו של המטופל, יש לעבור עמו תהליך נפשי ממושך. עם זאת, הוא תיאר ב-1895 בספרו "מחקרים בהיסטריה" מפגש יחיד שערך עם אישה היסטרית בשם קתרינה, שהוביל להפחתה משמעותית במצוקתה התסמינית ולשינוי חיובי בהתנהגותה, בכך שפירש לה את הקשר בין החוויה הטרום מינית לטראומה שהתפתחה כזיכרון, כשגילתה בעצמה את סוד חיי המין. אם כן, למרות שדגל באנליזות מתמשכות, התייחס פרויד לאפשרות של קיצור אנליזות.

הטיפול הדינמי קצר המועד, בדומה לטיפול דינמי שאינו מוגבל בזמן, עניינו שיפור התפקוד של המטופל באמצעות הגעה לתובנה על חייו. ההנחה המרכזית היא כי יש כוחות לא מודעים שמשפיעים על ההתנהגות, ותנאי מרכזי להצלחה בטיפול הוא היכולת של המטופל להכיר בדחפים הלא מודעים הללו.

כמו כן, בטיפול קצר מועד על המטופל להכיר את מנגנוני ההגנה שבהם נעזר המטופל כדי להתמודד עם החרדות שהדחפים הללו מעוררים. יש חשיבות מכרעת למסגרת הטיפול. חשוב כי במהלך המפגשים יהיה ברור ומצוין מועד הסיום ומספר הפגישות הנותרות. הברית הטיפולית היא אחד התנאים הבסיסיים להצלחת הטיפול הדינמי קצר המועד. לפיכך, האמפתיה של המטפל היא קריטית להצלחת הטיפול. המטפל נוקט גישה אקטיבית ומתערבת. כל המודלים הדינמיים קצרי המועד מחייבים בחירה של מוקד בשלב הראשוני. המוקד הוא הגשר בין הקונפליקטים של המטופל, כפי שחווה בילדותו ובמשך חייו, לבין הקשיים שהוא חווה היום.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי

המשותף לגישות הקוגניטיביות וההתנהגותיות הוא הדגש על מציאות חייו העכשווית של המטופל וניסיון להגיע להפחתה בתסמינים שלו ולשיפור ממשי באיכות חייו.

הטענה המרכזית היא, שמצוקה נפשית נובעת מלמידה לקויה של תגובות בלתי רצויות, ולפיכך מטרת הטיפול היא "להיפטר" מהתנהגויות אלו וללמוד התנהגויות מסתגלות יותר. הגישה הקוגניטיבית מדגישה את ההשפעה של דפוסי חשיבה לקויים ובלתי יעילים על מצוקה נפשית. מטרתו של הטיפול הקוגניטיבי הוא לאתגר את החשיבה הלא-הגיונית, ולהציע למטופל דרכי חשיבה יעילות יותר.

כיום, רוב הטיפולים משלבים טכניקות קוגניטיביות בטכניקות התנהגותיות. במקרים של טיפול בדיכאון, יבדוק המטפל עם המטופל את המחשבות השליליות האוטומטיות, כמו "אין לי מקום בעולם", "שום דבר שאני עושה לא מצליח לי", ידריך אותו להמירן במחשבות חיוביות, ויפתח אצלו את היכולת לשפר את תפקודו, קרי: לצאת עם חברים, לעסוק בפעילות ספורטיבית. המטפל לוקח חלק אקטיבי בטיפול בהגדרת הבעיה ובניסוח הדרכים לפתרונה, וברוב הטיפולים נדרשת עבודת "שיעורי בית" בין הפגישות.

טיפול בין-אישי

הטיפול הבין-אישי הוא טיפול קצר מועד לדיכאון מג'ורי שפותח בשנות ה-70 והוכח כיעיל למצבים דיכאוניים. הדגש הוא על ההשפעה של דפוסי היחסים הבין-אישיים על המטופל. המטרה בטיפול היא לשפר את איכות חייו של המטופל באמצעות שיפור יחסיו עם האנשים הקרובים לו.

טיפול קצר מועד בדיכאון

ארייטי (Arieti) פיתח מודל פסיכואנליטי לטיפול בחולי דיכאון. הטיפול שלו מתמקד ביכולת הפרידה וההגדרה העצמית של החולה מדמות שאבדה באופן ממשי או מדומה. על כך דיבר גם פרויד במאמרו "אבל ומלנכוליה". הוא ציין כי המלנכוליה היא ביטויו של האבל הפתולוגי. האובייקט לא מת בהכרח, אך הוא אבד כאובייקט של אהבה. בכך מתקיימת הידלדלות מוחלטת של ה"אני".

כאשר האדם חווה את האובדן הממשי או המדומה של דמות "האב השליט", הוא מאבד את המשמעות והתוכן בחייו וחייו הופכים להיות מבוזבזים.

מטרת הטיפול לפי ארייטי היא לחשוף לעיני החולה את מערכת האמונות והרעיונות שאינם מודעים שהביאו אותו לחיות אחד למען האחר. אחד האמצעים העיקריים להשגת מטרה זו הוא ניתוח דפוס היחסים בין המטופל למטפל. הטיפול נועד לעזור למטופל להקשיב לרגשותיו, למאוויו. כך מתפתחת יכולת לצמיחה עצמית ויכולת לשאת אובדנים בחייו.

בהקשר זה, ראוי להזכיר את אן אלווארז (Alvarez), שאומנם לא התייחסה לאורכו של הטיפול, אך התייחסה לנקודה זו של היכולת ליצור "עצמיות" והיא מתייחסת למושג "השבה". מושג זה בטיפול הוא ההזמנה החוזרת, ההשבה, הקוראת לאדם הדיכאוני לקשר האנושי, שהוא חלק מהווייתו. ההזמנה החוזרת, ההשבה, קוראת למטופל להשיב לקשר באמצעות הקשר הטיפולי וכך למצוא את עצמו: למצוא תשובה למצבו האבוד והמיואש של האדם המדוכא, באמצעות הקשר האנושי שנרקם בין המטפל למטופל.

תפיסתו של מאן

תאורטיקן נוסף שהתייחס לטיפול קצר מועד באנשים הסובלים מדיכאון הוא ג'יימס מאן. במרכז הגישה הטיפולית של מאן עומד הקונפליקט בין הרצון של הפרט להיטמע באחר להכרח הבלתי נמנע ללמוד לשאת חוויית פרידה, באופן שלא תהיה טראומטית. מאן התייחס לכך שיש צורך להגדיר את הבעיה המרכזית.

הבעיה המנוסחת חייבת להיות מרכזית בחיי הפרט ולעבור כחוט השני במהלך חייו. יש צורך להגדיר את ההשלכות של בעיה זו והאפקט הנלווה לכך. בהקשר של מאן, מציין ארייטי כי לא האובדן עצמו הוא המחולל דיכאון, אלא השתלבותו בדפוסי חיים עוקבים.

מוצג לעיל מקרה המבוסס על גישתו של ג'יימס מאן, בו מומחשת התפיסה הטיפולית הדינמית קצרת המועד. השקפתו של מאן מציגה את החיים כבנויים מסדרת פרידות ואובדנים, ולפיכך כבר מתחילת הטיפול יש התייחסות לסיומו. מאן מתייחס ל-3 שלבים אופייניים:

  1. שלב ירח הדבש
  2. השלב האמביוולנטי
  3. שלב הפרידה

המקרה הבא מהווה דוגמה מייצגת הממחישה את הטיפול על פי תפיסתו של מאן:

מטופלת המגיעה לטיפול לאחר שחשה שאינה מסוגלת ל"החזיק את עצמה" - אישה נאה, מסודרת בהופעתה, אך עם מבט כבוי בעיניה. המטופלת מתלוננת על דיכאון שנמשך מספר חודשים. בעברה - אפיזודות קצרות של "מועקה" שהצליחה להתגבר ולצאת מהן בכוחות עצמה. המטופלת ייחסה את ההידרדרות במצבה הנפשי לפריצת מחלה כרונית של בעלה. התופעות הדיכאוניות שמהן סבלה כללו: ירידה בתיאבון, עצבנות יתר, חוסר סבלנות כלפי בעלה וכלפי הילדים, תחושת חוסר ערך עצמי וחוסר ערך ומטרה לחייה. המטופלת שמרה על תפקוד במסגרת עבודתה, אך חשה חשש מתמיד מאיבוד כוח העמידה שלה ויכולתה להמשיך לתפקד.

הטיפול התקיים בתדירות של פעם בשבוע, כאשר בפגישה השישית הוחל טיפול תרופתי ב-Escitalopram. נערכו 15 פגישות שהיא הגיעה אליהן בקביעות ובהתמדה.

שלב ירח הדבש: לאחר שתי פגישות, בהן נלקחה אנמנזה מפורטת שכללה תולדות עבר והווה, נקבעה הסוגיה המרכזית - מדובר באישה מתפקדת, שהצליחה להגיע במהלך השנים להישגים מרשימים בתחומים שונים, עם זאת, מאז ומתמיד חשה חוסר עצמאות וחוסר ערך עצמי - תחושות המודגשות על רקע המחלה הכרונית של בן הזוג.

הסוגיה הזו של הכרה ביכולתה ובכוחותיה ולאחר מכן זיהוי הכאב של להרגיש לא משמעותית או שווה, עם התייחסות לרגש כלפי עצמה, היוותה את תחילת הדיאלוג הטיפולי.

ארבע השיחות הראשונות היו עמוסות מבחינה רגשית, תוך כדי בכי רב. המטופלת התייחסה לחווית ההתבגרות בבית בו שני ההורים הם ניצולי שואה. אימה הייתה מסתגרת לפתע בחדרה ונעלמת לשעות, והמטופלת נאלצה לשרוד בנוכחות ההיעלמות והדחייה. כמו כן, דיברה המטופלת על הקשר עם בעלה בעבר, שהיה גבר חזק ומרשים בעיניה, והעריך מאוד את העשייה שלה בבית ובעבודה. המטופלת, מצידה, ריצתה אותו. המטופלת דיברה על תחושות של בדידות בהווה. היא חזרה מספר פעמים על כך שהיא מרגישה שהיא מאבדת את עצמה.

קיימת הקלה משמעותית בעצם היכולת לדבר על הקושי. המטופלת החלה לדבר על תחושות כעס וכאב כלפי בעלה שלא הרשתה לעצמה לבטא קודם לכן. תוך כדי תיאור הבדידות העכשווית, המטופלת נקשרה אל חוויית הבדידות שלה כילדה שבה נאלצה להתמודד עם הרגשות של אימה שאיבדה את כל המשפחה בשואה ועם רגשותיה שלה.

בשלב זה ניתן לחבר את דבריו של ארייטי - המטופלת הזדהתה עם הכאב של אימה עד כדי כך שהפסיקה לחיות את חייה שלה: כילדה לא פעם הייתה מוותרת על משחק עם חברותיה כדי להישאר עם אימה, וחששה להשאיר את האם לבד. בהמשך היא פיתחה מערכת יחסים עם גבר שלימים הפך לבעלה והחליף את דמותה של האם והפך ל"אחר השליט" שלמענו היא חיה. עתה, כשחלה, היא חשה שאין לה משמעות משל עצמה. כך חייה הפכו להיות משוללי משמעות.

לפגישה החמישית היא הגיעה וציינה שהיא אוהבת לבוא ל"כאן". היא דיברה על כך שהיא מרגישה שהיא מתחילה לתת מקום לעצמה.

השלב האמביוולנטי: בפגישה השישית הביעה המטופלת אמביוולנטיות. מחד גיסא, היא דיברה על הטבה במצבה, ומאידך גיסא, היא דיברה על כך שהיא מודעת לכך שמחלתו של בעלה לא תיעלם. בהקשר הזה היא הוסיפה כי היא מבינה שגם הטיפול מוגבל ויש לו סוף, וחשה צער על כך וחשש שתישאר עם "הכל" לבד. בהקשר הזה עלו מחדש רגשות של ייאוש. ניכר היה שהאפשרות להתייחס לרגשות אלו הקלו עליה. המטופלת החלה ליזום יציאות עם בעלה, החלה לצאת להליכות לילה עם חברות. המפגשים החברתיים החלו להתקיים דרך קבע, והיא החלה להפנים שהיא עצמאית יותר ואינה צריכה להישאר בבית כדי לרצות את בעלה. היא הוסיפה כי בעלה מעודד את התהליך.

האמביוולנטיות באה לידי ביטוי ביכולת של ד' לראות את עצמה פעם חזקה ופעם חלשה, כמו גם את האחרים המשמעותיים.

שלב הפרידה: בפגישות לאחר מכן החלה המטופלת לדבר על סיום הטיפול. המטופלת החלה להעלות תכנים הקשורים לעבודה, והתחילה לראות את עצמה, נפרדת. בשלב האחרון של הטיפול הייתה המטופלת מסוגלת לדבר על עצמה בצורה שלימה יותר: לא רק ילדה טובה ומרצה, אלא גם אישה עם רצונות וצרכים. בפגישה ה-14 דיווחה המטופלת על שינויים בעבודה, וחשה אהודה על חברותיה. התסמינים הדיכאוניים נעלמו, היה שיפור משמעותי במצב הרוח והתפקוד, שיפור בדימוי האישי ובתפיסה העצמית.

הסוגיה המרכזית שימשה כעיקרון מנחה בטיפול. החוויה של היות שבויה בידי האחר והשחרור איפשר למטופלת ליצור מערכת יחסים עם אחרים, מותאמת לצרכיה. ההתמודדות באווירה מקבלת על רקע חוויה של דחייה, תוך הגבלת זמן, איפשרה למטופלת לעבד מחדש חוויה של פרידה ממקום הסתגלותי ולא טראומטי.

ביבליוגרפיה

  1. אלווארז א. נוכחות חיה. הוצאת תולעת ספרים, 2005
  2. דסברג ח, איציקסון י, שפלר ג. פסיכותרפיה קצרת מועד. הוצאת ספרים ע"ש י"ל מאגנס, 1997
  3. פרויד ז. מחקרים על היסטריה (1893-1895). הוצאת ספרים
  4. שפלר ג. פסיכותרפיה מוגבלת בזמן, 1995
  1. שפלר ג. טיפול דינמי קצר מועד בשיטת ג'מס מאן: מושגי יסוד ומודל טיפולי שיחות. 1990
  2. Arieti S. The psychothrapeutic approach to depression. American Journal of Psychiatry 1962;16:39-406
  3. Arieti S. Psycotherapy of severe depression. American Journal of Psychiatry 1977;134:864-868
  4. Arieti S. Individual psychotherapy in: paykel e. s, handbook of effective disorder, New York Guilford, 1982
  5. Freud S. Mourning and melancholia standard edition 1917;14:237-258
  6. Mann J. The management central issue in time limited psychotherapy. International Journal of psychoanalytical psychotherapy 1984;10:205-214
  7. Mann J. The core of time limited psychotherapy: Time and the central issue in SH Budman (ed) 1986
  8. Jarret RB, Rush AJ. Short term psychotherapy of depressive disorders. Current status and future directions. Psychiatry 1991;57(2)
  9. Salminen J, Karlsson H, Hietala J, et al. Short term psychodynamic. psychotherapy and fluoxetine in major depressive disorder: A randomized comparative study Psychotherapy and Psychosomatics 2008;77:351-357

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי גב’ דפנה הלמן, פסיכותרפיסטית, MSW, בוגרת התוכנית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית, עוזרת פסיכיאטר מחוזי במחוז תל אביב, עובדת במכון מיינד קליניק תל אביב וקליניקה פרטית, קריית אונו (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה