מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

דלקת חוליות מקשחת - סיבוכים קרדיווסקולרים - Ankylosing spondylitis - cardiovascular complications

מתוך ויקירפואה

דלקת חוליות מקשחת - סיבוכים קרדיווסקולרים
Ankylosing spondylitis - cardiovascular complications
Ankylosing.jpg
יוצר הערך ד"ר אלכסנדרה בלביר-גורמן
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת חוליות מקשחת

דלקת חוליות מקשחת (דח"מ) היא מחלה דלקתית כרונית שמערבת מפרקים ורקמות רכות של שלד ואגן ולעתים גם מפרקים גדולים. עם זאת, לדלקת חוליות מקשחת יש ביטויים מחוץ לפגיעה במפרקים ובשלד. תסמיני לב וכלי דם הם ביטויים מערכתיים ידועים במחלת דלקת החוליות המקשחת. הפגיעה במערכת הלב וכלי הדם יכולה להיות כפולה: פגיעה ישירה במסתמי הלב, אבי העורקים ומערכת ההולכה על ידי התהליך הדלקתי, או לחילופין אירועי לב וכלי דם בשל טרשת עורקים מוקדמת בעקבות תהליך דלקתי מתמשך. הפגיעה במסתמי הלב, אבי העורקים ומערכת ההולכה נמצאת בהקשר לאנגד (Antigen) הייחודי למחלת דלקת חוליות מקשחת- HLA B27. למרות ההתקדמות בטיפול בדלקת חוליות מקשחת מבחינת מערכת המפרקים והשלד על ידי שימוש בתרופות לא סטרואידליות (NSAIDS, ‏ Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) או תרופות ביולוגיות מסוג נוגדי TNF-α ‏(Tumor Necrosis Factor-α), השפעתן על הפרעות לב וכלי דם טרם הובהרה.

דלקת חוליות מקשחת

מחלת דלקת חוליות מקשחת היא מחלה כרונית דלקתית המתאפיינת בעיקר במעורבות מפרקים ורקמות חיבור של השלד והאגן [דלקת במפרקי הכסל (Sacroileitis) ,דלקת במפרקי עמוד השדרה (Spondylitis)]. בחלק מהחולים קיימת גם מעורבות של מספר מפרקים, לרוב המפרקים הגדולים הקרובים לשלד, כגון כתפיים וירכיים. המעורבות של המפרקים הרחוקים מהשלד (ברכיים, מרפקים, שורשי ידיים, קרסוליים) פחות שכיחה במחלה זו. אופיינית לדלקת חוליות מקשחת גם דלקת שמערבת אזורי חיבור גידים או רצועות לעצם (Enthesitis). למחלה מגוון ביטויים חוץ-מפרקיים, כמו דלקת של העיניים או תפרחות בעור. דלקת בקרום הריאות תוארה בדלקת חוליות מקשחת, אך זה ביטוי נדיר. הפגיעה במערכת הלב וכלי הדם מזוהה עם המחלה הזו ומופיעה ב-0.5% עד 3% מהחולים עם דלקת חוליות מקשחת. רוב החולים עם דלקת חוליות מקשחת (מעל 90%) נושאים אנגד גנטי ייחודי -HLA B27. חשוב להכיר את התסמינים בלב וכלי הדם הקשורים למחלת דלקת חוליות מקשחת ואת הקשר בין הגורם הגנטי HLA B27 לבעיות הלב והקשר בין מחלת דלקת לטרשת העורקים.

תסמיני לב וכלי דם ייחודיים למחלת דלקת חוליות מקשחת

מעורבות לב וכלי דם שכיחה בקרב חולים עם דלקת חוליות מקשחת. פגיעה בלב בעקבות דלקת חוליות מקשחת מוכרת בקרב מבוגרים, אך גם בקרב חולים צעירים. חולים עם מחלה ממושכת נוטים יותר לסיבוכי לב וכלי דם. הפגיעה במערכת הלב וכלי הדם בדלקת חוליות מקשחת היא תוצאה ישירה של התהליך הדלקתי ברקמות חיבור של הלב ושל אבי העורקים. סיבוכי הלב וכלי הדם האופייניים למחלת דלקת חוליות מקשחת קשורים בעיקר לפגיעה במסתם אבי העורקים, שורש וקשת אבי העורקים ומערכת ההולכה. בשל הדלקת יכולים להיפגע המסתמים [בעיקר מסתם אבי העורקים, אך גם המסתם הדו-צניפי (Mitral valve)], אבי העורקים וענפיו ומערכת ההולכה. לתהליך זה השלכות קשות, כגון: הרס של המסתמים (אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, אי ספיקה של המסתם הדו-צניפי), הופעת הרחבה או מפרצות של אבי העורקים, התפתחות ברדיקרדיה (Bradycardia) קיצונית בעקבות חסימה במערכת ההולכה. בחלק מהחולים הפגיעה היא בודדת, למשל אי ספיקה של מסתם אבי העורקים. הקרבה האנטומית (Anatomic) בין מוצא אבי העורקים למסתם אבי העורקים היא בסיס לפגיעה משולבת של אבי העורקים, מסתם אבי העורקים ומערכת ההולכה. במקרים מסוימים מעורבות לב וכלי דם יכולה להיות ביטוי ראשון של מחלה ולהקדים הופעה של דלקת מפרקי הכסל או עמוד שדרה. פגיעה לבבית יכולה להיות סמויה שנים רבות. שימוש בבדיקות על- שמע של הלב (Echocardiogram) מאפשר לאבחן שינויים במסתם אבי העורקים וקשת אבי העורקים גם בחולים א-תסמיניים. במקרים של מעורבות אבי העורקים או ענפיו, בדיקות טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים עם פלואורו-דאוקסי-גלוקוז (FDG-PET, ‏Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography) או תהודה מגנטית עם הזרקת גדוליניום (MRA, ‏Magnetic Resonance Angiography) יכולות לעזור לגילוי או שלילה של דלקת בכלי הדם (Vasculitis). ההשפעה של טיפול בנוגדי דלקת על מעורבות של מסתמים, אבי העורקים ומערכת ההולכה אינה ידועה.

סוקניק וחב' מצאו בבדיקת על-שמע לב רגילה אי ספיקה של מסתם אבי העורקים ב-5 מתוך 40 (12.5%) חולים עם דלקת חוליות מקשחת. בעל-שמע דרך הוושט נמצאה פגיעה במסתם אבי העורקים ב-27.5% מתוך 44 חולי דלקת חוליות מקשחת (2). יש לציין, שבשליש מהחולים נמצאה גם התעבות משמעותית של עלי המסתם הדו-צניפי. עשרים וחמישה חולים היו במעקב של על שמע לב דרך הוושט במשך שנתיים לפחות. במשך המעקב חלו שינויים במצב החולים: ב-24% מהם הופיעו שינויים חדשים בשורש אבי העורקים, ב-12% חלה החמרה באי ספיקה של מסתם אבי העורקים, אך עם זאת ב-20% השינויים במסתם אבי העורקים נסוגו. בתקופת המעקב, 20% מהחולים פיתחו אי ספיקת לב, אירוע מוח או מוות או נזקקו להחלפת המסתם, בהשוואה ל-3% בקבוצת הביקורת. בסקירה על 210 חולי דלקת חוליות מקשחת פיתחו 21 סיבוכי לב-וכלי דם: אי ספיקה של מסתם אבי העורקים (חמישה חולים), דלקת קרום הלב (חולה אחד). אחד החולים פיתח דלקת של כלי הדם הגדולים, דלקת עורקים ע"ש טקאיאסו (Takayasu's Arteritis)‏ (3). השכיחות של בעיות הלב וכלי הדם עלתה ככל שמשך המחלה היה ארוך יותר.

על שמע לב רגיל או דרך הוושט הוא כלי רגיש ואמין לזיהוי בעיות מסתמים בקרב חולי דלקת חוליות מקשחת והוא מאפשר להעריך הרחבה של אבי העורקים, שינוי בעובי של דופנותיה, עיבוי של השורש וכדומה. כדאי לציין, שקשר בין דלקת חוליות מקשחת לפגיעה במסתם אבי העורקים מוכר זה שנים רבות.

בעבודות המבוססות על תוצאות של על שמע לב מסתמן שבחלק מחולי דלקת חוליות מקשחת לא נדיר למצוא פגיעה במסתם הדו-צניפי. דווח על פגיעה משמעותית במסתם הדו-צניפי (ב-7% מהחולים): אי ספיקה של המסתם, התעבות של עלי המסתם ואפילו היצרות של המסתם (4,2). בחלק מהחולים הפגיעה במסתמים מלווה גם בפגיעה באבי העורקים עצמו: הרחבה ולעתים התפתחות של מפרצת. נמצאו בספרות דיווחים על 11 חולים (טבלה 1) שפיתחו פגיעה קשה במסתמים, דלקת מסתם (Valvulitis) ו\או דלקת אבי העורקים (Aortitis) שהייתה קשורה באופן ישיר לדלקת חוליות מקשחת. במחצית מהמקרים האלו דלקת מסתם ודלקת אבי העורקים הקדימו את ההופעה של דלקת במפרקי הכסל או דלקת במפרקי עמוד השדרה. בחלק מהחולים הביטויים במערכת המפרקים והשלד היו בעיקר דלקת מפרקים היקפית או דלקת בחיבור של גיד לעצם. רוב החולים שבהם דווח על מהלך אלים של דלקת במסתמים ו/או אבי העורקים היו גברים (10 מתוך 11) צעירים (הגיל הממוצע היה 30.2 שנים), עם משך מחלה קצר (בממוצע 4.5 שנים), ב-90% מהם הייתה פגיעה במסתם אבי העורקים, ב-27% הייתה פגיעה במסתם הדו-צניפי. מעורבות של אבי העורקים (90%) ועורקים כליליים (37%) הייתה שכיחה. חסימה במערכת ההולכה נמצאה רק אצל חולה אחד. כולם ללא יוצא מהכלל היו נשאים של אנגד HLA B27.


דחמ1.JPG


הקשר בין הופעות של פגיעה במסתמים, באבי העורקים ובמערכת ההולכה וממצא של אנגד HLA B27

קיים קשר הדוק בין הופעות של פגיעה במסתמים, באבי העורקים ובמערכת ההולכה וממצא של אנגד רקמתי HLA B27 האופייני לדלקת חוליות מקשחת. בחולים צעירים עם סימני אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, סימני דלקת אבי העורקים או הפרעות הולכה, יש מקום לבדיקה של ראומטולוג ובדיקת סיווג רקמות לאנגד HLA B27.

הופרץ וחב' (5) בדקו את שכיחות מעורבות הלב בקרב 40 חולים צעירים עם דלקת מפרקים היקפיים (JCA,‏ Juvenile Chronic Arthritis) הנושאים אנגד HLA B27, ומצאו סימני דלקת במסתם אבי העורקים ב-4 מהם (10%). באף חולה עם דלקת מפרקים היקפיים ללא אנגד HLA B27 (קבוצת ביקורת שכללה 40 חולים) לא נמצאו סימני מעורבות הלב (5). הקשר בין אנגד HLA B27 לפגיעה במסתמים או באבי העורקים נבדק בקרב 20 חולים שאצלם הופיעה דלקת חוליות מקשחת בגיל צעיר [פחות מגיל 20 שנים, דלקת חוליות מקשחת של גיל הילדות (Juvenile Ankylosing Sponsylitis)]. יותר מ-90% מהם נשאו אנגד HLA B27 לעומת 51% בקרב חולים מבוגרים. בשליש מהם הייתה מעורבות של מסתם אבי העורקים ו/או אבי העורקים. רבע מחולים אלו פיתחו פגיעה במסתם הדו-צניפי. הפגיעה במסתם אבי העורקים ובאבי העורקים הייתה שכיחה יותר (58%) דווקא בחולים שאצלם הופיע דלקת חוליות מקשחת בגיל מבוגר מ-20 שנה (6).

קווסוג'י (7) בדק את הסיבות לאי ספיקה קשה של מסתם אבי העורקים בקרב 887 חולים שעברו החלפת מסתם אבי העורקים בבית חולים בהנובר בשנים 1981-1976, ביניהם נמצאו 3 חולים עם דלקת חוליות מקשחת; אצל אחד החולים הייתה גם מפרצת של אבי העורקים שדרשה השתלת תותב באבי העורקים. ביופסיה מרקמת המסתם ואבי העורקים הראתה סימנים ברורים של דלקת ולייפת (Fibrosis).

יואן (8) סיכם ניסיון של החלפת מסתם אבי העורקים עם ובלי הכנסת תותב לאבי העורקים ב-3 חולים עם דלקת חוליות מקשחת בתל השומר. כל 3 החולים נשאו אנגד HLA B27. הניתוחים עברו בהצלחה. העובדות בספרות מצביעות על מהלך פתוגנטי זהה בין פגיעה במסתמים ופגיעה באבי העורקים, וייתכן שמהלך דלקתי באבי העורקים גם הוא קשור לנוכחות אנגד HLA B27. בקרב חולי דלקת חוליות מקשחת הפגיעה באבי העורקים יכולה להיות גם מסוג אחר, סוג שאיננו קשור לאנגד HLA B27.

תוארו מקרים של דלקת אבי העורקים על רקע דלקת כלי הדם בחולים עם דלקת חוליות מקשחת שהיו ביטוי למחלה נוספת, דלקת עורקים ע"ש טקאיאסו. עד כה תוארו 4 מקרים של דלקת עורקים ע"ש טקאיאסו בחולי דלקת חוליות מקשחת.

האבחנה של דלקת באבי העורקים ובעורקים הגדולים, בעיקר בשלב פעילות הדלקת, תמיד הייתה אתגרית. כיום בדיקות טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים עם פלואורו-דאוקסי-גלוקוז או תהודה מגנטית עם הזרקת גדוליניום יכולים לתת פתרון לגילוי מוקדם של הדלקת באבי העורקים וענפיו. לגילוי מוקדם של דלקת בעורקים משמעות קלינית חיונית בשל השלכות קשות אפשריות, כגון הופעת היצרויות, מפרצות, קרישים, פגיעה באספקת דם לאיברים חיוניים או לגפיים (11,10).

באופן טבעי, התהליך הדלקתי במסתמי הלב ובשורש אבי העורקים מסתיים ביצירת רקמה צלקתית. בדומה לפגיעה במסתמים ובאבי העורקים, דלקת ולייפת הם גם האחראים לפגיעה במערכת ההולכה בחולים עם דלקת חוליות מקשחת.

ניטר-האוגה וחב' (12) פרסמו עבודה על הפרעות קצב והולכה בקרב 30 חולים עם דלקת חוליות מקשחת. הם מצאו הפרעות הולכה ב-14 חולים (48%), ב-5 מהם היו הפרעות קשות שדרשו הכנסת קוצב לב זמני (אצל שני חולים - במהלך ניתוח להחלפת מסתם אבי העורקים) או קוצב קבוע (4 חולים). אצל חולה אחד נרשם פרפור פרוזדורים. כל החולים עברו בדיקה אלקטרו-פיזיולוגית (Cardiac electrophysiology study). הפגיעה שהתגלתה בכל החולים הייתה במבנים מעל המערכת על שם היס (His).

תומסן וחב' (13) בדקו תוצאות של מעקב בעזרת אק"ג (אלקטרוקרדיוגרם-ECG, ‏Electrocardiogram), במשך 24 שעות, הולטר (Holter), אצל 54 חולים עם דלקת חוליות מקשחת. 48 מהם נשאו אנגד HLA B27, ומצאו הפרעות הולכה בדרגות שונות אצל 12 (22%) מהם. הפרעות הולכה נמצאו רק בחולים הנושאים אנגד HLA B27.

ברגפלד (14) בדק את הקשר בין הופעת חסימה מלאה במערכת ההולכה, הצורך בהכנסת קוצב לב קבוע, מחלת דלקת חוליות מקשחת ואנגד HLA B27. מבין 223 חולים שהגיעו לבית חולים בשל חסימה מלאה במערכת ההולכה ונזקקו להכנסת קוצב לב קבוע, 28 חולים ענו על הדרישות של מחלת מפרקים כל שהיא, אצל 15 חולים נמצאו סימנים מובהקים של דלקת חוליות מקשחת. רק מחצית החולים אובחנו עם מחלה ראומטית לפני שהגיעו להשתלת קוצב לב. מתוך 28 חולים, 26 עברו בדיקה לאנגד HLA B27 והוא נמצא אצל 22 חולים (85% מכלל אלה שנזקקו להכנסת קוצב לב).

בעבודה אחרת, בבדיקה של 74 חולים שעברו השתלת קוצב לב קבוע ונשאו אנגד HLA B27, אצל 82% מהם נמצאו סימנים של מחלת מפרקים או שלד, ואילו בשאר החולים (18%) הפרעה במערכת ההולכה בדרגת חומרה גבוהה הייתה הביטוי הראשון והיחיד של מחלה הקשורה בנשאות אנגד HLA B27‏ (14). אותו חוקר מצא ששכיחות השתלות קוצב לב באוכלוסייה רגילה היא 8%-6%, ואילו בחולים עם HLA B27 היא מגיעה ל-20%-15%. אצל חולים הנושאים אנגד HLA B27 שנזקקו להשתלת קוצב לב קבוע, נמצאה שכיחות גבוהה מאוד (88%-67%) של פגיעה נלווית במסתם אבי העורקים. בבדיקות פתולוגיות נמצאו סימני שגשוג של השכבה הפנימית (Intima) בכלי הדם ולייפת שהיו זהים באבי העורקים ובמסתמים. פגיעה במערכת ההולכה ובמסתמים בחולים אלו הייתה מלווה גם בשכיחות גבוהה של ביטויים נוספים מחוץ למפרקי השלד, כגון נגעים בעור או דלקת עיניים או דלקת במפרקים ההיקפיים (14).

דלקת קרום הלב תוארה בקרב חולי דלקת חוליות מקשחת, אך תופעה זו היא נדירה מאוד (2).

ההשפעה של טיפול בנוגדי דלקת על מעורבות של מסתמים, אבי העורקים ומערכת ההולכה

הטיפול השגרתי בחולים עם דלקת חוליות מקשחת הוא בתרופות לא סטרואידליות או בתרופות שמעכבות COX2 ‏(Cycloxygenase 2). חולים שלא מגיבים לטיפול בתרופות מסוג נוגדי דלקת לא סטרואידליים או מעכבי COX2 מטופלים בתרופות מסוג נוגדי TNF-α. אין נתונים בספרות על השפעת טיפול נוגד דלקת על ביטויי לב וכלי דם. בתיאור מקרה של דלקת כלי דם, המערבת את מסתם אבי העורקים אצל חולה עם דלקת מפרקים היקפיים שנשא אנגד HLA B27, מתן טיפול בסטרואידים, נוגדי דלקת לא סטרואידליים, ו-Salasopyrin‏ (Sulfasalazine) הביא לבקרה של מחלת המפרקים וגם לבקרה ולהתייצבות של מצב המסתם במשך שנתיים של מעקב (15).

טרשת העורקים והשלכותיה בדלקת חוליות מקשחת

בחולים עם דלקת חוליות מקשחת, תחלואה ותמותה מאירועי לב וכלי דם גבוהים מאלו שבקרב אנשים בריאים. לגורמי סיכון שגרתיים השפעה רבה על פרוגנוזה של דלקת חוליות מקשחת. טיפול בנוגדי TNF-α משפר את איזון השומנים בדם בקרב חולי דלקת חוליות מקשחת.

בעשור האחרון נמשכה תשומת לבם של החוקרים לעלייה בתחלואה ותמותה מאירועי לב וכלי דם בקרב חולים עם מחלות ראומטיות. שימוש מוצלח בטיפולים המעכבים תהליכי דלקת [סטרואידים, תרופות מדרג שני (DMARDs,‏ Disease-Modifying Antirheumatic Drugs), תרופות ביולוגיות] בחולים עם מחלות ראומטיות דלקתיות, כמו דלקת מפרקים ראומטואידית (Rheumatoid Arthritis ,RA) או זאבת (SLE, ‏Systemic Lupus Erythematosus) הביאו להארכת החיים של החולים. עם הזמן התרבו דיווחים על שכיחות גבוהה של אירועי לב וכלי דם (אוטם שריר הלב או אירוע מוח) בקרב חולים עם דלקת מפרקים ראומטואידית או זאבת על רקע טרשת עורקים מוקדמת. נמצא שהסיכוי לחלות באירועי לב וכלי דם עולה פי 3 בקרב חולי דלקת מפרקים ראומטואידית ועד פי 6 בקרב חולי זאבת בהשוואה לאנשים בריאים בגיל ומין זהה. סיכוי לחלות באירוע לב וכלי דם אצל חולים הלוקים בדלקת חוליות מקשחת גם הוא גבוה פי 1.6 בהשוואה לאוכלוסייה בריאה באותו גיל ומין.

ההערכה של טרשת העורקים מתבססת כיום על מספר מדדים אפידמיולוגיים:

  1. גורמי סיכון לחלות במחלות לב וכלי דם - השמנה, עודף שומנים בדם, הפרעה באיזון שומנים בדם, יתר לחץ דם, סוכרת, עודף חומצת שתן בדם ועוד. בחלק מהחולים קיים שילוב של גורמי סיכון שונים והמצב הזה מוגדר כ"תסמונת מטבולית".
  2. שכיחות אירועי לב וכלי דם בקרב חולים.
  3. מקרי מוות בעקבות אירועי לב וכלי דם בקרב חולים.

ניתן לבצע הערכה כמותית של מצב העורקים מבחינת הטרשת גם בשיטות שונות:

  1. בדיקה על-קולית של עורקי התרדמה. בבדיקה זו ניתן למצוא רבדים טרשתיים או לחלופין למדוד את עובי השכבה הפנימית של עורק התרדמה (IMT ‏,Intimal Media Thickness).
  2. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של העורקים הכליליים (Electron beam computed tomography), שבודקת באופן כמותי הסתיידויות של העורקים הכליליים (CCA, ‏Coronary Artery Calcification).

תועלת של מדדי טרשת כמו עובי שכבה של עורק התרדמה או הסתיידות העורקים הכליליים בקרב חולי דלקת חוליות מקשחת טרם הובהרה.

גורמי סיכון מקובלים הם סימן פרוגנוסטי חיוני בקרב חולים עם מחלות מזוהות עם טרשת כלי הדם, כמו אירוע מוחי או אירוע לב. גם במחלות מפרקים דלקתיות כמו דלקת מפרקים ראומטואידית או זאבת לגורמי סיכון רגילים השפעה רבה. עם זאת, מחלה דלקתית כשלעצמה מקדמת תהליך טרשתי בעורקים. גורמי סיכון שונים נבדקו בקרב חולי דלקת חוליות מקשחת. בחלק מהפרסומים נמצאה עלייה בגורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם כמו יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם, ירידה בפעילות גופנית, סימני תסמונת מטבולית, ירידה ברמת HDL ‏(High-Density Lipoprotein). הפרעות אלו בחולי דלקת חוליות מקשחת תאמו רמות גבוהות של מדדי דלקת: חלבון מגיב עם סי ‏(CRP‏,C-Reactive Protein) ושקיעת דם (ESR) ומדדי פעילות וחומרת המחלה -מדד BASDAI‏ (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) ‏(18-16). בדיקות עובי השכבה הפנימית של עורק התרדמה והסתיידויות של העורקים הכליליים נמצאו רגישות ואמינות בקרב חולים עם מחלות מפרקים דלקתיות, כמו דלקת מפרקים ראומטואידית או זאבת. תוצאות של בדיקות שכבה פנימית של עורק התרדמה והסתיידויות של העורקים הכליליים נמצאו בהתאמה עם חומרת המחלה הדלקתית, רמות מדדי דלקת חלבון מגיב עם סי או שקיעת דם ורמות גבוהות של ציטוקינים מקדמים דלקת, כמו TNF-α ו-Interleukin 6 . אצל חולים עם דלקת חוליות מקשחת נמצאה עלייה משמעותית במדדים של השכבה הפנימית של עורק התרדמה, אך ההפרעה הזו תאמה בעיקר גורמי סיכון שגרתיים, כמו יתר לחץ דם, השמנה ועודף שומנים בדם (20,19). ממצא זה לא תאם רמות מדדי דלקת שקיעת דם או חלבון מגיב עם C או מדד פעילות או חומרה של דלקת חוליות מקשחת. במחקר אחר כן נמצאה התאמה בין תוצאות מדידות שכבה פנימית של עורק התרדמה לחומרה של דלקת חוליות מקשחת מעבר להשפעה של גורמי סיכון שגרתיים בקרב 64 חולים (21).

ההשפעה של תרופות מסוג דרג שני ונוגדי TNF-α

תרופות מסוג נוגדי דלקת לא סטרואידליים וחוסמי COX2 יכולות להביא לעלייה בשיעור אירועי לב וכלי דם ודורשות מעקב קפדני אחרי חולים שזקוקים לטיפול זה. ההשפעה של תרופות נוגדות TNF-α על תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם אצל חולי דלקת חוליות מקשחת לטווח ארוך אינה ידועה.

כפי שצוין קודם, רוב החולים עם דלקת חוליות מקשחת מטופלים במשך תקופות ארוכות בתרופות מסוג נוגדי דלקת לא סטרואידליים או מעכבי COX2, שהן טיפול הבחירה. ידוע שתרופות מסוג זה מעלות את הסיכוי לאירוע לבבי או אירוע מוחי. פורסמה מטה-אנליזה (Meta-analysis) של מחקרים קליניים מבוקרים בשלב IIb/III עם שימוש באחת התרופות מסוג מעכבי COX2‏- Arcoxia‏ (Etoricoxib)‏ כנגד תרופת ביקורת (נוגד דלקת לא סטרואידלי) או אינבו בקרב חולים עם דלקות מפרקים שונות (דלקת מפרקים ראומטואידית, זאבת, דלקת חוליות מקשחת ואחרות) או כאבי גב כרוניים במשך 4 שבועות או יותר (6,500 מטופלים שונים). סך הכל 69 מטופלים ב-Arcoxia פיתחו 74 אירועי לב וכלי דם. שיעור זה היה גבוה באופן משמעותי מזה שבקבוצת אינבו, אך לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין חולים מטופלים בנוגדי דלקת לא סטרואידליים שגרתיים לחולים המטופלים ב-Arcoxia. גם במחקר על שימוש ב-Arcoxia לטיפול בדלקת חוליות מקשחת לא נרשמה שכיחות גבוהה יותר של אירועי לב וכלי דם בהשוואה ל-Naproxen‏ (22). תוצאות זהות פורסמו גם עם שימוש בקוקסיבים (חוסמי COX2) אחרים.

בעשור האחרון נמצא שתרופות מסוג נוגדי α‏-TNF מועילות מאוד לחולים עם מחלות מפרקים שונות, כולל דלקת חוליות מקשחת. כיום, חולים עם דלקת חוליות מקשחת שאינם מגיבים, או אלו שבשל תופעות לוואי לא מסוגלים לקבל טיפול בנוגדי דלקת לא סטרואידליים או חוסמי COX2 מטופלים בהצלחה רבה בתרופות נוגדות TNF-α. ספנקיס וחב' (23) פרסמו נתונים על ההשפעה החיובית של טיפול בנוגדי TNF-α על פרופיל השומנים, בעיקר על רמות של HDL ב-26 חולים עם דלקת חוליות מקשחת. ואן אייק וחב' (24) דיווחו על הטבה בכל מדדי הדלקת בחולים עם דלקת חוליות מקשחת שטופלו באחת מהתרופות נוגדות TNF-α‏ - Enbrel‏ (Etanercept) ‏. אצל חולים אלו במקביל לשיפור במחלה הדלקתית, נצפה שיפור במדדי הטרשת.

עד כה לא פורסמו נתונים על ההשפעה של תרופות מסוג דרג שני ונוגדי TNF-α על תחלואה או על תמותה מלב וכלי דם בקרב חולי דלקת חוליות מקשחת. יצירת רשימות סדירות (Registries) של חולים המטופלים בתרופות ביולוגיות מסוג נוגדי TNF-α תאפשר לענות על שאלות שטרם הובהרו.

ביבליוגרפיה

  1. Sukenik S, Pras A, Buskila D, et al. Cardiovascular manifestations of ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 1987;6(4):588-592
  2. Roldan CA, Chavez J, Wiest PW, et al. Aortic root disease and valve disease associated with ankylosing spondylitis. J Am Coll Cardiol 1998;32(5):1397-1404
  3. Ben Taarit Ch, Kaffel D, Ben Maiz H, et al. Cardiovascular manifestations in ankylosing spondylitis. Concerning 210 cases Tunis Med 2008;86(6):546-549
  4. Yildirir A, Aksoyek S, Calguneri M, et al. Echocardiographic evidence of cardiac involvement in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 2002;21(2):129-134
  5. Huppertz H, Voigt I, Müller-Scholden J, et al. Cardiac manifestations in patients with HLA B27-associated juvenile arthritis. Pediatr Cardiol 2000;21(2):141-147
  6. Jiménez-Balderas FJ, García-Rubi D, Pérez-Hinojosa S, et al. Two-dimensional echo Doppler findings in juvenile and adult onset ankylosing spondylitis with long-term disease. Angiology 2001;52(8):543-548
  7. Kawasuji M, Hetzer R, Oelert H, et al. Aortic valve replacement and ascending aorta replacement in ankylosing spondylitis: report of three surgical cases and review of the literature. Thorac Cardiovasc Surg 1982;30(5):310-348
  8. Yuan SM. Cardiovascular involvement of ankylosing spondylitis: report of three cases. Vascular 2009;17(6):342-354
  9. Aoyagi S, Akashi H, Kawara T, et al. Aortic root replacement for Takayasu arteritis associated with ulcerative colitis and ankylosing spondylitis-report of a case. Jpn Circ J 1998;62(1):64-68
  10. Soomro H, Armstrong M, Graham EM, et al. Sudden loss of vision caused by a vasculitic ophthalmic artery occlusion in a patient with ankylosing spondylitis and Crohn's disease. Br J Ophthalmol 2006;90(11):1438
  11. Hilàrio MO, Terreri MT, Prismich G, et al. Association of ankylosing spondylitis, Crohn's disease and Takayasu's arteritis in a child. Clin Exp Rheumatol 1998;16(1):92-94
  12. Nitter-Hauge S, Otterstad JE. Characteristics of atrioventricular conduction disturbances in ankylosing spondylitis (Mb Bechterew). Acta Med Scand 1981;210(3):197-200
  13. Thomsen NH, Hørslev-Petersen K, Beyer JM. Ambulatory 24-hour continuous electrocardiographic monitoring in 54 patients with ankylosing spondylitis. Eur Heart J 1986;7(3):240-246
  14. Bergfeldt L. HLA-B27-associated cardiac disease. Ann Intern Med 1997 15;127(8 Pt 1):621-629
  15. Lee SJ, Im HY, Schueller WC. HLA-B27 positive juvenile arthritis with cardiac involvement preceding sacroiliac joint changes. Heart 2001;86(6):19
  16. Peters MJ, van der Horst-Bruinsma IE, Dijkmans BA. Nurmohamed MT. Cardiovascular risk profile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 2004;34(3):585-592
  17. van Halm VP, van Denderen JC, Peters MJ, et al. Increased disease activity is associated with a deteriorated lipid profile in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65(11):1473-1477
  18. Papadakis JA, Sidiropoulos PI, Karvounaris SA, et al. High prevalence of metabolic syndrome and cardiovascular risk factors in men with ankylosing spondylitis on anti-TNF-alpha treatment: correlation with disease activity. Clin Exp Rheumatol 2009;27(2):292-298
  19. Mathieu S, Joly H, Baron G, et al. Trend towards increased arterial stiffness or intima-media thickness in ankylosing spondylitis patients without clinically evident cardiovascular disease. Rheumatology (Oxford) 2008;47(8):1203-1207
  20. Peters MJ, van Eijk IC, Smulders YM, et al. Signs of accelerated preclinical atherosclerosis in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2010;37(1):161-166
  21. Gonzalez-Juanatey C, Vazquez-Rodriguez TR, Miranda-Filloy JA, et al. The high prevalence of subclinical atherosclerosis in patients with ankylosing spondylitis without clinically evident cardiovascular disease. Medicine (Baltimore) 2009;88(6):358-365
  22. van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of Etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum 2005;52(4):1205-1215
  23. Spanakis E, Sidiropoulos P, Papadakis J, et al. Modest but sustained increase of serum high density lipoprotein cholesterol levels in patients with inflammatory arthritides treated with infliximab. J Rheumatol 2006;33(12):2440-2446
  24. van Eijk IC, de Vries MK, Levels JH, et al. Improvement of lipid profile is accompanied by atheroprotective alterations in high-density lipoprotein composition upon tumor necrosis factor blockade: a prospective cohort study in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2009;60(5):1324-1330

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלכסנדרה בלביר-גורמן, יחידה ראומטולוגית על שם ב' שיין, מרכז רפואי רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2010, גיליון מס' 23, מדיקל מדיה