מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

דלקת חיידקית של הלדן - טיפול בתכשירים פרוביוטיים - Bacterial vaginitis - probiotic treatment

מתוך ויקירפואה

דלקת חיידקית של הלדן - טיפול בתכשירים פרוביוטיים
Bacterial vaginitis - probiotic treatment
יוצר הערך פרופ' דניאל זיידמן
Themedical.png
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת הלדן

הסיבה השכיחה ביותר לביקור נשים במרפאת הרופא היא הפרשה לדנית חריגה או מוגברת. הפרשה זו אינה מעידה תמיד על בעיה, אך כאשר הגורם לה הוא דלקת בלדן, היא מלווה בדרך כלל בתסמינים נוספים כמו ריח, גרד וגירוי באזור העריה, צריבה במתן שתן וכאב בעת קיום יחסים.

הפרשות פיזיולוגיות

בלדן קיימת הפרשה נורמלית המורכבת בעיקר מריר המופרש מבלוטות המצויות באזור הפה החיצון של צוואר הרחם ומתפליט שמופרש מדפנות הלדן. הפרשות נוספות מקורן במבוא הלדן ובפות, מבלוטות הברטולין (Bartholin's glands) ומבלוטות פארה-אורטרליות (Paraurethral gland). הבלוטות הללו פעילות בעיקר בעת קיום יחסי מין ומפרישות חומר מסכך המקל את החדירה ללדן. מקור נוסף להפרשה נורמלית הוא בלוטות חלב וזיעה הנמצאות בפות. במהלך המחזור החודשי ולקראת הביוץ, מתרבה ההפרשה של ריר צוואר הרחם. תקופה זו של המחזור הנשי מתבטאת בהתגברות הכמות והמימיות של ההפרשה הנרתיקית, ההפרשה לרוב רירית וצלולה ואינה מלווה בתלונות כגון; גירוי, צריבה או ריח בלתי נעים. כאשר תתבצע בדיקה מיקרוסקופית או תרבית מהפרשות אלו, הן תימצאנה תקינות וללא מאפייני זיהום.

הלדן מכיל אוכלוסיה גדולה ומגוונת של חיידקים שמהווים חלק ממנגנוני ההגנה הטבעיים על אחד מפתחי הגוף העיקריים. הפלורה החיידקית הנורמלית של הלדן כוללת חיידקים אנארוביים פקולטטיביים, קוליפורמים (Coliform bacteria) וחיידקים אנארוביים אמיתיים. בנוסף, ניתן לבודד בלדן גם מיקרואורגניזמים שאינם חיידקים, כולל קנדידה לבנה (Candida albicans)‏, Mycoplasma hominis ו-Ureaplasma urealyticum.

מנגנוני ההגנה של הנרתיק

לנרתיק, בהיותו אחד הפתחים הטבעיים של הגוף, מספר מנגנוני הגנה חשובים מפני חדירת חיידקים פתוגוניים. ראשית, קיים מחסום פיזי שכולל תאי אפיתל שחוסמים בעד חדירת מחוללי זיהום. שנית, למערכת החיסונית בלדן תפקיד חשוב, בעזרת תאי חיסון, נוגדנים וחומרי טווח דלקתיים שמצויים בשפע בהפרשות הלדן. שלישית, החומציות הנמוכה בלדן פוגעת ומונעת התרבות של מחוללי מחלה זיהומיים. בנוסף, החיידקים בלדן, ובעיקר הלקטובצילים (Lactobacillus), מסייעים לשמור על הפלורה הנורמלית ועל חומציות הנרתיק.

למיקרופלורה הטבעית חשיבות רבה בשמירה על בריאות הלדן. תפקיד מרכזי יש ל-Lactobacilli acidophilus שבין היתר מייצר מתסיסה של סוכרים חומצת חלב (Lactic acid) שמסייעת לשמור על ה-pH הנורמלי בלדן (4.2-3.8), מייצב את ה-Ecosystem של הלדן, מייצר את החומר המחמצן Hydrogen peroxide ומדכא את גדילת החיידקים האנאירוביים.

גורמים לזיהום בלדן

כאשר מדובר בזיהום בלדן, נמצא מספר מחוללים עיקריים הגורמים לדלקת:

מחקר שנערך בישראל מצא כי קנדידה היתה הגורם השכיח ביותר לדלקת בלדן. קנדידה בודדה בתרבית ב-35 אחוז מהנשים עם תסמינים ו-15 אחוז מהנשים ללא תסמינים. דלקת חיידקית אובחנה ב-23 אחוז מהנשים וב-13 אחוז מהנשים ללא תסמינים, וטריכומונאס אובחן בשמונה אחוזים ובארבעה אחוזים מהנשים ללא תסמינים(5:629-32;2003 .Dan M, et al. Isr Med Assoc J).

כמחצית מהמקרים של דלקת לדנית מקורם בזיהום חיידקי. הזיהום נגרם בדרך כלל כתוצאה משינוי בסביבה הטבעית של הנרתיק, המאופיינת על ידי חיידקים מסוג לקטובצילים, והחלפתה בחיידקים אנארוביים. יש מצבים לא זיהומיים שיכולים לתת תמונה המזכירה דלקת חיידקית בלדן, כולל אודם וגרד בעריה. למשל, מגע עם חומרים שגורמים רגישות עורית (Contact dermatitis), תגובה אלרגית למוצרי היגיינה אינטימיים, ובנשים בגיל המעבר - חסר הורמונלי (Atrophic vaginitis) . במקרים אלה מומלץ לברר מגע עם חומרים חדשים שאולי יצרו תגובה אלרגית, להימנע משימוש בפדים עם בושם ולהימנע מתכשירים קוסמטיים וסבונים. בנשים עם חסר הורמונלי, ניתן לשקול שימוש בשמן צמחי למניעת יובש או לתת טיפול הורמונלי חליפי, מקומי או סיסטמי, עם אסטרוגנים.

גורמי סיכון

גורמי סיכון לדלקת חיידקית של הלדן כוללים יחסי מין עם בני זוג מרובים, שטיפות בנרתיק, היריון (שכיחות של 25-15 אחוז), טיפול אנטיביוטי ונטילת גלולות למניעת היריון. ידוע כי ניתן לאתר את המחלה גם בקרב נשים שאינן פעילות מינית כלל. בהתאם, לא ברור האם העלייה בשכיחות של דלקת חיידקית בלדן קשורה לעצם קיום יחסי מין עם בני זוג רבים או לתדירות קיום היחסים. קיימת על כן סברה כי הבססה תכופה של הנרתיק, כזו הנגרמת בעקבות חשיפה חוזרת לזרמה הבסיסית בעת קיום יחסי מין תכופים, או שטיפות מרובות של הלדן, מהווה את אחד מגורמי הסיכון החשובים לדלקת חיידקית של הלדן.

אבחנה

אבחנה של דלקת חיידקית בלדן אינה תמיד קלה, מאחר שמחצית מהנשים לא סובלות כלל מתסמינים. הסימן הטיפוסי ביותר הוא הפרשה עם ריח דוחה ("דגי"). הריח בולט במיוחד בעת המחזור ולאחר קיום יחסים, זאת מאחר שהדם והזרע בסיסיים. מקור הריח הוא חיידקים אנארוביים שקשורים בדלקת בלדן (‏Peptostreptococci ‏, Bacteroides ו-‏Mobiluncus) שמשחררים אנזימים (Aminopeptidases) המפרקים חלבונים ומשחררים חומצות אמינו ודקרבוקסילזות (Decarboxylase), שמובילים ליצירת אמינים, שהם המקור לריח הרע שאופייני לדלקת חיידקית בלדן.

גרד בעריה, שמאפיין זיהום פטרייתי, נדיר במקרים של דלקת חיידקית בלדן, אך ייתכן בכ-15 אחוז מהנשים. ההפרשה הלדנית הטיפוסית לדלקת חיידקית בלדן דלילה, לבנה-חלבית או אפרפרה, הומוגנית ודבוקה על פני הרירית. בדרך כלל, אין אודם דלקתי בריריות הלדן.

הקריטריונים המקובלים כיום לשם אבחנה של דלקת חיידקית בלדן דורשים שלושה מתוך התנאים הבאים:

  • הפרשה אחידה, לבנה אפרפרה, לא דלקתית המכסה את דפנות הנרתיק
  • נוכחות Clue cells בבדיקה של הפרשות תחת מיקרוסקופ. במחלה מתקדמת 20 אחוז מתאי האפיתל הם Clue cells
  • pH של הלדן מעל 4.5
  • ריח רע של הפרשות מהנרתיק, כזה שמורגש בעיקר לאחר קיום יחסי מין
  • תוספת של KOH להפרשות הנרתיק (Whiff test) משחררת ריח רע דמוי אמינים

טיפול

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבטיפול בדלקת הלדן - נייר עמדה

מאחר שדלקת חיידקית בלדן גורמת בדרך כלל תסמינים לא נעימים אך נסבלים, עולה לעתים השאלה מדוע בכלל לטפל בדלקת חיידקית בלדן.

המטרה של הטיפול נועדה בעיקרה להקל על התסמינים בלדן ולהפחית את סימני הזיהום. בנוסף, דלקת חיידקית בלדן מהווה גורם סיכון לזיהומים באיברי הרבייה. מטרת הטיפול היא על כן גם להפחית את הסיכון של סיבוכים זיהומיים לאחר הפלה או ניתוח באגן, כמו כריתת רחם. כמו כן, נמצא שטיפול עשוי לתרום להפחתה של הדבקה בזיהומיים אחרים, למשל HIV ‏(Human Immunodeficiency Virus) ומחלות אחרות המועברות במגע מיני.

הטיפול בדלקת חיידקית בלדן מכוון לפגיעה בחיידקים האנארוביים בלבד ולא בחיידקים הלקטובצילים המהווים חלק מהסביבה הטבעית של הלדן. מקובל כיום להמליץ לכל הנשים עם תסמינים לקבל טיפול.

ההיסטוריה של הטיפול בדלקת חיידקית בלדן כוללת מגוון עצום של טיפולים. החל משנות ה-60 של המאה הקודמת ניתנו טיפולים שונים בעלי יעילות דלה, כולל קרמים עם סולפה (Sulfa),‏ Erythromycin ו-Tetracycline, וטיפול מקומי עם שטיפות Povidone-iodine. בשנות ה-70 ניתנו טיפולים קצת יותר יעילים עם Ampicillin ו-Amoxicillin. בשנות ה-80 הוחל שימוש ללא התוויה רשומה עם Metronidazole ו-Clindamycin, מקומי ופומי. רק בשנות ה-90 אישר מינהל המזון והתרופות בארצות הברית (FDA, Food and Drug Administration) טיפול מקומי או פומי, עם מרשם בלבד ולמשך שלושה, חמישה ושבעה ימים, בעזרת Metronidazole ו-Clindamycin. לתרופות אלו יעילות טובה לטיפול בדלקת חיידקית בלדן, אך הן כרוכות בתופעות לוואי. Metronidazole, לדוגמה, עלול לגרום לבחילות, להקאות, לעוויתות בבטן ולטעם מטאלי לא נעים. בנטילה ממושכת Metronidazole עלול לגרום לנוירופתיה פריפרית. יש גם להימנע משתיית אלכוהול בעת וב-24 שעות לאחר נטילת Metronidazole. בדומה, Clindamycin עלול לגרום לבחילות, הקאות, שלשולים ופריחה בעור. סיבוך נדיר של השימוש הפומי ב-Clindamycin הוא Pseudomembranous colitis. קרם Clindamycin בשימוש על בסיס שומני ועלול להחליש קונודומים מלטקס ודיאפרגמות.

מתחילת שנות ה-2000 מתגבר העניין בטיפול שאינו מערב שימוש באנטיביוטיקה בעזרת תכשירים פרוביוטיים, כפי שיפורט להלן.

לאחר מתן טיפול בדלקת חיידקית בלדן, במידה שהתסמינים חולפים, אין צורך במעקב. אולם, הישנות של הזיהום שכיחה והאישה צריכה לחזור לעתים על הטיפול. דלקת חיידקית בלדן לא נחשבת למחלת מין. כלומר, טיפול בבן הזוג אינו נדרש.

דלקת חיידקית בלדן בהיריון

דלקת חיידקית בלדן מאובחנת ב-15 עד 25 אחוז מכלל הנשים ההרות. המרכז למניעת מחלות בארצות הברית (CDC, Centers for Disease Control and Prevention), ממליץ לבדוק נשים בסיכון גבוה ללידה מוקדמת כבר בתחילת השליש השני להריונן, להימצאות דלקת חיידקית בלדן, גם אם הן ללא תסמינים. קיימות עדויות מחקריות שמורות שטיפול מונע בנשים אלו מפחית, ככל הנראה, את הסיכון ללידה מוקדמת.

מטרת טיפול בדלקת חיידקית בלדן בהיריון היא להקל על התסמינים בלדן ולהפחית את סימני הזיהום. יתרה מזאת, נראה שטיפול בדלקת חיידקית בלדן יכול להפחית את שיעור היארעות של סיבוכים חמורים בהיריון, כולל כוריואמניוניטיס (Chorioamnionitis), פקיעת קרומים מוקדמת, לידות מוקדמות ואנדומטריטיס (Endometritis) לאחר הלידה.

קיימת כיום מחלוקת ביחס להמלצה למתן טיפול אנטיביוטי מקומי במהלך ההיריון. זאת מאחר שיש דיווחים שמורים כי ייתכן שטיפול אנטיביוטי מקומי (קרם Clindamycin) בהיריון עלול לעלות את שכיחות הסיבוכים (פגות, זיהומים) עקב שינוי הפלורה הטבעית של הנרתיק. יש על כן רופאים רבים שנרתעים ממתן טיפול אנטיביוטי מקומי שגרתי בהיריון למניעת דלקת חיידקית בלדן.

תכשירים פרוביוטיים

תכשירים פרוביוטיים הם תוספי מזון שמכילים חיידקים ושמרים עם פעילות מועילה. לפי הגדרת ארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization) מדובר ב״מיקרואורגניזמים חיים שכאשר הם ניתנים בכמויות מספקות, הם מקנים יתרונות בריאותיים למטופל״. בשנים האחרונות התרחב במידה ניכרת הבסיס המחקרי שמורה על חשיבות התכשירים הפרוביוטיים בתמיכה ובשיקום הפלורה הטבעית של החיידקים במערכת העיכול. לאחרונה התעורר עניין רב בשימוש בתכשירים פרוביוטיים דמויי לקטובצילים גם בגינקולוגיה. הלקטובצילים הם החיידקים הדומיננטיים בנרתיק של נשים בריאות וביכולתם למנוע התרבות של מחוללי מחלה אחרים על ידי:

  • ייצור חומצת חלב מגלוקוז
  • ייצוב ה-Ecosystem של הלדן
  • ייצור Hydrogen peroxide
  • דיכוי גדילת חיידקים אנארוביים
  • שמירה pH נורמאלי בלדן (4.2-3.8)
  • הידבקות לדפנות הנרתיק וכך מניעה באופן תחרותי של התרבות של חיידקים אחרים

מתן תוספת חיידקים פרוביוטיים נועד על כן במידה רבה לחקות ולהשלים את פעילות הלקטובצילים בלדן. התכשירים הפרוביוטיים המקובלים ביותר בשימוש מכילים על כן חיידקים לקטובצילים שמייצרים חומצת חלב. חיידקים אלה נמצאים בשימוש בתעשיית המזון שנים רבות, בגלל שהם הופכים סוכרים, כולל לקטוז בחלב ופחמימות אחרות, לחומצת חלב. פעולה זו משמרת את המזון על ידי הפחתת ומניעת קלקול המזון עקב התרבות חיידקים. מחקרים מישראל ומהעולם הראו כי אכילת יוגורט שמכיל לקטובצילים (Lactobacillus acidophilus) חיים עשויה לעלות את ריכוז החיידקים בלדן ולהפחית את היארעות דלקת חיידקית בלדן(5:593-6;1996.Arch Fam Med).

מחקרים מורים כי מתן פומי או וגינאלי של תכשירים שמכילים חיידקים פרוביוטיים, כמו הלקטובצלים, יעיל בטיפול ובמניעת דלקת חיידקית של הלדן, למרות שלא כל המחקרים תמכו חד משמעית בהשפעה יעילה(13:657-64;2007.clin Microbiol Mect). מחקרים נוספים מצאו כי תוספת של חיידקים פרוביוטיים לאחר מתן טיפול אנטיביוטי מונע חזרה של המחלה(8:3;2008.BMC women's Health).

טיפול פרוביוטי משמר את חומציות הנרתיק וכך מעכב גדילת חיידקים שחודרים לנרתיק. פתיליות פרוביוטיות לנרתיק פועלות כמחסום תוך היצמדות לתאי האפיתל, שמצפים את קירות רירית הנרתיק ובכך מונעים חדירה של מיקרואורגניזמים. הטיפול הפרוביוטי שומר על הפלורה התקינה של הנרתיק ומונע התפתחות דלקת בנרתיק. פרוביוטיקה מתאימה למניעה וגם לטיפול במצבים חדים על ידי העצמת גדילה של חיידקים ״בריאים״, קרי לקטובצילים. הפרוביוטיקה משפעלת את מנגנוני ההגנה הטבעיים של הגוף תוך שיקום או שימור של המאזן העדין של חיידקים בנרתיק. מחקר אקראי וכפול סמיות, הראה כי ניתן לשקם את הפלורה הנורמלית של הלדן על ידי מתן של זנים פרובויטיים של לקטובצלים גם בנשים בגיל המעבר(11 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Aug).

הטיפול הפרוביוטי חשוב במיוחד עבור נשים הנוטות לסבול מתסמינים חוזרים של דלקות בלדן, בייחוד בתקופה הטרום וסתית. לטיפול הפרוביוטי מספר יתרונות וחסרונות בעת טיפול בדלקת חיידקית של הלדן. בין היתרונות ניתן למנות ניצול מנגנוני פעילות רבים, עמידות נדירה, הפחתה של החשיפה של המטופלות לאנטיביוטיקה, העברה של אנזימים חיידקיים, סבילות גבוהה ויחס תועלת-סיכון מצוין. החסרונות כוללים מספר גדל אך מוגבל של מחקרים מבוקרים, אפשרות תיאורטית של העברת זיהום ובעיות של בקרת איכות בחלק מהמוצרים. עם זאת, נראה שהחשש העיקרי כיום הוא ביחס לזמינות בפועל של החיידקים החיים שמצויים בתכשירים הפרוביוטיים. לאחרונה משווקים גם בישראל מספר תכשירים פרוביוטיים שמכוונים לטיפול בדלקת חיידקית של הלדן, למשל פתיליות לטיפול מקומי בלדן (פלורגין - Florajen), שמיוצרות בתנאים טכנולוגיים מתקדמים ומכילות ריכוז גבוה של מספר סוגים של חיידקים פרוביוטיים. טיפול זה נחשב לבטוח בטיפול בנשים עם דלקת תסמינית חדה והן בטיפול מניעתי, מגיל עשרה ועד נשים מבוגרות, כולל בנשים הרות.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' דניאל זיידמן, יו"ר האגודה הישראלית לאמצעי מניעה, אחראי יחידת המחקר, אגף נשים ויולדות, מרכז הרפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לגינקולוגיה, נובמבר 2009, גיליון מס' 10, Themedical